Misc. doctr.

quot;y

y

rr , ■■• ■ .-i;:^-;

;

T
/li

»

RIJKSUNIVERSITEIT UTRECHT

2 7156

db historische ontwikkeling

PATHOLOGISCH-ÄMTOMISCHE KENMS

des

BRIGHT SCHE ZIEKTE.

akademisch proefschrift,

op gezag vak den eector-magnificüs

Mr. j. a. c. rovers,

Geicoon Hoogleeraar in de Leiteren,
met toestemming van den akademischen senaat

volgens besluit vak de geneeskundige faculteit,
tee verkrijging van den geaad tan

DOCTOR IIÏ DE GENEESKUNDE,

aan de hoogescfiool te utrecht,

IX HET OPENBAAR TK VERDEDIGEN DOOK

HERMAN GIJSBERT HESSELINK,

geboren te Tubbergen,
den 8sten ^prii ^gei, \'s namiddags ten 1 ure.

AMSTERDAM,

c. G. van dek POST.
18(51.

GE^RTIKT nu W. J. KTIÖBER.

AAN

mijne dierbare moeder.

VOORREDE.

Ofschoon de gedachte wel eens hij mij opcjeTcomen is, of de
tijd, door een student in de geneeskunde aan het schrijven
eener dissertatie leesteed, ooJc op eene andere wijze ieter had
hunnen gehniiM ivorden, ivas ik, door wettelijke bepalingen
gebonden, verpligt, ter verkrijging van den doctoralen graad,
akademisch proefschrift zaain te stellen.

In één opzigt doet het mij genoegen op deze tvijze tot rnijn
doel te. geraken. Daardoor toch wordt mij de gelegenheid aan-
geboden opentlijk eenige ivoorden van dank en erkentelijkheid
te spreken tot zoovelen, met wie ik als student in aanra-
king kwam.

In de eerste plaats breng ik V mijnen danh, Hooggeleerde
Loncq, hooggeachte Promotor! Èn in de coUegiezaal en aan
het ziekbed heeft Uw onderioijs altijd een eigenaardigen in-
druk op mij gemaakt. Uwe nuttige lessen rezen nog daar-
door in toaarde hij den student door de geestrijke wijze
waarop zij hem toerden medegedeeld. Hem te leeren zelfstan-
dig ie denken en logisch te redeneren en op die ivijze, bij
de uitoefening der kunst, uit stellige gegevens tot waarheid
te geraken, was eene der hoofdstrekkingen van Uiu onderrigt.
En thans, nu, ik op een zekeren trap van ontwikkeling sta,
■waardeer ik dal ten volle.

vinbsp;VOOllßEDE.

Oolc wil iTc niet vergeten de heJiulpzame hand, die mij in
den lautsten tijd geloden werd, terwijl ih lezig was dil proef•
schrift te vervaardigen.

Mijn gevoel dringt mij om ooh TT, Hooggeleerde Schroedek
van der Kolk ! mijne erhentelijlelieid te betuigen. Het is
hier de plaats niet om op al de vruchten te wijzen, die Uw
onderrigt den leerling afwerpt. Bit loil ik TI toch toeroe-
pen, dat de onverßaauwde ijver loaarmede Gij, na reeds zoo-
veel jaren onder de eerste mannen van wetenschap in ons
land geteld ie zijn, nog voortgaat in theoretisch en prale-
tisch opzigt vooruit ie streven, den student kan bezielen en
hem nevens achting voor U, ooh verhoogde liefde tot zijn vaJc
Tc an inloezemen.

JSn zoude iJc de taal hunnen vergeten, die uit Uioen mond
vloeide? Hooggeleerde Donders! Be rijhe inhoud uwer lessen,
rjehleed in voelspreisende vormen, zou, daartegen genoegzame
waarborg zijn. Overal loaar men U hoorde, hetzij Oij ons
op het lijh de anatomische veranderingen, weihe een siehie-
proces gedurende het levert had achtergelaten, aantoondet,
hetzij Gij ons de wetten der algemeene natuiirhunde van den
gezonden mensch ontvouwdet, altijd loaart Gij even helder
en verspreiddet daardoor voor den nieimeling in de iveien-
schap licht over veel, ivat hem anders duister gebleven toare.

Be algemeene genegenheid en liefde, Hooggeleerde van
Goudoever! TI door Tlwe leerlingen toegedragen, beioijzen
voUoende het schoone standpunt door TI als hoogleeraar en
als mensch ingenomen. Ooh ih schaar mij onder hen die TI
achting loijden. En alle vleijerij is verre van mijne ivoor-
den, als ih TI mijne danhbaarheid betuig voor het vele goede,
dat ih uit Tlwe lessen mögt putten.

Wel heuqt het laatste het best, maar het verloop van eenige

voorrede.nbsp;vii

jaren heeft toch niet heiaerld, dat ik vergeten zou heihen, ivie
aan de Hoogeschool het eerst mijne schreden op het veld der
wetenschap rigtten. En thans, nu iJc aan den eindpaal mij-
ner ahademische loopjlaan sta, is het mij eene behoefte TT,
Hoogleeraren der Wis- en NatuurJcundige Faculteit, openi-
Ujh mijne erlcenteUjleheid te letuigen.

Verschillende omstandigheden hragten mede, dat ih de laat-
ste maanden te Amsterdam doorhragt, Boemen kan ilc de
wijze waarop de daar gevestigde Hoogleeraren i?t de Genees-
kunde mij, den vreemdeling, bejegenden. Ik heh TI leeren
achten, Hooggeleerde van Geuns ! Nooit vooral zal ik verge-
ten de voorkomende wijze, ivaarop Gij mij wenken en raad-
gevingen mededeeldet, als ik die lehoefde om dezen arheid
tot een goed einde te Irengen.

Hen der magtigste middelen om den jeugdigen geneesheer
met een zeker vertrouwen en welgemoedheid zijne loophaan
te doen aanvangen, is het bewustzijn dat hij iets, misschien
veel, vermag in het genezen van ziektetoestanden. Veel lieht
Gij, Hooggeleerde Voorhelm Schneevoogt ! er toe hijgedragen
om mij dat vertrouwen op cjoede gronden te doen voeden.
Met genoegen zal ik mij daarom het oogenhlik herinneren,
waarop ik tot JJ Jnvam met het verzoek U in een gedeelte
van Uw icerkkring te mocjen zien arbeiden en mij deze hede
op eene heusche wijze loerd ingeivilligd.

Zoo gaarne zie ik den man op bezadicjden leeftijd nog in
eene zekere verrukking komen, als hij voor een wijle de zor-
gen van het praktische leven, waarin hij verkeert, van zich
afwerpt en, met zijn geest een tal van jaren teruggaande,
zijn studententijd gedenkt. Wat maakt dien tijd nog in de
herinnering zoo bekoorlijk? Als gij het hem vraagt, zal Uj
u in de eerste plaats wijzen op eene reeks van vrienden, die

voorrede.

door hun omgang en door hunne levendige sympathie zulh een
heerlijh ivaas en zulk een toarmen toon legden op de dagen,
die hij aan de Alma Maler doorhragt. Un ik voel het reeds
hij voorlate dat het ooh mij later, indien Qod mij het leven
spaart, gaan zal zooals dien man. Want de vriendschap hel
iJc aan de ahademie hoog, zeer hoog leeren schatten. Aan
den omgang mijner vrienden zijn mijn verstand en mijn hart
heide veel verpligt. JEn onder die heUeedt gij eene eerste
plaats, G. P. van Tiej;hoven! Als warme vrienden verlaten
wij de akademie, die ons eenige jaren vereenigde. Waarschijn-
lijk zullen uice betrekkingen u naar een andere plek voeren
dan tvaar ik werkzaam zal wezen, doch ware vrienden zul-
len wij blijven.

EERSTE GEDEELTE.

Wie belüst is om in de schriften der ouden veel, zeer
veel terug te vinden van wat in onze dagen aan \'t licht
is gebragt, zou te vergeefs zoeken naar de bewijzen, dat
reeds een Hippokrates of Galenus, een Boerhaavb of Stoix,
die ziekte gekend hebben, waaraan de naam van Richard
Bright voor altijd is verbonden. Wat er te vinden is dat
in de verte zou kunnen duiden op eene kennis der Bright\'-
sche ziekte komt hierop neer, dat men een meer of minder
sterk vermoeden koesterde, dat waterzucht afhankelijk kon
zijn van ziekte der nieren. Na 1770 wist men ook, dat
bij sommige soorten van waterzucht eiwit in de urine werd
gevonden. De bewijzen voor \'t een en ander zijn ijverig
bijeengebragt in \'t werk van Rayer: Traüe des maladies
des reins. Die ze weten wil, kan ze daar vinden en hij zal
dan zeker aangenamer worden bezig gehouden, dan als ik ze
hier weer opsomde. Met regt toch noemt Lebert het his-
torisch gedeelte der Bright\'sche ziekte, zoo als het door Rayee
IS gegeven, // eine musterhaft gehaltene historische Darstellung
(Jieses Gegenstandes.quot;

Mijn voornemen was de geschiedenis der Bright\'sche ziekte
van de eerste mededeeling van Bright, die in 1827 ge-

1

scliiedde, tot onze dagen te geven. Ik meende daarbij van
het volgende denkbeeld te mogen uitgaan. Bkighï gaf ons
de eerste kennis van die ziekte. Die kennis was verre van
volkomen. Onze tegenwoordige kennis is in vergelijking
van hetgeen omtrent deze ziekte aanvankelijk door Bright
aan \'t licht gebragt werd, in belangrijke mate ontwikkeld;
waarmede wij nogtans niet willen ontkennen, dat zij in menig
opzigt nog niet die rijpheid en volkomenheid bezit, welke
als de vrucht van langdurige en veelzijdige onderzoekin-
O-en eerst later te wachten is. Niet alles wat er sedert

O

1827 over de Bright\'sche ziekte is medegedeeld, heeft tot
die ontwikkeling bijgedragen. Daarom meende ik veel ter
zijde te kunnen laten liggen bij het geven van een proef-
schrift over de historische ontwikkeling van de kennis van
morbus Brightii. Ik had mij voorgesteld den arbeid te
splitsen in de geschiedenis van:

1quot;. de pathologische anatomie;

2°. de pathologische physiologie;

3°. de pathologie en therapie.

Onder het bewerken echter van de geschiedenis der pa-
thologische anatomie, vond ik zooveel stof, en breidde zich
het stuk zoodanig uit, dat ik meende slechts gedeeltelijk
mijn plan ten uitvoer te moeten leggen, door mij voor het
zamenstellen van dit proefschrift bij het eerste hoofdstuk te
bepalen.

Om niet onbillijk te zijn, moet ik beginnen met te zeg-

gen, dat reeds menigeen voor Bmght had gewaagd vaii eene
verharding der nieren met oneffenheid der oppervlakte, of
van eene witte kleur van het weefsel der nieren, welk een
en ander opgemerkt was in lijken, als er in het leven wa-
terzucht had bestaan. Zoo vindt men nog meer uitdruk-
kingen waaruit blijkt, dut reeds velen nieren in den ziekte-
toestand, waarvan wij spreken, met eenige aandacht hebben
beschouwd. Maar al brengen wij ook alles te zamen wat
er ten dien opzigte te vinden is, zoo hebben wij niets meer
clan eenige hier en daar verspreide aanwijzingen; eenige zeer
onvolledige brokstukken, van welke wij niet zouden kun-
nen zeggen, of zij tot één geheel behoorden, dan wel of
het gedeelten waren van de meest in aard verschillende zaken.

Wij willen in de eerste plaats mededeelen wat Bbight
in pathologisch-anatomisch opzigt gaf. Dit is ons uit-
gangspunt.

quot;Door de observaties die ik gemaakt heb, zegt Bright¹)
ben ik er toe geleid aan te nemen, dat er verschillende
ziektevormen kunnen bestaan, waaraan de nier onderhevig
wordt in de ontwikkeling van waterzuchtige aandoening. Ik
heb zelfs gedacht, dat de organische veranderingen, die zich
reeds aan mijne waarneming hebben voorgedaan, het regt
geven om drie variëteiten vast te stellen, zoo niet drie ge-
heel gescheiden vormen, welke door eene bepaald eiwithou-
dende urine worden vergezeld.

1nbsp; E. Bright. Diseased kidney -in dropsy. {Reports of medical cases.
In 4. London. 1827.)

// Bij den eersten vorm bestaat er mogelijk eene soort
van degeneratie, welke naar het voorkomen zou beschouwd
wordeji als slechts de uitdrukking te zijn van eene eenvou-
dige slapheid van het orgaan. De nier verliest hare ge-
wone consistentie, zij wordt uitwendig geelbont, en op
doorsnede ziet men dat de geele kleuring met eene ligt grijze
tint bijna de geheele bastzelfstandigheid doordringt ; de tu-
baleuse gedeelten zijn levendiger rood gekleurd dan gewoon-
lijk. Het volumen der nier is niet aanmerkelijk veranderd,
en men bemerkt er geene afzetting in die van ziekelijken
aard schijnt te zijn. Deze toestand van het orgaan is
somtijds verbonden met cachexie, die vergezeld gaat van
eene chronische aandoening, zonder dat er eene uitstor-
ting heeft plaats gegrepen in de tela cellulosa of in de
holten. Ik heb hem gevonden in een geval van diarrhoea
en van phthisis, en in een geval van tumor ovarii. In het
eerste geval was hij verbonden met eene ligte en bijna twij-
felachtige coagulatie der urine door warmte. Ik heb ook
bijna denzelfden toestand der nier ontmoet met eenige ondoor-
schijnende, geele afzettingen, verspreid in \'t midden van het
weefsel van het orgaan, in het geval van een man die stierf,
uitgeput door een diarrhoea, welke het gevolg was van
doorgestane ellende en van onmatigheid. Bij dezen man was
de secretie van urine zeer verminderd, maar ik liad geene
gelegenheid mij te overtuigen of deze vloeistof coaguleerde
of niet. Als deze aandoening haar uiterste heeft bereikt,
schijnt zij op eene meer ingrijpende weefselverandering uit
te loopen; eenige gedeelten der nieren worden vast, zoodat

zij slechts eene zeer gedeeltelijke circulatie toelaten. In de-
zen toestand had de oppervlakte het voorkomen aangenomen
van een weinig tuberculeus te zijn met weinig voelbare
verhevenheden, die bleeker waren dan het overige en die
ter naauwernood eenige gedeelten van de door de slagaderen
voortgestuwde injectiën ontvingen. In dezen verder gevor-
derden toestand, indien dit dezelfde ziekte is, heeft er wa-
terzucht bestaan en was de urine voor coaguleren vatbaar.

//In den tweeden vorm is de gebeele bastzelfstandigheid
veranderd in een gegranuleerd weefsel, en in de interstitiën
schijnt zich eene overvloedige afzetting gevormd te hebben
van eene witte, ondoorschijnende zelfstandigheid. Op een minder
gevorderden trap bemerkt men, als men de tunica wegneemt,
slechts eene vermeerdering van den fijn gesprikkelden toe-
stand, dien de nier in den normalen staat aanbiedt; of, in
andere omstandigheden, schijnt het dat er een fijn zand op
zekere gedeelten in grootere hoeveelheden is geworpen dan
op andere. Eene overlangsche snede doet een ligten schijn
van dezelfde stof in het inwendige ontdekken. Als de ziekte
eenigen tijd heeft geduurd, wordt de afgezette stof over-
vloediger en men ziet haar als tallooze vlekken van een on-
bepaalden vorm over de geheele oppervlakte verspreid; indien
men de nier insnijdt, vindt men dat deze vlekken meer of
minder regelmatig verdeeld zijn in de geheele bastzelfstan-
digheid; zij doen zicli niet meer twijfelachtig voor, maar
zijn zeer duidelijk voor het oog zonder eenig prepareren. In
andere minder ver gevorderde gevallen is eene maceratie in
water noodig om ze duidelijker te m^ken. Als deze ziekte

een geruimeu tijd geduurd heeft, begint de gegranuleerde
vorming zich van buiten te vertoonen als talrijke, ongelijke
verhevenheden, die zich op de oppervlakte der nieren aftee-
kenen; zoodat de verandering gemakkelijk te zien is, ook
zonder dat de tunica wordt weggenomen. De nier is over
■\'t algemeen volumineuser dan in den normalen toestand;
somtijds is zij sterk in omvang toegenomen, maar in andere
gevallen gaat zij weinig boven de normale afmetingen. Somtijds
heb ik gezien dat de nier zeer naderde tot het tuberculeuse
voorkommen, waargenomen op een gevorderden trap van den
eersten vorm; maar dan kan men zich bij de bloote be-
schouwing en veel beter na de maceratie overtuigen, dat dat
alles gevormd wordt door kleine niet doorsnijdende afzettingen.

//De derde vorm is die, waarin de nier geheel ruw en
oneffen is op het aanvoelen; men ziet er zich dikwijls tal-
rijke verhevenheden op afteekenen, die weinig grooter zijn
dan een dikke speldeknop en van eene geele, roode of pur-
perkleur. De vorm der nier heeft dikwijls neiging gekwabt
te wordeu; zij is hard op het aanvoelen; als men haar in-
snijdt, biedt zij veel weerstand aan het mes en nadert eene
half kraakbeenachtige consistentie. Men bemerkt dat de tu-
buli getrokken zijn naar de oppervlakte der nier; kortom,
al de deelen van het orgaan schijnen eene zamentrekking
ondergaan te hebben en de interstitiële afzetting vertoont
zich minder overvloedig dan in de laatste variëteit.quot;

Nadat wij deze drie vormen vermeld hebben, willen wij
eene opmerking van Rayee, laten volgen. Hij schrijft: // ik
moet zeggen dat indien het pathologisch karakter der ziekte,

aan de kennis waarvan zijn naam (die van Brighï) zal ver-
bonden blijven, door vele auteurs die later over deze aan-
doening hebben geschreven, is miskend geworden, dit vooral
daaraan is te wijten, dat men zich een onvolkomen denk-
beeld van deze ziekte heeft gevormd, eenig en alleen vol-
gens haren chronischen vorm; dat men niet in \'t oog heeft
gehouden de waarnemingen en opmerkingen die Beight had
gemaakt omtrent den acuten vorm; eindelijk daaraan, dat
liij zelf niet aan dezen acuten vorm al dat gewigt heeft
gehecht wat hij verdiende. Dit is het gevolg geweest van
eene andere omstandigheid: dat men namelijk, daar de
chronische aandoeningen der nieren veel menigvuldiger wor-
den waargenomen na den dood dan de congestieve vorm
van den acuten toestand, een onnaauwkeurig en onvolkomen
denkbeeld van de ziekte heeft opgevat.quot;

En hierin heeft Rayer volkomen regt. Want dat Brigut
fiien congestieven vorm van den acuten toestand heeft ge-
kend, blijkt als hij zegt dat het resultaat van eenige op-
genoemde oorzaken is, dat zij een ontstekingachtigen toe-
stand der nier zelve voortbrengen (producing a decidedly
mflammatory state of the kidney itself); dat, indien deze
toestand voortduurde, de nier eene blijvende verandering on-
derging in verbinding met deze ziekelijke werkzaamheid. Op
eene andere plaats zegt hij dat de nieren in meer gevallen,
dan men gewoonlijk denkt, functioneel of organisch ziek
zijn. In deze laatste gevallen had hij de nieren altijd ge-
desorganiseerd gevonden, en in de eerste als de ziekte nog
kort geduurd had, vond hij de nier opgevuld met bloed.

Dat Bricht echter niet genoeg gewigt lieeft gehecht aan
aien acuten vorm blijkt daaruit, dat hij hem slechts ter
loops vermeld en niet als een zelfstandigen vorm naast de
andere geplaatst heeft.

Wij meenen nog het volgende te moeten opteekenen om
een denkbeeld te geven, hoe Beight zelf over de doorhem
opgestelde vormen dacht. // Het bestaan van deze drie vor-
men, zegt hij, is eene gissing die ik \\vaag; maar ik ben
geenzins verzekerd van de naauwkeuiigheid van deze
opvatting. Integendeel, het is mogelijk dat de eerste vorm
van degeneratie, dien ik onderscheid, nooit verder dan den
eersten trap gaat en dat al de overige gevallen slechts moe-
ten beschouwd worden als wijzigingen en meer of minder
gevorderde trappen van eene en dezelfde aandoening.quot;

Op eene andere plaats deelt hij ons nog de volgende obser-
vaties mede ; // Behalve deze drie vormen van ziekte die bijna
in elkander overgaan en die in den regel vergezeld gaan van
eene urine, die bepaald voor coaguleren vatbaar is, bestaan
er twee veranderingen der nieren, waarbij het coagulum
somtijds wordt waargenomen, maar in eene veel mindere
mate, daar de vatbaarheid voor coaguleren die zich heden
vertoont, morgen geheel is verdwenen. Een van deze zie-
kelijke toestanden bestaat in eene abnormale weekheid van
het orgaan ; de andere in eene verstopping der tubuli door
deeltjes van eene witte, afgezette stof, die het voorkomen
hebben van kleine concrementen. In den eersten heeft men
waargenomen, dat eene overeenkomstige vermindering van
consistentie bestond in de lever, in de milt en in de wan-

den van liet hart, welks werking gedurend liet leven iu ■
kracht was afgenomen. In de andere gevallen had, behalve
den verstopten toestand der tubuli, nog het geheele weefsel
der nier geleden; de bastzelfstandigheid was vaster dan ge-
woonlijk en de tubali hadden de regelmatige convergentie
verloren en eene gebogene rigting aangenomen.quot;

Ziedaar de eerste pathologische anatomie der Bright\'sche
nierziekte. Zij bestaat in eene beschrijving van verschil-
lende vormen, over welker onderlingen zameiihang Bright niet
dan onvolkomen denkbeelden had. Wel bragt hij die allen
tot ééne ziekte terug, maar ze beschouwen als een keten,
waarvan de afzonderlijke vormen de schakels uitmaakteuj
deed hij niet. Bright stond ook te veel op het ware stand-
punt van zuivere empirie om, voordat eene goede en veel-
zijdige kennis van het feitelijke verzameld was, reeds ter-
stond te beslissen omtrent het vraagpunt, of zij alle tot
eene enkele ziekte teruggebragt moesten worden. Vandaar
het M\'eifelen of hij den naam van variëteiten of van vormen
zal gebruiken bij de indeeling. Hij besluit tot den laatsten.
Indien hij den eersten had gekozen, zoo ware hij nader bij
de waarheid gekomen.

