TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN
DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE
UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr. A. A. FÜLLE, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER
WIS- EN NATUURKUNDE, VOLGENS BESLUIT VAN
DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDEN-
KINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE
VERDEDIGEN O\'P DINSDAG 27 MEI 1930 DES NAMID-
DAGS TE 4 UUR,

De voltooiing van mijn proefschrift geeft mij een welkome ge-
legenheid U, Hoogleeraren, oud-Hoogleeraren en Docenten der
Medische Faculteit te Utrecht, te bedanken voor het van u genoten
onderwijs. Ook U, Hoogleeraren, oud-Hoogleeraren en Docenten
van de Medische en Philosophische Faculteiten te Leiden, die
bijgedragen hebt tot mijn medische vorming, ben ik daarvoor ten
zeerste erkentelijk.

Hooggeleerde de Josselin de Jong, hooggeachte Promo-
tor, veel dank ben ik u verschuldigd voor alle moeite en tijd, die gij
u gegeven hebt voor de totstandkoming van dit proefschrift. Het
was mij een voorrecht dit onderwerp, dat een onderdeel vormt van
een probleem, wat reeds zoo lang uw belangstelling heeft, onder uw
kundige leiding te mogen bewerken. Met uw groote ervaring en
uw enthousiasme wist gij steeds alle moeilijkheden te overwinnen.

Aan den tijd, dien ik als assistent in uw mooi ingericht instituut
doorbracht, zal ik steeds een aangename herinnering blijven houden.
De belangstelling, die gij altijd voor mijn persoon hadt, stel ik op
hoogen prijs.

Hooggeleerde L a m é r i s, vaak heb ik uw aandacht gevraagd
voor mijn werk, en altijd hebt gij mij met groote bereidwilligheid
uwe medewerking verleend. Ook mijn persoonlijke belangen hebben
u steeds geïnteresseerd. Ik zeg u hiervoor hartelijk dank.

Ook gij, Hooggeleerde T e n d e 1 o o, die mijn eerste schreden
leidde op het pad der pathologische anatomie, mijn dank daarvoor.

Zeer Ervaren Nieuwenhuyse, inu heb ik steeds bewon-
derd uw strenge, maar opbouwende kritiek cn de groote bereid-
willigheid, waarmee gij iedereen met uw uitgebreide kennis van
dienst zijt. Ook ik ben u daarvoor zeer erkentelijk.

Zeer geleerde Van der Kroon, de tijd, dien wij samen als
assistent in het pathologisch instituut hebben doorgebracht, heeft
tusschen ons een band gelegd, die, naar ik vertrouw, steeds zal
blijven bestaan.

Ten slotte aan allen, die verder hebben medegewerkt aan dc
totstandkoming van dit proefschrift, mijn hartelijkcn dank; in het
bijzonder aan u, mejuffrouw Bunschoten, die verschillende
van mijn praeparaten met kundige hand vervaardigde cn aan den
heer Von K r e y f e 11, die zoo vriendelijk was de microfoto\'s
voor mij te maken.

In de laatste jaren staan de krop en de ziekte van Basedow wel
in het centrum der belangstelling. Nadat men in Nederland had
opgemerkt, dat in bepaalde streken en bepaalde steden als Utrecht,
Nijmegen en Breda de krop veelvoudig voorkwam, zijn er verschil-
lende onderzoekingen gedaan om de verspreiding der krop en hare
mogelijke oorzaak na te gaan. Deze werden verricht door Broers
(10) ¹), Potter (69), Kappenburg (44-45), de Utrechtsche
Strumacommissie (85) en door B r a n d, die een groot aantal dienst-
phchtigen op de aanwezigheid van struma onderzocht, v. G o o r pro-
moveerde in 1921 op een onderzoek over aangeboren kropgezwellen.

Histologisch-klinische onderzoekingen verschenen van H o o g e n-
b\'oom(36),de Josselin de Jong (40), H o f f m a n n (33),
en Koster (53), terwijl B ij 1 s m a op het Nederlandsche Natuur-
en Geneeskundig congres te Amsterdam (25) in 1927 een overzicht
gaf over de chemische, en L a n z over de klinische zijde van het
kropvraagstuk.

Reeds vroeger was een experimenteel onderzoek van Jansen
(39) over schildkliertransplantatie verschenen uit de kliniek van
prof. L a m é r i s. Na de internationale kropconferentie in Bern in
Augustus 1927 verscheen een overzicht over den tegenwoordigen
stand van het kropvraagstuk van dejosselindejong (42) en
over de therapie van de krop van Lam ér is (57).

Naast de struma, de schildkliervergrooting zonder meer, staat dan
de ziekte van Basedow met haar talrijke verschijnselen. In de Ne-
derlandsche litteratuur is alleen door dejosselindejong (40)
en Hoogenboom (36) een overzicht gegeven over het voorko-
men, de frequentie en het pathologisch-anatomisch beeld van dit ziek-
teproces in ons land.

De ziekte van Basedow dankt haar naam aan een arts uit Merse-
burg, die in 1840 (5) de voornaamste symptomen van deze ziekte:
struma, tachycardie en exophthalmus, sindsdien als de trias van
Basedow bekend, beschreef. Hij was daarmee niet de eerste, want

1nbsp; Dc tusschen haakjes geplaatste cijfers achter dc namen verwijzen naar dc
litteratuurlijst.

zelf voegt hij aan zijn publicatie de namen toe van eenige anderen,
die volgens hem reeds eerder op een meer of minder groot aantal
symptomen van het ziektebeeld opmerkzaam maakten n.1.: S t. Y v e s
1722, Bonnet 1774, Demours 1818 en P a u 1 i 1837.

In Engeland spreekt men van Grave\'s disease. Gebleken is echter
dat niet hij (1835), doch Parry haar in Engeland het eerst bt
schreef (1786), zoowel in haar onvolkomen als volkomen vorm,
en Ginsburg (19) een Amerikaansch onderzoeker pleit dan ook
voor de invoering van den naam Parry\'s disease.

F 1 a j a n i beschreef haar in 1800, en naar hem noemen de Italia-
nen de ziekte: morbo di Flajani.

De ziekte van Basedow in haar volledigen vorm (er komen na-
melijk ook onvolledige ziektegevallen voor, waarover ik zoo straks
spreken zal) vertoont behalve den zoojuist genoemden trias de
volgende symptomen:

voeten gevonden wordt;
het symptoom van Graefe: bij het naar beneden bewegen van het
oog volgt het bovenste ooglid minder snel dan gewoonlijk, waar-
door een gedeelte van de skiera zichtbaar wordt tusschen ooglid cn
irisrand;

het symptoom van Stellwag: de lidslag is minder frequent dan
gewoonlijk; in enkele gevallen is juist het tegenovergestelde het
geval.

het symptoom van Möbius: de oogen zijn niet in staat zoo sterk of
zoo langdurig te convergeeren als normaal.
Naast de drie genoemde bestaan nog eenige minder bekende en
minder voorkomende oogsymptomen als: de geringe beweeglijk-
heid der bulbi (Pauli), de vermeerderde traansecretie, waardoor
soms het oog een sterke glans krijgt (Ware) oedeem van het on-
derste ooglid (Saenger).

Van de andere symptomen noem ik in de eerste plaats de ver-
hooging van de grondstofwisseling; verder vermagering, neiging tot
zweeten, diarrhee, gestoorde menstruatie, haaruitval, dermographie,
spierzwakte, veranderingen in het bloedbeeld (leucopenie met re-
latieve en soms absolute lymphocytose), hoofdpijn, duizeligheid,
slapeloosheid, angstig droomen, nervositas, gejaagdheid, snel spre-

ken, prikkelbaarheid, snelle vermoeidheid. De ademhaling kan ver-
sneld zijn, en somtijds treedt braken op. Dit kan zelfs in ernstige
gevallen zoo heftig zijn, dat het leven er door bedreigd wordt.

Reeds in de ernstige gevallen van Morbus Basedow zijn niet al
deze symptomen te vinden; hoeveel te minder dus in gevallen van
lichteren aard. Ook heeft men soms in den loop van een ziektegeval
verschijnselen zien verdwijnen, en anderen daarvoor in de plaats tre-
den. Naast de typische M. Basedow, waarbij zeer waarschijnlijk con-
stitutioneele factoren een rol spelen, bestaan er andere gevallen, die
men in de litteratuur in \'t algemeen samenvat onder den naam hyper-
thyreose. Allerlei vormen komen hierbij voor: de exophtalmus kan
ontbreken, alle oogsymptomen zijn afwezig enz.; of speciale symp-
tomen, b.v. de hartverschijnselen, treden zeer op den voorgrond en
beheerschen eigenlijk het ziektebeeld. Het zijn vaak gevallen, die pas
Kort bestaan, of waar reeds lang een struma aanwezig was zonder
verdere verschijnselen te geven en waarbij nu langzamerhand een
aantal symptomen van de ziekte van Basedow optreden. Voor deze
laatsten heeft Möbius de naam secundaire M. Basedow ingevoerd,
in tegenstelling dus tot de primaire. M. Basedow, waar struma en
verschijnselen gelijktijdig optreden. Kocher gebruikte daarvoor later
de namen struma Basedowificata en struma Basedowiana. Bij de
hyperthyreose is meestal de grondstofwisseling verhoogd, zij het ook
in mindere mate dan bij de M. Basedow. Het onderscheid tusschen
hyperthyreose en M. Basedow is dan ook op grond van klinische
verschijnselen cn stofwisselingsonderzoek vaak moeilijk, maar ook
is de hyperthyreose niet scherp af te grenzen van andere ziekten
als tuberculosis incipièns (S t a r c k) (81 ) cn functioneele neurosen
(Klose) (48).

In den laatsten tijd is van Amerikaansche zijde (Plummer, 68
B O o t h b y (7—8)) een bepaalde groep van hyperthyreosen aange-
duid met den naam ,,toxic adenomaquot;. Hieronder werd oorspronkelijk
verstaan een in de schildklier aanwezig adenooni dat verschijnselen
van hyperthyreose gaf. Op de verandering die dit begrip langzamer-
hand heeft ondergaan kom ik in mijn litteratuurovcrzicht nog terug.

Toen op de internationale kropconferentie gebleken was dat zoo-
wel de krop als de struma bij de ziekte van Basedow plaatselijke
verschillen vertoonen, heb ik op aansporen van prof. dejosselin

d e J O n g een aantal gevallen van deze ziekte en van hyperthyreose
nader pathologisch-anatomisch onderzocht. Ik heb daarbij gelet op
verband tusschen aantal en aard der klinische verschijnselen, tijd
van bestaan zoowel van deze verschijnselen als van de struma, ge-
slacht, leeftijd, voorafgegane J. behandeling, en structuur van het
struma wat betreft klierweefsel, klierproduct, lymphoïd weefsel en
stroma.

Ik kreeg van prof. dejosselindejong de beschikking over
een aantal strumae, die hem deels door verschillende chirurgen des
lands ten onderzoek waren gezonden, en deels afkomstig waren
uit de chirurgische kliniek van prof. L a m é r i s. Deze laatste was zoo
vriendelijk mij in de gelegenheid te stellen bij deze patiënten een na-
onderzoek te verrichten. Van hen, bij wie voor de operatie een stof-
wisselingsonderzoek was gedaan, werd dit bij de revisie zooveel
mogelijk nogmaals verricht.

Ook heb ik van enkele Basedowpatiënten die ter sectie kwamen,
de organen nader onderzocht, teneinde mogelijke veranderingen
daarin te kunnen nagaan.

Aan de hand van dit onderzoek heb ik mij nu ten doel gesteld
de volgende vragen te beantwoorden.

Worden indien het volledige symptomencomplex van de ziekte
van Basedow bestaat, steeds dezelfde pathologisch-anatomische ver-
anderingen in de schildkher gevonden? Welke wijzigingen onder-
gaan deze onder invloed van behandeling met Jodium?

Ligt aan het klinisch begrip „hyperthyreosequot; een bepaalde patho-
logisch-anatomische bouw ten grondslag?

Wordt bij ons te lande het zoogenaamde ,,toxisch adenomaquot; der
schildklier gevonden op de wijze en in dien zin, als dit oorspronke-
lijk door Amerikaansche onderzoekers (Plummer, Boothby) is be-
schreven?

Hoe staat het met het voorkomen van lymphoïd weefsel in de
struma hier te lande en welke is haar beteekenis?

Na deze korte uiteenzetting omtrent symptomatologie en vraag-
stelling zal ik een overzicht geven van de door mij geraadpleegde
litteratuur.

onderwerp vindt men aan het slot van het door W e g e 1 i n (88) be-
werkte deel „Schilddrüsequot; in het 8e deel van het „Handbuch der
spezielle pathologische Anatomie und Histologiequot; van Henke en
Lubarsch (1926) en in de zoo juist verschenen monographie van
H. Klose (48): „Die chirurgie der Basedowschen Krankheitquot;.

Omtrent de oorzaak van de ziekte van Basedow zijn verschillende
theoriën opgesteld.

Ie. De meeste aanhangers telt wel diegene waarbij de oorzaak in
de schildklier gezocht wordt. Möbius heeft deze theorie in 1883
het eerst verdedigd. Sommigen meenen dat een dysthyreose aan-
wezig is (Klose (47), Kraus (54)) anderen dat het een hyper-
thyreose is (school v. Kocher) weer anderen dat in een groep van
gevallen een dys- in een andere groep gevallen een hyperthyreose de
oorzaak is (S u d e c k (83)). Zoo is b.v. Plummer (68) van oor-
deel, dat bij de hyperthyreose een verhoogde afgifte van schildklier-
secreet plaats vindt, maar bij de M. Basedow een dysthyreose aan-
wezig is, het eerste op grond van de verschijnselen optredend bij
thyroxinevergiftiging, die volgens Plummer volkomen overeen-
komen met die bij hyperthyreose. Ten slotte zijn er ook onderzoekers
(H e 1 w i g (29)) die meenen dat de tegenwoordige stand van het
vraagstuk nog geen beslissing toelaat en verdere in het bijzonder
chemische proefnemingen noodig zijn.

Dat de schildklier een voorname rol speelt blijkt wel uit het
goede resultaat der strumectomie, door Watson in 1875 het eerst
verricht; verder uit de histologische schildklierveranderingen en
uit het feit dat bij strumarecidief de symptomen van de ziekte van
Basedow vaak terugkeeren.

Verschillende der nu volgende theoriën die andere organen als
primaire zetel der ziekte aannemen kunnen met de bovenstaande
theorie gecombineerd worden. Achtereenvolgens heeft men de oor-
zaak der ziekte nog gezocht in:

3e. De hersenstam (M e n d e 1 en vele neurologen (47)). Zij zoe-
ken steun bij dierproeven van F i 1 e h n e s, die na doorsnijding van
de corpora restiformia exophthalmus, symptoom van Stellwag, tachy-
cardie, hyperaemie van de schildklier en verwijding der hartvaten
zag optreden. Ook vermeldt Engländer (T4) dat Karplus en
K r e i d 1 bij prikkeling van de regio subthalamica zagen ontstaan:
exophthalmus, verwijde pupillen en ooglidspleet, vermeerderde
traan-, speeksel- en zweetsecretie.

4e. Oppenheim, Buchan en Charcot (47) zien de
oorzaak in een neurose, die de functie der schildkHer beïnvloedt.
De beide laatste onderzoekers, Chvostek en Biedl (6) hebben den
nadruk gelegd op de constitutie, terwijl Lieck (71) meent dat men-
schen met een speciale psyche voorbeschikt zijn en wel in het bij-
zonder de gevoelsmenschen (vrouwen).

5e. Köben (48) verdedigde in een proefschrift (1854) voor
het eerst de sympathicustheorie. Door Claude Bernard werd
hieraan in 1862 steun gegeven door de uitkomsten van experimenteele
onderzoekingen, waarbij bleek dat prikkeling van de centrale stomp
van de halssympathicus ten gevolge heeft: verwijding der pupillen,
uiteenwijken van de oogleden en exophthalmus. R o p p e r (48) stel-
de in 1898 vast, dat in alle sectiegevallen van aan M. Basedow ge-
storven patiënten, waarin de sympathicus werd onderzocht deze
normaal werd bevonden. Reinhard (73) (1925) meent op grond
van experimenteel onderzoek dat met de sympathicus trophische
zenuwen naar de schildklier verloopen. Hij toonde namelijk bij
honden aan dat herhaalde prikkeling van de halssympathicus in de
overeenkomstige schildklierhelft hyperaemie en vergrooting van
deze lobus ten gevolge heeft. Microscopisch ziet men vergrooting der
follikels en vermeerderd colloïdgehalte. Bij eenzijdige doorsnijding
ziet men daarentegen atrophic en anaemie van deze schildklierhelft
optreden. Dubbelzijdige sympathicusresectie bij een vrouw van 48
jaar met een ernstige M. Basedow deed het volledig bestaande
beeld dezer ziekte geheel verdwijnen, een proefexcisie, die patiënte
tot dank voor haar genezing toestond, na 2]/^ jaar verricht, gaf mi-
croscopisch het beeld van een normale schildklier. Het tevoren aan-
wezige weefsel was geheel verdwenen.

6e. Voor de theorie dat dc M. Basedow een pluriglandulaire
ziekte is zou pleiten de herhaaldelijk gevonden thymushyper-
plasie en de hypoplasie van de bijnieren en de ovaria.

De ziekte zou ontstaan door een overgevoeligheid reeds voor
kleine hoeveelheden J. ¹ ), omdat reeds geringe hoeveelheden daarvan
in sommige gevallen de M. Basedow doen ontstaan, terwijl bij

andere personen, die J. als therapeuticum in groote hoeveelheid krij-
gen geen verschijnselen optreden. R i 11 i e t publiceerde in 1895 een
monographie waarin hij waarschuwde tegen het bij struma geven
van J. in groote hoeveelheid, maar waarin hij toch opkwam tegen de
meening van Trousseau, omdat er naar hij meende talrijke
verschilpunten bestaan tusschen wat hij noemt „l\'iodisme constitu-
tionalquot; en de ,,goitre exophthalmicquot;. Enkelen daarvan die momen-
teel nog als geldig kunnen worden beschouwd zal ik hieronder
opnoemen:

1.nbsp;treedt zonder J. gebruik op, 1. treedt op na J. gebruik, bij
wel maakt J. soms de sympto- personen die vroeger gezond wa-
rnen erger.nbsp;ren.

3.nbsp;schildklier pulseert, is vaat- 3. schildklier pulseert niet, is
houdend.nbsp;niet vaathoudend.

4.nbsp;prognose ernstig, oorzaak 4. prognose niet zeer ernstig,
onbekend, duurt jaren. Vaak in- Indien de oorzaak (J.) verwij-
stortingen. Hooge mortaliteit. derd wordt geneest pat. gewoon-
lijk na eenigen tijd zonder terug-
keer der ziekte.

Se. H. Z o n d e k (100) heeft eenigen tijd geleden de z.g. „peri-
pherequot; theorie aan de bestaanden toegevoegd, op grond van proeven
door hem, S. G. Zondek, Ucko, Reiter en Kraus genomen.
Deze proeven wijzen in de richting van de volgende theorie.

De werkzaamheid van hormonen op de cel is afhankelijk van de
colloïdale celstructuur. B.v. de inwerking van thyreoid op de cel
wordt versterkt door een mobilisatie van kalium-, verzwakt door een
mobilisatie van calcium-ionen aan de oppervlakte der celmembraan.
Kalium verschuift den zuurgraad der weefsels naar de alkalische
zijde, calcium verschuift hem naar den zuren kant. Verder is ge-
bleken dat vagusprikkeling een verhoogde kalium-, sympathicus-
prikkeling een verhoogde calciumconcentratie in de cel ten gevolge
heeft. Vegetatieve hersencentra regelen dus den zuurgraad der
weefsels. Dat nu in het eene geval toevoer van een groote hoe-
veelheid schildklierprodukt geen verschijnselen geeft en in het an-

dere geval wel hangt af van de soepelheid, het reactievermogen der
cellen. Dit reactievermogen is volgens hem reeds gegeven bij de
geboorte. Schiet dus dit reactievermogen van de cellen te kort in
een bepaald opzicht, dan zal M. Basedow optreden.

Thans zal ik overgaan tot de bespreking der histologische ver-
anderingen bij de ziekte van Basedow. Na de onderzoekingen van
Graenger, Stewart, Gibson (18) en Greenfield
(21) in Engeland en van LubarschenAskanazyin Duitsch-
land, die reeds de meest kenmerkende macroscopische en micro-
scopische hoedanigheden van de schildklier bij de M. Basedow be-
schreven, werd ook gelijktijdig de klinische zijde meer naar voren
gebracht.

A. K o c h e r (50) bij wien een litteratuuroverzicht te vinden is,
zet aan de hand van 230 gevallen van M. Basedow, waarvan er 175
worden beschreven, de voornaamste kenmerken uiteen:

De schildklier is steeds vergroot, indien dit uitwendig niet blijkt,
vindt men het zeker bij de operatie. Deze vergrooting is niet steeds
recht evenredig met de ernst van de ziekte. Zij berust gedeeltelijk
op vermeerderde bloedvulling van de klier, deels op vermeerdering
en meestal ook vergrooting van de klierkwabjes (lobuli), door
vermeerdering en vergrooting van een aantal follikels.

De mate waarin deze veranderingen gevonden worden, is zeer
wisselend, en zij zijn niet karakteristiek voor de M. Basedow. Voor
het uitbreken der symptomen bestaat soms reeds een hyperplasie
van het orgaan, waarbij de bovengenoemde veranderingen gevon-
den worden.

Ie. een vervloeiing van het normaal aanwezige en een te geringe
of ontbrekende opzameling en indikking van nieuw colloïd.

2. in een vergrooting en vermeerdering der epitheliën. Deze
epitheelveranderingen doen zich in drieërlei vorm voor:

a.nbsp;de celvergrooting overheerscht. De follikels bestaan uit één
rij hoog epitheel. De kernen blijven normaal. Celproliferatie vindt
plaats door plooiïng van den wand in het lumen der follikels, waar-
door instulpingen optreden bezet met één rij hoog epitheel.

Er is een onregelmatige celwoekering naar het lumen toe, men
vindt meerdere cellagen op elkaar, onderling onregelmatig ge-
rangschikt, de meest centraal gelegen cellen soms nog slechts los
met de onderliggenden verbonden, of geheel gedesquameerd. De
vorm der cellen wisselt, de grootte der kernen eveneens: naast die
van gemiddelde grootte vindt men er die zeer groot zijn, of ook die
veel kleiner zijn. Het aantal van elk dezer soorten kernen is wis-
selend.

c. In de meeste gevallen vindt men de beide soorten celverande-
ringen naast elkaar, hetzij in verschillende kwabjes, hetzij in een
en dezelfde follikel.

De mate waarin deze veranderingen voorkomen is eenigszins
evenredig met den ernst van het ziektegeval.

Lymphocytenophoopingen worden meer dan in normale schild-
klieren of strumae zonder verschijnselen van M. Basedow ge-
vonden.

In de ernstige gevallen van primaire Basedow lijkt de struma
daarom op pankreas- of parotisweefsel, reden waarom men dan
ook wel spreekt van pankreasaspect.

De inhoud van de follikel is ook chemisch veranderd. In tegen-
stelling met het egale goed kleurbare colloïd. dat J. rijk is, is dit
vloeibare produkt J. arm.

Allerlei overgangen komen voor in de mate waarin de boven-
genoemde veranderingen in de verschillende Basedowstrumae aan-
wezig zijn. Het kan zijn dat alleen randvacuolen gevonden worden
in overigens nog goed }. houdend colloid. Daarbij matige celver-
grooting en geringe celvermeerdering, met macroscopisch een lichte
vergrooting van het orgaan, terwijl aan den anderen kant zeer
groote strumae kunnen voorkomen met bijna geen enkele follikel,
die geen veranderingen vertoont. Deze verschillen zijn het ge-
volg van:

De gevallen met de minste histologische veranderingen bestaan of
pas kort of zijn gevallen van hyperthyreose.

In elk geval van M. Basedow komen dus volgens A. Kocher
zij het soms ook geringe, histologische veranderingen voor. Bij her-
stel gaan deze terug tot den normalen schildklierbouw, of tot de
struma diffusa colloïdes, die in dat geval ook het uitgangspunt ge-
weest was van de ziekte. Bij verbetering treedt histologisch indik-
king van het colloid op, en afneming van de celhypertrophie cn
-hyperplasie, met atrophisch worden van talrijke cellen. Indien deze
verbetering zonder operatie tot stand was gekomen, werden deze
veranderingen niet zoo constant gevonden.

Bij de M. Basedow worden door verschillende onderzoekers wel
dezelfde veranderingen gevonden. Omtrent de hyperthyreose loo-
pen de meeningen echter nogal uiteen. Daarbij komt dat de schei-
dingslijn tusschen deze twee ziektebeelden niet steeds op dezelfde
manier getrokken wordt en sommige onderzoekers zelfs een indeeling
in meer dan twee groepen maken, waardoor niet altijd duidelijk is
of de histologische veranderingen die zij vinden bedoeld zijn voor
de hyperthyreose of voor de M. Basedow.

S i m m o n d s (77) vindt bij de M. Basedow dezelfde histologi-
sche veranderingen als Kocher. Wat betreft de gevallen,
die klinisch atypisch waren, meent hij, dat het den patholoog-ana-
toom niet mogelijk zal zijn, op het microscopisch beeld alleen, in alle
gevallen de diagnose te stellen. De gelijkenis met beelden zooals
die bij de struma zonder verschijnselen van M. Basedow gevon-
den worden, is daarvoor te groot.

S u d e c k (83) onderscheidt naar de mate der histologische ver-
anderingen drie groepen, waarvan de eerste de gevallen van vol-
ledige M. Basedow omvat en de twee anderen, die hij klinisch niet
altijd uit elkaar kan houden, door hem betiteld worden als: kort
bestaand geval, struma met thyrcoidisme, atypisch geval enz. Histo-
logisch kan hij deze twee groepen scheiden n.1. in een, waarin nog
wel veranderingen voorkomen zooals die bij de M. Basedow ge-
vonden worden, zij het ook in geringere mate, cn een, die het beeld
vertoont van de struma diffusa colloides, met plat, soms iets cylin-
drisch epitheel en zonder woekeringen. Klinisch omvat deze laatste
groep volgens hem gevallen van hyperthyrcoidisme met nervositas,

moeheid, vermagering, geen arbeidslust. tremor, tachycardie. irre-
gulaire pols, wijd open oogleden zonder exophthalmus, of gevallen
van thyreotoxisch krophart, waarbij dan de hartsymptomen zeer
op den voorgrond treden. Hij meent in tegenstelling tot anderen,
dat juist het histologisch beeld een beslissing toelaat over de vraag
hyper- of dysthyreose. In de uitgesproken gevallen zijn de ver-
anderingen in de schildklier zoo sterk, dat volgens hem eigenlijk
evenveel verschil bestaat tusschen de struma bij M. Basedow en de
normale schildklier, als tusschen een goedaardig gezwel en het
weefsel waar dit van uitgaat. Groep 1 en 2 waarbij histologisch-
veranderingen gevonden worden zijn dus dysthyreosen, groep 3
hyperthyreosen. Hij stelt zich evenals Klose voor dat bij de dys-
thyreose door de cellen een onvolkomen afgewerkt Joodhoudend
secreet wordt gevormd dat. zonder opgezameld te worden onmid-
dellijk in de circulatie komt en toxisch werkt. Dit is volgens S u-
d e c k in overeenstemming met het therapeutisch resultaat der ge-
deeltelijke extirpatie van de schildklier bij M. Basedow, waardoor
de verschijnselen minder worden, maar niet geheel verdwijnen.

Klose (47) meent op grond van een onderzoek dat 278 schild-
klieren omvatte, dat alle histologische veranderingen uitgaan van
de centraalkanalen. vormsels, die speciaal in schildklieren van jeug-
dige personen duidelijk zijn, en ten opzichte van de follikels ver-
schillen door hun vertakten buisvormigen bouw en hun donkerder
gekleurde cellen en kernen. De veranderingen bestaan in een
hypertrophic der epitheelcellen en vervloeiing van het colloid. Hij
legt speciaal den nadruk op de scheiding van struma diffusa en
struma nodosa. De eerste is een hypertrophic, de tweede een nieuw-
vorming. De histologische veranderingen kunnen dc geheele schild-
klier betreffen of slechts een deel ervan. Bij de struma nodosa dient
er goed op gelet of zij in de knobbel gevonden worden, dan wel
m het omgevende weefsel. De wijze waarop colloid in de circulatie
komt is verschillend voor struma diffusa colloides en normale
schildklier eenerzijds en struma nodosa anderzijds. Bij de eerste
twee geschiedt dit door de lymphebanen, bij de struma nodosa
waar slechts een gebrekkige vaatverzorging in de knobbel is. gaat
dit door diffusie.

voor van de snelgroeiende parenchymateuse knobbel zonder, naar
die met Basedowsymptomen. Eveneens komen ook overgangen voor
naar de maligne adenomen en carcinomen, die n.1. ook soms Base-
dowverschijnselen geven. Verder vermeldt hij eenige gevallen waar
Basedowsymptomen optraden in schildklieren met acute ontste-
kingsprocessen, luetische veranderingen of tuberculose.

H e 11 w i g (27) legt vooral den nadruk op de geleidelijke over-
gangen, die er tusschen de lichte monosymptomatische gevallen en
de zware volledige M. Basedow bestaan. Al naarmate het geval
ernstiger is en langer bestaat treden meer klinische symptomen
op. De histologische veranderingen gaan hiermee parallel. Voor
de lichte gevallen van hyperthyreose is de struma diffusa colloides
macrofollicularis pathognomonisch; soms vindt H e 11 w i g een
snelgroeiend grootfolliculair adenoom. Bij de voortschrijdende
zwaardere gevallen vindt hij kleinknobbelige snelwoekerende stru-
mae. De echte volledige Basedow kan eveneens ontstaan uit de
struma diffusa colloïdes, maar dan zijn steeds uitgebreide histologi-
sche veranderingen aanwezig. De klinische verschijnselen zijn
slechts het gevolg van de veranderingen in de schildklier, en niet
afhankelijk van een beschadigd zenuwstelsel, omdat in 100 % der
gevallen genezing optreedt bij reductie van de schildklier. H e 11-
w i g ontleent dit aan een bericht van S u d e c k op het Berlijn-
sche chirurgencongres. Het is echter in tegenspraak met wat wij
bij S u d e c k zelf lezen. Bij de lichtere hyperthyreosen is operatie
ook de aangewezen therapie. Dc abnormale psychische verschijn-
selen, die met M. Basedow soms samengaan vat Heil wig als
complicatie op. Zij blijven ook na de operatie bestaan. Of deze
ziekte berust op een hyper- dan wel op een dysfunctie van de
schildklier is vooralsnog niet op te lossen, in elk geval is de hyper-
functie het voornaamste.

Holst (32) tracht aan tc toonen dat alle primaire en secun-
daire Basedowgevallen en hyperthyreosen uitgaan van gezwellen
(adenomen) van de schildklier. Bij de strumae, die een pankreas-
aspect vertoonen hebben verschillende adenomen diffuus de schild-
klier doorgroeid. Bij de strumae nodosae zijn zij plaatselijk beperkt
gebleven. Zij ontstaan uit kleine papillaire verhevenheden in den
wand der follikels. Uit de beschrijving en de photo\'s blijkt dat

volgens hem de proliferaties, die wij in de struma diffusa colloides
vaak kunnen vinden, het uitgangspunt vormen voor deze adeno-
men. Zij breiden zich steeds verder uit en groeien van de eene
alveole in de andere.

Waar Holst zelf zegt dat recidieven het gevolg zijn van
achtergebleven adenomen lijkt mij deze theorie althans voor de
struma diffusa parenchymatosa reeds onhoudbaar. Hier toch zien
wij na operatie volgens Kocher de normale schildklierstructuur weer
optreden, vanuit het dus adenomateus veranderde weefsel, terwijl
volgens de theorie van H o 1 s t in 100 % der gevallen recidief was
te verwachten.

Williamson en Pearse (9^-99) hebben in de laatste
jaren verschillende nieuwe gedachten geuit omtrent bouw en functie
zoowel van de normale schildklier als die bij de M. Basedow. In
1923 vonden zij even onder het binnenoppervlak der follikelcellen
een systeem van onderling samenhangende kanaaltjes, dat met
bepaalde kleuringen (M a 1 1 o r y (91), Scott (76), Bens-
ley Altmann (94)) zichtbaar was te maken. Indien het se-
cretieproces in de follikel in gang was bevatten deze kanaaltjes
een gekorrelde stof. Zij waren breeder dan wanneer de cellen in
rust verkeerden. De schildklier heeft volgens hen een zeer bijzon-
dere structuur (92). Zij is opgebouwd uit door bindweefsel om-
geven kwabjes. Een zoon kwabje bestaat uit één lange gewon-
den buis omgeven door een lympheruimte, die samenhangt met
lymphevaten buiten de schildklier en die volgens hun laatste on-
derzoekingen (99) een gesloten stelsel vormen met de lymphe-
vaten van de thymus. Ook ontogenetisch bestaat volgens hen tus-
schen deze twee organen een nauwe betrekking. Er spelen zich
nu twee processen in de follikels af, een proces van actieve secretie
en een proces van passieve colloidophooping (96). Bij het laatste
proces valt de lange buis in talrijke afzonderlijke follikels uiteen.
Bij het eerste zien wij korrels in de follikelcellen optreden, dc ker-
nen veranderen van plaats en worden veel donkerder.

Macroscopisch zijn de beide soorten weefsel te onderscheiden
doordat datgene wat colloïd bevat cr bruingeel doorzichtig en
eenigszins glazig uitziet, terwijl het secretorische weefsel geelwit
opaak en mat van tint is. De typische primaire Basedowstruma be^

staat bijna geheel uit dit laatste weefsel. Door middel van chemische
bepalingen en proeven op kikkerlarven hebben zij aangetoond (97),
dat dit weefsel en dit secreet bijna nooit }. bevatten, en steeds
biologisch inactief zijn, terwijl daarentegen het colloid en het weefsel
waarin het is opgehoopt wel J. bevatten en biologisch actief zijn.
Bij de primaire M. Basedow nu, waar dus aanvankelijk weefsel en
secreet geen J. bevatten en biologisch inactief waren, komt door
operatie zoowel als door }. behandeling colloid terug in de schild-
klier. Dit colloid heeft dezelfde eigenschappen als het bovenge-
noemde. Verwijdering van een voldoende hoeveelheid secretorisch
weefsel doet de symptomen der M. Basedow verdwijnen. Reeds
vroegere onderzoekers (Hürthle, Langendorff, Bi-
ondi, Boszi) hadden op grond van histologische verschillen
2 soorten cellen in de schildklier aangenomen, terwijl Kraus (55)
door middel van een gewijzigde bacteriekleuring van E. F r a e n-
k e 1 2 soorten colloid in de schildklier kon aantoonen, die hij al
naar gelang van hun gedrag ten opzichte van fuchsine, een kleur-
stof die hij bij deze kleuring gebruikte, onderscheidt in fuchsinophicl
colloid dat zich geel of rood kleurt, cn fuchsinophoob colloid dat
blauw of paars van tint is.

Bij de ziekte van Basedow zag hij nu dat het fuchsinophielc
secreet in de schildklier overwoog, ja in sommige gevallen zelfs
alleen dit colloid aanwezig was. Ook in schildklieren van pas-
geborenen vond hij alleen deze soort colloid, terwijl bij dc struma
diffusa colloides het fuchsinophoob colloid overwoog. In hoeverre
de resultaten van de onderzoekingen van Kraus en van W i 1-
1 i a m s O n overeenkomen zal nader moeten blijken.

De laatste jaren wordt zeer veel aandacht besteed aan de }. the-
rapie bij M. Basedow alsook aan de macro- cn microscopische ver-
anderingen die hierdoor in de klier optreden. Volgens Holst
(35) vond Plummer (1922) dat na toediening van ccn aantal
druppels van dc volgende oplossing (meestal in stijgende doscn
gegeven):

met verlaging van de polsfrequentie en daling van de grondstof-
wisseling, terwijl de- gevaren der operatie aanzienlijk verminderen.
Na een zeker aantal dagen is echter het optimum aan werkzaam-
heid op het ziekteproces bereikt en gebleken is dat een Lugolbe-
handeling schadelijk werkt indien zij te lang wordt voortgezet of
voor de operatie wordt onderbroken.

De kuur mag ook geen zelfstandige behandeling zijn, maar moet
alleen worden gebruikt als voorbereiding tot de operatie, die on-
middellijk daaraan aangesloten moet worden. (Plummer, Pem-
berton, Lahey enz.).

Boothby (19) meent dat een voortgezette J. behandeling bij
primaire thyreotoxicose op zich zelf niet schadelijk werkt, hoe lang
zij ook duurt. Op een gegeven oogenblik zal de patiënt haar echter
zeker onderbreken, en dit juist is het gevaarlijke.

Neisser, Zondek, Loewy meenen dat door kleine
doses Joodkalium meerdere gevallen van hyperthyreose tot gene-
zing zijn te brengen zonder operatie aan te sluiten. Misschien heb-
ben beide partijen gelijk, en is het slechts de hoeveelheid J. die
gegeven moet worden, die in deze beslist. Deze toch is alleen proef-
ondervindelijk bepaald.

In gevallen van secundaire thyreotoxicose die volgens Holst,
Plummer, e.a. alle gevallen van toxisch adenoom zijn zag
Holst eveneens verschillende malen na toediening van Lugol
een stofwisselingsverlaging optreden, eenmaal echter ook een stij-
ging. Plummer acht Lugol bij toxisch adenoom gegeven ge-
vaarlijk. Heil wig (30) meent dat een reeds vroeger voorafge-
gane J. behandeling, door den huis-medicus vaak ingesteld, aan-
sprakelijk is voor een ongunstig verloop in deze gevallen.

Omtrent de histologische veranderingen die na Jodium toedie-
ning in de schildklier optreden heerscht nog geen eensgezindheid.
Merke (62) heeft in aansluiting aan de onderzoekingen van
Cattel, Rienhoff en Giordano bij een aantal patiën-
ten met hyperthyreose, gelijk met de eenigen tijd voor de eigenlijke
operatie ingestelde vaatonderbinding, proefexcisie uit de schild-
klier verricht, daarna Lugol gegeven en na 10—25 dagen extirpatie
van een of beide schildklierkwabben daaraan aangesloten. Zoowel
proefexcisie als operatieprodukt werden in de meeste gevallen che-

misch en histologisch onderzocht. Tegen deze wijze van proefne-
ming maakt Heil wig (30) m.i. terecht bezwaren.

