A. H. A. VAN ROOJEN,

HET

YERWIJDEHEN DER EAGEBOOETE

UITWENDIGE HANDGREPEN.

Snelpersdruk van J. van Boekhoven, te utreclit.

HET

YERWIJDEREN DEß NAGEBOOETE

DOOS

UITWEIVDIGE HA]\\DGREPE]^.

AGADEMISOH PBQEFSGHRIFT,

OP GEZAG VAN DEN KECTOE. MAGNIPICUS

Mr. J. A. C. ROVERS,

Geioooii Hoogleeraar in de Letteren,
MET TOESTEMMING VAN DEN ACADEMISCHEN SENAAT^

VOLSENS BESLUIT VAN DE GENEESKUNDIGE FACULTEIT ,
TEB VEEKKIJGING VAN DEN GKAAD VAN

iöCtnr iii h êmmïmh,

AAN DE HOOGESCHOOL TE UTEECHT,

ABRAHAM HENDRIK ANTONIE VAN ROOJEN ,

gkbokeh tb vleuten ,

III ilET OPEnUR IK «RMDI6EH
den SI JunU ISai \'8 nnmiddags lt;e 1 uur.

UTRECHT - NOLEÏ amp; ZOON - 1861.

^ifif-rnbsp;-i i quot;f il ^^r m I i/jrf r-jrn

lOTÇCtSlJuS,;.. .y-\'nbsp;• . -nbsp;• t •nbsp;, . ^ -Ijç.-- -nbsp;. ■nbsp;V - .

,nbsp;ÎIS3Ç

«V-nbsp;i »nbsp;• ,nbsp;as

fc.nbsp;Vnbsp;f 5 \' ^

11 t w\'A à»- f^éiâaÊi^g^ ««\' e^ai, î4f nsßSx\' Ä - t^-

r\' \' \'a:/ -r \'nbsp;quot;\'quot;f^ V-i

aan

MIJNE DIERBAEE OUDERS,

MIJNE HOOGGEACHTE LEERMEESTERS,
MIJNE VRIENDEN.

I N L E I D I N G.

De behandeling van het derde (gewoonlijk vijfde) tijdperk
der baring, van de nageboorte-periode, is sedert eeuwen
door verschillende verloskundigen verschillend aangegeven.
Er waren er die de uitdrijving der nageboorte altijd onmid-
delijk na de geboorte van het kind wilden bewerkstelligen,
weder anderen die de uitdrijving geheel aan de baarmoeder
overlieten, somtijds ondersteunden zij deze door het toedienen
van geneesmiddelen, enz. Genen waren voorstanders der
meer active, dezen der meer passive handelwijze. Beide deze
handelwijzen zijn echter tegenwoordig zoo goed als geheel
verlaten. Het is niet te verwonderen, dat, waar beiden
zoo sterk tegenover elkander staan, er zich daartusschen nog
eene derde gevoegd heeft, waarvan de voorstanders noch
in alle gevallen de placenta onmiddelijk verwijderen,
noch hare uitdrijving altijd geheel aan de natuur overlaten.
Deze laatsten zijn echter zeer onder elkander verdeeld, door-

1

dien de een meer overhelt tot het actief, de ander meer
tot het passief handelen hij retentio placentae; in zoo
verre men eene nageboorte teruggehouden noemt, die niet
op den gewonen tijd, dat is binnen een half uur na de
geboorte van het liind, uit de baarmoeder verwijderd is.
Zij komen slechts daarin overeen, dat zij de placenta,
zoodra er eene bloeding ontstaat, die het leven of de gezond-
heid der vrouw in gevaar brengt, onmiddelijk verwijderen.

De voorstanders der active handelwijze stellen, dat het
verwijderen der nageboorte moet geschieden uiterlijk bin-
nen drie uur na de geboorte van het kind. Zij beroepen
zich hiertoe op de verschillende nadeelen, verbonden aan
het terughouden van den koek en wel op bloedingen, die
naar hare menigvuldigheid de eerste plaats verdienen in
te nemen, de gevolgen van verrotting der nageboorte,
kraamvrouwenkoorts, die van verschillende oorzaak afhan-
kelijk kan zijn, storing in de physiologische veranderingen
der baarmoeder, en het opwekken van gemoedsaandoenin-
gen bij de vrouw.

De meer passief handelenden ontkennen het bestaan van
deze nadeelen niet, zij ontkeinien echter het menigvuldig
voorkomen en gevaar daarvan. Zij meenen die gevaren,
vooral zoo zij afhangen van verrotting, minder schadelijk
te kunnen maken door het volgen van eene symptomati-
sche handelwijze, Avaaronder inspuitingen eene eerste

plaats innemen, en stellen liier tegenover de nadeeleu,
die het verwijderen van den koek kan veroorzaken vooral
zoo dit toevertrouwd wordt aan riiwe en ongeschikte han-
den. Deze nadeelen zijn volgens hen meer te vreezen
dan die door het verblijf der nageboorte in de baarmoeder-
holte veroorzaakt worden. Metritis, inversio en prolapsus
uteri, liet laten zitten blijven van stukjes van den koek,
het gedeeltelijk losmaken van dezen, enz,, zijn de treurige
gevolgen. Deze zijn vooral afhankelijk van te ruw trekken
aan de streng en het invoeren van de hand in de baar-
moederholte.

Allen, zonder onderscheid, houden de tijdige uitschei-
ding van de placenta voor wenschelijk, en pogen deze
dan ook door hunne behandeling te ondersteunen. Zij
verschillen alleen daarin, dat dezen de placenta in pat-
hologische gevallen altijd willen verwijderen, genen de
kunstmatige verwijdering in sommige gevallen voor ge-
vaarlijker houden, dan het terugblijven in de baarmoeder.

De strijd over het al of niet verwijderen van de placenta,
in niet met dadelijk gevaar voor de moeder verbondene
gevallen, wordt dus alleen onderhouden door de nadeelen,
verbonden aan het afhalen der nageboorte, niet door de
voordeelen die een teruggehouden koek , als zoodanig, kan
veroorzaken. Hieruit volgt das het wenschelijke van het
bestaan van eene methode , die de nageboorte even spoedig

en zeker kan te voorschijn brengen, als die waarbij aan
de streng getrokken en de hand in de baarmoederholte
ingevoerd wordt, die evenwel niet weder eigene nadeelen
met zich medebrengt.

De methode, door Credé beoefend, voldoet volgens het
getuigenis van dezen verloskundige geheel aan die eischen.
Het is daarom, dat ik mij aangetrokken voelde om deze
methode tot onderwerp van mijn academisch proefschrift
te nemen, toen mijne geachte Promotor mij zulks voor-
stelde en te kennen gaf, dat hij deze methode ook alhier
op de kraamzaal wilde beproeven.

Mogt ik iets bijgedragen hebben om de verloskundigen ,
door het meer bekend maken van deze bij ons nog
weinig bekende handelwijze, aan te sporen die te beproeven,
dan reken ik geen onnut werk gedaan te hebben.

zoo niet geheel nieuw, dan tocli bijkans door niemand
anders dan door hem was aangewend geworden, en dat
deze manier in waarheid de Ciedésche methode verdiende
te worden genoemd. Hij ging hierin, gelijk wij later
zien zullen, zeker te ver en de door hem gevolgde han-
delwijze was door verschillende anderen met soms geringe
wijzigingen reeds voorgeslagen. Maar waar is het, dat
deze hier en daar verspreide aanbevelingen der uitwendige
handgrepen over het geheel slechts weinig opmerkzaamheid
tot zich hadden getrokken, en dat niemand vd(5r Credé
zich zoo veel moeite heeft gegeven om de methode tot
eene algemeene te maken, en haar in plaats van de nog
bijkans algemeen gebruikelijke wijze om de placenta weg
te nemen , in de verloskundige praktijk in te voeren.

Schoon Credé dan ook niet de schepper zijner methode
mag worden genoemd, behoort het hem toch als eene
niet geringe verdienste te worden aangerekend, dat hij die
melhodiesch heeft uitgeoefend en door een groot aantal
waarnemingen heeft beproefd, en zal men het mij niet
ten kwade duiden, wanneer ik hier en daar van Credes
methode spreek.

Credé beschrijft de handelwijze, welke hij gewoon is
bij het wegnemen der nageboorte in normale gevallen
te volgen, in zijne klinische Vorträge aldus: Het een-
voudigste en natuurlijkste middel tot kunstmatige be-

OVER DE VERWIJDERING DER NAGEBOORTE

boor

UITWENDIGE HÄNDGEEPEN.

