\'nbsp;\' i à:^\'-v-\'.nbsp;~ - -^ri^W ■

iilify-ic

mm\',

, .. -.\'-.A\'- Vf

■ ■ - ■ \'v:^:

\\ )

r. 7;: /VA.: ^^ \'.

Over prognose en therapie der baring
}ij het algemeen vernauwde en het platte bekken,

op grond van het materiaal der
Nederlandsche Universiteitsklinieken en van \'s Rijks Kweekschool
voor Vroedvrouwen te Amsterdai*!,

over de jaren 1840-1901.

«

O O

K

f IV^S

Over prognose en therapie der baring bij het algemeen
vernauwde en het platte bekken

op grond van het materiaal der Nederlandsche Universiteitsklinieken
en van \'s Rijks Kweekschool voor Vroedvrouv/en te Amsterdam, over de jaren 1840—1901

PROEFSCHRIFT

TEll VEKKMJGIKG.YAN DEN GRAAD VAN

DOCTOR IN DE GENEESKUND

AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT

NA JIACIITIGING VAN DEN IIECTOE MAGNIKICUS

Dr. A. A. W. H U B R E C H T

Iloogleeraar in de 1\'acnlteit der quot;Wis- en Natuurkunde

VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT

TEGEN 1)E BEDENKINGEN VAN

DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE

TK VEIIDEUIGEN

op Donderdag 19 December 1901 des namiddags te 4 uren

JAN HENDRIK WESSELINK

geboren te Oudeschoot

U T R E C IIT
J. VAN BOEKHOVEN
190 1

jvi mm \'lok vhimiU -o.nbsp;isvO

iidfed jeii r^e

m- (M-8J ni;:;;;, -^v, ^h^a :nbsp;ioov ko:\'av

irsv n\'3 füt

1 r, Q Q

fï ■

sawuMHiia aa HI-AOTOOC

-T Tijillü^iStyv ■ ■ gt;9\'. ^ry y

THO ;v r: u H ..wquot; .A. .A .tq

: V ; v: ;nbsp;XA /, / •

\'•\'ï \'i\'? V \'lt; V quot; M ;yr ,

: «

; \' - - !-V ! ,

Aan mijne Ouders.

Het verschijnen van mvjn ])r oef schrift biedt mij de gelegenheid aan,
om U, Hoogleeraren en Lectoren der Medische en Philosophische faculteit,
loier lessen ik mocht hijwonen, mijne erkentelijkheid te betuigen voor het
genoten onderwijs.

In de eerste plaats geldt dit U, Hooggeleerde Kouwer, Hooggeachte
Promotor: mijn oprechten dank voor Uioe wehoillende hulp hij het ver-
vaardigen dezer dissertatie.

Ook is het mij eene behoefte hier een looord van hartelijken dank tc
richten tot U, Hooggeleerde Treub, Veit en Nijhoff, en Zeer Geleerde
Meurek, voor de bereidwillige tegemoetkoming, die ik van ü bij het
verzamelen van mijn statistisch materiaal mocht ondennndeu.

quot;\'m

J. I ■

; Ii\';\' quot;
i ■

lt; V -.■ik \'

R R A T A.

Pag. 2 regel 14 v. boven staat: „te trekken zijnquot;

lees: „mï te trekken zijn \'. /
„ 4 regel 14 v. boven staat: „de meeste autorenquot;

lees: „de meeste autoren eischen\'\'.
„ 7 regel 20 v. boven staat: „prophylastischquot;

lees: „prophylactischquot;.
„ 12 regel 11 v boven staat: „Wanneerquot;

lees: „wanneerquot;.

„ 131 regel 18 v. boven staat: „De overige gevallen waar, de vruchtenquot;

lees: „De overige gevallen , waar de vruchtenquot;
„ 182 regel 19 v boven staat: „vr. .1. C. IX 1-paraquot;

lees: „vr. J. C. IX-paraquot;.
„ 132 regel 11 v. onder staat: „inquot;

lees: „isquot;.

„ 160 regel 10 v. onder staat: „vrij wat minder, dikwijlsquot;:

lees: „vr^ wat minder dikwijlsquot;.
„ 160 regel 7 v. onder staat: „platte bekkenquot;

lees: „het platte bekkenquot;.
„ 161 regel 4 v. boven staat: „Conjugata diagnosequot;

lees: „Conjugata diagonalisquot;.
„ 170 regel 1 v boven staat: „voor Sectio Caesareaquot;

lees: „bij Sectio Caesareaquot;.
„ 175 regel 2 v. boven staat: „iets korterquot;

lees: „korterquot;.

„ 189 regel 2 v. boven staat: „I parae algemeen vernauwd bekken-

lees: „I-parae met algemeen vernauwd bokkenquot;.
„ 190 regel 4 v. onder staat: „gemiddelde gemiddelde gewichtquot;

lees: „gemiddelde gewichtquot;.
„ 200 regel 16 v. boven staat: „veelvuldigenquot;

lees: veelvuldigerquot;.
„ 207 regel 2 v. boven staat: „het plat bekkenquot;

lees: „het platte bekkenquot;.
Stelling IV staat: „den aetiologiequot;
lees: „de aetiologiequot;.

—r r

ATA HHA

\' iiibi u^ïtfitnbsp;if/ni

uU..nbsp;linsn-^. is-.\'vof.l -i-l l-ny/\'. -1-

quot;.v-.A\'ïV\' n-\'jjs8^lt;ffïnbsp;•

., quot;.ii\':ahgt;jiivü\'?]a\'ï.\']zi\'.vou .v Ol:nbsp;i 7 -

quot;\'i-\'^jüf!\'V.\'„nbsp;nevon y .; f A:-\'.\'; üf

•;-! Zi .\'.»• .! .\'i/,nbsp;:j/i;.??; \'»•..yoM T Oj uV!■ t\'A ..
.■\\:;t:.(|-Zi ï. .T/..

\'S-iV.nbsp;iquot;!!;\'quot;!« \'^\'ï^:;-\'; ,li ..

■ , . \' ■ ■nbsp;• •

.-v\'-clin wrs.nbsp;-.ïA^nn .v Ui i.ijp\'t ..

quot;.!:- .V-^, li\'ijjii\'i:-: Ai:-v ■ : \'u-\'^\'Ar:./ y I [\'jî^\'i ..

