NÄAR AÂNLËlblNirVAN
EEN ZESTÎG-TAL DIRECTE

iLÓEDTRANSFUsiES^ r

i-- ----—---- - — ■ ^

.. .„^...., _ ...

S

■.-t\'Vv\'

•rVrtïi-i/;;

., f

iA ■ ^/n.-.- •■ .■

gt;*f :

naar aanleiding van een zestig-tal

directe bloedtransfusies

NAAR AANLEIDING VAN
EEN ZESTIG.TAL DIRECTE
BLOEDTRANSFUSIES

PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van den graad van
doctor in de geneeskunde aan de
rijksuniversiteit te utrecht, op
gezag van den rector magnificus
dr. a. a. pulle, hoogleeraar in de
faculteit der wis- en natuurkunde,
voor de faculteit der geneeskunde
te verdedigen op dinsdag 17 decem-
ber 1929, des namiddags te 3 uur,
door theodorus lambertus kortbeek,
arts, geboren te amersfoort

O

n.v. zuid-nbderlandschb drukkerij, \'s-hhrtogbnbosch

bibliotheek der

hijksuniversiteit
UTRECHT.

ï

Het voltooien van dit proefschrift is mij een welkome gelegen-
heid U, Hoogleeraren en Oud-Hoogleeraren der Medische en Philo-
sophische Faculteit, te danken voor het van U genoten onderwijs.

Vooral U, Hooggeleerde Hijmans van den Bergh, Hoog-
geachte Promotor, ben ik grooten dank verschuldigd voor Uwe
welwillendheid en den steun bij de samenstelling van dit proef-
schrift ondervonden.

Hoewel ik niet het voorrecht had tot Uwe assistenten te be-
hooren, hebt gij mij tijdens mijn studietijd een dusdanige belang-
stelling voor medisch wetenschappelijk werk meegegeven, dat
ik naast de beslommeringen van de praktijk, tijd en lust vond
tot het bewerken van een proefschrift.

De gelegenheid hiertoe werd mij geboden door het College
van Regenten van het Groot-Ziekengasthuis te \'s-Hertogeribosch,
dat mij in staat stelde als assistent-geneesheer in hun Ziekenhuis
dit proefschrift te kunnen voltooien.

Ik ben Hen hiervoor ten zeerste erkentelijk.

U, Zeergeleerde Van der Spek, komt de eer toe, den stoot
tot de verwezenlijking van dit proefschrift gegeven te hebben.
Gij hebt mij in de gelegenheid gesteld op de Interne Af deeling
van het Groot-Ziekengasthuis de gevallen voor bloedtransfusie
nader te bestudeeren, terwijl Gij mij steeds terzijde gestaan hebt
met Uw kennis en voorlichting.

Het is mij een genoegen U, nu het werk voltooid is, hiervoor
hartelijk dank te zeggen.

Moge de voltooiing van dit proefschrift een zvaarborg zijn
voor verdere wetenschappelijke samenwerking!

U, Zeergeleerde Van Moorsel, dank ik voor Uwe vrien-
delijke belangstelling en voor Uwe bereidwilligheid mij Uwe
bibliotheek ten dienste te stellen.

Aan allen, die mij bij het bewerken van dit proefschrift op
eenigerlei wijze behulpzaam waren, vooral de Eerw. Zusters van
het Groot-Ziekengasthuis, betuig ik mijn erkentelijkheid.

■nbsp;quot;quot;nbsp;\'\'\'\'yiquot;nbsp;quot;

fi.\'^-

\'k

fHan mijn Ouders.
fMan mijne ^rouw.

INHOUD:

Blz.

I. Inleiding...................................... 3

II. Kort overzicht omtrent den huidigen stand van het
bloedtransfasievraagstuk.

a.nbsp;bloedgroepen............................. 4

b.nbsp;bloedtransfusiemethoden .................. 18

c.nbsp;indicaties ................................ 26

III.nbsp;De door ons gevolgde methodiek.

I. voorproef der bloedtransfusie..........................27

II. techniek der methode met het apparaat vol-
gens L. Jubé......................................29

III. Keuze van den bloedgever............;..nbsp;32

IV.nbsp;Haematologische en Klinische resultaten der ver-
richte bloedtransfusies ......................... 35

Over de wisseling van de iso-agglutinatiesterkte
na bloedtransfusies .......................... 75

V. Samenvatting................................. 90

VI. Conclusies.................................... 109

OHHl

.....

INLEIDING.

De bloedtransfusie is vooral sinds de laatste 15 jaren gaan
behooren tot de zeer waardevolle hulpmiddelen der hedendaag-
sche therapie.

Er bestaan echter nog talrijke vraagstukken en meenings-
verschillen over indicaties, methoden, gevaren, resultaten enz.

Bij het kiezen en toepassen der bloedtransfusie als therapie
leek het ons dus van belang enkele hangende quaesties nader
onder oogen te zien.

KORT OVERZICHT OMTRENT DEN HUIDIGEN
STAND VAN HET BLOEDTRANSFUSIEVRAAGSTUK.

Om den stand van de huidige bloedtransfusievraagstukken
te kunnen overzien, is het noodig, dat men de ontwikkeling
ervan nagaat.

Bloedtransfusie is reeds eeuwen geleden toegepast en in
sommige gevallen ook met succes.

Een wetenschappelijke bestudeering van het vraagstuk der
bloedtransfusie was met \'t oog op den stand der haematologie
niet goed mogelijk.

De haematologie is een wetenschap die veel jonger is dan dc
toepassing der bloedtransfusie.

Eerst op het einde der 19e eeuw kwam deze tot ontwikkeling.
En van dien tijd dateeren dan ook de vondsten, die een inzicht
geven in het wezen der bloedtransfusie.

Door de proeven van Landois en van Hayem werd bekend,
waarom transfusie van soortvreemd bloed meestal verschijnselen
van shock ten gevolge heeft.

Landois vond dat serum van de eene diersoort de eigen-
schap heeft de roode bloedlichaampjes van de andere diersoorten
te vernietigen.

Ook Hayem 2) zag in, dat de dood van een hond na een
transfusie met runderbloed veroorzaakt wordt door een ver-
nietigen van het soort-vreemde bloed (haemolyse).

Geleerd door deze ondervinding koos men voortaan steeds
soorteigenbloed voor een bloedtransfusie.

») Landois. Die Transfusion des Blutes. Leipzig i87lt;;

G. Hayem. De la Transfusion du Sang. Leçons sur les modifications

du sang. Pans 1882,

Ook dan zag men echter dikwijls symptomen optreden,
waarvan men toen wist dat ze op haemolyse berustten.

De conclusie die hieruit getrokken kon worden was dus,
dat ook binnen de soort zelf nog individueele onverdraagzaam-
heid kan bestaan.

Landsteiner 1) vond in 1900 evenals Shattock^) dat het
bloed van den eenen mensch in vitro het bloed van een anderen
tot agglutinatie kan brengen. Men trok hieruit de conclusie
dat deze agglutinatie veroorzaala werd door stoffen in het
serum, die voortaan iso-agglutininen genoemd werden. (Nomen-
clatuur van Ehrlich en Morgenroth).

Eveneens vond men dat er iso-haemolysinen bestaan, die
de chromocyten van een ander individu derzelfde soort tot
oplossing kunnen brengen.

Landsteiner kwam bij zijn onderzoekingen naar \'t voor-
komen der agglutininen in het menschenbloed tot de conclusie
dat er 3 verschillende groepen konden worden aangenomen.

Anderen bevestigden dit, doch er werden uitzonderingen
gevonden.

v. Decastello en Sturli s) vonden dat bij sommige personen
het bloedserum geen enkele der 3 soorten erytlirocyten aggluti-
neerde. De erythrocyten dier personen werden echter door ieder
ander serum geagglutineerd.

) K. Landsteiner: Zur Kenntnis der antifermentativen, lytischcn
und agglutinierenden Wirkungen des Blutes und der Lymphe.

Zentralblatt fur Bakteriologie und Infektionskrankiieiten, Abt. I
Urig. 27, 1900, p. 357.

p Shattock. Chromocyte clumping in acute pneumonia and certain
omer diseases, and the significance of the buflfy coat in the shed blood.
Journ. of Pathology and Bacteriology 1900, VI 303

Mütterlichem ui?d Kindlichem

moL^ M .Landstciner. Über Agglutinationserscheinungen normalen
menschlichen Blutes. \\V. Kl. W. 1901, 1132 seq.

Decastello u. Sturli. Über die Isoagglutinine im Serum
gesunder und kranker Menschen. Münch. M. W. 1902, 49, 1090.

Ook Jansky^) zag deze uitzonderingen. Men heeft deze
als 4e groep aan het bloedgroepenschema toegevoegd.

Moss heeft later (1910) aan een zeer groot aantal personen
vastgesteld, dat er inderdaad 4 bloedgroepen zijn.

Bekend is het volgend schema van Moss; een overzicht der
vier bloedgroepen.

Schema van Moss.

Belangrijk is verder de vondst van Moss: elke haemolyse
wordt voorafgegaan door agglutinatie. Er is dus nooit haemolyse
te verwachten bij ontbrekende agglutmatie.

Voor de practische toepassing is deze vondst van zéér groot
belang, zooals later bij de voorproeven voor een bloedtransfusie
zal worden besproken.

