Over den invloed der tuberculosis
cutis op die der andere organen.

PROEFSCHRIFT

TER VERKRlJOjNO VAN DEN ORAAD yAN

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE

AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TÈ UTRECHT OP OEZAQ
VAN DEN RECTOR-MAONIFICUS Dr A. A. PULLE.HOOO-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER WIS- EN NATUUR-
KUNDE, VOLGENS\' BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN D£
\' FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DINSDAG: 20 MEI 1930, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR,
DOOR NICOLAAS CORNÉLIS VAN VOJ^ ARTS,
GEBOREN TE UTRECHr:^^quot;^

.BIöClOTHeEK DER
RWKSgNIVERSIXEiT
UTF^ECHT.

1930

DRUKKERIJ N V. V/H BROESE amp; PEEREBOOM — BREDA.

\'ij
/ Vi-

\'if\'4: \' \'

■ SP\'

f\'sSSi- : ■ \'\'it \'-quot;:

C- -

-if\'quot; • quot;
Äiss

Ä-iV.

ss-«\'

over den invloed der
tuberculosis cutis op
die der andere organen

RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT

2375 408 2

Over den invloed der tuberculosis
cutis op die der andere organen.

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE

AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT OP GEZAG
VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS DR. A. A. PULLE, HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER WIS- EN NATUUR-
KUNDE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DINSDAG 20 MEI 1930, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR,
DOOR NICOLAAS CORNELIS VAN VONNO, ARTS,
GEBOREN TE UTRECHT.

L3!BU0THEEK DER

RlksUNlVERSlTEIT

utrecht.

1930

DRUKKERIJ N.V. V/H BROESE amp; PEEREBOOM - BREDA.

, . ■ - jf- j.

AAN MIINE VROUW.

■r

^ ■ ■■ .....

■ iîgâottk» ■ ■■ ■ ■ \'■

Bij het voleindigen van mijn proefschrift heb ik op deze plaats
de gelegenheid U te bedanken, Hoogleeraren der Medische Facul-
teit der Utrechtsche Hoogeschool, van wie ik het voorrecht had mijn
opleiding te genieten.

Zeer in het bijzonder geldt dat U, Hooggeleerde VAN LEEU-
WEN, Hooggeleerde Promotor! Gij toch waart het, die mij hebt
geholpen bij de eerste schreden op het pad der Huidziektenleer. Gij
waart het ook, die met Uw groote kennis, met Uw helderen blik en
Uw critisch oordeel, mij ter zijde stond in zooveel vragen en vraag-
stukken, mijn proefschrift betreffende. Onder Uwe leiding is dit
proefschrift geboren!

Zeergeleerde SEDEE! Dankbaar ben ik U voor de lessen en raad-
gevingen, die ik van U mocht ontvangen, tijdens mijn assistent-
schap. Met genoegen denk ik terug aan onze werkzaamheid aan
Uw belangrijke poliklinieken ie Utrecht, vooral aan die van het
St. Antonius-Ziekenhuis en die van de E.E. Fraters St. Joannes de
Deo. Gij waart het, die mij belangrijke introducties bezorgdet bij
de Hooggeleerden Herxheimer en Sabouraud, welke in groote mate
tot mijn opleiding bijdroegen. Door Uw toedoen kon ik met den
vollen omvang der praktijk kennis maken tijdens mijn schoonen tijd
in Rotterdam.

Zeergeleerde KLEIPOOL! Als ik de plaatsnaam Rotterdam noem,
gaan mijne gedachten terug naar den tijd, dat ik met U aan het
Finsen-Instituut en de Wester-Polikliniek mocht samenwerken! Ik
dank U op deze plaats voor alle bereidvaardigheid en vriendschap,
die Gij mij hebt bewezen.

Zeergeleerde LAMMERS! Gij dient genoemd, als ik mijn Rotter-
damschen tijd memoreer. Toen ik bij U mocht werken op Röntge-
nologisch en Radiologisch gebied, was Het Rotterdamsche Instituut
tot Bestrijding der Kanker nog niet zoo schitterend geoutilleerd als
thans. Maar juist in de beginperiode leerde ik het meest kennis-
maken met Uw critischen blik en vriendelijke hulp, waarvoor ik U
altijd dankbaar zal blijven.