\'ï\'^ii^^u jn;..nbsp;il,quot;/!-\': ,v :: i-o.\'\'\'\'nbsp;..

.v./\'M\'jil elüj:!\']- l\'^fi,, :rv)-gt;înbsp;..

.quot;■.A Joü^M; \'U.. :

inleiding.

In zijne in dit voorjaar verschenen dissertatie over de Imnstmatige
vroeggeboorte, vermeldt Dr. A. Beijebman, dat de kindersterfte bij partus
arte praematurus bij vrouwen met algemeene bekkenvernauwing kleiner is
dan bij vrouwen met alleen plat vernauwde bekkens. Hij vond de sterfte
bij plat vernauwde bekkens 38 op een statistiek van 63 gevallen, en
bij algemeen vernauwde bekkens 33.7 \\ op 68 gevallen. En niet alleen
bleek het mortaliteitscijfer in toto bij het algemeen vernauwde bekken
kleiner te zijn, dan bij het platte bekken, maar ook bijna bij iederen graad
van vernauwing afzonderlijk, vond hij dit verschil\').

Deze resultaten verbaasden al dadelijk door hunne afwijking van de
vrij wel algemeen heerschende meening, die immers zegt, dat de baring
bij algemeene bekkenvernauwing moeielijker is, dan bij een plat bekken;
welke meening o. a. ten gevolge heeft, dat de grenzen, waarbij het opwekken
van kunstmatige vroeggeboorte wordt toegestaan, bij algemeene bekkenver-
nauwing gewoonlijk ca V, cM. hooger worden gesteld dan bij een plat bekken.

De getallen, waarover Beijerman beschikt, waren echter niet zeer groot,
en de diagnosen van den aard van de bekkens waren niet boven allen twijfel
verheven. Hij vestigt hier zelf de aandacht op

Het scheen ons daarom van belang te zijn, een onderzoek naar de
prognose van \'t algemeen vernauwde en platte bekken te verrichten, waarbij
de twee bovengenoemde klippen vermeden moesten worden.

Zulk eene questie is alleen langs statistischen weg uit te maken — en
dien heb ik dan ook ingeslagen. Ik heb daartoe zooveel materiaal verzameld,
als ik in de Universiteitsklinieken en in de Rijks Kweekschool voor vroed-
vrouwen te Amsterdam kon vinden. Ook heb ik in mijne statistiek op-
genomen de gevallen van bekkenvernauwing, uit de Leidsche Polikliniek,
voor zoover zij gepubliceerd zijn

gt;) A. Beijerman, Bijdrago tot eone juistore kennis van do uitkomsten dor kunst-
matige vroeggeboorte. Utrecht 1901, pag. 48.
2) Pag. 49.

Verslagen der Leidsche Verloskundige Kliniek en Polikliniek, eene doorloopende
reeks Acad.-proefscliriften van 1860—1895.

Alle zeldzame bekkenvormen, als trechtervormige, alleen dwars-
vernauwde, scheefvernauwde bekkens, heb ik terzijde gelaten.

Ik heb natuurlijk slechts die historiae partus kunnen gebruiken, waar
de bekkenmaten werden genoemd en omdat de opgave hiervan, vooral in
de oudere geschiedenissen, nog al dikwijls ontbrak, heb ik mij moeten
vergenoegen met een serie van 954 gevallen. En in 685 hiervan waren de
mededeelingen over het bekken volledig genoeg om de diagnose plat of
algemeen vernauwd te kunnen stellen. Mijn statistiek loopt dus over een
serie van 685 gevallen van bekken vernauwing, waar de diagnose met
groote waarschijnlijkheid gesteld kon worden. Ik heb de overige 269 gevallen
niet geheel verworpen, omdat ook daar de bekkens, zij het met eenige
onzekerheid, wel in twee groepen: vermoedelijk platte, en vermoedelijk
algemeen vernauwde bekkens, verdeeld konden worden, en er dus, zij het
dan ook met minder zekerheid, wel eenige conclusies te trekken zijn.

Ik heb na eenig weifelen de lijst der gevallen aan mijn arbeid toege-
voegd, opdat ieder mijn arbeid kan controleeren en ook omdat zulk een lijst
van baringsgevallen haar nut kan opleveren voor eventueel later onderzoek.

Het zal misschien verwondering wekken, dat ik mij niet heb bezig
gehouden met een nauwkeurige onderscheiding van de platte bekkens in
rhachitische en niet rhachitische, en van de algemeen vernauwde in algemeen
gelijkmatig vernauwde en algemeen vernauwde platte bekkens, maar vooreerst
is het meestal ondoenlijk, deze bijzonderheden uit de gegevens der ziekte-
geschiedenissen op te maken. Wanneer ik deze onderscheidingen had door
willen voeren, dan was daardoor het aantal „bekkens met zekere diagnosequot;
zeer belangrijk ingekrompen en de cijfers waren te klein geworden om er
belangrijke conclusies uit te trekken. Bovendien is het voor de praktijk
slechts van belang te weten of een bekken plat dan wel algemeen vernauwd
is. Voor het stellen eener indicatie vraagt men zich natuurlijk niet af, wat
de aetiologie en de Pathogenese der vernauwing is, doch is men ruimschoots
tevreden, als men weet of er behalve een vernauwing in de rechte afmeting,
ook nog een vernauwing in de dwarse afmeting bestaat. Het scheen mij
daarom het beste, slechts deze twee hoofdgroepen uit elkaar te houden,
die men dus nauwkeuriger zou kunnen noemen: in de rechte afmeting
vernauwde bekkens met en die zonder vernauwing in de dwarse afmeting.

Litteratuur.

In de verloskundige litteratuur is bijna overal de meening verbreid, dat
het algemeen vernauwde bekken het normale beloop der baring meer ver-
stoort dan het platte bekken. Deze meening is het eerst verkondigd door
Hendrik van Deventer, dezelfde die voor het eerst op het verschil tussclien
platte en algemeen vernauwde bekkens de aandacht heeft gevestigd. Hi]
zegt dat de pelvis nimis parva tot de moeilijkste baring aanleiding geeft \')
en geeft de schuld daarvan hoofdzakelijk aan eene volgens hem onafscheide-
lijke primaire weeënzwakte.