Om een inzicht te verkrijgen in het wezen der agglutinatie
en het verschil der 4 bloedgroepen, heeft men een werkhypothese
opgesteld, waarbij aan \'t serirni eenerzij ds en aan de erythrocyten
anderzijds 2 eigenschappen zijn toegekend.

Met voorbijgaan van vroegere benamingen der erythrocyten-
eigenschappen (agglutinogenen) en der serumeigenschappen
(agglutininen) noem ik de nomenclatuur van v. Düngern—
Hirschfeld

1)nbsp;jansky. Haematologické studie u. psychotiku. Klinicky Sbornik
1907, VIII 85. (Ref. Guthrie a. Huck. Bull, of the Johns Hopkins Hosp.)

2)nbsp;Moss. Studies on isoagglutinins and isohemolysins. Buil. of the
Johns Hopk. Hosp. 1910, XXI, 63. ..

3)nbsp;v. Düngern und Hirschfeld: Uber Nachweis und Vererbung
biochemischer Strukturen. Zeitschr. f. Immunitätsforsch, u. exper.
Therapie Orig. 4gt; 53ipio.

Men neemt dan aan dat er 2 agglutinogenen zijn: A en B.
en 2 agglutininen: a en

Serum, dat het agglutinine a bevat is in staat erythrocyten,
die het agglutmogeen A bezitten neer te slaan.

Evenzoo wordt de erythroqrt B neergeslagen door een serum,
dat p bevat.

Een erythrocyt kan bevatten: géén agglutinogeen, het aggluti-
nogeen A, het agglutinogeen B en ook beide agglutinogenen A B
samen; evenzoo kan in een serum voorkomen: géén agglutinine,
het agglutinine a, het agglutinine en beide agglutininen a (}.

Naar het voorkomen der Verschillende agglutinogenen en
agglutininen heeft men nu voor de 4 bloedgroepen z.g. bloed-
formules opgesteld.

In deze formules wordt vooraan geplaatst het agglutinogeen
en daarachter het agglutinine.

Bij de samenstelling dezer formules moet men rekening
houden met het feit, dat steeds slechts dte agglutinmen in een
serum voorkomen, die naast de aanwezige agglutinogenen der
erythrocyt kunnen voorkomen, zonder deze neer te slaan.
(Regel van Landsteiner).

Bevat dus een erythrocyt geen agglutinogeen (O) dan moet
volgens bovenstaande regel het serum van dat bloed beide
agglutininen (a en /?) bevatten, dus luidt de bloedgroep O a /3.

Heeft men bij onderzoek van een bloed naar \'t voorkomen
van agglutinogenen gevonden dat de erythrocyt het agglutino-
geen A bevat, dan moet dus het scrum het agglutinine bevatten.
Het kan niet bovendien nog o bevatten, daar dit dan de A
der erythrocyt zou moeten agglutineeren. De bloedformule
van dat bloed moet dus luiden A p.

Zoo kan men dus nog opstellen de formules B a cn A B o.

Men kan voor de benaming der 4 bloedgroepen de bloed-
formules bezigen: O « /3, A B a, A B o.

Het schema van Moss bovengenoemd wordt dan overzichte-
lijker:

Er is in de benaming der bloedgroepen verwarring ontstaan,
doordat Jansky de bloedgroepen anders genummerd heeft
dan Moss. De groep I van Jansky is n.1. de groep IV van Moss
en omgekeerd, terwijl de groepen II en III van beide auteurs
dezelfde zijn.

V. Dungern—Hirschfeld hebben bij de opstelling der bloed-
formules van de 4 groepen de volgorde volgens Jansky gekozen;
zij stellen dus het volgende schema op.

Groep I (Jansky)

II

III

IV

agglutinogeen
O
A
B
A B

agglutinine

« ß
ß
a
O

De hygiënische commissie van den volkerenbond^) heeft
onlangs voorgesteld voor de benaming der bloedgroepen het
agglutinogeen te bezigen, zoodat de 4 bloedgroepen worden
onderscheiden als groep O, groep A, groep B en groep A B.

Het viergroepenschema is niet onbestreden gebleven. Vele
onderzoekers o.a. Guthrie, Huck 2) en Pessel; Coca en

\') Prof. Dr. H. Aldershof. De benaming der BloedRrocpcn Ned T
v. Gen. 1927, II, 14, P. 136.

«) C. G. Guthrie and J. G. Huck. On the existcncc of more than
four isoagglutinins groups m human blood.

Bulletin of The Johns Hopkins Hospital.

1923. Vol. XXXIV no. 384, p. 37—49.

1923. Vol. XXXIV no. 385, p. 80—89.

Klein kwamen op grond van uitgebreide agglutinatie en
absorptieproeven tot de conclusie dat er meer dan 4 groepen
bestaan, of dat er in de 4 groepen ondergroepen moeten worden
aangenomen. Het zou te ver voeren deze proeven uitvoerig
te vermelden.

Mino 2), Lattes en Cavazutti^), en anderen hebben de
agglutinatie- en absorptieproeven herhaald en zij komen tot de
conclusie dat het voor de verklaring der afwijkingen van het
4 groepenschema niet noodig is meerdere agglutinogeen-agglu-
tinen aan te nemen.

Vele der door Guthrie en Huck en andere schrijvers ge-
vonden afwijkingen kunnen verklaard worden door quantitatieve

Further Studies on Blood Grouping:

I.nbsp;The antigenic Properties of nvo types of „Group 11quot; Erythrocytes.

1924. Vol XXXV no. 395, p. 23—27.

II.nbsp;The Influence of Temperature upon Isohaemagglutination, by
C. G. Gxtthrie and J. T. Fessel.

1924. Vol XXXV no. 396, p. 33—^8.

III.nbsp;The varied Types of „Group IVquot; Blood by C. G. Guthrie and
J. T. Pessel.

1924. Vol XXXV no. 397, p. 81—85.

IV.nbsp;The Demonstration of two additional Isoagglutinins (d and q) in
Human Blood.

by C. G. Guthrie and J. T, Pessel,

1924. Vol XXXV no. 398, p. 126—131.

V.nbsp;The Recognition of three Types of „Group 11quot; Blood.

by C. G. Guthrie, J. T. Pessel and J. G. Huck.

1924. Vol XXXV no. 401, p. 221—226.

gt;) Coca en Klein. A hitherto undescribed pair of isoagglutination
elements in human beings.

Journal of immunol 1923, Vol 8, p. 477—485.

«) P. Mino. Über die angebliche Existenz von mehr als zwei Iso-
agglutininen im menschlichen Blute.

Münch. Med. \\V. 1924. S. 1129.

Ricerche sulla modificabilita dei gruppi sanguigni.

Rif. med. 1923, p. 75.

Quanti sono i gruppi sanguigni umani?

Rif. med. 1923, p. 386.

Ricerche suil\' isoagglutinazione dei globuli rossi nel\' uomo.

I.nbsp;Agglutinabilità dei globuli. Potere agglutinante del siero. Influenza
della temperatura.

II.nbsp;Modiflcazione del potere agglutinante del siero. Giorn. di.biol.e.
med. specim. 1924.

Recherches expérimentales sur la question des groupes sanguins.

Art. med. 1924, no. 8.

Lattes et Cavazutti: Sur l\'existence d\'un troisième élément
d\'isoagglutination. Journ. of immunol 9, 407, 1924.

verschillen in agglutinabiliteit der erythrocyten, quantitatief
verschil in agglutinatiesterkte van de agglutininen, pseudo-
agglutinatie etc.

Naar aanleiding van onze bloedgroepenbepalingen in verband
met bloedtransfusies kunnen we in een volgend hoofdstuk nog op
deze quantitatieve verschillen in agglutinogeen- en agglutinine
gehalte terugkomen.

Hiermede is dus een overzicht gegeven van den opbouw van
het viergroepenschema van het menschenbloed, wat betreft het
voorkomen van agglutinogeen en agglutinine.

Dezei) eigenschappen van het bloed zijn dus voor een deel
gebonden aan de erythrocyten, voor een deel aan het serum.
Hierbij is de differentieering van het serum, wat betreft het
toebehooren tot een groep, afhankelijk van de erythrocyten.
Hiervan bestaat n.1. volgens de onderzoekingen van v. Dungern
en Hirschfeld de groepseigenschap reeds in het embryonale
leven.

Voor het serum treedt de differentieering eerst in de eerste
levensjaren op.

De specifieke eigenschappen van het serum zijn daarbij op te
vatten als een vorming van anti-lichamen op de als antigeen
werkende heterologe erythrocyten.

In de praktijk komt dit tot uiting in de verdraagzaamheid of
onverdraagzaamheid der verschUlende bloedsoorten onderling
De mdeeling in bloedgroepen beteekent dus, dat er vier mogelijk-
heden zijn, wat betreft het gehalte aan antigenen en anti-
lichamen.

Uitgebreide onderzoekingen hebben verder bewezen dat de
bloedgroep van een individu het geheele leven door blijft
bestaan.

Groepsverschuiving door ziekte, narcose, medicamenten.

forscher und Arzte zu Hamburg\' . (15—22 Sept 1928?
») v. Dungern und Hirschfeld : Über Nach«,Je \\t k

Röntgenbestraling enz., komt niet voor. Wel kan de agglutinatie-
titer sterk wisselen. (Zie hoofdstuk IV).

