HET PRIMAIRE LEVERCARGINOOM
BIJ DE DIEREN

EEN VERGELIJKEND PATHOLOGISGH-ANATOMISOH ONDERZOEK

H. J. M. HOOGLAND

BIBLIOTHEEK DER
RgKSUNlVERSITElT
g^TRECHT.

De promotie heeft plaats in de
Senaatskamer van het Uniuersiteits-
gebouw. Domplein.

Na afloop receptie in Hôtel „des
Pays-Basquot;, Janskerkhof 10.

HET PRIMAIRE LEVERCARCINOOM BIJ DE DIEREN

m.

Kri--,

Cl- /y^ /ü,

HET PRIMAIRE LEVERCARCINOOM
BIJ DE DIEREN

EEN VERGELIJKEND PATHOLOGISCH-ANATOMISCH ONDERZOEK

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

DOCTOR IN DE VEEARTSENIJKUNDE

AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG
VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS DR. A. NOORDTZIJ, HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER GODGELEERDHEID. VOL-
GENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT
TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER VEE-
ARTSENIJKUNDE, TE VERDEDIGEN OP VRIJDAG
22 OCTOBER 1926, DES MIDDAGS TE 4 UUR, DOOR
HENDRIK JACOBUS MARINUS HOOGLAND

GEBOREN TE UTRECHT, DIERENARTS, CONSERVATOR AAN DE
FACULTEIT DER VEEARTSENIJKUNDE DER
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT

1926

DRUKKERIJ FIRMA SCHOTANUS 6 JENS, UTRECHT

BIBLIOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT

UTRECHT,

\'^OTtlï/T

.o ry

\'-.o Ti-vj-mrîi HT :TiaTi?q:r.Trnbsp;\'HU.

... : -r^;

-.lO./nbsp;fnbsp;- .

quot;■■cr;:;.quot;^nbsp;..vT

rV ;•

Aan de nagedachtenis van mijn Moeder.

Aan mijn Vader.

Aan mijn Vrouw en Kinderen,

De traditie getrouw, om bij de voltooiing van een proefschrift een woord van dank
uit te spreken aan allen, die aan de wetenschappelijke vorming van den promovendus
hebben medegewerkt, wil ik in de eerste plaats de nagedachtenis herdenken van mijn
leermeesters DE BRUIN, DEKHUYZEN, VAN DER PLAATS. SCHIMMEL en
THOMASSEN. Zij hebben ruim 20 jaar geleden, niettegenstaande de bij uitstek prac-
tische richting van het onderwijs, toch bij vele studenten de lust voor wetenschappelijk
werken weten op te wekken, veelal door persoonlijk contact met hun leerlingen. Hun toe-
wijding en werken met primitieve hulpmiddelen, vormen een voortdurende aansporing voor
ieder, die in onze tegenwoordige laboratoria de veeartsenijkunde mag dienen.

Hooggeleerde SCHORNAGEL, evenals STAPENSEA kan ik zeggen, dat wij beiden
twintig jaar geleden niet vermoedden, dat Gij eens mijn leermeester in de pathologie
en mijn Promotor zoudt worden. Voor beiden zeg ik II dank en ik acht mij gelukkig,
dat het indienen van dit proefschrift niet het afscheid van Uw laboratorium beteekent. Ik
weet met hoeveel belangstelling Gij dit onderzoek gevolgd en gesteund hebt: steeds waart
Gij bereid om nieuwe moeilijkheden te bespreken en mede naar een uitweg te zoeken.
Het moge mij gegeven zijn. nog langen tijd onder Uwe leiding, aan Uw onderwijs en
aan den opbouw der veterinaire pathologie te kunnen medewerken. Uw heldere, kritische
geest en ruime opvattingen omtrent personeelsverhoudingen maken dit, in elk opzicht,
tot een idealen werkkring.

Hoogleeraren der veeartsenijkundige faculteit, het is mij een behoefte om ook U mijn
dank te betuigen, voor alles wat ik in de laatste zes jaren van U mocht leeren; Hoog-
geleerde KREDIET en HARTOG. U beiden dank ik tevens voor Uwe bijzondere be-
langsfelling in mijn werk en mijn persoon.

Een woord van bijzonderen dank ben ik U. Hooggeleerde DE JOSSELIN DE]ONG
verschuldigd. Naast Uwe belangstelling voor mijn onderzoek, waarvoor Gij met groote
bereidwilligheid Uwe rijke ervaring en materiaal beschikbaar steldet. hebt Gij bovendien
het overzicht van het lever carcinoom bij den mensch aan Uw oordeel willen onderwerpen
en mij talrijke belangrijke aanwijzingen hierover gegeven. Dit alles is slechts een bepaald
voorbeeld van Uwe tegemoetkomende houding ten opzichte van de veterinaire pathologen.
Uwe belangstelling voor de vraagstukken der vergelijkende pathologie brengt mee. dat
Gij door het bevorderen van een direct contact van de menschelijke en veterinaire pa-
thologie, een vruchtbare beoefening der vergelijkende pathologie mogelijk maakt.

Collega-conservator TEN THYE, ook Gij hebt medegewerkt, zoowel aan den op-
bouw van dit proefschrift, als aan mijn vorming tot patholoog-anatoom. Uw origineele
opmerkingen verhelderen vaak een moeizaam besproken vraagpunt. Ook voor de zeer
aangename, dagelijksche samenwerking breng ik U mijn oprechten dank.

Heeren amenuenses VAN DE BILT, VAN VEENENDAAL en WITMANS. veel
dank ben ik U verschuldigd voor Uwe medewerking aan het technische gedeelte van
mijn onderzoek. Het is altijd weer een aangename ervaring om te zien. hoe Gij Uw deel
der werkzaamheden aan ons Instituut, met toewijding en besef van verantwoordelijkheid
verricht.

Voorts aan allen, die mij bij de bewerking van dit proefschrift met raad of daad be-
hulpzaam waren, mijn hartelijken dank.

. - ...... . . . • ■ ■ . • , ■ .nbsp;- . ■ ■..

. iibji-stjomç^ nsfe-ç-\'Uâfc-K^;nbsp;\'sfe, rr^iii-avhrns^\'^y fiy--

igia^^ó^\'ï^ïx^ -500?., pli nsl\'MsäÄnbsp;îSHa/-^.\'\'ébcî ^

.v\'Äv .jaàAr\'îfîisê it\'îsÉ^^\'jïa^ ^^^nbsp;IÏÂ iiiia l\'^^ïtV^V-.\'ne, ïtti^r r.yi^s^

■ .-^l\'ib)« Si çvjnhi\'»:.\' ^î^nbsp;-rrt JIaó quot;îfp.

gt; j^-wwji ^-Q. »«iw*nbsp;w Wî V.\'O\'hn\'iiwiljv^^

n ViÄiio^ «mIÎnbsp;-no^^.^\'r»;-•

- \'-^ïiss -ÄTi-^V^^lnbsp;-.-Ä»

f.-t -\'v

T.tx\' : ■

.• -V;nbsp;\\o Va-vs

■■.■y

INHOUD

Bladz.

Hoofdstuk 1. Inleiding..........................................11

Algemeene beschouwingen............................11

Werkwijze..........................................14

Hoofdstuk IL Het primaire levercarcinoom bij den mensch .nbsp;17

Hoofdstuk IJL Het primaire levercarcinoom bij den hond . .nbsp;30

Literatuuroverzicht..................................30

Eigen gevallen....................................37

Samenvatting........................................86

Tabel 1............................................94

Hoofdstuk IV, Het primaire levercarcinoom bij de kat... .nbsp;96

Literatuuroverzicht..................................96

Eigen gevallen................\\\' \'nbsp;^^

Samenvatting........................................115

Tabel 2............................................120

Hoofdstuk V, Het primaire levercarcinoom bij het rund ...nbsp;122

Literatuuroverzicht..................................122

Eigen gevallen......................................133

Samenvatting........................................155

Tabel 3............................................166

Hoofdstuk VL Het primaire levercarcinoom bij het paard . .nbsp;168

Literatuuroverzicht..................................168

Samenvatting........................................176

Hoofdstuk VIL Het primaire levercarcinoom bij de kleine her-
kauwers, varken en in het wild levende dierennbsp;178
Schaap............................................178

Geit................................................179

Varken............................................180

Wilde dieren........................................180

Muis..............................................181

Hoofdstuk VUL Conclusies........................................182

Literatuurlijst..........................................................185

■ , quot; -lie ^ biffGiàl^çsî? f^ , . ......, .

r

HOOFDSTUK I
INLEIDING
Algemeene Beschouwingen

De studie der diertumoren is in de eerste plaats van belang voor de
ontwikkeling van de kennis der algemeene gezwelleer en van de tumoren
van den mensch. De juistheid van deze uitspraak behoeft zeker in dezen
tijd niet aangetoond te worden; het ontbreekt dan ook niet aan belang-
stelling van de zijde der pathologen van den mensch, voor deze ge-
zwellen. Men kan zeggen, dat de groote ontdekkingen in de laatste 20
jaren op het gebied der gezwelleer aan de studie der diertumoren zijn
te danken; men denke slechts aan de overentbare muizentumoren van
Jensen en Ehdich, het spiroptera-carcinoom van Fibiger bij de bonte
rat, het teercarcinoom van Yamagiwa, Itchikawa en Tsutsui bij konijn
en muis, de kippensarcomen van Peyton Rous, Gye en Carrel, om
enkele van de belangrijkste onderzoekingen te noemen. Dat juist het
experimenteele onderzoek de grootste triomfen viert en in de toekomst
blijft verwachten, is een feit dat voor ieder onderzoeker in de natuur-
wetenschappen vanzelf spreekt. Hiermede vervallen echter andere onder-
zoekmethoden niet; integendeel, ook het experimenteele onderzoek heeft
behoefte aan gegevens en aanwijzingen, verkregen langs andere wegen.
Bovendien zijn de resultaten van het experimenteele onderzoek verre
van definitief en is de studie van het kankerprobleem langs alle mogelijke
wegen noodzakelijk.

Waar het experimenteele onderzoek de diertumoren op den voorgrond
heeft geplaatst, is elke vermeerdering van kennis der spontane diertumoren
als een noodzakelijke uitbouw en aanvulling van het uitgangspunt te
beschouwen. Daarnaast zijn van het vergelijkend tumoronderzoek goede
resultaten te verwachten, te meer omdat op dit gebied nog slechts
pioniersarbeid is vetricht (Teutschlaender, Murray, Bashford, Mc Fadyean,
Sticker e.a,), zoodat wij nog de woorden van Roger Williams in 1908
kunnen gebruiken: „Although progress has lately been made, the com-
parative pathology of tumours is still in a rudimentary and backward
conditionquot;. Verblijdend is een stijgende belangstelling voor dit deel der

gezwelleer; ik denk b.v. aan de vergelijkende histologische onderzoekingen
van de mammatumoren, van Peyron en zijn medewerkers, in het laatste jaar.

Het is mijn doel geweest om voor een bepaalde tumorsoort in een
bepaald orgaan, een dergelijk vergelijkend onderzoek uit te voeren; dat
ik hiervoor het primaire levercarcinoom koos, geschiedde uit verschillende
overwegingen: Ie. omdat dit gezwellen zijn, die bij den mensch een
groot aantal strijdvragen hebben opgeworpen, die het levercarcinoom
een eenigszins afwijkende plaats onder de menschelijke tumoren doen in-
nemen, terwijl in de 2e plaats bekend is, dat bijv. bij het rund, deze tumoren
frequent voorkomen; zij ontbraken ook in de verzameling van ons Instituut
niet. Naast de genoemde gevallen, heb ik in de laatste jaren alle levercar-
cinomen, die aan het Pathologisch Instituut bij secties of bij ingezonden
materiaal werden gevonden, verwerkt. Het spreekt vanzelf, dat hiervoor
alleen die gevallen gekozen werden, waarvan óf volledige gegevens
bestonden, of waarbij de sectie een metastatischen oorsprong van het
carninoom met zekerheid kon doen uitsluiten. Hiernaast heb ik getracht
een zoo volledig mogelijk, kritisch overzicht der bij de dieren bekende
levercarcinomen te geven, in het bijzonder wat betreft de histologische
resultaten. De bespreking van de literatuur over het levercarcinoom bij
den mensch laat ik voorafgaan, teneinde aan de hand daarvan, de
onderzoekingen bij de verschillende diersoorten te kunnen bespreken.

Het is gewenscht, alvorens tot mijn eigenlijke onderwerp over te gaan,
enkele punten te bespreken, die op de diertumoren in het algemeen
betrekking hebben. In de eerste plaats doet zich de vraag voor, of een
vergelijkende studie van menschelijke en dierlijke tumoren wel zin heeft,
m.a.w. of hierbij gelijksoortige grootheden vergeleken worden,

Deze identiteitsvraag is herhaaldelijk gesteld voor de tumoren van
mensch en dier, speciaal met het oog op het experimenteele tumor-
onderzoek f Von Hansemann, Wolff, Teutschlaender, Henke, Apolant, e.a.)
waarop ik in dit verband niet nader behoef in te gaan. Zooals Teutsch-
laender terecht zegt, is hier niet de min of meer philosofische bespreking
van de vraag: „relatieve identiteit of analogiequot; het belangrijkst, maar
het feit of de bij diertumoren verkregen gegevens bruikbaar voor den
mensch geacht mogen worden. Men is het er vrijwel algemeen over eens,
dat dit voor de spontane tumoren der zoogdieren en vogels bevestigend
mag worden beantwoord (Jensen, Murray, Cadiot, Gilbert, e.a.), zooals
G. Petit het in 1910 op het Parijsche congres, voor de huisdieren uit-
sprak: „Ie cancer des animaux est essentiellement identique au cancer
de Thommequot;. Wij kunnen hiernaast direct aanvoeren, dat de biologische
factor een groote onbekende vormt, die zonder twijfel een rol speelt

en aanleiding geeft tot het optreden van verschillen van dezelfde tumor-
soort bij de verschillende dieren. Zij is niet te bepalen en vormt het
groote beletsel voor een definitieve uitspraak. Het is echter niet noodig
om deze uitspraak af te wachten, integendeel, het is om die verschillen
begonnen, zij vormen hier zoowel als elders de eerste bestaansvoorwaarde
voor elk vergelijkend onderzoek. Aan den anderen kant mag men ver-
wachten, dat juist door nauwkeurige vergelijkende onderzoekingen, ook
het identiteitsvraagstuk een nadere bevestiging zal kunnen krijgen.

De gegevens in de literatuur omtrent diertumoren uit een statistisch oog-
punt, hebben voor de dieren weinig en voor vergelijking met den mensch
practisch geen waarde. De volgende omstandigheden doen zich hierbij voor:

1.nbsp;Men beschikt bij dieren nooit over gegevens, die ook maar eenige
aanwijzing kunnen geven voor het procentisch voorkomen van tumoren,
éénsdeels door het feit dat er geen aanwijzingen zijn voor het totaal aantal
gestorven dieren: zelfs de grootste statistiek (Sticker) geeft alleen een procen-
tisch voorkomen van tumoren bij behandelde dieren. Anderdeels sterven
verschillende diersoorten (rund, varken, schaap) zelden een natuurlijken dood
en wanneer zij op jeugdigen leeftijd geslacht worden, zullen zij slechts bij
uitzondering bepaalde tumorsoorten (bijv. carcinomen) te zien geven.

2.nbsp;Behalve het uitvallen van den reeds genoemden factor leeftijd, bij
de slachtdieren, zijn ook andere factoren onberekenbaar; wanneer men
slechts bedenkt, dat uit een nuttigheidsoogpunt bij verschillende dier-
soorten (rund, paard, varken), het aantal vrouwelijke dieren kunstmatig
sterk overheerscht en een groot aantal als castraten leven; dat bijv. bij
den hond en in mindere mate bij andere dieren, mode en andere invloeden
een bepaald ras, in een bepaalde streek kunnen doen domineeren, dan
blijkt dat ook de factoren geslacht en ras ten eenenmale voor de statis-
tiek ongeschikt zijn.

3.nbsp;De meeste bestaande statistieken vertoonen bovendien nog een sterk
overheerschen der uitwendig zichtbare tumoren, omdat zij grootendeels
op klinische gegevens gebaseerd zijn.

4.nbsp;Tenslotte is het stellen van een juiste tumordiagnose, zelfs voor
de slachtdieren aan de groote abattoirs, nog een practische onmogelijk-
heid, terwijl tevens een grondig onderzoek naar mogelijke uitbreiding
enz. in verband met de waarde van het slachtdier, achterwege zal moeten
blijven. Natuuriijk kunnen statistische gegevens wel eenige aanwijzingen
verschaffen, bijv. over het voorkomen van verschillende tumorsoorten
bij de verschillende dieren, doch deze gegevens blijven zeer algemeen
en zijn niet in cijfers uit te drukken. Waar dit wel gebeurd is in de
literatuur, ontmoet men dan ook groote verschillen in elk opzicht (dier-
soort, tumorsoort, localisatie).

Het lijkt ten eenen male onwaarschijnlijk dat hierin verandering is te
brengen, zoodat statistisch onderzoek van diertumoren een vruchteloos
werk zal blijven, uitgezonderd voor speciale doeleinden, op beperkt
terrein. Een omstandigheid waarop ook even de aandacht gevestigd mag
worden, als een bron voor schijnbare verschillen van menschelijke en
dierlijke tumoren, is het vroegtijdig dooden van dieren. Bij de slacht-
dieren noemde ik dit reeds voor den ouderdomsfactor, doch ook bij
andere diersoorten kan men als regel aannemen, dat een ziek dier, al
of niet drager van tumoren, zal worden geslacht of afgemaakt, wanneer
een behandeling uit een utilistisch oogpunt niet loonend kan worden
geacht, of wanneer een ongeneeslijke ziekte wordt vastgesteld.

Het directe gevolg hiervan is, dat men in een groot aantal gevallen
van diertumoren. deze niet te zien krijgt in een volkomen ontwikkelden
vorm en dus schijnbare verschillen kunnen optreden wat betreft meta-
staseering, tumorkachexie, in het algemeen van alle eigenschappen, die
slechts, of bij voorkeur in ver gevorderde gevallen optreden.

Werkwijze

Bij de bewerking der verschillende gevallen van primair levercarcinoom
heb ik mij in de eerste plaats tot taak gesteld, om elk geval als een
afzonderlijk geheel te beschrijven, waarbij vooral de aandacht aan de
microscopische resultaten werd gewijd, terwijl van elk geval een korte
samenvatting der verkregen gegevens is opgesteld. Om de zelfstandigheid
der afzonderlijke gevallen te waarborgen, werd de beschrijving telkens
gemaakt aan de hand van bij de bestudeering der verschillende coupes
genoteerde bijzonderheden en werden deze gevallen steeds met de noodige
tusschenruimte bewerkt. Bij het onverwacht groote aantal gevallen bij
den hond, die een vrij sterke mate van overeenkomst vertoonden, is
hierdoor wellicht een zekere eentonigheid ontstaan in de beschrijving.
Waar intusschen slechts enkele gevallen ervan in de literatuur bekend
zijn, heb ik niet kunnen besluiten om van de latere gevallen een ver-
korte beschrijving te geven, terwijl ik tevens van meening ben, dat de
waarde van een dergelijk onderzoek vooral ligt in het documentaire
gedeelte ervan. Hoewel het vanzelf spreekt, dat de beschrijving der
latere gevallen in stijgende mate beinvloed is door de voorafgaande
gevallen, heb ik toch getracht, telkens de bijzonderheden van elk geval
zooveel mogelijk naar voren te brengen.

Ten slotte heb ik ter verduidelijking een drietal tabellen der gevallen
bij den hond, kat en rund samengesteld, waarin de punten van over-

eenkomst en de verschillen der gevallen onderhng, met een enkel woord
zijn genoteerd.

De fixatie van het materiaal geschiedde als regel in 10—20% formaline;
voor zoover het afkomstig was uit de verzameling van ons Instituut,
moest vaak hieraan een spoeling der stukjes voorafgaan, in verband met
de gebruikte conserveeringsmiddelen (glycerine, suikeroplossing).

Van de versehe gevallen werden enkele malen ook stukjes gefixeerd
in alcohol en zure sublimaat; van deze versehe gevallen werden ook
meestal van andere organen stukjes onderzocht, ook al werd macros-
copisch daarin geen tumorvorming waargenomen.

Als regel werd het materiaal in parafine ingesloten en gesneden op
3—10 mikra; hierbij werden steeds van elk stukje een tweetal vervolg-
coupes bewaard, ter bestudeering van onduidelijke- of belangrijke be-
vindingen. Van vele stukjes werden na het microscopisch onderzoek der
verschillende coupes series aangelegd, meestal aaneensluitend.

Van de meeste gevallen werden ook bevriescoupes onderzocht, soms
met het oog op speciale kleuringen. Alle oorspronkelijke coupes werden
gekleurd met haemaluin-eosine en volgens Van Gieson, de series alleen
met haemaluin-eosine.

Als bijzondere kleurmethoden gebruikte ik:

le. Sudan III voor vetkleuring.

2e. Fuchselinekleuring volgens Weigert voor elastisch weefsel, vooral
met het oog op longmetastasen en groei in bloedvaten.

3e. Kleuring volgens Mallory (Säurefuchsine-anilineblauw-orange) voor
fijne bindweefselkleuringen.

4e. Kleuring volgens W. Schultze voor galcapillairen. Deze katalytische
kleuring werd in 1917 door Schultze beschreven; zij geeft in bevries-
coupes, in korten tijd, een zeer bruikbare kleuring der secreetcapillairen,
Kittleisten, kernen en protoplasmastructuren. Ik gebruikte deze kleuring
om na te gaan, of hiermede bij het levercelcarcinoom, vooral in de
rosetten, een structuur als van de galcapillairen zou zijn aan te toonen.
Daar in mijn gevallen geen duidelijke galproductie te vinden was, wilde
ik langs dezen weg het karakter der gevormde holten of buizen trachten
aan te toonen. Merkwaardig genoeg vindt men in de literatuur geen
onderzoekingen in deze richting vermeld, terwijl toch het belang ervan
voor de hand ligt. De bekende methode van Eppinger heb ik om tech-
nische redenen achterwege gelaten. Deze moge zeer fraaie beelden geven,
toch is er niets specifieks in deze kleuring, terwijl zij het nadeel heeft
van tamelijk langdurig te zijn en het gebruik van celloïdine noodig te
maken, waartegen technische bezwaren kunnen bestaan. Als vergelijkings-
materiaal gebruikte ik een leverceladenoom, waarbij de kleuring zeer goed

slaagde. Tevens werden de bij galgangcarcinomen optredende lumina
ook onderzocht, deze gaven nergens beelden, die met de levercelcarci-
nomen vergelijkbaar waren. De resultaten zullen verder bij de afzonder-
lijke gevallen besproken worden. De door Schultze eveneens aanbevolen
sterkere oplossingen van phosphormolybdeenzuur (tot 10 %) heb ik enkele
malen gebruikt; de beelden werden hierbij m.i. niet duidelijker of alge-
meener. Het is n.1. een feit dat de kleuring der secreetcapillairen niet
overal even sterk optreedt; in het begin dacht ik hierbij aan een on-
voldoende techniek of te zwakke oplossingen, doch bij vergelijking van
coupes van hetzelfde geval, gekleurd met verschillende concentraties,
bleken de beelden overal vrijwel gelijk te zijn. Natuurlijk wil ik mij hier
niet uitspreken over resultaten van andere methoden, dit valt buiten het
kader van mijn onderzoek. Mijn doel was slechts om hier een oriën-
teerend onderzoek in te stellen naar het voorkomen van galcapillairen
in levercelcarcinomen (eventueel als steun voor het afkomstig zijn van
levercellen van deze tumoren); de resultaten ervan wettigen zeker een
nader onderzoek in deze richting-

5e. IJzerhaematoxyline volgens Heidenhain voor onderzoek op cel-
parasieten (coccidiën).

Metingen van tumorelementen werden uitgevoerd met de oculair-
micrometer 2 van Zeiss, bij V? l^om. immersie en berekend volgens de
tabellen van Zeiss. De vermelde waarden zijn alle gemiddelden van tal-
rijke metingen, op verschillende plaatsen van de betreffende gevallen.

De afbeeldingen zijn alle vervaardigd naar fotografische opnamen.
De microfotograflën Werden opgenomen met het groote Zeiss-toestel.
De gebruikte vergrootingen waren als volgt verkregen:

10 X: objectief planar 50 m-M, zonder oculair, 60 c.M. balglengte.

40 X: „ A.A., oculair I, 24 c.M. balglengte.

120X: „ B, projectie-oculair IV, 43 c.M. balglengte.

280 X: „ Vt hom. immersie, projectie-oculair IV, 24 c.M. balg-
lengte.

Behalve afbeelding 21, waar een zeer hinderlijke plooi in het praeparaat
werd weggewerkt, zijn alle afbeeldingen volkomen zonder retouche.

Het sectiemateriaal waarvan mijn gevallen afkomstig zijn omvat:
2338 honden, 1060 katten, 564 runderen, 102 schapen, 466 paarden,
1494 varkens en 271 geiten.

Voor de levercarcinomen van het rund heeft het aantal rundersecties,
uit een statistisch oogpunt geen waarde, omdat mijn 5 gevallen alle van
toegezonden materiaal afkomstig zijn.

HOOFDSTUK II.
HET PRIMAIRE LEVERCARCINOOM BIJ DEN MENSCH,

Het is bij de hier volgende beschrijving van het primaire levercarcinoom
bij den mensch allerminst de bedoeling om een volledig overzicht te willen
geven van de zeer omvangrijke literatuur over dit onderwerp. Een derge-
lijke samenvatting is ook in vele publicaties te vinden, vooral van de
literatuur tot 1914. Getracht is om de belangrijkste resultaten en vraag-
punten naar voren te brengen, naast de gegevens der nieuwste literatuur.
Bovendien vermeldde ik oök onderzoekingen die voor den mensch van
minder opvallende beteekenis zijn, doch van direct belang als vergelijkings-
materiaal voor het primaire levercarcinoom bij de dieren noodig waren.

Hoewel zeker reeds vroeger gevallen van primairen leverkanker bij den
mensch waren beschreven, kan men aan de literatuur vóór 1870 niet veel
waarde toekennen, wegens de verwisseling van primaire en secundaire
ievercarcinomen (v. Hansemann); vooral aan Virchow is het te danken
dat hierin verandering kwam; hij wees als eerste erop dat de lever een bij
uitstek geschikt orgaan is voor het optreden van metastasen, ook bij kleine
primaire carcinomen van maag, galblaas en mamma, dus op de groote
kans van ,,schijnbaarquot; primaire levercarcinomen.

Het uitgangspunt van de moderne literatuur vormen de publicaties van
Ketsch en Kiener in 1876 en van Sahourin, die in 1881 vier gevallen
beschreef. Deze gevallen met andere gaven Hanot en Gilbert in 1888
aanleiding tot een bepaalde indeeling dezer gezwellen n.1. naar hun
macroscopisch aspect in:

a. cancer massif, b. cancer nodulaire en c. cancer avec cirrhose. Bij a.
werd in hoofdzaak één groote tumor waargenomen, al of niet vergezeld
van meerdere kleine tumoren in de omgeving; bij b waren de tumoren
door de lever verdeeld, terwijl c slechts in cirrhotische levers zou
optreden, a en 6 zouden zijn van het alveolaire- en c van het trabeculaire
type. Deze laatste groep wees op een zeer belangrijke eigenschap der
levercarcinomen, n.1. hun voorkomen in cirrhotische levers; in welk verband

deze beide processen met elkander staan, blijve voorloopig onbesproken.

Kelsch, Kiener en Sabourin noemden hun gezwellen „adénomesquot; en ook
hier vinden wij een belangrijk kenmerk, n.1. dat de structuur zoo weinig
van den normalen balkjesbouw van de lever kan afwijken, dat men aan een
adenoom zou moeten denken, wanneer niet groei in vaten en intrahepa-
tische metastasen, de maligne eigenschappen van den tumor aangaven.
De meeste Fransche onderzoekers spreken dan ook na Hanot en Gilbert
van „cancerquot; (Cornil en Ranvier van „épithéliomesquot;). Intusschen blijft
het onderscheid van het leveradenoom en -carcinoom in een aantal
gevallen zoo moeilijk, dat ook Siegenbeek van Heukelom, die in 1894 een
zeer nauwkeurige beschrijving dezer gezwellen gaf, het bestaan van
scherpe grenzen tusschen beide vormen ontkent. Hij wijst er als eerste
op, dat de naam „cancer avec cirrhosequot; te veel nadruk legt op de
cirrhose, waardoor tumoren die micro- en macroscopisch in deze groep
thuis behooren, wegens het ontbreken van de cirrhose worden uitgesloten.
Siegenbeek van Heukelom stelt den naam adenocarcinodm voor, welke er
echter toe bijdraagt om verwarring te geven, met de meestal onder dezen
vorm voorkomende carcinomen uitgaande van de galgangen. Frohmann
en later Ribbert spreken daarom van ,,maligne adenoomquot;. Intusschen
breekt Wegelin in 1905 weer een lans voor den naam adenocarcinoom,
omdat hierin de afstamming van levercellen en de mahgniteit het best
tot uitdrukking komen,

Eggel had in 1901 een indeeling in c. solidum en c. adenomatosum
gegeven, welke echter geen bijzondere beteekenis heeft gekregen. In 1911
kwamen Goldzieher en von Bokay met een eenvoudige indeeling in: c.
hepatocellulare en c. cholangiocellulare; deze indeeling staat of valt met
het feit, of een onderscheiding tusschen tumoren afkomstig van galgangen
of levercellen practisch mogelijk blijkt te zijn, waarover later. Ook
Yamagiwa en Kika sluiten zich hierbij aan, doch spreken van „hepatomaquot;
en „cholangiomaquot;. Kaufmann vindt deze namen te algemeen, daar zij ook
voor adenomen gebruikt zouden kunnen worden, doch wil de microsco-
pische onderscheiding wel doorvoeren; hij splitst het carcinoma hepatocel-
lulare in twee groepen a. c. hepatocellulare solidum, b. maligne adenoom,
waaraan hij direct toevoegt, dat beide gecombineerd voor kunnen komen.
Mieremet, Snijders en Straub stellen eveneens een indeeling voor in den
geest van Goldzieher en v. Bokay.

Histogcnese. Door de verschillende onderzoekingen over de primaire
levercarcinomen zijn een aantal klassieke problemen naar voren gekomen,
die met de voorstellingen omtrent het ontstaan dezer tumoren ten
nauwste verbonden zijn. Het eerste is wel het voorkomen van cirrhose bij

de meeste van deze tumoren (Eggel 86,4%, Goldzieher en von Bokay
100 %, Yamagiwa 74,75 %, Snijders en Straub iets minder dan 90 %).

Reeds Cornil en Fianviec duidden dit verband aan, door de z.g. lever-
adenomen direct na de levercirrhose te behandelen, en zooals bovenver-
meld gaven Hanot en Gilbert de groep: cancer avec cirrhose.

Men kan zich natuurlijk verschillende mogelijkheden denken:

Ie. dat beide processen toevallig samentreffen. Kelsch en Kiener en
ook Frohman verklaren zich voor deze opvatting. De eersten konden
echter nog slechts over een zeer klein aantal gevallen beschikken, terwijl
Frohman zijn uitspraak baseert op het feit, dat de cirrhotische leverge-
deelten in zijn praeparaten meestal vrij- van tumorvorming waren.

2e. de cirrhose zou het gevolg van de tumorvorming kunnen zijn.
Marckwald is hiervan een voorstander. Het is wel zeker, dat in de
omgeving van den tumor bindweefselnieuwvorming op kan treden, als
gevolg van den gezwelgroei (Wegelin), terwijl door groei van den tumor
in de vaten allerlei voedingsstoornissen optreden, die tot bindweefsel-
woekering aanleiding kunnen geven. Hierdoor kan het in een concreet
geval wel onmogelijk zijn om aan te geven, of de cirrhose al of niet aan
de tumorvorming is vooraf gegaan. Intusschen komen er ook gevallen
voor zonder cirrhose, zoodat als algemeene premisse deze theorie zeker als
onjuist is te beschouwen.

3e. tumor en cirrhose zouden beide door dezelfde oorzaak kunnen
ontstaan. Daar vaak de oorzaak der cirrhose onbekend is, blijft hier dus
een terrein voor speculatieve beschouwingen, doch van de bekende oor-
zaken heeft men geen enkel bewijs dat zij direct tot het ontstaan van
tumoren aanleiding geven.

4e. de cirrhose is oorzaak of een factor voor het ontstaan van de
tumorvorming. Deze meening werd het eerst door Sabourin uitgesproken
en vindt den meesten aanhang. De cirrhose zou aanleiding geven tot regene-
ratieprocessen van de levercellen (hyperplasieknobbels). De meest steun-
gevende waarneming geeft Yamagiwa. Hij vond de meeste carcinomen
bij genuïne cirrhose, en in afnemende frequentie bij stuwingsinduratie en
leveratrophie. Nu is het merkwaardig, dat de frequentie van hyperplasie-
knobbels ook het grootst is bij de echte cirrhose en evenredig minder bij
de andere leververanderingen. (In Europa worden in tegenstelling hier-
mede, de hyperplasieknobbels vrijwel uitsluitend bij cirrhose waargeno-
men). Yamagiwa wijst ook op de groote verwantschap van hyperplasie-
knobbels-adenoom-carcinoom, waardoor een scherpe begrenzing dezer
groepen onmogelijk is.

Een voor de hand liggende vraag is echter direct, waarom naast de zoo
veelvuldig voorkomende regeneratieve processen in de lever, het lever-

carcinoom zoo zeldzaam is. Volgens Yamagiwa zouden de verschillende
factoren, die voor het optreden van het levercarcinoom moeten samen-
werken, slechts zelden aanwezig zijn, waarbij vooral de onvoldoende
voeding der regeneratieproducten een groote rol zou spelen. Een afzonder-
lijke plaats nemen Snijders en Straub in; zij vonden wel een combinatie
met cirrhose in ±: 90 % van hun gevallen, maar namen slechts bij
uitzondering waar het optreden van adenomen of hyperplasieknobbels,
zoodat hier niet van een adenomateus voorstadium van het carcinoom kan
worden gesproken. Zij meenen dat rasverschillen hier van grooten invloed
zijn; in Europa zouden in verband met cirrhose als regel hyperplasie-
knobbels-adenomen ontstaan, in Indië (Mongoolsche ras = Chineezen,
Javanen) voornamelijk carcinomen. Hiermede zou in overeenstemming zijn
de ongeveer 35 maal grootere frequentie van levercarcinoom in de tropen.

Ook voor de Ribberfsche theorie van uit hun verband geraakte
epitheelcomplexen, biedt de cirrhose een goed aanhoudingspunt.

Het is bij de opvattingen van Yamagiwa e.a. noodzakelijk om een
duidelijk onderscheid te kunnen maken tusschen carcinomen uitgaande
van de levercellen en van de galgangepitheliën, daar de sterke regeneratie-
processen slechts voor de levercellen opgaan (hierbij blijve dan onbeslist,
of de regeneratie van de levercellen niet voor een belangrijk deel van het
galgangepitheel kan uitgaan, zooals bijv. MacCallum aanneemt). Dit
zou het procentisch overheerschen van de levercelcarcinomen ten opzichte
van de galgangcarcinomen kunnen verklaren.

Hier is men echter op een nieuw vraagpunt gekomen, n.1. of dit
onderscheid werkelijk is door te voeren. Van verschillende zijden is als
het meest karakteristieke kenmerk der levercelcarcinomen de groote
affiniteit voor de vaten, het z.g. capillaire stroma aangevoerd. Bij de meest-
anaplastische levercelcarcinomen zou toch op enkele plaatsen wel een
dergelijk contact van tumorcellen met capillairen zijn te vinden.

Imamura kon aantoonen, dat levertumorcellen de eigenschap bezitten
om de nieuwvorming van capillairen te bevorderen. Bij zijn onderzoek van
tumorthrombi ging hij uit van de veronderstelling, dat de tumorcellen geen
capillairen meebrengen; de tumorthrombi zouden van uit de vasa vasorum
gevasculariseerd worden. Adelheim toonde voor zijn geval aan, dat bij het
levercelcarcinoom ook de vorming van het Gitterfaser-netwerk analoog
geschiedt als in de normale lever, in tegenstelling met een vermeerdering
en woekering, die bij de secundaire carcinomen optreedt (Rössle en
Joshida).

Dan heeft men gewezen op het voorkomen van galproductie bij
verschillende levercelcarcinomen, zoowel in den primairen tumor als in de
metastasen (longen, beenderen), zoodat bijv. Theodorow hierin een zeker

bewijs voor de afkomst van levercellen ziet. Men heeft hier echter, zooals
Bersch terecht opmerkt, nooit met zekerheid aangetoond dat het waarge-
nomen product werkelijk gal is (behalve dan door M. B. Schmidt bij een
tumor in de chorioïdea, die op grond van het aantoonen van biliverdine,
voor een .metastatisch levercelcarcinoom werd aangezien) en bovendien
zou dit zoowel bij levercel- als bij galgangcarcinomen aanwezig kunnen
zijn, afkomstig van tiormaal leverweefsel, door eventueele verbindingen
met den tumor. In dit verband hechten sommige onderzoekers (Eggel,
Löhlein) vooral waarde aan het vinden van gal in de metastasen, waarbij
een afkomstig zijn uit de omgeving is uit te sluiten. Wegelin en M. B.
Schmidt meenen, dat de galvorming slechts bij door capillairen omgeven
tumorcellen mogelijk zou zijn. Ook door icterus zou galvorming in tumoren
gesimuleerd kunnen worden (de Josselin de Jong).

Het kenmerk der galvorming wordt dus als een diagnostisch hulpmiddel
voor het levercelcarcinoom niet eensluidend beoordeeld en ontbreekt juist
in die gevallen, waarin men een steun behoeft, daar de galvorming vaak
reeds bij sterk op levercellen gelijkende tumorcellen ontbreekt; blijkbaar
is dus reeds een geringe anaplasie in staat, om de stofwisselingsprocessen
der tumoren zoodanig te beïnvloeden, dat geen gal meer gevormd wordt.

Reeds vroeg werd aan het samenhangen van tumor- en levercellen
groote aandacht gewijd. Vooral de nauwkeurige beschrijvingen en fraaie
afbeeldingen van Siegenbeek van Heiikelom zijn belangrijk voor dezen
overgang van levercellen in tumorcellen. De levercellen verliezen hun
karakteristieke kleur en in het plasma verdwijnen de pigmentkorrels,
waarvoor een grovere korreling in de plaats kan komen, soms treden
vacuolen op. De-celkernen worden grooter, vaak onregelmatig van vorm
en rijker aan chromatine. De kernveranderingen zouden den plasmaveran-
deringen vooraf gaan. Van Hetikelom meent, dat het levercarcinoom groeit
door omvorming van levercellen tot tumorcellen, en bovendien multicen-
trisch ontstaat. Lijnrecht hiertegenover staat de meening van Ribbert, die
op grond van zijn onderzoekingen bevestigt, dat het schijnbare multicen-
trische ontstaan is te verklaren door vroegtijdige intrahepatische metasta-
seering, in verband met de sterke neiging van den tumor om in vaten te
groeien; ook zou een direct verband kunnen bestaan tusschen verschillende
tumoren door middel van tumorstrengen in de vaten.

Hij wijst in verband met den overgang van lever- in tumorcellen erop,
dat op het aanrakingspunt der twee celsoorten de levercel vaak een
concave indeuking vertoont, door druk van de tumorcel. Ook Snijders
en Straub nemen, zooals te verwachten is, het Ribbert\'sche standpunt in,
waarbij zij zelfs voor een twijfelachtig multicentrisch ontstaan (geval
45), verspreiding via de groote circulatie, zonder localisatie behalve in

de lever, aannemen, om toch aan het unicentrische ontstaan te kunnen
vasthouden. Zij beroepen zich op het geval van Huguenin waarbij geen
long- en wel beenmetastasen optraden, en meenen dat evenals in de
beenderen, ook in de lever localisatie zou kunnen plaats vinden, zonder
gelijktijdig optreden van longmetastasen. Ribbetts\' leerling Heussi heeft
getracht met een speciale kleurmethode (v. Gzeson-orange methode) een
scheiding tusschen lever- en tuniorcellen aan te toonen en vond, dat hierbij
de overgangsbeelden verdwijnen en steeds een scherp onderscheid
tusschen beide is te maken. Polak-Daniëls heeft deze methode ook
geprobeerd en vond dat bij zijn twee gevallen de overgangsbeelden wel
voor een deel, doch niet alle verdwenen; zelfs zag hij tumorcellen, die door
hun kleur echte levercellen zouden moeten zijn. Schmieden meent, dat
reuzencellen als tusschenvcrm van lever- en tumorcellen zouden optreden,
e^iTnieéning die door Pischer bestreden wordt op grond van het feit, dat
reuzencellen altijd degeneratieproducten zijn, en het dus moeilijk aan te
nemen is, dat daaruit tumorcellen zouden ontstaan; bovendien komen zij
ook bij de regeneratie van galgangen voor. Hoewel in het algemeen
gesproken de groei van tumoren door omvorming van orgaancellen werd
verlaten, wordt de mogelijkheid hiervan bij de leverceltumoren door meer-
deren (Goldzieher, v. Bokay, Kaufmann) staande gehouden. Volgens
Yamagiwa zal men de echte overgangsbeelden slechts vinden bij zeer
jonge tumoren, of in het centrum van de primaire haard. Deze laatste
mogelijkheid zal wel theoretisch zijn en dan nog alleen opgaan voor het
geval, dat er duidelijk een primaire tumor is. De eerste mogelijkheid biedt
meerdere kansen, mits men een primaire multipliciteit aanneemt. Ook is
de meening uitgesproken, dat het veelvuldig voorkomen van z.g. over-
gangsbeelden bij het levercelcarcinoom een gevolg zou zijn van het
capillaire stroma, waardoor het epitheel als het ware tusschen de capillai-
ren groeit.

Masson en Oberling publiceerden kort geleden twee gevallen van
metastatisch mammacarcinoom in de lever, waarbij geheel de structuur
van een levercelcarcinoom werd geïmiteerd, niet alleen wat betreft het
capillaire stroma, doch ook de overgangsbeelden. Bekend was deze
electieve eigenschap der carcinoomcellen voor het epitheel van den moeder-
bodem (Paget\'s disease), doch nieuw is het feit dat deze eigenschap ook
ten opzichte van heterologe epitheliën kan optreden. Zij spreken van
„cancers épithéliotropesquot;, waarbij dus blijkbaar het tumorepitheel geen
formatieve prikkel op het stroma uitoefent en is aangewezen op de
bestaande structuren in een bepaald orgaan (lever, schildklier). Hoewel
reeds door vele onderzoekers op schijnbeelden was gewezen, is toch deze

mededeeling van Masson en Oberling van belang voor de diagnostiek van
het levercelcarcinoom.

Intusschen blijft het feit, dat echte overgangsbeelden voorkomen en
gedurende het verloop van een geval blijven voorkomen van kracht, al
zal men dan ook niet een appositioneele groei, doch een nieuw ontstaan
van tumoren behoeven aan te nemen. De uitspraak van Hauser, dat het
niet is aan te nemen, dat de oorzaak die tot het ontstaan van een tumor-
vorming aanleiding geeft, hierna niet zou doorwerken en dat dus bij de
bestaande dispositie vroeg of laat weer een tumor zich vormt, heeft toch
bij de experimenteele teerkanker en ook bij het Röntgen-carcinoom slechts
bevestiging gekregen.

Aan het vraagpunt der primaire multipliciteit werd reeds bij tegenstelling
Siegenbeek van Heukelom-Ribbert geraakt. Juist bij de cirrhotische levers
is soms geen primaire tumor waar te nemen en kan de gezwelvorming zelfs
zoo diffuus zijn, dat men in twijfel kan verkeeren of men wel met ge-
zwelvorming te doen heeft, dan wel met vorming van hyperplasieknobbels.
Men moet op grond van deze beelden wel aannemen, dat de invloeden of
voorwaarden voor het ontstaan van den tumor in het geheele orgaan
aanwezig zijn. De meest voor de hand liggende voorstelling hiervoor is,
dat de overal optredende regeneratieverschijnselen van de levercellen, bij
blijvenden prikkel van de cirrhose, tot atypie en carcinoom kunnen leiden
(Orth, Schmieden, Yamagiwa, Kretz, Muir). Een dergelijk primair mul-
tipel ontstaan van tumoren is ook voor andere organen ( Versé = darm),
op den bodem van hypertrophisch-hyperplastische processen aangetoond.
Bij de cirrhose is het dus niet het bindweefsel, dat cellen uit hun verband
brengt, maar de optredende hyperplasieknobbels, die aanleiding tot het
carcinoom kunnen geven. Men heeft hierbij echter wel in het oog te
houden, dat het aannemen van een dergelijk verband nog geen antwoord
geeft op de vraag, waarom juist het carcinoom zoo vaak volgt op dergelijke
hyperplastische processen (Siegenbeek van Heukelom, de Josselin de
Jong, Adelheim, Eggel). Adelheim waarschuwt tevens voor het aannemen
van een hyperplaseogenen oorsprong in die gevallen, waar een voortge-
zette regeneratie niet is aan te toonen (gev. Blumberg, Stromayer).

