




\'i t

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP
GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr A. A.
PULLE, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER
WIS- EN NATUURKUNDE, VOLGENS BESLUIT
VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN
DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG
28 JANUARI 1930, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

Bij de voltooiing van dit proefschrift, ruim 8 jaren na het verlaten
dezer Hoogeschool, grijp ik gaarne de gelegenheid aan, mijn harte-
lijken dank te betuigen aan U Oud-Hoogleeraren, Hoogleeraren,
oud-Lectoren en Lectoren der Medische en Philosophische facul-
teiten. Zoowel in de uitoefening der algemeene praktijk, als bij mijn
werkkring aan de Rijksverzekeringsbank, had ik taUooze malen
de gelegenheid het nut van Uwe lessen en raadgevingen te onder-
vinden.

In het bijzonder richt mijn dank zich tot U, Hooggeleerde
Baart de la Faille, voor de bereidwilligheid om als mijn pro-
motor op te treden en de belangstelling en steun bij mijn werk
ondervonden.

Zeer geleerde Van Rijssel, de welwillendheid waarmede Gij,
het materiaal van het Patholoog-Anatomisch Instituut der Rotter-
damsche Ziekenhuizen, voor mij ter beschikking hebt gesteld, stel
ik op hoogen prijs.

De prettige samenwerking, met U, Zeer geleerde Smit, en Uw
voorlichting op het, door U zoo goed beheerschte terrein der
Ongevallengeneeskunde, zullen mij steeds in aangename herinne-
ring blijven.

Aan het Bestuur der Rijksverzekeringsbank en allen die hebben
meegewerkt tot het tot stand komen van dit proefschrift, mijn
hartelijken dank.

Hoofdstuk II — Litteratuur Overzicht ....
Hoofdstuk III — Samenvatting van het Littera

Hoofdstuk V — Algemeene Beschouwingen . . .
Hoofdstuk VI — Ongevallenweten Pachymeningitis

52
122

135

140

De meeningen over het causale verband, dat er bestaat tusschen
onder de dura mater aangetroffen bloedstolsels en een verandering
der dura mater, bekend onder den naam pachymeningitis haemor-
rhagica interna, zijn sedert meer dan een eeuw, zoowel onder
pathaloog-anatomen als onder clinici, verdeeld.

Aan den eenen kant bestaat de theorie, dat er primair een bloe-
ding onder de dura optreedt, waaraan zich dan hetzij een regressief
organisatieproces aansluit, öf een organisatieproces, waarbij uit
de. in het nieuw gevormde granulatieweefsel voorkomende dun-
wandige capillairen, nieuwe en soms zeer groote bloedingen zich
ontwikkelen, dus een progressief proces.

Daartegenover bestaat de theorie, dat de bloedingen secundaire
verschijnselen zijn bij een proces, waarvan het wezen gezocht moet
worden óf in een neoplastische woekering der sub-endotheliale
vaatlaag der dura óf in een exsudatief-haemorrhagisch ontstekings-
proces van de binnenste lagen van dit weefsel.

Nauw hiermee samen hangt het vraagstuk der aetiologie. De
aanhangers der laatstgenoemde theorie zullen aan het verband
met bepaalde vaat-, bloed- en infectieziekten groote waarde toe-
kennen, terwijl het voorkomen van gevallen dezer aandoeningen
na een trauma, aan degenen, die de theorie der primaire bloeding
verdedigen, meer steun zal verschaffen.

Daar de meest nauwkeurige histologische onderzoekingen in
verschillende stadia van ontwikkehng verricht, noch de meest
uitgebreide klinische waarnemingen tot volledige overeenstemming
hebben gevoerd, is in het volgende een poging gedaan om twee
groepen van gevallen met elkaar te vergelijken.

Aan den eenen kant staat een aantal gevallen uit het patholo-
gisch-anatomisch instituut van de gemeente-ziekenhuizen te Rot-
terdam, dit zijn dus in het algemeen obducties van patiënten, die
waren opgenomen, wegens een lijden, waarbij zich een al of niet

gediagnostiseerde aandoening der dura mater ontwikkelde. Bij die
gevaUen kunnen de waargenomen verschijnselen en klachten tijdens
het leven vergeleken worden met de na den dood gevonden afwij-
kingen.

Daartegenover kan een groep van gevallen gesteld worden
verzameld uit de archieven der Rijksverzekeringsbank.

Uit den aard der zaak hebben wij hier in het algemeen met een
aantal menschen temaken, die, volkomen gezond, door een trauma
werden getroffen. De uitvoering der ongevallenwet biedt den waar-
borg, dat de omstandigheden waaronder het trauma plaats vond,
benevens de aard en de intensiteit daarvan, uitvoerig zijn vastge-
steld.

Hoewel het voor de praktijk bij de uitvoering dezer wet geen
verschü maakt, of het trauma de eenige factor is, of wel verergering
van een reeds bestaand lijden door een trauma kan worden aange-
nomen, is in deze gevaUen toch zoo uitvoerig mogelijk gezocht
naar het verband, hetzij met het trauma, hetzij met andere in het
lichaam bestaande afwijkingen. De zeldzaamheid dezer aandoenin-
gen is de reden, dat, hoewel alle gevallen uit genoemde bronnen
werden bijeengebracht, het totale aantal toch te klein is om daaruit,
wat de frequentie van bepaalde eigenschappen betreft, statistische
conclusies te trekken.

Het doel van dit onderzoek is geweest, deze gevallen te toetsen
aan de bestaande opvattingen in de litteratuur, In hoofdzaak is
daarbij gedacht aan de belangen der zich nog steeds uitbreidende
sociale verzekeringswetten en aan de moeilijkheden, die zich.
ook in forensisch opzicht, hierbij kunnen voordoen.

Het is vooral de ongevallenwet, die tot moeilijk te beantwoorden
vragen aanleiding geeft; of in een bepaald geval b.v. het trauma
oorzaak dan wel gevolg is, een bloeding primair of wel secundair
is, of verergering van een ziekteproces door een trauma mag worden
aangenomen, of wel uitsluiting van een trauma op geneeskundige
gronden meer waarschijnlijk is.

De dura mater is door haar ligging zoozeer aan de waarneming
en het onderzoek tijdens het leven onttrokken, en de klinische
verschijnselen van hare aandoeningen zijn van een dergelijken on-
bestemden en algemeenen aard. dat de diagnose pachymeningitis
haemorrhagica interna slechts zfelden met zekerheid vóór het
onderzoek op de sectietafel wordt gesteld. Maar eveneens heerschen
over de Pathogenese en de aetiologie tot op heden nog aanzienlijke

Wanneer men de litteratuur over dit onderwerp nagaat, dan vindt
men beschrijvingen over een bloedextravasaat tusschen de dura
mater en \'t parietale blad van de arachnoïdea, dat volgens de
opattingen van Bichat tegen de dura aanlag. Waar deze bloed-
uitstortingen vandaan kwamen en hoe zij zich ontwikkelden wordt
met verklaard. De aan den binnenkant der dura aangetroffen
membranen werden voor georganiseerd bloed gehouden, dat in staat
Tteligennbsp;veranderingen aan de dura te bewerk-

De allereerste beschrijving vindt men bij J. J. Wepfer (in 1657),
die een patiënt van 70 jaar seceerde, gestorven eenige uren na een
apoplectisch insult, met aphasie en hemiplegie. Een bloedcyste
ter grootte van een kippenei werd onder de dura gevonden. Hij
dacht verschillende rupturen der A. meningea media te hebben
waargenomen.

Morgagni in: De sedibus et causis morborum (1765), localiseert
de bloeding tusschen de dura en de arachnoïdea.

Houssard (1817) beschouwt de bloeduitstorting als cyste tus-
schen het parietale en viscerale blad van de arachnoïdea.

Serres (1819) onderzocht 21 gevallen en wees op \'t gemeen-
schappelijk negatief-symptomatische karakter, zonder paralysen.
Hij onderscheidde 5 variëteiten: i) zonder vloeistof, 2) met sereuse
vloeistof, 3) met bloedig-sereuse vloeistof, 4) verscheuring van
aneurysmatische uitzetting van arteriën, 5) verscheuring van
venae. De beide laatsten zijn anatomisch ook als apoplexieën te
beschouwen.

Abercrombie, Rostan, Blandin, Menières en Andral be-
schreven bloedingen tusschen de dura en \'t parietale blad der
arachnoïdea.

Baillarger (1833) zegt: een spontane bloeduitstorting in de
hersenvliezen komt \'t vaakst voor tusschen de dura en de arach-
noïdea cerebri. Boven en onder de uitstorting zijn dunne doorzich-
tige vliesjes, die zich aan de periferie vereenigen. De pseudomem-
braneuse cyste blijft bij \'t aftrekken der dura hieraan hangen,
waardoor men de onderste lamel gemakkelijk voor \'t parietale blad
der arachnoïdea kan houden. Bij deze opvatting sluiten zich aan:
Calmeil Lelut, Louget, Boudet, Prus, Cruveilhier, Roki-
tansky en andere onderzoekers.

Boudet (1838) vereenigde 41 gevallen van bloeduitstorting met
verschillenden zetel onder de dura, in \'t ruggemerg, in de ventrikels
etc. tot één ziektebeeld. Hiervan waren 23 in de cavitas arachnoïdea.
De duur bedroeg van 5 minuten tot 6 maanden. De verschijnselen
waren: hoofdpijn, onrust, zwakte der ledematen, slaperigheid,
daarna motiliteit- en sensibiliteitstoornissen en intellectveranderin-
gen. Tenslotte coma, paralysen en convulsies. \'t Coma was soms
intermitteerend, soms volstandig. De paralysen begonnen als on-
bestemde hemiplegieën, één- of dubbelzijdig, meestal later contrac-

Prus (1845) maakt in een beschrijving van 16 gevallen onder-
scheid tusschen i) apoplexia intraarachnoïdea en 2) apoplexia
subarachnoïdea. De eerste ontstaat steeds door „exhalatiequot; waarbij
zich vaak op den 4en en 5en dag reeds valsche membranen vormen,
die de bloedcysten insluiten. De tweede vorm ontstaat door vaat-
ruptuur en verbreidt zich overal heen. Motorische paralysen komen
met constant, somnolentie en coma wel bij beide voor. Bij de eerste
zijn de symptomen van arachnoïditis, bij de laatste ontbreken
deliren, koorts en droge tong. De duur van den eersten vorm is
langer, genezing is zelfs mogelijk. Bij de laatste is de duur minder
dan 8 dagen.

Bij alle Fransche autoren tot aan Cruveilhier bestaat de opvat-
tmg, dat de wand van den pseudomembraneusen zak wordt ge-
vormd uit de perifere lagen van een primair ontstaan haematoom.

Reeds Houssard spreekt uit, dat deze vorming geschiedt op
kosten van de vezelstof van \'t gestolde bloed. Alleen Bayle is
van meening, dat de exsudaties aan den binnenkant der dura
blijkbaar ontstekingsproducten zijn. Baillarger en Boudet spre-
ken dit tegen, \'t Verst gaat Aubanel: de eenvoudige membranen
zonder bloeduitstorting ontstaan uit een exsudatio sanguinea, hier-
voor pleit de roode kleur en \'t voorkomen van kleine bloedklompjes,
die \'t resultaat van regressie zouden zijn, terwijl \'t grootste deel
zich al in Pseudomembranen had veranderd. Ook \'t beloop der
ziekte zou er op wijzen, dat de vorming der Pseudomembranen op
enkele plaatsen is achtergebleven. De met vloeibaar en gestold
bloed gevulde zakken zijn het resultaat van perifere bloedingen.
De eenvoudige Pseudomembranen („fausses membranesquot;) en de
met bloed gevulde cysten („cystes hématiquesquot;) zijn slechts gra-
dueel verschülende toestanden. Het verdwijnen der cyste door
adhaerentie van haar beide bladen tot een pseudomembraan, is
een voorbeeld van een „travail réparateurquot;, \'t Proces was bij zijn

gevaUen niet verder te vervolgen, daar de patiënten alle spoedig
stierven.nbsp;r b

üe M^edicine, 4 April 1843, bleef de vraag of er een verdikking der
arachnoidea parietalis of een pseudomembraan was, onbeslist.

Prescott Hewett (1845) verkondigde in de Royal med. and
chir. Society de meening, dat de bloeduitstorting \'t primaire was.
De meeningen hierover waren echter verdeeld.

Engel (1842) vond in een extravasaat bij apoplexia meningea
niet de minste organisatie. De vezelstof vormde een samenhangende
vormlooze massa, plaatselijk saffraangeel gekleurd door er op-
liggend bloed.

Rokitansky merkt, bij de beschrijving van den vorm der cyste,
op, dat deze spoelvormig is, of van een vorm alsof twee lamellen
door een tusschen hen in plaatsvindende uitstorting op één punt
uit elkaar worden gedrukt. Hij legt den nadruk er op, dat secundair
een haematoom ontstaan is in een reeds aanwezig weefsel, dat hier-
door gespleten wordt.

Zooals reeds is opgemerkt wordt over de bron der bloeding weinig
gemeld. Baillarger spreekt van \'t vage begrip exhalatie van
\'t parietale blad der arachnoïdea.

Boudet over vaatruptuur en exhalatie, nu eens is er eerder
exhalatie dan vorming van Pseudomembranen, dan weer exhaleert
de pseudomembraan het bloed.

Aubanel spreekt van de exsudatio sanguinea en wijst op de
secundaire haemorrhagieën in de oude bloedzakken.

Men nam deze exhalaties en exsudaties aan, omdat er geen vaat-
ruptuur werd gevonden en de membranen als vaatloos werden
beschouwd.

Cruveilhier spreekt van: „phlegmasie pseudomembraneuse
haemorrhagique de 1\'arachnoïde parietalequot;.

Tegenover deze opvattingen, dat dus de bloeding het primaire
was en de andere gevonden afwijkingen als Pseudomembranen,
cystes etc. \'t resultaat van organisatorische processen, kwamen
geheel andere beschouwingswijzen.

Heschl (1855) hield de membraanvorming voor \'t primaire.
Deze ontstond uit een ontstekingsproces aan den binnenkant der
dura. De membranen zijn meest meerlagig en onderscheiden zich
van de vaatarme dura door hun rijkdom aan vaten, waaruit dik-
wijls bloedingen optreden. Wanneer de bloeding \'t primaire was,
moest deze volgens de wetten der zwaartekracht aan de basis cerebri
terecht komen, terwijl de ervaring leert, dat de processen zich bijna
alle aan de convexiteit bevinden.

ViRCHOW (1856) verklaart ook een ontsteking der dura mater,
die begint met een fibrineuse exsudatie aan den binnenkant, als
uitgangspunt der membraan vorming. Weliswaar is dikwijls de
beginvorm der exsudaties reeds licht haemorrhagisch, zoodat men
oppervlakkig kan meenen een eenvoudige capillaire of zeer geringe
bloeding te zien. De versehe exsudatie is gekarakteriseerd door de
aanwezigheid van fijne fibrineuse lagen. Later vormt zich hieruit
een dunne bindweefsellaag met fijne vaten waarom men pigment
kan vinden als er bloed is uitgetreden. Daar de membranen zeer rijk
zijn aan nieuwgevormde, hcht verscheurbare vaten, komt het gauw
tot bloedingen. De zetel hiervan is tusschen de Pseudomembranen.
ViRCHOw erkent ook in zeldzame gevallen, b.v. bij de apoplexia
neonatorum, door een trauma kleine bloedingen in de dura mater.
Deze zijn echter nooit van beteekenis. De suprameningeale bloe-
dingen zijn, vooropgezet dat ze niet uit doorbraak uit de hersenen
of de pia mater voortkomen, op een beschadiging van groote vaten
terug te voeren. Er kunnen dan wel gepigmenteerde plekken zijn,
maar \'t ontstaan van een haematoom hieruit is twijfelachtig. Het
proces is te vergelijken met zekere vormen van ontsteking van
sereuse vliezen. De anatomische bevinding in de jongste gevallen,
vertoont geen vlakke extravasaatpunten. Wel komen deze voor in
reeds geheel gevormde, gedeeltelijk uit bindweefsel met rijke
capillairvaten bestaande, Pseudomembranen. Bij iets oudere geval-
len is altijd \'t extravasaat steeds verscher dan de omgevende
Pseudomembranen. Naast geheel of gedeeltelijk ontkleurde rood-
gele of bruinachtige stolsels vindt men versch bloed, zoowel in
klompen als in den vorm van vloeistof.

Het klinisch beloop wijst er op, dat de zieken sterven na maanden
of jaren durend hoofdlijden. De dood volgt meest op een apoplec-
tischen aanval, eenige uren of dagen er aan voorafgaande. Er heeft
een regressie der hemispheren plaats door den grooter wordenden
bloedzak. Virchow erkent het bestaan van organisatie in het bloed-
stolsel. Waaruit het gevormde bindweefsel ontstaat is onzeker,
waarschijnlijk uit de vezelstof van \'t bloed. Deze theorie van
Heschl en Virchow werd door de meeste latere onderzoekers aan-
vaard en is tot op heden nog voor een deel van kracht. Toch werden
er nu en dan andere stellingen tegenover geplaatst.

bestaande opvattingen, naar aanleiding van zijn eigen gevallen,
evenals Charcot en Vulpian (i860) tot dezelfde conclusies.

Evenzoo Guido Weber (1861). Deze vond de voornaamste loca-
lisatie boven de voor- en middenkwab. Hij merkte op, dat het
haematoom de grootste dikte heeft, waar de membraan de meeste
ontwikkeling vertoont, n.1. aan de convexiteit der hersenen. Lag
\'t haematoom niet tusschen de membranen, dan zou \'t afzakken
naar de basale hersengedeelten. Virchow zag in één geval een
sereus exsudaat (hydrocephalus externus pachymeningiticus). We-
ber zag eenmaal etter. Durand-Fardell vond \'t haematoom
meest links, Virchow rechts, Weber beiderzijds. Dit zou ook op
een ontsteking als oorzaak wijzen.

Ramaer (1862) kwam tegen de zienswijze van Weber op en
wel met de volgende argumenten: Het is niet bewezen, dat de bloed-
uitstorting niet primair is, want er zijn onderzoekingen gedaan in
een stadium waarbij reeds beduidende organisatie was en de groote
hoeveelheid pigmentkorrels en -hoopjes voeren terug naar een
haemorrhagischen oorsprong. Hij beschreef twee praeparaten,
a) waar \'t haematoom zich uitstrekte tot de bovenste en onderste
oppervlakte van \'t tentorium en de geheele slaapgroeve inneemt,
op de laatstgenoemde plaats was het \'t sterkst ontwikkeld; b) waar
\'t haematoom tot aan de basis reikt met de sterkste ontwikkeling
boven de frontaalkwab. Het epitheel der dura mater is steeds in-
tact, wat bij een hyperaemisch proces met exsudatie onverklaarbaar
is. In vele gevallen was er geen verandering van de dura mater,
dus geen pachymeningitis. De organisatie is \'t sterkst aan den kant
der dura mater, zonder dat er vergroeiingen zijn. Dit zou wel zoo
moeten zijn bij een exsudaat van pachymeningitischen oorsprong.
Daarentegen vond hij de leptomeningen troebel in de buurt van
\'t haematoom. In recente gevallen was \'t haematoom met de
arachnoïdea verkleefd. In oudere gevallen werden er soms stukjes
mee afgetrokken. Zijn conclusie luidt: \'t haematoom is een produkt
van een hyperaemisch proces der arachnoïdea.

Het uitvoerigst gaat Kremiansky (1868) op het vraagstuk van
de pachymeningitis haemorrhagica interna in. Hij maakte fijne
microscopische studiën van den overgang der neomembranen op
de normale dura. Het uitbreidingsgebied der A. meningea media,
de „regio bregmaticaquot; houdt hij voor de meest voorkomende loca-

lisatie en als oorzaak noemt hij een arterieele „affluxquot; in dit bloed-
vat. De membranen ontstaan uit een acute ontstekings-hyper-
plastische woekering van de epitheel- en bindweefselcellen der
binnenste dura-laag. Hierin ontstaan de dunwandige capillairen,
w-aaruit de bloedingen. Door organisatie hiervan ontstaan weer
nieuwe membranen. Op deze wijze ontstaat uit den acuten, de chro-
nische vorm. Verder onderscheidt hij 5 typen: De pachymeningitis
pigmentosa, hydro-haemorrhagica, apoplectica, cysto-haemorrha-
gica, en fibro-haemorrhagica. Klinisch een spontane en traumati-
sche vorm. De eerste door verwijderde psychische en physiologische
oorzaken, de laatste door plaatselijke. Bij een primaire haemorrhagie
zou door de regressieve metamorphose een prikkel op de dura
worden uitgeoefend, die de hyperplastisch-haemorrhagische ont-
steking geeft. Dus in alle gevallen een ontstekingsproces, \'t Onder-
scheid is alleen door \'t ontstaan en de soort van ontwikkeling te
maken. Den traumatischen vorm beschouwde hij overigens als
van geringe frequentie.

Op experimenteele gegevens kwam Sperling (1871) weer tot
de oude opvatting terug. Hij injicieerde konijnen met bloed tus-
schen de dura en de arachnoïdea boven de convexiteit der hersenen
en vond:

I. Bij injecties van versch stolbaar bloed na 8 dagen begin van
organisatie, na 2 ä 3 weken voltooide bindweefsel-neomembranen.
Na 3 weken was in alle gevallen vaatnieuwvorming te constateeren.
Deze neomembranen komen volledig overeen met die bij pachy-
menin^tis haemorrhagica interna gevonden. De organisatie had
plaats boven de convexiteit der hersenen, aan den binnenkant der
dura, zonder adhaesies aan de arachnoïdea. De vorming der neo-
membranen had plaats door organisatie van, in het geïnjicieerde
bloed aanwezige, fibrine.

Hl. Injecties van prikkelende vloeistoffen (oplossingen van
azijnzuur, jodium, NaCl) gaven geen neomembranen. noch dura-
verdikkmg of sereuse imbibitie. Evenmin bij sterke concentratie
de^r vloeistoffen veretteringen van de dura.

Sperling is de theorie van Huegenin (1876) in overeenstemming.
Hij beschouwt het haematoma durae matris als secundair produkt
der vaten van de neomembranen. Daar hij nooit initiale ontsteking
der dura waarnam en het epitheel intact bleef totdat de vorming
der vaten in de neomembranen voltooid was en hierin de bloed-
stroom optrad, verklaarde hij zich tegen de opvatting dat het
pachymeningitische produkt door de dura mater werd geleverd.
Bij \'t onderzoek van beginstadia nam hij waar: fijne, vlak uitgebreide
laagjes bloed tegen den binnenkant der dura, waarin hij fibrine
noch bindweefsel kon ontdekken, en hield dit voor \'t allereerste
stadium. Dit maakte de gewone stollingsprocessen door en leverde
uit zichzelve de volgende nieuwe organisatie. In \'t 2e stadium was
de membraan niet meer in toto te verwijderen, ook hier was de dura
intact. De fibrine klonterde samen, de erythrocyten vertoonden
degeneratie, de leucocyten zonden uitloopers uit en vormden
hierdoor een fijn netwerk. In \'t 3e stadium de aanleg der capillairen,
die niet van de dura uitgaan en niet bloedledig zijn. De leucocyten
hebben thans een bindweefselnet gevormd. De membraan is in toto
af te trekken. In \'t 4e stadium is er samenhang tusschen de capillai-
ren der membranen en die der dura. De capillairen zijn wijd en
hebben dunne wanden, wat Kremiansky eveneens beschreef. Hij
nam hieruit haemorrhagieën waar. Den oorsprong dezer bloeding
zocht hij in vele gevallen in de venae, die loopen vanaf de hersenen
naar de sinus longitudinalis. Deze waren vaak verwijd, variceus en
de wanden verdund. In enkele gevallen was er vettige degeneratie
der intima cellen. Naar deze opvatting ligt het verschil in spontane
en traumatische vormen alleen in het tot stand komen der vaat-
ruptuur.

Clouston (1877): Geen der be.staande theorieën geeft een vol-
doende verklaring.

Fürstner (1878) vond als eerste verandering teere vhesjes
zonder resten van bloedkleurstof en bijna zonder roode bloed-
lichaampjes en stelde zich op \'t standpunt van Heschl-Virchow.

Eveneens König (1882). Hij nam in de initiaalstadia in de neo-
membranen een maaswerk van gevlochten draden waar, die hij
voor fibrine houdt. Daartusschen erythrocyten en leucocyten.
Deze fibrine zou prikkelend werken en proliferatie van \'t dura-
epitheel veroorzaken. In \'t bindweefsel der dura daar ter plaatse

is een losser worden zichtbaar, later daarin spoelcellen. De capil-
lairen houdt hij voor afkomstig uit de duravaten. Is de vasculari-
satie geëindigd, dan lidteekenretractie met gevaar voor bloedingen,

Weylesworth (1888). In Vq der gevallen vloeibaar gestold bloed
zonder membranen. De membranen lijken op een georganiseerden
thrombus. De dura vertoont geen teekenen van ontsteking. De
membranen kunnen gemakkelijk van de dura gestroopt worden,
waarbij de binnenkant glad blijft.

Be van Lewis (1889). De cyste is gemakkelijk van de dura te
verwijderen. In de meeste gevallen blijkt niets van \'t bestaan van
een pachymeningitis, want de dura is niet zacht, verdikt of vascu-
lair en er bestaat geen organische connectie tusschen de dura en
de membraan. In vroegere stadia is het karakter de zuivere bloed-
uitstorting in de subdurale ruimte. Er bestaat samengaan van deze
aandoeningen van erkend vasculaire ziekten en vasomotorische
storingen die vaak haemorrhagieën geven.

Obersteiner (1890). Subdurale membranen ontstaan uit pri-
maire haemorrhagieën en uit ontstekingen van de dura.

Berger (1870) en Kluck (1890) hielden de ontsteking voor \'t
primaire. De laatste beschreef een subduraal haematoom dat
secundair veretterde en wijst op de noodzakelijkheid van \'t zoeken
naar micro-organismen in ongecompliceerde gevallen.

G. M. Robertson (1893). Het belangrijkste in de vorming der
subdurale membranen is de plotselinge veriaging van den intra-
^anieelen druk. Vooral bij dementia paralytica en dementia senilis.
Hierdoor uitzettmg der oppervlakkige duravaten en talrijke kleine
haemorrhagieën,

W. Ford Robertson (1897) verdeelt zijn gevallen in twee groe-
pen, die welke uitgaan van simpele haemorrhagieën in de subdurale
ruimte en die welke zich ontwikkelen als gevolg van een uitgebreid
ziekelijk proces van de dura zelf, waarvan \'t begin vaak alleen
microscopisch kan worden aangetoond. De Pseudomembranen bij
krankzinnigen houdt hij voor te zijn ontstaan een paar dagen
voor den dood, de microscopische beschouwing hiervan vertoont
fibrine^aden van zeer recenten oorsprong. Zijn eindconclusie
luidt: Er pleit veel voor de primair haemorrhagie-theorie; de in-
tlamatie-theorie is te verwerpen want de celinfiltraties zijn niets
anders dan proliferatie van endotheelcellen en geen leucocyten-

exsudatie. Al de verschijnselen van de fibrineuse membranen zijn
te verklaren uit de verschillende veranderingen die de bloedcoagula
ondergaan.

Dat echter de theorie van Heschl-Virchow de meest algemeen
erkende was, blijkt ook uit de beschrijving van Ziegler\'s Lehrbuch
der pathologischen Anatomie (1898): Het eerste begin der pachy-
meningitis haemorrhagica interna is anatomisch door de vorming
van uiterst teere vliesjes aan den binnenkant der dura gekarakteri-
seerd. Zij bestaan in wezen uit teere, korrelige, dradige of ook wel
meer homogene fibrine, met enkele ronde cellen en ontstaan door
ontstekingsuitzweetingen uit de duravaten. Na eenigen tijd worden
de membranen op de wijzevan organisatie der pleuritische exsudaat-
membranen georganiseerd, d.w.z. door levensvatbare cellen door-
woekerd en door vaten die uit de dura ontspringen doorgroeid.
Uit dit weefsel ontstaat een teer bindweefsel, dat verder aan den
binnenkant der dura een membraneuse, doorschijnende, aan wijde
met bloed gevulde dunwandige vaten rijke, membraan vormt. De
nieuwgevormde vaten dezer membranen zijn zeer geneigd tot bloe-
dingen en geringe circulatiestoornissen schijnen reeds voldoende
om bloedingen per diapedesin of per rhexin te bewerkstelligen.
Het gevolg hiervan is, dat pachymeningitische membranen zeer
dikwijls versehe haemorrhagische haarden of oudere hieruit ont-
stane pigmentvlekken vertoonen.

Nieuwere onderzoekers gingen dieper in op het onderscheid tus-
schen de traumatische vormen en de z.g. idiopathische.

Van Vleuten (1898) vond bij zijn onderzoek van traumatische
gevallen, dat het hierbij gaat om de organisatie van een bloedstolsel
binnen de cavitas serosa cranii, die van de dura uitgaat, aan de
uiterste randen van \'t coagulum begint en concentrisch naar bin-
nen voortschrijdt. In deze membranen komen nooit nieuwe bloe-
dingen voor, het proces is niet progressief, er vormt zich Hdteeken-
weefsel. De traumatische pachymeningitis mag dus niet haemor-
rhagisch worden genoemd. Er is alleen ontsteking in zooverre dat
iedere genezing per primam intentionem met een zekeren graad
hiervan gepaard gaat. Hij herhaalde de experimenten van Sper-
ling maar kwam tot de slotsom, dat deze niet te gebruiken zijn,
daar alleen de trepanatie reeds een pachymeningitis deed ontstaan.

vond hij een ontstekingsproces, dat gezeteld is in de capillairlaag
der dura en tot woekering der capillairlaag met steeds recidiveerende
bloedingen aanleiding geeft. In de membranen hier, was zeer weinig
bindweefsel, de capillairen zijn zeer dunwandig en doorlaatbaar,
waardoor gemakkelijk een fibrinehoudend extra vasaat uittreedt
dat georganiseerd wordt. De vaatvorming is \'t rijkst aan de dikste
deelen der membraan en niet aan de randen van \'t bloed-extrava-
saat als bij de traumatische gevallen. Hier is het duraweefsel losser
geworden en men vindt kleincellige Infiltraten om de vaten.

JoREs (1898) bevestigt deze beide waarnemingen van zijn leer-
lingen op \'t Deutsche Pathologen-Kongress te Düsseldorf: De uit
subdurale bloed-extravasaten ontstane membranen zijn principieel
te onderscheiden van de eigenlijke pachymeningitische.

^ Tegen deze leer trad Melnikow-Raswedenkow (1900) op. Hij
gng uit van de histologische studiën van de normale dura door
Key en Retzius en herhaalde deze. De pachymeningitis zag hij
beginnen met een zwelling en woekering van de binnenste epitheel-
laag, die ligt op de membrana elastica interna. De epitheelcellen
vormen hier meerdere lagen, waartusschen fibrine-exsudatie en tege-
lijk verzameling van uitgetreden leucocyten plaats vindt. Het
inwendige, vlak onder de membrana limitans interna liggende,
capillairnet is hierbij hyperaemisch. Is de exsudatie ten einde, dan
orpnisatie. Vanuit \'t capillairnet woekeren nu vaten door de
spleten m de elastische membraan, die dunwandig zijn en een wijd
lumen hebben. De verdere ontwikkeling beschouwt hij in den geest
van Virchow, aUeen kent hij \'t elastisch weefsel nog een bijzondere
rol toe. Hl] vond n.1. \'t proces alleen bij chronisch-atrofische durae.
waarm ook vermeerdering der elastische draden voorkomt. Hier-
door zou compressie ontstaan van de communicatie tusschen de
capillairen onder en boven de membrana elastica interna, daardoor
belemmering in den bloedafvoer en \'t optreden van bloedingen.

JoREs en Laurent gingen hier in 1901 weer tegenin op grond
^n nieuwe onderzoekingen. Zij verklaren de tegensteUing met
Melnikow-Raswedenkow doordat het materiaal van hen uit
krankzinnigengestichten afkomstig was, terwijl dat van Melnikow-
Kaswedenkow uit een algemeen ziekenhuis stamde.
Ihans komen zij tot de indeeling in 3 groepen:
I) GevaUen gekarakteriseerd door een eigenaardige woekering

van zeer vaatrijke membranen, welker uitgangspunt de capillairlaag
der dura is. Tegelijkertijd kunnen, naar omstandigheden, ook min
of meer rijkelijk door organisatie ontstane membranen aanwezig
zijn. De membranen zijn zonder uitzondering gepigmenteerd, ook
de niet door organisatie ontstane n.1. per diapedesin. De gewoekerde
capillairen, die niet teruggaan, geven aanleiding tot bloedingen.
Het voortschrijden van \'t proces kan langzaam gaan, maar er is
progressie. In \'t begin kan \'t proces een fibrineus-haemorrhagisch
of haemorrhagisch exsudaat vertoonen, als in de 2de groep, maar
daaronder is steeds capillairwoekering.

2)nbsp;Voornamelijk na infectie-ziekten voorkomende en beginnend
met een fibrineus-haemorrhagisch of fibrineus exsudaat op de dura.
Dit wordt tot bindweefsel georganiseerd. Meestal toevallig gevonden
bij de obductie.

3)nbsp;Hierin is de subdurale bloeding het primaire. Deze wordt
georganiseerd, \'t Proces is regressief, \'t Eind is fibreuse dura-
verdikking.

Volgens ziegler bezit de dura mater een van sereuse vliezen
afwijkenden bouw, waaruit de bijzondere bouw der pachymenin-
gitische membranen is te verklaren. Maar waarom verloopt dan
\'t organisatieproces hierbij gelijk?

Rindfleisch verklaart de capillairwoekering uit mechanische
momenten door de verhoudingen in de afgesloten schedelholte,
maar deze momenten zijn er ook bij de organisatie van een bloed-
coagulum. Hun conclusie luidt, dat de pachymeningitis haemor-
rhagica membranacea niet als een eenvoudig fibrineus-haemorrha-
gische ontsteking opgevat kan worden.

Büsse (1897) verzet zich na een uitvoerige beschrijving van 2
gevallen, tegen de opvatting van Van Vleuten. Een subdurale
bloeding behoeft geen pachymeningitis te weeg te brengen, maar één
positief geval bewijst meer dan 10 negatieve. Hiet niet-progressieve
kon uit de gevallen van Van Vleuten niet bewezen worden
(2 tot 7 dagen tusschen trauma en obductie). Er moet een zekere
dispositie bestaan evenals na een schedeltrauma niet ieder een
commotio cerebri of een traumatische neurose krijgt.

Een drietal dissertaties sluit zich hierbij aan. Bucholz (1901)
beschrijft een pachymeningitis bij een kind dat aan herhaalde
mishandelingen was blootgesteld geweest. Het proces was uitgegaan

van talrijke subdurale bloedingen. Hij vergelijkt het bij de vorming
van lidteekenkeloïd of overmatige calluswoekering. Er bestond ook
hydrocephalus externus, een ontstekingsverschijnsel. Bij de diffe-
rentieele diagnose tusschen spontane en traumatische pachymenin-
gitis IS de anamnese van veel belang. Een trauma kan aanleiding
geven tot een pachymeningitis h?emorrhagica interna. Hoewel deze
geringere neiging tot voortschrijding heeft dan de spontane, kan
ze den dood tengevolge hebben. De ontwikkehng kan zeer sleepend
yoortgezette mishandeUng kan verergering geven. Een on-
schuldig trauma kan zelfs bij een bestaande pachymeningitis een
aoodelijke bloeding veroorzaken. Van belang zijn de\'onderzoekingen
van Dürk over \'t voorkomen van ijzervrij pigment na korteren of
angeren tijd na verwoesting van hersenvaten.

Eveneens vond H. Schmid (1902) bij een geval van een 72-jarigen
man die 4 weken na een trauma succombeerde, microskopisch wijde
agllairen en een productieve pachymeningitis.

tra ^^^^^^^^ (^904) zag bij een 56-jarigen man. die 4 dagen na een
uma werd geseceerd, behalve een haematoom reeds een begin
an een fibrineus-haemorrhagisch ontstekingsproces.
Jien nieuw element bracht Wakelin-Barratt (1902) in de dis-
cussie n.1. de door hem waargenomen intra-vasculaire thrombi,
1 entiek met de fibrine-draden bij fibrineuse ontstekingen. Deze
ouden vaatverstoppingen geven met dilatatie en daardoor de
vlawr?,quot;® ■^or aan de vrije dura-opper-
C vrik rJ.nbsp;optreden, n.1. \'t verschijnen

, Pseudomembranen in de subdurale ruimte gaven
geen aanleidmg tot \'t ontstaan van een progressief proces. Hij
scnouwt de pachymeningitis haemorrhagica interna als een proces
in éTT ^^ essentieele laesie is een fibrine-afscheiding, gewoonlijk

hnnw f^®quot;\' waarvan de andere veranderingen in den toestand
hoofdzakelijk afhankelijk zijn.

Orth). Deze vorm kan de opvattingen van Jores steunen; b) zuiver-
exsudatieve vorm. Hierbij losse fluweelachtige membranen, wit,
hoogstens roodachtig van kleur, pigment en bloedingen ontbreken,
leucocyten komen nauwelijks voor, hier en daar plasmacellen,
lymphocyten wat vaker. In de diepte der membranen zijn cellige
knobbels, waarschijnlijk lymphvaten, verstopt door endotheel. In
de oude durae zijn de vaten wijd en de periarterieele ruimten voli-
mineus. De acute vormen verdeelt hij in a) sereuse acute pachy-
meningitis, alleen vochtigheid aan den binnenkant der dura,
onafhankelijk van een pia oedeem, soms vloeistofophooping tus-
schen dura en pia, b) zuiver-etterige vorm, uit de omgeving voortge-
leide, \'t is twijfelachtig of deze idiopathisch of metastatisch voor-
komt.

Schottmüller (1910) onderzocht een geval van puerperale
sepsis gecombineerd met meningismus (Dupré). Bij de obductie
vond hij cellige proliferatie van den binnenkant der dura en sterke
vulling der venae. De membranen bestonden uit een fibrinenet
met erythrocyten er tusschen. In de perivasculaire cel-ophoopingen
waren streptococcenkolonies. Hier lag dus de verklaring niet in de
toxinewerking maar direct door de kiemen. Er zou dus slechts een
gradueel onderscheid met meningitis zijn. De steriele liquor be-
vinding is niet bewijzend. Hij noemde dit pachymeningitis interna
infectiosa acuta.

Ook Hertez beschrijft een geval van purulente inflammatie van
de binnenste lagen der membraan. Er werden leucocyten in ge-
vonden.

Kasemeyer kwam (in 1911) na een uitvoerige litteratuurbeschrij-
ving, naar aanleiding van een beschreven geval eveneens tot de
conclusie, dat de posttraumatische pachymeningitis progressief
moet zijn. In 1912 deelde hij een tweede geval mede, waar na een
schedeltrauma een beendefect met subduraal bloedextravasaat op-
trad. Het laatste werd georganiseerd, de nieuwe vaten degenereerden
en ruptureerden waarbij zich een pachymeningitis haemorrhagica
interna ontwikkelde. Als gevolg van de vergroeiingen tusschen de
pia en de dura ontstonden circulatiestoornissen in de hersenen en
een verweekingshaard daar ter plaatse, die later secundair werd
geïnfecteerd.

pach^Tneningitis fibrosa met intradurale bloedingen niet op de
basis van ontsteking ontstaan, gecombineerd met een in vivo
vastgestelde hydrocephalus externus. In dit geval speelde \'t trauma
slechts een ,,auslösendequot; rol en waren de veranderde bloedeigen-
schappen en de veranderde vaatwanden de oorzaak der pachyme-
ningitis. Hierdoor zijn ook de retinabloedingen te verklaren.

Fahr (1912) zag tusschen de lagen der membranen en ook in de
dura verschillend gevormde endotheel-conglomeraten. Deze zijn
waarschijnlijk identiek met de door Röszle beschreven celophoo-
pingen, die deze voor met endotheel verstopte lymphbanen hield,
voorkomende bij zijn chronisch-exsudatieven vorm. Volgens Fahr
is de endotheelwoekering volgens Melnikow-Raswedenkow, de
gewone zwelling en afstooting van dekcellen, die we bij ontstekings-
processen van sereuse vUezen ook waarnemen. Maar dit proces
heeft een progressieve natuur. De gevallen wijzen erop, dat er een
acute en chronische vorm voorkomt, waarbij capillair en endotheel-

ontstekingen van sereuse vliezen (fibrine uitzweeting en organi-
satie der ontstekingsmassa\'s) ontbreken. In verband met de
■waarnemingen van Röszle zijn er dus twee mogelijkheden: i) een
progressieve vorm met capillair- en endotheelwoekering en 2) een
echte serofibrineuse ontsteking. Combinaties van beide processen
komen voor.

Wohlwill (1913) stelde zich de vraag: Gaat het bij het ontstaan
der neomembranen om een primaire woekering van de subendothe-
iiale laag of is deze voortgekomen uit een reeds aanwezig patholo-
gisch produkt op den binnenkant der dura, hetzij dit ontstaan is
mt een traumatisch of op andere wijze ontstaan extravasaat,
netzij uit een ontstekings- of fibrineus exsudaat of komen beide
ontstaanswijzen naast elkaar voor? In de helft van zijn (initiale)
gevallen, waarbij nog geen hard Gieson kleurend bindweefsel is ge-
vormd, zag hij geen cellige of fibrineuse exsudaten, eveneens geen
plasmacellen. De membraan bestaat uit jeugdig bindweefsel met
talnjke capillairen. Als cellen hiertusschen fibroblasten, ook
vacuolencellen met erythrocyten of pigment er in: macrophagen.
IJ den overgang naar gezond gebied ziet men als eerste verschijnsel
osser worden van \'t weefsel en vermeerdering en vergrooting van
sub-endotheliale cellen, geen endotheelwoekering volgens

Melnikow-Raswedenkow. In een oud geval werden de endotheel-
hoopjes volgens Fahr waargenomen, in een ander geval de door
Röszle beschreven endotheelverstoppingen in de lymphvaten. Het
voorkomen van den vasculairen vorm staat dus vast, \'t dura-endo-
theel speelt een passieve rol. In 3 gevallen zag hij geringe hoeveel-
heden fibrine, geen leucocyten. Het oplosbare fibrinogeen kan door
den vaatwand gaan zonder dat er ontstekingsprikkel bestaat. In
2 gevallen vond hij ook de fibrineverstopping volgens Barratt.
Het is theoretisch onlogisch dit bij een progressief proces als uit-
gangspunt te beschouwen, zeer waarschijnlijk is \'t een secundaire
gebeurtenis, beide gevallen waren oude membranen, misschien
door menginfectie. In 2 gevallen waren fibrineuse exudaties aan-
wezig als onderdeel van \'t proces, gelijktijdig voorhanden waren
cellige infiltraten in de dura. Deze fibrine-massa\'s werden georgani-
seerd. In 4 gevallen werden bacteriën in de membranen aangetoond.
In één geval, waarbij organisatie van een primaire fibrineuse exsuda-
tie bestond, was deze ook te verklaren als \'t produkt van een dichtbij
gelegen gevasculariseerde neomembraan, die opnieuw georgani-
seerd was.

Zij zijn \'t niet altijd. Huegenin meende van wel. Van Vleuten
toonde de organisatie aan. Kasemeyer zegt, dat \'t vaak gebeurt
maar niet altijd. De histologische bouw is dus niet de oorzaak, er
moet nog een tweede schadelijke agens zijn. De gevallen van ge-
boorte-traumata bij zuigelingen wijzen op een endotheel-laesie.
Laurent beschouwde de gevallen van organisatie van een bloeding
niet als echte pachymeningitis. Wohlwill zag in 3 gevallen (2 maal
bij anaemia perniciosa, éénmaal bij morbus maculosus Werlhofii)
naast organisatie ook capillair-woekering. Misschien ligt de ver-
klaring in een toxisch agens als bij de medulla-veranderingen bij
pernicieuse anaemie. Conclusies: De pachymeningitis haemorrha-
gica interna berust op een primaire woekering van sub-endotheliaal
weefsel, vermoedelijk na voorafgegane laesies van \'t endotheel,
fibrineuse en sereuse exsudaties zijn evenals haemorrhagieën slechts
accidenteele begeleidingsverschijnselen. Van deze groep te scheiden
zijn de met primair gedeeltelijk zuiver-fibrineuse, gedeeltelijk cellig-
fibrineuse exsudaties gepaard gaande ontstekingsvormen, waarbij
infiltratieve processen ook in de dura worden gevonden. In zeld-

zame chronische gevallen van deze soort ook membraanvorming
(Röszle). Noch bij den traumatischen vorm (in zooverre het gaat
om een echten progredienten vorm) noch bij de met haemorrhagische
diathese samengaande, pleit de histologische bouw der mem-
branen voor \'t ontstaan daarvan door organisatie van een primaire
bloeduitstorting.

ßij 57 gevallen van trepanatie vond Boeckman (1913) geen
pachymeningitis, hoewel er bloedingen aan den binnenkant der
dura waren geweest. Dus bij constitutioneel gezonden zijn trauma
aseptische bloeding niet instaat alleen een pachymeningitis te
veroorzaken. Het voorkomen van vermeerdering der elastica interna
bij zuigelingen en het herhaalde optreden bij progressieve paralyse,
pleiten voor een circulatoire oorzaak. Volgens Boeckman is de
Waarde van het trauma tot dusverre overschat geworden.

De bij pertussis waargenomen encephalitis, meningo-encephalitis,
leptomeningitis en pachymeningitis, die dikwijls haemorrhagisch
is, verklaart Benzo Hada (1913) als gevolg van toxische resp.
bacterieele invloeden. De bloedingen zouden beïnvloed worden door
de bloeddrukverhooging tijdens de hoestaanvallen.

Trotter (1915). De membraan rondom het haematoom is hieruit
ontstaan. Het dikst is deze aan den kant der dura, los verbonden
inet de dura, zij vertoont vascularisatie van de periferie, bestaat
mt lagen, die fibrineus lijken. De buitenwand is dun, semi-translu-
cent, filmachtig, maar taai, ietwat adhaerent aan de hersenen. De
inhoud is gedeeltelijk teerachtig, gedeeltelijk vloeibaar bloed. Er
geen ontstekingssymptomen rondom de cyste. Het is mogelijk,
dat de arachnoïdea aan de binnenlaag meedoet. De bron der bloe-
ding is

veneus, wegens \'t langzame optreden. De venae loopeii van
e hersenen loodrecht op de dura. Bij bewegingen der hersenen zijn
ze gemakkelijk laedeerbaar, vooral in voor-achterwaartsche rich-
ting dus door trauma op \'t vóór- of achterhoofd.
.nbsp;i) Pachymeningitis haemorrhagica interna is een

rukking die berust op een onjuiste hypothese, dit moet ver-
rel Worden in chronische subdurale bloeding,
dienbsp;van eenige gevallen, voorkomende bij ziekten,

^ egnp van deze, is pachymeningitis haemorrhagica interna een
yna, indien niet geheel onveranderlijke traumatische haemorrha-

3)nbsp;Pachymeningitis haemorrhagica interna, die zuiver trauma-
tisch is, moet altijd chirurgisch behandeld worden, met de verwach-
ting op een succesvol onmiddellijk of verwijderd resultaat als de
behandeling vroeg wordt ingesteld.

4)nbsp;Het variabele, schijnbaar capricieuse, klinische beloop van
chronische haemorrhagieën kan geïnterpreteerd worden, met de
principes der cerebraal-pathologie en een karakteristiek type ver-
toonen.