In de „Sammlung für Naturforscherquot; in September
I860 te Königsberg gehouden, heeft vooral de aandacht
getrokken eene voordragt van Prof. C. S. P. Credé te
Leipzig, vroeger privaatdocent en dirigerend geneesheer
aan de verloskundige afdeeling der Charit« te Berlijn.
Deze voordragt moest daartoe dienen, om de door hem
gebruikte methode ter verwijdering der nageboorte meer
algemeen bekend te maken en aan te prijzen. Het was
echter niet voor het eerst, dat Credé deze methode ter
sprake bragt, reeds in 1853 had hij ze in zijne „Klini-
sche Yorträge über Geburtshülfequot; met warmte aanbevolen.
Wanneer men hem hoort spreken, dan zou men geneigd
zijn te gelooven, dat de door hem voorgeslagen manier
om door uitwendige handgrepen de placenta uit te drijven.

spoediging van de uitdrijving der nageboorte bestaat in
het opwekken en versterken van de trage weeenwerkzaam-
heid. Eene enkele sterke zamentrekking maakt aan
deze periode een spoedig einde. Het is mij tot nu toe
in ontelbare gevallen zonder uitzondering steeds gelukt een
kwartier tot een half uur na de geboorte van het kind,
door in \'t begin zacht, langzamerhand iets sterker den
fundus uteri te wrijven, eene kunstmatige en krachtige
zamentrekking op te wekken. Zoodra deze hare grootste
kracht verkregen heeft, omvat ik met de eene uitgespreide
hand zoodanig de geheele baarmoeder, dat de bodem in
de handpalm ligt, terwijl de vingers zich aan alle zijden
om het ligchaam leggen en van hieruit een zachten druk
uitoefenen.

Steeds voelde ik de placenta onder mijne vingers de
baarmoeder uitglijden en dit geschiedde dikwijls zoodanig,
dat zij geheel buiten de uitwendige genitalien te voorschijn
trad, voor \'t minst zich in het onderste gedeelte der
scheede bevond. De vrouw ondervindt door deze hand-
greep geene andere onaangenaamheid dan de verhoogde
pijn, die de krachtig ontwikkelde wee begeleidt. Daaren-
tegen is het niet noodig\' de door de voorafgegane
geweldige uitrekking en spanning gevoelige schaamdee-
len door het invoeren der vingers of der hand bij de
wegname der placenta te prikkelen. De uterus blijft ook

naderhand goed te zameogetrokken, en men heeft dus
niet zoo spoedig en dikwijls eene hloedvloeijing te vreezen.
Eene omsttüping der baarmoeder kan gedurende eene
regelmatige zamentrekking nooit plaats hebben, terwijl
die bij de gewone wijze ook mogelijk blijft, al wordt
deze nog zoo voorzigtig uitgevoerd.

Nog niet lang geleden heeft Credé zijne methode nader ter
sprake gebragt in de „Sammlung für Naturforscherquot; te
Königsberg, Het op deze vergadering besprokene is te vinden
m het November-nommer van het Monatsschrift voor 1860.
Men legge, volgens hem, de hand zacht op de uterusstreek en
make eerst zeer zachte bewegingen over eene zoo groot moge-
lijke oppervlakte der baarmoeder, totdat men onder de hand
de beginnende zamentrekking waarneemt. Alsdan moet men
met de uitgespreide vingers en de holle hand, of waar de eene
hand niet toereikende IS, ook met beide handen den uterus
omvatten, op het oogenblik waarop de zamentrekking
hare grootste kracht schijnt te hebben bereikt, en onbe-
vreesd op den bodem en de wanden van de baarmoeder in
de ligting van de uitholling van het heiligbeen drukken.
De geheele nageboorte en het opgehoopte bloed wordt dan
tot voor de genitalien gedreven, en de uterus stijgt
dadelijk weder tot zijne normale hoogte, die hij echter
meestal onder den druk niet verlaten heeft. Mogt de
baarmoeder hierbij te diep zijn gedaald, dan schuive men

liaar weder in de hoogte. Op de baarmoeder te drukken
voordat er voldoende zamentrekking bestaat, is verkeerd
en leidt niet tot het doel.

Over de waarde van zijne methode sprekende, zegt hij:
daar waar ik de geheele baring verzorgen moest, heb ik mijne
toevlugt nooit tot kunstmatige losmaking der placenta be-
hoeven te nemen. Ook gelooft hij, dat zoodra zijne methode
algemeen ten uitvoer gebragt wordt, vergroeijing bijna
nimmer meer zal voorkomen, hiermede bedoelende, dat
men niet bespeuren zoude dat er vergroeijing bestond. In
allen gevalle is vergroeijing zeldzaam. Deze methode is
volgens zijne meening wel niet voor alle gevallen zonder on-
derscheid gepast, maar hij houdt zich overtuigd, dat zij bijna
altijd voldoen zal. Den laatsten en beslissenden stap omtrent
het leerstuk der nageboorte-behandeling meent hij gedaan te
hebben door in het April-nommer van het Monats. f. Geb. het
volgende te zeggen : Bij alle baringen beproeve men voor-
eerst de geheele verwijdering der nageboorte tot vóór de
uitwendige geslachtsdeelen alleen te doen bewerkstelligen door
de baarmoeder, en slechts in zeer zeldzame gevallen, waar
deze verwijdering niet gelukt en er omstandigheden zijn, die
het ten einde brengen van de nageboorte-periode dringend
bevelen , neme men de nageboorte uit de geslachtsdeelen weg.

Hij wil zijne methode vooral aanraden aan vroedvrouwen
en jonge verloskundigen, omdat zij niet zooveel nadeel

■

kan aanbrengen als de oudere methode, en men door
hare beoefening als het ware gedwongen wordt zijne
oplettendheid na de geboorte van het kmd bijna alleen
op den toestand van den uterus te vestigen.

De hier volgende opgave van verschillende verloskun-
digen , die of in enkele gevallen of tr.eermalen van de
uitwendige manipulaties gebruik maakten, heeft volstrekt
geene aanspraak op volledigheid. Welligt zijn er hier of
daar nog verschillende schrijvers op te sporen, die reeds
over deze handelwijze hebben gesproken, maar zeker is
het, dat, met uitzondering van een paar door ons opge-
noemde, in geen der in de laatste jaren verschenen ver-
loskundige handboeken met een enkel woord van de uit-
wendige handgrepen wordt gesproken, behalve alleen bij
bloedingen in het vijfde tijdperk der baring en bloedingen
na de baring, waar wrijvingen der baarmoeder worden
aangeraden, alleenlijk met het doel om zamen trekkingen
op te wekken.

Curiositatis causa wil ik vooraf eene plaats aanhalen
uit Hippocrates, waarin de pater medicinae eene manier
beschrijft om de nageboorte te verwijderen niet door uit-
wendige manipulaties , maar toch zonder met de hand in te
gaan. Deze laatste wijze, de nu nog meest gebruikelijke ,
wordt reeds door Celsus beschreven, ongeveer op dezelfde
wijze als zij ook tegenwoordig wordt verrigt.

n

Hippocrates vermeldt in zijn boek de Superfoetatione
(volgens Littré, Oeuvres completes d\'Hippocrate, Tom.
YIII) eene zeker niet dikwijls na hem uitgevoerde han-
delwijze. Hij zegt aldaar: Zoo het chorion niet spoedig
te voorschijn komt, zal men zooveel mogelijk het kind
hiervan niet scheiden. De vrouw moet zich zoo plaatsen,
alsof zij op een pot gezeten was. Nu moet men haar
iets verheven plaatsen, opdat het kind hangende het
chorion naar buiten trekke. Dit zal men zonder geweld
zachtkens doen, zoodanig, dat niets afscheure of ontste-
king veroorzake. Hiertoe legge men nieuw gekamde
wol in groote hoeveelheid onder het kiud met twee aan
elkander verbondene lederen zakken, die met water gevuld
zijn en langzamerhand inzakken. De wol moet boven de
zakken, het kind boven de wol geplaatst worden. Daarna
doorsteke men met een priem de beide zakken, opdat het
water er langzaam uitloope. Zoodra het water wegvloeit
zinken de zakken en het kind zakkende trekt aan de
streng, de streng aan het chorion. Zoodra de vrouw in
de opgegevene houding niet zitten kan, moet men haar in
eenen doorboorden met rugleuning voorzienen zetel plaatsen.
Breekt de streng of hebt gij die te vroeg doorgesneden, dan
moet gij op dezelfde wijs een gewigt aan de streng ophan-
gen , om den afgang van het chorion te bespoedigen. Dit is
in die gevallen de beste behandeling en de minst schadelijke.

Dassé schreef in 1732 eene „Mémoire sur une nou-
velle manière d\'arrêter les pertes de sang qui survien-
nent après l\'accouchement. Sue geeft hiervan in zijne
Essais historiques, littéraires et critiques sur l\'art des
accouchements, Tom. II, pag. 247, Paris 1779, het vol-
gende uittreksel: „Hij wil, dat men door de handen op
de buikbekleedselen ter geschikter plaatse te voeren, het-
ligchaam van de baarmoeder zachtkens te zamendrukke,
door eene beweging, die nu eens circulair is, dan eens
van regts naar links, van Knks naar regts, van boven
naar beneden \'en van beneden naar boven. Al deze be-
wegingen zijn bepaald noodzakelijk, wegens de verschillende
verspreiding der vezelen die elkander kruisen en een soort
van net vormen. Door die verschillende drukkingen drukt
men achtereenvolgens al deze vezelen en geeft men haar
op eene gemakkelijke wijze de gelegenheid, om hun mid-
den te naderen, waar zij zich natuurlijk spannen, hetgeen
bijgevolg het bloedverlies doet ophouden, omdat de ope-
ning der vaten■ gesloten is.quot; Sue merkt hierbij aan, dat
het verwonderlijk is, dat dit geschrift zoo weinig bekend
is en men er naauwelijks melding van heeft gemaakt.

