en den bouw van de knobbelig-vergroóte
schildküér (Strüfea Nödpsaj^^^tó Nederltód.

-a

BIJDRAGE TOT DE KENNIS VAN DE ONTWIKKELING
EN DEN BOUW VAN DE KNOBBELIQ-VERQROOTE
SCHILDKLIER (STRUMA NODOSA) IN NEDERLAND.

Bijdrage tot de kennis van de ontwikkeling
en den bouw van de knobbelig-vergroote
schildklier (Struma Nodosa) in Nederland,

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN
DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE
UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr. H. T. OBBINK, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT
DER GÓDGELEERDHEID, VOLGENS BESLUIT VAN DEN
SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN
OP DINSDAG 29 JANUARI 1929, DES NAMIDDAGS TEN
4 URE,

L\'amore di qmlunque cosa è figttuolo
d\'essa cognizione. L\'amore è tanto piü
fervente, quanto la cognizione è piü certa,

■ -

Het voltooien van dit proefschrift biedt mij een welkome gele-
genheid U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Lectoren der
medische en philosophische faculteiten der Universiteit te Utrecht
mijn oprechten dank te betuigen voor het van U genoten onder-
wijs.nbsp;, , ^

Hooggeleerde de Josselin de Jong, hooggeachte
promotor, U in de eerste plaats betuig ik mijn groote dankbaar-
heid voor de wijze, waarop gij mij leiding en steun gaaft bij de

Maar ook voor alles, wat ik als assistent op het Pathologisch
Instituut te Utrecht van U mocht leeren en voor de welgemeende
belangstelling, die gij steeds hadt voor mijn persoon, ben ik U

Hooggeleerde van den Broek, U breng ik gaarne
mijn dank voor de groote gastvrijheid, die ik in Uw instituut

Hooggeleerde d e S n o o, U dank ik zeer voor de groote wel-
willendheid, waarmede gij een gedeelte van mijn onderzoekings-
materiaal te mijner beschikking steldet.

U, Zeergeleerde d e B u r I e t, breng ik mijn hartelijken dank
voor de hulp en leiding, die gij mij bij mijn eerste wetenschap-
pelijk werk hebt willen geven.

U, Zeer Ervaren Nieuwenhuy se, ben ik zeer erkentelijk
voor al, wat ik uit Uw groote ervaring mocht ontvangen.

Zeer Ervaren v a n R ij s s e 1, U breng ik mijn dank voor de
welwillende wijze, waarop gij mijn onderzoekingsmateriaal wildet
aanvullen.

Mijn hartelijken dank ook aan mijn mede-assistenten voor de
prettige samenwerking en de vriendschappelijke wijze, waarop
zij tijdens het bewerken van mijn proefschrift mij het dagelijksch
werk op het instituut uit handen namen.

Tenslotte mijn dank aan allen, die mij bij de bewerking voor
dit proefschrift behulpzaam zijn geweest.

n o ;;

Bij de schildklier vergrootingen zijn reeds door de eerste onder-
zoekers twee vormen waargenomen, namelijk de diffuse vorm,
waarbij het vergroote orgaan op doorsnede overal hetzelfde beeld
vertoont en de knobbelige vorm, waarbij de klier op doorsnede
blijkt te bestaan uit een aantal begrensde, meestal vrijwel ronde
knobbels, waartusschen dan vaak nog normaal klierweefsel te
vinden is. Ook ziet men vrijwel normale klieren waarin zich één
enkele knobbel ontwikkeld heeft.

Op de Internationale Kropconferentie te Bern in Augustus 1927,
bleken de meeningen over deze afwijkingen nog zeer verdeeld
te zijn. Er kwam toen ook duidelijk aan het licht, hoe nuttig het
is, als de onderzoekers uit de verschillende landen samenkomen,
omdat daardoor de diverse vraagpunten scherper naar voren
zijn gekomen.

Langen tijd zijn alle knobbels in de schildklier voor tumoren
gehouden en ook thans zijn er onderzoekers die deze meening
verdedigen. Echter zijn hier van verschillende zijden bedenkingen
tegen gerezen.

In de diffuse colloide strumae en ook in de diffuse parenchy-
mateuse adolescenten strumae zijn vaak eigenaardige min of
meer zich afscheidende hobbelige vormsels of woekeringen te
vinden, die zonder scherpe grens in het diffuse strumaweefsel
overgaan. Deze knobbels komen in bouw overeen met de struma
diffusa.

Dikwijls aarzelt men op deze woekeringen de diagnose
adenoom te stellen, terwijl men toch duidelijk knobbels vindt.

Toen nu Prof. de Josselin de Jong teruggekeerd was van de
Internationale Kropconferentie, ben ik op zijn aansporing een
nauwkeurige studie van zijn knobbelig schildklier-materiaal
gaan maken.

Bij dit onderzoek bleek mij al spoedig, hoezeer de meeningen
over deze vormen van schildkliervergrooting nog verdeeld zijn
en hoe weinig vooral van het voorkomen in Nederland van deze
afwijking bekend is.

Hierdoor werd bij mij de lust opgewekt, deze schildklierafwij-
kingen nader pathologisch-anatomisch te onderzoeken en dit is
de reden, dat ik dit onderwerp in een proefschrift ben gaan
bewerken.

Hoewel wij in een tijd leven, waarin het klinisch en chemisch
onderzoek in de schildklierpathologie een hoofdrol vervullen, heb
ik toch gemeend over deze afwijking een zuiver anatomisch
onderzoek in te mogen stellen daar juist twee jaar geleden te
Bern gebleken is, hoe weinig eenheid van meening over de ana-
tomie van de knobbelige schildklierveranderingen heerscht.

Tenslotte leek het mij niet van belang ontbloot na te gaan, of
bij deze knobbelige woekeringen een neiging bestaat tot boos-
aardige gezwelvorming.

Deze punten samenvattende heb ik dus met mijn onderzoek
getracht een antwoord te geven op de volgende vragen:

1.nbsp;Wat is het anatomische en histologische beeld van de knob-
belige schildklier in Nederland?

4.nbsp;Ontwikkelt zich uit een knobbelige struma in Nederland
veelvuldig een boosaardig gezwel?

Een uitvoerig overzicht te geven van de onderzoekingen over
„kropquot; valt buiten het bereik van dit hoofdstuk. Hoewel de
ontwikkeUng der knobbels ten nauwste samenhangt met de ont-
wikkeling en den bouw van de krop in het algemeen, zal ik mij
toch beperken tot het geven van een overzicht van het werk
van die onderzoekers, die een nauwkeurig bepaald standpunt
over de knobbelige schildkliervergrootingen hebben ingenomen.
Aan het einde van dit overzicht zal ik dan een samenvatting en
vergelijking geven van de door de verschillende onderzoekers
verdedigde meeningen.

ROKITANSKY beschreef in 1861 vier soorten van schildkHer-
vergrootingen, door hem strumeuze veranderingen genaamd. De
eerste vorm werd veroorzaakt door een vermeerdering van den
inhoud der blaasjes diffuus door het geheele orgaan heen. De
tweede vertoonde een vermeerdering van parenchym die vooral
in knobbels optrad; deze knobbels vertoonden dan later bloeding
en bindweefsel-doorgroeiing. ROKITANSKY dacht zich deze
knobbels uit het bindweefsel ontstaan en nam dan ook de veran-
dering van het bindweefsel als de primaire oorzaak der knobbels
aan, zooals ook FRERICHS en HESCHL het voor hem gedaan
hadden. Als derde vorm beschreef hij de cystenvorming en wel
cysten met een colloide inhoud, die zouden ontstaan door ver-
grooting van de blaasjes (dilatatiecysten). De vierde strumeuze
verandering heeft voor mijn onderzoek niet het minste belang,
daar deze uitging van de epitheellichaampjes, die echter toen ter
tijd nog niet als zoodanig bekend waren.

Tegen de meening van ROKITANSKY, dat het bindweefsel in
de vorming der knobbels de hoofdrol zou vervullen, kwam reeds
spoedig VIRCHOW ten sterkste op.

VIRCHOW zag namelijk bij mikroskopisch onderzoek aan de
schildklierblaasjes uitstulpingen, die hij als begin van een schild-
kliervergrooting opvatte en kwam daardoor tot de meening, dat
de primaire anatomische oorzaak der woekering in het paren-
chym zelf gelegen was, een opvatting die ook nog heden door
alle schildklieronderzoekers gehuldigd wordt.

Eerst beschreef VIRCHOW de diffuse kroppen, daarna gaf hij
aan, dat ook slechts bepaalde gedeelten van de schildklier konden
gaan woekeren en dan aanleiding tot een knobbelige krop gaven.
Hij noemde deze afwijking de struma follicularis mollis en uit
zijn beschrijving maak ik op dat hij de colloidkrop bedoelde.
Echter een scherpe onderscheiding tusschen diffuse en nodeuze
vormen van deze afwijking maakte hij niet.

Verder gaf hij aan hoé door colloidvermeerdering cysten kun-
nen ontstaan, doch hij ontkende meteen de mogelijkheid dat het
echte cysten zouden zijn. Hij schreef: „Eine wirkliche Cyste ist
gar nicht vorhanden, obwohl sie später aus dem Knoten entstehen
kannquot;.

Daarna beschreef hij de knobbels die in het midden bindweef-
sel-degeneratie vertoonen om dan ineens weer terug te keeren
op de struma hyperplastica, de diffuse vorm.

Uit zijn geheele werk blijkt, dat hij wel veel afwijkingen ge-
zien heeft, doch dat het hem moeilijk viel om een, ook hem
maar eenigszins bevredigende, indeeling te geven.

Deze indeeling werd door een leerling van BILLROTH,
.WÖLFLER, gebracht. Deze maakte een voor zijn tijd zeer bruik-
bare indeeling van de kroppen, echter was zijn genetische ver-
klaring ervan eenigszins verward. WÖLFLER trachtte namelijk,
vermoedelijk geïnspireerd door het artikel van zijn leermeester
BILLROTH over foetaal weefsel in schildkliergezwellen, alle
knobbelige vergrootingen van foetale, niet tot ontwikkeling ge-
komen celhoopen af te leiden.

Zijn indeeling komt In het kort hierop neer: men moet de
schildkliervergrootingen indeelen in de diffuse hyperplasien
en in de tumoren. Deze laatste zijn weer te verdeelen in goed-
aardige en in kwaadaardige.

2.nbsp;Het colloide of gelatineuze adenoom, dat weer onderver-
deeld was in het interacineuze adenoom en de colloidcyste.

4.nbsp;Het adenoma cylindrocellulare, dat een overgang vormde
tot het maligne adenoom.

2.nbsp;Het carcinoom in zijn drie vormen, alveolair-, cylindercel-
len- en plaveiselcellen-carcinoom.

De twee voornaamste knobbelige vormen waren voor
WÖLFLER het foetale adenoom en het interacineuze adenoom.
Het foetale adenoom zou van embryonale celhoopen afstammen,
welke hoofdzakelijk vlak onder de oppervlakte van schildklier
gelegen zouden zijn en zich door een levendiger kernkleuring
van het omliggende weefsel onderscheidden. Zij geleken op
lymphoide celmassa\'s, die anders gevasculariseerd waren dan
de omgeving. Slechts uit de omstandigheid, dat in deze cel-
ophoopingen soms ronde soliede celgroepjes te zien waren,
leidde WÖLFLER af dat het de kiemen van adenomen waren.

Het interacineuze adenoom werd door WÖLFLER afgeleid
van celhoopen tusschen sterk colloidhoudende follikels. Ook deze
celhoopen zouden uit den foetalen tijd stammen. Het volwassen
adenoma interacinosum bestond ook uit knobbels, maar het
weefsel van de knobbels geleek veel meer op normaal schildklier-
weefsel dan dat van het foetale adenoom.

Het maligne adenoom was de schakel tusschen de goedaardige
en kwaadaardige gezwellen. Het eerste geval ervan werd door
COHNHEIM in 1876 beschreven. Juist in deze tumoren zag men

het eerste voorbeeld van een anatomisch goedaardig gezwel, dat
in zijn klinisch gedrag kwaadaardig was.

De indeeling van WÖLFLER werd reeds spoedig bestreden,
vooral doordat de latere onderzoekers het niet eens waren met
de door WÖLFLER aangegeven ontwikkelingsgeschiedenis.

QUTKNECHT gaf in 1885 een scherpe kritiek op het werk van
WÖLFLER. Hij maakte voor het eerst onderscheid tusschen de
gelijkmatige en de knobbelige schildkliervergrootingen en voerde
den naam Struma nodosa in. Jammer genoeg deelde hij over de
ontwikkeling der knobbels de meening van ROKITANSKY en
dacht, dat het bindweefsel de hoofdrol vervulde bij het ontstaan
der knobbelige krop.

In 1890 gaf ZIEQLER een indeeling die berustte op die van
WÖLFLER. Ook hij onderscheidde de diffuse en de nodeuze
vormen, terwijl hij tevens aangaf dat vooral de knobbelige col-
loïde vorm de sterkste schildkliervergrootingen veroorzaakte.

Deze indeeling is wat eenvoudiger dan die van WÖLFLER,
doch komt er verder mee overeen, behalve dat WÖLFLER de
BASEDOW-krop nog niet onderscheidde. Voor BERRY kwam
echter als klinikus de pathologische anatomie op de tweede plaats.

Daarna kwam in 1894 HITZIG met zijn bekend werk, waarin
hij voornamelijk een studie maakte van de eerste ontwikkeling
der knobbelige struma. Hij beschreef de eerste ontwikkeling der
knobbels, die hij als adenomen opvatte, als een langwerpig buisje,
gevormd door cellen met donkere kernen, waarvan het lumen
niet gevuld was met colloid. Daarna gaf hij aan, dat de verdere
ontwikkeling tot de meest verschillende knobbels zeer gemakkelijk
te vervolgen was. Als bewijs dat de knobbels adenomen waren

Voerde hij aan dat er in de grootere ook nog steeds jong ade-
noomweefsel te vinden zou zijn.

Hij leidde de knobbels dus evenals VIRCHOW direct van
het kherparenchym af, stond dus tegenover WÖLFLER die alle
knobbels een foetalen oorsprong wilde geven.

HITZIG beschreef helaas alleen de beginstadia, die nog niet
gedifferentieerd waren, zoodat zijn werk voor een patholdgisch-
anatomische indeeUng betrekkelijk weinig waarde heeft, daar er
geen verband gebracht werd tusschen die beginstadia en de
volwassen knobbels.

Na HITZIG kwam L. R. MULLER met een uitvoerige studie
over de normale en de zieke schildklier. Hoewel zijn onderzoek
voornamelijk over de diffuse kroppen gaat, maakt hij toch de
opmerking dat de indeeling van WÖLFLER niet juist was en
sloot zich aan bij die van GUTKNECHT, die tenslotte een een-
voudige, hoewel op een verkeerden grondslag berustende indee-
hng gegeven had.

VON EISELSBERG deelde in 1901 de strumae in in de diffuse
vormen, die buiten dit proefschrift vallen en de knobbelige, waar-
bij hij onderscheidde:

b.nbsp;Colloide woekeringen, met verschillende degeneratieve ver-
anderingen, zooals vorming van schijnbare en echte cysten, ver-
kalking, verbeening, fibreuze en hyaline verandering van het
stroma.

Zooals wij later zullen zien komt deze indeeling met de thans
heerschende opvattingen nog vrijwel overeen.

ERDHEIM deed in 1903 een onderzoek naar de juistheid van
de meeningen van WÖLFLER. Hij was het niet eens met

WÖLFLER die alle knobbelige afwijkingen adenoom noemde,
maar wilde den naam adenoom bewaren voor het zoogenaamde
foetale adenoom, waarvan hij, na een nauwkeurig onderzoek van
foetale schildklieren, den foetalen oorsprong niet kon aantoonen.
Daarna beschreef hij de verschillende vormen van adenomen
met de bekende degeneratie-verschijnselen en maakte tot slot de
gevolgtrekking, dat zoowel het foetale adenoom als het adenoma
cylinderocellulare en het adenoma myxomatosum van de indee-
ling van WÖLFLER hetzelfde waren en dat de derde vorm
slechts een degeneratie-beeld van de eerste was. De andere soor-
ten van adenomen van WÖLFLER behoorden tot de gewone
colloidkrop. ERDHEIM onderscheidde de colloidkroppen dus niet
in de diffuse en de knobbelige vormen.

DOR verdeelde in datzelfde jaar de goedaardige kroppen in
de chronische hypertrophien en in de werkelijke tumoren. Deze
laatste konden zich dan zoowel uit embryonale kiemen als uit
het volwasser! klierweefsel vormen. DOR bestreed dus de mee-
ning van WÖLFLER dat alle adenomen congenitaal aangelegd
waren. Ook beschreef hij reeds het maligne adenoom. Tot slot
stipt hij het bestaan van parathyreoidale tumoren aan.

MICHAUD kwam daarna met een uitvoerig onderzoek naar
de beginstadia der knobbelige schildkliervergrootingen. Dit on-
derzoek was geheel op dezelfde leest geschoeid als dat van
HITZIO en MICHAUD krijgt ook geheel dezelfde resultaten. Zoo
vond ook hij als eerste stadium van een knobbel een epitheel-
buisje dat dan later weer uitstulpingen vertoonde die dan afgc-
snoerd werden, zoodat dan een klein vormsel ontstond, dat dan
het beginstadium van eerï adenoom zou zijn. Ook MICHAUD
gaat vluchtig over de verdere ontwikkeling van de adenomen
heen.

LANGHANS publiceerde in 1908 zijn werk over de epitheliale
vormen der maligne struma. Reeds WÖLFLER had den gelei-
delijken overgang van het foetale adenoom tot het maligne ade-

noom \'beschreven en erop gewezen, hoe moeilijk de onderschei-
ding van deze twee afwijkingen soms is.

LANQHANS kwam thans met een geheel uitgewerkte en
nauwkeurige indeeling der maligne struma, waarbij hij ook
rekening had gehouden met de tumoren die uitgingen van de
epitheellichaampjes en van het ultimobranchiaallichaam. Hij
deelde de strumae malignae als volgt in :

Alleen de eerste, tweede, derde en zesde vorm zijn voor dit
proefschrift van belang, omdat ik het ten aanzien van de boos-
aardige tumoren alleen zal hebben over de maligne ontaarding
der ware schildkliergezwellen, d.w.z. der strumae.

In 1910 verscheen het proefschrift van KRÄMER over de dege-
ncratieverschijnselen in adenomen. Hij had tevens hun ontwik-
keling bestudeerd en had bij zijn onderzoek dezelfde resultaten
gekregen als HITZIQ en MICHAUD. Een indeeling van de knob-
bels vond hij evenals de beide zoo even genoemde onderzoekers
van geen belang, aangezien al deze vormsels toch in den grond
hetzelfde zouden zijn. Als nieuws bracht hij eigenlijk alleen dat
er slechts twee vormen van degeneratie bestonden, namelijk de
verandering der adenomen in colloidcysten en de fibreuze ont-
aarding van het centrum der parenchymateuze knobbels.

In hetzelfde jaar verscheen ook de dissertatie van KLOEPPEL.
Zijn werk was de eerste in de rij der vergelijkende onderzoe-
kingen van schildklieren uit gebergte en laagland. KLOEPPEL
vond dat knobbels meer voorkwamen in gebergtestrumae dan in
de strumae uit het laagland, en dat ook hier de knobbels in het
algemeen grooter werden. Bij volwassenen kwamen in Freiburg

\'1. B. 72%, in Qöttingeii 47 % en in Berlijn 40 % knobbelige
schildklieren voor. Het gewicht van de schildklier was in berg-
streken gemiddeld hooger dan in de laagvlakte, en wel door alle
leeftijden heen. Over de eerste ontwikkehng der knobbels was hij
het eens met de meening van HITZIG en MICHAUD en evenals
zij vatte hij alle knobbels als adenomen op.

LANGHANS liet van 1910—1912 het werk van KLOEPPEL
voortzetten en zoo verschenen de vergelijkende schildklieronder-
zoekingen van ISENSCHMID, SANDERSON-DAMBERG en
CLERC kort na elkaar. ISENSCHMID onderzocht schildklieren
van neonati en kinderen, SANDERSON-DAMBERG van perso-
nen van 15—25 jaar en CLERC van personen boven 50 jaar. Het
werk van ISENSCHMID zal ik bespreken in het hoofdstuk over
de foetale schildklier. In het onderzoek van SANDERSON-DAM-
BERG is voor mij vooral van belang haar onderzoekingen over
de nieuwvorming van blaasjes, die zij als volgt indeelde:

1.nbsp;De vorming van papilliforme septen, die zich in het midden
van de blaasjes vereenigden.

2.nbsp;Afsnoering van blaasjes aan een zijde van een groote fol-
likel, waardoor de naar haar genoemde schijven ontstonden.
De blaasjes hiervan konden ook weer tot follikels uit-
groeien. Bij kleuring volgens de methode van VAN GIESON
bleken de nieuwe blaasjes binnen het de oude follikel om-
gevende bindweefsel te liggen, dus daarvan te zijn uit-
gegaan.

In de schildklieren uit de laagvlakte kwamen de naar haar
genoemde vormsels meer voor dan in die uit het gebergte.

CLERC toonde aan, dat bij personen boven de 50 jaar te Bern
meer knobbels in de schildklier voorkwamen dan te Berlijn. Ook
bleek hem, dat de schildklieren van volwassenen uit de Duitsche
laagvlakte lichter waren dan die uit Bern. Hij vond als gemid-
delde gewichten gemiddeld respectievelijk 20 en 35 gram.

Mikroskopisch vond hij, dat de nieuwvorming van blaasjes
zooals die door SANDERSON-DAMBERG beschreven was, op
50-jarigen leeftijd haast niet meer voorkwam. Slechts in de kleine

strumaknobbels waren deze beelden nog te zien. Het bindweefsel
vertoonde op dezen leeftijd een duidelijke vermeerdering en de
follikels waren atrophisch geworden. De laatste twee processen
traden in de schildklieren uit Bern sterker op dan in die uit
Duitschland.

gt; Van Fransche zijde verscheen in 1912 een uitvoerig artikel over
de schildkliergezwellen. BERARD en ALAMARTINE bouwden
voort op de indeeling van WÖLFLER, doch toonden daar ook
eenige fouten van aan. Zoo beschreven zij naast de door WÖLF-
LER aangegeven echte schildkliergezwellen ook die tumoren, die
uitgaan van epitheellichaampjes en van het ultimobranchiaal-
lichaam, juist zooals LANGHANS het reeds vier jaren eerder
had gedaan.

Het eerste type vonden zij zoo bekend, dat zij er verder geen
aandacht aan schonken. De tweede en derde groep beschreven
ze als scherp begrensde tumoren, waaraan het embryonale type
een soliede buizenstructuur of een papilloombouw vertoonde, ter-
wijl het foetale type uit kleine blaasjes bestond.

MONOGENOW gaf in 1913 aan dat in de ontwikkelde adeno-
men geen lymphvaten aanwezig zouden zijn en dat de lymph-
vaten, van het adenoom uit in het normale schildklierweefsel
loopende, zeer gebrekkig aangelegd waren. Hij grondde deze
meening op proeven waarbij hij of de adenomen of het omlig-
gende weefsel opspoot; hij zag daarbij, dat de ingespoten kleur-
stof zich niet van het adenoom uit naar buiten of van de om-
geving uit in het adenoom verspreidde. Als wij echter zien hoe
slecht ingespoten vloeistoffen zich door dood weefsel versprei-
den, dan kunnen ons de resultaten van het onderzoek van MO-
NOGENOW geen verwondering baren.

In 1916 zag een publicatie van RIBBERT het licht waarin hij
zijn oude, bekende standpunt innam, volgens hetwelk alle gezwel-

len zijn af te leiden van embryonale kiemen. Hij aanvaardde
daarvoor niet de door WÖLFLER als zoodanig beschreven
„kiemenquot;, maar beschouwde „wohlcharakterisierte, soUde Epi-
thelhaufenquot; als zoodanig en hij beeldde in zijn artikel meer of
minder scherp omschreven epitheelcelgroepjes af, welke dan die
embryonaire kiemen moesten voorstellen. Op dergelijke epithe-
liale vormsels hoop ik later terug te komen.

LANZ gaf in 1917 een klinisch-anatomische indeeling der
schildkliervergrootingen. Hij stelde de toxiciteit op den voor-
grond :

LANZ gaf aan zijn indeeling de voorkeur boven die der patho-
loog-anatomen, daar zij in de kliniek veel bruikbaarder is.

HEDINOER stelde in 1920 een schema op over de ontwikke-
ling der knobbelige kroppen. BIRCHER had bij het geven van
water uit kropstreken aan ratten opgemerkt dat in de schild-
klieren van deze dieren eigenaardige vormsels ontstaan die
precies geleken op jonge adenomen, zooals die beschreven waren
door HITZIO en MICHAUD. HEDINOER zag hierin de moge-
lijkheid om de histogenese van de knobbelige krop verder uit te
werken.

Volgens hem ontstonden de knobbels uit het volwassen follikel-
epitheel en bestreed hij de meening van KLOEPPEL die meende
dat alle knobbels gezwellen zouden zijn. HEDINOER nam als

zeker aan, dat de knobbels, die voorkwamen in schildklieren,
waarvan de rest van het weefsel atrophisch was, als hyperpla-
sien zouden moeten worden opgevat. Daarnaast zouden dan
natuurlijk nog de echte adenomen voorkomen.

WEQELIN deelde de kroppen een jaar later opnieuw in. Hij
zeide zijn indeeling te gronden op de oude van QUTKNECHT,
doch daar WEQELIN hoofdzakelijk naar het epitheel keek en
QUTKNECHT voornamelijk naar het bindweefsel, kan ik het
moeilijk geheel met de mededeeling over het ontstaan van zijn
indeeling eens zijn. Hij onderscheidde:

III.nbsp;Struma diffusa nodosa. Bij dezen vorm noemde hij zoowel
;de struma diffusa parenchymatosa als colloides elk zoowel met
parenchymateuse als colloide knobbels.

Bij de struma nodosa beschreef WEQELIN nog de degeneratie-
verschijnselen, evenals QUTKNECHT dat gedaan had, echter
veel uitvoeriger en zoo onderscheidde hij een tiental vormen, die
ik hier echter niet allen zal aanhalen. Aan het einde van de
beschrijving maakte hij de opmerking, dat hij al deze knobbels
als echte gezwellen opvatte.

HUECK was het in 1922 hier niet mee eens. Deze onderzoeker
maakte een studie van schildklieren met niet al te groote knob-
bels uit de Duitsche laagvlakte en vond in deze klieren vele
vormsels die sprekend geleken op de door HITZIQ en MICHAUD
beschreven jonge adenomen. HUECK vatte deze beelden echter
op als woekeringsverschijnselen, het begin van een omschreven
hyperplasie, en niet als jonge adenomen. Dit was volgens hem
een van de twee manieren waarop de volwassen schildklier
woekeren kon. De andere kwam tot stand door een epitheel-
vermeerdering aan een zijde van een follikel, zoodat de beelden
ontstonden die SANDERSON-DAMBERO reeds beschreven had;
JiUECK noemde deze vormsels groeipolen. Verder merkte
HUECK op dat de knobbels geen specifiek adenoomweefsel be-
vatten, doch in hun histologischen bouw er eigenlijk precies een-
der uitzien als de struma diffusa colloides. Daarna gaf hij een
uitvoerige bestrijding van de argumenten van KLOEPPEL en
de Freiburger school, die alle knobbels voor adenomen aanzagen.
HUECK zag slechts drie gevallen van een echt adenoom, die hij
uitvoerig beschreef. HUECK nam aan dat het ten gronde gaan
van het schildklierweefsel de primaire oorzaak is van het ont-
staan van de knobbelige vormen, daar juist deze degeneratie
secundair weer aanleiding gaf tot regeneratie, die dan in knob-
bels zou optreden.

HUECK wees erop, dat wanneer men zich erbij neerlegt, ade-
nomen uit embryonaire kiemen af te leiden en kleine epitheel-
groepjes in de schildklier als zoodanig beschouwt, men welis-
waar met de oplossing van het vraagstuk van het ontstaan der
adenomen gereed is, maar dat men het zich met de bewijsvoe-
ri^ng ervan wel erg gemakkelijk gemaakt heeft. Het is zeer moei-
lijk te bewijzen dat de beschreven epitheelgroepjes geen ade-
noomkiemen zijn; maar de eigenlijke vraag is, aan te toonen dat
..deze groepjes wel kiemen zijn, en dit is nog door geen der
onderzoekers afdoende geschied.

HUECK nam als verschil tusschen adenoom en hyperplasie
de colloidretentie als maatstaf aan. De adenomen zouden geen
colloid bevatten omdat ze geen functie zouden hebben. Volgens
HUECK liggen ze als vreemde lichamen in het schildklier-
weefsel.

QOLD en ORATOR zagen evenals HUECK adenomen en om-
schreven woekeringen. Zij gaven daarbij aan dat men alleen de
diagnose adenoom mag stellen op grond van den degeneratie-
toestand van het bindweefsel, terwijl ze verder nog mededeelden,
dat de adenomen steeds neiging hadden om colloid of fibreus te
ontaarden, of in colloidcysten te veranderen.

BÜCHNER onderzocht in 1924 schildklieren uit de Duitsche
laagvlakte en beschreef daarbij twee vormen van woekerend
schildklierweefsel, namelijk de schijven van SANDERSON en
de beelden die HITZIG en MICHAUD voor jonge adenomen had-
den aangezien. Knobbels vond BÜCHNER in 50 % van de door
hem onderzochte schildklieren. Hij bestreed de meening vani
HUECK dat de knobbels pas na degeneratie van het schildklier-
weefsel zouden ontstaan en dus een compensatoire hypertrophic
zouden zijn, daar de klieren waarin de knobbels optraden lang
niet altijd atropisch waren. BÜCHNER noemde als leerling van
ASCHOFF alle knobbels adenomen. De schijven van SANDER-
SON zouden de diffuse hypertrophic, de adenoomkiemen de
knobbelige schildkliervergrootingen veroorzaken.

BÜRKLE DE LA CAMP was het in 1924 ook in het geheel
niet met HUECK eens. BÜRKLE DE LA CAMP beschreef eerst
de diffuse, daarna de diffuus-nodeuze vormen, waarbij hij aan-
gaf, dat de knobbels eigenlijk niets met het normale klierweefsel
te maken en ook geen invloed op de interne secretie zouden
hebben.

1. de struma colloides, waarbij hij weer twee vormen onder-
scheidde, de woekerende en de niet woekerende. Bij deze knob-
bels stond de haemorfhagische en cystische degeneratie op den
voorgrond.

2.nbsp;de struma nodosa parenchymatosa; deze vorm bestond uit,
uit colloidvrije buisjes en follikels opgebouwde knobbels, meestal
in het centrum fibreus of hyaline ontaard.

3.nbsp;de struma nodosa basedowificata, waarbij het colloid-arme
Basedowklierweefsel in de knobbels in zou groeien.

Aan het einde merkte BÜRKLE DE LA CAMP op, dat hij vaak
bij de geheel knobbelig veranderde schildkÜeren nog een rest
van normaal klierweefsel in de bovenste deelen der kwabben
aantrof.

Een verschil tusschen de schildklier bij hyperthyreose en bij
de ziekte van Basedow kon DE LA CAMP niet aantoonen.

Tot slot schreef hij, dat het kropvraagstuk een vraagstuk is
van de diffuse krop en niet van de knobbelige, daar de knobbels
functioneel geheel afzonderlijk van de normale schildklier of de
struma staan. Slechts de prolifereerende colloidknobbels zouden
misschien voor de functie van de schildklier beteekenis hebben en
hij meende dat deze knobbels met het toxisch adenoom der Ame-
rikanen overeen zouden komen.

HEILMANN publiceerde in 1924 de kropvormen in het weste-
lijke Ertsgebergte en oostelijk Vogtland. In de laatste jaren was
de krop in die streken belangrijk toegenomen.

HEILMANN vond in 40 % van zijn gevallen knobbels in de
schildklier aanwezig. De knobbels kwamen meer voor in schild-
klieren van oude menschen dan in die van jonge.

II.nbsp;Struma nodosa, echte gezwellen, die te splitsen waren in
een colloïden en in een parenchymateuzen vorm.

III.nbsp;Struma diffusa adenomatosa, die in het Ertsgebergte en
in Vogtland zeer veel voorkomt. Deze vorm beschouwde hij als
een knobbelige hyperplasie, door de kropnoxe veroorzaakt.

In 1925 op het 88ste congres der Duitsche natuuronderzoekers
en artsen te Innsbruck liet WEGELIN een gedeelte van zijn mee-

nlng, dat alle knobbels in de schildklier gezwellen zouden zijn
vallen en gaf toe, dat er zeker wel, zooals HUECK beschreven
had, noduaire hyperplasien zouden voorkomen, doch voegde er
meteen aan toe dat dat laatstgenoemde afwijking uiterst zelden
voorkwam.

In 1926 in het handboek van HENKE-LUBARSCH liet WEQE-
LIN op het hoofdstuk over de diffuse struma een klein hoofdstuk
volgen, waarin hij knobbelige woekeringen in schildklieren van
oudere menschen beschreef, die hij evenals HUECK opvatte als
omschreven byperplasien en niet als echte gezwellen. Hij neemt
echter aan dat deze vormsels klein blijven. Ontstaan ze daaren-
tegen in diffuse strumae, en scheiden ze zich bij verderen groei
van het overige schildklierweefsel af en zouden dan een overgang
tot de echte gezwellen vormen.

SCHMITZ MOORMANN publiceerde in hetzelfde jaar een uit-
voerige studie over het jodium- en het watergehalte der schild-
klier. Het jodiumgehalte verliep volgens hem paralel met het
colloidgehalte, terwijl het met het watergehalte juist omgekeerd
was. Hij onderzocht zoowel nodeuze als diffuse strumae.

