-ocr page 1-

I Ï930

OVER lONENVERHOUD
GEN IN HET LIC
IN HET BIJZONDER BIJ
LIJDERS AAN MAAGZWEER

H. D. E. MILDERS

-ocr page 2-

A. qu.

m

-ocr page 3-
-ocr page 4-
-ocr page 5-

OVER IONENVERHOUDINGEN IN
HET LICHAAM, IN HET BIJZONDER
BIJ LIJDERS AAN MAAGZWEER

-ocr page 6-

ïl-c

-v-

/ -,
m-

sr

..■„iÄ:

Vi

-\'isquot;\'\'\' ■ • •

ft:..\'

- . . ■■ - ^

vÂ-\'iî\'

■ ......

-ocr page 7-

OVER IONENVERHOUDINGEN IN
HET LICHAAM, IN HET BIJZONDER
BIJ LIJDERS AAN MAAGZWEER

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR
IN DE GENEESKUNDE AAN DE • RIJKSUNIVERSITEIT
TE UTRECHT OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAG.
NIFICUS D
r. A. A. PULLE. HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE. VOLGENS
HET BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT
TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG.
14 JANUARI 1930. DES NAMIDDAGS TE VIER UUR DOOR

HENDRIK DIEDERIK EGERON MILDERS,

ARTS,

GEBOREN TE BANDA-NEIRA

p. den boer

SENATUS VETERANORUM TYPOGRAPHUS ET LIBRORUM EDITOR

utrechtnbsp;mcmxxx

BiBLIOThEIIK D£R
RIJKSUNIVERSITEIT

UTRECHT.

-ocr page 8-

. i. . - ^ V^ . ■ gt; .nbsp;V Inbsp;\\

■ i\'s-J* .

-ocr page 9-

AAN MIJNE BEIDE PLEEGMOEDERS
AAN MIJNE VROUW

-ocr page 10- -ocr page 11-

Bij het verschijnen van dit proefschrift wordt mij een welkome
gelegenheid geboden U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en
Docenten der Geneeskundige en Philosophische Faculteiten der
Utrechtsche Universiteit, mijn dank te betuigen voor het van U
genoten onderwijs.

Het was voor mij een groot voorrecht Hooggeleerde H ij m a n s
van den Bergh, Hooggeachte Promotor, dat ik, na een jaar
afwezigheid, weer naar deze Academie mocht terugkeeren, om
daar aan Uwe voortreffelijk toegeruste kliniek, als assistent te
profiteeren van Uwe groote kennis en ervaring aan het ziekbed
en in het laboratorium. Gij hebt mij hulp en gelegenheid geboden
voor het bewerken van dit proefschrift. Voor dit alles ben ik U
zeer veel dank verschuldigd.

Van U, Zeergeleerde M u 11 e r wil ik de groote bereidwillig-
heid noemen, waarmede Gij mij steeds verder hielpt, zoo moei-
lijkheden, vooral op chemisch gebied, zich voordeden.

Met Uwe medewerksters, de dames Hyman en Brand
hebt Gij alles gedaan om mijn werk te vergemakkelijken voor
welke hulp ik hierbij hartelijk dank zeg.

Een onmisbaar mensch was Gij, waarde Verhoef, zonder
Uwe groote hulpvaardigheid en vakkennis, was het voor mijn
werk benoodigd instrumentarium, zeker niet altijd zoo goed in
orde geweest.

Een woord van dank ook aan mijne mede-assistenten, benevens
aan de verpleegsters, voor de medewerking, die ik van hen
mocht ondervinden.

-ocr page 12-

.. ,nbsp;1\', , . ■ T i

■ fT-fTS-^iÜquot;:.;

■fj^rï^ t-fï-iv

igt;nbsp;.ƒ•gt;•;•■ ■. (.svv\'^r:?-;^\'

■ ■: -h n! H-\'

iix \'\'iî\'

--nbsp;V- îlirn r-, .

J ... \' . \'\' \' • \'quot;\'..••V Vnbsp;\' - quot; -

-ocr page 13-

INLEIDING.

De aanleiding tot het ontstaan van dit boekje, was het werk
van den onlangs overleden clinicus en onderzoeker Rudolf Bälint.

De uitkomsten van zijn onderzoekingen in het laboratorium
verricht, aangevuld door klinische waarnemingen, deden hem een
nieuwe theorie over het ulcus ventriculi opbouwen. Men moge
omtrent de waardeering van de verschillende verschijnselen een
andere meening zijn toegedaan, dit zal de groote verdienste van
zijn werk niet verminderen.

Voor wij aan de eigenlijke klinische onderzoekingen toekwa-
men, waren wij genoodzaakt onze aandacht en tijd te geven aan
de beoefening van de methodiek der waterstofionenconcentratie-
bepaling van het bloed en van de urine. Zij, die hiermede ver-
trouwd zijn, zullen toegeven, dat de weg, die naar betrouwbare
uitkomsten leidt, niet altijd over rozen gaat; vooral als de veel-
heid der methoden den beginner aan het dwalen brengt, In een
hoofdstuk hebben wij de ervaringen met enkele methoden opge-
daan, samengebracht. Wellicht is de ondervinding, die wij ten
koste van veel tijd en moeite hebben verkregen, in die bladzijden
terug te vinden, zoodat een ander zich die ten nutte zal kunnen
maken.

In de eerste hoofdstukken werden eenige theoretische beschou-
wmgen ondergebracht; het leek ons noodig deze op ite nemen.
Toch heeft dit een punt van overweging voor ons uitgemaakt.
Mochten wij veronderstellen dat de begrippen, die later bij de
behandeling van ons onderzoek moesten worden gebruikt, zoo
algemeen bekend waren, dat een voorafgaande bespreking als
overbodig kon worden beschouwd? Of moest juist een uitvoerige
uiteenzetting voorafgaan, die echter het gevaar met zich mede-
bracht, den lezer met chemische bijzonderheden te overladen?

Wij hopen den middenweg betreden te hebben door slechts
datgene te vermelden, wat noodig was om later over de verschil-
lende begrippen zonder onderbreking te kunnen spreken. De be-

-ocr page 14-

langstellende lezer, die uitvoeriger wenscht te worden ingelicht,
wordt naar een van de vele werken op dit gebied verwezen.

De uitkomsten aan het ziekbed brachten ons in aanraking met
de begrippen vagotonie en sympathicotonic; wij waren genood-
zaakt de theorieën, die voor den inhoud van deze begrippen een
belangrijke aanwinst beteekenen, in het kort te bespreken,

In een aanhangsel verzamelden wij enkele practische gegevens,
die bij het gebruik van de door ons genoemde methoden hun nut
kunnen hebben.

-ocr page 15-

HOOFDSTUK ï.

Korte theoretische beschouwingen over electrolytischc
dissociatie, waterstofioncnconccntratie, het begrip pH
en buffermengsels.

Zouten, zuren en basen hebben de eigenschap in waterige
oplossing te dissocieeren, d.w.z, ze vallen uiteen in ionen, deeltjes,
die een electrische lading bezitten. Bij deze electrische dissociatie
splitsen de moleculen zich dus niet in atomen, doch in ionen. Wij
kunnen dit voorstellen door de vergelijking:

Belangrijk is het feit, dat deze reactie reversibel is, de onge-
dissocieerde moleculen zijn dus steeds in evenwicht met de
ionen.

Werd

vroeger het atoom als het kleinst denkbare deeltje
aangenomen, volgens de moderne atoomleer heeft deze meening
afgedaan. Alle atomen zijn volgens de tegenwoordige opvatting
opgebouwd uit eenzelfde oerstof, die uit electrische eenheden
bestaat. Men onderscheidt positieve en negatieve electrische
eenheden; van beide soorten zijn in een atoom een gelijk aantal
aanwezig, zoodat dit electrisch neutraal is.

Willen wij ons een voorstelling maken omtrent den bouw van
een atoom, dan kunnen wij daarvoor het best het waterstofatoom
kiezen. Dit toch is het eenvoudigst van bouw, het zou uit een
positief geladen kern bestaan, waaromheen, gescheiden door een
vacuum, zich met groote snelheid een negatief geladen electron
beweegt. De positieve en negatieve krachten houden elkaar in
evenwicht; het atoom is electrisch neutraal. Anders wordt het,
wanneer op de een of andere wijze het negatieve electron wordt
verwijderd. De positieve kern zal overblijven, in de plaats van
het neutrale waterstofatoom is het positief geladen waterstofion
gekomen. Wij kunnen dit als volgt opschrijven:

H \'_h = H

-ocr page 16-

waarin h het negatieve electron voorstelt en de teekens en
positieve resp. negatieve eenheden van lading.

Het waterstofion, waarvan wij zooeven den bouw bespraken,
neemt in de geheele natuur een zeer belangrijke plaats in en
heeft, vooral op het gebied van oplossingen, een groote practische,
beteekenis, zooals wij nog nader zullen zien. Nu zullen in oplos-
singen slechts dan waterstofionen kunnen optreden, wanneer in
de opgeloste stof moleculen aanwezig zijn, die H-ionen kunnen
leveren en indien het oplosmiddel de ionisatie niet in den weg
staat, Bi} deze laatste voorwaarde willen wij nog even stilstaan
en haar met een voorbeeld toelichten.

Wij willen bijvoorbeeld NaCl in water oplossen. De moleculen
van dit zout zijn neutraal, de positieve lading van het Na-ion
neutraliseert de negatieve lading van het Cl-ion, Van vrije ionen,*
dus van dissociatie, zal men weer kunnen spreken wanneer het
gelukt de aantrekkingskracht te overwinnen, die tusschen beide
ionen heerscht. Stoffen, die dit vermogen te doen noemt men
diëlectrica, de grootte van hunne diëlectrische constante geeft
uitdrukking van hun macht. Dus hoe grooter de diëlectrische
constante van een oplosmiddel is, des te sterker zal de opgeloste
stof gedissocieerd zijn. Voor water is de constante zeer groot,
het is dus een oplosmiddel dat de vorming van vrije ionen zeer
in de hand werkt.

Waterstofionen ontstaan bij de dissociatie van zuren, de
hoeveelheid vrije H-ionen bepaalt de sterkte van een zuur, de
niet gedissocieerde moleculen van het zuur hebben op den zuur-
graad geen invloed. Uit het bovenstaande blijkt, dat de dissociatie
van een zuur in een waterige oplossing ongeveer volkomen kan
zijn. Bij gebruik van een ander oplosmiddel met lage diëlectrische
constante kan het zuur zijne zure eigenschappen bijna geheel
verliezen door den veel geringeren graad van dissociatie.

Waterstofionen zijn, en dat is heel belangrijk, samen met de
OH-ionen, de ionen van het meest verbreide oplosmiddel, van
het water. Zelfs het zuiverste water is een wemig gedissocieerd
in zijne ionen en wel volgens de formule:

H2o:!;:H -f OH\'
De hoeveelheden H- en OH-ionen die ontstaan zijn gelijk, de
reactie van het water is dus electrisch.neutraal.

-ocr page 17-

Ionen, zoowel als ongedissocieerde moleculen, gehoorzamen
aan de wet van de massawerking.

De snelheid, waarmede de ioniseering van de watermoleculen
verloopt, is volgens de wet van de massawerking evenredig aan
de actieve massa der reageerende watermoleculen, dus:

vi = ki[H.O]

(réchte haken zijn een chemisch symbool voor concentratie).

Omgekeerd is de snelheid V2, waarmede de moleculen water
terug gevormd worden, evenredig aan de massa\'s der reageerende
ionen, dus:

V2 = k2[H ].[OH\']

Bij ingetreden evenwicht is vi = V2, dus:
k, [H30]=kJH ].[0H\']

of

k^- [H^O]

Daar de dissociatie van het water zeer gering is, kunnen wij
[H2O] als

constant beschouwen. Wij komen dan tot de verge-
lijking:

[H ]. [OH\'] = Kw

Kw is de dissociatieconstante van het water en bedraagt bij
:, 10-14 ^eik g^t^j jjjg^ behulp van verschillende methoden
is bepaald.

Nu wordt de H-ionenconcentratie van een oplossing uitgedrukt
m het aantal gram-ionen per liter. Wij hebben gezien dat bij de
dissociatie van zuiver water evenveel H als OH-ionen ontstaan.
Van zuiver water is de H-ionenconcentratie dus gelijk aan de
OH-ionenconcentratie, beiden zijn dus lO-^, d.w,z, in een liter
water zijn dus 10-\'^ gram-ionen waterstof
aanwezig, het water
is neutraal. Deze neutrale reactie (bij 22°) is door de uitdrukking
[H 1 == 10-^ volkomen bepaald en zoo wordt bij het aangeven
van een reactie van een oplossing steeds alleen met de H-ionen-
concentratie rekening gehouden.

Uit practische overwegingen heeft Sörensen het begrip

-ocr page 18-

pH ingevoerd. Volgens zijn definitie is de pH van een oplossing
gelijk aan de negatieve logarithme van de waterstofionenconcen-
tratie van die oplossing, dus:

pH = --log [H ]

Bij neutrale reactie (bij 22°) is [H^^] = 10-\'\' dus de pH = 7.

De dissociatie van het water heeft, hoewel zij zeer gering is,
een groote beteekenis. Het water dient als oplosmiddel voor de
meeste electrolyten en voor iedere waterige oplossing blijft het
product van de H en OH-ionenconcentraties bij een bepaalde
temperatuur constant. Zal dus [H ] grooter worden, dan neemt
[OH\'] naar evenredigheid af en omgekeerd.

Wordt nu b.v, NaCl in water opgelost, dan zullen de Na- en
de Cl-ionen geen invloed op de H- en de OH-ionen van het
water uitoefenen. Anders wordt het als wij b.v, HCl in water
oplossen; er komen nu meer H-ionen in de oplossing, die op
het dissociatieproces van het water onmiddellijk invloed uit-
oefenen. Naarmate de [H ] toeneemt, zal de [OH\'I terugge-
drongen worden, daar het product [H ] . [OH\'], zooals wij
boven reeds gezien hebben, gelijk moet blijven. Wordt door
toevoeging van HCl de [H ] van 10-^ tot 10-« verhoogd, dan
zal de lOH\'l tot 10-« dalen; de pH wordt dus 6,

Lossen wij zouten van een zwak zuur en een sterke base in
water op, of wel zouten van een sterk zuur en een zwakke base,
dan zullen wij ook verandering van de H-ionenconcentratie
krijgen. In het eerste geval zal een gedeelte van de kationen van
het zout met de H-ionen van het water een zwak zuur vormen,
waarvan een geringe dissociatie te verwachten is, H-ionen zullen
dus uit de oplossing verdwijnen, de H-ionenconcentratie zal
afnemen, de reactie is naar den alkalischen kant verschoven.

Een bijzondere plaats nemen de oplossingen van mengsels van
zwakke zuren en hunne zouten in, hun H-ionenconcentratie blijkt
tegen groote veranderingen te zijn beschut.

Deze mengsels dragen den naam van buffermengsels. De buf-
ferwerking kan men zich als volgt denken. Indien men aan de op-
lossing van een buffermengsel een sterk zuur toevoegt, dan zal het
zwakke zuur uit de zoutverbinding verdreven worden. De zout-
rest zal met het sterke zuur een nieuw zout vormen, dat neutraal

-ocr page 19-

is en dus geen invloed op de reactie heeft, Tusschen de samen-
stellende deelen van het oorspronkelijke mengsel heeft men nu
een andere verhouding gekregen. De concentratie van het zwakke
zuur is wat vergroot, het is echter slecht gedissocieerd, zoodat de
H-ionenconcentratie van de oplossing wel iets zal stijgen, maar
in veel geringere mate dan wanneer het sterke zuur zijn H-ionen
aan de vloeistof had kunnen afgeven. Het buffermengsel heeft
dus den stoot, den toevloed van vele H-ionen kunnen opvangen,
de H-ionenconcentratie van de vloeistof is slechts weinig ver-
anderd. Wel zal op een gegeven oogenblik de buffer uitgeput
geraken, als men te veel zuur of alkali heeft toegevoegd; de pH
van de vloeistof zal dan sterk veranderen. De reactie van de
oplossing van een buffermengsel is afhankelijk van de verhouding
van de concentraties van het zuur en het zout. Een formule, die
dit verband aangeeft, luidt:

PH l - V\' f—^

waarin K\' een constante voorstelt, waarvan de grootte afhangt
van de dissociatie-constante van het bufferzuur en van een
correctie-constante, die met de dissociatie van het bufferzout
wisselt. Uit deze formule is gemakkelijk te zien, dat de H-ionen
concentratie van een bufferoplossing, bij toevoeging van zoowel
zuur als alkali,
het minst zal veranderen als de concentraties van
het bufferzuur en het bufferzout ongeveer gelijk zijn.
Buffers spelen

in het chemisme van het bloed een belangrijke
rol, w^ar het de zorg van het lichaam is, de reactie van bloed en
weefsels zoo constant mogelijk te houden. De buffers werken
hiertoe in sterke mate mede, zij vangen tijdelijk den stoot op, als
het lichaam door zure of alkalische elementen wordt verrast

Het bloed bevat verschillende buffersystemen, o.a. de kóol-
zuur-bicarbonaatbuffer, de phosphaatbuffer enz., die straks nog
uitvoeriger ter sprake zullen komen.

Met behulp van bovenstaande formule mogen wij voor het
bloed opschrijven:

[H l = K.nbsp;- K tBH2P04]

waarin Ki en K2 de constanten voorstellen van de verschillende

-ocr page 20-

buffersystemen en B een éénwaardige base (K of Na). In
logarithmen omgezet krijgen wij:

(pK.

is de negatieve logarithme van Ki, waarvan de waarde door
Haggard en Henderson werd bepaald).
Uit bovenstaande vergelijking is te zien:

1.nbsp;dat bij een bepaalde pH een vaste verhouding moet bestaan

tusschen den zuur- en den zout-component van den buffer;

2.nbsp;dat elk der samenstellende deelen uit de vergelijking berekend
kan worden, indien de anderen bekend zijn;

3.nbsp;dat de pH afhankelijk is van de verhouding der concentraties
van de twee samenstellende deelen in ieder buffersysteem.

-ocr page 21-

HOOFDSTUK H.

Zuur-basc-cv^nwicht.

Een van de belangrijkste eigenschappen van het levend orga-
nisme is het constant houden van zijn reactie, het onderhouden
van een bepaald evenwicht tusschen de zuren en de basen van
het lichaam. Gedurende de laatste jaren heeft men zich met dit
evenwicht in het bijzonder bezig gehouden en zich beijverd de
middelen na te gaan, welke het lichaam gebruikt om dit evenwicht
te handhaven. De bestudeering van het mechanisme is vrij inge-
wikkeld, Wij zien zuren het lichaam binnenkomen met het
voedsel of ontstaan bij stofwisselingsprocessen; ze worden
gedeeltelijk verbruikt bij de regeneratie in het lichaam, ze
leveren energie terwijl de resteerende zuren het lichaam verlaten
met de urine en het zweet. Ook de basen maken een bepaalden
kringloop door.

Het lichaam beschikt over verschillende regulatiemiddelen,
waarvan de voornaamsten zijn:

1,nbsp;de ademhaling;

2,nbsp;de nierwerking;

3,nbsp;de bufferwerking van het bloed.

Wij willen deze middelen stuk voor stuk wat nader bezien.

Ademhaling:

Zooals wij reeds gezien hebben bezit het bloed verschillende
buffers, waarvan de koolzuur-bicarbonaat-buffer zeer belangrijk
is. Deze buffer komt reeds dadelijk ter sprake bij de behandeling
van den invloed, dien de ademhaling op het zuur-base-evenwicht
heeft. Zooals Van Slyke en Gullen hebben aangetoond,
wordt het in de weefsels aanwezige koolzuur direct gebonden aan
alkalische elementen, die het mocht tegenkomen, onder vorming
van bicarbonaten, die op hun buurt eventueel aanwezige zuren
kunnen wegnemen, waarbij koolzuur zal vrij komen.

-ocr page 22-

De verhouding: [BHCO3] : [H2CO3], (waarin B weer een
eenwaardige base voorstelt) is dus van groot belang, vooral daar
er, zooals wij gezien hebben, een direct verband bestaat tusschen
deze verhouding en de pH van het bloed. De formule, die dit
verband aangeeft en reeds in een vorig hoofdstuk ter sprake
kwam, luidt:

Wij zullen nu nagaan hoe wij ons de verhoudingen in het
lichaam moeten voorstellen. De wet van Henry zegt, dit
wanneer een vloeistof in aanraking gebracht wordt met een gas-
mengsel dat CO. bevat, de hoeveelheid CO., die in de vloeistof
oplost behalve van de oplossingscoëfficient en de temperatuur,
geheel afhankelijk zal zijn van den partieelen CO2 druk in het
gasmengsel.

In het veneuse stelsel zal het koolzuur van het bloed in even-
wicht zijn met de wisselende CO2 spanning in de verschillende
weefsels en organen, waarvan niet veel bekend is. Anders is het
bi, het arterieele stelsel. Bij het stroomen van het bloed door de
fijne vertakkingen, die het begin van de v.v.pulmonalis vormen,
zal de concentratie van het koolzuur in het bloed in het nauwste
verband staan tot de partieele CO2 spanning van de lucht in de
longalveolen, daar er, zooals K r o g h, H a 1 d a n e en anderen
hebben aangetoond, een vrije uitwisseling van CO2 tusschen bloed
en longalveolen kan plaats hebben.

De wet van Henry nu is direct toepasselijk op het bloed
dat langs de longalveolen stroomt. Wordt door versterkte
longventilatie de alveolaire CO2 spanning verminderd, dan zal
koolzuur het bloed verlaten, de
[H2CO3] zal dus verminderen,
de v^houding
[H2CO3] : [BHCO3] verandert en zoodoende ook
de pH van het bloed. Deze zal namelijk stijgen; door hyperven.\'
tilatie ontstaat dus alcalosis (gemakshalve worden nu alle andere
regulatiemiddelen buiten beschouwing gelaten).. Omgekeerd zal
men door verminderde longventilatie ophooping van koolzuurgas
in het bloed krijgen, waardoor de concentratie van het bufferzuur
zal stijgen. De pH zal dan dalen, het bloed wordt zuurder; er
treedt acidosis op.

-ocr page 23-

Echter heeft de pH van het bloed ook een belangrijken invloed
op de ademhaling, zooals vooral door Winterstein werd
aangetoond. Het zuurder worden van het bloed werkt als prikkel
op het ademhalingscentrum, waardoor vermeerderde longven-(
tilatie tot stand komt.

Laten wij eens veronderstellen dat aan het bloed een zekere
hoeveelheid zuur wordt toegevoegd, dan zal de verhouding
[H2CO3]
: [BHCO3] veranderen,/De base B zal voor het
neutraliseeren van het zuur dienen, de concentratie van het
bufferzuur zal stijgen, het bloed zal tijdelijk zuurder worden.
Maar hierdoor wordt het ademcentrum in de medulla geprikkeld,
de longventilatie zal toenemen en de overmaat koolzuur wordt
met groote energie uit het bloed verwijderd, wat o.a, zal blijken
uit een hooge alveolarie CO2 spanning. Deze hyperventilatie zal
zoolang doorgaan, totdat de normale verhouding
[H2CO3] :
[BHCO3] hersteld is, dus ook de pH van het bloed. Als eindtoe-
stand zal overblijven een geringere bicarbonaatconcentratie van
het bloed en een lagere CO2 spanning van de alveolaire lucht.
De ademhaling bevordert nog een ander proces, dat in het
nauwste verband staat met het voorgaande. Dat is het verschil
in alkali-bindend vermogen van haemoglobine in geoxydeerden
en gereduceerden toestand,

Oxy-haemoglobine is een sterker zuur dan gereduceerd
haemoglobine; wordt
oxy-haemoglobine gereduceerd, waarmede
gepaard gaat een toename van de koolzuurconcentratie, dan zal
een gedeelte van de base B, dat eerst aan het oxy-haemoglobine
zat [BHbOg] en nu vrij komt, zich binden aan het koolzuur, In de
longen heeft de tegengestelde reactie plaats, dus:
Weefsel: BHbOg H2CO3
BHCO3 HHb O2
Longen:
BHCO3 HHb 02-^ BHbOg H2CO3
De zuurstofuitwisseling zal door deze reactie tevens gebaat zijn,
zoodat beide processen elkaar steunen (Henderson),

Nierwerking:

Ook de nier speelt een belangrijke rol bij de instandhouding
van het zuur-base-evenwicht. Zij bezit het vermogen alkaliën,
maar vooral zuren uit het bloed af te voeren; zuren zelfs, zonder
dat een belangrijke neutraliseering eraan voorafgaat.

-ocr page 24-

Een belangrijke eigenschap van de nier is, dat zij de verhoudin-J
van de concentraties van het mono- en bi-phosphaat in de urine
kan wijzigen. Den invloed, dien de nier hierdoor op de reactie
van het bloed kan hebben, willen wij even nader bezien en laten
daarvoor tijdelijk de andere regulatiemiddelen van het lichaam
buiten beschouwing.

Onze belangstelling gaat nu uit naar den phosphaatbuffer van
het bloed, waarvan de concentratie van het bufferzuur
BH2PO4
en de concentratie van het bufferzout B2HPO4 een bepaalde
verhouding hebben. Nemen wij aan dat weer een weinig zuur aan
het bloed wordt toegevoegd, dan zal deze verhouding veranderd
worden ten nadeele van het bufferzout; de pH van het bloed zal
worden verlaagd. De reguleerende werking van de nier treedt nu
op, zij zal naar verhouding meer mono-phosphaten gaan uitschei-
den en die uitscheiding zal zoolang doorgaan totdat de normale
verhouding van het bufferzuur en het bufferzout weer hersteld
is en dus de pH van het bloed de normale waarde heeft bereikt.
De uitscheiding van ammoniak door de nier is ook zeer
belangrijk. Aan het ammoniak gebonden, kunnen zuren het
lichaam verlaten, terwijl ook nu weer vaste alkaliën gespaard
worden.

Dreigt het zuur-base-evenwicht verstoord te worden door
abnormale vorming van groote hoeveelheden /? oxy-boterzuur\',
dan heeft de nier de macht deze stof af te breken.

Zijn bicarbonaten in te groote dosis in het bloed aanwezig, dan
kan het lichaam er zich door middel van de nier van ontdoen;
de urine kan dan sterk koolzuurhoudend worden.

Zoo werkt dus de nier op velerlei wijzen reguleerend, haar
werking zal echter langzamer tot stand komen en tot resultaten
leiden dan b,v. die van de ademhaling.

De bufferwerking van hef bloed.

^ Van de verschillende buffersystemen van het bloed kwam de
bicarbonaatbuffer reeds ter sprake bij de ademhaling, de
phosphaatbuffer bij de nierwerking. Den derden belangrijken
buffer, den haemoglobinebuffer, bespraken wij slechts gedeel-
telijk, Wij noemden reeds één der eigenschappen, n,l, het alkali-
bindend vermogen van haemoglobine in geoxydeerden toestand,

-ocr page 25-

terwijl het alkali weer beschikbaar komt bij reductie van het
oxy-haemoglobine.

Den haemoglobinebuffer moeten wij nu nog nader bezien,
Haemoglobine heeft het karakter van een zwak zuur, het zal
met zijn alkaliverbinding een buffersysteem vormen.

De derde belangrijke functie van het haemoglobine is het
sterke verzet, dat het tegen iedere verandering van de H-ionen-
concentratie pleegt, in samenwerking met de erythrocyten. De
bufferwerking van de erythrocyten is verreweg de sterkste.
Geheel duidelijk is de werking niet; de eigenschappen van den
erythrocytenwand zullen wel een belangrijke rol spelen, daar die,
zooals Hamburger aantoonde, «wel doorgankelijk is voor
sommige anionen {b.v. Cl), maar niet voor kationen (b.v, K,
Na, enz,).

Nu had Nasse opgemerkt, dat, wanneer het koolzuurgehalte
van een bloedmengsel toeneemt, het chloorgehalte van het plasma
in gelijke mate afneemt, Gürker stelde op grond van deze
proeven de volgende hypothese op: als bloed met koolzuur wordt
verzadigd, zal dit met het Na van het NaCl, dat steeds aanwezig
is, bicarbonaat vormen, totdat er weer een bepaalde verhouding
koolzuur : bicarbonaat ontstaan is. De Cl-ionen zullen door den
erythrocytenwand naar binnen dringen en zich verbinden met het
haemoglobine; de OH-groep, die van het haemoglobine vrij komt,
zal in omgekeerde richting door den wand van het roode bloed-
lichaampje gaan en zich verbinden met het H-ion, dat van het
koolzuur is vrijgekomen.

Het zijn vooral A m b a r d en S c h m i d, die de aandacht
hebben gevestigd op de belangrijke rol, die de bloedlichaampjes
spelen bij het tot stand komen van de alkali-reserve, waarbij
ook het NaCl en andere neutrale zouten een voorname plaats
innemen.

Zoo zijn de voornaamste regulatoren, die de wacht houden over
het zuur-base-evenwicht van het bloed, besproken. Wel werden
de verschillende middelen los van elkaar behandeld, In het
lichaam bestaat natuurlijk een samenhang en zullen de buffer-
systemen elkaar wederzijds beïnvloeden en steunen. Over het
algeijieen kan men zeggen dat bij toevoeging van zuren aan het

-ocr page 26-

bloed, de H-ionenconcentratie snel tot de normale waarde wordt
teruggebracht door het ademhalingsmechanisme en op langzamer
wijze door de nierwerking, terwijl de buffersystemen gezamelijk
medewerken den stoot op te vangen. De alkali-reserve zal echter
dikwijls pas haar normale waarde terugkrijgen na het afbreker,
van de ingebrachte zuren door het lichaam of na invoeren vaii
buitenaf van alkali.

-ocr page 27-

HOOFDSTUK IH.

Methoden van onderzoek,

In het voorgaande hoofdstuk hebben virij gezien, hoe het lichaam
met behulp van allerlei regulatiemiddelen, zijn reactie constant
v/eet te houden. Bij een bepaald persoon wisselt de pH van het
bloed onder normale en gelijke omstandigheden zeer weinig; de
veranderingen blijven beperkt tot de tweede decimaal en zijn zoo
gering, dat zij eigenlijk binnen de foutengrens van de bepaling
liggen. Gullen en Robinson denken zich de variatie in
pH, voor eenzelfden persoon onder gelijke omstandigheden, wat
grooter en nemen verschillen tusschen pH 7,30 en pH 7,40 aan.

Wanneer wij in de volgende bladzijden over de pH van het
bloed spreken, zullen wij daarmede, tenzij uitdrukkelijk anders^
vermeld wordt, de pH van het plasma bedoelen. Trouwens
volgens Parsons bepaalt men steeds deze waarde, ook als
men ongehaemolyseerd bloed tot uitgangspunt neemt. Genoemde
schrijver vond ook, dat veneus bloed onder normale omstandig-
heden een pH heeft, die ongeveer 0,02 lager is, dan die van het
arterieele bloed. Gehaemolyseerd bloed daarentegen is veel
zuurder.

Van Slyke, Wu en Mc. Lean en Henderson
hebben de pH hiervan vergeleken met die van serum en vonden
belangrijke verschillen, die wisselden tusschen 0,08—0,14 pH,
De waarden voor serum en plasma zijn practisch gelijk, indien
tenminste voor het winnen van het plasma niet te veel oxalaat
gebruikt wordt (Warburg, Bennett),

Omtrent de normale waarden voor de pH van menschelijk
plasma bestaat eenig verschil van meening. Dit verschil zal wel
te verklaren zijn, doordat door de schrijvers van verschillende
methoden werd gebruik gemaakt. Wel kan men opmerken, dat,
al naarmate de techniek der pH-bepaling volmaakter wordt, de
grenswaarden zich meer naar elkaar toebewegen. Zoo gaf Van

-ocr page 28-

Slyke in 1921 als uiterste waarden voor de pH van het bloed
van gezonde menschen onder normale omstandigheden 7,30 en
7,50 (38°J. Maar, zeide hij: „It is possible that, when errors of
thechnique are more completely excluded, this range will become
still narrowerquot;. Cull en en Robinson gaven in 1923 als
grenswaarden pH 7,28-7,41 (38°), Big wood (1924-1925)
pH 7,32-7,40 (38\'^),
Myers en BooherpH 7,35-7,43 (38°);
Reding en Slosse in 1927 pH 7,30-7,40 (38°); Hollo en
Weiss (1924): pH 7,50-7,60 (18=) (bij 38° dus pH 7,28-7,38).

A1 deze waarden hebben betrekking op de ware pH, de pH van
bloed, dat verkregen is door punctie zonder CO2 verlies en
zonder dat het plasma tevoren in evenwicht is gebracht met een
bepaalde CO2 spanning.

De verschillende methoden van pH-bepaling zullen nu zoo
kort mogelijk besproken worden, echter alleen die methoden, die
wij voor het gebruik in de kliniek van belang achten. Tevens
zullen wij de techniek, die wij hebben gevolgd, vermelden;
benevens de resultaten, die wij daarmede hebben verkregen. Wij
zullen beginnen met:

Het ontnemen van het bloed.

Het ontnemen van het bloed voor de pH-bepaling en de bepa-
ling van de alkali-reserve had steeds plaats, nadat de patiënt
minstens een half uur volkomen bedrust had gehad. Voor
poliklinische patiënten werd de tijd langer genomen en bedroeg
dan meestal een uur. Bijzondere aandacht werd eraan gewijd,
dat de patiënten de armen en beenen zeer rustig hielden, Spier-
inspanning zou de pH en de alkali-reserve verlagen, waarop o,a,
Christianssen, Douglas en Haldane hebben ge-
wezen.

Vrijwel zonder uitzondering werden de bepalingen in de
ochtenduren verricht, nadat de patiënt sedert den vorigen avond
had gevast- De nuchtere toestand is aan te raden, daar de secretie
der digestievloeistoffen de alkali-reserve van het veneuse bloed
kan veranderen (zie o.a. Van Slyke, Stillmann en
Gullen).

De bloedontneming geschiedde door punctie van de vena cubi-
talis met behulp van een recordspuit met naald, vrijwel steeds

-ocr page 29-

zonder voorafgaande stuwing. Met eenige oefening is dit zeer goed
te bereiken. Bij vrouwelijke patiënten ondervond men een enkele
maal moeilijkheden, waarvoor dan de hulp van het stuwbandje
werd ingeroepen. De stuwing duurde steeds kort en werd, zoodra
de naald in de vena zat, opgeheven. Met h\'et opzuigen van het
bloed werd dan eenige oogenblikken gewacht. Wij mogen deze
methode als feilloos beschouwen, zooals Holló, Von Sailer
en Wei
SS hebben aangetoond (zie ook Van Slyke en
Gullen), Wij gebruikten voor onze bepalingen dus steeds
veneus bloed.

De recordspuiten waren gemaakt van Jenaglas, dat zeer alkali-
arm is, Het is onze ondervinding, dat de geslepen binnenkant van
den glazen cylinder van gewone recordspuiten, veel alkali aan
de opgezogen vloeistof afgeeft. De spuiten werden in gewoon
water gesteriliseerd en voor het gebruik met de later te vermelden
verdunningsvloeistof (pH ± 7,40) omgespoeld. Hierdoor heeft
men tevens het voordeel, dat, in de bevochtigde spuit, de cylinder
beter aansluit, waardoor toetreding van lucht bij het opzuigen
van bloed, wordt vermeden.

Voordat wij de punctie verrichtten, werd alle lucht uit de
spuit verdreven en de holte in de naald met verdunningsvloeistof
opgevuld. Droog oxalaat als anticoagulum werd nooit gebruikt;
Hooper, Smith, Belt en Wipple hebben gewezen op
veranderingen, die daarmede in het bloed kunnen ontstaan.

Zoo gelukte het steeds zeer gemakkelijk de benoodigde
hoeveelheid bloed, met vermijding van het toetreden van lucht,
uit de vena op te zuigen. Het doel, waarvoor het bloed ontnomen
werd, bepaalde de verdere handelingen, waarop wij bij de
bespreking van de verschillende methoden nog terug komen. Wel
willen wij nog opmerken, dat natriumfluoride nooit door ons werd
gebruikt. Om de gevaren door het optreden van glycolyse te
ontgaan, zorgden wij ervoor, dat een bepaling of de scheiding van
de bloedlichaampjes en het plasma steeds binnen een kwartier
na de bloedontneming plaats had.

Verdunningsvloeistof, zooals die voor de pH-bepaling gebruikt
werd, was zeer moeilijk op een constante pH te houden, zelfs
wanneer het meest zuivere natriumfluoride gebruikt werd. Ook
uitgloeien van deze stof, zooals wel wordt aangeraden, voldeéd

-ocr page 30-

niet; telkens werd de reactie van de vloeistof naar den zuren
kant verplaatst, zoodat vrij veel loog moest worden toegevoegd,
hetgeen een nadeel is.

Is het plasma eenmaal van de bloedlichaampjes gescheiden,
dan is dit vrijwel niet meer aan veranderingen onderhevig. Al
het glaswerk, waarmede het plasma in aanraking kwam, was
alkali-arm en werd voor het gebruik uitgestoomd en in een
droogoventje gedroogd.

pH-bepaling.

De waterstof-ionenconcentratie van vloeistoffen en meer in het
bijzonder die van het bloed, kan men op verschillende manieren
bepalen. De methoden, die hiervoor gebruikt worden, kan men in
het algemeen ver deelen in:

1.nbsp;de electrometrische methoden;

2.nbsp;de colorimetrische methoden;

3.nbsp;de titrimetrische methoden;

4.nbsp;de gazometrische methoden.

De laatste groep, waartoe o.a. de methode van Hasselbach
behoort en waarbij de pH uit de waarden voor het vrije koolzuur
en de bicarbonaten van het bloed wordt bepaald, zal hier niet
verder besproken worden.

Electrometrische methoden:

Deze methoden zijn gebaseerd op het meten van een electrisch
potentiaal, die evenredig is met de waterstof-ionenconcentratie,
die in het te onderzoeken milieu heerscht. Vertegenwoordigers
van deze groep zijn:

A. DeWaterstofelectrode, \'

De uitkomsten, met deze electrode verkregen, hebben altijd
gediend voor de beoordeeling van de juistheid van de pH
waarden, met behulp van andere methoden bepaald. Zij berust
op het feit, dat het potentiaalverschil tusschen een metaal-
electrpdejcn een oplossing van de ionen van dat metaal, evenredig
is met de concentratie van die ionen in de oplossing.
Nemen wij b.v, een zinkstaaf, gedompeld in een oplossing van

-ocr page 31-

ZnS04, dan jal de zinkstaaf trachten zink-ionen in de oplossing
te zenden. Daar deze positief geladen zijn, zal de zinkstaaf
negatief worden ten opzichte van de vloeistof, waardoor een
electrische spanning ontstaat, die de positieve Zn-ionen terug-
houdt, Men kan zeggen dat de zinkstaaf in evenwicht is met de
haar omringende vloeistof, wanneer er per tijdseenheid evenveel
zink-ionen worden uitgestooten, als er uit de vloeistof op de
zinkstaaf neerslaan. De potentiaal van de zinkstaaf ten opzichte
van de vloeistof is dan afhankelijk van den „oplossingsdrangquot;
der zink-ionen vanuit het zink en van de concentratie der zink-
ionen, afkomstig van het ZnSO^, in de oplossing.

N e r n s t gaf in een vergelijking den samenhang van de
E.M.K. met den oplossingsdrang en de zink-ionenconcentratie.

Wanneer men nu als metaalelectrode een waterstofelectrode
neemt, dan zal in een oplossing, waarin zich vrije H-ionen bevin-
den het te meten potentiaalverschil een maat zijn voor deH-ionen-
concentratie, er zal een volkomen gelijk verband bestaan tusschen
de E.M.K, van een waterstofelectrode en de concentratie der
H-ionen in de vloeistof, zooals wij dat bij het zink hebben gezien.
Een waterstofelectrode verkrijgt men door zuiver waterstofgas
te laten absorbeeren aan platinazwart; dit, met waterstof verza-
digd, gedraagt zich als metallische waterstof.

Om de pH van een vloeistof te bepalen, kan men gebruik
maken van een keten van twee waterstofelectroden; één is in
de te meten vloeistof gedompeld, de andere wordt in een vloei-
stof ^ezet, die normaal is aan H-ionen. De beide vloeistoffen
moeten electrolytisch verbonden zijn. Van deze stroomketen meet
men nu de electromotorische kracht (E,M.K,) — E en met behulp
van de formule:

berekent men de pH,

In de praktijk gebruikt men nooit de N-waterstofelectrode,
omdat tegen het gebruik hiervan verschillende bezwaren bestaan.

Men voert de meting steeds tegen één of andere standaard-
electrode uit, waarvan de potentiaal en de temperatuurcoëfficient
nauwkeurig bekend zijn. Als standaardelectrode dienen meestal

-ocr page 32-

de calomelelectroden, waarvan verschillende soorten bestaan. De
normaal en de verzadigde calomelelectrode worden het meest
gebruikt.

Indien ^ de potentiaal van de waterstofelectrode voorstelt ten
opzichte van de standaardelectrode en
tts een constante, waar-
van de grootte afhankelijk is van den aard van de standaard-
electrode en van de temperatuur, dan kunnen wij uit de verge-
lijking;

pquot; = ^

de pH weer berekenen.

