met opvolgende ziektetoestanden in
HET KRAAMBED.
Beschouwingen, naar aanleiding eener pathologische

Duo sant praecipui medicinae cardines: ratio et observatio; observatio
est filumad quod dirigi debent medicorum ratiocinia.

quot;quot;oeld,

en tegemoetkoming mig zoo onbekrompen en
heeft gesteund, big het ingespannen streven naar een

Qp ® huisvrouw van den welgestelden landman T. B., woonachtig
kleinen afstand van de kom der gemeente Nieuwe Tonge,
cholerischdymphatisch temperament, in den regel
^^ gezond, maar met eene slappe vezel, en 29 jaar oud, is
heeftgezonde kinderen, die zij allen voorspoedig
^\'jknbsp;terwijl zich slechts éénmaal eene meer helang-

vó(5 ^^^^quot;Serschap of kraambed: n. l. eene fehris tertiana kort
dß \' ^^^nbsp;acces op den dag zelven der bevalling;

de helft der maand Junij 1861 was zij de ze-
§erl ^nbsp;harer vijfde graviditeit ingetreden, zonder eeni-

gewigtige afwijking van den gezonden toestand te be-
\'^at ^^^^nbsp;oedeem aan de voeten vertoonde,

langzaam ontwikkeld, althans niet eerder op-
^ ^^ ^^^\' terwijl het nu af en toe, maar blijkbaar in toe-
te quot; ^ mate, zich ook aan de beenen en in \'t gelaat begon
, ^^rtoonen, en in ^t begin van Julij eene aanmerkelijke
^ond ^ ^^^^^^^nbsp;Uitgenoodigd om haar te komen zien,

^^^ haar, des voormiddags van den zesden dier maand,
ho huiselijke bezigheden, zonder koorts, met geringe
en verschijnselen van een ligten maagcatarrh; zij
in \'t gelaat, zeer gezwollen, en vertoonde dien eigen-
chlorotischen habitusquot; (oligocyfhaemie), welke bij

slepende hydraemische toestanden zoo menigvuldig voorkoi»*\'
Teekenen van leven der vrucht had zij in den laatsten
slechts zeer onduidelijk, of wel niet, waargenomen. Se«!^^
en urine-afscheiding waren vrij normaal; de eerste, als f
woonlijk, eenigzins traag, de laatste niet merkbaar vermin^quot;^\'^\'

De pas ontlaste urine, welke ik mij zoodra mogelijk
onderzoek bezorgen liet, was eenigzins troebel, vuilgeel
kleur, scherp van reuk, en schuimde gemakkelijk en steil«\'
zij reageerde zwak alcalisch en was specifiek ligt (1,
door koking, na toevoeging van een weinig azijnzuur,
als door bijvoeging van salpeterzuur, ontstond oogenblikkel\'j\'^
een zeer aanmerkelijk, wit vlokkig bezinksel (eiwit); ondeï\'^
mikroskoop echter werden slechts enkele epithelium-cell^^\'
maar geene fibrine-cylinders, bloedligchaampjes, of korrelquot;\'\'\'\'
len door mij aangetroffen.

Was de diagnose wat het bestaan der albuminurie en
den hydrops betreft — duidelijk genoeg, de vraag of
alleen hyperaemie der nieren, in verband met de gravidit®\'^\'
dan wel parenchymateuse of croupeuse nephritis bestond,
m, i. reeds dadelijk nog zoo gemakkelijk niet te beslisse\'quot;
al gaf het mikroskopisch resultaat ook tot de aanneming
het eerste eenig meerder regt. In elk geval kon de prog»quot;\'\'®\'
wat het gevaar voor \'t mogelijk ontstaan van eclampsie b^\'
treft, niet zeer gunstig wezen. Ik bepaalde mij voorloop\'^
tot de regeling van de diëet der lijderes, aanbeveling
eene rustige, bedaarde verhouding en het toedienen van
zacht diaphoreticum.

Den 7 Julij, toen ik patiente ongeveer ten 8 uren deso^l^\'
tends bezocht, vond ik haar matig uitwasemend te bed ligg®quot;\'
Na tot des avonds vrij laat in de huishouding te zijn
zaam geweest, had zij een redelijk rüstigen nacht doorgebrag^\'
was niet koortsig of braakachtig, gevoelde zich tamelijk
en werd bepaaldelijk geene dolores gewaar. Ik vond haar
leen eenigzins dof en gedrukt, wat door mij wel ietwat lö®\'

I^\'^i\'üst over haren toestand werd in verband gebragt; ik
•^tte die, door eene bemoedigende voorstelling, zoo veel
^°§elijlc weg te nemen, maar verborg voor de naaste betrek-
^gen geenszins de vrees, welke mij vervulde voor \'t even-

uitbreken van eclampsie bij onze lijderes.
Geinig echter dacht ik toen, dat die voorwaardelijke pro-
zóó schielijk en zoo hevig zoude worden bevestigd,
naauwelijks een uur van mijn bezoek bij vrouw B. te-
^l^ggekeerd, toen ik in allerijl werd ontboden, met het be-
• gt;, dat zij in de stuipen lag.quot; Zij zat in bed eenig ont-
^jt te nemen, toen ze plotseling met een gil was achterover
^^^allen, en dadelijk daarop „ erg getrokkenquot; werd, hetgeen
^geveer 5 è, 8 minuten zal hebben geduurd, waarna ze stil,
quot;•^r bewusteloos was blijven liggen. Ik was ongeveer J
na \'t begin van den aanval aan het ziekbed, en vond
in zittende houding; zij was zoo even een weinig
\' baar comateusen toestand ontwaakt en had zich toen wat
\' herkende mij aan mijne stem, maar zag mij niet,
^\'ijl haar vermogen tot ideën-associatie blijkbaar nog vol-
quot;tïien was gestoord. Het bleeke, sterk zuchtig gezwollen
j had eene uitdrukking van stupiditeit verkregen,
door de uitpuilende oogen, met hunne ligt opgespoten
Jttnctivae en zeer verwijde pupillen, nog in \'t oog vallender
gemaakt. De radiaalpols was frequent, klein en onre-
^^loiatig, de ademhaling versneld, en geheel het voorkomen
lijderes getuigde reeds van den hoogst ongunstigen in-
dien zij, psychisch zoowel als somatisch, van dezen
^^i\'sten aanval ondervonden had.

verloop van eenige minuten brak reeds een tweede
f^roxysmyg uit, die, naar men mij verzekerde, den eersten
^^ïre.in hevigheid overtrof. Terwijl patiente met het achter-
iii ^g kussens werd gekromd (opisthotonus), trokken
h de spieren van \'t gelaat weldra, op de menigvuldigste
J^^ïi en met rustelooze afwisseling, te zamen; de oogbollen

verdraaiden zich, achter de telkens op nieuw geopende
gesloten leden, onophoudelijk en naar alle zijden heen ^^
weder; de ongeregeld en scheef vertrokkene tong «Jroi\'g
zich tusschen de beide tandrijen; de stuipachtige beweging®!*
der spieren van de onderkaak wisselden zich met voorbij\'
gaanden trismus af, en de zijdelings verwrongene, met schquot;\'\'
mig vocht bezette lippen deelden in den algemeenen clonisd^®\'^
krampaanval, die ook de spieren van den tronk en der
venste, minder van de onderste, ledematen, in een toestaquot;
van rustelooze spanning en ontspanning deed verkeeren,
in \'t kort, de willekeurige muskels van \'t geheele ligchaam
eene onafgebrokene schudding, in eene onophoudelijk
lende zamentrekking bragt. De ademhaling werd onder
alles meer en meer onregelmatig, rogchelend, het gelaat
cyanotisch van kleur, de venae jugulares zwollen op, de
teriae carotides klopten zigtbaar sterk; de pols, eerst
vuldig, vol en gespannen, werd in den loop des aaöva\'®
steeds kleiner en ongeregelder, en de urine werd onveil^®\'
keurig ontlast.

Na ongeveer vijf minuten te hebben geduurd, verminde\'
den ook ditmaal de stuiptrekkingen weder in hevigheid
menigvuldigheid, de cyanose nam af, er trad ontspanning \'
een rijkelijk zweet bedekte de gansche huid, en het acc^®
eindigde in volslagen bewusteloosheid, die geen enkel
blik meer werd opgeheven, voor den morgen van 9
en dus omstreeks 48 uren heeft geduurd.

\'t Is zonder twijfel dat zich, in den loop van 7 Julij, de\'\'^\'
gelijke aanvallen, meestal met onverminderde hevigheid, ^^
steeds korter tusschenpoozen en niet zelden met längeren d««\'quot; \'
meer dan 25 malen hebben herhaald; en dat het ziektebe^l
hieronder telkens afgrijselijker, de prognose telkens oog^^\'
stiger worden moest, behoeft niet uitvoerig door mij te
den aangetoond. Het aangezigt werd in de soporeuse tusschequot;\'
poezen rooder, het voorhoofd heeter, de conjunctivae ble^equot;

^Pgespolen, de pupillen verwijd en gevoelloos, uit den mond
^\'^Uastte zich nu en dan een bloederig schuim, de ademhaling
snorkend, de pols voller en harder, faeces en urine wer-
Onwillekeurig ontlast, en de lijderes lag, zonder beweging
Qiagteloos, als in een apoplectischen aanval daar neder,
quot;^h kon men, ofschoon de gevoel- en bewusteloosheid vol-
^Dien scheen, in den namiddag duidelijk opmerken, dat de
^^ouw gewaarwording hebben moest van de ligte zamentrek-
^\'^gen, die zich thans in utero schenen te openbaren; want
S^^ürende de aanvallen maakte zij nu van tijd tot tijd au-
bewegingen met de handen naar den onderbuik,
^itte daarbij somwijlen een schor, kermend geluid,
lieeds in den voormiddag had ik mij door auscultatie van
buik overtuigd, dat geen hartslag van het foetus was
te nemen, en had de stand van den uterus — een
l\'s^ar vingers boven den navel — mij geleerd, dat de zwan-
^^\'^schap zeer vermoedelijk, overeenkomstig de mij medege-
\'le meening der vrouw, tot in de tweede helft der zevende
^ moest gevorderd zijn. Door het toucher konde ik
^^ nog geen sporen van baringswerkzaamheid ontdekken:
^ \'ntwendige nog hoog in \'t bekken staande moedermond
nog gesloten en het halsgedeelte niet verstreken; maar
^ den namiddag, ten 3 uren ongeveer, bleek mij dat de
^^tmoeder meer in \'t kleine bekken was gedaald, dat het
^^ ^gedeelte belangrijk korter was geworden, terwijl zich uit
naauwernood nog slechts voelbare opening van het
een weinig bloederig vocht aan den top mijns vin-
eg •nbsp;, ook scheen de warmtegraad der vagina mij

gzins verhoogd, hare vochtigheid een weinig vermeerderd
^ • Een uur later op nieuw onderzoekende, vond ik de
het^^^\'^^\'^ van ingetredene weeën-werkzaamheid toegenomen;

was geheel verstreken, maar het ostium nog bijna
OQien, door den tamelijk harden ring van cirkelvormige
^6zelen aan het onderste uterussegment, gesloten; op

nieuw was bij dit onderzoek de top van mijn vinger,
aanraking van het os uteri, eenigzins bloederig geworden-

Was de diagnose van liet tegenwoordige ziektegeval — ed«\'\'\'^^^
sia graviclarum — eene zeer gemakkelijke, de pathogenje
van mogt ook hier weder in menig opzigt nog zeer
verklaard, de therapie eene zeer onzekere heeten, terwijl
prognose ongetwijfeld hoogst ongunstig moest worden »
steld. Immers tot im toe — \'s namiddags ten 4 uren
was iedere door ons aangewende medicatie eene

geweest; en meer en meer scheen het dreigende oogenD
te naderen, door Busch zoo treffend met de uitspraak g®
kenmerkt als dat, „waarop de verlossing moet volgen,
de dood niet volgen zal.quot; We hadden, tegelijk met de zotê
voor eene koele verhouding, bij den warmen zomerdagj
geschikte ligging en nergens drukkende kleeding, voor i^o
gelijke afwering van iedere uitwendige beschadiging, die ^^^
lijderes gedurende de paroxysmi had kunnen overkotn®\'^^^
tusschen de eerste aanvallen in vruchteloos gebruik geroa®\'
van hydrochl. morpJiicus (in giften van ^ grein, o. s.
van chloroforme (2 maal zonder gevolg beproefd, daar ^
narcotische invloed van dit middel in casu geen aa»^
vermogt te couperen), van eene ruime aderlating (zoodra
de hyperaemie der centraalorganen meer begon te ontwik
kelen), van cMoretum hydrargyromm (3 grein met 20 grein
radic. jalappae, in 2 giften), van huidpriMels (mostaardp^P
pen aan de kuiten), van koude omslagen op het hoofd (eeii\'S
uren aanhoudend gebezigd), van clysmata, enz. En
nu de toestand der lijderes al dreigender en levensgevaarbj
ker werd, toen nu ten 4 uren de baringswerkzaamheid ö^y
dringend toescheen bespoediging te vereischen, en de hoof^\'
vermoedelijke dood der vrucht althans daartoe geene tege\'^

1) Leerhoek der verloskunde, vertaald door Dr. H. H. HagemaN
tweede druk, Amst. 1889, § 840.

wijzing voor mij opleverde, gaf ik secale cornut, (in poeder,
kwartier 10 grein); daar de willekeurige slikking ge-
was opgeheven, bragt ik dit poeder, een weinig be-
^quot;gd, bij gedeelten slechts op den wortel der tong, als
quot;^^er van tijd tot tijd, met het onwillekeurig ingeslikte
P^eksel, nog al wat er van naar binnen ging.
^Dtusschen spoedde de lijderes zigtbaar achteruit; de pols
van kwartier tot kwartier duidelijk zwakker en menig-
\'ildiger (ruim 100 slagen in de minuut), de ademhaling
^^rkender en onregelmatiger, de eclamptische aanvallen
achtereenvolgend, maar krachteloozer, de comateuse
^^stand dieper. Er moest m. i. eene poging tot verlossing
Vrouw worden aangewend, of ze was reddeloos — mis-
spoedig reeds — verloren. Een inwendig onderzoek
^^rtuigde mij, dat het ostium uteri thans zachter, meer toe-
en de baarmoederholte, althans voor één vinger,
Weinig moeite toegankelijk was geworden. Ik besloot,
§eveer kwart voor vijf uren, eene proeve te nemen, om
^^\'\'iente door accouchement forcé te helpen, en daar het
^teri nog vrij hoog stond, en ik ook meende dat zijne
^stnaatige verwijding met de hand niet veel tegenstand
ontmoeten, besloot ik hiertoe, in plaats van tot de
gelijk die in andere gevallen, mijns inziens zeer
Wordt aangeraden. Na de vrouw eene geschikte plaat-
je § te hebben gegeven op het dwarsbed, maakte ik van een
kalm oogenblik, waarin ze vrij van stuipen was,
om voorzigtig en langzamerhand op de bekende
met de hand in vagina te dringen, en vervolgens den
^i®vinger in \'t ostium te brengen, dat zeer gemakkelijk ging.
toen ik, met eenige moeite den middelvinger daarne-
had ingevoerd, en dit nu ook met den duim beproefde,
einde alsdan te trachten den moedermond alvast eenig-
te verwijden, alvorens met de geheele, conisch zaamge-
S^e hand in te dringen, ontstond wederom een nieuwe en

zóó hevige aanval van eclampsie, dat ik me wel verpl\'S^
achtte — hoe ongaarne ook, — althans voor dit oogequot;\'^^\'
van iedere verdere poging in dit opzigt af te zien; ik
dus de hand terug, om nog eenigen tijd te wachten.
een half uur later was m. i., de herhaling mijner
neming geregtvaardigd, en besloot ik tot haar. amp;
zachtkens en met voorzigtigen spoed op gelijke wijze
de eerste maal te werk; de moedermond liet zich ditmaal ge^e®\'
delijk en zonder de geringste zigtbare reactie bij de bewus^^\'
looze vrouw verwijden; weldra was hij genoegzaam oiitslo^®quot;
om mijne geheele hand toe te laten; ik drong zonder moei*quot;
binnen, brak de vliezen, zocht en vond weldra de voeten
der vrucht links, in den bodem der baarmoeder, deed
keering, en ontwikkelde het tengere kindje binnen wein\'o
tijds. De baarmoeder contraheerde zich oogenblikkelijk ^ ^^
met slechts weinig bloeding geraakte de placenta los, die
gemakkelijk uit de vagina kon wegnemen. Het geheel lt;Jer
kunstbewerking, welke ten half zes uren \'s namiddags oög®\'
veer was afgeloopen, had geen kwartier geduurd.

De vrouw scheen zoo weinig door de operatie te hebbe^^
geleden, dat aan haar geene merkbare verandering —
\'t minst zeker niet ten kwade — was waar te neme». ^^
haar eene behoorlijke ligging gegeven, en de overigens nooquot;
dige verzorging te hebben geschonken, was de pols iets lai\'gquot;
zamer (94 slagen), de ademhaling minder snorkend en ^^^
regelmatiger geworden, terwijl de stuipen als met een
verslag verdwenen waren, om, ook in de geringste
zelfs, niet meer terug te keeren. Ik liet voortgaan met be^
hoofd koel te houden, zorgde voor luchtige ligging en rustig®
omgeving, en deed nu en dan koud water met melk tot drank
geven, die onbewust maar gemakkelijk werd doorgeslikt.

Het teedere, slecht gevoede, ongeveer 14quot; lange vruchtje\'
van het vrouwelijk geslacht, scheen reeds voor den aanvang
der baring te zijn afgestorven; althans de huid was, op c»\'

plaatsen en bepaaldelijk aan den buik, eenigzins van
^t\'^\'lermis ontdaan en wankleurig. Het was blijkbaar nog
7 maanden oud.

afgematte, en nog volslagen bewustelooze lijderes lag,
avonds te 9 ure, in een schijnbaar diepen slaap; het hoofd
^as koeigj, geworden, \'t gelaat minder opgezet, en bleeker, de
^erwij^g pup^ jjog steeds ongevoelig voor \'t licht; de con-
^quot;^•\'ctiva oculi opgespoten, de pols minder frequent en regelma-
«g, de ademhaling diep en zwaar, somtijds nog stootend, maar
snorkend meer; geen spoor van eclampsie. Met den ca-
^^eter gelukt het mij een weinig urine te ontlasten, waarin
^\'^^quot;\'\'^^kenhaar afneming van \'t eiwitgehalte, in vergelijking met

, werd aangetoond.
^ ^ Julij. — De nacht is, en geheel deze dag wordt nog
^^isteloos doorgebragt; patiente schijnt steeds in een vasten,
^^er \'t geheel vrij rustigen, slaap te verkeeren, die slechts
dan door een zacht gekreun of gesteun wordt afgebro-
\' zonder dat daarbij echter de soporeuse toestand nalaat,
i\'egelmatig, tamelijk vol en niet frequent, ademhaling

verfrisschende omgeving, en \'s avonds een clysma
^\'quot;\'^Uiens, waarop ontlasting volgt.
^ Julij. — Eerst tegen den ochtend ontwikkelde zich thans
en meer een middentoestand tusschen bewusteloosheid
bewustzijn, die in den voormiddag tot volkomene helder-
van zinnen overging. De vrouw is zeer zwak en het
kost haar blijkbaar nog inspanning; zij toont in alles
het minste besef te hebben van wat met haar is voor-
^ij klaagt over pijnlijkheid der ledematen en een
S\'^voel van ijlheid, niet van smart in het hoofd. De zuch-

,----------— i -

f^rukking een spoor van zog uit de tepels, lochiën vol-
quot;^iide, urine-lozing onwillekeurig, geene sedes. Koele drank,

\'ge zwelling van \'t nu bleeke gelaat is geheel verdwenen,
pupillen zijn gevoelig voor \'t licht, pols en ademhaling.

hoewel nog groote zwakte aaiiduidend, bijna iiormaai* ^^^
willekeurig ontlaste urine bevat thans in \'t geheel
meer; er is een weinig zog in de borsten, de kraamz\'^^^ ^^^
is voldoende. Volstrekte rust, geene gesprekken, o^ ^^Qg.
deelingen van\'t gebeurde, koele, donkere ligging, zachte
ding, julapium.

10 Julij. — De nacht was vrij onrustig doorgebragt gt; ^^
voorafgegane klagteii over hoofdpijn ontwikkelden zich, g®
rende zijn verloop, verschijnselen van eene maniacale op^
king, die blijkbaar niet slechts met algemeen verhoogde va ^
beweging, maar voor \'t minst met een geïrriteerden
van het cerebrum in verband stond. Ik vond patiente ^
ochtends wild delirerende, met een rood en heet voorhof gt;
tranende, eenigzins opgespoten oogen, vernaauwde P\'^P\'^^^jg
hevige koorts; pols 120 slagen, drooge tong, veel dorst,
willekeurig geloosde urine is eenigzins bloederig gekleurd
de kraamafscheiding, welke, even als die van het zog» ^^^
in geringe mate, maar toch ongestoord plaats heeft;
sedes; geene braking of convulsies.