De levercelcarcinomen vertoonen vaak nog eigenaardige vormsels, die
zeer verschillend zijn beoordeeld, n.1. de z.g. rosetten. Men verstaat
hieronder celgroepen, die als het ware gerangschikt zijn om fijne of
grovere, ronde of spleetvormige lumina, die in de tumorstrengen kunnen
optreden. Deze lumina bevatten vaak korrelige massa\'s of pigment, terwijl
de omgevende cellen kubisch-cylindrische vormen kunnen vertoonen.
Siegenbeek van Heukelom, Goldzieher, v. Bokay, Ribbert, Orth, e.a.
leiden deze klierstructuren van levercellen af, waarbij men zich dat op

verschillende manieren voorstelt: als nabootsing van galgangen = van
Heukelom, Wegelin: als embryonale vormen = Yamagiwa; als centrale
necrose, in verband met ophooping van gal = Mirolubow. Herxheimer en
B. Fischer denken aan een ontstaan uit galgangen, zij vinden zelfs in de
aanwezigheid van deze beelden een aanleiding, om vrijwel alle levercar-
cinomen van de galgangen af te leiden. .Een sterke aanwijzing voor het
ontstaan uit levercellen is wel het optreden van dezelfde vormsels bij
hyperplasieknobbels en leverceladenomen.

Als karakteristieke vorm van carcinomen uitgaande van de galgangen
wordt algemeen aangegeven het adenocarcinoom met cylindercellen;
bovendien komen tubulaire adenocarcinomen voor met kubische cellen,
terwijl ook massieve carcinomen gevonden worden. Goldzieher en v. Bokay
beschrijven bij hun gevallen 1, 3 en 5 een beeld, dat doet denken aan een
basaalcellencarcinoom. Yamagiwa vestigt de aandacht op het voorkomen
van papillaire woekeringen. De meeste galgangcarcinomen komen weer
voor in cirrhotische levers, echter niet zoo regelmatig als bij het lever-
celcarcinoom; het is begrijpelijk, dat voor de diagnose andere eischen
gesteld moeten worden als voor de levercelcarcinomen, daar de genoemde
beelden eigenlijk geen typische structuren te zien geven, zooals bij de
levercelcarcinomen. Men zal het bestaan van een anderen primairen
tumor in elk geval met zekerheid moeten kunnen uitsluiten.

Verder zouden voor de differentieeldiagnose nog van belang zijn, 1° de
ontwikkehng van het bindweefsel; dit zou bij de galgangcarcinomen in
het algemeen het sterkst zijn, soms tot scirrhusvorming aanleiding geven:
2° de verspreiding van de galgangcarcinomeii zou voornamelijk aan hegt;.
periportale weefsel gebonden zijn, zoodat resten hiervan in het centrum
van grootere tumorcomplexen te vinden zouden zijn (Yamagiwa); 3° de
galgangcarcinomen zouden in tegenstelling met het levercelcarcinoom, wèl
en vroeg metastasen geven.

Van belang vooral met het ooq od de levertumoren van den
hond zijn de gevallen van P. Bascho en E. von Hippel. P. Bascho
vond bij een 65-jarigen man meerdere appel- tot vuistgroote
tumoren in de lever (3500 gram); de rechter leverkwab was geheel door
tumoren ingenomen. Er was geen cirrhose aanwezig. Metastasen werden
gevonden in de portale klier en in verschillende ribben. Microscopisch
bleek de tumor te zijn een cystocarcinoom met papilvorming; bovendien
traden op syncytiën en bekleedende neiging der tumorcellen in de vaten.
De tumorcellen waren grooter dan levercellen, gekorreld zonder pigment,
kubisch-laagcylindrisch. In de ribmetastasen trad ook weer de papil-
vorming op. De tumoren vertoonden volgens de schrijfster overeenkomst
met het cystadenoom door Von Hippel beschreven. Deze zag bij een

ouden man multiple cystadenomen in de lever, van kers- tot nootgroot,
als toevallige bevinding; ook hier was van een cirrhose geen sprake. Von
Hippel kon een verband met de galgangen aantoonen. Het vinden van
celcomplexen in de vaten meent schrijver als mahgne eigenschap te moeten
opvatten, hoewel dit in de overige eigenschappen van den tumor niet is
afgespiegeld. Ook Bersch vond bij zijn geval 3 bekleedende eigenschappen
der tumorcellen in de vaten. Herxheimer beschrijft bij een man van
80 jaar een beginnend galgangcarcinoom, dat hij ontstaan denkt uit een
hamartoom van de galgangen. Bovendien werd een cancroid van de
wangstreek gevonden, wat van belang is voor het aannemen van ontwik-
kelingsfouten (tumordispositie).

De galgangadenomen, eventueel cystadenomen, schijnen bij den mensch
slechts zeldzaam voor te komen. (Ribbert, Borst, Herxheimer, v. Hippel,
Davidson e.a.). Voor het cystadenoom vindt men nogal eens verwisseling
met de cystenlever, die eveneens op de basis van embryonale misvormingen
ontstaat, doch waarvan het tumorkarakter (Borst) niet algemeen wordt
aangenomen. Oberling meent, dat de meeste galgangadenomen zijn terug
te brengen tot veranderingen van de levercelbalkjes (néocanalicules
biliaires = pseudogalgangen), die ten gevolge van circulatiestoornissen
den buisvorm hebben aangenomen. Deze uitspraak lijkt mij in elk geval
voor de dieren niet gemotiveerd, daar het geheele karakter van een
dergelijke verandering niet aan tumorvorming doet denken.

Een bijzondere plaats nemen bij de genese der levercarcinomen, de
gewoekerde capillaire galgangen in, die bij de cirrhose in het nieuw
gevormde bindweefsel te vinden zijn. Er bestaat een verschillend inzicht
omtrent de afkomst van deze buisjes. Siegenbeek van Heukelom noemt
ze „pseudogalgangenquot; o.a. ontstaan doordat in atrophische levercelbalkjes
de z.g. colonnestelling is opgetreden, waardoor de buisvormige structuur
ontstaat; hiernaast zou een ontstaan uit galgangen mogelijk zijn. De
Josselin de Jong zegt ook in zijn dissertatie, dat de nieuwgevormde gal-
gangen bij levercirrhose zich uit de leverbalkjes vormen. De levercellen
worden hierbij, na al of niet voorafgaande proliferatie, kleiner, terwijl de
kernen donkerder worden en aan den kant gaan staan.

Polak\'Daniëls heeft zijn twee gevallen door een groot aantal seriecoupes
onderzocht; hij meent, dat van deze pseudogalgangen de tumorvorming
kan uitgaan, waardoor de tumor een tweeslachtig karakter krijgt. De
genetische samenhang van levercellen en galgangepitheel, waarop reeds
Weigert wees, zou een principieel bezwaar hiertegen voorkomen. Ook
anderen, als Thorel, Fraser, Eggel, deelen deze zienswijze. Verschillende
onderzoekers (Marchand, Paltauf, Ströbe, e.a.) staan echter op het

standpunt, dat de gewoekerde capillairen echte galgangen zijn, waaruit
zich weer levercellen kunnen differentieeren.

Deze gecombineerde aanleg is wel gebruikt voor gevallen waarin
tumoren en metastasen een verschillend beeld gaven; bijv. Bersch zag bij
zijn geval 5 een galgangcarcinoom met Pleurametastasen, waarvan
sommige het beeld van een levercelcarcinoom vertoonden; ook het geval
M. B. Schmidt behoort in deze groep. Wegelin zag het omgekeerde, n.1.
buisvormige metastasen bij levercelcarcinoom.

Snijders en Straub namen bij hun geval 43 beelden waar, die aan
levercel- en galgangcarcinoom deden denken, met overgangen tusschen
beide vormen; in verband met het vinden van typische beelden van
levercelcarcinoom in het oudste deel (zie Yamagiwa), meenden zij den
geheelen tumor toch van levercellen te moeten afleiden, waarbij zij echter
waarschuwen tegen het trekken van een te scherpe scheiding tusschen
beide typen.

Fischer en Herxheimer meenen, dat in geval van gecombineerden aanleg,
de primaire tumor steeds een galgangcarcinoom is, waarbij dan de moge-
lijkheid van het optreden van leverceltumoren openblijft, vooral in de
metastasen (evenals het schildkliercarcinoom vaak in de metastasen de
meest typische schildklierstructuren te zien geeft).

De oorsprong uit persisteerende embryonale cellen wordt wel algemeen
aangenomen voor de meerderheid der levercelcarcinomen zonder cirrhose
(Winternitz, Mieremet e.a.). Deze treden ook vaak op jeugdigen leeftijd
op, terwijl het vinden van andere weefsels (been, slijmcellen) de afkomst
van embryonale cellen bevestigt; deze embryonale kiem kan echter geheel
overwoekerd worden door bepaalde cellen van de kiem, of zoo klein zijn,
dat ze niet wordt gevonden (Yamagiwa).

Yamagiwa legt er echter den nadruk op, dat de meeste levercel- en
galgangcarcinomen acquisiet zijn, de eerste door hun verband met cirrhose-
hyperplasie, de laatste doordat hij bij zijn 6 gevallen altijd een Cholangitis
of pericholangitis aantrof.

De metastaseering der levercarcinomen vertoont verschillen bij de
levercel- en galgangcarcinomen. De laatste zouden gemakkelijk metasta-
seeren, terwijl de levercelcarcinomen betrekkelijk zelden extrahepatische
metastasen te zien geven. Bij de zoo sterk uitgesproken neiging tot groei
in vaten is dit een zeer opvallende bevinding, waar toch moet worden
aangenomen, dat als regel, op groote schaal, tumorcellen los in de bloeds-
baan zullen komen en dus versleept zullen worden naar andere deelen
van de lever en naar de longen.

Eggel wijst er in de eerste plaats op. dat het percentage der me-

tastaseering niet zoo klein is (66 van de 163 verzamelde gevallen), terwijl
Bersch dit nog versterkt door te wijzen op het voorkomen van metastasen
in het beenderstelsel, waarop voor dien tijd eigenlijk weinig de aandacht
was gevestigd (M. B. Schmidt, e.a.) en waarvan hij 3 gevallen mededeelt.

Wegelin meent, dat het weinig optreden van extrahepatische metastasen
het gevolg zou zijn van afkapseling en organisatie der in de longcapillairen
geraakte tumorcellen. Roessingh denkt vooral aan de mogelijkheid, dat de
tumorcellen in de long geen geschikten bodem zouden vinden om uit te
groeien, vooral omdat de tumorcellen meestal zooveel op de moedercellen
(in casu de levercellen) gelijken, dus aan de long moeilijk vervulbare
eischen stellen. Hij vergelijkt dezen toestand met de Ehdich\'sche
athrepsie bij de overentbare muizentumoren.

Een afzonderlijk standpunt nemen de Fransche onderzoekers Rénon,
Géraudel en Monnier-Vinard ten opzichte van het levercelcarcinoom in.
Zij spreken van een bijzonderen tumorvorm „hépatomequot;, waarvan het
bijzondere hierin bestaat, dat de tumor slechts uit tumorcellen en capil-
lairen bestaat. De tumorcellen stellen levercellen van het embryonale type
voor, met vele reuzencelen, die later gaan segmenteeren. De tumor zou
groote neiging hebben om in de vaten te groeien, doch nooit met den
vaatwand verbonden zijn; metastasen zouden niet voorkomen. Zij beschou-
wen deze tumoren als een tusschenstadium van adenoom en carcinoom.
Het uitgangspunt voor deze bijzondere opvattingen vormt een onderzoek
van Géraudel over de embryogenese van de lever, waarbij hij tot de
conclusie komt, dat lever- en galgangcellen genetisch verschillende cel-
soorten zijn; de levercellen zouden n.1. uit het mesoderm ontstaan en in
alle stadia innig gemengd zijn met de capillaire bloedvaten. Het ,,hépa-
tomequot; is dus een tumor van deze elementen. Huguenin en vooral Brault
hebben de afzonderlijke plaats van het „hépatomequot; bestreden en vooral
de laatste wijst erop, dat de opvattingen omtrent het ontbreken van een
contact met den vaatwand en het gedrag van de reuzencellen onjuist zijn,
en deze tumoren als gewone levercelcarcinomen zijn te beschouwen.

Wat de reuzencellen betreft, zijn deze zoo algemeen voorkomend bij
levercelcarcinomen, dat bijv. Goldzieher en Von Bokay ze bij hun H
gevallen slechts twee maal niet vonden. Ze ontstaan waarschijnlijk uit
levercellen als producten van een abnormaal regeneratievermogen, door
directe kerndeeling, die niet door celdeehng gevolgd wordt.

In den laatsten tijd zijn nog van Fransche zijde een tweetal afwijkende
publicaties verschenen, handelende over primaire leverceltumoren.

Peyron, Corsy, Surmont, Robert en Gleize-Rambal beschreven een
appelgroote levertumor, die operatief bij een 41-jarige vrouw verwijderd
was en na 6 jaar nog geen recidive gegeven had. De tumor deed micro-

Ecopisch denken aan de structuur van een embryonale lever, waarbij bloed-
vorming optrad in de lumina door de tumorcellen gevormd en van deze
cellen uitgaande. De schrijvers hechten groote waarde aan het optreden
van heldere en donkere cellen, zooals ook Aron bij de embryonale
bloedvorming geschreven heeft. Eveneens belangrijk achten zij de aan-
wezigheid der zilvercellen, bekend uit de onderzoekingen van Masson.
Een ander uitgangspunt van den tumor wordt door de schrijvers wel
overwogen,\'doch als onwaarschijnlijk verworpen.

Masson bestrijdt bij de discussie zoowel de afkomst, als de beteekenis
der gevonden beelden en zegt, dat noch in de embryonale lever, noch in
levercelcarcinomen argentaffine granulaties voorkomen.

Peyron. Corsy en Surmont komen in hun laatste publicatie op hun
onderwerp terug en meenen bij primaire levercarcinomen een terug-
keer naar het embryonale stadium te kunnen opmerken, vooral
wat betreft de tumorcellen. Dit zou bij alle types, maar vooral bij
het carcinoom met cirrhose zijn aan te toonen. Met gewone kleur-
methodes vinden zij heldere en donkere cellen in de trabekels (al of
niet met lumina). De heldere cellen zijn groot, rond of eivormig, met
fijnkorrelig plasma en voorzien van een dito kern; de donkere cellen zijn
minder in aantal en worden platgedrukt door de eerste. De kern is kleiner,
donker, soms multipel en vaak pycnotisch. Het plasma bevat veel vacuolen.
Door den druk der heldere cellen nemen de donkere soms zeer grillige
vormen aan, maar blijven in contact met de heldere cellen. Deze donkere
cellen (réseau acidophyle) en dit celdualisme zouden overeenkomen met
de beelden uit de embryonale lever van de zevende en achtste week.
Volgens Aron zouden uit deze donkere cellen haematogoniën ontstaan, of
volgens Parat uit het mesenchym, waarbij echter een symbiose met deze
donkere cellen zou optreden.

Moge deze zienswijze nieuw zijn en misschien in de toekomst resultaten
leveren voor de kennis der embryonale bloedvorming, geenszins nieuw is
het waarnemen van heldere en donkere cellen bij cirrhose, stuwings-
atrophie en ook bij levercelcarcinomen. De heldere cellen worden hier
opgevat als jonge, prolifereerende cellen, zooals ook in de lever van
foeten en kinderen voorkomen (Adler). De donkere cellen worden
beschouwd als atrophische cellen, tengevolge van den druk der heldere
hypertrophische cellen (Podwyssotski): anderen zien in de donkere en
heldere cellen slechts verschillende voedings- of functietoestanden, waarbij
de proliferatieve mogelijkheid ook voor deze donkere cellen niet is uit te
sluiten. (Hayami, Pilliet, e.a.)

Van belang vooral met het oog op de studie der diertumoren zijn
onderzoekingen omtrent het voorkomen van primaire levercarcinomen met

parasitaire leverziekten. In dit opzicht zijn vooral de pubhcaties van
Askanazy te vermelden. Deze onderzoeker vond 2 gevallen van galgang-
carcinoom bij lijders aan distomatose, waarbij hij in het eerste (slijmcel-
carcinoom) een duidelijk verband van het carcinoom met de woekerende
galgangen kon aantoonen. In de tumorvrije levergedeelten vond hij de, bij
de huisdieren bekende epitheelwoekeringen, in en om de ontstoken gal-
gangen. Het feit dat, bij een uitgegroeiden tumor nog overgangsbeelden te
vinden waren, moet volgens Askanazy verklaard worden door het ge-
praedisponeerd zijn van den moederbodem, waardoor nieuwe carcinoom-
vorming weer kan optreden. Opmerkelijk is wel dat bij de 9 gevallen van
distomeninfectie door Winogradoff beschreven, de woekering der gal-
gangepitheliën niet vermeld wordt, waarop ook De Jong wijst, zonder
hier nadere inlichtingen te kunnen geven.

Katsurada vermeldt in Japan het voorkomen van levercarcinoom bij
infecties met Clonorchis sinensis (1 op 76 gevallen).

Mebius beschreef deze aandoening ook in Ned.-Indië (5 gevallen) en
vond wel woekering van galgangepitheel, doch geen carcinoom, hoewel hij
dit bij een uitgebreider materiaal wel verwacht.

Eindelijk vindt men nog opgaven (Yoshiaki-Kazama, Watanabe, e.a.)
van levercarcinomen in verband met infecties van Schistosomum japani-
cum. Het is mij niet mogelijk geweest, hierover origineele gegevens te
bestudeeren. Van direct belang voor de dieren zijn deze parasieten niet en
ik heb mij geen oordeel kunnen vormen, of een direct verband tusschen
de parasieteninvasie en het levercarcinoom waarschijnlijk is te achten, of
dat zij slechts indirect als verwekkers van een parasitaire cirrhose een rol
spelen. Het aantal bekende gevallen is ook niet groot.

HOOFDSTUK III
HET PRIMAIRE LEVERCARCINOOM BIJ DEN HOND.

Litcratuur-overzicht.

Alle onderzoekers stemmen overeen met de uitspraak, dat de hond het
tumordier is bij uitnemendheid, waarbij tumoren in groote verscheidenheid
worden gevonden, zoodat zelfs de meening is uitgesproken, dat de hond
vaker aan tumoren lijdende zou zijn dan de mensch, een uitspraak die
niet anders dan een indruk kan zijn, daar de tumorstatistieken bij dieren,
in allerlei opzicht onvolledig zijn en zeker niet vergeleken kunnen worden
met die van den mensch. Voor primaire levercarcinomen komt deze
groote neiging tot tumorvorming niet zoo sterk tot uiting. In de grootste
hondenstatistiek van Sticker, omvattende een materiaal van 90.000 honden
van de Berlijnsche klinieken en de literatuur tot 1901, vindt men vermeld
48 levercarcinomen, waarvan 20 primaire. Casper geeft daarentegen aan,
dat bij oude honden herhaaldelijk primaire carcinomen worden waargeno-
men, waarbij het uitgangspunt zoowel de levercellen, als de galgangen
kunnen zijn. Zij zijn sohtair of primair multipel. Daar de scheiding
tusschen adenoom en carcinoom vaak heel moeilijk blijkt te zijn, heeft men
dan den naam adenocarcinoom gebruikt.

De leerboeken van Kitt en Joest spreken zich vooral in algemeene
termen uit en geven slechts bijzonderheden, die wij bij de bespreking der
literatuur ook zullen ontmoeten.

Joest geeft nog aan, dat in vergelijking met de secundaire carcinomen
het aantal primaire carcinomen bij de dieren grooter is. De levercelcarci-
nomen zouden bij alle zoogdieren en vogels de meest voorkomende soort
zijn; echter zou niet altijd met zekerheid een differentiaaldiagnose tus-
schen levercel- en galgangcarcinoom zijn te maken. Hij wijst op het voor-
komen in enkele gevallen van cystocarcinomen en meent, dat bij dieren
(vooral aan de hand van de later te vermelden gevallen van Jaffé bij den
hond en van Joest bij de kat) ontwikkelingsstoornissen als uitgangspunt
een rol spelen.

De eerste publicatie vinden wij bij Johne (1879), waarbij in een tamelijk
kleine lever, twee duidelijk begrensde, erwt- tot bazelnootgroote tumoren
gevonden werden, van geel-roode kleur en een consistentie, die iets weeker
dan de omgevende lever was. Dit bleken microscopisch leverceladenomen
(hyperplasiehaarden?) te zijn. Bovendien bevond zich aan den rand van
de rechter leverkwab een 3 X c.M. groote, geelwitte, sponzige tumor
met een onregelmatige fijnkorrelige oppervlakte, grootendeels scherp
begrensd ten opzichte van de omgeving. Microscopisch bleek een bind-
weefselkapsel aanwezig te zijn, waarvan een netwerk van bindweefsel-
balkjes uitging, dat een groot aantal holten begrensde, bekleed met
eenlagig plat tot cylindrisch epitheel. De grootere bevatten dendritische
woekeringen. De schrijver meent, dat ze van groote galgangen uitgaan, in
verband met de aanwezigheid ervan, in groot aantal, in het interstitium;
ophooping van secreet zou uitzetting van de buisjes en cysteuse
holten doen ontstaan. Johne beslist niet tusschen de diagnose; cystade-
noom of cystocarcinoma papiUiferum. Hoewel het voorkomen van cylinder-
cellen geen regel is in cystadenomen, mogen wij hier m.i. in verband met
de aanwezige kapsel en het ontbreken van metastasen wel tot de diagnose
cystadenoom besluiten. Opmerkelijk is hier het naast elkaar voorkomen
van een cystadenoom en een leverceladenoom, die beide op den bodem
van misvormingen (hamartieën) ontstaan. Te meer denkt men hier ook aan
een leverceladenoom, omdat geen leververanderingen beschreven zijn, die
een regeneratorische hyperplasie kunnen doen vermoeden.

Ook L. Stephan meent hier met een cystadenoom te doen te hebben en
wijst erop, dat deze gezwellen, in tegenstelling met de literatuuropgaven,
niet zeldzaam zijn bij den hond. Moeilijk te begrijpen is zijn uitspraak, dat
de beide leverceltumoren mogelijk wèl carcinomen geweest zijn, alleen op
grond van het ontbreken van een regelmatigen bouw.

Ongeveer in denzelfden tijd beschreef Th. Kitt een geval van primair
multipele levercarcinose, met metastasen in longen, pleura, mediastinum
en nieren bij een vrouwelijken jachthond. De lever woog 3600 gram en
bevatte op en onder de kapsel ontelbare van hennepzaad- tot duivenei-
groote haarden, rondachtig van vorm, scherp begrensd, vuil grijs-geel van
kleur, op sneevlakte dofgeel van kleur en vaak gevuld met een breiige
gele massa. Sommige waren gesteeld en harder van consistentie. De
pleura bevatte talrijke dofgele haardjes met rooden hof, van submiliair
tot hennepzaad groot. De bronchiale klieren waren sterk vergroot en met
het mediast tot een grooten tumor samengegroeid. In de nieren
bevonden zich enkele grijze knobbels in de bast, met centrale
verkazing. Schrijver deelt mee, dat microscopisch de haarden het
beeld gaven van een onregelmatig netwerk, waarin kleinere en

grootere cellen gelegen waren, de laatste gedeeltelijk met korreligen
inhoud en meerdere kernen. Men kan niet nalaten hierin te zien een geval
van tuberculose, te meer omdat de tuberculose op dat tijdstip niet vol-
doende bekend was en zeker niet bij den hond, wat betreft het tumorbeeld,
dat hierbij macroscopisch zoowel als microscopisch kan optreden. Het
vrijzijn van de longen strijdt niet met de ervaringen bij hondentuber-
culose en zou zeer onwaarschijnlijk zijn bij een levertumor met haema-
togene uitzaaiing (nier).

Van belang is de waarneming van K. R. Kuypers {1902) bij een fox-
terrier van 1 jaar, teef (7 K.G.). Het dier bevond zich in goeden voedings-
toestand en vertoonde een opgezette buik, waarin bij palpatie een tumor
te voelen was. Bij punctie bleek geen ascitis aanwezig te zijn. Bij de
operatie werd de tumor, door ligatuur van de rechter leverkwab, ver-
wijderd. Na 6 dagen stierf de hond. Bij de sectie bleek de rest van de
lever nog vergroot te zijn, doch geen tumoren meer te bevatten. De
verwijderde tumor woog ± 1 K.G., was bijna rond van vorm en bevatte
vele cysten; er was infiltratieve groei in het leverweefsel. Microscopisch
onderzoek leidde tot de diagnose: cystocarcinoom (zonder papilvorming).
Tevens bleek bij de sectie een diffuse carcinoomgroei in de linker long
aanwezig te zijn, naast pneumonische veranderingen. In de mamma bevond
zich ter hoogte van den navel een klein gezwelletje. Dit laatste werd niet
onderzocht, doch door den schrijver ook voor een carcinoom gehouden.
Een verband als Kuypers aanneemt, n.1. een primair levercarcinoom met
metastasen in longen en mamma, is wat de long betreft onwaarschijnlijk, in
verband met de diffuse uitbreiding, en voor de mamma zuiver speculatief.
Voor de long is een primair carcinoom in aansluiting aan een chroni-
sche (?) pneumonie niet onmogelijk, vooral na hondenziekte-pneumonieën
komen dergelijke diffuse longcarcinomen wel voor. Intusschen zijn hiervoor
in de anamnese en in den goeden voedingstocstand geen aanhoudings-
punten te vinden. Drie verschillende tumoren, waarvan twee carcinomen,
is hier de meest bevredigende opvatting. Voor het levercarcinoom zijn
opvallend, het niet-papillaire karakter en ontbreken van duidelijke me-
tastasen (op het buikvlies vooral).

Sutton (1906) vond bij een 7-jarige bulldog-teef, één groote en
meerdere kleine, vuilwitte tumoren in de lever, waarvan M\' Padyean de
diagnose adenocarcinoom, microscopisch stelde. Nadere gegevens ont-
breken verder geheel.

In zijn dissertatie over levertumoren bij den hond, beschrijft Lothar
Stephan (1909) geen gevallen van primair levercarcinoom, wel meent hij
het betrekkelijk hooge aantal primaire levercarcinomen in de literatuur, in
twijfel te moeten trekken; hij wijst op de groote beteekenis die de mamma-

carcinomen hebben. Bij onvoldoende khnische gegevens zou na operatie,
een metastatisch mammacarcinoom voor een primaire levertumor gehouden
kunnen worden. Als voorbeeld noemt hij het eerste door hem waargeno-
men geval. Het is niet onmogelijk, dat dergelijke gevallen als primaire
levercarcinomen zijn beschreven, doch ik meen, dat de beteekenis hiervan
door hem wordt overschat. In de eerste plaats, is het aantal metastasee-
rende mammacarcinomen niet heel groot en bovendien is de lever nog niet
het meest, of uitsluitend aangetast; bovendien zal het histologisch onder-
zoek toch in verreweg de meeste gevallen een beslissing kunnen geven.
Schrijver beroept zich hier op een statistiek van den mensch, voor de
groote neiging tot metastaseeren van het mammacarcinoom (88 %); in
dit opzicht zijn echter de mammacarcinomen van mensch en hond zeker
niet op één lijn te stellen. Het is zelfs opvallend, dat herhaaldelijk mam-
matumoren van den hond, die histologisch het beeld geven van een
carcinoom (adenoma carcinomatodes), klinisch goedaardig blijken te zijn.
Belangrijk is het feit, waarop reeds eerder werd gewezen, dat Stephan
het voorkomen van cystadenomen niet zoo zeldzaam vond; bij 204 honden
nam hij 2 gevallen waar. Ook het veelvuldig voorkomen van levercel-
adenomen-hyperplasieën (21 gevallen bij 204 honden) vormt een interes-
sante waarneming, vooral daar een regeneratorische oorzaak hiervoor niet
kon worden aangetoond (cirrhose, enz.). Een scherpe scheiding voor deze
twee nieuwvormingen kan schrijver ook niet geven.

Het onderzoek van Petit en Germain (1912) omvat vier cystadenomen
bij den hond, een geval van maligne ontaarding van een cystadenoom bij
den hond en een bij de kat. De beschrijving der cystadenomen geeft geen
aanleiding tot bijzondere bespreking; aardig is wel de opmerking, dat het
secretum der cystadenomen niet stolt bij formalinefixatie, een feit dat wijst
op een gering gehalte aan eiwitachtige stoffen en wat door onze ervaring,
in het algemeen, bevestigd wordt. Het geval met maligne ontaarding dient
nader bezien te worden. Het betrof een hond met ascitis en hydrothorax.
In de lever bevond zich aan den rand van de linker kwab een klein-
sinaasappelgroote, hobbelige tumor, waarin vele cysteuse holten; het orale
gedeelte was echter massief, geelachtig, korrelig en doorzaaid met
bloedingen. Op sneevlakte vertoonde dé tumor den sponsachtigen bouw
van een cystadenoom, waarnaast een massief gedeelte, terwijl zich in het
centrum een vervalsholte bevond. Het Omentum was samengebald en
verbonden met de tumoren, welke verbinding echter gemakkelijk kon
worden opgeheven. In het Omentum bevonden zich naast een grooteren
tumor, vele kleine, grijze, min of meer scherp omschreven korreltjes. Op de
achtervlakte van het diaphragma zaten rijtjes van miliaire korreltjes,
terwijl aan de voorvlakte de verspreiding meer diffuus was. De longen

waren vrij van tumoren, doch tusschen diaphragma en een der longkwab-
ben bevond zich een „bridequot;, die microscopisch ook tumorweefsel bleek
te bevatten.

Microscopisch vonden zij in het cysteuse deel van den levertumor den
gewonen bouw van het cystadenoom; naar het massieve gedeelte toe werd
de epitheelbekleeding der alveolen meerlagig en traden papillen op, die
de neiging vertoonden om de lumina op te vullen. Ook de cellen zelf
veranderden sterk, ze werden grooter en de kern kleurde zich intensiever.
Vaak werden cellen afgestooten, men vond dan in de alveolen een met
eosine gekleurd neerslag. Het stroma reageerde ook sterk, terwijl necrose
vaak optrad. De leverkapsel was doorgroefd, wat aanleiding tot uitzaaiing
op het buikvlies had gegeven. De tumoren vertoonden hier vaak massieven
strengvormigen groei, doch ook beelden als in de lever; ook cylindercellen
kwamen voor. De tumorcellen bekleedden de vrije oppervlakte van de
buikholte. Bloedvaten waren vaak aangetast. Volgens de schrijvers
pleit de beschreven, geleidelijke overgang van adenoom in carcinoom
tegen een parasitaire oorzaak en meer voor een cellulair proces. Opvallend
vonden zij het optreden dezer omvorming uitgebreid tot een geheele zóne.
Voor het oogenblik volsta ik hiermede; de groote overeenkomst met de
door mij waargenomen gevallen zal later ter sprake komen.

In 1912 beschreef Humann een geval van levercarcinoom bij een boxer,
waarbij de lever sterk vergroot was (5 K.G.). Een beschrijving van het
macroscopische en microscopische beeld ontbreekt echter hierbij.

Even onbevredigend is het geval van G. H. Wooldridge (1912) bij een
terrier van 14 jaar. In de lever werden gevonden twee tumoren, één vuist-
groot, de andere ter grootte van een kippenei, van weeke consistentie.
Microscopisch werd de diagnose adenocarcinoom gesteld (M\' Fadyean).
Tevens was een adenoom van de prostaat aanwezig.

Crittenden Ross (1916) nam bij een anaemischen, iets vermagerden
takshond een levertumor waar, 3X4 c.M. groot, grijs-wit van kleur, met
kwabbigen bouw en van iets steviger consistentie dan de lever; er was geen
scherpe grens tusschen lever- en tumorweefsel; geen metastasenvorming.
De diagnose levercarcinoom werd gesteld doov Kaupp (groote tumorcellen
en kernen in alveolen bijeenliggend; alveolen zijn omgeven door fibrillair
bindweefsel, infiltreerende groei). Voor zoover dit uit de zeer beknopte
beschrijving is af te leiden, is een levercelcarcinoom niet uit te sluiten,
hoewel hiervoor eigenlijk de meest karakteristieke kenmerken ontbreken
(vaatgroei, capillair stroma, intrahepatische metastasen).

De beste beschrijving is afkomstig van R. Jaffé (1918). Het betreft een
grooten, ouderen hond, waarbij in de lever gevonden werd een bijna vuist-
groote tumor van weeke consistentie en ongelijk hobbelige oppervlakte.

De tumor bestond grootendeels uit een sponzig, geelgrijs weefsel, waar-
van de mazen een waterachtige, heldere, iets dradentrekkende vloeistof
bevatten. Deze mazen waren van gierstkorrel- tot boongroot. Centraal,
doch op één plaats tot aan de oppervlakte reikend, bestond de tumor uit
hard, homogeen weefsel met een rose aspect, dat naar alle kanten onmerk-
baar in het sponzige weefsel en aan de oppervlakte in het leverweefsel
overging. Overigens was de begrenzing van den tumor scherp, zonder
evenwel afgekapseld te zijn. Behalve een kleine hyperplasiehaard in de
milt, werden geen tumorachtige veranderingen in de inwendige organen
gevonden. De reeds macroscopisch herkende mazige- en massieve ge-
deelten vertoonden microscopische beelden van een typisch cystadenoom
en van carcinoom (Carcinoma solidum). De nesten van carcinoomcel-
len waren omgeven door een stroma, dat in zijn verdeeling overeenkwam
met dat van het cystadenoom, waarbij dan hier de omsloten holten geheel
met tumorcellen gevuld waren. IVIen moet hier denken aan een ingroeien
van het carcinoom in het cystadenoom, een meening die versterkt wordt
door het feit, dat de periphere tumorcellen zeer regelmatig op het bind-
weefsel gezeten waren en deze beelden vooral aan de grens van carcinoom
en cystadenoom optraden. Bovendien kwamen nog verschillende beelden
voor, die nóch duidelijk bij het carcinoom, nóch bij het adenoom waren
onder te brengen, z.g. tusschenvormen. Als zoodanig zijn te noemen:

a.nbsp;alveolen bekleed met groote cellen, soms meerlagig, terwijl hier en
daar massieve epitheelpapilletjes ontstaan; deze vormen treden ook
in de grenslaag op;

b.nbsp;er is nog een duidelijk lumen, maar dit wordt grootendeels of zelfs
geheel opgevuld door epitheelpapillen, soms met breede basis: of
soms met een smalle steel aan den wand hangend; de rest van het
bekleedende epitheel is meestal regelmatig en éénlagig.

Waar het carcinoom aan leverweefsel grenst, vindt infiltratieve groei
plaats; opmerkelijk is wel, dat ook het adenoom geen scherpe begrenzing
ten opzichte van de lever vertoont.

Wat het ontstaan van de tumor betreft werpt de Schrijver 3 mogelijk-
heden op:

1.nbsp;de tumor is een ontaarding van een primair goedaardig fibro-
epithelioom;

2.nbsp;er zijn naast elkaar twee verschillende tumoren;

3.nbsp;de tumor heeft van huis uit verschillende differentiatiemogelijk-
heden in de richting van adenoom en carcinoom.

Deze laatste genese neemt schrijver aan: de tumor zou op den bodem
van een plaatselijke weefselmisvorming ontstaan zijn. De tusschenvormen
zouden dan gedeelten voorstellen die nog bezig zijn om uit te groeien. De

verschillende overwegingen zullen, voor zoover noodig, bij de samen-
vatting besproken worden.

A. Maack (1920) beschrijft een geval van levercarcinoom bij een
Dobermann-bastaardteef, van 9—10 jaar. Bij de sectie werden de volgende
afwijkingen gevonden: de lever is opvallend sterk vergroot en van stevige
consistentie; de kleur is bont-geelbruin tot geel; in de hnker hoofdkwab
bevindt zich een ruim nootgroote, blauwgrijze tumor, gedeeltelijk buiten
de oppervlakte promineerend. Op sneevlakte bevat de tumor een holte,
met dikvloeibaren, geelbruinen inhoud. De leveroppervlakte is hobbelig,
een scherpe grens tusschen normaal en pathologisch veranderd leverweef-
sel is niet aan te geven. De galblaas is vergroot met verdikten wand. Het
omentum vertoont vergroeiingen met de linker hoofdkwab en bevat tal-
rijke, tot erwtgroote tumoren; eveneens bevinden zich dergelijke tumoren
in de lig. lata, terwijl de longen talrijke gierstkorrel- tot boongroote, grijs-
witte tot grijsgele tumoren bevatten. Bovendien was er algemeene icterus.
Microscopisch wordt in alle tumoren hetzelfde beeld waargenomen. De
diagnose levercelcarcinoom is gebaseerd op de gelijkenis der tumorcellen
met levercellen en de aanwezigheid van de oudste tumorhaarden in de
lever. Een algemeene cirrhose is niet aanwezig, wel bevatten de oudere tu-
morhaarden nogal veel bindweefsel; de schrijver meent dit als secundair
aan de tumorvorming te mogen opvatten. De tumorgroei in vaten geeft
schrijver aanleiding om een primaire multipliciteit te verwerpen. Het is
niet mogelijk om, zelfs aan de hand van het manuscript van deze dissertatie,
een oordeel over dit geval uit te spreken, terwijl ook 4 microfoto\'s geen
duidelijke aanwijzingen geven. Wanneer dit werkelijk een primair lever-
celcarcinoom is, dan wijkt het in alle essentieèle punten (capillair stroma,
balkjes- of alveolaire bouw; sterke groei in vaten) van de bekende ge-
gevens van mensch en rund af, terwijl een metastaseering op het perito-
neum, eveneens een ongewone plaats voor metastaseering vormt.

Het laatst beschreven geval is afkomstig van B. D. Hennichs (1924).
Deze vindt bij een 6-jarigen Dobermannpinscher (30 K.G.) een enorm
groote lever (7,2 K.G.). In alle kwabben worden tumoren van verschil-
lende grootte gevonden. De grootste tumor (manshoofd) zit in den lobus
caudatus en is gedeeltelijk cysteus verweekt. Microscopisch blijken de
tumoren het typische beeld van adenocarcinomen te vertoonen en zijn
waarschijnlijk op verschillende plaatsen van de galgangen uitgegaan;
schrijver beschouwt ze als primair multipel. In een mamma bevindt zich
een kleine omschreven tumor met necrose (microscopisch adenocarci-
noom). Dit onderzoek was mij slechts in referaat toegankelijk (F. HeU\'
schen), doch vertoont overigens overeenkomst met de gevallen van Petit
en Germain, en van Jaffé.

De overige in de literatuur vermelde gevallen, door: Mc Fadyean (3
gevallen, waarvan 2 met longmetastasen). Sticker (20 gevallen), Teutsch-
laender (2 galgangcarcinomen), Bashford en Murray (cylindercelcarci-
nomen bij een 10-jarigen hond) en Murray (cylindercelcarcinoom bij een
ouden vrouwelijken hond) hebben slechts statistische waarde en zijn óf
reeds vermeld, óf door de Schrijvers alleen maar genoemd.

Hierop volgen eerst de door mij waargenomen gevallen, waarna een
bespreking en vergelijking met de in de literatuur gevonden gevallen zal
plaats vinden.

EIGEN GEVALLEN.

GEVAL 1.

A. 514: 13 Februari 1911, legger No. 141.

Hond, reu, 14 jaar, Duitsche staande hond, afgemaakt met strychnine
wegens: seniliteit, carcinomatose.

Uittreksel van het sectieverslag:

Lever bevat twee groote tumoren en enkele kleinere. De groote tumoren
zijn vuist-, resp. aardappelgroot en hebben het aspect van met vocht gevulde
cysten; witte kleur. Op sneevlakte is het tumorweefsel zeer oedemateus,
gedeeltelijk vast, meer carcinomateus (op deze plaatsen vertoonen de
tumoren intrekkingen.) Twijfelachtige cirrhose.

Milt bevat een knikkergroote, weeke tumor (microscopisch: hyperpla-
siehaard).

Naast den anus bevindt zich een granuleerende wondvlakte, ter
plaatse is een tumor geëxstirpeerd (tumor M. 284, adenoom van de anale
klieren).

Prostaat is vergroot en bevat vele kleine, met heldere vloeistof gevulde
holten .(chronische Prostatitis). Chronische nephritis.

Nader onderzoek: Microscopisch: De lever is niet vergroot; in de
linkerkwab bevindt zich een vuistgroote tumor, aan voor- en achter-
vlakte matig promineerend, met onregelmatig knobbelige opper-
vlakte; de consistentie is stevig-elastisch. De tumor reikt tot aan
den vrijen rand; resten van leverweefsel zijn aan de oppervlakte
van den tumor nog te zien. Kleur (glycerine-conserveering) bleek geel-
bruin, veel hchter dan de kleur van het omgevende leverweefsel.
Enkele oranje-gele knobbeltjes in den tumor. De Glisson sehe kapsel is
iets verdikt en bevat vrij veel, geslingerd verloopende bloedvaten. Aan
de voorvlakte bevindt zich een diepe centrale indeuking. waarschijnlijk in
verband met verval in den tumor. De begrenzing ten opzichte van het

omgevende leverweefsel is vrij scherp, echter niet glad; plaatselijk zijn
uitloopers van het tumorweefsel grootendeels door leverweefsel omgeven.
Er is geen afkapseling. De sneevlakte is gedeeltelijk fijnmazig, gedeeltelijk
homogeen fibreus, kleur dofgeel, op meerdere plaatsen is een herinnering
aan leverteekening waar te nemen. In de linker middelste kwab is een
aardappelgroote tumor gezeten, ook aan voor- en achtervlakte licht pro-
mineerend. Deze vertoont denzelfden macroscopischen bouw, met een
sterke kratervormige intrekking aan de achtervlakte. Bovendien zijn meer-
dere, tot ruim erwtgroote haardjes verspreid in verschillende kwabben, al
of niet aan de oppervlakte liggend en in het eerste geval licht prominee-
rend. De kleur is die van leverweefsel, soms iets donkerder; soms lever-
teekening op vergroote schaal, scherp begrensd ten opzichte van de omge-
ving, echter zonder kapsel en massief.

De Glisson seht kapsel is vooral aan de achtervlakte puntvormig ver-
dikt met kleine intrekkingen, soms is er vorming van zeer vlakke bindweef-
selgroeven. Een sneevlakte van het leverweefsel vertoont echter geen
cirrhose.

Galblaas en extrahepatische galgangen (voor zoover aanwezig) zijn niet
veranderd.

Microscopisch: Op verschillende plaatsen genomen stukjes (beide
groote tumoren, kleine haardjes en macroscopisch onveranderde lever)
geven de volgende beelden: De tumoren bestaan uit een fijn netwerk van
• fibrillair bindweefsel bekleed met epitheel. Enkele zwaardere bindweefsel-
balken tusschen de fijnere. Het epitheel is in de wijdmazige (cysteuse)
gedeelten vaak zóó laag, dat het alleen bij sterke vergrooting als platte
cellen zichtbaar is; als regel is het echter kubisch en éénlagig. De cellen
bezitten een ovale tot ronde, heldere kern en hebben weinig protoplasma.
In het min of meer uitgezette lumen zijn soms aanwijzingen van een
homogeen eiwitneerslag (secretum) en enkele gedesquameerde cellen te
vinden. De grens van lever- en tumorweefsel is vrij scherp, d.w.z. de
klierbuisjes dringen niet tusschen de leverbalkjes in; het omgevende lever-
weefsel vertoont atrophie van de balkjes, event. vervetting, pigment in de
levercellen; vaak is er belangrijke bloedstuwing; op enkele plaatsen is een
neiging tot kapselvorming waar te nemen. Het stroma is in de centrale
gedeelten soms hyaline, soms slijmig veranderd; op enkele plaatsen treedt
centraal verval op, waarbij het bindweefselgeraamte vrijwel intact is
gebleven, doch min of meer is samengevallen. Het stroma is meestal
weinig celrijk en bevat vrij veel capillaire bloedvaten, soms flink uitgezet.

Vooral in die gedeelten waar de tumor de oppervlakte van de lever
nadert, is het overgebleven leverweefsel sterk atrophisch en gestuwd; er
is daar tevens vermeerdering van het perilobulaire bindweefsel, waarin

vele gewoekerde galgangetjes te vinden zijn. De meestal dunne septa
tusschen de klierbuisjes kunnen door druk (secreet?) gedeeltelijk ver-
dwijnen en zoo aanleiding geven tot het ontstaan van grillig gevormde
holten, met papillaire uitsteeksels. Naast deze pseudopapillen komen ook
echte papillen voor, zij zijn als regel klein en bestaan, althans in het begin,
grootendeels uit epitheel, dat soms in tegenstelling met het omgevende
epitheel hooger is.

Het boven beschreven beeld komt overeen met de veelvuldig voorko-
mende cystadenomen van de galgangen. Daarnaast komen geheel andere
beelden voor.

Men ziet gedeelten waar het stroma zwaarder en celrijker en de
epitheliën hoog-cylindervormig en onregelmatig meerlagig zijn geworden.
In de klierbuizen ontstaan vaak papillaire woekeringen, echter veel tal-
rijker en zwaarder dan de boven beschrevene. Zij hebben neiging om de
geheele buis te vullen. Er is plaatselijk sterke desquamatie, uitgesproken
Polymorphie van kernen en cellen en men vindt vrij veel kerndeelings-
figuren. Hiermede gepaard gaan necrose en bloedingen; de necrose kan
kan zoo sterk zijn, dat alleen de peripherie van grootere tumorhaarden
nog uit levende cellen bestaat (deze haardjes zijn dan als regel door
zwaardere bindweefselstrooken begrensd). Een scherpe begrenzing ten
opzichte van het leverweefsel is hier verdwenen, er is duidelijke infiltra-
tieve groei tusschen de leverbalkjes; ook vindt men kleine tumoreilandjes
in het omgevende leverweefsel terug.