Iii het algemeen kan men wat Bright in pathalogisch-
anatomisch opzigt gaf, uitdrukken door te zeggen, dat hij de
anatomische veranderingen der nieren zorgvuldig beschreef
Pn daar waar de eene zieke nier een belangrijk verschil met
de andere aanbood, voor elk een afzonderlijken vorm aannam.
Doch hoe groote speelruimte bleef hier niet voor de subjec-
tieve opvatting, of een verschil al of niet aanzienlijk genoeg

was om daarvoor weer een anderen vorm aantenemen. Geen
toetsteen werd hierin door Bright aangegeven, die ook door
anderen kon gebruikt worden, en teregt merkt Prerichs
aan, dat als men de anatomische sporen, welke een of ander
proces van anderen aard b. v. de pneumonie of longentu-
berculose enz. achterlaat, zonder dieperen blik in den in-
wendigen genetischen zamenhang, alleen naar de uitwendige
verschillen in een zeker aantal van vormen wilde indeelen,
al naar de verschillende tijdperken, naar de uitbreiding, de
intensiteit enz., men in dezelfde bezwaren zou vervallen. De
classificatie van Bright moet dus beschouwd worden als
wel gegrond op eene naauwkeurige beschouwing, maar niet
op den aard van het ziekteproces.

Dat het echter verre van ons is de verdiensten van Bright
ook in pathologisch-anatomisch opzigt te willen ontkennen,
zal later blijken. In tegendeel, alle eere zullen wij hem toe-
brengen daarvoor, dat hij de aandacht op die reeks van ana-
tomische veranderingen der nieren vestigde en zoo een uit-
gestrekt veld tot verdere ontginning openstelde, terwijl hij
zelf een goed voorbeeld gevende, het eerst de spade in
den grond stak.

lu 1839 verscheen te Edinburgh een arbeid van Chris-
TisoN getiteld: on granular degeneration of the kidnies,
etc. in 3. Reeds vroeger had dezelfde waarnemingen gele-
verd ¹) on the variety of dropsy which depends on diseased
kidney.

1nbsp; Edinb. med. and surg. Journal, vol. XXXII, 1829.

In het eerstgenoemde werk neemt de schrijver bij de be- .
handeling der anatomische karakters der Bright\'sche ziekte,
zeven vormen aan; 1°. de congestie der nieren met of zon-
der granuleuse afzetting in hare zelfstandigheid; S®. de ware
granuleuse ontaarding der corticale en tubuleuse zelfstandig-
heid; 3°. de ontaarding in eene homogene massa, grijsach-
tig geel van kleur, welker consistentie staat tusschen die
van de lever en van de hersenen; verspreide tuberkels;
5O. eene verharding of eene half kraakbeenachtige hardheid;
6o. atrophie met verdwijning van de structuur der nieren,
met of zonder bovengenoemde ziektetoestanden; T^. eene
eenvoudige anaemie.

Dezelfde methode volgende als Beight, heeft Christison
onze anatomische kennis niet veel vermeerderd. In andere
opzigten bevat zijn werk veel verdienstelijks. Op te merken
valt echter, dat hij de congestie der nieren met of zonder
granuleuse afzetting als een zelfstandigen vorm aannam.
Daardoor toonde hij aan dien toestand een gewigt toeteken-
nen, wat Bright daarin niet had gezien.

Toch schijnt Chhistison, even als reeds Bright, een onbe-
stemd gevoel ;ehad te hebben dat zijne pathologisch-ana-
tomische classificatie behoefte had aan een meer degelijken
grondslag. Ten minste zoo beschouw ik hunne pogingen
om tijdperken vast te stellen, die zich zouden openbaren
in den anatomischen toestand van de nieren. In de eerste
aanteekeningen van Bright oppert hij de meening, dat zijne
resultaten van de lijkopeningen verschillende toestanden van
dezelfde ziekte zouden uitmaken en hij spreekt van drie

tijdperken; 1quot;. eenvoudige congestie, 2quot;. het gevolg van eeue
stofafeetting in het orgaan, dat een spikkelig of een ge-
korreld aanzien geeft en 3quot;. het meest gevorderde tijdperk,
waarin door voortdurende afzetting, het orgaan voor het
bloed ontoegankelijk is geworden, zich hard en somtijds
zaamgetrokken voordoet. Als Chiusïison spreekt over het
verband der ziekelijke veranderingen met de ziektekunde
van het onderwerp, noemt hij ook drie tijdperken: P. dat
van congestie, dat van afzetting in de bastachtige zelf-
standigheid, 3quot;. dat waarin de bast- en buisachtige weefsels
meer of minder onzigtbaar zijn geworden. In tegenspraak
met Buight, meent hij echter dat de verschillende vormen
van ontaarding die men beschreven heeft, niet tot dezelfde
ziekelijke verandering der nieren behooren.

Zal ik nu laten volgen de vormen opgesteld door Mar-
tin-Solon, Eaijeu en Eokiïansky ? Ik meen te kunnen
volstaan met te zeggen, dat waar Raijeb aanleiding zag om
zes vormen aantenemen, Martin-Solon twee van deze tot
een terugbragt en alzoo tot het getal vijf kwam, terwijl
Rokitansky de verschillende wijzen van voorkomen der ziekte
als acht vormen opvatte. Later toch zullen wij gelegenheid
hebben om dat wat elk in de beschijving der détails en in de
opvatting daarvan verdienstelijks heeft, medetedeelen. Wij slui-
ten dit tijdperk met de opmerking dat men bij de beoordeeling
van de verdienste van Bright en de andere hier bovenge-
noemde ontleedkundigen vooral in het oog moet houden
dat, toen nog de onderscheiding van deze ziekte eerst geves-
tigd moest worden, voor alles eene zuiver objectief gehouden

beschrijving gevorderd werd, en van haar alleen vrucht-
bare uitkomsten, waarop latere onderzoekers hunne dieper
doordringende beschouwingen konden gronden, te wachten
waren. Waarom wij meenen dat Boogaaed hun onregt
aandoet met te zeggen: ,/Disputaverunt quidem diu de
variis degenerationis renalis formis, quarum singuli obser
vatores diversas distinxerunt; quod certe clare demonstrat
hanc formarum distinctionem, quae nullis histologicis fun-
damentis nitatur et tantum a vario colore, habitu externo,
volumine, emollitione aut duritie petita sit, ita arbitrariam
esse, ut aequo jure aliae centenae formis exstantibus addi
possint.-quot;

Wij zijn thans genaderd tot het tweede tijdperk der pa-
thologisch-anatomische kennis der Bright\'sche ziekte. Door
middel van het raikroskoop begon men te streven naar meer
licht in de veranderingen der nieren. De kennis die in
Engeland was ontstaan en door den ijver van Engelschen
en Eranschen tot eene zekere hoogte was gebragt, zou vooral
door de Duitschers verder ontwikkeld worden en door hunne
vlijt ook over de fijnere structuurveranderingen worden
uitgebreid. Zoo zou zich dit tijdperk kenmerken door het
histologisch onderzoek. De eerste, die in die rigting den
stoot gaf, was Valentin. In 18^7 gaf hij de eerste resul-

taten in het licht, verkregen met het mikroskoop bij gegra-
nuleerde nieren *).

De nieren waren van een kind, hare uitwendige opper-
vlakte vertoonde vlekken van eene aschgraauwe kleur, die
verspreid waren in het midden der bastzelfstandigheid, welke
geel gekleurd was. Hij zegt: // de regte kanalen der tubuleuse
zelfstandigheid waren leêg of bevatteden slechts eene kleine
hoeveelheid van eene zeer vloeibare stof; de gebogene gan-
gen der bastzelfstandigheid waren bijna geheel gevuld met
eene grijsachtig geele stof, die ze in zekeren zin opspoot
en ze zeer zigtbaar maakte.

// Indien men eene zeer dunne laag dezer bastzelfstandigheid
met het mikroskoop onderzocht, met eene niet sterke ver-
ci-rooting en een helder licht,, herkende men de schoone win-

Onbsp;O

dino-en der tubuli uriniferi. Hun diameter was in de bast-
zelfstandigheid gemiddeld 0,0847 mill. (0,00;35 P. P.) en
in de buisachtige zelfstandigheid 0,1161 mill. (0,0054
P. P). (De normale diameter is volgens Wbbeu 0,043
mill). In de windingen der kanalen zag men evenmin als
in de stof die ze scheidde iets abnormaals. Eene der nieren
werd zeer fijn opgespoten, maar de verdeeling, evenmin als
de diameter der bloedvaten, noch de corpuscula Malpighii
toonden de minste verandering.

H De grijsachtig geele stof, die de gewonden tubuli vulde,
^^\'as zaraengesteld uit korrelige deeltjes, onregelmatig van
vorm en van een veranderlijk volumen, uit kleine moleculaire
ligchaampjes en uit geele bolletjes van een ronden vorm.

// De regte tubuli bevatteden dezelfde elementen, maar in
veel geringer hoeveelheid.quot;

Het besluit dat Valentin uit dit onderzoek trekt is, dat
de nieren slechts te beschouwen zijn als de vergaderbakken
(receptacula) van de in hare zamenstelling veranderde urine,
dat zij slechts voor het bloote oog eene ziekelijke aandoening
schijnen aantebieden en dat dus alleen in het bloed de oor-
zaak van de veranderde urine te zoeken is,

Voorzeker is dit begin naar het meer fijne zamenstel der
zieke nier een klein begin, en als wij een paralel trekken
tusschen de eerste onderzoekingen van Beight in grover
pathologisch-anatomisch opzigt en dat wat Valentin ons
hier geeft omtrent het mikroskopische zamenstel, zoo heeft
de eerste oneindig meer terstond aan \'t licht gebragt dan
de tweede in dat gedeelte, waaraan hij het eerst de hand sloeg.
Wij willen in \'t geheel niet spreken van het besluit dat
Valentin uit zijn onderzoek trok, behalve dat wij zeggen
dat Raijer niet te hard oordeelt als hij ten dien opzigte
zich aldus uitlaat: //M. Valentin s\'est trop hâté, ce me
semble, de faire une théorie générale de la maladie d\'après
i inspection microscopique d\'une de ses formes, et d\'après
une seule observation.quot;
-Kort daarna kwamen er mikroskopische onderzoekingen

in \'t licht van Gottlieb Gltjge ¹j. Daarin worden twee
reeksen van waarnemingen medegedeeld, waarvan de eene slechts
eene ontstekingachtige aandoening, de andere nog twee an-
dere nierontaardingen bevat. In de eerste observatie zag
Gluge dat rondachtige, donkere ligchaampjes, die, ofschoon
onregelmatig van vorm, den kogelvorm naderen, het lumen
der vaten, welke de corpora Malpighii vormen, vulden, doch
zoo, dat er lichtere tusschenruimten overbleven. Dergelijke
massa\'s waren aanwezig in de vaten die de Malpighische
kluvi\'ens binnentreden, en dikwijls zag men dat gedeelte van
een vat, dat naar het Malpighische ligchaampje gekeerd
was, er mede gevuld, terwijl het andere, dat naar de merg-
achtige zelfstandigheid zich wendde, nog bloed bevatte. In
den hevigsten graad van aandoening vond hij ook etterbollen
in de tubuli; overigens waren de tubuli nooit eeniger wijze
veranderd. Uit het een en ander besluit Gluge het volgende :
1\'. De natuur van de degeneratie is te zoeken in eene per-
turbatie van den bloedsomloop in de capillaria van de bast-
zelfstandigheid en wel in de eerste plaats in de corpora
Malpighii.

De perturbât ie bestaat in een belemmerden omloop,

1nbsp; G. Gluge. Anatomisch-mikroskopische Untarsuchmgen zur allgemeinen
lind speciellen Pathologie. Minden. 1837. Hft. 1.

1838. Hft. ].
1841. Hft. 11.

G. Gluge. Alias der Pathologischen Anatomie, Lief, X.
G. Gluge. Schmidt\'s Jahrb. 1839. 1. p. 60.

Waardoor de bloedbollen een gedeelte van liunne zelfstan-
lt;^igbeid verliezen en zaraenklonteren. Die conglomeraten vatte
Gluge op als ontstekingsbollen.

Iu de tweede reeks van observaties voert li ij ook, behalve
de beschrijving van de reeds vermelde aandoening, de cir-
rhosis renum aan en eene ontaarding van onbepaalde na-
tuur. De cirrhose verdeelt hij in drie graden. De eerste
graad kenmerkt zich door afzetting van vetkorrels in de tu-
buli en de onveranderde bloedvaten der bastzelfstandigheid.
In den tweeden vorm vindt men in de bloedvaten niets ab-
normaals, maar afzetting van vet binnen de tubuli der bast-
zelfstandigheid. In den derden vorm zijn eigenaardig ver-
anderde vetkorrels regelmatig afgezet ter plaatse van de ver-
\\voeste tubuli der bastzelfstandigheid.

Indien nu gedurende het leven hydrops en albuminuria
aanwezig waren en de nieraandoening toch niet tot de ont-
steking of tot de cirrhose kon gebragt worden, zoo nam
Gluge voor die gevallen eene derde orde aan van eene // on-
bepaalde natuur.quot; Zoo vond hij in een geval eene amorphe,
gegranuleerde massa tusschen de bloedvaten afgezet, waar-
van het onzeker was of die stof was uitgezweet, dan of het
physisch en chemisch veranderd vet was. In een ander ge-
va^ kon men uit de bastzelfstandigheid eene witte, melk-
aehtige massa drukken, die onder het mikroskoop zich ver-
toonde als korrels van fungus medullaris. In beide geval-
en waren de corpora Malpighii bloedledig, de tubuli urini-
feri echter geheel gezond.

In zijn werk over Pathologische Anatomie, dat naderhand

2

is uitgegeven, heeft Gluge dat wat hij reeds over dit on-
derwerp had bekend gemaakt, nog meer uitgewerkt, maar
niet veranderd (behalve ten opzigie van het ontstaan der
ontstekingsbollen). De vetachtige ontaarding noemt hij thans
stearose. Ten slotte stelt hij uit de ontstekingachtige aan-
doening, de stearose en de veranderingen van onbepaalde
natuur, de ontaarding der nieren bij morbus Brightii zamen.

Hecht *) meent uit zijne onderzoekingen te mogen be-
sluiten tot eene zekere analogie tusschen Bright\'sche nierziekte
en cirrhosis hepatis.

Hij zegt dat de aard der ziekte daarin gelegen is, dat
in het bindweefsel dat de tubuli uriniferi vereenigt een
abnormale vetproductie plaats grijpt. Wij meenen de volgende
beschrijving van ovale, geele ligchaampjes door Hecht ge-
zien te moeten laten volgen: // Particula substantiae de-
gei\\eratae scalpello abrasa atque aqua diluta, microscopii
250\'^\'\' amplificante examinata, mox multa, quae et Yalentinus
vidit, corpuscula et globulorum diversissimorum agmina
obtulit. Amplificatione majore (450quot;® aucta) adhibita, multa
vidi corpuscula ovalia, paene polygona, nunquam vero an-
gulis lateribusque distinctis praedita, plerumque inter spati-
um tubulorum uriniferorum, quod lamina tenuissima ex-
cisa observavi et tela cellulosa circumclusa, ita ut, quam-
quam pro cellulis habeam, non certam constituam senten-
tiam; sanguinis globulis duplo erant majora, opaca et colore
tlavescente. Valde etiam ditïerebant ab adipis globulis, quos

•■) Hecht. Diss, de renihus in mo7-ho Brightii degeneratis.

saepius eomparationis caussa addidi. Compressione adhibita
mox corpuscula lacerabantur atque magnam globulorum ro-
tundorum effundebant copiam. Semper locus ubi lacerata
eraut atque cavum tegnmeutum quod restabat, perspicua
erant. Acido uitrico addito, eandem feci observationem.
Globuli effusi erant minimi, modo rotundi, modo ovales;
acidis adhibitis non mutabantur. In suspenso relinquam
num tubuli uriniferi sint mutati, nee ne? Quamquam ma-
gis priori sententiae me addixerim.quot; Op eene andere plaats
Hischt, dat de tubuli hier en daar verscheurd en de
slagaderen vernaauwd zouden zijn.

Wij laten hier nog volgen een kort verslag van de re-
sultaten van Nasse, Henle, Vogel, enz. Ofschoon het
ffiikroskoop tot nog toe slechts eenige feiten deed ontdek-
ken, die nog geene opheldering gaven omtrent de proces-
die de Bright\'sche ziekte uitmaken (want de besluiten
door de waarnemers ten dien opzigte genomen, noemen wij
voorbarig) zoo hadden toch ook deze feiten hunne waarde.
ÏTokstukken waren het, maar integrerende brokstukken voor
een gebouw, dat men later, als ook de nog ontbrekende ge-
deelten waren gevonden, in den schoonsten vorm kon op-
bouwen. Bewijs hiervoor ligt voor de hand in de ontdek-
king der vezelstofstremsels door Henle en Nasse. Van
boeveel gewigt is niet deze ontdekking in latere tijden ge-
worden. Thans nu wij den berg der kennisse omtrent de
ßright\'sche ziekte reeds tot eene aanzienlijke hoogte hebben
beklommen, is het misschien eene aanleiding tot eene zekere
verveling en tot misnoegen telkens stil te staan bij de zwakke

O¹

pogingen onzer voorgangers, die slechts zoo gedeeltelijk heb-
ben waargenomen en zulke verkeerde besluiten trokken uit
die gedeeltelijke waarnemingen. Dat is niet goed. Want
wij kunnen ook hieruit leeren, dat de kennis en ontwikke-
ling- als een zigzag gaat. Niet langs den weg die regelregt
naar den top des bergs loopt komt men tot de kruin, maar
door den weg, die zich om den berg kronkelt, te volgen.

Nasse vond in de Bright^sche nier de corpora Mal-
pighii sterk uitkomend, ter lengte van —breedte
van -jV\'quot;; de buisachtige zelfstandigheid der nieren gedeel-
telijk normaal, gedeeltelijk ligt geel gekleurd. De tubuli
zelve waren in de buisachtige zelfstandigheid niet varikeus,
digt opeengedrongen in de gestreepte en spikkelige zelf-
standigheid die hen omgaf.- Hier en daar waren zij gevuld
met zeer fijne, gegranuleerde massa, die overeenkomst had
met eiwitcoagula. Dezelfde stof vulde tegelijk met kleine
vetbollen de bastzelfstandigheid en de geelachtige tubuleuse
zelfstandigheid. De schijnbaar zwarte punten in de bast-
zelfstandigheid, bevatteden donkere, rondachtige ligchaamp-
jes, die gelijk waren aan ontstekingskogels.

In een geval van morbus Brightii dat door Ppeüfbr
was waargenomen, werden de nieren door Henle onder-
zocht t)- Eii daaruit ontstond zijne meening, dat de zieke-
lijke verandering in de nieren vooral bestond in de nieuwe
vorming van een vezelachtig weefsel tusschen de (ubuli

ui\'iiiiferi. De tubuli uriniferi vond hij zelfs de helft naauwer
dan in den normalen toestand. In de tubuli zag hij ook
hier en daar gegranuleerde massa. Vele tubuli waren geheel
doorschijnend, gevuld met eene geelachtige, zamenhangende,
doorschijnende stof, waarvan men gemakkelijk cylindervor-
mige fragmenten, nu eens langer, dan weer korter kon uit-
drukken. Verder beschrijft Henle het bindweefsel in de
tusschenruimten der tubuli, vooral aanwezig in die gedeel-
ten,, die op het bloote oog als met etter geïnfiltreerd sche-
nen, terwijl de nier daar ter plaatse dan wit en vast was.
In de interstitiën vond hij vethoopen, doch andere mazen
van het net waren leêg, alsof de tubuli die daarin waren
bevat geweest, reeds waren uitgetrokken. De omtrek der
tubuli werd daar, waar de vezels het meest waren opge-
hoopt, minder scherp en Henle oppert het vermoeden, dat
na verwoesting der tunica propria de wand dan door het
fibreuse weefsel zou gevormd worden. De corpuscula Mal-
pighii waren niet veranderd. Door deze ontwikkeling van
vezelachtig weefsel zouden nu de daardoor gedrukte tubuli
uriniferi in de communicatie met de bloedvaten belemmerd
worden. De vorming van dat vezelachtig weefsel is het
gevolg van exsudaat, daar ook uitgezweete fibrine hier en
daar de tubuli uriniferi vult. Henle stemt later met Gluge
overeen ten opzigte van de analogie tusschen morbus Brightii
en cirrhosis hepatis.
Wij

onthouden ons thans van nadere beoordeelinf der ver- O
dienste van Henle voor de kennis der fijnere histologische
veranderingen, doch meenen de opmerking reeds nu te moe-

ten maken, dat bij gemis van de vermelding van den toe-
stand der haarvaten in het nierweefsel de beschrijving van
de ontaarding met bindweefselvorming op zijn minst als niet
volledig te beschouwen is.

Van het werk van J. Vogel, ïcones Histologiae Patho-
logkae,à^Xm 1843 te Leipzig verscheen, zegt Louain ¹) :
//un des mémoires les plus importants de Fécole allemande
de cette epoque est celui de Vogel, qui décrivit la maladie
sous le nom de néphrite latente et chronique.quot; Ofschoon
wij niets willen afdingen op deze loftuiting, zoo is onze
pathologisch-anatomische oogst uit dezen arbeid toch vrij
schraal. Vogel zegt dat het parenchym der bastzelfstandig-
heid zeer bloedledig was, maar niet verwoest. De vaten der
corpora Malpighii bevatteden weinig bloed, terwijl de tubuli
uriniferi niet duidelijk waren. Plastische lympha was door
het geheele weefsel uitgezweet, dat daardoor verdigt scheen,
In de mergachtige zelfstandigheid waren de bloedvaten ge-
vuld. In gedeelten der tubuli uriniferi bevonden zich ge-
granuleerde bollen van eene bruine kleur en op andere plaat-
sen vrij donkerroode korrelmassa\'s afkomstig van gedecom-
poneerd bloed.

Canstatt t) beschreef twee gevallen van morbus Brightii,
terwijl Th. VON SiEBOLB het mikroskopisch onderzoek daar-
van bewerkstelligde. In \'t eene geval was de bastzelfstan-

1nbsp; P. Loiïain, De ralbuminurie. Tfièsa. Paris, 1860.

t) Canstatt, de morbo Briyildi, Erlangae. 1844.
Caisstatt\'s Jahresbericht, 1845.

cligheid auaemisch. De bloedledige corpora Malpigliii wareii
met eene gegranuleerde, amorphe massa bedekt. Een poeder-
achtige stof vulde de tubuli uriniferi, die ook veel bollen
bevatteden, Yeel granuleuse, amorphe stof bevond zich in
de intermediaire zelfstandigheid. Nergens vetblazen of vezels.