In de pathologisch-anatomische diagnostiek van Orth (1917)
wordt onderscheid gemaakt in i) bloedingen tusschen dura en pia,
in den regel traumatisch, vooral bij pasgeborenen uit tentorium
scheuren; 2) ontstekingen n.1. pachymeningitis interna purulenta
en ossificans (beide zeldzaam), pachymeningitis interna fibrosa
(misschien in aansluiting aan een primaire bloeding) dan productiva,
vervolgens vasculosa en eindelijk haemorrhagica en pigmentosa.

Hassin (1918) concludeert dat bij geen enkelen vorm van pachy-
meningitis een ontsteking van de dura te vinden is, maar dat het
principieele, meest op den voorgrond tredende, de veranderingen
aan de pia en arachnoïdea zijn. Het verschil in de histologische
bevindingen der gevallen zou afhankelijk zijn van aetiologische
factoren, in den vorm van acute infecties, schedellaesies en chroni-
sche infecties. De laatste geven dan den z.g. idiopathischen vorm.
De veranderingen in de pia en de arachnoïdea bestonden uit die
bij een opruimingsproces n.1. macrophagen, fibroblasten, etc.

v. Saar en Herschman (1918) zagen vanuit de duravaten fijne
takjes, deels ook verdere vertakkingen gaan naar de binnenste vrije
oppervlakte der dura en de daarop liggende neomembranen. Op
de grens der dura en de neomembranen ziet men vlakke, holle
ruimten, die aan de dura zijde en de andere zijde met endotheel zijn
bekleed. Deze ruimten hebben analogie met de randvaten, die men
bij de vascularisatie en organisatie van vaatthrombi waarneemt.
Macroscopisch vertoont de dura de schaakbordteekening die
Marie, Roussy en Laroche reeds waarnamen, door de wisseling
van versehe bloedplekken en oude reeds georganiseerde. Was een
chronische ontsteking het primaire, dan zou er eerst een granulatie-
haard en daarbinnen zou men meer bloedingshaarden vinden. Men

Vindt echter een bloeding aan den binnenkant der dura, die met
de duravaten in verbinding staat, terwijl \'t fibrineuse granulatie-
weefsel zich meest eerst aan den buitenkant daarvan in onregel-
matige volgorde aansluit.

A, schmincke (1919) onderzocht pachymeningitis haemorrhagica
interna bij congenitaal luetische kinderen. De histologische ver-
anderingen van de dura waren zoodanig als bij de traumatische
pachymeningitis zijn beschreven, n.1. een door substitutie van \'t
bloed-extravasaat ontstaan fijnmazig celrijk bindweefsel aan den
binnenkantlder dura met capillaire- enhaemosidcrinepigmenteering,
als rest van \'t oorspronkelijk voorhanden bloed. Als teeken van
progressie van \'t proces hierboven op een fijne fibrineuse doorbloede
exsudaat-membraan, waaraan eveneens een beginnende organisatie
te herkennen was. Waarom eindigt \'t proces niet bij voltooide
organisatie? De schrijver zocht dit in een „dispositiequot; in dit geval
e luetische vaten (beschreven door Waldeyer en Kobner), bij
ere menschen circulatiestoornissen. Geringe functioneele prik-
e s zouden dan in staat zijn mechanisch of chemisch schadelijk te
Werken, \'t Geboortetrauma kan \'t begin van een pachymenin-
gitis zijn.

Roth (1920) stelde een nieuwe indeeling voor, n.1. i) gevallen
voortgeleid uit de omgeving en 2) haematogeen of lymphogeen
ontstane.

^^senberg in 1913 al had gevonden, dat nergens
der ^^ ^^ ontstekingscellen voorkwamen, wel primaire woekering
\'t^nbsp;kwam hij in 1921 op dit onderwerp terug. Bij

onderzoek der durae van kinderen vond hij de reeds door Légen-
^RE beschreven exhalaties, identiek met de door Kremiansky
nydro-haemorrhagischen vorm genoemde.

■Koszle wou hiervan scheiden den exsudatieven vorm (onderdeel
van Orth\'s pachymeningitis vasculosa). Hieruit ontstaan cysten
dnbsp;durae matris van Virchow). Ook bloedingen per diape-

in de cysten, door den druk, zijn zeldzaam, dus
geen bloeding na een trauma als bij volwassenen. Stolling in de
den uV^nbsp;doordat de fibrine-afscheiding pas na \'t uittre-

mortaal. Na verwijdering der erythrocyten is er geen positieve
bloedreactie van de cyste-vloeistof. Was dit wel zoo, dan waren er
ook bakteriën in aantoonbaar, \'t Eiwitgehalte was zoo laag, dat
men de vloeistof voor transsudaat moet houden. De vaat verwijding
en weefselwoekering der dura mater in \'t gebied der V. meningea
media met consecutieven hersendruk, dilatatie der retina-venae
en retinabloedingen, dilatatie der V. v. frontales en bloedingen
wijzen op een verhinderde afvloeiing in de sinus cavernosus. Deze
zou verschijnselen geven: i) in de V.v. meningeales mediae; 2) in
de V.v. ophthalmicae, V.v. centrales retinae en V.v. ethmoïdales,
3) in de V.v. frontales supraorbitales. Hierdoor zijn de re-
tinabloedingen en bepaalde gevallen van bloederige slijmvliesaf-
scheiding te verklaren. Deze laatste kan als oorzaak (diphtherie-
bacillen, infectieuse thrombus) en als gevolg worden opgevat.
Tegen \'t laatste pleit \'t vroegtijdig begin en \'t eventueele voorkomen
van spirochaeten of diphtheriebacillen. De in de membranen aan-
getroffen microörganismen beschouwt hij als secundaire infecties.
Ook \'t geboortetrauma kent hij geen rol toe. Evenwel werd de
thrombus in de sinus cavernosus niet aangetoond, ook niet in
marantische gevallen.

Wolf (1921) vond wel in enkele gevallen perivasculaire klein-
ceUige infiltraten in de pachymeningitische lagen. In die gevallen
ook in de dura mater zelf. Hetzelfde geldt voor de plasmacellen.
Hierdoor is de meening ontstaan, dat bij den ontstekingsvorm de
dura primair ziek is en daardoor de membraanvorming ontstaat.
Wolf merkte ook op, dat sterke bloedvulling der binnenste en
buitenste capillairlagen en de bijbehoorende endotheel-uitspruiting
dikwijls voorkomen bij individuen met ziekten gepaard gaande
met hoogen bloeddruk in \'t algemeen, en in bijzondere gevallen met
hoogen intracranieelen druk. Hij kon geen parallel met Busse
trekken. De pachymeningitis was ouder dan \'t trauma, öf er waren
dubbelzijdige óf er waren geen teekenen van bloeding. De druk-
verhooging moet een chronische zijn om pachymeningitis te geven
(vergelijk ook de gevallen van Boeckman).

Eindconclusie: trauma veroorzaakt geen pachymeningitis hae-
morrhagica interna, wanneer de bloeding wordt geresorbeerd, kan
dit veroorzaken als zij niet wordt geresorbeerd.
De localisatie der bloeding en de plagues jaunes zijn volgens

J. p. L. Hulst (1921) van veel belang voor de differentieel diagnose
van traumatische en spontane (arteriosclerotische) bloeding.

Büdinger (1921). In een aantal nauwkeurig beschreven gevallen
van laat optreden der compressie verschijnselen der hersenen na een
trauma, was de ruimte beperkende vloeistof geen zuiver bloed,
maar bloedig exsudaat, en dus de benaming haematoom onjuist.\'

C. Busse spreekt van bruin-rood, op oud bloed gelijkende vloeistof.
A. W. Meyer van: donker vloeibaar bloed zonder coagula of donker
oud bloed en weinig coagula in een half ledigen zak. Köhl sangui-
nolente vloeistof. Vischer zwart vloeibaar bloed dat in een boog
te voorschijn komt of gecoaguleerd, deels vloeibaar bloed. Wanneer
en waardoor de sereuse exsudatie in de haematomen ontstaat, is
moeilijk te zeggen.

Finkelstein onderscheidt in \'t Lehrbuch der Säuglingskrank-
heiten (1924) i) traumatischen stationairen vorm en 2) spontanen
progressieven vorm. De laatste is geen ontstekingsproces, wel komen
er produktieve verschijnselen bij voor. Geen fibrine en leukocyten.

L. d\'Antona (1925) onderscheidt een toxischen resp. toxischen-
infectieusen vorm, gekarakteriseerd door een chronisch diffuus
proliferatief proces, gecompliceerd door bloedingen en een trauma-
tisch-haemorrhagischen vorm meer gelocaliseerd en met neiging
tot bindweefselvorming en organisatie. Beide vormen kunnen
combinaties geven. De hersenatrofie is een gevolg der ziekte. De
idiopathische vorm vertoont een chronisch-ontstekingsbeloop met
exsudatief-proliferatief karakter, de traumatische verloopt meer
omschreven, de structuur van \'t nieuwgevormde weefsel is onregel-
matiger, dichter. Bij gepraedisponeerde personen kan uit den trau-
matischen vorm de idiopathische ontstaan.

M. Kernbach en V. Fisi (1925) vonden bij een jarig kind,
dat verscheidene infectieziekten en rhachitis in de anamnese had
en plotseling, na een week van te voren voorbijgaande tetanie-
symptomen te hebben gehad, was gestorven: boven de 1. temporaal-
parietaal kwab een rood-bruin haematoom met geel icterische
randen 3—4 m.M. dik, daaronder in een venae een c.M. lange
thrombus, in de hersenen een cyste gevuld met oud bloed en ver-
sehe bloedingen in de pia mater. Ook was er een pachymeningitis
spinalis haemorrhagica interna. De overige organen waren gecon-
gestioneerd. Histologisch in de dura: jong granulatieweefsel met

veel nieuwe vaten en cellen (fibroblasten, phagocyten met pigment,
plasmacellen). De thrombus was infectieus. In de nieren ontstekings-
veranderingen van haemorrhagischen aard. Zij besluiten, dat de
oorzaak een infectie is met affiniteit voor de vliezen en vaten der
hersenen. De infectieuse oorsprong van \'t haematoom blijkt uit:
i) thrombose van een meningeaal vat op de plaats van \'t haematoom
alleen spreekt al voor \'t ontstaan der bloeding; 2) het aanwezig zijn
van dezelfde haemorrhagische vaatveranderingen in de dura van
\'t ruggemerg; 3) het aanwezig zijn van ontstekingsverschijnselen
op de plaats van den bloedingshaard; 4) exsudatieve processen met
haemorrhagisch karakter in de nieren.

putnam-cushing (1925) vestigen de aandacht op ruimten be-
kleed met mesotheliale cellen, gevuld met bloed of serum, voor-
komende in traumatische subdurale membranen, \'t Exacte ontstaan
hiervan is onzeker. Zij komen overal voor, maar \'t meest aan de
dura-oppervlakte. Misschien zijn zij identiek met de perivasculaire
ruimten van Ford Robertson. Sommige staan in verbinding
met de capillairen n.1. in progrediente gevallen.

Hypothese: De aanwezigheid van fibrine alleen of in bloed, of in
een ontstekings-exsudaat veroorzaakt de proliferatie van granulatie-
weefsel. De fibrine kan georganiseerd worden tot een verdikking
van de submesotheliale laag van de dura (pachymeningitis fibrosa)
of microscopische cystische ruimten worden gevormd in de mem-
branen, misschien rondom de capillairen, die spontane anastomosen
er mee vormen. Ontstaat hierin circulatie, dan pachymeningitis
vasculosa, die gemakkelijk rupturen geeft van de vaten: pachy-
meningitis haemorrhagica.

De meeste autoren zijn het er over eens, dat in verreweg de meeste
gevallen de gemiddelde en hoogere leeftijden door de pachymenin-
gitis worden aangetast en deze wel drie maal zoo vaak bij mannen
als bij vrouwen wordt gevonden.

Huegenin vond haar zelfs in meer dan 50 % boven de 50 jaar.
Evenwel werd door een rij van onderzoekers uit \'t Kieler instituut
n.1. Döhle, Weyhe, Kowitz, Hartman, Salomon, KrIjcke op
\'t voorkomen bij kinderen gewezen en door latere onderzoekers,
Schmincke, Finkelstein bevestigd.

De pachymeningitische membranen worden gewoonlijk aan de
convexiteit der hersenen, voornamelijk de parietaalstreek, minder

vaak de frontaalstreek, gevonden. Even dikwijls aan beide hemi-
spheren als eenzijdig. In zeldzame gevallen ook aan de basale
gedeelten. De grootte wisselt van een muntstuk tot handpalm,
dikwijls worden beide hemispheren in toto bedekt. Dikte, kleur,
consistentie zijn afhankelijk van de histogenese en den leeftijd.

Ook op dit terrein is in den loop der tijden de wisseling der mee-
ningen, dikwijls in verband met den aard van \'t onderzochte mate-
riaal zeer groot. Men neemt hierbij dikwijls waar, dat de op-
gegeven oorzaken in overeenstemming worden gebracht met de
door den schrijver voorgestane theorie. Het feit, dat de diagnose
tijdens \'t leven zelden wordt gesteld, geeft eveneens een ruim veld
voor theorieën, daar de datum van den eersten aanvang der ver-
schijnselen binnen ruime grenzen kan worden genomen.

Als eerste aetiologische factor wordt het chronisch alcoholisme
genoemd. Reeds Lancereaux noemt deze, en stelde zich voor,
dat er verdamping plaats vond van alcohol aan den vrijen kant
der dura en daardoor een prikkel werd uitgeoefend. Kremiansky
zag in 200 gevallen van pachymeningitis met alcoholmisbruik
slechts tweemaal peritonitis, wat toch bij de opvatting van Lan-
cereaux vaker moest voorkomen. Ook is de prikkelwerking alleen
aan de convexiteit der hersenen dan niet te verklaren. Hij wijst
op den sterken arterieelen aandrang voornamelijk in de A. meningea
media en vergelijkt deze met andere karakteristieke kenmerken
van Potatoren b.v. de acne en de coniunctivitis.

Melnikow-Raswedenkow vergelijkt de pachymeningitis bij de
cirrhosis hepatis en denkt aan de, door alcohol in de darmen ontstane
toxaemische produkten, die prikkelend werken. Ook vergelijkbaar
met de psychische toxaemische cerebropathie van Korsakow.
Kremiansky trachtte zijn theorieën door proeven op honden,
die maanden lang met alcohol werden gevoed, te bewijzen. In 3
gevallen zag hij een pachymeningitis haemorrhagica interna ont-
staan. Heubner herhaalde deze proeven, maar ze gelukten niet.
Lewin (1874) gelukte het een pachymeningitis haemorrhagica
externa aan te toonen. Affanassyew (1890) vond bij konijnen,
caviae en witte ratten, die met alcohol waren vergiftigd geen
haemorrhagieën in de dura en pia, soms wel hyperaemie.

^ \'nividuen op verschillende tijden optredende herben
atoph,e, d,e door verminderden hersendruk een compensatoire
h^racmze der dura vaten zou bewerkstelligen. In dit verband

met den kop naar de penfene van een draaiende tafel waren ge-
bonden, na een.ge weken reeds pachymeningitische verschi^nX

Als tweede aetiologische factor worden hersen- en geestesziekten
genoemd, b.v. dementia senilis, progressieve paralyse n andlquot;
met hersenatrofie gepaard gaande processen. Joses vond M rifa
krankzmmgenmaterraal in 35 % der gevaUen pachymlSdtL
Huegenin vond d t vooral in tenninaalstadia vanalTxfeS \'n
necrofsohe verweekmgen van alle soorten tumoren. Ook h ^ dus
als comphceerende oorzaak de hersenatrofie n.1. dan wanneer aln l
processen atheromen ten grondslag liggennbsp;^

meningitis bij alle vormen\\anve™inSg™^the^en \'
die samen^an met pia-oedeem en hydroce^s nt~rbi;

l^rfv jemeerdermg van bloedvaten, dikwijls verwijding
wandverdikkmg en kernvermeerdering. In de hLnerCf\'
extravasaten m de adventitieele lymphspleten. Ook bU de dem^ntt
semhs zijn karakteristieke ouderdomsveranderingen L de vaten

omstandigheden verkeeren, komt het tot recurreerende bloedingen,
Dit doet denken aan de mechanische circulatiestoornissen door de
membrana elastica interna volgens Melnikow-Raswedenkow.

Hartgebreken praedisponeeren eveneens voor pachymeningitis
volgens Kremiansky, Huegenin en König. Volgens den eerste
in \'t bijzonder tricuspidaal insufficientie, welke bewering niet is
bevestigd. De beide laatsten leggen vooral den nadruk op de vaat-
aandoeningen. Huegenin noemt ook nog bloedziekten (leucaemie,
pernicieuse anaemie en scorbut).

Longaandoeningen gaan volgens Kremiansky, Huegenin en
König vaak gepaard met pachymeningitis. De laatste vond het
zelfs bij 135 gevallen in 23 %. Zoowel hierbij als bij de marasmus
is de theorie van Huegenin over de vaatdegeneratie zeer aanneme-
lijk wat ook Heubner aangeeft, terwijl bij tuberculose ook aan
toxische momenten gedacht moet worden.

Een belangrijke groep in de aetiologie vormen ook de infectie-
ziekten b.v. scarlatina, pertussis (Willis, Hada) acuut gewrichts-
rheuma (Hasse en Lancereaux) variolae en sepsis. Dit zijn die
vormen van pachymeningitis, die Melnikow-Raswedenkow tot
de lichte groep rekent, terwijl Jores ze onder de fibrineuse of
fibrineus-haemorrhagische rangschikt. Klinisch zijn ze dikwijls
symptoomloos. Het kindermateriaal speelt hierbij de grootste rol.
Kremiansky erkent den samenhang niet, n.1. bij typhus en febris
recurrens daar de overvulling derA. meningea media er bij ontbreekt.

Behalve de bovengenoemde oorzaken worden nog genoemd:
purpura en morbus maculosus Werlhofii (Laurent) scorbut
(Wagner, Schneider en Schulze), haemophilie (W^alder en
Schneider), lues (Hartman, König, Heubner, Beck, A. Schmin-
cke, B. Hahn en Schneider, cachexie bij maligne tumoren, chro-
nische diarrheeën (Anna Poulet) emphyseem en bronchiectasieën.

Deze allen hebben een min of meer chronisch beloop gemeen en
kunnen daardoor het organisme schade aandoen door algemeene
circulatiestoornissen en tenslotte door marasmus. De long-, hart-
en nierziekten brengen veneuse stuwingen in den heelen lichaams-
bloedsomloop te weeg. Bij deze, zoowel als die tot de groep der
met haemorrhagische diathesen gepaard gaande, heeft de theorie
van Huegenin iets zeer aantrekkelijks. Bij gevallen met habitueele
diarrhee (Anna Poulet) of chronische dyspepsie (Misch, Heub-

ner. Gopfert) is hiernaast ook aan een toxisch schadelijk agens te
denken, terwijl eveneens door de latere onderzoekers (BARRAxren
schottmuller) micro-organismen in de membranen der dura ziin
aangetoond. Hoewel bij Wohlwill\'s gevallen de infectieziekten de
hoofdrol spelen, gelooft hij niet aan de directe schadelijke werkzaam-
heid der bacteriën, daar dan een etterige pachymeningitis zou moe-
ten ontstaan. O. Rosenberg beschouwt het vinden van bacteriën
als secundaire infecties. Om verband aan te nemen stelde Frankel
den eisch dat de verwekkers in de membranen moeten zijn ge-
vonden. Roth vond ook in 9 van zijn 11 gevallen infectieziekten
Finkelstein vond geen micro-organismen. In ieder geval bhift
de vraag open waarom de toxinen wel de dura mater der hersenen
aangrijpen en niet die van \'t ruggemerg.

Als de belangrijkste aetiologische factor, die door bijna alle
autoren wordt genoemd, maar waaraan, in overeenstemming met
hunne inzichten over de Pathogenese een zeer wisselend oordeel
wordt mtgesproken, moet nog het trauma worden genoemd

Het uitgestorte bloed kan afkomstig zijn uit de dura mater de
pia mater en de venae, uitloopende in de sinus longitudinahs
De dura mater bevat, behalve de inwendige en uitwendige
capiUairlaag, weinig belangrijke vaten. Bloeduitstorting vanuit de
piavaten moet samengaan met een verscheuring der arachnoïdea
zal het bloed in de subdurale ruimte komen, zoodat de laatstge-
noemde bron de voornaamste moet zijn.
Bronnen van subdurale bloedingen volgens Fr. Reuter zijn-

1)nbsp;pachymeningitis haemorrhagica chronica. Sterke, resp. doode-
lijke hieruit zijn zeldzaam;

Bij sterke bloeding treedt spoedig de exitus op door verhoogden
hersendruk, bij geringe bloeding kan volgens Von Bergman een
bliksemsnelle resorptie door de liquor cerebrospinalis plaats vinden
Volgens Afpelt hebben de hersenen het vermogen zich aan een
zekeren druk aan te passen. Er treedt nu organisatie van \'t haema-
toom op als bij een thrombus.

trauma. Ook noemt hij de gevallen van Flubert, Richeteau,
Aubranel en Bouillon-Lagrange.

Het laatste is merkwaardig, omdat de patiënt in de herstel-
periode werd vermoord en de diagnose door de obductie bevestigd.

Belangwekkend is ook een geval van G. Weber (een schoenmaker
die zich een nagel in den schedel dreef).

König beschrijft 2 gevallen na trauma. In één er van bestond
echter ook een eind-arteriitis arteriae basilaris en hypertrofia cordis.

Griesinger bericht over een geval, waarbij na den dood, meer-
dere jaren na een schedelletsel, een haematoma durae matris werd
gevonden. In een ander geval had een man in zijn jeugd verschei-
dene schedeltraumata ondergaan, voortdurend aan hoofdpijnen ge-
leden, die langzamerhand verdwenen, 5 maanden vóór den dood
weer optraden. Bij de obductie werd een dubbelzijdig haematoom
gevonden. Ook beschrijft hij het ziekteverloop van een patiënte, die
drie jaren tevoren een val had gedaan, en stelde de diagnose
pachymeningitis haemorrhagica interna. Genezing trad hierbij op.

Köhl deelt een geval mede van een man bij wien 4 weken na
een val van 15 voet hoogte een zenuwlijden optrad, dat als trau-
matische neurose werd beschouwd. Bij den dood 4 weken later
vond men een goed gevormd dubbelzijdig haematoom van de dura.

Kremiansky beschouwt de posttraumatische bloeding als prik-
kel, die de ontsteking opwekt. In \'t kader der opvattingen van
Huegenin speelt vanzelfsprekend \'t trauma ook een rol. Deze
schrijver verwijst naar de dissertatie van Schneider die in 16 van
zijn 76 gevallen een traumatische genese aanvoerde. Sperling
trachtte het trauma zelfs experimenteel na te bootsen.

Na Rilliet en Barthez, was Henoch de eerste, die op het ge-
boorte-trauma de aandacht vestigde, bij een zuigeling van 4 maan-
den, waarbij na een forcipale extractie een impressie van den
schedel had bestaan. Het feit, dat bij kinderen belangrijke aetiolo-
gische momenten als geestesziekten, alcoholisme als vanzelfspre-
kend zijn uit te sluiten, maakt de argumenten voor deze traumati-
sche genese üi sommige gevallen meer plausibel.

Doehle vond bij 593 secties in 27.2 % der kinderen tot één jaar
^^^ 7-9 % van i—10 jaar pachymeningitis. De meeste kinderen
waren beneden den leeftijd van i jaar gestorven. Hij is van mee-
ning, dat de mechanische insulten tot talrijke kleine hersenbloedin-

gen voeren en de kinderen aan marasmus te gronde gaan. De laatste
toestand is dan dus een gevolg der pachymeningitis en geen oorzaak
Zijn conclusies zijn:

I) Pachymeningitis chronica komt bij kinderen misschien vaker
voor dan bij volwassenen; 2) in vele gevallen is \'t geboortetrauma
de oorzaak; 3) de meeste kinderen sterven in de eerste levensjaren;
4) oorzaak van den dood misschien hersenlaesies als gevolg van
\'t geboortetrauma; 5) in de pachymeningitische membranen kunr.en
ook bij kinderen bloedingen ontstaan.

Nothnagel en Eickhorst geven aan, dat bijzondere moeilijke
en langzame geboorten, b.v. bij vernauwde bekkens praedisponeeren
voor bloedingen binnen den schedel, Kundrat nam het ver-
schijnsel daarentegen juist waar bij spontane, niet vertraagde
geboorten. De laatste zocht de oorzaak in de compressie der sin^s
falciformis en de daarin uitmondende venae, tengevolge van plot-
sehnge verschuiving der schedelbeenderen.

Hoewel kinderen veel aan andere traumata door vallen, stooten
etc. blootstaan, wordt hierover weinig vermeld. Wranij en Neuret-
ter zagen bij een 11/2 jarigen jongen, die 4 maanden voor den dood
een compressiefraktuur van den schedel had ondergaan, een dub-
belzijdige chronische pachymeningitis interna met versehe bloe-
dingen. Weyhe vond in 122 gevallen bij kinderen \'t geboortetrauma
als de meest voorkomende oorzaak. Eveneens Olshamer 6 maal bij
een normale partus met bloeding uit de sinus longitudinalis. In
al deze gevallen dus na een primaire subdurale bloeding een pro-
gressieve pachymeningitis, \'t Duidelijkst blijkt dat uit een geval
van Wagner, waarbij laagsgewijs membranen waren en aanvallen
van krampen hadden bestaan en na een val een doodelijke bloeding
optrad. Steffen en Paulicky beschrijven soortgelijke gevallen.
Lesser wijst op de forensische beteekenis na beschrijving van 4
gevallen waarbij habitueele mishandelingen waren voorgekomen.
Hierbij sluit zich aan \'t geval van Buchholz, waarbij later verette-
ring vanuit een phlegmone als complicatie optrad, evenals in \'t ge-
val van Kluck vanuit een primair proces der bekkenorganen.
Huber zag na een trauma een progressieve pachymeningitis.
Schmid bij een 72-jarigen man, zonder arteriosclerose, na trauma
ook microscopisch pachymeningitis, bovendien bestond er con-
tinuïteit in de verschijnselen. Adam beschrijft trauma bij een oud

geval van pachymeningitis haemorrhagica interna waarbij de dood
na 10 dagen optrad.

\'t Geval van Brautigam vertoont veel overeenkomst met die
van van Vleuten. De opvattingen der laatstgenoemde zijn reeds
vroeger uiteengezet. Zijn gevallen hebben dit gebrek, dat het gaat
om zeer zware schedelletsels en de tijd tusschen trauma en obductie
te kort is voor vergaande conclusies. Jores en Laurent beschrijven
een geval met betrekking tusschen de pachymeningitis en een
trauma. De patiënt onderging 3 jaar vóór den dood een val, waarbij
direct een sterke commotio cerebri optrad. In den eersten tijd be-
stonden algemeene klachten, na 2 jaar epileptiforme krampaanval-
len. Deze vermeerderden en na een aanval trad de dood in. Er
werd een verweekingshaard in de schors der frontaalkwab gevon-
den en vergroeiingen tusschen de pia en de dura daar ter plaatse.
Op de convexiteit van den 1. binnenkant der dura is deze met een
zeer vaatrijk, bruinachtig, met bloedige vlekken doortrokken vliesje
bedekt, rechts \'t zelfde beeld. Microscopisch bestaat de membraan
Uit meerdere lagen, meest naar de hersenen toe ligt een fibrine laag
niet erythrocyten, dan een laag uit draden bestaande met talrijke
Wijde capillairen er tusschen. Hieruit besluiten Jores en Laurent
dat het een idiopathische vorm is. Het trauma kennen zij in zooverre
een rol toe, dat dit den verweekingshaard in de frontaalhersenen
teweeggebracht heeft en de daaruit voortkomende epilepsie de
prikkel tot de pachymeningitis is geweest.

Zelfs Melnikow-Raswedenkow erkent het trauma als oorzaak.
Hij zegt: bij geheel gezonde menschen die aan een trauma zijn
blootgesteld geweest, heeft een gebruikelijke organisatie van \'t
bloedcoagulum plaats, bij paralytici en andere chronische zieken
bij wie het ziekteverwekkende agens histologische veranderingen
heeft teweeggebracht, kan op dezen voorbereidenden bodem het
trauma een haemorrhagische pachymeningitis doen ontstaan.
Busse deelde \'t geval van een 58-jarigen man mee, die een trauma
aan \'t achterhoofd onderging. Na 8 dagen waren de verschijnselen
Van commotio cerebri verdwenen. Na 2 jaar slaapzucht, geheugen-
zwakte en sterke hoofdpijnen, \'t Loopen werd onzeker. Na een
tweeden val, motorische onrust en onduidelijke spraak. De patiënt
werd steeds somnolenter en onrustiger. Ongeveer 3 jaar na \'t on-
geval trad de dood in. Bij de sectie werd gevonden aan den binnen-

kant der dura aan den linkerkant Pseudomembranen met bloedingen
en fibrinemassa\'s van verschillende leeftijden. Anders, behalve
afplatting der hersenen geen afwijkingen aan de linker hemispheer.
Verder geen aanwijzingen hoe secundair hieraan een pachymenin-
gitis kon zijn ontstaan.

Bij \'t tweede geval van Busse was een 6o-jarige man door een
paard achterover gestooten en getrapt; 3 maanden daarna tradt de
exitus op. De bij \'t leven gestelde diagnose werd bij de obductie
bevestigd, n.1. pachymeningitis met bloedingen. Daar een alcoho-
lische genese niet geheel uit te sluiten was, werd, hoewel Busse dit
niet van belang vond, daar \'t een ongevalspatiënt betrof, een
„Obergutachtenquot; van Ebstein gevraagd, die tot de conclusie
kwam, dat het trauma de pachymeningitis had veroorzaakt of
haar verloop dermate verhaast, dat de dood spoedig moest intreden.

Sano vond bij een 47-jarigen man, die stokslagen op den schedel
had ondergaan en over voortdurende sterke hoofdpijnen had ge-
klaagd, na een paar maanden een dubbelzijdige pachymeningitis.

Thiem bij een patiënt jaar na een trauma een apoplexie en
daarbij een pachymeningitis. De bestaande arteriosclerose verklaart
hij als gevolg van de chronische bloeddrukverhooging binnen den
schedel door ontsteking van pia en dura. Kasemeyer zag bij een
25-jarigen man, die 5 jaar tevoren, in den militairen dienst een trap
van een paard tegen \'t hoofd had gehad en voor zijn klachten een
blijvende uitkeering had ontvangen, traumatische beendifformi-
teiten aan den voorwand der Hnker voorste schedelgroeve, daar-
boven pachymeningitis fibrosa externa adhaesiva met schors-
verweekingshaard (plaques jaunes) met latere infectie, waarvan een
etterige cerebro-spinaal meningitis was uitgegaan. Hij stelde zich
den gang van zaken als volgt voor: trauma, subduraal haematoom
en beendefect, het eerste werd georganiseerd, de nieuwe vaten
degenereerden en ruptureerden, waardoor pachymeningitis hae-
morrhagica interna ontstond en vergroeiingen van de dura en pia.
Door circulatiestoornissen hieronder een verweekingshaard in de
hersenen, die tot locus minoris resistentiae werd voor infecties.
De micro-organismen kwamen misschien via den neus of via \'t ver-
anderde been naar binnen.

In \'t geval van H. Hahn, dat op haemorrhagische diathese be-
rustte. speelde, gelijk gezegd, het trauma slechts een auslösende rol.

Wohlwill sluit geboortetrauma voor de genese uit. In tegen-
stelling met Doehle vond hij de meestvoorkomende localisatie
aan de convexiteit.

Eveneens acht Boeckman het trauma met aseptische bloeding
bij constitutioneel gezonden niet voldoende om alleen een pachy-
meningitis te veroorzaken.

Bij 5998 obducties van kinderen beneden 2 jaar zag Kowitz
in 16.9 % intracranieele bloedingen. Na \'t loe levensjaar bijna geen
restanten van bloedingen, waaruit blijkt, dat deze kinderen uit-
sterven. De helft der bloedingen (55.2 %) gaat uit van de dura.
Langdurige zoowel als „Stürzquot; geboorten zouden aanleiding geven
tot verschuiving der schedelbeenderen. De wanden der onderlig-
gende sinus worden geusurpeerd en verscheurd. Bij de dood geboren
kinderen worden in de pleurae, in peri- en epicardium ecchymosen
aangetroffen. Of de bloeding of de asphyxie \'t primaire is, is moeilijk
uit te maken. De versehe bloedingen worden \'t meest gevonden in
lt;ie buurt der sinus longitudinalis, door scheuren van \'t tentorium
en de falx.

Wanneer er resorptie der bloeding optreedt of een pachymenin-
gitis ontstaat, is nog een open vraag. De grootte der bloeding
speelt geen rol. Bij kinderen zag hij de pachymeningitis vooral aan
de middelste en achterste schedelgroeve. Zijn conclusies luiden:

1)nbsp;De, door normale of met kunsthulp beëindigde geboorten,
ontstane intracranieele bloedingen of residuen hiervan komen veel
voor en zijn naar de frequentie in afnemende mate te onderscheiden
in die der dura, arachnoïdea, ventrikels en hersensubstantie.

2)nbsp;Een niet gering aantal der subdurale bloedingen geeft aan-
leiding tot een haemorrhagische pachymeningitis. Dit komt voor
^ij 3-9% van alle kinderen van 8 dagen tot 2 jaar.

3)nbsp;De hierdoor getroffen kinderen sterven meest in den kinder-
leeftijd. gedeeltelijk aan pachymeningitis, gedeeltelijk aan andere
ziekten, waartegen dergelijke kinderen slechts een geringen weer-
stand bezitten, waarschijnlijk door tegelijk met de bloeding ont-
stane hersenlaesies.

4)nbsp;De pachymeningitis haemorrhagica op hoogen leeftijd heeft
geen causaal verband met die in den kinderleeftijd.

meningen werden aangetoond, pleitte volgens A. Schmincke de
éénzijdige localisatie, in \'t bereik der linker groote hemispheer voor
de traumatische genese. De histologische veranderingen wezen be-
halve op organisatie daarnaast op progressie, waarvoor hij de dis-
positie in de luetische vaten zocht. Het geboortetrauma was \'t „aus-
lösendequot; moment bij een door hydrocephalus internus vergroot hoofd.

Burkaus en Gerstenberger merken op, dat pachymeningitis
haemorrhagica interna meer voorkomt bij kinderen dan algemeen
wordt aangenomen. Geboorte- en andere traumata schijnen de
belangrijkste aetiologische factoren te zijn. Marasmus of voedings-
stoornissen zijn niet noodzakelijk voor de ontwikkeling.

Kasemeyer wijst ook in zijn tweede geval op de moeilijke beoor-
deehng van trauma en pachymeningitis en legt vooral den nadruk
op het progrediente verloop.

Wolf zegt: trauma veroorzaakt geen pachymeningitis haemor-
rhagica interna, als de bloeding wordt geresorbeerd; kan dit, als zij
niet geresorbeerd wordt, veroorzaken.

Volgens Trotter is \'t voorkomen van pachymeningitis bij alcoho-
listen en demente personen te verklaren doordat deze menschen
meer aan traumata zijn blootgesteld en er minder herinnering aan
hebben. Na de bloeding een toestand van dementie, die meehelpt
de anamnese onvolledig te maken.

Von Saar en Herschman bestrijden de meening van Boeckman,
dat bij constitutioneel gezonden een trauma geen pachymeningitis
kan veroorzaken. Dit wordt door \'t voorkomen bij kinderen na
geboortetraumata al bewezen. Hierbij dus niet, zooals Kowitz
meende, een antagonisme tusschen de pachymeningitis haemorrha-
gica interna bij volwassenen en kinderen.

Finkelstein sluit in de laatste uitgave van zijn leerboek het
geboortetrauma als aetiologische factor niet uit.

Reickman sluit den invloed van \'t trauma uit bij chronische
intoxicaties en seniele hersensclerose.

W. Raud beschrijft 7 gevallen van chronische subdurale haema-
tomen en hecht groote waarde aan \'t trauma, neemt zelfs aan, dat
dit niet ernstig behoeft te zijn en daarom door vroegere schrijvers
is miskend. Hij vond groote overeenkomst tusschen de spontane
pachymeningitis en deze gevallen wat betreft het pathologische
beeld.

1)nbsp;Chronische subdurale haematomen en pachymeningitis
Haemorrhagica interna zijn \'t zelfde, clinisch en pathologisch.

2)nbsp;Beide hebben waarschijnlijk hun oorsprong in \'t trauma met
een praedisponeerende vasculaire laesie als bijkomstige factor.

3)nbsp;Trauma, hoofdpijn, psychose en coma zijn de gewone op-
eenvolging, met bijbehoorende varieerende neurologische svmn-
tomen.nbsp;^

4)nbsp;Deze toestand moet bij patiënten die deze symptomenreeks
vertoonen, overwogen worden en chirurgische behandeling ingesteld
als deze geïndiceerd is.

5)nbsp;De begrenzende cellen der meningen zijn waarschijnlijk
potentieel onderdeelen van \'t reticulo-endotheliale systeem.

Galkleurstof werd gevormd gedurende de absorptie en organisatie
door deze cellen, die ook roode bloedlichaampjes gaan phaffo-
eyteeren.nbsp;^

Ook R. Finkelnburg in 1922 neemt na een hoofdtrauma,
waarna klachten, en 4^/2 jaar daarna een pachymeningitis werd ge-
vonden, verband met \'t trauma aan, daar er voor geen klachten
hadden bestaan.

In \'t Handbuch der Unfallmedizin (1925) zegt F. Kaufman:
Korter of langer tijd na een hoofdtrauma, met of zonder primaire
hersenverschijnselen kan tengevolge van pachymeningitis haemor-
rhagica interna een haematoom van de dura mater ontstaan dat
Wanneer het te diagnostiseeren is, operatief ingrijpen vereischt en
dan kan genezen, anders tot den dood voert. Er bestaat samenhang
met \'t ongeval of \'t trauma zwaar of licht is, het symptoomlooze
interval korter of langer was en of \'t gaat om \'t ontstaan der ziekte
door \'t ongeval of om verergering door \'t ongeval door de volgende
sterkere bloeding. De bloeding kan ook spontaan zijn en zoo oorzaak
Van \'t ongeval zijn.

Het is onmogelijk zelfs bij benadering, een afgesloten ziekte-
beeld weer te geven van de pachymeningitis haemorrhagica interna.
Nu eens zijn er plotseling, dan weer langzaam beginnende ontste-
kingstoestanden, waarbij nu eens vroegtijdig, dan weer laat, soms

grootere, soms kleinere, in \'t eene geval snelle, in \'t andere langzaam
optredende bloedingen voorkomen. Of we hebben te maken met
een plotseling of langzaam beginnende, grootere of kleinere, langer
of korter durende bloeding, die tot den dood kan voeren of georga-
niseerd wordt en daarna al of niet door een nieuwe bloeding wordt
gevolgd. Bovendien kan naar den zetel en uitbreiding van\'t proces,
met name aan de convexiteit of aan de basis der hersenen, het
ziektebeeld een zeer uiteenloopend karakter vertoonen. Deze Poly-
morphie wordt door vele autoren zelfs als een van de gewichtigste
symptomen aangezien.

In \'t algemeen kan men de symptomen groepeeren in die van
\'t proces op zichzelf en die welke \'t gevolg zijn van de opgetreden
bloeding, dus voornamelijk van een verhoogden intracranieelen
druk. Een groote moeilijkheid is, dat de primaire aandoening vaak
dermate op den voorgrond staat, dat de afwijkingen der dura niet
voldoende worden gewaardeerd. Het sterkst is dit bij de infectie-
ziekten waar de pachymeningitis gewoonlijk met weinig symptomen
zich demonstreert en niet wordt herkend. Ook bij de hersenaandoe-
ningen, dementia paralytica en senilis, gaan de verschijnselen vaak
in elkaar over. Bovendien kunnen soms vrij groote haematomen
symptoomloos verloopen.

Tuczek verklaart dit als volgt: De druk welke zelfs een groote
haematoomzak op de hemispheer uitoefent werkt toch, daar de
hersenen een half vloeibaren vorm hebben, niet alleen locaal, maar
meer gelijkmatig, naar alle richtingen binnen den schedel, en zoo
komt het bij snel groeiende en belangrijke bloeduitstortingen slechts
tot symptomen van algemeenen hersendruk. Wanneer echter deze
druk zeer langzaam grooter wordt en met het groeiende haematoom
tegelijkertijd een, op andere wijze ontstane, atrofie der hersenen
samengaat, dan komt het ook niet lot zulke algemeene drukver-
hoogingen en verloopt de ziekte symptoomloos.

In ieder geval staan de veranderingen aan de dura mater en het
symptomencomplex tot elkaar in geen bepaalde verhouding. Het
zuiverste symptomen-geheel ziet men bij intreden van bloedingen,
primair of secundair, bij van te voren geheel gezonde personen.
Het doelmatigste is derhalve de symptomen afzonderlijk en hunne
groepeering onder elkander weer te geven.

meen niet gelocaliseerd, in bepaalde gevallen eenzijdig, \'t Is \'t meest
voorkomende S5miptoom, kan echter bij gelijktijdige hersen-
atrofie ontbreken. Geesteszieken en paralytici klagen er door hun
mindere gevoeligheid voor pijngewaarwordingen minder over, dan
alcoholisten. Misschien spelen ook vergroeiingen van de dura een
rol. Door bloedingen treden hoofdpijnaanvallen op.

Duizeligheid en braken hebben niets karakteristieks. Standwisse-
lingen van \'t hoofd zijn er op van invloed. Behalve in veranderde
drukverhoudingen kunnen volgens Moos bij pachymeningitis ook in
\'t labyrinth bloedingen en dikwijls primair atrofische veranderingen
der acusticus en zijn eindvertakkingen duizeligheid veroorzaken.

Stoornissen van \'t sensorium (sufheid, somnolentie, sopor en
coma). Deze worden öf door \'t grondlijden öf door de subdurale
haemorrhagieën, de membraanvormingen of de pachymeningitische
bloedingen teweeggebracht. De snelheid van optreden der bloedin-
gen gaat in \'t algemeen parallel met die van de bewusteloosheid.
Huegenin wijst er op, dat daarbij \'t gezicht eerst sterk rood wordt,
dat de arteriën wijder worden, en krachtiger en vaker gaan pul-
seeren, dat zich later langzamerhand de normale gelaatskleur her-
stelt, waarop bleekheid of cyanose kan volgen. Bij gemiddelde
graden van bloeding bestaat het coma volgens Fürstner längeren
tijd zonder verlammingsverschijnselen (dit als onderscheidings-
teeken van coma bij hersenbloedingen) en vertoont groote neiging
om in intensiteit te wisselen, wat ook Hasse reeds heeft waarge-
nomen.

Fürstner zag dagenlang, wisseling van diep coma en dan weer
beantwoording van gestelde vragen. Toch is dit niet pathognomo-
nisch want Schulze zag \'t ook bij leptomeningitis, hersentumoren,
hersenoedeem, sinusthrombose etc., daar \'t afhankelijk is van de
drukschommelingen der liquor cerebro-spinalis en de hoeveelheid
en consistentie van \'t bloedcoagulum.

Fürstner zag aan \'t coma een stadium van psychische en moto-
rische onrust voorafgaan, zelfs zoo dat hij bij alcoholisten en para-
lytici hieruit tot \'t ophanden zijn van pach5rmeningitische bloedin-
gen concludeerde. Bij deze patiënten stegen de reeds aanwezige
onrust en deliren dan in intensiteit.

In andere gevallen wordt de bloeding aangekondigd door een
reeks zwakkere of sterkere epileptische insulten, die volgens

Fürstner of éénzijdig waren of bleven of op den anderen
kant oversprongen of zich ten slotte als gewone insulten ge-
droegen.

Vrije interval na een bloeding. Volgens Henschen (1912) is de
duur van \'t vrije interval na een bloeding in 36.4% der gevallen
langer dan een week. In 16 der 44 gevallen i—10 maanden. De
oorzaak der later optredende drukverschijnselen is „spätapoplexiequot;
of pachymeningitis haemorrhagica met bloeding (Dege).

i) \'t zuivere vrije interval; 2) \'t met „brückensymptomenquot; ver-
loopende vrije interval; 3) langzame toename der symptomen*
4) dat verloop, waarbij stabiliteit der haardsymptomen eerst län-
geren tijd na \'t ongeval tot een ingreep voerde. De laatste drie,
dus met längeren duur, zijn zeldzaam.

Büdinger stelt zich voor dat er een compensatietoestand in-
treedt bij de compressieverschijnselen eener subdurale bloeding,
hetzij door een nieuwe bloeding, hetzij door toename van sereus
exsudaat, hetzij door infectie, wordt \'t evenwicht verbroken.

Bowen onderscheidt \'t lucide en \'t latente interval bij chroni-
sche subdurale haematomen. Als \'t eerste beschouwt hij de periode
vóór \'t optreden der bewusteloosheid, als \'t laatste de periode vóór
\'t optreden van symptomen van intracranieelen druk en schors-
prikkeling. De laatste kan langer duren en is karakteristiek voor
subdurale haemorrhagieën.

C. Agostini (1925) verklaart het langdurige vrije interval door-
dat het haematoom het verscheurde vat dicht drukt en dit later
door een toevallige intracranieele drukverhooging weer open zou
gaan. Hierbij doet zich dan de vraag voor in hoeverre de nog ge-
presteerde arbeid van den patiënt verantwoordelijk is te stellen
voor dit gebeuren.

Verlammingen. Dikwijls paresen van een der N.n. faciales, voor-
namelijk \'t onderste gedeelte. Hierbij halfzijdige verlammingen, die
evenals die der N.n. faciales weer kunnen teruggaan en in sterkte
wisselen, bij verdere uitbreiding der bloeding op de andere zijde
overgaan, later ziet men den vaak tuimelenden gang van den
patiënt (Kasemeyer). In \'t coma worden ze gemakkelijk over \'t
hoofd gezien en zijn dan te herkennen aan sneller neervallen der
opgeheven extremiteit.

Over de aphasieën heerscht veel meeningsverschil. Huegenin
zag ze nooit. Schulze nam éénmaal bij een potator in \'t interval
tusschen twee pachymeningitische bloedingen een motorische apha-
sie waar. De streek der derde gyrus der linker lobus frontalis en
de insula Reilii zijn meestal niet sterk gedrukt door \'t haematoom
vandaar de zeldzaamheid.

Trekkingen, contracturen. Fürstner meent, dat misschien
zekere, niet zelden doelmatig schijnende bewegingen, tijdens diep
coma tot pach3nneningitische prikkelingsstoornissen teruggebracht
kunnen worden b.v. bij patiënten die geen psychische afwijkingen
hadden zag hij: met de hand in de lucht grijpen, \'t hoofd betasten,
de dekens oprollen etc. Schulze nam dit echter ook waar bij tuber-
culeuse meningitis wanneer \'t coma lang duurt, wat onmiskenbaar
op stoornis der hersenschors berust dus dan ook niet pathogno-
monisch is.

Nekstijfheid komt zelden voor. \'t Zou kunnen wijzen op een
meer basale localisatie. A. Frankel zag dit symptoom en bovendien
trismus in een geval gepaard gaande met een zeer hoogen hersen-
druk. Volgens Schulze zou \'t meedoen der spinale meningen aan
pachymeningitische membraanvorming of subdurale bloedingen,
hiervoor een vereischte zijn. Van Saar en Herschman zagen in
een geval aan den kant der bloeding transitorische lagophthalmus,
symptoom van Chvostek, hypaesthesie in \'t gebied der N. trige-
minus, verzwakking der corneareflex en coniuntcivitis met een com-
binatie van prikkelings- en verlammingsverschijnselen der basale
zenuwen.

Sutherland vond bij een scorbutisch-rhachitisch kind, waarbij
nekstijfheid en contracturen der bovenste extremiteiten aanwezig
waren, uitgebreide haematomen van de dura en bovendien tusschen
de pia en dura van \'t ruggemerg, vooral aan den achterkant in
\'t dorsale deel, veranderd bloed.