De grens tusschen adenoom- en carcinoomgedeelten is moeilijk .aan te
geven; zij gaan vloeiend in elkaar over, zoodat men klierbuizen te zien
krijgt, in de onmiddellijke omgeving van het carcinoom, die gedeeltelijk met
eenlagig, gedeeltelijk met polymorph, meerlagig epitheel bekleed zijn. Men
krijgt op sommige plaatsen sterk den indruk, dat het carcinoom in het
adenoomgedeelte ingroeit. Zoo ziet men op plaatsen het adenoomgedeelte
samengedrukt tot platte alveolen, met concentrische rangschikking even-
wijdig aan de peripherie van de carcinoomgedeelten. Dit ingroeien is in
seriecoupes duidelijk vast te stellen. Op verschillende plaatsen in het
carcinoom vindt men lymphocytaire Infiltraten.

In de carcinoomgedeelten is behalve de genoemde eigenschap van
papilvorming en onregelmatige meerlagigheid, ook de neiging tot indringen
in het bindweefsel waar te nemen; er is op vele plaatsen geen scherpe grens
tusschen epitheel en bindweefsel aan te wijzen. Epitheliën dringen tus-
schen de bindweefselcellen in fijne strengetjes (niet te verwarren met de
veel regelmatiger beelden bij tangentiale coupes van klierbuizen, waar
deze grens ook wel onduidelijk, maar nooit zoo onregelmatig is). Als
maligne eigenschap valt ook nog te noemen het indringen van tumor-

weefsel in den wand van grootere bloedvaten, die in den tumor zijn
opgenomen; echter werd nog nergens tumorweefsel in het lumen van
grootere vaten gevonden. Dit komt overeen met het ontbreken van me-
tastasen.

Afzonderlijke vermelding verdienen nog kleine bindweefselhaardjes
in het onveranderde leverweefsel, zooals ze vooral direct onder de
Glisson\'sehe kapsel te vinden zijn, als kleine, grijze intrekkingen.
Microscopisch vindt men hier een plaatselijke bindweefselvermeerdering,
waarschijnlijk uitgaande van het perilobulaire bindweefsel. Hierin vindt
men bijna uitsluitend kleine galgangetjes. Er is dus geen sprake van een
cirrhose of ontsteking, maar van zuiver plaatselijke bindweefselhaardjes\'^
met galgangetjes, soms vindt men talrijke met pigment beladen cellen in
de omgeving. Zeer waarschijnlijk zijn deze kleine haardjes te beschouwen
als misvormingen van de galgangen (hamartieën), waaruit weer hamarto-
men en hamartoblastomen kunnen ontstaan, waarvan wij hier dan, in
één lever, alle drie de mogelijkheden bijeen vinden. De groote gal-
gangen vertoonen in het algemeen geen veranderingen, het omgevende
bindweefsel is soms twijfelachtig vermeerderd, ontstekingsverschijnselen
ontbreken. Slechts op één plaats kon duidelijke woekering van het gal-
gangepitheel met papilvorming worden aangetoond, ook hier waren echter
geen ontstekingsverschijnselen waar te nemen.

Eindelijk vindt men op enkele plaatsen kleine haardjes van hypertro-
phisch-hyperplastische levercellen, scherp ten opzichte van de omgeving
begrensd, zonder bindweefselkapsel. Ook is er soms duidelijke hyperpla-
sie-hypertrophie aan de peripherie van de levereilandjes, zeer waar-
schijnlijk als regeneratieverschijnsel (verlies van leversubstantie door
tumoren en chronische stuwing).

Samenvatting: De diagnose van de gevonden levertumoren geeft geen
moeilijkheden; naast cystadenomatease beelden, is een carcinoom aan-
wezig in den vorm van een cystadenocarcinoma papilliferum. Hoewel
extrahepatische metastasen ontbreken, zijn alle verschijnselen van ma-
ligniteit aanwezig, in den vorm van infiltratieven groei in het omgevende
leverweefsel, in het cystadenoom en in vaatwanden, terwijl bovendien in
de omgeving van den grooten tumor microscopische dochtertumortjes zijn
ontstaan.

De vraag of alleen de groote tumor in de linker hoofdkwab, dan wel
beide tumoren als primair zijn te beschouwen, neigt hier tot een uitspraak
in de richting van primaire multipliciteit. Dit geval is hiervoor in zooverre
gunstig, daar beide tumoren hetzelfde gemengde beeld geven van adenoom
en carcinoom en men bij een langs metastatischen weg ontstane tumor,

toch waarschijnlijk alleen een uitgroei der carcinoomcomponent zou ver-
wachten. Bovendien werden geen andere aanwijzingen gevonden, voor
een verspreiding langs bloed- of lymphwegen. De kleine dochtertumortjes
kunnen bij serieonderzoek zeer goed nog met den hoofdtumor blijken
samen te hangen. De verhouding van het cystadenoom en het carcinoom
zal ik uitstellen tot de eindbespreking, daar deze combinatie in bijna al
mijn gevallen voorkomt. Opmerkelijk is wel het voorkomen van talrijke
haardjes opgebouwd uit levercellen. De vraag of men hier te doen heeft
met leveradenomen dan wel met hyperplasiehaardjes gaat hier m.i. in de
richting der adenomen. Er is hier geen duidelijke aanwijzing van een
zoodanig verval van leverweefsel, dat dergelijke haardjes als regeneratie-
processen verklaard kunnen worden; men vindt deze in het algemeen ook
slechts bij cirrhose. Wanneer men hier een regeneratorischen oorsprong
wil aannemen, is het ontbreken van een verband met de regeneratie-zóne\'s,
zooals die op verschillende plaatsen in de periphere gedeelten van de
eilandjes voorkomen, wel opvallend. Het niet afgekapseld zijn der ge-
vonden haardjes mag bij de geringe grootte, ook niet als argument tegen
het adenoomkarakter worden aangevoerd, daar een kapsel zich, zooals
ook in de literatuur tot uitdrukking komt, bij het groeien der adenomen
vormt. Voor het adenoomkarakter pleit ten slotte de aanwezigheid der
cystadenomen, waarvan ook de afkomst uit ontwikkelingsstoornissen al-
gemeen wordt aangenomen; een samengaan van leverceladenomen wordt
ook in de literatuur (Joest, Stephan geval 8) vermeld. De tumordispositie
van dezen hond, blijkt ook nog uit de aanwezigheid van gezwellen op
andere plaatsen (anale klieren, milt?).

Opmerkelijk is het reeds vermelde samengaan van weefselmisvor-
mingen, adenomen en carcinomen in eenzelfde orgaan. Men zou deze
weefselmisvormingen ook als eenvoudige, niet-cysteuse, kleine adenomen
kunnen opvatten, waarvan Joest melding maakt in zijn handboek, doch ik
meen, dat waar hier slechts enkele buisjes (5-10) bijeen liggen, de auto-
nome groei niet waarschijnlijk is te achten en dus met meer recht van
weefselmisvormingen (hamartieën) gesproken kan worden.

GEVAL IL

A. 606: 26 Januari 1912, legger No. 1197.

Hond, reu, 9 jaar, afgemaakt. Klinische diagnose: Ascites, hydrothorax,
enteritis, leverlijden?

Uittreksel van het sectieverslag.

In de buikholte bevindt zich een groote hoeveelheid troebele, serohae-
morrhagische vloeistof. Het peritoneum (achtervlakte van het diaphrag-
ma) is bedekt met grauw gekleurde, platte, weeke granulaties. In de

rechter hoofdkwab en het processus caudatus van de lever bevindt zich
een bijna vuistgroote, gedeeltelijk cysteuse tumor; de vloeistof in de cys-
teuse gedeelten is serohaemorrhagisch. De portale lymphklier is vergroot
en vertoont op sneevlakte een etterige vloeistof. Ook het Omentum is ver-
dikt. De borstholte is gedeeltelijk gevuld met een groenkleurige vloeistof,
waarin groote fibrinevlokken zweven. De pleura costalis is sterk geïnji-
cieerd en op sommige plaatsen een weinig verdikt door jong granulatie-
weefsel; op andere plaatsen zijn defecten van de pleura te zien. De longen
zijn grootendeels sterk gecollabeerd, atelectatisch, terwijl aan de randen,
en in de hoofdkwabben ook centraal, een bulleus emphyseem is opge-
treden. De voorste mediastinale klier is sterk vergroot en vertoont, even-
als de portale klier, op sneevlakte, bij druk, een dikke roomachtige etter.

Behalve een subacute enteritis werden in de overige organen geen
afwijkingen gevonden.

Tuberkelbacillen konden in uitstrijkjes niet worden aangetoond, terwijl
een cavia geënt met materiaal van de mediastinale lymphklier niet tuber-
culeus is geworden. De vloeistof in borst- en buikholte bevatte epitheel-
cellen in platen van 5-10 cellen, leucocyten en roode bloedcellen.

Nader onderzoek: Microscopisch: (Aanwezig zijn alleen coupes en
stukjes in paraffine ingesloten).

Levertumor: Van het leverweefsel zijn in de meeste coupes slechts
enkele eilandjes overgebleven, soms als complexen van enkele celbalkjes,
zonder begeleidende capillairen. De levercellen bevatten als regel min of
meer pycnotische kernen, vaak galpigment in het celplasma, enkele gal-
thrombi, en tevens galpigment in phagocytaire cellen in de omgeving
(Kupffer\'sehe stercellen). In coupes waarin meer leverweefsel aanwezig
is, heeft geen bindweefselnieuwvorming plaats gehad. Wel is er stuwing
in de centrale gedeelten van de eilandjes, met degeneratie en geringe
neiging tot hypertrophie van de levercellen, in de periphere gedeelten
van de eilandjes. In enkele door tumorweefsel ingesloten levergedeelten
is een duidelijke perilobulaire bindweefselnieuwvorming, met nieuwvor-
ming van \'galgangetjes en lymphocytaire infiltratie te vinden. Grootere
galgangen bezitten hier een verdikte bindweefselkapsel. Het tumor-
weefsel laat weer twee verschillende beelden onderkennen:

1° een cystadenoom, met een matig ontwikkeld, oedemateus bind-
weefselstroma, zonder veel fibrillen. Een grens ten opzichte van normaal
leverweefsel is niet in de coupes te vinden. Echte en pseudopapillen
komen voor. Het epitheel is als regel kubisch t^t zeer plat en éénlagig.
Secretum is hoogstens in sporen aanwezig.

2° Hiernaast ziet men gedeelten, waar meer bindweefselstroma aanwezig
is en het epitheel een sterke activiteit vertoont. Het is hier cylindervormig.

onregelmatig meerlagig, met een zeer sterke neiging tot papillaire woeke-
ring. Deze papillen kunnen, mede door secundaire spruiten, het geheele
lumen als het ware opvullen en zoo beelden geven, die op het eerste
gezicht aan groote diffuse epitheelhoopen doen denken, waarin enkele
lumina te vinden zijn. De meest periphere cellaag is dan vaak nog als een
afzonderlijke laag te herkennen, als rest van de alveolen (buizen). Als
eindstadium vindt men hier en daar alveolen gevuld met polygonale cellen,
waarvan de basale (periphere) laag toch weer uit cylindercellen bestaat.
Als regel treedt in deze alveolen,,die zeer groot en onregelmatig kunnen
zijn (samensmelting van meerdere oorspronkelijke alveolen?), een cen-
trale necrose op, die zoo sterk kan zijn, dat alleen de periphere grens
uit levende cellen bestaat. Op verschillende plaatsen is veel zwaar fibril-
lair bindweefsel in den tumor aanwezig, waarschijnlijk als gevolg van
dergelijke necrose ontstaan; men krijgt daardoor soms scirrhus-achtige
beelden te zien. De epitheliën hebben een ronde, ovale, of lang-ovale,
meer of minder heldere kern, en een duidelijk protoplasma; de kernen zijn
grooter dan levercelkernen, polymorph, enkele malen zeer groot (4 ä 5 maal
levercelkern). Ook reuzencelvorming komt voor; in den regel vindt men
deze reuzencellen als kleine papillen in den wand van de tumoralveolen
zittend, promineerende in het lumen, Pycnose komt zeer veel voor, kern-
wandhyperchromatose op enkele plaatsen. Waar tengevolge van de sterke
woekering meer massieve celhoopen ontstaan, worden de cellen polygo-
naal. Kerndeelingen treft men zeer veel aan. Het stroma is actief en
bestaat hoofdzakelijk uit fibroblasten, met enkele fibrillen; er is oedeem
en plaatselijk een vrij sterke lymphocytaire infiltratie. Er komen in het
stroma vrij veel capillaire bloedvaten voor. die ook in de papillen te ver-
volgen zijn. Soms is het stroma van een papil geheel doorbloed, het lijkt
dan een bloedvat omgeven door epitheel; zij zijn op sneevlakte grooter
dan andere papillen (stuwing?). Bloedingen in het lumen van de tumoral-
veolen ziet men zeer veel (macroscopisch serohaemorrhagische inhoud).
Ook vindt men op enkele plaatsen groei van tumorweefsel in deze
bloedvaten.

Tusschen het eerstgenoemde cystadenoom en het carcinoom bestaan geen
scherpe grenzen. Men ziet gedeelten, die als het ware een overgang van
het eene in het andere type vormen, bijv. door hooger epitheel, dat nog
zuiver eenlagig is, doch waarvan de alveolen door meer actief bindweefsel
gescheiden zijn; optreden van enkele kerndeelingen, die men niet in de
meer rustige adenoomgedeelten vindt. Ook treft men plaatsen in het
adenoom (in de onmiddellijke omgeving van het carcinoom) waar, in een
alveole met kubisch epitheel, enkele papillen optreden, bekleed met meer-
lagig cylinderepitheel.

Hiernaast krijgt men ook weer sterk den indruk, dat het carcinoom in het
adenoomgedeelte ingroeit, waarop beelden wijzen in welke adenoomalve-
olen afgeplat in evenwijdige rijen liggen aan de peripherie van carcinoom-
gedeelten en waar men in alveolen bekleed met laag of kubisch epitheel,
sterke woekeringen en losliggende epitheelpapillen vinden kan, in de om-
geving van het carcinoom.

In enkele gedeelten van het leverweefsel vindt men ook tumorweefsel
in vaatjes, soms met een woekering in het perivasculaire bindweefsel en
vervanging van endotheel door epitheel, met papillaire woekeringen. Deze
beelden zullen we in het diaphragma en in de lymphkheren ook te zien
krijgen.

Diaphragma: De veranderingen zijn zeer karakteristiek en vrijwel
uniform. Het endotheel is verdwenen en heeft plaats gemaakt voor een
bekleeding van kubisch-cylindrische cellen. Op zeer veel plaatsen vindt
men vertakte papillaire woekeringen, bestaande uit een fijn bindweefsel-
stroma met capillairen en bekleed met onregelmatig meerlagig cylinder-
epitheel, aansluitende bij de bovengenoemde epitheelcellen. Door de sterke
vertakking treft men vaak losliggende epitheelstrengen aan, als beelden
van de dwars aangesneden papillen. Ook kleine, zuiver epitheliale papillen
komen voor. Er is een vrij sterke desquamatie. De subserosa is verdikt
door bindweefselnieuwvorming en vooral om de lymphvaten, die meestal
flink uitgezet zijn, vormt het bindweefsel een laagje van zware fibrillen.
De lymphvaten bevatten alle tumorstrengen (papillen), doch tevens is
de wand als regel ermee bekleed, zooals het peritoneum. Op enkele plaat-
sen vindt men echter nog aanwijzingen van platte bekleedende endotheel-
cellen. Vele lymphvaten bevatten in het centrum een prop necrotisch
tumorweefsel.

Op enkele plaatsen vindt men deze lymphvaten met tumorweefsel ook
aan de pleurazijde van het diaphragma. Er is een diffuse lymphocytaire
infiltratie in beide subserosae.

Men krijgt hier geheel den indruk dat de tumor, die hetzelfde type ver-
toont van het carcinoom in de lever, diffuus groeit in de lymphvaten.

Lymphklieren: (pancreas aselli, sternale klier). Deze indruk wordt nog
versterkt door de veranderingen in de lymphklieren. Zij zijn op het eerste
gezicht haast niet als lymphklieren te herkennen. Men vindt hier een massa
buizen, door zwaar fibrillair bindweefsel omgeven en bekleed met ku-
bisch-cylindrisch epitheel; hiervan gaan weer vertakte papillaire woeke-
ringen uit, die men als regel in dwarsdoorsnede ziet. In de buizen bevindt
zich centraal een necrotische massa, die het lumen voor een deel opvult.
Tusschen deze buizen bevinden zich lymphocyten, op enkele plaatsen een
follikel en zeer veel, met een organje-geel pigment gevulde, phagocyten

(reticulumcellen?). Het geheel is door een bindweefselkapsel omgeven.
De buizen,zijn de veranderde lymphsinussen waarin het tumorweefsel
continu is ingegroeid, van uit de lymphvaten. In de omgeving, zijn ook
lymphvaten met tumorweefsel, als in het diaphragma te vinden. (De ma-
croscopisch waargenomen etter in de lymphklieren, is dus waarschijnlijk
het necrotische tumorweefsel in de lymphsinussen).

Samenvatting: Cystadenoom en cystadenocarcinoma papilliferum uit-
gaande van de galgangen, met metastasen op het peritoneum, pleura en
in pancreas aselli en sternale klieren. Waarschijnlijk is de tumor door de
Glisson sehe kapsel gegroeid en heeft aanleiding gegeven tot „Abklatschquot;
tumoren op het diaphragma en eventueele uitzaaiing op het peritoneum
(peritonitis carcinomatosa), met secundaire uitgebreide lymphangitis- en
lymphadenitis carcinomatosa. Het pancreas aselli kan ook direct via de
lever zijn aangedaan, waarschijnlijk hebben beide mogelijkheden plaats
gevonden. De pleura zou dan via de lymphbanen van het diaphragma
zijn aangetast en hierna weer de sternale klier. Van pleura en sternale
klier is, door het ontbreken van coupes, de carcinoomnatuur der afwijkin-
gen niet bewezen. Vooral het voorkomen van lymphbanen met tumor-
weefsel in de subserosa van de pleura diaphragmatica en de macroscopi-
sche overeenkomst van sternale klier en pancreas aselli doen echter sterk
vermoeden, dat we hier eveneens met metastasen van hetzelfde proces,
en niet met een intercurrente pleuritis te doen hebben.

Als opvallende eigenschap ontmoeten we bij dezen tumor een sterk
bekleedende neiging, die zoowel in den tumor als in de metastasen op-
treedt. Wij zullen deze eigenschap bij alle door mij beschreven tumoren
van den hond terugvinden, evenals dit ook in de literatuur (Petit en
Germain) het geval is. Deze eigenschap is geheel in overeenstemming met
het bekleedende karakter der galgangepitheelcellen.

GEVAL IIL

A. 761: 28 Februari 1913, legger No. 1463.

Hond, 1 jaar, gestorven. Klinische diagnose: hydrops ascites haemo-
rrhagicus, tumor hepatis, gastro-enteritis, nephritis.

Uittreksel van het sectieverslag:

Hydrops ascites. Multipele tumoren in lever, longen en bijbehoorende
lymphklieren. De tumoren in de lever zijn grijswit tot groenachtig van
kleur, vrij vast van consistentie en zeer ongelijk van grootte. De grootere
tumoren hebben een massief, hard centrum en zijn vaak aan de oppervlakte
iets geretraheerd. Naast de min of meer massieve tumoren, komen in de

lever ook nieuwvormingen voor met een mazigen bouw; deze zijn soms
zeer bloedrijk. In het omentum vindt men enkelvoudige en multiloculaire
cysten, met een heldere vloeistof gevuld. Acute enteritis. Parenchyma-
teuse degeneratie der nieren. Dilatatie van de linker hartekamer.

Nader onderzoek: Macroscopisch: De lever is matig vergroot en alle
kwabben zijn met tumoren doorzaaid. De rechter middelste kwab bestaat
vrijwel geheel uit tumorweefsel van fijn cysteusen bouw (cysten spelde-
knopgroot met helderen inhoud) en is ongeveer dubbelvuistgroot. Het
omentum is er aan den onderrand en een gedeelte van de voor- en achter-
vlakte mee vergroeid. Ook het linker gedeeke van den lobus caudatus
bevat een aardappelgrooten, cysteusen tumor. Hoewel er in de andere
kwabben weinig niet-veranderd leverweefsel is overgebleven (linker-,
linker middelste kwab en rechter kwab), zijn de tumoren daar veel kleiner,
doch zeer multipel. Naast de cysteuse, ziet men ook meer massieve, grijs-
witte tumoren; soms zijn beide gemengd. Delvorming treedt vooral in de
groote op, doch soms ook in de kleinere, zoowel bij cysteuse als bij
massieve vormen. De begrenzing ten opzichte van de omgeving is niet
scherp; de tumoren promineeren slechts matig; de leverkapsel is soms
verdikt en melkachtig van kleur. Op sneevlakte vindt men hier en daar
grootere holten, blijkbaar door degeneratieve veranderingen ontstaan.

Galblaas en ductus cysticus zijn niet veranderd.

De portale klieren zijn vergroot, bevatten meerdere hazelnootgroote,
massieve, geelgrijze tumorhaarden

Longen: alle kwabben zijn doorzaaid met geelgrijze, massieve, vrij
weeke tumoren, als regel erwtgroot, soms conflueerend tot duivenei-groote
haarden. Delvorming treedt als regel op. De bronchiale klieren zijn matig
vergroot en bevatten op sneevlakte ook tumorweefsel.

Microscopisch: Evenals bij geval I en II zijn hier aan het tumorweefsel
twee typen te herkennen: een cystadenoomgedeelte en een adenocarci-
noomgedeelte; deze beelden zijn hier echter nog meer gemengd dan in de
reeds beschreven gevallen. In enkele gedeelten, waar het cystadenoom
zuiver is te zien, doet het zich voor als groote alveolen, bekleed met een-
lagig, plat, of laagkubisch epitheel. In de alveolen is hier en daar een
homogeen eiwitneerslag, ook vaak bloeding waar te nemen. De alveolen
zijn slechts door weinig stroma gescheiden; dit bevat weinig fibrillen
en is als regel min of meer oedemateus. Papillaire woekeringen, ook met
hetzelfde eenlagig epitheel bekleed, komen in de alveolen voor. De be-
grenzing ten opzichte van het leverweefsel is vrij scherp, echter is er geen
neiging tot kapselvorming. Het carcinoomgedeelte vertoont zeer verschil-
lende beelden. Er ontstaan in de alveolen papillaire woekeringen, deze
bestaan als regel geheel uit epitheel en groeien niet zoo sterk vertakt uit

als in geval IL De bekleedende cellen van den wand zijn hooger en on-
regelmatiger dan in het adenoomgedeelte. De cellen en kernen zijn als
regel ook kleiner dan in geval II. De kernen zijn rond-ovaal, in den regel
rijk aan chromatine, soms helder; vorm en grootte wisselen sterk. In ver-
band met de sterke neiging tot vorming van massieve papillen, is de vorm
meer polygonaal en treedt vaak reuzencelvorming op (althans zijn geen
celgrenzen te zien in vele papillen.) Hier en daar vindt men ook weer
cylindercellen met vrij veel plasma en basale kern. De bekleeding der
tumoralveolen is vaak onregelmatig, afgezien van de papillaire woekering,
Kerndeelingen worden vrij veel gevonden. Er bestaat in dit geval sterke
neiging tot volgroeien van de alveolen, zoodat groote tumorvelden nage-
noeg geheel bestaan uit massieve alyeolen, waarvan de meest periphere
cellaag (oorspronkelijke bekleeding van de alveole) ook niet meer afzon-
derlijk is te onderkennen, zooals in geval IL In deze massieve alveolen
treden echter kleine lumina (spleten tusschen de gewoekerde papillen) op;
er is slechts weinig stroma tusschen de alveolen, soms zijn alleen gestuwde
capillairen te herkennen.

Ook kunnen de alveolen uitgroeien tot grootere holten, bekleed met een
dikke cellaag waarin weer lumina te vinden zijn; het niet volgegroeide
gedeelte is dan meestal gevuld met necrotisch weefsel (desquamatie?).

Op enkele plaatsen zijn in de alveolen grootere, vaatvoerende papillen
gevormd; genoemde vaten zijn vaak sterk gestuwd en geven op het eerste
gezicht den indruk van een bloedvat, bekleed met epitheel (de kernen zijn
echter naar het lumen gekeerd.)

Necrose en bloeding treden veel op; de necrose kan tot bepaalde tumor-
alveolen beperkt zijn en omvat dan meestal de centrale gedeelten, echter
kan ook de geheele alveolus, op een zeer klein celrandje na, afgestorven
zijn. Ook groote tumorvelden, in onregelmatige begrenzing, ziet men
geheel necrotisch, zij zijn bij voorkeur in de centrale gedeelten van het
carcinoom te vinden. In de buurt van de groote necrosevelden is, als regel,
meer bindweefsel gevormd, van het fibrillaire type; hierin treft men niet
zelden gerekte, massieve tumorstrengetjes aan, gelijkend op een scirrhus.
Ten opzichte van het levcrweefsel is de groei sterk infiltceerend: behalve
het ontbreken van een scherpe grens tusschen tumor- en leverweefsel,
vindt men ook overal resten van levercellcn, en -balkjes tusschen de
tumoralveolen. Overal ziet men in het leverweefsel bloed- en lymphvaten,
die tumorweefsel bevatten; soms krijgt men den indruk dat continu-e
groei in deze vaten optreedt. De wand bestaat dan uit een bindweefsel-
laagje, waarop weer de tumorcellen gezeten zijn met hun papillaire woe-
keringen, vaak weer met centrale necrose.

Het bindweefsel in de lever is in het algemeen niet vermeerderd; er is

sterke stuwing (waarschijnlijk speelt naast de tumor en tumorthrombi in
de vaten, hierbij thrombose van groote vaten een rol), met plaatselijk
vervetting van het parenchym, pancreasachtige structuur (neiging tot
atrophie, voorstadiën van pseudogalgangen?) der balkjes en soms haards-
gewijs verval van het leverweefsel. Er is veel bloedpigment in stercellen
(vooral in de sterke stuwingsgebieden en in de vervalhaarden), hier en
daar galthrombi en galpigment in de levercellen van de geïsoleerde lever-
balkjes. Op enkele plaatsen vindt men een zoo sterke centrale degeneratie,
zelfs necrose van de levercellen, dat alleen rondom het periportale weefsel
resten van eilandjes zijn blijven bestaan. De sterke infiltratieve tumor-
groei wordt op enkele plaatsen ook nog fraai gedemonstreerd, door de
vorming van z.g. negatieve levereilandjes; hier zijn door den groei in de
intralobulaire capillairen alle levercellen verdwenen en krijgt men radiair
gerangschikte tumorstrengen of -alveolen, die samen weer den bouw van
een levereilandje imiteeren; de centraalvene is soms nog aanwezig, even-
eens met tumorweefsel gevuld.

Zooals boven reeds vermeld werd, zijn hier de adenoom- en carcinoom-
gedeelten niet zoo duidelijk te onderscheiden als bij geval I en II. Dit
geldt met name voor de ingroeiing van het carcinoom in het adenoom.
Wel vindt men weer alveolen met plat, eenlagig epitheel bekleed, waarin
op één plaats zeer actieve papilvorming optreedt; ook wel rustige alveolen
waarin loshggende (ingroeiende) proppen actief epitheel zich bevinden,
doch men ziet veel meer naast elkaar, in bonte mengeling, rustige en ac-
tieve tumoralveolen. Opvallend is tevens, dat men zelfs tusschen com-
plexen van rustige alveolen, ook geïsoleerde leverbalkjes vindt opgesloten,
wat op een infiltreerende groei wijst.

Omentum. De tumortjes in het omentum vertoonen een vrij sterke bind-
weefselwoekering in het vetweefsel, met veel fibroblasten; in dit weefsel
vindt men groote alveolen met papillaire woekeringen; de alveolen en
papillen zijn geheel bekleed met eenlagig kubisch epitheel; slechts op
enkele plaatsen is het epitheel iets onregelmatig geworden. De tumorvor-
ming doet hier meer aan een cystadenoom denken, dan aan een carcinoom;
men kan hierin zien een bekende eigenschap van sommige carcinomen,
om in hun metastasen een meer op het moederweefsel gelijkende bouw te
vertoonen, dan op de primaire zitplaats.

Longen. Behalve de veranderingen door groei van tumorweefsel, ver-
toont de long een matige anthracose en plaatselijk een gering alveolair
emphyseem.

Reeds bij kleine vergrooting valt het oog op een groot aantal vaatjes
gevuld met tumorelementen. Deze emboli van tumorcellen treft men tot
in de capillairen van den alveolenwand aan. In meerdere vaten vertoont

het tumorweefsel een opvallend gedrag. De gladde spiercellen van den ,
vaatwand zijn geheel of grootendeels verdwenen en zijn vervangen door
bindweefsel. De endotheelbekleeding is vervangen door kubische tumor-
cellen en van hieruit vullen massieve epitheelpapillen het lumen grooten-
deels op. In sommige vaten kan men een uitgroeien waarnemen van dit
aangeslagen tumorweefsel naar de omgeving (alveolen).

De reeds grootere tumoren in de longen vertoonen een vrij scherpe
begrenzing ten opzichte van het omgevende longweefsel, dat in samen-
gedrukte concentrische lagen om de peripheric van den tumor is gelegen.
De tumor zelf vertoont weer een alveolairen bouw; de alveolen zijn bekleed
met kubisch epitheel, soms met cylindercellen; meestal treedt papilvorming
op en vaak zijn de alveolen geheel met cellen gevuld. De grootte der
alveolen komt ongeveer met de longalveolen overeen. Bij elastinekleuring
hebben de kleinere tumoralveolen elastisch weefsel in den wand. Ook
hier is het bindweefselstroma slechts spaarzaam ontwikkeld. De sterk in-
filtreerende groei blijkt weer duidelijk op plaatsen, waar bronchi in het
tumorgebied komen te liggen; men ziet hier den bronchiaalwand door-
groefd worden, terwijl een verspreiding langs het lumen van den bron-
chus volgt.

Bronchiale lymphklier. Deze lymphklier is grootendeels in tumorweefsel
veranderd, dat als een massief geheel de klier doorgroeit. We treffen hier
ook weer aan alveolen met kubisch epitheel bekleed, waarvan papillaire
woekeringen uitgaan, naast massieve tumoralveolen. Het stroma is even-
eens matig ontwikkeld, echter sterker dan het normale lymphklierstroma.
In den tumor komen sterk oedemateuse gedeelten voor, waarin de tumor-
elementen verdwenen\'zijn en slechts een wijdmazig bindweefselgeraamte
is overgebleven met enkele gedegenereerde cellen. In den randsinus treft
men op enkele plaatsen ook tumorelementen aan; men ziet ze hier weer
den wand bekleeden en papillen vormen, evenals in de long- en levervaten.
Overigens vertoonen de niet aangetaste kliergedeelten sterke anthracose,
oedeem en veel pigmentcellen met geelbruin pigment; bloedingen zijn
slechts spaarzaam te vinden.

Portale lymphklier: Deze klier is bijna geheel doorgroeid met tumor-
weefsel, zoodat het orgaan slechts aan enkele details is te herkennen. De
tumor neigt hier veel sterker tot vorming van massieve alveolen; soms
ook ontstaan groote alveolen, met een dikken wand van tumorweefsel en
een necrotisch centrum; deze vindt men nogal vaak aan de peripherie van
de klier. De necrose is hier in het algemeen veel sterker dan in de bron-
chiale klier; ook de oedemateuse gedeelten komen, als in de bronchiale
klier, voor.

Samenvatting: De diagnose luidt ook hier: Cystadenoom en cystadeno-
carcinoma papilliferum uitgaande van de galgangen, met metastasen in
portale en bronchiale klieren, longen en omentum.

De longmetastasen zijn zonder twijfel haematogeen ontstaan; de klier-
metastasen zijn als regionaire lymphogene metastasen te beschouwen. De
tumortjes in het omentum zijn waarschijnlijk als implantatietumoren te
denken, ontstaan uit vrijgekomen tumorcellen na doorgroeiing van den
Glisson\'schen kapsel, of na doorbraak van een vervallen tumorgedeelte,
daar ter plaatse.

Het adenocarcinoom is in alle metastasen opvallend gelijk aan den pri-
mairen tumor. Hoewel wij hier met hetzelfde tumortype te maken hebben
als in de beide voorgaande gevallen, zijn er verschillen; in de eerste plaats
de minder scherpe afscheiding van adenoom- en carcinoomgedeelten en
daarnaast minder doorgevoerde papilvorming en de neiging tot het op-
treden van zware wanden van tumorcellen, in de groote alveolen. Het
komt mij voor, dat deze eigenschappen vooral aan een grootere maligni-
teit zijn toe te schrijven; hiermede klopt de uitgebreide metastaseering.
Bovendien speelt waarschijnlijk ook de ouderdom, m.a.w. het meer vol-
komen uitgegroeid zijn, der tumoren een rol; in tegenstelling met de
beide eerste gevallen was deze hond niet afgemaakt, doch gestorven.

Teekenend voor de bekleedende neiging van den tumor, zijn wel de
beelden in de longmetastasen, waar blijkens de elastinekleuring de tumor-
cellen de alveolen vaak reeds bekleeden vóór dat verdere uitgroei volgt.

GEVAL IV,

A. 1803, 30 Juh 1917, legger No. 238.

Hond, 8 jaar, teef, keeshond. Afgemaakt: intracard. sulfas magnesicus.
Klinische diagnose: Hydrops ascites, geringe hartsdilatatie, leverlijden?

Uittreksel van het sectieverslag.

Hydrops ascites (1,5 Liter serohaemorrhagische vloeistof), geen ont-
stekingsverschijnselen aan het peritoneum.

Lever: In de middelste kwabben bevindt zich een groote tumor (cysten,
haemorrhagieën, kleine vervallen gedeelten), bovendien ziet men nog
enkele kleinere tumoren in de andere kwabben.

Sterke anthracosis van longen, bronchiale en mediastinale lymph-
klieren.

Degeneratieve vetinfiltratie van de nieren.

Dilatatie van de linker hartekamer, met sterk verdunden wand.

Nader onderzoek: Macroscopisch: De lever bevat een ruim kippen-

eigrooten tumor, vooral gezeten in de rechter en linker middelste kwab;
de lob. quadratus is niet aangedaan. De tumor promineert vrij sterk aan
de voorvlakte; oppervlakte iets hobbehg. Duidelijk grijze, fijn-cysteuse
en geelwitte, meer massieve gedeelten; deze laatste vormen meestal
samenhangende complexen. Vrij sterke bloedingen zijn in den tumor
aanwezig. Aan den bovenrand is de vena hepatica, vlak bij de vena cava,
nagenoeg geheel omgeven door tumorweefsel; geen macroscopische door-
braak. Portale klier ontbreekt.

De begrenzing van den tumor is in het algemeen niet scherp ten op-
zichte van de omgeving. In de onmiddellijke omgeving hggen enkele
miliaire tumortjes, blijkbaar overal door leverweefsel omgeven (dochter-
tumoren?). Bovendien bevinden zich nog een tweetal erwt-tot knikker-
groote, cysteuse tumortjes in de linker hoofdkwab en rechter midden-
kwab. De linker hoofdkwab is iets vergroot, overigens alleen de tumor-
kwabben.

Er is geen spoor van cirrhose te zien. De galblaas en extrahepatische
galgangen vertoonen geen tumoren.

Microscopisch: Groote levertumor. De tumor bestaat uit klierbuizen
bekleed met plat tot kubisch epitheel, slechts op enkele plaatsen is het
epitheel cylindrisch. Tusschen de kherbuizen bevindt zich meestal een
geringe hoeveelheid fibrillair bindweefsel, met capillaire bloedvaten, hun
aantal is wisselend en plaatselijk vrij groot. Men kan in het algemeen
weer twee typen van tumorweefsel onderscheiden, n.1. een adenoom-
gedeelte en een carcinoomgedeelte. Deze twee gaan weer zonder scherpe
grenzen in elkaar over, terwijl ook weer ingroeien van het carcinoom
in het adenoomgedeelte op verschillende plaatsen is waar te nemen. In
het adenoomgedeelte zijn de tumorcellen plat tot kubisch, de kernen lang-
gerekt tot rond-ovaal, chromatinerijk. De bekleeding der buizen is een-
lagig. vaak treden papillaire woekeringen op, ook met eenlagig epitheel
bekleed (waarschijnlijk grootendeels ontstaan door verdwijnen van ge-
deelten van septa, door ouderlingen druk bij het groeien). De alveolen
zijn zeer wisselend groot, en vaak grillig van vorm. Van secretum, in
den vorm van homogene eitwitneerslagen, is slechts hier en daar een
aanwijzing te vinden. Opvallend is het feit, dat men in deze tumorge-
deelten, die overigens in alle opzichten aan een zuiver cystadenoom doen
denken, een tweetal eigenschappen kan waarnemen, die op kwaadaardige
tendenzen wijzen en wel: le is er op de plaatsen waar deze gedeelten
aan leverweefsel raken, geen scherpe grens, doch een neiging tot indrin-
gen tusschen de leverbalkjes, en ontbreekt een bindweefselkapsel geheel;
2e vindt men op verschillende plaatsen levercellen en gedeelten van lever-
celbalkjes tusschen de tumoralveolen ingesloten. Hierover later meer.

Het carcinoomgedeelte vertoont zeer wisselende beelden én wat de
cellen, én wat den groei betreft. Men vindt groote cellen met veel plasma,
met duidelijke eosinekleuring en groote heldere kernen, soms met mon-
sterachtig groote kernen. In verband met de neiging, die ook hier be-
staat tot het insluiten van levercellen tusschen de tumoralveolen, is het
vaak haast niet mogelijk om verschillen tusschen lever- en tumorcellen
te zien. Hiernaast komen kleinere cellen voor, met ovaal-ronde kernen,
vrij veel chromatine en weinig plasma; ten slotte nog zeer kleine cellen,
met spoelvormige of ronde kernen, zeer chromatinerijk en vrijwel zonder
plasma.

In de alveolen bestaat een sterke neiging tot vorming van kleine, mas-
sieve, papillaire woekeringen, terwijl het epitheel ook vaak onregelmatig
meerlagig is geworden. Herhaaldelijk vindt men kleine reuzencellen met
3—4 kernen. Ook grootere en flink vertakte papillen met bindweefsel-
stroma komen voor; men vindt deze meestal, in dwarsdoorsnede, in de
grootere carcinoomalveolen. Door woekering van het epitheel kunnen de
epitheelcellen een dikke laag gaan vormen, of zelfs de geheele alveole
opvullen; in het laatste geval is het centrum meestal necrotisch geworden.
Ook kunnen groote tumorproppen en -strengen in bestaande carcinoom-
of adenoomalveolen indringen en op deze manier het lumen geheel of
gedeeltelijk opvullen. Deze massief uitgroeiende gedeelten hebben als
regel een grooten omvang en hangen met elkaar samen. Zij bestaan uit
de kleinste cellen. De centrale necrose in de alveolen ziet men hier niet,
wel worden hier groote massieve gedeelten in toto necrotisch en om-
vatten dan alveolencomplexen met het bijbehoorende stroma. Als regel
blijkt de neiging tot buis- of alveolenvorming, ook in deze massieve ge-
deelten te blijven bestaan, in den vorm van zeer kleine lumina, die in deze
celmassa\'s optreden (dit kunnen natuurlijk soms ook spleten zijn tus-
schen papillaire woekeringen, die tot een massief worden van alveolen
hebben aanleiding gegeven); meestal echter kan men aan de basale rang-
schikking van de kernen, ten opzichte van het gevormde lumen wel
waarnemen, dat de hier gevormde holte een klierlumen voorstelt. Kern-
deelingen treft men in het carcinoomgedeelte veelvuldig aan. De tumor-
alveolen met de op levercellen gelijkende tumorcellen groeien niet vol;
wel vindt een sterke desquamatie van cellen plaats. Deze afgestooten
cellen zijn soms vettig gedegenereerd en bevatten zeer vaak veel geel
pigment; de kern is dan pycnotisch en ligt peripheer. Ook is vrij pigment
in korrels en in balkvorm, in het lumen van de alveolen aanwezig. Poly-
morphkernige leucocyten vindt men er herhaaldelijk, in vrij groot aantal.
In eerste instantie zou men bij dergelijke beelden, die vooral aan de
peripherie van den tumor worden aangetroffen, kunnen denken aan een

carcinoom van levercellen, met alveolairen bouw en galproductie. Het
ontbreken van een direct verband met levercelbalkjes en van een capil-
lair stroma pleiten hiertegen; evenals het geheele beeld van de rest van
den tumor. Echter zijn de beelden moeilijk te begrijpen, oók weer in ver-
band met de aanwezigheid van echte levercellen tusschen de tumor-
alveolen. Het pigment is waarschijnlijk afkomstig van bloöding in de
alveolen, bijv. door bersting van sterk gestuwde capillairen in papillaire
woekeringen, die men niet zelden kan waarnemen, of door het aan-
vreten van bloedvaten door het groeiende tumorweefsel, eventueel door
necrose van vaatvoerende gedeelten van den tumor.

Ook in het bindweefsel treden op verschillende plaatsen bloedingen
op, soms is het stroma oedemateus; plaatselijk is het stroma veel sterker
ontwikkeld, voornamelijk in de omgeving der grootere necrosehaarden
(oudste deel van den tumor?); men vindt dan in groote bindweefsel-
velden resten van tumorweefsel, met scirrhusachtige beelden. Op enkele
plaatsen hebben de tumorcellen een sponzig, helder plasma, vermoedelijk
afkomstig van glycogeenafzetting; in verband met de formalinefixatie
kan hierop niet verder worden ingegaan. Als opvallend beeld zij nog
vermeld, dat in een adenoomgedeelte aan de uiterste peripherie van den
tumor, enkele snelgroeiende carcinoomhaardjes te vinden zijn, waarbij
van een ingroeien van verwijderde plaatsen geen sprake kan zijn. De
groei van den tumor ten opzichte van het omgevende leverweefsel is
sterk infiltreerend. Men vindt aan de peripherie, eenerzijds leverbalkjes
en gedeelten van eilandjes in het tumorweefsel opgenomen, en anderzijds
een indringen van tumorweefsel tusschen de levercelbalkjes. Door den
totalen groei van den tumor is op verschillende plaatsen ook een expan-
sieve groei waar te nemen, met afplatting van de leverbalkjes en even-
wijdige rangschikking aan de peripherie van den tumor. Het leverweefsel
vertoont in de omgeving galstuwing, met galthrombi, pigment in de
levercellen en sterk met pigment gevulde stercellen. Ook in de geïso-
leerde leverbalkjes treden deze verschijnselen lap.

Het leverweefsel is iheel ongelijkmatig van bouw, met haardsgewijze
degeneratie (vet), soms necrobiose, met geïsoleerd liggende, afgeronde
levercellen; er is in deze gebieden, die nu eens in de centrale, dan in de
periphere deelen der eilandjes optreden, een geringe woekering der
Gitterfasern opgetreden. Cirrhose ontbreekt geheel. De galgangen zijn
onveranderd; hier en daar vindt men in het periportale bindweefsel een
geringe woekering van capillaire galgangen. Waarschijnlijk staan deze
woekeringen in verband met de veranderingen van het leverweefsel en
niet met de tumorvorming. Op sommige plaatsen bevatten de levercellen
waarschijnlijk glycogeen. Hypertropisch-hyperplastische veranderingen

heb ik, in de levercellen, niet waargenomen. Plaatselijk is er in de ge-
degenereerde levergedeelten stuwing, met pigment in de stercellen.

Op vrij grooten afstand van den tumor werd een klein (dochter?)
tumortje gevonden, met alveolen, bekleed met kubisch epitheel, infiltra-
tieven groei, papilvorming, vrij sterke desquamatie en kerndeelingen,
dus geheel van \'het carcinoomtype (niet gelegen in het periportale
weefsel). Overigens werd geen tumorweefsel gevonden in \'de groote
vaten. Zelfs in den grooten tumor waren de groote vaten en galgangen
nog langen tijd intact terug te vinden.

Cysteuse tumor in de linker leverkwab en rechter middelste kwab.
De tumor bestaat hier weer uit klierbuizen bekleed met plat tot laag
kubisch eenlagig epitheel, met enkele dunne papillen, ook met hetzelfde
epitheel bekleed. De alveolen zijn zeer verschillend groot en vertoonen
hier en daar sporen van een eiwitachtig secretum. Het stroma is weinig
ontwikkeld. Het epitheel is overal rustig; echter is er hier ook weer,
evenals in de adenoomgedeelten van den grooten tumor, een grilhge
grenslijn ten opzichte van het omringende leverweefsel, met neiging tot
indringen van de tumoralveolen tusschen de levercelbalkjes, terwijl ook
in den tumor, leverbalkjes en -cellen zijn ingesloten. Er is geen kapsel-
vorming op de grens van tumor en leverweefsel. Infiltraten ontbreken
zoowel in den tumor (behalve de leucocyten in de grootcelhge alveolen),
als in de lever vrijwel geheel.

Samenvatting: Cystadenocarcinoom uitgaande van de galgangen, met
vorming van kleine dochtertumortjes in het omgevende leverweefsel, en
cystadenoomgedeelten in denzelfden tumor. Het geheele microscopische
beeld wijst op een groote maligniteit van den tumor. Dat hier geen uitge-
breide metastasenvorming is opgetreden, is hoogst waarschijnlijk alleen
aan het vroegtijdig afmaken van den hond te danken. De oorzaak voor
het optreden van de ascites is hier duister, tenzij de tumorvorming om de
vena hepatica, bij de intrede in de vena cava caudahs, als stuwings-
factor een rol heeft gespeeld; toch waren de stuwingsbeelden zeker niet
opvallend.