Uit deze waarneming besloot hij tot het bestaan van eene
zelfstandige soort van Bright\'sche ziekte, waarbij eene eiwit-
achtige stof in den vorm van fijne korrels werd afgezet.
Door de drukking dier albumineuse stof, die zich nooit bin-
nen de bloedvaten bevindt, zouden de corpora Malpighii
bloedledig worden,

In \'t andere geval ontdekte men onder het mikroskoop
eene groote hoeveelheid vetbollen, niet alleen in de bast-
maar ook in de mergzelfstandigheid. Buitendien vond men
in de bastzelfstandigheid onregelmatige, ovale cellen. Yele
vetkorrels smolten langzamerhand zamen.

Naar aanleiding van deze waarneming besluit hij tot een
tweeden onaf hankelijken vorm van morbus Brightii, waarbij
vet wordt afgezet. Hij noemt dezen steatosis ren um. Geen
overgang van den eenen tot den anderen vorm wordt door
Canstatt aangenomen, terwijl de ontstekingachtige natuur
der ziekte door hem wordt geloochend.

In 1844 werden op 20 en 21 Decemb. achtereenvolgens
twee dissertaties te Groningen verdedigd. De eene die den
titel voerde: Specimen exliihens nonnulla de momento dia-
gnoshco Aibuminuriae, door B. Kloek; en de andere; de
tnorho Brightii cum observationibus de albumine in sa-
etc. door A. Cüambr. Tot mijn leedwezen bevat geene

dezer beide iets merkwaardigs omtrent de pathologisclie ana-
tomie der Bright\'sche nieren. Gaarne zou ik hier anders
melding gemaakt hebben van de ontdekkingen van landge-
noot en. Wij zijn echter genoodzaakt thans onze oogen weer
te wenden naar het moederland van onze kennis omtrent de
Bright\'sche ziekte, na vooraf nog gesproken te hebben van
Lebeiiï\'s onderzoekingen ¹). Hij vond tallooze moleculaire
korrels van 0.002\'quot;-0.0025\'quot; diameter, die aanmerkelijke
hoopen vormden. Als deze korrels elkander naderden, wer-
den zij met een celvlies bedekt. Ook vetkogels werden door
hem waargenomen. De plaats waar zich de gegranuleerde
en eiwitachtige exsudaatmassa bevond, was meest de tubuli
uriniferi of ook de interstitiële zelfstandigheid der nier; niet
zelden zag men haar in de corpora Malpighii, maar nooit in
de bloedvaten. Lebekt gelooft aan de ontstekingachtige na-
tuur der ziekte.

In zijn Handhuch der praMschen Medizin s^-^Qeki ïm^mvii
later met een woord over dezen arbeid. Hij zegt: // die
ersten mikroskopischen Untersuchungen von Gluge, Valen-
tin, Henle, Vogel, sowie meine eigene aus früheren Zeiten
haben eigentlich wenig aufgeklärt und konnten es am Ende
auch nicht, weil jeder Beobachter sie in zu geringer Zahl
und namentlich nicht in gehörigem Zusammenhange mit der
Klinik aufgestellt hat.\'\'

In hoeverre wij ons met het oordeel van Lebeht kunnen
vereenigen, zal ter zijner plaatse blijken.

1nbsp; Lebekx. thjsiolo(j\\e paifiologiqite. 1845.

ïe regt wijst Fkeeichs op de sclioone basis welke iu En-
geland voor de pathologische anatomie gelegd was door bet ■
Hcht dat Bowman had geworpen op de liorraale structuur
der nieren. Als wij het eerste artikel van Dii. Johnson
On the pathology of Beight\'s disease ¹) opslaan meenen wij
terstond den invloed daarvan te kunnen bemerken. Het
heldere in de beschrijving pleit voor eene zekere bekendheid
met de wegen die hij door middel van het mikroskoop be-
wandelde. De zaken worden goed onderscheiden. Hij twij-
felt niet of iets normaal of abnormaal is. Bij de beschrij-
ving van ziekelijke afwijkingen vergelijkt hij die met den
gezonden toestand. Het gebrek aan succes bij de vorige
onderzoekers wordt door Johnson daaraan toegeschreven dat
zij met een bevoordeelden zin, hunne aandacht te uitsluitend
wijdden aan het vaatsysteem. Andere deelen zijn primair
en essentieel in de ziekte begrepen, namelijk de tubuli uri-
niferi met hun epithelium. Dit epithelium bevat in gezon-
den toestand altijd meer of minder vet, en de Bright\'sche
ziekte bestaat in eene primaire en essentiële vermeerdering
van het vet dat in geringe hoeveelheden in de epithelium-
cellen van het gezonde orgaan bevat is. Er zou analogie
bestaan tusschen de vetachtige degeneratie der nieren en die
der lever. In beide gevallen is het vet opgehoopt in de
cellen. De aanwezigheid van vetbolletjes in een vrijen toe-
stand of ergens anders dan in de tubuli, moet op rekening
geschreven worden van het barsten der cellen en tubuli, dat

1nbsp; Medico-chirurgical. transact, vol. 29. 1846.

dikwijls kan geschieden door overmatige uitzetting door het
vet. De ophooping van het vet geschiedt vooral in de tu-
buli contorti en eerst als de ziekte lang geduurd heeft, w\'or-
den ook de epitheliumcellen der pyramiden met vet gevuld.
Het epithelium der kapsels van de corpora Malpighii bevat
het minste vet in de Bright\'sche ziekte.

Het haarvaatnet dat de tubuli omspint ondervindt druk-
king door het opgehoopte vet, en dit geeft aanleiding tot
congestie van het Malpighische vaatkluwen. Deze passieve
congestie leidt tot exsudaat en soms tot barsting der bloed-
vaten. Hierdoor gaan de bestanddeelen van het bloed in
de tubuli over en worden met de urine vermengd. De
roode vlekken die men in sommige gevallen van Bright\'sche
ziekte op de oppervlakte der nier heeft waargenomen en die
men verkeerdelijk voor uitgezette corpora Malpighii heefc ge-
houden, zijn, zoo als Bowman het eerst aantoonde, de win-
dingen van een met bloed gevulden tubulus, dat daarin is
overgegaan uit het Malpighische ligchaampje. Aan de druk-
king die de vaten ondergaan, schrijft Johnson de moeijelijke
injectie toe van de bastzelfstandigheid.

Omtrent de pathologie der Bright\'sche ziekte is hij van
meening, dat er zoowel actieve als passieve congestie kan
bestaan, maar dat deze altijd het gevolg en nooit de oorzaak
zijn van de afzetting in de klier. Hoe er volgens hem
passieve congestie onstaat, hebben wij gezien. De actieve
zou ontstaan door verhoogde Averkzaamheid van die deelen,
welke minder in het ziekteproces zijn gewikkeld.

Wanneer de ophooping van vet toeneemt wordt de uier

op de oppervlakte gegranuleerd, daar het grootste getal tu-
muli, die nu overvuld worden, in de bastzelfstandigheid ge-
legen is. De kleur wordt soms geelachtig wit. Nimmer wordt
waarschijnlijk die nier, die zoo met vet gevuld is, atrophisch.

gegranuleerde atrophische nieren zijn die, waarin de
ophooping van vet minder snel en gelijkmatig plaats grijpt.
De overvulling van sommige tubuli contorti veroorzaakt
drukking op de omliggende deelen. Niet elke geatrophi-
eerde nier en niet elke nier, die een gegranuleerd voorkomen
heeft, behoort tot de Bright\'sche degeneratie Alleen dan als
deze toestanden ontstaan op bovengenoemde wijze.

Geheel andere processen kunnen deze toestanden veroor-
zaken en dan zijn zij wel te onderscheiden van de Bright\'-
sche degeneratie, die ook vetachtige ontaarding kan genoemd
Morden.

Eenige mededeelingen van Büsk omtrent een geval van
gegranuleerde nier komen hierop neder. De tubuli urini-
feri vond hij in sommige gedeelten onduidelijk of geoblite-
reerd en op andere plaatsen gevuld met eene niet door-
schijnende, witte, korrelachtige stof, die oplosbaar was in of
doorschijnend gemaakt werd door azijnzuur en die geene
der eigenschappen van vet aanbood.

Büsk beweert nu, dat de pathologische toestand der nier
en de aanwezigheid van eiwit in de urine niet teruggebragt
moeten worden tot de afzetting van vet in de tubuli urini-
feri, maar tot het gevolg van eene chronische, adhaesieve

ontsteking van liet adernet en de tubuli uriniferi, die ge-
deeltelijk obliteratie van de eerste en contractie en oblitera-
tie van de laatste veroorzaakt, terwijl daaraan ook liet infarct
met de vaste, eiwitachtige stof is toe te schrijven, u De
adhaesieve capillaire phlebitis, zegt hij, welke ik veronder-
stel dat de voornaamste oorzaak is geweest van de zamen-
trekking en verwoesting van het klierweefsel, is zoo geheel
analoog met dat wat in andere organen plaats grijpt, met
name in de lever, en hetwelk ten slotte daarin likteekenach-
tige zamentrekking en verharding te weeg brengt, dat blijk-
baar indentiteit in deze gevallen raag worden aangenomen/\'
Onder hen die met zorg en volhardenden vlijt de patho-
logische anatomie der Bright\'sche ziekte hebben bestudeerd,
mag wel Toynbee gerangschikt worden. Zijne eerste injec-
tieproeven deed hij in 188S en van 1840 tot 1843 inji-
cieerde hij een honderdtal nieren en onderwierp gedeelten
daarvan aan mikroskopisch onderzoek. Bkighï zond hem
vele specimina door aantekeeningen vergezeld. De resulta-
ten van zijn onderzoek omtrent de anatomie der nieren en
de veranderingen die zij in de Bright\'sche ziekte ondergaan
maakte Toynbee in 1846 bekend Hem te volgen in
de beschrijving van de normale structuur der nieren, die
het voornaamste gedeelte van het artikel uitmaakt en door
sierlijke afbeeldingen wordt opgehelderd is ons doel niet;
medetedeelen wat hij van de pathologische anatomie optee-
kende moet ons voldoende zijn.

Na hulde gebragt te hebben aan de verdiensten van
Johnson, zegt hij dat zijne waarnemingen hem er toe geleid
hebben de Bright\'sehe ziekte in drie tijdperken te verdeelen,
waarvan elk gegrond is op zekere pathologische toestanden
van het orgaan. Maar voor de ontwikkeling van de bij-
zondere phaenomena van elk van deze veranderingen is er
reden om aantenemen, dat het orgaan gedurende eenigen
tyd in een staat van coigestie verkeert

In het eerste stadium is de nier breeder, tallooze zwarte
punten, uitgezette corpora Malpighii zijn zigtbaar. Men
begint witte plekken te bemerken, afkomstig van verzameling
van vet.

De slagaderen, die de corpora Malpighii binnentreden zijn
Uitgezet; de bloedvaten van het kluwen, de capillaria en de
venae zijn verwijd; de afmeting van de kapsel van het
Malpighische ligchaampje en van de tubuli is toegenomen, de
boeveelheid parenchym van het orgaan is vermeerderd.

De toestand van de slagaderen is zigtbaar veranderd, daar
de arterie die het corpus binnentreedt van twee of driemaal
meer omvang is dan de normale, hetgeen ook het geval is
®et l^et Malpighische kluwen en de daaruit ontspringende
fapillaria.

De tubuli zijn ook toegenomen in afmeting, het daarin
aanwezige vet is zacht en wit.

In het tweede stadium is het orgaan vergroot en op
de oppervlakte zijn witte vlekken.

I^e slagader van het corpus Malpighii is dikwijls zoo uit-
S\'^^-et, dat hare afmetingen gelijk staan met die van een

tubulus. Zij is gekronkeld en kan voor de intrede plaatselijke
uitzettingen vertoonen. Ook de bloedvaten binnen de kap-
sel zijn sterk verwijd. De kapsel van het corpus Malpighii
IS in omvang toegenomen. De twee of driemaal vergroote
tubuli zijn zaamgepakt, vertoonen plaatselijke uitzettingen.
Door dat zamenpakken der tubuli worden de bloedvaten
duidelijk gedrukt

In het derde stadium zijn de nieren kleiner dan de normale,
met uitstekende granulaties op de oppervlakte. De kapsel
zit vast aan de nier; grootere en kleinere kysten worden
waargenomen. Op doorsnede is het orgaan bloedledig, de bast-
zelfstandigheid zaamgetrokken, de bloedvaten zijn breed en
hunne wanden dik.

De slagaderen en de kapsel van het corpus Malpighii zijn
meer zamengetrokken dan- in het vorige stadium. De tu-
buli zijn breeder en zaamgepakt binnen de ronde massa\'s,
die de granulaties op de oppervlakte vormen. Gewoonlijk
zijn zij overvuld met vet, maar kunnen ook bloed bevatten.

Simon ¹) beschreef onder den naam van sub-acute inflamma-
tion of the kidney een proces dat zou bestaan 1quot;. in de
meer of minder volkomen obliteratie van al wat karakteri-
stiek is in de fijnste structuur der nier, 3°. in de poging
tot compensatie van dit verlies door de organisatie van een
nieuw secernerend apparaat. .Bij het laatste proces werden
blazen in de plaats gesteld van de normale tubuli der klier.

In den eersten tijd dan der ziekte ontdekie Simon in

1nbsp; Medico-Chirurg. transact, vol. XXX. 1847.

nieren, die op liet bloote oog slechts eene ligte congestie
vertoonden, het volgende. De tubuli waren gevuld met
^loed, amorphe stof, etterbollen en gezonde cellen, en onder
f^ie massa bevonden zich verschillende krijstallen. Dat gaf
aanleiding dat de tubuli onregelmatig waren uitgezet, soms
gebarsten en vernietigd. In gevallen, waarin die ziekte lang
geduurd heeft, ondergaan deze producten vele veranderingen,
l^e cellen hebben haar fijn gegranuleerd aanzien verloren en
schijnen toegenomen te zijn in vastheid; in vele gedeelten
2al men met moeite nog een spoor van tubuli ontdekken.
I^eze zijn gebarsten en hun inhoud is tusschen de matrix
en de bloedvaten uitgestort. De tusschenruimten vertoonen
eene verbazende ontwikkeling van kjsten van alle grootten.
Sommigen, zegt Simon veronderstelden, dat deze kysten, die
duidelijk met chronisch nierlijden in verband staan,
ontstonden door uitzetting van de Malpighische kapsels,
lt;»vvijl anderen ze atleidden van verwijding der tubuli uri-
niferi. De kleinste kysten zijn eenvoudig met kernen voor-
ziene cellen. Van de gewone epitheliumcellen schijnen zij
te verschillen door hare scherpe grenzen en doorschijnenden,
vloeibaren inhoud. Voor \'t overige schenen uit dezelfde
kiem -- zonder t^vijfel onder verschillende invloeden —
gezonde kliercellen of deze vloeistof bevattende kysten te
groeijen; alleen in gebarsten tubuli ontwikkelden zich deze
kysten. lu hare ontwikkeling ziet men dikwijls dat er cel-
len in gevormd worden, die haar als epithelium bekleeden. Si-
mon zoekt nu verder eene verklaring te geven hoe eene nier
onder den invloed van eene sub-acute inflammatie ongeveer

haar volumen kan behouden, terwijl toch een aantal Malpighi-
sche ligchaampjes zijn vernietigd, bloedvaten geoblitereerd en
de kapsels daar omheen zaamgeschrorapeld, enz.

Het eenige verschil tusschen deze en een specimen dat
zaamgetrokken is, is gelegen in de meerdere of mindere ont-
Avikkeling van kysten. Verder stemt Simon niet in met hen die
de atrophie toeschrijven aan de nieuwe vorming van vezelach-
tig weefsel. Hij heeft dit niet gezien en wantrouwt ook de
waarneming van anderen, in zoo ver als hij vermoedt dat
men de, ten gevolge der atrophie zaamgetrokken matrix, aan-
gezien heeft voor georganiseerd exsudaat.

Een tweede arbeid van Johnson over ziekten der nieren
en wel over die van ontstekingachtige natuur, verscheen in
1847 De oorzaak van die aandoeningen zoekt hij ineen
abnormalen toestand van het bloed. Ten eerste onderscheidt
hij eene acute desquamatieve nephritis. De nier is dan ver-
groot, door dat er eene witte stof in de bastzelfstandigheid
schijnt afgezet te zijn; waar de bloedvaten daar ter plaatse
door deze nieuwe stof niet zijn zaamgedrukt, zijn zij opge-
spoten; de pyramidale gedeelten zijn donker gekleurd door
met bloed overvulde venae. Onder het mikroskoop vertoonen
zich de zaamgepakte tubuli in verschillende mate gevuld
met van kernen voorziene cellen. Het eenige onderscheid dat
er bestaat tusschen deze cellen, die het product zijn van ont-
steking en de normale epitheliumcellen is, dat de eerste meestal
geringer van omvang, meer ondoorschijnend en digter zijn De

corpora Malpighii zijn doorschijnend en doen zich normaal
voor. Ook de tubuli der pyramiden bevatten een grooter aantal
cellen, waarschijnlijk afkomstig van de tubuli contorti. Het
bloed dat in sommige tubuli aanwezig is, is zonder twijfel
daarin uitgestort uit de Malpighische bloedvaten,

l^eze acute desquamatieve nephritis heeft Johnson niet alleen
111 verband met scarlatina, maar ook zelfstandig waargenomen.

Verder vestigt hij de aandacht op een tweeden vorm, dien
bg bij uitstek chronisch noemt. Daarom wordt door hem een
vroeger en een later tijdperk onderscheiden. Het orgaan dat
ook in \'t begin niet veel vergroot was, wordt later zaam-
geirokken, vast en gegranuleerd, terwijl de pyramiden in
^■«gelijking der bastzelfstandigheid weinig aangedaan worden.

Onder het mikroskoop vindt men sommige tubuli op de-
zelfde wijze gevuld als in den acuten vorm. Er moet, zegt de
schrijver, natuurlijk eene grens zijn aan het getal cellen, dat
een der tubuli kan gevormd worden. Als die grens een-
maal bereikt is, vervallen de cellen trapsgewijze. De corpora
Malpighu en de daarin aanwezige bloedvaten blijven gezond.

Nadat de celontwikkeling haren hoogsten trap heeft be-
i\'eikt, krijgt de tubulus waarschijnlijk nooit zijn normaal
epithelium terug. Want als de inhoud is weggespoeld, blijft
de tunica propria naakt of behoudt nog weinige deeltjes
^^an het vervallen epithelium. Ook kan zij bekleed worden
quot;^et kleine, doorschijnende cellen, zeer overeenkomende met^
welke men somtijds gezien heeft dat de bloedvaten van
bet Malpighische kluwen bedekken.

kysien, die zoo veelvuldig worden waargenomen in

3

verband met sommige vormen van nierlijden, zijn volgens
Johnson uitgezette plaatsen van de tubuli uriniferi. Hier-
voor lieeft hij de volgende redenen: V. men ziet dikwijls
dat de tubuli uitgezet en verdikt zijn; 2\'. de inwendige
oppervlakte van de tubuli kan waarschijnlijk water- afschei-
den, en de kysten bevatten gewoonlijk een eenvoudig sereu-
sen inhoud: 8quot;. eene ophooping van vet kan in de tubuli
plaats grijpen en de kysten zijn soms gevuld met dezelfde
stof; 4°. er is geen grond om aan te nemen, dat deze kysten
eenigen anderen oorsprong hebben.

De nieuwe vorming van vezelachtig weefsel, die men dik-
wijls in geatrophiëerde nieren heeft meenen waar te nemen, be-
staat volgens Johnson niet. Het weefsel dat men daarvoor
gehouden heeft is niets anders dan de geatrophiëerde over-
blijfsels van de tunicae propriae der tubuli met het normale
vezelachtig weefsel.

Ofschoon er gezegd is, dat de corpora Malpighii gezond
blijven, zoo is dit slechts in zooverre waar, als zij vrij blij-
ven van elke afzetting in de holte, maar dat de vernieti-
ging van vele corpora Malpighii het gevolg is van het dik-
ker worden der tubuli en bloedvaten ligt aan den anderen

kant voor de hand.

Ten slotte beschrijft Johnson eene vereeniging van vetde-
generatie met desquamatieve nephritis, zoodat hij nu vier
ziektetoestanden der nier onderscheidt.

De onderzoekingen van Malmsten te Stokholm brag-

ten geen nieuwe belangrijke zaken op liet gebied der pa-
thologische anatomie aan \'t licht.

In 1847 verdedigde J. A. Boogaard te Leiden eene
dissertatie die over ons onderwerp handelde ¹). Hij schijnt
üiet bekend geweest te zijn met de onderzoekingen der En-
gelsehen, ten minste in het historisch gedeelte vinden wij
geen van hen genoemd. De vijf waarnemingen die hij le-
vert zijn vooral op dat standpunt belangrijk te noemen.

IJ willen dit met eenige bewijzen staven. In de eerste ob-
servatie, waarbij de geelwitte bastzelfstandigheid was toege-
nomen, wijst hij er op dat sommige epitheliumcellen, die on-
der andere vormbestanddeelen aanwezig waren in de vloei-
die uit de corticale zelfstandigheid door drukking was
verkregen, de neiging hadden vast aan elkander te kleven.
Hij zegt dat de tubuli uriniferi vooral gevuld waren met
amorphe stremsels en grootere gegranuleerde cellen, omtrent
welke laatste hij de gissing waagt, dat het zieke epithelium-
cellen zijn. In weinige tubuli werd nog normaal epithelium

gezien. De corpora Malpighii waren doorschijnend door het
daarin bevatte vet.