Berustte de tegenwoordige, zoo spoedig weder ong«quot;®^\'»^
toestand van patiente op een hyperaemisch, of wel op
inflammatoir proces in de hersenen of hare vhezen?
dat de ijlhoofdigheid een gevolg was van „ congestiën na®^
\'t hoofd,quot; als begeleidend moment eener ,, eenigzins sterker®
zogkoorts kon hier wel niet ernstig worden vermoed;
bestond er welligt ontsteking van het zachte hersenvlies, ^^^
bolle oppervlakte der halfronden, {Andral 2), RokitaNSKï

ScANZONi. Leerboek der verloskunde, vert, van Dr. J. W.
i\'KR, Utrecht en Amsterdam, 1856; deel III, bh 371.

») CHmque médicale, 3«. édit., Bruxelles, 1837; tome V, pag.
Handboek der bijzondere ziektek. ontleedkunde, vert, van Prol-
scHOTï en Dr. Schkant; Haarlem, 1849; deel I, bl. 677.

^ößs\'i\'ER 1) ? Deze toch is, volgens laatstgenoemde „niet
met ontsteking van de schorszelfstandigheid der her-
J^\'^en verbonden, wier nabijheid, voor\'tminst waarschijnlijk,
psychische stoornissen aanleiding geeft, die men yol-
Niemeyer S), in bijna alle gevallen van dezen meningitis-
reeds bij \'t begin der ziekte, waarneemt. Het viel
\'^^\'^\'i^lijk voor als nog een beslissend antwoord op deze vra-
f^te geven, want nog immer ontbreekt ons veel tot een
quot;^«^redigend inzigt in de pathologische bijzonderheden der ver-
\'\'^^llende gevallen van meningitis en Watson verze-
dat «the inflammation of these membranes (taknig the
^.^\'^ater and arachnoid together), commences and declares
by no fixed or uniform symptoms;quot; terwijl Niemeyee«)
dat al de verschijnselen, in zijne beschrijving van den
vorm der meningitis van de convexiteit opgenomen, ook
} eenvoudige hersenhyperaemie en bij het hydrocephaloïd
f kinderen voor kunnen komen. „In der That,quot; vervolgt
\'^.\'^Wmde schrijver, „giebt es keine pathognostischen
welche nur der Meningitis zukämen, und bei an-
Gehirnerkrankungen fehlten. Zwar sprechen die aetio-
Momente, der hohe Grad des Fiebers, namentlich
\' ^^«^ge Pulsfrequenz, und der ungewöhnlich heftige Kopf-
\'\' »aierz zuweilen schon in diesem Stadium mit grosser Wahr-
\'\'\'^^ifiHchkeit gegen eine einfache Hyperaemie oder Anaemie
\' Gehirns; aber oft giebt erst der weitere Verlauf, die

, 1. Uadz. 283.
HJ. ^^hrbnch der spec. Fathologie u. Therapie, Abdr., Berlin, Ihbi-,

schweren Zufälle, welche denselben bezeichnen, die
sigkeit der angewandten Mittel und der meistens traurige ^^^^^
gang einen sicheren Anhalt für die Diagnose. Fehltnbsp;.

Stadium das eine oder das andere jener für die Uöte^® ^^^
dung maassgebenden Kennzeichen, so muss man iQi^ ® ^jg
Aussprüchen zurückhaltend sein. Oft genug stellt
Sache so heraus, dass nur nach dem eintretenden
bleibenden Erfolge eines Laxanz und einer Örtlichen ^^^
Ziehung die Diagnose auf eine Gehirnhyperaemie oder aßf ®
Meningitis gestellt werden kann.quot;nbsp;■ J D;

Welke bezwaren dus ook de diagnose hier mogt aano^ ^^^
en hoe twijfelachtig de aetiologie mogt wezen, boe oo^

voor de hand. Want, zonder in verband met de vooï- ^^
gane eclamptische albuminurie, de waarneming ter
willen brengen, dat meningo-arachnitis meermalen
bij, of in \'t verloop van Brightsche ziekte, althans ^^^
nieraandoening, met albuminurie, in het puerperium ^^^^
komt ; zonder thans reeds (wat we hierachter nog
te doen), de vraag te willen behandelen, of in casu wer ■
een der vormen van „ nephritis albuminosaquot; heeft
of wel, de nog al epineuse quaestie te willen aanroeren ^^^^
uraemische bloedintoxicatie en van den invloed, welke»
al of niet op \'t verloop van dit ziektegeval mag hebben ^^^
geoefend; herinneren wij er slechts aan, dat maniacale ^^^^
wekking, dat psychische ziekten, somtijds in gevallen a^® ^
tegenwoordige voorkomen ; dat „ eene geringe prikje ^^^
reeds genoegzaam is, om bij eene kraamvrouw de he^\'g

Tiel, 1852; deel II, bladz. 51; eu Hasse, 1. 1., bladz. 294. — ^ ^^
ook Dr. S. E. Stein , in zijn uitvoerig Specimen medicum inaugurale.
eclampsia,quot; (Hagae Comitum, 1837), pag. 30, uitdrukkelijk: 5?
morbus in encephalitidem ant cephalalgiam diram abit, nee non ia

^^^ctieverschijnselen in het centraalgedeelte des zenuwstelsels
P te^vekken i); dat bij onze lijderes werkelijk verschijnselen
voorhanden waren, die op een actief hyperaemisch pro-
^^ de schedelholte duidden 2). Eene symptomatische be-
gt; krachtige bestrijding van genoemd proces, scheen
J ^üs allereerst en duidelijk aangewezen. Ik begon op nieuw
^ ^ïtdm-end ijskoude omslagen aan te wenden op het kaal
^^\'^^^^ren hoofd; zette bloedzuigers ter weerszijde aan de
ta^^*^\' voor wier flinke nabloeding ik zorgen liet, legde mos-
^ ^^^Pappen aan de beenen, gaf wederom een laxans uit ca-
en jttlappe, enkoud water tot drank; overigens bleef
Za?^^®quot; voor eene koele, donkere, rustige omgeving en beval
^jjtheid en gelijkmatigheid bij de verpleging aan.

avonds dezelfde toestand; geen sedes, clysma laxans,
^^ vesicatorium tusschen de schouderbladen.

Julij. Nog steeds rustelooze ijlhoofdigheid en volstrekte
^ P^loosheid; naar \'t schijnt is er ook veel hoofdpijn, ofschoon
geen enkele zamenhangende klagt er over uit,
^^^ brengt dikwijls de hand naar \'t voorhoofd, en houdt
^j® daar een kort oogenblik tegen; minder koorts (pols 108
j^^S®»), het voorhoofd iets koeler, \'t gelaat bleek, de pupil-
Hetnbsp;op het clysma waren ruime sedes gevolgd;

^^^ ^^sicatorium heeft goed getrokken en wordt verbonden met
mezerei; 8 hirudines aan de processus mastoideï; jula-
acidul,; \'s avonds clysma.
^ Julij. _ Slapelooze nacht; nog altijd volslagen mania-

\' mauiam;quot; en A. Velpeau, in zijn Traité complet de l\'art des
3e edition, Bruselles, 1835 ; p. 331: „Le raptus violent
, ® à chaque accès, vers la tête, permet de pressentir en oixtre que

\'«e cérébrale en sera plus ou moins ébranlée: aussi l\'éclampsie est
souvent le point de départ des lésions, qui conduisent à la manie/\'
^iWiscH von Rotterau. Klinische lessen over de eiekten van het vrou-
deslacht; vert, van Dr. P. Peeien. Tiel, 1852; deel I, bladz. 430.
: Dr. J. N. Kamaee. Brieven over de behandeling der krgnk-
• itt Nederl. tijdschrift voor geneeskunde , jaarg. I, bladz. 114.

Ccale toestand, de lijderes beweegt zich en praat en roep*\' .
woelt schier onophoudelijk; terwijl ze daartusschen
oogenblikken als magteloos en met een zacht gekerm
neder ligt. Ze kent volkomen de weinige personen die
aan hare legerstede doen zien, en terwijl ze weinig of f
ligt voedsel nuttigt, vraagt ze meermalen zelve te
ook geeft ze hare behoefte tot urinelozing of sedes te
maar alles op een wilden, geheel onnatuurlijken toon.
zenderlei voorstellingen schijnen zich met rustelooze ^^^^^
door haar bewustzijn te verdringen, en in woorden i,
zoeken, zonder zin of zamenhang, terwijl soms eene
razernij uitbreekt, die eenige minuten aanhoudt, om
der voor een oogenblik van afmatting plaats te maken. ^ ^
altijd is er eenige kraamzuivering, en in de borsten eenig
de zure, bruine, spaarzaam ontlaste urine bevat volstrekt g®®quot;
eiwit meer; de buik is ongevoelig bij betasting; bleek g^l®^\'
koel voorhoofd, kleine, frequente pols. Met de koude
wordt opgehouden; en voorgeschreven: mur. morpMe. (i g\'\'^\'quot;
ieder uur), met saccïiar. lactis. Tot draidc: melk met

13nbsp;Julij. — Meer kalmte; pols 90 slagen; geene verscliïlquot;
selen van hersencongestie meer, en eenige neiging tot
welke in den nacht zich reeds begon te vertoonen, en io
loop des dags toeneemt, zoodat de lijderes in een zachten sl^^
valt, die slechts van tijd tot tijd nog door een ijlhoofdig
waken wordt gestoord. Iterent. pulveres c. Jiydrochlor. moif^\'\'^,

14nbsp;Julij. — De nacht is zeer rustig geweest, en hij
bezoek des ochtends vind ik patiente geheel compos
Zij klaagt niet over hoofdpijn, doch gevoelt zich uiterst
pols klein en 84 slagen; blijkbaar niet de minste heri»^^
ring van den jongst doorleefden toestand. Absolute r^®\'
naar ligchaam en geest; koele, duistere ligging; melkdi®®\'
julapium. In \'t geheel waren ongeveer 5 grein mar.
pkicns gebruikt.

öiijquot;

gewenscht mogelijken toestand verkeerd; de zogafschei-
had nu geheel, de lochiën hadden bijna geheel opgehou-
dg ^^ \'bestond tamelijk goede eetlust, en geregelde functie

rustige slaap; kalme pols: in \'t kort, geen
Ziekelijk verschijnsel meer; de vrouw was convalescente.

l^j ■ ^og ééne klagt toch was er bij onze lijderes overge-
of liever had zich eerst in de jongste dagen begon-
^ \'•e Uiten. In de linker plica inguinalis, op het midden
^ ö^veer van \'t ligamentum Poupartii, was bij eenigzins sterke
^^\'^j^^\'^tikking eene tamelijk harde, omschrevene zwelling te
ter grootte omtrent van een amandel en zich in de
^.^^l^te der zachte deelen van het kleine bekken verliezende;
^as bij geringe drukking slechts weinig pijnlijk en ver-
^^akte, onaangeroerd, bijna geen gevoel van smart. De
^nbsp;buik was overigens zacht en indolent bij de be-

Ik had de zwelling met boomwol laten bedekken
een weinig mgtient. Jiydrarg. ter inwrijving gegeven.

\'laa ^^^^ ontstond er hierop plotseling, en zonder dat,
^ quot;^ij werd verzekerd, eenige psychisch of somatisch na-
invloed daartoe aanleiding had kunnen geven, eene
belangrijke haemorrhagie uit de vagina, waardoor zich in
tijd eene aanmerkelijke hoeveelheid, meest gestold,
^ ^rij donker bloed ontlastte; zoodat ik patiente, toen ik
^^ bet haastig ontbod dadelijk ten harent verscheen, en de
^^ ^^^vloeijing reeds bijna tot staan, althans, naar ik ver-
^ \' Veel verminderd, vond, in een staat van lipothymie
die mij met de grootste zorg voor haar leven vervulde.
^^^ aiiwaar die bloeding, zoo geheel onverwacht, zoo zonder
^^^ ge bekende aanleiding te voorschijn getreden? Ik achtte
\'Het ^^^^^^ inwendig onderzoek daarnaar, op dit oogenblik,
® ^^dringendste aanwijzing; en het opvolgen ervan, bij den

gevaardreigonden toestand der vrouw en \'t reeds grooten^^[
nalaten der metrorrhagie, want daaraan dacht ik,
te uitsluitend, niet gepast. Ik gaf haar dus ooge»quot;^^^
kelijk eene lage positie met het hoofd, liet wasschingen «o®^^
met brandewijn, en diende inwendig analeptica toe [ox!^^^
aethjl. c. ale.y wijn), afgewisseld met eene mixtuur ui^\' ^^^^
phosphoric, en tinct. cinnanomi. Weldra kwam nu P\'^^\'^jljg
bij en verloor geen droppel bloed meer, maar ze
zich zeer verzwakt en uitgeput. Ik zorgde voor de grquot;quot;
rust, met verbod van iedere beweging; liet melk drinke» ^^
in de eerste uren nu en dan nog wat wijn; later g^ ^^^
bouillon en stond, bij den goeden eetlust der vrouw, »f ^
aan een weinig van een zacht ei toe; ik liet verder ^oorl\'quot;\'?^^
de adstringerende mixtuur doorgebruiken en ontlastte, ^
noodig, de urine met den catheter.nbsp;.

19 tot 21 Julij. — Patiente was, tot des ochtends van
genoemden datum toe, vrij redelijk; geen spoor van bl«®^..
vloeijing vertoonde zich meer; hare krachten hadden
goede spijsvertering, gerusten slaap, afwezigheid van
koortsverschijnsel, en bij eene tamelijk voedende, proteïneh®\'^
dende diëet, ondersteund door \'t gebruik van een decoel. co^ ^^

ontdekken, de in hardheid en pijnlijkheid onverminderde, n^f ^

een weinig in omvang toegenomene zwelling in de linker b \'

der bloed vloeijing, die op 18 Julij had plaats gegrepen. ^^
vond ik \'t collum, en \'t vaginaal-segment van den corP
uteri tamelijk weêrstandbiedend en de puerperale
van dit ingewand vrij volkomen; doch de aanraking quot; ^
pijnlijk; en uit het ostium ontlastte zich niets dan sp^^®^
van de lochiën-afscheiding, waarmede mijn onderzoeken ^
vinger bevochtigd werd, terwijl ze zich dan ook nog
de vagina naar buiten vertoonden. De urine-ontlasting

gingen mede regelmatig. Maar op nieuw, en even
^^acht als de eerste maal, ontstond dezen ochtend eene
^^^öiorrhagie uit de vagina, onder dezelfde verschijnselen en
denzelfden aard, doch thans met eene onmiskenbare,

^otnmelijke ontbindingslucht gepaard. Ik stelde eene
ji^J^nbsp;behandeling in, als op 18 Julij, doch thans

j^Q ^^^voeging van pulv. secal. cornut., dat ik, in giften van
Volnbsp;gebruiken. En wederom

^ij nog steeds het waarschijnlijkst als metrorrhagie be-
, ; maar later ontlastten zich toch nog enkele coagula,

de ^^ Julij. — De nog steeds even harde zwelling in
§ronbsp;liesstreek wordt gevoeliger bij drukking en is iets

omvang dan vroeger; de lijderes klaagt reeds sinds
ijj , ^ dagen, en meer en meer, over eenige pijn en doofheid
^ linker been, die zich voornamelijk tot aan de knie uit-
^ jj- \' terwijl ook de beweging eenigzins is bemoeijelijkt;
l\'^\'^dines op de pijnlijke plaats. De krachten beginnen
weder wat bij te komen en de gezondheid is rede-
^\'jdnbsp;I^^zelfde leefregel en pharmaca als vroeger; van

quot;^^lij, — Wederom een ligte aanval van flaauwte, doch
tigg ^^ bloedverlies; analeptica, sec. cornutum, tannirie, krach-
^^^oeding, cortex peruv.

—\' Patiente herhaalt zich weder zigtbaar; zij
Vej. ^^^^nbsp;behoudens hare, trouwens reeds veel

^^eir^^ de gevoeligheid en verdooving in \'t linkerbeen. De
in de linker lies is niet meer, maar toch ook niet
hard en pijnlijk dan te voren.

_ putride lucht verspreidden. Stipte zorg voor herhaalde
der pudenda, injecties in de vagina, van aqua chlo-

y op I vj aq.).

ontstekingsproces moest bestaan, van vrij chronisclien ^^
met afzetting van interstitieel exsudaat en nog immer vo^^^^
gaande infiltratie der omringende organen; dat hierbij ^^
of meerdere zennwtakken van den plexus lumbalis en sa ^^^
lis werden gedrukt, die in het linkerbeen verloopen
vus cutaneus femoris anterior externus en cruralis, van
genoemde, en de nervus cutaneus femoris posterior comffi
en ischiadicus, van laatstgenoemde vlecht), en alzoo de
de verdooving en de min of meer belemmerde beweging
het linkerbeen werd veroorzaakt; dat het gezwel in de h«\'^\'^
liesplooi met dit een en ander in verband stond; dat het ^ ^
schien wel berustte op eene ontsteking van het ligam^^\'^^^j
rotundum sinistrum uteri; dit alles scheen mij niet zoog® _
onwaarschijnlijk, dit aan te nemen geene zoo gewaagfï^ ë
sing toe. Maar of ook de uterus zelf in dat lijden jj-gt
of een puerperaal ontstekingsproces van dit ingewand w®
aanleiding geven kon tot de belangrijke en uitputtende
dingen, waardoor patiente nu telkens wede/ zoo zeer ^
achteruit gezet; of algemeene atonie van den uterus deze
dingen veroorzaakte, dan wèl, of ze haren grond
die eigenaardige, partiële verlamming van het baarino^
weefsel, welke Eokitansky als een toestand opgeeft? ^^^
waar hij bestaat gedurende versclieidene weken na ^^ ^^^
lossing aanhoudende, uitputtende vloeijingen veroorz»®
en hierdoor doodelijk wordt — dat waren andere vra»
wier stellige beantwoording mij althans vrij bezwaarlijk
Immers bij eene differentiëele diagnostiek der vooriia^tquot;\' ^
hier in aanmerking komende puerperale ziektetoestanden,
door de uterus kan worden aangedaan — en wier besd

^oerj^^^ derhalve, langs exclusiven weg, tot hét besluit ge-
\' dat niet in utero het oorzakelijke moment der voor-
haemorrhagiën moest gezocht worden, dat — in
Inbsp;onze aanvankelijk opgevatte meening dus — geen

toe ^ ^^^ dagen stilstand, in welke, met de zigtbare
(}g \'^g der krachten, ook weder de hoop verlevendigd,
dgj, geklommen was, brak heden nogmaals, en we-
tUor S^beel op dezelfde wijze als te voren, eene hae-
, agie tiit jjg vagina los; het ontlaste bloed echter on-
\'beidde zich daarbij door eene doordringende ontbin-
^^^\'\'bts door mij en de oppaster, maar
Vq ^nbsp;lijderes zelve werd opgemerkt, en bij haar

den hoogst ontmoedigenden indruk van het recidief
Wel kwam ook nu weder het bloedverlies tot
^^^ ^^^nbsp;ditmaal het oogenblikkelijk ge-

dj p ^^eder geweken; maar alleen om — wie wist hoe spoe-
g Welligt doodend weder te keeren. Ik stelde eene con-
ervnbsp;mijn zeer geleerden vriend, den uitstekend

^^ ^\'^en practicus, Dr. K. A. Rombach, te Hellevoetsluis;
uitnoodiging van den echtgenoot der lijderes en van
deze met de hem eigene bereidwilligheid, slechts
^\'i\'ge Uren na ons verzoek te hebben ontvangen, den
tQ ^^gustus aan het ziekbed. Wij constateerden den
bes^l^\'\'^ der patiente, gelijk die tot hiertoe door mij werd
§ev ^^^^^\' bet locaal onderzoek der vagina bevestigde de
jj^J\'^\'^\'^osheid van \'t scheedegedeelte der baarmoeder, bij de
\'ïelv ^^ \'^^^edrukte vastheid er van. Overigens was de vagina
(jg eenigziijg gevoelig voor den onderzoekenden vinger en
bp ^^^quot;^^egraad er in niet onduidelijk verhoogd; maar eene
^^^Id pijnlijke plaats, of eenig verband met de zwelling

in de iinkerlies, werd niet ontwaard. Eenig dun bloß
rig en stinkend vocht bedekte den teruggetrokken
ger; geheel gelijk aan wat sedert de bloeding van
ren ochtend, zich in geringe mate nog uit de scheede
ontlast.

iiij i, aiB 1«., in uu eerste piaais van \'t noogsie oci«-» ^^
verdere herhaling der bloedvloeijing zoo mogelijk vóór ^

komen; over de tweede indicatie de flinke ondersteun f
der krachten, waarbij de goede toestand der digestie-orga\'\'®\'
van patiente ons zeer te stade kwam, was hij \'t niet
der met mij eens. Wij bleven dus, wat dit laatste
gaat, geheel in denzelfden geest voortgaan; en wat
ste indicatie betreft beval Dr. Rombach mij de toepass^\'\'^\'^
aan eener handelwijze, waarvan hij bij bloedingen in
perio meermalen den gunstigsten uitslag had ondervond®\']\'
en die door hem in der tijd, met de volgende woorden»
het Nederlandsch Lancet werd medegedeeld: „1quot;
en soortgelijke gevallen heb ik steeds met voordeel
gemaakt van inspuitingen van zuiver koud water, met ^
nitricum, van 1—2 oneen, en wel één deel zuur op
tot zeven deelen water. De epithelium-oppervlakten, ^
met deze inspuiting in aanraking komen, worden er lig*\'
gecauteriseerd en men behoeft haar slechts weinige male\'\' ^
herhalen, om een afdoend resultaat te erlangen,
later het geheele epithelium als groote witte vliezen
afgestooten en naar buiten komt. Nog nimmer heb ik
deze handelwijze, hetzij na partus maturus, hetzij na i®*^^
turus, nadeelige gevolgen waargenomen.quot;

quot;nbsp;O-----\' ..nbsp;--

BACH in dit geval slechts meende te kunnen maken, ac\' ^^
hij \'t, als ik, in de eerste plaats van \'t hoogste belaquot;»

