\' (

\'AJ»..-.

• ■ - \' \'quot;V • . * ■■ i ■ \'

- . • j» •

\'quot;Is: lt; ■

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR IN
DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE
UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr. A. A. PULLE, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER
WIS- EN NATUURKUNDE, VOLGENS BESLUIT VAN
DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDEN-
KINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE
VERDEDIGEN OP DINSDAG 13 MEI 1930 DES NAMID-
DAGS TE 4 UUR,

■

y\' -A

Het voltooien van dit proefschrift biedt mij de welkome
gelegenheid U, Hoogleeraren en Oud-Hoogleeraren der Me-
dische en Philosophische Faculteit van de Utrechtsche Hoo-
geschool te danken voor het onderwijs, dat ik van U mocht
ontvangen.

In het bijzonder U, Hooggeleerde L a m é r i s, Hoogge-
achte Promotor, ben ik grooten dank verschuldigd, dat Gij
mij nog voor Uw vertrek naar Indië, in de gelegenheid
steldet, gedurende mijn assistententijd dit proefschrift te
voltooien. Uwe hulp en belangstelling, bij mijn werk onder-
vonden, heb ik ten zeerste gewaardeerd.

Meer nog ben ik U erkentelijk voor het vele, dat ik gedu-
rende de jaren, welke ik als assistent in Uw kliniek werk-
zaam was, van U als mensch en geneesheer mocht leeren.

Naast Uw nimmer verflauwende werkkracht en opge-
wektheid, zal mij steeds in herinnering blijven, hoezeer Gij
door Uw critiek uwe leerlingen wist te bezielen om hun
uiterste krachten in te spannen.

Ik hoop, dat al wat Gij mij in deze jaren hebt meegege-
ven, niet zal nalaten zijn invloed te doen gelden gedurende
mijn verdere leven.

Tenslotte wil ik mijn welgemeenden dank betuigen aan
mijn mede-assistenten, voor hun samenwerking in den da-
gelij kschen arbeid,

„Examine with care, use appropriate means and powers,
follow the changes of nature with watcliful eye: — and to
your astonishment the distorted forms of the human body
will change into symmetry and beauty.quot;

VI ■

begripsbepaling. 1 Elke, aangeboren zoowel als verkregen, gedwongen
varus-stand van den voet, heet klompvoet of horrelvoet.
Broca^) omschrijft deze afwijking als volgt: „On ap-
pelle pied-bot une attitude vicieuse et permanente du pied
sur la jambe, telle que le pied ne repose plus sur le sol
par ses points d\'appui normaux.quot; Bij den sterk ontwik-
kelden klompvoet treft men, behalve den varus-stand, nog
drie andere, opvallende foutieve standen aan. Deze zijn:
spitsvoet, adductie van den voorvoet en kanteling van den
calcaneus, in den zin van adductie. De voet krijgt een ge-
drongen uiterlijk, waarbij de sterke buiging van den uit-
wendigen rand van den voet een scherpe tegenstelling
vormt met de inknikking van den inwendigen rand.

Deze afwijking werd herhaaldelijk gezien en behandeld,
doch een algemeen overzicht van de resultaten dezer be-
handeling bestaat niet. Ik heb me daarom ten doel gesteld
na te gaan, op welke wijze de behandeling bij een reeks
van 276 patiënten werd uitgevoerd, welke de resultaten
dezer behandeling waren en mij de vraag voorgelegd of
wellicht de tot nu toe gevolgde methode diende gewijzigd
te worden.

\'historisch Over- Sinds eeuwen heeft de klompvoet, als een der meest op-
^quot;^ht. vallende en hinderlijke lichamelijke afwijkingen de aan-
dacht der heelkundigen gehad. Ook in de kunst heeft de

klompvoet zijn invloed doen gelden. Heeft niet een der
meest bekende werken van Sophokles (497—406 v.
Chr.) tot titel „Oedipusquot;, hetgeen niet anders dan klomp-
voet beteekent?

Niet alleen in de literatuur, maar ook in de beeldende
kunsten vindt men deze afwijking terug. Een bekend schil-
derij in het Louvre, van den Spanjaard Guiseppe
Ribera, stelt een blootvoetsloopenden knaap met een
rechtzijdigen klompvoet voor.

Uit den tijd van de Oud-Nederlandsche school vond ik
een prent, uitgegeven door Hieronymus de Cock
voor H y r o n 1 m u s Bosch-van Aken, een af-
beelding van verschillende kreupele bedelaars en bedel-
muzikanten met het treffende onderschrift:

„Menigheen gaen er kreupele op beyde seyden
Die om een vette prove den rechten ganc meyden.quot;
Op deze prent ziet men vele menschen met prothesen,
en ook een enkel individu met een klompvoet. In H i p p o-
c r a t e s\' geschriften vindt men reeds menig juist inzicht
betreffende de natuur en de behandeling van gebreken ver-
meld. Eeuwen later, met name in de XVlde eeuw heeft de
grootste chirurg uit dien tijd, de Franschman A m b r o i s e
Paré (1510—1590), in zijn werken den klompvoet en
zijn therapie beschreven. In een Nederlandsche vertaling
is op blz. 797 een kopergravure te vinden, die een mensch
met klompvoeten voorstelt. Het onderschrift luidt:

„De Figuere van een Kindt dat in sijns Moeders lichaem
verdruckt gheleghen heeft, hebbende sijne handen en sijne
voeten verdraeyt.quot;

1) De Chirurgie ende Opera van alle de Werken van Mr. Am-
brosius Paré. Bij J. J. Schipper, op de Prince-gragt. Anno 1649.

Ook in de aanteekeningen van Guilhelm Fabri-
cius Hildanus^) vindt men den klompvoet beschre-
ven in het derde deel van zijn boek.

Uit het onderschrift van de kopergravure op blz. 797 uit
het boek van Paré blijkt, dat hij het voorkomen van
klompvoeten, tegelijk met andere aangeboren gebreken
reeds heeft waargenomen. Klaarblijkelijk is hij aanhanger
van een exogene secundaire theorie, die een mechanischen
invloed als oorzaak van dit lijden beschouwt. Zijn theorie
heeft gedurende de vier daarop volgende eeuwen aanhan-
gers gehouden.

Maar ook het trauma gedurende de zwangerschap dient
volgens hem aansprakelijk gesteld te worden voor deze af-
wijking. Zoo leest men op blz. 797:

„Item / als de moeder eenighen slagh op haren buyck ont-
fanghen heeft / ofte op haren buyck van hooge quam te
vallen / soo komen de kinderen de beenders ghebroken en
verdraeyt worden / oft eenigh ander gebreck krijgen / ge-
lijck als kreupelheydt / bultachtigheydt / of eenige andere
gebreckelijckheydt / gelijck als sulcx oock seer wel kan ge-
schieden door eenige sieckte / die het kindt in sijns moeders
lichaem krijghen kan / ofte door het voedtsel daer door
dattet behoort gevoet te worden / dat hem uyt de lijf-moe-
der ontloopt.quot;

1) Aanteekeningen van Guilhelm Fabricius Hildanus rakende de
genees ende heelkonst. Arnout Leers. Rotterdam MDCLVI, LVI aan-
merking. Derde deel, blz. 310. HL

Het volksgeloof dat heden ten dage nog heerscht, n.1. dat
de congenitale klompvoet haar ontstaan te danken heeft
aan een schrik of een val van de moeder tijdens de zwan-
gerschap, vindt men in de geschriften van dien tijd terug.
G. F. H i 1 d a n u s schrijft hierover in zijn bovengenoemde
aanteekeningen het volgende:

„Een Edele swangere Vrouw, op zekeren dag op Pan-
toffels gaande, en hortende bij ongeluk ergens tegen aan,
is eenigsins daar door ontstelt, en verslagen geworden. Na-
derhant heeft zij een zoon gebaart, wiens voet zo verdraait
stont, dat de teenen na den inwendigen Enkel, en de ge-
heele Voet na de kuit toe omgekromt was: Derhalven raakt
hij in \'t gaan de aarde niet met zijn Voet-zool, maar uit-
wendigen Enklaauw. Na dat hij nu drie jaren alzo hadde
overgebracht, en zijn ouders veel raat zonder voordeel,
hadden gedaan, ben ik \'er ook eindelijk over geroepen.
Na het gebruik van veel verzachtende, en naderhant ver-
sterkende middelen, heb ik het Been met ij zere instrumenten,
door Gods genade, zo verre gebracht, dat hij zonder moeite
en recht op zijn lijf konde treden: zonder dat hij eenig teken
van dit ongemak overig hield.quot;

We vinden bij dezen auteur dus reeds een beschrijving
van een congenitalen klompvoet van een kind van drie jaar,
die aan duidelijkheid niets te wenschen overlaat.

Ook hetgeen deze schrijver van de behandeling schrijft,
is de moeite waard om gelezen te worden. Met tusschen-
poozen trachtte hij door verschillende handgrepen den fou-
tieven stand van den voet te verbeteren. Het verkregen
resultaat werd behouden met behulp van een, door hemzelf
vervaardigden, beugel. Op blz. 477 leest men:

„Eerstelijk, also het kind dik en vet was, heb ik het
lighaam bij wijlen met Mann, en Syrup. Rosat. Solut. ge-
zuivert op dat door baden en stoven geen toe-tocht van
vochtigheden tot het beschadichte deel zoude werden ver-
werkt.

Het ligchaam gezuivert zijnde, heb ik dit verzachtend
afzietzel, tien of twaalf dagen lang, drie maal daags warm
daar op laten gebruiken, (recept volgt...)

Na de Stoving heb ik het geheele Been en Voet met deze
Olie bestreken, (recept volgt...)

Deze Pleister is wonderlijk verzachtende, en met eenen
versterkende de zenuwige deelen.

De Voet alzo genoegzaam zijnde verzacht, heb ik deze
middelen achter gelaten, en alleen versterkende, waar van
ik nader zal spreken, daar op geleit.

Ondertusschen heb ik van zeer dun Ijzer, Hout, en Pa-
pier een Instrument gemaakt, \'t welk mijns bedunkens, be-
quaam was dit lit te bedwingen: en na dit staaltje heeft
\'er naderhand, een Smit een van Ijzer gemaakt, gelijk als
d\'Afteekeninge dat uit kan wijzen.

Vorder, al-hoe-wel de Voet wonderlijk verdraait en ge-
bogen stont, so kond\' ik de zelve, na het gebruik der
verzachtende middelen, lichtelijk met mijn hand wederom,
zonder pijn, recht zetten: maar de hand weg nemende, wierd
ze ter stond weder, gelijk zij te vooren was.quot;

„De Voet alzo genoegzaam zijnde verzacht, zo heb ik
de zelve, en het geheele Been met (recept...) dagelijks
bestreken, en deze volgende, zeer versterkende Pleister

daar over geleit (recept...) \'t welk op Leer gestreken
zijnde, om den zesten dag zal vernieuwen ende ververschen.
De Voet naderhand in haar natuurlijke gestaltenisse zijnde
herstelt, heb ik dit Instrument zo behendig daar aan ge-
daan, dat zij tot haar oude gestalte niet konde weder-
keeren, ten waar dat bij geval de Banden en Swachtels al
te zeer wierden verslapt.quot;

Een verklaring en interessante afbeeldingen van het ge-
bruikte apparaat volgt hierop.

Dat de behandeling bij den geneesheer dient te berusten
en niet bij den instrumentmaker heeft deze oude genees-
heer ook reeds ingezien. Hij schrijft daarover op blz. 476
het volgende:

„Zij vereischen een voor-zichtig Werk-man, en vlijtig
Genees-Meester, de welke met eigen handen een staaltje
weet te maken, na de gróote en de gedaante des bescha-
dichden deels, waar na den werk-meester zich hebbe te
gedragen.quot;

Tot zoover over de behandeling in de XVIle eeuw. Deze
was nog zeer gebrekkig. Belangrijke vorderingen in de
behandeling van gebreken werden eerst gemaakt in het
einde van de XVIlIe eeuw.

Johann Andreas Venei, een Zwitsersch arts,
legde het bizonder toe op het gedeelte van de geneeskunde,
dat men thans orthopaedie noemt, welke benaming van
A n d ry afkomstig is. Venei voerde o.a. de mechanische
behandeling van gebreken van de wervelkolom in, doch
ook zijn behandeling van den klompvoet heeft ertoe ge-
leid, dat in het einde der 18de eeuw Johann
Matthias Wanzel in Tübingen zijn dissertatie
„De talipedibus varisquot; liet drukken. Wanzel was op

een leeftijd van 11 jaar in 22 maanden tijds door Venei
van aangeboren klompvoeten genezen. Onder den indruk
van dit resultaat heeft hij, na de studie voor de artsenij-
kunde te hebben voltooid, zijn leven gewijd aan de bestu-
deering van de pathologie en therapie van den klompvoet.

Men vindt in deze dissertatie het eerste nauwkeurige
anatomisch onderzoek van den klompvoet.

Het meer uitgebreide anatomische onderzoek in de 19de
eeuw opende de deuren voor een meer doelmatige behan-
deling der klompvoeten. Men zou deze behandeling, even-
als de ontwikkeling der orthopaedie in haar geheel, in drie
tijdvakken kunnen indeelen:

c.nbsp;Niet-operatieve behandeling — de behandeling door
middel van het redressement-forcé.

Hippokrates\' principe „neque magna vi sed leniter co-
ganturquot; karakteriseert de apparotherapie. Men trachtte door
herhaalde handgrepen den stand te verbeteren (Dief-
f e n b a c h). Hetgeen men hiermede bereikt had, werd vast-
gehouden door flanellen zwachtels (O h m, Brückner)
of wel door kleefpleisterverbanden. (Sayre).

Ook de behandeling met klompvoetschoenen en appara-
ten, die deels een vervormende, deels een fixeerende functie
hadden, vindt haar oorsprong in deze eerste periode van
behandeling. (Strohmeyer, Venei, Scarpa,
Taylor, Wolferma n-L ücke, Sayre, Bar-
denheuer, Hessing.)

chirurgie is geweest, was zij dit ook voor de operatieve
wijze van behandeling van den klompvoet.

De invoering van de narcose, de asepsis (Li ster) en
de kunstmatige bloedeloosheid (E s m a r c h) zijn de drie
groote factoren uit de geschiedenis der heelkunde in de
19de eeuw. Zij werkten de operatieve therapie in de hand.

Aanvankelijk werd zulk een eenvoudig ingrijpen als de
tenotomie is, door medici als iets zeer gevaarlijks be-
schouwd. Men veronderstelde, dat doorgesneden pezen
zich nooit zouden vereenigen. Van een pees diende men
liever af te blijven; operaties hieraan verricht zouden met
ontstekingen of gevaarlijke stoornissen in de geleiding der
zenuwen gepaard gaan. Deze foutieve veronderstellingen
werden door waarnemingen van Strohmeyeruit Han-
nover in 1831 gelogenstraft. Hij had n.l. opgemerkt, dat na
het verrichten van tenotomie, tusschen de uiteinden der
doorgesneden pees, in korten tijd, een callus van bind-
weefsel werd gevormd. Deze snelle regeneratie maakte het
mogelijk, dat de functie van de spier behouden bleef.

Enkele jaren later volgden D e 1 p e c h en L i 111 e, die
tot hetzelfde inzicht waren gekomen.

Na L i s t e r\'s uitvinding werd weldra alle heil gezocht
in zuivere operatieve behandeling. (Operatie van P h e 1 p s,
later gewijzigd door B e s s e 1-H a g e n, wigexcisie, exstir-
patie van den talus, enz., enz.

Heden ten dage vinden, behalve de doorsnijding en ver-
lenging der Achillespees en de doorsnijding der fascia
plantaris, vrijwel alleen de talus-excochleatie sive exstirpatie
en de resectie van een wig uit den voetwortel plaats. Het

groote aantal operaties wijst er trouwens al op, dat er
geen enkele volkomen bevredigende of ideale resultaten
opleverde.

In het derde tijdperk waren de kenmerkende wijzen van
behandeling: de geforceerde redressie en het modelleerende
gipsverband. (Het gipsverband werd uitgevonden door een
Nederlandsch officier van gezondheid: Anthonius Matthij-
sen in 1853).

De vervorming werd door sommige in vele zittingen tot
stand gebracht, andere waren voorstanders van de redres-
sie in één zitting. J. Wolff bereikte, door de combinatie
van het kleefpleisterverband volgens Sayre en het gips-
verband, in vele zittingen den voet vervormend, uitstekende
resultaten.

K ö n i g daarentegen, poogde, na voorafgaande door-
snijding der Achillespees, de vervorming in één zitting tot
stand te brengen. Wolff en König zijn de twee be-
langrijkste vertegenwoordigers van de wijze van behan-
deling in dit derde tijdperk.

Bij het redressement-forcé maakte König gebruik van
de bekende driekantige wig. Daar men dikwijls bij de ver-
vorming van den klompvoet op groote weerstanden stuit,
heeft men hierin trachten te voorzien door gebruik te ma-
ken van machines. Zoo ontstonden de hulpmiddelen voor
het redressement-forcé, die bekend zijn onder de namen
van T h 0 m a s-wrench, het instrument van Bradford,
van Shaffer, van R e d a r d, en de bekendste en meest
gebruikte, vaak gewijzigde redresseur van L o r e n z.

gipsverband, dat gedurende vele maanden gedragen wordt.
Slechts bij kinderen wordt het gipsverband door een deel
der orthopaeden vervangen door kleefpleister- of zwachtel-
verbanden. Soms ook door spalken of klompvoetschoenen,
waaraan de namen van K ö n i g. Fine k-ö 11 i n g e n,
Schuithes s, Lühring, Kölliker, F. Lange,
enz. verbonden zijn.

Voor het ontstaan van den aangeboren klompvoet vindt
men in de literatuur twee groepen van theorieën. Eener-
zij ds zulke, die een primaire, endogene, idiopathische be-
schadiging van den kiem aannemen. Anderzijds zulke, die
een secundaire, exogene, mechanische werking als oor-
zaak bepleiten.

Tot de tweede groep moet men die rekenen, welke men
op een der navolgende factoren doet steunen:

c.nbsp;tengevolge van contracturen (dermatogene, desmo-
gene, myogene, arthrogene, neurogene en psycho-
gene.)