Michaelis te Kiel, de baanbreker van de nieuwere bekkenmeting en
bekkenleer, is het geheel met hem eens Later heeft vooral Stein Jr.
den verderfelijken invloed van het algemeen vernauwde bekken op de baring
met de levendigste kleuren geschilderd, en vele latere autoren hebben deze
meening tot de hunne gemaakt. Zoo b. v. K. Sohroedeb ■•) ; Olsiiausen-Yeit
zeggen: bij algemeen vernauwd bekken is het beloop der baring zeer
langzaam, enz. \'-) Budin geeft den raad: wantrouw vooral de algemeen
vernauwde bekkens, zij geven voor de doortreding der vrucht moeilijkheden,
die men niet voorziet, als men er zich toe bepaalt de lengte der conjugata
vera te meten, Spiegelberg «) zegt, dat bij algemeene bekkenvernauwing
de partus moeilijker is, dat een succesvolle spontane baring alleen bij \'t
platte bekken te verwachten is — want: „kneuzing van het collum, door-
wrijving of nécrosé van den achtersten blaaswand komen hierbij (d. i. bij
algemeene vernauwing) voor. 12 Blaasflstels in de kliniek te Breslau betroffen
voor het grootste deel algemeene bekkenvernauwing ; zware operatieve partus

») H. van Deventer: M.inuale oporatiën, z^nde een nieuw ligt voor vrocdmeestors
on vroedvrouwen, 3e druk, Loyden 1746. Gap. XXVIInbsp;vroeameestors

Michaélts, das enp Becken, uitgeg. door Litemann, Leipzig 1851. pag. 229.
=•) K. scheoedee, Lohibuch d. Gebuitshülfe 1880, pag. 565
\'O Olshattsen-Veith : Lehrb. d. Geb. 1899
5) Budin, leçons de clinique obstétricale 1889. pag. 222.

Spiegelberg: Lehrb. d Geb. 1882. pag. 419 seqq.

komen vaak voor, de mortaliteit der vruchten is groot, meer dan de helft
gaan bij, of spoedig na de baring ten gronde.quot;

Vele schrijvers spi-eken hun meening vooral duidelijk uit als zij het
hebben over de grenzen van bekkenvernauwing, waarbinnen de partus arte
praematurus is toegestaan. Zoo noemt Eunge \') die grenzen voor het platte
bekken 7—8.5 c.M. conj. vera; bij het algemeen vernauwde bekken is volgens
hem de kunstmatige vroeggeboorte nog toegestaan tot een bovengrens van
C. V. 9 c.M. Leopold noemt als ondergrenzen 7 c.M. conj. vera bij \'t
platte en 7.5 bij \'t algemeen vernauwde bekken. Saewey eveneens.
ScHAUTA staat den p. a. p. toe bij plat\' bekken tusschen 7.5 en 8.5 c M.
conj. vera, bij algemeene vernauwing tusschen 8 en 9 c.M. conj. vera.
Spiegelberg ■\'\') noemt als onderste grenzen: 7 c.M. conj. vera bij \'t platte,
7.8 ä 8 by \'t algemeen vernauwde bekken. Het zou niet moeilijk zijn het
aantal voorbeelden nog te vermeerderen; de meeste autoren een grootere
conj. vera bij algemeene bekkenvernauwing opdat een vrucht van 33 a 36
weken passeeren kan.

Ook bij de indeeling der nauwe bekkens in verschillende graden van
vernauwing zijn de grenswaarden der groepen voor het algemeen vernauwde
bekken gewoonlijk ä V2 c.M. hooger dan bij het platte bekken gesteld.
De meeste dier indeehngen zijn overgenomen van Litzmann, die tot den
eersten graad van bekkenvernauwing telde: platte bekkens met een conj.
vera 9.5 — 8.5 en algemeen vernauwde van 10—9 cM. conj. vera\'\'). Verder
vindt men die verschillen in de grenswaarden bij Runge , Olshausen-Veit
KrÖNIG quot;), SäNGER SOHROEDER

We hebben gezien dat Spiegelberg zijn meening omtrent de moeilijk-
heid der baring bij het algemeen vernauwde bekken steunde op de slechte
resultaten, die hij er van had gezien; volgens anderen is echter die prognose
niet zoo slecht. Zoo b. v. Treue en Litzmann; deze laatste zegt dat hij

1)nbsp;Eunge: Lehrb. d. Geb. 1899. pag. 207.

2)nbsp;Leopold: Arb. aus der Kgl. Frauenklinik in Dresden on ook Amstord. Congres
voor Gynaecologie 1899.

s) Sarwey: die Künstl. Prühgeb. b. Beckenenge, Berlin 1890 pag. 152.
n Schauta: Lehrb. d. Geb. Bd IL S. 391.

5)nbsp;Spiegelberg: Lehrb. d. Geb. 1. c.

6)nbsp;Zie Zweifel: Lehrb. d. Geb. Leipzig 1895. pag. 378.\'
Eunge: Lehrb. pag. 390.

8) Olshausen-Veit: Lehrb. pag. 6\'7.

quot;) Dr. KrÖNIG : die Therapie beim engen Becken. 1901. pag. 3.

loj SäNGER: Handboek der Verloskunde. 1881. pag. 229.

1\') Schroeuer: Lehrb. d. Geb. 1886. pag. 538.

12) V. d. Meij-Treub: Leerboek der Verloskunde 2e deel. 1900.

»3) Samml. Klin. Vorträge, 1874, n®. 74.

gelooft, dat de gevaren van het algemeen vernauwde bekken voor de baring over
het algemeen overschat zijn geworden, het bekken is zoo gevaarlijk niet,
of er moet iets ongunstigs bijkomen, als abnorme liggingen, weeënzwakte,
een groot hoofd, vroegtijdig afloopen van het vruchtwater — en elders
„de prognose van het algemeen vernauwde bekken is gunstig, de mortaliteit
der kinderen is 9.5 \\ tegen 20 bij het vernauwde bekken in \'t algemeenquot;.
Treub en Schauta, (die Litzmann citeert), zeggen er bij, dat dez\'é gunstige
resultaten hieraan te danken zijn, dat de sterkere graden van algemeene
vernauwing zoo zeldzaam zijn. Hieruit ziet men dat zij in hun beschouwingen
het algemeen gelijkmatig vernauwde bekken bedoelen.

Welke zijn dan de nadeelen van het algemeen vernauwde bekken?
Er worden door de autoren verschillende opgesomd.