De waarden voor ^o zijn voor de verschillende standaard-
electroden bekend, terwijl met behulp van een formule, de invloed
van de temperatuur in rekening kan worden gebracht.

Door ons werd, bij alle electrometrische pH-bepalingen, van
de verzadigde calomelelectrode gebruik gemaakt als standaard-
electrode.

Zooals wij reeds zeiden, wordt de waterstofelectrode gebruikt
ter vergelijking van de uitkomsten, die met de verschillende
andere methoden verkregen worden. Het werken met de water-
stofelectrode eischt echter zeer groote zorg, wil men eenigszins
bètrouwbare uitkomsten verwachten. Voor de kliniek is de
meting van de pH van het bloed met behulp van de waterstof-
electrode voorloopig nog niet aan te raden.

Het bloed is een CO2 houdende vloeistof en eischt juist hier-
door een bijzondere behandeling. Lieten wij toch, zooals wij dat
bij eenvoudige vloeistoffen doen, het waterstofgas door de
vloeistof borrelen om deze te verzadigen, dan zou het koolzuur
verdreven worden; de pH van het bloed zou veranderen. Verschil-
lende methoden zijn nu uitgedacht, om dit bezwaar te omzeilen
en naast de verzadiging van de vloeistof met waterstof, toch de
CO2 spanning te behouden.

Op eenvoudige wijze wordt aan dezen eisch tegemoet gekomen
bij de U-electrode van M i c h a ë 1 i s, een electrode, die hier en
daar in de kliniek toepassing vond en ook door ons werd gebruikt.
Bij deze electrode krijgt een waterstofbei, door schudden met het
verdunde bloed, een partieele CO2 spanning, die in evenwicht is

-ocr page 33-

met de CO2 spanning van de oplossing. Dit geschiedt echter ten
koste van het CO2 gehalte van het bloed, dus van de pH, Voor
de verdere beschrijving van de inrichting en het gebruik van deze
electrode verwijzen wij naar de boeken (o.a. Mislowitzer),
waarin deze electrode uitvoerig behandeld wordt.

Steeds werden voor iedere pH-bepaling twee electroden naast
elkaar gebruikt, terwijl vóór en na iedere bepaling in het bloed,
het systeem, H-electrode — verzadigde calomelelectrode, geijkt
werd met standaardacetaat volgens^ M i c h a ë 1 i s (pH = 4,62),
De gang van zaken was als volgt:

De beide electroden werden op de gebruikelijke wijze met
standaardacetaat en waterstof gevuld, goed geschud en de poten-
tiaal gemeten ten opzichte van de verzadigde calomelelectrode.
Er wordt dan een potentiaal gevonden (die voor de beide
electroden iets zal verschillen), die wij E zullen noemen. Na goed
spoelen met aqua redest., werd de U-electrode gevuld met de
verdunningsvloeistof, van dezelfde samenstelling als die, welke
wij gebruikten voor onze colorimetrische methode (0,2 % Na-
oxalaat, 0,73 % NaCl); de gasbel werd ingebracht en met behulp
van het recordspuitje met lange naald, waarmede zoojuist het
bloed was verkregen, werd in iedere electrode diep onder in de
vloeistof, langzaam 1 c,c, bloed gespoten. Nadat het geslepen
stopje was opgezet, werd de electrode minstens 100 maal machi-
naal geschud. Verlies van CO2 is hierbij niet te verwachten.

Opvallend was, dat de electroden zich steeds zeer snel instelden
en dat de potentiaal gedurende langen tijd constant bleef. Met
voordeel maakten wij gebruik van het voorschrift van
M i c h a ë I i s, die de platinadraad slechts even aan de vloei-
stofspiegel laat raken.

De potentiaal E\' werd gemeten en van de breuk:

E—F

was alles bekend. De waarde van S is verschillend, afhankelijk
van de temperatuur en gemakkelijk uit bestaande tabellen af te
lezen.

Vulden wij dus de verschillende waarden in, dan kregen wij

-ocr page 34-

een getal, dat opgeteld bij 4,62 (pH van het standaardacetaat),
de pH van het bloed aangaf,

Als electrolytische verbinding tusschen de H-electrode en de
calomelelectrode gebruikten wij reepjes filtreerpapier, die met
verzadigde KCl oplossing waren bevochtigd en die slechts één
keer werden gebruikt.

De temperaturen van de onderzoekingsvloeistof en van de
calomelelectrode werden dadelijk na iedere meting afgelezen. De
potentialen werden gemeten met de compensatiemethode van
Poggendorf. Wij gebruikten een potentiometer en een
galvanometer, geleverd door de Cambridge Instrument Cie. Het
cadmium-normaalelement werd door onszelf vervaardigd en op
geregelde tijden geijkt met behulp van een Weston-normaal-
element (met ijkingscertificaat) van bovengenoemde firma.

Op de, met behulp van de U-electrode gevonden, pH-waarden
is wel eenige kritiek uit te oefenen. De zuurstof van het
haemoglobine zal storend werken en ook zal er door het overgaan
van eenig koolzuur uit de vloeistof in de waterstofbei, een kleine
pH verandering ontstaan. Daar de gasbel zeer klein is, is dit
verlies gering.

Zuiverder uitkomsten zal men verkrijgen, wanneer men met
plasma werkt en dit zoo dikwijls ververscht, totdat de CO2
spanningen in het waterstofgas en in de vloeistof gelijk zijn,
Koolzuurverlies is dan geheel te ontgaan.

Over het algemeen is het werken met andere waterstof-
electroden omslachtiger en is de hoeveelheid bloed, die er voor
noodig is, veel grooter, wat voor het gebruik in de kliniek een
nadeel is. Ons lijkt, indien men de pH van het bloed met behulp
van de waterstofelectrode wil bepalen, in de kliniek voorloopig
de U-electrode de aangewezen electrode.

Wij hebben haar gebruikt om een indruk te hebben over de
uitkomsten, verkregen met de nog te bespreken methode van
H o 11 ó en W e i s s, In dezelfde portie bloed werden dan beide
methoden naast elkaar toegepast en de pH bepaald. Later komen
wij hierop nog terug. Wij namen standaardacetaat van
M i c h a ë 1 i s als vergelijkingsvloeistof, hoewel sommige onder-
zoekers aan andere oplossingen de voorkeur geven.

Vpor het meten van de pH van alle mogelijke vloeistoffen (CO2

-ocr page 35-

vrij), werd door ons met succes gebruik gemaakt van een water-
stofelectrode, die beschreven is door Smit en waarmede het
werken zeer eenvoudig is. Zij is voor het gebruik in een labora-
torium van een kliniek zeer aan te bevelen. Een beschrijving
blijft hier achterwege, verwezen wordt naar de oorspronkelijke
publicatie.

Het waterstofgas werd langs electrolytischen weg gemaakt. De
stroom hiervoor werd door een accu van 4 Volt geleverd, die
steeds op het stadsnet werd opgeladen,

B, De Chinhydronelectrode,

Hoewel deze electrode nog niet algemeen geschikt wordt geacht
voor de bepaling van de pH van bloed, willen wij haar hier toch
een plaatsje geven, omdat wij straks bij de bepaling van de pH
van urine, van deze electrode een uitgebreid gebruik zullen
maken.

Gullen en Biilmann hebben de chinhydronelectrode
met succes voor bloedserum toegepast. Zij gebruikten een micro-
electrode en vonden dat goud (24 karaats) betere resultaten gaf
dan platina. Zeer goede overeenkomsten kregen zij met de
waterstofelectrode. Voor het totale bloed is volgens hen de
chinhydronelectrode niet te gebruiken. Dit in tegenstelling met
watMislowitzer vond, die evenals Goran en Lewis;
Meeker en Oser en Schaeffer en Schmidt de
electrode met succes voor het totale bloed toepaste. Ook
K
O 11 h O f f deed onderzoekingen, maar betwijfelde de moge-
lijkheid van toepassing van de chinhydronelectrode voor totaal
bloed. Klinisch werd de chinhydronelectrode o.a, gebruikt door
Kaltstein en Erdy-Grüz voor plasma.

Wij willen deze electrode nu wat uitvoeriger bespreken.

Wanneer men een onaantastbare electrode (gemaakt b.v. van
goud of platina) in een vloeistof dompelt, waaraan wat chinhydron
is toegevoegd, dan heeft men een chinhydronelectrode gekregen.
Er zal een potentiaal optreden, die op dezelfde wijze met de
waterstof-ionenconcentratie van de vloeistof verandert, als bij
een waterstofelectrode.

Ghinhydron is een aequimoleculaire verbinding van chinon en
hydrochinon. Volgens de formule:

-ocr page 36-

CGH4O2 ii2nbsp;C6H4O2H2

kan het chinon door reductie met waterstof in hydrochinon
overgaan. Er zal dus een evenwichtstoestand ontstaan en volgens
de wet der massawerking is dan:

[C6H4O2]

De electrode heeft dus een bepaalde waterstofconcentratie en
daar in chinhydron de verhouding der concentraties van chinon
en hydrochinon gelijk 1 is, is deze gelijk aan K,

De chinhydronelectrode gedraagt zich als waterstofelectrode
(zij heeft een waterstofdruk, die zeer klein is) en zij verandert
haar potentiaal met de H-ionenconcentratie van de vloeistof. Men
meet de potentiaal wederom tegen een bepaalde standaard-
electrode, leest de temperatuur af en berekent met behulp van
een formule de pH, Voor de verzadigde calomelelectrode luidt
deze formule:

0,4541 — 0,00033 (t^ — 18°) — E

-0,577 0,002 (t2 - 18°)nbsp;(M i s I o wi t z e r).

waarin ti de temperatuur van de vloeistof en t2 de temperatuur
van de calomelelectrode voorstelt.

Voor het electrodemetaal gaat de keus tusschen platina en
goud, In gewone vloeistoffen is platina te prefereeren, het laat
zich gemakkelijk reinigen en voorzichtig uitgloeien. Voor de
metingen in de urine gebruikten wij een gouden electrode; wij
zagen er geen voordeelen van.

Het electrodevat behoeft geen bepaalden vorm te hebben, alleen
moet het natuurlijk goed gereinigd kunnen worden.

Twee preparaten chinhydronpoeder werden door ons gebruikt,
waarbij een preparaat van Kahlbaum, dat ons steeds goed
voldeed. Het andere preparaat werd door ons zelf vervaardigd
volgens het recept van V a 1 e u r. Het is ijzervrij en zou volgens
Kolthoffin zwak bufferende vloeistoffen een betere instelling
geven.

Wij hebben beide preparaten met elkander vergeleken en
kregen even goede resultaten. Het zelf gemaakte poeder was
fijner en gaf in sterk zure oplossingen een wat snellere instelling.

-ocr page 37-

In licht alkalisch milieu daarentegen, kwam spoedig een bruine
verkleuring, die op omzetting van het chinhydron wees, wat
natuurlijk een nadeel is. Dat die fijnere verdeeling waarschijnlijk
iets te maken heeft met de snellere instelling, zullen wij later
nog zien.

Slechts zeer weinig chinhydronpoeder is noodig, daar de
oplosbaarheid van het cliinhydron zeer gering is en spoedig een
verzadigde oplossing verkregen wordt.

Als electrolytische verbinding,werden weer reepjes filtree\'r-
papier, gedrenkt in verzadigde KCl-oplossing gebruikt. Ook
agarbuisjes: u-vormig omgebogen glazen buisjes, die gevuld zijn
met gestolden agar (verzadigd met KCl),

Op drie factoren moet bij het gebruik van de chinhydron-
electrode vooral worden gelet.

Bij sterke alkalische reactie wordt het hydrochinon spoedig
geoxydeerd, waardoor de verhouding chinon-hydrochinon ver-
andert, Een vaste instelling van den potentiometer is dan niet te
verkrijgen, voortdurend zakt de potentiaal. Volgens K o 11 h o f f
is de grens bij een pH van 9 gelegen, indien men met goed
gebufferde vloeistoffen werkt en de bepaling snel verricht, Is de
buffering minder goed, dan kan men tot een pH van 8 gaan.

Het zoutgehalte van de vloeistof kan foutieve uitkomsten geven,
door de ongelijke beïnvloeding op de oplosbaarheid van de beide
componenten van het chinhydron. Bij een zwakkere zoutconcen-
tratie dan 1 N. kan men echter nog goede resultaten bereiken.

Ook zijn er stoffen, die een verandering geven van het
chinhydron of zijn componenten. Wij moeten hierbij o,a, aan de
eiwitten denken en volgens enkele onderzoekers aan het
haemoglobine.

De chinhydronelectrode is, alles bij elkaar genomen, zeer
eenvoudig in het gebruik en b.v, voor de bepaling van de pH
van urine zeer aan te raden.

C, De Antimoonelectrode,

Ook over deze electrode moeten wij kort zijn, al zou het vele
werk, dat wij aan haar hebben besteed, het gebruik van talrijke
bladzijden rechtvaardigen.

-ocr page 38-

De electrode deed haar intrede in de rij der methoden voor
de bepaling van de pH van vloeistoffen, door de onderzoekingen
van Uhl en Kestranek, maar vooral door die van
Kolthoff en Hartong.

De werkzaamheid van de antimoonelectrode komt tot uitdruk-
king in de volgende formule:

sb^Oa -f 2H 2Sbö 4- h^o

Het potentiaal van de antimoonelectrode hangt van de SbO
concentratie af en deze is afhankelijk van de H-ionenconcentratie
van de te onderzoeken vloeistof. Kolthoff gaf een paar
formules.

Genoemde onderzoekers gebruikten electroden, gemaakt van
staafjes zuiver antimoon K a h 1 b a u m. De resultaten voor het
meten van de pH waren niet zeer bevredigend.

Voor de pH-meting van bloed werd de electrode het eerst
door Brinkman en Buytendijk aanbevolen. Daar de
compact-metallische antimoonelectrode geen goede resultaten
gaf, de potentiaal stelde zich n.1. zeer slecht in, hebben laatst-
genoemde onderzoekers een zoodanige electrode trachten te
construeeren, waarbij deze fout wegviel. Zij maakten gebruik
van een kunstgreep en sloegen antimoon langs electrolytischen
weg neer op een 0,2 mM. dik platina-iridium draadje, uit een
oplossing van antimoonchloride in met acetylacetaat verdunde
oelluloïdlak (Durofix),

Het platinadraadje was in een glazen buisje ingesmolten, het
uitstekende gedeelte was slechts l-2mM. lang. Voor een afleiding
van een eventueele electrische stroom was gezorgd.

Met de, op deze zeer eenvoudige wijze vervaardigde electrode,
had de meting plaats.

De gang van zaken was als volgt:

Eerst werd de potentiaal van de electrode vastgesteld ten
opzichte van een bepaalde vergelijkingselectrode (b.v, de N,-
calomelelectrode) in buffermengsels van bepaalde pH (gebruikt
werden de 10 maal verdunde phosphaatbuffers van Sörensen,
b.v. 7,17; 7,38 en 7,73). Zoodoende was de potentiaal te bere-
kenen, die overeenkwam met 0,01 pH.

Werd nu de electrode in de bloedoplosising gedompeld en de

-ocr page 39-

potentiaal ten opzichte van dezelfde vergelijkingselectrode
bepaald, dan was door een eenvoudig deelsommet je de pH van
de bloedoplossing te bepalen.

Indien werd gevonden dat de potentiaal van de electrode in
een bekende buffer {pH b,v, 7,17) x m,Volt was, in de bloed-
oplossing y m,Volt en het equivalent voor 0,01 pH bedroeg
z m.Volt, dan was de pFI an de bloedoplossing gelijk aan:

X—^y

7,17 -f-i

0,01 pH = 0,50 m,V.
0,01 pH = 0,53 m,V.

0,01 pH = 0,54 m,V.
0,01 pH = 0,52 m.V.

0,01 pH = 0,52 m.V.
0,01 pH = 0,49 m.V.

Buffer

7,73

19°

0,4554 j

^ (1/150)

7,38

19°

0,4378

N.

7,17

19°

0,4267 j

7,73

19°

0,4546 \\

7,38

19°

0,4358

7,17

19°

0,4249

7,73

18°

0,4483 {

7,40

18°

0,4311

7,17

18°

0,4203 \\

Fouten, veroorzaakt door calomelelectrode of electrolytische
verbinding, waren uit te sluiten.

Het bloed werd verkregen door een prik in den vinger, de
druppel werd direct opgezogen in een capillair, dat men in een
glazen buisje liet vallen, gevuld met gedestilleerd water. De
afmetingen van capillair en buisje waren zoodanig, dat het bloed
ongeveer 20-maal verdund werd. Gemeten werd dus de pH van
gehaemoliseerd bloed.

Bij de uitvoerige proeven, die wij met deze electrode genomen
hebben, bleek nu het volgende:

Het verschil in potentiaal, dat met eenzelfde electrode, ten
opzichte van dezelfde vergelijkingselectrode bij constante tempe-
ratuur, in twee verschillende phosphaatbuffers van bekende pH
(geijkt met de waterstofelectrode) verkregen werd, was niet
steeds gelijk. Met andere woorden: het aantal millivolts, dat
overeenkwam met 0,01 pH was niet gelijk.
Wij vonden b.v,:

-ocr page 40-

Het gebruik van de lO-maal verdunde buffers, gelijk door
Brinkman was aangegeven, bleek een voordeel te zijn.

Volgens hem moest ook de temperatuurcorrectie groot zijn. Wij
hebben haar tweemaal bepaald. De electrode was in een buffer-
mengsel gedompeld, dat zich in een potje bevond, dat opgehangen
was in een waterbad. De potentiaal werd gemeten ten opzichte
van een
N-calomelelectrode, die reeds gedurende enkele dagen
op een constante temperatuur van 18° werd gehouden. Wij
vonden, dat de temperatuurcorrectie per graad 1,7 mV, bedroeg,
de potentiaal steeg met de temperatuur.

De antimoonelectrode, vervaardigd volgens het voorschrift van
Brinkman en Buytendijk, heeft een groote zoutfout.
Wij bepaalden de potentiaal van electroden in een buffermengsel
van een bepaalde pH, waaraan KCl tot concentraties van 0,1;
0,2 en 0,3 M.was opgelost.

Onderstaand lijstje laat zien, hoe, voor een bepaalde electrode,
bij het vrijwel constant blijven van de pH van de onderzoekings-
vloeistof, de potentiaal zeer snel daalt. Natuurlijk werd dezelfde
vergelijkingselectrode gebruikt en voor een constante temperatuur
gezorgd.

Phosphaatbuffer 7,38 1/150 N,nbsp;0,4343 V,

0,1 M. KCL 0,4281 V.
0,2 M. KCl 0,4236 V.
0,5 M, KCl 0,4180 V.

Meestal was de electrode, na eenigen tijd met KCl in aanraking
te zijn geweest, voor goed bedorven en was zij zelfs na uitkoken
in zuivere phosphaatoplossing niet meer te gebruiken.

Voor bepalingen in bloed, verdund met physiologisch water,
kan deze electrode niet gebruikt worden, zooals ook uit proeven
bleek. Bepalingen, zooals Westenbrink en medewerkers
met de antimoonelectrode hebben verricht, in bloed, opgevangen
in physiologisch water, hebben naar ons inzicht, door den invloed
van het NaCl op de electrode, geen waarde. Ook is het vergelijken
van de uitkomsten, verkregen met gehaemolyseerd bloed en
verdund plasma natuurlijk niet toegestaan.

Zooals Brinkman zeer terecht aangaf, moet de vloeistof

-ocr page 41-

voor de bepaling volkomen in rust zijn, zelfs kleine trillingen
kunnen pontentiaalveranderingen veroorzaken.

Bij het opzuigen van het bloed door een capillair, is volgens
ons eenig C02-verlies te duchten; het zou aanbeveling verdienen
de fout, door deze manier van bloedontneming veroorzaakt, na
te gaan.

Onze ondervindingen met de antimoonelectrode zijn niet bijzon-
der bevredigend, het gedrag van de electrode was te onberekenbaar.

Een moeilijkheid is ook, dat\' vergelijking met een andere
methode zeer lastig is (alleen zou onverdund serum gebruikt
kunnen worden). Het was voor ons een teleurstelling, de methode
zou, indien zij goed was, door haar eenvoud een oplossing van
het pH probleem voor de kliniek beteekenen.

Het ware te wenschen, dat de scheppers van de methode er
in slaagden haar te verbeteren, om haar dan volkomen bruikbaar
aan de kliniek over te dragen.

Nadat dit alles reeds voor den drukker gereed lag, verscheen
een nieuwe publicatie van Brinkman, waarin hij de deugde-
lijkheid van de antimoonelectrode voor de pH bepaling wenscht
aan te toonen. Zijn bepalingen hebben echter plaats met een
electrode, die op geheel andere wijze wordt vervaardigd. Van
het celluloïdlaagje wordt geheel afstand gedaan. Wij kunnen
over deze electrode, volgens een nieuw recept bereid, natuurlijk
geen oordeel uitspreken. Wij blijven echter bij onzen eisch,
dat uitvoerige vergelijkende proefnemingen moeten worden
genomen, voordat zij haar intrede in de kliniek kan doen,

Colorimetrische methoden.

Door hun eenvoudigheid, vooral wat instrumentarium betreft,
zijn de colorimetrische methoden aangewezen voor klinisch
gebruik.

Bij deze methoden wordt gebruik gemaakt van indicatoren. Dit
zijn volgens de eenvoudige definitie van W, O s t w a 1 d, zwakke
zuren of basen, die in ongedissocieerden toestand een andere
kleur bezitten dan wanneer zij geïoniseerd zijn.

A. De methode, die door Gullen is uitgewerkt, is wel de
meest bekende. Zij berust op het volgende principe:

-ocr page 42-

Men vergelijkt de kleur van verdund plasma, waaraan een
indicator (b.v.phenolrood) in een zekere concentratie is toege-
voegd, met een reeks buffers van bekende pH, die dezelfde
concentratie aan indicator bezitten.

De eigen kleur van het plasma werkt niet storend, daar het
plasma meestal twintig maal verdimd wordt, terwijl de wijze van
opstellen van de buizen met onderzoekingsvloeistof en standaard-
buffers, volgens het principe van W a 1 p o 1 c, de fout nog
reduceert. Hierbij worden achter de buizen met standaardbuffers,
buizen met verdund plasma geplaatst, waaraan geen indicator is
toegevoegd. De vergelijking heeft plaats in een z.g. comparator.

De indicator, die bij de colorimetrische bepaling van de pH
van bloed het meest toepassing vindt, is het phenolrood. In het
zure gebied heeft deze indicator een gele kleur, om rood te wor-
den bij alkalische reactie van het milieu.

Verdunning van het plasma heeft niet alleen, het voordeel, dat
de eigen kleur vrijwel volkomen te verwaarloozen is, ook wordt
de eiwitfout zoo goed als ontgaan, C u 11 e n onderzocht den
invloed van de verdunning op de pH van plasma en vond een
twintigmalige verdunning de beste.

Een correctie, door Gullen vastgesteld, schakelt de fouten
uit, die veroorzaakt worden door de verdunning, de temperatuur
en den eiwitinvloed en laat de waarden berekenen, die overeen-
komen met die, welke men verkrijgt als men de pH van hetzelfde
onverdunde plasma electrometrisch bepaalt bij 38°. Deze correctie
is misschien juist het zwakke punt van de methode.

De buffers, die voor de vergelijking dienen, zijn phosphaat-
buffers, mengsels van V15 M. Na.HPO^ en Vis M, KH2PO, in
bepaalde verhoudingen, waarvan de pH\'s opklimmen met 0,05
(zie de tabel achterin). Deze buffers blijven, indien zij worden
bewaard in kolfjes van Pyrexglas en in de ijskast, wel eenige
weken goed. De buffers, waaraan de indicator reeds is toege-
voegd, zijn slechts gedurende een week betrouwbaar. Dit is een
groot nadeel bij de toepassing van de methode in de kliniek.

B. Methode van Hastings en Sendroy;

Met deze methodê kan de pH-bepaling van het twintig maal
verdunde bloedplasma bij 38° plaats hebben, wat een voordeel

-ocr page 43-

is, terwijl vergelijkende onderzoekingen met deze methode en
met de waterstofelectrode bij 38° hebben geleerd, dat het aan-
brengen van een correctie, zooals wij dat bij de methode van
C u 11 e n hebben gezien, niet noodig zou. zijn.

De methode van Hastings en Sendroy wordt zeer veel
toegepast, de uitkomsten, die ermede verkregen worden, komen
overeen met die, verkregen met de waterstofelectrode. De onder-
zoekers maken geen gebruik van gebufferde standaardoplossin-
gen; zij passen het bicolorische \'principe toe en hebben paren
vergelijkingsbuisjes, waarvan de eene de indicator in zure, de
andere in alkalische oplossing bevat. De concentraties van den
indicator varieeren in de verschillende buisjes, de som der
concentraties in het alkalische en het zure buisje is echter steeds
gelijk. Zulk een stel buisjes wordt bij de vergelijking achter
elkaar gezet. Zij geven tezamen een kleur, die bij een bepaalde
pH behoort.

Het verschil, dat door deze twee opeenvolgende buisjesparen
wordt aangegeven, bedraagt 0,05 pH, zoodat het meten met een
nauwkeurigheid van 0,02 pH mogelijk is.

Hun methode werd door ons als routine methode voor gebruik
in de kliniek aangenomen. Wel hebben wij eenige kleine verande-
ringen aangebracht, die, naar wij hopen, aan de eenvoudigheid
van de methode nog ten goede zullen komen.

Wij laten hier de volledige beschrijving van de methode
volgen:

Allereerst moeten de vergelijkingsvloeistoffen worden samen-
gesteld, Daarvoor hebben wij een paar micro-buretten noodig,
een phenolrood oplossing van bepaalde sterkte, een 0,01 N,
NaOH oplossing, een 0,0001 N. HCl oplossing, benevens een stel
reageerbuisjes van bepaalden en vooral gelijken diameter.

Wij gebruiken een indicatoroplossing van 0,0150 %, dus twee
maal sterker dan opgegeven is in het oorspronkelijke voorschrift.
De reden hiervan zal later blijken. De oplossing wordt verkregen
door verdunning van een „stockquot; oplossing, bereid volgens
Clark1), Met behulp van de tabel I, die door Hastings en
Sendroy werd opgegeven en die hier slechts gedeeltelijk en

1nbsp; Voor de bereiding, zie achter in het boek.

-ocr page 44-

voor zoover noodig, Moordt overgenomen, worden de vergelijkings-
vloeistoffen gemakkelijk klaargemaakt.

TABEL I,

pH 38°

Alkalisch buisje

Zuur buisje

C.C. indicator

C.C. 1/100 N.NaOH

c.c. indicator

c.c. I/IOOOO N.HCl.

7,10

0,55

24,45

1,95

23,05

7,15

0,60

24,40

1,90

23,10

7,20

0,65

24,35

1,85

23,15

7,25

0,71

24,29

1,79

23,21

7,30

0,77

24,23

1,73

23,27

7,35

0,84

24,16

1,66

23,34

7,40

0,90

24,10

1,60

23,40

7,45

0,97

24,03

1,53

23,47

7,50

1,04

23,96

1,46

23,54

7,55

1,11

23,89

1,39

23,61

7,60

1,18

23,82

1,32

23,68

7,65

1,25

23,75

1,25

23,75

7,70

1,32

23,68

1,18

23,82

7,75

1,39

23,61

1,11

23,89

7,80

1,46

23,54

1,04

23,96

Zeer groote nauwgezetheid en pijnlijke

reinheid

van het glas-

W wA XV I X yL^xJ^ VIJL wAJ.i.4. ƒnbsp;^nbsp;• ------—---

De reageerbuisjes, die met de klaargemaakte standaard-
oplossingen worden gevuld en die ook later moesten dienen voor
het opvangen van het bloed, zijn gemaakt van Jenaglas en
hebben
een kleinere diameter (18 mM.) dan gewoonlijk gebruikt
wordt; hun inhoud is 6 c,c.

Het bloed wordt verdund met een isotonische vloeistof, waar-
aan reeds indicator is toegevoegd en waarvan de bereiding als
volgt geschiedt:

7,3 gram keukenzout en 2 gram natriumoxalaat worden opge-
lost in aqua redest., hierbij wordt de indicatoroplossing gedaan
(wij werkten met totaal bloed en vonden dat 106 c.c. van een
0,0150 % phenolroodoplossing bij het maken van 1 liter verdun-
ningsvloeistof noodig was) en de hoeveelheid verder aangevuld
tot 1000 c.c, met aqua redest.

Het aqua redest, wordt gemaakt uit gedestilleerd water, door

-ocr page 45-

dit nogmaals over te destilleeren (gebruikt wordt een koeler van
Jenaglas), waarbij gezorgd wordt voor een overmaat van baryt
in de kookkolf en voor opvangen onder koolzuurafsluiting. Door
dit proces is het water zeer zuiver en practisch kool zuurvrij te
verkrijgen; het wordt bewaard in aan de binnenzijde geparaf-
fineerde kolven, die door natronkalkbuisjes worden afgesloten.

De verdunningsvlceistof wordt bewaard in een uitgestoomde
Erlemeyer-kolf van Pyrexglas, Voor het gebruik wordt gedurende
eenigen tijd koolzuurvrije lucht doorgeleid, waarna de pH van
de vloeistof meestal ± 7,40 bedraagt en toevoeging van alkali
onnoodig is. Om de verdunningsvloeistof op de juiste pH in te
stellen, kan men de kleur vergelijken met die van een buisje met
phosphaatbuffer (volgens Sörensen), waarvan de pH 7,40
is en waaraan eenzelfde hoeveelheid indicator is toegevoegd
(dus 5,8 c,c. 0,0150 % phenolroodoplossing op 50 c.c, buffer).
Ook wordt verdunningsvloeistof zonder indicator klaargemaakt.
Voor iedere bepaling worden twee goed gereinigde en uitge-
stoomde reageerbuisjes genomen van bovengenoemde afmeting,
Eén krijgt als vulling de verdunningsvloeistof mèt, de andere
zonder indicator. Beide buisjes worden gesloten
met goed passende gummistop j es, die een door-
boring hebben, waarin een glazen stop je (one
hole-rubber stopper der Amerikanen; fig. 1).
Gezorgd wordt dat alle lucht uit de buisjes ver-
dreven is.

Met een recordspuitje van 1 c,c, (cylinder van
Jenaglas) wordt op de reeds beschreven wijze,
zonder stuwing bloed afgenomen. De naald
wordt vervolgens door de opening in het stop je
diep onder de vloeistof gestoken en in ieder
buisje voorzichtig Vs c.c, bloed gespoten (fig, 1),
Verdunningsvloeistof zal dan langs de naald naar
buiten treden, het bloed komt niet met de lucht
in aanraking. Snel wordt de naald teruggetrok-
ken, het glazen staafje op zijn plaats gedrukt,
het buisje wordt geschud en met flinke snelheid
gecentrifugeerd. Koolzuurverlies van het bloed
Fig, 1 wordt op deze wijze geheel ontgaan.

-ocr page 46-

De aflezing van de pH heeft plaats in een comparator bij 38°,
De teekening (fig, 2) geeft een idee hoe dit voorwerp is ingericht
en laat zien hoe de verschillende buisjes geplaatst worden. Plaat
I beeldt de comparator met ingebouwde lamp en verdere
Uten-
silien af. Als lichtbron wordt een daglichtlamp gebruikt.

Fig. 2

Bij het bovenaanzicht van de comparator zien wij 9 gaten, In
A,F en C,D vinden twee opeenvolgende paren vergelijkings-
buisjes een plaats, In B komt een buisje met water, in E wordt
het buisje met de onderzoekingsvloeistof gezet, in G of I of in
beide een controle-buisje, gevuld met verdund plasma zonder
indicator. De opening H is gereserveerd voor een buisje gevuld
met water en afgesloten door een stop je, waardoor een thermo-
meter is gestoken, die in de vloeistof reikt.

Om geen hinder te hebben van het sediment van de bloed-
lichaampjes bij de kleurvergelijking is onder de openingen E, G
en I ook den bodem doorboord. De buisjes kunnen daar nu door-
zakken en de vergelijking heeft in de bovenstaande vloeistot
plaats (zie de afbeelding).

De bepaling heeft nu als volgt plaats:

-ocr page 47- -ocr page 48-

In een thermosflesch, die van boven afgesloten is met een
koperen stop, waarin drie gaten zijn geboord, zoodat er drie
buisjes in gehangen kunnen worden, wordt water van ± 42° C,
gedaan. Het buisje, dat het verdunde bloedplasma met indicator
bevat, wordt in de thermosflesch gehangen, benevens het buisje
met water, waarvan de thermometer aangeeft of dit een constante
temperatuur heeft aangenomen. Is dit het geval, dan worden
beide buisjes, na snel afgedroogd te zijn, in den comparator
geplaatst. In beide buisjes zal dé temperatuur geleidelijk dalen.
Op de thermometer is nu te zien, v/anneer het verdunde bloed-
plasma de temperatuur van 38° bereikt heeft; op dat oogenblik
heeft de aflezing plaats. Deze is zeer eenvoudig, daar een klein
kleurverschil reeds gemakkelijk te ontdekken is.

Bij het gebruik van deze dunnere buisjes bleek een concentratie
aan indicator, die tweemaal zoo groot is als in de originieele
opgave, van groot nut en veroorloofd.

Bij een volgende bepaling wordt mèt het plasmabuisje, het
buisje met de thermometer weer op temperatuur gebracht, hetgeen
niet veel tijd neemt. Het water in de thermosflesch blijft zeer
lang warm.

Alles bij elkaar is dit een zeer eenvoudige methode, die vele
voordeelen biedt. De vergelijkingsvloeistoffen blijven gedurende
langen tijd {± jaar) goed, zooals Hastings en Sendroy
reeds aantoonden. Wel kan het gebeuren, dat in de zure buisjes
schimmels optreden, deze worden afdoende geweerd, doordat
men aan ieder buisje één druppeltje toluol toevoegt. Een goede
kurk, met een laklaag omgeven, gaat verdamping der vloeistof
tegen. Het samenstellen van de vergelijkingsvloeistoffen is wel
zeer eenvoudig. Ook zijn deze volkomen vrij van iederen tempe-
ratuurinvloed. Een correctie is niet noodig. Over dit laatste zijn
alle onderzoekers het echter niet eens,

Bennett en Austin ontkennen, dat een correctie gemist
kan worden. Vooral richten zij hun bezwaren tegen het gebruik
van deze methode voor allerlei pathologische bloedmonsters,

Hoe het ook zij, wij pasten de methode tot ons genoegen toe.
Door de wijze waarop zij door ons werd uitgevoerd, kan het
gebruik van paraffinum liquidum of solidum geheel ontgaan wor-
den, wat zeer veel geknoei bespaart.

-ocr page 49-

Wat nog voor de methode pleit, is het feit, dat bij eenzelfden
persoon, op verschillende tijden, maar onder gelijke omstandig-
heden, door ons eenzelfde (met niet meer dan 0,01 pH verschil)
pH van het bloed werd gevonden.

Titrimetrische methode.

Methode van Hollo en Weiss.

In het kort laat deze methode zich als volgt beschrijven:

In twee glazen vaatjes, met planparallelen bodem, wordt 2—3
c.c,, met physiologisch water, verdund plasma gedaan, dat een
zekere concentratie aan indicator bezit. Bij het eene vaatje wordt
nog 0,5 c,c. 1/7,5 M, alkalische phosphaatoplossing getitreerd, in
het andere een zekere hoeveelheid verdunningsvloeistof, opdat
aan het eind der bepaling de hoeveelheden vloeistof in beide
cuvetten gelijk zullen zijn.

Bij het eerste vaatje wordt nu zooveel van een bepaalde zout-
zuuroplossing getitreerd, totdat beide cuvetten, van boven gezien,
dezelfde kleur vertoonen. Bij gelijke kleur hebben de vloeistoffen
in de beide cuvetten dezelfde pH. Deze pH wordt door de ver-
houding phosphaat-zoutzuur bepaald en kan op een vooraf geijkte
curve worden afgelezen.

Als verdunningsvloeistof wordt weer een oplossing van 0,2 %
natriumoxalaat en 7,3 % natriumchloride in aqua redest, gebruikt.

Aan 100 c,c. verdunningsvloeistof, die weer koolzuurvrij is
gemaakt, wordt 2 c.c. van een 1 % waterige phenolroodoplossing
(bereid volgens Clark) toegevoegd. Wij hebben geprobeerd
minder indicator te gebruiken, de kleuren worden dan echter te
flets.

De koolzuurvrije verdunningsvloeistof geeft met de indicator
reeds de overgangstint, een druppel 1/20 N. NaOH is meestal
voldoende om de vloeistof op de gewenschte pH van 7,50 te
brengen.

Een kleine hoeveelheid koolzuurvrije verdunningsvloeistof
wordt dadelijk onder paraffinum liquidum gedaan, om straks bij
de titratie te worden gebruikt.

De verdunning van het bloed heeft dadelijk in de centrifuge-
buizen plaats. Deze buizen moeten van alkali-arm glas zijn en

-ocr page 50-

herhaaldelijk worden uitgestoomd, terwijl zorgvuldig moet worden
vermeden hen met alkaliën in aanraking te brengen. Zij hebben
een inhoud van 24 c.c. en kunnen gesloten worden met een
doorboorde gummistop waarin een conisch toeloopend glazen
staafje past.

Voor de bepaling wordt een centrifugebuis gevuld met 20 c.c.
verdunningsvloeistof (hoeveelheid af te lezen door een merk-
teeken op de buis). De buis wordt verder aangevuld met
paraffinum liquidum en de rubberstop er op geplaatst. Door
eenig neigen van de buis wordt een eventueel aanwezige luchtbel
gemakkelijk naar buiten gedreven.

Van het gewonnen bloed wordt 2 c.c, onder de paraffine op
den bodem der buis gespoten, de overtollige paraffine zal langs
de naald naar buiten komen. De glazen stop wordt vast aange-
drukt, de buis eenige malen flink geschud en dadelijk in de
centrifuge geplaatst. Gedurende 10 minuten wordt met flinke
snelheid gecentrifugeerd. Daarna wordt de kurk verwijderd en
het verdunde plasma geheel onder paraffine afgeheveld.

Dit laatste geschiedde met een heel eenvoudig toestelletje,
hetwelk door de teekening (fig, 3) duidelijk wordt gemaakt. De
kurk A, die nauwkeurig past in de buis B, is tweemaal doorboord
en omsluit het kleine rechthoekig omgebogen buisje C en de
groote u-vormig gebogen buis D, die aan haar ondereinde even
haakvormig naar boven gebogen is. Het geheele buizenstel C-D
wordt met de kurk A op de buis B gezet, die wat paraffinum
liquidum bevat, zoodat het ondereinde van buis D hierin uitmondt.
Door even te persen in buisje C wordt D zeer gemakkelijk geheel
met paraffine gevuld. Nu wordt de centrifugebuis, waarvan de
rubberkurk verwijderd is, onder D gehouden, zoodat het onderste
haakvormige gedeelte juist in het sediment van de bloed-
lichaampjes rust. Door aan C te zuigen is zeer gemakkelijk het \'
verdunde plasma naar de buis B over te hevelen.

Een groot voordeel heeft deze werkwijze; bij het afzuigen
van het plasma heeft men geen kans op CO2 verlies, terwijl men
geen last heeft van de bloedlichaampjes, die door de ontstane
wervelstroomen licht de bovenstaande vloeistof kunnen vertroe-
belen. Buitendien behoeft men de bepaling niet dadelijk aan de
ontneming van het bloed aan te sluiten, In het afgehevelde plasma

-ocr page 51-

zullen geen veranderingen optreden en het gebruik van fluoride
kan ontgaan worden.

De cuvetten, die door ons gebruikt werden, zijn op plaat II
afgebeeld. Zij werden door onzen instrumentmaker vervaardigd.
Een stuk glazen buis van bepaalden diameter werd op een
gegeven lengte afgesneden; de onderrand werd glad geslepen
met amaril-poeder en met behulp van picine gekit op een glazen
bodem, waarvoor wij de geslepen glaasjes gebruikten, die voor
de Polarimeters in den handel zijn.

Deze vaatjes kunnen zeer lang mede, mits men hen vooral bij
het schoonmaken voorzichtig behandelt; zij werden terdege met
leidingwater omgespoeld en omgekeerd op fitreerpapier te
drogen gezet, lt;

-ocr page 52-

Voor het titreeren zijn twee micro-buretten noodig, die zeer
zorgvuldig gereinigd en vooral vetvrij gemaakt dienen te worden.

De eene is gevuld met een 1/7,5 M, oplossing van dinatrium-
phosphaat in 1/100 N, HCl, de andere met 1/100 N, zoutzuur
in physiologische keukenzoutoplossing.

Nadat de noodige voorbereidingen zijn getroffen en het afge-
hevelde plasma gereed staat kan de bepaling plaats hebben.