Déviation conjugée (s)nnptoom van Pré vost) in verband met
nystagnusbewegingen, die de eigenaardigheid hebben, dat de
oogen tot de middellijn, maar niet naar den tegenovergestelden
kant gebracht kunnen worden (Sabirowsky en Jahrmacher). De
laatste beschrijft ook jackson\'sche epilepsie, \'t Komt ook voor bij
nieningitiden en hersenaandoeningen. Zij kunnen in verschillenden
graad aanwezig zijn en verschillend lang duren. De déviation van

Griesinger en Huegenin ontkennen \'t bestaan van strabismus.
Steffen zag \'t in een geval bij een driejarig kind met traumatische
durabloeding en commotio cerebri. Eichhorst houdt het voor mo-
gelijk, daar de pachymeningitis voorkomt in de middelste schedel-
groeve. Fürstner zag ook ptosis.

De verhouding der pupillen hangt in hoofdzaak van \'t grond-
lijden af (dementia paralytica). Bij beginnende en matige hersen-
drukverhooging kunnen zij nauwer worden en- niet meer op licht
reageeren. Bij toenemend of langdurig coma worden ze gewoonlijk
wijder of ten slotte éénzijdig niet reageerend op hcht (Eichhorst
en Schulze). Volgens Fürstner is de pupil aan den tegenoverge-
stelden kant van \'t extravasaat het wijdst.

De basale \'hersenzenuwen kunnen door druk verlamd zijn,
evenals bij iederen verhoogden hersendruk of bij iedere tumor!
Bij de meer zeldzame locahsatie aan de basis cerebri kunnen ze
direct meer aangedaan worden.

Volgens Fürstner zijn eenzijdige stuwingspapillen niet zoo zeld-
zaam en hebben zelfs diagnostische waarde, wat Schulze ontkent.
Tuczek beschreef een geval van stuwingspapil zonder bloeding in
de opticusscheede waarop Fürstner de veranderingen laat be-
rusten. Wel waren er naast doffe plaatsen in de basale meningen,
ook vergroeiingen van de optici met hun scheede. Het eenige geval
vananoamie door atrofie van den N. olfactorius kwam hierbij voor.
Afpelt acht dit van zeer veel belang. A. Biemond vermeldt voorbij-
wijzen met de rechterhand zonder eenig cerebellair symptoom.
Deze coördinatiestoornis wees dus op een proces in de linker hersen-
helft. Hahn zag tegelijk met eenzijdige ptosis, eenzijdige hypo-
glossusverlamming.

Door den soporeusen toestand der patiënten zijn over de sensibili-
teitsstoornissen de waarnemingen zeer dubieus.

Fürstner vermeldt een duidelijke hyperaesthesie. De reflexen
staan onder invloed van \'t grondlij den en sterken hersendruk en
bloeding. In \'t geval van A. Frankel waren ze in \'t begin bij \'t
stadium der contracturen sterk verhoogd, was er zelfs voet- en
patellairclonus, later in coma verdwenen deze. De patellair-
reflexen bleven echter hoog. In dit geval was er ook trismus.

Bij \'t onderzoek der liquor cerebro-spinalis blijkt, behalve een
verhoogde druk, een xanthochromie te bestaan. Deze is sterker
naarmate de haematoomvorming langer heeft bestaan. In \'t begin
is de kleur meer rood. Soms is er vermeerdering van cellen en ver-
hoogd globulinegehalte.

De pols is, als bij alle drukverhoogingen binnen den schedel,
langzaam door vagusprikkeling, tegen \'t einde van \'t leven komt
vaak polsversnelling voor, door verminderde prikkelbaarheid van
\'t vaguscentrum (Jahrmacher, Eickhorst, Thiem).

De ademhaling vertoont de eigenschappen van die bij coma.
De temperatuursverhoogingen zijn ook niet karakteristiek, zij zijn
gewoonlijk remitteerend met stijging sub finem vitae. Hoewel ze
van bijkomstige omstandigheden (bv. slikpneumonieën) afhankelijk
kunnen zijn, berusten ze in hoofdzaak op stoornissen van \'t warmte-
reguleerende centrum.

v. Saar en Herschman wijzen op een parallelisme tusschen her-
sendruk verschijnselen en de verhouding der lichaamstemperatuur.
Hierbij bestaat een voor de diagnose zeer karakteristieke tempera-
tuurscurve.

Schottmüller maakt een vergelijking van \'t symptomenbeeld
der pachymeningitis en het door Düpré beschreven meningisme,
door Friedreich Schulze meningitis sine meningitide ook wel
pseudomeningitis genoemd. Bij de laatste aandoening is de liquor
helder, soms wat vermeerderd, er is geringe celtoename, dikwijls
een positieve globuline-reactie. Het bacteriologisch onderzoek is
vrijwel steeds negatief. Bij zijn geval gecombineerd met puerperaal
sepsis, waar de klinische diagnose meningisme was, vond Schott-
Müller Pseudomembranen aan de dura, met bacteriën er in. Er
was een geelachtige heldere liquor gevonden. Hier was dus geen
sprake van toxine-werking.

Albuminurie is zelden in geringe mate aanwezig. Incontinen-
tie van faeces en urine komt vaker voor.

Als restverschijnselen die overblijven bij herstel na een bloeding,
moeten nog genoemd worden: hoofdpijn, neiging tot duizeligheid,
groote slaperigheid, loopstoornissen, psychische veranderingen n.1,
gebrek aan deelneming, geheugenzwakte en afname van \'t uit-
houdingsvermogen en denkkracht, zelden ook aphasieën, paresen
of paraesthesieën.

Het ziektebeeld bij zuigelingen is van dien aard, dat dit afzon-
derlijk vermeld dient te worden. Het voornaamste symptoom is
de asphyxie bij de subdurale bloedingen, die zoowel intra- als extra-
uterine kunnen zijn ontstaan. Hierbij staan coma en gebrekkige
respiratie, bij eerst verlangzaamde later versnelde circulatie, op den
voorgrond. Fontanelbombeeren komt hierbij als ook bij hersendruk
op andere gronden, b.v. hydrocephalus, voor. Na langdurig bestaan
blijven der bloedcoagula kunnen compressieverschijnselen hierdoor,
of door de membranen, aanleiding geven tot idiotie, chorea chronica,
spastische stijfheid of verlamming en chronische epilepsie. Bij
bloedingen die pas na den partus een belangrijke grootte bereiken,
treden in \'t algemeen tonische en clonische krampen op, welke
toestand in coma overgaat, en ontstaat dan \'t beeld van krampen
en verlammingen, dat aan oppervlakkige bloedingen eigen is.

Rosenberg deelt, na opgemerkt te hebben dat bij kinderen een
evenwichtstoestand intreedt tusschen den liquordruk en den weer-
stand der schedelbeenderen, de pachymeningitis klinisch in 3 vor-
men: a) een latente, sleepend beginnende vorm; h) een vorm be-
ginnende met acute hersensymptomen en c) een foudroyant ver-
loopende vorm. Hirsch onderscheidt 2 vormen: a) met sprongs-
gewijze toename der acute hersendrukverschijnselen; h) met slee-
pende ontwikkeling. Légendre, d\'Astros en Barthez en Rilliet
hebben een acuten en hydrocephalischen vorm beschreven. Kre-
miansky en Rössle een acuten en chronischen.

De schedelvergrooting is meest 5 ä 6 c.M., de toename is perio-
disch. De huid wordt niet zoo glanzend atrophisch als bij de hydro-
cephalus internus. Volgens Sachs en Bokay is de schedel naar alle
richtingen vergroot, volgens Rosenberg, soms in biparietale, soms
in fronto-occipitale richting. De hydrocephalus externus, \'t eerst
door Virchow beschreven, komt bij kinderen veel vaker voor dan
bij volwassenen.

De fontanelvergrooting is van 2—10 c.M. De diastase der schedel-
naden kan van een paar m.M. tot 2 c.M. groot zijn, vooral aan de
suturae frontales, sagittales en coronariae, aan \'t achterhoofd
waar \'t proces niet is gezeteld, dus \'t minst. De fontanel is gespan-
nen en pulseert soms; na resorptie van \'t haematoom kan de
schedel ± 2 c.M. kleiner worden (Freund), dan ontstaat de zadel-
vorm. Na fontanelpuncties of vochtverlies bij voedingsstoor-

De motorische onrust bestaat in automatische dwangbewegingen,
grimmasseeren (Heubner, Légendre), soms choreatische bewegin-
gen. \'t Cerebrale braken ontbreekt zelden, vooral na recidief. De
hoofdpijn uit zich door grijpen naar \'t hoofd (Steffen) dikwijls
gepaard met hyperaesthesie der geheele hoofdhuid en cri hydren-
cephalique. \'t Acute stadium begint vaak met een krampaanval,
bestaande uit clonische en tonische krampen van \'t heele lichaam,
die op tetanische lijken. De duur ervan is zeer wisselend. Verhoogde
reflexen komen vaak voor, tot hypertonic en spasmen, voornamelijk
aan de onderste extremiteiten. Contracturen zijn meest aan de
armen. De buikwand is gespannen.

In 25 ä 30 % der gevallen zag Rosenberg basale verschijnselen,
voornamelijk oogzenuw- en oogspierverlammingen. Een hchte
exophthalmus kan mechanisch of door stuwing ontstaan.

Zeldzaam is strabismus convergens, meestal is de N. abducens
verlamd, wat niet altijd teruggaat. Volgens Fürstner en Uhthof
is déviation conjugée ook zelden. Nystagmus komt volgens Uhthof
voor, volgens Fürstner is eenzijdige nystagmus diagnostisch van
gewicht, ook Steffen, Göpfert en Finkelstein zagen nystagmus
bij kinderen. Bij kramptoestand is er pupilstijfheid, in \'t interval zijn
de pupülen soms ongelijk. De lichtreactie is dan meest behouden.
Ptosis werd bij kinderen door niemand waargenomen. Finkelstein
en Göpfert wezen \'t eerst op retinahaemorrhagieën en later
worden deze in alle nieuwe publicaties genoemd. Rosenberg vond
ze in 1/3 der gevallen, in latere stadia worden ze geresorbeerd. Men
ziet vaak de venae gedilateerd en geslingerd, de arteriae vernauwd.
Zeer zeldzaam zijn bloedingen in de coniunctivae en in \'t corpus
vitrium waargenomen.

Stuwingspapü, neuritis optica of opticusatrofie komen volgens
Fürstner en Heubner tot stand door bloeduitstorting in de scheede
van den N. opticus volgens Uhthof door basale bloedingen en als
deze ontbreken dan intracranieele drukverhooging.

Bérard en Finkelstein zagen blindheid, de eerste vermeldt ook
een geval van doofheid. De temperatuur is zelden te laag, meest
lichte temperatuursverhooging met een stijging ad exitum tot 40°.
De latente periode moet waarschijnlijk op 3 ä 4 maanden worden
gesteld, volgens Légendre 8 ä 30 maanden.

i) acute meningitische vorm, exitus na een paar dagen; 2) chro-
nische vorm begint met hydrocephalus externus en verhoogde
reflexen. De spasmen en contracturen ontwikkelen zich hier lang-
zaam; 3) beginnende met hersendruk verschijnselen en later in den
chronischen vorm overgaande, begint met periode van onrust, veel
schreeuwen, cerebraal braken, krampen, aanduiding van basale
symptomen, daarna onder \'t optreden van spasmen overgang in
den chronischen vorm. De diagnose moet gesteld worden op den
abnormalen schedelgroei en de hersenverschijnselen. Bij ieder geval
van hydrocephalus moet er aan worden gedacht. Belangrijk voor
de differentieel diagnose met meningitis serosa zijn de retina-
bloedingen. Volgens Berchen-Karren is bij artificieele haemor-
rhagieën de liquor waterhelder, bij subarachnoïdale bloedingen bij
zuigelingen kersrood, geel met gephagocyteerde of uitgeloogde
erythrocyten erin. Dit laatste alleen bij pachymeningitis na bescha-
diging van den cystewand b.v. door fontanelpunctie of overdruk
na een groote lumbaalpunctie. De prognose is quoad vitam faustum.
De helft sterft door intercurrente ziekten (pneumonie, etterige
meningitis)3 Bij naonderzoek der gevallen vond Rosenberg veel
geestehjk minderwaardigen, nerveuse prikkelbaarheid, strabismus
en opticusatrofie.

Légendre paste als therapie \'t eerst fontanelpunctie toe.
Bérard en Graefe hadden geen resultaat bij punctie van \'t extra-
vasaat. Rosenberg zag van fontanelpuncties alleen resultaat om
aanvallen te coupeeren en bij secundaire infecties. Bij secundaire
hydrocephalus internus zijn lumbaalpuncties van belang. Finkel-
stein zag goede resultaten van de \'t eerst door Hirsch aanbevolen
gelatine-(merck) injecties. Knöpfelmacher gaf calciumprepara-
ten. Finkelstein zag geen nut van fohtanelpuncties.

Voor de differentieel diagnose met pachymeningitis haemorrha-
gica interna moet \'t eerst de leptomeningitis worden genoemd,
\'t Gemakkelijkst ervan te scheiden zijn die vormen, welke in hoofd-
zaak aan de basis cerebri gelocahseerd zijn, daar hierbij al in een
vroeg stadium voorbijgaande of blijvende oogspierverlammingen,
pupil verschillen, nekstijfheid, soms trismus, optreden. Bij de con-
vexiteitsmeningitis komt nekstijfheid vaker voor dan bij de pachy-
meningitis. Bij den etterigen vorm geeft temperatuurverhooging

en de bevinding der lumbaalpunctie den doorslag. Chronische hy-
drocephalus kan bij beide voorkomen, wanneer er een geboorte-
trauma is geweest. Acute hydrocephalus wijst meer op meningitis.
Het moeilijkst ervan te onderscheiden is de meningitis serosa van
Quincke, welk symptomenbeeld eveneens vaag is. Hierbij echter
geen halfzijdige verlammingen en terugvallen na verbeteringen.

Sinusthromboses. Hierbij zijn oorzakelijke ziekten b.v. otitis
media, traumata kunnen er bij voorkomen en de beoordeeling moei-
lijk maken. Marantische thrombi bij kinderen met diarrheeën,
ook bij volwassenen met anaemieën. Koude rillingen pleit voor
purulente sinusthrombose, verder plaatselijke oedemen.

Zeer moeilijk is \'t onderscheid met intracerebrale bloedingen.
Motorische onrust, deliren, epileptische aanvallen en contracturen
kunnen wijzen op een schorsaandoening der pachymeningitis. Ook
Van belang is wisseling in sterkte der verlammingen en van \'t coma.

Bij verweekingshaarden in de hersenen, bij arterieveranderingen
of thrombosen als praemonitorische verschijnselen soms licht apha-
tische stoornissen of paraesthesieën, bij den aanval dadelijk ver-
lammingen, waarbij de stuwingspapil ontbreekt.

Even moeilijk te onderscheiden zijn tumoren, daar het subdurale
haematoom eveneens als tumor is te beschouwen. De anamnese en
de leeftijd zijn van veel belang. Bij tumoren soms omschreven
hoofdpijn en altijd dubbelzijdige stuwingspapil.

Bij hersenabscessen is meest in \'t lichaam een primaire haard
waaruit de infectie is voortgekomen. Dan is hierbij koorts zonder
bewustzijnsstoornissen, dikwijls neuritis optica, zonder stuwings-
papil. Onmogelijk wordt de differentieel diagnose bij veretterde
haematomen. Eveneens zijn paralytische en pachymeningitische
aanvallen bij een patiënt niet te onderscheiden.

W. Trotter (1915) noemt als oorzaak der symptomen van
acuten hersendruk: i) stadium der physische compensatie (verplaat-
sing der liquor, nog geen veneuse stuwing); 2) veneuse congestie,
dan klinisch irritatieve symptomen n.1. rusteloosheid, prikkelbaar-
heid, trekkingen, convulsies, veranderde reflexen; 3) capillaire
anaemie (paralytische symptomen) duurt dit kort, dan functie-
herstel.

Bij chronisch ontstanen hersendruk, physiologische compensatie,
wanneer deze uitgeput is, dan plotseling optreden der symptomen,

Prodomale symptomen: interval van uren of dagen, hoofdpijnen,
daarna geestelijke veranderingen (slaperigheid en karakterverande-
ringen, vergeetachtigheid, \'t slapen is goed, geen neurologische
afwijkingen).

Ernstige symptomen: vicarieerend coma (\'t meest karakteristieke
van \'t heele proces).

Localisatie symptomen, ook veranderlijk en vicarieerend (soms
bilaterale aandoening) motorische prikkelings- en verlammings-
verschijnselen, drukverschijnselen. De pachymeningitis haemor-
rhagica interna, wat \'t klinisch beloop aangaat gelijk aan de trau-
matische gevallen. Na operatie volkomen genezing; geen nieuwe
symptomen.

K. Nathan (1923) vermeldt een geval waar, na een vrij interval
van 14 dagen na een schedeltrauma, waarbij een oculomotorius-
parese was ontstaan, nekstijfheid. Kernig koorts, polsversnel-
ling met locale verschijnselen (totale aphasie, corticale apraxie
der rechter hand met ataxie en adiadochokinese) optraden. De
diagnose werd gesteld op spätapoplexie (Bollinger), later menin-
gitis. Er werd een subduraal haematoom gevonden.

Volgens W. M. van der Scheer (1909) moet bij de differentieel
diagnose tusschen encephalomalacie, bloeding, tumor of absces ge-
let worden op: i) somnolenten toestand met veel gapen; 2) wisseling
m sterkte der bewustzijnsstoornissen en verlammingen; 3) buien
van motorische onrust, meest met verhoogde polsfrequentie;
4) plaatselijke gevoeligheid van den schedel voor druk en beklop-
pen; 5) percutorisch-auscultatorische afwijkingen aan den kant
van \'t haematoom (korte tympanitische toon); 6) hemiparese resp.
hemiplegie zonder symptoom van Babinsky.

W. Raud vond geen verhoogden tympanitischen toon aan den
kant van \'t haematoom, wel over den geheelen schedel.

Bij de differentieel diagnose tusschen comateuse toestanden
door intoxicaties of auto-intoxicaties (uraemie, diabetes) maken de
daarbij voorkomende symptomen \'t onderscheid gemakkelijk.

De commotio cerebri kan tot moeilijkheden aanleiding geven,
vooral door \'t feit, wat reeds Kasemeyer heeft betoogd, dat in dé
traumatische gevallen beide naast elkaar voorkomen.

Bij commotio cerebri hebben de symptomen in \'t begin de groot-
ste mtensiteit en ontbreekt het vrije interval. Herstellen de patiën-
ten niet uit \'t aanvankelijke coma, dan kan soms een stuwingspapil
een aanwijzing geven, eveneens \'tVoorkomen]van bloed in de cerebro-
spinaal vloeistof. Het ontbreken hiervan of \'t bestaan van verhoog-
den druk is niet bewijzend. In dergelijke gevallen kan soms de
trepanatie volgens Nonne de oplossing geven. Het symptoom van
t vrije interval pleit tegen de commotio, vooral tegen een sterken
graad hiervan, hoewel Bollinger opmerkzaam heeft gemaakt op
Iaat intredende bloedingen bij door commotio ontstane hersen-
kwetsingen. Ook daar voortschrijdende verweekingstoestanden na
primaire bloedingen. Door hersenschuddingen, confusies, kunnen
ook na een vrij interval weer nieuwe bloedingen optreden, vooral
in de medulla oblongata. Hierbij is echter \'t interval meest veel
langer dan bij hernieuwde bloedingen vanuit de duravaten. Bij tege-
lijk bestaande schedelbeenderenfrakturen kunnen vet-embolieën
ook verergeringen van \'t coma teweegbrengen en de beoordeeling
dan wel zeer moeilijk maken.

1)nbsp;Terwijl het vrije of latente interval bij het traumatische
extradurale haematoom in den regel slechts eenige uren bedraagt
en bijna nooit het etmaal overschrijdt, is dit interval bij het sub-
durale van längeren duur, de eerst sjnmptomen kunnen zich
Weken, maanden, zelfs jaren later gaan openbaren.

2)nbsp;Deze symptomen ontwikkelen zich niet stormachtig als bij
het extradurale haematoom, waarna een korte periode van helder
bewustzijn, bewustzijndaling, volledige bewusteloosheid en diep
coma elkaar snel opvolgen, maar langzaam sluipend, daarbij wisse-
lend en grillig, maar toch bijna altijd weer uit dezelfde elementen
bestaande: hoofdpijnen,\'psychische veranderingen, stuwingspapillen.

3)nbsp;Het trauma capitis, dat een subduraal haematoom veroor-
zaakt, kan zeer gering zijn geweest en gemakkelijk bij \'t opnemen der
anamnese bij den patiënt vergeten of door den ondervrager over
t hoofd zijn gezien.

4)nbsp;Het traumatisch haematoom is niet zelden dubbelzijdig ge-
localiseerd. Men kan dus de noodzakelijkheid om in alle gevallen
dubbelzijdig te trepaneeren verdedigen.

5)nbsp;De liquor cerebro-spinalis vertoont soms xanthochromie
vaak echter niet, terwijl dit bij het extraduraal haematoom in den
regel met het geval is. De liquor-diagnostiek brengt ons dus niet
veel verder.

6)nbsp;Bij het subdurale haematoom ziet men vaker jACKSON\'sche
epilepsie dan bij \'t extradurale, hoewel deze afhankelijk is van
de localisatie, daar bij de eerste geen dura de bloedmassa van de
hersenen scheidt.

Het ziektebeeld door Oppenheim, Westphal en Braun beschre-
ven, n.1. de traumatische neurose, geeft ook geheugenzwakte,
mtellectstoornissen en spoedige vermoeidheid van \'t denkproces\'
daarentegen geen stuwingspapil, miosis, polsverlangzaming en
déviation conjugée.

De prognose is in \'t algemeen infaust te steUen en valt samen met
die der primaire ziekte en der begeleidende aandoeningen Bij den
meer zelfstandigen vorm der potatoren kan verbetering althans voor
geruunen tijd optreden. Bij den traumatischen vorm kan bij jonge
en gezonde personen, als de ziekteverschijnselen na een tijdperk van
5—8 dagen teruggaan, op genezing gehoopt worden.

Afgezien van de behandeling van \'t grondlijden vindt men, als
therapie bij de oudere autoren, slechts maatregelen van algemeenen
aard, bloedonttrekking van de schedelholte bedoelende, aan-
gegeven. Bedrust, afvoermiddel langs den darm, bloedonttrekking
door venaesectio en zweetkuren. Later ging men over tot herhaalde
lumbaalpuncties. Deze hebben volgens von Saar en Herschman
geen nut meer wanneer het bloed tot stolling is gekomen, geven
hoogstens een snel voorbijgaande verbetering. Ook hersenpuncties
volgensNEissER-PoLLACK zijn aanbevolen.Verderkleine trepanatie-
openingen met incisie van de dura voor \'t verwijderen van \'t haema-
toom. Oppenheim waarschuwt tegen \'t doellooze boren overal in
den schedel.

PuTNAM beveelt een grooten osteoplastischen lap aan, met geheele
wegname van \'t haematoom en daarna sluiting van de dura.

Hierna zag hij een stormachtig verloop door hersenoedeem, daaren-
tegen geen hernieuwde subdurale bloeding.

Trotter wijst op \'t nut van cranieele puncties aan beide kanten
met \'t oog op \'t voorkomen van bilaterale haematomen.

In een geval van A. Biemond, waar 5 maanden na een betrekkelijk
licht trauma, bij sterk verhoogden hersendruk aan tumor cerebri
werd gedacht, en bij de operatie een groot haematoom werd ver-
wijderd, werd volledige genezing bereikt. Trotter zegt: is de aan-
doening bilateraal, dan beide zijden direct opereeren wegens
\'t gevaar van bloeding na de operatie uit den anderen kant. v. Saar
en Herschman onderbonden in één geval de A. meningea media.
Zij wijzen erop, dat in gevallen waar de aetiologie op lues, alcohol
of chronische nephritis gesteld moet worden, dit tevens een aetio-
logische therapie is. Dezelfde schrijvers vervingen in één geval een
deel der dura, door een vrij getransplanteerd stuk fascie.

der dura mater vóór 1856 vindt men als gevolg van de. destijds noe
onvoldoende ontwikkelde inzichten over de anatomie der hersen-
vliezen. naast vele tegenstrijdige begrippen over de localisatie
slechts spaarzame gegevens over de aetiologie. de bron der bloeding
en de verdere ontwikkehng daarvan. Tegenover de gangbare leer
dat de bloedu^storting het primaire was en de membranen een
produkt van het haematoom, stelden Heschl en Virchow de
meening, dat ontsteking van het harde hersenvlies als primaire
aandoening moest worden opgevat. Als gevolg hiervan voi^en zich
aan den binnenkant der dura mater membranen, uit fijn fibrineus
bmdweefsel bestaande en voorzien van talrijke dunwandige ca
pillairen, waarin secundaire bloedingen optreden. Zoo zou uit de
pachymeningitis haemorrhagica interna het haematoma durae
matris ontstaan.

In den uitvoerigen, hierover ontstanen strijd, die tot op heden
nog met is beslist, differentieerden zich ± 1900 de meeningen, dat
er verschillende vormen bestaan. Het best wordt dit weergegeven
door de indeehng van Jores en zijn leerlingen:

1)nbsp;Er is een primaire subdurale bloeding, die georganiseerd
wordt. Dus een regressief proces, met als eindstadium een fibreuse
dura verdikking. .

2)nbsp;Gevallen, het meest gekarakteriseerd door woekering van
vaatrijke membranen, uitgaande van de capillairiaag der dura
Dit proces is progressief, er ontstaan bloedingen in.

3)nbsp;GevaUen. beginnende met een fibrineus of fibrineus-haemor-
rhagisch exsudaat op de dura, dat tot bindweefsel wordt georgani-
seerd. Deze laatste vorm wordt zelden intra vitam gediagnostiseerd.

l egen de zienswijze, dat na een traumatische subdurale bloeding
altijd een regressief proces met organisarie moet volgen, kwam van
verschillende kanten verzet. Het trauma met de primaire bloeding

wordt als uitgangspunt van een, met nieuwe bloedingen gepaard
gaand progressief proces, op den voorgrond geschoven. Dat hierbij
echter een factor tot nu toe als dispositie gedefinieerd, aanwezig is.
geven allen toe.

Wohlwill beschouwde in 1913 nog de pachymeningitis hae-
morrhagica interna als een prhnaire woekering van subendotheliaal
Weefsel, vermoedelijk na voorafgegane laesies van het endotheel.
Fibrineuse, sereuse en haemorrhagische exsudaten zijn accidenteele
begeleidingsverschijnselen. Doch Trotter meende in 1915, dat
pachymeningitis haemorrhagica interna een bijna, indien niet
geheel, uitsluitend traumatische haemorrhagie was, afgescheiden
van eenige gevallen bij ziekten, die neiging hebben tot haemorrha-
gieën, door lichte traumata dus, mogelijk met inbegrip van dezen.
Hij meende dan ook alleen te moeten spreken van chronische
subdurale bloedingen. Ook de Amerikaansche schrijvers der laatste
jaren W. Raud, Griswold en Jelsma, en Putnam komen tot con-
clusies die aan de ontstekingstheorie al haar waarde ontzeggen.

Bij de studie der aetiologie der pachymeningitis haemorrhagica
interna is,in den loop der jaren, de neiging ontstaan een tegenstelling
te vormen, n.1. van gevallen na een trauma optredend en van die
berustende op chronische aandoeningen met vaatveranderingen
gepaard gaande, zooals die voorkomen bij chronisch alcoholisme,
arteriosclerose, lues, hart- en nierziekten, ziekten met haemorrha-
gische diathese, marasmus. Bij de infectieziekten is misschien
daarnaast aan een toxisch agens te denken. Bij de schrijvers die
Weer zijn teruggekomen tot de primair-haemorrhagietheorie wordt,
in overeenstemming daarmede, aan het trauma dan ook de belang-
rijkste rol in de oorzaken van het ontstaan der bloedingen toege-
kend. Een open vraag is nog of bij constitutioneel gezonden een
trauma alleen de oorzaak kan zijn van een pachymeningitis hae-
morrhagica interna. Dat het dit niet behoeft te zijn, blijkt reeds
uit de geringe frequentie van dit lijden vergeleken bij het groote
aantal schedeltraumata. Het voorkomen bij kinderen na geboorte-
traumata, geeft aan de waarschijnlijkheid, dat het wel aldus kan
ontstaan, een grooten steun. Het verst gaan Griswold en Jelsma
die zeggen dat chronisch subduraal haematoom en pachymeningitis
haemorrhagica interna hetzelfde zijn, klinisch en pathologisch, ter-
wijl beide waarschijnlijk hun oorsprong vinden in het trauma met

een praedisponeerende vasculaire laesie als bijkomstige factor.
Een sterke wisselvalligheid in de symptomen is van die ziekte het
meest karakteristieke, waarbij men tusschen de spontane en
traumatische gevallen geen klinische verschiUen kan zien.

Terwijl bij de spontane of idiopathische vormen soms het grond-
lijden het klinische beeld vertroebelt, treden bij de traumatische
gevallen, na een interval, dat van enkele uren tot eenige jaren kan
duren, verschijnselen op van verhoogden intracranieelen druk:
hooWpijn, braken, duizeligheid, coma, langzame pols, stuwings-
papillen. Hierbij komen symptomen van plaatselijken druk, n.1.
verlammingen, spasmen, convulsies, aphasieën en een enkele maal
prikkelingsverschijnselen, b.v. het symptoom van Kernig. nek-
stijfheid. Bilaterale haematomen kunnen de diagnose bemoeilijken
De, in een bepaald geval, hieraan soms nog toe te voegen andere
neurologische en psychische verschijnselen, worden niet altijd door
de bevindingen post mortem geheel verklaard.

Bij pachymeningitis haemorrhagica interna komen differentieel-
diagnostisch in aanmerking: leptomeningitis, sinusthrombosen,
intracerebral bloedingen, tumoren, hersenabscessen, extradural
haematomen, commotio cerebri, traumatische neurose en auto-
intoxicaties.

Als therapie neemt de chirurgische verwijdering van het haema-
toom steeds grooter plaats in.

Anamnese: 20/7. Gistermiddag begon patiënte plotseling te beven en
te trekken met den mond, zonder dat zij viel of bewusteloos was; vannacht
had zij wel 20 keer toevallen, die een minuut of 4, 5 duurden, waarbij zij
bewusteloos was, trok met handen en beenen en gezicht en snorkende adem-
haling vertoonde; geen tongbeet. Insufficientia urinae i maal(.?), in de tus-
schenpoozen was zij in de war, dacht dat zij bevallen moest, greep en plukte
met de handen. Geen gehoor- of gezichtshallucinaties. Voor dien tijd was zij
geheel gezond, had nooit toevallen, was nooit in de war, drinkt gewoonlijk
veel jenever, weinig bier. Zij was volgens mededeelingen van iemand, die
haar 4 jaar kent. nooit ziek. had den laatsten tijd wat dikke voeten klaagde
niet over hoofdpijn. Sedert 3 jaar van haar man gescheiden. Eén kind is
gezond, zij heeft geen geslachtsziekten gehad, tweemaal abortus.

21t vol bonte plekken en oude vlooienbeten. Zij is bij inkomst niet gedes-
oriënteerd in plaats, op de zaal echter wel. niet in tijd. Aan de tong zijn sporen
van tongbeet te zien. Er bestaat sterke tremor.

22/7. Patiënte groet vroolijk, weet niet waar zij vandaan komt, wil wel
een borrel hebben enz. Zij heeft hooge temp.; de vlekken op de beenen zijn
Subcutane bloedingen, overigens somatisch geen afwijkingen.

22/7. Heden zeer verward, gedesoriënteerd, wil weg, wil naar man en
Jtind. Tusschenbeide is zij tamelijk vroolijk en druk, zij maakt den indruk
van dementia paralytica, echter geen duidelijke gezichtshaÜucinaties. Geen
epileptiforme insulten gehad, \'t Laatste hedenmiddag waargenomen; \'t
scheen te beginnen bij de linker mondfacialis, duurde eenige minuten,
bestond uit algemeene clonische convulsies en eindigde met déviation
conjugée naar links.

23/7. Patiënte is nog gedesoriënteerd, echter kalm en rustig. Eiken dag
heeft zij verscheidene epileptiforme insulten. In de urine een spoor albumen,
in \'t sediment geen afwijkingen.

29/7. Heeft na epileptiform stadium een delirant stadium van i % dag
doorgemaakt, gelijkend op delirium tremens. Zij slaapt veel.

30/7- Zeer somnolent, soporeus, met moeite te wekken. De oogen stra-
beeren wat divergeerend. De pupillen reageeren niet. Er is geen kloppijnlijk-
teid van den schedel. Er bestaat drukpols. Geen verlammingen. De pa-
teUair - en Achillespeesreflexen zijn zeer zwak. Beiderzijds pos. Babinsky.

De behandeling bestond uit melkdieet, lumbaalpunctie i x en ijsblaas
op \'t hoofd.

De temp. was bij inkomst 39.5°, daalde langzamerhand tot 37.2°—37.7°,
bij exitus plotselinge stijging tot 40.5°.

Uitwendig onderzoek: Lengte van hiel tot kruin 162 c.M. Er zijn striae op
den buik. De mammae zijn tamelijk groot.

Inwendig onderzoek: \'t Schedeldak is zeer zwaar. De diploë is zeer bloedrijk.
Na wegname van \'t schedeldak is de dura lichtelijk gespannen, terwijl rechts
de kleur der dura vaal-violet is, tegenover de 1. helft. De fijnere bloedvaten
ervan zijn niet bijzonder geïnjicieerd. Het voorste gedeelte der r. dura is
donkerder dan het achterste, het flotteert bij druk, alsof er vocht in zit.
Verder maakt de dura in het parietale gedeelte rechts den indruk van breeder
te zijn dan links. De Pacbyoniscbe granulaties zijn donker van kleur. De sinus
longitudinalis is ongeveer leeg. De linker dura wordt losgemaakt en omge-
klapt. Terwijl de windingen van de linker hersenhemispheer zeer plat zijn
wordt slechts op het frontale gedeelte een weinig bloed gevonden. Bij het
oplichten van de rechter durahelft, stroomt er een vrij groote hoeveelheid
donker, vloeibaar, bruin-zwart-rood bloed uit. De geheele convexiteit der
rechter hersenhemispheer is bedekt deels met donker-zwart-rood bloed, deels
met stolsels, terwijl de geheele convexiteit van de binnenvlakte van de rech-

ter dura is bedekt met een bloedkoek. Als men van de koek de meest naar
de hersenen gekeerde laag wegneemt, ziet men een meer bruin gekleurde
onderlaag. Verder is er een massa bloed in de voorste en middelste schedel-
groeve rechts, links niet. In de fossa cranii posterior links ligt een weinig bloed
op de dura; rechts slechts een spoortje. Terwijl van de linker hemispheer de
windingen afgeplat zijn, zijn ze rechts rond en is het oppervlak van de rech-
ter hemispheer ingezonken, en reikt de mediane vlakte van de rechter her-
senhelft over de mediaanhjn heen. De linker zijkamer is wijder dan de rech-
ter. In het achterste gedeelte der derde hersenkamer is een klein haematoom
(rechts achter).

De hersenen zelf zijn tamelijk bloedrijk, vrij week. De basis is goed. \'t Ge-
wicht bedraagt 1270 Gram.

\'t Vetrijke net ligt over de darmen. Geen vocht in de buikholte. De glans
der serosa is goed. Een bleeke lever is in het epigastrium zichtbaar.

\'t Hart weegt 330 Gram. Uit de groote halsvenae komt donker vloeibaar
bloed. Uit de groote veneuse vaten komt veel vloeibaar bloed. Het hart is
zeer slap. In de linker kamer is een vrij groote bloeduitstorting onder het
endocardium, in de rechter niet. De kleppen van het rechter en linker hart
zijn goed. De bloeding in het endocard bevindt zich voornamelijk onder de
aorta en is handpalmgroot. De spier is bleekbruin, zonder verweekte plek-
ken. De spier is glad.

De schildklier ziet er goed uit, is bleek, er zit een klein omschreven ade-
noompje in. \'t Gewicht is 20 Gram.

\'t Slijmvlies van de hoofdluchtwegen is bloedrijk. De lymphklieren om
de bifurcatie zijn bloedrijk, gezwollen, niet verkaasd.

De bovenkwab der rechter long is matig bloedrijk, wat oedemateus, de
middenkwab is weinig, de onderkwab vrij bloedrijk en wat gevlekt. Geen
t.b.c., geen pneumonie. Gewicht 640 Gram.

De linker long vertoont aan de voorkwab middenin een kalkhaardje. Er
is geen t.b.c. en geen pneumonie, alleen in het ondergedeelte eenige donkere
vaste pneumonische gedeelten waar de vinger gemakkelijk inschiet. Beide
longen zijn geheel vrij van den borstwand.

De lever is groot, glad van oppervlakte. De gal is bronskleurig. Er zijn
geen steenen in de galblaas. Het leveroppervlak is glad, bleek, hier en daar
wat geel gevlekt. De rand van de lever is stomp, type van een alcoholische
vetlever, gezwollen, tamelijk bloedrijk, vettig, geel. Gele leverkwabjes met
ietwat paarse zóne. Gewicht 2540 Gram.

De milt is normaal van grootte, tamelijk bloedrijk, goed van consisten-
tie, donker en bleekrood gemarmerd. Weegt 220 Gram.

De rechter nier is tamelijk bloedrijk, grijs-rood van kleur. Oppervlak glad.
i6o Gram. De linker nier is bloedrijk, beide vrij groot. 170 Gram. De aorta
IS vrij glad. Uterus is goed. De blaas is normaal. Er bestaat een rechtszijdige
hydrosalpinx.

Path, anatomische diagnose: Pachymeningitis haemorrhagica (alcoholisme),
alcohol-vetlever.

De veranderingen, bij deze alcoholica in de lever bestaande,
maken die, gevonden aan de dura mater, eveneens zeer waarschijn-
lijk wat betreft de gemeenschappelijke oorzaak van \'t ontstaan.
Het breeder zijn van \'t parietale deel der dura rechts wijst er op,
dat hier de sterkste localisatie van \'t proces is. Ook aan de linker
durahelft schijnt een geringe ontwikkeling van \'t proces te zijn
opgetreden. De meest naar de hersenen gekeerde laag der bloedkoek
onder de r. durahelft is meer bruin gekleurd. Dit bloed is dus van
ouderen datum, dan de nieuwe bloeding, die ± 10 dagen vóór den
dood is opgetreden. Ondanks de groote bloeding, die de rechter
hemispheer heeft ingedeukt en de linker afgeplat, is een localisatie
niet mogelijk geweest. Dit is begrijpelijk daar de epileptiforme in-
sulten hier \'t proces beheerschten met de psychische verschijnselen,
waarbij de neurologische afwijkingen een geringe plaats innamen.

Diagnose: drukpijnlijk sacrum, beenmergprikkeling, meningitis, myeloma
sacri(?).

Anamnese: 18/3. Pat. heeft in Deo. pijn gekregen in de lendenen. Had
daarbij later ook hoofdpijn. Deze pijn in de lendenen is langzamerhand erger
geworden en zit nu iets lager. De pijn komt bij aanvallen en trekt dan naar
beneden naar den achterkant van het been tot aan de knie. beiderzijds.
Geheel zonder pijn is pat. nooit. De hoofdpijn is ook bij tijden erger. Pat.
heeft verder pijn tusschen de schouderbladen, die niet uitstraalt. Ook boven
op de borst.

Pat. hoest niet, heeft geen dik gezicht en geen dikke beenen gehad. Geen
koorts gehad. Pat. is den laatsten tijd vermagerd. De eetlust is matig. Heeft
nooit bijzonder veel trek in eten gehad. Pat. heeft veel dorst, drinkt veel.
De mictie is nu normaal, was vroeger frequent, bij kleine hoeveelheden.
De defaecatie is traag. Er is geen huidjeuk.

gehad. Er zijn twee gezonde kinderen. De vader is gezond. De moeder is
aan hartverlamming overleden.

19/3. Pat. met vrij goeden voedingstoestand, niet anaemisch, niet icte-
risch. De gelaatskleur is bleek-geel. Rechts is een macula corneae. De pupillen
reageeren goed op licht en convergentie. De oogspieren en de mimische
spieren functioneeren goed. De tong wordt recht uitgestoken, is vochtig en
beslagen. De uittredingsplaatsen van den N. trigeminus zijn niet drukpijnlijk.
De pols heeft een normale frequentie, is regulair, aequaal, goed gevuld, van
normale spanning. De temp. is iets verhoogd.

De thorax is symmetrisch, beweegt beiderzijds goed. \'t Cor is percutorisch
niet vergroot. De harttonen vertoonen geen afwijkingen. De longlevergrens
staat bij de 6e rib, beweegt, longgrenzen achter even hoog, bewegen goed.
Percussie en auscultatie: geen afwijkingen in de pulmones gevonden. Ab-
domen normale welving. Geen abnorme peristaltiek te zien. Niet drukpijnlijk.
Geen vrij vocht, geen tumoren. Hepar en lien niet te voelen. Aan de extre-
miteiten geen oedemen.

Urine: reactie zuur, albumen —, glucose —, vrij duidelijk urobiline aan-
wezig, in \'t sediment geen bijzonderheden.

Aan de beenen geen atrofie, de spieren voelen slap aan. Geen beperking
noch pijn bij flexie, rotatie, ab- en adductie. De kniepees- en Achillespees-
reflexen zijn beiderzijds gelijk en normaal. Geen Babinsky, Buikreflexen
aanwezig. Cremasterreflex aanwezig. Geen sensibiliteitsstoomissen.

Links en rechts geeft pat. pijn aan bij \'t heupgewricht, als \'t been gestrekt
opgeheven wordt. Het rechtop in bed gaan zitten gaat bij pat. moeilijk en
met veel pijn gepaard. Daarbij kan hij de beenen niet gestrekt houden. Druk
op de wervelkolom zoowel direct als in axiale richting geeft geen pijn. Pat.
houdt de wervelkolom niet extra stijf bij achteroverbuigen en bij buigen naar
rechts en links.

Er is drukpijnlijkheid direct rechts van \'t sacrum ter hoogte van de crista
ilei. Rectaal zijn geen afwijkingen te vinden bij pat.
. 23/3. Wassermann in \'t bloed negatief.

31/3. Thans ook klachten over pijn in den nek. Deze wordt gelocaliseerd
op de aanhechtingsplaats der M. trapezius aan de linea nuchae. Voor- en
achteroverbuigen van \'t hoofd gaat goed, evenals ook \'t draaien naar links
en rechts.

7/4. Pat. is drukgevoelig, precies midden op \'t corpus stemi, verder
symmetrisch aan beide zijden naast \'t sacrum en iets op het rechter schouder-
gewricht.

14/4. Maaginhoud: Geen retentie, vrij HCl afwezig, totale aciditeit 6,
pepsine sterk verminderd, melkzuur spoor.

19/4. Urine: Bence-Jones negatief. Geen albumen, sediment geen bij-
zonderheden.

23/4. Pat. wordt meer somnolent, incontinentia urinae. Heeft een paar
keer gebraakt, vertoont lichte nekstijfheid. Geen duidelijke Kernig.
De kniepeesreflexen zijn niet op te wekken. Achillespeesreflexen aanwezig.
Geen Babinsky. Geen sensibiliteitsstoomissen. Lichte ataxie in de armen
(vinger-neus proef) en beenen (knie-hakproef).

Lumbaalpunctie: licht troebel lumbaalvocht, waarschijnlijk bloedbijmen-
ging, de reactie van Nonne-Appelt is positief. Geen verhoogde druk, geen
celvermeerdering, geen tuberkelbacillen.

Bloedonderzoek: Hb. 21. Microscopisch: poikilo- en anisocytose, vele kem-
houdende roode bloedl. (veel normobl., enkele megaloblasten, geen myelo-
cyten). Chromocyten i 600 000, K.I. 0.66, leucocyten 16 200.

Uitwendig onderzoek: De lichaamslengte is 1.91. Er bestaat algemeene
lijkstijfheid. Het is een zeer krachtig gebouwd cadaver. Er bestaat begin-
nende groene verkleuring aan den buik. Aan den rechter onderarm zijn
tatouages. In de oksels en liezen en aan den hals zijn geen kherzwellingen.

Inwendig onderzoek: Buiksitus: Het middenrif staat links tot den boven-
rand van de 4e rib, rechts tot den onderrand der 4e rib. Er is weinig vocht
in de buikholte. De appendix is vrij. De lever is niet, de maag even te zien.

Borstsitus: De afmetingen van het hart zijn normaal, de art. pulmonalis
is gevuld; de aorta is leeg, aan de mitralis zijn geen bijzonderheden, het hart
vertoont verder geen bijzondere afwijkingen, \'t gewicht is 340 Gram.

De linker long is bleek, ook de achterste gedeelten der onderkwabben
vertoonen geen pneumonieên.

De rechter long vertoont geen afwijkingen. Geen bijzonderheden aan de
longhili. Het foramen Winslowi is open. Aan den hilus van de lever
geen afwijkingen.

De lever is bleek, niet broos, niet vlekkig, verder geen bijzonderheden,
het gewicht is 2240 Gram.

De milt is vergroot, de pulpa is zeer rood, maar niet af te schrapen, de
pulpa puilt uit op de doorsnede, follikels zijn niet duidelijk te zien, de müt
is wemig gezwollen. Het gewicht is 300 Gram.

Aan beide ureteren worden geen afwijkingen gevonden. L. nier: De kap-
sel laat gemakkelijk los, het nieroppervlak is glad. De afscheiding van schors
en merg is duideUjk, de nier is niet gezwollen.

Maag. Aan de kleine curvatuur bevindt zich een guldengroote maagzweer,
2 c.M. boven de pylorus, op den rand naar de pylorus toewijzende bevindt
zich een verdikking. De rand is niet bijzonder hard, doch i c.M. breed. Ook
de bodem is niet bijzonder hard. De randen zijn opgeworpen.

Aan de blaas, de prostaat, de zaadblaasjes en het rectum worden geen
afwijkingen gevonden.

Hersenen: Er is een stevige verbinding van de dura met den schedel
vooral aan de linker parietaalkwab. Aan de convexiteit links bestaat een
sterke pachymeningitis haemorrhagica interna, rechts eveneens sterk met
een versche bloeding.

Macroscopisch werden geen afwijkingen aan \'t beenmerg van een lenden-
wervel en van \'t sternum gezien.

Microscopisch onderzoek: Linker bijnier, met uitzondering van een klein-
cellig infiltraatje, geen afwijkingen.

Conclusie: De invloed van de diffuse carcinomatosis van het been-
merg op de bloedvorming zal wel de oorzaak dezer anaemie zijn geweest,
die een „aanmakendequot; secundaire anaemie is te noemen.

De primaire oorzaak van deze anaemie is een ulcus ventriculi cal-
losum carcinomatosum. De metastaseering in \'t beenmerg heeft een
secundaire anaemie teweeggebracht. Merkwaardiger wijze hebben
we bij deze sterke anaemie geen bloedingen in de organen gevonden,
wat in \'t algemeen dikwijls voorkomt. De dubbelzijdige pachyme-

ningitis haemorrhagica interna heeft, met uitzondering van de
hoofdpijn, die mogelijk hierop berust, geen verdere klinische
verschijnselen gegeven. Naar analogie van de gevallen in de littera-
tuur beschreven bij ziekten met een haemorrhagische diathese,
is aan een verband tusschen een bloeding onder de dura en de
ontwikkehng van een pachymeningitis hieruit, te denken.