SCHMITZ MOORMANN deelde de meening van KLOEPPEL
en BURKLE DE LA CAMP dat alle knobbels tumoren waren
en als bewijs daarvoor haalde hij een door hem waargenomen
geval aan, dat ook voor mijn proefschrift van belang is. Het
betrof een schildklier van een 71-jarige vrouw, in kachectischen
toestand overleden aan sarkoom. Deze klier bevatte een groot
aantal colloidhoudende knobbels, terwijl het overgebleven nor-
male schildklierweefsel zeer coloidarm was. MOORMANN zei
nu dat al het colloid uit de schildklier door de kachexie verbruikt
was en dat de adenomen hun colloid behouden hadden doordat
het adenoom als tumor eigenlijk buiten de samenwerking der
organen zou staan. Later zal ik op dit geval nog terugkomen.

Hoewel MOORMANN de knobbels als tumoren opvat, meende
hij toch, dat bij de nodeuze strumae, vi^aarin geen normaal weef-
sel meer te vinden was, de functie der klier door de adenomen
overgenomen zou zijn.

Tot slot merkte hij op, dat de endemische krop slechts ge-
compliceerd werd door de adenomen; dat deze geheel los
van het organisme stonden, omdat ze een geheel anderen colloid-
en vochtrijkdom vertoonden dan de rest van de schildklier en
dat de adenomen hun eigen ontwikkeling volgden, oud werden,
zooals hij het noemde, geheel onafhankelijk van den drager of
draagster.

Op de Internationale Kropconferentie te Bern in 1927 hield
ASCHOFF een voordracht over de pathologische anatomie der
Icrop. In die voordracht gaf hij als zijn meening over de knobbels
in de schildklier aan, dat deze vormsels tumoren waren en dat
ze als zoodanig eigenlijk buiten het strumavraagstuk stonden.
Toch was de knobbelige krop van zeer veel belang, want zij was
het vooral die bij de chirurgen en internisten onder behandeling
kwam. Vroeger werden de diffuse en de nodeuze vormen niet
gescheiden, doch ASCHOFF legde er hier nog eens den nadruk
op, dat deze iudeeling van het grootste belang is, aangezien de
knobbels een complicatie der diffuse krop zijn, doch verder geen
direct verband met haar hebben.

Er was maar èèn vorm van knobbelige krop, de struma nodosa
sive adenomatosa en alle adenomen zouden van huis uit hetzelfde
zijn, was de meening die ASCHOFF verdedigde. Men moest
dus maar geen verdere indeeiing maken; de verschillende ade-
noomtypen van de vroegere onderzoekers waren toch allen uit-
gegaan van dezelfde kiemen.

Aan het einde van zijn voordracht gaf hij een beschrijving van
de genese der adenomen en wees op het bestaan van deze ade-
noomkiemen, die men bij een nauwkeurig onderzoek in elke
schildklier kon vinden. Doch al wierp ASCHOFF een indeeling
der adenomen als waardeloos overboord, bij het beschrijven der
ontwikkeling ervan haalde hij haar gauw weer binnen, door te
zeggen, dat de parenchymateuze adenomen in ieder geval uit
de centraalkanalen ontstaan. De ontwikkeling der colloidhou-
dende zou moeilijker te vervolgen zijn en ASCHOFF kon niet

zeggen of deze gezwellen van centraalkanalen of wel van de
schijven van SANDERSON uitgingen.

De colloide knobbels waren ook moeilijker van de rest van
het schildklierweefsel af te grenzen dan de parenchymateuze.
Als de geheele schildklier diffuus met knobbels doorgroeid was
sprak ASCHOFF van adenomatöse.

De knobbels in de schildklier in de bergstreken zouden grooter
worden dan die van de klieren in de laagvlakte. Eerst in de
puberteit kwamen ze tot ontwikkeling en ASCHOFF eindigde
de bespreking van de knobbels met de woorden „je stärker die
Pubertätsschwellung, umso stärker und nachhaltiger auch das
Wachstum der sowieso in der Schildrüse angelegten Adenome.
Die starke Knotenbildung ist also keine direkte, sondern eine
indirekte Folge des kropfigen Miasmas.quot;

marine deelde op de kropconferentie mede, dat hij de struma
nodosa als een later stadium der struma diffusa opvatte, daar
alle geleidelijke overgangen tusschen deze twee schildklierver-
grootingen aanwezig waren.

holst beschreef de ontwikkeling der colloide adenomen uit
de schijven van SANDERSON door groei van deze met later
geheel opvullen van de follikel. Als de schijf met den binnen-
wand van de follikel versmolten was, was het adenoompje
ontstaan.

Dadelijk na de kropconferentie vond HEILMANN het noodig
om een vrij uitvoerig artikel te schrijven over de struma nodosa,
waarin hij zijn oude meening liet varen en beweerde, dat alle
knobbels omschreven hyperplasien waren die ontstonden door
regeneratie van de uitgeputte schildklier. HEILMANN gebruikte
nog vaak het woord adenoom, maar ontkende tegelijkertijd, dat
er echte goedaardige gezwellen van de schildklier zouden be-
staan. Hij gaf het volgende overzicht over de schildklier in krop-
streken:

Reactie der schildklier op de onbekende kropnoxe:
1. diffuse hyperplasie (struma diffusa).

4.nbsp;athyreosis, als hoogste graad van uitputting der klier, met
zware beschadiging en mislukte compensatoire hyper-
trophie.

SCHAER sluit de rij der schildklieronderzoekingen met de
aanvulling van het werk van ISENSCHMID, SANDERSON-
DAMBERQ en CLERC door een uitvoerige studie te maken van
de schildklier tusschen 25 en 50 jaar. De histologie der knobbels
bestudeerde hij niet in het bijzonder, doch hij gaf wel aan hoeveel
knobbelige klieren er in elk van de door hem onderzochte
groepen voorkwam. Zijn getallen kwamen overeen met die van
KLOEPPEL.

Thans zal ik nog een overzicht geven van de onderzoekingen,
welke in Nederland over de knobbelige vormen der schildklier-
vergrooting gedaan zijn.

De eerste die een uitvoerig onderzoek deed naar het voor-
komen van deze afwijking in Nederland was HOOGENBOOM.
Hij bewerkte in 1924 onder leiding van Prof. DE JOSSELIN DE
JONQ in een proefschrift de verschillende vormen der krop in
Utrecht en omstreken en maakte daarbij ook een nauwkeurige
studie van de knobbelige schildkliervergrootingen.

Een jaar later verwerkte Prof. DE JOSSELIN DE JONQ de
resultaten van dit proefschrift, samen met een groot aantal ge-
vallen uit zijn eigen materiaal tot een uitvoerige studie over de
krop in Nederland. Beide onderzoekers vatten de knobbels als
adenomen op. Zij volgden bij de beschrijving ervan de indeeling
van WEGELIN.

zoodat de geheele schildkUer slechts uit een complex samenhan-
gende ronde of ovale tumoren te bestaan schijnt.

3. eenige vrij kleine of groote, in de al of niet vergroote schild-
klier voorkomende knobbels.

Bij alle vormen wijst hij op de degeneratieverschynselen, die
er in kunnen optreden (bloeding, cystevorming, necrose, ver-
kalking).

Reeds voor de Kropconferentie te Bern in 1927 bleek DE JOS-
SELIN DE JONG, dat hij met deze indeeling der knobbels niet
meer uitkwam en in een voordracht in April 1927 op het 21ste
Nederlandsch Natuur- en Geneeskundig Congres gehouden, heeft
hij naast de adenomateuze struma nodosa bij de struma diffusa
colloides een ondergroep ingevoerd, waaraan hij den naam
Hyperplasia nodosa gaf, omdat hij bij zijn voortgezet onderzoek
hoe langer zoo meer strumae vond, die hij niet als echte knob-
belige adenomateuze strumae kon beschouwen, maar die hem
voorkwamen meer plaatselijke hyperplasien te zijn. Ook in 1928
na de Berner conferentie kon hij deze groep handhaven.

Op deze conferentie werd een nomenclatuurcommissie be-
noemd, die zou trachten eenheid in de verschillende opvattingen
en benamingen te brengen. Daarin hebben o.a. ASCHOFF,
WEGELIN en DE JOSSELIN DE JONG zitting. De commissie
is nog niet tot een besluit gekomen.

Samenvattend zien wij dus, dat, hoewel vele onderzoekers een
zeer nauwkeurige meening over de knobbelige schildklierver-
grootingen hebben opgevat, en ASCHOFF zelfs op de Kropcon-
ferentie te Bern zeide, dat het uilen naar Athene dragen zou
zijn, de verschillende vormen van knobbels nog eens uitvoerig
te beschrijven, allerminst het laatste woord over de struma no-
dosa gezegd is.

De meening van HESCHL, FRERICHS, ROKITANSKY en
GUTKNECHT, dat het bindweefsel een hoofdrol bij de vorming
der schildklierknobbels zou vervullen, behoeven wij niet verder te
bespreken, aangezien alle onderzoekers het er thans wel over
eens zijn, dat deze meening op een dwaling berust.

Hoewel over den epithelialen oorsprong der knobbelseenheid van
meening is, is toch over de opvatting van het wezen der knobbels
nog een groote strijd. Ik bedoel hier natuurlijk den strijd tusschen
die onderzoekers, die naast de echte adenomen nog een om-
schreven hyperplasie van schildklierweefsel aannemen en hun
tegenstanders, die alle knobbels als adenomen beschouwen.

Tot de eerste groep behooren VIRCHOW, VON EISELSBERG
ERDHEIM, LANZ, HEDINQER, HUECK, GOLD en ORATOR
en MARINE. Ook WEGELIN begint langzamerhand deze mee-
ning te verdedigen.

Daar tegenover staan WÖLFLER, HITZIG, RIBBERT
MICHAUD en ASCHOFF en zijn leerlingen.

De opvatting, dat naast de adenomen nog knobbelige hyper-
plasien voorkomen, is door het onderzoek van strumae uit de
laagvlakte ontstaan. Zoowel VIRCHOW, VON EISELSBERG
HUECK, GOLD en ORATOR als MARINE zijn onderzoekers
van de schildkher uit de laagvlakte.

Hoe komt het nu, dat de vorschers uit de bergstreken het hier
niet mee eens kunnen zijn? Vermoedelijk doordat de anatomie
en histologie der knobbels in de bergstreken veel samengestelder
is dan van die in de laagvlakte.

In de voordracht van WEGELIN op de Kropconferentie te
Bern viel mij dadelijk op, dat de struma maligna in Zwitserland
ongeveer tien maal zoo vaak voorkomt als te Berlijn of als in
•de Vereenigde Staten. Zou het nu niet mogelijk zijn, dat goed-
iaardige, echte gezwellen in Zwitserland en in Baden ook met
een zelfde meerdere veelvuldigheid voorkomen als in de laag-
vlakte en dat daardoor de studie van de knobbelige krop in die
streken veel samengestelder wordt?

Ik zal trachten in de volgende hoofdstukken een nieuwe in-
deeling der knobbelige schildkliervergrootingen uit te werken,
daar mij na een uitvoerige studie van mijn schildkliermateriaal
en de litteratuur geen der bestaande mij kon bevredigen. Ik ben
er mij wel van bewust, dat er aan mijn indeeling later vermoe-
\'dehjk nog veel te veranderen zal zijn. De woorden van

„Unter den gegenwärtigen, der Arbeit und dem beständigen
Fortschritte so günstigen Verhältnissen dürfen wir uns nicht
anmaszen, etwas Volständiges schaffen zu wollen, wir sind nur
Gehilfen und liefern vorläufig die Bausteine. Erweisen sich
manche derselben dem kritischen Sturme unhaltbar, so mögen
sie weggeworfen werden. Den eigentlichen Bau führt erst die
erkenntnisreichere Zukunft ausquot;.

Na de dissertatie van HOOGENBOOM in 1924 heeft Prof DE
JOSSELIN DE JONQ alle schildklieren, welke in de Chirurgi-
sche afdeeling: van de Rijksklinieken te Utrecht werden wegge-
nomen en verder de schildklieren, welke hem door verschillende
chirurgen ter onderzoek werden gezonden, na onderzoek zorg-
vuldig bewaard.

Dit materiaal, tot einde September 1928 verzameld, werd,
voor dit bijzonder onderzoek, te mijner beschikking gesteld- het
bleek een aantal van 104 knobbelige strumae te bevatten\'van
patiënten, die niet aan de ziekte van Basedow of aan hyper-
thyreose leden.

De voornaamste klachten, welke de patiënten de hulp van den
chirurg deden inroepen waren adembezwaren of algemeene
slapte.

Na het bekijken van mijn materiaal kon ik de strumae in vijf
groepen, welke ik elk als afgesloten geheel zal beschrijven in-
deelen. In alle groepen heb ik de mannehjke en vrouwelijke
patiënten gescheiden gehouden. De rangschikking in iedere groep
geschiedde naar den leeftijd.

De in dit hoofdstuk beschreven strumae bestonden op één na
uit operatief verwijderde klieren. Hierdoor kon ik natuurlijk
slechts over een gedeelte der vergroote schildklier beschikken.

De schildklieren werden steeds gewogen, waarna het orgaan
van buiten en op verschillende doorsneden werd bekeken. Ver-
volgens werden uit elke schildklier op verschillende plaatsen
stukjes genomen voor mikroskopisch onderzoek. Indien mogelijk
werd ook steeds het niet knobbelig veranderde weefsel nagezien,
doch bij de geënucleëerde knobbels was dit niet altijd mogelijk.

De meeste stukjes werden ingebed in celloidine, de coupes
gekleurd met haematoxyline en eosine. Sommige strumae wer-
den echter ook tot het verkrijgen van zeer dunne coupes op
paraffine gesneden, hoewel het colloid dan jammer genoeg sterke
kunstmatige veranderingen gaat vertoonen.

Een vrij groot aantal coupes werd ook volgens de methode van
VAN QIESON gekleurd.

Daar ik dezen vorm van struma in geen leerboek of artikel
nauwkeurig beschreven vind, zal ik ter wille van de duidelijk-
heid eerst een typisch geval van deze afwijking beschrijven; de
bespreking van de andere gevallen uit deze groep kan dan ook
eenvoudiger worden, daar ik verwijzen kan naar dit voorbeeld.

Het betreft een vrouw van 39 jaar (geval 19), die vier jaar
geleden een zwelling aan den hals begon te krijgen. Eerst had
Patiënte geen bezwaren, doch twee jaar geleden begon ze last
te krijgen van hoofdpijn. De pols is vrij hoog, 120. Echter bestaan
geen verschijnselen van de ziekte van Basedow of van hyper-
thyreose. Er is geen duidelijke stridor.

De schildklier zelf is flink vergroot en weegt 300 gram. Zij
bestaat uit twee groote kwabben. Het oppervlak is licht hobbelig.
Op doorsnede springen direct een groot aantal sterk colloid-

houdende knobbels in het oog (zie figuur 2 Deze knobbels
komen vooral voor in de onderste gedeelten vanlde beide kwab-
ben, terwijl in den top nog diffuus, matig collotühoudend, nor-
maal uitziend schildklierweefsel aanwezig is. Ichter zijn ook
hier bij nauwkeurige beschouwing reeds kleine fiet zeer scherp
begrensde colloidrijkere knobbeltjes te zien. H(fe meer men in
de onderpolen komt, hoe grooter de knobbels woiöen.De grootste
knobbel zit in de onderpool van de linker kwib en heeft een
grootste lengte van zYz c.m., een grootste breedte van 2 c.m.
Alle andere knobbels zijn kleiner, de meesten hebben een dia-
meter van ongeveer 1 c.m. Verder valt op, dat de knobbels niet
aan alle zijden even scherp van elkaar afgegrensd zijn, zoodat
sommige kleinere knobbels zich schijnbaar tot één grootere ver-
eenigd hebben, die dan toch weer op zijn beurt ook niet. als één
scherp begrensd geheel kan worden beschouwd. Vlak onder de
oppervlakte van de schildklier is op sommige plaatsen nog een
schil van bindweefselrijk, colloidarm klierweefsel te zien.

Bij mikroskopisch onderzoek blijkt deze schildklier in het alge-
meen opgebouwd te zijn uit vrij groote follikels gevuld met
donker gekleurd collold. Op vele plaatsen zijn een aantal van
deze follikels in groepjes gerangschikt, zoodat een eenigszins
knobbelig beeld ontstaat. Op sommige plaatsen is de ontwikke-
ling

van de meeste van deze knobbels fraai te zien. In groote
follikels vindt men dan een zoogenaamde groeipool, bestaande
uit kleinere follikeltjes. Deze proliferatieknop ziet men vaak
groeien tot de geheele groote follikel is opgevuld. Dan vertoont
zich het beeld van een nieuw ontstaan knobbeltje (zie figuur 12
en 13). Op vele plaatsen vindt men deze beelden. Echter kunnen
deze knöbbeltjes ook ontstaan door onregelmatigen groei van
enkele follikeltjes te midden van vrijwel normaal klierweefsel,
waardoor een knobbeltje uit vrij groote follikels bestaande, zich
direct uit het normale klierweefsel ontwikkelt (zie geval 90, blz.
.....en figuur 21).

Op andere plaatsen treedt de proliferatie in een anderen vorm
op den voorgrond. In de groote follikels ziet men papillaire woe-
keringen, die bedekt zijn door cubisch epitheel, terwijl de rest
van den follikelwand uit laag epitheel bestaat. In deze woeke-
ringen zijn vele zeer kleine follikeltjes al of niet met colloid
gevuld. Op andere plaatsen ziet men een fraai netvormig beeld
dat zeer doet denken aan arcadefiguren en uit kleine follikel-
tjes bestaande epitheelmassa\'s tusschen de groote follikels. In
deze epitheelmassa\'s ziet men op sommige plaatsen eenigszins
vertakte, lange buizen, bekleed met cubisch epitheel en omgeven
door kleine follikeltjes. Deze laatste manier van proliferatie vindt
men ook vaak in de gewone struma diffusa colloides proliferans.
Hierop zal ik later nog terug komen.

Fraaie schijven van SANDERSON zijn zeldzaam. De meeste
woekeringen vertoonen een onregelmatig, bloemkoolachtig
uiterlijk.

Op enkele plaatsen is in de vrij breede banden van atropisch
schildklierweefsel tusschen de knobbels lymphoid weefsel aan-
wezig.

Na deze beschrijving van één geval van Struma nodularis
hyperplastica zal ik de andere gevallen éen voor éen bespreken.
Hierbij zal ik steeds een korte anamnese geven, om daarna de
,struma zoowel makroskopisch als mikroskopisch te beschrijven.

Dit woord arcadefiguren is in de verschillende publicaties uit het Path.
Inst. te Utrecht gebruikt om den bijzonderen vorm van arcade-achtige rang-
schikking der gewoekerde follikels aan te geven.
-) Nummer van het journaal van het Pathologisch instituut te Utrecht.

Makroskopisch: Gewicht 345 gram. Eén groote kwab, waarin in hef
onderste deel een aantal niet scherp begrensde, vrij groote en kleinere
knobbels aanwezig zijn. De top ziet er normaal uit.

Mikroskopisch: Het bovenste deel van deze kwab bevat vrij groote, met
gelijkmatig rose gekleurd colloid gevulde follikels. Tusschen deze follikels
liggen talrijke arcadefiguren en kleine follikels. Er zijn echter geen schijven
van SANDERSON of papillaire woekeringen. Verder naar beneden worden
de blaasjes grooter en treden er hier en daar woekeringsverschijnselen in
den vorm van schijven van SANDERSON op. Vlak onder de oppervlakte is
nog wat normaal klein follikulair schildklierweefsel te zien. In de onderste
deelen wordt de woekering nog wat sterker. De follikels zijn hier ook veel
grooter dan in het bovenste deel der kwab. Hier en daar resten van oude
bloedingen. Ook liggen hier vlak onder de oppervlakte van de klier nog een
aantal atrophische follikeltjes. Lymphoid weefsel is niet aanwezig. Wel echter
hier en daar kalkafzetting in het stroma.

2. Vr. 17 jaar (T 186—1928). Sinds vier jaar last van een
dikken hals. Eerst sinds een jaar klachten over benauwdheid,
heeschheid en zenuwen.

Makroskopisch: Gewicht 230 gram. Deze schildklier vertoont een knob-
belige vergrooting, vooral van de onderste deelen der kwabben. De knobbels
zijn wisselend van grootte; geen heeft een grootere diameter dan 2 c.m.
Verder zijn hier en daar eenige grijsgele, colloidarme, vaste knobbeltjes te
zien, terwijl in een der kwabben een eigroote colloidcyste aanwezig is. Zooals
uit deze beschrijving blijkt, hebben we hier een zeer gemengd beeld voor
ons, een beeld echter, dat in de schildklier zeer vaak voorkomt. Naast de
nodulaire hyperplasie vindt men vaak nog echte adenomen, iets, waar ik
later nog uitvoeriger op terug zal komen. Vlak onder de oppervlakte der
klier is hier en daar nog wat bindweefselrijk atrophisch schildklierweefsel
aanwezig.

Mikroskopisch: Fraaie beginnende hyperplasie met vrij groote follikels met
gelijkmatig gekleurd colloid gevuld. Hier en daar arcadefiguren. Het klier-
weefsel vlak onder het oppervlak van de schildklier vertoont een sterke
atrophic en bindweefselvermeerdering, terwijl tusschen deze atrophische
follikeltjes een groot aantal lymphocyten-ophoopingen aanwezig zijn. (Zie
figuur 11). Het geheel maakt den indruk, dat om het colloidhoudende schild-
klierweefsel een schors van weinig gedifferentieerd weefsel aanwezig is, juist
zooals WÖLFLER dit in zijn klassiek geval met de naar hem genoemde
adenoomkiemen beschreef. Echter bij nauwkeurig bekijken blijkt het weefsel
atrophisch te zijn, zoodat de opvatting van WÖLFLER op een foutieve waar-
neming moet berusten.

Dit geval vertoont echter nog meer overeenkomst met dat van WÖLFLER.
Zoowel in zijn, als in mijn geval komen naast de nodulaire hyperplasie nog
adenomen voor. Men vergelijke zijn figuur 1 met mijn figuur 11. Op de
adenoomkiemen van WÖLFLER hoop ik later, met het oog op dit geval en
nog eenige andere, terug te komen.

De grijsgele knobbeltjes vertoonen het typische beeld van celrijke, paren-
chymateuze adenomen, een beeld, dat ik in groep III uitvoerig zal beschrijven.

3.nbsp;Vr. 18 jaar (T 269—1928). Sinds ruim een jaar. Pols 84.
De voornaamste klachten zijn pijn bij het slikken en kortademig-
heid.

Makroskopisch: Gewicht 225 gram. Twee licht hobbelige kwabben, die
op doorsnede in de bovenste deelen een fraai beeld van een diffuse colloid-
struma geven, terwijl naar beneden toe in de beide kwabben tamelijk kleine,
niet zeer scherp begrensde knobbels optreden.

Mikroskopisch: Fraaie, groote follikels, met sterke woekeringsverschijnse-
len, in den vorm van schijven van SANDERSON en van massieve epitheel-
knoppen. In het onderste deel van een der kwabben is bij mikroskopisch
onderzoek een klein knobbeltje aanwezig, dat zich door zijn celrijkdom
^an de omgeving onderscheidt en dat opgebouwd is uit kleine blaasjes,
Waartusschen ook nog enkele grootere voorkomen. Lymphoid weefsel komt
\'n deze schildklier niet voor.

4.Vr.nbsp;20 jaar (T 289—1924 XVI). Sinds 4 jaar dikke hals.
Laatsten tijd klachten over kortademigheid. Pols 90.

Makroskopisch: Gewicht 250 gram. Eén groote, licht hobbelige schildklier-
kwab (zie figuur 1). Het bovenste deel is matig colloidhoudend, met blaasjes
van gewone grootte en enkele cystetjes. Het onderste deel bestaat uit een
groot aantal, deels goed afgegrensde, deels in de omgeving uitloopende ronde
colloidhoudende knobbels, waarin ook weer cystetjes aanwezig zijn. Verder
IS in dit gedeelte nog een rond fibreus haardje aanwezig.

Mikroskopisch: De schildklier bestaat voor het grootste gedeelte uit groote,
donker colloid bevattende blaasjes, die op sommige plaatsen afwisselen met
kleinere. Het epitheel is over het algemeen laag. Er is een sterke ontwikke-
ling van bloemkoolvormige woekeringen, die bestaan uit kleine blaasjes, en
die soms verdikking van het stroma vertoonen. Geen lymphoid weefsel.

5.nbsp;Vr. 21 jaar (T 338—1925). Sinds 6 jaar last van een dikken
hals. Thans een jaar lang klachten over benauwdheden. Pols 72.

Makroskopisch: Gewicht 110 gram. Eén kwab, waarbij in de top nog een
vnj groot stuk normaal schildklierweefsel te zien is. Op sommige plaatsen
z.jn hier uitgezette follikels te zien. Het grootste gedeelte is geheel doorzaaid
met deels goed begrensde, deels in de omgeving overgaande, colloide knob-
bels. waarbij vooral in de groote cysteuze follikejuitzettingen opvallen In
het onderste deel is geen normaal klierweefsel meer te zien

Mikroskopisch: Over het algemeen groote follikels met gelijkmatig gekleurd
donker colloid gevuld. Het epithee! is laag. In sommige follikels zHn papil-
larre woekeringen opgetreden, waarvan het stroma op sommige plaatL
oedemateus is. Het bedekkende epitheel van sommige papillen is cubisch In
enkele follikels zijn bloedingen. Onder de oppervlakte van de schildklier liet
een laag van atrophische follikeltjes, waartusschen het bindweefsel vermeer-
derd is. In deze schildklier is geen lymphoid weefsel aanwezig.

6.nbsp;Vr. 24 jaar (T 250-1926). Sinds 12 jaar dikke hals 8 jaar
geleden hemistrumectomie, thans recidief. Pols 72.

Makroskopisch: Gewicht 235 gram. Eén groote kwab bestaande uit diffuus
colloidstrumaweefsel waarin een groot aantal tamelijk kleine slecht begrensde
zeer colloidnjke knobbels te zien zijn.

Mikroskopisch: De geheele schildklier is opgebouwd uit groote follikels
die gevuld zijn met door eosine gelijkmatig, donker rood gekleurd colloid\'
n£nbsp;^ri^quot; bloemkoolvormige woekeringen en schijven van SAN-

DERSON te zien. De woekeringen vertoonen op sommige plaatsen een oede
mateus stroma. Tegen de knobbeltjes aan liggen hier en daar groepjes van
platgedrukte, atrophische follikeltjes. In enkele follikels zijn bloedingen aan
wezig. In deze schildklier is geen lymphoid weefsel.

7.nbsp;Vr. 27 jaar (T 343-1928). 14 dagen geleden is de zwelling
aan den hals pas gemerkt. Sinds een week adembezwaren.
quot;ols 85.

ZZ\'lt \'Tl\'Z\'^\'^\'^Sroot is en op doorsnede een colloidarm
aspect heeft. De Imker kwab is veel grooter; het bovenste deel van deze
kwab vertoont hetzelfde beeld als de rechter. Het onderste deel is veel rSker
aan colloid; op sommige plaatsen vertoont het het typische beeld van een
struma diffusa colloides, terwijl op andere plaatsen niet geheel schero be
grensde sterk colloidhoudende, knobbels aanwezig zijn. Op twee plaatTen s
een klem geelgrijs knobbeltje te zien.nbsp;p\'aatsen is

Mikroskopisch: Het niet knobbelig vergroote deel bestaat uit follikeltjes van
wisselende grootte, die door het stroma fraai in kwabjes gerangschiirzifn

Men ziet slechts enkele grootere blaasjes tusschen de over het algemeen klei-
ne follikeltjes liggen. Op sommige plaatsen sterke woekering, zoodat paren-
chymrijke gedeelten ontstaan, die echter niet scherp tegen de omgeving te
begrenzen zijn en een zeer grilligen vorm hebben. De bouw van deze gedeelten
doet eenigszins aan adenoom denken, doch de rangschikking van cellen,
colloid en interstitium is regelmatiger dan bij laatstgenoemde afwijking
voorkomt. In dit gedeelte van de klier zijn geen schijven van SANDERSON
of bloemkoolvormige woekeringen. In de knobbelige deelen vinden we veel
grootere follikels met talrijke papillaire proliferaties. Hier en daar ziet men
schijven van SANDERSON, doch de groote bloemkoolwoekeringen over-
wegen. Op sommige plaatsen is hier het stroma wat colloidhoudend en
oedemateus. De kleine gele knobbeltjes blijken echte, celrijke adenoompjes
^e zijn. Er is geen lymphoid weefsel aanwezig.

8.nbsp;Vr. 28 jaar (T 336—1925). Duur der zwelling onbekend.
Sinds 3 weken last bij \'het slikken, van heerschheid en kortade-
migheid. Pols 96.

Makroskopisch: Gewicht 255 gram. De klier bestaat uit twee kwabben met
\'icht hobbelig oppèrvlak. Op doorsnede ziet men in beide kwabben een groot
aantal sterk colloidhoudende knobbels. De groote knobbels schijnen weer
•i\'t kleinere opgebouwd te zijn. In enkele knobbels is bloeding aanwezig.

Mikroskopisch: Alle follikels, zoowel de groote als de kleine zijn gevuld
met door eosine gelijkmatig rood gekleurd colloid. Een uitzondering hierop
niaken de follikels die in het weefsel tusschen de knobbels liggen. Deze
2ijn colloidarm, atrophisch. Ook de follikels vlak onder de bindweefselkapsel
van de schildklier vertoonen ditzelfde beeld. Op deze plaatsen van onder-
gaand schildklierweefsel zijn een groot aantal lymphocyten-ophoopingen te
2ien, enkele met kiemcentra. Hierdoor ontstaat weer het onder geval 2
beschreven beeld van de schildklier met colloidarme schors in welke schors
dan celophoopingqn te zien zijn, zooals WÖLFLER in zijn reeds bovenge-
noemd geval beschreef en afbeeldde. In de groote follikels zijn op een aantal
plaatsen papillaire woekeringen en schijven van SANDERSON aanwezig. In
alle follikels is het epitheel laag. Mikroskopisch vind ik nog een klein colloid-
cystetje bekleed met zeer laag epitheel en met een diameter van ongeveer
2 m.m.

9.nbsp;Vr. 28 jaar (T 289—1924). Sinds 10 jaar last van een dikken
hals. Voor 8 jaar hemistrumectomie.

Makroskopisch: Gewicht 118 gram. Eén, wat hobbelige kwab, die op door-
snede blijkt te bestaan uit tamelijk kleine knobbels, die niet scherp van het

overige schildklierweefsel gescheiden zijn. Deze knobbels zijn zeer colloid-
rijk. Op sommige plaatsen enkele uitgezette follikels.

Mikroskopisch: Over het algemeen vrij groote follikels, alle gevuld met
een door eosine gelijkmatig donkerrood gekleurd colloid. Tusschen de groote
follikels talrijke arcadefiguren van kleine follikeltjes. Hier en daar papil-
laire woekeringen. Op enkele plaatsen temidden van atrophisch schildklier-
weefsel lymphocyten-ophoopingen.

10.nbsp;Vr. 32 jaar (T 370—1925). 15 Jaar geleden hemistrumec-
tomie. Thans sinds 2 jaar weer klachten. Pols 86.

Makroskopisch: Gewicht 160 gram. Eén groote kwab met hobbelige opper-
vlakte. Op doorsnede is deze kwab doorzaaid met een groot aantal knobbels
van wisselende grootte. Alleen de grootste heeft een duidelijke kapsel- de
middellijn van dezen knobbel is 3H c.m. lang. De andere knobbels zijn \'niet
scherp van het overige schildklierweefsel gescheiden.

Mikroskopisch: Men ziet groote en kleine follikels alle gevuld met door
eosine fraai donkerrood gekleurd colloid. Het epitheel is over het algemeen
laag. Hier en daar enkele kleine schijven van SANDERSON. Veel arcade-
figuren, bijna geen papillaire woekeringen. Tusschen de knobbels bindweef-
selrijk schildklierweefsel met atrophische follikels, die gevuld zijn met bleek
colloid. De scherp begrensde knobbel vertoont een zeer gemengd beeld Zij
heeft een dikke bindweefselkapsel waaronder blaasjes van zeer wisselende
grootte gelegen zijn. Op sommige plaatsen groote velden van zeer kleine
follikels waartusschen wat oedemateus en colloidhoudend stroma, afgewisseld
door groote follikels, waarin onregelmatige proliferaties te zien zijn. In sommige
groote follikels zijn heele bundels van Cholesterine kristallen afgezet terwijl
ook in de meeste kleinere follikels dergelijke kristallen aanwezig zijn. Hier
en daar is wat samenvloeiing van de follikels door oplossing van de follikel-
wanden (colloid adenoom, zie groep II). Geen lymphocyten-ophoopingen.

11.nbsp;Vr. 33 jaar (T 360-1928). Sinds lYi jaar. Gedurende de
graviditeit nemen de klachten toe. Matige ademhalingsbezwaren.
Pols 95. Patiënte kan haar werk goed doen.

Makroskopisch: Gewicht 285 gram. Lichthobbelige struma, bestaande uit
twee kwabben. Op doorsnede bestaat de geheele klier uit niet scherp be-
grensde, zeer colloidrijke knobbels, waarvan de grootste een diameter heeft
van ongeveer 4 c.m. Enkele knobbels vertoonen bloedingen en vorming van
kleine cysten door centrale vervloeiing en necrose.
Mikroskopisch: Zeer wisselend beeld. Het grootste deel der klier bestaat

uit vrij groote follikels gevuld met fraai rood gekleurd colloid en laag epitheel.
Ook komen een groot aantal zeer groote follikels voor. In deze follikels zijn
bloemkoolvormige woekeringen, die bekleed zijn met cubisch epitheel. Hier
en daar colloide vervloeiing van het stroma. In vele follikels bloeding. Op
enkele plaatsen verkalking. Vlak onder de kapsel van de schildklier ligt
^n schil van atrophisch klierweefsel met sterke bindweefsel-vermeerdering.
Hierin een aantal lymphocyten-ophoopingen. Op enkele plaatsen zijn in het
stroma kleine tuberkeltjes aanwezig, die opgebouwd zijn uit epitheloide cellen,
geen verkazing vertoonen, en omgeven zijn door een smallen zoom van
\'ymphocyten.