De meest voorkomende neurogene of paralytische klomp-
voet ontstaat indien de musculi peronei en extensores brevi
et longi uitgeschakeld zijn. JVlaar ook kan de klompvoet
ontstaan bij verlamming der supinatoren en plantair-flexo-
ren, indien de zwaarte van den voet de kracht der anta-
gonisten overheerscht.

Het zou mij te ver voeren deze verschillende theorieën
tegen elkander af te wegen. Toch meende ik ze te moeten
noemen, omdat ze af en toe zijdelings in het geding ko-
men. Van meer belang is de pathologie.

Pathologie. Aan Sc ar pa gelukte het de aandacht van de geheele
medische wereld te trekken, toen zijn publicaties over de
pathologie van den klompvoet in 1803 het licht zagen.

Over dit vraagstuk is in de 19de eeuw en ook nog in
onze eeuw zeer veel geschreven. iVleende men voor dien
tijd, dat de gedwongen stand van den voet, bij de congeni-
tale afwijking, uitsluitend te wijten was aan de verkorting
der weeke deelen, nadien heeft men ingezien, dat juist de
veranderingen in het voet-skelet voor deze afwijking aan-
sprakelijk gesteld dienden te worden. De verkorting der
weeke deelen zou bij den aangeboren klompvoet eerst se-
cundair optreden en wel door aanpassing aan den ab-
normen vorm van de beenderen van den voet.

Dat er ongetwijfeld een sterke wisselwerking bestaat
tusschen de veranderingen, die in de beenderen en in de
weeke deelen van den voet worden aangetroffen, is o.a.
gebleken uit de onderzoekingen van Kreuz^), van een
reeks van praeparaten van aangeboren- en verworven-
klompvoeten. Hij komt tot de slotsom: „dasz die Fehlform

1) L. Kreuz, Ein Beitrag zur Morphologie und formalen Ge-
nese der Deformität. Arch. f. Orth, u.s.w. Bd. XXV blz. 1.

der Fuszwurzelknochen des erworbenen Klump\'fuszes eine
ausgesprochene Ähnlichkeit mit den bisher in der Littera-
tur beschriebenen Fehlformen der Fuszwurzelknochen des
angeborenen Klumpfuszes aufweist.quot;

Natuurlijk zullen de afwijkingen in het skelet van den
paralytischen klompvoet des te duidelijker zijn, naarmate
de afwijking langer bestaat. Op de roentgen-photogra-
phieën van een paralytischen klompvoet van een meisje
van 7 jaar, waarbij de afwijking reeds 5 jaren bestond en
nog niet behandeld was, kon ik duidelijke veranderingen in
het skelet niet aantoonen. Wel meende ik te kunnen zien,
dat de gewrichtsspleten tusschen de voetwortelbeenderen
aan de buitenzijde van den voet verbreed waren.

Over de anatomie van den klompvoet vindt men in de
literatuur tegenstrijdige gegevens. Herhaaldelijk treft men
in desbetreffende publicaties het woord „talus-luxatiequot; aan.
Ook wordt er gesproken over „subluxatiequot; van den talus.
Inderdaad vindt men bij vele sterk ontwikkelde klompvoe-
ten aan de laterale zijde op het dorsum het sterk uitpui-
lende bot, de talus. Het lag voor de hand aan te nemen,
dat de talus geluxeerd was uit den normalen samenhang
van de tarsale beenderen en de tibio-fibulaire beenvork.
Toch blijkt dit uit roentgenphotographieën geenszins het
geval te zijn. Men vindt dan, dat de laterale malleolus naar
achteren en naar proximaal afgeweken is. De talusrol staat
steeds juist in de beenvork van tibia en fibula, terwijl de
gewrichtsspleet verbreed zou zijn.

1) Zie von D i 11 r i c h, Zur Frage der Talusextirp. bei Klump-
fusz. Arch. f. KI. Chir. Bd. 132, blz. 333.

talen klompvoet uit het museum der Utrechtsche chirurgische
kliniek en aan de hand van het onderzoek van patiënten,
heb ik gemeend de volgende feiten te kunten vaststellen.
(Zie fig. 1).

De trochlea tali staat midden in de onderbeensvork, die
door de beide malleoli wordt gevormd.

De calcaneus is abnormaal lang en staat ten opzichte
van den talus gedraaid. Deze draaiing heeft om twee assen
plaats gehad. Ten eerste om de verticale as, zoodat het
tuber calcanei naar lateraal, het ventrale deel van den
calcaneus naar mediaal verplaatst is, waardoor de laterale
malleolus een gewricht heeft kunnen vormen met het dor-
sale gedeelte van den calcaneus. In de tweede plaats is
de calcaneus tevens om zijn lengte-as gedraaid, zoodat
deze in adductie komt te staan.

Ten opzichte van den hiel staat het onderbeen dan in
binnenwaartsdraaiing. In werkelijkheid is evenwel de
lengte-as van den voet gedraaid. Bovendien wordt vaak een
binnenwaartsdraaiing van het geheele been, tegelijk met die
van den reeds gedraaiden voet aangetroffen.

Wanneer men in dit geval het been naar buiten draait,
totdat de patella naar voren wijst, vindt men den medialen
malleolus ten opzichte van de been-as op de normale plaats
liggen. De laterale malleolus is dan echter dorsaal ver-
plaatst. Zelfs bij zuigelingen, die nog niet behandeld zijn
en nog geen stap gezet hebben, vindt men, dat in rug-
ligging, na draaiing van het been op genoemde wijze, de
laterale malleolus de onderlaag nabij komt of zelfs raakt,
terwijl de\'mediale malleolus normaal gelegen is.

Er bestaat dus een dorsale verplaatsing van den uitwen-
digen malleolus, reeds voor de voeten belast worden. Deze
verplaatsing ontstaat niet, zooals v o n D i 11 r i c h aan-

neemt, door statische invloeden bij belaste voeten. (Druk
van cuboid op cuneiformia III en II, overgeplant op kop
en hals van den talus en zoo voortgeleid door het talus-
lichaam, dat door druk op den uitwendigen malleolus, deze
naar dorsaal en naar proximaal zou verplaatsen.)

Deze dorsale verplaatsing vond ik ook bij crica 80 %
van de patiënten, waarbij naonderzoek is verricht. Ook door
de roentgenphotographieën werd deze verplaatsing beves-
tigd. De mediale malleolus stond tenopzichte van de patella
steeds op de normale plaats.

P f r a n g komt, na onderzoek van een anatomisch
praeparaat van een klompvoet, gedeeltelijk tot de zelfde ge-
volgtrekking. Hij schrijft hierover:

„Zunächst fällt die Auszenrotation im unteren Teil der
Unterschenkel auf. Durch die Auszenrotation kommt die
Fibula fast hinter die Tibia zu liegen.quot;

De varus-stand is te onderkennen aan een draaiing, die
in den hals en kop van den talus is opgetreden. Bovendien
aan een draaiing van het ventrale gedeelte van den calca-
neus. Het distale deel van den voet komt daardoor in een
stand, die het midden houdt tusschen supinatie en adductie.
Het os naviculare springt mediaal meer uit en omgrijpt
min of meer den, naar medio-dorsaal gedraaiden, kop van
den talus. Soms is de adductie-supinatie-stand zoo sterk,
dat, zooals in het praeparaat door F f r a n g beschreven,
het naviculare tegen de tibia-malleolus komt te liggen en
daarmede een gewricht vormt. Ook in een \'der roentgen-
photographieën (Fig. 2.) van een vroeger behandelden

1) L. P f r a n g, Anatomische Beschreibung des Skeletts und
der Weichteile eines angeborenen Klumpfuszes. Arch. f. Orth, u.s.w.
Bd. 18, blz. 453.

Roentgen-photographie van een, op jeugdigen leeftijd, met handen-
kracht, vervormden aangeboren klompvoet.

klompvoet uit mijn materiaal, vond ik aan de tibia de oor-
spronkelijke gewrichtsvlakte met het os naviculare terug.

Het os cuboideum is wigvormig samengedrukt, de basis
naar het dorsum van den voet gericht. De punt van de wig
is mediaal naar de planta pedis gericht.

De drie ossa cuneiformia zijn allen naar de mediale zijde
toe eenigszins wigvormig samengedrukt.

De tuberositas ossis metatarsi quinti is sterk ontwik-
keld en steekt abnormaal ver aan den uitwendigen voet-
rand uit. De vijf metatarsale beenderen stralen waaiervor-
mig mediaalwaarts uit. Een S-vormige verkromming van
de metatarsalia, zooals v o n D i 11 r i c h heeft meenen te
vinden, heb ik niet kunnen waarnemen.

Opvallend is het dat de congenitale klompvoet vaker dub-
belzijdig dan enkelzijdig wordt aangetroffen, terwijl bij
de laatste categorie, volgens H o f f a, de linkszijdigen in
de meerderheid zouden zijn.

Jongens zouden verhoudingsgewijs vaker dubbelzijdige
klompvoeten hebben dan meisjes.

Ongeveer een tiende van alle, met klompvoeten geboren,
kinderen hebben naast deze afwijking nog andere ontwik-
kelings-anomalieën, b.v. syndaktylie, sporen van spontane
amputatie, teendefecten, defecten van tibia en van patella,
flexiecontracturen in de knie- en heup-gewrichten, klomp-
hand, overtollige phalangen, defecten van radius, van den
duim, spina bifida, hydrocephalus, meningocele, kypho-
scoliosen, ernstige anomalieën van de inwendige organen,
in het bizonder der nieren, anomalieën van de ribben, ha-
zenlip, hydrocelen, breuken, teleangiëctasieën, aangeboren
heup- en knie-luxaties, ankylose van het kaakgewricht en
geestelijke stoornissen.

Volgens H 0 f f a zouden de verworven klompvoeten even
vaak bij mannelijke als bij vrouwelijke patiënten voorko-
men. Negen tiende van de individuen, die na de geboorte
klompvoeten krijgen, bezitten deze deformiteit eenzijdig.
Daarbij is de rechter voet vaker aangedaan dan de linker,
(ongeveer s/^ n.1. 63 % van de verworven klompvoeten
komen rechts voor.)

Voor drie kwart ontstaan zij door zenuwlijden en voor-
namelijk door de spinale kinderverlamming. Onder de
enkelzijdige neurogene vormen zou men één maal zooveel
rechtszijdige als linkszijdige aantreffen.

Sinds eeuwen werd de zuivere orthopaedische behande-
ling van den klompvoet uitgevoerd met behulp van zwach-
tels, spalken en bijzondere, voor het doel gebouwde, toe-
stellen. Wanneer men echter bedenkt, welk een groote kracht
reeds de redressie van een klompvoet bij een zuigeling kan
vereischen, dan moet men wel aannemen, dat met de
geringe kracht, waarmede zulke klompvoet-apparaten en
klompvoetschoenen op den voet inwerken, slechts na jaren
een, in de meeste gevallen onvoldoende, wijziging van den
vorm bereikt kan worden. Deze wijze van behandeling heeft
dan ook als zoodanig afgedaan.

Voor het behouden van een reeds verkregen vervorming,
na manueele redressie of na redressie met behulp van ma-
chines, zouden deze apparaten nog van nut kunnen zijn.
Met den naam van orthopaedische behandelingsapparaten
kunnen zij niet meer bestempeld worden,
haidnbsp;vraag, op welk tijdstip de behandeling van den aan-

geboren klompvoet beginnen moet, wil zij doelmatig en
doeltreffend zijn, is nog veel omstreden. Frankel,
Biesalski, Vulpius, Lange, Calot, enz.
stellen zich op het standpunt, dat de behandeling vroeg,
dat wil zeggen in de eerste dagen, eventueel in de eerste
weken van het leven moet worden aangevangen.

S c h u 11 z e acht het beter te wachten totdat het kind
den leeftijd van 8 ä 10 maanden heeft bereikt.

den invloed van het gestoorde evenwicht in de werking der
spieren, zich steeds op pathologische wijze voltrekt en dus
een toeneming van de deformiteit plaats vindt, moet het
zonder twijfel „aus tiefstem biologischen Bewusztseinquot;, zoo-
als H a g 1 u n d zich uitdrukt, ons pogen zijn, zoo vroeg
mogelijk dezen foutieven groei van den voet tegen te wer-
ken. Dit verklaart den wensch van vele schrijvers om de
klompvoeten reeds in de eerste dagen van het leven in
behandeling te nemen.

Energische maatregelen, zooals geforceerde vervorming
zijn niet mogelijk, omdat het object daarvoor te klein is,
terwijl de teere huid den druk van het gipsverband niet zou
verdragen.

Wel kan men, zoodra het kind blijken heeft gegeven
van levensvatbaarheid, of met andere woorden, zich aan de
nieuwe omgeving heeft aangepast, met herhaaldelijk ver-
vormende handgrepen aanvangen.

Voor den arts is het ondoenlijk deze behandeling per-
soonlijk, langdurig en consequent vol te houden. Evenwel
kan de moeder deze vervormingskunst worden bijgebracht.

Deze corrigeerende bewegingen moeten zoo vaak moge-
lijk dagelijks herhaald worden. De geschiktste oogenblik-
ken daarvoor vindt men tijdens het zoogen. Men vatte het
voetje met beide handen vast. Met de eene hand worden
onderbeen, enkel en hiel, met de andere wordt de voorvoet
gefixeerd. Beide duimen dienen geplaatst te worden op den
buitensten voetrand, en wel op de plaats van den talus-
hals, die als uitspringend beenstuk gemakkelijk te vinden

P. Ha gl und, Zur Klumpfuszbeliandlung in ersten Lebens-
jahre. Arch. f. Orth, u.s.w. Bd. 7, No. 8.

is. Men buige den voet naar buiten, terwijl de duimen als
hypomochlion gebruikt worden.

Deze beweging dient tot het opheffen van den varus-
stand. In de tweede plaats komt pas de correctie van den
spitsvoet. Dit geschiede door redresseerende handgrepen
in dorsaalflexie, met de volle hand uit te voeren.

Wahneer men met intelligente ouders te doen heeft, is
het resultaat van deze behandeling vaak verrassend goed.

Nu zou het natuurlijk gewenscht zijn, na zekeren tijd de
aldus verkregen vervorming door een verband of door een
spalk vast te houden.

Julius von F i n c k en von Dettingen
hebben daarvoor een bizonderen vorm van verband aan-
gegeven, dien men in elk leerboek voor praktische chirur-
gie kan aantreffen. De eerste verbanden blijven 1—2 da-
gen liggen, later kan men ze langer hun goede werking
laten uitoefenen.

Behalve dit verband bestaan er een reeks van prothesen,
die verbonden zijn met de namen van König, Czerny,
K ö 1 1 i k e r, B e e 1 y, Bruns, von Barden-
heuer, von Lücke, von Strom eye r,
Sayre, Hessing, Lange, enz.

Doch ook zonder deze hulpmiddelen is het mogelijk, in-
dien men met verstandige ouders te doen heeft, op de bo-
venvermelde wijze reeds de behandeling op zeer vroegen
leeftijd aan te vangen, en kan men met een goed gevolg
rekening houden.

Evenwel gelukt dit in den regel niet bij patiënten uit de
volksklasse, omdat men door onwil of gebrek aan intellect
op niet te overwinnen moeilijkheden stuit.

Wij lichten de ouders, die, met hun zuigelingen van
enkele maanden met klompvoet, advies in de polikliniek

komen inwinnen, over het wezen en de natuur van het
aangeboren lijden zoo goed mogelijk in en toonen hun de
bovengenoemde handgrepen. Het zou wenschelijk zijn, dat
wij b.v. maandelijks ons konden overtuigen van de ver-
kregen resultaten. Doch meestal is dit niet uitvoerbaar.

Onbloedige be- Het tijdstip voor klinische behandeling hangt nu af van
handeling.nbsp;algemeenen toestand van de zuigeling, van den graad

der deformiteit en van den te overwinnen weerstand van
den voet. De klinische behandeling kan bestaan uit het
redressement forcé, die de volledige correctie, indien mo-
gelijk, in één zitting beoogt, of wel uit de redressie in
étappes, met pauzen van ongeveer 8 tot 14 dagen.

S c h u 11 z e, voorstander van het redressement forcé,
legt er den nadruk op den klompvoet bij de zuigeling reeds
tegen het einde van het eerste levensjaar, maar dan ook
volkomen, te vervormen.

„Gerade der Säuglingsklumpfusz läuft Gefahr, nach den
bisherigen Methoden allenthalben behandelt zu werden, weil
es leicht und einfach ist, eine Veränderung seiner Form im
Sinne einer Korrektur zu bewirken. Wir züchten bzw. kon-
servieren somit durch unsere bisherigen Masznahmen nur
Pathologien, die Erfolge sind Teil- und Scheinerfolge, die
den Patienten zu den fortgesetzten, nicht endenwollenden
Behandlungen verurteilen,quot;

Inderdaad zou het om genoemde reden reeds te wen-
schen zijn den klompvoet in den kortst mogelijken tijd volko-
men te vervormen. De redressie in étappes (W o 1 f f) heeft
niet tot doel den voet direct in den goeden stand te druk-
ken, maar slechts het scheppen van goede statische ver-
houdingen door het herstellen van betere en ruimere on-
derlinge verhoudingen der afzonderlijke beenstukken. Het
herstel van den normalen vorm van den voet zou dan langs

een omweg, en wel door de betere functie van den voet tot
stand komen. Daarom zou men den voet na elke redressie
niet moeten immobiliseeren in een gipsverband, doch het
verkregen resultaat gefixeerd houden door middel van een
prothese, die zekere bewegingen toelaat.

Veel energischer is de behandeling zooals die door
König is aangegeven, waarbij de voet, na voorafgaande
subcutane doorsnijding van de Achillespees en soms ook
van de Apeunorose van de voetzool in narcose over een
houten wig met tamelijk geweld vervormd wordt. Volgens
König moet het bij deze behandeling kraken. „Es niusz
bei diesen Biegungsversuchen krachen, es müssen Bänder
zerreiszen, Knochen eingedrückt werden, wenn etwas dabei
herauskommen soll. Am sichersten ist die Wirkung, wenn
man crepitierendes Geräusch hört und fühlt.quot;

Gelukt het niet, wat in den regel het geval is, in één
zitting volledige correctie te verkrijgen, dan moeten meer-
dere zittingen volgen. Het resultaat van elke poging tot
vervorming kan in gips gefixeerd gehouden worden. K ö-
n i g gebruikte zelf een spalkverband.