De 24 j. gehuwde vrouw T. G.-M. werd i7-4-\'29 opgenomen op de chi-
rurgische afdeeling van \'t Ziekenhuis en overgeplaatst naar de interne, waar
ze op 22-4-\'29 succombeerde.

i7/4-\'29. Anamnese: Patiënte werd Zaterdag vóór Paschen ziek met
pijn in de keel, daarna kwam het aan het tandvleesch, zij werd 14 dagen
door den huisdokter behandeld, ging toen naar de chirurgische polikliniek
en werd direct opgenomen. Vroeger is zij nooit ziek geweest.

Status praesens: Patiënte ziet er slecht uit, livide gelaatskleur, subconiunc-
tivale bloedingen. Sterke klierzwellingen. Rechts onder en achter de parotis
submandibulaire klierzwellingen. Purpuravlekjes op nek, schouders, borst
en buik. Hoogst enkele op de extremiteiten. Zij voelt zeer warm aan. De
milt is nauwelijks te voelen. In de pulmones zijn enkele rhonchi. De lever is
niet vergroot. Aan hart en vaten zijn geen afwijkingen. Pols 140.

Obductie: Stomatitis gangraenosa. Bloedingen in mondslijmvlies, hersenen,
huid, pleura, pericardium, peritoneum en mesenterium.

Aan hart en longen geen afwijkingen. De lever is groot. De milt is groot,
mergachtig. De nieren zijn gezwollen, in de schors enkele witte vlekken.
Groote roode klieren om \'t pancreas en den longhals. In de epiglottis, maag
en duodeum zijn bloedingen. In \'t pyelum sterke bloedingen. Verkalkte
klieren bij \'t coecum. Geslachtsorganen geen afwijkingen. Geen thrombi.
Kleine bloeding linker cerebellum-hemispheer. Hazelnootgroote bloeding in
de 1. parietaal kwab bij de insula. Pachymeningitis haemorrhagica interna.
Acute leukaemie (myelocyten). Groote tonsillen.

Microscopisch onderzoek der dura: Op verschillende plaatsen links en rechts
aan den binnenkant der dura, worden klompjes erythrocjrten gevonden.

die onder \'t endotheel zijn uitgestort en dit hebben doorbroken. In de om-
geving van deze bloedingen worden geen microscopische verschillen in den
bouw der dura waargenomen vergeleken met andere plaatsen.

De veranderingen in de samenstelling van \'t bloed, als acute
leukaemie gediagnostiseerd, hebben in talrijke slijmvliezen en ook
in de hersenen bloedingen teweeg gebracht. De bloedingen onder
de dura zijn ongetwijfeld kort vóór den dood ontstaan, ze zijn
stipvormig van grootte. Het merkwaardige ervan is, dat ze in een
microscopisch geheel onveranderd weefsel zijn opgetreden. Hieruit
is de conclusie te trekken, dat bij een bepaalde haemorrhagische
diathese een bloeding uit een gezonde dura mogelijk is. Of hieruit
zich een pachymeningitis kan ontwikkelen, is uit dit ziektegeval
niet op te maken; daarvoor is het tijdsverloop tusschen \'t optreden
der bloedingen en den dood te kort geweest.

Anamnese (van den zoon): 3 uren geleden kreeg pat. plotseling heftige pijn,
voornamelijk in het voorhoofd, pat. slikte daarop 2 aspirinetabletten, is
daarna gaan liggen en gaan slapen. Hij heeft gebraakt, pat. is daarbij blijven
slapen tot nu toe en is nauwelijks wakker te krijgen, geen convulsies.

De zoon weet niet of pat. iets verkeerds heeft gebruikt, er is geen ongeluk
gebeurd. De laatste week was pat. erg nerveus, zonder dat daarvoor een
bijzondere reden bestond, hij klaagde over heftige hoofdpijn in \'t achterhoofd
en in den hals.

Sedert eenige jaren klaagt pat. over zijn maag, vooral na zwaar eten.
Als hij niet at, had hij geen pijn, vrij veel last van \'t zuur. Pat. was niet scheel.

Dezen zomer heeft hij een aanval van niersteenkoliek gehad, hij heeft toen
steentjes uitgewaterd. De eetlust was goed, er was geen polydipsie, hoestte
niet, braakte altijd veel. Geen hartkloppingen, nooit oedemen, enkele malen
nycturie. hij was den laatsten tijd wat kortademig, had nooit Icterus. De
ontlasting was geregeld. De vrouw is gezond, had nooit miskramen. Er zijn
gezonde kinderen. 4 kinderen zijn zeer jong gestorven. Eén broer overleed
aan t.b.c.

7/2. Pat. is comateus, zegt eerst heel weinig, pas na herhaalde malen
vragen. Hij ligt met de oogen dicht en \'t hoofd naar rechts gedraaid. Er is
een goede voedingstoestand. Geen oedemen, geen anaemie. geen cyanose.

\'t Bestaan van Icterus is bij \'t lamplicht niet waarneembaar. Er zijn geen
lymphklierzwellingen. \'t Spier- en beenderenstelsel is normaal.

Hoofd: Rechter oog wordt voor zoover dit na te gaan is. in alle richtingen
goed bewogen. Linker oog wordt minder goed bewogen, het best naar links
Pupillen ? ?

door den rechter. De tong wordt naar links uitgestoken, wordt naar beide
kanten goed bewogen. De tong is vochtig, iets beslagen. De verhemeltebogen
worden goed bewogen. De keel is niet rood.

Hals: Er is geen of nauwelijks nekstijfheid, verder geen afwijkingen.
De rug is wat stijf. Pols 50, in alle qualiteiten normaal.

Respiratie 14, voornamelijk costaal. Cheyne-Stokes type, temp. 36.3°.
De thorax is symmetrisch. De ictus ligt in de papillairlijn in de 5e inter-
costaah-uimte. De long-levergrens in de 6e intercostaalruimte. De achter-
grenzen zijn beiderzijds gelijk.

Cor-percussie: 4e rib, linker stemaal rand, ictus.
De verschuifbaarheid is niet na te gaan.
De harttonen zijn zuiver, geen geruischen. De le toon is aan de punt vrij
luid. Overal is vesiculair ademen, geen rhonchi.

Abdomen: geen drukpijn, geen vrij vocht, geen défense. In de rechter mam-
millairlijn is een rand te voelen, die waarschijnlijk van een spier afkomstig
is, ± 2 vingers onder den ribbenboog. De lever is percutorisch niet vergroot.
De milt is niet voelbaar, percutorisch niet vergroot. De nieren zijn niet voel-
baar. De blaas is niet gevuld. Er is normale peristaltiek, geen tympanie.
De buikreflexen zijn rechts zwak aanwezig, links twijfelachtig. De cremaster-
reflexen zijn beiderzijds afwezig. De kniepeesreflexen zijn beiderzijds hoog;
voetzoolreflexen links twijfelachtig, rechts plantair. De 4e vinger- en duim-
reflexen zijn beiderzijds positief.

Urine zuur, alb. afwezig, reductie zeer zwak , urobiline (?), aceton zeer
zwak -f, diaceetzuur zwak -f. Sediment geen afwijkingen, \'t Ureumgehalte
van \'t bloed was 600 m.Gr. p. L.

Lumbaalpunctie: Geen verhoogde druk. Wat bloederig vocht, iste en 2de
buisje naar schatting evenveel bloed, Nonne positief.
Fundus: dikke venae.

8/2. Pat. sterft door ademhalingsstilstand, ondanks lobeline.
Obductie: 8/2 13% u. 12^ u. p.m.

Uitwendige schouwing: Lichaamslengte van hiel tot kruin 178 c.M.
Er is algemeene rigor mortis in sterke mate aanwezig en duidelijke hy-
postase. Geen livores mortis, geen rottingsverschijnselen. De pupillen zijn
plijk en in middelstand. Er zijn geen icterus en geen oedemen. De vetlaag,
\'t spier- en beenderenstelsel zijn normaal.

Inwendige schouwing: Het middenrif staat rechts tot den onderrand der
3e rib, links tot den bovenrand der 4e rib.
In de buikholte is geen vocht. Het buikvlies is glad en glanzend. Het net

is over de darmen uitgespreid. De lever en de maag zijn nauwelijks te zien,
de darmen zijn grootendeels ledig.

De linkerlong vertoont oude vergroeiingen, de rechterlong ligt vrij, het
hartezakje is normaal.

Het hart is iets grooter dan normaal. De linker kamerspier is iets verdikt,
de holte is niet uitgezet. De kleppen zijn normaal. De spier is niet broos en
niet vettig. De kroonslagaderen zijn normaal, zij zijn niet verkalkt, doch
op sommige plaatsen is een geringe intimaverdikking. De ostia venosa heb-
ben de normale wijdte.

De longhili zijn normaal, de bronchi, de oppervlakte en de sneevlakten
der longen zijn normaal.

De kapsels der nieren laten goed los en zijn normaal. De schors is normaal
van breedte, de glomeruli zijn duidelijk te zien. De sneevlakten vertoonen
geen afwijkingen.

De aorta is in het abdominale gedeelte een weinig sclerotisch, zij is niet
erg elastisch meer.

De halsorganen zijn normaal. De schedelkap en de bekleedselen van den
schedel zijn normaal.

Buiten de dura mater zijn geen bijzonderheden te zien. Onder de dura
mater zijn groote bloeduitstortingen, voornamelijk links. Bij nauwkeurig
bekijken van de dura mater ziet men dat er een soort korstje van bloedstol-
sels op verschillende plaatsen van de convexiteit te zien is. Hier is pachy-
meningitis haemorrhagica interna en wel met een groote bloeding.

Ook aan de schedelbasis is bloed aanwezig en naar de rechter zijde is bloed
overgeloopen.

De basale slagaderen zijn op sommige plaatsen geel gekleurd door eenige
sclerose. Ook de arteriae fossae sylvii dextrae et sinistrae vertoonen gele
vlekken. Op de sneevlakte wordt er in de hersenen geen enkele afwijking
gevonden.

De schedelbasis vertoont geen afwijking. De dura mater is sterk vergroeid
met den schedel.

Gewicht: hersenen 1440 Gr., hart 370 Gr., milt 210 Gr., nieren 290 Gr.,
lever 1480 Gr.

Histologisch onderzoek: Bloed- en fibrinestolsels aan de binnenvlakte op
georganiseerde fibrine met wijde capillairen.

Path..Anatomische diagnose: Pachymeningitis haemorrhagica interna cum
öaemorrhagia acuta magna.

Hypertrophia totius cordis levis.
Adenoma glaudulae prostatae.
Atherosclerosis levis art. aortae abdominalis.

Bij dezen man, die lijdende was aan arteriosclerosis in lichten
graad met een harthypertrofie van geringe beteekenis. is een dag
vóór den dood, een groote subdurale bloeding opgetreden, die zich
ook tot de basis cerebri heeft uitgestrekt. Macroscopisch en micros-
copisch vertoont de binnenzijde der dura het beeld van een pachy-
menmgitis haemorrhagica. Het histologisch onderzoek geeft te
zien georganiseerde fibrine met wijde capillairen en daarop bloed
van fibrmestolsels. Er is dus organisatie en hernieuwde bloeding
opgetreden. Uit de klinische verschijnselen was de diagnose van
t proces noch de localisatie te stellen,

H. B.. 25 j. gehuwde vrouw, beroep ? Opgen. 7/2-\'27, overleden i9/2-\'27
Diagnose: Sepsis na otitis, sinusthrombose.

Patiënte ging 14 dagen geleden over hoofdpijn klagen. 2 dagen later bleef
ZIJ op bed hggen. had geen eetlust, braakte enkele malen, had constioatie

Patiënte heeft veel oorpijn links, dit oor loopt al jaren, toch is zij altijd
gezond geweest. De moeder is op 59 j. leeftijd aan rheumatiek gestorven
Status praesens. Niet erg ziek uitziende vrouw, compos mentis, wat doof

De pupillen reageeren op licht en op convergentie.
Oogbewegingen en verdere hersenzenuwen intact.
In mond en keel geen afwijkingen. Hals geen bijzonderheden
Borst: Symmetrisch, beweegt goed bij ademhaling, bij percussie geen af-
wijkingen, geen dempingen.

buik, deze is niet opgezet, soepel, niet drukpijnlijk. Geen tumoren te voelen.
Wisselende tympanie. Lever niet voelbaar.

Reflexen normaal, niet verhoogd, geen Babinsky of andere pathologische
reflexen.

De otoloog vindt links een stinkende otorrhoe, en perforatie onder aan
het trommelvlies; rechts is ook een laesie van \'t trommelvlies. Leucocyten
10.900.

12/10. Operatie linker oor, geen pus gevonden, \'t been bloedde erg, de
dura puilde wat uit, leucocyten 13.300.

17/10. Bij punctie door de dura heen, geen pus te krijgen. De algemeene
toestand gaat achteruit. Er is sterke nekstijfheid.

De neuroloog vindt: nekstijfheid, geen Kernig, beiderzijds stuwingspapil,
geen pathologische reflexen, geen localisatie van een hersenabsces.

Therapie pyramidon, pantopon, clysmata; temp. schommelend tusschen
37.2° en 39.6° bij den exitus 40.8°.

Uitwendige schouwing: De lengte van hiel tot kruin is 170 c.M. Er is alge-
meene rigor mortis aanwezig en duidelijke h3^ostasis. Er zijn geen livores mor-
tis. Aan \'t linker oor zijn restanten van een middenoor-operatie. Er zijn geen
icterus en oedemen. De vetlaag is gering, \'t Spier- en beenderenstelsel graciel
ontwikkeld.

Inwendige schouwing: Stand van het middenrif rechts tot den onderrand
der 3e rib, links tot den onderrand der 4e rib.

In de buikholte is geen vocht. Het buikvlies is glad en glanzend. De maag
en de lever zijn even zichtbaar. De milt is onder den ribbenboog voor een
klein gedeelte te zien. Het net is over de darmen uitgespreid en vertoont
geen vergroeiingen.

De beide longen hebben eenige filamenteuse adhaesies, maar overigens
liggen zij vrij. Het hartezakje is vergroeid met het hart, maar de vergroeiingen
zijn nog tamelijk gemakkelijk los te maken.

Het hart heeft de normale grootte. De kleppen vertoonen geen andere
afwijkingen, dan eenige kleine versehe wratachtige thrombi op de mitralis-
kleppen. De spier is zeer bleek, vlekkig en broos. Er zijn geen abscessen te
zien. De kroonslagaderen zijn normaaL

De linkerlong is niet vergroot. De onderkwab en een deel der bovenkwab
is vast. De pleura vertoont een spoortje fibrine. De sneevlakten vertoonen
een zeer groot aantal broncho-pneumonische haarden in beide kwabben.

doch voornamelijk in de onderkwab. Er zijn bovendien enkele kleine abscesjes
in de bovenkwab te zien. Emboli worden niet waargenomen.

De rechter long heeft een vaste midden- en onderkwab. De sneevlakte
vertoont takijke abscesjes en zeer talrijke bronchopneumonische haarden in
de onder- en middenkwab. In de bovenkwab zijn wel meerdere abscesjes
maar betrekkelijk weinig broncho-pneumonische haarden. De pleura vertoont
eenige fibrine. Overigens zijn er geen afwijkingen.

De lever vertoont aan den hilus, de kapsel, de sneevlakte en in den vorm
en consistentie geen afwijkingen.

De milt is zeer groot. Ze is vrij vast, door een gespannen kapsel, de pulpa
is echter zeer week en gemakkelijk af te schrapen. De teekening is niet
duidelijk meer te zien.

De kapsels der nieren laten goed los. De sneevlakte der nieren vertoont
een enkel klein abscesje. Overigens zijn er geen afwijkingen te zien.

De dunne darm vertoont voor het coecum 4 plaques, die gepigmenteerd
zijn en die ook atrophisch zijn. Overigens geen bijzonderheden.

De hersenen vertoonen een groenachtig verkleurde plek in het gedeelte
dat tegen het linker oor aanligt. Ook de dura mater is daar groen verkleurd.
De sinus transversus en sigmoïdeus zijn gethromboseerd en de inhoud is
gedeeltelijk etterig. In het groen verkleurde gedeelte van de pia mater is
eenige ontsteking. Een algemeene meningitis is er echter niet. Bij het in-
snijden van de hersenen wordt er in de linker frontaalkwab in de witte stof
een bloeding van de grootte van een speldeknop gevonden en in het gebied
der linker gyrus hypocampi een iets grootere bloeding en encephalitis met
oedeem. Overigens zijn er in de hersenen geen afwijkingen, met name geen
abscessen.

De dura mater vertoont een bloederige pachymeningitis met een vrij dik
bloedcoagulum, vooral in de omgeving van het zieke middenoor en aldaar
aan de basis, maar aan de convexiteit zijn ook dunne bloederige mem-
branen te zien.

Gewicht hart 300 Gr., lever 1500 Gr., hersenen 1200 Gr., nieren 350 Gr.
en milt 300 Gr.

Histologisch onderzoek: Hersenen: Bij de gyrus hypocampi ziet men een
acute encephalo-meningitis met bloedinkjes.

Paratyphus A zw. pos. zw. positief
Paratjrphus B st. pos. st. positief.
Path.-Anatomische diagnose: Otitis media sinistra chronica et acuta.
Thrombosis sinus sigmoïdei. transversi et confluentis sinuum.
Sepsis streptococcica.

Endocarditis verrucosa acuta valvulae mitralis.
Pachymeningitis haemorrhagica interna.

Het is in dit geval niet meer uit te maken of de paratyphus B,
de streptococcensepsis, of de otitis media acuta sinistra, de oorzaak
zijn van de pachymeningitis. Daar de localisatie van \'t proces echter
overeenkomt met die der otitis media en er bovendien daar ter
plaatse een leptomeningitis bestaat, is \'t hoogstwaarschijnlijk, dat
\'t ontstekingsproces via de thrombose van de sinus transversi en
sigmoïdei op de dura is overgegaan. Daar echter aan de con-
vexiteit der hersenen en aan de basis ook haemorrhagische mem-
branen gezien zijn, is \'t denkbaar, dat bij de typhus of de sepsis
een pachymeningitis is ontstaan, waarop later door de otitis media
secundair veranderingen zijn teweeggebracht. Een nauwkeurig mi-
croscopisch onderzoek had in dit geval misschien kunnen leeren, dat
er een exsudatief-haemorrhagische vorm bestond. De klinische ver-
schijnselen van \'t coagulum waren van zoo geringen aard, dat aan
de diagnose niet gedacht is kunnen worden. Ook waren de verschijn-
selen van de verdere organische afwijkingen zoo talrijk, dat de eerst-
genoemde niet in \'t oog zijn gesprongen.

Gezonden voor Spondylitis ± sen thoracaalwervel, uitstralende pijnen in
imker arm en -been. Diagnose: Wervelaandoening. Veel tuberculose in de
lamihe. Volgens huismedicus is pat. sedert ongeveer 14 dagen ziek. Dit is
begonnen met pijn onder beide schouders, daarna pijn in den rug ter hoogte
der schouders.tThans sedert 14 dagen pijn in \'t linker been en een machteloos
gevoel in de linkerhand. De pijn in het been is wisselend van plaats. Het
machtelooze gevoel zetelt in de hand, niet zoo zeer in den arm. Geen urine-
klachten. Sedert 14 dagen hevige hoofdpijn. Deze zit meestal boven op \'t
hoofd. Hij braakt nooit, is niet misselijk, heeft geen oogklachten. De pat. is
den laatsten tijd erg afgevallen. Hij hoest nooit, is steeds goed gezond ge-
weest, nooit klierachtig. De laatste dagen had hij voornamelijk last van
neusbloedingen.

Status praesens: Bleeke jongen. De pupillen reageeren op licht en conver-
gentie. De linker oogspleet is duidelijk wijder. De pupillen zijn even groot.
Oogbewegingen geen afwijkingen. Aan den hals geen lymphklierzwellingen.
De heele hals is in alle bewegingen wat gefixeerd, het meest bij flexie naar
voren. De halswen^els zijn nergens drukpijnlijk, er is geen tumor waar te
nemen.

Mond: De slijmvliezen zijn vochtig, er is geen duideUjke zwelling van den
pharynxwand. Tandstelsel geen bijzonderheden.

Thorax: \'t Cor is niet verplaatst, geen bijzonderheden. Pulmones: geen
afwijkingen.

De 3e thoracaalwervel is iets. doch zeer weinig drukpijnlijk; geen gibbus.
Geen „Senkungsquot;absces waar te nemen.

Bovenste extremiteiten: Linker hand geringe klauwstand, vooral van
a ulnaire vingers, duidelijke atrofie van de kleine muis. De spatia interossea
zijn ingezonken, er is vermeerderde(?) flexie van alle vingers, aan de onder-
armspieren is nog geen duidelijke atrofie waar te nemen. Rechts geen duide-
lijke afwijkingen.

De sensibiliteit is ongestoord, de warmte- en pijnwaameming is normaal.
Aan de reflexen geen duidelijke verschillen.

Onderste extremiteiten: \'t Linker been kan moeilijk bewogen worden,
wegens pijn in de heup. Bij passieve bewegingen van het been gaat het
bekken mee. Vocht te voelen, vooral bij flexie. Druk op de trochanter is
pijnlijk. Alle passieve bewegingen zijn beperkt. De patellairreflexen zijn
links onduidelijk op te wekken, rechts aanwezig. Geen duidelijk Kemig
rechts of links op te wekken.

Geen duidelijk merkbare invloed van lumbaalpunctie op toestand van
pat., die den laatsten tijd veel suffer is geworden, en veel minder over
pijn in arm en been klaagt. Heeft zoo nu en dan last van dubbelbeelden.

i8/2. Lumbaalpunctie: resultaat als voren. Na 24 uur staan van \'t vocht
geen netwerk zichtbaar. De temp. schommelde tusschen 37.2° en 39.2°
(oksel), bij den exitus 37.8quot;.

Uitwendig onderzoek: De rigor mortis is algemeen. Mannelijk lijk met
bruinachtige tint van buik, heupen en bovenbeenen. De rechter pupil
is kleiner dan de linker.

Inwendig onderzoek schedel: Het periost van het schedeldak vertoont vele
bloedingen. In de schedelbekleedselen bevindt zich een haematoom juist
onder de vetlaag, ter hoogte van de rechter arteria meningea media, een
tweede rechts daarachter, vlak naast de mediaanlijn, en een derde tusschen
de twee eerstgenoemde in, doch links van de mediaanlijn. De schedel is
dun, er is bijna geen mergholte. Het bot is niet hard en na wegname van het
schedeldak blijkt ter hoogte van de rechter A. meningea media een haema-
toom buiten de dura te liggen. De sinus longitudinalis is gethromboseerd.
Aan de binnenoppervlakte der linker dura-helft bestaat bloeding, bovendien
is de dura dik. Aan de rechterzijde is dit proces aan de binnenzijde van de
dura veel sterker, de hersenoppervlakte is hier merkbaar sterk gedrukt.
Ook aan de schedelbasis is de dura rechts sterker haemorrhagisch ontstoken
dan links. De hersenen vertoonen op frontale doorsnede niets bijzonders.

De kleur der spieren van borst en buik is normaal. Het omentum is over
de darmen uitgespreid. Het buikvlies is glanzend en vochtig. Het kraakbeen
is zeer elastisch. De rechter en linker long liggen beide geheel vrij. De pleura-
hoiten bevatten geen vocht.

Het hart is stijf samengetrokken, de linkerkamer is leeg, de andere holten
bevatten vloeibaar bloed. Aan de kleppen geen afwijkingen, evenmin aan
de slagaderen. Aan de spieren geen bijzonderheden, \'t Gewicht is 260 Gram.

De linker long is donzig. In den top bevindt zich een vrij uitgebreid, jong
tuberculeus proces. Aan den linker longhilus is één oude tuberculeuse klier.

De rechter long vertoont geen tuberculeus proces. Aan den hilus zijn
enkele groote, verkaasde, klieren.

De milt is slap, de doorsnede vertoont geen bijzonderheden, \'t Gewicht
is iio Gram.

De lever en galblaas vertoonen geen bijzonderheden. De leverteekening
is normaal, \'t Gewicht is 1150 Gram.

Aan de dura van \'t ruggemerg en aan \'t ruggemerg zelf, zijn geen bijzonder-
heden te zien.

Microscopisch onderzoek: Er bestaat rand-encephalitis, waar de dura en pia
dus dicht tegenaan lagen. Niet purulent. Er was slechts weinig pia-ontsteking.

Path.-Anatomische diagnose: Pachymeningitis haemorrhagica interna.
Coxitis serofibrinosa.
Tuberculosis pulmonis sin. apicis.
Encephalitis periferica.

Lymphadenitis tuberculosa caseosa lymphoglandularum hili pulmonis
d. et peritrachialium.

De tuberculeuse afwijkingen van de klieren, de linker longtop,
en\'t linker heupgewricht kunnen evenals de rand-encephalitis als
verklaring van\'t bestaan van een ontsteking der dura in aanmer-
king komen. Uit de anamnese is geen verklaring te vinden van
\'t bestaan der bloedingen in \'t periost van den schedel, van de hae-
matomen onder de vetlaag ter hoogte en achter de rechter A.
meningea media en daar tusschenin. Bovendien is er ter hoogte
van de A. meningea media dextra nog een extraduraal haematoom.

De hypothese, dat hiervoor een trauma aansprakelijk zou kun-
nen zijn, ligt wel voor de hand, is echter totaal onbewijsbaar. Daar
bovendien over den duur van \'t bestaan dezer haematomen uit
de beschrijving niets is op te maken, kunnen over \'t eventueele
verband met het gevonden subdurale haematoom, noch de ver-
anderingen aan de dura, eenige gevolgtrekkingen worden gemaakt.

Op den 22/9-\'28 werd op verzoek van den huisarts in een ziekenhuis opge-
nomen een 57-jarigen voerman, wegens duizeligheid, toenemende hoofdpij-
nen, heftig braken, achteruitgaanden algemeenen toestand.

De diagnose pachymeningitis haemorrhagica interna werd overwogen door
den huisarts. Deze had ook een drukpijnlijkheid der halswervels opgemerkt.
Een internist, die pat. onderzocht, dacht, in verband met een bestaande
keratitis, aan lues cerebri, in verband waarmede de reactie van Wassermann
Werd verricht. Een neuroloog meende de diagnose encephalitis(?) te moeten
overwegen.

Anamnese: Pat. gebruikt weinig alcohol, zou vroeger typhus hebben gehad
en in 1890 aan een ontsteking aan beide oogen hebben geleden. Zes weken
geleden is pat. van den bok gevallen, doordat zijn wagen van achter werd
aangereden en heeft daarbij zijn schedel verwond. Hij is daarbij eenige
oogenbhkken bewusteloos geweest, is daarna doorgereden.

Status praesens: 22/g. Pat. ligt passief te bed, antwoordt traag. Op de vraag
of hij voor den val van den wagen geheel gezond was, zegt hij: „ik weet het

nietquot;. Ook kan hij niet zeggen hoe lang hij al duizelig is. Opvallend is het
voortdurende geeuwen van den patiënt. Hij braakt voortdurend alles uit.
De reflexen waren alle aanwezig. Er bestaat een risus sardonicus. Getroffene
ligt meest met gesloten oogen en kreunt van tijd tot tijd.

24/9. Pols 42 p.m., lumbaalpunctie mislukt. De sopor is wisselend. Soms
is pat. opvallend goed bij.

25/9. Pat. ligt passief te bed, maakt een vreemden indruk, hij is soporeus,
de huid voelt droog aan. Er is een risus sardonicus. Pat. ligt nooit stil, trap-
pelt voortdurend met de voeten, de voedingstoestand is matig. De slijm-
vliezen zijn normaal geïniïcieerd. Er zijn geen lymphklierzwellingen.

Hoofd normaal van vorm en beharing. De gelaatskleur is normaal. Er is
geen icterus, geen cyanose.

Pupillen: De rechter is door een oude keratitis onzichtbaar. Links bestaat
een partieele iridectomie en is de reactie der pupil niet na te gaan. Pat. is
lichtschuw. De sclerae zijn niet icterisch.

De tong is rood, vochtig, licht beslagen, wordt recht uitgestoken, vertoont
geen tremor.

De thorax wordt symmetrisch bewogen, er zijn fibrillaire trekkingen van
beide M.m. pectorales majores.

De pulmones vertoonen percutorisch geen afwijkingen, auscultatorisch
is beiderzijds achter onder, ruw ademgeruisch te hooren.

Abdomen: wat ingetrokken, soepel, nergens drukpijnhjk, de lever is niet
vergroot, niet palpabel.

Urine: suiker—, eiwit . In \'t sediment microörganismen en oxalaat-
kristallen.

Bij de lumbaalpunctie wordt thans een, onder geringen druk afloopende,
liquor cerebrospinalis verkregen, die een positieve indirecte reactie van
Hijmans van den Bergh vertoont.

29/9. Toenemende somnolentie. De temp., die schommelde van 36.9 tot
37.8° (rectaal), stijgt tot 39.6°. Exitus letalis.

van den buik. Duidelijke hypostase bestaat. Er zijn geen lijkvlekken. De
oogbollen zijn slap.

De bindvliezen der oogen zijn zonder bloedingen. De rechter comea is
bijna geheel wit gekleurd, de rechter pupil is niet te zien. Aan de linker comea
is aan de buitenste onderste grens een witte vlek, de linker pupil heeft een
langwerpigen vorm tengevolge van iridectomie.

Van het gebit zijn slechts enkele tanden en kiezen over. Uit den mond
komt een zure geur.

Inwendige schouwing: Bij \'t openen van de buikholte blijkt er geen vocht
aanwezig te zijn. Het buikvlies is glanzend, glad, vochtig en doorzichtig. De
lever ligt verscholen onder den ribbenboog. De onderrand van de maag
reikt 3 vingers onder den navel. Het net is kort en ligt langs het colon
transversum.

Het middenrif staat rechts aan den onderrand van de 4e rib en links aan
den onderrand van de 5e rib.

De linker iste rib is wat verkalkt. Na het wegnemen van het sternum
vallen de longen goed samen. De linker long heeft vergroeiingen van de
onderkwab aan de achtervlakte en aan de zijvlakte. De rechter long ligt
geheel vrij. Er is geen vocht in de beide pleuraholten.

Het hart heeft de normale grootte. Alle holten van het hart bevatten
wat vloeibaar bloed. In de rechter kamer schuimt het bloed. De mitralis-
kleppen hebben een lichtelijk verdikten rand. De slappe zoomen zijn bijna
overal aanwezig. Aan de achtervlakte van de aortale slip van de mitralis
is een lichte sclerose. De aortakleppen vertoonen aan den binnenkant ook
een lichte sclerose, doch overigens geen afwijkingen. De tricuspidalis- en
pulmonaliskleppen zijn geheel normaal. De aanvang van de aorta vertoont
zeer lichte sclerose van de intima. De hartspier heeft een bruine tint, doch
is niet broos en niet vlekkig. De kroonslagaderen laten zich gemakkelijk
sondeeren en vertoonen slechts geringe sclerose. Het hart weegt 340 Gram.

De hilus van de linker long is normaal. De linker long is donzig. De
bronchi zijn rood gekleurd. Er zijn geen vaste haarden in de long te voelen.
Aan de sneevlakte worden in de linker long geen afwijkingen gevonden.

kwab, is een oud t.b.c. haardje. Aan den hilus van de rechter long zijn geen
bijzonderheden te zien. De rechter long is grooter dan de linker long. De
bronchi zijn niet rood; de sneevlakte van deze long vertoont geen afwijkingen
in midden- en bovenkwab; in de onderkwab zijn enkele bronchopneumonische
haarden te zien.

Het foramen Winslowi is open. Aan den hilus van de lever is geen afwij-
king te zien. De lever is betrekkelijk klein. De top van de galblaas vertoont
een divertikelachtige verwijding. De netteekening van het slijmvlies van
de galblaas is normaal. Gedeelten der lever zijn reeds door ontbinding ver-
kleurd. De oppervlakte der lever is glad. Aan de sneevlakte der lever geen
afwijking te zien. De kleur is eenigszins bruin-grijsachtig. De lever weegt
1280 Gram.

De milt heeft een verdikte kapsel. De consistentie van de milt is tamelijk
normaal. Op de sneevlakte zijn geen afwijkingen te zien. De milt weegt
160 Gram.

De beide bijnieren zijn reeds tamelijk ver vergaan.
De ureteren vertoonen geen bijzonderheden.

De kapsels van de nieren laten tamelijk goed los. De oppervlakten zijn glad
en aan de sneevlakten blijkt de schors een weinig smaller dan normaal,
doch overigens worden er geen afwijkingen gevonden. De nieren wegen samen
310 Gram.

Het maagslijmvlies heeft reeds zeer veel geleden door de ontbinding na
den dood. In het duodenum is een kleine bloeding in het slijmvlies, doch
overigens zijn er geen bijzonderheden. De dunne en de dikke darm vertoonen
geen afwijkingen.

De blaas bevat een tamelijk groote hoeveelheid urine. Het slijmvlies is
normaal. De spier is wat hypertrophisch. De prostaat is vergroot, heeft
eenige knobbels. De zaadblaasjes vertoonen geen bijzonderheden. De testi-
kels vertoonen geen afwijkingen.

De aorta is niet noemenswaardig sclerotisch in den boog, het borst- en
het buikgedeelte.

De slokdarm vertoont geen bijzonderheden, evenmin de larynx, de pha-
rynx en de trachea.

De wervelkolom vertoont een scoliose naar rechts van den 3en tot aan den
Ssten borstwervel.
Aan het ruggemerg wordt bij uitnemen geen afwijking gevonden.
De schedelbekleedselen vertoonen geen afwijking.

De schedelkap vertoont geen bijzonderheden. Er is betrekkelijk weinig
spongieus been. De dikte van den schedel is evenwel niet vermeerderd.

Bij het afnemen van den schedel, die niet sterk aan de dura mater is ver-
groeid, ontsnapt uit de even aangesneden dura mater een vrij groote hoe-
veelheid bruin-geel vocht (naar schatting ± 40 cc M)

lijk links doch ook rechts, een geel-bruine laag van oud bloed en bloedstolsel
is te zien, die ook aan de dura mater van de basis blijkt te bestaan.

Na afnemen der dura mater aan de basis, blijkt geen fraktuur aanwezig
van den schedel.

De middenooren vertoonen geen afwijkingen; ook de sinus sphenoïdales
zijn normaal.

De pia mater vertoont geen afwijkingen, behalve aan de convexiteit der
hersenen, waar rechts tusschen de middelste en laterale windingen van de
voorhoofdskwab, in het achterste gedeelte, een gele verdikking van de pia
mater gezien wordt. De ventrikels van de hersenen bevatten helder vocht.
Aan de hersenen zelf wordt bij \'t seceeren volgens de methode van Virchow
geen enkele afwijking gevonden, \'t Gewicht is 1410 Gram.

Bacteriologisch onderzoek: Uit de milt worden staphylo- en streptococcen
gekweekt.

Histologisch onderzoek: De nier- en hartpreparaten geven geen aanleiding
tot het maken van opmerkingen.

De rechter long (onderkwab). Er zijn broncho-pneumonische haardjes
van catarrhalen aard in de preparaten te zien.

De dura mater blijkt aan de binnenzijde een meer dan i ^ m.M. dik vlies
te vertoonen, dat uit een zeer vaatrijk granulatieweefsel bestaat, waarin
veel ijzerpigmenthoudende cellen. Op deze laag ligt een 3—5 m.M. dikke,
bloederige massa, waarin fibrine- en bindweefseldraden te zien zijn: blijkbaar
een bloeduitstorting in de allerbuitenste lagen van de granulatiezóne.

Samenvatting: De lijkschouwing bracht aan het licht, dat de 57-jarige man
tamelijk gezond was, en nog slechts weinig van de gebreken van den ouder-
dom te lijden had. Wel was hij waarschijnlijk reeds längeren tijd dan 8 weken
lijdende aan pachymeningitis haemorrhagica interna. De organen van borst-
en buikholte vertoonden geen ernstige gebreken: er was een lichte sclerose
van de hartkleppen, een bronchopneumonisch proces in de onderkwabben
der rechter long en een scoliose van de wervelkolom naar rechts.

Beschouwing over pachymeningitis haemorrhagica interna. Deze ziekte
treedt meestal op bij volwassenen, die den middelbaren leeftijd zijn gepas-
seerd. Het is een ziekte der dura mater, waarbij gevonden wordt een verdikte
dura mater, die aan de binnenvlakte met een laag gedeeltelijk georganiseerde
fibrine is bedekt. Vaak zijn er versche en oude bloeduitstortingen te zien,
alsmede overblijfselen van bloedingen, in den vorm van bloedpigmenten!
Slechts zelden ziet men er afgekapselde holten met geel of geel-bruin vocht in
(z.g. hygroma). Nog zeldzamer ziet men vergroeiingen met de pia mater of
afkapseling van vocht tusschen de dura en pia mater. In het onderhavige
geval waren er geen holten, die vocht konden bevatten in de dura mater of
de laag, die er tegenaan lag. Aangezien bij het afnemen van de schedelkap
een vrij groote hoeveelheid vocht als bij explosie uit een gat (bij \'t zagen ge-
maakt) in de dura tevoorschijn kwam, moet men wel aannemen, dat dit

vocht dicht bij dit gat afgekapseld is geweest tusschen de dura mater en de
pia mater. Door den druk bij het lostrekken van den schedel, vond het vocht
plotselmg een uitweg. Aangezien dit vocht eenigszins strooperig bruin-geel
was, moet het wel oud bloed of uitgetreden bloedserum zijn geweest, van
bloeding afkomstig.

Bloedingen behooren bij deze ziekte voor te komen en het is dus heel goed
mogelijk, dat het trauma de oorzaak was van een bloeding van vrij grooten
omvang, in het zeer vulnerabele weefsel op de dura mater, waarbij later een
afkapseling van het bloed tusschen dura en pia mater ontstond.

Geconcludeerd werd derhalve, dat getroffene overleden is tengevolge van
pachymeningitis haemorrhagica interna met zeer ernstige bloeduitstorting,
bij welke laatste waarschijnlijk het bedoelde trauma een beduidende rol
heeft gespeeld, waarom dit is te beschouwen als een „tot den dood geleid
hebbende verergerende factorquot; bij genoemde ziekte.

Bij oppervlakkige beschouwing om in dit geval het causale ver-
band tusschen een eventueel trauma en de doodsoorzaak vast te
stellen, zal men geneigd zyn om \'t eerste slechts met de noodige
reserve te aanvaarden. De man zou van den bok zijn gevallen
doordat zijn wagen vanachter is aangereden, is bewusteloos geweest
en daarna doorgereden. Uit het aanwezige proces-verbaal blijkt, dat
er geen getuigenverklaringen van deze ongevalsgebeurtenis waren
te verkrijgen.

De vraag ontstaat hier, in hoeverre is er waarde toe te kennen
aan de uiting van iemand, die zegt eenigen tijd bewusteloos te zijn
geweest, en toch het vlak daaraan voorafgegane gebeuren weet
mee te deelen. Bovendien zijn de aanvankelijke gevolgen van zoo
geringen aard geweest, dat er toen geen aangifte is gedaan en de
getroffene zijn werk niet heeft gestaakt.

Hiertegenover staat, dat door den obducent uitdrukkelijk werd
vastgesteld, dat de man tamelijk gezond was en nog weinig van de
gebreken van den ouderdom had geleden. Dat hij waarschijnlijk
reeds langer dan 8 weken zou lijden aan pachymeningitis haemorrha-
gica interna wordt niet nader verklaard en is m.i. ook niet te be-
wijzen uit de gegevens die de sectie heeft opgeleverd. De litteratuur-
studie leert daarentegen dat 8 weken na een trauma, de beschreven
veranderingen in en onder de dura wel degelijk, als in dit geval,
zich kunnen voordoen. Hierbij komt nog, dat de overige in \'t lijk

gevonden afwijkingen de aanwezigheid van een pachymeningitis
niet kunnen verklaren.

Aan de lichte sclerose der hartkleppen kan, in dit verband, waar
alle verschijnselen van decompensatie ontbraken en de bloedsdruk
niet verhoogd was, niet worden gedacht. Blijkbaar is hier slechts
éénmaal een subdurale bloeding opgetreden, waarna vanuit de dura
organisatie daarvan is gevolgd, er wordt n.1. alleen gesproken van
een, meer dan 114 m.M. dik vlies aan den binnenkant van de dura,
dat uit zeer vaatrijk granulatieweefsel bestaat, waarin veel ijzer-
pigmenthoudende cellen. In de hierop liggende 3—5 m.M. dikke
bloederige massa zijn fibrine- en bindweefseldraden te zien. Ver-
schijnselen van ontsteking zijn in dat vlies, en in de dura zelf niet
waargenomen. De conclusie, dat er in de allerbuitenste lagen van
de granulatiezóne bloeduitstorting zou hebben plaatsgevonden, ligt
dan ook m.i. niet voor de hand, terwijl er uit de microscopische
bevindingen geen argumenten tegen een organisatieproces zijn te
putten.

De obducent neemt ook aan, dat er een afkapseling van vocht is
geweest tusschen de dura en de pia mater, maar blijft in gebreke,
de anatomische verhouding van deze afkapseling nader te omschrij-
ven. Vast staat, dat het bruin-geel gekleurde vocht, toen er een
opening in de dura ontstond, hieruit ontsnapte, waarbij bleek, dat
er een zekere druk aanwezig was. Dat hier in plaats van een afkapse-
ling tusschen pia en dura een reeds herhaaldelijk beschreven
bloedzak heeft bestaan, is onafhankelijk van theorie omtrent de
Pathogenese, die men aanhangt, hoogstwaarschijnlijk. Er schijnt
echter in \'t onderhavige geval, niet voldoende ook microscopisch
naar te zijn gezocht.

De eindconclusie zou dan ook moeten luiden, dat het bedoelde
trauma geen verergerende factor is geweest, die bij een bestaande
pachymeningitis haemorrhagica interna tot den dood heeft geleid,
maar dat het trauma gevolgd is door een chronisch subduraal
haematoom, dat dergelijke intracranieele veranderingen heeft te-
weeg gebracht, dat er geen voldoende restitutie is opgetreden en
de dood een gevolg daarvan is geweest.

Op ii/7-\'23 viel de 51-jarige stucadoor J. R., daar hij, volgens \'t aangifte-
formulier, bevangen werd door de warmte, van een stelling ter hoogte van
3.50 a 4 M. Er ontstond een contusie van de rechter borsthelft en schram-
wondjes aan de rechter wang en aan de onderlip. Op g/io-\'z^ deelde zijn
zoon mede, dat hij direct na \'t ongeval, na eerst zijn huisnummer te hebben
opgegeven, 3 uren bewusteloos zou zijn geweest en door den Gem Geneesk.
Dienst naar huis is vervoerd. Hij staakte \'t werk en hervatte dit op 6 Aug.
\'23. Gedurende 14 dagen had hij geen klachten, deed zelfs een pleziertocht
naar Marken, maar ging toen klagen over hoofdpijn, waarvoor hij een
,,asperientjequot; nam. Hij zeide zelf niets, maar de familie vond, dat hij luste-
loos werd, hij ging ,,raarquot; doen, zonderde zich veel af. 24/9-\'23 kwam hij
thuis van \'t werk omdat hij dit niet kon volhouden, hoewel hij dienzelfden
middag nog met een kind had gestoeid. 25/9-\'23 werd de dokter gehaald.
Hij ging steeds vreemder doen, liet 26/9-\'23 zijn urine loopen en werd zS/g-\'i^
in \'t Ziekenhuis opgenomen, waar hij spoedig overleed.

Uitwendige schouwing: Lijk van een regelmatig gebouwden, voldoende
gevoeden man. Algemeene lijkstijfheid. Algemeene huidskleur geel-wit, lijk-
vlekken aan de laaggelegen deelen. Geen rottingslucht. Het hoofdhaar is
matig dicht geplant. De schedelhuid is gaaf. Lidteekens zijn niet te vinden.
De pupillen zijn gelijk, middelwijd. Hoornvliezen iets troebel, oogbollen slap,
bindvliezen wit. Uitwendige gehoorgangen, neusgaten en mond hebben geen
abnormalen inhoud. Ledematen en uitwendige geslachtsorganen geen bij-
zonderheden.

Inwendige schouwing: De binnenzijde van de schedelbekleedselen vertoont
geen bijzonderheden. Het schedeldak is gaaf en Iaat weinig licht door. De
zaagvlakte is 5—8 m.M. dik. Het harde hersenvlies is gaaf. De spanning
van de linker helft is normaal. Bij het betasten van de rechter helft krijgt
men op de plaats van de voorhoofdshersenen den indruk van een slappen
met vloeistof gevulden zak. De overlangsche hoofdboezem is aan de achter-
zijde gevuld met donkerrood vloeibaar bloed. De binnenzijde van de linker
helft van het harde hersenvlies is glad en glanzend. Bij het overklappen van
de rechter helft komt aan de voorzijde een ongeveer vuistgroote, dunwandige,
met bloed gevulde, zak te voorschijn, die slechts los met het harde hersen-
vlies is verkleefd. Ook met de oppervlakte der hersenen is deze zak slechts
los verbonden. Bij het losprepareeren ontstaat een scheur waaruit donker-
rood bloed afstroomt. De binnenzijde van het harde hersenvlies, dat tegen
den zak aanlag, is geel-bruin-rood van kleur, glad, zonder glans. De rechter
voorhoofdshersenen zijn zeer sterk afgeplat. De hersenwindingen zijn ook
aan de rechter hersenhelft wat verbreed. De weeke hersenvliezen zijn gaaf
en doorschijnend. De bloedvaten zijn matig gevuld met donkerrood bloed.
Op de plaats van den bloedzak is de kleur hier en daar oranje-bruin.

zijn dun en doorschijnend. De slagaderen zijn dunwandig, plat samengevallen,
bevatten slechts een weinig donkerrood, vloeibaar bloed. Op doorsnede ver-
toonen de hersenen de normale verdeeling in grijze en witte stof. De hersen-
kamers zijn niet verwijd, iets naar links verplaatst. Zij bevatten iets troebele
vloeistof. De sneevlakten vertoonen een normaal aantal bloedpuntjes, die
iets vervloeien. De centrale kernen vertoonen geen veranderingen. De brug
van Varol, de kleine hersenen en het verlengde merg vertoonen op door-
snede de normale anatomische teekening. De hypophysis is niet vergroot.
Het harde hersenvlies aan de schedelbasis is gaaf. De bloedboezems bevatten
wat vloeibaar, donkerrood bloed. De schedelbasis is gaaf. De trommelholtes
bevatten geen abnormalen inhoud. De trommelvliezen zijn gaaf. De onder-
huidsche vetlaag meet bij den navel 114 c.M. Het vet is geel en vast. Bij
het openen van de buikholte ontwijkt geen gas of vloeistof. Het middenrif
reikt links tot aan den onderrand van de 4e rib, rechts tot aan den boven-
rand van de 5e rib. De buikingewanden hebben haar normale ligging. Het
net ligt opgeschort. De lever is voor 4 vingerbreedten onder het borstbeen
zichtbaar en verdwijnt in de papillairlijn onder den ribbenboog. In de
buikholte is geen vrije vloeistof aanwezig. Het kraakbeen van de ribben is
grootendeels verkalkt. Bij het openen van de borstholte vallen de longen
weinig samen. Het hartezakje ligt voor minder dan een handpalm bloot.
Beide longen zijn rondom met den borstwand vergroeid. Het hartezakje
bevat een eetlepel heldergeel vocht, de binnenzijde is glad en glanzend. Het
hart heeft de grootte van de vuist. De linker kamer is samengetrokken, de
rechter is slap. De rechter kamer en de voorkamers bevatten donkerrood
vloeibaar bloed en donkere stolsels. De linker voorkamer-kamer opening laat 2,
de rechter 3 vingers door. De oppervlakte van het hart is glad en glanzend.
Er is weinig vet aanwezig. De kroonslagaderen loopen niet geslingerd, hun
wand is niet verdikt. De kleppen zijn alle gaaf en dun. Het ovale venster
is gesloten. Het begin van de aorta is glad. In de hartooren zijn een paar
niet vastzittende, donkere stolsels. De linker kamer is tot i de rechter tot
c.M. dik. De spier is helder bruinrood. Het hart weegt 290 Gram.