Een viertal van bovengenoemde cuvetten wordt voor een bepa-
ling klaar gezet. In een tweetal wfordt met groote nauwkeurigheid
0,5 c.c, phosphaatoplossing uit de microburet overgebracht. Met
een goed gereinigde pipet (eveneens van alkali-arm glas) wordt
snel in de vier glaasjes 2,5 c.c, verdund plasma gepipeteerd. Ten
overvloede wordt de kleur in de glaasjes, even paarsgewijs met
elkaar vergeleken. Nu wordt aan een der cuvetten, die slechts
het verdunde plasma bevatten, 0,7 c.c. koolzuurvrije verdunnings-
vlceistof toegevoegd, zonder indicator. Tenslotte laat men uit de
microburet zooveel zoutzuur toevloeien in de phosphaatoplossing
bevattende glaasjes, tot de kleur van boven gezien, gelijk is aan
die van het vergelijkingsglaasje, de hoeveelheid verbruikt
zoutzuur wordt nauwkeurig afgelezen en genoteerd. Men krijgt
telkens twee uitkomsten; kloppen deze onderling niet nauw-
keurig, dan wordt nog een cuvette met phosphaatoplossing en
plasma gevuld en een nieuwe bepaling aangesloten. Meestal
behoefde dit niet te gebeuren, wanneer eenmaal eenige oefening
verkregen was.

Holló en Weiss en andere gebruikers van deze methode
vergelijken de kleuren terwijl de cuvetten naast elkaar staan.

Wij vinden dit onnauwkeurig en gebruiken voor de vergelijking
een Klett-colorimeter. Voor een gelijke belichting van de helften
moet worden gezorgd. Men kan de kleur van de vloeistoffen in
de beide cuvetten zoo beter met elkaar vergelijken, de persoon-
lijke lout wordt hierdoor kleiner, de methode wint aan nauw-
keurigheid.

Zooals wij reeds gezien hebben, dient het toevoegen van de
0,7 c.c. verdunningsvloeistof om de hoeveelheden vloeistof in de
beide cuvetten gelijk te maken. In het eene glaasje zit nml. 0,5 c.c.
phosphaatoplossing en een zekere hoeveelheid zoutzuur. Deze
laatste hoeveelheid zal natuurlijk wat wisselen en in sommige

-ocr page 53-

gevallen zal het noodig zijn een nieuw vergelijkingsglaasje in
orde te maken met meer of minder verdunningsvloeistof. Meestal
komt men echter met 0,7 c,c, verdunningsvloeistof uit, vooral als
het gaat om bepalingen bij menschen met vrijwel normaal zuur-
base evenwicht.

Voor het ijken van het phosphaat-zoutzuur mengsel raden
Holló en Weiss een methode aan met indicatoren, zonder
het gebruik van buffermengsels, zooals die is aangegeven door
Michaëlis en Gyemant, Als indicator wordt daarbij
m-nitrophenol gebruikt.

Wij hebben deze methode voor de ijking ook toegepast, maar
vonden de kleurvergelijking, zelfs bij het gebruik van een colori-
meter, zeer moeilijk. Daar wij toch over een potentiometer met
toebehooren beschikten, hebben wij de curve steeds geijkt met
behulp van de chinhydronelectrode. Bij de ijking werd de 2,5 c,c.
plasma door verdunningsvloeistof vervangen. Het systeem
chinhydronelectrode en calomelelectrode werd weer gecontro-
leerd met behulp van standaardacetaat van Michaëlis,

De resultaten van een drietal ijkingen op drie verschillende
data, met telkens versch bereide phosphaatoplossingen, laten
wij hier volgen:

IJkingscurven voor de methode van Holló en Weiss,

hr-i__1__2,5 c.c. verd. vl.

c.c. HCl opUop 0 ^ pj^ ^pj

28-3-\'29 31-5-\'29

ll-6-\'29

0,100

7,66

7,67

7,67

0,150

7,62

7,64

7,64

0,200

7,57

7,60

7,60

0,250

7,55

7,56

7,57

0,300

7,52

7,53

7,53

0,350

7,49

7,50

0,400

7,47

7,46

0,450

7,44

7,43

7,45

0,500

7,41

7,40

7,42

0,550

7,38

7,38

0,600

7,36

zoutzuuroplossing blijft onbepaalden

tijd goed,

met de

-ocr page 54-

er vlokjes in en de vloeistof is niet meer te gebruiken. En hoewel
het ijken van de curve slechts een half uur in beslag neemt zal
het een nadeel van de methode zijn, wanneer men daartoe telkens
gedwongen wordt.

Den laatsten tijd bewaarden wij de phosphaatoplossing onder
een laagje toluol in de ijskast. De toluol werkt niet storend.
Op deze wijze bleef de phosphaatoplossing zeer langen tijd
helder en contrólebepalingen met de chinhydronelectrode gaven
tusschentijds waarden, die keurig op de ijkingscurve van de
bepaalde phosphaatoplossing een plaats vonden.

Wat de temperatuur betreft, waarbij wij werkten, deze was
meestal 18°, Reeds voordat de buizen in de centrifuge werden
geplaatst, zetten wij hen even in een waterbad van 18\'°, de
scheiding van het plasma en de bloedlichaampjes had dus steeds
bij deze temperatuur plaats. Ook na het afhevelen van het plasma
werd dit in afwachting van de verdere bewerking, in een
waterbad van 18° gezet. Steeds werd na iedere bepaling dadelijk
de temperatuur van de vloeistoffen bepaald, de uit de curve
berekende pH werd dan tot 18° herleid, door voor iederen graad
0,01 pH in rekening te brengen. Bij hoogere temperatuur van
de vloeistof werd dus een overeenkomstig aantal malen 0,01 pH
bij de gevonden pH opgeteld,

H O 11 ó en W e i s s noemen als voordeelen van hun methode,
dat de vloeistoffen in de beide cuvetten, die met elkaar vergeleken
worden, dezelfde samenstelling hebben. Zij bevatten beiden ge-
lijke hoeveelheden water, indicator, eiwit en zouten. De gelijkheid
van tint is dus terug te brengen tot een gelijkheid van pH,

Nu is hiertegen wel wat in te brengen; zoo zit in de eene
cuvette de phosphaatoplossing die in de andere volkomen gemist
wordt. Ook is het gehalte aan NaCl beiderzijds niet geheel gelijk,
Schreus en Schulze hebben het dinatriumphosphaat
ook in physiologische zoutsolutie opgelost. Zij berichten hierdoor
beter kloppende uitkomsten te hebben verkregen bij het naast
elkaar gebruiken van deze methode en de electrometrische (U-
electrode van M i c h a ë 1 i s).

Maar al doet men dit, dan is het gehalte aan zout in beide
cuvetten nóg niet gelijk. Wij hebben deze verandering dan oo\':

-ocr page 55-

niet aangebracht en hebben, wat de oplossingen betreft, ons
gehouden aan de oorspronkelijke voorschriften.

Een andere zwakke plek in de methode is het feit, dat bij de
bepaling aanwezig zijn: phosphaat-zoutzuur benevens de eiwitten
van het plasma, terwijl uit de curve de pH afgelezen wordt, die
bij de gevonden phosphaat-zoutzuur verhouding behoort, die
echter bepaald is zonder de aanwezigheid van de eiwitten.

Nu is gemakkelijk na te gaan of dit een bron van fouten vormt,
waarmede men in de praktijk rekening heeft te houden en wel
door verschillende plasmaverdunningen van hetzelfde bloed met
elkaar te vergelijken. Wij deden dit en kregen met de verdun-
ningen van het plasma 1 op 15 en 1 op 20 vrijwel gelijke uit-
komsten, b,v,:

1 : 15 1 : 20

Hen............. 7,64nbsp;7,65

Mi............. 7,58nbsp;7,58

In de B......... 7,60nbsp;7,60

Veen............. 7,65nbsp;7,64

Een verdunning kleiner dan 1 op 15 is niet aan te raden, daar
de vloeistof dan troebel is; boven 1 op 20 moet men ook niet
gaan, de buffering van het verdunde plasma wordt dan te gering,
terwijl de fout van den indicator reeds een rol gaat spelen.

Wij gebruikten om volkomen vergelijkbare uitkomsten te
verkrijgen steeds de verdunning 1 op 20; dus 2 c,c, totaal bloed
(50 % plasma) op 20 c.c, verdunningsvloeistof,

Holl ó en W e i s s hebben een correctie voor de tempera-
tuur van 0,01 pH per graad aangenomen en herleidden alle
uitkomsten tot een temperatuur van 18°, Dit hebben wij ook
gedaan, alleen zorgden wij er voor, dat de temperatuur van de te
onderzoeken vloeistof weinig van 18° verschilde.

De uitkomsten voor de pH van het bloed, verkregen met deze
methode, zijn nog niet voldoende vergeleken met die, bepaald
met behulp van de waterstofelectrode,

H o 11 ó en W e i s s een ook B a 1 i n t vinden dit onderzoek
onnoodig. Naar ons oordeel is het, zoolang de waterstofelectrode

-ocr page 56-

nog steeds als vergelijkingselectrode beschouwd wordt, wel
gewenscht.

Schreus en Schulze hebben de resultaten van de
methode vergeleken met de uitkomsten verkregen met de U-
electrode van M i c h a ë 1 i s. Zij vonden dat de methode van
Holló en Weiss iets te alkalische waarden gaf. Betere
uitkomsten kregen zij, wanneer de samenstelling van de phos-
phaatoplossing in den reeds genoemden zin wijzigden.

Ook wij deden bepalingen met beide methoden naast elkaar en
kregen zeer goede overeenkomsten, waarvan de volgende tabel
een overzicht geeft.

Col. Electr, I Electr. II

Mo............. 19/6nbsp;7,62nbsp;7,63nbsp;7,61

Hen............. 19/6nbsp;7,65nbsp;7,67nbsp;7,67

Mi............. 19/6nbsp;7,59nbsp;7,57nbsp;7,60

Le Maj......... 19/6nbsp;7,67nbsp;7,66nbsp;7,66

Gee............. 20/6nbsp;7,58nbsp;7,58nbsp;7,60

Bak............. 21,6nbsp;7,63nbsp;7,64nbsp;7,65

Herw........... 22/6nbsp;7,59nbsp;7,60nbsp;7,62

Herinnerd wordt, aan wat van de U-electrode gezegd is. Naar
ons oordeel geven beide electroden iets te alkalische waarden.
Opgemerkt wordt, dat noch door Schreus, noch door ons,
de langs titrimetrischen weg verkregen uitkomsten voor de pH van
het verdunde plasma bij 18° vergeleken is met de electrometrisch
bepaalde pH van onverdund plasma bij 38°, zooals gewenscht is
en bij andere colorimetrische méthoden wel is geschied.

Een paar feiten pleiten naar onze meening voor de deugde-
lijkheid van deze methode. Allereerst kregen wij uitkomsten, die
goed overeenkwamen met die uit de literatuur. Wij vonden
als grenswaarden bij normale menschen 7,54 en 7,68 bij 18°
(bij 38° dus 7,32—7,46) met als gemiddelde 7,60 (7,38), Ook
hadden wij weer eenige personen ter beschikking, bij wie wij op
gezette tijden, de pH van het bloed bepaalden onder volmaakt
gelijke omstandigheden, In de hier volgende tabel ziet men, dat
wij steeds goed overeenkomende waarden kregen, die hoogstens
onderling 0,02 pH verschilden. Voor ons voldoende reden om de
waarde van de methode te erkennen.

-ocr page 57-

44

Py......

12/5

7,67

3/6

7,67

22/6

7,66

Her,

.. . 15/6

7,57

22/6

7,59

29/6

7,58

Lu,

12/4

7,67

20/5

7,68

Mu.

. . . 15/4

7,57

18/5

7,58

3/6

7,58 22/6 7,57

V. d. S, ...

... 15/5

7,68

6/6

7,66

27/6

7,67

Hey,

13/5

7,61

27/6

7,62

Le Ma,

5/6

7,66

19/6

7,67

22/6

7,66

Jan......

5/6

7,67

19/6

7,68

Wij hebben nu een overzicht gegeven van de verschillende
methoden, die voor de bepaling van de pH in de kliniek in
aanmerking komen. Dat wij den lezer met zoovele mogelijkheden
in kennis hebben gebracht, is wel terug te brengen tot het feit,
dat wij, alvorens een keuze voor eigen gebruik te doen, de ver-
schillende methoden hebben nagegaan. Aan den anderen kant mo-
gen wij geen aanspraak maken op volledigheid in de beschrijving
van de methoden. Dit hoofdstuk ware dan te uitgebreid geworden
en het eigenlijke onderwerp zou op den achtergrond zijn geraakt.
Wij hebben de methode van Hastings en Sendroy in het
geheel weergegeven, zij is geschikt voor het gebruik in de kliniek,
de bepalingen kosten weinig tijd, een ingewikkeld en kostbaar
instrumentarium is overbodig. Ook is er zeer weinig bloed voor
noodig, wat zeker een groot voordeel is,

In het begin van ons onderzoek hebben wij gebruik gemaakt
van de methode van H o 11 ó en W e i s s , wij wilden een
inzicht krijgen in het werken met deze methode, die ook B a 1 i n t
voor zijn onderzoek had gediend. Wij deden een 80-tal bepalin-
gen en zijn zeer tevreden met de resultaten.

Na eenige oefening verloopen de bepalingen vlot, zij nemen
echter veel meer tijd, dan die met de methode van Hastings
en Sendroy, Ook is er meer kans op het maken van fouten.
Dit waren de redenen, dat wij van het gebruik van deze methode
verder hebben afgezien.

Alkalireserve.

Onder de alkalireserve van het bloed verstaat men de concen-
tratie van de bicarbonaten van het bloed bij een bepaalde kool-

-ocr page 58-

züurspanning. Zooals wij gezien hebben doet het systeem

[HaCQ3]
[BHCO3]

dienst, als het voornaamste verweermiddel tegen abnormale
zuren en alkaniën, die het lichaam kunnen bedreigen.

Wanneer er alkali noodig is, om een abnormaal zuur te neutra-
liseeren, zal de base B worden gebruikt, er zal dan H2CO3
ontstaan in overmaat, dat door de longen verwijderd kan worden.
De alkalireserve zal dan laag gevonden worden (toestand van
hyperkapnie),

Overmaat van alkali daarentegen zal het proces in omgekeerde
richting doen verloopen, de hoeveelheid bicarbonaat in het bloed
zal toenemen, de alkalireserve zal hoog zijn, de nierregulatie
treedt in werking (toestand van hypokapnie).

Op de verschillende theorieën, die over het totstandkomen van
de alkalireserve bestaan (o,a, die van Am bard en Schmid)
zullen wij niet verder ingaan. De alkalireserve speelt bij onze
onderzoekingen een ondergeschikte rol.

Wat men bij de bepaling van de alkalireserve meet zijn niet de
bicarbonaten, maar de hoeveelheid
CO2, die vrijgekomen is uit
1 c,c, oxalaatplasma door middel van een sterk zuur en een
vacuum. Dit geschiedt in het toestel van V a n S 1 y k e.

De alkalireserve wordt uitgedrukt in vol. % CO2 en schommelt
onder normale omstandigheden, tusschen 50 en 70 vol, %, Het
bloed wordt voor de bepaling zonder stuwing ontnomen en onder
paraffinum liquidum opgevangen. Met behulp van natrium-
oxalaat wordt het vloeibaar gehouden. Het plasma wordt, ook
weer onder paraffine, zoo spoedig mogelijk afgecentrifugeerd.

Vóór de bepaling wordt het plasma in evenwicht gebracht met
een koolzuurspanning, die gelijk is aan die van de alveolairlucht
van den onderzoeker (soms wordt ook de alveolairlucht van den
patiënt genomen, hetgeen theoretisch nauwkeuriger is).

Voor de verdere bijzonderheden over het werken met het toestel
en het berekenen van de einduitkomst, met behulp van de
bestaande tabellen, wordt verwezen naar de uitvoerige beschrij-
vingen die van deze methode bestaan (zie o.a. Van Slyke en
Gullen).

-ocr page 59-

Totaal calcium-hepalinè.

De bepalingen werden verricht in het serum, dat, na stolling
van het bloed, zoo spoedig mogelijk van de bloedkoek door
centrifugeeren werd verwijderd.

Voor de bepaling gebruikten wij de methode van C 1 a r k en
C
O 11 i p.

Bepaling van de pH en titratie-acidiieit van urine.

Nadat wij de methoden van onderzoek voor het bloed hebben
besproken, willen wij die voor de urine behandelen.

Evenals wij gezien hebben bij de bepaling van de pH van het
bloed, speelt de wijze van opvangen van de te onderzoeken urine
een belangrijke rol. Werden vroeger bij dit opvangen geen bijzon-
dere voorzorgen genomen, behalve dat misschien een of ander
bederfwerend middel werd toegevoegd, tegenwoordig wordt er
naar gestreefd ook bij de urine CO2 verlies zooveel mogelijk
tegen te gaan.

Marshall was de eerste die wees op het nauwe verband,
dat tusschen de pH en de CO2 spanning van de urine bestaat.
Hij vond dit vooral bij alkalische urine en bij de urine, die
geloosd werd na toediening van diuretica.

Hij liet de patiënten urineeren in een nauw cylinderglas,
zoodat de straal zoo min mogelijk met de lucht in aanraking
kwam. Bij de op deze wijze opgevangen urine, berekende hij de
fout bij de pH bepaling veroorzaakt door het CO2 verlies op 10 %,
Ook deed hij bepalingen in urine vóór en na schudden met lucht
en vond groote verschillen.

Den laatsten tijd heeft vooral M a i n z e r zich met dit onder-
werp bezig gehouden. Deze wil een ander begrip invoeren en wel
dat der z.g, „gereduceerde pHquot; waaronder verstaan wordt de
pH van urine, die in evenwicht gebracht is met een aangenomen
koolzuurspanning van
40 mM, en gemeten bij 18°. Dit is echter
een zeer willekeurige wijze van handelen, waartegen Beek en
L a u b e r dan ook te velde trekken. Deze onderzoekers bepalen
de pH van de urine inderdaad onder vitale verhoudingen. Het
opvangen van de urine geschiedt door hen per katheter of wel
met een spuit met olijfvormig aanzetstuk, dat in de urethra wordt

-ocr page 60- -ocr page 61-

gedrukt. De pH wordt bepaald bij 38° met behulp van een
waterstofelectrode, die een gasmengsel bevat met een partieele
CO2 spanning, die bij de urine behoort. Het behoeft niet nader
gezegd te worden, dat deze voortreffelijke werkwijze zich niet
leent om in de kliniek als routine methode te worden gebruikt.

Wij zijn dan ook tot een andere methode overgegaan, al hebben
wij den eisch van volstrekte nauwkeurigheid moeten laten vallen.

Fig. 4

Voor het opvangen van de urine bij mannelijke patiënten werd
een bijzonder urinaal geconstrueerd, dat in handen van den
patiënt geen bijzondere moeilijkheden bood. De teekening (fig.
4, plaat H) maakt het duidelijk. Een Erlemeyerkolf, gemaakt
van dik glas, is voorzien van een maatverdeeling met 50 c,c.
opklimmend tot 500 c.c. Een tweemaal doorboorde stop Iaat de
buizen door A en B. A draagt aan de bovenzijde een verwijding

-ocr page 62-

en loopt met een bocht tot op den bodem van de flesch. Buisje
B is korter, komt juist onder de stop uit en is met een rechten
hoek naar buiten omgebogen. De gang van zaken is nu als volgt;
in de flesch wordt van te voren een 50 c.c, paraffinum liq,
gedaan. De patiënt urineert dan liggend; in de verwijding. De
urine wordt onmiddellijk door de buis A, waarvan het ondereinde
naar beneden moet wijzen, onder de paraffine gevoerd. Steeds
blijft zoodoende de urine met een laag paraffine bedekt. Bij het
eventueel overgieten in een reageerbuisje wordt de flesch geheel
omgedraaid. Eerst zal uit het buisje B wat paraffine komen,
waarvan de hoeveelheid volkomen geregeld kan worden door het
min of meer laten neigen van de flesch. Op deze wijze is het met
eenige handigheid mogelijk iedere gewenschte hoeveelheid urine
zonder koolzuur verlies over te brengen. De maatverdeeling op
de kolf is van zeer veel gemak, de hoeveelheid van iedere portie
kan door de zuster dadelijk worden afgelezen.

Zoo mogelijk worden de pH bepalingen onmiddellijk aan de
loozing aangesloten; waar dit niet mogelijk was, werd de urine
dadelijk in de ijskast gezet.

De bepaling van de pH van de urine had plaats met behulp
van de chinhydronelectrode, gemaakt van 24 karaats goud, In
een glazen bakje met een inhoud van ± 15 c,c, bevond zich de
electrode, die de afmetingen had zooals zij door C o 1 e opge-
geven zijn (1 inch in het kwadraat). Tevens bevond zich in het
vat een roerder uit glas vervaardigd, die door een electromotortje
in beweging kon worden gebracht. Onderaan het glazen vat zat
een tuitje, waarin een glazen stopje met slijpstuk paste. De
opstelling wordt door bijgaande teekening (fig, 5) verduidelijkt,
A is de electrode, B de roerder en C een u-vormig gebogen
glazen buisje, gevuld met door KCl verzadigden agar, dat zorgt
voor de electrolytische verbinding met een potje D, gevuld met
een verzadigde KCl oplossing, waarin op haar beurt 3e agarbrug
van een verzadigde calomelelectrode uitmondt. De electrische
geleidingen met den potentiometer zijn zoodanig aangelegd, dat
een eventueele stroom op twee verschillende plaatsen kan
worden onderbroken en wel met een stroomverbreker (1), die op
den potentiometer is gemonteerd, of met een contactknopje (2)
bij de meetinstallatie.

-ocr page 63-

Wij gebruikten meerendeels het zelfgemaakte ijzervrije
chinhydron, waarvan V a 1 e u r de bereidingswijze heeft aange-

Fig. 5

geven, ofwel het chinhydron, dat door Kahlbaum in den
handel wordt gebracht. Met beide soorten verkregen wij gelijke
resultaten.

Wij bereikten een snelle instelling door aan het chinhydron
een paar druppels alcohol toe te voegen. Reeds Kolthoff
raadt het gebruik van een verzadigde alcoholische oplossing aan
Naar onze ervaring blijft echter deze alcoholische oplossing niet
lang goed, daarom voegden wij den alcohol vlak voor de meting
toe. Hoogstwaarschijnlijk door een fijnere verdeeling van het
chinhydron kregen wij een zeer snelle instelling. Controle-
bepalingen, zonder toevoeging van alcohol, gaven dezelfde
resultaten.

De gang van zaken was nu als volgt: nadat de urine door
eenigen tijd staan in een waterbad van 18° deze temperatuur
had aangenomen, werd met een pipet onder paraffineafsluiting
nauwkeurig 10 c.c. van de te onderzoeken urine in het glazen

-ocr page 64-

vaatje gedaan. Hierin bevond zich reeds een mespuntje chinhy-
dron met een paar druppels alcohol. Met behulp van de electrisch
gedreven roerder werd de vloeistof, die steeds bedekt was met
een paraffinelaagje, goed dooreengemengd gedurende ±: 15 sec.
De stroomkring werd bij contact 2 gesloten, zoodat met behulp
van contact 1 het verkregen potentiaalvei\'schil op den potentio-
meter kon worden afgelezen. De temperatuur van de calomel-
electrode werd bepaald, die van de urine was bekend, zoodat uit
het gevonden potentiaalverschil de pH kon worden berekend met
behulp van de formule voor de verzadigde calomelelectrode (zie
bladz. 24),

Door middel van het glazen stopje kon het electrodevat worden
geledigd en van de bovenzijde af met water worden doorspoeld,
alvorens tot een nieuwe bepaling werd overgegaan. Op deze wijze
was het mogelijk zeer vele bepalingen achtereen te verrichten.
Opgemerkt dient nog te worden, dat, vóór en na iedere reeks
bepalingen, het systeem chinhydron-calomelelectrode met behulp
van den acetaatbuffer van Michaëlis werd geijkt en even-
tueele correcties in de uitkomsten van de pH bepalingen van de
urine werden aangebracht.

Van de onderzochte porties urine hebben wij tevens de z.g,
titratie-aciditeit bepaald, d,w,z, wij hebben nagegaan hoeveel
alkali, respectievelijk zuur, wij aan een bepaalde hoeveelheid
van de urine moesten toevoegen, om haar op een bepaalde pH
(genomen werd 7,40, de gemiddelde pH van bloed bij 38quot;quot;) te bren-
gen, Wij konden daarvoor dezelfde opstelling gebruiken en sloten
deze bepaling dadelijk aan bij die van dc pH, Wanneer het poten-
tiaal verschil was genoteerd, werd de potentiometer ingesteld op
die potentiaal, die behoorde bij een bufferoplossing van 7,40 bij de
temperaturen waarbij wij werkten. Het contact 2 werd geopend,
contact 1 gesloten. Bij de 10 c.c. urine die met chinhydron
vermengd, nog in het vat aanwezig was, werden enkele druppels
verzadigde neutrale Na-oxalaatoplossing gedaan, waardoor de
aanwezige calciumzouten verhinderd werden als tertiaire phos-
phaiten neer te slaan, Manipuleerend met contact 2 viel nu natuur-
lijk een uitslag van den galvanometer waar te nemen. Naarmate
de urine zuurder, respectievelijk alkalischer werd gevonden dan
7,40, werd uit een microburet, die boven het vat was opgesteld,

-ocr page 65-

zooveel ^lo NaOH, respectievelijk N.HCl bijgedruppeld, tot de
galvanometer geen uitslag meer aanwees. De roerder, gedreven
door de electromotor, zorgde voor \'n voortdurende en zorgvuldige
menging. Met groote nauwkeurigheid liet deze titratie zich in
een paar minuten uitvoeren.

Wij moeten nu nagaan welke bezwaren er te opperen zijn tegen
de door ons gevolgde methoden en willen allereerst onze manier
van opvangen der urine nog eens nader onderzoeken. Natuurlijk
is zij niet zoo ideaal als de methode van Beek en Lauber.
De middelen, waarvan deze schrijvers gebruik hebben gemaakt,
n.1. katheterisatie of opvangen door middel van een spuit, zijn
als routinemethode in een kliniek onbruikbaar. Onze eigen
methode geeft goede resultaten, zooals de volgende proeven en
uitkomsten bewijzen.

Wij hebben bij een patiënt, die om een bepaalde reden een
„dauerquot;katheter had, urine onder paraffine opgevangen, en dit
eveneens gedaan via het urinaal, terwijl de omstandigheden,
waarbij dit anders plaats vond, getrouwelijk werden nagebootst.
Uit de flesch hebben wij dadelijk een reageerbuis gevuld en
bepaalden nu de pH van deze urine en van de urine per katheter
opgevangen. Onderstaande tabel (II) geeft een overzicht van de
verkregen uitkomsten. Door den patiënt verschillende hoeveel-
heden bicarbonas-sodae te geven konden wij de urine min of meer
alkaUsch maken en de deugdelijkheid van onze methode ook bij
alkalische urine bewijzen,

TABEL II.

Proef No.nbsp;Inbsp;IInbsp;ni

1nbsp;............ 5,73nbsp;5,75nbsp;_

2nbsp;............ 5,87nbsp;5,88nbsp;5,91

3nbsp;............ 5,89nbsp;5,90nbsp;5,92

4nbsp;............ 6,33nbsp;6,36nbsp;6,38

5nbsp;............ 6,58nbsp;6,59nbsp;6,63

6nbsp;............ 7,04nbsp;7,02nbsp;7,06

7nbsp;............ 7,82 7,87 7,89

Inbsp;== urine met katheter onder paraffme gebracht,

IInbsp;= urine met de flesch opgevangen.

IIInbsp;= urine uit de flesch in een reageerbuis overgeschonken.

-ocr page 66-

Nu wat betreft het gebruik maken van de chinhydronelectrode.
Als nadeelen van deze methode worden moeilijkheden genoemd,
die zich voordoen door den aard van de onderzoekingsvloeistof.
Zoo kunnen daarin stoffen aanwezig zijn die de electrode vergif-
tigen, Met de eiwit- en de zout-fout moet rekening gehouden
worden. Het is een voordeel dat de onderzoekingsvloeistof buffe-
rend vermogen bezit, terwijl de pH niet te ver in het alkaHsche
gebied mag liggen. Met al deze bronnen van fouten hadden wij
geen rekening te houden. Steeds stelde de electrode zich scherp
in en gaf de ijking met den acetaatbuffer aan het einde van een
reeks bepalingen goede resultaten. Een vergiftiging van de
electrode hebben wij nooit kunnen constateeren. Eiwit bevatte de
onderzochte urine nooit, althans niet in aantoonbare hoeveelheid.
En wat de zoutfout betreft; onze urines waren over het algemeen
van een laag soortelijk gewicht, veroorzaakt door de voeding
met groote hoeveelheden melk. Verder is de urine een goede
buffer en bereikt zij, zooals wij hebben aangetoond, zelfs na
groote giften bicarbonas-sodae nooit een sterken graad van
alkaliciteit. Een pH van 7,80 was eigenlijk de hoogste waarde,
die wij in de praktijk hebben ontmoet.

-ocr page 67-

HOOFDSTUK IV.

Korte samenvatting van het werk van Balint.

In zijn boek, genaamd: „Ulkusproblem und Säure-Basen
Gleichgewichtquot;, dat in
1927 verscheen, gaf B â 1 i n l een volle-
dige uiteenzetting van zijn theorie over het ulcus ventriculi en
duodeni en voerde hij de bewijzen, resultaat van uitgebreide
onderzoekingen bij ulcus-patiënten en normale menschen, voor
deze theorie aan.

Wij v/illen in dit hoofdstuk enkele gedeelten van zijn werk
nader bezien, om later zijn uitkomsten te toetsen aan die van
andere onderzoekers en aan die, welke wij zelf hebben verkregen,

In het kort kunnen wij zeggen, dat de theorie van B â 1 i n t
hierop neerkomt, dat hij een reactie van bloed en weefsels bij
ulcus-patiënten meent aan te treffen, die zuurder *) is dan bij
normale controle personen en die aansprakelijk gesteld dient te
worden, zoo niet voor het ontstaan, dan wel voor de chroniciteit
van een ulcus en voor de klachten, die door den patiënt worden
geuit.

Bal int heeft zich verschillende vragen ter beantwoording
voorgelegd en één der eersten was wel: is een afwijkende reactie
van het bloed en de weefsels bij ulcus-patiënten aan te toonen?

quot;Voor de bepaling van de reactie van het bloed, werd gebruik
gemaakt van de methode van Holló en Weiss (bij 18°)
Van
77 normale personen werd de pH van het bloed bepaald
benevens van
89 ulcus-paUënten, Gemakshalve drukken wij
Balinfs tabellen af (tabellen III en IV). De waarden, die hij
vond voor de eerste groep van personen, schommelden tusschen

Wij zullen in de volgende bladzijden gemakshalve wel eens spreken
over: „een zuurdere reactie van het bloedquot;; „zuurder bloedquot; enz. Wij zullen
daarbij moeten bedenken, dat bij menschen onder normale
omstandigheden
de bloedreactie tusschen pH 7.30 en 7,44 ligt, dus op alkalisch gebied. Door
het gebruiken van bovenstaande uitdrukkingen willen wij alleen zeggen dat
de bewuste bloedreactie meer de onderste physiologische grens nadert \'

-ocr page 68-

pH 7,54—7,64, met als gemiddelde 7,59; bij de tweede groep
was de gemiddelde pH waarde 7,55, Ook was de verdeeling der
uitkomsten bij beide groepen verschillend; bij de normale
menschen bewogen de meeste waarden zich tusschen 7,55—7,64,
terwijl bij de groep der ulcus-patiënten het grootst aantal geval-
len onder pH 7,59 bleef. Ongetwijfeld toonde B a 1 i n t hiermede
aan, dat er zich onder de ulcus-patiënten meer menschen
bevonden, wier bloedreactie naar den zuren kant verschoven was.
Tot zoover de reactie van het bloed; het verkrijgen van een
inzicht in de reactie van de weefsels gaf meer moeilijkheden.
Helaas is het met de tegenwoordige techniek nog niet goed
mogelijk direct de reactie van de weefsels te bepalen. De
electrode van Schade, voor dit doel geconstrueerd, heeft nog
geen algemeenen ingang gevonden,

B â 1 i n t paste een indirecte methode toe om een indruk te
krijgen van de reactie der weefsels. Hij ging na of de reactie van
de urine veranderde, als hij den proefpersoon een zekere hoeveel-
heid alkali op de één of andere wijze toediende. Verschoof de
urinereactie slechts weinig, dan schreef hij dit toe aan een zure
reactie van de weefsels, die met gretigheid het ingebrachte alkali
vasthielden.

Bij zijn proeven ging hij als volgt te werk:
Nadat de patiënt sedert den vorigen avond had gevast, uri-
neerde hij \'s morgens om 8 uur. De urine van 8—10 uur werd
opgevangen en diende als uitgangspunt voor de eerste bepaling.
Om 10 uur kreeg de patiënt intraveneus 20 c.c, normale bicar-
bonas natricus oplossing; de urine van 10—12 uur werd weer
verzameld. Van beide porties urine werd de pH bepaald en
werden de uitkomsten met elkaar vergeleken. Nu bleek dat bij
ulcus-patiënten de tweede portie urine slechts weinig alkalischer
was dan de eerste, ja soms zelfs nog zuurder, terwijl bij de
normale controle personen de tweede portie vrijwel steeds flink
alkalischer was.

In sommige gevallen werd ook nagegaan hoe het stond me^
den titreerbaren zuurgraad van de beide urineporties ; ook
hierbij kwamen duidelijke verschillen tusschen de twee groepen
aan den dag.
Een andere*werkwijze was de volgende:

-ocr page 69-

fl.00

/

/

/

\\

//

7*

/

/

i

/

1

/

i

1

\\

1

/

t

\\

f VI

/

1

\\

/

1

»

{
/

/

\\

\\

\\

/

Avn

a i

\' lt;? 11 H 3_

1

Fig. 6

heeft B a 1 i n t genomen; steeds
vond hij dat de weefsels van
den ulcus-lijder moeilijker te
alkaliseeren waren; de ulcus-
lijder heeft alkali honger, hij
houdt het ingebrachte alkali
vast, geeft het niet graag af;
zijn weefsels zijn dus zuurder,
Dat dit een eigenschap is van
het organisme en niet zijn oor-
zaak vindt in het ulcus zelf,
werd door hem bewezen bij pa-
tiënten, bij wie resectie van het
ulcus had plaats gehad. De
zuurdere reactie van het bloed
en de weefsels was blijven
voortbestaan.

Van 3 normale en evenveel ulcus-patiënten construeerde hij de
reactiecurve van de urine, terwijl de menschen een, op bepaalde
wijze, gemodificeerde Sippy-kuur doormaakten. Hij zag bij de
normale menschen de urine spoedig alkalisch worden en ook
blijven; de urine van ulcus-patiënten werd langzamerhand
alkalisch; gedurende den eersten nacht, waarin de alkali toedie-
ning gestaakt werd, kwam de zure reactie weer terug. Wij
drukken hierbij de curven af, die hij als verduidelijking van het
verschil tusschen de beide groepen gaf (fig. 6).

Nog eenige andere proeven

Bälint besluit dus tot het zuurder zijn van het bloed en de
weefsels van ulcus-patiënten. Hij spreekt hierbij van een actieve
stoornis in het zuur-base-evenwicht, in tegenstelling met de
passieve stoornissen, die tot stand komen door insufficient raken
der regulatiemiddelen (b.v. acidosis bij diabetes, alkalosis bij
Pylorusstenose door braken van groote hoeveelheden zuur). Bij
de actieve stoornissen van het zuur-base-evenwicht werken de
regulatiemiddelen normaal, alleen is het geheel op een ander
niveau ingesteld, met als gevolg een verschuiving van de pH van
het bloed; b.v. bij ulcus-patiënten naar den zuren kant. Een
ulcus-patiënt zal met zijn regulatiemiddelen echter op geheel

-ocr page 70-

dezelfde wijze reageeren, indien zuren of basen zijn zuur-base-
evenwicht dreigen te verstoren. Waarvan die zure reactie bij
ulcus-patiënten een gevolg is, laat Balint voorloopig in het
midden.

Om nu te onderzoeken of de zure reactie van bloed en weefsels
bij ulcus-patiënten met de Pathogenese van het ulcus in verband
is te brengen, kwam hij terug op oudere proeven van Katzen-
stein en ging hij de genezing van wonden bij proefdieren na,
wier weefsels kunstmatig zuur waren gemaakt. Over het algemeen
wezen de resultaten uit, dat de neiging tot genezing van de
wonden bij de met zuur behandelde dieren minder groot is, dan
bij de controle dieren. Zure reactie zou tot sterkere exsudaitie
en pijn leiden, alkalische reactie brengt de proliferatie op den
voorgrond en doet de pijn verminderen.

Nu heeft Balint zijn proeven nog uitgebreid, hij heeft zijn
theorie getoetst aan de uitkomsten van onderzoekingen bij patiën-
ten, lijdende aan andere soorten van ulcera, waarbij dan ook
een zure reactie gevonden zou moeten worden. Hij gebruikte
hiervoor patiënten met ulcus cruris. In acht gevallen kon hij
duidelijk aantoonen, dat het bloed in de buurt van het ulcus
cruris een zuurdere reactie had, dan dat uit de vena cubitalis.

Injecties van een 1 % oplossing van bicarbonas natricus in
en onder het ulcus, die dus een alkaliseering van het weefsel
beoogden, leidden tot uitstekende resultaten. De genezing van
het ulcus, dat aan iedere therapie weerstand had geboden, had
zeer snel plaats en gezonde granulaties traden in de plaats van
het ziekelijke weefsel, dat de ulcusbodem vormde.
Balint kwam tot de volgende slotsom:
Aan het tot stand komen van het eerste begin van een ulcus
ventriculi kunnen verschillende oorzaken medewerken. Een echt
ulcus zal zich echter slechts ontwikkelen bij daarvoor geprae-
disponeerde personen, die een z.g. „zure diathesequot; bezitten;
waarbij de weefselreactie naar den zuren kant is verschoven.

De groote plaats, die het vegetatieve zenuwstelsel inneemt in
de leer van het ulcus ventriculi, werd door Balint nog eens
naar voren gebracht. Hij zocht een verband tusschen den toestand
van het vegetatieve zenuwstelsel en de verandere instelling van,
het zuur-base-evenwicht. Hij toonde met zijn medewerkers aan,\'

-ocr page 71-

dat een verschuiving van het zuur-base-evenwicht naar den
alkaHschen kant, gepaard ging met een groote gevoeUgheid van
het individu voor adrenaline, hetgeen neerkomt op een verhooging
van den tonus van het symphatische zenuwstelsel door de alka-
lische reactie. Om dit aan te toonen, maakten zij gebruik van een
methode die door C s é p a i v/as uitgewerkt en waarbij de
adrenaline intraveneus werd gegeven; de bloedsdrukverhooging,
die daarna optrad, was een maat voor de prikkelbaarheid van
het sympathische systeem. Zoo v^onden zij bij ulcus-patiënten een
belangrijk verschil in reactie op een bepaalde hoeveelheid
adrenaline gedurende den tijd, dat er vele klachten van de zijde
van het ulcus bestonden en tijdens een periode dat de patiënten
vrij van klachten waren, In het laatste geval waren de weefsels
minder zuur, de reactie op adrenaline trad in sterkere mate op.

B ä 1 i n t kwam tot het opstellen van het volgende schema,
dat de verhouding tusschen zuur-base-evenwicht, electrolyten en
het vegetatieve zenuwstelsel weergeeft:

Canbsp;zure reactienbsp;verhoogde vagustonus,

K alkalische reactienbsp;verhoogde sympathicustonus.

De zure reactie, die door hem bij ulcus-patiënten werd gevon-
den, staat dus in het nauwste verband met de verschijnselen van
prikkeling van het para-sympathische systeem, die bij ulcus-
lijders zoo veelvuldig worden aangetroffen. Ook bij andere
ziektebeelden, waarbij een prikkeling van den vagus aan te
toonen is, ging deze gepaard met de verschuiving van de reactie
van de weefsels naar den zuren kant. Zoo kon B a 1 i n t bij
galsteenlijders aantoonen, dat het lichaam de ingevoerde bicar-
bonas natricus gedeeltelijk vasthield; dit weer met behulp van
de vergelijking der urine-reacties vóór en nä de soda-injectie.
De pH van het bloed bewoog zich in deze gevallen binnen ie
normale grenzen. Evenzoo werd dit gevonden bij vier gevallen
van asthma bronchiale, een ziektebeeld, waarbij ook een
verhoogden vagustonus wordt aangenomen.

De zure diathese van den ulcus-lijder brengt B ä 1 i n t terug
tot een constitutioneele afwijking, zij is dus onafhankelijk van
invloeden, die van het ulcus zouden kunnen uitgaan, in tegen-
stelling met wat hij b,v, vond bij den cholelithiasispatiënt, waar
de verschuiving van de weefselreactie naar den zuren kant geheel

-ocr page 72-

verdween, als de oorzaak van de klachten werd weggenomen (na
cholecystectomie),

Uitvoerig ging Bal int het verband na tusschen de zure
diathese en de verschijnselen van het ulcus in de kliniek. De
pijn maakt meestal de hoofdklacht van den patiënt uit. Uit de
wetenschap, dat door alkalisatie van het bloed, hetzij door toe-
diening van alkaliën, hetzij door hyperventilatie of op welke
andere wijze ook, de pijn verdwijnt, om na zuurder worden van
het bloed (b,v, door spierarbeid) weer terug te komen, mag toch
met recht worden geconcludeerd, dat aan de zure reactie van
bloed en weefsels de ulcuspijnen, gedeeltelijk althans, te dan-
ken zijn.