Bloedgroepsbepalingen op grooter schaal leidden vanzelf tot de
vraag of de bloedgroepen gelijkmatig over de menschen verdeeld
waren, of dat bepaalde groepen relatief meer voorkwamen.

Verder heeft men nagegaan of de bloedgroepsverdeeling
onder verschillende volkeren en rassen verschillend was.

De bloedgroepsverdeeling in ons land blijkt ongeveer de
volgende te zijn:

Groep O 40%; Groep A 40%.

Groep B 15%; Groep A B 5%.

Bij Europeanen en volkeren van Europeesche oorsprong
overweegt groep A opvallend over groep B, terwijl meer naar
\'t Oosten groep B toeneemt.

Hirschfeld heeft de verhouding Groep A: Groep B van
een bevolkingsgroep de „biochemische rasindexquot; genoemd.

Stelt men deze graphisch als een lijn voor, dan verloopt deze
in geleidelijke daling van Noord-West-Europa naar Indië.

Een dergelijke stelselmatigheid in de verdeeling der bloed-
groepen over de volkeren, kan geen toeval zijn.

Biologen en Anthropologen hebben aangetoond, dat de
bloedgroepen in een bevolkingsgroep volgens de „Wet van
Mendelquot; overerven.

De Antliropologen concludecren uit het overwegen van groep
A, resp. van groep B tot uvee centra van oerbevolking, waarvan
de een in het Westen, de andere in het Oosten moet liggen.
Uit de vermenging van deze beide oorspronkelijk gescheiden
rassen zou de huidige verdeeling der bloedgroepen tot stand
gekomen zijn.

In dit verband zij nog genoemd de „hetero-specifieke zwanger-
schapquot;.

Stelt men het geval dat de vader bloedgroep A heeft, de
moeder bloedgroep O en de foetus de bloedgroep van den
vader, dan kan men zich afvragen : „Hoe beschermt de vrucht
zich tegen het indringen van de antilichamen van het moederlijke
bloed («) ?quot;

Methoden voor Bloedgroepenbepaling.

Sinds de verkrijgbaarstelling van agglutineerende sera van
groep A en groep B is uit een menging van deze sera met de te
onderzoeken erythrocyten de bloedgroep af te leiden volgens
onderstaand schema.

Ter uitvoering dezer agglutinatieproeven bestaan als meest
gebruikte methoden:

a.nbsp;Voorwerpglasmethode (Moss — Lee — Vincent).
Men brengt een druppel testserum op het voorwerpglas en

voegt er een druppel der te onderzoeken erythrocyten bij.
Door heen en M^eer schudden zorgt men voor een gelijkmatige
menging. Een positieve agglutinatie is dikwijls direct, soms
na 5 minuten zichtbaar.

De aflezing geschiedt met het bloote oog. Het microscoop
kan gebruikt worden om geldrolvorming van agglutinatie te
onderscheiden.

b.nbsp;Reageerbuismethode (Schiff)

Daar deze methode nog niet algemeen bekend is moge hier
een beschrijving volgen.

P Rijksserologisch instituut te Utrecht, in navolging van hct Staat-
liches Serotherapeutisches Institut in Weenen.

Simplefied method for determining the agglutinin group in the
selection of donors for blood transfusion. Jour. Anier Med Assoc IQ17
LXVIII, 1905.nbsp;■ \' • ^ /gt;

•gt;) F. ScHii^ Die Technik der Blutgruppenunterscheidung für
Khniker und Genchtsarzte. Berlin 1926.

Men brengt in een klein reageerbuisje samen:

o.i cc (2 druppels) testserum II (/S) met

0.2 cc (4 druppels) te onderzoeken erythrocytensuspensie en
in een tweede reageerbuisje testserum III (a) met de te onder-
zoeken erythrocytensuspensie in dezelfde verhoudingen. Dan
wordt goed geschud en na enkele minuten gecentrifugeerd.
De reactie is dan ten einde. De erjrthrocyten bevinden zich
opééngehoopt onder in het buisje. Er boven staat een heldere
vloeistof. Om de proef af te lezen worden de gesedimenteerde
erythrocyten voorzichtig geschud. Men ziet dan gemakkelijk
of zich klompjes gevormd hebben (positieve agglutinatie) of
dat zich de erjrthrocyten gelijkmatig verdeelen (negatieve
agglutinatie).

Bij krachtige agglutinatie zijn de erythrocyten samenge-
klonterd tot één enkel hoopje, dat bij schudden in z\'n geheel in de
bovenstaande vloeistof drijft. Eerst bij zeer hard schudden
verdeelt de klonter zich in vele kleme vlokjes. Bij mindere
krachtige agglutinatie verdeelt de erythrocytenklomp zich direct
in vele kleine vlokken. Is er géén agglutinatie dan schudt men de
klonter gemakkelijk uitéén en vormt zich een homogene suspensie
van erythrocyten.

Het onderscheid tusschen zwakke agglutinatie en geheel
negatieve wordt vergemakkelijkt door na het schudden de
suspensie met de loupe te bezichtigen.

Een groote bron van fouten bij de bloedgroepenbepaling ligt
in het foutief aannemen van positieve agglutinatie. Dit gevaar is
bij de reageerbuismethode niet groot, daar dc pseudo-agglutina-
tic- (geldrolvorming) hoopjes gemakkelijk worden losgeschud.
Bij de voorwerpglasmethode zijn vergissingen hierdoor veel-
vuldiger, vooral als testserum en erythrocyten geconcentreerd
gebruikt worden. Dan kan n.1. sterke geldrolvorming bcdriege-
lijk veel op echte iso-agglutinatie gelijken.

Anderzijds ligt een mogelijkheid van vergissingen in het
foutief aannemen van negatieve agglutinatie.

Dit kan plaats vinden als het iso-agglutinine zeer zwak of de
erythrocyten zeer weinig gevoelig zijn.

Een positieve agglutinatie wordt verder gemakkelijk over het
hoofd gezien als de er5rthroqrtensuspensie te geconcentreerd is.

Bij een zwak agglutineerend serum of zeer weinig gevoelige
erythrocyten kan de agglutinatie verlaat optreden, zoodat ze
binnen de gebruikelijke aflezingstermijn nog niet duidelijk was.

Dit bezwaar wordt bij de reageerbuismethode opgeheven daar
het centrifugeeren het intreden der reactie uren versnelt.

Op dezelfde wijze kan men van een serum de bloedgroep
bepalen.

Men gaat dan uit van erythrocyten, die het agglutinogeen A
bevatten en van erythrocyten die het agglutinogeen B bevatten.

Omdat erythrocytensuspensies niet houdbaar zijn, moet men
zich deze telkens versch verschaffen.

Dit kan men zeer gemakkelijk, door enkele druppels bloed
van een persoon uit de omgeving met bloedgroep A, en van een
persoon, die bloedgroep B bezit te nemen en in physiologisch
keukenzoutoplossing, waaraan citras natricus is toegevoegd
op tc vangeii.

Wat betreft de afwijkingen van het bloedgroepenschema, kan
men deze in twee typen onderscheiden.

Allereerst de zoogenaamde „defecte typenquot;quot;. Hier ontbreekt
een bloedeigenschap, die volgens den regel van Landsteiner
te verwachten was. (b.v. bloedformules O a, in plaats van O a P;
A o in plaats van A p enz.)

Dergelijke bloedformules zijn voor neonati physiologisch,
op lateren leeftijd worden deze slechts zéér zelden aangetroffen.

Dergelijke defecte bloedformules zijn mogelijk bij zéér
zwakke ontwikkeling van een agglutinine of agglutinogeen.
Hierdoor worden deze bij de agglutinatieproef niet gevonden.

Het tweede type van afwijkingen zou bestaan in het voor-
komen van een derde agglutinine (y) en agglutinogeen (C).
(Guthrie en Huck^), Coca en Klein 2)).

Practisch schijnen al deze zoogenaamde afwijkingen van het
groepenschema geen beteekenis tc hebben.

1) l.c.
I.e.

De reacties die hier in het spel zijn, zijn waarschijnlijk ver-
schillend van de echte iso-agglutinatie en bij goede techniek
niet met deze te verwisselen.

Men voorkomt foutieve groepsbepalingen wat betreft de
afwijkingen van het eerste en tw^eede type door bij de bloed-
groepenbepaling erythrocyten en senrai onafhankelijk van elkaar
te onderzoeken.

Vindt men b.v. een agglutinogeen A, doch niet het verwachte
agglutinine in het serum, dan mag men nog niet direct besluiten
tot de aanname van een defect type A 0.

Doet men de agglutinatieproef nog eens met andere, gevoeliger
erythrocyten B, dan gelukt het dikwijls op die wijze toch nog
de zwak aanwezige /S in het serum aan te toonen en blijkt dus
de bloedformule A te zijn.

Een andere mogelijkheid is dat gebruik van krachtiger
agglutmeerend serum /9, de erythrocyten neer slaat en de bloed-
formule dus A B o zal moeten luiden.

Uit het bovenstaande volgt dus dat bij de bloedgroepbepaling
zoowel het agglutmogeen als het agglutinine behoort te worden
opgespoord.