Belangrijk voor de genese van deze carcinomen, lijkt mij de aanwezig-
heid van een tweetal cystadenomen in dezelfde lever. Wat de geringe infil-
tratieve neigingen en het ontbreken van een bindweefselkapsel betreft,
vindt men deze zelfde eigenschappen soms ook terug bij cystadenomen
in levers, waarbij verder geen maligne veranderingen zijn opgetreden.

Voor het onderhavige geval lijkt het mij waarschijnlijker dat wij deze
tumoren als afzonderlijke itumoren moeten beschouwen (cystadenomen
vaak primair multipel in de lever), dan als metastasen van den grooten

tumor, te meer omdat men dan toch een carcinoomtype zou mogen ver-
wachten, zooals de dochtertumortjes, die in de omgeving van den
grooten tumor gevormd zijn, in tegenstelling met bovengenoemde tumoren,
ook duidelijk vertoonen.

Ook het vermelde beeld, van het plotseling optreden van een carci-
noomhaardje in een cystadenoomgedeelte op plaatsen waar van een.
ingroeien geen sprake kan zijn, lijkt mij van belang voor de histogenese
van deze tumoren.

GEVAL V.

A. 2801. II Mei 1922, Legger No. 313.

Hond. 9 jaar, reu, Dobermannpinscher, afgemaakt door gecombineerde
injectie van strychnine en magnesiumsulfaat.

Klinische diagnose: hydrops ascites haemorrhagicus hepaticus.

Uittreksel van het sectieverslag.

Cadaver van een hond in tamelijk slechten voedingstoestand, lijkstijf-
heid nog niet ingetreden. De buik is opgezet en fluctueerend. Bij opening
vloeit een haemorrhagische vloeistof af, grootendeels is deze opgesloten
in het Omentum. De lever is enorm vergroot door tumorvorming, voor-
namelijk in de drie linker kwabben. De kleur hiervan is wit en wit-geel;
er blijkt te zijn een diffuse tumorgroei, met een teekening aan de opper-
vlakte en op sneevlakte, die aan leverweefsel doet denken, alleen te
duidelijk voor een hondenlever; de sneevlakte is als regel ook korrelig,
In deze drie kwabben is normaal leverweefsel slechts sporadisch te
vinden. Aan de oppervlakte ziet men enkele promineerende gedeelteji
met navelvorming; op sneevlakte gaan deze gedeelten diffuus in de om-
geving over. De consistentie is hard; de oppervlakte is bedekt met fibrine,
waardoor verkleving der kwabben onderling is opgetreden. Ook het
Omentum is met de oppervlakte verkleefd en omvat 2/3 van de lever,
het bedekt de darmen niet meer. De leveroppervlakte vertoont meerdere
versehe bloedstolsels (klinisch onderzoek? hierdoor exsudaat haemorrha-
gisch geworden?) Op enkele plaatsen is de tumor door de Glisson\'sehe
kapsel heengegroeid en is het Omentum op deze plaatsen vergroeid met
de lever. De rechter leverkwabben vertoonen een normaal uiterlijk, zij
zijn echter doorzaaid met tumortjes, van juist zichtbaar tot hazelnootgroot
en wel, de grootste het dichtst bij den grooten tumor. Er is geen fibrine
aan de oppervlakte van deze kwabben. Vanuit de groote itumormassa
groeit een dun strengetje, breinaalddik, subsereus aan de achtervlakte van
het diaphragma.

Aan den hilus loopt een dun tumorstrengetje naar het pancreas aselli;

dit lymphkliercomplex bevat ook tumorweefsel (worstvormig, knobbelig
6X2c.M.).

Het pancreas is . niet veranderd. De mesenteriale vaten zijn sterk ge-
stuwd door de bemoeilijkte portale circulatie; de darmwand is iets oede-
mateus, de darmserosa is korrelig. De maag is leeg en heel klein. De darm
is ook vrijwel leeg, de mucosa plaatselijk te rood. De galblaas is klein en
bevat slechts weinig, ingedikte gal. De kleine milt vertoont een ongelijke
bloedverdeeling, die aan jonge infarcten doet denken.

De nieren vertoonen geen afwijkingen.

De bynier is geworden tot een knikkergroot tumortje, waaraan geen
bast of merg, op sneevlakte, meer is te herkennen; er is een sterke
degeneratie (wit, week). De prostaat en schildklieren vertoonen geen
afwijkingen. De blaas is nagenoeg leeg.

De longen zijn vrij slecht samengevallen, emphysemateus, terwijl alle
kwabben gelijkmatig doorzaaid zijn met tumortjes, vele met navelvorming
De grootte varieert van juist zichtbaar tot kastanjegroot. De vorm is
rond, soms vindt men kleintjes om een grooten tumor. Zij vertoonen alle
een gelijkmatige, witte korrehge sneevlakte.

Nader onderzoek: Microscopisch: Lever: De tumorvrije levergedeelten
vertoonen geen toename van het periportale bindweefsel, of verande-
ringen in den bouw, geen ontstekingsverschijnselen. Op vele plaatsen is
er duidelijke veneuse stuwing te zien, die zich vooral in de centra van de
levereilandjes doet gelden en aanleiding geeft tot onregelmatige ver-
smalhng van de levercelbalkjes; ook de groote vaten in het periportale
weefsel zijn vaak uitgezet, soms gevuld met tumorthrombi, waarover
later. Regeneratie- of woekeringsverschijnselen van het leverweefsel zijn
niet aanwezig. In de gestuwde gedeelten is herhaaldelijk pigmentafzet-
ting in lever- en stercellen opgetreden.

Het tumorweefsel bestaat grootendeels uit massieve grillig gevormde
strengen, die veelvuldig onderling samenhangen, gedeeltelijk tot het ont-
staan van omschreven haarden aanleiding geven, maar ook in groote
gebieden (linker kwabben), door sterken infiltratieven groei al het lever-
weefsel hebben doen verdwijnen. De strengen zijn in hun eenvoudigsten
vorm slechts één cel dik, doch meestal meerdere cellagen breed, onregel-
matig geslingerd verloopend en op vele plaatsen tot massieve eilanden
uitgegroeid.

De tumorcellen vertoonen meestal een geringe hoeveelheid celplasma,
dat slechts matig gekleurd is, meestal blauwachtig, soms met geringe
rosekleuring erbij. De kernen zjjn zeer wisselend van grootte, helder, met
een duidelijk chromatinenetwerk en bevatten één of meerdere nucleoli; de
vorm is meestal ovaal-rond, doch ook onregelmatige en spoelvormige

kernen komen overal voor. De celvorm is meestal polygonaal, vaak
kubisch, soms cylindrisch. Kerndeelingen zijn vrij veelvuldig waar te
nemen.

In de massieve strengen en eilanden komen lumina voor, meestal klein,
doch ook wel van onregelmatigen vorm en grootere afmetingen. Deze
lumina kunnen door een laag kubische, soms cylindrische cellen omgeven
zijn, op enkele plaatsen met papillaire woekeringen in het lumen; op vele
plaatsen is er echter absoluut geen rangschikking van cellen om het toch
scherp begrensde lumen waarneembaar; het is alsof met een doorslag
kleine tumorgedeelten verwijderd zijn uit de strengen. Ook ziet men
lumina, die bij nader inzien een kleine hoeveelheid bindweefsel, even-
tueel met capillairen, bevatten; hier hebben wij dus met een schijnbaar
lumen te doen, ontstaan door het sterk vertakt zijn, subs. samenhangen
der tumorstrengen. Tot het ontstaan van deze schijnlumina (bij kleine
vergrooting) werken mede, een tweetal opvallende eigenschappen van
het tumorweefsel, n.1. in de eerste plaats, dat bijna overal de periphere
cellaag„Yan de tumorstrengen, een iets ander aspect vertoont als de cen-
trale cellen. Deze periphere cellen zijn meestal iets donkerder gekleurd
(cel en kern) en vertoonen vaak een kubisch tot cylindrisch type, waar-
van de lengteas loodrecht staat op den omtrek van de streng. In de
tweede plaats hebben alle tumorstrengen de neiging om teruggetrokken
te zijn van het omgevende bindweefsel, waardoor spleetvormige hoken
tusschen tumor en bindweefsel ontstaan; schrompeling van de massieve
strengen is voor dit laatste verschijnsel \'wel met zekerheid aansprakelijk
te stellen.

De echte lumina zijn meestal leeg, soms bevatten zij een geringe
hoeveelheid van een korrehgen detritus. In de smalle strengen zijn de
lumina ook door één cellaag begrensd, met basaal gelegen kern. Niet
zelden zijn de lumina sterk gerekt en dus de afspiegeling van buisvor-
mige strengen. Verval treedt in hoofdzaak op in de zwaardere strengen
en eilanden en is meestal scherp omschreven in het centrum aanwezig,
als een korrelige, rose massa, waarin soms nog afstervende cellen herken-
baar zijn; de omgevende cellen vertoonen vaak pycnose van de kernen en
soms een sterker \'kleuring van de geheele cel; bij nader toezien is de
grens nooit zoo scherp als bij de echte lumina, meestal vindt men wel
cellen die afgestooten worden en nog gedeeltelijk met het levende weefsel
verbonden zijn. Dit centrale verval treedt ook vrijwel regelmatig op in
de tumorthrombi van grootere vaten; het kan hierbij gebeuren dat, blijk-
baar door communiceeren van de vervalsholten met het vaatlümen, dit
laatste met roode bloedcellen is gevuld, terwijl ^de celdetritus geheel of
gedeeltelijk is verdwenen. De tumorcellen, die de door het verval ont-

stane holte begrenzen, zijn dan soms met pigment beladen. Wanneer de
tumorthrombus het vat geheel vult, ontstaan hier beelden, die doen
denken aan een haemangio-endothehoom, doch op de meeste plaatsen is
nog een gedeelte van het lumen vrij en het vaatendotheel intact Slechts
op enkele plaatsen is het verval van tumorweefsel sterker uitgebreid en
omvat geheele strengen met bijbehoorend stroma. Daarnaast is overal
wel verval van enkele cellen te vinden, in den vorm van chromatinebol-
letjes en celschimmen, diffuus verspreid tusschen de levende tumorcellen.

Het stroma bestaat meestal, naast de resten van periportaal bind-
weefsel, uit woekerend bindweefsel met weinig collagene fibrillen; de
hoeveelheid stroma is gering in verhouding tot de tumorstrengen. Ook in
de tumorthrombi in de groote vaten, zijn hier en daar bindweefselschotjes
te vinden. Zooals reeds boven vermeld werd, vertoont de lever in het
geheel geen bindweefselnieuwvorming, het stroma van den tumor is ook
tot dezen beperkt; dit blijkt gemakkelijk bij geïsoleerd liggende tumortjes.
Er is niet de minste aanwijzing van een bindweefselkapsel om deze
tumoren. Het omgevende leverweefsel is hier platgedrukt, waardoor de
zeer smalle, atrophische leverbalkjes evenwijdig aan de oppervlakte zijn
komen te liggen; deze laag (5—10 balkjes dik) vertoont vrij sterke ver-
vetting naast de genoemde atrophie, voorts hier en daar een gering
lymphocytair infikraat, doch nagenoeg geen fibroplasten tusschen de
balkjes. Wel is dit het geval, wanneer enkele balkjescomplexen in den
tumor worden opgenomen, blijkbaar door snellen infiltratieven groei van
het tumorweefsel in de omgeving. Meestal zijn de cellen van deze
balkjes sterk gekleurd met korrelig galpigment. Deze infiltratieve groei
is, naast de expansieve groei, in de geïsoleerde tumoren steeds waar te
nemen. De groei aan de peripherie geschiedt tusschen de leverbalkjes,
dus in de capillairen. Toch ziet men vaak beelden, die aan een overgang
van tumor- in leverbalkjes doen denken, wanneer beide éénzelfde rich-
ting hebben; intusschen zijn bij sterkere vergrooting deze beelden altijd
als schijnbeelden te herkennen, ten eerste door de zeer verschillende
kleur van cellen en kernen en meestal duidelijk aan de scherpe grens
tusschen beide laatste cellen, waarbij de laatste levercel dan vaak een
indeuking door druk van de tumorcel vertoont. Als schijnbare overgangen
zijn ook te beschouwen, beelden waarbij in een bepaald leverbalkje enkele
tumorcellen te zien zijn, aan weerszijden begrensd door levercellen. Hier
moeten we denken aan een tangentiaal aansnijden van een tumorhaard,
waarbij de periphere cellen juist een concentrisch om den tumor gelegen
leverbalkje binnendringen.

De oppervlakte van de lever is op meerdere plaatsen vergroeid met

het Omentum, waarbij vele vaten van het Omentum met tumorthrombi ge-
vuld zijn; het bindweefsel is flink vermeerderd in het Omentum.

Lymphklier. In het pancreas aselli is een groot gedeelte van het lymph-
klierweefsel door tumorweefsel vervangen; het overgebleven gedeelte is
sterk gepigmenteerd. De bouw van den tumor is in het algemeen dezelfde
als in de lever, er treden nog meer en grootere tumoreilanden op, met
sterker centraal verval, soms ook stromagedeelten omvattend. In deze
necrotische gedeelten blijven soms kleine eilandjes van levende cellen
bestaan, met een stromakern in het centrum (papilvorming?). Evenals in
de lever is het bindweefselstroma matig sterk ontwikkeld en tot den
tumor beperkt. Daarnaast komt in meerdere gedeelten het kliertype bijna
uitsluitend te voorschijn, meestal met kleine, soms onregelmatige lumina,
begrensd door kubische of qylindrische cellen. De lumina zijn meestal\'
leeg, af en toe bevatten zij een korreligen inhoud.

Long. Het longweefsel vertoont behalve emphyseem en een geringe
anthracose, geen bijzondere afwijkingen. Het bevat meerdere groote en
kleine, als regel scherp omschreven tumorhaardjes, met expansieven en
infiltratieven groei (pneumonia carcinomatosa); het omgevende long-
weefsel is min of meer sterk platgedrukt. Ook hier vertoont de tumor
in hoofdzaak denzelfden groei als in de lever, dus vorming van massieve
strengen, meestal met een duidelijk herkenbare periphere laag van
kubische cellen. Centraal verval treedt opvallend weinig op, terwijl kern-
deelingen vrij veel voorkomen. Klierbouw is slechts op enkele plaatsen
uitgesproken aanwezig en vertoont daar bekleeding met fraaie cylinder-
cellen. Op dezelfde plaatsen treden ook papillaire woekeringen op, die
de lumina bijna geheel kunnen opvullen. Ook in de longen is het stroma
slechts matig ontwikkeld.

In enkele longvaatjes bevinden zich massieve tumorthrombi.

De rechter bynier is verloren geraakt, terwijl ook in de oorspronkelijke
beschrijving geen nadere gegevens hierover vermeld zijn.

Samenvatting: De histologische beelden van den tumor in lever, pan-
creas aselli en longen vertoonen groote overeenkomst met gevallen van
basaliomen. De strengvormige, gyreuse bouw, de periphere laag van
kubische of cylindrische cellen en het optreden van echte en schijnbare
lumina, komen met basalioombeelden overeen. In dit opzicht komen ook
endothelioombeelden ter sprake. Reeds werd er op-gewezen, dat bij den
groei van tumorstrengen in de vaten een gelijkenis met endotheliomen kan
optreden, welke echter aan de hand van overeenkomstige beelden op
andere plaatsen, als schijnbeelden konden worden verworpen. Het zou
te ver voeren, om de groote mate van overeenkomst van basaliomen-

endotheliomen te bespreken; in het onderhavige geval geven vooral het
optreden van klierlumina met cylindercellen en papillaire woekeringen
aanleiding, om hier een epitheliale oorsprong van den tumor aan te
nemen. In verband met de verspreiding en de microscopische beelden is
dan de lever als primaire zitplaats aan te wijzen en de tumoren in pan-
creas aselli en long als metastasen. Hoewel het tumortje in de rechter
bynier niet onderzocht kon worden, komt dit als primaire tumor niet in
aanmerking; in de eerste plaats is het door de sterke verweeking, die in
geen der andere tumoren werd waargenomen, zeer goed mogelijk, dat het
als een zelfstandige tumorvorming is te beschouwen; in de tweede plaats
zijn maligne byniertumoren nooit zoo klein en niet van het beschreven
microscopische type.

De lever is dus wel zeker als plaats van oorsprong aan te nemen.
Van welke celsoort moet deze tumor zijn uitgegaan? Het optreden van
cylindercellen, papillaire woekeringen en klierlumina pleit, naast het
overal ontbreken van een capillairstroma tegen een afkomstig zijn van
levercellen, zoodat overblijven de galgangepitheliën, eventueel de slijm-
klieren van de groote galgangen. Deze laatsten komen bij de vleesch-
eters, hoewel spaarzaam, voor.

GEVAL VL

B, 1169. 24 Augustus 1917.

Hond, Barsoi, wegens ziekte afgemaakt.

Uittreksel van het sectieverslag.

Bilaterale purulente Conjunctivitis. Bij opening van den buik blijkt hierin
aanwezig te zijn zh 5 Liter haemorrhagische vloeistof. De lever is ± 2
maal zoo groot als normaal. Aan de oppervlakte en op sneevlakte blijkt
het normale leverweefsel zoo goed als geheel verdwenen te zijn; hier en
daar is nog een smal randje te zien, terwijl de rest tumorweefsel is,
geelwit van kleur en vrij hard van consistentie. De tumoren zijn niet
scherp begrensd ten opzichte van de omgeving. Gedeelten leverweefsel,
die aan de oppervlakte niet veranderd lijken, bevatten op sneevlakte vele
kleine tumorknobbeltjes. De kapsel is niet verdikt of oneffen. Ook de
portale lymphklier is vervormd tot een tumormassa. In de milt bevindt
zich een kippeneigroote weeke tumor (microscopisch: lymphoom-hyper-
plasie). De longen vertoonen, vooral aan de dorsale zijde, overal hyaline,
harde knobbeltjes, op sneevlakte wit van kleur. De long-lymphklieren be-
vatten geen tumorweefsel; anthracose. In de pleuraholte en het pericard
is een vrij groote hoeveelheid serohaemorrhagische vloeistof aanwezig. In
de aorta is vlak boven de valv, semilun. aortae een geringe kalkafzetting.

De valv. mitralis zijn verdikt. De darmen vertoonen een licht gezwollen
mucosa, hier en daar met diffuse roodheid; de darminhoud is vaak ook
iets rood gekleurd. De buikvenen zijn gestuwd, de mesenteriale klieren
zijn gezwollen en vertoonen een zeer vochtige sneevlakte.

Nader onderzoek; Microscopisch: Lever: In vrijwel allé coupes is
slechts weinig leverweefsel overgebleven, de geheele lever is in tumor-
weefsel veranderd. Dit tumorweefsel doet zich voor als buizen, deels
vrijwel massief, deels hol (doorsnede geeft tumoralveolen te zien).
Tusschen deze epitheliale elementen bevindt zich bindweefsel, meestal
in geringe hoeveelheid, doch op meerdere plaatsen is dit sterker
ontwikkeld en fibrillair. In alle deelen ontmoet men een vrij sterke
lymphocytaire infiltratie van het stroma. De tumoralveolen zijn bekleed
met kubisch tot laag cyhndrisch epitheel, vaak éénlagig, doch op ver-
schillende plaatsen onregelmatig meerlagig; bovendien treden in de ver-
schillende alveolen papillaire woekeringen op. De alveolen kunnen ook
geheel gevuld raken met tumorcellen. De grootte der alveolen loopt vrij
sterk uiteen; in de grootere treedt vaak centrale necrose op.

Het grootste gedeelte bestaat echter uit strengen tumorweefsel, soms
met zeer kleine lumina; deze groeien diffuus door de lever; men vindt
ze aan de peripherie van tumorknobbels, indringende tusschen de lever-
balkjes. Men krijgt door deze diffusen groei ook weer vorming van z.g.
negatieve levereilandjes; deze vertoonen een min of meer duidelijken
radiairen bouw, de balkjes bestaan geheel uit tumorweefsel, waartusschen
bindweefsel of resten van leverbalkjes.

In nog niet doorgroeide levergedeelten vindt men propjes van
tumorcellen in de vaten, in het periportale bindweefsel; op enkele
plaatsen is er neiging van het tumorweefsel om langs het periportale
bindweefsel verder te groeien, ook buiten de bloed- en lymphvaatjes.
Het periportale bindweefsel is dan iets verbreed, het bindweefsel lijkt
in geringe mate vermeerderd en er is sterke lymphocytaire infiltratie.
Bij den diffusen groei liggen de tumorstrengen en -alveolen vaak zoo
dicht opeen, dat men, bij kleine vergrooting, aan een ontstekingsweefsel
met veel lymphocyten denkt. De tumorcellen zijn als regel kubisch tot
laag cyhndrisch, in de massieve gedeelten polygonaal en kleiner. Er
is een duidelijk plasma, zonder granula, soms vrij sterk met eosine ge-
kleurd, in dit laatste geval (vooral in de lymphklieren) lijken de tumor-
cellen op levercellen. De kern is rond-ovaal en helder, met fijne chroma-
tinekorreling; er is een duidelijke, met eosine gekleurde nucleolus. De
grootte van de kernen loopt nogal uiteen, zelfs in bijeenliggende cellen.
Enkele malen ontmoet men kernen die 2 a 3 maal grooter zijn dan de

andere; deze bezitten relatief ook meer chromatine, zij blijven echter nog
helder. Ook reuzencellen met 3-8-10 kernen komen voor, meestal als
papillen in het lumen van tumoralveolen uitstekend, zij zijn in dit geval
echter betrekkelijk weinig voorkomend.

Kerndeehngen vindt men niet talrijk.

Zooals reeds boven gezegd werd, bestaat het grootste gedeelte van
het tumorweefsel uit een diffuus groeiend carcinoom (carcinoma simplex),
echter vindt men overal in deze gedeelten optreden van tumoralveolen,
met kubisch tot cylindrisch epitheel en vaak fraaie papillaire woekerin-
gen. Van bijzonder belang zijn plaatsen waar tumortjes te vinden zijn,
die geheel het type van een cystadenoom vertoonen, met groote alveolen,
bekleed met eenlagig, laagkubisch of plat epitheel. Peze tumortjes zijn
als regel klein en omgeven door een randje leverweefsel; ook vindt men
meestal enkele levercellen tusschen de klierbuisjes. Men vindt ook in het
carcinoom gedeelten, die aan een cystadenoom doen denken, echter met
onregelmatig en hooger epitheel; deze zijn geheel in het carcinoom
opgenomen. Het ingroeiert van het carcinoom in het adenoom is echter
hier niet zoo duidelijk als in andere gevallen, hoewel ook weer massieve
tumorproppen indringen in alveolen bekleed met laag, regelmatig epitheel.
In het diffuus groeiende gedeelte komen onregelmatige necrotische
velden voor.

Op enkele plaatsen ziet men veel meer bindweefsel en weinig
tumorelementen; er ontstaan dan scirrhusachtige beelden. Vooral in de
omgeving van grootere necrosehaardjes ontmoet men deze beelden. Op
één enkele plaats is een sterke intrekking van de leverkapsel opgetreden,
door sterke bindweefselnieuwvorming (htteekenweefsel). Men vindt hier
buiten op de kapsel tumorweefsel, in den vorm van papillaire woekerin-
gen en enkele tumoralveolen; waarschijnlijk heeft hier dus een directe
doorgroeiing van de kapsel plaats gevonden.

Hoewel het stroma weinig capillairen bevat, vindt men toch hier en
daar vrij uitgebreide bloedingen in het bindweefsel, vooral ook weer in
de omgeving van groote necrosehaarden. Ook vindt men hier soms een
zeer oedemateus bindweefsel, zonder tumorweefsel.

Het leverweefsel is sterk veranderd; nergens worden ook maar eenigs-
zins normale eilandjes aangetroffen. Als regel vindt men gedeelten van
eilandjes, met zeer sterk uitgezette capillairen en sterk atrophische lever-
balkjes. Men vindt veel pigment in de stercellen en veel galthrombi en
galkórreltjes, tusschen en in de levercellen. Op meerdere plaatsen zijn
de levercellen geheel verdwenen en krijgt men cavernoomachtige beelden
te zien.

Op enkele plaatsen is het periportale bindweefsel iets verbreed en is

er nieuwvorming van galgangetjes opgetreden. Enkele geïsoleerde
dochtertumortjes zijn in overigens tumorvrij leverweefsel te vinden.

Portale lymphklier. Deze is vrijwel geheel met tumorweefsel door-
groeid; de nog onveranderde lymphkliergedeelten zijn sterk oedemateus
en bevatten vele groote pigmentcellen. De randsinus is bekleed met een
onregelmatig meerlagig kubisch tot laagcyhndrisch epitheel, met sterke
neiging tot vorming van papillaire woekeringen. Overigens vindt men
groote tumoralveolen, ook met sterke papilvorming; dit kan 200 sterk
zijn dat de alveolen massief lijken. Er is veel centrale necrose en desqua-
matie in deze alveolen. Het stroma is slechts spaarzaam ontwikkeld,
nauwelijks meer dan in een normale lymphklier. De tumorcellen zijn hier
in het algemeen grooter dan in den primairen tumor.

Long: De long is vrij dicht doorzaaid met kleine tumorhaardjes van
rondachtigen vorm. Veel sterker dan in lever en portale lymphklier is
hier het stroma ontwikkeld, het bestaat grootendeels uit fibroblasten. In
dit stroma vindt men strengen van polygonale cellen, met duidelijk plasma
en heldere rond-ovale kern. Slechts op enkele plaatsen treedt weer de
vorming van alveolen met laagcylindrisch epitheel en papillaire woeke-
ringen op. Er is een vrij sterke lymphocytaire infiltratie. De long is
bloedrijk en matig anthracotisch in de omgeving van de bronchi en in
de subpleura.

Op één plaats waar een tumortje zeer oppervlakkig ligt, is verdikking
van de subpleura opgetreden.

Samenvatting: Adenocarcinoom, grootendeels zonder karakteristieke
beelden (carcinoma simplex). Hiernaast treden in de niet-karakteris-
tieke gedeelten alveolen met kubisch epitheel op en blijkt groote neiging
tot papillaire woekering te bestaan. Deze eigenschap is in de metastasen
(long, portale klier, peritoneum viscerale) bewaard gebleven. Naast
deze eigenschappen wijzen ook tumorbuizen in het periportale weefsel
(niet alleen in vaten) en uitbreiding van daar uit, op een afkomstig zijn
van de galgangen.

De diagnose van den tumor moet hier luiden Adenocarcinoom met vrij
groote maligniteit. De meeste deelen van den tumor vertoonen een niet-
karakteristieke buis- of strenggroei; van belang is het daarom, te be-
denken dat men hier met een volkomen uitgegroeiden en een sterk door
de lever, per continuitatem, verspreiden tumor te doen heeft. Voor de
diagnose en classificatie zijn van veel meer belang die beelden, waarbij
vorming van alveolen bekleed met kubisch-cylindrisch epitheel, eventueel
met papilvorming optreedt, terwijl tevens de aanwezigheid van cystade-
nomen en gedeelten met beelden van cystocarcinomen den weg wijzen

naar het uitgangspunt van den tumor. De sterke stuwingsverschijnselen
in de lever zijn het gevolg van verstopping, of druk op takken van de
vena hepatica. Ook de plaatselijke periportale bindweefselnieuwvorming
is wel niet anders als secundair aan de tumorvorming te zien.

GEVAL VIL

B. 2537. 4 October 1922.

Hond, bastaard, reu, 13 jaar. Heeft in de laatste dagen veel gebraakt,
opgezette buik; sinds langen tijd af en toe last van braken.

Klinische diagnose: buiktumoren, waarschijnlijk niet van de lever uit-
gaande (bij palpatie, duidelijke afscheiding tusschen lever en grooten
buiktumor; deze laatste goed bewegelijk).

Afgemaakt met chloroform intrathoracaal.

Uittreksel van het sectieverslag.

Levenswarm cadaver van een vermagerden hond (7500 gram). De
buik is iets opgezet; sterke huidschilfering (chronisch eczeem), dof
baarkleed. De conjunctiva, de buikhuid en de subcutis vertoonen een
hchte icterische verkleuring, de spieren zijn bleek rose. Bij het openen
van de buikholte ontwijkt 200 c.c. haemorrhagisch transsudaat. In het
voorste gedeelte van de buikholte (r. hypogastrica) bevindt zich een
bijna dubbel vuistgroote tumormassa, roodbruinachtig van kleur, sterk
gekwabd, cysteus, zetelend in de linker leverkwab; de tumor is plaatse-
lijk met het omentum vergroeid. Door den tumor is de hnker leverkwab
naar achteren omgeklapt, zoodat de hnker middelste kwab de linker
levergrens vormt; het lig. triangulare sin. is fhnk gerekt. Het niet
cysteuse levergedeelte is bleek van kleur en vergroot (totaal-gewicht
van de lever 840 gram). De leverteekening is in deze bleeke gedeelten
overduidelijk, met groote, witte eilandjes (negatieve lever). In het
cysteuse deel zijn enkele ijsbloemachtige intrekkingen waar te nemen.
Het cysteuse deel van den tumor vertoont op sneevlakte een sterk
mazigen bouw; van de sneevlakte stroomt een heldere, plaatselijk bloede-
rige vloeistof af. Naast de mazige gedeelten komen wittere, vastere plek-
ken voor, soms van een doffe, geelachtige kleur (necrose). De overige
leverkwabben vertoonen het beeld van een sterk infiltratieven tumor-
groei (enkele gedeelten bestaan grootendeels uit vergroote, wit-
afstekende schijnlevereilandjes, gedeeltelijk met doffe necrotische
plekjes); op andere plaatsen zien we tusschen de eilandjes van nor-
male grootte en kleur, enkele van deze bleeke groote eilandjes liggen.
De galblaas is matig gevuld met een iets dradentrekkende, donker-
geelgroene, niet troebele gal; er is geen tumorvorming in den wand. De

ductus choledochus en de groote extrahepatische galgangen van de
afzonderlijke kwabben zijn uitgezet en goed gevuld met gal. De
Vater\'sche papil vertoont geen afwijkingen, de gal passeert gemakke-
lijk bij druk. De groote galgang van de linker leverkwab is opvallend
kleiner dan die der andere kwabben (geen afvoer van gal).

Het diaphragma vertoont vele kleine, witte, platte tumortjes en
bovendien witte, bindweefselrijke plekken (chronische prikkel, perito-
nitis). Ook de rest van het peritoneum parietale vertoont meerdere
speldeknopgroote tumortjes, één ter grootte van een erwt, met papil-
loomachtig aspect.

Het pancreas is vrij groot, niet verhard en bevat op sneevlakte meer-
dere groenwitte plekjes, ter grootte van autodigestiehaardjes; de grens
ten opzichte van het duodenum is scherp.

Het pancreas aselli is verhard en vergroot, er zijn geen tumorstrengen
naar de porta hepatis te zien.

De maag en darmen vertoonen behalve een lichte roodheid van het
duodenum geen afwijkingen; gal is in den dunnen darm aanwezig.

De nieren zijn hard, bleek, iets verkleind, onregelmatig van vorm.
de kapsel is moeilijk te verwijderen. De bast is korrelig met bind-
weefselintrekkingen; op sneevlakte een onregelmaltig versmalde baat,
met bindweefselstrepen; merg met dofgele uraatafzettingen.

De longen zijn vrij slecht samengevallen, gelijkmatig luchthoudend.
Diffuus door alle kwabben verspreid vindt men miliaire, tot kleinerwt-
groote hyaline, grijze tumortjes; de grootere vertoonen soms navel-
vorming.

De bronchiale klieren zijn iets vergroot en vertoonen een korrelige
witte randzöne (tumorweefsel?); anthracose.

Bijnieren, milt, schildklieren, prostaat, blaas, Omentum en hart ver-
toonen geen macroscopische afwijkingen.

Nader onderzoek: Microscopisch: Lever: Zooals macroscopisch reeds
kon worden waargenomen, bestaat de tumor uit cysteuse en meer mas-
sieve gedeelten, waarvan de cysteuse bijna uitsluitend in de linker lever-
kwab, de massieve gedeelten in alle leverkwabben te vinden zijn.

De tumor bestaat uit buizen en alveolen van zeer verschillende
grootte en vorm; deze zijn bekleed met epitheel. Er zijn groote gedeel-
ten waarin dit epitheel plat tot laagkubisch en vrijwel overal éénlagig
is; de buizen en alveolen zijn dan ook regelmatig en weinig wisselend
van grootte; fijne papillen komen hier en daar voor. Deze gedeelten
geven zuivere adenoom-cystadenoombeelden; ze zijn op meerdere
plaatsen aan te wijzen en hebben zeei\' weinig stroma. Er is soms een

duidelijk secretum. Hiernaast komen beelden voor, waarin de cellen
meer kubisch worden, soms laag-cylindrisch, onregelmatig meerlagig,
vaak met sterke neiging tot papillaire woekeringen, met groote of kleine,
massieve of van stroma voorziene papillen. De alveolen kunnen ook hier
weer geheel of gedeekelijk massief worden, soms weer met kleine
lumina in de massieve celmassa\'s. Het stroma is geleidelijk ook sterker
ontwikkeld en bestaat uit fibrillair bindweefsel met meer of minder
fibroblasten, soms ook met een geringe lymphocytaire infikratie.

De tumorcellen hebben een duidelijk ongegranuleerd plasma, soms
vrij veel (grootte van levercellen) en een heldere kern, met meestal
een fraai chromatinenetwerk; de nucleolus wordt op enkele plaatsen
door chromatine bedekt. De kernvorm is in het algemeen rond-
ovaal, soms spoelvormig of staafvormig. De kern is vrij groot ten
opzichte van de cel. Enkele reuzenkernen en reuzencellen, meestal met
4-6-7 kernen komen voor (kleine papillaire woekeringen). De kleinere
kernen zijn soms zeer chromatinerijk (geen pycnose). Kerndeelingen
komen plaatselijk in grooten getale voor, zij zijn echter overal te vinden.
De grootte der kernen is zeer sterk wisselend.

Necrose komt zeer verspreid voor en wel centraal in massieve
alveolen of strengen en ook in groote onregelmatige haarden; ze is hier
vaak vergezeld van bloedingen. Soms vindt in de grootste necrose-
haarden een geringe kalkafzetting plaats. Het bindweefsel is hier
meestal ook sterk ontwikkeld en vaak hyaline. De resten van tumor-
weefsel in deze gedeeken geven scirrhusachtige beelden.

Naast geleidelijke overgangen van cystadenoom naar adenocarcinoom,
zien we ook hier weer beelden van ingroeien van het carcinoom in
adenoomgedeeken. Vooral in dit geval zijn deze beelden sprekend,
omdat het carcinoom groote neiging vertoont tot groei in massieve
strengen. Er is dan groei van dergelijke massieve strengen in de met
plat epitheel bekleede alveolen van het adenoom en afplatting van de
adenoom-alveolen in de omgeving van het ingroeiende carcinoom. Groei
van het tumorweefsel in vaten is overal te zien, men treft niet zelden
een verbinding van tumorproppen in de vaten met tumorweefsel in de
omgeving van het vat. De neiging tot bekleeden van den vaatwand is
hier niet sterk ontwikkeld, doch komt voor; het tumorweefsel groeit als
lange strengen vrij liggend in het lumen van het vat, meestal zijn dit
zware massieve strengen. Hierin ziet men vrij vaak scherp omschreven
hoken, waarin soms in den wand, platte endotheelachtige cellen zijn
waar te nemen. Mede in verband met den groei los van den vaatwand,
kan men hierin de aanwezigheid van capillairen zien zonder duidelijk
begeleidend stroma (Mallory).

Herhaaldelijk treedt ook necrose centraal in deze strengen op.

In de rechter kwabben en lob. caudatus treedt deze groei in vaten
tot het uiterste op, ook de intralobulaire capillairen zijn hier diffuus
doorgroeid. De beelden die hierdoor ontstaan zijn bijzonder duidelijk,
vooral bij Van Gieson. Het periportale weefsel en het bindweefsel
rondom de centraalvene is matig vermeerderd. De levercelbalkjes zijn
alle verdwenen en vervangen door gewoekerde Gitterfasern, die in
radiaire rangschikking van de centraalvene naar de peripherie verloopen.
De rest is geheel gevuld met tumorweefsel (ook in portale vaten en
centraalvenen), dat in de intermediaire zóne van de eilandjes meestal
necrotisch is geworden. Soms zijn complexen van enkele eilandjes ge-
heel necrotisch, waarbij het bindweefselgeraamte intact is gebléven. Er
is dus een volkomen negatieve lever ontstaan. In andere gedeelten is
deze doorgroeiing minder ver voortgeschreden en vindt men multipele,
kleine dochtertumortjes in het leverweefsel. De strengvormige groiei
tusschen de leverbalkjes treedt ook hier weer op den voorgrond, doch
ook klierlumina zijn te vinden. Resten van leverbalkjes zijn hier en daar
tusschen de tumorstrengen overgebleven. Naast den sterk infiltreeren-
den groei, wijst ook het groote aantal kerndeelingen, op snellen groei.

Bij het soms min of meer massief uitgroeien der metastatische
tumoren, ziet men op enkele plaatsen aan de peripherie van deze
tumoren, naast den groei in capillairen, ook schijnbare verbindingen van
tumorstrengen met leverbalkjes. Duidelijk is hier dan als regel de grens
tusschen tumor- en levercellen waar te nemen en vertoont de levercel
op de grens van tumor- en levercellen een concave indeuking, waarop
Ribbert reeds bij de primaire levercelcarcinomen wees.

Het leverweefsel, dat in deze gedeelten in grooter hoeveelheid aan-
wezig is, vertoont geen cirrhotische veranderingen. Wel ziet men in
de haemaluin-eosine coupes vaak „ietsquot; hggen tusschan de capillairen
en de levercelbalkjes, doch dit blijkt geen bindweefsel te zijn, bij Van
Gieson-kleuring. Men krijgt den indruk van eiwitneerslagen (oedeem),
wat met de stuwing en de duidelijke atrophie van balkjes (zelfs totaal
verdwijnen van levercellen in de centra van enkele eilandjes), in over-
eenstemming is. In sterk door tumorweefsel omsloten levergedeelten is
een sterke vettige degeneratie opgetreden, vaak ook veel pigment-
afzetting in de stercellen, of diffuus in de levercellen. De galgangen
in het periportale weefsel vertoonen geen veranderingen; eveneens
ontbreekt nieuwvorming van galgangetjes in het periportale weefsel.

Op één plaats is de tumor in de linker leverkwab vergroeid met een
omentum. Er is hier een sterke fibroblastenwoekering en vrij sterke

lymphocytaire infiltratie, ook bloedingen zijn opgetreden. Het tumor-
weefsel vertoont hier scirrhusbeelden.

Pancreas aselli. Vooral de randsinus is aangedaan; er is duidelijke
bindweefselnieuwvorming om dezen sinus en deze is van binnen be-
kleed met tumorweefsel, vaak weer met papillaire woekeringen. Soms
vertoont het tumorweefsel een meer massieven groei, dan is er tevens
centraal verval opgetreden. In de omgeving van de lymphklier ziet
men bloed- en lymphvaten met tumorweefsel gevuld.

Pancreas. Hierin is geen tumorweefsel te vinden, hier en daar be-
staat een matige lymphocytaire infiltratie van het bindweefsel, vooral
ook in het peripancreatische vetweefsel; vetnecrose is niet aanwezig.

Diaphragma. De vaten (vooral lymphvaten?) zijn hier weer met
tumorweefsel gevuld en wel den wand bekleedend of massief gevuld;
vooral in het laatste geval treedt meestal centrale necrose op. Het
peritoneum vertoont fraaie papillaire woekeringen met sterke vertakkin- •
gen. De papillen zijn bekleed met kubisch epitheel, dat soms onregel-
matig meerlagig is. Het stroma van de papillen is vaak hyaline ver-
anderd.

De buikwand vertoont een dergelijke papillaire tumorwoekering, de
vertakking is hier nog sterker (dendritisch).

Longen. De longen zijn doorzaaid met kleine tumortjes van onregel-
matigen vorm; er is ook microscopisch geen afkapsehng of zelfs maar
een scherpe begrenzing ten opzichte van het omgevende longweefsel. Het
longweefsel wordt als het ware diffuus doorgroeid met zware tumor-
strengen, evenals de lever. De alveolaire bouw blijft hierbij vrijwel onver-
anderd (pneumonia carcinomatosa). In oudere gedeelten is soms een
geringe bindweefselnieuwvorming opgetreden. In de groote vaten en
soms in de alveolaircapillairen worden tumorpropjes aangetroffen. Op
één plaats werd doorbraak van den vaatwand en verspreiding in het
omgevende longweefsel waargenomen. Ook indringen in bronchi is
waar te nemen. Slechts op enkele plaatsen treden duidelijke klierlumina
op met kubisch epitheel. Overigens treft men hetzelfde celtype van poly-
gonale cellen met duidelijk plasma en heldere, polymorphe kernen aan,
als in de tumorstrengen van de lever. Enkele reuzencellen ontmoet men
hier en daar. Soms treedt necrose op van centrale gedeelten.

De bronchiale klier vertoont dezelfde veranderingen als het pancreas
aselli; ook hier ziet men vooral groei in de groote lymphsinussen met
bindweefselnieuwvorming.

Samenvatting: De diagnose kan ook hier luiden: cystadenocarcinoom

naast cystadenoom van de galgangen, met metastaseering in portale
klieren, longen, bronchiale klieren, peritoneum en in de lever.

In dit geval is het ingroeien van het carcinoom in het adenoom bijzonder
duidelijk.

Hoewel de bekleedende neiging in den primairen tumor niet zoo sterk
tot uitdrukking komt, is deze in de lymphküeren en het peritoneum
weer uitgesproken aanwezig.

Ook hier werden geen veranderingen in het tumorvrije leverweefsel
gevonden, die een primaire levercirrhose, ook maar in het minst, waar-
schijnlijk doen zijn.

GEVAL VUL

B. 3801. 29 Augustus 1924.

Hond, bastaard, teef, 14 jaar.

Heeft sedert 3 weken een opgezette buik, loomheid, braken; overigens
altijd gezond geweest.

Klinische diagnose: hydrops ascites, buiktumoren.

Afgemaakt door chloroform, intrathoracaal.

Uittreksel van het sectieverslag.

Cadaver van een zeer mageren, anaemischen hond, buik sterk opgezet
door vloeistof en tumoren, die gemakkelijk door den buikwand zijn te
palpeeren. Geen icterus; gering oedeem van de subcutis van de achter-
pooten (bij het leven zat het dier bij voorkeur opgericht op de voor-
pooten, druk op de vaten van den femur), onderbuik en onderborst.
Geen tumoren in de mammae.

Bij opening van de buikholte ontwijkt 1.5 Liter licht-haemorrhagische
vloeistof. De buikholte wordt grootendeels gevuld door de enorm ver-
groote lever. Maag-milt-omentum zijn samengedrongen achter en boven
de lever.

Lever: De geheele lever is doorzaaid met tumoren van allerlei grootte;
de linker middelste kwab is geheel in een tumormassa veranderd, deels
cysteus, deels massief. De leveroppervlokte is vooral aan den bovenrand
fijn knobbelig, van eengiszins bloemkoolachtig aspect. De linker lever-
kwab is geheel naar achter omgeslagen met naar binnen gebogen rand.
De groote tumormassa in de middelste kwab is vooral aan de voorvlakte
te zien; de kleur is grijswit met bruinroode gedeelten. Op sneevlakte ziet
men sterke bloedingen, o.a. hazelnootgroote gelaagde haematomen, en
grillig gevormde nootgroote holten met haemorrhagische vloeistof ge-
vuld. Verder heeft deze groote tumor een fijnmazigen bouw, met vervallen,
doffe gedeelten. De G/isson\'sche kapsel is onregelmatig verdikt, terwijl

op één plaats aan den bovenrand een vergroeiing met het omentum heeft
plaats gehad. De groote tumor promineert, evenals de kleinere, buiten de
leveroppervlakte. De overige leverkwabben zijn deels diffuus doorgroeid
met tumorweefsel, deels vindt men geïsoleerde tumoren; de grootere
vertoonen nog leverteekening, op iets vergroote schaal.

De galblaas bevat geen tumoren, de gal vloeit bij druk gemakkelijk in
het duodenum af.

Het pancreas aselli is vergroot en bevat op sneevlakte witte gedeelten
aan de peripherie, te groot voor follikels (tumorweefsel).

Longen. In de rechter topkwab en in de linker hoofdkwab bevindt zich
een knikkergroote tumor, wit, vrij week met centraal verval. In de rechter
hartekwab en linker hoofdkwab ziet men nog een drietal kleinere, witte
tumortjes.

Geen tumoren in milt, nieren, uterus e.a., schildklieren, bijnieren, pan-
creas en beenderen. Chronische schrompelnieren.