Naast de zure reactie zullen ook de contracties van de maag
een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van pijn. Zij zullen
indirect onder invloed van de zure reactie kunnen staan, doordat
hierbij een verhoogde prikkelbaarheid van den vagus is aan te
nemen.

Honger zal onaangename gevoelens kunnen veroorzaken door
contracties van de maag; deze contracties worden ook tijdens
de hongerpijn van den ulcus-patiënt gevonden. Pijn treedt weer
op, omdat tijdens het hongeren allerlei zuren in het lichaam
worden opgehoopt; na voedselopname gaat de maag zuur
afscheiden, de zuurgraad van het bloed vermindert, de pijn
verdwijnt.

Nu werd door B ä 1 i n t aangetoond, dat door alkaliën of door
een alkalische reactie van bloed en weefsels, geen remmenden
invloed werd uitgeoefend op de periodische motorische werking
van de leege maag; integendeel had een verschuiving van de
reactie naar den alkalischen kant een verhoogde motorische
werking tot gevolg. Maar tevens zag hij de pijnen dikwijls
afnemen.

Hij gaf de volgende voorstelling van zaken:

Bij een leege maag zijn contracties te zien, die onafhankelijk
zijn van de extragastrale zenuwen. De contracties zijn langs
reflectorischen weg tot stilstand te brengen, b.v. door slikbewe-
gingen of wanneer het voedsel in de maag komt. De reactie van
den maaginhoud heeft voor de contracties geen beteekenis. De
contracties gaan soms samen met een gevoel van honger; door

-ocr page 73-

verandering der bloedreactie zijn zij niet op te heffen, misschien
worden zij door een verschuiving van de reactie van het bloed
naar den alkalischen kant juist versterkt. Bij ulcus-lijders gaan
de hongerpijnen gepaard met contracties; door alkaliseering
worden deze evenmin beïnvloed; de pijnen verdwijnen echter.

Gelijkwaardig aan de hongercontracties zijn waarschijnlijk de
partieele spiercontracties, zooals die bij de zandloopermaag en
bij de ulcusnis gevonden worden. (Dat plaatselijke spiercon-
tracties een ulcusnis kunnen imiteeren, werd ook bij obducties
gevonden). Zij zijn echter van grootere intensiteit, zoodat zij op
de gewone reflex (b.v. de slikreflex) niet reageeren; dit laatste
misschien als gevolg van een vaguswerking (gunstige invloed van
atropine), die bij een
ulcus-lijder gemakkelijker tot stand komt,
door de zure reactie van het lichaam. De vrijwel directe werking
van het alkali per os, zou berusten op het ophouden der maag-
contracties langs reflectorischen weg (zie boven); intraveneuse
toediening van alkali werkt door het alkalisch worden van het
bloed.

Achtereenvolgens werden door Balint de verschillende
behandelingsmethoden van het ulcus ventriculi nagegaan en de
physiologische toestanden besproken, waarbij een spontane ver-
mindering van de klachten van den ulcus-patiënt optreedt. De
goede uitwerking van rust op het ulcus en het verband, dat er
tusschen beweging en zuurder worden van het bloed bestaat, zijn
bekend. Lichamelijke arbeid doet de klachten over pijn bij den
ulcus-lijder dikwijls toenemen.

\' Atropine, dat steeds als goed middel bij de behandeling van
ulcera wordt aanbevolen, heeft bij geregelde toediening eveneens
een verschuiving van de bloedreactie naar den alkalischen kant
tot gevolg, evenals de injecties van lichaamsvreemd eiwit, die
hun intrede in de ulcus-therapie hebben gedaan en, zooals hier
en daar vermeld staat, met goede resultaten.

Vervolgens de Röntgen-therapie, waarbij de klachten zooveel
minder worden en die een verhooging van de pH van het bloed
met zich medebrengt.

Bloedingen, die bij ulcus-patiënten optreden, doen en dat is
bekend in de kliniek, de klachten verdwijnen; bij anaemiën vindt
men in het algemeen een verschuiving van de bloedreactie naar

-ocr page 74-

den alkaHschen kant. Ook tijdens zwangerschap, gedurende welke
de ulcusklachten steeds zeer veel minder worden, neemt volgens
Bal int de bloedalkaliciteit toe. .Gedurende de spontane
remissies, waarin de ulcus-patiënten vrij van klachten waren, was
de pH van het bloed ook aanmerkelijk hooger.

Samenvattend wordt dus gewezen op het feit, dat in alle
gevallen waarbij, door welke oorzaak ook, de bloedreactie
alkalischer wordt, de klachten verminderen en het ulcus zelfs
geneest.

Tenslotte wordt door B a 1 i n t de richting gewezen, die de
therapie volgen moet. Rust is één der hoofdfactoren voor de
genezing van het ulcus, rust zoowel voor het geheele lichaam, als
voor het orgaan, de maag, Bedrust is daarvoor noodig en een
vloeibaar dieet, dat blijkens de onderzoekingen in zijn kliniek
den minsten spierarbeid van de maag vraagt, wat weer met het
oog op de reactie van het bloed in dat orgaan van belang is. Een
machtig middel is het alkali, dat door verandering van die
lichaamsreactie werkt. De keus moet volgens Bal int op die
alkaliën vallen, die gemakkelijk door den darm worden geresor-
beerd. Hij kiest het bicarbonas natricus, van welks toediening hij
nooit schadelijke gevolgen zag. Om overdaad te vermijden geeft
hij zooveel, tot de reactie van de urine zwak alkalisch wordt.
Chirurgische therapie zal aan de constitutioneele voorbeschikt-
heid voor het ontstaan van ulcera niets veranderen, zooals hij
kon aantoonen. De gunstige werking van de gastroenterostomie
verklaart B ä 1 i n t, doordat de maagontlediging gemakkelijk
tot stand komt en de maagspieren minder arbeid te verrichten
hebben. Een groote maagresectie zal de maagsapsecretie doen
verminderen, de kans op zelfvertering van den maagwand wordt
dus geringer, één der factoren, die bij het tot stand komen van
een ulcus een rol spelen.

-ocr page 75-

c
Ä
c

•iî

to

S-
J

X
o.

in in u^ vq vq u^ vq in vq

B

ES
2;

-^^cï^! w ^^^ J ^

tl
Z

ad

o.

ir^iniriinininu^inwinininininu^

B

Rgt;

n

Z

^ H tai p E Ö û w cd 2 w ûi DQ qJ 0.\' gt; Q

ù
z

X

plt;

a
«

£

^ ^cQ lt; ^d « ^^ ^ tu ^
l^cofcZKî^wPQPûNOwJwJE

u

2

t^oooiO\'-\'CNm-^vnvûf^oooNO^CNcn\'^

X
a

in in On in u^ vn in in u^^ in in rr v^

B
(0
ta

Z

^HA ^ J d [I^ s ^ ^^^ C/5

H Ni m K Cß m P3 H d d J CQ w Ü M Q D:

è

a:

o.

B
«

dÛ^Xi^^\'PcQCQod^hcQDdcQZc^EcS

u

z

J

w

ÇQ
lt;

H

-ocr page 76-

TABEL IV.

Contróle\'-personen.

Nr.

Naam

pH.

Nr.

Naam

pH.

Nr.

Naam

pH.

Nr.

Naam

pH.

Nr.

Naam

pH.

1

G. G.

7,58

17

A.J.

7.62

33

Dr. D.

7.58

49

u. c.

7.59

65

B. S.

7.60

2

V. J.

7,58

18

G. G.

7.56

34

P. E.

7.58

50

K. J.

7.54

66

R,

7.62

3

E. J.

7.63

19

V.J.

7.62

35

N. N.

7.68

51

B. B.

7.58

67

T. N.

7.62

4

iN. N.

7M

20

R. J.

7.54

36

R. G.

7.61

52

F. A.

7.60

68

D. U.

7.62

5

N.N.

765

21

Dr. F.

7.58

37

K. S.

7.54

53

B. J.

7.60

69

B. N.

7.56

6

N. N.

7,63

22

N. N.

7.61

38

H.

7.55

54

H. S.

7.56

70

T. K.

7,58

7

N. N.

7,64

23

Dr. B.

7.64

39

V.

7.58

55

B. R.

7.58

71

B. J.

7,61

8

N. N.

7,61

24

R. N.

7.56

40

L. K.

7.59

56

Dr. D.

7.60

72

E. J.

7.57

9

N. N.

7,60

25

Dr. D.

7.57

41

W. H.

7.55

57

Dr. P.

7,60

73

S.

7.59

10

H. H.

7.54

26

Dr. S.

7,58

42

K. J.

7.62

58

K.

7.66

74

F. D.

7.58

11

S.

7.58

27

S.

7,58

43

D. F.

7.58

59

H.

7.58

75

B. J.

7.58

12

D.

7,62

28

Dr. P.

7.60

44

G. K.

7,58

60

D. K.

7.63

76

J- J-

7.60

13

N. N.

7.60

29

Dr. J.

7.59

45

K. U.

7.61

61

N. N.

7,58

77

B. J.

7.60

14

P. J.

7.59

30

R J.

7.60

46

N. N.

7,60

62

N. N.

7.64

15

L.J.

7.56

31

J. J-

7.64

47

R.

7,54

63

B

7.62

16

D. L.

7.56

32

F. B.

7,58

48

D. S.

7,60

64

N. N.

7.58

-ocr page 77-

HOOFDSTUK V.

Het werk van andere onderzoekers.

Enkele andere onderzoekers hebben zich ook bezig gehouden
met het verband tusschen de physiologische en pathologische
maagwerking en het zuur-base-evenwicht van het lichaam. Wij
willen de resultaten van hun onderzoekingen hier laten volgen
en tevens onze kritiek erbij aansluiten.

Holler en Bloch vonden bij hun onderzoek over het
verband tusschen maag werking en bloedreactie, bij menschen
met normale maagsecretie, bloed-pH waarden, die zich tusschen
de grenzen 7,54 en 7,64 bewogen, dus overeenkomstig de bevin-
dingen van B a 1 i n t. Bij menschen met hypersecretie echter,
vonden de onderzoekers meestal zuurder bloed. Wat van belang
is: zij deelen uitdrukkelijk mede, dat bij patiënten met hyperaci-
diteit, bij wie een ulcus zeker was uit te sluiten, toch een
verschuiving van de bloedreactie naar den zuren kant viel te
constateeren. Bij personen met hyp- of an-aciditeit daarentegen,
werd slechts zelden een pathologische reactie van het bloed
gevonden. Vreemd is, dat de gevallen van hyp- en an-aciditeit,
die door de schrijvers worden medegedeeld, juist een lage bloed-
pH hebben.

Op de theorieën, die zij aan him bevindingen vastknoopten,
willen wij niet al
ie ver ingaan. Hun vermoedens, dat de te sterke
zuurgraad van bloed en weefsels te verklaren zou zijn door een
hyperfunctie van de maagklieren, lijken ons niet zeer aannemelijk
en door hun onderzoekingen allerminst bewezen, In de verlaagde
pH van het bloed zien zij geen aetiologisch moment voor het
ontstaan van het ulcus ventriculi. Holler en Blöch maakten
bij him onderzoek gebruik van de methode van Holló en
Weiss, voor de bloed-pH bepaling,

Kaltstein en Erd y-G r ü z wilden den verhoogden zuur-
graad als eigenschap van den ulcus-lijder benutten voor het
ondersteunen van de diagnose „ulcusquot;. Hun uitkomsten kwamen

-ocr page 78-

echter niet overeen met die van B â 1 i n t, reden v^raarom zij een
uitvoeriger onderzoek noodig achtten.

Voor de pH bepaUng van het hloedplasma maakten zij gebruik
van de chinhydron-electrode. Als gemiddelde pH van het bloed
van 25 normale menschen vonden zij 7,55; het meerendeel dei
gevallen bevond zich bij de onderste physiologische grens. De
bloedreacties van 25 patiënten zonder ulcus werden gevonden
tusschen de grenzen 7,44 en 7,69 (de meeste gevallen lagen
tusschen 7,51 en 7,56), die van 25 zekere ulcus-lijders tusschen
7,45 en 7,65 (met het grootst aantal gevallen tusschen 7,51 en
7,58). Zij komen tot de gevolgtrekking dat de bloed-pH van
ulcus-patiënten niet afwijkt van die van menschen zonder ulcus.
Ook werd door hen nagegaan of bij ulcus-lijders alkali-honger
van de weefsels bestond. Noch bij alkali toediening per os, noch
na intraveneuse soda-injecties, waarbij de voorgeschreven tech-
niek gevolgd werd, konden zij eenig onderscheid vinden tusschen
de gedragingen van de ulcus-patiënten en van hun controle
personen; een alkali-honger in den zin van B al in t konden zij
niet aantoonen.

Nu is op hun werk wel eenige kritiek uit te oefenen. Aan den
eenen kant zijn de onderzoekers met hun keuze ,,patiënten zonder
ulcusquot; niet gelukkig geweest; wij zien bij hun lijstje patiënten
met hysterie, cirrhosis hepatis, carcinoma ventriculi, myxoedeem,
carcinoma hepatis, verschillende leucaemieën enz. Zijn dit wel
betrouwbare vergelijkingsgevallen; is de reactie van het bloed
van deze patiënten niet reeds door hun ziekte in de één of
andere richting veranderd? Aan den anderen kant werden ulcus-
patiënten, die een bloeding hadden gehad, pas na een maand
voor een bepaling gebruikt. Werd bij hen niet reeds een bepaalde
therapie toegepast, waardoor de juiste waardeering van hun
bloedreactie verminderd werd? Zooals wij nog zullen zien zijn
dit factoren, waarmede gerekend dient te worden,

Gavrila onderzocht 15 normale menschen en 35 maag-
patiënten, van wie enkelen een stenose hadden. Hij bepaalde bij
hen de pH van het bloed (Gullen), de alkali-reserve (Van Seijke)
en de reactie van de urine vóór en na de intraveneuse injectie
van 20 c.c, 8 % bicarbonas natricus oplossing.

-ocr page 79-

Bij de ulcuspatiënten vond hij, dat de vi^aarden voor de bloed-
pH en de alkali-reserve tusschen de normale grenzen lagen, be-
halve bij de patiënten met een stenose. Een „acidosisquot; in den zin
van Balint kon hij bij de ulcuslijders niet aantoonen.

Wat de alkaliseering van de urine aangaat, alleen als deze al
sterk zuur v^^as, trad geen belangrijke verandering van de reactie
op. Uit deze publicatie blijkt duidelijk hoe verwarrend het woord
„acidosisquot; kan zijn. Uitdrukkelijk heeft Balint verklaart, dat er
van een (passieve] sitoornis in het zuur-base evenwicht bij ulcus
ventriculi geen sprake is. Men mag hem dus ook niet aanwrijven
dat hij een acidosis in het lichaam van den ulcus-patiënt aannam.

Gavrila heeft, volgens ons, de uitkomsten van zijn onderzoe-
kingen niet juist geïnterpreteerd.

Naar aanleiding van deze publicatie moeten wij nog eenige
regels wijden aan het woord „acidosisquot;.

Dit zou eigenlijk slechts mogen worden gebruikt voor die toe-
standen in het lichaam, waarbij allerlei abnormale zuren optre-
den, die het buur-base evenwicht verstoren. Voor een lage bloed-
pH als zoodanig, zou misschien de uitdrukking „hyperhydriequot; van
Henderson beter op haar plaats zijn (voor de andere
toestanden
dan enhydrie en hypohydrie),

P O p p e r heeft de bevindingen van Balint ook practisch
vidllen toepassen bij de differentiaal diagnose tusschen ulcus- en
carcinoma-ventriculi of cholelithiasis. Hij deed bepalingen met
behulp van de soda-injecties bij patiënten, bij wie de diagnose
door operatie vaststond. Allereerst, en dat is belangrijk, stelde
hij vast dat hij voor eenzelfden persoon op
verschillende dagen
onder gelijke omstandigheden, verschillende uitkomsten kreeg
(Wij komen hier later nog op terug,) Een verschuiving van de
reactie der urine naar den alkalischen kant kleiner dan O 5 pH
noemde hij positief; verschillen boven 0,7 pH negatief, in verge-
lijk met de uitkomsten van Balint. Van 26 ulcera ventriculi
en duodeni kreeg hij bij 15 (58 %) een positieve, bij 10 (38 %)
een negatieve uitkomst, in één geval was het resultaat twijfel-
achtig. Vrijwel alle patiënten leden op het moment van het
onderzoek veel pijn.
Van 10 gevallen van cholelithiasis waren 8
positief en
2 negatief, bij 4 carcinoom-lijders waren de uitkomsten

-ocr page 80-

resp, 2 en 2. Bij 16 patiënten, die zeker geen ulcus hadden, viel
de proef 8 maal positief en een evengroot aanlal malen nega-
tief uit.

Hij besluit, dat de moeilijke alkaliseering geen bepaalde
eigenschap van den ulcus-lijder is, maar evenzeer bij andere,
met maagklachten verloopende ziekten voorkomt. Een diagnosti-
sche beteekenis is er dus niet aan te hechten.

S a h m ging na, hoeveel dagen het duurde bij normale
menschen, patiënten met maagklachten, carcinoomlijders en
ulcus-patiënten, voordat de urine, bij alkali-toediening per os,
gedurende den geheelen dag alkalisch reageerde.

Hij gaf hen daarvoor om de 2 uur een bepaalde hoeveelheid
van een mengsel van gelijke deelen carbonas calcicus en
magnesium usta.

Bij niet-ulcus patiënten werd de urine na 4—6 dagen alkalisch,
bij ulcus lijders duurde dit 9—16 dagen. Er was dus een duidelijk
verschil. Nadat de urine alkalisch werd, verdwenen de pijnen
bij de ulcus-patiënten.

Een verandering der maagzuurwaarden kon hij niet aantoonen.
Hij is het met Bälint eens en breekt een lans voor de Sippy-
kuur als eenigste rationeele therapie,

Glaeszner en Wittgenstein gingen na hoeveel dagen
noodig waren, om bij bepaalde personen de urine alkalisch te
maken met behulp van giften alkali per os. De tijd, die daarvoor
noodig is, zou langer zijn naarmate het lichaam meer alkali
vasthoudt. De patiënten kregen een bepaald dieet en 10 gram
poeder per dag (om de 2 uur 2 gr, calcium carbonaat, magnesiiun
usta ää). Onderzocht werden 10 ulcus-patiënten; in 3 gevallen
trad de alkaliseering eerst laat op (13de, 19de en 20ste dag),
bij de rest van de gevallen varieerde het tijdsverloop tusschen 3
en 11 dagen. Bij patiënten zonder ulcus duurde de toediening
3—10 dagen; de urine van een patiënt met cholelithiasis en
cholecystitis werd eerst na 9 dagen alkalisch.

De onderzoekers besloten, dat de moeilijke alkaliseering niet
karakteristiek is voor een ulcus, terwijl er ook geen directie
samenhang bestaat tusschen den duur van de proef en de hoogte

-ocr page 81-

van de maagzuurwaarden bij een bepaalden patiënt. Wel hadden
zij den indruk dat, in gevallen met hypersecretie en hyperaci-
diteit, het alkalisch worden van de urine langer op zich liet
wachten. Het leek hun niet geoorloofd, met behulp van een
methode, die de min of meer bemoeilijkte alkaliseering van het
lichaam door middel van alkaliën nagaat, een oordeel te vellen
over de reactie van bloed en weefsels.

Het is misschien jammer, dat/door de beide onderzoekers geen
gebruik is gemaakt van bicarbonas natricus, zooals BâHnt
dat deed. Ongetwijfeld wordt dit zout gemakkelijker door den
darm geresorbeerd dan calcium carbonaat en magnesium usta,
waardoor men dan ook andere uitscheidingsverhoudingen zal
verkrijgen.

We s tra pastte ook de intraveneuse soda-injectie toe bij 9
ulcus-patiënten en 5 controle personen. Hij vond geen constant
verschil tusschen de beide groepen. Wel zag hij in enkele
gevallen, evenals dit door B â 1 i n t vermeld is, dat de urine
van den ulcus-lijder na de injectie nog zuurder werd. Veel
waarde werd door hem aan de beoordeeling van de urine-aciditeit
niet gehecht, hij ging liever door middel van de verandering van
de alkali-reserve na, hoeveel van het ingespoten natrium-bicar-
bonaat door de weefsels werd geretineerd. Bij zijn patiënten
werd dan ook de alkali-reserve een uur vóór en na de intrave-
neuse injectie bepaald. En ziet, bij de ulcus-patiënten steeg de
alkali-reserve in dezelfde mate en soms nog sterker dan bij de
normale controle personen; van een snellere resorbtie van het
alkali door de weefsels is dus geen sprake. Op grond van andere
proeven bracht de onderzoeker de acidurie, waarvan eigenlijk
bij het verschijnsel van Balint sprake is, in verband met
vaguswerking. Door hem werd aannemelijk gemaakt, dat de
soda-injectie eigenlijk niet als alkalibelasting voor het lichaam
beschouwd kan worden, omdat er weefselacidosis door ontstaat
Hij zag ook het calcium-gehalte van het bloed afnemen na de
soda-injectie, wat met een vaguswerking te vergelijken zou zijn
De toename van de maagsecretie, die ook bij deze proef optrad\'
hjkt paradoxaal, maar is bij de optredende vagusprikkeling (of

-ocr page 82-

bij iets wat aan vagus-prikkeling gelijkwaardig is) zeer goed te
begrijpen.

Wij willen nu nog een publicatie bespreken, die vrijwel gelijk-
tijdig met die-van Balint het licht zag. Het is die van
S i m n i \'t z k y.

De klinische waarnemingen van dezen onderzoeker deden hem
tot eenzelfde conclusie komen als Balint: namelijk dat een
acidosis van bloed en weefsels in nauw verband staat met het
ulcus ventriculi. Terwijl Balint met behulp van laboratorium-
onderzoekingen to zijn theorie kwam, heeft S i m n i t z k y met
klinische hulpmiddelen getracht te bewijzen, dat de prikkelbaar-
heid van het para-sympathische systeem, zooals dat in het
meerendeel der gevallen bij ulcus-patiënten wordt gevonden, een
gevolg is van de zuurdere reactie van de weefsels van die
menschen.

Om den toestand van het vegetatieve zenuwstelsel te onder-
zoeken, maakte hij gebruik van de „atropine-orthostatismusquot;
proef volgens D a ni e 1 o p o 1 u, waarmede de natuurlijke tonus
van het systeem gemeten wordt. Bij patiënten met een uitge-
sproken vagotonie kon hij, door hen door middel van een Sippy-
kuur te alkaliseeren, deze veranderen in een normotonie.
Omgekeerd kon hij bij menschen, bij wie hij een acidosis opwekte
door toediening van CaCl2, een vagotonie aantoonen, terwijl
ulcus-patiënten die reeds vagotonisch waren, dtiidelijk vermeer-
dering van hun klachten aangaven. Om nu te kunnen uitmaken
wat domineerde, de reactie van het lichaam of het vegetatieve
zenuwstelsel, riep hij de hulp in van het insuline, dat naast
vagotrope eigenschappen sterk alkaliseerend zou werken. Nadat
aan patiënten insuline was gegeven, zag hij duidelijk den tonus
van den vagus afnemen, de reactie van het lichaam was dus
alkalischer geworden. De reactie van het lichaam is dus over-
heerschend; de verandering in den vegetatieven tonus is hieraan
ondergeschikt.

Zijn hoofdconclusie is dus vrijwel gelijk aan die van Balint:
bij ulcus-lijders speelt de acidosis van bloed en weefsels een
groote rol. Echter is hij het niet eens met hem, dat deze zure
diathese alleen gereserveerd dient te worden voor de groep der
ulcuspatiënten; de geheele groep der vagotonici bezit haar.

-ocr page 83-

HOOFDSTUK VI.

Eigen onderzoek.

Onze eigen onderzoekingen hadden oorspronkelijk tot doel, na
te gaan in hoeverre de door B d/1 i n t aan den ulcus-lijder toege-
schreven eigenschap, de afwijkende reactie van bloed en weef-
sels, voor de kliniek practische beteekenis heeft. Zij werden aan
een met zorg uitgezocht materiaal verricht.

Het vinden van deze eigenschap bij eiken patiënt met ulcus
ventriculi of duodeni, zou immers een aanwinst beteekenen voor
onze diagnostiek en zou, in verband met de verhoogde alcaliciteit
van het bloed, die R e d i n g en anderen meenen aan te treffen bij
den carcinoom-lijder, differentiaal diagnostisch in menig twijfel-
geval den schaal naar den eenen of anderen kant doen overslaan.
Wij hebben nu zelf bepalingen uitgevoerd bij ulcus-lijders, bij
normale controle personen en bij enkele andere groepen van
patiënten.

Wat de ulcus-patiënten betreft, bij hen hebben wij aan de-
zelfde eischen vastgehouden, die door Bälint werden gesteld.
Alvorens dus een geval een plaats in onze reeks te geven, werd
de diagnose zoo kritisch mogelijk beschouwd. Tevens werden
slechts die patiënten voor het onderzoek genomen, bij wie ge-
durende de laatste week geen therapie was toegepast; zelfs moest
een voorafgaande en eenigszins langdurige bedrust worden uit-
geschakeld, daar naar onze meening, deze op zichzelf, reeds in
staat is de reactie van het bloed te wijzigen. Versehe gevallen
werden dus bij voorkeur voor het onderzoek gebruikt; de be-
paling had dan plaats op den morgen volgend op den dag van
opname in de kliniek.

Ook de controle personen werden met zorg uitgekozen, slechts
patiënten, lijdende aan of genezen van ziekten, die, voor zoover
bekend, geen enkelen invloed op het zuur-base-evenwicht uit-
oefenen, werden voor ons doel genomen. Ook bij hen was mobi-
lisatie gedurende enkele dagen voor het onderzoek een eisch,

-ocr page 84-

tenzij de bedrust nog maar zeer kort had geduurd. Onze bepa-
lingen hadden allen in den ochtend plaats, echter op een tijdstip,
dat de invloed van den slaap kon worden uitgeschakeld. Gebruikt
werd de methode van Hastings en Sendroy bij 38°, zooals
die in Hoofdstuk III beschreven werd.

Onze uitkomsten zijn in de tabellen V tot en met IX onder-
gebracht.

Op grond van onze ervaring, met de door ons gebruikte me-
thode, nemen wij een pH van 7,37 als normaal gemiddelde aan,
In de eerste tabel zijn dus de patiënten genoemd, die zonder
twijfel aan ulcus ventriculi of duodeni leden, In slechts weinig
gevallen kon de diagnose door operatie
v/orden gecontroleerd;
onze patiënten kwamen nog niet voor een operatieve therapie in
aanmerking,

In deze groep zien wij verschillende waarden onder het ge-
middelde blijven en procentsgewijze meer, dan in de tweede
groep, die de normale controle-personen omvat.

Om van beide groepen de gemiddelde pH te berekenen heeft
weinig waarde, vooral ook omdat het totaal aantal waargenomen
gevallen in beide groepen verschilt. Wij kunnen alleen constatee-
ren, dat ook onder de controlegroep talrijke patiënten zijn, die
de gemiddelde bloed-pH niet bereiken en er zelfs belangrijk
onder blijven. En wanneer men de tabel VI aandachtig be-
schouwt, ziet men, dat het slechts de jeugdige personen zijn, die
deze lage bloed-pH bezitten.

De zuurdere reactie van het bloed is dus zeker niet een eigen-
schap, die uitsluitend aan den ulcus-lijder is toebedeeld; ook per-
sonen, die volkomen vrij zijn van iedere klacht van den kant van
de maag en bij wie een ulcus met zekerheid is uit te sluiten, kun-
nen, zooals onze tabel leert, een lage bloed-pH bezitten. Aan den
anderen kant zien wij bij de ulcusgroep patiënten, die een bloed-
reactie hebben, die vrij alkalisch is. Onze uitkomsten komen dus
overéén met die van Balint zelf. Want als wij zijn tabel
(blz, 61) nog eens doorkijken, dan zien wij dat 7 patiënten met
echte ulcera een bloed-pH bezitten, die hooger is dan de gemid-
delde pH van de gezonde controle-personen. Nu is dit aantal
afwijkingen op een totaal van 89 gevallen niet groot, maar als wij
van een bepaalde eigenschap van een groep patiënten willen

-ocr page 85-

spreken en 7 leden, die ongetwijfeld tot die groep behooren, be-
zitten die eigenschap niet, dan rijst er toch gerechtvaardigde
twijfel aan de absoluutheid van die eigenschap.

Op grond van onze eigen onderzoekingen en zelfs van die van
Balint, kunnen wij dus voorloopig concludeeren, dat het hebben
van een bloedreactie, die zuurder is dan het normaal gemiddelde,
geen bepaalde eigenschap van den ulcus-lijder als zoodanig is;
ook bij patiënten die vrij van maagklachten zijn, kan een lage
bloed-pH worden aangetroffen.\'

Behalve nu de patiënten met cholelithiasis en asthmabronchiale
(tabel VII), bij wie ook Balint soms een zuurdere reactie van
het bloed vond, wat wij konden bevestigen, hebben wij nog een
klein groepje personen afgezonderd, die wel maagklachten had-
den, echter zonder dat wij de diagnose „ulcusquot; durfden te stellen.
De bloed-pH-waarden van deze patiënten zijn in tabel VIII
ondergebracht. Het zijn allen patiënten, waarvan men er zooveel
in het ziekenhuis aantreft. Meestal worden zij meerdere malen
opgenomen, hun klachten, die dikwijls zeer vaag zijn gesteld,
doen telkens weer naar een ulcus van de maag of het duodenum
zoeken, of vragen de aandacht voor een mogelijk zieke galblaas,
appendix of ontstoken colon. Dit naar gelang van de tijdelijke
voorkeur der verschillende medici. Meestal zonder resultaat.
Toch ziet men later de symptomen dikwijls duidelijker worden
en vele malen is men dan toch nog in staat een ulcus te diagnosti-
seeren. Al deze patiënten zijn min of meer nerveus, klagen over
pijn, een drukkend gevoel in den bovenbuik, dikwijls wordt de
nialaise grooter als de maag leeg wordt, er bestaat hyperaciditeit
of hypersecretie, de maagontlediging, op de röntgenplaat ge-
zien, is meestal snel, In vele gevallen zijn duidelijke vagotoni-
sche verschijnselen aanwezig. Zoo ook bij onze patiënten. De
menschen zijn gauw moe, hebben koude, transpireerende handen
en voeten, sterke dermographie, spastische obstipatie en nog
andere verschijnselen, waarvan een heel lijstje in de literatuur te
vinden is. Ook het bloedbeeld geeft dikwijls bijzondere verhou-
dingen te zien. Een bloedbeeld met een relatieve lymphocytose,
een lichte, doch niet constant aanwezige eosinophilie, met de lage
leucocytenwaarden bij de nuchter uitgevoerde bloedtelling. Dit
bloedbeeld, waarbij iedere vermeerdering van staaf- en jong

-ocr page 86-

staafkernigen ontbreekt, werd door ons in de meeste gevallen
gevonden-

Bij deze menschen nu, die, voorzichtig uitgedrukt, voorbeschikt
zijn tot het krijgen van een ulcus, die een ulcus-diathese bezit-
ten (misschien in den zin van de „hypersthenic gastric diathesisquot;
van Hurst), voornamelijk bij mannelijke personen voorkomend,
blijkt de bloed-pH in alle gevallen opmerkelijk laag te zijn.

Wij stemmen daarin overeen met Holler en Blöch, die
ook bij patiënten met hypersecretie zonder ulcus, een lage bloed-
pH vonden.

Afzonderlijk zij nog gewezen op patiënt Doo, een man met
cardiospasmus, bij wien de mogelijkheid van een ulcus cardiae
niet uit te sluiten was.

Samenvattend vonden wij dus een lage bloed-pH bij:

1,nbsp;een gedeelte der ulcus-patiënten;

2,nbsp;gezonde jeugdige controle-personen zonder maagklachten;

. 3, patiënten met maagklachten, bij wie de aanwezigheid van

een ulcus niet mocht worden aangenomen;

4, een enkelen cholelithiasispatiënt en bij een tweetal lijders
aan asthma bronchiale.

Als wij nu deze vier groepen van menschen met elkaar verge-
lijken en de verschillende verschijnselen, die wij gedurende hun
observatie opmerkten, in de herinnering terug roepen, dan komt
het vast te staan, dat allen zekere symptomen gemeen hadden.

Wat de patiënten uit de drie eerste groepen betreft, zij waren
meestal jong en vrijwel allen van het mannelijk geslacht. En wat
het belangrijkst is, bij allen waren klinische verschijnselen aan-,
wezig, die een disharmonie van het vegetatieve (zenuw) stelsel
deden vermoeden, zij waren vegatatief gestigmatiseerd (von
Bergmann), zij hadden allen zekere vagotonische verschijnselen.
Ook bij het asthma bronchiale wordt een invloed van den vagus
aangenomen.

Over de vagotonie en het vegetatieve (zenuw) stelsel komen wij
nog te spreken.

Op grond van onze bevindingen kunnen wij dus voorloopig
zeggen, dat het ons aannemelijk lijkt, dat de lage bloed-pH, zoo-
als die voor ulcus-patiënten door Balint werd beschreven, voor
zal komen bij alle patiënten, die een disharmonie van het vege-

-ocr page 87-

tatievc stelsel, met een overwegen van den vagus vertoonen,

In tabel IX vonden nog een vijftal patiënten, lijdende aan Mor-
bus Basedowi, een plaats, bij welke ziekte het sympathicotonische
symptomen-complex meer op den voorgrond treedt. Juist bij hen
wordt een hoogere bloed-pH gevonden.

De methode, door Balint gebruikt, om een indruk te krijgen van
de weefselreactie, het nagaan van de verandering van de urine-
reactie, na het intraveneus inspuiten van een bepaalde hoeveel-
heid bicarbonas natricus, werd door ons niet gebruikt en als on-
doelmatig van de hand gewezen. De argumenten, die wij daar-
voor hadden, zijn de volgende:

Het is volkomen onbekend of de verschillen in de reacties van
de beide urine-porties wel alleen veroorzaakt worden door het
ingebrachte alkali, of daarentegen niet allerlei andere factoren
hun invloed kunnen laten gelden. Ware het eerste het geval, dan
zouden de uitkomsten van de bepalingen met de urine-porties op
twee opeenvolgende dagen zonder alkali-injecties en onder zoo-
veel mogelijk dezelfde omstandigheden, gelijk moeten zijn. Wij
gingen dit bij drie patiënten na. Reeds drie dagen voor de proef-
neming kregen zij een constant diëet. Hier volgen de resultaten:

Tijd:

8—10

10—12

Verschil

pH

pH

Ho.

1ste dag

7,40

7,00

—0,40

2de dag

7,40

7,37

—0,03

Ba,

1ste dag

7,22

7,31

0,09

2de dag

7,09

6,47

—0,62

de B.

1ste dag

5,31

5,20

0,11

2de dag

5,09

5,56

-1-0,47

Wij zien dus reeds flinke verschillen optreden in de reacties
van de urine-porties op twee opeenvolgende dagen. Hieruit blijkt
ten duidelijkste, dat allerlei factoren invloed uitoefenen. Ook
P O p p e r heeft deze waarneming gedaan.

Het is trouwens een bekend feit, dat zelfs psychische invloeden
de pH van de urine kunnen veranderen. Te verwachten is dus,
dat de injectie op zichzelf, die voor vele menschen een emotie is.

-ocr page 88-

tot een reactieverandering van de urine zal leiden. Bovendien
wordt door B â 1 i n t het heele gebeuren wel wat erg eenvoudig
voorgesteld: men spuit alkali in, naarmate het lichaam alkaU-
honger heeft, zal een gedeelte door de weefsels worden vastge-
houden, de rest komt tot uitscheiding met de urine; de verande-
rmg van de urinereactie is dus een maat voor den zuurgraad van
de
weefsels. Er gebeuren echter allerlei andere dingen, nadat het
alkali door het lichaam verspreid is. Een gedeelte wordt bijvoor-
beeld door het pancreassap en de gal uitgescheiden (Lawaczeck) ;
de grootte van dit gedeelte is ook weer individueel. Zeer terecht
wordt door We s tra aangetoond, dat deze proef geen alkali-
belastmg voor het lichaam beteekent. Het is echter opmerkelijk,
dat zoowel hij, als Balint, bij ulcus-patiënten af en toe vonden,
dat de urme na Na HCOg-injectie nog zuurder werd. W e s t r a
verklaart dit door een vaguswerking. Indien deze verklaring juist
is, wat ons inziens zeer waarschijnlijk is, dan zal
dit verschijnsel
weer gemeenschappelijk bezit van de geheele groep der patiënten
behooren te zijn, bij wie de vagus op den sympathicus over-
heerscht.

Een andere reden, dat wij geen gebruik van deze methode heb-
ben gemaakt, is, dat wij het niet toelaatbaar achtten, patiënten bij
wijze van proefneming intraveneuse injecties toe te dienen.

De tweede wijze waarop Balint een alkalihonger bij ulcus-
lijders meende te kunnen aantoonen, was het nagaan van de
urinereactie tijdens een gewijzigde Sippy-kuur. Werd de pH van
de verschillende urineporties in curve gebracht, dan kreeg hij een
typisch verloop van de urinereactie van den
ulcus-patiënt, dat
geheel verschillend was van de curve van den normalen con-
trole persoon. (Fig. 6, blz 55), Het grootste verschil bestond daar-
m, dat bij den ulcus-lijder de urine gedurende den eersten nacht
weer sterk zuur werd, terwijl bij den controle patiënt de urine,
ook al was de alkali-toediening gestaakt, toch alkalisch bleef.

De patiënten kregen vanaf 8 uur \'s morgens ieder uur één beker
melk en iedere twee uur 2 gram bicarbonas natricus (in het ge-
heel 14 gram per dag). Om de 4 uur werd de urinereactie be-
paald, Wij hebben deze proeven herhaald bij 15
ulcus-patiënten
en 10 controle personen. Door ons werd de nachturine om 6 uur

-ocr page 89-

\'s morgens opgevangen, verder werden fwee-uurs porties genomen
(in enkele gevallen vier-uur porties). De hoeveelheden melk en
alkali, benevens hun verdeeling over den dag, waren gelijk aan
die van Balint,

Van al de urineporties werden de pH en den titreerbaren zuur-
graad bepaald en wel volgens de methoden in hoofdstuk III be-
sproken, Wij hebben de resultaten van dit onderzoek in curven
gebracht, waarvan wij slechts een achttal afbeelden. De repro-
ductie van alle curven zou geeri nut hebben, wij hebben dus een
keus gedaan. De meest typische voorbeelden zijn afgedrukt.

Ter verklaring van de curven diene het volgende: Dc horizon-
tale lijn geeft een pH van 7,40 aan, de getrokken lijn wijst op
het verloop van de urinereactie gedurende den dag, de stippel-
lijntjes gelden voor den nacht. De opgevulde blokjes (donker
= dag, licht = nacht) zijn een maat voor den titreerbaren zuur-
graad; de hoeveelheden N. NaOH (onder de 7,40 lijn) of
Vio HCl (boven de lijn), omgerekend op de geheele hoeveelheid,
in het interval voortgebrachte urine (en uitgedrukt in c.c,), die
noodig waren om de urine te brengen op een pH van 7,40,

De eerste bicarbonas-toediening had plaats op den tweeden
dag des morgens om 8 uur, de laatste werd den patiënt op den
vijfden dag des morgens om 12 uur gegeven (deze tijdstippen
zijn in alle curven, op één na, door een pijltje aangeduid), behalve
in curve 8 waar de alkali tot op den laatsten dag werd gegeven.
De figuren 7 tot en met 14 geven de belangrijkste curven weer.
Curve 1, Ra, 26 jaar, buikklachten, maagzuurwaarden laag,
faeces : benz.-, maag- en galblaas-foto\'s geen bijzonderheden,
heeft op een nacht een aanval van pijn, die veel op een appen-
dicitisaanval lijkt, geen enkel vagotonisch verschijnsel. Normale
curve volgens Balint,

Curve 2, v, d, W, 43 jaar, ulcus ventriculi door operatie beves-
tigd, Verschillende symptomen van vagotonie, Ulcuscurve vol-
gens Balint,

Curve 3, Wi, 28 jaar, ulcus praepyloricum door operatie vast-
gesteld, Sterke vagotonische verschijnselen, Ulcuscurve volgens
Balint,

Curve 4, de K, 18 jaar, klachten over pijn en stijfheid in hals,
schouders, knieën en heupen, geen maagklachten. Huid sterke

-ocr page 90-

dermographie, langzame pols, enz. Vagotonicus, Diagnose: be-
gmnende Strümpell-Marie. Ulcuscurve volgens Balint.

Curve 5. Y, 42 jaar, uitgesproken ulcus duodeni, röntgenfoto
, faeces: benz, vagotonische verschijnselen, Ulcuscurve vol-
gens Balint,

Curve 6, Ba, 35 jaar, ulcus praepyloricum door operatie be-
vestigd, Normale curve volgens Balint.