Op dezelfde wijze heeft Lorenz zijn redressie-methode
van den klompvoet uitgewerkt, doch in tegenstelling met
König ging hij langzaam modelleerend te werk, terwijl
hij telkens en telkens opnieuw poogde den klompvoet te
buigen en te rekken, totdat deze volkomen uit den patholo-
gischen stand was bevrijd. Aan een bepaalde volgorde
moet daarbij vastgehouden worden.

König, Die Unblutige gewaltsame Beseitigung des Klump-
fuszes. Arch. f. Klin. Chir. Bd. 40, No. XXX.

opgeheven, daarna de holvoet en valgusstand, hetgeen
slechts afdoende kan geschieden, indien de achillespees nog
stevigen weerstand biedt. Tenotomie mag dus in geen ge-
val plaats vinden, daar men een stevig houvast op den
calcaneus daarmee zou prijsgeven.

Ook de correctie van den supinatiestand van den cal-
caneus dient plaats te vinden vóór de tenotomie der achilles-
pees en wel om de zelfde reden. De volledige opheffing van
deze drie componenten moet men zich tot doel stellen, om-
dat anders, zelfs vanuit den stand in dorsaalflexie, toch
onmiddellijk het recidief dreigt.

De redressie na tenotomie of na manueele correctie in
dorsaalflexie is buitengewoon lastig, daar de calcaneus
zoo\'n moeilijk aangrijpingspunt vormt en men geen langen
hefboom voor het aanwenden van kracht heeft.

Gelukt het na vele pogingen ten slotte toch niet den
varusstand van den calcaneus op te heffen, dan zou men,
evenals S a x 1, ertoe over kunnen gaan de modelleerende
redressie te besluiten met de fibula, even boven den uit-
wendigen malleolus, in te breken, waarop de hiel zonder
moeite in valgusstand gebracht kan worden. Men bedenke
echter wel, dat het hiermede bereikte resultaat een schijn-
redressie is. Zoo nu en dan komt dit ongewild voor bij een
energische poging tot manueele vervorming, wanneer de
operateur de malleolenvork niet goed met de eene hand
gefixeerd houdt. Vooral bij rachitische kinderen is de kans
op supramalleolaire fibula-infractie groot.

Dit ongeval kan de verdere vervorming van den voet
om begrijpelijke redenen belangrijk bemoeilijken.

Het opheffen van den spitsvoet gelukt lang\'niet altijd
op onbloedige wijze. De pars posterior calcanei staat vrij-
wel altijd, ten opzichte van het verdere calcaneuslichaam.

naar proximaal verplaatst, tengevolge van den sterken trek
van de te korte achillespees, die mediaal aan den calcaneus
haar aanhechting vindt. Het geschrompelde peritendinum
en de banden van het talocrurale gewricht vergrooten tevens
den te overwinnen weerstand.

De subcutane doorsnijding der achillespees is dan aan-
gewezen; een eenvoudig ingrijpen boven den hiel, dat men
aan de mediale zijde verricht, onder sterke dorsaalflexie
van den voet.

Op het moment, dat alle pezige weerstanden zijn op-
geheven, kan men bij het hooren van een knappend geluid
den voet in maximale dorsaalflexie drukken.

Ten onrechte meent men den varusstand van den voet be-
ter te kunnen opheffen, wanneer men, na gedeeltelijke re-
dressie, tenotomie van de achillespees verricht. Het resultaat,
dat men daarmee bereikt is weer een schijncorrectie, die
inplaats van in het gewricht van Chopart in het enkel-
gewricht wordt verricht, doordat de mediale banden van
het talocrurale gewricht worden gerekt. In het algemeen
is het beter zich, in eerste zitting, tevreden te stellen met
een gedeeltelijke correctie van varusstand en adductie van
den voorvoet, terwijl de spitsvoet ongemoeid wordt gelaten,
inplaats van de achillespees op te offeren.

Het verkregen resultaat moet men vasthouden, b.v. in
een gipsverband, totdat men na korten of längeren tijd,
naar gelang de weerspannigheid van den voet het ver-
eischt, de redressie herhalen kan.

Tot op zekere hoogte behoort de techniek van Lorenz
bij behandeling van den klompvoet dus ook gerangschikt
te worden onder de methoden van redressement en étappes.

Bij de behandeling van den klompvoet bij de zuigeling
zal men meestal afdoend resultaat verkrijgen met vervor-

Bij de behandeling van deze afwijking bij oudere kinde-
ren en bij die van volwassenen is gewoonlijk de kracht der
handen te klein. Hier zijn de te overwinnen weerstanden
zoo groot, dat men óf machinale kracht moet aanwenden,
óf zijn toevlucht moet nemen tot operatief ingrijpen.

Vervorming met Van de vele werktuigen, die men heeft uitgedacht, noem
quot;machmelquot; ^^ slechts de T h O m a s-wrench, het instrument van
Bradford, de osteoclast van Alsberg, de voetver-
vormer van Kloosterman, handredresseur-osteoclast
van Engel en de hamermethode van G a u g e 1 e.

Lange fixeert den klompvoet in zijn bekenden redres-
seur en corrigeert bij matigen weerstand met de hand, bij
grooten weerstand met behulp van een singel en een schroef,
op de door hem uitgedachte operatietafel. Hij gebruikt een
T-vormigen band, die het afschuiven van den hiel voor-
komt, Dubbelzijdige klompvoeten worden gelijktijdig on-
der handen genomen. Het gelukt hem op deze wijze groote
kracht te ontwikkelen. De resultaten uit de kliniek van
Lange geven aan, dat ongeveer 1/3 van de behandelde
voeten (31 %) slechts met één redressie in narcose kunnen
volstaan.

Bij het onderzoek door Roentgenstralen na de redressie
werden noch infracties noch fracturen opgemerkt.

Een ander veel gebruikt apparaat is ook de redresseur-
osteoclast van Lorenz-Stille. Veel gebruikt, omdat
de operateur dan de speciale operatietafel van Lange
kan ontberen. Dit apparaat is overbekend geworden, in
elk leerboek vindt men er de nauwkeurige beschrijving van.

F. S c h u 11 z e keurde het instrument van Lorenz af,
op grond van het feit, dat volgens hem daarmede slechts

een verandering in den onderlingen stand der afzonder-
lijke voetwortelbeenderen ten gunste van den goeden vorm
van den voet bereikt werd. Een betere stand der been-
stukken ten opzichte van elkaar, doch niet een directe ver-
andering in de beenstukken zelf, die hun afwijkenden vorm
behouden. S c h u 11 z e heeft er twintig jaar lang op ge-
hamerd, dat een directe vervorming van de beenstukken
zelf noodzakelijk was om een volledig resultaat te kunnen
bereiken. Daarbij zou iedere nabehandeling onnoodig zijn
en ook een herhaling van de afwijking uitgesloten zijn.
Ontstaat er toch een recidief, dan zou dit slechts te wijten
zijn aan een onvolledige vervorming.

Hij zelf heeft in den loop der jaren twee soorten osteo-
clasten uitgedacht, als hulpmiddel voor zijn „Kompressions-
technikquot;. De eerste is een doelmatig geconstrueerde osteo-
clast, waarmede, met behulp van verschillende poppen, in
korten tijd de gewenschte vervorming van de abnormaal ge-
vormde beenstukken wordt bereikt. In plaats van de schroef
bij het apparaat van Lorenz, die slechts een constante
kracht in een bepaalde richting kan uitoefenen, heeft
S c h u 11 z e aan zijn toestel een wip geconstrueerd, waar-
door het mogelijk werd, evenals bij de vervorming door
handenkracht, maar nu met grootere kracht, snel opeen-
volgende redresseerende bewegingen met den voorvoet uit
te voeren. In korten tijd zijn de banden hiermede op soepele
wijze te rekken.

F. Schnitze, Zur Behandlung des rebellischen Klumpfuszes.
Arch. f. Orth, u.s.w. Bd. 3, blz. 125.

F. S c h u 11 z e, Zur Behandlung des Klumpfuszes. Arch. f. Orth.
U.S.W. Bd. 4, blz. 33.

planken, die met een scharnier onderling verbonden zijn.
Hiermede kan eveneens een groote kracht ontwikkeld wor-
den. Dit apparaat leent zich uitstekend voor het opheffen
van spitsvoet- en varus-componenten.

Als inleidende operatie werd door hem, in zijn laatste
jaren, volgens M a u, weer de primaire tenotomie der achil-
lespees verricht. Bovendien nog tenotomie van de pees van
den musc. gastrocnemius, zoo hoog mogelijk bij den over-
gang in de spier.

Men begint met fixatie in rugligging in Osteoclast No. I,
waarop de sterke adductie van den voorvoet wordt opge-
heven, totdat de voet in zuiveren spitsvoet-stand komt te
staan.

Nu volgt de opheffing van den foutieven stand van den
calcaneus, hetgeen in ligging op den buik geschieden moet.
Vervolgens die van den talus. Het eerste gipsverband in
den verkregen zuiveren spitsvoet-stand wordt hierna aan-
gelegd. Ongeveer twee weken later wordt de voet in den
osteoclast No. 11 verder gemodelleerd, zoonoodig tenotomie
der achillespees verricht, en in een gipsverband gefixeerd.

„Wachsweich mobilisieren, den Sinus tarsi ausmodellie-
ren, in Gipsverband überkorrigieren.quot;

Hij heeft zich in zijn behandelingswijze van den klomp-
voet consequent tot taak gesteld de misvormde beenstuk-
ken, den talus en in het bizonder den calcaneus, weer zoo
goed mogelijk tot den normalen vorm terug te brengen.
En dit gebeurt vaak met zulk een kracht, dat men met

recht van een „vervorming door groot geweldquot; kan spre-
ken. Sterker nog drukt Calot^) zich in zijn leerboek
uit, en spreekt van „l\'emploi des machines — plus ou moins
brutales et aveugles.quot;

Ongetwijfeld moet die sterke compressie leiden tot frac-
turen in het spongieuse been, tot bloedingen in het bot en
onder het kraakbeen, bloedingen in de kleine voetwortel-
gewrichten, in peesscheeden, in de spieren en in het on-
derhuidsche weefsel. Banden zullen daarbij verscheurd
worden, terwijl de huid aan de mediale zijde van den voet
niet zelden gescheurd zal worden. Al deze laesies zijn niet
te voorkomen en zullen op zulke plaatsen ontstaan, dat
aanleiding zal gegeven worden tot verstijving. Wanneer
zulk een verstijving reeds kan optreden na voorzichtige
vervorming in verschillende zittingen, van welken ernsti-
gen aard moeten zij dan niet zijn na deze gewelddadige
behandeling.

B ü r k 1 e-d e la Camp heeft, in de kliniek van
L e X e r, op een aantal voeten belangrijke experimenten
toegepast. Voordat amputatie in het onderbeen of boven-
been werd verricht, heeft hij, in narcose, de voeten op
zoodanige wijze bewerkt, zooals dit bij de vervorming van
klompvoeten geschiedt. Zoowel de methode van vervor-
ming door handenkracht, als die met behulp van een tang
werd door hem toegepast. In het praeparaat kon hij later
uitgebreide laesies in de weeke deelen, gewrichten en botten
aantoonen.

Het inscheuren van de huid kan ook tot onaangename
gevolgen aanleiding geven. Genezen deze wonden, dan

kunnen de litteekens nog later contracturen doen ontstaan.
Vaak hebben deze defecten echter weinig neiging tot ge-
nezen, daar de circulatie van het bloed ook door zulk een
vervorming geleden heeft. Dan moet men trachten deze
defecten met transplantatie volgens Thiersch tot sluiting
te brengen.

Een punt van overweging is het gevaar voor vetembolie
na zulk een geforceerde redressie. De meeningen hierover
zijn nog verdeeld. In de kliniek van Hochenegg werd
een geval van vetembolie, dat den dood tengevolge had,^
waargenomen bij een meisje van 6 jaar, bij wie dubbel-
zijdige congenitale klompvoeten geredresseerd waren.
Evenwel was in dit geval tevens wigvormige resectie uit
den tarsus verricht.

H O f f a zag na redressement forcé van een paralyti-
schen klompvoet een exitus letalis, onder het beeld van
vetembolie, optreden. Lange vermeldde een ernstige
stoornis in het zien, tengevolge van vet-embolie bij een
13-jarig meisje met dubbelzijdigen aangeboren klompvoet.

Het is zeker niet gemakkelijk uit te maken, of men
werkelijk met vetembolie te doen heeft, dan wel met post-
operatieve verschijnselen van acidose. In ieder geval be-
hooren deze gevallen tot de uitzonderingen. Men vindt
uiterst zelden in de literatuur desbetreffende mededeelin-
gen.

Onder het materiaal, dat ik te bewerken kreeg, vond ik
slechts één geval, waar een complicatie, die aan vetembolie
deed denken, na de redressie optrad. Postmortaal onder-
zoek kon hier niet verricht worden.

Met de onbloedige methoden van behandeling kan men
in de eerste levensjaren vaak goede resultaten verkregen.

Er bestaan evenwel hardnekkige, steeds weer tot recidief
neigende, klompvoeten, de z.g. „rebellischequot; klompvoet.
Weer andere verouderde vormen, die voor een onbloedige
therapie soms schier onoverkomelijke bezwaren opleveren.
De vraag is daarom gerezen of men met een operatieve
behandeling op snellere wijze tot beter resultaat kan komen.

^^ÏÏe\'^® aan de Reeds werd de onderhuidsche doorsnijding van de achil-
e deelen. iggpees genoemd, die door Stromeyer en Little in
de eerste helft van de 19de eeuw bij de behandeling van
den klompvoet werd ingevoerd. Ook door König werd
dit ingrijpen geregeld als inleidende operatie gebezigd.
Andere artsen gingen verder en verrichtten tevens de door-
snijding van de pees van den musculus tibialis posticus.
Aan de voetzool vindt men bij de redressie een stevigen
weerstand van de fascia plantaris te overwinnen.

Vooral de angelsaksische artsen, zooals Bradford,
Evans, Stevenson, B 1 u n d e 1 1, Turner,
hebben erop gewezen, dat de vervorming zooveel gemak-
kelijker kon geschieden na voorafgaande doorsnijding van
alle banden en pezen van de mediale zijde van de voet-
zool. Bijna als regel werden deze operaties subcutaan uit-
gevoerd.

Parker en ook König raadden aan, behalve de pe-
zen van den m. tibial, antic, en post., ook nog de pezen van
den musc. flexor hallucis long. en flexor digitorum longus
samen met de fascia plantaris onderhuids te doorsnijden.
Phelps bracht een operatie, waarbij, behalve de on-

derhuidsche doorsnijding der achillespees, de open door-
snijding van alle weeke deelen van de mediale zijde van
den voet moest geschieden. Na het maken van een boog-
vormige snede, verloopend achter den malleolus internus
tot den hals van den talus, werden de pezen van de mm.
tibial, post., abductor hall., flexores brevi et longi, liga-
ment. deltoides en fascia plantaris achtereenvolgens door-
sneden.

Besse 1-Hagen wijzigde deze operatie door de huid-
snede in lengterichting van de extremiteit te verrichten, om-
dat de aldus gemaakte wond na de redressie minder zou
gapen.

Terwijl deze operatie, op eenzijdige wijze, slechts de
verkorting der weeke deelen tot aangrijpingspunt voor de
behandeling maakt, wordt op den foutieven vorm en stand
der afzonderlijke beenstukken in het geheel niet gelet. Men
bereikt slechts een overmatig plat-worden van het voet-
gewelf. Wanneer dan, ook door Phelps zelf, de nadruk
moet worden gelegd op de, na deze operatie, volgende re-
dressie, vervallen de voordeelen van deze uitgebreide klie-
ving der weeke deelen en zou de eenvoudige onderhuidsche\'
doorsnijding van de fascia plantaris dan toch doelmatiger
moeten zijn.

De doorsnijding der weeke deelen aan den binnenrand
van den voet zou slechts bij de. zware vormen van den
klompvoet bij volwassenen noodzakelijk zijn, waarbij
meestal een herhaalde vervorming in tweede of derde
zitting plaats moet vinden. Bij deze herhaling wordt het
breede litteeken van de operatie volgens Phelps, respectieve-
lijk gapende wonde, opnieuw ingescheurd, waardoor her-
nieuwd gevaar voor infectie optreedt. Dit is bij de onder-

Men heeft spoedig ingezien, dat met deze methode de
geweldige varusstand niet kan worden opgeheven. De her-
haaldelijk optredende recidiven deed dit ingrijpen spoedig
in net vergeetboek geraken. Ten slotte hebben alleen de
tenotomie der achillespees en die der fascia plantaris, als
onderdeel van de redressie, stand gehouden.

■^JJispiantatie Op een anderen grondslag rust de transplantatie van
pezen. Hierbij gaat men van de veronderstelling uit, dat
het herstel van de functie den foutieven stand geleidelijk
aan zal doen verdwijnen.

Deze behandeling vond niet alleen haar toepassing bij
den paralytischen klompvoet, doch ook bij den congenitalen
vorm.

Vulpius heeft reeds in 1902 verplanting van pezen
bij den congenitalen klompvoet toegepast. Hij verplantte de
pezen van den musc. extens. hall. long. en een deel van den
musc. tibial. ant. op de buitenzijde van den voet. Ook
werd van de achillespees een gedeelte afgesplitst en op de
peronaei aangehecht.

Andere schrijvers, o.a. Richard raadden aan een deel
van den m. tibial. ant. op de pees van den musc. extens.
\' digit. comm. te plaatsen, terwijl de pezen der musculi
peronaei ingekort moeten worden.

Mogen andere chirurgen er goede uitkomsten mee heb-
ben verkregen, bij ons is dat niet het geval geweest. In
de laatste 20 jaar is de transplantatie van pezen niet meer
uitgevoerd, omdat wij er slechts een zeer gering resultaat
van hebben gezien.
Misschien mag dit ten deele geweten worden aan het

feit, dat de patiënten zich niet in voldoende mate geoefend
hebben, om met andere spiergroepen een bepaalde bewe-
ging ten uitvoer te brengen.