Heeft dc reageerbuismethode voordeelen boven de andere
methoden ter bloedgroepbepaling wat betreft het qualitatief
aantoonen van het agglutinogeen en het agglutinine, zij is dc
eenige methode, waarbij men quantitatief het voorkomen van
agglutinogeen en agglutinine kan bepalen.

Hiertoe plaatst men op een rekje een aantal verdunningen van
testserum « en van testserum p in geometrische reeks in reageer-
buisjes en gaat na tot welke verdunning de te onderzoeken
erythrocyten nog geagglutineerd worden. (Zie pag. 77).

Op anologe wijze kan de agglutininetiter van een serum worden
bepaald door verdunningen van dit serum te maken en na te gaan
tot welke verdunning testerythrocyten nog worden geagglutineerd.

Uit het voorgaande blijkt dat het voor bloedgroepbepaling
noodzakelijk is testsera met hooge titer te gebruiken en testery-
throcyten die nog sterk verdund door een testserum geaggluti-
neerd worden.

De agglutinatietiter van een serum en de agglutinabiliteit
der erythroqrten loopen zeer uitéén. Bij eenzelfden persoon
wisselen ze ook. (Zie pag. 75.)^)

Bij de beschrijving van enkele ziektegevallen, waarbij trans-
fusie is verricht, zal op de verandering van agglutinogeen-
agglutininetiter gewezen worden (p. 78 seq.).

Bloedtransfusiemethoden.

Bij de bespreking hiervan mag met een enkel woord genoemd
worden dat verschillende clinici getracht hebben andere vloei-
stoflfen in plaats van bloed te injiceeren. Het waren vooral
infusies van keukenzoutsoluties, van normosal, kalorose en
arabische gom, waarvan men dezelfde resultaten verwachtte
als van bloedtransfusies.

V. Bergmann 2) achtte bij plotseling groot bloedverlies de
voorraad van bloedcellen in het lichaam nog voldoende voor de
vitale functies, terwijl hij de daling der bloedsdruk als het
gevaarlijke moment beschouwde. Daarom zou alleen een vulling
der vaten voldoende zijn.

Bayliss 3) komt tot de conclusie dat een oplossing van 637%
accaciagom in 0.9% keukenzoutsolutie in staat is verloren
bloed te vervangen als dit bloedverlies niet meer dan 75% van
de totale bloedhoeveelheid bedraagt.

Behalve in gevallen van zeer groot bloedverlies acht hij het
onzeker dat bloedtransfusies meer effect hebben, dan accacia-
oplossingen.

In een latere publicatie verdedigt Bayliss het gebruik van
acaciaoplossingen als niet direct een bloedtransfusie gedaan kan
worden, of als voorbereiding voor een bloedtransfusie.

L. v. d. Spek en Th. Kortbeek. Over Iso-agglutinatie Ncd T
V. G. I, no. 17 (1928) p. 2048—2062.nbsp;öSiuimauc. .ncq. i.

2) v. Bergmann, ref. Breitner: Die Bluttransfucinn to^ä n

•nbsp;on ÄciStion^- The

Journal of Pharmacology and Exper. Therapeutic«?

Vol. XV 1920, p. 29—73.

Bayliss. AcaciaforTransfusion.Journ.ofAmeric med assoc

Vol 78, 1922, no. 24, p. 1884—1887.nbsp;i^menc.mcu.assoc.

Atzler en Lehmann verlangen van de vloeistof die het
verloren bloed moet vervangen behalve isotonie en de aanwezig-
heid van Na. K. Ca. Mg en vrije H. ionen een coUoidaaldruk,
die dezelfde is als die van het bloed, (isovisceuze oplossing).
Zoo zijn er in de literatuur meerdere mededeelingen te vinden
van auteurs, die een „bloedersatzquot; vloeistof verkiezen boven
een bloedtransfusie. Er zij hier echter op gewezen, dat bloed-
transfusie het meest biologisch is, omdat bloed als 0« dragend
weefsel het meest geschikt is het tekort vooral bij acute
anaemiën aan te vullen.

Oorspronkelijk heeft men voor de transfusio sanguinis de
meest primitieve weg gekozen.

Men trachtte n.1. een arterie van den gever met een groote
Vena van den ontvanger te verbinden.

Deze methode uit het voortijdperk der wetenschappelijke
transfusie heeft ook nog later aanhangers gehad, toen de vaat-
naad in de chirurgie werd toegepast.

Het is o.a. Carrel-) die deze methode van bloedtransfusie
nog gepropageerd heeft.

Behalve de moeilijke techniek heeft deze methode veel
nadeelen. Men kan de instroomende bloedhoeveelheid niet
controleeren, de gever moet een arterie missen, er is groot gevaar
voor thrombose etc.

Nadat men nog getracht had, deze methode te vergemakke-
lijken door de beide bloedvaten tc verbinden door middel van
een canule, is deze gevaarlijke methode spoedig verlaten.

Pogingen om met behulp van een spuit bloed te transfun-
deeren zijn evenzeer reeds vroegtijdig gedaan.

De Impellor van Blundell^)(i8i8) is hiervan een voorbeeld.

E. Atzler. Physiologische Betrachtungen über Blutersatzfiüssig-
keiten.

D. M. W. 1923, no. 27 pag. 873.

o. Lehmann. Die Physikalisch-chcmischcn Grundlagen einer
Losung zur intravenösen Injektion,
p. M. W. i92ß, 874.

\') Garrel. La Transfusion directe du sang. Lyon Chir. 1908, no. i.
James Blundell. Rcsearchcs Physiological and Pathological 1824.
Kef. G. Keynes, Bloodtransfusion 1922, pag. 10, fig. i.

Het bloed van den gever werd verzameld in een reservoir en
daarna bij den patiënt ingespoten.

Hiermede zijn vele transfusies verricht. Oré^) bericht in
1868 van 75 transfusies met een apparaat als dat van Blundell.

In 1892 werd het gebruik der injectiespuit voor bloedtrans-
fusie aanbevolen door v. Ziemssen^).

In 1913 vermeldde Lindeman®) over meerdere transfusies
met behulp van de injectiespuit verricht.

Het ligt niet in de bedoeling van dit werk de verschillende
verbeteringen en modificaties der bloedtransfusieapparaten te
bespreken.

Al deze wijzigingen streefden hetzelfde doel na: Het voor-
komen van bloedstolling in het apparaat tijdens de bloedtransfusie.

Door dit streven is men inderdaad tot een groote verfijning
der bloedtransfusieapparaten gekomen.

Naast deze „directe methodequot; voor bloedtransfusie heeft
zich de „indirecte methodequot; ontwikkeld.

Hieronder verstaat men de methode voor bloedtransfusie,
waarbij het bloed van den gever door venapunctie of venesectie
wordt afgenomen en eerst na een voorafgaande bewerking ter
voorkoming van stolling bij den ontvanger wordt ingebracht.

Deze methode heeft zich ontwikkeld van den aanvang der
19e eeuw af.

Om de hinderhjke en gevaarlijke bloedstolling te vermijden
heeft men het bloed gedefibrineerd.

Op grond van dierexperimenten voerden Dieffenbach
(1828) en Bischoff (1835) voor het eerst bloedtransfusies
bij menschen met gedefibrineerd bloed uit.

Oré. Etudes historiques et physiologiqucs sur Ia transfusion du
sang. Paris 1868.

v. ziemssen. über Bluttransfusion. Münch. Med W 1804 4ie i
no. 18, p. 349 seq.nbsp;\' \' ^ \'\'

3) E. Lindeman. Bloodtransfusion. Report of one hundred and
thirty five transfusions by the syringe-cannula system

Journ. Am. Med. A. Mrt. 28, 1914, p. 993—qqq

J. F. Dieffenbach „Die Transfusion des Blutes und die Infusion
der Arzneien m Blutgefässe. Berlin 1828.

quot;gt;) T. L. F Bischoff Beiträge zur Lehre von dem Blute und der
Transfusion desselben. Arch. für Anat. Physiol. u Wissensch Med
I835gt; 347-

De resultaten dier bloedtransfusies waren echter onbevredigend.

(Zie tabel van Oré^) 1876).

De oorzaak hiervan lag, behalve bij het gedefibrineerd bloed,
echter ook voor een groot deel bij de onbekendheid der iso-agglu-
tinatie en isohaemolyse.

Köhler 2) en andere schrijvers wezen op de giftigheid van
gedefibrineerd bloed. Zij toonden aan, dat zelfs het gedefibri-
neerde eigen bloed voor een dier toxisch is. Zij schreven deze
giftigheid toe aan een verlangzaming van de circulatie m de
parenchymateuze organen, waardoor thrombose kan ontstaan.

Uit verdere onderzoekingen is gebleken, dat zich in gedefibri-
neerd bloed stoffen bevinden, die stolling kunnen bewerken.
Deze zouden echter zeer labiel zijn en na een bepaalden tijd
verdwijnen.

Men heeft toen getracht, door een voldoende tijdsruimte te
nemen tusschen defibrmeering en infusie, de bezwaren te
vermijden.

Tegenwoordig is men algemeen van meening, dat transfusie
van gedefibrineerd bloed niet moet worden toegepast.

Als voornaamste redenen hiervoor gelden:

1.nbsp;Slechts een deel van de bloedelementen wordt ingebracht.