^ In de tweede waarneming vonden wij de volgende beschrij-
ving bijzonder duidelijk : „ ïubuli uriniferi corticales diversas
mutationes subierunt: vestigia epithelii, quod in statu sano
\'-0S obducit, vix supersunt; plerumque tubuli albumine con-
«e 0, sordide flavo repleti et ad duplum fere crassitudinis
___________ expansi; alii materiem bruneam adiposam conti-

1847nbsp;rmum in morho Brightii structura peniti-

]ient, aliique deniqiie prorsiis vacui sunt.quot; En wat verder
van dezelfde nier sprekende, zegt liij: //In substantia
medullari tubuli uriniferi normalem plerumque crassitudi-
neni babent, sed fere omnes aut albumine araorpbo, aut cel-
lulis granulosis repleti sunt. Saepe diversa in iis degenera-
tionis progredientis stadia observari possunt, nempe: 1». epi-
tbelii tubulornm degeneratio et expulsio ; 2o. albuminis at-
que adipis exsudatio ; 3quot;. configuratio materiei exsudatae in
cellulas granulosas; 4quot;. sabstantiae recens formatae expulsioquot;
ita ut pellucida tantum membrana super sit. In de derde waar-
neming meende Boogaaud eene groote hoeveelheid tusschen.
stof te zien, die een net vormde en zoo de andere gedeel-
ten omsloot. In het vierde geval had hij opgemerkt, datnbsp;j

de tunicae propriae der tubuli zeer broos waren en haar in-
houd in de omliggende deelen uitstortten. In de linker
nier zag hij dat hoopen korrelachtige stof de tubuli hadden
vervangen en dat de corpora Malpighii naauvvelijks de helft
van de normale ruimte besloegen. Ook meende hij gladde
vezels te kunnen onderscheiden.

De bijzonderheden, die ik opteekende, werden alle waar-
genomen in nieren, wier volumen normaal of eenigzins ver-
meerderd was. De geheele beschrijving te geven zou mij
te ver voeren en ik meen deze ook daarom achterwege te
kunnen laten, omdat zij in andere opzigten .geene voor ons

belangrijke zaken bevat.

Wij gaan dit tijdperk sluiten met de beschouwing te

eleven, die Henle in 1848 omtrent de natuur der
ö ¹

1nbsp; Handbuch der rationellen Pathologie. Braunscliweig. 1848 .

Bnglit\'sclie ziekte uitte. Volgeus de ondeizoekiugeu van an-
deren en zijne eigene besloot hij tot het bestaan der vol-
gende toestanden:

de stearose der nieren (Gluge, Johnson);
de subacute ontsteking met vorming van kysten (Simon);
3 . de cirrhose der nieren (volgeus eigene onderzoeking).
Aan deze drie vormen voegde hij nog toe:
■ de zwelling der nieren door oedeinatease infiltratie,
die hij geneigd is te houden voor een vroeger stadium der
wrrhose; en

•J \'- de na exanthemen voorkomende acute desquamatieve
Nephritis (Johnson).

En waarlijk wij zouden geen geschikter slot kunnen vin-
den dan dit resumé van Hemle.

liet is de conclusie van de onderzoekingen, die met Ya-
^knïin waren begonnen. Yeel was er gewerkt en het gewa-
pend oog had als \'t ware verbaasd gestaan over het groot
aantal nieuwe feiten, die zich bij het onderzoek opdeden,
i^lk der waarnemers trok een zeker besluit uit dat wat hij
gevonden had. Maar een ander had weer geheel andere za-
bemerkt en achtte zich even goed geregtigd om te zeg-
gLni: het proces der. Bright\'sche nierontaarding bestaat in deze
gene verandering. Zoo was er veel materiaal verzameld,
gaarne brengen wij hulde aan de verdienste van zoo vele
geoefende waarnemers, die onze kennis omtrent de verande-
van den fijneren bouw met eene reeks van belangrijke
bijzonderheden verrijkten, doch mogen daarbij niet vergeten,
dat de eerste onderzoekingen uit den aard der zaak zich

meer onder scheiden door de verdienste van het feitelijke in de
waarneming, dan door eene juiste interpretatie van datgene
wat men zag; en zoo ontstond menige onjuiste voorstelling,
die door de vooraf opgevatte meening omtrent den aard van
het ziekteproces, ja zelfs wat meer is, omtrent de algemeene
beginselen der ziekelijke weefselleer beheerscht werd. Afge-
zien van deze algemeene opmerking was ook nog de ziekte-
groep niet juist genoeg bepaald. Het materiaal was in ze-
ker aantal deelen verdeeld en elk van die deelen droeg,
wat zijne natuur betrof, een afzonderlijken naam, maar bo- .
ven allen te zamen schreef men Bright\'sche ziekte. Zoo
deed ten minste Henle. Maar stonden die deelen slechts
naast elkafir en was daartusschen geen ander verband of andere
verwantschap, dan dat men allen den naam gaf van Bright\'sche
ziekte? Hadden de ziekelijke toestanden, welke Henle on-
derscheidde, geen andere verwantschap, dan dat zij bij het
leven albuminurie en hydrops veroorzaakten ? Aan het einde
van het tweede tijdperk mögt men vermoeden, dat er een
inniger zamenhang bestond, maar uitgesproken en bewezen
had men het niet. Daarom meen ik regt te hebben een
nieuw tijdperk in de ontwikkeling onzer kennis van de patho-
logische anatomie der Bright\'sche ziekte te openen, met het
optreden van den man, die met bewijzen in de hand, zegt:
Unserer Ansicht nach können diese Yeränderungen, so dif-
ferent sie auch auf den ersten Anblick erscheinen mögen,
dennoch alle auf dnm Process zurückgeführt werden; sie
sind entweder nur verschiedene Intensitätsgrade oder ver-
schiedene Stadien einer bestimmten, in den Folgenden gc-

nauer zu deünirenden Entzündungsforni der Niere. Im Ver-
kauf dieses Processes lassen sich, wie dies bereits von Toyn-
bee geschehen ist, naturgemäss drei Stadien unterscheiden,
welche wir als das einfach entzündliche Stadium, das der
Fettinfiltration und das Stadium der Atrophie der Niere
bezeichnen: diese Zustände gehen indess ohne scharfe
Grenze m einander über, wie sie auch in den einzelnen
Italien, häufig mit einander combinirt erscheinen.quot;

In het eerste stadium dat Ebinhaedt ¹) onderscheidt, zijn
vezelstofstremsels in de tubuli uriniferi, die tusschen de
^log gave epitheliumcellen liggen. De doorsnede der tubuli
als de bastzelfstandigheid gezwollen is, vergroot. De epi-
theliumcellen kunnen in azijnzuur oplosbare moleculen en
vetkorrels bevatten. Zij hechten sterk aan elkander. De vaten
^yn hyperaemisch en bevatten somtijds vezelstofmassa\'s, die
geschrompelde bloedligchaampjes bevatten.

In het tweede stadium is de nier, vooral wat de bastzelf-
standigheid betreft, gezwollen. Het nierweefsel is slap en
bloos. In de tubuli vindt men somtijds nog vezelstofstrem-
sels, zooals in het eerste stadium; nevens deze b-\'vinden zich
andere, die vaster zijn en meer het licht breken. De epithe-
^Himcellen zijn met vet gevuld en kleven niet meer aan elkan-
der, In het verder verloop vervallen zij tot korrelcongiomera-
ten. Een gedeelte der cellen echter sterven afzonder vetafzet-
ting, schrompelen zamen en worden met het celvliesje tot
een plaatje. Ook dit plaatje vervalt eindelijk tot een korrel-

1nbsp; Annalen des Charüé-Krankenhauses zu Berlin. Erster Jalirgang. 1830.

achtigen detritus. De tubuli zijn nog meer uitgezet dan in
het eerste stadium. De vaatwanden zijn ondoorschijnend. De
corpora Malpighii kunnen zaamgeschrompeld voorkomen en
zijn dan bloedledig, terwijl zij gevuld zijn met vezelstofstrem-
sels en vetmoleculen. Ook aan de capillaria, die de tubuli
omspinnen, en aan grootere vaatslammen neemt men dezelfde
veranderingen waar als aan de corpora Malpighii.

In het derde stadium is de regel, dat de nier kleiner is
dan de normale. De nierkapsel zit vast aan de bastzelfstan-
digheid. De oppervlakte is oneffen. Op de doorsnede is vooral
de bastzelfstandigheid zaamgeschrorapeld.

Onder het mikroskoop ziet men dat op die plaatsen der bast-
zelfstandigheid, die met de uithollingen op de oppervlakte over-
eenkomen, de tubuli slechts met groote tusschenruimten te vin-
den zijn. Daar vindt men ook somtijds nog zaamgeschrompel-
de corpora Malpighii. Het interstitiëel weefsel vertoont geen
vormen; op sommige plaatsen doet het zich voor als los bind-
\'\'•eefsel. Door azijnzuur kan men daarin kernen waarnemen.

De tubuli uriniferi zijn, als de nier zeer is zaamgeschroni-
pcld, gevuld met vetkorrels, proteïndeeltjes en vloeibaar
exsudaat, terwijl er geen cellen meer zijn te ontdekken. Op
pojnmige plaatsen ziet men slechts verzamelingen van de-
tritus, als residuën der tubuli. Eene menigte vaten zijn
vaiikeus, terwijl de capillaria soms met vetkorrels en detri-
tus zijn gevuld. Of men ziet fijne strepen in den vorm
van een haarvaatnet. Op de ingetrokken plaatsen zijn de
zaamgeschromprlde Malpighische kapsels omgeven door eene
dikke laag van vezelachtig weefsel.

Of de vorming van kleine kysten met morbus Brightii in
verband staat, laat Reinhardt in \'t midden.

Ziedaar de resultaten van het onderzoek van Reinhardt.
In de volgende woorden geeft hij eene verklaring van het
ontstaan en den voortgang van het proces. // Das aus dem
Bisherigen über die Veränderungen der Nieren im Verlaufe
der Bright\'schen Krankheit hervorgehende lässt sich folgen-
dermaassen kurz zusammenfassen.

ir Der hier Statt habende Process beruht primitiv und
seinem eigentlichen Wesen nach auf einer diffusen Ent-
zündung der Nieren, auf einer über das ganze Parenchym
derselben, besonders aber die Corticalsubstanz verbreiteten
Hyperaeraie, mit gleichzeitigem Austritt eines mehr oder we-
niger faserstoffhaltigem Plasma. Dies letztere durchtränkt
zunächst die verschiedenen Gewebselemente der Niere, inter-
stitielle Substanz, Epithelium u. s. w., gelangt indess zum
allergrössten Theil in die Höhlungen der Harnkanäle, in
^velchen es, ohne sich indess zu organisiren, theils gerinnt,
zum Theil ungeronnen sogleich mit dem Urin abfliesst.

abnorme Exsudation hat, sobald sie längere Zeit
besteht, eine Störung in der Ernährung der Epithelien der
^larnkanüle zu Eolge; diese veränderen anfangs ihre Ge-
stalt, werden zum grossen Theil fettig metamorphosirt und
endlich völlig ab, womit die Secretion der in dieser
^quot;^\'eise afficirten Harnkanäle aufgehoben ist. Wird die Krank-
^\'eit niclit während dieses Zustandes tödtlich und tritt ein
Nachlass oder ein völliges Aufhören der Hyperaemie ein, so
^^ erden allmählia: die zur Secretion untauglich gewordenen

Harnkanäle nebst einem Tlieil der zu ihnen gehörigen Ge-
fässe durch Resorption mehr und mehr, und unter gün-
stigen Umständen schliesslich volkommen entfernt; der letz-
tere Fall stellt die Heilung der Krankheit dar, welche in-
dess dan immer mit einer mehr oder weniger bedeutenden
Atrophie der Niere verbunden ist/\'

Wij staan met genoegen stil bij een arbeid die niet praalt
met een wijdschen titel, maar uitmunt door degelijkheid van
inhoud. ¹) Na een kort verslag van de normale Anatomie
en Physiologie der nier gegeven te hebben, gaat de schrij-
ver over tot de veranderingen, welke men waarneemt in de
nieren van lijders, die nadat de Bright\'sche ziekte eenen
korteren of längeren tijd bestaan had, zijn gestorven. Hij doet
dit vooral naar aanleiding van den kort te voren door Ebin-
HARDï over dit Hiderwerp \'in het licht gegeven arbeid, met
wien zijne eigene onderzoekingen grootendeels overeenstemmen.

Wij zijn dan ook niet zoozeer ingenomen jnet dit arti-
kel, omdat wij er eenige nieuwe pathologisch-anatomische
feiten in ontdekken, als wel omdat het zulk een gezon-
den, kritischen geest ademt. Als de schrijver het tweede
tijdperk, dat der vetontaarding, heeft beschreven, zegt hij
dat men het verband, dat er tusschen die vetomzetting en
het exsudatieproces in de nierbuisjes bestaat, niet juist heeft
opgevat, onbekend als men was met analoge veranderingen
in andere organen; dat daardoor vooral Engelsche waar-
nemers in deze vetdegeneratie het eigenlijke wezen der ziekte

1nbsp; Iets over Morbus Brightii cii Albuminurie, door Dr. J. T. Gil-
uemekster tc Amsterdam {Tijdschr. der Maatsch. 1850.)

liebben gezocht eii alle andere veranderingen en verschijnse-
len van haar wilden afleiden. Tegenover die vooral door
Johnson uiteengezette theorie, stelt hij de beteekenis die
volgens Reinhakdï ¹) aan de vetmetamorphose der cellen
moet worden gehecht. Deze toonde aan, dat korrelcellen zich
uit kernhoudende cellen ontwikkelen, doordien de inhoud
van deze zich tot vetmoleculen omzet. // Het moge nu zijn,
zegt Gildemeestbe, dat het ontstaan van korrelcellen niet
altijd, en overal de beteekenis heeft, welke Reinhaedï daar-
aan toeschrijft, namelijk van involutie, in de nieren kan men
zonder twijfel het geheele proces, tot aan het geheel ten
gronde gaan van celvliezen en kernen tot eenen met vet-
korreltjes vermengden detritus vervolgen, waardoor ten slotte
de piskanaaltjes hun epitheliaal bekleedsel geheel verliezen.quot;

Op de vraag of de gemelde verandering van de epithelia
bij de vetdegeneratie der nieren altijd gelijktijdig met en
als een gevolg van een exsudatieproces in de piskanaaltjes
voorkomt, en of zij, zoo niet altijd, dan toch in sommige ge-
vallen, niet op zich zelve staande voorkomt, antwoordt Gil-
demeesteii, dat dergelijke gevallen, indien zij voorkomen,
zeldzaam zijn, en hij acht het ook niet waarschijnlijk, dat
de producten van fibrineuse uitzweeting, die hij zelden zag
ontbreken, als opvolgende beschouwd en aan de vetontaar-
ding toegeschreven zouden moeten worden.

Meer uitvoerig dan Reinhaiidt spreekt Gildemeestee
over het ontstaan der kysten. Zoo lang er geen nader ver-

1nbsp; Ardi./. pal/i. Aual. u. PIij/s. bd. I, H. 1.

band met het ziekteproces is aangetoond, wil hij ze als bij-
komend beschouwd hebben. De kjsten kunnen een twee-
ledigen oorsprong hebben, namelijk 1\'. uit de Malpighische
ligchaampjes, wier vaatkluwen dan door het nieuw ontstaan
produkt zijn verdrongen, om eindelijk geheel te verdwijnen;

uit de gewone epitheliumcellen der piskanaaltjes. Ten
opzigte van op de eerste wijze ontstane kysten zegt hij,
dat men deze met eene dikke, concentrische en gestreepte
laag van interstitiëel bindweefsel ziet omgeven; of ook hier
welligt uit de epitheliumcellen, die de Malpighische kapsels
bekleeden, de inhoud der kysten gevormd wordt, op de
wijze als dit in de piskanaaltjes geschiedt, kon de schrijver
niet waarnemen. In de Bright\'sche ziekte zijn er echter ook
vele corpora Malpighii die inschrompelen.

Wat de tweefcle wijze van het ontstaan van kysten betreft,
zoo kwam de schrijver door zijne onderzoekingen tot de
overtuiging, dat vele kysten in de nier ontstaan op de
wijze zooals Eokitansky in het algemeen de kysten-
vorming uit de primitieve moedercellen beschrijft en PiiE-
lacHS t) hare ontwikkeling uit de normale cellen der schild-
klier bij ontstaan van colloïdkysten heeft aangetoond.

Als een ver gevorderd tijdperk van het tweede of liever
reeds als het begin van het derde stadium beschouwt Gil-
bemeesïer eenen vorm der ziekte, waarin de bleeke, geel-
achtig- witte nier zeer vast is en zelf? de consistentie van

Handb. der path. Anat.; B. I, S. 321.
f) Ueber Gallert- oder Üollüidyesckoiilsle; Göll. löiT, Ö.

kraalcbeen kan naderen. De nierkapsel is glad, zonder
vaaiinjeetie en de granulaties op de oppervlakte zijn nage-
noeg verdwenen. Sommigen zouden deze verandering de
•quot;pekacJitige genoemd hebben, terwijl Gaikdner haar bestem-
pelt met den naam van ivaxy degeneralion. Onder het mi-
kroskoop ziet men nevens de overblijfsels van vroegere
tijdperken, niets anders dan een onregelmatig netwerk met
nieer of min cirkelronde en langwerpige, openstaande mazen
van nagenoeg gelijke grootte, of ook wel spleten, tusschen
vaste, stijve, ligt gekronkelde vezels, die hier en daar kern-
vezels bezitten en in welker mazen slechts weinige zaam-
geschrompelde epitheliumcellen en korrelhoopjes bevat zijn.
I^it beeld van aan elkander liggende kysten (Gildbmeester
vermoedt, dat Simon het zoo opgevat heeft) ontstaat door
gedeeltelijk dwars, gedeeltelijk overlangs doorgesnedene tu-
buli uriniferi, die geheel van epithelia beroofd zijn, terwijl
bet interstitiëel weefsel aanmerkelijk in dikte is toegenomen.

Somtijds zag Gilde,meester in nieren, die in het tweede
stadium der Bright\'sche ziekte verkeerden, doch ook in an-
dere, die overigens geheel gezond schenen, groote gedeelten
der tabuli gevuld met kalkaardige concrementen. Hij meent
te mogen aannemen, dat dit verkalkingsproces uitgaat van
de kernen der epitheliumcellen en dit proces stelt hij ana-
loog met dat in de plexus chorioidei, waarbij het bekende
bersengruis geboren wordt.

Omtrent het voorkomen van vezelachtig weefsel in het
derde stadium laat Gildemeester zich aldus uit: ,/Waar-
schijnlijk is het deels nieuw gevormd uit de organisatie van

het vroeger in de tusschenruimten tusschen de piskanaaltjes
afgezet fibrineus exsudaat, deels door de toenadering en op-
eenhooping van het reeds in de gezonde nier voorhanden
interstitiëel bindweefsel, waartusschen de pisbnisjes en bloed-
vaten zijn ten gronde gegaan.quot;

In 1851 zagen twee monographiëen over de Bright\'sche
ziekte het licht. Eene van Mazonn en de andere van
Freeichs t). In \'t begin van de eerstelezen wij: // Eigent-
lich Neues bietet diese Schrift kaum und kann sie wohl
auch nicht bieten nach den ausgezeichneten Arbeiten, die
die neuere Zeit über die Bright\'sche Krankheit geliefert hat.
Ihr Zweck ist eine A^erifizirung des früher Gesagten in grös-
serem Maasstabe.quot; Mazonn beschouwt de nierdegeneratie
als een proces dat van het begin zich steeds gelijk blijft
en in voortdurende ontwikkeling is begrepen. Het mikro-
skopisch onderzoek bragt hem- tot deze opvatting. Gemaks-
halve nam hij drie trappen van ontwikkeling aan, die steu-
nen op de hoeveelheid waarin, en de plaats waar vet is af-
gezet, en op de ontwikkeling van bindweefsel.

Wat Eeërichs in zijne bovengenoemde monographie gege-
ven heeft, is van het hoogste belang. Niet alleen wegens de
groote hoeveelheid stoffen die hij verarbeid heeft, maar ook
wegens de scherpe kritiek, staat die arbeid daar als een toon-

*) Zur Pathologie der Brighi\'sclien Krankheit von Dr. Med. J. P. Mazonn.
Erster Theil. Pathologisch-Anatomische Beobachtungen. Kiew, 1851.

t) Die Bright\'sehe Nierenkrankheit vnd deren Behandlung von Dr. F. T.
Frbuichs. Braunschireig. 1851.

beeld van wetenschappelijk streven en van wijze om de re-
sultaten van dat streven helder terug te geven.

Uit een pathologisch-physiologisch en tevens uit een ana-
tomisch oogpunt verdeelt hij de BRiGHï\'sche ziekte in drie
normen, die tevens als stadia van het ten gronde liggend
Pi\'oces kunnen beschouwd worden:

het stadium der Hyperaemie en der beginnende uit-
zweeting ;

het stadium der uitzweeting en der beginnende ver-
andering van het exsudaat;

het stadium van teruggang (Rückbildung), der atrophie.
Het eerste stadium duidt hij met de volgende kenteekenen
aan. De nier is vergroot, in volumen en gewigt niet zel-
den verdubbeld. De oppervlakte glad en de tunica propria
^-it los. De venae op de oppervlakte zijn overvuld. De bast-
zelfstandigheid is bruinrood, broos. Zeer dikwijls ziet men
de oppervlakte en ook in de diepere lagen der bastzelf-
\'\'tandigheid donkerroode punten van rondachtigen of onregel-
watigen vorm. De pyramiden zijn ook hyperaemisch. De nier-
l^elken en het nierbekken, waarvan het slijmvlies gezwollen
en met vaatvertakkingen bedekt, bevatten meestal eene
troebele vloeistof. De venae der bastzelfstandigheid en de
vaatkluwens der corpora Malpighii zijn overvuld met bloed,
^e omtrekken \'der capillaria en van de kapsels zijn de-
zelfde gebleven. Dikwijls vindt men haemorrhagische uit-
stortingen, nu eens uit de glomeruli afkomstig, in welk
geval het bloed zich binnen de kapsel uitstort, en door den
«vergang in ae tubuli deze sterk uitzet, dan weder uit

de vaten die de tubuli omspinnen, waardoor deze gedrukt
en ondoorgankelijk worden, eindelijk idt de oppervlakkige
venae, welke extravasalen zelden diep in de bastzelfstandig-
heid dringen,

Zoo beschrijft Frerichs het voorkomen der nier in het
eerste stadium. Blijkbaar heeft hij denzelfden toestand der
nier op het oog als Reinhardt, waar deze van het eerste sta-
dium spreekt. Ik heb de beschrijving van Reinhardt niet
medegedeeld, daar ik, deze van Trerichs liever gaf dan de
andere omdat ik haar duidelijker vond.