Operaties aan de Een veel grooter aantal operaties, die tot deze rubriek
behooren, zijn in de literatuur vermeld. Lorenz heeft
reeds omstreeks 1885 in zijn leerboek veertien verschil-
lende methoden opgesomd.

Het aantal is in den loop der jaren natuurlijk nog be-
langrijk gestegen. Het opsommen ervan zou doelloos zijn,
daar er vele niet meer van practisch nut zijn gebleken.
De operaties, die heden ten dage nog eenige beteekenis
hebben, volgen hieronder.

Excochleatie Nadat V é ré b é 1 y in 1874 de genezing van een ouderen
talus-exstirpatie. congenitalen klompvoet, door subperiostaal „evidementquot; van
den talus te verrichten, had gepubliceerd, werd door
Meusel op het chirurgencongres in 1890 een nieuwe
operatie gepropageerd, n.1. de volledige enucleatie van den
talus.

Hij had bij een jongen van ly^ jaar, wiens klompvoeten
steeds tot een recidief hadden geleid, den talus verwijderd,
dezen onderzocht en daarbij opgemerkt, dat de beenkern
in hoofdzaak in den hals van den talus zetelde. Het cor-
pus tali bestond vrijwel nog geheel uit kraakbeenweefsel.
Dit bracht hem op het denkbeeld, dat het mogelijk zou
zijn, alleen na het verwijderen van den hals, zonder veel
bezwaar den talus verder te kunnen vervormen.

Dit gelukte hem inderdaad zonder veel moeite bij den
anderen voet van hetzelfde jongetje, nadat hij met een klein
raspatorium de beenkern uit den talus had gelicht.

Het resultaat was blijvend en beter dan bij den anderen
voet, waar de geheele talus verwijderd was. Meusel

gaf tevens te kennen, dat deze behandelingswijze slechts
goede resultaten kon opleveren, indien het kind niet ouder
dan lYi jaar zoii zijn.

In 1902 kwam O g s t o n, wiens naam meer bekend is
geworden, opnieuw met deze methode voor den dag, in
den vorm van volledige excochleatie van den geheelen talus.
De schil moest de dikte van 1—2 m.M. behouden. Daarbij
stelde hij voor, in daarvoor geschikte gevallen, ook de
excochleatie van den calcaneus en het cuboid te verrichten.
Als leeftijdsgrens voor behandeling wordt door hem 6—8
jaar opgegeven.

Door röntgenstralenphotographie kan hij vaststellen, dat
na de vervorming een nieuwe verbeening optreedt in de
uitgelepelde botten.

L a u e n s t e i n, die een enthousiaste aanhanger dezer
methode werd, kon na 6—8 weken weer de schaduw van
beenkernen op de röntgenstraien-photographieën aan-
toonen.

De resultaten van de talusexstirpatie waren over het al-
gemeen slechter dan die na de excochleatie volgens
Ogston. Dit is begrijpelijk. Bij de exstirpatie van den
geheelen talus is het vanzelfsprekend, dat de statische ver-
houdingen in den voet een verandering ondergaan, daar de
talus voor het instandhouden van het voetgewelf één der
belangrijk^Jte beenstukken is. Het gewicht van het lichaam
komt op dit beenstuk neer, terwijl het dit op de andere
botten overdraagt. Wanneer men den talus uit den voet
neemt, blijft van het voetgewelf nog slechts een onvolkomen
boog over, omdat de beenstukken niet meer aaneensluiten.

Zie V O n D i 11 r i c h, Zur Frage der Talusexstirpation bei
Klumpfusz. Arch. f. Klin. Chir. Bd. 132, blz. 333.

Het gevolg moet dus zijn, dat door de kracht van de lange
en korte buigers de eindpunten van het gewelf dichter naar

Wanneer de calcaneus zich reeds in lichte dorsaalflexie
bevindt, zal deze flexie nog toenemen. De vork der enkels
zal naar achteren afglijden en den calcaneus bij elke schrede
meer in dorsale kanteling drukken. Terwijl intusschen het
naviculare hooger en dichter bij den malleolus internus
komt te liggen, ontstaat in deze gevallen het typische beeld
van den pes calcaneo-excavatus met adductiestand.

Bevond zich de calcaneus primair in lichte plantairflexie,
dan zal de belasting op dezen stand zelf geen invloed uit-
oefenen. Door de plantairflexie van den calcaneus zal even-
wel het distale gedeelte van het voetgewelf inzakken, waar-
door ten slotte een platvoet ontstaat.

De incongruentie van de gewrichtsvlakken van de vork
der enkels en van den calcaneus moet ongetwijfeld tot
arthritische veranderingen aanleiding geven, die op hun
beurt de herhaaldelijk optredende klachten veroorzaken.

Met de talusexstirpatie verbetert men alleen den varus-
stand. Om ook de adductie van den voorvoet op te heffen
zou men bovendien in het gewricht van Lisfranc moeten
redresseeren, waardoor het ingrijpen nog meer laesies tot
stand brengt. Wanneer men bovendien bedenkt, dat de
abnormale stand van den klompvoet niet alleen \'vergezeld
is van veranderingen in de botten, maar ook in de gewrich-
ten, in de banden en in de spieren, dan zal het duidelijk
zijn, dat exstirpatie van een enkel bot onmogelijk afdoende
resultaten kan geven.

Wigresectie. De grootste beteekenis onder de operaties aan de botten
heeft de wigresectie uit den lateralen voetwortel verwor-
ven, die volgens Mau vermoedelijk reeds in 1839 door

V e 1 p e a u zou zijn aangegeven. Vooral in Frankrijk vond
deze operatie vele aanhangers.

Lucas Championière was één der ijverigste
voorvechters dezer methode. Zelfs bij kleine kinderen paste
hij haar toe. Ook de talusexstirpatie en exstirpatie van meer
botten uit den voetwortel vonden in hem een verdediger.
Maar als hij van een 19-jarig meisje vertelt, waarbij hij
talus, cuboid, naviculare, de drie ossa cuneiformia en het
voorste gedeelte van den calcaneus wegnam en dat dit
meisje na twee maanden weer in een gewonen schoen kon
rondloopen, dan kan men toch moeilijk meer van „traite-
ment du pied-botquot; spreken en zou het woord „amputatiequot;
de behandeling nog juister weergeven.

König raadde de wigresectie aan als „sicherste und
ungefährlichste Methode der Korrektur für die total ver-
nachlässigten, zum Gehen unbrauchbaren Klunipfüsze.quot;
Kocher roemde eveneens het voortreffelijke resultaat der
wigvormige Osteotomie bij verouderde gevallen.

De techniek van deze operatie is te bekend, om haar tot
in kleinigheden te beschrijven. De wig wordt met den beitel
uit den voetwortel geslagen, zonder bizondere aandacht te
schenken aan de verschillende gewrichtsvlakten. De wig
dient vooral bij volwassenen niet te klein genomen te wor-
den. Voor die gevallen, die na de redressie nog een flinke
adductie van den voorvoet vertoonen, raadt G a u ge 1 e
aan de basis van de 5de nietatarsale te reseceeren. Door
gelijktijdig een stukje van het cubojd weg te nemen, zal
een beenige vergroeiing ontstaan, die den goeden stand
gefixeerd houdt.

G a u R e I e, Eine Kliimpfiiszoperntion. Arch. f. Orth, ii.s.w.
Riedinger Bd. 19, biz. 455.

Bij kinderen dient men de wig zoo klein mogelijk te
maken, daar meestal na de operatie, behalve de steeds op-
tredende atrophie van de botten, ook nog de groei van den
voet sterk geremd wordt, doordat men bij dit ingrijpen de
epiphysen niet spaart.-

Inderdaad vindt men, zonder uitzondering, na de wig-
osteotomie een belangrijk verkorten voet. Daarbij zij tege-
lijkertijd opgemerkt, dat men ook, na de onbloedige klomp-
voetbehandeling, vaak een verkorten voet aantreft.

Een ander nadeel is de verstijving der voetwortelge-
wrichten, voornamelijk in het gewricht van Chopart.

De pathologische stand van den calcaneus blijft bij deze
behandeling natuurlijk onveranderd. Deze bezwaren hebben
vroeger Joachimsthal de volgende opmerking doen
maken: „bei der Keilexcision des Klumpfuszes ist die
Hauptsache, dasz der Operateur den Patienten nachher
nicht mehr sieht.quot; Zoo erg, als Joachimsthal\'s uitspraak het
zou doen vermoeden, is de werkelijkheid niet. Het groote
aantal der schrijvers, die met deze methode zeer bevredi-
gende ondervindingen hebben opgedaan, pleit wel tegen
dit vernietigende oordeel.

Ongetwijfeld vindt men na wigexcisie, dat de groei van
den voet belemmerd wordt. Bij eenzijdige behandeling valt
de verkorting natuurlijk het meest op. Men kan evenwel
deze verkorting tot minimale afmetingen terugbrengen,
indien men bij de operatie zoo zuinig mogelijk met het
materiaal te werk gaat. Wanneer men bij wigexcisie ter
plaatse van het gewricht van Chopart er zorg voor draagt
slechts twee epiphysaire zones te verwijderen, blijven er
nog genoeg andere groeizónes over, om een sterk achter-
blijven in ontwikkeling van den voet te verhinderen.

zijn dan die, welke zich bij, op lateren leeftijd, behandelden
zal doen gelden. Wanneer men geheel uitgegroeide voeten
ter behandeling krijgt, kan men tevoren de verkorting vrij-
wel berekenen en kan zulks bij het overwegen van alle
therapeutische mogelijkheden van invloed zijn.

De verstijving in het gewricht van Chopart geeft na-
tuurlijk een sterke bewegingsbeperking bij pro- en supinatie.
Daar de beweeglijkheid in het talo-crurale gewricht onge-
stoord blijft en daarbij meestal in het gewricht van Lisfranc
een compensatoire toeneming van de beweeglijkheid op-
treedt, kan de voet bij het loopen nog behoorlijk afgewik-
keld worden. Een groote functiebeperking bij het loopen
levert de arthrodese in het gewricht van Chopart in geen
geval op.

Men heeft, om de verschillende gewrichten te sparen, de
resectie van kleine wiggen uit de afzonderlijke botten aan-
geraden (O m b r é d a n n e). Resultaten zijn mij daar-
van niet bekend. Kort geleden verscheen een publicatie van
S a u e r b r u c h die inplaats van wigexcisie, lineaire
Osteotomie van de metatarsale, distaal van de basis, bij
verouderde klompvoeten aanraadde. Niet alleen Sauer-
b r u c h, doch ook L e x e r zou goede resultaten verkre-
gen hebben met deze behandeling.

Het is begrijpelijk dat, na wigexcisie, de afwijkende stand
van den calcaneus onveranderd blijft. Voor de correctie van
den foutieven adductiestand van den calcaneus raadde
W i I m s aan, in de zelfde wond, een horizontale wig-
resectie uit dit bot te verrichten.

F. S a u e r b r u c li, Behandlung des veralteten Klumpfuszes
mit Osteotomie der Mittelfuszknochen. Deutsche Zeitschr. f. Chir.,
Bd. 219, Heft 6, blz. 383.

Hohmann en ook Mau slaan vanuit een incisie aan
de laterale zijde een horizontale wig uit den calcaneus,
terwijl de laatste daarbij den stand verbetert door het distale
deel naar lateraal te verschuiven. Om de verbetering van
den hoogstand van den hiel te verkrijgen werd door
Motta in 1904 een schuine osteotomie van het tuber
calcanei verricht. Hij kon 4 jaar na de behandeling door
Roentgen-photographie vaststellen, dat de aanvankelijke
diastase van de beide stukken verdwenen was en een nor-
male, in goeden stand gegroeide, calcaneus nu aantoon-
baar was.

V u 1 p i u s trekt met een beenhaak, met groote kracht
het dorsale uitsteeksel van den calcaneus naar beneden.

Ten slotte wil ik nog vermelden, dat in navolging van
H a h n verschillende chirurgen, o.a. Billroth,
Schede, von Volk m an n, Schönborn,
Vulpius, Lange, Pürckhauer, tegen de
hardnekkige binnenwaartsdraaiing van het onderbeen de
rotatie-osteotomie van de tibia hebben uitgevoerd. V i n-
c e n t gaf later de voorkeur aan de osteoclasie, omdat hij
meende daarna sneller consolidatie te kunnen verkrijgen.

De voorstanders van een rotatie-osteotomie van de tibia
gaan echter van een geheel verkeerde veronderstelling uit,
daar zij meenen dat deze rotatie te wijten is aan een draai-
ing van beide onderbeensbeenderen^ in het onderste derde
deel. De binnenwaartsdraaiing heeft echter in het geheele
been plaats! In onze kliniek werd de rotatie-osteotomie van
de tibia bij de klompvoetbehandeling nooit toegepast. Bij
het naonderzoek van de patiënten is me opnieuw gebleken,
dat dit ingrijpen ook niet noodig is geweest, daar ik in geen
enkel geval binnenwaarts-draaiing van de vork der enkels
heb kunnen waarnemen.

Paralytische Bij de behandeling van den paralytischen klompvoet heeft
• men, nadat de\' foutieve stand is opgeheven, nog de verlam-
ming te behandelen;

In den regel kan men, teneinde den normalen vorm te
herstellen, met de onbloedige wijze van behandeling vol-
staan, daar, behalve bij de sterk verouderde gevallen,
meestal bij den paralytischen klompvoet niet die sterke
beenige veranderingen aanwezig zijn, die men gewend is
bij de aangeboren vormen aan te treffen. De zelfde be-
ginselen van behandeling, die voor de congenitale deformi-
teit gelden, kan men in den regel ook bij de paralytische
klompvoeten aanwenden.

Evenwel moet men bedenken, dat in het laatste geval de
huid gevoeliger is en dat trophische stoornissen aanleiding
kunnen geven tot verwikkelingen. Van al te forsche re-
dressie-pogingen moet men liever afzien, daar het gevolg
ervan kan zijn, dat men een schier ongeneeslijk tropho-
neurotisch ulcus op de plaatsen van decubitus krijgt. Men
moet daarom liever aan een operatieve wijze van behan-
deling de voorkeur geven en hetzij excochleatie van den
talus of wigresèctie uit den voetwortel uitvoeren.

Voor de opheffing van den spitsvoet komt natuurlijk
onderhuidsche doorsnijding der achillespees of peesver-
lenging in aanmerking. Toch dient men niet te vergeten, dat
een spitsvoet na jaren, wanneer het been in groei is ach-
tergebleven, juist de gevolgen van de verkorting van het
been kan vereffenen. De tenotomie is in dit geval niet
aangewezen.

Men kan trouwens met de doseering van de peesverlen-
ging bij de paralytische klompvoeten niet voorzichtig ge-
noeg zijn, daar niets het loopen zoo sterk belemmert als
een te lange achillespees. Daar men rekening moet houden

met de hak van den gedragen schoen, die gemiddeld 2 c.M.
hoog is, mag de spitsvoet slechts een kleine overcorrectie
krijgen van ten hoogste 10 graden. Men kan beter het
tekort met een hoogeren hak aanvullen, dan den spitsvoet
te sterk corrigeeren, omdat deze fout alleen door een ander
operatief ingrijpen verholpen kan worden.

Wanneer de voet weer in goeden stand is gebracht, komt
het groote probleem: de behandeling der paralyse, omdat
door haar het recidief dreigt. Het herstel van den goeden
vorm kan tegelijk de eerste schrede in de behandeling der
verlamming genoemd worden. De overrekte pezen der ver-
lamde spieren worden door de redressie weer ontspannen.
Evenwel dient men er zorg voor te dragen, dat de voet
niet meer in de gelegenheid komt in den ouden foutieven
stand terug te vallen. Het gebruik van een prothese is daar-
om noodzakelijk. Niet alleen overdag, maar ook \'s nachts
moet deze gedragen worden. Hiertoe worden verschillende
spalken en schoenen met spiraalveeren of elastische banden
gebruikt. Wij zijn gewend een heugel te verschaffen, be-
staande uit een koker om het onderbeen, die met een schar-
nier, voorzien van een rem tegen spitsvoet, verbonden is
met den schoen. De laatste beschermt den voet tegen het
opnieuw optreden van den varusstand.

Wanneer ook de spieren van het bovenbeen verlamd zijn
wordt de beugel natuurlijk naar proximaal verlengd en
eventueel voorzien van een bekkengordel. Men zou de ver-
lamming verder kunnen bestrijden met algemeene actieve
en passieve bewegingstherapie, massage, toepassing van
heete lucht, hydrotherapie, diathermie, electriseeren enz.,
enz. Van een causale therapie is evenwel geen sprake.

Bij de verlammingen post-poliomyelitidem kan men met
deze pogingen hoogstens de regeneratie der verlamde spie-

ren tegemoetkomen, maar een directen invloed op de ver-
lamming zelf kan men er niet mee uitoefenen. Bij een
traumatische parese zal men natuurlijk meer succes heb-
ben. Men ziet in dergelijke gevallen de functie na vrij kor-
ten tijd zich geheel herstellen.

De operaties aan de pezen, verkortingen en transplanta-
ties hebben bij onze oostelijke buren warme verdedigers
gevonden in W u 1 I s t e i n, V u 1 p i u s. Lange en
B i e s a 1 s k i.

Onder het door mij onderzochte materiaal kon ik geen
enkel eenigszins bevredigend resultaat vinden. Bij enkele
patiënten, waarbij elders transplantatie van pezen werd
verricht, nadat wij een beugel hadden voorgeschreven, vond
ik de functie volkomen onveranderd.

Schouten verrichtte eens verplanting van den in-
wendigen malleolus, die door zijn distale verplaatsing den
voet belette in den varusstand te komen. De functie in het
talo-crurale gewricht bleef door dit ingrijpen ongestoord.

Tenslotte zou men bij een paralytischen spitsvoet met
zeer sterke atrophie van de spieren van de kuit, om aan
het gebruik van een prothese te ontkomen, de arthrodese
van het talocrurale gewricht kunnen overwegen. Men ge-
bruikt daartoe gewoonlijk een ivoren pen of een stuk uit
de fibula, die men dopt calcaneus en talus in de tibia drijft.
Hoewel na korten of längeren tijd dit stuk getransplanteer-
de been nagenoeg geheel geresorbeerd wordt, bereikt men
met dit ingrijpen toch een bevredigend resultaat.