2.nbsp;Ernstige symptomen na de transfusie.

3.nbsp;Omslachtige voorbereiding.

(defibrineeren, zeven, conserveeren, verwarmen etc.).

Een betere methode voor onstolbaar maken van bloed is het
toevoegen van chemicaliën aan het van den gever ontvangen
bloed.

Nadat verschillende Na-zouten hiervoor waren beproefd,
heeft zich het Na-citraat als beste gehandhaafd.

Hustin®) berichtte over citraatbloedtransfusies in 1914,

\') Oré, Etudes liistoriqucs, physiologiques et cliniques sur la trans-
fusion du sang. Paris Baillière Ï876.

Köhler. Über Thrombose und Transfusion, Eiter und septische
infeküon und deren Beziehung zum Fibrinferment. 134, 1877.

\') Hustin. Principe d\'une nouvelle méthode de transfusion du sang.
Journ. de la Soc. Belg, de chirurgie 1914. No. 4, 5, 6.

doch het is vooral Lewisohn die het tot algemeen gebruik
gepropageerd heeft. In Engeland en Amerika is de citraatbloed-
transfusie ook nu nog de meest gebruikte methode.

Ofschoon wellicht de directe methode van bloedtransfusie
voordeden heeft boven de indirecte, is toch de citraatmethode
in genoemde landen algemeen in gebruik.

De oorzaak hiervan ligt hierin, dat de techniek der veel
gemakkelijker uit te voeren citraatbloedtransfusie gedurende de
wereldoorlog burgerrecht verkreeg, omdat de bloedtransfusie-
techniek, die tot nog toe in handen van chirurgen was, nu in
het bereik van niet-chirurgen gekomen was. Bij de massa-
bloedtransfusie bij oorlogsverwonden had de citraatmethode
ook het voordeel dat men bloed in gereedheid kon hebben en
zelfs kon vervoeren naar dicht achter de fronten gelegen hospi-
talen.

Sinds de invoering van het Na-citraat zijn veel onderzoekingen
verricht om de werking ervan te bepalen en zoo een inzicht
te verkrijgen in de veranderingen, die het in het stollings-
mechanisme teweeg brengt.

Gelijk bekend, kan de thrombokinase slechts bij aanwezigheid
van Ca-zouten het prothrombine activeeren tot thrombine.
Het zou te ver voeren het ingewikkelde probleem der bloed-
stolling geheel na te gaan. Een kort schema moge hier volgen.
Het is niet een weerspiegeling van de waarheid doch dient
slechts om eenigszins het ontstaan der bloedstolling in de
gedachten te fixeeren.

Het Na-citraat bindt nu een deel der Ca ionen.

Dat de hierdoor ontstane Ca hypoionie en verstoring van
het Ca-K evenwicht in het bloed, aanleiding zou geven tot
haemolytische beschadigingen wordt door sommige onder-
zoekers als nadeel der citraattoevoeging genoemd.

Voor de toepassing der citraatmethode is ook van belang de
vraag of het Na. citraat de stollingstijd van het ontvangersbloed
na de transfusie verlengt.

Lewisohn e.a. vonden bij dierproeven dat de stollingstijd
van het bloed in het organisme door het Na-citraat niet verlengd
wordt, eer een v/einig verkort.

Bij transfusies bij menschen werd géén verandering van den
stollingstijd waargenomen.

Lewisohn geeft als optimale dosis Na-citraat aan 0.2%.

Ook bij grootere transfusies wordt dan de letale dosis (15 gram
voor patiënt van iio pond) niet bereikt.

Gaat men de literatuur op dit punt na, dan blijken de meenin-
gen over het Na-citraat verdeeld te zijn.

Unger-) komt tot de conclusie dat de erythrocyten hun
levenskracht behouden, doch dat phagocytose en opsonine-
werking lijden.

Bernheim 3) vermeldt in 5% der gevallen na directe transfusie
zware reactie, tegen 20—40% na Na-citraattransfusie.

Ook Unger vindt slechts in 10% der directe transfusies
rillingen en temp. verhooging, terwijl na Na-citraattransfusies
57% rillingen voorkomen en 60% temp. verhooging.

Drinker en Brittingham^) vinden verminderde resistentie
der erythrocyten na Na-citraattoevoeging en vermeerderde toe-
gankelijklieid voor haemolyse.

I.e.

Unger. Deleterious effect of sodium citrate employed in blood
transfusion.

Journ. of the Americ. med. assoc. 71, 2107, 1921.
=quot;) Bernheim. Sodium citrate bloodtransfusion. Journ. of the Americ.
med. assoc. 69, 359, 1917.

Drinker arid BRrrriNGHAM: The cause of the reactions following
transfusion of citrated blood. Arch, of internal med. 23, 133, 1919.

Lewisohn geeft als zijn meening te kennen, dat de citraat-
bloedtransftisie klinisch even goed is als de andere methoden,
doch dat ze tevens het voordeel heeft der veel gemakkelijker
techniek.

Wat de techniek betreft is het onze ervaring dat de directe
transftisie geen moeilijker ingreep is dan de indirecte.

Hoewel het niet in de bedoeling ligt een oordeel uit
te spreken, welke der twee methoden, de indirecte of de
direae, de beste zou zijn, zij hier medegedeeld, dat we getracht
hebben na te gaan of er verschil in levensduur der ingebrachte
erythrocyten bestond na directe en na indirecte transfusie.

Men kan hiertoe gebruik maken van de methode volgens
Ashby^) (differentieel-agglutinatie met quantitatieve bepaling
der niet geagglutineerde erythrocyten).

We kozen hiervoor een patiënt van groep A waarbij werd
ingebracht bloed behoorende tot groep O a p.

Vóór de transftisie werden de erythrocyten van den ontvanger
(A) door testsertmi a sterk geagglutineerd.

Microscopisch waren in de telkamer behalve een aantal
geagglutineerde bloedklonters ook nog vrije erythrocyten te zien
(niettegenstaande de titer van het testserum i : i6 was). Het is
dan te verwachten dat bij de agglutinatieproef na de transftisie
naast de geagglutineerde klonters erythrocyten van pat. A
meerdere niet-geagglutineerde erythrocyten van den donor
O zouden zijn en dat gedurende de volgende dagen het
aantal niet geagglutineerde geverserythrocyten weer zou af-
nemen.

Het tegendeel bleek echter het geval: het aantal niet geagglu-
tineerde erythrocyten was de 2° weck na de transfusie grooter,
dan gedurende de eerste, en de 3° week grooter dan gedurende
de 2°, terwijl het aantal geagglutineerde bloedklonters minder
werd en de bloedklonters zelf kleiner en minder massief zoodat

0 i.e.

=«) W. Ashby. The determination of the length of life of transfused
blood corpuscles in man.

Joum. Exper. Med. 29, 267—281, 1919.

wij sterk den indruk kregen dat de agglutinabiliteit der erythro-
cyten van den patiënt sterk verminderde.

Hieruit zou dus volgen, dat de bruikbaarheid der methode
van Ashby niet van te voren te voorspellen is. De meeste kans
dat deze een positieve uitkomst geeft zou zijn een transfusie bij
een gezonden ontvanger, omdat de agglutinogeentiter van
gezonde menschen het meest constant blijft.

Een andere,methode, die volgens Jervell^) (directe differen-
tiaalagglutinatie) blijkt nu achteraf meer kans van slagen te
voorspellen, omdat het ook bij eventueele titerveranderingen
gemakkelijk is na te gaan of er gedeeltelijke agglutinatie is,
ja dan neen.

Het is gemakkelijker na een bloedtransfusie na te gaan of er
gedeeltelijke agglutinatie is, die minder wordt dan wel of er
gedeeltelijk niet geagglutineerde erythrocyten zijn, waarvan
het aantal minder wordt. Men kan deze methode echter alleen
toepassen bij zuigelingen, waar een indicatie voor bloedtrans-
fusie is, omdat het agglutinine nog niet direct bij de geboorte
in het serum aanwezig is. (b.v. gever A ontvanger Bo, na de
transfusie bevat het bloed van den ontvanger dus erytlirocytcn
A en B en kan men deze dus van elkaar differentiecrcn met
behulp van serum a en scrum f)). Daar zich gedurende den
loop van dit onderzoek geen gevallen van bloedtransfusie bij
zuigelingen voordeden zijn deze proeven niet verder uitgewerkt
kunnen worden.

Of er dus verschil in levensduur van ingebrachte erythrocyten
na een directe of indirecte bloedtransfusie bestaat is door dit
onderzoek niet kunnen komen vast tc staan.

Bij de hierachter beschreven bloedtransfusies is de directe
methode toegepast, omdat gestreefd is aan de eischen der trans-
plantatieleer zoo veel mogelijk tc voldoen: de zuurstof dragende
erythrocyten, leucocyten, plaatjes, hormonen, fermenten en

\') JERVHLL. Uber die Wirkung von Isoagglutinincn und Isolysinen
^ci der Bluttransfusion.
Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. 34, 650, 1922.

andere serum bestanddeelen zoo min mogelijk veranderd en
onbeschadigd in de bloedbaan te brengen.