^•-iente herhaalt zicli nogmaals eenigzins van den gele-
Schok. De injecties, 1 op 5 deelen, zijn vrij pijnlijk,
^ vrouw beghit er tegen op te zien. Ik maakte ze
^kker, I bij 7 deelen, waarna het aanvankelijk-betec
Op laatstgemelden datum herhaalt zich op nieuw een
^•^^al van lipothymie: patiente krijgt plotseling eene gewaar-
2elnbsp;onmagt, van ineenzinking der krachten; het dui-

en Wordt haar donker voor de oogen; het ruischt haar
ooren, ze zinkt half bewusteloos in hare kussens neder;
l*^®^ eeu doodsbleek gelaat, koude, klamme ledematen, naau-
voelbaren pols en bijna gansch onmerkbare ademha-
Met opwekkende middelen, wasschingen en frissche
komt de lijderes spoedig weder bij, en heeft ditmaal,
quot;^in naar buiten, als bemerkbaar in de vagina, eenig

^^^ Augustus. — Patiente is redelijk wel; de krachten gaan
. zigtbaar vooruit en de eetlust blijft goed; met de in-
^^ is, uithoofde der ingrijpende pijnlijkheid van deze, en
^^ de vrouw er zich, om die reden, zeer angstig voor be-

\' sedert twee dagen niet voortgegaan,
quot;^^dat patiënte in den nacht van 7 op 8 Augustus nog
gebonden sedes had gehad, zonder eenige pijn of
Vai^*\'\'nbsp;de oppaster des ochtends wederom uitvloeijhig

eenig hoogst stinkend, donker bloed, en vindt kort
^^^»■na bij de reiniging der vrouw een vliezig ligchaam aan
quot;igang der scheede, welks verwijdering oogenblikkelijk
^ de uitvloeijing van niet zeer dunne, onmiskenbaar fae-
stof werd gevolgd. Ik overtuigde mij weldra, van de
lïinbsp;maar al te groote juistheid der nieuwe, treurige

edeeling: er had eene aanhoudende afvloeijing uit de va-
plaats van liquide, met min of meerder consistente stof
^^^•■inengae faeces, wier kleur en reuk geen den minsten twij-
^^ ^an \'t bestaan eener darm-scheedefistel overliet. Eerst nu
ik ook, wat de lijderes reeds sedert een paar dagen

te geven, meende te hebben opgemerkt: dat ziCquot; ^^^^
dan winden door de vagina schenen te ontlasten. Het ^^^^
buiten gedrevene vliezige ligchaam was geenszins een ep
liumlap, gelijk Dr. Kombach meermalen —zie bladz- ^^ ^^
heeft zien afstooten, maar had, toen het mij werd
eene donkere, bloederige, zwartachtige kleur, en een ® ^^^
putriden, faecalen reuk; het was onregelmatig van ^^
ting, met ongelijke, als afgebetene randen en had, bij geri^^»^
dikte, eene lengte van ongeveer 6, op eene breedte
Ned. duim. Nadat het eenigen tijd in water had
was er veel bloed uitgetrokken en de kleur aanmerkelijk^^^^^
bleekt. Het mikroskopisch onderzoek er vaii, l^^er ^
mijnen hooggeachten Promotor, den Hoogleeraar Ij-
Goudoever, geconstateerd, gaf slechts weinig ophei«e
het bleek niet uit de baarmoeder, maar waarschijö\'y^
de opening in den darm te zijn voortgekomen; altb\'\'^ ^
een deel der vagnia was het niet. Er schenen geene sp
vezelen in aanwezig te zijn, bindweefsel, detritus van °
nisch weefsel en vet, bleken zijne voornaamste bestanda
te wezen.nbsp;^rj

In schriftelijk overleg met mijn consulent bepaalde
aanvankelijk, bij de behandeling van dezen nieuwen
vorm, vooral tot de stiptste zorg voor goede luchtverversclu\'^ö^
en voor de meest mogelijke reiniging en verfrisscbmg
lijdende deelen. Dikwijls herhaalde wasschingen met zw^ , ^
en injecties met verdund cMoorwatev, al spoedig
seid door groote, diep in de vagina dringende en meerW
daags herhaalde inspuitingen met een decoct. cortic. P ^ ^^
fiis. cum aq. chlorata; eene ligging, die den afvloed der ^ ^
cale stoffen zoo veel mogelijk begunstigde;

der krachten door flinke voeding, waarbij vooral ook ï ^^
genot\' van melk, en door \'t gebruik van cortexnbsp;^^

en getrouwe verzorging, ziet daar de middelen,
^ •\'quot;Van ^vij ons voor eerst den bestmogelijken uitslag meen-
kunnen beloven.

plaatselijk onderzoek deed ons vooralsnog, in de va-
sle^\' oorsprong der faecale uitvloeijing niet ontdekken;
^^^ Was dat onderzoek aan de linkerzijde vrij pijnlijk,
liet zich nu ook a posteriori de naar Dr. Eombachs
quot;anng

bl geringe m§,te en niet altijd, etter te ontdekken. De
^^elliijg in linker liesplooi is nog weinig in hardheid en
maar veel in pijnlijkheid verminderd; de doofheid
linker been duurt nog voort; de diges tie-organ en func-
^i^ïieren voortreffelijk. Daar we thans eerst de lijderes
^egzaam in staat rekenen, om de vermoeijenis van een
^^ ^rzoek met het speculum zonder nadeel door te staan,
quot; l^r. Kombach en ik hiertoe over.

der herhaalde bloedvloeijingen uit de vagina was thans ^ ^^^
\'t minst in zóóverre eenig licht gekomen, dat we ^ ^^^^
eenig verband meenden te kunnen brengen tot de on ^^^^
perforatie, en dus het denkbeeld aan metrorrhagie naet
der zekerheid geloofden te kunnen buitensluiten. Hoe w

geweld er ook bij het accouchement forcé mogt zyn
wend, hoe onmerkbaar \'t ook in zijne misschien sclia ^^^
gevolgen mogt zijn gebleken: de mogelijkheid althans kon ^^
niet ontkend, zoo al niet de waarschijnlijkheid aangeno ^^
worden, dat deze kunstbewerking, afgezien van hare in
onmiskenbaar weldadige gevolgen en van elke andere oor^®
die tot het ontstaan der fistel aanleiding kon hebben
ook eene schaduwzijde had aangeboden; en wel in d®
wikkeling van een ontstekingachtig proces op het slijm ^^
der scheede, dat zich bepaaldelijk ter linker zijde op
omringende organen voortplantte, en in de harde, offlsc ^^
vene, pijnlijke zwelling in de linker lies, welke zich
dieper liggende zachte deelen van het kleine bekken verloquot;^
een objectief waarneembaar teeken aanbood. Was
welligt ook eene omschrevene entero-peritonitis, ter
van de flexura sigmoidea, ontstaan, die als resultaat gangr®®^\'\'
met opvolgende perforatie, had teweeggebragt, en «i*^®^*^
ting — wie bepaalt van welk deel? En kunnen de bloe^-ij^
gen, gedurende dit proces voorgekomen, niet van eene a
tereenvolgende aanvreting der daarbij betrokken

en terwijl wij ons voorstellen ook op deze beschouwing
nader terug te komen, we mogten hopen door de aan^^\'
ding van het speculum althans omtrent de zitplaats •— in^i®\'
dan ook niet omtrent de oorzaak — van het tegenwooril\'^

\') Vergelijk: Bamberger, over „doorboring van den darm,quot; i» . .
chow\'s Handb. der bijz. pathol. en therapie; vert. van Dr. VboliK 5
1846; deel VI, afd. I, stuk II en III, bladz. 463 sqq.

^^^hiek te worden ingelicht, ten einde daarbij tot meer stei-
gegevens te geraken, om onze verdere geneeskundige
^ïii^elingen te bepalen.

dat doel en verschafte weinig licht. Wel vonden wij
, vagiuaal^-and, voornamelijk ter linkerzijde, in een dui-
^^ hyperaemischen toestand; wel werden wij aan het scheede-
van den uterus geenerlei ulceratief proces gewaar:
^ eene gemeenschapsopening van het rectum of van de
gt; met de vagina konden wij nergens ontdekken. Ook bij
Het^ \'^^\'■haalde aanwending van een clysma met melh, mogt
«cli ^^^^ gelukken een spoor dier gekleurde vloeistof in de

„ bestaan van de fistel, hii het onmiskenbaar ontlasten van
tap- gt;nbsp;\' -1

stoffen uit de vagina, in \'t onzekere omtrent de
d(

^\'■^^eelte

^ der vermoedelijk niet zeer groote opening in het darm-
waaruit die stofPen langs haar tegennatuurlijken weg

^^^^ buiten traden. Ik zeg: „vermoedelijk niet zeer groote
^erkl^^\'quot; omdat bij eene ruimere, gelijk bekend en ligt
^-arbaar is, ook de meer consistente darminhoud in de
_ zou zijn verdwaald; terwijl dit nu slechts met het
^baarder gedeelte \'t geval was.
tg besloten thans op de reeds vroeger aangegevene wijze
ijj ijven trachten, het plaatselijk genezingsproces zoo veel
te ondersteunen. Dagelijks werden herhaaldelijk
^^^ ^ en zoo diep mogelijke inspuitingen van deeoct, cort.

chlorata, als ook van matig-laauw water in de
^ae^^^^ gedaan; voor reiniging der uitwendige partes puden-
Qj^^f^^P\'^elijk zorg gedragen; drooge, zuivere ligging als eene
isbare voorwaarde gesteld; en de krachten op de bekende
» ook nog verder door toediening van w.artialia, zoo
gesteund.

, nu, op 15 Augustus, zoowel de plaatselijke als de
■^eene gezondheidstoestand reeds gunstiger dan eenigen

eede te zien doordringen; en alzoo bleven wij, bij het feite-

tijd te voren, het verdere gelukkige verloop van dit \' ^^
geval zouden wij geneigd zijn „voorbeeldeloosquot; te no ^^^^
indien \'t ons niet bekend ware, dat spontane genezing®\'^ ^^^^
entero-vaginaalfistels niet tot de zoo bijzonder groote ^^
zaamheden behooren. Bij gestadige toeneming toch ^^^
krachten der lijderes, thans door geene onverwachte en ^^^^
lottige interrupties meer gestoord, werd ook de ^^^quot;^^^jgjjjk
lasting uit de scheede minder en minder, eu ging zij -jj
uitsluitend over in die eener muco-purulente stof,
\'t eind mede geheel en al naliet, om alleen de deW
langs den natuurlijken weg over te laten.nbsp;j^gt

Mogt ik ook al bij eene herhaalde aanwending
tweekleppig speculum, in \'t begin van September,
gelukkiger wezen dan de eerste maal bij ons
pelijk onderzoek, en slechts het vermoeden daarbij ^^quot;\'\'\'j^j.gjc
voor mijzelven bevestigd zien, dat de zitplaats van \'t ^^
aan de linkerzijde van \'t scheedegewelf heeft bestaan ■ ^^
gezien daar ter plaatse de vaginaalwand mij toen nog ®
uitsluitend hyperaemisch, en in een kleinen omtrek als H ^^^^
kenvormig zaamgetrokken voorkwam, zonder dat ik cr ^^
wel de geringste opening in kon waarnemen: — zoo nee ^^^^
volkomene genezing van vrouw B. daardoor gelukkig ^^^^
geleden; want in \'t laatst van September was het i»\'J
gund haar geheel hersteld te verlaten; want sedert
mogt zij eene ongestoorde gezondheid genieten; ziJ«
krachten gansch en al teruggekeerd, en gaf bet ƒ ^^^
weken later wederom geregeld intreden der menstruatie
gunstig bewijs, in mijn oog, voor den nu geheel
toestand. De zwelling in de linker-liesplooi is onder ^^^^
alles ook langzamerhand volkomen verdwenen; maar al® ^^^^
innering aan hare doorgestane ziekte is, nog tot heden, ^^
gering gevoel van de verdooving, van het „inslapen,
linker been , met name in de dij, overgebleven, dic ^^
ger door ons in verband werd gebragt met eene drukking

daarheen verloopende zenuwen, en wordt deze, waarschijn-
^ ten gevolge van eenige organisclie wijziging in de omrin-
^^^^de deelen , nog steeds onderhouden; doch zonder overigens
^ de minste hindernis in beweging of gevoel van het betrok-
lid aanleiding te geven.

Nadat wij het eerste gedeelte van onzen arbeid gewij» ^^^
ben aan de mededeeling van het belangrijke
welks beschouwing wij ons ter taak hebben gesteld, ^ ^^^
wij in dit andere er eenige opmerkingen aan toevoegen
trent de vier hoofdmomenten, die naar wij meenen
vooral de aandacht trekken. Wij stippen er tegelijk telkens ^^^^
bijzonderheden bij aan, welke in dezen casus ons n^S
meer of minder gewigt zijn voorgekomen.

Het mechanisme der urine-afscheiding is physiologisch^\' ^^^
geenszins volkomen verklaard, en de vraag vooral,
normale urine geen eiwit voorkomt, nog niet voldoenlt;3e ^^^
slist. We willen trachten het standpunt te schetsen,
de beantwoording dier vraag tegenwoordig staat. »
ontdekking van het verband tusschen de glomeruli en
aanvang der nierbuisjesquot; zegt de hoogleeraar A. HbïNSIü® ^^
„ heeft Bowman zoo als men weet, de hypothese geopP®^^^
dat de vaste bestanddeelen der urine vooral door het
lium, dat de nierbuisjes bekleedt, aan het bloed zouden wO
onttrokken, en deze door het water, dat in groote hoevee ^^^^
in de glomeruli doorgezweec wordt, als het ware zouden

S) On the structure and use of the Malpighian bodies of tlie kidn^J\'
Thilos, transactions, 1843.

Uitgespoeld. Ludwig lieeft daarna op deze eigenaardige
J^tverdeeling in de nier de aandacht gevestigd, en in verband
aangenomene ondoordringbaarheid van sommige dier-
^^ ® vliezen voor eiwit en vetten daarop eene geheel andere
van de pisafscheiding gebouwd. Volgens hem moet er
sch^^\'^ glcmerulus, ten gevolge van de belangrijke zijdeiing-
drukking, die hier noodwendig moet aanwezig zijn,
doorzweeting van alle bestanddeelen der urine, maar
^^ hoogst verdunden toestand, plaats hebben. Het op deze
in de nierbuisjes overgetreden vocht komt hier in endos-
ische wisseling met het bloed van de haarvaten die de
^^^ouisjes omgeven, dat, ten gevolge van het verlies van
isnbsp;de glomeruli, aanzienlijk geconcentreerd geworden

geeft derhalve aan dit bloed eene groote hoeveelheid
af, en verkrijgt zoo den normalen graad van concentratie.quot;

\'\'Seide Hypothesenquot; merkt de Hoogleeraar F. C. Don-
® aan, „ treffen darin zusammen, dass in den Glomeru-
grosse Menge Flüssigkeit austritt, was bei dem hoben
^quot;^•^cke, worunter das Blut in denselben steht, kaum zu
ist, zumal da Göll, der unter Ludwig\'s Anlei-

^ S arbeitete, nachgewiesen hat, welchen Einfluss der Blut-
auf ^ie ausgeschiedene Harnmenge übt.quot; (Göll zag
^^®cheiding vermeerderen of verminderen, bij toe- of afne-
§ der zijdelingsche drukking, en spreekt ook meer be-
d van een nieuwen overgang van oplosbare bestanddeelen
/! vloeistof, welke in de glomeruli afgescheiden en in de
® ^quot;aaltjes wordt voortbewogen) % „ Dafür spricht auch,
\'iie Haargefässe fast nackt daliegen und ihre Schlingen
^ der Harnröhrchenmündung gegenüber befinden, und dass

2I -quot;^rt. Niere a. Harnbereitung; in Wagnee\'s Eandwörterb., Band II, s. 638.
s, ^ ^hAologie des Menschen-, 3te Aufl., übersetzt von Fk. Wilh. Theile ,
Leipzig _ 1859.

ferner bei Vögeln und Amphibien, deren Glomendi so
entwickelt sind, auch nur so wenig Flüssiges im Harn^ ^^^
geschieden wird. Uebrigens ist auch der Nerveneinflquot;®® ^^^^
dieses Austreten nicht in Abrede zu stellen. —■ Ueber ^^^
Antheil der Harnkanälchen laufen aber die beiden ^^^^ggjieii
aus einander: nach Bowman werden erst durch deren ^^^
die Haupthestandtheile des Harns abgeschieden;
gegen scheint nur eine Wasserabsorption in ihnen zu ^ \'
ren. In der That steht das Blut in dem die Harnkana ^^^^^
umspinnenden Haargefässnetze unter einem sehr
Drucke, und es ist, wie Ludwig bemerkt, durch die
serausscheidung in den Glomendis dichter geworden: ^^^^^^
lei Verhältnisse müssen die Aufsaugung in den Harnkan» ^^^
befördern. Andererseits lässt aber die Wasserabsorptio» \' ^
wieder an einen Uebertritt fester Substansen m die ■«■ ^^^^
keit denken, und mir erscheint ein solcher Austritt aus ^^^
Zellen der Harnkanälchen, zumal in der RindensubstanZ» ^^
wahrscheinlich. Ich neige um so eher zu dieser Annahme
man sich bei dem räthselhaften Umstände, dass manche p ^^
standtheile nicht in den Harn Übergehn, während andere, \'
Harnstoff, wovon das Blut nur Spuren enthält, in grosser
durch die Nieren austreten, theilweise darauf berufen

dass die Membranen für manche Bestandtheile schwer
abel sind, und wahrscheinlich spielen die auskleidende» ^^^^
der Harnkanälchen dabei eine gewichtige Rolle ^le ^^^^
Scheidung von Eiweiss ist wenigstens untrennbar an ^^^^
stossung gebunden, und überdies führt uns auch im
mit andern Drüsen die Analogie zu diesem Schlüsse. ^^^^^^
Zellen würden demnach nicht sowohl als Bildungsstätten,

\') VoN WiXTicH althans vond (Viechow\'s Archiv, Band X, s. ^^oral
bij vogelnieren , die eene vaste , brijige urine seeerneren, in deze cellen, ^^^^^
aan de oppervlakte der nier , waar de secretie het levendigst is, ree ^^^^
zouten zijn nedergeslagen, terwijl die zouten in de cellen der glomeru
worden aangetroffen.