Nabehandeling. ^^^ resultaat, dat men na welke wijze van behandeling
dan ook heeft verkregen, moet men korten of längeren tijd
op een bepaalde wijze vasthouden.

Is het kind ouder dan vier tot zes maanden, dan kan tot
dit doel het gipsverband gebezigd worden.

Het aanleggen van een goedzittend gipsverband is zeker
geen eenvoudig werk en vooral bij de kleine, vleezige been-
tjes van een zuigeling vereischt het aanleggen van een goed
verband bizondere vaardigheid.

De techniek verschilt nog al bij de verschillende auteurs.
De vraag of het gips dadelijk op de huid of wel eerst na
watteering dient te worden aangelegd, heeft vele pennen
in beweging gebracht.

Lange tracht het afglijden van het verband tegen te
gaan door kleefpleister-strooken te gebruiken, anderen be-
strijken het been tevoren met een klevende stof, b.v.
mastisol. De een legt het gips aan tot onder de knie, de
ander tot halverwege het bovenbeen. Sommige auteurs
verwerpen de fixatie in gips geheel uit vrees voor decubitus
en voor necrose, die belangrijke deelen van den voet ver-
nietigen kan en er aanleiding toe geven, dat de behandeling
gestaakt moet worden.

De huid zou eczemateus worden onder het gipsverband,
daar vele moeders niet in staat zijn de gipsverbanden van
zuigelingen twee of drie weken droog te houden. Boven-
dien is iedere drie weken een nieuwe behandeling nood-
zakelijk, hetgeen bij zuigelingen een niet te onderschatten
nadeel is.

Om al deze redenen beveelt Lange aan, na de ver-
vorming, den voet en het onderbeen niet langer dan twee
tot zeven dagen in het gipsverband te houden, om daarna
over te gaan tot het aanleggen van spalkverbanden.

Zou nu inderdaad bij het voortzetten van de behandeling
op deze wijze niet nog vaker dan alle drie weken herziening

Elke wijze van behandeling heeft haar voor- en nadee-
len en hetgeen Sir Horace Walpole eens gezegd
zou hebben:

„Wanneer de Franschen van het hof van Eden spreken,
denken zij aan Versaillesquot;,

is in zekeren zin ook van toepassing op diengene, die
van een goede wijze van behandeling spreekt en daarbij
aan de voordeelen van zijn eigen methode denkt. Ziet zulk
een persoon in een andere methode fouten, dan denkt hij
tevens aan de voortreffelijkheid van zijn eigen wijze van
behandeling.

In onze kliniek wordt vrijwel uitsluitend het gipsverband
bij de behandeling van klompvoeten gebruikt, reden waar-
om ik daaromtrent nog enkele opmerkingen wil maken.

Voor het aanleggen van een gipsverband bij behandelde
klompvoeten wordt een groote vaardigheid vereisclit, doch
het is de moeite waard zich deze eigen te maken, daar
indien het verband eenmaal goed is aangelegd, men er
zeker van kan zijn, dat het de voeten op voortreffelijke
wijze, onder een zekere spanning, in den gewenschten stand
vast houdt en dat het dan ook, zoo noodig, gerust zes weken
kan blijven liggen.

De tegenstanders van het gipsverband wijzen op de
atrophie van het onderbeen en vooral van de kuit, die vol-
gens hen te wijten zou zijn aan de langdurige beperking
van de bewegingen van de extremiteit. Doch men vindt
die atrophie ook bij de niet behandelde individuen met aan-
geboren klompvoet. De onderzoekingen van J o a c h i m s-
t h a 1 hebben geleerd, dat die vermindering in omvang van
het onderbeen niet veroorzaakt wordt door een werkelijke

atrophie, maar te wijten is aan een proximale verplaatsing
van de spieren der kuit, doordat deze zich aan den abnor-
maal verlengden hefboomsarm van den hiel hebben aan-
gepast.

In dit verband wil ik mededeelen, dat ik bij een vrouwe-
lijke patiënt, die voor haar aangeboren klompvoeten pas
op haar 31ste jaar in behandeling was gekomen, beider-
zijds de kuiten vrijwel in de fossa poplitea heb aange-
troffen. Toen zij destijds in behandeling kwam stonden
beide voeten reeds in sterken spitsvoet-stand. Behalve dub-
belzijdige wigresectie werd tevens achillespeesverlenging
verricht. In den loop der jaren heeft zich beiderzijds een
recidief ontwikkeld, daar zij na de behandeling niet meer
voor herziening is verschenen. Zij vertelde mij, dat de varus-
stand door de operatie belangrijk verbeterd is, maar dat
de spitsvoet in even sterke mate is teruggekomen.

Aanvankelijk werd in onze kliniek het gipsverband tot
onder de knie aangelegd. Daar, vooral bij zuigelingen, deze
fixatie niet afdoende bleek, zijn wij ertoe overgegaan het
beentje stelselmatig vanaf de teenen tot halverwege het
bovenbeen in te gipsen. Bij zuigelingen wordt de knie in
een flexie van ongeveer 90° ingegipst. Bij oudere kinderen
is dit niet noodig, met een flexie van 5 a 10° verkrijgt men
dan voldoende waarborg, dat het gipsverband niet af-
zakken zal.

Overcorrectie van den stand van den voet tijdens het
gipsen vindt niet plaats. De voet moet reeds in goeden
stand, overcorrectie indien mogelijk, vastgehouden worden,
wanneer de onderlaag van kous en watten wordt aange-
legd. Indién men dit verzuimt, vergroot men de kans op

decubitus, daar het gipsverband den voet reeds onder
zekere spanning in verbeterden stand vast houdt.

Indien de geringste verdenking op circulatiestoornissen
• bestaat, doet men verstandig het gips op liet dorsum open
te knippen of geheel te verwijderen. Andere raden aan bij
elk verband stelselmatig een venster op de wreef te ma-
ken. Dit zou het gevaar voor necrose moeten verkleinen.

Bij vele patiënten blijft de sterke neiging tot binnen-
waartsdraaiing van de extremiteit bestaan. Dit bezwaar
doet zich meer gelden, indien men alleen den voet en het
onderbeen ingipst, minder, indien men het geheele been in
het gipsverband opneemt.

L a u e n s t e i n gaf den raad een stok aan de voet-
zool in te gipsen, een flink stuk buiten den hiel uitstekend.
Hierdoor wordt het kind gedwongen, bij liggen op den rug,
het been in buitenwaartsdraaiing te houden.

De duur van de nabehandeling met het gipsverband,
zooals die door verschillende auteurs wordt aangegeven,
wisselt tusschen 6 weken en ongeveer een jaar. Volgens
M a u moet men de nabehandeling in gips staken, wan-
neer aktieve pronatie aanwezig is, die men het gemak-
kelijkst kan aantoonen door met een speld onder den voet
te strijken. Worden afwecrbevveglngen gemaakt in den
zin van pronatie, dan zou de prognose gunstig zijn.

Stoornissen in de synergie der spieren leiden, ondanks
volledig herstel van den goeden vorm, zonder fixatie, hetzij

ï) Lauciistein, Zur Beliandlung der Inneiirotatión bei pes
c.v. cong. Arcli. f. klin. Chir. Bd. 48, blz. 552.

in gips hetzij in een beugel, toch op den duur tot recidief.
De paralytische klompvoet toont dit het duidelijkst.

Onder de nabehandeling van den congenitalen klomp-
voet rekent Mau ook massage, heete lucht-baden, actieve
en passieve gymnastiek, om zoo mogelijk de pronatoren in
hun strijd tegen de supinatoren te steunen. Om te voor-
komen, dat de pronatoren in geen geval meer in den toe-
stand van overrekking komen, hetgeen in den klompvoet-
stand het geval is, gebruikt M a u in dit stadium de „Nacht-
schienenbehandlungquot;, terwijl overdag orthopaedische schoe-
nen worden gedragen.

Een reeks van dergelijke prothesen zijn in den loop der
jaren uitgedacht. Behalve de bekende spalk van Lange,
noem ik nog die van G o c h t, van G a u g e 1 e, het „Schie-
nen-hülsenquot;apparaat van Hessing.

Ter voorkoming van de binnenwaartsrotatie kunnen de
metalen spiraalveeren van H e u s n e r gebruikt worden.

Vulpius beveelt een elastisch, spiraalsgewijs aange-
legd verband aan, dat een trek uitoefent aan den buiten-
rand van den schoen, waardoor deze in abductie wordt ge-
plaatst.

De nabehandeling van den klompvoet behoort tot de
moeilijkste problemen, die aan den behandelenden genees-
heer en aan de ouders van het kind voorgelegd kunnen
worden. Een geregelde controle van de patiënten is nood-
zakelijk, niet alleen direct na de behandeling, omdat men
zelfs jaren en jaren later het recidief ziet optreden. Vooral
in de periode van sterken groei, tusschen de 7 en 14 jaar
volgens Mau, is de kans op recidief groot.

Blijkt op een gegeven tijdstip, dat het aanvankelijk be-
reikte resultaat weer verloren dreigt te gaan, dan dient
men er vooral niet lang mede te wachten de voeten weer

opnieuw aan een vervorming te onderwerpen. Hoewel
S c h u 11 z e meent dat, na het toepassen van zijn speciale
„redressietechniekquot;, iedere nabehandeling van den klomp-
voet met „Nachtschienenquot;, schoenen en prothesen overbodig
zou zijn, zouden wij niet gaarne van de allerzorgvuldigste
nabehandeling willen afzien.

Het materiaal werd verzameld uit de ziektegeschiedenis-
sen der chirurgische kliniek te Utrecht, gedurende het tijd-
vak 1 Januari 1898—1 Januari 1925. Het omvat 276 pa-
tiënten. Daarvan werden er 169 behandeld voor congenitale
klompvoeten, terwijl 107 patiënten met paralytische klomp-
voeten in het bedoelde tijdperk in klinische behandeling
zijn geweest.

Hieruit valt af te leiden, dat ongeveer 3/j. (61 %) van
de, in de Utrechtsche kliniek in behandeling komende,
klompvoeten congenitale afwijkingen zijn.

Onder de 169 menscheii met congenitaal lijden, bevon-
den zich 105 mannelijke en 64 vrouwelijke patiënten.

De mannelijke aangeboren klompvoeten komen dus over-
wegend hooger in aantal voor dan de vrouwelijke (62 %).
Deze bevinding komt overeen met de gegevens door andere
onderzoekers gepubliceerd.

In de hieronder volgende tabel zijn mijn cijfers de laag-
ste, wat betreft mannelijke patiënten, het verschil is even-
wel klein.

Totaal Mannelijk Vrouwelijk
Heine .... 145 65.5 % 34.5%
Bessel-Hagen . 245 63.7 % 36.3%
Billroth. ... 77 65 % 35 %

voeten vooral aantreft bij mannelijke individuen en wel in
ongeveer 3/5 tot gedeelte van het totale aantal,

In 98 gevallen vond ik de afwijking als een dubbelzijdige
deformiteit voorkomen, dat is in 98/169 = 58 %. Enkel-
zijdig in 42 % der gevallen.

57.1nbsp;%
53.3 %
51.3 %

58.2nbsp;%
58 %

Billroth. , ,
T a ni p I i n . ,
K i r m i s s 0 n . ,
Hahn . . . .
Utrechtsche kliniek

Met betrekking tot de vraag, welk been het meest voor-
beschikt is voor een aangeboren klompvoet, treft men tegen-
strijdige gegevens in de statistieken aan.

D i e f f e n b a c h, Besse 1-H a g e n en H a h n
vonden de afwijking links vaker voorkomen dan rechts.
T a ni p Mn, S c h u I z, K e t c h en K i r m i s s o n
juist andersom.

Onder mijn materiaal trof ik den linkszijdigen klomp-
voet zoowel bij mannen als bij vrouwen in overwegend
aantal aan.

enkelzijdig
43.2 %
42.9 %
46.7 %
48.7 %
41.8%
42 %

Zooals ik reeds in de inleiding vermeldde, komen naast
den congenitalen klompvoet af en toe andere congenitale
afwijkingen voor. Onder de 169 patiënten trof ik 16 indi-
viduen aan met nog andere aangeboren deformiteiten, dit
is in circa 10% der gevallen.

Onder 64 vrouwelijke individuen in verhouding meer dan^
onder de mannelijke (10 vrouwelijke en 6 mannelijke).

2.nbsp;Subluxatie en sterke buitenwaartsrotatie van beide
kniegewrichten, flexie-contractuur in beide heup-
gewrichten, ankylose van het kaakgewricht.

In den laatsten tijd is men tot de overtuiging gellt;omen,
dat het voorkomen van een groot aantal klompvoeten op
erfelijkheid berust, dus op een primaire stoornis in het kiem-
plasma. Een enkelzijdige klompvoet zou zich in de volgen-
de generaties als een dubbelzijdige afwijking kunnen voor-
doen. Maar ook omgekeerd kan een dubbelzijdige afwijking
aanleiding geven tot het voorkomen van een enkelzijdigen
klompvoet in de komende geslachten.

F e t s c h e r, die in de chirurgische kliniek te Tübingen
25 stamboomen bij 184 gevallen van aangeboren klomp-
voet samenstelde, vond, dat vooral de mannelijke nakome-
lingen de deformiteit erfden. Hij geeft daarvoor 67.2 %
aan en meent, dat de klompvoet ontstaat door direct dege-
neratieve erfelijke anomalieën van het centrale zenuwstelsel,
daar hij in de klompvoetfamilies het vaker voorkomen van
psychische minderwaardigheid heeft vastgesteld.

Het is mij niet gelukt onder mijn materiaal nauwkeurige,
uitgebreide gegevens voor stamboomen te verzamelen.
Maar wel is het mij opgevallen, dat indien meer gevallen
van klompvoet in een familie voorkomen, deze overwegend
hij mannelijke individuen worden aangetroffen. Dit is in
overeenstenuning te brengen met de bevinding, dat de con-
genitale klompvoet bij mannen ongeveer dubbel zoo vaak
voorkomt als bij vrouwen.

Deze overeenstemming zou tevens kunnen pleiten voor
de primaire kiemstoornis, als oorzaak van het congenitale
lijden.

De overerving vindt zoowel door het ihannelijke als door
het vrouwelijke geslacht plaats. Bij nadere beschouwing
der stamboomen van F e t s c li e r treft men aan een over-
erving van

Bij 24 mannelijke individuen, dat is in 22,8 % van de
mannelijke patiënten met congenitale klompvoeten uit mijn
materiaal, heb ik het familiaire voorkomen van den klomp-
voet aangetroffen. Deze gevallen zijn:

Man — Achterneef van moederszijde.
Achterneef van vaderszijde.
4 Man — Broer (klompvoet tweeling).

Man _ Neef (tante van vaderszijde heeft manne-
lijk kind met klompvoet).
9. Man — Grootvader van vaderszijde.
Broer en zuster.
2 Nichten van vaderszijde.

De 10 gevallen van vrouwelijke patiënten, dat is in 15 %
van het vrouwelijk materiaal, waarbij het familiair voor-
komen van klompvoeten werd gevonden, volgen hieronder.

Broer en zuster.
10. Vrouw — Neef (zuster van Moeder heeft manne-
lijk kind met klompvoet.)

Grootvader op kleinzoon . 4 maal (over gezonde ouders).
Grootvader op kleindochter 4 maal (over gezonde ouders).

Het trekt de aandacht, dat zoowel in de eerste als in
de tweede rubriek zooveel meer mannelijke dan vrouwe-
lijke individuen voorkomen.

Het materiaal van de paralytische klompvoeten bestaat
in hoofdzaak uit afwijkingen, die na poliomyelitis zijn ont-
staan.

Onder de 107 paralytische klompvoe\'ten heb ik 50 man-
nelijke en 57 vrouwelijke individuen aangetroffen.

Daarvan waren de afwijkingen ten gevolge van polio-
myelitis ontstaan bij de mannen in 45 gevallen, bij de
vrouwelijke patiënten in 52 gevallen.

Paralytische klompvoeten, ontstaan tengevolge van ence-
phalitis, vond ik in 5 gevallen bij mannelijke en in 5 ge-
vallen bij vrouwelijke individuen.

Onder de mannelijke catagorie 1 geval tengevolge van
diplegia spastica infantilis (Little.)

») No. 8 en 9 zijn zusters, de broer is niet bij de vorige, man-
nelijke rubriek ondergebracht.

Onder de vrouwelijke 1 geval van dubbelzijdige para-
lytische klompvoeten ten gevolge van hydrocephalus in-
ternus, met spastische extremiteiten, positieve Babinski re-
flexen aan beide voetzolen en zeer hooge buik-, kniepees-
en achillespees-reflexen.

Klompvoeten tengevolge van periphere zenuwlaesies (n.
ischiadicus of n. peroneus.) komen onder het door mij
onderzochte materiaal niet voor.

De verhouding congenitaal-paralytisch loopt voor beide
seksen opmerkelijk uiteen. Terwijl er ruim dubbel zoo-
veel congenitale mannelijke als paralytische vormen in be-
handeling zijn gekomen, (105 cong. en 50 paral.), is het
aantal voor de vrouwelijke patiënten bijna gelijk. (64 con-
genitaal en 57 paralytisch.)

Onder de 50 gevallen van paralytische klompvoeten bij
mannelijke patiënten vond ik 6 dubbelzijdige, 25 links-
;:ijdige en H) rechtszijdige afwijkingen.

Bij 57 vrouwelijke patiënten vond ik in 13 gevallen de
afwijking dubbelzijdig, in 21 gevallen linkszijdig en in
23 gevallen rechtszijdig.

Bij een mannelijk individu werd op den leeftijd van 2
jaar een linkszijdige congenitale klompvoet behandeld.
Enkele jaren later heeft deze patiënt een kinderverlam-
ming gekregen van het rechter boven- en onderbeen. Hij
kreeg daarvoor een beugel met bekkengordel. De achter-
staande photographie toont duidelijk het verschil in vorm
van beide heenen. (Fig. 3.) Het linkeronderbeen is dun
maar heeft nog een goed zichtbare kuit. Het bovenbeen is
vrijwel normaal van vorm. Het rechter onderbeen zoowel

als het rechter bovenbeen zijn sterk vermagerd. De kuit
ontbreekt hier volkomen.