Wat betreft het derde punt van het bloedtransfusievraagstuk,
dat der indicatiestelling en resultaten kan het inleidend
overzicht kort zijn. De bloedtransfusie is aanvankelijk toegepast
bij acuut groot bloedverlies. Vooral tijdens den oorlog van 1914
heeft de bloedtransfusie op dit gebied goede resultaten gehad.

Ook reeds te voren was het gebied der toepassing van bloed-
transfusie veel uitgebreider.

Om een overzicht te geven van de veelvuldigheid der indicaties
voor bloedtransfusie kan men deze in vier groepen indeelen.

Vooreerst de acute anae7nie, door verbloeding waar de bloed-
transfusie een levensreddende maatregel is.

Op de tweede plaats, die gevaUen, waarbij de anaemie een
meer sleepende, chronische is en bestreden moet worden met
een enkele transfusie om den patiënt over een operatie of kritieke
periode heen te helpen of door herhaalde bloedtransfusie te
trachten het leven van den patiënt te verlengen als geen genezin-
mogelijk is.nbsp;®

Een derde groep omsluit de haemorrhagische ziekten, waar

de bloedtransfusie niet alleen bedoeld is om verloren bloed te

vervangen, maar ook om stelping van de haemorrhagie te
bewerken.

Een vierde ^oep bevat de gevallen van algemeene toxaemie
chemisch of bacterieel, waar het ingebrachte bloed dient in
hoofdzaak ter verdunning der toxinen of ter aanvulling van
gezonde erythrocyten ten dienste der stofwisseling

IIL
Methodiek.

I. Voorproef voor een bloedtransfusie.

Laten we de spoedgevallen waarbij men zeer weinig tijd ter
beschikking heeft voor de voorproef cn deze dus verkort moet
geschieden even buiten beschouwing, dan is de drieledige proef
volgens Schiff een voorbeeld voor een volledige onderzoeldng.
Voor de in dit werkje beschreven bloedtransfusies is deze
methode steeds, waar doenlijk, toegepast.

Heeft men van gever cn patiënt enkele c.c. bloed tot zijn
beschikking, dan worden onafhankelijk van elkaar 3 proeven
ingezet.

1.nbsp;Groepsbepaling van de erythrocyten van gever en ont-
vanger met behulp van testserum II (/?) en III («).

2.nbsp;Groepsbepaling van het serum van gever en ontvanger met
behulp van testerytlirocyten II (A) en III (B).

3.nbsp;Ontvangersserum met geverserythrocyten.

Men heeft hiertoe 9 reageerbuisjes noodig.

Omdat de te onderzoeken erythrocyten steeds direct na de
bloedafname (4 druppels uit oor of vinger opgevangen in i cc
physiol. Na Cl solutie waaraan citras na is toegevoegd)
gebruikt kunnen worden en voor \'t zich afzetten van het scrum
(uit de enkele cc bloed die opgevangen worden in een ander
buisje) enkele minuten noodig zijn, v/orden de eerste 4 buisjes
voor de erythrocyten bestemd.

De te onderzoeken sera komen in de volgende vier buisjes.

In het 9° buisje worden serum van patiënt samengebracht
met erythrocyten van den gever.

De volledige proef is dus als volgt:

Buisje I: o,i cc (2 druppels) testserum II en

0,2 cc (4 druppels) erythrocyten suspensie van
van den gever.

Buisje II-. 0,1 cc testserum III 0,2 cc erythrocytensus-
pensie van den gever.

Buisje III: 0,1 cc testserum II en

0,2 cc erythrocytensuspensie van den ontvan-
ger.

Buisje IV: 0,1 cc testserum III en

0,2 cc erythrocytensuspensie van den ontvan-
ger.

Buisje V: 0,1 cc serum van den gever en

0,2 cc suspensie van testerythrocyten A.
Buisje VI: 0,1 cc serum van den gever en

0,2 cc suspensie van testerythrocyten B.
Buisje VII: 0,1 cc serum van den ontvanger en
0,2 cc suspensie van testerythroc. A.
Buisje VIII: 0,1 cc serum van den ontvanger en
0,2 cc suspensie van testerythroc. B.
Buisje IX: 0,1 cc serum van den ontvanger en

0,2 cc suspensie van geverserythrocyten.

fu^Lifnbsp;^nbsp;eeccntri-

Na het centrifugeeren kan de proef worden afgelezen
Deze methode lijkt op het eerste gezicht tijdroovend. Schiff
geeft als tijdsduur voor de proef op: 3-5 „.inuten, hoogstens
10 mmuten, als het serum van den gever en ontvanger reeds zijn
afgescheiden. Anders komen er nog 5-15 minLn bij. Bij

eemge oefening heeft men er werkelijk ook niet meer tijd voor
noodig.

\'t Is nu zonder meer duidelijk welke waarborgen deze methode

biedt, daar men agglutinine en agglutinogeen van gever en
ontvanger afzonderlijk bepalend, steeds controle heeft op zijn
uitkomsten. Bovendien is \'t 9° buisje een geheel op zich zelf-
staande „directequot; voorproef.

Zooals boven reeds is aangestipt kan het voorkomen dat er
géén tijd is voor de volledige proef vlg. Schiff.

Dan is men door de noodzaak gedrongen zijn toevlucht te
nemen tot een verkorte voorproef.

Is er nog gelegenheid om van patiënt en gever enkele druppels
bloed af te nemen en hiervan een erythrocytensuspensie te
maken, dan kan men hiermede snel de bloedgroep bepalen en
hieruit de onderlinge verdraagzaamheid van gevers- en ont-
vangersbloed afleiden.

Men mist dan echter de zekerheidgevende controleproeven,
waarvoor men patienten- en geversserum noodig heeft.

Ook al heeft men uit de verdraagzaamheid der bloedgroep
van gever en patiënt tot bloedtransfusie besloten, dan nog moet
men erop bedacht zijn dat vergissingen gemaakt kunnen zijn
in de bloedgroepsbepaling.

Aan te bevelen is in zoo\'n spoedgeval dan dc biologische
voorproef vlg. Oehlecker toe te passen. Men spuit dan eerst
i 10 cc bloed van gever bij patiënt in en wacht even af, of zich
eventueele shock verschijnselen voordoen.

Voor spoedgevallen van transfusie is het gewenscht de be-
schikking te hebben over enkele gevers van groep O a ft, daar
de erythrocyt O door alle groepen verdragen wordt.

II. Uitvoering der Bloedtransfusies.

Zooals reeds gezegd is werden de hier achter beschreven
bloedtransfusies volgens de directe methode verricht.

We kozen het toestel van L. Jubé^). Dit apparaat bestaat
uit een glazen cylinder, die aan éénc zijde met een metalen
dop is afgesloten. Op ongeveer halverhoogte bevinden zich aan
den cylinder twee zijbuisjes, diametraal tegenover elkaar.

O La transfusion du sang total. Presse médicale 17 Jan. 1923, pag. 88.

In den cylinder past een massieve lange zuiger. Deze heeft
een overlangsche groeve, die echter niet geheel tot de basis
van den zuiger doorloopt. (Zie afbeelding.)

Aan de zij buisjes worden gummislangetjes aangebracht ter
lengte van ongeveer 15 c.M. Aan de slangen worden venapunctie-
naalden bevestigd.

Deze naalden zijn van bijzondere constructie met het oog
op de stroomrichting van het bloed, dat bij den gever uit- en
bij den ontvanger instroomt. Het aanzetstul; van de gummislang
bij den ontvanger moet dus in de naald sluiten en bij den gever
óm de naald. Het contact van het bloed en het apparaat is daar-
door zoo gering mogelijk. Er bestaan 2 modellen van het toestel;
n.1. een van 5 c.M.® inhoud en een van 15 c.M ®

Wij gebruikten een apparaat van 5 c.c. inhoud.

Het kan gesteriliseerd worden in kokend water.

Voor het gebruik wordt het met paraffine doorgespoten.

Het apparaat wordt eerst met den vena mediana cubiti van
den gever in verbinding gebracht. Bij flinke ontwikkeling dier

vena behoeft deze niet blootgelegd te worden, doch kan de
canule percutaan worden ingebracht. Men zorge ervoor, de
geheel naar beneden gebrachte zuiger in den cylinder zoo te
hebben gedraaid, dat de gleuf van den zuiger gekeerd is naar de
opening van de canule van den gever.

Men zuigt nu bloed op en als blijkt dat dit ongestoord gaat,
brengt men het tweede slangetje in verbinding met de canule,
die in de vena mediana cubiti van den patiënt is ingebracht.

De zuiger wordt nu 180° omgedraaid, waardoor de gleuf
gekeerd is naar de canule van den patiënt.

Drukt men nu de zuiger naar beneden, dan wordt het bloed
ingespoten.

Men draait nu de zuiger weer 180° rond. Hierdoor komt de
gleuf weer tegenover de geverscanule. Men zuigt weer bloed op,
draait de zuiger 180° rond, spuit weer in en herhaalt deze
manipulatie zoo dikwijls men noodig oordeelt. Daar per keer
5 c.c. bloed wordt ingespoten, kan men dus de hoeveelheid
overgebracht bloed gemakkelijk berekenen.

Het gevaar der directe bloedtransfusie, de bloedstolling,
wordt bij het apparaat van Jubé bestreden door het contact van
het bloed met den wand zoo gering mogelijk te maken. Het bevat
daartoe geen kranen en het bloed passeert snel het apparaat.