Zeergeleerde VAN DUGTEREN! In den üjd, dat ik met U in
Breda mocht samenwerken, heb ik achting gekregen voor de prac-
tisch-wetenschappelijke wijze, waarop Gij mij voorgingt in ons vak.
Aan U dank ik zeer veel van hetgeen ik heb mogen bereiken.

Excellentie VERSCHUUR! Aan U mijn oprechten dank voor de
bereidwilligheid en hulp, waarmede Gij mij hebt geholpen bij mijn
statistisch werk aan den Raad van Arbeid te Breda, waarvan Gij,
toen ik mijn gegevens verzamelde. Voorzitter waart.

Zeergeleerde BEINTEMA! Uw werk van het Consultatiebureau
der Nederlandsche Vereeniging tot Bestrijding der Tuberculose is
voor mij een prachtig materiaal geweest. Ik dank U te dezer plaatse
voor de vriendelijke wijze, waarop U mij ten dienste waart.

Zuster VAN DER BOM! Ik zou ondankbaar zijn, als ik U ver-
gat. Ik dank U voor Uwe medewerking bij het uitzoeken van zoo-
veel ziektegeschiedenissen en bescheiden. Ook Gij hebt een werk-
zaam aandeel gehad aan mijn werk.

INHOUD.

Blz.

Inleiding..................H

HOOFDSTUK I.
Literatuuroverzicht met inleiding.........13

HOOFDSTUK 11.

A.nbsp;Welke lijders aan eenigen vorm van huidtuberculose

leden mede aan eenigen vorm van tuberculose van
een ander orgaan.............43

a.nbsp;Korte beschrijving der onderscheiden vormen van

waargenomen huid-tuberculose........45

b.nbsp;Hoe kwam ik aan deze huid-tuberculose patiënten . . 48

c.nbsp;Tabellen...................

B.nbsp;Welke tuberculeuse huidafwijkingen vond ik bij lijders

aan longtuberculose in het Westelijk gedeelte van
Noord-Brabant?.............57,

a.nbsp;Inleiding...................

b.nbsp;Hoe kwam ik aan die longtuberculose patiënten? . .nbsp;58

C.nbsp;Conclusies..................

D.nbsp;Wat is het lot van mijn patiënten lijdende aan tuberc.

cutis?...................

HOOFDSTUK lil.

Aetiologische en Immuun-biologische beschouwingen . . 67

fl. Het immuniteits-mechanisme..........69

b. Over het huid-orgaan als producent van immuunstoffen 70

HOOFDSTUK IV.

Literatuurlijst.................81

Stellingen...... ...........86

\'quot;mm

Î - Si-i^i

mm

^nbsp;- -Y- .

\'/p--.-. :nbsp;- quot;-■-Jf-TC-quot; \' quot; ■ ,

inleiding.

Het doel van mijn onderzoek is, om voor een bepaald gedeelte
van Nederland na te gaan het lot mijner patiënten met t. b. c. cutis,
voornamelijk wat betreft het al of niet optreden van t. b. c. van
andere organen. Dit naar aanleiding van de veel gehuldigde opvat-
ting, dat t. b. c. der huid de andere organen zou beschermen tegen
besmetting. Ter vergelijking heb ik gezocht naar patiënten met
goedaardige tuberculose van andere organen, om te zien, hoe fre-
quent hierbij de t. b. c. cutis voorkomt.

Ik heb hiervoor gekozen het tijdvak 1919—1929 en als mate-
riaal voor dit onderzoek had ik de beschikking over de gegevens
omtrent longtuberculose-lijders van het Consultatie-Bureau der Ne-
derlandsche Vereeniging tot Bestr. der Tub. en van den Raad van
Arbeid te Breda. Vooral dit laatste materiaal leent zich prachtig
voor onderzoek. Ik meen de eerste te zijn, die daarvan in Nederland
gebruik maakt en ik twijfel niet, of hierna zullen anderen volgen.

Daarnaast stelde ik mijn eigen materiaal over hetzelfde tijdperk
van lijders aan huidtuberculose (in alle vormen) en ik ging na,
met welke orgaan-tuberculose deze aandoeningen eventueel waren
gecompliceerd, tevens hoe groot de sterfte was van lijders aan
huid-tuberculose, de duur van hun huidlijden.