Het is n.1. gebleken dat het ligeeren van vaten op zich zelf reeds
veranderingen in de schildklier tengevolge heeft, terwijl wat be-
treft de proefexcisie, deze slechts een beeld geeft van dat gedeelte
van de schildklier waaruit het verwijderd werd, en het aspect op
verschillende plaatsen vaak sterk wisselt.

Heil wig (30) onderzocht daarom 60 schildklieren, van per-
sonen, die het volledige symptomencomplex van de M. Basedow
vertoonden, zoowel macroscopisch als microscopisch. De eene helft
van dit aantal had ante operationem Lugolsche oplossing gehad, de
andere niet. Bij vergelijking bleek dat dezelfde 4 groepen, waarin hij
de laatste 30 schildklieren op grond van hun histologische verande-
ringen kon verdeelen, bij de eerste 30 die met J. waren voorbehan-
deld in dezelfde verhouding weer optraden.

Het voornaamste door alle onderzoekers gevonden verschil is
de toeneming en de betere kleurbaarheid van het colloid. Het is ho-
mogeen en kleurt zich donkerrood. Reeds macroscopisch is deze
colloidvermeerdering zichtbaar aan de meerdere doorschijnendheid
en de geelbruine kleur van het weefsel. W i 11 i a m s o n en
Pearse (97) zagen na J. toediening op 104 schildklieren nog
slechts 2 pankreasaspecten. Holst (35) op 20 strumae met gedis-
semineerde veranderingen 4 met diffuse veranderingen, terwijl zon-
der J. behandeling de verhouding was 13 op de 33. Dc krop wordt
gedurende de behandeling kleiner cn vaster. De vascularisatie wordt
geringer. C a 11 e 11 vond als oorzaak daarvoor een endarteritis, iets
wat geen der andere onderzoekers kon bevestigen. De follikels zijn
minder grillig van vorm, dc cpithcclvcrmecrdering gaat wat terug.
Het epithccl wordt lager, de ccldcsquamatie is geringer (Merke,
Holst). In sommige gevallen blijft het epithecl onveranderd
(Holst), terwijl R i e n h o f f (30) de histologische veranderingen
in bepaalde gevallen geheel terug ziet gaan. Deze laatste onderzoe-
ker ziet soms in de klier een echte sklerose ontstaan. Merke daar-
entegen vindt dat zoo nu cn dan het interstitieele bindweefsel ccn
Weinig toeneemt. Ook zouden wat meer adhaesies met de omgeving
voorkomen, waardoor cchtcr de operatie niet noemenswaardig wordt
bemoeilijkt. De lymphocyten ophoopingen komen volgens Merke

in dezelfde mate voor als voor de Lugoltoediening, zijn volgens
Heil wig wat toegenomen, volgens Rienhoff daarentegen
juist afgenomen.

Het J. gehalte van de schildklier wordt-grooter, en wel des te
meer, naarmate minder J. aanwezig was. Holst en Hellwig
zijn van meening dat de colloidophooping niet parallel loopt met
de clinische verbetering: soms treedt deze op zonder dat colloid in
vermeerderde hoeveelheid in de schildklier gevonden wordt, een
ander maal vindt men rijkelijk colloïd en clinisch geen verbetering
(Hellwig (30)). Troëll (84) meent dat de gewichtsstijging
der patiënten per behandelingsdag recht evenredig is met de door
J. teweeggebrachte histologische veranderingen in de schildklier.

Ook experimenteele J. toevoer heeft onder bepaalde omstandi-
heden tot bijzondere uitkomsten in het histologisch beeld der schild-
klier geleid. Breitner (9), Jansen (39) e.a. hebben aange-
toond, dat iedere vorm van meerdere eischen aan de schildklier ge-
steld, wordt beantwoord met colloidafgifte. Jansen gebruikte hier-
voor de term „orgaanhongerquot;, die zeer juist gekozen is. Bijvoor-
beeld: extirpatie van een deel der klier geeft afneming van de hoe-
veelheid colloid in de rest van de klier. Vermindering der stofwis-
seling door omsnoering en vernauwing der trachea verkregen
(Blauel en Reich) geeft colloidstuwing, die uitblijft wanneer
gelijktijdig een deel der schildklier wordt verwijderd. Hieruit wordt
de conclusie getrokken dat het colloid, de werkzame substantie der
schildklier bevat. Tevens is gebleken dat wanneer een deel der
schildklier verwijderd wordt, de gewoonlijk optredende histologische
beelden in het terugblijvende stuk een verandering ondergaan door
inspuiting van extract der hypophysevoorkwab, Joodkalium en an-
dere stoffen. (Breitner. Jansen. Marine en L e n-
hart, Silberberg). De uitkomsten van de verschillende
onderzoekers stemmen echter nog niet overeen.

Aan M er ke (62) bleek dat de schildklierfollikels van ratten bij
37° C. gekweekt iets grooter zijn dan normaal, meer colloid be-
vatten en met laag epitheel zijn bekleed, terwijl van ratten gekweekt
bij 3° C. of -f 4° C. de follikels een hoog epitheel hebben en
weinig colloid bevatten. Deze laatste klier zou dus veel sterker
functioneeren dan de eerste. Toediening van J. in het laatste geval

doet de colloidhoeveelheid in de Follikels toenemen, het epitheel lager
worden en de Follikels grooter.

Aangezien ik in het geheel geen chemische onderzoekingen ge-
daan heb zal ik slechts enkele opmerkingen maken over de hoeveel-
heid J. in het bloed van normale personen, van Basedowlijders,
en den invloed van J. toevoer hierop. Het is gebleken, dat het
J., dat zich in het bloed bevindt, in een organisch en een
anorganisch gebonden deel is te splitsen; dat bij lijders aan de
ziekte van Basedow beide componenten in verhoogde hoeveelheid
in het bloed voorkomen, en dat tengevolge van J. toevoer de hoe-
veelheid anorganisch gebonden J. in het bloed sterk toeneemt cn het
organisch gebondene afneemt, dit laatste recht evenredig met de
daling van de stofwisseling. (Holst (35)).

Steeds weer is opgevallen het verschil in beloop en het verschil
in aantal en intensiteit der symptomen bij dc ziekte van Basedow,
en men heeft daar soms een verschil in aetiologie voor aansprakelijk
gesteld. Tal van, veel verwarring stichtende namen heeft men
aan deze onvolkomen en speciale vormen gegeven.

C h a r c O t (29) doorbrak in 1856 het eerst het scherp omschre-
ven ziektebeeld van de morbus Basedow met de opstelling van zijn
..formes frustcsquot;, waarbij struma of exophthalmus aan de bekende
trias ontbraken. Volgens Möbius en Hcllwig (29) hebben
deze onvolkomen gevallen geen andere aetiologie, en kan men ccn rij
opstellen van de gewone strumalijders zonder een teeken van dc
ziekte van Basedow, over hen met ccn steeds toenemend aantal
symptomen, tot hen, die het volledig ontwikkelde ziektebeeld ver-
toonen. Hcllwig sluit zich bij deze meening aan, op grond van
het feit, dat klinische cn histologische verschijnselen parallel loopen.

K recke (29), Sta rek (81) cn Krchl (56) hebben over-
eenkomstige, zij het ook individucel geschakeerde mccningcn.
^ r e c k e wil de naam Basedow door thyrcosc vervangen. Hij ont-
kent de overwegende beteekenis van de exophthalmus, die volgens
Sattler in 20 % der gevallen ontbreekt cn houdt de hartver-
schijnselen voor het voornaamste. Ook S t a r c k wil dc naam
M. Basedow geheel laten vallen cn spreekt van thyrcotoxicosc met
en zonder Basedowtrias. De ernst van het geval is niet afhankelijk
Van de aan- of afwezigheid van de trias, maar wordt bepaald door

spierzwakte, toestand van het hart en psychische symptomen.
Krehl drukt zich zeer voorzichtig uit. Hij meent dat aan beide
soorten gevallen een hypersecretie ten grondslag ligt, maar dat bij
de hyperthyreose mogelijk tevens nog een dysfunctie aanwezig is.

Kocher (50) maakt wel is waar geen principieel onderscheid
tusschen M. Basedow en hyperthyreose, maar scheidt ze op grond
van het verloop. De M. Basedow is progredient, de hyperthyreose
vertoont alleen tijdelijke exacerbaties, maar kan op den duur in de
ziekte van Basedow overgaan.

Kraus (54) onderscheidt naast de M. Basedow als zelfstandig
ziektebeeld het thyreotoxisch krophart, waarover ik nog te spreken
kom.

C h V O s t e k (29) meent dat in het gebied der formes frustes 3
verschillende groepen van gevallen samen worden genomen.

Ie. De eigenlijke formes frustes: d.w.z. symptoomarme gevallen
van de ziekte van Basedow, die veel minder voorkomen dan de
eigenlijke ziekte, en er soms in overgaan;

2e. Gevallen van hyperthyreoidisme, waartoe hij alleen rekent
krophart en enkele monosymptomatische gevallen;

3e. Lichamelijk en geestelijk gedegenereerden met krop. Dat er
gelijkenis bestaat tusschen deze laatste groepen en de M. Basedow
komt omdat een deel der symptomen bij deze ziekte het gevolg is
van een abnorme constitutie.

Stern (82) houdt 2 groepen uiteen, die prognostisch verschillen.
De eene groep omvat de gevallen van klassieke M. Basedow, de
tweede groep noemt hij formes frustes en deze zijn gekenmerkt door
gering aantal of lichte oogsymptomen en talrijke nerveuze bezwa-
ren. Deze twee groepen zijn geheel verschillend in begin, verloop en
afloop. Zij gaan nooit in elkaar over. In de eerste groep maakt
hij daarna weer een scheiding tusschen zuivere en degeneratieve
M. Basedow. Deze laatste is een samengaan van echte M. Base-
dow met een compliceerenden heriditair degeneratieven aanleg. Tot
de formes frustes behooren verder het krophart (Kraus, Min-
nich) en een ziektebeeld dat hij als „Basedowoidquot; bestempelt en
waarvan hij meent dat het is een samengaan van krophart met een
degeneratief neuropatischen aanleg.

Gauthier, Buschan en Marie (19) meenen dat
scheiding gemaakt moet worden tusschen primaire en secundaire
M, Basedow op grond van de volgende verschillen:

Krop komt na de toxische ver-nbsp;Krop lang voor toxische ver-
schijnselen.nbsp;schijnselen.

Een der bezwaren tegen een unitaristische opvatting en tegen
de meening dat de primaire M. Basedow een hyperthyreose zou zijn
was, dat met toediening van schildklierproducten nog nooit een vol-
ledige M. Basedow was ontstaan, een, waarbij n.1. ook alle oogsymp-
tomen en speciaal de exophthalmus aanwezig was. N o 11 h a f t,
Gauthier en Breuer (19) publiceerden echter gevallen
waarin zich dit wel had voorgedaan. Breuer concludeerde daaruit
dat bij hyperthyreoidisme en typische M. Basedow beiden, de ver-
schijnselen het gevolg zijn van een teveel aan thyreoidproduktcn.
De af- of aanwezigheid der oogsymptomen is een gevolg van een
locale weerstand of overgevoeligheid van deze organen.

Plummer (68) meent, dat bij dc M. Basedow pathologisch-
anatomisch hyperthrophie cn hyperplasie gevonden worden, terwijl
•n de andere gevallen foetale- cn colloïde adenomen aanwezig zijn.

Crile, Rienhoff, Dean Lewis, Ginsburg (19)
zijn van meening, dat geen scherpe scheiding tusschen beiden is tc
maken.

Ginsburg en anderen nemen met A s c h o f f aan dat struma
nodosa identiek is met struma adenomatosa cn struma nodosa toxica
met struma adenomatosa toxica, dus dat alle knobbels in schild-
klieren uit gezwelweefsel bestaan.

staat, tevens aanneemt dat toxisch adenoom hetzelfde is als se-
cundaire Basedow, zou moeten blijken dat:

Ie. In elk geval van secundaire Basedow een nodeuze struma
aanwezig is en ook alleen daar!

2e. Dat bij elke nodeuze struma een secundaire, en bij elke struma
diffusa een primaire Basedow gevonden wordt.

De symptomen die PI um er (68) en Boothby (7) vonden
bij het adenoom met toxische verschijnselen zijn:

4e. het hart klopt sneller en krachtiger, in den beginne alleen bij
inspanning, terwijl later ook in rust over hartkloppingen ge-
klaagd wordt.

Deze verschijnselen treden sluipend en ongemerkt op, worden
langzamerhand erger, maar vaak kan men ze pas bij nauwkeurig
navragen te hooren krijgen. De systolische zoowel als de diastolische
bloeddruk is vaak verhoogd. Bij langer bestaan van het adenoom
kunnen de verschijnselen toenemen, waarbij vaak de krop grooter
wordt en de dyspnoe verergert. Een lichte tremor treedt op. het
gewichtsverlies is vrij groot, de lichaamskracht neemt af. De hart-
kloppingen worden nooit zoo sterk als bij de echte M. Basedow. In
meer ernstige gevallen treedt hartinsuffitientie op. met oedeemen
aan de beenen. vaak vergezeld van degeneratie van het myocard,
zich manifesteerend in een onregelmatigen polsslag cn hartdilatatie.
Daarbij is meestal, maar niet steeds, de grondstofwisseling verhoogd.
Deze daalt na de operatie altijd tot binnen de normale grenzen.
Gastro-intestinale verschijnselen werden nooit, exophthalmus slechts
zelden gevonden. Meer dan 70 % der patiënten is ouder dan 40
jaar. De struma bestaat lang voor de verschijnselen optreden, in den
regel al wel 15 tot 17 jaar.

Wilson (7) was niet in staat in de adenomen pathologisch-
anatomisch eenig verschil te vinden met adenomen waarbij geen
verschijnselen van hyperthyreose optraden. Klose (48) daaren-
tegen ziet bij de z.g. ..Basedowifizierten adenomequot; dezelfde veran-
deringen optreden in epitheel en colloid als zijn beschreven voor de

struma diffusa parenchymatosa. Soms ook treft hij er zeer talrijke
proliferaties in aan.

In later tijd heeft men den naam toxisch adenoom meer en meer
toegepast als klinisch begrip en daarmee alleen aangeduid het be-
staan van een onvolledig symptomencomplex van de ziekte van
Basedow, waarbij geen rekening meer gehouden wordt met het pa-
thologisch-anatomisch beeld wat de struma vertoont, zoodat b.v.
een struma diffusa colloides op grond van de klinische verschijnse-
len die het geeft soms doorgaat voor een toxisch adenoom.

Klose (48) waarschuwt daarvoor en zegt dat om dezelfde reden
Boothby en Plummer dezen naam dan ook alweer hebben
verlaten.

De meening van A s c h o f f dat struma nodosa identiek is met
struma adenomatosa wordt door anderen niet gedeeld. (H e 11 w i g,
de Josselin de Jong, Wegelin en de fransche on-
derzoekers). Zij scheiden de strumae nodosae in twee groepen:
de strumae adenomatosae,
de strumae hyperplasticae.

Hoffmann (33) heeft op aansporen van prof. de Josselin
de Jong in een dissertatie deze scheiding verduidelijkt cn uitge-
werkt, en ook ik zal haar in mijn proefschrift handhaven.

Er bestaan n.1. tusschen beide groepen verschillende onderschei-
dingsteekencn. Het adenoom is scherp omschreven, heeft een duide-
lijke bindwecfsclkapsel, de histologische bouw komt overeen met die
van andere adenomen en tenslotte vindt men er vaak degcneratie-
vcrschijnselen in. De hyperplasie daarentegen verschilt bijna niet
van het omgevende weefsel en vertoont slechts een dunne en on-
volledige scheidingswand. Wel kan het best zijn, dat later een
hyperplasie in een adenoom overgaat. Op het moment waarop ze
worden waargenomen vertoonen zc echter vaak zulke duidelijke
verschillen, dat men daarin aanleiding vindt deze vormsels ver-
schillend te klassificccrcn. Hcllwig (31) spreekt van struma no-
dosa hyperplastica als hij haast niet uit kan maken of hij met een
knobbelige struma te maken heeft.

Een zeer veelvuldig voorkomende bevinding in dc schildklier
van Basedowpatiënten vormen dc lymphocytenophoopingen. Vol-
gens Simmonds (77) zijn zij voor de schildklier dan ook het eerst

opgemerkt bij lijders aan deze ziekte en wel door H e r z e 1 in 1893.
F. Muller en Farner duidden zij aan als epitheliale cellen,
Askanazyis wel de eerste geweest die ze als lymphoide cellen
opvatte. Daarna zijn ze door tal van onderzoekers beschreven en
vond men ze ook in strumae die geen Basedowverschijnselen gaven.
S i m m o n d s vindt ze hier in 15 % der gevallen, K o c h e r in het
bijzonder wees er op dat zij in schildklieren van Basedowlijders zeer
vaak voorkwamen; volgens S i m m o n d s zelfs in 80 % der geval-
len. Anderen daarentegen, b.v. v. Werdt (91) vonden ze hier
lang niet zoo dikwijls.

S i m m o n d s beschreef ze voor het eerst ook in normale schild-
klieren, waar ze volgens hem in 5 % der gevallen voorkomen, en
wel speciaal bij vrouwen boven de 30 jaar. K 1 o e p p e I heeft ze
ook in normale schildklieren van pasgeborenen beschreven; S i ra-
ra o n d s kon dit niet bevestigen. Deze laatste onderzoeker vond bij
zuigelingen wel kleine ophoopingen van dicht bij elkaar liggende
cellen met donkere kernen, die zeer veel op lymphocyten gelij-
ken, maar die hij toch voor epitheliale cellen houdt, omdat hij er
zekere overgangen naar zag. K 1 o e p p e 1 zelf trouwens karakteri-
seert ze als veel lijkend op de celophoopingen die W ö 1 f f 1 e r
beschreef als aanvangsstadia van adenomen.

Door Vogel werden in de schildklier celophoopingen beschre-
ven, die subcapsulair voorkomen en die hij experimenteel kon ver-
wekken door druk, bijvoorbeeld met een pincet, op het strumaweefsel
uit te oefenen.

Het onderscheid tusschen lymphocyten en epitheel is inderdaad
soms lastig. Volgens S i m m o n d s bevatten de lymphocytenhaar-
den soms plasraacellen.

Deze ophoopingen kunnen in zeer verschillende frequentie aan-
wezig zijn. Ook vindt men er nu eens een meer dan weer een minder
groot aantal kiemcentra in. S i ra m o n d s (79) en S c o 11 W i 1-
liamson (98) hebben gevallen beschreven waarin de geheele
schildklier door lymphocyten was overstroomd, en het klierweefsel
ten gevolge daarvan gedeeltelijk was de gronde gegaan. M c C a r-
riso n (59) heeft bij ratten door een bepaald dieet dezelfde histo-
logische beelden kunnen verkrijgen. In het voedsel ontbreekt spe-
ciaal het vitamine A, terwijl ƒ. in voldoende hoeveelheid aanwezig

is. Hiermee werd bij een drietal proefdieren een lymphoide struma
verkregen. Anderen kregen alleen een krop, als gevolg van een
colloïdophooping in de klier, terwijl in enkele gevallen cysten ge-
vonde\'n werden in de schildklier, ontstaan door verhoorning van
een aantal follikels. Zooals men weet treedt bij afwezigheid van
vitamine A in het voedsel verhoorning van het epitheel op verschil-
lende plaatsen in het lichaam op.

Volgens Mc Garrison (60) kon door toevoeging van
mangaanchloride aan dit dieet het ontstaan der lymphoide struma
voorkomen worden. De reden daarvan kon hij tot nog toe niet ont-
dekken.

S i m m O n d s meent dat in de meeste gevallen, en in het bijzon-
der in diegenen die hierboven beschreven werden en die door Scott
W i 11 i a m s O n „lymphadenoid goitrequot; genoemd worden, de lym-
phocytenophooping het primaire is, en de ondergang van epitheel
daarvan het gevolg is. v. W e r d t daarentegen meent dat vaker
de lymphocyten afkomen op die plaatsen waar epitheel ten onder
gaat. Aangezien hij ze het meest vindt bij die gevallen waar J. is
gegeven, meent hij dat deze stof een rol speelt bij hun optreden. In
de nodeuze strumae worden ze meestal gevonden in de schil van ge-
drukt weefsel om de knobbel. Vaak ook vindt men ze langs de vaten
liggen, waarin ze soms ecnigermate uitpuilen. Een bevredigende
verklaring voor hun ontstaan is nog niet gevonden. Dat J. geen
doorslaggevende rol bij hun ontstaan speelt meent S i m m o n d s
te kunnen concludeercn uit het feit dat herhaaldelijk lymphocyten
gevonden worden in gevallen waar J. niet is aangewend, cn zij
vaak niet worden gevonden in strumae van syphilitische personen
die veel J. hebben gehad.

Verschijnselen van M. Basedow heeft men verder nog op zien treden
bij strumae met tuberculeuze veranderingen (Ruppanner (75),
Arndt (2), Hedinger (26), Klose (47). De tuberculose
der schildklier is niet zoo heel zeldzaam. Klinisch wordt zij vaak
moeilijk herkend cn is soms niet te zeggen of dc M. Basedow
is opgetreden door de tuberculose of onafhankelijk daarvan.
Klose (48) meent dat de toxincn op zich zelf reeds, dus zonder
dat de schildklier tubercels bevat, een thyreotoxicose kunnen ge-
ven, en dat men daarbij kan waarnemen dat de verschijnselen

van hyperthyreose op en af gaan met de verbetering of ver-
ergering der tuberculose. Indien de schildklier zelf tubercels be-
vat ziet K 1 O s e, wanneer het proces eenigen tijd heeft bestaan,
in de omgeving der tuberculeuse haarden reactieverschijnselen
van het parenchym optreden: vergrooting der cellen, verbleeking
en vermindering van het colloid; dus veranderingen zooals men die
vindt bij lichte gevallen van M. Basedow.

Ook bij syphilis en in het verloop van acute infectieziekten heeft
men verschijnselen van hyperthyreose zien optreden, terwijl even-
eens bij maligne schildkliergezwellen soms verschijnselen van M.
Basedow voorkomen (K 1 o s e (48)). Naast de veranderingen in de
schildklier heeft men nog veranderingen gevonden in verschillende
andere organen.

In de eerste plaats in de thymus. Volgens M a 11 i (61) die een
zeer uitgebreide litteratuurlijst geeft is M a r k h a m (1858) de eer-
ste geweest die de thymusvergrooting bij M. Basedow heeft op-
gemerkt, en sindsdien is dit feit door een groot aantal onderzoekers
bevestigd. Het aantal gevallen van thymusvergrooting bij M. Base-
dow, gevonden en vastgesteld aan sectiemateriaal, wisselt sterk, maar
wordt meestal boven 50 % aangegeven. Sluit men hiervan uit de
gevallen die door complicaties of secundaire ziekten gestorven zijn
en houdt men zoodoende alleen de gevallen van plotselingen dood
vlak na de operatie over. dan vindt C a p e 11 e hierbij in 95 % een
vergroote thymus. M a 11 i echter vindt over een veel grooter aantal
gevallen 76,5%, hetgeen toch zeker nog een merkwaardig hoog
cijfer is. Daar het grootste deel hiervan door volwassenen wordt
gevormd, moet worden overwogen de mogelijkheid van een per-
sisteeren van de thymus, een subinvolentie of van een hyper-
plasie (revivescentie).

Echter is wel te bedenken dat over het normale thymusgewicht
geen eenheid bestaat, en in den laatsten oorlog gebleken is dat
menschen, die in de kracht van hun leven gestorven zijn zonder
dat zij aan een of andere ziekte leden, over \'t algemeen hoogere
thymusgewichten hebben dan men verwacht had, waarschijnlijk
omdat bij vele van de ter sectie gekomen gevallen de thymus in
het verloop der ziekte snel geslonken is. W e g e I i n meent dat bij
vermagerde volwassen individuen thymusgewichten boven 25 gr. te

hoog zijn. Over de vraag of het merg, de schors dan wel beiden
te sterk ontwikkeld zijn, heerscht evenmin eenheid.

Naast de status thymicus heeft men soms ook een status lympha-
ticus aangetroffen. Ten einde deze voor de operatie op het spoor
te kunnen komen, raden Williamson en Pearse (99) aan
te zien, of het achterste één derde deel van de tong misschien ver-
anderingen in dien zin vertoont.

Gar ré (17) is de eerste geweest die, op grond van het door
zijn leerling Capelle gevonden getal van 95 % thymusdragers
bij M. Basedow, de thymus operatief heeft verwijderd. De eerste
keer deed hij dit zonder strumectomie aan te sluiten en zag dat de
Basedowsymptomen bleven bestaan, maar de hartwerking meer nor-
maal werd, evenals het bloedbeeld. Een tweede maal verwijderde hij
thymus en struma gelijktijdig. Haberer (34) heeft een aantal ge-
vallen gepubliceerd waarbij de genezing voorspoediger was na ge-
lijktijdige wegname van de thymus. In een paar gevallen, waar
slechts een gedeelte van de thymus was verwijderd, trad excitus in.
Echter heeft de gelijktijdige thymusverwijdering bij strumectomie
over het algemeen geen ingang gevonden. Het is gebleken dat de
gevreesde postoperatieve reactie even goed in kan treden zonder
dat iets van status thymicus of -lymphaticus bestaat.

Volgens Klose (47) zou ten slotte nog een zuiver thymogene
Basedow voorkomen, waarbij pathologisch-anatomisch alleen status
thymicus gevonden wordt, en in de schildklier histologisch geen
veranderingen aanwezig zijn. Klose deelt daarvan 2 gevallen mee.
Echter typeert hij de schildklieren als strumae diffusae colloides,
dus als strumae waarbij wel degelijk vaak verschijnselen van Base-
dow voorkomen.

Als verdere orgaanafwijkingen heeft men aangetroffen: hypo-
plasie van dc bijnieren, zoowel van dc schors als van het merg cn
Hypoplasie van de kiemklicrcn. P c 11 a v e 1 (67) vond in ccn van
zijn gevallen ccn nckrosc van dc eilandjes van Langcrhans in het
Pankreas, die de tijdens het leven bestaan hebbende sterke alimcn-
tairc glycosurie verklaarde.

Askanazy (4) vond in verschillende willekeurige dwarsgc-
strcepte spieren ccn sterke lipomatosc cn vettige degeneratie van
spiervezels. Zij waren in aantal verminderd, terwijl het aantal kernen

was toegenomen. Deze afwijkingen waren volgens hem de oor-
zaak van de bestaande spierzwakte en geven tevens een verklaring
van het symptoom van B r y s o n : het onvermogen van sommige
Basedowlijders om diepe inspiraties te maken. Verder vermeldt P e t-
t a V e 1 nog eenige gevallen van Graupner en Schmor 1,
waarbij degeneratie, resp. nekrose, in de tubuli contorti en tubuli
recti van de nier werd gevonden.

De hartstoornissen bij de ziekte van Basedow heeft men in ver-
schillende soorten ingedeeld. Zoo onderscheidt Klose (48) naast
de bijna steeds voorkomende hartbevindingen bij de M. Basedow,
die hij karakteriseert als ,.Basedowhartquot;, een ..krophartquot;. waarbij de
hartverschijnselen tegenover de andere symptomen der ziekte sterk
overheerschen.

In den beginne klaagt de Basedowlijder over hartkloppingen, die,
zonder eenige uitwendige oorzaak, plotseling ontstaan en weer ver-
dwijnen. Daarna komt de tachykardie, optredend bij de minste in-
spanning en bij rust min of meer verdwijnend. Zij kan lang be-
staan zonder dat het hart zich vergroot. Ten slotte kan de kracht
van het hart verminderen, galoprythmus, asystolie en insuffitientie
kunnen optreden, en ten slotte een plotselingen dood ten gevolge
hebben.

Möbius zeide reeds: ..Die Basedowkranken leiden und sterben
durch das Herzquot;. Zondek (100) wijst op het in het electrocardio-
gram soms aanwezig zijn van een hooge P en T top en een lage
R. top. Hamburger (24) e.a. vonden eveneens een hooge T top.
Door J. toediening en door subtotale thyreoidectomie trad vaak
een verlaging der T. top op. Naast het thyreotoxisch krophart van
Krause onderscheidt men nog een mechanisch krophart. wat zeker
zelden voorkomt (R o s e. M i n n i c h). Dit kan volgens hen op twee
manieren tot stand komen. n.1. Ie. Door de bemoeilijkte inademing,
optredend als de struma de trachea heeft verplaatst en platgedrukt.
Hierbij toch zal de druk in de borstkas afnemen. Er treedt een
overvulling op van rechter boezem en kamer met als secundair ge-
volg dilatatie en hypertrophic van het hart. De bemoeilijkte uitade-
ming zou emphyseem en bronchectasie ten gevolge kunnen hebben
en langs dezen weg meerdere eischen aan het hart stellen.

door een bemoeilijkte circulatie bij een intrathoracale krop, die de
halsvaten dichtdrukt.

De onderzoekingen over de M. Basedow in Nederland van d e
Josselin de Jong (40) enHoogenboom (36) geven
een inzicht over pathologisch-anatomisch voorkomen en frequentie
van deze ziekte in haar verschillende vormen. In 27 % van de door
hen onderzochte strumagevallen waren lichtere of zwaardere gra-
den van M. Basedow aanwezig, en wel bij 30 % der vrouwen en
9 % van de mannen. De geslachten verhielden zich als 15 : 1. De
vrouwen waren dus verre in de meerderheid. Voor pathologisch-
anatomisch onderzoek beschikte de Josselin de Jong over
een materiaal van 49 Basedowstrumae; 23 maal bestond een com-
plete M. Basedow en 26 maal een incomplete.

De patiënten met incomplete M. Basedow kwamen meestal (even-
als de strumapatiënten) voor het 30e jaar onder behandeling, ter-
wijl van de patiënten met complete M. Basedow meer dan de helft
eerst na het 30e jaar operatief werd behandeld. In het eerste geval
trad de krop in 90 % van de gevallen \'voor het 20e jaar op, in
het tweede geval in ± 65 % tusschen 17 en 30 jaar, en bij een
klein aantal nog later, zelfs nog na het 40e jaar.

De patiënten met complete M. Basedow komen voor 62,9 %
binnen 2 jaar na het optreden van de struma ter behandeling, die
met incomplete M. Basedow meestal later.

Het histologisch beeld in de 26 gevallen van incomplete M.
Basedow was:
struma colloides 14;

gemengd colloid en parenchymateus struma 6;
zuiver parenchymateus struma 2;
cysteuze strumae 4.

De patiënten uit deze groep waren steeds jonge menschen onder
de 22 jaar, slechts 1 was een vrouw van 44 jaren, die sedert 11
jaar een krop had. Het gewicht van deze strumae was bij dc vrou-
wen gemiddeld 190 gr., bij de mannen gemiddeld 155 gr.

De diffuse strumae uit deze groep hebben een gemiddeld ge-
wicht van 99 gr. Gevallen van primaire M. Basedow komen meer
voor dan die van secundaire M. Basedow, n.1. op 23 gevallen van vol-
ledige M. Basedow zijn er 3 secundaire, en op 26 gevallen met
onvolledige M. Basedow 12 secundaire gevallen.

De secundaire M. Basedow is dus meestal van het lichte incom-
plete type. Aangezien mijn onderwerp in zulk een nauw verband
staat tot de kliniek en ik bij mijn gevallen in de verkorte ziektege-
schiedenis zooveel mogelijk het resultaat der operatieve behandeling
vermeld heb wil ik nog een enkel woord zeggen over de operatie-
mortaliteit en de genezingskans na operatief ingrijpen. Ik ontleen de
volgende cijfers aan H u e c k (37). De genezingskans wisselt vol-
gens Th. Kocher. Baruck, Klose. Hildebrand en Su-
deck tusschen 66 en 90 is volgens Melchior en Li ebig
ongeveer 60 % en volgens een statistiek van G 1 a s e r f e 1 d over
2032 gevallen dr 82

Deze cijfers overtreffen die der interne statistieken en die na
Röntgenbehandeling. Natuurlijk zijn de getallen niet geheel ver-
gelijkbaar, aangezien de verschillende onderzoekers allicht een
eenigszins wisselende maatstaf bij hun beoordeeling hebben aan-
gelegd. De operatiemortaliteit wisselt tusschen 2,3% en 6.7%.
Volgens de statistiek van G 1 a s e r f e I d bedraagt zij gemiddeld
5,4 % en volgens die van H i 1 d e b r a n d 6 %. Hiermede wil ik vol-
staan. om thans over te gaan tot de bespreking van de door mij onder-
zochte gevallen.

In het geheel bestaat mijn materiaal uit 60 strumae van lijders aan
M. Basedow of hyperthyreose. Dit laatste gebruikt in den zin van
hyperthyreose in lichteren graad, dus in zekere tegenstelling tot
de M. Basedow met talrijke symptomen. Deze 60 strumae zijn over
vele jaren verdeeld in het pathologisch instituut ten onderzoek ge-
komen. De oudste dateert van 1912. Het was mij er niet om te
doen alle in dien tijd verzamelde strumae te onderzoeken (mijn
materiaal zou dan veel grooter geweest zijn) maar in het bijzonder
die gevallen, waarvan een uitgebreide ziektegeschiedenis bestond, en
waarin gelet was op het tijdstip van ontstaan der verschijnselen, en
dat waarop de struma zich ontwikkeld had. Dit, omdat ik de ge-
vallen van primaire en van secundaire Basedow van elkaar wilde
scheiden. De strumae komen uit verschillende plaatsen van ons land,
maar natuurlijk vooral uit dc omgeving van Utrecht.

Ten einde een snelle oriëntecring omtrent dc plaats van her-
komst mogelijk tc maken, heb ik de strumae als stippen ingevuld
op de kaart van Nederland, met onderscheiding der mannen cn
vrouwen. (Zie pag. 32).

Daarnaast heb ik ter vergelijking afgedrukt ccn kaart waarop het
geheele door Prof. dc Josselin de Jong bewerkte strumamatcriaal
IS aangeteekend. Deze kaartjes geven natuurlijk geen volledig beeld
van de verspreiding van deze ziekten over ons land. Daartoe zou
noodig zijn, dat elk chirurg het door hem behandelde materiaal op
deze wijze in beeld bracht, waarna al deze gegevens tot ccn kaart
samengevoegd zouden moeten worden. Toch krijgt men wel een
indruk omtrent het voorkomen van struma in bepaalde plaatsen als
Nijmegen, Alkmaar. Almelo. Arnhem, van waaruit dc verschillende
chirurgen hun materiaal in het pathologisch instituut ten onder-
zoek sturen.

geen cijfers geven. Volgens Prof. dc Josselin dc Jong komt in de
eerste twee plaatsen echter weinig struma voor, meer in Rottcr-
van waaruit althans door hem, die daar tot begin Januari

1920 prosector was, een vrij aanzienlijk materiaal werd medege-
bracht; terwijl ook later nog uit deze stad zoo nu en dan strumae
ten onderzoek werden gestuurd.

Vergelijkt men het kaartje van prof. de Josselin de Jong met dat
van Dr. Brand, die een statistiek gaf over het voorkomen van
struma over het geheele land bij mannen van bepaalden leeftijd, dan
ziet men een duidelijke overeenkomst.

Bij mijn onderzoek kon ik twee richtingen inslaan. Ten eerste de
patiënten op grond van de klinische verschijnselen indeden in ern-
stige en lichtere en gevallen van primaire en secundaire M. Base-
dow, en daarna zien of een bepaald histologisch type aan deze ver-
schillende groepen ten grondslag ligt. Daarbij bleek mij echter dat
een indeeling in ernstige en lichtere gevallen of in symptoomrijken
en symptoomarmen, steeds iets willekeurigs in zich heeft en men
vaak overgangsgevallen ziet. waarbij men aarzelt te zeggen onder
welke rubriek ze behooren. Mogelijk is alleen dat men, zooals vroeger
veelal gedaan werd. een indeeling maakt waarbij de al of niet aan-
wezigheid van de trias den doorslag geeft, of dat men op grond
van het stofwisselingsonderzoek een bepaalde indeeling maakt.
Waar slechts bij een gering aantal van mijn gevallen het stof-
wisselingsonderzoek gedaan werd leek het mij objectiever den
omgekeerden weg te bewandelen cn uit tc gaan van het beter tc
begrenzen en tc beschrijven pathologisch-anatomische beeld, en te
zien of met een indeeling der gevallen daarnaar, enkele klinisch
goed gekenmerkte groepen voor den dag kwamen. Zoo is dus de
histologische bouw der strumae de basis mijner indeeling cn op
grond daarvan heb ik mijn materiaal in 3 groepen gescheiden:

Ie. strumae diffusac parcnchymatosae; die overal op de door-
snede een gelijkmatig parenchymateus uiterlijk vertoonen.

2e. strumae nodosae: uit verschillende of één solitaire knobbel
bestaand, die uitgepeld of met een grooter of kleiner stuk van de
overige schildkier samen, verwijderd kunnen zijn.

3e. strumae diffusae colloides. die op doorsnede een egaal uit
kleinere en grootere follikels bestaand beeld vertoonen.

In overeenstemming met de ook in het pathologisch instituut
bewerkte dissertatie van Hoffmann werden daarna de strumae no-
dosae weer onderverdeeld in:

In elk der groepen werden de mannen en vrouwen afzonderlijk
handeld, terwijl steeds scheiding werd gemaakt tusschen de gevallen
van primaire M. Basedow of hyperthyreose, die altijd het eerst ver-
meld werden, en die van secundaire M. Basedow of hyperthyreose
die daar achter volgen. Geleidelijk neemt dus in de strumae van
deze 3 groepen de hoeveelheid parenchym af. en de hoeveelheid
colloïd toe. In de eerste groep zullen dus de ernstige gevallen van
M. Basedow voorkomen, in de 3e groep de hyperthyreosen, in de
2e groep zal het toxisch adenoom gezocht moeten worden.

Van elke patiënt werd een uittreksel uit de ziektegeschiedenis
gemaakt, waarin in het kort voorgeschiedenis, verschijnselen, ope-
ratieve behandeling en zooveel mogelijk het resultaat van een na-
onderzoek werd vermeld. Dan komt de beschrijving van het ma-
croscopisch beeld van de struma en van den microscopischen bouw.

Terwille van de overzichtelijkheid is een schematische indeeling
gemaakt met rubrieken voor naam. leeftijd en woonplaats van de{n)
patiënt, gewicht en tijd van bestaan van de struma en den tijd
van bestaan van de verschijnselen. Onder de rubriek nummer en
jaar werd vermeld eerst het nummer, waaronder het praeparaat in
het pathologisch instituut staat ingeschreven, terwijl indien het prae-
paraat afkomstig was uit de chirurgische kliniek daaronder vermeld
^aat het nummer van de ziektegeschiedenis met ervoor de letters
M.M. In deze rubriek vindt men soms de letter H. of Hoffm met
daarachter een cijfer. Dit zijn de nummers waaronder in de proef-
schriften van Hoogenboom of Hoffmann de struma te vinden is
Enkele praeparaten van Hoogenboom nam ik op omdat mijn onder-
zoek andere vragen tracht te beantwoorden dan Hoogenboom zich
stelde, terwijl daardoor tevens een vergelijkings- en controlemiddel
ingevoerd werd. Bij nauwkeurig doorlezen van de ziektegeschiede-
nissen der door Hoffmann onderzochte ..trumae bleek mij dat er
nog enkelen waren, waarbij verschijnselen van hyperthyreose ge-
vonden werden, zoodat die dus ook voor mijn onderzoek van
belang waren.

