ter verkrijging van den graad van doctor in
de geneeskunde aan de rijksuniversiteit te
utrecht, op gezag van den rector-magnificus
Dr. A. A. pulle, hoogleeraar in de faculteit der
wis- en natuurkunde, volgens besluit van
den senaat der universiteit tegen de beden-
kingen van de faculteit der geneeskunde te
verdedigen op dinsdag 18 februari • 1930 des
namiddags te 4 uur,

Bij het voltooien van mijn proefschrift grijp ik de gelegenheid aan
om U Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten der Medische
en Phylosophische Faculteiten der Utrechtsche Universiteit mijn
dank te betuigen voor het onderwijs, dat ik van U mocht ontvangen.

In het bijzonder geldt dit U, Hooggeleerde Hijmansvanden
^ e r g h. Hooggeachte Promotor, daar mijn wijze van beschouwing
der vraagstukken, die zich aan het ziekbed voordoen vooral door U
werd gevormd en geleid.- Uw heldere en kritische denkwijze, waar-
van ik den invloed ondervond als assistent in Uw kliniek en bij de
vele gelegenheden, die zich voordoen daarbuiten, heeft mij geleerd
de zieken te beschouwen op een wijze, die mij dierbaar werd. Het-
geen ik van U mocht leeren zal voor mij steeds een kostelijk bezit
blijven. Op hoogen prijs stel ik het ook, dat Gij mij in de gelegen-
heid steldet dit proefschrift in Uw kliniek te bewerken. Uw belang-
stelling en waakzame kritiek, een ander maal Uw aansporing tot
verder onderzoek hebben zeer veel tot de voltooiing ervan bijge-
dragen.

Hooggeleerde Ringer, met vreugde denk ik terug aan den
tijd, welken ik in Uw laboratorium heb gewerkt. Dat Gij mij in de
gelegenheid steldet onder Uw persoonlijke leiding een vraagstuk
der physiologische chemie nader te bestudeeren stemt mij tot dank-
baarheid, daar de belangstelhng voor Uw vak, toen gewekt, is
blijven bestaan.

Dat ik in dit proefschrift. Hooggeleerde N o y o n s, een vraag-
stuk uit het gebied der gasstofwisseling van den mensch behandeld
heb is voor een groot deel aan U te danken. In de maanden, dat
ik in Uw laboratorium te Leuven werkte, leerdet Gij mij ver-
schillende kanten van het onderzoek der gasstofwisseling kennen.
Voor de groote gastvrijheid, die ik daar in Uw laboratorium en in
Uw huis genoot blijf ik U zeer dankbaar. Ook in Utrecht steldet
Gij Uw laboratorium weer voor mij open.

dat ik van Uw kennis als ingenieur in zoo ruime mate mocht ge-
bruik maken bij de oplossing der mechanische problemen, die zich
bij mijn onderzoek voordeden. Ook U, Zeer geleerde d e W aard
dank ik voor den raad, dien Gij mij hierbij gaaft.

Doordat U, Mejuffrouw Timmerman, bereid gevonden werd
het belangrijke en tijdroovende werk der gasanalysen op U te ne-
men was het mij mogelijk de gevolgde techniek toe te passen. Door
Uw buitengewone toewijding, en Uw groote routine in dit mini-
tieuse werk was ik er zeker van, dat in dit onderdeel der proeven
de grootst mogelijke nauwkeurigheid werd bereikt.

Zonder Uw vakkennis en bereidwilligheid, waarde Verhoef,
zou het niet mogelijk geweest zijn, dat verschillende belangrijke
deelen der gebruikte apparatuur in de kliniek zelf vervaardigd
werden. Vooral in het begin der proefnemingen moest ik vaak Uw
hulp inroepen.

Tenslotte breng ik mijn dank aan de studenten, die zich als con-
trolepersonen ter beschikking stelden en aan allen, die mij op eeni-
gerlei wijze bij het bewerken van dit proefschrift behulpzaam waren.

Hoofdstuk I. Beschouwing over het spierchemisme . . 1
hoofdstuk II. De hartlijder als stofwissehngzieke . . 10
hoofdstuk III. De bepaling der arbeidstofwisseling met
de Douglasbagmethode en de hiermee bereikbare resul-
taten .........................21

HOOFDSTUK IV. De bij het onderzoek toegepaste, vorm
van arbeid..................

HOOFDSTUK V. Het nuttig effect van gezonde personen en
van hardijders.................

hoofdstuk VI. Bespreking van verschillende factoren,
die voor het vermeerderde zuurstofgebruik van hartlijders

verzoek van de Medische Faculteit van het Utrechtsch Stu-
denten-Corps. hield H. Ep ping er in het einde van 1927 een
voordracht te Utrecht over zekere stoornissen, die zich in de peri-
pnerie van het organisme van den hardijder kunnen voordoen en
die door hem bij een uitgebreid onderzoek aan het hcht waren
gebracht. De door hem vermelde feiten, die geheel nieuwe perspec-
tieven op het gebied der hartpathologie schenen te openen, waren
voor mij een aanleiding eenigen tijd later een onderzoek te beginnen.
Waarover in de volgende bladzijden verslag zal worden gedaan.

In een boekje, getiteld „Das Versagen des Kreislaufesquot;, vatten
Eppinger, Kisch en Schwarz de resultaten van hun on-
derzoek samen, welke hen op grond van vele proefnemingen noopten
te besluiten tot verschillende afwijkingen in de functie van het
organisme van den hartlijder, welke tot dien tijd niet bekend waren.
De belangrijkste van deze afwijkingen was een verandering van
het normale chemisme der spieractie bij gedecompenseerde of dicht
bij de decompensatie staande, hartlijders. Tot deze wijziging van
het spierchemisme besloten zij, omdat hun bleek, dat hartpatiënten
bij het verrichten van een zekeren arbeid meer zuurstof gebruikten
dan normale personen. Neemt men aan, dat hierbij de zuurstof
gebruikt kan worden als maatstaf voor de, bij den arbeid vrijge-
maakte energie, dan. zoo luidt de conclusie, verrichten hartpatiënten
lichamelijke n arbeid minder economisch dan gezonde personen.

Dit nader te toetsen is het doel van het in dit proefschrift beschre-
ven onderzoek.

Alvorens de door E p p i n g e r waargenomen verschijnselen uit-
A^oeriger te bespreken, schijnt het mij wenschelijk toe eerst in het
kort iets over de normale functie van de spier te vermelden. De
beoogde afwijkingen hiervan zal ik daarna gemakkelijker duidelijk
kunnen maken.

Het is een algemeen bekend verschijnsel, dat bij het verrichten van
■spierarbeid het zuurstofgebruik van het individu stijgt. Hieruit zou
kunnen worden besloten, dat de bij spierarbeid vrij komende mecha-
nische arbeid geput wordt uit de energie, die bij verbrandingsproces-
sen in het lichaam vrij komt. Zulk een gevolgtrekking is echter
geheel onjuist, indien wij tenminste de thans geldende opvattingen
■over de bron der spierenergie huldigen. Het meest sprekende bewijs
van de onjuistheid der conclusie levert het experiment, waarbij men
kikvorschspieren door electrische prikkeling van de zenuw arbeid
laat verrichten in een atmospheer, waarin alle zuurstof door water-
stof is vervangen. Onder dergelijke proefomstandigheden zijn deze
spieren tot zekere hoogte in staat denzelfden arbeid te verrichten als
in een zuurstofrijke omgeving.

Uit deze eenvoudige waarneming blijkt dus reeds, dat de energie
voor spierarbeid uit een ander dan een verbrandingsproces afkomstig
moet zijn. Dat de zuurstof echter indirect iets met spierfunctic te
maken heeft, wordt hierdoor niet wedersproken.

Welk is nu het proces, dat direct voor de vrijkomende energie
aansprakelijk gesteld moet worden?

Sinds de onderzoekingen van F 1 e t c h e r en H o p k i n s in het
jaar 1907 is de aandacht der spierphysiologen meer en meer geves-
tigd op een verschijnsel, dat reeds door d u B o i s-R e y m o n d
werd waargenomen. Het verschijnsel n.1., dat spiermassa, welke in
rust alcalisch reageert tegenover lakmoes, nadat zij gefunctioneerd
Jieeft. een zure reactie verkrijgt. Dit verschijnsel is fundamenteel

voor elke spiercontractie. De stof. die deze verandering in reactie
geeft is. zooals uit bovengenoemde proeven van Fletcher en.
H O p k i n s is gebleken, melkzuur.

De ontdekking van de buitengewoon belangrijke rol. die het melk-
zuur speelt in het chemisme der spierbewegingen, heeft een geheel
terrein van onderzoek op spierphysiologisch gebied geopend. Tal
van onderzoekers hebben zich gegeven aan de nadere bestudeering
van het spierchemisme. waarbij het aan O 11 o M e y e r h o f en
A. V. H i 11 gelukt is een nauwkeuriger balans op te maken zoowel
van de chemische als van de energetische processen, die zich in de
spier afspelen. Aan deze twee groote physiologen hebben wij het te:
danken, dat wij een bevredigend inzicht gekregen hebben in de-
stofwisseling van de spier tijdens en na de contractie.

Ik wil trachten hier een uiteenzetting te geven van de theorie.,
zooals die thans vrijwel algemeen geldig is.

In de eerste plaats zijn de elkaar opvolgende chemische omzet-
tingen in te deelen in 2 hoofdgroepen: de z.g. anaerobe phase..
waarbij geen zuurstof wordt gebruikt en de in tijd daarop volgende
aerobe phase, tijdens welke de verbrandingsprocessen plaats hebben..

Tijdens deze phase vindt de eigenlijke spiercontractie plaats en
wordt door de spier de mechanische arbeid verricht. De energie
hiervoor wordt niet geleverd door een verbrandingsproces, maar
komt vrij bij het ontstaan van melkzuur uit het glycogeen, dat zich
in de spier bevindt. Het fraaist en eenvoudigst kan men de verhou-
dingen waarnemen door de spier in het experiment te dwingen zich
in een zuurstofvrije omgeving te laten samentrekken. De belangrijk-
ste chemische veranderingen, die men dan ziet optreden zijn:
10, vermindering van het glycogeengehalte.
2°. vermeerdering van het melkzuurgehalte
van de spier. Niet alleen verloopen deze twee processen tegelijker-
tijd, maar bovendien bestaat er tusschen de hoeveelheden van het
verdwenen glycogeen en het gevormde melkzuur steeds een vaste
verhouding. Dit heeft tot de onderstelling geleid, dat het melkzuur
uit het glycogeen ontstaat.

Daar deze reactie een exotherme is, komt er energie bij vrij en
deze energie is het. welke geheel aansprakelijk gesteld wordt voor
den. door de spier bij hare contractie geleverden. arbeid. Door
buitengewoon minitieuze proeven, waarbij langs thermo-electrischen
weg de hoeveelheid vrijkomende energie gemeten wordt en waarbij
tevens de melkzuurtoename in de spier tijdens arbeid wordt bepaald,
is het gelukt ook tusschen deze twee grootheden een vrijwel vaste
verhouding te vinden welke, volgens de proeven van Meyerhof
plm, 390 is. Hij noemt dit getal het calorisch quotiënt:

Indien de prikkeling van de spier onder deze anaerobe conditie
gedurende längeren tijd wordt voortgezet, zal de glycogeenvoor-
raad steeds kleiner worden en de melkzuurhoeveelheid toenemen.
Deze melkzuurophooping werkt echter nadeelig op de functie van
de spier, indien zij niet op een of andere wijze wordt verwijderd.
Is dit niet het geval en blijft het melkzuur liggen, dan ziet men de
contractie uitslagen steeds kleiner worden om bij een zekere melk-
zuurconcentratic geheel op te houden. De spier reageert niet meer
op den prikkel; zij is verlamd. De glycogeenvoorraad is hierbij echter
gewoonlijk nog niet uitgeput,

Fletcher en Hopkins vonden, dat de spier bij een melk-
zuurconcentratie van 0.16% onprikkelbaar wordt. Meyerhof
meent, dat dit..Ermüdungsmaximumquot;niet zoo constant is. Bij tetanus
vindt hij hetzelfde getal als F 1 e t c h e r en H o p k i n s. Bij enkel-
voudige contracties ligt het echter veel hooger, n.1. bij plm. 0.4 %,
Ook ligt het „Ermüdungsmaximumquot; bij hoogere temperaturen hoo-
ger dan bij lagere, terwijl ook de aard der contractie — isometrisch
of isotonisch — het melkzuurmaximum beïnvloedt.

Samenvattende kan men zeggen, dat de spier alle. voor hare
contracties noodige energie, in den vorm van chemische energie in
zich bergt en dat van buiten af niets dan een zenuwprikkel noodig
is om deze energie vrij te maken en in mechanische energie om te
zetten. In dit opzicht is zij te vergelijken met een gespannen veer,
die haar energievoorraad na het wegtrekken van een pen plotseling

in mechanische energie kan omzetten. Evenals de veer kan ook de
spier de energievrijmaking met groote snelheid, ja. als een explosie
laten plaats hebben, Hill neemt als vergelijking een electrische
batterij, die op het sluiten van een contact plotseling groote hoe-
veelheden chemische energie in electrische kan omzetten.

Een spier gebruikt in volkomen rust zijnde, voortdurend een zekere
hoeveelheid zuurstof; deze hoeveelheid zou men de grondstofwisse-
ling van de spier kunnen noemen; zij is noodig voor de verbran-
dingsprocessen. welke het leven in stand houden. Gaat de spier
echter, van den rusttoestand over in een toestand, waarin zij arbeid
verricht, dan stijgt het zuurstofgebruik in belangrijke mate. Dat dit
zuurstofméerverbruik of arbeidszuurstofverbruik geen rol speelt in
de processen van de contracties zelf, hebben wij hierboven gezien.
Zij wordt eerst na de contractie opgenomen.

Welke stoffen zijn het nu in wier verbrandingsproces deze zuur-
stof een rol speelt? De volgende waarneming geeft hierop het ant-
woord. Indien men de kikvorschspier. die onder anaerobe omstan-
digheden heeft gearbeid en waarin zich melkzuur tot een belangrijke
concentratie heeft opgehoopt in zuurstof brengt, gaat zij dadelijk
veel meer zuurstof opnemen dan met haar ruststofwisseling over-
eenkomt, terwijl hand aan hand hiermede het melkzuurgehalte af-
neemt. Is het melkzuurgehalte gedaald tot het niveau, waarop het
vóór den arbeid was. dan is tegelijk hiermede ook het zuurstof-
gebruik tot de rustwaarde van voor den arbeid afgenomen. Steeds
blijken de melkzuurafname en het zuurstofgebruik paralel te loopen
en vooral het feit. dat zij op hetzelfde moment zich op de rust-
waarde instellen, duidt er op. dat de zuurstof bij de verwijdering
van het melkzuur gebruikt wordt,

P a r n a s kwam op grond van zijn proeven tot de conclusie dat
het melkzuur geheel geoxydeerd werd, bij welke meening zich ook
Fletcher en Hopkins aansloten. Hij vond n.1. een volledige
aequivalentie tusschen zuurstofgebruik en melkzuurafname. Bij ver-
dwijning van 1 mol. melkzuur worden 3 mol, Oo opgenomen. Dit is
de verhouding, die voorkomt bij de volledige oxydatie van melkzuur.

P a r n a s\' proeven werden door Meyerhof herhaald. Tot zijne
verwondering kwam hij echter tot geheel andere getallen. In een
groote proevenreeks bleek steeds weer opnieuw dat „dabei eine
Sauerstoffmenge verbraucht worden ist, die trotz aller Schwankun-
gen im einzelnen stets etwa 1/3-1/4 so gross ist, als zur Verbrennung
der Milchsäure benötigt wird, nähmlich 3 mol. Oo auf 3—4 mol.
Milchsäure.quot; Hij besluit hieruit, dat van het melkzuur slechts een
gedeelte wordt geoxydeerd, doch een ander gedeelte en wel het
grootste deel, langs anaeroben weg verdwijnt. De verhouding tus-
schen de aerobe en anaerobe verdwijnende fractie is 1 : 3 (of 4).

Tijdens de aerobe phase kan men naast de zuurstofopname en de
melkzuurverdwijning nog een derde proces waarnemen, n.l. toename
van het glycogeengehalte van de spier. De veronderstelling, die voor
de hand ligt, dat het anaerobe verdwijnende melkzuur in de aerobe
phase weer in glycogeen wordt omgezet, wordt vrijwel tot zekerheid,
indien men de hoeveelheden van het verdwenen melkzuur vergelijkt
met de hoeveelheid gevormd glycogeen en hierbij tevens de hoe-
veelheid opgenomen zuurstof in rekening brengt. Het blijkt dan,
dat deze hoeveelheid glycogeen overeenkomt met de totale hoeveel-
heid verdwenen melkzuur, verminderd met de hoeveelheid melkzuur,
welke blijkens de gemeten hoeveelheid zuurstof verbrand moet zijn.

Een soortgelijk proces dus, dat tijdens de anaerobiose zich afspeelt,
verloopt tijdens de aerobiose in tegenover gestelden zin. Tijdens de
contractie wordt glycogeen tot melkzuur afgebroken onder vrijma-
king van de voor de contractie noodige energie (exotherm proces);
tijdens de daarop volgende herstelperiode wordt glycogeen uit melk-
zuur opgebouwd. Daar dit laatste proces een endotherm proces is,
moet warmte er aan worden toegevoegd. Deze warmte wordt geleverd
door dat gedeelte van het melkzuur, dat tijdens de herstelphase wordt
verbrand tot koolzuur en water. Dat deze voor de glycogeenresynthese
ncodigeenergie inderdaad door de verbranding van melkzuur geleverd
wordt, laat Meyerhof in het midden. Hij noemt ook de moge-
lijkheid, dat alle melkzuur zou omgezet worden in glycogeen en de
hiervoor noodige energie zou geleverd worden door verbranding
van glycogeen. Bij de resynthese van 8 mol. melkzuur zou dan 1 mol.
glycogeen geoxydeerd worden. In een eenvoudig schema kan men
zich de verhoudingen verduidelijken.

De hoeveelheid glycogeen, die men in de spier terugvindt na
afloop der herstelperiode, is gelijk aan de glycogeenvoorraad voor
het begin der contractie minus, de met de zuurstofopname aequiva-
lente koolhydraatverdwijning.

Men zou zich moeilijk een proces kunnen voorstellen, waardoor
het, na de contractie voor de spier schadelijke product, het melk-
zuur. op zoo voortreffelijke, d.w.z. op zoo economische wijze wordt
verwijderd dan door de resynthese tot glycogeen. Van energetisch
standpunt uit beschouwd, is het melkzuur geenszins waardeloos,
maar een nog kostelijke stof. Zooals het glycogeen een groote hoe-
veelheid energie in zich bergt, welke bij het uiteenvallen in melk-
zuurmoleculen vrijkomt, zoo is op zijn beurt het melkzuur een bron
van energie, welke bij de afbraak tot de nog lagere producten, als
koolzuur en water, vrijkomt. Zou de spier dus haren, door de con-
tractie ontstanen, melkzuurvoorraad op andere wijze verwijderen,
b.v. door diffusie en wegspoeling met lymphe en bloed of door vol-
ledige verbranding, dan zou zij hierbij een kostelijk energiebezit
verkwisten. In de resynthese bezit zij het middel om de melkzuur-
moleculen weer tot het energierijke en voor de volgende contractie
bruikbare glycogeenmolecuul samen te stellen. M e y e r h o f zegt
hierover: „Thermodynamisch wäre eine Rückverwandlung der Milch-
säure unter Energieaufwand in ihre Vorstufe für die folgende Mus-
kelkontraction an sich gar nicht nötig, sie bleibt ja auch zum Teil aus.
z.b. wenn etwas Milchsäure bei starker Muskeltätigkeit ins Blut
übertritt. Nur von ökonomischem Standpunkt ist sie ohne weiteres
verständlich. Es würde eine ungeheure Verschwendung vorstellen.

■wenn immer neue Kohlenhydraten benutzt würden, wo der Ver-
■brennungswert der Milchsäure noch unausgenützt ist.quot;

Op deze plaats wil ik den naam van E m b d e n noemen, die
met zijn medewerkers de zeer belangrijke functie ontdekte, die het
phosphor in de reeks der chemische omzettingen in de spier ver-
vult. Hij kreeg uit spiersap een stof, waaruit melkzuur en phosphor-
zuur kunnen ontstaan, welke stof hij in 1912 den naam van lactacido-
geen gaf. Het bij de spieractie uit glycogeen gevormde melkzuur
kan eerst ontstaan, nadat phosphor zich met glycogeen tot lactacido-
geen heeft verbonden. Ook de resynthese van het melkzuur tot
glycogeen kan slechts via het lactacidogeen geschieden. Uit het
voortgezette onderzoek van Embden en Laquer over den aard
van het lactacidogeen. is dit dezelfde stof gebleken als het bij gisting
gevormde hexosephosphorzuur.

Tenslotte wil ik hier het onderzoek van P, en G. P. E g g 1 e t o n
in 1927 noemen, waardoor bleek, dat ongeveer % deel van het
phosphaat der spier, dat vroeger als anorganisch werd beschouwd,
in werkelijkheid in een zeer labiel organisch complex, waarin later
ook kreatine bleek te zitten, aanwezig is. Tijdens de spiersamen-
trekking splitst dit complex, dat de E g g 1 e t o n\'s phosphageen
noemden, kreatine en phosphor af. Ook in den rigor verdwijnt het
phosphageen geheel, terwijl het anorganische phosphor vermeerdert.

Meyerhof stelde de volgende formules op volgens welke de
glycogeenafbraak via het lactacidogeen tot melkzuur zou kunnen
verloopen en in de oxydatieve phase de resynthese van het glyco-
geen zou kunnen geschieden.

Naar aanleiding van het hierboven beschreven chemisme van de
spieractie. nog een korte beschouwing. Indien de energie voor de

spiercontractie niet geleverd zou worden door de glycogeenafbraak
tot melkzuur tijdens de anaerobe phase, maar door een verbrandings-
proces, dan zou nooit een spier zich snel kunnen contraheeren, dan
zou nooit een individu in zeer korten tijd een groote hoeveelheid
arbeid kunnen verrichten. Indien de energie direct uit een verbran-
dingsproces voort zou moeten komen, dan zou elke arbeid slechts
zeer langzaam ingezet kunnen worden en slechts langzaam tot
grootere intensiteit kunnen stijgen. De zuurstoftoevoer toch, die
afhankelijk is van den bloedstroom, kan zich niet sprongsgewijs,
maar slechts langzaam via een ingewikkelden weg van reflexen op
een hooger niveau instellen. In werkelijkheid echter is de overgroote
meerderheid onzer spierbewegingen zoo. dat een veel grootere en
snellere energievrijmaking plaats heeft dan met den zuurstoftoevoer
overeenkomt; de zuurstoftoevoer is, in het begin der bewegingen
althans, volkomen ontoereikend. Aan het feit. dat de spieren hunne
energie direct ontkenen aan een zoo snel verloopende reactie als de
uiteenvalling van glycogeen tot melkzuur, is het te danken, dat ook
een zware arbeid plotseling kan worden ingezet.

Aan de hand van de boven beschreven theorie van O. Meyer-
h o f over het chemisme van de werking der kikvorschspier, laten
zich vele der verschijnselen, die A. V. H i 11, L o n g en L u p t o n
en voor hen reeds vele anderen waarnamen bij menschen tijdens
spierarbeid, direct verklaren. Het bleek, dat in den arbeidenden
mensch zich dergelijke processen afspelen als in de kikvorschspier
tijdens en na de contractie. Uit den aard der zaak laat het onderzoek
op de geïsoleerde spier meer mogelijkheden en meer verfijnde proef-
condities toe, dan bij den mensch uitvoerbaar zouden zijn. De expe-
rimenteele scheiding tusschen anaerobe en aerobe phase, zooals deze
bij de uitgenomen spier geschieden kan, is bij den mensch als geheel
immers niet uitvoerbaar. Terwijl het dus eenerzijds slechts mogelijk
was door middel van het physiologische praeparaat dieper door te
dringen in de geheimen van het spierchemisme, is anderzijds door
H i U\'s onderzoekingen op menschen een geheel nieuw terrein van
wetenschappelijken arbeid geopend. Hij heeft als resultaat van zijn
talrijke proefnemingen de grondlijnen vastgelegd, waarlangs de
veranderingen in de gasstofwisseling zich tijdens en na arbeid
afspelen. De door hem gebruikte methodiek heeft bij vele anderen

ingang en navolging gevonden. Op deze onderzoekingsmethodiek
kom ik later terug.

Aan de hand van hetgeen ik hier zeer beknopt over het normale
spierchemisme heb gezegd, wil ik nu eerst de afwijkingen bespreken,
die E p p i n g e r en zijn medewerkers bij hartlijders hierin konden
vaststellen.

E p p i n g e r begon zijn onderzoek met de bestudeering van de
stroomsnelheid van het bloed bij normale personen en hartlijders,
waarbij hij ook bloeddrukmetingen en plethysmographische onder-
zoekingen verrichtte. Deze onderzoekingen naar de haemodynami-
sche functies heeft hij samengevat in een boekje „Das Asthma car-
dialequot;. Op deze studies en de conclusies, die hij trekt, wil ik hier
niet verder ingaan, daar zij zich in een geheel andere richting be-
wegen dan zijn latere onderzoekingen, welke ons hier meer in het

Deze laatsten hadden ten doel meer licht te brengen in de stof-
wissehngprocessen van het organisme van den hartlijder. Reeds
eenige jaren tevoren hadden Meyer en du Bois gevonden,
dat bij sommige hartpatiënten het zuurstofgebruik in rust grooter

Ongeveer in dezelfde jaren, dat Eppinger zijn onderzoek
naar de stofwisseling verrichtte, stelden ook verschillende andere
onderzoekers, zooals Shapiro, Gräfe, Kisch en Mann a-
b e r g, eenzelfde afwijking bij lijders aan hartziekte en hypertensie
vast.

Eppinger ging echter verder en bepaalde bij hartpatiënten
ook het zuurstofgebruik tijdens arbeid. Merkwaardigerwijze bleek
ook hierbij het zuurstofgebruik van den hartlijder duidelijk grooter
dan bij normale personen bij denzelfden arbeid. In andere woor-
den uitgedrukt: het lichaam van den hartzieke verbrandt bij arbeid
meer brandstof dan een normaal persoon bij denzelfden arbeid noodig
zou hebben, of, anders uitgedrukt, het lichaam van den hartlijder werkt
als een oneconomische machine. Dit is wel een zeer interessant ver-
schijnsel, daar zij, volgens Eppinger. belangrijke afwijkingen
in de lichaamspieren doet vermoeden, die voor den patiënt nadeelig
zijn. Hierover straks meer. Voorloopig wil ik reeds opmerken, hoe

ongunstig het moet zijn voor den patiënt, die toch al zoo groote
moeite heeft aan zijn lichaamscellen de noodige zuurstof ter be-
schikking te stellen, dat hij bij elke beweging aan de spieren zelfs
een extra groot quantum zuurstof moet doen toekomen. Het patho-
logische zuurstofmeerverbruik beteekent voor het hart dat voor
het transport moet zorgen, een extra belasting.

Welke zijn nu de factoren, die E p p i n g e r meent voor het
vermeerderde zuurstofgebruik aansprakelijk te moeten stellen? Zoo-
als in de bespreking van de spierphysiologie werd uiteengezet, is de
zuurstof noodig om een deel van het, tijdens de contractie ge-
vormde melkzuur, te oxydeeren. Een ander gedeelte van het melk-
zuur wordt teruggevormd tot glycogeen, waaruit het is ontstaan.
De energie voor deze terugvorming wordt door de verbranding van
het eerstgenoemde deel van het melkzuur geleverd. De verhouding
is zoo, dat van de 5 molec. melkzuur er 4 worden teruggevormd en
1 wordt geoxydeerd. Bij hartlijders nu meent E p p i n g e r, dat van
de 5 molec. melkzuur er niet één, maar meer verbrand worden. Hier-
voor is uit den aard der zaak meer zuurstof noodig. Volgens deze
meening dus is het oneconomische arbeiden van den patiënt een
gevolg van de oneconomische resynthese van het melkzuur. Dit be-
teekent een belangrijke verandering in het chemisme der lichaams-
spieren van den hartpatiënt.

Een ieder, die het werk van E p p i n g e r leest, zal zichzelf
wel de vraag stellen, of inderdaad het vermeerderde zuurstofge-
bruik het gevolg is van deze verandering van het spierchemisme.
Deze vraag is hierom van belang, omdat, zooals E p p i n g e r zegt.
de hartpatiënt ,,also gewissermasscn ein Stoffwechselkrankerquot; is.
Zijn er geen andere mogelijkheden, die deze zuurstofverspilling ver-
oorzaken en is het mogelijk een dergelijke belangrijke uitspraak met
eenige zekerheid aan te toonen? Op de beantwoording van deze
vragen kom ik later uitvoerig terug.

Behalve het pathologisch vermeerderde zuurstofgebruik bij rust
en arbeid der hartpatiënten, vindt E p p i n g e r nog een verande-
ring in het zuurstofgebruik. Liet hij denzelfden arbeid, dien de hart-
patiënten verrichtten, door normale personen doen, dan wordt het
grootste deel van de noodige zuurstof tijdens den arbeid zelf op-
genomen; na den arbeid daalt het zuurstofgebruik binnen enkele

minuten tot de rustwaarde. De debt. d.w.z. het nog na den arbeid
meer dan in rust opgenomen zuurstofquantum was steeds zeer
klein in vergelijking met de zuurstof opname tijdens den arbeid. Bij
de hartpatiënten was dit geheel anders. Tijdens den arbeid was de
zuurstofopname minder dan bij de normale personen, na den arbeid
was zij echter buitengewoon groot. De debt was dikwijls zoo groot,
dat zij de zuurstofopname tijdens den plm. 2 minuten durenden
arbeid vele malen overtrof. Soms vertegenwoordigt de debt tot
80 % van het geheele zuurstofgebruik, tegenover een debt van plm.
15 % bij normalen bij denzelfden arbeid. Niet alleen dat de debt
zoo abnormaal groot is, ook de neiging van de zuurstofopname om
tot den norm te dalen, is zeer gering. Soms is 20 minuten na het
staken van den arbeid het zuurstofgebruik nog duidelijk hooger dan
in rust, terwijl bij normale personen de rustlijn reeds na eenige
minuten is bereikt. Aanvankelijk geeft E p p i n g e r hiervoor geen
oorzaak aan en meent „dass sich die Muskeln des Herzkranken
selbst nach einer geringen Arbeitsleistung viel langsamer erholen
als die eines gesunden Menschenquot;. In een zijner laatste publicaties
te samen met Laszlo en Schürmeyer hierover, meent hij
echter de eigenlijke oorzaak hiervan te moeten zoeken in een ge-
brekkige zuurstofvoorziening van de spieren van den hartzieke.
Volgens deze meening zou de bloedvoorziening van de arbeidende
spieren veel te kort schieten, doordat de capillairen van den hart-
zieke niet voldoende doorstroomd worden. Tot deze conclusie komt
hij op grond van dierproeven. Indien hij n.l. bij het dier door in-
spuiting van histamine of door afbinding van de aorta abdominalis
den bloedsomloop sterk beschadigde, dan zag hij, indien hij tevens
het dier door electrische prikkeling arbeid liet verrichten, de vol-
gende verschijnselen:

3°. de som van zuurstofopname tijdens en na arbeid is belangrijk
grooter dan bij controle dieren bij denzelfden arbeid, d.w.z.
oneconomisch verrichten van den arbeid.

4°. zeer langzame doorstrooming der spiercapillairen, met capil-
lariscoop waargenomen.

stofvoorziening tengevolge zal hebben, ligt voor de hand. Indien
de spier desondanks eenigen tijd blijft werken, zal dit met belang-
rijke zuurstofschuld geschieden. Dit wil zeggen, het melkzuur zal
zich ophoopen en na den arbeid is veel zuurstof noodig om deze
groote hoeveelheid melkzuur te doen verdwijnen; er zal een groote
debt zijn. Inderdaad kon E p p i n g e r bij zijn door histamine injectie
geschade dieren vaststellen, dat de debt belangrijk grooter was dan
bij gezonde dieren. Tijdens arbeid was het zuurstofgebruik geringer.

Daar deze wijze van zuurstofgebruiken met die bij hartpatiënten
sterk overeenkomt, meent E p p i n g e r, dat ook bij hen de slechte
zuurstofvoorziening der lichaamsspieren de oorzaak van de groote
debt is. Ook het zuurstofgebruik als geheel genomen was bij de
geïnjiceerde dieren bij arbeid grooter dan bij de niet geïnjiceerden.
Zij werken dus oneconomisch, evenals de hartpatiënt. De slechte
zuurstofvoorziening zou dus naar analogie met het dierexperiment
ook hiervan de oorzaak zijn. Hij meent uit deze dierproeven ook
te mogen besluiten, dat de onvoldoende zuurstofvoorziening der
spieren bij den arbeid een oneconomische resynthese van het melk-
zuur tengevolge heeft, welke dan eigenlijk de minder economische
arbeidswijze met zich brengt. Op deze proeven met de eruit getrok-
ken conclusies kom ik eveneens later terug.

Behalve de hier genoemde afwijkingen in het zuurstofgebruik,
vond Eppinger nog andere merkwaardige verschijnselen bij den
hartlijder, die mede er hem toe leidden den gedecompenseerden pa-
tiënt als „Stoffwechselkrankerquot; te beschouwen. Hoewel zij geen
deel uitmaken van het onderzoek in dit proefschrift, wil ik ze hier
toch even noemen. •

Vooreerst bleek, dat het melkzuurgehalte van het bloed bij den
hartpatiënt in rust en na tamelijk geringen arbeid een zeer belang-
rijke stijging vertoont. Dergelijke en nog grootere melkzuurconcen-
traties zijn bij gezonde menschen gezien na zeer zwaren en uit-
puttenden arbeid, b.v. na wedstrijden. Zoo vond Hill, dat het
melkzuurgehalte bij zijn wedstrijdloopers van 15—20 mgr.% in rust
tot meer dan 100 mgr.% kon stijgen. Eppinger vond bij zijn
patiënten na, uit den aard der zaak vrij geringen arbeid, een stijging
tot 40. 50 en 60 mgr. %. Behalve in het bloed, werd een dergelijke,
hoewel niet zoo sterke stijging in de oedeemvloeistof gevonden. Zoo

was dit duidelijk bij twee patiënten die, hoewel sterk gedecompen-
seerd en met sterke oedemen, de kliniek te voet opzochten. Het
bloedmelkzuurgehalte was in deze gevallen 55, resp, 48 mgr, %, het
oedeem bevatte 33 resp. 28 mgr.%; 24 uur later waren deze ge-
tallen 21 resp. 17 mgr.% en 12 resp. 11 mgr,%. Men kan dus van
een ware melkzuuroverstrooming in deze gevallen spreken.

Dat deze melkzuurophooping kan samen hangen en het gevolg
kan zijn van een te gebrekkige zuurstofvoorziening der spieren, ligt
voor de hand, daar het melkzuur niet in voldoende mate geresyn-
thetiseerd kan worden.

Zooals bekend, beschikt het organisme over een belangrijke hoe-
veelheid chemische bufferstoffen, waarvan de beteekenis is de in
het lichaam optredende zuren te binden en de H-ionenconcentratie
constant te houden. Bij allerlei physiologische en pathologische pro-
cessen. spelen deze bufferstoffen een uiterst belangrijke rol voor
de instandhouding van het leven. Wat ons hier in het bijzonder
interesseert, is de onschadelijk making van het bij den spierarbeid
vrijkomende melkzuur. Dit geschiedt door resynthese en oxydatie,
maar daar deze wijze van opruiming vaak te kort schiet, waar-
door melkzuurophooping ontstaat, moet er een ander chemisme voor
in de plaats treden om stijging der H-ionen concentratie te voor-
komen. Hier spelen de bufferstoffen een zeer belangrijke rol. Bij
hartpatiënten, waar na arbeid zoo spoedig een groote melkzuur-
ophooping ontstaat, zullen deze buffering bijzondere eischen ge-
steld worden.

Merkwaardigerwijze vond E p p i n g e r bij gedecompenseerde
hartlijders veranderingen in de bufferstoffen van het lichaam en
wel in ongunstigen zin. Als belangrijkste bufferstoffen zijn bekend
het haemoglobine, het serumalbumine en -globuline, het Na-car-
bonaat en phosphaat. Van het serumeiwit heeft het albumine een
grooter buffervermogen dan het globuline. Bij sommige nierziekten,
bij infectieziekten en ook bij decompensatie van hartzieken komt
hierin soms een belangrijke verschuiving. Men vindt dan een ver-
meerdering van de globuhnefractie met vermindering van de albu-
minefractie. Dit heeft dus een afname van de buffereigenschappen
van het serumeiwit tengevolge.

minderd te zijn. Dit besluit E p p i n g e r hoofdzakelijk uit een min-
der hoog stijgen van het R.Q. bij hartlijders bij en na arbeid dan
bij normalen. Het melkzuur zou dan n.l. minder koolzuur kunnen
in vrijheid stellen door uitdrijving uit carbonaat. Ook de koolzuur-
spanning in het veneuze bloed zou bij hartlijders tijdens arbeid
minder omhoog gaan dan bij normale personen. Dit kan er dus op
duiden, dat er minder carbonaat voorraad in het lichaam aanwezig
is. Deze vermindering van bufferend vermogen van bloed en weef-
sels heeft speciaal op den hartpatiënt een zeer ongunstigen invloed.
Bij geringen arbeid toch loopt zijn lichaam reeds gevaar door melk-
zuur a.h.w. overstroomd te worden, terwijl juist een goede buffer-
werking hem voor acidose zou moeten behoeden.

De conclusies, die E p p i n g e r tenslotte uit zijn. naar verschil-
lende richtingen uitgestrekt onderzoek trekt, is de volgende:

„infolge einer mangelhafte Resynthese des bei der Muskel-
arbeit gebildeten Milchsäure tritt eine Milchsäureanhäufung
„in Erscheinung: die Milchsäure muß in erhöhten Maße ver-
„brannt werden, was wahrscheinlich langsamer erfolgen dürfte.
..als im normalen Organismus; diese Säuremengen führen zu
„einer unökonomischen Beanspruchung des Pufferbestände; esquot;
..scheint im Herzfehlerorganismus zur Zeit der Inkompensation
..nicht nur eine Störung in quantitatiever. sondern auch qualita-
..tiver Beziehung zu bestehen; gleichzeitig mit der erhöhten Säure-
„produktion kommt es zu einer relativen Vermehrung der Glo-
..buline. die ihrerseits - wie unsere Befunde erweisen - eine
..Abnahme des Puffers zur Folge haben; die weitere Konsequenz
..der Säuerung ist erhöhte Blutgeschwindigkeit und vermehrter
..Kohlensäureexport und damit eine Schlechtere Sauerstoffaus-
..nützung in der Peripherie. Die erhöhte strömungsgeschwindig-
..keit des Blutes bedingt eine vermehrte Inanspruchname des
..Herzens, welches an sich infolge der „Säurungquot; möglicherweise
..eine Verminderung seines Tonus erfährt; mit der allmähliche
„Erschöpfung der Carbonatbestände und der Entwicklung eines
..Zustandes secundärer Acapnie wird der periphere Kreislauf
„mehr und mehr beeinträchtigt und führt offenbar zur verlang-
..samten Zirkulation, die den letzten Stadien der Herzinsuffizienz
„eigen zu sein scheint. Die Bedeutung der Zirkulationsverlang-

„samung für die Entwickelung der Cyanose und für die Druck-
„steigerung im Capillargebiete, die zusammen mit der Änderung
„des Bluteiweiszbildes der Ausbildung der Ödeme Vorschub
„leistet, ergibt sich von selbst.quot;

De toestand van den patiënt zal steeds ernstiger worden daar
hij in een „circulus vitiosusquot; is geraakt. Hiermee meent Eppinger
de „Peripheriequot; een belangrijke plaats gegeven te hebben in de
Pathogenese van de hartinsufficientie. Volgens deze uiteenzettingen
„wird die Lehre von der Herzinsuffizienz zu einem Teilgebiet der
Stoff Wechselpathologiequot;.

Zooais ik in de inleiding reeds heb gezegd, waren deze nieuwere
inzichten voor mij een prikkel een onderzoek naar deze functio-
neele stoornissen bij hartlijders te verrichten.

Aanvankelijk hoopte ik door melkzuurbepalingen in het bloed
op dit gebied verder te kunnen komen. Na eenigen tijd echter heb
ik dit gedeelte van het onderzoek gestaakt, daar het mij onmogelijk
bleek hieruit betrouwbare en steekhoudende conclusies te trekken.
De allergrootste moeilijkheid schuilt hierin, dat het vrijwel onmoge-
lijk is uit het bloedmelkzuurgehalte een gevolgtrekking te maken
omtrent de geheele hoeveelheid van het in het lichaam aanwezige
melkzuur, waarbij dan nog komt, dat omtrent de lotgevallen van
het in het bloed circuleerende melkzuur weinig zekers bekend is.
Alle pogingen uit de melkzuurconcentratie van het bloed tot de,
in het geheele lichaam aanwezige melkzuurhoeveelheid te besluiten,
berusten op veronderstellingen, welke allen vasten grond missen.
In hoofdstuk VI kom ik uitvoerig terug op de vérstrekkende con-
clusies, die door sommige onderzoekers uit de melkzuurconcentraties
van het bloed vóór en na arbeid getrokken zijn, van welke gevolg-
trekkingen de juistheid op zijn minst zeer twijfelachtig genoemd
moet worden.

Op een veel steviger grondslag staat men, wanneer men van de,
door den proefpersoon gebruikte hoeveelheid zuurstof uitgaat, wat ik
ook bij de in dit proefschrift beschreven onderzoekingen heb gedaan.
Het belang van de meting der opgenomen zuurstof is ontleend aan het
feit, dat in het lichaam geen, of althans slechts een uiterst geringe
zuurstofvoorraad kan worden opgehoopt, zoodat in de oogenblik-

kelijke zuurstof behoef te der lichaamscellen slechts door directe op-
name van zuurstof uit de buitenlucht kon worden voorzien.

Indien de. uit het bloed door de lichaamscellen genomen zuur-
stof. niet direct uit de lucht wordt aangevuld, gaat het organisme
binnen zeer korten tijd ten gronde. Zoo is b.v. de zeer groote ge-
voeligheid van de hersenen voor de. terstond op eene afsluiting der
luchtwegen volgende, anoxaemie. algemeen bekend. Van een zuur-
stofvoorraad van eenig belang, waaruit bij afsluiting van de lucht
geput kan worden, is dus geen sprake. Deze wetenschap maakt de
meting der uit de lucht opgenomen zuurstofquanta tot een zoo voor-
treffelijke maatstaf der zich in het geheele lichaam bijna op dat
zelfde oogenblik afspelende oxydatics. Men weet dat de. op een
bepaald tijdstip uit de lucht opgenomen, zuurstof zeer kort daarna
voor oxydatie gebruikt zal worden. Daar verder alle door de
lichaamscellen gebruikte zuurstof langs de ademhalingswegen moet
zijn binnengekomen, levert de zuurstofmeting der ademlucht een
hechten grondslag voor verdere beschouwingen. Slechts het feit,
dat het gehalte der Ignglucht aan zuurstof kan wisselen, kan aan de
waarde dezer metingen afbreuk doen.

Alvorens ik tot de bespreking van mijn proefnemingen overga,
nog eenige woorden over het koolzuur, dat bij stofwisselingsbepa-
lingen. vroeger meer nog dan tegenwoordig, een zoo groote rol
speelt. In het algemeen kan men veilig zeggen; een zoo betrouwbare
gids als de zuurstofopname, in de studie der oxydatieprocessen in
het lichaam is, een zoo onbetrouwbare leiddraad is de koolzuuruit-
ademing. Het is slechts dan geoorloofd daaruit eenige gevolgtrek-
king te maken omtrent de koolzuurvorming, wanneer aan een reeks
strenge eischen met groote nauwgezetheid is voldaan. Ik bedoel
hier de eischen. die men aan de voorbereiding en den toestand van
een persoon bij de grondstofwisselingbepaling moet stellen.

Hierop wijst ook Benedict, die de koolzuurmeting bij gebruik
van masker of mondstuk als basis van berekeningen niet bruik-
baar acht.

Deze wisselvalligheid der koolzuuruitademing is in hoofdzaak
daarin gelegen, dat het lichaam een grooten voorraad koolzuur be-
vat. waarvan zeer gemakkelijk een deel met de ademlucht verdwij-
nen kan, zonder dat dit terstond belangrijke stoornissen veroorzaakt.

Het is algemeen bekend, dat groote hoeveelheden — vele Liters —
koolzuur door hyperventilatie uit het lichaam kunnen worden „uit-
gewasschenquot;; ja, men kan gerust zeggen, dat met iedere wijziging
in ademhalingstype de koolzuuruitademing verandert. Worden er
zuren in het lichaam gevormd, dan zal bicarbonaat worden ont-
leed waardoor koolzuur ontstaat, dat het lichaam met den adem ver-
laat en waardoor de koolzuurafgave langs de longen stijgt. Waar
deze factoren nog binnen zekere grenzen blijven, zoo lang de
gezonde of zieke persoon in rust verkeert en men er zelfs op mag
rekenen, dat zij onder zekere proefomstandigheden geheel weg-
vallen. raakt men tijdens arbeid vrijwel alle houvast kwijt, Eener-
zijds ondergaat de ademhaling hierbij geweldige veranderingen, ter-
wijl anderzijds een belangrijke zuurvorming (melkzuur) plaats vindt.
Beide factoren zijn individueel en van oogenblik tot oogenblik wis-
selend. Onder deze omstandigheden uit de koolzuuruitademing iets
over de op het zelfde oogenblik plaats vindende koolzuurvorming
te willen besluiten, is niet mogelijk.

Ik heb dit nog eens nadrukkelijk uiteengezet, omdat men nog al
te dikwijls uit het respiratorisch quotiënt belangrijke gevolgtrek-
kingen ziet maken. Zoo ergens, dan moet men bij beschouwingen,
die berusten op het R.Q., de allergrootste voorzichtigheid in acht

Bij mijn onderzoek der hartpatiënten bij arbeid heb ik mij dus
in het bijzonder bezig gehouden met de meting der zuurstofopname,
waarbij het mogelijk is den graad der economie van den arbeid
of. zoo men wil. het nuttig effect van den arbeid, te berekenen.
Hierbij heb ik mij laten leiden door de gedachte, dat men. door het
stellen van bepaalde strenge eischen aan de onderzoekingsmetho-
diek, meer houvast aan de conclusies zou kunnen geven.

E p p i n g e r gebruikte bij zijn proeven bij voorkeur het trappen
klimmen als arbeidsvorm. Zonder eenigen twijfel biedt deze vorm
van arbeid voordeden. Het is met name een beweging, die iedereen
eigen is uit het dagelijksche leven en dus geen opzettelijke oefening
vereischt. Aan den anderen kant schijnt mij dit voordeel weer
eenigszins teniet te worden gedaan door het feit, dat de gezonde
contrólepersonen in het traploopen als \'t ware getraind zijn, terwijl
de hartlijders uit den aard der zaak sinds langen tijd nauwelijks

meer trappen geklommen zullen hebben. Eppinger zegt dan
ook zelf bij de bespreking van een zijner proefnemingen, dat de
patiënt van tevoren de trap verscheidene malen „zur Übungquot; op en
af had moeten gaan.

Terwijl dus het voordeel van het algemeen bekend zijn der
bewegingen van het traploopen, in een onderzoek met hartlijders
gedeeltelijk slechts schijnbaar is. zijn er anderzijds nadeelen aan
verbonden. Vooreerst is de arbeidsgrootte zeer moeilijk te wis-
selen. Zoo men er niet toe over wil gaan zware lasten naar boven
mee te laten dragen — wat voor hartpatiënten trouwens uitgesloten
IS — dan is het aantal kilogrammeters bij het klimmen van een be-
paalde hoogte onveranderbaar. Wel kan men de trap in een kor-
teren tijd laten oploopen, maar dan komt men in moeilijkheden,
daar verandering der snelheid op zich zelf reeds verandering brengt
in het nuttig effect van den arbeid. Een tweede nadeel is, dat de
arbeid kort duurt. In E p p i n g e r\'s proeven van tot 3 minu-
ten. Hierdoor wordt het onmogelijk een curve te maken van het
zuurstofgebruik tijdens den arbeid. Het eenige wat men kan doen,
is de arbeidsperiode als geheel te stellen naast de hierop volgende
MUitrustquot;-periode.

Het grootste bezwaar is echter, dat het beklimmen van een 10 a
15 M. hooge trap voor een gedecompenseerden of bijna gedecom-
penseerden hartpatiënt een dusdanige inspanning beteekent, dat hij
veeltijds geheel uitgeput boven aankomt. Behalve dat dit een ieder
uit ervaring duidelijk is, blijkt het ook uit hetgeen Eppinger
bij zijn proefnemingen waarnam. De patiënten kunnen het werk
slechts „mühseligquot; doen, onderweg blijven zij vaak eenige malen
steken om daarna weer verder te kunnen. De gezonde contróle-
personen daarentegen ondervinden niet de geringste subjectieve
bezwaren en moeten zich zelfs dwingen niet te hard te loopen.

Naar het mij toeschijnt zit hierin een zwak punt van het experi-
ment. De hartlijders verrichten op deze wijze een uitputtenden ar-
beid, terwijl de contrólepersonen een voor hen lichten arbeid doen.
De hartpatiënt is dan niet alleen als hartpatiënt, maar ook als een
..uitgeputte proefpersoonquot; te beschouwen. De contrólepersonen zijn
niet alleen gezond, maar ook geheel niet vermoeid na den arbeid.
Men mag dus niet uit het oog verliezen, dat men behalve met de

tegenstelling hartzieke—gezonde, ook met de tegenstelling uitge-
putte—niet uitgeputte persoon te maken heeft.

Met het oog op deze bezwaren van het trappen klimmen gebruikte
ik als arbeidsvorm den in hoofdstuk IV beschreven ergometer.
Reeds dadelijk wil ik opmerken, dat deze arbeid technisch even
goed, met de zelfde vaardigheid en even juist werd uitgevoerd door
onsportieve patiënten, als door meer sportief aangelegden, b.v. stu-
denten en dat een zeer geringe oefening voldoende was om de be-
wegingen correct te laten volbrengen.