Makroskopisch: Gewicht 42 gram. Een kleine kwab, op doorsnede opge-
bouwd uit niet scherp begrensde knobbels, behalve één, die in het midden
der kwab ligt en wèl een fraaie kapsel vertoont. In het onderste deel der
kwab enkele follikelcystetjes. In den scherp begrensden knobbel wat bloeding.

Mikroskopisch: Follikels van wisselende grootte, allen gevuld met donker,
gelijkmatig rood gekleurd colloid. Groote en kleine follikels wisselen met
elkaar af. In vele follikels bloedingen. In enkele papillaire woekeringen en
schijven van SANDERSON. Op sommige plaatsen is het stroma oedemateus
en met colloid doordrenkt. Onder de kapsel van de schildklier atrophisch
K\'ierweefsel met in ondergang verkeerende follikeltjes en talrijke lympho-
cyten-ophoopingen.

13.nbsp;Vr. 33 jaar (T 289—1924 XXX). Sinds 19 jaar. Ook struma
hl] moeder, zusters en kinderen. Pols 100.

Makroskopisch: Gewicht 360 gram. Licht hobbelige struma bestaande uit
twee kwabben, die in de bovenste deelen op doorsnede het beeld van een
groot folliculair, diffuus colloidstruma vertoonen. In de onderste deelen der
kwabben een aantal niet scherp begrensde knobbels, waarvan de grootste
kastanje groot is. De knobbels zijn over het algemeen zeer colloidrijk.

Mikroskopisch: Over het algemeen groote follikels, afwisselend met klei-
quot;ere; alle zijn gevuld met donker, gelijkmatig rood gekleurd colloid. Het
epitheel 1$ over het algemeen laag. Veel schijven van SANDERSON en
papillaire woekeringen, welke met cubisch epitheel bekleed zijn. Hier en
daar bloedingen, zoowel in de groote follikels als in het stroma. Op sommige
Plaatsen is het stroma van de papillaire woekeringen oedemateus en colloid-
noudend. Geen lymphoid weefsel.

Makroskopisch: Gewicht 290 gram. Twee kwabben met wat hobbelige
oppervlakte. Beide kwabben blijken op doorsnede voor het grootste deel
uit vrij groote, niet scherp begrensde knobbels te bestaan. Alleen het bo-
venste deel van de eene kwab vertoont nog wat normaal uitziend klierweefsel,
terwijl in de onderste deelen van beide kwabben in elk een kastanjegrootei
met een fraaie bindweefselkapsel voorziene knobbel aanwezig is.

Mikroskopisch: Deze schildklier is opgebouwd uit follikels van wisselende
grootte, gevuld met donker colloid. Het epitheel is laag. In de groote follikels
komen bloedingen voor. Onder de oppervlakte van de klier is het weefsel
atrophisch en vertoont een sterke bindweefselwoekering. Men ziet hier ook
een aantal lymphocyten-ophoopingen.

De knobbels in de onderste deelen der kwabben blijken het onregelmatige,
gemengde beeld van een colloid adenoom te bezitten. Dit beeld zal ik later
in groep II uitvoeriger beschrijven. Vlak onder hun kapsel liggen vrij kleine
follikels, naar het midden toe afwisselend met grootere. In sommige follikels
resten van oude bloedingen in den vorm van reuzencellen met haemosiderine
beladen. Ook versche bloedingen zijn aanwezig. Op enkele plaatsen loopen
van de kapsel uit enkele breede bindweefselstrooken naar binnen. Het weefsel
om de adenomen is een weinig gedrukt en bevat lymphocyten-ophoopingen.

15.nbsp;Vr. 35 jaar (T139—1925). Sinds 5 jaar matig dikke hals.
Klaagt over kortademigheid, slikbezwaren en hartklopDin^en
Pols 64.nbsp;\'

Makroskopisch: Gewicht 65 gram. Een wat hobbelige kwab, die op door-
snede in het bovenste deel nog wat normaal schildklierweefsel vertoont. Dit
gedeelte gaat haast onmerkbaar over in het onderste deel, dat geheel met
knobbels doorzaaid is. De knobbels zijn colloidrijk, matig scherp begrensd
en met zeer groot. In sommige wat bloeding en cholesterine kristallen.

Mikroskopisch: In het bovenste deel vrijwel normale blaasjes, misschien iets
te groot, zonder proliferatie. In de onderste deelen daarentegen uitgebreide
gebieden met groote follikels met schijven van SANDERSON en papillaire
woekeringen. Het epitheel is overal vrij laag. Het colloid in deze follikels is
gelijkmatig rood gekleurd. In verschillende follikels bloeding. Vlak onder
de oppervlakte van het onderste deel der schildklier is een vrij dikke laag
uit atrophische follikels bestaand weefsel aanwezig. Hierin en ook in de
bindweefselschotten tusschen de knobbels zijn een groot aantal lymphocyten-
ophoopingen aanwezig.

16.nbsp;Vr. 36 jaar (T 247—1925). Sinds 20 jaar dikke hals. Thans
last van benauwdheid en heeschheid. Geen stridor. Pols 88.

Makroskopisch: Gewicht 230 gram. Deze struma bestaat voor het grootste
deel uit niet zeer scherp begrensde, colloide knobbels. De grootste is kastanje
groot, de meeste zijn kleiner. Enkele van de knobbels zijn arm aan colloid,
vertoonen een grijsgele kleur en zijn scherp begrensd.

Mikroskopisch: Het grootste deel der klier bestaat uit fraaie, met donker
rood colloid gevulde follikels van wisselende grootte. Ze vertoonen op vele
plaatsen arcadefiguren, schijven van SANDERSON en bloemkoolvormige
woekeringen. De grijsgele knobbeltjes vertoonen het gewone beeld der
parenchymateuze adenomen (zie groep III). Men ziet een groot aantal
zeer kleine follikeltjes, die ordeloos door elkaar liggen. Op sommige plaatsen
zijn colloidrijkere gedeelten in deze knobbels aanwezig. In het tusschen de
nodulair hyperplastische gedeelten gelegen atrophische klierweefsel en in het
om de adenomen aanwezige gedrukte weefsel zijn talrijke lymphocyten-
ophoopingen.

17.nbsp;Vr.37jaar(T378-1928). Sinds 7 jaar dikke hals. Thans
^ast van moeheid, hartkloppingen, adembezwaren. Pols 96.

Makroskopisch: Gewicht 450 gram. Groote, licht hobbelige, colloidhoudende
struma. Op doorsnede zijn in de toppen van de beide kwabben nog enkele
resten van normaal schildklierweefsel te zien. Verder bestaat de geheele klier
quot;\'t kastanje-groote knobbels, die elk afzonderlijk het beeld vertoonen van
^en struma diffusa. Ook zijn nog enkele kleinere knobbels aanwezig. De
knobbels zijn niet zeer scherp van elkaar en van het omliggende weefsel
gescheiden.

Mikroskopisch: Deze schildklier vertoont een eenigszins onregelmatige,
grove kwabjesteekening, ook in de knobbels. Ieder kwabje vertoont een
Wisselend beeld: Groote en kleine follikels wisselen elkaar af. De follikels
nebben laag epitheel en het colloid is overal donker gekleurd. In de groote
follikels zijn op vele plaatsen papillaire woekeringen en op enkele schijven
van SANDERSON te zien. De papillaire woekeringen zijn bekleed met cubisch
epitheel. Onder de klierkapsel en op vele plaatsen in het stroma zijn lympho-
eyten-ophoopingen aanwezig.

18.nbsp;Vr. 38 jaar (T 418—1928). 12 Jaar geleden het eerst ope-
i\'atief behandeld. Thans weer sinds 6 jaar dikke hals.

Makroskopisch: Gewicht 225 gram. Eén licht hobbelige kwab. Op door-
snede vertoont deze klier het beeld van een matig colloidrijke diffuse struma,
waarin echter bij nauwkeurig toezien een groot aantal knobbelige, niet zeer
scherp begrensde, proliferaties aanwezig blijken te zijn. In het onderste deel
is evenwel een kievietseigroote knobbel, die zeer scherp van de rest der
schildklier gescheiden en veel colloidrijker is. Deze laatste knobbel vertoont
een eenigszins radiairen bouw.

Mikroskopisch: Deze struma is opgebouwd uit vrij kleine follikels gevuld
met donker gekleurd colloid en bekleed met laag epitheel. Op talrijke plaatsen
netwerken van zeer kleine follikels tusschen de groote in. Deze follikeltjes
zijn soms zelfs soliede. Het epitheel van deze kleine follikeltjes is wat hooger
dan van de groote. Stroma slechts plaatselijk wat verdikt. Hier en daar
kleine ophoopingen van lymphoid weefsel.

De scherp begrensde knobbel blijkt te bestaan uit follikels van zeer wisse-
lende grootte. Het stroma is op verschillende plaatsen zeer oedemateus en
colloidrijk (vergelijk groep II).

19.nbsp;Vr. 39 jaar (T 376—1928). Deze struma zal ik hier niet
meer behandelen, daar zij reeds aan het begin van deze groep
als type van deze schildkliervergrooting beschreven werd.

Makroskopisch: Gewicht 200 gram. Eén, wat hobbelige kwab, die op
doorsnede opgebouwd is uit een groot aantal niet zeer scherp begrensde
knobbels. De grootste heeft de grootte van een kippenei, en vertoont wat
bloeding. Normaal klierweefsel is niet aanwezig.

Mikroskopisch: De klier is over het algemeen opgebouwd uit vrij groote
follikels waartusschen vele kleinere. In enkele follikels groote bloemkool-
vormige woekeringen. Het epitheel is over het algemeen laag, echter ver-
toonen de oppervlakten van de proliferaties cubisch epitheel, dat wat don-
kerder gekleurd is. Hier en daar zijn de tusschenschotten tusschen de follikels
colloid vervloeid, zoodat vrij groote cysteuze ruimten zijn ontstaan. Het stroma
is op verschillende plaatsen colloidhoudend; op andere plaatsen vindt men
verkalking. Vlak onder de schildklierkapsel vindt men een laag van atro-
phische follikeltjes met enkele lymphocyten-ophoopingen daartusschen.

21.nbsp;Vr. 39 jaar (T 289—1924 VII). Sinds 16 jaar. De laatste
2 jaar is de struma sterk gegroeid. Thans heeschheid. Pols 90.

Makroskopisch: Gewicht 295 gram. Twee kwabben met hobbelig opper-
vlak. De grootste bh\'jkt op doorsnede geheel te bestaan uit niet zeer groote
en niet overal scherp begrensde colloidrijke knobbels, sommige met cysteuze
uitzettingen van de follikels. De kleinste kwab is in het bovenste deel normaal
van uiterlijk, terwijl in het onderste gedeelte eenige groote colloidrijke knob-
bels aanwezig zijn, die nog omgeven zijn door een ongeveer halve centimeter
breede laag van niet knobbelig colloidarm klierweefsel.

Mikroskopisch: De knobbels bevatten afwisselend groote en kleine follikels
met laag epitheel en donkerrood, gelijkmatig gekleurd colloid. In de groote
cysteuze follikels zijn vrij veel bloemkoolvormige proliferaties en enkele
schijven van SANDERSON. Ook zijn hier en daar in de groote follikels
bloedingen aanwezig. Het stroma van de knobbels is hier en daar colloid-
houdend. Tusschen de knobbels is het klierweefsel atrophisch en zijn de
kleinere follikeltjes met licht gekleurd colloid gevuld. In dit weefsel zijn een
aantal kleine lymphocyten-ophoopingen.

22.nbsp;Vr. 41 jaar (T405—1927). Sinds 8 jaar dikke hals; het
laatste halfjaar is de zwelling sterk toegenomen. Klachten over
hartkloppingen, sterk zweeten en spoedige vermoeidheid. Pols
106.

Makroskopisch: Gewicht 150 gram. Twee licht hobbelige kwabben, die
op doorsnede uit niet zeer scherp begrensde, sterk colloidhoudende, matig
groote knobbels zijn opgebouwd. Alleen de bovenpool van de rechter kwab
vertoont een normaal, niet knobbelig, matig colloidhoudend aspect.

Mikroskopisch: De proliferatie is in deze klier wat sterker, dan in de
meeste klieren van deze groep. Velden van kleine blaasjes zonder colloid
wisselen af met gedeelten met grootere follikels met bleek colloid. Een
aantal groote follikels bevat tamelijk donker colloid en vertoont papillaire
woekeringen en ook enkele arcade figuren. In dit gedeelte zijn enkele bloe-
dingen aanwezig. Tusschen de knobbels ligt atrophisch klierweefsel met hier
en daar enkele lymphocyten-ophoopingen.

23.nbsp;Vr. 42 jaar (111—1928, d. J. d. J.). Sinds 6 jaar dikke hals.
Thans stenose verschijnselen.

Makroskopisch: Gewicht 102 gram. Twee licht hobbelige kwabben, waar-
van op doorsnede de beide bovenste deelen er normaal mikrofolliculair uit-
zien, terwijl in de onderste deelen een aantal niet aan alle zijden scherp
begrensde knobbels aanwezig zijn, die cysteuze follikeluitzettingen en enkele
bloedingen vertoonen,

dend schildkherweefsel. Groepjes van follikels rangschikken zich telkens tot
m.n of meer zelfstandige vormsels, die soms uit groote follikels bestaan met
laag epitheel en veel donker door eosine rood gekleurd colloid, g heel a s
b.j de struma diffusa colloides. Elders meer klein follikulaire en Imengde
knobbels In de grootere follikels hier en daar papillaire woekerinf^ S
pen schijven van SANDERSON. Vlak onder de oppervlakte en tufschen Se
knobbels ligt atrophisch schildklierweefsel met kleine follikeltjes met Jicht
gekleurd colloid. Geen lymphoid weefsel.

24.nbsp;Vr. 43 jaar (370-1927, d. J. d. J.). AI jaren struma, doch
geen klachten. Plotselmge aanval van benauwdheid, waarbij de
struma snel grooter is geworden. Diagnose: bloeding in cyste.

Makroskopisch: Gewicht 230 gram. Nodeuze colloidstruma met in de boven-
poo nog wat normaal schildklierweefsel aanwezig. In het onderste deel een
erwtgroote multiloculaire colloidcyste met bloeding

Mikroskopisch: De klier is opgebouwd uit follikels van wisselende grootte
doch de k eine overwegen in aantal. De meeste zijn met donker coUoTd

houdend en bloedig doorloopen; ook vertoont het weefsel in deze geb eden
iTmÄrfLfquot;\'quot;quot;\'quot;\' nieuwvorming. Op enkelé plaatsen een\'wdn^

25.nbsp;Vr. 43 jaar (T 359-1927). De struma is 13 jaar geleden
begonnen. Eerst den laatsten tijd last. Pols niet frequent.

m de onderste deelen het grootst; hier en daar een enkel grijsgeel che n
begrensd knobbeltje.nbsp;scnerp

Mikroskopisch: Afwisselend groote en zeer kleine follikels met laag epitheel
en donker colloid, vooral in de kleine follikels. Op sommige plaatsen is he
colloid door haematoxyline blauw gekleurd. In de groote follikelfop enke e
plaatsen schijven van SANDERSON en papillaire woekeringen Ln van de
geelgrijze knobbeltjes blijkt een echt parenchymateus adenoompje quot;ie groep

Makroskopisch: Gewicht 37 gram. Op doorsnede bestaat het bovenste
deel uit kleine, niet scherp begrensde, eenigszins onregelmatige knobbeltjes.
In de onderpool is een tamelijk groote, scherp begrensde, colloidrijke knobbel
aanwezig, die een eenigszins radiairen bouw vertoont.

Mikroskopisch: Het klierweefsel is opgebouwd uit follikels van wisselende
grootte, gevuld met donker colloid. Hier en daar schijven van SANDERSON
en papillaire woekeringen. Vlak onder de oppervlakte van de schildklier ligt
een dunne laag atrophisch klierweefsel met enkele lymphocyten-ophoopingen.

De knobbel blijkt te bestaan uit groote, sterk colloidhoudende follikels,
waartusschen weer velden van kleinere. Ze heeft een dikke bindweefselkapsel.
(Colloid adenoom, zie groep II).

27.nbsp;Vr. 46 jaar (10—1927, d. J. d. J.). Sinds 2 jaar dikke hals.
Last van benauwdheid. Pols 120.

Makroskopisch: Gewicht 190 gram. Vrij groote struma, die een zeer ge-
mengd beeld vertoont. Eén kwab, bestaande uit een gedeelte, dat zooals de
andere klieren uit deze groep is opgebouwd uit niet scherp begrensde, col-
loidrijke knobbels. Daarnaast zijn een drietal knobbels aanwezig, die een heel
ander beeld vertoonen. Deze zijn namelijk scherp begrensd; een is sterk
colloidhoudend en vertoont een eenigszins radiairen bouw, terwijl de anderen
Parenchymrijker zijn.

Mikroskopisch: Het grootste gedeelte der schildklier is opgebouwd uit
blaasjes van wisselende grootte, met laag epitheel. Geen papillaire woeke-
rmgen. De groote knobbel is sterk colloidhoudend en bestaat over het alge-
meen uit groote follikels met cubisch epitheel (colloid adenoom, zie groep
11). De kleinere knobbels vertoonen het beeld van een deels trabeculair, deels
♦ubulair, deels follikulair adenoom (zie groep III).

28.nbsp;Vr. 47 jaar (T 437—1927). Sinds 18 jaar klachten. Lang-
zamerhand is de hals dikker geworden. Pols 112.

Makroskopisch: Gewicht 450 gram. Groote hobbelige struma, met breede
banden van atrophisch schildklierweefsel tusschen de knobbels. Behalve
bovengenoemde, niet zeer scherp begrensde knobbels zijn in de beide onder-
polen elk een ongeveer kastanjegroote colloidcyste aanwezig. In een der
kwabben is verder nog een klein, scherp begrensd, geel knobbeltje te zien.

Mikroskopisch: Deze schildklier vertoont in het grootste gedeelte het
beeld, dat we meestal in deze groep zien. Follikels van wisselende grootte,
gevuld met donker colloid en bekleed met laag epitheel. Het kleine gele

knobbeltje bestaat uit een zeer groot aantal kleine follikeltjes, waartusschen
langere kanalen gelegen zijn. Al deze vormsels zijn opgebouwd uit cubisch
epitheel. Het stroma van den knobbel is eenigszins oedemateus en colloid-
houdend (adenoom, zie groep III). Op sommige plaatsen tusschen het hyper-
plastische weefsel zijn atrophische follikeltjes met hier en daar wat lympho-
cyten-ophoopingen er tusschen verspreid.

29.nbsp;Vr. 47 jaar (T 289—1924 III). Sinds een jaar. Sinds 6
weken slikstoornissen. Last van zenuwachtigheid.

Makroskopisch: Gewicht 70 gram. Eén matig groote, licht hobbelige kwab
Ongeveer twee derde van deze kwab is ingenomen door niet zeer scherp
van elkaar en van de omgeving af te grenzen knobbels, terwijl het onderste
derde gedeelte wordt ingenomen door een kippeneigroote colloidcyste In
enkele van de bovengenoemde knobbels zijn Cholesterine kristallen te zien
Geen bloedingen.

Mikroskopisch: In het niet cysteuze deel ziet men follikels van wisselende
grootte, gevuld met donker colloid en bekleed met laag epitheel. De kleine
follikels overwegen. In de groote op enkele plaatsen schijven van SANDER-
SON. Op enkele plaatsen ziet men in het weefsel tusschen de follikels vrij
lange buisjes, bekleed met cubisch epitheel. In enkele follikels zijn bloedingen
aanwezig. Hier en daar enkele lymphocyten-ophoopingen. De cyste vertoont
het gewone beeld van een colloidcyste (zie groep IV). Aan de binnenzijde
van den wand zijn nog een aantal kleine follikels te zien.

30.nbsp;Vr. 51 jaar (T 98-1926). Sinds de jeugd een dikke hals.
Sinds een paar jaar last van benauwdheid.

Makroskopisch: Gewicht 70 gram. Het grootste deel van deze struma
vertoont op doorsnede een duidelijke knobbelvorming, zooals ik die reeds
vaker bij deze groep beschreven heb. Echter op één plaats is een knobbel
die afwijkt van dit gewone beeld. Zij heeft een goed ontwikkelde kapsel die
den knobbel scherp van het overige schildklierweefsel scheidt en vertoont
verder een straligen bouw.

Mikroskopisch: Follikels van wisselende grootte, gevuld met donker colloid
en bekleed met laag epitheel. Enkele schijven van SANDERSON In het
tusschen de knobbels gelegen weefsel atrophische follikels en ophoopingen
van lymphocyten. De groote knobbel vertoont onder de oppervlakte een
groot aantal kleine follikeltjes, die naar het midden toe grooter worden
Het colloid in dezen knobbel is wisselend gekleurd, terwijl het epitheel over
het algemeen vrij hoog is. In het losmazige, oedemateuze stroma van den
knobbel zijn vele bloedingen (zie groep II),

31.nbsp;Vr. 52 jaar (T 187—1927). Sinds 44 jaar. Thans geringe
tremor en stridor,

Makroskopisch: Gewicht 220 gram. Eén vrij groote, hobbelige, hoefijzer-
vormige struma, geheel bestaande uit niet scherp begrensde, colloidhoudende
Knobbels. In enkele knobbels zijn bloedingen aanwezig.
^ Mikroskopisch: Overal follikels van wisselende grootte gevuld met donker
colloid en bekleed met laag epitheel. Hier en daar in de groote follikels
schijven van SANDERSON en papillaire woekeringen. Op een plaats is een
scherp omschreven knobbeltje aanwezig, dat opgebouwd is uit kleine folli-
keltjes bestaande uit cubisch epitheel met donkere kernen. De follikeltjes
|n dit knobbeltje liggen onregelmatig door elkaar en op sommige plaatsen
os in het vochtrijke stroma (adenoom, zie groep III). Geen lymphocyten-
ophoopingen.

32.nbsp;Vr. 52 jaar (T 329—1927). Sinds twee maanden stenose
verschijnselen. De huisdokter gaf thyreoidtabletten. Thans is de
^Is 130 en heeft patiënte last van zweeten, spoedige vermoeid-
heid, tremor.

. Makroskopisch: Gewicht 280 gram. Eén groote kwab, die op doorsnede
jn net onderste deel een grooten knobbel vertoont, die geheel het aspect
eeft van een struma diffusa colloides; de knobbel is van het bovenste deel
er kwab, dat bestaat uit enkele kleinere knobbels waartusschen nog wat
atrophisch klierweefsel, niet zeer duidelijk afgescheiden.

Mikroskopisch: Voor het grootste deel bestaat deze klier uit groote en
\'einere blaasjes gevuld met donker colloid. Het epitheel is laag. Hier en
aaar enkele schijven van SANDERSON. Tusschen de knobbels op sommige
Plaatsen atrophisch klierweefsel, met donker, door haematoxyline blauw
«ekleurd colloid. Geen lymphocyten-ophoopingen.

nobbels het kleinst, terwijl hier ook nog wat normaal klierweefsel aan-
wezig is,

Mikroskopisch: Follikels van wisselende grootte, bekleed met laag epitheel
en gevuld met donker colloid. Hier en daar schijven van SANDERSON. Op
sommige plaatsen is het stroma oedemateus. Enkele bloedingen, zoowel in
het stroma als in de follikels. Er zijn geen lymphocyten-ophoopingen.

34. Vr. 61 jaar (T 40—1926). De struma bestaat sinds jaren.
De laatste 6 jaar had patiënte last van benauwdheid. Duidelijke
stridor. Pols normaal.

Makroskopisch: Gewicht 340 gram. Twee groote, licht hobbelige kwab-
ben. Ook hier zijn weer op doorsnede tal van niet zeer scherp begrensde
knobbels te zien. Op enkele plaatsen bloeding.

Mikroskopisch: Afwisselend groote en kleine follikels met laag epitheel en
donker colloid. Weinig teekenen van woekering. Stroma hier en daar oede-
mateus. In het atrophische weefsel tusschen de knobbels wat verkalking en
lymphocyten-hoopen. Op één plaats een tamelijk klein, scherp begrensd
knobbeltje, bestaande uit kleine follikels, die opgebouwd zijn uit.cubische
cellen (adenoom, zie groep III).

35.nbsp;M. 18 jaar (142—1926, d. J. d. J.). Sinds 4 jaar. Den laat-
sten tijd stenose verschijnselen.

Makroskopisch: Gewicht 600 gram. Groote struma, op doorsnede geheel
opgebouwd uit niet zeer scherp begrensde, niet zeer groote knobbels. Veel
uitgezette follikels.

Mikroskopisch: Follikels van wisselende grootte, gevuld met donker ge-
kleurd colloid. Het epitheel is laag. De groote follikels komen veel meer
voor dan de kleine. Veel arcadefiguren en bloemkoolvormige woekeringen.
In verschillende follikels en in het interstitium zijn bloedingen. In het weefsel
tusschen de knobbels liggen atrophische follikels met bleek colloid en enkele
ophoopingen van lymphocyten.

36.nbsp;M. 20 jaar (T 209—1928). Altijd dikke hals gehad. Twee
dagen geleden kreeg patiënt plotseling pijn aan den hals en deze
werd toen nog dikker.

Makroskopisch: Gewicht 132 gram. Deze klier bestaat geheel uit niet zeer
scherp begrensde knobbels, die op sommige plaatsen met elkaar samenhangen
en slechts hier en daar een dunne bindweefselkapsel hebben. Op enkele
plaatsen bloeding.

Mikroskopisch: Het grootste deel der klier bestaat uit follikels van wisse-
lende grootte, gevuld met donker colloid en bekleed met laag epitheel. Veel
arcadefiguren en bloemkoolvormige woekeringen (zie figuur 14), waarvan
er enkele uit geheel colloidvrije, zeer kleine follikels zijn opgebouwd. Er
blijken nu ook twee kleine, echte adenomen (zie groep III) aanwezig te
zijn. Deze vertoonen onregelmatig gerangschikte follikels met cubisch epi-
theel. Het colloid in de adenomen is donker gekleurd, doch slechts in enkele
follikeltjes aanwezig. Geen ophoopingen van lymphocyten.

37.nbsp;M. 20 jaar (T 395—1927). Sinds 3 jaar is de hals steeds
dikker geworden. Pols 70.

Makroskopisch: Gewicht 293 gram. De bovenste helft der kwabben ver-
toont het beeld van de struma diffusa colloides. De onderste helft bestaat
geheel uit niet zeer scherp begrensde, colloidrijke knobbels.

Mikroskopisch: Tamelijk groote follikels, die over het algemeen sterke
woekeringsverschijnselen vertoonen in den vorm van schijven van SANDER-
SON. Het colloid is over het algemeen donker gekleurd. Hier en daar enkele
follikelcysten met zeer laag epitheel. De vaten zijn sterk gevuld, de geheele
klier is zeer bloedrijk. Op een plaats is een echt adenoom aanwezig, dat onder
zijn oppervlakte bestaat uit een zeer groot aantal colloidarme blaasjes met
cubisch epitheel. Verder naar het midden toe worden de blaasjes wat
grooter. Geen lymphocyten-ophoopingen, ook niet in de buurt van het
adenoom.

38.nbsp;M. 24 jaar (T 228—1926). Deze patiënt is in het geheel
vijf maal geopereerd. In 1916 voor het eerst. Toen had patiënt
een struma diffusa colloides proliferans. Daarna in 1920, in 1925
en twee maal in 1926 recidief operatie. Oct. 1927 maakt patiënt
het goed. De trachea staat in de middellijn. Links van de trachea
een vaste knobbel ter grootte van een kastanje. Een even groote
rest van de schildklier was er bij de laatste operatie achter
gelaten. De struma is dus het laatste jaar niet meer gegroeid.
.Thans zal ik alle operatieproducten na elkaar beschrijven, be-
halve het eerste, aangezien dit niet meer te mijner beschikking

was. Men kan echter van hem een uitvoerige beschrijving vinden
in de dissertatie van HOOGENBOOM op blz. 80, geval 101.

1924nbsp;(T 289-1924 XXXII). Makroskopisch: Gewicht 250 gram. Struma
diffusa mediofollikularis.

Mikroskopisch: Afwisselend groote en kleine follikeltjes gevuld met donker
colloid. Veel schijven van SANDERSON en papillaire woekeringen en arcade-
figuren. Epitheel op vele plaatsen cubisch. Geen lymphoid weefsel.

1925nbsp;(T 401—1925). Makroskopisch: Gewicht 130 gram. Grootlobbige
struma diffusa colloides proliferans. Veel uitgezette follikels.

Mikroskopisch: Zelfde beeld als in 1924, alleen zijn de follikels thans over
het algemeen wat grooter en is de woekering nog wat toegenomen. Het
epitheel is cubisch. Hier en daar bloeding en colloide vervloeiing van het
epitheel, zoodat grootere cysten ontstaan. Geen lymphoid weefsel.

1926nbsp;(T 110—1926). Makroskopisch: Gewicht 40 gram. Klein stukje
strumaweefsel, dat het beeld vertoont van een struma diffusa colloides
proliferans.

Mikroskopisch: Op vele plaatsen nog hetzelfde beeld als in 1925, doch
enkele stukken beginnen colloidarmer te worden. Op sommige plaatsen echter
nog groote follikels met sterke papillaire woekeringen. In de papillen hier en
daar wat colloide vervloeiing. Geen lymphoid weefsel.

1926 (T 228—1926). Makroskopisch: Gewicht 210 gram. Hier en daar gaan
kleine noduli optreden. Deze noduli zijn niet scherp van het omliggende dif-
fuse strumaweefsel af te grenzen. Enkele kleine cystetjes zijn te zien. In het
bovenste deel is wat bloeding.

Mikroskopisch: Zelfde beeld als in 1925. Geen parenchymateuze gedeelten
meer te zien. In enkele papillaire woekeringen vindt men in de kleine follikel-
tjes door haematoxyline blauwpaars gekleurd colloid. Het weefsel tusschen
de knobbels vertoont geen atrophic. Geen lymphoid weefsel.

Hier hebben we dus een geval waarvan we het mikroskopische
beeld eenige jaren vervolgen kunnen. We zien hier een struma
diffusa colloides, dat eenigszins de neiging heeft om over te gaan
in een struma nodularis hyperplastica. Eerst zeer laat beginnen
hier de knobbels op te treden; in het laatst beschreven operatie-
product is de knobbelige vorm nog slechts in een ontwikkelings-
stadium.

39.nbsp;M. 31 jaar (T 134—1925). Sinds 14 jaar dikke hals. Laat-
sten tijd last van kortademigheid. Stridor. Pols 72.

Makroskopisch: Gewicht 235 gram. Het bovenste deel der kwab ziet er
normaal uit op een klein cystetje na. Het middelste deel vertoont een aantal
niet zeer scherp begrensde, sterk colloidhoudende knobbels, terwijl in het
onderste deel een colloidhoudende cyste is ontstaan ter grootte van een
pruim. Aan de binnenzijde van de cyste is op een plaats nog wat sterk
colloidhoudend weefsel te zien.

Mikroskopisch: Deze klier bestaat uit vrij groote en kleinere follikels gevuld
met donker colloid en bekleed met laag epitheel. Tamelijk veel schijven van
SANDERSON en bloemkoolvormige woekeringen. Veel bindweefsel tusschen
de knobbels, waarin atrophische follikels, welke evenwel niet platgedrukt
zijn. Geen lymphoid weefsel.

40.nbsp;M. 43 jaar (T 177—1928). Voor 15 jaar linkszijdige hemi-
strumectomie. Sinds jaren stridor.

Makroskopisch: Gewicht 285 gram. Sterk gedegenereerd, verkalkt en
bindweefselrijk nodulair hyperplastisch struma met enkele gladde gele
knobbels.

Mikroskopisch: Sterk prolifereerend struma met cubisch epitheel en donker
gekleurd colloid. Vele kleine follikels. Veel bindweefsel met verkalking en
lymphocyten-ophoopingen, enkele zelfs met kiemcentra. In het bindweefsel
op vele plaatsen atrophische schildklierblaasjes. De gele knobbels zijn ade-
nomen (zie groep III).

Makroskopisch: Gewicht 125 gram. Twee licht hobbelige kwabben, die
op doorsnede bestaan uit een groot aantal knobbels, die niet zeer scherp
begrensd zijn. De grootste heeft een diameter van 3 c.m. In het bovenste
deel der grootste kwab is nog wat normaal schildklierweefsel aanwezig.

Mikroskopisch: Blaasjes van wisselende grootte met donker colloid gevuld.
In de groote follikels is het epitheel laag, behalve aan de oppervlakte van
de schijven van SANDERSON. Op enkele plaatsen ook papillaire woeke-
ringen. Het stroma is hier en daar wat oedemateus en colloidhoudend. Onder
de oppervlakte van de klier een laag atrophisch klierweefsel met veel bind-
weefsel en lymphocyten-ophoopingen.

42.nbsp;M. 52 jaar (T 240—1926 en T 249—1926). Sinds 8 a 10
jaar. Soms heesch; stridor. Pols 84. In twee tempi weggenomen.

Makroskopisch: Gewicnr 630 gram. Twee groote, licht hobbelige kwab-
ben. De eene bestaat geheel uit vrij groote, niet zeer scherp begrensde,
sterk colloidhoudende knobbels. In het bovenste deel is een scherp begrensde,\'
grijsgele, ongeveer driehoekige knobbel aanwezig, die vlak onder de opper-
vlakte van de schildklier gelegen is. De andere kwab (zie fig. 3) vertoont
vrijwel hetzelfde beeld, alleen zijn hier een aantal colloidarme, scherp van de
omgeving afgescheiden knobbels tot ontwikkeling gekomen.

Mikroskopisch: Het grootste gedeelte van de klier bestaat uit follikels
van wisselende grootte, bekleed met laag epitheel en gevuld met donker
gekleurd colloid. Hier en daar enkele papillaire woekeringen. Veel bind-
weefselrijk atrophisch klierweefsel tusschen de knobbels, met op vele plaatsen
ophoopingen van lymphocyten. De parenchymrijkere knobbels zijn opgebouwd
uit zeer kleine follikeltjes die op onregelmatige wijze los in een slecht ont-
wikkeld stroma liggen (zie groep III),

De in deze groep beschreven strumae zijn dus afkomstig van
34 vrouweHjke, zijnde 40,5 % van alle vrouwelijke en 8 manne-
lijke of 42,1 % van alle mannelijke patiënten.