Microscopisch: Lever: De tumor bestaat uit grilhg gevormde buizen,
die zich in de coupes meestal als onregelmatige alveolen voordoen; deze
alveolen zijn vaak zeer groot. De buizen zijn bekleed met plat tot cyhn-
drisch epitheel. Deze tumorcellen hebben een vrij heldere, soms chroma-
tinerijke kern, van ovaal-ronden; soms gestrekt-langwerpigen vorm. De
grootte loopt vrij sterk uiteen. Plaatselijk ziet men een nucleolus in de
kern. Het plasma is ongegranuleerd en is behalve bij de cylindercellen,
in betrekkelijk geringe hoeveelheid aanwezig. Op enkele plaatsen is het
nogal flink met eosine gekleurd; de tumorcellen kunnen dan op levercellen
gaan gelijken. Heel vaak is het plasma vacuolair (slijm?) en neemt de
kern grillig onregelmatige vormen aan, of ontstaan zegelring-achtige
celvormen. Kerndeelingen komen in het algemeen niet veel voor, in
enkele gedeelten zijn zij echter talrijk.

De bekleeding der alveolen is op de meeste plaatsen eenlagig, doch
opvallend onregelmatig; ze is in gedeelten van alveolen ineens meer-
lagig en vertoont daarbij dan vaak het cyhnderceltype. Treedt deze
onregelmatige bekleeding op zeer omschreven plaatsen op, dan heeft
men papilvorming, deze is dan meestal muUipel in de betreffende
alveolen. Deze papillen zijn dan van het massieve type; herhaalde malen
treden ook papillaire woekeringen met centraal stroma op, meestal zijn
deze niet sterk vertakt. Hiernaast vindt men in de grootere alveolen een
dikke, onregelmatige epitheellaag, waarin meestal weer klierlumina
optreden.

Bovendien ziet men in bijna alle gedeelten van den tumor alveolen,
die geheel of gedeeltelijk zijn volgegroeid; de tumorcellen zijn hier poly-
gonaal en klein; lumina treden hierin ook weer op. Soms is de periphere

laag, van een dergelijke massieve alveole nog als een afzonderlijke,
meestal kubische tot cylindrische cellaag te onderkennen.

Naast deze carcinoombeelden vindt men ook tumorgedeelten, die een
zuiver beeld geven van een cystadenoom met papillaire woekeringen
(echte of schijnpapillen). Het epitheel is hier regelmatig eenlagig en
plat tot laag-kubisch. Intusschen treden deze beelden slechts tusschen de
andere op, en is er geen sprake van een duidelijke grens tusschen beide;
ook het ingroeien van het carcinoom in het adenoom is hier niet duidelijk.

In beide deelen treft men hier en daar homogene eiwitstolsels aan, die
aan een secretum doen denken. In de carcinoomgedeelten vindt men
hierbij als regel gedesquameerde cellen. Bloeding in het lumen van dè
tumoralveolen kan men ook plaatselijk waarnemen. Het stroma van den
tumor bestaat uit een geringe hoeveelheid fibrillair bindweefsel, dit is
vaak oedemateus en in enkele gedeelten vrij rijk aan fibroblasten, soms
is het hyaUne. Op enkele plaatsen is het stroma iets sterker ontwikkeld
en bevat dan vrij veel capillairen; dit is meestal het geval in de omgeving
van de tumoren die de G/ïSson\'sche kapsel (oppervlakte) niet geheel
bereiken; dc levercelbalkjes tusschen tumor en kapsel zijn dan vaak nage-
noeg geheel verdwenen en men heeft overgehouden een oedematcuse
bindweefselkapsel met veel capillairen; deze laatste zijn plaatselijk zoo
gestuwd, dat cavernoomachtige beelden ontstaan. In dit weetsel vindt
men dan op enkele gedeelten kleine tumorpropjes, zoodat op het eerste
gezicht aan een scirrhusbeeld gedacht wordt; bovendien treedt hier ook
vrij diffuse bloeding in het stroma op.

Necrose komt in alle gedeelten voor, het betreft onregelmatige
alveoJencomplexen, waarvan een gedeelte van de peripheer gelegen
alveolen nog levende cellen vertoonen; soms treedt centraal in deze
necrosegebieden kalkafzetting op.

De groei van den tumor is sterk infiltratief ten opzichte van het om-
gevende leverweefsel, niet alleen ziet men den groei van tumorweefsel
tusschen de levercelbalkjes aan de peripherie van den tumor, maar ook
geïsoleerde levercellen en gedeelten van balkjes vindt men in de periphere
deelen van den tumor opgenomen. Op enkele plaatsen is een rest van
het periportale weefsel in den tumor te vinden, waarbij de vaten lang
intact kunnen blijven. Bovendien bootst de tumor in zijn groei de lever-
structuur na, zoodat een radiaire rangschikking ontstaat van gerekte
tumoralveolen, event. meer massieve strengen met kleine lumina. In deze
strengen zijn op enkele plaatsen met Ma/Zory-kleuring enkele bind-
weefselfibrillen aan te toonen, als regel bestaan ze geheel uit epitheel.
In het centrum ligt dan nog soms een vat (centraalvene), gevuld met
tumorweefsel. Deze systematische doorgroeiing van de capillairen van

het leverweefsel vindt op uitgebreide schaal plaats. Ook ontmoet men
geïsoleerde dochtertumoren en vaak tumorweefsel in de vaten van het
periportale weefsel. Men krijgt hierbij soms den indruk, dat de tumor-
cellen den wand van het vat bekleeden.

Het leverweefsel vertoont geen vermeerdering van het bindweefsel.
Er is vaak in de centra van de eilandjes een uitgesproken atrophie van
de balkjes, eventueel met vettige degeneratie, min of meer pycnotische
kernen en pigment in de stercellen. De periphere gedeelten vertoonen
hier en daar geringe hypertrophisch-hyperplastische veranderingen,
zonder echter tot knobbelvorming aanleiding te geven. Aangezien er
geen groote levergedeelten intact zijn, is het niet uit te maken of deze
veranderingen primair, dan wel secundair zijn aan den tumor, het laatste
lijkt het meest waarschijnlijk. Ook in de omgeving van de tumoren ver-
toont het leverweefsel vettige degeneratie, atrophie, soms galstuwing,
vrij veel pigmentcellen, geringe lymphocytaire infiltratie.

Op enkele plaatsen wordt thrombose in grootere vaten gevonden. De
galgangen, voor zoover aanwezig, zijn niet veranderd.

Pancreas aselli. Dit lymphkliercomplex is sterk oedemateus en bevat
veel met pigment beladen cellen (reticulumcellen?). Aan de peripherie
vindt men enkele tumortjes, deze vertoonen weer alveolairen bouw. De
alveolen zijn bekleed met kubisch- tot cyhndrisch epitheel, deze vormen
hier en daar papillaire woekeringen in het lumen van de tumoralveolen.
Er is, evenals in den levertumor, slechts heel weinig stroma tusschen de
tumoralveolen aanwezig. Op één plaats werden tumorpropjes in den
randsinus aangetoond.

Longen: Ook in de long vertoont de tumor een alveolairen bouw, de
alveolen zijn hier echter grootendeels met cylindercellen bekleed, die
onregelmatig dikke lagen vormen. Men krijgt den indruk, dat deze
alveolen niet anders zijn dan de longalveolen, die door tumorcellen be-
kleed zijn. In elastinecoupes wordt dit vermoeden bevestigd, men vindt
overal in den wand van de tumoralveolen elastisch weefsel. De alveolen
aan de peripherie van den tumor zijn vaak nog slechts gedeeltelijk met
tumorepitheel bekleed, terwijl in het lumen groote vervette cellen (alveo-
lair epitheel?) gevonden worden. Er is fraaie infiltreerende groei aan de
peripherie van de vrijwel ronde tumoren. Een expansieve groei-afplat-
ting van de aangrenzende alveolenlagen is ook te zien. Op enkele plaatsen
zijn ook massieve tumoralveolen, of kleine papillaire woekeringen waar
te nemen. Necrose treedt in onregelmatige velden, meestal centraal, in
den tumor op; op enkele plaatsen vindt men in deze necrosehaarden
vaten, die nog met een manteltje van levende tumorcellen bekleed zijn.
Het stroma is ook weer zeer gering ontwikkeld, men krijgt den indruk

op vele plaatsen, dat de alveolairsepta absoluut niet verzwaard zijn; in
deze septa treedt plaatselijk sterke stuwing van de capillairen op.

Overigens vindt men in de long geen tumorthrombi in de vaten. Er
is anthracosis en plaatselijk alveolair-emphyseem.

Samenvatting: De diagnose luidt ook hier weer Cystadenocarcinoom
uitgaande van de galgangen met metastasen in pancreas aselli en longen.
Niettegenstaande men ook hier met een geheel uitgegroeid geval te
maken heeft, blijken toch nog cystadenoomgedeelten aanwezig te zijn, zij
het dan sterk gemengd met carcinoombeelden.

De bekleedende neiging der tumorcellen komt vooral weer in de
metastasen (lymphklier, long) tot uiting.

GEVAL IX.

A. 5068, 16 Maart 1926, Legger No. 466.

Hond, 9 jaar, reu, trekhond. Gewicht 32 K.G.

Klinische diagnose: hydrops ascites haemorrhagicus, tumor hepatis,
insufficientia valvulae mitrahs.

Uittreksel van het sectieverslag.

Cadaver van een mageren hond, lijkstijfheid aanwezig, weinig rottings-
verschijnselen. Aan de onderzijde van den buik, vooral ter hoogte van
het praeputium, bevindt zich in de subcutis veel haemorrhagisch oedeem;
in aansluiting aan buikpunctie is plaatselijk ook bloeding waar te nemen.
De buik is uitgezet en fluctueert; bij opening ervan ontwijken enkele
liters serohaemorrhagische vloeistof. De darmen zijn niet door het
omentum bedekt, terwijl reeds bij eerste inspectie de lever en het omentum
uitgebreide tumorvorming vertoonen.

In de pleuraholte bevindt zich een kleine hoeveelheid licht haemorrha-
gische, heldere vloeistof. Het pericardium is practisch vrij van vloeistof.
Het hart is niet vergroot, het eene harteoor vertoont een eenigszins ruwe,
korrelige oppervlakte zooals bij oude trekhonden wel vaker wordt waar-
genomen (het correspondeerende gedeelte van het epicard vertoont
echter geen oneffenheden). De hartekleppen vertoonen geen afwijkingen.

De longen zijn goed samengevallen en luchthoudend, en vertoonen
naast een matige anthracosis, een diffuse verspreiding van submiliaire,
doffe, grijsachtige korreltjes, die vermoedelijk op tumorvorming be-
rusten.

In het caudo-dorsale mediastinum verloopt, van het diaphragma naar
de Lglae bifurcationis, een dun, grijswit, min of meer korrelig tumorstren-
getje. Alle bronchiale lymphklieren zijn vergroot, verhard en vertoonen

op sneevlakte een gemarmerd korrelig aspect. Ook de sternale lymph-
klieren zijn sterk vergroot (enkele kastanje-groote paketten) en vertoonen
op sneevlakte hetzelfde beeld als de bronchiale lymphklieren.

De lever (2050 gram) is vergroot en met meerendeels groote tumoren
of tumorcomplexen doorzaaid; deze promineeren op verschillende plaatsen
zoo sterk buiten de normale oppervlakte, dat het geheele orgaan erdoor
vervormd is. Verschillende van de tumoren vertoonen diepe centrale
intrekkingen (navel- of delvorming). De meeste groote tumoren zijn
blijkbaar door uitgroeiing en samensmelting van kleinere ontstaan en
vertoonen een hobbelige oppervlakte. De grootste tumor is ongeveer
mansvuistgroot en bevindt zich in het proc. caudatus en de rechter
hoofdkwab en is vooral aan de achtervlakte van de lever, als een onregel-
matig knobbelige, geelgrijze tumormassa te zien. De consistentie ervan
is elastisch, plaatselijk fluctueerend; aan de oppervlakte zijn enkele dun-
wandige kleine cysten, met waterhelderen inhoud, waar te nemen. Het
linker gedeelte van den tumor is op sneevlakte centraal zoo sterk ver-
vallen, dat slechts een wand van 0,5-1 c.M. dikte is blijven bestaan,
terwijl de rest vervloeid is tot een chocoladekleurige detritusmassa. Het
rechter gedeelte vertoont op de meeste plaatsen een fijnmazigen bouw,
uit de mazen waarvan, bij druk, een waterheldere vloeistof ontwijkt;
bovendien komen hier in het sponzige gedeelte ook meer massieve
plekjes van grijswitte kleur voor. De begrenzing van tumor- en lever-
weefsel is, evenals van de andere tumoren, vrij onscherp. In de rechter
middelste kwab bevindt zich een aardappelgroote, vlakpromineerende
tumor; de bouw is eenigszins kwabbig met bonte kleur, grijsbruin, groen
en blauwachtig. In het buiten de leveroppervlakte promineerende deel
zijn in de kapsel nog resten van leverweetsel te herkennen. Op snee-
vlakte vertoont ook deze tumor een sponzigen bouw, met sterk centraal
verval en vervloeiing. Aan de achtervlakte raakt deze tumor de galblaas,
doch is hiervan, macroscopisch althans, scherp gescheiden. De galblaas
zelf is matig gevuld met een donkergroene, iets slijmige gal, die bij druk
gemakkelijk afvloeit; van tumorvorming is in den wand niets te vinden.

De linker hoofdkwab is het sterkst vergroot en bevat talrijke tumoren
van speldeknop- tot aardappelgroot, vaak met delvorming en aan voor-
en achtervlakte min of meer promineerend. De kleur varieert tusschen
grijswit, geel en groen. De meeste zijn zeer onregelmatig van vorm en
vertoonen leverteekening op vergroote schaal (negatieve lever). Een
der tumoren komt geheel overeen, met die welke beschreven werd in de
rechter middelste kwab. De linker middelste kwab en de lobus quadratus
bevatten slechts enkele kleinere tumoren (±: hazelnootgroot), soms wit
en massief, soms geheel sponzig van bouw. De leverkapsel is aan de

voorvlakte, vooral in de rechter helft, iets onregelmatig verdikt; sterk
treedt verdikking op in de ingetrokken tumorgedeelten en geeft daar
aanleiding tot de vorming van ijsbloemfiguren (Zuckergussfigure). Het
leverweefsel tusschen de tumoren vertoont geen opvallende verande-
ringen; de kleur is te licht (grijsbruin), terwijl de leverteekening iets te
duidelijk zichtbaar is.

In de rechter hoofdkwab bevinden zich in de omgeving van den
grooten tumor enkele erwtgroote abscesachtige haardjes met een duide-
lijke bindweefselkapsel; op sneevlakte bevatten zij een korrelige, groen-
bruine massa, waarin talrijke exemplaren van Metorchis truncatus te
onderkennen zijn (galgangdistomatose). Het omgevende leverweefsel is
iets vaster van consistentie (parasitaire cirrhose).

De groote galgangen en vaten vertoonen geen macroscopische afwij-
kingen,

In de porta hepatis vindt men een vingerdikke, massieve, harde streng,
gaande naar het pancreas aselli, dat vergroot en verhard is en op snee-
vlakte hetzelfde beeld vertoont als de lymphklieren in de borstholte. Het
omentum is vrij vetrijk en samengebald tot een kapvormige massa, achter
de lever gelegen. Naast bindweefselnieuwvorming met htteekenachtige
intrekkingen, ziet men hier meerdere kleine, grijsachtige tumortjes, vrij
scherp tegen het gele vetweefsel afstekend. Aan de oppervlakte zitten
een tweetal erwtgroote, roodbruine, weeke, gladde vormsels, die op
sneevlakte doen denken aan miltweefsel (netvormig samenhangend
steunweefsel. waartusschen een pulpa-achtige massa; microscopisch
bleken dit ook bijmilten te zijn).

De milt is ni^t verdroot cn bcv3t cnlcclc erwtgroote, niet scherp Hc\'*
grensde, tumorachtige haardjes, die echter macroscopisch meer doen
denken aan folliculaire hyperplasieën (weeke consistentie, rood-wit ge-
korrelde sneevlakte).

Het pancreas is in de omgeving van het pancreas aselli iets verhard
door bindweefselnieuwvorming, maar vertoont in de voorste en achterste
gedeelten geen afwijkingen.

Op het parietale peritoneum van het voorste gedeelte van den buik-
wand, maar vooral op het diaphragma, zijn talrijke tumortjes te zien.
grijswit van kleur, vrij vast van consistentie; op het parietale peritoneum
zijn ze klein (1 tot 2 m.M. in doorsnede) en min of meer rond; op het
diaphragma vindt men er tot erwtgroot met afgeplatte vorm; soms treedt
hier een snoervormige rangschikking op.

De nieren bevatten meerdere jonge anaemische necrosehaardjes
(infarcten), sommige door een haemorrhagischen hof omgeven, enkele
zijn geheel haemorrhagisch.

Het maagdarmkanaal, schildklieren, prostaat en hijnieren vertoonen
geen macroscopische veranderingen.

Het lichaam van de 8e en 9e horstwervel steekt iets buiten de omgeving
uit en bhjkt iets weeker te zijn dan normaal beenweefsel. Met het oog
op mogelijke metastasen in het beenderstelsel werden deze wervels uitge-
nomen en bovendien meerdere lange beenderen opengehakt.

Macroscopisch en microscopisch werden hier echter geen aanwijzingen
voor tumorgroei verkregen.

Nader onderzoek: Microscopisch: Lever: Het leverweefsel vertoont ver-
schillende veranderingen, die wisselen naar de plaats ervan ten opzichte
van de tumoren en de distomatosehaarden. In het algemeen is het lever-
weefsel sterk gestuwd, waardoor in de centrale gedeelten van de lever-
eilandjes een min of meer sterke atrophie van de balkjes is opgetreden, ge-
paard gaande met uitzetting van de intralobulaire capillairen. Er is een
sterke afzetting van korrelig, zwartbruin pigment in de Xupffer\'sche ster-
cellen, vaak ook in de levercellen zelf. Op meerdere plaatsen zijn van de
balkjes slechts enkele cellen overgebleven en ziet men in het centrum van
een eilandje slechts capillairen, die in hun omgeving enkele roode fibrilletjes
vertoonen (gewoekerde Gitterfasern?). In de periphere gedeelten van
de eilandjes zijn de balkjes meestal onregelmatig van vorm, vaak ver-
breed. Ook hier zijn de levercellen niet zelden met pigmentkorrels be-
laden. De levereilandjes zijn onregelmatig van vorm en grootte, in het
algemeen kleiner dan normaal. De levercellen in de centrale gedeelten
zijn als regel sterk vervet; in de periphere gedeelten, treft men slechts
weinig vet aan.

Het periportale weefsel gedraagt zich verschillend; in levergedeelten
waarin geen tumoren voorkomen is het periportale bindweefsel niet ver-
meerderd, doch vindt men hier en daar vrij uitgebreide lymphocytaire
infiltratie. In de omgeving der grootere tumoren is er vaak wel een matige
bindweefselvermeerdering, meestal oedemateus. Men vindt hier vele
capillaire galgangetjes als bij cirrhose (pseudo-galgangen). Het overge-
bleven leverweefsel tusschen de tumoren geeft soms schijnbaar sterke
bindweefselnieuwvorming te zien. Intusschen blijkt vooral bij bestu-
deeren van de volgens v. Gieson gekleurde coupes, dat een sterke
atrophie van het leverweefsel (dicht bijeenliggen van periportaal weef-
sel), grootendeels voor deze beelden aansprakelijk gesteld moet worden.
Ook in het periportale weefsel vindt men hier en daar pigmentcellen
(atrophie van levereilandjes?). De galgangen van klein kaliber zijn in het
algemeen onveranderd, soms bevatten zij een licht geelgroene gekleurde
massa.

De grootere galgangen daarentegen, zijn vaak sterk veranderd. Men
ziet hier beelden van een chronische Cholangitis en pericholangitis, met
sterke bindweefselnieuwvorming, infiltratie met lymphocyten, polyblasten
en leucocyten, woekering van het epitheel, vaak met neiging tot diepte-
groei. Het aan het lumen grenzende epitheel is onregelmatig verdikt,
soms grootendeels gedesquameerd; in het lumen vindt men zeer vele
polymorphkernige leucocyten, naast de genoemde epitheelcellen, even-
tueel celdetritus. Eosinophiele leucocyten ziet men slechts zelden, soms
roode bloedcellen en pigment. In een gedeelte (in de abscesachtige
haardjes in de rechter hoofdkwab) is een vrij uitgebreide vorming van
plaveiepitheel te zien, die het lumen begrenst van een ontstoken groote
galgang en vloeiend overgaat in cylindercelepitheel (metaplasie onder
invloed van chronische ontsteking). In de omgeving van deze ontstoken
groote galgangen vertoont de lever het beeld van een perilobulaire
cirrhose, met vele nieuwgevormde galgangetjes. Ook zij vermeld, dat op
enkele plaatsen geïsoleerde levercelcomplexen tot hyperplasiehaardjes
zijn uitgegroeid.

In de tot nu toe beschreven levergedeelten, die macroscopisch vrij
van tumoren zijn, ziet men op de meeste plaatsen de vaten in het perilo-
bulaire weefsel gevuld met tumorcellen, meestal als massieve strengetjes,
het lumen min of meer opvullend.

De tumoren. De uit verschillende levergedeelten onderzochte
tumoren vertoonen in het algemeen hetzelfde type, waarom ik
afzie van een afzonderlijke beschrijving. De tumorcellen hebben de
neiging tot het vormen van buizen, waarin papillaire uitsteeksels kunnen
optreden en bovendien is de vorm en grootte van de buizen zeer ver-
schillend, waarbij groote, cysteus uitgezette, grillig gevormde lumina
overal voorkomen.

De tumorcellen vertoonen in het algemeen een kubischen soms cylin-
drischen vorm, met een groote, heldere kern. In de massieve, streng-
vormige tumorgedeelten en in de zwaardere papillen is de celvorm poly-
gonaal. De kern is als regel rond-ovaal, met een duidelijke nucleolus;
echter komen ook gerekte kernvormen voor. De grootte der kernen is
onderling sterk verschillend. Het celplasma is meestal slecht gekleurd,
soms onregelmatig door optreden van korrelige structuren, soms vacuolair.
Er is weinig affiniteit voor zure kleurstoffen (eosine). In de massieve
tumorstrengen zijn de cellen niet zelden donker gekleurd. Kerndeelings-
figuren zijn overal, doch niet in groot aantal, te vinden. De bekleeding
der buizen met tumorcellen is zeer onregelmatig, één- en meerlagige
gedeelten wisselen af, waarbij massieve papillen kunnen optreden. Daar-
naast treedt vrijwel overal op de neiging tot vorming van grootere

papillen, waarin centraal een kleine hoeveelheid stroma te vinden is. Deze
papillen, van grilligen vorm en vertakking, vullen vaak de groote buizen
nagenoeg geheel op, waarbij meermalen de papillen uit cylindercellen
bestaan. Bovendien vindt men in deze lumina gedesquameerde cellen in
wisselend aantal en niet zelden een homogeen of korrehg eiwitneerslag.

Het stroma tusschen de tumorbuizen bestaat uit een fibrillair, oede-
mateus bindweefsel met vrij veel capillaire bloedvaten; als regel\'is het
niet celrijk, maar bevat in hoofdzaak cellen van het fibroblastentype. De
hoeveelheid stroma meestal gering, slechts hier en daar iets sterker
ontwikkeld. In de grootere tumoren vindt men op enkele plaatsÊn ver-
vallen gedeelten, waarbij vaak alleen het epitheel verdwenen is en het
bindweefsel is blijven bestaan, of zelfs vermeerderd lijkt (ex vacuo-
woekering?). In deze vervallende gedeeken treedt niet zelden bloeding
op, als regel ook in de lumina.nbsp;. .. ,

In de groote tumoren, en ook afzonderlijk, vindt men tumorcomplexen,
die een veel regelmatiger bouw vertoonen en waarvan de buizen tnet
éénlagig plat e_pitheel bekleed zijn; zij geven geheel het beeld van een
cystadenoom. Op enkele plaatsen, soms op omschreven gedeelten van
één enkele buis, wordt echter het epitheel onregelmatig en meerlagig;
zelfs kunnen buizen met laag en rustig epitheel afwisselen met buizen
met sterk woekerend epitheel; ook tusschenvormen komen voor. Ook
treft men gedeelten aan met cystadenoombouw, waarin tumorthrombi
in vaatjes aanwezig zijn. De grootere tumoren zijn min of meer duidelijk
met een bindweefsellaagje (kapsel) omgeven, waardoor de infiltratieve
groei niet duidelijk optreedt. Deze is echter op andere plaatsen (linker
hoofdkwab) zeer sterk aanwezig. Hier hebben de tumoren geheel het
karakter van metastatische tumoren gekregen en groeien uitsluitend in
de levercapillairen, waarbij de eilandjes geheel doorgroeid worden en
niet zelden de eilandjesbouw min of meer behouden blijft. De tumor
groeit hier buisvormig, met het type van capillaire galgangetjes, of in
■massieve strengen. Tusschen deze buizen en strengen kan men overal
levercelresten terugvinden. Necrose treedt hier ook op, soms tot enkele
strengen of buizen beperkt.

De coupes van de galblaas en het omgevende leverweefsel toonen aan

dat geen tumorvorming primair in de galblaas heeft plaats gevonden;

wel zijn op enkele plaatsen kleine tumorthrombi in den wand te vinden\'

terwijl het omgevende leverweefsek een sterk infikreerenden tumorqroei
vertoont.

In het periportale bindweefsel ziet men af en toe kleine tumortjes
blijkbaar een beginnende uitgroei vanuit een door tumorcellen gethrom-
boseerd bloed- of lymphvat. Een direct verband tusschen de tumoren en

de epitheelwoekering van de ontstoken galgangen kon, ook aan serie-
coupes, niet worden aangetoond. Wel liggen tumor en ontstoken gal-
gang vaak zeer dicht bijeen (groei van het tumorweefsel in de periportale.
vaten). Aan de leveroppervlakte krijgt men, op een enkele plaats, den
indruk dat de tumor de Glisson\'sehe kapsel direct heeft doorgroeid en
hier aanleiding heeft gegeven tot het optreden van zware bindweefsel-
papillen bekleed met kubische tumorcellen.

Portale streng. De tumorgroei doet hier geheel aan de lever denken,
echter is de necrose veel sterker en grillig verspreid; zoo vindt men niet
zelden kleine levende tumoreilandjes te midden van een groot veld van
necrotisch weefsel. Ook in de groote bloedvaten treft men hier tumor-
cellen aan.

De lymphklieren (pancreas aselli, bronchiale en sternale klieren)
vertoonen éénzelfde beeld; het lymphklierweefsel is voor het grootste
gedeelte vervangen door tumorweefsel, waarbij de groei vooral in de
lymphsinussen plaats vindt. Deze zijn bekleed met kubisch tot laag-
cylindrisch epitheel, waarbij papilvorming optreedt; de sinussen zijn uit-
gezet en opgevuld met papillaire woekeringen, gedesquameerde cellen,
detritus, soms met een min of meer samenhangende necrotische celmassa.
Soms bestaan de papillen hier geheel uit epitheel, ook treden kherlumina
in de papillen op. Met den tumorgroei gepaard gaat een matige, maar
diffuse bindweefselnieuwvorming. Het aantal kerndeelingen is hier
grooter dan in de lever. De lymphklierbouw is in het merg het best be-
waard gebleven, de bekleedende neiging van het tumorepitheel treedt
hier niet zoo op den voorgrond en men krijgt het beeld van zware
tumorstrengen, afwisselend met strengen van lymphoide weefsel, waarin
vele met pigment beladen reticulumcellen.

Omentum: De geheele oppervlakte van het omentum vertoont een
duidelijke en vrij sterke bindweefselnieuwvorming (veel fibroblasten en
nogal veel capillaire vaten); deze is niet overal even sterk ontwikkeld en
is plaatselijk van meer fibrillair karakter; tumorelementen vindt men
hierin niet; het is een volkomen niet-specifieke verandering, zooals her-
haaldelijk bij chronische perionitisvormen optreedt. Daarnaast vindt
men in het vetweefsel ook kleine tumoren, die geheel het cysteus-papil-
laire karakter vertoonen van de levertumoren; de tumorcellen zijn meestal
kubisch of polygonaal van vorm. Ook hier is nogal vrij veel bindweefsel
nieuwgevormd. Bovendien vindt men in de vaten herhaaldelijk tumor-
proppen. Opmerkelijk is hier het aantreffen van vaten met een georga-
niseerde thrombusmassa en zelfs van gecanaliseerde vaten. Tumorcellen
vindt men hier niet, men krijgt den indruk alsof hier een tumor(?)-
thrombus geheel georganiseerd is geworden, waarbij de tumorelementen

overwoekerd zijn. Mogelijk blijft, dat men hier alleen een organisatie
heeft van een gewone fibrinethrombus, als gevolg van een afsluiting van
het vat, door een tumor of tumprthrombus, op een andere plaats.

Milt. De tumorachtige haardjes in de milt bestaan uit woekering van
lymphoide weefsel; nergens zijn tumorcellen of -structuren te vinden.

Diaphragma. Evenals in het Omentum, heeft er hier ook een diffuse
bindweefselnieuwvorming plaats gevonden in de subserosa. Hierin vindt
men wèl tumorweefsel en weer van den reeds beschreven bouw in lever
en lymphklieren; eenerzijds dringt dit in tusschen de spierbundels van
het middenrif, anderzijds ontstaan naar de vrije buikholte, zeer fraaie
vertakte papillaire tumoren, geheel gelijkend op de papillaire woekeringen
van de cysteuse tumorgedeelten in de lever.

Longen: Het longweefsel vertoont hier en daar een matig oedeem en
alveolair emphyseem en is in geringe mate anthracotisch, waarbij niet
zelden kleine thrombusmassa\'s opvallen. Zeer vele vaatjes (meerdere
in elk gezichtsveld) zijn met cellen gevuld, dit blijken echter lang niet
altijd tumorcellen te zijn. Evenals in het omentum treedt hier op groote
schaal organisatie en canalisatie van kleine bloedvaatjes op, waarbij geen
tumorcellen worden gevonden. Bovendien echter ontmoet men vaatjes,
waarin wel tumorcellen aanwezig zijn (grooter en donkerder dan de
fibroblasten) en eindelijk treft men in het longweefsel beginnenden
tumorgroei aan, uitgaande van dergelijke tumorthrombi, waarbij een
papillaire groei en kubische tumorcellen te onderkennen zijn.

Veel sterker dan in het omentum krijgt men hier den indruk, dat de
waargenomen processen van organisatie en canahsatie het gevolg zijn
van een overwinning van de vaatwandcellen op de ter plaatse vast-
geloopen tumorelementen, waarbij deze laatste ten ondergang worden
gebracht. Dat dit niet overal gelukt, zou de beginnende tumorgroei op
enkele plaatsen bewijzen.

Tumorstreng in het mediastinum. Evenals in de portale streng heeft
men hier tumorweefsel, uitgaande van bloed- en lymphvaten, met groei
in de omgeving. Het tumorbeeld is weer geheel hetzelfde als in de lever,
zelfs cylindercellen komen voor. Ook in een groot bloedvat vindt men
hier tumorcellen.

Nier: De nieren bevatten fraaie jonge infarcten en anaemische necrose-
haarden, met op meerdere plaatsen een thrombose van arteriën; er is
echter geen sprake van tumorelementen, noch in de thrombi, noch in de
infarcten.

Pancreas: Ook het pancreas bevat geen tumorweefsel, wel werd op
één plaats een gethromboseerd vaatje gevonden, met een geringe
bloeding in het omgevende weefsel. Het bindweefsel om de groote uit-

voergangcn lijkt iets te sterk ontwikkeld, er zijn echter geen ontstekings-
verschijnselen te vinden.

Samenvatting: De diagnose moet hier weer, evenals in de meeste ge-
vallen, op cystadenocarcinoma papilliferum worden gesteld, met metas-
taseering in lever, longen, pancreas aselli, bronchiale en sternale lymph-
klieren en peritoneum. De papilvorming en de bekleedende neiging van
de tumorcellen komen hier duidelijk tot uiting. Niettegenstaande wij liier
met een volkomen ontwikkeld tumorgeval te doen hebben, zijn op ver-
schillende plaatsen nog cystadenoombeelden terug te vinden.

Als bijzonderheid is hier aan te wijzen het gedrag van de tumorele-
menten in de longen. Niettegenstaande overal in de longen tumorelemen-
ten zijn aangekomen, is het slechts op enkele plaatsen tot uitgroei en
vorming van metastatische tumoren gekomen. Wel ziet men allerlei ver-
anderingen in het lumen en in den wand van de betreffende vaatjes,
doch slechts in de kleine minderheid van de gevallen kan men echte
tumorcellen op deze plaatsen aantoonen. Veeleer krijgt men den indruk,
dat de tumorcellen hier te gronde gaan en allerlei niet-specifieke ver-
anderingen achterlaten, als: intimawoekering, geheel of gedeeltelijk
verdwijnen van elastisch weefsel, eventueel van glad spierweefsel,
obliteratie en zelfs canalisatie. Men heeft hier met een geval te doen
zooals bij den mensch door M. B. Schmidt, Wegelin, Deelman e.a. be-
schreven zijn, waarbij de longen blijkbaar niet de gunstige factoren voor
groei van den tumor bevatten. Mogelijk is, dat een deel der beelden ook
het gevolg zijn van eenvoudige afsluiting van vaatjes, zooals experimen-
teel door /eres op konijnenooren is aangetoond. Gezien het feit, dat deze
galgangcarcinomen als regel gemakkelijk in de longen metastaseeren,
moet men deze waarneming wel als een individueele afwijking opvatten.

Belangrijk is het voorkomen van chronische galgangdistomatose bij
dit geval, te meer omdat hier een tweetal bijzondere feiten kon worden
vastgesteld, Ie het nergens samenhangen van de tumoren met ontstoken
galgangen, en 2e het optreden van uitgebreide metaplastische verande-
ringen tot plavei-epitheel, van het cylinderepitheel van de ontstoken
galgangen. Een dergelijke verandering op de basis van chronische ont-
steking is, voor zoover mij uit de literatuur bekend, nog niet bij dieren
waargenomen, terwijl toch het aantal gevallen van distomatose, bij
allerlei diersoorten legio is.

GEVAL X.

A. 1581. 9 September 1916, Legger No. 70 (2024?)

Hond, 1 jaar, reu, herdershond. Gestorven?

Klinische diagnose: bronchopneumonie.

Uittreksel van het sectieverslag.

De lever vertoont geen veranderingen in grootte of van teekening en
kleur. In de linker hoofdkwab bevindt zich een vuistgroote tumor, met
iets hobbelige oppervlakte en geelgrijze kleur; de consistentie is week
elastisch. Op sneevlakte bevat de tumor fijnmazige, naast meer massieve,
homogene, vrij harde gedeelten, die vloeiend in elkaar overgaan. Het
centrum bevat een ongeveer kippeneigroote holte, met troebelen, vloei-
baren inhoud en vrijwel gladden wand. De begrenzing van den tumor ten
opzichte van de omgeving is niet scherp, terwijl de geheele tumor flink
buiten de oppervlakte van de lever promineert. Op enkele plaatsen is het
omentum met den tumor vergroeid. In de overige leverkwabben bevinden
zich enkele weeke, cysteuse tumortjes, van gierstkorrel- tot knikkergroot.
Er is geen spoor van bindweefselnieuwvorming in de lever te vinden. De
galblaas en groote galgangen vertoonen geen afwijkingen.

Het diaphragma, omentum en het parietale peritoneum vertoonen uit-
zaaiing van speldeknop- tot erwtgroote, harde, grijswitte tumortjes. Deze
komen tot in het cavum Douglasii voor.

De longen vertoonen vrij sterk oedeem en bronchitis, geen tumoren.
Ook in de andere organen zijn geen tumoren gevonden.

Nader onderzoek; Microscopisch: Groote tumor in de linker
hoofdkwab: Het tumorweefsel bestaat uit buizen bekleed met epitheel,
en wel in hoofdzaak met kubisch epitheel, waarnaast, onregelmatig
verdeeld, ook cylindercellen en zeer plat epitheel voorkomen. De
bekleeding is in het algemeen eenlagig, hoewel op omschreven ge-
bieden en ook wel in enkele buizen, er onregelmatigheden optreden,
zooals papilvorming, hetzij met stroma of massief, meerlagigheid
van het epitheel, buizen met kubisch epitheel, waarin cylinder-
cellen plaatselijk optreden, enz. De massieve papillen zijn als regel
klein en hebben vaak het karakter van reuzencellen. De tumor-
cellen hebben in verband met hun vorm een wisselende hoeveelheid
plasma, die vooral bij de grootere cellen vrij sterk met eosine kleurbaar
is. Dit kan in enkele gedeelten wel met rottingsverschijnselen in verband
staan; het geheele geval toont zeer wisselende beelden van kleurbaar-
heid, ook wat de kernen betreft; een en ander in verband met het feit,
dat de lever in toto gefixeerd is geworden. De kern is meestal helder,
tamelijk groot en bezit een duidelijke nucleolus; de vorm is in hoofdzaak
rond-ovaal. Er komen echter ook grillig gevormde en donkere kernen
voor. Het aantal kerndeelingsfiguren is gering, op enkele plaatsen vindt
men er toch wel meerdere in één gezichtsveld. De grootte der kernen
varieert onderling, maar niet heel sterk; enkele reuzenkernen komen voor.

die bijna de geheele cel vullen; deze zijn altijd helder met een korrelige
chromatineteekening. In de lumina der buizen treft men niet zelden
sterke leucocytenophoopingen aan, gemengd met gedesquameerde
tumorcellen, vooral in de grootere buizen vindt men dit; zij geven bij
kleine vergrooting het beeld van abscesachtige holten. De groote centrale
holte is waarschijnlijk ook door een dergelijk voorval ontstaan, een eigen
wand is er niet bij aan te toonen. Het stroma tusschen de tumorbuizen is
overal vrij sterk ontwikkeld, het bevat naast fibrillair bindweefsel, ook
meestal fibroblasten en een wisselende, maar duidelijke infiltratie met
lympho- en leucocyten, die plaatselijk sterk kan zijn. Capillaire bloed-
vaten zijn overal aanwezig, soms zelfs in groot aantal. Op meerdere
plaatsen bestaan oedeemachtige toestanden, of is het stroma min of meer
diffuus doorbloed. Ook zwaardere bindweefselstrooken vindt men hier
en daar, zelfs gedeelten waar de tumorcellen vrijwel zijn verdwenen.
Strengvormige groei van het tumorweefsel vindt men op dergelijke
plaatsen echter niet. Overziet men de beelden in het algemeen, dan is
er in dit geval een groote gelijkmatigheid in den bouw van het tumor-
weefsel; wel zijn weer cystadenoomgedeelten en carcinoomgedeelten te
onderscheiden, maar de verschillen zijn niet zoo uiteenloopend als in de
meeste gevallen en groote verschillen komen slechts op enkele plaatsen
voor. Dit geldt behalve voor de tumorcellen, ook voor de verdeeling
van het stroma en de grootte en vorm der tumorbuizen. Op één plaats,
in een adenoomgedeelte, werd in een buisje papilvorming met groote
atypische cellen gevonden, bij een overigens normale celbekleeding van
den wand.

Ook de verbreiding van den tumor is zóó gelijkmatig en diffuus, dat
van den oorspronkelijken leverbouw niets of hoogstens vage aanwijzin-
gen zijn overgebleven. Men vindt hier en daar in de periphere gedeelten
van den tumor resten van leverbalkjes, waarvan de cellen galpigment
bevatten, vaak ook vacuolen. De tumor groeit overal infiltreerend in het
leverweefsel in, blijkbaar niet zeer snel, want de typische groei in de
capillairen ziet men weinig; toch vindt men overal in deze omgeving de
reeds genoemde geïsoleerde leverbalkjes tusschen het tumorweefsel op-
genomen. Soms treft men leverweefsel gelegen tusschen den tumor en
de leveroppervlakte. Er bestaat dan vaak een zeer diffuse stuwing,
waarbij vrijwel alle levercellen verdwenen, of in spoelvormige, sterk ge-
pigmenteerde cellen veranderd zijn. Daarnaast ziet men haardjes, scherp
omschreven ten opzichte van de omgeving, ook bestaande uit levercellen,
in onregelmatige rangschikking (hyperplasiehaardjes), die dezelfde
sterke stuwingsveranderingen vertoonen. Er treden hierbij vaak caver-
noombeelden op, die vooral in de omgeving van de cystadenoomgedeel-

ten tot ingewikkelde beelden aanleiding geven. Bovendien ziet men
gedeelten waar een sterke atrophie van het leverweefsel is opgetreden,
met vorming van pseudogalgangen; er is hier een sterke infiltratie met
lympho- en leucocyten en een geringe bindweefselnieuwvorming. Throm-
bose treedt in de sterk uitgezette venen hier en daar op.

Cysteuse tumoren in de overige leverkwabben: Ten gevolge van het
,,in totoquot; fixeeren van de lever, zijn de coupes slecht gekleurd en geven
weinig details te zien; toch herkent men hier gemakkelijk den regel-
matigen bouw van het cystadenoom, terwijl de bekleeding der holten
zeer regelmatig is en bestaat uit platte tot kubische cellen. Ook is de
grens ten opzichte van het omgevende leverweefsel glad en scherp,
hoewel er geen kapselvorming is opgetreden.

Omentum: Vrijwel de geheele oppervlakte van het omentum vertoont
een geringe bindweefselwoekering met lymphocytair infiltraat. Daar-
naast komen bindweefselhaardjes voor, scherp omschreven liggend in
het vetweefsel; zij bestaan uit fibrillair bindweefsel en fibroblasten, vaak
met vrij sterke infiltratie, waarbij polymorphkernige leucocyten op den
voorgrond kunnen treden. In deze bindweefselhaardjes vindt men
onregelmatige holten bekleed met éénlagig, meestal kubisch of plat
epitheel. In enkele buisjes kan de bekleeding ook geheel of op om-
schreven plekjes uit cyhndrisch epitheel bestaan, terwijl op andere
plaatsen vrijwel massieve alveolen voorkomen.

Andere lumina daarentegen zijn cysteus uitgezet en bevatten een ge-
ringe hoeveelheid gecoaguleerd eiwit. Hier en daar is op kleine schaal
ook papilvorming opgetreden.

In enkele haardjes is het bindweefsel overheerschend en krijgt men
scirrhusachtige beelden te zien.

De grootere vaten in het omentum zijn niet zelden gethromboseerd,
tumorelementen heb ik hier echter niet kunnen vinden.

Diaphragma: De beelden gelijken hier veel op die in het omentum,
de bindweefselhaardjes liggen hier óf in de subserosa, niet zelden met
uitbreiding in het onderliggende spierweefsel, waarbij dan atrophie van
de spierfibrillen optreedt, óf zij hggen zuiver op het subsereuse bind-
weefsel, waarbij dit laatste niet vermeerderd is; deze haardjes promi-
neeren dan duidelijk in de buikholte. De tumorelementen geven geheel
hetzelfde beeld als in het omentum.

Long: De veranderingen in de longen zijn zeer wisselend, overal vmdt
men anthracotisch pigment om de bronchiën en in de subpleura, terwijl
oedeemvloeistof duidelijk de alveolen vult; daarnaast vindt men plaatse-
lijk sterke desquamatie van alveolair epitheel, al of niet met ontstekings-
cellen gemengd. In de subpleurale gedeelten vindt men ook wel fibrine

of bloed in de alveolen en eindelijk vertoonen omschreven gedeelten in
het subpleurale longweefsel een diffuse fibroblastenwoekering, die bij
vrijwel behouden alveolaire teekening tot het ontstaan van massieve
haardjes aanleiding heeft gegeven. In de omgeving hiervan vertoonen
de alveolen, die aan de subpleura grenzen een bekleeding met kubisch
epitheel. Van de vaten in het longweefsel zijn enkele gethromboseerd,
terwijl verscheidene een sterke intimaverdikking vertoonen, soms zelfs
een klein excentrisch lumen, dat aan canalisatie doet denken.

Nergens zijn hier tumorcellen te vinden, toch doen de veranderingen
bij geval 9 waargenomen, de gedachte opkomen, of hier ook niet deze
eigenaardige, en wat hun beteekenis en ontstaan betreft, raadselachtige
beelden, het gevolg zijn van organisatieprocessen in den vaatwand, in
verband met hier aangevoerde tumorcellen.

Hoewel ik in geen opzicht bevestiging van dit vermoeden heb kunnen
krijgen, meen ik toch op de mogelijkheid van een dergelijk verband te
moeten wijzen. De mogelijkheid bestaat ook, dat al deze beelden een ge-
volg zijn van een blande embolie, door losraken van thrombi in de lever-
venen; de veranderingen in het oppervlakkig gelegen longweefsel zouden
dan het gevolg van infarctvorming kunnen zijn, doch op zoo kleine
schaal, dat dit macroscopisch niet is opgevallen.

Samenvatting: Niettegenstaande het juist beschreven geval afwijkingen
vertoont met het gangbare type, meen ik toch ook hier de diagnose te
kunnen stellen op cystocarcinoma papilhferum naast cystadenoom. Noch
het papillifere, noch het cysteuse karakter treedt hier op den voorgrond,
maar beide zijn evenals de cystadenoomgedeelten aanwezig. Ook hier is
het van belang op geïsoleerde, zelfs in andere leverkwabben voor-
komende, zuivere cystadenomen te wijzen. Dat men hier niet.moet
denken aan intrahepatische metastasen, volgt uit het zuiver adenoma-
teuse karakter van deze tumoren, waarbij ik tevens wijs op de carcinoom-
beelden bij echte dochtertumoren. Bovendien werden hier geen tumor-
thrombi in de vaten gevonden; dit is wel niet bewijzend, maar ook de
overige sectiebevindingen geven geen sprekende aanwijzingen voor een
verspreiding der tumor langs de vaten. De uitgebreide uitzaaiing op het
peritoneum denk ik mij in dit geval als een echte uitzaaiing na door-
groeiing van den leverkapsel, waarvoor ook op de betreffende plaatsen
aanwijzingen te vinden waren. Hiervoor pleiten het ontbreken van
tumorelementen in de vaten van diaphragma en omentum, en de vorming
van enkele tumorknobbeltjes op het peritoneum.