Aangezien het materiaal bijna uitsluitend bestaat uit operatief
verwijderde strumae zijn de gewichten der praeparaten eigenlijk niet

geheel vergelijkbaar; temeer waar in den loop der jaren, althans op
de kliniek van professor Laméris, de chirurgische ingreep een wij-
ziging onderging. Vroeger werd namelijk een, of een deel van beide
kwabben verwijderd, terwijl in latere jaren bijna steeds de geheele
schildklier werd weggenomen, met uitzondering van beiderzijds
2 pruimgroote gedeelten. Ik heb daarom overal vermeld hoever de
chirurgische ingreep zich heeft uitgestrekt. Ook het door inspectie
verkregen inzicht in de mate der vergrooting van de schildklier en
den vorm van den hals zijn in het kort aangegeven. Evenals Hoogen-
boom viel mij op, dat zooveel vaker de rechterkwab meer vergroot
was dan de linker. Hoogenboom vermeldt dat ook anderen (Bos-
sart, Monnier en Palla) dit vonden, terwijl daarentegen Streiszler
juist het tegenovergestelde zag.

Tevens werd in het uittreksel van de ziektegeschiedenis het be-
loop van het stofwisselingsonderzoek en der J. behandeling ver-
meld, dit laatste meestal niet volledig, aangezien dan de ziekte-
geschiedenis te lang zou worden.

Het onderzoek werd op de volgende wijze verricht. De versehe
of op formaline (10%) of Keyserling III bewaarde praeparaten
\'Werden op verschillende doorsneden bekeken, geclassificeerd, en
daarna werd op eenige plaatsen een stukje weefsel voor micro-
scopisch onderzoek uitgesneden. Uit de nodeuze strumae werd zoo-
vel een deel van de knobbel als. voor zoover aanwezig, een stuk
zich daarbuiten bevindend schildklierweefsel genomen en onder-
zocht. De stukjes werden in celloïdine ingesloten en met haematoxy-
line-eosine gekleurd. Van een vrij groot aantal werden, vooral als
vermoed werd dat zich colloïd in het bindweefsel om de follikels
bevond, praeparaten gekleurd volgens de methode van van Gieson.
daarin het colloïd een geel tot lichtbruine tint aanneemt. Bij de
histologische beschrijving heb ik enkele termen gebezigd, die ge-
makshalve werden ingevoerd om de histologische bevindingen snel
fc kunnen weergeven. Ik leg zc hier onder uit aan de hand van
enkele figuurtjes. Zij hebben betrekking op proliferaticverschijnse-
^en welke men in verschillende strumae aantreft en die op deze
^ijze gemakkelijk gekarakteriseerd kunnen worden.

III.nbsp;De ..arcadefiguurquot; bestaat uit verschillende kleine follikels die
van één zijde uit een groote follikel gedeeltelijk opvullen

IV.nbsp;De ..schijf van Sandersonquot; geeft een veelheid van follikeltjes
of meer soliede groepen van cellen te zien. zich over een vrij
groote breedte van de follikel schijfvormig uitstrekkend.

V. De ..bloemkoolvormige proliferatiequot; vertoont een veelheid
van follikeltjes. soms afgewisseld met meer soliede celgroepjes die
als een wratvormige of bloemkoolachtige verhevenheid in ecu
groote follikel uitspringt.

Slechts hier en daar heb ik de grootte der follikels in s aan-
gegeven. Het is meestal niet goed doenlijk een bepaalde maat op

te geven omdat de follikels zoo wisselend in grootte zijn, en vaak
ook zeer grillig van vorm. In sommige gevallen overheerschte ech-
ter een bepaalde grootte van follikels, of was met eenige nauw-
keurigheid aan te geven onder welke maat de overgroote meerder-
heid bleef. De kerngrootte heb ik eveneens hier en daar vermeld.
Voor de strumae onderling zijn deze getallen misschien niet geheel
vergelijkbaar, omdat de praeparaten zoo sterk wisselen in ouder-
dom en zij niet alle op dezelfde manier zijn bewaard. Daarom heb
ik de kerngrootte voornamelijk daar aangegeven waar zij in een
zelfde praeparaat op verschillende plaatsen sterk wisselend was.

In de onderscheidene groepen is steeds één der praeparaten zeer
uitvoerig behandeld, de anderen slechts voor zoover zij van dit
voorbeeld afweken in bouw. In de eerste groep is nog een kleine
onderverdeeling gemaakt tusschen strumae die een zuiver pankreas-
aspect vertoonden en diegenen, waarin reeds met het bloote oog
in meerdere of mindere mate colloïd werd aangetroffen. Toch
overweegt in deze geheele groep het parenchym sterk op het
colloïd.

Van de 60 strumae die onderzocht werden waren cr 51 (85 % )
van vrouwen afkomstig en 9 (15 %) van mannen. Een verhou-
ding dus van 5-7;, : 1. Na elke groep volgt achter het uittreksel
van de ziektegeschiedenissen en de beschrijving van macroscopisch
en microscopisch beeld een tabellarisch overzicht van dc klinische
symptomen en enkele andere bijzonderheden, waarbij ccn plustceken
aanduidt dat het desbetreffende symptoom aanwezig is. Dc letters
die in de laatste rubriek voorkomen (halsvcrgrooting en operatieve
ingreep) hebben betrekking op dc uitbreiding van de zwelling aan
den hals. S = symmetrische zwelling. R = zwelling rechts sterker.
L = zwelling links sterker. De kleine letters daarboven hebben be-
trekking op de operatieve ingreep. R = verwijdering rechter kwab.
L == verwijdering linker kwab. 2 = dubbelzijdige resectic. Bv. als
er staat S^ bcteckent dit: Symmetrische zwelling aan dc hals. Bij
operatic werd de rechter kwab verwijderd. R\'\' bcteckent: Hals
rechts het sterkst gezwollen. Bij operatie werd dubbelzijdige resectic
verricht; thans zal ik overgaan tot de beschrijving van de strumae
van groep I.

Struma en verschijnselen bestaan 2 jaar. De strU\'
ma wisselt in grootte. Zuster en moeder vaO
patiënte zijn beiden voor struma geopereerd.
Pate is vermagerd, zenuwachtig, spoedig ver\'
moeid. Heeft last van slapeloosheid, hartklop\'
pingen en zweeten. De menstruatie is onge\' i
regeld.

De glandula thyreoidea is symmetrisch ver\', |
groot. Het hart is vergroot. Boven valvuia
bicuspidalis, tricuspidalis en pulmonalis zijO
systolische souffles te hooren.

Bloedbeeld: polynucleairen 70 %, groote mono\' ,
nucleairen 2 %, lymphocyten 27 eosinO\' ,
phielen 1 %.

10 dagen post operationem is het bloedbeeld:
polynucleairen 60 %, mononucleairen 6
lymphocyten 30 %, eosinophielen 2
qnbsp;beeld. Klein struma, licht hobbelig van oppervlak. Op doorsnede diffuus wit-

Wicro \'\'^\'quot;^^\'^^y^ateus aspect. Er zijn geen follikels te zien. Pankreasaspect.
_nbsp;beeld. Bij zwakke vergrooting ziet men dat de follikels niet zooals men dat

schildkheren vindt, fraai rond zijn, met één laag plat of kubisch epitheel
{q^ ^ïi goed gevuld met fraai rood colloïd. Integendeel. De wanden der follikels ver-
g , ^^ grillige plooien, waardoor de lumina spleetvormig worden en vertakt, terwijl in
foll W*^^!^ \'lists van een lumen is te zieif. Het bindweefsel vertakt zich duidelijk om groepen
waardoor kwabjes ontstaan. Van deze breedere bindweefselbalken gaan overal
cel Knbsp;follikels afzonderlijk omgeven. Hier en daar ziet men lymphoïde

in het bindweefsel, die op sommige plaatsen de follikels streep- en netvormig
geven. Nergens zijn kiemcentra aanwezig. De schildklierfollikels zijn vrij wisselend van
meestal niet grooter dan 300 ß. Bij sterker vergrcoting ziet men dat in de
y . j® nog slechts korrelige resten van colloïd aanwezig zijn. Soms hebben zij een zeer
waarin een klompje paars gekleurd ingedikt colloïd ligt. Het epitheel van den
wand der follikels is in den regel hoog, cylindrisch, met basaal gelegen kernen. Op tallooze
P aatsen is het geplooid en vertoont vlokvormige proliferaties, die zich vaak over een groot
van den wand uitstrekken, waardoor een. onregelmatig gerangschikt meerlagig epitheel
, staat. Er is een groote rijkdom aan cellen. De kernen zijn in den regel mooi paars van
^ur en it 6—7^ in doorsnede. De kernteekening is niet zeer duidelijk. Hier en daar vindt
plaatsen waar de kernen kleiner zijn. ± 4 in doorsnede en donkerder van kleur. Zij
aderen dan in grootte tot lymphocyten. Deze zijn echter veel hoekiger van vorm. In som-
Follikels treft men grootere kernen aan tot 12in doorsnede, die zich overigens niet
an de eerstgenoemde kernen onderscheiden. (Zie fig. 2.)

Sinds ongeveer 2 jaar is de hals dikker gewor\'
den. Pate is zeer nerveus. Ze heeft last vaquot;
hartkloppingen, de oogen gingen uitpuilequot;\'
Ze vermagerde. Ze sliep rustig, zweette ni«]
sterk, maar had het wel gauw warm.
soms last van benauwdheid. Hield gedurent^^
7 maanden bedrust en nam antithyreoid serufii
van Möbius. De hartkloppingen verdwenen-
maar de vermagering bleef. Pate woog bij op\'
name 34.7 K.G.

sterke exophthalmus. Stellwag
Schildkher is in zijn geheel gelijkmatig vergroot
Cor niet vergroot. Ie aortatoon wat onzuiver.
Bij operatie wordt ongeveer van de schild\'
klier verwijderd. Een deel der 1. kwab blijf\'
achter.

1 Maand na operatie is de exophthalmus duidc
lijk geringer geworden. Polsfrequentie is 80\'\'
100.

^wacroscopfsc/i beeld. Op doorsnee grijsgeel pankreasaspect, met vrij duidelijke kwabjestee-
^^ ening. Nergens zijn met het bloote oog de follikels te zien.

croscopisc/j beeld. Het bindweefsel omgrenst in vrij breede strooken de verschillende kwab-
J^s en zet zich met duidelijke netvormige vertakkingen om de follikels voort. Dc follikels
\'Jn Zeer klein, vertoonen bijna nergens een lumen. Vaak ook zijn dc follikels wel grooter
niaar door papillenvorming van het epitheel is dan het lumen grootendeels of geheel ver-
benen. Het zeer schaars aanwezige colloïd is licht-rose van kleur, en vertoont talrijke
acuolen. De cellen zijn meestal kubisch, soms ook cylindrisch. In verschillende follikels is
epitheel onregelmatig meerlagig. In het bindweefsel bevinden zich vele lymphocyten-
ophoopingen, soms met kiemcentrum. Zij zijn verder ook streep- en netvormig tusschen de
o\'likels onderling verspreid. Op meerdere plaatsen zijn de schildklierfollikels omgeven door
®|crk toegenomen bindweefsel, waarin veel lymphocyten. Van de follikels zijn soms nog
5\'echts resten over. Zij schijnen in het nauw gedreven, en men vindt analoge beelden als
Jj de levercirrose, waar parenchym te gronde gaat en lymphocytenhoudend bindweefsel zijn
Plaats inneemt. Dc kernen zijn zeer wisselend van grootte. Naast zeer kleinen zijn er ook
Verschillende die 2—3 X de gewone grootte van — 7 jx hebben bereikt.

grooter geworden. Pat« is zeer nerveus, be-
nauwd, heeft last van hartkloppingen en kort-
ademigheid. Ze zweet veel, is angstig en ge-
jaagd. Haren vallen sterk uit. 4 maanden
leden kreeg ze last van de m.aag. Ze braakte ;f
veel, maar had geen pijn. Reeds sedert vele
jaren heeft ze last van haar zenuwen, waar-
voor ze soms bedrust moest houden. Enkele \'i
malen was ze vrij ernstig verward. Pat^ slaapt
vrij slecht. Ontlasting dun, soms frequent.
Mentruatie sinds ± 2 jr. verdwenen, daar-
voor een tijd onregelmatig,
pols ± 80.nbsp;Graefe

De schildklier: ter plaatse van de schildklier is
links een kleine welving zichtbaar, die glalt;^
van oppervlak is.

8—3—\'30. Revisie. Na de operatie eerst wel
aangekomen en verbeterd. Haaruitval werd
minder. Daarna echter weer verschillende p^\'
rioden gehad dat ze mager werd, erg moe was,
veel hoofdpijn had, erg zenuwachtig waS.
Thans, nu ze afgekeurd is voor haar dienst
en veel rust, voelt ze zich beter.

Pols 72. tremor — Graefe — Möbius ^ Stell-
wag ^ exophthalmus — fraai litteeken.
rechts schildklier even palpabel, links —.

Patc maakt een nerveuzen indruk. Ze vertoont
vaak trekkingen in het gezicht. Wordt soms
plotseling bewusteloos en valt dan om.

quot;\'croscopfscA beeld. Duidelijke kwabjesteekening. De bindweefselstrooken om de kwabjes
2\'jn niet zeer breed. Zij vertoonen overal vertakkingen, die in de kwabjes binnendringen
de follikels omgeven. Op vele plaatsen in het bindweefsel bevinden zich lymphoïde
^elophoopingen. Zij liggen in groepen, waarvan er verschillende een kiemcentrum vertoonen,
de knooppunten van het bindweefsel, en dringen verder met het bindweefsel de kwabjes
l^n^^quot; en infiltreeren de follikels. Deze zijn zeer klein, slechts een enkele is grooter dan
po ß, en een gering aantal is met goed gekleurd colloïd gevuld. De meesten zijn nagenoeg
Het colloïd is soms paarsrood ingedikt en ligt in klompjes of meer egaal in de
Follikel, In anderen bevindt zich lichtrose colloïd, met hier en daar vacuolen. Het bind-
weefsel tusschen de follikels is soms zeer toegenomen en omgeeft, begeleid door talrijke
nj^en van lymphocyten, de follikels, waardoor bij zwakke vergrooting een blauwpaarse
3dering ontstaat. Dc follikels zijn gedeeltelijk goed rond en dan meestal met een groot
kubisch epitheel bekleed, dat hier en daar een enkele papillaire woekering vertoont. Ge-
deeltelijk ook hebben zij geen lumen. Hier en daar is het epitheel cylindrisch. De
Kernen zijn wisselend in grootte en in tinctie. Meestal 6—7 fj, in doorsnede, zijn er even-
eens kleineren tot ± 4 en grooteren tot ± II jj, te vinden.

1 jaar geleden, na den dood van haar man,
merkte pate dat haar hals dikker werd. Zij
begon zenuwachtig te worden, haar oogen
gingen meer en meer uitpuilen. Ze kreeg
beverige handen en zweette sterk. Ze verma\'
gerde, sliep slecht, kon haar bezigheden niet
goed meer doen. Ze was gauw driftig, dan
weer zeer bedroefd. Ze had veel last van
hartkloppingen. Vroeger was pat« steeds goed
gezond. Er komt in de familie geen struma
voor.

exophthalmus Stellwag
Cor: wat vergroot naar links, systol. souffle bo-
ven alle Ostia. Urine: reductie zwak
Aan den hals bestaat een groot struma. De
zwelling is diffuus, maar rechts sterker dan
links. Boven de struma zijn duidelijke vaat-
geruischen te hooren. Er bestaat stridor.
Bij operatie werd dubbelzijdige resectie verricht.
3 weken na operatie waren de verschijnselen

sterk teruggegaan. Pols: 78.
3 maanden na operatie vertoonde pat^ behalve
exophthalmus geen Basedowverschijnselen
meer. Aan den hals was niets van struma\'
weefsel of recidief te voelen.

Macroscopisch beeld. 2 kwabben, licht hobbelig van oppervlak. Op doorsnede zijn de ver-
schillende kwabjes zeer duidelijk te zien gescheiden van elkaar door grijswitte bindweefsel-
schotten. Het strumaweefsel is grijsgeel, er is geen colloïd in te zien: pankreasaspect. Op
een plaats een klein adenoom. (Zie fig. 1.)

\'croscopisc/i beeld. Het geheel maakt bij kleine vergrooting een massieven indruk. Men
slechts weinig follikels, maar meestal celvelden omgeven door bindweefselstrooken.
quot;ier en daar liggen er kleine vrij scherp omschreven egaalrose structuurlooze plekken in,
daarin verspreide kernen van leucocyten: nekrose. De follikels zijn zeer wisselend van
grootte, maar meestal klein. Vooral in de Giesonpraeparaten blijkt duidelijk dat het bind-
weefsel is toengenomen en zeer duidelijk netvormig de follikels omgeeft. De follikels zijn
bijna overal zoo goed als colloïdleeg. Het epitheel is zeer wisselend. In de eerste plaats
lolliculair, met kleine onregelmatig vertakte luminae, bijna geen colloïd, vrij hoog dikwijls
zylindrisch epitheel, de kernen soms sterk wisselend in grootte, onregelmatig geplaatst, met
quot;ier en daar protoplasmamassa\'s waarin veel kernen, wat aan reuzencellen herinnert (le-
vendige celwoekering). Op andere plaatsen is het weefsel veel meer soliede (vooral in de
knobbel). Men vindt hier balkjes of buisjes van epitheel, door een uiterst fijn stroma
Omgeven. De cellen wisselen in grootte. De knobbel vertoont het type van een trabeculair,
alveolair adenoom. De adenoombouw wordt nog versterkt doordat hier en daar degeneratie
^an het bindweefsel is opgetreden, en de celnesten en buisjes onregelmatig tegen een
egaal rose achtergrond afsteken. Op verschillende plaatsen bestaat een zoo sterke Poly-
morphie der cellen en kernen dat beelden ontstaan die herinneren aan een boosaardig
gezwel. In het bindweefsel kleine plekken waar de structuur onduidelijk is geworden met
slecht gekleurde kernen: beginnende nekrose. Op talrijke plaatsen vinden wij ophoopingen
Van lymphoïd weefsel, zeer dikwijls met vorming van kiemcentra, die soms in groepjes
Van 5—6 bij elkaar liggen. In enkele buitengewoon onregelmatig gebouwde gedeelten vindt
nien afwijkingen die het beeld van struma totaal onherkenbaar maken, n.1. in een fijn
•letwerk van bindweefsel liggen groote epitheliale cellen met kernen, die uitermate in
grootte en vorm wisselen met dikwijls reuzencellen, die groote misvormde of meer kernen
bezitten, in een woord een op tumor gelijkend weefsel. Bij gedeelten is het bindweefsel
sterk vermeerderd en uitermate rijk aan capillaire en veneuse vaten, temidden waarvan
dikwijls lymphoïd weefsel is gelegen. Alles tezamen dus een zeer onrustige schildklier,
maar waarvan toch het weefsel zich overal binnen de grenzen der kwabjes houdt.

le veei. «^ogen gingen meer en meer uitpui-
len. Zwelling aan den hals wisselt in sterk-
te. Ze is heesch en heeft slikbezwaren.
pols: ± 146,nbsp;Graefe 4-

regelmatig.nbsp;Möbius 4-

exophthalmus Stellwag
tremor

Schildklier: rechterkwab is ganze-ei groot, links
is de vergrooting geringer, weck elastisch
van consistentie, duidelijke vaatgcruischcn
hoorbaar.

Cor: vergroot naar links, systol. soufflé boven
alle ostia.

Bloedbeeld: leucocyten 5050, polynucl. 56%.
cosinoph. 4 %, groote mononucl. cn over-
gangsvormen 7 %, lymphocyten 32 %, nor-
moblasten 1 %.

Operatie: Dubbelzijdig worden groote gedeel-
ten van de gl. thyreoidea verwijderd.

^acroscopisc/i beeld. 2 kwabben. Parenchymateus grijs week struma. Op doorsnede egaal
^grijsgeel pankreasaspect.
\'Croscopisc/i beeld. Kwabjesteekening niet duidelijk. Overal vrij kleine follikels met grillig
geplooid cylindrisch epitheel, en lichtblauwe ronde kernen, in het midden van de cellen
gelegen. Nergens vinden wij veel colloïd in de follikels, meestal bevatten ze slechts weinig,
korrelig colloïd, een enkele maal zijn ze geheel leeg. De lumina der follikels zijn bijna
overal spleetvormig door de talrijke plooiingen van den wand en doordat de wand hier
en daar uit meerdere onregelmatig gerangschikte celrijen bestaat. In het bindweefsel be-
emden zich veel lymphoide celophoopingen, hier en daar met kiemcentrum. Op sommige
P\'aatsen dringen de lymphocyten ook tusschen de follikels in. De follikels vertoonen een
kubisch of vrij hoog cylindrisch epitheel. De kernen zijn meestal regelmatig 6—7 ß,
rond of iets ovaal met duidelijke kernteekening. Daarnaast vindt men op sommige plaatsen
Kleinere kernen van ± 4 ju.

\'J operatie dubbelzijdige resectie, met achter-
7 9ting van kleine gedeelten links en rechts,
^gen na operatie is pat® reeds veel rustiger.

acroscopisc/j beeld. 1 kwab op doorsnede diffuus microfolliculair aspect met verspreide
Weine witte vaste parenchymateuse eilandjes cn klein colloïdhoudendc cysten, 2—5 m.M.
doorsnede.

\'Cfoscopisc/i beeld. Bij zwakke vergrooting ziet men dat dc kwabjes duidelijk omgrensd
2i)n door dunne bindwecfsclschotten. Dc follikels zijn wisselend van grootte, meestal afgc-
Plat en van grilligen vorm. Er zijn er enkelen die zeer vergroot zijn. Deze komen overeen
•^et de kleine cysten. De vaste parenchymateuse eilandjes doen zich in het microsc. prac-
Paraat voor als gedeelten, die uit een vrij massief cclrijk epitheel bestaan cn slechts kleine
loilikels bevatten. De follikels zijn deels bijna of geheel leeg, deels goed colloïdhoudend
terwijl dit colloïd zich min of meer duidelijk rood gekleurd heeft cn veel randvacuolen
Vertoont. De grillige vorm van vele follikels is het gevolg van vlokvormigc rangschikking
of plooiing van het epitheel. Vaak vindt men zeer dichte cclrijkc vlokken. In deze follikels
\'s het colloïd zeer dun en rijk aan vacuolen of bijna verdwenen. Daarnaast vindt men
ook veel rustiger gedeelten, met groote rondere follikels, goed gevuld met colloïd dat
Paarsrood van kleur is. Hun wand is bezet met kubische cellen, met vrij donkere kernen.

de grillige, onrustige follikels zijn dc cellen vaak cylindrisch. met basaal gelegen
Kernen. Deze zijn van zeer wisselende grootte: n.1. groote lichte blazigc kernen naast don-
kerder kernen, en zeer kleine kernen, die donkerblauw gekleurd zijn en de grootte hebben
Van lymphocyten. Hier en daar vinden wij kcrndcclingsfigurcn. In dc andere niet of
nauwelijks bindweefsel cn onregelmatig gerangschikte cclicn. Er is geen lymphoïd weefsel
dc praeparaten tc zien.

2 ^agen na operatic is dc pols 90—100. Er is
ö\'^en convcrgenticzwaktc meer. Overige
P \'\'ymptomen nog aanwezig,
^«^visie 13-3-\'30. Alle bezwaren zijn ver-
benen. Is sedert 5 jaar verpleegster. Kan

6 Februari \'28 wordt pate opgenomen voor
een dikte aan den hals, die ongeveer een
half jaar bestaat. Tevens heeft zij last van
hartkloppingen, zenuwachtigheid, veel zwec
ten, diarrhee, haaruitval. Ze is gauw moe,
menses normaal. Ze is een enkele keer heesch
en klaagt over benauwdheid, die bij inspan-
nend werk toeneemt. Pate maakt een gejaag\'
den indruk. Huid voelt vochtig aan. Duide-
lijke symmetrische zwelling aan den hals.
pols 116.nbsp;Graefe —

Bloedbeeld: Basoph. I %, Segmentk. 36
Lymphocyten 57 %, groote monocyten 5
grondstofwisseling 30 %.

17—2—\'28 grondstofwisseling -f 38 %.
7—3--\'28 krijgt Lugolsche oplossing in stijgen-
de hoeveelheid.

15—3—quot;28 operatie. Beide kwabben worden
verwijderd. Er blijft een stukje van de r.
bovenkwab en van de isthmus achter.
Onbsp;grondstofwisseling gedaald tot

19—3—\'30, Revisie: Is niet zenuwachtig meer.
Heeft geen hartkloppingen. Haaruitval min-
der. Zweet nog wel, is nog gauw moe. Voelt
zich verder goed. Ontlasting normaal.

Pols: 100. Exophthalmus —, Graefe —, Mö-
bius —, Stellwag —, tremor —,

Nummer
en jaar

Struma
weegt

Struma
bestaat

Verschijnselen !
bestaan

100-\'28
H. M.
110-\'28

1
1
1

i ir.

i jaar

3croscopisc/z beeld. Op doorsnede diffuus grijsgeel parenchymateus aspect met noq juist
^zichtbare follikels.

\'croscopisc/i beeld. Er is weinig bindweefsel tusschen de kwabjes en tusschen de follikels.
\'Och zijn de kwabjes vrij duidelijk van elkaar af te g\'renzen. Zij bestaan gedeeltelijk uit
goed gevormde follikels, gedeeltelijk uit meer egale celveldjes. De follikels zijn wisselend
^an grootte, maar bijna nergens grooter dan 450 ß, terwijl de meesten kleiner zijn dan
pJ u- De vullingsgraad met colloïd is zeer verschillend. Dit heeft zich met eosine wisse-
end gekleurd: soms is het colloïd van de geheel efollikel donkerrood van kleur, soms in
ezelfde follikel aan den eenen kant donkerrood en aan den anderen kant veel lichter,
andere follikels bevindt zich een ingedikte donkere paarsroode kern, met daaromheen
^^el lichter gekleurd colloïd. Ten slotte zijn er follikels waarvan al het colloïd zich licht-
rose gekleurd heeft. Hier en daar ligt in het bindweefsel rose colloïd. Op vele plaatsen
^\'et men kleine kwabjes, die zoo overwegend uit parenchym bestaan, dat ze min of meer
soiiede celvelden vormen, omsloten door bindweefsel. Soms vindt men er talrijke lympho-
\'^yten in. In deze velden liggen dan enkele verspreide colloïdhoudende blaasjes, meestal
quot;let kubisch epitheel bekleed, en soms met plooiingen in den wand. Het colloïd erin is tot
smallen rand gereduceerd, overigens is het blaasje leeg, of gevuld met een weinigje
quot;\'terst bleek en dun colloïd. Het epitheel is bijna overal kubisch, op enkele plaatsen iets
quot;ooger. Hier en daar bevindt zich in dezelfde follikel zoowel kubisch als hooger epitheel.
quot; net bindweefsel talrijke lymphocytenophoopingen, waarvan een enkele een kiemcentrum
^ertoont. Sims liggen de lymphocyten streepvormlg langs de vaten, waarvan ze hier en
aar den wand naar binnen welven. Vaak ziet men ze op de knooppunten van het bind-
weefsel. De kernen der epitheekellen zijn vrij wisselend van grootte, vaak donkerpaars, met
uidelijke kernteekening. In de meer egale celveldjes vindt men soms groote blazige kernen
aarin slechts enkele donkere korrels in de kern, cn ook zeer kleine donkere kernen
«onder duidelijke kernstructuur.

Eenige maanden geleden is de hals dikker be\'^
ginnen te worden. Tegelijkertijd werd
zenuwachtig en prikkelbaar. Ze rilde
over haar heele lichaam. Ze zweet veel, is spo^\'
dig vermoeid, heeft last van hartklopping^»- 1
pols: ± 116,nbsp;Graefe —

De tumor aan den hals pulseert duidelijk. M^quot; ^
hoort er vaatgeruischen boven. De \' zwelling
is rechts en in de mediaanlijn het sterkst.
Aantal lymphocyten 7200.nbsp;,

Macroscopisch beeld. Klein struma, op doorsnede bruingeel parenchymateus aspect, met overal
goed zichÜJare zeer kleine follikeltjes. Op verschillende plaatsen cystetjes van 1—2 m.M.
doorsnede.

^«croscopfsc/i beeld. Kwabjesteekening niet zeer duidelijk, over het algemeen vrij groote open
^veolen, deels geheel of bijna geheel colloïdleeg deels gevuld met een bleek rose colloïd.
^e wanden der follikels zijn bekleed met een cylindrisch epitheel dat met talrijke vlokken,
schijf, en kussenvormige verdikkingen in de lumina der follikels uitpuilt en deze daar-
door een grillig aanzien geeft. In de dikke massieve epitheelkussens die in dc lumina uit-
steken vindt men op verschillende plaatsen talrijke kleine follikeltjes, omgeven door een
quot;jn bindweefselnetwerk. Er is een groote rijkdom aan kernen. De kernen der cellen zijn
meestal regelmatig rond, 6—7 ß in doorsnede, maar op verschillende plaatsen treft men
ook kleine donkere kernen van ± 4 ju aan. In een enkele alveole, en ook in het stroma,
groote gepimenteerde cellen. Enkele lymphocytenophoopingen in het bindweefsel.

2 jr. geleden werd pate zenuwachtig en
jaagd. Ze heeft nu sedert eenigen tijd last vaü
hartkloppingen. Pate zweet veel, is gau]quot;
moe. Viel in 1 jaar 30 pond af. Ongeregelo^
menstruatie. Last van beven in de handen-
Sinds een half jaar is zij kortademig en som®
haar stem kwijt. Zc verslikt zich veel. In deze
streek komt veel struma voor.

Pat« maakt een zeer onrustig en indruk. D*^
zwelling aan den hals is rechts sterker da«
links, week elastisch van consistentie. Geci*
vaatgeruischen, geen pulsatie.

Revisie Maart 1930: Pate voelt zich uitstekend-
Heeft geen last van hartkloppingen meer.
Alle klachten verdwenen. Pols 72. Oogsymp\'
tomen verdwenen.

Macroscopisch beeld. Struma is licht hobbelig van oppervlakte. Op doorsnede overal diffuus
grijsgeel aspect met nog juist zichtbare follikeltjes. Het bindweefsel om dc kwabjes is
^Zichtbaar als grijswitte streepen.

^\'Cfoscopisc/i beeld. Bij kleine vergrooting ziet men dat het bindweefsel zeer duidelijk dc
Verschillende kwabjes van elkander scheidt. Het is niet toegenomen, maar de stroo-
l^fn zijn duidelijk zichtbaar doordat cr op vele plaatsen streepjes rosé op colloïd
^kende stof in liggen die zich, evenals het colloïd, met v. Gicson licht bruingeel kleuren,
i^et klierweefsel heeft over het algemeen een follikulairc bouw, met vrij veel colloïd.
Toch zijn er overal follikeltjes tusschen in, die ongeveer of geheel colloïdleeg zijn. Het
aanwezige colloïd is dun, vertoont randvacuolen, is meestal flauw rood gekleurd. Het
epitheel is over het algemeen kubisch met groote ronde kernen, die een goed gediffe-
rentieerde chromatinestructuur hebben.. Het stroma vertoont zich met v. Gicson als fijne
lijntjes tusschen de follikels. Er zijn duidelijke lymphocytenophoopingen in het bindweefsel,
hier en daar met kiemcentrum. Soms ook, maar veel minder dan in het vorige struma
hggen zij om de wanden der vaten. Bij sterkere vergrooting ziet men dat de lymphocyten
^iet alleen tot de centra in het bindweefsel beperkt blijven, maar tevens zeer verspreid
om dc follikels liggen en deze overstroomen, zoodat het klierweefsel er door ver-
drongen wordt. (Zie fig. 6.)

Struma bestaat 2 jaar. Paté heeft sinds ongc\'
veer jaar klachten over spoedige ver\'
moeidheid, zenuwachtigheid, sterk zweetco,
slapeloosheid, veel droomen, onregelmatig\'
menstruatie, hartkloppingen. Tevens is ze ver-
magerd.

links. Week elastisch van consistentie.
Bij operatic wordt de r. kwab verwijderd.
9 dagen post operat. Dc tremor Is nagcnlt;^9
verdwenen, er bestaat geen convergentie !
suffitientic meer. Patc voelt zich minder
nuwachtig.nbsp;I

Macroscopisch beeld. R. kwab. Klein struma, op doorsnede diffuus klein folliculair aspect, met
hier en daar parcnchyrijkerc gedeelten.

Microscopisch beeld. Het bindweefsel scheidt duidelijk dc verschillende kwabjes van elkaar.
Over het algemeen klein folliculair aspect, met hier en daar een celveldje met zeer kleine
follikels. Dc follikels zijn fraai rond met kubisch. of soms plat epitheel bekleed cn bijna
overal goed gevuld met roscrood, of iets lichter gekleurd colloïd. Hier cn daar cchtcr is
^et colloïd bijna verdwenen of vinden wij er nog enkele korrelige resten van. In het
bindweefsel vindt men vrij veel lymphoidc cclophoopingcn, die soms een kiemcentrum
vertoonen. Op verschillende plaatsen vindt men uit bindweefsel en cpithcloidc cellen be-
staande tubercels met duidelijke reuzencellcn van het type van Langhans. Dc kernen der
follikelccllcn zijn gelijkmatig 6—7 n groot, meest rond, met duidelijke kernstructuur.

Heeft sinds ongeveer 3 maanden, nadat
maal achtereen een nbortu.i had doorflCiTi»\'jj
verschljn-sclcn van Morhu.i Ba.scdowii. ^
zenuwachtig en vermagerd,
struma -fnbsp;Graefe —

pIckjcT^quot;\'\'\' fcccW. Diffuus parcnchymatcus aspect met hier cn daar meer glazige colloïde

Microscopisch beeld. Dc kwabics zijn niet overal duidelijk van elkaar afgcgrcn.\'»d. Zij bestaan
«cis uit duidelijke folllkcl.v bijna nergens grooter dan ± 225 deds uit geheel of
oijna geheel dichte follikels met een spleetvormig lumen cn in wl.vscicndc mate met
o^jquot;quot; donkerder gekleurd colloïd gevuld. De vrij goed ronde follikels zijn meestal met
gekleurd colloïd gevuld, soms is het lichter van kleur of geheel verdwenen, in anderen
cn ,nbsp;quot;quot; donkquot; paarsrood. Hier cn daar egale cclvcldjes zonder folllkclvorming

quot; zonder duidelijke bindwccfsclomgrcnzingcn. Het epitheel der follikels is vaak onrcgcl-
S mccrhigig. Waar het epitheel ccnlagig Is. is het kubisch. Op .sommige plaatsen
men duidelijke papillalrc cplthcclvlokjes in het lumen der follikels uitsteken. De
duW^inuwisselend van grootte. Dc zeer kleine kernen zijn donker van kleur, zonder
quot;lelijke kcrnlcekcning. De grootcren zijn hclderpaarsblauw met duidelijke kernteekening.
\'s veel lymphoidwecfsel in de bindw-elselsepln.

Struma bestaat 2 jaar. Pate heeft sinds onge-
veer 13^ jaar Idachten over spoedige ver-
moeidheid, zenuwachtigheid, sterk zweeten,
slapeloosheid, veel droomen, onregelmatige
menstruatie, hartkloppingen. Tevens is ze ver-
magerd.

links. Week elastisch van consistentie.
Bij operatie wordt de r. kwab verwijderd.
9 dagen post operat. De tremor is nagenoeg
verdwenen, er bestaat geen convergentie in-
suffitientie meer. Pate voelt zich minder ze-
nuwachtig.

Macroscopisch beeld. R. kwab. Klein struma, op doorsnede diffuus klein folliculair aspect, met
bier en daar parenchyrijkere gedeelten.

Microscopisch beeld. Het bindweefsel scheidt duidelijk de verschillende kwabjes van elkaar.
Over het algemeen klein folliculair aspect, met hier en daar een celveldje met zeer kleine
follikels. De follikels zijn fraai rond met kubisch, of soms plat epitheel bekleed en bijna
overal goed gevuld met roserood, of iets lichter gekleurd colloïd. Hier en daar echter is
het colloïd bijna verdwenen of vinden wij er nog enkele korrelige resten van. In het
bindweefsel vindt men vrij veel lymphoide celophoopingen, die soms een kiemcentrum
vertoonen. Op verschillende plaatsen vindt men uit bindweefsel cn epitheloide cellen be-
staande tubercels met duidelijke reuzencellen van het type van Langhans. De kernen der
follikelcellen zijn gelijkmatig 6—7 p, groot, meest rond, met duidelijke kernstructuur.

Macroscopisch beeld. Diffuus parenchymateus aspect met hier cn daar meer glazige colloïde
plekjes.

Microscopisch beeld. De kwabjes zijn niet overal duidelijk van elkaar afgegren.sd. Zij bestaan
deels uit duidelijke follikels, bijna nergens grooter dan ± 225 jj., deels uit geheel of
bijna geheel dichte follikels met een spleetvormig lumen en in wisselende mate met
lichter of donkerder gekleurd colloïd gevuld. De vrij goed ronde follikels zijn meestal met
goed gekleurd colloïd gevuld, soms is het lichter van kleur of geheel verdwenen, in anderen
•weer is het zeer donker paarsrood. Hier en daar egale celveldjes zonder follikelvorming
en zonder duidelijke bindweefselomgrenzingen. Het epitheel der follikels is vaak onregel-
matig meerlagig. Waar het epitheel eenlagig is, is het kubisch. Op sommige plaatsen
vindt men duidelijke papillaire epitheelvlokjes in het lumen der follikels uitsteken. De
kernen zijn vrij wisselend van grootte. Dc zeer kleine kernen zijn donker van kleur, zonder
duidelijke kernteekening. Dc grooteren zijn helderpaarsblauw met duidelijke kernteekening.
Er is veel lympholdweefsel in de bindweefselsepta.

•Wacroscopjsc/z beeld. R. kwab. Afwisselend parenchymateus of meer colloïdhoudend folli-
^lair weefsel. Op één plaats een knobbeltje bestaande uit een aantal grootere follikels.
Verder is nog een kleine cyste te zien van ± 5 m.M. doorsnede.