Wat het mikroskopisch onderzoek betrof zoo gaf het aan
Prerichs dezelfde resultaten als aan Reinhardt. De laatste
geeft nog eenige bijzonderheden meer op dan de eerste om-
trent de epitheliumcellen en de bloedvaten.

In het tweede stadium wordt de bastzelfstandigheid licht
geel gekleurd. Het volumen der nier blijft vergroot, neemt
niet zelden nog toe, haar gewigt bedraagt 6 tot J.2 zelfs 15
oneen. Het hooge gewigt komt voor als het exsudaat het
quot;■eheele weefsel heeft geïnfiltreerd. De nier is week en broos
en een melkachtig sap vloeit uit de doorsneêvlakte. De op-
• pervlakte is nu eens glad, dan weder een wemig gegranu-
leerd. Die granulaties zijn afhankelijk van met exsudaat op-
gevulde bij de oppervlakte gelegene tubuli. De eapsula re-
nalis zit los. De grootere omvang der nier\'is vooral ont-
staan door infiltratie der bastzelfstandigheid, van welker bleeke
kleur de pyramiden sterk afsteken. Het slijmvlies der nier-
kelken en van het bekken is gezwollen en vuil rood. Bij
het histologisch onderzoek zijn de Malpighische kapsels ge-

«ieeltehjk van normalen omvang. De glomeruli zijn bedekt
door eene fijn korrelige massa, die door toevoegen van azijn-
zuur doorschijnend wordt. De vaatkluwens zijn dikwijls bloed-
Een ander deel der corpora Malpighii is aanzienlijk
^\'ergroot. Tusschen het vaatkluwen en de kapsel ligt eene
dikke laag tibrineus exsudaat met talrijke vetdroppels, soms
ook met krystallen van cholestearine.

Sommige vaatlissen bevatten of vloeibaar of gestold bloed.

^nbsp;O

Zeldzaam vindt men het vaatkluwen zaamgepakt op den bo-
dem der kapsel. Er komen ook normale corpora Malpighii voor.

Vooral de tubuli der bastzelfstandigheid zijn veranderd.
I^e meestal grootere en vastere epithelia zijn gevuld met eene
fijn korrelige stof, die rijk is aan vet. De cellen worden dan
meer rond en losser in zamenhang. Een gedeelte van haar
vervalt allengs tot eene detritusmassa. Nevens de zoo ont-
aarde epithelia, schrompelen andere zamen tot plaatjes, welke
laatste toch ook uiteenvallen tot detritus. Sommige tubuli
bijna geheel met zulke verschrompelde plaatjes gevuld.
Dat de tubuli bij het plaats grijpen van deze veranderin-
gen der epithelia een verschillend voorkomen moeten hebben,
duidelijk. Niet zelden is elk spoor van epithelium ver-
dwenen en slechts de groepsgewijze gelegene vetdroppels her-
inneren aan zijn vroeger bestaan.

Een ander gedeelte der tubuli bevat homogene vezelstof-
stremsels, die nu eens versch en kleurloos, dan weder ouder,
raster en geelachtig gekleurd zijn. In de vezelstof liggen
^ etdroppels of ook bloedligchaampjes, die gewoonlijk zaam-
geschrompeld, zeldzamer van oorspronkelijken vorm zijn. De

4

omtrek der tubuli is gedeeltelijk aanzienlijk vergroot; zij
kunnen zich tot het dubbele, zelfs drievoudige uitzetten. Zij
verliezen hunne regtlijnige grenzen en verkrijgen een va-
rikeus aanzien. De wanden der kanalen zijn verdikt. De
toename in omvang van de tubuli is altijd de voornaamste,
zeer dikwijls de eenige oorzaak van de vergrooting der nie-
ren in dit stadium. De uitzweeting in het interstitiële weef-
sel is van ondergeschikten invloed en ontbreekt dikwijls ge-
heel. De dwarsche doorsnede der tubuli doet zich voor als
aggregaten van ronde of ovale kysten van J^- tot in
doorsnede. In hun lumen ziet men nu eens afzonderlijke
kernen, dan weder doorloopende reijen daarvan, die den wand
bedekken of digte hoopen ; soms ook enkele rondachtige cellen;
vele tubuli bevatten alleen homogene vezelstof of tijn korre-
lige, met vetbollen gemengde massa. Somtijds schijnt in het
midden van enkele doorsneden eene vrije ruimte te zijn. De
zoo even beschrevene veranderingen, zegt Fkeeichs, zijn we-
zentlijk bij alle vormen van morbus Brightii in dit stadium
dezelfde. Alleen met betrekking tot de intensiteit van het
proces en de nu eens meer, dan weder minder ontwikkelde me-
tamorphose van het exsudaat bestaan er zoo talrijke verscheiden-
heden, dat men haar naauwelijks alle zou kunnen beschrijven.

In het derde stadium worden de nieren kleiner, zij wor-
den tot haar normaal volumen terug gebragt en dalen niet zel-
den tot op 3, 3 zelfs 11 oneen gewigt. De kapsel, die wit-
achtig en op sommige plaatsen gewoonlijk verdikt is, is
met de bastzelfstandigheid vereenigd, zoodat men haar daar-
van moeijelijk kan aftrekken, zonder dat een gedeelte der

bastzelfstandigheid volgt. De oppervlakte van het orgaan is niet
meer glad, maar oneffen en met bulten voorzien; ook vertoont
zy dikwijls diepe kloven, waardoor de nier in verscheiden kwab-
ben wordt verdeeld. De granulaties hebben meestal den om-
vang van een speldeknop, zelden dien van een hennipkorrel
of eene kleine erwt. De kleur van de oppervlakte der nie-
i\'en IS in \'t algemeen vuil geel; de likteekenvormige plaat-
sen zijn bleek, soms ook blaauwachtig zwart gekleurd door oude
bloedextravasaten. Sommige gedeelten van het orgaan bezit-
ten meestal nog hunne normale kleur.

De consistentie der nieren is lederachtig taai, en wel
naarmate de atrophie zich heeft ontwikkeld.

Op de doorsneêvlakte ziet men, dat de omvang der bast-
zelfstandigheid meer of minder is afgenomen; zij kan de
dikte hebben van slechts eenige lijnen. In andere gevallen
IS de omvang weinig verminderd; hij kan zelfs daar, waar
aanzienlijke exsudatie heeft plaats gegrepen, nog grooter ziju
dan de normale. In de diepte der bastzelfstandigheid ziet men,
even als aan de oppervlakte, granulaties, die door liktee-
enachtig weefsel van elkander worden gescheiden.
^ De pyramiden verminderen in het derde stadium ook in
omvang, met name aan de basis, waar men tusschen de uit
e kander gedrongene tubuli recti granulaties vindt. In
gelyking met de bastzelfstandigheid is hare afname toch

ondergeschikten invloed.

^^^ Het merbekkeu is gewoonlijk ruimer dan het normale, het
ymvies verdikt en met varikeuze vaten voorzien ofgelijk-
«^^tig graauwachtig blaauw van kleur.

Het vet waarin de nier gelegen is neemt bij beginnende
atrophie der klier in omvang toe.

Injecties van de nier gelukken in dit stadium zeer on-
volkomen.

Bij histologisch onderzoek ziet men de tubuli in de als
granulaties zich verheffende gedeelten uitgezet, en met de-
zelfde stoffen gevuld als in het tweede stadium. In het al-
gemeen schijnt slechts de metamorphose verder te zijn voort-
gegaan: zeldzamer komen er nog duidelijke overblijfselen
voor van onveranderd of met vet geïnfiltreerd epithelium,
evenzoo vindt men minder dikwijls cylindervormige strem-
sels in de tubuli; eene gelijkmatig korrelige, uit proteïn-
raoleculen en vetdroppels bestaande massa, die door azijnzuur
naauwelijks zigtbaar wordt veranderd, vult de meesten en
zet de wanden met bogten uit. In den naasten omtrek der
granulaties en vooral in de diepere kloven ontmoet men de
atrophie der tubuli in hare verschillende phasen. De kana-
len vallen, nadat hun inhoud op eenige vetdroppels of kor-
reis na werd uitgestooten, zamen; hunne omtrekken worden
onregelmatig, daar zich de slappe membrana propria in vou-
wen legt; de doorsnede wordt al kleiner en kleiner. In \'t
begin onderscheidt men nog de afzonderlijke zeer vernaauwde
tuLli, die opeengedrongen naast elkander liggen; later wor-
den deze meer en meer onduidelijk en er blijft slechts eene
vezelachtige massa over, waaruit men met naalden vezels kan
isoleren. Daaronder vindt men dikwijls vezelcellen die zich
niet laten onderscheiden van die, welke in het stroma der
gezonde nier voorkomen.

Van de Malpighische kapsels blijft, evenals van de tubali
uriniferi, slechts een klein gedeelte normaal. Een ander deel
schrompelt tot op twee derde, zelfs tot op de helft van het
normale volumen zamen, vormt rondachtige of ovale kogels,
die meer of minder met vetdroppels zijn gevuld. In sommige
gevallen ziet men binnen de kapsel uit opeengehoopte vet-
moleculen bestaande vlekken, die soms een derde van de
geheele ruimte vullen. De overblijfsels der glomeruli lig-
gen onder de vetophooping en, als men ze te zien krijgt,
vertoonen zij zich bloedledig.

Eenigzins andere zaken vindt men als een gedeelte van
het exsudaat in \'t interstitiële weefsel der nier in bind-
weefsel overgaat, dat door zijne likteekenachtige zamentrek-
king eene comprimerende werking op de naburige deelen
uitoefent en daardoor de atrophic bevordert. Men vindt dan,
behalve de beschrevene veranderingen der tubuli en der cor-
pora Malpighii, tusschen de tubuli en in den omtrek der
kapsels nieuw gevormd bindweefsel. Meestal bestaat het voor-
namelijk uit lange vezelcellen, soms vindt men volkomen
ontwikkelde fibrillen, die men isoleren kan en duidelijk on-
derscheiden van de overblijfsels der tubuli. De Malpighische
kapsels worden door concentrische lagen van het nieuw ge-
vormde bindweefsel, welke gewoonlijknbsp;tot y\'^\'quot; dik
worden, omgeven. Veelal wordt ook een. gedeelte van het
exsudaat binnen de kapsels tot vezelcellen georganiseerd; de
laatste dringen zelfs vooruit tot aan de vaatlissen der glo-
meruli en plaatsen er zich tusschen.

De tubuli worden door het nieuw gevormde bindweefsel

vast omsloten. De interstitiën die hierdoor ontstaan, zijn
vooral daar uitgestrekt, waar een groot aantal tubuli te niet
gingen, waar derhalve de overblijfsels der membranae pro-
priae, de capillaria van het interstitiële weefsel, en het
nieuw gevormde vezelachtig weefsel tot eene massa zamen-
smolten. Zeer dikwijls liggen er enkele of reijen van groote
vetdroppels in de vezelachtige massa.

Onder de rubriek van niet constante anatomische verande-
ringen der nieren bij morbus Brightii beschrijft Feeeichs
eene reeks van nieraandoeningen, die met het proces van
morbus Brightii in naauwen zamenhang staan.

1. Oudere apoplectische foei.

Zij worden dikwijls waargenomen als de resultaten van
sterke hyperaemiën bij het begin der ziekte en bij la-
tere exacerbaties van het plaatselijk proces. Men vindt die
foei, welke de gewone veranderingen ondergaan èn in de bast-
zelfstandigheid èn in de pyramiden. In zeldzame gevallen
neemt men wigvormig in de nier dringende bruine, brooze
massa\'s waar.

3. Ettervorming in de Bright\'sche nier.

Zelden verandert een gedeelte van het exsudaat in
etter.

3. Kystenvorming.

In de bastzelfstandigheid der zieke nier liggen dikwijls

kysten, die gewoonlijk boven de oppervlakte van het orgaan
uitsteken. Haar omvang is die van een gierstkorrel tot dien
van eene hazelnoot en grooter. De inhoud bestaat meestal uit
eene waterachtige, sereuse vloeistof met eene kleine hoeveelheid
eiwit en bekende zouten van het bloedsemm. quot;F. vond daarin
geene bestanddeelen der urine. De wand der kyste is nu eens
naakt, dan weder bekleed met platte kernhoudende cellen.
De grootere kysten vertoonen op den wand niet zelden ver-
hevenheden in den vorm van vouwen, overblijfsels van de
tusschenschotten van zaamgevloeide kysten. Soms bestaat de
inhoud uit eene taaije, geleiachtige vloeistof, van eene bruine
of zwarte kleur.

Het ontstaan der kysten, zegt F., is bij deze ziekte te ver-
Waren uit de obstructie der tubuli uriniferi, die door op-
vulling van hun lumen met fibrineus exsudaat, gedeeltelijk
ook door de zamentrekking van het nieuw gevormde bind-
weefsel in de omgeving der tubuli, ontstaat. De op deze
^vijze afgesloten ruimte wordt met eene sereuse vloeistof ge-
^uld, die geleverd wordt door de vaten die de wanden om-
spinnen, in \'t begin ook door de Malpighische vaatkluwens.

De slijmachtige massa, die hier en daar wordt gevonden,
ontstaat even als in de kysten der ovaria en de synovil
door oplossing van de epitheliumcellen. De bruine en
zwarte kleur is het gevolg von bloedextravasaten.

4. Gruisafzetting in de nieren.

I^keeichs zag het in de tubuli der pyramiden en van de

bastzelfstandigheid.

5. Andere ziekten der nieren in vereeniging met
morbus Bbightii.

Peerichs noemt hier tuberculose der nieren, atheromateuse
ontaarding der art. renalis, verstoppingen der nieraderen, ver-
grooting der weivaatsklieren in den hilus renalis.

De vraag, die door de onderzoekingen van Eeinhardt en
reeeichs omtrent de éénheid der Bright\'sche ziekte regt le-
vendig was geworden, werd in 3 859 door Johnson nogmaals
ontkennend beantwoord ¹): // That this theory of the one-
ness of Beight\'s disease is untenable, and inconsistent with
the clinical history and the morbid anatomy of the kidney
in its various conditions has been, I think, abundantly pro-
ved by myself and others who have written on the sub-
ject.quot; Het ligt, meen ik buiten mijn onderwerp, dat bewijs
van Johnson tegen de éénheid der Bright\'sche ziekte, wat hij
meent te kunnen putten uit de//clinical historyquot;, nategaan.
De vraag naar den aard van de anatomische toestanden op
het lijk, of die moeten beschouwd worden als de anatomi-
sche substraten van één zelfde proces in zijne verschillende
graden van intensiteit en in zijne stadia, is eene zuiver pa-
thologisch-anatomische vraag. Het lijk moet ons toonen
hoe iets wordt, verloopt en eindigt. De pathologische ana-
tomie heeft haar geheel bijzonder gebied. Zij kan, zij mag
zich niet storen aan eene ziektegeschiedenis. Zij is te veel
zelfstandige wetenschap geworden en kan den steun missen.

1nbsp; Medico-Chinirgïcal Transact, vol. 42. 1859.

dien zij in hare kindschheid behoefde, maar die thans hare
vrije ontwikkeling zou belemmeren. Op de vraag dan, of de
Bright\'sche ziekte al of niet moet gesplitst worden in ver-
schillende in aard onderscheidene processen, mogen wij op ons
standpunt slechts ééne soort van bewijzen vóór en tegen
hooren, namelijk bewijzen geput uit anatomische toestanden
en de juiste verklaring van die. Zulke bewijzen en voor-
zeker bondige hebben de Duitsche autoriteiten aangebragt
vóór de éénheid van het proces der Bright\'sche ziekte.
En als Johnson zich onder anderen beroept op het gevoe-
len van Simon, heeft dat beroep voor ons geen waarde,
Want de redenen die Simon voor zijn gevoelen aangeeft zijn
genomen uit een gebied waaruit geen geldige bewijzen kun-
nen aangebragt worden. Hij zegt: // ïhe doubt I have ven-
tured to express as the so called stages of Beight\'s disease,
and especially as the alleged contraction of the mottled
liidney, first suggested itself to me in the form of the fal-
lowing argument.

quot;The mottled, or fatty, kidney is essentially scrofulous:
It is constantly found as a complication of phthisis. If its
tendency be to produce contraction of the gland, or rathe

it be but the first stage of a disease habitually advancing
to that result; then, unquestionably, contracted kidneys
ought to be found in the necropsies of phthisical patients.
Are they so found?quot; En zijn resultaat drukt hij uit door
te zeggen dat hij gelooft : „ that the mottled and contrac-
ted kidneys are of different pathological families.quot;

Wij hebben met het een en ander geen kritiek willen ge-

ven op de handelwijze van Johnson, als hij de stem van Simon
ten zijnen voordeele inroept, wij hebben alleen er ons zeiven
in zekeren zin mede willen verontschuldigen, die de bedoelde
bewijzen van Simon achterwege hebben gelaten, daar, waar
wij zijne histologische onderzoekingen hebben medegedeeld.
En toch, zal misschien iemand zeggen, behoorde ook die
wijze van bewijsvoering van Simon tot de geschiedenis. Vol-
komen waar, en ik grijp dan ook deze gelegenheid aan om
mijne handelwijze ten dien opzigte te verklaren. De vraag
omtrent de éénheid van het Bright\'sche ziekteproces
is zoo oud als de ontdekking van de eigenaardigheid
van het proces zelf. Onze begrippen omtrent de patho-
logische anatomie zijn echter door de ontwikkeling ge-
heel andere geworden dan die van Beight, van Simon enz.
En op de vraag, of de quaestie omtrent de éénheid van
het Bright\'sche ziekteproces op de wegen die onze voorgan-
gers gewoon waren in te slaan om zulk eene vraag op te
lossen, kon uitgemaakt worden, zal men ongetwijfeld ontken-
nend antwoorden. Zij kenden den regten weg niet. En nu
kan men wel verhalen wat er al over gedacht is, en dit heeft
voorzeker zijne waarde, maar toch de vraag wordt dan eerst
van regt levendig belang, als zij in die kringen behandeld
wordt, waar zij te huis behoort.

Johnson nu spreekt op \'t oogenblik alleen van de chro-
nische vormen van Bright\'sche ziekte. Ofschoon nu het begrip
chronisch ook een klinisch begrip is en dus bij eene zuiver
pathologisch-anatomische quaestie niet ter sprake behoorde
gebragt te worden, zoo willen wij echter daarop niet vallen.

maar de bewijzen hooren, welke hij meent te kunnen aan-
voeren voor zijne meening dat de groote witte nier, die
eenvoudig bleek, anaemisch en wasachtig is, of meer of min-
der vet bevat, het resultaat is van een ziekteproces dat in
aard verschilt van dat, hetwelk eene kleine, zaamgetrokkene,
gegranuleerde nier ten gevolge heeft. Die bewijzen zijn drie-
ërlei. Ten eerste het bewijs geput uit de eigenschappen
der urine. Ten tweede uit de fijnere anatomie van de beide
nieren die zeer verschillend is. // Bij dien vorm van ziekte,\'\'
zegt hij, // welke voert tot de zaamgetrokken nier, ondergaan
de kliercellen die de tubuli uriniferi bekleeden, bij het
wezentlijk begin der ziekte en somtijds lang voordat de
urine een spoor van albumen bevat, een proces van ont-
binding; waarvan het gevolg is dat zij losgemaakt worden
van de membrana propria, en in de urine voorkomen als
een sediment van gegranuleerde buisjes. De tubuli uriniferi
worden dus geheel ontbloot; of men vindt ze bekleed door
eene laag van kleine, doorschijnende cellen, die geheel ver-
schillend zijn van het normale klierepithelium. Het is dui-
delijk, dat zulk een ontbloote tubulus in eene groote mate
zijn vermogen heeft verloren om de vaste bestanddeelen der
urine aftescheiden, terwijl hij nog wel in staat kan zijn
om de waterachtige bestanddeelen uit het bloed te scheiden.
En van daar misschien de overvloedige urine, bleek van kleur,

laag in spec. gewigt, die dezen vorm van ziekte ken-
merkt.quot;

quot;nbsp;van de breede witte nier aan den anderen

kant worden de kliercellen niet zoo losgemaakt en wegge-
spoeld, dat de tubuli ontbloot blijven. Zij blijven voor
het grootste deel op de membrana propria vastzitten, en onder-
gaan veranderingen van een ligt gegranuleerd, ondoorschijnend
voorkomen, tot eene volkomen vetdegeneratie, of hare plaats
kan ten laatste ingenomen worden door eene albumineuse of
fibrineuse massa, welke de tubuli meer of minder vult en
verstopt. Deze toestand van de tubuli der nieren schijnt min-
der gunstig te zijn voor de doorzweeting van water dan de
toestand van ontblooting boven beschreven.quot; Het derde ver-
schil tusschen de beide vormen der ziekte wordt gevonden
in de betrekkelijke menigvuldigheid van het symptoom ,/wa-
terzucht.quot;

,/ Surely,quot; zegt Johnson, » these facts are fatal to the hypo-
thesis, wich assumes that a contracted kidney is, in every
case, but an advanced stage of the same form of disease as
that which gives rise to the large white kidney.\'\' Wat ver-
der zegt hij: // the rule is that a large Beight\'s kidney
remains large to the end, and does not become a small one;
and, on the other hand, a contracted Brigeit\'s kidney does
not pass through a previous stage of enlargement.quot;

Op dezen regel echter neemt hij eenige excepties aan, die
goed opgevat, den regel zouden bevestigen. Die excepties
bestaan in drie gemakshalve aangenomen klassen van geval-
len van Bright\'sche ziekte, waarin zamentrekking der nier
gevolgd is op vergrooting. Ten eerste zijn er gevallen waar-
in de afmetingen en het gewigt der nier na den dood ge-

vonden worden aanzienlijk te zijn toegenomen en er toch
m de bastzelfstandigheid onbetwistbare teekenen van begin-
nende atrophie en contractie aangetroffen worden.

In eene tweede klasse van gevallen was deze contractie van
eene witte en wasachtige nier verder voortgeschreden; zoodat
de omvang en het gewigt waren gereduceerd beneden het
gemiddelde van het gezonde orgaan.

De derde klasse van gevallen zijn die waarin de nier,
die vergroot is geworden en eene vetdegeneratie heeft onder-
gaan, vervolgens is zaamgetrokken; terwijl de grann.laties van
vet nog zigtbaar zijn in de geatrophieerde klier.