De linker long is bedekt met vliezen. De bovenkwab is donzig, de onder-
kwab is vaster. De hilusklieren zijn boongroot, zwart. De groote luchtpijp-
vertakkingen hebben geen abnormalen inhoud. Het slijmvlies is glad, rood.
De sneevlakte van de bovenkwab is glad, lichtrose, met talrijke pigment-
vlekken. De onderkwab is op doorsnede donkerrood. Bij doorsnede komt op
de sneevlakte der bovenkwab weinig, op die der onderkwab veel schuimend,
iets bloederig vocht te voorschijn. De rechter long is eveneens bedekt met
vliezen. De boven- en middenkwab zijn donzig, de onderkwab wat vaster
van consistentie. De luchtpijpvertakkingen vertoonen geen afwijkingen. De
sneevlakten van boven- en middenkwab zijn glad lichtrose met veel pigment-
vlekken, die der onderkwab lichtrood. Bij druk komt op de sneevlakte
der boven- en middenkwab weinig, op die der onderkwab veel schuimend,
iets bloederig vocht te voorschijn. De zwezerik is nagenoeg geheel veranderd
in vetweefsel. De tong is glad, de amandelen niet vergroot, vrij van beslag.

Het slijmvlies van den slokdann is glad, grijs-rose. Het strottenhoofd en de
luchtpijp hebben geen abnormalen inhoud. Het slijmvhes is glad, geel-wit.
De schildklier is niet vergroot. De sneevlakte is glazig-bruin. In de rechter
kwab bevindt zich een hazelnoot-groote cyste met bloed gevuld. Het wei-
vlies van buikwand en buikingewanden is glad en glanzend. De opening van
winslow is doorgankelijk. De milt weegt 155 Gram. De kapsel is rimpelig,
staalblauw. De doorsnede in donkerrood, follikels niet te zien, balkweefsel
niet vermeerderd. Het miltweefsel is niet gemakkelijk af te schrapen. De
twaalfvingerige darm bevat wat bruin slijm. Het slijmvlies is glad. Bij druk
op de galblaas stroomt bruine gal uit de papil van Vater. De maaguitgang
laat den vingertop toe. De maag bevat wat bruin-zwarte vloeistof. Het slijm-
vlies is glad. In het fundusgedeelte talrijke puntvormige bloedinkjes. Het
slijmvlies van den dunnen darm is glad, de follikels zijn niet gezwollen.
Het slijmvlies van den dikken darm is glad. geelbruin van kleur. Het darm-
scheil bevat geen abnormale klierzwellingen. De lever is normaal van vorm
en grootte, de kapsel is glad. De sneevlakte is rood-bruin. De eilandjes zijn
goed te zien, het centrum is iets donkerder dan de periferie. Gewicht lever
1470 Gram. De galblaaswand is niet verdikt. Het slijmvlies heeft een net-
vormige teekening. De alvleeschklier, normaal van vorm en grootte, vertoont
op doorsnede den normalen bouw in kwabjes. De bijnieren zijn normaal van
grootte. De doorsneden vertoonen een laagsgewijzen bouw. De linker nier
is normaal van vorm en grootte. De kapsel laat gemakkelijk los. De opper-
vlakte is glad. De doorsnede vertoont de normale teekening. de kleur is
donker, rood-bruin. De schors is niet verbreed. Het nierbekken en de ureter
zijn niet verwijd. Het slijmvlies is glad. grijs-wit. De rechter nier heeft het-
zelfde aspect als de linker. De blaas bevat wat troebele urine. Het slijmvlies
is glad. geel-wit. De voorstanderklier is niet vergroot. De ballen en bij-
ballen vertoonen geen bijzonderheden. De aorta is aan de binnenzijde glad,
bij het doorsnijden trekken de stukken goed terug. De wervelkolom is gaaf.

Microscopisch onderzoek: Stukjes uit den bloedzak onder de dura: De
coupes werden gekleurd met haematoxyline-eosine en volgens v. Gieson.
Het blijkt, dat de wand opgebouwd is uit zeer fijne celrijke bindweefsel-
vliesjes, waarin zeer fijne haarvaten gelegen zijn. De binnenzijde is bedekt
met versch bloed. Op sommige plaatsen ligt bruin pigment, deels vrij, deels
in cellen. Ook de binnenzijde van het harde hersenvlies is bedekt met het-
zelfde weefsel, bestaande uit zeer fijne bindweefselmembraantjes met wijde
haarvaten. In de overige organen werden microscopisch geen afwijkingen
gevonden.

Epicrise: Uit het bovenstaande blijkt, dat de getroffene lijdende was
aan pachymeningitis haemorrhagica interna. Over het ontstaan en de oor-
zaak van deze ziekte is onze kennis tot nu toe onvoldoende. Er bestaan
hieromtrent verschillende opvattingen. Het staat vast, dat de ziekte kan
optreden zonder voorafgaand trauma. Veelal wordt dan verband aange-
nomen met alcoholmisbruik. Ook in die gevallen kunnen groote bloedingen
in de membranen optreden, waardoor een intra- of subduraal haematoom

kan ontstaan, dat den dood kan veroorzaken onder verschijnselen van een
apoplectisch insult.

Terwijl sommige onderzoekers meenen. dat een trauma bij volkomen
pzonde menschen, niet tot een typische pachymeningitis haemorrhagica
mtema kan leiden, nemen anderen een bloeding, die dan ook traumatisch
kan zijn ontstaan, als \'t primaire aan. Weer anderen vermoeden dat een
pnmaire woekering van capillairen tot bloeding aanleiding zou geven die
weder tot membranen georganiseerd zouden worden. Ook een primaire
fibrineuse ontsteking wordt als oorzaak aangenomen. Bij den tegenwooxdigen
stand van onze kennis kan een trauma als oorzaak der pachymeningitis
haemorrhagica interna niet uitgesloten worden. In het onderhavige geval
zou men den volgenden gang van zaken aan kunnen nemen. Ongeveer lo
weken voor den dood, is de patiënt van een ongeveer 4 M. hooge stelling
gevallen, waarbij een bloeding is opgetreden, mogelijk uit kleine aderen der
weeke hersenvliezen. Deze bloeding is georganiseerd onder vorming van
vaatnjk bindweefsel. Ongeveer 9 weken na het ongeval treedt in dit weefsel
spontaan een bloeding op. die tot den dood voert.

Het mag niet ontkend worden, dat de pachymeningitis haemorrhagica
mtema reeds vóór het trauma bestaan kan hebben. Zelfs zou het ongeval
veroorzaakt kunnen zijn door bloeding in bestaande pachymeningitische
membranen. Hier zou een nauwkeurige beschrijving van het ongeval mis-
schien vingerwijzingen kunnen geven.

Onder welke omstandigheden het ongeval optrad is niet bekend. Ook
nauwkeurige gegevens omtrent den gezondheidstoestand van den overledene
vóór het ongeval zouden van zeer veel belang kunnen zijn.

Conclusie: Getroffene was lijdende aan een pachymeningitis haemorrha-
gica interna, waarbij een spontane bloeding tot den dood aanleiding heeft
gegeven.

Het is niet onmogelijk, dat de pachymeningitis haemorrhagica interna is
veroorzaakt door het, ongeveer 10 weken vóór den dood plaats gehad hebbend
ongeval.

Aan de epicrise van den obducent is, in dit geval, weinig toe te
voegen. Alleen dient nog opgemerkt te worden, dat van alcohol niets
bekend is, terwijl voor en na den dood geen andere lichamelijke
afwijkingen zijn gevonden, die eveneens praedisponeeren voor een
pachymeningitis haemorrhagica interna.

De microscopische bevindingen van den wand van den bloedzak
(n.1, fijne celrijke bindweefselvliesjes waarin zeer fijne haarvaten
^jn gelegen) spreken ook hier niet van ontstekingsverschijnselen,
wel kan men zich een dergelijk weefsel als resultaat van poging

van \'t organisme tot organisatie denken. Hierbij komt dat op
sommige plaatsen, deels vrij in de cellen liggend, pigment is gezien.

Wanneer microscopisch een proliferatie der capillairen was ge-
zien zou men in dit geval aan de theorie van Laurent mogen
denken, doch de obducent heeft wel hieraan gedacht, doch dit niet
op den voorgrond geschoven.

Een meer nauwkeurige omschrijving van \'t ongeval was uit
\'t aanwezige proces-verbaal niet op te maken.

De mogelijkheid van een spontane bloeding blijft dus nog bestaan
en zou, bij een, uit andere hoofde te verklaren pachymeningitis,
zeker waarschijnlijk geacht moeten worden.

Ook hier is in \'t oude subdurale haematoom, kort voor den dood,
een nieuwe bloeding ontstaan.

Op 26/9-\'22 werd de 57-jarige overwegwachter J. J. bij \'t oversteken van
den spoorweg, ten einde de afsluitboomen dicht te doen, aangereden door
de locomotief van een ballasttrein en opzij geworpen. Er ontstond een breuk
van den rechter bovenarm, van \'t rechter sleutelbeen en van de 4e en 5 e
rib rechts. Hij was verscheidene uren bewusteloos en werd direct in een
ziekenhuis opgenomen.

i3/io-\'i2. De rechter clavicula is genezen met sterke dislocatie, er is
consolidatie van den rechten humerus, alle bewegingen zijn sterk beperkt,
er is atrofie van den bovenarm. Getroffene wordt in een inrichting voor
physische therapie en massage opgenomen.

ii/i2-\'i2. Getroffene wordt suf, klaagde over duizeligheid.
i3/i2-\'i2. Hij laat urine loopen, vertoont trekkingen in den linker arm.
i4/i2-\'i2. Er zijn paresen aan de rechter zijde, nauwe pupil links. Erwerd
een trepanatie aan de linker zijde van den schedel verricht en niets gevonden,
direct daarna rechts getrepaneerd, er spoot zeer veel bloed naar buiten.
i5/i2-\'i2. Exitus letalis.

Obductie: Lijk van een mager, tenger gebouwd individu, met een matig
sterke kyphoscoliose. Lijkvlekken zijn aanwezig aan de dorsale zijde, er
bestaat een zeer matige graad van lijkstijfheid. De buikhuid is groen ver-
kleurd, de buik een weinig gewelfd, de thorax is kort en heeft een groote
dorso-ventrale afmeting in de caudale deelen. In het bovenste deel van den
rechter bovenarm is een duidelijke callus te voelen, afkomstig van een ge-
nezen fractuur, de beweegbaarheid van den arm is voor zoover na te gaan
niet gestoord; de groote venae in de omgeving van de callus zijn dunwandig,
doorgankelijk, niet gethromboseerd. De rechter clavicula vertoont een
eenigszins afwijkenden stand in het laterale deel, doch is geconsolideerd.

Het onderhuidsche vetweefsel is weinig ontwikkeld en bruin-geel gekleurd,
de spieren zijn eveneens weinig ontwikkeld en flets rood-bruin van tint.
Egt;e, door gas en vloeibaren inhoud gevulde, darmen puilen een weinig uit na
doorsnijding van den buikwand. De lever ligt onder den ribbenboog ver-
scholen, een stuk van het colon transversum ligt tusschen de ventrale lever-
oppervlakte en den thoraxwand, zoodat zich in de lever boven de galblaas
een vrij groote put vertoont, waar de kleur van de leverkapsel een weinig
grijs-groen is geworden. Het diaphragma staat links ter hoogte van de 6e rib,
rechts ter hoogte van de 5e tusschenribsruimte. De tusschenribsruimten zijn
smal, de ribkraakbeenderen zijn niet verkleurd. De longen vallen weinig
samen, de rechter zoo goed als geheel niet, de linker een weinig. De linker long
is geheel vrij; de rechter, is ongeveer in de voorste oksellij n, vergroeid met den
thoraxwand ter hoogte van de 5e en 6e rib. De hier aanwezige, vrij gemakke-
lijk te verscheuren, adhaesies zijn duidelijk vaathoudend. Het hartezakje
wordt geheel door long bedekt. In de pleura-holte bevindt zich geen vocht.
Het hartezakje is vet-arm, erin bevindt zich een weinig heldergeel vocht,
de bladen zijn glanzend en doorschijnend. Het hart is klein, slap, de linker
kamer niet in rigor. Uit de doorgesneden groote vaten stroomt paars-rood,
vloeibaar bloed; in de groote vaten bevinden zich gemengde stolsels, doch de
rood-paarse overwegen. De kleppen van de A. pulmonalis en van de aorta
sluiten.

In het rechter atrium bevinden zich, evenals in de rechter kamer, ge-
mengde stolsels, het endocard van beide holten is glad, glanzend en door-
schijnend; de tricuspidalis-en de pulmonaalkleppen glanzen, doch zijn op
sommige plekken een weinig geel-wit verdikt; het linker atrium is leeg,
het endocard van het linker atrium is wat gerimpeld, grijs-wit en ondoor-
schijnend. De valsche mitralis is glanzend, niet volkomen doorschijnend,
doch vooral aan de randen, een weinig ongelijkmatig grijs-wit verdikt. In
de linker kamer en in de aorta een weinig gemengde stolsels; het endocard
van de linker kamer is onder de aortakleppen een weinig grijs-wit en ondoor-
schijnend; de aortakleppen zelf zijn vleksgewijze verdikt, doch niet vergroeid
en glanzend. De hartspier is dun, de kleur bruinachtig paars. Het gewicht
van het hart bedraagt 300 Gram.

Het oppervlak van de linker long vertoont in de paravertebrale deelen
iets meer craniaal dan caudaal, vochtrijke gekleurde fibrinelagen, welke
gemakkelijk zijn te verwijderen. Het overige deel van het pleurale oppervlak
is glanzend. De kleur van de pleura in de parastemale deelen is lichtgrijs
lïiet enkele donkergrijze streepen en vlekken (emphyseem met resten van
stof pigment). In de laterale deelen wordt de kleur grijs-paars, in de para-
vertebrale deelen caudaal bleek grijs-paars, in de hoogere deelen wat meer
rood-paars. De lymphklieren in den hilus zijn niet vergroot, grijs-zwart op
doorsnede. De bronchiaalboom bevat een slijmig-etterigen inhoud, het
slijmvlies is grijs-paars, doch nog duidelijk longitudinaal en dwars gestreept.

De bovenkwab op doorsnede is in de parastemale deelen lichtgrijs-rose
in de laterale deelen meer paars-rood met grijze vlekjes en vertoont in de

paravertebrale deelen meerdere haarden welke vaster aanvoelen, dan de
omgeving, op het oppervlak van doorsnede een weinig uitpuilen en meeren-
deels glad zijn, terwijl hier en daar een zeer zwak korrelig oppervlak is waar
te nemen; de kleur dezer haarden wisselt tusschen grijs-paars en vuilgrijs.
Bij druk zijn deze haarden, waarvan de grootste ongeveer okkernootgroot is,
zeer broos en dringt de vinger gemakkeUjk in \'t longweefsel in; bij samen-
drukken van de haarden komt uit de kleine bronchi in de haarden een vuil
grijs-gele slijmig-etterige massa. In de onderkwab bevinden zich in de para-
vertebrale deelen analoge haarden, de laterale en parastemale deelen zijn
luchthoudend, zonder haarden, de laterale deelen grijs-rose-paars; de para-
stemale bloedarm, een weinig emphysemateus.

De rechter long vertoont in de laterale deelen de resten van de verscheurde
vergroeiingen; het overige longoppervlak is glad en glanzend met uitzonde-
ring van de paravertebrale deelen, waar het oppervlak dof is. De bronchi
bevatten een slijmig-etterigen inhoud, het shjmvlies is grijs-paars, nog
duidelijk in twee richtingen geplooid. De parastemale deelen van het opper-
vlak zijn bleekgrijs (emphyseem). de laterale grijs-paars en de paravertebrale
deelen donkergrijs-paars. In de caudale paravertebrale deelen bevindt zich
een strook longweefsel, waar de weerstand is toegenomen, het longweefsel
is hier luchtarm. deels luchtleeg, grijs-paars en grijs van kleur. bros. op het
oppervlak hier en daar een weinig korrelig; uit de bronchi uit deze zóne, doch
ook wel uit de kleine bronchi in de overige longdeelen. komt bij druk een
slijmig-etterige massa, wat grauw-geel van kleur. De overige longdeelen zijn
luchthoudend, matig vocht- en bloedrijk, de parastemale bloedarm; een
weinig enphysemateus.

De lever vertoont de bovenbeschreven indeuking door de colonlis veroor-
zaakt, de rand van de lever is stomp, het orgaan een weinig vierkant van
vorm; de kapsel glad en glanzend, doch niet overal volkomen doorschijnende,
de consistentie van de lever is een weinig week, op doorsnede is een duidelijke
nootmuskaat-teekening waar te nemen. De centrale deelen zijn bruin, de
perifere geel, het geheele orgaan is bloedarm. De galblaas is vrij sterk gevuld
met een bruin-gele gal. geen steenen. het slijmvlies is een weinig geplooid.

De beide bijnieren vertoonen een zelfde beeld, een niet sterk ontwikkeld
grijs-wit merg en een donkere, geel-bruine schors, zonder duidelijke tusschen-
zóne. De linker nier ligt geheel achter de scoliotische wervelkolom, het orgaan
is normaal van grootte, het oppervlak glad op doorsnede is het bekken niet
verwijd, het bekkenslijmvlies glad en glanzend, het merg grijs-paars rood,
duidelijk gestreept, de schors is bleek grijs-geel, een weinig gezwollen en iets
uitpuilend boven den rand en het merg, doch vertoont een nog zichtbare
gestreepte teekening. De rechter nier is iets grooter dan de linker, doch
vertoont overigens precies \'t zelfde beeld.

De schedel is gewikkeld in een verband, dat gedeeltelijk, het sterkst aan
de rechterzijde, is gedrenkt met een bloederig vocht. Aan de linkerzijde van
den schedel bevmdt zich een, met hechtingen gesloten, versche boogvormige
snede, gelegen boven en iets naar achteren van het oor. Na wegname der

met stompe randen, m de omgeving van deze verwonding vertoont het her-
enweefsel talnjke Meine bloedingen, ook in de sub-aracLoidale rutte en

sub-piaal zijn hier kleine bloeduitstortingen waar te nemen. Er puilt geen
hersenweefsel door de openingen der hersenvliezen naar buiten evenmin
door het defect in den beenigen schedel. Aan de rechterzijde van den schedel
öevmdt zich, op een analoge plaats als links, een versche, gesneden scherp-
randige huidwond, waarin zich een gaasje bevindt. Dit gaasje, waarineen
tamponnetje, gaat door een ronde trepaan-opening in het schedelvlak naar
Omnen, is gedrenkt met een bloederig gekleurde vloeistof. Aan de ronde
opening in den schedel beantwoordt een iets kleinere opening in de dura
mater. Na wegname van de tampon is door de trepaan-opening een groote
ieege ruimte waar te nemen. Na wegname van het schedeldak, dat, bLlve
de beide lege artis gemaakte openingen geen sporen of resten van ver-
wondingen vertoont, blijkt dat de nog met dura bedekte hersenmassa in
met gennge mate is vervormd.

Aan de buitenzijde der dura mater bevindt zich geen bloed, de dura is
op normale wijze met den schedel bevestigd. De spanning van de dura mater
aan de linkerzijde maakt een normalen indruk, aan de rechterzijde is de dura
TOt een geplooide massa samengevallen.

Bij nauwkeurig toezien blijkt, dat aan de rechterzijde de dura feitelijk
bestaat uit twee bladen, een dikkere, laterale, met den schedel verbonden
en een dunne bijna geheel doorschijnende lamel, welke op de zachte hersen-
vliezen van de rechter hemispheer ligt. In deze holte tusschen de twee bladen
van de dura bevindt zich een weinig, donkerpaars gekleurd, vochf aan de
binnenzijde van de dikkere laterale lamel komen op meerdere plaatsen
paars-roode gestolde bloedmassa\'s voor, die niet van deze lamel zijn te
verwijderen; de kleur van deze lamel is op meerdere plaatsen wat bruinachtig
rood-geel. Aan de randen van deze groote holte in de dura mater gaan de
twee bladen weer in één over en het maakt den indruk, dat er geen verschil
IS tusschen de binnenste laag van de dura mater, waar deze niet gespleten is
en de afgesplitste lamel. De splitsing heeft plaatsgevonden van de frontale
eeien tot ongeveer de grens tusschen parietaal- en occipitaalkwab, in occipi-
TOtrontale richting en van de basis van het rotsbeen tot dicht bij het mediane
Vlak, in latero-mediane richting.

Tusschen de dura en arachnoïdea bevindt zich geen bloed; aan de rechter-
zijde ligt de afgesplitste duralamel volkomen tegen de arachnoïdia aan;

opening der lamel treedt lucht tusschen beide vliezen in. De arachnoïdia
^n pia zijn aan de rechterzijde ongeschonden, de vaten zijn echter aan deze
jae leeg en als bleekwitte streepjes waar te nemen; aan de linkerzijde zijn
^J gevuld. De rechter hemispheer is aanzienlijk samengedrukt, de windingen
jn plat, de sleuven verstreken, het hersenweefsel voelt hier vast aan de

falx is naar links gedrongen en de windingen van het mediane vlak van
de rechter hersenhelft zijn gedrongen in de concaaf vervormde mediane
zijvlakte van de linker hersenhelft. In de hersenmassa komen aan de mediane
zijde van de rechter hemispheer in de voorste deelen van de occipitaalkwab
talrijke kleine, puntvormige bloedingen voor, de grijze stof is daar bovendien
een weinig blauw-grijs verkleurd, de ventrikels zijn dichtgedrukt. Met uit-
zondering van enkele bloedingen in de omgeving van de artificieel gemaakte
wonden in de linker hemispheer, vertoonen de hersenen, behalve de afplat-
ting, geen macroscopisch waarneembare veranderingen.

2°. multiple haardvormige pneumonieën in de paravertebrale deelen
van de linker long en een meer diffuse (geconflueerde haardvormige) in de
paravertebrale deelen van de rechter long met dubbelzijdige bronchitis;

5°. behalve de, aan beide zijden aanwezige, trepaan-openingen met de
daarbij behoorende verdere verwondingen van hersenen en hersenvliezen,
een holte in de rechter helft van de dura mater, welke holte volgens de
mededeelingen van den operateur gevuld is geweest met bruingekleurd,
dun,vIoeibaar vocht en bij de sectie nog bevatte een weinig meer paars-rood
gekleurd vocht, terwijl op de randen van de holte zich bevonden bloedstolsels,
welke niet gemakkelijk van het onderliggende weefsel waren te verwijderen,
terwijl de kleur van de wanden der holte een weinig geel-bruin was.

6°. Een aanzienlijke afplatting der hersenen en wel vooral van de rechter
hemispheer met verdringing van de falx over de mediaanlijn, terwijl in de
rechter occipitaalkwab aan de mediane vlakte talrijke kleine bloedingen,
vooral in de schors werden waargenomen.

De onmiddellijke doodsoorzaak is niet met zekerheid vast te stellen; of
de meningeale en cerebrale veranderingen of ten slotte de ontstekingshaarden
in de longen in verband met het slappe bruin-atrophische hart en met de
kjrphoscoliose het overlijden hebben bewerkstelligd, blijft een open vraag.
Waar echter de haardvormige longontstekingen zeer waarschijnlijk in causaal
verband gebracht moeten worden met de bewusteloosheid, welke vóór de
operatie bij den patiënt heeft bestaan en deze afhankelijk is geweest van de
intracranieele afwijkingen, komen deze laatste feitelijk alleen ter sprake.
Hoewel in de litteratuur geen enkel geval van bloeding in het harde hersen-
vlies bekend is, moet de bloeding in dit vlies, waardoor het als \'t ware in
een binnen- en buitenblad is gesplitst, in verband gebracht worden met het
trauma, dat den patiënt ongeveer lo weken vóór zijn dood heeft getroffen
en toen tot eenige uren bewusteloosheid heeft geleid. Het is mogelijk, dat
een langzame progrediente bloeding heeft plaatsgevonden of dat zich aan
een primaire bloeding een beeld heeft ontwikkeld min of meer te vergelijken
met de pachymeningitis haemorrhagica interna van traumatischen oorsprong.
Dat in ieder geval de druktoename binnen den schedel langzaam moet zijn

ontstaan, moge zoowel uit de klinische verschijnselen worden afgeleid als
uit deze in verband met het post mortem gevondene. De inhoud van de, in
de dura gevonden, holte bestond blijkbaar uit oud veranderd bloed en de
wanden van de holte vertoonden eveneens resten van bloedpigment; na de
trepanatie zette het cerebrum zich niet uit en deed dit blijkbaar ook niet
in de, na de operatie nog doorleefde, uren; bovendien was de consistentie van
de samengedrukte hersenhelft zeer vast, alle feiten wijzende op een langer
bestaan van den verhoogden intracranieelen druk. Het feit, dat de bloeding
plaats vond in de dura mater, laat des te gereedelijker het langzame ontstaan
verklaren. Het destijds ingewerkt hebbende trauma zal dus als de ver-
verwijderde oorzaak van den dood kunnen worden beschouwd.

Dat deze man door een schedeltrauma is getroffen, mag, hoewel
niet met name genoemd, als vaststaande worden aangenomen.
De bewusteloosheid, die uren duurde, is uit ander oogpunt niette
verklaren. Hoewel \'t geweld in hoofdzaak de rechter lichaamshelft
heeft getroffen, is het theoretisch denkbaar, dat de linker schedel-
helft toch, door slaan tegen een voorwerp of den bodem, \'t meest is
gelaedeerd geworden.

Uit de spaarzame klinische gegevens is de diagnose juist gesteld,
doch de localisatie was omgekeerd. Ook in dit geval kan de contre-
coup een rol hebben gespeeld.

Wanneer de opvatting van den obducent juist is, dan hebben we
hier een geval, waarvan door mij in de bewerkte literattuur geen
analogon is gevonden, n.1. een intradurale bloeding. Er moet echter
aan een tweede mogelijkheid gedacht worden, dat, wat door den
obducent voor \'t mediale blad van de dura wordt gehouden, niets
anders is dan de wand van den bloedzak, door vele schrijvers be-
schreven en waarover de meeningen, wat \'t ontstaan betreft, nog
niet geheel overeenkomen. Een microscopisch onderzoek van deze
membranen zou hier van groote waarde zijn geweest.

Toch zijn er nog eenige feiten van belang op te noemen. Macros-
copisch werden geen verschijnselen, die wezen op een ontstekings-
toestand van de dura, waargenomen.

De stolsels zijn niet van de binnenzijde van de dikkere laterale
lamel te verwijderen.

De kleur van de laterale lamel is op meerdere plaatsen wat
bruinachtig rood-geel.

Daar de overige, in \'t lijk beschreven, afwijkingen beschouwd kun-
nen worden als kort voor den dood te zijn ontstaan, is er dus bij
dezen volkomen gezonden, nog niet sterk verouderden, man een
intra- of subduraal traumatisch haematoom opgetreden. De klini-
sche verschijnselen maken het waarschijnlijk, dat deze bloeding
later in grootte is toegenomen.

Aan de laterale zijde van den gevonden bloedzak waren verschijn-
selen die wezen op organisatie van \'t inliggende haematoom.

Concludeerende uit de, alleen ten dienste staande macroscopische
gegevens, is er dus geen feit bekend geworden, dat wees op \'t be-
staan van een pachymeningitis haemorrhagica interna. Wel is er
een hetzij intra-, hetzij subduraal posttraumatisch haematoom
waargenomen, waarbij organisatie was te zien en waarin hernieuwde
bloedingen zijn opgetreden, die een verplaatsing van \'t hersen-
weefsel hebben teweeggebracht.

In \'t midden van November 1914 (de juiste datum is onbekend) werd een
43-jaxige mijnwerker A. M. door een houten kap, bij \'t stutten, aan \'t hoofd
getroffen. Hij werd niet bloedend verwond, staakte zijn werk niet en
wilde niet weten, dat hij zich pijn had gedaan. Op 23 Nov. 1914 stelde hij
zich onder geneeskundige behandeling van zijn huisarts en werd een bewijs
wegens ziekte afgegeven. Nadat hij zich 4 Jan. 1915 onder behandeling van
een anderen arts had gesteld, en de klachten toenamen, werd op 22 Jan.
1915 aangifte gedaan van \'t ongeval.

De controleerend-geneeskundige vermeldt, dat er zich na \'t ongeval klachten
over hardnekkige hoofdpijnen ontwikkelden, waarbij zich andere cerebrale
verschijnselen aansloten als braken, duizeligheid, ataxie, delireeren. Er
traden tijdelijke verbeteringen op. Tijdens het leven werden geen stuwings-
papil of aandoening van den N. oculomotorius waargenomen. Verdere klini-
sche gegevens niet bekend. De exitus trad in op 28/i-\'i5.

Lijk van een man van middelbaren leeftijd, matig gevoed, lengte 183 c.M.
Aan de rugzijde zijn paars-roode lijkvlekken, de hjkstijfheid is gering. Teeke-
nen van uitwendig geweld ontbreken.

De slijmvliezen der lippen zijn bleek, de pupillen zijn gelijk wijd, 5 m.M.
De ribkraakbeenderen zijn niet verbeend, met uitzondering van die der
beide eerste ribben, de spieren zijn bruin-rood, op den buik wat grijs-rood.

het onderhuidsche vetweefsel is weinig ontwikkeld, het net bedekt de darmen
gedeeltelijk, de serosa van de darmen is glad en glanzend, in de buikholte
bevindt zich geen vocht, het middenrif staat links ter hoogte van de 5e rib,
rechts ter hoogte van de 6e rib.

De longen vallen weinig samen, de rechter long overschrijdt de middellijn,
het hartezakje is voor door long bedekt, in de pleuraholten bevindt zich
een weinig rood-bruin helder, vocht, in het hartezakje bevinden zich eenige
cc.M. heldergeel vocht. Het hart is slap, de rechter helft is gevuld, het harte-
zakje is glad, glanzend en doorschijnend, bij het doorsnijden van de groote
vaten stroomt vloeibaar paars bloed uit en donker paarse stolsels, de kleppen
van de aorta en de arteria pulmonalis sluiten, het endocard van het rechter
atrium en van de rechter kamer is glad, glanzend en doorschijnend, zoo ook
de tricuspidalis en de kleppen der A. pulmonalis. Deze kleppen echter zijn
wat rood verkleurd door imbibitie met bloedkleurstof, het ostium atrio
ventriculare laat rechts drie, links twee vingertoppen toe, het endocard van
het linker atrium is gerimpeld geel-wit, dat van de linker kamer onder de
aortakleppen iets verdikt, grijs-wit, de mitralis en de kleppen der aorta zijn
glad, glanzend en doorschijnend, boven de kleppen vertoont de intima der
aorta enkele geelwitte vlekjes. De kleur der hartspier is grijs-rood, het
gewicht van \'t hart bedraagt 400 Gram.

De linker long is niet vergroeid, het oppervlak is glad en glanzend, in de
craniale deelen is de kleur meer grijs-rose, in de caudale deelen meer grijs-
paars, uit den bronchus komt wat schuim, het slijmvlies van den bronchus is
grijs-rose geplooid in beide richtingen, de bovenkwab is op doorsnede licht
grijs-rose, luchthoudend, weinig vochtrijk, de onderkwab is iets donkerder,
rood, luchthoudend, iets vochtrijker, nergens bros, zonder haardvormige
afwijkingen.

Het oppervlak der, niet vergroeide, rechter long is glad en glanzend, de
kleur in de craniale deelen grijs-rose, in de caudale deelen paars, deze deelen
laten, terwijl zij zelf vaster zijn, afzonderlijke vaste haardjes doorvoelen.
De bronchus bevat slijmig-etterigen inhoud, het slijmvlies is grijs-paars
gezwollen. Op doorsnede is de bovenkwab grijs-rose met hier en daar enkele
door stofpigment grijs-zwart gekleurde vlekjes, de middenkwab vertoont een
zelfde uiterlijk, beide kwabben zijn luchthoudend, zonder haardvormige
afwijkingen. De onderkwab is in de latero-caudale en paravertebrale deelen
vaster, op de doorsnede donker grijs-paars, met meerdere kleine trosvormige
haardjes, die een weinig uitpuilen en grijs-geel van kleur zijn, het geheele
longweefsel is in deze deelen luchtarm, uit de bronchi komt hier sUjmig-
etterige inhoud, vermoedelijk aspiratiepneumonieën.

De milt is een weinig grooter dan normaal, rimpelig op het oppervlak,
aan de onderste pool een weinig groen-grijs verkleurd, op doorsnede is de
pulpa bruin-rood, het balkweefsel is zichtbaar, de follikels zijn als grijze
puntjes te zien, van het oppervlak is een spoor af te schrapen, het gewicht
bedraagt 150 Gram.

van den dikken darm is de inhoud vaster, geel-bruin, het slijmvlies is grijs-
geel, de follikels en de plaques zijn niet gezwollen, de maag bevat ten deele
verteerde voedselmassa\'s, het slijmvlies is weinig geplooid, grijs en grijs-rood,
de alvleeschklier is grijs-rood, een weinig week, de teekening is duidelijk.

De lever is groot, de rand middelmatig stomp, de galblaas gevuld met
bruin-gele gal, het slijmvlies zeer weinig geplooid, het oppervlak van de lever
is glad en glanzend, op doorsnede is een onduidelijke nootmuskaatteekening
waar te nemen, waarbij de centrale deelen donker paars zijn en de perifere
deelen der kwabjes meer bruin, het orgaan is bloedrijk, \'t gewicht bedraagt
2000 Gram.

De linker bijnier is klein, het merg grijs-wit, de schors smal, geel, de
tusschenzóne paars, de rechter bijnier vertoont een zelfde beeld.

Op doorsnede is de nier bloedrijk, de kleur van de schors is paars-rood,
met duidelijke streepvormige teekening, ook het merg is duidelijk paars-
rood gestreept, het nierbekkenslijmvlies is grijs-wit, glanzend en glad; het
gewicht van de nier bedraagt 175 Gram. De rechter nier is iets kleiner dan
de linker, doch vertoont een zelfde beeld, het gewicht bedraagt 160 Gram.

De blaas bevat troebele bruin-gele urine, het slijmvlies is grijs-wit, de
spierbundels van de blaas puilen een weinig uit.

De huid van den schedel vertoont geen afwijkingen, het schedeldak is
ongeschonden, bij het doorzagen stroomt, na aansnijding der dura mater,
aan de linker zijde donkerpaars bloed af, de binnenzijde van het schedeldak
laat nog duidelijk de naden zien, scheuren of fractuurlijnen worden niet
gevonden.

Doordat bij het zagen van den schedel de dura was aangezaagd, kon over
de spanning van de dura niet meer geoordeeld worden, de linker helft echter
puilde meer uit, dan de rechter; deze laatste helft was grijs-wit, terwijl de
linker helft een blauwe kleur door liet schemeren.

De sinus longitudinalis superior bevat vloeibaar, donkerpaars bloed, de
overige vaten van de dura waren weinig gevuld, onder de dura aan de linker-
zijde bevinden zich twee handenvol paars-roode stolsels en dik vloeibaar
bloed, naar de zijde van de zachte hersenvliezen zijn deze stolsels ten deele
begrensd door een uiterst dunne membraan, de linker hersenhelft is door
deze bloedmassa aanzienlijk afgeplat, de rechter vertoont alleen minder
duidelijke sleuven en wat platte breede gyri, de zachte hersenvliezen ver-
toonen een onregelmatige vaatvulling. Op sommige plekken zijn de venae
sterk gevuld, op andere weer bijna leeg, de consistentie van de hersenen is
vast, op doorsnede is de witte stof rijk aan kleine bloedpuntjes, in de pons
en de omgeving van den aquaeduct zijn kleine bloedingen te zien, vermoedelijk
op stuwing terug te brengen, de kamers waren spleetvormig en bevatten
een spoor helder vocht, de teekening der hersenen was overigens voor het
bloote oog zonder afwijkingen.

Aan de schedelbasis werd op het linker rotsbeen een geel-bruine verkleur
ring waargenomen, van scheuren of fracturen werd niets gevonden.

Conclusie: Behalve eenige haardvormige pneumonieën in de rechter onder-
kwab, die vermoedelijk op aspiratie berusten, werden dus gevonden een
uitgebreid, linkszij dig, subduraal haematoom, met afplatting der hersenen
en verschijnselen van stoornissen in den bloedsomloop der hersenen. De
oorzaak van den dood moet gezocht worden in deze subdurale bloeding.

Een blijkbaar volkomen gezonde man, van middelbaren leeftijd,
wordt getroffen door een vrij licht schedeltrauma. Dat is zoo licht,
dat hij zijn werkzaamheden er niet voor behoefde te onderbreken.
Nadat er ± een week later, klachten over hardnekkige hoofdpijn
optraden, wordt er noch door hemzelf, noch door den, hem eerst
behandelenden medicus, zelfs gedacht aan verband met \'t trauma.
Pas door den tweeden medicus die hem ± i maand na \'t ongeval
voor \'t eerst zag, wordt hieraan gedacht.

De klinische verschijnselen die schaarsch zijn, geven geen aan-
wijzing voor de localisatie van \'t haematoom.

Bij de obductie worden geen verschijnselen waargenomen waar
een pachymeningitis haemorrhagica interna van afhankelijk zou
kunnen zijn.

Aan de linker durahelft zijn de typische verschijnselen van een
subduraal haematoom reeds van buiten te herkennen (blauwe kleur
en uitpuiling). Aan den kant der leptomeningen wordt een dunne
membraan gevonden, terwijl er een verdringing der hersenmassa
heeft plaats gehad. De intracerebrale veranderingen zijn door stu-
wing te verklaren.

Het is te betreuren, dat in dit typische subdurale haematoom
na een trauma, geen microscopisch onderzoek der dura en der
membranen heeft plaatsgevonden.

Op 12 Jan, 1916 acht uur v.m. viel de 56-jarige opperman P. G. door mis-
stappen met een mand met puin, van een hoogte van 1.50 ä 2 M. Er werd een
onderhuidsche bloeding in de linker slaapstreek, en een pijnlijke linker
schouder vastgesteld, \'s Middags 12 uur staakte hij \'t werk en hervatte dit

gedeeltelijk op 7 Febr. \'16. Begin Maart \'16 moest hij dit weer staken en
werd 9 Maart \'16 in een ziekenhuis opgenomen.

Anamnese: Na \'t ongeval is pat. steeds suf geweest. Ook heeft hij van dien
tajd af dikke voeten gekregen. Door de werkzaamheden is het erger gewor-
den. „Hij heeft er getuigen van, dat hij sedert dien tijd niet meer goed is
geweestquot;. Toen hij weer zou gaan werken meende hij zelf, dat het niet zou
gaan, doch hij kreeg licht werk en toen ging het wel, maar later kreeg hij
weer zwaarder werk en toen ging het niet meer. Hij had n.1. geen kracht in
de armen en beenen en een suf gevoel in het hoofd, in de oogen. links in de
kaak en achter in den linker schouder. Pat. heeft geen duizelingen, \'t geheu-
gen 18 met slechter geworden. De mictie is gewoon, de ontlasting dagelijks
In \'t algemeen gaat de eetlust wel, maar hij heeft nu niet veel trek in eten
meer. Gonorrhoe en lues worden ontkend. De vrouw had geen abortus
Hy hoest niet geregeld. Hij heeft niet veel hoofdpijn, na den val wel pijn
m \'t hoofd en de kaak. Pat. is een van een tweeling. De moeder is in het
kraambed gestorven. De vader op 70-jarigen leeftijd overleden, 3 broers en
2 zusters zijn gezond; broer is aan tering(?) overleden. Vroeger heeft pat
veel alcohol gebruikt, in de laatste jaren niet meer. Hij heeft veel gepruimd
De vrouw van pat. vertelt, dat de man bij den val op \'t hoofd is neergekomen.
Hij vie om 8 uur \'s morgens, bleef tot 12 uur op \'t werk (zonder bepaald te
werken). Hij raakte \'s nachts om 12 uur buiten kennis en kwam eerst den
volgenden morgen om ri uur weer bij. Hij had 7 gaten in den rug. Niet
bekend of hij gebraakt heeft. Na 3 dagen is hij uit den neus gaan bloeden,
telkens weer opnieuw, dat duurde 3 dagen. De linkerkant van \'t gezicht\'
borst en schouder zagen heelemaal blauw.

Status praesens: 9/3-\'i6. De man is een weinig cyanotisch in \'t gelaat,
ook de handen zijn wat cyanotisch en voelen koud aan. De voedingstoestand
IS slecht. De huid is in \'t algemeen droog, \'t Gelaat is asymmetrisch. De rechter
mondhoek staat wat lager, de linker wenkbrauw wordt wat hooger opge-
trokken. De pupillen reageeren op licht en convergentie, zijn gelijk van
pootte, er is een lichte horizontale nystagmus. Op de linker slaapstreek
is een klem erwtgroot tumortje (zou ook na den val ontstaan zijn) los van
de onderlaag en ook niet met de huid vergroeid. De pharynx is rood, geïniï-
cieerd, geen gezwollen tonsillen, de pharynxreflex is aanwezig. Op het voor-
hoofd loopt vanaf het midden zig-zag naar lateraal van de linker wenkbrauw,
een groeve, een lijn gevormd door een verdieping in de weeke deelen, zonder
verder zichtbaar lidteekenweefsel. De beenige schedel voelt daarbij niet
anders aan dan rechts.

Lymphklieren: Veel lymphklierzwelling aan hals, oksels en liezen. Respi-
ratie niet versneld.

De thorax is smal, goed gewelfd (een weinig promineerend als kippeborst).
De ribbenhoek is stomp; diaphragma-intrekking. De thorax wordt bij
respiratie gelijk bewogen.

Links op den thorax, 3 vingers onder de papilla mammae, iets naar \'t mid-
den toe, een subcutaan op de onderlaag verschuifbaar tumortje.

Longlevergrens 7e rib, zoo goed als niet beweegbaar. Achter staan de
grenzen gelijk en bewegen bij respiratie.

\'tAdemgeluid is vóór vesiculair, rechts en links naar onderen toe wat
zwak. Achter zuiver vesiculair. Cordofheid niet vergroot. Ictus cordis niet
te zien of te voelen. Harttonen zuiver, 2e aortatoon geaccentueerd.

Pols regulair, aequaal, goed van vulling en vrij goed van resistentie,
pulsus tardus.

De art. radialis lijkt verdikt, verhard en geslingerd, wat vooral ook aan
de art. brachialis opvallend is.

Abdomen: Onder den navel opgezet. Bij optillen van \'t hoofd, puilen de
laterale deelen sterk uit. Bruine huidvlek links onder (volgens pat. ook na
den val ontstaan). De lever is voelbaar een paar vingers onder den ribben-
boog, er is nogal veel spierspanning bij betasten. Geen andere organen te
voelen.

Extremiteiten: De reflexen aan armen en beenen zijn laag. De Achilles-
peesreflexen zijn maar even op te wekken. Er is oedeem der geheele beenen,
vooral duidelijk aan de enkels; \'t oedeem is niet zeer sterk, knijpen in de
kuiten doet pijn. Knieën en voeten paars-blauw koud.

Pat. klaagde tijdens zijn verblijf steeds veel over hoofdpijn, doet wat traag
en suf. De hoofdpijn is zeer hardnekkig, pyramidon geeft soms een weinig
verlichting. Pat. tobt veel over de uitkeering, is huilerig. Hij heeft van den
beginne af den indruk gegeven eindeloos daarover te tobben, reeds bij \'t eer-
ste onderzoek ongevraagd zich er over uitend en alle afwijkingen aan zijn
lichaam toeschrijvend aan zijn val.

De lichte asymmetrie aan zijn gelaat, de psychische depressieve toestand
werden op rekening gesteld van arteriosclerosis cerebri, waarvoor ook
anamnestisch wel aanleiding bestond: opperen, veel alcohol, veel tabak.

Pat. wien vergund werd vanaf 28 Maart wat uit bed te komen (en \'t niet
verder brengt dan 2 uur op per dag) voelt zich 14 April niet lekker en blijft
in bed. 15 April is hij zeer suf, niet geheel bewusteloos; ligt er bij als iemand
die een apoplexie heeft gehad, laat den eenen mondhoek hangen en is in-
continent. Langzamerhand raakt hij geheel bewusteloos, daarbij vertoont
hij trekkingen in den rechter arm.

Terwijl eerst verlammingen in \'t gelaat zijn waargenomen, is een paar dagen
later een rechtszijdige hemiplegie te constateeren.

19 April slikt pat. niet meer en moet per clysma gevoed worden; tenslotte
is pat. beiderzijds verlamd, bleef steeds bewusteloos en onder stijging van
polsfrequentie en temperatuur is hij 26 April overleden.

In verband met \'t bovenstaande werd de diagnose door den clinicus op
apoplexia cerebri gesteld en geen verband met \'t ongeval aangenomen.

aan de armen, nog een weinig aanwezig aan de beenen. De buik en de borst
zijn blauw-groen verkleurd. De oogkassen zijn ingevallen. Er is geen icterus
en er zijn geen oedemen. Er is een lichte decubitus ter hoogte van \'t heilig-
been, waaromheen een kleefpleisterverband zit. Op de rugzijde zijn violette
lijkvlekken, op de niet gedrukte plaatsen. De anus is gesloten. Aan de rug-
zijde heeft zich, ter hoogte van het rechter schouderblad, een kleine blaas
gevormd, doordat eenig vocht de epidermis wat heeft opgelicht; dit vocht
ziet licht rose van kleur. Uit den mond komt bij beweging wat troebel roode
vloeistof. Neus en ooren zijn leeg. De hoornvliezen zijn zeer troebel. De huid
van den hals is wat paars-groen van kleur, opgelicht door onderhuidsch
rottingsgas. Het uitwendig genitaal-apparaat ziet donker van kleur, op
doorsnede is de linker testikel normaal van grootte en aspect, de rechter
testikel is klein en fibreus.

Inwendig onderzoek: Hoofd: De rechter slaapspier is normaal van kleur,
de linker slaapspier en het onderhuidsche weefsel van de linker helft van \'t
gezicht zijn bloedig doorloopen, gelijk ook de linker helft van het gezicht
donker grijs-paars van kleur is, doordat vocht daarheen gezakt is, het hoofd
lag in de kist ook naar links. De linker slaapspier wordt van den schedel los-
gepraepareerd, blijkt geheel troebel rood doorloopen. Aan den buitenkant
blijkt de schedel intact. Het schedeldak is intact, vrij bloedrijk en de dura
voelt slap aan en heeft een grauw-violette tint, het voorste gedeelte is als
een zak.

De sinus longitudinalis is blauw-violet van kleur en ongeveer leeg, gas-
houdend.

De dura wordt voorzichtig losgepraepareerd, waarbij eenig gas uit de
subdurale ruimte ontsnapt, maar daarna blijkt, dat tusschen pia en dura
op de linker hemispheer een ovale ongeveer handgroote, een paar c.M.
dikke, donkerroode, vliezige zak ligt, welke de geheele zij vlakte van de linker
hemispheer wat heeft ingedrukt, zoodat ook het mediaanvlak naar rechts
gebogen is, terwijl de windingen van de rechter hemispheer afgeplat zijn
en die van de linker hemispheer juist ingedrukt zijn, kleiner dan rechts,
donker oranje-rood van kleur. Rechts ligt een dito zak, maar kleiner en
nu blijkt, dat beide donkerroode zakken links en rechts aan de concave
naar de hersenen gekeerde oppervlakte bruin-rood van kleur zijn.