^^\'oiehr als Reservoirs der Harnbestaiidtheile anzusehen sein,
li^ ^^^^^^\'^^gende Salzgehalt würde in der grossen Permeabi-
der thierischen Membranen für diese Substanzen seine
\'^\'■ung finden;quot; en ook de vermindering der eigenlijke
J^\'^e-bestanddeelen, bij de aanwezigheid van andere, abnor-
. b. V. eiwit, is van de aangenomene endosmotische
®®eling in ^g nierbuisjes een noodzakelijk gevolg.

ook de stroomsnelheid van het bloed op de hoeveel-
^ en zamenstelling van het secretum in \'t algeraeen
^^^ invloed zal wezen, valt wel niet te betwijfelen. Werd
liet bloed niet voortgedreven, dan zou er natuurlijk
en buiten den wand der haarvaten spoedig evenwigt
^ ®tand komen en alle uitzweeting ophouden. Die door-
^nbsp;nu, zal des te sneller plaats hebben, naarmate het

^ \'t welk het bloed in de glomeruli ondergaat, snel-
^öor nieuwen toevoer hersteld wordt; dit is op zich zelf
En ook de hiermede noodzakelijk gepaard gaande
concentratie van het bloed, in de haarvaten van de
schnbsp;natuurlijk tot eene gewijzigde diffusie tus-

den inhoud van de nierbuisjes en die haarvaten aanlei-
hequot;^^ Maar de reden, waarom sommige bestanddeelen van
^ bloed, en met name eiwit 2), volstrekt niet iu normale urine
^ aangetroffen, is hiermede toch nog geenszins opgehel-
arti ^^^^ trouwens meent % dat „ der Ausschluss der eiweiss-
^^igen Bestandtheile, von dieser Filtration, nichts Befrem-
hat, da die Glomerulusgefässe noch nicht eigentliche
sind ihre Wände also noch nicht den Grad von

^quot;^npendium der Physiologie des Menschen, s. 397, Wien, 1860.
is . slagader, die in een Malphigiscli ligcbaampje (vaatkluwen) treedt,
«aplliair, zij wordt dit eerst door verdeeling, nadat zij nit het lig-

Permeabilität besitzen, wie eigentliche Capillarenwan
allerdings entschieden eine Transsudation von eiweiss o
Stoffen gestatten können. Der Ausschluss der
wird noch wahrscheinlicher, wenn man in der That, wie ^^^
dings behaupfet wurde, annehmen darf, dass dieseloen ^^^
nicht im Zustande eigentlicher Lösung im Blute
sind, weil ihre Ausfällung keine Wärme bindet odeï
bindet.quot;nbsp;^jjg

Intusschen heeft o. a. von Wittioh door eene ^^^^^
van onderzoekingen het bewijs geleverd, dat
dierlijke vliezen diffundeert, en wel ook zonder dat
verschil in hydrostatische drukking plaats grijpt. Di^ ®
dus met de meening van Dornblüth die juist eene ^^^^
hoogde drukking in de glomeruli alléén op de qiialU^^ ^^^
het secretum van een belangrijken invloed wil laten zyn» ^^
dat hierdoor inderdaad de poriën van de vliezen verwij ^^^^^
derhalve eene abnormale filtratie van de bloedsbestand quot;
(eiwituitscheidiiig) mogelijk wordt.quot; Maar ook voN quot;
moet — waar hij zijn resultaat op de urine-afscheidmg ^^
past, en waar hij in de bekleedende cellen der nierbuisj^_^^
voorwaarden meent te vinden der niet-uitscheiding van

chaampje getreden is. In het Malphigische ligchaam gekomen, ver
zich in takken , en het zich op nieuw vereenigen der takken tot e®^^^
vondig uittredend stammetje, noemt men wondernet; een naam, die r®
Galenus gebruikt werd voor vlechten van grootere slagaderen, aan de g _
vlakte der hersenen {hitTOZiS\'èg vX^yfJi.ct). De Malphigische lig® ^^^
jes zijn dus ware wondernetten. (Hyrtl, LeerioeTc van de onU^
den mensch, vert. van Dr. P. Peelen, 2«. druk, bl. 599, Tiel, 1S57)-

DEBS echter (o. 1., s. 469), Gicelach (Handb. van, de alg. en bijz- VJ^quot;\'
vert. van Dr. Haseman Jr., bl. 284; Utrecht en Amst. 1851), e-
men de vaten der glomeruli wel degelijk capillair. Zie ook Dr. J.nbsp;J

meester, in: Iets over morb. Bright, en albumin. {Tijdschr. m.w\'\'
der geneesk., d. I, bl. 383; \'s Gravenhage 1850).
\') Müller\'s Archiv, 1856: s. 286.

, ^^^ — in de glomeruli tocli eenige aibumine laten door-
j want hij neemt in deze laatsten slechts een eenvou-
\'ioorjiersen van vloeistof uit het bloed aan, zonder dat
jj.^^\'^ij eene chemische scheiding tot stand zou kunnen komen.
^ laat vervolgens dit eiwit tot nieuwe celvorming dienen

ook weder in het bloed terngkeeren.
glonbsp;geenszins vast, dat werkelijk uit de

^ quot;aeruli eiwit wordt uitgeperst. „Wenn auch der Einfluss des
^^\'^^ensystems auf die Harnabsonderungmerkt de boogleeraar

y ,,nbsp;------- -----

doch soviel fest, dass ein solcher Einfluss besteht, und

quot;^\'He

demselben wird ebensogut aus den Glomerulis eine saure
Flüssigkeit ausgeschieden werden können, wie
^ ^ den Magendrüschen. Es ist selbst nicht unwahrscheinlich,
jj^^® diese Flüssigkeit sauer ist, auch da, wo ein alkalischer
aus den Nierenpapillen ausfliest.quot; Verder zegt hij: „ neh-
^ ^^ ^ir an, dass die saure Flüssigkeit durch die Glomeruli
^nbsp;VFofi^j. aie Reaction des Gewebes und andere Umstände

l\'echen, so würde die Ausscheidung einer solchen Flüssig-
fast unmittelbar aus dem Blute, ohne Weiteres den
darthun % Die Abwesenheit von Eiweiss in der
j^.. quot;^\'^iven Flüssigkeit würde in diesem Falle nicht befremden
j^^^iien, untj ^jg g^^j.^ reaction der Flüssigkeit würde, wie
durch wichtige Versuche nachgewiesen hat, dazu

stofnbsp;slagaderlijk bloed in, en zagen daarbij eene mlleomen heldere vloei-
, terwijl \'t uit de nierader vloeijende bloed meerder vaste be-

zich ook de eiwitsolutie aan den positiven; en de ovefi
van eiwit tot het water werd geheel bepaald door
ting van den galvanischen stroom.nbsp;^gf

Wij gelooven eindelijk dat ook hier, bij \'t ongetwijfeld
dan vermoedelijk, gewigtige aandeel, \'t welk door de ^^^
noemde invloeden op de terughouding van eiwit,
normale urine-afscheiding wordt uitgeoefend, en hij de
dan waarschijnlijke eenzijdigheid, zoowel der meeinng ^^^
slechts verhoogde drukking in de glomeruli als
eener — altijd ziekelijke — uitscheiding van albumen m ^^^
aanneemt, als van die, welke haar steeds van epitheÜ\'^®^
stooting in de piskanaaltjes afhankelijk acht, de volgende ^^^^
den van Virchqw wel in algemeene herinnering mogequot;
den gebragt: „De diffusie-verhouding die in alle hg^^
deelen tusschen bloed en parenchym, door de fijnere ,
wanden, plaats heeft, moet natuurlijkerwijze wezenlijk
worden door de physische en chemische eigenschapp®®^^^j,
aan bloed, vaatrokken en parenchyma eigen zijn. Ö®\'\'
dringbare haarvaatvlies is, als levend vlies, ingevolgd
zijn levens- (voedings-) toestand, niet enkel ingevolge
bouw en zijne spanningsverhoudingen, van zeer verschiH^\'\'
teekenis voor de stofwisseling tusschen bloed en voeding®
het zal deze wisseling soms bevorderen, soms belem^®

2)nbsp;Professor Schwanda, 1. 1., bl. 258.nbsp;^ed-^^^
In zijn Handboek derlijz. pathol. et therapie-, dl. I, bl-

\' Zoowel van den chemischen en mechanischen toestand,
de drukking, waaronder bloed en voedingsvocht ver-
de spanning van den vaatwand toe, wat zoo-
^^ S^volg kan zijn van atonie, bij het voortbestaan der-
«ou^^ ^quot;quot;ukking, als van vermeerdering der bloedsdrnkking
^Qo/\'^ Verslapping der wanden, zoo zal de mogelijkheid tot
van vloeistoffen uit het bloed (exsudatie) stijgen;
gat) ^^ Weefsels onder sterkere drukking, zoo zal de over-
^^^ parenchymvocht in het bloed (resorptie) gemak-
^gj. borden. Doch zeker zullen, ten slotte, de zamenstelling
,^\'®®istoffen zelve, hare hoeveelheid zoowel als hare hoe-

beteekenis zijn.quot;
^ju ^bans tot ons ziektegeval terugkeerende, willen wij ont-
\'^quot;iQii ^^ ^^arom, naar ons gevoelen, de hier bestaande al-
quot;Urie en hydraemie, die ons al dadelijk, met genoegza-
in uitsluitend verband bleken te staan met de
\'t» de •nbsp;ontstekings- of ontaardingsproces

tij nieren j niet aan croupeuse of parenchymateuse nephri-
^ie\'ï \'Vermoedelijk alléén aan een hyperaemischen toestand
moest worden toegeschreven. Immers er waren
^fïek^^\' slechts van enkele gewigtige symptomen te
niiju bezoek op 6 Julij geen koortsverschijnselen
gegj^ K^\' bestond geen pijn in de regio lumbals, er was
^^ïd quot;g\' de afscheiding der urine was noch vermin-
deze laatste bruinrood van kleur; zoodat wij, in
Vqjjj^ \'^et onze mikroskopische diagnose, alvast den acuten

, Brightsche ziekte meenden te kunnen uitsluiten,
ijinbsp;het beeld van chronische nierontaarding ook al

^ig ^ quot;^quot;^^^e opzigten met den toestand onzer lijderes zdoda-
dat de mogelijkheid van \'t bestaan dier ziekte

lEütEYE

geenszins kon worden ontkend: a priori bragten oi\' ^^^^
het ontbreken in de urine der mikroskopische
welke ook voor dezen vorm van Brightsche ziekte zoo
aardig zijn, en a posteriori het schielijk verdwijnen
minurie en van de huidwaterzucht na de bevalling»
en volkomen ophouden dus der eenigste teekenen ^\'\'^j^^j.gtel
staande nieraandoening, alsook het eindelijk
der lijderes, waar dit zoo hoogst zelden bij vetmetaffiquot; P ^^^
en atrophic der nieren plaats grijpt tot het bes \'
wij er hier niet mede hadden te doen.

\'t Is waar, ook door ons werden voor \'t minst epi^
cellen in de urine aangetroffen, maar in zoo geringe ^^^^
heid slechts, dat zulks geheel binnen denbsp;^^gjes»

normalen toestand viel dat deze niet uit de pi®
maar slechts uit de ureteres of uit de blaas afkomstig ^^^
ten worden gedacht en ofschoon ook, hij
morbus Brightii, somtijds door het zorgvuldigste ongt; ^^^
geene niercylinders in de pis kunnen worden aangewe^^^^ ^
zij in sterk alcahsche urine verdwijnen, ofschoon ^^^
mikroskopisch onderzoek buiten twijfel niet dikwijls ^^^
hebben kunnen herhalen, om er met grond een o^®
gevolg uit te mogen trekken, blijft toch, volgen® ^^^^
aangevoerde redenen, onze meening onverzwakt, ^^^
eclampsia gravidarum niet met morbus Brightii in
heeft gestaan.nbsp;^er

Intusschen waren de teekenen van bloedarmoede, o ^^^
lies van eiwit teweeggebragt, was het beeld van ^^^^^^
reeds aanvankelijk bij vrouw B. niet twijfelachtig;
waarlangs de eliminatie van dit „ wichtigste und \'^^^\'^^jjgs-
ste Bestandtheil aller pflanzlichen und thierischen Nahquot;^quot;

3)nbsp;Pi-of. O. Funke. Leerboek der phjsiol., vert. van Dr. Iquot;
bl. 329 ; Tiel 1856.

plaats greep, werd ons door zijne overvloedige aanwezig-
hl (Je yjjj^g duidelijk aangetoopd; en de oorzaak waardoor
^erd voortgebragt, meenden wij alzoo te mogen zoeken
^yperaemie van, in collateralen bloedsaandrang naar de
met name, naar de glomeruli, alwaar het bloed
gïootsten wederstand ontmoet bij zijnen loop door die
^Sarien, ^^^ ^^ tijdelijke bloedshoeveelheid het ligtst eene
toeneming kan ondergaan; waarscAynlijk was die
^^dsaandrang ontstaan doordrukking der zwangere baar-
vooral op de slagaderlijke abdominaalvaten, art. aorta,
. iliacae communes; missc/iien echter stond de albu-
^ ook in verband met die abnormale, weiachtige bloed-

^®keren graad, in een verminderd gehalte van albumen en
^^ leurde bloedschijfjes, een physiologischen grond schijnt te
die op het tijdelijk gewijzigde voedingsproces berust.
, weet dat Robinson ») en G. H. Meïee , door proe-
^P dieren, het ontstaan van hyperaemie der nieren met
^l\'^lgende albuminurie, na onderbinding der vena renalis,
ben bewezen; gelijk het ook, volgens Scanzoni door
^\'^\'^lögiën in de pathologische anatomie van den mensch is
^^^getoond: dat eene drukking der aorta, onder de plaats
^^ Oorsprong der artt. renales, eiwitafzondering uit het bloed,
nieren, ten gevolge had En mogen Devillieks

0. / Kiwtsch von Rotteraxi. Die Gehurtsh., Abth., II, s. 38. Scanzoni ,
a\'^\' J I = Uadz. 180.

-^oco-chir. transactions, vol. XXVI, p. 51.
Ï^OSEE u. WUNDEELICH. ArcUv., Bd. IV, s. 116.
bJnbsp;il. I, bl. 184.

bj.quot;\' 132; Braunschweig, 1851) zegt dat, naar zijne ervaring, onder-
W./^^S der aorta, onmiddelijk onder de artt. renales, zeldzaam (dus toch
^\'^^iyds eens) albuminurie ten gevolge heeft.

ftie

en Regnauld ook al meenen, dat die belemmering
bloedstroom der abdominaalvaten optreedt bij elke
en toch niet bij elke zwangere morbus Brightii wordt g®
den — hyperaemie der nieren komt daarentegen ^
bij haar voor Dus nemen wij met FrericHS
dat de vormverandering en de ligging van den
altijd geheel dezelfden zijn; dat dit orgaan onder soi» ^^^
omstandigheden wel degelijk door drukking van vaten^ ^^
bloedstroom hinderlijk is, ook al is \'t nog niet ^^^
allerlaatste weken der graviditeit gekomen immers
teregt de variceuse verwijding der aderen en het
onderste ledematen, der uitwendige genitalia, enz- bij ^^^^
geren algemeen aan deze oorzaak toegeschreven ? Op ^^^^j^tÜ
wijze alzoo, als klapvliesgebreken van het hart morbus
opwekken als hypertrophia cordis sinistri nierbype\'^^^,^^
veroorzaakt, moet, o. i., de besproken toestand door ve ^^^
derden terugvloed des bloeds uit, of verhoogden toevoer
de nieren worden verklaard.nbsp;ijjlc

Wij zullen overigens in het midden laten of hier » ^^
Kiwisch wil dat plaats grijpt de hydraemie weh\'s ^^^
oorzaak en niet als gevolg der albuminurie en ^^^
oedeem is opgetreden; wij merken daaromtrent
dat van zoo iets in de vier vroegere graviditeitennbsp;\'i

B. niets is gebleken, en evenmin was zulks in de vij ^^^^^
geval vóór omstreeks de zevende maand, een tijdstiP
waarop de hydraemische crase zich meestal reeds l^ng
ontwikkeld, terwijl de invloed van gestoorde circulatie-^®\'^^^^^,
dingen in het bekken zicb niet veel vroeger pleegt te

4)nbsp;Na Ratee (zie Feeeichs , 1. 1., s. 319), is dit door de mees -
cologen toegestemd.

\' ®öidat de evolutie der baarmoeder daartoe in den regel
nog te gering is. Verder komt ons, bii eene gezonde

iieti
alsd

ing, goede voeding, en niet waarneembare praedis-
lans

zulk een toestand voor \'t minst niet zeer
voor. Eindelijk\' vindt immers albuminurie, in

j Weiachtige bloedontmenging der zwangeren plaats?
Heg \'i^^ehen vertoont ook bij hydraemie der gravidae, wan-
perquot;^ eclamptisch gestorven zijn, de sectie gewoonlijk hy-
enie der nieren, en in den regel geene in \'t oog loopende
\'^^ardinc

iiie ^^^ oedeem meestal van een hyperaemisch proces in de
quot; afhankelijk te wezen. En waar meermalen bij lijk-
^ok ^an personen die aan eiwitpis hadden geleden,
iiie ^\'^angeren, welke eclamptisch gestorven waren, de
quot;gezondquot; werden verklaard, mag wel herinnerd worden
^^ Woord van Simon: „often, most often, a superficial
pre^^*^ ^^\'ould pronounce the kidneys healthy, and unless
ïee knowledge of the albuminuria had existed, they would
nn ----« ^ij gelooven althans met

m de nieren de oorzaak is van de albuminurie
vgjnbsp;wij het met Boüillaud Dr. L. Lehmann , en

quot;■\'ghtsche

subacute inflammation of the kidney; in Med. chir. transactions ,1846.
U bladz, 403.

Sj jg. Ill, bi, 385.
^\'^Oäenbsp;en Dr. Templeman v. d. Hoevem. Over physische dia-

Gii-Demeesteii, „dat in de meeste gevallen een plaatselijk

ziektetoestanden kan voorkomen , die noch van
noch van parenchymateuse nephritis afhankehjk zijn» ^^^^
zijn wij overtuigd, van wat naauwkeurige waarnemingen I ^^^
ren, dat eclampsie bij of na de haring zonder eiwitpi® ^^^
voorkomen, dat albuminurie in Brightsche ziekte n»
mede kan ontbreken dat deze laatste als zoodanig ^^
of ten minste niet altijd, voldoende is om bij zwanger®quot;^^^
barenden stuipen te doen ontstaan — gelijk die
bewijzen waarin, bij onbetwijfelbare nephritis albuminosa, z
gerschap en baring zonder eclampsie verliepen —\' quot;^^^^gg-
betrekking tot de albuminurie die bij gravidae voorkomt» ^^
gen wij het onzen geachten vriend Persant Snoep volg^ ^^
en met overtuiging na: „dat hyperaemie der nieren „
meeste gevallen welligt,quot; hetzij dan door

hetzij door „ bloedsophoopingquot; teweeg gebragt, de conditie ^^^
qua non er van isquot; En is het een feit, dat „in de gquot;quot;,.
meerderheid der gevallen van eclampsie, eiwit en fibrine-\'\'J_ ^^
ders korter of langer tijd na de baring voorkomen

voor de baring in aanwezig waren, is veelal niet uit ^^^
kenquot; maar toch, gelooven wij, zeer waarschijnlijk \'j^^j^^g
zien we daarin eene bevestiging onzer meening: dat dm ^^^
van den uterus op de abdominaalvaten — een in iedere ^^^ ^^
gevorderde graviditeit mogeli/jk moment — tot den „acfcivei\'

O. a. van Dr. I. Iehmann, in Ned. weehUad voor genecsi-^
bl. 405; en van Dr. A. ïquot;. verhoer, in Ned. tijdschr. voor heel- ^^
losh., n. serie, jg. IV, bl. 181.

Prof. L. C. VAN Goudoever , in Ned. tijdsch. mor heel-
Itwnde, jg. XII, bladz. 75.

8) Ofschoon we, met Scanzoni , de bewering van Beaun (KU^^^ ^jj«
burtsh. s. 360) geenszins toegeven: dat albuminurie het gevolg niet
van circulatiestoorni^sen, die door de convulsies worden in \'t leven g®

^ y hechten dus eene groote waarde aan het woord van
hoogleeraar van Goudoever dat de pathologische
^ ^^kenis van de albuminurie, bij eclampsie in zwangerschap,
^ of

na de baring, van de gewone albuminurie of
^^•■bus Brightii geheel verschillend is, en achten ook
Wa l^^^^^^\'^doening bij eclampsie behalve in die gevallen,
ware Brightsche ziekte bestaat , zeer voorbijgaand
^^ zich-zelve ligt. Maar juist in \'t zoo menigmaal
feit, ook door Frerichs aangevoerd: „dat
^^ Zelden elk spoor van eiwit uit de urine is verdwenen,
36 uren nadat de uterus zijn inhoud verloor zien
daarom \'t bewijs dat bij dergelijke gevallen dus ook
onze, alléén van een byperaemiscben toestand der

sprake kan zijn geweest; wiens verloop, „ wenn die ver-
^^\'^ssenäe Ursache derselben nur vorübergebend einwirkt,quot;
^ quot;^eer die ^„gnbsp;i^ij gravidae door de verlossing,

iiaa^ ^quot;^quot;^kki^S der\'uitgezette baarmoeder op de abdomi-
Per^^^^quot; wegneemt, wordt opgeheven, aleer er eene die-
verandering van het nierweefsel, en hierdoor ware morbus
^l\'^gbtu jg ontstaan „ein günstiger ist,quot; terwijl „wohl
die Krankheit an und für sich den Tod herbeiführt.quot;
^ch moeten er nog rekenschap van geven, waarom
^f\'paaldelijk vooral het bestaan van een slagaderlyJcen

^ ^^andrang naar de nieren, als \'t aetiologisch moment
^ll\'uminurie beschouwen; en we kunnen dit niet duide-
^^^^^doen, dan met de woorden-van Niemeijer, waar hij
u r

geeft de mogelijkheid van dit laatste toe, en neemt zelfs de
aan als eene belangrijke oorzaak, voor de ontwikkeling dezer
ia- vgt; van Tienhoven, in Ned. tijdschrift voor heel- en verlosk.,

over de oorzaken van nierhyperaemie handelt :
Blut, welches die Glomeruli passiren muss, findet auf sei ^^
Wege weit grösseren Widerstand, als dasjenige, welches diJquot;®^^
aus Arterien in Capillaren übergeht. Der Blutdruck ^
Eenalarterie ist, da dies Gefäss einen kurzen Verlauf h»^\'quot;quot; _
nnverhältnissmässig weit ist, schon unter normalen Verhä^quot;^ ^

namentlich in den Glomerulis. Da, wo der Widerstanu »
ringer ist, in der Medullarsubstanz, wird die Circulation ^
beschleunigt, der momentane Blutgehalt aber keineswegs
sentlich vermehrt werden. Ganz anders muss es sich ver
ten, wenn der Abfluss des Blutes aus den Eenalvenen
hemmt ist. Hier muss vorzugsweise der Blutgehalt
Yenen und Capillaren wachsen, dagegen wird sich dieSt^j^^
ung nicht leicht über die engen Vasa efferentia hinaus ^
die Glomeruli verbreiten, und da bei den meisten

zuständen, bei welchen der Abfluss des Blutes aus den
nalvenen gehemmt ist, die Füllung der Arterien eine
geringe ist, so erklärt sich leicht, M^eshalb wir selbst ^^
hochgradigen Stauungshyperaemieen der Nieren eine schwa\'--
Füllung der Glomeruli und dem entsprechend eine beschrän
Urinsecretion beobachten.quot; Hij noemt dan ook bepaald®^\'-\'
„ Compression der Bauchaorta oder der Artt. iliacae durch
schwangeren Uterusquot; onder de oorzaken van „ coU^^^^
Fluxion zur Niere;quot; en zegt verder:

„Der in reichlicl\'\'^\'\'
Menge gelassene Urin ist wenig concentrirt, zeigt ein
ges specifisches Gewicht, und eine blasse Färbung;\'\'
bij „gehemmten Abfluss aus den Nierenvenen die Vrin^^
cretion beschränkt ist, und der sparsame, saturirte, dun^

sen ein sehr grosser. Wird der Blutdruck in den Benaia

• den-

den grössten Widerstand findet, in der CorticalsubstaiiZ

rien gesteigert, so wird eine Hyperaemie vorzüglich iquot;
jenigen Theilen der Niere entstehen, in welchen lt;3^®

ziet het in ons geval had de laatstbeschrevene urine
de door ons onderzochte weinig overeenkomst, en het
der eerstgeschetste, met die welke wij waarna-
mag wel aan het groote eiwitgehalte van deze worden
eene omstandigheid, die bij bloedsaandrang
^•^Xion) naar de nieren, in tegenoverstelling met bloeds-
^^Aooping (Stauung) in die organen, slechts zelden schijnt
waargenomen, maar toch bij onze lijderes werkelijk
greep. Er bestaat dus, naar wij meenen, alle grond
^^ in casu als oorzaak der hyperaemie eene „collaterale
ixionquot; 1) naar de nieren aan te nemen; waarbij het slag-
bloed, dat door de drukking van den zwangeren
^^erus op het onderste gedeelte der buikaorta, of op beide
der artt. iliacae communes, eene meer of min aan-
l^^ïkelijke belemmering in zijnen verderen loop aantrof, zich
zijdelings en hooger gelegen slagaderen, en wel bij
^^orkeur misschien in eene of beide de korte, onevenredig
ke nierarteriën verspreidde, aangezien het aldaar den aan-
hankelijk Geringsten

nien zich nu de zaak niet al te mechanisch voorstelt,
men het voorkomen van albumen in de urine, bij

quot;^Inxionquot; naar de glomeruli, louter als \'t gevolg eener hoog-
^^^^ige bloedsdrukking in deze laatsten beschouwt; of hier
eene gewijzigde osmose, door gewijzigden zenuwinvloed,
misschien de uitscheiding eener meer neutrale of alcali-
^b® vloeistof door de glomeruli, in plaats van eene zure, moet
^^^^en aangenomen, waarbij gelijktijdige uittredhig van al-
quot;^Qien uit het bloed mogelijk is geworden; of hier niet mede
^^^^ een wijzigenden invloed van den galvanischen stroom op
® ^iwitdiffusie uit het bloed moet worden gedacht, zietdaar

vragen, wier beantwoording wij, na onze physiologische
inneringen van zoo straks, bescheidenlijk in \'t midden
sehen te laten. Zeker echter dunkt het ons, dat de w^sc i ^
ding van \'t albumen in ons geval werkelijk in de Malpigquot;\' ^^
vaatkluwens heeft plaats gegrepen: omdat dit proces ^^ ^^
urinebuisjes steeds met afstooting van hunne

cellen schijnt gepaard te gaan, en M^e geen nierepithelm®
ons onderzoek hebben aangetroffen.

\'t Ligt na al het medegedeelde voor de hand, dat ^^^
onze waarneming in stellige tegenspraak achten met de
wering van Frerichs : dat „de echte eclampsia parturienti
alléén bij zwangeren voorkomt welke aan Brightsche
lijden Maar terwijl we nu verder met een woord
nagaan, hoeveel er in \'t algemeen waar schijnt van de dasg®
naamde uraemische, of liever: ammoniaemische hloedin^\'^^l.
catie, als voorbeschikkende oorzaak dier stuipen, zuU®\'^

in ons geval, het bloed niet met carbonas ammoniae bez«quot;^quot;
gerd is geweest.

Dat hij onderdrukte, of ziekelijk gewijzigde urineafsch®^
ding zich stoffen, met name ureum, in het bloed kum\'®\'
ophoopen, welke van meer of minder schadelijken
op de voeding en de verrigtingen van verschillende
moeten wezen, ligt voor de hand, en werd doornbsp;^^

bloedonderzoekingen genoegzaam bevestigd. Het
specifieke gewigt der urine in dergelijke gevallen is
zakelijk aan haar geringer gehalte pisstof, in mindere
ook aan de afneming harer zouten, vooral der chloorai
lieën, te danken. Deze afneming van zouten vindt eeiiige\'\'
mate hare verklaring in de waarnemingen van SchMID^ ƒ\'
dat het zoutgehalte des hloeds toeneemt, naar mate ziJquot;
eiwitgehalte geringer wordt, en omgekeerd; maar de daliquot;^

\'^\'quot;^^mverhouding in de pis schijnt in den aanvang van paren-
ymateuse nephritis — in liet hyperaemische tijdperk dus, dat
^^lieel en al met den toestand van collateralen bloedsaandrang,
.. geval, identisch kan worden gedacht —- niet zoozeer aan
^jl^® terugblijving in \'t bloed te moeten worden toegeschreven,
aan een trager gang der stofwisseling, waardoor de
van ureum verminderd wordt, en die men niet
^®chts bij Brightsche ziekte kan aannemen, maar ook bij an-
hydraemische toestanden, in welke eene ongewoon ligte
,vordt aangetroffen Hoe dit zij: volgens Frehichs
het vermeerderde ureum, dat bij nephritis albuminosa,
\' Vergevorderden graad althans, ongetwijfeld menigvuldige
in \'t bloed is aangetoond, onder den invloed eener eigen-
^^^dige nog altijd onbekende gistingstof, in carbonas ammo-

^^^^dvergiftigende uitwerkselen toe, welke hij „ uraemisöhe in-
^^catiequot; noemt, en die zich openbaren in eene ziekelijke

J^^ding vj^jj zenuwstelsel, alsmede in de ontwikkeling der
^k^nde motiliteits-neurose, die zich in eclamptische vormen
°P®nbaart. Daar verder eclampsia parturientium, gelijk we
zagen, volgens hem alleen als gevolg van Brigbtsche
voorkomt, bragt hij ook op dien ziektevorm deze the-
i» toepassing. Dr. Gallois beweerde later, en vroe-
ïeeds Righekand, dat het ureum, bij eene ophooping in
^\'lime hoeveelheid in het bloed, op zich zelf giftig werkt,
^^^i^der in carbonas ammoniae over te gaan; doch hij is, naar

Schijnt^ daarvan teruggekomen Niemeïer verklaart,
geene dezer beide meeningen als bewezen kan worden aan-
^^rkt en wij veeleer moeten toestemmen, dat we de uit-

scheidingsstofFen, die bij onderdrukte urinesecretie in \'t ^loe^
worden teruggehouden en zulk een verderfeiijken invloed \'\'P
het Organismus uitoefenen, niet kennen.

Intusschen werden Braun , Litzmann , BeowN gt; ^^
bert-Gourbeyee Krassnig ä) en vele anderen, op
van meer of mindere ervaring aan ziekbed en ontleedtaie \'
bijna onverdeelde voorstanders van eene leer, die zoo veel hc
scheen te geven omtrent het wezen, en vrucht scheen te belo
ven voor de behandeling van een nog veelzins duisteren zie^^^®\'
toestand. Maar vroeger en later werd zij toch ook bestreden»
gelijk door Scanzoni Hohl L. Lehmann
lau enz., die mede aan eene naauwkeurige observatie ti
bewijs voor hun gevoelen ontleenden, dat eclampsie bij
geren of na de verlossing geenszins standvastig door uraenii^\'
door intoxicatie van het bloed met carbonas ammoniae vfor
voorafgegaan; dat dus wel de mogelijkheid van een dergeliJ
ontstaan dier stuipen, met name bij ontwikkelden nao^htt^
Brightii, niet te ontkennen is en op grond van goed gecoü\'
stateerde waarnemingen moet worden aangenomen, maar d»
ongetwijfeld een groot aantal eclampsieën in de zwangerschap gt;
bij de baring en in het kraambed, niet tot deze categorie fflOg®quot;
worden gebragt.

-».i^ii i.i^inbsp;aauöi/ijjjjcil, Uiti) ifJquot;

Lehmann meermalen is gebleken, hoe zelfs het bloed v®quot;

Klinih der Oeburtsh. u. GynaeTcol., s. 249.
Deutsche TLlinik , , -siO. 19.
Oesterr. Zeüsch. f. prakt. Heilk., Bd. II, s. 34, 1855.
Be Valbumin, puerp. et de ses rapports avec l\'éclampsie, eili\'-»
ris, 1856.

8)nbsp;Vergelijk: Dr. van Tienhoven, 1. ]., bl. 128.
Lehrb. der Gehurtsh., 1855 , s. 290.

^\'^nde vrouwen na een regelmatigen arbeid, terstond na de
.^\'\'^ijderiiig der placenta met een staafje met verdund zoutzuur
^^ aanraking gebragt, witte nevelen deed geboren worden;
aan herinneren dat de aanwezigheid van ammonia in
in den jongsten tijd, zelfs als een physiologisch
opgegeven, en als het middel beschouwd, waardoor de
^^elstof er in opgelost blijft Maar, behalve dat deze mee-
^^ § is tegengesproken vooral op grond: dat het bewijs
^ Voor niet met voldoende zekerheid geleverd is, zoo zal
^ ^ \'^en quantitatief verschil in dezen voorzeker alligt van
^delijken invloed kunnen worden, en is het bekend dat
^j\'^onia, in eenigermate aanzienlijke hoeveelheid met het
^^i\'öiengd, waarschijnlijk door vernietiging en oplossing
iJannbsp;, doodelijk werkt 8). Stokvis bewees

het ^^^ meerdere proeven, dat ophooping van ureum in
bloed geenszins op zich-zelve de oorzaak is van uraemiej
dat zij aanleiding geeft tot vorming niet enkel van car-
ammoniae maar van verschillende ammoniakzouten,
darmkanaal; die, zoo zij in groote hoeveelheden wor-
^Pgenomen, uraemische verschijnselen doen optreden.
^ * at nu ons ziektegeval aangaat, zoo bestond hier, zeer
^ \'®oedelijk, wel geene ammoniaemie; ofschoon het positief
er voor ontbreekt. We moeten de fout erkennen:
^ doen dit, al is \'t met leedwezen over \'t begane verzuim,
^^^ zonder schaamte, dat wij de eenvoudige proef, ter
^ ^®tatering van ammonia in het bloed, na de aderlating bij
^ ^ B- niet hebben aangew^end; we vergaten haar, te midden
Zorgvolle omstandigheden van het oogenblik. Evenmin

iu
den

1) Prof. Brücke, in Zeilsci. der K. K. Gesellsch. der Aerxte
1855 , nquot;. 1.
ä) Ibidem.

^^ Tienhovën iii zijn akademisch proefschrift geleverd, ten
dat liet ziektebeeld van eclamptische en van urae-
^ convulsies geenszins identisch is; „ dat eclampsie, in
Waarin de pathologie haar opneemt, nooit een ver-
is van uraemie En terwijl we meenen dat ieder
Wpt ^^^^ ^^^ ervaring het d^ar geschrevene zal toestemmen,
^^ Wij niets beters te doen dan bet, ter vergelijking met
, Ziektegeval en ter bevestiging onzer uitspraak, hier over
iietnen:

Q begrip van het ziektebeeld van eclampsie is scherp
ireven; dat van uraemie evenzeer. Het beeld van

\'^psie mag als genoegzaam bekend worden verondersteld.
Ïrerichs wordt met volledige trekken het beeld van
gegeven.

®iCHs onderscheidt een acuten en een chronischen
uraemie. De eerste uit zich op drieërlei wijze:

duiden of op depressie der hersenen, of op
tat\'^^^^ van het ruggemerg, of op beiden tegelijk. De irri-
Q^? Van het ruggemerg is het, die convulsies geeft, in elk

gelijk aan die van eclampsie en epilepsie,
^j\'ïleeds bij eene oppervlakkige beschouwing hiervan moet

^ l)ijzonder toevallig vinden, dat de uraemische ver-
die bij de baring voorkomen, uitsluitend behoo-
den vorm, die uit de irritatie van de medulla wordt

quot; ^^■EaiCHs zegt, dat bij uraemie het bewustzijn behouden
^^\'l^^^y\'ven; hij vermeldt een geval, door Bright waargeno-
Wi \'nbsp;de zieke tijdens den aanval der convulsies de

P der omstanders inriep. In het geval van zekere Fran-
de \'^^^i^her, waarbij Frerichs zelf tegenwoordig was, werd
^^lelje door luid roepen uit den soporeusen toestand gewekt.

oorzaken en het wezen van stuipen, die kunnen optre-
Vinnbsp;bij en na de baring; in: Ned. tijdschrift mor heel- en verlosTc.

„ Aan deze omstandigheid hecht ik een groot gewig
is heleend, dat geheel verlies van bewustzijnnbsp;pgai\'

bij eclampsie, in de juiste opvatting harer beteekenis-
dit verschijnsel nimmer wordt gemist, is het voor de» ® ^^^^^
tischen vorm iets wezenlijks geworden. Bovendien wee ^^^^
dat juist de bewusteloosheid eene hooge waarde bezit
de differentiele diagnose van puerperale krampen. ^^^^^^

„Als hoofdsymptoom van uraemie noemt FbbK\'I*^®®
het braken. Volgens hem is dit standvastig
aldus bij eclampsie. Wel wordt ook hierbij sonis
waargenomen, maar niet zóó dikwijls, dat hieraan een^
zondere beteekenis wordt gehecht.nbsp;^\'e,

„ Omtrent den vorm der pupil, in een aanval va»
schrijft Prbrichs : „ die Pupille bleibt von normaler ^^ ^^^

Sie reagirt auf Licht, jedoch langsamer und träger alsnbsp;■ ^^^
sunden Zustande.quot; Bij eclampsie is de pupil altijd
voor lichtshidrukken geheel ongevoelig.quot;

eclampsie bij zwangeren, of barenden, of in het kraai ^^^
wordt ontwikkeld; er zijn tal van gelegenheidgevende
meuten mogelijk, die haar te voorschijn kunnen^ i\' ^^^^

maar zoowel wat er toe voorbeschikt, als wat ze op^ ^^^^^
kan zeer verschillend zijn. Hetzij de ziekelijke bloe

mie, bij hyperaemie der nieren, hij Brightsche ziekte,^^^^.^^
ze afhange van eene oplossing en vernietiging der
chaampjes, bij ammoniaemie, hetzij galbestanddeelen
mie), of syphilis welligt optreden als begunstigen
menten, voor het ziekte-proces dat we nu behandele»-

menten, voor het ziekte-proces dat we nu oeuduquot;^ Jgarb\'i
zal zich gebrek aan normalen prikkel in het bloed ^

en zulks vooral door eene afwijkende voeding
oblnbsp;van het zenuwstelsel, bepaaldelijk der medulla

bj ^^^^^ 5 hetzij door actieve of door passieve congestie
VoQj.J^l\'^oopi^ in het verlengde merg ontsta; hetzij door
^ ^•\'S^^nde kramp der vaatspieren van de hersenarteriën
optrede: altijd zal er een zekere toestand

psy^j^.^^\'^^ne prikkels — centrale zoowel, als peripherische,
qqj,^^^®^^^® zoowel, als somatische, — zullen de aanleidende
d^u kunnen worden, waardoor de gangliën cellen der me-
^faa-j ^\'^\'^ngata zich in reflexive spierbewegingen ontladen,

. ^ot de eclamptische convulsiën ontstaan,
tig\' ^^ lijdt geen twijfel dat, gelijk geene physiologische func-
egjjnbsp;of slechts denkbaar is, die niet voortvloeit uit

orgaan, die niet gebonden is aan een anato-
^\'^^\'^straat, zoo ook geene pathologische functie kan voor-
• ^^ maar gedacht worden, die niet haren grondslag
tottj; T ^^^^ pathologisch substraat, in eene afwijking der ana-
ï^eze ^^ \'^^■iBenstelling van een of ander deel des ligchaams.quot;
Ifii^j^van Dr. Th. Kuoon J.Hz., gebezigd naar aan-
epji fijner belangrijke mededeehng: „ eenige gevallen van
Op . ïuet misvorming van het verlengde mergquot; waarin
Zen ^ ^^ hooge waarschijnlijkheid der stelling wordt bewe-
^ejj ^ quot;^it laatste moet beschouwd M\'orden als de zetel van
toestand , eu als het\'uitgangspunt der epi-
toevallen, maken wij geheel tot de onze, nu wij gaan
bijnbsp;betoogen dat bij eclampsie in \'t algemeen, dat

iu gt;|, ^ ^^^ zwangeren en bij ons geval in \'t bijzonder, mede
merg het uitgangspunt moet gezocht worden,
^^^^ ^^ convulsive aanvallen langs de verschillende
^^ anen verspreiden.

t^dsckr. V.

geleerde aangegeven, „ die voor de hizigten omtrent ^
zen van epilepsie en de behandeling hiervan, een
perk opendequot; ; wiens uitstekende gaven en vruchtbare ^^^
op het veld der wetenschap een roem zullen blijven
Yaderland; wiens innemende voorkomendheid en echte - ^^^^^
niteit ook door hem met dankbaarheid en eerbied blijv®quot;
dacht, die slechts enkele malen het voorregt genoot, ^
de bevpijzen te erlangen. Dr. van Tienhoven, die het^ ^^^^
had te mogen „ spreken door en iu naam van den hoog ^^^^^^
ScHEOEDER van DER Kolk,quot; heeft in zijn meermalen ^^^^
haald proefschrift, de nieuwe bescliouwing der naaste ^\'quot;\'^^jjje
van epilepsie, door den beroemden meester in diens
verhandeling nedergelegd, naar aanleiding zijner
„ Ditzelfde geldt van de meeste andere convulsive aan
gen, als van eclampsie, enz.quot; op die van stuipen toeo^^^.^^
zoo als ze ook bij de baring voorkomen. En waar ik
baar nu en dan in herhaling moet treden van dat belaHo
betoog, wil ik toch in \'t algemeen naar het door
Tienhovbn geleverde heenwijzen, ten einde te korter te
zijn met mijne eigene beschouwingen.

Hasse noemt de eclampsie, acute epilepsie, en ®
3ieyer ®) beschouwt haar als een ziektevorm, die zich

door zijn acuut verloop van de epilepsie onderscheidt, \'\' ^fi
bei der Eklampsie,quot; zegt hij „treten in einzelnen
Convulsionen, verbunden mit Aufhebung des
auf. Aber diese Anfälle wiederholen sich nicht, wie ^
Epilepsie, Monate und Jahre hindurch, in längeren ode\'

2)nbsp;Over het fijnere eamenstel en de werking van het verlengde ^^
enz., Amst. 1858.

Ihausen, sondern sind auf wenige Stunden oder Tage
^^.^\'^liränkt, und die Eklampsie endet nach Ablauf dieser Zeit
de^^ \'Genesung oder mit dem Tode.quot; Voor de pathogenesis
v^l ^^^^öiptische aanvallen geldt dus, volgens dezen schrijver,
J^ \'dornen hetzelfde, als voor die der epileptische; en van de
heet het „Wir dürfen es als erwiesen annehmen,
^^^ die Erregung der motorischen Nerven, welche sich in den
^^^^Isionen ausspricht, durch die Medulla oblongata und
die an der Basis gelegenen Gehirn theile eingeieiteit
^ öafür spricht 1) die mit den Convulsionen verbun-
Unterbrechung aller übrigen Eunctionen der grossen
es ist unwahrscheinlich, dass von den Hemi-
^l^^l^^en zu derselben Zeit, in welcher die Erregbarkeit der
Ganglienzellen und Nervenfasern derselben erloschen
^^\'egungsimpulse ausgehen. Es lassen sich 2) Krämpfe ,
den epileptischen gleichen, durch anhaltende Reizung
Ina ^^^ ^^^nbsp;gelegenen Theile des Gehirns mittelst des

^,,^^\'^^^ionsapparates liervorrufen, während dies nicht gelingt,
die verschiedenen Abschnitte der grossen Hemi-
in derselben Weise reizt. 8) Kdssmäül und Tenner
lenr^^^ bei Thieren Convulsionen, welche durchaus den epi-
t^j^.\'^chen glichen, auch dann noch hervorrufen, wenn sie den
^J^^ßren beide Hemisphären exstirpirt hatten. Endlich fand
van der Kolk in allen Leichen von Epileptischen
Bestehen der Krankheit, neben zahlreichen in-
Veränderungen, die arteriellen Capillaren der Me-
jf oblongata erweitert und ihre Wände verdickt.quot;
^^^^^^^^^engde merg wijkt van de zamenstelling van herse-

\'^Hig^^ a. hnnne Untersuchungen üler Ursprung n. Wesen der fallsucht-
■ ^\'aat\'nbsp;iei der Verhluiung, sowie der lallsucht überhaupt, 1857;

nen en ruggemerg vooral af, in den naauwen zameoh^quot;» ^^^
ner beide helften, die door een overgroot aantal
vezelen (fibrae arciformes) en commissuren, onderling ^^^^^
bonden; zijne vi^erking is dus bijzonder eene bilaterale\' ^^
is het ongemeen rijk aan verschillende

kernen, zoowel voor de gevoels- als voorde beweegz^^n^ ^^^
bovendien zijn daaraan nog meerdere hulpgangliën toege^\'®quot;®^^
die de bijzondere eigenschap bezitten om in den
toestand, na eenigen ontvangen prikkel, terstondnbsp;^^

te wekken, zooals op geene andere plaats van het Hg\'^\'quot;
voorkomen. Deze reflexverschijnselen openbaren zich
in de spierbewegingen van \'t gelaat, de tong en ^
halingswerktuigen; en door deze vatbaarheid bijnbsp;,

heid voor het opwekken van bilaterale reflexverschijn^\'\' ^^^
onderscheidt de medulla oblongata zich mede van ds
hersenen en van het ruggemerg.