Tenslotte ging ik na den wederzijdschen invloed van huid- en
orgaantuberculose in verband met het vraagstuk der immuniteit.

Ik meende goed te doen een meer uitgebreid overzicht te geven
van de literatuur over deze onderwerpen, vooral om eens de meenin-
gen der clinici te vergelijken vóór en na de ontdekking der Koch\'sche
bacil.

Waar ik mijn bevindingen uit uitgebreide statistieken kon verza-
melen, meende ik tevens goed te doen, kortelings de statistieken
van andere onderzoekers aan het slot van het literatuur-overzicht
te memoreeren. Waar de buitenlandsche statistieken tot 1929 reiken,
kan men die met de Nederlandsche vergelijken.

HOOFDSTUK I.

literatuur-overzicht
met inleiding.

m8s
\\

literatuur.

OVERZICHT.

Een volledige, overzichtelijke opsomming van alle literatuur over
mijn onderwerp te geven, zou zeer zeker ondoenlijk blijken te zijn,
al ware het alleen maar, omdat de plaats daarvoor in mijn werk
ontbreken zou. Ik heb mij daarom beperkt tot een uittreksel van de
literatuur en heb daarbij mijn critische beschouwingen gevoegd.

Het eerste werk van eenige beteekenis betreffende het vraagstuk
van de huid-tuberculose bij lijders aan orgaan-tuberculose, is dat
van E. BESNIER (1880). Het is zijn werk, dat nog altijd belang-
rijk genoemd kan worden en misschien wel van klassieke beteekenis
is. Hij was het toch, die het principe poneerde :

„Les tuberculeux ne deviennent pas des lupiques, les lupiques
„deviennent fréquemment tuberculeux!quot; (La Pratique dermatolo-
gique — Tome III — Paris 1902 — Lenglet: Lupus. Pag. 318).

Vele onderzoekers nemen en namen dat aan.

BARDLEBEN, hoewel hij niet wist, dat lupus huid-tuberculose
was, nam ook lupuslijders waar, die aan Phthisis pulmonum
stierven.

En HOLM critiseert de waarnemingen van Bardleben en verklaart
de sterfgevallen van hem zóó, dat hij alleen waarnam die personen,
die uitgebreide en sterk destructieve lupus aan neus en mond had-
den. Alleen die ernstige gevallen stierven.

In 1883 zeide BESNIER : „Le lupus na mène pas à la phtisiequot; !

LAILLER (van het Ziekenhuis St. Louis te Parijs), schreef:

„Les lupeux paraissent exposés à contracter la tuberculose pul-
„monaire. Elle est chez eux une cause fréquente de mort, parfois
„elle revêt une forme aiguë, le plus souvent elle est torpide et se
„prolonge longtemps.quot;

Wij vinden deze woorden terug in het proefschrift van QUIN-
GUAND, die over dit onderwerp een mededeeling, hem persoonlijk
door LAILLER gedaan, volledig aanhaalt.

QUINGUAND heeft er aan herinnerd, dat bij de lupuslijders de
phthisis dikwijls torpide en latent is en hij heeft drie hoofdvormen
beschreven (die men nog nader omschreven vindt in de analyse,
die wat verder in dit proefschrift gemaakt is).

Hetgeen de waarnemingen van de schrijvers, die de tuberculose
bij de lupuslijders niet hebben gezien, op een dwaalspoor gebracht

heeft, zegt BESNIER, is, dat de huidtuberculose geruimen tijd on-
bepaald plaatselijk kan optreden, dat de tuberculeuze voortschrij-
dingen naar de inwendige organen zeer langzaam en onopgemerkt
plaatsvinden, dikwijls door kleine, voorbijgaande crises, afwisse-
lend door lange rustperioden gekenmerkt. Bij velen van deze lijders
kan men bij een nauwkeurig onderzoek waarnemen, dat hetzij aan-
knoopingspunten van de scrophulose (Lymphatische diathesis, con-
junctivitis, enz.), hetzij beginnende aandoening der longen bestaan,
hoewel de patiënten geruimen tijd den uiterlijken schijn van een
goede gezondheid behouden.