Robert Wallace Johnson heeft in zijn New System of
Midwifery, 1769, aangeraden den koek niet te spoedig
te verwijderen, het afdringen in de scheede te ondersteunen
door druk op den buik; slechts bij te sterke verbinding

moet men de hand invoeren, de placenta losmaken en
uitnemen. In het Aprilnommer van het Monatsschrift für
Gebnrtskunde und Franenkrankheiteü, 1861, zegt Credé
van zijnen vriend Ed. von Siebold de volgende hem on-
bekende aanhaling uit Johnson te hebben ontvangen.
Deze aanhaling luidt aldus:

Hoe ondersteunt men de uitdrijving der placenta?

1®. Door een druk van buiten, d. i. van de buikbe-
kleedselen uit.

Zoodra de navelstreng doorgesneden is, moet de barende
onderrigt worden, om met hare beide handen den buik
zoo gelijkmatig mogelijk van de maag- en navelstreek
af benedenwaarts te drukken.

2quot;. Door spanning van de navelstreng.

Zoodra de navelstreng gedurende ongeveer een halve
minuut aangetrokken is, moet men daarmede ophouden,
terwijl de druk op den buik voortgezet moet worden.
Deze druk op den buik moet nu zachter gedaan worden,
maar meer op het hypogastrium, dan zal meestal de
nageboorte in 10—15 minuten voor den dag komen, zoo
de verbinding niet al te sterk is.

Mogt dit het geval niet zijn, dan moet nu de eene hand
van den verloskundige, in plaats van die der barende,
op de buitenzijde van den buik gelegd, en daarmede eene
zoo veel mogelijk gelijkmatige drukking op den uterus

uitgeoefend en tevens den bodem der baarmoeder naar
de schaambeeuderen toe afgedrukt worden, terwijl de
andere hand de navelstreng van onderen spant. Door
deze methode wordt gewoonlijk de kracht van de baar-
moeder, om de nageboorte voort te stuwen, zoo sterk
ondersteund, dat de placenta in het kleine bekken afge-
dreven wordt en door de vagina heengaat, vooral dan,
wanneer zij scheef of met een rand vooruit te voorschijn
komt. Johnson voegt in een noot hierbij : „Ik heb de
methode langen tijd uitgeoefend en vind tot mijn genoe-
gen hare doelmatigheid door de praxis vau Dr. Hunter
en Dr. Harvie bevestigd; de laatste schijnt haar het eerst
in zijne voorlezingen aanbevolen te hebbenquot;.

Capuron (Cours théorique et pratique des accouchements ,
1832 , Edit.) zegt, dat men in gewone gevallen
door het laten uitbloeden der navelader, wrijvingen op
den buik en voorzigtig trekken aan de streng, de uit-
drijving bevorderen moet.

Dewees (A Compendious System of Midwifery, 1828)
slelt als algemeenen regel de nageboorte zonder invoering
van de hand te verwijderen (v. Eiedel).

Stanger (Gebarmutterblutfliisse und deren Behandluna-,

O i

Munchen, 18-37. Inaugur-Abh.) beschrijft zijne handelwijze
ongeveer aldus: Men omvatte met de uitgespreide regter
hand, terwijl men zich links van de vrouw plaatse, den

bodem van de baarmoeder en legge de linker zoo digt
mogelijk aan de symphysis ossium pubis, en manipulere
als bij de taxis van eene groote breuk. Hierdoor bewerkt
men den voortgang van den koek, daar de baarmoeder
tusschen de beide werkzame handen tot een steeds kleiner
wordenden omvang teruggebragt wordt. \'De baarmoeder
wordt daardoor van boven naar beneden (van den fundus
naar het ostium toe), dus parallel aan de rigting van het
bekken, zamengedrukt. De vroedvrouw doe alsdan, door
slechts langzaam aan de streng te trekken, de nageboorte
geheel te voorschijn komen. Nu houde men nog eenigen
tijd den uterus in dien toestand, opdat hij aldus blijve.

Mayer, een voorstander van het zoo veel mogelijk
exspectatief handelen, heeft bij de discussie over de be-
handeling van de nageboorte, gehouden te Berlijn in
1846 en vermeld in de Verhandlungen der Gesellschaft
für Geburtskunde te Berlijn, het volgende als zijne
meening aangegeven: De onderbinding en doorsnijding
van de streng eerst dan te doen plaats hebben, wan-
neer de placenta te voorschijn gekomen is, als dit ten
minste niet te lang duurt. Zoodra de pulsatie in de
streng opgehouden heeft en er geene weeën zijn, laat hij
den fundus uteri in kleine op elkander volgende tusschen-
jjoozen wrijven. Er komen dan altijd regelmatige zamentrek-
kingen. Hij heeft hiervan nooit nadeelige gevolgen gezien.

Clemens (zur Lehre der Nachgeburtsgeschaft, Monatsschr.
f. Geb. und Frauenkr. 1854) geeft zijne behandeling bij
retentio placentae aldus aan. Zoodra het kind geboren
is, hetzij met behulp der kunst, hetzij zonder deze, en
de barende eenige rust genoten heeft, begin ik dadelijk
den fundus uteri zacht met de regterhand te wrijven en
zamen te drukken. Deze manipulatie zet ik des te ijve-
riger vooit, hoe weeker de baarmoeder zich laat aanvoelen
en hoe hooger haar stand boven de symphysis ossium
pubis is. Daarbij vermijd ik zorgvuldig eiken trek aan
de streng. Ik werk slechts van buiten naar binnen en
poog door mijne manipulaties zamentrekkingen van den
uterus op te wekken en te bevorderen. Trekt de baarmoeder
zich zamen en ontstaat er een bloedafgang stootsgewijze, niet
druppelend, zoo is dit een gunstig teeken en bewijst dat
de koek spoedig volgen zal. Ik ga zoo lang voort totdat
hij zich buiten de vagina vertoont en houd ook niet
eerder op voor dat de uterus zich hard als eene vuist laat
aanvoelen en diep in ^t bekken staat, een teeken dat
geen bloeding meer te vreezen is.

Niet altijd echter kan men op deze wijze de placenta
verwijderen. Dit zijn die gevallen, waar tusschen koek en
baarmoeder eene pathologische verbinding bestaat. De
uterua blijft dan onder de manipulatien week, of zoo er al
zamentrekking komt, dan gaat deze spoedig voorbij. Het

wrijven is der vrouw pijnlijk, en gaat het bloed nu eens
sneller, dan weêr droppelsgewijze af, dan zijn dit zekere
teekenen, dat eene vezelachtige aanhechting (placenta adnata)
van den koek aan den uterus of eene andere abnormiteit plaats
vindt. Opdat nu de pl. adnata niet tot eene retenta worde,
gaat Clemens op de volgende wijze te werk: ,/Ikga,zegt
hij, met de konisch te zamen gevouwen regterhand, die
vooraf door het bestrijken met olie glad gemaakt is, langs
de navelstreng omhoog, waaraan ik eiken trek vermijd en
die mij slechts als wegwijzer dient door vagina en moeder-
mond tot aan de placenta, en onderzoek of hieraan een
vrije rand te ontdekken is. Nu ga ik van dezen vrijen
rand, zoo hij zich aan het achterste deel der placenta
bevindt met de regterhand, of zoo hij zich aan het voorste
vertoont met de linker, tot op de plaats, waar de ver-
groeijing te vinden is, en begin met de vingers langzaam
en voorzigtig de afpelling, terwijl de andere hand of de
vroedvrouwquot; van buiten de baarmoeder wrijft en ligt te
zamendrukt. Moeijelijker is het intusschen wanneer de
placenta aan haren geheelen omvang vastzit, wat intus-
schen zelden het geval is. Hier ben ik gewoon de uit-
wendige manipulatien zoo lang vol te houden, totdat zich
eeu stukje van den placentarand van den uterus losgemaakt
heeft, vanwaar uit men de verdere losmaking beginnen

kan. De barende, die hierbij natuurlijk pijn ondervindt,

3

moet men door de verzekering geruststellen, dat de
nageboorte vastzit en dat de handelwijze, die hier ingeslagen
wordt, noodzakelijk is, om gevaarlijke bloedvloeijingen te
voorkomen. Wanneer ik ook, (zoo vervolgt hij,) gedu-
rende de lospelling der placenta de hand nu en dan
rusten laat om de kraamvrouw eenige rust te gunnen,
zoo eindig ik gewoonlijk toch niet, voordat de nageboorte
met de vliezen zich in mijne hand bevindt en bij eene
zorgvuldige onderzoeking de holte der baarmoeder mij
toeschijnt vrij te zijn. Drie zware bedlakens op den buik
gelegd dienen dan om den uterus in zijnen zamen-
getrokken toestand te houden. De verloskundige mag
zulk een vrouw niet dan na verloop van twee tot drie
uren verlaten.\'quot;

Braun geeft in zijn leerboek (1857) aan: Neemt de
vastheid der baarmoeder gedurende de uithaling der
nageboorte af, dan is het wenschelijk met eene hand
de baarmoeder, die zich als een kogel voordoet, van buiten
te omvatten , haar door zacht te kneden tot zamentrekkingen
aan te zetten en gedurende het harder worden hare afdaling
naar den bekkeningang te volgen.