Het zijn bijna alle strumae van vrij hoog gewicht, het gemid-
delde gewicht der vrouwelijke strumae is 236 gram, dat der
mannelijke 314 gram. Het aantal van 34 en verder het feit, dat
ook de meeste gewichten der vrouwelijke strumae om en bij de
240 gram liggen, bewijzen wel, dat deze vorm van struma vrij
groot wordt, alvorens de patiënt hulp bij den medicus gaat
zoeken.

De gemiddelde leeftijd waarop de patiënten behandeld worden
is voor vrouwen 37 jaar, voor mannen 30 jaar.

De kenmerkende eigenschappen heb ik reeds beschreven bij
het geval, dat ik als voorbeeld van deze groep gaf. Echter wil
ik duidelijkheidshalve hier nog even in het kort de kenmerken
samenvatten:

2.nbsp;Onregelmatige vorm van de knobbels; de knobbels zijn niet
aan alle zijden scherp begrensd, zoodat vaak eenige knobbels
onderling schijnen samen te hangen.

3.nbsp;Zelden fraaie radiaire bouw; weinig vorming van bind-
weefsel in den knobbel.

Mikroskopisch valt op, dat het epitheel en het colloid er uit-
zien als in de struma diffusa colloides. De kernen zijn overal
fraai, donker gekleurd en het colloid kleurt zich donker rood
met eosine.

Op vele plaatsen ziet men proliferatie-verschijnselen, soms als
schijven van SANDERSON, soms als papillaire woekeringen,
soms als bijna bolvormige proliferaties in groote follikels (zie
foto 12 en 13). Ik vind in deze strumae dezelfde beelden als
HOLST in zijn diffuse en knobbelige strumae in Noorwegen zag.
Ik vat dan ook de door hem beschreven ontwikkelingswijze der
adenomen op als de ontwikkeling der nodulaire hyperplasie.

Wat verder opvalt is de atrophie van het schildklierweefsel
tusschen de knobbels. Het oude schildklierweefsel vertoont een
vermeerdering van bindweefsel en een ondergang van het speci-
fieke folliculaire schildklierweefsel, waarbij ook de vorming van
lymphoid weefsel herhaaldelijk gezien wordt. Doch hierop zal ik
later, aan het einde van dit hoofdstuk nog terug komen.

Ik vond in de klieren met nodulaire hyperplasie bij de vrouwe-
lijke strumae in 58,8 % van de gevallen lymphoid weefsel, resp.
lymphocyten-ophoopingen in het atrophische schildklierweefsel
en bij mannen in 50 %. Bij vrouwen was het in 8,8 %, by man-
nen in 12,5 % van de gevallen in groote hoeveelheid aanwezig.

Het op blz. 17 uitvoerig aangehaalde geval van SCHMITZ
MOORMANN reken ik, op grond van zijn beschrijving, ook tot
deze groep.

Evenals bij groep I lijkt het mij terwille van de duidelijkheid
gewenscht om eerst een typisch geval van deze afwijking uit-
voerig te bespreken.

Het preparaat (No. 44, zie figuur 4) dat ik hiervoor gekozen
heb, is afkomstig van een 27-jarige vrouw, die ongeveer 5 jaar
geleden bemerkte, dat haar hals dikker werd. Eerst had zij geen
klachten, doch 2 jaar na het begin van het optreden van de zwel-
ling begon patiënte last te krijgen van benauwdheid als ze zich
wat druk maakte. Thans heeft ze ook last van spoedig vermoeid
te worden bij het werk. De polsfrequentie is 60. Bij de operatie
bleek, dat de schildkliervergrooting veroorzaakt werd door één
grooten knobbel, welke in de mediaanlijn gelegen was en welke
knobbel zeer gemakkelijk geënucleëerd kon worden.

De knobbel zelf is bijna zuiver bolvormig, heeft een gladde op-
pervlakte en weegt 124 gram. De diameter van den knobbel is
7 C.M. Twee dingen vallen bij het bekijken van de doorsnede van
dezen knobbel direct op, namelijk de colloidrijkdom en de ra-
diaire bouw. In het midden van den knobbel is een kleine bind-
weefselkern, die straalsgewijs verloopende bindweefselschotten
naar de kapsel uitzendt. Tusschen deze bindweefselschotten lig-
gen de meerendeels zeer colloidrijke blaasjes ook radiair gerang-
schikt. Naar het centrum toe worden de blaasjes kleiner.

Bij mikroskopisch onderzoek blijkt, dat deze knobbel voor het
grootste gedeelte is opgebouwd uit colloidrijke blaasjes, die
een zeer verschillende grootte hebben. De groote follikels liggen
overal vlak tegen elkaar aan, haast zonder bindweefsel stroma
ertusschen, terwijl de kleinere soms los van elkaar in oedema-
teus en colloidhoudend stroma ingebed zijn. Het epitheel is overal
cubisch. In enkele groote follikels zijn bloemkoolvormige woeke-
ringen aanwezig. Op enkele plaatsen bloeding in de follikels.
Naar het midden van den knobbel wordt het stroma breeder en
rijker aan hyaline en vertoont hier en daar wat verkalking, doch

nergens zijn groote vaste massa\'s, bestaande uit hyaline bind-
weefsel, zooals vele onderzoekers in de parenchymateuze schild-
klieradenomen beschreven hebben en die wij ook in groep III
zullen zien. Om den knobbel ligt een schil van platgedrukt schild-
klierweefsel, waarin echter bij deze patiënte geen lymphocyten-
ophoopingen te zien zijn.

43. Vr. 14 jaar (T 127—1928). Sinds iVz jaar klachten over
dikken hals en spoedige vermoeidheid.

Makroskopisch: Gewicht 155 gram. Op doorsnede vertoont deze klier voor
het grootste gedeelte het beeld van een struma diffusa colloides met enkele
proliferatiehaarden. Echter op een paar plaatsen zijn een kastanjegroote en
enkele kleinere colloide adenomen aanwezig van precies denzelfden bouw
als het hierboven beschreven adenoom. Verder zijn er nog eenige kleine
grijsgele knobbeltjes te zien.

Mikroskopisch: Diffuus colloid struma met matig veel schijven van SAN-
DERSON. Epitheel op vele plaatsen cubisch. Het colloid is donker gekleurd.
In sommige follikels bloeding. Ook zijn hier en daar hyperplastische gedeel-
ten met uitgezette follikels gevuld met donker colloid.

De bovengenoemde colloide adenomen hebben een fraaien radiairen bouw
en vertoonen een vrij dikke bindweefselkapsel. Het epitheel is cubisch. Hier
en daar bloeding. Op sommige plaatsen zijn in de knobbels de follikels tot
cysten uitgezet. De kleine gele knobbeltjes zijn opgebouwd uit massieve cel-
massa\'s, die zich hier en daar tot trabekels en buizen rangschikken. Geen
lymphoid weefsel aanwezig.

Ik heb deze struma bij deze groep ingedeeld, om te kunnen
wijzen op het feit, dat deze colloide adenomen, die over het alge-
meen vrij groot worden voor ze tot chirurgisch ingrijpen
aanleiding geven, ook in een diffuus vergroot struma kunnen
voorkomen, en dan, als ze nog klein zijn, in het geheel geen
afzonderlijke verschijnselen behoeven te geven.

44.nbsp;Vr. 27 jaar (T 61—1925). Deze struma heb ik reeds aan
het begin van deze groep als voorbeeld behandeld. Ik verwijs
hier dus naar die beschrijving.

45.nbsp;Vr. 30 jaar (T 282—1927). Sinds 12 jaren, vooral de laat-
ste 8 jaar is de zwelling van den hals toegenomen. Pols 72.

Makroskopisch: Gewicht 65 gram. Een ovale, scherp begrensde knobbel.
In het midden een smal bindweefselcentrum van waaruit radiaire bindweef-
selschotten naar de kapsel verloopen. Hier en daar zijn follikels tot cysten
uitgezet. Op enkele plaatsen bloedingen. Aan eene zijde van den knobbel is
nog wat normaal schildklierweefsel aanwezig.

Mikroskopisch: Vlak onder de oppervlakte van den knobbel liggen een zeer
groot aantal kleine follikeltjes, die opgebouwd zijn uit cubisch epitheel,
zonder regelmaat naast elkaar. Naar het midden toe worden de follikels iets
grooter, terwijl ook vrij groote colloidhoudende ruimten zonder epitheel
voorkomen. Het stroma bevat op vele plaatsen colloid en is hyaline
gedegenereerd. De bindweefselkapsel is vrij dun en buiten deze kapsel is nog
wat atrophisch klierweefsel met enkele lymphocyten-ophoopingen aanwezig.

46.nbsp;Vr. 31 jaar (T 318—1927). AVi jaar geleden begon de hals
dikker te worden, vooral aan de rechterzijde. Den laatsten tijd
is patiënte zenuwachtig en heeft last van hartkloppingen, doch
zij heeft geen slikbezwaren. Pols 110.

Makroskopisch: Gewicht 90 gram. Eén kwab, voor het grootste deel be-
staande uit één grooten colloidhoudenden knobbel. In den uitersten top is
nog wat normaal schildklierweefsel aanwezig. De knobbel vertoont in het
midden een smal, plaatvormig bindweefselcentrum waarvan radiair bind-
weefselschotten in de knobbels uitstralen.

Mikroskopisch: De blaasjes van den knobbel zijn van wisselende grootte;
de grootste worden hier echter zeer veel grooter dan die in groep I. Colloid
over het algemeen donker gekleurd. Het epitheel van de meeste follikels is
cubisch, maar toch komen er op enkele plaatsen follikels met laag epitheel
voor. In de groote follikels schijven van SANDERSON. De groote en kleine
follikels liggen op onregelmatige wijze door elkaar heen. Buiten de kapsel
ligt een dunne laag sterk platgedrukt klierweefsel met hier en daar enkele
ophoopingen van lymphocyten,

47.nbsp;Vr. 36 jaar (T 289—1924 XX). 6 jaar geleden begon de
hals dikker te worden. Sinds twee maanden last van bezwaren

Makroskopisch: Gewicht 80 gram. Een groote ronde knobbel met fraaie
kapsel. In het midden is een streepvormig bindweefselcentrum vanwaar uit
bindweefselschotten naar de kapsel verloopen. Naast den grooten knobbel is
nog een ongeveer knikkergroote gelegen, die een wat onregelmatiger, bind-
weefselrijker beeld vertoont.

Mikroskopisch: Deze knobbel is onregelmatig gebouwd. Zij bestaat uit
groote en kleine follikels, die meest los in colloidvervloeid stroma liggen. De
follikels hebben over het algemeen cubisch epitheel. Hier en daar bloedingen.
In dit preparaat is geen lymphoid weefsel aanwezig. Deze knobbel heeft
neiging om in een colloidcyste te veranderen (zie groep IV).

48. Vr. 49 jaar (198—1928, d. J. d. J.). Reeds sinds 20 jaar
struma. Het laatste halfjaar heeft patiënte vijf maal last gehad
van stenose verschijnselen. Klinisch was alleen de rechter kwab
vergroot.

Makroskopisch: Gewicht 110 gram. Peervormige knobbel met colloidparen-
chymateus aspect en een vast, doch tamelijk klein bindweefselcentrum. Aan
den top is buiten de kapsel nog wat normaal klierweefsel te zien.

Mikroskopisch: Slechts op enkele plaatsen zijn onder de kapsel nog enkele
losliggende adenoomblaasjes te zien. Op één plek aan de binnenzijde van
de kapsel is wat meer uit follikels opgebouwd weefsel aanwezig. Verder
bestaat deze knobbel uit bindweefsel, dat op sommige plaatsen zeer vast en
fibreus is, op andere plaatsen colloidhoudend en oedemateus. Het colloid,
dat in het stroma ligt, is in zijn samenstelling opgetwijfeld veranderd. Het is
dunner vloeibaar, meer melkachtig, wordt in formaline minder hard en
mikroskopisch zien we een structuurlooze, maar niet overal gelijk rose massa.
Soms is deze massa donkerrood als normaal colloid, op andere plaatsen
zeer bleek tot bijna kleurloos, zooals bij oedeem, met alle overgangen tus-
schen deze uitersten. Het is een in zijn chemische samenstelling veranderd,
waarschijnlijk waterrijker colloid. Hoe het met het gehalte aan eiwit en
zouten staat is onbekend; dit behoort thuis op het gebied van den colloids
chemicus.

In dit vochtrijke milieu zijn, zooals ik boven reeds opmerkte, een groot
aantal follikeltjes ingebed, waarvan er vele ten gronde gaan.

Wat hier de invloed is van kleine bloedingen met weefselondergang en
secundaire vervloeiing wil ik in het midden laten, maar men vindt hier en
daar duidelijk pigmenthoudende cellen als bewijs van oude bloedingen; zelfs
vindt men blazen waarin vocht met ronde cellen, soms met veelkernige reu-

zencellen met een fijn bruin pigment beladen aanwezig zijn. Vermoedelijk is
hier de resorptie van de bloeding in vollen gang.

Op sommige plaatsen in het gedrukte schildklierweefsel om den knobbel
lymphocyten-ophoopingen.

Makroskopisch: Gewicht 305 gram. Eén groote ronde knobbel met dikke
bindweefselkapsel. Radiaire bouw, met bindweefselcentrum. Vrij veel colloid.

Mikroskopisch: Zeer celrijke knobbel waarin sterker en minder sterk col-
loidhoudende gedeelten. Het epitheel is cubisch, op sommige plaatsen ge-
rangschikt in lange buizen, die geen colloid bevatten. Deze buizen herinneren
aan centraalkanalen. Tusschen deze kanalen in is het weefsel opgebouwd uit
ten deele leege, ten deele met donker colloid gevulde follikels. In de groote
follikels zijn vrij vlakke, doch zeer celrijke proliferaties.

50.nbsp;M. 51 jaar (T18—1928). Sinds een jaar klachten over
zwelling van den hals. Pols 80.

Makroskopisch: Gewicht 285 gram. Deze klier bestaat uit drie groote
knobbels, die elk een middellijn hebben van ongeveer 6 c.m. Ze zijn radiair
gebouwd en demonstreeren gezamenlijk wat men alzoo in deze groep ver-
wachten kan. Eén vertoont duidelijk een vertakt hyaline bindweefselcentrum,
aan de periferie ziet men parenchym met weinig colloid en enkele bloedinkjes.

De tweede vertoont meer colloidhoudend weefsel; in het midden heeft zich
een knikkergroote colloidcyste gevormd.

Bij de derde is de radiaire bouw voor het grootste gedeelte verdwenen
door de bijna totale necrose.

Mikroskopisch: Dit beeld komt geheel met het makroskopische overeen,
namelijk wisselende bouw, eensdeels kleine parenchymateuze haarden, afge-
wisseld met kleine colloidhoudende follikeltjes, die in groot aantal bij elkaar
liggen. Op sommige plaatsen is een trabeculaire bouw aanwezig. Op andere
zijn de follikeltjes geheel los van elkaar, ingebed in oedemateus of colloid-
houdend stroma, waarin hier en daar bloeduitstortingen. In het vochtrijke
stroma ziet men ondergang van tal van follikeltjes (colloide vervloeiing).

51. M. 57 jaar (T 240—1927). Sinds 5 jaar last van een dikken
hals en van benauwdheden. Geen slikbezwaren.

Makroskopisch: Gewicht 170 gram. Deze knobbel vertoont weer geheel
hetzelfde beeld als de andere in dpze groep beschreven strumae. Ze is fraai
door een kapsel van de rest van de schildklier gescheiden, vertoont vlak
onder de kapsel gemengd colloid en parenchymateus weefsel en in het midden
een klein bindweefselcentrum.

Mikroskopisch: Zeer dikke kapsel. Vlak onder de kapsel liggen fraaie,
colloidhoudende follikels met cubisch epitheel bekleed. Het stroma is
verdikt, doch uitermate wisselend in breedte. Soms is het enorm uitgezet en
haast vervloeid door oedeem, zoodat de follikels los van elkaar komen te
liggen. Op vele plaatsen bloedingen in het stroma. In het centrum is het
epitheel atrophisch en het stroma vloeit samen met den follikelinhoud. Geen
ophoopingen van lymphocyten.

De nu beschreven groep omvat dus een aantal strumae, die
zoowel makroskopisch als mikroskopisch groote overeenstem-
ming vertoonen. Ze zijn afkomstig van 6 vrouwen en van 3 man-
nen, of 7,1 % en 15,7 % van het totaal der onderzochte vrouwe-
lijke en mannelijke strumae.

Alle knobbels zijn eerst na het 25ste jaar geopereerd. De
knobbels in de schildklier van het 14 jarige meisje waren te klein
om als zoodanig te worden gediagnostiseerd.

Wat ons het eerste opvalt in deze groep is, dat deze colloid-
houdende knobbels geheel zelfstandig zijn. Het is niet de halve
zelfstandigheid van de knobbels van de nodulaire hyperplasie,
waar men op sommige plaatsen de grens van den knobbel
eigenlijk niet vinden kan, zooals ik boven reeds aangegeven
heb. Er treedt bij deze knobbels ook al bij een geringe grootte
kapselvorming op dan bij die der nodulaire hyperplasie en ook
komt het hier eerder tot druk op de omgeving.

Verder blijkt, dat de verdeeling van de follikels hier een
andere is als bij de nodulaire hyperplasie. De follikels zijn onre-
gelmatig gerangschikt en de in de follikels aanwezige prolife-
raties zijn ook onregelmatiger gebouwd. Men vindt op vele
plaatsen zeer parenchymrijke gedeelten.

De lymphcirculatie in deze knobbels is slecht. Men vindt op
tal van plaatsen colloid tusschen de follikels Hggen. In aanslui-
ting aan de slechte circulatie ziet men vaak colloide vervloeiing,
waardoor cysten ontstaan. Bij deze vervloeiing wordt het epi-
theel steeds lager en verdwijnt tenslotte. In heele velden van het
mikroskopische preparaat ziet men op deze wijze vervloeiings-
necrose in de knobbels optreden. Men vindt dan als rest van den
folliculairen bouw nog soms epitheellooze lumina in het oedema-
teuze milieu min of meer duidelijk herkenbaar terug.

Kleine bloedingen treden vrij regelmatig in deze knobbels op,
doch groote bloeduitstortingen en haemorrhagisch infarceering
van den geheelen knobbel, zooals die wel bij de parenchymateuze
adenomen (zie groep III) voorkomen, zag ik in deze groep niet.

Verder vindt men deze knobbels vaak in de andere vormen
van strumae, zooals in de struma diffusa (zie geval 43) of ook
in de struma nodularis hyperplastica tusschen de andere knob-
bels in.

3.nbsp;Het centrum van bindweefsel, dat echter nooit zoo groot
wordt als bij de gedegeneerde parenchymateuze knobbels (zie
groep III).

Dit alles wijst op een onvoldoende verzorging van de voeding
met op den duur secundaire weefselondergang, beperkt groei-
vermogen, neiging tot afkapseling en holtevorming met afwezig-
heid van neiging tot maligne ontaarding.

Lymphoid weefsel vindt men in deze groep alleen in het
platgedrukte klierweefsel vlak om den knobbel heen. Vaak komt
het echter niet voor. Ik zag het in 50 % van de vrouwelijke
klieren en in geen van de mannelijke klieren,

Hoewel deze afwijking reeds vele malen door buitenlandsche
onderzoekers beschreven is en ook DE JOSSELIN DE JONQ en
JIOOQENBOOM er hun volle aandacht aan gaven, wil ik vol-
ledigheidshalve ook deze gevallen één voor één uitvoerig be-
schrijven. Echter niet alleen volledigheidshalve, maar ook om
de neiging tot maligne ontaarding na te gaan is deze beschrijving
gewenscht. Daar echter het pathologisch-anatomische beeld van
deze knobbels reeds door andere onderzoekers vaker beschreven
is zal ik hier niet eerst een typisch geval als voorbeeld behan-
delen, doch direct met de beschrijving der afzonderlijke gevallen
beginnen.

52. Vr. 8 jaar (T 270—1928). Sinds 5 jaar zwelling aan den
hals, voornamelijk rechts. De laatste paar maanden is de zwelling
aanzienlijk toegenomen. Pols 88.

Makroskopisch: Gewicht 130 gram. Licht hobbelige struma, die op door-
snede een groot aantal grijsgele knobbels vertoont (zie figuur 5). Er tus-
schen liggen nog een aantal stukken platgedrukt, colloidarm, normaal schild-
klierweefsel. De knobbels zijn scherp begrensd en slechts enkele vertoonen
bloeding. In de knobbels geen bindweefselvermeerdering.

Mikroskopisch: De knobbels zijn overwegend trabeculair gebouwd, met
hier en daar verslijming van het stroma. Ze bevatten geen colloid en heb-
ben een fraaie bindweefselkapsel. Het niet knobbelige schildklierweefsel is
ook zeer colloidarm en vertoont slechts op enkele plaatsen vaste, kleine,
ingedikte colloidklompjes. Ik vind in dit weefsel geen gewonden buisjes met
donker gekleurd epitheel zooals HITZIG en MICHAUD als jonge stadia van
adenomen beschreven. In deze schildklier is geen lymphoid weefsel aanwezig.

53.nbsp;Vr. 13 jaar (T 359-1926). Sinds 3 jaar dikke hals, last
van kortademigheid en slikstoornissen. Pols 100. De moeder heeft
ook struma.

Makroskopisch: Gewicht 85 gram. Eén kwab. met dunne kapsel licht
hobbelig van oppervlakte. Op doorsnede ziet men een groot aantal grijsgele
knobbels, die geen colloid bevatten en scherp van het omgevende weefsel
afgegrensd zijn.

Mikroskopisch: De knobbels bestaan over het algemeen uit cubisch epitheel
m follikeltjes gerangschikt. De meesten zijn klein en colloidvrij, maar er
komen ook grootere colloidhoudende blaasjes voor. Het beeld is zeer wisse-
lend. Sommige plaatsen zijn uiterst celrijk. In deze kwab is geen lymphoid
weefsel aanwezig.

54.nbsp;Vr. 21 jaar (T 420-1928). 3 jaar geleden werd aan den
Imkerkant de hals dikker. Sinds 3 maanden ook zwelling aan de
rechterzijde.

Makroskopisch: Gewicht 55 gram. Een pruimgroote, bijna witte zeer
parenchymrijke knobbel, waartegen aan eene zijde nog wat normaal ihüd-
klierweefsel te zien is. Los van dit preparaat is nog een klein, vrij sterk
colloidhoudend knobbeltje met dikke kapsel aanwezig.

Mikroskopisch: De knobbel is opgebouwd uit uiterst celrijk weefsel dat
deels tubulair, deels trabeculair gebouwd is, deels groeit als diffuse\' cel-
massa\'s doorsneden door een vaatvoerend bindweefselnetwerk. Telkens
vertoont zich de neiging tot buisjesvorming, zoodat men allerlei woekerings-
typen door elkaar ziet. Ondanks de sterke celwoekering is het beeld te
regelmatig om van boosaardige woekering te spreken. De kleine knobbel is
een colloidvormend adenoom met dikke kapsel.

In het naast de knobbels aanwezige schildklierweefsel zijn geen verande-
ringen, met name geen lymphoid weefsel.

55.nbsp;Vr. 23 jaar (16-1925, d. J. d. J.). Pijn links aan den hals.
Matige zwelling. De trachea is naar links verplaatst.

Makroskopisch: Gewicht 35 gram. Eén tamelijk kleine, licht hobbelige
kwab, die op doorsnede zeer colloidarm is. Tusschen het platgedrukte in
dunne banden verdeelde schildklierweefsel liggen een groot aantal grijsgele
knobbels, waarin geen bloeding of bindweefselvermeerdering te zien is

Mikroskopisch: Deze parenchymateuze knobbels vertoonen een zeer wis-
selend beeld. Sommige bezitten groote met colloid gevulde follikels andere

zijn opgebouwd uit zeer celrijke, colloidarme aaneengesloten epitheelmassa\'s
die hier en daar neiging tot follikel- en buisjesvorming hebben. In het nor-
male, tusschenliggende klierweefsel hier en daar zeer kleine knobbeltjes, doch
het verband hiervan met centraalkanalen is niet duidelijk aan te toonen.
Geen lymphoid weefsel.

56.nbsp;Vr. 24 jaar (243—1925, d. J. d. J.). Sinds een half jaar
lichte zwelling van den hals. Ademhalingsbezwaren en vochtige
ihuid. Pols 66.

Makroskopisch: Gewicht 55 gram. Een ovale, op doorsnede grijsgele knob-
bel met een dunne kapsel. In het midden een weinig bindweefselvermeerdering
en een niet scherp omschreven bloeding. Aan eene zijde van den knobbel is
nog wat normaal klierweefsel te zien.

Mikroskopisch: Deze knobbel bestaat uit zeer celrijk weefsel, waartusschen
hier en daar nog een enkel colloidhoudend blaasje gelegen is. De cellen
groeien in dichte celverbanden en vaak zoo onregelmatig door elkaar, dat
men aan een boosaardige celwoekering zou kunnpn denken. Overal elders in
het lichaam zou een dergelijke celwoekering voor maligne gehouden worden.
De knobbel is zeer bloedrijk. Op sommige plaatsen is het stroma oedemateus
en bevat colloid, op andere is het hyaline veranderd. Om den knobbel een
duidelijke bindweefselkapsel.

Het aan eene zijde gelegen schildklierweefsel vertoont geen bijzonder-
heden. Geen lymphoid weefsel.

57.nbsp;Vr. 26 jaar (T 289—1924 XV). Sinds 5 jaar zwelling van
den hals. Thans vaak benauwd. Patiënte is zeer nerveus. Pols 64.

Makroskopisch: Gewicht 30 gram. Een grijswitte knobbel met enkele bloe-
dingen. De kapsel is dun.

Mikroskopisch: Deze knobbel is opgebouwd uit zeer celrijke epitheelmassa\'s,
die op de meeste plaatsen trabeculair en tubulair gerangschikt zijn. Op
sommige plaatsen bloeding. Geen lymphoid weefsel.

58.nbsp;Vr. 31 jaar (T 154—1928). Sinds 6 jaar dikke hals. Sinds
ongeveer 2H jaar benauwdheid bij liggen. Thans is patiënte 3
maanden gravida. Pols 90.

Makroskopisch: Gewicht 135 gram. Een normaal uitziende schildklier, die
twee grijsgele knobbels bevat. Eén heeft de grootte van een knikker, de andere

is pruimgroot. De kleinste vertoont zeer weinig bloeding, de grootste heeft
een geheel doorbloed centrum. In de knobbels enkele colloidhoudende hol-
letjes.

Mikroskopisch: De knobbels zijn uiterst celrijk en de cellen zijn op vele
plaatsen trabeculair gerangschikt. Hier en daar enkele follikeltjes gevuld met
zeer licht gekleurd colloid. Naar het midden toe wordt het stroma dikker,
oedemateus en colloidhoudend. Op sommige plaatsen uitgezette vaten en
bloedingen.

Het normale gedeelte van de schildklier bestaat uit gewone follikels met
laag epitheel en gevuld met donker colloid. De kwabjesteekening is fraai te
zien. Geen lymphoid weefsel.

59.nbsp;Vr. 31 jaar (T 335—1925). Sinds iVz jaar dikke hals. De
laatste VA jaar last van benauwdheden. Pols 90.

Makroskopisch: Gewicht 170 gram. Eén groote, vrij gladde knobbel met
een dunne bindweefselkapsel. De knobbel wordt door een bindweefselschot
in twee deelen verdeeld. De geheele knobbel is zeer colloidarm en aan eene
zijde zijn enkele bloedingen en kleine cysten aanwezig. Aan den anderen
kant is wat schildklierweefsel aanwezig, dat is opgebouwd uit niet scherp
omschreven colloidrijke knobbels, waartusschen enkele kleine grijsgele scherp
begrensde, ronde vormsels gelegen zijn.

Mikroskopisch: Deze knobbel is opgebouwd uit zeer celrijke, trabeculair,
tubulair en folliculair gebouwde epitheelmassa\'s. Het epitheel is cubisch met
donkere kernen. Het stroma is op sommige plaatsen oedemateus gezwollen
en colloidvervloeid, zoodat de blaasjes hier los zijn komen te liggen. In
enkele blaasjes is colloid aanwezig. De celrijkste gedeelten liggen vlak onder
de kapsel. Geen lymphoid weefsel.

60.nbsp;Vr. 35 jaar (T 334—1928). Sinds een half jaar een dikte
aan den hals. Patiënte is zenuwachtig en gauw moe. Pols 80.

Makroskopisch: Gewicht 250 gram. Twee kwabben, waarvan de rechter
wat grooter is dan normaal en aan de linker een appelgroote knobbel hangt.
Deze knobbel heeft op doorsnede een zeer colloidarm, parenchymateus aspect
(zie figuur 6). De linker kwab ziet er op doorsnede verder normaal uit. De
rechter kwab vertoont in het onderste deel een groot aantal scherp begrensde,
colloidhoudende knobbels, terwijl het bovenste deel er vrijwel normaal uit-
ziet. De grens tusschen normaal en ziek weefsel is hier zeer scherp.

Mikroskopisch: In het normaal uitziende weefsel vindt men groote en
kleine follikels, door bindweefsel fraai in kwabjes verdeeld. De meeste fol-

likels zijn gevuld met donker colloid. Het epitheel van het grootste gedeelte
van de klier ziet er fraai uit. Op sommige plaatsen zijn de kernen van de
cellen van de kleine follikels en het colloid erin veel lichter gekleurd dan
normaal en juist tusschen deze kleine atrophische follikels tusschen de
knobbels komt uitermate veel lymphoid weefsel voor, met fraaie kiemcentra
(zie de figuren 15, 16 en 17).

Van de knobbels in het onderste deel der rechter kwab zijn de meeste
colloidhoudend en fraai radiair gebouwd, enkele parenchymrijk. Alle knobbels
hebben een duidelijke bindweefselkapsel. In bijna alle knobbels zijn bloedin-
gen aanwezig. De groote knobbel aan de linker kwab is opgebouwd uit cel-
rijk, onregelmatig gebouwd, afwisselend parenchymateus en colloidhoudend
weefsel. Op sommige plaatsen zijn heele velden van vrij groote colloidhou-
dende blaasjes opgebouwd uit cubisch epitheel. Meer naar het centrum toe
wordt het stroma colloidhoudend en oedemateus en vertoont als resten van
oude bloedingen Cholesterine kristallen. Hier en daar liggen vormsels die
aan centraalkanalen herinneren. In de knobbels zelf is geen lymphoid weefsel
aanwezig, maar wel op de grens van het normale en knobbelige weefsel.

Ik heb deze schildklier in deze groep opgenomen door de aan-
wezigheid van het groote parenchymateuze adenoom. De klei-
ne knobbels zouden de opneming in groep II wenschelijk
maken, terwijl de weefselatrophie met de daarnaast bestaande
groote, wat hypertrophische follikels, deze struma in groep I
doen thuis behooren. Maar dit is een feit waar ik al eerder op
wees: in één schildklier kunnen de afwijkingen, die ik thans in
vier groepen gesplitst heb, tegelijk voorkomen en daardoor een
uitermate samengesteld beeld geven.

61. Vr. 36 jaar (242—1924, d. J. d. J.). Vroeger ïechtszijdige
hemistrumectomie, thans linkszijdige.

Makroskopisch: Gewicht 210 gram. Eén groote ronde knobbel met een
gladde oppervlakte en een diameter van 11 c.m. De knobbel is opgebouwd
uit een aantal dochterknobbels, die alle binnen de kapsel liggen en alle
hetzelfde grijsgele aspect hebben. In enkele der kleine knobbels wat bloeding.
De grootste dochterknobbel heeft de grootte van een kleine aardappel.
Enkele van de dochterknobbels zijn wat colloidrijker. De knobbels zijn on-
derling scherp begrensd.

Mikroskopisch: Celrijk weefsel bestaande uit cubisch epitheel in buizen en
follikels gerangschikt. De meeste follikels zijn niet met colloid gevuld. Hier

en daar sterke bloedrijkdom, soms zelfs bloedingen, vooral in hef stroma.
Het stroma is op sommige plaatsen sterk colloidhoudend en oedemateus od
andere hyaline gedegenereerd. Geen lymphoid weefsel.

62.nbsp;Vr. 36 jaar (262-1926, d. J. d. J.). Sinds 15 jaar, den
laatsten tijd last van benauwdheid.

Makroskopisch: Gewicht 155 gram. Eén groote, gladde knobbel die op
doorsnede een gelijkmatig grijswit aspect heeft.

Mikroskopisch: Uiterst celrijke knobbel. Op sommige plaatsen is het epi-
theel trabeculair, tubulair of folliculair gerangschikt, op andere plaatsen
groeit het in soliede massa\'s. De cellen zijn over het algemeen groot met
groote blazige kernen. Geen lymphoid weefsel, ook niet in de kapsel.

63.nbsp;Vr. 37 jaar (T 241—1927). Sinds 13 jaar. Langzamerhand
heeft patiënte last gekregen van benauwdheden en spoedige ver-
moeidheid.

Makroskopisch: Gewicht 240 gram. Eén groote knobbel met gladde opper-
vlakte, die op doorsnede vrijwel geheel haemorrhagisch doorloopen blijkt te
zijn. Op enkele plaatsen, vlak onder de kapsel is nog wat grijsgeel niet
bloedig doorloopen weefsel aanwezig. De kapsel is vrij dun en geeft\'naar
binnen toe een aantal bindweefselschotten af, die zich op sommige plaatsen
tot dikke balken verbreeden.

Mikroskopisch: Uiterst celrijke knobbel, vooral onder de oppervlakte Naar
binnen toe treedt een meer tubulofolliculaire bouw op. Het epitheel is cubisch
Op sommige plaatsen is een enkel blaasje gevuld met colloid. In het centrum
IS fibreuze degeneratie van het stroma. Op andere plaatsen ook bloedingen
tusschen de follikels. Geen lymphoid weefsel.