Ten opzigte van deze laatste meent Johnson, dat vooral
door het mikroskopisch onderzoek der urine bij het leven
voldoende bewezen was dat er vetnier bestond. En deze was
dus, gelijk post mortem bleek, tot atrophie overgegaan.
Drie gevallen slechts van dien aard nam hij gedurende veer-
tien jaren waar. Verder meent hij, dat het onderscheid
tusschen eene zaamgetrokken vetnier met hare karakteristieke,
kleine, geele granulaties en eene kleine nier die een chro-
nisch desquamatief proces heeft ondergaan, duidelijk genoeg
in \'t oog springt.

Ten opzigte van de tweede klasse van gevallen zegt John-
son, dat eene nier die vergroot is door chronische Bright\'sche
ziekte, altijd meer of minder anaemisch, bleek, en wasachtig
IS in hare bastzelfstandigheid; en dit voorkomen van anae-
mie gaat niet voorbij, indien de nier later gecontraheerd wordt.
Aan den anderen kant vindt men dikwijls, dat de kleine
nier die het gevolg is van een chronisch desquamatief pro-

ces in vergelijking rood en vaatrijk is, juist in haar uiter-
sten toestand van atrophie en contractie.

Door den arbeid van Eeinhaedt en Peekichs was dan
de ontwikkelingsgang van de veranderingen in de elementen
helder aangetoond. Viechow trachtte de anatomische toestanden
naauwkeurig vasttestellen, alsmede den aard dezer processen.
Men heeft, zegt hij ¹), in de nieren bij Bright\'sche ziekte
vezelstofachtige, cylindervormige exsudaten en ontstekings-
kogels waargenomen en de eerste als vrij croupeus exsudaat
in de tubuli, de laatste als een product van de omzetting
der exsudaten beschouwd. Aan den anderen kant heeft men
nieren gevonden, waarvan de tubuli met eene emulsieve
vloeistof, de epitheliumcellen met fijn korrelig vet gevuld
waren en men heeft dat eene stearose der nieren genoemd
en tot eene irfiltratie der cellen met overmatig in \'t bloed
voorhanden vet teruggebragt, Johnson en Toynbee heb-
ben wel erkend, dat deze zoogenaamde stearose juist slechts
een zeker tijdperk van morbus Brightii is; zij hebben ech-
ter daarna \'de verwarring ten top gevoerd, daar zij er uit
besloten: de morbus Brightii is slechts eene vetinfiltratie der
nieren. Ik heb vroeger aangetoond dat, terwijl in de tubuli
recti en een gedeelte der contorti meestal vezelstofcylinders,
vrij ontstekingachtig exsudaat, gevonden werden, die veran-
dering, waardoor de veranderde anatomische toestand der
nieren werd veroorzaakt, alleen in de epitheliumcellen der
tubuli contorti moet gezocht worden. In het eene geval

1nbsp; viechow\'s Archvo. IV. S. 264.

vergrooten zich die cellen en de moleculaire, stikstof houdende
inhoud neemt toe; in het tweede kan deze vermeerdering
zoo toenemen, dat de cellen daardoor te niet gaan, uiteen
vallen en de tubuli zich met een moleculaire, eiwit houdende
stof gevuld toonen, hetwelk men te quot;VYeenen als spehachtige
infiltratie van morbus Brightii heeft gescheiden; of de
eellen kunnen de vetontaarding ondergaan, zich met fijn
korrelig vet vullen, dat dan met de stearose overeenkomt,
terwijl de ontstane kogels die uit vetaggregaat zijn opge-
gebouwd, de sedert lang bekende ontstekingskogels uitdruk-
ken; in het derde stadium vervallen alle deze hoopen van
vetkorrels, er ontstaat eene emulsieve vloeistof, die terwijl
2ich het vierde stadium ontwikkelt, tot resorptie geraakt
of met de urine wordt ontlast. In vele gevallen schijnt
zich het geheele proces tot deze veranderingen te bepalen,
zoodat in \'t geheel geen vrije, vezelstofhoudende exsudaten
in de holte der tubuli afgezet worden. Dan is dus al het
exsudaat in de weefselelementen zelve afgezet, afgezien van
het eiwit dat met de urine wordt weggevoerd.

Op een andere plaats *) zegt Vikchow eerst, dat het niet
gelukkig geweest is den naam van Morbus Brightii aan
alle veranderingen te geven, die met gegranuleerde ontaar-
ding der nieren eindigen, ook zonder albuminurie, en aan den
anderen kant aan al die toestanden waarin albuminurie met
ligte veranderingen in de nieren optrad. Erbrichs behoudt
den ouden naam omdat //das Sprachgebrauch die feinere

ViECHOw\'s Archw. IV. pag. 316.

Nuancirungeii der Exsudation nicht mit genügender Schärfe
unterscheidet.quot; Daarop laat Viuchow volgen: // Können wir
dies mit der von mir vorgeschlagenen Terminologie, so wird
es hoffentlich möglich sein einen Namen aufzugeben, der
eben nur den Mangel wissenschaftlicher Schärfe in der Schei-
dung der Processe zeigt.quot;

Nu onderscheidt Yiechow ten eerste een katarrhaalproces
waarvan het hoofdkarakter daarin bestaat, dat het getal der
cellen in de tubuli toeneemt en dat in de verdere tijdperken
eene verandering in de cellen plaats grijpt, die haar eerst
een meer gekorreld, ondoorzigtig, later een onregelmatig ge-
brokkeld, graauwgeel uiterlijk geeft. Deze vorm is het
ook dien Johnson als desquamatieve nephritis heeft beschre-
ven. Maar hij heeft het karakter van alle katarrhale ont-
stekingen, waarbij immers het loslaten der cellen, de dé-
squamatie, zoo gewoon is en hij klimt niet zelden tot den
croupeusen vorm. Albumineuse exsudaten vergezellen, zoo-
als bekend is, talrijke soorten van catarrhus.

Wat nu den tweeden vorm betreft, de croup der tubuli,
zoo staat deze tot den catarrhus als de croupeuse pneumonie
tot de katarrhale. Croupeuse exsudaten bevinden zich het
meest in de tubuli recti, betrekkelijk zeldzamer in de con-
torti. Slechts uit de eerste kunnen zij in de urine geraken;
die welke niet door de urine worden afgevoerd verwecken,
worden dunner, slijmiger, en schijnen dan later soms aan-
leiding te geven tot ontleding van het ureum en tot neer-
slaan van kalkzouten in de tubuli. — In vele gevallen kun-
nen ook croupeuse exsudaten hooger en zelfs in de Malpi-

ghische kapsels voorkomen. Daar kunnen zij dan regtstreeks
de metamorphose in bindweefsel ondergaan.

De parenchymateuse vorm bestaat in eene verandering der
epitheliumcellen en wel vooral in die tubuli contorti, welke
het digtst bij de Malpighische kapsels liggen.

Men ziet dan eene vergrooting der cellen met in het oog
vallend troebel worden van den inhoud, op welken toestand
zeer spoedig de metamorphose der cellen tot vetkorrels volgt.
De vetontaarding gaat zoover, dat men ten laatste geen nor-
male elementen meer op zulke plaatsen vindt; de vetkorrels
vervallen eindelijk en de tubuli bevatten ten slotte slechts
een vetachtigen brij, een emulsieven detritus. Deze verandering
IS het karakteristieke beeld van morbus Brightii. Deze drie
vormen moet men, volgens VmcHOW, scheiden en niet in
het begrip der Bright\'sche ziekte vereenigen. De vereeniging,
die met zelden voorkomt, zou dan nog met het meeste regt
den naam van morbus Brightii blijven dragen.

Hier ter plaatse zouden wij gaarne in bijzonderheden mel-
ding maken van de histologische schetsen van Beckmann
Daar zij echter niet bepaald morbus Brightii betreffen, maar
ziektetoestanden der nier, die er mede verwant zouden zijn,
zooals hypertrophic der nier, ligtere veranderingen, die niet
tot degeneratie voeren, vetinfiltratie, atrophie enz., zoo moe-
ten Maj aie neiging niet volgen. Door zulke afwijkingen

zou dit proefschrift eene door ons niet gewenschte lijvig-
heid bekomen.

ViKCHow\'s Archiv. XI. 1857.

In de Cellulairpathologie heeft Virchow, sprekende over
amyloïde ontaarding der nieren, dezen toestand gebragt tot
het klinisch beeld van morbus Brightii, daar hij tot vol-
komen dezelfde verschijnselen aanleiding zon geven. Den
eenvoudig ontstekingachtigen vorm der Bright\'sche ziekte
noemt hij ook hier parenchymateuse nephritis en de ziekte
is in dien vorm gebonden aan het epithelium der tubuli.
Van deze vormen onderscheidt Virchow weer een derden,
waarin het interstitiële weefsel vooral veranderd is, waarbij
verdikkingen rondom de capsulae en de tubuli ontstaan,
afsnoeringen en inschrompelingen tot stand komen. Van
deze drie vormen kunnen er twee, somtijds alle drie in de-
zelfde nier worden aangetroffen.

Wij moeten nog opmerkzaam maken op een arbeid uit
de school van Zirchow Hierin worden door den schrij-
ver ook behandeld de anatomische veranderingen in de Bright\'-
sche ziekte, voor zoover deze op bindweefsel betrekking heb-
ben. Dat de organisatie van het exsudaat tot bindweefsel
zou geloochend worden, was te verwachten. Maar Beer zegt
ook, dat er geen exsudaat buiten de kapsels der corpora
Malpighii wordt afgezet. Hij vraagt, vanwaar dat exsudaat
zou komen, en voert als reden aan, waarom het niet uit de
vrije capillaria kan ontstaan zijn, dat in dat geval zich niet
liet verklaren, waarom het alleen in de onmiddelijke omgeving
der corpora Malpighii gevonden wordt. Dit is echter niet

liet geval, want Ererichs spreekt duidelijk van nieuw ge-
vormd bindweefsel tusschen de tubuli uriniferi en in den
omtrek der kapsels. Verder zegt Beer dat, indien het ex-
sudaat afkomstig was uit de intracapsulaire vaten, men in
dat geval de kapsel nog naar buiten zou moeten kunnen
onderscheiden, waartoe men niet in staat is.

ij laten deze bewijzen voor hetgeen zij zijn, en meenen
dat er geldiger redenen bestaan, waarom men de nieuwe
vorming van bindweefsel uit een vrij exsudaat mag ver-
werpen.

Op de vraag die nu ontstaat, of het nieuw gevormde
bindM^eefsel zijn ontstaan verschuldigd is aan het interstitiële
weefsel of aan de kapsels der corpora Malpighii, antwoordt
Beer, dat de bindweefselvorming bestaat in eene verdikking
en woekering der laatste. Echter deelt hij ook een geval
mede, waar op den bodem van het atrophische parenchym
eene nieuwe celontwikkeling had plaats gegrepen.

Aan het einde van dit ons eerste gedeelte komt het ons
gepast voor eenige zinsneden aan te halen van verschillende
mannen, die gerekend mogen worden op de hoogte van on-
zen tijd te staan en die hunne gevoelens in de nieuwste
litteratuur hebben uitgesproken. Daaruit kunnen wij dan
opmaken welke de meening is, die in Duitschland, Erankrijk
en Engeland omtrent de Bright\'sche ziekte wordt gekoesterd.
jebert ¹) zegt: //Yor Allem müssen wir hier den in-

»^j Bandbuch der praktüchen Medizin von Dr. Heemakk Lebebx. Tü-
oingen. ]859.

nern Zusammenhang unrl demgemäss die Einheit der ver-
schiedenen anatomischen Eormen der Bright\'schen Krankheit
aufrecht halten, trotzdem dass klinisch dieselben eine ziem-
lich grosse Mannigfaltigkeit darzubieten scheinen und dass
selbst ihr physikalischer Anblick scheinbar grosse Verschie-
denheiten darbietet.quot;

Niemeyee laat zieh aldus uit: // Bei der parenchyma-
tösen .Nephritis bieten die Epithelien der Harnkanälchen die-
jenigen Veränderungen dar, welche wir zu wiederholten Ma-
len als charakteristisch für parenchymatöse Entzündungen
bezeichnet haben. Sie schwellen zunächst durch Aufnahme
einer albuminösen Substanz beträchtlich an, nächstdem er-
fährt ihr Inhalt eine Eettmetamorphose, durch welche die
Epithelialzellen allmälig in Eettkörnchenzellen verwandelt
werden, endlich geht die Zellenmembran unter und es tre-
ten freie Eetttröpfchen in die Harnkanälchen aus. Wäh-
rend dies die wesentlichen Veränderungen sind, welche die
Nieren erfahren, kommen in den meisten Eällen gleichzeitig
fibrinöse Exsudate in die Harnkanälchen, und in manchen
Fällen Wucherungen des interstitiellen Bindegewebes der
Nieren zu Stande. Die später eintretende xltrophie der Niere
ist der natürliche und nothwen^ige Ausgang der besproche-
nen Entzündungsvorgänge.quot;

Hoe men in Erankrijk over ons onderwerp denkt, blijkt

uit de woorden van Lgeain als hij, na een verslag gegeven ■
te hebben van de pathologisch-anatomische resultaten van PiiB-
mchs, laat volgen: //Ce qui caractérise la classification ana-
tomo-pathologique proposée par Feeuichs, c\'est la conti-
nuité dans les progrès de la maladie. Au lieu de voir des
formes difterentes, il voit des degrés, il ne reconnaît pas
lt;1 espèces, mais des périodes différentes et successives d\'une
altération dont la marche est fatale et nécessaire. Sans doute,
cette manière de voir est exclusive, mais elle est satisfai-
sante à un autre point de vue; elle simplifie la question,
et si elle ne répond pas absolument à la realité des faits,
elle s\'en rapproche peut-être plus que toute autre classifica-
tion méthodique.quot;

Op eene andere plaats zegt Loeain : // deux médecins très
distingués de notre pays (Becqueeel et Yeenois) acceptent
complètement les résultats des travaux d\'anatomie patholo-
gique dont nous venons de donner un • specimen (volgens
Feeriohs).quot;

Ook in Engeland vinden wij dezelfde beschouwings-
wijze, ten minste in een arbeid van Bennet t)- Onder den
naam van acute of chronische, ontstekingachtige aandoening
der nieren, waarbij zich albumen in de urine vertoont, geeft
luj de volgende beschrijving: //In het acute\'tijdperk zijn
de nieren meer of minder congestief en vertoonen verschil-
lende kleuren, van helder rood tot donker bruin. De op-

pervlakte is meermalen bedekt met kleine ecchymosen ont-
staan door uitvating van bloed, hetzij in het weefsel tus-
schen de tubuli, hetzij in de tubuli zelve. De bovenmatige
congestie £n de uitstorting van bloed maken, door dat zij
verstopping der tubuli veroorzaken en alzoo de functie van
afscheiden opheffen, een der ernstigste gevaren uit in der-
gelijke gevallen. Men neemt ook dikwijls waar, dat uit-
gezweete vezelstof, vermengd met epitheliumcellen, de tubuli
vult; en thans is de uitgestrektheid der door het exsudaat
ontstane verstopping (somtijds zonder veel congestie) in even-
redigheid met de zwaarte van het geval. Naarmate de ziekte
den chronischen vorm aanneemt, vermindert de intensiteit
der roode kleur en men ziet slechts onregelmatige vaat-
vertakkingen. Het uitgevfite bloed wordt opgeslorpt. Het
exsudaat ondergaat, indien het niet bij gedeelten door de
urine is medegevoerd, allengskens veranderingen en kan in
etter of vet overgaan. Dit exsudaat oefent op het orgaan
eene aanhoudende drukking uit en veroorzaakt volkomene
obstructie der tubuli en atrophie van de nier; zoodat het
orgaan al meer en meer in omvang afneemt, al minder en
minder geschikt is om zijne functies te verrigten en de dood
ten laatste het gevolg is van deze ziekteprocessen.

TWEEDE GEDEELTE.

In het voorgaande hebben wij verhaahi, wat op patholo-
gisch-anatomisch gebied geleverd is. Wij hebben dat ge-
daan volgens chronologische orde. Het standpunt als ver-
haler hebben wij zooveel mogelijk getracht te behouden, dat
wil zeggen, wij hebben ons onthouden van gevolgtrekkingen,
van kritiek en van eigen gedachten; welkeen en ander hem,
die de handelingen van anderen moet mededeelen, zoo ligt
uit de pen vloeit. Ons streven was om in het eerste ge-
deelte eene zuiver pragmatische geschiedenis te geven van
de ontdekkingen op het gebied der pathologische anatomie
der Bright\'sche ziekte. De woorden hier en daar in het
verhaal gelascht, zijn van dien aard, dat zij geen inbreuk
maken op het door ons aangenomen karakter.

Thans is ons voornemen een ander, of liever dat, wat
wij thans wenschen te verrigten, volgt zoo natuurlijk op
onzen eersten arbeid, dat wij zonder dit hem niet voltooid
zouden rekenen. Wij willen een blik terugslaan, wij willen
uit de feiten, die medegedeeld zijn, eenige gevolgtrekkingen
maken en m dit ons tweede gedeelte zeggen, waartoe wij uit
het voorgaande meenen te mogen besluiten.

Waarnemen is een woord dat veel bevat. Goed waar te

nemen is het eerste vereisehte voor eiken natuurkundige, in-
dien hij licht wil krijgen in zijne onderzoekingen. Er be-
staat eene zekere gave van waarnemen. En ik meen dat
men met evenveel regt als van een dichter zou kunnen zeg-
gen : // observator nascitur, non fit.quot; Elke gave moet ont-
wikkeld worden, zal zij in haren rijkdom prijken, en zoo
ook hier. Leeren beter waar te nemen, blijft daarom altijd
iets wat ook hij, die met den schoonsten aanleg begaafd
is, niet raag verzuimen.

Wel staat hij hoog, die met een schoenen aanleg begaafd,
dezen heeft ontwikkeld. Hij is in staat met vrucht te ar-
beiden en wat hij op het gebied der wetenschap levert,
draagt de kenmerken van afkomstig te zijn van een der
eersten onder zijne tijdgenooten. Wij moeten open zin heb-
ben voor zijne verdiensten en die dankbaar erkennen.

Zoo willen wij ook thans in de eerste plaats onze aan-
dacht vestigen op hen, die naar ons gevoelen zich verdien-
stelijk gemaakt hebben in dat gedeelte der wetenschap, waar-
van hier de geschiedenis is gegeven.

En wat hiervan het eerst voor de hand ligt, is de zui-
ver objectieve beschrijving der Bright\'sche nier.

Het moge de hoofdverdienste zijn van Eichaud Bright,
dat hij in \'t algemeen den naauwen zamenhang bewees, die
er bestond tusschen ziekten der nieren en waterzucht met
eiwithoudende urine, die hoofdverdienste zou in veel min-
der glans prijken, indien zij daar slechts stond als eene
ontdekking, die niet door den ontdekker zeiven in zoovele
rigtingen was bearbeid, die niet door hem in haar wezen

en verschijnselen zoowel in het leven als op het lijk was
nagespoord. Zoo eerst kon Bkight niet alleen den naam,
maar ook den eernaam van ontdekker dragen. Hoe juist en
waar is zijne beschrijving der zieke nier! en bij het lezen
daarvan worden wij overtuigd, dat Beight een goed waar-
nemer was. Al is door hem aan het eerste tijdperk, dat
der hyperaemie en der beginnende uitzweeting, niet dat
gewigt gehecht, wat daaraan toekomt, toch kende hij
dien toestand der nier zeer goed. Want zoo dit nog niet
overtuigend genoeg bleek uit de door ons vermelde woorden,
waarmede hij hem beschreef, de afbeelding, die hij er van
gaf, zou het ons leeren De beschrijving van den twee-
den en derden vorm zijn te duidelijk, dan dat men daarin
niet terstond het tweede stadium van Peekichs zoude her-
kennen,. De geele kleur der bastzelfstandigheid, en de te-
genstelling daarvan met de roode van de mergzelfstandigheid,
de toegenomen omvang der nier, de kleine granulaties op de
oppervlakte en de omschreven plekken in de bastzelfstan-
digheid, dit alles verbonden met de M\'eekheid van het or-
gaan, m^erd reeds door Beight geschilderd. De beschrijving
van het stadium der atrophie, den derden vorm van Beight,
is niet minder juist. Hij maakt reeds opmerkzaam op de
ruwheid en hardheid van het orgaan, op de meer of minder
uitgedrukte lobuli. Eigenaardig is de wijze, waarop hij de
afname der bastzelfstandigneid aanduidt, zeggende: //men
ziet, dat de tubuli naar de oppervlakte van het orgaan zijn

getrokken.quot; Verder trof liet onze aandacht, dat Beight
spreekt van een verstopten toestand der tubuli. Zouden wij
hieruit mogen opmaken, dat de nieren ook door hem met
een gewapend oog zijn onderzocht? Of zou hij deze uit-
spraak slechts gedaan hebben zonder bepaald gezien te heb-
ben, dat de tubuli verstopt waren? Het laatste willen wij
liever niet veronderstellen.

Een en ander bewijst genoeg, dat de objectieve beschrij-
ving der zieke nier, zooals Beighï die gaf, betrekkelijk wei-
niö- te wenschen overliet, en al is zij nu door anderen
meer volkomen gegeven, zoo meenen wij toch te mogen
beweren, dat in de eerste plaats aan hem, die zulk een schoo-
nen grondslag legde¹ eere dient gebragt te worden.

Bij Rayer vindt men eene volledige beschrijving van het
eerste tijdperk. In aanmerking genomen, dat er geen mi-
kroskopisch onderzoek in \'t werk gesteld werd, zoo is
zij vrij volkomen te noemen. Van de kleine, donker roode
punten, die Eayer beschrijft, op de oppervlakte en door-
snede, zegt hij, dat zij voor het grootste deel beantwoord-
den //aux glandules de Malpighi, fortement injectés du
sang.quot; Maar later spreekt hij van //petites tâches rouges
ecchymotiques ou pétéchiales qu\'on observe quelquefois dans
la première forme.quot; Ik meen dus, dat niet aan Bowman,
zooals Tberichs zegt, maar aan Eayer de eer toekomt deze
vlekken ten minste gedeeltelijk goed verklaard te hebben.