Volgens Credé heeft Ed. v. Siebold den raad gegeven,
onmiddelijk na de geboorte van het kind krachtige wrij-
vingen van den onderbuik te doen, deels om door deze
ondersteuning van de zamentrekkingen elke bloeding te

stillen, deels om de nageboorte voor den dag te doen
komen. Dikwijls zijn zelfs deze wrijvingen reeds vol-
doende om een spontanen afgang van de nageboorte
te doen plaats bebben, of anders heeft men daarbij
slechts eene zachte trekking aan de navelstreng noodig.

NADERE BESCHOUWING DER METHODE.

Uit het medegedeelde kan men zien hoe reeds meer
dan eene eeuw geleden uitwendige handgrepen zijn aan-
geraden, om krachtige en blijvende zamentrekkingen van
de baarmoeder op te wekken. Het blijkt echter, dat de
oudste schrijvers, die van de uitwendige manipulaties,
meer bepaald melding maakten, Dassé namelijk en Plenk,
(maar vooral de eerstgenoemde vei\'dient hier genoemd te
worden,) ze alleen bij bloedingen aanbevalen. De eerste,
die met de vrrij vingen op de baarmoeder ook de drukking
van dit orgaan verbond, is Wallace Johnson geweest. Hij
bragt zijne methode ook ten uitvoer bij retentio placentae met
abnormale vasthechting, wanneer deze niet al te sterk was.

Het blijkt dat hij en meer andere engelsche verloskun-
digen deze methode met gelukkig gevolg beoefend hebben.
Stanger maakte van de wrijvingen ook hoofdzakelijk bij
bloedingen gebruik. De trek aan de streng zal hij wel
slechts noodig gehad hebben om den koek uit de vagina
te verwijderen. Clemens kan ook door uitwendige
manipulatie en zachte zamendrukkiug der baarmoeder,
maar zonder druk naar beneden, de placenta te voorschijn
doen komen, uitgenomen in die gevallen, waar de ver-
binding tusschen koek en baarmoeder een pathologische
is, evenwel geeft hij aan, dat hij in het laatste geval toch
de manupilatien gebruikt om ten minste een van de
randen los te maken.

Credé echter is zonder tegenspraak diegene, die het
meest voor de methode heeft gedaan, of liever de meer
of minder naauwkeurig en volledig beschreven handelwijze
tot methode heeft verheven. Van zijne voorgangers onder-
scheidt hij zich vooral daardoor, dat bij hem de wrijvingen
alleen moeten dienen om eene krachtige zamentrekking der
baarmoeder te bewerken, terwijl daarna de directe druk-
king op de baarmoeder, in de rigting naar beneden en
achter, de uitdrijving der nageboorte moeten bewerken.
Hij onderscheidt zich daarenboven nog daardoor, dat hij
in alle, of bijna alle gevallen zijne methode de oudere
wil doen vervangen.

Is Credé geheel te vertrouwen in liet aanprijzen van de
volgens hem nieuwe methode? Leest men de verschil-
lende werken en opstellen, waarin hij zijne handelwijze
achtereenvolgens bespreekt, dan ziet men, hoe hij daar-
mede hoe langs zoo meer ingenomen wordt en hoe hij ze
hoe langs zoo stouter als de beste durft aanprijzen.

In zijn leerboek , uitgegeven in 1853 , geeft hij op
pag. 604 onder de aanwijzingen tot de wegname der na-
geboorte door met de hand in de baarmoeder in te gaan
ook op niet toereikende zamentrekkingen. Op eene andere
plaats (pag. 655 enz.), over de kunstmatige losmaking
handelende, vindt hij deze noodig bij vergroeijing , geheel
ontbrekende of te zwakke weeën, lage inplanting der pla-
centa, enz. Hij laat er op volgen: het losmaken kan
slechts geschieden door met de hand langs de streng
in de baarmoederholte te dringen. Kunstmatige verwij-
dering, alweder door met de hand in te gaan, raadt hij
aan bij bloeding en vertraagde uitdrijving. Op de
vergadering te Königsberg heeft hij de rigting, waarin
de druk moet plaats hebben, het eerst scherper omschre-
ven en ook aangeraden dien onbevreesd uit te oefenen.
Hij is nu overtuigd, dat de placenta niet alleen uit den
uterus gedreven zal w\'orden, maar zelfs meestal buiten de
genitalien te voorschijn zal komen, en schrijft aan zijne
methode het vermogen toe om, waar vergroeijiug ofabnor-

male adhaesie der placenta mogt bestaan, die los te maken.
In 1861 schijnt hij zelfs alle vergroeijingen, of bijna alle
ten minste, als hersenschimmen te willen laten gelden.

Moeten wij hieruit nu het gevolg trekken, dat Credé
zich zeiven niet gelijk is gebleven? Ik geloof het niet.
Ilij zegt dan ook zelf, dat, hoe meer hij zijne methode
beoefend heeft, hij des te meer hare waarde heeft leeren
schatten, en hem sedert 1855 bijna geene anomalien in
de nageboorte-periode, als bloedingen, incarceratie en
zoogenaamde vergroeijingen meer zijn voorgekomen.

Om onpartijdig te wezen en beter in staat gesteld te
worden over de waarde der methode te oordeelen, moet men
de ondervinding door anderen opgedaan met de zijne
vergelijken.

Hohl heeft in de Deutsche Klinik, 1861, Credés methode
besproken. Hij raadt aldaar volgens Credé (Monatsschr. f.
Geb. 1861) den verloskundigen aan die methode te beproeven,
prijst haar echter niet onvoorwaardelijk aan, namelijk niet in
de volgende gevallen: Zoodra de placenta over den horizontalen
tak van het schaambeen in de verdieping tusschen deze en
de buikbekleedselen ligt. Men kan ze gemakkelijk verwijde-
ren ofschoon dan ook niet altijd door trekken aan de streng.
Ook liet de methode van Credé hem in de steek zoodra de
nageboorte, geheel of gedeeltelijk los zijnde, door den baar-
moedermond vastgehouden werd en de baarmoeder in zamen-

getrokken toestand verkeerde; verder bij eene uitgeputte of
atouiscke baarmoeder, wanneer deze (betzij de placenta los
was of niet) op den aangebragten jDrikkel niet reageerde,
terwijl de koek door bet ostium tegengehouden werd.
Somtijds wanneer zij geheel of gedeeltelijk vergroeid
was en tevens dun, of week of zeer weinig wederstand
bood, en eindelijk wanneer de vergroeijing zeer sterk was.
Hij raadt haar vooral dan aan, wanneer de nageboorte bij
normale verbinding en hoedanigheid, hetzij de verbinding
reeds opgeheven is, hetzij dit niet het geval is, zich in den
uterus bevindt en de uterus zich in den gewonen niet
zamengetrokken toestand voordoet, maar door het wrijven
tot zamentrekking aangezet wordt. Zoo de koek in de
scheede ligt, dan komt hij slechts dan naar buiten, wan-
neer een krachtige druk naar onderen uitgeoefend wordt.

Wat betreft de gevallen door Hohl vermeld, waarbij de
methode niet toereikende was, geeft Credé toe dat het wel
mogelijk is, dat men door die handelwijze niet alles ver-
kregen heeft, wat men er van verwachtte, en dat ook hij
zelf nog wel zulke gevallen kan krijgen, waarin de uit-
wendige handgrepen niet voldoende zullen zijn, maar hij
zegt tevens zich overtuigd te houden, dat ieder die zijne
methode geruimen tijd uitgeoefend heeft, ondervinden zal,
dat die gevallen hoe langer hoe zeldzamer zullen worden.

Spiegelberg zegt in het Würzburger med. Zeitschrift,

1861, p. 42; //dat de placenta door genoemde mauipii-
latien ook uit de scheede en voor de uitwendige geslaclits-
deelen gedreven wordt, zooals Credé aangeeft, heb ik over
het algemeen niet bevestigd gevonden.quot; Het gebeurde
wel nu en dan, maar meestal bleef de nageboorte in de
scheede liggen en moest daaruit verwijderd worden. Hij
houdt het daarom voor beter, de vingers van de eene
hand in de scheede en aan de placenta te brengen, terwijl
de andere den bodem der baarmoeder prikkelt. ■

0\'Donovan (Dublin Quaterly Journal, May 1860, p.
312) werd om retentio placentae na eene natuurlijke ge-
boorte geroepen. Hij vond de baarmoeder groot en slap,
de placenta in de holte teruggehouden. Mijne patient
was, zegt hij, zeer verschrokken en nerveus. Nadat ik
haar op den rug gelegd en den uterus in de middellijn
teruggebragt had, drukte ik met beide handen krachtig
op den hodem en het ligchaam der baarmoeder. Eerst
kwamen groote bloedklompen te voorschijn, daarop volgde
onmiddelijk de nageboorte.quot;

Dr. Lehmann, uit Amsterdam, heeft in een brief aan
Prof. van Goudoever het volgende over de methode vau
Credé vermeld. Ik heb haar reeds meer dan 12 jaren
uitgeoefend, en heb die even eenvoudige als gemakke-
lijke handelwijze niet alleen aan mijne leerlingen, maar
ook aan vroedvrouwen onderwezen, die zich dan ook,

hoewel niet uitsluitend, in de gegevene omstandigheden
sedert eene reeks van jaren gewoon zijn zich daarvan
te bedienen. De aanteekeningen, die van de verlossingen,
in het gasthuis alhier verrigt, gehouden worden, kunnen
hiervan ten bewijze strekken.