64.nbsp;Vr. 38 jaar (T 243-1928). Sinds 8 jaar zwelling aan den
hals. De laatste 8 dagen is patiënte erg benauwd geworden Pols
120. Sterke stridor.

Makroskopisch: Gewicht 70 gram. Eén kwab met als aanhangsel een knob-
bel. Het geheel vertoont op doorsnede een zeer wisselend beeld. De knobbel
blijkt op doorsnede een multiloculaire cyste te zijn en heeft een diameter van
ongeveer 3 c.m. In de kwab zijn eenige grijsgele, scherp begrensde knobbels
aanwezig, die een zeer verschillende grootte hebben.
Mikroskopisch: De groote knobbel is opgebouwd uit vrij groote blaasjes

met lichtrose gekleurd colloid gevuld en opgebouwd uit cubisch epitheel.
Naar het midden toe wordt het, vlak onder de kapsel zeer smalle, stroma
veel breeder, oedemateus en colloidhoudend en treedt ook vervloeiing van
het follikelepitheel zelf op zoodat grootere colloidhoudende ruimten ontstaan.
Geheel in het centrum is de knobbel sterk fibreus veranderd. Op vele plaatsen
bloedingen.

De kleinere parenchymateuze knobbels vertoonen ongeveer hetzelfde beeld
als het weefsel vlak onder de kapsel van den grooten knobbel. Het is ook
opgebouwd uit blaasjes gevuld met licht gekleurd colloid, alleen is er minder
vervloeiing en degeneratie. In het normale klierweefsel is vrij veel lymphoid
weefsel aanwezig.

65.nbsp;Vr. 38 jaar (T 289—1924 XXVI). Sinds 3 jaar. Van tijd tot
tijd heeft patiënte last van slikbezwaren. Pols 72. Lichte stridor.

Makroskopisch: Gewicht 40 gram. Eén parenchymateuze knobbel, die, be-
halve in het centrum, geheel bloedig doorloopen is. Op een plaats in den
knobbel is een sterke bindweefsel-ophooping. Aan een zijde is een breede
strook normaal schildklierweefsel aanwezig.

Mikroskopisch: De knobbel bestaat uit celrijk weefsel, dat tubulair en
folliculair gerangschikt is. De cellen zijn over het algemeen blazig en hebben
groote kernen. Op vele plaatsen bloeding. Geen lymphoid weefsel.

66.nbsp;Vr. 39 jaar (T 295—1925). Sinds 9 jaar dikke hals. Thans
is patiënte kortademig en heesch en heeft last van hartkloppin-
gen. Pols 80. Stridor.

Makroskopisch: Gewicht 135 gram. Eén ovale, gladde knobbel met dunne
kapsel. Op doorsnede volkomen vast en egaal grijsgeel van kleur. Hier en
daar enkele kleine colloidhoudende cystetjes. In het midden een kleine scherp
omschreven bloeding. Aan de eene zijde is buiten den knobbel nog wat nor-
maal schildklierweefsel aanwezig.

Mikroskopisch: De knobbel is opgebouwd uit trabeculair en folliculair
gerangschikt parenchym. De follikels zijn gevuld en licht gekleurd colloid.
Hier en daar vrij groote cysteuze holten bekleed met epitheel, dat op weg
van ondergang is. Het stroma is op vele plaatsen oedemateus zoodat de
blaasjes een eind uit elkaar zijn komen te liggen. Ook zijn bloedingen in en
tusschen de follikels aanwezig. Geen lymphoid weefsel.

67.nbsp;Vr. 42 jaar (T 384—1927). De krop bestaat 20 jaar. Thans
heeft patiënte last van zweeten en is schrikachtig. Pols 80.

Makroskopisch: Gewicht 180 gram. Een groote, gladde knobbel, die er op
doorsnede grijswit uitziet en hier en daar wat colloid vertoont. Aan de eene
zijde is een bindweefselkern te zien. De knobbel is eenigszins radiair ge-
bouwd en vormt een overgang tot groep II.

Mikroskopisch: De knobbel bestaat uit trabeculair en folliculair gerang-
schikte epitheelmassa\'s, die bestaan uit cubische cellen. Een groot aantal
follikels is met colloid gevuld. Het stroma is oedemateus en colloidhoudend
en vertoont op sommige plaatsen sterke bindweefselvermeerdering. Het
oedeem van het stroma is wisselend en soms zoo sterk, dat de follikeltjes
geheel los van elkaar liggen. In het centrum meer parenchymateuze gedeelten
zonder oedeem. Op enkele plaatsen bloeding in het stroma. Geen lymphoid
weefsel.

Makroskopisch: Gewicht 55 gram. Eén schildklierkwab, die voor het groot-
ste deel bestaat uit een groote grijswitte knobbel, die een diameter heeft van
ongeveer 4M c.m. Aan eene zijde van den knobbel bloedige doorlooping van
het weefsel.

Mikroskopisch: Over het algemeen tubulair en trabeculair gebouwde knob-
bel met enkele vrij groote follikels. Het epitheel is cubisch met donkere
kernen. Het schildklierweefsel naast den knobbel ziet er normaal uit. Geen
lymphoid weefsel.

69.nbsp;Vr. 43 jaar (T 29—1928). De dikte aan den hals is acuut
opgetreden in 1925. Langzamerhand is de zweUing nog toegeno-
men. Thans last van benauwdheid en een drukkend gevoel op de
keel. Stridor. Pols 90.

Makroskopisch: Gewicht 110 gram. Een vrijwel normale klier waaraan een
appelgroote knobbel, die in de borstholte hing. De knobbel vertoont op
doorsnede een duidelijke kapsel en het weefsel, dat daaronder ligt heeft een
spekkig uiteriijk. In het midden een fibreus centrum en wat bloeding. In de
rechter kwab is een klein grijsgeel, scherpbegrensd knobbeltje te zien. De
schildklier vertoont overigens geen bijzonderheden.

Mikroskopisch: De groote knobbel bestaat uit uiterst celrijk weefsel, dat
opgebouwd is uit cubische cellen. Deze cellen zijn op sommige plaatsen
trabeculair gerangschikt, maar het meerendeel der cellen ligt ordeloos door
elkaar. Hier en daar enkele colloidhoudende follikels. In het centrum van
dezen knobbel vertoont het stroma fibreuze degeneratie. Het knobbeltje in
de rechter kwab bestaat uit groote fraaie follikels, die met licht gekleurd

colloid gevuld zijn en in enkele waarvan papillen aanwezig zijn. De kapsel
is dik. Geen lymphoid weefsel.

70.nbsp;Vr. 44 jaar (T 119—1927). Sinds 10 jaar last van een dik-
ken hals. Thans klaagt patiënte over hoofdpijn, hartkloppingen
en benauwdheid. Pols 84.

Makroskopisch: Gewicht 170 gram. Een groote knobbel, glad van opper-
vlak met een vrij dikke kapsel. Op doorsnede vertoont zij een zeer wisselend
beeld. De eene helft van den knobbel heeft een grijsgele kleur en ziet er
parenchymateus uit, de andere helft is duidelijk colloidhoudend. In de beide
gedeelten zijn bloedingen.

Mikroskopisch: Zeer celrijk, tubulair en folliculair gebouwd weefsel met
fibreus stroma. Hier en daar zijn enkele blaasjes die donker colloid bevatten.
Op enkele plaatsen bloeding. Geen lymphoid weefsel.

71.nbsp;Vr. 50 jaar (T 355—1928). 10 jaar geleden kreeg patiënte
een zwelling aan den hals. De laatste jaren is ze vermagerd.
Pols 80.

Makroskopisch: Gewicht 280 gram. Een groote parenchymateuze knobbel
met een dikke sterk fibreuze kapsel en een groot, vast hyaline bindweefsel-
centrum. Onder de kapsel ziet het weefsel er wit, zeer parenchymrijk uit,
terwijl naar het midden toe groote colloidhoudende cysten zijn ontstaan. In
deze cysten komen bloedingen voor.

Mikroskopisch: Deze knobbel is opgebouwd uit tubulair en trabeculair ge-
rangschikte epitheelmassa\'s, waartusschen hier en daar nog een enkel, met
door eosine donkerrood gekleurd colloid gevuld follikeltje aanwezig is.

Er zijn beelden, evenals in eenige der voorgaande knobbels, die dwingen
te denken aan een boosaardige woekering. Op sommige plaatsen zijn orde-
looze, dichte epitheelmassa\'s, waarin men niet van tubulaire, trabeculaire of
alveolaire rangschikking kan spreken, maar waarvan de onregelmatige cel-
groepeering met groote kernen het beeld van een maligne woekering geeft.
Overal is neiging tot het vormen van vaste bindweefselmassa\'s, waarin epi-
theelstrengetjes uit de parenchymateuze gedeelten even indringen, doch ten-
slotte als smalle bandjes atrophieeren. Het is mogelijk, dat deze hyaline
sclerose tenslotte het adenoom zijn boosaardig karakter ontneemt of althans
de woekering zoo indamt, dat het niet tot infiltratie van de omgeving komt.
Hiermede stemt overeen de scherpe grens aan den omtrek, zelfs van de cel-
rijkste gedeelten tegenover de vaste bindweefselkapsel (zie figuur 18). Bij
gedeelten steeds weer neiging follikeltjes te vormen.

72. M. 13 jaar (T 363—1924, zie ook S 234-1924) Sinds 7
jaar is de hals langzamerhand dikker geworden. Thans ademha-
hngsbezwaren. Pols 120. Lichte Stridor. De patiënt is tijdens de
operatie overleden aan luchtembolie.

Makroskopisch: Gewicht 410 gram. Een groote, hobbelige struma, bestaan-
de uit twee kwabben. De kwabben vertoonen op doorsnede een groot aantal
scherp omschreven knobbels, die matig colloidhoudend zijn en van welke
enkele diffuse bloedingen vertoonen. De grootste knobbel heeft een diameter
van ongeveer 3 c.m. Er is geen gedeelte van de schildklier, waar geen knob-
bels aanwezig zijn. Behoudens de bloeding vertoonen de knobbels geen
degeneratieverschijnselen, geen necrosen.

Mikroskopisch: De knobbels vertoonen een bont beeld. Velden van groote
O ikels met donker colloid wisselen af met plaatsen, waar tal van kleine
follikeltjes vlak naast elkaar liggen. Op sommige plaatsen is het stroma sterk
colloidhoudend en verbreed, zoodat de follikels los in het stroma ingebed
zijn. Op andere plaatsen groote bloeduitstortingen.
In één van de knobbels vindt men een jong stadium van een dochter-

Eigenlijk vertoonen alle knobbels hetzelfde beeld. In sommige is het stroma
wat colloidrijker en oedemateuzer dan in andere, bewijs dat de circulatie
in het adenoom slecht is, maar overigens zijn er weinig verschillen

Tusschen de knobbels ligt nog een weinig atrophisch, bindweefselrijk
schildkherweefsel, waarin niet duidelijk lymphoid weefsel is aan te toonen.

73. M. 16 jaar (T 459-1926). Sinds de jeugd. Langzamerhand
zijn ademhalings- en slikbezwaren ontstaan.

Makroskopisch: Gewicht 243 gram. Twee licht hobbelige kwabben, die op
doorsnede blijken opgebouwd te zijn uit een groot aantal parenchymateuze

Utrichtquot;quot;quot;quot;quot; ^^^ obductieprotocol van het Pathologisch Instituut te

knobbels, die in het centrum óf bindweefselkernen óf necrosen vormen. De
grootste knobbel heeft een doorsnede van ongeveer 4 c.m. De knobbels zijn
scherp tegen de omgeving begrensd.

Mikroskopisch: De knobbels vertoonen alle denzelfden trabeculairen en
tubulairen bouw, waarbij in het midden der knobbels sterk oedeem en los-
woeling van het stroma te zien is. De knobbels zijn celrijk en te midden
van de epitheelformaties zien we lumina met cubisch epitheel, met donkere
kernen, die herinneren aan centraalkanalen. Deze buizen zijn uitermate ver-
takt (zie figuur 20). De epitheelmassa\'s eromheen liggen er onmiddellijk
tegen aan. Op sommige plaatsen zijn ook enkele follikeltjes met licht rose
gekleurd colloid gevuld te zien. Het stroma is over het algemeen oedemateus,
zoodat groepen van het celrijke weefsel van elkaar gescheiden zijn door het
verbreede stroma. De bovengenoemde buizen liggen gewoonlijk te midden van
soliede epitheelmassa\'s en niet los in het stroma.

74.nbsp;M. 22 jaar (T 400—1925). Ruim drie jaar geleden afge-
keurd voor den militairen dienst voor een dikken hals. Last van
kortademigheid. Pols 84.

Makroskopisch: Gewicht 215 gram. Twee licht hobbelige kwabben, die op
doorsnede geheel blijken opgebouwd te zijn uit grijsgele, vaste, scherpbe-
grensde knobbels. De grootste heeft een middellijn van ongeveer 3 c.m. In
de knobbels enkele bloedingen, doch overigens geen degeneratieverschijn-
selen. Aan eene zijde is wat normaal uitziend schildklierweefsel aanwezig.
Op twee plaatsen een scherp begrensde, knikkergroote colloidcyste.

Mikroskopisch: De knobbels bestaan uit bijna colloidvrfj weefsel. Het
epitheel is cubisch. Hier en daar enkele kleine follikeltjes met lichtrose ge-
kleurd colloid. Op één plaats is een vrij groote colloidhoudende ruimte be-
kleed met laag epitheel, waarin papillaire woekeringen, bekleed met cubisch
epitheel, te zien zijn. Tusschen het epitheel is het stroma fraai te zien, doch
slechts op enkele plaatsen is het stroma oedemateus en colloidhoudend. Wel
zijn op talrijke plaatsen bloedingen te zien. Geen lymphoid weefsel.

75.nbsp;M. 25 jaar (T 324—1924). Sinds 10 jaar dikke hals. Klaagt
thans over hartkloppingen. Lichte stridor. Pols 74.

Makroskopisch: Gewicht 150 gram. Twee kwabben, waarvan de grootste
in het onderste deel een grooten parenchymateuzen knobbel met een middel-
lijn van ongeveer 6 c.m. bevat. In het bovenste deel der kwab is een
colloidcyste aanwezig. De kleinste kwab bevat eenige knikkergroote grijsgele

knobbels en een colloidcyste. Het schildklierweefsel, dat tusschen deze ade-
nomen ligt ziet er normaal uit.

Mikroskopisch: De bovenbeschreven knobbels zijn alle zeer parenchymrijk.
Op sommige plaatsen vertoonen ze nog enkele colloidhoudende follikels. Het
epitheel is overal cubisch. De follikels zijn onregelmatig van vorm, op sommige
plaatsen uitgerekt tot dunne buizen. Hier en daar doen deze buizen aan
centraalkanalen denken.

De colloidcyste heeft vlak onder de oppervlakte een zeer dikke, onregel-
matig gebouwde epitheelzoom, die tubulair en trabeculair gebouwd is. Op
sommige plaatsen is deze zoom zeer celrijk. De afscheiding tegen het colloid
is scherp. In het normale klierweefsel zijn eenige zich van de rest af-
scheidende follikelgroepjes te zien, die donker gekleurd, cubisch epitheel be-
zitten en doen denken aan wat HITZIG en MICHAUD als jonge adenomen
beschreven. Deze vormsels zien er heel anders uit dan de jonge nodulair
hyperplastische knobbeltjes, daar deze laatste geen donkerder epitheel heb-
ben. De colloidrijkdom van de laatstgenoemde knobbeltjes is ook grooter
dan bij de jonge adenomen.

Makroskopisch: Gewicht 140 gram. Eén groote kwab, waarin in het
onderste deel een groote, grijsgele, massieve knobbel, die een diameter heeft
van ongeveer 6 c.m., aanwezig is. Het schildklierweefsel in het bovenste deel
der kwab ziet er normaal uit.

Mikroskopisch: De groote knobbel is opgebouwd uit trabeculaire, tubu-
laire en folliculaire epitheelmassa\'s. De cellen zijn cubisch. De follikeltjes
zijn klein en gevuld met goed tot matig gekleurd colloid. Het stroma is op
vele plaatsen oedemateus en vertoont talrijke bloedingen. Geen lymphoid
weefsel. Aan het buiten den knobbel gelegen schildklierweefsel geen afwij-
kingen.

Makroskopisch: Gewicht ongeveer 45 gram. Haast niet vergroote schild-
klier met in de linker kwab een kievietseigrooten parenchymateuzen knobbel.

Mikroskopisch: De schildklier zelf is opgebouwd uit fraaie kleine blaasjes
gevuld met donker colloid en bekleed met laag epitheel. Hier en daar zien
we een enkel fraai klein schijfje van SANDERSON.

follikeltjes, waartusschen enkele grootere, die donker colloid bevatten. Naar
het midden toe wordt het stroma wat oedemateus, zoodat de follikeltjes iets
los van elkaar komen te liggen. Echter geen bindweefselvermeerdering in
het midden. Geen lymphoid weefsel.

78. M. 38 iaar (T 211—1927). Sinds 7 jaar. Thans Hchte ste-
nose van de trachea.

Makroskopisch: Gewicht 80 gram. Een scherp omschreven parenchymateuze
knobbel met tamelijk dikke bindweefselkansel. In één helft uitgebreide bloe-
dingen. Op sommige plaatsen is wat colloid te zien.

Mikroskopisch: Zeer celrijke knobbel, gedeeltelijk tubulair en folliculair
gebouwd, gedeeltelijk uit soliede celmassa\'s bestaande. In een groot aantal
follikels licht gekleurd colloid. Op talrijke plaatsen colloide vervloeiing van
het stroma. Opvallend is, dat het parenchym zich op vele plaatsen in soliede,
dicht aaneengesloten celcomplexen vertoont, min of meer ordeloos dooreen-
liggend met een fijnvertakt capillair netwerk. Deze cellen nemen zeer veel
eosine op en doen denken aan de celcomplexen in een leveradenoom. Op
sommige plaatsen zijn bloedingen aanwezig. Geen lymphoid weefsel.

De strumae in de hiervoor beschreven groep zijn afkomstig
van 20 vrouwelijke patiënten, of 23,8 % van het totaal der vrou-
welijke en van 7 mannelijke of 37 % van het totaal der manne-
lijke patiënten.

Ze onderscheiden zich door het optreden van groote of kleine
knobbels in de meestal overigens normale schildklier, welke een
gelijkmatig colloidhoudend aspect heeft. Toch zijn er in deze
groep nog twee soorten te onderscheiden, namelijk de meer of
minder groote solitaire knobbels in de schildklier, die vooral op
hoogeren leeftijd optreden en de vorm, waarbij zeer talrijke
kleine knobbels voorkomen, die zich vooral bij jongere individuen
voordoet.

5.nbsp;Bloedingen komen zeer veel voor, soms haemorrhagische
infarceering van den geheelen knobbel.

Van de knobbels uit groep II naar de knobbels uit deze groep
zijn alle overgangen aanwezig, iets, waarop ik ook reeds bij de
afzonderlijke beschrijving der strumae wees.

Ook komt in de vorige groep een geval voor waarbij de knob-
bels multipel optreden (43) en evenals in deze groep betrof het
een jeugdig persoon.

Mikroskopisch valt onmiddellijk het uitermate wisselende
beeld op. Soms zien de knobbels er zoo celrijk en onregelmatig
uit, dat men aan een boosaardige woekering gaat denken. Echter
valt op, dat naast zeer celrijke, ordelooze epitheelmassa\'s
trabeculaire en tubulaire gedeelten voorkomen, waartusschen
verspreid dan vaak een aantal met zeer donker colloid gevulde
blaasjes aanwezig zijn. Dit komt overeen met de ervaring van
EISELSBERQ en M. B. SCHMIDT dat zelfs de maligne schild-
kliertumoren en hun metastasen als colloidproduceerend orgaan
waarde hebben.

Wat tenslotte nog opvalt is, dat de meeste parenchymateuze
knobbels door bindweefselvorming hun eigen voortdurenden
groei beletten. Ook de celrijkste adenomen (zie foto 18) vertoo-
nen een dikke bindweefselkapsel die zeer scherp gescheiden is
van het parenchym, terwijl het bindweefsel in het centrum steeds
voortgroeit, zoodat er smalle epitheelbalken uit de eerst soliede
massa\'s ontstaan, die den indruk geven, dat ze door het bind-
weefsel gedrukt en tot atrophie gebracht worden, juist zooals dit
bij een scirrheus carcinoom gebeurt.

namelijk slechts in 10 % van de vrouwelijke en dan nog wel in
iedere struma in geringe mate (uitgezonderd geval 60; maar
daar is, zooals ik reeds bij de beschrijving van het geval zelf
opmerkte, eigenlijk nog een andere afwijking in het spel), en in
geen der mannelijke strumae.

Deze groep omvat een aantal strumae, die eigenlijk geen ge-
heel vormen. Doch daar de cystevorming bij al deze klieren het,
het meest op den voorgrond tredende verschijnsel is, heb ik ze
tot een groep samengevoegd. De cysten zijn alle degeneratie-
producten van eerst soliede adenomen. Daarom zou ik deze stru-
mae ook bij de beide voorgaande groepen hebben kunnen be-
schrijven, doch het leek mij eenerzijds met het oog op de klinische
verschijnselen, anderzijds terwille van de duidelijkheid ge-
wenscht, ze tot een afzonderlijke groep te vereenigen.

Het beeld van de cysteuze struma is reeds vele malen be-
schreven en niet altijd hetzelfde. Daarom zal ik niet een van mijn
cysten als voorbeeld behandelen.

De meeste cysten werden met den inhoud gewogen, behalve
enkele, waarbij aangegeven is dat ze leeg gewogen werden.

79. Vr. 10 jaar (T 289—1924 X). Sinds 4 maanden dikke hals.
Thans Stridor en tremor. Pols 90.

Makroskopisch: Gewicht 56 gram. Twee vrijwel ronde cysten, één met
een diameter van 4 c.m., de andere met één van 3 c.m. In de grootste is aan
de binnenzijde op één plaats een kastanjegroote knobbel aanwezig, die uit

groote colloidhoudende follikels bestaat, terwijl in de kleinste cyste twee
ongeveer knikkergroote parenchymrijke knobbels aanwezig zijn. De beide
cysten zijn door bindweefselschotten in verschillende afdeelingen verdeeld.
De beide cysten hebben een dunne bindweefselkapsel en zijn met donker
colloid gevuld.

Mikroskopisch: De groote cyste is geheel met door eosine donker rood
gekleurd colloid gevuld. Aan de kanten zijn tamelijk groote follikels met
laag epitheel te zien. Op enkele plaatsen lichte woekeringsverschijnselen, in
den vorm van kleine papilletjes. Hier en daar bloeding. Het stroma is op
enkele plaatsen wat oedemateus en colloidhoudend terwijl het epitheel in
deze buurt ten gronde is gegaan, zoodat de cyste zich ook blijkt te ver-
grooten door oplossing van de tusschenschotten. De kleine knobbel vertoont
een geheel overeenkomstig beeld, behalve op twee plaatsen, waar in de
bovenbeschreven knobbels veel meer parenchym aanwezig is, zoodat in de
met donker colloid gevulde blaasjes een tamelijk groot aantal grillig ge-
vormde papillen, bestaande uit kleine follikeltjes, aanwezig zijn. In deze
klier is geen lymphoid weefsel.

80.nbsp;Vr. 18 jaar (T 289-1924 XXIII). Sinds 3 jaar. Thans is
patiënte gauw moe en gejaagd. Pols 80. Qeen stridor.

Makroskopisch: Gewicht 17 gram (leeg). Een cyste met een diameter van
4 c.m. Ze was met bloederig colloid gevuld. De wand is op sommige plaatsen
vrij dik en bevat daar een aantal colloidhoudende follikels.

Mikroskopisch: Cyste met dunne bindweefselwand waarbuiten nog wat
atropisch en platgedrukt schildklierweefsel te zien is. De binnenvlakte va\'n
de cyste is niet overal met epitheel bekleed. Hier en daar liggen ophoopingen
van kleine follikels in den bindweefselwand. Deze follikels zijn met door
eosine donker rood gekleurd colloid gevuld. Van den binnenkant van de kap-
sel loopen op enkele plaatsen dunne bindweefselschotten, welke hier en daar
met epitheel bekleed zijn, naar binnen. De inhoud van de cyste blijkt met
bloed gemengd colloid te zijn. Geen lymphoid weefsel.

81.nbsp;Vr. 20 jaar (T 208—1926). Minstens 11 jaar last van stru-
ma. Reeds 2 maal geopereerd. Steeds zijn de verschijnselen
teruggekomen.

Makroskopisch: Gewicht 250 gram. Eén groote kwab, waaraan aan eene
zijde nog een stuk normaal colloidhoudend schildklierweefsel te zien is
Verder bestaat de kwab uit een aantal knobbels, waarvan enkele groote ge-
deeltelijk uit colloidhoudende blaasjes opgebouwd zijn, gedeeltelijk (centraal)

vervallen zijn. Dan is er nog een kastanjegroote, geheel uit colloidrijke blaas-
jes opgebouwde knobbel en een knikkergroote cyste, waarin een fraaie bloem-
koolvormige proliferatie.

Mikroskopisch: Beide groote knobbels vertoonen een gedeelte, dat nog
niet cysteus ontaard is. Hier ziet men een uit met colloid gevulde blaasjes
bestaand weefsel. De kapsel van de beide cysten is dik. Vlak tegen de kap-
sel liggen de follikels in rijen gerangschikt, terwijl verderop in den knobbel
de blaasjes ordeloos door elkaar liggen. Het epitheel is wisselend van
hoogte. In sommige follikels bestaat de wand uit cubisch epitheel, in de
meeste uit laag. In enkele follikels zijn kleine, onregelmatig gebouwde
papillaire woekeringen aanwezig. Juist in deze follikels is het epitheel
cubisch, terwijl het in de andere laag is. Ook het colloid in deze follikels is
lichter gekleurd. Hier en daar zijn ook tusschen de groote follikels met laag
epitheel buizen en kleine follikels waarvan het epitheel wat hooger is. In
het midden van den knobbel is een fibreus centrum. Op sommige plaatsen
in de kapsel verkalking. Een klein colloidcystetje blijkt te bestaan uit eenige
groote follikels met hier en daar tusschen deze in een enkele kleinere, die
vooral langs den rand voorkomen. Het epitheel van de cyste is cubisch. In
het normale schildklierweefsel follikels van gewone grootte met hier en
daar schijven van SANDERSON. In de kapsel der groote knobbels eenige
ophoopingen van lymphocyten.

82.nbsp;Vr. 20 jaar (T 332—1926). Sinds 2H jaar dikke hals. Al-
leen bij druk op de trachea Stridor. Pols 68.

Makroskopisch: Gewicht 75 gram, zonder vloeistof 28 gram. Een gladde
cyste met een diameter van ongeveer 6 c.m. Aan eene zijde is aan den bin-
nenkant nog wat colloidhoudend weefsel aanwezig. De inhoud van de cyste
is dunvloeibaar, met bloed gemengd colloid.

Mikroskopisch: De kapsel is vrij dun. Vlak onder de kapsel bestaat het
weefsel uit geheel losliggende follikeltjes met laag epitheel en licht gekleurd
colloid. Op sommige plaatsen cysteuze uitzettingen van de follikels. Het
stroma is oedemateus en vertoont hier en daar bloedingen. Van de eigen-
lijke cyste is dit weefsel gescheiden door een bindweefselschot. Binnen dit
bindweefselschot liggen amorphe massa\'s van gedegenereerd colloid en
resten van bloedingen, waartusschen Cholesterine naalden. Buiten den knobbel
ligt wat atrophisch schildklierweefsel waarin een enkele lymphocyten-op-
hooping.

83.nbsp;Vr. 21 jaar (T 403—1925). Sinds 4 jaar. Klachten over
veel zweeten, zenuwen. Qeen Stridor. Pols 82.

Makroskopisch: Gewicht 44 gram. Een kleine cyste, waarvan de binnen-
oppervlakte met een laag colloidhoudende blaasjes bedekt is Verder is
buiten den knobbel nog wat normaal klierweefsel te zien.

Mikroskopisch: De kapsel bestaat uit hyaline bindweefsel. Vlak tegen de
kapsel aan op vele plaatsen follikeltjes van wisselende grootte meest met
laag epitheel. Op sommige plaatsen is het epitheel van de groote follikels
aan het vervloeien. Bij de kleine follikels is het epitheel cubisch Hier en
daar oedeem van het stroma. Op vele plaatsen is bloeding in het colloid
Ook veel cholesterine kristallen in groote bundels bij elkaar. Geen lympho-
cyten-ophoopingen.

84. Vr. 25 jaar (T 289-1924 XXXVIII). Sinds 4 jaar zwelling
van den hals. Thans last van hartkloppingen, hoofdpijn en ze-
nuwachtigheid. Geen Stridor.

Makroskopisch: Gewicht 106 gram. Een kwab, bestaande uit drie scherp
begrensde cysten met dunne bindweefselkapsel. In de kleinste twee zijn
parenchymateuze woekeringen, de grootste bestaat uit eenige groote col-
loidhoudende holten. In alle drie de cysten is bloeding aanwezig.

Mikroskopisch: De wand van deze cysten bestaat uit een dunne bindweef-
selkapsel waartegen een celrijk weefsel ligt, dat opgebouwd is uit over het
algemeene kleine follikels, waarvan er enkele colloidhoudend zijn. Op som-
mige plaatsen ziet men buizen en trabekels. Hier en daar bloeding in het
stroma. Het centrum van één van de kleine knobbels is geheel bloedig door-
loopen, zoodat men hier eigenlijk van een bloedcyste kan spreken. Bij den
grooten knobbel is de parenchymateuze laag dunner dan bij den kleine en
naar binnen toe ziet men reeds spoedig groote soms niet, soms wel met
epitheel bekleede holten met donker gekleurd colloid gevuld. Deze holten
vertoonen hier en daar bloedingen.

Het schildklierweefsel tusschen de knobbels is zeer atrophisch met platge-
drukte follikels te midden van fibreus weefsel. Op één plaats is een vormsel
aanwezig bestaande uit eenige gewonden buizen met cubisch epitheel en
zonder inhoud, een beeld, dat HITZIG en MICHAUD als jong adenoom
beschreven.

Makroskopisch: Gewicht 43 gram. Een pruimgroote cyste, met aan de
eene zijde een dunne wand, aan de andere zijde een dikkere, door de aan-

wezigheid van een dikke laag colloidhoudend weefsel. De inhoud van de
cyste is colloid gemengd met bloed.

Mikroskopisch: Het weefsel in den wand van de kapsel blijkt te bestaan
uit tamelijk kleine follikels van wisselende grootte met fraai donker ge-
kleurd colloid gevuld. Het epitheel is cubisch. De bindweefselkapsel is vrij
dun. Daarbuiten ligt nog een dunne laag atrophisch schildklierweefsel met
platgedrukte follikels, die deels geheel colloidvrij zijn. Geen lymphoid
weefsel.

Makroskopisch: Gewicht 310 gram. Een groote, gladde, colloidhoudende
knobbel met een dunne kapsel. In het midden is een groote bloedbevattende
ruimte. Het weefsel om deze ruimte is gedeeltelijk haemorrhagisch ge-
infarceerd.

Mikroskopisch: Het weefsel van den knobbel bestaat uit celrijk weef-
sei, dat op sommige plaatsen vrij veel colloidafscheiding vertoont. Het
epitheel is cubisch. Het stroma is op vele plaatsen oedemateus en egaal
colloidhoudend. Tusschen de groote follikels liggen velden van sterke prolife-
ratie. Op sommige plaatsen gaan bindweefselschotten naar binnen. In deze
schotten zijn hier en daar eigenaardige, scherp begrensde nesten van spino-
cellulair epitheel te zien. Ze hebben het aspect van celnesten uit een plaat-
epitheelcarcinoom.

Naar het midden van den knobbel toe wordt het weefsel ineens necrotisch,
zoodat slechts schimmen van omtrekken van follikels te midden van de
vrijwel gelijkmatig rose gekleurde omgeving te zien zijn. Er is geen lym-
phoid weefsel.

. 87. Vr. 27 jaar (T 289—1924 V). Sinds 3 jaar dikke hals.
Sinds 4 maanden last van benauwdheden. Lichte inspiratoire
stridor. Pols 92.

Makroskopisch: Gewicht 35 gram. Ongeveer kippeneigroote dikwandige
cyste met hobbelige binnenvlakte. In de cyste bloederig colloid.

Mikroskopisch: De kapsel is vrij dik, bestaat uit een laag bindweefsel
waarbuiten nog wat normaal, doch platgedrukt klierweefsel aanwezig is.
Hierin enkele ophoopingen van lymphocyten. Binnen de bindweefselkapsel
ligt een vrij dunne laag tubulair en microfolliculair gebouwd weefsel, die
vrij plotseling overgaat in een amorphe massa, de inhoud der cyste, die veel
bloed bevat. Hier en daar zijn kalkafzettingen.

88.nbsp;Vr. 30 jaar (T 377—1928). Sinds 3M jaar een dikte aan
den hals, die geleidelijk grooter is geworden. 4 Jaar geleden
heeft patiënte een ontsteking van het gezwel gehad, die met ijs
genezen is. Pols 84.

Makroskopisch: Gewicht 310 gram (met inhoud). Groote cyste, glad met
verkalkt aanhangsel. De inhoud is bruinachtig (oude bloedingen). Leeg
gewicht 35 gram.

Mikroskopisch: De wand van deze cyste bestaat uit sterk fibreus bind-
weefsel waartusschen nog enkele atrophische follikeltjes liggen. Op drie
plaatsen in de kapsel liggen langgerekte, uit met donker colloid gevulde
follikels bestaande vormsels, die sprekend gelijken op de vormsels die HIT-
ZIG en MICHAUD als jonge stadia van adenomen beschreven, Tusschen de
follikels van bovengenoemde vormsels ligt overal nog een vrij dikke laag
onregelmatig gebouwd epitheel. Op sommige plaatsen in deze knobbeltjes
zijn langgerekte buizen met cubisch epitheel te zien. In deze schildklier is
geen lymphoid weefsel aanwezig.