Vooruitloopende op de uitvoeriger beschrijving van den ergo-
meter wil ik hier slechts vermelden, dat de proefpersoon met de
beenen bepaalde gewichten moest op en neer bewegen in een be-
paald tempo.

1°. door gebruiken van verschillende gewichten de arbeid zoo
zwaar en zoo licht gemaakt kan worden, als in overeenstem-
ming is met de krachten van den patiënt.

2°. de snelheid der bewegingen bij den arbeid door het rythme
van een metronoom voor alle proeven volkomen gelijk is.

3°. de arbeid willekeurig lang kan worden voortgezet, zoodat een
arbeidszuurstofcurve verkregen kan worden.

Daar men bij dergelijke proefnemingen steeds niet onbelangrijke
persoonlijke verschillen te wachten heeft, onderzocht ik ook een
aantal normale menschen, voornamelijk studenten, die in de Kliniek
werkzaam waren en zich hiervoor ter beschikking stelden. Ook wer-
den enkele menschen, die om een of andere bijkomstige reden
(keuring e.d.) in het Ziekenhuis waren en bij wie geen lichamelijke
afwijkingen gevonden waren, als contrólepersoon gebruikt.

Bij alle proefpersonen deed ik zoo mogelijk meerdere proeven. In
de eerste plaats toch moet men er mee rekenen, dat in het algemeen
het resultaat van één proef niet te vertrouwen is en men dus gaarne
contrólewaarnemingen wil hebben. Ook kan de eerste proef door
het nog niet geheel gewend zijn van den patiënt aan de apparatuur
een andere uitkomst opleveren dan volgende proeven, terwijl ook
meerdere oefening een rol zou kunnen spelen.

De bepaÜng der arbeidstofwisseÜng met de Douglasbagmcthodc
en de hiermee bereikbare resultaten.

Daar ik bij mijn proeven vrijwel geheel de techniek van H i 11
gebruikte, wil ik thans deze bespreken.

Zooals bekend is. kan men de toestellen, welke in de Kliniek en
het laboratorium gebruikt worden ter bepaling van de warmteafgifte.
m twee groote hoofdgroepen indeelen. De eene groep wordt ge-
bruikt voor de meting der afgegeven warmte zelf (directe calori-
metrie). Deze groep wordt in de Kliniek vrijwel niet gebruikt we-
gens haren buitengewoon gecompliceerden bouw en zeer hooge
bouwkosten. In de Kliniek beperkt men zich algemeen tot de z.g.
indirecte calorimetrie. d.w.z. berekening der hoeveelheid geprodu-
ceerde warmte uit de hoeveelheid door de proefpersoon opgenomen
zuurstof met in aanmerking nemen van het respiratorisch quotiënt.
Voor deze indirecte calorimetrie kan men met zeer veel eenvoudiger
apparaten tot zijn doel komen, zoodat het deze warmtemeting ge-
worden is. die zich voor de dagelijksche bepalingen in de Kliniek
heeft ingeburgerd. In Holland heeft zij den naam gekregen van
gasstofwisselingbepaling, en in de gevallen waarin de bepaling bij
een rustende, nuchtere persoon gebeurt, spreekt men van de „grond-
stofwisselingbepalingquot;.

De voor deze indirecte calorimetrie gebruikte apparatuur, kan
nien op haar beurt weer volgens twee principes indeelen, n.1.: in de
gesloten en de open toestellen.

Tot de gesloten toestellen behoort o.a. het algemeen bekende en
gebruikte toestel van K r o g h. welks beginsel men in vrijwel alle
gesloten toestellen terugvindt in meer of minder gewijzigden vorm.
Bij deze gesloten toestellen vormen de longen en luchtwegen van
den proefpersoon, het masker of het mondstuk, de verbindingsbui-
zen en het eigenlijke toestel, een ademvolume-schrijver of spirometer.
één gesloten geheel. Het is de verandering van dit opgesloten gas-

volume hetwelk gemeten moet worden. Deze volumeverandering
wordt veroorzaakt door zuurstofopname in het lichaam van den
persoon en koolzuurafgave uit het lichaam. Daar het afgegeven
koolzuur echter direct door het in het toestel aanwezige natronkalk
wordt vastgelegd, is het slechts de vermindering van het volume,
door zuurstofonttrekking, die een rol speelt in de volumeverande-
ring. Het is slechts noodig deze te meten, waarna zij nog correctie
voor druk en temperatuur moet ondergaan. Hoewel deze gesloten
toestellen door eenvoudige constructie en behandeling in de Kliniek
een belangrijke plaats hebben gekregen, hebben zij echter verschil-
lende bezwaren, zoodat velen bij voorkeur de open toestellen ge-
bruiken. Dengene, die zich hiervoor meer in het bijzonder interes-
seert, verwijs ik naar de Utrechtsche dissertatie van Dr. S i e g e n-
beekvan Heukelom, getiteld: „De grondstofwisseling in de
Khniekquot;, waarin hij op voortreffelijke wijze de verschillende syste-
men ter bepaling van de grondstofwisseling aan een beschouwing
onderwerpt. Op grond zijner ervaringen met het gesloten toestel
volgens K r o g h en de open methode met de Douglasbag, geeft
ook hij de voorkeur aan het open toestel.

Bij deze meening van Siegenbeek van Heukelom, kan
ik mij, op grond van mijn eigen ervaring, aansluiten. Bij het gebruik
der gesloten toestellen is men buitengewoon sterk afhankelijk van
het ademtype van den proefpersoon; voor een nauwkeurige stof-
wisselingbepaling is dan een volkomen regelmatige ademhaling
noodzakelijk en daar vrij veel proefpersonen, vooral indien zij een
masker op het gelaat hebben of een rubbermondstuk in den mond.
in meer of mindere mate onregelmatig ademen, komt men vaak voor
moeilijkheden te staan.

Een ander bezwaar tegen de gesloten toestellen is de onmogelijk-
heid van het meten der koolzuurproductie. Verschillende onderzoe-
kers hebben echter dit bezwaar der methode kunnen onderscheppen,
waarbij echter noodzakelijkerwijze het oorspronkelijk zoo eenvoudige
toestel belangrijk gecompliceerd werd. Benedict meet door
weging het, in met loog gevulde flesschen, vastgelegde koolzuur.
Dusser de Barenne en Burger dachten een methode uit,
waardoor het mogelijk werd het verschil tusschen zuurstofop-
name en koolzuuruitscheiding tijdens de proef graphisch te regis-

treeren. Het meest practisch schijnt mij het toestel van K n i p p i n g
toe, dat tegenwoordig vooral in Duitschland steeds meer gebruikt
wordt. Hij meet volumetrisch het in kaliloog vastgelegde koolzuur
na het door toevoeging van zwavelzuur weer vrij gemaakt te hebben.

Een bezwaar der open toestellen is, dat zij meer technische vaar-
digheid vereischen, met name de analyse van het uitgeademde gas-
mengsel.

Bij deze open toestellen wordt door een inlaatbuis buitenlucht in-
geademd, terwijl de uitademingslucht wordt opgevangen, gemeten
en geanalyseerd. De meest eenvoudige en tevens de meest practi-
sche methode maakt voor het opvangen van de uitademingsmethode
gebruik van een rubberzak door Douglas ingevoerd en daarom
sindsdien gewoonlijk als Douglasbag aangeduid. Een belangrijk
voordeel van deze methode is, dat de bag door den proefpersoon
gemakkelijk op den rug kan worden meegenomen en dus bij arbeid-
proeven, waarbij de proefpersoon zich verplaatst, kan gebruikt wor-
den. De proefpersoon heeft een goedsluitend masker op of een
mondstuk, dat van in- en uitlaatkleppen is voorzien, zoodat de in-
ademings- en uitademingslucht gescheiden worden. Van hetzelfde
principe is de methode, waarbij de uitademingslucht in een spiro-
meter wordt opgevangen. Tenslotte behooren nog tot de open toe-
stellen de respiratiekamers, waarin de proefpersoon gedurende eeni-
gen tijd wordt opgesloten, terwijl met behulp van een motor buiten-
lucht met een zekere snelheid wordt doorgezogen. De uitgaande
lucht moet weder geanalyseerd worden. Deze respiratiekamers kun-
nen ook, zooals Benedict doet, in een gesloten, circuleerend
systeem worden ingeschakeld.

Het is niet mijn bedoeling hier een opsomming te geven van het
buitengewoon groote aantal methoden, die voor de indirecte calori-
metrie gebruikt worden. Zij alle zijn tot de hierboven aangestipte
grondbeginselen der open- en gesloten systemen terug te brengen.
Ik wil volstaan met te verwijzen naar het zeer praktische boekje
van Knipping en Kowitz, getiteld: „Klinische Gasstoffwech-
seltechnikquot;, waarin zij kort de methodiek en de techniek der gas-
stofwisselingbepaling cn sdincn vsttcn cn nosr het weric V3n E. F.
du Bois „Basal metabolism in health and diseasequot;, waarin hij ook
een hoofdstuk aan de methodiek wijdt. Op deze plaats zal ik slechts

de methode, die gebruik maakt van de Douglasbag, bespreken, daar
ik deze bij mijne proeven ter bepahng van de stofwissehng tijdens
arbeid heb gebruikt. Hierbij heb ik de opsteUing van H i 11 gevolgd.

Het beginsel, waarop de methode berust, is de meting der ver-
anderingen, die de lucht in de longen van den proefpersoon onder-
gaat. Indien wij de samenstelling en het volume zoowel der ingeadem-
de als der uitgeademde lucht nauwkeurig kennen, kunnen wij bereke-
nen hoeveel zuurstof in het lichaam werd opgenomen en hoeveel kool-
zuur werd uitgescheiden. Buitengewoon veel wordt de geheele metho-
de vereenvoudigd, indien men er zorg voor draagt de inademingslucht
uit buitenlucht — outdoor\'s air — te laten bestaan. De buitenlucht
n.1. heeft merkwaardig constante samenstelling; zij is op elk uur van
den dag en den nacht hetzelfde op elke plaats — behoudens mis-
schien te midden van groote menschenmenigten en in het hartje
van sommige wereldsteden. Bevindt men zich niet onder deze ongun-
stige omstandigheden — althans voor gasstofwisselingproeven on-
gunstige — dan kan men er volkomen zeker van zijn, dat de buiten-
lucht de volgende samenstelling heeft:

zuurstof 20.94 %
koolzuur 0,03 %
stikstof 79,03 %
Deze wetenschap maakt de analyse der buitenlucht tijdens de
proef overbodig. Door dus er voor te zorgen, dat de inademings-
lucht uit zuivere buitenlucht bestaat, blijft nog slechts de uitade-
mingslucht ter analyse over.

Indien de samenstelling der buitenlucht niet zoo constant ware,
dan zouden alle open systemen voor stofwisselingbepalingen prac-
tisch volkomen onbruikbaar zijn. Men moet echter streng in zijn
eisch zijn, dat werkelijk direct uit buitenlucht wordt geademd en
niet uit lucht in een kamer, ook al is de kamer zeer groot en voor-
treffelijk geventileerd. De samenstelling van kamerlucht wisselt n.1.
sterk van \'uur tot uur, ook al bevinden zich weinig personen in
het vertrek, terwijl de ventilatie niets te wenschen overlaat. Dat
dit werkelijk zoo is, bleek ons uit analysen der lucht uit onze ruime
stofwisselingskamer, waarvan de inhoud ongeveer 180 M3 bedraagt

en die door een openstaand raam steeds goed geventileerd wordt.
Uit onderstaande cijfers springen direct de onderlinge verschillen
der kamerluchtsamenstelling in het oog.

Van de buitenluchtbepalingen waarvan er dagelijks een of meer
gedaan werden, laat ik hier tevens eenige voorbeelden volgen,
waaruit de constante samenstelling dezer lucht blijkt.
_T.ahcl 2.

buis. welke door een gat in den muur naar buiten steekt. De mid-
dellijn der buis is 2.5 c.M., zoodat zij ondanks hare lengte van
1 M. slechts zeer weinig weerstand aan den luchtstroom biedt. Aan
deze buis is verbonden een wijde geribde rubberbuis (zie foto),
zooals bij stofwisselingbepalingen algemeen gebruikelijk is. Het
voordeel van deze buis boven de gewone rubberslangen is. dat zij
zeer soepel is en nooit dicht kan knikken, zoodat de proefpersoon
plotseling geen lucht meer zou kunnen krijgen. In het verloop van
deze buis is een rubberklep ingeschakeld, die bij inademing door
den luchtstroom geopend wordt en bij uitademing dicht gedrukt. Aan
den anderen kant van den persoon bevindt zich een zelfde klep,
welke echter slechts de uitademingslucht doorlaat en zich bij in-
ademing sluit. Van het groote aantal verschillende soorten kleppen,
dat voor dit doel in den handel zijn, gebruikte ik een zeer een-
voudige en practische. Zij bestaat in een dwars in het lumen van de
buis gesteld doorboord ijzeren plaatje, waarop in het midden een
rond rubber schijfje kan worden bevestigd. Door den luchtstroom

wordt het rubber van het ijzer afgedrukt resp. er tegen aangedrukt,
waardoor de gaten afwisselend voor de lucht vrijkomen en afge-
sloten worden. Deze kleppen kunnen na elke proef zeer gemakkelijk
worden uiteen genomen en gereinigd; buitendien bieden zij het
voordeel, dat zij in alle standen gebruikt kunnen worden, wat niet
met alle klepsystemen het geval is. Een nadeel is. dat zij eenigen
weerstand aan den luchtstroom bieden. Hoewel deze weerstand niet
groot is, is hij toch niet geheel zonder belang en door sommige
proefpersonen wordt zij, vooral in het begin van de proef, als
eenigszins onaangenaam ondervonden. Bij een langduren van de
proef went de persoon er aan en merkt er dan vrijwel niets meer van.
Toch bieden de kleplooze toestellen wegens het vervallen van dezen
abnormen ademweerstand, naar het mij toeschijnt, een onbetwij-
felbaar voordeel. Hiervan heb ik mij persoonlijk kunnen overtuigen,
daar de Interne Kliniek te Utrecht over een respiratiekamer — vol-
gens het systeem van Prof. N oy o n s — beschikt. In het stofwis-
selingtoestel volgens K n i p p i n g, waarbij gebruik van masker of
mondstuk noodig is, wordt de lucht door een kleinen motor voort-
gedreven, waardoor men eveneens het voordeel van het vervallen
van klepweerstand verkrijgt. Van dit toestel heb ik echter geen
persoonlijke ervaring.

Van den weerstand der door mij gebruikte kleppen, heb ik mij
een indruk verschaft door de vermeerdering van den druk in het
buizensysteem te meten tijdens de ademhaling. Hiertoe heb ik op de
gewone wijze de eene buis van het masker verbonden met een in-
resp. uitlaatklep; de andere buis werd met een been van een water-
manometer in verbinding gebracht. Tijdens ademing treedt een
drukverhooging resp. -verlaging in het masker en correspondeerende
buisdeelen op wegens den weerstand der klep. Deze drukverande-
ring kan men direct op den manometer aflezen.

Indien de rubberkleppen nat zijn, hetgeen althans bij de uitlaat-
klep steeds het geval is, dan blijkt de drukvermeerdering, resp. ver-
mindering telkens vlak voor het opengaan van de klep tot 4|/2
waterdruk te bedragen. Zoodra de klep open is gegaan, daalt de
over- resp. onderdruk tot 2 c.M. water, om hierop tijdens den verde-
ren ademtocht vrijwel te blijven. Dit geldt voor rustig ademen; is de
ademhaling echter vermeerderd, zooals tijdens arbeid, dan neemt de

druk in het systeem nog slechts weinig toe. Bij een snelle uit- resp.
inademing bedraagt de druk omstreeks 2^^ cM. water.

Als een ander nadeel van de kleppen zou men kunnen opgeven,
dat zij niet voldoende dicht zouden afsluiten en dat door lekken
fouten zouden ontstaan. Aan de dichtheid der verschillende klep-
systemen wijdt Dr. Siegenbeek van Heukelom (l.c.p.
101) een vrij uitvoerige bespreking in zijn dissertatie, waarheen
ik in dit verband verwijs.

Daar er slechts een geringe druk op de kleppen staat — bij korte
©ogenblikken hoogstens slechts c.M. waterdruk — kan men
verwachten, dat de door de kleppen ontsnappende lucht indien er
al een lekje is, niet groot kan zijn. Om mij echter van het al dan niet
bestaan van het lekken der kleppen te overtuigen, gebruikte ik een
proefopstelling, waarbij zoo volledig mogelijk de omstandigheden,
zooals die tijdens de stofwisselingbepaling zijn. werden behouden.
Het geheele toestel werd n.1. in elkaar gezet als voor een stof-
wisselingbepaiing; echter werd op de plaats van het masker een
T-buis in het systeem ingevoegd. Aan het hierdoor ontstane zij-
kanaal werd inplaats van een proefpersoon een glazen spuit met
zeer goed sluitenden metalen cylinder verbonden. Door het op- en
neer bewegen van de zuiger krijgt men in het systeem dezelfde
toestandsveranderingen, zooals die bij dc ademhaling door een
proefpersoon ontstaan. Dc in- en uitlaatkleppen openen en sluiten
zich op dezelfde wijze en daar op de gewone manier aan het einde
van dc uitlaatbuis een Douglasbag was vastgemaakt, werd daarin
alle door de spuit ..uitgeademdequot; lucht verzameld.

Daar de inhoud van de spuit bekend was — door uitmeting met
water bleek zij 210 cc. te zijn — was uit het aantal malen, dat de
spuit werd gevuld, en geledigd, direct te berekenen hoeveel lucht
men verplaatste, welke lucht, indien de kleppen niet lekten, in de
Douglasbag zou moeten komen.

Door den op deze wijze gevulden zak daarna door den gasmeter te
ledigen, kon ik controleeren, of de berekende hoeveelheid lucht inder-
daad in den zak was gekomen.

Vier proeven, die met deze opstelling werden genomen, toonden
aan, dat de kleppen hunne functie uitstekend verrichtten. Bij dc
eerste proef werd door 350 slagen met de spuit 73.50 Liter lucht

verplaatst. De gasmeter leerde, dat dit volume inderdaad in de bag
was gekomen. Zij wees n.l. 73.66 Liter aan. Bij de 3 volgende
proeven werden telkens 175 slagen met de spuit gedaan, waardoor
de luchtverplaatsing 36.75 Liter was.

Zooals uit tabel 3 blijkt, was in deze proeven het werkelijk
in den zak aanwezige luchtvolume vrijwel gelijk aan het berekende.
De laatste proef klopt al zeer mooi; het verschil van werkelijk en
berekend luchtquantum bedroeg slechts 90 cc. In de tweede en
derde proef was het gevonden volume een weinig meer dan het
berekende, hetgeen niet door lekkende kleppen veroorzaakt werd,
maar door zeer geringe miswijzing van den gasmeter.

De wijze nu, waarop het toestel verbinding krijgt met den proef-
persoon kan op twee wijzen gebeuren, óf door middel van een zeer
goed sluitend masker, óf door een mondstuk. ¹) Indien men van
het mondstuk gebruik maakt, verkrijgt men gewoonlijk wel een
voortreffelijke, niet lekkende afsluiting, maar men heeft het zeer
groote nadeel, dat de neus met een klemmetje moet worden afge-
sloten. De proefpersoon is dus genoodzaakt alleen door den mond
te ademen, waardoor de ademhaling haar gewone type verliest, wat
gewoonlijk als iets zeer onaangenaams wordt ondervonden. Buiten-
dien hoopt zich in den mond, door de aanwezigheid van het tus-
schen de tanden geklemde rubber, zeer veel speeksel op, hetgeen
het geheel nog onaangenamer maakt. Tijdens de rust mogen al
deze bezwaren nog overkomelijk zijn, tijdens arbeid, waarbij aan
de ademhaling extra eischen gesteld worden, worden zij des te
klemmender.

1nbsp; Alle rubberdeelen, masker, mondstuk, verbindingsbuizen, bags, betrokken wi)
van Siebe, Gorman amp; Co. Ltd., Westminster Bridge Road 187 Londen S.E.1.

Hoewel ik bij mijn eerste proeven wel van het mondstuk gebruik
maakte, heb ik hiervan later geheel-afgezien en heb uitsluitend het
masker gebruikt. Hierbij zijn zoowel neus als mond vrij voor de
ademhaling, zoodat de persoon zijn gewone wijze van ademen kan
blijven voortzetten. Van een hinderlijken speekselvloed is ook geen
sprake hierbij. Wel moet men, meer nog dan bij het mondstuk, er
voor zorgen, dat er geen lekken ontstaan. Het masker moet met zorg
aangelegd worden, waarbij een zekere routine een belangrijke rol
speelt. Het door mij gebruikte masker bestaat uit een looden, met
rubber bekleed, geraamte, waardoor het mogelijk is het zoo te bui-
gen, dat het zich zoo goed mogelijk aan den vorm van het gezicht
aanpast. De op het gelaat drukkende rand is van een opblaasbaar
nibberbandje voorzien, waardoor de aanpassing aan de gelaats-
vormen nog volmaakter wordt. Slechts als het gezicht zeer groot of
zeer klein is, kan men voor moeilijkheden komen. In vrijwel alle
gevallen verkreeg ik met de noodige zorg goede afsluiting op het
gelaat, zoodat ik mij tot het gebruik van het masker heb beperkt.

De uitgeademde lucht moet in haar geheel in een gesloten ruimte
worden opgevangen. Hiertoe gebruikte ik, het voorbeeld van H i 11
volgende, de Douglasbags. Dit zijn met kanvas bekleede rubber-
zakken, die in verschillende grootte verkrijgbaar zijn. De door mij
gebruikte bags waren alle op 60 Liter berekend. Bij deze vulling
biedt de in den zak optredende spanning nog geen merkbaren weer-
stand aan de uitademingslucht. Eerst bij een vulling van 70 Liter
krijgt de zak een merkbare spanning. Er moet dus steeas voor
gezorgd worden, dat een vulling van 60 Liter liefst niet overschre-
den wordt. Aan de bovenzijde is de zak van een breede buis voor-
zien. waarop een koperen afsluitkraan kan vastgemaakt worden.
In deze buis mondt zijdelings een klein slangetje uit. dat bij het zoo
straks te bespreken ..sampeienquot; gebruikt moet worden.

Daar het voor de stofwissclingbepalingen tijdens arbeid noodig is
de lucht in een serie van zakken op te vangen, moet een bepaald
systeem gevolgd worden. Hill verbond hiertoe de rubberuitade-
mingsbuis van het masker met een horizontale ijzeren buis. waarin
op onderlinge afstanden van ongeveer 20 c.M. korte, naar beneden
gerichte zijbuizen zijn vastgesoldeerd. Aan ieder van deze zijbuizen
hangt een Douglasbag. Door de kranen van alle bags gesloten te

houden op een na, kan men de lucht dus in dezen zak opvangen.
Wil men op een bepaald moment de lucht in een volgenden zak
opvangen, dan moet men dus tegelijkertijd één kraan sluiten en een
andere openen. Tijdens de proef kan men nooit een reeds gevulden
zak afnemen, tenzij men de ijzeren zijbuis van een afsluitkraan
heeft voorzien. Inplaats van deze opstelling, heb ik een eenigszins
andere toegepast, welke mij toeschijnt practischer te zijn. De van

het masker komende rubberbuis komt uit op een driewegkraan tegen-
over het korte been. De uiteinden van het lange been komen ieder
uit tegenover een naar beneden omgebogen buis. waaraan een Dou-
glasbag geschroefd kan worden. De helft van het lange been van
de kraanboring is dicht gesoldeerd, zoodat de lucht vanaf het mas-
ker slechts naar één zak kan gaan. Wordt de kraan een kwartslag
gedraaid, dan krijgt de lucht tot den anderen zak toegang. Behalve
dat deze manupulatie buitengewoon eenvoudig is. biedt de opstelling
het voordeel, dat. terwijl in één zak geademd wordt, de andere

reeds gevulde zak kan worden afgenomen en door een leegen zak
vervangen. De gevulde zak kan nu door een gasmeter geledigd
worden, terwijl een gedeelte ter analyse wordt ..afgesampeldquot;; daar-
na kan zij weer opnieuw voor het opvangen van lucht bij dezelfde
proef gebruikt worden.

Zoo was het mij mogelijk proefreeksen te maken, waarbij b.v.
9 of 10 maal op een volgenden zak moest worden omgeschakeld,
terwijl ik over slechts 5 zakken beschikte.

Indien nu gedurende een daarvoor vastgestelden tijd in een zak
«s geademd, wordt de driewegkraan omgezet, waardoor de lucht
naar den volgenden zak stroomt en tevens de eerste wordt af-
gesloten. De aan dezen zak bevestigde kraan wordt nu gesloten en
de zak van de metalen buis los geschroefd. Zoo spoedig mogelijk
wordt de lucht in den zak gemengd en de zak wordt met den gas-
meter in verbinding gebracht. Hij wordt leeggedrukt, platgestreken
en krachtig opgerold, teneinde alle lucht eruit te verwijderen.

Ik beschikte over een z.g. natten gasmeter. *) Deze natte gas-
meters geven nauwkeuriger en betrouwbaarder uitkomsten dan de
droge gasmeters. Tot deze conclusie komt ook K r o g h bij een
onderzoek naar de betrouwbaarheid van deze twee soorten van
gasmeters. Voor proeven, waarbij de proefpersoon zich moet ver-
plaatsen en waarbij de proeven buiten het laboratorium moeten wor-
den genomen, heeft de droge gasmeter het belangrijke voordeel, dat
h\'j zoo gemakkelijk verplaatsbaar is.

Bij de ijking van onzen natten gasmeter bleek deze inderdaad de
luchtvolumina zeer nauwkeurig aan te wijzen. De ijking deed ik,
door een groote, nauwkeurig door weging met water geijkte flesch
eenige malen direct door den gasmeter te ledigen; ook vulde ik eerst
een Douglasbag met een nauwkeurig bekend luchtvolume uit de
geijkte flesch en ledigde daarna de bag door den gasmeter. Wel
bl\'jft na lediging der bag steeds eenige lucht hierin achter, maar een
evengroot luchtvolume was ook in den zak aanwezig voor zij uit de
ïjkflesch werd gevuld. Door de directe ijking met ijkflesch bleek, dat
de gasmeter nauwkeurig aanwijst; door tusschenvoeging der bag

*) Deze z.g. expcriment-mctcr werd ons geleverd door de Maatschappij ter ver-
vaardiging van gasmeters enz. „Meterfabriek-Dordrechtquot; te Dordrecht vh L
quot;celey en Co.

werd aangetoond, dat men door zorgvuldig werken met de Douglas-
bag een zeer goede meting der luchtvolumina krijgt. In tabel 4 laat
ik enkele der bij de ijking verkregen cijfers volgen, waaruit de groote
nauwkeurigheid van dezen natten gasmeter blijkt.

Tijdens het leeg maken van den zak door den gasmeter wordt
„gesampeldquot;. De opstelling van de apparatuur tijdens dit deel van
de proef vindt men op foto II. Het dunne zijbuisje van de groote
uitlaatbuis van den zak wordt door middel van een slangetje ver-
bonden met de sample buis, welke ongeveer 50 cc.
lucht kan bevatten. De sample buis is in verticalen
stand in een houder geklemd en zij wordt met kwik
geheel gevuld. Indien men hierna het kwik laat zak-
ken, wordt de lucht uit den zak naar de sample buis
aangezogen. Na het omzetten van de Geisslersche
driewegkraan wordt deze lucht naar buiten wegge-
dreven wanneer men het kwikniveau weer laat stij-
gen. Dit op- en neer bewegen van het kwikniveau
bereikt men door het bewegen van een met de sample
buiscommuniceerend kwikreservoir. Indien alle lucht
uit de buis weggedrukt is, wordt opnieuw na om-
zetting van de kraan lucht uit den zak aangezogen
door laten dalen van het kwikreservoir. Deze mani-
pulatie wordt in het geheel driemaal verricht, waar-
door men bereikt dat het verbindingsbuisje tusschen

lt;len zak en de sample buis geheel met lucht uit den zak wordt
^itgewasschen. Wanneer men nu voor de laatste maal het kwik
3aat zakken en hierdoor de sample buis met lucht uit den zak
vult. is men er ook geheel zeker van dat deze lucht niet met
Jucht van andere samenstelhng is vermengd. Neemt men buiten-
lt;lien de zorg de lucht in den zak goed te mengen en tijdens het
sampeien leeg te drukken door den gasmeter, dan kan men er
ook zeker van zijn, dat het luchtproefje, dat zich tenslotte in de
samplebuis bevindt, van dezelfde samenstelling is als de lucht in den
-zak. Alvorens dit luchtproefje te analyseeren, moeten alle tijdens de
proef gevulde zakken zoo snel mogelijk worden leeg gemaakt, ter-
wijl eveneens uit ieder een „sampeltjequot; wordt genomen. Dit snelle
ledigen der zakken is van belang, daar het koolzuur vrij snel door
het rubber van de zakken geabsorbeerd wordt en kan wegdiffun-
lt;leeren en dus de samenstelling van de lucht kan veranderen. Zijn
■alle zakken geledigd en gemeten en heeft men dus een serie gevulde
samplebuizen, dan kan eerst met de gasanalyse worden begonnen.

Zooals in de meeste stofwisselinglaboratoria, maakten wij hier-
voor gebruik van het analyseapparaat volgens H a 1 d a n e. Voor
lt;le analyse is ongeveer 10 cc. lucht noodig. De koolzuurresorbtie
geschiedt in kaliloog 10 de zuurstofresorbtie in pyrogallol 10 %
in verzadigde kaliloog. Door middel van kwikdruk wordt de lucht
met deze stoffen in aanraking gebracht. Een nauwkeurige beschrij-
ving van de techniek der gasanalyse vindt men in de meeste boeken
«ver stofwisselingsbepalingen; zoo b.v. bij B o o t h b y en S a n d i-
f O r d. Aan ons gasanalyse-apparaat bracht ik een wijziging aan.
^elke door Krogh is aangegeven bij zijn groot, zeer nauwkeu-
^g gasanalyse-toestel, waarvan sinds 1927 een exemplaar in het
Botanisch Laboratorium te Utrecht aanwezig is. Hierdoor wordt
net zeer vermoeiende op- en neer bewegen van het kwikreservoir
vervangen door zuiging van een waterstraalluchtpomp, die het kwik-
Jiiveau omhoog brengt, waarna het door zijn eigen zwaarte weer kan
zakken. Dit gedeelte van het toestel is op onderstaande teekening
te zien. Hierdoor is het mogelijk de analysen sneller te doen met
minder moeite, hetgeen van belang is, indien zooals bij deze proeven
«en groot aantal analysen gedaan moet worden.

blijft, daar het kwik door een glazen buis heen en weer loopt in-
plaats van door rubber. Wij kunnen nu steeds een groot aantal
analysen doen, voordat het noodig is het toestel ter reiniging uit
elkaar te halen.

De analyse met het toestel van H a 1 d a n e laat het gehalte der
lucht aan zuurstof, koolzuur en stikstof kennen in percenten nauw-
keurig tot in de 2e decimaal. In deze decimaal is een fout van 2 tot S
toegestaan. Om echter er zeker van te kunnen zijn, dat de analyse
de vereischte nauwkeurigheid geeft, moet zij geschieden door iemand

met groote routine, nauwgezetheid en toewijding, die zich hiermede
dagehjks kan bezig houden. Voorts zijn dubbelanalysen zeer wen-
schehjk en het dagelijks analyseeren van buitenlucht, ter controle
van het toestel, is onontbeerlijk.

Wijkt de samenstelling der geanalyseerde buitenlucht af van de
samenstelling, zooals deze behoort te zijn en waarvan ik op blz. 25
eenige analysevoorbeelden gaf, dan kan men er zeker van zijn dat
er een fout in het toestel is. Het analysetoestel moet dan uit elkaar
genomen worden en de afleesburet zorgvuldig worden gereinigd.
Geven daarna de buitenluchtanalysen nog niet het gewenschte resul-
taat, dan moet gezocht worden naar een andere oorzaak der fouten.
Soms zal men een lekkende kraan, een andere keer een lekje in een
rubberverbindingsstuk ontdekken. Hoe dit ook zij, men moet streng
vasthouden aan den regel, dat men slechts dan tot de analysen van
ademlucht mag overgaan, wanneer de dagelijksche buitenluchtana-
lysen de juiste samenstelling geven.

De eigenlijke berekening van de door den patiënt opgenomen
zuurstof en afgegeven koolzuur is nu zeer eenvoudig. Men kent het
uitgeademde gasvolume en zijn percentage aan zuurstof en kool-
zuur. Door vermenigvuldiging komt men dus de hoeveelheid uit-
geademde zuurstof en koolzuur te weten. Vergelijkt men dit met de
hoeveelheid ingeademde zuurstof en koolzuur, dan komt men dus
direct te weten hoeveel zuurstof werd opgenomen en koolzuur uit-
gescheiden. Zooals boven reeds beschreven, is de analyse der inade-
mingslucht overbodig, daar dit buitenlucht is. Wel moeten er cor-
recties ingevoerd worden voor druk, temperatuur en waterdamp-
spanning. Bovendien moet er nog een correctie ingevoerd worden
voor het ingeademde luchtvolume. Wij meten n.l. het uitgeademde
volume. Dit is echter niet gelijk aan het ingeademde, daar de proef-
persoon meer zuurstof uit de lucht opneemt dan koolzuur er aan

De hoeveelheid in- en uitgeademde stikstof is echter precies gelijk
en zij is 79.03 % der inademingslucht. De analyse leert, dat zij
een hooger percent van de uitademingslucht uitmaakt. Uit de vol-
gende berekening, die geen verdere toelichting vereischt, laat zich
nu direct uit het uitgeademde luchtvolume het ingeademde bere-
kenen.

Daar X door gasanalyse en U door meting bekend zijn, kent
men dus ook I. De hoeveelheid ingeademde zuurstof is hiervan
20.93 %, de ingeademde koolzuur 0.03 %.

Met de berekening der zuurstof en koolzuurquantiteiten, waar-
door wij tevens het respiratorisch quotient leeren kennen, is de
stofwisselingbepaling afgeloopen.

Welke zijn nu de resultaten, die men met de hier beschreven
methodiek kan verkrijgen en welke conclusies ten opzichte van de
arbeidstofwisseling kan men eruit trekken?

Direct na het begin van den arbeid begint het zuurstofgebruik
van den proefpersoon te stijgen om na zekeren tijd, indien de arbeid
niet te zwaar is, op een constant niveau zich in te stellen. Direct
na het einde van den arbeid gaat het zuurstofgebruik dalen, om ten-
slotte weer op dezelfde hoogte als voor het begin van den arbeid
terug te komen. De hoeveelheid voor den arbeid gebruikte zuurstof
is de hoeveelheid, die wordt opgenomen vanaf het begin van den
arbeid tot het moment, dat het zuurstofgebruik weer tot de rust-
waarde is terug gekeerd, verminderd met de zuurstofopname ge-
durende even langen tijd in rust. Deze berekening gaat dus uit van

de veronderstelling, dat tijdens spierarbeid de processen der grond-
stofwisseling onveranderd hun gang gaan en dat het arbeidzuur-
stofgebruik eenvoudig op het rustzuurstofgebruik gesuperponeerd
wordt. Hoewel het directe bewijs van deze stelling niet geleverd is,
is het toch, althans voor lichteren arbeid, zeer waarschijnlijk, daar
na het beëindigen van dezen arbeid het zuurstofgebruik snel op de
rustwaarde van vóór den arbeid terugkomt en ook bij toenemende
arbeidsintensiteit het zuurstofgebruik paralel hieraan toeneemt.

Bij zwaren arbeid ziet men echter iets anders gebeuren. Na het
ophouden van dezen arbeid wordt de oorspronkelijke rustwaarde
n.l. niet spoedig bereikt. Zet men de proef na het staken van den
zwaren arbeid zeer lang voort, b.v. uur of nog langer, dan
ziet men het zuurstofgebruik op een constant niveau komen, dat
hooger ligt dan het rustniveau. Het verschil met de oorspronkelijke
rustwaarde bedraagt gemiddeld 7 %. Hill meent, dat deze ver-
hooging een gevolg is van „a general quickening up of the chemical
changes occurring in the body as a result of the violent circulatory
and respiratory disturbance produced by exercisequot;.

Dit feit wordt bevestigd door Herxheimer, Wissing en
Wolf, die de stofwisselingbepalingen tot 24 uur na het staken
van zwaren arbeid voortzetten in tegenstelling met Hill, die de
proeven na a 2 uur beëindigde. Zelfs na zoo langen tijd was
nog verhooging van de stofwisseling te vinden.

De vraag doet zich direct voor op welke rustwaarde dit arbeids-
zuurstofgebruik gesuperponeerd is, op die van vóór of die van na
den arbeid. Daar de door Hill aangenomen „disturbancesquot; niet
eerst na den arbeid ook wel reeds tijdens dezen moeten optreden.
IS het dus juister de rustwaarde van na den arbeid als basis te
nemen. Van groot belang is dit echter niet, daar bij de geweldige
stofwisselingsverhoogingen tijdens zwaren arbeid de 7 % verhoo-
ging der grondstofwisseling nauwelijks een rol kan spelen, terwijl
na lichten arbeid de stofwisseling gewoonlijk op haar oorspronkelijke
rustwaarde terugkomt. Interessant is in dit verband, dat Meyer-
b o f bij de uitgenomen kikvorschspier eveneens de blijvende grond-
stofwisselingverhooging van plm. 7 % na uitputtende inspanning
heeft geconstateerd. De „disturbancesquot;, die hiervoor aansprakelijk
2ijn, spelen zich dus in de spier zelf af.

Voor den spierarbeid wordt als brandstof waarschijnlijk kool-
hydraat gebruikt, zooals vrij algemeen wordt aangenomen en zooals
ik verderop zal uiteenzetten. Daar het koolhydraat hierbij geheel tot
koolzuur en water wordt geoxydeerd, weten wij hoeveel calorieën
er bij gebruik van een bepaald zuurstofquantum vrij komt, n.l. 5.047
groote calorieën per Liter verbruikte zuurstof. De hoeveelheid bij
den arbeid vrij gemaakte energie, kunnen wij dus direct uit de
opgenomen zuurstof te weten komen. Is de proef nu verder nog zoo
ingericht, dat men ook den mechanisch verrichten arbeid in Kilo-
grammeters kan meten en dus eveneens in calorieën omrekenen met
behulp van het mechanisch aequivalent (424 K.G.M. = 1 K.G cal.),
dan kan men het z.g. nuttig effect van den arbeid berekenen. Onder
het nuttig effect van een machine verstaat men n.l. de vrijkomende
mechanische quot;energie gedeeld door de in het geheel vrij gemaakte

Tegen deze berekening van het nuttig effect van lichamelijken
arbeid, die vrijwel algemeen wordt toegepast, worden van verschil-
lende zijden bezwaren geopperd en, naar ik meen, terecht.

Het belangrijkste bezwaar is, zooals Lehmann duidelijk uit-
een zet, dat ,,nuttig effectquot; een begrip is, dat uit de techniek is
overgenomen en niet op precies dezelfde manier op den mensch
kan toegepast worden als op een machine. Het eenige doel van
de machine is n.l. het leveren van mechanischen arbeid. Bij den
mensch is dit echter geheel anders, daar bij hem een belangrijk
deel van de vrij gemaakte energie gebruikt wordt voor instand-
houding van het leven en de grondstofwisseling, iets wat in de
techniek niet bekend is. Dat het geheel onjuist is deze voor de
instandhouding van het leven noodige energie op een lijn te stellen
met het ,,leegloopenquot; van de machine, behoeft geen nader betoog.

Volgens Oppenheimer zou de formule voor het nuttig effect
van den mensch niet moeten zijn zooals bij de machine

Q = vrijgemaakte energie.
Hierin is echter Ea onbekend, zoodat men met deze formule niets
verder komt. Men heeft daarom nog het meeste houvast aan de
formuleering van het physiologische nuttig effect, zooals zij gewoon-
lijk gebruikt wordt, n.1.:

waarin Qe = grondstofwisseling. Terecht merkt Le h m a n n op,
dat, als wij deze formule willen gebruiken, wij het begrip ,,nuttig
effectquot; in de physiologie slechts als een „Notbehelfquot; moeten be-
schouwen, dat wij moeten gebruiken om ons eenig beeld over het
verrichten van den arbeid te kunnen vormen. „Das können wir eben
nur, wenn wir den Ruhestoffwechsel, diesen unentwirrbaren Kom-
plex von Energieleistungen und Energic-umsetzungcn ganz sum-
marisch behandeln und als der Rechnung eliminierenquot;.

Ook Schreber komt in een scherp artikel op tegen het mis-
bruik, dat de physiologen van het begrip nuttig effect maken. Hij stelt
de merkwaardige neiging in het licht, om het nuttig effect zoo te bere-
kenen, dat de mensch tot de allerbeste machine gaat behooren. Met
kracht komt Schreber hier tegen op ^at wel het duidelijkst
wordt in de zinsnede „Der Mensch ist eine sehr schlechte Kraft-
machine und seine Widerwille gegen körperliche Arbeit ist voll-
kommen in seiner Natur begründet.quot; Aan eenige voorbeelden, die
hij in de literatuur aantrof, maakt hij zijn opvatting duidelijk. Een
daarvan wil ik hier kort weergeven.

Een arbeider verricht per dag een arbeid van:
130.000 K.G.M. = 300 calorieën.
In zijn voedsel neemt hij daarbij aan energie op 3600 calorieën.
Het nuttig effect, zooals dit nu — volgens een ingenieur — bere-
idend behoort te worden, isnbsp;= 0.08 of 8 %.

De physioloog maakt de berekening geheel anders, daar hij begint
met van 3600 calorieën er 2400 af te trekken, die voor de ruststof-
wisseling gebruikt worden. De berekening is dan:

Uit dit voorbeeld springt wel zeer sterk S c h r e b e r\'s bedoeling
in het oog en men kan niet anders dan hem gelijk geven in zijn
opvatting, dat het niet aangaat om met behulp van dit „Abzug
Verfahrenquot; door alles heen voor te rekenen, dat de mensch zulk
een voortreffelijke machine is.

Ondanks al deze bezwaren, die tegen het invoeren van het begrip
„nuttig effectquot; bij den arbeid, door den mensch vericht, bestaan,
meen ik, dat wij ons bij gebrek aan beter met dit begrip moeten
behelpen om ons gemakkelijk en vlug te kunnen uitdrukken. Men
heeft in de waarde van het ,,nuttig effectquot; een eenvoudig gegeven
om de arbeidswijze van verschillende personen onderling te ver-
gelijken. In dit proefschrift wil ik daarom ook dit begrip blijven ge-
bruiken en er de beteekenis aan hechten van

Na deze uiteenzetting over de beteekenis van het nuttig effect
van den mensch bij lichamelijken arbeid, doet zich direct de vraag
vcor, hoe groot dit nuttig effect is. Het eischt een iets uitvoeriger
bespreking, welke ik hier wil aansluiten, daar het voor een goed be-
grip van het vraagstuk van groot belang is.

In de eerste plaats dient hier dan vermeld te worden, dat het
nuttig effect van den lichamelijken arbeid niet een eens vooral vast-
staand getal is. Het is een grootheid, die tusschen zeer wijde gren-
zen schommelt en afhankelijk is van verschillende factoren. Deze
factoren zijn:

1°. De aard en vorm van den verrichten arbeid heeft een zeer
grooten invloed op het nuttig effect. Zoo is b.v. het zuurstofgebruik
bij traploopen anders dan dat bij roeien, fietsen, gewicht tillen, ook
al is het berekend aantal K.G.M. gelijk. Wil men het verschil in
nuttig effect tusschen verschillende gezonde personen en tusschen
zieken en gezonden bestudeeren, dan moet men dus een bepaald
soort arbeid uitzoeken en zich zoo mogelijk hiertoe beperken.

2°. Het tempo, waarin de arbeid verricht wordt, heeft een belang-
rijken invloed op het nuttig effect. Reeds Z u n t z had kunnen vast-
stellen, dat met toenemen der snelheid der arbeidsbewegingen het
nuttig effect afneemt. Voor de loopbewegingen is dit veel later
door H i 11 in een uitgebreid onderzoek nauwkeurig bestudeerd en
bevestigd. F u r u s a w a, een van H i 1 I\'s medewerkers kon, met
behulp van een ergometer, waarbij de proefpersoon met de armen
handles, die door stalen veeren tegengehouden werden, heen en
weer bewoog, hetzelfde aantoonen. Werd bij gelijkblijvend arbeids-
tempo de veerspanning en hiermede de arbeid vermeerderd, dan
steeg tevens het zuurstofgebruik en wel zoodanig, dat deze twee
grootheden geheel parallel verliepen. Bij gelijkblijvend tempo is dus
het nuttig effect onafhankelijk van de grootte van den verrichtten
arbeid. Geheel anders wordt de toestand echter, indien bij gelijk-
blijvende veerspanning het arbeidstempo van zeer laag tot zeer hoog
wordt opgevoerd. Het blijkt n.l., dat bij een zeer langzaam tempo
voor een zekere hoeveelheid arbeid meer zuurstof wordt gebruikt
dan wanneer een iets sneller tempo wordt gekozen. Wordt het tempo
echter steeds sneller genomen, dan stijgt, indien een zekere snelheid
gepasseerd is, het zuurstofgebruik per arbeidsquantum weer. Bij een
zeker arbeidstempo is dus de zuurstofopname minimaal, is het nuttig
effect het grootst, wordt de arbeid het meest economisch verricht.
Zooals F u r u s a w a zegt: „There is an optimal speed, but there
gt;s no optimal load, the efficiency for a given speed being indepen-
dent of the load.quot; In tegenspraak hiermede is het onderzoek van
Atzler, Herbst en Lehmann, waaruit blijkt, dat er ook
een optimale last is. Bij den door hen onderzochten draaiarbeid aan
een rad, bleek met toenemende belasting eerst het nuttig effect te
stijgen om daarna weer te dalen.

3°. Ook oefening en „trainingquot; hebben invloed op het nuttig effect
van den arbeid. Hoe meer iemand voor een bepaalden arbeid ge-
oefend is. des te minder zuurstof zal hij er voor noodig hebben. Voor
bewegingen, welke in het dagelijksche leven veel voorkomen, zal deze
mvloed vrij gering blijken (Herxheimer), voor gecompliceerde
bewegingen speelt de oefening in dit opzicht een veel grootere rol.

Atzler, Herbst en Lehmann meenen, dat voor ge-
wichtheffen door training het nuttig effect kan stijgen. Zij schrijven

deze stijging van het nuttig effect toe aan het concentreeren van
de actie op een zoo klein mogelijk aantal spieren. Be n e d i c t en
Cathcart meenen uit hun onderzoek eveneens te moeten be-
sluiten, dat training het nuttig effect kan verbeteren. Dirken
echter kan dezen invloed niet steeds duidelijk vinden bij roeibewe-
gingen. Eén zijner proefpersonen, die echter vóór de training nog
ongeoefend was, toonde in den loop der training een duidelijke
stijging van het nuttig effect. Hier zou meer het leeren vermijden
van geheel ongeschikte bewegingen dan training in het spel zijn.
Behalve in het vergrooten van het uithoudingsvermogen en in het
doen verkrijgen van grootere spierkracht, schuilt het doel der training
in het verbeteren van het nuttig effect.

4°. Men neemt vrij algemeen aan, dat vermoeienis het nuttig
effect van den arbeid vermindert. Inderdaad duiden verschillende
onderzoekingen op zulk een invloed van de vermoeienis (L o e w y,
Z u n t z e.a.). Andere onderzoekers (Benedict en Cathcart)
konden echter geen verandering van het nuttig effect tengevolge
van vermoeienis vaststellen. Daar ik hierop later terug kom, wil ik
hier niet verder erover uitwijden.

5°. Onvoldoende zuurstofvoorziening der arbeidende spieren zou
eveneens een daling van het nuttig effect kunnen ten gevolge heb-
ben; daarop kom ik eveneens later uitvoeriger terug.

6°. Een, in den arbeidenden persoon zelf gelegen factor, die het
nuttig effect beïnvloedt, is de leeftijd. Uit een onderzoek van
Herbst bij 31 personen van leeftijden tusschen 19 en 69 jaar
blijkt deze invloed. Het grootste nuttig effect wordt bereikt door
personen van 34 tot 37 jaar. Uit dit onderzoek blijkt tevens, dat
de invloed van dezen factor gering is. De laagste waarden van het
nuttig effect door Herbst gevonden, waren n.l. 10.72% en
10.48 % bij proefpersonen van 19 en resp. 69 jaar; de hoogste
waarden waren 12.48%, 12.57% en 12.60% bij menschen van
34, 35 en 37 jaar. Het verschil der uitersten was dus slechts onge-
veer 2 %.

Uit deze opsomming van de factoren, die de grootte van het nuttig
effect kunnen beïnvloeden, blijkt wel, dat het niet mogelijk is een
in het algemeen geldende waarde voor het nuttig effect van men-
schelijken arbeid op te geven. Als uiterste waarden, die ik in de

literatuur heb gevonden, noem ik een nuttig effect van 3 %, dat
Atzler, Herbst, Lehmann en Müller vonden bij ge-
wichttillen vanaf den grond tot een hoogte van 50 c.M. en een nuttig
effect van 26 27%, dat gewoonlijk bij arbeid op den fiets-
ergometer wordt gevonden bij een geschikte snelheid en belasting.

Men kan hieruit leeren, dat men bij proeven ter bepaling van het
nuttig effect de proefcondities met zorg moet kiezen en met verschil-
lende factoren rekening moet houden.

Behalve het arbeidszuurstofquantum kan ook het verloop van de
zuurstofopname zeer interessante dingen leeren.