Deze bloedzakken hangen in de slaapstreek aan weerzijde vrij vast samen
met de dura.

De hersenen zijn zeer week, zoodat zij slechts met moeite in een eenigszins
goeden toestand uit \'t lijk genomen kunnen worden. Op talrijke doorsneden,
door de hersenen gelegd, blijken deze troebel, week tengevolge van rotting,
maar nergens is een bloeding in het weefsel, terwijl ook niets wordt gevonden
van een tumor of iets dergelijks. De pia en arachnoïdia zijn intact, er zijn
geen subpiale bloeduitstortingen. De schedelbasis ziet er intact uit. Het
rechter middenoor is, evenals het linker intact. De sinus sphenoidalis is
gaaf. Gewicht hersenen 1370 Gr.

serosa is goed. De linker long is even vergroeid aan den top. De rechter long
is voor een groot gedeelte vergroeid. Aan de achtervlakte is de long vast
vergroeid.

Hals: Tong, pharynx, oesophagus, larynx, trachea zijn intact, door rotting
wat bloederig doorloopen.

Hart: Het hartezakje is van binnen wat glad, alleen wat bloederig door-
loopen door rotting. De intinia van \'t hart is totaal bloedig doorloopen.
Het hart is zeer slap. De kleppen zien er alle goed uit. De spier is slap, de
intima van de aorta is donkerrood, vrij glad. De hartspier is troebel, vuil-
rood van kleur, slap. Het hart weegt 300 Gram. De schildklier biedt geen
bijzonderheden.

Longen: De longen zijn luchthoudend, troebel, rood doorloopen door rot-
ting. De linker long is evenals de rechter long niet pneumonisch. De linker
long weegt 460, de rechter 590 Gram.

Buikholte: De lever is slap, troebel, vuil paars-bruin van kleur. Gewicht
1520 Gram.

De buik-aorta is vrij glad. De perifere slagaderen zien er goed uit. de
radialis b.v. is zeer fraai glad.

Het ruggemerg en de ruggemergsvliezen zien er intact uit maar zijn bloedig
doorloopen. het ruggemerg is week door rotting.

Microscopisch onderzoek: Verschillende stukjes der dura van de linker en
rechter helft zijn onderzocht. Beiderzijds werd de dura op eenigen afstand
der bloedzakken normaal bevonden. Dichter bij de plaats waar zich de
bloedmassa\'s bevinden, wordt aan de linker zijde, aan de binnenvlakte van
de dura. een smalle zoom gevonden van celrijk bindweefsel, waarin talrijke
dunwandige bloedvaatjes zijn. en die op de plaats waar de bloeding het dikst
is, slechts gedeeltelijk is terug te vinden, daar op die plaats dit zoompje
door de hevige bloeduitstorting uit elkaar gedreven is. Dit zoompje is op
sommige plaatsen min of meer gelaagd van bouw. het is smal. De bloedmassa
ligt als een dikke laag tegen de binnenvlakte der dura, terwijl men aan de
randen der groote bloeduitstorting, duidelijk kan zien, hoe kleinere bloedingen
in het weefsel en wel in het genoemde celrijke bindweefsel zijn opgetreden.

Op de rechter dura helft kan men wel duidelijk vaststellen, dat de bloeding
in het weefsel der dura begonnen is. en verder zich in de richting van de
schedelholte een weg gebaand heeft, doch van een celrijken en bloedvaatrijken
weefselzoom aan de binnenvlakte der dura is hier in den vorm. gelijk dat
links te zien was. niets te vinden. Wel is de binnenvlakte der rechter dura

in het gebied der bloedingen, van bloedkleurstof doortrokken, zijnde cellen
er bruin-rood door gekleurd en is de binnenzoom wat breed en vooral door
de bloeduitstorting uit elkaar gedreven, maar een celrijk, bloedvaatrijk
granulatieweefsel wordt er niet aangetroffen.

Conclusie: De volgende afwijkingen zijn dus gevonden: Het lijk is op weg
van rotting. Links is fibrose van den rechter testikel, die wellicht het gevolg
is van een oude luetische besmetting. Een dubbelzijdige subdurale bloeding,
links meer dan rechts, deze bloedingen vertoonen zich als een paar vliezige
bloedzakken, welke op de conve iteit der beide hersenhemispheren lagen en
deze vooral links drukten. Microscopische veranderingen der linker dura-
helft, die wijzen op het bestaan eener pachymeningitis haemorrhagica interna,
hierdoor had zich een smalle zoom van bloedrijk en celrijk bindweefsel
aan den binnenkant der dura gevormd; de dunheid van dit zoompje wijst
er op, dat dit proces nog ziet zeer vergevorderd was. Aan de rechter dura
zijn geen teekenen van pachymeningitis haemorrhagica gevonden. De kleur
der bloeduitstortingen wijst er op, dat de bloedingen gedeeltelijk reeds
eenigen tijd hadden bestaan, doch grootendeels van recenten datum waren.
In de overige organen zijn geen afwijkingen gevonden.

De man is overleden aan de gevolgen van een dubbelzijdige subdurale
bloeding, welke vooral links, een dikken, vliezigen bloedzak had gevormd,
terwijl rechts een kleinere dergelijke bloedzak was tot stand gekomen.
Deze bloedingen hebben vooral links een aanzienlijken druk op de hersen-
substantie uitgeoefend. Nu zijn aan de linker durahelft door microscopisch
onderzoek veranderingen gevonden, gelijk men die aantreft bij pachymenin-
gitis haemorrhagica interna. Deze afwijking wordt o.a. nog al eens aange-
troffen bij potatoren en is gekenmerkt door het optreden van herhaalde
kleine intra- en subdurale bloeduitstortingen, die langzamerhand een aan-
zienlijke verdikking van de dura, door een uiterst bloedrijk weefsel veroor-
zaken. Door een trauma van den schedel, wordt bij aanwezigheid zulk eener
pachymeningitis, het optreden eener acute aanzienlijke bloeduitstorting
in hooge mate bevorderd.

Zoo is het dus wel aannemelijk, dat het schedeltrauma, dat den overledene
op i2/i-\'i6 getroffen heeft, een bloeduitstorting tengevolge had, welke door
verdere bloedingen gevolgd is en tenslotte den grooten zak deed ontstaan,
die bij de lijkopening gevonden is. Volgens deze beschouwing zou de onder-
zochte dus vóór het trauma aan pachymeningitis haemorrhagica interna
geleden hebben van de linker dura.

Het is bekend, dat door en als gevolg van traumatische durabloedingen
ook een jong celrijk granulatieweefsel zich op de plaats der bloeding aan de
binnenvlakte der dura kan vormen en dat deze veranderingen ook het
herhaalde optreden van bloedingen kunnen tengevolge hebben.

In hoeverre hier reeds, vóór het trauma, een pachymeningitis haemorrha-
gica interna bestond, als gevolg van potatorium, waarin door en als gevolg
van \'t trauma vrij snel voortschrijdende hevige acute bloedingen zijn opge-

treden, of dat wij hier uitsluitend met een pachymeningitis haemorrhagica
traumatica te doen hebben, m.a.w. een traumatische durabloeding met
secundaire veranderingen der dura te maken hebben, is op grond der lijk-
opening niet met zekerheid te zeggen. Dat het trauma hier van beslissende
beteekenis is, wordt vooral aannemeUjk gemaakt door het feit, dat in de
rechter dura, waaronder ook een bloeduitstorting, maar kleiner, is gevonden,
geen microscopische veranderingen als bij pachymeningitis haemorrhagica
interna gevonden zijn. Ook is het van beteekenis, dat het bloedrijke en cel-
rijke weefselzoompje aan de binnenvlakte der linker dura nog zeer dun was,
zoodat het proces, waar deze weefselvorming het gevolg van was, waar-
schijnlijk nog niet van zeer ouden datum is.

Alles tezamen genomen is bij den overledene een dubbelzijdige subdurale
bloeduitstorting gevonden, die een belangrijken druk op de hersensubstantie
heeft uitgeoefend en welke links wellicht op den bodem van een pachymenin-
gitis haemorrhagica interna plaats vond, maar waarvan het m.i. zeer aan-
nemelijk is, dat het schedeltrauma dat den overledene op 12 Jan. \'16 trof
als oorzakelijk of minstens als bevorderend moment ervan moet worden
beschouwd.

Uit de anamnestische gegevens is, wat \'t trauma betreft, alleen
\'t feit dat er een onderhuidsche bloeding in de linker temporaalstreek
werd geconstateerd door den medicus, die de eerste hulp verleende,
benevens een pijnlijke linker schouder van veel belang. Er is dus
een schedeltrauma geweest dat op de linker schedelhelft heeft in-
gewerkt. Dat dit niet buitengewoon zwaar was, blijkt uit \'t feit
dat de getroffene nog 4 uren op \'t werk aanwezig is gebleven. De
gegevens vanaf \'t ongeval tot aan de ziekenhuisopname geven geen
aanleiding tot opmerkingen, deze zijn n.1. zoo vaag, dat de gedach-
tengang niet in de richting van eenig organisch letsel geleid wordt.

Uit de status op 9 Maart zijn van belang de asymmetrie van \'t
gelaat, de pulsus tardus, de psychische veranderingen, de langzaam
optredende rechtszijdige hemiplegie.

Als aetiologische moment voor de anatomische diagnose
pachymeningitis moet allereerst aan de lues worden gedacht,
\'t Eenigste aanknoopingspunt hiervoor is de rechter testikel, die
klein is en fibreus. De mogelijkheid dat dit berust op een oude
luetische ontsteking is niet te ontkennen, hoewel \'t niet microsco-
pisch is bevestigd, doch dan heeft dit proces zich blijkbaar niet
verder in \'t lichaam ontwikkeld, daar in de andere organen geen

veranderingen, die hierop berusten, zijn waargenomen. Bovendien
bleek tijdens \'t leven de reactie van Wassermann negatief te zijn
en wordt vermeld dat de vrouw nooit abortus heeft gehad. Het is
dus zeer onwaarschijnlijk, dat de aan de dura waargenomen ver-
anderingen hierop zouden berusten.

Het vroegere alcoholisme en het pruimen hebben den clinicus
gesterkt in zijn diagnose arteriosclerosis cerebri. Uit de bevindingen
aan de hersenvaten bij de obductie is duidelijk geworden, dat
deze gedachtengang niet de juiste is geweest. Daar tevens be-
kend is, dat de getroffene de laatste jaren niet meer dronk, mag aan
dezen factor dan ook m.i. geen waarde worden toegekend.

Door de oudere schrijvers is \'t bilaterale voorkomen van haema-
tomen als argument gebruikt voor de ontstekingstheorie, later is
men gaan inzien, dat ook de contre-coup een rol hierbij speelt.

We vinden in dit geval links een grooteren, rechts een kleineren
bloedzak. Hierin bevindt zich deels oud en deels versch uitgestort
bloed. Het cardinale punt in dit geval is \'t feit, dat aan de rechter
durahelft niets is bespeurd van een celrijken en bloedvaatrijken
weefselzoom aan de binnenzijde gelegen. Wel is aan deze helft vast
te stellen, dat de bloeding in de dura is begonnen en de binnenvlakte
der rechter dura doortrokken is van bloedkleurstof, is die binnen-
zoom wat breed en door bloedkleurstof uit elkaar gedreven en
zijn de cellen bruin-rood gekleurd door bloedkleurstof.

Vast staat dus. dat onder de rechter dura, waaraan totaal geen
verschijnselen bij microscopisch onderzoek zijn waargenomen ge-
lijkend op die, beschreven bij de pachymeningitis haemorrhagica
interna, een bloeding heeft plaats gevonden na een schedeltrauma.

Onder de linker durahelft bestond een grootere bloedzak, en
tegen de dura aan lag een celrijke bloedvaatrijke bindweefselzoom.
Deze zoom was dun en had dus nog niet lang bestaan. In dit weefsel
is te zien, dat nieuwe bloedingen zijn opgetreden.

De verklaring, dat bij denzelfden patiënt aan de linker zijde een
pachymeningitis haemorrhagica interna bestond, waarin bij een
trauma een bloeding is opgetreden, terwijl uit de gezonde dura aan
den anderen kant door \'t zelfde trauma eveneens een bloeding
optrad, klinkt toch wel zeer onaannemelijk. Dat aan de linker dura-
helft onder invloed van \'t grootere haematoom zich een organisee-
rend granulatieweefsel heeft gevormd, nadat beiderzijds post-

traumatische subdurale haematomen waren ontstaan, is naar
analogie van andere gevallen aanmerkelijk logischer. Dat in dit
granulatieweefsel nieuwe bloedingen kunnen optreden en dit proces
dus weer progressief kan worden, is microscopisch en klinisch
vastgesteld.

De eindconclusie moet dus luiden dat het trauma bij dezen man
dubbelzijdige subdurale haematomen heeft teweeg gebracht, waar-
van in het lijk geen andere verklaring voor het ontstaan is gevonden,
dan dit trauma alleen. Hierbij heeft zich een proces aangesloten,
bestaande uit een celrijke en bloed vaatrij ke membraan aan de
binnenzijde der linker durahelft, in welk vlies nieuwe haemorrha-
gieën zijn opgetreden.

Op 3i/3-\'22 werd de 62-]arige scheepmaker C. h., in het ruim van een
schip, getroffen door een houten rachel, die op zijn hoofd en nek viel.
Hij was versuft doch niet bewusteloos en werd direct per rijtuig naar een
ziekenhuis vervoerd. De diagnose door den medicus, die de eerste hulp
verieende, werd gesteld op commotio cerebri (levis), de genezingsduur op

zijn geen klinische gegevens bekend. Op 18 April \'22 succombeerde hij in
\'t ziekenhuis. De werkgever deelde mede, dat getroffene een jaar vooraf-
gaande aan \'t ongeval onafgebroken in dienst was geweest, met uitzondenng
van 6 dagen afwezigheid wegens ziekte.

Uitwendige schouwing: Mannelijk lijk ter lengte van 175 c.M. Stevig ge-
bouwd individu. Er zijn noch aan het hoofd, noch in den nek, noch elders
aan het lichaam letsels te zien. Lijkstijfheid en hypostasis zijn aanwezig.
Geen oedemen of icterus. De buik is niet opgezet, er is geen blauwkleuring
aan het gelaat te zien. Oogen, neus, ooren en mond vertoonen van buiten
gezien geen bijzonderheden. De vetlaag, het spierstelsel en het beenderen-
stelsel zijn van matige ontwikkeling.

Inwendige schouwing: Het buikvlies is glad en glanzend, vochtig en door
«chtig. Er is geen vocht in de buikholte. Maag en lever zijn zichtbaar, het
groote net zit op de milt vergroeid. De appendix is rondom vergroeid met
het coecum en het retroperitoneals weefsel. De galblaasstreek is normaal.
Het middenrif reikt rechts aan den onderrand van de 4e rib, links aan den

bovenrand van de 5e rib. Behalve een topvergroeiïng van de rechter long, lig-
gen de longen vrij. De longranden raken elkaar in het midden van het vooi^te
mediastinum. Het hartezakje ligt voor een halve handpalm bloot. De linker
kamer van het hart is goed samengetrokken, doch bevat evenals alle andere

h^tsholten bloed en stolsels. De mitraliskleppen vertoonen een ietwat
sclerotischen rand, overigens zijn de hartkleppen normaal. De binnenvlakte
van het endocardium van de linker kamer is wat geel van tint (vettiee
degeneratie van de oppervlakkige spierlagen). De lichaamsslagader is nauwe-
lijks wat sclerotisch te noemen en niet te wijd. Ook de veneuse ostia ziin
normaal wijd. De kroonslagaderen zijn normaal. Het hart weegt 350 Gram
De hartspier is overigens wat broos en vlekkig. De longblaasjes van beide
lonpn zijn te wijd. De pleurabladen zijn glad. In de onderkwab van de
rechter long bestaan broncho-pneumonische haarden en bronchitis in de
onderkwab van de linker long is wat hypostase, daardoor is de kwkb wat
zwaar Overigens zijn er geen bijzonderheden. De luchtpijptakken en de
hiluskheren geven geen aanleiding tot opmerkingen.

in de rechter helft bevindt zich een wit knobbeltje ter grootte van een
knikker.

De schedelbekleedselen vertoonen geen lidteekens. Na afpraepareeren van
den schedel ziet men nergens resten van bloeduitstortingen. De schedel is
vnj dik^Aan de convexiteit zijn nergens barsten of overblijfselen daarvan
te zien. De dura mater is stevig met den schedel vergroeid. Bij het losknippen
van het harde hersenvlies stroomt er rechts en links bruin, dun, vloeib^r
vocht weg (oud bloed) en rechts bovendien nog een zekere hoeveelheid versch
bloed. Rechts is de hersenmassa zeker 2 c.M. ingedrukt door de groote laag
die aan de binnenzijde van de dura mater zit en waarin de bloeding heeft
plaatsgevonden. Links is de hersenmassa minder ingedrukt. De dura mater
IS aan de binnenzijde niet glanzend, doch met een dikke laag fibrine bezet
waarin de bloedingen hebben plaats gehad. De pia mater van de hersenen
IS verdikt door vocht, niet door scleroseering. De basale piale bloedvaten
zien er met sclerotisch uit. De dura mater van de basis cranii vertoont geen
ontsteking. Volgens Virchow geseceerd, zijn er aan de hersenen geen bii-
zonderheden te zien, behalve in de pons Varoli, waar een kleine bloeding
te zien is. De schedelbasis is normaal, ook nadat de dura mater er afgepra^
pareerd is. Zoo ook de bijholten van den schedel.

De halswervelkolom wordt daarna uitgenomen. Nadat ze geruimen tijd
(6 weken) in rottenden toestand is gelaten, wordt ze schoongepraepareerd.
Hierbij blijkt, dat er geen breuken in de halswervels voorkomen.

Microscopisch onderzoek: De dura mater van de rechter zijde, zoowel als
die van de linker zijde, is verdikt. Het blijkt, dat het fibrinev\'lies aan de
binnenoppervlakte reeds gedeeltelijk vanuit de dura mater georganiseerd is
door een granulatieweefsel met zeer wijde haarvaten; kleine en grootere
bloedingen, alsmede een bruin, ijzerhoudend bloedpigment is erin aanwezig.
Het is dus een duidelijke pachymeningitis haemorrhagica interna met oude
en versche bloedingen.

Hersenweefsel, genomen van de plaats waar de dikke dura mater moet
gedrukt hebben, vertoont geen verschijnselen van encephalitis, noch van
meningitis van het weeke hersenvlies. Wel is de pia mater wat verdikt, maar
de bindweefselvezels zijn wat uit elkander gerekt en de mazen blijkbaar met
oedeemvocht gevuld. Enkele cellen, die er in meerdere mate dan gewoonlijk
zijn, kan men op rekening van dit oedeem schrijven. Praeparaten van de fron-
taalwindingen der convexiteit geven geen bijzonderheden te zien. De bloe-
dingshaard in de pons Varoli is het gevolg van bloeding uit een kleine ader,
die in de buurt van de pyramidebaanvezels gelegen is. De haard is zeer klein,
slechts i a 2 m.M. groot. De knobbel in de rechter schildklierhelft, blijkt een
adenoom te zijn. De gele strepen, door de intima van de linker kamer te
zien, blijken plaatsen van vettige degeneratie van enkele spierbundels,
vlak onder de oppervlakte gelegen, te zijn.

Bacteriologisch onderzoek: In uitstrijkpraeparaten, noch door enten van
de milt werden bacteriën gevonden.

Samenvatting: De overledene was een matig gezonde man, die als ouder-
domsverschijnselen nog maar weinig afwijkingen had: emphysema pul-
monum.

Hij was lijdende aan pachymeningitis haemorrhagica interna, een ziekte,
waarvan de oorzaak onbekend is, doch die dikwijls wordt gezien bij nephritis\'
alcoholmisbruik, lues en zonder oorzaak (aanwijsbare) bij oudere menschen
Er werden geen teekenen van voorafgaand letsel aan den schedel of aan
den nek waargenomen.

In de onderkwab van de rechter long bevond zich een bronchopneumoni-
sche haard en bestond bronchitis.
Aan de hartspier is eenige vettige ontaarding waargenomen.
De hersenen zijn aan de convexiteit platgedrukt door het groote, oude en
jonge haematoma en de laag fibrine en weefsel van de dura mater.
Er zijn geen teekenen van encephalitis of meningitis.
Een zeer kleine bloeding der pons Varoli, niet bij een levenswichtig
centrum.

Conclusie: De oorzaak van den dood is pachymeningitis haemorrhagica
interna met bloeding, waarbij de ziekelijke afwijking der longen het sterven
misschien nog iets heeft verhaast, evenals de, van het laatste afhankelijke.
Vervetting van hartspiervezelen.

Bij bestaande pachymeningitis haemorrhagica interna treden zoowel
spontaan, als ook door trauma, bloedingen op. Het is waarschijnlijk, dat,
gezien de toestand van den patiënt na het trauma, het oude, bruin uitgestorte
bloed onder de rechter helft van de dura mater, is uitgestort door het trauma
dat den schedel heeft getroffen. Aangezien de hoeveelheid oud, bruin bloed,
die afliep bij het openen van de dura mater aanzienlijk was, zullen de her-
senen door deze bloeding ernstig gedrukt zijn.

In het verloop van het ziekzijn, zijn de pneumonieên opgetreden en is
nog een tweede bloeding in het beslag van de dura mater opgetreden, die
den dood heeft veroorzaakt.

Wanneer er eenmaal veel bloed uitgestort is in het pachymeningitisvlies,
dan is de kans op nieuwe bloedingen grooter, omdat voordien de drukwisseling
niet zoo groot is, maar na een groote bloeding door resorptie eerder groote
drukschommelingen mogelijk zijn, die de zeer wijde haarvaten van het dura
matervlies, dat in organisatie begrepen is, tot barsten brengen, waardoor
nieuwe bloedingen optreden, die dan het leven kunnen doen eindigen.

Op grond van deze overwegingen staat de dood in dit geval in verband
met \'t ongeval op 31 Maart \'22.

Bij de beschrijving van het microscopisch onderzoek zegt de obdu-
cent: het fibrinevlies aan de binnenoppervlakte is reeds gedeeltehjk
georganiseerd vanuit de dura mater door een granulatieweefsel,
met zeer wijde haarvaten, kleinere en grootere bloedingen, alsmede
bruin, ijzerhoudend pigment zijn er in aanwezig. Er is dus een
duidelijke pachymeningitis haemorrhagica interna met oude en
versche bloedingen.

Wanneerquot; men onder pachj^meningitis verstaat wat Virchow
beschreef, zou met meer recht gezegd hebben kunnen worden: er is
dus geen pachymeningitis, maar vanuit de dura is organisatie
van het haematoom gevolgd. In dit granulatieweefsel zijn nieuwe
bloedingen opgetreden.

De theorie van den obducent, dat door organisatie, intracranieele
drukschommelingen een grootere kans scheppen voor nieuwe
bloedingen, is in verband met de physiologic van de regulatie
van den druk binnen den schedel misschien voor bestrijding vatbaar.
Zeker moet behalve hieraan, aan de bijzondere eigenschappen van
het granulatieweefsel met zijn wijde en dunwandige capillairen,
gedacht worden.

tijdweinfg ouderdomsverschijnselen en geen ziekelijke afwijkingen,
die in causaal verband met een pachymeningitis bekend zijn.

Anamnese: 14/8. Pat. was vroeger gezond. Heeft in zijn jeugd een pleu-
ritis doorgemaakt, waarvoor hij is geopereerd. Heeft later nog al eens last
gehad van aanvallen van duizeligheid en hoofdpijnen. In Mei heeft hij een
trauma capitis gehad bij het voetballen en is daarna gevoelig gebleven in het
hoofd. Hij heeft toen nooit koorts gehad. Maandag j.1. is pat. een fietstocht
gaan doen. Heeft daarbij buiten overnacht, is toen gaan klagen over heftige
hoofdpijn, braakte, kwam Woensdag terug. Hij had toen 2 x 24 uur ge-
braakt, niets gegeten en heftige hoofdpijnen.

Hij is toen bedlegerig geworden, vertoont aanvankelijk niets dan hoofd-
pijnen en een pols van 40—60 p. min. Zaterdag voor het eerst lichte temp.
verhooging, toenemend suffer geworden. Woensdag neurologische verschijn-
selen van den kant van den linker oculomotorius, Babinsky beiderzijds—,
wordt lethargisch.

14/8. Jongen van 22 jaar — lethargisch — reageert flauw op herhaald
en luid aanspreken, overigens volkomen passief.

De pupillen reageeren zeer weinig op licht, de rechter is kleiner dan de
linker. De linker comeareflex is bijna opgeheven, de rechter is gering.

Er zijn geen oedemen, geen huid-affecties. De slijmvliezen zijn goed ge-
iniicieerd.

\'t Spier- en beenderenstelsel zijn goed ontwikkeld, er is een goede voedings-
toestand. Er zijn onbelangrijke indolente klierzwellingen aan den hals.

Aan de ooren geen afwijkingen. De tong wordt traag uitgestoken. Er is
geen kloppijnlijkheid van den schedel. Pat. is geheel hyp- tot analgetisch,
reageert bijna niet op pijnprikkels. Er is een zeer geringe nekstijfheid.
Kernig is negatief.

De milt is niet vergroot. De buik is ingetrokken. De buikreflexen zijn aan-
wezig. Er is duidelijke dermografie. Er is een spastische tonus der extremi-
teiten. Geen verlammingen.

De pees- en periostreflexen zijn levendig. Beiderzijds zijn Babinsky en
Oppenheim positief. Incontinentia urinae.

Urine: reactie zuur. Sediment: kristallen, detritus, enkele hyaline cylinders.
Albumen: spoor. Glucose negat. Urobiline -f 3.

Nonne negatief. Wassermann en Sachs Georgi negatief. Cultuur nega-
tief. Geen pleiocytose.nbsp;^

De neuroloog die geconsulteerd werd. vóór de opname, vond: links zwakke
buikreflex. cornea minder gevoelig. Lumbaalvocht iets te hoogen druk
helder. Nonne zwak lymphocytose.
Obductie: lo u. na \'t overlijden.

Uitwendig onderzoek: De lichaamslengte is i8i c.M. De rigor mortis is
algemeen aanwezig. Er bestaat hypostasis. Geen icterus. Geen oedemen.
Goed gebouwd, mannelijk Hjk. Spier- en beenderenstelsel krachtig Aan het
verWe°u/d \'\' \'\'\'\' Hdteeken. De buik is niet opgezet en niet groen

Inwendig onderzoek: Het middenrif staat links tot den onderrand der
4e rib, rechts tot den bovenrand der 4e rib.

met de pleura costahs ter hoogte van de onderkwab, die niet uitgenomen
kan worden zonder verscheuring.nbsp;gcuumeu

De Imker long, de hilus en de bronchi zijn normaal, behalve een kleine
haardvormige pneumonie in de onderkwab.

De rechter long vertoont geen bijzonderheden; behalve de vergroeiing van
de onderkwab, zijn er geen overblijfselen van de empyeem-operatie meer
te zien. Hilus en bronchi zijn normaal.

De lever, de galblaas, de leverhilus en -oppervlakte zijn normaal. Gewicht
1470 Gram.

De milt is normaal. De kapsel is glad, niet met de omgeving vergroeid.
Het gewicht is 180 Gram.nbsp;o o 0

De nieren zijn normaal. Geen afwijkingen aan de pyela en de ureteren.
De kapsels laten goed los, de oppervlakte is glad. Gewicht 310 Gram.
De bijnieren zien er normaal uit.

De pharynx. larynx, de schildklier, de trachea en de slokdarm ziin
normaal.nbsp;^

1! 5 f bruinrood vlies, dat los te scheuren is, waarin een hoeveel-
heid bloed is uitgestort.

Ook de dura mater van de schedelbasis aan de linkerzijde vertoont dif
jmst ter hoogte van de slaap- en frontaalkwabgrens. d.w.z. bij de fossa

Sylvii is een vrij groote bloeduitstorting geweest, die beide kwabben uit
elkander heeft gedrukt en tot aan den N. oculomotorius heeft gereikt.

De hersenen vertoonen aan de oppervlakte geen bijzonderheden, \'t Ge-
wicht bedraagt 1410 Gram. De bijholten van den schedel (ooren, neus,
sinus sphenoidalis) zijn normaal. Aan den schedel is nergens een overblijfsel
van een schedelbreuk te zien. De oogkassen zijn normaal.

Path.-Anatomische diagnose: Pachymeningitis haemorrhagica interna
chronica sinistra. Haematoma durae matris. Deformatio cerebri regionis
lobi parietalis, temporalis et frontalis sinistra per haematomam.

Deze jonge man is blijkbaar, na als kind een empyeem-operatie
te hebben ondergaan, geheel hersteld. In de puhnones zijn geen af-
wijkingen gevonden, die daarop terug zijn te voeren. De duizeligheid
en hoofdpijn na de operatie zijn zeker als anaemische klachten op
te vatten.

Na een trauma capitis bij het voetballen, treedt een gevoeligheid
in het hoofd op. De klachten blijven gering tot ± 3 maanden later
een heftige, niet gediagnostiseerde subdurale haemorrhagie in
korten tijd een einde aan het leven maakt.

Als eenig aetiologisch moment komt dus het genoemde trauma in
aanmerking. Hierbij kan wel niets anders zijn ontstaan dan een
subduraal haematoom, dat, gezien de hchte klinische verschijnselen
en de waarnemingen bij de obductie, van geringen omvang moet zijn
geweest. In het verloop van het proces dat hierop is gevolgd, is een
hernieuwde, thans zeer groote en doodelijke bloeding opgetreden.
Ook dit geval kan als bewijs voor een posttraumatisch progressief
proces worden opgevat, waarin dus in het organisatieweefsel, nieuwe
haemorrhagieën zijn opgetreden.

Wanneer het mogelijk ware geweest uit de klinische verschijnse-
len een juist inzicht in de diagnose te verkrijgen, dan was, overeen-
komstig de therapeutische resultaten, de laatste jaren van Ameri-
kaansche zijde beschreven met operatief ingrijpen, ook hier een
levensreddende ingreep mogelijk geweest.

Anamnese: Pate, jg \'s avonds in een café door een man gestompt tot zij
bijna bewusteloos was, is daarna op straat neergevallen en in een ander
café binnengedragen. Vervolgens door buurvrouwen naar bed gebracht,
zij was toen niet meer bewusteloos, i % uur later werd een groote bons ge-
hoord en daarna slechts drie snikken.

Lijkstijfheid is aanwezig, zeer sterk aan de kaak, weinig aan de armen,
sterk aan de beenen.

Hypostasis is aanwezig, aan den hals zijn talrijke lijkvlekken (diffusie-
vlekken).

Achter het linker oor, juist op de haargrens, bevinden zich een aantal
kleine, ronde, blauw-roode stipjes in de huid, die vereenigd zijn tot een streep
die de lengte heeft van 2,1 c.M. en die een grootste breedte heeft van 3 % m.M.

Onder de linker oorlel, op i c.M. afstand, bevindt zich een kleine blauw-
roode korst.

In het bindvlies van het rechter oog, vlak naast de cornea, bevinden zich
enkele kleine bloeduitstortingen, waarvan de grootste 1x1% m.M. meet.
De bindvliezen der oogen zijn verder normaal. De corneae zijn eenigszins
troebel. De pupillen zijn vrij gelijk en staan in middenstand. In den rechter
binnenooghoek liggen vliegeneieren.

Aan het voorhoofd bevindt zich voor de haargrens, op 2 c.M. afstand van
de middellijn en 3 ^ c.M. boven de rechter wenkbrauw, een uitgedroogde
scarificatie met eenigszins grilligen rand, doch waarvan de vorm hoofd-
zakelijk rond genoemd kan worden. Het middelpunt ligt op den genoemden
afstand van middellijn en wenkbrauw. De middellijn van de uitgedroogde
plek bedraagt ongeveer 1.3 c.M.

Op 2 c.M. afstand van het middelpunt van de genoemde uitgedroogde
bruine plek, naar mediaal en ongeveer 2m.M. daarboven, bevindt zich een
klein, blauw verkleurd stipje.

Op I /4 c.M. afstand naar buiten en op 16 m.M. lager dan eerst ge-
noemde plek, bevindt zich een blauw plekje, waarin een donkerder stip en
donkerder streepje, het laatste van 2 m.M. lengte.

De beide uitwendige ooren vertoonen geen bijzonderheden. Onder de rech-
ter oorlel bevindt zich een enkel bloedspoortje.

De bovenlip vertoont aan de linker zijde, loodrecht onder den linker neus-
vleugel en i c.M. daarbuiten, 2 roode plekken, waarvan de meest mediale
een klein, opstaand randje sUjmvlies vertoont, terwijl de meest laterale een
scheur in de lip blijkt te zijn, die correspondeert met den bovensten rechter
hoektand. Deze scheur is met wat gestold bloed bedekt, heeft een lengte
van i c.M. en gaapt nauwelijks i m.M.

De rechter boven- en onderarm vertoonen geen bijzonderheden. De
rechter hand vertoont op den rug eenige witte vlekken en op het midden-
handsbeen van den wijsvinger, aan den dorsalen kant, een licht blauwe
verkleuring.

De linker bovenarm vertoont in het midden, vlak onder een 4-tal poküd-
teekens, een langwerpige zoogenaamde blauwe plek, van ruim 4X2 c.M.
afmetingen. De linker onderarm vertoont niets bijzonders, behalve dat et
aan de uhiaire zijde van den linker elleboog een ronde, blauwe plek van i c.M.
middellijn is. Aan de linker hand niets bijzonders te zien.

Tusschen de beenen van het lijk is een enkel bloedspoor. Aan de beenen
zijn geen bijzonderheden te zien, behalve boven den linker buiten enkel, waar
een kleine bruine vlek is.

Aan de rugvlakte van \'t lijk zijn geen verwondingen of verkleuringen van
bijzonderen aard. Boven de linker bil is een oud, lijnvormig lidteeken van
2^2 c.M. lengte.

Inwendig onderzoek: Bij het afpraepareeren van de huid van den schedel,
die tegelijk met de peescalot wordt weggenomen, blijkt, dat m de buurt
van het voorhoofd aan de rechter zijde, correspondeerende met de beschreven
uitgedroogde plek aan het voorhoofd, een flinke bloeduitstortmg m deze
huid en voornamelijk in de peescalot aanwezig is.

Ook op het achterhoofd, ter hoogte van de kleine fontanel op 5 c.M.
afstand naar links, bevindt zich een kleinere bloeduitstorting in de peescalot.

Bovendien bevinden zich op het rechter os parietale, in de peescalot nog
enkele sugillaties van afmetingen van 41/2 c.M. bij 3 c.M., van 1I/2 c.M.
bij 0.4 c.M.

Het schedeldak is dik, over het algemeen 5 m.M., zwaar, en vertoont
geen enkele barst. Op vele plaatsen bestaat geen mergholte.

Aan de binnenvlakte der dura mater bevindt zich beiderzijds een brum-
achtig vlies, dat in het frontale gedeelte het dikst is; in dat vlies bevinden
zich zoowel beiderzijds frontaal als ook pariëtaal en basaal-frontaal versche
bloeduitstortingen. Bovendien bevinden zich tusschen de hersenen en het
harde hersenvlies bloedstolsels en vloeibaar bloed tot een minimum hoeveel-
heid van 60 cc.M.

De dura mater van de schedelbasis vertoont in de voorste en middelste
schedelgroeve eveneens een bruin vlies, waarin op verschillende plaatsen

versche bloeduitstortingen. Plaatselijk (frontaal beiderzijds) is dit vlies wel
3 m.M. dik.

Aan de basis der hersenen, doch buiten de pia mater, bevindt zich in de
voorste schedelgroeve weinig bloed, in de middelste wat minder en in de
achterste schedelgroeve het minst.

Aan de schedelbasis, na afpraepareeren van de dura mater, die ook deze
bruine kleur aan de basis vertoont, zijn geen afwijkingen te zien.
De middenooren vertoonen geen bijzonderheden.

De sella turcica vertoont geen bijzonderheden. De hypophvse is niet
vergroot.nbsp;j r j

Aan de basale zenuwen en bloedvaten der hersenen zijn geen bijzonder-
heden te zien.

De hersenen wegen 1140 Gram. Na harding in formaline vertoonen zij op
talnjke frontale sneevlakten geen enkele afwijking, doch ook onder de pia
mater van de linker fossa Sylvii-streek, is donker bloed uitgestort

De buik IS een weinig opgezet. Het net heeft verschillende vergroeiingen
met het buikvhes van het kleine bekken. Ook in de omgeving van de milt
zijn kleine vergroeiingen. Het foramen Winslowi is open

Het middenrif staat rechts aan den onderrand der 4e rib, links aan den
onderrand der 5e rib.

De rechter long heeft topvergroeiïngen. De linker long rondom vergroeiin-
gen. In de beide pleuraholten is een spoortje rood vocht.

Het hartezakje is normaal. Het hart heeft de normale grootte, vertoont
eenig subepicardiaal vet. Alle hartsholten bevatten bloed en stolsels De
kkppen van het hart zijn normaal. De hartspier is niet bleek, niet broos
met vlekkig en heeft het normale aspect. De kroonslagaderen zijn normaal.
Het hart weegt 230 Gram.

De linker long vertoont geen afwijkingen. Aan den hilus bevindt zich een
verkalkte, verkaasde klier. De bronchi zijn normaal en de sneevlakten der
longen vertoonen geen enkele afwijking.

De rechter long heeft aan den hilus en de bronchi geen afwijkingen. De
top vertoont enkele intrekkingen. In den top bevinden zich op de plaats
der intrekkingen, oude tuberculeuse haarden, die genezen zijn. Overigens
ook aan de rechter long geen afwijkingen.

Aan den hilus van de lever zijn geen afwijkingen te zien. De galblaas is
normaal en bevat bruin-gele gal. De sneevlakte van de lever vertoont geen
afwijkingen. De kapsel is glad en normaal. De lever weegt 1500 Gram.

De kapsel van de milt is vergroeid met de omgeving en scheurt bij het
uitnemen. De milt is tamelijk week en op de sneevlakte blijken de trabekels
en de follikels niet abnormaal. De milt weegt 130 Gram.
De bijnieren zijn normaal.
De ureteren zijn eveneens normaal.

De nieren vertoonen verschillende grove intrekkingen aan de oppervlakte,
v.n.1. aan de onderpool. De kapsel van de nieren laat matig goed los; op
verschillende plaatsen blijft eenige pulpa aan de kapsel hangen. Het linker
pyelum vertoont stipvormige bloedingen, het rechter daarentegen niet. De
nieren wegen samen 220 Gram.

De maag bevat vele voedsehresten o.a. ook aardappelen en doperwtjes.
Bovendien riekt de maaginhoud eenigszins naar bier.

In de blaas bevindt zich ongeveer 200 cc.M. eenigszins troebele urine. De
blaas heeft een dikken wand en heeft hypertrofische spierbalken, het is een
z.g. balkenblaas.

De voorlip van den uitwendigen baarmoedermond vertoont prolaps. In
de baarmoeder bevindt zich wat bloed, een kleine poliep en een submuceus
fibromyoom, ter grootte van een kleine erwt. Bovendien bevinden zich ook
nog 2 kleine subsereuse fibromen aan de baarmoeder. Aan een steel hangt
bovendien nog een subsereus fibromyoom, zoo groot als een eendenei, aan
de baarmoeder.

De linker eierstok vertoont een corpus luteum menstruationis. De rechter
eierstok vertoont een dermoïdcyste met blonde haren en een tandje.

De uitwendige geslachtsorganen vertoonen bij nauwkeurige inspectie
geen bijzonderheden.

De Pharynx, larynx, trachea, slokdarm en schildklier vertoonen geen
afwijkingen.

De blauwe plekken op den linker bovenarm en elleboog blijken na insnij-
den vlakke bloeduitstortingen te zijn.

Histologisch onderzoek: Dura mater: Op verschillende plaatsen van con-
vexiteit, basis en verschillende schedelgroeven onderzocht, blijkt, dat dit
harde hersenvlies chronisch ontstoken is aan de binnenoppervlakte, waar
deze door een laag van granulatieweefsel bedekt wordt. In dit granulatie-
weefsel zijn vele jonge, tamelijk wijde, zeer dunwandige bloedvaten en zoowel
oud bruin bloedpigment als versch uitgestort bloed. Het is een typisch proces,
dat genoemd wordt pachymeningitis haemorrhagica interna met oude en
versche bloeding.

Nier: De ingetrokken plekken zijn de lidteekens van een ontstekingsproces,
waarbij glomeruli ontstoken, buisjes gedegenereerd zijn en talrijke cylinders
te zien zijn, er is dus een chronische nephritis, die haardsgewijze sterker is
dan op de, tusschen de haarden gelegen, plaatsen.

Chemisch onderzoek: Noch in het bloed, noch in de urine was alcohol in
noemenswaardige hoeveelheid aanwezig.

Samenvatting: Blijkens de lijkschouwing was patiënte niet gezond en ver-
toonde verschillende verwondingen.

a)nbsp;Zij was lijdende aan een chronische nierontsteking, die reeds tot het
ontstaan van vele lidteekenachtige intrekkingen had aanleiding gegeven.

b)nbsp;Bovendien leed zij aan een chronische, zooals gewoonlijk met bloed-
uitstorting gepaard gaande, ontsteking van het harde hersenvlies.

Beiderzijds waren in deze pachymeningitismembraan ernstige bloed-
uitstortingen ontstaan, zoodat zich veel bloed aan de convexiteit (minstens
60 c.c.) en aan de basis der hersenen bevond.

d)nbsp;In de buikholte zijn overblijfselen van oude ontstekingen in de om-
geving der inwendige geslachtsorganen en der milt.

e)nbsp;Er werden verschillende onderhuidsche bloedingen aan het hoofd en
de armen waargenomen, alsook vlakke bloeduitstorting in de peescalot

/) Ook bevinden zich op het voorhoofd een grootere en twee kleinere
oppervlakkige verwondingen, achter het linker oor een kleinere verwonding
en bovendien is er een scheur in het linker deel der bovenlip.

ontsteking van het harde hersenvlies, die wel is waar een enkele maal als
eenip ziekte optreedt, (primair dus) doch die meestal een bijkomstige ziekte
is bij lijders aan syphilis, in het bijzonder bij dementia paralytica, chronische
nierontsteking of bij alcoholisten.

Tot de klinische verschijnselen van pachymeningitis behooren hoofdpijnen,
vooral in den tijd van bloedingen, waarschijnlijk omdat de druk binnen den
schedel tijdelijk verhoogd is. De pachymeningitis haemorrhagica interna
is gekenmerkt door het spontaan optreden van bloeduitstortingen, die soms
zoo ernstig zijn, dat dagenlang bewusteloosheid kan optreden, daarna kan
de patiënt weer geheel herstellen. De reden, dat bij deze ontsteking zoo ge-
makkelijk bloeduitstortingen voorkomen, is deze: in het ontstekingsweefsel
(granulatie-weefsel), dat zich vormt, zijn de bloedvaten bijzonder wijd en
dunwandig. Aangezien reeds spontaan bloedingen optreden, spreekt het van-
zelf, dat uitwendig op den schedel inwerkend geweld voor een lijder aan
deze ziekte bijzonder gevaarlijk is. Waar hier aan den schedel vele letsels
werden gevonden, die het gevolg moeten zijn van het inwerken van uit-
wendig geweld, is het dus als hoogst waarschijnlijk aan te zien, dat de zeer
groote bloeduitstortingen uit het harde hersenvlies \'t gevolg \'zijn van dit
geweld. Bovendien zijn de spontane bloedingen bij pachymeningitis haemor-
rhagica interna meestal op één plaats en met nog meer waarschijnlijkheid

éénzijdig te verwachten. In dit geval op meerdere plaatsen versche bloedin-
gen in het harde hersenvlies.

Conclusie: De bloedingen uit de zieke, daartoe gepraedisponeerdedura
mater, zijn hoogstwaarschijnlijk door uitwendig stomp geweld veroorzaakt.

In dit geval, waar als primaire ziekte een chronische nephritis
bestond, werd gevonden dat de dura mater chronisch ontstoken
was. De binnenvlakte is bedekt met een granulatieweefsel waarin
zeer veel jonge, tamelijk wijde, zeer dunwandige bloedvaten en
zoowel oud bruin bloedpigment als versch uitgestort bloed. Er
hebben dus op verschillende tijden nieuwe bloedingen plaats-
gevonden. Dat uitwendig geweld op den schedel een dergelijke
bloeding kan teweegbrengen, is aan geen twijfel onderhevig.

Op 6 Oct. \'13 stootte de 55-jarige zoutziedersknecht B. A., het midden
van zijn schedeldak tegen een balk, terwijl hij zich oprichtte uit een gebukte
houding. Hij werkte er mee door, maar staakte het werk wegens heftige
hoofdpijnen op 11 Oct. \'13, tevens stelde hij zich toen onder geneeskundige
behandeling.

Volgens schrijven van den huisarts op 11 Oct. 1913, deelde de getroffene
hem mede, al een tijdje vóór \'t ongeval hoofdpijn te hebben gehad, doch deze
was veel heftiger geworden na het ongeval.

De pat. is compos mentis, niet duizelig, de pupillen zijn nauw, reageeren
tmjfelachtig, de pols traag, regelmatig 60 per min. Er bestaat arteriosclero-
sis. De reflexen zijn zeer hoog, er is geen clonus. Geen braken, wel misselijk-
heid. De urine is normaal, ook de temp. en de ademhaling. Er zijn geen
haardsymptomen. De oogbewegingen zijn goed. De hoofdpijnen worden
gelocaliseerd in \'t voorhoofd. Diagnose: Intracranieele bloeding?

13 Oct. \'13. Pupillen minder nauw, reageeren duidelijker. Hoofdpijn
minder hevig, reflexen lager. De huisarts denkt thans, dat de diagnose na
een flinke defaecatie gewijzigd zal kunnen worden.

25 Oct. \'13. De toestand is, na defaecatie, wisselend geweest. Thans som-
nolentie. Pat. reageert op aanspreken, maar er is niets uit hem te krijgen.
Pupillen nauw, niet reageerend. De pat. wordt in een neurologische kliniek
opgenomen.

17 Oct. De controleerend-geneeskundige zag op ij/io-\'is den pat. Deze
meldt: Getroffene maakt niet den indruk ernstig ziek te zijn. Hij klaagt
over pijn door het geheele hoofd, de hevigheid van de pijn is wisselend. Hij
is goed georiënteerd en beweegt zich gemakkelijk in zijn bedstede. Getroffene

heeft niet uit mond, neus of ooren gebloed, niets van een buil bespeurd.
Getroffene had vroeger opgemerkt, dat hij na een neusbloeding frisscher
werd, hij heeft getracht deze op te wekken, echter zonder resultaat. Het
schedeldak is nergens pijnlijk bij bekloppen, wel geeft hij eenige pijn aan
bij bekloppen van den sinus frontalis aan de rechter zijde. Zoo ook bij druk
op de verschillende takken van den N. trigeminus rechts. De neus is niet
verstopt. De pupillen zijn even wijd, reageeren op licht, de oogbewegingen zijn
normaal. Geen nystagmus. De N. facialis is niet verlamd. De pols is regu-
lair, niet bijzonder gespannen, de frequentie schommelt tusschen 52 en 72,
meestal ± 60.