Curve 7. Jo, 48 jaar, ulcus ventriculi, herhaalde malen haema-
temesis,
-f- foto maag zes-uurs rest. Geen vagotonische verschijn-
selen, Normale curve volgens Balint.

Curve 8, Han, 23 jaar, genezen croupeuse pneumonie, vago-
tonicus, geen maagklachten, Ulcuscurve volgens Balint,

De curven 2, 3, 4, 5 en 8 geven duidelijk een ulcus-ciirve weer
in den zin van B ä 1 i n t. Zij zijn allen gevonden bij patiënten, die
min of meer uitgesproken vagotonische verschijnselen (en wel in
den zin van een verhoogde prikkelbaarheid van den vagus) ver-
toonden; de curven 6 en 7, afkomstig van patiënten met echte
ulcera, hadden het verloop, dat Balint voor normale men-
schen gereserveerd had. Bij deze patiënten, evenals bij die van
curve 1 misten wij ieder symptoom, dat op een verhoogde prik-
kelbaarheid van den para-sympathicus wees.

Naar aanleiding van deze onderzoekingen luidt onze conclusie
ook hier: de curve zooals die door Balint voor den ulcus-
lijder is vastgesteld, komt voor bij menschen, die verschijnselen
van verhoogde prikkelbaarheid van den vagus vertoonen; zij is
niet typisch voor den ulcus-patiënt als zoodanig.

Ook Glaeszner en Wittgenstein komen tot een eenigs-
zins gelijk resultaat. Bij hun proeven, om de mogelijkheid van
alkalisatie van de urine van ulcus-patiënten na te gaan, vonden
zij den duur van de proef zeer verschillend. Bij niet ulcus-patiën-
ten, b,v, bij een patiënt met cholelithiasis, vonden zij ook soms
den tijd zeer lang. Misschien was hier een patiënt in het spel,
wiens vagus overheerschte.

Als wij nog eens even op de curven terugkomen en hun verloop
nader bekijken, dan zien wij dat bij
alle menschen de urine ge-
durende den nacht aanmerkelijk zuurder wordt en ook de titratie-
aciditeit belangrijk toeneemt. Op dit verschijnsel komen wij later
nog terug.

-ocr page 91-

Fig. 8

-ocr page 92-

Fig. 10

Fig. II

Fig. 12

-ocr page 93-

Fig. 13

Fig. H

-ocr page 94-

TABEL V.
Ulcus-patiënten.

-

»

.s

lt;u

\'3

0)
B

c

13

N

■ e

O

co
lt;u
G

E

M
\'M

O

O

quot;ra

s

Ut
(tf

cS
gt;

ï

1

n
agt;

KJ

c
lt;

kl

0-,

•B.
èC

nl

X

IH

3
ö
M

O

1)
ca

n
!0
Di

Nr.

Naam

Leeftijd

pH

Diagnose

*

1

Sm,

32

7,31

ulcus ventriculi

-f

4-

78-85

-f

2

St.

38

7,36

II

duodeni

-f-

64-80

-f

3

Wi.

28

7,32

II

praepyloricum

4-

?

80-88

-f

ope-
ratie

4

de B.

26

7,39

11

duodeni

H-

-

50-75

5

Pra.

32

7,32

II

ventriculi

62-70

1 ■

6

Jan,

23

7,31

II

II

sp.

_

65-80

H-

7

Ba,

34

7,35

II

duodeni

80-92

!

8

Her.

55

7,35

II

ventriculi

45-65

9

Hoo,

37

7,38

II

11

45-60

zw.-j-

10

Ro.

41

7,37

II

II

-f-

45-70

11

Ma.

29

7,32

II

duodeni

53-64

12

Hey,

27

7,39

tl

11

76-105

7

13

Vee,

53

7,38

II

II

70-100

1

14

Bra.

31

7,36

II

ventriculi

7

15

Thijs,

24

7,38

II

II

50-62

-1-

\'6

Mont,

, 51

7,43

II

II

90-95

7

V, Str.

69

7,38

II

II

-h

70-80

8

Fo-

30

7,33

II

II

60-70

ZW.-f-

19

V. B,

58

7,41

II

II

.....

25-52

-h

20

V, Mo,

61

7,37

II

it

70-80

1

21

Po.

28

7,34

II

duodeni

sp.

60-70

ope-

22

ratie

Bar.

35

7,42

II

praepyloricum

56-66

ope-
ratie

23

Jonk,

48

7,38

II

ventriculi

50-68

?

/

IJd,

44

7,33

M

duodeni

-f-

36-62

25

Kir,

67

7,39

II

.ventriculi

4-

67-87

quot;) De getallen geven de hoogste waarden aan voor vrij zuur en totaal-
aciditeit, die gevonden werden bij een gefractionecrd maagonderzoek na een
havermout proefmaaltijd.

-ocr page 95-

7g

TABEL VL
Controle-patiënten,

Nr,

Naam

Leeftijd

pH

Diagnose

1

Zw.

\'15

7,34

bronchieëctasen

2

Oli.

32

7,41

genezen griep

3

Clea.

17

7,38

genezen pneumonie

4

Huy.

31

7,37

colitis ulcerosa

5

Blan.

20

7,38

gecomp, Vitium cordis

6

V. Bom,

25

7,41

nephrolithiasis

7

Wet.

36

7,37

gecomp, Vitium cordis

8

V, Hat,

-29 ■

7,34

genezen pneumonie

9

Hans,

\'23

7,32

genezen pleuritis

10

V, W,

^23

7,37

geen afwijkingen

11

Fir,

46

7,40

ischias e, c, i.

12

Spek,

\' 17

7,35

t, b, c, ulcus op wang

13

Croe,

-^32

7,31

ischias e, c, i.

14

de R.

36

7,42

genezen pneumonie

15

Sm,

-22

7,33

,, ,,

16

West,

-30

7,32

,, ,,

17

V, Ew,

- 27

7,36

,, pleuritis

18

Br,

- 19

7,32

gecomp, Vitium cordis

19

Ever.

- 48

7,36

spermatocele

20

Klae,

34

7,41

heamaturie e, c, i.

21

Rei,

27

7,40

pleuritis exsud.

22

Ephr,

- 21

7,35

haematurie e, c, i.

23

Py.

20

7,44

hypertensie

24

V, d, L,

15

7,42

zeer lichte t, b. c, puim.

25

Coz,

45

7,41

helminthiasis

26

In de B,

22

7,38

nephrolithiasis

27

V, d, H,

13

7,37

genez, acute nephritis

28

Br,

36

7,39

colitis

29

V, Aa,

12

7,37

endocarditis

30

Lem,

-38

7,36

lichte cystitis

31

Ten, S,

-25

7,36

geen afwijkingen

32

Oost,

34

7,41

ff * ff

33

Hei,

34

7,41

M ff

-ocr page 96-

Nr.

Naam

Leeftijd

pH

Diagnose

34

Dock,

16

7,40

colitis

35

Ephra,

23

7,37

genez. broncho-pneum.

36

den Da,

12

7,41

appendicitis

37

Ren,

-16

7,36

neurologisch lijden

38

Verw,

25

7,42

neurofibromatosis

39

Tro,

60

7,38

gecomp, Vitium cordis

40

Keim,

16

7,39 ,

zeer lichte longafw^ijkingen

41

En,

16

7,42

genez, brocho-pneumonie

42

Fl,

54

7,38

haematurie e, c, i.

43

Rie,

26

7,41

appendicitis

44

Mi,

- 23

7,35

gecomp, Vitium cordis

45

Soo,

48

7,38

genezen pleuritis

46

V, Tuy,

\'38

7,34

chronische dysenterie

47

Lism,

23

7,40

geen afwijkingen

48

Mey,

35

7,41

bronchieëctasen

49

Alt.

\' 12

7,33

geen afwijkingen

50

Ult,

- 25

7,35

,, ,,

51

V. Dij,

24

7,37

genezen angina

52

de Ga.

- 33

7,36

geen afwijkingen

53

Vroo.

-24

7,36

zeer lichte t, b, c, puim.

54

Fel.

39

7,37

parese 1, diaphragma

55

Za.

\' 10

7,35

urticaria

TABEL

VII,

Nr. s

Naam

Leeftijd

pH

Diagnose

1

Schrij.

38

7,40

cholelithiasis

2

de Lit.

36

7,32

11

3

Jac.

32

7,38

II

4

Dee.

38

7,37

11

5

V, Stra.

48

7,39

11

6

Veld.

51

7,41

ff

7

Bergr.

52

7,36

ff

8

Herf.

30

7,34

ff

9

Math.

27

7,35

ff

1

Poul.

49

7,33

asthma bronchialc

2

Burg.

14

7,33

ff H

-ocr page 97-

TABEL VIII.
Vage maagklachten.

Nr. Naam Leeftijd pHnbsp;Opmerkingen,

1nbsp;de B, 19 7,35 ruminantia, pyrosis, soms pijn niet in ver-

band met den maaltijd, buik iets pijnlijk in
het bovengedeelte, zuurwaarden 68—88,
maagfoto\'s geen bijzonderheden, faeces :
benz. —. Gaat zonder klachten naar huis,

2nbsp;V, Re, 36 7,35 Slap, braken na den maaltijd, zeer sterke

vagotonische verschijnselen, bloedsdruk
zeer laag, faeces benzidine —. Leuc, 3500.
Bloedbeeld: ElO, B2, Jstl, St3, Sg49, L34, Ml.

3nbsp;M.nbsp;29 7,34 hyperaciditeit, pijn na bepaalde spijzen,

X.foto\'s geen bijzonderheden, faeces : benz
steeds negatief.

4nbsp;Doo, 56 7,34 Cardiospasmus,haematemesis in de anamnese

(ulcus cardiae), faeces ; benz. —, röntgen-
ologisch enorme verwijding van den oeso-
phagus, Groote verbetering na atropine-
kuur.

5nbsp;V, d, Sp, 21 7,38 Maagklachten, braken, pijn en last van het

zuur; faeces : benz, —, zuurwaarden 60-68,
maagfoto\'s sterke peristaltiek bij den py-
lorus. (pylorusspasmus),

6nbsp;V, Doo, 19 7,36 maagpijn, braken na het eten, gauw moe,

polsfrequentie steeds zeer laag, maagzuur-
waarden 70—80 faeces : benz, —, maag-
foto\'s normaal, klachten verminderden
sterk na atropinekuur,

7nbsp;Verb, 45 7,34 buikklachten, opgezet gevoel in dc buik, eten

heeft geen invloed, sterke obstipatie, maag-
zuurwaarden
55—70, maagfoto\'s geen af-
wijkingen, sterke vagotonische verschijn-
selen, verbetering met atropine. Leuc, 4100.
Bloedbeeld:
BO, El, Sg55, L39, M5.

8nbsp;V, G, 30 7,35 maagklachten, pijn ook na den maaltijd, geen

last van het zuur, langzame pols, röntgen-
foto\'s geen duidelijke aanknoopingspunten
voor ulcus, zuurwaarden 58—70, faeces :
benz. —, Sterke vagotonische verschijn-
selen. Leuc. 3700,
lt;nbsp;Bloedbeeld: Bl, E4, St3, Sg49, L38, M5,

-ocr page 98-

Nr. Naam Leeftijd pHnbsp;Opmerkingen.

9 Spru, 31 7,32 maagklachten, pijn na iederen maaltijd, wat

hij ook eet, geen pyrosis, veel ructus, ster-
ke obstipatie gauw moe, zeer langzame
pols, zuurwaarden 60—80, maagfoto\'s geen
bijzonderheden, faeces : benz. —, Na bed-
rust vrij van klachten, Leuc, 3800.
Bloedbeeld: E5, Sg50, L40, M5,

10nbsp;Re,nbsp;19 7,37 buikklachten, zeurende pijn in het epigas-

trium,, af en toe ructus, faeces; benz.
steeds —, maagfoto\'s geen bijzonderheden.
Leuc. 4100.
Bloedbeeld: Bl, El, Sg55, L36, M7.

11nbsp;V, d. P. 23 7,33 buikklachten, maagfoto\'s normaal beeld,

faeces : benz. —, zuurwaarden 65—75,
branderig gevoel, geen verband met voed-
selopname, Leuc, 3750,
Bloedbeeld: El, Stk5, Sg55, L35, M4.

12nbsp;Str.nbsp;24 7,36 maagklachten, zwaar gevoel, last van het

zuur, benz, —, maagfoto\'s geen bijzonder-
heden, maagzuurwaarden 60—68, hyper-
secretie,

13nbsp;Verw, 46 7,34 maagklachten, K—uur na den maaltijd

braakt hij, onverschillig wat hij eet, vette
spijzen en koolsoorten geven geen bijzon-
deren last, geen last van het zuur, veel
ructus, spastische obstipatie, langzame
pols, lagen bloedsdruk, benz.—, zuurwaar-
de 32—58, sterke verschijnselen van vago-
tonic, Röntgenfoto\'s zeer sterke peristal-
tiek, geen nis, geen rest na 6 uur. Verdwij-
nen der klachten na atropine-kuur. Leuc.
4100,

Bloedbeeld: EO, StO, Sg42, L54, M4,

14nbsp;Rew, 25 7,32 pij»^ den buik, branderig gevoel, steeds

moe, faeces benz.—, maagfoto\'s geen af-
wijkingen, maagzuurwaarden 45—58, sterke
hypersecretie,

15nbsp;V, d. L, 61 7,34 maagklachten, bandgevoel in den bovenbuik,

eten geen invloed op pijn, benz.—, maag-
zuurwaarden 62—74.

16nbsp;Lun. 31 7,37 iquot;aagklachten, soms branderig gevoel in de

keel, langzame pols, lage zuurwaarden
20—30, benz.-, sterke hypersecretie, maag-
en galblaasfoto\'s geen afwijkingen.
Bloedbeeld: St3, Sg33, L60, M4.

-ocr page 99-

Nr, Naam Leeftijd pHnbsp;Opmerkingen.

17 V. Vel. 36 7,36 geen maagpijn, veel last van het zuur, kon

alle spijzen goed verdragen, hypersecretie,
lage zuurwaarden 26—34, Röntgenfoto\'s
geen bijzonderheden, sterke vagotonische
verschijnselen.

TABEL IX.

Nr,nbsp;Naamnbsp;pHnbsp;Diagnose

1nbsp;Gerr,nbsp;7,42 Morbus-Basedowi

2nbsp;Leefl,nbsp;7,43

3nbsp;Steg,nbsp;7,39

4nbsp;Val,nbsp;7,43

5nbsp;V, d, He,nbsp;7,41

-ocr page 100-

HOOFDSTUK VH.

Ulcus ventriculi en vegetatief zenuwstelsel; het „vegetatieve
systeemquot; van Kraus en Zondek,

¥

Wij hebben het vermoeden uitgesproken, dat de verschuiving
\'van de bloedreactie naar den zuren kant niet alleen bij ulcus-
patiënten zal voorkomen, maar in het algemeen bij menschen,
die het min of meer uitgesproken beeld van de vagotonie ver-
toonen.

Als men het woord vagotonie leest, denkt men in het algemeen
aan een disharmonie in het vegetatieve zenuwstelsel, waarbij
een verhoogde tonus van den vagus op den voorgrond staat.

Dat wij vagus schrijven is eigenlijk niet juist; de zenuw zelf
ip slechts een onderdeel van het para-sympathische systeem, dat,
wat werking betreft, tegenover het sympathische systeem kan
worden gesteld. Het was L a n g 1 e y, die door zijn geniaal werk
ons met deze kennis verrijkte. Gemakshalve willen wij den
naam vagus blijven gebruiken, de ruimere beteekenis van het
woord zijn wij daarbij echter indachtig.

Dat het vegetatieve zenuwstelsel gedurende de laatste tien-
tallen jaren een groote rol gespeeld heeft in de theorieën over
het ontstaan en het verloop van het ulcus ventriculi, worden wij
gewaar, wanneer wij de literatuur van dezen tijd over dit onder-
werp nalezen.

Het is onze landgenoot T a 1 m a geweest, die met grooten
nadruk den vagus mede aansprakelijk stelde voor het totstand-
komen van het ulcus ventriculi simplex bij den mensch, zooals
hij dit ook bij dierproeven waarnam. Het getuigt wel voor den
vooruitzienden blik van dezen onderzoeker, dat zijn denkbeeld
zich tot nu toe steeds verder is blijven ontwikkelen, niet het
minst door het werk van zijn eigen medewerkers, zooals van
Yzeren en Lichtenbelt, op wier proeven wij nog terug-
komen.

Nadat Eppinger en Hess in 1910 hun onderzoekingen

-ocr page 101-

over het vegetatieve zenuwstelsel hadden gepubliceerd en een
bepaald symptomencomplex onder den naam vagotonie hadden
samengevat, deden hun denkbeelden weldra intrede in de kH-
niek, om daar getoetst te worden aan en gebruikt te worden bij,
een reeks van ziektebeelden, waarin tot dien tijd nog geen juist
inzicht verkregen was en die in de groote groep der neurosen
waren ondergebracht. De verschijnselen waren door genoemde
onderzoekers zeer uitvoerig beschreven en het kostte ook geen
moeite het bestaan van vagotonie aan het ziekbed te bewijzen.
Talrijke symptomen, die voor een verhoogden tonus en prikkel-
baarheid van den vagus pleitten, werden aangetoond, terwijl
pharmacologische proeven, waarbij de patiënten op bepaalde
wijze op giften reageerden, het hunne ertoe bijdroegen om het
beeld der vagotonie scherper te omlijnen.

De onderzoekingen van Meyer en Müller deden met be-
hulp van pilocarpine en adrenaline, een uitgesproken antago-
nisme naar voren komen tusschen de twee symptomencom-
plexen, dat der vagotonie en dat der sy/mpathicotonie. Een vol-
komen scheiding scheen verzekerd te zijn. Maar latere onder-
zoekingen (o.a. van Petrén en Thorling en ook die van
von Bergmann) toonden aan, dat de twee begrippen niet
zoo zuiver tegenover elkaar stonden en dat het onderbrengen
van de verschillende klinische beelden in een bepaald schema
tot de onmogelijkheden behoorde. Hier te lande werd door
Blok in een zeer lezenswaardig proefschrift, het werk van
Eppinger en Hess kritisch beschouwd.

Zoo is het woord vagotonie niet juist. Men mag bij een zenuw
immers niet spreken van tonus, hoogstens kan een zenuw in
meerdere of mindere mate „in tonusquot; zijn, waarbij moet worden
gedacht aan de impulsen, die voortdurend langs de zenuw naar
de peripheric worden geleid, om daar hun werking te ontvouwen.
Maar het spraakgebruik heeft ook voor de zenuw den naam tonus
ingevoerd, ook voor den vagus. Men spreekt van vagotonie wan-
neer men een verhoogden prikkelingstoestand van den vagus wil
aangeven.

Om tot een prikkelingstoestand te geraken moet een zekere
mate van prikkelbaarheid van het bepaalde weefselelement, in
dit geval de zenuw, aanwezig zijn.

-ocr page 102-

De begrippen tonus {= prikkelingstoestand) en prikkelbaar-
heid, die, ieder voor zich, de klinische verschijnselen bij een pa-
tiënt bepalen, weerden door Eppinger en Hess niet scherp
genoeg onderscheiden- Hierop werd door Blok de aandacht
gevestigd- Zoo werden bij patiënten verschijnselen aan een ver-
hoogden tonus van den vagus toegeschreven, die in werkelijkheid
op een verhoogde prikkelbaarheid berustten. Het is vooral ook
Danielopolu geweest, die pp de noodzakelijkheid van het
scheiden van deze twee begrippen, bij het onderzoek van vago-
tonic in de kliniek, gewezen heeft.

Nu werd door genoemde onderzoekers gevonden, dat er veel
meer menschen zijn, bij wie verschijnselen van verhoogde vagus-
en sympathicus-prikkelbaarheid en tonus naast elkaar voorko-
men, al mag een der samenstellende factoren den ander in inten-
siteit wel overtreffen. Ja, zuivere vagotonic of sympathicotonie
werden als nauwelijks voorkomend beschouwd.

Het werd de taak der kliniek, de stigmata van het vegetatieve
zenuwstelsel bij iederen patiënt uit elkaar te halen en de balans
ten opzichte van de twee antagonisten (vagus en sympathicus)
op te stellen.

Door von Bergmann werden de patiënten met ulcus ven-
triculi en duodeni vanuit dit oogpunt bekeken, waarbij bleek dat
in de meerderheid der gevallen (58 van 60 gevallen) teekenen
van een abnormale reactie van het vegetatieve zenuwstelsel aan-
wezig waren. Alleen bij de oudere patiënten ontbrak iedere dis-
harmonie, wat ook overeenkwam met de bevindingen van Ep-
pinger en H e s s, die hun syndroom vagotonic slechts bij jeug-
dige menschen aantroffen; op lateren leeftijd zou het verdwijnen.
Als verschijnselen van de disharmonie in het vegetatieve zenuw-
stelsel, noteerde v o n B e r g m an n bij de ulcus-patiënten: glan-
zende oogen, soms vergezeld door exophthalmus, koude, sterk
transpireerende handen en voeten, tremoren, spastische obsti-
patie, dermographie en hyperaciditeit; ook zag hij dikwijls ver-
hoogde gevoeligheid voor pilocarpine, terwijl deze voor adrena-
line was afgenomen. Al te veel waarde wilde hij echter aan deze
pharmacologische reacties niet hechten,

In tegenstelling met E p p i n g e r en H e s s, die ook bij ulcus
dikwijls vagotonic hadden aangetroffen en nu het ulcus als pri-

-ocr page 103-

maire laesie wilden beschouwen met secundaire prikkeling van
den vagus (waardoor hyperaciditeit, verhoogde maagtonus en
hyperperistaltiek) stelde von Bergmann zijn neurogene
theorie op over het ontstaan van het ulcus ventriculi, waarbij de
disharmonie in het vegetatieve zenuwstelsel het primaire was.

Zijn stellingen waren de volgende:

Patiënten met ulcus ventriculi of duodeni hebben teekenen van
een gestoorde harmonie tusschen het sympathische en het para-
sympathische gedeelte van het vegetatieve zenuwstelsel. Naast
algemeene verschijnselen bestaan er locale stoornissen; zoo b.v,
in de functies van maag en darm, er bestaat vermeerderde neiging
tot spasmen van de muscularis en tot overmatige klierfuncties.

Hij vond steun voor zijn theorie in klinische feiten, o.a. in het
ontstaan van maagulcera bij loodvergiftiging, waarbij behalve
afwijkingen van den vagus, een andere instelling van het geheele
vegetatieve zenuwstelsel aangenomen dient te worden (met als
verschijnselen: spastische obstipatie, asthma saturnina, bradycar-
die, spastische ischaemie). Het zwaartepunt van de theorie van
von Bergmann wordt dus gelegd op de abnormale instelling
van het vegetatieve zenuwstelsel; alle mogelijke onderdeelen
hiervan, de centra, de prae- en post-ganglionaire vezels, de gan-
glia zelf, de plexus in het orgaan (bij de maag de plexus van
Auerbach) kunnen het punt van uitgang worden voor deze
disharmonie. Men moet verder bedenken, dat de invloed van een
zenuwprikkel in de eerste plaats afhankelijk zal zijn van den
toestand van het geinnerveerde orgaan (de prikkelbaarheid).
Behalve prikkels uitgaande van naburige organen, kunnen ook
psychogene prikkels het evenwicht verstoren. Bestaat nu bij een
bepaald individu een zekere overprikkelbaarheid van de maag-
musculatuur, met een abnormale tonus en prikkelbaarheid van
de haar toebehoorende innervatie, dan zijn de voorwaarden voor
het ontstaan van een ulcus gegeven.

De locale verschijnselen zouden op een circumscripte spasti-
sche afsnoering berusten (vasomotorenwerking: Beneke, Ko-
bajaski; kramp van de muscularis mucosae; Lichtenbelt;
of van de muscularis propriae: van Y ze ren), die evenals groo-
tere contracties (o.a, antrumspasmus) en circulaire insnoeringen
(von Bergmann) tot ischaemie voeren. De plekjes met

-ocr page 104-

locale ischaemie bieden een geringer weerstandsvermogen aan de
verterende werking van het maagsap, er zal een slijmvliesdefect
ontstaan; het begin van het ulcus is aanwezig. Nu zullen van het
ulcus zelf prikkels uitgaan, die bij een gevoelige maagmuscula-
tuur tot vorming van nieuwe spasmen aanleiding geven (z.g,
„Spasmopoëse des Ulkusquot;) en de voorwaarden voor de chronici-
teit van het ulcus scheppen. Ook circulaire contracties treden op,
die misschien tot passageverhindering van het voedsel leiden, dat
dan op zijn beurt langs mechanischen weg het ulcus irriteert
(Aschoff, Stromeyer), Tot zooverre de verklaring van
von Bergmann voor het ontstaan en de chroniciteit van het
ulcus ventriculi.

Experimenteele onderzoekingen bij dieren hebben het belang
van den nervus vagus voor het ontstaan van erosies en ulcera van
het maagslijmvlies aangetoond. Wij noemen de proeven van
Talma, die, door prikkeling van den halsvagus, ulcera zag ont-
staan; die van van Yzeren, aan wien dit gelukte door ver-
woesting van de beide n.n, vagi onder het diaphragma; die van
Deila Nova, die met vernieling van den plexus coeliacus ge-
paard gingen, Schmiencke prikkelde het ganglion coeliacum,
Lichtenbelt kreeg erosies van het maagslijmvlies bij konij-
nen door faradische prikkeling van het slijmvlies van de galblaas
en kreeg echte ulcera, die gedurende maanden bestonden, bij
honden en een kat na het doorsnijden van de n,n, vagi onder het
diaphragma. Ook de proeven van W e s t p h a 1 zijn bijzonder
belangrijk, hij zag bij konijnen ulcera van de maag ontstaan door
prikkeling van den vagus met behulp van giften, zooals pilocar-
pine en physostigmine.

Een moeilijkheid voor het volkomen waardeeren van al deze
uitkomsten is gelegen in het feit, dat soms met geheel tegenstrij-
dige middelen, hetzelfde einddoel werd verkregen: zoo zag men
immers ulcera ontstaan, zoowel na doorsnijding, als na prikke-
ling van de n, n, vagi, na prikkeling en na extirpatie van het
ganglion coeliacum. Tegenover Westphal staat Haeller,
die met vagus-verlammende middelen een ulcus deed ontstaan.

Wij hebben de neurogene theorie van von Bergmann,
benevens de experimenteele feiten wat nader besproken, omdat
juist in den laatsten tijd de theorieën van Balint en Sim-

-ocr page 105-

nitzky het verband tusschen ulcus ventriculi en vegetatief
zenuwstelsel weer nauwer aanhalen en ook onze eigen onder-
zoekingen voor deze opvatting pleiten,

Balint zag een verminderde gevoeligheid voor adrenaline,
intraveneus toegediend volgens de methode van C s é p a i, bij
zijn ulcus-patiënten, een gevoeligheid, die in den tijd, dat de
patiënten vrij van klachten waren, toenam. Hij besloot, dat het
sympathische systeem bij den ulcus-lijder niet overgevoelig is,
ja zelfs een verminderde gevoeligheid bezit. Het vegetatieve
zenuwstelsel van den ulcus-patiënt wijst dus op een prikkeling
in slechts één richting en dus zal de vagus het ziektebeeld be-
heerschen, Een verschuiving van de bloed- en weefsel-reactie
naar den zuren kant zal nu samengaan met vagotonie, omgekeerd
zal prikkeling van den vagus tot zuurder worden van het bloed
en de weefsels aanleiding geven,

S i m n i t z k y heeft met de methode van Danielopolu
den tonus van het vegetatieve zenuwstelsel bij ulcus-patiënten
onderzocht. Hij en zijn medewerkers vonden bij lijders aan ulcus
ventriculi en duodeni in 75 % van de gevallen overheerschen van
den vagus en wel 30 % zuivere vagotonie, 40 % vagotonie en
hypo-sympathicotonie en 5 % amphotonie. Bij oudere patiënten
zag hij meestal hypo-amphotonie. Wij zullen weldra zien wat
deze begrippen te beteekenen hebben. Wij bespraken reeds, hoe
Simnitzky de vagotonie bij een patiënt met ulcus ventriculi
door alkaliseering zag veranderen in normotonie. Op grond van
zijn uitkomsten na insulinetoediening, vond hij, dat de dishar-
monie in het vegetatieve zenuwstelsel ondergeschikt was aan de
verschuiving van de reactie van het lichaam naar den zuren kant.

Nu hebben wij in de laatste bladzijden geregeld gesproken over
disharmonie van het vegetatieve zenuwstelsel, over vagotonie en
sympathicotonie; het lijkt ons noodig deze begrippen wat nader
te bezien en wel aan de hand van de uitvoerige onderzoekingen
van Danielopolu en van die van K r a u s en S. G. Z o n d e k.

Danielopolu en zijn medewerkers kregen bij hun onder-
zoekingen den indruk, dat de proeven, die tot doel hadden den
toestand van het vegetatieve zenuwstelsel na te gaan, op foutieve
wijze werden uitgevoerd, terwijl de begrippen vegetatieve tonus

-ocr page 106-

en vegetatieve prikkelbaarheid niet genoeg werden gescheiden.
Verschillende proeven om een indruk te krijgen van de prikkel-
baarheid van het vegetatieve zenuwstelsel, werden door Danie-
lopolu aangegeven, een methode, de „atropin-orthostatismusquot;
proef, werd speciaal aangewezen om den tonus te bepalen, een
proef waarvan S i m n i t z k y ook gebruik maakte in de kliniek.
De beschrijving van de methode blijft hier achterwege; het prin-
cipe is: door kleine intraveneuse giften atropine de vaguswerking
geheel uit te schakelen en zoo een indruk te krijgen van den
absoluten tonus van den sympathicus.

Alle, door het vegetatieve zenuwstelsel, geinnerveerde organen
bezitten een eigen tonus, ze bevinden zich, evenals de onderdee-
len van het vegetatieve zenuwstelsel zelf, steeds in een toestand
van prikkeling, die den vegetatieven tonus bepaalt. Bovendien
zijn zij nog te beïnvloeden door allerlei andere factoren, wat door
de vegetatieve prikkelbaarheid mogelijk wordt gemaakt.

De factoren, die den vegetatieven tonus in stand houden, kun-
nen onderscheiden worden in de periphere (humorale) en de
centrale (vegetatieve centra); zij beheerschen de beide antagonis-
tische groepen (sympathicus en para-sympathicus) gelijktijdig en
zijn dus amphotroop. Men kan dus samenvattend zeggen: de
vegetatieve tonus en zijn variaties zijn afhankelijk van ampho-
trope factoren.

Werd nu vroeger aangenomen, dat op hetzelfde oogenblik dat
de tonus van een bepaalde groep steeg, deze in een antagonis-
tische groep afnam, weldra kwamen de onderzoekers tot de over-
tuiging, dat meestal de tonus in de beide antagonistische groepen
in dezelfde richting werd beïnvloed, dus met de reacties hyper-
tonic of hypotonic. Deze toestanden kregen de namen: ampho-
tonie en hyp-amphotonie. Zelden waren de gevallen van zuivere
vagotonic, sympathicotonie en hypo-sympathicotonie, benevens
die, waarbij de eene groep hypertonisch en de antagonistische
hypotonisch was.

Onder normale omstandigheden zal de permanente tonus de
resultante zijn van de, op dezelfde wijze over de beide groepen
verdeelde, amphotrope factoren. Onder pathologische omstan-
digheden overweegt echter dikwijls de tonus van één der beide
groepen. Een inwerkende amphotrope prikkel zal dan min of

-ocr page 107-

meer m één der beide groepen overwegen. Dit overwegen zal
echter weer afhankelijk zijn van de intensiteit, waarmede de
prikkel aangrijpt, van den toestand van den algemeenen vegeta-
tieven tonus (eventueel overwegen van den oorspronkelijken
sympathischen of para-sympathischen tonus) en tenslotte van
den localen tonus.

Eenige voorbeelden volgen hier ter toelichting:

Kleine giften adrenaline zullen vagusprikkeling te zien geven,
grootere hebben sympathicuswerking. Wat den toestand van den
algemeenen vegetatieven tonus aangaat, bij een sympathicoto-
nicus zal een amphotrope stof, zooals het adrenaline, vooral den
sympathicus beïnvloeden, bij een vagotonicus meer den para-
sympathicus, Dit verschijnsel noemt men wel de inverse werking
der vegetatieve middelen. Ook in de natuur zal het optreden; de
natuurlijke factoren werken bij den vagotonicus meer langs den
para-sympathicus; bij den sympathicotonicus meer langs den
sympathicus (b.v, bij hypersecretie van adrenaline). Bij den
amphotonicus, die een hypertonic van de beide groepen bezit, zal
bij inwerking van amphotrope factoren, de sympathicus voor het
hart en de para-sympathicus voor het spijsverteringsorgaan op
den voorgrond treden.

Door de voorstelling van het amphotrope kringenmechanisme
(„Kreismechanismusquot;) wordt de verhouding duidelijk gemaakt
tusschen de centrale en periphere factoren van den vegetatieven
tonus (en prikkelbaarheid) en de functie van de vegetatieve orga-
nen, Langs centrifugale banen (sympathicus en para-sympathi-
cus) zal de tonus van een orgaan worden beïnvloed, omgekeerd
zal de functie van een orgaan langs centripetale banen op den
tonus van de vegetatieve centra inwerken. Op hun beurt zullen
de centra de voortdurende afscheiding van amphotrope stoffen
(choline, adrenaline enz,), die voor het in stand houden van een
peripheren tonusfactor zorg dragen, beheerschen.

Samenvattend kunnen wij dus zeggen:

Volgens Danielopolu ontstaat de vegetatieve tonus en
zijn afwijkingen dank zij een amphotroop kringenmechanisme.
Het vinden van een overwegen van de een of andere groep zal
afhankelijk zijn van de intensiteit van den inwerkenden prikkel,

-ocr page 108-

van den toestand van den algemeenen vegetatieven tonus en van
dien van den localen tonus,

F, Kraus en S, G, Zondek vormen een andere groep van
onderzoekers, wier theorieën ons, bij het vraagstuk der juiste
waardeering van de vegetatieve verschijnselen in de kliniek, licht
brengen. Vooral het samenvattend werk van Zondek is belang-
rijk, zijn opvattingen over het wezen en de werking van wat wij
tot dusver vegetatief zenuwstelsel hebben genoemd, zijn voor ons
onderwerp van veel waarde,

In het lichaam kan het groote onderscheid worden gemaakt
tusschen organen en cellen, die een functie verrichten afhankelijk
van onzen wil en die met z.g, vegetatieve functies, die onafhan-
kelijk van onzen wil verloopen. Bij de eerste soort heeft men te
maken met een functieverloop in een bepaalde richting; het vege-
tatieve functieverloop uit zich echter in een heen en weer slin-
geren tusschen twee uitersten om een bepaalden middelstand
(b,v, verslapping of contractie), En daar bij de vegetatieve cellen
en organen de functie vrijwel identiek is aan tonusverandering en
de tonus op zijn beurt weer gebonden is aan een bepaalde elec-
trolytenconstellatie in de cel, zal functie met een verandering van
de samenstelling dier electrolyten samengaan.

Op de tonusveranderingen van de vegetatieve cel in het experi-
ment hebben de antagonistisch werkende ionen (b,v, de K- en de
Ca-ionen), een overwegenden invloed. Uit verschillende proeven
zien wij ten duidelijkste, dat een overmaat van K-ionen tot tonus-
vefhooging, één van Ca-ionen tot tonusdaling kan voeren, zoo
zelfs, dat onder invloed van de beide ionengroepen, de maximale
uitslagen van den celtonus worden bereikt.

Bij de organen met gladde spieren (de vegetatieve organen)
zal de invloed van de electrolyten op de functie zeer belangrijk
zijn; zij zijn het, die de specifieke functie van een orgaan kunnen
aanzetten (b.v, bewerkt Ca een sterke contractie van de hart-
spier) of juist verminderen, Tusschen de electrolyten in de vloei-
stof buiten de cel (in bloed, lymphe) en de electrolyten in de cel
(z,g, binnenelectrolyten) zullen ongetwijfeld evenwichtsverhou-
dingen bestaan.

Een functie van een cel (of orgaan) kan door prikkels worden

-ocr page 109-

beïnvloed Vij onderscheiden: thermische, mechanische, chemi-
scne, electrische, maar vooral ook nerveuse prikkels. Deze laat-
sten hebben voor de vegetatieve cel (of orgaan) een belangrijke
beteekems; zij komen tot stand langs twee verschillende banen
ivagus en sympathicus), waardoor de eigenschap van de bipola-
nteit van de cel gerespecteerd wordt.

Door deze beide vegetatieve zenuwen wordt nu op de cel of
het orgaan eenzelfde werking uitgeoefend, als die, welke wij na
verandering van de electrolytensamenstelling hebben gezien. De
unctie zal dus eenerzijds afhankelijk zijn van een bepaalden
toestand van het ionen-evenwicht in de cel, de verhouding van de
antagonistische ionen-groepen (b.v. K : Ca); anderzijds van de
verhoudmg van tonus (de impulsen die langs de zenuw verloo-
pen) en prikkelbaarheid van de antagonistisch werkende vegeta-
tieve zenuwen. Het overwegen van den sympathicus op den vagus
zal werken als een overmaat Ca-ionen en omgekeerd. Tusschen
de twee systemen nu bestaat een bepaald verband.

Op pond van theoretische overwegingen, maar vooral ook door
de uitkomsten van vele experimenten, kwam Zondek tot de
overtuiging, dat de werking van de vegetatieve zenuwen moest
berusten op een verandering van de samenstelling der electroly-
ten m de cel De vagus zou dan een relatief kaliumoverwicht
veroorzaken, de sympathicus een relatief calciumoverwicht. Maar
nu bleek verder, dat de electrolytwerking onafhankelijk was van
de vegetatieve zenuwen. Werd b.v. de vagus door atropine uit-
geschakeld, dan had kalium toch gelijk effect. De werking van
de vegetatieve zenuwen daarentegen was afhankelijk van de aan-
wezigheid van electrolyte«; de zenuwen misten anders de werk-
tuigen, waardoor hun invloed mogelijk was.

De uitspraak is op zijn plaats: ion-werking en zenuwwerking
voeren tot dezelfde resultaten.

Onder de ionen zijn nog anderen belangrijk dan alleen de K-
en Ca-ionen, De antagonistisch werkende ionen-groep van de H-
en de OH-ionen komt in aanmerking. En nu leeren de experimen-
ten dat de H-ionen werken zooals de K-ionen en de OH-ionen als
de La-ionen.

Dat prikkeling van de vegetatieve zenuwen tot verdeelings-
veranderingen der electrolyten voert, lieten enkele onderzoekers

-ocr page 110-

zien. Na adrenalinetoediening, dus na sympathicusprikkeling,
nam het Ca van het bloed af, het verplaatste zich waarschijnlijk
naar de inwendige organen.

Het ademhalingsmechanisme leert ons, dat de verhouding
H-OH-ionen een groote rol speelt. De H-ionen, die met het bloed
het ademhalingscentrum bereiken, zullen daar een andere ver-
deeling der electrolyten tot stand brengen, die de cellen tot
functioneeren aanzet. Dit uit zich als een prikkeling van de ner-
veuse centra, die zich weer langs bepaalde zenuwbanen voort-
plant, en op haar beurt een verandering in de samenstelling der
ionen in het bepaalde orgaan zal veroorzaken, Hoe de vegetatieve
zenuwen in de cel de verandering der samenstelling van de
electrolyten tot stand brengen, laten wij hier in het midden.
Waarschijnlijk heeft de verhouding lecithine-cholesterine hier
iets mede uitstaande.

Belangrijk is nog, de samenhang te bespreken met een derde
mogelijkheid om op de celfunctie in te werken, wij bedoelen die
met behulp van vergiften. De onderzoekingen van Zondek
hebben uitgemaakt, dat ook de gifwerking te vergelijken is met
de ion- en zenuw-werking. Ook met de vergiften krijgen wij
electrolytverschuivingen in de cel (waarschijnlijk langs indirec-
ten weg), die aansprakelijk gesteld dienen te worden voor de
uitwerking. Zeker is het, dat de gifwerking in geen geval bepaald
via de zenuw tot stand behoeft te komen.

Bij de ion-, zenuw- en gifwerking hebben wij gezien, dat het-
zelfde eindeffect wordt bereikt, nml, een verandering van de
samenstelling van de electrolyten in de cel. Omgekeerd zal men
kunnen zeggen, dat eenzelfde functioneele werking berust op een
gelijksoortige electrolytenverschuiving,

Kraus en Zondek hebben nu voorgesteld het kolloidale
celsysteem, de electrolyten, de vegetatieve zenuwen en de ver-
giften (endogene en exogene) samen te vatten als
„het vegeta-
tieve systeemquot;,
waarvan de verschillende vegetatieve functies
afhankelijk zijn. Dus in tegenstelling met de vroegere opvatting,
waarbij deze aan het vegetatieve zenuwstelsel alleen werden
toegeschreven- Zoo kunnen wij dus zeggen, dat de tonus en de
prikkelbaarheid van de vegetatieve organen een afspiegeling zijn
van de,zich in het vegetatieve systeem afspelende,gebeurtenissen.