89.nbsp;Vr. 31 jaar (T 168—1927). Duur der struma onbekend.
Stridor, lichte tremor.

Makroskopisch: Gewicht 125 gram. Eén vrij groote kwab, welke op door-
snede een zeer gemengd beeld vertoont. Aan een zijde is een parenchyma-
teuze knobbel met enkele verspreide colloidhoudende blaasjes en een bloe-
ding er in. In het midden der kwab is een zeer grillig gevormde cyste,
die een dikken parenchymateus uitzienden wand heeft en aan de andere
zijde is nog een kastanjegroote, scherp begrensde knobbel, die zeer colloid-
rijk is en een radiairen bouw heeft. Tusschen al deze vormsels ligt hier en
daar nog wat normaal, doch platgedrukt en atrophisch schildklierweefsel.

Mikroskopisch: Door het zoowel voorkomen van colloide als van paren-
chymateuze knobbels en een cyste vertoont deze schildklier wel een zeer
gemengd beeld. Het schildklierweefsel zelf is wat atrophisch en vertoont
uitgebreide bindweefsel doorgroeiing en zeer veel lymphoid weefsel, waar-
onder talrijke follikels met kiemcentra.

De colloide knobbel is scherp door bindweefsel begrensd en onregelmatig
gebouwd. Ze vertoont naast groote follikels met laag epitheel ook kleine
follikels met cubisch epitheel. Op vele plaatsen zijn woekeringsverschijn-
selen; fraaie schijven van SANDERSON zijn zeldzaam. In den knobbel komt
geen lymphoid weefsel voor. In het midden is een kleine bindweefselkern,
die naar de kapsel toe als bindweefselschotten uitstraalt.

De parenchymateuze knobbel en de cystewand vertoonen geheel hetzelfde
beeld. Het parenchym bestaat uit buisjes en tamelijk kleine follikeltjes met
donker colloid gevuld. Het epitheel is cubisch. Tusschen deze follikels liggen
onregelmatige, zeer parenchymrijke gedeelten, waar men niet van tubulair
of trabeculair kan spreken. Naar het midden toe wordt het stroma oedema-
teus en colloidhoudend, zoodat bij den knobbel een parenchymarmer centrum
ontstaat, terwijl bij de cyste het centrum vervloeid is. In deze knobbels is
geen lymphoid weefsel aanwezig.

90.nbsp;Vr. 32 jaar (T 419—1928). Sinds 15 jaar dikke hals. Voor
6 weken kreeg patiënte last van benauwdheid.

Makroskopisch: Gewicht 110 gram. Eén kwab, die in het onderste deel
lateraal een pruimgroote cyste bevat. Verder vertoont de schildklier een
matig colloidhoudend aspect met hier en daar een aanduiding van de vor-
ming van niet scherp begrensde knobbels (nodulaire hyperplasie, zie
groep I).

Mikroskopisch: De klier zelf vertoont vrijwel het normale beeld met
fraaie kleine colloidhoudende follikeltjes door bindweefsel in kwabjes ge-
scheiden. Op sommige plaatsen zijn de blaasjes wat uitgezet en onregelmatig
gevormd, zoodat we hier van een beginnende nodulaire hyperplasie kunnen
spreken (zie figuur 21).

De cyste zelf heeft een wand, die opgebouwd is uit een dunne laag van
kleine follikeltjes gevuld met fraai gekleurd colloid en donker epitheel. Deze
follikeltjes liggen vlak tegen elkaar haast zonder stroma er tusschen. Naar
het centrum toe wordt het stroma van den knobbel colloidrijker en breeder,
zoodat de follikeltjes geheel los van elkaar komen te liggen. Daaromheen
is een kapsel van bindweefselrijk atrophisch schildklierweefsel. In de schil
van platgedrukt klierweefsel om de cyste zijn enkele kleine lymphocyten-
infiltraten.

91.nbsp;Vr. 35 jaar (T 360—1927). Sinds 16 jaar struma. De laat-
ste 2 jaar last van benauwdheid, hartkloppingen, zenuwachtig-
heid. Het spreken is moeilijk. Pols 90. Stridor.

Makroskopisch: Gewicht 45 gram. Een eigroote geënucleëerde cyste met
wat colloidhoudend weefsel binnen tegen den wand aan. Hier en daar bloe-
ding en verkalking.

Mikroskopisch: Het weefsel aan de binnenvlakte van den wand bestaat
uit deels vrij groote met goed gekleurd colloid gevulde follikels. In een aan-
tal follikels bloedingen. Op vele plaatsen zijn lichte proliferatieverschijnselen.

soms in den vorm van schijven van SANDERSON, soms als groote velden
van kleine follikeltjes te zien. De bindweefkapsel is dun en het klierweefsel er
buiten zeer atrophisch. De follikels zijn klein en bestaan uit laag epitheel met
donkere kernen. Op sommige plaatsen is in deze follikels donker, soms zelfs
door haematoxyline blauw gekleurd colloid aanwezig. Tusschen deze fol-
likels ligt veel lymphoid weefsel, op sommige plaatsen met kiemcentra.

92. Vr. 36 jaar (T 89—1926). Sinds 6 jaar struma. Sinds Wz
jaar heeft patiënte last van hartkloppingen. Pols 110. Sterke
tremor, bij druk Stridor.

Makroskopisch: Gewicht 95 gram. Een gladwandige cyste met een dia-
mater van 5 c.m. De wand is vrij dun, aan eene zijde is aan den binnenkant
een vastere colloidbevattende weefselmassa. Vele tusschenschotten aan de
binnenzijde, die een eindweegs in de holte doorloopen, doch haar niet geheel
in meerdere ruimten verdeelen.

Mikroskopisch: De wand van de cyste bestaat uit een dikke laag bind-
weefsel, waarbij in de buitenste lagen nog wat atrophisch klierweefsel te
zien is. In het bindweefsel komen vele langgerekte lymphocyten-ophoopingen
voor. Het weefsel, dat binnen in de cyste uitsteekt bestaat uit kleine en
groote follikels met cubisch epitheel. Hier en daar zijn de follikels tot buizen
uitgerekt. Op sommige plaatsen bloeding in de follikels. Het colloid is over
het algemeen licht gekleurd. In de kleine en ook hier en daar in enkele
groote follikels is desquamatie te zien. Het. weefsel doet sterk denken
aan een schildklier van een neonatus met gedesquameerd epitheel. Een
knikkergroot knobbeltje naast de cyste vertoont een celrijken, tubulairen
en microfolliculairen bouw. Het stroma van dit knobbeltje wordt naar het
centrum toe zeer oedemateus en colloidhoudend, zoodat de zeer talrijke fol-
likeltjes geheel los van elkaar liggen en ten ondergaan.

Uit de anamnese van dit geval blijkt, dat hier een lichte aan-
duiding van hyperthyreose bestaat. Hoewel ik het niet over het
z.g. toxische adenoom zal hebben, wil ik er toch op wijzen dat
deze lichte hyperthyreose zich onmiddellijk afspiegelt in het
mikroskopische beeld: colloidarmoede van den knobbel en de
neiging tot desquamatie. Elders zal dit vraagstuk uitvoeriger be-
handeld worden.

93. Vr. 36 jaar (T 44—1928). 2 jaar lang heeft patiënte een
dikken hals. Inspiratoire Stridor. Pols 75.

Makroskopisch: Gewicht 117 gram. Appelgroote cyste met dikken bind-
weefselwand. De binnenvlakte is glad, de inhoud helder, dunvloeibaar.

Mikroskopisch: De kapsel wordt gevormd door een vaatrijke dunne bind-
weefsellaag waarbuiten een schil van platgedrukt klierweefsel. De binnen-
oppervlakte der cyste is bekleed met een dunne laag zeer parenchymrijk
weefsel, dat over het algemeen trabeculair gebouwd is, doch waarin hier
en daar enkele kleine follikeltjes met zeer bleeken inhoud te zien zijn. De
uiterste binnenkant is golvend, zonder epitheelbekleeding. Het schildklier-
weefsel buiten den knobbel is vlak tegen den knobbel aan sterk platgedrukt,
doch een eind van de cyste af is het weefsel weer vrijwel normaal met groote
Follikels afwisselend met kleinere. Op één plaats is een omschreven groepje
van buisjes met cubisch, donker gekleurd epitheel duidelijk te onderscheiden
van de follikels in de omgeving met hun laag epitheel. Hierin kan men den
eersten aanleg van een adenoom zien (HITZIG en MICHAUD).

94.nbsp;Vr. 37 jaar (T 363—1926). Sinds 12 jaar struma, sinds 5
maanden last van benauwdheden, zenuwachtigheid. Pols 120.

Makroskopisch: Gewicht 300 gram. Eén groote knobbel, met een middel-
lijn van ongeveer 9 c.m. De knobbel bestaat uit een groot aantal holten,
terwijl aan eene zijde een groote stuk, gelijkmatig colloidhoudend weefsel
aanwezig is, dat zelf nog enkele groote colloidhoudende ruimten bevat. Dit
gedeelte van den knobbel is bloedig doorloopen.

Mikroskopisch: Deze knobbel bezit een zeer dunne bindweefselkapsel;
tegen deze kapsel aan ligt aan de binnenzijde kleinfolliculair celrijk weefsel
met op vele plaatsen zeer donker colloid bevattende blaasjes. Naar het cen-
trum toe wordt het stroma oedemateus en treden ook bloeduitstortingen in
dit losse stroma op, zoodat over een groot gedeelte van den knobbel de
kleine follikeltjes los te midden van bloed gelegen zijn. De groote holten
hebben geen gladde wand en zijn van binnen niet met epitheel bekleed. Geen
lymphoid weefsel.

95.nbsp;Vr. 39 jaar (T 135—1925). Sinds 15 jaar struma, eerst
alleen rechts, later ook links. Pols 92. Stridor.

Makroskopisch: Gewicht 460 gram. Een groote cyste, bijna rond, met een
middellijn van ongeveer 10 c.m. De cyste heeft een vrij dikke bindweefsel-
kapsel en is gevuld met troebel, melkachtig colloid met hier en daar bloe-
dingen. Op één plaats zijn een aantal kleine blazen met fraai helder colloid

te zien. In de cyste verloopen enkele bindweefselschotten, die zich op een
enkele plaats tot vrij groote fibreuze massa\'s verdikt hebben.

Mikroskopisch: Vlak onder de dunne fibreuze kapsel ligt celrijk, trabecu-
lair gebouwd weefsel, waarin enkele follikeltjes gevuld met licht gekleurd
colloid voorkomen. Reeds vlak onder de kapsel is het stroma hyaline en
oedemateus gedegenereerd en naar het midden toe wordt de inhoud van
de cyste een oedemateuze, uit waterig colloid bestaande massa, waarin hier
en daar enkele bloeduitstortingen voorkomen. Geen lymphoid weefsel,

96.nbsp;Vr. 42 jaar (T 289—1924 XXXI). Sinds 11 jaar struma,
sinds 2 maanden sterke toename van de slikbezwaren. Hartklop-
pingen, Pols 114. Zeer geringe exophthalmus.

Makroskopisch: Gewicht 570 gram. Een groote, ronde cyste met een dia-
meter van 10 c.m. Daarnaast is nog een kleinere cyste aanwezig, die 4 c.m.
lang en 2 c.m. breed is. De cysten zijn beide gevuld met fraai glazig colloid,
terwijl in de grootste eenige bloedingen aanwezig zijn. De groote cyste is
door bindweefselschotten in een aantal kleinere verdeeld; op één plaats in
de cyste is dit weefsel tot een fibreus centrum uitgegroeid (zie figuur 7).

Mikroskopisch: De wand van de cyste wordt gevormd door een dunne
bindweefselkapsel waartegen aan de binnenzijde celrijk, mikrofolliculair en
tubulair gebouwd weefsel gelegen is. Het epitheel is cubisch. Naar het mid-
den toe wordt het stroma sterk colloidhoudend en langzamerhand verdwij-
nen ook de kernen van de epitheelcellen, zoodat een egale colloide massa
ontstaat. Hier en daar verkalking in kapsel. Geen lymphoid weefsel,

97.nbsp;Vr. 47 jaar (94-1927, d. J. d. J.). Sinds 2 jaar struma,
docii de laatste 14 dagen is de zwelling snel in grootte toegeno-
men. Qeen stridor.

Makroskopisch: Gewicht 20 gram, zonder inhoud 10 gram. Een zeer kleine
cyste met zeer dikken wand, die van binnen vrij glad is. De inhoud is bloedig
doorloopen colloid.

Mikroskopisch: De wand van deze cyste bestaat uit zeer losmazig bind-
weefsel, waartusschen een groot aantar kleine schildklierfollikeltjes gerang-
schikt zijn. Verder naar binnen toe wordt het weefsel veel celrijker. Men
vindt hier ophoopingen van groote cellen met blazige kernen waarin kleine
nucleoli gelegen zijn. Vele van deze cellen zijn beladen met pigment. In
deze gedeelten is van schildklierstructuur niets meer te zien. De celwoeke-
ring heeft iets zeer bijzonders, het zijn namelijk alveolen met groote epithe-
liale elementen die de mazen van het bindweefselnetwerk dicht opvullen. De

follikels, die er in liggen worden alleen platgedrukt, doch blijven behouden.
Er is dus geen verwoesting van weefsel. Dit pleit tegen carcinoom, maar de
celwoekering is op kleine gebieden zoo onregelmatig gerangschikt, dat men
in een ander orgaan geneigd zou zijn aan iets boosaardigs te denken. In het
omgevende schildklierweefsel groote groepen van lymphoide cellen. Wat hier
op rekening van de bloeding te stellen is, wat op degeneratie en wat of
beginnende maligne ontaarding is, is niet met zekerheid uit te maken.

Makroskopisch: Gewicht 42 gram. Een gladwandige ronde cyste met een
diameter van 5 c.m. De cyste is door bindweefselsepten in verschillende hol-
ten verdeeld. De geheele cyste is gevuld met fraai, glazig colloid. De wand
van de cyste is vrij dun. Er zijn geen bloedingen aanwezig.

Mikroskopisch: Deze cyste heeft een zeer dunne bindweefselkapsel waar-
tegen aan de binnenzijde een dunne laag groote en kleine follikels met cu-
bisch epitheel en donker gekleurd colloid liggen. Er zijn geen proliferatie-
verschijnselen. Hier en daar bloedingen tusschen de follikels. Dit bekleedende
vi^eefsel gaat door colloide vervloeiing geleidelijk in den colloiden inhoud van
de cyste over. Geen lymphoid weefsel.

99.nbsp;Vr. 52 jaar (T 137—1926). Sinds 10 jaar een knobbel aan
den hals, sinds 2 jaar stenoseverschijnselen.

Makroskopisch: Gewicht 105 gram. Deze cyste is 7 c.m. lang en 5 c.m.
breed. De wand is dik, er zijn geen tusschenschotten aanwezig. In de cyste
is een colloiden inhoud.

Mikroskopisch: Zeer dunne bindweefselkapsel, waarbinnen een ongeveer
2 m.m. breede, mikrofolliculair gebouwde weefselstrook aanwezig is. De fol-
likels in deze laag vertoonen fraai donker colloid. Op één plaats is in deze
weefsellaag een colloidhoudende cyste te zien, die met epitheel is bekleed en
ongeveer 2 m.m. breed en 4 m.m. lang is. In deze cyste is wat bloeding.
Naar den binnenkant van de groote cyste is het over een gedeelte der op-
pervlakte tot bindweefselontwikkeling gekomen, zoodat tusschen het ade-
noomparenchym en den cyste-inhoud een laag hyaline bindweefsel aanwezig
\'s- Het adenoomweefsel is hier dus ingeklemd tusschen twee bindweefsel-
strooken.

100.nbsp;Vr. 52 jaar (T 249—1927). Sinds 17 jaar krop, doch
eerst de laatste 6 weken last, namelijk een spannend gevoel in
de halsstreek en druk op de halsvaten en zenuwen.

Makroskopisch: Gewicht 225 gram. Een groote cyste met bloederigen in-
houd en zeer dikken wand, bestaande uit parenchymateus weefsel mervlel
bindweefsel doorgroeid. Tegen de binnenvlakte van den wanTzU ofk Ten
laag ya me bindweefsel. De dikte van den wand is ongeveer c.m (z e

Mikroskopisch: Deze cyste heeft een zeer dunne bindweefselkapsel doch
daarbuiten ligt een dikke laag platgedrukt schildklierweefsel. Sn v^veel
bindweefsel en op vele plaatsen ophoopingen van lymphocyten Binien de
kapsel ligt deels klein folliculair, deels trabeculair parenchyCteus weefsel
dat hier en daar wat colloid bevat. Naar het centrum toe wordt het s roma
oedemateus, zoodat de follikels los van elkaar komen te liggen He ceS
van den knobbel IS vervloeid, doch hier en daar is het adenoomw e së be

Makroskopisch: Gewicht 20 gram. Een kleine cysteuze knobbel met dikken
wand en gevuld met colloid.

Mikroskopisch: De wand van de cyste bestaat voor het grootste gedeelte
uj^t vast bindweefsel. Aan de binnenzijde van de kapsel zi^n nog foedb
houden folliculaire epitheelformaties die rechthoekig op de oppervlafte van
de cyste gerangschikt zijn. Men ziet hier afwisselend soliede epi J eLm
ties en vnj groote blazen. Aan de binnenzijde der cyste is S n epitS
bekleeding aanwezig. Buiten de kapsel ligt een dunne laag atfopLch 1
g drukt schildkl erwee^^el met follikels met laag epitheel\'en hTer en Saar\'

komt. hoe minder bindweefsel er voorkomt en hoe minder langgerekte buten
met cubisch epitheel men ziet. Geen lymphoid weefsel.

In deze groep valt vooral de degeneratie met opvolgende
cystevorming op. Daarbij blijkt, mede in verband met wat te
zien is bij de struma adenomatosa colloides en de struma ade-
nomatosa parenchymatosa, dat vooral de eerst genoemde door
colloide vervloeiing van het follikelepitheel en stroma tot cyste
wordt, terwijl in de laatstgenoemde bloeding een hoofdrol ver-
vult bij het ontstaan der cyste.

Bijna steeds vinden we in den cystewand een meer of minder
dikke laag adenoomweefsel; soms is deze laag ongeveer 1 c.m.
dik (geval 100), soms is zij bijna geheel verdwenen (geval 88)!

Soms wordt het adenoomweefsel ook aan de binnenzijde van
de cyste door bindweefsel in haar groei tegengehouden, zooals
bijzonder fraai te zien is in de gevallen 99 en 100. De groei van
de cyste wordt op deze wijze dus ook door de natuur zelve
tegengegaan.

Ook in deze strumae vindt men zeer celrijke, bijna maligne
uitziende gedeelten, zooals ik ook reeds bij de struma adenoma-
tosa parenchymatosa beschreef. Echter ziet men hier ook vaak
beelden, waarbij het bindweefsel het tumorweefsel omkapseld.

Lymphoid weefsel komt in deze groep betrekkelijk weinig
voor. In 31,8 % van de vrouwelijke strumae vond ik lympho-
cyten-ophoopingen, slechts in één geval vond ik veel lymphoid
weefsel met kiemcentra (geval 89). In de eene mannelijke struma
vond ik geen lymphoid weefsel.

Bij mannen komt de cystevorming betrekkelijk zelden voor. Ik
vond bij mijn materiaal slechts één afzonderlijk geënucleëerde
cyste, terwijl ik bij de struma adenomatosa colloides (geval 50)
nog een necrotisch adenoom beschreef, dat ook tot de cysten
moet worden gerekend, doch deze struma was zoo typisch voor
groep II door de aanwezigheid van nog twee andere knobbels,
dat ik haar bij de zooeven genoemde groep moest indeelen.

In deze groep zal ik de tot mijn verzameling behoorende boos-
aardige schildklierwoekeringen beschrijven.

102.nbsp;Vr. 12 jaar (204—1928, d. J. d. J.). Sedert 3 jaar schild-
kliervergrooting, die ondanks inwendige behandeling geleidelijk
is toegenomen. De ademhalingsbezwaren namen steeds toe. De
pols is eerder langzaam dan versneld, 60—65 voor een betrekke-
Hjk groot stevig kind. Geen andere stoornissen. Bij percussie
demping op het manubrium sterni. Bij laryngoscopie indeuking
van de trachea. Bij de operatie bleek een groot deel der struma
retrosternaal te Hggen. Na de operatie maakt het kind het goed.

Makroskopisch: Gewicht 90 gram. Deze klier bestaat uit twee kwabben,
die glad zijn van oppervlakte en waarvan het bovenste gedeelte er op door-
snede normaal colloidhoudend uitziet. Het onderste tweederde gedeelte wordt
ingenomen door een witte, harde tumormassa die het normale weefsel gelei-
delijk doorgroeid (zie figuur 9).

Mikroskopisch: Deze struma heeft den bouw van een boosaardig gezwel;
althans histologisch ziet het witte weefsel er uit als een diffuus proliferee-
rende, uiterst celrijke epitheliale tumor. Deze weefselmassa schuift zich
overal tusschen de follikels in (zie figuur 22), deels als afgeronde knob-
bels, deels als weinig begrensde celmassa\'s. Het schildklierweefsel wordt er
geleidelijk door platgedrukt en ten gronde gericht; dit geschiedt meer door
drukatrophie dan door aanvreten; in dit opzicht is dus de tumor minder
kwaadaardig dan zij histologisch schijnt. Geen lymphoid weefsel.

Hoewel het voorloopig met deze patiënte goed gaat, heb ik toch
op grond van het histologische beeld gemeend, deze struma tot
de maligne vormen te moeten rekenen. De toekomst zal moeten
leeren of het gezwel werkelijk boosaardig is. Ik hoop dan ook
deze patiënte verder te kunnen vervolgen.

103.nbsp;Vr. 46 jaar (128—1928, d. J. d. J.). Sinds reeds lang
zwelling aan den hals. Echter eerst sinds de laatste weken sterke
Stridor en tracheaalstenose. Weinig beweeglijkheid van de tu-
mor. Temperatuur Hcht verhoogd.

Makroskopisch: Gewicht 65 gram. Een knobbel met dikke bindweefsel-
kapsel en haemorrhagisch centrum. Aan eene zijde buiten den knobbel is
nog wat normaal schildklierweefsel te zien. Op één plaats in de kapsel is
een necrotiseerende weefselmassa aanwezig. Zoo ontstaat een eigenaardig
aspect.

Mikroskopisch: De tumor is een cyste met dikke bindweefselkapsel, die
de tumor scheidt van het omliggende weefsel. Men vindt in de tumor:

2.nbsp;aan den rand een onderbroken weefselwal; gedeelten hiervan hebben
een structuur, die overeenkomt met carcinoom. Onregelmatige grootcellige
elementen liggen in een celrijk bindweefselstroma met veel lymphocyten. Hier
en daar necrose. Op andere plaatsen sterke woekering, met kerndeelings-
figuren, waarnaast ook weer ondergang door bloeding voorkomt. In het
omgevende schildklierweefsel zijn de klierkwabjes overal gescheiden door
bindweefsel, dat uitermate rijk is aan lymphoid weefsel, meestal in den vorm
van groote lymphoide celophoopingen en enkele malen aanduiding van
kiemcentra.

104. Vr. 55 jaar (T 414—1927). 3 weken voordat patiënte in
de Rijksklinieken kwam, bemerkte ze in de linkerzijde tusschen
ribbeboog en heup een knobbel, waar ze verder geen last van
had. Ze maakte zich echter over deze ongewone zwelling onge-
rust en raadpleegde den huisdokter, die haar naar de kliniek
verwees.

Daar werd bij onderzoek van de thorax in de achterste axil-
lairlijn ter hoogte van de mamilla een zwelling van de grootte
van een ganzenei gevonden. De huid daar ter plaatse vertoonde
enkele ronde bruine verkleuringen; verder was er een rest van
een punctiewonde zichtbaar. De tumor bewoog met de beweging
van de thorax. De temperatuur van de huid was niet verhoogd
en de huid was iets minder goed oplichtbaar dan normaal. De
tumor was licht hobbelig van oppervlakte en vast van consisten-
tie, vrij goed te begrenzen ten opzichte van de omgeving en
onbeweeglijk ten opzichte van de onderlaag. Enkele plekken van
de tumor waren minder vast. De tumor zat ter hoogte van de
9e rib; de diagnose werd op sarkoom van den borstwand ge-
steld. De patiënte had geen zwelling van de schildklier, de pols
was 100.

Makroskopisch: Kippeneigroote tumor uitgaande van de 9e rib, scherp
tegen de omliggende spieren begrensd. De rib zelve is ter plaatse van de
tumor geheel verdwenen (zie figuur 10). De doorsnede is geelwit van kleur.
De buitenste laag van den knobbel heeft een massief, zeer parenchymrijk
uiterlijk, terwijl het midden van den knobbel er eenigszins sponzig uitziet.

Mikroskopisch: Deels tubulair, deels soliede alveolair, deels folliculair
gebouwde knobbel, waaraan de follikels met colloid, althans een glazigen
inhoud, die zich zeer wisselend gedraagt tegenover eosine, gevuld zijn. Som-
mige gedeelten zijn zeer paremchymrijk, doch hier is toch het trabecu-
laire karakter behouden. Tusschen de trabekels vindt men ook nog tal van
kleine follikels met colloid gevuld. Naar het midden van den knobbel toe
worden de follikels grooter, zoodat eigenlijk blazen ontstaan, die in het
makroskopische beeld een sponzig aspect aan den knobbel verleenen. Deze
blazen zijn gevuld met een zich zeer licht met eosine kleurende, schollige,
homogeen uitziende massa. Nergens is het epitheel tot een wild carcinoom
geworden, maar de soliede trabeculaire en alveolaire bouw geeft toch menig
plaatsje een verdacht uiterlijk.

Zooals ik boven reeds zeide, heb ik van deze groep slechts 3
gevallen. Ik ben mij er dan ook volkomen van bewust, dat ik uit
deze gevallen geen vérstrekkende gevolgtrekkingen mag maken.
Toch is deze groep van groot belang, juist om aan te toonen hoe
weinig struma maligna hier in Nederland voorkomt. Op ruim hon-
(derd gevallen van struma nodosa vond ik, zooals uit boven-
staande beschrijvingen blijkt, slechts 3 gevallen, of 2,9 % van
maligne nieuwvorming van de schildklier, hetgeen een belang-
rijk mindere frequentie is dan in kropstreken wordt waarge-
nomen.

Eén van de gevallen gelijkt op de woekerende struma van
LANGHANS, één is een echt carcinoom, terwijl het derde geval
een metastase van een schildklieradenoom is, een afwijking, die
COHNHEIM het eerst beschreef. Merkwaardig is echter dat de
schildklier zelve in dit geval klinisch geen afwijkingen vertoonde.

We zien dus dat de drie typen van boosaardige woekeringen,
die LANGHANS als van schildklier zelve uitgaande beschreef,
alle drie ook hier in Nederland voorkomen, doch een frequentie
is natuurlijk door het kleine getal der waarnemingen niet te
geven.

In het carcinoom zag ik veel lymphoid weefsel, zelfs met aan-
duiding van kiemcentra, in de overige gezwellen vond ik dit
weefsel niet.

De drie door mij beschreven gevallen van struma maHgna
komen alle voor bij vrouwen. Bij mannen kwam deze afwijking
in mijn materiaal niet voor.

Aan het einde van de beschrijving der strumae wil ik nog een
samenvattend overzicht geven over het onderzochte materiaal.

In de eerste plaats wensch ik op te merken, dat ik de struma
nodularis hyperplastica, om de reeds bij deze groep genoemde
kenmerken opvat als een knobbelige schildkliervergrooting, die
niet op tumorvorming, doch op een plaatselijke vermeerdering
van het schildklierweefsel, zooals dat bij de struma diffusa ge-
lijkmatig voorkomt, berust. Zij is volgens mij te beschouwen als
de eigenlijke „kropquot; op ouderen leeftijd, terwijl de afwijkingen
aan de schildklier in de volgende drie groepen behooren tot de
\'echte tumoren, tot de adenomen en dat het dus eigenlijk juister
zou zijn van adenoma glandulae thyreoideae dan van struma
nodosa te spreken, tenzij men met het woord struma alleen het
klinische begrip van een vergroote schildklier bedoelt.

Bij de struma adenomatosa komen de knobbels op jeugdigen
leeftijd vaak in grooten getale voor, een adenomatosis dus (ge-
vallen 43, 52, 55, 72, 73, 74, 75), terwijl op ouderen leeftijd het
aantal knobbels bij deze afwijking afneemt, maar de grootte van
elk der gezwellen toeneemt.

Iets heel anders zien we bij de struma nodularis hyperplastica,
welke altijd een zeer groot aantal knobbels vertoont en welke
knobbels nooit zoo heel groot worden.

De vijfde groep bevat de maligne gezwellen, waarvan de beel-
\'den geheel overeenkomen met de beschrijving, die LANOHANS
van de epitheliale vormen van de maligne struma gaf.

thans een overzicht geven van het voorkomen der verschillende
afwijkingen bij de verschillende leeftijden en geslachten. Aller-
eerst geef ik een tabel waarop het gemiddelde gewicht van de
strumae uit iedere groep en de gemiddelde leeftijd waarop de
operatie plaats had, vermeld is (Tabel I).

De gemiddelde waarden bij de mannelijke strumae hebben na-
tuurlijk minder waarde dan die van de vrouweHjke, daar mijn
mannelijk schildkliermateriaal slechts 18H mijn vrouwelijk
materiaal 81H % van het geheel was. Uit de tabel blijkt, dat over
het algemeen bij de mannelijke patiënten de struma tot een groo-
ter gewicht is uitgegroeid, voordat de hulp van den chirurg ge-
zocht wordt, dan bij de vrouwelijke. Ook komt de struma nodosa
bij mannen op wat hoogeren leeftijd voor. De struma cystica valt
buiten deze opmerking, daar het eene geval bij een mannelijke
\'patiënt niet met een groep van 22 vrouwelijke strumae verge-
leken mag worden.

Een gewichts- en leeftijdstabel (Tabel II en III) en een bijbe-
hoorende graphische voorstelling (Fig A en B^)) zal ik alleen
geven van de vrouwelijke strumae, daar het aantal mannelijke
strumae hiervoor te gering is.

••• in too tn 39» M* «•« «gt;• Cwfl»

Üit deze tabellen en figuren blijkt, dat de struma nodularis
hyperplastica over het algemeen veel zwaarder wordt dan de
adenomateuze struma. De meeste gevallen van struma nodularis
hyperplastica hebben een gewicht, dat hgt tusschen 200 en 300
gram, hetgeen overeenkomt met het gemiddelde gewicht in deze
groep.

De struma adomatosa colloides en de struma adenomatosa
parenchymatosa worden gewoonlijk niet zoo groot, de meeste
gewichten hggen tusschen 50 en 200 gram. Dit komt ook precies
overeen met het gemiddelde gewicht.

De gewichten van de struma cystica zijn van niet zooveel be-
lang, omdat ik, hoewel ik de meeste cysten met inhoud gewogen
heb, er toch enkele moest wegen zonder inhoud, daar deze reeds
was weggeloopen.

De struma nodularis hyperplastica treedt vooral op tusschen
30 en 50 jaar, hetgeen vrijwel overeenkomt met het gemiddelde
van 36 jaar, terwijl het adenoom een afwijking is, die eigenlijk
meer vóór het 40ste jaar optreedt. We zien dit bij alle vormen
van adenomen, zoowel bij de colloide, als bij de parenchyma-
teuze, als bij de cysteus gedegenereerde.

Opvallend is ook het veelvuldig voorkomen van lymphatisch
weefsel in de struma nodosa.

De lymphatische haarden in de schildklier zijn het eerst be-
schreven door HERZEL (1893) bij de ziekte van BASEDOW.
Daarvóór waren ze ook al gezien, doch meest als ophoopingen
van epitheelcellen beschouwd.

Na dien tijd zijn ze door verschillende onderzoekers ook in
de niet-vergroote schildklier en in strumae van patiënten, die
niet leden aan de ziekte van BASEDOW, gezien.

Over de oorzaak van het optreden van lymphocyten-ophoo-
pingen is nog lang geen eensgezindheid.

ïiEDINQER meende, dat de jodiumbehandeling het ontstaan
van deze celophoopingen zou begunstigen.

VON WERDT en SIMiMONDS vonden ook in de strumae van
patiënten, die niet leden aan de ziekte van BASEDOW vaak op-
hoopingen van lymphocyten. VON WERDT denkt zich deze op-
hoopingen van cellen uit atrophische epitheelcellen ontstaan, ter-
wijl SIMMONDS ze opvat als het gevolg van alle mogelijke
prikkels, die van chemischen-, mechanischen- of ontsteking-
achtigen aard kunnen zijn.

In onderstaande tabel (IV) geef ik een overzicht van het voor-
komen van lymphoid weefsel in mijn materiaal.

Voorkomen van lymphoide celophoopingen in de
verschillende soorten van struma nodosa.

Wij zien in deze tabel, dat ophoopingen van lymphoid weefsel
in de struma nodularis hyperplastica in ruim 50 % van de ge-
vallen voorkomen en in de adenomateuze strumae in veel min-

dere mate. Alleen bij de vrouwelijke schildklieren met colloide
adenomen vind ik ook een bedrag van 50 maar daar ik slechts
over 6 gevallen van deze afwijking bij vrouwen beschik en lym-
phoid weefsel in de mannelijke schildklieren van deze groep in
,het geheel niet voorkomt, meen ik aan dit hooge procent niet
zoo heel veel waarde toe te mogen kennen.

Wij vinden dus, dat in de struma nodularis hyperplastica het
lymphoide weefsel veel meer voorkomt, dan in de andere vormen
van struma nodosa. Opvallend is daarbij, dat het nooit voor-
komt in de knobbels, maar altijd in het atrophisch klierweefsel
tusschen de hyperplasieën of bij de adenomateuze strumae in
het gedrukte atrophische schildklierweefsel om het adenoom
heen.