Gedurende de eerste oogenblikken van den arbeid is de zuurstof-
opname in de betrokken spieren niet in overeenstemming met de
behoefte. Er is n.1. eenige tijd noodig vóór de longverversching en
de bloedstroom op een hoogte zijn ingesteld, welke een voldoende
zuurstoftoevoer tot de spieren waarborgt. Tot dat oogenblik werkt
het lichaam dus met een zuurstoftekort. In verreweg dc meeste ge-
vallen is deze toestand binnen 2 minuten voorbij. In dit aanvangs-
tijdperk stijgt de zuurstofopnamekromme zeer snel omhoog. Is de
zuurstofopname op een hoogte aangekomen, welke overeenkomt met
die, welke voor den arbeid noodig is, dan wordt zij constant. Aan
het stijgende deel van de zuurstofkromme sluit zich een horizontaal
deel aan. Indien de arbeid van dien aard is, dat hij gedurende län-
geren tijd kan volgehouden worden en de zuurstofopname daarbij
constant is. dan spreekt men van een toestand van ..steady statequot;.
Wordt de arbeid gestaakt, dan daalt de zuurstofopname vrij snel
om na eenigen tijd de rustwaarde te bereiken. De hoeveelheid zuur-
stof, die nog na het staken van den arbeid boven de rustzuurstof
wordt opgenomen, heet de „debtquot;zuurstof. Deze naam. door Hill
het eerst gebruikt, heeft algemeen ingang gevonden, daar zij op zoo
juiste wijze den toestand kenmerkt. Onder het geheele arbeidzuur-
stofgebruik, het ..requirement sinds Hill, verstaat men de tijdens
den arbeid opgenomen zuurstof min het rustzuurstofgebniik over
even langen tijd vermeerderd met de debt.

In de phase van de ..steady statequot; is de zuurstofopname constant,
indien althans de arbeid gedurende eenigen tijd van gelijke inten-

siteit blijft. Tevens voldoet in deze periode de zuurstofopname aan
de oogenblikkelijke behoefte, die door den arbeid ontstaat. Hierdoor
zijn wij in staat op nog andere wijze dan hierboven beschreven het
geheele voor den arbeid gebruikte zuurstofquantum te berekenen.

indien de arbeid gedurende zijn geheelen duur constant is. Stel de
constante arbeid duurt 10 minuten en gedurende de „steady statequot;
phase wordt er per minuut 700 cc. zuurstof opgenomen, terwijl de
grondstofwisseling 300 cc. is. Voor den arbeid worden dus 400 cc.
per minuut gebruikt. Daar de arbeid 10 minuten aanhoudt, zal het
geheele zuurstofquantum 4000 cc. bedragen. Bij de, eenige blad-
zijden tevoren besproken methode, wordt het zuurstofquantum ge-
meten vanaf het begin van den arbeid tot aan het einde van de debt.
De met de twee verschillende methoden gevonden waarden voor
het arbeidzuurstofgebruik moeten, als de arbeid werkelijk gelijkmatig
was, vrijwel overeenstemmen. Dat dit inderdaad gebeurt zal ik later
aan de hand van mijn proeven aantoonen. Is de arbeid niet gelijk-
matig, maar wisselt zij van intensiteit, dan treedt geen toestand van
„steady statequot; op en is dus tevens de berekening van het arbeid-
zuurstofquantum uit de Oo-opname tijdens ,,steady statequot; onmoge-
lijk. Men moet dan het geheele quantum tijdens en na arbeid meten.

De mooiste proef krijgt men, indien men tegelijkertijd het verloop
van de zuurstofcurve opneemt en het geheele zuurstofgebruik meet.
Men kan dit met de methode der Douglasbags bereiken door zonder
onderbreking de uitgeademde lucht in de zakken op te vangen, ieder
b.v. gedurende 3 minuten. Hier kan men dan mee doorgaan totdat
men zeker is na de stijging tijdens den arbeid weer tot de rustzuur-
stofwaarde teruggekeerd te zijn. Uit de vergelijking der hoogte van
de zuurstofopname tijdens de „steady statequot; met het geheele requi-
rement, kunnen belangrijke conclusies getrokken worden. Hierop
kom ik later terug.

Ook Simonson en Hebestreit wijzen erop, dat voor een
juiste beoordeeling van de arbeidstofwisseling het noodig is, dat
de proefpersoon in den toestand van „steady statequot; arbeidt. Ook
zij vonden, dat het zuurstofgebruik berekend uit de zuurstofopname
tijdens „steady statequot; en het geheele arbeidzuurstofgebruik tijdens
en na arbeid overeenstemmen.

Over de debt zuurstof nog eenige woorden. Oogenblikkelijk na
het staken van den arbeid daalt het zuurstofgebruik zeer snel. De
daling is echter geenszins evenredig met de vermindering van de
zuurstofbehoefte. Dit zal men direct inzien, als men bedenkt, dat na
zwaren arbeid de debt 12 tot 16 Liter zuurstof kan bedragen. Daar
de opname van deze groote hoeveelheid zuurstof een aanzienlijken
tijd vereischt, is het duidelijk, dat in de eerste minuut of minuten
na het einde van den arbeid de behoefte aan zuurstof groot blijft.
Desniettemin daalt de zurstofopname snel. Daar de behoefte der
Weefsels aan zuurstof dus niet noemenswaard vermindert, moeten
er andere factoren zijn, die de zuurstofopname zoo snel doen dalen.
Volgens Hill is het de zeer snel na den arbeid intredende ver-
mindering van de bloedcirculatie, die de zuurstofopname remt. Het
IS bekend, hoe de zeer hooge polsfrequentie na zwaren arbeid in
weinige minuten omlaag snelt. Het bloed en daarmede de zuurstof
wordt niet meer, zooals tijdens den arbeid aan de weefsels ter be-
schikking gesteld. Het is dus de verminderde zuurstoftoevoer, niet
de verminderde zuurstofbehoefte, die den sterken val in zuurstof-
opname veroorzaakt. Het spreekt wel van zelf, dat niet alleen de
bloedcirculatie, maar ook de grootte der longventilatie de opname
der zuurstof kan beperken en dit na den arbeid ook doet, hoewel

lang niet in zoo sterke mate. De reactie der circulatie is echter buiten-
gewoon veel sneller dan die der ventilatie, zoodat de eerste verreweg

Dezelfde remmende invloed van het respiratorisch-circulatorisch
systeem op de zuurstofopname als na den arbeid, ziet men eveneens
tijdens het begin van den arbeid, in de periode waarin de curve der
zuurstof opname nog in haar stijgend gedeelte is. Ook dan is de
zuurstofbehoefte grooter dan de momenteele zuurstofopname en
wordt de vorm der curve beheerscht door de snelheid, waarmee
ventilatie en circulatie zich kunnen aanpassen.

Een nadere beschouwing van de zuurstofcurve na den arbeid leert
nog eenige bijzonderheden kennen. Het is echter goed, alvorens hier-
op in te gaan eerst de eigenlijke beteekenis van de debt te bespreken.
Zooals M e y e r h O f f aantoonde, geschiedt de spiercontractie
anaëroob, eerst daarna volgt de zuurstofopname. Tijdens de anae-
robe phase wordt melkzuur gevormd, tijdens de aerobe phase ver-
dwijnt zij weer. Tijdens den arbeid, die door een proefpersoon ver-
richt wordt, spelen deze twee processen zich tegelijk af. Tijdens de
spiercontracties wordt n.l. zuurstof weliswaar opgenomen, doch deze
zuurstof behoort eigenlijk nog bij tevoren uitgevoerde contracties.
Wordt de arbeid gestaakt, dan valt de anaerobe phase weg en blijft
de aerobe phase alleen over. De zuurstof, die nu wordt opgenomen,
is noodig voor de oxydatie van het nog in het lichaam aanwezige
melkzuur. Is deze melkzuurvoorraad geheel verdwenen, dan is de
zuurstofopname ook weer tot de rustwaarde gedaald. Hill be-
paalde direct na inspannenden arbeid het bloedmelkzuurgehalte van
zijn proefpersonen en berekende aan de hand hiervan de melkzuur-
hoeveelheid, die dan in het lichaam aanwezig moet zijn. Tevens mat
hij de grootte van de debt. Er bleek een bepaalde verhouding te
bestaan tusschen de hoeveelheid melkzuur, die verdwijnt en de hoe-
veelheid opgenomen zuurstof. Eén Liter zuurstof is noodig om 6 a 7
gr. melkzuur te doen verdwijnen. Merkwaardigerwijze is dit het-
zelfde verhoudingsgetal, dat M e y e r h o f bij de kikvorschspieren
vaststelde. De melkzuurverdwijning schijnt dus op dezelfde wijze te
geschieden als in het spierexperiment, n.l. door oxydatie en door
resynthese tot glycogeen. Ieder normaal gezond mensch kan een
zuurstofschuld, maken van 0.1 L. p. K.G. lich. gewicht, voor een

man van 70 K.G. dus een debt van 7 Liter. De grootste debts zijn
waargenomen bij athleten na zeer zwaren, kortdurenden arbeid. Zij
bedragen tot 16 Liter zuurstof. De beteekenis van de groote debt-
vorming voor de grootte der spierkrachtuitingen, wil ik aan de
hand van de volgende redeneering, welke aan H i 11 is ontleend,
toelichten.

De opname van zuurstof in het lichaam is beperkt door de adem-
haling en circulatiegrootte. Zijn deze beide factoren tot hun maxi-
mum gestegen, en heeft tevens de zuurstofutilisatie in de weefsels
haar hoogste waarde bereikt, dan is de zuurstofopname op haar maxi-
mum. Bij zeer krachtige menschen kan de zuurstofopname tijdens
zwaren arbeid tot 4 Liter per minuut stijgen, dat is dus 16 maal de
rustzuurstofwaarde. Deze 4 Liter zuurstof worden gebruikt om plm.
25 gr. melkzuur te doen verdwijnen (zie boven). Of anders gere-
deneerd: Is de verrichte arbeid zoodanig, dat per minuut 25 gr.
melkzuur in de spieren ontstaat, dan kan deze melkzuurvorming
direct door zuurstofopname worden teniet gedaan. Het melkzuur-
gehalte behoeft dan dus niet blijvend te stijgen. In werkelijkheid
IS men tot veel grootere krachtuitingen in staat, waarbij dus meer
melkzuur vrij komt. Dit teveel blijft liggen en hoopt zich, indien de
arbeid voortduurt, steeds meer op. Ook aan deze ophooping komt
een einde, welke bereikt is als zooveel melkzuur aanwezig is, dat de
bovengenoemde 16 Liter Oo nooodig zijn om haar te doen verdwijnen.
Een hardlooper loopt b.v. met een snelheid, waarbij hij 7 Liter zuurstof
per minuut zou moeten opnemen om aan zijn arbeidsprestatie te vol-
doen. Zij n maximale zuurstofopname is echter slechts 4 Liter per mi-
nuut, zoodat hij per minuut dus 3 Liter te weinig opneemt. Dezen
arbeid zal hij slechts 5 minuten kunnen volhouden, daar zijn tekort
aan zuurstof dan tot ±: 16 Liter is gestegen. Zijn debt is dan maxi-
maal, wat feitelijk wil zeggen, dat het in zijn lichaam aanwezige melk-
zuurquantum maximaal is en verderen arbeid belet. Voor arbeid van
verschillende zwaarte kan men dus, zooals H i 11 inderdaad deed,
berekenen, hoelang hij volgehouden kan worden.

Hoe is het nu met het verloop van de zuurstofcurve na den arbeid?
Zooals hierboven reeds is beschreven, daalt de zuurstofopname zeer
snel na het staken van den arbeid. Is de arbeid licht geweest, dan
daalt het zuurstofgebruik binnen enkele minuten reeds tot de rust-

waarde. Is de arbeid echter zwaar en langdurend geweest, dan
duurt het geruimen tijd eer de zuurstofopname tot de rustwaarde
terugkeert. Aan de steile daling der curve gaat zich een langzame
daling aansluiten, waardoor een knik in de curve ontstaat. De oor-
zaak hiervan is, dat tijdens zwaren arbeid vooral als hij langen tijd
duurt, melkzuur vanuit de spieren in het bloed gaat diffundeeren.
Men kan dit waarnemen aan de belangrijke stijging van het bloed-
melkzuurgehalte, dat bij zwaren arbeid van 15 mgr% in rust tot
100 mgr% en meer kan stijgen. Vanuit het bloed zal een deel van
het melkzuur naar allerlei weefsels weg diffundeeren. Verdwijnt nu,
na het staken van den arbeid door oxydatie en resynthese het melk-
zuur uit de spieren, die zoojuist nog melkzuur produceerden, dan
zal na korten tijd het melkzuurgehalte van het bloed dat der spieren
overtreffen, en als gevolg daarvan diffusie van melkzuur uit het
bloed terug naar de spieren plaats vinden. Dit teruggediffundeerde
melkzuur wordt daar geoxydeerd en tot glycogeen geresyntheti-
seerd. Deze oxydatie en resynthese is nu echter, wat hare snelheid
betreft, gebonden aan het diffusieproces, hetwelk uit den aard der
zaak langzaam is. Naarmate er meer melkzuur uit het bloed ver-
dwijnt en dus het concentratieverschil tusschen bloed en spieren
minder wordt, zal ook de diffusie steeds langzamer gaan verloopen.
Vanuit de inactieve weefsels zal nu ook het melkzuur naar het
bloed terug diffundeeren en vandaar weer naar de spieren. Deze
beschouwing van H i 11 maakt het duidelijk, waarom het soms zoo
buitengewoon lang kan duren voor de rustzuurstofopname na zwaren
arbeid weder bereikt is. Om een zuivere debtzuurstofcurve te ver-
krijgen, is het daarom noodig de proef soms een half uur tot een uur
en meer na den arbeid voort te zetten. Men moet deze langzame
daling der zuurstofopname niet verwarren met het na zwaren arbeid
verhoogd blijven der ruststofwisseling, waarover ik op blz. 37 sprak.
Daar. de melkzuurdiffusie van de spieren naar het bloed eerst bij
zwaren arbeid in duidelijke mate een rol gaat spelen, ziet men de
langgerekte debtzuurstofcurve na lichten arbeid niet. Daarom be-
staat na zwaren arbeid de debtcurve uit een snel- en een langzaam
dalend stuk, na lichten arbeid alleen uit een sneldalend stuk.

In het respiratorisch quotiënt beschikt men over een factor, waar-
mee men de in het lichaam verbruikte brandstof kan berekenen. In
rust heeft men te doen met de verbranding van een mengsel van
eiwit, vet en koolhydraat, zoodat het R.Q. in rust ook ligt tusschen
de voor deze stoffen specifieke resp. quotienten. Zooals men weet,

Bij normale individuen schommelt het R.Q. in rust om 0.82. Uit
de hoeveelheid met de urine uitgescheide stikstof kan men de hoe-
veelheid verbrand eiwit berekenen. Als men dit eenmaal heeft uit-
gerekend, kan men uit het R.Q. verder de verhouding van het
verbrande vet en koolhydraat berekenen. In de praktijk maakt men
gebruik van tabellen, waarin men direct de verhoudingsgetallen kan
vinden.

Daar de hoeveelheid vrijkomende warmte bij verbranding van
eiwit, vet en koolhydraat onderling verschillend is. is het duidelijk,
dat bij de berekening van het aantal calorieën uit de opgenomen
zuurstof met het R.Q. moet rekening gehouden worden. Ook bij den
arbeid kan men uit het R.Q. conclusies trekken omtrent den aard
der verbrande stof. Men moet dan niet het R.Q. van de geheele
gasstofwisseling beschouwen, maar het R.Q. van het excessmetabo-
lisme, d.w.z. de hoeveelheden zuurstof en koolzuur, die meer dan in
rust worden opgenomen, resp. afgegeven, moet men op elkaar dee-
len.

Hierbij gaat men dus uit van de veronderstelling dat de ruststof-
wisselingprocessen tijdens arbeid onveranderd doorgaan en de ar-
heidstofwisseling hierop eenvoudig gesuperponeerd is.

Zoo eenvoudig als de oplossing van het vraagstuk van den aard
van het, voor spierarbeid gebruikte materiaal misschien mag schijnen,
zoo moeilijk is het in werkelijkheid, indien men althans wil oordeelen
naar den langdurigen strijd, die hierover door de physiologen is
gestreden. De meeningen hierover hebben zeer langen tijd lijnrecht

tegenover elkaar gestaan en berustten op uitkomsten, die geheel met
elkaar in strijd schenen te zijn. Twee oorzaken van dezen strijd
liggen voor de hand. Vooreerst het feit, dat zooals ik reeds elders
heb opgemerkt, de arbeidende mensch nooit alleen een machine is.
Ware dit zoo, dan zou het niet zoo buitengewoon moeilijk zijn om te
weten te komen, welke brandstof deze machine gebruikt. De in-
standhouding van het leven te verzekeren, is echter een tweede
functie, die het organisme uitoefent, welke functie ook tijdens het
arbeiden doorgaat. De som dezer twee functies vormt de stofwis-
seling tijdens arbeid, een recht gecompliceerd chemisme.

De tweede, misschien nog belangrijker bron van strijd en ver-
warring is de onstevige basis, het respiratorisch quotient, waarop
de meeste der beschouwingen over het verbrandingsmateriaal steu-
nen. Het respiratorisch quotient toch is een factor, dien men met
zeer groote voorzichtigheid moet behandelen. Het is een grootheid,
die zich buitengewoon gemakkelijk laat beïnvloeden door allerlei
zaken, die met haar eigenlijke herkomst, het verbrandingsproces,
niets te maken hebben. Een kleine verandering der rustige normale
ademhaling kan het R.Q. belangrijk omhoog drijven en daardoor
tot gewichtige, doch foutieve, conclusies aanleiding geven. Reeds het
gebruik van masker of mondstuk maakt om deze reden, volgens
Benedict, het R.Q. onbetrouwbaar. Waar in rust deze adem-
factor een groote rol kan spelen, moet men bij arbeid hiermee eerst
recht voorzichtig zijn. Behalve door de verandering der ademhaling
kan het R.Q. sterk worden veranderd door het optreden in het bloed
van zure stoffen, waardoor koolzuur wordt uitgedreven. Deze factor
speelt bij spierarbeid juist weer een groote rol.

Door de sterke stijging van het R.Q. tijdens den arbeid, kwam
men er toe, de bron der spierkracht te zoeken in de verbranding van
koolhydraten van welke opvatting vooral Seegen en Chau-
V e a u voorstanders waren. Merkwaardigerwijze vonden Z u n t z
en H a g e m a n n bij langere arbeidsproeven bij het paard en K a t-
z e n s t e i n en ook L o e w y bij den mensch geen stijging van het
R.Q. tijdens den arbeid. Soms zelfs zagen zij een geringe daling
van het R.Q. optreden. Om aan de moeilijkheden, die door deze
tegenstrijdigheden ontstonden, te ontkomen, heeft men de hypothese
opgesteld, dat wel steeds het koolhydraat de directe bron van de

energie der spieractie is, maar dat tevens vet in koolhydraat kan
worden omgevormd, zoodat vet indirect de energie kan leveren voor
arbeid. Daar het uit vet gevormde koolhydraat direct in de spier
tot water en koolzuur, als eindproducten, wordt geoxydeerd, vindt
men een R.Q., dat met dat van directe vetverbranding overeen komt.

Indien vet de indirecte energiebron voor spierarbeid was, zou dit,
volgens Chauveau, behalve een laag R.Q. nog een ander be-
langrijk gevolg hebben. Hij meent, dat bij de omzetting van vet in
koolhydraat bijna 30 % van de energie van het vet als warmte
verloren zou gaan en dus in dat geval de arbeid minder economisch
zou geschieden dan wanneer slechts koolhydraat bij den arbeid
wordt gebruikt. Aan proeven met honden met verschillend dieet
meende hij dit ook te kunnen aantoonen. Dit laatste kon echter niet
door anderen worden bevestigd. Zoo vond Z u n t z geen verschil
in de economie van den arbeid bij honden, gevoed met vetrijk of
koolhydraatrijk dieet, evenmin als H e i n e m a n n, die bij een proef-
persoon na een zeer koolhydraatarm dieet geen vermindering van
het nuttig effect van den arbeid kon vaststellen.

KroghenLindhard meenen in een veel later verricht onder-
zoek (1920) toch weer te kunnen aantoonen, dat bij omzetting van
vet tijdens den arbeid het nuttig effect lager wordt door verlies van
energie. Dit verlies zou ongeveer 10 % van de energie van het vet
bedragen.

Door de bekende onderzoekingen over het spierchemisme aan het
geïsoleerde spierpraeparaat, is er in het vraagstuk meer zekerheid
gekomen, waarvan het voornaamste resultaat was, dat het kool-
hydraat een allesbeheerschende rol bleek te spelen als directe ener-
giebron van spierarbeid. Sindsdien heeft deze meening dan ook
algemeen ingang gevonden en indien andere stoffen bij den arbeid
Worden gebruikt, neemt men aan, dat deze eerst in koolhydraat
moeten worden omgezet alvorens hun energie door de spieren ge-
bruikt kan worden voor hun functie.

Interessant is in dit verband een onderzoek van W i n f i e 1 d.
Hij kon in de kikkerspieren na lang voortgezette en herhaalde prik-
keling, waarbij tenslotte de spier geheel uitgeput was, geen ver-
andering van den vetvoorraad der spier vaststellen. Indien vet bij
het intacte dier voor spierenergie wordt gebruikt, dan, zoo meent

W i n f i e 1 d, moet het eerst buiten de spier zijn omgezet, „after
prehminary changes occurring outside the musclequot;.

Ook in den lateren tijd zijn onderzoekingen gedaan, waaruit bhjkt,
dat vet de energie voor den arbeid, zij het dan ook via het kool-
hydraat kan zijn. Zoo viel het F u r u s a w a en H i 11 op, dat in
den loop van zeer langdurenden vrij zwaren arbeid, het excess R.Q..
dat aanvankelijk tot 1 was gestegen, langzamerhand ging dalen. Het
dalen van dit R.Q. zou er op duiden, dat vet omgezet wordt. Dit
zou volgens deze onderzoekers bij normale personen echter eerst
gaan gebeuren, als ongeveer 300 gr. koolhydraat bij den arbeid zijn
verbruikt. Zij lieten nu eenige proefpersonen gedurende langen tijd
een buitengewoon vetrijk en koolhydraatarm dieet gebruiken. Dit
had verschillende onaangename gevolgen, als sterke loomheid en
moeheid en het optreden van vetgezwellen in de huid. Een bewijs,
dat het lichaam onder deze omstandigheden vrijwel alleen vet ver-
brandt, is het R.Q. in rust, dat tot 0.70 daalde. Lieten F u r u-
s a w a en H i 11 deze proefpersonen nu arbeiden, dan steeg het
excess R.Q. tot 1, hetgeen er op duidt, dat de spieren toch nog
koolhydraat voor hun functie verbrandden. Merkwaardigerwijze
bleek hierbij echter, dat bij langdurenden arbeid nu veel eerder dan
bij normale proefpersonen het R.Q. gaat dalen. Het vet komt dus
eerder voor omzetting aan de beurt, waarschijnlijk tengevolge van
de koolhydraatarmoede van deze proefpersonen.

Bij de keuze van den arbeid, dien ik bij mijn proeven liet ver-
richten, heb ik getracht aan verschillende voorwaarden te voldoen.

1°. Vooreerst is de arbeidsvorm bij alle proeven verricht van
denzelfden aard. Zooals ik uiteenzette, is dit noodzakelijk om
de bij verschillende proefpersonen verkregen resultaten on-
derling te kunnen vergelijken.

2°. De uitgevoerde bewegingen zijn in alle proeven met een zelf-
de en regelmatige snelheid uitgevoerd. Ook dit is noodig,
daar bij gelijken arbeid het zuurstofgebruik verschillend is,
indien hij met bewegingen van verschillende snelheid wordt
verricht.

3°. De arbeid moet zooveel mogelijk in maat zijn uit te drukken,
in K.G.M. dus.

De arbeid bestaat uit eenvoudige bewegingen, welke zeer
gemakkelijk zijn te leeren, terwijl een minimale routine vol-
doende is om een juiste uitvoering te verkrijgen.

5°. De omstandigheid, dat met hartlijders geëxperimenteerd
moest worden, stelt ook aan het toestel speciale eischen.

Aan deze verschillende eischen heb ik getracht zooveel mogelijk te
voldoen door de vervaardiging van een bepaalden vorm ergometer,
welke op foto 3 te zien is.

Hij bestaat uit een lagen stoel met gemakkelijke armleuningen
en een scheeve, verstelbare rugleuning. De proefpersoon neemt hier-
in een half zittende, half liggende houding aan. Alle spieren kunnen
ontspannen worden. Het is hierdoor mogelijk in dezen stoel vóór
de arbeid begint de ruststofwisseling te bepalen. Deze is mij ge-
bleken practisch dezelfde te zijn als in geheel liggende houding te
bed. Het mag zeker een voordeel genoemd worden, dat men dus
in den ergometer zelf de ruststofwisseling kan te weten komen. Dit
schakelt reeds veel onbekende, compliceerende factoren uit. De veel

gebruikte fietsergometer mist b.v. dit voordeel. Op de fiets zittende
zal men toch onmogelijk alle spierèn kunnen ontspannen. Voor ver-
schillende personen zal de inspanning, noodig om op een klein
zadeltje te blijven zitten, zeer varieeren en waar dit voor normale
controle personen misschien niet van zeer veel belang mag zijn,
heb ik gemeend, dat het voor verscheidene hartpatiënten een sto-
rende factor gaat beteekenen.

Aan de voorzijde van den stoel is, 10 c.M. lager dan de zitting,
een horizontale plank bevestigd, welke aan het einde door 2 pootjes
gesteund wordt. Deze plank is 75 c.M. lang en 20 c.M. breed en
kan als steun voor de uitgestrekte beenen tijdens de ruststofwis-
selingbepaling gebruikt worden. Over deze plank kunnen twee voet-
plankjes heen en weer geschoven worden. In de groote steunplank
bevinden zich nog 2 evenwijdige spleten ter lengte van 50 c.M.,
waardoorheen zich de voetplankjes voortzetten tot onder de steun-
plank. Hierdoor worden de voetplankjes bij het heen en weer be-
wegen in het rechte spoor gehouden. Teneinde de wrijving bij het
heen- en weer bewegen van de voetplankjes tot een minimum te
beperken, zijn zij ieder van 4 koperen wieltjes voorzien, waarvan
er zich twee boven en twee onder de groote steunplank bevinden.
Het onder de steunplank uitstekende deel van de voetplankjes heeft
een dubbel doel. Ten eerste biedt het gelegenheid ter bevestiging
van de bovengenoemde koperen wieltjes en voorts bevindt er zich
een gat in, waardoorheen een stalen koord gehaald kan worden.
De voetplankjes zijn 12 c.M. lang en zijn in een dusdanigen hoek
met het horizontale vlak geplaatst, dat zoowel in gestrekte als in
gebogen beenhouding de voetstand niet gedwongen wordt. Een paar
riempjes zorgen voor de noodige bevestiging van den voet.

Het aan het onderste deel van de voetplank bevestigde, soepele
stalen koord, loopt horizontaal onder den stoel door, buigt dan over
een katrol om, naar boven achter en loopt evenwijdig aan de rug-
leuning. Op een hoogte van 92 c.M. boven den grond loopt het
weder over een katrol en zet zich vertikaal naar beneden voort. Aan
het einde van het koord bevindt zich een haak, waaraan gewichten
kunnen worden opgehangen.

De lengte van het koord is zoo genomen dat, indien de gewich-
ten op den grond staan, de voetplankjes 17 c.M. van de voorzijde

van de zitting van den stoel verwijderd zijn. Duwt de proefpersoon
het plankje met den voet van zich af, dan wordt dus het aan het
koord hangende gewicht opgetrokken. Deze beweging wordt geremd
door een rubberblokje, waartegen de voetplank stuit. Ik plaatste den
proefpersoon steeds zoo op den stoel dat, indien het been tot aan
het rubberblokje was uitgetrapt, het been niet geheel gestrekt, maar
nog eenigszins gebogen was, welke eindstand van het been voor
alle proefpersonen dezelfde werd gemaakt. De afstand, waarover
het gewicht wordt opgeheven, is met deze constructie gelijk aan
den afstand, waarover de voetplank kan worden uitgetrapt. Bij mijne
proeven was dit aanvankelijk 41 c.M., bij latere proeven 49 c.M.
De gewichten kon ik van verschillende grootte nemen. Na proeven
met verschillende gewichten bleek het mij, dat het practisch voldoen-
de was mij tot drie gewichten te beperken, n.1. 10 K.G., 14 K.G. en
16 K.G.

Wat de snelheid en het rythme der bewegingen betreft, dit werd
geregeld met behulp van een metronoom. Na eenig probeeren bleken
50 metronoomtikken per minuut het voor dezen arbeid meest ge-
schikte rythme aan te geven. Op deze maat dan worden de beenen
om de beurt heen en weer bewogen. Doordat hierbij nooit twee
beenen tegelijk in beweging waren, kon het eene been uitrusten,
terwijl het andere in beweging was, terwijl de arbeid op deze wijze
tevens rustiger en eenvoudiger werd. Bij een tik van den metronoom
moest het been worden gestrekt, bij den volgenden tik wordt het
weer gebogen. Per minuut werd elk der beenen dus 25 maal gebogen
en gestrekt. Indien de gewichten 16 K.G. waren, werd per minuut
25 maal 16 K.G. omhoog gebracht, en weer omlaag. Het bleek mij,
dat na eenige voorafgaande oefeningen ook zeer onsportieve en
weinig intelligente patiënten deze arbeidstechniek zeer goed be-
heerschten en de bewegingen zeer correct konden uitvoeren.

Indien ik lichteren arbeid wilde laten verrichten, maakte ik ge-
bruik van een anderen vorm van arbeid. Hierbij lagen de proef-
personen plat op den rug, op een soort bed, met de armen langs
het lichaam. Aan het voeteinde van het bedstel was een dwarse
metalen as vastgemaakt, welke buiten de zijkanten van het bed uit-
stak. Aan de einden van deze as waren katrollen gemaakt, waarover
koorden konden loopen. Het eene eind van ieder koord hield de

patiënt in de hand, het andere eind was aan een gewicht van 2.12
K.G. vastgemaakt. Door de armen in de ellebogen te buigen, konden
de gewichten 50 c.M. hoog worden opgetrokken. De ellebogen
steunden op een buiten het bed uitstekend kussentje. Ook deze
eenvoudige bewegingen, waarbij beide armen telkens tegelijk ge-
bogen moesten worden, werden met een rythme van 50 per minuut
uitgevoerd.

Om den verrichten arbeid te berekenen, gaat men uit van het
gewicht en de hefhoogte. In het geval van den stoelergometer was
de hefhoogte 49 c.M. en het gewicht (b.v.) 10 K.G., zoodat dan bij
50 metronoomtikken, waarbij dit gewicht 25 maal over dezen afstand
werd opgetild, de arbeid per minuut gelijk was aan

25 X 10 X 0.49 K.G.M.
Indien gearbeid werd met de armen, waarbij dan 2 X 2.12 K.G.
25 maal werden opgetild over 50 c.M., was de per minuut ver-
richtte arbeid gelijk aan

Behalve dat de gewichten 25 maal per minuut worden opgeheven,
bewegen zij zich echter ook 25 maal in tegenovergestelde richting.
Hierbij behoeft geen arbeid van buitenaf aan de gewichten te
worden toegevoegd; integendeel, de gewichten verichten hierbij zelf
arbeid, daar zij een zekere hoeveelheid arbeidsvermogen van plaats
verliezen, welke in een anderen vorm van energie wordt omgezet,
b.v. in arbeidvermogen van beweging of in warmte.

Een opstelling, waarbij het
aan het gewicht door de ophef-
fing meegedeelde arbeidsver-
mogen van plaats bij het dalen
van het gewicht weer aan de
machine wordt teruggegeven, is
b.v. een in een verticaal vlak
opgesteld wiel, dat aan een zij-
Fig. VI.nbsp;de met een gewicht bezwaard

is. Als dit wiel eenmaal in beweging is, behoeft er door de eraan
verbonden machine niet meer energie te worden toegevoerd dan
voor het overwinnen der wrijving noodig is.

zooals bij een heimachine, dan komt de. bij het naar .beneden gaan
van het gewicht vrijkomende energie niet aan de machine ten goede..
In de opstelling, waarvan de heimachine een voorbeeld is, wordt
het arbeidsvermogen van plaats van het omhooggebrachte gewicht,
eerst in arbeidsvermogen van beweging omgezet en komt daarna
bij het stooten tegen den grond op die plaats als warmte vrij. De
heimachine zal dan telkens een arbeid moeten leveren, die even
groot is als de wrijvingsenergie plus de arbeid, noodig om het
gewicht op te heffen, welke laatste arbeid gelijk is aan het product
van hefhoogte en gewicht.

Met geen van deze twee machines is de proefpersoon te ver-
gelijken, die op den door mij gebruikten ergometer arbeidt. Bij de
eerste machine niet, omdat bij het naar beneden gaan van de ge-
wichten van den ergometer deze niet in staat zijn om ten koste van
hun hierbij verkregen arbeidsvermogen van beweging hun eigen
gewicht weer tot dezelfde hoogte op te heffen.

Met de heimachine is de ergometer met proefpersoon evenmin te
vergelijken, daar de gewichten van den ergometer zich niet onaf-
hankelijk van den proefpersoon naar beneden bewegen en niet hun
arbeidsvermogen op de plaats, waar zij op den grond stooten in
warmte omzetten.

Het meest is de proefpersoon met er-
gometer te vergelijken met de hijsch-
machines, zooals die voor het laden en
lossen van groote schepen gebruikt wor-
den. Hierbij loopt het touw, waaraan de
zware lasten hangen, eenige malen om
een dikke as heen. Het einde van het
touw is dan niet aan de as vastgemaakt

richting. Indien nu de persoon een be-
trekkelijk geringe trek aan het touw uit-
oefent, wordt het strakker om de
draaiende as gesnoerd en tenslotte door
de as meegenomen. De last gaat om-

hoog, terwijl de man vrij zachtjes aan het touw bhjft trekken. Indien
daarna de last langzaam omlaag gelaten moet worden, heeft de man
niet anders te doen dan het touw een kleiner aantal malen om de as
heen te slaan en het langzaam te laten vieren, waardoor het minder
strak om de as komt te zitten en tenslotte zoo los komt, dat as en
touw langs elkaar in tegenovergestelde richting gaan schuiven. De
snelheid van het dalen van den last is door sneller of minder snel
laten vieren van het touw zeer gemakkelijk te regelen.

Hoe is de energieafgave van deze hijschmachine? Bij het op-
hijschen van het gewicht maakt de machine weer zooveel energie
vrij als gelijk is aan wrijving plus het product van last en hefhoogte.
Bij het teruggaan van den last wordt het arbeidsvermogen van plaats
van den last niet omgezet in arbeidsvermogen van beweging, daar de
snelheid van beweging zeer gering blijft. Ook komt er geen warmte
vrij op de plaats, waar de last den bodem raakt. Het door den last
kwijt geraakte arbeidsvermogen wordt echter omgezet in warmte op
de plaats waar het touw en de ertegen in draaiende as langs elkaar
wrijven. Deze warmte kan de hijschmachine niet meer gebrui-
ken. Er gebeurt echter meer. Door de, ook bij het zakken van
den last optredende, sterke snoering van het touw om de draaiende
as, wordt de as geremd. Om dc as toch draaiende te houden tegen
de richting van het snoerende touw in, moet de machine extra
energie ontwikkelen, welke energie eveneens op de as als warmte
vrij komt op de plaats, waar touw en as langs elkaar wrijven. In
dit geval ontwikkelt dus de machine energie bij het langzaam zakken
van een gewicht. Van deze energie wordt niets in mechanischen
arbeid omgezet. De energie, die deze hijschmachine in éénmaal op-
trekken en laten zakken van den last vrij maakt, is gelijk aan de
wrijvingsenergie bij het omhoog gaan van den last plus de arbeid,
die noodig is om den last over de gegeven hoogte op te heffen plus
de energie, die door de machine bij het teruggaan geleverd wordt
en die op de as in wrijvingswarmte wordt omgezet. De hierbij door
de machine verrichtte mechanische arbeid is gelijk aan het pro-
duct van last en hefhoogte. Bij het heele proces komt verder nog
warmte op de as vrij, die door den dalenden last wordt geleverd.

Een dergelijke energiewisseling heeft plaats bij den proefpersoon,
die de gewichten van den ergometer opheft en langzaam laat zakken.

Bij het opheffen wordt mechanische arbeid verricht door den proef-
persoon, welke gelijk is aan het product van gewicht en hefhoogte.
Bij het laten zakken van het gewicht vericht de persoon geen mecha-
nischen arbeid, evenmin als de hijschmachine. Hierbij verliest het
gewicht zijn arbeidsvermogen van plaats, welk arbeidsvermogen in
het lichaam van den proefpersoon wordt opgenomen in den vorm
van warmte en als zoodanig verloren gaat. Zij brengt den proef-
persoon geen voordeel. Evenals de hijschmachine moet de proef-
persoon energie vrijmaken ter wille van het remmen van het gewicht.
Deze energie wordt in haar geheel in warmte omgezet. De energie,
die de proefpersoon in éénmaal optrekken en neerlaten van het
gewicht vrij maakt, is gelijk aan de wrijvingsenergie bij het optrek-
ken van het gewicht plus de mechanische energie, die gelijk is aan
gewicht maal hefhoogte, plus de energie, die bij het laten zakken
van het gewicht door den persoon geleverd wordt en die in haar
geheel in warmte in het lichaam wordt omgezet. De hierbij door
den proefpersoon verrichtte mechanische arbeid is gelijk aan het
product van last en hefhoogte. Bij het geheele proces komt verder
nog warmte vrij, die door het dalende gewicht aan het lichaam wordt
toegevoerd, maar niet aan het proces deelneemt.

Dat inderdaad deze, door het langzaam dalende gewicht aan het
lichaam toegevoerde, energie in warmte wordt omgezet, ontsnapt
en dus verloren gaat, is niet strikt bewezen, al is het zeer waar-
schijnlijk. Theoretisch zou men zich b.v. nog kunnen voorstellen, dat
deze energie mede gebruikt zou worden om melkzuur in glycogeen
om te zetten, waarbij zij dus voor het lichaam als arbeidsvermogen
bewaard zou blijven. Een dergelijke theoretische mogelijkheid is
echter nauwelijks in de praktijk denkbaar, zoodat men wel moet
aannemen, dat de toegevoerde energie als warmte ontsnapt. Hierin
meen ik mij wel bij F u r u s a w a en Hill te mogen aansluiten,
die bij de bespreking van een soortgelijken ergometer opmerken:
„This fact may, no doubt, be attributed to the nature of the ergo-
meter employed, in which the effect of the muscle in absorbing
work during the return stroke is entirely wasted so far as a deter-
mination of the efficiency goesquot;.

Voor de berekening van het nuttig effect moet de verrichte
mechanische arbeid worden gedeeld door de vrijgemaakte energie.

Bij den arbeid, zooals die op den stoelergometer werd verricht;
was het nuttig effect van een op- en neer beweging van het ge-
wicht dus gelijk aan een mechanischen arbeid van het opheffen
van het gewicht over den bekenden afstand, gedeeld door de,, ge-
durende de op- en neer beweging door den proefpersoon, vrij-
gemaakte energie. In een proef, die b.v. 12 minuten duurde en
waarbij het gewicht b.v. 25 maal per minuut werd op en neer be-
wogen, moet men dus 300 maal den mechanischen arbeid van één
gewichtheffing deelen door de, in de geheele proef vrijgemaakte
energie. Voor den ergometer, waarbij de proefpersoon plat lag, geldt
precies dezelfde berekening.

Bij de stoelergometer gebeurt echter bij het arbeiden, behalve het
op- en neer gaan der gewichten nog iets anders. Terwijl de voet van
den proefpersoon zich in voor- en achterwaartsche richting beweegt,
beweegt het gedeelte van het been tusschen enkel en heupgewricht
zich buitendien nog in een verticaal vlak, waarbij de knie den groot-
sten uitslag maakt. Hierbij verricht het gewicht van het been dus
arbeid, zoodat een deel van het, aan het koord bevestigde gewicht,
door het beengewicht wordt opgetild, resp. bij het naar beneden
gaan wordt geremd. Hoe groot de arbeid is, die het op- en neer
bewegende deel hierbij verricht, zou men langs den weg der bere-
kening kunnen vinden, waarbij echter de individueele verschillen
van beenvorm en gewicht deze bemoeilijken. Men kan daarom
beter langs proefondervindelijken weg een correctiegewicht voor
het beengewicht bepalen. De proefpersoon moet hiertoe op de ge-
wone wijze in den stoel plaats nemen en den voet op het voetplankje
plaatsen. Indien nu geen gewicht aan het koord hangt en de proef-
persoon het been passief liet gaan — hetgeen ik hem verzocht te
doen — komt het been in gestrekten stand. Door voldoende belasting
van het koord wordt het been gebogen. Door eenige oefening gelukt
het inderdaad steeds aan den proefpersoon het been geheel passief
te houden en het, door de belasting van het koord, om den midden-
stand heen te laten bewegen. Door nu aan het koord een schaaltje
te hangen, waarop verschillende gewichten werden geplaatst, gelukte
het vrij gemakkelijk dat gewicht te vinden, met welks belasting nog
slechts een gering extra stootje noodig was om het been over eeni-
gen afstand op en neer te doen bewegen. Het gelukte op deze wijze

niet het gewicht tot grammen nauwkeurig te bepalen. Bij 20 per-
sonen, bij wie ik op deze manier den arbeid, dien het been door zijn
gewicht verricht, bepaalde vond ik, dat het gewicht, noodig om het
been in evenwicht te houden, steeds dichtbij 3 K.G. was. Bij 9 per-
sonen was een kleiner gewicht reeds voldoende, met als kleinste
gewicht 2.65 K.G. Bij 11 van hen was het vereischte gewicht wat
meer dan 3 K.G. Zij lagen alle dicht bij 3 K.G. met uitzondering van
een zeer langen proefpersoon, waarbij 3.85 K.G. noodig bleek.

Bij de berekening van mijn proeven heb ik steeds het gemiddelde
van 3 K.G. als de door het beengewicht uitgeoefende kracht in reke-
ning gebracht. Van het werkelijk opgeheven gewicht wordt deze
3 K.G. afgetrokken, daar de proefpersoon bij het omhoog heffen
van het gewicht met zijn spierkracht inderdaad 3 K.G. minder op-
tilt en bij het laten zakken ook 3 K.G. minder behoeft te remmen.
Doordat de individueele correctiegewichten voor het beengewicht
fcijna nooit precies 3 K.G. zullen zijn, wordt hierdoor zonder twijfel
een onnauwkeurigheid in de berekening ingevoerd. Bij de bereke-
ning van het nuttig effect, blijkt deze fout echter klein te zijn.
Nemen wij b.v. aan, dat het beengewicht 3.50 K.G. inplaats van
de in rekening gebrachte 3 K.G. zou zijn, dan wordt hierdoor het
nuttig effect 0.85 % lager, van b.v. 12.5 tot 11.65 % bij een belas-
ting der koorden met 10 K.G. en slechts 0.50 % met een belasting
met 16 K.G. Deze in den aard van den ergometer schuilende on-
nauwkeurigheid speelt in de berekening dus een kleine rol.

Bij het op en neer bewegen der gewichten met behulp der armen,
zooals met den anderen ergometer gebeurde, behoeft een dergelijke
correctie niet te worden ingevoerd. Wel wordt bij het optrekken van
het gewicht eerst de onderarm omhoog gebracht, maar bij het nog
verder buigen van den arm, daalt de onderarm weer over een even
grooten afstand. Deze twee invloeden heffen elkaar op.

\'s Morgens komt de proefpersoon nuchter en na de laatste twaalf
uren geen eiwitten meer gebruikt te hebben in de stofwisseling-
kamer. Patiënten van de ziekenzaal worden er op een wagentje heen
gebracht of komen soms ook loopende. Zij nemen op den ergometer-
stoel plaats en strekken de beenen op de steunplank recht voor zich
uit. De armen rusten op de armleuningen en het hoofd op een

kussen. In deze houding blijven zij plm. een half uur stil liggen
waarna mag worden aangenomen, dat d.e stofwisseling tot de basale
waarde is gedaald. Nu wordt het gasmasker op het gelaat vast-
gemaakt, waarbij er zeer goed op gelet wordt, dat geen lekken
tusschen masker en gezicht ontstaan. De proefpersoon moet naar
willekeur door neus of mond kunnen ademen. De inademingslucht
bestaat, zooals ik reeds heb beschreven, uit buitenlucht. De uitade-
mingslucht wordt gedurende de eerste 5 tot 10 minuten niet ver-
zameld. In deze minuten krijgt de proefpersoon gelegenheid aan het
masker te wennen. De ventilatiegrootte, die aanvankelijk gewoonlijk
wat stijgt, is na 5 minuten in verreweg de meeste gevallen weer
normaal. Dit bleek mij ook door den patiënt in deze periode door
een drogen gasmeter te laten uitademen.

Na deze voorbereiding wordt de driegwegkraan in den uitade-
mingsweg zoo gezet, dat de lucht in een Douglasbag terecht komt.
Hierin wordt zij gedurende 8 of 9 minuten opgevangen; daarna
wordt de kraan omgezet naar buiten, de zak dichtgedraaid en af-
geschroefd. Direct hierna worden de voeten op de voetenplankjes
vastgemaakt, een tweede zak aangeschroefd, de metronoom aan-
gezet en op een gegeven teeken begint de arbeid. De arbeidsduur
varieert bij mijn proeven tusschen 5 en 12 minuten, een tijd, die voor
het verkrijgen van een curve ruim voldoende is en die voor de
meeste menschen niet te lang is. Een enkele maal moest de arbeid
wegens vermoeienis eerder worden gestaakt terwijl ik ook enkele
proeven met een iets längeren arbeidsduur verrichtte. Gedurende den
arbeid wordt de lucht door omzetting van de driewegkraan in perio-
den van b.v. 2, 3 of 4 minuten in verschillende zakken opgevangen,
zonder dat tusschen 2 zakken in, naar buiten wordt geademd. Op een
gegeven sein wordt de arbeid gestaakt, de voeten worden los gemaakt
en dezelfde rusthouding als voor den arbeid wordt aangenomen.
Met het opvangen van de lucht in de zakken wordt doorgegaan
eerst in perioden van 3 minuten, later van 4 minuten. De proef
wordt beëindigd na zoodanigen tijd, dat de stofwisseling weer ruim-
schoots tot de rustwaarde gedaald is. Deze tijd was mij uit ervaring
bekend: 14 minuten waren voor bijna alle proeven voldoende. Hierna
wordt het masker afgenomen. De geheele proef vanaf het opzetten

Gedurende dezen tijd wordt druk gewerkt aan het ledigen der
reeds gevulde zakken. Deze kunnen dan eenige minuten later voor
een tweede maal gebruikt worden. Het is voor goede en betrouw-
bare uitkomsten ook strikt noodig dit ledigen der zakken, meten van
den inhoud en nemen van een „samplequot; snel te doen. Door de
wanden van den zak treedt vrij snel diffusie op, vooral van koolzuur.
Bij de door ons gevolgde wijze is bij het beëindigen van de eigen-
lijke proef reeds het meerendeel der zakken geledigd en bevinden
de luchtmonstertjes zich reeds veilig in de ,,samplebuizenquot;.

Het verdere verloop van de proef, bestaande uit de gasanalyse
der „samplesquot; en de berekening der uitkomsten, werd reeds in het
hoofdstuk „methodiekquot; beschreven. Hier zij nog slechts opgemerkt,
dat het niet doenlijk was van alle gasanalysen een dubbelbepaling
te doen. Het aantal enkelbepalingen bedraagt per proef reeds onge-
veer 10 stuks. Zoo mogelijk werden op den dag van een proef nog
1 of 2 buitenluchtanalysen gedaan, zoodat gewoonlijk het aantal
van 12 gasanalysen werd bereikt. Van enkele der samples deden
wij geregeld een dubbelbepaling. Daar deze dubbelbepalingen steeds
zeer goed klopten en bovendien de buitenluchtbepalingen de beste
toetsen leveren van de betrouwbaarheid van analysetoestel en ana-
lysetechniek, mag aangenomen worden dat door de analysen althans
geen fouten van eenig belang konden insluipen.

Als voorbeeld wil ik hier de arbeidsproef van een normalen con-
trölepersoon bespreken en de verkregen cijfers uitwerken. De ge-
gevens van deze proef vindt men in tabel 5 en figuur VIII.

Door optelling der zuurstofvolumina der laatste kolom, krijgt men
de in het geheel meer dan in rust gebruikte zuurstof, welke de
voor den arbeid gebruikte hoeveelheid vertegenwoordigt. Daar
het niet redelijk is te eischf;n, dat het zuurstofgebruik tot op
enkele kubieke centimeters nauwkeurig teruggaat tot het van tevoren
in rust gevonden cijfer, moet men zich met een zekere grens tevre-
den stellen. Bij mijn proeven heb ik mij als regel gesteld, dat een
zuurstofgebruik van meer dan 10 % boven de rustwaarde nog in
rekening werd gebracht als verhoogd. Deze marge mag men gerust
nemen, daar H i 11 vaak na zwaren arbeid een uren lang blijvende

verhooging van 7 % en meer vond, welk zuurstofgebruik waar-
schijnlijk niets meer met den arbeid als zoodanig te maken heeft.
Daar de stofwisselingbepaling zelf ook niet op eenige centimeters
betrouwbaar kan zijn, mag men een terugkeer tot binnen 10 % van
de rustwaarde zeker niet meer als afwijkend beschouwen, te meer,
daar de bepaling slechts kort duurt (3 minuten).

Van de in bovenstaande tabel beschreven proef moeten dus de
3 laatste perioden als rustwaarde worden aangemerkt. Zij liggen
nog resp. 28, 4 en 9 c.M.3 boven de oorspronkelijk gevonden rust-
waarde (286 cc.). Laat men deze drie laatste perioden buiten de
berekening, dan geeft optelling van de cijfers van de laatste kolom
7494 cc Og. Dit zuurstofvolume heeft de proefpersoon dus noodig
gehad om den vereischten arbeid te kunnen verrichten.

Uit de beschouwing van de bijgevoegde curve van het zuurstof-
gebruik bij deze proef, kan men zeer gemakkelijk nog eenige be-
langrijke feiten leeren.

1°. Vooreerst blijkt de zuurstofopname tijdens de eerste periode
van den arbeid lager dan tijdens de volgende perioden. Er is eeni-
gen tijd noodig, voordat het zuurstofgebruik tot het niveau, waarop
zij zal blijven, is aangekomen. Deze stijgende lijn in de zuurstof-
opname is blijkbaar binnen 3 minuten voltooid.