-ocr page 111-

Het doel van het vegetatieve systeem is; het instandhouden van
een bepaald evenwicht tusschen electrolyten en kolloidale deel-
tjes in de cel, door samenwerking van de verschillende com-
ponenten.

Afwijkende evenwichtsverhoudingen in de cellen zullen de
oorzaken vormen voor de verschillen in reactie van het individu,
zij bepalen dus de constitutioneele gevoeligheden.

Het vegetatieve systeem neemt wel de belangrijkste plaats in
het normale verloop van de celfunctie in; wij moeten dit ook
onder pathologische omstandigheden aannemen. Daar de electro-
lyten de voornaamste bestanddeelen van het vegetatieve systeem
zijn, zal de pathologie der electrolyten de bestudeering zeer
waard zijn.

Wij willen de functioneele stoornissen (vagotonie en sympa-
thicotonie) eens nader bezien. Ongetwijfeld spelen deze functio-
neele verschijnselen bij vele organische ziekten een belangrijke
rol, zij kunnen zelfs op den voorgrond van het ziektebeeld staan.

Zooals wij gezien hebben, verloopen de functieveranderingen
in het vegetatieve systeem (ook in de cellen van de vegetatieve
organen) steeds tusschen twee uitersten, die de z,g, functie-
breedte afsluiten en bij welke een bepaalde middelstand kan
worden aangenomen. Onder normale omstandigheden is de
functiebreedte slechts klein en zijn de uitslagen ter weerszijden
van den middelstand even groot. Deze uitslagen kunnen grooter
worden, de toestand is dan echter nog niet pathologisch. Anders
wordt het, wanneer de uitslagen naar beide zijden niet meer even
groot zijn, de functie is dan niet meer gelijkmatig tusschen de
beide polen verdeeld. In een gegeven geval zal b,v, de uitslag
naar de vaguszijde grooter zijn, wij kunnen dan van vagotonie
spreken. De functie is afhankelijk van de instelling van het vege-
tatieve systeem, die voornamelijk wordt bepaald door de heer-
schende electrolytenverhoudingen. De vegetatieve zenuwen, de
vergiften en de electrolyten, zullen dus ieder op zichzelf in een
bepaald geval de oorzaak van de vagotonie kunnen zijn.
Alles
wat dus in staat is op het vegetatieve systeem in te werken (dus
niet alleen op de vegetatieve zenuwen), is in staat het beeld van
de vagotonie te doen ontstaan.

Maar dit moeten wij nog vermelden; een afwijking, die tot

-ocr page 112-

vagotonie leidt, behoeft nog niet te berusten op een stoornis van
de regulatoren van het vegetatieve systeem zelf. Ook de reactie-
mogelijkheid van de cel, het plasma kan constitutioneel veran-
derd zijn, zoodat de gewone reguleerende prikkels een geheel
ander effect hebben. En dit geldt zoowel voor de cellen van het
reageerende orgaan, als voor die van alle onderdeelen van het
vegetatieve systeem. De meest verschillende vergiften kunnen
dan ook een abnormale reactie geven, In de kliniek zien wij b,v,
bij den asthmalijder de groote gpoeligheid voor allerlei stoffen,
bij den vagotonicus de abnormale gevoeligheid voor nicotine, enz.

Wat primair is, de abnormale werking der onderdeelen van
het vegetatieve
stelsel, of wel de constitutioneele verandering van
het celplasma is niet uit te maken. Belangrijk is, dat de vagotonie
niet als een afwijking van den vagus zelf mag worden opgevat,
maar
beschouwd dient te worden als een stoornis in het vege-
tatieve systeem, die verschillende oorzaken kan hebben. Wel
kunnen wij zeggen: bij vagotonie is de instelling van de vegeta-
tieve organen
alsof de vagus overheerscht. Als wij in het vervolg
het woord vagotonie tegenkomen, zullen wij dit moeten bedenken.

Om bij pathologische toestanden, waarbij afwijkingen van het
vegetatieve systeem worden vermoed, de samenstelling van de
electrolyten na te gaan, kunnen wij helaas niet de chemische
samenstelling van de weefsels te baat nemen. Wij zijn dus op
het bloed aangewezen. Ca- en K-bepalingen hebben beteekenis
gekregen, hoewel de verhouding K : Ca nog van het meeste be-
lang is. Nooit moeten wij echter vergeten bij het maken van
gevolgtrekkingen, dat het bloed slechts de indicator is van de
processen, die zich in de weefsels afspelen en dat wij de inge-
wikkelde ionenverschuivingen, die het eindresultaat bepalen,
nooit, in hun geheelen omvang, zullen kunnen waardeeren.

Uit al deze, grootendeels theoretische beschouwingen, willen
wij de voornaamste punten nog even naar voren brengen, al-
vorens de gegevens, die de kliniek ons verschafte, verder te gaan
bewerken.

Wij hebben dus gezien, dat er menschen zijn, die, om de uit-
drukking van von Bergmann te gebruiken „vegetativ stig-
matisiertquot; zijn. Afgaande op de verschijnselen gezien bij deze
patiënten of op hun reactie na verschillende pharmaca, werd

-ocr page 113-

gevonden, dat steeds slechts een klein gedeelte de symptomen
van een hypertonie van vagus óf sympathicus vertoont. Meestal
zijn tonus en prikkelbaarheid van de beide antagonistische groe-
pen gelijktijdig in min of meerdere mate abnormaal.

Dat de vegetatieve zenuw als zoodanig schuld zou hebben,
werd reeds door von Bergmann betwijfeld. Hij nam een
abnormale instelling van het vegetatieve zenuwstelsel aan, waar-
van alle mogelijke onderdeelen als punt van uitgang konden die-
nen. Ook de locale toestand van het reageerende orgaan had
een grooten invloed en kon de oorzaak zijn voor het ontstaan en
de chroniciteit van het ulcus,

Danielopolu gaf door zijn „Kreismechanismusquot; het ver-
band, dat tusschen de verschillende factoren, die samen den
tonus en prikkelbaarheid van het vegetatieve zenuwstelsel be-
palen, bestaat. Hij bouwde zijn theorieën op van wat hij zag van
de uitwerking van allerlei invloeden van buitenaf op de verschil-
lende vegetatieve organen.

Kraus en Zondek kwamen tenslotte tot het fundamenteele
element, de electrolyten. Ook de vegetatieve zenuwen en de
vergiften bereiken hun werking door veranderingen in de elec-
trolytenverhoudingen in de cel. Zij voerden het nieuwe begrip
„vegetatief systeemquot; in, waarin de vegetatieve zenuwen, de
electrolyten en de vergiften zijn ondergebracht. Dat er een ver-
band bestaat tusschen constitutie en vegetatief systeem (of vege-
tatief zenuwstelsel), daarover zijn allen het eens. Zondek
stipte dit nog eens uitdrukkelijk aan.

Wij kunnen ons dus de volgende voorstelling maken:
Ieder mensch heeft een bepaalden algemeenen vegetatieven
tonus, terwijl de verschillende organen ieder nog een bepaalden
localen tonus kunnen bezitten. Deze tonus is gebonden aan een
zekere electrolytenverhouding in de cellen en is de resultante
van de verschillende factoren, te weten: den invloed van de
vegetatieve zenuwen, de endogene en de exogene vergiften en de
electrolytenverhoudingen in de buitenvloeistof (weefselvocht,
bloed enz,). Van deze electrolytenverhoudingen zal afhangen,
hoe de verschillende amphotrope prikkels zullen inwerken.

Reacties, die de verschillende organen op deze prikkels geven
(die ook nog afhankelijk zijn van den localen tonus van het

-ocr page 114-

Orgaan en de intensiteit van den prikkel), vi^orden in de kliniek
waargenomen en geven aanleiding tot de door Danielopolu
voorgestelde indeeling.

De algemeene vegetatieve tonus is overheerschend en zal zich
zooveel mogelijk blijven handhaven. Hierdoor is misschien ook
de inverse werking van vergiften te verklaren. Kleine hoeveel-
heden van een antagonistisch werkend gif zullen den algemeenen
tonus trachten te veranderen (door electrolytenverschuivingen).
Deze zal zich hiertegen verzettei). en bij het slagen hierin, over-
compenseeren, waardoor men een tijdelijke tonusverhooging zal
krijgen, Groote hoeveelheden van datzelfde gif zullen daaren-
tegen wel hun doel bereiken en een verandering in de electroly-
tenverhouding met zich mede brengen.

Het werk van al deze onderzoekers hebben wij voor een betere
waardeering van onze uitkomsten in de kliniek noodig. Allen
hebben ertoe bijgedragen het duistere verband, dat tusschen ulcus
ventriculi en vegetatief systeem bestaat, op te helderen.

-ocr page 115-

HOOFDSTUK VHL

Het verband tusschen bloedreactie en instelling van het
vegetatieve systeem.

In de voorafgaande bladzijden hebben wij de theorieën be-
sproken, die het wezen van het vegetatieve systeem en het ver-
band, dat tusschen dit systeem en de ulcusgenese bestaat, willen
verduidelijken,

In het licht van de hierdoor verworven wetenschap zullen wij
de uitkomsten van onze onderzoekingen en die van anderen
bezien,nbsp;.nbsp;^ , | ; i ^

Wanneer wij de verschillende bevindingen samenvatten, dan
kunnen wij allereerst constateeren, dat wijzelf een hooge H-
ionenconcentratie van het bloed hebben gevonden bij een aan-
tal (meest jeugdige) ulcus-patiënten; de ulcera, voorkomend op
ouderen leeftijd, gingen als regel met een geringere concentratie
der H-ionen van het bloed gepaard. Bij enkele patiënten, die
aan typisch asthma bronchiale leden, was de bloedreactie even-
eens naar den zuren kant verschoven. Evenzoo bij een enkelen
cholelithiasis-patiënt.

Tot zoover komen onze uitkomsten overeen met die van
Balint, alleen teekenen wij uitdrukkelijk aan, dat niet alle
ulcus-patiënten (waaronder vooral de ouderen) een lage bloed
pH bezaten.nbsp;,

En dan hebben wij reeds medegedeeld, dat een aantal jeug-
dige personen, bij wie zeker een ulcus was uit te sluiten ver
onder het gemiddelde bleven wat de pH waarde van het bloed
betrof, zooals Holler en B 1 ö c h dit hadden gezien bij pa-
tiënten met maagklachten en hyperaciditeit, maar zonder ulcus
en waarvan wij ook verschillende voorbeelden konden waar-
nemen, Ja, wij kunnen zelfs zeggen, dat een lage bloed pH het
meest gevonden werd bij de patiënten met vage maagklachten
(o.a, hyperaciditeit, spasmen), bij wie een ulcus (nog?) niet
mocht worden aangenomen.

Wij kunnen de door ons waargenomen patiënten echter ook
vanuit een ander oogpunt beschouwen, door eens na te gaan of
de instelling van het vegetatieve systeem bij hen bijzonderheden

-ocr page 116-

biedt. Uitvoerig hebben wij reeds beschreven, dat het krijgen
van betrouwbare gegevens dienaangaande, eigenlijk niet moge-
lijk is en dat groote voorzichtigheid bij de beoordeeling van die
gegevens noodig is. Want, terwijl wij aan den eenen kant wegens
onnauwkeurigheid afstand moesten doen van de pharmacolo-
gische proeven, die tot doel hadden ons een indruk te verstrek-
ken v£in de prikkelbaarheid van het vegetatieve systeem, kon-
den wij aan den anderen kant van de bepaling van den tonus
volgens Daniël opolu geen gebruik maken, daar deze ons
voor toepassing bij patiënten niet geoorloofd leek.

Anderen, onder wie Simnitzky en Lande, hebben de
methode gebruikt en wij vermeldden hunne uitkomsten reeds.
Zij vonden bij ulcus ventriculi bij jeugdige patiënten een over-
wegen van den vagus.

Von Bergmann trof bij jeugdige ulcuspatiënten geregeld
een disharmonie van het vegetatieve (zenuw)stelsel aan, die
op ouderen leeftijd verdween.

En wijzelf, die ons ook moesten bepalen tot klinische waar-
nemingen, deden dezelfde ervaringen op.

Wederom kimnen wij samenvattend zeggen: een duidelijke dis-
harmonie tusschen de beide componenten van het vegetatieve
\'systeem, met een overwegen van het parasympathische gedeelte,
Jwerd gevonden bij jeugdige, bij voorkeur mannelijke patiënten,
ivan wie een gedeelte maagklachten had, waarvan een ulcus al of
niet de oorzaak was, maar eveneens bij jonge personen, die nooit
leenige klacht van de zijde van de maag hadden geuit, benevens
bij eenige asthma-lijders.

Daar onze onderzoekingen ons nu de overtuiging geven, dat de
groep patiënten met lage bloed-pH, de groep patiënten met vago-
tonische verschijnselen volkomen dekt, besluiten wij tot het
volgende:

Menschen, bij wie verschijnselen bestaan van het overwegen
van het para-sympathische onderdeel van het vegetatieve systeem
(vagotonici) bezitten een bloedreactie, die de onderste physiolo-
gische grens nadert.

Deze meening komt met die van andere onderzoekers overeen,
Balint heeft nadrukkelijk op het verband tusschen zure
reactie van het bloed en de weefsels en vagusprikkeling gewezen

-ocr page 117-

en vermeldde, dat zoowel het een als het ander, primair zou
kunnen zijn.

Simnitzky heeft, met behulp van de methode van Da-
nielopolu, tonusveranderingen in het vegetatieve systeem
aangetoond, doordat hij de reactie van het milieu veranderde.

Bij jeugdige patiënten werd de vagustonus bepaald, waarop
aan den patiënt alkaliën in den een of anderen vorm werden toe-
gediend; b.v, werd tweemaal per dag een intraveneuse injectie
van 20 c,c, 8% NaHCOg oplossing gegeven. Na negen injecties
werd de tonus van den vagus weder bepaald en in alle gevallen
een sterke verandering geconstateerd. Door aldus de reactie van
het milieu te veranderen in alkalischen zin, werd de vagotonie in
een normotonie omgezet.

Het CaCla veroorzaakt, evenals het NH4CI een acidosis in het
lichaam zoowel bij perorale als bij intraveneuse toediening; vele
onderzoekers hebben dit door proeven aangetoond.

Wij moeten bij deze waarnemingen over de werking van het
calciumchloride even stilstaan,

Haldane, Hill en Luck zagen acidosis ontstaan na het
geven van CaClg, de alveolaire COg spanning nam af, het ammo-
niakgehalte en de waterstofionen-concentratie van de urine ste-
gen, Zij stelden zich t werking als volgt voor: In den darmin-
houd zal het calcium als calciumcarbonaat worden neergeslagen,
het carbonaat van de digestiesappen wordt daarvoor gebruikt en
vervangen door chloride, hetgeen terug geresorbeerd wordt. Het
calciumcarbonaat zal met de faeces verwijderd worden, terwijl
een gedeelte van het
HCO3 van het plasma en de weefsels door
Cl wordt vervangen. De alveolaire spanning zal dalen. Ook bij
de intraveneuse toediening is de acidotische werking van het cal-
ciumchloride zoo te verklaren: de alkali-reserve van het bloed
neemt af,

K O e h 1 e r vond bij den mensch een verlaging van de bloed-
pH na giften calcium-chloride.

Mevrouw G o 11 w i t z e r—M e i e r neemt bij het calcium-
chloride, naast de zuurwerking in den zin van Haldane, een ver-
lammende werking van het Ca-ion op het ademcentrum aan. Dit
wordt minder prikkelbaar en door de gebrekkige uitwassching
van het koolzuur uit het bloed, zal de pH van het bloed dalen.
Op deze kwestie komen wij nog nader terug.

-ocr page 118-

Hollo en Weiss, die na intraveneuse injectie van 1 gram
calciumchloride in hypertonische oplossing het bicarbonaatgehalte
van het bloedplasma duidelijk zagen afnemen, terwijl de alveo-
laire COo spanning en de H-ionenconcentratie van het bloed iets
stegen, wilden aan het Ca-ion zelf de acidotische werking toe-
schrijven en óók door afname van de prikkelbaarheid van het
ademcentrum.

Volgens hen heeft het calciumlactaat dezelfde werking per os
als het chloride, iets wat door Gyorgi wordt tegengesproken,
die als gevolg van de werking van calciumzouten van organische
zuren eerder alkalosis zag optreden.

Na deze uitweiding over het calciumchloride, willen wij de
bespreking van. het werk van Simnitzky vervolgen.

Deze nu zag, dat na giften calciumchloride de vagustonus zeer
sterk toenam, ook gaven de patiënten, ulcus-lijders, een duide-
lijke vermeerdering van hun klachten aan. Om nu uit te maken
wat primair was, de zuurdere reactie van het milieu of de vago-
tonie, nam Simnitzky zijn toevlucht tot het insuline, dat,
naast vagotrope eigenschappen, een sterk alkaliseerende werking
zou hebben. Hij zag na een dagelijksche dosis van 15—20 een-
heden, gedurende vijf dagen, den vagustonus sterk afnemen,
waaruit hij de conclusie trok, dat de beïnvloeding van de reactie
van het milieu op de vagusprikkelende werking overwoog. De in-
stelling van het vegetatieve systeem werd door hem dus als
ondergeschikt aan de reactie van het milieu beschouwd.

Zal men deze deductie geheel kunnen waardeeren, dan zal men
eerst volkomen ingelicht dienen te zijn over de werking van het
insuline op het vegetatieve systeem en op het zuur-base-evenwicht
in het lichaam. En dat is men naar onze meening nog niet. De
verschillende mededeelingen in de literatuur spreken elkaar nog
gedeeltelijk tegen ( zie o.a, Labbé, Fricks en medewerkers,
Simici, Giurea en Dimitriu), zoodat de redeneering van
Simnitzky ons voorloopig nog niet bevredigt.

Kraus en Zondek zagen bij het kikkerhart, dat aan een
overmaat calcium was blootgesteld, de doorstroomingsvloeistof
zuur worden, terwijl bij een overmaat van K-ionen de vloeistof
alkalisch werd. Zij besloten daaruit, dat de cellen onder invloed
van Ca-ionen, H-ionen afscheiden, terwijl bij K-ionenoverwicht,
OH-ionen worden afgesplitst.

-ocr page 119-

Andere onderzoekers, onder wie D res el, die deze uitkom-
sten op den mensch overbrachten, voorspelden nu een acidosis bij
prikkelingstoestanden van den sympathicus (Ca overwicht) en
een alcalosis bij vagotonie. Bepalingen, die een afwijkende reactie
van het bloed zouden aantoonen, werden door hen niet verricht.

Deze overwegingen kunnen dus onze overtuiging niet veran-
deren, dat verschijnselen van vagotonie in de kliniek gevonden
worden bij personen, die tevens een lage bloed-pH bezitten.

Van belang zijn ook de waarnemingen, dat gedurende den slaap
de zuurgraad van het bloed toeneemt. Veil zag, dat gedurende
den slaap de alveolaire COg spanning toenam; bewoog deze zich
overdag tusschen 38 en 43 mM., tijdens den slaap was zij tusschen
44 en 48 mM. gelegen. Ditzelfde vond ook L e a t h e s,

C O 11 i p toonde een geringe verandering van de alkali-reserve
van het bloed aan en dan steeds in den zin van een verlaging.

Ook E n d r e s wees op een verhooging van de H-ionencon-
centratie van het bloed gedurende den slaap en wel als gevolg
van een verminderde longventilatie.

Waarschijnlijk zal deze verandering van de bloed-pH mogelijk
worden gemaakt door een afname van de prikkelbaarheid van
het ademcentrum, ten opzichte van de H-ionenconcentratie van
het bloed gedurende den slaap. Wat voor ons van belang is, is,
dat juist gedurende den slaap, de vagus de overheerschende
zenuw is. Ook hier hebben wij dus een samengaan van een
reactieverandering van het bloed naar den zuren kant en een
overwegen van den vagustonus. Een uitspraak, wat primair is,
de verandering van de bloedreactie of van den vagustonus, is
voorshands niet mogelijk.

Welk verband bestaat er nu tusschen de zuurdere reactie van
het bloed en de disharmonie in het vegetatieve systeem in den
zin van een vagotonie of wel: hoe komt de vagotonicus aan zulk
een lage bloed-pH?

Balint zou voor den ulcuspatiënt het zwaartepunt willen
leggen op een verminderde prikkelbaarheid van het ademcentrum
en zou deze willen verklaren, doordat er een verhoogde zuur-
graad bestaat van de weefsels, dus ook van de cellen van het
ademcentrum. Het normale verval, dat er tusschen de reactie
van het bloed en ademcentrum bestaat zou dus verschoven zijn.

-ocr page 120-

Het primaire is volgens Balint de zure reactie van de weef-
sels, wat hier echter de oorzaak van is, moet in het midden wor-
den gelaten.

Hij spreekt van een actieve stoornis in het zuur-base-evenwicht
in tegenstelling met de passieve stoornissen, (bijv, bij coma diabe-
ticum). Bij de actieve stoornissen zijn de regulatiemiddelen vol-
komen voor hun taak berekend, veranderingen in de indicatoren
van het zuur-base-evenwicht, zooals van de alkali-reserve, de
alveolaire COg spanning, worden\'niet gevonden; zooals ook wij
konden aantoonen, (zie tabel X), Een vagotonicus zorgt dus op
geheel normale wijze, dat zijn bloed-reactie niet verstoord wordt.
Zooals wij in hoofdstuk II hebben besproken, geschiedt de
fijnere regeling voor het constant houden van de bloedreactie
door de longventilatie.

De grootte van de longventilatie wordt bepaald door de
H-ionenconcentratie, die in het ademcentrum heerscht, deze zal
op haar beurt beïnvloed worden door haematogene en centrogene
factoren
(reactie-theorie van Winterstein),

TABEL X,

Normale personennbsp;Ulcus-patiënten

Naam

Alkalireserve

Naam

Alkalireserve

in vol, % CO2

in vol. % CO:

Co,

55,3

Cor,

62,5

Veld,

60,5

Brak.

62

de R,

58,5

V, d. Rij,

62,5

Han,

60

Oostv,

65,4

Rav.

55,8

Ro,

59,2

de K,

58,5

Herw,

58,7

Lism,

58,6

Hoo,

62

V, d. Heij,

57,6

Man,

58,7

Eek,

58

Wit,

61

Ro,

63,5

Ten.

53,5

Heij.

63,5

v, d, W,

63,5

Ar,

64,5

IJd.

65

M.

61,9

-ocr page 121-

Vage maagklachten (vagotonici)

Naam

Alkalireserve

in vol. % COï

V, Doo

56,6

Doo,

60,3

V, Gef.

63,3

Spruy,

61,7

de Bo.

61,5

Naast de H-ionenconcentratie speelt ook de prikkelbaarheid
van het ademcentrum een groote rol. Dat zij kan veranderen
weten wij, een maat voor haar grootte bezitten wij echter niet.
Het inconstant zijn van de prikkelbaarheid moeten wij dus uit
waarnemingen leeren. Zoo bijvoorbeeld tijdens den slaap. Er is
dan geen reden om aan te nemen, dat de reactie in het adem-
centrum primair veranderd zou zijn, toch zien wij echter een
afwijkende longventilatie optreden. Men zou dit een centro-
gene verandering van de prikkelbaarheid kunnen noemen.

Het ademcentrum staat zonder twijfel onder invloed van de
vegetatieve centra. Zijn cellen bevatten onderdeelen van het
vegetatieve systeem („vegetative Betriebsstückequot; volgens
K r a u s en Z O n d e k), die in vast verband staan met de speci-
fieke functie van de cellen. Het zal dus evenzeer te beïnvloeden
zijn door middel van de vegetatieve zenuwen, door de vergif-
ten en vooral door de electrolyten. Nu leeren wij uit de theorie
van W i n t e r s t e i n, dat de cellen van het ademcentrum zeer
sterk reageeren op veranderingen van de H-ionenconcentratie
van hun naaste omgeving. Ongetwijfeld zijn het bij deze reacties
veranderingen in de samenstelling der ionen, die tot tonus-
verandering en dus tot functie leiden. Of de H-ionen direct of
indu-ect aan die ionen-verschuivingen medewerken, is niet uit
te maken.

Men zal dus voor het ademcentrum een bepaalde instelling
of „tonusquot; moeten aannemen, die aan een bepaalde verhouding
van de antagonistische ionengroepen gebonden is. Verandering
van de ionfensamenstelling, zoowel in als buiten de cel (er zal
immers evèftwicht bestaan tusschen de ionen binnen en buiten

-ocr page 122-

de cel) b.v, door toevoer van H-ionen, zal tot functie leiden,
waarbij vanuit het ademcentrum prikkels naar de verschillende
organen zullen gaan. Ieder mensch heeft een bepaalde (gemid-
delde) instelling,
waarbij een zekere onderlinge verhouding van
de electrolyten bestaat; zoo ook de vagotonicus.

De ionensamenstelling in en buiten de cellen (dus ook de H-
ionenconcentratie, die om de cellen heerscht), is in evenwicht,
afgezien van de kleine schommelingen, die aanleiding geven tot
de normale ademhalingsimpulseö. En daar de H-ionenconcen-
tratie om de cellen, onder normale omstandigheden, afhankelijk
is van
de H-ionenconcentratie van het bloed, kan men zeggen,
dat de ionenverhoudingen in het ademcentrum hun directe uit-
drukking vinden in de
H-ionenconcentratie van het bloed.

Nu zullen wij bij den vagotonicus in alle onderdeelen van het
vegetatieve systeem, dus ook in de cellen van het ademcentrum,
een electrolytenverhouding mogen verwachten in den zin van
een Ca-ionen minderheid. (Wij spreken hier en in het vervolg
liever van een Ca-ionen minderheid, dan van een K-overwicht,
daar van de gedragingen der Ca-ionen voorloopig meer be-
kend is, dan van de rol, die het kalium speelt). Of deze groepee-
ring tot stand komt door een relatief overwegen van de K-ionen
of misschien van de gelijkwaardige H-ionen doet niets ter zake,
In ieder geval functioneert het ademcentrum bij den vagotoni-
cus geheel normaal. De lage pH van zijn bloed behoort om zoo
te zeggen bij de instelling van het ademcentrum. De bepaalde
H-ipnenconcentratie, die om de cellen heerscht, vormt geen
aanleiding tot
ionenverschuivingen in de cellen, zoo treedt er
geen hyperventilatie op. Ook overal elders in het lichaam zal
de H-ionenconcentratie van het bloed in overeenstemming zijn
met den tonus van de cellen.

De lage pH is dus een uitdrukking van de instelling („tonusquot;)
van het vegetatieve systeem, het is tevens een onderdeel, dat
door verandering het
evenwicht in het systeem kan verstoren
(door ionenverschuivingen in de z.g. buitenvloeistof).

De lage bloed-pH van den vagotonicus is dus niet de oorzaak
van de disharmonie, zij is een symptoom; zij kan \'zelfs een mid-
del zijn om een indruk van de grootte van de afwijking te ver-
krijgen. Maar, zooals wij reeds zeiden, door de ionenconcen-

-ocr page 123-

tratie van het bloed te veranderen, kunnen ionenverschuivingen
in de verschillende onderdeden van het vegetatieve systeem
plaats hebben, die tijdelijk of blijvend, een andere instelling van
het systeem zullen geven. De bloedreactie kan dus onderge-
bracht worden in het kringenmechanisme van
Daniël o-
P O I u; de H-ionenconcentratie van het bloed is een onderdeel
van de (bepaalde) ionenverhoudingen. De oorzaak van de vago-
tonie is daarmede niet gevonden, het is ook niet aan te nemen,
dat zi, voor de verschillende gevallen van vagotonie gelijk zal
zijn. Abnormale productie en werking van vergiften, afwijkende
samenstelling van het protoplasma, bijzondere functie van de
centra in de middenhersenen, zooals bij lijders aan Parkinson-
isme werd bescWen (H e s s en F a 11 i t s c h e k), allemaal
mogelijkheden, die als evenveel oorzaken kunnen worden aan-
gewezen.

Wij willen nu nog even op het ademcentrum terug komen,

Het ademcentrum onderhoudt onder normale omstandigheden
een bepaalde pH van het bloed. Echter kan door de een of
andere oorzaak het ademcentrum zijn instelling gaan verande-
ren. Er heeft bijvoorbeeld een verandering van de electrolyten
samenstelling m de cellen van het centrum plaats en de H-
lonenconcentratie (als onderdeel van de ionenverhoudingen),
die buiten de cellen aanwezig is, is niet in staat dezelfde prik-
kehngstoestand te onderhouden, waardoor de longventilatie af-
neemt, De alveolaire spanning gaat dan stijgen, de bloed pH
neemt toe, zoolang tot een (nieuw) evenwicht bereikt is en
wederom een stationaire toestand ingetreden is. Men kan in dit
geval dan zeggen, dat de prikkelbaarheid van het ademcentrum
kenTeT^\'\'nbsp;^^ gedurende den slaap hebben leeren

Deze verandering van de electrolytenverhoudingen in de cel-
len kan primair zijn, doch ook secundair, als het gevolg van ver-
schuivingen in de buitenvloeistof (b.v, door H-ionenconcentra-
tieverandenngen) Hieraan moet men bij de beoordeeling van
de prikkelbaarheid wel denken.

Gollwitzer-Meier heeft onderzoekingen over deze
prikkelbaarheid van het ademcentrum bij het konijn verricht
Zij vond, dat deze in direct verband stond met de verhouding

-ocr page 124-

van de kationen van het bloed en wel neemt zij toe of af met
de grootte van het quotiënt:

[HPO/^ H.PO,quot;] [K ]
[Ca ] [Mg ]

Toename van de HPO4, H2PO4 en K-ionen en evenzoo een
afname van de Ca-ionen verhoogt de prikkelbaarheid, een toe-
name van de Ca- en Mg-ionen vermindert haar. Het phosphaat
werkt vermoedelijk door de vermindering van de dissociatie van
de Ca-ionen, Een verhoogde H-ionenconcentratie van het bloed
zal het ademcentrum prikkelen; echter bewerkt de verhoogde
zuurgraad ook een sterkere Ca-ionisatie, die de prikkelbaar-
heid weer vermindert. Deze verhoudingen zijn ook bij den
mensch te verwachten en de onderzoekingen passen geheel in
het kader van die van Kraus en Zondek,

Wij moeten nu nagaan of de electrolytensamenstelling van het
bloed ons iets leert, waarbij het calcium en het kalium ons het
meest interesseeren. Wij dienen ons echter voor oogen te
houden, dat het bloed slechts een indicator is voor de proces-
sen, die zich in de weefsels afspelen en dat eigenlijk de concen-
traties der ionen of nog liever de verhouding van hun concen-
traties, voor ons van belang zijn (en dan nog niet alleen Ca en
K, maar ook de ionen P,
HCO3, Cl enz,).

Het calcium komt in het bloed in drie verschillende toestan-
den voor. Allereerst is
30 % (3 mgr, %) geïoniseerd. Van de rest
is
25—30% kolloidaal gebonden (kalk-eiwit verbindingen), 65—
75
% komt als niet gedissocieerde kalkzouten voor (anorganisch).
Het totaal calciimigehalte bedraagt onder normale omstandig-
heden 10—12 mgr, %.

De kalkspiegel van het bloed is sterk afhankelijk van de con-
centratie der calciumionen en deze op haar beurt weer van de
concentraties der H-,
HCO3- en HPO^-ionen, zooals dit verband
in de formule van R o n a (uitgebreid door G y ö r g i) gegeven
is. Deze luidt:

HCOs\'.HPOT\'

Het K-gehalte van het bloed is zeer wisselend, wat terug te
brengen is op het feit, dat het voornamelijk afhankelijk is van

-ocr page 125-

het K-gehalte van de bloedlichaampjes, wier gehalte sterk wis-
selt, Meestal neemt men als waarde 18—22 mgr, % aan voor
bloedserum en 150—190 mgr, % voor totaal bloed.

Over den vorm, waarin het kalium in het bloedserum voor-
komt, valt niets te zeggen. Wel wordt aangenomen, dat het
grootste gedeelte geïoniseerd aanwezig is. Nadere bijzonder-
heden over de grootte en vorm van het resteerend gedeelte
ontbreken.

Daar wij, bij onze onderzoekingen, ons tevreden moesten
stellen met de bepaling van de totale hoeveelheden kalium en
calcium in het bloedserum, zonder daarbij een indruk te krijgen
van de geïoniseerde fracties, en ook de andere onderzoekers
zich daartoe bepaalden, mogen de uitkomsten, die verkregen
werden, slechts beschouwd worden als een grove afspiegeling
van de gebeurtenissen, die zich in de cellen afspelen. Daarmede
is misschien ook te verklaren, dat de verschillende onderzoekers
tegenstrijdige uitkomsten kregen.

Wijzelf vermelden slechts de uitkomsten van calcium-bepa-
lingen, het bloed daarvoor werd den patiënten in nüchteren toe-
stand ontnomen en opgevangen onder paraffine, K r o e t z wijst
er in zijn werk op, dat ook voor de Ca en K bepalingen het
bloed onder paraffine opgevangen dient te worden, daar een
mogelijke uitwisseling van zuren en basen tusschen de bloed-
lichaampjes en het serum, bij een veranderde CO2 spanning,
waardoor ionenverschuivingen plaats kunnen hebben, moet wor-
den ontgaan.

Hier volgt een lijstje van patiënten, bij wie de bloed-pH en
het Ca-gehalte gelijktijdig werden bepaald,

TABEL X,

Diagnose

ulcus duodeni
maagklachten, vagotonicus
asthma bronchiale
maagklachten, vagotonicus
ulcus ventriculi
maagklachten, vagotonicus

Naam

pH

totaal Ca

mgr. %

Po,

7,34

10,13

Ver,

7,34

10,50

Pau,

7,33

9,15

de B,

7,36

10,31

Hoo,

7,35

10,91

V. Ge,

7,35

10,03

-ocr page 126-

Kaam

pH

totaal Ca

Diagnose

mgr, %

de L.

7,32

10,50

cholelithiasis

Spru,

7,32

9,47

maagklachten, vagotonicus

Herw,

7,35

10,23

ulcus ventriculi

Leef,

7,43

12,61

morbus Basedowi

Gerr,

7,42

11,67

morbus Basedowi

Pij,

7,44

11,15

hypertensie e, c, i.

Zooals wij zien vallen de lage getallen voor het calcium aan
patiënten ten deel, bij wie een min of meer uitgesproken prikke-
lingstoestand van den vagus kan worden aangenomen, Hooge
waarden geven de Basedow.-patiënten te zien, bij wie de sympa-
thiconische verschijnselen meestal overwegen. Tevens zien wij
een zeker parallelisme tusschen de hoeveelheid calcium en de
H-ionenconcentratie, Bij zuurder bloed vinden wij minder cal-
cium, bij een hoogere bloed-pH is het totaal calciumgehalte groo-
ter, de ionisatiemogelijkheid is wellicht minder. Behalve de
H-ionen hebben volgens de formule van Rona ook de andere
ionen (HPO4- en vooral de HCOg-ionen) invloed op de ionisatie
van het calcium, de zaak is dus veel gecompliceerder.

Gezien de proeven van anderen, die wij nog zullen bespreken,
hebben wij, naast de pH en de alkali-reserve, het totaal calcium-
gehalte van het serum bepaald vóór en na de subcutane injectie
van 10 m.Gr, hydrochloras pilocarpini. De tweede bloedontne-
ming had plaats op het moment, dat de werking haar hoogtepunt
had bereikt, In de volgende tabel zijn de resultaten opgegeven:

TABEL XI,

vóór

na

No.

Naam

Tijd

quot;quot;pïrquot;

A-R

Ca.

Tijd

pH

A-R

Ca.

vol, %

mgr. %

vol. %

mgr. %

1

Ho,

8%

7,41

62

10,43

•9%.

7,40

63,6

11,75

2

Py.

7,44

56,7

11,15

9%

7,42

61,4

11,65

3

Herw.

m

7,35

58,7

10,23

8%

7,35

60,4

11,08

4

Bra,

73/4

7,41

56

10,7

8%

7,42

56,8

11,20

5

Coz,

9

7,40

55,3

10,7

9%

7,41

56,2

11,20

6

Ro,

9

7,37

59,2

10,6

10

7,38

59,2

11,10

7

Man,

8I/2

7,32

58,7

11

9%

7,34

64,4

11,30

8

Veld.

81/2

7,40

58,6

10,2

9%

7,41

60,5

10,90

-ocr page 127-

Terwijl de pH vrijwel niet reageert (althans volkomen birinen
de foutengrens), zien wij de alkalireserve in bijna alle gevallen
stijgen, Hoe deze stijging te verklaren is, is niet zoo gemakkelijk
te zeggen. Onder invloed van de pilocarpine injectie wordt de
uitscheiding van zooveel klieren in het lichaam beïnvloed (o,a,
speeksel-, zweet- en maagklieren), dat de toename van de alkali-
reserve op te vatten zou zijn als een resultante van de zuur- en
alkali-onttrekkingen aan het lichaam. Wij mogen er niet al te
veel waarde aan hechten. Wel bestaat de mogelijkheid, dat de
ionisatie van het calcium erdoor wordt beïnvloed.

In alle gevallen zien wij het Ca-gehalte van het bloed stijgen
en wel vooral in de gevallen 1 en 6, waarvan aangeteekend staat,
dat de reactie op pilocarpine bijzonder heftig was, is de toename
belangrijk. Volkomen duidelijk is deze zaak niet op te lossen.

Wat melden de andere onderzoekers?

Billigheimer vond bij vagotonie lage Ca-waarden, bij
sympathicotonie veel Ca in het bloedserum. Na adrenalineinjec-
ties zag hij het calciumgehalte afnemen, na pilocarpine toenemen,

Dresel en Katz zagen bij vagotonici lage K-waarden
bij het onderzoek van het bloedserum en bij lijders aan Basedow
een hoog kaliumgehalte. Bij hun proeven om de verandering van
het kaliumgehalte na te gaan, verkregen zij, na injectie van adre-
naline, typische curven. Na V2 uur was het gehalte sterk ge-
daald, na 1 uur was de normale waarde weer bereikt of werd deze
zelfs overtroffen. Na atropine verkregen zij eenzelfde curve,
alleen was deze, doordat de werking langer aanhield, meer ge-
rekt, Zij besloten, dat na adrenaline-injectie beide electrolyten
uit het bloed verdwijnen; primair zal de een naar de weefsels
gaan, gevolgd door de andere ter compensatie van de verhou-
dingen in de cel.

Uit hun proeven blijkt, dat de tijd, waarop de tweede bloed-
ontneming geschiedt, van belang is. Na adrenaline vonden zij
•■ immers na y2 uur een sterke daling van het kaliumgehalte, terwijl
het na een uur mogelijk was een verhoogd kaliumgehalte te
vinden,

Dresel vond bij latere onderzoekingen hooge Ca-waarden
bij vagotonici; hij kon de hoeveelheid calcium door atropine ver-
minderen, waarbij nevens het kaliumgehalte van het bloed steeg

-ocr page 128-

(b.v. Ga van ll mgr. % op 10,7 mgr, % \\ K, van 16,9 mgr, % op
18,4 mgr, %]. Hij sprak de meening uit, dat bij zure reactie
van bloed en weefselvocbten, meer Ga-ionen zullen worden afge-
splitst en naar de weefsels worden verplaatst. Omgekeerd zal
bij alkalische reactie een verplaatsing van het Ga van de weefsels
naar ,het bloed plaats vinden. Zooals wij reeds vermeldden
neemt hij bij sympathicotonie een acidosis, bij vagotonie een alca-
losis aan.

De verschillende onderzoekers zijn het dus niet met elkander
eens en wij zullen verstandig doen, geen al te groote waarde te
hechten aan de uitkomsten van totaal kalium- en calciumbepalin-
gen in het bloedserum. Inlichtingen over den toestand van het
vegetatieve systeem geven zij ons niet.

Als wij dus de resultaten van het chemisch bloedonderzoek
samenvatten, dan mogen wij zeggen:

Een lage bloed-pH wordt aangetroffen bij menschen, die ver-
schijnselen van vagotonie vertoonen. De H-ionenconcentratie van
het bloed is op te vatten als een onderdeel van het vegetatieve
systeem, haar veranderingen kunnen de instelling van dit systeem
in de één of andere richting beïnvloeden en wel door ionenver-
schuivingen.

Over het verband tusschen de instelling van het vegetatieve
stelsel en de verhouding van de concentraties van de verschil-
lende electrolyten in het bloedserum, is geen oordeel uit te
spreken. De meeningen loopen hierover uiteen.

Wij moeten nu nog het verschijnsel trachten te verklaren,
dat ulcus-patiënten afwijkingen vertoonen in de verandering
van de reactie van hun urine na intraveneuse toediening van
NaHGOg,

In Hoofdstuk IV hebben wij kritiek uitgeoefend op het ge-
bruiken van de intraveneuse bicarbonas-natricus-injectie, om
daarmede den zuurgraad van de weefsels te willen bepalen. Een
waarneming willen wij er echter uitlichten, die zoowel door
Balint als door W es,
tl ra gedaan is: bij sommige ulcus-
patiënten werd de urine na de injectie duidelijk zuurder en dat
is vreemd!