Treden nu convulsies op, zoo doen zij bij voorkeur
de eerste plaats die spieren aan, wier zenuwen in

..........^ ____ chquot;^

in de musculatuur dier deelen de hevigste, soms tetan\'®®

lengde merg wortelen — n. facialis, accessorius, hJP\'\'\'
sas, en de portio minor, n. trigemini. Binnen deze
banen beperken zich de bilaterale, convulsieve aandoening ^^
in Hgteren graad; maar in heviger accessen worden ^^^
zijstrengen van het ruggemerg, die in de medulla quot;^bl^l^^j,,
ontspringen, en de spierbewegingen van borst en buik be\' .
schen, in de abnormale werking betrokken; zoodat zie ^ ^^

krampen openbaren. Eindelijk breidt zich die werking ^^ ^^^^
de voorste strengen, langs de corpora pyramidalia,
zich naar het ruggemerg begeven en nu nemen ook
maten aan de krampen deel. De overige verschijnselen
secundair; n. 1. het gevolg van de circulatie- en respquot;quot;^

bila^\'\'\'

iiiefc altijd aan beide zijden in gelijke mate aanwezig
b- v. scheef getrokken mondhoek, hoofd, tong enz.—
j^^ijnt innbsp;^gj. t^ersenen of van het ruggemerg te moe-

^\'^^orden gezocht, van waar de prikkel uitgaat; de hevigste
C zoude n. 1. aan die zijde voorkomen, welke met ge-

^^^^ plaats overeenstemt.
^ ^ gangUëncellen liggen de naastwerkende oorzaken der
; en dat het juist die van \'t verlengde merg zijn,
^ ^^ \'Ontlading bij epileptische stuipen zich allereerst laat waar-
» dat juist de krampen zich hierbij \'t allereerst in \'t
^^^^^ Vertoonen, ligt in de omstandigheid: dat zich een bij-
^\'^^der groQ^. quantum slagaderlijk bloed, waarvan eene vol-
hoeveelheid, in \'t algemeen, tot werkzaamheid van
j^^\'^Sliëncellen gevorderd wordt, in de medulla oblongata
beviijclen; omdat er — en met name in het corpus ciliare
^ ^ quot;ie corpora olivaria — zdó vele haarvaten in worden aan-
J^^lroffenj terwijl ook de gangliëncellen voor den n. hypoglos-
\' ■^agus enz., met de bij- of hulpgangliën, buitengewoon
^^ ^ biervan zijn bedeeld. Naast dezen bloedrijkdom , schijnt
dg ^\'^quot;^^ing van een ziekelijk gewijzigd bloed, dat niet meer
normalen prikkel kan geven, en zich vooral in eene af-
\'J^eiide voeding van de medulla oblongata openbaart, ook

Küssmaul „alle theoriën, die

y ^ Active, passive of gemengde natuur willen afleiden voor
gj^ ^gj jjp gjojj^l ^an hoogst belangrijke proefne-
» Waarbij dieren, door verbloeding of door onderbin-
ku^ gezamenlijke, naar de hersenen loopende slagaderen,
in een toestand van acute hersenanaemie werden
pej^^\'\'\'nbsp;®y™ptoiiien — waaronder met name de stui-

= Dr. v.4n ïienhoven , 1. 1-, bl. 141-144.
O. a. Ned. tijdschrift voor geneeskunde, dl. II, bl. 519.

nen erklären? Henle glaubt, dass bei Anaemie des
das Blut aus den Venenplexus des Eückenmarks und \' ^^^
rebrospinalfliissigkeit aus dem Eückenmarkscanal g^o®\'\' ^^^
Gehirn andränge, und dass dadurch die Medulla oblongata
die an der Basis des Gehirns gelegenen Theile m ^^
versetzt würden. Indessen fanden Küssmaul und TeNNB» ^^^^
Unterbindung der zuführenden Arterien nicht nur die g^® _
Hemisphären, sondern auch die Medulla oblongata b «
es lassen sich daher die Convulsionen nicht von einer ^^^^^
tion zur Medulla oblongata ableiten. Aber in dernse ^^^
Grade unwahrscheinlich, und allen sonstigen Erfahrung^l^^^^,
dersprechend würde die Annahme sein, dass in Folge
Anaemie, eine erhöhte Erregung von Nervenfasern und
Zellen und dadurch Convulsionen entstehen könnten

Kussmaul und Tenner ausdrücklich anführen, dass ^^^^
Section von Thieren, denen die Gehirnarterien Unterbilk
worden waren, nur die Arteriellen Gefässe an der Basi» ^^^^^^^
geringen Blutgehalt gezeigt hätten, während alle ^^^^^
ganz leer gewesen seien, so giebt diese Beobachtung
Anhalt für die Erklärung. Es scheint dass die Untcrbio^^^^\'j^
jener Gefässe absolute Anaemie in den grossen Hemisp
und damit Lähmung derselben, aber nurnbsp;\'lei-

derselben bewirkt Hiermede stemt het resultaat der

lUicK®\'\'\'

tief tóch eene hyperaemie ? — und damit erhöhte
schouwingen, van door verbloeding gestorvene personen al^-

„Wegen der Anastomosen der Geliirnarterien mit denen des
marks?quot; vraagt prof. Niemeyee.
2) L. 1,, s. 159.

zóóverre overeen: dat men bij dezulken bloedledigheid
groote aderstammen, dock tegelijk standvastig de ade-
^er pia mater, inzonderheid de omlaag gelegene ader-
^\'\'^\'ikelingen, nog zigtbaar gevuld vindt Casper schrijft
Verschijnsel toe aan hypostase; maar \'t is misschien on-
, of zich deze nog gedurende het leven ontwikkeld heeft.
Wel, eerst na den dood. De ophelderende vraag van
__ zie bladz. 56, noot — die bij anaemie ten
^^volge van onderbinding der hersenslagaderen misschien
§ toegestemd worden, zal zulks toch immers wel niet, bij
door verbloeding; waar in \'t eind de drijfkracht van \'t
met bijna volkomene ledigheid van de arteriën, en
^^araan geëvenredigde zamenvalling harer wanden, geheel

perspomp voor het levensvocht, ware \'t ontstaan eener
^P^statische hyperaemie, mijns inziens, evenzeer mogelijk,
deze aderlijke bloedvulling even goed voor een symptoom
«verzakking,quot; inzonderheid naar de grondvlakte der her-
durante vita, te verklaren, als men zulks eene hy-
van het laagstgelegene gedeelte der longen doet, die
bij langdurigen typhus niet zelden voorkomt. Ik waag
§eenszins te beslissen, in hoeverre deze voorstelling op
juistheid mag aanspraak maken, often voordeele van
^^^ passief hyperaemischen toestand, mogelijk ook der me-
oblongata, zelfs bij stuipen door bloedverlies, pleitj
herinner toch nog aan een woord van Virchqw 2), wel
ill ig53 geschreven, dus vóór de openbaarmaking der
^\'^derzoekingen, zoo van Schroeder van der Kolk als van
^^ssjiAUL en Tenner, en meer bepaaldelijk met het oog
anaemie, doch misschien ook hier niet geheel

l\'rakUsch handb.der geregt, geneesh., door J. L. Casper , vert, van Dr.
• ^ Cohen ; tWol. ged., bl. 314, Groningen, 1858. Verg. ook Prof. Samuei.
■f ^oss. IlanM. der hselkunde; vert. van J. ü. Sachse, bl. 71; Nieuwediép, 1862.
^ lö zijn Handboek der bijz. pathol. en therapie-, dl. I, bladz. 134.

ontoepasselijk, en iii ieder geval door constante sectie ^^^
dingen bevestigd: „ Uit mijne waarnemingen zou ik niOo
afleiden, dat in den regel met ischaemie van enkele g® ^^
ten der hersenen, bloedovervulling in de na bijheid gr
gaat; en zoo ziet men, naast verschijnselen van verlaniniiquot;^\'

zintuigen, tevens verschijnselen van kramp en beving» _
pijn, van verhoogde prikkelbaarheid optreden. BepaaWe
voor de hersenen is ischaemie der baststof en der groote zei\'^^^^
knoopmassaas ongetwijfeld van zeer overwegend belang»
zij bij de gemengde toestanden van eclampsie, van epilepsie, ^^
hersenwaterzucht, blijkbaar eene hoogst gewigtige rol speel|quot;

Ook de bewusteloosheid, die bij epilepsie (en eclaioP®^
optreedt, schijnt hare oorzaak in de opgewekte werking
vinden, van de gangliëncellen der medulla oblongata; welk^\'
naast de kramp die zij in \'t gebied der cerebro-spinf\'®!quot;^\'
ven te voorschijn roept, een dergelijken toestand in de va®quot;^
motorische zenuwen der hersenen doet ontstaan: waardo^i\'
arteriële anaemie en hersenverlamming ontwikkeld \'\'
waardoor bewusteloosheid intreedt. En ofschoon Nieïi^ï^®
deze verklaring van Scheoeder van der Kolk, met die v^\'\'\'
vele anderen omtrent dit duister punt, als onbewezen
merkt, en liever erkent dat ons het antagonisme tussch^J
de verhouding der groote hemispheren en de aan het gr««
vlak der hersenen gelegene deelen, bij epileptische aanvallen\'
nog volkomen raadselachtig is; pleiten toch de proeven
ScHiï^\' en van Callenfels niet weinig, voor deze opval^\'^\'f\'

\') SCHIFP vond, dat na doorsnijding van het verlengde merg
eene helft, op de hoogte der punt van den calaraus scriptorius,
derde warmte ontstond aan kop en ooren der geopereerde zijde;

jDieeï-

BELS bewees, dat prikkeling van den eenen sympathicus vernaauwing
de slagaderen der pia meninx op de groote hersenen kan te weeg brenfequot;^quot;\'
spoedig door aanzienlijke verwijding opgevolgd. (Dr. van TienhovbN ,
bladz. 144).

^^^^ Wezen verkrijgt door een afwijkenden toestand der me-
•^lla oblongata, die op congestie van bloed berust, zoo mag
dunkt ons, wel worden aangenomen: dat bij eclampsia
en parturientium de twee hoofdmomenten tot hare
\'^«twikkeling, gelijk ze door Prof. Schroeder van der Kolk
aangegeven — bloedsaandrang naar de medulla oblon-
en afwijkende voeding van deze, door een ziekelijk
bloed, — het allermeest en eigenaardigst op den
^\'^\'\'grond treden. En dan zien wij in het eerste dier beiden,
dit op zichzelven bestaat, alweder de mogelijkheid be-
dat convulsies, ook bij of na de graviditeit, wel
\'gelijk evenzeer

quot;^^iiis in de bloedsmenging kunnen voorkomen, als ze
Albuminurie of ammoniaemie in verband kunnen staan.
^ Verder behoeft het, meenen wij, geen uitvoerig betoog, dat
^^ de aanwezigheid van elk dezer momenten, zoowel centrale als
, zoowel psychische als somatische prikkels de op-
oorzaken der stuipen kunnen zijn; dat, bij haar geïrri-
toestand, de medulla oblongata evenzeer zal kunnen rea-
S^^en op een prikkel van uit de hersenen op haar aangebragt —
•^•gemoedsaandoening, schrik, — als op eenen, die van ver-

ligchaamsdeelen tot haar komt — b. v. en vooral
den uterus, uit de maag, enz. — De peripherische over-
^\'^^nging naar het verlengde merg kan ongetwijfeld zoowel
de cerebro-spinaal-, als langs de sympathische zenuwen
maar dat ook een prikkel, aangebragt op de
\'^^\'^ülla spinalis, zich niet in krampen uit, alvorens hij zich
J\'^ï» de medulla oblongata heeft medegedeeld, wordt door eene
proef van Beown-Séquard bevestigd. Hij zag name-
indien bij een hond de eene zijde van het ruggemerg,
de beide achterste hoornen werden doorgesneden, en
dier de gevolgen dezer operatie doorstond, dat de bilaterale
\'^\'itnpen eerst in de derde week daarna zich begonnen te
^^rtoonen; en wel allereerst in de spieren, die door de me-

de,
sto

dulla oblongata van zenuwen worden voorzien 1). Moet»®
nu, met Hohl eane groote aanleiding tot stuipen b^j
vidae in den turgor venarum zoeken, welke bij baar door
gebrekkige respiratie en door belemmeringen in de circul^^\'
ontstaat, en dikwijls hyperaemie naar edele organen •— ^^^
bet verlengde merg? — ten gevolge beeft? We

het reeds meermalen; „een der groote hinderpalen
vrije circulatie is de zwangere uterus, welke in de laatst®
belft der zwangerschap op groote aderen kan drukken, ^^
dit dan vooral doet, wanneer hij buitengewoon uitgezet i®\'
of door onrekbare buikspieren geperst wordt, zoo als bij P^-i\'
miparae, of wanneer hij eenigzins achterover helt. „
nu de vena cava inferior, welke vóór den of 5®quot; lend®quot;
wervel ontstaat, of worden de venae iliacae gedrukt, dan 2
die bloedsophooping het meest in de kleinere takken, e»
zoo in de sinus columnae vertebrarum plaats hebben,
haar bloed ontvangen van de plexus spinales interni.
plexus nemen de aderen der wervelligchamen, van het rugê)®
merg en zijne vliezen op. Hierdoor ontstaat hyperaem\'^
venosa in de medulla spinalis,quot; die zich, gelijk de proef
Brown-Séqüard bewijst, op de medulla oblongata kan voor
planten; „en, waar hersenen of medulla door bloedophoopi\'^^
zijn aangedaan, is de irritabiliteit van deze organen verhoogd^^
is, wat het verlengde merg betreft, de praedisponeren
oorzaak van eclampsie gegeven. „ Spiesz en Scanzoni stein
men dan ook beiden toe dat sterke hyperaemie van het mg
gemerg het \'ontstaan van stuipen bevordert; en waar de mednl^^
door meerderen bloedsaandrang is geprikkeld, geeft zij
den minsten prikkel de hevigste reactie. Zoo ontstaan d»\'^
door eene ligte oorzaak, door reflexie, de ergste krampen
stuipen;quot; zoo verklaart het zich dan waarom, in waarhei j

Zie Dr. vajsf Tienhoven, 1. 1., bl. 147.
3) Hohi,. Le/ird. der Geiurtsh., s. 289.

plus soüvent les convulsions se manifestent, sans qu\'on
en donner une raison suffisantequot; „Waar nu éti
v^naequot; of arteriae „renales, én in plexus spinales bloedsop-
°°ping door drukking van den zwangeren urerus ontstaat,
^^ordt het begrijpelijk dat morbus Brightii,quot; of byperaemie
\' nieren, „en eclampsie gepaard gaan. Maar daar, waar
\'\'\'ieen de venae renalisquot; of de buikaorta „gedrukt zijn, kan

Brightii of albuminurie bestaan, zonder stuipen.quot;
g byperaemia medullae spinalis passiva zoude, volgens
ANzoni, bijna altijd eenigermate in het onderste gedeelte
^^^ het ruggemerg, gedurende de zwangerschap en den arbeid
^®taan maar als nu de druk van den uterus tijdens de
quot;^res nog wordt verhoogd, als zijne wanden zich verdikken,
^ ® de baarmoeder zich uitzet, zoodat zij van voren naar ach-
langer wordt, als zij door de zamentrekkingen van de
^^orste buikspieren met geweld naar achteren wordt gedron-
en als door de zamentrekkingen der baarmoeder zelve
lumen harer vaten zóó naauw wordt, dat het bloed der
spermaticae en uterinae met kracht naar de vena cava
^ordt gestuwd : dan voorzeker zal niet slechts de veneuse
^\'-asis in de niervaten kunnen worden vermeerderd en de al-
versterkt; maar ook de hyperaemie der medulla
^^\'^gata tot uitbarsting van eclampsie kunnen worden op-
of deze, waar zij reeds bestond, tot de gevaardrei-
hoogte stijgen; gelijk niet zeldzaam bij bet krachtiger
gorden der dolores in zulke gevallen wordt waargenomen,
u Wanneer we nu nog aan de omstandigheid herinneren die
Oüs ggyg^i — ggjij]^ meermalen — plaats greep: dat n. 1.
^^ de verlossing schijn noch schaduw van stuipen meer is

Cazeaux. Traité de l\'ari des aceouch., p. 482; Bruxelles, 1845.
j, ^^ Zie: Pathogenesis der eclampsia partur., door Dr. J. Baart dk ia
^ïlle, jjj jjgj. Kepertor. van Dr. Aii Cohen ; jaarg. IX, bl. 213;

waargenomen; wanneer door ieder verloskundige het
lijke — ik spreek hier niet van het mogelijke, —■ zal wor ^^
toegestemd, dat de baarmoeder, bij het leven bedretg^^^ ^
eclampsia parturientium ontledigd worde, omdat de erva^ ^^
slechts hierna, met het nalaten der stuipen, nog eenig®
op herstelling in \'t gemoet ziet: daar ligt, m. i., het b®®
voor de hand dat, indien al bij vrouw B. eene ziek® i
bloedmenging, door een meer of minder groot verhes ^^^
eiwit teweeg gebragt, op de voeding der medulla
een wijzigenden, en tot het ontstaan van convulsies
scliikkenden invloed moge gehad hebben, toch mechan^® ^^
hyperaemie van het rugge-, en opvolgend van het verle^o
merg wel het allermeest in rekening moet worden g®quot;\'\' quot;
bij den levensgevaarlijken toestand, die slechts verminde
na het ophouden der eclampsie, na de ontlediging der baar^
moeder, na het opheffen van haar druk op de abdominaal^^^
ten, door welke die hyperaemia spinalis et medullae ob^®quot;
gatae ontwikkeld was, en tot hiertoe onderhouden werd. ^
„Er moetquot;, en hiermede eindigen wij de behandelin;?
van dit punt, in elk geval „ er moet iets meer z\'jn
de peripherische prikkel, zullen er epileptischequot; (eclampti®\'\'
„ toevallen ontstaan. De mogelijkheid van hunne wording m
gegeven zijn, zullen peripherische prikkels hun ontstaan ^^^
nen teweeg brengen. En niet langer mag het betwijfeld
den, dat ziekehjke aandoeningen van het verlengde merg ^^
hooge mate en welligt mtsluitend die mogelijkheid daarstellen )•
Misschien — wij verwachten het — zullen ook voor eclainp
sie, en met name voor die welke gedurende de zwangt\'
schap of in het kraambed voorkomt, even als aanvanü^ .
reeds voor epilepsie, de resultaten der lijkschouwing meerd®\'
licht geven, en de meening van onzen beroemden landgen\'\'^
bevestigen. Houde, wie daartoe in de gelegenheid kon^^\'

hat man sich gewöhnlich nur mit einer oberflächlichen
^^\'quot;-ersuchung des Gehirnes, welches man irriger Weise für

Eigentlichen Sitz der Krankheit hielt, begnügt.quot;
7, in ons geval openbaarden convulsies zich niet véór de
gj^ \'^^and der zwangerschap; men wil, dat zij op een vroe-
tijdperk zeldzaam zijn. Ik ben, misschien te eenzij-
. geneigd ook hierbij te denken aan den mechanischen
van^^*^ der baarmoeder, op de ontwikkeling der hyperaemie
quot;^e medulla spinalis en oblongata; vóór dien tijd althans,
l^ij zich moeijelijk doen gelden.
^^ at het afsterven der vrucht zeer vermoedelijk reeds vóór den
on/^quot;^^ der baring heeft plaats gegrepen, werd reeds vroeger door
opgemerkt. De abnormale bloedmenging bij de moeder,
haar waarschijnlijk veroorzaakt. Of dat afsterven een
bekkend moment voor \'t ontstaan van zamentrekkingen in
kan

^ aanvang volstrekt onbemerkbaar dan ook — op hare
het uitbreken der stuipen kunnen hebben geprovoceerd,
trT*^^ wij in \'t midden laten. Want dat er tijdens \'t op-
. . ^^ van de eerste convulsies dolores bestonden, valt zoo
^^ te ontkennen, als te bevestigen. Objectief waren ze,
^nbsp;hunne uitwerking op het collum uteri, in de eerste

geenszins waar te nemen; bewijst dit echter, dat ze niet
^^^^ geringe, maar toch voldoende mate kunnen hebben

baarmoeder voor een gedeelte van het ruggemerg au^
zijn, en dat de door het ruggemerg voorziene onwille^ ^^^^
spieren meestal deel aan de krampen der

Eindelijk: ons geval behoorde tot die meer zeldz
waar de lijderes geene primipara was, maar reeds onderS\'-
dene malen eene normale zwangerschap, verlossing en
bed had doorgestaan.