Het carcinoom is hier dan van een geringe maligniteit, een opvatting,
die naast de genoemde bevindingen steun vindt in den betrekkelijk ge-
ringen infiltratieven groei van den tumor in het leverweefsel. Het totaal

verdwenen zijn van den leverbouw komt dan op rekening van een lang-
zaam, maar volledig verdringen van het leverweefsel onder gecombi-
neerden invloed van een expansieve en infiltratieve groeiwijze.

Zeer waarschijnlijk is ook de meer gelijkmatige bouw van den tumor
een gevolg van de geringe maligniteit.

Samenvatting.

Wanneer wij, naast de literatuur, de 10 door mij beschreven gevallen
van primair levercarcinoom overzien, dan zijn reeds dadelijk enkele feiten
in het oog vallend. In de eerste plaats zijn het alle oude honden, met
als jongsten leeftijd 7 jaar, waarbij tevens opgemerkt dient te worden,
dat er slechts 3 gestorven zijn, zoodat bij een natuurlijken dood, de
leeftijd nog hooger zou zijn geweest.

Hoewel dit optreden van carcinoom op ouderen leeftijd in overeen-
stemming is met hetgeen ook bij dieren in het algemeen is waar te nemen
(Tiedgen), is deze eigenschap in dit geval toch wel opmerkelijk, zooals
wij later zullen zien.

Het geslacht geeft voor mijn gevallen een duidelijk overwegen van het
mannelijk geslacht (7 mannelijk, 2 vrouwelijk, 1 onbekend); bij de litera-
tuurgevallen is de opgave van het geslacht zeer onvolledig en kan niet als
basis voor vergelijking dienen. Men moet hierbij wel bedenken, dat bij
dieren in het algemeen en ook bij honden, de geslachten zelden in natuur-
lijke verhoudingen voorkomen, vaak domineert een der geslachten uit
utih\'teitsoverwegingen. Ditzelfde geldt ook voor den factor: ras, waarbij
plaatselijk bijv. mode een belangrijk overwegen van een bepaald ras te
zien geeft. Ik heb beide factoren volledigheidshalve vermeld, doch wil er,
mede in verband met het geringe aantal gevallen, geen bijzondere waarde
aan toekennen.

De localisatie der levertumoren geeft ook geen bijzondere voorkeurs-
plaatsen te zien, een omstandigheid, die in overeenstemming is met later
te vermelden conclusies. Naast deze min of meer bijkomstige zaken, is het
meest opvallende feit zeker wel, dat alle tumoren tot het type galgang-
carcnioom (carcinoma cholangiocellulare) behooren, en behalve geval 5,
met kleine afwijkingen, alle tot éénzelfde type zijn terug te brengen n.1.
tot het cystocarcinoma papilliferum, waarbij tevens voor de meesten nog
gevoegd kan worden een uitgesproken neiging tot het bekleeden van
holten (vaten, lymphsinussen, serosae, longalveolen). Hiernaast voegt zich
onmiddellijk de zeer merkwaardige omstandigheid, dat in al deze geval-

len, gemengd met het carcinoom, beelden van cystadenomateusen aard
zijn waar te nemen en dat in drie gevallen (4, 6 en 10) ook afzonderlijke
cystadenomen in de lever te vinden zijn, en wel in geval 6 naast een car-
cinoom, dat op het eerste gezicht niet geheel met het gewone type over-
eenkomt.

Dit voorkomen van cystadenomen en cystocarcinomen naast elkaar en
gemengd, is bij den hond reeds bekend, zooals bij de literatuurbespreking
werd aangegeven. Petit en Germain beschreven bij den hond één geval,
naast 4 gevallen van cystadenomen. Zij spreken van een ,,transformation
cancéreusequot;, waarbij zij dus een oorzakelijk verband tusschen het adenoom
en het carcinoom aannemen; van groot belang achten zij het feit, dat de
omvorming van het adenoom niet op één bepaalde plaats, maar in een
geheele zóne plaats vindt. Ja[fé heeft zijn geval uitvoerig beschreven, en
komt, zooals wij zagen, tot de conclusie, dat de tumor ontstaan is uit een
weefselmisvorming, waarin de ontwikkelingsmogelijkheden zoowel voor
adenoom als voor carcinoom aanwezig zijn. Hij stelt zich dus geheel op het
standpunt van Borst. Het probleem der maligne ontaarding is van vele
zijden bekeken en leent zich bij uitstek voor theoretische beschouwingen,
waarop ik hier niet nader kan ingaan. Voor mijn gevallen lijkt mij het
standpunt Borst-Jaffé, in verband met het embryonale karakter der kiem
het meest aannemelijk. Voorhands interesseert ons meer het feit, dat ge-
noemde onderzoekers een verband tusschen beide tumorvormen aannemen.
De door mij beschreven gevallen bevestigen dit nadrukkelijk. Kon Jaffé
nog de mogelijkheid van een toevalhg samentreffen van beide tumorvormen
overwegen, door mijn gevallen is een toevallig samengaan, of een zeld-
zaam voorkomen van dezen tumorvorm (Joest) uitgesloten. Integendeel
meen ik te mogen constateeren, dat het cystocarcinoom in samenhang met
een cystadenoom, het meest voorkomende primaire carcinoom in de hon-
denlever vormt. Deze uitspraak is in velerlei opzicht belangrijk.

Omtrent de frequentie van het voorkomen van cystadenomen in de
hondenlever vindt men in de literatuur geen voldoende gegevens, alleen
Petit, Germain, Stephan en ]oest melden, dat zij niet zeldzaam zijn. Af-
gaande op het sectiemateriaal van ons Instituut kan ik vermelden, dat
juist bij den hond het cystadenoom veelvuldig voorkomt (bij 2338 honden
22 gevallen). Naast de cystadenomen komen niet zelden leverceladeno-
men voor, een combinatie waarop ook Stephan en Joest de aandacht
vestigden, terwijl wij in enkele gevallen bij honden met cystadenomen
nog verschillende andere tumorvormen in andere organen konden waar-
nemen, waarbij dus een uitgesproken tumordispositie bleek te bestaan.
Ook dient vermeld te worden, dat in vele gevallen deze cystadenomen mul-
tipel optreden. Algemeen aangenomen wordt, dat deze tumoren ontstaan

op den bodem van embryonale misvormingen (hamartieën van Eug. Al-
brecht). Eveneens bekend is, dat hamartomen ook tot het ontstaan
van carcinomen aanleiding kunnen geven en wel, zooals Borst zegt, zijn
het juist bepaalde goedaardige gezwellen, die deze neiging vertoonen. Wij
mogen het cystadenoom van de hondenlever als een typisch voorbeeld
daarvan zien. Het is wel van belang hierbij op te merken, dat men niet
zelden cystadenomen te zien krijgt, die hoewel het celbeeld volkomen
gelijkmatig en rustig is, toch daarnaast beelden vertoonen, die mahgne
tendenzen doen vermoeden, zooals: het opgesloten zijn van resten
van leverbalkjes, ontbreken van een bindweefselkapsel en onregel-
matige begrenzing ten opzichte van het omgevende leverweefsel. Ook in
geval 4 werden dergelijke beelden waargenomen. Dit, tot nu toe, vrij
raadselachtige gedrag, is dus waarschijnlijk op één lijn te stellen met het
cystocarcinoom, n.1. als uiting van een maligne potentie van het cystade-
noom. Als bevestiging van dezen gedachtengang voor het ontstaan van
het galgangcarcinoom, verwijs ik naar mijn geval I, waarbij naast een
beginnend carcinoom in een cystadenoom, ook misvormingen van gal-
gangen te vinden waren en dus alle stadiën: hamartie-hamartoom-hamar-
tobla-\'jtoom, naast elkaar in één lever aanwezig zijn.

De bevinding, dat het galgangcarcinoom als regel ontstaat op den bodem
van een weefselmisvorming is heel onverwacht; men zou hier in tegendeel
veel eerder verwachten de galgangen zelf als uitgangspunt te zien, vooral
in verband met het voorkomen van galgangdistomatose, waarbij èn de
Opistorchis felineus, èn de Metorchis truncatus een slechte reputatie
hebben, de eerste uit de gevallen van Askanazy bij den mensch, en de
laatste uit de pubhcaties van v. Calcar. Wel geeft de distomatose vaak
aanleiding tot het ontstaan van woekeringen van galgangepitheel (Zwaar-
demaker, De Jong), waarbij zelfs herhaaldelijk de grens van ontstekings-
woekering overschreden lijkt, toch ontstaat langs dezen weg niet, of
althans zeer zelden een carcinoom. Hierop wees reeds De Jong bij de be-
spreking der resultaten van v. Calcar, en mijn onderzoek bevestigt dit.
Intusschen spreekt ook v. Calcar zich in zijn laatste publicatie niet meer
positief uit in deze richting.

Leerrijk is in dit opzicht geval 9, waarbij naast een typisch beeld van
cystocarcinoma papilliferum met adenoomgedeelten, ook een chronische
galgangdistomatose aanwezig bleek te zijn. Er was hier niet alleen woe-
kering van het epitheel van de ontstoken galgangen, doch tevens een
uitgebreide metaplastische verandering van het cylinderepitheel in plavei-
epitheel. Toch kon ik in seriecoupes geen verband tusschen de epitheel-
woekeringen en het carcinoom aantoonen.

Een dergelijke negatieve uitspraak is natuurlijk niet bewijzend, doch ik

kan daarnaast wijzen op de feiten dat: Ie de galgangwoekeringen en het
carcinoom nergens beelden te zien geven, die groote gelijkenis vertoonen,
2e dat het carcinoomtype integendeel juist op het ontstaan uit een cystade-
noom wijst.

Ook bij de andere gevallen heb ik op meerdere plaatsen in seriecoupes
naar een verband met de galgangen gezocht, doch dit niet kunnen aan-
toonen. Wel ontmoet men beelden, waarbij het carcinoom bij zijn
destructieven groei ook galgangen verwoest, men ziet daar evenwel geen
enkel woekeringsverschijnsel van het galgangepitheel. Een ontstaan uit
nieuwgevormde capillaire galgangen valt hier als uitgangspunt ook uit,
omdat met uitzondering van geval 9, geen cirrhotische processen in de
betreffende levers bestonden, of hoogstens een zuiver secundair karakter
vertoonden, in de omgeving van den tumor (geval 2). Ook voor geval 9
kon een verband met deze galgangwoekeringen niet worden vastgesteld.
Gezien het feit, dat deze carcinomen blijkbaar ontstaan op den bodem
van embryonale misvormingen, heeft dit ontbreken van een verband met
ontstekingsprocessen (cirrhose en chronische cholangitis) niets verras-
sends. Tevens volgt hieruit, dat de localisatie der tumoren willekeurig zal
zijn, en dat zij niet zelden primair multipel zullen optreden. Deze laatste
eigenschap is bij volledig uitgegroeide gevallen natuurlijk niet altijd ge-
makkelijk te beoordeelen; microscopisch valt dit onderscheid niet zoo
moeilijk, omdat de intrahepatische metastasen meestal ook als secundaire
carcinomen groeien.

Bij den mensch is slechts één geval bekend, dat met deze carcinomen
op één lijn gesteld kan worden, n.1. bij een 65-jarigen man (P. Bascho),
zooals in het literatuurvoerzicht werd vermeld. We zien ook hier het
multipele ontstaan, cystenvorming met papillaire woekeringen, syncitiën en
een bekleedende neiging der tumorcellen, die een kubisch-cylindrischen
vorm vertoonden. Ook hier ontbrak een cirrhotisch proces in de lever.
Bascho neemt een unicentrischen oorsprong aan, doch geeft toe dit niet te
kunnen bewijzen; het cysteuse karakter schrijft zij aan secretieprocessen
toe van de tumorcellen, in verband met goede vaatverzorging. In het licht
der hondentumoren is een multipel ontstaan uit cystadenomen meer voor
de hand liggend. Zij wees trouwens zelf al op de overeenkomst, met het
door Von Hippel beschreven geval van multipele cystadenomen bij een
ouden man. De zeldzaamheid dezer cystocarcinomen moet hier wel in
het weinig voorkomen van cystadenomen gezocht worden.

Interessant is nog het feit, dat niettegenstaande al deze carcinomen op
den bodem van embryonale misvormingen ontstaan, het carcinoom toch
pas op ouderen leeftijd tot ontwikkeling komt. Vergelijkt men dit tijv.
met het primair levercelcarcinoom van den mensch, waarbij een groep ook

van embryonale misvormingen uitgaat, dan blijken deze gevallen meestal
op jeugdigen en zelfs zuigelingenleeftijd zich te ontwikkelen. (Yamagiwa,
Mieremet e.a.) Het is mij niet gelukt om in het leverweefsel van mijn
gevallen aanwijzingen te vinden, die als verklaring voor dit feit zouden
mogen gelden. Er rest mij niets anders dan de vage redeneering, dat
blijkbaar het carcinoom zich pas na een lange latentie en langdurige cumu-
latie van prikkels ontwikkelt. Dat ook parasitaire prikkels hierbij een rol
zullen kunnen spelen (Teutschlaender) is theoretisch niet te ontkennen,
doch kan op grond van slechts één waargenomen geval van distomatose
naast carcinoom, niet nadrukkelijk worden bevestigd. Door het ontbreken
van een verband van carcinoom en galgangen is ook een rol der distomen
als overbrengers van protozoën (v. Calcar) of van een virus (Borrel)
niet aan te nemen; dit kan slechts voor gevallen als van Askanazy bij den
mensch worden vermoed, doch is ook daar allerminst bewezen. Geval 5
neemt een afzonderlijke plaats in onder mijn gevallen, een oordeel over
het uitgangspunt in de lever is niet met zekerheid te geven; toch meen ik,
dat het optreden van klierlumina met cyhndercellen, het voorkomen van
papillaire woekeringen en het ontbreken van elke aanwijzing van capil-
lair stroma, in de richting van een oorsprong uit galgangepitheel pleiten.
Er is een zekere overeenkomst met de gevallen 1, 3 en 5 van Goldzieher en
Von Bokay, die ook op basalioombeelden wijzen. De diagnose basalioom
lijkt mij echter voor dergelijke tumoren niet bewezen, en is door het
ontbreken van basale cellen in de intrahepatische galgangen niet waar-
schijnlijk. Krompecher zelf laat in dit opzicht ook de galgangen buiten
beschouwing. Basalioomachtige beelden kunnen op allerlei manieren op-
treden. Bij de beschreven papillaire cystocarcinomen kan het sterk uit-
groeien van papillaire woekeringen er aanleiding toe geven, evenals het
ingroeien van het carcinoom in adenoomgedeelten. De papillaire woekerin-
gen bij dit geval zijn misschien ook hier, als een aanwijzing voor het ont-
staan van deze beelden te beschouwen.

De waargenomen cystocarcinomen geven in de overgroote meerderheid
der gevallen aanleiding tot het optreden van metastasen, zoowel in, als
buiten de lever; de gevallen 1 en 4, waarbij geen, of alleen intrahepatische
metastasen waren gevormd, zijn als jonge carcinomen te beschouwen,
waar zeer waarschijnlijk alleen het vroegtijdig dooden der dieren een
verdere verspreiding heeft belet.

De voorkeurplaatsen voor de localisatie der metastasen zijn naast de
lever (8 X). vooral de serosa der buikholte ( 6 X). longen (SX)- de
portale klier pancreas aselh (6X). sternale klier (2 X). bronchiale klie-
ren (3X) en twijfelachtig de bynier (IX) en pleura (1 X) - De localisatie
op de buikserosa staat in verband, met de meermalen waargenomen nei-

ging tot doorgroeiing van de leverkapsel, door den tumor en is dus als
een echte uitzaaiing, soms als een vorming van contacttumoren op te
vatten (diaphragma).

Het optreden van de metastasen in longen en lymphklieren verloopt
geheel volgens de verwachtingen bij haematogene en lymphogene ver-
spreiding. Overeenkomstig met de resultaten van Deelman, kan men ook
hier uitspreken, dat de verspreiding in de longen sterker is, dan men
macroscopisch zou verwachten.

Interessant is de waarneming, dat de tumorcellen af en toe blijkbaar in
de longen geen gustige voorwaarden voor hun ontwikkeling vinden en
op groote schaal vernietiging van tumorcellen in de longvaten plaats
vindt (geval 9); de beelden hiervan komen geheel overeen met dergelijke
waarnemingen bij den mensch (M. B. Schmidt. Wegelin. Deelman, e.a.).
Het karakter van den primairen tumor was in de meeste gevallen in de
metastasen terug te vinden, soms zelfs fraaier ontwikkeld. Van belang is
de karakteristieke neiging tot bekleeding van natuurlijke holten door de
tumorcellen, daar m.i. deze eigenschap er een is, die bij uitstek aan
galgangepitheel (in tegenstelling met de levercellen) moet worden toege-
schreven en hierin dus in bepaalde moeilijke gevallen een steun voor de
diagnose kan worden gevonden.

Het is wel opmerkelijk, dat bij den hond, waar woekeringsprocessen
van het leverweefsel, in den vorm van hyperplasieknobbels of levercelade-
nomen èn congenitaal (Stephan) èn zeer veelvuldig als regeneratiepro-
cessen bij cirrhose optreden, er zoo weinig levercelcarcinomen bekend zijn,
in tegenstelling met den mensch.

De meeste gevallen, die als levercelcarcinoom zouden kunnen door-
gaan, geven zoo weinig bijzonderheden (Sutton. Wooldridge. Hamann),
dat men aan een nadere bespreking niet kan denken. Het geval van
Crittenden Ross, is hoogstens als beginnend levercelcarcinoom op te vat-
ten, echter zonder de karakteristieke kenmerken, die bij den mensch en
het rund bekend zijn. Zooals reeds bij het literatuuroverzicht werd be-
sproken, is ook voor het geval van Maack, de diagnose levercelcarcinoom
niet in alle punten onaanvechtbaar; een cirrhose was in dit geval niet
aanwezig.

Er is dus geen enkel geheel betrouwbaar geval van levercelcarcinoom
bekend, terwijl toch adenomen en de combinatie van cirrhose-hyperplasie-
knobbels niet zelden worden waargenomen, en ook de ouderdomsgrens
bij den hond het optreden van deze carcinomen niet belet. Welke redenen
kunnen hiervoor worden samengebracht? Bij den mensch heeft men ten
opzichte van de combinatie regeneratie-carcinoom een tweetal meeningen.
Volgens de eene (Orth, Yamagiwa e.a.) ontstaat het carcinoom meestal

op den bodem van cirrhose, soms van andere processen, die aanleiding
geven tot voortgezette reparatorische nieuwvorming van levercellen,
waarbij het carcinoom\' dan het laatste lid vormt van de schakel: hyper-
plasieknobbel-adenoom-carcinoom, als direct gevolg van het overmatige
regeneratievermogen der levercellen. Anderen (v. Heukelom, De Josselin
de Jong) nemen wel het verband van regeneratie en carcinoom aan,
doch meenen, dat het tot stand komen van een carcinoom van overigens
onbekende factoren afhangt.

Het niet optreden van levercelcarcinomen bij honden zou als een be-
vestiging van deze meening kunnen worden aangemerkt.

Er is ook voor de andere meening wel een aanknoopingspunt te vinden.
Yamagiwa wijst erop, dat het levercelcarcinoom bij den mensch zeldzaam
is, niettegenstaande hypertropisch-hyperplastische processen der levercel-
len zoo vaak voorkomen. Hij meent, dat de verschillende factoren noodig
voor het ontstaan van het carcinoom (Ie de regeneratiemogelijkheid der
levercellen, 2e voldoende voeding der cellen en 3e een blijvende regenera-
torische prikkel) slechts zelden voldoende samentreffen en dus het carci-
noom veel minder vaak voorkomt, dan men zou verwachten. Vooral de
factor voeding der lever-tumorcellen zou op den duur gemakkelijk uit-
vallen. Het is nu voor de hyperplasiehaarden van den hond een bekend
feit, dat zij heel sterk (misschien sterker dan bij den mensch) neiging
tot degeneratieve veranderingen vertoonen; hierdoor zou de verdere
ontwikkeling in de richting van het carcinoom dus kunnen uitblijven. Zeker
is de voedingskwestie uiterst belangrijk, ik hoop hier op bij de bespreking
van het levercelcarcinoom bij het rund terug te komen.

Eindelijk kan men zuiver hypothetisch, de hond als weinig gedisponeerd
voor levercelcarcinomen aannemen, dit strijdt echter zoowel met de feiten
dat carcinomen van galgangepitheel, dus van denzelfden oorsprong als de
levercellen, volstrekt niet zeldzaam zijn, terwijl adenomen en hyperplasie-
knobbels frequent voorkomen.

Alleen nauwkeurig waargenomen gevallen kunnen in de toekomst over
deze uit een oogpunt van vergelijkende pathologie zoo belangrijke vragen
licht werpen; de concrete basis is hiervoor op dit oogenblik absoluut
onvoldoende.

Fife

TABEL 1

HOOFDSTUK IV.
HET PRIMAIRE LEVERCARCINOOM BIJ DE KAT.

Literatuur-overzicht.

Hoewel de kat in het algemeen ten opzichte van tumoren in dezelfde
omstandigheden verkeert als de hond, n.1. dat zij als regel een natuurlijken
dood sterft, vindt men, vooral in vergelijking met den hond, in de
literatuur weinig levertumoren beschreven. Omstandigheden die hierop
van invloed kunnen zijn, bijv. het minder gemakkelijk te onderzoeken
zijn en ook de neiging om zieke katten eerder dan den hond, zonder
onderzoek, af te laten maken (Murray). zijn onmogelijk te berekenen,
doch spelen zonder twijfel een rol. De plaats, die de kat inneemt wat
betreft de frequentie van tumoren in het algemeen, varieert vrij sterk in
de verschillende statistieken, meestal wordt deze vrij dicht bij den hond
aangenomen. Dit klopt niet met onze ervaring, die een veel geringere
vatbaarheid doet verwachten; in verband met de reeds genoemde invloe-
den, kan echter de frequentie bij het sectiemateriaal wel te klein zijn. Ook
de bekende leerboeken geven weinig specifieke gegevens in deze richting.
De gepubliceerde gevallen zijn vooral in de Fransche literatuur te vinden.

G. Petit (1902) beschrijft een geval van primair levercelcarcinoom.
De lever was sterk vergroot (dubbelvuistgroot) en doorzaaid met talrijke
tumoren van allerlei grootte, wit en van stevige consistentie. Het tusschen
de tumoren gelegen leverweefsel was zeer sterk atrophisch met hevige
galstuwing. Microscopisch werd de diagnose levercelcarcinoom gesteld,
waarbij alle overgangen van levercellen tot tumorcellen werden waar-
genomen.

Ter hoogte van de Vafer\'sche papil werd een erwtgroote tumor ge-
vonden, die den ductus choledochus verstopte. Dit bleek een cyhndercel-
carcinoom te zijn, zoodat hier een samentreffen van twee verschillende
tumorsoorten, echter zonder eenig oorzakelijk verband, moet worden aan-
genomen In de longen werden metastasen gevonden, waarvan de micros-
copische bouw echter niet is vermeld. Histologische details der levertumo-
ren ontbreken helaas geheel.

Twee gevallen door Petit waargenomen (het tweede geval in samen-
werking met Basset) in 1904, geven een merkwaardige verspreiding te
zien. In beide gevallen was de lever sterk vergroot en dicht met tumoren
doorzaaid, zoodat in het eene geval slechts resten van leverweefsel
waren overgebleven. Bovendien werden bij het tweede geval tumoren
gevonden in de portale klier, peritoneum, milt, longen, sternale- en linker
axillaire klier, welke laatste vuistgroot was. Bij het eerste geval was
de verdeeling der metastasen: peritoneum (met ascites), dichte uitzaaiing
in de longen, sternale, en linker axillaire lymphklier, die beide kippen-
eigroot waren, terwijl de axillaire klier innig met de huid vergroeid was.
De diagnose luidde ook hier levercelcarcinoom, de tumoren in lever, long
en lymphkheren vertoonden denzelfden bouw als de primaire tumor. De
schrijvers spreken er hun verwondering over uit, dat een haematogene
uitzaaiing unilateraal in kliergroepen metastasenvorming zou geven. Inder-
daad zijn dit zeer merkwaardige gevallen, waarbij men zich afvraagt of
hier inderdaad wel sprake is van primaire levercarcinomen. Een histo-
logisch beeld is niet beschreven en de buitengewone plaatsen van metas-
taseering, vooral in de axillaire klier doet den twijfel wel grooter worden.
Men zou hier m.i. eerder aan primaire mammatumoren kunnen denken,
waarbij de primaire tumor óf operatief verwijderd is, óf zich op een
eenigszins ongewone plaats heeft ontwikkeld en vergroeid of verwisseld
is geworden met de axillaire klier. Een dergelijke localisatie is door ons bij
mammatumoren van kat en hond wel gezien.

In het artikel van Petit en Germain (1910) over de mahgne ontaar-
ding van cystadenomen bij de vleescheters, beschrijven zij ook een geval
bij de kat. De rechter leverkwab bevatte een afgegronden, licht promi-
neerenden tumor, met een centrale intrekking. De portale klier was ver-
groot (nootgroot), het omentum samengebald en doorzaaid met harde,
scherp omschreven knobbeltjes. Het diaphragma was op de achtervlakte
bezet met miliaire knobbeltjes, die soms een strengvormige rangschikking
vertoonden; de voorvlakte was meer diffuus met nieuwvormingen be-
dekt. Ook de longen bevatten vele harde tumortjes. Microscopisch wer-
den de reeds bij den hond besproken beelden van cystadenoom en
carcinoom gevonden, met quantitatieve verschillen, zooals meer bind-
weefsel tusschen de tumorbuizen en kleinere lumina. Ook werden in de
adenoomgedeelten resten van leverweefsel gevonden, met sterke stuwing
en afzetting van galpigment in de levercellen. Ook hier had de tumor
zich, na doorgroeiing van de leverkapsel, in de buikholte uitgezaaid. Het
peritoneum was met tumorcellen bekleed waarbij papilvorming optrad.
De harde tumortjes bevatten naast tumorstrengen ook buisvormen. De
portale kher was geheel doorgroeid met tumorweefsel en vertoonde een

centrale necrose. De tumoren in de longen waren direct onder de elas-
tische laag van de subpleura in het longweefsel gelegen, waarbij het
subpleurale bindweefsel plaatselijk verdikt was. De buisvorm bekleed
met cylindercelepitheel vormde hier het type van de tumoren.

Wij zien hier dus een carcinoom, dat volkomen analoog is aan de bij
den hond beschreven gevallen, ook hier uitgaande van een cystadenoom
van de galgangen. Interessant is het vinden van geïsoleerd leverweefsel
in de adenoomgedeelten, een waarneming die geheel past in het kader
van min of meer duidelijke maligne neigingen van het cystadenoom, in
bepaalde gevallen.

Ook E. Joest (1913) heeft een dergelijke waarneming gedaan, bij een
6-jarigen kater. Het dier vertoonde sinds 1 jaar digestiestoornissen, en
was bij de sectie in een matig goeden voedingstoestand. Er bleek ascites
aanwezig te zijn (1 Liter geelroode vloeistof). De lever was in alle
afmetingen vergroot (580 gram) door een tumormassa in de rechter
hoofd- en middenkwab en in den lobus quadratus, waarbij deze kwabben
geheel doorgroeid waren, zoodat de tumor aan de voor- en achtervlakte
promineerde. Reeds aan de oppervlakte waren hennepzaad- tot bazelnoot-
groote cysten te zien; overigens was de consistentie stevig. Ook de
overige leverkwabben bevatten talrijke enkelvoudige en samengestelde
cysten, tot erwtgroot. De lobus caudatus bevatte geen tumoren, doch
was vergroot (vicariëerende hypertrophie). De hoofdtumor vertoonde
centraal twee duiveneigroote holten. Overigens was ongeveer een derde
gedeelte van den tumor massief en de rest cysteus van bouw. Micros-
copisch vertoonde de tumor een samenstel van klierbuizen meestal be-
kleed met eenlagig kubisch epitheel, al of niet met cysteuse verwijding;
sommige lumina bevatten kleine massieve papillaire woekeringen. Het
stroma werd gevormd door een matig ontwikkeld bindweefselnetwerk.
In het omgevende leverweefsel groeide de tumor infiltreerend in. Het
peritoneum, vooral het omentum, was dicht bezaaid met tot gierstkorrel-
groote, scherp begrensde, grijswitte tumorhaardjes. Microscopisch
bleken deze te bestaan uit in de subserosa ontstane bindweefselhaardjes,
waarin weer buizen gelegen waren bekleed met eenlagig epitheel; zij
bleken bij serieonderzoek niet met de oppervlakte samen te hangen.
Joest neemt ook een doorbraak van den levertumor in de buikholte aan.

Het belangrijkste in dit geval hgt vooral in de geringe atypie van den
tumor; Joest spreekt dan ook van een maUgne adenoom; en laat in het
midden of de tumortjes in de andere kwabben met het beeld van zuivere
cystadenomen, dochtertumoren voorstellen, of op een primaire multipli-
citeit van het adenoom wijzen. In verband met den weinig afwijkenden
bouw is dit hier ook niet uit te maken; aan de hand van de ervaring bij

den hond, hjkt mij de opvatting van primair multipele cystadenomen met
malignen uitgroei van één dier tumoren, het meest waarschijnlijk. Dit ge-
val bevestigt èn het verband van cystadenoom met carcinoom, èn de
maligne tendenzen van deze tumoren bij adenomateus aspect.

Een drietal levercarcinomen heb ik zelf kunnen onderzoeken; een
vierde geval was als levercarcinoom met distomatose beschreven in de
verzameling van het Instituut; het aanwezige materiaal bleek echter
onvoldoende te zijn, om een aanvullend onderzoek te kunnen ver-
richten.

EIGEN GEVALLEN,

GEVAL h

A 4499, legger No, 636.

Kat, gestorven 26 Maart 1925.

Klinische diagnose: hydrops ascites,, tumor hepatis.

Uittreksel van het sectieverslag,

Cadaver van een kat in goeden voedingstoestand, lijkstijfheid aan-
wezig. De iets uitgezette buik bevat 200 c.c. haemorrhagische vloeistof.
In het omentum bevindt zich een tumormassa, waardoor het veranderd
is in een zak, met 1—2 c.M. dikken wand; binnenvlakte glad, buitenvlakte
hobbehg, kleur geelwit. Het geheel ligt direct caudaal van de lever, is
vuistgroot, niet met de omgeving vergroeid. Het peritoneum parietale
en mesenterium vertoonen miliaire, grijswitte haardjes, soms snoervormig
gerangschikt; ook is er een geringe diffuse bindweefselnieuwvorming
tengevolge van de ascites (chron. prikkeling). De mesenteriale klieren
zijn niet vergroot en bevatten geen haardjes.

Leven In den lobus caudatus bevindt zich een hazelnootgroote haard,
bij insnijden vertoont deze een duidelijke kapsel en bruinen amorphen
inhoud. De omgeving van dezen haard is hard en wit van kleur. Overi-
gens is op sneevlakte het leverweefsel bont van kleur, wisselend van grijs-
bruin tot roodbruin; het vertoont geen opvallende teekening of bind-
weefselnieuwvorming. Wel vallen op, verschillende verdikte en iets ver-
wijde galgangen, waaruit soms een detritusmassa is te drukken. Kleine
bindweefselachtige haardjes zonder lumina zijn hier en daar waar te
nemen. De galblaas is matig gevuld met donkergroene, dunvloeibare
gal, wand glad; de extrahepatische galgangen vertoonen geen afwijkingen.

Verder vertoonen lever, milt, pancreas, bijnieren, nieren, maag-darm-
kanaal geen afwijkingen, behalve ascariasis van den darm.

De longen vertoonen een kleine catarrhaal-pneumonische haard in de
rechter hartekwab.

De tumor in het om.entum heeft op sneevlakte een bouw als vetweefsel.
waarin homogene, groenachtige, oogenschijnlijk necrotische, scherp be-
grensde gedeelten te zien zijn. De sternale en submaxillaire kheren zijn
niet vergroot.

Nader onderzoek. Microscopisch. Lever: De lever vertoont overal vrij
sterke stuwing, vooral duidelijk zichtbaar in de centrale gedeelten van de
eilandjes en hier aanleiding gevende tot een onregelmatige atrophie van
de leverbalkjes; op enkele plaatsen vindt men pigment in de stercellen.
Hier en daar bevatten de capillairen enkele ontstekingscellen (vooral
lympho- doch ook leucocyten). Enkele grootere vaten zijn gethrombo-
seerd (geen tumorweefsel). De groote galgangen vertoonen een chro-
nische ontsteking, met vorming van een laag zwaar, fibrillair bindweefsel
in de omgeving; bovendien vindt men hier vaak diffuse of omschreven
lymphocytaire infiltraties. Op één plaats werd een distomum tusschen
de gewoekerde mucosaplooien gevonden, overigens vindt men een detri-
tusmassa in de meeste groote galgangen. Het epitheel van de galgangen
gedraagt zich verschillend; behoudens op enkele plaatsen is het cylinder-
celtype bewaard en treden onregelmatige papillaire woekeringen op, die
op verschillende plaatsen zeer sterk ontwikkeld zijn; in hoofdzaak is de
groei van het epitheel naar het lumen toe, doch men ziet ook epitheel-
nesten in de diepere lagen (meestal resten van slijmkheren zonder
woekeringsverschijnselen). Slechts in den wand van de hazelnootgroote
holte (veranderde galgang) kon een dieptegroei van het epitheel worden
waargenomen, met overgang in carcinoom in de omgeving; mogelijk
vormen de slijmklieren hier het uitgangspunt; hiervoor zouden slijm-
achtige producten in de buisjes kunnen pleiten. In de geheele omgeving
van deze galgang is tumorvorming opgetreden. De tumor doet zich voor
als onregelmatige buizen, hier en daar als massieve strengetjes, resp.
alveolen. Deze zijn omgeven door duidelijk fibrillair bindweefsel. De
tumorcellen zijn zeer wisselend van grootte, meestal polygonaal, soms
kubisch; het plasma kleurt zich weinig met eosine, meer blauwachtig met
haemaluin. De kernen zijn rond-ovaal, soms meer gerekt van vorm. Als
regel zijn zij helder met korrelige chromatine en bevatten een duidelijke,
soms rood gekleurde nucleolus; daarnaast komen echter niet zelden zeer
donker gekleurde kernen voor. De verhouding tusschen cel- en kern-
grootte is ook wisselend, soms groote cel en dito kern, soms vult de kern
de cel vrijwel geheel op. Kerndeelingsfiguren komen veel voor, vooral
in den primairen tumor. De tumorbuizen zijn met deze cellen bekleed, zeer

onregelmatig, vaak meerlagig; de lumina zijn niet wijd (niet meer dan
enkele cellen breed), vaak gevuld met gedesquameerde, afgestorven
cellen (detritus). Op enkele plaatsen ontmoet men grootere tumor-
alveolen met papillaire woekeringen van het epitheel, overigens zijn ook
deze met een slijmig eiwitneerslag gevuld, zooals boven reeds werd
vermeld. De groei ten opzichte van het leverweefsel is sterk infiltratief
en wel in de levercapillairen; de leverbalkjes gaan hierbij atrophisch ten
gronde. Niet zelden worden ^an de peripherie van de tumorhaardjes
beelden gezien, waarbij tumorbuizen en -strengen min of meer in het
verlengde van leverbalkjes -liggen en op het eerste gezicht doen denken
aan overgangen. Evenwel is er overal een duidelijk kleurverschil tusscljen
de meer blauwe tumorcellen en de bruinroode levercellen, waarbij de
laatste\' vaak vrij veel korrelig geelbruin (gal) pigment bevatten. Niet
zelden is ook de laatste cel van de tumorstreng gelegen in een uitholhng
van de aangrenzende levercel; meestal is er ook bij sterke vergrooting
een niveauverschil tusschen aangrenzende tumor- en levercellen waar te
nemen. Het verst doorgedrongen tumorweefsel heeft tusschen de lever-
balkjes meestal strengbouw, doch hier en daar is weer neiging tot vor-
ming van lumina waar te nemen. Aan de oppervlakte van de lever wordt
de Glisson\'sche kapsel doorgroeid en is de vrije oppervlakte bekleed met
onregelmatig meerlagig tumorepitheel, dat hier een meer kubischen vorm
vertoont. Tevens treedt hier afzetting van fibrine in enkele gedeelten
op (Perihepatitis fibrinosa).

Behalve in de omgeving van de uitgezette galgang in de Spigel\'sche
kwab, treft men het tumorweefsel in de lever vooral aan in het peripor-
tale weefsel en wel in de bloed- en lymphvaten. Deze zijn bekleed met
tumorcellen, meestal is deze bekleeding onregelmatig en meerlagig, soms
vormen de tumorcellen massieve strengen, waarbij dan een gedeelte van
het lumen met de endotheelbekleeding intact blijft. Steeds is er een
duidelijk laagje bindweefsel om het vat nieuwgevormd, dat soms uit
jonge bindweefselcellen bestaat, in tegenstelling met het meestal zwaar-
fibrillair bindweefsel, dat gevormd is om de chronisch ontstoken gal-
gangen. Deze activeering van het bindweefsel is vooral duidelijk op die
plaatsen waar het tumorweefsel uit het vat in de omgeving gaat ingroeien
en zoo aanleiding geeft tot een jongen tumorhaard, waarbij de ingroei
ook in het omgevende leverweefsel plaats vindt. Het is vaak moeilijk de
bovenbeschreven vaten met tumorweefsel te onderscheiden van gal-
gangen; meestal vindt men in hetzelfde gebied ook enkele galgangen, die
min of meer veranderd zijn door chronische ontste\'king; zij vertoonen
echter, behalve de boven beschreven afwijkingen, nergens duidehjke
carcinoombeelden.

Necrose treedt in de groote tumorhaarden sterk op den voorgrond en
is daar zeer onregelmatig verspreid, waarbij tumor en stroma als regel
geheel afsterven, echter kunnen zeer onregelmatige, vaak kleine tumor-
complexen hierin blijven bestaan.

Omentum. Het omentum is sterk verdikt door een deels diffuse, deels
plaatselijke bindweefselnieuwvorming. Het bindweefsel heeft hier over-
wegend een fibrillair karakter en is op meerdere plaatsen hyaline. De
buitenkant is bekleed^met onregelmatig ipeerlagig tumorepitheel, geheel
van het type van de levertumoren, echter vaak duidelijker kubisch tot
laagcylindrisch. Er is een uitgesproken neiging tot de vorming van
epitheelpapillen. Hier en daar is, evenals op de lever, een fibrinelaagje
op het omentum afgezet.

In de diepte is het tumorweefsel verspreid te vinden, hetzij direct
doorgroeiend vanaf de oppervlakte of in vaten. Overal gaat het op-
treden van tumorweefsel hand in hand met meerdere bindweefselnieuw-
vorming. Het tumorweefsel vormt ook hier weer onregelmatige buizen
bekleed met epitheel, waarbij papilvorming in tegenstelling met de lever,
op den voorgrond treedt. De grootte der buizen is sterker wisselend dan
in de lever; in het lumen is meestal vrij veel celdetritus te vinden. Nog
sterker dan in de lever treedt hier de necrose op, in zeer groote haarden
met onregelmatige begrenzing, zooals reeds macroscopisch vermoed werd.

In het mesenterium en diaphragma is een duidelijke bindweefselver-
meerdering in de subserosa opgetreden, die plaatselijk het karakter van
knobbeltjes vertoont. Dit ziet men vooral op plaatsen waar (lymph) vaten
verloopen; hier is weer een bekleeding met tumorcellen en papilvorming
waar te nemen, eventueel uitgroei in de omgeving. Het tumorepitheel
vormt evenals in het omentum weer een onregelmatige bekleeding van
de vrije oppervlakte, hier en daar is fibrineafzetting waar te nemen. In
het algemeen is de tumorgroei hier tot de subserosa beperkt, slechts in
het diaphragma werd een lymphvat met tumorweefsel gevuld in de diepte
tusschen de spierfibrillen aangetroffen. Hier en daar is een geringe
lymphocytaire infiltratie van de subserosa waar te nemen.

De long vertoont het beeld van een chronische bronchitis en peri-
bronchitis met groote lymphfollikels en woekering van de bronchiale
klieren. In de onderzochte gedeelten waren geen pneumonische verande-
ringen waar te nemen, wel hier en daar alveolair emphyseem. Op ver-
schillende plaatsen ziet men kleine donkere haardjes, die bij sterke
vergrooting blijken te bestaan uit één of enkele klierbuisjes bekleed met
onregelmatig-kubische epitheelcellen, in vorm en grootte overeenkomend
met de tumor-alveolen. Zij zijn door een bindweefsellaagje omgeven,
zwaarder dan overal elders in de long voorkomt. Op enkele plaatsen kon

in den wand een rest van glad spierweefsel worden aangetoond, zoodat
wij hier te doen hebben met de allerjongste vormen van haematogene
metastasen, waarvan het verband met de capillairen op enkele plaatsen
kon worden aangetoond. Op één plaats werd nog in een vaatje een
fibrinethrombus met enkele tumorcellen aangetroffen.

In milt en nieren werd microscopisch geen tumorweefsel aangetoond.

Samenvatting: De waargenomen tumoren vertoonen het beeld van een
adenocarcinoom: de lever is hierbij als primair aangetast orgaan te be-
schouwen, en wel om de volgende redenen:

1.nbsp;de verspreiding der tumoren is uitgaande van de lever het best
te verklaren, n.1. doorbraak van den levertumor in de buikholte met con-
secutieve peritonitis carcinomatosa en sterke locahsatie in het omentum;
jonge haematogene, event. lymphogeen-haematogene (via den ductus
thoracicus) uitzaaiing in de longen;

2.nbsp;in de andere organen zijn geen tumoren gevonden;

3.nbsp;de tumoren zijn van het cholangiocellulaire type, te weten: buis-
vorming met kubisch-cyhndrisch epitheel, bekleedende neiging in vaten
en holten en optreden van papillaire woekeringen.

Van bijzonder belang is dit geval omdat in verband met de geringe
uitbreiding er slechts één plaats voor het ontstaan in de lever kon worden
aangewezen, en dit de omgeving blijkt te zijn van een, tengevolge van
distomatose, chronisch ontstoken galgang. Ook microscopisch meen ik met
groote waarschijnlijkheid een verband tusschen de tumorbuizen en het
galgangepitheel (mogelijk slijmkhertjes) te hebben aangetoond. Het
dicht aan de leveroppervlakte gelegen zijn van den primairen tumor-
haard, is wel als oorzaak voor de gunstige combinatie van omstandig-
heden aansprakelijk te stellen; hierdoor is n.1. in een vroeg stadium een
doorbraak naar de buikholte opgetreden, met een doodelijk verloopende
peritonitis carcinomatosa, terwijl de tumor in de lever nog slechts een
geringe uitbreiding had verkregen.

Het bovengenoemde microscopisch verband tusschen het galgang-
epitheel en het tumorepitheel is niet bedoeld als de klassieke overgangs-
beelden, maar in den zin van het moderne experimenteele onderzoek. Bij
het bestudeeren der series van deze plaatsen, heb ik naast rustige klier-
buisjes in de diepere lagen van de ontstoken groote galgang, naast elkan-
der gezien atypische klierbuisjes en typische carcinoombuizen, waarbij in
alle drie vaak nog hetzelfde slijmachtige secretum werd waargenomen.

Ten opzichte van de klassieke overgangsbeelden, zooals Van Heukelom
voor het levercelcarcinoom beschreef, stel ik mij geheel op hetzelfde
standpunt der meeste nieuwere onderzoekers, dat het voorkomen daar-

van zeker moet worden toegegeven, maar dat het vinden ervan tot de
uitzonderingen behoort en zeker niet de beteekenis heeft van een apposi-
tioneelen groei. Ik meen dit geval op één lijn te mogen stellen met het
in de literatuur zoo herhaaldelijk vermelde geval van Askanazy, waarop
ik, evenals op het verband distomatose-carcinoom, nog nader terug\'kom.

Volgt men den omgekeerden gedachtengang, n.1. dat het van elders
komende carcinoom, hier in den wand van de ontstoken galgang voor
deze beelden van atypie van het galgangepitheel aansprakelijk zou zijn,
dan rijst onmiddellijk de vraag, waar dit carcinoom van het galgangtype
dan wel ontstaan zou moeten zijn, en hiervoor komt, zools boven ver-
meld is, alleen deze omschreven plaats in aanmerking. Bovendien leerde
de ervaring met de cystocarcinomen in de lever bij den hond (waarbij
geen causaal verband met groote galgangen bestaat) mij, dat waar een
dergelijk carcinoom bij zijn destructieven groei een groote galgang ver-
woest, het nooit tot een duidelijke woekering van het galgangepitheel
komt. Ook bij den uitgroei van uit de vaten van het periportale weefsel,
waarbij een verspreiding in dit periportale weefsel kan optreden, treedt
geen woekering van het epitheel der galgangen op.

Wel ben ik mij ervan bewust, dat hier geen absoluut bewijs geleverd
is voor het ontstaan van het carcinoom uit gewoekerd galgangepitheel; dit
zal morphologisch ook wel onmogelijk blijven.