\'croscoptsc/i beeld. Kwabjesteekening is niet duidelijk. Overal wisselen vrij groote follikels
af met kleinere, of zeer kleine en celmassa\'s zonder duidelijk zichtbare folliculaire rang-
schikking, of vorming van epitheelbuisjes en celnesten zonder colloïd. De follikels zijn
over het algemeen geheel met fraai rose colloïd gevuld. Hier en daar is het echter wat
iichter van kleur of korrelig. In de kleine follikels is het soms geheel of gedeeltelijk af-
wezig. In het lichte colloïd komen op enkele plaatsen talrijke randvacuolen voor. In het
bindweefsel vinden wij kleine groepjes lymphocyten, die hier en daar ook tusschen de
loililcels indringen. Geen kiemcentra. Het epitheel is zeer wisselend plat of duidelijk
cylindrisch. In de follikels met plat epitheel zijn de kernen kleiner (4.5—6 ß), en wat
donkerder van kleur dan in de follikels met cylindrisch epitheel en de massievere gedeelten,
■vvaar ze meest 6—7 fx in doorsnede zijn.

^actoscopisch beeld. Op doorsnede geelwit egaal aspect, waarin op een enkele plaats de

follikels nog even te zien zijn.
^\'icroscopisch beeld. De kwabjes zijn duidelijk door bindweefsel van elkaar gescheiden; tus-
schen de follikels onderling is het slechts in zeer geringe mate aanwezig. De follikels zijn
over het algemeen vrij klein, goed rond en vrij goed gevuld met colloïd, dat zich cchtcr
meestal lichtrosc gekleurd heeft. Sommige follikels zijn nagenoeg leeg. Dc grootste follikels
zijn ongeveer 300 jj,. Hier en daar gedeelten die uit zeer kleine follikeltjes bestaan, waarbij
soms geen lumen tc zien is en men den indruk van massieve celvcldjcs krijgt. In het bind-
weefsel zijn talrijke ophoopingen van lymphold weefsel tc zien, met hier en daar een
kicmcentrum. Over het algemeen is het epitheel kubisch, in dc groote follikels wat platter,
tot soms zeer laag toe. Dc kernen zijn helder blauwpaars, van gewone grootte, met duide-
lijke kernteekening. In het bindweefsel hier en daar rosc gekleurd colloïd.

3H jaar geleden merkte pat«, dat zij een dik-
ken hals kreeg en nerveus werd. slecht ging
slapen, gauw moe was, vermagerde, dorstig
was. Ze transpireerde veel, had af en toe diar-
rhee. Pate werd heesch en was zoo nu en dan
kortademig. Een zuster had dezelfde verschijn-
selen in erger mate. Ook had ze last van
hartkloppingen. Menstruatie ongeregeld. Heeft
jodiumtinctuur als zalf gehad,
tachycardie ± 110. Möbius 4-
exophthalmus 4quot; Stellwag
tremor nbsp;Graefe —nbsp;^

en art. pulmonalis.
De hals is sterk gezwollen, rechts meer dan j
links. Struma voelt vrij vast aan, vertoont \'
vaatgeruischen en pulsatie.
Bij operatie: dubbelzijdige resectie. Slechts klei- \'

ne gedeelten blijven links en rechts achter.
Bij ontslag is de polsfrequentie 80. J/^ jaar la- :
ter schrijft pat« geheel genezen te zijn. Ze
is niet moe meer, en slaapt goed. Doet alle
werk. Is nog wat zenuwachtig, en voelt haar
hart nog wel eens bonzen.

Macroscopisch beeld. Op doorsnede egaal grijsgeel aspect, met op een enkele plaats even
zichtbaar colloïd.

tcroscopisch beeld. De kwabjes worden door duidelijke bindweefselschotten van elkaar ge-
scheiden. Er liggen verschillende lymphocytenophoopingen in, waarvan een enkele met
kiemcentrum. De follikels zijn zeer wisselend van grootte, en slechts enkelen, meestal de
grooteren, zijn gevuld met rose colloïd. De lumina der follikels zijn grillig, grootendeels
zeer smal, of niet aanwezig. In de grooteren heeft het epitheel zich geplooid, of papillen
gevormd, en de kleinen zijn rond, liggen vlak naast elkaar en hebben geen lumen. De
cellen der follikels zijn meest kubisch, of ook onregelmatig dikvlokkig in meerdere cellagen
^rangschikt, met grooten kernrijkdom. De kernen zijn wisselend in grootte en voorkomen,
^aast de kernen van gewone grootte, vallen reeds bij zwakke vergrooting op kleine donkere
kernen, ±4 ji, meestal in licht rose gekleurde cellen gelegen. Ook vinden wij vaak
hchtere kernen, met minder duidelijke kernstructuur. In de Giesonpraeparaten valt de
duidelijke bindweefselomgrenzing op, ook van de kleinste follikeltjes. Het colloïd heeft
zich verschillend gekleurd, van geel tot meer oranje.

~3~\'30. Revisie: Voelt zich zeer veel verbe-
terd. Pols 132. Is minder zenuwachtig en
klachten bijna geheel verdwenen. Aan den
hals vnl. in med. lijn een walnootgroote zwel-
t.p.v. de schildklier.

Macroscopisch beeld. Op doorsnee grijsgeel vrijwel egaal aspect. Bijna overal zijn nog juist
met het bloote oog de follikels te onderscheiden.

Microscopisch beeld. Kwabjesteekening over het algemeen duidelijk. Hoeveelheid bindweefsel
tusschen de follikels onderling en tusschen dc kwabjes gering. In dezelfde lobuli komen
gemengd door elkaar gedeelten voor die uit enkele grootere en talrijke kleinere met colloïd
gevulde follikels zijn opgebouwd, en gedeelten, die uit compacte celveldjes bestaan. Het
colloïd is zeer wisselend van kleur en consistentie. Dat van dc kleinere follikels is vaak dun,
vacuolair, of korrelig. Gedeelten der lobuli worden ingenomen door lymphocyten, verspreid
of in groepen bij elkaar gelegen. Hier en daar ziet men echte lymphefollikels. De grootste
schildklierfollikels zijn ± 600 ;U. overwegend zijn ze kleiner dan 150 /j,. Zc zijn bijna overal
met één laag meestal kubisch, soms plat epitheel bekleed. Dc kernen zijn zeer wisselend
van grootte, wat zijn uitdrukking vindt in de volgende maten: meestal 6—7 ß, zijn cr
velen van 12 ju, cn sommigen tot 15 ß groot. (Zie fig. 3.)

Reeds lang lijdende aan M. Basedow en aafl
toevallen. Sedert eenige jaren dikke hals. l2
Maart \'28 opgenomen. Sinds Juni \'27 klachten
over rugpijn, zwakte, geen eetlust. Ze was
driftig, huilerig en treurig. In Augustus aafl\'
val van benauwdheid, hartkloppingen en op\'
stijgingen naar het hoofd. Het hart klopt zeer
onregelmatig. Ze zweet veel. Menses onge-
regeld. In dien tijd kreeg pate een broncho-
pneumonie en werd psychotisch. Ze denkt
dat er een complot tegen haar wordt ge-
smeed. Vader is gestorven aan hartlijden;
moeder was krankzinnig. Pate heeft 5 kinderen,
waarvan een het aan dc longen heeft. Pat®
is mager. Maakt den indruk het benauwd te
hebben. Ze is erg nerveus, beweeglijk en on-
rustig. De huid is bleek, icterisch en voelt
vochtig aan. Buikhuid en onderste extremitei-
ten zijn oedeemateus. De pols is onregelmatig,
celer.

polsfreq. 100—120. Graefe 4-
exophthalmus Möbius
duidelijke snelle fijne Stellwag niet duidelijk.
tremor.

Pate heeft aanvallen van tachycardie. Electro-
cardiogram brengt voorkamerfibrilleeren aan
het licht.

Pate krijgt digitalis, broomnatrium en chinine.
10 dagen later sterft zij in een aanval van
paroxysmale tachycardie.

Verslag van sectie en microscopisch onderzoek
der organen (Obducent Dr. H. J. Köster, as-
sistent, aan het pathol. instituut).
Obductie 22 uur post mortem.

Vrij goed gevoede vrouw, met matig opgezetten
buik. Huidskleur wat geel. Beharing van ok-
sels en regio pubica ontbreekt. Duidelijk oe-
deem aan de onderbeenen. Lichte diffuse zwel-
ling aan den hals op de plaats van de schild-
klier. In mediastinum ant. resten van thymus
weefsel, doorgroeid met vetweefsel, aanwe-
zig. De trachea bevat schuimende vloeistof.

Beide longen vertoonen kleine vergroeiingen met
de pleura parietalis. R. Iwong is wat oedeema-
teus.

^ct hart vertoont aan dc achterzijde een ver-
groeiing met dc pleura. Het weegt 400 gr.,
is groot. L. ventrikelwand is dik. L. atrium is
Vergroot. Het foramen ovale vertoont een
Weine opening. Tricuspidaal- en mitraalklcp-
pen wat verdikt.

Microsc.: Lichte diffuse sklerose van de
pulpa, lichaampjes van Malpighi, zijn klein. Dc
endothclicn van dc sinus zijn hoog.

Op het pankreas, op dc aorta en in het mc-
senterium talrijke vast aanvoelende lymphe-
klieren, die bij microscop. onderzoek wat
sklerotisch blijken te zijn.

Lever: weegt 1000 gr. Is klein cn hobbelig,
maakt een korrcligcn indruk. Op doorsnede
is hij sterk vlekkig cn zeer piijmentrijk. Amy-
loïdreactic is negatief. Microsc. sterke stu-
wing, slechte kernkleuring, kleine haarden
met vermeerderd bindweefsel en lymphocy-
ten. Pigment in Icvcrcellen. Lichte diffuse
cirrhosc.

Nieren: wegen elk 220 gr., maken ccn eenigs-
zins gezwollen indruk. Kapsel neemt bij los-
trekken wat parcnchym mee. Microsc. zeer
bloedrijk. Verder normaal. Geen ontstekings-
verschijnselen. Hier en daar kleine groepjes
lymphocyten.

Ovariën: R. ovarium geen bijzonderheden. L.
ovarium bevat ccn kleine cyste, en is ver-
groeid met bckkcnvetweefscl.

Hersenen: Dura maakt een wat gespannen in-
druk. Onder dc dura bevindt zich op verschil-
lende plaatsen een weinig gelig gekleurde
vloeistof.

Hypophyse: is tamelijk bloedrijk. Microscop.:
groote rijkdom aan cosinophiclc cellen, die in
het glandulaire gedeelte tegenover de baso-
phiclcn sterk overheerschen.

Macroscopisch beeld. Overwegend parenchymateus aspect met in sommige gedeelten duidelijke
zichtbare follikels. Op een plaats een erwt- en op een andere een knikkergroote colloïdhoudend
omschreven knobbeltje (adenoompjes).

Microscopisch beeld. De kwabjesteekening is zeer duidelijk. De follikels zijn middelmatig
grpot, meestal goed rond, slechts hier en daar vertoont het epitheel plooiing of vlokvorming.
Op enkele plaatsen vindt men celveldjes zonder duidelijke folliculaire rangschikking van het
epitheel. Een klein aantal follicels is gevuld met colloïd. Dit heeft zich meestal maar fletsrose
gekleurd en er komen vele vacuolen in voor. Er zijn duidelijke postmortale veranderingen.
In een groot aantal follikels nl. liggen rijen afgestooten epitheelcellen, terwijl de omtrekken
van de epitheelcellen van den wand niet overal duidelijk zijn. De cellen zijn plat, kubisch of
cylindrisch. De kernen meestal klein cn donker gekleurd, met nog wel zichtbare kernteekening.
In het bindweefsel vindt men hier en daar lymphocytenophoopingen, zonder kiemcentra. Om
een der adenoompjes bevindt zich een dunne bindweefselkapsel. Daarbinnen liggen enkele
grootere follikels en een groot aantal kleine en zeer kleine, cn celgroepjes zonder duidelijke
folliculaire rangschikking. De follikels worden omgeven door ccn lichter of donkerder gekleurd
colloïd bevattend, hier cn daar oedeemateus bindweefsel. Dc groote follikels van het adenoom
bevatten roserood colloïd, en vaak talrijke gedcsquameerde en gepigmentcerdc groote cellen.

Dikte aan den hals 3 jaar geleden begonnen.
Pate werd tevens zenuwachtig, gauw moC.
kreeg last van hartkloppingen. Ze is het
laatste jaar 20 pond afgevallen. De laatste
maanden sterken haaruitval. De struma pul-
seert. Is bij palpatie in zijn geheel wat ver-
groot, vnl. de isthmus en de rechter boven-
pool.

pols 120, regulair, Graefe
goed gevuld. Möbius
tremores van handen freq. lidslag, waarbij ée
en voetennbsp;oogleden elkaar niet

Macroscopisch beeld. 2 kwabben -f isthmus, dus bijna de geheele schildklier. Op doorsnede

vrij vast grijs-geel struma, waarin men overal duidelijk het colloïd ziet.
Microscopisch beeld. Het bindweefsel scheidt duidelijk de verschillende kwabjes van elkaar.
In het bindweefsel vinden wij veel groote gevulde bloedvaten. Op de knooppunten tal van
lymphocytenophoopingen waarvan sommigen met kiemcentrum. Zij zetten zich streepvormig
in de bindweefselschotten en tusschen de follikels voort, deze verdringend. Tusschen de follikels
bevindt zich slechts weinig bindweefsel. De follikels zijn bijna overal klein fraai rond en bezet
•net kubisch, soms met plat epitheel. Zij zijn over het algemeen goed gevuld met colloïd. dat
zich echter zeer wisselend gekleurd heeft. In sommige gedeelten is het donker rood, en maakt
een eenigszins ingedikten indruk, in andere gedeelten is het lichter rood en rose gekleurd,
soms is het bijna uit de follikels verdwenen. Ook zijn er talrijke zeer kleine foUikeltjes waarin
nauwelijks colloïd is tc vinden. De kernen zijn over het algemeen van gewone grootte.
± 6—7 ix, maar op enkele plaatsen komen in het praeparaat kernen voor, die meer dan
2 X zoo groot zijn als de overigen, en soms donker- soms licht blauw van kleur zijn.

•Revisie Maart 1930.
Pols 92, exophth. -f, Graefe , Möbius ,
snelle lidslag, pate is zeer sterk myoop

aanleiding tot slik- en ademhalingsbezwaren-
Sinds 2 jaar klachten over zenuwachtigheid-
hartkloppingen, spoedige vermoeidheid. Pa\'-
is vermagerd. Heeft veel last van zweeten
(pas de laatste 3 mnd.), slapeloosheid en droo-
men, haaruitval, drinkt veel. Hij heeft ver-
groote tonsillen.
tachycardie 120. Graefe
tremor nbsp;Möbius

De tumor is door druk te verkleinen, bij aus-
cultatie sterke vaatgeruischen, bij palpatic
„schwirrenquot;. Hij is tamelijk week van con-
sistentie.

Parenchymateus aspect, met hier en daar duidelijk zichtbare follikeltjes.
^\'croscopisch beeld. Over het algemeen een duidelijken alveolairen bouw. Het bindweefsel
^ormt in goed zichtbare vertakkingen een netwerk om de kwabjes en om de alveolen. Deze
laatsten zijn vrij gelijkmatig in grootte, overal bekleed met epitheel dat vlokvormig of onregel-
matig meerlagig in de alveolen uitsteekt, zoodat deze er op verschillende plaatsen bijna geheel
mee gevuld zijn. Er is een groote rijkdom aan kernen; slechts hier en daar is in de nog vrij
goed zichtbare follikellumina wat colloïd te zien, bleek rose van kleur. Veel alveolen zijn
getieel leeg. Hier en daar vindt men lymphoïde celophoopingen in het bindweefsel. De kernen
Van de epitheelcellen zijn bijna steeds van gemiddelde grootte.

Operatie: Bij operatie wordt de r. kwab ver-
wijderd. Bij vertrek is pat. zeer in gewicht
toegenomen. Nog last van hartkloppingen.

Ongeveer een jaar geleden begonnen de oogcquot;
uit te puilen. 2 maanden later kreeg pat. last
van tranende oogen, doorsteken der traan-
buizen hielp niet. 6 maanden later werd hij
zenuwachtig, schrikachtig, gejaagd, en begon
hij sterk te zweeten. Hij had erge dorst, last
van hartkloppingen en benauwdheden. Pat.
slaapt slecht. Heeft last van diarrhee. Is
sterk vermagerd. Kreeg eenigen tijd Lugol-
sche opl.

pols: 116, irregulair, Graefe
inaequaal, celer, Möbius —
soms extrasystolen. Stellwag -f
tremor -f
exophthalmus -f

13—XI. Bij operatie blijkt de schildklier slechts
weinig vergroot. Dubbelzijdige resectie met
achterlating van kleine resten.

acroscopisch beeld. 2 kwabben met isthmus samenhangend. Op doorsnede diffuus parenchy-
mateus struma, met hier en daar juist zichtbare follikels. In een der kwabben een parenchy-
mateuse, door een dunnen bindweefselwand omgeven knobbel, ter grootte van een kleinen
knikker.

icroscopisc/i beeld. Het bindweefsel vormt een duidelijke begrenzing om de verschillende
JWabjes. Er liggen tal van lymphocytenophoopingen in, waarvan velen met kiemcentrum.
Deze zijn reeds met het bloote oog als blauwe plekken in de praeparaten te zien. Op ver-
schillende plaatsen dringen de lymphocyten tusschen de follikels. Deze zijn vrij klein, meestal
onder 300 ß, en gevuld met fraai roscrood colloïd. In dc kwabjes wisselen zij af met zeer
kleine follikels en cclvcldjes zonder duidelijke rangschikking der epithclicn. Op andere plaatsen
is het colloïd licht rose, of zijn dc follikels grootendeels leeg. Het epitheel is meestal kubisch,
soms cylindrisch.

Om den knobbel vindt men een dunne bindwcefsclkapsel. Aan dc pcriphcric, binnen de
•kapsel, zien wij een massief cpithcclweefsel met kleine follikeltjes gemengd, daarbinnen een
losmazig bindweefsel met bloedingen, waartusschcn los van elkaar liggende, kleine follikeltjes
en celhoopingen zonder folliculaire rangschikking. Het epitheel is meestal kubisch. Dit is een
adenoom.

Dc kernen zijn zeer wisselend, zoowel van vorm, grootte als kleur. In den regel zijn zij
Vrij goed rond cn 6—7 ß groot, daarnaast ziet men meer polygonale kernen, cn kleine
kernen van 4—5 ß of groote kernen tot ± 12 ju in doorsnee.

Macroscopisch beeld. Vaste parenchymateuse op pankreas lijkende schildklier. Macroscopisch
geen colloïd. In een der kwabben een circumscripte ronde geelwitte massieve knobbel ongeveer
. 1 c.M. in doorsnee (adenoom).

Microscopisch beeld. De verschillende kwabjes worden vrij duidelijk door dunne bindweefsel-
schotten van elkaar gescheiden. In de kwabjes ziet men grillig gevormde follikels met hoog
epitheel en talrijke vlokkige proliferaties, die in de lumina uitsteken. Er zijn nog vrij veel
gedeeltelijk open gebleven lumina, waarin verspreid kleine hoeveelheden dun colloïd of korre-
lige colloïdresten liggen. De grootte der follikels is door de vele uitstulpingen van het epitheel
niet goed meer te bepalen. Hun afmeting is wel zeer wisselend. Hier en daar vindt men meer
soliede celmassa\'s met kernen van zeer verschillende grootte, vorm en tinctie. Het epitheel
is deels vlokkig, deels eenlagig kubisch of cylindrisch. In het bindweefsel vindt men hier en
daar lymphocytenophoopingen. De knobbel geeft den bouw te zien van een fibroadenoom.
Binnen de duidelijk omschreven kapsel vindt men op talrijke plaatsen egaalrose bindweefsel
met weinig kernen, waarin grillige kleine follikeltjes, celnesten en celstrengen gelegen zijn.
(Zie fig. 4.)

^-Onafhankelijk van de darm, tusschen duode-
num, pankreaskop cn radix mesenteriae is
lt;^en gladde, dunwandige, met helder vocht ge-
Vulde cystc, ± appelgroot, vliezig dun, met
, ^aterhcldcren inhoud.
Y\'jnieren: geen bijzonderh. Goed ontwikkeld,
dc buikaorta enkele lichtgele intimavcrdik-
kingen.

^ymus: is groot, weegt 31 gr. Microsc. krach-
tige ontwikkeling van schors en merg vooral
ook van dc schors. Hassalsche lichaampjes
zijn gedeeltelijk verkalkt, maar voor het mec-
rendecl in grooten getale en goed aanwezig.
y, Algemeene thymushyperplasie.
•\'\'■ac/ica; in 1. hoofdbronchus dikke slijmcttcr;

\'ïarf; gewicht 280 gr., kleine bloedingen onder
bet endocard van de papillairspieren. Hart-
^ spier op doorsnede grijsgecl.
^onpcn; geen afwijkingen, subpleuralc blocdiii-
- gen op dc r, onderkwab.

Milt: is klein, vast cn rood. Microscopisch:
Bloedrijk. Er is te veel bindweef.sel in de
Pulpa, zoodat dc sinussen abnormaal duide-
lijk aan den dag treden, terwijl dc lichaam-
pjes van Malpighi klein zijn en ook voor een
deel sklerotisch. Er bestaat dus ccn lichte
miltsklero.se. Men vindt talrijke kleine bloc-
dingcn in de pulpa.
Mesenterium: bevat een aantal vrij harde, ge-

zwollen, niet verkaasdc kliertjes.
Lever: is klein, gewicht 850 gr. Is op door-
snede troebel, weck, weinig bloedrijk. Micro-
scopisch; lichte stuwing, verder normaal, geen
ophooping van lymphoïd weefsel.

Pankreas: is groot, vooral de kop, weegt 70 gr.
Microsc. normaal, fraaie eilandjes van Lan-
gcrhans.

Bijnieren: zijn groot, wegen samen 18 gr., mi-
crosc. goed ontwikkeld, normaal beeld.

Nieren: Beiderzijds hetzelfde beeld. Gewicht van
beiden is normaal. Duidelijke verbrceding van
dc schors met strcepvormigc bloedinkjes. De
kapsel laat gemakkelijk lo.s. Onder de kapsel
puntvormige bloedinkjes. Microsc.: zeer groo-
te gezwollen cclrijkc glomeruli. De nier ver-
toont tc veel postmortale veranderingen om
den toestand juist te kunnen bcoordeelcn. Wel
duidelijke bloedinkjes in de schors. Geen dui-
delijke infiltratie in dc interstitia. Beiderzijds
ncphrose respect, nephritis.

Ovariöm zeer groot cn bloedrijk. Microsc. tal-
rijke kleine follikelcystcn, gering aantal pri-
maire cifollikels. Een der ovariën vertoont
talrijke kleine bloedinkjes.

\'Macroscopisch beeld. De schildklier is vrij sterk, gelijkmatig vergroot en licht hobbelig van
oppervlakte. Op doorsnee grijsgecl parenchymateus aspect, waarin talrijke grootere cn klei-
nere cysten gevuld met lichter of donkerder grijsbruin colloïd. In sommige gedeelten van de
struma zijn dc follikels duidelijk zichtbaar, in andere gedeelten overweegt het parenchym.

Microscopisch beeld. Het eerst vallen de groote cysten op, omgeven door een dunnen wand,
bekleed met zeer laag epitheel en gevuld met fraai paarsrood colloïd, dat zich slechts weinig
Van de wanden der follikels heeft teruggetrokken. Overigens is het struma zeer parenchym-
quot;■\'jk, met een vrij breed stroma dat in bundels tusschen de groepen follikels doorloopt. Ver-
schillende kwabjes zijn van een overwegend kleinfolliculairen solieden bouw, het bindweefsel
er tusschen is vrij bloedrijk. Daarnaast vindt men dan groepen kleine follikels, gevuld met
colloïd, dat zich wisselend gekleurd heeft en waarin rijen postmortaal gedcsquameerde epitheel-
cellen liggen. Het epitheel van de follikels is kubisch. Hier en daar is het geplooid of vlok-
vormig geproliferecrd. In het bindweefsel enkele verspreide kleine groepjes van lymphocyten.

Dikte aan den hals ongemerkt verkregen. 1quot;
1924 werd pate zenuwachtig, kreeg last va«
hartkloppingen, moest veel zweeten
pols: 110—130. Graefe ?
exophthalmus Möbius zwak
tremor —nbsp;Stellwag zwak

Schildklier rechts sterker gezwollen dan links-
Hobbelig van oppervlak, vrij vast van consis-
tentie. De tumor vertoont expansiefpulsaties
en bij auscultatie „schwirrenquot;
Bij operatie wordt beiderzijds een groot ded
van de schildklier verwijderd.

Macroscopisch beeld. Twee kwabben. Op doorsnede gelijkmatig, bruingeel pankreasaspect.
tn een der kwabben een omschreven capucijnergroote colloïdhoudende en een iets kleinere
Parenchymateuze knobbel,
^«croscopisc/i beeld. Het bindweefsel scheidt duidelijk de verschillende kwabjes van elkaar.
Deze doen zich voor als celvelden, van over het algemeen kleine follikels bijna zonder lumen,
of van grootere follikels met grillige spleetvormige of buisvormige lumina, doordat het epitheel
van den wand zich overal grillig geplooid heeft en knopvormig cn vlokvormig naar binnen
gestulpt is. Soms vormt het ook onregelmatige, breede lagen van epitheekellen, ongelijkmatig
?^^fquot;gschikt en met grooten rijkdom aan kernen. Op een enkele plaats zijn meer ronde
ollikels te zien, met rose colloïd gevuld. Meestal is er in de follikels niet veel meer dan
enkele korrelige resten van het colloïd te vinden, soms ook vindt men het als kleine paarse
•ngedikte bolletjes. De cellen zijn kubisch of cylindrisch, met basaal gelegen kernen. Deze
zijn rond of ovaal 6—7 jx, op verschillende plaatsen afgewisseld door kleine donkere kernen
van ±; 4 Vaak ook ziet men grootere kernen en samengebakken kernen, die soms in het
jumen der follikels liggen en aandoen als ingedikt colloïd. In het bindweefsel liggen vrij veel
\'ymphocytenophoopingen. In den knobbel zijn dezelfde beelden aanwezig, alleen zijn de
\'ollikels hier veel grooter, meer open en bevatten meer colloïd, dat soms donker rood, dan
^eer meer licht rose van kleur is. De knobbel is in bouw te vergelijken met een glomerulus.
\'yen ziet er een bindweefselsteel aan en hij is omgeven door een dunne kapsel. Het lijkt
alsof hij vanuit het punt waar de bindweefselsteel er in binnendringt uitgegroeid is en het
omgevende weefsel heeft opzij gedrukt.

den hals gekregen. Zij had toen geen bezwaren-
Langzamerhand is de zwelling grooter gewof\'
den en ± 33/^ maand geleden is zij bedlegerifl
geworden met klachten over hartkloppingen,
beven, zenuwachtigheid en prikkelbaarheid-
Ze werd mager. Het haar viel uit. MenstrU\'
atie de laatste 2 jaar al wat ongeregeld, den
laatsten tijd echter veel erger. Geen defaeca-
tieklachten. De oogen puilden sterk uit. Di\'
werd den laatsten tijd weer wat minder. Z^
heeft last van congesties. De struma wisselt
van grootte, echter niet in verband met d«
menses. In de familie komt geen struma voor-
Pat« maakt een nerveuzen indruk.

23 Oct.: pols 90. pate voelt zich rustiger, heeft
minder last van hartkloppingen.

IInbsp;Nov. Bij operatie wordt bijna de geheelc
schildklier verwijderd. Er bli ven slechts 2
kleine kastanjegrootc resten achtcr. Post ope-
rat. loopt de pols op tot ± 150, \'s avonds
krijgt patc 20 dr. sol. Lugol. fortior.

12nbsp;Nov.: pols ± 160, pols is klein en onregel-
matig, patc is onrustig, krijgt per dag 4 X 20
druppels sterke Lugol.

13nbsp;Nov.: pols ± 150, is nog weck. klein en
onregelmatig, temp. 38.5, 3 X daags 20 drup-

No. 24	j leeftijd	Naam	Woonplaats
	28 jr.	F. C. V. H.	Well
			(Gem.
			^ Ammerzode)
Nummer	Struma	Struma	Verschijnselen
en jaar	Vireegt	bestaat	bestaan

maand

Macroscopisch beeld. 2 kwabben met isthmus samenhangend, parenchymateus struma met

weinig zichtbaar colloïd.
\'^\'croscopisch beeld. Kwabjesteekening niet zeer duidelijk. Over het algemeen folliculaire
^uw, met op verschillende plaatsen parenchymrijke colloïdlooze. kleinfolliculaire cclvcldjes.
De meeste foUikels zijn vrij groot, bezitten grillige epitheelplooien, en zijn veelal gevuld met
zich vrij donker roscrood gekleurd hebbend colloid. De wand der follikels vertoont behalve
tal van vlokken ook onregelmatige breede lagen van epitheelcellen met grooten rijkdom aan
kernen. Waar nog eenlagig epitheel is, is dit meestal cylindrisch, soms kubisch. De kernen
2ijn meest van gemiddelde grootte, met duidelijke kernstructuur. Daarnaast vindt men overal
kleinere donkere kernen. Geen lymphoid weefsel. (Zie fig. 5.)

Reeds als jong meisje had pate een dikke hals-
Sinds 6 maanden geleden haar laatste kind
geboren is heeft ze last van gejaagdheid,
nervositeit, pijn in den rug en in de lendeneö-
De dokter gaf haar bruine druppeltjes. EeO
maand geleden is de gejaagdheid toegenc
men. Ze trilde op haar beenen, vermagerde,
sliep slecht, had last van hartkloppingen,
hoofdpijn en hevige jeuk. Ontlasting traag. Ze
heeft moeite met slikken en praat schor,
pols: 100—120, celer. Möbius
exophthalmus Graefe
tremor nbsp;freqente lidslaa.

Bloedbeeld: Hb. 66 %, 3.200.000 erythroe, ani-
socytose, leucocyten 4000. Segment: 48
staafk. 3 %, lymphoc. 44 % monoc. 5 %.

Macroscopisch beeld. Grijsgeel parenchymateus aspect met bijna overal nog juist zichtbaar
colloïd.

Microscopische structuur. Het bindweefsel scheidt duidelijk de verschillende kwabjes van
elkaar. Overal gelijkmatig klein folliculair aspect met slechts hier en daar een klein celveldje
zonder duidelijke follikelteekening. De follikels zijn mooi rond, bekleed met eenlagig kubisch
epitheel. Zij vertoonen een zeer wisselenden vulUngsgraad: leeg, slechts een randje vrij licht
rood gekleurd colloïd of geheel gevuld. Het colloïd is meestal bleek rose, soms ook donkerder
rood van kleur. De kernen zijn gelijkmatig 6—7 ju groot, en vertoonen een duidelijke kern-
teekening. Op sommige plaatsen vindt men in de kernrijke celveldjes kernen die meer wisselen
Van grootte en soms vrij ver boven het gemiddelde uitsteken (tot ± 15 /u)- In het bind-
weefsel vindt men op verschillende plaatsen lymphoïde celophoopingen. Zij liggen soms langs
de vaten, waarin ze hier en daar kussenvormig uitpuilen, en verder nogal eens op de knoop-
punten van het bindweefsel.

17—6 operatic: subtotale dubbelzijdige resectic.
26—6 stofwisseling -f H %•

Struma bestaat ongeveer 10 jr. en geeft sinds
± 4 jr. aanleiding tot klachten over hart-
kloppingen, zweeten, slapeloosheid, droomen,
schrikachtigheid, zenuwachtigheid, heesch- j
heid. Ze is den laatsten tijd vermagerd. Een!
tante en een nichtje hebben eveneens struma.\'
Pate heeft 8 gezonde kinderen,
pols: ±110.nbsp;Graefe —

Hart is vergroot naar links. Systol. geruisch
boven hartpunt en art. pulmonalis.

Revisie Mei \'23. Pate \\s zich na de operatic
langzamerhand beter gaan voelen. Zc is
zwaarder geworden, is nog wel een weinig
zenuwachtig, en heeft nog af ten toe last
van hartkloppingen, als ze hard moet wer-
ken. Ze slaapt goed, geen hypcrhydrosis meer.
Nog geringe exophthalmus. Stellwag -f*. Ge-
ringe tremor aan de vingers, geen tachy-
cardie. Hart is naar links en rechts vergroot.
Systol. soufflé boven de hartpunt. Dc top-

Macroscopisch beeld. R. kwab. Afwisselend grijsgeel parenchymateus cn microfolliculair aspect
met tal van brccde witte bindweefselbanden, die op enkele plaatsen verkalkte plekjes ver-
toonen. Verschillende bloedingen, die het weefsel donkerbruin verkleurd hebben, en kleine
cysten, van enkele mm tot ongeveer 1 c.M. in doorsnede.

Microscopisch beeld. Het meest opvallend is het bindweefsel, dat in brccde banden dc follikels
omgeeft. Het bindweefsel is sterk colloïdhoudend en hyalien gedegenereerd, hier en daar
oedemateus, en doet zich voor als egaal rose structuur- en kernlooze, soms meer vezelige
velden. In het bindweefsel verkalking en .soms uitgebreide bloeding. De follikels zijn over het
ïi\'gemeen klein, soms wat grooter, en ten slotte zijn cr enkele zeer groote follikels te zien
(cystetjes). Zij liggen in groepjes of los in het gedegenereerde bindweefsel. Zij zijn meestal
geheel met colloïd, van een lichtrose of lichtpaarse kleur gevuld. In de groote follikels soms
nog donkerrood colloïd. Hier en daar vindt men ook follikels met ingedikt donker paars
colloïd. Overal ziet men colloïde vervloeiing met ondergang van het epitheel, zoodat men
op talrijke plaatsen resten van follikels vindt drijvend in colloïdmassa\'s, die zich volgens
V. Gicson danook licht bruin kleuren, cn scherp afsteken tegen het paarsroode bindweefsel.
Het epitheel van de goed behouden follikels is veelal kubisch. dc kernen donker en vrij klein
of lichter blauw en van gemiddelde doorsnede. Hier cn daar is het epitheel cylindrisch. Geen
lymphoïd weefsel.

aandoening is genezen. L. kwab van de schild-
Wier is een weinig diffuus vergroot te voe-
\' |en, cvenzoo dc isthmus. Rechts is geen schild-

klierweefsel meer tc voelen.
\'lt;cvisie 10—3—\'30. Aug. 28 voor viccschboom
geopereerd. Sedert 8 mnd. menstruatie opge-

den Dungen i Reeds sedert ± 10 jaar is de hals langzafflef\'
(N.Br.); hand aan het dikker worden. 4 rand. geledeo
I bevallen. 23^ maand geleden nam de zwel\'
I ling aan den hals plotseling zeer sterk toC\'

had geen eetlust, kon niet slapen, was gau\'\'
moe en had last van hartkloppingen.
voelde zich zenuwachtig. De dokter behan\'
delde haar met bedrust en medicijnen. Hals
werd 3 c.M. dunner maar ze viel 53 pond
af. Ontlasting is traag. Menstruatie is nofl
niet teruggekomen. Ze heeft 6 weken g«\'
zoogd. Bij elke zwangerschap is de zwelling
grooter geworden. Ze is 6 jaar geleden ge\'
trouwd en heeft 4 kinderen. Struma komt in
de familie niet voor. Pate maakt een gejaag\'
den indruk.

pols 112, celer. Graefe —
geringe exophthalm. Möbius zwak
lichte fijne tremor Stellwag —

aan de handen,
vochtige huid. Aan de onderbeenen oedeem-
Hart is een weinig naar links vergroot, punt\'
stoot is breed en heffend. Systol. souffles bo-
ven het geheele hart.
Zwelling aan den hals het sterkst in rcchtcf
regio Sterno-cleido-mastoidea, reikt daar tot
rechter onderkaak en beneden tot sternum-
Links tot 2 vingerbreed onder de onderkaak-
Men ziet de tumor pulseeren. Tumor is elastisch
van consistentie. Oppervlak is hobbelig. Ce\'
ringe demping op het sternum. Bij auscultatie
sterke vaatgeruischen. Eenige stridor is aan\'
wezig.

Krijgt 3 X daags 3 gtt. Lugolsche opl., daar-
mee doorgegaan tot 3 X daags 15 gtt. Lugol-
Pate reageert heftig met diarrhecn en onrus-
tige pols. Is zeer onrustig. Eenigen tijd daar-
na wordt de Lugol gcstaat. Pate krijgt gyquot;
nergeen en phosphas natricus. De pols zakt
in een uur van 132 op 108. Pat« wordt daar-
op veel kalmer.
Bloedbeeld: basopl. %, eosinoph. 1 %, mo-
noc. 2 staafk. 2^ %, lymphocyten 30
polynucleairen 64 %. \'s nachts wordt patquot;^
zeer onrustig, pols niet tc tellen. Krijgt digi-
talis, broom en morphine. Er treedt een rood-
heid over het geheele lichaam op, temp. stijgt
tot 38.9. Toestand gaat hard achteruit. Exitus.

^crs/ap van sectie cn onderzoek van verschil-
lende organen (Obduccnt Dr. H. J. Koster).
Sectie 45 uur p.m.

Vrij slanke magere vrouw. Aan den hals een
zwelling welke correspondeert met de schild-
Wier. Deze zwelling gaat rechts tot dc onder-
kaak en links tot 2 vingerbreed beneden de
onderkaak. Dc zwelling is rechts grooter dan
links, voelt vrij vast aan, met in het midden
enkele wat hardere knobbeltjes.

thymus is groot. Inwendig vindt men bij
doorsnijden een dun vloeibare melkachtige
glazige vloeistof, microscopisch bestaande uit
lymphocyten en een enkele bacterie. Geen
etter. Gewicht van dc thymus 64 gram. Mi-
crosc. sterke ontwikkeling van merg en
schors. Hier en daar is de schors zeer cel-
rijk, maar weinig lich. van Hassal.
nart weegt 340 gr., is slap. Microsc. postmor-
tale fragmentatie, weinig dwarsstrceping, geen
lymphocyteninfiltratie, geen sklerose. In dc
arcus aortac kleine sklerotische plaques.

Longen: zijn bloedrijk. In dc onderkwab van dc
1. long bevindt zich ccn bronchopneumoni-
sche haard.

Milt: weegt 160 gr., voelt vrij vast aan. Op
doorsnede laat dc pulpa zich makkelijk af-
schrapen. Microsc. lichte sklerose van dc
pulpa. Kleine lymphefollikcls.

Lever: weegt 1700 gr., vertoont op doorsnede
vettige degeneratie en nootmuskaatstuwings-
tcckening. Dc afvocrgang van de galblaas
wordt door een steen afgesloten. Microsc.:
stuwing cn vettige degeneratie.