Weil — IscH — Wall achten het apparaat van L. Jubé
slechts geschikt voor kleine transfusies, omdat „na een aantal
zuigerslagen de stolling optreedt cn het apparaat gcbloldcecrd
wordtquot;.

De in het volgende hoofdstuk beschreven bloedtransfusies
zijn alle met het apparaat van L. Jubé verricht. Hierbij zijn
ook transfusies van meer dan 750 c.c. bloed, zender dat
stolling optrad.

Slechts bij onze eerste experimenten kwam stolling in het
apparaat of in de canules voor, door te langzame techniek.

Toen meer oefening verkregen was, gelukte het ons om zeer

P. Emile Weil et Paul Isch-Wall, La transfusion clu sang 1925»
p. 171.

snelj zoo noodig, meer dan 750 c.c. bloed over te brengen zonder
dat stolling ons noopte tot beëindigen der transfusie.

III. Keuze van den Bloedgever.

De keuze van den bloedgever wordt zooals boven uiteengezet
is, bepaald door het bloedgroeponderzoek.

Personen van groep O a /S kunnen als universeel gever be-
schouwd worden, daar hun erythrocyten door geen enkele
agglutinine kimnen worden neergeslagen.

Vooral voor grootere bloedtransfusies zou men de keuze
van een gever van denzelfden bloedgroep lainnen bepleiten
boven den imiverseelgever of in \'t algemeen van een gever van
een verdraagzamen bloedgroep.

Heeft de patiënt b.v. bloedgroep A /S en de gever O « ^ dan
zal bij het inbrengen van het bloed de erythrocyt O van den
gever niet door het agglutinine p van den ontvanger kunnen
worden neergeslagen.

Hoe is \'t echter gesteld met de agglutinmen a en p, die met
het geversbloed ook worden ingebracht? Kunnen deze niet
in een zoo sterke concentratie in het bloed van patiënt komen,
dat ze de A van de patiëntenerythrocyt kunnen agglutineeren ?

Hoche en MoritscrI) berekenen dat de verdunning van
het geversserum in de meeste gevallen zoo groot is, dat dit geen
agglutineerend vermogen meer kan hebben op de patiënten-
erythrocyten.

Toch trekken zij de conclusie, dat het veiliger is om steeds
groepsgelijke gevers te kiezen. Bij de door ons verrichte bloed-
transfusies hebben we nooit een nadeelig gevolg gezien van de
mspuiting van bloed van een verdraagzame groep. Ook niet
bij grootere transfusies, waar uit een berekening der verdunning,
die het serum van het ingespoten bloed onderging, volgde dat
nog agglutmeerend vermogen op de erythrocyten van patiënt
aanwezig moest zijn.

1) Hoche u. Moritsch: Die Bedeumng der mcnschlichen Rlut-

rSTd\'irnbsp;\' GrScbSd. Med.

In een geval (no. 39) waar bloed van groep O a werd inge-
spoten bij een patiënte met bloedgroep A gelukte het ons
zelfs direct na de transfusie de a van het geverssenmi aan te
toonen. Deze transfusie had geen nadeelige gevolgen; met name
er traden geen verschijnselen van haemolyse op.

Uit serieonderzoekingen van hoeveelheden bloed, ieder half
uur afgenomen, bleek dat de a steeds zwakker werd en na twee
uren niet meer aantoonbaar was.

Hieruit is men dus geneigd, aan te nemen, dat men ook voor
grootere bloedtransfusies van groepsverdraagzaam bloed een
agglutinatie van de patiënten erythrocyten door het agglutinine
van het geversserum niet behoeft te vreezen.

Bij de door ons verrichte bloedtransfusies hebben we steeds
personen uit de familie of de omgeving der patiënten bereid
gevonden als gever te willen optreden .

Aan het Amerikaansche systeem der georganiseerde bloed-
gevers van beroep hebben we nooit behoefte gevoeld. Onge-
twijfeld heeft dit systeem ook zijn voordeelen vooral bij bloed-
transfusies op groote schaal in grootere centra.

Alleen voor de spoedgevallen, waar geen tijd meer was voor
de bloedgroepsbepalingen en het uitzoeken van een goeden
donor hebben we gebruik gemaakt van vrijwilligers van bloed-
groep O a die we ten allen tijde konden ontbieden.

Overigens kozen wc uit degenen, die zich voor een bloedgift
beschikbaar stelden zoo mogelijk, gezonde jonge mannen.

Lues moest kunnen worden uitgesloten.

Personen, die dc laatste jaren in een malariastreek hadden
vertoefd, werden uit voorzichtigheid niet gekozen.

We gaven mannen dc voorkeur boven vrouwen, omdat bij
mannen de elleboogvcna meestal gemakkelijker te bereiken
ïs dan bij vrouwen. Daar bij dc directe bloedtransfusie de gever
op een operatietafel moet gaan liggen en het overbrengen van
het bloed in de ader van den patiënt in zijn tegenwoordigheid
moet geschieden, is bij gevoelige gevers soms een woord ter
^Imeering cn verduidelijking noodig.

Gevaren zijn aan het geven ook van grootere hoeveelheden
(tot 1000 cc) bloed eigenlijk niet verbonden.

Soms treedt een kortdurende collaps op; ook kan het wondje
in den arm bij het werk hinderlijk zijn. De anaemie herstelt
zich vooral bij maimen zeer snel. Het is bekend, dat oudere
menschen met hypertensie het geven van bloed als een ver-
lichting gevoelen.

IV.

Haematologische en klinische resultaten der verrichte
bloedtransfusies.

EERSTE GROEP.

Bloedtransfusie hij Acute Anaemieën.

Waar de meeste gevallen van acuut groot bloedverlies niet
op een interne afdeeling voorkomen, hebben we in den loop
van ons onderzoek aangaande de bloedtransfusie slechts enkele
gevallen hiervan ter behandeling gekregen.

De indicatie voor de bloedtransfusie is de acute ernstige
anaemie. Door de bloedtransfusie wordt getracht het verloren
bloed aan te vullen en een prikkel te geven tot aanmaak van
nieuw bloed op de bloedbereidende organen van den patiënt.

Kort overzicht der verrichte bloedtransfusies.

Bij deze spoedgevallen van bloedtransfusie kon niet steeds
uitgebreid bloedgroeponderzoek worden ingesteld. Hier bleek
hoe nuttig het is enkele gevers van groep Oaß tot zijn
beschikking te hebben.

Direct na het kiezen der bloedtransfusie als therapie in een
spoedgeval kon de gever worden ontboden en tot bloedtransfusie
worden overgegaan.

Waar het mogelijk was, werd nog bloedgroepsbepaling ver-
richt.

Geval I. •

7. J. 3 58 jaar.
Heftig bloedend maagulcus.

Haemoglobine 321)
Bloedgroep patiënt: ?
Bloedgroep gever: O a ^
Bloedtransfusie 700 c.c.

i uur na de transfusie koude rillingen en temperatuurstijging
tot 39°. Na de transfusie kwam geen haematemesis meer voor.

Geleidelijke verbetering van den algemeenen toestand en
toename van het Hgl.-gehalte.

Conclusie: Na een transfusie van 700 c.c. eindigde de zeer
ernstige bloedmg, waarbij acuut levensgevaar aanwezig was en
volgde hierna de herstelperiode.

Alle haemoglobine waarden zijn aangegeven volgens de haemo-
meterschaal Sahli.

Geval 2.

Chr. D. (? 26 jaar.
Ulcus ventriculi.

Emstige haematemesis. Hgl.-gehalte 28.

Bloedgroep van patiënt:?

Bloedgroep van gever: O aß

Bloedtransfusie 620 c.c.

24 u. post transfusionem hgl. 42

Na enkele dagen weder haematemesis Hgl. 36

Bloedtransfusie 750 c.c.

Volgende dag: Hgl. 53.

Er werd operatie geadviseerd. Patiënt weigert dit en verlaat
het ziekenhuis.
Na enkele weken treedt weder ernstige maagbloeding op.
Patiënt komt met zeer slechte alg. toestand weder in het
ziekenhuis. Hgl. 18.

Bloedtransfusie 500 c.c.

Het Hgl.-gehahe stijgt tot 45.

Weder blijft patiënt zich tegen chirurgisch ingrijpen verzetten.
Na korten tijd volgt nu een doodelijkc maagbloeding.

Conclusie: De bloedtransfusie was hier een levensreddende
maatregel. Ze was tevens bedoeld om patiënt de operatie te
kunnen doen doorstaan.
Patiënt weigerde echter de operatie.

Geval 3.

H. L. 3 64 jaar.

Carcinoma ventriculi.

Na dagenlange haematemesis wordt patiënt moribund ter
bloedtransfusie opgenomen. Hgl. 18.

Bloedgroep van patiënt:?

Bloedgroep van donor: O aß.

Bloedtransfusie: 600 c.c.

Kort na de bloedtransfusie volgt de exitus letalis.

Conclusie: Deze bloedtransfusie verricht bij een cachectischen
carcinoom-patiënt had geen succes.

Dit moet waarschijnlijk verklaard worden door het feit dat
de functie van de levensgewichtige centra door het gebrek aan
zuurstof dragend bloed reeds zoodanig gestoord waren, dat deze
door het nieuw ingebrachte bloed niet meer waren te herstellen.