GEVAL 2.

A. 4605, legger No. 784.

Kat, gestorven 7 Mei 1925.

Klinische diagnose: abdominale gezwelvorming. In faeces oöcysten van
Isospora bigemina, eieren van ascaris en van Taenia cucumerina.

Uittreksel van het sectieverslag.

Cadaver van een zeer magere kat, lijkstijfheid aanwezig. Geringe hoe-
veelheid iets troebele vloeistof in de buikholte. Aardappelgroote tumor
met vrij gladde oppervlakte in het omentum, tusschen lever en maag;
homogene iets streperige sneevlakte, met groenachtige necroseplekken,
vrij vaste bindweefselachtige consistentie. Naast den hoofdtumor nog
enkele kleinere, ook glad afgerond, knikkergroot en met dezen samen-
hangend. De hoofdtumor is over een kleine oppervlakte innig met de
porta hepatis samenhangend. Verschillende tumoren in de lever, tot
ruim knikkergroot en bovendien meerdere rijstkorrel- tot erwtgroot, ver-
spreid in andere kwabben. De grootste tumor is gelegen aan den boven-
rand van de linker leverkwab, samenhangend met een tumormassa in het
centrale levergedeelte links van de porta hepatis. De vena hepatica van

de linker kwab is gethromboseerd en de linker leverkwab zeer bloedrijk,
vooral in vergelijking met de andere kwabben. Bouw als in het omentum.
Een Abklatschtumortje is aan de achtervlakte van het diaphragma te
vinden; enkele tumortjes in de mesenteriale klieren en enkele rijstkorrel-
groote in de milt. De galblaas bevat een matige hoeveelheid groene gal.
Galblaas en extrahepatische galgangen zijn onveranderd. Geen tumoren
werden gevonden in pancreas, maagdarmkanaal, nieren, bijnieren, longen,
hart.

Taeniasis, ascariasis.

Darm: microscopisch: coccidiose.

Nader onderzoek. Microscopisch: In het leverweefsel bevinden zich
onregelmatig begrensde tumorhaarden, met sterk uitgebreide necrose
van de grootere tumoren. Opvallend is een beperkt zijn van het tumor-
weefsel tot het periportale weefsel en het omgevende leverweefsel. Zelfs
in grootere tumorhaarden vindt men als regel centraal nog resten van
periportaalweefsel, vooral duidelijk in de volgens v. Gieson gekleurde
coupes. Vrijwel overal zijn de bloed- en lymphvaten in het periportale
weefsel met tumorcellen gevuld, de vena portaetakken zijn bovendien vaak
gethromboseerd. De grootere galgangen zijn uitgezet en vertoonen een
onregelmatige epitheelbekleeding, soms kerndeelingen en neiging tot
indringen in het omgevende bindweefsel. In het lumen bevinden zich
leucocyten en vervallen epitheelcellen; soms promineeren papillaire
woekeringen in het lumen. Het is vaak niet mogelijk om de galgangen
met zekerheid te herkennen, omdat de tumorcellen in de vaten ook de
neiging vertoonen om den vaatwand te gaan bekleeden en een onregel-
matige, dikke mantel van cellen of papillaire woekeringen te vormen; in
gedeeltelijk gethromboseerde vaten is soms de thrombus ook weer met
tumorcellen bekleed, of bevat deze opgesloten in de fibrinestolsels. Speci-
fieke vaatwandelementen zijn als regel verdwenen en door fibrillair bind-
weefsel vervangen, zoodat hiermede een criterium voor den aard van het
vat vervalt, terwijl ook kleuring op elastische vezelen geen aanhoudings-
punten geeft. Soms is er sterke intimawoekering der grootere bloedvaten.
Niet zelden is het uitgroeien van den tumor uit de vaten in het om-
gevende leverweefsel te zien. De tumoren vertoonen het beeld van een
adenocarcinoom met sterken infiltratieven groei in het leverweefsel. De
tumorcellen zijn vrij groot, hebben een duidelijk, ongegranuleerd plasma
en een heldere, ovale tot ronde kern, die soms ook een meer gerekten
vorm vertoont. Als regel is een duidelijke nucleolus te zien. Kerndeelin-
gen komen plaatselijk veelvuldig voor. Vettige degeneratie van tumor-
cellen ziet men herhaaldelijk. Er is een uitgesproken polymorphie van

de kernen. De vorm der tumorcellen is kubisch, op meerdere plaatsen
laag-cylindrisch, met basaal geplaatste kern; in massieve tumoralveolen,
die hier en daar voorkomen, is de vorm meer polygonaal. De tumor-
alveolen zijn onregelmatig van vorm, vaak buisvormig, het epitheel ver-
toont hierbij ook weer een uitgesproken neiging tot vorming van papil-
laire woekeringen. Deze zijn het fraaist te zien, daar waar het
tumorweefsel ruimte heeft om uit te groeien (vaten, lymphklier). Overi-
gens zijn de alveolen bekleed met onregelmatig-meerlagig epitheel, soms
is de geheele tumoralveole gevuld; dan zijn hierin vaak weer kherlumina
te vinden, begrensd door cylindercellen.

Het stroma is matig ontwikkeld en bestaat uit fibrillair bindweefsel;
er is vrijwel overal een sterke leucocyteninfiltratie, zelfs in de tumor-
alveolen, in de vaten, en plaatselijk in het leverweefsel. Hoewel de infil-
treerende groei in het leverweefsel uitgesproken aanwezig is, groeien de
tumoren toch meestal als meer massieve complexen (meer stroma, lang-
zamer groei?). Het leverweefsel\'in de linker kwab is zoo sterk gestuwd,
dat haast van een infarct gesproken kan worden (thrombose van de
groote levervene in de linker kwab). Het grootste gedeelte van de
eilandjes is hierbij sterk veranderd, waarbij alle levercellen geheel of
nagenoeg geheel verdwenen zijn en een bloedmeer ontstaan is, omzoomd
met een randje leverweefsel. Er is zeer veel bloedpigment, vooral in de
stercellen, doch pleksgewijze ook sterk opgehoopt in de levercellen, in
den vorm van fijne zwartbruine korrels. Op verschillende plaatsen zijn
de centrale gedeelten der eilandjes geheel necrotisch. Het overgebleven
leverparenchyn is gedeeltelijk vettig gedegenereerd. Duidelijke regene-
ratieverschijnselen van de levercellen ontbreken. Hier en daar vindt men
galthrombi in geïsoleerde levercelbalkjes, tusschen de tumoralveolen. Er
is vrijwel overal in de lever een geringe woekering van bindweefsel
(Gitterfasern?), het periportale weefsel is vaak wat verbreed, doch de
beoordeeling uit een oogpunt van cirrhose is niet gemakkelijk, in verband
met den sterken tumorgroei in de vaten. Echter wijst ook een plaatselijke
nieuwvorming van capillaire galgangen wel in de richting van een be-
staande cirrhose. Ook in andere kwabben vindt men onregelmatige
stuwingsgebieden, in verband met den sterken tumorgroei in de vaten en
thrombose. Deze gedeelten zijn, wat het periportale weefsel betreft, min
of meer duidelijk oedemateus. De uitgebreide tumornecrose is in de peri-
pheer in de lever gelegen gedeelten niet zelden infarctachtig en houdt
waarschijnlijk ook met den sterken groei in vaten verband; hiernaast
treedt de necrose ook centraal in de grootere tumorvelden op. De groei
in vaten is zoo sterk, dat wij vaak alle vaten in het periportale weefsel
met tumorelementen gevuld vinden in levergedeelten, die overigens nog

vrij van tumorweefsel zijn. Naast het diffuus naar alle kanten uitstralen
van het tumorweefsel, van uit het periportale weefsel, vindt dit indringen
soms ook slechts aan één zijde van het periportale weefsel plaats.

De kleine galgangen in het periportale weefsel zijn als regel intact,
terwijl ook enkele grootere geen bijzondere veranderingen vertoonen,
hoogstens ontstekingsverschijnselen (slymcellen, leucocyten en celdetri-
tus). De takken van de vena hepatica bevatten veel minder vaak tumor-
weefsel, meestal zijn zij ook gestuwd (vooral in de hnker kwab). Bij het
bestudeeren van verschillende in serie gesneden gedeelten van de lever-
tumoren vond ik in de eerste plaats een metaplasie van het galgangepitheel
tot plaveiepitheel, op een omschreven gedeelte van een ontstoken groote
galgang. In den tumor heb ik nergens plaveicellen kunnen vinden, ik
beschouw deze vondst, evenals bij den hond, als een gevolg van een
chronisch ontstekingsproces.

Een verband van woekerend galgangepitheel met tumorweefsel in
vaten in de omgeving, heb ik op een tweetal plaatsen kunnen waar-
nemen.

In verband met het vinden van oöcysten van Isospora bigemina in de
faeces bij deze kat, heb ik zoowel de darm, als tumorgedeelten van de
lever, op de aanwezigheid van coccidiën onderzocht. Voor den darm
gelukte het de parasieten in de epitheelcellen van de Lieberkühn\'sche
klieren aan te toonen, in de levertumoren heb ik ze echter niet gevonden.
Deze uitslag verwondert mij niet; ik voerde dit onderzoek volledigheids-
halve uit, gezien de waarde die door sommige onderzoekers aan derge-
lijke parasieten wordt toegedacht, als verwekkers van tumoren of als
overbrengers van een carcinogeen virus (v. Calcar, Tak, e. a.).

Groote tumor in het omentum. Deze tumor bestaat uit zwaar fibrillair
bindweefsel, waartusschen vervallen cellen, soms vrij groote necrotische
haarden, te vinden zijn. Op enkele plaatsen vindt men alveolen bekleed
met kubisch epitheel. Ook vindt men enkele buisvormige holten met meer-
lagig kubisch epitheel bekleed, waarvan ook weer papillaire woekeringen
in het lumen uitsteken. Waarschijnlijk zijn dit meestal veranderde vaten
(v. Gieson). Er is een vrij sterke desquamatie van tumorcellen. Enkele
kleine tumoralveolen zijn met laag cyhndrisch epitheel bekleed.

Pancreas aselli. De verschillende lymphkliertjes van dit complex be-
vatten bijna zonder uitzondering tumorweefsel. In eerste instantie treft
men het aan in den randsinus; deze is bekleed met meerlagig kubisch-laag-
cylindrisch epitheel. Hiernaast zijn gedeelten der lymphkheren weer
diffuus doorgroeid met tumorweefsel; dit geeft hetzelfde beeld als in de
lever; onregelmatige alveolen met een matig ontwikkeld stroma; uitge-
breide necrose treedt hierbij plaatselijk op.

In de omgeving van de lymphklieren is sterke groei in bloed- en lymph-
vaten op te merken, soms met belangrijke perivasculaire bindweefsel-
nieuwvorming.

Pancreas. Het pancreas bevat geen tumorweefsel, wel is hier en \'daar
leucocytaire infiltratie, vooral in het bindweefsel tusschen de kher-
kwabjes.

Milt. De macroscopisch waargenomen haarden blijken microscopisch
tumortjes te zijn. Het beeld is weer gelijk aan dat van andere plaatsen,
n.1. een adenocarcinoom met papilvorming en bekleedende eigenschappen.
Deze laatste is hier, in groote venen in de trabekels weer fraai aanwezig.
Overigens is de uitgroei vrij diffuus in het miltweefsel. Er ontstaan hier
vrij groote tumoralveolen, die grootendeels met vervallen cellen, w. o.
vele polymorphkernige leucocyten, zijn opgevuld. Dit treft men ook in
de vaten aan, waarbij tevens vaak thrombose optreedt.

Omtrent den weg, dien de tumorcellen gevolgd hebben om de milt te
bereiken, is hier door het ontbreken van de longen niets met zekerheid
te zeggen. Toch mag men met vrij groote zekerheid de veronderstelling
uitspreken, dat zij via de groote circulatie in de milt zijn aangekomen,
gezien de onderzoekingen van Deelman en ook de bevestiging hiervan
wat de longen betreft, in een groot deel van mijn gevallen. Een lympho-
gene aanvoer is hier theoretisch ook mogelijk, doch hiervoor is nóch in
de macroscopische localisatie, nóch in de microscopische beelden een
nadere bevestiging te vinden.

Mesenteriale lymphklieren: Van enkele onderzochte khertjes ver-
toonde één weer hetzelfde tumorbeeld als het pancreas aselh.

Samenvatting: De diagnose van dit geval moet in verband met de ge-
vonden beelden gesteld worden op adenocarcinoom, uitgaande van gal-
gangepitheel. Op een afkomstig zijn van galgangepitheel wijzen naast
den kubisch-cylindrischen vorm, de bekleedende en de papilvormende
neigingen van de tumorcellen, terwijl de verspreiding in hoofdzaak langs
het periportale weefsel, en ook de centrale ligging bij de porta hepatis als
klassieke eigenschappen van galgangcarcinomen zijn op te geven.

De centrale ligging naast de sterke neiging om in vaten te groeien, zijn
waarschijnlijk als oorzaken op te geven, dat er hier zulke groote extra-
hepatische metastasen in portale kheren en omentum zijn opgetreden. De
metastase in het diaphragma kan zoowel lymphogeen, als direct door
implantatie, na doorgroeiing van de leverkapsel ontstaan zijn.

De chronische ontstekingsverschijnselen van de groote galgangen,
waarbij op één plaats metaplastische epitheelveranderingen werden ge-
vonden, spelen in de genese van het carcinoom waarschijnlijk een be-

langrijke rol. Hiervoor pleiten niet alleen de waargenomen overgangs-
beelden, op een tweetal plaatsen en de dieptegroei van het galgang-
epitheel, maar ook de centrale ligging van een diffuus tumorcomplex in
de nabijheid der porta hepatis. Over de eerste waarnemingen kan verschil
in waardeering van de feiten bestaan, bij de laatste dringt zich de cau-
sale samenhang van carcinoom en groote galgangen, volkomen natuur-
lijk aan den onderzoeker op. Hoewel geen distomen gevonden werden,
is het toch waarschijnlijk te achten, dat zij de veroorzakers der cholan-
gitis zijn, hiervoor pleiten zoowel de localisatie der ontsteking in de
groote galgangen, als de locale uitzetting dezer ontstoken galgangen,
terwijl ook de aard der veranderingen geheel overeenkomt met de ver-
anderingen bij chron. distomatose. Het niet-vinden van coccidiën ver-
meldde ik reeds, trouwens, afgezien van de zeldzaamheid van coccidiose
bij de kat, is ook van een localisatie in de lever (zooals bij het konijn)
niets bekend in de literatuur.

GEVAL IIL

A. 5206. Legger No. 3121.

Kat, afgemaakt door strychnine 27 Mei 1926.

Klinische diagnose: tumoren in het abdomen (lever).

Uittreksel van het sectieverslag.

Cadaver van een vrij magere kat, met geringe icterische verkleuring
der weefsels (voornamelijk duidelijk te zien aan de groote vaatstammen
van het hart). In de sereuse holten bevindt zich geen vloeistof.

Reeds dadelijk bij het openen van de buikholte valt de sterk vergroote
lever op, waarin uitgebreide tumorvorming is waar te nemen. De grootste
tumormassa is in de rechter leverkwab te vinden; deze omvat de rechter
kwab van den rechter vrijen rand tot ongeveer aan de galblaas. Deze
tumormassa bestaat uit talrijke grootere en kleinere kwabjes, die min
of meer één geheel vormen, waardoor het tumormassief als een korrelig-
knobbehge massa aan de voor- en achtervlakte van de lever promineert.
De kleur is grijswit, de consistentie stevig elastisch tot hard. In de om-
geving van deze tumormassa bevinden zich enkele tot erwtgroote
tumortjes, blijkbaar geïsoleerd in het leverweefsel hggend.

De rest van de lever vertoont een onregelmatige, overduidelijke teeke-
ning, waarbij de oppervlakte vaak fijnkorrelig is (lob. caudatus, achter-
vlakte van de linker kwab). De kleur is geelbruin tot grijsbruin, soms
wisselend op omschreven plekjes; mede in verband met den korreligen
bouw moet men hier plaatselijk aan tumorweefsel denken. De consistentie
is ook hier in het algemeen stevig. De «neevlakte van den grooten tumor

geeft een bindweefselrijk weefsel te zien, waarin hier en daar uitgezette
galgangen met groenen inhoud opvallen. Men vindt hier en daar in het
onveranderde leverweefsel ook dergelijke uitgezette galgangen. Hierin
en in de galblaas, die matig met groene gal gevuld is, worden talrijke
exemplaren van distomen (Opistorchis felineus) gevonden. Necrose is
macroscopisch meer te vermoeden dan te zien.

De galblaas en extrahepatische galgangen geven overigens geen
afwijkingen te zien.

De portale lymphklier is vergroot (eikelgroot) en vertoont op sneevlakte
een vasten, korreligen bouw, die tumorgroei doet vermoeden. In het
lig. gastro-hepaticum bevindt zich een erwtgroot haardje, waarschijnlijk
een vergroote lymphkier. In een der mesenteriale lymphklieren wordt een
klein verkalkt haardje gevonden.

Het omentum is hier en daar een weinig ruw en geïnjicieerd, tumor-
groei is hier niet waarschijnlijk.

De milt is niet vergroot en geeft op sneevlakte een duidelijke follikel-
teekening te zien; de kapsel vertoont enkele grijze vlekjes.

Het peritoneum is macroscopisch onveranderd.

De longen zijn goed samengevallen en overal luchthoudend. Gelijkmatig
verspreid door alle kwabben vindt men zeer talrijke dofgrijze, onregel-
matig gecontoureerde haardjes van submiliaire grootte; op sneevlakte zijn
zij niet duidelijk terug te vinden. In de linker hoofdkwab is een iets grooter
haardje te zien (speldeknop). De bronchiale lymphklieren zijn niet ver-
groot.

De nieren, hijnieren, schildklieren en uterus e.a. zijn macroscopisch
onveranderd.

In de mammae bevinden zich kleine korrelige verhardingen, van grijze
tot grijsbruine kleur, soms met een dof centrum; in één mamma wordt
een kleine cyste gevonden met dun vloeibaren inhoud, waarin veel
cholesterine.

Nader onderzoek. Microscopisch: Bij het bestudeeren der verschillende
coupes uit alle gedeelten der lever, is wel de meest onverwachte bevinding,
de zeer sterke en uitgebreide necrose van een groot deel van het tumor-
weefsel, een verandering, die macroscopisch zeker niet in die mate was
te verwachten. Het tumorweefsel vertoont in alle deelen van de lever
hetzelfde beeld, waarbij reeds direct vermeld kan worden, dat behalve in
de rechter leverkwab, ook vrijwel overal elders in sterke mate tumorweefsel
wordt gevonden, zoodat het uitgesproken vermoeden, op grond van het
macroscopisch beeld, nog belangrijk overtroffen wordt.

De tumor doet zich voor als buizen bekleed met kubisch-cylindrisch

epitheel; deze bekleeding is zeer onregelmatig, zoodat in hetzelfde tumor-
buisje één- en meerlagige gedeelten naast elkaar voorkomen, zelfs mas-
sieve gedeelten. Hierdoor ontstaat dan strengvormige bouw, die ook
in de meeste coupes wel te vinden is, naast den buisvorm; in deze stren-
gen kunnen af en toe ook weer lumina optreden. Gezien het betrekkelijk
kleine kaliber van de tumorbuizen, wekt dit samengaan van buis- en
strenggroei geen verwondering, te meer niet, omdat het vrij groote aantal
kerndeehngsfiguren op een levendige proliferatie wijst.

De tumorcellen bevatten een ovaalronde, als regel heldere kern, met
een duidelijk korrelig chromatinenetwerk en een met eosine gekleurde
nucleolus; de kern neemt vaak een groot gedeelte van de cel in, doch in
verband met de sterk wisselende grootte van de kernen en cellen, zijn
hiervoor geen bepaalde verhoudingen op te geven. Hoewel de kernvorm
meestal rond-ovaal is, komen ook vele andere grillige vormen voor, met
name in de meerlagige- en strenggedeelten. Het celplasma is licht met
haemaluin gekleurd en vaak mazig van teekening, soms treden vacuolen
erin op.

Op enkele plaatsen zijn de buizen veel wijder, cysteus uitgezet en ge-
vuld met een slijmig secretum; hier vindt men ook papillaire woekeringen
in het lumen uitsteken, waarbij weer massieve epitheliale- en stroma-
voerende papillen naast elkaar voorkomen. Deze beelden die op cysto-
carcinoom gelijken, komen slechts op beperkte schaal voor; in verband
met het rijkelijke secretum is men geneigd hier aan een sterker functio-
neeren van de tumorcellen te denken, als oorzaak voor het ontstaan van
deze grootere holten. Bij nader toezien vindt men ook in de nauwe buizen
wel aanwijzingen voor papilvorming, doch deze eigenschap komt hier
als het ware door gebrek aan ruimte niet tot ontplooiing. De groei van
het tumorweefsel ten opzichte van de omgeving is sterk infiltreerend,
waarbij in hoofdzaak twee wegen gevolgd worden en wel: Ie. de infil-
treerende groei in de levereilandjes, waarbij uitsluitend de capillairen
gevolgd worden en de leverbalkjes atrophisch te gronde gaan. Hierbij
treedt de strengvormige groei bij voorkeur op. Geheele levergedeelten
kunnen zoo diffuus doorgroeid worden met tumorweefsel. Het stroma is
hierbij matig ontwikkeld en bestaat, naast enkele fibrillen, hoofdzakelijk
uit fibroblasten; vaak is het ook min of meer oedemateus; 2e. volgt het
tumorweefsel het periportale weefsel, vooral de bloed- en lymphvaten,
die in dit geval met tumorweefsel min of meer gevuld zijn. Hierbij be-
hoeft de uitgroei in het omgevende leverweefsel niet op te treden. Als
gevolg van deze groeiwijze ontstaan beelden, waarin het periportale
bindweefsel sterk verbreed is, niet zoozeer door bindweefselnieuwvorming,
als wel door de opeenhooping van tumorweefsel en eventueel infiltratie.

Men krijgt daardoor vaak bij kleine vergrooting den indruk van een
perilobulaire cirrhose, waarbij de levereilandjes klein en misvormd zijn.
Zeer fraai kan men deze beelden bestudeeren in het macroscopisch
onveranderde leverweefsel (voorvlakte van de rechter kwab); men vindt
daar enkele periportale gedeelten geheel vrij van tumorelementen en dan
blijkt er geen spoor van cirrhose aanwezig te zijn. Op verschillende
plaatsen gaat van uit het periportale weefsel de tumor weer in het lever-
weefsel ingroeien, wat niet zelden eenzijdig gebeurt. De waargenomen
sterke necrose omvat als regel de diffuus-groeiende gedeelten, die den
leverbouw imiteeren. Bij de necrose sterven alle tumorcellen in een
dergelijk gebied af, terwijl het bindweefselstroma (ter plaatse van de
leverbalkjes) blijft bestaan, en vooral in de v. Gzeson-kleuring nog een
duidelijke leverteekening te zien geeft. Aan de peripherie van deze
necrosehaarden kunnen resten van levende tumorcellen blijven bestaan,
terwijl de bindweefselgedeelten op de grens van dood en levend weefsel
vaak een intensieve haemaluinkleuring te zien geven, die aan voorstadiën
van verkalking doet denken. Ook in de buizen kan men afgestorven
tumorcellen gemengd met een eventueel secretum aantreffen; hierbij
vindt men tevens vrij vaak polymorphkernige leucocyten.

Bij den sterken groei in vaten mist men in dit geval de bekleedende
neiging der tumorcellen geheel. Het leverweefsel vertoont in de tumor-
vrije gedeelten geen opvallende cirrhotische veranderingen, wel is er
meestal een geringe infiltratie (vaak lymphocyten) van het periportale
weefsel, soms ook tusschen de balkjes. Waarschijnlijk in verband met
den sterken groei in vaten zijn bepaalde gedeelten gestuwd, met pigment-
afzetting in ster- en levercellen; ook oedemateuse gedeelten komen voor,
naast atrophische leverbalkjes en vervette gedeelten. Op enkele plaatsen
is aan de peripherie van de eilandjes een neiging tot regeneratie waar
te nemen, althans zijn daar de cellen groot en minder duidelijk trabeculair
gerangschikt. Bij de diffuse doorgroeiing met tumorweefsel van opper-
vlakkige levergedeelten vindt men de Glisson sehe kapsel op enkele plaat-
sen vrijwel doorgroeid. Toch ontbreken de fibrinestolsels en de beelden
van tumorgroei, zooals die bij andere gevallen op het viscerale peritoneum
zijn waargenomen. De tumor groeide macroscopisch tot in de onmiddel-
lijke omgeving van de galblaas. Microscopisch werd hier wel een vrij
sterken groei in de subserosa van de galblaas gevonden, de mucosa ver-
toonde echter geen tumorvorming of -groei.

Naast den tumorgroei in het periportale weefsel, treft men hier op
talrijke plaatsen distomatose van de groote galgangen aan, met woeke-
ring van het epitheel, infiltratie en bindweefselwoekering in de omgeving
en vaak distomen in het lumen van de galgang. Men krijgt hier weer de

uit de literatuur bekende beelden te zien (Zivaardemaker, D. A. de Jong,
Askanazy) van papillaire woekeringen in het lumen der galgangen en
dieptegroei, eventueel verdenking op malignen groei van het epitheel in
de omgeving (kerndeelingen).

Het is vaak, zooals uit de literatuur blijkt, reeds moeilijk om bij de
distomatose deze beelden te begrijpen; nog sterker komt dit in het onder-
havige geval naar voren, waar herhaaldelijk naast de distomatose, groei
van tumorweefsel in de lymph- en bloedvaten in de onmiddellijke om-
geving optreedt, zooals dit reeds bij andere gevallen (geval 9 hond; geval
1 en 2 kat) werd beschreven. Op een drietal plaatsen waar twijfelachtig
het galgangepitheel tumorgroei ging vertoonen, werden de stukjes in
serie gesneden (stukjes 4 = hoofdtumor in de rechter kwab, 8 =
processus caudatus en 12 = linker leverkwab). Om de kans op het vinden
van overgangsvormen grooter te doen zijn (beginnende uitgroei, eventueel
recente tumorvorming), werden twee van de stukjes genomen uit ma-
croscopisch overigens weinig veranderd leverweefsel (8 en 12). Bij de
bestudeering der series bleek weer opnieuw hoe moeilijk de beoordeeling
van deze gevallen is, waarbij de epitheelwoekering ten gevolge van de
distomatose en het carcinoom in het periportale vaten zóó dicht bijeen-
liggen, dat een oorzakelijk verband of overgang van beide zich telkens
opdringt. Toch blijven er bij nauwkeurig onderzoek slechts enkele plaatsen
over, waar dit verband waarschijnlijk is te achten (coupes 17, 31, 32, 38
van serie 8). Van secretum, dat een beoordeeling in deze richting steunt
(zooals bij geval 1), was hier geen sprake.

Portale lymphklier en tumortje in het lig. gastrohepaticum. (Dit
tumortje bleek overeenkomstig het vermoeden, microscopisch een lymph-
kliertje te zijn).

In beide lymphklieren vindt men uitgebreide tumorvorming, vrijwel
geheel overeenkomende met de levertumoren. Toch zijn enkele ver-
schillen te noemen, en wel in de eerste plaats, de bekleedende neiging van
de tumorcellen in den randsinus van de lymphklieren; daarnaast treedt
de papilvorming iets duidelijker op en ten laatste is de necrose in de
tumorbuizen veel sterker dan in de lever, waarbij vaak ook weer leuco-
cyten zijn te vinden. De sinussen zijn vaak sterk uitgezet (al of niet met
tumorweefsel bekleed) en bevatten dan een homogeen eiwitneerslag =
lymphstuwing. Behalve de groei in de lympsinussen komt ook hier de
diffuse groei voor, waarbij het stroma als in de lever slechts matig is
ontwikkeld. Op deze plaatsen gaat de lymphklierbouw geheel verloren.

Longenx Mocht tengevolge van het macroscopische beeld tumorweefsel
in de longen worden verwacht, zeker overtreft de microscopische uitbrei-
ding ervan alle verwachtingen. In elk gezichtsveld vindt men complexen

van enkele alveolen die met tumorcellen gevuld zijn, meestal in streng-
vormige rangschikking, soms als hoopjes, nooit bekleedend. Op het
eerste gezicht denkt men aan de beelden van strongylose, die bij de kat
zoo vaak voorkomen; bij nader onderzoek vindt men dezelfde tumor-
cellen als in de lever en lymphkheren, terwijl op zeer talrijke plaatsen
tumorcellen in bloedvaten, zelfs in uitgezette capillairen van den alveolen-
wand worden aangetroffen; ook hier hebben zij geen bekleedende eigen-
schappen. Slechts op enkele plaatsen is de uitgroei in het longweefsel
van dien aard, dat men van een tumortje kan spreken. Dit vindt men nog
het meest direct onder de subpleura in het longweefsel, waarbij de
subpleura verdikt is, zonder direct tumorelementen te bevatten. Men
moet hier wel denken aan de beelden door Petit en Germain bij hun
geval bij de kat beschreven. Het beeld van deze haardjes is dat van een
pneumonia carcinomatosa.

Eenige verwarring zou de omgeving der grootere bronchiën kunnen
geven; men ziet hier vaak veel klierelementen. Er is bij nader onderzoek
geen sprake van tumorgroei, terwijl bekend is, dat de kat sterk ontwik-
kelde slijmklieren in den bronchiaalwand bezit.

De bronchiale lymphklier bevat tamelijk veel tumorcellen in de rand-
sinus, verder werden zij nergens gevonden; een bekleeding of verdere
uitgroei, was hier blijkbaar nog niet opgetreden.

In milt en nieren werden microscopisch geen tumorelementen ge-
vonden.

Tumortjes in de mammae. Deze vertoonen microscopisch het beeld van
een cystadenoma papilliferum. Men vindt overal onregelmatig uitgezette
kherbuizen bekleed met kubisch epitheel en opgevuld met een homogeen
eiwitneerslag. In sterk uitgezette buizen zijn vertakte papillaire woeke-
ringen opgetreden bekleed met kubisch-cylindrische epitheel. Het stroma
van de papillen bestaat grootendeels uit fibroblasten en enkele capillaire
bloedvaten; meestal is er minder secretum in deze buizen. Het stroma
tusschen de tumorbuizen bestaat uit zwaar fibrillair bindweefsel; nergens
zijn verschijnselen van maligniteit aan de tumoren waar te nemen.

Samenvatting: De diagnose adenocarcinoom geeft hier geen bijzon-
dere moeilijkheden, gezien het tumortype, de sterk infiltreerende groei in
het leverweefsel, de uitgebreide necrose van het tumorweefsel en de
quot;metastasenvorming in longen en lymphkheren. De groote tumormassa\'s
van de lever en de verspreiding doen hier direct aan een primair lever-
carcinoom denken, waarbij dan de tumorvorming in longen, portale- en
bronchiale lymphklieren als metastasen moeten worden opgevat. Macros-
copisch zou men nog kunnen denken dat de levertumoren als sterk uit-

gegroeide metastasen van de kleine mammatumortjes afkomstig waren,
microscopisch bleken deze laatste, in tegenstelling met de maligne lever-
tumoren, overal een rustig tumorbeeld te geven (cystadenoma papilh-
ferum), waarbij een dergelijk verband is uit te sluiten. Het cholangio-
cellulaire type van de levertumoren is hier niet direct opvallend, wel
treedt hier en daar papilvorming op en is de verspreiding naast een diffuse
doorgroeiing van de lever ook wel op talrijke plaatsen langs het peri-
portale weefsel, doch de neiging tot het bekleeden van vaten kon nóch
in de lever, nóch in de longen worden aangetoond. Gelukkig vertoonen
de portale kheren deze eigenschap weer duidelijk in den randsinus,
zoodat ten slotte de bij de galgangcarcinomen bekende eigenschappen
toch compleet aanwezig blijken te zijn. Van belang is ook weer de sterke
chronische distomatose, met vele parasieten en sterke epitheelwoekering;
met het oog op mogelijke overgangsbeelden werd het serieonderzoek
vooral buiten den hoofdtumor verricht; het resultaat was, dat in den lobus
caudatus weer de bij de vorige gevallen besproken overgangen, met
groote waarschijnlijkheid werden aangetoond. Hierop kom ik later nog
terug. De longmetastasen geven geheel het beeld van een haematogene
uitzaaiing, waarbij opvallend veel microscopisch kleine haardjes werden
gevonden. Zichtbaar waren naast het haardje in de hnker hoofdkwab,
eigenlijk alleen de subpleurale haardjes, waarbij een groot gedeelte niet
uit tumorweefsel bestond, doch uit vermeerderd subpleuraal bindweefsel.
Een verklaring voor het optreden van deze eigenaardige haardjes die
geheel overeenkomen met het door Petit en Germain beschreven geval
bij de kat, kan ik niet geven. Daar zij het beeld van pneumonia carcino-
matosa vertoonen, is een lymphogeen ontstaan langs subpleurale lymph-
banen niet aan te nemen.

Samenvatting.

De in de literatuur beschreven gevallen van levercarcinoom bij
de kat omvatten, zooals wij zagen, twee gevallen van galgang-
carcinomen ontstaan op de basis van adenomen (Petit-Germain en Joest),
en één geval van levercelcarcinoom (Petit). De twee gevallen van Petit
en Basset zijn ook als levercelcarcinomen genoemd, doch uit de beschrij-
ving en vooral in verband met de eigenaardige localisatie der metastasen
(axillaire klier) meen ik deze gevallen als niet overtuigend, terzijde te
moeten laten.

De drie door mij beschreven gevallen zijn ook weer galgangcarcinomen,
en wel in tegenstelling met die bij den hond, niet gebonden aan adenomen.
Zij vertoonen het beeld van een adenocarcinoom, waarin papilvorming en
neiging tot bekleeden van holten, als eigenschappen van het cholangiocel-

lulaire type min of meer duidelijk optreden, maar waarbij cystenvorming
ontbreekt.

Voor alle drie de gevallen kon ik het verband aantoonen van het
carcinoom met chronisch ontstoken groote galgangen. Het eerste geval
was hiervoor bijzonder gunstig, omdat door den vroegtijdigen dood van
het dier (oppervlakkig gelegen levertumor met doorbraak naar de buik-
holte en consecutieve peritonitis carcinomatosa) de uitbreiding van den
tumor in de lever nog slechts zeer gering was, en in dit kleine gebied de
chronisch ontstoken galgang juist centraal gelegen was.

In het tweede geval was de uitbreiding sterker in de lever en gaf zeer
fraai de bij den mensch beschreven uitbreiding in het periportale weefsel
te zien, hierbij waren ook in de uitgegroeide tumorhaarden vaak nog
duidelijk in het centrum van het tumorcomplex, overblijfselen van dit
periportale weefsel terug te vinden.

Met groote waarschijnlijkheid (hgging van het oudste tumormassief bij
de porta hepatis) kon ook hier een verband met chronisch ontstoken
groote galgangen worden aangetoond.

Het derde geval vertoonde niet zoo duidelijk de bekleedende eigen-
schappen als de meeste gevallen van galgangcarcinoom, toch werd de
neiging ertoe in de metastasen, in de portale klier en in een lymphkliertje
in het ligamentum gastrohepaticum, teruggevonden. De galgangdistoma-
tose bleek op de meeste plaatsen met een sterke epitheelwoekering
gepaard te gaan, terwijl zeer talrijke exemplaren van Opistorchus felineus
in de ontstoken groote galgangen voorkwamen. De localisatie der tumoren
gaf echter hier niet als bij de voorafgaande gevallen aanleiding, om een
verband van de distomatose en het carcinoom waarschijnlijk te maken.

Microscopisch werd voor alle gevallen dit verband zeer waarschijnlijk
door het vinden van overgangsbeelden tusschen galgangepitheel en car-
cinoom. Reeds bij de bespreking van geval I heb ik erop gewezen, dat
hiermede bedoeld zijn overgangsbeelden in de beteekenis van het naast
elkaar optreden van woekerende klierbuizen, atypische klierbuizen en
carcinoom in dezelfde omgeving. De moeilijkheden voor het vaststellen
der overgangsbeelden zijn hier niet gering, immers men heeft in het
chronisch ontstoken periportale bindweefsel naast elkaar, eenerzijds het
carcinoom, meestal groeiende in de bloed- en lymphvaten, soms echter
diffuus in het leverweefsel, en anderzijds de epitheelwoekering van de
ontstoken galgangen (de glandulaire hyperplasie van Schaper). Wat de
laatste betreft kan deze, ook zonder dat echte tumorvorming optreedt,
atypische eigenschappen vertoonen, waardoor het histologische beeld aan
adenoom- of carcinoomstructuren kan doen denken, zelfs wel als carci-
noom beschouwd is (Van Calcar). Toch blijkt bij eenige ervaring van de

microscopie van de distomatose, dat het tumorkarakter van deze woeke-
ringen als regel slechts schijnbaar is en dat een onregelmatige dieptegroei
niet voorkomt; alle gewoekerde kherbuisjes reiken vrijwel tot hetzelfde
niveau, terwijl schijnbare uitzonderingen hierop, bij serieonderzoek op
richtingsverandering der galgangen of tangentiale snede berusten. Deze
bevinding is geheel in overeenstemming met de bevindingen van Schaper,
die meent dat deze hyperplasie aan zekere grenzen gebonden is, bij
overschrijding waarvan de uitspruitsels in verval overgaan.

Waar deze beelden reeds bij de distomatose onopgeloste discussies
hebben uitgelokt (De Jong, v. Calcar), is de kans op foutieve beslissingen
bij het voorkomen van carcinoom in de omgeving van deze woekeringen
wel groot. Behalve schijnbeelden in een bepaalde coupe, die bij serieonder-
zoek vrij gemakkelijk te onderkennen zijn, doet zich de vraag voor, of het
in de omgeving van de galgang doordringende carcinoom bij zijn destruc-
tieven groei niet een, zij het tijdelijke, woekering van het reeds veranderde
galgangepitheel zou kunnen geven. Dit meen ik sterk te mogen betwijfelen
aan de hand van de bij de hondentumoren opgedane ervariUng. Bij den
destructieven groei dezer cystocarcinomen zag ik nooit optreden van
galgangwoekering, zelfs niet bij een bestaande distomatose.

Toch vond ik in alle drie mijn gevallen beelden, waarbij op sommige
plaatsen het gewoekerde galgangepitheel en het carcinoom niet te scheiden
waren, of waarbij atypische klierbuizen een zoo onregelmatige dieptegroei
vertoonden, als bij de distomatose niet voorkomt. Deze beelden beschouw
ik als overgangsbeelden, in de reeds besproken beteekenis. Van bijzonder
belang lijkt mij in dit opzicht geval I, waarbij een slijmig secretum zoowel
in typisch en atypisch gewoekerde galgangbuizen, als in het carcinoom
voorkwam.

Het feit dat men hier bij min of meer uitgegroeide tumoren toch nog
deze overgangsbeelden kan vinden, meent Askanazy als een opnieuw
ontstaan van het carcinoom te moeten opvatten. Deze zienswijze is door
het moderne kankeronderzoek bevestigd, waarbij dus in een bepaalde
streek, ten gevolge van verschillende veranderingen, op meerdere plaatsen
en verschillende tijdstippen een carcinoom kan ontstaan (teermuizen,
Röntgen-caTcinoom, dermatitis praecarcinomatosa Boiven); ook voor mijn
gevallen is deze opvatting m.i. geldend.

Waar ik bij deze gevallen dus een verband meen te zien tusschen de
distomatose en het carcinoom, kom ik in directe tegenspraak met De Jong,
die zegt, dat een dergelijk verband nooit is aangetoond (de twee gevallen
van Askanazy acht hij niet bewijzend). Onmiddellijk zij hier toegegeven,
dat gezien de enorme frequentie van galgangdistomatose bij de kat (bij
speciaal toezien vindt men bij de meeste katten wel distomen in de gal-

gangen, zonder dat men duidelijke macroscopische veranderingen kan
aanwijzen) het aantal carcinoomgevallen zeer gering is.

Toch is het onjuist, om bij de groote frequentie der distomatose, deze
slechts als een vrij regelmatige bevinding naast een toevallig aanwezig
carcinoom op te vatten; het histologisch onderzoek laat deze zienswijze
niet toe.

Welke rol de distomen bij deze carcinoomvorming spelen is geheel
onbekend; men kan hier denken: le aan een ontstaan op den bodem van
een chronische ontsteking (waarbij dus de distomen alleen als de verwek-
kers van de ontsteking een rol spelen); 2e aan specifieke toxinenwerking,
zooals door Fibiger voor het spiropteracarcinoom wordt aangenomen en
3e aan de mogelijkheid, dat de distomen overbengers van een virus of van
andere carcinogene parasieten zijn (Borrel, v. Calcar). Van deze laatste
mogelijkheid is niets met zekerheid bekend; de tweede is zonder meer
niet voor deze gevallen aanvaardbaar, immers wanneer bepaalde toxinen
carcinoomvorming zouden veroorzaken, dan is de geringe frequentie ervan,
naast het algemeen voorkomen der distomatose, niet te verklaren. Men zou
hier dus geneigd zijn, om het ontstaan op den bodem van een chronische
ontsteking, als schakel tusschen het carcinoom en de distomatose, in te
lasschen. Opvallend is dan wel, dat galgangcarcinomen bij rund en schaap,
waar chronische ontsteking der galgangen met epitheelwoekering zeker
even frequent gevonden wordt, practisch niet voorkomen. Hierdoor moet
men zich weer afvragen of de rol van de distoom inderdaad niet-specifiek
is, en of niet bijv. naast chronische ontstekingsfactoren, toch de parasiet
of zijn toxinen een specifieke rol spelen. Dit is dus niet direct vergelijkbaar
met het spiropteracarcinoom, waarbij de carcinoomvorming in een groot
percentage van de infecties tot stand komt (50-60 %). Het zeldzaam
voorkomen dezer carcinomen vormt dan geen bezwaar meer, de specifieke
toxinen vormen dan slechts één van de momenten, die samen moeten
werken om het carcinoom te doen ontstaan. Intusschen blijven deze over-
wegingen geheel op theoretisch gebied en zijn alleen bedoeld als werkhy-
pothese voor de verkregen resultaten. Het blijft in elk geval een zeer op-
merkelijk feit, dat bij rund, schaap, kat en hond galgangcarcinomen naast
distomatose zoo weinig bekend zijn. terwijl toch de epitheelproliferatie bij
de distomatose bij alle diersoorten zoo karakteristiek is. Hierin ligt m. i.
een aanwijzing dat de distomen in elk geval alleen geen beslissende factor
vormen voor het optreden van het carcinoom.

Toch is het m.i. niet toevalhg, dat juist bij mijn gevallen Opistorchis
felineus gevonden werd, daar wij hier met dezelfde parasiet als in de
gevallen van Askanazy te maken hebben. Men kan zich dus het best
voorstellen, dat van de distomen van de huisdieren, slechts de Opistorchis

felineus in beperkte mate carcinogene eigenschappen bezit. Waar het hier
waarschijnlijk gaat om toxinen, die door de distomen geproduceerd wor-
den, kunnen deze in aard en hoeveelheid ook gemakkelijk bij de verschil-
lende distomensoorten wisselen, afgezien nog van de gevoeligheid ervoor
van de verschillende diersoorten. Onjuist lijkt mij de uitspraak van De
Jong, om alle distomeninfectie\'s der huisdieren in dit opzicht gelijk te beoor-
deelen, voor de kat meen ik dit althans te mogen betwijfelen, zonder in
strijd te komen met de algemeene ervaring omtrent de distomatose. Dat
ik deze resultaten kon verkrijgen is wel te danken aan het zeer groote
sectiemateriaal waarover ik te beschikken had.

Hoewel de Opistorchis felineus ook bij den hond voorkomt, heb ik daar
geen verband kunnen leggen tusschen distomatose en het optreden van
galgangcarcinomen. Deze combinatie is zeker denkbaar, doch gegevens
hiervoor zijn ook in de literatuur niet te vinden. Men moet echter wel
bedenken, dat de distomatose veroorzaakt door Opistorchis felineus bij de
kat veel vaker voorkomt dan bij den hond. In tegenstelling hiermede komen
bij den hond veel meer cystadenomen voor dan bij de kat en kan men dus
in verband met mijn resultaten bij den hond, ook slechts in een gering
aantal cystocarcinomen bij de kat verwachten; ik zelf vond er geen en in
de literatuur zijn er slechts twee bij de kat beschreven. Ter bevestiging
van deze meening vermeld ik, dat wij bij 2338 honden 22 cystadenomen
vonden, bij 1060 katten slechts 2 gevallen. De distomatose wordt vaak
niet in de sectieverslagen vermeld; in 1923 heb ik hierop speciaal mijn
aandacht gevestigd en vond toen bij 201 honden 2 X. bij 143 katten 14 X
distomatose.

De metastasenvorming van deze galgangcarcinomen treed? als regel op
in de omgeving, door uitzaaiing op het peritoneum, na doorgroeiing van
de Glisson-sche kapsel, waarbij deze metastasen de primaire tumoren in
grootte kunnen overtreffen en tot een foutieve diagnose aanleiding kunnen
geven; de regionaire klieren zijn ook als regel aangetast, In overeenstem-
ming met het onderzoek van Deelman, vormen ook de longen een regel-
matige plaats voor metastaseering,-zij het ook microscopisch klein (geval-
len 1 en 3, terwijl voor geval 2, waarbij de longen verloren geraakt waren,
door de aanwezigheid van miltmetastasen ook de longen zeer waarschijn-
lijk waren aangedaan).