Yolgens mijne ondervinding, schrijft Dr. Lehmann,
slaagt men in gewone gevallen er meestal in, om door
druk op den uterus de placenta te doen uitdrijven, en
al komt zij ook niet geheel buiten de scheede te voor-
schijn, zoo wordt zij toch in den regel uit den uterus in
de scheede gedreven en kan dus gemakkelijk verwijderd
worden. Wanneer deze druk onmiddelijk na de geboorte
van het kind wordt gebezigd, wordt de uitdrijving steeds
veel gemakkelijker verkregen, dan wanneer men daarmede
eerst 10—15 minuten wacht; vandaar dat ik mij in de
burgerpraktijk uitsluitend van deze methode bedien, die
mij betrekkelijk zeldzaam in den steek laat. In gew^one
gevallen is zij meestal toereikende, bij retentio placentae
door torpor of atonia uteri wordt daardoor eveneens dik-
wijls het doel bereikt, en kan men zich meestal over-
tuigen, hoe gaaf de placenta met al de vliezen en het
voorhanden bloedcoagulum wordt uitgedreven. Bij retentio
placentae daarentegen door adhaesie, of in gevallen van
incarceratio placentae spasmodica, werd zij meestal vruchte-
loos door mij beproefd en moest gewoonlijk de hand in

de baarmoeder worden gebragt om de placenta te ver-
wijderen.

Yerder merkt hij aan: Bijzondere nadeelen heb ik van
deze methode nooit ondervonden. Ook met betrekking tot
de volgende involutie der baarmoeder kan ik eene gunstige
getuigenis over de genoemde geforceerde uitdrijving der
placenta afleggen. Men ziet in den regel voldoende en
blijvende contractien der baarmoeder daarna volgen.quot;

Tot dusverre Dr. Lehmann, die welwillend mij heeft
toegestaati van zijn schrijven aan Prof. van Goudoever
gebruik te maken. Deze toestemming verheugde mij des
te meer, daar voorzeker het gevoelen van een zoo uit-
stekend verloskundige van groote waarde moet worden
geacht. Zoover mij bekend is, heeft Dr. Lehmann zijne
handelwijze vroeger niet opzettelijk beschreven en was deze
dan ook aan Credé onbekend. Ofschoon niet zoo niaeno-
men met de methode als Credé zien wij toch, dat ook
Lehmann een groot voorstander daarvan is, maar ze met
meer omzigtigheid, M^at de keus der gevallen aangaat, wil
hebben toegepast, terwijl hij zich ook overtuigd houdt,
dat de handelwijze bij onvoorzigtige aanwending bepaald
schadelijke gevolgen zal kunnen hebben, en ook niet in
alle gevallen voldoende zal zijn.

Veel genoegen deed het mij, dat ik in de gelegenheid
werd gesteld Credé\'s methode op onze kraamzaal aan te

wenden. Ik heb daarvan in 35 gevallen gebruik gemaakt.

Driemaal hebben de vrouwen sterk over pijn geklaagd
gedurende de grootste kracht der wee, zoodat men moeite
had om haar te beletten ons niet met de handen te hin-
deren. Bij twee dezer vrouwen was echter de baarmoeder
reeds voor de geboorte van het kind zeer gevoelig, zoodat
zij zelfs, het opzetten van het stethoscoop slecht konden
verdragen. De placenta is in al die gevallen geheel of bijna
geheel tot buiten de genitalien gedreven, zelfs eenmaal om
zoo te zeggen tusschen de knieën der barende. Misschien is
hierbij de vagina ook werkzaam geweest. Nooit ontbrak
bij eene vlijtige beschouwing het geringste stukje aan den
koek. De vbezen kwamen bijna altijd te gelijkertijd
te voorschijn, hoewel men soms genoodzaakt was het
laatste gedeelte daarvan door een zachten trek verder te
ontwikkelen. In drie gevallen waren alleen zachte wrij-
vingen voldoende; in de overigen heeft men de toevlugt
altijd tot den druk moeten nemen, soms tot een zeer
sterken. De tijd, welken wij noodig hadden om eene krach-
tige wee op te wekken, duurde gewoonlijk met de uit-
drijving van den koek eene minuut, slechts tweemaal
langer en wel eens twee en eens drie minuten. De
uterus vertoonde zich altijd na de verwijdering van de
nageboorte als een klein hard ligchaam, meestal kleiner
en harder dau het geval is bij de oudere methode.

Het kraambed is bij deze vrouwen altijd normaal ver-
hopen, uitgenomen bij een, die sterke naweeën gehad
heeft, welke echter spoedig na het gebruik van pulv.
Doveri geweken zijn; eene andere verloor vrij veel bloed en
was pijnlijk in de lendenstreek; secale cornutum deed
dit weldra ophouden

Ik wil nu nog eenige gevallen opnoemen waarin
deze methode toegepast is, omdat zij ons bij deze
gevallen in de steek had kunnen laten, of omdat
zich hierbij stoornissen na en gedurende de verwijdering
hadden kunnen vertoonen. Vooraf wil ik nog zeggen dat
de nageboorte altijd tusschen 10—15 minuten na de ge-
boorte van het kind verwijderd is.

12. Tweelingen. Het eerste kind komt met de billen
voor, het tweede met het hoofd. De verlossing duurt on-
geveer 14 uren. Er is geen kunsthulp aangewend. De
vagina is bij het toucheren zeer pijnlijk. De placentae
ter zwaarte van 2 ponden (halve Ned. pond.) worden te
gelijkertijd en gemakkelijk uitgedreven. Het kraambed
verloopt regelmatig.

N°. 26. Partus forcipalis uit hoofde van zwakke en
zeldzame weeën. De placenta wordt op Credé\'s manier ge-
makkelijk verwijderd. Bij ons vertrek klaagde de vrouw een
weinig over pijn in den buik, die echter na korten tijd
verdween, zonder dat het noodig was iets daartegen te doen,

38. Verlossing normaal, de uterus zeer gevoelig
en groot. De placenta wordt niet zoo spoedig uitgedre-
ven als in vorige gevallen, zij komt ecliter geheel te
voorschijn. Over hare geheele baarmoedervlakte ziet men
gele eenigzins harde, fihrineuse puntjes ter grootte vau een
gierstkorrel, sommige iets grooter. Kraambed normaal.

Nquot;. 29. Tweelingen. Het eerste kind komt met de
billen voor. Wegens het traag inzakken van de billen
wordt besloten tot extractie. Weldra blijkt het, dat er
nog een tweede kind in utero is, echter nog zeer hoog
staande. Ongeveer tw^ee uur na de verlossing van het
eerste kind erkent men, dat het tweede in een schouder-
ligging voorkomt. Deze schouderligging was echter
secundair, daar vroeger, hoezeer dan ook met moeite, het
hoofd was gevoeld. Er wordt dadelijk versie gedaan en
het kind is spoedig geboren. Vooraf evenwel had de
vrouw tusschen de beide geboorten secale cornutum ge-
bruikt. De placentae worden gemakkelijk verwdjderd. Elk
heeft zijn eigen chorion; zij komen tegelijkertijd te voor-
schijn met veel bloedcoagulum en wegen te zamen 2\'/^
pond. Het kraambed verloopt ongestoord.

31. Partus forcipaal getermineerd. Conjugata vera
3\'/^ duim. De verlossing duurt 16 uren, de weeën zijn
zeer zwak. Het kind tamelijk wel ontwikkeld en leeft goed.
Placenta gemakkelijk te verwijderen. Kraambed ongestoord.

35. Normale partus. De verwijdering der secun-
dinae gaat niet spoedig, de vrouw ondervindt veel pijn.
Geen bloed voor den afgang der placenta te voorschijn
gekomen. Deze is zeer dun, groot van oppervlakte en
onbeschadigd. Na de verwijdering laat de baarmoeder
zich zeer klein aanvoelen. Kraambed normaal.

N». 36. Zeer trage verlossing met behulp der for-
ceps geeindigd. De uterus is 10 minuten daarna zeer
hard op \'t aanvoelen. Op eene plaats aan den fundus
voelt men een gedeelte, dat zich voordoet, als bevond
zich aldaar eene tamelijk breede streng op den uterus;
het was een gedeelte der baarmoeder dat sterker dan het
overige, eigenlijk krampachtig, was zamengetrokken.
De vrouw uit gewaarwordingen van pijn bij betasting en
Zaditen druk op die plaats. De uterus is van de middel-
lijn afgeweken, hij wordt hierin teruggebragt. Zachte
wrijvingen worden in het werk gesteld, de vrouw heeft
hierdoor geen pijn. Om het gevaar van krampweeën wor-
den die wrijvingen niet sterker gedaan, en niet door druk
op de baarmoeder, maar alleen door trek aan de strena-
ondersteund. De

inplanting van deze laatste was nog niet
in het ostium te voelen, na ongeveer 1 minuut echter
wel, waarna door wrijving, trekking aan de streng en
druk op den koek deze spoedig te voorschijn komt.
Het kraambed verloopt ongestoord.