Geval 4.

V. W. cJ 48 jaar.
Ulcus ventriculi.

Na heftige haematemesis werd patiënt in deplorabelen toe-
stand opgenomen.
Hgl. 15.

Bloedgroep van patiënt:?

Bloedgroep van donor: Oap.

Bloedtransfusie: 425 c.c.

Daags na de transfusie trad de dood in.

Conclusie: Ook hier bleek de bloedtransfusie niet in staat den
patiënt te redden.

Geval 5.

H. L. ^ 16 jaar.
Ulcus ventriculi.

Patiënt werd na herhaalde haematemesis opgenomen. Hgl. 55.
Bloedgroep patiënt: A ß.
Bloedgroep donor: Oaß.

16/12 \'27. Bloedtransfusie: 700 c.c.

i uur post transfusionem: koude rilling. Temp. 39.6°.

17/12 \'27. Hgl. 69. Temp. normaal.
Er trad geen haematemesis meer op. De occulte bloeding
verminderde.

23/12 \'27. Hgl. 70.

Patiënt maakte een acute parotitis epidemica door.

21/1 \'28. Geleidelijk is de bloeding tot staan gekomen en
kon patiënt met diëetregeling het ziekenhuis verlaten. Hgl. 80.

Conclusie: Na de bloedtransfusie trad geen haematemesis
meer op. Volledig herstel volgde.

TWEEDE GROEP.
Bloedtransfusies bij anaemieën met een meer slepend, chronisch

karakter.

Geval 6. L. v. d. H. $ 34 jaar, ongehuwd.

Pern. Anaemie.

Sinds 7 jaar klachten.

6/4 \'26. Hgl. 30. Slechte alg. toestand.

7/4 \'26. Bloedtransfusie 510 c.c.

Bloedgroep patiënt: Ba.

Bloedgroep donor: B a.

8/4 \'26. Hgl. 46.

Er treedt verbetering in, die progressief is.

1/6 \'26. Hgl. 88.

Geleidelijk weder inzinking.

29/11 \'26. Hgl. 18.

Bloedtransfusie: 190 c.c.

Zelfde donor.

i u. post transfusionem: koude rillingen
1/12 \'26. Hgl. 20.

Deze transfusie heeft geen noemenswaard succes.
28/12 \'26. Bloedtransfusie 200 c.c.
29/12 \'26. Hgl. 35.

Ook nu volgde geen verbetering. Er treden bloedingen op.

18/2 \'27. Hgl. 10.

Bloedtransfusie 650 c.c.

Dezelfde donor.

19/2 \'27. Hgl. 30.

Wederom treden bloedingen op. Alg. toestand wordt ge-
leidelijk slechter. Het Hgl. daalt.
14/4 \'27. Exitus letalis.

Conclusie: Na de le transfusie is een remissie ontstaan die
7 maanden duurde. Nadien waren herhaalde transfusies niet
in staat de doodelijke exacerbatie te verhinderen.
Voor uitgebreid haematologisch overzicht, zie tabel i.

Witte Bloedbeeld

M.

Klinische Opmerkingen

I u. post transfusionem koude
rillingen; temp. 40°.

Neusbloedingen.

Vrij sterke nabloeding uit de
vrij gelegde vena mediana
cubiti.

Deplorabele toestand.
Veel hoofdpijn.

19/II neusbloedingen.

Geval 7.nbsp;A. Z. 46 jaar, ongehuwd.

Pernicieuze Anaemie.
15/12 \'26. Sinds een jaar klachten.
Opgenomen met slechte alg. toestand. Hgl. 28.
20/12 \'26. Bloedtransfusie: 400 c.c.
Bloedgroep patiënt: ABo.
Bloedgroep donor: ABo.

I uur post transfusionem koude rillingen. Temp. 40°.
21/12 \'26. Hgl. 30.

Patiënt voelt zich iets verbeterd gedurende enkele dagen.
Daarna gaat patiënt snel achteruit,
lo/i \'27. Hgl. 10.
12/1 \'27. Exitus letalis.

Conclusie: Bij dezen krachtigen, gezonden man ontwikkelt
zich een zware vorm van pernicieuze anaemie, die geen spontane
remissie vertoont. Ook een bloedtransfusie was niet in staat
deze te bewerkstelligen.

(Haematologisch overzicht: Zie tabel 2).

Geval 8.nbsp;M. B. ? 30 jaar.

Anaemia perniciosa.
Alg. toestand nog vrij goed, doch achteruitgaande.
12/1 \'26. Hgl. 52.
Bloedtransfusie: 500 c.c.
Bloedgroep patiënt: A/5.
Bloedgroep donor: Oa^.
13/1 \'26. Hgl. 60.

De stijging van het Hgl. en de verbetering van den alge-
meenen toestand van patiënte houden aan.
15/10 \'26. Hgl. 72.
19/7 \'27. Hgl. 80.

Conclusie: De bloedtransfusie, die verricht werd om te
trachten hierdoor een remissie te bewerken, heeft aan de ver-
wachtingen beantwoord.

Zie haematologisch overzicht: tabel 3.

Bloedtransfusie: 400 c.c.

Matige aniso- en poikilocy-
tose. Veel Normoblasten,

Matige poikilo- en anisocy-
tose. Normoblasten:
6 per 100 leucocyten.

Matige poikilo- en anisocy-
tose. Normoblasten:
4 : 100 leuc.

1.640,000

Exitus letalis.

2.500.000 1.3 Matige aniso-en poikilocytose,
Bloedtransfusie: 500 c.c.

Enkele poikilocyten

Normaal

Normaal
een enkele poikilocyt.
Geen aniso- of poikilocytose.
Geen Normoblasten,

I uur post tranfusionem
koude rilling temp. 38°.

Geval 10.

J. V. Bh 3 42 jaar.

Anaemia perniciosa.

25/8 \'26. Hgl. 51.

Bloedtransfusie: 230 c.c.

Bloedgroep patiënt: Oaß.

Bloedgroep donor: Oaß.

Deze transfusie werd gekenmerkt door eenigszins alarmee-
rende verschijnselen. Patiënt werd onrustig, klaagde over hoofd-
pijn en hartkloppingen, de gelaatskleur wisselde telkens. Er
trad braken op.

Om deze redenen werd de transfusie geëindigd.

i uur na de transfusie traden koude rillingen op. De temp.
steeg tot 40°. Patiënt braakte.

Geen verdere nadeelige gevolgen.

26/8 \'26. Hgl. 56.

ii/io \'26. Hgl. 67.

Veel klachten o.a. schietende pijnen in de beenen.

20/10 \'26. Bloedtransfusie: 475 c.c.

Andere donor. Bloedgroep Oaß.

21/10 \'26. Hgl. 83.

24/1 \'27. Hgl. 90.

23/9 \'27. Hgl. 85.

Patiënt hervat zijn arbeid. Gebruikt het leverdiëet. Werkt
nog steeds. Klachten over schietende pijnen in dé beenen.

Conclusie: De eerste bloedtransfusie had geen noemenswaard
succes. De tweede grootere bloedgift was in staat een langdurige
remissie te bewerken. Deze duurt nog steeds voort. Patiënt
gebruikt 100 gram lever per dag. Patiënt was weer in staat werk
te verrichten. Het dient opgemerkt, dat de krampen in de buik
en de schietende pijn in de beenen ook tijdens de remissie
bleven voortduren.

Zie tabel 5.

Geval ii,

IF. O. ? 51 jaar.
Pernicieuze anaemie.

Algemeene toestand slecht; zeer anaemisch.
16/10 \'28. Hgl. 30.

17/10 \'28. Bloedtransfusie: 240 c.c.

Bloedgroep patiënte: Oaß.
Bloedgroep donor: Oaß.

2 uur na de transfusie koude rillingen, temp, 40°,
18/10 \'28. Hgl, 40
3/11 \'28. Hgl, 55.
13/11 \'28. Hgl. 60,
29/11 \'28, Hgl. 69,
28/12 \'28. Hgl. 75.

Conclusie: Hier is bloedtransfusie gecombineerd met lever-
diëet als therapie voor de pernicieuze anaemie toegepast.
Het succes was duidelijk.

Uit berichten van patiënte is op te maken dat ze zich nog
steeds (Juli 1929) wel bevindt; gebruikt nog steeds lever.

Zie tabel 6.

Roode Bloedbeeld

Bloedtransfusie: 230 c.c.

2.480.000

1.2

Vrij sterke aniso- en poikilo-
cytose.
Geen Normoblasten.
idem.
idem.

Bloedtransfusie: 475 c.c.

3,890.000

1.4 Matige poikilo- en aniso-
cytose.

1.2nbsp;idem.
1.4 idem.

1.3nbsp;Zeer geringe poikilocytose,
enkele microcyten

1.4nbsp;Enkele microcyten;
overigens normaal.

1.8nbsp;idem.

1.3nbsp;idem.

S. R.
na I, 2 en 24 uur.

2nbsp;m.M.

3nbsp;m.M.
15 m.M.

4nbsp;m.M.
6 m.M.

53 m.M.
2 m.M.
6 m.M.

2nbsp;m.M.

3nbsp;m.M.