Het vinden van plaveiepitheel in een chronisch ontstoken galgang (geval
2) is interessant, naast een dergelijke vondst bij den hond; ik heb echter
ook hier geen verband met de tumorvorming kunnen aantoonen, en zal dit
onderwerp daarom verder laten rusten.

TABEL 2

HOOFDSTUK V.
HET PRIMAIRE LEVERCARCINOOM BIJ HET RUND,

Literatuur-overzicht.

Het is te verwachten dat omtrent het rund, dat op alle leeftijden als
slachtdier gebruikt wordt, in de literatuur over het voorkomen van tumo-
ren, ook in de inwendige organen, meer gegevens te vinden zullen zijn, dan
van de andere huisdieren. Dit is ook inderdaad het geval. Het optreden van
carcinomen in de inwendige organen is echter, uitgezonderd in de lever,
niet bijzonder groot (uterus, magen, nier, blaas, darm, bijnier). Behalve
een groot aantal afzonderlijk beschreven gevallen van levercarcinoom,
wijzen ook speciale onderzoekingen en statistieken op het frequent voor-
komen van deze tumoren. Als nadeel van het afkomstig zijn van het
grootste gedeelte van het materiaal van slachtdieren, is reeds direct te
noemen een onvolledigheid of ontbreken van klinische gegevens, als leef-
tijd, ras, enz. terwijl men als regel met toevallige bevindingen te doen
heeft.

Bij de bestudeering vooral der oudere literatuur is het vaak niet goed
uit te maken of een bepaald geval onder de adenomen, dan wel onder de
carcinomen is te rangschikken, in verband met de in dien tijd bestaande
opvattingen van deze tumoren bij den mensch (Relsch en Kiener).

Het geval van Bollinger (1876) is wel met groote waarschijnlijkheid als
een zeer groot solitair adenoom (27 X 25 X 17 c.M.) in de rechter lever-
kwab op te vatten.

Daarentegen geeft het geval van P. Martin (1882) geen goede aanhou-
dingspunten voor een classificatie. Hij beschreef het als een adenoma
papilliferum met gedeeltelijke colloïde ontaarding van het stroma. \'Bij de
beschrijving krijgt men den indruk van een papillair cystadenoom, waar-
mede echter in tegenspraak is de sterke groei in vaten, zooals Martin
zegt: „zonder denvaatwand zelf te veranderenquot;; hiermede is een karakteris-
tieke eigenschap van het levercelcarcinoom aangegeven, waarmede tevens
in overeenstemming zou zijn, het ontbreken van extrahepatische meta-
stasen, bij een dergelijken sterken groei in vaten. In geval van cystocarci-

noom zouden stellig metastasen verwacht kunnen worden. Caspet en
Wyssmann meenen dit geval ook als een adenocarcinoom te moeten
beschouwen.

Het eerste duidelijke geval van levercelcarcinoom is beschreven door
ƒ. van Tright (1884); in een lever van 22 K.G. waren nog slechts resten
van onveranderd leverweefsel overgebleven, de rest was veranderd in een
witte, stevige, knobbelige tumormassa, die onregelmatig buiten de opper-
vlakte promineerde. Op sneevlakte bleken zeer vele vaten met tumorweef-
sel gevuld te zijn, tot zelfs de stam van de vena portae toe. De schrijver
spreekt dan ook van poortadercarcinoom. De tumorthrombi bleken week
te zijn en rose van kleur. Microscopisch bestond het beeld van een carci-
noom, met groote cellen; in de vaten was slechts weinig bindweefsel naast
de tumorcellen te vinden. In de lever was meer bindweefsel aanwezig,
overeenkomende met de alveolaire rangschikking der tumorcellen. De
schrijver meent, zooals uit den naam blijkt, dat het carcinoom in de vena
portae zou zijn ontstaan en dat de levertumoren dus metastasen zouden
zijn. Een en ander is in verband met de sterke verspreiding en in het kader
van den tijd zeer begrijpelijk; het is een goede aanwijzing voor de groote
affiniteit van het levercelcarcinoom voor de vaten.

Th. Kitt (1894) beschreef een geval, dat in meerdere opzichten belang-
rijk is te achten. De lever was sterk vergroot en vertoonde een belangrijke
bindweefselinduratie; hierin waren tumoren verspreid van gierstkorrel- tot
dubbelvuistgroot, die gedeeltelijk buiten de oppervlakte promineerden. De
consistentie der tumoren was vaak week, met bloedingen en zij vertoonden
op vele plaatsen een onduidelijke begrenzing ten opzichte van het omge-
vende leverweefsel, soms was een geringe afkapsehng waar te nemen.
Ook in de vaten waren vele tumorproppen te vinden, tot zelfs in de lever-
venen, bij de uitmonding in de vena cava caudalis. De portale lymphklier
was vergroot en vertoonde een hersenweefselachtige consistentie. Micros-
copisch bleken de tumoren slechts uit levercellen en capillairen te bestaan,
welke bouw ook in de tumorproppen en in de portale klier was waar te
nemen.

We hebben hier dus een klassiek beeld van levercelcarcinoom, met
metastaseering in de portale klier. Het nadrukkelijk vermelden van een
belangrijke bindweefselinduratie van de lever is ook belangrijk. Het niet
vermeld zijn van de andere organen is waarschijnlijk het gevolg van het
feit, dat dit een toegezonden lever betreft.

Het in 1895 door Ch. Besnoit waargenomen geval is belangrijk door de
volledige en nauwkeurige beschrijving van het klinische en pathologisch-
anatomische beeld. Het betrof een 10-jarige koe, die een snelle vermage-
ring vertoonde, welke aan t.b.c. deed denken. De tuberculinatie viel echter

negatief uit. In de urine werden galkleurstoffen aangetoond. Hiernaast
traden constipatie en verminderde eetlust op, bij steeds sneller vermage-
ring, zoodat het dier na ruim een maand uit nood werd geslacht. Behalve in
de lever (17 K.G.) werden bij de sectie geen veranderingen gevonden be-
halve een geringe zwelling van de mesenteriale lymphklieren. De vorm van
de sterk vergroote lever was onregelmatig door tumorknobbels, die overal
buiten de\'oppervlakte uitstaken; de grootte daarvan wisselde van spelde-
knop- tot vuistgroot, waarbij door de dichte uitzaaiing vaak confluentie van
bijeenhggende tumoren optrad. Zij vertoonden een weeke consistentie en
een grijswitte, soms groene kleur. Het spaarzaam aanwezige leverweefsel
vertoonde stuwingsverschijnselen. De microscopische beschrijving is zeer
nauwkeurig en uitvoerig, waarbij geheel in de lijn van Hanot en Gilbert,
groote nadruk wordt gelegd op de overgangsbeelden van de lever- en
tumorcellen en de omvorming van levercellen in tumorelementen. De
tumorcellen waren kleiner dan de levercellen en vertoonden naast een
bijna ongekorreld plasma een sterk gekleurde kern. De beelden van
„épithéliome trabeculaire et alvéolairequot; werden resp. in de kleine en groote
tumoren gevonden; de eerste met een capillair stroma, de laatste met een
bindweefselstroma. Ook de groei in vaten en de regressieve veranderin-
gen van de groote tumoren worden vermeld, terwijl tevens beelden van
annulaire cirrhose, althans microscopisch, gevonden werden; van belang
is, dat deze cirrhotische veranderingen niet tot de tumoren beperkt waren,
zoodat deze waarschijnlijk niet als secundair zijn te beschouwen. Besnoit
neemt een verband aan tusschen de cirrhose en het carcinoom, in dien
zin, dat de oorzaken die in staat zijn cirrhose te veroorzaken, ook bij het
ontstaan van het carcinoom een rol schijnen te spelen; tevens wijst hij erop,
dat deze vorm van het carcinoom met cirrhose (adénome du ioie) slechts
een variant is van het levercelcarcinoom, en geen afzonderlijke tumorsoort.

Home (1895) zag meermalen lever carcinoom bij het rund; in één geval,
bij een 4-5 voudig vergroote lever, bereikte de tumor een gewicht van bijna
17 KjG.; doorbraak in venen en longmetastasen traden bij dit geval op.

L. Blanc publiceerde in 1898 een zeer merkwaardig geval, waarbij
tengevolge van een langzaam verloopende omphalophlebitis de ge-
heele linker leverhelft cirrhotisch was geworden, in verband met
obliteratie van een vena portaetak voor deze helft, onder het beeld van een
annulaire cirrhose, met sterke atrophie van de levercellen. De rechter helft
vertoonde een sterke compensatorische hypertrophie. In de linker lever-
helft was nu een carcinoom ontstaan, volgens schrijver uitgaande van de
gewoekerde galgangetjes in het periportale weefsel (pseudogalgangen?),
vooral in de omgeving van de portaetakken, die niet geheel geoblitereerd
waren. In de omgeving van den hylus groeide de tumor in de vaten naar

de porta toe en zou van hieruit embohsch verspreid zijn in de rechter
leverhelft.

De bouw van het tumorweéfsel was trabeculair en alveolair, met cellen
die iets grooter waren dan die der galgangen; zij vertoonden wisselenden
vorm en een groote, sterk gekleurde kern.

Hoewel de beschrijving volledig genoeg is, om hier tot de differentieel
diagnose levercel- of galgangcarcinoom te kunnen geraken (voor lever-
celcarcinoom pleiten m.i. de trabeculo-alveolaire bouw en het celtype,
evenals de verspreiding allèèn in de lever; Falger denkt aan een galgang-
carcinoom), is dit geval van belang vanwege het ontstaan uit de gewoe-
kerde galgangetjes. Ook Polak-Daniéls neemt voor den mensch de
groote rol in dc genese van het levercarcinoom, van deze veelbesproken
buisjes aan, terwijl van andere zijde (o.a. Bersch) erop gewezen is, dat
hieruit de gemengde carcinomen van het hepatocellulaire en cholangiocel-
lulaire type zouden ontstaan. Van beteekenis lijkt mij hier de localisatie
der tumorvorming in de omgeving der niet geheel geoblitereerde vena
portaetakken, waarop ik nader terugkom.

Görig deelde in 1901 een geval mede van een levercelcarcinoom bij een
2-jarig rund. In den lobus spigeli was een weeke, grijsgele tumor gezeten,
van 27 X X 8 c.M. De diagnose carcinoom berust op het vinden van
kleine eilandjes van tumorcellen op de grens van tumor en levercellen,
waarschijnlijk hebben we hier dus te doen met een beginnend carcinoom.

Wilhelmi (1903) beschreef in een overwegend klinisch artikel twee
gevallen van levercarcinoom. Het eerste geval, bij een 2j/^-jarig rund, was
kinderhoofdgroot en gezeten in de rechter leverkwab. De begrenzing ten
opzichte van het leverweefsel was scherp; het omgevende leverweefsel
vormde een helgele zóne om den tumor. Het leverweefsel vertoonde macro-
en microscopisch geen afwijkingen. Andere tumoren werden niet gevon-
den, zoodat men hier aan een adenoom kan denken, wat door de micros-
copische beschrijving niet weersproken wordt. De moeder van dit rund
werd wegens een leverlijden verkocht, reden waarom schrijver wijst op
mogelijke erfelijke factoren.

In het 2e geval (4-jarig rund) bereikte de lever het enorme gewicht van
51,5 K.G. en was zoo week, dat zij bij het uitnemen scheurde. Overigens
vertoonden de levertumoren een mazigen bouw. Metastasenvorming was
hier op het omgevende peritoneum opgetreden. Microscopisch vertoonde
de tumor het beeld van een ..carcinomateuse ontaardingquot; van de lever-
weefsel. evenals de metastasen.

In hetzelfde jaar beschreef V, Ball een galgangcarcinoom. De vergroote
lever (9,5 K.G.) had een bleeke kleur en bevatte talrijke harde, spelde-
knop- tot knikkergroote tumoren, soms conflueerend, wit of gelig van

kleur. Behalve het promineeren der oppervlakkige tumoren, vertoonde de
oppervlakte groeven door bindweefselnieuwvoming en was de lever hard
van consistentie. Microscopisch bleek een sterke diffuse cirrhose aanwezig
te zijn met totale verwoesting van den leverbouw. Het tumorweefsel
bestond uit klierbuizen, bekleed met soms meerlagig cylinderepitheel. De
lumina waren zeer wisselend van grootte, de kleinste celhoopjes massief.
In de grootste lumina werden soms een hyaline secretum, of sterk met
eosine gekleurde bolletjes gevonden. De portale lympklier was sterk door-
groeid met strengvormig of eilandsgewijs gerangschikte tumorcellen.
Nergens werden, bij nauwkeurig onderzoek, op andere plaatsen tumoren
gevonden.

Verreweg het belangrijkst zijn de onderzoekingen van A. M. Trotter
(1904, 1905, 1911) aan het abattoir te Glasgow, die ik iets uitgebreider
zal bespreken. Zijn eerste pubhcatie omvat 40.000 runderen, waarbij hij
119 gevallen van primair levercarcinoom kon waarnemen. Vrijwel alle
gevallen (116) werden bij runderen van middelbaren of ouderen leeftijd
gevonden, afkomstig uit Ierland. Van de klinische gegevens kan hij niet
meer vermelden, dan soms het optreden van een min of meer uitgesproken
vermagering. Als bevindingen naast het carcinoom in de lever vermeldt
hij: adenoom, cirrhose, chronische stuwing, distomatose, angiomatose
(levercelcavernoom volgens Joest) en zeldzaam ook tuberculose. Als regel
is een primaire tumor aan te wijzen, die in elk levergedeelte kan zetelen:
deze kan vaak groote afmetingen bereiken, en aanleiding geven tot ver-
grooting en vervorming van de lever. De begrenzing ten opzichte van het
omgevende leverweefsel is altijd scherp, vaak gegolfd of onregelmatig,
waarbij dochtertumortjes kunnen optreden. In de bloedvaten bevinden
zich tumorproppen. Soms is een min of meer duidelijke bindweefselkapsel
om den tumor aan te toonen, deze kan onregelmatig dik zijn en zelfs
plaatselijk ontbreken. De tumor wordt door bindweefselschotten in
kwabben van wisselende grootte verdeeld. Deze promineeren op de snee-
vlakte en zijn grijswit, geel. groen of bruin van kleur, homogeen en vaak
iets opaque. De kleurenrijkdom van de verschillende kwabben is zeer
opvallend. Vele bloedvaatjes zijn gapend in deze tumorkwabben te zien,
zij bezitten oogenschijnlijk geen eigen wand en doen zich voor als kanalen
in en door het tumorweefsel gevormd. De consistentie varieert tusschen
hersen- en leverweefsel en wisselt zelfs in onderdeelen van denzelfden
tumor; soms is de structuur plaatselijk sponsachtig. Bloedingen treden
herhaaldelijk op, waarbij het tumorweefsel met bloedkleurstof geïmbibeerd
kan zijn. In het leverweefsel dringen de tumorcellen in de omgeving van
den hoofdtumor, in en groeien uit tot dochtertumoren, waarbij het lever-
weefsel atrophieert en door bindweefsel vervangen wordt; hierdoor ont-

staat de kwabbige bouw van den uitgegroeiden tumor. Naast dezen in-
filtratief-expansieven groei kunnen ook op verwijderde plaatsen in de lever
tumoren ontstaan, die meestal kleiner zijn; deze kunnen geheel zelfstandig
zijn, of ontstaan door uitgroei van embolisch verspreide tumorcellen. Ook
kunnen de tumorcellen in de vaten uitgroeien en aanleiding geven tot
zware tumorstrengen, die weer secundair tumorvorming in het omgevende
leverweefsel kunnen doen ontstaan.

Bij het indringen van den tumor in de vaten, promineert deze eerst als
een knobbeltje in het lumen, waarna de vaatwandelementen verdwijnen;
bij het verder ingroeien ontstaat vaak een bladerige structuur. Als regel
is de thrombusmassa verder niet met den vaatwand verbonden en ver-
toont een gladde oppervlakte. Opmerkelijke feiten zijn: dat de vena
portae-takken het meest zijn aangetast, evenals de in hoofdzaak haema-
togene verspreiding van deze carcinomen.

Naast metastasen in de portale lymp,hklier, treden soms metastasen in
de longen op; deze liggen meestal oppervlakkig in het gecollabeerde long-
weefsel en hebben een stevige consistentie, zij zijn scherp omschreven en
vertoonen een grijswitte, gele, groene of bruine kleur. Eenmaal vond hij
een metastase in de niercortex, waarbij dus blijkbaar de tumorcellen het
longfilter gepasseerd waren. Bij een gunstige ligging van den tumor, kun-
nen ook de groote galgangen en de galblaas in het proces betrokken raken.
Zoo vond hij één geval waarin het tumorweefsel, ter hoogte van den hals,
in de galblaas was ingegroeid en hier een vlokkige woekering had doen
ontstaan, die als een klep fungeerde, waarbij geen gal kon afvloeien en de
galblaas met inhoud een gewicht van 2,15 K.G, bereikte. Microscopisch
bleek de tumorbouw niet af te wijken van het gewone beeld, In latere
publicaties vermeldt hij ook gevallen van metastasenvorming op het peri-
toneum, waarbij tevens meerdere lymphklieren waren aangetast. Evenals in
de longen en portale lymphklier, vertoonden deze ongewone localisatics
hetzelfde microscopische beeld als de levertumor. De tumoren vertoonen
een sterke neiging tot degeneratieve veranderingen; vooral necrose treedt
frequent op, kan geheele tumorkwabben omvatten en vertoont een scherpe
begrenzing ten opzichte van het levende tumorweefsel. Het necrotische
tumorweefsel is vaak geel- of groenachtig gekleurd, terwijl kalkzouten erin
afgezet kunnen zijn. Ook gangreen werd soms gevonden.

Van belang is de waarneming, dat soms het bindweefsel van de fibreuse
septa bijzonder zwaar ontwikkeld is; het meest werd dit gevonden bij
tumoren in de linker leverkwab, Trotter meent dit te kunnen verklaren
door een uitgroei van den tumor in cirrhotische levergedeelten (juist de
linker leverhelft vertoont als regel de sterkste veranderingen tengevolge
van distomatose).

De microscopische beschrijving laat overal de gelijkenis met levercellen
naar voren komen; tevens wijst hij op het uiterst fijne bindweefselstroma
en het groote aantal, soms sinueuse capillairen, waarmede de tumorcellen
vaak in direct contact zijn. Ook komen met bloed gevulde holten voor, die
niet met endotheel bekleed zijn, blijkbaar bloedingen; hiervan kan een
sereuse vloeistof, eventueel met haematoïdinekristallen, overgebleven zijn.

Uitvoerig beschreven is ook de kapselvorming; ten gevolge van atrophie
van het leverweefsel, waarbij een lamellaire bouw blijft bestaan en een
groote rijkdom aan capillairen. die in den tumor overgaan. Merkwaardig is
het feit, dat Trotter met geen woord spreekt over de bekende overgangs-
beelden, terwijl hij deze zöne beschrijft en op de verschillende degenera-
tieve veranderingen van de levercellen wijst. De Tegressieve veranderin-
gen van de tumorcellen geven geen opvallende bijzonderheden, alleen
spreekt hij van het herhaaldelijk optreden van myxomateuse degeneratie
van de bindweefselsepta (bedoeld zijn waarschijnlijk oedeemtoestanden,
zooals tengevolge van de vele circulatiestoornissen optreden).

In 1911 beschreef Trotter de resultaten van een statistisch onderzoek
van 300 rundertumoren, met gegevens omtrent ouderdom, geslacht en
localisatie. Voor de lever vond hij het verrassend hooge cijfer van 74 %
primaire carcinomen (221 gevallen). Het geslacht bleek in 298 gevallen
vrouwelijk te zijn, terwijl 297 gevallen bij oude dieren voorkwamen. De
geslachtsfactor geeft echter geen juist beeld van de verdeeling, omdat de
castraten als regel op veel jeugdiger leeftijd geslacht worden. Het ont-
breken van gevallen bij stieren, die wel een ouderen leeftijd bereiken,
kan Trotter niet verklaren. Van de 300 tumordieren waren 25 % in
slechten voedingstoestand; deze vermagering mag echter niet uitsluitend
op rekening van de tumoren gesteld worden, want in de groote koppels
waaruit deze dieren afkomstig waren (dus alle dieren in dezelfde om-
standigheden), werden dieren zonder tumoren gevonden in even slechten
voedingstoestand.

Van belang is de opmerking van Trotter, dat vele der levertumoren als
adenocarcinomen vermeld zijn, die macroscopisch nog geen maligne eigen-
schappen vertoonden; microscopisch gaven zij het karakteristieke carci-
noombeeld te zien. Met nog meer recht meent Trotter deze tumoren in de
carcinoomgroep te mogen rangschikken, omdat men hier met slachtdieren
te maken heeft en de tumoren dus nog slechts een gedeeltelijke ontwik-
keling vertoonden van hun mahgne eigenschappen.

Deze laatste uitspraak geeft natuurlijk slechts een vermoeden weer en
versterkt niet de uitspraak, dat microscopisch al deze tumoren een typisch
carcinoombeeld vertoonden. Een dergelijk beeld zou er m.i. slechts dan

zijn, wanneer de maligne eigenschappen, zich ook door malignen groei
demonstreerden.

Overigens zijn deze verschillen, vooral bij het levercelcarcinoom en
-adenoom zoo weinig sprekend, dat het niet mogelijk zal zijn, om op grond
daarvan altijd een uitspraak over de natuur van den tumor te doen. Men
krijgt dus den indruk, dat Treffer het aantal carcinomen te hoog genomen
heeft, een vermoeden dat door de bestudeering der tabellen bevestigd wordt.
Uit zijn tabellen heb ik de volgende gegevens berekend: (221 gevallen)
metastaseering:

72 gevallen zonder metastasen.
12 gevallen alleen tumorthrombi,
137 gevallen met metastasen,

hiervan 82 alleen intrahepatisch

38 intra- en extrahepatisch
17 alleen extrahepatisch
67 tumorthrombi
unicentrisch of multicentrisch:
206 unicentrisch

63 zonder metastasen
143 met metastasen
15 primair multipel

9 zonder metastasen
6 met metastasen
localisatie (206 unicentrische gevallen)
84 gevallen rechter levergedeelte;
79 gevallen linker levergedeelte;

26 gevallen middelste levergedeelte ( lob. caudatus);

17 gevallen niet vermeld;

metastaseering in de lever: (120 gevallen)

in de onmiddellijke omgeving .................. 56 maal

verspreid in de lever.............................. 64 ,,

metastaseering in andere organen: (55 gevallen)

lymphklieren ......................................... 36 maal

longen ................................................... 28

serosae .................................................. 12

diaphragma ........................................... 2

beenderen ........................................... 1

magen .................................................. 1

hart ...................................................... 1

pancreas ............................................... 1

galblaas ................................................ 1

Het blijkt dus dat van de 221 beschreven levertumoren er 149 zeker
tot de carcinomen te rekenen zijn, waardoor zij 50 % van de tumoren
vormen in zijn statistiek. Van groot gewicht is het feit, dat van 221 ge-
vallen van adenoom en carcinoom er slechts 15 van primair multipelen
oorsprong zijn; van de 149 carcinomen slechts 6. Behalve de omstandig-
heid dat er een groot aantal grensgevallen van adenoom en carcinoom
aanwezig blijken te zijn (72), wijst deze sterk overwegende unicentrische
oorsprong van de carcinomen op een verband met de adenomen, waarbij
de laatste dus in zeer vele gevallen een voorstadium van het carcinoom
voorstellen. Dat cirrhotische processen bij het ontstaan van deze adeno-
men een primaire rol spelen, is in verband met het unicentrisch karakter
ook weer niet aannemelijk, zoodat zich hier de voorstelling naar voren
dringt dat de levercelcarcinomen ontstaan uit echte solitaire adenomen,
dus op den bodem van ontwikkelingsfouten van de levercellen.

Toch wijst Trottet nadrukkelijk op de aanwezigheid van een vermeer-
derde hoeveelheid periportaal en interstitieel bindweefsel, verdikking der
galgangen met concrementvorming en distomen, in de meeste zijner ge-
vallen. In verband met de gegevens uit zijn tabellen is men m.i. gerechtigd
zich af te vragen, of hier inderdaad een causaal verband tusschen het
carcinoom en de parasitaire cirrhose, waarschijnlijk is te achten. Hierop
kom ik later nog terug.

De localisatie der unicentrische carcinomen-adenomen geeft een zeer
geringe voorkeur voor de rechter leverhelft te zien, die echter bijna gelijk
staat met de linker helft (84-79).

De metastaseering treedt evenals bij den mensch bij voorkeur in de lever
op (120 van 137 gevallen), in tegenstelling met de andere organen (55
gevallen). Lymphklieren (voornamelijk portale) en longen geven ook hier
de grootste getallen, waarnaast in tegenstelling met den mensch de
serosae vaak (12 maal) en het beenderstelsel zeer zeldzaam (1 maal) zijn
aangetast. Of de zeldzaamheid van deze laatste localisatie werkelijk of
schijnbaar is, in-verband met weinig zoeken in deze richting (Sticker),
kan ik niet uitmaken.

Het door Hoefnagel en Reeser (1905) beschreven geval was afkomstig
van een mager, icterisch rund. De lever was hier ook enorm vergroot (39
K.G.) en sterk doorgroeid met witgele tot lichtbruine tumoren, tot vuist-
groot; de consistentie was ongeveer gelijk aan leverweefsel, soms iets
weeker. De begrenzing was meestal niet scherp ten opzichte van het
leverweefsel. Opmerkelijk is dat hierbij geen groei in vaten of extrahe-
patische metastasenvorming werd waargenomen. Microscopisch werd op
de meeste plaatsen een directen overgang van lever- en tumorweefsel

gevonden, soms was een dunne bindweefselkapsel ter plaatse gevormd.
Het leverweefsel was sterk gestuwd.

Kasparek (1907) vond bij een 10-12-jarige koe, in matig goeden
voedingstoestand, ook een geweldige lever (39 K.G.). De lever bevatte
een tumor, die vrijwel het geheele orgaan omvatte en een afgeronden
vorm had. Microscopisch bleek slechts in de oppervlakkige laag leverpa-
renchym overgebleven te zijn. Schrijver meent de diagnose galgangcarci-
noom te moeten stellen, wat uit de beschrijving niet is op te maken; echter
zou men in verband met het feit, dat geen metastasen werden gevonden,
deze uitspraak mogen betwijfelen.

In 1908 beschreef Schlegel een geval bij een 10-12-jarig rund. De
rechter leverhelft bevatte een dubbelmanshoofdgroote, weeke, grijsgele
tot grijsroode tumor, waarin op sneevlakte, naast een matig ontwikkeld
bindweefselgeraamte, talrijke bloedingen, gelatineuse Infiltraten en ver-
vallen gedeelten te zien waren. De tumor was door een bindweefselkapsel
van de omgeving gescheiden, terwijl in het overigens onveranderde lever-
weefsel 12 erwtgroote, gele tumortjes gevonden werden. De rechter
long bevatte, evenals de bronchiale en onderste halslymphklieren me-
tastasen, deze bereikten in de long de grootte van een ganzenei. Micros-
copisch vond hij levercelachtige tumorcellen, met nestvormige ophooping
in de mazen van een weinig ontwikkeld stroma. Opvallend is hier de ge-
ringe neiging tot het optreden van intrahepatische metastasen, in verge-
lijking met de longen en lymphklieren, waarin zij ook grooter zijn, dan
in de lever.

Later (1912) publiceerde Schlegel nog vijf gevallen, alle bij oude
runderen (10-16 jr.) Vier ervan gingen uit van de rechter leverhelft, één
van de linker leverhelft. De primaire tumor vertoonde meestal een afge-
ronden vorm, al of niet met een bindweefselkapsel; in het laatste geval
waren soms strengvormige uitloopers in de omgeving waar te nemen. De
tumoren waren week, met een verdeehng in ongelijke velden door bind-
weefselsepta; de kleur grijswit, geelgroen of bloederig bruin-rood. De
vervallen gedeelten hadden het aspect van droge kaas. Dochtertumoren
traden op, terwijl in 3 gevallen, groei in levervaten en in de vena cava
werd waargenomen. Bovendien gaven 3 gevallen metastaseering in de
portale lymphklier, 2 in de longen en één bovendien in de axillaire,
lumbale en bronchiale lymphklieren. Bij 2 runderen was klinisch ver-
magering en chronische diarrhee gezien.

De toestand van het leverweefsel wordt door Schlegel niet vermeld; hij
beschouwt ook het levercarcinoom, als een der meest voorkomende
tumoren bij het rund.

Het door /. Flohil (1909) beschreven geval staat weer op de grens van

adenoom en carcinoom. In een overigens normale runderlever werd een
kogelvormige tumor (10-12 c.M. middellijn) gevonden, die in het dikste
gedeelte (rechter of middelste levergedeelte?), aan voor- en achtervlakte
het leverweefsel koepelvormig naar buiten welfde. Er was een scherpe
begrenzing, door een 1 m.M. dikke bindweefselkapsel, behalve op één
plaats, waar de tumor aan een groote poortadertak grensde, die hier de
kapsel verving. De sneevlakte vertoonde een grove kwabbing door bind-
weefselsepta; de kleur was bruingeel, plaatselijk haemorrhagisch. De
microscopische beschrijving doet denken aan een adenoom; groote cel-
groepen door reticulair bindweefsel gescheiden, optreden van lumina,
spleetvormige openingen tusschen de op levercellen gelijkende tumorcel-
len. Als eenige kenmerken van maligniteit vermeldt Flohil een infiltreeren-
den groei in den wand van de poortadertak en de aanwezigheid van
tumorcellen in enkele vaten van den tumor, waarop de diagnose carcinoom
gegrond is.

Het belang van dit geval ligt vooral in het feit dat wij hier weer een
voorbeeld hebben van een adenoom met maligne eigenschappen, eventueel
een beginnend carcinoom, waarbij de reeds sterk uitgegroeide solitaire
tumor overwegend een adenoomkarakter vertoont en gevonden wordt in
een niet veranderde lever. Het is dus een nadere bevestiging van de
samenhang adenoom-carcinoom.

Moussu vermeld nog een geval van levercarcinoom, met uitbreiding in
de groote galgangen en vorming van papillaire woekeringen, waarschijnlijk
dus een galgangcarcinoom.

Hiermede zijn de iets uitgebreider beschreven gevallen van levercar-
cinomen bij het rund besproken. Er zijn er nog meerdere bekend in de
literatuur, doch deze zijn slechts kort of statistisch vermeld (Bashford en
Murray, 1904: 3 gevallen met kubisch epitheel, 1908: 7 gevallen van
maligne adenoom bij oude koeien; Brusaferro, 1897; M. Fadyean, 1899;
W. Meyer, 1910; P. Scholer, 1910: 2 gevallen; Ravenna, 1913: adeno-
carcinoom bij een kalf; Glage, 1916).

De door mij beschreven gevallen zijn alle afkomstig van ingezonden
materiaal; het aantal rundersecties is in de meeste pathologische instituten
niet van dien aard, dat daarbij veel kans op het vinden van Ievercarcino-
men bestaat. De beslissende factor hiervoor is evenwel gelegen in de om-
standigheid, dat het levercarcinoom een min of meer langdurig ziekte-
proces is (althans van enkele maanden), waarbij de eigenaar in verband
met de vage klinische verschijnselen, als regel het dier tijdig zal verkoo-
pen, of uit nood laat slachten. Voor zooveel mogelijk heb ik getracht,
gegevens omtrent de verdere sectiebevindingen te verkrijgen. Waar

evenwel het levercelcarcinoom de overgroote meerderheid der levertumo-
ren vormt en een karakteristiek beeld vertoont, is de kans op verwisseling
met secundaire carcinomen, bij eenige ervaring, wel heel gering te achten.
Intusschen heb ik enkele twijfelachtige gevallen, of gevallen met een
dubieus voorbericht uit mijn onderzoek geschrapt.

EIGEN GEVALLEN,

GEVAL 1.

D. 363. Lever, (25 K.G.), rund; het dier vertoonde klinisch vermage-
ring, diarrhee, geen eetlust, niet herkauwen, gestorven.

Macroscopisch: (3 leverplakken in suikeroplossing = museumpraepara-
ten). Twee leverplakken bevatten doorsneden van een menschenhoofd-
grooten tumor, bestaande uit dicht aaneensluitende, homogene kwabben.
De consistentie is vrij week, elastisch, in het centrum harder en witter;
blijkbaar bevindt zich daar bindweefsel tusschen de tumorkwabben of zijn
deze laatste gedeeltelijk door bindweefsel vervangen (na necrose?).
Enkele doffe plekken in de centrale gedeelten doen necrose vermoeden,
bovendien ziet men hier en daar bloedingshaarden (tot hoogstens 1 c.M.
diameter). De kleur van het tumorweefsel is geelwit, vrijwel overal gelijk,
evenals de consistentie. De groote tumor reikt tot aan de kapsel, promineert
echter nergens buiten de oppervlakte; de leverkapsel is ter plaatse iets
verdikt. De grens tusschen lever- en tumorweefsel is als regel scherp en
doet zich voor als een gegolfde lijn, ontstaan door het uitsteken van de
verschillende tumorkwabjes. Van de vorming van een bindweefselkapsel
is nergens sprake, wel ziet men het leverweefsel in de omgeving van den
tumor gecomprimeerd. In de omgeving van den grooten tumor vinden we
zeer vele, tot knikkergroote dochtertumoren, ook zonder afkapseling en
met scherpe begrenzing.

In de derde leverplak ziet men een gelijkmatige, niet zeer dichte uit-
zaaiing van erwtgroote tumoren (doet denken aan een haematogene uit-
zaaiing van tuberkels). Deze zijn in kleur en consistentie aan den grooten
tumor gelijk. Het leverweefsel vertoont een overduidelijke eilandjestee-
kening, bij scherp toezien of loupevergrooting is een geringe bindweefsel-
nieuwvorming aan de peripherie van de eilandjes waar te nemen. De
groote intrahepatische galgangen zijn uitgezet en vertoonen een matige
verdikking van den wand, sommige zijn met een bruinzwarte detritusmassa
gevuld (distomatose). Het leverparenchym is speciaal in de derde lever-
kwab bont van kleur, grijsbruin met geelachtige, vaak omschreven plekjes
tusschen de kleine tumoren (hypertrophisch-hyperplastische levercelhaard-

jes met vervetting?). Hier en daar vindt men tumorproppen in de grootere
vaten, op een enkele plaats in directen samenhang met een klein tumortje
in de omgeving (derde plak).

Microscopisch: De groote tumor bestaat uit strengen van tumorcellen;
deze strengen zijn als regel onregelmatig van dikte en vorm (33-175 micra)
en vrijwel overal alleen door capillaire bloedvaten gescheiden. Deze laatste
kunnen onregelmatig uitgezet zijn, maar zijn veel vaker samengevallen,
waardoor groote tumorgedeelten op het eerste gezicht een alveolairen
bouw vertoonen. Bindweefsel ontbreekt in den tumor vrijwel geheel, afge-
zien van enkele septa bestaande uit fibrillair bindweefsel, die van de
peripherie in den tumor indringen en de oorzaak zijn van de macrosco-
pisch zichtbare kwabbing. Ze bevatten tevens levercelresten, soms ge-
woekerde capillaire galgangen. Men ziet de tumorstrengen op dwarsdoor-
snede als eilandjes in een bloedsinus liggen. Ook de capillaire vaten hebben
geen bindweefsel in den wand; evenals de levercellen liggen de tumorcellen
direct tegen den capillairwand aan.

De tumorcellen zijn zeer ongelijk van grootte en vorm, evenals hun
kernen. In het algemeen zijn zij polygonaal (soms gerekt door druk),
met een duidelijk met eosine gekleurd plasma; in den regel zijn zij iets
kleiner dan levercellen (normale levercel rund: 24 micra, tumorcellen:
13-20 micra enkele nog kleiner: 10 micra). Het protoplasma is meestal
vrij homogeen. De kernen zijn rond-ovaal en als regel grooter dan normale
levercellen (norm. 5-6 micra; tumorcellen 5-13 micra) en sterk wisselend
van grootte, soms zeer groot; zij zijn als regel helder, met korrelige chro-
matine en duidelijken nucleolus. Kerndeelingen ziet men niet. De tumor-
cellen liggen vaak min of meer los van elkander in de strengen (fixatie?),
terwijl op andere plaatsen geen duidelijke celgrenzen zijn waar te nemen;
de verdeeling der kernen in een dergelijk gedeelte is echter regelmatig en
doet niet denken aan reuzencellen.

In vrijwel alle gedeelten ziet men in de tumorstrengen optreden lumina
van zeer verschillende grootte (5-50 micra) en vorm. Zij worden door
tumorcellen begrensd; soms zijn de kernen van de om het lumen gelegen
cellen basaal opgesteld, zoodat een meer cylinderischen vorm aangeduid
wordt. Bij de grootere lumina zijn de omgevende cellen vaak zoo smal, dat
de kern den celwand ter plaatse uitbocht. De lumina zijn als regel ledig,
soms bevatten zij een homogeen of schuimig eiwitneerslag, ook wel enkele
kernen of cellen. Pigment heb ik nergens kunnen aantoonen. De begrenzing
is als regel scherp ten opzichte van de omgevende cellen, soms plaatselijk
vaag bij de grootere lumina. Niet zelden zijn deze lumina als een onregel-
matige buis een eind in de tumorstrengen te vervolgen.

Ook treden in het centrale gedeelte der grootere strengen regressieve

veranderingen op, de kernen worden kleiner, pycnotisch en verdwijnen
vaak geheel; het celplasma vertoont in het begin een intensieve eosine-
kleuring; later kleuren de afgestorven gedeelten meestal niet meer en
doen zich als vrijwel ongekleurde celschimmen voor. Deze veranderingen
kunnen sterk verbreid voorkomen en meerdere strengen omvatten; de
tusschenhggende capillairen kunnen hierbij gethromboseerd zijn. Bij be-
zichtiging met kleine vergrooting krijgt men soms den indruk, dat men hier
te doen heeft met kleincellige tumorhaarden, meestal echter zijn de dege-
neratieve veranderingen duidelijk genoeg om het ware karakter van deze
haarden te onderkennen. De theoretische mogelijkheid blijft bestaan, dat
we hier te doen hebben met plaatsen van snelleren groei, waardoor weer
de neiging tot verval ontstaat; echter werden nergens kerndeelingen of
druk op de omgevende tumorgedeelten waargenomen, als uitingen van een
dergelijken snelleren groei. Meermalen treedt vrij uitgebreide leuco-
cytaire infiltratie van de gedesquameerde-necrotische gedeelten op. In
enkele van deze vervallende tumorgedeelten treden cellen op met een
peripheer liggende, sikkelvormige kern; in grootte en kleur doen zij aan
tumorcellen denken. Mogelijk zijn dit echter phagocyten (endotheelcellen-
stercellen? beladen met afbraakproducten). Hoewel deze vervallende tu-
morgedeelten meestal geheele strengen omvatten, komt het ook voor, dat
in denzelfden streng cellen met pycnotische of kleine kernen, direct aan-
sluiten aan morphologisch niet veranderde cellen, deze laatste grenzen
dan meestal aan capillairen (betere voeding). Op enkele plaatsen zijn
bloedingen in den tumor te vinden, meestal in aansluiting aan degenera-
tieve processen van het tumorweefsel.

Op de grens van den grooten tumor en het omgevende leverweefsel
bevindt zich een aanduiding van kapselvorming; bij nader onderzoek blijkt
deze echter te bestaan uit het samengedrongen periportale bindweefsel
van verdwenen levereilandjes (aanwijzingen van vaten en galgangen).
Deze kapsel is echter niet overal aanwezig, vaak grenzen tumor- en
leverweefsel direct aan elkaar. De levercelbalkjes zijn dan sterk atrophisch
en bezitten een richting evenwijdig aan de tumoroppervlakte. Onderzoekt
men het leverweefsel op eenigen afstand van den grooten tumor, dan ver-
toont dit het beeld van een perilobulaire cirrhose; het periportale bind-
weefsel is vermeerderd, in het algemeen zwaar fibrillair en vertoont vrijwel
overal woekering van capillaire galgangetjes; op meerdere plaatsen is een
lymphocytair infiltraat waar te nemen. Het leverweefsel zelf is ook vrij
sterk veranderd; de radiaire balkjesbouw is grootendeels verdwenen, de
balkjes zijn onregelmatig versmald door stuwing van de capillairen, of
verbreed door hypertrophisch-hyperplastische veranderingen van de
levercellen. Vaak ontmoet men oedeemachtige gedeelten, waar de struc-

tuur zeer veel heeft geleden. Ook bloeding komt in het leverweefsel voor.
met pigment in de stercellen. In de sterk cirrhotische gedeelten is van een
normalen eilandjesbouw niets meer waar te nemen. In het aldus meer of
minder veranderde leverweefsel treft men celhaardjes aan, die ten deele
zijn op te vatten als regeneratorische processen der levercellen, in verband
met de cirrhose (hyperplasiehaardjes); deze haardjes bestaan uit vrij
kleine cellen met een duidelijk door eosine gekleurd plasma, zij zijn vrijwel
alle gelijk van cel- en kerngrootte en scherp begrensd ten opzichte van
het omgevende leverweefsel; soms zijn de cellen sterk vettig gedegene-
reerd. Af en toe neemt men pancreasachtige structuren waar, zonder dat
het tot de vorming van lumina komt. De omgeving van deze haardjes
vertoont compressieverschijnselen.

Hiernaast komen haarden voor, waarbij lumina optreden, zooals bij
leverceladenomen; de balkjesstructuur is wat onregelmatig, doch de cellen
zijn weinig polymorph. Ook hier bestaat een scherpe begrenzing ten op-
zichte van de omgeving. Eindelijk ontmoet men haardjes, die geheel de
eigenschappen van den hoofdtumor vertoonen, vooral ook de uitgesproken
Polymorphie van de cellen en kernen. Deze kunnen evenals de vorige een
scherpe begrenzing pf geringe afkapseling vertoonen, doch vaker ziet men
hier overgangen tusschen tumor- en leverweefsel. De tumorstrengen en
atrophische leverbalkjes hebben hier meestal éénzelfde richting en geven
vaak den indruk van in elkaar over te gaan. Bij nader onderzoek is dit
meestal niet met zekerheid te zien, terwijl vaak blijkt, dat de tumorstren-
gen tusschen twee atrophische balkjes inschuiven, of eenvoudig een
bepaald balkje verdringen. Een duidelijk doorloopen van den capillair-
wand van tumor- op levercelbalkjes kon ik hier en daar waarnemen. In
verschillende coupes vindt men de grootere vaten in het periportale weef-
sel min of meer gevuld met tumorcellen; deze tumorthrombi zijn meestal
duidelijk met endotheel bekleed en vertoonen vrijwel denzelfden bouw als
de hoofdtumor. Op enkele plaatsen kon een directe verbinding van de
capillairen tusschen de tumorstrengen en het lumen van het groote vat
worden aangetoond. Niet zelden treedt sterk verval in deze tumor-
thrombi op.

Bij kleuring op galcapillairen vindt men de lumina in de tumorstrengen
vaak begrensd door een scherp zwart lijntje; dezelfde teekening kan men
op verschillende plaatsen ook aan de tumorcellen waarnemen, waarbij twee
naast elkaar liggende cellen niet geheel aansluiten en er een spleetvor-
mige ruimte overblijft (een bevinding die ook met de gewone kleurmetho-
des duidelijk is waar te nemen), door de donkere lijntjes begrensd, zoodat
men den indruk krijgt, dat men hier denzelfden bouw heeft als van lever-
cellen met intercellulaire galcapillairen. Bovendien vindt men niet zelden

verbindingen tusschen deze spleetvormige kanaaltjes en de genoemde
lumina. Deze begrenzing der lumina bevestigt, dat men hier niet te doen
heeft met vervalsholten (Mirolubow), terwijl het verband met de intercel-
lulaire spleten geheel den indruk geeft van uitgezette galcapillairen.

Samenvatting: De opbouw van den grooten tumor uit celstrengen om-
geven door capillairen, doet mede in verband met de morphologische
eigenschappen der tumorcellen besluiten tot een tumor uitgaande van de
levercellen. Ook het aantoonen van op galcapillairen gelijkende structuren
steunt deze uitspraak. De vrij sterke neiging tot necrose, de polymorphie
van de tumorcellen en -kernen, groei in vaten en vorming van dochter-
tumoren geven aanleiding om de diagnose levercelcarcinoom uit te
spreken.

Intusschen is het vrijwel zeker, dat meerdere tumoren, die in bouw
volkomen op den hoofdtumor gelijken, niet als metastasen zijn op te
vatten. Aanwijzing hiervoor geven de zeer vele woekeringshaarden van
hypertrophisch-hyperplastisch karakter, die vooral in de derde leverplak
zijn waar te nemen. Men is als het ware in staat alle overgangsbeelden
tusschen de normale levercel en een typische tumorcel te vinden, waarbij
het in een bepaald geval niet mogelijk is om aan te geven, of een cel-
haardje nog als regeneratorisch proces, dan wel als éen tumor is op te
vatten. De primaire multipliciteit, die hierdoor voor dit geval wordt aan-
genomen is in overeenstemming met vele in de literatuur waargenomen
gevallen. Van belang is wel, dat hierbij toch één tumorcomplex sterk door
zijn grootte op den voorgrond treedt, waardoor men, althans macrosco-
pisch, tot een unicentrischen oorsprong zou overhellen. Hierop kom ik
later terug.