Ik meen daarom te mogen aannemen, dat het optreden van
lymphoid weefsel een gevolg is van de atrophic van het schild-
klierweefsel door den druk van de knobbels veroorzaakt.

fioe de atrophic de vorming van de ophoopingen van lympho-
cyten in de hand werkt, weet ik niet te verklaren.

Ook bij het onderzoek van de aan Prof. de Josselin de Jong
na het afsluiten van het materiaal van mijn proefschrift ter on-
derzoek toegezonden knobbelige schildklieren, vond hij ook weer
in talrijke gevallen ophoopingen van lymphoid weefsel in het
gedrukte, atrophische schildklierweefsel om de knobbels heen.

Hoewel ik in verband met het foetale adenoom van WÖLF-
LER, de foetale adenoomkiemen van RIBBERT en de centraal-
kanalen, waaraan de school van ASCHOFF voor het ontstaan der
schildklierafwijkingen zooveel waarde hecht, een vrij groot
aantal schildklieren van menschelijke vruchten onderzocht, wil
ik hier reeds, juist omdat ik in de struma nodularis hyperplastica
beelden vond, die overeenkomen met wat WÖLFLER zag in
zijn geval waarin hij zijn adenoomkiemen uitvoerig beschreef

(zie bladzijde 15 van de eerste van hem in de litteratuurlijst ge-
noemde publicatie) wat meer over deze kiemen zeggen.

KLOEPPEL en VOQEL hebben er al op gewezen dat de foe-
tale adenoomkiemen van WÖLFLER in de schildklier van vol-
wassenen haarden van lymphatisch weefsel zouden zijn, doch
geen van beiden beschrijft beelden, die een zoo groote gelijkenis
vertoonen met de afbeeldingen van WÖLFLER als wat ik bij
de struma nodularis hyperplastica zag.

Mijn geval 2 gelijkt zoo sprekend op het geval van WÖLFLER,
dat ik deze twee gevallen even iets uitvoeriger met elkaar wil
vergelijken. Er zijn slechts 2 kleine verschillen, namelijk dat de
patiënte van WÖLFLER vier jaar ouder was dan die van geval
2 en verder dat ze gravida was. Het laatste is mijns inziens
echter een complicatie, die met het bestaan van een nodulaire
hyperplasie en de aanwezigheid van adenomen en ophoopingen
,van lymphoid weefsel niet het minste verband houdt. In mijn
foto 11 geef ik het mikroskopische beeld van de randzone van
de schildküer van geval 2 en deze foto gelijkt sprekend op de
.afbeelding van WÖLFLER van het vlak onder de kapsel gelegen
schildklierweefsel uit het orgaan van zijn patiënte. Ook geval 8
lijkt sprekend op het bovengenoemde geval van WÖLFLER,
alleen missen we hier de adenomen.

Bij vele van mijn gevallen van struma nodularis hyperplastica
ziet men iets, wat WÖLFLER voor een normaal beeld van de
schildklier hield, namelijk een schors van kleinfolliculair klier-
weefsel, waarin dan ophoopingen van liggengebleven embryo-
naal schildklierweefsel zouden kunnen voorkomen, vormsels,
die, zooals ik boven reeds aangaf, lymphocyten-ophoopingen
zijn. Daarbinnen liggen dan de groote follikels van de nodulaire
hyperplasie, die door WÖLFLER voor de colloidrijke medullaris
werden aangezien. Zooals ik reeds zeide, komen deze beelden in
groep I vrij veel voor; ook de combinatie van nodulaire hyper-
plasie met adenoom ziet men vaak.

kiemen beschreven celgroepjes ophoopingen van lymphoid
weefsel zijn. De vol ontwikkelde foetale adenomen, zooals
BERARD en ALAMARTINE aangaven, zijn de tegenwoordig
als parenchymateus adenoom bekende afwijkingen. De adeno-
men in mijn geval 2 behooren ook tot dit type.

Voor het verkrijgen van een juiste voorstelling van den bouw
van een orgaan is een grondige kennis van de ontwikkelings-
geschiedenis noodzakelijk. iVlaar voor de studie van het ontstaan
van verschillende ziekelijke toestanden, niet alleen van ontwik-
kelingsstoornissen, maar ook van tal van verworven patholo-
gische afwijkingen, zooals vooral van gezwellen, is deze kennis
haast nog meer noodig.

Dit is de reden, dat ik bij mijn onderzoek van de schildklier-
vergrootingen ook de schildklieren van menschelijke vruchten
van verschillenden leeftijd ben gaan bestudeeren.

Het materiaal voor dit onderzoek leverden in de eerste plaats
de obducties van te vroeg geboren en van voldragen kinderen
in het Pathologisch Instituut te Utrecht. De benoodigde schild-
klieren van jongere foetus werden mij welwillend verstrekt door
Prof. de Snoo (Utrecht) en door Dr. van Rijssel (Rotterdam).

De schildklieren van de meeste vruchten werden door mijn
mede-assistent of mij zoo spoedig mogelijk in verschen toestand
uit het cadaver genomen en in formaline gefixeerd. Alleen eenige
schildklieren van jonge vruchten werden uitgenomen nadat de
vrucht in zijn geheel zoo spoedig mogelijk gefixeerd was.

Thans wil ik eerst een korte ontwikkelingsgeschiedenis geven
van de menschelijke schildklier.

De eerste aanleg van de schildklier is reeds te zien bij em-
bryonen van 1,5 m.m. als een mediane, eerst massieve, later
buisvormige uitstulping van het epitheel van den bodem der

mondholte (BOEKE, BONNET, WEGELIN). Deze ventrale
wand van de mondholte werd door HIS het meschranchiale veld
genoemd. Alleen uit dit mesobranchiale veld ontwikkelt zich de
schildklier. De door de vroegere onderzoekers beschreven late-
rale aanleg, uit het epithelium van de vijfde kiewspleet (WÖLF-
LER, STIEDA, BORN) is door de onderzoekingen van GET-
ZOWA gebleken uit te groeien tot het ultimobranchiaal-
lichaam, dat bij den mensch soms als een klein vormsel in de
bovenpool van de schildklierkwabben is terug te vinden.

Reeds bij een embryo van 7 m.m. ontstaan in de soliede epi-
theelmassa, die zich dan al van den bodem der mondholte los
gemaakt heeft, gesloten holten, die eerst zeer klein zijn, doch
spoedig grooter worden. Deze holten openen zich naar buiten en
het bindweefsel groeit naar binnen, zoodat een aantal geven-
sterde epitheelplaten ontstaan.

In deze epitheelplaten ontstaan dan de follikels. De eerste
follikelvorming heeft plaats bij embryonen van 24 m.m. (NOR-
RIS, LIVINI). HAMMAR vond bij embryonen van 27 m.m. het
eerste secreet in de blaasjes.

De eerste follikels treden steeds in de perifere gedeelten van
de schildklier op; in deze gedeelten worden ze ook het grootst.

Bij foetus van 16 c.m. overwegen de kleine holle follikels.
Vlak onder de oppervlakte zijn dan al groote follikels met coloid
gevuld aanwezig.

Samenvattend kan men dus zeggen, dat de schildklier in de
eerste helft van het intrauterine leven als een soliede epitheel-
massa aangelegd wordt; uit deze epitheelmassa ontstaat een
systeem van dunne gevensterde platen, die onderling verbonden
zijn. In deze platen vertoont zich dan door verandering van
rangschikking en uit elkaar wijken der epitheliën de vorming der
eerste klierblaasjes. De volgende ontstaan deels uit resten van
de soliede platen, deels als secundaire follikels door spruiting of
deeling der primaire follikels.

In de tweede helft van het intrauterine even gaat de ontwik-
keling door, zoodat zich uit de soliede celhoopen steeds meer

blaasjes vormen. Ook ontstaan langgerekte buisjes, die centraal
in de klierkwabjes gelegen zijn. Deze vormsels werden het eerst
beschreven door ZIELINSKA, een leerlinge van LANGHANS,
in 1894.

Deze kanaaltjes, die door hun centrale ligging den naam van
centraalkanalen gekregen hebben, vervullen volgens ASGHOFF
en diens school een groote rol bij het ontstaan der verschillende
schildklierafwijkingen. Door verschillende onderzoekers worden
deze centraalkanalen opgevat als resten van den ductus thy-
reoglossus, de epithehale buis waaruit de schildklier ontstaan is
en welke buis gedurende de ontwikkeling weer verdwijnt. Deze
opvatting is reeds van ZIELINSKA afkomstig. Zij schreef:

„Solche Lobuli, in denen mehr und weniger central ein oder
zwei mit cubischem oder cylindrischen Epithel versehene Drü-
senlumina und im Uebrigen solide Zellhaufen sich finden, erin-
nern an acinöse Drüsen und erwecken den Gedanken, dass hier
ein sich verästlender Drüsenkanal vorHegt, als dessen End-
bläschen die sohden Zellhaufen gelten können. Ob wirklich ein
solches Verhalten vorliegt, wäre mit Sicherheit an Macerations-
präparaten zu entscheiden.quot;

Tegelijkertijd beschreef PRENANT in den lateralen schild-
klieraanleg van een foetus van 7 c.m. lengte een centraalkanaal,
dat de rest zou zijn van de instulping van het epitheel van de
vijfde kieuwspleet, waaruit de laterale schildklieraanleg zou ont-
staan zijn en welk kanaal als uitvoerbuis van de schildklier
moest worden beschouwd. Door de onderzoekingen van GET-
ZOWA is evenwel gebleken, dat een laterale schildklieraanleg
niet bestaat, doch dat datgene, dat als zoodanig beschreven
werd, moet worden opgevat als een afzonderlijk vormsel waar-
uit zich het ultimobranchiaaUichaam ontwikkelt, zooals ik
reeds hierboven zeide. De centraalkanalen van PRENANT heb-
ben dus niets te maken met die van LANGHANS en ZIELINSKA.
Volledigheidshalve heb ik deze vormsels hier even genoemd.

KLOSE, een leerling van ASCHOFF, heeft in 1916 de vondst
van ZIELINSKA uitgewerkt.

Volgens hem zijn de centraalkanalen in de schildklieren van
pasgeborenen altijd duidelijk te zien, hetgeen hij met fraaie af-
beeldingen duidelijk maakt. Ook bij kleine kinderen zijn deze
vormsels duidelijk zichtbaar. Bij volwassenen zijn ze echter
moeilijker te herkennen; daar kan alleen de geoefende onder-
zoeker de centraalkanalen in de kwabjes vinden. De bekende
woekeringsverschijnselen, die in de schildklier optreden bij de
ziekte van BASEDOW zag KLOSE steeds het eerst ontstaan
om de centraalkanalen en op grond hiervan meent hij, dat deze
kanalen die gedeelten van de schildklier zijn, die het best in staat
zijn tot woekering.

In zijn voordracht op de kropconferentie te Bern zeide
ASCHOFF dat hij in de centraalkanalen de matrix zag van de
adenomen, in het bijzonder van de parenchymateuze adenomen.
Het ontstaan van de colloide adenomen uit deze kanalen acht
hij wel waarschijnlijk, doch het bewijs voor deze opvatting heeft
hij tot zijn spijt nog niet kunnen geven.

In de laatste maanden der zwangerschap treden in de foetale
schildklier eigenaardige veranderingen (desquamatie) op. EL-
KES was de eerste die deze veranderingen beschreef in de
schildklier van den pasgeborene.

MEROZ en HESSELBERQ bestudeerden na hem het ontstaan
van de bovenbedoelde afwijkingen.

Tot de zevende foetaalmaand krijgt men uit de verschillende
geelden van de schildklier den indruk, dat het verschillende
phasen van hetzelfde proces, namelijk de ontwikkeling van een
kleine soliede celplaat tot de hoog gedifferentieerde, colloid pro-
duceerende klier, zijn, waarbij zich de afzonderlijke stadia
hoofdzakelijk door het aantal en de grootte der blaasjes en de
nog aanwezige celhoopen van elkaar onderscheiden.

In het oog springende verschillen, b.v. epitheelveranderingen
of verschillen in bloedvulling, worden niet waargenomen.

Na de achtste maand treden in deze ontwikkelingsgang ver-
anderingen op, die voortduren tot eenigen tijd na de geboorte.
De follikels zijn weer verdwenen en colloid is hoogst zelden te

vinden. In de plaats van blaasjes zijn soliede celhoopen en
cylindrische epitheelstrengen zonder duidelijk lumen gekomen.
ELKES kon onder 16 schildklieren van pasgeborenen slechts in
één geval goed gevormde, met colloid gevulde follikels vinden.

HESSELBERG kon haar schildkliermateriaal, dat zoowel uit
Bern, als uit de Duitsche laagvlakte afkomstig was en dat be-
stond uit kheren van vruchten, pasgeborenen en zeer jonge kin-
deren, indeelen in vier groepen:

2.nbsp;klieren met blaasjesvorming (41 gevallen),
, 3. klieren met hyperplasie (5 gevallen),

De eerste twee groepen vertoonden het normale gewicht van
de schildklier, de andere hadden een te hoog gewicht en werden
door HESSELBERG als Struma congenita beschouwd.

Zij vond in klieren uit de eerste groep steeds alveolen van de
groote van normale follikels, maar opgevuld met afgestooten,
geïsoleerde epitheliën of korte celbandjes. De kern was meest
pyknotisch. Tusschen de cellen komen vaak roode bloedcellen
voor.

In de tweede groep vond zij een beeld, dat veel meer op den
bouw van de schildklier van den volwassene geleek. Bij het
bezien van hare tabellen blijkt echter, dat de schildklieren uit
de eerste groep van veel jongere individuen afkomstig zijn dan
de klieren uit de tweede groep. Daaruit blijkt, dat de verschil-
lende groepen, die HESSELBERG onderscheidde, grootendeels
afhankelijk waren van den leeftijd; na de geboorte komt lang-
zamerhand weer het gewone beeld van de uit follikels opge-
bouwde schildklier terug.

Hetzelfde vond ISENSCHMID bij zijn onderzoek van schild-
klieren van jonge kinderen.

HESSELBERG en ISENSCHMID hielden de desquamatie
voor een vitaal proces. HESSELBERG beschouwde haar als een
gevolg bij druk bij den partus, ISENSCHMID trachtte haar met
de vulling van de capillairen in verband te brengen.

MARCHAND, L. R. MÜLLER, SÜMITA en VOQEL vatten
haar als postmortaal verschijnsel op.

VAN QOOR beschouwt haar ook als een vitaal proces en wel
een gevolg van de verhoogde functie van het orgaan in dezen
tijd van de ontwikkeling van het individu. Hij beschouwt ook de
desquamatie bij de ziekte van BASEDOW als gevolg van een
verhoogde functie en meent, dat de schildklier bij de ziekte van
BASEDOW in zijn verhoogde functie te vergelijken is met de
schildklier van den neonatus.

WEGELIN nam van schildklieren van drie neonati één kwab
direct post mortem uit het cadaver, terwijl hij de andere nog
40, 53 of 63 uur in het lichaam achter liet. Bij twee van deze
klieren vond hij in de onmiddellijk na den dood gefixeerde kwab
geen desquamatie, terwijl de andere kwab van de klier van
dezelfde neonati zeer sterke desquamatie vertoonde. De derde
klier vertoonde zoowel versch als later gefixeerd sterke desqua-
matie. In een schildklier van een 19 dagen oud kind vond hij
zoowel bij de direct als bij de later gefixeerde kwab opvallend
geringe desquamatie. Op grond van deze proeven vat hij de
desquamatie als een voor het grootste deel door postmortale
veranderingen veroorzaakt proces op.

ASCHOFF daarentegen zegt, dat de desquamatie absoluut
zeker een postmortaal verschijnsel is.

Thans wil ik ook nog even iets uitvoeriger het feit, dat krop
vóór de geboorte op kan treden, bespreken. In 1921 onderzocht
VAN QOOR 5 gevallen van struma congenita. Hij wijst erop, dat
deze afwijking hier te lande niet veel voorkomt; in Zwitserland
echter veel meer. Op grond van zijn 5 gevallen en het onderzoek
van een aantal normale schildklieren gaf hij de volgende indee-
ling van struma congenita:

B.nbsp;struma hyperplastica parenchymatosa, waarin hij een
vorm onderscheidt waarbij de klier geheel uit colloid-

vrije follikeltjes is opgebouwd, een tweede vorm waarbij
er colloid in de follikels optreedt en een derde waarbij
er in de follikels nog papillen te zien zijn.

WEQELIN geeft in 1926 een zelfde indeeling. Naast de ver-
igrooting door hyperaemie onderscheidde hij:

Verder vermeldde hij dat in Bern ongeveer 70 % van de kin-
deren met krop ter wereld komen.

Na deze korte uiteenzetting van de ontwikkelingsgeschiedenis
en litteratuur zal ik overgaan tot de bespreking van de door mij
onderzochte foetale schildklieren. Ik kon, zooals uit de tabellen
V en VI blijkt, in het geheel 42 klieren van onvoldragen en vol-
dragen vruchten onderzoeken.

. De jongste van de door mij onderzochte kUeren is afkomstig
.van een foetus van een lengte van 9H c.m. en de oudste van
een kind, dat 4 maanden geleefd heeft.

Zooals uit mijn tabellen blijkt, heb ik de schildklieren inge-
deeld in twee groepen, namelijk één groep waarin ik de klieren
van de doodgeboren vruchten samengenomen en een tweede
waarin ik de klieren van de kinderen die geleefd hebben onder-
gebracht heb.

Het insluiten van de klieren geschiedde in celloidine, daar mij
bij het bewerken van de klieren van zeer jonge vruchten bleek,
dat men bij het insluiten in paraffine weliswaar zeer dunne cou-
pes verkrijgt, doch dat de cellen zeer gemakkelijk los komen te
liggen, zoodat men de verhouding tusschen de cellen onderling
en ten opzichte van het bindweefsel niet juist beoordeelen kan.
Enkele klieren van voldragen kinderen werden ook in paraffine
bewerkt. De coupes werden gekleurd met haematoxyline en
eosine; ook werden van een aantal klieren preparaten volgens de
methode van VAN QIESON gekleurd.

Naar het mikroskopische beeld en het gewicht kon ik de
schildklieren van doodgeboren vruchten weer in vier groepen
verdeelen:

Van deze groep heb ik in het geheel 6 gevallen (zie tabel V,
No. 1, 2 en 4—7).

Bij een foetus van 9H c.m. is de schildklier een nog niet uit
kwabjes opgebouwd orgaan, waarvan het grootste deel bestaat

uit soliede celmassa\'s. Op één plaats zag ik een groepje follikels
met cubisch epitheel, maar over het algemeen zijn in deze cel-
massa slechts hier en daar trabekeltjes en soliede follikeltjes te
zien. Ik vond in deze klier geen centraalkanalen en geen lym-
phoid weefsel.

In de schildklier van een foetus van een lengte van 1514 c.m.
viel mij den enormen rijkdom aan bloedvaten rondom de klier
op. De kwabjes-teekening was wat duidelijker dan in de
voorgaande klier. Vlak onder de oppervlakte ziet men hier dui-
delijke follikeltjes, gevuld met soms bleek, soms donkerder ge-
kleurd colloid; verder bestaat de klier uit celmassa\'s die spre-
kend gelijken op die der voorgaande. In het midden van een
enkel kwabje vindt men ronde lumina, bekleed met cellen met
iets donkerder kernen, dan die in de omgeving, doch geen fraaie
kanalen. Geen lymphoid weefsel.

Bij een klier van een foetus van 16 c.m. is de kwabjesbouw
nog wat duidelijker geworden. Ook hier vindt men de follikels
alleen vlak onder de oppervlakte van de klier. Qeen colloid en
geen lymphoid weefsel. Centraalkanalen zijn niet aanwezig.

In de volgende klier, afkomstig van een foetus van I7l4 c.m.
wordt de kwabjesbouw nog duidelijker. Men ziet hier een fijn
bindweefselstroma optreden. Ook alleen aan de peripheric zijn
follikeltjes aanwezig, waarin echter geen colloid. Er zijn geen
centraalkanalen en geen lymphoid weefsel.

Van een lengte van 19 c.m. heb ik van twee vruchten de schild-
klier kunnen onderzoeken. De klier van den het eerst in tabel
V vermelden foetus is tamelijk bloedarm en vertoont een fraaien
kwabjesbouw. In het midden zijn evenwel nog heele velden van
massief weefsel aanwezig. In de follikels aan de peripherie zie
ik duidelijk colloid. De andere klier is wat bloedrijker en bevat
geen colloid. Overigens vertoont zij hetzelfde beeld. In beide
klieren geen lymphoid weefsel en geen centraalkanalen.

Samenvattende zien we dus, dat in de klieren van deze groep
behalve in de jongste klier een fraaie kwabjesbouw te zien is.
Aan de peripherie zijn steeds follikeltjes, die soms met colloid

gevuld zijn, te zien. In het midden der klier vinden we een nog
weinig gedifferentieerde celmassa, waarin op sommige plaatsen
een duidelijken trabeculairen en massief follikulairen bouw. Cen-
traalkanalen en lymphoid weefsel zijn in deze klieren niet aan-
wezig. Het orgaan wordt rijkelijk van bloed voorzien.

Bij een foetus van 22H c.m. vond ik in de schildklier weer
een fraaien kwabjesbouw met in het centrum van de klier een
soliede celmassa, die zich bijna overal in soliede follikeltjes gaat
differentieeren. Onder de oppervlakte bevinden zich in alle
kwabjes kleine follikeltjes met colloid gevuld. In het midden der
,kwabjes treden lumina op, die bestaan uit iets hooger epitheel
dan het weefsel in de omgeving en waarvan de kernen wat don-
kerder gekleurd zijn. De lumina zijn echter nog niet zeer lang;
gt;deze vormsels vat ik op als het beginstadium van de centraal-
kanalen, mede in verband met hetgeen we in de volgende
klieren zullen zien. Qeen lymphoid weefsel.

De schildklier van een foetus van 2ZVl c.m. vertoonde onge-
veer hetzelfde beeld.

Bij een foetus van 33 c.m. vond ik, dat de schildklier zeer
bloedrijk was. Onder de oppervlakte zijn een aantal groote fol-
likels te zien. Hier en daar begint ook in een enkel kwabje cen-
traal een breed, kort, met cubisch epitheel bekleed buisje temid-
den van de soliede follikeltjes en trabekels op te treden. Er is
geen lymphoid weefsel aanyvezig.

De schildklier van een vrucht van een lengte van 34 c.m. ver-
toonde ongeveer hetzelfde beeld. Alleen waren de buisjes, die in
de middelste deelen der kwabjes te zien waren wat langer dan
die in de voorgaande klier. In de follikels onder de oppervlakte is
geen colloid te zien. Qeen lymphoid weefsel.

De schildklier van een foetus van 36 c.m. vond ik hetzelfde
beeld als bij de voorgaande klier, alleen ontbraken de centraal-
kanalen.

Bij een foetus van een lengte van 39 c.m. vond ik sterke
desquamatie en sterke bloedrijkdom. Er zijn tal van soliede fol-
likeltjes, terwijl in de groote follikels het epitheel losgelaten
heeft en op vele plaatsen degeneratie van de kernen vertoont. De
bloedvaten van deze klier zijn soms zoo sterk met bloed gevuld
dat de follikels als eilandjes tusschen de bloedruimten liggen. Op
sommige plaatsen is het zelfs tot bloeding gekomen. Geen cen-
traalkanalen, geen lymphoid weefsel.

Een klier van een foetus van 40 c.m. vertoonde ook geen
centraalkanalen en geen colloid, echter wel een enorme desqua-
matie en bloedrijkdom. Geen lymphoid weefsel.

De laatste klier uit deze groep is afkomstig van een monstrum.
Deze klier werd zeer versch gefixeerd. Onder de oppervlakte
liggen tal van fraaie follikels, die voor een groot gedeelte met
colloid gevuld zijn. In het midden van de kwabjes zijn op talrijke
plaatsen centraalkanalen te zien. Er is geen lymphoid weefsel
aanwezig.

^ Samenvattende zien we dus, dat het beeld van de schildklier
in deze groep ongeveer hetzelfde is als in de voorgaande. Alleen
treden er in dit tijdperk van het foetale leven in het midden der
klierkwabjes buisjes op, die bij de jongere vruchten nog zeer
kort zijn. doch bij de oudere tot fraaie kanalen zijn uitgegroeid.
Aan het einde van deze periode beginnen de centraalkanalen de
neiging te vertoonen om weer te verdwijnen.

Onder de oppervlakte van de klier vindt men ook hier weer
de grootste follikels, die thans echter vaak met colloid gevuld
zijn. Naar het midden toe is het klierweefsel nog niet tot een
zoo hooge differentiatie gekomen.

In dezen tijd van de ontwikkeling wordt het beeld van de
schildklier een geheel ander. Meestal treedt een sterke bloed-
rijkdom, waardoor de follikels, die vaak desquamatie van het
epitheel vertoonen, als eilandjes tusschen zeer wijde, sterk met
bloed gevulde capillairen liggen, op den voorgrond. Onder de
oppervlakte van de klier ziet men groote follikels, soms met
colloid gevuld. Hoe minder colloid te zien is, hoe sterker de
desquamatie. Slechts in één van deze schildklieren vond ik cen-
traalkanalen, namelijk in geval 21. Deze centraalkanalen gelijken
echter sprekend op de leege follikeltjes vlak onder de oppervlakte
der klier, doch zijn alleen wat langer en smaller.

Opvallend is, dat de centraalkanalen in de schildklieren van
vruchten van een lengte tusschen 40 en 50 c.m. weer verdwijnen.
Nu kan men hier tegen aanvoeren, dat mijn schildkliermateriaal
niet altijd zeer spoedig na den dood van de vrucht gefixeerd is.
en dat daardoor de centraalkanalen weer verdwenen zijn. Maar
dit argument kan hier niet worden aangevoerd, omdat volgens
hen, die de centraalkanalen als oudere, meer indifferente en dus
meer resistente vormsels beschouwen, zij juist bij een minder
goede fixatie van de vrucht zich het langst hadden moeten
handhaven. Hoe ik over deze centraalkanalen denk, volgt iets
verder.

In verschillende gevallen vond ik ook de kernophoopingen,
die door druk van buiten ontstaan. Deze werden door VOQEL
het eerst uitvoerig onderzocht en als zoodanig beschreven.
Vroeger zijn deze celhoopen, o.a. door KLOEPPEL, voor op-
hoopingen van lymphocyten aangezien.

Lymphoid weefsel vond ik in geen der klieren, wel was in
geval 17 een stukje thymusweefsel binnen de schildklierkapsel
aanwezig, doch dit weefsel was scherp tegen het schildklier-
weefsel begrensd.

In deze groep zal ik de vijf gevallen van struma congenita
behandelen, die tusschen mijn materiaal aanwezig waren (Tabel
V, No. 3, 24, 30, 31 en 32).

De jongste is afkomstig van een foetus van een lengte van
16 c.m. De moeder is 27 jaar oud en heeft ook struma. De moe-
der heeft één kind, welk kind ook krop heeft. De grootmoeder
heeft ook struma.

Zooals uit de tabel blijkt, weegt het orgaan 1000 mgr., is dus
ongeveer 10 maal zoo zwaar als de normale klier in dit stadium
van de ontwikkeling (zie tabel V).

De klier is uiterst bloedrijk. Ze is opgebouwd uit soliede epi-
theelmassa\'s, waartusschen op vele plaatsen follikeltjes, gevuld
met wisselend gekleurd colloid, gelegen zijn. De grootste folli-
kels liggen vlak onder de oppervlakte der klier. Het orgaan is
nog niet fraai door bindweefsel in kwabjes verdeeld. Er zijn geen
duidelijke centraalkanalen. Geen lymphoid weefsel. Wel is op
één plaats een klein stukje thymusweefsel binnen de kapsel
gelegen, doch dit weefsel is scherp van het schildklierweefsel
afgescheiden.

Bij het tweede geval is de vergroote schildklier zeer bloedrijk.
Tusschen een net van sterk met bloed gevulde capillairen liggen
de follikeltjes, waarvan het epitheel bijna overal losgelaten heeft.
Ik zie geen centraalkanalen en geen lymphoid weefsel.

Het derde geval is afkomstig van een voldragen pasgeborene.
Deze struma is zeer parenchymrijk en door bindweefselschotten
fraai in kwabjes verdeeld. De bloedvaten zijn zeer sterk gevuld.
Er is een sterke desquamatie en er is nergens colloid te zien.
Onder de oppervlakte zijn ook hier weer de grootste follikels,
terwijl het midden der klier meer uit diffuse parenchymmassa\'s
bestaat.

De andere twee strumae vertoonen ongeveer hetzelfde beeld,
doch zijn alleen wat bloedrijker dan de hierboven beschrevene.
Ook in deze schildkheren vond ik geen centraalkanalen en geen
lymphoid weefsel. In éen van beide gevallen (31) was ook wat
scherp begrensd thymusweefsel binnen de schildklierkapsel
aanwezig.

De schildklieren van de kinderen, welke eenige dagen na de
geboorte gestorven zijn (zie tabel VI), vertoonen alle, met uit-
zondering van de schildklier van een kind van 4 maanden, die
ik ook in dit onderzoek opgenomen heb, ongeveer hetzelfde beeld.

De klieren waren steeds door bindweefselschotten fraai in
kwabjes verdeeld. Het parenohym zelve vertoonde overal dui-
delijken follikelbouw, doch zelden was er fraai colloid in de
iollikels te zien. Het meest kwam dit voor in de follikels, die vlak
onder de oppervlakte gelegen waren en die over het algemeen
grooter waren dan de follikels die dichter bij het centrum lagen.

Vooral bij de jongste schildklieren uit deze groep was een
sterke desquamatie, doch in de tabel vindt men, dat de obductie
in deze gevallen zeer lang post mortem plaats vond. Dit komt
«vereen met de opvatting van WEGELIN en van ASCHOFF
dat de desquamatie een postmortaal verschijnsel is.

In geen der klieren vond ik duidelijke centraalkanalen, alleen
in geval 34 zag ik bij nauwkeurig zoeken hier en daar in het
midden van een kwabje een klein ringvormig lumen, gevormd
door epitheel met iets donkerder kernen, dan de cellen in de
omgeving. Deze vormsels zijn misschien centraalkanalen; ech-
ter vond ik nooit lange, buisvormige doorsneden.

De schildklier van een kind van 4 maanden vertoonde een
fraaien follikelbouw. De follikels waren bekleed met cubisch epi-
theel en gevuld met colloid, dat zeer wisselt van kleur, doch in
verreweg de meeste follikeltjes aanwezig is. De kher is door
bindweefselschotten in kwabjes verdeeld. In deze klier is geen
desquamatie, doch ook geen centraalkanalen of lymphoid weefsel
te zien.

Samenvattende zien we dus, dat de schildklier van vruchten
beneden den leeftijd van 8 maanden onder de oppervlakte een
fraaien follikelbouw vertoont, welke follikels gevuld zijn met
door eosine rood gekleurd colloid. Na de 8ste maand verdwijnt
dat colloid weer. Ook vertoont het epitheel na de 8ste maand
desquamatie.

De proeven van WEGELIN over de desquamatie kon ik, om-
dat ik geen versch materiaal kon krijgen, niet nadoen, maar
(evenals hij en ASCHOFF meen ik op grond van mijn onder-
zoekingen de desquamatie als postmortaal verschijnsel te moe-
ten opvatten.

De meeste van de oudere doodgeboren vruchten waren reeds
eenigen tijd voor de geboorte gestorven en ook kon de obductie
meestal niet zeer spoedig na de geboorte plaats vinden. Ook de
obductie van de menige dagen na de geboorte gestorven kin-
deren kon, zooals uit tabel VI blijkt, jammer genoeg niet vaak
.spoedig na den dood geschieden. Ik moest dus, zeer tot mijn
spijt, werken met niet zeer versch gefixeerd materiaal. Ook bij
volwassenen ziet men bij fixatie lang na den dood desquamatie
optreden. In hoeverre ziekten van de moeder aan de desquama-
tie schuld hebben, kon ik met mijn materiaal niet uitmaken.

De desquamatie is in geen geval het gevolg van druk bij de
geboorte, zooals HESSELBERG aannam, daar ik bij een vrucht,
door ileus der moeder tegelijk met deze gestorven en eerst bij
de obductie van deze laatste te voorschijn was gebracht, ook
sterke desquamatie vond (geval 13).

Van meer belang voor mijn onderzoek is evenwel het al of
niet voorkomen van centraalkanalen.

Bij vruchten van een lengte tusschen 20 en 40 c,m. vond ik
ze zeer fraai aanwezig. Daarvoor en daarna evenwel niet.

Hoe ze ontstaan, is uit mijn onderzoek niet geheel duidelijk
geworden. Men kan zich voorstellen, dat bij de ontwikkeling
van het niet gedifferentieerd tot gedifferentieerd weefsel een
splitsing in meer buisvormige (uitvoergangen) en blaasvormige
(toekomstige follikels) plaats heeft. Ook kan men zich denken,

dat de basale gedeelten van de ongedifferentieerde celgroepjes
tot buisjes uitgroeien, terwijl het ongedifferentieerde weefsel
blaasjes vormt. Ik stel mij voor, dat dit alleen door serie-onder-
zoek aan versch materiaal uit te maken is. Hoe dit ook zij, voor
mij is het alleen van belang, dat ik de centraalkanalen eerst kan
vinden bij foetus die langer zijn dan 20 c.m., terwijl ik ze bij
vruchten, die langer zijn dan 40 c.m. en den voldragen neonatus
naderen, zoo goed als niet, of althans zeer weinig vind.

Dat door de postmortale veranderingen de centraalkanalen
zeer snel zouden verdwijnen, lijkt mij onwaarschijnlijk, daar de
groote follikels onder de oppervlakte nog lang als zoodanig te
herkennen zijn. Waren de centraalkanalen de genetisch oudere
en de meer resistente vormsels, dan zouden zij het ook langer
hebben moeten uithouden. Echter ook bij de zeer versch ge-
fixeerde schildklieren van voldragen vruchten vond ik ze niet
(gevallen 27 en 40).