Bij een groot aantal paralytische klompvoeten vond ik
teekenen van slechte circulatie van het bloed aan de onder-
beenen, in den vorm van het z.g. „oedème asphyctique des
jeunes fillesquot;. Doch ook bij veie paticMiten, die voor het
congenitale lijden in behandeling waren geweest, kon ik
deze stoornissen waarnemen.

Daar dit cyanotische oedeem zoo uiterst vaak bij patiën-
ten, die voor zeer uiteenloopende klachten den medicus
raadplegen, wordt aangetroffen, lijkt het mij niet raadzaam
hierover in verband met den klompvoet gevolgtrekkingen
te maken.

Bij de patiënten met klompvoet, die het onderwerp van
mijn onderzoek waren, werd zoowel de onbloedige als de
bloedige behandeling toegepast.

Onder de eerste wijze van behandeling reken ik in de
eerste plaats de zuivere manueele redressie. Deze was zoo-
noodig vergezeld van het onderiiuids of open doorsnijden
van de acliillespees of wel met de verlenging van de
achillespees. In die gevallen, waar de adductie van den
voorvoet, bij de vervorming, sterken weerstand bood, werd
liet onderhuids doorsnijden van de fascia plantaris toe-
gepast.

De vervorming door liandenkracht werd zoo noodig in
eenige zittingen uitgevoerd, üeforceerde redressie werd
met liandenkracht op de wig van König verricht. De ge-
forceerde redressie met behulp van machines werd bij de
door mij onderzochte patiënten niet toegepast.

Onder degenen, die met operaties aan de botten zijn
belinndeld, vind ik twee groepen. Bij de eene is excochlea-
lie van één of meer botten verricht, bij de andere groep
werd de wigvormige resectie uit den tarsus toegepast.

Bij een aantal patiënten is in den loop der behandeling
naast de zuivere manueele of de geforceerde redressie, na
het doorsnijden van de achillespees en het onderhuids door-
snijden der fascia plantaris, later nog excochleatie toege-
past. In enkele gevallen is men zelfs, nadat tevoren, zon-
der blijvend resultaat, excochleatie was verricht, tenslotte

Als onderste leeftijdsgrens vond ik voor de excochleatie
8 maanden. Bij dit mannelijk individu was de afwijking
op dien leeftijd reeds zoo sterk, dat men besloot de be-
handeling direct met excochleatie van den kop en den hals

Onder de congenitale klompvoeten vond ik als hoogsten
leeftijd voor primaire excochleatie 10^ jaar. De varus-
stand was in dit geval niet sterk ontwikkeld. Toch werd
later, op grond van het geringe resultaat, bij dezen patiënt
nog resectie van een wig uit den voetwortel verricht.

Bij een vrouwelijke patiënte werd, na herhaaldelijke ver-
vormingen door handenkracht in den loop van 14 jaren,
eindelijk op haar 18de jaar de correctie besloten met
excochleatie. Het resultaat was tenslotte nog zeer matig
te noemen.

Naar mijn meening is het, in den regel, beter na het 5de
levensjaar niet meer excochleatie te verrichten en wel om

1°. de botten zijn dan reeds zoo hard geworden, dat
het resultaat van de, op de excochleatie volgende
geforceerde redressie, slechts zeer gering is.

2°. de excochleatie dient te geschieden van minstens
drie beenstukken, n.l. van het cuboid, den talus en

Op eenvoudiger en zekerder wijze bereikt men dan het
beoogde resultaat met de wigresectie. De onderste leef-
tijdsgrens voor wigvormige resectie uit den voetwortel vind
ik op 2-jarigen leeftijd bij een mannelijk individu. De oud-
ste patiënt waarbij deze correctie in eersten aanleg werd

verricht vjas 31 jaar oud. Ook onder de patiënten met af-
wijking der voeten door paralyse van spieren vond ik de
hierboven genoemde wijzen van behandeling terug. Bo-
vendien is in een klein aantal gevallen de behandeling door
middel van transplantatie van pezen toegepast. Deze zijn:

1°. de pees van den m. tibial. ant. wordt gehecht aan
de pees van den musc. extens. hall. long.
De pees van den m. tibial. post. wordt afgespleten
en gehecht aan den malleolus med.

2°. de pees van den m. peroneus brev. wordt gehecht
aan de pees van den ni. tibial. post.

4°. de pezen van de musculi peronei long. et brev.
worden gehecht aan de achillespees.

5°. de achillespees afgesplitst en gehecht op de pees
van den m. peroneus long.

6°. hechting van de pees van den m. peroneus long.
aan de verlengde achillespees.

Bij éón patiënt vond verkorting van de pees van den
m. peroneus longus plaats, waarbij tevens de pees van den
m. tibial. ant. en de achillespees werden verlengd.

In een geval van paralytischen klompvoet, waarbij de
musculi gastrocnemius en soleus geen werking meer ver-
toonden, werd arthrodese van het talo-crurale gewricht
verricht.

Daartoe werd een stuk uit de fibula genomen, welke
beenen pin vervolgens, vanuit een huidsnede aan de planta
pedis, door den calcaneus en den talus in de tibia werd
gedreven.

Op de Roentgenphotographie, die bij het naonderzoek,
dat ongeveer 30 jaar na de behandeling heeft plaats ge-
had, werd vervaardigd, bleek het verplante stuk der fibula
nagenoeg geheel geresorbeerd te zijn. In het talo-crurale
gewricht is nu ongeveer 10° passieve dorsaal-flexie en
10° passieve plantair-flexie uitvoerbaar.

Indien het eenigszins mogelijk was, werd steeds getracht
de afwijking op niet-bloedige wijze te vervormen. De ma-
nueele redressie met of zonder behulp van de wig is in
den regel de aanvankelijk gevolgde wijze van behande-
ling geweest. Alleen bij gevallen, waarin deze behande-
ling had gefaald, is men overgegaan tot de operatieve
methode.

Het ligt voor de hand, dat men zich moet afvragen wat
er feitelijk bij de vervorming van den klompvoet, door mid-
del van handenkracht, geschiedt.

Door de handgrepen, die het opheffen van den adductie-
stand van den voorvoet beoogen, worden de weeke deelen
aan de binnenzijde van den voet gerekt of verscheurd.

De hoeken tusschen de waaiervormig uitgespreide meta-
tarsale beenderen worden door de redressie kleiner. Aan
de mediale zijde van den voet worden zij het sterkst ver-
kleind. De banden aan de bases dezer beenderen worden
dus gerekt. Het sterkst de mediale banden dezer gewrich-
ten. Behalve dat de banden van het gewricht van Lisfranc
deze rekking ondergaan, vindt er ook rekking en verscheu-
ring plaats in de mediale banden van het gewricht van
Chopart. In beide gewrichten worden de distale beenstuk-
ken ten opzichte van de proximale naar lateraal verplaatst.

Bij de pogingen tot opheffen van den varus-stand wor-
den ook weer banden van het gewricht van Chopart ge-

rekt en gescheurd. Natuurlijk blijven de mediale banden
van het talo-crurale gewricht bij deze handgrepen even-
min verschoond. Dit verklaart de verwijding aan de mediale
zijde van de talo-crurale gewrichtsspleet, die ik op de
Roentgenphotographieën, bij het naonderzoek opgenomen,
heb aangetroffen.

Bij zeer jonge individuen, waarvan het skelet nog be-
trekkelijk week is, vindt daarenboven nog min of meer
vervorming in den hals van den talus en in het ventrale
gedeelte van den calcaneus plaats.

Bij pogingen tot opheffen van den foutieven stand van
den calcaneus, door middel van handenkracht, vindt vrij-
wel geen vervorming in het bot zelf plaats, doch de cal-
caneus wordt in zijn geheel om zijn verticale as ten op-
zichte van den talus gedraaid, in dien zin, dat het tuber
calcanei mediaal-waarts wordt verplaatst, terwijl het ven-
trale deel van den calcaneus meer naar lateraal komt te
staan.

De adductie van den calcaneus wordt door manueele
redressie niet opgeheven. Ik vond deze adductie dan ook
steeds in mindere of meerdere mate bij het naonderzoek
van de patiënten terug, terwijl de functie van den voet er
volstrekt niet onder te lijden had. In dit verband haal ik
de woorden van Pick^) aan, waarmee door mij geheel
kan worden ingestemd: „dasz ein kosmetischer Erfolg
nichts nützt, wenn der Patient mit der Funktion unzufrieden
ist, anderseits aber kann man bei guter Funktion über

Geref. door S c Ii n 1 z, Über die Operation des Klumpfuszes
beim Erwachsenen nebst statistischen Bemerkungen. Zeitschr. f.
Orth. Cliir. Bd. 52, blz. 247.

In het kort samengevat, wordt dus door de manueele
redressie hoofdzakelijk de onderlinge stand van de voet-
wortelbeenderen gewijzigd, slechts voor een gering ge-
deelte en dan alleen bij zeer jonge individuen, vindt de
vervorming ook in de botten zelf plaats.

Proefnemingen hebben evenwel aangetoond, dat de
vorm tijdens de groei-periode gewijzigd kan worden door
toepassing van uitwendigen druk. Een duidelijk voorbeeld
hiervan treft men aan bij den voet van de Chineesche
vrouw.

Het volksgebruik eischt in China, hoewel het sinds onge-
veer vijftien jaar wettelijk strafbaar is gesteld, dat bij
vrouwelijke zuigelingen, onmiddellijk na de geboorte, de
voeten op dusdanige wijze in zwachtels worden gewikkeld,
dat zich, bij herhaalde vernieuwing dezer verbanden, in
den loop der jaren een pes equino-excavatus ontwikkelt,
die het loopen op de bekende kleine muiltjes mogelijk kan
maken. Het skelet wordt daarbij in den loop der jaren
geheel vervormd naar den onnatuurlijken stand, terwijl an-
derzijds de functie zich aan dezen stand aanpast.

Bij het redressement en étappes, waarbij de gipsverban-
den telkens opnieuw onder spanning den voet omsluiten,
oefenen wij bij de jeugdige individuen dus ook een ver-
vormenden invloed op het voet-skelet uit.

deling, nog door een kleine reeks van andere factoren
bepaald. Van deze noem ik, in de eerste plaats de aetio-
logie van den klompvoet.

In het algemeen is de te overwinnen weerstand bij den
congenitalen vorm grooter, dan die bij den verkregen, den
paralytischen. In het bizonder kunnen de paralytisclie-
klompvoeten, die eerst op lateren leeftijd ontstaan zijn, ten-
minste indien zij vroeg in behandeling komen, vergelijken-
derwijs gemakkelijk weer tot den normalen stand terug-
gebracht worden. Evenwel blijft hierbij na de behandeling
nog steeds het gevaar voor recidief door de paralyse drei-
gen.

Bij den congenitalen klompvoet ziet men herhaaldelijk,
dat na de genezing der deformiteit, de pronatoren en ex-
tensoren van den voet zich herstellen en langzamerhand
weder in staat zijn de actieve pronatie te verrichten.

In de tweede plaats wordt de prognose bepaald door
den graad der deformiteit en den duur van den tijd, ge-
durende welken zij bestaan heeft. Het is duidelijk, dat sterk
ontwikkelde vormen moeilijker geredresseerd kunnen wor-
den dan lichte en dat bij de eerste de kans op recidief
grooter is. Men kan bij de zware vormen vaak tevens een
sterke atrophie van de spieren van het onderbeen aantreffen,
hetgeen het spoedig herstel tot de normale functie niet
aannemelijk maakt.

Hoe langer de afwijking bestaan heeft, des te sterker
zullen de veranderingen in het skelet zijn, des te minder
kans bestaat er op volledig herstel van den goeden vorm
en de goede functie.

Ook is het van belang of de afwijking enkelzijdig dan
wel dubbelzijdig is, daar de dubbelzijdige vorm natuurlijk
een grootere stoornis der functie veroorzaakt.

») M. Böhm, Zur PatholoRie und Röntgenologie des angebo-
renen Klumpfuszes. Miincli. Med. W.schr. 1928, No. 35.

tographie zou kunnen vaststellen hoe de prognose van de
behandeling zou zijn. Hij komt op grond van zijn onder-
zoek tot de gevolgtrekking: „Je spärlicher die Knochen-
kerne in dem Keilbein und im Kahnbein ausgebildet sind,
je höher der distale und je niedriger der proximale Teil
des Fersenbeins, je deutlicher die Ovalform dieses Knochen
ausgeprägt ist, um so gröszer ist die Resistenz des ange-
borenen Klumpfuszes.quot;

Van het materiaal, dat ik ter onderzoek kreeg, waren
photographieën met Roentgenstralen niet gemaakt; van de
juistheid dezer opvatting heb ik mij dus niet kunnen over-
tuigen.

gebruikt en geeft dan aanleiding tot vergissingen. Recidief
wil niet anders zeggen dan dat een aanvankelijk opgeheven
foutieve stand gedeeltelijk of geheel teruggekeerd is.
Er wordt daarbij dus aangenomen, dat de foutieve stand
ook werkelijk geheel opgeheven was. Als men als criterium
van genezing de twee factoren neemt, ten eerste het herstel
tot den normalen vorm en ten tweede het herstel tot nor-
male functie: dorsaalflexie en pronatie, heeft het geen zin
van recidief te spreken, indien nooit een volledige correctie
bereikt is geworden. Of de behandeling nu door de patiënt,
hetzij deze door den arts zelf, op welke gronden dan
ook, afgebroken werd doet hier niets ter zake. Men kan
alleen dän van recidief spreken, indien de geneesheer dc
behandeling voor voltooid verklaard heeft en toch een
terugkeer tot den ouden stand gedeeltelijk of geheel is
opgetreden.

Vaak zal de oorzaak voor de zoogenaamde recidieven
te zoeken zijn in de omstandigheid, dat de arts, tengevolge

van ontoereikende middelen, niet in de gelegenheid is ge-
weest een volledige correctie te bereiken en dat dan de
ongunstige statische en dynamische krachten verder hun
ontwrichtenden invloed kunnen doen gevoelen. Ook onder
het materiaal, dat ik ter bewerking kreeg, vond ik ver-
scheidene zoogenaamde recidieven, die in werkelijkheid
slechts onvoldoende resultaten van vorige behandelingen
waren.

Wanneer men met een werkelijk recidief te maken heeft,
moet men zich de vraag voorleggen, welke factoren daar-
voor aansprakelijk gesteld kunnen worden. In de meeste ge-
vallen kan men de fout in de reeds genoemde nabehan-
deling vinden. Bij de paralytische vormen dient de fout
uitsluitend in gebrekkige nabehandeling gezocht te wor-
den.

Ook bij de patiënten kan de oorzaak liggen, doordat
zij zich ontijdig aan behandeling onttrekken, soms omdat
zij de behandeling moe zijn. Ook wel omdat de prothesen
niet geheel voldoen of niet meer geheel voldoen,

In verband hiermee is het belangwekkend te lezen welke
getallen P ü r c k h a ii e r\') uit de „orthopaedische Ver-
sorgiingstellequot; te München heeft verzameld. Hij ging na,
hoeveel voorgeschreven orthopaedische apparaten door de
patiënten, zonder advies van den geneesheer, niet meer
werden gedragen. Bij dit onderzoek kwam aan het licht,
dat van 1310 prothesen voor het onderbeen l.l % niet
meer gedragen werd.

\') R. Piirckliaiier. Wie viele von ticii verordneten ortii.
App, werden von den Kranken RetrnRon? Miincli. Med. W.schr.
1028, No. r».

apparaten een groot aantal voor de patiënten onontbeerlijke
voorkomen, zooals prothesen op amputatiestompen.

Veel grooter is het percentage der prothesen die, ten-
gevolge van verbetering van den toestand in den loop der
jaren, niet meer noodig waren. Dat bedroeg 33 %. Dit
getal geeft te denken. Van 6282 dragers van orthopaedisch
schoeisel hebben slechts 11 = 0.2 % hun schoenen niet
gedragen.

P i t z e n beantwoordt de vraag waarom deze appa-
raten niet worden gedragen als volgt: „Wenn also die Ur-
sache für den Nichtgebrauch der Apparate nicht im Kran-
ken zu suchen ist, so musz sie im Apparat liegen!quot;

Zoodra het apparaat onnoodig is, is het ook zeker geen
hulpmiddel doch een onnuttige ballast voor den patiënt.
Maar bovendien kan het dragen ervan den patiënt schaden.
Neemt men b.v. een klompvoet, waarvan de functie zich
vrij goed heeft hersteld. Dan zal op zeker tijdstip het dra-
gen van een prothese schadelijk kunnen zijn, omdat de
patiënt belemmerd wordt in de oefening van alle spieren.
Soms zou dan zelfs de insufficientia pedis weer kunnen toe-
nemen.

„Aber weit häufiger als die falsche Indikation ist die
falsche Ausführung der Grund für den Nichtgebrauch des
Apparaten.quot;\'

Niet genoeg kan er op gewezen worden, dat geregelde
controle van den arts niet alleen gewenscht, doch hoogst
noodzakelijk is. Slechts onder geregelde nauwkeurige con-
trole kan men er zeker van zijn, dat de apparaten niet
te klein en niet defect worden, en dat ze op elk tijdstip
nog aan de eischen, die dan gesteld worden, voldoen.

1) P. Pitz en, Warum werden orth. App. nicht getragen?
Münch. Med. W.schr. 1928, No. 6.

Wanneer men hieraan niet met de meeste zorg aandacht
besteedt, is de behandeling met prothesen nutteloos. De
wijze woorden van Calot diene men zich eens goed in
het geheugen te prenten:

„Si tel pied-bot n\'a pas été guéri malgré le traitement,
c\'est que le traitement n\'a pas été bien fait.quot;

^aonderzoek. In het geheel zijn 155 patiënten voor naonderzoek in de
kliniek verschenen. Van dit aantal behooren er 83 tot het
mannelijk geslacht en de overige 72 tot het vrouwelijk ge-
slacht.