2°. In de volgende perioden blijft het zuurstofgebruik, behoudens
eenige schommelingen op gelijke hoogte. Men kan aannemen, dat

eoo

3°. Binnen 3 minuten na het staken van den arbeid bhjkt verder
iet zuurstofgebruik reeds tot de rustwaarde gedaald tc zijn. Van
een lang geprotraheerdc herstelperiode, zooals wel bij sportlieden na
extreme inspanning (hardloopen, enz.) gezien wordt, is hier dus
geen sprake. De „oxygen debtquot; bedraagt in dit geval 585 cc O2 en
is 7 % van het geheele arbeidzuurstofgebruik.

4°. Verder kan men nog waarnemen, dat het R.Q. tijdens den
arbeid stijgt om vlak na den arbeid het hoogtepunt te bereiken, n.1.
0.92. Dit is een gewoonlijk voorkomend verschijnsel en vaak ziet
men het R.Q. na den arbeid nog belangrijk hooger stijgen, tot b.v.
1.18.

5°. Door een eenvoudige berekening, komen wij nog tot een
belangrijk gegeven. Het requirement is, zooals boven gezegd, 7494
cc O2. Dit werd gebruikt voor een constanten arbeid van 12 minu-
ten. Een zuurstofopname van jü^ = 624 cc is dus voldoende om

aan de arbeidzuurstofbchoefte van een minuut te voldoen. Bekijken
wij de curve, dan blijkt, dat de persoon gedurende de drie laatste
perioden van den arbeid opnam resp. 1821, 1902 en 1791 cc O2

D 1 4 £ e

TÜn in HlNUTtn

telkens in 3 minuten. Gemiddeld 1838 cc O2 per 3 minuten of 612
cc Oo per minuut. Tijdens het arbeiden blijkt hij dus, op 12 cc per
minuut na, door zuurstofopname aan zijn zuurstofbehoefte voldaan
te hebben. Dit te kort aan zuurstofopname van 12 cc speelt geen
rol, daar het binnen de foutengrens ligt. Had de proefpersoon niet
aan zijn zuurstofbehoefte kunnen voldoen, dan zou dus de zuurstof-
opname tijdens arbeid lager geweest zijn en de debt evenveel grooter.

6°. De verrichte arbeid in 12 minuten was 1875 K.G.M. Hierbi;
werd 7494 cc O2 gebruikt.

De berekening van het nuttig effect is nu zeer eenvoudig:
Verrichte mechanische arbeid: 1908 K.G.M. = 4.50 cal.;
opgenomen zuurstof 7494 cc, waardoor bij verbranding van kool-
hydraat vrijkomen 37.47 cal.

is gerekend dat 424 K.G.M. overeenkomen met 1 cal. en dat bij kool-
hydraatverbranding per Liter verbruikte zuurstof 5 cal. vrijkomen.

Allereerst wil ik beginnen met te vermelden, welke resultaten ik
met de gebruikte methodiek bij normale proefpersonen verkreeg.
Het ware verspillen van tijd en plaats, indien ik de verkregen cijfers
van alle proeven zoo uitvoerig weer zou geven, als ik dat van een
proef in tabel 5 deed. Daarom moge volstaan worden met van
de nu te bespreken proeven slechts datgene te vermelden, wat voor
het vraagstuk van belang is.

Teneinde de normale veranderingen in de zuurstofopname te lee-
ren kennen, die met den arbeid gepaard gaan, deed ik 21 arbeid-
proeven bij 8 normale proefpersonen. Onder deze 8 personen waren
5 studenten en 3 patiënten uit het Ziekenhuis, bij wie geen afwij-
kingen werden gevonden. De leeftijd der studenten lag tusschen
23 en 25 jaar, de 3 patiënten waren 21, 35 en 45 jaar oud.

De belangrijkste vraag, die bij deze proeven moest worden be-
antwoord, was hoeveel zuurstof er tijdens en na den arbeid meer
dan in rust zou worden opgenomen en welke waarde het nuttig
effect onder de gegeven omstandigheden bij normale personen zou
hebben.

Bij al deze proeven was het tempo der bewegingen hetzelfde, de
arbeidsduur was verschillend en de gewichten werden van ver-
schillende zwaarte genomen, zoodat de per minuut verrichte arbeid
verschillend was. In tabel 6 heb ik bij de proeven het aantal per
minuut verrichte K.G.M., het arbeidszuurstofgebruik en het nuttig
effect opgegeven.

Men ziet uit deze tabel, dat het nuttig effect bij al deze proeven
om de \\2 % ligt. De laagste waarde, die in de tabel voorkomt, is
10.5 %, de hoogste 13.2 %. Door de zwaarte der gewichten, dus
door de grootte van den per minuut verrichten arbeid, wordt de
waarde van het nuttig effect blijkbaar niet noemenswaard beïn-
vloed, evenmin als door den arbeidsduur. Het arbeidszuurstofgebruik

is evenredig aan den geheelen verrichten arbeid, behoudens vrij
geringe afwijkingen, waaruit de kleine verschillen in het nuttig
effect voortvloeien.

Het nuttig effect van de twee oudere proefpersonen, n.1. van
P. en Ma. wijkt niet van dat der andere af. Het is niet mijn bedoehng
om op grond van deze twee personen een conclusie te trekken om-
trent het al dan niet bestaan van een invloed van den leeftijd op
het nuttig effect. Hiervoor verwijs ik naar de lange proefreeks van
Herbst, die slechts een geringen invloed van den leeftijd kon
vaststellen, welke invloed zoo klein was, dat de erdoor veroor-
zaakte afwijkingen nog binnen de in tabel 6 voorkomende schom-
melingen blijven.

Het bleek mij, dat het verloop van het zuurstofgebruik tijdens en
na arbeid bij deze normale personen in principe zoo was als in
figuur VIII is weergegeven.

Het stijgen van het zuurstofgebruik, dat met het begin van den
arbeid een aanvang neemt, is binnen 3 minuten afgeloopen; de
hoeveelheid opgenomen zuurstof blijft verder, behoudens betrekke-
lijk geringe schommeling, op gelijke hoogte. Na het staken van
den arbeid daalt de zuurstofopname snel om binnen 3—6 minuten
tot de rustwaarde van vóór den arbeid te zijn teruggekeerd.

Een derde, in dit verband belangrijke vraag is, of de zuurstof-
opname tijdens den „steady statequot; voldoende was om de zuurstof-
behoefte te dekken. Door de berekening, die op blz. 65 werd uit-
gevoerd, toe te passen, kan men dit te weten komen.

In het ideale geval zal het arbeidzuurstofgebruik, berekend uit
de hoogte der 02-opname tijdens den „steady statequot; gelijk zijn
aan het arbeidzuurstofgebruik berekend uit de 02-opname tijdens
en na arbeid. De proeven bij de normale personen, blijken niet ver
van dit ideale geval af te wijken. In bijna alle 16 proeven, waarbij
deze berekening kon worden uitgevoerd, lagen de twee waarden
dicht bij elkaar: de waarde, berekend uit de „steady statequot; maakte
95 % tot 102 % uit van de gevonden waarde der 02-opname
tijdens en na arbeid. Slechts in één van deze 16 gevallen was het
verschil grooter, daar bedroeg n.l. de eerste waarde 88.4 % van
de laatste. De gegevens zijn in tabel 19 samengevat en worden op
blz. 124 samen met de bij de hartpatiënten gevonden waarden nader
besproken. Zooals ik zeide, konden voor deze berekening 16 proe-
ven gebruikt worden; de andere proeven bij normale personen
waren hiertoe niet geschikt, omdat daar de lucht gedurende de
geheele arbeidsperiode in één zak werd opgevangen. In die gevallen
scheidde ik dus niet de periode, waarin de zuurstofopname nog
stijgende was van die, waarin zij constant was geworden. Een
juiste beoordeeling van de zuurstofopname tijdens den „steady
statequot; was daar dus niet mogelijk.

Op deze plaats wil ik nog met een enkel woord melding maken
van de verandering, die het respiratorische quotiënt tijdens arbeid
ondergaat. Daar het R.Q. in die omstandigheden een zoo weinig
betrouwbare factor is, wil ik er kort over zijn en er ook geen verdere

conclusies uit trekken. Het verloop van het R.Q. van een der proe-
ven ziet men in tabel 7.

Aangezien in alle proeven de verandering van het R.Q. vrijwel
dezelfde was, meen ik met de weergave van dit eene geval als
voorbeeld te kunnen volstaan. Tijdens de eerste minuten van den
arbeid blijft het R.Q. vrijwel onveranderd, waarna het gaat stijgen
en gewoonlijk tusschen 0.90 en 1.00 komt te hggen. Direct na het
eindigen van den arbeid stijgt het R.Q. in zoo goed als alle gevallen
boven 1.00 om daarna binnen ongeveer 6 minuten tot de normale
rustwaarde te dalen. Algemeen schrijft men de stijging van het
R.Q. tijdens den arbeid aan vermeerderde koolhydraatverbranding
toe. De sterke stijging vlak na den arbeid is, naar H i 11 meent,
het gevolg van een zeer snel dalen der zuurstofopname, vergezeld
gaande van een minder snel dalen der koolzuurafgave. De sterke
daling der zuurstofopname zou gevolg zijn van een snelle vermin-
dering der circulatiegrootte. De koolzuurafgave heeft daarom min-
der snel plaats, omdat het, nog na beëindiging van den arbeid uit
de spieren diffundeerende, melkzuur koolzuur uit het bloedbicarbo-
naat vrij maakt.

Een juister inzicht in den aard der brandstof bij spierwerking
zou men krijgen door het „excess-R.Q.quot; te beschouwen. Dit excess
R.Q. vindt men in de laatste kolom der tabel. De veranderingen
ervan zijn grooter dan die van het geheele R.Q. De laatste twee

cijfers der laatste kolom — 3.31 en 3.00 — hebben weinig betee-
kenis, daar de stofwisseling in die perioden bijna reeds weer de
rustwaarde bereikt had. Om den aard der brandstof van den arbeid
te leeren, moeten wij echter het geheele koolzuurquantum, dat tijdens
en na den arbeid meer dan in rust werd opgenomen, deelen door
het geheele arbeidszuurstofgebruik. Deze waarden krijgt men door
de getallen van de 4de en 5de cijferkolom met 3 te vermenigvuldi-
gen. In deze kolommen toch staan de volumina per minuut van
perioden, die 3 minuten duurden. Men vindt dan als excess-R.Q.:
7131

Daar ik reeds eerder waarschuwde tegen het trekken van con-
clusies uit het R.Q., vooral bij den arbeid, ga ik daarop niet nader in.

Voor het onderzoek der arbeidstofwisseling van de hartlijders,
ging ik op dezelfde wijze te werk als bij de gezonde contróleper-
sonen. Ook de hartpatiënten oefenden zich van tevoren in het arbei-
den met den ergometer. Hierbij bleek mij, dat dit werk ook door
minder intelligente patiënten na eenige oefening zeer correct kon
worden uitgevoerd. Indien de ergometer, waarbij de gewichten met
de armen worden bewogen, gebruikt werd, werd de juiste techniek
door de patiënten al zeer snel en gemakkelijk verkregen. Doch ook
de stoelergometer leverde, wat het beheerschen der techniek betreft,
nooit moeilijkheden op. De daarbij uit te voeren bewegingen lijken
zeer veel op de gewone fietsbewegingen, waarmede in den tegen-
woordigen tijd, vrijwel een ieder vertrouwd is.

. Bij deze vooroefeningen was ik tevens in de gelegenheid waar te
nemen, of de hartpatiënten tot den arbeid in staat waren. Gewoonlijk
begon ik hen met lichte gewichten te laten werken, om eerst later
tot zwaardere over te gaan. Hierdoor voorkwam ik schade door te
zwaren arbeid en heb ik bij mijne proeven gelukkig geen enkel
ongeluk gehad, iets waarop men bij dergelijke experimenten toch
steeds bedacht moet zijn.

Voor de proeven gebruikte ik alle in de Kliniek verblijvende hart-
patiënten, die dan, zoover mogelijk, tijdens hun verblijf in het Zie-
kenhuis onder mijn persoonlijke behandeling bleven. Zoo kon ik mij
door dagelijksche waarneming een oordeel over hunnen toestand
vormen en het oogenblik bepalen, waarop tot de arbeidproeven kon

worden overgegaan. Een vrij groot aantal patiënten was helaas voor
een dergelijke proef niet geschikt. Vooreerst bleek het niet mogelijk
van vrouwelijke patiënten gedaan te krijgen, dezen arbeid op de
vereischte wijze te verrichten en vol te hóuden. Na eenige pogingea
in die richting, die geheel mislukten, heb ik verder voor mijn onder-
zoek van vrouwelijke patiënten afgezien. Onder mijn proefpersonen
bevindt zich slechts één vrouw, die dan ook inderdaad haar uiterste
best deed den arbeid goed uit te voeren.

Ook ouden van dagen, waaronder vrij veel hartpatiënten voor-
komen, kon ik gewoonlijk niet gebruiken. Bij verscheidene van hea
bestaan complicaties, waardoor het vrije gebruik der ledematen ge-
stoord is. Den meesten anderen was het ten eenenmale onmogelijk
de vereischte bewegingen te leeren.

Verder vielen die hartpatiënten af, wier toestand zoo ernstig was,
dat het onmogelijk zou zijn van hen een, zij het dan ook uiterst
geringen arbeid te vergen. Deze patiënten zouden juist de meest
interessante geweest zijn, daar men bij hen de duidelijkste afwijkin-
gen der arbeidstofwisseling zou mogen verwachten.

Verder kwamen hartpatiënten, bij wie zich ontstekingsverschijn-
selen en koorts voordeden, niet voor de arbeidsproeven in aan-
merking.

Door al deze beperkingen was het moeilijk het vereischte aantal
patiënten te vinden. Toch kon ik, dank zij ook de medewerking
mijner mede-assistenten der Kliniek, 23 patiënten voor mijn proeven,
bijeen krijgen, bij wie ik 84 volledige arbeidproeven deed en buiten-
dien nog 17 patiënten bij wie ik alleen de ruststofwisseling be-
paalde.

Bij de keuze der patiënten het ik mij niet leiden door den aard
van het hartgebrek. Zoo bevinden zich onder hen patiënten met
mitralisaandoeningen, afwijkingen der aorta-kleppen, congenitale
vitia en myocarditis. Bij hen allen kon de hartafwijking bij het onder-
zoek duidelijk worden vastgesteld. Op een enkele uitzondering na
had het hartgebrek tot belangrijke stoornissen aanleiding gegeven
met ongeschiktheid tot het verrichten van den dagelijkschen arbeid
en als gevolg dreigende verschijnselen in meerdere of mindere mate.
Achter in dit proefschrift vindt men eenige korte aanteekeningen
over deze patiënten. Tevens heb ik op die plaats de belangrijkste

In de volgende bladzijden wil ik de resultaten der proeven be-
spreken en trachten uit het verzamelde feitenmateriaal een conclusie
te trekken omtrent de arbeidstofwisseling der hartpatiënten.

Teneinde hier reeds een algemeen overzicht over de proeven te
geven, vat ik van alle proeven enkele gegevens in tabel 8 samen.

Men vindt hierin bij elke proef de opgave van den arbeidsduur, het
aantal K.G.M. per minuut, het „requirementquot; en het nuttig effect.

Indien men de laatste kolom, waarin de waarden van het nuttig
effect voorkomen, doorkijkt, zal men verschillende waarden opmer-
ken, die lager zijn dan de bij de normale personen gevondene. De
normale waarden toch lagen alle tusschen 10.5 en 13 %, terwijl bij
de hartpatiënten in sommige gevallen een sterke daling van het
nuttig effect kon worden vastgesteld. Het laagste getal, dat ik vond,
is 6.5 %. Tusschen deze sterk verlaagde waarde en de normalen,
komen vrijwel alle getallen in de tabel voor.

Een invloed van de oefening op de waarde van het nuttig effect
kon ik bij dezen arbeidsvorm in het algemeen niet waarnemen. In-
dien er schommelingen in het nuttig effect bij verschillende proeven
met denzelfden patiënt voorkomen, was dit niet zoo, dat de later
genomen proeven een beter nuttig effect hadden. Slechts bij 4 pa-
tiënten kon ik deze verbetering van het nuttig effect in de proef-
reeks waarnemen, n.1. bij geval VII, XVI, XX en XXII. Bij de
andere gevallen was van een dergelijke systematische stijging van
het nuttig effect niets te bemerken, soms ziet men zelfs bij een
willekeurige proef in de proefreeks om een niet nader op te sporen
oorzaak een iets lager nuttig effect. Het is dus niet gerechtigd om

een systematische stijging van het nuttig effect in de proefreeks
bij slechts enkele patiënten met zekerheid aan de oefening toe te
schrijven. Wellicht berust deze opeenvolging slechts op het toeval.

Even wil ik hier wijzen op de stijging van het nuttig effect van
geval I. Hiervan kan oefening niet de oorzaak zijn. Deze proeven
werden n.l. met zeer groote tusschenpoozen genomen, zoodat de
eerste en de laatste proef ruim 41/2 maand uit elkaar liggen. Tus-
schen de proeven in oefende de patiënt zich niet. Hier komt nog
bij, dat deze patiënt reeds van het begin af aan de arbeidstechniek
voortreffelijk beheerschte en de bewegingen op zeer juiste wijze en
zonder veel inspanning uitvoerde. Hier moet een andere oorzaak
voor de stijging van het nuttig effect aanwezig zijn, welke ik meen
te moeten zoeken in een groote verbetering van zijn toestand door
digitalis behandeling gedurende eenige maanden.

Van het meerendeel der patiënten is het nuttig effect normaal,
van verschillenden is het even onder de grens van het normale en
slechts bij enkelen wordt de zoo juist aangeduide sterke verlaging
gevonden. In het volgende hoofdstuk wil ik de mogelijke oorzaken
van de verlaging van het nuttig effect bespreken.

Bespreking van verschillende factoren, die voor het vermeerderde
zuurstofgebruik van hartlijders bij arbeid in aanmerking komen.

Naar aanleiding van de door mij verkregen cijfers ga ik er thans
toe over. verschillende voor het meerdere zuurstofgebruik in aan-
merking komende mogelijkheden te bespreken. Deze zijn:

F.nbsp;Vermeerderd zuurstofgebruik tengevol-
ge van een stofwisselingstoornis, be-
staande in oneconomische resynthese
van het melkzuur.

Het is niet mogelijk door directe meting het zuurstofgebruik van
het normale of zieke hart bij den mensch te leeren kennen. Ook bij
het intacte dier is dit tot nu toe niet bereikbaar geweest. Het eenige,
wat in dit opzicht bij den mensch gedaan kan worden, is de meting
van de, door het geheele lichaam gebruikte, zuurstof, hetzij in rust
of in beweging. De door het rustende lichaam opgenomen zuurstof-
hoeveelheid, wordt voor verschillende verrichtingen gebruikt. Men
neemt aan, dat een groot gedeelte hiervan noodig is voor de oxyda-

tieve processen, die zich in de levende cellen voor instandhouding
van het leven afspelen. Een ander gedeelte wordt gebruikt door de
klieren, wier functie tijdens lichamelijke rust doorgaat. Tenslotte
eischen de werkende zenuwen, het hart en de ademhalingsspieren
een gedeelte van de zuurstof, ter wille van den door hen verrichten
arbeid, op. Is er in een van deze onderdeelen een vermeerdering van
het Oa-gebruik, dan moeten wij dat door de vermeerderde Oo-
opname van het rustende individu kunnen vinden, door een ver-
hooging dus van het B.M.

Volgens Zuntz en Hagemann zou normaliter 3.6 % van
het B.M. op rekening komen van den arbeid van het hart.

Bainbridge komt, op grond van berekening, tot een zuur-
stofgebruik van het hart van Xiy^ cc. per min. in rust; dit is voor
een normaal gebouwd volwassen man dus ongeveer 5 % van het
B.M., een getal, dat niet zeer veel van het door Zuntz en Hage-
m a n n aangegevene afwijkt.

Terwijl het niet mijn bedoeling is hier een uitvoerige uiteenzetting
te geven over het Og-gebruik van het geïsoleerde hart, wil ik hier
toch eenige in dit verband belangrijke waarnemingen noemen.

De invloed van de polsfrequentie en het slagvolume van het hart
op het Os-gebruik, is door verschillende onderzoekers bestudeerd.
Volgens Weissacker en Rhode gaat het Os-gebruik van
het hart paralel aan de polsfrequentie bij gelijk blijvend slagvolume.

Evans en Matsuoko meenen, dat bij gelijk blijvende fre-
quentie het geïsoleerde hart den arbeid meer economisch gaat ver-
richten indien deze toeneemt. Deze meening wordt echter tegen-
gesproken door Bainbridge. Volgens hem zou deze veran-
dering van het nuttig effect van het hart een kunstproduct zijn ten-
gevolge van de voortdurend zeer hooge slagfrequentie, die in de
proeven der onderzoekers steeds behouden bleef. In het onder
normale omstandigheden functioneerende hart, veranderen bij wis-
selenden arbeid zoowel het slagvolume als de polsfrequentie, waar-
door een constant blijven van het nuttig effect wordt bereikt.

Een zeer mooi en belangwekkend onderzoek van Starling
en Visscher over het Og-verbruik van het hondenhart in het
hartlongpraeparaat, leerde een gewichtig resultaat kennen. Het bleek
hun n.1., dat het Oa-gebruik van het hart steeds evenredig is aan

het diastoUschc volume. Voor een gezond hart verwondert dit niet,
daar toch bekend is, dat om meer arbeid te kunnen verrichten, (bij
gelijk blijvende frequentie) het diastolische volume moet toenemen
(„the law of the heartquot;). Het zuurstofgebruik, dat evenredig is aan
den mechanischen arbeid, is dus ook evenredig aan het diastolisch
volume.

Ook is bekend, dat een minder krachtige hartspier een grooter
diastolisch volume noodig heeft, dan een krachtig hart bij even groo-
ten mechanischen arbeid. Merkwaardig is nu, dat ook het 02-gebruik
van zwakkere harten bij den arbeid grooter is, dan dat van krachtiger
harten. Het 02-gebruik wordt dus beheerscht door, en is evenredig
aan het diastolische volume. S t a r 1 i n g vond dit verschijnsel door
vergelijking van normale harten met die, welke door een of andere
oorzaak in hun functie geschaad waren. Deze beschadigde harten
werken dus oneconomisch.

Zou men deze waarneming op de kliniek der hartzieken willen
toepassen, dan zou men dus moeten aannemen, dat het hart, welks
spier geschaad is en dat dus voor het verrichten van een normale
functie moet uitzetten, meer zuurstof gebruikt, dan het niet uitgezette
hart. Dit is dus een overmatig 02-gebruik onafhankelijk van de
grootte der haemodynamische functie.

Een andere oorzaak van het vermeerderde 02-gebruik van het
hart, kan het gevolg zijn van de stenose of insufficientie van één of
meerdere der kleppen. Stenose eischt een grootere kracht om de
vereischte bloedhoeveelheid door de vernauwde plek in den ver-
eischten tijd heen te stuwen; de insufficientie eischt de verplaatsing
van een grooter bloedquantum in de tijdseenheid, daar steeds een
deel van het bloed terugstroomt en de peripherie niet bereikt. Terwijl
de hartspier nog intact is, zal zulk een hart toch moeten uitzetten
om den meerderen arbeid te kunnen verrichten en zal het meer
zuurstof gebruiken. Om dezelfde reden kan men verwachten, dat
het hart bij hypertensie meer zuurstof zal gebruiken dan normaal.

Dat een dergelijke pathologisch vermeerderde hartarbeid inder-
daad een merkbare vermeerdering van het B.M. zou kunnen ver-
oorzaken, wordt waarschijnlijk gemaakt door de berekeningen van
het zuurstofgebruik van het normale hart tijdens lichamelijken arbeid.
Volgens deze berekeningen, die gebaseerd zijn op het minuten-

volume van het hart en den bloeddruk, zou het Oa-gebruik van hef
hart tijdens zware lichamelijke inspanning tot 100 cc. per min., en
volgens Hill, nog hooger kunnen stijgen.

Dat ook het zieke hart tengevolge van de pathologische arbeids-
vermeerdering aanzienlijk meer zuurstof zou gebruiken dan normaal,
en daardoor een verhooging van het B.M. zou kunnen veroorzaken,
is niet a priori te verwerpen.

F. K i s c h meent, dat de door hem bij eenige lijders aan aorta
insufficientie gevonden verhooging van het B.M. van ongeveer 30 %,
inderdaad aan het meerdere Oa-gebruik van het hart kan worden
toegeschreven.

Hiertegenover staat het resultaat van een onderzoek van S h a-
p i r O bij 42 gevallen van chronisch hartlijden en van hypertensie.
De hartgebreken waren van verschillenden aard. Slechts bij 3 pa-
tiënten kon een verhooging van de grondstofwisseling worden vast-
gesteld. Deze 3 menschen hadden een uitgesproken dyspnoe of
hyperpnoe in rust, waaraan de schrijver de verhooging van het B.M.
toeschrijft. Dat vermeerderde hartarbeid op zichzelf een verhooging
van het B.M. veroorzaakt, wordt door hem, op grond van dit onder-
zoek, ontkend. Reeds in 1916 hadden Peabody, Meyer en
Du B O i s in een onderzoek bij hartlijders verricht, hetzelfde ge-
vonden. Slechts patiënten met dyspnoe hadden verhooging van het
B.M., de anderen hadden een normaal B.M.

Een onderzoek van Peabody, Wentworth en Barker
in 1917 bevestigt het onderzoek van 1916. Niet alle gevallen echter
met dyspnoe toonden de stofwisselingverhooging. Zoo hadden van
de 12, in 1916 onderzochte, gevallen met dyspnoe 3 geen verhoogd
B.M., terwijl van de 14, in 1917 onderzochte, gevallen er 8 een
normale grondstofwisseling hadden. Terecht trekken Peabody
c.s. dan ook niet de gevolgtrekking, dat de dyspnoe de stofwisseling-
verhooging veroorzaakt.

Zeer opvallend is het verschil tusschen K i s c h en S h a p i r o\'s
meening over het B.M. bij hypertensie. Terwijl Kisch in acht
van tien gevallen een belangrijke stofwisselingsverhooging vindt, zijn
S h a p i r o\'s patiënten met hypertensie in dit opzicht allen normaal
op één na, die ook dyspnoe in rust had. De verklaring van deze
„fast ausnahmslos vorhandenequot; stofwisselingsverhooging, is niet op

eenvoudige wijze te verklaren volgens Kisch. Mannaberg
meent, dat bij de door hem onderzochte gevallen van hypertensie
een endocrine oorzaak een rol in de stofwissehngsverhooging zou
kunnen spelen. Hij meent, dat in gevallen van hypertensie de meer-
dere hartarbeid niet aansprakelijk gesteld mag worden voor de B.M.
verhooging. Het is n.L zeer opvallend, dat van de tien door hem
onderzochte gevallen van hypertensie bij chronische nephritis en
aortitis luetica, er slechts drie een duidelijke verhooging van het
B.M. hadden, terwijl de zeven andere normaal of aan de bovengrens
van het normale waren. Twintig patiënten, lijdende aan essentieele
hypertensie. hadden echter allen een verhooging van het B.M. De
hypertensie zou dus niet op zichzelf de stofwisseling vermeerderen,
want dan zou zij het in alle gevallen moeten doen. Daar er echter
een zoo duidelijk onderscheid bestaat tusschen het B.M. bij essen-
tieele hypertensie en de andere gevallen van hypertensie. meent
Mannaberg — m.i. terecht —. dat niet de meerdere hartarbeid,
maar een ander bij de essentieele hypertensie voorkomend element
een rol speelt. Hij acht een thyreogeen element waarschijnlijk. Vol-
gens G r a f e zou in die gevallen een hyper-adrenalinaemie de oor-
zaak van het verhoogde B.M. zijn.

Eppinger meent, dat de vermeerderde hartarbeid het te groote
zuurstofgebruik der hardijders niet kan verklaren, maar geeft hier-
over geen nadere argumentatie.

Welke conclusie kan er uit mijn materiaal getrokken worden ten
opzichte van den vermeerderden hartarbeid als mogelijke oorzaak
van de B.M.-verhooging van hartlijders?

Waarden van het B.M.. die minder dan 15 % en — 10 % af-
liggen van de door Harris en Benedict aangegeven normale
waarden, worden door de meeste onderzoekers niet als pathologisch
beschouwd. Hieraan heb ik mij ook bij de beoordeeling, der cijfers
gehouden.

Van de 40 onderzochte hartlijders hebben er 29 een normaal
B.M., en 11 een verhoogd. Zou men in het vermeerderde Og-ge-
bruik van het hart de oorzaak willen zien van de verhoogde stof-
wisseling van deze 11 personen, dan zou dit door vergelijking van
hen, met de 2Q andere hartlijders, wier B.M. normaal is. moeten
blijken. Bij de eerste groep zou men dan slechts patiënten moeten

aantreffen, v^ier harten buitengewoon sterk zijn vergroot, of waar-
van de kleppen sterke teekenen van stenose of insufficientie ver-
toonen. Bij de tweede groep — die met normale stofwisseling —
zou men deze extreme gevallen moeten missen.

Bekijken wij echter de groep der stofwisseling-normalen, dan
blijken zich daaronder verscheidene patiënten met zeer sterke uit-
zetting van het hart en duidelijke stenose of insufficientieverschijn-
selen te bevinden. Eenige zeer sprekende voorbeelden wil ik hier
even noemen:

Geval XIV. B.M. — 1 %. Een sterk uitgezet en hypertrophisch
hart, met een sterke vernauwing van de starre en insufficiënte
mitraalkleppen.

Geval III. B.M. -f 5 Zeer duidelijke teekenen van mitramp;lis
insufficientie en een buitengewoon sterke uitzetting van het hart
hetgeen door obductie werd bevestigd.

Geval I. B.M. 6,5 %. Van dezen patiënt geldt.hetzelfde als
voor Geval IX; zelfs is de Uitzetting van het hart hier nog sterker.

Geval XXIII, geval XVIII, Sch-V. en Bu., wier B.M. waarden
2% en 10% bedroegen, hadden allen
zeer typische verschijnselen van aorta insufficientie met meer of
minder sterke uitzetting van het hart.

De grootte van het hart van de gevallen XIV, III, IX, I, XXIII
en XVIII kan men beoordeelen naar de teleradiogrammen, die
men hierbij afgedrukt vindt.

De meening, dat de vermeerdering van den hartarbeid bij klep-
gebreken en bij uitzetting van het hart een verhooging van het B.M.
met zich mee zou moeten brengen, wordt door de hier aangehaalde
voorbeelden alle steun onttrokken. Zoo ooit immers, dan zou men
van deze harten kunnen verwachten, dat zij een verhoogenden in-
vloed op het B.M. zouden uitoefenen. Zij doen dit in werkelijkheid
echter niet: Wel treft inen onder de hartlijders met verhoogd B.M.,
er velen aan, wier hartafwijking van even ernstigen aard is als de
zoo juist aangehaalde voorbeelden met normale stofwisseling. Maar

deze B.M. verhooging toe te schrijven aan den hartarbeid als zoo-
danig, mist allen steun in de feiten, daar anderen bij dezelfde hart*
afwijkingen geen spoor van deze B.M. verhooging vertoonen.

De vergelijking der stofwisseling gedurende rust, bij hartlijders,
met hunne stofwisseling tijdens arbeid, duidt er eveneens op, dat
het vermeerderde zuurstofgebruik dezer patiënten door het zuurstof-
gebruik van het hart niet merkbaar wordt beïnvloed. Merkwaardiger-
wijze blijken n.l. eenerzijds verscheidene hartpatiënten, met normaal
B.M., een te groot zuurstofgebruik bij arbeid te hebben, terwijl an-
derzijds bij patiënten met een te hoog B.M. een normaal arbeid-
zuurstofgebruik gevonden wordt. Tot deze laatsten behooren b.v.
geval XX, IV, en XXI, tot de eersten o.a. I, III en X. Dit neemt
niet weg, dat men ook patiënten aantreft, wier rust- en arbeidstof-
wisseling beiden normaal zijn en anderen, bij wie beiden verhoogd
zijn.

Er is hierin dus geen regelmaat aan te treffen, er is bij denzelfden
patiënt geen samengaan van de rust- en de arbeidstofwisselingver-
hooging te vinden, hetgeen toch te verwachten zijn zou, indien het
hart zelf aansprakelijk zou moeten worden gesteld voor de stof-
wisselingverhooging van rust en van arbeid.

Zooals hierboven reeds vermeld, meent S h a p i r o, dat de B.M.
verhooging bij lijders aan hartziekten en aan hypertensie berusten
zou op het bestaan van dyspnoe of hyperpnoe. Hij vond bij de door
hem onderzochte gevallen slechts dan een verhooging, wanneer er
dyspnoe in rust bestond.

Andere schrijvers, waaronder ook E p p i n g e r, kunnen zich op
grond van hun onderzoek niet bij deze meening aansluiten. E p p i n-
g e r wijst er op, dat bij andere toestanden, waarbij aan de adem-
halingsspieren hooge eischen worden gesteld, zooals bij asthma bron-
chiale, geen verhooging van de grondstofwisseling wordt gevonden.
Hij vermeldt echter geen waarnemingen, waaruit zou kunnen blijken,
dat de door hem gevonden B.M. verhooging der hartlijders niet met
de aanwezigheid en den graad van dyspnoe paralel gaat.

de adem frequentie eenigszins verhoogd, terwijl zij vrijwel allen dui-
delijk meer lucht bleken te verplaatsen dan normale personen. Een
dergelijke grootere longventilatie ziet men zeer vaak. optreden bij
personen, bij wie voor de eerste maal een stofwisselingsbepaling met
het masker wordt gedaan. Bij de tweede of derde bepaling daalt
dan de ventilatiegrootte gewoonlijk tot een lagere waarde, die de
patiënt dan bij verdere proeven behoudt. Bij hartpatiënten, — wier
ademhaling een zeer gevoelig element is — zou men zulk een ver-
grooting der longventilatie tijdens de proef des te eerder kunnen
verwachten. Ik meen echter, dat bij het grootste aantal der door mij
onderzochte personen deze factor geen rol kan spelen. De stofwis-
selingsproeven toch werden zoo vaak herhaald, dat de patiënten er
volkomen aan gewenden en het ademen met een masker op het
gelaat voor hen in het geheel geen emotie meer beteekende.

Onder normale omstandigheden vindt men bij gezonde personen
tijdens de grondstofwisselingbepaling een ventilatiegrootte van 4 a
5 Liter per minuut. Als gemiddelde van 21 metingen bij 7 normale
personen, vond ik 5.07 Liter uitgeademde lucht per minuut. De
hoogste waarde was 6.39 L., de laagste 4.30 L.

Gelijk zooeven reeds gezegd, bleken de door mij onderzochte hart-
patiënten allen meer lucht te verplaatsen dan de gezonde contróle-
personen, of althans een hoeveelheid, die aan den hoogen kant van
het normale ligt. Bij hen vond ik als laagste getal 5.55 Liter per
minuut; als hoogste 7.76 Liter. In tabel 9 geef ik als voorbeeld
14 proeven van hartlijders en tevens 4 van normale personen. De
andere, in deze tabel niet opgenomen gevallen komen met deze over-
een en leeren geen andere gezichtspunten kennen.

1°. dat deze patiënten een meer of minder sterke vergrooting
hebben van het ademminutenvolume.

2°. dat deze verhoogde ventilatie evenzeer gevonden wordt bij
die hartpatiënten, wier B.M. normaal, als bij diegenen, wier B.M.
verhoogd is.

Men moet hier dus uit besluiten, dat de verhoogde ventilatie op
zich zelf geen aanleiding geeft tot een verhoogd B.M. en dat dus
ook omgekeerd in die gevallen, waarbij wel een verhoogd B.M.

gevonden wordt, geen reden bestaat de verhoogde respiratie als zoo-
danig hiervoor aansprakelijk te stellen.

Gevallen als IV met een weinig verhoogde ventilatie van 5.82
Liter per minuut en een B.M. van 21 %, als XIX en Be. met
een zeer duidelijke vermeerdering der ademvolumina van resp. 7.4
en 7.74 Liter p. min. en een normaal B.M., zijn sprekende bewijzen

De hyperpnoe van de hartpatiënten blijkt, behalve uit de grootte
der verplaatste ademluchtvolumina, ook uit de hoeveelheid zuurstof,
die door hen per Liter ademlucht wordt opgenomen. De gasanalyse
der uitademingslucht geeft hier de gewenschte gegevens. Door ver-
gelijking van het Og-gehalte van de in- en uitademingslucht blijkt
de hoeveelheid door het lichaam opgenomen zuurstof. In tabel 9
heb ik deze Og-opname eveneens vermeld, uitgedrukt in percenten
van de ingeademde lucht. Het verschil tusschen de normale personen
en de hartpatiënten is duidelijk. De zuurstofopname der gezonden
bedraagt omstreeks 5 % van de verplaatste lucht. De hartlijders
benutten de lucht blijkbaar aanmerkelijk minder goed en halen er
slechts gemiddeld 3.5 % zuurstof uit. Het laagste in de tabel voor-
komend geval is 2.94 %, het hoogste nog slechts 4.40 %. Het aller-
laagste door mij gevonden (niet in de tabel opgenomen) getal is
2.59 % opgenomen zuurstof bij een hartpatiënt met een ventilatie-
grootte van 7.23 Liter en een B.M. van — 3 %.

Het schijnt mij interessant aldus vast te kunnen stellen, dat hart-
patiënten, bij wie klinisch betrekkelijk weinig van dyspnoe of hyper-
pnoe bemerkbaar was, meer lucht verplaatsen dan de gezonde con-
trólepersonen, en dat aan deze lucht minder zuurstof werd ont-
trokken dan normaal.

Een dergelijke vermeerdering van de ventilatiegrootte kan men
bij verschillende toestanden waarnemen, waar de functie der longen
of luchtwegen niet normaal is. Herbst stelde bij 10 lijders aan
emphyseem met chronische bronchitis, 6 lijders aan bronchitis en bij
15 asthmalijders een niet onbelangrijke vergrooting van het adem-
volume in rust vast (tot 14 Liter toe), terwijl de grondstofwisseling
niet verhoogd was. Ook deze patiënten gebruikten hun ademlucht
aanmerkelijk minder economisch. Zij hadden, zooals hij het noemt,
een lage „ausnützungscoëfficientquot; van de ademlucht. Geheel met

de door mij gevonden cijfers zijn de gevallen van Herbst niet te
vergelijken, daar deze zijn proefpersonen in staande houding onder-
zocht. De grondstofwisseling is in deze houding volgens verschil-
lende onderzoekers niet belangrijk hooger dan in liggende .houding
(Benedict, K a t z e n s t e i n), wel echter stijgt volgens S i-
m O n s O n, die hiernaar een onderzoek instelde, de ventilatiegrootte
tijdens staan en wel das te meer, naarmate het staan langer wordt
voortgezet. De cijfers, welke hij geeft, laten daaromtrent geen twijfel
bestaan. De waarden door hem in liggende houding gevonden,
komen goed met de door mij gevonden getallen bij normale menschen
overeen. De ventilatiewaarden, die S i m o n s o n in staande hou-
ding vaststelde, blijven echter nog aanmerkelijk onder de cijfers, die
Herbst vindt. Waaraan H e r b s t\'s hooge ventilatiewaarden bij
gezonden zijn toe te schrijven, is niet duidelijk. Herbst geeft niet
aan of zijn proefpersonen nuchter waren en ook niet of aan de stof-
wisselingsproef een voldoend lange rustperiode voorafging. Evenmin
deelt hij mede of zijn volumina op 0° Celsius, 760 mm Hg en droog
werden gereduceerd. In al deze factoren kan de oorzaak schuilen,
dat Herbst reeds bij normale personen een hyperventilatie vond,
grooter dan de hyperventilatie, welke door de staande houding alleen
wordt teweeg gebracht. Hoe dit ook zij, het blijkt zoowel uit
H e r b s t\'s onderzoekingen bij emphyseem en asthmalijders als uit
S i m O n s O n\'s waarnemingen, dat de vermeerdering van de venti-
latie, althans tot de door hem waargenomen grootte, niet een ver-
meerdering van de zuurstofopname van eenig belang met zich mee
brengt. Van 23 door Herbst onderzochte hardijders hadden er
16 een grondstofwisselingverhooging boven 15 Bij 7 van deze
patiënten met verhoogd B.M. was volgens H e r b s t de ventilatie-
grootte normaal. Hieruit blijkt dus eveneens, dat de B.M. verhoo-
ging bij hardijders niet afhankelijk is van dyspnoe of hyperpnoe.

Volgens van Speek zouden de ademhalingsspieren voor het
verplaatsen van 1 Liter lucht 8—10 cc. zuurstof noodig hebben.
Zuntz en Hagemann brengen deze hoeveelheid echter tot 6 cc.
per Liter terug. L o e w y komt tot gemiddeld 5 cc. zuurstof per Liter
longventilatie. In rust, waar de ventilatie 4 ä 5 Liter bedraagt, zou-
den dus 20 ä 25 cc. zuurstof door de ademhalingsspieren gebruikt
worden; dat is ongeveer 10 % van de grondstofwisseling. Wil men

deze gegevens als basis voor verdere berekening aannemen, dan zou
dus een ventilatievermeerdering van 1 ä 2 Liter, die ik bij hartlijders
vond, een stijging van 5 a 10 cc. in de zuurstofopname moeten mee-
brengen. Dit beteekent een stijging der grondstofwisseling van 2 a
4 %, een kleine waarde dus, die ver binnen de grenzen van de
normale variatie van het B.M. blijft.

Terwijl de vermeerderde ventilatie dus blijkt niet de oorzaak te
kunnen zijn van de verhooging van het B.M. van hartlijders, kan
evenmin het abnormaal hooge 02-gebruik dezer patiënten bij het
verrichten van arbeid aan haar worden toegeschreven. Ook tijdens
arbeid ontbreekt een evenredigheid tusschen de vergrooting van de
ventilatie en de pathologische vermeerdering der zuurstofopname.

Door de vergelijking van de bij den arbeid door gezonde personen
en door hartlijders verplaatste lucht en door de vergelijking van
hartlijders onderling, blijkt wel, dat ook het arbeidzuurstofgebruik
niet belangrijk door de luchtverplaatsing wordt beïnvloed.

In tabel 10 kan men deze verhoudingen, zooals die gevonden
werden bij een gezonden persoon en twee hartpatiënten, vergelijken.

De arbeid was bij deze 5 proeven dezelfde. Voor dezen arbeid
blijken de 2 hartlijders belangrijk meer zuurstof te gebruiken dan de
gezonde persoon. Terwijl de luchtverplaatsing van den eenen hart-
patiënt hierbij die van den gezonden persoon met ruim 4 Liter per
minuut overtreft, wijkt de luchtverplaatsing van den anderen patiënt
slechts 1 Liter van die van den gezonden persoon af. Waar hieruit
dus blijkt, dat de vergrooting van het arbeidzuurstofgebruik zoowel
voorkomt bij een zeer duidelijke vermeerdering der luchtverplaatsing

ten opzichte van gezonden als bij een uiterst geringe afwijking hier-
van kan men moeilijk de vermeerderde luchtverplaatsing als oorzaak
van het vermeerderde zuurstofgebruik bij arbeid beschouwen.

In tabel 11 geef ik de getallen van twee gezonde personen en één
hartpatiënt. Terwijl hier de luchtverplaatsing van den hartpatiënt
ten opzichte van de gezonden belangrijk is vermeerderd, wijkt het
zuurstofgebruik bij den arbeid slechts zeer weinig van dat der ge-
zonde personen af.

Ik meen dus, dat men de vermeerdering van het zuurstofgebruik
bij arbeid van hartlijders niet als afhankelijk mag beschouwen van de
bij hen soms aanwezige vermeerdering der ventilatie en den hiervoor
vereischten ademarbeid.

Teneinde eenige gegevens te verkrijgen omtrent den invloed
van een, boven het normale uitgaande longventilatie op de O2-
opname, deed ik bij eenige personen proeven tijdens geforceerde
ademhaling. Deze proeven richtte ik op de volgende wijze in.

De proefpersoon wordt eerst ongeveer 20 minuten in liggende
houding gebracht met het verzoek zich niet te bewegen. Daarna
wordt het masker aangelegd en nog ongeveer 10 minuten gewacht
alvorens de uitademingslucht in een Douglasbag wordt opgevan-
gen. Tijdens deze periode van rustig ademen wordt nu gedurende
8 of 10 minuten de eerste lucht verzameld. Op een gegeven teeken
begint de proefpersoon zijn ventilatie te vergrooten en wel zoo als
hem het gemakkelijkst is, d.w.z. zoowel door vergrooting van het
ademvolume per keer als door verhooging der frequentie. Op het-
zelfde moment wordt de luchtkraan omgezet, zoodat in een vol-
gende bag wordt uitgeademd. Aanvankelijk liet ik de geforceerde

ademhaling gedurende 1 minuut volhouden, waarna de proef werd
afgebroken of tijdens het nu volgende rustige ademen met het op-
vangen van de lucht in een reeks bags werd voortgegaan. Deze
wijze van werken bleek mij echter nog niet voldoende om een
juisten indruk te krijgen van de zuustofopname bij geforceerd
ademen. Het was noodig om de vermeerderde ademhaling längeren
tijd, b.v. 3 tot 5 minuten voort te zetten, waarbij de lucht in perio-
den van 1 minuut in opeenvolgende zakken moet worden opge-
vangen; nadat de gewone rustige ademhahng weer was begonnen,
moest het opvangen der lucht nog geruimen tijd doorgaan. Op
deze wijze verkrijgt men interessante gegevens over de zuurstof-
opname.

Ook C. Speek vermeldt in zijn monographie „Physiologie des
menschlichen Athmensquot; dergelijke proeven, welke hij bij zich zelf
verrichtte. Op grond hiervan komt hij tot de conclusie, dat per
Liter verplaatste lucht ongeveer 10 cc. zuurstof moet worden opge-
nomen voor de ademhalingsspieren.

Uit de proeven van W e i s z over het geforceerde ademen blijkt
wel eenige stijging van het zuurstofgebruik; deze is echter gering,
waarschijnlijk tengevolge van de uiterst geringe vermeerdering der
longventilatie bij zijn proeven. De vermeerderde Os-opname zou
door de ademhalingsspieren worden gebruikt. In hoofdzaak wijdt
W e i s z echter zijn aandacht aan de veel grootere afwijkingen
van de koolzuuruitademing.

Volgens Reach en Röder speelt, behalve de ademdiepte, ook
de frequentie een rol in de Oa-opname. Op grond van een reeks
proeven, stelden zij een formule op volgens welke het energiever-
bruik bij willekeurig vermeerderde ademhaling per minuut toeneemt,
n.l.

S = energieverbruik, v = minutenvolume in L., t= ademdiepte
in L. Voor de gewone ademhaling in rust komen zij tot een Os-
gebruik van ± 4.5 cc. per Liter verplaatste lucht.

L i 1 j e s t r a n d meent, op grond van een uitgebreid onderzoek,
dat bij onwillekeurig vermeerderde ademhaling minder zuurstof ge-
bruikt wordt dan bij willekeurig vermeerderde, in tegenstelling met

A. L O e w y, die voor beide wijzen van ademen een gelijk Os-ge-
bruik vond. De onwillekeurig vermeerderde ademhaling wekte
Liljestrand op door koolzuurophooping tengevolge van ver-
grooting van de schadelijke ademruimte. Op deze wijze kon hij de
ademhaling binnen vrij wijde grenzen doen varieeren zonder dat
de proefpersonen zeer veel last ondervonden. Voor de willekeurig
vermeerderde ademhahng vindt Liljestrand een zuurstofge-
bruik van 2.4 tot 6.2 cc. per Liter verplaatste lucht.

De oorzaak voor het grootere Os-gebruik bij willekeurig gefor-
ceerd ademen ten opzichte van het onwillekeurige ademen, zoekt
hij in verschillende richtingen. Ten eerste zouden de onaangename
gevoelens en prikkelingen, die bij geforceerd ademen ontstaan, een
rol kunnen spelen, omdat het moeilijk is de lichaamsspieren hierbij
geheel ontspannen te houden. Van meer belang nog schijnt hem
toe, dat bij het geforceerd ademen de expiratie moeilijker geschiedt
dan bij groote ventilatie tijdens COs-ophooping, Dit zou het ge-
volg zijn van een tonusvermeerdering der inspiratiespieren, ont-
staan tengevolge van de COs-uitwassching bij willekeurig gefor-
ceerd ademen. Het is n,l. merkwaardig, dat tijdens apnoe de
thorax in een inspiratietoestand gebracht wordt (tengevolge van
den verhoogden tonus der inspiratoire spieren).

Tijdens het geforceerd ademen bepaalt Liljestrand verschil-
lende malen de Os-opname. Is deze na een hooge stijging in het
begin, constant geworden, dan wordt uit dat gevonden cijfer de
Oa-opname per Liter verplaatste lucht berekend. In deze periode
blijken echter niet onbelangrijke schommelingen van de Os-opname
voor te komen. Bij rustig ademen zou, als men de cijfers van Lilje-
strand voor de onwillekeurige adembewegingen aanneemt, niet
10 %, maar slechts 1 %—3 % van de grondstofwisseling aan den
ademarbeid besteed worden.

Bij mijn proeven heb ik longventilaties van zeer uiteenloopende
grootte onderzocht. De uiterste waarden waren 14 L. en 73 L. per
minuut. De wijze van ademen was, zooals voor den proefpersoon
bij een bepaalde ventilatiegrootte het aangenaamst en gemakkelijkste
was. Duurde de ademproef slechts 1 minuut, dan werd den proef-
persoon verzocht de ventilatie tot het maximum op te voeren. Bij
proeven, die langer duurden (tot 6 minuten) zou een maximale ven-

tilatiegrootte niet volgehouden kunnen worden, waarom verzocht
werd de ventilatie op zulk niveau te brengen, dat dit eenige minuten
zou kunnen constant gehouden worden. De maximumventilatie,
die 1 minuut werd volgehouden, was 73.04 Liter, terwijl ademvo- _
lumina van\' ongeveer 45 Liter per minuut gedurende 3 minuten
konden worden volgehouden en van 33 Liter gedurende 6 minuten.