Gollwitzler-Meier legt bij haar proeven er den na-

-ocr page 129-

druk op, dat de snelheid van het infundeeren groot moet zijn,
daar anders tijdens de injectie een groot gedeelte door de nieren
reeds wordt uitgescheiden. Wij moeten dus vooropstellen, dat
de injectie in de verrichte proeven snel geschiedde,

Ege en Hendriques, G ol 1 wi t zer-Meier, Ho)Hó
en W e i s s zagen allen, dat na een bicarbonas natricus-injectie,
hoewel de bloedreactie alkalischer werd, de longventilatie toe-
en de alveolaire COo-spanning afnam. Gedeeltelijk werden deze
proeven op konijnen verricht, doch de laatstgenoemde onder-
zoekers deden ook bepalingen bij menschen.

Wij kunnen deze waarnemingen zeer goed verklaren aan de
hand van de, in de vorige bladzijden, ontwikkelde inzichten
omtrent de prikkelbaarheid van het ademcentrum. Door G o 11-
wit zer-Meier zien wij dit paradoxe verschijnsel als volgt
verklaard:

Door de vermeerdering van de HCOg-ionenconcentratie zal
er een verschuiving van de ionenverhoudingen óók rond de cel-
len van het ademcentrum plaats hebben. Volgens de formule van
R
O n a, zal de ionisatie van het calcium teruggedrongen wor-
den, Er zal dan een ionenverhouding ontsitaan in den zin van
een calcium-minderheid, die aanleiding zal geven tot hyper-
ventilatie, Ook in de andere vegetatieve onderdeelen zal een
relatieve calcium-minderheid komen (met als resultaat een
vagotonische instelling van het vegetatieve systeem). En de
vagotonicus, wiens para-sympathische gedeelte toch al sterk
prikkelbaar is, zal heftiger reageeren.

Dat er vagusprikkeling plaats heeft na soda-injectie, toonde
W e «I t r a aan, die de maagzuurwaarden zag toenemen. Uit de
getallen van de calciumbepalingen voor en na NaHCOg-injectie,
zouden wij weer geen conclusie als bewijs voor een vagusprik-
keling willen trekken. Wijzelf zagen immers na pilocarpine-
injecties, die zeker tot vagusprikkeling aanleiding geven, een
toename van het calciumgehalte van het bloed. Misschien zou-
den wij ons dit verschil als volgt kunnen verklaren:

Bij de NaHCOg-injectie begint de .Ca-ionenconcentratie ver-
mindering in het bloed, met een secundaire vermindering in de
cellen; bij de pilocarpine-injectie zullen de electrolyten in de
cellen de eerste verandering ondergaan en Ca-ionen naar het

-ocr page 130-

bloed afgeven, tot gevolg hebbend een Ca-vermeerdering.

Zonder twijfel speelt de vagus een groote rol bij den zuur-
graad van de urine. Gedurende den nacht, als het para-sym-
pathische onderdeel van het vegetatieve systeem (vooral bij den
vagotonicus) overheerschend is, zien wij de urine zuur worden.
Volgens K 1 e i t m a n heeft er gedurende den slaap een ver-
hoogde uitscheiding van phosphaten en zuren plaats. Naar onze
meening is de verschuiving van de reactie van de urine naar
den zuren kant, na bicarbonas natricus-injectie, op een vagus-
prikkeling terug te brengen.

Daarmede is ook vrijwel de reactiecurve van de urine ver-
klaard, die wij bij den vagotonicus anders hebben zien verloopen
dan bij den mensch met een meer evenwichtig vegetatief systeem.

Gedurende den nacht zal de vagotonische toestand toenemen,
meer zuren zullen met de urine worden uitgescheiden. Bij den
vagotonicus zal daardoor de meer alkalische reactie, die gedu-
rende den dag door de toediening van de bicarbonas natricus tot
stand kwam, te niet worden gedaan en, in tegenstelling met den
normalen mensch, plaats moeten maken voor een sterk zure
reactie. Vandaar de curve die nachtelijke pH-dalingen vertoont
en die door Balint als typisch voor den ulcus-lijder werd
aangenomen.

Wellicht is de vermeerderde uitscheiding van phosphaten ge-
durende den slaap, door K 1 e i t m a n waargenomen, evenals de
phosphaaturie, die door Epinger en Hess bij den vagoto-
nicus beschreven werd, wel op te vatten als verweermiddel van
het lichaam tegen de overmatige prikkelbaarheid van den vagus.
Vermindering van de HPO^-ionen schept immers voor het cal-
cium een betere ionisatiegelegenheid en deze zal op haar beurt
tot andere electrolytenverhoudingen in het vegetatieve systeem
kunnen leideiL

Wij meenen nu te hebben aangetoond, dat de verschillende
verschijnselen, die Balint aan een zure diathese van den ulcus-
patiënt dacht te moeten toeschrijven, passen bij de bijzondere
instelling van het vegetatieve systeem bij den vagotonicus.

-ocr page 131-

HOOFDSTUK IX.

Dc beteekenis van de ionen-verhoudingen voor de ver- •
schijnselen van het ulcus ventriculi.

Omtrent de waardeering van de gevonden lage bloed-pH
waarden bij een gedeelte der ulcus-patiënten, loopen onze
meening en die van Balint niet geheel parallel.
Het verschil komt in het kort op het volgende neer:
Balint duidt de afwijkende en verhoogde H-ionenconcen-
tratie van het bloed en de weefsels, als de hoofdoorzaak van
de chroniciteit van het ujcus en van de klachten, die door den
patiënt worden geuit. Hij neemt bij den ulcuslijder een zure
diathese aan. Wel staat volgens hem de reactie van het bloed
en de weefsels in een nauwe betrekking tot den toestand van
het vegetatieve zenuwstelsel. Een verschuiving van de bloed-
reactie naar den zuren kant, zal bijv. een prikkeling van den
vagus geven en omgekeerd zal ook vagusprikkeling de H-ionen-
concentratie van het bloed verhoogen. De zuurdere reactie,
zooals die bij den ulcus-lijder wordt gevonden, is echter pri-
mair, Zij is een constitutioneele afwijking, die gescheiden moet
blijven van de verschuiving van de weefselreactie, die even-
tueel door vagusprikkeling zou kunnen ontstaan („temporär
konditionellquot; volgens Balint bij asthma bronchiale en chole-
lithiasis tijdens de aanvallen).

Wij echter, voorgelicht door de opvattingen van Kraus en
Zondek (vegetatief systeem), nemen bij den vagotonicus (dus
bij een gedeelte der ulcuspatiënten) een, in een bepaalde rich-
ting, afwijkende verhouding van de verschillende antagonis-
tische ionengroepen in de lichaamscellen aan, waarbij een
hooge H-ionenconcentratie van het bloed, als geheel passend
in deze vagotonische instelling, aanwezig is. Zoo kan de lage
hooge H-ionenconcentratie van het bloed, als geheel passend
breken (dit zagen wij o,a. bij de meeste oudere patiënten). De
zuurdere bloedreactie moet dus geheel als een symptoom (dat

-ocr page 132-

te vinden is) worden beschouwd, naast de andere afwijkende
ionenverhoudnigen (die niet zijn aan te toonen),

Balint heeft in zijn werk de verschillende ulcus-verschijn-
selen willen verklaren, als geheel afhankelijk van de af-
wijkende en wel verhoogde H-ionenconcentratie van bloed en
weefsels; voor ons echter zijn de andere ionen (waaronder de
kalium- en de calcium-ionen) minstens even belangrijk.

Wij willen nü enkele eigenschappen van het ulcus en van
den ulcus-patiënt in het licht van de leer der ionen-verhou-
dingen bezien en zullen daarbij de verklaringen, die Balint
gaf, telkens vermelden.

De chroniciteit van het ulcus ventriculi is dan het eerst aan
de orde.

Ondanks het groot aantal experimenteele, klinische en pa-
tholoog-anatomische waarnemingen, is het» nog niet gelukt de
Pathogenese van het ulcus ventriculi op afdoende wijze te
verklaren.

De oudere opvatting, dat het ulcus niet meer dan een locale
afwijking zou zijn, heeft nog slechts enkele aanhangers. Daar
tegenover staat de groote groep van hen, die er toe neigen het
ulcus te beschouwen als een symptoom van een algemeene
lichamelijke stoornis. Zooals wij reeds zagen, is het vooral de
school van von B\'ergmann, die, door het aannemen van
een disharmonie in het vegetatieve zenuwstelsel, deze meening
gelegenheid heeft gegeven zich verder te ontwikkelen.

Het allereerste begin van het ulcus, dat wij een erosie van
het slijmvlies zouden kunnen noemen, kan de meest verschil-
lende oorzaken hebben. Zulke erosies zijn oppervlakkig en
men mag gerust aannemen, dat zij in iedere maag, ook in die
van den volmaakt gezonden mensch, van tijd tot tijd voor-
komen, Deze oppervlakkige defecten van het slijmvlies ge-
nezen echter spoedig en volkomen.

Bij bepaalde personen is het anders, daar blijft de genezing
van de erosie uit, en wordt het defect integendeel grooter en
dieper; het ronde ulcus komt dan tot stand. Dit afwezig zijn
van de neiging tot genezing gedurende korteren of längeren tijd,
is het karakteristieke moment in de Pathogenese van het ulcus.
De vraag, welke oorzaken hiervoor zijn aan te geven, werd in

-ocr page 133-

den loop der jaren verschillend beantwoord- Zoo werden voor
het zich ontwikkelen van een (chronisch) ulcus aansprakelijk
gesteld:

1,nbsp;prikkeling door voedsel en zuren maaginhoud, peristaltiek
(A s c h O f f),

2,nbsp;infectie (R o s e n o w), gastritis (K o n j e t z ny),

3,nbsp;verminderde levensvoorwaarden voor het slijmvlies (slechte
,bloedverzorging, waardoor auto-digestie),

4,nbsp;ontbreken van afweermiddelen in het slijmvlies, zooals anti-
pepsine (K a t z e n s t e i n),

5,nbsp;oorzaken, die bij het vegetatieve zenuwstelsel zouden be-
rusten, zooals overprikkelbaarheid, hyperperistaltiek en
hypersecretie, spasmen van de muscularis propriae of mus-
cosae (von Bergmann e, a.).

6,nbsp;verhoogde zuurgraad van het bloed en de weefsels
Daar wij bij een groot gedeelte van onze ulcus-patiënten een

disharmonie in het vegetatieve systeem moesten aannemen,
willen wij de grondgedachte van von Bergmann over de
genese van het ulcus blijven volgen en zullen wij, daar wij
tevens een lage bloed-pH vonden, ook de laatste mogelijkheid
onder de oogen zien.

De overige genoemde factoren wenschen wij echter allerminst
uit te sluiten.

De chroniciteit van het ulcus is ten slotte terug te brengen tot
een stoornis in de wondgenezing; tot factoren dus, die de nor-
male wondgenezing tegen gaan. Een slecht regeneratievermogen
van de weefselcellen kan zulk een factor zijn, evenzoo een ab-
normale prikkelingstoestand van het weefsel om het defect,

Balint zoekt de gebrekkige wondgenezing in den verhoog-
den zuurgraad van de weefsels van den ulcus-lijder. Volgens
hem is een alkalische reactie van het milieu bevorderlijk voor
de genezing van wonden, terwijl een verschuiving van de reactie
naar den zuren kant de genezing tegenwerkt, In overeenstem-
ming met de proeven van Katzenstein maakte hij bij hon-
den en katten weefseldefecten. Door injecties van zure phos-
phaatoplossingen zag hij bij zijne proefdieren de genezing ver-
traagd
V/orden in tegenstelling met de controledieren, die geen
injecties kregen en waarbij de genezing normaal verliep. Ook

-ocr page 134-

vond hij bij patiënten met ulcus cruris een groot verschil (0,06
pH) in reactie tusschen het bloed uit een varix (dat zuurder
was) en uit de vena cubitalis. Door omspuiting van zoo\'n ulcus
met bicarbonas natricus (1% oplossing), zag hij dit sneller ge-
nezen en zoo besloot hij ook hieruit, dat een alkalische reactie
voor de genezing van wonden bevorderlijk is. Zoo werkt bij den
ulcus-lijder de zure diathese de genezing van het ulcus tegen
en vormt de oorzaak van zijn chroniciteit.

Von Gazaen Brandi zagen dat alkaliseering niet alleen
de ontstekingspijn deed verminderen, maar dat ook de wond-
genezing gunstig werd beïnvloed.

Vrijwel lijnrecht tegenover de meening van Balint staat
die van Hermannsdorfer, die met zijn dieetbehandeling
van de tuberculose, een verandering van de weefsel- en bloed-
reactie naar den zuren kant beoogt.

Bij onderzoekingen in de kliniek, vond hij bij geïnfecteerde
wonden, het zuurbase-evenwicht van den patiënt in meerdere
of mindere mate naar den zuren kant verschoven. Er bestond
niet alleen een locale zuurdere reactie, maar ook de samenstel-
ling van het bloed was veranderd, de alkali-reserve bijv. was
verlaagd. De laagste waarden voor de alkali-reserve werden
door hem gevonden bij die patiënten, die juist een hevige in-
fectie hadden overwonnen. Ook de pH van het bloed bewoog
zich bij de onderste physiologische grens, zonder dat men ech-
ter van een algemeene acidosis mocht spreken.

In tegenstelling met Balint, ziet hij juist in de zure reactie,
een verweermiddel van het lichaam tegen de infectie, de ver-
schuiving naar den zuren kant zou juist in de overwinningsphase
haar hoogtepunt bereiken.

Hij deed proeven over den invloed van verschillend diëet op
de genezing van wonden. Zuur diëet nu verlaagt de alkali-
reserve van het bloed, het ammoniak- en het phosphaat-ge-
halte van de urine stijgen. De wondverhoudingen zijn afhanke-
lijk van diëet, bij alkalische voeding wordt volgens hem de
ettering sterker, een zuur diëet daarentegen doet de wond
kleiner worden en de afscheiding ophouden.

Aan het symptoom, het dalen van de alkali-reserve, wordt
door dezen onderzoeker veel te veel waarde gehecht. Het zegt

-ocr page 135-

over een verandering van de weefselreactie niets, het toont
alleen aan, dat er in het lichaam meer zuren worden aangei-
boden, die juist door het aanwezig zijn van de alkali-reserve
worden weggewerkt, waardoor de reactie constant blijft. Daar
komt nog bij, dat de heilzame werking van het diëet onder-
steund moet worden door het onthouden van keukenzout, ter-
wijl phosphorlevertraan, andere vitamine-rijke spijzen en mine-
ralogen, ook hun deel moeten bijdragen,

Eenigszins eigenaardig doet het verder aan, dat, terwijl een
daling van de alkali-reserve als zoo gunstig wordt geprezen,
door het onthouden van het keukenzout, zooals A m b a r d en
Schmid en ook Blum hebben aangetoond, een stijging van
de alkali-reserve wordt veroorzaakt, als gevolg van de chloro-
penie.

Het eventueele succes van deze diëetbehandeling op reke-
ning van haar acidotische werking te zetten, is dus gewaagd.
Het tot stand brengen van andere verhoudingen der electro-
lyten in het lichaam, zal wel de hoofdzaak zijn bij deze therapie.
Het calcium, hoofdbestanddeel van het mineralogen (als cal-
cium phosphoricum en calcium lacticum), zal hierbij wel een
voorname rol spelen, daartoe in staat gesteld door het ont-
houden van het NaCl,\'

R O e g h O 11, die zelf onderzoekingen bij dieren deed, om de
wondgenezing na te gaan bij verschillende diëeten, durft dien-
aangaande geen bepaalden uitspraak te doen. Wel zegt hij, en
zeer terecht naar onze meening, aan het eind van zijn betoog:
„gesteld al, dat ook op den duur de Gersonsche voeding bij de
tuberculose inderdaad goed zal blijken te werken, daarvoor een
andere oorzaak gezocht zal moeten worden dan de zuurmaken-
de werkingquot;. Hij noemt in dit verband G e r s o n, aan wien de
eer toekomt, dat hij enkele, volgens ons zeer werkzame fac-
toren, namelijk het onthouden van het keukenzout en de toe-
diening van het mineralogen (calcium), aan het diëet heeft toe-
gevoegd.

Wij noemden als oorzaak voor de slechte genezing van won-
den de overprikkelbaarheid van het gelaedeerde weefsel. Nu
wordt algemeen aangenomen, dat de prikkelbaarheid van een
lichaamscel in zeer sterke mate afhankelijk is van haar physico-

-ocr page 136-

chemischen toestand, vooral van absorbtieverschijnselen, die
zich tusschen de celoppervlakte en de oppervlakte van het haar
omgevende
weef selvloeistof laag je afspelen. Deze verschijnse-
len zijn weer afhankelijk van de ionenverhoudingen, die in de
grenslagen aanwezig zijn. Voor de normale prikkelbaarheid van
een cel, is het aanwezig zijn, de concentratie en een bepaald
evenwicht van de verschillende antagonistisch werkende ionen,
van zeer veel belang. Onder die ionen zijn de H- en de OH-io-
nen bekend, evenzoo de K- en de Ca-ionen, die, zooals wij ge-
zien hebben, een antagonistische werking hebben. De werking
van de Ca-ionen is het best bekend, zij verminderen de prik-
kelbaarheid van de cel. Over de kaliumwerking zijn wij niet zoo
ingelicht, over het algemeen wordt een prikkelende invloed
aangenomen, die ook voor het Na-ion zou gelden.

De prikkelbaarheid van een cel is afhankelijk van een be-
paalde verhouding van de concentraties van de gezamelijke
ionen onderling. Veranderingen in de concentraties van slechts
enkele ionen zullen, doordat de verhouding veranderd wordt,
tot verandering van de prikkelbaarheid van een cel leiden. Een
verminderd calciumgehalte van de weefsels, brengt bijvoorbeeld
een verhoogde prikkelbaarheid met zich mede. En waar, bij het
overwegen van het
para-sympathische gedeelte van het vege-
tatieve systeem, zooals bij een gedeelte der ulcus-patiënten,
een relatieve
calcium-minderheid mag worden aangenomen, in
de Uchaamscellen, is hiermede zeker een factor genoemd voor
de slechte genezing van het ulcus.

Dat die overprikkelbaarheid van de weefsels ook inderdaad
kan worden aangetoond, bewees W i n k
e 1 s t e i n, die een
verhoogde electrische en mechanische prikkelbaarheid bij zijn
ulcus-patiënten aantrof.

Maar nog andere waarnemingen pleiten voor den invloed van
de K- en Ca-ionen op de wondgenezing.

Zoo zag S c h ü c k indolente, slecht genezende wondvlakten
zich reinigen en een helder rood aspect krijgen, nadat hij de
wonden gedurende 24 uur bedekt had met een verband, ge-
drenkt in 0,6 % kalium chloride-oplossing. De ontsteking vlam-
de hevig op als de wond met deze oplossing omspoten werd.
Calcium
chloride-oplossingen van gelijke concentratie, werkten

-ocr page 137-

daarentegen remmend op de ontsteking; na 24 uur zagen de
wonden er reactieloos uit. Duidelijk wordt hiermede de anta-
gonistische werking van het kalium- en het calcium-ion op de
wondgenezing aangetoond. Tevens leert men hieruit het groote
belang van een juiste verhouding van deze ionen (en wel in
samenhang met andere gelijkwerkende ionen) voor de wond-
genezing in het lichaam.

Bij de bespreking van de neurogene theorie van v o n B e r g-
mann, hebben wij vermeld hoe verschillende onderzoekers
door allerlei ingrepen aan de vegetatieve zenuwen ulcera
konden doen ontstaan. Zoo zag Licht\'enbelt immers bij
konijnen erosies van het maagslijmvlies tot stand komen door
faradische prikkeling van de galblaas en bij honden echte ul-
cera, die langen tijd bleven bestaan, door dubbelzijdige sub-
diaphragmale doorsnijding van den vagus. De proeven, door
andere onderzoekers verricht, vermeldden wij reeds op bldz, 87.

Singer zag bij patiënten, bij wie de vagus in zijn verloop
beschadigd was (door tuberculeuse processen, bronchuscarci-
noom), ulcera van de maag ontstaan,

^ Door genoemde onderzoekers werd het ontstaan van de chro-
nische ulcera verklaard, door een verhoogde prikkelbaarheid
van de weefsels van het orgaan, waardoor een neiging tot ver-
meerderde spasmen van den muscularis mucosae of propriae aan-
wezig zou zijn. Zijn deze verschijnselen ook op bepaalde elec-
trolytenverhoudingen terug te brengen?

Interessant is nu, dat vrijwel dezelfde proeven bij dieren zijn
gedaan met het oogmerk veranderingen van de concentraties
van de verschillende electrolyten in het bloedserum aan te
toonen.nbsp;\'nbsp;\' : -: - j

W 011 h e i m prikkelde een vegetatieve zenuw met een fara-
dischen stroom, terwijl haar antagonist door doorsnijding was
uitgeschakeld. Dit laatste was noodig, daar anders de regulatie-
middelen, het verschil dat ontstaan was, sneller zouden doen
verdwijnen dan bloedontneming mogelijk was. Bij prikkeling
van den splanchnicus, terwijl de n.n, vagi waren doorgesneden,
werd regelmatig een electrolytenverschuiving ten gunste van
het kalium gevonden; in de weefsels werd dan een relatief cal-

-ocr page 138-

ciumoverwicht aangenomen. Omgekeerd leidde vagusprikkeling
tot een relatief calcium-overwicht in het bloedserum, met waar-
schijnlijk een relatieve kaliumvermeerdering in de weefsels.

Veel fraaier nog zijn de proeven van L e i t e s, die bij hon-
den een bepaald gedeelte van het periphere vegetatieve zenuw-
stelsel buiten werking stelde. Hij vond dat het calcium- en het
kahum-gehalte van het serum, die onder normale omstandig-
heden zeer constant zijn, telkens schommelingen ondergingen
als de periphere vegetatieve zenuwen op den één of anderen
plaats onderbroken werden. Doorsnijding van den vagus, zoo-
wel in het halsgebied als onder het diaphragma, had een ver-
meerdering van het
calcium-gehalte van het serum ten gevolge.
Terwijl deze vermeerdering bij den eerstgenoemden ingreep
slechts van korten duur was ( 11 dagen), bleef zij bij sub-dia-
phragmale doorsnijding langer bestaan (1—21/2 maand). Daarna
keerde het
calcium-gehalte weer tot de normale waarde terug,
maar het bleef zeer labiel en schommelde eigenlijk om deze
waarde. Bij uitschakeling van den sympathicus kwam een ver-
mindering van het calcium-gehalte tot stand. Uit verdere proe-
ven bleek, dat het calcium-gehalte van het serum met de func-
tie van den sympathicus in verband stond.

Veranderingen in het kaliumgehalte van het serum waren
moeilijker te vinden en liepen dan meestal parallel met de cal-
cium-verschuivingen. Volgens L e i t e s zijn de veranderingen
in de kalium concentratie secundair aan die van het calcium;
hij,wil hen als een soort aanpassing beschouwen, met behulp
waarvan het tot een nivelleering van het gestoorde evenwicht
komt. Het calcium zou dus bij deze vegetatieve stoornissen den
toon aangeven, het kalium zou compensatoir volgen.

Belangrijk is vooral de labiliteit van de electrolyten-verhou-
dingen in het serum, die na dubbelzijdige sub-diaphragmale
vagusdoorsnijding, gedurende langen tijd bleef bestaan, ook na-
dat de waarde voor het serum-calcium weer ongeveer normaal
geworden was. Na 2 maanden zag Lichtenbelt na den-
zelfden ingreep en bij hetzelfde proefdier, maagulcera ontstaan.
Het is toch niet te
gewaagd, zelfs als wij bedenken wat wij over
de waarde van de totaal-electrolyt bepalingen in het serum, in
verband met de instelHng van het vegetatieve systeem, gezegd

-ocr page 139-

hebben, deze beide waarnemingen met elkander in verband te
brengen.

Door een omschreven laesie van een bepaald onderdeel van
het vegetatieve systeem, zien wij chronische maagulcera ont-
staan en tevens electrolytenverschuivingen in een bepaalde
richting, die geheel met onze opvatting overeenkomen. Deze
laatste waarneming, gevoegd bij de andere, verstrekt onze
meening, dat de afwijkende verhoudingen van de concentraties
van de antagonistische ionen in de cellen van het orgaan (hier
de maag), zeer belangrijk zijn voor het ontstaan van het chro-
msche ulcus. Zij toch leiden tot een verhoogde prikkelbaarheid
van de cellen, een prikkelbaarheid, die de genezing tegengaat.
Zij kunnen het gevolg zijn van een bepaalde instelling van het
vegetatieve systeem in zijn geheel. Maar de afwijking kan ook
locaal zijn en beperkt blijven tot het orgaan (in ons geval de
maag), als gevolg van een uitvallen van een bepaald onderdeel
van het vegetatieve systeem, bijvoorbeeld van den vagus
(Singer, experimenten), In dit laatste geval zullen dus de al-
gemeene teekenen van een vagotonie afwezig kunnen zijn, de
locale vegetatieve toestand in het orgaan is dan abnormaal!

Oorspronkelijk amphotrope prikkels (ook, die van het ulcus-
zelf mtgaan) zullen bij den vagotonicus den
para-sympathischen
pnkkelingstoestand nog versterken en de electrolytenverschui-
ving nog vergrooten. Ook de chronische gastritis, die K o n-
j e t z n y zoo vaak in de ulcus-maag aantrof, kan een gevolg
zijn van de abnormale electrolytenverhoudingen, waardoor de
ontsteking onderhouden wordt.

Een ander onderdeel, dat een beschouwing waard is, is de
pijn, zooals die door de patiënten wordt aangegeven.

Ter verklaring van deze pijn strijden weer evenals wij dit bij
het vraagstuk van de chroniciteit van het ulcus hebben gezien,
verschillende hypothesen om den voorrang. Vooral twee mee-
ningen ontmoeten elkaar hier; een groep van onderzoekers wil
de pijn afhankelijk stellen van den zuren maaginhoud. De proe-
ven, waarbij zuren in de maag worden gebracht, die dan pijn
zouden veroorzaken, willen aan deze opvatting steun geven

Een tweede groep stelt spierpasmen voor de pijn verantwoor-
delijk.

-ocr page 140-

Ook wordt wel om het ulcus een ontstekingsinfiltraat ge-
dacht, dat de pijnen zou geven.

Balint komt de eer toe, een nieuwe gedachte over de
oorzaak van de pijn te hebben uitgesproken. Hij bracht het
feit, dat één der vermaardste therapeutische middelen, het al-
kali, de pijn zoo prompt doet ophouden, in verband met zijn
waarnemingen over de bloed- en
weefsel-reactie bij ulcus-
patiënten, Zijn proeven, waarbij den patiënten een schijnvoeding
werd gegeven, waardoor de pijnen ophielden, al bleek ook het
maagzuurgehalte gestegen te zijn, deden hem het denkbeeld van
de etsingpijnen geheel verlaten. Anderzijds zagen hij en zijn
medewerkers, dat de maag gedurende de pijn contracties uit-
voerde.

Hij stelt zich de gang van zaken als volgt voor:
Bij leege maag worden contracties gezien, die onafhankelijk
zijn van de extra-gastrale zenuwen. Zij zijn langs reflectorischen
weg tot stilstand te brengen, bijv, door slikbewegingen, de
reactie van de maaginhoud is hiervoor zonder beteekenis. Ook
de bloedreactie heeft op deze contracties weinig invloed, een
verschuiving naar den alkalischen kant geeft misschien een ver-
sterking, De hongercontracties gaan soms samen met een hon-
gergevoel, dat zelfs tot pijn kan aangroeien. Voor de pijn is
steeds een contractie noodzakelijk, het omgekeerde is niet het
geval. Na intraveneuse injectie van bicarbonas natricus blijven
de contracties bestaan, de pijn verdwijnt echter.

Deze denkbeelden, gevormd na het uitvoeren van vele proe-
ven, zijn wel geschikt om het pijnprobleem bij het ulcus ventriculi
op te lossen. De spiercontracties en de abnormale reactie van
bloed en weefsels zijn dus de factoren, die voor de ulcuspijn
verantwoordelijk zijn.

Zooals wij reeds besproken hebben, hebben de maagspieren bij
den ulcus-patiënt een verhoogde neiging tot contracties, hetgeen
terug te brengen is tot een overmatige prikkelbaarheid, die wij
door een afwijkende verhouding van de verschillende ionen in de
maagcellen hebben willen verklaren.

Wat echter de zure reactie betreft, als een factor voor het tot
stand komen van de pijn, hierover moeten wij wat uitvoeriger zijn.
Het zijn von Gaza en Brandi, die proeven in deze rich-

-ocr page 141-

ting hebben genomen en bij de intra-cutane injecties van hun
isotonische natrium phosphaatoplossingen heftiger pijn zagen op-
treden, naarmate de oplossingen zutu^der waren. De pijn was
echter spoedig geheel verdwenen,

Habler en Hummel gingen de proeven van genoemde
onderzoekers na, doch gebruikten naast de natrium-phosphaat-
buffers, gelijkwaardige kalium-phosphaatbuffers. Voor de na-
trium-buffers vonden zij dezelfde uitkomsten, ook volgens hen
werd de pijn na ± 20 seconden beduidend minder, hetgeen wel
op het groote bufferend vermogen van de weefsels zal berusten.
Bij alle kaliumbuffers daarentegen, traden intensieve pijnen
op, ook bij de alkalische oplossingen, al was ook het pijngevoel
sterker, naarmate de oplossing zuurder was. De pijn bleef na de
injectie van de kalium-buffers langer bestaan, minstens 15 minu-
ten, soms ook veel langer. Bij de neutrale en alkalische injecties
bleef de pijn, tot haar verdwijnen vrijwel van gelijke intensiteit;
bij de zure injecties daarentegen werd zij na ongeveer 20 tot 30
seconden wat minder (hoe zuurder de oplossing, des te duide-
lijker was de afname), Volgens Habler en Hummel is dit
zoo te verklaren, dat de pijn veroorzaakt door de H-ionen (bij de
zure buffers) wegvalt en dat de intensievere kalium-werking nog
blijft bestaan. De door de H-ionen veroorzaakte pijn, zou zich
aan die, afkomstig van de K-ionen addeeren. Volgens laatstge-
noemde onderzoekers is in de geheele omgeving van een ontste-
king een verhoogd kaliumgehalte te constateeren, dat de pijn
veroorzaakt, In het centrum van den ontstekingshaard zou zich
hierbij de invloed van de H-ionen voegen.

Nog te vermelden valt, dat rond den injectieplaats van de
kalium-buffers zich een sterke roodheid van de huid ontwikkelt,
die gedurende eenige dagen blijft bestaan; bij de natrium-buffers
was dit verschijnsel vrijwel afwezig.

Ook werd gevonden, dat het calcium antagonistisch, in dit geval
pijnstillend werkte.

Zoo zien wij, dat bij het ontstaan van pijn, naast de H- en de
OH-ionen, ook de andere ionen (o,a, de K- en de Ca-ionen) een
belangrijke rol spelen, In hoeverre hierbij intra-cellulaire ionen-
verschuivingen plaats hebben, in den zin van Kraus en Zon-
dek, die bij een verhoogde K-ionen aanbieding een toename van

-ocr page 142-

de H-ionen in de cel aannemen, moet in het midden worden
gelaten.

Welke rol speelt de zuiuquot;dere reactie van het bloed en de
weefsels bij het tot stand komen van de pijn bij den ulcus-pa-
tiënt? Talrijke waarnemingen in de kliniek doen zien, dat ver-
anderingen van de H-ionenconcentratie met de klachten van den
patiënt in zeer nauw verband staan. Zoo worden deze na spier-
arbeid (waarbij zuren ontstaan) sterker, na alkaliseering ver-
dwijnen zij vrijwel in alle gevallen. En wanneer men de werking
van de verschillende therapeutica nagaat, valt het op, dat allen
de bloedreactie naar den alkalischen kant verplaatsen.

Bij de beoordeeling van het effect van de toegepaste genees-
wijze, moet men er steeds op bedacht zijn, dat de ulcus-lijder
soms spontaan van zijn klachten verlost wordt.

Wanneer wij het ulcus opvatten als een gevolg van de veran-
derde instelling van het vegetatieve systeem, waarbij de oorzaak
kan liggen in een stoornis van één of meer onderdeelen hiervan,
is het begrijpelijk, dat ook de aard van de therapeutica zeer
verschillend is, en dat tevens hun aangrijpingspunt zeer moeilijk
is aan te wijzen.

Zoo bijvoorbeeld voor den belangrijksten maatregel bij de be-
handeling van den ulcus-patiënt, het geven van rust, zoowel
lichamelijk als geestelijk. Wel zagen wij na langdurige, streng
doorgevoerde bedrust, de pH van het bloed iets stijgen, waar-
mede wij bij ons onderzoek ook rekening hadden te houden.
Maar daarmee is zeker niet verklaard, dat bij de meeste patiën-
ten,\' reeds na enkele dagen bedrust, de bezwaren van pijn en het
onaangename gevoel in den bovenbuik geheel verdwijnen. Wij zou-
den kunnen zeggen, dat de bedrust normaliseerend op het vege-
tatieve systeem werkt (hierbij ook aan den gunstigen invloed van
bedrust bij Basedow-patiënten denkend), zonder daardoor het
raadsel ook maar eenigszins te hebben opgelost.

Gedurende den nacht neemt de H-ionenconcentratie van het
bloed en den vagustonus toe, bij lijders aan ulcus komen juist
nachtelijke aanvallen van hongerpijn voor. Deze verdwijnen na
toediening van een weinig voedsel. Of dit pijnvrij worden tot
stand komt doordat de maagcontracties reflectorisch tot stilstand
worden gebracht of doordat de zoutzuur-afscheiding den zuur-

-ocr page 143-

graad van het bloed en de weefsels (eventueel alleen van het
maagweefsel) verlaagt, hierop kunnen wij verder niet ingaan.
Wel kunnen wij zeggen, dat de geregelde kleine hoeveelheden
voedsel, de frequente maaltijden van den ulcus-patiënt, de hon-
gercontracties zullen bannen en misschien de H-ionenconcen-
traties van bloed en weefsels zullen verlagen.

Het alkali, vanouds het middel bij ulcus ventriculi, heeft zijn
populariteit ongetwijfeld te danken aan de prompte wijze, waar-
mee hel de pijn doet verminderen. En hieruit is tevens op te
maken, dat de H-ionenconcentratie van het milieu, bij het tot
stand komen van de pijn, een grootere rol speelt dan de con-
tracties van de maag. Want terwijl de pijn na intraveneuse toe-
diening van bicarbonas natricus onmiddellijk verdwijnt, nemen
de contracties nog toe in intensiteit, zooals Balint en mede-
werkers aantoonden.

Met het oog op de genezing van het ulcus is dit een nadeel.
De alkaliseering van het bloed (bij het bicarbonas natricus zal
de vermeerdering der HCOs-ionen er nog bijkomen) zal de ioni-
satie mogelijkheid van het calcium verminderen en men zal dan
een verhoogde prikkelbaarheid van de cellen mogen verwach-
ten, Daarop berust waarschijnlijk ook de hyperaciditeit, die door
W e s t r a na intraveneuse soda-injectie werd geconstateerd,
evenals de verschillende mededeelingen in de literatuur over
de toename der maagsap-secretie door giften bicarbonas natri-
cus per os en de versterking der maagcontracties, die door
Balint werd gezien.

Het zou de moeite waard zijn, den juisten invloed van het
alkali op de genezing van ulcera na te gaan, waarbij dan de bij-
komende therapeutische maatregelen (zooals bedrust en diëet)
moeten worden weggelaten. Wellicht zou het oordeel niet mee-
vallen en vooral niet ten opzichte van het bicarbonas natricus,
dat Balint op grond van zijn opvattingen, als eenig juist mid-
del aanbeval.

Wat de invloed van het alkali op de pijn betreft, deze is
zonder twijfel uitmuntend.

Het atropine, als vegetatief gif, zou zijn werking, het tegen-

-ocr page 144-

gaan van de overheersching van het para-sympathische gedeel-
te, niet alleen via de zenuwen uitoefenen, maar ook direct op
de cellen en dan waarschijnlijk met behulp van de cholesterine-
lecithine verhouding. Tenslotte hebben weer electrolytenver-
schuivingen plaats, A r n
O 1 d i zag een verlaging van de alveo-
laire COg-spanning na atropine, welke wel terug te brengen zal
zijn op ionenverschuivingen ten voordeele van het calcium-
ion in de cellen van het ademcentrum, dat dus een andere in-
stelling krijgt. Tevens zal de prikkelbaarheid van de andere
cellen van het lichaam afnemen, o,a, die van de maagcellen, wat
voor de genezing van het ulcus van groot belang is. De pijn zal
door de vermindering van de contracties gunstig worden be-
ïnvloed,

Balint wilde de atropine-werking verklaren door haar al-
kaliseerenden invloed. Hij zag bij menschen na een atropinegift
van % mgr, een zeer gering verschil in de bloed-pH, met een
verschuiving naar den alkalischen kant. Deze verschillen lagen
allen binnen de foutengrens van de door hem gevolgde methode
voor de pH-bepaling (Holló en Weiss), Hij deed daarom
proeven bij konijnen, die veel grootere giften kregen (9 mgr, in
3 dagen). Nu was de alkaliseerende werkmg, die ook wel via
het ademcentrum tot stand gekomen zal zijn, duidelijker.

Wijzelf konden bij een drietal patiënten geen lutgesproken
bloedreactie-verandering vinden na atropine, zooals uit het vol-
gende lijstje blijkt:

bloed-pHnbsp;bloed-pH

v, Doo,: 26/8: 7,36; na 7 dagen 1 mgr, sulf, atropini

subcutaan per dagnbsp;7^38

na 14 dagen 1 mgr, sulf, atropini
subcutaan per dagnbsp;7,37

v. Ge,: 29,8: 7,35; na 6 dagen 1 mgr, sulf, atropini

subcutaan per dagnbsp;7,35

na 14 dagen 11/2 mgr. sulf, atropini
subcutaan per dagnbsp;7,36

Doo: 14 8: 7,36; na 10 dagen 1 mgr, sulf, atropini

subcutaan per dagnbsp;7,38

Alle drie patiënten raakten hun klachten volkomen kwijt, bij
twee echter kwrmen deze nä het staken van de toediening terug.

-ocr page 145-

Atropine (evenals extr, belladonna) is volgens ons een uit-
stekend middel bij de behandeling van het ulcus, waarop ook
von Bergmann uitdrukkelijk heeft gewezen en waarvoor
zoowel theoretische argumenten als klinische ervaringen pleiten.

Een therapie, waarvan den laatsten tijd de resultaten in de
literatuur te vinden zijn, is de röntgenbestraling. Wij moeten ook
haar nader bezien.

Balint wijdde er in zijn werk ook aandacht aan en ver-
klaarde de gunstige werking, doordat de bestraling de reactie van
het bloed naar den alkalischen kant deed verschuiven. Dit werd
door hem en zijn medewerkers aangetoond; inderdaad steeg de
bloed-pH, de soda-uitscheiding in de urine na de intraveneuse
injectie nam toe en de klachten verminderden aanmerkelijk.

Nu zijn in de literatuur meer gunstige resultaten te vinden,

Woenckhaus bestraalde 12 patiënten met hyperaciditeit,
9 met ulcus duodeni en 3 patiënten met klachten na gastro-ente-
rostomie. Evenals Balint bestraalde hij den romp en wel de
maagstreek, Hij gaf twee bestralingen op twee opeenvolgende
dagen; in die gevallen, waar geen verbetering kon worden gecon-
stateerd, werd de bestraling na 4 weken herhaald.

Van de twaalf patiënten met hyperaciditeit had hij bij acht een
goed resultaat, vier werden geheel vrij van klachten, vier ver-
toonden aanmerkelijke verbetering, de maagzuurwaarden namen
wat af. Bij zes van de negen ulcus-patiënten kreeg hij een ver-
betering, de maagzuurwaarden bleven in alle gevallen dezelfde,
het lichaamsgewicht nam bij allen toe. Drie patiënten met gastro-
enterostomie verbeterden sterk, hoewel bij één van hen later nog
twee nieuwe ulcera werden gevonden. De vermindering van de
klachten kon niet het gevolg zijn van spontane remissies, daar
zij vrijwel dadelijk na de bestraling optrad.

Schiller en Altschül berichtten ook goede gevolgen
van de röntgenbestraling bij ulcus ventriculi; zij gingen zelfs zoo-
ver, dat zij zeiden dat maagklachten, die niet op röntgenstralen
reageerden, niet op een ulcus, doch op een carcinoom zouden
berusten.

Kolta en Dunay richtten de bestraling wat anders in.
Daar zij de meening van Balint waren toegedaan, dat de

-ocr page 146-

röntgenstralen door de alkaliseering van het bloed en de weefsels
werkten, zagen zij de noodzakelijkheid niet in juist de maag-
streek te bestralen. Ieder willekeurig gedeelte van het lichaam
was als bestralingsveld te gebruiken en zoo kozen zij het boven-
gedeelte van de onderste extremiteiten. Meestal werd op vier
opeenvolgende dagen bestraald en deze cyclus zoo noodig na 4,
8 of 12 weken herhaald. Tien patiënten met ulcus werden län-
geren tijd geobserveerd, gedurende de behandeling deden zij hun
werk en hielden zij vrijwel geen diëet. Zes patiënten genazen
volkomen, ook röntgenologisch, drie verbeterden zeer sterk, bij
één ontwikkelde zich een stenose. De bloed-pH, bepaald met de
methode van Hollo en W e i s s, steeg in alle gevallen belang-
rijk. (b,v. 7,55-7,64; 7,59-7,66).