In de eerste plaats primaire weeënzwakte, die gewoonlijk hierbij zou
voorkomen, volgens van Deventer, Michaelis, Stein Jr. en K. Sghroeder.
Men heeft op twee wijzen getracht deze primaire weeënzwakte te verklaren.
Michaelis veronderstelde, dat de uterus tot krachtigen arbeid wordt ge-
prikkeld, wanneer het onderste segment slechts plaatselijk gedrukt wordt,
zooals bij een baring bij het platte bekken door Promontorium en os pubis
gebeurt; een ringvormige druk, zooals bij het algemeen vernauwde bekken
door het indalende hoofd wordt uitgeoefend, zou daarentegen remmend op
den uterus werken, langs reflectorischen weg. We hebben hier een zeer
willekeurige en zonderlinge hypothese. Het zou toch logischer zijn te be-
weren , dat wanneer een plaatselijke knelling van het onderste uterussegment
reflectorisch de weeën aanzet, dat dan een ringvormige druk de weeën nog
veel sterker aan zal zetten. Toch is deze hypothese zonder kritiek door
eenige latere autoren overgenomen, o. a. Olshausen-Veit vermelden haar.

Volgens anderen is de weeënzwakte afhankelijk van een slechte ont-
wikkeling van den uterus, als onderdeel van de algemeene minderwaardige
ontwikkeling van het geheele genitaalapparaat bij algemeene bekkenver
nauwing. Dit zou werkelijk niet onwaarschijnlijk zijn, doch laat ons eerst
zien of de primaire weeënzwakte overal wordt toegegeven.

Litzmann ontkent haar geheel en al. Yan der Meij-Treub zeggen:
„Men heeft beweerd, dat bij algemeen gelijkmatig vernauwde bekkens do
weeën gewoonlijk zwakker zijn dan normaal, en stelde een willekeurig
aangenomen slechtere congenitale ontwikkeling der baarmoeder-musculatuur
daarvoor verantwoordelijk. Die bewering is echter onjuistquot;.

Schauta-^) erkent de mogelijkheid, dat juist bij dezen (algemeen ver-

\') Gecitoord bü Schauta in P. Müllor\'s Handb. Bd. II, pag. 282.

ï; V. d Meij-ïbeub: Verloskunde, pag. 248
P. Müller\'s Handbuch. Bd. II Heft I, pag. 271.

nauwden) bekkenvorm de kracht der weeën nu en dan te wenschen overlaat,
doch moet voor \'toverige Litzmann gelijk geven, die den invloed van den
bekkenvorm op de kracht der weeën ontkent.

Het is dus volstrekt niet algemeen aangenomen dat primaire weeën-
zwakte een ongunstig moment speciaal voor de baring bij het algemeen
vernauwde bekken is. Wij schijnen hier met een dier bewegingen te doen
te hebben, die in de litteratuur stand houden, zonder eenigen goeden grond,
en ondanks tegenspraak van erkende autoriteiten. Het is ons althans niet
gelukt pogingen te vinden tot het levei\'en van een bewijs der genoemde
primaire weeënzwakte bij algemeene bekkenvernauwing. En wij zullen
later, als wij den gemiddelden duur der spontane baring behandelen, aan-
toonen waarom wij ons in dezen houden aan de meening van Litzmann,
Teeub en Schauta.

Het tweede groote moment, waardoor de baring bij algemeene bekken-
vernauwing lastig en gevaarlijk wordt, volgens de autoren, is juist de
nauwte, het gebrek aan ruimte, zelf. Yerschillende schrijvers leggen op
verschillende gevolgen hiervan den nadruk.

Litzmann \') wijst er op, dat door den ringvormigen druk van het
hoofd op het kleine bekken de weeke deelen daaronder sterk zwellen,
hetgeen hij zeer bezwarend noemt, — en verder bestaat dit verschil met
een plat vernauwd bekken, dat ook beneden den ingang het bekken nauw
blijft, waardoor voornamelijk het toepassen van kunsthulp moeilijk wordt
gemaakt. Iets verder zegt hij echter zelf, dat hij slechts tweemaal genood-
zaakt was te perforeeren bij algemeene vernauwde bekkens en dat de duur
van den geheelen partus en ook die van de uitdrijvingsperiode gemiddeld
korter is, dan bij \'t platte bekken.

Budin en Spiegelberg zijn van oordeel, dat de indaling van het hoofd
bij algemeene vernauwing veel lastiger is, dan bij het platte bekken, omdat
de omtrek van den bekkeningang bij eerstgenoemde bekkensoort kleiner is,
dan de omtrek van het hoofd, zoodat de schedel rondom kleiner gemaakt
moet worden door het mouleeren, terwijl bij het platte bekken het hoofd
slechts plaatselijk ingedrukt behoeft te worden, n.1. door Promontorium en
Symphysis, Spiegelberg zegt zelfs, dat „de Configuratie slechts tot stand
kan komen door eene compressie van het geheele hoofd, dus door eene
werkelijke reductie van het volumenquot;. Ik kan. mij echter moeilijk voor-
stellen, dat het hoofd aan alle zijden gecomprimeerd wordt! En de plaats
dan, die het diepst ingedaald is, die w^ toucheeren kunnen? De zaak

i) Samml. klin. Vorträge 1874 n». 74. Litzmann: Uobor den Einfluss der einzelnen
Formen d. Beckenverengerung auf die Geburt.
-) Spiegelberg, I.e. pag. 421.

verhoudt zich echter juist andersom als Budin en Spiegelberg haar voor-
stellen. De kinderschedel laat zich, door het van elkaar wijken der afzonder-
lijke schedelbeenderen in sommige naden, en door het overelkaar schuiven
in andere naden, vrij gemakkelijk tot een langgerekt ovoïd mouleeren. Deze
vervorming is de normale, zooals zij bij normale bekkens ook plaats heeft,
als het kind in achterhoofdsligging geboren wordt. Eene vormverandering,
zooals zij bij het platte bekken vereischt wordt, eene zijdelingsche samendruk-
king van het hoofd, kost echter meer moeite. Zoo duurt ook de indaling
van het hoofd in kruinhgging, bij een normaal bekken, langer dan de indaling
in achterhoofdsligging. Wij zullen later zien, dat er meer reden is om aan
te nemen, dat bij het algemeen vernauwde bekken de indaling gemakkelijker
gaat, dan bij het platte bekken. Ook Litzmann is van deze meening. Hij
zegt: „dat de partus bij het platte bekken langer duurt, dan bij het alge-
meen vernauwde bekken, komt hoofdzakelijk daar vandaan, dat het einde
der ontsluitingsperiode het hoofd nog zoo dikwijls boven den bekkeningang
vindtquot;\').