Dat in het tweede tijdperk de toename in omvang vooral
op rekening der bastzelfstandigheid te schrijven is, had
Eayer goed gezien. De verhouding dier bastzelfstandigheid

tot de mergachtig beschrijft hij uitmuntend. Verder is van
hem het volgende later zoo dikwijls gebruikte beeld af-
komstig : // les stries (des cônes tubuleus sont refoul es et
affaissées sur les côtés à-peu-près comme les extrémités flot-
tantes cVune gerbe de blé,quot;

Bij Rokitansky is in de zeven eerste vormen alles op-
genomen wat bij Bright\'sche nieren zonder het mikroskoop
is waar te nemen. Den achtsten vorm meenen wij . buiten
beschouwing te moeten laten. Ofschoon hij hem beschrijft
in hetzelfde hoofdstuk, zoo zegt hij echter zelf : // Sic bleibt
in Rücksicht der Wesenheit dieses Productes (eine speckig-
albuminöse Substanz) überhaupt sowohl, als auch der Ano-
malie der Blutmasse einerseits und jener des Harnsekretes
anderseits im Problem.quot; Verder maak ik zwarigheid om
den zesden vorm tot de Bright\'sche ziekte te brengen; om
ten minste met zekerheid te zeggen, dat hij tot het tweede
tijdperk behoort, daartoe stelt mij de beschrijving niet in
staat. Ook Rokitansky hield niet de roode vlekken in het
eerste stadium voor sterk geinjicieerde corpora Malpighii,
zooals piiertchs zegt, maar voor ecchymosen.

Zoo mogen wij dan de beschrijving der Bright\'sche nier,
voor zooveel een onderzoek met het bloote oog kon leeren,
volkomen noemen. Ten minste latere waarnemers hebben
daaraan niets wezentlijks toegevoegd. Wij gaan thans onze
aandacht vestigen op hen, die zich verdienstelijk gemaakt
hebben door bij te dragen tot de histologische kennis.

De arbeid van Valentin opent de reeks van histologische
onderzoekingen. Uit de resultaten die hij verkreeg mogen

wij beslaiten, dat de door hem onderzoclrte nier tot het
tweede tijdperk moet gebragt worden. Welke waren die re-
sultaten, wat bragt hij aan \'t licht? Hij vond, dat de ge-
bogene tubuli uriniferi gevuld waren met eene grijsachtig geele
stof, en dat deze in veel minder mate ook aanwezig was
in de tubuli recti. Hij vond die stof zaamgesteld uit kor-
relige deeltjes, uit kleine moleculaire ligchaampjes en uit
geele bolletjes. Ook zag hij, dat de doorsnede der tubuli
zeer was toegenomen. Ziedaar reeds iets van het histolo-
gisch zamenstel der Bright\'sche nier. Valentin verklaarde
hetgeen hij zag geheel verkeerd, maar zonder verdienste
is deze eerste beschrijving niet, want wij herkennen in die
stof, welke de tubuli vulde, den detritus van het epithe-
lium (de geele bolletjes waren waarschijnlijk met vet ge-
vulde cellen.) Dit gevoegd bij de door hem met metin-
gen bewezene uitzetting der tubuli doet ons aan Valen-
tin de eere toekennen van het eerst eene gedeeltelijke be-
schrijving gegeven te hebben van het anatomisch substraat
van het proces in de epithelia in het tweede stadium.
Gluge\'s eerste observatie is zonder waarde, daar men zelfs
geen criterium heeft, of die gebragt moet worden tot de
nephritis simplex of tot het eerste stadium van morbus
Bri\'-htii. Trouwens scheen hij zelf geen onderscheid te ma-
ken tusschen deze beide toestanden. In de tweede reeks
zag Gluge de ontaarding van het epithelium in vetkorrels.
Zijne beschrijving laat echter veel te wenschen over. Doch
waarschijnlijk is de stearose der nieren die vorm geweest,
welken Johnson later ook meende te moeten scheiden van

de nepliritis desquamativa. A\'oor \'t overige stemmen wij in
met liet gevoelen van Boogaaiid, dat de beschrijving van
de twee laatste gevallen onbepaald genoeg is om ze tot de
klasse van onbepaalde natuur te brengen. Nasse en Hbule
beschreven het eerst de vezelstofstremsels in de tubuli urini-
feri, terwijl de laatste daarenboven nog de ontdekking deed,
dat er in de nier die hij onderzocht nieuwe vorming van
bindweefsel had plaats gegrepen. Wij moeten echter niet
te veel waarde hechten aan de beschrijving van het bind-
weefsel. Ten tijde dat Henlb deze onderzoekingen verrigtte,
was de kunst van injiciëren nog niet genoeg gevorderd, om
zulke beslissende uitspraken te kunnen doen over de hoe-
veelheid bindweefsel. In normale nieren kan men zonder
fijne injecties de vraag naar het al of niet bestaan van
bindweefsel niet uitmaken. Bewijs hoe moeijelijk het te zien
is, kan men vinden als men v. Wittich, Ludwig en v. Hess-
i.ing het bestaan daarvan in de bastzelfstandigheid hoort
ontkennen. Wel is het waarschijnlijk, dat Henle een vorm
onderzocht heeft, w^aarin woekering van bindweefsel had
plaats gegrepen, maar veel meer mag men uit die beschrij-
ving ook niet opmaken, daar toch zoo ligt bij niet gein-
jicieerde-nieren, vaatwanden en tunicae propriae met inter-
stitiëel bindweefsel verwisseld kunnen worden.

In aanmerking genomen de bijdragen die Henle leverde
tot de kennis van de histologie, zoo is het te betreuren, dat
hij in dien tijd zijne onderzoekingen niet over meer materiaal
heeft uitgestrekt, want waarschijnlijk had hij de kennis der
Bright\'sche nier dan nog in menig opzigt verrijkt. In

de beschrijving van von Siebold in de gevallen van Can-
STiVTT moeten wij niet onopgemerkt laten, dat hier eene juiste
opvatting heerscht omtrent de oorzaak die de glomeruli der
corpora Malpighii bloedledig maakt.

Met de eerste bijdragen van Johnson ging de wetenschap
eene groote schrede voorwaarts. Daarin werd het eerst de
aandacht gevestigd op de veranderingen van een histologisch
element, dat, zooals overal elders, ook in de Bright\'sche ziekte
zulk eene groote rol speelt. Uitmuntend noemen wij de
beschrijving van de vetdegeneratie van het epithelium.
Den aard der granuluties op de oppervlakte vatte hij naar
waarheid op.

De resultaten van Toynbee zijn in veel opzigten belang-
rijk. Wat aangaat de drie stadia die hij aannam, zoo val-
len deze ongeveer zamen met de drie tijdperken later door
Eeinhaedt en Preeichs aangenomen. Ofschoon gene dit
niet deed op zulke degelijke gronden als de laatste, zoo meen
ik echter, dat men er uit mag opmaken, dat Toynbee juis-
tere begrippen had dan zijn voorgangers in de waardering
van de histologische verschillen, welke hij natuurlijk moest
opmerken in nieren door hem tot hetzelfde tijdperk gebragt,
zoodat hij niet verleid werd om daar, waar de eene nier zich
eenigzins anders vertoonde dan de andere, daarvoor weêr een
ander tijdperk of anderen vorm aan te nemen. Echter is zijne
verklaring van de donkere punten in het eerste stadium zigt-
baar, niet juist en de door hem beschrevene uitzetting der
in de Malpighische kapsels tredende vaten en van de lissen
der glomeruli wordt door de latere waarnemers bestreden,

(Bowman, Puekichs). Zoo ook lieeft waarschijnlijk Toyk-
BEB bij de beschrijving van het tweede stadium bloedvaten
verwisseld met tubuli, die gevuld waren door bloed of in-
jectiestof (Fubeichs). Simon ging met zorg de kystenvor-
ming na in de nieren, welke zoo dikwijls in vereeniging
met het Bright\'sche degeneratieproces optreedt, en zijne re-
sultaten stemmen overeen met die van de tegenwoordige hi-
stologie. Dat kysten kunnen ontstaan uit epitheliumcellen,
daaromtrent kan wel geen twijfel bestaan. In de beschrij-
ving van de nephritis desquamativa in haren acuten en chro-
nischen vorm, die Johnson later gaf, is met naauwkeurig-
heid het proces van atrophie geschilderd, dat de epithelium-
cellen, die geene vetontaarding vertoonen, ondergaan. Wel
was zijn opvatting verkeerd van de natuur der cellen, waar-
mede hij de tubuli gevuld vond, maar dat belet niet, dat wij
in dien arbeid, ons houdende aan de zuiver anatomische
beschrijving, veel schoons vinden.

Waar sprake is van verdienste omtrent eene objectieve
beschrijving der Bright\'sche nier, zoo is die in groote mate
aan Eeinhaedt toe te brengen. Terwijl hij steunde op
de onderzoekingen van zijne voorgangers zijn misschien
niet veel nieuwe feiten door hem ontdekt, maar toch wordt
door de wijze waarop hij alles in verband met elkander be-
schreef, de heldere bewoordingen waarin hij ons zijne resul-
taten mededeelt, die arbeid tot een der schoonsten op het
gebied der pathologische anatomie. Men mag hem stellen
naast dien van Frerichs. En dat zegt veel, want de mo-
nographie van dezen over de Bright\'sche ziekte is in alle

deelen en niet het minst in dat gedeelte, dat handelt over
de pathologiseh-anatomische veranderingen der nieren, een
toonbeeld van een echt wetenschappelijken arbeid. Het zou
ons te ver voeren, dit met bewijzen te willen staven. En
wij zouden dan ook slechts bewijzen aanbrengen voor iets,
wat algemeen erkend Avordt.

Wij meenen hier dit gedeelte te kunnen sluiten. Daar-
mede ontkennen wij niet, dat na Eeerichs, door Viuchow,
Beckmann en anderen veel goeds is toegevoegd. Maar het
standpunt, waarop Ererichs onze kennis stelde, is in \'t
algemeen dat van de tegenwoordige wetenschap. En van
dat standpunt kan men beter oordeelen over hetgeen
vroeger gedaan is dan over iets, dat gedaan wordt door
hen, die met ons in dezelfde phase van ontwikkeling ver-
keeren.

Het pathologiseh-anatomische beeld der Bright\'sche nier
is thans scherp omschreven; wij kennen dat proces in zoo-
ver ten minste, dat het niet moeijelijk valt om eene ver-
klaring te geven omtrent datgene, wat het mikroskoop ons
toont, want wij weten de histologische veranderingen op hare
regte plaats te brengen. Wij zullen niet in twijfel staan
om na een naauwgezet onderzoek te zeggen, deze of gene
veranderingen in eene zieke nier zijn al of niet op rekening
te stellen van het Bright\'sche degeneratieproces. Wij weten de
juiste waarde van het woord stadium en van het woord vorm,
als wij dit bezigen willen bij het beschrijven van een of

anderen toestand. Ik meen, dat het niet van belang ontbloot
is na te gaan, welk begrip men aan die vormen en tijdper-
ken heeft gehecht, daar wij dan tevens gelegenheid zullen
hebben op hen onze aandacht te vestigen, die er toe bijdroe-
gen om het pathologisch-anatomisch beeld van het Bright\'-
sche degeneratieproces zuiver te omschrijven, door er van te
verwijderen wat er niet toe behoorde, en door er bij te bren-
gen wat daarin moest opgenomen worden,

Bright ging uit van een klinisch begrip. De ziekte be-
stond in waterzucht, verbonden met eiwit in de urine, af-
hankelijk van nieraandoening. Die nieraandoening onder-
scheidde Bright in eene functionele en in eene organische.
Het gevolg van de eerste was reeds eiwithoudende urine.
Indien die functionele aandoening lang duurde werd de struc-
tuur der nier blijvend veranderd. Die veranderingen in de
structuur had hij onder sommige vormen waargenomen,
waarvan hij er drie geheel verschillende vaststelde en be-
schreef, als altijd vergezeld van eene eiwit houdende urine.
Zoo zien wij dan, dat Bright reeds twee tijdperken der
ziekte aannam, waarvan het eene aan het andere vooraf-
ging. En de verschillende door hem aangenomen vormen
waren de pathalogisch-anatomische beelden, waarin zich dat
tweede stadium kon uiten. Als men de beschrijving dier vor-
men van Bright nagaat, rijst de vraag op, of al die veran-
deringen in de nieren moeten gebragt worden tot het ziekte-
beeld, dat wij ons thans van morbus Brightii vormen, of
Bright daartoe ook zaken gebragt heeft die er vreemd aan
waren, die er niet wezentlijk toe behoorden. En wij meenen te

6

kunnen antwoorden, dat hetgeen Bright beschreef, geen andere
toestanden waren, dan die tot het karakter der ziekte be-
hoorden. Hoe verdienstelijk het werk van Christison u On
granulär degeneration of the kidniesquot; ook zijn moge, zoo
worden daarin toch nieraandoeningen tot de Bright\'sche ziekte
gebragt, die van anderen aard zijn, en het is eene verdienste
van Eayer den é*^®quot; vorm (verspreide tuberkels) en den
(eenvoudige anaemie) weer uit het anatomisch beeld te hebben
verwijderd. Plet is een bij den eersten opslag zonderling feit,
dat door hen, die hunne uitspraak niet deden steunen op histo-
logische onderzoekingen omtrent de toestanden, die men tot
morbus Brightii moest brengen, veel meer alles omvat werd
wat er toe behoorde clan door hen die het mikroskoop ge-
bruikten. De oorzaak hiervan ligt wel niet verre. Valentin,
Henle, Busk enz. strekten hunne nasporingen niet over vol-
doend materiaal uit. Naar datgene wat het onderzoek van en-
kele nieren hun leerde, deden zij eene uitspraak over de ge-
heele pathologische anatomie der Bright\'sche ziekte. Wat zij
er toe bragten, behoorde er wel toe, maar zij Avaren niet in
hun regt om zoo te generaliseren. Ziedaar ook de oorzaak van
vele der valsche verklaringen omtrent den aard van het de-
generatieproces. Zoo konden eenigen (Canstatï, Gluge) er toe
komen om het proces te verklaren voor een steatosis renum.
Van Johnson kan dit niet gezegd worden, maar hij nam ook
naast de vetontaarding nog drie vormen aan. Terwijl dus de
eersten slechts een gedeelte van het veld zagen, werd het
door den laatsten wel geheel overzien. Simon en Busk ver-
klaarden de Bright\'sche ziekte uit bovengenoemde oorzaak,

de eerste voor eene subacute nephritis met kystenvorming,
de laatste voor eene adhaesieve ontsteking. Aan Johnson
komt de eere toe het eerst weder op dat breede standpunt
zich geplaatst te hebben, dat zij, die wij tot het eerste tijd-
perk bragten, hadden ingenomen, maar Johnson was rijker in
kennis en daar, waar zijne voorgangers slechts de oppervlakte
gezien hadden, M\'as hij in de fijnere en diepere structuur in-
gedrongen. Op onze laatste uitspraak is deze ééne aanmerking
te maken, dat Johnson elke vetontaarding tot de Bright\'sche
ziekte bragt, hetgeen niet moet geschieden, daar er vetont-
aarding van de nieren voorkomt als een geheel afzonderlijk
ziekteproces.

Nog een woord over de verdeeling in vormen en tijdper-
ken. Bij Eotitansky vindt men als \'t ware beide verdeelin-
gen gehuldigd. Nadat hij de verschillende wijzen van voor-
konaen als vormen beschreven heeft, zegt hij, dat het
en stadium der Bright\'sche ziekte van verschillenden duur
zijn, zoodat zij of langzaam of met verbazende snelheid in
elkander overgaan, terwijl dan de vorm het laatste lid
is in de rei der metamorphosen. Bij Johnson en anderen
kon eigenlijk nooit sprake zijn van tijdperken, omdat zij de
éénheid van het Bright\'sche proces ontkenden. Rbinhaedts
verdienste bestond daarin, de vormen die hij zag tot tijdper-
ken teruggebragt te hebben. Zijne verdeeling rustte èn op
den aard èn op de ontwikkeling van het proces.

Wat was wel de oorzaak, dat de eerste mikroskopisclie

onderzoekingen zoo weinig licht verspreidden over de patho-
logisch-anatomische veranderingen in de Bright\'sche nier?
Die oorzaak lag niet alleen daarin, dat Valentin, Gluge, en
anderen hunne nasporingen over te weinig materiaal uitstrek-
ten, maar ook en wel voornamelijk moeten wij die zoeken in
de rigting van den tijd, waarin zij ze deden. Die rigting was,
dat men er naar streefde om voor elk ziekteproces pathogno-
monische elementen te vinden, hetgeen zoo eigenaardig door
Föiister wordt gekenmerkt, wanneer hij daarin vindt de n Kör-
persuchtige Kindheit der pathologischen Histologiequot;. Als Gluge
de zoogenaamde ontstekingsbollen, H!echï de ovale geele
ligchaampjes zag, zoo teekenden zij wel de veranderingen
op, die zij daarnevens waarnamen, maar toch, die elementen
waren voor hen de hoofdzaak. Daarin zagen zij het ana-
tomisch substraat, wat het \'proces kenmerkte. Zij letteden
niet op de ontwikkeling en het verloop, zij zochten niet
naar den draad, die door elk ziekteproces loopt. Kortom, zij
vraagden niet, uitgaande van het gezonde orgaan, hoe ont-
wikkelen zich uit dien normalen toestand de verschillende
vormen van het degeneratieproces, maar in de veronderstel-
ling, dat elk ziekteproces een pathognomonicum moest be-
zitten, was hun trachten dat te vinden. Daarenboven waren
zij te weinig vertrouwd met de anatomie van het gezonde
orgaan. Zoodra Bowman\'s onderzoekingen de kennis daar-
van hebben verrijkt, zien wij dat vooral Johnson er naar
streeft om van de eerste verschijning van vetdroppels in de
epitheliumcellen der tubuli de veranderingen dier cellen op
den voet te volgen. Zoo alleen kon er licht verkregen wor-

den .in de natuur der ziekte. Zoo alleen kon inen leeren,
dat geen ziekteproces, ook niet dat van Bright, zich van an-
deren onderscheidt door eigendominelijke elementen, maar dooi\'
de riaitino;-, waarin het normale weefsel onder den invloed

O O\'

van in aard verschillende toestanden verandert.

Van een historisch standpunt verdedigen wij de éénheid der
Bright\'sche ziekte. Men begrijpe ons goed. Niet nit de geschie-
denis kan men eene pathologisch-anatomische vraag beslissen,
maar daaruit te bewijzen dat men, door niet vooraf eene
quaestie goed te stellen en haar zoodanig toe te lichten, dat
er omtrent haren aard geen verschil van opvatting kan be-
staan, tot verschillende uitspraken is geleid, is eene andere
zaak. Hoe moet de vraag naar de éénheid der Bright\'sche
ziekte worden opgevat? Wat noemt men Bright\'sche ziekte ?
Hoe kwam die naam in de wetenschap? En is daaraan al-
tijd dezelfde beteekenis gehecht? Ziedaar eenige vragen, die
eerst dienen beantwoord te worden, voordat de vraag naar
de éénheid van het proces kan te berde gebragt worden.
Omtrent de beantwoording dier voorloopige vragen moeten
zij het eerst allen ééns zijn, die meenen een antwoord te
kunnen geven op de laatste. Het zijn historische vragen,
en daarom willen wij trachten haar te beantwoorden. He
juiste voorstelling is deze. Een ziekteproces in de nieren,
dat ten grondslag ligt aan albuminurie en hydrops, werd
door Bright beschreven. Latere onderzoekers hebben aan
dat ziekteproces den naam van hem gegeven, aan wien zij de

kennis daarvan verschuldigd waren. Indien Bright slechts
in \'t algemeen had bewezen, dat albuminurie en hydrops af-
hankelijk kunnen zijn van nierlijden, dan was de quaestie eene
geheel andere geworden dan wat zij nu moet zijn en altijd
had moeten wezen. Maar Bright deed meer. Hij gaf ook
eene pathologisch-anatomische beschrijving. In het eerst kende
men geen ander degeneratieproces der nieren dan hetgeen
hij had onderzocht. Wat volgt er uit dit alles? Naar onze
meening volgt daaruit, dat men verkeerd gehandeld heeft
met aan alle vormen van nierlijden, die albuminurie en hy-
drops in hun gevolg hebben den naam van Bright\'sche
ziekte te geven. Wij vinden bij de beschrijving van den
ontdekker geen vetnier met of zonder granulaties op de op-
pervlakte, met die geheel geele kleur zonder onderscheid
over de bast- en mergzelfstandigheid verspreid, zooals
door Johnson tot de Bright\'sche ziekte wordt gebragt.
En dat men te vergeefs zou zoeken naar eene beschrij-
ving der speknier, ligt voor de hand. Al heeft Bright niet
de fijnere, mikroskopische structuur van zijne vormen be-
schreven, toch behoeft er geen twijfel te blijven bestaan,
of onder die beschrijving ook de vet- en speknier liggen
verscholen. Deze laatste kende hij niet. Mag men dan die
ziektevormen met zijnen naam bestempelen? Ik meen neen.
En deze gelegenheid grijp ik aan om mij te verantwoorden
omtrent de behandeling van mijn onderwerp. Ik heb mij
namelijk zooveel mogelijk gehouden aan de historie van de
Bright\'sche ziekte siricto sensu. Óf ik het regt had om
zooveel ter zijde te laten liggen, zal volgen uit het al of

niet geldige van bovenstaande redenering. Nog iets. Mis-
schien zal het verwondering baren, dat ik de verschillende
verklaringen omtrent het ontstaan van kysten niet tot onze
dagen heb gevolgd. Ik meende daartoe niet meer verpligt
te zijn, zoodra het de heerschende meening was geworden,
dat kysten zich dikwijls vertoonen in vereeniging met Bright\'-
sche ziekte, maar dat er toch geen oorzakelijk verband be-
staat tusschen dit ziekteproces en het optreden dier blazen.

Indien men dus de vraag opwerpt, of de Bright\'sche ziekte
bestaat uit in aard verschillende processen, dan vraagt men
niet of verschillende nieraandoeningen aan albuminurie en
hydropä kunnen ten gronde liggen, maar dan wil men
weten, of de door Bright beschrevene veranderingen, de pa-
thologisch-anatomische substraten zijn van éénzelfde ziek-
teproces in zijne verschillende tijdperken, uitbreiding, inten-
siteit enz. En nadat wij zoo de vraag uit de geschiedenis
tot hare zuivere beteekenis hebben gebragt, gaan wij onder-
zoeken, welk antwoord de tegenwoordige wetenschap daarop
geeft. Met andere woorden, zijn de veranderingen, welke men
in onzen zin tot de Bright\'sche ziekte moet brengen, van dien
aard, dat men van het begin tot het einde van het proces
uit elke voorgaande als \'t ware tot eene volgende naar be-
staande wetten kan besluiten, of kan dit niet geschieden,
en bestaan er veranderingen, die tot verschillende processen
behooren en die zich niet door den band van oorzaak en
gevolg met elkander laten verbinden ? Daartoe vatten wij in
\'t oog:

1°. de plaats waar de veranderingen geschieden;

van welken aard deze zijn;
3quot;. in welke rigting zij verloopen; orn
4quot;, aan te toonen, dat het geheele proces volgens er-
kende wetten moet opgevat worden als ééne reeks
van veranderingen, van welke elke volgende met nood-
zakelijkheid nit eene voorgaande is af te leiden.