Ook wij hebben enkele ulcus-patiënten met röntgenstralen
behandeld- Wij bestraalden volgens de methode van K o 11 a en
Dunay de bovenbeenen. Het huidveld was 10
X 15 cM- groot,
de focus-huid afstand bedroeg 23 cM., de spanning was 150—160
K-V-, de stroomsterkte 21/2 m.A. Als filter werd ^/^o mM- koper
en 1 mM. aluminium gebruikt (60—70 % H, E. D-)-

Van de patiënten werd voor de bestraling de bloed-pH onder
de noodige voorzorgen bepaald, daarna ontvingen zij dadelijk en
verder op de drie volgende dagen een bestraling. Op den vijfden
dag werd weder op denzelfden tijd een bloedonderzoek aange-
sloten- Als regel werd dit alles 4 weken na de laatste bestraling
herhaald.

Wij kregen de volgende resultaten:
1. M. C- 29 jaar, steenhouwer, ulcus duodeni.

15/6 bloed-pH 7,32.

19/6 na vier dagen röntgenbestraling pH = 7,38, heeft
veel minder klachten, af en toe nog wat pijn, gaat
naar huis.

15/7 bloed-pH 7,37, was gedurende den afgeloopen tijd
vrij van pijn, deed zijn zware werk, hield vrijwel
geen diëet-

19/7 bloed-pH 7,40, gaat naar huis.

28/7 komt op de polikliniek, heeft een zeer zenuwach-
tigen tijd achter den rug, heeft meer pijn, vertrekt
naar het buitenland.

-ocr page 147-

II.nbsp;H. 24 jaar, kalkbrander, ulcus duodeni,

■ 24/6 bloed-pH 7,36,

27/6 bloed-pH 7,37, krijgt nu vier dagen röntgenbe-
straling.

1/7 bloed-pH 7,39, geen klachten, gaat naar huis,
29/7 komt terug, is volkomen vrij van klachten, is aan
het v^erk, houdt vrijwel geen diëet, bloed-pH =
7,37,

3/8 vier dagen bestraald, pH = 7,39, gaat naar huis,
29/8 komt terug, geen enkele klacht, bloed-pH = 7,39,

2/9 bloed-pH = 7,41, gaat voorgoed naar huis, eet
alles,

III.nbsp;V. 59 jaar, sajetwasscher, ulcus ventriculi.

27/6 bloed-pH = 7,38.

2/7 na vier dagen bestraling bloed-pH — 7,43, vrij
van klachten.

5/8 komt terug, heeft vooral de laatste dagen wat
meer klachten, last van het zuur, bloed-pH niet
bepaald.

9/10 krijgt vier bestralingen, bloed-pH = 7,44, gaat
zonder klachten weg.

Na vier weken komt de patiënt weder terug voor
revisie, de bovenbuik is toen pijnlijk, er bestaat
eenig spierverzet, hoewel hij zelf vrijwel geen
klachten heeft. Wij achten het raadzaam de rönt-
genbestraling te staken en hem verder met strenge
bedrust en diëet te behandelen. Onder deze the-
rapie gaat hij slechts langzaam vooruit, maar kan
tenslotte vrij van symptomen ontslagen worden.
Er is bij hem geen stenose ontstaan.

IV.nbsp;Th. 24 jaar, schilder, ulcus ventriculi,

26/8 bloed-pH = 7,38, heeft steeds klachten over pijn.
30/8 na vier dagen röntgenbestraling bloed-pH = 7,42,
geen klachten, patiënt gaat naar huis.
Komt na vier weken terug, patiënt is uitstekend,
heeft soms wat pijn, pH niet bepaald.

-ocr page 148-

1/10 bloed-pH = 7,41 na vier bestralingen, gaat naar
huis.

29/10 komt terug, bloed-pH = 7,39,
2/11 na vier bestralingen bloed-pH = 7,42, wordt zon-
der klachten ontslagen,
30/11 komt terug op de polikliniek, heeft zijn klachten
onverminderd teruggekregen. Andere therapie
wordt ingesteld.

Nu mogen wij na dit gering aantal gevallen, geen beslissend
oordeel over dezen therapeutischen maatregel uitspreken. Had-
den wij in drie van onze gevallen aanvankelijk succes, vier
weken na de laatste bestraling kwamen de klachten weder te-
rug en zou men tot een hernieuwde bestraling moeten zijn over-
gegaan, Slechts in één geval mogen wij aannemen, dat het suc-
ces blijvend was. Dit alles, wat de klachten van den patiënt
betreft, in hoeverre het ulcus zelf tot genezing neigde, laat zich
niet zeggen; te oordeelen naar drie der genoemde gevallen,
kunnen wij een eenigszins voortgeschreden genezing van het
ulcus niet aannemen. Zeer zeker is echter een proefneming met
deze behandelingsmethode op grootere schaal aan te bevelen.
Wellicht is het uitgebreide materiaal van poliklinische patiën-
ten met maagklachten hiervoor te gebruiken.

Gewaarschuwd wordt tegen het toepassen van röntgenstralen
in die gevallen, waarbij neiging tot stenose bestaat, daar het
stenoseerend proces dan sneller zou voortschrijden.

Een gunstige invloed is dus op de klachten van ulcus-patiën-
ten en volgens Woenckhaus nog in sterkere mate op die
van patiënten met maagneurosen, waar te nemen, Hoe kunnen
wij ons voorstellen, dat dit tot stand komt?

Balint vond in de geconstateerde bloedreactieverandering
voldoende verklaring. Ongetwijfeld zal de pijn door het alkalisch
worden van het bloed verminderen, evenals dit na alkali-toe-
diening of hyperventilatie wordt gezien.

Over de werking van de röntgenstralen op het gebied, dat
voor ons van belang is, is veel in de literatuur te vinden.

Kolta en Förster vonden de pH van het bloed, onmid-
dellijk na de bestraling, in licht alkalischen zin veranderd, na

-ocr page 149-

een uur was de reactie weer normaal, om na 24 uur uitgesproken
alkalischer te worden en dit gedurende 1—3 weken te blijven,
(„Daueralkalosequot;),

P a n n e w i t z constateerde na de bestraling een twee-pha-
sische reactie. Dadelijk na de bestraling bestond er acidosis met
hypokapnie; na 2—5 uur ontstond een langzaam toenemende
alcalosis, die gedurende meerdere dagen bleef bestaan. De
grootte van den meetbaren invloed wisselde met het lichaams-
deel dat bestraald werd en nam toe in de volgorde: extremi-
teiten, genitaliën, thorax en abdomen.

Volgens Kraus, Zond\'ek en Levy krijgt men door de
röntgenbestraling een ophooping van calcium in het bloed, de
symphaticustonus zou verhoogd worden; het vagotonische com-
plex worden verzwakt (afname van spasmen en hypersecretie
enz,),

David neemt een werking op het vegetatieve zenuwstelsel
aan, met verlaging van den symphaticotonus,

K r O e t z echter is degene, die op de meest uitgebreide schaal
de algemeene werking van de röntgenstralen op het lichaam
heeft bestudeerd en wel bij menschen (carcinoom-lijders). Aller-
eerst kon hij constateeren, dat de golflengte van de gebruikte
stralen zonder invloed was op de resultaten in quantitatief op-
zicht. Zijn uitkomsten laten zich als volgt samenvatten:

Door bestraling ontstaan veranderingen in het organische sy-
steem van de bestraalde weefsels en het bloed door de vorming
\\ an zure splitsingsproducten van de eiwitten. De alkali-reserve
is dan verlaagd, de alveolaire COg-spanning is verhoogd.

Na 1—2 uren slaat de bloedreactie naar den alkalischen kant
om, veroorzaakt door een intusschen opgetreden verandering
van de prikkelbaarheid van het ademcentrum, die weer te ver-
klaren is door ionenverschuivingen in de cellen en in het bloed.
Veranderingen in de electrolytensamenstelling werden in het
serum door K r o e t z aangetoond.

De veranderde instelling van het ademcentrum zal wel een
quantitatief voorbeeld zijn van de algemeene werking van de
röntgenstralen op de Hchaamscellen, Daar de bloedreactie zich
naar den alkalischen kant verplaatst en deze toestand zi|ch
längeren tijd handhaaft, moeten wij aannemen, dat de nieuwe

-ocr page 150-

instelling van de cellen van het ademcentrum hiermede in over-
eenstemming is. Wij zullen dus in hen een ionen-verhouding in
den zin van een calcium-overwicht verwachten, evenzoo in de
overige lichaamscellen.

Waarschijnlijk zal door deze „Umstimmungquot; (volgens
K r
O e t z) van het milieu, de gunstige werking van de röntgen-
stralen te verklaren zijn. Dus ook hier weer door veranderingen
in de electrolyten-verhoudingen.

Wij zijn nu aan het einde gekomen en willen de andere thera-
peutische middelen, zooals de injecties van lichaamsvreemd ei-
wit en de insuline-kuur (volgens Simnitzky), laten rusten,
vooral omdat eigen ervaring geheel ontbreekt.

Doel van dit hoofdstuk was aan te toonen, dat de verhou-
dingen van de ionen in het algemeen (en niet speciaal die van
de H-OH-ionen) een rol spelen in de pathologie van het ulcus,
waarbij de ionen als elementair gedeelte van het vegetatieve
systeem moeten worden beschouwd.

De verschillende therapeutica beoogen allen de verhouding
tusschen de twee antagonistische ionengroepen te veranderen
in dien zin, dat de calcium-ionen (of de gelijkwaardige ionen)
gaan overwegen. De weg, die wordt ingeslagen om dit te be-
reiken, is verschillend, nu eens zal de eene, dan weer de andere
ionensoort worden gebruikt, de verkregen eindverhouding zal
echter beslissend zijn.

-ocr page 151-

SAMENVATTING,

Bij het onderzoek naar de bloedreactie van patiënten met een
normaal zuur-base-evenwicht, hebben wij, gebruik makend van
de methode van Hastings en Sendroy, waarden voor de
bloed-pH gevonden, die tusschen pH 7,32 en pH 7,44 liggen. Als
normaal gemiddelde werd een pH van 7,37 aangenomen. De be-
palingen werden allen bij 38° verrichit. Met de methode van
Holló en Weiss zagen wij in 80 gevallen, bij eenzelfde soort
patiënten, de bloed-pH (18°) tusschen 7,54 en 7,66 liggen,

In overeenstemming met de bevindingen van Balint, troffen
wij bij een gedeelte der ulcus-patiënten (vooral bij de jeugdige)
pH-waarden aan, die zich meer in de nabijheid van de onderste
physiologische grens ophielden. Ditzelfde vonden wij echter bij
alle menschen, bij wie een overheerschen van het para-sympa-
thische gedeelte van het vegetatieve systeem te verwachten was,
In aansluiting aan de door Kraus en Zondek ontwikkelde
theorieën en gezien de onderzoekingen van G o 11 w i t z e r—
Meier, waardoor het groote belang van de verhoudingen der
verschillende electrolyten voor de prikkelbaarheid van de
lichaamscellen naar voren wordt gebracht, moet naar onze mee-
ning de verhoogde H-ionen concentratie van het bloed van den
vagotonicus geheel passen in het kader van de afwijkende ionen-
verhoudingen in de lichaamscellen van deze groep van menschen.
Deze ionenverhouding zal ten nadeele van de calcium-ionen (en
de, wat werking betreft, gelijk staande anionen en kationen) uit-
vallen, Dat zij bestaat is niet door chemisch onderzoek van het
bloed uit te maken, de totaal-electrolyten bepalingen in het bloed
(-serum) hebben dienaangaande naar onze meening weinig
waarde. Alleen de H-ionenconcentratie van het bloed zal juist
een aanwijzing in een bepaalde richting kunnen geven.

De verhoogde H-ionenconcentratie is dus volgens ons niet de
directe oorzaak voor de verschijnselen van het ulcus, zooals

-ocr page 152-

Balint meent, maar zij is slechts een teeken van een algemeene
vagotonische instelling van het vegetatieve systeem.

De afwijkende verhouding van de anagonistisch werkende ionen
(anionen en kationen) en wel in den zin van een calcium-minder-
heid, zal volgens ons een fundamenteele factor zijn bij de ver-
klaring van de verschillende waarnemingen, bij het ulcus ven-
triculi gedaan.

Een verhoogde prikkelbaarheid van de lichaamscellen bij den
vagotonicus zal als gevolg van de afwijkende electrolytenverhou-
dingen aanwezig zijn. De therapie moet, onzen gedachtengang
volgend, gebaseerd zijn op een beïnvloeding van de ionenverhou-
dingen in de juiste richting, waardoor de prikkelbaarheid zal
afnemen.

Naast de algemeene afwijkingen in het vegetatieve systeem,
moet men zich ook de mogelijkheid van een locale stoornis kun-
nen indenken, bijv, na een anatomische vagusbeschadiging (waar-
door locale veranderingen in de ionenverhoudingen in de maag-
cellen).

Zonder nu te willen beweren, dat de eenige oorzaak voor de
chroniciteit van het ulcus ventriculi gevonden is, werd door ons
het groote belang van de ionenverhoudingen in de cellen naar
voren gebracht, terwijl wij tevens aan het vinden van de lage
bloed-pH, de juiste waarde meenen te hebben toebedeeld. De
afwijkende ionenverhoudingen in de cellen zijn volgens ons het
gevolg van een constitutioneelen aanleg, waarmede rekening
dient te worden gehouden bij de verwachtingen, die wij van een
te stellen therapie koesteren.

Door ons werd ook uiteengezet, waarom wij de methode van
B a 1 i n t, om door een intraveneuse soda-injectie den zuurgraad
van de weefsels te bepalen, verwierpen. De verschijnselen, die na
de injectie bij den ulcus-patiënt te vinden waren en die B a 1 i n t
door alkali-retentie in het lichaam verklaarde, zijn volgens ons
het gevolg van een verhooging van den vagustonus.

De urinereactie-curve, die door Balint als typisch voor den
ulcus-lijder werd beschreven, vonden wij slechts terug bij die
patiënten (mét en zónder ulcus),die duidelijke verschijnselen van
verhoogde prikkelbaarheid van den vagus vertoonden. Ook het
verloop van de curve is weer afhankelijk van het min of meer

-ocr page 153-

overwegen van het para-sympathisch- op het sympathisch-gedeelte
van het vegetatieve systeem.

Wij moeten eindigen met onze gedachten uit te spreken over
een gebied, waarvan nog veel onderdeelen duister zijn. Verre van
ons te vleien met het denkbeeld, een oplossing te hebben ge-
bracht voor het ulcus-vraagstuk, hopen wij toch eenige bijdragen
daartoe geleverd te hebben.

-ocr page 154-

LITERATUUR, IN DEN TEKST VERMELD.

A m b a r d L., s c h m i d F, La Réserve alkaline,

Gaston Doin Paris (1928)
B à 1 i n t R. Ulkusproblem und Säure-Basengleichgewicht,

Julius Springer (1927)

B â I i n t R. Ueber die Ulkusschmerzen,

Archiv, für Verdauungskrankh. Bd. XLIII S. 52
Beck A., Lauber H. J, Zur Frage der pH-Messung des Urins unter
vitalen Verhältnissen,

Klin, Wsch, Jg. 8 No. 47 S, 2241 (1929)
B
e n n e 11 M. A. A. comparison of the pH of serum and plasma of dog
blood.

Journ, of Biol- Chem. VoL LXIX p. 693 (1926)
Bennett M. A, A note on Cullen\'s colorimetric method for the determina-
tion of the pH of bloodplasma,

Journ. of Biol. Chem. Vol, LXIX p. 697 (1926)
Bergmann G, v. Das spasmogene Ulcus pepticum,

Münch, Med. Wsch, No, 4 S. 169 (1913)
Bergmann G, v. Zur Pathogenese des chronischen Ulcus pepticum,

Berl, Klin. Wsch. No. 22 S. 524 (1918)
No, 23 S, 537 „

Big wo od E, J. L\'equilibre acide-base du sang à letat physiologique et
pathologique.

Bull. Soc, roy. d. sc. med, et nat. de Brüx, No, 9, 10 (1923)
Billigheimer E, Der Calciumspiegel des Blutes und seine Beeinflussung
durch verschiedene Gifte.

Klin. Wsch. Jg, 1 No, 6 S, 256 (1922)

B 1 o k J. C, Over „Vagotoniequot;,

Diss, Leiden (1913)

B r i n k m a n R,, B u y t e n d ij k F, J, J. Die klinische Mikrobestimmung
des pH des Blutes mit einer Antimonelektrode,

Biochem, Zsch, Bd. 199 S. 387 (1928)
Brinkman R, De bruikbaarheid van antimoonelectrodes voor de meting
der waterstofionenconcentratie,

Ned. T, V. G. Jrg, 73 II No. 43 bldz. 5000
C 1 a r k, E. P,, C o 11 i p J. B, A study of the Tisdall method for the deter-
mination of blood serum calcium with a suggested modification,

Journ, of Biol, Chem. Vol, LXIII p. 461 (1925)
C o 1 1 i p J. B, Effect of sleep upon the alkali-reserve of plasma.

Journal of Biol, Chem, Vol, XLI p, 473

-ocr page 155-

Coran J. W, McLewis W. C. The hydrogen ion concentration of the
whole blood of normal males and of cancer patients measured by means
of the quinhydrone electrode.

The Biochemical Journal Vol, XVIII p, 1358 (1924)
C u 11 e n G, E, The colorimetric determination of the hydrogen ion concen-
tration of blood plasma,

Journ. of Biol. Chem. Vol, LII p, 501 (1922)
C u 11 e n G, E„ R o b i n s o n H, W. The normal variations in plasma hy-
drogen ion concentration,

Journ, of Biol, Chem, Vol, LVII p. 533 (1923)
Gullen G.
E., Biilman E, The use of the quinhydrone electrode for
hydrionconcentration determination on urine.

Journ. of Biol, Chem. Vol, LXIV p, 727 (1925)
D a n i e 1 o p o 1 u D. Die drei Grundgesetze welche die Funktion des Vege-
tativen Nervensystems im normalen und im pathologischen Zustände
beherrschen,

Klin, Wsch, Jg. 7 No, 37 S. 1748 (1928)
David 0. Ueber Allgemeinwirkungen der Röntgenstrahlen.

Strahlentherapie Bd. 26 S, 419 (1927)
Dresel K., Katz R, Der Kaliumspiegel des Blutserums und seine
Beeinflussung durch verschiedene vegetative Gifte,

Klin. Wsch, Jg, 1 No. 32 S. 1601 (1922)
Dresel K. Zur Pathogenese und Differentialdiagnose vegetativer Stö-
rungen,

Klin, Wsch, Jg, 3 No, 8 S. 311 (1924)
ligeR„HendriquesV. Untersuchungen über die Bedeutung der Blut-
reaktion für die Lungenventilation,

Biochem. Zsch, Bd. 176 S. 441 (1926)
End res G, Atmungsregulation und Blutreaktion im Schlaf.

Biochem. Zsch, Bd, 142 S. 53 (1923)
Fuchs, Garrelon, Santenoise et Vidacovitch, Nouvelles
recherches sur l\'action vagotonisante de l\'insuline,

La Presse médicale No. 100 p, 1600 (1928)
Gavrila J. La réaction des humeurs de l\'organisme dans les affections
gastriques.

Archiv, des Mal, de l\'appareil digest, T, 18 p, 502 (1928)
Gaza v., Brandi B, Die Beseitigung des Entzündungsschmerzes durch
Gewebsalkalisierung.

Klin, Wsch, Jg, 6 No, 1 S, 11 (1927)
Glaeszner K„ Wittgenstein H. Diagnostische Alkaliverabrei-
chung beim Ulcus ventriculi und duodeni,

Archiv, f. Verdauungskrankh. Bd, XLVI H, 1—2 S, 48 (1928)
G o 11 w i t z e r—M e i e r Kl. Abhängigkeit der Erregbarkeit des Atemzen-
trums von dem Gleichgewicht bestimmter Ionen im Blut.

Biochem. Zsch, Bd, 151 S, 55 (1924)
G o 11 w i t z e r—M e i e r Kl. Die chemische Atmungsregulation bei alkali-
scher Blutreaktion.nbsp;„ . „

Biochem, Zsch, Bd, 151 S, 424 (1924)

-ocr page 156-

G y o r g y P, Die Kalkbehandlung der Tetanie ist eine Säuretherapie,

Klin. Wsch, Jg. 1 No. 28 S. 1399 (1922)
Häbler C., Hummel R. Ueber die Schmerzauslösende Wirkung des
K-ions.

Klin. Wsch, Jg. 7 No. 45 S. 2151 (1928)
Haldanc J. B. S., Hill R,, Luck J, M. Calcium chloride acidosis.

Journ, of Phys. 57 p, 301 (1923)
Hastings A. B., Sendroy J. The colorimetric determination of blood
pH at body temperature without buffer standards,

Journ, of Biol. Chem, Vol. LXI p. 695 (1924)
Henderson L. J. Blood as a physico-chemical system.

Journ. of Biol, Chem. Vol. XLVI p. 411 (1921)
H e n d e r s o n L, J„ B o c k A.
v., F i e 1 d H., Stoddard J. L, Blood
as a physico-chemical system,

Journ. of Biol, Chem. Vol. LIX p. 379 (1924)
Hermannsdorfer A, Ueber den Einfluss der Nahrung auf die Puf-
ferkapazität des Blutes und den Heilverlauf und Keimgehalt granulie-
render Wunden.

Deutsch, Zeitschr. f. Chirurg. Bd. 200 S. 534 (1925)
Hermannsdorfer A,, Jung A., Stein W, Die chemisch-analytische
und die biologische Auswertung der Säure-Basenverhältnisse in der
Nahrung und in Salzgemischen, insbesondere im Mineralogen.

Münch. Med. Wsch. No. 17 S. 711 (1927)
HessL., FaltitschekJ, Über die Funktion der vegetativen Mittel-
hirn-zentren,

Klin. Wsch. Jhg. 8 Nr. 39 S. 1806 (1929)
Hetenyi St., Hollo J., Weiss St. Ueber die spezifische Wirkung
der Kohlesäure auf das Atemzentrum des Menschen und des Kaninchen.

Biochem. Zsch. Bd. 160 S. 242 (1925)
Hollo J., Weiss St. Einfache Methode zur directen Bestimmung der
Wasserstoffzahl des Blutes mittels Indikatoren.

Biochem. Zsch. Bd. 144 S, 87 (1923)
^Hollö, Sailer, Weiss, Zeitsch, f, d, ges. exp. Med. Vol. 51.
H o 11 6 J., W e i s s S t. Die Wirkung von Calcium auf das Säure-Basen
Gleichgewicht des Menschen,

Biochem. Z. Bd. 160 S. 239 (1925)
Hooper C. W., Smith H. P-, B e 1 t A. E., W i p p 1 e G. H. Blood
volume studies.

Am, Journ. of Phys. Vol. LI p. 205 (1920)
Kalt st ein 0„ Erdey-Gruz T, Ueber die Wasserstoffionen-Konzen-
tration des Blutes und des Harnes bei Gesunden und Kranken,

Zeitsch, f. d, exp. Med, Bd. LXH S. 461 (1928)
K1 e i t m a n N. Studies on the physiology of sleep.

Am, Journ, of Phys. Vol. 66 p. 66 (1923)
Koehler A. E, The effect of acid and base ingestion upon the acid-base
balance,

Journ, of Biol, Chem. Vol. LXXII p. 99 (1927)

-ocr page 157-

K o 11 a E., F ö r s t e r J, Die Wirkung der Röntgenstrahlen auf des Blüt,

Strahlentherapie Bd, 2S, 644 (1926)
Kolta E,, Dunay B, Die neuere Strahlenbehandlung der Magengeschwüre,

Klin, Wsch, Jg, 8 No, 24 S, 1125 (1929)
Kolthoff I, M, Die Zuverlässigkeit der Chinhydronelektrode für die
Messung der Wasserstoffionenkonzentration in verschiedenen Lösungen.

Hoppe-Seyler\'s Zeitschrift für Phys, Chem. Bd. 144 H3/6 S, 259 (1925)
Kolthoff l. M., H a r t o n g B. Electrode d\'antimoine comme indica-
teur de concentration des ions H.

Recueils des travaux chimiques des Pays Bas. 44-113-1925
Kolthoff L M., Bosch W, Die Anwendung der Chinhydronelektrode
zur Messung der Wasserstoffionenkonzenration in pufferarmen Lösungen,

Biochem. Zsch. Bd. 183 S, 434 (1927)
Kraus F„ Zondek S. G. lieber die Durchtränkungsspannung.

Klin. Wsch. Jg. 1 No, 36 S, 1773 (1922)
Kraus F„ Zondek S, G. Zur Lehre vom Aktionstrom,

Deutsch. Med, Wsch. No, 50 S. 1513 (1921)
K r o e t z Chr, Zur Biochemie der Strahlenwirkungen: I amp; II Mitteilung

Biochem, Zsch. Bd, 151 S, 146 amp; 449 (1924)
Labbé M. La Presse Médicale.nbsp;No. 58 p. 618 (1924)

Lawaczeck H. Ueber primaire und sekundaire Hyperacidität des
Magens.

Klin. Wsch. Jg, 7 No. 46 S, 2194 (1928)
L e a t h e s J, B, Renal efficienty tests in nephritis and the reaction of urine.

British Med, J, 1919 (9 Aug.) p. 165
L e i t e s S, lieber die Beziehungen zwischen dem vegetativen Nervensystem
und den Elektrolyten K, Ca, des Serums,

Biochem, Zsch. Bd. 166 S. 47 (1925)
Lichtenbelt J, W, Th, Die Ursachen des chronischen Magengeschwürs.

Gust. Fisher 1912
M a i n z e r F, Zur Messung der Wasserstoffzahl des Harns,

Klin, Wsch. Jg. 8 No. 3 S, 1929 (1929)
M a r s h a 11 E, K. The effect of loss of carbon-dioxide on the hydrogen ion
concentration of urine.

Journ. of Biol, Chem. Vol, LI p, 3 (1922)
Meeker G, H,, O s e r B, L. Titrimetric double hydrogen or quimhydrone
electrode systems for hydrion determination; applications to urine and
blood,

Journ, of Biol, Chem. Vol, LXVII p. 307 (1926)
Michaël is L,, Davidoff W, Methodisches und sachliches zur elek-
trometrischen Bestimmung der Blutalkalescenz.

Biochem, Zsch, Bd, 46 S. 131 (1912)
Misl owitzer E. Zur Messung des pH von Plasma, Serum und Blut mit
der Chinhydronmethode.

Klin, Wsch, Jg, 5 No, 40 S. 1863 (1926)

Misl owitzer E, Die Bestimmung der Wasserstoffionenkonzentration von

Flüssigkeiten, *nbsp;^ , ^ . ^

Berlin Julius Springer (1928)

-ocr page 158-

Myers V, C,, B o o h e r L, E, Some variations in the acid-base balance
of the blood in disease,

Journ. of Biol, Chem. Vol. LIX p. 699 (1924)
Pannewritz G, v, Beeinflussung des Säure-Basen-haushaltes durch Rönt-
genstrahlen.

Strahlentherapie Bd. 24 S, 327 (1927)
P a r s o n s F, R, On the reaction of the blood in the body.

Journ. of Physiol, Vol. LI p, 440 (1917)
Popper H. L, Ueber die diagnostische Verwertbarkeit der Störung im
Säure-basengleichgewicht des Organismus bei Ulcus ventriculi und
duodeni,

Wien. Klin, Wsch, Jg, 39 No. 36 S. 1017 (1926)
R o eg h o 11 M. N. Chirurgie en voeding,

Bijblad Ned, T. v. Gen. Jg. 73 II No. 40 bldz. 4742 (1929)
Simici D., Giuréa Gh., Dimitriu C, L\'action de l\'insuline sur la
motilité et l\'évacuation de l\'estomac à l\'état normal et pathologique,

Archiv, des Mal, de l\'appareil digestif T, 17 p. 17 (1927)
S a h m L. Alkalitherapie und Säure-basenglcichgewicht bei Ulcus ventriculi.

Deutsch. Archiv, f. Klin. Med. Bd. 161 S, 152 (1928)
Schiller V, Altschul W, Die Röntgenbehandlung der Ulcuskrankheit.

Strahlentherapie Bd, 24 S, 736 (1927)
Schaefer R„
Schmidt F. Die Chinhydronelectrode bei klinischen pH
Messungen,

Biochem. Zsch, Bd, 156 S, 63 (1925)
S c h r e u s H,, Schulze K, Praktische Erfahrungen mit der potentiomc-
trischen und colorimetrischen pH Bestimmung im Serum,

Zeitschr. für exp. Med. Bd, 64 H, 3/4 S. 540
Schück Fr, Wundbehandlung durch lokal chemische Beeinflussung des

Gefässnervensystems.

Klin. Wsch, Jg, 5 No. 43 S. 2014 (1926)
Simici D,, P o p e s c o M., D i c u 1 e s c o Gh. L\'action de l\'insuline sur la
* sécrétion de l\'estomac à l\'état normal et pathologique,

Archiv, des Mal. de l\'appareil digestif T, 17 p, 28 (1927)
Simnitzky S. S, Neues in der pathogense der peptischen Geschwüre.

Klin. Wsch. Jg. 5 No, 34 S. 1545 (1926)
Simnitzky S, S, Weitere Beobachtungen zur Frage über die Bedeutung
des Mileu in der Pathogenese der peptischen Geschwüre.

Klin. Wsch. Jg. 6 No, 21 S, 991 (1927)
Singer G, Peptisches Geschwür-Lungentuberculose-Anatomische Vaguser-
krankung,

Archiv, f. Verdauungskrankheiten Bd. XLIII S, 410
S
mit Jan Ein bequemer Apparat zur Messung der Wasserstoffionen-
konzentration auf elektrischem Wege.

„Vom Wasserquot; Jahrbuch für Wasserchemie und Wasserreinigungs-

technik II Bd, (1928)
Straub H, Jahresschwankungen der Atmungsregulation.

Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für innere Medizin 1922.

-ocr page 159-

Talma S, Untersuchungen über Ulcus ventriculi simplex, Gastromalacie
und Ileus,

Zeitschr. f, Klin, Med. Bd, XVII S. 10 (1890)

Vnbsp;a 1 e u r A, Ann, de Chim, et Phys, 7e Série Tome XXI p, 470

Vnbsp;a n S 1 y k e p, D. C u 11 e n G, E. Studies of acidosis I: The bicarbonate

concentration of the blood plasma. Its significance aud its determination
as a measure of acidosis,

Journ, of Biol, Chem, Vol, XXX p, 289 (1917)

Vnbsp;a n S 1 y k e D, D„ S t i 11 m a n n E.,, C u 11 e n G, E, Studies of acidosis V:

Alveolair carbon dioxide and plasma bicarbonate in normal men during
digestive rest and activity,

Journ, of Biol, Chem, Vol, XXX p. 401 (1917)
Van Slyke D, D, Studies of acidosis XVII: The normal and abnormal
variations in the acid-base balance of blood,

Journ, of Biol, Chem, Vol, XLVIII S, 153 (1921)

Vnbsp;a n S 1 y k e D, D„ Wu H., M c L e a n F. C, Factors controlling the elec-

trolyte and water distribution of the blood,

Journ, of Biol, Chem, Vol. LVI p, 765 (1922)

Vnbsp;e i 1 W, H. Über die Bedeutung der lonenacidität des Harns für allgemeine

klinische Vorgänge,

Klin, Wsch, No, 44 (1922)
War burg
E, J, Studies on carbonic acid compounds and hydrogen ion
activities in blood and salt solutions.

The Biochem, Journal Vol, XVI p, 153 (1922)
W e s t e n b r i n k H, G, K., P i e t e r s J, A, A. en P i e t e r s J, J, L, Over
de bepaling van de waterstofionenconcentratie met de antimoon-electrode
en langs colorimetrische weg, in het bijzonder van bloed,

Ned, T, V, G, Jrg, 73 I 25 Bldz, 2937 (1929)
Westphal K, Untersuchungen zur Frage der nervösen Entstehung pepti-
scher Ulcera,

Deutsch, Archiv, f. klin. Med. Bd, 114 S, 327 (1914)
W e s t r a S. A. Die Bedeutung des Bälintschen Phänomens bei Ulkusleiden,

Klin. Wsch. Jg, 8 No, 39 S. 1808 (1929)
Winkelstein A. Gastric and duodenal ulcer; Theoretical and clinical
studies.

Archiv, of Int, Med, Vol, 37 p, 541 (1926)
Woenckhaus E, Ueber die Strahlenbehandlung des Ulcus duodeni und
der Hyperazidität,

Fortschritte a, d. Geb. der R, Strahlen Bd, 27 S, 880
W o 11 h e i m E, Vegetatives Nervensystem und Elektrolytverteilung,

Biochem, Zsch. Bd, 151 S, 416 (1924)
Yzeren vanW, De Pathogenese van de chronische maagzweer.

Diss, Utrecht 1901

Zondek S, G, Die Elektrolyte,

Julius Springer 1927

-ocr page 160-

AANHANGSEL.

Phosphaat-standaardbuffers volgens Sörensen.

Zij worden bereid uit zeer zuivere grondstoffen\' De V15 M,
phosphaatoplossingen worden gemaakt door in 1 liter gedestil-
leerd water op te lossen:

11,87 Gr, Na2HP04-2H20 (Sörensen)
of 9,47 Gr, Nag HPO4 (watervrij van Merck)
9,08 Gr, KH2 PO4

Om de verschillende buffers te verkrijgen worden gemengd:

pH

1/15 M, Naa HPO4

Vi5 M. K H;

c.c.

c.c.

7,00

61,1

38,9

7,05

63,9

36,1

7,10

66,6

33,4

7,15

69,2

30,8

7,20

72,0

28,0

7,25

74,4

25,6

7,30

76,8

23,2

7,35

78,9

21,1

7,40

80,8

19,2

7,45

82,5

17,5

7,50

84,1

15,9

7,55

85,7

14,3

7,60

87,0

13,0

7,65

88,2

11,8

7,70

89,4

10,6

7,75

90,5

9,5

7,80

91,5

8,5

StandaardacetaatbuHer volgens Michaëlis.

Meet 50 c,c, N azijnzuur af en doe dit in een maatkolf van
500 c.c. Voeg een druppel phenolphtaleïne toe. Laat zooveel

-ocr page 161-

N natronloog toevloeien tot de kleur zeer licht rose is. Nu wordt
weer 50 c,c, N azijnzuur toegevoegd en met gedestilleerd water
de hoeveelheid tot 500 c,c, bijgevuld, pH = 4,63,

Bereiding „stockquot; phenolrood oplossmg volgens Clark.

100 mgr, indicator worden in een agaatmortiertje met 5,7 c,c,
V2Ü N- natronloog samengewreven. Als alles opgelost is wordt
met water tot 25 c,c, verdund. Verdere verdunningen worden
liefst met aqua redestillata klaargemaakt.

Het ijken van de vergelijkingsbuisjes voor de methode van
Hastings en Sendroy.

Het ijken geschiedt het beste van tijd tot tijd met behulp van
de phosphaatbuffers van Sörensen, De concentratie aan indi-
cator moet gelijk zijn aan die in de vergelijkingsbuisjes (dus 2%
c,c, indicatoroplossing op 25 c,c, buffer).

De vergelijking moet bij 38° geschieden, waarbij bedacht moet
worden, dat de reactie van de phosphaatbuffers bij 38° 0,03 pH
zuurder is.

Koolzuurvrij maken van verdunningsvloeistof.

Het eenvoudigst zuigt men met behulp van een waterstraal-
luchtpompje door de vloeistof lucht, waaruit het koolzuur, door
passage over natronkalk, weggenomen is.

Bereiding van chinhydron volgens Valeur.

Volgens het oorspronkelijk voorschrift gaat men als volgt te
werk.

Los 10 gram chinon in 300 c,c, 95 % alcohol op en eveneens
20 gram hydrochinon in 40 c,c, 95 7o alcohol. Voeg beide oplos-
singen samen en laat dit mengsel 24 uur staan. De mooie kris-
tallen worden gescheiden en tusschen filtreerpapier gedroogd.
Zij worden gewasschen met verdunde alcohol en gedroogd met
behulp van sterk zwavelzuur.

Wij hebben de bereiding iets anders uitgevoerd. Dezelfde hoe-
veelheden chinon en hydrochinon werden in zoo weinig mogelijk
alcohol opgelost. Na menging werd op ijs gekoeld. De chinhydron
kristallen werden afgefiltreerd en gedroogd.

-ocr page 162-

INHOUD.

Bldz,

INLEIDING ............................................1

HOOFDSTUK L

Korte theoretische beschouwingen over electrolytische dissociatie,

waterstofionenconcentratie, het begrip pH en buHermengsels , , ,nbsp;3

HOOFDSTUK IL

Zuur-base-evenwicht............................9

Ademhaling .............................9

Nierwerking .......................

De bufferwerking van het bloed . ..............12

HOOFDSTUK IIL

Methoden van onderzoek....................

Het ontnemen van het bloed..................

pH-bepaling ........................

Electrometrische methoden..................

A.nbsp;De Waterstofelectrode......................18

B.nbsp;De Chinhydronelectrode..............23

C.nbsp;De Antimoonelectrode...............25

Colorimetrische methoden................28

A.nbsp;Methode van Gullen..............29

B,nbsp;Methode van Hastings en Sendroy.......30

^Titrimetrische methode.................35

Methode van Holló en Weiss..............

Alkalireserve......................44

Totaal calcium-bepaling....................

Bepaling van de pH en de titratie-aciditeit van urine.......46

HOOFDSTUK IV.

Korte samenvatting van het werk van Balint.........53

HOOFDSTUK V.

Het werk van andere onderzoekers................

HOOFDSTUK VI.

Eigen onderzoek.....................69

-ocr page 163-

Bldz.

HOOFDSTUK VE

Ulcus ventriculi en vegetatief zenuwstelsel; het „vegetatieve systeemquot;
van Kraus en Zondek............ , , , . 83

HOOFDSTUK VIII.

Het verband tusschen bloedreactie en instelling van het vegetatiere
systeem.......................
98

HOOFDSTUK IX.

De beteekenis van dc ionen-verhoudingen voor de verschi|nsclen van
het ulcus ventriculi..................
114

SAMENVATTING....................134

LITERATUUR, IN DEN TEKST VERMELD..........137

AANHANGSEL.....................143

INHOUD ..........................

-ocr page 164-

£.

: ■

•v.-- v w-..

I

f-I. ■ ■

■ r ■

■J \'

-ocr page 165-

X

■ i

. - \'snbsp;• - V -

-ocr page 166-

■ ■nbsp;\'CS\'- . ^ ; ■ ,

- „,J...nbsp;■■ .nbsp;4.

, ■ ■ ■ t\' ■

(

\' «

..-m

\', v,

\'BiiliiSi^\'B

-ocr page 167- -ocr page 168-

STELLINGEN.
I.

Voor het bepalen van de waterstofionenconcentratie van bloed
in de kliniek, is voorloopig een colorimetrische methode
ie ver-
kiezen boven een electrometrische.

IL

Het morphologische bloedbeeld is van groote beteekenis bij
de differentiaal-diagnose tusschen carcinoma ventriculi en ulcus
ventriculi.

III,

Ephedrine mag slechts aan die patienten worden toegediend,
bij wie een afwijking van het hart kan worden uitgesloten,

Bloeddorn amp; Dickens, Archives of Int, Med,
Vol, 42, p, 322 (1928;

IV,

Bij de behandeling van varices is het toepassen van de
injectietherapie als regel te verkiezen boven operatieve behan-
deling.

Greenfelder amp; Hiller, Surgery, gynecology and obstetrics.
Vol. XLVIII p, 639 (1929),

V,

In de gevallen, dat aan het bestaan van een zwangerschap
wordt getwijfeld, kan de reactie van Aschheim en Zondek
van doorslaggevende beteekenis zijn,

Aschheim en Zondek, Klin. W.schr. No. 30 (1928),

-ocr page 169-

De opvatting van Plantenga over de aetiologie en pathi?-
genese der z.g, alimentaire intoxicatie, w^aarbij het coHtoxiné de
belangrijkste rol zou spelen, steunt op onvoldoende gronden,

Plantenga: Geneeskundige Bladen,
24e reeks, No, IV (1924).

Vil,nbsp;;

De spraaksext van Be zo ld is voor het begrijpen van de
spreektaal niet van fundamenteele beteekenis,

C, S t u m p f, Die Sprachlaute (1926),

VllI,

D a r i e r meent ten onrechte, dat dyskeratosis een afvi^ijking
van primair belang is bij de ziekte van Bowen,

K O g O i, Ann, de dermat. et de syph., p, 351 (1927),
F r a s e r, Archiv of Derm. amp; Syph, Vol. 18, p, 809 (1928),

; ••-.rt-ov

-ocr page 170-
-ocr page 171-

.;

■ i
if