Direct na het begin van de geforceerde ademhaling stijgt de zuur-
stofopname in het lichaam geweldig. Bij een ventilatiegrootte van
64.18 L. p. min. ging de 02-opname in de eerste minuut omhoog
van 288 cc. tot 661 cc. p. min., een stijging dus van 129 % boven
de rustwaarde. Ook wanneer de ventilatiegrootte minder sterk werd
opgevoerd, werd in de eerste minuut steeds een zeer sterke stijging
van 02-opname gevonden. Eenige voorbeelden toonen dit aan. Bij
een ventilatie van

boven de rustwaarde;
28. 58 L. p. min. steeg het 02-gebruik v. 234 tot 480 cc., dus 105 %

boven de rustwaarde;
14.32 L. p. min. steeg het Og-gebruik v. 239 tot 347 cc., dus 41 %
boven de rustwaarde.

Berekende ik nu hoeveel zuurstof er meer dan in rust. wordt opge-
nomen per Liter, meer dan in rust verplaatste ademlucht, dan vond
ik tusschen 5.9 en 11.9 cc. O2 per Liter verplaatste lucht in 8
proeven bij 3 proefpersonen. Het gemiddelde was 9,41 cc. O2 per
Liter. (Zie tabel 12).

Bij 3 andere proeven werd door den proefpersoon de maximaal
mogelijke ventilatiegrootte bereikt, In deze 3 gevallen was de zuur-
stofopname in absolute getallen wel zeer hoog, maar per Liter ver-
plaatste lucht werd minder zuurstof opgenomen, n.1. resp. 4,5, 5.1
en 6.3 cc. gemiddeld 5.3 cc. O2 per Liter verplaatste lucht. Deze
3 proeven beschouw ik afzonderlijk, daar zij nog een bijzondere
beteekenis hebben, waarop ik later terug kom.

Dit alles geldt voor de eerste minuut van de geforceerde adem-
haling. Wordt deze groote ventilatie langer voortgezet, dan ziet men
geheel andere verhoudingen optreden. Terwijl de ventilatie gelijk

blijft, treedt een groote daling van de zuurstofopname op. In de 3
hierboven aangehaalde voorbeelden, waarin de 02-opname tot resp.
105, 93 en 41 % boven de rustwaarde steeg in de eerste ,minuut,
was zij in de tweede minuut van de geforceerde ademhaling slechts
resp. 31,59 en 20 % hierboven. Bereken ik voor de tweede minuut
de zuurstofopname per Liter, meer dan in rust verplaatste lucht, dan
ligt dit bij 7 proeven tusschen 1.03 en 4.62 cc., gemiddeld 3.24
cc. O2 per Liter lucht. Een aanmerkelijke daling dus ten opzichte
van de 9.41 cc. O2 in de eerste minuut.

Wordt de geforceerde ademhaling nog langer voortgezet, dan
blijken er in de derde minuut geen belangrijke veranderingen meer
op te treden ten opzichte van de tweede minuut. Om de drie zelfde
voorbeelden nog eens te nemen, waarbij in de eerste minuut een
stijging was van de 02-opname boven de rustwaarde van resp.
105,93 en 41 in de tweede minuut van resp. 31,59 en 20 was
er in de derde minuut bij dezelfde ventilatie een verhooging der
Os-opname van resp. 21,63 en 12 %. De zuurstofopname per Liter,

4.5
5.1
6.3

10.1
10.2

7.6

5.9

9.7

11.9
8.6
11.3

194
.340
373
238
246
274

278
210

421
281
108

1.03
2.97

2.93

3.94
4.03

29
73
97

177

1.87

2.55

4.59

6.56

26.74
32.94

41.33
18.27

102

165

meer dan in rust verplaatste lucht, bedraagt bij 6 proeven in de
derde minuut van 1.87 tot 6.56 cc., gemiddeld 3.72 cc. Og per Liter
lucht, een kleine vermeerdering dus ten opzichte van de tweede
minuut.

Het groote verschil tusschen de zuurstofopname gedurende de
eerste minuut van het geforceerd ademen en de tweede en derde
minuut, toont duidelijk, dat er behalve voor den ademarbeid nog
een belangrijke hoeveelheid zuurstof wegens een andere oorzaak
wordt opgenomen. Wat er met die laatste extra hoeveelheid ge-
beurt, blijkt, indien met het opvangen van de ademlucht nog na het
staken van de geforceerde ademhaling wordt voortgegaan.

In de eerste plaats kan men dan een toestand, zoo niet van apnoe,
dan toch van hypopnoe zien optreden. Tegelijkertijd daalt de Os-
opname buitengewoon sterk, vèr beneden de rustwaarde vóór de
geforceerde ademhaling. Deze daling der Oa-opname is veel sterker
dan met den verminderden ademarbeid tijdens de hypopnoe over-
eenkomt. Dat deze verminderde Os-opname niet door de hypopnoe
wordt beheerscht, blijkt trouwens hieruit, dat in alle proeven de
hypopnoe nog tot 10 a 12 minuten na het staken van het geforceerde
ademen, aanwezig was, wanneer de proef werd afgebroken, terwijl
de Os-opname in 3 tot 6 minuten weder tot de rustwaarde, van vóór
het geforceerde ademen, was gestegen. Verder treedt de sterke ver-
mindering der Os-opname direct na het staken der geforceerde
ademhaling op, terwijl de hypopnoe in de meeste gevallen eerst 3 a
4 minuten later het sterkste is.

In de 3 als voorbeelden aangehaalde gevallen daalde de Os-
opname in de eerste 3 minuten na het staken der geforceerde adem-
haling van de rustwaarde van:

De ventilatie per minuut in diezelfde periode was in het eerste
geval 0.78 L. kleiner, in het tweede geval 2.22 L. grooter (!) en
in het derde geval 0.95 L. kleiner dan de ventilatie van vóór het
geforceerde ademen. Inplaats van perioden van 1 minuut, koos ik

hier perioden van 3 minuten en soms 4 ^minuten, omdat de hoeveel-
heid per minuut uitgeademde lucht gering is. Bij het opvangen ge-
durende 1 minuut krijgt men dientengevolge geen goed meetbare
hoeveelheid lucht.

Na een periode van geforceerd ademen neemt het lichaam dus
aanmerkelijk minder zuurstof op dan met zijn behoefte (ruststof-
wisseling) overeenkomt. Dit kan men niet anders verklaren dan
door de vorming van een zuurstofvoorraad in de long en het. bloed
aan te nemen.

Terloops noemt ook Speek deze verlaging der Oo-opname en
meent, dat bij het geforceerd ademen het bloed meer met zuurstof
wordt verzadigd dan in normale omstandigheden. Deze voorraad
moet zijn gevormd in de periode van het geforceerde ademen en
wel. in hoofdzaak in de eerste minuut daarvan, wanneer de zuur-
stofopname tot zeer groote hoogte stijgt. Men kan zich voorstellen,
dat deze vorming van een zuurstofvoorraad alleen in de eerste mi-
nuut zou plaats hebben, terwijl in de tweede en derde minuut van
het geforceerde ademen slechts zooveel extra zuurstof opgenomen
zou worden als noodig is voor den meerderen arbeid der adem-
spieren. In dat geval dan zou men mogen verwachten dat de, na
de geforceerde ademperiode te weinig opgenomen hoeveelheid zuur-
stof ten naaste bij gelijk zou zijn aan het verschil tusschen de in de
eerste minuut en in de tweede (en derde) minuut opgenomen hoe-
veelheden zuurstof. Het blijkt echter, dat de, na het geforceerde
ademen, te weinig opgenomen hoeveelheid zuurstof, steeds belang-
rijk meer is dan de zuurstofvoorraad, die volgens de berekening
gedurende de eerste minuut gemaakt moet zijn. In proef 4, 5, 6, 7,
8, 9, 10, 11 (zie tabel) was de berekende zuurstofvoorraad, gemaakt
in de eerste minuut van het geforceerde ademen, resp. 103, 151,
104, 248, 73, 311 en 239 cc. kleiner dan het zuurstofquantum, dat na
het staken der groote ventilatie, minder werd opgenomen dan in
den rusttoestand. Er moet dus ook tijdens de tweede en derde mi-
nuut van het geforceerde ventileeren een zuurstofvoorraad zijn
aangelegd en meer zuurstof zijn opgenomen dan met den adem-
arbeid overeenkomt. Het eenige bladzijden tevoren becijferde zuur-
stofgebruik der ademhalingsspieren van 3.24 resp. 3.72 cc. p. Liter
ventilatie in de tweede en derde minuut, is dus nog te hoog.

Het meest juiste getal zal men ongetwijfeld vinden, wanneer het
geheele tijdvak beschouwd wordt vanaf het oogenblik, dat het
geforceerde ademen begint tot het oogenblik, waarop de zuurstof-
opname weer tot de rustwaarde van vóór de geforceerde ademhaling
is teruggekomen. In dit tijdvak valt zoowel de stijging der 02-
opname tijdens het geforceerde ademen, als de sterke inzinking na
het staken hiervan. Is de stijging grooter dan de inzinking, dan is
er over de geheele periode gerekend meer zuurstof in het lichaam
vastgelegd dan met het rustzuurstofgebruik overeenkomt. Daar in
den toestand van het lichaam geen andere veranderingen zijn geko-
men dan een vermeerdering van den ademarbeid, mag men — zoo
ooit — aannemen, dat dit zuurstofquantum voor dezen ademarbeid is
gebruikt. De in dit tijdvak meer dan in rust verplaatste lucht, is
bekend, waarbij mede in rekening gebracht wordt, dat na het staken
der geforceerde ademhaling de luchtverplaatsing gedurende eenige
minuten kleiner dan normaal is. Het quotiënt van het aantal ver-
plaatste liters lucht en de zuurstofopname stelt de hoeveelheid zuur-
stof voor. die noodig is voor de verplaatsing van 1 Liter lucht.

•I

Meer dan in rust opgenomen zuurstof . . . . • • • 416 cc.
(tijdens 3 min. geforceerd ademen)

Bij deze proef werd dus per 55.19 L. meer dan in rust verplaatste
lucht, 236 cc. zuurstof meer dan in rust opgenomen. Per Liter ver-
plaatste lucht was dusnbsp;= 4.27 cc. zuurstof noodig voor den
55.IQ

In 6 van de 8 proeven, die lang genoeg werden voortgezet om
deze berekening te veroorloven, vond ik resp. 0.45, 1.69, 2.24, 4.27,
3.40 en 2.15 cc. zuurstof per Liter verplaatste lucht, gemiddeld
2;36 cc. Dit is een laag getal, lager dan door de meeste onderzoekers
wordt opgegeven. Het ligt in tusschen de cijfers, die L i 1 j e s t r a n d
vond voor onwillekeurig en willekeurig vermeerderde ademhaling.

In 2 van de 8 proeven werd een kleine hoeveelheid zuurstof
minder opgenomen dan in rust. Deze hoeveelheden waren klein,
n.l. 45 en 14 cc., waarden die vooral gering blijken te zijn als men
bedenkt, dat zij verdeeld zijn over een proef die 6, resp. 10 minuten
duurde. Merkwaardig in deze twee gevallen is, dat er althans niet
duidelijk méér zuurstof dan in rust werd opgenomen, terwijl toch
een niet onbelangrijke vermeerdering der ventilatie was bereikt.

Hier wil ik nog even terugkomen op de eerste 3 proeven van de
tabel. De in de eerste minuut opgenomen hoeveelheid zuurstof, per
Liter verplaatste lucht, was wat geringer dan in de andere proeven,
terwijl het in absolute maat uitgedrukte zuurstofquantum niet ge-

ringer was. Waarin vindt dit zijn oorzaak? Voor het vormen van
den zuurstofvoorraad in de eerste minuut is een. ventilatie van 35
Liter p. min., gezien de andere proeven, al ruim voldoende. Wordt
de ventilatie echter nog veel hooger opgevoerd — zooals tot 66
Liter in proef 2 —, dan wordt hierdoor de zuurstofvoorraad blijk-
baar niet meer aanmerkelijk vergroot. De zeer groote ventilatie gaat
dus gepaard met een in absolute maat evengroote zuurstofopname
in de eerste minuut als bij proeven met minder sterke forceering der
ademhaling. Per Liter verplaatste lucht is de zuurstofopname dus
iets kleiner.

Tenslotte wil ik trachten een antwoord te geven op de vraag,
waar de tijdens het geforceerde ademen gemaakte zuurstofvoorraad
zich bevindt. Het onderzoek van de longlucht geeft hier aanknoo-
pingspunten. D u r i g wees er op, dat door verandering van het
ademtype er wijziging van het Os-gehalte van de longlucht en van
het organisme optreedt. Na ongeveer 3 minuten zou deze verande-
ring ophouden en de, bij het veranderde ademtype^ passende, Os-
spanning constant zijn geworden.

Ik onderzocht de longlucht eenige malen vóór en direct na ge-
forceerd ademen en vond verschillen, die de schijnbare Os-opname
in het lichaam kunnen verklaren. Met longlucht bedoel ik hier niet
de uitademingslucht, zooals die bij de proeven werd opgevangen;
ook niet de alveolair lucht, d.i. het laatste gedeelte van de lucht,
dat bij diepste exspiratie het lichaam verlaat. Mijn bedoeling was
het zuurstofgehalte te bepalen van de lucht, die zich bevindt in de
long plus bronchi, trachea en mond. Men kan verwachten dat het
zuurstofgehalte hiervan zal liggen tusschen dat der gewone uitade-
mingslucht en dat der alveolair lucht.

De proefpersoon ademde daartoe na een normale inspiratie uit in
een tevoren luchtledig gemaakten kleinen rubberzak. Deze exspi-
ratie moest zoo diep mogelijk zijn, en, daar de zak een breede ope-
ning had, kon zij snel geschieden. In dezen zak had ik dan lucht,
die een mengsel was uit de lucht van den mond, keel, trachea en de
dieper gelegen deelen. Dat het niet mogelijk was alle lucht uit deze
ruimten te verdrijven, spreekt van zelf. Dat er bovendien zeker ook
lucht uit de longalveoli bij gemengd is, is bekend uit de ^studie van
alveolairluchtbepalingen.nbsp;. .,(

Daar de rubberzak na de exspiratie ongeveer half gevuld was,
was goede menging der lucht door druk van buiten zeer gemakke-
lijk. Na het nemen van een „samplequot;, op de bekende wijze, werd
de gasanalyse verricht. Daar men zou kunnen verwachten, dat de
samenstelling der aldus onderzochte lucht verschillend zijn zou al
naar dien men in den rubberzak uitblaast direct na een inspiratie,
dan wel van den middenstand uit, maakte ik proefreeksen van beide
gevallen.

De samenstelling van de lucht, die ik op deze wijze opving, vindt
men in tabel 13. De snelle maximale exspiratie geschiedde na een
periode van rustig ademen, voorts na 1 minuut van geforceerd
ademen en tenslotte 3 minuten na het staken van het geforceerde
ademen.

cchillend van die in b; voor de eindberekening gebruikte ik het
gemiddelde van deze twee waarden.nbsp;r

Na 1 minuut geforceerde ademhaling (40 L. p. min.) is de long-
lucht blijkbaar 4.02 % rijker geworden aan zuurstof. Indien de
totale longcapaciteit bekend ware, zou men kunnen berekenen, hoe-
veel cc. O2 deze 4.02 % vertegenwoordigt.

De totale capaciteit is de vitale capaciteit plus het luchtresidu. De
vitale capaciteit werd bij den proefpersoon, die bij deze longlucht-
analysen dienst deed, gemeten. Zij bedroeg 4 Liter. Het luchtresidu
is niet voor meting vatbaar, zoodat gebruik gemaakt moet worden
van de cijfers, die men hiervoor opgegeven vindt. Zij varieert bij ver-
schillende menschen tusschen 0.8 en 1.2 Liter. Daar de persoon, bij

wien de proef genomen werd een geringen borstomvang en een
geringe vitale capaciteit (4 Liter) had, zal een luchtresidu van
0.9 Liter, waarschijnlijk niet ver van de waarheid zijn. De totale
longcapaciteit zou dus zijn 4.90 Liter. Van dit getal uitgaande
bevat de longlucht na 1 minuut geforceerd ademen dus 49 X ^-02
= 197 cc. zuurstof meer dan bij rustig ademen.

Terecht kan men hiertegen aanvoeren, dat de totale longcapaciteit
— d.i. de longcapaciteit in maximalen inspiratiestand — voor deze
berekening niet het juiste uitgangspunt is, daar dit volume tijdens
de proeven niet bereikt wordt. Daarom bepaalde ik ook nog de
capaciteit in gewonen — dus niet maximalen — inspiratiestand. Van-
uit den gewonen inspiratiestand kon de proefpersoon bij maximale
exspiratie 2.9 Liter uitademen. Voegt men hierbij het luchtresidu van
0.9 Liter, dan is dc longcapaciteit van dezen proefpersoon bij gewo-
nen inspiratiestand dus 3.80 L. Gaat men van deze waarde uit, dan
is de long tijdens 1 minuut geforceerd ademen 38 X ■4-02 = 152 cc.
zuurstof meer gaan bevatten.

Bij 3 proeven had dezelfde proefpersoon tijdens een minuut van
geforceerd ademen resp. 238, 246 en 274 cc. O2 meer opgenomen
dan in rust. Trekt men hiervan af de zuurstof, die hierbij door de
ademspieren was gebruikt, dan heeft men dus het zuurstofquantum,
dat werd opgenomen, maar niet voor directe oxydatie gebruikt werd,
dat „in voorraadquot; bleef. In deze 3 proeven ademde dc proefpersoon
resp. 23.04, 24.09 en 36.03 L. meer dan in rust. Dc ademarbeid, hier-
vnor noodig, eischt resp. 57, 60 en 90 cc. zuurstof (2.5 cc. O2 per
Liter verplaatste lucht).

De in de eerste minuut van geforceerd ademen gevormde zuurstof-
voorraad is dus in deze 3 proeven resp. 238 — 57 = 181 cc.,
246 — 60 = 186 cc. en 274 — 90 = 184 cc. O2.

In denzelfdcn tijd werd de longlucht 197 cc., of van een andere
longcapaciteit uitgaande, 152 cc. zuurstof rijker. Wij vinden dus ten
naaste bij den schijnbaar in het lichaam opgenomen zuurstofvoorraad
in de longlucht terug. Beschouwen wij de longlucht nog als behoo-
rend tot de buitenwereld, dan kan men dus concludeeren, dat tijdens
geforceerde ademhahng geen — of op zijn hoogst een zeer kleine
hoeveelheid — zuurstof in het lichaam wordt opgenomen boven het-
geen voor directe oxydatie wordt vereischt.

Op grond van mijn proeven (op blz. 88 en 89) was ik reeds tot de
overtuiging gekomen, dat de verhooging der grondstofwisseling en
der arbeidstofwisseling der door mij onderzochte hartpatiënten niet
het gevolg zijn kan van de bij hen bestaande vermeerdering der long-
ventilatie. De door anderen en door mij gevonden gegevens omtrent
het zuurstofgebruik bij vermeerderde ademhaling geven steun aan
deze overtuiging.

Terwijl bij normale proefpersonen een vergrooting der ventilatie
met 1 Liter tot een vermeerdering der zuurstofopname van slechts
ongeveer 2.5 cc. leidt, kan ik moeilijk aannemen, dat bij een ventila-
tievergrooting bij hartpatiënten van slechts 1 a 2 Liter een B.M.
verhooging van 25 % — d.i. omstreeks 60 cc. O2 -- zou kunnen
veroorzaken. Ook voor de belangrijke vermeerdering van het arbeid-
zuurstofgebruik geldt hetzelfde in nog sterker mate.

Het is moeilijk in de B.M. verhooging van hartpatiënten een thy-
reogeen moment met volkomen zekerheid uit te sluiten. In hoofdzaak
zal men ter beantwoording deze vraag moeten nagaan, of bij het
klinische onderzoek struma en thyreotoxische verschijnselen al dan
niet te vinden zijn. Vindt men bij den onderzochten patiënt geen
vergrooting van de schildklier, geen exophthalmus en andere oog-
verschijnselen, geen tremoren, geen gejaagdheid, geen zweeten.
diarrhoe, kortom geen enkel verschijnsel, dat op een thyreotoxischen
toestand duidt, dan is het zeker niet ten onrechte, dat men de oorzaak
van de verhooging der grondstofwisseling elders gaat zoeken.

De bij lijders aan een organisch hartgebrek vaak aanwezige tachy-
cardie en afwijkingen in den bloeddruk, behoeven niet voor een
thyreotoxisch moment te pleiten; veeleer zijn deze verschijnselen
van den toestand van het hart direct afhankelijk. Vindt men daar-
entegen bij een hartpatiënt een zoogenaamde ,,Herzkropfquot; en bo-
vendien een verhooging van het B.M., dan hgt het voor de hand
een thyreotoxischen toestand aan te nemen.

Op deze plaats wil ik een experiment van Blum, en later van
V e r e b e 1 y noemen. Zij zagen, na onderbinding van de venen
van de gl. thyreoidea, een vergrooting van de schildklier met stijging

der stofwisseling en thyreotoxische verschijnselen optreden. De ver-
schijnselen waren voorbijgaand en duurden slechts enkele dagen.
Als indicator voor de vermeerdering der stofwisseling, gebruikten
deze schrijvers niet het zuurstofgebruik, maar de grootte der stikstof-
en phosphoruitscheiding. Met de chronische stuwing, die door een
hartgebrek ontstaat zijn deze proeven wel is waar niet geheel te ver-
gelijken, toch duiden zij er op, dat men bij de beschouwing van het
B.M. van hartlijders ook dezen factor in het oog zal moeten houden.
In de Kliniek is trouwens de vergrooting van de schildklier bij hart-
gebreken bekend; door Staunig is in 1912 een dergelijke ver-
grooting beschreven, gepaard gaande met Basedow-symptomen,
die met den graad van de decompensatie toenamen, en bij het terug-
keeren van de compensatie weer verdwenen. Staunig zegt er
niet bij, welke de waargenomen Basedow-symptomen zijn. De term
„goitre cardiaquequot; van R e v i 11 o i d bewijst, dat reeds lang voor
dien tijd (in 1895) een schildkliervergrooting bij hartlijders was
opgemerkt.

Met dit thyreogene moment in de B.M. verhooging, houden ook
Rosenblüth en Uiberall rekening, hoewel zij meenen, dat
in sommige gevallen van aorta insufficientie, ook de vermeerderde
hartarbeid hierin een rol kan spelen. Van de 31, door hen onder-
zochte gevallen van hartziekten en hypertensie, waren er 16 nor-
maal, wat het B.M. betreft. De anderen hadden een verschillende,
niet zeer sterke verhooging. Buitendien vermelden zij nog twee ge-
vallen van hypertensie met tachycardie en thyreotoxische sympto-
men, waarbij een veel hooger B.M. werd gevonden (ongeveer
60 %).

De veronderstelling van Mannaberg, dat in het ontstaan van
de bij essentieele hypertensie dikwijls gevonden B.M. verhooging
een thyreogene factor een rol zou spelen, vindt verder nergens steun
en kon door dezen schrijver ook niet waarschijnlijk gemaakt worden.

Behalve in rust gebruiken Basedow-patiënten ook tijdens arbeid
meer zuurstof dan normale personen. Daar dit meerdere arbeids-
zuurgebruik ook bij sommige hartlijders wordt aangetroffen, zou
men ook hiervoor een eventueel aanwezigen thyreogenen factor aan-
sprakelijk kunnen stellen. Echter is ook deze meening niet goed vol
te houden, indien verder alle thyreotoxische verschijnselen ontbre-

ken. Voor de verklaring der verhooging van de arbeidsstofwisseling
geldt hetzelfde, wat zooeven voor de ruststofwisseling is gezegd.

Bij mijne hartpatiënten, wier B.M. werd bepaald, lette ik steeds
zeer in het bijzonder op de gl. thyreoidea en thyreotoxische ver-
schijnselen. In geen der gevallen met verhoogde stofwisseling werd
echter bij de palpatie een vergrooting der gl. thyreoidea gevonden.
Van een restrosternaal struma werd door percussie of op de Rönt-
genfoto evenmin in geen der gevallen iets waargenomen. Ook oog-
verschijnselen en andere thyreotoxische verschijnselen ontbraken.
De tachycardie, die de eerste dagen na opname in het Ziekenhuis
in de meeste gevallen aanwezig was, daalde in bijna alle gevallen
tot normale waarden. Bij twee patiënten, die een verhooging van
het B.M, vertoonden, bleef de polsfrequentie ook bij langdurig zie-
kenhuisverblijf duidelijk verhoogd. Dit waren D. Ja. met een B,M.
verhooging van 30 % en een polsfrequentie van 104 p. min. en
Fe. met een B.M. van 29.5 % en een pols van 90—100 p. minuut.

In tabel 14 zijn van de patiënten met verhoogd B.M. achtereen-
volgens opgegeven de B.M. verhooging, de palpapatorische bevin-
ding aan de gl. thyreoidea en de polsfrequentie, zooals deze gerui-
men tijd na opname in het Ziekenhuis bestond.

Een der patiënten, bij wie ik de grondstofwisseling bepaalde,
had een duidelijke diffuse vergrooting der gl. thyreoidea. Het was
patiënte B., wier B.M. normaal (— 1 % ) bleek te zijn.

moment als oorzaak der verhooging van grond- en arbeidsstofwis-
seling pleit. Het is n.l. opvallend, dat ik de. verhooging der arbeid-
stofwisseling soms vond bij hartpatiënten, wier grondstofwisseling
niet verhoogd was. (I, III, X) Anderzijds hadden meerdere hart-
patiënten met verhoogd B.M. een normaal arbeidszuurstofgebruik.
(XX, XIII.) Zou bij de hartpatiënten een thyreotoxisch moment
een rol spelen in het abnormale zuurstofgebruik, dan zou men moe-
ten verwachten, dat bij hen de verhooging der grondstofwisseling
ook steeds met de arbeidstofwisselingverhooging gepaard zou gaan,
evenals bij Basedow het geval is.

Hier wil ik nog even vermelden, dat ik bij twee Basedow-patiën-
ten de bepaling der arbeidsstofwisseling naast die der grondstof-
wisseling verrichtte. Bij hen kon ik inderdaad een verhooging van
het zuurstofgebruik zoowel in rust als bij arbeid vaststellen. Bij beide
patiënten deed ik twee bepalingen, welke goed overeenstemden. Als
gemiddelde der bepalingen vond ik:

Pat. V. d. B. B.M. 42j^ % Nuttig effect 8.8 %
,. H.nbsp; 331^ %nbsp;„ „ 10.0 %

Dat bij optreden van vermoeienis bij gelijk blijvenden mechani-
schen arbeid de zuurstofopname kan stijgen, is reeds sinds langen
tijd bekend. Vermoeienis behoort, zoo men wil, tot de klassieke fac-
toren, die het nuttig effect van den lichamelijken arbeid verminde-
ren. Niet alleen bij arbeid, die tot uitputting leidt, is de invloed van
vermoeienis op de zuurstofopname duidelijk, maar hij is ook reeds
merkbaar bij lichteren arbeid, die zeer lang kan worden volgehou-
den, zooals bij het werken in fabrieken.

Reeds in 1891 wijdde Loewy een onderzoek aan den invloed
der vermoeienis op de stofwisseling.

Als een, de vermoeienis begeleidend verschijnsel, stelde hij een
stijging van het zuurstofgebruik vast. De oorzaak hiervan meent hij
te kunnen vinden in het aan den arbeid deelnemen van hiertoe min-
der geschikte spieren. Hij zegt o.a. ,,wie mit zunehmender Ermüdung
die ursprünglich für die Arbeit in Thätigkeit gesetzten, geeignetsten

Muskeln allmählich entlastet und ausser Funktion gesetzt werden,
und wie zuerst mit diesen, später für sie, anderen, für die betreffende
Arbeit, weniger geeignete Muskeln in immer wachsender Zahl in
Anspruch genommen werden, dann wird uns klar, dass einen we-
sentlichen Faktor für die Änderung, die die Höhe des Sauerstoff-
verbrauchs bei der Ermüdung erfährt, die geänderte Art der Ar-
beitsleistung darstelt.quot; Dat inderdaad de groepen van spieren, die
gebruikt worden, het zuurstofgebruik beïnvloeden, toont hij tevens
aan door proeven, waarbij de arbeid in verschillende houdingen
wordt verricht. Ook wanneer gewerkt werd door een omsnoerden
arm steeg het 02-gebruik; zooals L o e w y zegt, tengevolge van het
te hulp komen van vele voor dien arbeid minder geschikte spieren.

L. Z u n t z kon waarnemen, dat bij wielrijders gedurende 4 uren,
dat de arbeid duurde, het zuurstofgebruik omhoog ging, en wel om
het uur met 9, 13, 10 en 23

W aller deed metingen van de C02-productie, als maatstaf
van de stofwisseling, bij verschillende vormen van industrie-arbeid
en kon daarbij in den loop van den dag van uur tot uur een stijging
vaststellen.

Merkwaardigerwijze kon Cathcart in tegenstelling hiermee,
nauwelijks eenige daling van het nuttig effect vaststellen bij een
man, die gedurende bijna A]/2 uur achtereen arbeid verrichtte, op
een fietsergometer. Het nuttig effect, dat in den loop van de proef
6 maal werd bepaald, daalde zeer weinig, ofschoon de man volko-
men uitgeput geraakte. De gevonden waarden van het nuttig effect
bedroegen achtereenvolgens: 23.1%, 23.3%, 23.2%, 23.2%,
21.7 % en 21.3 %. Hetgeen Cathcart over vermoeienis zegt, is
de moeite waard hier vermeld te worden met zijn eigen woorden:
„Fatigue is a word as frequently used as efficiency, and yet it is
impossible to give an accurate definition of the term. Generally
speaking it is to be regarded as the antithesis of efficiency. Fatigue
may be summarised as a diminished capacity for doing work. No
one has as yet devised a method which permits of a quantitative
determination of the degree of fatigue, and some workers, Muscio
for example, have definitely stated that such a test is an impossi-
bility. The study of metabolism has given httle or no clue so farquot;.

tusschen het vermoeienisgevoel en de capaciteit der spieren om werk
te doen, hetgeen hij voor bepaalde spiergroepen onderzocht.

Bainbridge komt aan deze tegenstrijdigheid tegemoet door
aan de vermoeienis twee kanten te onderscheiden, een subjectieven
en een objectieven. Voor de objectieve vermoeienis zou men dan
een maat kunnen hebben in de capaciteit om werk te verrichten.
Men ontkomt dan aan de groote moeilijkheid, welke ook
M ij e r s inzag en die hem aanleiding gaf te zeggen, dat men niet
altijd even vermoeid is als men zich voelt, terwijl onder andere om-
standigheden vermoeienisgevoel vrijwel kan ontbreken, hoewel de
werkcapaciteit is afgenomen. De werkcapaciteit te kiezen als maat-
staf van vermoeienis — zij het dan slechts van den objectieven kant
daarvan schijnt mij echter geenszins gerechtvaardigd, daar psy-
chische invloeden deze capaciteit voor korte oogenblikken zeer sterk

Is vermoeienis door arbeid bij den mensch van denzelfden aard
als de vermoeienis van de geïsoleerde spier, die in een zuurstofarme
omgeving langs electrischen weg tot samentrekking gebracht wordt?
Men neemt veelal aan, dat in de geïsoleerde spier de onprikkelbaar-
heid (vermoeienis) ontstaat, tengevolge van ophooping van zure pro-
ducten (vooral melkzuur), die bij de samentrekking ontstaan. Bij den
mensch is de zaak echter veel ingewikkelder, daar de vermoeienis
van het centrale zenuwstelsel hierbij een zoo belangrijke rol speelt.
In het tot standkomen der vermoeidheid, die bij dagelijksch werk
en bij den arbeid in de fabriek optreedt, speelt zij zelfs een veel
belangrijker rol dan de spiervermoeidheid in engeren zin, meent
Moss o. Bainbridge zegt in dit verband: „There appear, how-
ever, to be two types of fatigue, one arising entirely within the
central nervous system, the other in which fatigue of the muscles
themselves is superadded to that of the nervous systemquot;.

In een uitvoerige verhandeling: „Die Ermüdungquot; onderwerpt
D u r i g de zeer vele en onderling sterk verschillende vormen, waar-
onder vermoeienis zich kan voordoen aan een beschouwing. Hij
geeft echter geen principieel andere inzichten dan de hierboven ge-
noemden. Ik wil hier slechts één zinsnede (l.c.p. 180) weergeven,
waaruit wederom de onmogelijkheid blijkt een maat te vinden voor
vermoeienis: „Ördiche und allgemeine Ermüdung, aber auch die

Ermüdung eines Organsystems gegenüber einem Zweiten, stehen
in keinen zwangslaüfigen Abhängigkeitsverhältnis, sodasz es nicht
zulässig Äst aus Erscheinungen von Ermüdung, die sich bei der
Prüfung mit einer der gelaüfigen Methoden ergeben, auf den
Zustand einer allgemeinen Ermüdung zu schliessenquot;.

De vermoeienis, resp. uitputting, die bij zwaren, kortdurenden
arbeid kan worden waargenomen, geeft aanleiding tot een groote
„oxygen debtquot;, zooals Hill aantoonde. De zuurstofbehoefte bij
zoo zwaren arbeid gaat de hoeveelheid, die op dat oogenblik kan
worden opgenomen ver te boven; daardoor ontstaat volgens Hill
de soms enorm groote debt. Hoewel vergrooting van den debt bij
vermoeienis, reeds door Loewy (I.e. p. 415) in 1891 was waar-
genomen, komt toch aan Hill de groote verdienste toe de betee-
kenis van den debt aan diepgaande studie onderworpen te hebben.

Daar het a priori aannemelijk is, dat de vermoeienis, die hart-
patiënten tijdens lichamelijken arbeid spoedig ondervinden, een ver-
hoogd zuurstofgebruik bij arbeid tengevolge zou kunnen hebben,
heb ik aan deze mogelijkheid in het bijzonder mijn aandacht gewijd.

Bij de beschouwing van E p p i n g e r\'s proefnemingen komt men
er, zooals ik vroeger reeds opmerkte, onwillekeurig toe aan dezen
vermoeienis factor een belangrijke rol toe te schrijven. Ten eerste
blijkt uit de beschrijving van het gedrag zijner patiënten bij den
arbeid (trappenklimmen), dat zij tijdens de proef sterk vermoeid
geraken, zoodat het voor hen dikwijls zeer bezwaarlijk werd de
proef verder voort te zetten. Men kan bij het bestijgen van een
10 a 15 Meter hooge trap van een hartpatiënt ook nauwelijks anders
verwachten.

Verder is de door E p p i n g e r bij zijn hartpatiënten steeds aan-
getroffen buitengewoon groote debt geheel van denzelfden aard als
die, welke Hill bij zijn gezonde personen bij uitputting na zeer
zwaren kortdurenden arbeid vond.

Daar het niet mogelijk is vermoeienis in maat uit te drukken, heb
ik getracht deze moeilijkheid op te lossen door een lichteren arbeid
te kiezen, waarbij door de patiënten geen vermoeienis van beteekenis
zou worden ondervonden. Bij mijn proeven lette ik verder nauw-
keurig op het optreden van teekenen van vermoeidheid van den
patiënt.

Een andere methode om den invloed der vermoeienis bij den door
mij gekozen arbeid te leeren kennen, bestond daarin, dat ik gedu-
rende langen tijd normale personen liet arbeiden. Indien de arbeid
zwaar genoeg werd gekozen, en de proef lang genoeg voortgezet,
gelukte het mij in de meeste gevallen een sterke vermoeienis (tot
uitputting toe) te verkrijgen.

Waar in de literatuur hieromtrent zoo weinig vaste gegevens te
vinden zijn en bovendien de invloed der vermoeienis op de stof-
wisseling bij verschillende vormen van arbeid verschillend is, scheen
het mij noodig, deze invloed bij het door mij toegepaste arbeidstype,
althans bij gezonden, te leeren kennen.

Bij deze vermoeienisproeven verrichtte de van tevoren geoefende
en met het doel der proef op de hoogte gestelde gezonde proefper-
soon den arbeid op de gewone wijze in het gebruikelijke tempo. Na
ongeveer een half uur trad bij de meesten een zeer duidelijke ver-
moeienis op, wat aan de wijze, waarop zij de bewegingen der beenen
uitvoerden, gemakkelijk was waar te nemen. Indien dat noodig bleek,
werd tot volhouden aangespoord, terwijl ik er tevens voor zorgde,
dat de bewegingen precies in het rythme van den metronoom bleven
doorgaan. Daar gezonde menschen (studenten) vrijwillig als
proefpersonen werden gebruikt, was er geen bezwaar in den arbeid
voort te doen zetten, totdat hij wegens uitputting moest opgegeven
worden, of zooals in andere proeven gebeurde, totdat een zeer
sterke vermoeienis was bereikt, welke längeren tijd aanhield. Indien
het niet tot uitputting scheen te zullen komen, die tot het opgeven
van den arbeid zou nopen, werd de arbeid na geruimen tijd. ongeveer
drie kwartier, op het geven van een teeken gestaakt. Na beëindiging
van den arbeid werd op de gewone wijze met het opvangen der

Niet alleen verkreeg ik op deze manier de noodige gegevens voor
de berekening van het nuttig effect van den geheelen verrichten
arbeid, maar ook kon ik aldus het zuurstofgebruik vervolgen door
den langdurigen arbeid heen. Daar een dergelijke langdurige
arbeid met aansluitende rustperiode — te samen soms meer dan een
uur -- het gebruik van vele Douglas-bags voor het opvangen van de
lucht vereischte en ik slechts over 5 bags beschikte, gebruikte ik
iederen zak, zooals vroeger beschreven, meerdere malen, en liet

ik soms tijdens den arbeid na het wegnemen van een bag de uit-
ademingslucht, inplaats van haar direct in een volgende bag op te
vangen, gedurende 3—5 minuten vrij naar buiten gaan. Hierna werd
dan weer de volgende bag vastgemaakt en de lucht er in opgevan-
gen. Wel ontstonden hierdoor hiaten in de zuurstofcurve, maar deze
doen niet af aan de duidelijkheid van het verloop er van.

Van de acht vermoeienisproeven, die ik bij verschillende personen
\'op deze wijze deed, was het resultaat zeer verschillend. Aan de
hand van tabel 15 wil ik de gegevens nader beschouwen.

Bij proefpersoon He. werd de arbeid 39 minuten lang voortgezet
met gewichten van 10 K.G. Ondanks dezen langdurigen arbeid
werden bij hem geen verschijnselen van vermoeidheid tijdens de
proef waargenomen; na afloop van de proef gaf He. aan in het
geheel niet vermoeid te zijn. Het arbeid 02-gebruik, dat in het
eerste gedeelte van de proef een weinig steeg, werd later weer iets
minder en daalde zelfs een weinig onder dat van het eerste deel
der proef. Het nuttig effect, dat tijdens de eerste 12 minuten een
weinig daalde, herstelde zich daarna en toonde in de volgende 27
minuten geen verandering meer van eenige beteekenis. Blijkbaar
werkte deze proefpersoon in typischen „steady statequot;. Na het staken
van den arbeid, daalde het 02-gebruik snel (binnen 3 minuten) tot
de rustwaarde.

V. Ha. arbeidde gedurende 31 minuten met gewichten van 16
K.G. In den loop van deze proef trad een zeer duidelijke vermoeid-
heid op, hetgeen duidelijk aan hem was waar te nemen, en wat hij
ook na afloop bevestigde. In het 02-gebruik is desondanks tijdens
de proef geen verandering waar te nemen, behoudens kleine schom-
melingen. Het nuttig effect blijft dan ook vrijwel gelijk. In tegen-
stelling met hetgeen in de vorige proef geschiedde, daalt het Og-
gebruik bij v. Ha. na het staken van den arbeid langzaam, zoodat
het bij het beëindigen van de proef, 1914 minuut na den arbeid, nog
niet geheel tot het rustniveau is gedaald.

Bij R. duurde de arbeidsproef 20}/2 minuut met gewichten van
20 K.G. Evenals bij v. Ha. trad hier een, zoowel voor hem zelf
als voor de omgeving, waarneembare sterke vermoeienis op. Het

Os-gebruik, dat na de 6e arbeidsminuut een duidelijke stijging ver-
toonde, bleef ook daarna, tot aan het staken van den arbeid, lang-
zaam stijgen. De stijging was echter gering, zoodat het nuttig effect,
dat vlak na de 6e minuut 11.3 % was, niet verder daalde dan tot
10.4 %. Na het staken van den arbeid daalt het Os-gebruik vrij
snel; het blijft echter tot het afbreken van de proef, 14 minuten na
den arbeid, 30 cc. boven de rustwaarde.

Bij W. werden twee proeven gedaan. De eerste duurde 25, de twee-
de 32 minuten. De vermoeienis die bij de eerste proef aan het eind
duidelijk ging worden, was aan het einde van de tweede proef zeer
sterk. De proef werd na 32 minuten gestaakt, omdat de man wegens
zijn vermoeidheid nauwelijks meer in staat was het vereischte rythme
vol te houden. Bij de eerste proef is op het allerlaatst eerst een vrij
geringe stijging der zuurstof opname waar te nemen. Het zuurstof-
gebruik der tweede proef steeg in het begin een weinig, daarna bleef
het vrij langen tijd gelijk, om in de twee laatste perioden zeer
duidelijk te stijgen. Het nuttig effect, dat bij het begin van deze
proef 14.1 % was, was aan het einde 12.1 %. Hoewel deze daling
duidelijk is, is het nuttig effect hier toch niet onder de normale
waarde gekomen. Na de eerste proef daalde het Os-gebruik lang-
zaam en was 14 minuten na den arbeid nog duidelijk verhoogd, na
de tweede proef bereikte het na 12 minuten de rustwaarde.

Ook proefpersoon B. deed twee proeven met 16 K.G. De eerste
proef duurde 23 minuten en de vermoeienis, die al vrij spoedig
begon, nam met het voortzetten van den arbeid toe. Tenslotte was
zij zeer duidelijk. Het zuurstofgebruik, dat bij het begin van de
proef al vrij hoog was, steeg tijdens de proef regelmatig. Het nuttig
effect, aanva\'nkelijk 10.9 daalde tot 9.6 %, dus tot onder het
getal, dat bij deze proeven, als normale benedengrens aangenomen
was.

De tweede proef duurde 31 minuten en leidde tot uitputting. Zij
werd zoolang voortgezet, totdat de proefpersoon niet meer tot verder
arbeiden in staat was. Veel sterker nog dan bij de eerste proef,
daalde hier het nuttig effect. Het arbeidszuurstofgebruik, dat van
3 tot 6 minuten na het begin van den arbeid nog 648 cc. was, was
aan het einde van den arbeid tot 966 cc. gestegen. De daling van
het nuttig effect, die hierdoor ontstond, was zeer groot, n.l. van

11.5 % tot 7.7 %. Na den arbeid daalde de zuurstof opname bij beide
proeven langzaam, zoodat zij bij het afbreken van de proef, resp.
16 en 12 minuten na het staken van den arbeid, nog niet de rust-
waarde had bereikt.

Tenslotte deed ik nog een proef bij de B.. een hartpatiënt. De
arbeid duurde 18 minuten met 14 K.G. Wegens het hartgebrek
durfde ik dezen man bij het optreden van vermoeienis niet te veel
tot volhouden aan te sporen. Ik liet dan ook den arbeid staken bij
een nog niet zeer zwaren graad van vermoeienis. De stijging van
het arbeidszuurstofgebruik tijdens de proef was gering en de daling
van het nuttig effect dus eveneens, n.1. van 12.4 % tot 11.4 %.

Bij een aantal menschen leidde een bepaalde arbeid, die in tempo
en vorm zooveel mogelijk was vastgelegd, waarvan echter de grootte
verschillend was tot vermoeienis van verschillenden graad.

Bij een hunner, He., bij wien geen vermoeienis was waar te
nemen, onderging het nuttig effect geen verandering in slechten zin,
ondanks den langen düur der proef (39 min.).

Bij een tweede, de B., bij wien een vrij geringe vermoeienis waar-
neembaar was, onderging het nuttig effect een betrekkelijk kleine

Bij de drie proefpersonen van Ha., R. en W. ontstond vermoeid-
heid. Het nuttig effect van v. Ha., onderging ondanks zeer zware
vermoeienis, geen noemenswaardige verandering. Bij R., wiens ver-
moeienis eveneens zeer sterk was, ging het nuttig effect slechts een

Bij W. ging in een eerste proef bij een niet zeer zware vermoeie-
nis, het nuttig effect zeer weinig omlaag, in een tweede proef bij
zwaardere vermoeienis was een sterkere daling van het nuttig effect
waar te nemen.

Bij proefpersoon B. werd de vermoeienis in 31 minuten zóó sterk,
dat zij tot uitputting leidde en de proefpersoon het arbeiden moest
opgeven. De daling van het nuttig effect was hier zeer duidelijk en
tenslotte bereikte dit de lage waarde van 7.7 %. In de andere proef
bij dezen man was de daling veel kleiner, waarschijnlijk, omdat de
arbeid eerder werd afgebroken.

Bijééngenomen blijkt dus, dat bij dezen arbeid bij een tot uit-
putting leidende proef een sterke daling van het nuttig effect kan
worden waargenomen. Minder sterke, maar toch zware vermoeienis
ging gepaard met een veel kleinere daling van het nuttig effect. In
één geval werd hierbij echter in het geheel geen daling waargeno-
men. Geringe vermoeienis ging met een kleine daling gepaard. Bij een
lang voortgezette proef, waarbij de proefpersoon geen vermoeienis
■ondervond, ging het nuttig effect niet achteruit.

In figuur X zijn de graphische voorstellingen weergegeven van
•de zuurstofopnamen vóór, tijdens en na den arbeid van twee der
proefpersonen. De bovenste figuur toont de zuurstofopname van
He., die niet vermoeid werd bij den lang voortgezetten arbeid; de
onderste figuur geeft het verloop van de zuurstofopname van B.,
tij Wien de vermoeienis tot uitputting leidde.

SOD
•HO
JDD
^ 900
100

IJOB

10 DD

c BDO

Wil men een onderzoek instellen naar het arbeidszuurstofgebruik
van zieke menschen, zooals in dit geval naar dat van hartlijders,
dan zal men op grond der zoo juist vermelde uitkomsten naast het

vervullen van allerlei, voor het slagen van de proef noodzakelijke,
voorwaarden, ook hebben te letten op het optreden van vermoeie-
nis. Richt men de proef zoo in, dat zij bij gezonde contrólepersonen
geen vermoeienis veroorzaakt, wel echter bij de zieken, dan zal men
dus niet mogen besluiten, dat een eventueel gevonden vermeerderd,
arbeidszuurstofgebruik van den patiënt een bij zijn ziekte behoorend.
verschijnsel is. Aan deze moeilijkheid zou men kunnen ontkomen,
als het mogelijk ware bij contrólepersonen en patiënten eenzelfden,
graad van vermoeidheid op te wekken door de gezonden een zwaar-
deren arbeid te laten verrichten dan de zieken. Daar echter de ver-
moeidheid niet met eenige nauwkeurigheid in graden is uit te druk-
ken, moet deze oplossing van de moeilijkheid een illusie blijven.

Een andere weg, dien men kan volgen, is, zooals ik reeds zeide,
het vermijden van vermoeienis van eenige beteekenis, zoowel bij de
gezonde contrólepersonen als bij de zieken. Men zal dan een lichten
arbeid moeten kiezen, die ook de zieke i.c. de hartlijder zonder
groote inspanning zal kunnen verrichten. Door uitschakelen van den.

vermoeienisfactor maakt men dan vergelijking van patiënten en
contrólepersonen mogelijk.

Aan de hand van aanteekeningen over de vermoeienis van de
door mij onderzochte hartpatiënten tijdens den arbeid, wil ik de
verkregen resultaten nader beschouwen.

Wanneer de verschijnselen van vermoeienis niet anders waren bij
de hartpatiënten dan bij de gezonde contrólepersonen, heb ik dit als
geen of weinig vermoeienis genoteerd. Daar dezelfde patiënt soms
arbeidsproeven van verschillende zwaarte deed, was zijn vermoeie-
nis soms ook verschillend. In tabel 16 vindt men de arbeidsproeven
bij de hartpatiënten, die bij hen tot geen of zeer geringe vermoeienis
leidden.

In deze tabel komen 60 proeven voor. Van dit aantal hebben er
41 een normaal en aan het normale grenzend nuttig effect. De
andere 19 proeven leverden een meer of minder sterke verlaging
van het nuttig effect op.

In tabel 17 heb ik de proeven tesamen geplaatst, die wel tot
vermoeidheid leidden.

vermoeienis -zeer verschillend. In sommige gevallen was zij in het
begin van de proef reeds zeer belangrijk, zoodat de arbeid slechts
met veel goeden wil en veel inspanning eenigen tijd kon worden
volgehouden. Dat was b.v. het geval bij patiënten III en X. Bij een
anderen patiënt werd het volhouden van den arbeid zeer bemoeilijkt
door het optreden van pijn en een benauwd gevoel in de borst. Bij
eenige andere patiënten weer ging alles goed, totdat snel opkomende
sterke vermoeidheid het verder arbeiden onmogelijk maakte. In de
tabel heb ik dit met een kort woord aangeduid.

Ook in deze tabel komen zoowel proeven voor met normaal
nuttig effect als met een duidelijke verlaging ervan. Een verlaging
van het nuttig effect bestaat in 5 proeven en wel in de gevallen III,
X en XV, terwijl bij III en X de vermoeienis van ernstigen graad
was.

Wij zien dus, dat bij sommige hartpatiënten, bij wie duidelijke
teekenen van vermoeidheid waarneembaar zijn, het voor den arbeid
gebruikte zuurstofquantum grooter is dan normaal, iets wat
wij eveneens bij vermoeide normale personen kunnen waar-
nemen. Bij andere hartpatiënten, bij wie wij teekenen van vermoeid-
heid konden aantreffen, was het arbeidszuurstofgebruik echter nor-
maal. Waarschijnlijk, omdat in deze gevallen de vermoeienis niet
sterk genoeg was, om het zuurstofgebruik duidelijk omhoog te drij-
ven. Het belangrijkste, wat wij echter kunnen leeren uit de in de
twee tabellen opgenomen proeven, is de soms sterke vermeerdering
van het arbeidzuurstofgebruik van hartlijders bij afwezigheid van
vermoeienis van eenig belang.