31

Of bij eene drieste aanwending van Credés metbode
de placenta - in bet laatste geval zonde te voorscbijn ge-
komen zijn, is onzeker; zij was zeker niet aan te raden
om de boven reeds opgenoemde reden.

De 35 gevallen, waarvan ik melding maakte, zoude ik
met nog vele andere kunnen vermeerderen, waarin van
genoemde methode met even goed gevolg is gebruik
gemaakt. Zoo wendden Prof. van Goudoever en Dr. A. P.
Verhoeff ze meermalen aan, terwijl ook de Heer van
Dugteren, heel- en vroedmeester alhier, in den regel de
placenta alleen door uitwendige manipulaties doet te voor-
schijn komen.

Onder het afdrukken van dit proefschrift had ik nog
gelegenheid de voortreffelijkheid van Credé\'s methode
waar te nemen bij eene vrouw die sedert 8 dagen vrucht-
water verloren had, en sinds dien tijd ook geen leven
meer had gevoeld.

Zij kwam den 20. Junij \'s morgens op de kraamzaal
klagende over pijnen. Het ostium was ongeveer 1 duim
geopend. De weeën waren zeldzaam en zwak. Ten half
zes ure des avonds werd een niet geheel voldragen kind
geboren. De buik van het kind was door ascites en oedema
vrij sterk uitgezet. Over het geheele ligchaam waren
reeds sporen van ontbinding. De streng was zeer sterk
geinfiltreerd, en zeer dik. ■ De baarmoeder bleef na de

geboorte van liet kind boogstaan en deed zich nog zoo
groot voor, dat men onderzocht of er ook soms nog een
tweede kind zich daarbinnen bevondt.

Bij inwendig onderzoek vonden wij echter geen kinds-
deelen, en was in het begin niets, maar al spoedig
daarna een zeer dikke rand van de placenta te voelen.
De inplanting -van de streng was door twee vingers niet
te bereiken. Ligte wrijvingen op den buik hebben weldra
tot gevolg het kleiner worden van den uterus, waarbij
tevens bloedcoagula te voorschijn treden. Nu worden de
wrijvingen vervangen door zachte druk, de nageboorte
komt echter hierdoor niet te voorschijn. Dezen druk poogt
men verder te ondersteunen door zacht aan de streng te
trekken. Deze is echter zoo broos dat zij naauwelijks goed
gespannen kan worden of men voelt haar gedeeltelijk af-
scheuren. Hetzelfde gevolg heeft het inhaken van de
twee voorste vingers in de placenta. Nu wordt de druk
van buiten krachtiger gedaan en onmiddelijk begint de
placenta zich te bewegen en treedt langzaam buiten de
genitaliën. De nageboorte is zeer groot en gezwollen.
Zij is door diepe groeven, die tot bijna aan de foetaal-
oppervlakte reiken, in onderscheiden dikke kwabben ver-
deelt , buitengewoon groot en zwaar, zoodat het gewigt -3
ponden bedroeg, terwijl zij bijna geheel bloedledig was.
Het was een hooge graad van oedema placentae. De uterus

staat nog altijd lioog, onder nieuwe wrijvingen verkleint
zij zich nog een weinig, is echter zeer hard op \'t aan-
voelen. Het kraambed is tot dusverre (25 Junij) zeer
geregeld verloopen.

Het zij mij vergund omtrent de waarde der methode
nog het een en ander in het midden te brengen, natuurlijk
niet op grond van mijne ondervinding, die daartoe zeker
nog te gering is, maar ook-naar aanleiding van hetgeen
andere verloskundigen hebben waargenomen. Aannemelijk
is het zeker, dat uitwendige manipulatien door de krach-
tige zamentrekking die hierbij opgewekt wordt, dikwijls
den koek vermogen los te maken; dit geschiedt in
normale gevallen toch altijd door de weeënwerkzaamheid.
Dat zij in normale gevallen de placenta ook altijd
iu de scheede zullen doen afdringen, mag men even-
zoo aannemen; maar niet dat dit altijd zelfs zoo sterk
zal zijn, dat de koek geheel buiten de genitalien komt,
tenzij men zoo sterk naar beneden drukke, dat de baar-
moeder den koek werkelijk uit de scheede drukt, zonder
dat hierbij spierzamentrekking behoeft plaats te hebben.
De druk, dien men op den uterus uitoefent, komt daaren-
boven niet geheel in de rigting die de placenta volgt als
zij den uterus verlaten heeft. Die druk is vooral gerigt
naar het os sacrum; de weg, dien de placenta volgt,
maakt hiermede een zekeren hoek. Zij volgt namelijk de

3

bekkenas. De ondervmding van Hohl, Spiegelberg en
Lehmann heeft het overigens genoegzaam bevestigd, dat de
nageboorte niet altijd geheel naar buiten komt, voornamelijk
niet in de gevallen, waarvan hier spraak is, in welke zij
reeds geheel of grootendeels buiten de baarmoeder en in
de scheede ligt. Mag men nu in deze gevallen zoo hard
dridiken, dat zij geheel naar buiten treedt? Ik geloof
deze vraag ontkennend te moeten beantwoorden, omdat
dit tot onaangename gevolgen aanleiding kan geven, vooral
wanneer, zoo als Lehmann opgemerkt heeft, het bekken
zeer ruim is. Behalve dat, is zulk sterk drukken meestal
voor de vrouw zeer jiljnlijk en zoude men misschien ook
gevaar loopen ingewanden te beleedigen. Daarenboven
hebben Mdj een ander in dit geval geheel onschadelijk
middel, namelijk de uitname der nageboorte door eenvou-
dige ligte trekking met de hand. Men zal dus wel doen,
om, voor dat men overgaat tot de wegname der nageboorte
op Credé^s manier, eerst te onderzoeken, of de koek zich
misschien reeds bevindt in de scheede, want dan zal men
wel de wrijvingen doen, maar den druk achterwege laten
en de placenta op de gewone manier te voorschijn brengen.

Doet men echter als Lehmann, om namelijk dadelijk
na de geboorte van het kind de placenta te verwijderen,
dan zal men meestal de methode van Credé in haar geheel
kunnen volgen, omdat de koek zich dan nog niet buiten

den uterus bevindt, en hieraan geloof ik ook te moeten
toeschrijven het resultaat door genoemden verloskundige
verkregen.

In de door mij waargenomen gevallen, waarin de mani-
pulatien steeds 10—15 minuten na de geboorte van het
kind plaats hadden, waren ze altijd voldoende om de
placenta geheel of genoegzaam geheel te voorschijn te doen
komen, maar in al die gevallen was ook de placenta nog
voor het grootste gedeelte of wel geheel en al in de baar-
moederholte gelegen.

Wigand heeft een geval aangegeven, waarin door het
wrijven van den uterus door de buikbekleedselen heen
onmiddelijk na de geboorte van het kind krampweeën ont-
stonden. Ik heb geen soortgelijk geval bij andere schrij-
vers kunnen vinden, en het is hier de vraag of Wigand
regt had uit het post tot het propter te besluiten. Mo-
gelijk zoude zoo iets misschien zijn, indien men in plaats
van te wrijven alleen kneedde en dit steeds op dezelfde
plaats Seed. Het wrijven van de buikbekleedselen is zeker
de gemakkelijkste, spoedigste en meest zekere wijze om
zamentrekkingen op te wekken. Elk verloskundige heeft
het zeker, zoowel bij de geboorte van het kind als bij
zwakke weeën in de nageboorteperiode uitgeoefend zonder
daarvan ooit eenig nadeelig gevolg te hebben gezien. Wel
is waar is het opdruppelen van aether sulphuricus een

krachtiger en spoediger werkend middel, maar van dit
middel zoa men eer mogen zeggen dat het in staat is
krampweeën op te wekken, vooral zoo het opdruppelen
steeds op dezelfde plaats geschiedt, en bovendien heeft men
het zelden in geiioegzamen voorraad bij de hand. Credé
acht zijne methode door verkeerde of onvoorzigtige uit-
oefening niet schadelijk, of liever hij gelooft niet dat zij
onvoorzigtig uitgeoefend kan worden. Wij hebben reeds
een voorbeeld aangegeven waardoor bewezen w^ordt hoe
drukking gevaarlijk kan worden, en zeker loopt men ook
gevaar waanneer de druk plaats heeft op het oogenblik dat
de baarmoeder niet genoegzaam zamengetrokken is. Dit
zal men juist in die gevallen te wachten hebben, waar
de baarmoeder moeijelijk of in het geheel niet door die
uitwendige manipulatien tot zamentrekking te brengen is,
waar dus een hooge graad van atonia bestaat. Een onvoor-
zigtige kon hier spoedig den druk laten beginnen en wat
zou hiervan het natuurlijk gevolg zijn, vooral zoo hij op
eene omschrevene plaats werd uitgeoefend, immers om-
stulping der baarmoeder of knikking ?

Ook kan het zijn dat men het goede oogenblik, waarop
de druk moet plaats hebben, laat voorbijgaan, de baar-
moeder wordt dan weêr minder hard, en ligt zou het
kunnen gebeuren dat vroedvrouwen dii bemerkende eens-
klaps begonnen te drukken.