Olshausen-Veit vinden bij algemeene bekkenvernauwing de forceps-
aanwending moeilijk tot het einde toe, omdat het bekken ook beneden den
ingang nauw is; daarom zou ook de extractie van het nakomende hoofd
zeer lastig zijn, zoodat een prophylastische keering af te raden zou zijn.
Zij zijn overigens groote voorstanders dezer keering bij het platte bekken.
Karl Schroeder zegt in hoofdzaak hetzelfde. Wat betreft de lastigheid der
extractie van het nakomende hoofd, zijn niet allen het met hen eens.
Michaelis , Litzmann en Spiegelberg wijzen er op, dat het nakomende hoofd
bij algemeen vernauwde bekkens in flexie blijft en dan beter den spildraai
kan uitvoeren en gemakkelijker kan geëxtraheerd worden, dan bij \'t platte
bekken. . ^

Het is niet te begrijpen, waarom hier het nakomend hoofd in flexie
blijven zou, bij extractie aan stuit of voeten, terwijl zelfs bij normale
bekkens in die omstandigheden de armpjes opslaan, en de kin -zich van de
borst verwijdert. Wij zullen zien, dat wat de extractie van het nakomende
hoofd betreft, we vooral het verschil tusschen multiparae met rekbare weeke
deelen en primiparae met nauwen weinig rekbaren vulvairring in het oog
moeten houden.

Ten derde hebben wij na te gaan, wat er gezegd wordt over den in-
vloed, dien een baring bij algemeene bekken vernauwing op het moederlijke
organisme uitoefent. Treub noemt op: algemeene kneuzig van het onderste
uterussegment tegen den bekkenring, ruptuur der iliosacraal-gewrichten.
Olsiiausen-Veit noemen ook de ringvormige kneuzing, doch wijzen op het

\') (Samml. klin. Vorträge n°. 74 pag. 15).

minder voorkomen van blaasflstels, dan bij baring by \'t platte bekken.
Verder vermelden zij de ruptuur der bekkengewrichten, een der groote
gevaren van kunsthulp bij algemeen vernauwd bekken, en ten slotte het
groote gevaar van infectie daarbij. Spiegelbeeg spreekt zeer somber over
de prognose voor de moeder, en stelt het meerendeel der blaasflstels juist
weer op rekening van algemeene vernauwing. Litzmann is het met hem
eens en noemt als meer directe oorzaak de bij algemeen vernauwd bekken
zoo gevreesde achterste wandbeenligging.

Wat de ruptuur van de bekkengewrichten betreft, hiervan heeft
Ahlfeld i) 100 gevallen verzameld en vindt als oorzaken 1quot; osteomalacie
2quot; algemeene bekkenvernauwing, want er is een sterke rekking van het
bekken in dwarse richting voor noodig — en 3quot; slechte positie en abnorm
baringsmechanisme der vrucht. — Hij zegt, dat verre weg het vaakste, zelfs
vaker dan bij osteomalacie, de verscheuring der bekkengewrichtsbanden
plaats had bij \'t algemeen vernauwde bekken. Hij noemt echter geen getallen.

Nog is het zondenregister van het algemeen vernauwde bekken niet
voltooid. Men heeft n.1. beweerd dat eclampsia gravidarum meer zou voor-
komen bij de baring bij \'talgemeen vernauwd bekken, dan bij andere bek-
kensoorten. Staude sprak in 1869 de meening uit, dat bekkenvernauwing
in het algemeen het ontstaan van eclampsie zou begunstigen. Hij baseerde
deze meening op de volgende gegevens:

Bij 18 van de 30 gevallen van eclampsie, waar bekkenmaten waren
genomen, bedroeg de conj. van Baudelocque lt; 19\'/., c.M. Hieruit trok
Staude de conclusie, dat in d.i. 60% der gevallen de eclamptica een
nauw bekken droeg. Het is echter bekend, dat men eerst dan met zeker-
heid bekken vernau wing aan mag nemen, als de conj. van Baudelocque lt;16
c.M, meet. In geen der 18 gevallen van Staude bedraagt deze afmeting echter
lt; 17 c.M. Staude stelde tot verklaring van dit, door hem zeker niet
bewezen, feit, de theorie op, dat door het dichtdrukken der bloedvaten in
het kleine bekken, de druk in de aorta zoodanig stijgen zou, dat hersen-
oedeem en dientengevolge hersenanaemie op zouden treden. Dit oedeem en
deze anaemie brachten direct de krampen te weeg. Hij bouwt dus voort
op de theorie der eclampsie van Tbaube en Rosenstein.

Deze theorie is, zooals bekend is, thans geheel verlaten en met haar
is natuurlijk de theorie van Staude gevallen,

In het jaar 1876 vond Löhlein onder 276 gevallen van algemeene
bekken vernauwing 11 gevallen van eclampsie, hetgeen dus eene frequentie

\') Ahlfeld: Schmidt\'s Jahrb. 1876. Bd. I 169 pag. 185,

Verletzungen d. Beckengelenke während d. Geburt und im Wochenbette.

2)nbsp;Staude: Inauguraldissertation. Berhn 1869.

3)nbsp;Zeitschr f. Geb. und Prauenkrankh. I pag. 64.

van 1 : 25 representeert. In \'t algemeen bedraagt de frequentie der eclampsie
1: 433 baringen (Soanzoni) of 1 : 392 baringen (Schauta). Löhlein verzamelde •
geen platte bekkens, eene vergelijking tusschen platte en algemeen vernauwde
bekkéns, heeft hij dus niet gemaakt. Toch doet hij het voorkomen alsof
juist bij algemeene bekkenvernauwing alleen de eclampsie zoo veelvuldig is.
Overigens staan ook Löhlein\'s bekken-diagnoses niet vast genoeg. Wanneer
hij niet over de C. diagonalis beschikken kan, en dat kan hij slechts zelden,
noemt hij het bekken vernauwd, als de Conj. van Baudelocque lt;19 bedraagt.
Voor de verklaring van het veelvuldige voorkomen van eclampsie bij algemeene
bekkenvernauwing, verwerpt hij de theorie van Staude en bouwt zelf eene
nieuwe op. Hij meent, dat de druk, dien de uteruswand tusschen den
schedel en het bekken ondergaat, eene sterke prikkeling der perifere zenuwen
veroorzaakt, welke prikkeling dan reflectorisch als causa efflciens der
krampen fungeert.