Hoewel de aard der vermoeidheid bij hartlijders gewoonlijk anders
is dan bij een gezond persoon, kan ik toch niet nalaten de bij de
contrólepersonen verkregen resultaten hier even naast die van hart-
lijders te stellen.

Slechts in één proef bij de contrólepersonen daalde het nuttig
effect tijdens den arbeid zeer sterk, n.1. in de tweede proef bij proef-
persoon B., bij wien de vermoeienis zeer zwaar was en tot uitputting
leidde. Bij de andere personen daalde het nuttig effect ondanks de
sterke vermoeienis slechts in bescheiden mate, bleef nog binnen de
normale grenzen of daalde hoogstens een weinig eronder.

het nuttig effect optreden, die nog sterker is dan die in de ver-
moeienisproef bij den gezonden persoon B., terwijl bij deze hart-
patiënten niet alleen van uitputting geen sprake was, maar zelfs
nauwelijks eenige vermoeienis kon bemerkt worden. Van zware ver-
moeienis, zooals bij de andere normale proefpersonen, was in geen
der gevallen van tabel 16 sprake, noch wat de subjectieve gewaar-
wordingen van den patiënt betreft, noch naar te oordeelen viel op
grond van hetgeen men tijdens den arbeid aan de patiënten kon
waarnemen.

De vraag of het vermeerderde arbeidszuurstofgebruik van hart-
patiënten steeds als een gevolg van, bij den arbeid optredende ver-
moeidheid en dus als een physiologisch verschijnsel moet worden
beschouwd, moet ik dus op grond van deze proeven ontkennend
beantwoorden.

Dat vermoeienis de oorzaak van het hooge arbeidszuurstofgebruik
der hartlijders in vele gevallen kan zijn, valt niet te betwijfelen. Dat
deze vermoeienisfactor bij hartlijders vaak in het spel zal zijn, indien
bij de proeven de arbeid niet in overeenstemming met hun krachten
is, is eveneens duidelijk.

In het op blz. 104 reeds vermelde onderzoek van L o e w y, spreekt
deze schrijver als zijn meening uit, dat zuurstofgebrek in de arbei-
dende spieren tot stijging van het arbeidszuurstofgebruik kan voe-
ren. Dit zag hij b.v., indien de bloedtoevoer in den arbeidenden
arm werd belemmerd door omsnoering met een gummiband. Volgens
L O e w y komt deze verhoogde zuurstofopname indirect tot stand
en wel langs den weg eener snel optredende vermoeienis, die het
mee functioneeren van allerlei voor den arbeid minder geschikte
spieren met zich brengt.

Shigeshi Kakehi onderzocht in de respiratiekamer volgens
J a q u e t twee patiënten, lijdende aan anaemie, wier haemoglobine-
gehalte resp. 77 en 90 % bedroeg. Hun zuurstofgebruik was tijdens
arbeid een weinig hooger dan dat van normale contrólepersonen. Het
schijnt mij echter niet gerechtigd uit deze proeven eenig besluit te
trekken. De afwijkingen der gevonden getallen van de normale
waarden zijn toch zoo gering, dat daaraan, vooral bij een dergelijk

klein materiaal, geen beteekenis mag gehecht worden. Zelfs vond
hij bij een derden lijder aan anaemie met een haemoglobinegehalte
van 50 %, het arbeidszuurstofgebruik lager inplaats van hooger dan
bij normalen. In dit laatste geval werd door patiënt en controle-
persoon een lichtere arbeid verricht. Ook de gebruikte methodiek,
die een proefduur van verscheidene uren vereischte ^ gewoonlijk
4 uren, gedurende welke slechts betrekkelijk korten tijd werd ge-
arbeid — schijnt mij niet geschikt voor dergelijke proeven. Eindelijk
vermindert het feit, dat de proeven \'s middags na het eten gedaan
werden de waarde der verkregen uitkomsten. Dat de, toch vrij
geringe, anaemie tot zuurstofgebruik der arbeidende spieren zou
leiden, is zeker zeer twijfelachtig, zoodat men m.i. uit dit onder-
zoek niets mag besluiten omtrent een gewijzigde arbeidsstofwisse-
ling bij anaemische menschen en evenmin omtrent de wijziging hier-
van bij zuurstofgebrek der arbeidende spieren, zooals de schrijver
dat suggereert.

Bij arbeidsproeven, die door Zuntz en Schumburg in
het hooggebergte werden gedaan, bleek, dat de arbeid daar on-
economischer werd verricht, dan in de vlakte. Men zou dit kunnen
toeschrijven aan zuurstofgebrek van het lichaam, dat tijdens den
arbeid in dunnere lucht op groote hoogte zou kunnen ontstaan. De
debt, die na arbeid in het hooggebergte door Durig en Zuntz
grooter werd gevonden, dan op plaatsen met arooteren luchtdruk,
duidt er inderdaad op, dat in die omstandigheden tijdens den arbeid
niet voldoende zuurstof kon worden opgenomen. Merkwaardiger-
wijze kon Loewy een verhooging van het arbeidszuurstofgebruik
niet vaststellen in het pneumatisch kabinet, waarin de druk vermin-
derd was tot een druk, die met een hoogte van ongeveer 4000 M.
overeenkomt. Voor het oneconomische arbeiden in het hooggebergte,
schijnen dus nog andere factoren in het spel te zijn dan alleen de
luchtverdunning en de daardoor veroorzaakte moeilijker zuurstof-
opname in het lichaam.

Door eenige dierproeven trachtten Eppinger, Laszlo en
S c h ü r m e yer het yraagstuk eener verandering der arbeidsecono-
mie door zuurstofgebrek tot oplossing te brengen. De slechte zuur-
stofvoorziening der spieren bewerkstelligden zij óf door afbinding
der aorta abdominalis, óf door opwekking van histamine collaps.

waardoor een sterke bloeddrukdaling optreedt. De arbeid werd ver-
richt door de achterpooten van het genarcotiseerde dier, die met
den faradischen stroom geprikkeld werden. Is het dier nu intact,
dan kan men deze prikkeling met een rythme van 1 per seconde
urenlang voortzetten, zonder dat vermoeienis duidelijk wordt. Doet
men hetzelfde tijdens gebrekkige zuurstofvoorziening der arbeidende
spieren, dan treedt zeer spoedig vermoeienis in, gevolgd door on-
prikkelbaarheid van de spier. Eenige bij dit artikel gereproduceerde
ergogrammen, toonen dit zeer duidelijk aan. Het melkzuurgehalte
der spieren gaat hierbij zeer sterk omhoog, zooals te verwachten was.

De schrijvers bepaalden ook de zuurstofopname van het proef-
dier in rust en tijdens en na den arbeid en ook tijdens en na den
arbeid na opwekking van histamine collaps of na aorta-onderbin-
ding. Het bleek hun nu, dat door het arbeiden bij slechte zuurstof-
verzorging, een zeer veel grootere debt wordt gevormd, dan bij nor-
male bloedcirculatie. Ook dit kan men op grond van de theorie over
het ontstaan van den debt niet anders verwachten. Het belangrijkste
resultaat van deze proeven is echter, dat de geheele arbeidzuurstof-
«pname tijdens en na den arbeid, dus het requirement, veel grooter
is bij het arbeiden tijdens zuurstofgebrek, dan tijdens normale zuur-
stofvoorziening. Zuurstofgebrek zou dus leiden tot het onecono-
misch verrichten van arbeid. E p p i n g e r c.s. concludeeren: „Da
wir das Recht haben, in der Vermehrung der Milchsaüre ein Kri-
terium einer mangelhaften Resynthese zu erblicken, so beweisen
unsere Versuche, dass die verschiedensten Kreislaufstörungen den
Muskelchemismus im Sinne einer gestörten Resynthese ungünstig
heeinflüssen können; da Sauerstoff für die Umwandlung der Milch-
säure die unbedingte Voraussetzung ist, ist das wesentliche all der
von uns gewählten Kreislaufstörungen in der beeinträchtigten Sauer-
stoffzufuhr zu suchenquot;.

Zoolang men hier onder mangelhafte en gestörte Resynthese ver-
staat een verlangzaamde en geremde resynthese van het melkzuur
tot glycogeen, schijnt mij tegen E p p i n g e r\'s conclusie geen be-
zwaar te bestaan. Op het bij de melkzuurresynthese betrokken zuur-
stofquantum, dus op de „economiequot; der resynthese, mogen deze
woorden echter geen betrekking hebben. Ik wijs hierop met nadruk,
omdat- voortdurend de woorden mangelhaft, gestört en unöcono-

misch door elkaar gebruikt worden en daardoor tot verwarring lei-
den, terwijl het hier om een principieele zaak gaat. Eenige blad-
zijden verder zegt E p p i n g e r: „Schaltet man während eines His-
tamin- oder Peptonshockes auch eine Arbeitsperiode ein, so erweist
sich dieselbe als ausserordentlich unökonomisch. Aus diesen Debt
versuchen lässt sich der Schluss ableiten, dass der höchst ökonomi-
sche Resyntheseprocess, der sonst ein Charakteristicum des ideal
arbeitenden normalen Muskels darstelt, durch verschiedenerlei
Kreislaufstörungen eine Hemmung erfährt und dass dadurch der
Ruhesauerstoffverbrauch und in noch viel stärkerem Masse der
Energieverbrauch während der Arbeit zum Nachteile des Gesamt-
organismus mächtig in die Höhe getrieben wird.quot;

De beschrijving dezer dierproeven dwingt m.i. niet tot het aan-
nemen van een oneconomische resynthese. Zooals de schrijvers n.L
duidelijk maken, neemt zeer snel na het intreden van het zuurstof-
gebrek de hoogte der, door electrische prikkeling opgewekte spier-
contracties af om binnen eenige minuten gelijk nul te worden. Om
dus denzelfden arbeid te verkrijgen tijdens zuurstofgebrek als bij
normale zuurstofvoorziening, zal het eenige middel zijn versterking
van de prikkels en dientengevolge mee in werking treden van meer-
dere spieren en spiergedeelten. Jammer genoeg vermeldt E p p i n-
g e r geen enkele nadere bijzonderheid over den verrichten arbeid.
Hij zegt niet of en zoo ja, met hoeveel gewichten, de pooten van
het proefdier waren verzwaard. Evenmin wordt iets over de prikkel-
sterkte meegedeeld. Wel zegt hij, dat zoowel bij normale zuurstof-
voorziening der spieren, als bij zuurstofgebrek, de verrichtte arbeid
dezelfde was. Zonder twijfel zal bij deze proeven, waarbij de
arbeidsperiode 10 minuten duurde, slechts door versterking der
prikkels een constante uitwendige arbeid kunnen zijn verkregen.

Op deze dierproeven is evenzeer als op arbeid van den mensch
de reeds eenige malen genoemde opvatting van L o e w y van toe-
passing, dat het minder economisch verrichten van arbeid bij zuur-
stofgebrek het gevolg is van de werking van een groot aantal, voor
dezen arbeid minder gunstig liggende, hulpspieren.

Mogen dus deze proeven van E p p i n g e r wederom een steun
zijn voor de meening, dat arbeid bij zuurstofgebrek minder econo-
misch wordt verricht, een bewijs, dat de oorzaak hiervan in een

verandering van het resyntheseproces is te zoeken, is niet geleverd.
Neemt men echter aan, dat meerdere spieren aan den arbeid hebben
deelgenomen — hetgeen zonder twijfel het geval was — dan laat
men het spierchemisme zelf onaangetast. Door de meerdere spier-
werking wordt meer melkzuur gevormd, welke grootere hoeveelheid
melkzuur weder meer zuurstof voor haar verwijdering vereischt.
Er is dan niet een wijziging van het chemisme, maar van het mecha-
nisme van den spierarbeid in het speL

Ik wil nu een oogenblik afstappen van de vraag, hóe het on-
economisch verrichten ven den arbeid tijdens onvoldoende zuurstof-
voorziening der spieren tot stand komt en slechts vaststellen, dat
verschillende onderzoekingen er op wijzen, dat bij zuurstofgebrek
inderdaad een verandering der economie van spierarbeid in ongun-
stigen zin voorkomt.

Is bij hardijders, zooals E p p i n g e r tenslotte meent, het groote
arbeid Os-gebruik het gevolg van de onvoldoende Oa-voorziening,
waaronder hun spieren tijdens den arbeid lijden?

De beste manier om het bestaan van dit oorzakelijk verband aan
te toonen, scheen mij toe indien dit mogelijk ware de hartlijders te
laten arbeiden, zonder dat zuurstofgebrek optreedt. Zou dan de
economie van den arbeid normaal zijn, dan zou dit ervoor pleiten,
dat inderdaad een oorzakelijk verband bestaat. Mocht daarentegen
blijken, dat bij voldoenden toevoer van zuurstof de oneconomische
wijze van arbeiden toch blijft voortbestaan, dan zou een oorzakelijk
verband niet kunnen worden aangenomen.

Men bereikt het beoogde doel het eenvoudigst door den patiënt
een lichten arbeid te laten verrichten, een arbeid dus, waarbij hij in
staat is aan de oogenblikkelijke Os-behoefte direct door een even
groote Os-opname te voldoen. Misschien zou men meenen, dat het-
zelfde kan worden verkregen door het laten inademen van een zeer
zuurstofrijk gasmengsel. Waarschijnlijk zou men hiermee echter wei-
nig bereiken, daar het arterieele bloed van hartlijders zonder long-
complicaties tot een normalen graad met zuurstof is verzadigd, n.l.
100 % of bijna 100 Buitendien zou het inademen van een zuur-
stofrijk mengsel de proef zeer compliceeren, daar de zuurstofcon-
centratie van dit mengsel steeds zeer nauwkeurig bekend zou moeten
zijn. Het laten verrichten van lichten arbeid is echter eenvoudig en

heeft geen bezwaren. De arbeid mag echter ook weder niet al te
licht zijn; want dan zou de arbeidzuurstofopname te gering worden
en aan een nauwkeurige meting ontsnappen. De door mij hiertoe
gebruikte methodiek heb ik reeds uitvoerig beschreven.

Zooals bij de nu volgende bespreking der uitkomsten zal blijken,
was bij een zeker aantal patiënten ondanks dezen lichten arbeid de
zuurstofopname tijdens den arbeid niet voldoende om de momen-
teele zuurstofbehoefte te dekken, zoodat toch in meerdere of mindere
mate zuurstofgebrek bestond. Bij anderen werd geen zuurstofgebrek
tijdens den arbeid gevonden.

Zooals ik reeds eerder gezegd heb is het noodig om een juist
inzicht te krijgen in een eventueel bestaan van Os-gebrek tijdens
den arbeid, dat de arbeidsduur niet te kort wordt genomen. Na de
aanvankelijke stijging wordt de Os-opname, 1 a 2 minuten na het
begin van den arbeid, constant. De proefpersoon komt in den toe-
stand van „steady statequot;. Indien hij in staat is door Og-opname de
Os-behoefte te dekken, geeft de zuurstofopname gedurende „steady
statequot; verminderd met de Oo-opname der ruststofwisseling het zuur-
stofgebruik voor den arbeid aan. Kortdurende proeven zijn voor
deze berekening daarom onbruikbaar, omdat men dan niet de „steady
statequot; bereikt. Mijn proeven duurden 5 tot 12 minuten, soms nog
langer. Na de eerste 3 minuten bleek de stijging reeds afgeloopen
te zijn en de zuurstofopname constant te worden.

Het arbeidzuurstofgebruik, zooals dit tegenwoordig, vooral sinds
H i U\'s voorbeeld, gewoonlijk gemeten wordt, is de hoeveelheid
zuurstof, die tijdens en na den arbeid meer da nin rust opgenomen
wordt.

Wij kunnen dus bij een gedurende voldoend langen tijd voort-
gezette proef het requirement langs twee wegen te weten komen,
n.l. 1° door de hoogte van het Os-gebruik per minuut tijdens den
,,steady statequot; te vermenigvuldigen met het aantal minuten van
den arbeidsduur, en 2° door meting van het Os-gebruik tijdens en
na den arbeid. De twee aldus gevonden waarden zullen met elkan-
der moeten overeenkomen. Aan de hand van een arbeidproef, waar-
van het verloop in tabel 18 is aangegeven, wil ik de berekening
hier een keer uitvoeren.

De grondstofwisseling van dezen proefpersoon bedraagt 240 cc.
p. min. De arbeid duurde 12 minuten, gedurende welken tijd de
lucht in 4 bags telkens gedurende 3 minuten werd opgevangen. De
Os-opname in de eerste arbeidsperiode bedraagt 733 cc. p. min.,
daarna is de „steady statequot; bereikt, hetgeen blijkt uit de Os-op-
name, die in de 3 nu volgende perioden behoudens kleine schom-
melingen constant blijft. Het gemiddelde van de 3 perioden van den
„steady statequot; is 865 cc. Os p. min. Trekt men hiervan af de
Os-opname der grondstofwisseling, dan heeft men dus de eigenlijke
arbeidzuurstofopname, in dit geval 865 —\' 240 = 625 cc. p. min.
Nemen wij aan dat deze arbeidzuurstofopname met de Os-behoefte
door den arbeid ontstaan overeenkomt, dan heeft deze proefpersoon
voor den geheelen arbeid, die 12 minuten duurde, dus noodig gehad
625 X 12 = 7500 cc. Og.

Berekenen wij nu in de tweede plaats het totale (of ware) ar-
beidzuurstofgebruik uit de Os-opname tijdens en na den arbeid, ver-
minderd met Os-opname der grondstofwisseling. De geheele Os-
opname tijdens den arbeid is 9984 cc. De Os^opname voor de
grondstofwisseling gedurende deze 12 minuten is 240 X 12 — 2880
cc. Voor den arbeid is opgenomen 9984 — 2880 = 7104 cc. Os-
Na den arbeid daalde de Os-opname eerst tot 421, daarna tot 253
en 248 cc. p. min. Deze laatste twee getallen hggen zoo dicht bij
de rustwaarde, dat zij voor de berekening van den debt niet mede
gebruikt kunnen worden. Slechts de eerste periode na den arbeid
toont nog een belangrijke verhooging der Os-opname. Zij is in deze
3 minuten 1263 cc. Os, waarvan 3 X 240 = 720 cc. op rekening
van de ruststofwisseling vallen. De debt bedraagt dus 1263 — 720
= 543 cc. O3. Het geheele requirement, berekend uit de zuurstof-
opname tijdens en na den arbeid, bedraagt dus 7104 -[- 543 =
7647 cc. Oo.

De op deze twee wijzen berekende waarden van het arbeidzuur-
stofgebruik liggen in dit geval dus zeer dicht bijeen. Het Og-gebruik
berekend uit den „steady statequot; is 147 cc. kleiner dan de andere
waarde. Deze 147 cc. maken slechts bijna 2 % uit van het geheele
arbeidzuurstofquantum, een afwijking, die bij deze stofwisselingproe-
ven gering genoemd mag worden. Inderdaad is dus bij deze proef de
zuurstofopname tijdens den arbeid zoo groot geweest, dat zij de door
den arbeid ontstane momenteele zuurstofbehoefte gedekt heeft; er
bestond geen zuurstofgebrek tijdens den arbeid.
. Alvorens een voorbeeld te geven van een geval, waarbij wel zuur-
stofgebrek tijdens den srbeid bectond, laat ik hier in tabel 19 het
resultaat volgen van 16 proeven, die bij normale personen werden
verricht, en van welke de arbeidsduur voldoende was om de boven
uitgevoerde berekening te kunnen uitvoeren.

In de tweede horizontale getallenkolom is gegeven het arbeidzuur-
stofgebruik, berekend uit de Og-opname gedurende den „steady
statequot;. In de daarop volgende kolom vindt men het arbeid Os-ge-
bruik, berekend uit de Os-opname tijdens en na den arbeid; de in
de laatste kolom voorkomende cijfers stellen de waarden der tweede
kolom voor in percenten van de derde. Deze laatste kolom is vooral
belangrijk, omdat zij een verhouding uitdrukken en ons losmaken
van de absolute waarden. De verschillende proeven worden daar-
door direct met elkander vergelijkbaar.

Requirement berekend
uit Oo-opname tijdens
(.Steady statequot;

Requirement berekend
uit O^-opname tijdens
en na den arbeid

Getallen der eerste
kolom uitgedrukt in
% van die der tweede

Indien wij een oogenblik van proef 9 afzien, dan blijkt het uit
den „steady statequot; berekende requirement steeds vrijwel even groot

te zijn als het op de andere wijze vastgestelde; zij maakt er om-
streeks 100 % van uit. Gewoonlijk is het „steady statequot; requirement
iets kleiner dan het andere, het kleinste in proef 12, waar het toch
nog 95.1 % ervan bedraagt. Enkele malen is het een weinig grooter
dan 100

Geheel anders is het resultaat van proef 9, waarin het „steady
statequot; requirement slechts 88.4 % van het op de andere wijze vast-
gestelde requirement bedraagt, en dus aanmerkelijk kleiner is dan
dat van alle 15 andere proeven. De oorzaak van dat afwijkende
resultaat is mij niet duidelijk geworden; een technische fout heb ik
niet kunnen ontdekken.

Terwijl in 15 van de 16 proeven bij normale personen de op de
twee manieren berekende waarden van het requirement vrijwel aan
elkaar gelijk zijn, en dus de zuurstofopname tijdens den arbeid vol-
doet aan de oogenblikkelijke behoefte, blijkt dit bij de hartpatiënten
niet steeds zoo te zijn. Wel toonen vele hartpatiënten in dit opzicht
geen verschil in vergelijking met de normale personen, bij anderen
echter vindt men een afwijkend verloop der zuurstofopname. In tabel
20 geef ik als voorbeeld hiervan twee proeven bij hartpatiënten.

In de eerste proef is het requirement berekend uit de „steady
statequot;, 4431 cc.; het requirement, vastgesteld door de zuurstof-
opname tijdens en na den arbeid, is 5081 cc. O2. Het verschil is
650 cc., hetgeen 12.8 % van het requirement uitmaakt.

In de tweede proef zijn de waarden van het requirement in de-
zelfde volgorde opgenoemd: 3684 en 4309 cc. Og. Het verschil is
625 cc., zijnde 14.5 % van het requirement, berekend uit de Oo-
opname tijdens en na den arbeid.

Terwijl in de proeven bij de normale personen het verschil tus-
schen de twee waarden van het requirement slechts zeer gering was,
is bij deze twee proeven het uit de Os-opname tijdens den ,.steady
statequot; berekende requirement belangrijk minder dan de andere waar-
de van het requirement of m.a.w. de zuurstofopname tijdens den
arbeid gemeten in de periode van „steady statequot; is kleiner dan met
de zuurstofbehoefte overeenkomt. De patiënt verricht den arbeid,
zonder in staat te zijn de oogenblikkelijke zuurstofbehoefte met zijn
zuurstofopname te dekken; er is zuurstofgebrek.

Door op deze wijze de eventueele aanwezigheid van een tekort der
zuurstofopname tijdens arbeid te berekenen, verkrijgt men veel
nauwkeuriger uitkomsten dan door de grootte van den debt of van
de verhouding tusschen requirement en debt slechts in rekening te
brengen. Op die wijze toch vormt elke proef een afgerond geheel
en kan men terstond zien of de zuurstofopname tijdens den arbeid
tekort schoot en zoo ja, hoeveel dit te kort per minuut bedroeg.
Indien de duur van den arbeid maar voldoende is om den proef-
persoon in „steady statequot; te doen komen, heeft de verdere arbeids-
duur geen invloed meer op de berekening, en indien het tekort aan
zuurstofopname dan ook nog wordt uitgedrukt in percenten van het
requirement, maakt men zich tevens van de intensiteit van den
arbeid los.

Geheel anders is het echter, indien men de grootte van den debt
als indicator van zuurstofgebrek zou willen beschouwen. Deze is

n.l. rechtstreeks afhankelijk van de grootte van den verrichten ar-
beid. Hoe grooter de arbeid is, des te grooter ook de debt. Laat men
een normaal persoon arbeid van verschillende grootte verrichten,
dan is bij den zwaarderen arbeid de debt grooter dan bij lichteren.

ook al is de zuurstofopname tijdens den arbeid voldoende om de
zuurstofbehoefte te dekken. Ter illustratie hiervan geef ik hier 4
proeven bij twee normale personen, waar de arbeidsduur steeds de-
zelfde was, n.1. 12 minuten, en waarbij tijdens den arbeid geen
tekort aan zuurstofopname bestond. Men ziet duidelijk den zeer
grooten invloed, dien de grootte van den verrichten arbeid op den
debt heeft.

Door den debt niet in absolute grootte te beschouwen, maar in
verhouding tot de grootte van den verrichten arbeid, of wat gemak-
kelijker is, haar uit te drukken in percenten van het requirement,
krijgt men schijnbaar meer houvast. Dit is de methode, die verschil-
lende onderzoekers, en ook E p p i n g e r, toepasten. Ook dan krijgt
men echter nog geen juiste gegevens en komt men voor een andere
moeilijkheid, die even groot is als degene, die men uit den weg wil
gaan. Indien n.1. door iemand een gelijk blijvende arbeid wordt ver-
richt en hij in staat is de zuurstofbehoefte door zuurstofopname te
dekken, dan neemt de absolute grootte van den debt na de eerste
minuten nauwelijks meer toe. Na een arbeid van 5 minuten zal de
debt dus vrijwel even groot zijn als na een arbeid van 20 minuten.
Daar het requirement bij constanten arbeid echter evenredig is aan
den arbeidsduur, zal het getal, dat den debt uitdrukt in percenten
van het requirement, ongeveer omgekeerd evenredig zijn aan den
arbeidsduur. In tabel 22 is de zeer groote invloed van den arbeids-
duur op den, in percenten van het requirement uitgedrukten debt
waar te nemen.

Uaar dus zoowel de grootte van den debt als de verhouding van
den debt tot het requirement worden beheerscht niet alleen door een
tijdens den arbeid eventueel bestaand te kort schieten der zuurstof-
opname, maar ook door den arbeidsduur en de grootte van den per

minuut verrichten arbeid, kan men haar niet zonder meer als maat-
staf voor zuurstofgebrek tijdens arbeid gebruiken.

Wil men dit echter toch doen, dan moet aan de volgende voor-
waarden zijn voldaan.

Ie. Indien de absolute grootte van den debt als maatstaf gekozen
wordt, moet de per minuut verrichte arbeid bij alle contrólepersonen
en alle patiënten precies dezelfde zijn. De arbeidsduur cpeelt dan
een onbelangrijke rol.

a: requirement berekend uit de Og-opname tijdens „Steady statequot;,
b:nbsp;„nbsp;„ „ „ quot; „nbsp;» en na arbeid,

2e. Indien de verhouding tusschen grootte van den debt en re-
quirement als maatstaf gekozen wordt, moet de arbeidsduur bij alle
contrólepersonen en patiënten precies dezelfde zijn. De grootte van
den per minuut verrichten arbeid heeft hier geen belangrijken in-
vloed.

Houdt men zich niet aan deze eischen, dan krijgt men waarde-
looze gegevens. Ik gebruikte deze methode niet ter berekening van
liet zuurstofgebrek tijdens arbeid, maar vergeleek, zooals ik reeds
uitvoerig uiteenzette, bij elke proef de zuurstofopname tijdens den
„steady statequot; met de geheele zuurstofopname tijdens en na arbeid;
daardoor kreeg ik het belangrijke voordeel, dat alle proeven van
verschillenden duur en verschillende arbeidsgrootte direct met elkaar
vergelijkbaar zijn. Daar E p p i n g e r echter de andere berekenings-
wijze gebruikt, heb ik deze iets uitvoeriger behandeld. Alvorens
E p p i n g e r\'s cijfers nader te beschouwen, wil ik hier de door mij
verkregen gegevens omtrent het eventueele zuurstofgebrek bij arbeid
bij hartpatiënten vermelden.

In tabel 23 heb ik van de door mij bij hartpatiënten genomen
proeven er 76 vermeld.

In kolom c vindt men weer het arbeidzuurstofgebruik, berekend
uit de Os-opname gedurende den „steady statequot;, uitgedrukt in per-
centen van het totale zuurstofgebruik tijdens en na arbeid. Is dit
100 %, dan is dus de Os-opname tijdens den arbeid in den „steady
statequot; gelijk aan de Os-behoefte, die door den arbeid ont-
stond. Is het boven 100 dan is er meer zuurstof opgenomen dan
met de behoefte overeenkomt; is het minder dan 100 dan is de
Os-opname tijdens den arbeid onvoldoende geweest. Een waarde
van precies 100 zal men wegens verschillende in de proef zelf
gelegen foutenbronnen slechts zelden bereiken. Van de 16 in tabel 23
^voorkomende proeven bij normale personen, liggen er dan ook 15
tusschen 95.1 % en 102 Indien wij dit als basis nemen en alle
getallen tusschen 95 % en 105 % als normaal beschouwen, dan kun-
nen wij vaststellen, dat in 39 van de 76 proeven bij hartpatiënten
lt;le zuurstofopname tijdens arbeid niet te kort schoot. Verder liggen
-van 6 proeven de gevonden waarden nog iets boven 105 %, n.l. van
proef 2 en 49 met 106 van proef 11, 59, 76 met 109 % en van
proef 34 met 111 %.

Van een vrij groot aantal proeven bij de hartpatiënten liggen de
waarden onder de 95 %.

Tesamen is dus in 31 van de 76 proeven bij hartpatiënten de zuur-
stofopname tijdens den arbeid niet voldoende geweest om de zuur-
stofbehoefte te dekken.

In de figuur ziet men, hoe in dit opzicht de spreiding der 76
proeven is. Verticaal zijn de aantallen der proeven aangegeven,
horizontaal de zuurstofopname tijdens arbeid uitgedrukt in per-
centen van zuurstofbehoefte. Het gearceerde gedeelte zijn de proe-
ven, waarbij Os-opname en Os-behoefte zoo dicht bij elkaar liggen,
dat niet van tekort in Os-opname mag gesproken worden. Links
hiervan ligt de groep, waarbij de Os-opname tijdens arbeid te kort
schoot.

«fO

SQ
10

2
a

if
UI

Thans wil ik nagaan of het mogelijk is om tot het al of niet
bestaan van een oorzakelijk verband tusschen een te kort schieten
der zuurstofopname tijdens den arbeid en het oneconomisch ver-
richten van den arbeid te besluiten.

De getallen voorkomende in de kolom van het Oa-gebrek geven aan de zuur-
stofopname in percent van zuurstofbehoefte.

In tabel 24 heb ik deze 76 proeven gerangschikt volgens de
waarden van het nuttig effect in opklimmende reeks. Van de eerste
proef is het nuttig effect 6.5 %, van de laatste 13.6 %. Indien de
waarde van het nuttig effect een grootheid zou zijn, die beheerscht
wordt door het tijdens den arbeid aanwezige zuurstofgebrek, dan
zou in deze tabel het bij elke proef opgegeven getal voor het zuur-
stofgebrek eveneens regelmatig moeten opklimmen. Bij het doorzien
van de tabel, bemerkt men echter, dat een dergelijke opklimming
geheel ontbreekt.

Veel duidelijker dan in een tabel neemt men dit waar in een
graphische voorstelling. In figuur XII vindt men langs de abscis de
waarden van het nuttig effect aangegeven, langs de ordinaat de
Og-opname tijdens arbeid in percenten der Og-behoefte.

tale lijn door 95 en een verticale lijn door 10.5. In het rechter boven-
quadrant bevinden zich de 31 proeven, waarbij het nuttig effect
normaal was en geen tekort schieten der zuurstofopname tijdens
den arbeid bestond. De arbeidstofwisseling der hartpatiënten was

In het linker onder-quadrant bevinden zich de 21 proeven, waarbij
zoowel verlaging van het nuttig effect als zuurstofgebrek tijdens
den arbeid bestond. De 14 in het linker boven-quadrant voorkomen-
de stippen zijn van proeven, waarbij verlaging van het nuttig effect
werd gevonden, terwijl toch de zuur stof opname tijdens den arbeid
voldoende was. In het rechter onderquadrant bevinden zich 10
proeven met normaal nuttig effect bij een zuurstofopname tijdens
arbeid, niet voldoende om de zuurstofbehoefte te dekken.

Dat in het rechter boven-quadrant zoo vele gevallen voorkomen,
laat zich gemakkelijk verklaren. Daar zullen zich de proeven van
die hartpatiënten bevinden, bij wie slechts een geringe decompen-
satie bestaat, of bij wie de, door het hartgebrek. ontstane stoornis
nog zoo gering is, dat zij nog niet tot duidelijke afwijkingen heeft
aanleiding gegeven en bij wie met name de arbeidstofwisseling en

de capaciteit om zuurstof op te nemen weinig of niet heeft ingeboet.
Uit den aard der zaak zal men onder hartpatiënten steeds een be-
langrijk percentage van deze categorie aantreffen. Bij mijn materiaal
zijn dan ook 31 van 76 proeven aldus uitgevallen.

Van de 45 overblijvende proeven zijn er 21, waarbij de capaciteit
om tijdens arbeid zuurstof op te nemen heeft ingeboet en waarbij
tevens de arbeidstofwissehngstoornis, bestaande in verlaging van
het nuttig effect, werd aangetroffen. Ook dit vrij groote aantal
vindt in den aard van het onderzochte materiaal hare verklaring.
Is het toch bij een hartpatiënt eenmaal tot decompensatie gekomen
en heeft deze längeren tijd bestaan, dan zullen ook de verschijnselen
der decompensatie in steeds grootere mate duidelijk worden. Zoo
ligt het voor de hand, dat in die gevallen, waarin de capaciteit tot
ruime zuurstofopname verminderd is, met verschillende andere de-
compensatie-verschijnselen ook de arbeidstofwisselingstoornis, in
den vorm van nuttig effect-verlaging aanwezig zal zijn. Door het
gelijktijdig voorkomen van gebrekkige zuurstofopname tijdens arbeid
en verlaging van het nuttig effect in 21 proeven, wordt geenszins
aangetoond, dat de gebrekkige zuurstofopname het lage nuttig effect
veroorzaakt, noch dat het lage nuttig effect de oorzaak is van de
tekortschietende zuurstofopname tijdens den arbeid; er kan slechts
uit blijken, dat deze twee verschijnselen een gemeenschappelijke
oorzaak hebben: het hartgebrek.

Buitengewoon zwaar tegen de meening, dat de onvoldoende zuur-
stofopname tijdens den arbeid oorzaak zou zijn van de verlaging
van het nuttig effect van den hartlijder, weegt, dat in mijn proef-
materiaal bij 24 proeven een samengaan van verlaging van het nuttig
effect en onvoldoende zuurstofopname ontbreekt,

In 14 proeven — linker boven-quadrant van de figuur — was de
zuurstofopname tijdens den arbeid voldoende om de behoefte te
dekken; desondanks was in deze proeven het nuttig effect verlaagd.
In 10 andere proeven — rechter onder-quadrant — was de zuur-
stofopname onvoldoende, terwijl niettemin het nuttig effect normaal
was. Samenvattend blijkt het dus, dat zoowel de vermindering der
capaciteit om tijdens arbeid ruime hoeveelheden zuurstof op te
nemen, als verlaging van het nuttig effect van den arbeid, ver-
schijnselen zijn, die zich bij hartpatiënten kunnen gaan voordoen en

tevens blijkt er uit, dat het voorkomen van deze verlaging van het
nuttig effect niet afhangt van het te kort schieten der zuurstof^
opname.

Ik wil thans mij nog even afvragen waarom er onder E p p i n-
g e r\'s hartpatiënten zoo vele waren, die arbeidden onder zeer aan-
zienlijk zuurstofgebrek, terwijl onder de mijne een zoo groot aantal
geen zuurstofgebrek tijdens den arbeid had, bij anderen het zuur-
stofgebrek gering was en bij de enkele gevallen, die belangrijker
tekort schoten in de Og-opname tijdens arbeid, toch nog plm. 80 %
van de benoodigde zuurstof kon worden opgenomen. Verschillende
oorzaken zijn voor het verschil der uitkomsten aansprakelijk.

In de eerste plaats is de arbeid, dien E p p i n\'g e r zijn hart-
patiënten liet verrichten, voor hen als zeer zwaar te beschouwen,
iets waarop ik reeds eerder gewezen heb. Waar bij een lichteren
arbeid het circulatie-apparaat van den hartpatiënt nog in staat zal
zijn de spieren de voor hen noodige, zuurstof per tijdseenheid te
doen toekomen, zal bij een zwaren arbeid, die veel meer zuurstof
eischt, de beschadigde circulatie aan dezen eisch niet meer kunnen
voldoen.

Een tweede, wellicht nog belangrijker factor, is de zeer korte
duur van den arbeid van 1 tot 3 minuten ^ in E p p i n g e r\'s
proeven. In geen zijner gevallen was er gelegenheid de zuurstof-
opname tijdens „steady statequot; te bestudeeren. Dit heeft de zeer
principieele nadeelen, die ik in de voorgaande bladzijden reeds uit-
voerig heb uitééngezet. Het principe, waarop hij de berekening van
het zuurstofgebrek dus moest baseeren is: hoe grooter de debt is
of het getal, dat de debt in percenten van het requirement aangeeft,
hoe grooter is ook het zuurstofgebrek tijdens den arbeid. Deze
stelling is echter slechts dan juist, zooals ik reeds heb uiteengezet,
indien de duur van alle proeven dezelfde is ingeval men de debt in
percenten van het requirement voor de berekening gebruikt; indien
men de absolute grootte der debt gebruikt, moet in alle proeven de
arbeidsgrootte gelijk zijn.

Jammer genoeg heeft E p p i n g e r bij zijn proeven noch op ge-
lijkheid van arbeidsduur, noch op gelijkheid van arbeidsgrootte gelet.
Dat hierdoor zijn gevolgtrekking omtrent het bestaan van zuurstof-
gebrek tijdens arbeid, waartoe hij op grond van de debt-waarde

besluit, gevaar loopt, blijkt b.v. uit tabel 27 op pag. 103 van zijn
toek „Das Versagen des Kreislaufesquot;, in welke tabel hij de resul-
taten van 4 proeven bij 2 normale personen, 14 proeven bij 10 hart-
lijders en 2 proeven bij 2 andere controle-personen, n.l. een lijder
aan maagcarcinoom en een diabetespatiënt samenvat.

— c
gt;i

3 .

-I
s

t. —\'

lt;

S O

O u
3 .£

.H C
-O

gt;s

3
3

3.30
3

H. E.
E.

L. S.
BI.

4998
4267
2921
2198
2390
2490
3095
3735
2712
1618
3069
2601
2038
■2236

82.9
79.2
84.6

85.8
73.6

54.2

63.9

76.5

82.6

76.3
65
60
55.6
56

6664
5689
3894
2931
3187
3320
4126
4980
3616
2157
4091
3468
2777
2981

5529
4510
3297
2516
2347
1800
2639
3812
2988
1645
2663
2083
1545
1670

5498
4767
3421
2698
2890
2990
3595
4235
3212
2118
3569
3101
2538
2736

1.47
2
2

1.47
2.18
2.30
2

1.50
2.10
2
2.45
2
2.30
2.20

1092
1105
786
540
910
1260
1215
1206
1224
704
1260
910
918
1134

612

553
^393
\'302
396
504
607
657
565
352
458
455
367
468

Fr.
gt;»

B.
P.

Sch.

Schu.
P.
M.

Sm.

Indien wij de kolom beschouwen, die de debt uitdrukt in per-
centen van het requirement, dan blijken de getallen bij de 4 con-
tröle-personen inderdaad belangrijk lager te liggen dan die bij
lt;le hartpatiënten. Bij de controleproeven zijn de getallen, 15, 27.8,
30 en 37 bij de hartpatiënten liggen zij tusschen 85.8 en 54.2 %,
Indien nu bij al deze proeven de arbeidsduur gelijk geweest was,
zou men uit deze gegevens tot onvoldoende zuurstofopname der
hartlijders tijdens den arbeid kunnen besluiten en de grootte daar-

van kunnen berekenen. De arbeidsduur der controle-personen was-
in 3 proeven 3 minuten, in de vierde 3.30 minuten; bij alle proeven
bij de hartpatiënten was de duur echter korter en quot; varieerde vaa
1.47 tot 2.45 min. Dit verschil alleen reeds moet de waarde van.
den debt, in percenten van het requirement uitgedrukt, belangrijk,
doen stijgen; op grond daarvan is het dan ook onmogelijk uit deze
proevenreeks iets omtrent het bestaan van onvoldoende zuurstof-
opname dezer hartpatiënten tijdens den arbeid te besluiten. De
kortere arbeidsduur der hartpatiënten in vergelijking met dien der-
gezonde personen, heeft, vooral bij deze toch al kortdurende proe-
ven, zulk een grooten invloed op de debt, omdat de zuurstofopname:
aan het eind van den arbeid nog stijgende is. Een ieder kan in de
eerste 13/^ minuut van den arbeid nog bij verre niet zooveel zuurstof
opnemen als gedurende de tweede Ij/^ minuut. De periode van de
eerste en tweede minuut is een periode van aanpassing, gedurende,
welke de zuurstofopname van seconde tot seconde stijgt. Het is dus.
geheel onjuist proeven met een arbeidsduur van 3 minuten, wat de
zuurstofopname betreft, gelijkwaardig te beschouwen met proeven
van omstreeks 2 minuten.

Neemt men de absolute waarden van de debt als basis voor-
de berekening van zuurstofgebrek tijdens den arbeid, dan moet
men eischen, dat de grootte van den per minuut verrichten arbeid
voor alle proeven dezelfde is. Ook aan dezen eisch werd niet vol-
daan. De arbeid der 4 controle-personen lag tusschen 504 en 300
K.G.M. per minuut. Bij verscheidene der 14 proeven bij de hart-
patiënten was de arbeid grooter; hij lag tusschen 657 en 302 K.G.M.
per minuut. Waar reeds bij éénzelfden persoon de debtgrootte zeer
sterk beïnvloed wordt door de arbeidsgrootte, is het dus ten eenen
male onmogelijk deze als maatstaf te gebruiken, indien niet in alk-
proeven de arbeid even zwaar is.

Behalve de genoemde factoren, is er nog een, die terstond ver-
klaart, waarom E p p i n g e r bij zijn hartpatiënten gewoonlijk zulke
groote debtwaarden vindt. Bezien wij de door hem in de tabel op-
gegeven waarden van het requirement, dan blijkt direct, dat de
hartpatiënten voor hun arbeid meer zuurstof noodig hebben dan de
normale personen, dus met lager nuttig effect arbeiden. Sommige
hartpatiënten blijken zelfs 2 a 3 maal zooveel zuurstof te gebruiken.

als de controle-personen. E p p i n g e r eischt, om zuurstofgebrek
tijdens arbeid uit te sluiten, dat de debt der hartpatiënten een even
groot percentage van het requirement uitmake als bij de controle-
personen. Een eenvoudige berekening doet inzien, hoe onmogelijk
deze eisch is.

Bij de 4 controle-personen is de debt gemiddeld 27.4 % van het
requirement. Indien men voor gemakkelijker berekening 25 % in
plaats van 27.4 % aanneemt, dan wordt dus tijdens het arbeiden
door de controle-personen gemiddeld 75 % van het requirement
opgenomen. Zou men hetzelfde van de hartpatiënten willen eischen,
dan zouden deze tijdens den arbeid de zuurstofquanta moeten op-
nemen, die ik in een kolom (VII) aan E p p i n g e r\'s tabel heb
toegevoegd. Bij deze cijfers moet nog de ruststofwisselingwaarde
over den tijdsduur van den arbeid worden opgeteld — zie kolom
VIII — om de zuurstofquanta te verkrijgen, die de hartpatiënten
gedurende den arbeid zouden moeten opnemen om te voorkomen,
dat hun debt meer dan 25 % van het requirement gaat uitmaken.
Daar. de arbeidsduur bij de hartpatiënten plm. 2 minuten was en
de ruststofwisseling ongeveer 250 cc. p. minuut, zijn de getallen
der laatste kolom ± 500 cc. grooter dan die der voorlaatste; een
nauwkeurige berekening heeft in dit geval geen belang. Gelijk men
ziet komt men aldus tot buitengewoon groote zuurstof hoeveelheden;
van de 14 getallen ligt er zelfs 1 boven de 5000 cc., 3 liggen er
tusschen 4000 en 5000 cc. en 4 tusschen 4000 en 3000 cc. Indien
wij van hartpatiënten eischen, dat zij dergelijke zuurstofquanta
tijdens de eerste 2 minuten van den arbeid moeten opnemen, dan
stellen wij hiermede een eisch, waaraan zelfs de meest krachtige
athleten ook bij de zwaarste inspanning niet zouden kunnen vol-
doen. Omdat hartpatiënten voor arbeid soms belangrijk grootere
hoeveelheden zuurstof noodig hebben dan normale personen, kan
men niet van hen eischen, dat zij deze geweldige zuurstofbehoefte
door momenteele zuurstofopname kunnen dekken. Uit deze proeven
volgt niet, dat gebrekkige zuurstofopname tijdens den arbeid de ver-
laging van het nuttig effect veroorzaakt; veel eerder moet men er
uit besluiten, dat door de verlaging van het nuttig effect, d.w.z.
door de groote zuurstofbehoefte de zuurstofopname\' ontoereikend
wordt.

Proeven met een dergelijken zwaren arbeid en van zoo korten
duur, zijn dus niet geschikt om een inzicht te geven in de capaciteit
der zuurstofopname tijdens arbeid bij hartpatiënten in vergelijking

Een geheel anderen indruk hieromtrent krijgt men dan ook, zooals
ik reeds uiteenzette, bij lichteren en langer durenden arbeid. Daarbij
zag ik geen enkele maal een tekort schieten der zuurstofopname
in een dergelijke mate, als E p p i n g e r in den regel zag. In het
ergste, door mij waargenomen geval, nam de patiënt tijdens den
„steady statequot; toch nog 78.2 % van de per tijdseenheid vereischte
zuurstof op. Bij geen enkele proef zag ik, wat bij E p p i n g e r
regel was, dat de hartpatiënt tijdens den arbeid evenveel of minder
zuurstof opnam als de controle-persoon en dat door de geweldige
grootte van den debt een pathologische vergrooting van het requi-
rement ontstond. Indien bij mijn proeven het nuttig effect verlaagd
was, dat wil dus zeggen, indien het requirement grooter was dan
bij een normalen persoon bij denzelfden arbeid, dan was dit steeds
reeds aan de verhoogde zuurstofopname tijdens den arbeid duide-
lijk merkbaar. Het duidelijkste wordt dit, wanneer men fig, XIII ziet,
waarin ik twee zuurstofopnamecurven over elkaar heb geteekend.

300
BOD
700
gOO
SOO
HOO
JOO
ZOO
100

ut
O.

Het zijn twee krommen van proeven bij gelijke arbeidsgrootte en
gelijken arbeidsduur. De getrokken lijn geeft de zuurstofopname
van een normalen proefpersoon, de gestippelde die van een hart-
patiënt, wiens nuttig effect verlaagd was.

Men ziet aan deze figuur duidelijker nog dan uit een cijfertabel
zou kunnen blijken, hoe reeds in de eerste minuten van den arbeid
het zuurstofgebruik van den hartlijder zich boven dat van den
normalen persoon verheft, en zich daarna op een hooger niveau
instelt. Na den arbeid daalt de zuurstofopname in beide gevallen
vrijwel met dezelfde snelheid. Deze zuurstofcurve, die het type ver-
tegenwoordigt van wat ik bij mijne hartpatiënten waarnam, geeft
duidelijk aan dat niet, zooals Eppinger meent, de pathologische
vergrooting van het requirement het gevolg is van een pathologische
vergrooting van den debt. Integendeel werd bij mijn proeven de
vergrooting van het requirement veroorzaakt door vermeerderde
zuurstofopname tijdens den arbeid zelf.

F. Vermeerderd zuurstofgebruik tengevolge van een stofwisselingstoomis bestaan\'

Zooals ik reeds eerder gezegd heb, meent Eppinger, dat bij
hartlijders een verandering van het spierchemisme voorkomt. Het
bij de spiersamentrekking gevormde melkzuur zou niet op normale
wijze tot glycogeen worden terug gevormd, maar bij de resynthese
van een bepaald melkzuurquantum zou meer zuurstof noodig zijn
dan normaal. Waar normaliter ongeveer 4/5 deel van het aanwezige
melkzuur wordt geresyntheriseerd tot glycogeen en 1/5 deel wordt
geoxydeerd, zou het chemisme bij hartpatiënten zoo veranderd zijn,
dat b.v. deel wordt geresyntheriseerd en 1/3 deel geoxydeerd.
Ten opzichte van het zuurstofgebruik zou de melkzuurresynthese
bij hartpatiënten dus minder economisch zijn. Later komt hij tot de
opvatting, dat deze verandering der melkzuurresynthese een direct
gevolg is van de bij hartlijders tijdens spierarbeid optredende onvol-
doende zuurstofvoorziening der spieren.

Volgens de door mij verkregen resultaten moet, zooals ik zoo
juist uiteen heb gezet, bij hartlijders een onvoldoende Os-voorzie-
ning tijdens arbeid niet als de oorzaak van de slechte economie van
hun arbeid worden beschouwd. Hiermede is echter de mogelijkheid
niet komen te vervallen, dat het groote arbeidszuurstofgebruik dezer

patiënten toch door éen oneconomische resynthese zou worden ver-
oorzaakt; voor deze verandering der resynthese moet dan een andere
oorzaak dan gebrekkige zuurstofvoorziening tijdens den arbeid be-
staan.

Waar dus de mogelijkheid van een oneconomische melkzuur-
resynthese zeker overwogen moet worden, wil ik allereerst de vraag
bespreken, of zulk een verandering van het spierchemisme der hart-
lijders proefondervindelijk is aan te toonen.

De economie van de resynthese is bepaald door de hoeveelheid
geresynthetiseerd melkzuur en het hierbij gebruikte zuurstofquan-
tum. Men moet dus deze beide grootheden kennen om de economie
der resynthese te kunnen berekenen.

Voor de geïsoleerde spier is dit met vrij groote nauwkeurigheid
mogelijk, waardoor het Meyerhof gelukte de gegevens te ver-
krijgen die tot de opstelling van zijn bekende theorie over het
chemisme van de spiersamentrekking leidden.