Bij de indeeling in rubrieken van patiënten met con-
genitale klompvoeten, heb ik gemeend gebruik te moeten
maken van verschillende leeftijdsgrenzen, binnen welke de
patiënten in klinische behandeling zijn gekomen. Voor de
beoordeeling van het resultaat der behandeling van pa-
tiënten met paralytische klompvoeten heeft hun indeeling
naar den leeftijd weinig zin. Ten aanzien van deze afwij-
kingen is de indeeling naar den duur van het bestaan der
deformiteit gemaakt.

Om een duidelijk overzicht te verkrijgen van evenbe-
doelde indeeling, vermeld ik hieronder de gegevens in tabel-
vorm.

De tijdsduur tusschen de laatste klinische behandeling en
het tijdstip van naonderzoek wisselt van een jaar tot ruim
30 jaar. In de meeste gevallen bedroeg hij meer dan 5 jaar.

Bij de behandeling van den klompvoet had men tweeërlei
doel, met name het verkrijgen van een goeden vorm en het
herstel van de functie. Door het naonderzoek heb ik kunnen
vaststellen in hoeverre men daarin geslaagd is.

Het is vanzelfsprekend, dat, wat betreft de vorm van
de behandelde voeten, men door welke therapie dan ook niet
verwachten kan een volkomen natuurlijken voet te ver-
krijgen. (Zie afbeeldingen fig. 4 en 5.) Men moet zich dus
tevreden stellen met het geven van een normalen stand aan
den voet, waarbij de middenstand tusschen plantair- en
dorsaalflexie, en de middenstand wat betreft pro- en supi-
natie, bereikt wordt terwijl de as van den voorvoet door het
midden van het talo-curale gewricht verloopt.

Indien aan deze drie voorwaarden was voldaan heb ik
den stand goed genoemd. In het geval, dat het been aan
de gelijknamige zijde der afwijking een verkorting vertoon-
de, die door een spitsvoetstand werd vereffend, heb ik den
stand eveneens als goed aangeduid. Hoewel de stand op

Familie met congenitalen klompvoet.
Vader met drie zoons, van I. n. r.
Jan 9 j., Anton 16 nind., Evert 6 j.
linkszijdig. diibbelz.nbsp;dubbelz.

zich zelf foutief is, voldoet in deze gevallen de spitsvoet
aan de indicatio orthopaedica.

Als matig beschouwde ik het resultaat der behandeling,
indien één der drie foutieve standen (varusstand, adductie
van den voorvoet en spitsvoet) aanwezig was. Slecht wan-
neer twee of drie foutieve standen ongecorrigeerd waren
gebleven.

De calcaneuskanteling vond ik, zooals reeds vermeld,
bijna steeds in mindere of meerdere mate terug.

Ik heb getracht den vorm en stand van linker en rechter
voet in een eenvoudige vergelijking vast te leggen en ben
daarbij uitgegaan van de voetzool-afdrukken, die ik op de
volgende wijze heb verkregen.

Een stuk papier heb ik bevochtigd met een vloeistof van
de volgende samenstelling: sol. cliloret. ferric. 50, glyce-
rine 5, spir. diluti 45 en dit gedroogd.

De voeten worden bestreken met een vloeistof bestaande
uit: acid. tannic. 10, glycerine 20, spir. diluti 80.

Wanneer de patiënt nu op het, op genoemde wijze ge-
praeparecrdc, papier gaat staan, krijgt men een duidelijken
afdruk der voeten, in blauwe kleur op een gelen onder-
grond. Bekijkt men nu de gereproduceerde voetafdrukken
(zie fig. 6 — om de getrokken lijnen goed te kun-
nen onderscheiden heb ik alleen de contouren nagetee-
kend), dan trekken twee evenwijdige, gestreepte lijnen
direct de aandacht. De mediaal gelegene dezer lijnen loopt
door het midden van den calcaneus evenwijdig aan den
uitwendigen rand van de zool van den voet. Op den halven
afstand van AB bevindt zich bij benadering het gewricht
van Lisfranc. De lijn CM geeft dan ongeveer den gemid-
delden stand van de middelvoetsbeenderen aan. De onder-
linge stand van voor- en achtervoet wordt in den getee-

drukking komt, heb ik in die gevallen, waar spitsvoet aan-
wezig is, dezen steeds afzonderlijk vermeld.

Figuur 7 stelt een geredresseerde dubbelzijdige afwijking
voor. Uit de vergelijking valt direct op te maken, dat de
rechter voet meer gedrongen is dan de linker.

Voorts valt uit de vergelijking van figuur 8 af te lezen,
dat er een geringe overcorrectie van den adductiestand van
den linker voorvoet heeft plaats gevonden.

11 j.

Fig. 8.

Wanneer de voet bij het loopen goed afgewikkeld kan
worden is de functie in het talocrurale gewricht voor het
loopen goed, hoewel deze in vergelijking met de andere

zijde tocii min of meer beperkt kan blijken. Ditzelfde geldt
ook voor de functie in het gewricht van Lisfranc. De uit-
slag van de bewegingen in dit laatste gewricht is moeilijk
te meten. In de kliniek stelt men zich dan ook tevreden met
het opnemen van den gecombineerden uitslag der bewegin-
gen in beide gewrichten, welke dan dorsaalflexie en plan-
tairflexie van den voet worden genoemd.

Een indruk van de functie in het gewricht van Chopart
krijgt men door het meten van de actieve pronatie en
actieve supinatie van den voet. Daar de actieve pronatie
oorspronkelijk het sterkst gestoord was, dient bij de be-
oordeeling van het herstel der functie de meeste waarde
te worden gehecht aan den uitslag van de pronatie.

Om de bewegingen in de voetgewrichten op doeltref-
fende wijze te kunnen meten, heb ik het hierbij afgebeelde
eenvoudige hulpmiddel laten vervaardigen. (Fig. 9.) Het
toestel bestaat uit twee planken, welke door middel van een
scharnier met elkaar verbonden zijn. Het langste plankje is

circa 42 c.M. lang, het andere 30 c.M. De breedte bedraagt
ongeveer 10 c.M. In beide is een uitholling gemaakt voor
den hiel. Op het langste plankje laat men het onderbeen

rusten. Den uitslag van dorsaal- en plantair-flexie van den
voet leest men direct op den graadboog af.

Voor het meten van pro- en supi-natie worden de samen-
gevouwen planken zoodanig geplaatst, dat het scharnier
naar lateraal wijst. De bovenste plank laat men nu de
beweging van den voet meemaken, terwijl de onderste op
hare plaats blijft. De uitslag wordt van den graadboog
afgelezen. Hetzelfde geldt voor het meten van de pronatie,
doch het scharnier komt thans mediaal te liggen.

Het meer ingewikkelde apparaat (cardanusbeugel-prin-
cipe) voor het meten van den stand en de bewegingen van
den voet, dat door Engelhard^) wordt beschreven,
meende ik zeer goed te kunnen ontbeeren.

Ook voor het door F r i e d 1 a n d -) geconstrueerde on-
derzoekingsapparaat, waaraan hij den weidschen naam van
„podometerquot; gaf, geldt hetzelfde.

Nog op een andere wijze is het mogelijk een indruk van
de functie der behandelde voeten te krijgen, n.l. door na te
gaan welke beroepen er voor de behandelde patiënten open-
staan.

C a I O t doet in zijn leerboek een mededeeling over een
Franschman met goed behandelde congenitale klompvoeten,
die, voor den militairen dienst goedgekeurd zijnde, in staat
is geweest tijdens den grooten wereldoorlog zijn land als
militair te dienen.

Bij het naonderzoek van personen met behandelde con-
genitale klompvoeten vond ik zoowel beroepen, die voor-

Engelhard, W., Ein Fussbewegiingsmessapparat. Arch. f.
Orth, u.s.w. Bd. 9, bIz. 16.

2) F r i e d 1 a n d. Prof. Dr. M., Zur Methodik der orthop. Un-
tersuchung des Fuszes. Arch. f. Orth, u.s.w. Bd. 24^ blz. 34.

namelijk zittend werk vereischen, als beroepen, waarvoor
wel degelijk een goede functie der onderste extremiteiten
wordt vereischt.

Om een indruk te geven van de wijze, waarop de aan-
teekeningen omtrent de patiënten zijn gemaakt, laat ik
in telegram-stijl den inhoud van een willekeurigen status
volgen:

Andere aangeboren afwijkingen ontbreken.
Diagnose: pedes equino-vari congeniti.
Therapie:

17-XI1-14. In narcose: bdz. manueele redressie
subc. fasciotomie subc. tenotomie der achilles-
pezen. Gipsverband tot aan liezen.
21—23-XII. Eerst R. dan L. wordt wegens oedeem

het gipsverband verwijderd.
23-Xll-\'14. In narcose opnieuw manueele redressie.
Gipsverband tot halverwege bovenbeenen.
Decursus: circa 2 mnd. gips, daarna ruim een jaar beu-
gels tot onder de knieën. Deze zonder medisch advies
uitgelaten. Niet meer in behandeling geweest.
Naonderzoek:

31-I-\'30. Is landbouwer van beroep. Geen hinder van
de voeten. Loopt op gewone lage koop-schoenen.
Atrophie van de spieren van beide onderbeenen. R.
sterker dan L. Gering cyanotisch oedeem van het rech-
ter onderbeen. Beide laterale malleoli dorsaal ver-

Links bestaat aanduiding van een hollen voet. De beide
hakken zijn breed. De calcaneus staat aan beide voeten in
valgus-stand van 10 a 15°.
Actieve beweging:

De resultaten der behandeling heb ik overeenkomstig
de bovenstaande gegevens in tabellen verwerkt, om op
deze wijze een duidelijk overzicht te kunnen verkrijgen.

Zooals reeds is opgemerkt, heb ik voor de congenitale
klompvoeten een indeeling gemaakt:

1°. naar den leeftijd, waarop de patiënten in behande-
ling kwamen ( lt; 1 j., 1—2 j., 2—6 j. en ouder dan
12 j.).

2°. naar de wijze van behandeling, die werd toegepast
(a. manueele redressie; b, manueele redressie -f
doorsnijding der Achillespees, al of niet vergezeld
van doorsnijding der fascia plantaris; c. excochlea-
tie; d. wigresectie.)
De paralytische klompvoeten worden ingedeeld:

naar den duur van het bestaan van het h\'jden, op
het tijdstip, dat de klinische behandeling werd in-
gesteld, eveneens in vijf rubrieken onderverdeeld,
naar de wijze van behandeling, waarbij behalve de
bovengenoemde vier methoden, nog de transplantatie
van pezen dient gerekend te worden. Eerst zijn de
resultaten der behandeling van de voeten afzon-
derlijk in tabelvorm verzameld. In die gevallen,
waar de eene wijze van behandeling had gefaald en
een andere methode is gevolgd, komt dezelfde voet
tweemaal, soms meermalen in de reeks van behan-
delde voeten voor. Het overzicht over de verkregen
resultaten bij de congenitale klompvoeten is in de
hieronder volgende tabellen weergegeven.

Bij het samenstellen dezer tabellen is me gebleken, dat
de combinatie van slechten stand van den voet met goede
functie niet voorkomt.

In de tweede plaats zijn de resultaten van de behande-
ling naar het aantal patiënten in een tabel gerangschikt.

Het aantal gevallen, waarin de stand en de functie goed
waren en dus de behandeling tot het gewenschte resul-
taat heeft gevoerd, is in deze tabel tusschen haakjes ge-
plaatst.

Op de zelfde wijze ben ik te werk gegaan voor de rang-
schikking van de paralytische klompvoeten. Hierbij dient
echter vermeld te worden, dat behalve de combinatie van
slechten stand en goede functie, evenmin de combinatie
van matigen stand en matige functie, noch die van slechten
stand en matige functie, onder mijn materiaal voorkomt.

Samenvattend vind ik dan, dat, wat betreft de congeni-
tale voeten, na manueele redressie 12/19 of in 63 % der
gevallen van deze rubriek, de behandeling tot het ge-
wenschte resultaat heeft gevoerd.

Wanneer ik de uitkomsten, in procenten uitgedrukt, voor
de verschillende wijzen van behandeling, in een kleine tabel
te zamen breng, wordt een duidelijker overzicht der resul-
taten verkregen.

Nu blijkt zeer duidelijk, dat de beste resultaten verkre-
gen zijn door de manueele redressie. Die van de excochleatie

manueele redressie . . . .
manueele redr. tenotomie .

excochleatie......

wigresectie......

transplantatie van pezen . .

en wigresectie zijn aanmerkelijk slechter. Voor de para-
lytische klompvoeten hebben de drie laatste wijzen van
behandeling tot zeer slecht resultaat gevoerd.

Indien de resultaten, weder in procenten uitgedrukt, voor
congenitale klompvoeten gerangschikt worden naar den
leeftijd en voor de paralytische naar den duur van het be-
staan van het lijden, verkrijgt men de volgende tabel.

Uit het bovenstaande kan men de gevolgtrekking maken,
dat vroege behandeling tot het beste resultaat voert. Dat in
de groep van 1—2 j. zulk een hoog percentage goede resul-
taten wordt aangetroffen, is ten deele het gevolg van het
groot aantal patiënten, die juist tot deze rubriek behooren,
dat voor het naonderzoek is teruggekomen.

Tot de zelfde gevolgtrekking: het beste resultaat be-
reikt jnen bij vroegtijdige behandeling, komt men, indien
men de volgende tabel beziet.

Uit de cijfers van de reeks der patiënten met paralytische
klompvoeten blijkt ook, hoewel op minder sprekende wijze,
dat men, wil een goed resultaat bereikt worden, vroegtijdig
met de behandeling moet aanvangen.

Ik wil thans in het kort opstellen, tot welke gevolgtrek-
king ik op grond van het onderzoek gekomen ben en vang
daarbij aan met den congenitalen klompvoet.

iamenvatting. \'\' ^^ congenitale klompvoet komt in mijn materiaal
in 62 % der gevallen bij mannelijke individuen voor.
De verschillende statistieken geven cijfers, die hier-
van weinig afwijken, zoodat men mag aannemen,
dat deze afwijking gemiddeld dubbel zoo vaak bij
jongens dan bij meisjes wordt aangetroffen.

2.nbsp;Men treft in 10% der gevallen, behalve den con-
genitalen klompvoet, bovendien andere aangeboren
afwijkingen aan.

3.nbsp;Het meermalen voorkomen van den congenitalen
klompvoet in dezelfde familie werd in 23 % bij de
mannelijke patiënten en in 15 % bij de vrouwelijke
aangetroffen.

4.nbsp;Indien de aangeboren klompvoet meermalen in de-
zelfde familie optreedt, vindt men dien meestal bij
de mannelijke individuen.

6.nbsp;Onder mijn materiaal vond ik de enkelzijdige afwij-
king meer aan het rechter been dan aan het linker.

7.nbsp;Vroegtijdige behandeling, dit is voor het einde van
het eerste levensjaar, biedt de meeste kans op her-
stel van den goeden vorm en de goede functie.

8.nbsp;De wijze van behandeling door vervorming met han-
denkracht, vergezeld van het z.g. redresseerende
gipsverband, in de eerste levensjaren toegepast,
voert tot zeer bevredigende resultaten.

9.nbsp;De excochleatie van een of meer botten uit den
tarsus, bij kinderen beneden den leeftijd van 2 j.,
is slechts dan gerechtvaardigd, indien herhaaldelijk
pogingen tot manueele redressie hebben gefaald.

10.nbsp;Excochleatie verrichte men niet meer na het einde
van het vijfde levensjaar.

11.nbsp;Bij patiënten boven dien leeftijd kan op doeltref-
fender wijze de laterale wigvormige resectie uit den
tarsus toegepast worden.

12.nbsp;De „rotatie-osteotomiequot; van de tibia, een ingrijpen
dat de neiging tot binnenwaartsdraaiing van den
voet zou opheffen, berust op onjuiste overwegingen
en is een volkomen overbodige operatie.

13.nbsp;Een bloedig ingrijpen, om den stand van den cal-
caneus te verbeteren, is niet gerechtvaardigd, omdat
dit ingrijpen slechts aan een cosmetische indicatie
voldoet.

14.nbsp;De nabehandeling, door middel van een beugel,
moet, onder geregelde controle, gedurende langen
tijd worden voortgezet en mag slechts op medisch
advies worden gestaakt.

Wanneer ik thans op de zelfde wijze samenvat, hetgeen
mijn onderzoek geleerd heeft omtrent den paralytischen
klompvoet kom ik tot de slotsom:

1.nbsp;Terwijl er bij de mannen ruim dubbel zooveel con-
genitale als paralytische klompvoeten in behandeling
zijn gekomen, is de verhouding voor de vrouwelijke
patiënten bijna gelijk,

2.nbsp;De dubbelzijdige afwijking komt in de minderheid
voor. Als enkelzijdige afwijking treft zij niet een der
beide beenen bij voorkeur.

3.nbsp;Polio-myelitis acuta anterior is in de groote meer-
derheid der gevallen de oorzaak van het ontstaan
dezer afwijking.

4.nbsp;De zelfde wijzen van behandeling, die bij de con-
genitale afwijking worden verricht, zijn ook van toe-
passing op den paralytischen klompvoet. Hierbij zij
opgemerkt, dat men in den regel van de geforceerde
manueele correctie geen gebruik dient te maken.

5.nbsp;De nabehandeling met prothesen mag slechts dan
gestaakt worden, indien alle bewegingen actief wor-
den uitgevoerd, tenzij er een ankylose in één der ge-
wrichten aanwezig is.

Bij de patiënten, die het onderwerp van mijn onderzoek
waren, is in den regel getracht, bij den klompvoet op jeug-
digen leeftijd, eerst door vervorming met handenkracht
den foutieven stand op te heffen. Daarbij werd zoo noodig
gebruik gemaakt van de drie-kantigen houten wig. Indien
de spitsvoet en adductie van den voorvoet grooten weer-
stand bij de pogingen tot vervorming boden, werd onder-
huidsche doorsnijding van de achillespees en der fascia
plantaris verricht. Bij oudere kinderen werd verlenging van
de achillespees toegepast.