Door Treub \') wordt nog eene andere theorie genoemd, n.1. deze:
Omdat het algemeen vernauwde bekken eene\'ontwikkelingsstoornis is, en
gewoonlijk gepaard gaat met eene slechte ontwikkeling van het vaatstelsel,
wordt daardoor de kans op voedingsstoornissen der nier vergroot. Treub
houdt echter het feit, dat door deze theorie verklaard moet worden, volstrekt
niet voor bewezen.

Halbertsma voert ter verklaring van den genoemden samenhang van
eclampsie en bekkenvernauwing aan, dat de compressie der ureteren, welke
hij voor de meest voorkomende oorzaak der eclampsie houdt, bij bekken-
vernauwing (hij spreekt niet van algemeene bekken vernauwing) snel plaats heeft.

Wij hebben dus theorieën genoeg, om eene zaak te verklaren, dieniet
voldoende bewezen is. Ook wij kunnen op grond onzer cijfers geen steun
aanbrengen, voor de bewering van Löhlein. Zooals wij later zullen zien,
vinden wij i^oowel bij het algemeen vernauwde als bij het platte bekken de
frequentie der eclampsie gelijk aan die bij de baring in het algemeen.

Ten vierde, wat de prognose voor het kind betreft, heeft het algemeen
vernauwde bekken ook zijne eigenaardige voor- en nadeelen in vergelijking
met het platte. Volgens velen duurt de partus bij \'t algemeen vernauwde
bekken langer, dan bij het platte bekken, en reeds daardoor alleen is grooter
gevaar voor asphyxie van het kind gegeven. We hebben reeds boven
gezegd, dat volgens Litzmann niet alleen do geheele baring bij \'t platte
bekken gemiddeld langer duurt, maar ook de uitdrijvingsperiode.

Impressies en infracties van den kinderschedel komen minder voor dan
bij \'t platte bokken, omdat de druk meer gelijkmatig is, en het bekken geen

\') Van der Meij-Tkeub, leerboek dor verloskunde, doel II, pas 45
Nod. Tijdschrift v. Gen. XVII, pag. 821.

scherpe üjsten bezit, (Olsiiausen-Veit). Dit laatste kan natuurlijk alleen
gezegd zijn van het algemeen gelijkmatig vernauwde niet rhachitische bekken
in tegenstelling met het platte wèl rhachitische bekken.

Verder heeft het algemeen vernauwde bekken nog dit groote voordeel,
dat vooral aan de kinderen ten goede komt, boven het platte, dat abnorme
liggingen van den uterus en abnorme liggingen en houdingen van den
foetus veel minder vaak voorkomen — dus ook veel minder uitzakkingen
van de navelstreng. Hierover zijn alle autoren het eens. (Runge, Tbeub,
K. Sghboedee , Schauta). Déze laatste \') geeft hiervan eene verklaring: Hij
zegt: „Bij algemeen vernauwde bekkens komen afwijkingen in ligging en vorm
van den uterus veel zeldzamer voor, dan bi] andere bekkenvormen, omdat
de vorm van den bekkeningang normaal is gebleven; daarbij kan reeds
tijdens de graviditeit de smalle pool van het uterus-ovoïde in het bekken
zinkenquot;. Verder zegt hij ook, dat de indaling van het hoofd vóór den
partus vaker voorkomt, dan bij het platte bekken.

Ten slotte komt Dr. Tollmann door een statistiek -) tot het resultaat,
dat de vrucht van moeders met algemeen vernauwde bekkens gemiddeld
kleiner is dan normaal, vooral wat betreft de schedelmaten en ziet hierin
terecht een moment van groot belang.

Men ziet, dat er over het vraagstuk, welke bekkensoort de beste
prognose geeft veel is gewerkt en gedacht en dat de zaak van alle kanten
is beschouwd. Niettegenstaande dat, zijn alle vraagpunten nog lang niet
tot een oplossing gebracht. Wij hebben nu getracht ons door middel eener
statistiek, over enkele strijdpunten een eigen opinie te vormen, en wy
hebben ook hier en daar de aandacht kunnen vestigen op enkele bijzonder-
heden, die door de autoren tot nog toe over het hoofd zijn gezien.

\') Schauta in P. Müller\'s Handbuch pag. 295.
2} Tollmann: Inaugural-dissertation, Bonn, 1899.

Opmerkingen over het Statistisch Materiaal.

Vóór wij de lijst der baringen bij nauwe bekkens geven, wenschen
wij enkele opmerkingen te maken.

quot;Wij hebben de gevallen verdeeld in twee groepen, n.1. met platte
bekkens en algemeen vernauwde bekkens; wij hebben ons niet bezig gehouden
met een onderverdeeling der platte bekkens in rhachitische en niet rachitische,
en evenmin hebben wij de algemeen vernauwde bekkens onderscheiden in
algemeen gelijkmatig vernauwde en algemeen vernauwde platte bekkens,
om redenen reeds in de inleiding genoemd. Daar achter hebben wij gevoegd
eene lijst van gevallen, waar de diagnose van den bekkenvorm onzeker moest
blijven; wij hebben ook deze bekkens toch onderscheiden in vermoedelijk
platte en vermoedelijk algemeen vernauwde bekkens.

Ieder dezer 4 hoofdgroepen hebben wij onderverdeeld naar de lengte
der conjugata diagonalis. Wij hebben deze verkozen boven de conjugata
vera, eerstens omdat deze bijna nooit werd opgegeven, en het toch niet
quot;wel aangaat om maar altijd een even groot bedrag van de c. diagon. af te
trekken, verder ook, omdat de c. diag. een objectief waargenomen afstand
is, terwijl bij de berekening der vera altijd subjectieve meeningen in \'tspel
komen. De conjugata vera was gewoonlijk niet opgegeven en het ging voor
mij natuurlijk niet aan, haar, zonder helling en dikte van de symphysis
te kennen, uit de diagonalis te gaan berekenen.