Ook de de aangeboren kroppen waren ze niet aan te toonen
en men zou toch moeten verwachten, dat, als de centraalkanalen
de plaats waren, van waaruit woekeringen zouden kunnen op-
treden, deze vormsels toch wel het duidelijkst bij de aangeboren
krop te zien en te vervolgen zouden zijn.

Ik ben dan ook na mijn onderzoek tot de overtuiging geko-
men, dat de centraalkanalen moeten worden beschouwd als
langgerekte blaasjes, meestal in het midden der schildklier-
kwabjes gelegen. Soms komen deze langgerekte follikels ook
vlak onder de oppervlakte van een kwabje voor. Dat ze een
groote rol vervullen in de ontwikkeling van de schildklier en bij
de adenoomvorming van dit orgaan, lijkt mij onwaarschijnlijk.

De ontwikkeling van de ophoopingen van lymphocyten in de
knobbelige strumae is zeker niet, zooals LANQHANS meende,
af te leiden uit resten van de thymus, die zich niet met het orgaan
in de borstholte vereenigd hadden. In de gevallen, dat ik thymus-
weefsel in de schildklier vond, was dit weefsel steeds zeer scherp
begrensd en nergens zag ik thymusweefsel los in de schildklier
liggen.

De lymphocyten-ophoopingen, die KLOEPPEL in de schild-
klieren van pasgeborenen beschreef, zijn, zooals VOQEL reeds
opmerkte, kliercelophoopingen door druk bij het uitprepareeren
ontstaan. Ik vond in mijn foetale klieren nooit lymphoid weefsel,
wel echter de zooeven genoemde kunstproducten, die door
VOGEL zoo uitvoerig onderzocht en beschreven werden.

De celophoopingen, die RIBBERT in de schildklieren van
jeugdige personen zag en die hij als beginstadium van de adeno-
men opvatte, nam ik in geen der gevallen waar. Den congenita-
len aanleg van de schildklier adenomen moet ik na dit onderzoek
wel sterk in twijfel trekken, daar ik nergens een omschreven
kliercelophooping, hoe klein ook, los van het verband van de
schildklier gezien heb.

De twee gevallen van aangeboren adenoom van de schildklier
die door MÜLLER beschreven zijn, zijn evenals mijn aangeboren
kroppen, diffuse strumae.

Als onderzoekingsmateriaal dienden mij 189 schildklieren af-
komstig van obducties in het Pathologisch Instituut te Utrecht.
Zij zijn genomen van personen van eiken leeftijd, die aan de
meest verschillende ziekten overleden waren.

Om na te gaan of er knobbels in de klieren aanwezig waren
werden deze in zeer dunne schijfjes gesneden. Iedere doorsnede
werd nauwkeurig op de aanwezigheid van knobbels nagezien.
Bijna alle knobbels werden ook mikroskopisch onderzocht. Het
insluiten geschiedde in celloidine; de coupes werden gekleurd
met haematoxyline en eosine, terwijl ook preparaten volgens
VAN OIESON gemaakt werden.

Mijn materiaal verdeelde ik in twee groote groepen, de vrou-
wen en de mannen, om nauwkeurig de frequentie van de knob-
bels bij de beide geslachten te kunnen nagaan.

Ook heb ik in iedere groep de veelvuldigheid van voorkomen
van de verschillende in Hoofdstuk II beschreven knobbels onder-
zocht. Daartoe heb ik èn de vrouwelijke, èn de mannelijke schild-
klieren weer onderverdeeld in de verschillende in bovengenoemd
hoofdstuk uitvoerig besproken soorten. Echter kwam tusschen
mijn materiaal geen enkel geval van struma maligna voor, zoo-
dat ik deze groep heb moeten laten vervallen. Duidelijkheids-
halve heb ik ook de struma adenomatosa colloides, de struma
adenomatosa parenchymatosa en de struma cystica tot een groo-
te groep, de struma adenomatosa samengevoegd; daardoor werd
mijn materiaal niet versnipperd en kregen de door mij bereken-
de procenten meer waarde.

In mijn tabellen (VII en VIII) heb ik ook nog in een kolom
(D) het totaal der knobbelige schildklieren op iederen leeftijd
samengenomen, om daardoor gegevens te krijgen, die vergelijk-
baar zijn met de resultaten van de onderzoekingen van KLOEP-
PEL, HUECK, SCHAER e.a.

Als bijzonderheid moet ik ook nog het voorkomen van uit-
gezette follikels, kortweg follikelcysten genaamd, noemen. Ook
hun frequentie heb ik in een afzonderlijke tabel samengevat.

Bij het groote aantal schildklieren dat ik bewerkte, was het
mij niet mogelijk uit de verschillende niet knobbelige schild-
klieren seriecoupes te maken om eventueel nog aanwezige mi-
kroskopisch kleine knobbeltjes te vinden. Voor het beoordeelen
van de makroskopische diagnose waren mijn preparaten echter
alleszins voldoende.

In mijn tabellen deelde ik de schildklieren ook naar den leef-
tijd in, zoodat men direct de mate van voorkomen op iederen
leeftijd kan aflezen.

Hieronder zal ik dus in twee tabellen een overzicht van de
resultaten van dit onderzoek geven. De eerste tabel (VII) heeft
betrekking op de vrouwelijke, de tweede (VIII) op de mannelijke
schildklieren. In iedere tabel heb ik, zooals uit het bovenstaande
blijkt, de volgende groepen onderscheiden:

3.nbsp;klieren met knobbels, tot welke van de twee vorige groe-
pen ook behoorend, ten einde een vergelijking met andere
onderzoekers, die het onderscheid tusschen de groepen 1
en 2 niet gemaakt hebben, mogelijk te maken (kolom D).

Het aantal klieren met knobbels is niet in iedere leeftijdsgroep
gelijk aan de som van de klieren met nodulaire hyperplasie en
die met adenomen, daar in sommige klieren beide afwijkingen
tegelijk voorkwamen en het mij voor de nauwkeurigheid van de
tabellen gewenscht leek, alle gevallen van nodulaire hyperplasie
en van adenomen afzonderlijk te vermelden, en niet zooals ik

bij de beschrijving van mijn strumae deed, om herhalingen te
voorkomen, ieder geval slechts bij één groep in te deelen.
. Hieronder de tabellen:

Bij het bekijken van de tabellen valt dadelijk op, dat in het
algemeen de nodulaire strumae, afgezien de groep waartoe ze

behooren, practisch niet optreden voor het 20ste levensjaar dus
eerst na de puberteit ontstaan, een feit, waarop KLOEPPEL ook

reeds gewezen heeft (Tabel VII en VIII, kolom D). Ook deze
onderzoeker vond, dat in de schildklier in de laagvlakte de
knobbels eerst na de puberteit optraden.

Verder ziet men, dat tusschen 50 en 60 jaar bij vrouwen en
tusschen 60 en 70 jaar bij mannen de frequentie van de knobbels
haar hoogtepunt bereikt. Alleen de schildkheren bij mannen bo-
ven de 80 jaar jaar maken hier een uitzondering op.

De nodulaire hyperplasie komt bij vrouwen in 28 % van de
schildklieren van volwassenen voor, bij mannen slechts in
4,8 %.

Bij de frequentie van de adenomen is het verschil bij de beide
geslachten niet zoo sterk uitgesproken.

Ook de follikelcysten komen bij het mannelijk geslacht minder
voor dan bij het vrouwelijk.

Het mikroskopische beeld van de onderzochte knobbels komt
geheel overeen met de beelden, die ik in hoofdstuk II beschreef.

Bij de nodulaire hyperplasie vond ik ook weer over het alge-
meen follikels van wisselende grootte, gevuld met fraai gekleurd
colloid en bekleed met vrij laag epitheel. Op sommige plaatsen
ziet men woekeringsverschijnselen in den vorm van bloemkool-
vormige prohferaties. In het gedrukte klierweefsel om de knob-
bels vond ik ook in dit materiaal vaak ophoopingen van lym-
phocyten.

De adenomen vertoonden eenerzijds ook weer duidelijk het
beeld van het parenchymateuze adenoom met zijn soliede cel-
massa\'s, waarin hier en daar een trabeculaire en mikrofolliku-
laire rangschikking der cellen te zien is, terwijl anderzijds de
colloide adenomen hetzelfde beeld vertoonden van de in hoofd-
stuk II in de tweede groep beschreven knobbels.

Overgangen tusschen deze twee vormen van adenomen ont-
braken, evenals in de door mij onderzochte strumae, niet.

Over het algemeen waren de knobbels in de niet of weinig
vergroote schildklieren natuurlijk kleiner, dan die ik in mijn
strumae vond.

Sommige adenomen vertoonden ook duidelijk cysteuze dege-
neratie, die ik hier niet verder bespreken zal, daar ik dit reeds in
hoofdstuk II uitvoerig deed.

steeds gevuld met fraai door eosine donker rood gekleurd col-
loid en bekleed met laag epitheel. Ze hadden geen duidelijke
kapsel. Ik houd ze dan ook voor, door secreetophooping uitge-
zette follikels.

KLOEPPEL deelde bij zijn onderzoek de knobbels niet in
soorten in. Ook hield hij de mannen en de vrouwen niet geschei-
den. Daarom berekende ik ook de frequentie van de knobbels in
de schildklier bij alle personen samen genomen, dus zonder op
het geslacht of leeftijd te letten. Ik vond dan in mijn materiaal
een bedrag van 30,2 Bij volwassenen kwamen de knobbels
m 40,6 % van mijn gevallen voor. Deze getallen komen precies
overeen met de frequentie van de knobbels, die KLOEPPEL in
de schildklieren uit Berlijn vond. Hij onderzocht 113 schild-
klieren uit deze stad en vond een percentage van 31 % bij alle
schildklieren en een van 40 % bij de schildklieren van volwas-
senen. In het voorkomen van knobbels komt dus de schildklier
in Nederland geheel met die uit de Noordduitsche laagvlakte
overeen. KLOEPPEL vond bij onderzoek van schildklieren uit
Freiburg i.B. en uit Qöttingen een percentage van respectievelijk
72 % en 47 % voor volwassenen.

HUECK onderzocht schildklieren van volwassenen uit Rostock
en uit Leipzig en vond in 48 % van de schildklieren uit Rostock
en in 44 % van de schildklieren uit Leipzig knobbels.

HUECK vat haast alle knobbels als nodulaire hyperplasien
op; hij beschrijft hierbij een beeld, dat volkomen op de door mij
in hoofdstuk II in de eerste groep beschreven schildklieren ge-
lijkt. In slechts 3 schildklieren zag hij een echt adenoom.

In Zwitserland werden door CLERC en SCHAER schildklie-
ren van personen boven 25 jaar uit Bern en uit de Noordduitsche
laagvlakte uitvoerig onderzocht. Zij gaven daarbij in hun tabel-
len aan, bij welke schildklieren zij knobbels vonden. Uit hun

tabellen kon ik de frequentie van de knobbels in hun materiaal
op de verschillende leeftijden berekenen. Ook voor mijn materiaal

nam ik de beide geslachten in dezelfde leeftijdsgroepen samen.
In onderstaande tabel geef ik een overzicht van de gevonden
resultaten:

Voorkomen van knobbels op verschilllende leeftijden
in verschillende landstreken.

In de tabel ziet men duidelijk, dat de frequentie van de knob-
bels in de schildklier in Nederland beneden v50 jaar even groot is

als in Noordduitschland. Boven de 50 jaar neemt echter bij ons
de frequentie niet zoo sterk toe als bij onze oostelijke buren.

In de schildklieren uit Bern komen ongeveer dubbel zoo vaak
knobbels voor als in die in Nederland.

In dit hoofdstuk wil ik in het kort nagaan, wat de resultaten
van mijn onderzoek leeren.

Reeds bij ieder gedeelte gaf ik de in het oog springende ver-
schijnselen aan; thans zal ik de uitkomsten van de verschillende
hoofdstukken samenvatten.

A.nbsp;Nodulaire hyperplasie, een knobbelvorming, die niet op
tumorontwikkeling berust en

Deze strumae worden, in de volgorde waarin ik ze hier ge-
rangschikt heb, naar beneden toe steeds meer boosaardig.
Tusschen de drie soorten komen echter overgangsvormen
voor.

2.nbsp;De struma nodularis hyperplastica is ten tijde van de behan-
deling in de meeste gevallen veel grooter dan de andere
vormen van struma nodosa. Zij weegt dan ongeveer het
dubbele.

van de schildklier, die altijd wordt aangehaald als bewijs,
dat het onderzoek van hem verwarring moet brengen, daar
pen der latere onderzoekers dezelfde uitkomsten verkreeg,
is door mijn onderzoek in een ander Hcht gekomen
In de foetale schildklier zag WÖLFLER centraalkanalen
waaromheen nog soliede schildklierweefsel aanwezig was\'
welk beeld voor hem de grond werd van zijn meening dat
aan de peripheric van de klier een groote hoeveelheid\' on-
ontwikkeld materiaal aanwezig zou blijven, terwijl in het
centrum reeds blaasjes en buisjes aanwezig waren.
Bij het onderzoek van volwassen schildkliermateriaal ge-
bruikte WÖLFLER in hoofdzaak strumae.
Nu heb ik bij mijn onderzoek van de struma nodularis hy-
perplastica, die onder de struma nodosa vooral bij vrouwen
een groote plaats inneemt, beelden gevonden, die zoo spre-
kend op die van WÖLFLER gelijken, dat zij wel als identiek
met deze mogen worden beschouwd. Men vindt namelijk bij
de struma nodularis hyperplastica vaak nog een vrij breede,
atrophische laag schildklierweefsel om het hyperplastisclie
midden, zoodat het den schijn geeft, als men niet over de
tegenwoordige, fijnere mikroskopische onderzoekingsme-
thoden beschikt, dat er een schil van ongedifferentieerd
schildklierweefsel om het fraai colloidhoudende midden
van de klier gelegen is.

In de schil van zijn „ongedifferentieerd klierweefselquot; vond
WÖLFLER niet georganiseerde celhoopen, die het meest op
lymphoide celmassa\'s geleken en die hij als de beginstadia
van adenomen opvatte. Ik vond dergelijke celhoopen ook in
de atrophische schors van de struma nodularis hyperplas-
tica; bij nadere beschouwing bleken deze vormsels ophoo-
pingen van lymphocyten te zijn. De namen foetale adenoom-
kiem van WÖLFLER en foetaal adenoom kunnen dus ge-
heel vervallen.

4. De adenomen ontstaan, zooals HITZIO en MICHAUD reeds
aantoonden, uit het volwassen schildklierweefsel.

5.nbsp;De ontwikkeling van de nodulaire hyperplasie en van het
adenoom zijn geheel verschillend. Bij de nodulaire hyper-
plasie ziet men ook bij de jonge stadia beelden, die veel
meer op de normale schildklier gelijken dan bij het adenoom,
waar de soliede celmassa\'s meer op den voorgrond treden.

6.nbsp;Een oordeel over de vraag in hoeverre in deze nodulaire
hyperplasie een compensatoire hypertrophie is te zien,
analoog wat wij in andere organen, bijvoorbeeld de lever,
kennen, dan wel, of het een proliferatie, een groeireactie, is
op de hypothetische kropnoxe, kan ik op grond van mijn
onderzoek niet uitspreken.

7.nbsp;De centraalkanalen in de schildklieren van onvoldragen
vruchten treden het meest op bij foetus met een lengte
tusschen 20 en 40 c.m. Dat deze kanalen een groote rol ver-
vullen bij de ontwikkeling van de schildklier valt te betwij-
felen, daar ze pas zeer laat in het foetale leven optreden en
ook vrij spoedig niet meer duidelijk als zoodanig te her-
kennen zijn.

8.nbsp;De desquamatie in de schildklier van den pasgeborene is een
postmortaal verschijnsel. Misschien hebben ziekten van
moeder en kind bij haar ontstaan beteekenis.

9.nbsp;De lymphocyten-ophoopingen en lymphfollikels, die in de
struma nodosa optreden, zijn zeker niet van foetalen oor-
sprong; ook hebben ze met intrathyreoideaal gelegen thy-
musresten niets te maken.

10.nbsp;Het bevatten van lymphoid weefsel is geen kenmerkende
eigenschap voor de schildklier bij Morbus Basedowii; men
vindt het blijkens mijn onderzoek veelvuldig in schildklier-
weefsel, dat door druk van knobbels of anderszins op weg
van ondergang is. In dit opzicht sluit ik mij aan bij de mee-
ning van A. KOCHER en SIMMONDS.

11.nbsp;In Nederland komen procentsgewijs evenveel knobbels in de
schildklier voor als in de Noordduitsche laagvlakte. In de

vorming van knobbels komt dus de schildklier in Nederland
geheel met de schildklier uit het overige laagland in Europa,
voor zoover bekend, overeen.
12. Struma maligna komt in Nederland, voor zoover het onder-
zoek van mijn materiaal aantoont, zelden voor. Maligne
ontaarding van een struma nodularis hyperplastica zag ik
niet.

Aschoff, Zur Anatomie des Kropfes. Bericht ü.d. Intern. Kropkonferenz i.
Bern, 1927.

Bérard et Alamartine, Contribution à l\'étude de la classification anatomique
des tumeurs thyroïdiennes. Revue de Chirurgie XLV, 1912.

Billroth, Über fötales Drüsengewebe in Schilddrüsengeschwülsten. Müllers
Arch. 1856.

Van den Broek, Boeke en Barge, Leerboek der beschrijvende ontleedkunde
van den mensch, Deel III.

Buchner, Die Lebenskurve der Tieflandschilddrüse. Arch. f. Klin. Chir. Bd.
130, 1924.

Bürkle de la Camp, Einteilung der strumösen Erkrankungen der Schilddrüse
von pathologisch-anatomischen Gesichtspunkten aus unter Berücksichtigung
ihrer klinischen Erscheinungen. Arch. f. Klin. Chir. 130, 1924.

Clerc, Die Schilddrüse im hohen Alter vom 50. Lebensjahr an aus der Nord-
deutschen Ebene und Küstengegend, sowie aus Bern. Frankf. Zeitschr. f.
Path. Bd. 10, 1912.

Coulon, Ueber Thyreoidea und Hypophysis der Cretinen, sowie über
Thyreoidalreste bei Struma nodosa. Virch. Arch. Bd. 147, 1897.

Dor, Pathogenic et anatomic pathologique des goîtres et des cancers thyroï-
diens. Gazette d. Hôpitaux 30 avril et 2 mai 1903, geciteerd naar Bérard
en Alamartine.

Eiselsberg, Die Krankheiten der Schilddrüse. Deutsche Chirurgie, Lieferung
38, 1901.

Erdheim, Zur normalen und pathologischen Histologie der Glandula thyreoi-
dea, parathyreoidea und Hypohysis. Zieglers Beitr. Bd. 33, 1903.

Getzowa, Zur Kenntnis des postbranchialen Korpers und der branchialen
Kanälchen des Menschen. Virch. Arch, Bd. 205, 1911.

Wegelin, Das Kropfproblem. Wien. Klin. Wochenschr. No. 1, 1925.
Wegelin, Schilddrüse. Henke-Lubarsch, Bd. VIII, 1926.
Werdt, Über Lymphfollikelbildung in Strumen. Frankf. Zeitschr, f. Path.
Bd. 8, 1911.

Wölfler, Über die Entwicklung und den Bau des Kropfes. Arch. f. Klin,
Chir. Bd. 29, 1883.

Wölfler, Zur Kenntnis und Eintheilung der verschiedenen Formen des gutar-
tigen Kropfes, Wien, Med. Wochenschrift, No. 44, 1883.^
Ziegler, Lehrbuch der speziellen pathologischen Anatomie. Jena, 1890.
Zielinska, Beiträge zur Kenntnis der normalen und strumösen Schilddrüse des
Menschen und des Hundes. Virch. Arch. Bd. 136, 1894.

FIG. 2. StrunFICLcSJ. Stróroarnbdtiknsihj^itiMtiM^\' bestaan vrijwel geheel
uil niet zeer groote. colU«)!! norinaaV kHetW«,fwr..ev.l 19. blr. 25 en 36. vr. 39 j.).
bgt;. nodulair hyperplastisch weefseU

gelin, Das KropfproblemyWrelt;i,Klin. Wochens
\'gelin, Schilddrüse. HenJ^Lubarsäff^iW. VIII, 19:
irdf, Über Lymphfolliljfclbildung in Sth«nen. Fran
3d. 8, 1911.

Eintheilung der verschiedenen F(^rmen des gutar-
ed. Wochens^rift, No. 44, 1883.
[ziellen pafhdfogischen Anatomie^na, 1890.
tnis der normalen und strumö^ Schilddrüse des
Virch. Arch. Bd. 136, 1

w
w
w

ir. No. 1, 1925.

Zeitschr. f. Path.

Gifler, Über die Ent
:hir. Bd. 29, 1883.
Hfler, Zur Kenntnis u
igen Kropfes. Wien.
gier, Lehrbuch der s|
linska, Beiträge zur Ke
Renschen und des Hund

Arch. f. Klin,

ZL
Zl

.£ .on

FIG. 1. Struma nodularis hyperplastica. Vooral in het onderste deel der
kwab zijn de knobbels tot ontwikkeling gekomen (.Geval 4 blz. 30, vr. 20 j.).

FIG. 2. Struma nodularis hyperplastica. Beide kwabben bestaan vrijwel geheel
uit niet zeer groote, colloidhoudende knobbels (Geval 19. blz. 25 en 36. vr. 39 j.).

FIG. 3. Struma nodularis hyperplastica met enkele adenomen. Rechts ziet men
het hyperplastische weefsel, links eenige adenomen iGeval 42 blz 45, m. 52 j ).

FIG. 4. Geenuclcëerd colloid adenoom met fraaie radiaire bouw
(Geval 44 blz. 48 en 50, vr 27 j.).

FIG. 5. Adenomatosis glandulae tliyreoideae. De schildklier bestaat vrijwel
geheel uit een groot aantal colloidarme knobbels (Geval 52 blz. 55, vr. 8 j.).

FIG. 6. Parenchymateus adenoom. gelijkmatig colloidarm met hier en daar
bloedingen (Geval 60 bk, 58. vr, 35 j,).

FIG. 7. Multiloculaire colloidcyste met fraaie bindweefaelschotten
(Geval 96, blz. 78, vr. 42 j.).

fig. 8. Dikwandige cyste ontstaan uït een parenchymateus adenoom. De wand
bestaat geheel uit adenoom weefsel. De witte vlekken aan de binnenzijde zijn
nieuwgevormd bindweefsel (Geval 100 blz. 79, vr. 52. j.).

FIG. 9. Woekerend struma, dat het onderste deel der kwabben doorgroeid
heeft. Dc beide toppen zijn colloidhoudend (Geval 102, blz. 82, vr. 12 j.).

^IG. 10. Metastase van een schildklieradenoom in een rib. De schildklier
zelf was niet vergroot. Mikroskopisch fraai adenoomweefsel.
(Geval 104 blz. 83. vr. 55 j.).

FIG. II. Struma nodularis hyperplastica. Links gedrukt atropisch schildklier-
weefsel om den knobbel, waarin ophoopingen van lymphocyten en rechts de
groote colloidhoudende follikels van den knobbel (Geval 2 blz. 29, vr. 17 j.).

FIG. 16. Lymphoid weefsel met kiemcentrum in een struma nodularis
hyperplastica. In de omgeving veel bindweefsel en atrophische follikeltjes,
(Geval 60 blz. 58, vr. 35 j., vergelijk fig 11

FIG. 17. Lymphocyten-opliooping in een strumn noduinris liyperplnsticn
waarin ook enkele adenomen voorkomen. F^eciits boven adenoom weef.iel,
daaronder de ophooping van lymphocyten temidden van atrophische
follikeltjes. Het schilrlklierweefsel links vertoont ook atrophie.
Geval 60. blz. 58. vr. 35 j.).

FIG. 18. Zeer celrijk adenoom, waarvan het parenchym door een
bindweefselkapsel toch scherp begrensd is. Boven: atropisch gedrukt
schildklierweefsel, onder: adenoom. Geval 71 blz. 63, vr. 50 j.).

FIG. 19. Zeer jong .-»denoom midden in een grooter ndenoom.
Ontwikkeling van een dochter knobbel. Geval 72 blz. 64, m. 13 j.).

FIG. 20. Parenchymateus adenoom met hier en daar buizen die aan
centraalkanalen herinneren. (Geval 73, blz- 64, m. 16 j.).

FIG. 21. Fraaie kleine nodulair hyperplastische knobbel te midden van
normaal klierweefsel- (Beginnende nodulaire hyperplasie,

FIG. 22. Woekerend struma. Hel tumorweefsel dringt tusschen
foUikels in zonder ze le verwoesten (.Geval 102 blz. 82, vr. 12 j

Niet alle gevallen van Struma Nodosa berusten op de vorming
van echte gezwellen.

De lymphocyten-ophoopingen in schildklieren zijn niet van
congenitalen oorsprong.

Bij het vrijprepareeren van het vliezig labyrinth verdient de
methode van niet ontkalken de voorkeur boven die van ontkalken.

De placenta moet als het belangrijkste endocrine orgaan ge-
durende de zwangerschap worden beschouwd.

De draadextensie volgens KIRSCHNER is tot nog toe de beste
bloedige methode van extensie bij fractuur.

Het gebruik van het apparaat van HACKENBRUCH verdient
bij de correctie van nog met eenige dislocatie ingegipste fracturen
aanbeveling.

Tegen een onderzoek naar de prophyiactische waarde van het
B.C.G.-vaccin bij den mensch bestaan geen overwegende bezwa-
ren, mits het onderzoek geschiedt onder geregelde controle en
met inachtneming van de hygiënische omstandigheden,

Het is de vraag of het in de kliniek gerechtvaardigd is, geen
strophantine te geven als de patiënt digitalis gehad heeft.

In tegenstelling tot de vroegere opvattingen moet men aan-
nemen, dat sommige tuberculeuse cavernen binnen enkele maan-
den volkomen kunnen verdwijnen.

Een groot aantal „asthenopischequot; klachten worden door hetero-
phorie veroorzaakt. Het voorschrijven van zwakke prisma-
glazen ter correctie hiervan verdient hier te lande meer dan
gebruikelijk te geschieden.

i- » v

■n

	Struma nod. hyper- plastica	Struma ade- nomatosa colloides	Struma ade- nomatosa parenchy- matosa	Struma cystica
grammen	aantal	7o	aantal	Vo	aantal	7c	aantal	7,
1—50	2	5,9			3	15	7	31,8
51—100	3	8.8	3	50	5	25	3	13.7
101—150	4	11,8	2	33.3	4	20	5	22,7
151—200	3	8,8	1	16.7	4	20
201—250	8	23,6			3	15	2	9,1
251—300	7	20,5			1	5	1	4.5
301-350	2	5.9					2	9.1
351-400	1	2,9						\'
401 450	3	8,8
451—500							1	4,5
boven500	1	2,9					1	4.5
Qewichtstabel der strumae bij vrouwen. TABEL III.
	Struma nod. hyper- plastica	Struma ade- nomatosa colloides	Strum nom! parer mal	laade- itosa ichy- osa	Struma cystica
jaren	aantal	7=	aantal	7o	aantal	7o	aantal	7o
1—10					1	5	1	4.5
11—20	4	11.8	1	16.7	1	5	3	13.6
21—30	5	14,7	2	33,3	4	20	6	27,4
31—40	12	35,3	2	33.3	9	45	7	31.8
41—50	8	23,5	1	16,7	4	20	2	9.1
51-60	4	11,8			1	5	3	13.6
61—70	1	3,1

quot;U (U E E 3 12:	x: lt;j ja lt;/) lt;u O	Sectie- nummer	.a-Squot;	c IIamp; ^ 0) a	levens- duur	C U OT3 3 u-a-O sl\|l ï)	ll\| ^ 0) V	Doodsoorzaak
34	m.	S 54-1928	381	960	3 dagen	43	1000	Partus immaturus
35	vr.	S 233—1928	40	1600	3 dagen		3300	Partus praemat. Gemellus
36	vr.	S 234—1928	41	1750	3 dagen		4000	Partus praemat. Gemellus
37	vr.	SI 26—1928	45	1500	21 dagen	61	1500	Partus praematurus
38	m.	S 237—1928	46.5	2000	4 dagen	48	2000	Partus praematurus
39	vr.	S 303—1927	48	2900	2 dagen	38	4000	Icterus neonatorum
40	vr.	S 56-1928	48	2200	4 dagen	7	3500	Eclampie der moeder
41	m.	S 242—1928	52	3100	li dag	28	4200	Asphyxie
42	vr.	S 268-1928	54	2500	4 maand	7	2000	Spida bifida. Meningscele.

Kolom	A	B	C	D	E
Leeftijd in jaren	TJ 0) n s OM	Klieren met nodulaire hyperplasie	Klieren met adenomen	Klieren met knobbels	Klieren met follikel- cysten
S quot; 3 O lt; N	aantal	%	aantal	In	aantal	7o	aantal
1-10	16
11-20	10			1		1		1
21-30	8	2	25	1	12.5	3	37.5	4	50
31-40	9			4	44.4	4	44.4	1	11.1
41-50	9			4	44.4	4	44.4	1	11.1
51-60	10	5	50	5	50	7	70	1	10
61-70	14	4	28.5	3	21.4	7	50	3	21.4
71-80	21	8	38.1	7	33.3	11	52.4	8	38.1
boven 80	4	2	50			2	50	1	25
Totaal van alle schildklieren	101	21	20.8	25	24.7	39	38.6	20	19.8
Totaal na aftrek van de klieren on- der 21 jaar	75	21	28	24	32	38	50.7	19	25.3

Kolom	A	B	C	D	E
Leeftijd in jaren	II lt;S	Klieren met nodulaire hyperplasie	Klieren met Adenomen	Klieren met knobbels	Klieren met follikel- cysten.
aanta	7.	aantal	1 7o	aantal	1 7„	aantal	1 7o
1-10	22
11-20	3
21-30	11			2	18.2	2	18.2
31-40	6
41-50	7			1	14.3	1	14.3	1	14.3
51-60	11	2	18.2	2	18.2	2	18.2	2	18.2
61-70	17	1	5.9	7	41.2	8	47	3	17.6
71-80	7			1	14.3	1	14.3	2	28.6
quot;boven 80	4			4	100	4	100
Totaal van alle schildklieren	88 1	3	3.4	17	19.3	18	20.5 1	8	9.1
1 otaal na aftrek van de klieren on- der 21 jaar \|	63 j	3	4.8	17	27	18	28.6	8	12.7

	31 -40 jaar	41—50 jaar	boven 50 j.
Bern..........	47,8\'7o	63,6 X	100 «/„
Noord-Duitschland . .	28.6 quot;/o	34.4 quot;/o	72 7o
Utrecht.........	26.7 7o	31.3 quot;lo	47.7 «/o

	gewicht	leeftijd
m.	vr.	m.	vr.
Struma nodularis hyperplastica. . . .	314	236	32	36
Struma adenomatosa colloides ....	253	104	45	31
Struma adenomatosa parenchymatosa	182	129	30	33
Struma cystica.............	20	157	22	33

	Geslacht	7o
Struma nodularis hyperplastica .....	vr.	58.8
m.	50
Struma adenomatosa colloides. .	vr.	50
	m.	0
Struma adenomatosa parenchymatosa .	vr.	10
m.	0
Struma cvstica.........	vr.	31.8
	m.	0.

	L. V B B 3	■fcj j= v) lt;u O	Sectienummer	T3 E MS C u « 3 ^^	-0 u E 0	Doodsoorzaak en bijzonderheden
	1	?		972
	2	?		15\'/2	60
D.	3	vr.	T 137—1928	16	1000	Struma.
U ?	4	m.	T 232-1928	16	90
a	5	?		17V»	60
	6	?		19	60
	7	vr.	T 231-1928	19	100
	8	vr.	T 236-1928	2272	120
	9	vr.	343—1927 d.J.d.J.	23^3	210
	10	m.	S 274-1927	33	800	T.b.c. der moeder.
	11	m.	S 172-1928	34	400	Nephritis der moeder.
2 O	12	vr.	S 200-1928	36	1150	Eclampsia der moeder.
13	vr.	S 222-1928	39	1300	Heus der moeder.
	14	vr.	S 180-1928	40	1300	Partus praematurus.
	15	vr.		40	2400	Monstrum.
	16	m.	S 295-1927	43	3000	Partus praematus, gemellus.
	17	m.	S 290-1928	43\'A	1700	Asphyxie.
	18	vr.	140-1928 d.J.d.J.	44	2400
	19	m.	S 171-1928	45	1100	Ablatio placentae.
	20	vr.	S 146-1928	47	750	Eclampsia der moeder.
	21	vr.	S 202-1928	47	3000	Placenta praevia. Asphyxie.
	22	m.	S 71-1928	48	1500	Hydrocephalus. Stuitligging.
s	23	vr.	S 246-1928	48	4000	Ablatio placentae.
amp;	24	m.	S 252—1928	49	6200	Lange uitdrijving. Asphyxie, struma.
s	25	vr.	S 57-1928	49	4100	Sluitligging. Asphyxie.
O	26	m.	S 201-1928	51	1650
	27	vr.		52	1700	Asphyxie.
	28	vr.	S 292—1928	52	1200	Asphyxie.
	29	vr.	S 235- 1928	52	2500	Asphyxie in utero.
	30	m.	S 269-1928	53	10.000	Schedelbasis fractuur, struma.
	31	vr.	S 84-1928	55	9.000	Asphyxie in utero, struma.
	32	m.	S 203—1928	56	10.000	Asphyxie. Placenta praevia, struma.
	33	vr.	S 102 1928	56	2300	Eclampsia der moeder.

Plaats van herkomst	aantal onderzochte klieren	Procent knobbelige klieren van het totaal	Procent knobbelige klieren van de volwassenen
Freiburg im Breisgau.	125	55	72
Rostock.........	75		48
Göttingen.......	62	29	47
Leipzig.........	75		44
Utrecht.........	189	30.2	40.6
Berlijn.........	113	31	40


•\'-\'quot;\'►\'■•\'«\'IN			■\' \'y y\'iy
		X V-Vr-r-^v r
	ryryy\'i\'i\'y