Pankreas weegt 73 gr. Microsc. zeer sterke
postmortale veranderingen. Geen degeneratie
van dc eilandjes van Langcrhans.

Nieren: geen bijzondcrh. Sterke postmortale ver-
anderingen: cpithcllcn kernloos.

Macroscopisch beeld: Groot struma. Op doorsnede parenchymateus aspect met verschillende
™in of meer omschreven gedeelten die een folliculair uiterlijk vertoonen. De kwabjes zijn
macroscopisch duidelijk. Het bindweefsel tusschen de kwabjes is wat toegenomen.

Microscopisch beeld. Er zijn duidelijke postmortale veranderingen. De epitheekellen liggen
quot;il- op talrijke plaatsen in groepjes en in rijen in de alveolen. De desquamatie maakt het beeld
onduidelijk. Men vindt vaak epitheelvelden waar de cellen zonder duidelijke folliculaire rang-
schikking dicht naast elkaar liggen. De kwabjesteekening is duidelijk. Het bindweefsel is wat
toegenomen. Binnen de kwabjes vindt men verder meestal enkele groote follikels goed gevuld
met fraai rood colloïd, dat wisselend van kleur is, van fraai rood tot bleek rose met schimmige
structuur. De alveolen zijn soms uiteen gevallen en het colloïd heeft zich dan in het om-
gevende bindweefsel verspreid. Waar de epithcelbekleeding intact is ziet men kubisch of
zylindrisch epitheel. Hier en daar vertoont de wand plooiing en vlokvormige proliferatie.
Op één plaats, waar een aantal groote follikels met enkele kleine cysten bij elkaar liggen,
is het epitheel meer plat. De kernen zijn vrij donker en tamelijk klein. In het bindweefsel
komen enkele verspreide lymphocytenophoopingen voor.

Zwelling aan den hals is links begonnen en
langzaam grooter geworden. Ze heeft last
van benauwdheid, tijdens de menstruatie meer
dan anders.

Pat« is zenuwachtig, zweet veel, is erg verma-
gerd, heeft vaak diarrhee. Menstruatie onre-
gelmatig.

pols: 110—140. Graefe 4-
exophthalmus 4quot; Möbius 4-
tremor 4-nbsp;Stellwag — ■

Struma: diffuse zwelling van de schildklier,
eenigszins onregelmatig oppervlak. Con-
sistentie tamelijk vast.

Bloedbeeld: Basoph. 1 %, jeugdvormen 1
staafkemen 7 %, Segmentk. 60 %, lymphoc.
29 %, monoc. 2 %.

28 grondstofwisscling 4quot; 24 %, alge-
meene toestand veel verbeterd, polsfrequentie
exophthalmus wat teruggegaan.

^acroscopfsc/i beeld. 2 kwabben door isthmus verbonden. Grijsgecl parenchymateus aspect,
met duidelijk zichtbare folhkcltjes, die eenigszins overwegen op het parcnchym.

Struma diffusa colloïdes parenchymatosa.
Microscopisch beeld. De lobuli zijn door duidelijke bindwecfsclschotten van elkaar geschei-
^n- In het bindweefsel liggen lymphoïde celophoopingen waarvan velen met kiemcentrum.
^e kwabjes bestaan meestal uit enkele groote of zeer groote follikels met verde rzeer talrijke
kleine follikels. Hier en daar een enkele papillaire uitstulping of een begin van Sandersonsche
schijfvorming. Zoowel dc groote als de kleinere follikels zijn bijna steeds voor een klein deel
gevuld met lichtrood colloïd, hetgeen sterk afsteekt tegen de overigens leegc follikel. Het
epitheel is kubisch of cyHndrisch met ronde of meer ovale kernen van 6—7 ß doorsnee, met
duidelijke kernstructuur.

30—8—\'28. Alg. toestand uitstekend.
Nog lichte exophthalmus. Pols: 76.
Pat« voelt zich rustig, is minder driftig ge-
worden.

Struma bestaat ± 10 jaar. Ongeveer 7 jaar ge-
leden zware hoofdpijn gehad, waarbij pat.
braakte, gedurende twee weken. Sedert dien
is pat. niet goed meer geweest. Hij had last
van hartkloppingen, was nerveus, zweette veel
en kreeg uitpuilende oogen. Angstige droomen.
Had veel last van trillende handen. Is niet
vermagerd. Eetlust wisselend. Afwisselend
diarrhee en obstipatie. Moeder heeft struma,
pols: 80-110.nbsp;Graefe

Schildklier rechts iets meer prominecrend dan
links. Tumor is glad van oppervlak en weck
van consistentie, geen stridor, geen hecsch-
heid.

Macroscopisch beeld. Pankreasaspect met een viertal erwtgroote omschreven colloïdhoudendc
knobbeltjes.

Microscopisch beeld. Het bindweefsel omgrenst duidelijk de verschillende kwabjes. Hier en
daar vindt men er lymphoïde celophoopingen in, waarvan een enkele met kiemcentrum. Men
kan in dc praeparaten verschillende soorten weefsel onderscheiden. Kleinfolliculair cpithcclrijk
Weefsel, met kleine lumina. soms gevuld met licht gekleurd colloïd. Op verschillende plaatsen
daarin vertakte buisjes of follikels met geplooiden wand en grillig spleetvormig lumen, met
vrij hoog epithccl en donkere basaal gelegen kernen. Verder soliede omschreven groepen van
dichte epithcelfollikels zonder colloïd, cn tenslotte kwabjes met een mengsel van colloïdioozc
kleine epithcelrijkc follikels en talrijke grootere en kleinere rozerood egaal colloïdhoudendc
follikels met plat of kubisch epitheel. In sommige kwabjes vindt men kleinfolliculair cpithcel-
Wecfsel, dat reeds bij kleine vergrooting een aantal donkere kernen vertoont van zeer wisse-
lende grootte (tot ± 20 u). Verder zijn dc kernen meest helder blauw-paars, met meestal
duidelijke kernteekening: 6—7 ju groot.

Revisie 14—3—\'27: Pat. is soms nog erg ner- Littecken ziet er goed uit. Links alleen nog een
veus, transpireert dan veel, protrusio buibi, klein struma,
geen tremor meer.

In 1919 bestond de struma reeds. Laatste 2 jaar
-t 20 pond afgevallen. Eetlust goed. Slaapt
goed, transpireert niet veel. Vader van pat-
had een groot struma. Pat. maakt, een licht
nerveuzen indruk,
pols ± 120, regulair, equaal.
lichte exophthalmus.
fijne tremor aan de vingers,
grondstofwisseling 43 %.

Hals: vnl. rechts en in mediaanlijn gezwollci^
ter plaatse van de schildklier. Geringe dcni\'
ping naast het sternum, vlak onder de 1. cla\'
vicula.

I Februari 1930 Revisie: nauwelijks cxophthal\'
mus, geen tremoren, geen oogsymptomen,
geen nerveuse klachten. Littecken vertoont
geen bijzonderheden.

Macroscopisch beeld. 2 kwabben met isthmus en processus pyramidalis, op doorsnede pa-
renchymateus aspect met duidelijk overal colloïd.

^Microscopisch beeld. Duidelijke kwabjesteekening. In het bindweefsel om dc kwabjes talrijke
Jymphoïde celophoopingen cn lymphocytenrijen, die zich tusschen de follikels voortzetten,
pc follikels zijn over het algemeen klein, soms echter groot en bevatten overal colloïd dat
zich wisselend rood of meer rose gekleurd heeft. Er komen ook groepen van zeer kleine
follikeltjes voor, vaak met een lumen, waarin een klein paarsrood klompje colloïd. Hier en
daar vinden wij ook celveldjes zonder duidelijke folliculaire rangschikking der epitheliën. De
Follikels zijn bekleed met kubisch, een enkele maal met plat epitheel. De kernen zijn vrij
donker, regelmatig 6—7 ß in doorsnee. Geen groote kernen.

H 36
289-\'24 IX
289-\'24 XXXV
276-\'26 privé
27-\'28

Leeuwarden	78	2	! 2
\'s Heerenhoek	45	2	2
Utrecht	28	10	10	80
Druten	210	1	1
Utrecht	125	3 1	1

8
9

20
21
22

i
i
2

2
}

4
kort
3

i
i

lang
gt;2
2
lang
10
10

•m = man, de overige strunr-aï waar niets bijstaat, zijn van vrouwen afkomstig.

De strumae van de hierboven beschreven groep vertoonen dus een
diffuus parenchymateus of een diffuus deels parenchymateus, deels
meer colloïdhoudend beeld. Hiertoe behooren 30 strumae (50 %)
dus juist de helft van het geheele aantal, waarvan 25 afkomstig van
vrouwen of 49 % van het totale aantal der vrouwelijke strumae, en
5 van mannen of 56 % van het totale aantal van mannen afkom-
stige strumae.

Hiervan zijn 20 strumae van gevallen van primaire M. Basedow,
en wel 17 vrouwen 3 mannen, en 10 strumae van gevallen van
secundaire Basedow, namelijk 8 vrouwen 2 mannen.

Leeftijd der operatieve behandeling:
voor vrouwen: 15^52 jaar.
voor mannen: 21—53 jaar.

Leeftijd waarop de strumae zijn ontstaan.
voor vrouwen: als klein kind—51 jaar.
voor mannen: 20—52 jaar.

In deze groep worden bijna alleen duidelijke gevallen van M. Ba-
sedow gevonden. Slechts in 4 gevallen 3.5. 11 cn 21 word een der
symptomen van de trias gemist.

Bij No. 3 is dit de tachycardie. In dit geval treft men echter tal
van andere symptomen aan: tremor, Graefe, Stellwag, hartvcr-
grooting, hartkloppingen, zweeten, vermagering, nervositas, angst,
slapeloosheid, die niet alleen de diagnose niet twijfelachtig doen
zijn, maar het tot een uitgesproken geval maken.

Bij No. 5 bestonden de verschijnselen nog slechts zeer kort (1/4
jaar), en waren opgetreden als gevolg van het gebruik van thy-
reoïdtabletten. Di is dus een uitzonderingsgeval.

Bij No. 11 bestonden eveneens de verschijnselen nog slechts zeer
korten tijd (1/4 jaar), evenals bij No. 21 (1/3 jaar). In dit laatste ge-
val waren zij: tremor, zweeten, vermagering, nervositas. In zeven
gevallen bestaan struma, tachycardie, exophthalmus, tremor en de
symptomen van Graefe, Möbius en Stellwag. In al deze gevallen zijn
tevens hartverschijnselen aanwezig. (6 X hartkloppingen, 5 X ^art-
vergrooting, 6 X systol. soufflés). De stofwisseling is in twee van
de zeven gevallen bepaald en was respectievelijk 130% en 79 %
verhoogd. Dit zijn tevens de hoogste bij mijn gevallen voorkomende
getallen.

In acht gevallen is een van deze verschijnselen afwezig, en wel
hetzij de tremor, hetzij een der oogsymptomen. Hier bestonden
zeven maal hartverschijnselen (5 X hartkloppingen, 4 X soufflés,
2 X hartvergrooting). De stofwisseling werd in drie gevallen be-
paald en was 71 %, 52 % en 45 % verhoogd.

Maakt men een lijstje van de frequentie waarin de verschillende
symptomen voorkomen, dan blijkt de volgende rangschikking tc ont-
staan:

Dc gevallen waarbij een typisch pankreasaspect bestond blijken
met uitzondering van dat ontstaan door het geven van thyreoid zeer
rijk aan symptomen te zijn.

Bij de twintig gevallen van primaire Basedow vindt men 5 X een
gewicht hooger dan 125 gram, bij de negen gevallen van secundaire
Basedow 4 X- Hooge gewichten komen dus in het laatste geval
wat meer voor.

Op doorsnede vertoonen slechts 5 strumae een werkelijk typisch
Pankreasaspect. Een zeer geringe hoeveelheid colloïd bevatten No.
14, 21, 23 en 29. Hier bestaat op bijna de geheele doorsnede een
pankreasaspect, en is slechts op enkele plaatsen macroscopisch wat
colloïd te vinden. In de overigen wordt in meer of mindere mate
verspreid colloïd aangetroffen. Bij de eerste vijf strumae was nooit
J. gegeven. Bij de overige vijf en twintig werd in twaalf gevallen
}. toegediend.

a.nbsp;Een groep waarin de follikels meestal vrij groot zijn. soms
kleiner, maar waar allen een grilligen vorm vertoonen. door plooi-
ing en vlokvormige proliferaties van den wand. Deze proliferatie
kan zoo ver gaan, dat de geheele wand bestaat uit grilhg gerang-
schikt meerlagig epitheel. De lumina zijn deels behouden, deels
spleetvormig geworden of verdwenen. De hoeveelheid colloïd is
in den regel gering. Hiertoe behooren de gevallen 1, 4, 5, 14, 16,
19, 21. Wat meer colloïd bevatten de nummers 8. 24 en 27. Vrij
veel colloïd en daarbij cystetjes vertoont geval 22; van de sectie-
praeparaten is door de sterke desquamatie niet gemakkelijk uit te
maken of ze tot de eerste of de tweede groep behooren. Meestal
was de wand echter zoo geplooid, dat ik meende ze tot deze groep
te moeten rekenen. (Zie fig. 2.)

b.nbsp;De tweede groep bestaat voornamelijk uit rondere, meestal
kleine of zeer kleine follikels met een eenlagig flink kubisch of
cylindrisch epitheel. Vaak zijn de follikels zoo klein, dat ze in het
geheel geen lumen hebben, en soms is het epitheel niet duidelijk tot
follikels gerangschikt. Dan ontstaan min of meer egale celveldjes,
waarin de kernen vaak zeer sterk wisselen in grootte. Op andere
plaatsen zijn de septa van de follikels verdikt door toeneming van
het aantal epitheelcellen; men vindt er soms zeer kleine follikels in.
Colloïd is meer aanwezig dan in de vorige groep. De hoeveelheid
colloïd is gering in geval 3 en wat grooter bij de nummers 18, 20,
25. 30. terwijl vrij veel colloïd aanwezig is in de gevallen 7. 9. 10.
12. 13. 15. 17. De hoeveelheid lymphoïd weefsel is in deze groep
grooter dan in de eerste. In sommige strumae is het zelfs zeer rijk
aanwezig, nl. in de gevallen 15. 18. 20 en 30. (Zie fig. 3 en 4.)

Overgangen tusschen de beide groepen worden gevormd doordat
of vlokken en plooien van den wand voorkomen naast meer ronde
follikels met verdikte septa. en wel is dit het geval bij No. 6. 11 en
23. of doordat de strumae in hun geheel een meer egalen indruk
maken, daar de cellen en follikels mannetje aan mannetje naast
elkaar liggen, en bijna nergens een lumen bezitten zooals bij geval
2 en 29. Daarbij treft men er wel, in No. 29, vormsels in aan, die
aan centraalkanalen herinneren. Hier ziet men, meer nog dan in
geval 2, duidelijk geplooide follikels cn knopvormige proliferaties.

Een eenigszins afwijkenden vorm vertoont No. 26 in zooverre, dat
men hier wel meestal het beeld van groep b vindt, maar dat
daarbij bindweefsel en epitheel degeneratie vertoonen en veel
colloïd in het bindweefsel gevonden wordt. Deze bevindingen en
deze indeeling komen geheel overeen met wat Hoogenboom vond
bij zijn groep van gevallen van complete M. Bascdow.

Een overgang naar de struma diffusa colloides wordt gevormd
door geval 28. Makroscopisch kan men hem dan ook het beste ken-
merken als struma colloides parenchymatosa, omdat het colloïd in
deze struma overweegt op het parenchym. Lymphoïd weefsel wordt
in deze groep in 3 van de 30 strumae gemist, en wel bij dc num-
mers 6, 24 en 26. Het komt hier dus voor in 90 % van de gevallen.

Jodium werd gegeven bij de gevallen 7, 9, 17, 18, 20, 25, 30. 28.
14. 24. 27. Dc eerste 7 van deze 11 strumae behooren tot groep b.
De laatse 3 tot groep 4. Behalve bij geval 14 werd steeds vrij
veel colloïd in de praeparaten aangetroffen. Hier werd echter de
J. niet per os maar als zalf gegeven. Gevallen niet met }. voorbe-
handeld waarbij veel colloïd bevattende strumae werden gevonden,
zijn dc nummers 10. 12. 13. 15 en 21.

Struma bestaat ± 5 jaar en geeft sinds ruiiquot;
4 jaar klachten over ademhalings- en slil^\'
bezwaren, angstigheid, gejaagdheid, zenuv^quot;
achtigheid, spoedige vermoeidheid, slapelooS\'
heid, angstig droomen, sterken haaruitval, oH\'
regelmatige menstruatie, hartkloppingen. Pa\'\'
is vermagerd. Twee zusters van pat« hebbe®
eveneens een dikken hals.
tachycardie 4quot; Graefe zwak 4quot;
exophthalmus 4quot; Stellwag 4-
tremor 4quot;nbsp;Möbius —

Rechts van de mediaanlijn t.p.v. de schildkliê\'
een ronde scherp begrensde tumor.

Revisie Mei \'23. Sinds 2 jaar, nadat pate gc
huwd is, voelt ze zich veel beter. Tusschef
de operatie en het huwelijk behield ze haat
klachten, alleen nam ze in gewicht toe, e®
voelde ze zich sterker worden. Na haar troU\'
wen verbeterden ook haar andere klachten, al\'
leen is ze nog wat zenuwachtig, terwijl z«
dagelijks nog een paar uur rusten moet, an-
ders krijgt ze weer last van hartklopping e®
en slecht slapen. Tijdens de menstruatie, dilt;
overigens geregeld is, heeft ze last van bc\'
nauwdheid, hoewel de hals daarbij niet dik\'
ker wordt, wat ook tijdens de zwangerschap
niet het geval was. Pate is opgewekt, maak\'
een wat opgewonden indruk. Geen exoph\'
thalmus, geen tremor, geen tachycardie. Mi^
bius —, Graefe —, Stellwag —. Hals nor
maal, alleen de schildklier isthmus is eveC
palpabel.

Revisie 12—3—\'30. Pat« voelt zich zeer goed-
Moet alleen veel rust houden, anders krijg\'
\'ze hartkloppingen. Overigens geen verschijn\'
seien. Pols 84. Tremor —. Geen oogver\'
schijnselen. Halsstreek ter plaatse van dlt;
schildklier eenigszins diffuus gezwollen. AI|
pate zich nerveus maakt, krijgt ze het gevoc\'
alsof de keel dichtgesnoerd wordt.

Macroscopisch beeld. Kleine knobbel uit r. kwab f ënucleëerd Op doorsn dnbsp;gebo^^^^^^

- chymateus uiterlijk vertoonen. Struma nodosa Parenchymatosa-colloides cysti^^^^^

Weine follikeltjes in deze strooken, en hier en daar vindt mennbsp;groepjes iympno^

cyten in. Somm liqe knobbels zijn opgebouwd uit talrijke vrij Kieine en ,
follikels, die met fraai rood colloïd gevuld zijn en bekleed Pjquot;\'\'nbsp;ïloem-

echten adenoombouw, namelijk celrijke gedeelten, met hier en daar zeer kie ne toiiims

kernen der cellen zijn van gmiddelde grootte, paars van kleur, met duidelijkenbsp;g

De hals is in aansluiting aan de Ie bevallinfl
langzaam dikker geworden. De dikte zat voor-
namelijk in de mediaanlijn. Gelijktijdig daar-
mee traden verschijnselen op van gejaagd\'
heid, zenuwachtigheid, prikkelbaarheid, slape-
loosheid, angstig droomen, hartkloppingen\',
sterk transpireeren, beven zoowel van de han\' ]
den als van de beenen. Ze vermagerde sterk\'
niettegenstaande ze reusachtig at. Een hal\'
jaar daarna had ze een miskraam,
pols 110.nbsp;geen oogverschijnselen-

Struma zit hoofdzakelijk links, reikt echter \'
c.M. over de mediaanlijn naar rechts. Er bc\'
staat geen heeschheid. De zwelling is gla«!
van oppervlak, is week elastisch en vertoont
fluctuatie. Bij compressie: stridor.

Bij operatie wordt de cyste door uitsnijding uit
het schildklierweefsel verwijderd. In de \'
kwab tal van kleine cysten die verwijderd
worden.

Revisie 14-2-\'30. Na de operatie werd pat\'
veel kalmer, sliep veel beter, hartkloppingen
verdwenen. Zij voelde zich eigenlijk heelc\'
maal goed. 23 April \'29 beviel zij van een
meisje. Zoodra pat« zwanger werd begon dc
hals weer te zwellen, nu voornamelijk rechts
van de mediaanlijn. Zij werd weer beverig-
en zenuwachtig. Ze komt uit een familie waar\'
in veel zenuwziekte heerscht. Niemand met
struma in dc familie.

Fraai klein littecken in het midden van den
hals. Rechts en in dc mediaanlijn een gro\'
hobbelige sinaasappelgroote tumor, elastisch
van consistentie. Gaat met slikken op cn
neer. Geen stridor, geen heeschheid.

acroscopisch beeld. Een gladwandige cyste met een diameter van 5 c.M. De wand is
vrij dun. Aan een zijde is aan den binnenkant een vastere colloïdbevattende weefselmassa
te zien. De cyste bevat verder nog eenige plooien en lijsten. Buiten de kapsel 2 knikkcr-
^groote bobbeltjes. Struma adenomatosa cystica.

beeld. De wand van de cyste bestaat uit een dikke laag bindweefsel, met hier
®n daar, vnl. in de buitenste lagen wat atrophisch klierweefsel. Er komen veel streepvormig
gerangschikte lymphocytenophoopingen in de gedrukte schil voor. Het weefsel binnen dc
cyste bestaat uit grootere en kleinere follikels, met kubisch epitheel bekleed. Hier en daar
\'s het tubulair gerangschikt, of vindt men epitheel zonder duidelijke follikclvorming. Soms
gaan follikelcellen ten onder waardoor colloïd in het bindweefsel vrij komt. Het bindweefsel
js gedeeltelijk fibreus en er komt verkalking in voor. In dc follikels zoo nu cn dan bloe-
dingen. Het colloïd is over het algemeen licht van kleur, op enkele plaatsen is het ver-
dwenen, in sommige kleine follikels ingedikt. Een knikkergroot knobbeltje naast dc cystc
Vertoont een celrijken, tubulairen en microfolliculairen bouw. Naar het centrum toe wordt
®troma in dit knobbeltje oedeemateus en colloïdhoudend, zoodat de follikels los van
elkaar liggen. Zeer velen daarvan gaan ten onder waardoor colloïd in het bindweefsel
komt. De follikels zijn deels leeg, deels met colloïd gevuld.

Sinds 8 jaar heeft pate een zwelling aan den
hals, en tevens last van hartkloppingen eO
zenuwachtigheid. Ze voelt zich wel steeds
erg warm, maar transpireert niet veel. Ze is
in den laatsten tijd vermagerd. De menstrU\'
atie is onregelmatig,
pols 90—120.
geen oogsymptomen.

De schildklier is rechts meer vergroot dan links.
Vertoont geen pulsatie. De linker helft is iets
vaster dan de rechter.

Bij operatie bevat dc linker kwab een groote
cyste, die wordt verwijderd, evenals bijna dc
geheele rechter kwab.

^croscopisch beeld. Een kwab, met als aanhangsel een knobbel. Op doorsnede een zeer
^isselend beeld. De knobbel is een multiloculaire cyste met veel fibreus bindweefsel en
quot;\'er en daar verkalking. Hij heeft een diameter van ± 3 c.M. De kwab bestaat uit eenige
Qrijsgele scherpbegrensde parenchymateuse en microfolliculaire knobbels van zeer ver-
schillende grootte, en eenige cysten. Struma adenomatosa parench. cystica.
^^\'croscopisch beeld. De groote knobbel is opgebouwd uit vrij groote blaasjes met wisselend,
®eestal lichtrose, gekleurd colloïd gevuld, en bekleed met kubisch epitheel en talrijke
2eer kleine follikels zonder lumen. Naar het midden toe wordt het vlak onder de kapsel
2eer smalle stroma veel breeder, ocdeemateus en colloïdhoudend en treedt vervloeiing van
quot;et follikelepitheel op, zoodat grootere colloïdhoudende ruimten ontstaan. Geheel in het
centrum is de knobbel sterk fibreus veranderd. Op vele plaatsen bloedingen. De kleinere
parenchymateuse knobbels vertoonen ongeveer hetzelfde beeld als het weefsel vlak onder
oe kapsel van een grooten knobbel. Het is ook opgebouwd uit blaasjes, met licht gekleurd
colloïd gevuld, alleen is er minder vervloeiing en degeneratie. Buiten de knobbels vindt
men normaal, maar gedrukt klierweefsel met vrij veel lymphoïd weefsel erin.

In Nov. 26 last van de maag en gauw moe.
Behandeld met lichtboog. In Jan. \'27 naar
huis. De maag was beter maar pate vvas nog
moe en kortademig. Ze kucht af en toe, geeft
soms op. Zweet veel zoowel \'s nachts als
overdag. Is beverig over haar geheele li-
chaam. Voelt zich erg gejaagd, is gauw in
^anen. Ze heeft geen eetlust, is vermagerd.
Ze slaapt goed, heeft last van diarrhee. Ha-
ren vallen sterk uit. Geen hartkloppingen. 8
jaar getrouwd. Geen kinderen, geen mis-
kraam.

Schildklier uitwendig niet vergroot, demping
achter bovenste deel van manubrium stemi.

Bij operatie zoowel L als R zit \'t struma achter
de clavicula en het sternum. L en R rcsectic.
Beiderzijds blijven kleine stukjes zitten, en
een stukje langs dc trachea.

acroscopisc/i beeld. Op doorsnede diffuus colloïd klein folliculair aspect met ccn kippenei-
flroote cn enkele kleinere knobbels. Deze steken wit af tegen het colloïde weefsel. In het
Centrum van den grootsten knobbel bloeding. Verder vindt men enkele kleine minder om-
schreven zuiver colloïde knobbeltjes. In een der knobbels ccn gcisolcerde tuberculeusc
^haard. Struma diffusa coll. adenomatosa.

\'^\'croscopiscl, beeld. Dc kwabjesteekening is niet duidelijk. Dc follikels zijn over het algemeen
Vrij klein, hier en daar vindt men cr grootere follikels in groepjes tusschen. Zij zijn goed
Qevuld met fraai rood gekleurd colloïd. Epitheel is kubisch met donkere kernen. Geen
Proliferaticccntra, behoudens ccn enkel klein verspreid hoopje van kleine follikels, die in
een lumen uitspringen. Het nodeuze gedeelte is een sterk degcnereercnd adenoom, waarin
nien ziet: vele kleine los van elkaar liggende follikels vaak met ingedikt colloid gevuld,
trabcculair en tubulair gerangschikt epitheel liggend in een rose veel colloid bcva tend
bindweefsel, waarin talrijke bloedingen voorkomen, en ten slotte een celrijkc ontstckings-
quot;aard met groepjes van tubercels. waarin vcrkazing en reuzencellen.

2—30, pols 112, temp. 37.1, tremor —,
Qp^» °°9sy\'npt. behalve rechts wat convcr-
Aannbsp;huid niet vochtig.

De struma bestaat 1 jaar, de duur der klachten
is onbekend. Pat. heeft adembezwaren en
Jast van zenuwachtigheid,
tachycarie.nbsp;Graefe —

exophthalmus. Möbius —
Stellwag —
«art: systol. geruisch boven alle ostia.
Rechts aan den hals t.p.v. de schildklier een

tumor ter grootte van een appel.
Bij operatie (11—9-\'18) wordt de r. kwab
verwijderd.

Mei \'23: De zenuwachtigheid is aanmerkelijl«
verminderd, heeft in Indië een drukken werk-
krmg, die veel van zijn zenuwen vordert. Is
in 1922 weer voor struma geopereerd, nU
linkszijdig, wegens vrij acute dyspnoe. Daar-
na heeft hij geen bezwaren meer gehad.

acroscopisch beeld. Een mandarijngroote knobbel, die het normale schildklierweefsel heeft
Verdrongen, dat als een dunne schil op een der polen van den knobbel zichtbaar is, en
normaal aspect vertoont. De knobbel zelf is op doorsnede gemengd parenchymateus
®n kleinfolliculair. Er komen groote bloedingen in voor. Struma nodosa parench. colloides
^nucrofoliic.

\'^I^^scopisch beeld. De knobbel vertoont een polymorph aspect. Gedeeltelijk omsluit het
Dindweefsel kwabjes, die parenchymrijk zijn met grillig geplooide follikels en vlokkig
f l\'l-u bekleed, waarin niet of nauwelijks colloïd is te vinden. Daarnaast meer ronde
o\'likeltjes met flink kubisch epitheel, en ook weinig colloïd bevattend. Hier en daar vindt
quot;quot;en lymphocytenophoopingen in het bindweefsel. Ten slotte fraai rose colloïd bevattende
gedeelten. De follikels zijn hier goed rond, bekleed met één rij kubisch epitheel. Ze liggen
\'leels aaneengesloten, slechts door een heel dun bindweefselstrengetje van elkaar ge-
^jl^\'^\'den zooals in dc struma diffusa colloides, of verder van elkaar afgelegen en van
Vu*^.nbsp;^ooiquot;\'nbsp;cpitheelrijk weefsel zonder duidelijke folliculaire rang-

schikking, met slechts hier en daar zeer kleine follikeltjes, óf een vrij breed egaal rose
Dnidwecfscl met slechts weinig kernen. Hier cn daar vindt men bloedingen in het bind-
weefsel. De kernen zijn bijna steeds rond of ovaal, helderpaarsblauw, van gewone grootte,
n de geplooide follikels, waar men eenigszins een Basedowaspect vindt, zijn nog al wat
KJeme kernen van ± 4 /i te vinden. Geen lymphoid weefsel.

Sinds 6e jaar had pat«-- een dikken hals. Den
laatsten tijd is ze benauwd en heeft last met
slikken. Ze kreeg hartkloppingen, werd
zenuwachtig en gejaagd. Ze zweette veel. Ze
vermagerde en was gauw moe. Als ze zich
druk maakte zette de hals op.
pols ± 70.nbsp;Graefe -

In mediaanlijn, 1 vingerbreed boven jugulum
een nootgroote zwelling. Bij slikken beweegt
de tumor mee. Geen stridor, geen expulsievc
pulsaties. Tumor is los van de huid grooten-
u uu .nbsp;oppervlak, bovenpool iets

Bij operatie blijkt de tumor een adenoom tc
zijn uitgaande van de proc. pyramidalis. Noot-
groote knobbel, die uit de rest van de niet
vergroote schildklier wordt uitgepeld.

beeld. Pruimgroote knobbel bestaande uit een groepje van 3 grootere, grijsgele,
deels parenchymateuse, deels colloïde adenomen, met enkele kleinen ernaast. Dc grootste
is op weg van cystevorming. Struma nodosa adenomatosa cystica. (Zie fig. 8 en 9.)
tcroscopisch beeld. Hierin vindt men 3 vrij groote en enkele kleinere adenomen, met wat
schildklierwcefscl en enkele cystcuze follikels, met wisselend gekleurd colloïd ge-
vuld. Dc adenomen bestaan deels uit ma.ssieve celgedccltcn, waarin slechts enkele follikels
deels uit tubulair, trabeculair en alveolair gerangschikte cellen, die in een rose
colloïdhoudend bindweefsel gelegen zijn. Dc follikels die in de adenomen voorkomen zijn
gevuld met goed rood gekleurd colloïd.

Het weefsel om de knobbels heen bestaat uit grootere en tal van kleinere follikels. De
grooten bevatten vaak bloemkoolachtige proliferaties en arcadefiguren. In het bindweefsel
2ljn hier en daar lymphocyten verspreid, en ook een enkele bloeding. Het epitheel is meestal
°f kubisch, op een enkele plaats wat hooger. De kernen wisselen eenigszins in grootte.
•^\'J hebben zich donker blauw gekleurd en vertoonen meestal een duidelijke kernteekening.

17-2-\'30. Nadat pate uit het zieken-
huis kwam is ze erg dik geworden. Ze kon
neelemaal niet meer zweeten. Ze kreeg een
aroge huid. De hartkloppingen werden min-
Pf-Haren vielen sterk uit. Heeft voor deze
Wachten elders tabletjes gehad.

41^ jaar geleden begon de hals, vooral aan de
rechterzijde, dikker te worden. Den laatsten
tijd (± 1 jaar) is pate zenuwachtig, prikkel-
baar. heeft last van hartkloppingen, plotse-
linge bloedopstijgingen, oorsuizen, zweeten,
haaruitval. Ze voelde zich slap en moe, had
veel last van hoofdpijn en duizeligheid. Ze
trilde vaak op haar beenen. Niettegenstaande
ze goed at en dronk, viel ze toch af. Ont-
lasting geregeld. Menstruatie geen bijz. Ze
sliep goed. Den laatsten tijd kreeg ze jood-
kaü. Gewicht 128 pond. Ze maakt een ner-
veuzen indruk.

art. pulmonalis.
Hals: zwelling vnl. rechts; tot 2 vingerbreed on-
der de onderkaak, naar links tot even over
de mediaanlijn, onder tot sternum. Mandarijn-
,groot. vrij hard van consistentie. Geen ge-
ruischen of pulsaties.

M^roscopisch beeld. Eén kwab, voor het grootste deel bestaande uit één groote colloïd-
quot;oudende knobbel. Deze vertoont in het midden een smal plaatvormig bindweefselcentrum,
^aarvan radiair bindweefselschotten in den knobbel uitstralen. In den uitersten top naast
knobbel is nog wat normaal schildklierweefsel aanwezig, waarin de follikels juist
Zichtbaar zijn. Struma adenomatosa colloides. (Zie fig. 10.)

\'croscopisch beeld. De follikels in den knobbel zijn wisselend van grootte, maar over het
£ Semeen vrij groot en meestal met goed rood gekleurd colloïd gevuld. Het epitheel der
j\'ikels is meestal kubisch, soms plat. In de groote follikels schijven van Sanderson en
alrijke kleine bloemkoolachtige proliferaties. Hier en daar formaties die aan ccntraal-
Kanalen herinneren. Om den knobbel een duidelijke bindwecfsclkapsel. Daarbuiten een
dunne laag sterk platgedrukt klierweefsel, met hier en daar enkele ophoopingen van lympho-
cyten. In de schil vindt men nog een klein parenchymrijk omschreven knobbeltje. Het schild-
Klierweefsel van den knobbel is normaal.

\'J operatie wordt alleen de rechter nodeuze
p «rumahelft verwijderd,
revisie: Februari 1930. Is na de operatic minder
Qaan zweeten, geen hartkloppingen meer.
l/aaruitval opgehouden. Voelt zich veel rus-
quot;Qcr. Zwaarder geworden. Weegt nu 160

M^roscopisch beeld. Een groote ronde knobbel, met duidelijke kapsel. Glad van oppervlak.
Door den knobbel loopt een bindwccfsclstrook, met aan weerszijden uitgebreide bloedingen.
Strumawecfsel daar ter plaatse bijna verdwenen. Voornamelijk langs den binnenwand van
f^c kapsel nog goed behouden follikels. Naast den grooten knobbel ligt nog een knikkcr-
flroote knobbel, van klein folliculair aspect.

\'Cfoscopisch beeld. Follikels van zeer wisselende grootte, van zeer klein tot zeer groot toe
quot;SQcn aan den binnenwand van de kapsel vlak naast elkaar. Naarmate men meer naar het
centrum van den knobbel komt vermeerdert het bindweefsel. Het is deels hyalien, er liggen
bloedingen in en op vele plaatsen gaan follikels tc gronde cn vindt men celncsten en
cclstrengcn drijvend in een sterk colloïdhoudend bindweefsel. De follikels zijn over het
algemeen goed gevuld met colloïd, dat meestal roserood van kleur is. De follikclwand
•s hier en daar grillig, door instulping en plooiing van den wand. Het epitheel is bijna
overal cenlagig, meestal kubisch, soms ook wat hooger. De kernen zijn gelijkmatig van
grootte, met duidelijke kernstructuur. Geen lymphoid weefsel.

Sinds ongeveer 8 jaar dikke hals. Het laatste
half jaar is de dikte toegenomen en voelt
pate zich moe, is zenuwachtig, prikkelbaar,
onrustig en gauw in tranen. Huisdokter schreef
^uppeltjes voor waar ze puistjes van kreeg.
Ook last van zweeten, hartkloppingen en
haaruitval. Bij het werken en tijdens de men-
ses neemt de dikte toe. Geen vermagering,
menses normaal, ontlasting traag. Ze heeft
3 goed gezonde kinderen, \'t Jongste is 10 jr.
Een kind is overleden aan croup. Geen abor-
tus.

Bij operatie blijkt de r. kwab slechts weinig
vergroot te zijn, de 1. kwab sterker. Deze zit
voor ± Va onder de clavicula. Dubbelzij-
dige resectie, waarbij slechts kleine gedeel-
ten achterblijven. Pols daalt tot 70—80.

Macroscopisch beeld. Twee licht hobbelige kwabben, die op doorsnede uit niet zeer scherp
begrensde, sterk colloïdhoudende grootfolliculaire cent- tot guldengroote knobbels zijn op-
gebouwd. Alleen de bovenpool van de rechter kwab vertoont een egaal diffuus colloïd-
houdend grootfolliculair aspect. Struma nodosa adenomatosa.

Microscopisch beeld. Veldjes van kleine en zeer kleine blaasjes meest met fraai rood co oïd
gevuld wisselen af met gedeelten, uit grootere follikels bestaande, waarin het colloïd
soms lichter gekleurd is. De blaasjes liggen dicht aaneengesloten of zijn van elkaar ge-
scheiden door rose colloïd bevattend bindweefsel. Dit colloïd is afkomstig uit follikels
Waarvan de wand plaatselijk is doorbroken, en die hun inhoud dus in de omgeving hebben
uitgestort. Men vindt talrijke arcadefiguren als gevolg van proliferatie. In het bindweefsel
versche en pigment van oude bloedingen, die gedeeltelijk ook door bindweefsel vervangen
zijn. Tusschen de knobbels ligt atrophisch klierweefsel en hier en daar een enkele lympho-
cytenophooping. Het epitheel is plat of kubisch. De kernen zijn regelmatig van dezelfde
grootte. In een der kwabben bevindt zich een adenoom knobbel met tubulair en trabeculair
epitheel en veel bindweefsel waarin oude bloedingen, fibrose en degeneratie. Lymphocyten-
ophoopingen die hier en daar een kiemcentrum vertoonen.

ting traag. Menses zeer onregelmatig.
Pols 80, tremor —, geen oogsymptomen. Fraai
litteeken. Gl. thyrcoïdea nauwelijks te voelen.