1°. Waar ter plaatse geschieden de veranderingen? In
welke weefsels? Heeft het Bright\'sche ziekteproces zijn zetel
in de vaten of in het epithelium of in het stroma der nier?
Als Johnson aan zijne voorgangers het verwijt deed, dat zij
te uitsluitend hunne aandacht gevestigd hadden op het vaat-
stelsel en de gewigtige veranderingen, die de epithelium-
cellen ondergaan, meer wil hebben gewaardeerd, zoo deed hij
daardoor een aanval op de toen algemeen heerschende the-
orie. Hij verwijt hun eene handelwijze, die toch zoo logisch
volgde uit de toen heerschende begrippen. Wat was natuur-
lijker, dan dat men in de eerste plaats de aandacht ging
vestigen op het vaatstelsel, zoodra men gevonden had, dat
een congestieve toestand van het orgaan het begin was
van het proces? Na Boeehaave toch, die de ontsteking
afleidde van de verstopping der vaten en de daar-
mede verbondene stasis van het bloed, werd het begrip
ontsteking aan de vaten gebonden. En vooral in Erankrijk
werd hyperaemie als het standvastige uitgangspunt van ont-
steking beschouwd. Bkight noemt dan ook dien toestand,
waarin hij meende dat de nier functioneel ziek was a de-
ddedly infiammaionj stalc of the hidney^ en de organische

veranderiiigen, die later plaats grijpen, zijn het gevolg van
die ontsteking. Al degenen, die na hem zich bezig hielden
met de pathologie dier nierziekte, stonden op hetzelfde stand-
punt. Was het wonder dat men, toen men het mikroskoop be-
gon te gebruiken, in de eerste plaats de aandacht ging wijden
aan het vaatstelsel ? Het komt mij voor, dat Eaijeb., als hij
de resultaten mededeelt van Valentin, zijne teleurstelling
niet kan verbergen, dat deze geen veranderingen vond in de
bloedvaten en de corpuscula Malpighii en dat hij als \'t
ware met een zeker genoegen de mikroskopische onderzoe-
kingen opgeeft van Gluge, die de degeneratie der nieren
zocht in eene afwijking van het vaatstelsel. De bloed-
ligchaampjes toch verloren volgens dezen laatste, een ge-
deelte van hunne zelfstandigheid en beletteden, door dat zij
zamenklonterden, den loop van het bloed; daardoor ontstond
doorzweeting van serum in de tubuli, eiwit houdende urine
en hydrops. Gluge met zijne ontstekingskogels geeft ons
het karakter van die dagen aan.

De toestanden die men later waarnam en die zich niet
zoo gereedelijk als het onmiddelijk gevolg van eene stoornis
van den bloedsomloop en van eene stase lieten verklaren, Meerden
op eene andere wijze uitgelegd. Het exsudaat, dat het ge-
volg was der ontsteking, drukte op de omliggende deelen,
welke daardoor geen bloedstoevoer ontvingen; dat exsudaat
zelf kon zich organiseren, en Henle behoefde niet ver de
oorzaak te zoeken van het nieuw gevormde bindweefsel, dat
liij meende waar te nemen. Genoeg om te bewijzen, dat
Johnson met eenig geweld als \'t ware de aandacht moest

aftrekken van de vaten, van het exsudaat enz. en dat het
van een onbevoordeelden zin getuigt, als hij het der moeite
waard keurt om ook de veranderingen van andere elemen-
ten na te gaan dan van die, waarin allen die hem omga-
ven a priori vaststelden, dat het wezentlijke van het proces
moest gelegen zijn. Zoo kwam men dan tot de wetenschap,
dat twee elementen der nieren essentieel en primitief in het
degeneratieproces betrokken waren.

Misschien loop ik gevaar hier beschuldigd te worden van
met mij zeiven in tegenspraak te komen. In \'t voorgaande
toch heb ik de vetdegeneratie der nieren, zooals die door
Johnson is beschreven en opgevat, uit het beeld der Bright\'-
sche ziekte geweerd, en thans vat ik de beschrijving van eene
geheele andere zijde op en breng de vetontaarding der epi-
theliumcellen, die het eerst door hem werd nagegaan, tot
de nieraandoening, waarover wij handelen. Die tegenstrijdig-
heid is maar schijnbaar. Ik heb mij vroeger verzet tegen het
identificeren van Bright\'sche ziekte en vetontaarding der nie-
ren, maar zulks belet niet, dat vetontaarding van epithe-
liumcellen als integrerend deel van het proces mag aangeno-
men worden.

Als Johnson spreekt over het ontstaan van atrophie, zoekt
hij de oorzaak in eene minder snelle en gelijkmatige afzet-
ting van vet in de tubuli, die, nadat zij overvuld zijn, druk-
king op de omliggende deelen uitoefenen. Zoo verklaarde hij
zuiver mechanisch de atrophie, die hij waarnam. Wij zien
nog geen spoor van eene gedachte, of het geatrophiëerde
weefsel ook ten gevolge van een eigen leven, van eigen werk-

zaamheid en van processen, die tot involutie voerden, tol
dien toestand kon geraakt wezen.

Bttsk zoclit de zitplaats van het Bright\'sche ziekteproces
in het vaatstelsel en noemt het eene adhaesieve capillaire
Phlebitis. Met het oog op een soortgelijk proces in de lever
verklaarde hij uit die phlebitis de obliteratie der bloedva-
ten en de contractie der tubuli, terwijl ook de opvulling der
laatste met de vaste stof, die geene der eigenschappen van
vet aanbood, daaraan wordt toegeschreven. Deze wijze van
verklaring komt mij voor meer vernuftig te zijn dan wel
door redenen ondersteund. Ten minste ik vind, dat Büsk
te weinig zich in bijzonderheden uitlaat, opdat het regt
duidelijk worde, hoe hij zich die contractie der tubuli en dat
gevuld worden met eene vaste, eiwitachtige stof als het ge-
volg der adhaesieve ontsteking heeft voorgesteld.

Ook Toynbee zocht de primitieve zitplaats der Bright\'-
sche ziekte in de verstopte bloedvaten en meende, dat hierop
kon volgen afzetting van vet, uitzetting der tubuli en der
bloedvaten. Simon die, bij de nasporingen omtrent het ont-
staan der kysten, meer dan zijne voorgangers de aandacht wijdde
aan de epitheliumcellen, beschrijft ook het vaster worden
van den inhoud der cellen in \'t verloop der ziekte. Dat hij
deze veranderingen toch slechts als nevenzaak opvatte, volgt
reeds uit den exclusieven naam, dien hij aan het pro-
ces gaf.

Het is moeder Johnson die, nadat hij de acute en chro-
nische desquamatie voor een ontstekingachtig proces heeft
verklaard, waarvan de oorzaak in het bloed te zoeken is,

echter de verschijnselen der ontsteking in de epitheliumcel-
len der tubuli laat voorvallen.

Wij meenden het regt te hebben de waarnemingen van
Boogaaed belangrijk te noemen, omdat hij, ofschoon onbe-
kend met de resultaten der Engelsche onderzoekers, zoo goed
de veranderingen, die het epithelium der tubuli ondergaat,
heeft beschreven. Alle graden van het proces had hij ge-
zien. Eerst kleven de epitheliumcellen nog aan elkander;
later nam hij ze waar als gegranuleerde cellen; de detritus
massa, die de tubuli vult, wordt door hem beschreven en
eindelijk spreekt hij van naakte tunicae propriae. ïe gelijk
met deze veranderingen bestond er exsudatie van albumen
en vet. En om het beeld te volmaken, zegt hij dat hoopen
korrelachtige stof de tubuli hadden vervangen. Ik vind dat
geen der vorige onderzoekers zoo goed alles heeft zaam-
gevat.

De veranderingen in het vaatstelsel en in de epithelium-
cellen werden thans gelijkelijk gewaardeerd. Reinhaudt zocht
de veranderingen in de laatste vervolgens theoretisch te ver-
klaren. Het geheele Brighfsche proces beschouwde hij als
eene verspreide exsudatie in de nierzelfstandigheid.

Wij hebben tot dusver nog niet gesproken van de ver-
anderingen, die het interstitiële weefsel kan ondergaan. Van
de tunicae propriae en de kapsels der corpora Malpighii wil-
len wij tevens handelen. Henle opperde het eerst het ver-
moeden, dat nieuwe vorming van bindweefsel ten grondslag
zou liggen aan het degeneratieproces, dat de plaats waar
de veranderingen plaats grijpen het interstitiële weefsel zou

zijn. Reeds Simok en Johnson voerden bezwaren aan tegefi
de juistheid dezer waarneming.

Van veranderingen der tunicae propriae en van de Mal-
pighisclie kapsels sprak menigeen, maar deze werden door
allen toch als secondair beschouwd.

Ondergaat het interstitiële weefsel inderdaad veranderin-
gen bij het Bright\'sche proces? Is de atrophie toe te schrij-
ven louter aan een ten gronde gaan van tubuli enz., of
komt daarbij ook eene likteekenachtige zamentrekking in \'t
spel met vermeerdering van bindweefsel? Volgens Fkerichs
is het laatste wel degelijk het geval door de organisatie van
liet exsudaat in het interstitiële Aveefsel. Ook de Malpighi-
sche kapsels worden door het nieuw gevormde bindweefsel in
concentrische lagen omgeven.

Hoezeer wij overigens ingenomen zijn met de onderzoe-
kingen van Ereeichs, zoo moeten wij toch ook hier niet
te veel waarde hechten aan de beschrijving van dat bind-
weefsel, Waarom niet? Omdat wij meenen, dat in de nie-
ren, waar men in normalen toestand zoo moeijelijk het
interstitiële bindweefsel kan onderscheiden, de vergissing
met tunicae propriae ^n vaatwanden zoo uiterst ligt is. Ja,
wij zouden haast durven beweren, dat Frerichs met zijne
hulpmiddelen het bestaan van vermeerderd interstitiëel bind-
weefsel niet kon bewijzen. Wel spreekt hij van waargeno-
men vezelcellen, welke volgens Virchow\'s onderzoekingen al-
leen hét bestaan van bindweefsel kunnen uitmaken, maar ook
door toevoeging van azijnzuur kan men ter naauwernood
hieraan dubbele omtrekken onderscheiden, nog veel minder

daarin kernen vinden, en alleen de door Gerlach aanbevo-
lene aanwending van carmin kan het bestaan van bindweef-
sel-ligchaampjes aantoonen, daar het hierdoor gelukt om het
uitwendige vlies, den inhoud, het eigentlijke ligchaam
der cel, de veelvuldige vertakkingen en de kern duidelijk
te onderscheiden. Hoe ligt worden zonder deze kenmerken
plooijen en strepen voor bindweefsel-ligchaampjes aange-
zien.

Daarom meenen wij, dat nog op \'t oogenblik niet bo-
ven allen twijfel regtstreeks is aangetoond, dat er inderdaad
eene woekering van het interstitiële weefsel en niet alleen
verdikking der kapsels en rondom de tubuli plaats grijpt
(Beer).

Van welken aard zijn de veranderingen bij de Bright\'-
sche ziekte?

In den loop der vorige bladzijden zagen wij reeds dat de
gevoelens der onderzoekers daaromtrent zeer verschillend wa-
ren, Drie hoofdrigtingen kan men gevoegelijk onderschei-
den in de verklaring van den aard van het proices: 1die,
waarbij men de geheele degeneratie opvatte als de verschijn-
selen van ontsteking ; 2°, die, waarbij men in het proces eene
vetmetamorphose zag, en 3°, die, waarbij men na vooraf-
geganen ontstekingachtingen toestand toch hoofdzakelijk de
veranderingen verklaarde uit de omzetting van het exsudaat
Bij de beoordeeling van dit onderwerp verlieze men niet
uit het oog, dat de opvattingen en onderzoekingen noodzake-

lijk met de kenmerkende rigting van den tijd zamenliangen.
De ontstekingsleer was tot het tijdvak hetgeen zeer nabij aan
onzen tijd grenst, nog in algemeene begrippen besloten en,
waar dus van ontsteking sprake was, kon wel niet anders
de vraag opgevat worden dan uit het standpunt van vaat-
overvulling, exsudaat en uitgangen van ontsteking. Bwght
had zeer juist het beginsel zuiver empirisch opgevat: hij
wees op de door hem zoo goed gekenmerkte ontaarding.
Die ontaarding, hij gaf daaraan geen specifieken naam en
het kon dus wel niet anders, of stilzwijgend werd zij als
ontsteking bestempeld. Maar zij was immers van eenepurulente
ontsteking geheel verschillend. Waarin nu dit verschil be-
stond, het werd door den eenen in de veranderingen van het
vaatstelsel, door den anderen in het exsudaat enz. gesteld.
Inmiddels ontwikkelde zich de wetenschap der pathologische
histologie, en werd de aandacht noodzakelijk meer gerigt op
de wijzigingen, die de fijne histologische elementen ondergaan.
Door de nasporingen van Eeinhaedt, Viechow en anderen,
zijn Avij dus in een nieuAV tijdperk getreden, en is de be-
antwoording der vraag, welke de verandering zij, die reeds
door Beigh^ juist genoeg in grovere verhoudingen onder-
scheiden Averd, nader tot hare oplossing gekomen. Immers Avij
zullen niet zoozeer naar een specifieken naam voor den aard van
het ontstekingsproces behoeven te vragen, maar tot in de
fijnste histologische bijzonderheden onderzoeken, hoe die ver-
anderingen zich voordoen, waardoor zij gekenmerkt zijn.

Wij gaan hier ter plaatse kortelijk mededeelen, Avelk ant-
Avoord Avij meenen te moeten geven op de vraag naar den

aard van het Brighfsche ziekteproces. En dit antwoord
luidt, dat, volgens het tegenwoordige standpunt der weten-
schap, deze moet opgevat worden als eene parenchymateuse
ontsteking. Een prikkel heeft op de nieren ingewerkt, daar-
door vermeerderde toevloed van bloed, maar tevens verhoogde
werkzaamheid van de weefselelementen. De epitheliumcellen
nemen meer voedingstof op, zwellen op, de celvermeerde-
ring grijpt met snelheid plaats, maar nadat er eenigen tijd
zulk een verhoogd leven heeft bestaan, volgt er teruggang;
eenige dier cellen worden door vetmetamorphose van den inhoud
tot korrelcellen, het celvliesje gaat te niet en vrije vetdruppels
treden in de tubuli; andere schrompelen zamen, droogen
uit, de celvliesjes krijgen den vorm van plaatjes en deze
plaatjes vervallen ten slotte ook tot detritusmassa. Terwijl
de epitheliumcellen deze veranderingen ondergaan, kunnen er
vezelstofstremsels in de holten der tubuli zijn afgezet, welke
coagula, indien zij niet worden uitgestooten, langs den ge-
■\\3{onen weg van alle exsudaten veranderen en in vetmeta-
morphose overgaan. Doch het vermeerderde voedingsap heeft
niet alleen de epitheliumcellen, maar ook de tunicae pro-
priae, de vaatwanden en het interstiële weefsel geïmpregneerd.
Woekering van die weefsels kan daarvan het gevolg zijn en
de later zich vertoonende atrophie is het noodzakelijk einde
van de genoemde processen.

3quot;. Is de Bright\'sche ziekte een proces van involutie
of van evolutie te noemen? Ik meen dat het in zijn
geheel beschouw^d als in de eerste rigting moet opgevat

worden. Wel gaat er eerst een tijdperk van ontwikke-
ling vooraf, maar toch vooral, van de epitheliumcellen, die
reeds van nature gezegd kunnen worden zulk eene levendige
functie uit te oefenen, schijnt het waar te zijn, dat zij niet
lang een versterkt leven kunnen dragen of zij worden af-
gestooten en gaan te niet. En de bindweefselwoekering,
hetzij deze dan uitgaat van het interstitiële weefsel, of van
de tunicae propriae der tubuli of van de kapsels der cor-
pora Malpighii, of misschien van allen te gelijk, leidt noodza-
kelijk door haar eindproduct, hetgeen bestaat in dat vaste,
vezèlachtige likteekenweefsel met neiging om zich zamen te
trekken, tot een zekeren toestand van involutie van die ge-
deelten, welke gelegen zijn binnen den kring waarop het in-
vloed uitoefent. Zoo zal het vernaauwing van het lumen
van tubuli uriniferi en van bloedvaten kunnen veroorzaken.
In de laatste zal de stroom van het bloed belemmering on-
dervinden, er kan stase ontstaan, en de zich vormende throm-
bus zal aanleiding geven tot de verschillende veranderingen,
waarvan vele onderzoekers waarnemingen hebben medege-
deeld. Een en ander regtvaardigt genoegzaam mijne uitspraak,
dat de Bright\'sche ziekte in haar geheel moet bescliouwd
worden als een proces dat leidt tot involutie.

Zal het nu in de vierde plaats nog noodig zijn aan te
toonen, dat het proces bestaat in ééne reeks van veranderin-
gen, van w^elke elke volgende naar erkende wetten uit eene
voorgaande is af te leiden ? Ik zou daarbij in vele her-
halingen moeten vervallen. De Bright\'sche ziekte is, hoe

7

verschillend zij zich ook moge voordoen, al naar den duur
van haar bestaan, de intensiteit in de verschijnselen enz., we-
zentlijk altijd dezelfde; de troebele zwelling van de weefsel-
elementen, de teruggaande metamorphosen en de uitgang in
atrophie, vormt eene keten, waarvan wij elke schakel zullen
kennen, zoodra wij de juiste waarde weten in rekening te
brengen van de afwisselende intensiteit van het proces, de
oppervlakte, waarover het zich uitbreidt, en de steeds voort-
gaande metamorphosen.

STELLINGEN.

I.

Teregt zegt Locher: „Nun hätte die teleologische For-
schungs- und Erklärungsweise an und für sich ihre volle,
ja höchste Berechtigung, und der Grund, wesshalb sie so
apodictisch mit Acht und Bann belegt werden rausz, liegt
einzig und allein in dem geringen Maasse des menschlichen
Vermögens. Unsere geistige Fähigkeit genügt nun einmal
nicht, die Zwecke, welche die Schöpfung bei ihren Einrich^
tungen verfolgt, zu ergründen und zu verstehen.quot;

II.

Er bestaat nog geene deugdelijke verklaring van den eer-
sten hartstoon.

III.

De theorie van Heynsius over urinesecretie is onhoud-
baar.

IV.

Ik meen dat Mendelsohn regt heeft, als hij het ont-
staan van emphysema pulmonum substantivum verklaart uit
de gevolgen van de vernaauwing, welke vooral het onder-
ste gedeelte der borstkas ondergaat, indien men met kracht
tracht uit te ademen, terwijl de glottis weinig geopend is.

V.

De stelling van Laerey, dat de vetlever bij tuberculose
der longen ontstaat door vermeerderd vetgehalte van het
bloed, en dat dit het gevolg is van resorptie van vet uit
andere ligchaamsdeelen, komt mij aannemelijk voor.

VI.

Insufïicientie der valvulae semilanares aortae zal meer
excentrische hypertrophie teweeg brengen, dan stenose van
het ostium aorticum.

VII.

In het bloed kan geene dyscrasie voortbestaan, zonder
voortdurenden toevoer van schadelijke zelfstandigheden, die
van bepaalde punten uitgaan.

YIIL

Hyperinose van het bloed gaat niet vooraf aan, maar
volgt op het ontstaan van ontstekingsziekten.

IX.

Hypertrophie van het hart kan geen aanleiding geven
tot waterzucht.

X.

Teregt zegt Gaubixjs: „Nova nondum probe explorata
ne adhibe, si aliis idem praestare possis.quot;

XI.

In het algemeen kan men zeggen, dat aderlatingen moe-
ten gebragt worden tot die middelen, welke de indicatio
symptomatica, niet de indicatio morbi kan vorderen.

XII.

De invloed van muziek is, naar mijne meening, nog te
weinig gebezigd bij het behandelen van zieken,

XIII.

Eene aderlating is bij uitzetting van het hart met ver-
dunning der wanden ongeoorloofd,

XIV.

Teregt zegt Coiivisart: //La curation d\'un anévrisme ac-

tif (hypertrophia cordis exeentrica) dans la premiere période
de sa formation, paraît, toutes cîioses égales d\'ailleurs, moins
difficile à obtenir, que celle d\'une dilatation passivequot; (uit-
zetting namelijk van het hart met verdunning der wanden).

XV.

Het komt ons voor, dat Eichter te ver gaat door ten
aanzien van het gebruik van phosphorus bij tusschenpoo-
zende koorts te zeggen : // Gegen ein Uebel, gegen welches
uns so viele wirksame Mittel zu Gebote stehen, ein so ge-
fährliches, zweideutiges Mittel, wie der Phosphor anzuwenden,
scheint nicht rathsam, selbst unerlaubt.quot;

XVI.

Gevaarlijk is de leer van een anderen Eichter, die be-
weert, dat diuretica even goed zijn aangewezen bij water-
zucht, waaraan nierziekte, als bij die, waaraan andere oor-
zaken ten gronde liggen.

XVIL

Glaucoma is een typisch ziektebeeld, waarvan het grond-
symptoom is verhoogde drukking in het oog.

XVIII.

Bij breukbeklemming kunnen antispasmodica van dienst
wezen.

XIX.

De onderscheiding van carcinoma, epithelioma en sarcoma
is voor de prognose van weinig waarde.

XX.

Bij de methode van Boyek om krampachtige zamentrek-
king van den sphincter ani, door fissuren teweeg gebragt, op
te heffen, is de tamponnade overbodig.

XXI.

De gewone wijze om de placenta te verwijderen is bij nor-
male baring te verkiezen boven de methode van Credé.

XXII.

Het overtappen van bloed is bij baarmoedervloeijingen der
kraamvrouwen, die het leven bedreigen, aan te bevelen.

^KX gt;

Pi:,quot;nbsp;./.y» \'^r^