Anamnese: Op 6 Oct. stootte pat. het hoofd tegen een balk, tengevolge
waarvan hoofdpijnen zijn opgetreden, die zoo heftig werden dat hij zich
op II Oct. \'13 onder geneeskundige behandeling moest stellen. De verdere
inlichtingen worden door de zoons van den pat. gegeven, daar pat. zelf er
te somnolent voor is. Zij weten over de toedracht van het ongeval niets naders
mee te deelen. Waarschijnlijk is pat. niet bewusteloos geweest, heeft niet
gebracht. Hij bleef doorwerken. Er is niets gemerkt van een wonde. Er is
geen bloed uit neus, oor of mond gekomen. Van den dag van het ongeval had
pat. heftige, niet nauwkeurig localiseerbare hoofdpijn. Zelf wijst hij op alle
deelen van het hoofd. Tien dagen na het ongeval, even na het eten, werd pat.
plotseling benauwd en viel op den grond. Hij was waarschijnlijk niet bewus-
teloos, er waren geen krampen, hij liet de urine niet loopen en heeft zich niet
op de tong gebeten. Pat. lag te steunen en te kermen en klaagde over
heftige hoofdpijnen; pat. moest zich te bed begeven, en is er na dien tijd
niet meer af geweest. Pat. heeft voortdurend dag en nacht door, hoofdpijn
gehad, vaak greep hij ook met zijn hand naar zijn hals, over pijn op andere
plaatsen in zijn lichaam heeft hij niet geklaagd. Een toestand als de boven
beschrevene is niet weer opgetreden.

Pat. praatte maar weinig, alsof het hem te veel was om een woord te zeggen,
hij was suf en moest voortdurend gapen, toch was zijn slaap onrustig. Pat.
gebruikte haast niets, een dag voor de opname en dien dag zelf heeft hij niets
gegeten. Hij heeft slechts een paar slokjes chocola gedronken. Van verslikken
is daarbij niets gemerkt. De ontlasting was traag, hij kon goed wateren. Eén
keer is hij, in de week der opname, wat misselijk geweest en heeft hij na
wurgen een kleine hoeveelheid slijm gebraakt, men heeft geen verlammingen
bij pat. gemerkt, hij heeft ook niet over paraesthesieën geklaagd. Pat. is
magerder geworden. Pat. is in zijn jeugd gezond geweest, heeft de school
bezocht, lezen en schrijven geleerd, hij heeft van dienst vrijgeloot, is 30 jaar
bij zijn firma in dienst geweest. Hij is 30 jaar getrouwd, 7 kinderen van hem
zijn in leven, 10 zijn jong gestorven, allen aan stuipen. De vrouw heeft 4
abortus gehad, tusschen de kinderen door. De vrouw is aan baarmoeder-
kanker gestorven. Pat. is voor den tweeden keer met een gezonde vrouw
gehuwd. Tot voor 20 jaar heeft pat. alcoholmisbruik gemaakt, sinds dien tijd
is hij onthouder. Geen misbruik van tabak. De ouders van pat. zijn gestorven.

een zuster en een broer van pat. zijn gezond. Pat. was vóór zijn ongeval een
gezonde man, voor 20 jaar heeft hij pleuris gehad, waar hij naderhand nooit
over geklaagd heeft. Hij heeft in den laatsten tijd niets opvallends ver-
toond, is niet ouder geworden, zijn geheugen was goed. hij is niet ruwer,
niet slordiger, niet egoistischer geworden. Hij werkte tot tevredenheid van
zijn patroons. Een paar dagen vóór zijn ongeval had pat. over hoofdpijn
geklaagd.

Status: 25/io-\'i3. Op het oogenblik ligt pat. met gesloten oogen en volgt
op voortdurend toeroepen geen reactie. Een uur van te voren beantwoordde
de pat. de vraag of hij heftige hoofdpijn had, ontkennend. Op bevel beurde
hij beide armen hoog op, zonder duidelijk verschil tusschen rechts of links.

Pat. is een mager man, hij ziet er zeer bleek uit, zijn neus is koud, zijn han-
den en voeten zijn iets minder koud, zijn wenkbrauwen zijn samengeknepen,
de buik is ingezonken, maar niet hard. De pols is 56, soms nog minder, is niet
geheel regelmatig en vrij sterk gespannen, de radialis is vrij hard maar niet
bijzonder geslingerd. De temporalis is wat geslingerd. Aan de onderbeenen
sterke phlebosclerose. De hartdempingsfiguur is niet vergroot, de tonen
zijn normaal. De 2e aortatoon is niet abnormaal sterker, dan de 2e pulmo-
naaltoon.

De ademhaling is 18 per min., van Cheyne-Stokes type, zonder duidelijke
apnoïsche periode. De periodes der ademhaling hebben geen duidelijken
invloed op de pupilwijdte, wel naar het schijnt op de diepte van de bewust-
zijnsstoomis: gedurende de groote ademhalingen maakt pat. meer bewe-
gingen.

De blaas van pat. is overvuld. Per catheter wordt ± een L. urine verwij-
derd. De urine is donkergeel en helder, ze ruikt niet naar aceton (evenmin
als pat.\'s adem). Zij bevat geen suiker, een spoor eiwit, geen aceton, geen
diaceetzuur. De reactie is licht zuur, in het centrifugaat een enkele hyaline-
gekorrelde leucocytencylinder en veel fosfaatkristallen. S.G. 1019. In de
longen, aan de wervelkolom geen afwijkingen.

De schedel vertoont geen lidteekens, er bestaat een gering maar constant
verschil in percussiegeluid, het is links fronto-parietaal hooger dan rechts.
Het bekloppen van den schedel, dat niet eens erg sterk is. wordt door pijn-
lijke afweerbewegingen gevolgd zonder verschil of men rechts of links klopt.

De pupillen zijn nauw: de rechter is wat wijder dan de linker en is beider-
zijds een spoor van trage lichtreactie. de irides zijn wat troebel, de oogen
staan divergent en kijken voortdurend in dezelfde richting, draaien van
pat.\'s hoofd heeft geen invloed op den stand van zijn oogen. De pupillen
worden door mydrine-indruppeling slechts matig verwijd, de papillen zijn
intact, links wat tortuositas vasculorum. De patiënt volgt geen sterk licht
dat voor zijn oogen heen en weer bewogen wordt. Bij snel naderen met den
vinger van het rechter en linker oog van rechts en links uit, maakt pat.
knipbewegingen; van rechts en links uit acustrische „Blinzelreflexquot;. Bij prik-
ken in de wang rechts en links heftige afweerbewegingen; pat. komt wat bij
en beantwoordt de vraag of het pijn doet met: ,.neenquot;. Van de gelegenheid.

dat pat. weer bij is wordt gebruik gemaakt om hem zijn oogen te laten
bewegen. Er komt slechts een geringe geconjugeerde beweging naar rechts
en links. De rechter naso-labiaal plooi is minder sterk dan links. Den enkelen
keer dat het lukt pat. de tanden te laten zien, lijkt het alsof dat rechts minder
krachtig geschiedt, ook dat de tong iets naar rechts uitsteekt. Het verschil
is echter moeilijk te apprecieeren. Pat. maakt spontaan slik- en gaapbewe-
gingen, waarbij de mond recht geopend wordt. Er is geen nekstijfheid.
Voortdurend ontwijken er bij pat. flatus.

Armen: De spierspanning is beiderzijds normaal. Tricepspeesreflex 1. en
r. -}-. Radiusperiostreflex beiderzijds o. Pat. beurt beide armen weer onge-
veer evengoed op. De pat. ligt eigenlijk geen oogenblik volkomen rustig,
hij gooit zich in zijn bed voortdurend om, hij gooit zijn dekens af. Pat.
neemt een potlood dat hem gegeven wordt vrij goed in de hand, maar zet
er slechts een enkel krasje mee op \'t papier.

Buikreflexen 1. en r. -(-, 1. zwakker dan r. Cremasterreflex beiderzijds
minimaal.

Beenen: Pat. kan beide beenen bewegen, de spanning der spieren van het
been is gering, de peesreflexen zijn beiderzijds levendig, er is beiderzijds een
aanduiding van voetclonus, r. sterker dan 1. Het voetzoolreflex is wisselend,
r. meestal SxRüMPELL-reflex, maar af en toe een echte babinsky-reflex;
links sterker reflex: strekken van voet en van alle teenen; beiderzijds duide-
lijk Oppenheim\'s reflex.

26/io-\'i3. De pupillen, die door 5 druppels mydrine matig wijd waren
geworden, zijn reeds na eenige uren weer nauw. Ze reageerden een keer wel
niet sterk, maar vrij snel, op licht, 1. iets beter dan r. De stand der oogen
blijft steeds dezelfde. De rechter pupil is constant wijder dan de linker.
Nauwkeuriger waarneming leert, dat pat. eigenlijk alleen zijn linker lichaams-
helft bij zijn bewegingen innerveert; vaak legt hij den linker arm gevouwen
in zijn nek, voortdurend trekt hij zijn linker been op. Prikken over de rechter
lichaamshelft (gezicht-hals-borst-arm) worden door minder krachtige afweer-
bewegingen gevolgd dan die over de linker. Pat. is steeds suf, toch heeft
hij, met hulp, gegeten en zich daarbij niet verslikt. Door allerlei prikkels
kan men zijn sufheid wat verminderen, zoo b.v. door het vervoer van de
eene kamer naar de andere. Terwijl pat. een keer wat minder suf is, blijkt
het, dat hij rechts niet asteriognost is, dat de rechter hand even hoog ge-
heven wordt als de linker, het rechter been echter niet zoo goed als \'t linker.
Het lukt niet pat. naar boven en naar beneden te laten kijken, bij kijken
naar rechts maakt het rechter, bij kijken naar links het linker oog grootere
bewegingen. Volgens de pertinente opgave van den pat. is zelfs vrij sterke
beklopping van den schedel niet pijnlijk. De buikreflexen zijn niet op te
wekken.

Lumbaalpunctie: Waterheldere vloeistof, lage druk, nog geen 10 cc.M.,
geen cellen. Reactie van Nonne negatief.

diep, vrij snel en vrij regelmatig, dan weer onregelmatig met zuchten, dan
weer op CHEYNE-SiOKEs\'sche ademhaling gelijkend.

27/io-\'i3. Pat. is door prikken niet meer uit zijn coma te wekken, wel
maakt hij nog afweerbewegingen, de ademhaling is oppervlakkig, langzaam,
regelmatig, slechts af en toe door een zucht onderbroken; de pols is 70,
minder gespannen dan gisteren. Pat.\'s pupillen reageeren weer even slecht
als bij \'t eerste onderzoek. Hij heeft weer buikreflexen. De beenen zijn veel
slapper rechts meer dan links, de kniepeesreflexen zijn niet op te wekken.
Het Achilles-peesreflex is links en rechts . rechts iets sterker dan links.
Het rechter been is nog slapper dan het linker. De beide voetzoolreflexen
zijn moeilijk te beoordeelen, wisselend strekken en buigen der teenen. Ge-
kruist adductorenreflex soms sterker van links, soms sterker van rechts uit.

Pat. manipuleert steeds met zijn linker hand, waarbij een vrij snel grof
sidderen is te zien. Met de diagnose bloeding in de dura mater links ter
trepanatie naar de chirurgische afdeeling overgeplaatst.

Den zelfden dag onder locaalanaesthesie wordt een groote opening gemaakt
boven het linker wand- en slaapbeen, waarvan de basis even boven de
uitwendige gehoorgang ligt. De dura is volkomen normaal. Laat volkomen
normale hersenen doorschemeren, de hersenen pulseeren, de lap wordt
dichtgemaakt. Na de operatie zakken kaak en tong van pat. naar achteren,
zoodat ze voortdurend naar voren gehouden moeten worden. Pat. sterft
zonder dat er nieuwe verschijnselen zijn opgetreden.

Bij de sectie wordt boven de rechter hersenhelft iets voor de uitwendige
gehoorgang een vlak geel-bruin bloedstolsel van ongeveer 40 Gram gevonden,
dat gedeeltelijk verkleefd, gedeeltelijk vastgegroeid is met de binnenvlakte
der dura mater.

1)nbsp;de toenemende hoofdpijn en bewustzijnsomneveling, optredend na een
hoofdtrauma bij een man die een lichte arteriosclerose heeft, en vroeger een
sterk alcoholist was, beide eerst duidelijk wordend, nadat er eenige tijd na
het ongeval was verloopen.

2)nbsp;De bewustzijnsomneveling, die het karakter draagt van het vigiele
coma, en gepaard gaat met een voortdurende lichte onrust.

3)nbsp;De nauwe pupillen, de divergente stand der oogen, de beperking der
oogbewegingen naar boven en naar beneden.

Een van buiten toegevoerd vergift (alcohol-morfine) als oorzaak van het
coma werd uitgesloten om het optreden van het coma na een trauma, om het
ontbreken van eenig positief gegeven dat pat. een vergift was toegediend
en om het aanwezig zijn van haardsymptomen bij den pat.

Het coma kon niet als een diabetisch opgevat worden om het ontbreken
van suiker, aceton en diaceetzuur in de urine, evenmin als een uraemisch,
daarvoor waren de abnormale bestanddeelen in de urine in veel te geringe
hoeveelheid aanwezig. Het was waarschijnlijk, dat deze het gevolg waren
van een lichte aandoening der nieren of misschien zelfs afhankelijk waren
van het coma zelf.

1)nbsp;het eigenaardig karakter van het coma, dat typisch is voor duraal
bloedingen (v. d. Scheer).

2)nbsp;Het verschil in percussiegeluid bij bekloppen van de rechter en linker
schedelhelft, waarvan de diagnostische waarde ook door v. d. Scheer op
den voorgrond is geplaatst.

3)nbsp;Het weinig uitgesproken zijn der verlamming en het onduideUjke
babinsky-karakter van het voetzoolreflex; vooral door Bychowski, is
hierop als differentieel diagnosticum tusschen extracerebrale en intracere-
brale verlammingen den nadruk gelegd.

2)nbsp;Omdat pat. bij prikken rechts steeds minder afweerbewegingen maakte
dan links.

4)nbsp;Om het sterker zijn van de voetclonus rechts, van het Achillespees-
reflex rechts. Omdat het voetzoolreflex rechts meer het karakter van het
babinsky-reflex draagt dan links.

de localisatie. Misschien zijn de verlammingssymptomen als contrecoup
verschijnselen der linker hemispheer en de prikkelingsverschijnselen (de
voortdurende bewegingen van linker arm en been) als prikkelingsverschijn-
selen van de rechter hemispheer op te vatten. In de litteratuur zijn ver-
schillende gevallen neergelegd waarbij de bloeding aan den verkeerden kant
werd gediagnostiseerd (Ciarla-Kaufmann, Enderlin-Hirsch).

Conclusie: De pat. R. A. heeft tengevolge van zijn ongeval een duraal
bloeding gekregen en is daaraan bezweken. Welke verdere veranderingen
ook een nauwkeuriger sectieverslag mocht aantoonen, de oorzakelijke
samenhang tusschen het trauma en de doodsoorzaak van den pat. zal nooit
te loochenen zijn, daarvoor is het optreden van de verschijnselen van pat.\'s
ziekte in aansluiting aan dat trauma, bij een gezondheidstoestand, die tot
dat trauma niets te wenschen overlaat, te duidelijk sprekend.

Bij dezen patiënt, die door een betrekkelijk licht trauma werd
getroffen, kan, als aetiologisch moment van een eventueele pachy-
meningitis haemorrhagica interna, de reeds bestaande hoofdpijn
worden uitgesloten. De neuroloog, die aan dit ziektebeeld heeft
gedacht, heeft de zekerheid verkregen, dat er vóór het trauma nooit
over is geklaagd. Eveneens zal het vroegere alcoholisme bij dezen
man, die de laatste 20 jaar voor zijn dood onthouder is geweest,
geen rol behoeven te worden toegekend.

Dat de lichte graad van arteriosclerosis een invloed heeft uitge-
oefend, mag, daar helaas in dit geval geen verslag der lijkopening
aanwezig is, niet worden uitgesloten.

De overwegingen, die hebben geleid tot het stellen der algemeene
diagnose en tot bepaling der locaUsatie, stellen in het licht, dat on-
danks deze feiten, de raad van Trotter om vóór de operatie
beiderzijds te trepaneeren van groote waarde is.

Als zuiver traumatisch ontstaan subduraal haematoom kunnen
we dus dit geval niet in rekening brengen.

W. P., vr. 37 jaar, gehuwd, gescheiden, daarna in concubinaat geleefd.
Overleden 2i/2-\'28. 6 u. v.m.

Uitwendige schouwing: Lengte van hiel tot kruin 158 c.M. Rigor mortis
is algemeen aanwezig. H5^ostasis is duidelijk. Aan den hals en aan den
borstwand zijn livores mortis. Er zijn geen rottingsverschijnselen. De rechter
pupil is wijder dan de linker. Geen oedemen, geen icterus. De vetlaag is
sterk ontwikkeld, \'t Spier- en beenderenstelsel is normaal.

Inwendige schouwing: Het middenrif staat rechts tot den onderrand der
3e rib, links tot den onderrand der 4e rib.

In de buikholte is geen vocht. Het buikvlies is glad en glanzend. De maag
is voor een klein gedeelte zichtbaar. De lever is groot en blijft een handbreed
onder den ribbenboog. De milt is niet vergroot. De beide pleuraholten be-
vatten geen vocht. Het hartezakje is normaal. De longen liggen vrij.

Het hart heeft de normale grootte. De kleppen zijn normaal. De spier
is zeer bleek en broos, zij is niet vlekkig. De kroonslagaderen zijn normaal.
De aanvang van de aorta is een weinig gerimpeld, maar er zijn geen lidteekens
of sclerose te zien. Ter hoogte van de aorta en de vena cava superior ziet men
dat het hartvlies een weinig ontstoken is.

De hili der longen vertoonen geen gezwollen klieren. De bronchi zijn nor-
maal. De dorsale gedeelten van de longen zijn iets vaster en donkerder van
kleur. De sneevlakten vertoonen geen bijzonderheden, behalve eenige vastere
zwart-roode gedeelten in de onder- en bovenkwabben, die óf bloedingen, óf
hypostasis, óf haemorrhagische pneumonische haarden zijn.

De lever is groot en heeft een gele kleur, waarin enkele kleine, roodachtige
vlekken zijn, maar de hoofdkleur is geel.

De sneevlakte vertoont een duidelijke annulaire teekening, de oppervlakte
is gekorreld. De gele kleur schijnt grootendeels te zijn ontstaan door vet-
infiltratie.

De milt is niet vergroot. De sneevlakte en de oppervlakten vertoonen
geen afwijkingen, de follikels zijn duidelijk te onderscheiden.

De kapsels der nieren laten goed los. De schors en de oppervlakte van de
nieren zijn zeer bleek en leemkleurig. Daarin zijn op de sneevlakte de glome-
ruli als kleine roode punten te herkennen. Het merg is donkerrood van kleur
en vertoont, evenals de pyela, die iets hjrperaemisch zijn, overigens geen
afwijkingen.

De vagina, de uterus en de tubae zijn normaal. De linker eierstok vertoont
een kleine cyste. De rechter is klein doch normaal.

De schedelbekleedselen vertoonen vlakke bloeduitstortingen in de linker
en rechter slaapspier.

De dura mater is niet sterk met den schedel verbonden. Er schemert een
blauwe kleur doorheen. Bij het lossnijden ziet men dat er rechts een be-
trekkehjk dunne laag bloedstolsel op de convexiteit der hersenen ligt; links
is er echter een groote hoeveelheid tusschen dura en pia mater uitgestort.
De dura mater schijnt pachymeningitis haemorrhagica interna te vertoonen.

De hersenen zelf vertoonen geen afwijkingen, de basale vaten en zenuwen
vertoonen geen afwijkingen.

Gewicht hart: 300 Gr., lever 2310 Gr., milt 140 Gr., nieren 300 Gr., herse-
nen 1020 Gram.

In de buurt van de substantia nigra en de roode kernen is het hersenweefsel
duidelijk hjrperaemisch.

Histologisch onderzoek: Lever: annulaire levercirrhose met sterke vet-
infiltratie.

Nier: duidelijk veel vet in de basale deelen der tubuli contorti-cellen; de
glomeruli zijn vrij groot, de epithehën der tubuli contorti gezwollen en de
kernen onduidelijk. Er is weinig bloed in de schors.

Dura mater: zoowel in de dura mater als aan de binnenoppervlakte zijn
bloedingen met heel weinig infiltraat van de omgeving te zien. Duidelijke
pachymeningitis is niet te zien.

De, na den dood gevonden pathologische bevindingen in ver-
schillende organen, zijn talrijk, daarentegen is geen van allen op
zichzelf, een der oorzaken, die opgegeven worden voor een pachy-
meningitis haemorrhagica interna. Hierbij komt dat de obducent
nadrukkelijk verklaart geen ontstekingsverschijnselen der dura bij
microscopisch onderzoek te hebben waargenomen, wel zegt hij, dat
in de dura mater en aan de binnenoppervlakte bloedingen zijn, met
weinig infiltraat in de omgeving. Het ontbreken van anamnestische
gegevens laat echter geen verdere verklaring toe. De bloeduitstor-
tingen onder de dura, schijnen in korten tijd voor het overlijden te
zijn ontstaan. Het zou te ver gaan om gevolgtrekkingen te maken
uit de vlakke bloeduitstortingen onder de rechter en linker slaap-
spier.

Door de vriendelijke bemiddeling van prof. Baart de la Faille,
was ik nog in de gelegenheid kennis te nemen van het volgende
geval, nadat de beschrijving der andere gevallen reeds ter perse was.

De getroffene gevoelde zich vóór 20 Juli volkomen gezond, klaagde niet
over hoofdpijn, hoorde met beide ooren goed, stond niet bekend als potator,
terwijl den arts van geen andere ziekelijke aandoening iets bekend is.

Na den val op 20 Juli was hij plotseling volkomen doof aan het linker oor.
Uit neus of ooren is geen bloed te voorschijn gekomen, wel braakte de pa-
tiënt. De huidwond aan het hoofd is daarop spoedig zonder eenige reactie
genezen.

De eerste dagen na den val klaagde de pat. reeds over hoofdpijn, uitgaande
van den linker processus mastoïdeus en uitstralend naar den kruin. De pat.
kon in Augustus een uur gaans afleggen, maar deed dit veel langzamer dan
gewoonlijk.

De hoofdpijn nam in Augustus en September in hevigheid toe, zoodat
de pat. ook na de genezing van zijn wond niet in staat was te werken. Hij
had nu en dan last van dubbelzien en was duizehg.

Den ïgen September is de toestand vrij snel veranderd. De pat. moest te
bed blijven met sopor, had Chevne-Stokes ademen, geen verlammingen
of cerebrale prikkelingsverschijnselen. De sopor is overgegaan in coma,
tot dat de pat. den 2ien Sept. \'s avonds half tien is gesuccombeerd.

Obductie: 24/9-1903. Cadaver in duidelijken staat van ontbinding ver-
keerende. De huid van het gelaat is aan weerszijden gezwollen en groen
gekleurd. Uit den mond vloeit eenig vocht, niet uit den neus of de ooren.

van het linker os parietale een lidteeken van een geheel genezen wond
ongeveer 4 c.M. lang.

Inwendig onderzoek: Na het klieven en afpraepareeren der behaarde huid,
blijkt dat deze, op de plaats van het uitwendig lidteeken aan de binnenzijde]
niets bijzonders vertoont. Het periost van de schedeloppervlakte is
aldaar volkomen intact, doch na verwijdering daarvan vertoont de tabula
externa van het os parietale een donker-roode verkleuring ter grootte van
een kwartje. Van een fractuur of fissuur is aldaar geen teeken te vin-
den.

Het schedeldak wordt door een elliptische zaagsnede geopend en blijkt
zeer dik en hard te zijn. Het kan niet worden afgenomen zonder de dura
mater rondom in te snijden, waarbij vrij veel bloederig vocht uit de duraal
ruimte wegvloeit. Door vaste vergroeiing van de dura mater met het schedel-
dak worden de hersenen, met het laatste in haar geheel, uit de schedelholte
genomen.

De basis der hersenen vertoont niets abnormaals; de pia mater is dun,
doorschijnend, vochtig en glad van oppervlakte; de venae zijn tamelijk sterk
met bloed gevuld.

De bodem der schedelholte is bij inspectie geheel normaal; nergens is
eenige subperiostale bloeduitstorting of verandering van het periost waar
te nemen. Na verwijdering van het laatste, ziet men dwars over de pars
petrosa van het linker os temporale een zeer fijne fissuur loopen. beginnende
in den porus acusticus internus en begrensd door een zeer lichte verheven
rand, verloopende in de richting van het foramen spinosum.

Na wegneming van het tegmen tympani en het openbeitelen der canales
semi circulares en der cellulae mastoïdeae, blijkt het inwendig oor niets
bijzonders te vertoonen.

Na doorzaging van het os petrosum schijnt op de plaats der fissuur een
lichte roodheid van de diepere beenlagen aanwezig te zijn.

Na het verwijderen van de hersenen uit het schedeldak blijkt het laatste
zeer dik en zwaar te zijn, terwijl de diploë bijna een geheel soliede been-
massa is geworden. De dikke dura mater is zeer moeilijk te scheiden van de
tabula interna en vertoont aan de binnenzijde, behalve dikke bindweefsel-
strengen aan weerszijden langs den sinus longitudinalis, half verscheurde,
uitgebreide, doorschijnende, in water flotteerende bindweefselmembranen,
vooral aan de rechter zijde. De duraal ruimte bevat dun bloed en stolsels!
In enkele membranen, speciaal aan de linkerzijde vindt men rood-bruin
gekleurde vlekken, die niet met water zijn weg te spoelen. Op de plaats van
de roode verkleuring in de tabula externa ossis parietalis is aan de binnenzijde
niets waar te nemen.

De pia mater der hersen-convexiteit is overal doorschijnend, vochtig
glad en laat zich gemakkelijk afpraepareeren. De vaten zijn behoorlijk met
bloed gevuld. De gyri en sulci bieden niets bijzonders aan. Aan de convexi-
teit der hemispheren, bevinden zich uitgebreide granulaties van Pacchioni.

snede der hemispheren en van den hersenstam worden geen haarden waar-
genomen. De bloedpunten zijn normaal.

Anatomische diagnose: Pachymeningitis haemorrhagica interna van de
convexiteit van beide hemispheren, zich niet uitstrekkende tot de schedel-
basis.

Epicrise: De oorzaak van den dood moet worden gezocht in de vrij be-
langrijke bloeduitstorting, die zich tusschen de dura mater en de arachnoïdea
bevond. Waarschijnlijk is de hoeveelheid uitgestort bloed niet vrij in de
duraal ruimte geweest maar was afgesloten door dunne bindweefselmem-
branen, waarvan de restes duidelijk waren waar te nemen. In hoeverre de
hoeveelheid uitgestort bloed van ouderen of jongeren datum is geweest, is
bij de sectie niet gebleken; waarschijnlijk was het bloed grootendeels betrek-
kelijk versch, daar geen haematoïdine werd gevonden en slechts weinige,
kleinere vlekken in de membranen een meer bruinachtige tint vertoonden.
Sommige bindweefselmembranen aan de binnenzijde der dura mater waren
stellig ouder dan eenige dagen, zoodat de pachymeningitis interna minstens
eenigen tijd reeds moet hebben bestaan. Of deze echter vóór 20 Juli in
eenigszins belangrijke mate aanwezig zal zijn geweest, is niet met zekerheid
te constateeren daar membranen en haemorrhagieën van ouden datum
ontbraken.

De vaste vergroeiing van de verdikte dura mater met het schedeldak, en
de verdikking van het laatste wijzen er op, dat reeds geruimen tijd een
chronisch proces der buitenste hersenbekleedselen moet hebben bestaan.

De geringe, genezen fissuur van het linker rotsbeen verklaart voldoende
de doofheid, onmiddellijk na het ongeval ingetreden, maar is stellig niet
direct of indirect de oorzaak van den dood geweest.

De contusie van het os parietale en de fissura ossis petrosi bewijzen vol-
doende, dat bij den val op 20 Juli de schedel een ernstig trauma heeft onder-
gaan en zeer heeft geleden.

Aangaande de aetiologie van de pathologische verandering der dura
mater, welke de patholoog-anatoom pachymeningitis haemorrhagica interna
noemt, verkeert men nog grootendeels in het onzekere en de meeste hand-
boeken schrijven aan verschillende factoren invloed toe op het ontstaan,
van welke de meeste uit het gestel van den patiënt zouden voorkomen of
het gevolg zouden zijn van een chronische vergiftiging en van een chronische
infectieziekte. Ook werd sedert lang aan het uitwendig trauma een zekere
invloed toegeschreven op het ontstaan of op de verdere ontwikkeling der
pachymeningitis interna.

Terwijl sommige autoriteiten de inwendige factoren als de belangrijkste
beschouwden en aan het trauma slechts een secundaire beteekenis toekenden,
m.a.w. dit op zichzelf niet voldoende achtten, zijn er vooral sedert 1898

door meerdere onderzoekers publicaties gedaan, die, mede op grond van
experimenten bij dieren, aantoonen, dat een primaire traumatische bloeding
in de subduraal ruimte de oorzaak kan zijn van de vorming van bindweefsel-
membranen, uitgaande van de dura mater, en een ziektebeeld kan geven
overeenkomende met de haematogene pachymeningitis.

In verband met het bovenstaande geef ik als mijn meening te kennen:
dat niet is te ontkennen, dat bij de sectie van het lijk van den getroffene
eenige feiten zijn waargenomen, die wijzen op het bestaan hebben van een
chromsch proces van het schedeldak en van de dura mater,

dat het bestaan hebben eener lichte pachymeningitis \'haemorrhagica
mtema, welke absoluut geen verschijnselen heeft gegeven vóór 20 Juli niet
geheel onwaarschijnlijk is, maar niet zeker is bewezen,

dat den 2oen Juli een zwaar schedeltrauma heeft plaats gehad, waarvan
de gevolgen bij de sectie nog duidelijk waren te zien aan verschillende
schedelbeenderen,

dat een bloeding der binnenzijde der dura mater, moge die primair zijn
geweest of bevorderd zijn geworden door een ontstekingstoestand, waarin
de dura mater zich mogeUjk reeds bevond, in dit geval zeer waarschijnlijk
IS geweest,

dat dergelijke bloedingen in de subduraal ruimte niet noodzakelijk zware
klinische verschijnselen behoeven teweeg te brengen,

dat door zulk een bloeduitstorting een primaire traumatische pachy-
meningitis kan zijn ontstaan of een aanwezige haematogene pachymenin-
gitis belangrijk kan zijn verergerd,

dat, hoewel de eerste vorm meer neiging tot genezing vertoont dan de
laatste, een hernieuwde bloeding, uit de nieuw gevormde membranen, tot
de gewone verschijnselen bij deze ziekte behoort,

dat, waarschijnlijk na den 2oen Juli een of meer nieuwe bloedingen hebben
plaats gehad, hetgeen overeenkomt met de klinische verschijnselen,

dat met name den igen September een nieuwe bloeding is gevolgd, welke
tot den dood heeft geleid,

dat in elk geval het trauma op 20 Juli hoogstwaarschijnlijk als de hoofd-
factor moet worden beschouwd, die den dood binnen betrekkelijk korten
tijd heeft veroorzaakt.

De obducent voert als mogelijkheid, dat de pachymeningitis
al vóór het ongeval kan hebben bestaan de vaste vergroeiing van
de verdikte dura met het schedeldak en de verdikking van het
laatste aan. Nu worden bij secties zoo herhaaldelijk vergroeiingen
van de dura met het schedeldak waargenomen, dat het mij niet

aannemelijk voorkomt, dat hieraan waarde mag worden toegekend.
Dit feit wordt evenmin als de verdikking van het schedeldak, in
de litteratuur noch in de beschreven gevallen, als oorzakelijk mo-
ment gevonden voor de ontwikkeling van een pachymeningitis
haemorrhagica interna. Ook dit geval kan m.i. als een zuiver
traumatisch geval worden opgevat. De man was vóór het ongeval
volkomen gezond, ging direct daarna klagen over hoofdpijn.Bij
den dood, ruim 2 maanden na een zwaar schedeltrauma werden
de membranen en het coagulum in een zoodanigen toestand aan-
getroffen, dat niets er tegen pleit, dat de ontwikkeling in het ge-
noemde tijdsbestek kan hebben plaatsgevonden. Het voorkomen
van het proces aan beide zijden der sinus longitudinalis en de sterkste
ontwikkeling aan de tegengestelde kant van de afwijkingen in de
scheendelbeenderen pleiten ook niet tegen een traumatische genese.

C XIV en XV gevallen met een andere oorzaak, waarbij
secundair een trauma heeft gewerkt

De bedoeling der volgende opmerkingen is niet, om een poging
te doen naar aanleiding van de bestaande, op histologische gronden
berustende theorieën, een vergelijking te maken van de microsco-
pische waarnemingen der beschreven gevallen. Deze zijn daarvoor
ook niet nauwkeurig genoeg in ieder opzicht onderzocht. Boven-
dien is uit het litteratuuroverzicht voldoende gebleken, dat hier-
over nog lang geen eenstemmigheid bestaat. Wanneer men nu be-
denkt, dat de organisatie van een bloedcoagulum en iedere genezing
per primam intentionem gepaard gaat met een zekeren graad van
ontsteking, en dat de, door Laurent beschreven vorm van pachy-
meningitis, gekenmerkt wordt door sterke nieuwvorming van ca-
pillairen (de pachymeningitis vasculosa van Orth) en gemakkelijk
capillairbloedingen geeft, die opnieuw georganiseerd worden, is het
verklaarbaar, dat de verschillende gevallen zeer zelden zuivere
beelden zullen opleveren. Zelfs de nauwkeurigste microscopische
onderzoekingen van de allerjongste stadia hebben hierover geen
voldoende opheldering kunnen geven. Vergelijkt men nu hiermee
de pathologische bevindingen, zoowel bij ontstekingsprocessen als
bij organisatieprocessen aan de pleurabladen, dan is het aannemelijk,
dat ook aan de dura mater verschillende, naar aetiologische invloe-
den te onderscheiden processen, zich zullen kunnen voordoen. De
gevonden ziekelijke afwijkingen kunnen, aangenomen, dat ze niet
allen uit één gezichtspunt beschouwd kunnen worden, dan ook door
de pathologische anatomie alleen niet verklaard worden. Een ver-
gelijking met wat bekend is geworden van den toestand der patiën-
ten voor het optreden der verschijnselen, met de mogelijke aetiologi-

sehe factoren, het khnische beeld en de bevindingen post mortem
kan mogelijk hierover nog eenig nader licht verspreiden. Dat deze
processen zich niet analoog zullen gedragen, aan die, welke bekend
zijn aan andere sereuse vliezen, is begrijpelijk, zoowel door de
anatomische verhouding, die er tusschen de dura mater en den
schedel bestaat, alsook door de intracranieele druk verhoudingen,

In overeenstemming met de patholoog-anatomisch moeilijk te
onderscheiden processen loopen eveneens de klinische beelden in
elkaar over, zoodat het ook hierin niet is gelukt een differentiatie te
maken en zeker niet een, die parallel loopt met de histologische
toestanden. De localisatie van het haematoom is als argument ge-
bruikt voor en tegen de inflammatie-theorie. De stelling, dat bij
primaire ontstekingsprocessen het extravasaat tusschen de mem-
branen wordt gevonden, derhalve zijn grootste dikte aan de con-
vexiteit der hersenen heeft en niet aan de basis wordt waargenomen
(waar vooral Heschl en Guido Weber op hebben gewezen),wordt
niet bevestigd in geval IV, waar het proces alleen aan de convexiteit
en in geval XIV waar het in hoofdzaak aan de convexiteit zetelde
en bij welke gevallen haematomen aan de basis cerebri zijn
waargenomen. Geval IV, stemt volkomen overeen met wat Ramaer
naar aanleiding van zijn eigen tweede geval, tegen de boven-
genoemde stelling aanvoerde.

Wat de localisatie van het proces in de dura zelf betreft werd in
de 7 niet-traumatische gevallen (I—VI en XIV) 6 maal een bilate-
raal voorkomen geconstateerd, in de 7 traumatische gevallen
(VII—XIII) werd dit slechts 3 maal waargenomen.

Door verreweg de meeste schrijvers wordt aangenomen, dat men
bij de ontstekingsgevallen ook een meer verspreid voorkomen mag
verwachten, dan bij die welke hun oorsprong vinden in een primair
aanwezig subduraal haematoom, daar de eerste worden veroorzaakt
door een algemeen schadelijk werkend agens, de laatste door een
locaal. Dit wordt dan ook door deze gevallen bevestigd, terwijl in
het ééne geval (V), waarbij het proces unilateraal was nog aan een
bijzonder verband met de otitis media en de thrombose van den sinus
cavernosus en signoïdeus gedacht moet worden. Bij de traumatische
vormen, waarbij dus een locale oorzaak van het meeste belang is,
zien we in 3 gevallen een bilateraal proces. In deze gevallen was
echter het trauma van dien aard, dat de contre-coup als verklaring

van het dubbelzijdig optreden van een primaire bloeduitstorting
gebezigd kan worden. Ook in geval XV, met gemengde aetiologie
doch waarbij het trauma de hoofdrol speelt, is een éénzijdig haema-
toom. In geval XVI daarentegen, waarbij van een trauma niets
bekend is, is het proces dubbelzijdig. In dit geval, waarbij redenen
zijn aan een trauma te denken, zou dit op meerdere plaatsen kunnen
hebben gewerkt, en ook kan er een contre-coup zijn geweest.
Het één- of dubbelzijdig voorkomen van het proces kan dus in ge-
vallen van twijfel hoogstens als bijkomstige factor worden gebruikt
om een oordeel uit te spreken over de primaire haemorrhagie of
ontstekings-origine van een geval.

Als argument voor- en tegen de primaire haemorrhagie-theorie
is ook gebruikt, het min of meer vergroeid zijn van den wand van
den bloedzak met de dura mater. Bij de ontstekingsvormen, zou dit
overeenkomstig de genese, in sterkere mate zoo moeten zijn, dan bij
die, welke uitgaan van een bloeding. Daar uit de onderzoekingen
van van Vleuten duidelijk genoeg is gebleken, dat de organisatie
van het coagulum vanuit de dura heeft plaats gehad, is het te ver-
wachten, dat ook in de traumatische gevallen vergroeiingen in
meer of minder sterken graad kunnen aanwezig zijn. Dit stemt
met de beschrijvingen in deze traumatische gevallen overeen; dat
ook de vergroeiingen sterk kunnen zijn, is te zien in geval\' XI,
zoodat de onderscheiding ten opzichte van dit kenmerk niet kan
worden gebruikt.

Bij de niet-traumatische gevallen I—VI en XIV worden de
pachymeningitische veranderingen tweemaal, n.1. VI en XIV,
ook aan de basis cerebri gevonden, zoodat de convexiteit toch blijkt
met alleen de plaats van praedilectie te zijn.

In de niet-traumatische gevallen wordt gesproken van een mem-
braan aan den binnenkant der dura, waarin de, meer of minder
groote, bloedingen hebben plaats gevonden. Deze membraan wordt
beschreven b.v. in geval XIV als een 3 m.M. dik granulatieweefsel.

In de traumatische gevallen wordt gesproken van bloedzakken
(zie gevallen VIII, IX, X en XI) waarvan de, naar de hersenen
gekeerde zijde, dooreen zeer dun vliesje wordt gevormd. De verge-
lijking van deze macroscopische beelden pleit tegen de ontstekings-
theorie, waar juist de bloeding beschreven wordt te zijn ontstaan
in de membranen.

De grootte van de waargenomen haematomen wisselt van kleine
ecchymosen (III) tot een vuistgroot haematoom (VIII). Hierbij is
in het algemeen waar te nemen, dat de klinische verschijnselen in
intensiteit en uitbreiding niet evenredig zijn aan de grootte der
bloeduitstorting.

De inhoud van de bloedzakken in de traumatische gevallen
varieert van een versch-rood-bruin gelatineuse tot een bijna kleur-
looze vloeistof. Het is niet mogelijk gebleken verband te leggen
tusschen den tijd, verloopen tusschen het trauma en de eerste ver-
schijnselen en den toestand van het bloedcoagulum. In geval VII
werd 6 weken na het trauma bruin-geel gekleurd vocht onder de
dura gevonden, terwijl in geval IX na een iets längeren tijd nog
rood-bruin bloed werd aangetroffen.

Ook in de samenstelling van een en hetzelfde haematoom bestaat
verschil. Naast, door oud bloed bruingekleurde fibrine-massa\'s,
vindt men versche bloeduitstortingen, terwijl ook dun vloeibaar
geel-bruin vocht wordt aangetroffen. Hier doet zich de vraag voor
of het misschien mogelijk zou zijn geweest, door nauwkeurig onder-
zoek van laatstgenoemd vocht, uit te maken of dit transsudaat-
of exsudaateigenschappen vertoonde. Büdinger spreekt ook
reeds van deze sereuse exsudatie en zegt, dat het moeilijk is uit te
maken waarop deze berust.

Behalve dat door de klinische waarnemingen de stelling van
Van Vleuten, dat op een primair subduraal haematoom steeds
een regressief organisatieproces moest volgen, wordt weersproken,
is ook, uit de verschillende toestanden van oud en versch bloed in
de bloedzakken bij de traumatische gevallen op te maken, dat
hierin bij herhaling bloedingen zijn opgetreden en er dus een pro-
gressief proces moet hebben bestaan. Een laagsgewijze bouw der
haematomen, zooals die herhaaldelijk is beschreven, werd gezien in
de gevallen VII en IX, maar in andere gevallen krijgt men den
indruk, dat de versche bloedingen minder sprongsgewijze, maar
geleidelijk hebben plaatsgevonden.

De vormveranderingen van de hersenen en de ventrikels veroor-
zaakt óf door het haematoom ter plaatse öf door druk tegen de
tegenoverliggende schedelhelft, verschillen in geen enkel opzicht
met wat hierover in de litteratuur is neergelegd.

opgegeven. In de 7 gevallen, waarbij dit werd vermeld, was deze
éénmaal dun (III), tweemaal normaal (VII en VIII) en driemaal
vrij dik (XII, XIII en XIV).

Wat de aetiologie betreft, komen, in de hier beschreven gevallen,
de geesteszieken niet voor, wat begrijpelijk is met het oog op de
bronnen, waaruit het materiaal is geput.

In geval I kan het chronische alcoholisme als de oorzaak worden
beschouwd. Hier is noch atrofie der hersenen, noch bijzonder sterk
geïniicieerd zijn der duravaten bij waargenomen. De theorieën
van Griesinger, noch die van Kremiansky, die actief en Huege-
nin die passief een hyperaemie der duravaten als oorzaak be-
schouwden, vinden hierin dus steun. De degeneratieve processen
in de vaatwanden bij alcohoHci voorkomende zijn dan ook als de
meest waarschijnlijke oorzaak te beschouwen. Toch moet ook
gedacht worden aan de opmerking van W. Trotter, dat bij deze
patiënten het trauma uit den aard der zaak meer kans heeft voor
te komen, terwijl de waarneming en de herinnering daarvan minder
goed zuUen zijn.

De gevallen II en III zijn voorbeelden van verschillende stadia
van haemorrhagische diathese. In geval III, waar een snel ver
loopende acute leukaemie bestond, is nauwelijks van een pachy-
meningitis te spreken. De bloedingen in verschillende slijmvliezen
bestaande, laten echter geen twijfel over het verband van de leukae-
mie met de subdurale bloeding. Als vergelijkings-object met be-
schreven pachymeningitides, in meer chronisch verloopende leukae-
mieën, is dit geval van veel waarde. In geval II zijn geen, op andere
plaatsen dan in de dura gelocaliseerde, bloedingen. Toch is, uit
hetgeen bekend is van,op vaatveranderingen berustende bloedingen
bij anaemieën, van dien aard, dat het causale verband duidelijk is.
De verklaring tusschen het verschil in optreden op verschillende
plaatsen der haemorrhagieën, is niet te geven.

In zekeren zin geldt, wat gezegd is van de aetiologie bij het alcoho-
lisme, ook voor die der arteriosclerose (IV en XV) en die der nephri-
tis chronica (XIV). In de gevallen IV en XIV werd in de uitvoerige
obductieverslagen niets vermeld over hersenatrofie of hyperaemie
der duravaten. Dat echter ook in deze gevallen de verhoogde
bloedsdruk tegenover de intracranieele drukverhoudingen, en de

vaatveranderingen een rol gespeeld hebben, ligt voor de hand. De
daarbij voorkomende veneuse stuwingen zijn dan te beschouwen
als oorzaak van het allereerste uittreden van bloed, waarbij zich dan
een pachymeningitis heeft aangesloten.

Uit geval XIV blijkt, dat schedeltraumata, bij een zekeren graad
van ontwikkehng der pachymeningitis,gemakkelijk op verschillende
plaatsen nieuwe bloedingen doen ontstaan. Hieruit kan men aflei-
den, dat in soortgelijke gevallen confusies van den schedel, waaraan
geen beteekenis is gehecht, dit proces toch kunnen hebben verergerd.

Een vergelijking in dit opzicht van de gevallen IV en VII,waar bij
twee 57-jarige mannen, de eerste lijdende aan een lichte arterioscle-
rose, de ander niet, bij beide een pachymeningitis wordt aange-
troffen, geeft te denken. Immers, als na het betrekkelijk lichte
trauma in geval VII, bij de niet arteriosclerotisch veranderde her-
senvaten, een pachymeningitis zich heeft kunnen ontwikkelen, dan
kan omgekeerd de rol der arteriosclerose in geval IV niet zonder
meer, de eenige zijn geweest.

Eveneens is in geval XV, de rol van het trauma zooals de obducent
uiteenzet, aanmerkelijk belangrijker, dan die der arteriosclerose.
Hieraan is dus te denken bij die gevallen, waarin een organische
oorzaak bij de obductie wordt waargenomen, op grond waarvan
de verklaring van het ontstaan der pachymeningitis mogelijk zou
zijn en waarbij de beteekenis van een trauma, naar den invloed
op het proces beoordeeld moet worden.

Zeer moeilijk voor de aetiologie, en alleen met inbegrip van een
nauwkeurig microscopisch onderzoek op te lossen is geval V. Uit
de klinische gegevens blijkt, dat de patiënt pas 14 dagen vóór de
opneming is gaan klagen over hoofdpijnen, daarvoor was hij vol-
komen gezond, had althans geen klachten. De pachymeningitis is
dus waarschijnlijk van jongen datum. Dit is eveneens, althans
gedeeltelijk, af te leiden uit de localisatie aan den kant van het
zieke middenoor. Hierbij zouden dan de, gedeeltelijk etterige,
thrombi in de sinus transversus en sigmoïdeus beschouwd moeten
worden als aanleiding te hebben gegeven tot het optreden van het
eerste bloedextravasaat. Maar ook aan de convexiteit zijn Pseudo-
membranen gevonden, wat er op zou kunnen wijzen, dat öf de
Paratyphus öf de sepsis een rol gespeeld hebben. Dit laatste zou
bewezen kunnen worden wanneer histologisch die vorm was aan-

getoond door Laurent beschreven als de fibrineus-haemorrhagische.
De tuberculose in de aetiologie wordt vertegenwoordigd door
geval VL De klinische verschijnselen geven geen aanleiding te
vermoeden, dat het vele hoesten, langs den weg van stuwing,
intracranieele bloedingen zal hebben teweeggebracht, In het alge-
meen zalmen dit bij het hoesten der tuberculoselijders zeker minder
kunnen verwachten, dan bij de hoestbuien bij pertussis. Bij de
eersten is althans bij uitwendige beschouwing niets te zien van de
veneuse stuwing en cyanose, die men bij de laatste waarneemt.
Evenmin was de uitputtingstoestand, de laatste tijden voor het over-
lijden zoo uitgesproken, dat hier aan invloed van een marantischen
toestand moet worden gedacht. De uitgebreide localisatie van de
tuberculose in het organisme doet denken aan een toxisch agens
ook als verwekker der pachymeningitis,

DegevallenVII toten met XIII hebben allen,behalve het trauma,
gemeen dat daarvoor geen stoornissen in het algemeen welbevinden
bekend waren of zijn opgemerkt en dat bij de obductie geen zieke-
lijke toestanden zijn waargenomen die, tot op heden, bekend zijn
als mogelijke oorzaken tot het optreden van een pachymeningitis
haemorrhagica interna,

Putnam zegt, dat het trauma zeer licht kan zijn. Dit wordt
bevestigd door de gevallen X, waarbij het werk na het schedel-
trauma niet werd gestaakt aanvankelijk, XI waarbij de getroffene
nog 3 uren na het trauma op het werk bleef en XIII waarbij evenals
in een van Putnam\'s gevallen, een licht trauma bij het voetballen
de oorzaak was.