In de dorde plaats hebben wij hierin het voorbeeld van andere statistici
gevolgd (KiiöNio, Paul Bak) om onze cijfers beter met de hunne te kunnen
vergelijken.

Omdat wij een grens moesten hebben, hebben wij evenzeer voor alge-
meen vernauwde als voor platte bekkens voor bovengrens der vernauwing
aangenomen. C. diag. = 12. Dit is dunkt ons beter dan den ouden weg te
volgen, die ook nog door Krönig en Tollmann gekozen wordt; deze autoren,
n.1. noemen van algemeen vernauwde bekkens de bovengrens % c.M. hooger
dan van platte bekkens. Het is ons toch gebleken, dat de partus bij platte

bekkens met C. diag. 11.5-12 nog wel degelijk den invloed der vernauwing
ondervindt.

De groepen dalen af telkens met c.M.; totdat wij voor de groep met de
nauwste bekkens hebben genomen: C. diag. 7.6-8-5 c.M., dus een verschil van
1 c.M., om geen al te kleine getallen in een groep te hebben. Onder C. diag.
7.6 (= Vera 6) is het bekken zeker wel het absoluut vernauwde bekken.

Tot het diagnosticeeren der bekkenvormen hebben wij ons zeiven eenige
vaste regels moeten stellen. Het scheen ons niet juist, den regel van
Dr. Krönig 1) te volgen, die alle bekkens algemeen vernauwd noemt, waarvan
de dist. spin. 25 c.M. of daaronder, en de dist. crist. 28 c.M. of minder
bedraagt. — Wanneer dus deze maten 1 c.M. onder den aangenomen norm
van 26 en 29 c.M. dalen. Nu heeft het onderzoek van Soheffer quot;■\') aange-
toond, dat er geen constante verhouding bestaat tusschen de maten van
het groote en het kleine bekken, dus het gaat niet aan, uit zulk een klein
verschil in afstand van Spinae en Cristae conclusies te trekken omtrent de
dwarse afmeting van het kleine bekken. Ten tweede is de norm 26 en 29
zelf maar een gemiddelde, dat niet eens algemeen is aangenomen, want
Martin nam als gemiddelde waarden 25 en 28 c.M.

De allerbeste methode om eene bekkenvernauwing in de dwarse afmeting
te constateeren, is natuurlijk de directe meting met een bekkenmeter van
Skutsoh of Zweifel, maar de practische bezwaren, die daaraan verbonden
zijn, schijnen in Nederland tot nog toe bijna overal overwegend te zijn ge-
weest. Wij vonden het gebruik daarvan tenminste slechts zeer zelden vermeld.

Wij hebben ons meestal moeten vergenoegen met de opgaaf van de
dist. Spinarum en Cristarum, en zeer dikwijls hebben wij ook den bekken-
omtrek opgegeven gevonden.

Wij hebben gemeend daar, waar de bekkenmaten in strijd waren met
een eventueel in de protocollen bijgevoegde diagnose, den voorrang te moeten
toekennen aan de opgegeven maten, omdat zij objectieve waarnemingen zijn.

Zoo hebben wij ook de bijvoeging: „lineae innominatae te bereikenquot; niet
gehouden voor een afdoend bewijs van algemeene bekken vernauwing, ofschoon
wij natuurlijk wel rekening hebben gehouden met deze toevoeging. Het blijft
echter twijfelachtig, of de lin. innom beiderzijds te volgen waren met ééne
onderzoekende hand, dan wel of de rechterhand in de rechter bekkenhelft
en de Unkerhand hnks deze lijst kon bereiken.

Het geheel volgbaar zijn der lin innom. is o. i. ook te veel afhankelijk
van het opdrukbaar zijn van het perinaeum en de lengte der vingers van

\') Die Therapie b. engen Becken. Leipzig 1900.

2) ScHEPPEB. Untersuchungen an der Groburtshülflichen Klinik zu Marburg, Monat-
schrift f. Geburtskunde Bd. XXXI Heft IV.

den onderzoeker om als absolute maat van algemeene vernauwing te kunnen
dienen, evenmin als het bereikbaar zijn van het promontorium een vernauwing
in de rechte afmeting bewijst.

Wij hebben, zooals gezegd, de diagnoses vooral gebaseerd op de
bekkenafmetingen, en wel op de volgende wijze:

Wij hebben groote diagnostische waarde toegekend aan den bekken-
omtrek, steunende op de autoriteit van Simon Thomas, Löhlein eh Treub.

Wij hebben gemeend het beste te doen een bekkenomtrek van gt; 88 c.M.
nagenoeg bewijzend te houden voor het ontbreken van dwarse vernauwing en
bij een omtrek lt; 83 meenden wij eene dwarse vernauwing aan te mogen nemen,
wanneer de afstand der Spinae en Cristae niet al te sterk daar tegen pleitte.
Bekkenomtrekken tusschen 88 en 83 c.M. kunnen de diagnose niet beslissen.

In de tweede plaats hebben wij de diagnoses gebouwd op den afstand
der Spin. en Grist, ossis ilei, daar waar de omtrek in \'t onzekere liet, of niet
was opgegeven. Wanneer de dist. Spin. en Grist. gt; 25 en gt; 28 c.M. be-
droegen, namen wij aan, dat de dwarse afmeting minstens normaal groot was.

Eene dwarse vernauwing namen wij eerst aan, als de dist. Spin. en
Grist. lt; 24 en 26 c.M. bedroegen. Wij hebben ons strikt aan deze regels
gehouden om een aantal gevallen te verkrijgen, waarbij de bekkendiagnose
zeker mag heeten; ofschoon wij daartoe ons geheele aantal baringen bij
bekkenvernauwing, nog al aanmerkelijk hebben moeten beperken.

De bekkens, die wij, op de aangegeven wijze te werk gaande, over-
houden. hebben wij gebraclittot een afzonderlijke rubriek: „bekkens waarvan
de diagnose min of meer onzeker isquot;.

Hier vinden hun plaats de gevallen met onvolledige aanwijzingen, en
lt;Jie, waar de bekkenmaten omtrent de diagnose doen weifelen. Voor zoover
de dist. Grist, en Spin. daar opgegeven zijn, hebben wij „vermoedelijk platquot;
genoemd bekkens met dist. Spin. 24.5-25 en dist Grist. 27-28 c.M. en
„vermoedelijk algemeen vernauwdquot; bekkens met dist. Spin. 24—24.5 en
dist. Grist. 26—27 c.M. Wij hebben dus eenvoudig de onzekere zone gehalveerd.