Sinds 11 jr. struma, sinds 2 maanden sterke toe-
name der slikbezwaren. Sedert 4 weken hart-
kloppingen, veel zweeten en last van con-
gesties. Slaapt minder goed. Is soms angstig.
Den laatsten tijd erg vermagerd. Laatste 2
maanden sterken haaruitval. Geen defaccatic-
stoornis. Menses normaal,
pols 114.nbsp;Graefe -

Vnl. links van de mediaanlijn t.p.v. dc schild-
klier een groote gelijkmatige zwelJing, die
zich naar achteren uitstrekt tot 2 vinger breed
van de wervelkolom af. Rechts boven het
sternoclaviculair gewricht een kleine zwel\'
ling, door een inzinking van de grootere ge-
scheiden. Beide tumoren zijn glad van op-
pervlak, elastisch van consistentie en ver-
toonen fluctuatie.

Operatic wordt een groote cystc uit het om-
gevende weefsel uitgepracparccrd. Hij heeft
een uitlooper, die tot rechts over dc mediaan-
lijn reikt, cn ook mee verwijderd wordt,
i »Revisie 24-3-\'30. Pate voelt zich goed en
necft geen enkele van haar klachten over-
gehouden. Pols 92, tremor —, oogsymptomen
—. Dc hals was na dc operatic rechts nog
dik. Deze dikte is niet van grootte veran-
derd. Er bestaat een kippeneigroote elastische
zwelling, waarin fluctuatie is op te wekken.

Macroscopisch beeld. Str. adenomatosa cystica. Een groote ronde cyste, met een diameter
Van 10 c.M. Daarnaast is nog een kleine cyste aanwezig die 4 c.M. lang en 2 c.M. breed
is. Dc cysten zijn beiden gevuld met fraai glazig colloïd. terwijl in de grootste eenige
bloedingen aanwezig zijn. Dc groote cystc heeft ccn fibreus centrum, waarvanuit ver-
schillende bindwecfselschottcn naar de peripheric verloopen. fig. 7 Diss. Hoffmann.

Microscopisch beeld. De wand van dc cystc wordt gevormd door een dunne bindwecfsel-
Itapscl waartegen aan dc binnenzijde celrijk microfolliculair cn tubulair gebouwd weefsel
Qelegen is. met kubisch epitheel. Het colloïd is meestal fraai rood, hier en daar ingedikt
paarsrood. Meer naar het centrum gaan de alveolen te gronde, dc kernen der cpitheclcellen
verdwijnen, het stroma wordt sterk colloïdhoudend, zoodat een egale rose colloïde massa
ontstaat. Hier en daar verkalking en bloedingen. In de kapsel eveneens verkalking *n een
enkele lymphocytenophooping.

Macroscopisch beeld. 3 parenchymknobbels omgeven door een wand van schildklierweefsel
aat er normaal uitziet. Versehe bloedingen in en om de knobbels. De follikeltjes zijn noq
juist even te zien. Struma nodosa parenchymatosa microfoll.

Microscopisch beeld Om de knobbels bevindt zich een vrij dikke bindweefselkapsel. Daar-
even vmdt men kleine en zeer kleine follikels. de laatsten zonder of met slechts een heel
«lein lumen, dicht tegen elkaar aangelegen of, en dit namelijk meer naar het centrum
van den knobbel, van elkaar gescheiden door breede strooken rose bindweefsel, fibreus,
nier en daar oedeemateus, met tal van bloedingen, en soms ook colloïd bevattend Op
een enkele plaats een verkalkt plekje erin. De follikels zijn bijna overal kleiner dan 225 n
ue grooteren zijn meestal fraai rond, en gevuld met colloïd, dat zeer wisselend van kleur
n.^ i fnbsp;of geheel leeg. In een aantal bevindt zich een kern van

^gedikt colloid. Het epitheel is eenlagig, flink kubisch of cylindrisch. Hier en daar is de
wand der follikels geplooid. De kernen zijn zeer regelmatig en van gemiddelde doorsnede.

schildkherweefsel. Het bevat een klein epitheelnestje, dat er uit ziet als een rustend
aaenoompje.

meer dat gejaagde gevoel. Links van de me-
diaanlijn is een walnootgroote zwelling, die
eenigen tijd na de operatie is ontstaan en
langzaam groeit.

oioi^ cn moe. iijaens de men-
struatie en als ze zich druk maakte, werd de
zwelhng aan den hals sterker.

Na toediening van tabletjes (thyreoid) viel ze
sterk af. en kreeg weer hartkloppingen. Soms
IS ze heesch. Er bestaat geen stridor. Ontlas-
ting is traag. Menses normaal,
pols 104, regulair, geen oogsymptomen,
tremor —

Aan den hals bestaat links een lichte zwelling,
rechts zwelling ongeveer kippeneigroot. Glad
van oppervlak, elastisch gespannen, geen
vaatgeruischen.

Bij de operatie wordt rechts een knobbel ge-
vonden, de geheele r. kwab is eveneens ver-

Struma bestaat sedert 11 jaar. Sedert 2 jaar
lichte Basedowsymptomen. Patc is wat kort-
ademig, ze is zenuwachtig, huilt spoedig,
heeft last van hartkloppingen, droomt veel.
Eetlust goed, ontlasting geregeld, menstru-
atie normaal.

pols matig versneld. Stellwag -f
lichte tremor aan de Graefe —
handen.nbsp;Möbius —

Struma: Hals sterk gezwollen, rechts wat ster-
ker dan links. Beiderzijds reikt dc zwelling
tot den achterrand der m. sternocleidomastoi-
deus, onder wordt de fossa jugularis opge-
vuld.

Macroscopisch beeld. Op doorsnede een pruimgroote en verschillende kleinere knobbels, bruin-
geel van kleur en grootfolliculair, met een enkele kleine cyste. In de bovenpool van de
struma nog wat normaal schildklierweefsel.

Microscopisch beeld. Om de knobbels een matig breede bindweefselkapsel, waarin zeer kleine
gedrukte follikeltjes in rijen liggen. Binnen de kapsels vindt men follikels van zeer wisse-
Jende grootte, bekleed met eenlagig kubisch of plat epitheel. Het colloïd heeft zich meestal
niet egaal en vrij licht gekleurd. De follikels liggen deels vlak naast elkaar, en zijn deels
gescheiden door colloïd bevattend bindweefsel. Tusschen de groote follikels komen op ver-
schillende plaatsen tubulair en alveolair gerangschikte, kleine follikeltjes voor, die deels
ten onder gaan. In het bindweefsel en in sommige follikels bloedingen. Het epitheel is
eenlagig. De kernen zijn regelmaUg. met vrij duidelijke kernteekeningen. Dus colloïd-
adenoom met degeneratieverschijnselen. Geen lymphoïd weefsel.

— If jaar geleden is de hals langzamerhand
dikker geworden, en is benauwdheid en
heeschheid opgetreden. Den laatsten tijd een
enkelen keer last van hartkloppingen zonder
^nleiding. Pate is veel magerder geworden.
Haaruitval. Tijdens graviditeit werd de hals
dikker, en bleef dit daarna ook. Ze eet niet
bijzonder veel, ontlasting geregeld, menses
normaal.

De tumor aan den hals pulseert niet, geen vaat-
geruischen. Strekt zich rechts tot 2 c.M. ach-
ter de m. sterno-cleido mastoideus uit, links
tot deze spier. Oppervlak is hobbelig; geen
fluctuatie.

Revisie Maart 1930:
Pate voelt zich uitstekend. Pruimgroote zwel-
ling even rechts van de mediaanlijn. Geen
oogsymptomen, geen tremor. Pols 96.

knobbelige struma met breede banden van atrophisch klierweefsel
Strnr^ j knobbels. Deze zijn meestal scherp begrensd, deels klein folliculair, deels cysteus.
struma adenomatosa cystica.nbsp;^

honHüinbsp;j aaneengesloten liggen, deels gescheiden zijn door strooken colloïd-

schm.°!?nbsp;( . r? oedeemateus en vinden wij er bloedingen in. Wij vinden in ver-

zeer ?nbsp;arcadefiguren en plooiing en vertakking van den wand. Het colloïd is

donr Inbsp;f\' epitheel IS kubisch, met regelmatige kernen, die vrij donker zijn, waar-

Struma bestaat 15 jaar en geeft sinds ± 12
jaar klachten, die het laatste half jaar zeer
verergerd zijn: adembezwaren, slikbezwaren,
heeschheid, vermagering, hartkloppingen, ze-
nuwachtigheid, slapeloosheid, diarrhee. De
struma wordt bij emotie grooter.
tachycardie -f- Graefe —
exophthalmus Möbius —
Stellwag —

De schildklier is rechts sterker vergroot dan
links. Reikt rechts tot de m. sterno-cleido-
mast.

26—10—\'15. De rechterkwab wordt verwijderd.
Bij vertrek is de algemeene toestand goed.
Pat. is veel rustiger geworden.

Revisie 13—12—\'15.
Pate is weer zenuwachtig, heeft last van be-
nauwdheden en slapeloosheid. De I. kwab is
sterk gezwollen.

kwab klein struma, op doorsnede opgebouwd uit verschillende kleine
Knobbeltjes, deels van klein folliculair, deels van groot folliculair of cysteus aspect, rondom
ten cyste gelegen. Struma adenomatosa coll. cystica.

W\'croscop/5c/. èeeW In de knobbels peripheer goed aaneensluitende fraai ronde, met één
ÏÏllS unbsp;bekleede grootere en kleinere follikels, welke met fraai rood

SSnbsp;Tusschen de follikels hier en daar epitheelrijk weefsel zonder duidelijke

tollikelvorming. Meer centraal liggen de follikels los van elkaar, of is het weefsel tubulair
en trabeculair gerangschikt en pscheiden door rose veel colloïd bevattend bindweefsel,
waarin op sommige p aatsen oedeem en bloedingen voorkomen. Talrijke follikels degene-
Slnbsp;bindweefsel vrij komt. Dc follikels vertoonen geen onrcgcl-

donkor\'l^\' f «Ikcrncn zijn van gewone groote. In en om de cellen ligt hier en daar
aonker pigment van oude bloedingen afkomstig. Geen lymphocyten.

Struma waarschijnlijk als adolescens gekregen.
Nu sedert ± 2 jaar klachten over hartklop\'
pingen, nervositeit, frequente pols. Den laat\'
sten tijd zijn de klachten toegenomen. Pat.
zweet veel, is gejaagd, en na inspanning snel»
kortademig. Moeder is overleden aan zwaref
ongeopereerde Basedow. Na 1 maand abso-
lute rust bleef de toestand \'t zelfde,
frequente pols. Graefe —
exophthalmus — Möbius —
tremor nbsp;Stellwag —nbsp;\'

Hals is afwisselend dikker en dunner. Er be-
staat een diffuse zwelling, waarbij in dc»i
isthmus een knikkergroote, harde, ronde, knob-L
bel en in de R. onderpool, diep verborgenï
onder de claviculaire aanhechting van de m-tj
stemo-cleido-mast., een nootgroote vastaan-|i
voelende harde knobbel aanwezig is. Na|]
enucleatie der beide knobbels trad een zeef^
snelle verbetering in, die sedert jaren stand
houdt. Na 2 mnd.: pols 92, iets onregelma-
tig, bloeddruk 125-85.

Macroscopisch beeld. 2 nootgroote knobbels, vnl. parenchymateus, met verschillende versche
pioedingen.nbsp;\'

\'ff°scopisch beeld. Folliculair gebouwd adenoom. Knobbel is omgeven door een dunnen
f quot;°^fefselkapsel. Binnen den kapsel vindt men vlak langs den wand aaneengesloten kleine
■ f ! ^ meestal kleiner dan 100 met hier en daar epitheelrijk weefsel zonder duidelijk
loliiculaire rangschikking; naar het centrum krijgt het bindweefsel meer en meer de over-
hand. Het is losmazig, oedeemateus, doorzaaid met tal van bloedingen. De follikels liggen
verder uit elkaar. Zij zijn deels gevuld, deels geheel of gedeeltelijk leeg. Het colloïd is
soms egaal rood. veelal echter in dezelfde follikel gedeeltelijk roserood, gedeeltelijk inge-
dikt paarsrood. Het epitheel is eenlagig. kubisch. soms plat. Op enkele plooien, die in
eenige follikels voorkomen, is het soms cylindrisch. De kernen zijn vrij donker, met duidelijke
Kernteekening. van gemiddelde grootte. Geen lymphoid weefsel.

Macroscopisch beeld. L. kwab en deel van isthmus. Zeer groot struma, hobbelig van opper-
vlakte. Op doorsnede opgebouwd uit een hyperplastisch gedeelte van grootfolliculair aspect,
Waartusschcn diffuus colloïd strumawccfsel te zien is, waarin ook weer talrijke kleinere
hypcrplastischc gedeelten van grootfolliculaircn of meer cystcusen bouw. Struma diffusa
colloides hyperplastica. (Zie fig. 11.)
^\'croscop/sc/i beeld. Dc verschillende hypcrplastischc gedeelten zijn opgebouwd uit meercn-
aecls zeer groote colloïdhoudendc follikels met laag epitheel bekleed. Sommigen bereiken
zelfs de grootte van kleine cysten. Er zijn veel papillairc woekeringen, arcadcfiguren, schij-
ven van Sanderson cn blocmkoolachtigc vormsels. In dc wanden der follikels komen tal
van kleinere en grootere follikels voor, die met goed gekleurd colloïd gevuld zijn. Van
sommige te gronde gaande follikels komt colloïd in het bindweefsel, waarin tevens op ver-
schillende plaatsen bloedingen voorkomen. Geen lymphoid weefsel.

strualie geregeld. Geen last meer van be-
nauwdheid, geen hartkloppingen, geen hy-
Pcrhydrosis. geen oogsymptomen, behalve dc
congenitale nystagmus, geen tremor, geen

Pate had van haar I6e jaar af een dikke hals.
voor 4 jaren ontwikkelde zich daar rechts
nog een zwelling bij. Ze heeft 7 kinderen.
Toen het laatste kind 1 jaar was werd ze ^
overwerkt. Dit is 4 jaar geleden. Ze had veelf
Jast van hoofdpijn en was erg moe. Ze konB
haast niet op haar beenen blijven staan. Ze
kreeg last met ademhalen. De eetlust was
goed, ze werd zelfs voortdurend dikker. Ze
had altijd een warm gevoel, en voelde zich ^
angstig en onrustig. Sterke haaruitval. 5 we-
ken geleden kreeg ze braakneigingen. Ze
voelde zich misselijk en ziek. Ontlasting
traag, menstruatie geregeld,
pols 120.nbsp;geen oogsymptomen,

In de mediaanlijn een klein kippeneigroote tu- i
mor, die zich naar rechts tot even achter dc
m. sterno-cleido-mast. uitbreidt. Links een
kastanjegroote tumor. Geen duidelijke stri-
dor. De tumor is week elastisch, en wat hob-
belig. Geen vaatgeruischen.

Bij operatie dubbelzijdige resectie. Hazelnoot-
groot stuk wordt beiderzijds achtergelaten.
Pols daalt daarna tot 86—100.

Macroscopisch beeld. 2 groote kwabben die samenhangen door isthmus. Op doorsnede macro-
lolliculair aspect met talrijke, door een zeer dunne bindweefselkapsel omgeven colloïd-
houdende knobbels, waarin op enkele plaatsen bloeding voorkomt. In den top is nog wat
diffuus, normaal uitziend schildklierweefsel aanwezig.

Microscopisch beeld. Bestaat over het algemeen uit vrij groote follikels, gevuld met meestal
fraai rood colloïd. Op vele plaatsen zijn een aantal follikeltjes tot groepjes gerangschikt,
Waardoor een eenigszins knobbelig beeld ontstaat. Hier en daar liggen ze in trosjes, waar-
door het beeld der folliculaire hyperplasie ontstaat. Sommigen zijn tot kleine cysten ge-
Worden. In verschillende follikels ziet men proliferatie van parenchym: bloemkoolachtige
vormsels, arcade figuren, en soliede celgedeelten. Het epitheel is kubisch of meer plat, met
rraaie donker gekleurde kernen. Op enkele plaatsen is in vrij breede banden van atrophisch
schildklierweefsel tusschen de knobbels lymphoïd weefsel aanwezig. Er zijn follikels, die
zeer groot zijn, cysteus, waarin het epitheel te gronde gaat, en waarin zeer veel colloïd
ligt opgehoopt.

Revisie 19—2—\'30: Pate is nog steeds erg druk,
dit Was ze vroeger ook al. Haaruitval is min-
der geworden. Het warme gevoel is ver-
dwenen, tremor . pols 124, geen oog-
sympt.nbsp;»

Macroscopisch beeld. Eén groote kwab. Op doorsnede in het onderste deel diffuus micro-
folliculair aspect. Het bovenste deel der kwab bestaat uit kleinere en grootere knobbels,
omgeven door ccn flinke bindwcefsclkapsel. Deze knobbels hebben een diffuus colloïd,
microfolliculair aspect. Op verschillende plaatsen zijn bloedingen te zien. Struma diffusa
colloides nodosa colloides.

Microscopisch beeld. Men vindt overal ongeveer hetzelfde beeld. Fraaie met meestal goed
rood gekleurd colloïd gevulde follikels van zeer wisselende grootte, bekleed met één rij
Kubisch, of soms meer plat epitheel. Op verschillende plaatsen zijn arcadefiguren en schij-
ven van Sandcrson te zien. Hier cn daar, tusschen de follikels, een geringe hoeveelheid
cpitheelrijk weefsel zonder of met zeer kleine follikels. Het bindweefsel om de knobbels
is vaak hyalien rood, kcrnarm. Er bevinden zich enkele lymphocytenophoopingen in, soms
ook geringe verkalking. Hier cn daar vindt men bloedingen. Het bindweefsel in de knobbels
is in den regel zeer gering, op sommige plaatsen is het echter toegenomen en liggen de
follikels wat verder uit elkaar. Ook vindt men follikels waarvan dc wand kapot is g:gaan.
zoodat dc inhoud in het omgevende bindweefsel is overgegaan. In een enkele follikel hebben
krystallcn gelegen. De kernen zijn vrij donker gekleurd, vertoonen een duidelijke kernteeke-
ning en zijn van gemiddelde grootte.

	K
	B
ai	s
quot;5 JS	UI
quot;o.	1 ■
s	j::
O	u
1	O agt;

Deze groep omvat 18 strumae (30 %) en wel 15 strumae
nodosae adenomatosae en 3 strumae nodosae hyperplasticae. 16 van
deze strumae zijn van vrouwen afkomstig of 31 % van het geheele
aantal der vrouwelijke strumae en 2 strumae van mannen of 22 %
van het geheele aantal. Men vindt in deze groep 5 gevallen waar
struma en verschijnselen gelijktijdig, en 13 waar de verschijnselen
veel later optraden.

vijf gevallen. Iets meer dan in de vorige groep wordt geklaagd
over slikbezwaren en stoornis bij de ademhaling (dertien van de
achttien patiënten). De frequentie der verschijnselen is hier:

In deze groep valt op dat, behalve bij de eerste patiënte No. 31
het aantal symptomen van de ziekte van Basedow gering is. Men
vindt een struma en tachycardie en in elf van de gevallen tremor.
De patiënten klagen wel meestal over hartkloppingen, nl. in 16 ge-
vallen, en nervositeit, in vijftien gevallen. Oogsymptomen zijn bijna
steeds afwezig. Het meest komt nog voor de exophthalmus, nl. in
tremor

Macroscopisch zijn de strumae nogal verschillend, zoowel van
bouw als van gewicht. Acht van de achttien strumae zijn zwaarder
dan 125 gr. Hiertoe behooren alle drie de strumae nodosae hyper-
plasticae.

Bij de strumae nodosae adenomatosae werden soms een of enkele
kleine knobbels geënucleëerd, in andere gevallen werden ccn of
een deel van beide kwabben verwijderd, waarin zich nodeuse ge-
deelten bevonden. De knobbels zijn soms parenchymateus, soms
meer colloïdhoudend of cysteus. Steeds worden er, en vooral in
het centrum, degeneraticve veranderingen in aangetroffen. In tien
van de veertien gevallen kwam meer dan één knobbel in de schild-
klier voor.

Microscopisch treft men in de adenoomknobbels slechts in één
geval, 35, grillig geplooide follikels aan met vlokkig epitheel. In
vier gevallen, 31, 34, 39, 43, vindt men grootere of kleinere ronde
follikels met proliferaties, arcadefiguren, bloemkoolachtige vormsels

en schijven van Sanderson, of epitheelrijke gedeelten zonder dui-
delijke folhculaire rangschikking. Bij geval 37 en 39 werd J. ge-
geven. Hier treft men veel goed gekleurd colloïd aan. In twee
volgende gevallen. 34 en 36, vindt men de proliferaties niet in
den knobbel, maar in het omgevende diffuse schildklierweefsel, en
vertoonen de knobbels alleen een adenoombouw.

In een laatste groep van zeven gevallen vindt men een adenoom-
bouw zonder meer. De follikels in de knobbels zijn van wisselende
grootte, maar vaak klein of zeer klein, met nauwelijks of in het
geheel geen lumen, met celrijk weefsel en tubulair en trabuculair
gerangschikt epitheel in de gevallen: 32, 33, 38, 40, 41, 42, 44 en
45. De follikels bezitten in den regel kubisch epitheel. De hoeveel-
heid en de kleur van het colloïd is in de adenomen zeer wisselend.
In de gevallen 37, 38, 39, 40 en 44 is er vrij veel en goed gekleurd
colloïd. In geval 40 vindt men nog een paar zeer groote met colloïd
gevulde cysten.

In alle gevallen zijn degeneratieve veranderingen te vinden: bloe-
dingen, vermeerdering en hyalien worden van bindweefsel, verkal-
king, ondergang van epitheel, waardoor colloïd, soms in groote hoe-
veelheid in het bindweefsel is gekomen. Lymphoïd weefsel is in acht
van de veertien strumae aanwezig, steeds echter in geringe hoeveel-
heid. Het komt voornamelijk voor in de schil van gedrukt struma-
weefsel om de knobbels en dringt van daaruit in één geval, 32, in
het adenoomweefsel binnen.

De hyperplastische strumae vertoonen macroscopisch alle drie
denzelfden bouw. Zij zijn alle drie groot en wegen meer dan 280
gram. De verschijnselen die zij gegeven hebben zijn slechts gering.
Oogsymptomen ontbreken geheel en al.

Macroscopisch vindt men bij allemaal duidelijke follikels. die deels
vrij klein, deels groot, en soms zeer groot en cysteus zijn (No.\'s 46
en 47). Het bindweefsel is wat toegenomen tusschen verschillende
groepen van follikels. waardoor min of meer duidelijk een knob-
belig beeld ontstaat. Degeneratieverschijnselen zijn gering.

Microscopisch vindt men meestal ronde met fraai rood colloïd
gevulde follikels, die met plat of kubisch epitheel zijn bekleed en in
den regel talrijke proliferaties vertoonen in den vorm van plooiing.
arcadefiguren, schijven van Sanderson of bloemkoolachtige vorm-
seis. In geval 48 zijn deze veranderingen slechts in geringe mate
aanwezig en ligt meestal tusschen de follikels een epitheelrijk weef-
sel zonder duidelijke vorming van follikels. In alle drie de gevallen
wordt in meerdere of mindere mate colloïd in het bindweefsel
gevonden.

2 jr. geleden merkte pate dat ze een dikken
hals kreeg, terwijl ze zich tevens moe ging
voelen. De dikte aan den hals is steeds toe-
genomen, het was of de keel dicht zat. De
klachten en voornamelijk de moeheid namen
steeds toe. Ook voelde ze zich gejaagd. Ze
heeft hartkloppingen en soms last van zweeten.
Af en toe diarrhee. Geen haaruitval, menstrua-
tie normaal. Heeft vaak angstige droomen.
pols 96.nbsp;Graefe

geringe exphthalm. Möbius
geringe fijne tremor. Stellwag
cor. geen afw. huid wat vochtig.

Schildklier: hoefijzervormige zwelling aan den
hals, rechts iets sterker dan links. Voelt vrij
vast aan, en is onregelmatig van oppervlak.

Bij operatie: dubbelzijdige resectie met beider-
zijds achterlating van kleine gedeelten van dc
schildklier.

^^\'\'o^copisch beeld. 2 kwabben. Vrij groot hobbelig struma, op doorsnee bruingeel egaal
colloïd aspect met vrij groote follikels, en enkele kleine cystetjes.

beeld. Het struma vertoont den bouw van een struma diffusa colloides pro-
hierans. Over het algemeen vrij groote ronde follikels, gevuld met meest rood soms meer
rose colloïd, die hier en daar worden afgewisseld door groepjes kleine follikels, eveneens
quot;^et goed gekleurd colloïd gevuld. In vele follikels vindt men in het colloïd enkele groote
vacuolen. Hier en daar is het colloïd wat ingedikt en donkerder gekleurd. Het epitheel is
eenlagig, kubisch, soms ook plat. Op verschillende plaatsen komen schijven van Sanderson,
oloemkoolwockeringen, arcadefiguren en plooiing van den wand der follikel voor. De kernen
zijn donkerblauw, met duidelijke kernstructuur. De bindweefsclschotten tusschen de kwabjes
^jn smal, en ook tusschen de follikels bevindt zich slechts een dun strookje bindweefsel,
^een lymphocytenophoopingen. (Zie fig. 13.)

M^roscopisch beeld. Twee kwabben. Deels diffuus microfolliculair aspect, deels cysteus.
Deze cysten zijn H—2 c.M. groot, en omgeven door een dunne schil van gedrukt weefsel.
Struma diffusa colloides cystica.
^\'croscopiscA beeld. Microscopisch kunnen, evenals macroscopisch het geval was, 2 gedeelten
Worden onderscheiden, n.1.: een gedeelte overeenkomend met de cysten, bestaande uit zeer
Qrootc follikels, met daaromheen kleine, platgedrukte en zeer kleine, ronde follikels, en een
tweede gedeelte, alleen bestaande uit kleinere en grootere follikels, meest met goed gekleurd
colloïd gevuld. Het bindweefsel tusschen de kwabjes is hier gering. De follikelwand ver-
toont in vele follikels kleine papillen of schijven van Sanderson, cn op verschillende plaatsen
vindt men er kleine follikeltjes in, meestal met goed gekleurd colloïd gevuld. De cysten
zijn gevuld met paarsrood gekleurd colloïd, en hier en daar vindt men cr zeer talrijke
donkerder of lichter bruin gepigmentccrde, gedegenereerde cellen in. In het gedrukte weefsel
om de cysten liggen enkele lymphoïde celophoopingen. Het epitheel der follikels is plat
met afgeplatte kernen, kubisch of soms cylindrisch, met meer ronde gelijkmatige kernen van
gewone grootte.

I Struma bestaat ± 2 jaar en geeft sinds die®
tijd klachten van zenuwachtigheid, zweete®\',
diarrhee, onregelmatige menstruatie. De strU\'i
ma is snel gegroeid en wordt grooter tquot;\';
emoties. Pate heeft adem- en slikbezwaren,
heesch en vertoont een inspiratoire stridor,
pols ± 125, regelm. Graefe —
exophthalmus Möbius —
tremor nbsp;Stellwag —

Schildklier het sterkst gezwollen in de isthmuS-
Reikt beiderzijds tot achterrand van de f\'
stemo-cleido-mastoideus. In bovenste hoorfl\'
en isthmus hardere knobbels. De rest van
schildklier voelt week aan. Er besta»
„schwirrenquot;, en bij auscultatie geruisch.

Macroscopisch beeld. R. kwab isthmus. Diffuus colloïd, kleinfolliculair aspect met talrijke
kleine cysten 2—5 m.M. in doorsnede.

Microscopisch beeld. Struma vertoont het beeld van de struma diffusa colloides. Meestal
fraai ronde follikels van zeer wisselende grootte, in den regel geheel gevuld met goed
roserood gekleurd colloïd en bekleed met laag epitheel. Hier en daar echter is het colloïd
bleek rose, of is het bijna of geheel verdwenen. Het epitheel is meestal plat of kubisch. Op
verschillende plaatsen vindt men vlokvormige uitstulpingen, schijven van Sanderson, bloem-
koolachtigc vormsels en arcadefiguren. Hierop is het epitheel soms hooger. Hier cn daar
\'ÏQt colloïd in het stroma en in lymphevaten. In het stroma ook soms bloeding en afzetting
van krystallen. Geen lymphoïd weefsel.

duidelijke afwijkingen aan de parenchyma-
Jeuse organen zijn te zien. Er is een groot
i^kszijdig struma, dc r. kwab is gcëxtirpeerd.
1 uberculeusc aandoening van dc mesenteriaal-

Sinds ± 3 jaar heeft patiënte een dikken hal\'
en last van moeheid, zenuwachtigheid, g^i
jaagdheid. Af en toe hartkloppingen.
braakte veel. Dc haren vielen sterk uit. \'U\\
had geen eetlust en vermagerde sterk. Sin«!-\';
2 jaar is dc menstruatie weggebleven, ^t
zweet niet, geen diarrhee. Met rust houdcf
werd dc hals niet veel dunner, maar de cct|
lust verbeterde, het gejaagde gevoel vcrdwee®!
alleen dc moeheid bleef. Een tante lijdt aa^
M. Basedow. Patc heeft een eigenaardi
verschrikte gelaatsuitdrukking. Huid is
vochtig. De hals is voornamelijk rechts gf
zwollen. Duidelijke pulsaties en vaatgerui
sehen.

respiratie ± 24. Stellwag —
sterke exophthalmus. Möbius —
tremor -{-.nbsp;I

Cor: is iets naar rechts vergroot, boven al^
ostia is een systol. soufflé te hooren.

Macroscopisch beeld. Twee kwabben. Op doorsnede donker, bruinrood, glazig aspect met
groote follikels, en twee kraakbcenharde, capucijnergroote, grijswitte knobbeltjes. Reeds
macroscopisch zijn de follikels zeer wisselend van grootte. Dc grootsten zijn 2—3 m.M. in
-doorsnede.

Microscopisch beeld. Struma diffusa colloides met tal van proliferaties in den vorm van
papillen, schijven van Sanderson, bloemkoolwoekeringcn cn arcadefiguren. Dc follikels zijn
over het algemeen vrij groot, soms zeer groot en meestal met fraai rood colloïd gevuld,
quot;ier cn daar follikeltjes die leeg zijn en anderen waarin een klompje ingedikt colloïd. Het
epithecl is meestal plat, op sommige plaatsen meer kubisch. De grijswitte knobbels zijn
dcgcnerecrendc adenomen, waarin men tubulair, trabeculair cn alveolair gerangschikt epitheel
aantreft en hyalien bindweefsel, met verkalkte gedeelten. De niveolcn, die hier voor-
komen, zijn klein. Het weefsel maakt ccn dichten indruk. Speciaal vlak onder de kapsel van
de struma vindt men enkele ophoopingen van lymphocyten, waarvan ccn met kiemcentrum.
(Zie fig. 14.)

Struma bestaat ± 2 jaar en geeft sinds dieO
tijd klachten van zenuwachtigheid, zweeten-
diarrhee, onregelmatige menstruatie. De strU\'
ma is snel gegroeid en wordt grooter bij
emoties. Pate heeft adem- en slikbezwaren, is
heesch en vertoont een inspiratoire stridor.
pols ± 125, regelm. Graefe —
exophthalmus Möbius —
tremor-fnbsp;Stellwag —

Schildklier het sterkst gezwollen in de isthmus-
Reikt beiderzijds tot achterrand van de m-
sterno-cleido-mastoideus. In bovenste hoorns
en isthmus hardere knobbels. De rest van de
schildklier voelt week aan. Er bestaat\'
„schwirrenquot;, en bij auscultatie geruisch. i
Bij operatie worden rechter kwab isthm««!
verwijderd.

Sfp\'Jcverslag. Sectie 34 uur p. m. Obducent?
erlc m rotting verkeerend lijk, waaraan geen
«Uidelijke afwijkingen aan de parenchyma-
teuse organen zijn te zien. Er is een groot
iinkszijdig struma, de r. kwab is geëxtirpeerd.
uberculeuse aandoening van dc mesentcriaal-

quot;\'croscopM, fceeH. Struma diffusa colloides met tal van prolKeratles in den ......

P.p.lle„ schliven va„ Sandcrson, bloemkoolwoekeringen en Se igS en De (omkeL Z

E en d\'arToTkeÄrl\' quot;quot;quot;.l quot;quot; lt;quot;rnbsp;-^I colMd gevuld

worden. Is minder zenuwachtig, geen last
van hartkloppingen meer. Menstruatie weer
geregeld. Cor bij percussie iets vergroot. Van
schildklierweefsel niets tc voelen. Pols 72.
Geen oogsymptomen, geen tremor.

Sinds een jaar of vier is de hals langzamerhand
dikker geworden. De zwelling neemt toe als
pate zich druk maakt en tijdens de menstrU\'
atie. Gelijktijdig heeft ze last gekregen van
sterk transpireeren, hartkloppingen, slapeloos-
heid angstdroomen, gejaagdheid, prikkel-
baarheid. Ze was gauw in tranen. Ook ver-
magerde ze. Ontlasting laatsten tijd wat fre-
quent, menstruatie geregeld, maar zeer sterk.
I wee zusters hebben krop. Een lijdt aan
t.b.c.

Gl. thyreoïdea gelijkmatig maar niet veel ver-
groot. Bloeddruk 108/48. Hart niet vergroot,
systol. soufflé aan den punt. Krijgt Sol. Lu-
goli.

jWacroscop/scft beeld. Struma diffusa colloides met enkele 2-5 m.M. groote cysten

dTÄ\'^t ■ f kwabjesteekening is niet duidelijk, er is maar weinig bindweefsel.

MikSnbsp;kleine en zeer kleine

eTternbsp;deels leeg, deels gevuld met een goed rood gekleurd colloïd, dat meestal

eïthll f .nbsp;/V^\'-,nbsp;paarsrood. Het

epitheel is plat. met afgeplatte kernen of kubisch, met rondere kernen. Het is overal een-

duideliik.nbsp;papillaire uitstulpingen. De kernen zijn fraai blauwpaars met

een äirnbsp;regelmatig 6-7 ^ in doorsnede. Tusschen de follikels is slechts

een zeer smal bindweefselstrookje te zien. Er is geen lymphoïd weefsel.

\'J operatie worden beide kwabben verwijderd;
•n het geheel blijft beiderzijds een hoeveelheid
strumaweefsel ter grootte van een kers over.
jOst operationem pols 80— 90.
~-2—\'30. Pate voelt zich langzamerhand veel
rustiger worden. Slaapt beter, transpireert
Hinder, hartkloppingen minder geworden.

Klachten nog niet geheel verdwenen. Heeft
echter een emotievollen tijd achter den rug.
Is wat aangekomen. Pols 100. Litteeken nog
eenigszins rood. Van schildklierweefsel is
niets te voelen. Tremor geen oogsymp-
tomen.

Macroscopisch beeld. Diffuus grijsgeel kleinfolliculair aspect, met hier cn daar kleine witgele
parenchymeilandjes.nbsp;quot;

vele follikels worden kleine follikeltjes aangetroffen, soms in groepjes bij elkaar. Dc wanden
Zijn plaatselijk of over ccn grootcren afstand verbreed, in den vorm van papillen, schijven
van banderson, blocmkoolwoekeringen of arcadcfigurcn. Dc follikels zijn klein of middel-
matig groot en gevuld met wisselend gekleurd colloïd. Het epitheel is plat of kubisch od
sommige paatsen wat hooger. De kernen zijn helder blauwpaars, met duidelijke kern-

\'-^ucoc. 5700. S. 47.5. St. 3.5. E. 5. M. 9.
Q»-ymph. 35. Haemoglobinc geh. 100 %

Peratic: De struma wordt op 2 kleine resten
pquot;a geheel verwijderd,
^rondstofwisscling 52%.
\'Revisie: 18-2-\'30. Pat. voelt zich uitstekend.

Dc s ruma bestaat 3 jaar, dc klachten korter.
Fati^ heeft adem- en slikbezwaren, en is
heesch Ze klaagt over spoedige vermoeid-
heid, slapeloosheid, zweeten, nervositas. acen
diarrhee.

Linker kwab der schildklier vrij sterk gczwol-
en, ook op de plaats der isthmus is een
knobbel voelbaar.

4-12-\'22. Resectie uit linker kwab. Patholo-
gischanatomische diagnose: Struma diffusa
coJloides nodosa adenomatosa, colloidstruma
met celrijk adenoom.

epitheel. In dc wanden der follikels op talrijke plaatsen kleine follikels. waardoor arcade-

colloïde knobbeltje bestaat uit kleine follikels. met goed gekleurd colloïd gevuld en sIcchL

Struma bestaat 2 jaar en geeft sinds 1 jaar
klachten: ademhalingsbezwaren, slikbezwaren
(het eten wil niet goed zakken) heeschheid,
hartkloppingen, tremor van de handen, ze-
nuwachtigheid. snelle vermoeidheid, sterk»
zweeten, haaruitval en onregelmatige men-Ii
struatie. De klachten vermeerderen in deze
periode. Hoefijzervormige zwelling aan den
hals.

geringe tachycardie Graefe —
geringe exophthalm. Möbius —
geringe tremor. Stellwag —

Patiënte is geheel genezen en heeft nergens
meer last van. Ze is nu gehuwd en heeft een ,
kind van 1 jaar. Tijdens de zwangerschap
werd de hals dikker. Ze kreeg daarvoor
druppeltjes. Na de bevalling is de zwelling
teruggegaan. De schildklier is thans rechts
m het geheel niet en links juist even palpabel.
Pols 100. Tremor —. Geen oogsymptomen.

Macroscopisch beeld. R. kwab deel van L. kwab. Vrij groot struma. Op doorsnede diffuus

\'croscopisch beeld. De struma heeft grootendeels den bouw van een struma diffusa col-

oides proliferans. De follikels zijn tamelijk klein, met enkele grooteren en kleineren er

(usschend^r, allen met goed gekleurd colloïd gevuld en bekleed met kubisch of plat epitheel.

nier en daar tusschen de grootere follikels epitheelrijk weefsel met kleine follikeltjes. of

OOK arcadefiguren. In de adenomen. die door een duidelijke bindweefselkapsel zijn omgeven

vindt men een parenchymrijk weefsel met verspreide, of in groepjes liggende colloïdhoudendc

Follikels, waarbij in het centrum follikels te gronde gaan en colloïd in het bindweefsel komt

Macroscopisch beeld. Ongeveer dc geheelc schildklier. Op doorsnede egaal, grijsgeel, colloïd
aspect met duidelijk zichtbare kleine follikeltjes.nbsp;^ \' ®

\'\'If\'i RSnbsp;quot;quot; wisselend van grootte, en gevuld met bijna overal

n.^ Inbsp;quot;quot;nbsp;°P talrijke plaatsen

papillairc uitstulpingen, arcadcfiguren. blocmkoolachtigc vormsels en enkele schijven van
quot;u?quot; «ïgalc cclvcldjes Het epitheel is ccnlagig. plat of kubisch. Dc kernen zijn fraai
aonkcrblauw. met duidelijke kernteekening. Het bindweefsel tusschen dc kwabjes is gering,
er is geen lymphoïd weefsel.nbsp;^

De struma bestaat elf jaar, geeft sinds 10 jaar
klachten. Voor vier jaren, tijdens de eerste
graviditeit is de struma grooter geworden,
gedurende de twee volgende niet. Pate heeft
den laatsten tijd last van zenuwachtigheid,
hartkloppingen, onregelmatige menstruatie,
spoedige vermoeidheid, angstig droomen, be-
ven van handen en voeten. Ze is erg verma-
gerd. Zuster, tante en nichtje hebben eveneens
struma.