De schedel werd op verschillende plaatsen door een trauma ge-
troffen. Dat de inwerking van het geweld in frontaal-occipitale rich-
ting, gevaarlijker was, dan in een andere richting, wegens het ont-
breken van de steun voor de hersenen door de falx cerebri (Trot-
ter), kon hier niet worden bevestigd.

De leeftijd der patiënten bedroeg resp. 22, 43, 51, 57, 57, 63 en
66 jaar, zoodat hieruit zou blijken, dat hoogere leeftijden zouden
praedisponeeren, wat Putnam bij zijn traumatische gevallen niet
waarnam.

Bij de niet-traumatische gevallen I—VI en XIV bedroeg de
leeftijd resp. 15, 24, 25, 32, 39, 40 en 57. De getallen zijn te klein
om hieruit vérstrekkende conclusies te maken, alleen is het een

aanwijzing, dat bij constitutioneel gezonden een subdurale bloeding
op jeugdigen leeftijd blijkbaar gemakkelijker wordt georganiseerd,
dan op lateren leeftijd, terwijl dit zelfde restitutieproces bij zieke-
lijke afwijkingen minder gemakkelijk, ook op jongeren leeftijd schijnt
te kunnen plaatsvinden.

Dat, bij de traumatische gevallen, meer mannen dan vrouwen
voorkomen is duidelijk, van de niet-traumatische wordt echter
het beschreven meer voorkomen bij mannen, niet waargenomen.

Uit de 7 traumatische gevallen is dus te concludeeren, dat bij
menschen, bij wien geen vermoeden bestond, dat zij aan eenige
ziekte lijdende waren en bij wien de sectie uitmaakte, dat er geen
ziekelijke orgaan veranderingen in het lichaam aanwezig waren, na
een schedeltrauma een subduraal haematoom optrad. Het normale
organisatieproces vertoonde hierbij de afwijking, dat door thans
niet nader te verklaren oorzaken, waarover verschillende hypothe-
sen bestaan, er een onderbreking in de restitutie optrad en een
klinisch progressief, door nieuwe bloedingen gekenmerkt, proces
ontstond. Dat Boeckman ditzelfde bij getrepaneerden niet waar-
nam, is, gezien de blijkbaar geringe dispositie, zeer verklaarbaar.

Na het onderzoek van deze gevallen kan men dus Busse nazeg-
gen, dat één positief geval meer bewijst, dan tien negatieve. De
theorie van Van Vleuten, wordt dan ook door deze gevallen niet
bevestigd, ofschoon natuurlijk ongetwijfeld het aantal georgani-
seerde, dus regressieve, subdurale haematomen percentsgewijze
veel grooter zal zijn. Putnam beschrijft een geval, waarbij geen
trauma bekend was en de pathologische bevindingen van dien aard
waren, dat het bij de traumatische gevallen gegroepeerd kon wor-
den. Hieraan doet geval XVI sterk denken. Het is dan ook zeer
verleidelijk dit geval onder de traumatische te rangschikken, daar
het haematoom korten tijd heeft bestaan, er nog weinig organisatie
is en geen ontsteking der dura. De bloeduitstortingen in de schedel-
bekleedselen wijzen bovendien ook nog in deze richting.

Reeds bij oppervlakkige beschouwing van alle bovenbeschreven
gevallen komt aan het licht, dat de pol5niiorphie, die het meest
karakteristieke symptoom is genoemd, ook hier het meest opval-
lende is. Het is ook hier, evenals aan vele schrijvers, met name
Trotter, niet mogen gelukken een onderscheid in het klinische beeld

De hoofdpijn, die als het meeste onstante symptoom wordt opge-
geven, komt bij 2 van de 6 niet-traumatische gevallen niet voor,
m geval II is deze door de bestaande anaemie en in geval V door dé
otitis media of de sepsis te verklaren. In geval IV bestonden reeds
hoofdpijnen in het achterhoofd, die hun oorzaak vinden in de ar-
teriosclerose der hersenvaten, die po.st mortem werd gevonden. De
daarna plotseling optredende heftige hoofdpijnen zijn echter te
beschouwen als echte drukpijn tengevolge van de groote bloed-
uitstorting onder de dura mater. Ditzelfde geldt eveneens voor
geval VI waar eveneens een groot haematoom bestond, dat de
hersenmassa had ingedrukt. Hoewel in geval II de anaemie de
oorzaak der bestaande hoofdpijnen geweest kan zijn, is de mogelijk-
heid met uit te sluiten, daar bekend is, dat in de dura sensibele
vaten voorkomen, dat ook de pachymeningitische membranen een
prikkel op de dura uitoefenen. Misschien spelen hierbij de vergroeiin-
gen van de dura met den schedel een rol, ofschoon een duidelijke
overeenkomst met de bestaande hoofdpijnen in deze gevallen, waar
altijd ook bloedingen aanwezig waren, niet kon worden afgeleid.

Bij de 7 traumatische gevallen wordt 6 maal vermeld, dat er
hevige hoofdpijnen waren en in het ééne geval, dat dit niet bekend is,
zijn de klinische gegevens zeer schaarsch. Ook hier is er sprake van
een echte drukpijn en werden in alle gevallen groote haematomen
waargenomen. De primaire subdurale bloeding geeft niet altijd
direct aanleiding tot hoofdpijnen, geeft zelfs soms aanvankelijk in
het geheel geen verschijnselen (geval VII en VIII). De later optre-
dende verschijnselen van hoofdpijn zijn dan een aanwijzing, dat
óf de dura aan het proces meedoet óf dat er, wanneer ze acuut op-
treden, een nieuwe bloeding is opgetreden.

^ Wanneer men in hetooghoudt, dat de zeven traumatischegevallen
uit de archieven der Rijksverzekeringsbank een onderdeel vormen
van de vele duizenden schedeltraumata, die sedert het inwerking-
treden der ongevallenwet zijn waargenomen, dan kan daaruit
in de eerste plaats geconcludeerd worden, dat er zeker een bepaalde
dispositie moet bestaan, waardoor dit lijden niet veel vaker voor-
komt. Bovendien is het zeker waarschijnlijk, dat de talrijke getroffe-
nen, die nog geruimen tijd na een commotio cerebri over hoofd-

pijnen blijven klagen, niet allen als lijders aan functioneele aandoe-
ningen beschouwd kunnen worden. Zooals Kasemeyer zegt en
met zijn geval bewijst, zullen er zeker onder de, met de diagnose
traumatische neurose bestempelden, nog velen zijn waarbij een
posttraumatisch subduraal haematoom bestaat, bij wien dan de
dispositie niet van dien aard is, dat zich hieruit een progressief
proces ontwikkelt. De heftige hoofdpijnen, bij de hierboven be-
schreven gevallen, na schedeltraumata zijn niet altijd op de juiste
waarde geschat en hadden èn voor de beoordeeling èn voor de
therapie van groote waarde kunnen zijn. Het is dus van belang
voor hen, die zich in het bijzonder met de beoordeehng van door
een schedeltrauma getroffenen met of zonder commotio cerebri
bezighouden, in gevallen waarbij de postcommotioneele verschijn-
selen langer dan gewoonlijk duren aan het ziektebeeld van het
traumatisch chronisch subduraal haematoom te denken.

De hoofdpijnen waren in geen enkel geval zoodanig gelocahseerd,
dat daaruit eenige steun viel te putten voor de topografische
diagnostiek.

Ook de verschijnselen van duizehgheid en braken komen her-
haaldelijk voor. Bij de traumatische gevallen berusten ze zeker niet
op acusticus-atrofie of histologische veranderingen in het labyrinth.
In geval V is de verklaring zeker in verband met de otitis media
te zoeken. Het, bij aanvallen optreden van braken en duizeligheid,
wijst er op, dat de door de haematomen veroorzaakte circulatie-
stoornissen er de oorzaak van zijn. Dat hiernaast nog bepaalde
standswisselingen van het hoofd de oorzaak zijn, wordt nergens ver-
meld. Voor de diagnostiek zijn deze beide verschijnselen van onder-
geschikt belang, ze kunnen alleen een aanwijzing geven in die ge-
vallen van coma in wisselende sterkte, waarbij ze min of meer
aanvalsgewijs optreden. Het coma wordt in de niet-traumatiscbe
gevallen ten deele door den algemeenen toestand als gevolg van
het grondlij den beïnvloed, in de traumatische gevallen is de snelheid
waarmee de secundaire bloeding intreedt, evenredig aan de snelheid
waarmee het coma zich ontwikkelt. Degevallen I, VII, X, XlenXIV
zijn voorbeelden van het door verschillende schrijvers o.a. Hasse
beschreven wisselende coma. Dat dit berust op drukschommehngen
in de liquor cerebro-spinalis wordt door het vinden van bloedcoagula,
van verschillende samenstelling en consistentie in deze gevallen,\'

zeer waarschijnlijk gemaakt. Ook kan de waarneming van Fürst-
ner dat het coma längeren tijd kan bestaan, voordat zich verlammin-
gen ontwikkelen, in geval XV zeer fraai worden bevestigd.

De, door Oppenheim beschreven motorische en psychische onrust
en epileptiforme insulten voorafgaande aan het somnolentiestadium,
zijn in geval I te vinden, het beeld lijkt meer hierop, dan op dat
zooals Fürstner het geeft. Ook de, door de omgeving opgemerkte
veranderde psychische eigenschappen van den patiënt in geval
VIII, komen hierbij. Aan de, door Fürstner beschreven, doelmatig
schijnende bewegingen in coma, die als pachymeningitische prikke-
lingsverschijnselen opgevat zouden moeten worden, doet geval I
denken waarbij de patiënte tusschen de talrijke epileptiforme in-
sulten, die bij dit geval voorkomen, ligt te plukken en te grijpen.
Om uit het stijgen der motorische en psychische onrust het ophanden
zijn van een nieuwe pachymeningitische bloeding te verwachten,
zooals Fürstner meende, is uit dit geval niet te bewijzen.

Bij verschillende gevaUen werden zoowel mono- als hemiparesen
waargenomen, die in intensiteit en uitbreiding een wisselend beeld
vertoonden. In verband met de localisatie aan de schors, voorname-
lijk de psychomotorische centra, ziet men meer prikkelingsver-
schijnselen n.1. spasmen, contracturen en trekkingen dan ver-
lammingen.

In geen enkel geval werd een aphasie waargenomen, wat overeen-
komt met het feit dat geen enkel haematoom in de streek der derde
gyrus der linker lobus frontalis of de insula Reilii werd gelocali-
seerd.

Driemaal werd vermeld dat er nekstijfheid is gezien (II, V en
XIII). Daarvoor is in geval V de gevonden leptomeningitis aan-
sprakelijk te stellen. In geval II werd geen, in geval XIII wel een
haematoom aan de basis cerebri gevonden. Hiertegenover staat,
dat in gevallen waar wel een basale locaUsatie der haematomen was,
geen nekstijfheid werd opgemerkt, zoodat de gevolgtrekkingen uit
dit symptoom met voorzichtigheid gesteld zullen moeten worden.

Déviation conjugée wordt aUeen in geval I, nystagmus in geval
XI vermeld. Wat de eerste betreft was er rechts een bloeding,
terwijl de déviation naar links was gericht, hetgeen overeenstemt
met wat daarover in de litteratuur wordt beschreven.

en XV divergentiestand der oogen en daarenboven in geval XIII
nog Ptosis waargenomen.

De pupillen waren bij het intreden van het coma vernauwd, later
werden ze weer wijder. Tweemaal werd een verschil in wijdte der
pupillen waargenomen. In geval XII was de rechter pupil nauwer
dan de linker, het haematoom was dubbelzijdig, in geval XV was
de rechter pupil wijder, het haematoom was ook rechts, dus de
diagnostische waarde volgens Griesinger-Fürstner (de pupil aan
de tegenovergestelde zijde van het haematoom is wijder) werd niet
bevestigd. Slechts in één geval (V) werd gesproken van stuwings-
papiUen, die daar dubbelzijdig zijn. Dit geval is voor de beoordeeling
van het verband van dit verschijnsel en de pachymeningitis echter
niet zuiver. Eenzijdige stuwingspapil aan de zijde van het haema-
toom volgens W. Raud, werd nergens waargenomen.

Verhoogde reflexen, en voet- en knieclonus werden in enkele
gevallen gezien, daarbij kwam een wisseling in de aanwezigheid
van het symptoom van Babinsky voor.

De beschrijving van het khnisch beloop, zooals Van der Scheer
deze geeft, kon niet geheel worden bevestigd. Wel is in geval VII
het herhaalde gapen opvallend, maar de kloppijn van den schedel,
die in gevalXV aanwezig was, had toch geen diagnostische waarde.
Het temperatuursbeloop was remitteerend met een stijging sub
finemvitae, zooals het ook in de litteratuur bij herhaling isbeschreven.

Geringe graden van albuminurie en Incontinentia van urine en
faeces werden ook aangetroffen.

In de gevallen waar groote haematomen aanwezig waren ver-
toonde de pols het beeld van een drukpols.

In sommige gevaUen waar langen tijd haematomen hadden be-
staan, werd niettemin een heldere liquor cerebrospinalis gevonden.
In geval I en II was deze lichtgeel. In geval IV was de reactie van
Nonne positief en de druk niet verhoogd, in geval VII was de
indirecte reactie van Hijmans van den Bergh positief. De waarde
van de lumbaalpunctie voor de diagnostiek is, door wat bij andere
cerebrale aandoeningen soms wordt gevonden,dus slechts betrekke-
lijk. Dat de xanthochromie bij gevallen, waarbij het haematoom
langer had bestaan, meer voorkomt, kon dan ook niet worden aan-
getoond.

wegingen gemaakt als in de litteratuur wordt opgegeven. In de
gevallen IV, VII en XIII werd aan encephalitis gedacht. De
observatieduur in IV en XIII was te kort om een volledig onderzoek
te verrichten, toch was in geval IV en vooral in VII een betere
waardeering van de gevolgen van het trauma en de subdurale
haematomen, tezamen met het khnische beeld, van groot nut voor de
patiënten geweest.

Uit de beschrijvingen der klinische en postmortale gegevens der
niet-traumatische gevallen I—IV en XIV en XV zijn dus geen
feiten bekend geworden, noch doorquot; de localisatie der membranen
en haematomen, noch uit wat bekend was uit de aetiologie, die
tegen de primaire haemorrhagie-theorie pleiten. Zooals reeds is
gezegd, sluit dit niet uit de mogelijkheid, dat er aan de dura, in
die gevaUen, waarbij in het lichaam een ziekelijk-infectieus proces
aanwezig is (V en VI). dat in verschülende organen afwijkingen

teweegbrengt, ook veranderingen kunnen ontstaan waarvan het eer-
ste begin een ontstekingsproces genoemd kan worden. Uit de hier
beschreven gevallen krijgt men den indruk, dat dit laatste minder
frequent voorkomt, dan het eerstgenoemde.

Uit de traumatische gevallen is gebleken, dat, wanneer na een
vastgesteld trauma een subduraal haematoom is ontstaan, dit niet
steeds georganiseerd behoeft te worden. Of hierbij de veranderingen
aan de membrana elastica interna (Melnikow-Raswedenkow),
de endotheelconglomeraten van Fahr, de endotheelverstoppingen
van lymphvaten volgens Rössle, de fibrineverstopping van Wacke-
lin Barrat, de drukverhooging volgens Wolf of de, met mesothe-
lium bekleede ruimten volgens Putnam, een rol spelen, zijn nog
open vragen. De, in deze gevallen waargenomen leeftijden der
patiënten, zouden misschien pleiten ten gunste van de theorieën
van Melnikow-Raswedenkow en Wolf.

In ieder geval is door de onderzoekingen van de haematomen en
door de klinische waarnemingen aangetoond, dat er een progressief
proces is geweest.

Het feit, dat het is gelukt door operatieve verwijdering dezer
traumatische en secundaire haematomen, volkomen genezing te
bereiken is, naast een bewijs dat het haematoom de prikkel is van
nieuwe haemorrhagieën, een aansporing, om door betere diagnostiek
en daardoor causale therapie, dit progressieve proces te voorkomen.

De beantwoording van de vraag of een bedrijfsongeval in den
zin der wet heeft plaats gevonden, is een juridische, maar toch wordt
zeer dikwijls aan den medicus gevraagd een deskundig oordeel
hierover uit te spreken.

Zooals bekend is, geeft de wet geen nadere definitie over het
begrip ongeval, en de wetgever heeft dit overgelaten aan de uit-
voerende en rechtsprekende organen. Langzamerhand heeft zich
nu hierover de volgende algemeene opvatting ontwikkeld: Wan-
neer bij een wettelijk verzekerde, hetzij door uitwendig geweld,
hetzij door een organische ziekte, diens hchamelijke of geestelijke
gezondheid wordt aangetast (Hchaamsletsel of dood) en deze be-
schadiging door een plotselinge, d.w.z. in een betrekkelijk kort
tijdsbestek op het lichaam werkend geweld, in verband met de
uitoefening van het bedrijf, is veroorzaakt, dan spreekt men van
een bedrijfsongeval.

Hierbij zijn dus drie hoofdzaken, die aanwezig moeten zijn. Er
moet een ongevalsgebeurtenis hebben plaatsgevonden, n.1. moet
er vast staan, dat deze de oorzaak is geweest van de schade aan
de gezondheid toegebracht en deze moet in verband met het bedrijf
of de dienstbetrekking hebben plaatsgegrepen en het trauma mag
slechts een korten, beperkten tijd op het lichaam hebben ingewerkt.

Hierbij komt nog, dat de ongevalsgebeurtenis niet de eenige
oorzaak van het lichaamsletsel behoeft te zijn, zij kan alleen ook
slechts de meewerkende oorzaak vormen.

Behalve een groot aantal ongevalsgebeurtenissen, berustende op
mechanische, chemische, thermische, atmosferische en psychische
oorzaken, wordt ook aangenomen de overmatige inspanning, die
zich als kortdurende afzonderlijke gebeurtenis van het gewone
werk onderscheidt.

De oorzakelijke samenhang tusschen bedrijf en ongeval kan dus
een onmiddellijke maar ook een middellijke zijn.

Wanneer nu ziekten tijdens den arbeid in het bedrijf aan het Ucht
treden, dan kunnen er twee mogehjkheden bestaan. Het kan zijn
dat het gaat om de eerste verschijnselen van een ziekte, die dan ont-
staan IS gedurende en onafhankelijk van het werk. Ook kan een
reeds langen tijd latent, of met geringe verschijnselen verloopend\'
proces plotseling verergeren of bij een chronisch lijden kunnen zich
tijdens het werk complicaties voordoen.

Het ongeval veroorzaakt dikwijls karakteristieke beschadigin-
gen van het Hchaam, letsels of ziekten, die op een andere wijze
m het geheel niet kunnen ontstaan. De kennis daarvan is dan vol-
doende om den eventueelen samenhang vast te kunnen steUen

Ook zijn er letsels of ziekten die slechts bij hooge uitzondering
een gevolg van een ongeval zijn. Tusschen deze twee groepen komen
dan nog aUerlei overgangen voor. Ten slotte kunnen sommige
afwijkingen, zoowel als ongevalsletsels en als ziekten worden be-
schouwd, daar hun oorzaak en anatomisch substraat niet vol-
doende bekend zijn.

Het klinisch beeld der pachymeningitis haemorrhagica interna
geeft op dit punt direct aanleiding tot groote moeilijkheden. Im-
mers het is uit enkele der beschreven gevallen (I en IV) en wel uit
de niet-traumatische gebleken, dat bij schijnbaar gezonde indivi-
duen, plotseling een stoornis in het algemeen welbevinden intrad,
tengevolge van een subdurale bloeding. Daar nu een wettelijk
verzekerde ± een derde gedeelte van een etmaal in het bedrijf
doorbrengt, is de kans, dat deze gebeurtenis tijdens zijn werkzaam-
heden plaatsvindt, niet onbelangrijk. Niet altijd zal dan, uit de
kennis der omstandigheden waaronder het werk plaats vond en uit
de verklaringen der eventueel aanwezige getuigen, achteraf met
zekerheid den juisten gang van zaken gereconstrueerd kunnen
worden.

Volgt de dood binnen korten tijd op deze gebeurtenis, dan zal
een nauwkeurige en uitgebreide lijkopening dikwijls een antwoord
op de vraag of er een ongevalsgebeurtenis heeft plaats gehad, kun-
nen geven. Dit onderzoek zal niet alleen den inhoud van den
schedel maar het geheele lichaam moeten omvatten. Echter wordt
de verklaring moeilijker evenredig aan den tijd die verioopen is
tusschen deze gebeurtenis en het intreden van den dood. Maar
zeer ingewikkeld wordt het vraagstuk, wanneer de getroffene aan-

vankelijk herstelt. Het is niet mogelijk de klinische verschijnselen
van een traumatisch en een op andere wijze ontstaan subduraal
haematoom van elkaar te onderscheiden. Hierbij komt dan nog,
dat men in een dergelijk geval, met differentieel-diagnostische
moeilijkheden heeft te kampen, die de beoordeeling nog ingewikkel-
der maken. Men kan zich nu in dit verband verschillende mogelijk-
heden denken.

1)nbsp;Er heeft een schedeltrauma plaats gevonden gevolgd door
een subdurale bloeding. Daarvoor is niets bekend van vroegere
bloedingennoch van andere organische afwijkingen bij den getroffene.

2)nbsp;Uit de anamnese blijkt, dat er reeds eerder bloedingen, hoewel
misschien minder belangrijk, hebben plaats gevonden.

3)nbsp;De getroffene was reeds lijdende aan een ziekte waarvan
bekend is, dat deze aanleiding geeft tot het ontstaan van een
pachymeningitis haemorrhagica interna.

In het eerste geval zijn er twee factoren die van groot gewicht
zijn, n.1. de oogenschijnlijke beteekenis van het trauma en de
tijdsduur verloopen tusschen de werking van het geweld en het
moment van het optreden der eerste verschijnselen van een bloeding.

Uit de beschreven traumatische gevallen is gebleken, dat het
traimia zeer sterk kan wisselen in intensiteit, zoodat het aanvanke-
lijk soms verwaarloosd wordt (geval VII, X en XIII) maar het kan
ook zeer hevig zijn (geval IX). Tevens is gebleken, dat wanneer
het trauma vaststaat er zoowel korte tijd, maar ook in de be-
schreven gevallen maanden, volgens enkele schrijvers zelfs jaren
kunnen verloopen, voordat er nieuwe bloedingen optreden.

Op dit terrein zijn er tot op heden onmiskenbaar fouten gemaakt,
doordat de klachten herhaaldelijk niet naar waarde zijn geschat.
De invloed van degenen, die de , ,primair-haemorrhagiequot;-theorie
hebben verworpen, is hierop van grooten invloed geweest. Des te
begrijpelijker wordt dit, wanneer men de groote moeilijkheden kent,
die de verschijnselen der z.g. traumatische neurose voor de be-
oordeeling kunnen opleveren.

Tegenover de groote voordeelen der sociale verzekering staan
hier de nadeelen, die deze wetgeving op de mentahteit der verzeker-
den uitoefent. Van groot belang zou het zijn, wanneer bij degenen
die aan een schedeltrauma zijn blootgesteld geweest, wanneer ze
na het tijdsverloop, waarna in het algemeen de klachten van contusie.

commotio cerebri of fraktura cranii zijn geweken, blijven klagen
over hoofdpijnen een herhaald volledig neurologisch onderzLk
werd ingesteld Niet alleen zou daarbij gelet dienen te worden op
de verschijnselen van verhoogden intracranieelen druk (toestand
van den pols, oogspiegel-onderzoek etc.) maar zeker niet minder op
de algemeene en locale verschijnselen (psychische veranderingen
verschil m de reflexen etc.). Voor degenen, die uit hoofde van hun
ambt geroepen zijn hun oordeel hierover te geven, is hier door zoo
nauwkeurig mogelijk de rol van het trauma en de waardeering der
symptomen met elkaar te vergelijken, niet alleen een oeconomisch
belang van getroffene en verzekeringsorganen te bevorderen, maar
er kan ook een belangrijke verlenging van den levensduur der
onderzochte personen op het spel staan

als verergerende factor, van belang zijn. Allereerst zal hierbij dé
vraag naar voren komen of de subdurale bloeding oorzaak dan wel
gevolg IS van het trauma. De aard en intensiteit van het trauma
moeten hierbij anders beschouwd worden dan in de eerst bespro-
ken groep. Wanneer men als voorbeeld neemt, dat iemand valt
van een ladder van groote hoogte en kort daarop overlijdt en bii
de obductie blijkt te bestaan lues, gecombineerd met pachymenin-
ptis haemorrhagica interna en subduraal haematoom. De ge-
troffene kan nu, door het intreden der bloeding, of door een andere
oorzaak het evenwicht hebben verloren. Daar hij echter werk ver-
quot;nbsp;ë^^^^^\'^lyke omstandigheden zullen zijn nabestaanden

recht hebben op schadeloossteUing in beide gevallen, volgens de
mterpretatie der ongevallenwet. Door den patholoog-anatoom zal
dan deze vraag, hoewel alleen van theoretisch belang, ook niet
steeds opgelost kunnen worden. Blijft de getroffene in leven, dan
kan, evenals dit bij de epilepsie soms wordt waargenomen uit het
verdere beloop blijken, dat de bloeding de eerste is gewéest van
meerdere, die er nog op volgen. De latere bloedingen kunnen dan
beschouwd worden als onderdeel van de pachymeningitis, waarvan
bekend is, dat deze bij lues ontstaat. Maar evenals ook zonder
verdere organische afwijkingen, zich uit een primair subduraal
haematoom een progressief proces kan ontwikkelen zal het in dit

geval, onafhankelijk van het bestaan der lues, mogelijk zijn, en is
men dus niet bevoegd den oorzakelijken samenhang onwaarschijn-
lijk te noemen, dus practisch te ontkennen. Is echter het trauma
licht of schijnbaar hcht, zoodat het bij een gezond individu geen
ernstige gevolgen gehad zou hebben, dan blijkt uit geval XIV,
dat bij een bestaande pachymeningitis traumata op verschillende
plaatsen onder de dura bloedingen teweeg kunnen brengen en uit de
gevallen VII, X en XIII, dat bij gezonden een betrekkelijk gering
trauma een subduraal haematoom kan doen ontstaan. Hieruit volgt,
dat bij een ziekelijk proces in de dura een gering trauma zeer zeker
gemakkelijk een bloeding kan teweeg brengen en dat dus deze
factor niet spoedig mag worden verwaarloosd.

Komt het trauma voor onder omstandigheden, dat niet van
bijzonder gevaarlijk werk kan worden gesproken, dan moet men
echter soms aannemen, dat het haematoom geen gevolg maar oor-
zaak van het letsel is geweest, echter zal voor de gevolgen daarvan
weer de bovengenoemde reserve in acht moeten worden genomen.
Wanneer een oordeel moet worden uitgesproken van hoe grooten
invloed en hoe ver strekkende gevolgen deze verergering is geweest,
dan zal er ook aan gedacht moeten worden, dat een haematoom
afkomstig uit een door pachymeningitis veranderd duraweefsel,
na organisatie, aanleiding zal kunnen geven tot nieuwe bloedingen.
In dergelijke gecompliceerde gevallen zal zelfs het meest nauw-
keurige microscopische onderzoek niet altijd de beshssing kunnen
brengen, van welk proces de latere bloedingen dan weer het gevolg
zijn geweest. In al deze gevallen zal zeker van te voren nauwkeurig
aangegeven moeten worden of de betreffende ongevalsgebeurtenis
als werkelijke gedeeltelijke oorzaak van de aandoening beschouwd
moet worden.

Hierbij moet de overmatige inspanning nog genoemd worden.
Staat deze werkelijk vast, dan is het aannemelijk, dat hierdoor
voorwaarden worden geschapen voor het optreden van veneuse
stuwing en verhoogden bloedsdruk binnen den schedel met barsten
van een,hiervoor reeds gepraedisponeerd,bloedvat uit de veranderde
dura. Ook hierbij is weer te bedenken, dat er een toestand kan
bestaan, waarbij een inspanning binnen het kader der gewone
werkzaamheden, het begin van de, toch onvermijdelijk te verwach-
ten, ziekteverschijnselen kan zijn.

Gaat het om toestanden waarbij naar menschehjke berekening
bij een individu, de dood binnen afzienbaren tijd is te verwachten,
dan is dat individu dus reeds zwaar en ongeneeslijk ziek. Nu kan
door een trauma of door een overmatige inspanning de dood nog
iets verhaast worden. Is deze overhaasting van korten duur, dan
kan uit geneeskundig oogpunt daaraan als gedeeltelijke oorzaak
geen groote waarde worden gehecht.

De arts, die den ziektetoestand van den getroffene van klinisch
standpunt beschouwt, en de arts die in staat is het oordeel post
mortem te controleeren of uit te breiden, zuUen zich dus met volle
kennis van de feiten en omstandigheden betreffende de aangegeven
ongevalsgebeurtenis hebben af te vragen, of het oorzakelijke ver-
band tusschen deze laatste en die ziekte resp. den dood voldoende
is om tot het toekennen van de schadeloossteUing krachtens de
Ongevallenwet te adviseeren.

Om het antwoord naar biUijkheid te geven, is grondige kennis,
zoowel van de aetiologie, de Pathogenese en het klinisch beloop
der ziekte als van de beteekenis, welke aan het resultaat van het
pathologisch-anatomisch onderzoek moet worden gehecht, een
eerste vereischte.

I. Bij constitutioneel gezonden, kan, na een schedeltrauma, dat
gevolgd wordt door een subduraal haematoom, zich een pro-
gressief proces ontwikkelen, bekend onder den naam pachy-
meningitis haemorrhagica interna.
II. De invloed van een traimia op een pachymeningitis haemor-
rhagica interna, die veroorzaakt wordt door ziekelijke af-
wijkingen in het lichaam, kan van overwegend belang zijn

III.nbsp;Het is wenschelijk vóór de operatieve verwijdering van een
subduraal haematoom, ondanks de locale eenzijdige diagnose,
dubbelzijdige schedelpuncties te doen.

IV.nbsp;Is een wettelijk verzekerde door een zoodanig schedeltrauma
getroffen, dat hij recht heeft op schadeloosstelling wegens
bestaande arbeidsongeschiktheid tengevolge van pachyme-
ningitis haemorrhagica interna, dan is dat recht uitsluitend

afhankelijk van de mate van arbeidsongeschiktheid en on-
afhankelijk van de vraag of er vóór de ongevalsgebeurtenis
ziekelijke veranderingen aan de dura mater bestonden.
Bij eventueel overlijden als gevolg van pachjnneningitis
haemorrhagica interna, hebben zijn erfgenamen eveneens
recht op uitkeering volgens de bepalingen der ongevallenwet.

Abercrombie, J., Path, und praktische Untersuchungen über die Krank-
heiten des Gehirns und Rückenmarkes. Ubers, v. Busch. Bremen 1829.

Adam, A., Zur Kasuistik der Pachymeningitis haemorrhagica im Anschlusz
an Trauma. Inaug. Diss. Kiel 1903.

Apelt, t.. Zur Kapittel der Diagnose des extra- und intradurales trauma-
tischen und pachymeningitischen Haematom\'s. Mitteilungen aus der
Grensgebieten der Medizin und Chirurgie. Bd. 16. 1906.

Aubanel, Des fausses membranes de l\'arachnoïde et principalement de leur
mode de formation chez les aliénés. Annales méd. psych. 1843.

Berger, Zur Aetiologie und Pathogenese der Pachymeningitis interna.
Diss. Erlangen. 1890.

Bollinger, Atlas und Grundrisz der Pathologischen Anatomie. Bd II, p. 74.
München 1897.

Buchholz, Beitrag zur Kenntnis der Pachymeningitis interna. Diss. Leip-
zig 1901.

Boudet, E., Mémoire sur l\'hémorrhagie des meninges. Journal des connais-
sances méd. chirurg 1838 et 1839.

Diss. München 1904.
Bricheteau, Cystes hém. de la cavité arachn. Union médic. 1853. n° 90.
Brunet, Recherches sur les neomembranes et les cystes de l\'arachnoïde.

Paris 1859. Gaz. d\'hôp. 1862.
Brun, H., Der Schädelverletze und seine Schicksale. Beiträge zur klin.
Chir. Bd 38. 1903.

Burhaus, C. W., M. D. and H. J. Gerstenberger M. D., Journal of Ame-
rican medical association. March 1923. Vol. 80. n° 9.
Budinger, K., Die Ursachen der Spätsymptomen nach durale Blutungen.

Med. Klin. 17 : 584. (Mai 15) 1921.
Busse, Zeitschrift für klin. Medizin. Bd 38.
Busse, Münch, mediz. Wochenschrift 1918. n° 32.
Busch, F., Lagenbeck\'s Archiv. Bd. XX.

Calmeil, De la paralyse considérée chez les aliénés 1826. t. 46 et 47.
Camuset, Ann. méd. psych. Paris 1884. Vol. 11.

Pag. 17-24. 1923.
Charcot et Vulpian, Gaz. hebd. de méd. Paris i860.
Chiari, h.. Zur Kenntnis der Pachymeningitis tuberculosa interna bei
Meningitis tuberculosa. Archiv für experiment. Pathologie. Suppl. Bd
1908. S. 110-118.

Chrichton-Browne, Arachnoid cystes. Joum. Psych, méd. London 1875.
Christian, Étude sur la pachymeningite hém. Allgem. Zeitschrift für

Psychiatrie S. 681. Straszbourg 1864.
Christian, Ann. méd. psych. Paris 1874.
Clouston, Joum. ment, science. London 1877.

Cohn, Berichte über d. i. J. 1852 u. \'53 in Hosp. beh. Kr. Breslau 1854.
Cruveilhier, Traité d\'anat. path. gén. Paris 1856. t. III. p. 514.
Dege, Neue Deutsche Chir. 1920. Bd 18. H. i.

1890. Abt. XVII. Bd V. S. 40.
Engel, Über Apoplexia meningea. Oestr. med. Wochenschr. 1842, n° 9.
Fahr, Th., Histologische Beiträge zur Frage der Pachymeningitis. Central,
blatt für algemeine Pathologie und Pathologische Anatomie. Bd XXIII,
n° 22. 1912

Feer, Corr. Blätter für Schweiz. Arzte 45 : 598. 1915.
Finkelnburg, R., Aerzl. Sachverst. Zeitung. Jg. 28. n° XII. 1922.
Finkelstein, Ges. der Charité. Berlin, klin. Wochenschrift 1904. S. 403.
Finkelstein, Lehrbuch der Säuglingkrankheiten. le Hälfte. 1913. S. 226.
Francis, Guy\'s hospit. rep. April 1845. p. 76.
Fränkel, Berlin. Klin. Wochenschrift 1891. n° 27.
Freund, Monatschrift für Kinderheilkunde. Bd 7. 1908. S. 613.
Fürstner, Archiv für Psychiatrie. Bd 8. S. i.

Göppert, Jahrbuch für Kinderheilkunde 1905. Bd 61. S. 51. Drei Fälle von
Pachymeningitis haemorrhagica interna mit Hydrocephalus extemus.
Greenfield, Lancet. London 1877. Vol. 11.

der Heilkunde von Wagner. 3e Jahrgang 1862.
Griswold, R. A., and F. Jelsma, Archives of Surgery 1927. Vol. XV. n° i.
Hada, B., Virchow\'s Archiv 1913. Bd 214.

medizinische Wochenschrift 1895. S. 91.
Hahn, Klin. Beiträge zur Lehre der Pachymeningitis im frühen Kindesalter.

Deutsche medizin. Wochenschrift Bd 37. 1911- S. 1518.
Hartman, R., Beitrag zur Statistiek der Pach. haem. int. Inaug. Diss.
Kiel 1889.

Med. Ree. 94 : 669. (Oct. 19) 1918.
Heiter, Haemorrhagie internal pachymeningitis in Children. Americal

Journal of med. science. Vol. 116. 1898. pag. 202.
Henschen, Penzholdt und Stinzing. Bd VIII.
Henschen, Archiv für klin. Chir. 1912. Bd 99.
Henschen, Z. bl. für Chirurgie 1917.

Henoch, Pachymeningitis. Charité Annalen 1890. Bd 15. S. 588.
Heschl, Compend. d. path. Anatomie. Wien 1855. S. 289 u. f.
Heubner, Real Encyclopedie der gesammten Heilkunde 1895. Bd 8.
Heubner, Beiträge zur Kenntnis der heriditairen Syphilis. Virchow\'s Archiv.
Bd. 84. S. 267.

Hirsch, Jahrbuch für Kinderheilkunde 1905. Bd 62. S. 229.
Huegenin, Acute und chronische Entzündung des Gehirns und seiner
Häute. Handbuch der specielle Pathologie v. Ziemsen. Bd XI, le
Hälfte. Leipzig 1876.
Houssard, M., Bibl. méd. Année 1817 t. 55. p. 67.

Hulst, J. P. L., Vierteljahrschrift für die Gerichtliche Medizin. Bd 62.
le H. S. 96. 1921.

Jahrmacher, Zur Pachymen. int. haem. Münch, med. Wochenschr. 1907.
n° 37. p. 1815.

Jakobsohn, Jahresberichte für Neurologie und Psychiatrie 1898-1909.
JoRES und Laurent, Zur Histologie und Histogenese der Pachymeningitis

haemorrhagica interna. Ziegler\'s Beiträge. Bd 29. 1901.
JOREs, Über die Beziehungen primairer subdurale Blütungen zur Pachy-
meningitis haemorrhagica interna. Verhandlungen der Deutschen Pa-
thologengeselschaft I.
ICasemeyer, Deutsche med. Wochenschrift. Bd 38, 19x2. S, 2020.

Kasemeyer, Friedreich\'s Blätter für gerichtliche Medizin. Bd 62 1911
S. 293, 339, 401.

Kernbach, M. und V. Fisi, Deutsche Zeitschrift für die gesammte gericht-
liche Medizin. Bd 9. H. 5. S. 580. 1927.

Key A. und Retzius, G., Studieën in der Anatomie des Nen^ensystems und
des Bindgewebes. le Hälfte mit 39 Tafeln. Stockholm 1875.

Kluck, Ein Fall von vereiterten Haematom der Dura Mater. Diss. Greifs-
wald 1891.

Köpper, M. Über Erkrankung des Gehirns nach Trauma. Archiv f. Psych.
Bd 33. 1900.

Korsakow, S. S., Über eine besondere Form psychiatrischer Störung com-
biniert mit multipler Neuritis. Archiv für Psychiatrie. Bd XXI H ^
1889.nbsp;\' ■

Kowitz, H. L., Intracranielle Blütungen und Pachymeningitis haemorrha
gica mtema bei Neugeborene und Säuglinge. Virchow\'s Archiv. Bd 215
S. 233.nbsp;^

Kundrat, Über die intermeningeale Blutungen v. Neugeborenen. Wien,
klin. Wochenschr. 1890.

Laurent, H., Zur Histogenese der Pachymeningitis haemorrhagica interna.
Bonner Diss. Düsseldorf 1898.

Lecorché, E., Ramollissement multiples de la substance grise du cerveau.
Gazette méd. de Paris 1856. n° 49.

Melnikow-Raswedenkow, Histologische Untersuchungen über den nor-
malen Bau der Dura Mater und über Pachymeningitis haemorrhagica
interna. Ziegler\'s Beiträge. Bd. 28. 1900.

Melnikow-Raswedeskow, Histologische Untersuchungen über das elas-
tische Gewebe in normale und in pathologisch veränderte Organe.
Ziegler\'s Beiträge. Bd 26.

Middleman and Robertson, Pathology of the nervous system in relation
to mental Diseases, article 111. Morbid condition of the dura mater
Edin. med. Journal. Febr. 1895.

Pach5mieningitis. Zeitschrift für Ohrenheilkunde. IX. 1881.
Morgagni, J. B., De sedibus et causis morborum Ed. 2. Patuvii 1765.
Mulder van de Graaf, Ned. Tijdschrift van Geneeskunde 1915. n° 59 (II).
Nathan, K., Wien. med. Wochenschrift. Jg. 73. n° 6. S. 282-288. 1923.
Neurath, Wiener klin. Wochenschrift 1896. S. 488.
Nonne, Aertzliche Verein, in Hamburg. Münch, mediz. Wochenschr. 1907.
n° 18.

Obersteiner, The Anatomy of the Central nervous Organs. Translated
by Hill. 1890.

Jahrbücher. Bd 112. 1861.
Ormerod, Trans. Path. soc. London 1887.
Orth, Path. Anatom. Diagnostik. S. 99.

Paulicki, Pachymeningitis haemorrhagica. Jahrbuch für Kinderheilkun-
de. Bd II. H. IV. 1869.
Pirotain, De la pach3mieningite hémor. Thèse de Straszbourg 1864.
Poulet, Anna, Ein Fall von Pachymeningitis haemorrhagica interna

Mémoire de l\'academie de méd. 1845. t. 11. p. 18.
Quain, Arachnoid Cystes. Trans. Path. Soc. London 1855.
Ramaer, Virchow\'s Archiv. XXIV.
Rauchet, Eibl, de la soc. anat. 27 année, p. 113.
Raud, W., Archives of Surgery 1927. n° 6, XIV.
Reichman, Deutsche Zeitschrift für Nervenheilkunde. Bd LXXXI.
Reuter, Fr., Deutsche Zeitschrift für die gesammte gerichtl. Medizin.

Bd 9- H. 5. S. 565. 1927.
Ribbert, Lehrbuch der pathol. Histologie 1894.
Rindfleisch, Lehrbuch der patholog. Gewebe.
Rindfleisch, Pathological histology. London 1894.
Robertson Ford, Researches upon the pathology of subdural membrane
formation. PI. XII and XIII, pag. 119-154. Journal of Pathology and
Bacteriology. Vol IV. 1897.
Robertson, G. M., The formation of subdural membranes. Joum. ment.

sc. London 1893.
Rokitansky, Mitgeteilt in der Sitzung der Acad. 4 April 1843.
Rosenberg, O., Ergebnisse der inneren Medizin und Kinderheilkunde

20: 54g. 1921.
Rosenberg, Berlin, klin. Wochenschrift. 1913. n° 49.
Rössle, Zur systematik der Pachymeningitiden. Centraiblatt für Pathologie.
1909. S. 1043.

Rostan, L., Recherches sur le ramollissement du cerveau. Ubers, v. Teukner.
Leipzig 1824. S. 425.

Saar, Von und Herschman, Zur Symptomatologie und Therapie der
Pachymeningitis haemorrhagica interna. Deutsche Zeitschrift für
Chirurgie 145 : 398. 1918.

und Atrofie bei Säuglingen. Diss. Kiel.
Sano, F., Pachymeningite haemorrhagique d\'origine traumatique. Journal
de Neurologie. n° 17. 1909. Jacobsohn Jahresberichte. Bd. XIII. 1907.

Scheer, W. M. v. d., Over de diagnose van het haematoma durae matris
op den bodem van pachymeningitis haemorrhagica interna non trauma-
tica. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 1909. 2e Helft. n° 19.

Schmincke, A., Beitrag zur Kenntnis der Pachymeningitis haemorrhagica
interna bei Lues congenita. Zeitschrift für Kinderheilkunde. Bd 19. 1919.

Schuberg, Das Haematoma durae matris bei Erwachsenen. Virchow\'s Ar-
chiv. Bd XVI. 1859.

Schulze, Fr., Pach. haem. int. Nothnagels specielle Patholog. und Therapie
Bd IX, nie teil. 1901.nbsp;^

Sperling, Experimente zur Frage der Pachymeningitis. Centraiblatt für
die medizin. Wissenschaft. 1871.

Thomson and Dawson, Case of General paralysis of the Insane in a child.
Lancet. London. 16th Febr. 1895.

Trotter, W.. Chronic subdural hemorrhage of tramatic origin and its
relation to pachymeningitis haemorrhagica interna. British Journal
Surg. 2 : 271. 1914.

Tuczek. Zur Lehre vom Durhaematom. Der Irrenfreund. 24e Tahrganff.
n° 9- 1882.nbsp;^ j e s

Vleuten, Van, Über Pachymeningitis haemorrhagica interna traumatica.
Inaug. Diss. Bonn 1898.

Virchow, R., Haematom der Dura Mater. Verhandlungen der med. physi-
kalichen Gesellschaft zu Würzburg. Bd VII. 1856.

Virchow, R., Apoplexie bei Neugeborenen. Verh. des phys. med. Gesel-
schaft zu Würzburg 1852.

Wagner, B., Über das Haematom der Dura Mater. Kleine Mitteilungen.
Jahrb. für Kinderheilk. 1868. n° 8. Bd I, Heft I.

Wepfer, J. J., Observationes Anatomicae in cadaveribus eorum, quos
sustulit apoplexia. Amsterdam 1681.

Weyhe, Über die Häufigkeit von Haemorrhagieën im Schädel und Schädel-
inhalt V. Säuglingen. Inaug. diss. Kiel 1889.

Wohlwill, Über Pachymeningitis haemorrhagica interna. Virchow\'s
Archiv. Bd 214. S. 388. Berlin, klin. Wochenschrift 1913. n° 33. Münch,
med. Wochenschrift 1913, n° 43.

De uitkomsten der senimbehandeling bij de epidemische cerebro-
spinaal meningitis hebben de verwachtingen teleurgesteld.

Het advies van den Hoofdinspecteur der Volksgezondheid, om
thans zuigelingen van 2—6 maanden te vaccineeren (met één
schrapje), is alléén bij dreigend gevaar voor pokken juist, in het al-
gemeen onjuist.

Tot dusver is, bij het beoordeelen der oorzaken van de osteo-
myelitis, aan het trauma een te groote rol toegeschreven.

Traumata kunnen een „auslösend Momentquot; vormen, zoowel
voor lues in gewrichten als in het beenderenstelsel.

De, in den laatsten tijd verdedigde opvatting, betreffende de
aetiologie van elephantiasis ulcerosa, moet een aansporing be-
teekenen om, bij in de liezen gelocaliseerde klieraandoeningen, zoo
spaarzaam mogelijk met klierweefsel om te gaan.

van cerebralen aard blijven bestaan, dan is het noodzakelijk, dat
een encephalogram wordt gemaakt.

In bepaalde gevallen is de electro-coagulatie door middel van
Diathermie te verkiezen boven de tonsillectomie.

Iedere zwangere vrouw, die vóór of tijdens de zwangerschap met
Syphilis is besmet, behoort gedurende de zwangerschap anti-
luetisch behandeld te worden, onverschillig of de vrouw vroeger
al of niet anti-luetisch is behandeld.

Wanneer bij fraktuurbehandeling, aanwijzing bestaat, om direct
aan een der beenderen te trekken, verdient het gewijzigde draad-
extensieapparaat volgens Beck de voorkeur.

Bij besmetting met bacterium abortttfinfectiosi bovum (Bang)
van personen, die niet in nauw contact zijn geweest met abortee-
rend vee, lijdende aan enzoötisch verwerpen, is de besmetting vrij-
wel uitsluitend te zoeken in het drinken van ongekookten room
of melk.

Het is gewenscht, dat ieder, alvorens zich in een bepaalde rich-
ting te specialiseeren, eerst eenige jaren algemeene praktijk-ervaring
opdoet.