De rigting, waarin gedrukt moet worden, zal somtijds
ook niet goed gevolgd worden. . Is de drukking te veel
regt naar achter, dan loopt men groot gevaar den uterus
zoowel als de overige ingewanden te beleedigen. Bij
retentio placentae ten gevolge van incarceratio heeft Credé\'s
methode niet alleen niet voldaan, maar zij zoude ook den
toestand spoedig kunnen verergeren en is daarbij zeer
pijnlijk voor de vrouw. Men zal in dat geval toch wel
liever, als de bloeding ten minste geen dadelijk handelen
eischt, voor dat men overgaat tot wegname ^van den koek,
eerst krampwerende middelen, zoo als chloroforme en
opium, toedienen.

Hohl, hebben wij gezien, heeft de uitwendige manipu-
laties niet voldoende bevonden bij abnormale zitplaats der
placenta, eu ook bij een kleinen, ligt aangehechten koek.
Wanneer de buikbekleedselen of de uterus zeer gevoelig
voor uitwendigen druk zijn, geloof ik niet dat men dan
de methode van Credé zal mogen aanwenden, evenmin als
de oudere manier van handelen bij zeer gevoelige vagina.

Men mag verwachten, dat in die gevallen waar de
koek door middel van Credé\'s methode te voorschijn
gebragt wordt, zij zich in een ongeschonden toestand
zal vertoonen, ook dan wanneer zij zeer broos is of
gedeeltelijk geadhaereerd geweest is, terwijl er bij aan-
wending der gewone methode, wanneer er gedeeltelijke

vergroeijing bestaat, of wanneer de placenta zeer dun en
broos is, veel ligter iets aan de placenta kan ontbreken.
Hetzelfde geldt van de lospelling door de band. Ook
ziekelijke adbaesies zouden op deze wijze kunnen worden
opgeheven. Credé gelooft zelfs, dat de ware vergroeijingen
niet dan uiterst zeldzaam voorkomen; hem ten minste
zijn daarvan, sedert hij u.itsluitend de uitwendige m.ani-
pulatien aanwendt, geene gevallen voorgekomen. Moge
nu ook Crédé al iets te ver gaan, zeker is het, dat de
ware vergroeijingen veel zeldzamer zijn, dan men het ge-
woonlijk doet voorkomen, daar dikwijls een koek zonder
pathologisch verbonden te zijn, voor vergroeid aangezien
wordt, alleen omdat men genoodzaakt is hem door het
invoeren van de hand in de baarmoederholte en los-
making weg te nemen. Zeer vele placentae zijn daaren-
boven slechts door enkele draden aan den baarmoederwand
verbonden. Deze beide toestanden, mag men aannemen,
kuunen door verhoogde weeënwerkzaamheid opgeheven
worden. Credé kan echter niet geheel zijne meening
tegenover Hohl volhouden, wanneer deze zegt dat hij
de methode nu en dan te vergeefs beproefd heeft. Hij
zegt alleen, dat het mogelijk is dat Hohl zwaardere ge-
vallen ontmoet heeft dan hem waren voorgekomen. Het
gezegde van Clemens dat hij, bijaldien de koek over
zulk eene groote oppervlakte vergroeid was, dat er

geen vrije rand aan te ontdekken was, de wrijvingen der
buikbekleedselen te bulp nam om een gedeelte los te doen
gaan, versterkt zeker de meening van Credé, want wan-
neer deze bet vermogen bebben om een gedeelte los te
maken, waarom zouden zij dit dan ook niet een geheelen
koek kunnen doen? Een koek toch op de gewone
wijze aan de baarmoeder verbonden wordt dikwijls door
ééne zwakke wee geheel losgemaakt, en zou dan niet
eene zeer krachtige en lang aanhoudende zamentrekking
van de baarmoeder een koek, die vaster dan gewoonlijk
met de baarmoeder zamenhangt, kurmen losmaken?

Een negatief voordeel heeft de geuoem.de methode nog,
namelijk dat de nadeelen bij minder goede uitvoering niet
zoo dikwijls zullen voorkomen als bij de oudere. Het
misbruik kan hier niet zoo ligt plaatshebben. De vrouwen
zullen er zich, zoo het voor mogt komen, sterk tegen
verzetten, omdat zij hierbij altijd veel pijn zullen onder-
vinden en daardoor de handen van den verloskundige
zuilen vasthouden en hem aldus verhinderen zijne handel-
wijze voort te zetten. Gevoelt de vrouw sterke pijn
bij de manipulatien, dan doet men beter die niet voort te
zetten.

De methode is aan te prijzen voor vroedvrouwen, die
zoo dikwijls onhandig zijn in het wegnemen der nageboorte
op de gewone manier, maar ook voor jongere verloskundigen,

omdat men bij hare aanwending veel beter leert oordeelen
over de gesteldheid van de baarmoeder en genoodzaakt
is daaraan zijne geheele opmerkzaamheid te wijden. Maar
zeker kan het niet te dikwijls worden gezegd, dat men
volstrekt geen druk mag uitoefenen, alvorens de baarmoeder
krachtig is zamengetrokken.

De ondervinding heeft bewezen, dat Credé te ver gaat
wanneer hij zegt, dat zijne methode in alle gevallen vol-
doet en hierop steunende aanraadt zich daarvan uitsluitend
te bedienen.

Dit laatste is zeker niet aan te rtiden, al laten de
uitwendige manipulatien ook zelden in den steek. Juist in
de moeijelijkste gevallen zal men zich van de gewone
handelwijze moeten bedienen, en onmisbaar is het
dus, dat men met de uitoefening daarvan geheel ver-
trouwd is.

Credé neemt de placenta —uur na de geboorte van
het kind weg. Lehmanu is daarentegen gewoon dit onmid-
delijk na de geboorte van het kind te doen. De meeste
verloskundigen zijn het echter eens, dat de geschiktste
tijd tot verwijdering der nageboorte is omstreeks een
kwartier na de geboorte van het kind, waarom wij ook
bij het gebruiken van Credé\'s methode deze manier in \'t
werk gesteld hebben, dat is tusschen 10 en 15 minuten
na de uitdrijving van het kind.

De methode van Credé kan dus op verschillenden tijd
uitgeoefend worden; dit is van belang bij sterke bloeding
zeer kort na de geboorte. Hierbij is de placenta wel
meestal nog in de baarmoeder aanwezig. Wilde men
haar nu op de oudere wijze verwijderen, dan zoude men
met de hand moeten ingaan, daar men door te wachten
de vrouw onmisbaar aan gevaar blootstelt.

Dit ingaan met de hand geeft, vooral aan weinig ge-
oefenden , ligt aanleiding tot beschadiging van de baar-
moederwanden , en het lospellen tot het laten zitten van
kleine stukjes, die tot verschillende nadeelige gevolgen
aanleiding kunnen geven. Met alleen W(jrdt dit door de
methode van Credé vermeden, maar men zorgt tevens
voor genoegzame en meer blijvende zamen trekkingen, die
in deze gevallen zoo hoog noodig zijn.

Men moet, zoo als Credé ook aangegeven heeft,
een zeker aantal malen die manipulatien uitgeoefend
hebben om daarmede spoedig en zeker te slagen. De
laatste malen dat ik ze verrigtte gingen zij mij veel
vlugger van de hand dan in den beginne.

De methode van Credé is, zoo als wij gezien hebben,
eene zeer goede en zij kan niet zoo gemakkelijk als de
gewone handelwijze aanleiding geven tot een verkeerd en
ruw gebruik. Haar echter altijd en in alle omstandig-
heden aan te wenden, schijnt niet raadzaam. Het is

daarom dat ik wil pogen aan te geven, hoe men volgens
het standpunt, waarop de ondervinding betrekkelijk het
gebruik dier methode zich bevindt, handelen moet, zoo
men die wil uitoefenen. De ondervinding is nu al groot
gsnoeg om elk verloskundige te nopen haar in zekere
omstandigheden te beproeven.

Tn gewone gevallen ga men over tot het verwijderen
van de nageboorte, ongeveer tien tot vijftien minuten na
de geboorte van het kind. Men onderzoeke vooraf door
betasting van de buikbekleedselen de gesteldheid der
baarmoeder. Is deze goed zamengetrokken en klein,
dan is de placenta waarschijnlijk reeds geheel of grooten-
deels in de vagina gedaald, waarvan men zich door het
invoeren van een of twee vingers kan overtuigen. Is dit
werkelijk het geval, dan is het\'onnoodig de manipulatien
te verrigten, want de uterus behoeft niet tot zamentrekking
gebragt te worden, en alleen door sterk naar beneden tamp;
drukken zou men welbgt de placenta naar buiten kunnen
dringen. Men neme hier de nageboorte op de gewone
wijze weg.

Is de placenta geheel of grootendeels in de scheede
gelegen, en de uterus weinig zamengetrokken, dan zijn
wrijvingen van den buik zeer voordeelig om krachtige
zamentrekking te doen ontstaan; maar ook in deze ge-
vallen is het beter de placenta op de gewone manier weg

te nemen. De wrijving van den buik kan ook hier na
de afhaling der nageboorte plaats hebben, maar veel vei-
liger is het er voor te zorgen, dat de uterus reeds vroe-
ger krachtig is zamengetrokken; men zou het later kun-
nen verzuimen zich van den toestand der baarmoeder te
overtuigen.