4 Mei leucocyten 5800. Neutroph: 59 %, Lym-
ph. 34 %, overgangsv. 4 %, eosinoph. 1 %,
Basoph. 2 %.

^ Nov. leucocyten 8S00.
\'^evjsle Juni \'23. Pate is veel verbeterd. Ze is
quot;jet zenuwachtig meer. Af en toe nog hart-
•^Joppingen, menstruatie geregeld. Hart geen
afwijkingen.

Revisie 10-3-\'30. Pate is veel dikker gewor-
den. Is sedert verleden jaar erg moe. Ver-
beterde met hoogtczon. Last van slapende
handen en voeten. Menstruatie thans zeer on-
geregeld. (Pate is nu 47 jaar). Schildklier
links palpabel, rechts niet. Geen oogsymp-
tomen, geen tremor, pols 100.

In Februari 1927 werd bij keuring dc struma
ontdekt. Pat. had er toen geen last van. Van
Juli 27 af kreeg pat. klachten over snelle
vermoeidheid, sterk zweeten, hartkloppingen,
nervositeit. Door Jodium trad aanvankelijk
verbetering, later verergering der klachten op.
Sinds een weck diarrhee.
pols 130.nbsp;Graefe -f

Basaalmetabolisme: bij achtereenvolgende bepa-
lingen 65%, -f 51%, -f 71 % verhoogd.

Lichte zwelling in de halsstreck, die zich niet
achter de m. sterno-cleido-mastoideus uit-
strekt.

Pat. krijgt 2 X 20 gtt. Sol. Lugolii fortior per
dag in opklimmende hoeveelheid.

schildklier. Diffuus microfolliculair aspect met op ver-
schillende plaatsen bleeke parenchymateuse eilandjes.

Microscopisch beeld. Over het algemeen goed colloïdhoudend, klcinfolliculair struma, met

Weinig stroma. Het colloïd is deels egaal rood, deels veel lichter en wisselend van kleur

d/f\'iS f\'lll\'quot; bevatten dc follikels bijna geen colloïd, en is het parenchym dichter, en

vorming van kleine follikels waardoor soms fraaie arcadefiguren ontstaan. Het epitheel is

ornóf^ vele plaatsen ook wat hooger. met donkere fraai gekleurde kernen van gewone
grootte. Men vindt lymphoide celophoopingen verspreid, die hier en daar een kiemcentrum
vertoonen.

operatie subtotale resectie beiderzijds, waar-
Wj aan weerskanten erwtgroote stukjes blijven
zitten.













6	2	7	8	11

Deze groep telt 12 strumae (20 % van het geheele aantal) en wel
10 strumae van vrouwen of 20 % van het totale aantal der vrouwe-
lijke strumae, en 2 strumae van mannen of 22 % van het totale aan-
tal van mannen afkomstige strumae. Er zijn 6 gevallen van primaire
en 6 van secundaire M. Basedow of hyperthyreose.

Deze zijn in den regel vrij talrijk, in elk geval talrijker dan bij
de strumae nodosae het geval was. In twee gevallen vindt men
struma, tachycardie. exophthalmus, tremor, en de symptomen van
Graefe, Möbius en Stellwag nl. bij de No.\'s 49 en 60. In een van
deze twee gevallen is de stofwisseling bepaald en is 71 % verhoogd.
Bij drie gevallen mist een symptoom van de trias: n.1. eenmaal de
tachycardie bij no. 52 en tweemaal de exophthalmus bij de no.\'s 55
en 59. In een van deze twee laatste gevallen zijn alle oogsymptomen
afwezig nl. bij geval 59.

Naar de frequentie waarin de verschijnselen voorkomen krijgt
men de volgende rangschikking:

colloïd aspect. De follikels zijn klein tot zeer groot of cysteus. en
bevatten veel glazig bruin of meer geel colloïd. De hoeveelheid
bindweefsel tusschen de follikels is gering. Degeneratieverschijnse-
len komen zoo goed als niet voor. In de groote follikels zijn met het
bloote oog vaak reeds proliferaties te zien.

De follikels zijn over het algemeen zeer wisselend van grootte;
in sommige gevallen (57, 60) is de struma overwegend klein folliku^
lair. Meerendeels uit groote follikels bestaande no\'s 49, 52 en 55.

In alle gevallen zijn talrijke proliferaties aanwezig,\'in den vorm
van plooiing van den wand. schijven van Sanderson, bloemkool-
achtige vormsels of arcadefiguren. Er is in den regel vrij veel en
tamelijk goed gekleurd colloïd in de follikels te vinden. In drie ge-
vallen is J. gegeven, nl. bij No. 53, 54 cn 58. Dc hoeveelheid en de
kleur van het colloïd van deze strumae verschilt echter niet bijzonder
sterk van dat der andere strumae van deze groep. Het epithccl is
p at of kubisch. een enkele maal wat hooger. Lymphoïd weefsel is
slechts m drie van de twaalf gevallen aanwezig, nl. bij No. 50 52 en
60. In twee van deze drie gevallen werden kiemcentra gevonden

Het onderzoek, dat in de voorafgaande bladzijden beschreven
werd, omvat een groep van zestig patiënten, welke leden aan
stoornissen, die in verband moesten worden gebracht met afwijkin-
gen in de verrichtingen der schildklier.

Een gedeelte dezer lijders vertoont een ziekteproces dat alge-
meen bekend staat onder den naam van M. Basedow, en waar-
van ik de verschijnselen op blz. 2 uitvoerig vermeld heb.

Een andere groep had verschijnselen die gedeeltelijk overeen-
komen met die welke men bij de M. Basedow aantreft, maar toch
in verschillende opzichten er voldoende van afwijken, om ze niet
met de eerste geheel te vereenzelvigen. Zulke patiënten worden met
meer of minder recht beschouwd als lijdende aan hyperthyreose
resp. thyreotoxicose, daar de schildklier bij hen verdroot is, de
verschijnselen optraden na of met de vergrooting van de schild-
klier en geheel verdwenen of sterk verminderden na wegnemen
van een groot stuk van de struma.

Sommigen meenen bij de M. Basedow en de hyperthyreose met
twee verschillende processen, anderen met verschillende graden
van eenzelfde ziektebeeld te doen te hebben. Over deze punten zal
men waarschijnlijk niet tot klaarheid komen voor de aetiologie en
de wijze van ontstaan van deze ziekteprocessen volkomen bekend
zijn. Hoewel aan de vergroote schildklier bij ontstaan en ont-
wikkeling der verschijnselen een groote invloed moet worden toe-
gekend, getuige het gunstige resultaat der operatieve verkleining
van de struma, is het toch niet zeker, dat dit het primair ver-
anderde orgaan is. Zeer goed is b.v. mogelijk dat de morpho-
logische veranderingen, die men in een bepaalde groep van schild-
klieren aantreft, optreden onder invloed van het vegetatieve zenuw-
stelsel of van andere organen, gelijk ik in het kort in mijn overzicht
der verschillende theorieën omtrent het ontstaan van de M. Basedow
aan het begin van mijn litteratuurbespreking heb vermeld. Hiervoor
pleit, dat het wegnemen van de schildklier het ziekteproces eigen-
lijk alleen latent maakt, zoodat een zekere neiging tot hartkloppin-
gen, een labiele psyche en een labiel vaatstelsel blijven bestaan.

Aannemelijk is ook dat constitutioneele factoren van niet geringe
beteekenis zijn.

M. Basedow en thyreotoxicose kunnen beiden primair met de ont-
wikkeling van een struma optreden, maar ook kunnen bij een patiënt
die een aanvankelijk euthyreote struma heeft, zich geleidelijk ver-
schijnselen gaan ontwikkelen, die, als zij weinig uitgebreid en niet
te intensief zijn, als hyper- resp. dysthyreose moeten worden be-
schouwd, maar die ook enkele malen via een stadium van steeds
verder gaande thyreotoxicose tot het volledige ziektebeeld van
Graves-Basedow kunnen voeren.

Bij de primaire M. Basedow gaan dus van den beginne af struma
en een volledig ziekteverschijnselencomplex samen, al is het begrij-
pelijk dat er eenigen tijd noodig is om het ziekteproces tot zijn
volle ontwikkeling te doen komen. Bij de secundaire Basedowici-
catie daarentegen hebben wij te doen met menschen, waarbij de
verschijnselen pas eenigen tijd, soms eerst jaren na het ontstaan
van de struma optreden. Hetzelfde geldt ten opzichte van de thy-
reotoxicose. waarbij men dus ook een primaire en een secundaire
vorm kan onderscheiden. De secundaire thyreotoxicose kan dus
in sommige gevallen overgaan in een secundairen M. Basedow nl.
indien de verschijnselen zich ten slotte zoo uitbreiden, dat zij over-
eenstemmen met diegenen, welke bij den M. Basedow gevonden
worden. Moeilijk is het op grond van de klinische verschijnselen een
scherpe grens te trekken tusschen hyperthyheose en M. Basedow.
Dit vindt zijn oorzaak in het volgende. Men spreekt voortdurend
van een Morbus Basedowiï, een ziekte van Basedow, alsof het een
gesloten ziekteeenheid was. Dit moet tot moeilijkheden, meenings-
verschil en verwarring aanleiding geven. Geen zoogenaamde ..ziek-
tequot; is zoo scherp omschreven cn altijd zoo duidelijk en standvastig
bij den lijder door een bepaalde groep van verschijnselen, ver-
tegenwoordigd. dat daarin een volkomen begrenzing voor die
„ziektequot; gelegen is. Ik moge wijzen op de wisselende beelden van
tuberculose, dyspepsiën. zelfs van een eenvoudige longontsteking,
enz. Zoo is het ook bij de M. Basedow. Het is dus beter te spre-
ken van een ziekteproces, met een groote groep van verschijnselen,
waarop dan het eerst de aandacht is gevestigd door Parry,
Graves cn Basedow. en het is verklaarbaar dat er klinici

zijn die het woord IVI. Basedow willen schrappen en liever van
verschillende vormen van thyreotoxicose spreken. Dan wordt het
standpunt van waaruit men het heele vraagstuk beschouwt bree-
der, en heeft men eigenlijk vóór zich het geheele veld van alle
pathologische verschijnselengroepen, die met struma en hyper- of
dysfunctie der schildklier gepaard gaan. Intusschen is daaraan
een andere moeilijkheid verbonden, n.1., dat men dan ten slotte
bijna evenveel vormen krijgt als er patiënten zijn, en het moeilijk
wordt bij de bespreking der gevallen elkaar te verstaan, zonder een
uitvoerige beschrijving. Bovendien bedenke men, dat, als men de
allerhchtste graden van hyperthyreose en de zware vormen van
M. Basedowii op die wijze als de uiterste termen van een door-
loopende reeks processen bijeenvoegt, men toch aan de klinische
ervaring geweld aandoet en het bijzondere karakter, dat juist den
zwaren vorm van M. Basedow kenmerkt, miskent. Theorie en
praktijk zijn hier ten slotte bij den tegenwoordigen stand onzer
kennis niet te vereenigen. Uit een practisch oogpunt heb ik dan
ook in mijn proefschrift den naam M. Basedow behouden; ik blijf
daarmede in continu verband met de litteratuur, terwijl men toch
uit het bovengenoemde groote veld een groep van lijders kan
samenvatten die zóóveel van de daaronder vallende verschijnselen
vertoonen en onderling zooveel overeenkomst hebben, dat het prac-
tisch is deze als één vrij duidelijk omschreven groep bijeen te hou-
den. Zoo kan men ook, maar minder scherp, een andere groep
onderscheiden, die slechts meer of minder uitgebreide verschijn-
selen van met schildkliervergrooting gepaard gaande functiestoor-
nis vertoonen, die wij samenvatten als hyperthyreose, resp,
thyreotoxicose. Een grooter of kleiner deel der verschijnselen van
de groep der Basedow-symptomen komt hierbij voor, ook de stof-
wisselingsverhooging, maar zoowel in intensiteit als in aantal staan
de verschijnselen ten achter bij de M, Basedow, waardoor het beloop
van het ziekteproces een minder ernstig karakter krijgt. Moei-
lijk is echter ook hier de grens te vinden, en duidelijk te zeggen
wanneer een patiënt lijdende is aan een hyperthyreose en wanneer
hij beschouwd moet worden als een patiënt met een struma, die te-
gelijkertijd, maar onafhankelijk van de schildkliervergrooting, enkele
nerveuze klachten heeft. Klose (Die Basedowschen Krankheit
1929, biz. 250) zegt daaromtrent bij de bespreking van een tabel van
Plummer: „Wir gehen nicht fehl, wenn wir in Tabelle IV spalte
,,Fraglicher Hyperthyreoidismusquot; die vegetatieven Neurosen su-
„chen, welche nicht nur der pathogenetischen, sondern auch der
„praktisch therapeutischen Abgrenzung vom Morbus Basedow
,,grosze Schwierigkeiten bereiten. Pathogenetisch sind aber dadurch
„die schwer abzugrenzenden Zustände dem Verständnis um nichts
„näher gerückt. Damit, dass wir diese zweifellos verwandten Zu-
„stände auf Grund des verschiedenen Gasstofwechsels und von
dem einseitigen Schilddrüsenstandpunkt aus, als wesentlich an-
„dersartige Erkrankungen aussondern begeben wir uns in einen
„wissenschaftlichen Blindgang.quot;

Het schijnt dat de stofwisseling bij de hyperthyreose niet steeds
verhoogd is, maar dit alleen dan het geval is, wanneer een zekere
graad van hyperthyreose is bereikt. Aan den anderen kant kan
waarschijnlijk stofwisselingsverhooging nog door andere stoffen dan
thyroxine worden opgewekt. Klose zegt daaromtrent (blz. 253)

,,Die pathogenetische Umkehrung des klinischen Gasstofwechsel-
,,erfahrungen zur Abgrenzung des M. Basedow ist auch deshalb
„um so weniger haltbar, als wir ja noch gar nicht wissen, welche
„Vorgänge ausserhalb der Schilddrüse bei der Entstehung der Ba-
,,sedowschen Krankheit beteiligt sind. Wir sind der Meinung, dass
,,wir weder den extrathyreoidalen Anteil des Morbus Basedow
,noch den des Gasstofwechsels bisher genügend sicher beurteilen
„können. Folglich ist der Grundumsatz wohl ein wertvolles Dia-
„gnostikum aber kein scharfes, eindeutiges, pathogenetisches Kri-
„terium für den Hyperthyreoidismus.quot; Koopman haalt verschil-
lende onderzoekers aan die zekere gevallen van de ziekte van
Basedow (hyperthyreose?) beschreven hebben, waarbij de grond-
stofwisseling niet verhoogd was (E. Möller, Thompson).
Het beoordeelen van gevallen van struma, die met verschijnselen,
welke ook bij hyperthyreosen gevonden worden, gepaard gaan is
dus heel moeilijk. Lam ér is zegt daaromtrent in de Geneeskun-
dige Bladen (57) bij de bespreking van de struma der adolescenten:
,,Minder gemakkelijk is het bepalen van de houding, die men
,,moet aannemen bij adolescenten, die een toenemende zwelling van
„de schildklier gaan vertoonen, terwijl allerlei subjectieve klachten

„worden geuit over zenuwachtigheid, stemmingswisseling, vermoeid-
„heid, onrustige slaap en wat dies meer zij. Voor den klinicus be-
„staat hier de moeilijkheid zekerheid te verkrijgen of de algemeene
„verschijnselen in het gebied van het zenuwstelsel, die eenigermate
„aan hyperthyreose doen denken, aan een veranderde functie der
,,schildklier moeten worden toegeschreven, dan wel een algemeene
„constitutioneeJe oorzaak hebben. In den loop der jaren hebben
„wij een aantal van zulke patiënten, die ons ter overweging van
„een operatieve behandeling der struma waren toegezonden doch
„bij wien wij geen dynamische stoornissen konden aantoonen en
„evenmin de overtuiging konden krijgen, dat in de abnorme functie
„der thyreoidea de oorzaak van het lijden kon gelegen zijn, kunnen
„volgen of later terugzien. Sommige dezer zieken schijnen geheel
„normaal geworden, anderen treft men er onder, die ofschoon de
„struma kleiner is geworden of verdwenen is, neuropathen zijn ge-
„bleven. Wij kunnen haar volgens de Fransche school beschouwen
„als lijders aan „névroses vegetatives pseudo-hyperthyreoidien-
„nes.quot; Deze schifting der patiënten geschiedde op grond van een
„algemeen klinisch onderzoek dat natuurlijk subjectief was.quot;

Uit het bovenstaande blijkt tevens dat een gunstig resultaat der
operatic geen absoluut betrouwbare maatstaf is voor het aannemen
van een hyperthyreose, daar blijkbaar zonder operatieve behande-
ling de symptomen op den duur eveneens verdwijnen kunnen.

Waar dus de kliniek bij indeeling en groepeering op grond van
de verschijnselen op moeilijkheden stuit heb ik getracht in de mor-
phologische afwijkingen een basis voor schifting en beoordee-
ling der verschillende dysfunctioneerende strumae te vinden.
Vorm en functie toch zijn nauw met elkander verbonden, en al
zal het ook niet altijd mogelijk zijn voor elk verschijnsel een ana-
tomische basis te vinden, zoo mag toch een poging gedaan worden
door morphologisch onderzoek verder te komen. Gelijk de lymph-
adenosen (pseudo-Ieucaemiën) door verdieping van het histolo-
gisch onderzoek allengs in verschillende vrij scherp gescheiden ziek-
teprocessen verdeeld zijn, zoodat tuberculose, granuloma malignum
en echte pseudoleucaemie nu algemeen bekende en goed te diagnosti-
ceeren afwijkingen zijn, zoo stelde ik mij voor dat wellicht in het
ziekteproces der hyperthyreosen resp. thyreotoxicosen door histo-
logisch onderzoek meer inzicht kon worden verkregen. Ik koos
dus de pathologisch anatomische bevindingen als grondslag voor
mijn indeeling, en kreeg op grond daarvan de volgende groepeering:

I.nbsp;Struma diffusa parenchymatosa, of diffusa parenchymatosa
colloïdes. Tot deze groep behoorden 30 strumae, dat is 50 % van
het geheele aantal.

II.nbsp;Struma nodosa, waartoe 18 strumae behoorden, of 30 % van
het geheele aantal.

III.nbsp;Struma diffusa colloïdes, waartoe 12 strumae behooren of
20 % van het geheele aantal.

Van deze 60 strumae zijn er 9 van mannen en 51 van vrouwen
afkomstig. Een verhouding van 5-/3 : \\.

In groep I zijn dus de strumae samengenomen die op de door-
snede een duidelijk zoogenaamd pankreas-aspect vertoonen, d.z.
de nummers 1 tot en met 5, en diegenen, waarbij macroscopisch
wel is waar vaak colloid, maar toch overwegend parenchym op de
doorsneden te zien was. (No. 6—30).

In den regel bestonden bij deze gevallen uitgesproken verschijn-
selen van M. Basedow. Slechts in drie gevallen, n.1. 5, II cn 21
missen alle oogsymptomen, bij No. 5 tevens de tremor.

Het is niet duidelijk of wij deze gevallen op moeten vatten als
hyperthyreose, dan wel als M. Basedow in wording. Ik meen dat
dit laatste niet mag worden uitgesloten omdat in alle drie de ge-
vallen de verschijnselen nog slechts zeer kort bestonden cn wel
bij No. 5 sedert 3 maanden, bij No. 11 eveneens 3 maanden cn
bij No. 21 4 maanden, zoodat alle kans bestond dat zij intensiever
zouden -worden b\\) ccn langen duur van \\\\ct Ujdcrv.

Een uitzondering zou ik echter willen maken voor het eerste
geval, waar de verschijnselen eerst optraden na ccn overvloedig
gebruik van thyreoïd. Hier hebben wij dus wel zeker met een
hyperthyreose in den rechten zin des woords tc maken. Naar de
frequentie waarin de symptomen in de verschillende gevallen van
deze groep voorkomen gerangschikt krijgt men: struma, tachycar-
die, tremor, nervositas, exophthalmus, hartkloppingen, vermagering,
zweeten, hartgeruischen, Graefe, Möbius cn Stellwag.

meeste voor, de andere oogverschijnselen slechts in ongeveer de
helft van de gevallen.

Naar het microscopisch beeld kan men, eenigermate schematisch
te werk gaande, de gevallen van groep I onderscheiden in twee
soorten, waartusschen verschillende overgangen voorkomen.
De eene soort is opgebouwd uit grootere en kleinere follikels, die
een zeer griUig uiterlijk vertoonen, ten gevolge van papillaire en
vlokvormige woekeringen van den wand, die zich daarbij op vele
plaatsen zoo sterk uitbreiden, dat een breede strook van onregel-
matig gerangschikt meerlagig epitheel bestaat. De hoeveelheid
colloïd in de follikels is zeer gering; in enkele der gevallen en in
het bijzonder als vóór de operatie J. was gegeven, wordt meer
colloïd gevonden. (Zie fig. 2).

Ten tweede vindt men strumae voornamelijk uit meer ronde
kleine of zeer kleine follikels opgebouwd, bekleed met eenlagig
flink kubisch of cylindrisch epitheel, met daarnaast meer egale cel-
veldjes, waarin niet of slechts in geringe mate het epitheel tot fol-
likels is gerangschikt en waarin de kernen vaak sterk wisselen in
grootte. Ook zijn de septa hier en daar verdikt door toeneming van
het aantal epitheelcellen. De hoeveelheid colloïd is in den regel wat
grooter dan in die der eerste soort. Van deze patiënten werden er
echter ook meer met J. voorbehandeld. Tusschen beide soorten
komen een aantal overgangsgevallen voor, waarin de beschreven
veranderingen ongeveer in dezelfde mate gevonden worden. De
hoeveelheid lymphoid weefsel is in de tweede soort strumae grooter
dan in die der eerste soort. (Zie fig. 3 en 4).

Het gemiddelde gewicht van alle strumae van groep I is 118 gr.
Aangezien van sommige strumae slechts één kwab verwijderd werd,
en dit misschien eenigen invloed op het gemiddelde had, heb ik
daarnaast het gemiddelde gewicht bepaald alleen van die strumae.
die subtotaal waren verwijderd. Dit gemiddelde was 129 gr., het-
geen slechts een onbeduidend verschil oplevert met het vorige
getal. Het gemiddelde gewicht der met J. behandelde strumae is
124 gram. Hieruit blijkt dus niet. dat de J. behandeling geen be-
paalden invloed op het gewicht der struma heeft.

Wat betrëft het resultaat der operatieve behandeling in deze
groep blijkt, dat in dertien gevallen geen naonderzoek kon worden
verricht nl. bij No. 1, 2, 5, 8, 10, II, 13, 15, 18, 19, 20; 23 en
25. Onder deze dertien zijn er echter enkelen, waarvan vermeld
staat, dat reeds ± 14 dagen na de operatie de toestand aanmerkelijk
was verbeterd. Vijf gevallen zijn tot exitus gekomen, waarvan twee
voor eenige operatieve ingreep had plaats gevonden.

In de gevallen 3, 17, 26 en 29 trad alleen verbetering van den
toestand op. In drie van deze vier gevallen was slechts een par-
tieele resectie gedaan. In de acht overige gevallen, waarin nagenoeg
of geheel herstel intrad, werd steeds dubbelzijdig of subtotaal gere-
seceerd. Dit zijn de gevallen 4, 6. 7, 9, 14, 24. 28 en 30. Geen
enkele maal werd na de operatie, ook niet voorbijgaand, geklaagd
over verschijnselen zooals die bij het myxoedeem gevonden worden.

Bij de bespreking van de gevallen van groep II, de strumae no-
dosae, kom ik tot het begrip van het toxisch adenoom, waarop ik de
aandacht al gevestigd heb op pag. 22 van mijn litteratuuroverzicht.
Gelijk ik reeds zeide is dit begrip vooral in de Amerikaansche litte-
ratuur naar voren gebracht en wel door Plummer (68) en
Boothby (7, 8). De vier hoofdsymptomen door Boothby
beschreven, die zich soms bij adenomen (de z.g. toxische adeno-
men) in de schildklier kunnen voordoen zijn:

Als de verschijnselen ernstiger worden komen daar nog bij ge-
ringe tremor, hartkloppingen en andere hartverschijnselen. B o o t h-
b y vermeldt dat de symptomen zeer langzaam en sluipend optre-
den. Er gaat dus een stadium vooraf, waarin deze weinige ver-
schijnselen nog niet alle aanwezig zijn.

Daar zooals ik reeds eerder zeide de grens tusschen een nerveus
persoon met struma, en een werkelijke thyreotoxicose veelal niet
scherp te trekken is, meende ik goed te doen, door menschen met
een struma nodosa en slechts een zeer enkele klacht in de richting
wijzend van hyperthyreose. niet op te nemen. Natuurlijk is deze
grens subjectief, en kan het best wezen dat een ander hem anders
getrokken zou hebben.

woord adenoom het begrip verbind van een blastoma, een nieuwvor-
ming met alle bijzondere eigenschappen, die wij bij de omschrijving
daarvan aanwenden, nl. zelfstandige groei, niet deelnemen aan het
organisch verband, afwijkende bouw, verminderde, respectievelijk
ontbreken van functie. (De meer bijzondere eigenschappen der
kwaadaardige gezwellen blijven hier buiten beschouwing, ik heb
het alleen over het algemeene begrip blastoma).

Wil men niet in groote verwarring geraken, dan is het wensche-
lijk aan het begrip adenoom als blastoom vast te houden. Ik zal dus
bij de schildkher ook pas van adenoom spreken als de boven-
genoemde eigenschappen aanwezig zijn. Indien dergelijke adeno-
men met hyper- resp. dysthyreotische verschijnselen gepaard
gaan, die met het wegnemen van het adenoom verdwijnen,
spreek ik dus van „toxisch adenoomquot;. In alle andere ge-
vallen waarbij de schildklier een min of meer knobbelige bouw
heeft, maar deze bouw weinig afwijkt van wat men in de struma
diffusa simplex of de schildklier zelf vindt, waarbij men duidelijk
samenhang tusschen schildklierweefsel en de knobbelige vormsels
kan aantreffen, spreek ik evenals ook in de dissertatie van Hoff-
mann geschied is, en gelijk ook Wegelin, de Josselin
de Jong en fransche onderzoekers doen, van nodulaire hyper-
plasie. Dit is meer dan een morphologisch verschil. Het heeft klini-
sche beteekenis. Bij een adenoom hebben wij te maken met een
afzonderlijk begrensden knobbel of een paar knobbels, die dikwijls
zullen kunnen worden uitgepeld, of althans afzonderlijk kunnen
worden weggenomen, met veel meer kans op achterlating van goed
normaal schildklierweefsel dan bij de nodulaire hyperplasiën. Deze
toch zitten diffuus in de schildklier en geven dan ook dikwijls tot
een subtotale verwijdering aanleiding.

Wanneer wij zien in hoeverre onder het door mij bewerkte mate-
riaal gevallen voorkomen van toxisch adenoom in den bovengenoem-
den zin, en in hoeverre men te maken heeft met nodulaire hyper-
plasie, dan blijkt het, dat onder de 18 strumae nodosae slechts
3 strumae nodularis hyperplasticae voorkomen, en de overige 15
strumae nodosae adenomatosae zijn. Uit het gemiddelde gewicht
in beide groepen ziet men dat inderdaad bij de strumae nodularis
hyperplasticae veel uitgebreider resectie noodig was, en dat deze
strumae veel grooter worden dan de strumae adenomatosae. Het
gemiddelde gewicht der adenomateuse strumae is 156 gram, dat
der hyperplastische strumae 340 gr. Bij de adenomateuse strumae
is niet altijd alleen het knobbelige weefsel verwijderd, maar soms
ook een deel van het niet zoodanig veranderde weefsel. Dit heeft
natuurlijk invloed op het gemiddelde gewicht.

Het blijkt dat de gevallen van deze groep klinisch heel wat minder
symptomen vertoonen, dan die van groep I ,en tevens dat de fre-
quentie waarin de verschijnselen voorkomen een andere is.

De volgorde der verschijnselen is hier: struma, tachycardie, hart-
kloppingen, nervositas, tremor, zweeten, vermagering. Oogsympto-
men komen hier zeer weinig voor, terwijl hartkloppingen wat fre-
quenter gevonden worden dan in de eerste groep.

Gevallen waarin alle vier der door Boothby (zie blz. 33) het
eerst genoemde verschijnselen voorkomen, zijn: 32, 34, 36 en 38.
Een van deze symptomen mist men bij 33, 37, 39 en 45. Bij de
vier gevallen van H o o g e n b o o m, die ik opnam, ontbreken dus al
meer symptomen. Steeds zijn dan echter weer andere verschijnselen
aanwezig, die toch voor hyperthyreose pleiten.

Microscopisch vindt men in de groep der strumae nodosae ade-
nomatosae de gewone beelden der schildklieradenomen, nl.: een flin-
ke bindweefselkapsel, waarbinnen tubulair, trabeculair en alveolair
gerangschikt epitheel, naast meer egale celveldjes voorkomen. Ver-
der duidelijke degeneratieve veranderingen, en wel voornamelijk in
het centrum der adenomen, waar de voeding het meeste tc wenschen
overlaat: vermeerdering en hyalien worden van bindweefsel, dege-
neratie van epithecl, waardoor follikels tc gronde gaan cn colloid
soms in groote hoeveelheid in het bindweefsel komt, verder bloe-
dingen cn een enkele maal verkalking. Slechts in één geval komen
in het adenoom vlokvormigc woekeringen voor. zooals die in
groep I gevonden worden, nl. bij No. 35.

Proliferaties, arcadefiguren, bloemkoolachtige vormsels en schijven
van Sanderson, zooals zc overal in groep III aangetroffen worden
komen in het adenomateuze weefsel slechts vier maal voor, nl, bij
31, 37, 39 en 43, en buiten het adenoom, dus in het overige schild-
klierweefsel, bij 34 en 36.

schillen in histologisch beeld niet van diegenen, waarbij geen ver-
schijnselen van hyperthyreose gevonden worden.

Het resultaat der operatie is voor de geheele groep in de meeste
gevallen gunstig. Vier patiënten konden niet worden naonderzocht.
Van de overige veertien zijn er acht geheel hersteld. Drie daarvan
vertoonden bij het naonderzoek een kleine zwelling aan den hals
ter plaatse van de schildklier.

Vier patiënten zijn alleen verbeterd, en 2 eerst verbeterd, maar
nadat zich opnieuw een knobbel aan den hals had ontwikkeld, zijn
de verschijnselen teruggekeerd.

Het blijkt dus dat het toxisch adenoom, zooals het door de Ame-
rikaansche onderzoekers beschreven wordt, ook bij ons wel voor-
komt, en dat de verschijnselen die men vindt in den regel gering
zijn. Plummer en Boothby vermelden dat gastro-intestinale
verschijnselen en exophthalmus haast niet voorkomen bij het toxisch
adenoom. In deze achttien gevallen kwamen zoowel de gastro-
intestinale verschijnselen als de exophthalmus 5 X voor.

Tot het toxisch adenoom in eigenlijken zin behooren niet de
strumae nodosae hyperplasticae. Indien wij dezen niet medereke-
nen vindt men op de 60 strumae 15 gevallen van toxisch adenoom,
d.i. in 25 %. Zelfs al telt men deze hyperplastische strumae tot
de adenomen, zooals verschillende onderzoekers doen, dan vindt
men in 18, dat is in 30 % der gevallen een adenoom, een cijfer lager
dan dat van Wilson, die, zoowel bij schildkliervergrooting met
verschijnselen van hyperthyreose als bij gewone strumae, steeds in
dr 42—44 % der gevallen adenomen in de schildklier aantrof.

Maakt men een globale berekening van het voorkomen van
toxisch adenoom op 430 door prof. dejosselindejong
onderzochte gevallen, dan krijgt men de volgende getallen:

Naast 119 gevallen van struma adenomatosa zonder verschijnselen
van thyreotoxicose komen er 34 voor met zulke verschijnselen, een
verhouding van 7 : 2,

Naast 60 gevallen van struma hyperplastica zonder verschijnselen
van thyreotoxicose komen er 11 gevallen voor met zulke verschijn-
selen, een verhouding van 12:2.

Neemt men, zooals sommige onderzoekers doen, deze gevallen
samen, dan krijgt men op 179 gevallen zonder, er 45 waarbij wel
verschijnselen van hyperthyreose voorkwamen, een verhouding dus
van 8 : 2.

Daarnaast komen op 120 strumae diffusae colloïdes zonder ver-
schijnselen van hyperthyreose er 27 voor waarbij deze wel ge-
vonden worden. Een verhouding dus van 9 : 2.

Ik ga nu over tot groep III, de strumae diffusa colloïdes. Bij deze
kon ik histologisch geen verschil opmerken tusschen die strumae
welke wel en anderen waarbij geen thyreotoxische verschijnselen
aanwezig waren. In beide soorten komen proliferaties voor, en
zelfs vaak in grooten getale. Hieruit kan men dus concludeeren,
dat deze proHferaties alleen op groei wijzen, maar niet op ver-
meerderde functie.

Bij de beoordeeling van deze praeparaten werden er een aantal
genomen van gevallen, waarbij geen, en anderen, waarbij wel
verschijnselen van hyperthyreose voorkwamen. De onderzoekende
persoon wist niet van welke gevallen de praeparaten afkomstig
waren. Hierbij bleek, dat over het algemeen tusschen beide soorten
praeparaten geen duidelijk verschil bestond, maar dat soms het
meer cylindrisch zijn van het epitheel en de wisselende kleur van
het colloïd een aanwijzing gaven voor het bestaan van hyper-
thyreose.

In deze groep werden over het algemeen meer verschijnselen
gevonden dan in die der strumae nodosae, echter minder dan bij
de gevallen van groep I. Slechts in drie gevallen werd de stof-
wisseling bepaald. De hoogste waarde in deze groep was een
verhooging van 71 %. Het gemiddelde gewicht van de strumae
van deze groep is 189 gram. Indien wij alleen het gemiddelde nemen
van die strumae, die dubbelzijdig verwijderd zijn, komen we op 192
gram. Dat maakt weinig onderscheid, omdat bijna overal een
dubbelzijdige resectie werd verricht.

Wat betreft het resultaat der operatie blijkt, dat door verschil-
lende oorzaken drie patiënten zijn gestorven, terwijl één patiënt
niet kon worden naonderzocht, No. 56.

Van de overige acht zijn er zes geheel of practisch geheel her-
steld, nl. de gevallen 49, 52, 54, 57, 58, 59. De eerste patiënte is
zeer zwaar geworden, maar de stofwisseling is niet beneden de

norm gedaald en ze vertoont geen verdere verschijnselen van
myxoedeem. In alle gevallen, behalve in het laatste, No. 59, werd
de schildklier dubbelzijdig verkleind. Twee patiënten zijn nog
niet geheel hersteld, nl. 53 en 60. Bij beiden is de operatie echter
minder dan een jaar geleden; er bestaat dus kans dat de ver-
betering na verloop van tijd nog overgaat in een volledig herstel.

Vergelijkt men het gemiddelde gewicht van de strumae in deze
drie groepen, dan is dat in de eerste groep ± 118 gr., in de groep
der strumae nodosae adenomatosae 156 gr., bij de strumae nodosae
hyperplasticae 340 gr. en bij de strumae diffusae colloides 189 gram.

Uit de samenvatting van de histologische veranderingen, voor-
komende bij deze 60 strumae, blijkt dus, dat in de 30 strumae der
eerste groep, waarbij klinisch bijna steeds de meeste verschijnse-
len gevonden worden, en de diagnose M. Basedow bijna steeds
vast staat, kenmerkende histologische veranderingen worden
aangetroffen in de schildklier. Ook in een geval van toxisch ade-
noom werden deze veranderingen, en wel in het adenoom gevonden.
Macroscopisch zijn in deze gevallen de strumae meer of minder
parenchymrijk. Microscopisch is het epitheel der follikels vlok-
vormig en grillig geprolifereerd, tot zeer kleine follikels zonder of
met een klein lumen gerangschikt of in meer egale celmassa\'s gele-
gen en vindt men bijna steeds lymphoïd weefsel (in 90 % der ge-
vallen). De hoeveelheid colloïd is in den regel gering, en zeker
is het aanwezige colloïd dunner, minder fraai rood van kleur (bij
eosinekleuring) en korrelig of van vacuolen voorzien.

Bij de nodeuse strumae en de strumae diffusae colloides is de
gestoorde functie niet op te maken uit het histologisch beeld. Vindt
men dus een macroscopisch reeds parychymateus struma, waarin
microscopisch de veranderingen voorkomen beschreven bij groep I,
terwijl tevens lymphoïd weefsel aanwezig is, dan staat de diagnose
M. Basedow, of flinke hyperthyreose wel vast.

In de geheele verzamelingen van ± 650 gevallen van prof. d e
JosselindeJong kon ik slechts 3 strumae vinden, die macro-
scopisch een parenchymateus uiterlijk vertoonden, en waarbij geen
klinische verschijnselen van hyperthyreose of M. Basedow werden
gevonden. Microscopisch was in een van deze 3 gevallen lymphoïd-
weefsel aanwezig, en daar zelfs in buitengewoon groote hoeveelheid.

Overigens week de bouw toch wel af van de in groep I gevondene.
De drie gevallen zijn door pröf. de Josselin de Jong uit-
voerig beschreven in Zieglers Beiträge Bd. 125 (40).