Tracht men iets over de melkzuurresynthese bij den mensch te
weten te komen, dan stuit men op buitengewoon groote moeilijk-
hemen. Toch heeft H i 11 getracht het vraagstuk op te lossen. Hij
ging hierbij uit van de volgende overweging. Onmiddellijk na zwa-
ren arbeid is er in het lichaam een belangrijke hoeveelheid melkzuur
aanwezig. Ook wordt na zwaren arbeid nog gedurende eenigen tijd
een belangrijke hoeveelheid zuurstof meer opgenomen dan met de
rustwaarde overeenkomt: de debt. De debtzuurstof wordt gebruikt
bij de oxydaties, die de melkzuursynthese tot glycogeen vergezel-
len. Door meting dus van het direct na zwaren arbeid in het lichaam
aanwezige melkzuur en van den debt, verkrijgt men de gegevens,
die voor de berekening van de economie van het melkzuurresyn-

Hij bepaalde ongeveer 20 minuten na het staken van zwaren
arbeid het bloedmelkzuurgehalte zijner proefpersonen. Deze 20 mi-
nuten liet hij verloopen om den verschillenden organen tijd te geven
met het bloedmelkzuur in diffusie-evenwicht te komen. Ongeveer
een uur na deze bepaling deed hij een tweede melkzuurbepaling.
Het verschil van de twee gevonden cijfers geeft de hoeveelheid uit
het lichaam verdwenen melkzuur aan. Ook bepaalde hij de in dit
tijdsverloop meer dan in rust opgenomen zuurstof. Daar deze zuur-

stof gebruikt is bij de verdwijning van het melkzuur, is dus de eco-
nomie der resynthese bekend. H i 11 vond aldus, dat 1 Liter zuurstof
verbruikt wordt bij de verwijdering van 6 a 7 gr. melkzuur.

Merkwaardigerwijze is dit hetzelfde verhoudingsgetal, dat
M e y e r h o f bij de kikvorschspieren vaststelde. De melkzuurver-
dwijning schijnt dus bij den arbeidenden mensch op dezelfde wijze
te geschieden als in het spiere-xperiment: één deel wordt verbrand,
terwijl een ander deel langs anaeroben weg, te weten door resyn-
these tot glycogeen, verdwijnt.

Zooals H i 11 bij deze proeven opmerkt, moet men zeer voorzich-
tig zijn met de waarde, die men aan de gevonden getallen toekent.
Om uit het melkzuurgehalte van het bloed te besluiten tot de hoe-
veelheid in het lichaam aanwezige melkzuur neemt hij aan, dat een
deel van het lichaam — n.l. de waterige organen — met het bloed
in een diffusie-evenwicht zijn en dat een vermindering van het bloed-
melkzuur met een evenredige melkzuurvermindering van deze orga-
nen gepaard gaat. Deze waterige organen worden naar gegevens
van Halliburton geschat op plm. 50 % van het lichaam. Deze
schatting van 50 % is uit den aard der zaak zeer ruw en de werke-
lijke waarde zou voor gezonde personen van verschillenden lichaams-
bouw tusschen 35 % en 65 % kunnen hggen. De langs dezen weg
door H i 11 berekende cijfers voor de „efficiency of recoveryquot; (ver-
dwenen melkzuur: opgenomen zuurstof) bij 10 personen, lagen tus-
schen 8.5 en 3.4. Er is dus een belangrijke spreiding waar te nemen.

Na dit onderzoek van H i 11 zijn andere publicaties verschenen,
die het zeer twijfelachtig maken of het mogelijk is, uit het bloed-
melkzuurgehalte na den arbeid conclusies te trekken omtrent de
melkzuuroxydatie en glycogeenresynthese. Martin, Field en
Hall deden dergelijke proeven bij dieren. Na doorsnijding van
den hersenstam, werd het ruggemerg van onder tot boven ryth-
misch geprikkeld, waardoor een voor deze dieren vrij groote spier-
arbeid werd verricht. Het Os-gebruik vóór, tijdens en na de bewe-
gingen werd gemeten en het melkzuurgehalte van het bloed in inter-
vallen van 15 minuten bepaald. Dit werd 90 minuten lang na het
staken van den arbeid voortgezet. Zooals ook bij menschen na zwa-
ren arbeid, ging hier het bloedmelkzuurgehalte bij de beweging sterk
omhoog, om daarna geleidelijk te zakken. Het bleek echter, dat er

in deze proeven geen enkele vaste verhouding te vinden was tus-
schen het verdwenen melkzuur en de opgenomen zuurstof. De con-
clusie der schrijvers luidt dan ook: „The excess oxygen consumption
following a bout of exercise is not determined, either in whole or in
demonstrable part by the amount of lactate set free during the exer-
cisequot;. Inplaats van „the amount of lactate...quot;, is het juister te spreken
van het lactaatgehalte van het bloed. Dit toch bepaalden zij en niet
de heele hoeveelheid vrijgekomen lactaat.

In geheel dezelfde richting gaan de gevolgtrekkingen van een
onderzoek van mevrouw G o 11 w i t z e r-M e i e r en S i m o n s on,
aan wie het onderzoek van Martin en medewerkers blijkbaar
niet bekend was. Beide onderzoekingen werden volgens de data der
proeven ongeveer terzelfder tijd verricht. Deze duitsche onderzoe-
kers bepaalden het bloedmelkzuurgehalte en het Os-gebruik na
lichteren arbeid. Een vaste verhouding tusschen het verdwenen
melkzuur en de opgenomen zuurstof, ontbreekt bij alle proeven ge-
heel. Als het zuurstofgebruik reeds geheel tot den norm is gedaald
(na 6 a 7 min.), blijkt het bloedmelkzuurgehalte nog belangrijk ver-
hoogd te zijn (gemiddeld 46 % boven de rustwaarde). Dit nog
aanwezige melkzuur verdwijnt, zonder dat het lichaam er extra zuur-
stof voor behoeft op te nemen. Verder blijkt uit hun proeven, dat
in de eerste periode na den arbeid meer zuurstof wordt opgenomen
dan met de voorstelling van Meyerhof overeen komt; in een
latere periode echter minder. Er tusschen in zal dus wel een periode
moeten bestaan, waarin Os-gebruik en melkzuurverdwijning de ver-
houding van Meyerhof hebben. Verricht men toevalligerwijze
zijn onderzoekingen in deze periode, zooals hem in één geval gelukte,
dan zou dit er schijnbaar voor pleiten, dat voor intacte menschen of
dieren dezelfde regel geldt als voor de geïsoleerde spier. Dit zou
volgens hem bij Hill\'s 10 proefpersonen het geval geweest kun-
nen zijn; des te eerder, daar Hill de bepalingen deed na zeer
zwaren arbeid, waarbij het bloedmelkzuurgehalte zeer hoog wordt
opgedreven en er lange tijd voorbij gaat, voordat het normale niveau
weer bereikt is. Toch liggen H i U\'s getallen onderling ver uiteen
met 3.4 en 8.5 als uitersten. Een spreiding dus van plm. 100 % van
het gemiddelde getal. Mevrouw G o 11 w i t z e r-M e i e r en S i-
m O n s O n komen op grond van hun onderzoek tot de volgende

meening: „Den Versuchen, die in eine Berechnung der Milchsäure
aus dem Sauerstoff verbrauch nach Hill hinauslaufen, wo zum Teil
sehr weit gehende Schlüsse über die Beschaffenheit des normalen
und pathologischen peripheren Milchsäure Stoffwechsels abgeleitet
werden, erscheint uns die Grundlage entzogenquot;.

Op welke wijze nu verdwijnt het in het bloed circuleerende melk-
zuur uit het lichaam? Aanvankelijk meende Hill, dat dit melkzuur
naar verschillende weefsels weg diffundeert, vanwaar het na den
arbeid weer terug gaat naar het bloed en vandaar weer naar de
spieren, die zoojuist gefunctioneerd hebben. Hier zou het dan op de
bekende wijze geoxydeerd en tot glycogeen geresynthetiseerd wor-
den. Hill stelt zich de vraag, of alle spieren tot dit chemisme in
staat zijn, of slechts diegene, waarin kort tevoren melkzuur was
ontstaan. Furusawa komt later, op grond van arbeidsproeven
tot de meening, dat het melkzuur waarschijnlijk ook op andere plaat-
sen kan verwijderd worden. De inactieve spieren en de lever zouden
volgens hem hierin mogelijkerwijze een rol kunnen spelen, M e y e r-
h o f had toen reeds aangetoond, dat rustend geïsoleerd spierweefsel
in staat is zijn glycogeenvoorraad te vermeerderen ten koste van het
in de omgevende vloeistof opgeloste melkzuur. Hetzelfde vonden
Meyerhof, Lehmann en Meier voor de kikkerpoot, die
doorstroomd werd met een zuurstofhoudende melkzuuroplossing
en voor uit het lichaam genomen spieren van warmbloeders.

Naar analogie van deze waarnemingen was te verwachten, dat
bij dieren in de aderen ingespoten melkzuur, resp. lactaatoplossing,
onder zuurstofopname en glycogeenvorming, uit het bloed zou ver-
dwijnen. Was H i U\'s opvatting juist, dat hierbij de reactie volgens
Meyerhof gevolgd wordt, dan zou men mogen verwachten, dat
het proefdier één Liter zuurstof op zou moeten nemen om 6 ä 7 gr,
melkzuur te doen verdwijnen, P e r g e r spoot bij gezonden en bij
hartlijders 200 cc. 2 % Na-lactaat intraveneus in en constateerde,
dat bij de gedecompenseerde hartlijders het lactaat in het bloed hoo-
ger stijgt en veel langzamer verdwijnt, dan bij gezonde personen.
Dit zou er volgens hem op duiden, dat de spieren der hartlijders het
melkzuur minder goed tot glycogeen resynthetiseeren, dan die van
gezonden.

waar het op aankomt, n.l. de meting der zuurstofopname. Mocht het
blijken, dat na melkzuur-injectie hartpatiënten meer zuurstof op-
nemen dan gezonde personen, dan zou men althans met meer recht
een verandering van het melkzuurresynthese-proces kunnen ver-
onderstellen. De economie der melkzuurresynthese toch wordt be-
paald door de hoeveelheid van het verdwijnende melkzuur en die
van de opgenomen zuurstof. Daar alle speculatieve berekeningen
om uit het bloedmelkzuurgehalte het, in het geheele lichaam aan-
wezige melkzuurquantum, te bepalen, in het geheel geen houvast
geven, is het in den bloedstroom inbrengen van een nauwkeurig
bekende hoeveelheid melkzuur een methode, die uit een goed prin-
cipe voorkomt. Daarom wilde ik deze methode bij gezonden en hart-
patiënten toepassen.

Hiertoe zou men bij gezonden de grondstofwisseling moeten be-
palen. daarna een zekere hoeveelheid melkzuur inspuiten en in aan-
sluiting daaraan bepalen of, en zoo ja, hoeveel, zuurstof er nu meer
dan in de voorgaande periode zou worden opgenomen. Gaat men
uit van de veronderstelling, dat evenals na arbeid het zuurstofmeer-
verbruik dient voor oxydatie van melkzuur bij het resynthese-proces,
dan heeft men een maat voor de economie der resynthese. Hart-
zieken en gezonden kunnen dan in dit opzicht vergeleken worden.

Alvorens deze proef bij menschen te verichten. scheen het mij
gewenscht ditzelfde eerst bij proefdieren te doen. Prof. N o y o n s
heeft mij met groote bereidwilligheid in de gelegenheid gesteld deze
proeven in zijn laboratorium te doen en heeft het door zijn raad-
gevingen en persoonlijke hulp mogelijk gemaakt de juiste proef-
opstelling te vinden.

Deze opstelling wil ik hier kort beschrijven. Voor de proeven
werden honden gebruikt, bij welke tracheotomie werd verricht. In
de trachea werd goedsluitend een glazen buis gebonden. Met behulp
van een gesloten systeem werd bij den aldus voorbereiden hond de
stofwisseling bepaald. De door den hond uitgeademde lucht wordt
door de glazentracheaalcanule en een rubber verbindingstuk naar
een flesch met kaliloog geleid. In het rubber verbindingstuk was
een nauw zijbuisje gemaakt, dat verbinding geeft met een van twee
kleine glazen spirometers. Over de beteekenis van deze spirometers
straks meer. De uitademingslucht wordt borrelend door de kaliloog

Tieen gedreven en aldus van haar koolzuur ontdaan. Door een rub-
lierverbindingstuk komt de lucht dan in een pomp, (de „idealquot;
xespirationpomp volgens Starling) zooals die in het physio-
logische laboratorium voor de kunstmatige ademhaling van proef-
dieren wordt gebruikt, en vandaar gaat de lucht naar den hond

terug. De pomp zorgt er voor, dat de lucht met een bepaalde snel-
heid in een bepaald rythme en steeds in één richting in het systeem
■circuleert.

De zoo juist genoemde spirometers zijn van boven gesloten glazen,
cylinders met een inhoud van 250 cc. De verdeeling van den inhoud\'
is op den wand aangebracht. Deze cylinders zijn in breede met water
gevulde glazen reservoirs opgehangen. De ophanging geschiedt door
middel van een draad, die aan een oogje aan de top van den cylin-
der is bevestigd. Deze draad loopt over een katrol en is aan de
andere zijde aan een glazen buisje bevestigd. Dit glazen buisje, dat-
dus het tegengewicht van den spirometer is, heeft aan den onder-
kant verbinding met een soepel rubberslangetje. Dit slangetje loopt:
eerst naar beneden, dan buigt het naar boven om en komt uit in den-
bodem van een kwikreservoir. In het glazen buisje en het kwik-
reservoir zal het kwik steeds even hoog staan, daar het communi-
ceerende vaten zijn. Door deze opstelling, waarvan het beginsel,
reeds in den oxygénographe van Frédéricq werd toegepast,,
verkrijgt men dat de spirometer in alle standen met zijn contra-
gewicht in evenwicht is. Wanneer bijv. de spirometer uit het water-
omhoog gaat, neemt zijn gewicht toe; tegelijkertijd wordt nu het
dalende contragewicht zwaarder, omdat het glazen buisje over een.
grooteren afstand wordt gevuld met kwik. De druk in den spiro-
meter zal dus steeds gelijk blijven.

Voor de proef begint, worden beide spirometers uit een cylinder
met zuurstof gevuld. Dit is mogelijk, doordat door het breede met
water gevulde cyhnderglas een glazen buisje loopt tot in den kop-
van den spirometer. Naar beneden toe heeft dit buisje verbinding
met het reeds genoemde nauwe zijbuisje van het stofwisselingtoesteL
In dit verbindingstuk is een Geislersche driewegkraan geplaatst, die^
het mogelijk maakt den spirometer om de beurt met het stofwisseling-
toestel verbinding te doen krijgen. De techniek van de proef is nu
zeer eenvoudig. Nadat de tracheaalcanule in de trachea van
den hond is vastgemaakt en in het systeem is ingeschakeld, wordt de-
pomp aangezet. De lucht circuleert dan door de longen van het dier,,
de flesch met kaliloog en de pomp. Het, door den hond afgegeven
koolzuur, wordt door de kaliloog direct weggenomen en speelt dus.
verder geen rol. De zuurstofopname van het dier heeft tengevolge,,
dat het volume van het systeem kleiner wordt, hetgeen blijkt uit het
dalen van den zijdelings ingeschakelden, met zuurstof gevulden spi-
rometer. Door aflezing op de schaalverdeeling kan men dus de per

tijdseenheid uit het systeem verdwenen en in het dier opgenomen
hoeveelheid zuurstof te weten komen. In den tijd, dat de eene spiro-
meter in functie is, kan de andere met zuurstof worden bijgevuld.
Op een gegeven oogenblik wordt dan door omzetting der drieweg-
kraan dezen nieuw gevulden spirometer met het systeem in verbin-
ding gebracht, waarna nu de andere wordt afgelezen en bijgevuld.
Op deze wijze is het mogelijk gedurende onbeperkt langen tijd de
stofwisselingbepaling zonder onderbreking voort te zetten en kan
men de verandering van het zuurstofgebruik, volgende op een injec-
tie van het melkzuur bij den hond direct waarnemen.

Het eenige wat het ononderbroken voortzetten der proef kan be-
letten is de kaliloog, die met koolzuur verzadigd raakt. Men zal de
proef dan moeten onderbreken en een flesch met nieuwe loog in-
schakelen. Door toevoeging van een indicator kan men het naderen
van de verandering der reactie waarnemen. Hiertoe gebruikten wij
tropeoline 0.01 % waarvan 5 tot 10 druppels in 10 cc. loog.

De narcose van het dier geschiedde door intraveneuze inspuiting
van chloralose ^ % of urethaan en morphine. Het lactaat werd
ingebracht door infusie uit een buret in de rechter groote halsader.
Het was een 2 % en bij latere proeven een 4 % oplossing van links
draaiend Na-lactaat. De infusie moet langzaam geschieden, daar het
anders tot sterke spiertrekkingen tijdens en na de infusie komt,
waardoor de proef waardeloos wordt.

Het is mij niet gelukt op deze wijze een vermeerdering der zuur-
stofopname na melkzuurinjectie aan te toonen. Wel kon ik bij de
eerste proeven verschillende keeren na de injectie een stijging der
zuurstofopname waarnemen. Deze ging echter gepaard met het op-
treden van spiertrekkingen. De daarbij extra opgenomen zuurstof-
hoeveelheid was niet evenredig met de hoeveelheid ingespoten lac-
taat. Zij overtrof vele malen de hoeveelheid zuurstof, die men noodig
kon achten voor het resynthetiseeren en oxydeeren van het melk-
zuur.

Toen het allengs door een betere narcose gelukte de spierbewe-
gingen na de lactaatinjectie te voorkomen, bleef ook de stijging der
zuurstofopname uit. In figuur XV kan men het verloop van een
dezer proeven waarnemen.

der curve te zien. Vlak na de injectie is er zelfs een daling, welke
eerst eenigen tijd later weer door een lichte stijging wordt gevolgd.

Op grond van deze proeven meen ik mij wel bij de meening van
Abramson en Eggleton te mogen aansluiten, dat er na de
intraveneuze injectie van lactaat geen vermeerdering van zuurstof-

D in m O O
UJ O quot;1 IB

rT| rn in \'n

opname plaats vindt en dat dit langs andere wegen verdwijnt dan
bij spierarbeid gevolgd worden.

Na het negatieve resultaat dezer dierproeven heb ik de melkzuur-
injecties bij menschen niet gedaan, daar zij geen zin zouden hebben.

Eenige maanden, nadat ik deze proeven had gedaan, maakte
J a h n op het congres „der Deutschen Gesellschaft für innere Me-
dizinquot; te Wiesbaden melding van dergelijke proeven bij gezonde
personen en hartzieken. Hij bepaalde na intraveneuse injectie van
Na-lactaat eveneens het zuurstofgebruik der proefpersonen. Bij
gezonden bleek in de 4 tot 5 uren volgende op de injectie geen ver-
meerdering der zuur stof opname te bestaan, integendeel hij kon een
vermindering der zuurstofopname van gemiddeld 7 % waarnemen.

hij daarentegen wel een verhooging der zuurstofopname waarne-
men welke eveneens uren lang aanhield en gemiddeld 8 % bedroeg.

Terecht maakt J a h n hieruit niet de gevolgtrekking, dat door
het resultaat van deze proeven de slechte economie der melkzuur-
resynthese van hartlijders wordt bewezen. Vooreerst zou men dan
ook bij gezonden een zij het niet zoo groote verhooging der zuur-
stofopname moeten vinden en niet een verlaging na de injectie.

Ten tweede vertegenwoordigt een verhooging der stofwisseling
gedurende 5 uur van 8 %, ofschoon in relatieven zin weinig, in
absolute waarde uitgedrukt een vermeerdering der zuurstofopname
van meerdere liters. Daar voor de verwijdering van de 2 gr. door hem
geïnjiceerd melkzuur -- volgens de reactie van Meyerhof —
slechts 286 cc zuurstof noodig is, kan men niet aannemen, dat de door
J a h n gevonden vermeerdering der zuurstofopname voor oxydatie
van het geïnjiceerde melkzuur kon gebruikt zijn. Dat dit verband
inderdaad niet zoo is bleek, doordat dezelfde veranderingen in de
zuurstofopname worden gevonden na injectie van een andere op-
lossing met denzelfden zuurgraad, n.1. van mononatriumphosphaat-
oplossing. J a h n concludeert dan ook dat de geïnjiceerde stof als
prikkel op de stofwisseling werkt.

Beekman publiceerde een onderzoek, waarbij hij intraveneuze
lactaatinjecties had verricht bij dieren en menschen, wier leverfunc-
tie geschaad was. Hij vond hetzelfde wat P e r g e r bij zijn gede-
compenseerde hartpatiënten vaststelde. De hoogte van de melkzuur-
vermeerdering in het bloed en de traagheid van de daarop volgende
daling bleek evenwijdig te loopen met het resultaat van de tetra-
chloorphenolphtaleïne proef en de galactose proef, die tevens ter
bepaling van de leverfunctie werden verricht. Zijn conclusie, die
nadien door anderen (Schumacher, e.a.) is bevestigd, luidt, dat
het de lever is, die het ingespoten lactaat, althans in hoofdzaak ver-
wijdert. Het door P e r g e r gevonden verschijnsel bij hardijders,
moet volgens hem berusten op beschadiging der leverfunctie als
gevolg van de stuwing. Deze opvatting vond in een later onderzoek
van Beekman bevestiging. Het resultaat van de lactaatinjectie
bij hartlijders bleek geheel beheerscht te worden door den graad
van leverstuwing.

injectie) is bij patiënten met beschadiging van het leverparenchym,
en dus ook bij gedecompenseerde hartlijders, zeer vaak duidelijk ver-
hoogd, zooals Beekman vond en ook A d 1 e r en Lange bij
een groot aantal gevallen konden bevestigen. Zelfs meenen deze
twee laatste schrijvers, dat een verhoogd melkzuurgehalte bij lever-
zieken een differentieel diagnostische en prognostische beteekenis
heeft.

Terwijl deze onderzoekingen het zeer waarschijnlijk maken, dat
de lever een belangrijke rol speelt in de verwijdering van het in het
bloed circuleerende melkzuur, was er in datzelfde jaar (1927) een
publicatie verschenen van Abramson en Eggleton over het
lot van intraveneus ingespoten Na-lactaat. Door dit voortreffelijke
onderzoek bleek het, dat tot 40 % van de geïnjiceerde hoeveelheid
met de urine onveranderd wordt uitgescheiden, waarbij de nier in
staat blijkt 10-voudig de lactaatoplossing te concentreeren. In den
darm vindt geen uitscheiding plaats.

Het niet uitgescheiden gedeelte van het Na-lactaat wordt in het
lichaam vastgelegd zoodanig, dat de melkzuurcomponent wordt om-
gezet of gebonden en het natrium vrij komt. Dit blijkt, zooals deze
schrijvers aantoonen, uit een sterke vermeerdering van de urine-
alcahciteit. Het laatste gedeelte van hun onderzoek zoekt een ant-
woord op de vraag, of het niet uitgescheiden deel van het Na-lactaat
vanuit het bloed door de spieren volgens de reactie van Meyer-
hof onder glycogeenvorming en zuurstofopname wordt vastgelegd.
Merkwaardigerwijze was na de injectie in het geheel geen ver-
meerdering van de rustzuurstofopname waar te nemen. Toch was
het bloedmelkzuurgehalte na de injectie nog hooger dan na zeer
zwaren arbeid wordt gevonden, waaruit men volgens Abramson
en Eggleton mag concludeeren, dat het in het bloed circulee-
rende melkzuur na zwaren arbeid niet de oorzaak is van het groote
Os-gebruik na dien arbeid, zooals H i 11 meende.

Abramson en Eggleton gebruikten voor de injectie race-
misch Na-lactaat en in enkele proeven linksdraaiend lactaat, waarbij
geen verschillen in de physiologische werking werden waargeno-
men. Dit is in tegenstelling tot M e y e r h o f, die aantoonde, dat
geïsoleerd spierweefsel sneller het d-lactaat dan het 1-lactaat .ver-
werkt.

Deze waarnemingen van Meyerhof maken het noodig, dat om
«en juist inzicht in dit probleem te krijgen, de proeven van A b r a m-
son en Eggleton, van Jahn, van Beckmann en ook de
proeven, die ik deed, met inspuiting van rechtsdraaiend melkzuur
worden herhaald.

Verder toonde het bloedsuikergehalte na de injectie van het lac-
taat geen afwijkingen en vonden Abramson en Eggleton
•geen glycogeenvermeerdering in de lever. Eenige jaren tevoren
\'(1925) hadden ook Jansen en Jost in de spieren na intra-
veneuze lactaatinjectie, geen glycogeenvermeerdering kunnen vin-
•den.

Nog op andere wijze kan het melkzuur zich aan de glycogeen-
xesynthese in de spieren onttrekken. Snapper en Grünbaum
toonden aan, dat onder bepaalde omstandigheden, het melkzuur ook
met het zweet kan worden uitgescheiden. Bij de voetbalspelers, die
meededen aan de Olympische spelen te Amsterdam in 1928, konden
.zij duidelijk melkzuur in de truien aantoonen en wel tot 2.2 gr. toe.
Hoewel deze hoeveelheid slechts een zeer klein gedeelte uitmaakt
van het geheele melkzuurquantum, dat tijdens een zwaren, ongeveer
•een uur durenden wedstrijd wordt gevormd, is zij in dit verband
toch niet geheel zonder belang.

Al deze onderzoekingen bijeen genomen, doen twijfel rijzen
■aan H i U\'s meening, als zou bij den mensch alle, tijdens spier-
arbeid gevormde, melkzuur langs den weg der glycogeenre-
synthese volgens de reactie van Meyerhof verwijderd worden.
Moge dit gelden voor het gedeelte van het melkzuur, dat nog niet
uit de spieren wegdiffundeerde, voor het, reeds naar het bloed af-
gevloeide gedeelte, is deze resynthese in de spieren onwaarschijnlijk
geworden. Het is zeer waarschijnlijk dat de lever hierbij een rol
speelt; langs welken chemischen weg is tot nu toe nog niet duidelijk.
Uit het Os-gebruik van den mensch tijdens en na arbeid een con-
clusie te trekken omtrent de hoeveelheid gevormd melkzuur, is dus
niet mogelijk. Evenmin is het mogelijk uit de meting van het Os-
gebruik en de melkzuurbepaling in het bloed omtrent de wijze van
verwijdering van het melkzuur, iets zekers te weten te komen.

Nog voor den tijd, dat de verschillende zoo juist genoemde onder-
zoekingen bekend gemaakt waren, die de waarde van H i 1 I\'s me-

thode ter bepaling van de economie der melkzuurresynthese bij den
mensch zoo sterk verminderen, deed E p p i n g e r een poging deze
methode ook bij hartlijders toe te passen. Zijn beschouwingen be-
rusten op het onderzoek bij twee hartpatiënten. Behalve dat men
aan de met deze methode verkregen resultaten weinig of geen waar-
de mag hechten, zooals zoo juist is uiteengezet, zijn ook de door
E p p i n g e r gevonden getallen veel te klein om eenige conclusie
in den zin van Hill toe te staan. Terwijl Hill tusschen twee
bloedmelkzuurbepalingen ±: 60 minuten liet verloopen, waardoor de
aanzienlijke daling van gemiddeld 40 mgr.% in het melkzuurgehalte
kon worden vastgesteld, laat E p p i n g e r tusschen de twee bepa-
lingen slechts 8 ä 9 minuten verloopen. Het verschil der bloedmelk-
zuurgehalten bedraagt dan ook nog geen 5 mgr.%. Aan zulk een
gering getal mag als basis van berekening geen waarde worden toe-
gekend. Behalve dat de analyse-fouten in de 5 mgr.% een belang-
rijke rol gaan spelen, komen er in den bloedmelkzuurspiegel spon-
taan dalingen en stijgingen voor tot 4 mgr.% toe, zooals ook uit
andere tabellen van E p p i n g e r over het bloedmelkzuurgehalte na
arbeid blijkt. Jammer genoeg verrichtte E p p i n g e r dit onderzoek
bij geen enkelen normalen contrólepersoon, zoodat het resultaat
moet vergeleken worden met hetgeen Hill bij zijn 10 gezonde per-
sonen na zwaren arbeid vond. H i 1 I\'s berekende waarden voor de
,,efficiency of recoveryquot; liggen nu inderdaad wat hooger dan de
twee waarden van E p p i n g e r. H i U\'s gevallen liggen tusschen
3.4 en 8.5; die van E p p i n g e r zijn 2.3 en 3.0, Zijn conclusie
luidt: „Da die Resultate, die hier am gesunden Menschen erhalten
werden, schon reichlich Fehlern unterliegen, so sind selbstverständ-
lich auch die betreffenden Zahlen, die wir bei zwei Herzkranken zu
ermitteln Gelegenheit nahmen, mit ausserordentlicher Reserve zu
betrachten. Sie wollen uns doch sehr beachtenswert erscheinen denn
Sie stimmen mit unseren Vorstellungen vortrefflich übereinquot;. Bij
het tweede gedeelte van deze uitspraak kan ik mij om de boven-
genoemde redenen niet aansluiten.

Ik kan mijn beschouwing van de bepaling van de economie der
melkzuurresynthese niet afsluiten alvorens met eenige woorden nog
een andere methode genoemd te hebben, die H i 11 te baat nam om
de oplossing van het vraagstuk nader te komen. Hij gaat hierbij van

de volgende redeneering uit. Tijdens spierarbeid ontstaat melkzuur,
dat voor een deel naar het bloed diffundeert. Dit melkzuur drijft
een aequivalente hoeveelheid koolzuur uit het bloed uit, dat met
de ademlucht verdwijnt. Hierdoor wordt een gelijk blijven der
H-ionen concentratie bereikt. Bij zeer zwaren arbeid schiet dit me-
chanisme echter te kort en ontstaat er toch een stijging der H-ionen
concentratie van het bloed. Na het staken van den arbeid daalt deze
concentratie weer, om na plm. 30 minuten de normale waarde te be-
reiken en dan constant te blijven. Dat de normale waarde der
H-ionen concentratie weer bereikt is, zou kunnen blijken uit het, op
dat oogenblik constant worden der ventilatiegrootte. Terzelfder tijd
is de melkzuurconcentratie van het bloed nog zeer duidelijk ver-
hoogd, zooals ook uit bloedanalysen is gebleken. De verdere daling
van het melkzuurgehalte gaat nu gepaard met terughouden in het
bloed van een aequivalente hoeveelheid koolzuur. In de ademlucht
verschijnt dan minder koolzuur dan met de momenteele koolzuur-
productie overeenkomt. Men krijgt het stadium van de „koolzuur-
retentiequot;. De hoeveelheid geretineerd koolzuur is gelijk aan het ver-
schil tusschen het bij de oxydaties in het lichaam geproduceerde
koolzuur en het met de ademlucht afgegeven koolzuur. Deze laatste
factor is voor directe meting vatbaar, het geproduceerde koolzuur
laat zich ten naaste bij uit de bij de oxydaties gebruikte zuurstof
berekenen. Voor deze berekening moet men het respiratorisch quo-
tiënt, dat echter juist door de koolzuurretentie een geheel abnormale
waarde krijgt, kennen. Daarom neemt H i 11 aan, dat het werkelijke
R.Q. gedurende de heele periode der koolzuurretentie gelijk blijft en
gelijk gesteld mag worden aan het R.Q. aan het einde der periode,
waarbij het niet meer door COs-retentie is gemaskeerd.

Door de aldus berekende hoeveelheid geretineerd koolzuur aequi-
valent te stellen aan het verdwenen melkzuurquantum, zou men dit
laatste dus kunnen berekenen. De hoeveelheid gebruikte zuurstof is
voor directe meting vatbaar. De berekening van de economie der
melkzuurresynthese is nu dus mogelijk.

Bij 5 athleten deed H i 11 deze proef na zeer zwaren uitputtenden
arbeid. De waarden voor de „efficiency of recoveryquot; aldus gevon-
den, lagen tusschen 3.9 en 6.6, terwijl het gemiddelde weer goed
met het bij geïsoleerde spieren gevonden getal overeen komt. H i 11

zelf waarschuwt er echter voor aan dit experiment te groote waarde
te hechten, daar er eenige niet nader bewezen veronderstellingen aan
ten grondslag liggen. Toch meent hij wel, dat het resultaat van
deze proeven er weer voor pleit, dat ook bij den mensch een deel
van het melkzuur anaëroob verdwijnt.

Waar Hill zelf reeds de zwakke punten van het experiment
voldoende belicht, is het nauwelijks noodig er hier verder op in te
gaan. Toch wil ik in dit verband nog een door Herxheimer
en K O s t opgedane ondervinding noemen. Zij meenen, dat de CO2-
retentie voor bovengenoemde berekening niet bruikbaar is, omdat
zij niet bij alle arbeidstypen te vinden is. Verder duiden deze schrij-
vers er op, dat het werkelijke verbrandings R.Q. tijdens de CO2-
retentie feitelijk niet bekend is en kleine verschillen hiervan bij de
schatting tot groote fouten aanleiding geven. Ook is de veronder-
stelling, dat het R.Q. der ruststofwisselingsprocessen tijdens arbeid-
en herstelperiode onveranderd is en hier op het eigenlijke arbeids-
R.Q. gesuperponeerd is, nog geheel onbewezen. Ook is het ver-
band tusschen het stijgen resp. dalen van het bloedmelkzuurgehalte
en de uitdrijving resp. retentie van koolzuur niet zoo constant als
Hill veronderstelt. Uit een onderzoek van Krogh en Lind-
h a r d en ook uit H e r x h e i m e r\'s vroegere proefnemingen was
duidelijk gebleken, dat belangrijke hoeveelheden koolzuur aan het
begin van den arbeid kunnen uitgedreven worden voordat nog melk-
zuur in het bloed is overgegaan. Na den arbeid heeft dan CO2-
retentie plaats onafhankelijk van den melkzuurspiegel.

E p p i n g e r gebruikte de methode der C02-retentie volgens
Hill om zoo mogelijk de vermindering der economie van de melk-
zuurresynthese bij hartlijders te kunnen vaststellen. Hij deed de
proef bij een hartlijder en bij een gezonden contrólepersoon. De bij
den contrólepersoon door hem verkregen cijfers waren niet voor bere-
kening in den zin van Hill vatbaar, zoodat hij het resultaat van
het experiment bij den hartpatiënt moet vergelijken met de door
Hill bij zijn 5 athleten gevonden cijfers. Inderdaad is E p p i n-
g e r\'s getal (3.0) iets lager dan dat van Hill (3.9—6.6). Om de ge-
noemde redenen meen ik, dat ook deze proef geen bewijskracht mag
worden toegekend. Ik kan dan ook niet meegaan met E p p i n g e r\'s
gevolgtrekking: „Die Wiederherstellung der Milchsäure zu Gly-

cogen würde sich in diesem Falle von chronischer Herzinsuffizienz
ungefähr in der Mitte zwischen dem normalen Verhalten und dem
Zustande volständiger Oxydation zu Kohlensäure und Wasser
haltenquot;.

Zooais uit het voorgaande blijkt, bestaat er tot nog toe geen me-
thode om bij den mensch betrouwbare gegevens te verkrijgen om-
trent het chemisme der aerobe phase van de spierfunctie. Anderzijds
mag men de mogelijkheid van een verandering van dit chemisme
bij den hartlijder ten opzichte van den normalen mensch, niet ver-
werpen zoolang men niet de onjuistheid ervan kan aantoonen.

Zoover de experimenteele gegevens tot dusver in staat stellen
een oordeel te vormen mag aan een gestoorde melkzuurresynthese
als oorzaak van een verhoogd arbeidzuurstofgebruik bij hartlijders
gedacht worden ofschoon zulk eene opvatting allerminst bewezen
is doch nog slechts het karakter eener hypothese -- werkhypo-
these — bezit. Mocht deze onderstelling in de toekomst juist blij-
ken dan rijst de verdere vraag, waarvan de stoornis in de resyn-
these het gevolg kan zijn. Volgens Eppinger zou zij moeten
worden toegeschreven aan onvoldoende zuurstofvoorziening der
spieren bij hartlijders tijdens arbeid. In een der voorgaande hoofd-
stukken meen ik te hebben aangetoond, dat deze meening niet
houdbaar is.

Waarschijnlijker lijkt het mij. dat naar de oorzaak van een
veranderd spierchemisme ih andere richting moet worden gezocht.
Bij de meeste hartlijders, om niet te zeggen bij allen, bestaat zoo-
dra het lijden eenigermate is voortgeschreden in tal van gewichtige
organen een meer of minder belangrijke stuwing. Zulk een stuwing
zal altijd de functie van het orgaan in ongunstigen zin beïnvloeden
Van sommige organen zal de functiestoornis op gemakkelijke wijze
aantoonbaar zijn. Zoo zal een bemoeilijkte bloedsomloop in het kleine
circulatiesysteem door kortademigheid en dergelijke verschijnselen
onmiskenbaar tot uiting komen. De lever zal bij sterke stuwing
harer functie stoornis vertoonen door duidelijke zwelling en on-
aangename subjectieve gewaarwordingen als een gevoel van vol-
heid en misschien van pijn. In het allereerste begin echter slechts,
doordat een opzettelijk urineonderzoek urobilinurie kan aantoonen!
Mij schijnt het geenszins ondenkbaar, dat ook de spieren door

de stuwing in hunne functie schade zullen lijden. Deze zal zich
niet hoeven te uiten in grove uitvalverschijnselen noch in verlam-
mingen noch in subjectief tot waarneming komende pijnen. Aan-
nemelijk acht ik het, dat zulk een stuwing evenwel door de fijnere
onderzoekingsmethode, die het zuurstofgebruik bij arbeid naspeurt
aan den dag zal kunnen komen.

Ik zou dus willen wagen te onderstellen, dat bij sommige hart-
lijders bloedstuwing het spierweefsel zoodanig beschadigt, dat het
chemisme der samentrekking daardoor in ongunstigen zin wordt
beïnvloed. Deze beschadiging zal hierin kunnen bestaan, dat de
resynthese van het melkzuur tot glycogeen met de oxydatie van
een relatief grooter aantal moleculen koolhydraat gepaard gaat.
Ofschoon ik mij wel bewust ben. dat deze onderstelling nog slechts
een zeer voorloopig karakter draagt en geen enkel bewijs ten haren
gunste kan worden bijgebracht is zij nochtans niet geheel uit de
lucht gegrepen. Onderzoekingen toch van verscheidene physiologen
hebben geleerd, dat spierweefsel, dat zich onder ongunstige om-
standigheden bevindt bij samentrekking meer zuurstof gebruikt dan
in normale omstandigheden voor een zelfden arbeid noodig is. Ik,
heb het oog op de onderzoekingen van Meyerhof en van
Gabbe. Meyerhof toonde aan, dat de spier bij lagere tem-
peratuur meer zuurstof noodig heeft dan bij een hoogere tempe-
ratuur voor de verwijdering van een zelfde hoeveelheid melkzuur.
Gabbe meent aangetoond te hebben dat door uitschakelen van
de sympathische innervatie de economie der melkzuurresynthese
slechter wordt. De proeven van E m b d e n en zijn medewerkers mo-
gen niet in dien zin worden uitgelegd. Deze toch hebben wel aange-
toond, dat verschillende uitwendige invloeden (ionen) de snelheid
der resynthese in het spierweefsel in de eene of de andere richting
kunnen beïnvloeden, doch niet dat zij de economie van den arbeid
der spier slecht maken.

In de voorgaande bladzijden heb ik uiteengezet, dat sommige
hartlijders bij gelijken arbeid meer zuurstof gebruiken dan normale
personen en dus het ,.nuttig effectquot; van hun arbeid verlaagd is.
Verschillende mogelijkheden, die als oorzaak van dit verschijnsel
in aanmerking komen heb ik aan een nadere beschouwing onder-
worpen. Bij het onderzoek, dat ik naar aanleiding daarvan instelde
was de methodiek er op gericht de oorzaken, die ook bij normale
menschen het zuurstofgebruik tijdens arbeid kunnen wijzigen, zoo-
veel mogelijk uit te schakelen. Om een juist inzicht te kunnen krij-
gen in de hoeveelheden zuurstof, die tijdens en na arbeid meer
dan in rust worden opgenomen, zorgde ik ervoor, dat de arbeid
steeds gedurende niet te korten tijd werd voortgezet. Uit het ver-
loop der zuurstofopname verkreeg ik zoodoende voor het vraagstuk
belangrijke gegevens.

1°. Een deel der door mij onderzochte hartpatiënten vertoonden
een verhooging der rust- of der arbeidstofwisseling, gelijk
deze door E p p i n g e r was gevonden.

2°. Sommige patiënten bleken een verhooging der arbeidstofwis-
seling te hebben bij normale ruststofwisseling. terwijl bij an-
deren de ruststofwisseling verhoogd was en de arbeidstof-
wisseling normaal.

3°, De studie der verkregen uitkomsten leidt er toe verschillen-
de mogelijkheden, die als oorzaak dezer stoornis der arbeid-
stofwisseling in aanmerking komen uit te sluiten. Inderdaad
kunnen, naar hetgeen mijn proeven geleerd hebben
een vermeerderd zuurstofgebruik van het hart,
een vermeerderd zuurstofgebruik van de ademhaling,
een thyreogene factor,
vermoeienis tijdens den arbeid,
zuurstofgebrek tijdens den arbeid,

niet als de wezenlijke oorzaak van de verlaging van het
nuttig effect van hartlijders gelden.

4°. Een minder economisch verloopend resyntheseproces als oor-
zaak van de verhooging van het arbeidzuurstofgebruik blijft
mogelijk en wint door uitsluiting der andere factoren zelfs
aan waarschijnlijkheid. Deze onderstelling mag evenwel niet
gelijk E p p i n g e r doet — als bewezen worden be-
schouwd. Ook is de hedendaagsche methodiek tot een direct
bewijs van een verandering van het resynthese proces bij den
levenden mensch nog niet in staat.

Ook indien gestoorde resynthese inderdaad oorzaak van de ver-
laging van het nuttig effect van den arbeid van hartlijders mocht
blijken te zijn. zou de vraag open blijven, welke de oorzaak van
deze stoornis van het spierchemisme is. Door mijn onderzoek meen
ik te hebben aangetoond, dat een zuurstofgebrek der spieren, gelijk
E p p i n g e r meent, daarvoor niet verantwoordeijijk kan worden
gesteld. Eerder meen ik, dat een stuwing, zooals deze bij lijders
aan hartzieken bestaat, vooral als het proces zekere vorderingen
heeft bereikt, ook zich op het spierweefsel doet gelden, hetwelk
ten gevolge daarvan voor de resynthese van melkzuur tot kool-
hydraat de oxydatie eener relatief grootere hoeveelheid zuurstof
behoeft.

Geval L J. M. 52 j. Mitralis insufficientie. Sinds jaren last van
benauwdheden en sterke dyspnée d\'effort. Cor bovinum; puls,
irregul. perpetuus. Urobilinurie.

6nbsp;X\'28
12 X\'28
21XII \'28
18 r29
25 I \'29
265 KG. M.
265 KG. M.
358 KG. M.
358 KG. M.
717 KG. M.
796 KG. M.
1029 KG. M.
1029 KG.M.

5 min.
5 min.
5 min.
5 min.
10 min.
5 min.
12 min.
12 min.

1578 ee
1328 cc
2593 cc
2587 cc
4728 cc
4205 cc
4137 cc
4191 cc

7.9 7«

9.4nbsp;0/0

6.5nbsp;o/„
6.50/0
7.1 7o

8.9 o/o
11.7%
11.5%

8%
10%
2%
13%

VïVo
2%
12%
5%

0.625 cal.
0.625 cal.
0.845 cal.
0.845 cal.
1.69 cal,
1.87 cal.
2.42 cal.
2.42 cal.

7.89 cal.
6.64 cal.
12.96 cal.
12.93 cal.
23.64 cal.
21.02 cal.
20.68 cal.
20.95 cal.

De 5 eerste proeven leeren een duidelijk verhoogd arbeids-
zuurstofgebruik waardoor het lage nuttig effect van resp. 7.9 %,
9.4 %, 65%, 6.5 %, 7.1 % ontstaat. De tweede proef van 9.4 %
steekt wat gunstiger boven de 4 anderen uit. Twee maanden
later wordt een iets gunstiger effect gevonden en weer een maand
hierna blijkt het nuttig effect geheel normaal te zijn geworden.
De techniek werd vanaf de eerste proef steeds uitstekend door
den patiënt beheerscht. Van training kan bij deze proeven, met
zoo lange tusschenpoozen, geen sprake zijn. Het eenige, wat ver-
andering onderging, was de toestand van den patiënt, die in
Januari 1929 in het geheel geen klachten meer had en lang kon
loopen, zonder onaangename verschijnselen.

De bij de proeven gevonden waarden van het B.M. hebben een
gemiddelde van -f- 6.5 %. Bovendien deed ik nog een B.M. bepa-
ling in het stadium, dat de patiënt nog niet in staat was den arbeid
te verrichten. De bepaling leerde een B.M. van 5

heftige benauwdheden, sterke dyspnée d\'effort. Oedemen. Sterke
uitzetting der aorta. Geen urobilinurie.

Beide bepalingen geven een normaal nuttig effect. Bij beide
proeven was eenige vermoeienis te bespeuren. Het verloop van
de zuurstofcurve was normaal en in de techniek werden geen
fouten gemaakt. De beide B.M. bepalingen loopen tamelijk ver
uiteen. De laatste was normaal.

Geval III. v. d. T.-M. 29 j. Mitralis insufficientie. Sinds 3 jaar
erge benauwdheden en dyspnée d\'effort. Oedemen. Cor bovinum
puls. irregul. perpetuus. Urobilinurie. Diagnose door obductie be-
vestigd.

Het nuttig effect is duidelijk verlaagd. Patiënte kon dezen ge-
ringen arbeid slechts met moeite gedurende 5 minuten volhou-
den Het B.M. leert een normale waarde kennen ( 8 %). De
twee andere B.M. bepalingen, die gedaan werden, zonder opvol-
gende arbeidsproef, waren nog iets lager, n.1. 3 % en 4

Geval IV. A. J. H. 32 j. Open ductus Botalli. Sinds twee jaar,
na een ongeval, sterke cyanose en dyspnée d\'effort. Sterke dila-
tatio cordis. Geen oedemen, geen urobilinurie.

Het nuttig effect der beide proeven is normaal. Patiënt arbeidde
bij de eerste proef niet geheel regelmatig, bij de tweede proef ging
het goed. Tijdens het werk werd patiënt zeer duidelijk cyanotisch.

Het nuttig effect van deze 5 arbeidsproeven is normaal. De
laatste proef, waarbij de zwaarste arbeid werd verricht, geeft een
iets lager nuttig effect dan de anderen. Daar patiënt bij deze proef
teekenen van vrij veel vermoeidheid gaf, werd de arbeid na 7 min.

Geval VI. J. v. V. 26 j. Aorta insufficientie. Sinds 2 jaar last
van pijn in de hartstreek en kortademigheid bij inspanning. Bloed-
druk: löo/o- Sterke dilatatio cordis. Geen oedemen. Lichte uro-
bilinurie.

Terwijl patiënt in staat was den vereischten arbeid goed te doen,
is het nuttig effect in alle 4, proeven aan den lagen kant, terwijl de
laatste proef, die langer duurde dan de anderen, een nog lager nuttig

Het nuttig effect is bij de twee laatste proeven normaal. Bij de
eerste proef is het te laag. Misschien is hier de factor van
oefening in het spel. Bij de eerste proef had patiënt n.l., zooals
uit de aanteekeningen blijkt, veel moeite om het juiste rythme te
volgen. Bij de twee volgende proeven was er op de arbeidstechniek
geen aanmerking meer te maken. De B.M. waarden zijn aan den
lagen kant. Hieraan mag men bij zulk een jong persoon (15 jaar)
geen beteekenis hechten.

Geval VIIL A. M. 42 j. Mitralis insufficientie en stenose. Sinds
eenige maanden last van kortademigheid bij inspanning. Lichte
cyanose. Cor bovinum. puls. irregul. perpetuus. Urobilinurie.

In den tijd, dat de proeven genomen werden, kon de patiënt
zonder subjectieve bezwaren geruimen tijd achtereen rustig wan-
delen; traploopen gaf echter een duidelijke dyspnoe. De techniek
van den patiënt was bij de proeven zeer goed. Van de eerste vier

5nbsp;II \'29
7 II \'29
260 KG. M,
265 KG. M.
358 KG. M.
717 KG. M.
1029 KG. M.
1029 KG. M.
1029 KG. M.
1029 KG. M,
0.615 cal.
0.625 cal.
0.845 cal.
1.69 cal.

4m.55s.
5 min.
5 min.
10 min.
12 min.
12 min.
12 min.
12 min.

1334 cc
1513 cc
2525 cc
4392 cc
5349 cc
4875 cc
5547 cc
4782 cc

9.2 7o
8.20/0
6.7 o/„
7.7 «/o
9.0 «/o
9.9 0/0
8.7 7o

10.2 0/0

i4 7o
7 7o
120/0
9 7o
230/0
270/0

290/0

230/0

2.42
2.42
2.42
t!.42
6.67 cal.
7.56 cal.
12.62 cal.
21.96 cal.
26.74 cal.
24.37 cal,
27.73 cal.
23.91 cal.

De proeven van 4 en 7 Febr. \'29 werden genomen met toediening van 50 gr.
glucose per os.

proeven, die in October 1928 werden genomen, was het nuttig
■effect gemiddeld 7.9 %. De tweede serie van vier proeven werd ge-
maakt in Februari 1929, nadat de patiënt zich op mijn verzoek voor
de tweede maal in het Ziekenhuis had laten opnemen. De subjec-
tieve bezwaren en de algemeene toestand waren dezelfde als voor
de eerste opname. Tusschen deze twee Ziekenhuisopnamen heeft
patiënt niet gewerkt. Het gemiddelde nuttig effect dezer laatste
serie is 9.4 %, iets beter dus dan dat van de eerste serie, hoewel
beide zeer duidelijk onder het normale blijven. In de laatste serie
komen twee proeven voor na het gebruik van 50 gr. glucose per
os. Deze twee proeven hebben een iets gunstiger nuttiger effect
dan alle anderen. Zij voeren het nuttig effect der tweede serie niet
■op, waardoor dus een gedeelte van het verschil met de eerste serie
verklaard wordt.