Er is, a posteriori, geen twijfel aan, dat in ons geva o
inflammatoir proces binnen de schedelholte heeft plaats g
pen. De maniacale opwekking was voorbijgaande; en w ^^^
meest gevolg van hersenirritatie, ofschoon er gewis oo^
peraemie in de centraaldeelen van het zenuwstelsel heeft be ^^
Trachten wij eene en andere meening met een woord \'\'P
helderen!nbsp;^nbsp;^nbsp;^^

De ziekteverschijnselen waren bij het optreden van ^ ^^^
rium van dien aard, dat voor \'t mnist eenigenbsp;^

rijzen, of in casu geene meningitis der cerebraalconvexit®^\'\'^^^^
misschien met gelijktijdige hyperaemie of ontsteking der

— bestond. Voorzeker, de pols was
jjder träge Puls bei Entzündung der Hirnhäute,

Vgj,^. Heizung der Vagi zu erwarten istquot; door geene
([gj.^ ^\'^\'^e^de frequentie van den hartslag werd een vermeer-
^^^^ bloed naar de hersenen, eene verhoogde
BEh ^^\'\'^beid der „ Herainungs quot;-zenuw van het hart (We-
\' ^\'^dge, Lüdwig Küthe aangeduid; doch hevige
menigvuldige pols, vernaauwde, in casu
tonbsp;niet ongelijke pupillen, welke den geprikkelden

Ojji andere teekenen te gewagen, ook bij onbetwijfelbare
^^^ hersenvliezen niet zelden waargenomen (Andral,
•^innbsp;Hasse, Lebert, e. a.); en ze konden, voor \'t

regt, voor symptomen eener meningitis,
die eener fluxionaire hersenhyperaemie worden aange-
\' ^^ ^f-ipten het dan ook reeds aan: dat de eerste meer-
\'let^\'^nbsp;kraambed en bij nierlijden voorkomt. Maar

^aj) ^^^^en stupor of verlamming; maar zijn spoedige over-
Me^ volkomene genezing, die, volgens Lebert \'quot;) en
tejnbsp;„ altijd tot de zeldzame uitzonderingen behoort,quot;

k quot; \'quot;en als zoodanig meestal heviger gevallen van hersen-
hifij,nbsp;aanhaalt,quot; brengen ons tot het zekere besluit dat

\\Ve .^^^^iszius van inflammatie sprake kan zijn geweest. Doch
eti ^^^ bij sterk uitgedrukte hyperaemie van het cerebrum
djj^ vliezen, op de verschijnselen van prikkeling, zeer
en niet zelden plotseling, verschijnselen van depressie

aer^-\'^^®^^ althans (1. 1., vol. I, p. 389) zegt bepaaldelijk : „ I do not
\'num specified as a symptom of uncombined meningitis.quot;

\'\'\'■46gnbsp;der pract. geneeskunde ■, vert, van Dr. A. Deieisma , dl. III,

en verlamming volgen; want, volgens Lbübuscheu )
de vermeerderde toevloed bij congestie eene snellere
van stof, doch vervolgens werkt het zich o

ook mechanisch; de gevulde vaten zetten zich uit, er on ^^^^
werkingen van drukking, die zeer belangrijk kunnen zijn ^^^^
neer de hyperaemie algemeen is, dewijl de hersenen niet ^^
uitwijken. De verdere verschijnselen zijn dan gevolgen
veranderde stofwisseling en van de verdere uitgangen der s ^^^^
in transsudatie, exsudatie en extravasaatvorming
de meer ontwikkelde vormen zoo tot andere processen
behooren de ligtere, als zwelling der hersenen door
van eenig vocht, en capillaire apoplexiën, nog tot bet
sehe beeld der hyperaemie.quot;

De beschouwingen van Niemeïer loopen, in dit op^ ^^ ^^
vrij wat met het vorenstaande uiteen. Wel zegt ook
„ diejenigen Gehirnhyperaemieen, welche durch
der Capillaren, bei Reizungen des Gehirns entstehen, sch®
im weiteren Verlaufe dadurch gefährlich zu werden,
Capillaren dem Gefässinhalte einen freieren Durchtritt
ten, und dass sich in Folge dessen Gehirnoedem ausbi ^^
Maar nu vervolgt hij: „ Durch dieses können dann
fasse comprimirt werden, so dass statt der Hyperaeini®\' ,)
weit gefährlicherer Zustand, eine Arterielle Anaemie, en • \' ^^^^
en iets verder merkt bij aan: „ Man nimmt gewöbnlie ^^^
dass die Verschiedenheit der Symptome von Reizung quot;der ^^^
pression, von der verschiedenen Intensität des
hänge, welchen das Gehirn von Seiten der mehr oder

2) Ook Andrai. (1. 1., tom. V , p. 13) en Lkbert (1. 1-, dl- ^^.-pseleO\'
464) zijn de meening toegedaan: dat torpor -en

bij meningitis, van exsudaat of bloeduitstorting afhangen, die herseD
te weeg brengen.

^quot;^sgeaehnten Gefässe erfahre Aber der Druck, unter wel-
jj®*^ das Gehirn steht, erreicht selbst bei der hochgradigsten
(j^^^^^ßoiie bei weitem nicht den Grad, welcher erforderlich ist,
Q^^ie Lähmung eines peripherischen Nerven herbeizuführen.quot;

afhankelijkheid van \'t dusgenaamde „ apoplectisch in-
Ijj. . ^an de drukking des extravasaats op de hersenen, houdt
hoe^\'^ geenen deele voor bewezen; want deze drukking —
tiaa ^^^^ \'^ok zij, dat ze door de bloeduitstorting in den
^^ \'^le zijden gesloten schedel, voor alle hersendeelen eene
—nbsp;nimmer sterker zijn dan

^^ \' binnen de hersenvaten; immers, zoodra de spanning in
des \'nbsp;omgeven, even sterk is als die

bloeds, binnen de vaten zeiven, kan geen bloed meer
in genen vloeijen. En, „wij betwijfelen,quot; zegt hij,
Sg drukking groot genoeg is, om de opheffing der her-
\'^\'ictiën te verklaren.quot; Hij leidt dus ook het apoplectisch
Seli ^^^nbsp;geheel andere oorzaak af, n. 1. van plot-

1 quot;Optredende anaemie der hersenzelfstandigheid, door be-
^ \'berden toevoer van het bloed uit de artt. carotides;

aeding niet door andere oorzaken vroegtijdig ophoudt,
deu^^ spanning in het omgevende parenchym even groot wor-
gt; als die des bloeds binnen de slagaderen, en daar de
grooter is dan die des bloeds binnen de haarvaten,
^ deze zaamgedrukt en voor het slagaderlijke bloed on-
worden. Het verschil tusschen de symptomen
^^ Prikkeling en depressie, leidt hij alzoo voornamelijk van
aanbsp;bloedsverdeeling in de hersenen, bij bloeds-

en bij bloedsophooping, af Bei Stauungen im
geh\'quot;^\'^ ist der Abfluss des venösen Blutes aus dem Gehirn
^\'^mt; in poige dessen ist aber auch die Zufuhr von ar-

teriellera Blute erschwert; je weniger venöses Blut a ^^^^^
um so weniger arterielles Blut kann zufliessen, uquot;®
ständiger wird die Lähmung des Gehirns werden.
lässt sich das Zustandekommen von Reizungserscheinung®\'^ ^^^
Gehirn aus der vermehrten und beschleunigten Zufuhr
teriellem Blute ableiten. Möglicherweise übt die Köhlens®\'
mit welcher das Blut bei Stauungshyperaemieen «be ^^^
wird, in manchen Fällen, wie auf andere Organe, so a ^^^
das Gehirn einen reizenden Einfluss aus, ehe sich ihr
Einfluss geltend macht. Auf der anderen Seite
bei fluxionären Hyperaemieen oft plötzlich eintretende ^^^^^^
mung von der Entstehung eines acuten Gehirnoedems,
welches die Capillaren comprimirt werden und dem
die notbwendigste Bedingung für das Fortbestehen seiner
barkeit entzogen wird, abhängig gedacht werden; ^^^^
könnte in einer plötzlichen Erschöpfung der Brregbark®\'^\'^,;
Folge dauernder hochgradiger Erregung, ihre Erklärung ü ^^

Gaan deze „hypothetische verklaringen,quot; gelijk
zelf ze noemt, door, dan moet de leer der verschillende ^^^^^
kingsverhoudingen binnen den schedel, „ wier invloed ^^^^^^
niets bewezen, en volgens de aangevoerde gronden
onwaarschijnlijk is,quot; als oorzaak van de verlammingsvers ^^^
seien bij hersenhyperaemie, worden herzien; en kan h- ^^^^^
verwijding der pupillen, waar ze niet door eene pn
van den n. sympathicus wordt verklaard, ook evenmin, ^^
volgende gronden, voor een verlammingstoestand van ^^^^^
oculomotorius worden gehouden: „Zooals bekend is,
deze zenuw van de onderste binnenvlakte van het crus c^^^ ^^^^
en dit orgaan versmelt van boven met den thalamus en ^^^
corpus striatum; zoo is de taenia semicircularis de
rand eener mergplaat, die van den pedunculus cerebri ou - ^^^
Worden nu thalamus en corpus striatum door serum n\' o ^^
en vergroot, dan drukken zij zoowel de stria cornea lt; ^^^^
daaronder liggende organen, waardoor de tibrae van

^j^^\'üit voortkomenden n. oculomotorius worden verlamdquot;
^^\'J Wagen ons echter geenszins aan eene beslissende uitspraak,
deze verschillende meeningen; al zijn we geneigd aan
^eidere zienswijze van Niémeyer hulde te doen.
SielJ^ geval, trouwens, moesten we gelukkig de verschijn-
Van depressie en verlamming niet waarnemen; en ter-
ongenegen zijn die gunstige uitkomst, voor \'t minst
^^Uitend, aan de gevolgde medicatie toe te schrijven,
we vooral aan Hasse\'s woord : „ Het moet nog
^^ midden worden gelaten, of sommige andere koortsach-
Vo^nbsp;met praedominerende cerebraalverschijnselen , een-

^ . als hersencongestie moeten worden opgevat. Yeran-
jjJ^\'^\'pu in den toestand van het bloed, waaromtrent het ons
iQimer aan nadere kennis ontbreekt, en welke in velerlei,
geringe stoornissen in de voeding, in wijzigingen
\'nvl ^^ ^^erementiële uitscheidingen, of ook in miasmatische
Ij^j^^^den zonder bepaalde localisatie haren grond kunnen
veroorzaken waarschijnlijk dikwijls eene irritatie in de
^^^quot;^^^lorganen van het zenuwstelsel. Wanneer gelijktijdig,
\'lavtnbsp;andere aanleidingen, de werkdadigheid van het

j^^Qien, dat deze met hyperaemie gepaard ging.quot;
% ^ Psychische stoornissen derhalve, welke wij bij onze

«eres

Sck- ^ ^^arnamen, mogen onder
^ijn nog niet geheel opgehevene dyscrasie van ^t bloed
deliria en de hevigste irritatie-verschijnselen,
Ijgj^^ J^geii der gedachten tot razernij toe, mogen zich bij haar
^^ vertoond we zien, om den zdó spoedig gunstigen
^^P van al de onrustbarende symptomen, in \'t geheele

„.bypei-

senen en harer vliezen, dan wel eene zuivere „ fluxions ^^^^
aemie, waaraan ieder opvolgend „ depressie quot;-teeken quot;\'^.j^^jgji
Maar hoe dit zijn moge: ontsteking is er, dit
wij, ongetwijfeld niet geweest; want „bij enkele kraam
wen is eene eenvoudige congestie naar de perseneu
geene merkbare sporen achterlaat, voldoende om convui--

eclampsie, extatische opwekking, ja zelfs manie te ^ ^^ ^^^
prikkeling der hersenmassa door ziekelijk bloed

brengen; en dezelfde ziekelijke reactie zien wij

insgelijl^®

het vf\'

nawijsbare stoffelijke storing ontstaan; zoodat men ^jj,,
deze verschijnselen, zelfs wanneer ze aanhoudend ^^^^^ j^^u
delijk tot stupor of coma voeren, nog niet tot het
van meningitis kan besluitenquot;

Dat we, bij de even plotselinge als ingrijpende
die onze lijderes den 18 Julij, dus 11 dagen
verlossing overviel, allereerst dachten aan metrorrhagie? ^^^^^
behalve de omschrevene zwelling in de linker ü®®\'
enkel ziekelijk symptoom meer bestond; en dat we
staan dus met atonie van den uterus en mogelijk nog ^^^^,
ledige involutie van dit orgaan, als begeleidende ^^^^^
der aanwezige algemeene zwakte, in verband bragten, 23 ^^^
schijnlijk wel niemand bevreemden. Evenwel: toen
morrhagie zich daarop herhaaldelijk vertoonde — en nua
zekerlijk zonder eenigerlei schadende opwekking van ^ .^jg
gelijk vermoeijenis door beweging, drukke omgeving;
dergelijks, waaraan ik de eerste maal voor \'t minst g ^^^
had, — toen hierbij zoomin een ob- als een subjectie j
min een uit- als een inwendig onderzoek licht gaf in

Kiwisch von Eotxerau. Kliti. lessen over de ziehten
geslacht, 1. 1., dl. I, bladz. 430.

alleen voor zooverre: dat er geen enkel zeker teeken van
door aan den dag kwam, verloor de primitive
^ quot;^iig toch telkens aan grond, begonnen we meer en meer
.^\'felen

aan hare juistheid. Immers: dat de baarmoeder
goed was zaamgetrokken, bewezen ons voldoende de
J®®lijke vastheid en de bolle vorm van haar vaginaalseg-
• \' en zoo werd ons telkens duidelijker, dat hier moei-
Jk aan metrorrhagie, ten gevolge van atonie, kon worden
j ^eht. Gingen wij echter al verder eene reeks van patho-
°§ische processen na, als wier gevolgen, in puerperio, derge-
® belangrijke bloed vloeijingen konden worden vermoed, zoo
^Jd het ons geenszins veel helderder. Dat van puerperale endo-
quot;^itis __ yg^jj ge^ acuten of meer chronischen uterusca-
, of yfj^j infarct der baarmoeder hier wel geen sprake
j^^\'^^e aijn^ j^g ^e hand; en \'t zij genoeg daaromtrent
® berinneren: dat de kraamzuivering en de zogafscheiding
geregeld verliepen; dat ob- zoo min als subjectief tee-
bestonden, waarmede op een inflammatoir lijden van
slijmvlies of van het weefsel der baarmoeder werd ge-
dat de onderbuik — behalve ter plaatse van het
°^®chrevene gezwel in de linker lies — bij de betasting zacht
^olslagen onpijnlijk was.

blijkt dus dat metritis haemorrhagica hier onder
.^^ijzigde omstandigheden misschien ontstaan, of bloeding,
^ ^®rband met andere ontstekingstoestanden van den uterus,
volgens Scanzoni niet zelden voorkomende, in dit
moeten worden uitgesloten; en evenmin hebben terug-
^f°^evene gedeelten der vliezen, waarvan in het orificium
^^■^mer iets werd ontdekt, ontaardingen in het weefsel van
^fuchtdrager, waarvoor mede geen enkel verschijnsel pleitte,
^^oggeklommen bloedontmenging, gelijk ze bij hevige febris

^ Zie Scanzoni. Leerb. der nekten van de vrouw, geslachtsd., bl. 133.
^ Leerboek der Verloskunde, lt;11. III. bl. 313.

puerperalis kan voortkomen, tot de haemorrhagie
gegeven. Dus voert, bij de navorsching harer aetiolog^® j
differentiële diagnostiek ons tot de beschouwing ^ei\'
mogelijk aanwezig gevreest zijnde ziekteprocessen in de sche

welk kanaal welligt niet slechts de plaats van ddorgs
ook die van oorsprong der bloedingen is geweest.nbsp;,

Ook van primaire catarrhal e vaginitis, en nog ^^^
van den croupeusen of diphteritischen ontstekingsvorquot;^

van ueii uruupcusea üi uipnieriiiscnen ontsieKnign»quot;-
scheede, gesteld al dat deze tot dergelijke belangrijke haei» ^
rhagiën in verband konden staan, kon hier geene sprake
wij ontdekten, wel is waar, bij een opvolgend onderzoek»^.,

pillen, van brandende, stekende pijnen in de uitwendige»^
slachtsdeelen, van smartelijken aandrang tot urinelozinS
stoelgang, van vermeerderde of gewijzigde slijmafscheidi^\'
van puerperaal-verzwering i) in de vagina, enz. bestond ^^^
We mogen dus ook aannemen, dat ons vroeger ge«\'^\' ^^
moeden, alsof van bij bet accouchement forcé gewerkt
bende mechanische oorzaken, de opwekking eener met^ ^^
of elythritis afhankelijk kan zijn geweest, niet is bevestig \'
en dat, terwijl wij een locaal, opvolgend ontstekings-proees
waarmede de besprokene gevoeligheid en verhoogde
graad der vagina wel in betrekking kan worden gedacht
geenszins uitsluiten, van puerperale of door plaatselijke
zaken ontstane uitgebreide vaginitis hier geen spraak kan
geweest.

We willen — waar wij bij onze tegenwoordige beschou«quot;quot;^^
gen meermalen van „puerperalequot; processen spreken, ^^^ ^
een enkel woord herinneren, dat in casu wel zeker niet gedach-t i
of kon worden aan een of meerdere vormen dier reeks ^
zymotische ziektetoestanden, welke men, bij hunnen gem®®quot;

^^^\'^Ppelijk miasraatischeii of contagieusen oorsprong , het
^\'\'öote gevaar, waaraan zij de kraamvrouwen blootstellen, de
^^^^dvastige koortsverschijnselen die er mede gepaard gaan,
^ bloedziekte welke aan allen ten grondslag ligt, enz., met
^ «ollectiefnaam van febris pnerperalis, of beter van puer-
bestempeld heeft. Er bestond bier onbetwij-
^ slechts een topische ziektevorm, gelijk reeds genoeg-
Wordt bewezen door het volstrekt ontbreken van ieder
^\'^^ïtsverschijnsel; en hoewel hij tot het puerperium in ver-
stond, hoewel hij bepaaldelijk als een gevolg daarvan
ons wordt aangezien, moet zijne betrekking tot „de
°^ïddadige ziekte van het kraambedquot; ten eenenmale wor-
«ntkend.

van zelf wordt, bij deze reeks van negative resultaten
\'^^bet pathogenetisch onderzoek der besprokene haemorrhagie,
® aandacht thans geleid naar de zwelling in de linker plica
^§iiinalis. Er is geen twijfel aan, kier bestond — hoe min
dan ook hare kenteekenen mogten wezen — hier bestond
en wel in de diepte van het bekken, met afzetting
interstitiëel exsudaat in de omringende deelen en, door
^^ Gratie van deze laatsten, met drukking op de zenuwtakken
bet linkerbeen. De uitgang dezer ontsteking was niet
in verettering, want van bekken-absces is niets waarge-
^^ïiien. en het is méér dan waarschijnlijk dat bij in eene
graeneuse verweeking, op eene hoogere plaats ter linker-
quot; ® boven de vagina heeft bestaan, welke in bare voortgaande
J^^reting der omliggende deelen, een en ander belangrijk
^ ^\'^bjk bloedvat heeft doorboord Minder vermoedelijk, om
.^^J^\'^ür des bloeds en de, ook bij den zwakken toestand der

voor geneesk., dl, II,-bl, 138.
.nbsp;Iehmank. BesöJtouw. over fehr. puerp., 1. 1., bl. 137.

quot;\'quot;■oedi

lijderes, niet lethale gevolgen; waar toch de overvloedig^
haemorrhagiën — een paar malen heeft ze telkens zeW^
medicinale ponden bloed verloren — op een of meerdere ^^^
groote vaten als oorsprong duidden, schijnt het ons toe- ^^
hier eene slagaderlijke bloeding voorgekomen zij ; Ofschool
zaak, met zoo vele andere quaesties in betrekking tot
casus, slechts bij gissing is uit te maken.