De vraag of secundaire Basedowificatie in ons land veelvuldig
voorkomt zal ik thans bespreken. Hoewel de patiënten niet steeds
met even groote nauwkeurigheid weten aan te geven of struma en
verschijnselen tegelijk ontstaan zijn of niet en hierdoor wel eens een
foutieve opgaaf kan zijn ingeslopen, kan dit naar beide zijden ge-
schied zijn waardoor een zekere compensatie ontstaat. Daarbij heb
ik juist die ziektegeschiedenissen uitgezocht waar op dit punt spe-
ciaal gelet was, en waar ikzelf later meende met de noodige waar-
schijnlijkheid een juist antwoord op deze vraag te hebben ontvan-
gen. Mijn onderzoek levert nu 29 gevallen op waarbij de verschijn-
selen pas korter of langer tijd na het ontstaan van de struma zijn
opgetreden, en 31 waarbij dit gelijktijdig was gebeurd. Deze waren
als volgt over de drie^ groepen verdeeld:

Onder de 29 gevallen waarbij struma cn verschijnselen niet gelijk-
tijdig optraden zijn er echter slechts 13 waarbij werkelijk het aantal
verschijnselen zoo groot is geworden, dat men van een secundaire
M. Basedow mag spreken. Dit zijn de 9 laatste gevallen van groep I
(22—30). en enkele gevallen van groep III. nl. 56, 57, 58 en 60.
Op de zestig gevallen komen dus 13 gevallen van secundaire Base-
dowificatie voor, een verhouding dus van 5:1.

Het lymphoïde weefsel komt in groep I zeer veelvuldig voor n.1.
in 27 van de 30, dus in 90 der gevallen. In de strumae met de
papillaire en vlokvormige proliferaties komt het over het algemeen
minder voor dan in die met de kleine ronde follikels en de egale
celveldjes. De lymphocyten liggen bij voorkeur in de breede septa
om de klierkwabjes, en wel op de plaatsen waar verschillende
septa samenkomen. In 15 van de 27 gevallen waren kiemcentra
aanwezig. De lymphocytenophoopingen blijven niet beperkt tot

deze septa, maar zetten zich in vele gevallen ook streepvormig tus-
schen de follikels onderling voort. Ook hier kunnen kiemcentra
aanwezig zijn (zie fig. 5). Soms verloopen zij met de vaten,
waarin ze op bepaalde plaatsen als kussens uitpuilen. In een enkel
struma worden hier en daar de schildkherfolHkels een voor een
door grootere of kleinere groepen lymphocyten omgeven. Deze
follikels zien er soms atrophisch uit.

In de nodeuze strumae werden in 10 van de 18 gevallen lympho-
cyten gevonden, echter steeds in geringe mate, en juist in de schil
van gedrukt klierweefsel om de adenomen. Geen enkele maal
kwamen hier kiemcentra voor.

In de strumae diffusae colloïdes kwamen in 3 van de 12 strumae
lymphocyten voor; 2 van de 3 keer werden daarbij kiemcentra
gevonden. Eenmaal werd het verspreid door de struma gevonden,
in het tweede geval juist onder de kapsel, de derde keer in het ge-
drukte weefsel om een cyste. Omtrent den »oorsprong en de bet-
teekenis van het lymphoide weefsel kan ik geen oordeel uitspreken.

De Jodium behandeling heeft op het beeld van de schildklier
inderdaad invloed. Macroscopisch treft men steeds colloid diffuus
verspreid aan. Altijd vond ik bij deze strumae een microfolhculair
aspect. De strumae verschilden in grootte, gewicht noch consistentie
van de andere schildklieren. Microscopisch valt een duidelijk ver-
schil op te merken. Er is namelijk een flinke toeneming van het
colloïd in de follikels. Dit colloïd is bij eosine-kleuring bijna steeds
zeer wisselend van tint, nu eens zacht rose, dan weer flink rood.
Vaak zijn de follikels slechts voor een deel met colloïd gevuld,
dat zich meestal goed rood gekleurd heeft. Verder is de follikel
dan leeg. In de strumae van patiënten die niet met J. werden voor-
behandeld kan men soms vrij veel colloïd vinden, maar bijna steeds
heeft dit een veel egaler, gelijkmatiger tint. Men krijgt sterk den
indruk, dat door het J. niet alleen de hoeveelheid colloïd in de
follikels toeneemt, maar dit colloïd ook meer tot het normale
nadert, in zooverre n.1, dat het donkerder van tint wordt en op
verschillende plaatsen ook minder dun vloeibaar is. Misschien dat
daarnaast ook de epitheelprohferatie wat teruggaat. Dit komt
echter in mijn praeparaten niet duidelijk uit, en is ook moeilijk te
beoordeelen, wanneer men niet weet hoe dezelfde schildklier er
microscopisch vóór de J. behandeling uitzag. Andere opmerkelijke
veranderingen, zooals die door sommige onderzoekers zijn beschre-
ven vond ik niet.

1.nbsp;Onderzocht werden 60 strumae van lijders aan M. Basedow
of hyperthyreose.

2.nbsp;De grens tusschen deze twee ziekteprocessen is op grond van
klinische verschijnselen niet scherp te trekken. Getracht is door
een groepeering der strumae naar de pathologisch-anatomische
bevindingen een basis van indeeling te krijgen die ons in staat
stelt de ziekteprocessen nauwkeuriger te omgrenzen en dus
beter te herkennen.

Het onderzochte materiaal, op die wijze gesplitst omvat
I. 30 strumae diffusae parenchymatosae (resp. parenchyma-

tosae colloïdes);
II. 18 strumae nodosae, waarvan 15 strumae nodosae adeno-
matosae en 3 strumae nodosae (nodulares) hyperplasticae;
III. 12 strumae diffusae colloïdes.

3.nbsp;Bij de 30 strumae der eerste groep werden kenmerkende ver-
anderingen in de schildklier gevonden. Deze veranderingen
zijn: parenchymrijkdom (pankreasaspect); hoog, cylindrisch
en vlokvormig epitheel, dat soms zoo op elkaar gedrongen
ligt dat het meerlagig uitpuilt in het lumen der follikels, terwijl
het elders celveldjes zonder duidelijk folliculaire rangschikking
van het epitheel vormt. Ten slotte colloïdarmoede, slechte
kleurbaarheid van het aanwezige colloid, vacuolen en bijna
steeds (in 90 % der gevallen) in meerdere of mindere mate
lymphoïdweefsel.

In den regel bestonden in de gevallen der eerste groep talrijke
verschijnselen van het ziektecomplex van Graves-Basedow, en
dus meestal een echte M, Basedow. Een enkele maal was het
geheel der verschijnselen te onvolledig om van een M. Base-
dowii te spreken, en bestond dus meer een hyperthyreose. Ook
bij een der strumae nodosae adenomatosae werden de boven-
genoemde histologische veranderingen gevonden. Hier bestond
eveneens een hyperthyreose.

4. In de gevallen van struma nodosa (groep II) en van struma
diffusa colloides (groep III) blijkt het vooralsnog niet moge-
lijk om ten opzichte van overeenkomstige strumae zonder stoor-
nissen (euthyreote strumae) met zekerheid de veranderde func-
tie uit het pathologisch-anatomische beeld af tc leiden; behalve
in het eene onder 3 genoemde geval van struma nodosa
adenomatosa.

Er is dus over het algemeen een duidelijk verschil in het ken-
merkende van de veranderingen der eerste groep, tegenover
die der beide anderen.
g 5. Zoowel bij de M. Basedow als bij de hyperthyreose kunnen
de verschijnselen gelijktijdig met de struma, of wel (en soms
veel) later dan de struma optreden. In het eerste geval spreekt
men van primaire, in het tweede geval van secundaire M.
Basedow of hyperthyreose. Secundaire Basedowificatie komt
in mijn materiaal in ± 20 % der gevallen voor, namelijk op
de 60 strumae 13 maal.

6.nbsp;Het is wenschelijk onderscheid te maken tusschen struma
nodosa adenomatosa en struma nodosa hyperplastica. De
adenomateuse vorm der knobbelige struma behoort tot dc
blastomen, de nodulaire hyperplasie is een veel minder om-
schreven, meer diffuse weefselvermeerdering, welke in bouw
aan het overige gedeelte van de struma veel meer nabij komt.
Het adenoom is meestal enkelvoudig of door een paar knobbels
vertegenwoordigd, bij de struma nodosa hyperplastica zijn
de knobbelige weefselvermeerderingen veel meer diffuus ver-
spreid.

7.nbsp;Het toxisch adenoom in den zin der Amerikaansche onder-
zoekers komt in ons land wel voor. In mijn materiaal vond ik
15 adenomen met verschijnselen van hyperthyreose, dus in

• 25 % der gevallen. De verschijnselen blijven meestal gering,
cn verdwijnen bijna steeds na operatie. In enkele gevallen trad
later in de schildklier weer een knobbel op, die opnieuw met
verschijnselen gepaard ging. Adenoomontwikkeling cn optre-
den der ziekelijke verschijnselen bleken dus in deze gevallen
samen te gaan; dit rechtvaardigt voor mij het begrip toxisch
adenoom.

8.nbsp;Op de 18 strumae nodosae werden 3 strumae nodosae hyper-
plasticae gevonden. De verschijnselen van hyperthyreose, die
er bij voorkwamen, waren slechts gering. Zij stemden, wat dit
betreft, overeen met de strumae adenomatosae. Op 430 stru-
mae uit de verzameling van prof. de Jossclin de Jong kwa-
men voor:

Naast 119 gevallen van struma adenomatosa zonder, 34 ge-
vallen van struma adenomatosa met verschijnselen van hyper-
thyreose.

Naast 60 gevallen van struma hyperplastica zonder. 11 geval-
len van struma hyperplastica met verschijnselen van hyper-
thyreose.

Naast 120 gevallen van struma diffusa colloides zonder, 27
gevallen met verschijnselen van hyperthyreose.
Op 430 strumae kwamen dus 34 toxische adenomen voor, of
± in 8 % der gevallen.

9.nbsp;Wat het gewicht betreft zijn over het algemeen de strumae
diffusae parenchymatosae-colloïdes de kleinste, de strumae
nodulares hyperplasticae de grootste. Dc adenoomknobbels
hebben een zeer verschillend gewicht. De strumae diffusae
colloides behooren eveneens tot de grootere cn zwaardere
strumae.

10.nbsp;Proliferatieverschijnselen in strumae (bloemkoolachtige vorm-
sels. arcadefiguren cn schijven van Sanderson) wijzen wel op
groei, niet op vermeerderde functie.

11.nbsp;Prae-operatieve Jodium-behandcling geeft vermeerdering van
de colloïdhoeveelheid in dc schildklier. Dit colloïd is wel is
waar in den regel zeer wisselend van voorkomen, maar toch
beter door cosinc klcurbaar dan het colloïd in schildklieren
van niet met J. behandelde patiënten. Het nadert in kleurend
vermogen en consistentie tot het normale colloïd. Andere af-
wijkingen door de J. behandeling in het uiterlijk der schildklier
tot stand gebracht konden niet met zekerheid worden aange-
toond.

12.nbsp;Lymphoïd weefsel komt in de strumae diffusae parenchyma-
tosac (colloïdes) in 90 % der gevallen voor. In ongeveer de
helft van deze gevallen werden tevens kiemcentra aangetrof-

fen. In de adenomateuse strumae werd in 55 % der gevallen
lymphoïdweefsel gevonden, echter geen kiemcentra. Dit lym-
phoïdeweefsel kwam niet in de knobbels, maar in het gedrukte
schildklierweefsel daaromheen voor. In de strumae diffusae
colloïdes werd in 25 % der gevallen lymphoïdweefsel gevon-
den, namelijk in drie van de twaalf gevallen. In twee van deze
drie gevallen kwamen kiemcentra voor. Over de beteekenis van
het lymphoïdeweefsel kan ik op grond van mijn onderzoek geen
oordeel geven.

nis des Morbus Basedowii, ins besondere über die dabei
auftretende Muskelerkrankung.

Zellgewebe in der Augenhöhle.
Casper\'s Wochenschr. f. d. gesamte Heilk.
Berlin No. 13 en 14, blz. 197 en 220.

dowii in Myxödem durch die Röntgenbehandlung.
Mitt. a. d. Grenzgeb. der Med. und Chir. Bd. XXXII
1920, blz. 283.

16.nbsp;Gall i-V a 1 é r i o, B., L\'étiologie et l\'épidémiologie ä l\'en-

neeskundig Congres, gehouden op 19, 20 en 21 April
1927 te Amsterdam. (De Josselin de Jong. Lanz en
Bijlsma).

goitre following the use of Lugols solution.
Surg.. Gyn. and Obstetr. Aug. 1928. blz. 173.

wikkeling en den bouw van de knobbelig vergroote
schildklier (struma nodosa) in Nederland.
Acad, proefschrift. Utrecht. 1929.

rung der Schilddrüse bei Morbus Basedowii und ihre
Beziehung zur Funktion der Drüse.
Virchow\'s Archiv. Bd. 208, 1912.

ting op de schildklier en de beteekenis daarvan voor
het ontstaan van krop in Nederland,
Academisch proefschrift, Utrecht, 1929.

das Wesen des Recidivs bei Morbus Basedowii.
Arch. f. Klin. Chir. Bd. 157. 1929. blz. 211.

of thyreoid gland in rats, who drank the deap-heather-
water of Utrecht and some other waters.
Psych, en Neurol. Bladen. Winkler feestbundel 20 Sep-
tember 1918.

Basedowii und seiner unvolkommenen Formen.
Jahrbücher f. Psych, u. Neurol. 1909. Bd. XXIX. blz.
179.

Basedowstruma, besonders mit Rücksicht auf die Frage
nach dem Verhältnis zwischen dem anatomischen und
klinischen Effekt der Lugolbehandlung.
Archiv, f. Klin. Chir. Bd. 155, IV, 1929.

teel en statistisch onderzoek naar de oorzaak en de mid-
delen ter bestrijding van de schildkliervergrooting te
Utrecht, 1927.

logische Anatomie und Histologie.
V. Henke-Lubarsch. Band 8: Drüsen mit innerer Sekre-
tion, 1926.

de ces relations avec le goitre exophtalmique.
La Presse Medicale 1930, No. II, blz. 173.

study of the therapeutics of Grave\'s disaese of two
functions in the thyreoid physiology.
The quaterly Journal of Med. Vol. XXII. 1928-\'29.
blz. 21.

tive and embriological) of the special thyreoid lymphe-
system, showing its relation to the thymus.
The Brit. Journ. of Surgery. Vol. XVII No. 67. 1930.
blz. 529.

Fig. 2. Groep I No I. Vrouw 22 jr. (H 36). Struma diffusa parencKy-
mntosa. Vlokvormige woekering van het epitheel. De lumina der
follikels zijn grillig van vorm. De hoeveelheid colloTd in de
follikels is zaer gering. (Zie blz. 38.)

Fig. 4. Groep 1 No 21. Man 53 jr. (427-\'25). Struma diff. pnr. colloides met
veel lymphoïd weefsel en talrijke kiemcentra. (Zie blz. 62 )

Fig. 5. Groep 1 No 24. Vrouw 28 jr. (388-\'29). Struma difï. par. coll. na
jodiumbehandeling. Toeneming van de hoeveelheid colloïd, maar
de sterke vlokvormige proliferatie is gebleven. (Zie blz. 68.)

Fig. 6. Groep I No 9. Vrouw 21 jr. (4-\'28). Struma diff. par. coll. na
jódiumbehnndeling. De follikels zijn bijna geheel gevuld met meestal
goed gekleurd colloïd. Talrijke kleine wandstandige vacuolen.
Lichte plooiing van de wand der follikels. (Zie blz. 48.)

Fiff 7 Groep I No 18. Vrouw 51 jr. (229- 29 privé). Struma diffusa
oarenchymatosn colloïdes. waarin de kernen der follikelcellen een
zeer wisselende afmeting vertoonen. Talrijke groofe kernen
zijn als zeer donkere stippen te zien. (Zie blz. 5Ö.)

van\'een struma nodosa adenomatosa. Links deel van een ode-
noomknobbel omgeven door een bindweefselkapsel. Daar-
buiten eenigszins platgedrukt: maar overigens normaal
schildklierweefsel. (Zie fig. 9 en blz. 90.)

Fig. 10. Groep II No 37. Vrouw 31 jr. (318-\'27). Struma nodosa adeno-
matosa. Eén enkele knobbel met radiaire bindweefsel schotten en
omgeven door een bindweefselkapsel, waarbuiten normaal schild-
klierweefsel, waarvan de follikels vlak om de kapsel eenigszins
zijn platgedrukt (Zie blz. 92.)

Fig. 14. Groep III No 52. Vrouw 21 jr. (289-74 XIII). Struma diffusa
colloVdes, met plooiingen van de wand der follikels. (Zie blz. 112)

De meening van Holst, dat alle gevallen van M. Basedow
en hyperthyreose zouden worden veroorzaakt door adenomen
van de schildklier, is onjuist.

Bij de behandeling van uitgebreide verbrandingen van de huid
verdient de aanwending van looizuuroplossingen de voorkeur
boven andere methoden.

De uretero-pyelographie door middel van opspuiting der bo-
venste urinewegen is in de meeste gevallen te verkiezen boven
de intraveneuse Pyelographie.

Het is tot nu toe niet waarschijnlijk gemaakt, dat roodvonk
door streptococceii wordt veroorzaakt.

Bij de behartiging der beroepsbelangen dient de Nederl.
Maatschappij tot bevordering der geneeskunst aan ideëele be-
langen de voorkeur te geven boven economische en politieke.

De afwezigheid van calorische nystagmus is niet bewijzend
voor een volledig verlies van de functie van het labyrinth.

Bij de symptomatische behandeling van ischias verdient de
epidurale novocaïneinjectie de voorkeur boven andere methoden.

		■,
	: »
		V quot;v-V\'

\\

- .: ■

	11	\'Ä
		m
-- : ■ -

No. 12	leeftijd	Naam	Woonplaats	Klinische gegevens
29 jr.	P. M.	Woensel	Struma bestaat ongeveer 5 jaar en geeft sedert dien tijd last van hartkloppingen, onregelma- tige menstruatie, vermagering. Aan den hals is een hoefijzervormige zwelling t.p.v. de schildklier te zien. De struma pul- seert en er zijn duidelijke vaatgeruischen bo- ven te hooren. pols: ±110. Graefe exophthalmus Möbius — tremor Stcllwag Hart is vergroot, systol. souffle boven alle ostia. Aantal leucocyten 7800. Bij operatie wordt de r. kwab grootendeels ver- wijderd. Pat. braakt, waarbij braaksel in de wond komt. Er ontwikkelt zich in 5 dagen een septi- schen toestand. Pat. wordt ictcrisch, onregel- matige, frequente pols. Oedecmen aan dc bee- nen, en vocht in de buik. 5 dagen post operat. exitus letalis.
Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschijnselen bestaan
H 79 H. M. 400.\'19 1	122	5 jr.	5 jaar

No. 13	leeftijd	Naam	Woonplaats	Klinische gegevens
	34 jr.	1 J. B. S.	IJsselstein	Klaagt sinds ongeveer 6 jaar over zenuwachtig- heid. Sterk zwectcn, cn trillen van handen en voeten. Reeds lang is pate kortademig bij de minste inspanning. Is gauw vermoeid, en niet tot werken in staat. Menstruatie gere- geld, ontlasting traag, frequente mictic. polsfreq. ± 124. Graefe zwak -f lichte exophthalmus Möbius — tremor Stcllwag — Dc schildklier: is symmetrisch vergroot. Dui- delijke expansieve pulsaties en vaatgeruischen boven de struma. Deze is vast elastisch van consistentie. 11—XI—quot;26. Bij operatie wordt Va gedeelte van de rechter kwab verwijderd. 14—XII—\'26. Patc voelt zich uitstekend, zweet veel minder, slaapt goed.
Nummer en jaar	Struma weegt	1 Struma bestaat	Verschijnselen bestaan
3l9-\'26 H.M. 544-\'26	17	zichtbare zwelling ±èir.	6 jaar

No. 15	leeftijd	j Naam	Woonplaats	Klinische gegevens
	34 jr.	I A.B. 1	Hilversum	Pate heeft sinds opgeveer 4 jaar een dikken hals. Ongeveer 3}/^ jaar geleden heeft ze in een kliniek gelegen voor „zenuwenquot;. Pate is gauw moe, zweet sterk, heeft last van hart- kloppingen, veel hoofdpijn. Braakt soms. Heeft soms diarrhee. Is zeer zenuwachtig. Zc is mager geworden, pols 130—160, weck, licht irregulair. tremor 4quot; lichte protrusio bulbi. geen andere oogsymptomen. Cor: Systolische souffle boven aorta cn pul- monalis. Struma: rechts sterker vergroot dan links, bij auscultatie vaatgeruischen. Bij operatie worden beiderzijds groote gedeel- ten van de schildklier verwijderd.
Nummer en jaar	Struma weegt	i I Struma i bestaat	Verschijnselen bestaan
123-\'27 H.M. 203.\'27	78	4 jr.	4 jaar?

No. 5	leeftijd	Naam	Woonplaats	Klinische gegevens
	16 jr.	N.	Utrecht	Sedert 3e jaar dikke hals. Heeft nu daarbij sinds ongeveer 3 maanden klachten. Ze kreeg diy reoïd. maar dit bekwam haar slecht. Daarna kreeg ze natriumphosphaat. Pate maakt eeD onrustigen indruk. Bij trappen loopen heeft ze last van hartkloppingen, pols 110—120, aequaal, regulair, geen exophthalmus. geen andere oogverschijnselen.
Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschijnsfclen bestaan
27--28 H. M. 79-\'28	70 55 125	3 jr.	3 md.	geen tremor. hart: geen afwijkingen. Hals ter plaatse van de schildklier gezwollen, rechts sterker dan links. Geen vaatgeruischen boven struma. Leucocytenformule: Segmentk. 68 %. Staafk. 2 %, Eosinoph. 1 Monoc. I %, Lymphoc. 25 %.
	groep 1.	vrouwen.
No. 6	leeftijd	Naam ; 1	Woonplaats	Klinische gegevens i
	17 jr. .	A. V. d. M.	Boxtel	Als kind reeds zeer nerveus. Sinds 1 jaar is dc hals langzamerhand dikker geworden. Sinds dien tijd nam de nervositeit sterk toe. Zc praatte snel en was gejaagd. Pate braakte veel. soms 13 X op een dag. Ze vermagerde sterk- Beefde erg. Sterke haaruitval. Sliep vrij goed. Geen last van hartkloppingen. Menstruatie had geen invloed op de zwelling. Is het laatste jaar ongeregeld. Frequente ontlasting, pate zweet-
Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschijnselen bestaan

No. 9	leeftijd	Naam	Woonplaats
	21 jr.	A. V. W.	Schoonre- woerd bij Leerdam
Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschijnselen bestaan
4.-28 H. M. 30-\'28	120	2 jr.	2 jaar
4

No. 11	leeftijd	Naam	Woonplaats	Klinische gegevens
	22 jr.	V. d. H.-B.	Sas van Gent	Heeft sinds ongeveer 3 maanden, nadat zc 2 maal achtereen een abortus had doorgemaakt verschijnselen van Morbus Basedowii. Ze is zenuwachtig en vermagerd, struma Graefe — tachycardie -f Möbius — tremor Stellwag — exophthalmus —
Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschijnseleu bestaan
l99-\'27	30	± 3 md.	± 3 md.

No. 18	leeftijd	Naam	Woonplaats	Klinische gegevens	HISTOLOGIE
	51 jr.	M. G. L.	Arnhem	Sinds 1 jr. moe, zeer onrustig en gejaagd. Pat^ zweet veel, en heeft steeds dorst. Sinds een half jaar is de hals dikker geworden. In dc laatste 2 weken is zij pond afgevallen. Sedert eenigen tijd ook veel last van beven, pols ± 96. Graefe — sterke exophthalmus, Möbius — glanzende oogen. Stellwag — tremor Hals vertoont een groot struma, zonder knob- bels, met sterke vaatgeruischen. Voor de operatie J. behandeling. Lugolsche opl. in stijgende dosis. {	Macroscopisch beeld. Grijsgeel parenchymateus aspect, met op ccn enkele plaats nog juist zichtbaar colloïd. Microscopische structuur. Het bindweefsel omgrenst duidelijk dc verschillende kwabjes. Er liggen een zeer groot aantal lymphocytenophoopingen in, waarvan velen een kiemcentrum vertoonen. Dc kwabjes maken een vrij dichten celrijken indruk, over het algemeen een klein- folliculaire bouw, afgewisseld met meer egale celveldjes, waarin dc follikels niet of nauwelijks meer als zoodanig zijn tc herkennen. Slechts hier cn daar treft men follikels aan die grooter zijn. Zij zijn bijna steeds geheel gevuld met colloïd, dat wisselend nu eens lichtrose dan weer donkerder van kleur is en vele randvacuolen vertoont. Het epitheel is meestal kubisch, soms echter wat hooger. Hier en daar vindt men een papillaire uitstulping. Dc kernen zijn zeer Wisselend. Dc meeste kernen zijn 6—7 fx, daarnaast komen ook weer kernen van i: 4 en tal van zeer groote kernen voor, die reeds bij kleine vergrooting opvallen, en 15 ju en soms nog grooter zijn. Ook de grootste hebben meestal nog ccn duidelijke kernstructuur, een enkele is wat pyknotlsch. (Zie fig. 7.)
Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschijnselen bestaan
229.\'29 privé	100 lt;	i ir.	1 jaar

No. 30	leeftijd	Naam	Woonplaats 1
	27 jr.	! L. F. B.	Utrecht
Nummer	Struma	Struma	Verschijnselen
en jaar	v^reegt 1	bestaat	bestaan

		a
		ra
		ra
		to
		O
ra Ë 3	ra 3	JQ a u			M 3
w	to	quot;aJ V3		u u	B quot;ra
JS u	ra E 3	S y	ra B s	ra ^	M Q. O X O	u O B	VÄ O ra	lt;n 3
4) cn	u to		u w	tJ ra	lt;j u.	u O	2

			\'				:			4-			4-	4-	4-	4-		4-	4-		4-	4-										—	.—	R2
			:								1	4-				4-		4-	4-	4-							4-387o				J	L	S2
			i													4-			4-	4-		4-									—	L	RR
										4-				4-	4-	4-	4-	4-	4-	4-	4-						4- 44quot;/„	1 amp;0 /			J	L	R2
		H-					1							4-	4-	4-			4-	4-											—	L	RR
	-f													4-						4-											—	L
										4-				4-	4-	4-															—	L	SR
																		4-	4-	4-											—	L	SR
										4-			4-		4-	4-	4-		4-	4-	4-			4-			4-					J	L	R2
			4-										4-	4-	4-	4-	4-			4-	4-											—	LL	R2
										4-						4-	4-		4-		4-		4-						150/ \'ao			—	L	S
						snel									4-	4-	4-			4-	4-							4- 130			J	LL	R2
															4-					4-	4-	4-					4-					J	LL
									4-						4-		4-		4-	4-	4-			4-	4-		4-					—	L	S
													4-		4-		4-		4-		4-			4-				4- 52quot;;.,	lioj			J	L	S2
									4-		!quot;			4-	4-		4-	4-		4-												L	R2
											i		4-	4-											4-		4-45%			37,8	—	L	S
									4-		,				4-	4-				4-											—	L	R2
										4-	1			4-		4-				4-		4-					4-69%		4-		j	—	S2
				4-		snel					1			4-	4-	4-	4-	4-		4-			4-		4-		4- 74quot;/.,				j	L	R2
									4-					4-	4-	4-		4-		4-			4-	4-								—	RR
									4-		(			4-	4-	4-			4-	4-			4-								j	L	R
									4-	4-	i	4-		4-	4-			4-		4-							4-71quot;\',,				j	L	S2
		-1-							4-			4-				4-				4-				4-						37,6		L	RR
						1									4-	4-					4-							4- 43quot;/„				J	L	R2
30	29	27	28	17	14	I5j 1	1 ,2{ 1	1 6 ,		9			8	4	22	17	22	5	15	13	28	4	4	10	4	3	4			2			27

No. 38	leeftijd	Naam	Woonplaats	Klinische gegevens
36 jr.	D. e.	Averecst	6H jaar geleden begon dc hals dikker te wor- den. Sinds 2 maanden last van bezwaren bij dc ademhaling. Stridor, veel zweeten, hart- kloppingen, angstig droomen. Den laatsten tijd vermagerd. Ontlasting geregeld. Als pat« zich zenuwachtig maakt, zwelt dc krop. Of menses en graviditeit invloed hebben weet zij niet. Patc is nerveus, voelt zich gejaagd cn klaagt over beverigheid. De struma is rechts aan den hals sterker uitgesproken dan links, hobbelig van oppervlakte, wisselend van con- sistentie. pols 132—138. geen oogsymptomen, tremor 4quot; Hart vergroot naar links, boven basis zwak systolisch souffle. Tumor ter grootte van een ganzenei wordt ver- wijderd.
Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschij. seien bestaan
289-\'24 XX Hoffm. 47 H. M. 205.-2I	80 4	6 jr.	2 mnd.

No. 46	leeftijd	Naam	Woonplaats	Klinische gegevens
	23 jr.	T. V.	Breukeler- veen	In 1911 werd de R. kwab verwijderd van een 3 jaar bestaande struma. Ze heeft nu links een struma, die 2 jaar bestaat en sinds 1 jaar klachten geeft. Er bestaan bezwaren bij dc ademhaling, en ze heeft last van zenuwachtig- heid, hartkloppingen, slapeloosheid, hyperhy- drosis, diarrhee en onregelmatige menstruatie. Zwelling van den hals vnl. links en in dc mediaanlijn. hier bestaat een kippencigroote zwelling. pols 86. geen oogsymptomen, geen tremor. Beiderzijds bestaat congenitale nystagmus. 24—12—\'14. Dc hnker kwab en een gedeelte van de isthmus worden verwijderd. Revisie Juni 1923. De zenuwachtigheid is nog even erg als voor de operatic, ook nog last van slapeloosheid, af en toe obstipatie, men-
Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschijnselen bestaan
H.8 H.M. 645--I4	441 1 (	2 jr.	1 jaar

	C
	ra
	ro
	w
	u
	XI
s co	s			3
w a J3	u w .C		O \'s	e quot;ro
ffl B			(3
.S u	2 Q	U gt;^	a O X u	O
3 w	co k. ^	U quot;w	u rJ	e

31	24	H 72	Loenen	30	5	gt;4				;
32	36	89--26	Utrecht	95	6	6	-f		■ 1
33	38	243-78	Blauwkapel	70	8	8	-f	-f
34	57	299-78	Ede	! 140	0	2		H-		1
35	25 m*.	H 107	Utrecht	118	1	?
36	24	42-79	Vleuten	20	18	kort		70
37	31	318-77	Soest	90		I
38	36	289-74 XX	Avereest	80	6	{				-f
39	41	405-77	Lemmer	150	8	i				-H
40	42	289-74 XXXI	Zeist	570	11	i		-f-
41	43	351-76	Utrecht	75	16	4
42	44	61-74	Made	215	11	2		-f
43	47	437-77	Baarn	450	18	kort		-f
44	53	H 28]	Ermelo	85	15	12
45	40 m.	114-77 privé	Den Haag		lang	2

	(J O t n	c ra u XI	05 O \'C O 05 re E U	c u J5 2 lt;u 05 l-i re	C igt; 05 c \'B, O. u, ra J3	g u ra gt; N Cl 1	d 1 Ol E u T3 ra « 01 01	\'S J3 O E	10 ra \'w O gt; Ui ë	quot;ös a u ^ (U	!3 1 \'u D.	3 \'oj \'S J lt;u n. quot;w	e Ë 8 th ■O	.c a 2 8 J5	05 quot;io u O •n	quot;o re a E quot;re re lt;0 re Xi	1 J XI	1) c quot;C 3 C ^ O quot;w	w a \'Bgt; 8 Ui d Ë O	TJ re XI 6gt; OJ	1 agt; 01 \'S O -ë. Ë ^	4- c d w ET tj O (J ^ gt; 03 gt; 2 re O. j: 0
								4-	4-			4-	4-					!			L	RR
							4-				4-	4-	4-							—-	L	LL
									4-											—	L	R2
							4-	4-							4- 507o			38.-	—	—	.2
							4-		4-											—	—	RR
							4-	4-	4-												L	S
								4-			4-			4-						J	L	RR
							4-		4-				4-							—	—	R
j								4-	4-	4-	4-									Jr.	—	LL
1			4-										4-				iiii ho			—	L	LL
							4-	4-	4-		4-	4-	4-							Thyr.	—	RR
							4-		4-				4-							—	—	R2
V							4-													—	L	R2
( f^i		-f-				4-		4-			4-							37.6	—	—	RR
							4-		4-								gt;88,125			—	—	RR

46	23	H 8	Breukelerveen	441	2	1	4-									4-	4-	•v				4-
47	39	376-78	Baarn	300	23	4	4-	4-		4-					4-		■ ;
48	52	329-77	Utrecht	280	lang	è	4-_	4-		4-					4-			4-			4-
-
			1				18	17	5	II	1	1	2	2	8	11	3	y i	4	10	5	10	4

tn e s 3	—	u. ra « e u d Z	w a R quot;d. 1	ra S 3 w quot;u O agt;	•w ra ra to a J3 ra e 3 u «	c ra ra ts a ja c u quot;ï) n .S u C/3 UI 01 gt;	re E 3 u ÏQ	O s JS 3	« 3 B quot;ra .H §• X O	t. O B CJ	1 ^ u ra	05 3 JS i :0	Dl 1 C/3	OJ .S 1 u gt; re	1 \'H M re re JZ	d lt;u ^ N	2 \'c 1 ti 3 UI t/i c ^ Ë
STRUMA DIFFUSA COLLOÏDES.
49	17	449-25	Rijsenburg	160	2	2		!
50	18	289-\'24 XVII	Baarn	195	1	1
51	18	H 15	Oudewater	160	2	2		;
52	21	289-\'24 XIII	Oosterwijk	280	3	3
53	24	277-\'29	Hilversum	75	4	4
54	25 m.*	488-\'28	Eindhoven	270	i	1
55	13	H 2	de Werken	338	13	kort
56	15	H 66	Utrecht	138	3	gt;3
57	17	H 76	Utrecht	218	2	1
58	18	436-\'28	Utrecht	155	4	i
59	29	H 10	Woudenberg	275	11	kort
60	20 m.	444.\'29	Zeist	100	gt;2	1		i
							12	11	10	11	5	4	3	5	2	8	4

No. 50	leeftijd	Naam	1 j Woonplaats	Klinische gegevens
	18 jr. !	A.B.	Baarn	De hals nam in het laatste jaar steeds in dikte toe. Sinds dien tijd zijn ook dc oogen meer en meer uit gaan puilen. Zc zweet sterk. Is ! zeer beweeglijk. Geen last van hartkloppin- gen. .geen diarrhee. Pate praat heesch. cr is een lichte stridor. 1 zuster heeft een dik- ken hals. Pate is zeer onrustig, pols: ± 140. Graefe -f- exophthalmus -f Möbius — tremor Stellwag — Dc tumor aan den hals bestaat uit 2 deelen, ter grootte van een kleinen appel. Het rech- ter gedeelte is iets grooter dan het linker. Zij zijn door een kleine tumor, in dc mediaanlijn gelegen, verbonden. Bij operatic: Subtotale resectic, beiderzijds. Na de operatie stijgt de polsfrcquentic, wordt ten slotte ontelbaar. Den volgenden morgen overlijdt patiënte.
Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschijnselen bestaan
289-\'24 XVII H.M. 189.\'21 1	195 lt;	1 jr.	1 jaar

116 GROEP IIL VROUWEN. c^^UMA DIFFUSA COLLOIDES. ,, 7
No. 55	leeftijd	Naam	Woonplaats	Klinische gegevens HISTOLOGIE
	1 i 13 jr. 1 i	1 B. V. d. S.	De Werken	Struma bestaat waarschijnlijk vanaf dc geboor- beeld R. kwab en deel van L. kwab. Zeer groot struma. Op doorsnede bruin- aanleiding tot S\'colloïd aspect met groote follikels en enkele verspreide cystL. Struma dSsa klachten. De laatste 2 weken is de struma colloides cystica. (Zie fig. 12.) x • -struma airrusa snel gegroeid. Pat. heeft ernstige adembezwa- \'^\'C\'-oscopische structuur. Struma diffusa colloides met over het algemeen vrij qroote follikels ren, is zenuwachtig. Er bestaat een duide- fie slechts door zeer weinig bindweefsel van elkaar zijn gescheiden De k\'abiesteekeninn hjke mpiratoire stridor. Schildklier diffuus niet zeer duidelijk. De follikels zijn bekleed met een eenlagig pquot;at of kuS epithèe? vergroot, duidelijke begrenzing van 2 kwab- ^aar m vele follikels vindt men proliferaties in den vorm varpapillen, scKen van San- s^stenti/\'quot; zeur- bloemkoolwoekeringen. De kernen de? cellen z^n aïe van dl sis ent^e. , delfde grootte, met duidelijke kernteekening. Geen lymphoïd weefsel. pois — lóZ. Stellwag -fquot;
■ Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschijnselen bestaan
H.2 H. M. 224-\'07 8 25-10- \'07 1	338	13 jr.	laatste tijd 1
exopntnaimus — Möbius — 25 in -r»? m , 21—9—\'07. Spoedoperatie wegens toenemende d? f l Plotselinge exitus na verwijdering dyspnoe, de rechter kwab en een deel der ObdLfquot;^^^®\'?quot;quot;\'^\' , linker kwab worden verwijderd, tracheotomie quot;quot;ctie: Ue thymus bestaat uit 2 kwabben, vanwege het samenvallen der trachea. 1	weegt 20 gr. Andere organen geen afwijkin- gen. Stikkingsdood door compressie van de trachea na tracheotomie.

No. 58	leeftijd	Naam	Woonplaats	Klinische gegevens
18 ir.	M. v. B.	Utrecht	Dc struma zou ongeveer 4 jaar bestaan, terwijl de verschijnselen van den laatsten tijd zouden zijn. Ze is gauw vermoeid, heeft hoofdpijn en pijn in de zijden en in den rug. Ze is erg gejaagd en onrustig. Braakt soms. Is in ± 4 maanden 15 pond afgevallen. Heeft soms last van diarrhee. Een broertje zou struma heb- ben. pols 140—165. Graefe zwak tremor aan dc vin- Möbius — 9crs Stellwag — lichte exophthalmus. Dc beide kwabben der gl. thyreoidea zijn ver- groot. geen vaatgeruischen. Dc struma voelt weckelastisch aan. 9 Juli. grondstofwisseling -f 53 bloeddruk 140—60.
Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschijnselen bestaan
436-78 H.M. 741-\'28	155 «	4 jr.	enkele maanden

No. 60	leeftijd	Naam	1 Woonplaats
	20 jr.	H.J.W. S.	Zeist
Nummer en jaar	Struma weegt	Struma bestaat	Verschijnselen bestaan
444-\'29 H. M. 40-1930	100 4	gt; 2 jr.	i jaar

struma	12.
tachycardie	11.
tremor	11.
nervositas	11.
exophthalmus	10.
zweeten	8.
moeheid	8.
slik- of adembezwaren	7.
hartgeruischen	6.
Macroscopisch beeld.
Macroscopisch vertoonen de