Geval IX. C. Br. 31 j. Mitralis insufficientie. Sinds 3 jaar sterke
•dyspnée d\'effort. Geen oedemen. Zeer sterke dilatatio cordis.
puls. irregularis perpetuus. Urobilinurie is wisselend.

De gevonden waarden van het nuttig effect hggen vrij ver uit-
een. Zij hggen, behalve de eerste, allen onder de grens van het;
normale. In de techniek van de proeven werden geen fouten vast-
gesteld. Ook beheerschte de patiënt de arbeidstechniek direct goed.
Het gevonden B.M. ligt in alle 4 proeven vlak om de normale:
standaardwaarde.

Geval X. M. H. 65 j. Aortitis luetica. Sinds ongeveer 10 jaar-
zeer sterke dyspnée d\'effort. Lichte cyanose. Spoelvormige uitzet-
ting van de aorta. Geen oedemen. Urobilinurie.

Het nuttig effect is bij beide proeven zeer duidelijk verlaagd.
Daar patiënt bij dezen lichten arbeid reeds met vrij ernstige ver-
moeidheid had te kampen, achtte ik hem voor een zwaarderen arbeid\'
ongeschikt. Terwijl wat het arbeidszuurstofgebruik betreft de beide
proeven onderling goed overeenstemmen, loopen de B.M. waarden
vrij ver uiteen, omdat hij bij de laatste proef niet nuchter was.

Geval XL N. v. d. H. 66 j. Myocarditis. Last van neusbloedin-
gen. Niet zeer sterke dyspnée d\'effort. Zeer duidelijke dilatatio-
cordis, puls. irregul. perpetuus. Geringe oedemen. Lichte urobili-
nurie.

Het nuttig effect* van beide proeven is — hoewel niet zeer
veel — lager dan normaal. Het B.M. was beide keeren ruimschoots,
binnen de normale grenzen.

Geval XIL B. Sch. 51 j. Aorta insufficientie. Sinds een half jaar
sterke dyspnée d\'effort en nachtelijke benauwdheden. Lichte cya-
nose, geen oedemen. Zeer sterke dilatatio cordis. Longstuwing.
Geen urobilinurie. Diagnose door obductie bevestigd.

16nbsp;I \'29

17nbsp;I \'29

21nbsp;I \'29

22nbsp;I \'29
U I \'29
26 I \'29
30 I \'29

1.50 cal.
1.87 cal.
2.42 c.ni.
2.42 cal.
2.25 cal.
2.25 cal
2.42 cal.

12 min.
15 min.
12 min.
12 min.
6 min.
6 min.
12 min.

2937 cc
3327 cc
5313 cc
4457 cc
4749 cc
4309 cc
4557 cc

10.2 7„
11.2 o/„
9.1 %
10.8

9.9 o/o
10.4 »/„
10.6 o/o

37%
270/0

20 0/0

240/0
250/0
290/0

25«/o

Het nuttig effect van deze 7 arbeidsproeven ligt om de onder-
grens van de normale waarden. Twee proeven werden genomen
drie kartier na toediening van 50 gr. glucose per os. Het nuttig
effect van deze twee proeven is niet afwijkend van dat der anderen.
In geen der proeven was een erge vermoeidheid of uitputting te
bespeuren. Wel kreeg patiënt tijdens de beide proeven met de
zwaarste gewichten (24 en 26 Jan. \'29) last van dyspnoe. Het
B.M. bleek alle keeren duidelijk te hoog. Bij de eerste proef was het
nog aanmerkelijk hooger dan bij de volgende proeven, iets wat
zeer vaak wordt waargenomen. Waarschijnlijk is het een gevolg
van het nog niet gewend zijn aan het ademen door het masker.
Alle proeven verliepen vlot en zonder technische fouten.

Geval XIIL Sj. Eil. 71 j. Myodegeneratie cordis. Sinds eenige
maanden last van dyspnée d\'effort. Oedemen. Cyanose. puls. bige-
mituus. Zeer sterke dilatatio cordis. Lichte urobilinurie.

De proeven van 22
glucose per os.

Het nuttig effect van dezen patiënt is blijkbaar normaal. Con-
troleproeven konden bij dezen man niet gedaan worden. Het B.M.
is sterk verhoogd: 55 %. Daar patiënt \'s avonds na de proef
hooge temperatuur had en den vorigen avond reeds 37.8 durf ik
aan deze verhooging van het B.M. geen waarde toe te kennen met
betrekking tot zijn hartlijden. Den ochtend van de proef was
de temperatuur 37.1°. Daar zich bij dezen patiënt een broncho-
pneumonie ging ontwikkelen heb ik geen meerdere arbeidproeven
kunnen doen. Twee B.M. bepalingen, die eenige dagen voor de
koortsperiode gedaan werden, leerden zijn werkelijke stofwisseling
kennen, n.l. 25 % (8 Jan. \'29) en -f 28 % (12 Jan. \'29). Het
verloop van de proef vertoonde niets afwijkends en de techniek
liet niet te wenschen over.

Geval XIV. P. W. Sch. 53 j. Mitralis insufficientie. Sinds eenige
jaren kortademigheid bij lichte inspanning. Geen oedemen. Cya-
nose. Cor bovinum. puls. irregul. perpetuus. Urobilinurie.

Het nuttig effect van dezen patiënt is aan den lagen kant.
De in de 4 proeven gevonden waarden komen goed over-
een. Bij de twee eerste proeven, die 12 minuten duurden, toonde
patiënt wel eenige vermoeienis, echter niet in erge mate en patiënt
kon het werk volhouden. De twee laatste proeven konden slechts
minuut duren, daar de zware gewichten blijkbaar te zwaar
voor hem waren. Het nuttig effect was gelijk aan dat der twee eerste
proeven. Daar de arbeid kort duurde, was patiënt nog niet in den
„steady statequot; gekomen. Het gebruik van glucose per os in twee
van de proeven had geen invloed op het arbeidszuurstofgebruik.

De vier B.M. waarden komen onderling goed overeen en leerden
geheel normale waarden kennen.

Geval XV. G. G. 49 j. Aorta insufficientie en stenose. Toene-
mende dyspnée d\'effort sinds een jaar. Hartkloppingen. Cyanose.
Geen oedemen. Bloeddruk:nbsp;Sterke uitzetting van het hart

De patiënt had veel moeite om den eersten keer den arbeid ge-
durende den vereischten tijd vol te houden en kreeg last van een
benauwd en pijnlijk gevoel links in de borst. Bij de tweede proef
had hij dezelfde klachten, hoewel in mindere mate. Daarna had hij
er vrijwel geen last meer van en was hij bij den arbeid ook veel
minder vermoeid. In dienzelfden tijd werden zijn klachten ook in
rust en bij rondwandelen minder en ging de algemeene toestand
vooruit. Wat het nuttig effect betreft, dit was het laagst bij de
eerste proef, bij de tweede was het wat beter, bij de vier laatste
proeven aan de ondergrens van de normale waarden. Glucose toe-
diening (in 3 proeven) had geen invloed op het arbeidszuurstof-
gebruik. Wel was het B.M. bij de 3 proeven met glucose hooger
dan in de anderen. Beschouwen wij het B.M. bij de 3 proeven zon-
der glucose, dan blijkt de eerste waarde 21 % iets hooger uit te
vallen dan de twee volgende (-}- 12% en-f 16%); gelijk reeds
eerder werd meegedeeld wordt dit zeer vaak bij de B.M. bepalingen
aangetroffen.

Geval XVI. D. N. 35 j. Mitralis insufficientie en stenose. Sinds
ruim een jaar sterke dyspnée d\'effort. Geen oedemen. Lichte cyanose.
Sterke dilatatio cordis naar rechts. Geen urobilinurie, later wel uro-
bilinurie. Diagnose door obductie bevestigd.

Het nuttig effect van den arbeid is bij alle vier proeven normaal.
De patiënt kan den arbeid goed volhouden; wel kreeg hij tijdens
het werken eenige last van kortademigheid. Dit was echter niet zoo
erg, dat het noodig was de proeven daarom te onderbreken. Het
B.M. van den patiënt is normaal.

Geval XVII. G. J. Br. 23 j. Aorta insufficientie. Sinds 2 jaar
last van een opgezet gevoel in den buik en kortademigheid bij in-
spanning. Bloeddruk: 145/50, Geen oedemen. Lichte dilatatio cordis.
Geen urobilinurie.

Het arbeidszuurstofgebruik is bij alle proeven normaal. De pa-
tiënt kan den arbeid goed verrichten zonder vermoeid te worden.
Bij de laatste proef, waarbij de arbeid 23 minuten duurde, kreeg hij
op het laatst pijn in de borst en zeide vermoeid te worden. De arbeid
werd toen gestaakt. Het B.M. ligt binnen de grenzen van het
normale.

Geval XVIH. }. B. 25 j. Aorta insufficientie. Last van hartklop-
ping. Kan zijn werk als machine-bankwerker nog goed doen. Geen
oedemen. Bloeddruk: 150/0. Zeer duidelijke dilatatio cordis naar
links. Lichte urobilinurie.

Het nuttig effect van deze drie proeven is normaal. In geen der
•drie proeven was vermoeienis van eenig belang te bespeuren, terwijl
toch de arbeidsduur wat langer gekozen was dan gewoonlijk, n.1.
resp. 15, 14 en 24 min. De B.M. waarden blijven binnen de grenzen
van het normale, n.1. 8, 8 en — 3 Waarom de laatste
waarde betrekkelijk veel van de twee eersten afwijkt, is niet dui-
delijk.

Geval XIX. Fl. de Kr. 33 j. Myocarditis. Sinds ruim een jaar
sterke dyspnée d\'effort. Geen cyanose. Geen oedemen. Sterke uit-
zetting van het hart. Puls, irregul. perpetuus. Licht urobilinurie.

Het nuttig effect der 3 proeven is volkomen normaal. Patiënt was
in staat dezen arbeid goed vol te houden. Het B.M. is bij beide
laatste proeven normaal gevonden; bij de eerste proef was de patiënt
niet nuchter, zoodat de B.M. waarde van 10 % geen beteekenis
lieeft.

Geval XX. C. V. 50 j. Aorta stenose. Sinds een half jaar zeer
sterke kortademigheid bij inspanning. Lichte cyanose. Geen oede-
men. Sterk frémissement cataire. Bloeddruk: 95/65. Sterke uitzet-
ting van het hart naar links. Lichte urobilinurie.

Het is opvallend, dat het nuttig effect in den loop van deze reeks
van vier proeven beter is geworden. De patiënt begon met een nut-
tig effect van 9.0 %, wat niet anders dan te laag beschouwd kan
worden en eindigt met 13 Tevens viel iets op, wat bij geen een
andere proefpersoon zoo werd waargenomen. Terwijl n.1. de eerste
proef met de lichtste gewichten niet dan met veel moeite kon wor-
den volbracht, schenen de volgende proeven steeds minder moei-
lijkheden te geven, ondanks het feit, dat de gewichten bij elke
proef zwaarder werden, Is dit misschien iemand, wien deze een-
voudige arbeidsvorm toch nog technische moeilijkheden bezorgde
en die eerst na eenige meerdere oefeningen de juiste techniek leerde
beheerschen?

De B.M. waarden der drie laatste proeven komen goed met
elkaar overeen en zijn wat hooger dan men als normaal mag be-
schouwen. De eerste proef valt met een B.M. vannbsp;% wat
hooger uit.

Geval XXI. J. de H. 56 j. Mitralis insufficientie. Sinds ongeveer
10 jaar sterke dyspnée d\'effort. Cyanose. Cheyne-Stocke\'s adem-
haling type. Sterke dilatatio cordis. Longstuwing, puls. irregul. per-
petuus. Urobilinurie.

kant van de normale waarden. Bij de eerste proef bleek geen bij-
zondere vermoeienis. Bij de tweede proef echter gaf patiënt plotse-
ling den arbeid op, daar er snel vermoeienis begon te komen. De
eenigszins labiele algemeene toestand van den man, maakte het
raadzaam hem niet tot volhouden aan te sporen. Hierom heb ik dan-
ook geen verdere arbeidsproeven met hem gedaan. Terwijl in deze
twee proeven de waarden van het nuttig effect onderling goed
overeenkomen, liggen de B.M. waarden te ver uiteen ( 6 % en
— H %). De oorzaak hiervan is mij niet duidelijk geworden. Het
Cheyne-Stockes\' ademhalingstype is tijdens patiënt\'s ziekenhuisver-
blijf wel minder geworden, maar niet verdwenen.

Geval XXIL A. N. 62 j. Myocarditis. Asthma cardiale. \'s Nachts
heftige benauwdheden. Sterke dilatatio cordis vooral naar links.
Longstuwing. Geen oedemen. Geen urobilinurie.

Terwijl de eerste proef een iets lager nuttig effect heeft opge-
leverd, zijn de waarden der volgende proeven vrijwel aan elkaar
gelijk en geheel normaal, n.l, 12.5 %. Uit de tijdens de proef ge-
maakte aanteekeningen blijkt, dat deze patiënt geen teekenen van
vermoeienis van eenig belang heeft gegeven. De B.M. waarden der
drie laatste proeven stemmen goed overeen en zijn normaal. De
eerste proef geeft weder een hoogere waarde.

Geval XXIII. D. de Vr. 34 j. Aorta insufficientie. Komt in het
ziekenhuis wegens maagklachten. Lichte cyanose, geen oedemen.
Bloeddruk: 120/0. Sterke uitzetting van het hart naar links. Geen
urobilinurie.

Door toevallige omstandigheden kon ik bij dezen patiënt geen
meerdere arbeidsproeven doen. De uitkomst van deze eene proef
leert een normale waarde van het nuttig effect kennen. De patiënt
had geen moeite met den arbeid. Ook het B.M. bleek een normale
waarde te bezitten.

Journ. of Biol. Chemistry. Vol. LXXV p. 745 1927.
Adler und Lange, Deutsch, Archiv f. klin. Med. Bd. 157 H.

3/4. p. 129, 1927.
Atzler, Herbst, Lehmann und Müller, Arbeits-
physiologische Studiën.
Pflügers\' Archiv. Bd. 208, p. 188, 1925.
Atzler, Herbst en Lehmann, Arbeitsphysiologische Studiën
mit den Respirationsapparat.
Bioch. Zeitschr. Bd. 143 p, 10, 1923.
Bainbridge, Physiology of musc, exercise, edited by Longmans

and Co. New York.
Beckmann, Klinische Erfahrungen mit der Leberfunktionsprü-
fung durch Milchsäurebelastung.
Zeitschr. f. Klin. Med. Bd. 110, 2, p. 163, 1929,

Klin. Wochenschr. 19 Nov. 1927, blz. 2229.
Benedict, Handb. der biol. Arbeitsmethoden, Abt. 4 Teil 10.
Benedict en Cathcart, Muscular work p. 123.
B o o t h b y and Sandiford, Laboratory Manual of the Technic
of Basal Metabolic Rate Determinations.
W. B. Saunders Comp. Philadelphia and London, 1920.
Cathcart, An adress on the efficiency of man and the factors,
which influence it.
Lancet 203, 547, 1922.
Dirken, Les échanges gazeux dans le cannotage.

Arch. Néerlandaises de physiologie de l\'homme et des ani-
maux. Tome V, p. 467, 1921.
Du ri g. Arch. f. (Anat. u.) Physiol. 1903. suppl. p. 209.
- Die Ermüdung, Wien 1916.

Dusser de Barenne en Burger, Ueber eine Methode zur
graphischen Darstellung des Sauerstoffverbrauches und der

Klin. Wochenschrift, Nr. 10. pag. 395, 1924.
Eismayer und Quincke. Ueber die Energieumwandlungen
des Muskelkräftigen und Muskelschwachen Herzens.
Klin. Wochenschr. 1929. Nr. 40. p. 1854.
P. and G. P. Eggleton. The inorganic phosphate and a labile
form of organic phosphate in the gastrochemius of the frog.
Biochem. Journ. Vol. XXI. p. 190. 1927.
Embden. Briesbach u. Schmitz. Ueber Milchsäurebil-
dung und Phosphorsäurebildung im Muskelpressaft.
Zeitschr. für physiol. Chemie. Bd. 93. p. 1. 1914.
Embden, Griesbach u. Laquer. Ueber den Abbau von
Hexosephosphorsäure und Lactacidogen durch einige Or-
ganpressäfte.

Zeitschr. für physiol. Chemie. Bd. 93. p. 124. 1914.
Embden. Kalberiah u. Engel.

Bioch. Zeitschr. Bd. 45. p. 45. 1912.
Embden u. Laquer, Ueber die Chemie des Lactacidogens.
Zeitschr. für physiol. Chemie. Bd. 93, p. 94, 1914.

Bd. 98, p. 181, 1916.
Bd. 113, p. 1, 1921.
Embden und L e h n a r t z. Über die Bedeutung von Ionen für
die Muskelfunktion.

Zeitschr. f. physiol. Chemie. Bd. 134, p. 243, 1924.
Eppinger, Kisch u. Schwarz, Das Versagen des Kreis-
laufes. Berlin 1927.
Eppinger, Pap u. Schwarz, Asthma cardiale. Berlin 1924.
Eppinger, Laszlo u. Schürmeyer, Ueber die Mutmass-
lichen Ursachen der Unöconomie in Herzfehlerorganismus.
Klin. Wochenschr. Nr. 47. p. 2231. 1928.
Evans and M a t s u o k o. Journ. of Phys. vol. 49. p. 378, 1915,
Fletcher and Hopkins, Lactic acid in amphibian muscle!

Journ. of Physiology. Vol. 35. p. 247. 1907.
Frumerie. Ueber das Verhältnis des Ermüdungsgefühls zur
COq Abgabe bei Statischen Arbeit.
Skand. Arch. f. Physiol. Vol. 30. p. 409.

Furusawa, Muscul. exercise, Lact, acid. and the supply and
utilisation of oxygen. Part XIII. The gaseous Echanges of
restricted muscul. Exercise in man.

Bd. 99, p. 155, 1926.
G a b b e. Über die Wirkung des Sympathikus auf den Stoffwechsel
der Muskeln.

G o 11 w i t z e r-M e i e r und Simonson, Ueber Milchsäure-
beseitigung und Sauerstoffverb rauch bei Körperlicher Arbeit.
Klin. Wochenschrift, p. 1445, Nr. 31. 1929.
Gräfe, Ergeh, physiol. Bd. 21. IL S. 450, 1923,
Halliburton, Americ. Journ. of Physiol. 1890 Bd. 10 S. 233.
Herbst, Der Gasstoffwechsel als Mass der körperlichen Leis-
tungsfähigkeit.

Herxheimer und Kost, Ueber den Sauerstoffverbrauch bei
leichter und schwerer Muskelarbeit.
Zeitschr. f. klin. Med. 40, p. 1, 1929.
Herxheimer, Zeitschr. f. klin. Med. 108, 1928.
- Z. exp. med. 51, 916, 1926.

A. V. Hill, The position occupied by the production of heat, in
the chain of processes constituting a muscular contraction.
Journ. of Phys. Vol. 42, p. 1, 1911.

Vol. 44, p. 466, 1912.
Vol. 46, p. 435, 1913.
Hill, Long and L u p t o n. Muscular Exercise, lactic acid and
the Supply and Utilisation of oxygen.
Proc. Royal Soc. Series B. Vol. 96, p. 438, 1924.

Vol. 97, p. 84, 1924.
Vol. 97, p. 155. 1924.
Jahn, Zur Störung des Milchsäurehaushaltes Kreislaufkranker.

Jansen und Jost, Über den Wiederaufbau des Kohlenhydrats
im Warmblütermuskel.
Zeitschr. f. phys. chemie Bd. 148, 41. 1925.
Katzenstein, Ueber die Einwirkung der Muskeltätigkeit auf
den Stoffverbrauch.

Pflüger\'s Archiv. Bd. 49, p. 330, 1891.
F. Kisch, Ueber den Gesamtstoffwechsel bei Kreislaufstörungen.

Med. Klinik 1924, Nr. 28, 968.
Knipping, Beitrag zur Technik der Gasstoffwechseluntersu-
chung.

Zeitschr. f. physiol. Chemie, 145, S. 154, 1925.
A. Krogh, A gasanalysis apparatus accurate to 0.001 % mainly
designed for respiratory exchange work.
The biochem. Journ. vol. XIV, Nr. 3 6 4, p. 267, 1920.

The biochem. Journal Vol. XIV, p. 282, 1920.
Krogh en Lindhard, The relative value of fat and carbo-
hydrate as sources of muscular energy,
Biochem. Journal vol. 14, p. 290, 1920.
- Journ. of phys. 47.

Lehmann, Handb. der Biochemie. Bd. VI, p. 597, 1923.
L i 1 j e s t r a n d, Untersuchungen über die Atmungsarbeit.

Skand. Arch. f. phys. Bd. 35, p. 199, 1918.
L o e w y, Die Wirkung ermüdender Muskelarbeit auf den respira-
torischen Stoffwechsel.
Pflüger\'s Archiv. 49, p. 405, 1891.
J. M annaberg. Arterieller Hochdruck und gesteigerten Grund-
umsatz.

Wien. Klin. Wochenschr. 1924, Nr. 4, p. 84.
Martin, Field and Hall, Metabolism following anoxymia,
oxygen consumption and bloodlactates after experimentally
induced exercise.

Americ. Journ. of Phys. 88, pag. 407, April 1929.
Meyer and Dubois, The basal metabolism of patients with
cardiac and renal disease.
Arch. int. med. 17, 980, 1916.
Meyerhof, Die Energie Umwandlungen im Muskel.

Vol. 182, p. 232, 1920.
Vol. 182, p. 284, 1920.
Vol. 185, p. 11, 1920.
Vol. 191, p. 128, 1921.
Vol. 195, p. 22, 1922.
Vol. 204. p. 295, 1924.

Bioch. Zeitschr. Bd. 129, p. 594. 1922.
Meyerhof, Lohmann und Meier, Ueber die Synthese
des Kohlhydrats im Muskel.

Biochem. Zeitschr. Bd. 157, p. 457, 1925.
Meyerhof u. Suranyi, Ueber die Wärmetönungen der che-
mischen Reaktionsphasen im Muskel.
Bioch. Zeitschr. Bd. 191, p. 106, 1927.
Oppenheimer, Der Mensch als Kraftmachine. Leipzig 1921.
P a r n a s, Zentralblatt f. Phys. 30, L 1915.

Arch, of int. Med. Vol. 20, p. 468, 1917.
P e r g e r, Ueber die Resynthese der Milchsäure bei Kreislaufs-
kranken.

Klin. Wochenschr. 9 JuH 1927, p. 1324.
Reach und Röder, Ueber den Energieverbrauch bei der Atem-
arbeit.

Bioch. Zeitschr. Bd. 22, p. 471, 1909.
Rosenblüth und U i b e r a 11, Ueber den Grundumsatz bei
Kreislaufstörungen.

Wien. Arch. f. inn. Med. Bd. XVL p. 39, 1929.
Schumacher, Das verhalten der Blutmilchsäure bei Leberkran-
ken.

Khn. Wochenschr. 1928, nr. 37, p. 1733.
Schreber, Der Mensch als Kraftmachine.
Pflüger\'s Archiv 197, p. 300, 1922.

Dissertatie 1924, Utrecht.
S 1 m o n s o n, Zur Physiol. des Energieumsatzes beim Menschen.
Mitt. II zur Physiol. des Stehen.

Klin. Wochenschr. nr. 46. p. 2146. 1928.
Shapiro. The basal metabolism rate in cases of chronic cardiac
disease and in cases of hypertension.
Arch, of int. med. Vol. 38. 385. 1926.
Shigeshi Kakehi. Vergleichende Untersuchungen über den
respiratorischen Stoffwechsel bei leichten Muskelarbeit von
normalen und anaemischen Menschen.
Bioch. Zeitschr. Bd. 76. p. 248. 1916.
Snapper en Grünbaum. Over de melkzuuruitscheiding in
urine en zweet gedurende sport (voetbalwedstrijden).
Ned. Tijdschr. v. Geneeskunde. 44. 1928. p. 5419.
Speek. Physiologie des menschlichen Athmens. Leipzig. Voqel
1892.

K. Staun ig. Ueber parado.xe Albuminurie und Urobilinurie.
Ueber die Entstehung kardialer Zirrhosen und Herzkropf bei
organischen Trikuspidalerkrankungen.
Wien. Klin. Wochenschr. 1912, Nr. 91. p. 341.

T. V. V e r e b e 1 y. Beiträge zur Pathologie der Schilddrüsen Zir-
kulation.

W e i s z. Ueber die Bedeutung des erhöhten respiratorischen Quo-
tienten bei forcierter Atmung und erhöhter Muskelarbeit.
Bioch. Zeitschr. Bd. 101, p. 7, 1920.
Z u n t z, Ueber die Bedeutung der verschiedenen Nährstoffe als
Erzenger der Muskelkraft.
Arch. (f. anat.) und physiologie. 1894, p. 541.

Bij vermoeden op een maagzweer verrichte men het röntgeno-
logische maagonderzoek slechts ingeval de patiënt in klinische ob-
servatie is.

Het is van belang bij insufficientie van de glandulae parathy-
reoideae, behalve het Ca-gehalte van het bloedplasma, ook dat van
de erythrocyten te bepalen.

Voor de bestudeering van de functie van het uterusslijmvlies
make men gebruik van de door Schochèt toegepaste transplan-
tatie in de voorste oogkamer.

Het is niet juist de verkleining van de milt bij prikkeling van
het periphere eind van den vagus te beschouwen als slechts afhan-
kelijk van de hierbij optredende bloeddrukdaling.

De gastroenterostomie beperke men bij de behandeling van het
ulcus ventriculi tot gevallen met organische stenose; indien zonder
het bestaan van zulk een stenose, operatieve behandeling vereischt
is, verrichte men. al naar gelang^ van de omstandigheden, resectie
of jejunostomie.

B e n e d e k meent ten onrechte, dat de schizosaccharomyces ho-
minis de verwekker van het eczema seborrhoicum is.

De ziekte-verschijnselen, die bij kinderen na toediening van be-
straald ergosterine in te ruime doseering, kunnen optreden, zijn als
een echte hypervitaminose te beschouwen.

De meening, dat een rotatoire nystagmus ontstaat door een aan-
doening van het voorste verticale kanaal, is onjuist.

•ïn;-.

\'. jV

Tabel 1.
Kamerluchtanalysen	zuurstof	koolzuur
\'s morgens 9 uur	20.87 %	0.04 %
10 „	20,88 %	0.09 %
\'s middags 3 „	20.48 %	0.42 %

volume uit de ijk-	20.0
flesch door gasmeter	L.
gedreven
volume door gasme\'	20.16
ter aangewezen	L.
volume van ijkflesch	32.0	60.0
in Douglasbag ge\'	L.	L.
bracht
volume uit de bag	31.5	60.08
door den gasmeter	L.	L.
gemeten

B V 1 V Ou	3 3 Q	\'u M IS M co •cS	V m 11 - 3	-5.S e E O \'S «i t)	2 « S s 3 (8 3 C N a ^ 0 e	Jgt; J\| .e s	cy D5	d\' « c I\'s ^ d u Ü	B « rii 2 J.S fi-S Ji ■gt;• So
I	8 min.	rust	51.64L.	6.45 L.	4.477„	3.617„	0.81	286 cc	_
n	3 min.	I59K.G.M.pm.	44 83L.	14.17L.	5.30\'Vo	4.077,.	0.77	751 cc	1395 cc
lil	3 min.	„	51.95 L.	17.I3L.	5.16\'7„	4.347o	0.84	893 cc	1821 cc
IV	3 min.	„	56.36 L.	18.78L.	4.907o	4.377o	0.85	920 cc	1902 cc
V	3 min.	M	56.98 L.	18.99L.	4.657»	4.177.	0.90	883 cc	1791 cc
VI	3 min.	rust	34.33 L.	n.44L	4.217o	3.90quot;/„	0.92	481 cc	585 cc
VII	3 min.	„	21.58L.	7.I9L	4.38quot;/o	3.757.,	0.85	314 cc	84 cc
VIII	4 min.	„	26.46 L.	6.61 L.	4.397o	3.627o	0.82	290 cc	16 cc
IX	4 min.	t»	27.57 L.	6.89 L.	4.297„	3.427o	0.75	295 cc	36 cc

	I o,- opname per min.	II	III	IV	V	VI Excess R. Q.
COo afgave per min.	R. Q.	Excess O,- opname	Excess COo- afgave
Rusi		256	212	0.83
/	1	674	533	0.79	418	321	0.76
Arbei\'d- \\	II	860	724	0.84	604	512	0.85
perioden 1	III	873	778	0.89	617	566	0.92
IV	891	810	0.91	635	598	0.94
Rust		432	518	1.20	176	306	1.73
»		272	265	0.97	16	53	3.31
		263	233	0.88	7	21	3.00
		250	214	0.85

Proef- persoon	Datum	Arbeidsduur	K.G. M. p. min.	Requirement	NuUig effect
XIX	2 YII \'29	12 min.	85.5	3669	13.2
„	4 VII \'29	12.5 min.	134.5	6959	11.4
„	6 VII \'29	11.25 min.	159	7061	11.9
XX	-12 VII \'29	12 min.	85.5	5247	9.2
	15 VII \'29	12 min.	110	5859	10.6
	16 VII \'29	12 min.	134.5	6756	- 11.3
	18 VII \'29	12 min.	159	6918	13.0
XXI	20 VII \'29	12 min.	62.5	3372	10.2
„	22 VII \'29	7 min.	85.5	2745	10.3
XXII	24 VII \'29	12 min.	85.5	4478	10.8
»»	25 VII \'29	12 min.	85.5	3990	12.1
„	27 VII \'29	12 min.	134.5	6243	12.2
	29 VII \'29	13 min.	159	7681	12.7
XXIII	30 VII \'29	12 min.	159	8664	10.5

Datum	Ol	CO2
26/ll/\'29	20.94 %	0.03 %
2/12/\'29	20.93 %	0.03 %
9/12/\'29	20.94 %	0.02 %
24/9/\'29	20.92 %	0.03 %

volume van de spuit in C.C.	aantal slagen	verplaatste lucht in L.	in de bag aangc komen lucht in L
210	350	73.50	73.66
210	175	36.75	37.66
210	175	36.75	37.50
210	175	36.75	36.66

Proef- persoon	K.G. M. p. min.	Arbeid- duur in min.	Arbeid- zuurstof gebruik	Nuttig effect in Vo
P.	159	12	7236	12.4
„	159	12	7089	12.7
de J.	53	5	1165	10.7
	72	5	1494	11.3
	72	10	2707	12.5
„	72	10	2974	11.3
v.d.B.	159	12	8517	10.5
	85	12	3660	13.2
	85	12	3921	12.3
	85	12	4056	11.9
	159	12	8214	10.9
M.	171	16.5	12053	11.0
	159	10	6872	10.9
	85	12	4113	11.8
H.	85	12	3780	12.8
	159	12	7494	12.0
He.	85	12	4407	11.0
	134	12	5904	12.9
Ma.	159	12	7647	11.8
	159	12	7320	12.3
V. H.	159	31	19980	11.0

Proef- persöon	Datum	Arbeidsduur	K.G. M. p. min.	Requirement	Nuttig effect
I	5	IX	\'28	5 min.	53	1578	7.9
	14	IX \'28	5 min.	53	. 1328	9.4
»	21	IX	\'28	5 min.	71.5	2593	6.5
ff	6	X	\'28	5 min.	71.5	2587	6.5
ft	12	X	\'28	10 min.	71.5	4728	7.1
ff	21	XII \'28	5 min.	159	4205	8.9
ff	18	I	•29	12 min.	85.5	4137	11.7
^	25	I	\'29	12 min.	85.5	4191	11.5
II	7	IX	•28	5 min.	53	1077	11.6
ff	11	IX	•28	5 min.	53	995	12.5
III	17	X	\'28	5 min.	a6.5	784	7.9
IV	30	X	\'28	5 min.	53	1104	11.3
„	2	XI	\'28	5 min.	53	1143	10.9
V	3	XI	\'28	5 min.	53	1046	11.9
	5	XI	\'28	5 min.	53	997	12.8
ff	7	XI	\'28	5 min.	71.5	1480	11.4
	8	XI	\'28	10 min.	71.5	2877	11.7
ff	15	XII \'28	7 min.	159	5081	10.3
VI	12	XI	\'28	5 min.	53	1192	10.4
ff	10	XI	•28	5 min.	53	1132	11.0
fj	15	XI	•28	5 min.	71.5	1644	10.3
ff	17	XI	\'28	10 min.	7.1.5	3823	8.8
VII	15	IX	\'28	5 min.	\' 53	1401	8.7
	18	IX	\'28	5 min.	53	1125	11.1
ff	25	IX	\'29	5 min.	53	1059	11.8
VIII	16	X	\'28	4 min. 55 sec.	53	1334	9.2
Jf	18	X	\'28	5 min.	53	1513	8.2
ff	20	X	\'28	5 min.	71.5	2525	6.7 .
»	22	X	•28	10 min.	71.5	4392	7.7
ff	2	II	\'29	12 min.	85.5	5349	9.0
	.4	II	\'29	12 min.	85.5	4875	\' 9.9

. Proefpersoon	K.G. M. per min.	tijdens arbeid meer dan in rust verplaatste liiclit in L. p. m.	Oj-opname meer dan in rust in cc p. min.
■1. (gezond)	71.5	5.29	270
	71.5	5.50	284
Geval I	71.5	9.66	428
»1 gt;»	71.5	9.22	467
Geval IX	71.5	(5.59	444

Proefpersoon	K.G. M. 1». min.	tijdens arbeid meer dan in rust verplaatste lucht in L. p. m.	O.yopname meer dan in rust in cc p. min.
M. (gezond)	85.5	5.81	302
H. (gezond)	85.5	6.00	295
Geval XXII	85.5	9.OÖ	345

	Voor begin van geforc. ademen 1	1 Aan het eind van 1 minuut geforc. ademen	3 Minuten na het slaken van het geforc. ademen
a)	14.97%	18.927o	14.88»/o
b)	14.890/0	18.97»/o	15.00o/o
Gemidd. a en b	14.93»/o	18.95»/« ^	14.94»/o

Geval	B. M.	Gl. thyreoid	Pols	Geval	B. M.	Gl. thyreoid	Pols
VI	20 7o	niet te voelen	78	XXI	16V27o	niet vergroot	78
XIII	26V,7o	j) I) n	82	Fe,	297^70	niet vergroot	90-100
XV		I) » quot;	78	Ba,	22 7o	» ■ »	74
D. J.	30 7o	niet vergroot	104	Ma,	28V.7o	even te voelen	82
VIII	25 7o	even te voelen	78	Mi,	18 7o	gt;gt; n tl	68
IV	21 7o	„ „ „	80
XII	25 7o	niet vergroot	80
XX	20 7o	rr »	70

Proefpers. Ha.	to 3 a	c £ m	c £ cc	c S co	s £ n	s £ m	c Ë	s Ë m	c Ë -»i	c Ë ira	c Ë			s £ co ■	\'5 co	c Ë lO
Vopn.inccp. min. in o/o	177	415	474 13.6	492 126	479 13.3	—	452 14.6	—	447 14.8	—	459 14.5			251	188	177
\'\'■•oefpers. v. Ha.		c £ m	c £	c £ co	c £ ro	c *£	s Ë co	c Ë co	\'5	Ë co	c Ë co			3 ü £ quot; co co	c Ë co	c Ë
Wn-inccp. min. Cil^ect in 0/^	•277	879	915 10.9	951 10.3	944 10.4	—	936 10.5	—	920 10.8	—	931 10.6			444	320	275
^^roefpers. R.		c S m	1 co	.S ë £ quot; m in ro	•S ë £ quot; C-1 -M	p C»! —	O Cl CC	c quot; .5 a) g in vs.	c Ë					.S g £ quot; lO	•S Si £ quot;quot; in	£ quot; O gt;o co	d Ë ira	—
inccp.min. ÜilÜ^ct in o/o	•293	847	1034 13.2	1159 11.3	—	1170 11.0	1199 10.8	—	1231 10.4					535		315	324
^»•oerpers. W.		s i co	c £ co	Ë	£	s \'i	s Ë	Ë						c Ë lO	Ë co	s Ë co	c Ë co
cc p. min. ■slÜi^ect in 7o	217	596	723 14.8	701 15.4	697 15.6	715 15.0	714 15.0	742 14.2						403	331	307	310
I\'roefpers, W.		c £	c £	c £	c £	c £	c Ë	Ë	c Ë					c Ë	Ë	s Ë	c Ë	\'5
min.	234	681	764 14.1	760 14.2	785 13.6	780 13.7	780 13.7	809 13 0	851 21.1	\\v				338	250	254	227	228
^\'roefpers. B.		c £ co	c £ co	c £ co	e £ co	a Ë co	. c Ë co	s Ë »M	a Ë co					Ë	s Ë	c Ë	c Ë «af
\|;;Pn.inccp.min. in o/o	233	847	922 10.9	950 10.4	975 10.1		999 9.8	—	1010 9.6					466	304	285	270
^roefpers. B.		c S	S CO	d £ co	£ co	Ë co	.S g S « O in co	.S ï £ quot; O (Tl n	•S S £ quot; Cl ®	s O (M CO	.S § s quot; O ■M CO	s Ë	C ü lt;u S ^ O IM co	c Ë	s Ë	a Ë
min. in %	240	792	888 11.5	912 11.1	980 10.1		1115 8.5	—	1104 8.6	- ■	1194 8.2	—	1206 7.7	494	293	283
^\'«efpers. de B.		H \'i Oï	a quot;i co	s £ co	c S co	£ co	e Ë co							.5 S quot; co ®	c Ë . co	c Ë
b\'gt;-nccp.min. in ■	211	609	720 12.4	749 11.8	735 12.1	758 11.6	767 11.4							346	230	229

Geval	Nuttig elfect in quot;/o
I	7.9	_	9.4	_	6.5 — 6.5 — 7.1 —	8.9 —11.7—11.0
v	11.9	—	12.8	—	11.4 — 11.7
VI	10.4	—	11.0	—	10.3 — 8.8
VII	8.7	—	11.1	—	11.8
VIII	9.2	—	8.2	—	6.7 — 7.7 — 9.0 —	8.7
IX	11.8	—	7.1	—	8.7 — 10.4
XI	10.2	—	8.9
XII	10.2	—	11.2	—	9.1 — 9.4 — 10.6
XIV	10.4	—	10.7
XV	10.7
XVI	11.1	—	12.2	—	12.1 — 12.9
XVII	13.6	—	11.9	—	12.7
XVIII	12.1	—	12.0	—	11.7
XIX	13.2	—	11.4	—	13.9
XX	11.3	—	13.0
XXI	10.2
XXII	10.8	—	12.1	—	12.2 — 12.7
XXIII	40.5




f M ;/\'■■■ ■ \'	■qui

	\' -X •

Proef nr.	a	b	c	Proef nr.	a	b	c	Proef nr.	a	b	c
1	1470	1578	93.1	27	5172	5547	93.2	53	4476	4362	102
2	1420	1328	106	28	8388	8664	96.8	54	3924	3951	99.3
3	2145	2593	82.7	29	4584	4782	95.8	55	6798	6782	100
4	2335	2587	90.2	30	890	1060	83.9	56	6567	6393	102
5	4270	4728	90.3	31	2215	2358	93.9	57	3912	3567	109
6	3465	4205	82.4	32	4050	3881	104	58	5988	6405	93.4
7	3880	4137	93.7	33	7360	7205	102	59	9504	9453	100
8	4128	4191	98.2	34	2450	2196	111	60	6888	7062	97.5
9	1005	1077	93.3	35	2088	2205	94.7	61	4920	4995	98.5
10	855	995	85.9	36	2000	2244	89.1	62	8736	8690	100
11	1145	1046	109	37	2988	2937	101	63	9774	9710	100
12	1390	1480	93.9	38	3510	3327	105	64	3516	3669	95.8
13	2740	2877	95.2	39	4980	5313	93.7	65	6812	6959	97.8
14	4431	5081	87.2	40	4356	4457	97.7	66	7166	7061	101
15	1100	1192	92.2	41	4122	4749	86.8	67	4872	5247	92.8
16	1110	1132	98.0	42	3684	4309	85.5	68	5916	5859	101
17	1580	1644	96.1	43	4440	4557	97.4	69	6756	6756	100
18	3670	3823	95.9	44	1971	1998	98.6	70	7104	6918	1C2
19	1360	1401	97.0	45	4461	4641	95.1	71	3372	3372	100
20	880	1125	78.2	46	4452	4518	98.5	72	2485	2745	90.5
21	960	1059	90.6	47	4350	4801	90.6	73	4152	4478	92.7
22	1183	1334	88.6	48	3897	3936	99.0	74	3660	3990	91.7
23	2005	2525	79:4	49	3483	3273	106	75	6228	6243	99,7
24	4203	4392	96.3	50	3330	3300	101	76	8411	7681	109
25	5184	5349	96.9	51	3494	3393	102
26	4440	4875	91.0	52	3339	3612	92.4

Datum	Arbeid	Mechan. energie	Arbeids- duur	Arbeids- zuurslof	Vrijgem. energie	Nuttig effect	B. M.
15 I \'29	477 KG.M.	1.12 cal.	9 min.	1998 cc	9.99 cal.	11.20/0	550/0

Geval	Nuttig effect	Aard der vermoeidheid
II	11.6»/o	Duidelijke vermoeidheid
n	12.50/0	Sterke vermoeidheid in linker arm
III	1.9%	Direct optredende sterke vermoeidheid
IV	11.30/0	Vermoeidheid niet zeer zwaar, dyspnoegevoel
}f	IO.90/0	» » » 1) fgt;
V	lO.OO/o	Tegen het einde van de proef vermoeid
X	7.90/0	Sterke vermoeidheid gedurende heele proef
„	7.40/0	!) » » )) »
XIII	11.20/0	Vermoeidheid niet zeer sterk
XIV	IO.90/0	Wegens snel opkomende vermoeidh. werd arbeid gest.
	IO.90/0
XV	8.40/0	Pijn en benauwd gevoel in de borst
J)	9.20/0	)) » )? \'f jgt; igt;
XVI	I2.O0/0	Tegen het einde van de proef vermoeid
XXI	IO.30/0	Plotseling opkomende vermoeidheid

	Rust	Arbeidsperioden	Perioden na arbeid
M	9 min.	3 min.	3 min.	3 min.	3 min.	3 min.	3 min.	5 min.
	240	733	852	882	861	421	253	248

Naam	Zuurstofopname in cc per minuut
De W.	Rust	Arbeidsperioden	Perioden jia arbeid
7 min.	3 min.	2 min.	2 min.	3 min.	3 min.	3 min.	3 min.
208	681	8(iO	823	463	265	245	235
Sch.	7 min.	2.5 min.	2 min.	1.5 min.	2.5 min.	3 min.	6 min.	4 min.
255	633	862	877	592	314	288	260

Proefpersoon	Arbeidsduur-	Arbeid in KG. M, p.min.	Debt in cc 0„
H.	•12 min.	85.5	288
	12 min.	159	669
V. d. B.	12 min.	85.5	315
	12 min.	159	804

Proefpers.	Arbeidsduur	Arbeid per minuut	Requirement	Debt in cc	Debt in »/o v. requirement
H.	12 min. 39 min.	85.5 KG. M. 85.5 KG. M,	4407 cc 11161 cc	324 222	7.3 2.0
de W.	5 min. 10 min.	71.5 KG. M. 71.5 KG. M.	1480 2877	258 292	17.4 10.1

Proef	Nuttig	0,-	Proef	Nuttig	O3-	Proef	Nuttig	0,-	Proef	Nuttig
nr.	effect	gebrek	nr.	effect	gebrek	nr.	effect	gebrek	nr.	effect	gebrek
1	6.5	82.7	20	9.2	92.8	39	10.7	102	58	11.8	90.6
2	6.5	90.2	21	9.4	106.9	40	10.7	98.5	59	11.8	83.9
3	6.7	79,4	22	9.4	86.8	41	10.8	97.7	60	11.9	93.4
4	7.1	90.3	23	9.9	91.0	42	10.8	92.7	61	11.9	109
5	7.1	93.9	24	10.0	92.4	43	11.0	101	02	11.9	101
6	7.7	96.3	25	10.1	95.8	44	11.0	98.0	63	12.0	100
7	7.9	93.1	26	10.2	94.7	45	11,1	106	64	12.0	100
8	7.9	111	27	10.2	101	46	11.1	102	65	12.1	98.5
9	8.4	90.6	28	10.2	100	47	11.1	78.2	66	12.1	91.7
10	8.7	93.2	29	10.3	96.1	48	11.2	105	67	12.1	100
11	8.7	104	30	10.3	90.5	49	11.2	98.6	68	12.2	99.7
12	8.7	97.0	31	10.3	87.2	50	11.3	100	69	12.2	99.3
13	8.8	95.9	32	10.4	102	51	11.4	97.8	70	12.5	85.9
14	8.9	82.4	33	10.4	92.2	52	11.4	93.9	71	12.7	109
15	8.9	89.1	34	10.4	85.5	53	11.5	98.2	72	12.7	97.5
16	9.0	96.9	35	10.4	95.1	54	11.6	93.3	73	12.9	102
17	9.1	93.7	36	10.5	96.8	55	11.7	100	74	13.0	102
18	9.2	88.6	37	10.6	101	56	11.7	93.7	75	13.2	95.8
19	9.2	99.0	38	10.6	97.4	57	11.7	95.2	76	13.6	109

Dalum	Arbeid	Alechan. energie	Arbeids- duur	Arbeids- zuurstof	Vrijgem. energie	Nuttig effect	B. M.
30 X \'28 2 XI -28	. 530 KG. M. 530 KG. M.	1.25 cal. 1.25 «al.	5 min. 5 min.	1107 cc 1173 cc	5.52= cal.. 5.71 cal..	22.6 o/„ 21.9 7o	24 0/„ l«Vo
terwijl hij toch niet zeer vermoeid was. Een poging, om patiënt zwaarderen arbeid te laten doen, mislukte, omdat hij dat niet kon volhouden. Daarom moest het bij deze twee proeven blijven. Het B.M. was in beide proeven wat te hoog. Bij dezen patiënt deed ik nog een B.M. bepaling, zonder er op volgenden arbeid en vond een verhooging van -f- 24 %. Geval V. H. de W. 36 j. Mitralisstenose. Sinds een half jaar dyspnée d\'effort. Longstuwing, dilatatio cordis. Geen urobilinurie. 1
Datum	Arbeid	Mechan. energie	Arbeids- duur	Arbeids- zuurslof	Vrijgem. energie	Nuttig effect	B. M,
3 XI \'28 5 XI \'28 7nbsp;XI \'28 8nbsp;XI \'28 15X11\'28	265 KG. M. 265 KG. M. 358 KG. M. 717 KG. M. 1114 KG. M.	1.25 cal. 1.25 cal. 1.69 cal. 3.38 cal. 5.25 cal.	5 min. 5 min. 5 min. 10 min. 7 min.	1046 cc 977 cc 1480 cc 2877 cc 5000 cc	5.23 cal. 4.80 cal. 7.40 cal. 14.38 cal. 25.00 cal.	23.9 Vo 25.6 o/„ 22.8 7o 23.5 % 21 7«	-nbsp;0 7o -nbsp;4% -nbsp;4«/« Oo/o 3%

Datum	Arbeid	Meehan. energie	Arbeids- duur	Arbeids- zuurstof	Vrijgem. energie	Nuttig effect	B. M.
12 xr28 10 xr28 15 xr28 17 xr28	265 KG. M. 265 Kft. M. 358 KG, M. 717 KG. M.	0.625 cal. 0.625 cal. 0.845 cal. 1.69 cal.	5 min. 5 min. 5 min. 10 min.	1192 cc 113ÏJ cc 1644 cc 3823 cc	5.36 cal, 5.96 cal, 8.22 cal. 19.15 cal.	10.4 o/o 11.0 o/o 40.3 7o 8.8%	-187O 21«/o 24 7« 4-17 7o
effect oplevert. Het gemiddelde nuttig effect, 10.1 %, kan niet als geheel normaal worden beschouwd. De 4 B.M. waarden zijn alle als een weinig boven het normale te beschouwen. Geval VII. H. N. P. 15 j. Cor juvenile. Oedemen gehad en eenige kortademigheid bij inspanning. Matige dilalatio cordis.
Datum	Arbeid	Mechan. energie	Arbeids- duur	Arbeids- zuurstof	Vrijgem. energie	Nuttig effect	B. M.
15 IX\'28 18 IX\'28 25 IX\'28	265 KG. M. 265 KG. M. 265 KG. M.	0.625 cal. 0.625 cal. 0.625 cal.	5 min, 5 min. 5 min.	1401 cc 1125 cc 1059 cc	7.00 cal. 5.62 cal. 5.29 cal.	8.7 % n.l 7o i1.9 7o	_H7o - 67« _107o

Naam	Geslacht,	Diagnose.	B.M.
J.—KI.	vrouw	Myodegeneratio cordis. Decompensatie	14 7,
G. J. Mau.	man	Kyphoscoliose. Dilatatio cordis. Decompensatie	12 7,
L. Kr.	man	Hypertensie en dilatatio cordis	-6 7o
E. A. Wi.	vrouw	Vitium cordis congenitum. Decompensatie	5 7o
P. Fe.	man	Myocarditis. Decompensatie	29 7„
G.V.D.—M.	vrouw	Mitralis stenose en Insufficientie. Decompensatie	10 7o
J. H. M.	man	Mitralis insufficientie. Decompensatie	28 7o
G. V. L.	man	Mitralis Insufficientie	3 7c
W. B.	man	Hypertensie en dilatatio cordis	22 7.
H. Sch.-V.	vrouw	Aorta-insufficientie	-2 7.
J. M. Bu.	vrouw	Aorta-insufficientia	10 7,
F. M. Be.	man	Traumatisch vitium cordis. Decompensatie	2V.7„
B.	vrouw	Mitralis insufficientie en stenose	-l7o
Di. J.	vrouw	Mitralis insufficientie. Decompensatie	30 7,
T. V, La,	man	Myocarditis.	4V. 7o
A. Za.	vrouw	Vitium cordis congenitum	-47.7o
Mi.	man	Myocarditis	l«7o




		■ ■.V\'-\'V\'\' \' \'■ \'•


■ ■■■if\'Vy.-


-V ft.i^vy;/- • ■. V 1-.
	. . -v.- . ••gt;/■\'• . : •