Wij hebben onze wijze van diagnosticeeren getoetst aan een aantal
droge bekkens.

Wij maten daartoe achtereenvolgens de dist. Spin. en de dist. Grist.,
stelden dan volgens bovengenoemde regels de diagnose: al of niet dwars ver-
nauwd, of ook: vermoedelijk of vermoedelijk niet dwars vernauwd. Daarna
maten wij de grootste dwarse afmeting van den bekkeningang, om zoodoende
onze diagnose te controleeren. Als norm voor deze afmeting wordt opge-
geven 13.5 c.M.nbsp;^^

Vooraf moeten wij opmerken, dat deze droge bekkens volstrekt niet alle
in de rechte afmeting vernauwd zijn, hetgeen dan ook voor ons doel
zonder belang is.

Wij vonden het volgende:

Het „vermoedenquot; is wel eens foutief, maar de zekere diagnoses komen
geheel goed uit; en dat de onzekere zone niet smaller had kunnen genomen
worden, zonder aanleiding tot fouten te geven, blijkt uit het voorafgaande
lijstje ten duidelijkste.

Het is natuurlijk noodig, in eene statistiek als deze, overal de grootte
en het gewicht van het kind in aanmerking te nemen. Dit is echter niet
altijd opgegeven in de historiae partus. — Wij hebben daarom gemeend
dat het noodzakelijk was de volgende regels te gebruiken:

voldragen jongens wegen gemiddeld 3320,4 gr.
„ meisjes „nbsp;„ 3214 gr.

volgens eene groote statistiek van Issmer i) (7612 gevallen).

Verder gebruiken wij het hjstje van Ahlfeld quot;■\').

Ahlpeld geeft n.1. voor elke zwangerschapsweek op het gemiddelde
gewicht en de gemiddelde lengte der vruchten. Deze gemiddelden zijn be-
rekend uit een aantal waarnemingen, dat opklimt van 11 (Sl^\'e week) tot
94 week).

Kinderen jonger dan 82 weken zijn lt; 48.5 c.M. lt; 2000 gr.

„ 88 „ „ lt; 48.5 c.M. lt; 3000 gr.

\') Issmeb: Archiv, f. Gynaec. Bd. XXX pag, 277.
■•i) Ahlfeld: Archiv, f. ayn. Bd. II pag. 361.

Ten slotte nemen wij de volgende betrekking aan:

Kinderen gt; 52 c.M. hebben een gewicht gt; 4000 gram.
Dit laatste is naar Von Winckel \'), die 1007 kinderen boven 4000
gram verzamelde, waaronder slechts een zeer klein aantal lt; 52 c.M. lang

was. Boven 52 c.M. correspondeert dus vrij zeker met zwaarder dan
4000 gram.

Enkele malen is er van het kind niets opgegeven dan de schedelmaten.
Wanneer die de gemiddelde schedelmaten van een voldragen kind nabij
kwamen of overtroffen, hebben wij gerekend met een voldragen kind te
doen te hebben.

Verklaring van enkele afkortingen, die in de lijst voorkomen:
De posities der vruchc zijn grootendeels aangeduid met de door Treub
gegeven afkortingen.

V. en E. beteekent Keering en Uithaling.

P. a. p. — Kunstmatige vroeggeboorte.

S. C. — Keizersnede.

C. diag. — Conjugata diagonalis.

C. vera — Conjugata vera.

Sp. — afstand der Spinae.

Cr. — afstand der Cristae ossis ilei.

G. O. — Groote omtrek van den schedel van het kind, circumferentia
occipito-frontalis.

Bipar — Groote dwarse afmeting van den schedel, (dist. biparietahs).
Utrecht — Academische kliniek voor verloskunde en vrouwenziekten
te Utrecht.

Leiden — idem te Leiden.
Amsterdam — idem te Amsterdam.
Groningen — idem te Groningen.

Vroedvr. School - Rijks-kweekschool voor Vroedvrouwen te Amsterdam.
=») F. v. Winckel, Samml. klin. Vortr. Heft 292—293 (1901).

I : • \'

. -,nbsp;- •Niftii^s :-]^»)!^^^nbsp;-}h Ijv/ Ui\'iTie« 0.1,bgt;1,T ,

■ ■■ • ■ ■ i i ■ ■ i ; . \'i.

^w ubfitortnbsp;■ \'ks »jffwi

-^ihüölnbsp;.\'nv» jMfiï

? 1

irïiivnbsp;\' ■

■nbsp;T-nbsp;. .

-.îrfouikY âèrifôôq oü ; .

■■fï

.^itillïti

.Sy r. i.i,!^quot;; ■ 4 ■ . .nbsp;...

r l^il^fW^s^iLO\'ÂîjîSfJtCCoO -r -^stf\' -.O,

.«\'.•\'Vnbsp;j.fîOO . r*-- f5-fH7 JJ

iö^f^^ umnbsp;.nbsp;. Mfsfoü-fiièjkTt\'joo

.(ailj\'ifeHjî^flrf vJBfliynbsp;•gt;?h\'..^jOjW^F TftqKF

...nbsp;-nbsp;^^--fv

ï ^ \'!\'lt;:JÏ • ;

quot; i\'sf-X-

Vf»\'

v;

ST DER BARINGSGEVALLEN

BIJ

bekkenvernauwing

zekere diagnose.

PLATTE BEKKENS ^onj. diag. 10,6-11.

Sclicdelliggiug, V cn E.

Afgeweken lioofdligging, V cn E.
Vt. s. r. — Extractie aan den voet.
A. a. 1. — V cn E.

A. — p. a. p. — Forceps in den uitgang.
A. a. 1. — p. a. p. — Forceps.
A. a. 1. — Spontaan, 22\'/i uur.
A. a. r. — p. a. p. Spontaan, 8 uur.

VI. — Extractie.

J)warsligging, p. a. p., V en E, forceps oj) \'t nakomend Jioofd.
1\'. a. p. — Spontaan, U uur.
Sclicdelligging. — Spontaan, 8 uur.

A. Forceps in den uitgang.
A. Spontaan, 5 dagen, 2\'/i uur.
A. Spontaan, 3 uur.