Slechts, nadat vele malen herhaalde manueele redressie
niet een afdoend resultaat had gegeven, is men ertoe over-

gegaan den klompvoet op operatieve wijze te behandelen.
Op jeugdigen leeftijd werd dan de voorkeur gegeven aan
de excochleatie van den talus, zoonoodig van meer botten
uit den voetwortel. Wigvormige resectie werd in den regel
slechts bij oudere gevallen van klompvoet verricht.

Uit de resultaten van het onderzoek is mijns inziens af-
doende gebleken, dat dit schema van behandeling niet een
wijziging dient te ondergaan.

Aber le, von, Ueber das modellierende Redressement
des Klumpfuszes Erwachsener.
Zentralbl. f. Chir. 1906, No. 48.
Alsberg, A., Ein einfacher Klumpfuszosteoklast.

Arch. f. Orth, u.s.w.. Riedinger Bd. 23, blz. 582.
Bauer, W., Drucknekrosen bei kongenitalem Klump-
fusz.

Deutsche Z. f. Chir. Bd. 72, blz. 325.
B au m an n, E. D., Geschiedenis der Geneeskunde, 1918.
Becker, W., Redressement und nachfolgende Behand-
lung des angeborenen Klumpfuszes.
Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 6, No. XVIll.
B 0 h m. M., Pes varus congenitus.

Zeitschr. f. Orth. Chir. Hoff a Bd. 51, blz. 409.
Boh m, M., Zur Pathologie und Röntgenologie des ange-
borenen Klumpfuszes.
Münch. Med. Wochenschr. 1928, No. 35.
B r e i d e r h o f f, F., Eine neue Klumpfusz-Nachtschiene.

Münch. Med. Wochenschr. 1928, No. 11.
Br oc a. A., Chirurgie Infantile. Steinheil. Paris, 1914.
B Ü 1 0 w-H a n s e n. Über operative Behandlung angebo-
renen Klumpfuszes.
Zentralbl. f. Chir. 1911, No. 40.
B Ü r k 1 c-d e la Camp, H., Die Gefahren der gewalt-
samen Umformung des Klumpfuszes.
Münch. Med. Wochenschr. 1927, blz. 974.
Calot, Orthopedie indispensable. Maloine. Paris, 1926.
Cramer, K., Metatarsus varus congenitus.

Zeitschr. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 2, No. XXIIl.
Grone, E., Die Behandlung der kongenitalen Klump-

füsze bei Erwachsenen, unter ausführlicher Schil-
derung der Behandlungsmethode mittels der Osteo-
klasten Schultze I und II.
Deutsche Z.schr. f. Chir. Bd. 114, blz. 163.
D e b r u n n e r, H., Ueber die Behandlung des angebo-
renen Klumpfuszes.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 23, blz. 101.
Dieffenbach, Behandlung des Pes equinovarus mit
keilförmiger Excision aus dem Tarsus.
Bruns\' Beitr. z. kl. Chir. Bd. 55, blz. 759.
D i 11 r i c h, K. v o n, Zur Frage der Talusextirpation bei
Klumpfusz.

Arch. f. klin. Chir. Bd. 132, blz. 333.
Eckstein, H., Eine neue Methode zur Herstellung von
Fuszabdrücken.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 4, blz. 298.
Engelhard, W., Ein Fussbewegungsmessapparat.

Arch. f. Orth, u.s.w. Bd. 9, blz. 16.
F a b r i c i u s H i 1 d a n u s, Guilhelm, Aanteekeningen
van Guilhelm Fabricius Hildanus rakende de Ge-
nees ende Heelkonst.
Arnout Leers, Rotterdam MDCLVI.
F e t s c h e r, Ueber die Vererblichkeit des angeborenen
Klumpfusses.

Zentralbl. f. Chir. 1921, No. 10.
F r i e d 1 a n d, Prof. Dr. M., Zur Methodiek der orthopä-
dischen Untersuchung des Fuszes.
Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 24, blz. 34.
Gau gele. Ein neuer Klumpfuszredresseur.

réf. Münch. Med. W.schr. 1907, blz. 1605.
G u r a d z e, Ueber Klumpfuss- und Plattfuss-behandlung.
Versammlung mittelrheinischer Aerzte.
réf. Münch. Med. W.sclir. 1913 No. 24, blz. 1351.
Haas, Blutige Behandlung schwerer- Klumpfüsse.

Münch. Med. W.schr. 1913, No. 30, blz. 1683.
H a b e r 1 e r, G., Zur Behandlung angeborener Klump-
füsze.

Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. 219, blz. 361.
H a g 1 u n d. P., Zur Klumpfuszbehandlung im ersten Le-
bensjahre.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 7, No. 8,
H a h n, A., Fuszredressionsschienen.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 25, blz. 622.
Hah n, 0., Ueber den Einflusz von Operationen am Fusz-
skelett auf Wachstum und Funktion des Fuszes.
Bruns\' Beitr. z. kl. Chir. Bd. 85, blz. 440.
H e i d e n h a i n, Sehenüberpflanzung beim Hängefusz
infolge Peroneuslähmung. Mittelrheinische Chirur-
gentagung November 1920.
Zentralbl. f. Chir. 1921 No. 19, blz. 670.
H e i m a n n s b e r g, A., Zur unblutigen Behandlung des
angeborenen Klumpfusses beim Kind und Erwach-
senen.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 7, No. X.
H e n s e 1, G., Die Resultate der Klumpfuszbehandlung in
der Chirurg, klinik zu Jena 1888—1893.
Arch. f. klin. Chir. Bd. 47, blz. 358.
Herz, M., Die Behandlung des angeborenen Klumpfuszes
im ersten Kindesalter.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 7, No. V.
H e u s n e r, L., Ueber Aetiologie und Behandlung des an-
geborenen Klumpfuszes.
Arch. f. klin. Chir. Bd. 59, blz. 206.
H e u s n e r, L., Federapparate zur Redression von Klump-
füszen.

Zentralbl. f. Chir. 1911 No. 29, blz. 122.
Hoffa, A., Orthopädische Chirurgie. 1920, 6de oplaag.
Hoffa, A., Über die Endresultate der Sehnenplastiken.

Arch. f. kl. Chir. Bd. 81, blz. 455.
H o h m a n n. G., Ueber die Behandlung des Klumpfusses,
insbesondere über die transversale Keilosteotomie
des Kalkaneus bei schweren und rezidivierenden
Klumpfüssen und deformierten Plattfüssen.
Münch. Med. W.schr. 1923, No. 37.
J 0 a c h i m s t h a I, Amniotische Furchen und Klumpfusz.
Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins, ref. Zen-
tralbl. f. Chir. 1905, No. 25.
J u n g m a n, E., Die Operation des angeborenen Klump-
fuszes nach Wullstein.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 23, blz. 237.
K a p p i s, Sehnenplastik bei angeborenen Klumpfüszen.

Zentralbl. f. Chir. 1922 No. 47, blz. 1776.
König, Prof. Dr., Die unblutige, gewaltsame Beseiti-
gung des Klumpfuszes.
Arch. f. klin. Chir. Bd. 40, No. XXX.
Kr au SS, G., Cure of club-foot. London 1839.
K 0 f m a n, S., Beitrag zur kongenitalen Klumpfussbe-
handlung.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 10, No. 19.
K 0 r t z e b 0 r n, A., Behelfsinstrumente beim Redresse-
ment des Klumpfuszes.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 25, blz. 1.
Lange, F r., Was kann der praktische Arzt zur Linde-
rung des Krüppelelends tun?
Münch, med. Wochenschr. No. 14 1907, blz. 654.
Lange, F r., Zur Behandlung des Klumpfuszes.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 6.
Lange, F r., Zur Behandlung des Klumpfuszes. Schlusz-
wort.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 6.
Lange, M., Der Langetisch, ein Operations- und Ver-
bandstisch zur Ausführung aller unblutigen Opera-
tionen und Verbände in der Orthopaedic.
Zeitschr. f. Orth. chir. (Hoffa) 1929, Heft 4, blz.
435.

L a u e n s t e i n, C., Zur Behandlung der Innenrotation hei
Pes equino-varus congenitus.
Arch. f. klin. Chir. Bd.\'48, blz. 552.
L a u e n s t e i n, C., Zur Ogston\'s Operation des rebelli-
schen Klumpfuszes. (Entfernung der Knochenkerne
der Fuszwurzel und nacliherige Unformung des
Fuszes.)

Zentralbl. f. Chir. 1914 No. 25, blz. 1072.
L 0 e f f 1 c r. Fr., Zur Therapie der Spitzfuszbeseitigung
und zur Verhütung von Rezidiven durch die Rota-
tionsosteotomie beim kindlichen angeborenen
Klumpfusz.

Arch. f. klin. Chir. Bd. 134.
Lorenz, Die Behandlung des kongenitalen Klumpfusses
im Säuglingsaltcr.

Münch. Med. W.schr. 1912 No. 1, blz. 60.
Magnus, G., Klumpfuszbehandlung mit bipedaler
Schiene.

Bruns\' Beiträge z. klin. Chir. Bd. 94.
M a r i o n, G., Manuel de Technique Chirurgicale. Maloine.

Ergebn. der Chir. u. Orth. Bd. 20, blz. 361.
Mendier, Die Behandlung des Klumpfuszes.

ref. Zentralbl. f. Chir. 1909 No. 25, blz. 910.
N 0 b e. Zur Korrektur des kongenitalen Klumpfusses.

Zentralbl. f. Chir. 1905, No. 12.
N u s s b a u m, A., Ein billiges Hilfsmittel zur Redression
kindlicher Klumpfüsze.
Zentralbl. f. Chir. No. 29.
0 m b r é d a n n e, L., Précis clinique et opératoire de

Chirurgie infantile. Masson, Paris, 1925.
Paré, A m b r 0 s i u s. De chirurgie ende Opera van alle
de Werken van Mr. Ambrosius Paré.
Bij J. J. Schipper, op de Prince-gragt. Anno 1649.
P i c k, H. Die Technik des Redressements im Schultze-
schen Osteoklasten nebst kritischen und epikritischcn
Betrachtungen an Hand behandelter Fälle.
Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 26, blz. 323.
P i t z e n, Prof. Dr. P., Der Lochgips.

Zeitschr. f. Orth. Chir. (A. Hoffa) Bd. 52, blz. 259.
P i t z e n, Prof. P., Warum werden orthopädische Appa-
rate nicht getragen?

Münch. Med. Wochenschr. 1928, No. 6.
P f r a n g, L., Anatomische Beschreibung des Skeletts und
der Weichteile eines angeborenen Klumpfusses.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 18, blz. 453.
P ü r c k h a u e r, R., Die Torsion der Unterschenkelkno-
chen bei angeborenen Klumpfüszen und ihre Be-
handlung.

Zentralbl. f. Chir. 1911 No. 29, blz. 1012.
Münch. Med. W.schr. 1911, blz. 571.
P ü r c k h a u e r, R., Wie viele von den verordneten ortho-
pädischen Apparaten werden von den Kranken ge-
tragen?

Münch. Med. Wochenschr. 1928, No. 6.
R i e d i n g e r, J., Ein neuer Redressionsapparat für
Klumpfüsse und andere Deformitäten.
Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 8, blz. 182.
Ritter, C., Eine einfache Vorrichtung zur Erleichterung
der Anlegung des redressierenden Gipsverbandes
bei Kindern.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 5, No. 14.
S a u e r b r u c Ii, Prof. F., Behandlung des veralteten
, Klimipfusses mit Osteotomie der Mittelfuszknochen.
Deutsche Zeitschr. f. Chir. Bd. 219, blz. 383.
S c h 0 u t e n, D. E., Vrije transplantatie van den binnen-
enkel in de behandeling van den paralytischen
klompvoet.

Ned. Tijdschr. v. Gen. 1925 Deel II, No. 18.
S c h u 11 z e, Prof. F., Zur Behandlung des „rebellischenquot;
Klumpfuszes.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. III, blz. 125.
S c h u 11 z e, Prof. F., Zur Behandlung des Klumpfusses.
Eine Antwort auf den Aufsatz Lange\'s: „Was kann
der praktische Arzt zur Linderung des Krüppel-
elends tun?quot;

S c h u 11 z e, Prof. F., Entgegnung auf den Aufsatz: „Die
Behandlung des angeborenen Klumpfusses, klini-
scher Vortrag, von Prof. Dr. Oskar Vulpius in Hei-
delberg.quot;

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 13, No. 1.
Schulz, A., Über die Operation des Klumpfuszes beim
Erwachsenen nebst statistischen Bemerkungen,
Zeitschr. f. Orth. Chir. (A. Hoffa) Bd. 52, blz. 247.
Thilo, 0., Plattfuss und Klumpfuss.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 4, blz. 101.
T i m m e r, Behandeling van den Klompvoet.

Ned. Tijdschr. v. Gen. 1901 Deel II, blz. 115.
T s i n g Y ü, Die anatomischen Veränderungen des Talus
beim Klumpfusz und die therapeutischen Resultate
der Talusextirpation.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. 21, blz. 123.
Vulpius, Prof. Dr. 0., Die Behandlung des Klump-
fuszes.

Arch. f. Orth, u.s.w. Riedinger Bd. I, blz. 374.
V u I p i u s, 0., Zur Bekämpfung der pathologischen In-
nenrotation der Füsze.

Zentralbl. f. Chir. u. mech. Orth. Bd. 4, Hft. 1.
ref. Zentralbl. f. Chir. 1912, No. 13.
Weil, Fuszdeformitäten.

ref. Zentralbl. f. Chir. 1922, No. 45, blz. 1688.
Wolf, J., Zur Pathologie und Therapie des Metatarsus
varus congenitus.

Arch. f. Orth, u,s.vv. Riedinger Bd. 24, blz. 244.
Wullstein v. K ü 11 n e r, Lehrbuch der Chirurgie,
1923.

De bepaling, dat landen, leden van den Volkenbond, in
hun koloniën verzekeringswetten moeten invoeren, is on-
juist.

De behandeling van accidenteele verwondingen met
tinctura jodii is een kunstfout.

Het oordeel van Calmette omtrent de beteekenis van de
tuberculose bij zuigelingen is onjuist.

f..

r. ;

O. :.

■■ «

	51
B 1 e n c k e . . , ,	50	82 %	18 %
Hahn.....	546	71 %	29 %
F e t s c h e r . . .	206	67.2 %	32,8 %
Ehrenfried . .	185	69 %	31 %
P e i s e r . . , ,	93	67.7 %	32.3 %
Utrechtsche kliniek ,	169	62,1 %	37.9 %
Men kan dus aannemen, dat	men aangeboren klomp-

	mannelijk	vrouwelijk
lt; 1 jaar .....	... 3	—
1 2 jaar . . .	. . . . 2	7
2— 6 jaar . . .	, . . . 16	12
6—12 jaar . . ,	1	11
12 18 jaar . . .	. . . . —	2
gt; 18 jaar . . . ,		2
Totaal.....	. . . 22	34

MANUEELE REDRESSIE
Leeftijd	Aantal	Stand			; !	i			—
voeten	Functie			1			—
lt; 1 j.	3		2			1
1-2 j.	7		3			1
2-6 i.	9		7			1
Totaal	19		12			3 1 i 1
MANUEELE REDRESSIE TENOTOMIE
lt; 1 j.	41		21			1	1	3	2	13
1-2 j.	31		22							9
2-6 j.	24		12	2		3		1		6
6-12 j.	7		1						1	5
gt; 12 j.	3	-	1						1	1
Totaal	106 1	57	2 \'	4 i	1 !	4	4	34
	EXCOCHLEATIE
lt; 1 j.	2						2
1-2 j.	8									8
2-6 j.	15		5		1	1	I	2		5
6-12 j.	18		5	4	1		2	2		4
Totaal 1	43		10	4	2 !	1 1	5	4	i 17
WIGRESECTIE
2-6 j.	II					1	4		1	5
6-12 j.	1			1
gt; 12 j.	quot; 1		2	1	2	i	1	1	1	5
Totaal i	23		2 1	2 1	2 j	1 1	5;	1	1 1	10
	Goed	_	matig = ^	slecht	C=3 —

	Aantal .	1 1	Enkelzijdig		i 1	Dubbelzijdig
1 Amfltt^	1
	!
1		$ 1			$				1 ; y 1
lt; I i. :	18	1 11 1	6 1	(3)	4	(2)	1 i 12 1	(4)	7 (3)
1-2 j.	19	9	7	16)	7	1 (3) I	i \'2	(7)	2 (0)
2-6 j. 1	15	10	6	(3)	5	(2)	1 9	15)	5 (2)
6-12 j.	6	5	4	(2)	2	(1); 1	2 1	(1)	3 (0)
gt; 12 j.	3	3			2	(i)i	1 ; 3 1	(0)	1 (0)
1 Totaal	1 61 j	38	23	(14)	20	(9) i	38	(7.	18 (5)

MANUEELE REDRESSIE
Duur v/h bestaan der af- wijking	Aantal voeten	Stand						-
Functie			—
1-2 j. 2-6 j. 6—12 j.	2 3 3		2 f	1	3				2
Totaal	el 1 2	I 1 3 1 ! ! ! 2
MANUEELE REDRESSIE PEESVERLENGING
1-2 j. 2-6 i. 6-12 j. gt; 12 j.	3 20 13 2	1	1 5 6	1	8 3 1	1	1		1 5 4
Totaal 1 38 1	12	1	12 1 1 1 1 1 1 11
EXCOCHLEATIE
2-6 j. 12 j. gt; 12 j.	1 1 I			I	1				I
Totaal	3			1	1 1			1
WIGRESECTIE
2-6 j. gt; 12 j.	1 2			1	1				1
Totaal	3			1	1	1 1 1 1
TRANSPLANTATIE VAN PEZEN
1-2 j. 2—6 j. « 6—12 j.	1 4 4				1 1				1 3 3
Totaal	9 1			2			7

Bestaan der afwijking	Aantal	Enkelzijdig	Dubbelzijdig
	S		?	1	?
1-2 i.	2	3	2	(0)	2 (1)	—	I (1)
2-6 i.	17	10	17	(0)	7 (2)	—	3 (1)
6-12 j.	1	12	1	(0)	10 (3)	—	2 (1)
gt; 12 j.	1	7	1	(0)	6 (1)	—	1 (0)
Totaal	21	32	21	(0)	25 (7)	—	7 (3)