Het gezegde geldt echter alleen van die gevallen,
quot;waarin de placenta geheel of grootendeels in de scheede
ligt, en deze zijn, ten minste 10—15 minuten na de ge-
boorte van het kind, zeer zeldzaam; in verreweg de meeste
gevallen ligt de nageboorte of in de baarmoeder of slechts
voor een klein deel in de scheede. In al deze gevallen
volge men geheel de door Credé aangegevene wijze,
wachte zich echter voor te sterken druk en late dien ten
minste na zoodra men beurerkt dat de vrouw daardoor te
veel pijn ondervindt.

Gewoonlijk zal de placenta nu geheel en al te voorschijn
komen; wanneer zij geheel in de scheede is afgezakt en
bij matige drukking niet naar buiten komt doet men
beter niet met drukken voort te gaan, maar de placenta
eenvoudig uit de scheede weg te nemen.

Om de zamentrekkingen hare grootste kracht te doen
ontwikkelen en het neerdalen en geheel te voorschijn
komen van de placenta gemakkelijk te maken, is het
noodig dat de baarmoeder goed geplaatst zij. Is zij van de

middellijn afgeAveken dan brenge men haar, voordat de
wrijvingen enz. beginnen, eerst in den normalen stand
terug. Het spreekt van zelf dat de vrouw daarbij op den
rug liggen moet. Men drukke nooit op eene niet goed za-
mengetrokken . baarmoeder, voordeel heeft dit nooit, wel
nadeel. Heeft men tot tweemaal toe eene krachtige wee
opgewekt, zonder dat hierdoor de nageboorte bij het in
voeren van twee vingers te bereiken is , dan mag men aan-
nemen dat er öf vergroeijing öf misschien abnormale zit-
plaats van den koek plaats heeft, of misschien incarceratio
spasmodica placentae. Heeft men uitgemaakt dat er geene
strictura uteri bestaat, dan moet de placenta bij abnormale
aanhechting met de hand verwijderd worden.

Of de abnormale zitplaats der placenta w\'erkelijk de
uitdrijving zou kunnen beletten, weet ik niet. Het komt
mij intusschen voor, dat Hohl verkeerdelijk het afzakken
der placenta in het voorste gedeelte der baarmoeder, bij
vooroverhelling van dat orgaan, en het blijven hangen over
den rand der schaambeenderen, onder de gevallen opnoemt
waarin de uitwendige manipulatien niet voldoen. Integen-
deel zal Credé\'s methode hier bij de vooroverhelling uit-
muntend voldoen, wanneer men slechts den uterus optilt;
alleen dan, wanneer déze geknikt is, zou men welligt
genoodzaakt zijn de placenta met de hand te verwijderen.

Spasmus, waar dan ook, den uitgang der placenta

verhinderende, zoeke men, bijaldien er geene of slechts
geringe bloeding is, eerst op te heffen of ten minste
te verslappen door chloroforminademing of het toedienen
van opium. Ook nadat de kramp verdwenen is, waclite
men zich voor te sterke prikkeling, late het kneden
en den druk na, en voere liever de hand in de baar-
moederholte.

Somtijds doet zich de baarmoeder in de nageboorte-
periode voor als een klein, zeer hard ligchaam. Zij
heeft zich vast om den koek zamengetrokken , men mag
dit als eene kramp beschouwen, die zich over het geheele
orgaan verspreid heeft. Hiervan geldt hetzelfde als van
de boven bedoelde plaatselijke kramp. Eenigen tijd te
wachten, echter niet te lang, en dan de verwijdering
op de oude wijze te beproeven, zal hier wel aan te raden
zijn, zonder dat men zoo spoedig tot verdoovende mid-
delen de toevlugt behoeft te nemen.

Bestaat er strictura uteri, tegelijk met belangrijke ver-
bloeding, dan zijn de uitwendige manipulatien geheel
tegenaangewezen,- maar eveneens de krampwerende mid-
delen. Hier blijft niets over, dan voorzigtig met de
hand de strictuur op te heffen en de placenta weg te
nemen.

Zoodra bloeding intreedt neme men dadelijk zijne toe-
vlugt tot krachtig wrijven en kneden van de baarmoeder,

traclite met behulp van doelmatige drukking de nage-
boorte zoo spoedig mogelijk te verwijderen en bewake
daarna den uterus geruimen tijd om, zoodra er op nieuw
eenige verslapping intreedt, de wrijvingen weder dadelijk
te kunnen begimien.

Mogt evenwel de gewenschte zamentrekking niet spoedig
tot stand komen, dan moet men tot de algemeen bekende
meer krachtige middelen de toevlugt nemen, maar in
elk geval met de band ingaan om de nageboorte te
verwijderen. Men bedenke, dat elk oogenblik uitstel bij
eene profuse bloeding bet leven der vrouw kan kosten
of ten minste hare gezondheid sterk kan benadeelen.

Zal de methode door uitwendige handgrepen meer al- \'
gemeen worden aangewend? Ik hoop ja, want naar mijne
innige overtuiging is zij dit ten Atolle waardig. Yelen
zulleu welligt denken: wij hebben ons bij de oude methode
zoolang goed bevonden, waarom zullen wij nu eene an-
dere gaan beproeven? En natuurlijk komt het mij niet
in de gedachte om te ontkennen, dat door ervaren ver-
loskundigen de nageboorte volgens de oude methode in
alle gevallen zal kunnen worden verwijderd en dat deze
methode in hunne handen in den regel niet even veilig
zoude zijn als de door mij aangeprezene. Maar vele ver-
loskundigen, en ik heb hier vooral vroedvrouwen op het
oog, zijn minder ervaren; niemand zal ontkennen, dat het

onhandig en ruw wegnemen der nageboorte dikwerf groot
nadeel heeft gesticht en nog dagelijks sticht. Kan men nu
eene methode aangeven, die minder aanleiding tot misbruik
geeft, die de vrouwen aan minder gevaar blootstelt, dan ver-
dient deze aanprijzing. Een groot voordeel bezit boven-
dien de Credésche manier in die gevallen, waarin neiging
tot bloeding, of vrees daarvoor, door meerdere of mindere
mate van atonia uteri bestaat, en niet minder aanbeveling
verdient zij, wanneer er bloeding is, waarbij toch de
meeste verloskundigen reeds wrijving en kneding der
baarmoeder plegen aan te wenden om zamentrekking op te
wekken; in een woord, in alle gevallen, met uitzondering
van de boven door mij opgenoemden, waarin men anders
genoodzaakt was met de hand in de baarmoeder in te
gaan. Bij normaal verloop der nageboorte-periode is de
metbode van Credé zindelijker, vlugger, over het geheel
veiliger, dan de gewone, en beveiligt de vrouw beter voor
bloedingen na de uitdrijving der placenta.

STELLINGEN,

I.

De ontstekingstheorie van Virchow is boven die van
Henle en die van Brücke te verkiezen.

II.

Verschillende ziekten kunnen door dezelfde oorzaak
teweeggebragt worden.

III.

Muskaatnootlever komt dikwijls eerst na den dood tot
stand.

50
IV.

Bij de behandeling van longontsteking onthoude men
zich van het doen eener aderlating. Alleen dan, wanneer
de ademhaling in hoogen graad moeijelijk is of zich
hevige hersenverschijnselen vertoonen, is men geregtigd
eene aderlating te doen.

V.

Digitalis purpurea behoort tot de zoogenaamde ontste-
kingwerende middelen.

VI.

Het mes is boven bijtmiddelen te verkiezeti wat betreft
het wegnemen van groote gezwellen.

VII.

Bij bloeduitstortingen is het gebruik van bloedzuigers
afteraden,

vm.

Syme heeft geen regt te zeggen: het schijnt dat het
vocht dezer middelen (slappe oplossingen van metaalzouten)
van meer uitwerking is, dan de daarin opgeloste stoffen,
daar men van water dezelfde uitkomsten ziet.

IX.

Hetgeen men onder primaire en secundaire syphilis
verstaat zijn twee verschillende ziekten.

X.

De methode van Credé is in niet gecompliceerde geval-
len, waarbij de nageboorte zich nog in de baarmoeder
bevindt, boven de andere wijze te verkiezen.

XI.

Bij terughouding van de nageboorte is de vrouw
voortdurend aan gevaar blootgesteld.

XII.

Het veelvuldig ontstaan van kraamvrouwenkoorts ten
gevolge van het overbrengen van lijkengift is niet
waarschijnlijk.

XIII.

De beoefening der gezondheidsleer wordt nog altijd te
zeer verwaarloosd,

XIV.

De invloed, welke de lucht, die zich in een door

mmm

/q/^ZÓ

menschen overvuld vertrek bevindt, op ben uitoefent, mag
niet aan bet vermeerderd koolzuurgebalte toegeschreven
worden.

XV.

Elk geneeskundige moet trachten te bewerken, dat de
moedèiquot;, yan welken stand ook, haar kind zelf zoge, tenzij
er toestanden bestaan, die het zuigen nadeelig voor het
kind of voor de moeder maken.

XYI.

Lijm- en chondrine-gemide stoffen hebben eenige Avaarde
als voedingsmiddelen.

XVII.

Eene beleediging aan een lijk toegebragt kan niet altijd
onderscheiden worden van eene, die bij het leven toege-
bragt is.