Op dat veld beweegt zich dan ook alles, wat wij g,
het vermoedelijk ontstaan, en verloop, en de zitplaats van n ^
doelde proces nog willen aanvoeren. Voorzeker, Dr. BßOF\'ß
had regt om op de weinige opmerkzaamheid te wijz®®\' ^^
aan de inflammaties rondom den uterus, ook als puerp^p^^^
ziekten, ten gevolge van haematocèle periuterina, z^ow ^^
aan laatstgenoemd gebrek zelf, nog ten onzent schijn^ ^^^
zijn geschonken; althans de oogst van medegedeelde ^^^^
nemingen, hieromtrent, is in onze litteratuur nog niet nj^ )^
Maar wij gelooven dat Nonat de reden juist heeft
geven, waarom ook in het buitenland over de
anatomie der retro- of intro-peritoneale bloeduitstortingen ^^^^
menig verschil van gevoelen bestaat, als hij zegt „ dat er g® ^^^
kig te weinig patienten aan sterven, om op ziekte-on ^^
kundige gronden te besluiten.quot; Als wij nu echter \' ^^^^
Braun onder de verwijderde oorzaken er van, aU® ^^^ ^^^
ten zien aanvoeren, die een overmatigen

deze congestive toestand naar den uterus wel zeer waars ^^
lijk in vrij hooge mate ook bij onze patiente, geduren

\') Dr. H. J. Broees, Haematocèle peri-uterina, in Ned. tydse
heel- en verlost., enz. jg. 1860, bl. 401.nbsp;■•^c!*\'\'\'

In het Repertorium, tijdschr. mor heel- en verlosk.; Ned- ^^^^^
voor geneesh.; het Lancet, en misschien nog elders, vindt men pjtrequot;\'\'
eene ruime opgave, van wat in Frankrijk en Duitschland vooral, o
dit gebrek is waargenomen en geschreven.

Zie Dr. Broeks , over haematocèle peri-uterina , I. l.j
*) Schmidt\'s Jahrbücher, 1860, nquot;. 7.

hevige eclamptische toevallen kan hebben bestaan; is
^^ het gevoelen wel geheel en al verwerpelijk, dat gedu-
^^nde zülk een acces, door barsting van een waarschijnlijk
®chts klein vat — hetzij van \'t linker ovarium, van de tuba,
^^ Van de ligamenta lata, — een gering bloedextravasaat in
® bekkenholte is tot stand gekomen; dat, door zijn beperk-
omvang geen enkel objectief of subjectief waarneembaar
aanbiedend, toch langzamerhand in zijn gestremden
^^stand 1) als prikkelend moment werkte, en in het bind-
^eefsel en de verdere omgevende deelen eene gangraeneuse
te voorschijn riep; waarbij ook de verharding in
® linker lies opvolgend ontstond? Kunnen hieruit de
pijnen en het gevoel van verdooving in de lin-
niet mede geleidelijk worden verklaard ? Laat het zich
denken dat alzoo ook — niet eene perityphlitis, maar —•
perisigmoiditis is ontwikkeld 2); en eindelijk, nadat
® bodem der scheede reeds vroeger was geperforeerd en zulks,
^P straks gemelde wijze, tot de herhaalde bloedingen naar
^\'ten had aanleiding gegeven, ook de wanden van het colon ,
hoogte ongeveer van de flexura sigmoidea, werden door-
gj^jj de lipothymie, welke een paar malen ook zonder
bloeduitstorting voorkwam, bij de zwakke en hoogst
S^voehge vrouw niet op een, zij \'t dan ook gering extravasaat
^\'^iden, telkens weder in de holte der haematocèle-kyste ont-
? Is mogelijk het uitgestooten vliesachtig weefsel een gene-
^ï^otiseerd deel van den wand dier kyste, of wel, een fragment
l^eïstorven bindweefsel, dat eerst misschien door hyperplasie
^^ eene meer compacte zelfstandigheid werd vervormd? Was
® ontbindingslucht aan het bloed, dat bij de latere haemor-
^^giën werd ontlast, aan beginnende regressive omzetting

^^^ Vergelijk Lebert, o. 1., dl. III, bladz. 447, over de aetiologie der
®Siaoueus-etterige ontsteking van de darmbeenskuUen.

van dit vocht, binnen eene holte of kyste toe te schrijve» )\'
dan wel aan diffusie van darmgassen, die, ook zonder
streeksche gemeenschap van het colon met de plaats ^^
het bloed zich bevond, aan dit laatste een faecalen r®^^^
mededeelde? Is het waarschijnlijk, dat in stede der
wikkeling van eene haematocèle periuterina bij onze lijd®\'\'®\'
in de vaatoverblijfsels der placentairplaats van den uter«®\'
bij zijne involutie, fibrinestolsels zijn achtergelaten, autocii ^ ^
thrombi welke, voor een klein gedeelte

een zeer nabijgelegen punt van het systema capillai\'®\'
geëmigreerde emboli tot verstoppingen hebben aanleiding
geven; terwijl een haemorrhagisch infarct de omring®quot; ^^
weefsels opvulde, en een necrotisch proces het slot was-
Of, eindelijk, is er oorspronkelijk, gedurende de baring^
eene vaatverscheuring met opvolgende bloeding in het p®
chym der ronde baarmoederbanden ontstaan die s®®quot;quot;
dair tot de overige bekende symptomen aanleiding g^ë^
heeft ?.....

Ik zal het antwoord op al die vragen schuldig moeten hl\'j^\'^\'^,
ik heb me moeten tevreden stellen, met er eenige ^
punten tot verklaring aan te geven; maar ten slotte
mij niets over, dan de woorden van den Hoogleeraar
van Goudoever, mijn hooggeachte Promotor, tot de
te maken: „het is jammer, dat in casu geenszins alles
worden opgehelderd.quot;

Het gangraeneuse proces dat, door welke oorzak®\'^ ^^^^^
ook ontstaan, naar onze meening links in de diepte van

bij vrouw B. is voorgekomen, scliijnt eindelijk eene
\'=\'\'|öeenschap tusschen darm- en vaginaalwand te hebben voort-
welke in perforatie van die beiden, met opvolgende
^■^H-scheedefistel eindigde. Het is ons — Dr. Eombach en
niet mogen gelukken, bij herhaald en naauwkeurig on-
^Ji\'Zoek met het speculum uteri, eene gemeenschapsopening
^ Ontdekken; maar \'t vermoeden dat ze aan de linker-achter-
der scheede, dat ze ongeveer ter hoogte van de
^^^^\'^\'^ige bogt moet hebben bestaan, vindt behalve in de waar-
, ynlijkheidsgronden welke wij hebben aangegeven voor \'t ver-

jj^zamentrekking van den fundus vaginae, ter
^i\'zijde; welke bij eene laatste aanwending des baarmoe-
door mij werd waargenomen. De verklaring, zoo
door mij van het uitgestooten vliesachtig weefsel ge-
, schijnt het best met de mikroskopische bevinding om-
Ooknbsp;zamenstelling overeen te komen; ze wordt echter

^eder voor niets meer door mii beschouwd, dan voor
\'\'C Werkelijk is: eene gissmg.
Het genezingsproces van dit vreeselijk gebrek, was uiterst
^^ftstig. ^^jjg natuur heeft hier waarlijk,quot; om met de Onto-
pn te spreken, „wonderen gedaan.quot; Toch zijn, zeer ge-
^^ dergelijke spontane herstellingen van recto- of entero-
^ §inaahfistels geenszins zeldzaam ; ook mijn geachte vriend,
lieer N. j. Landman, geneesheer te Helvoirt, schreef
•) Hog onlangs over een geval, in 1859 door hem waarge-
bij \'t welk een vrij belangrijke darm-scheede-fistel,

^ stinkende haemorrhagie, eindelijk volkomen, en zon-
opérative tusscheukomst genezen is. Zoude werkelijk

van Düpakcqüb „ On devrait peut-être regarder le P^^^\'j^g
des matières excrémentielles à travers la fistule comme P^^^
avantageuse que nuisible à la cicatrisation. En effet, le ^^
tact continuel de ces matières entretient dans les oo
l\'ouverture une inflammation, qui les empêcbe de se cica
isolément; elle excite le développement de bourgeons ce ^^^^^
nécessaires pour combler le vide et produire la réunioo ^^
sécutive. L\'art ne prend il pas modèle sur les erremen® ^^^^
la nature, quand il conseille de toucher plus ou fflom® ^^
quemment les bords de la fistule avec un caustiq«®
fer incandescent?quot;

Hoe dit zij : we mogen bet wel een groot geluk achte» ^^^^^
onze lijderes, dat een spontaan genezingsproces in casU ^ ^
plaats gehad ; want Scanzoni — eene bevoegde

meent dat bij „gevallen waarin de bodem der schee
door verscheuring, df door perforatie, ten gevolge van V\'
ring, met de holte van naburige darmstukken in verDi ^^

In Répertoire
2) Ziekten der

is getreden, wanneer bij haren längeren duur het leven a ^^^^
voortbestaan, tot nog toe geene middelen bekend zijn, ^
met eenigzins zeker gevolg tegen deze kwalen zouden
worden aangewend.quot;

. herpen wij thans nog een vlugtigen blik op de door ons
\'^\'gestelde medicatie.

Öet is geenszins ons doel, in \'t hreede ieder middel te he-
^^Pïekeii of te verdedigen, dat door ons in den loop van het
®®ehouwde ziektegeval werd aangewend. Trouwens, dit laatste
meenen wij, ons alligt even moeijelijk vallen, als het h. v.
anderen wel eens bezwaarlijk blijken konde, het gebruik
quot;Motiveren van elk der vele en velerlei pharmaca, tegen
^^öipsia in partu aangeprezen, doch door ons niet gebezigd.
^ ® Wenschen alleen, in de eerste plaats, te doen uitkomen
^ij van onze therapeutische behandeling der convulsies
^^ vrouw B., slechts weinig nut hebben mogen waarnemen;
haar toestand meer en meer verslimmerde, om blijkbaar

^ dood te eindigen, toen de verlossing eene onmisken-
günstige wending aan den stand van zaken gaf. Het opimz,
^^araan Scanzoni onder de inwendige middelen onvoorwaar-
® ^Jk de voorkeur geeft , dat ook door vele anderen (Vel-

E. C. J. VON SlEBOLD L. E. VON PßOKIEP
^^^ï^^^Kiwisch ®), Braun enz.) wordt aangeprezen,

Le^rd. der Geburtsh., s. 282, Berlin 1841.
Handb. der Geburtsh., s. 523, Weimar 1827.

proefd, leverde hier geene bemoedigende resultaten: de
xysmi werden er niet door gecoupeerd; de aderlali^9\' ^^
Scanzoni het souvereine middel bij eclampsie geheeten» ^^
mede door velen geprezen, maar door Kiwischnbsp;^^^

Braun enz., schadelijk verklaard, of wel, slechts
zame gevallen aanbevolen, schonk niet de minste verlig
de aanwending van koude op het hoofd, van afleiding quot;^P ^^^
darmkanaal en op de huid, meer onvoorwaardelijk door ^^^
verloskundige schrijvers gunstig beoordeeld, ze \\verden
niet het minste goed gevolg bekroond. Ware welligt de
monia liquida in dit geval met gelukkigen uitslag bepro® ^^
geworden (van Oye Jeltes Buschnbsp;°

huidsche inspuiting-^ws. morphine (Scanzoni^®)? Of
Benzoës, door Prerichs als diureticum en in verban

Anaesthesia, or the employment of chloroform and ether in *
. 207, Philad. 1849.
3) L. L, s. 99.
■1) Zie: BratJxV, 1. L, s. 342.

11)nbsp;JSoerhaave, Tijdschr. voor geneesk. enz., jaarg. Ill, \'s Graveiibagß --

12)nbsp;Geschlechtslehen des Weibes, Th. IV, s. 768.
1 Beiträge zur Oeburtsk. u. s. w., Th. IV.

der uraemische intoxicatie zeer geroemd? Of het
als *nbsp;Litzmann het acid. tartaricwm, door Braun quot;)

dat wij niet gelooven dat welke therapie ook, hier iets
meer zoude hebben te weeg gebragt, toen de onze
^g^^.\'^de, (Jaar de levensindicatie ons toescheen gebiedend een
maatregel te vereischen; zijn ook deze middelen,
dgf ^^^nbsp;velen, die vroeger of later tegen de stuipen

Vati ^^^quot;S^i\'en en barenden werden aangeraden, niet steeds
Oo^ ^quot;^betwist heilzaam gevolg gebleken; en berust dus
lejinbsp;waarde nog op geen stelligen grandslag, al wil-

Qj gaarne gelooven dat zij, in gegeven gevallen, meer
ggj^^\'^der nuttig kunnen zijn en geweest zijn. Datzelfde
Ook vooral van de Moedige Jcoppen in den nek , door
iler\'^^^^\'^\'^^ ^^ aangeraden, en volgens de leer van bet wezen
g^^^^^^^Qipsie, naar prof. Scheoeder van der Kolk, zeer
1 te verdedigen. Doch waar wij, in den aanvang der be-
itio ^nbsp;meeste en eerste hoop op het sedatief ver-

morphine en chloroforme, en al verder ook die
Vernbsp;eener algemeene bloedontlasting verijdeld zagen,

g^j^^^^btten wij niet veel heil meer van eene plaatselijke; wier
gegnbsp;den nek hier overigens bezwaarlijk zoude zijn

omdat de stuipen zoo hevig waren en met zoo korte
^ijj.^^^^\'^\'pozen slechts nalieten. Wat er al verder waars zij in de
Praak van Prof. Samuel D. Gross hieromtrent, met welke
Seu ^ölangs bekend werden, willen wij niet wagen te beslis-
«Ui\'nbsp;hersenontsteking moeijelijk te bepalen, hoe bloed-

Oore^\'^ koppen in den nek, aan de slapen of achter de
üet jnbsp;het lijdende werktuig kunnen helpen, daar

Jen nek en den schedel hebben geene regtstreeksche g®®®
schap met die der hersenen, en daarom kunnen wij? ^^^
bloedzuigers en koppen aan te brengen, evenmin ^^^^^jjgp
de haarvaten der hersenen onttrekken, als wij zulks
weg aan de hand, de borst of andere verwijderde deelen ^^^^
nen doen. Wij mogen dus aannemen, dat wanneer p
lijke bloedontlastingen op eene der bovengenoemde ^ J^^^
worden aangewend, hare goede uitwerking niet regtstreek®

door een afstemmenden invloed op het hart en het zenuWS
en langs dien weg op de hevigheid der ontsteking uit te
die de snelheid van den bloedsomloop en dien ten gevolg® ^
bloedsaandrang in de haarvaten van den zetel der onts
vermindert.quot;

nog geene zamentrekkingen plaats hebben, het orgaan « ^^^
geheel onvoorbereid is, is een zoo groot waagstuk, dat er ^^
geene woorden noodig zijn, om de verkeerdheid daarvan
toonen. Wij zijn ons-zelven bewust, in dezen geen oogen ^^^^
aan dergelijk een waagstuk gedacht, maar ook bij onae ^^^^^
poging tot het doen van accouchement forcé den raa ^^
Kiwisch gevolgd te hebben, om zich van elk ingrijP^\'

gs,

Isel

^J\'-houdeHj waar de aanvallen hierbij zoozeer in hevigheid
^ ^\'lemen, dat de vrees voor het bezwijken der zieke onder
® banden van den operateur ontstaat. Het toedienen van
^ cornntum (door Kiwisch i), Waterhouse en Mitchbl
j^\' aangeraden, door Kilian in ieder geval afgekeurd),
^^^nbsp;onmiskenbaar op de ontwikkeling der weeën

gunstigen invloed uitgeoefend; en wij hielden de toe-
^®ïiing dan ook, bepaaldelijk bij den hoogst waarschijnlij-
^^ dood der vrucht, in geenen deele voor tegenaangewe-
slu\'- ^^^^nbsp;eerste poging tot verlossing, de ont-

^ ititig niet spoedig genoegzaam geweest om eene tweede te
^proeven, welke gelukkig gunstig afliep, zoo zoude de aan-
^ ding van den colpeurynter, later misschien ook de punctie
onmisbaar zijn geworden; het eerste had onge-
^jfeld reeds vroeger, voor \'t minst zonder nadeel, zoo al
^^ Oiet bepaald voordeeligen invloed op de ontwikkeling
kunnen geschied zijn.
Omtrent de behandeling der opvolgende hersenirritatie
ïat^ ^^ wij, ten anderen, weinig aan te voeren. Of het
^^loneel was in den aanvang onze medicatie tegen den ver-
latnbsp;hyperaemischen toestand der hersenen te rigten,
^^ Wij daar; de redenen waarop die veronderstelling rustte,
na overigens reeds vroeger aan. Zooveel is zeker, dat
! gebruik der morphine de cerebraalsymptomen spoedig

^^ y gelooven, ten derde, dat onze primitive opvatting
^^^ bloedvloeijing uit de vagina, als metrorrhagie, niet ge-
^^g Zal veroordeeld worden; en onze therapeutische be-
^^^^deling ^as op haar gegrond. Dat we hierbij de krach-
doenlijk ondersteunden, lag voor de hand. Toen

we verder meer en meer tot de overtuiging kwamén dat
de baarmoeder de oorsprong van dit telkens terugkeeren
vaarlijk en ontmoedigend verschijnsel moest worden
bleef ons weinig anders over, dan eene voortdurend goede
ding en versterking des ligcbaams, en het toedienen van

blijven, en zulke ongewoon pijnlijke verschijnselen i
bragt, helderde zich later genoegzaam op.nbsp;^^

iet in

(ce-

! V

lilt»

dstii»\'

Ook bij den vierden ziektevorm, eindelijk, dien
heeft doorgestaan, was onze therapeutische weg eenvo
en naar wij meenen duidelijk aangewezen. Wat anders
er met mogelijkheid te doen, dan stipie zorg voor ^^
niging door injecties, en voor behoorlijken afvoer der
bij verdere goede voeding en krachtsverbetering ^

quot;Vfarö
ndelii\'^

dat\'

onze lijderes niet, hoogst gelukkig, onder deze beha
van haar droevig gebrek hersteld geworden, wij gelooven
bij den hoogen stand der fistelopening, de kunst s ^^
bezwaarlijk operative hulpmiddelen tot haar herstel
bebben kunnen aanbrengen. In elk geval zoude ^^^
tuurlijk, vooraf de zitplaats, rigting en lengte van den
telgang en zijne betrekking tot de omringende deelen ^^
heurig moeten zijn bepaald; iets wat zeer moeijelijk bleek
ons althans niet is mogen gelukken.

^öioioniaemie is geenszins de uitsluitende oorzaak van
^^\'^öipsia gravidarum.

^ ïiet »apoplectisch insult,quot; bij haemorrhagiacerebri,
op de plotseling intredende anaemie der hersenen.

\' Ich will Jemand, der mir lieb ist, weit lieber, wenn
Pneumonie erkrankt ist, in den Händen eines
^\'^öopathen wissen , als in den Händen eines Arztes,
glaubt, den Ausgang der Pneumonie auf der
seiner Lanzette zu haben, so hoch ich für be-
^^\'^^fnte Ereignisse im Verlauf der Krankheit, den Ader-

schätz

Niemeyer.

IV.

toedienen van slijmige afkooksels, of van zaad-
^ jj-j {jyperaemische en ontstekingstoestanden der
\'^^^^^erktuigen, is luxe.

Lebert\'s uitspraak: »Men is het^ inzonderhe\'quot;^
Frankryk, lang oneens geweest, of het meer ratioquot;
is, bij de enteritis bloedzuigers op de buikbekleedseljj^
le zetten, of aan den aars; het konat mij het u^®
rationeel voor er in het geheel geen te zetten;quot; ^^
mij te algemeen toe.

De mogelijkheid van krampachtige beklemming
liesbrëuk , kan op het anatomisch standpunt niet woiquot;\'^^
ontkend.

breukbeklenuoiog^l
tijdig verrigle herniotomie ongelijk minder
voor het leven, dan al te langdurig, of al te energJ^
voortgezette taxis.

»Nooit zal menquot; (bij eclampsia gravidarum)
ontlediging der baarmoeder mogen overgaan zonder wee\'
te hebben opgewekt.quot;nbsp;Van Goudoever-

^^couchement forcé is verkieselijker dan sectio cae-
postmortem; indien slechts de ondervinding zijne

heilik

\'»\'ide

opereermethode van lascHE-ARLT is uitnemend ge-
tot opheffing der hoogere graden van trichiasis
\'^ntropi

ïïet voorkomen van piszuur-infarct, in de tubuli
^^\'liniani der nierpapillen, bij pasgeborenen, is in me-
\'^^■forensisch opzigt zonder waarde.

oude les, van Seneca : — »naturam sequentibus
facilia et expedita sunt; contra illam viventibus
est vita, quam contra aquam navigantibus—
nieuwe, van Maynwayringe : — »every one is
^\'^tid to observe the Injunctions and Law of Nature,quot; —
Zullen het eerst en het meeste vrucht dragen bij
in een juist begrip der zanienstelling van \'t men-
ligchaam , en van zijne verrigtingen tevens, den

Ter beoordeeling van het vraagstuk, of eene doo*^
lijke bloeding in de schedelholte al of niet door uit^^®*^^
dig geweld ontstond, heeft het mikroskopisch onderdo
der wanden van de hersenslagaderen dikwijls een g^®^
gewigt.

»In youth much mischief is done by the long quot;
periods of attendance at school, by the wantofadeqquot;«^\'
sustenance at an early period of the day, and by
continued application of mind, which the ordinary ^T®
tem of education requires.quot;nbsp;A. Combe.

De vraag, welke voordeelen kleine ziekenhuizen ^^^^
ligt boven grooteren aanbieden, met name: in betrekkits
tot het sterftecijfer van geopereerden en van kraam^\'®^
wen, is, meen ik, eene der gewigtigste van den
sten lijd , op medico-hygieinisch gebied.