Maar deze schijnbare of werkelijke onschadelijkheid van de
lupus, die te begrijpen zou zijn, waar het betreft een plaatselijke
tuberculose, is jammer genoeg verre van volstrekt; nu eens snel.
(twee ä drie jaren), dan weer zeer langzaam (10, 20, 30 jaren en
meer), komt de infectie te voorschijn, hetzij door spon-
tane uitzaaiing, hetzij misschien begunstigd door verwondingen,
ontstaan op die plaatsen, die door de lupus zijn aangetast en welke
zoodanig zijn, dat zij een auto-inoculatie teweegbrengen.

De ziektereeks is begonnen met de aantasting van de huid en het
slijmvlies door het tuberculeuse element en eindigt met een diepere
of ingewandsinfectie, welke den kringloop begint te doorloopen
gedurende een minder of meerder groot aantal jaren. De lupuslijder
is thans een „t. b. c.-lijderquot; geworden.

Deze infectie valt waar te nemen bij alle vormen van lupus, maar
het is noodig dit te zeggen, vooral bij den typischen vorm, zelden
in het geval, waar de lupus weinig uitgebreid voorkomt; torpide
of zeer langzaam in haar ontwikkeling, kan zij plotseling snel naar
voren komen in die gevallen, waarin de aandoening actief is, plaat-
selijk overrompelend, spontaan destructief.

Na een algemeene periode, gedurende welke de uitwendige klier-
ziekte alleen zichtbaar is (maar waarin men toch bij behoorlijk
onderzoek de eerste aanwijzigingen aantreft van een infectie van
het longweefsel), ziet men, hetzij een snelverloopende phthisis,
hetzij een verdachte pleuritis, hetzij een langzaam voortschrijdende
phthisis of een anderen vorm van actieve tuberculose zich ont-
wikkelen.

De waarnemingen, vermeld door Quinguand in zijn proefschrift,
geven een voorstelling van deze vormen. Het oogenblik scheen nog
niet gekomen, om de juiste numerieke verhouding, die bestaat tus-
schen lupus en t. b. c. der inwendige organen, te noemen.

Bij de waarnemingen van LAILLER en van QUINGUAND voe-
gen zich die van AUBERT en van DOUTRELEPONT. Zij becriti-
seeren het werk van Lailler en Quinguand en noemen hun werk geen

wetenschappelijke bewijsvoering, maar slechts een gemoedeÜjk
praatje. Een dergelijke opvatting zou, om te worden aanvaard,
slechts gebaseerd mogen zijn op de basis van een volledige statis-
tiek, samengesteld volgens v^retenschappelijke voorschriften en gere-
digeerd volgens bepaalde eischen. Zij vragen een nauwkeuriger
opsomming van feiten, ter bestudeering en voor elke ziekte een
onderzoek van meerdere jaren.

Bij het onderzoeken van de lupuslijders van hun kliniek of poli-
kliniek gedurende de maand Juni of Juli van het jaar 1882, namen
zij de volgende feiten waar:

1.nbsp;Man, oud 45 jaar, aangetast door lupus vulgaris van
den neus en van de bovenlip en van den linkerwang.
Complicatie: longtuberculose.

2.nbsp;Meisje, oud 33 jaar. Lupus vuig. van den hals. Bloedspuwin-
gen. T. b. c. van de beide longtoppen, vooral links.

3.nbsp;Jongeman, oud 21 jaar. Lupus vuig. van den rechterwang.
Ontstaan op z\'n tiende jaar. Bloedspuwingen sedert 6 maan-
den. Snelle uitbreiding der longtuberculose — kraken der
beide longtoppen.

4.nbsp;Meisje, oud 12 jaar. Ulcereerende lupus van den neus, datee-
rende van voor 2 a 3 jaar, met snelle uitbreiding. Lupus
in de keelholte. Ruwe ademhaling aan beide longtoppen. Op
10 Juli 1883 (een jaar na de eerste waarneming der uitwen-
dige teekenen), is het kind sterk vermagerd — ronchi in
beide longtoppen, sterke matheid, etc.

5.nbsp;Meisje van 17 jaar — ulcereerende lupus van den neus, da-
teerende uit haar kindsheid; dofheid der rechterlongtop —
ruwe en verlangzaamde ademhaling ter plaatse.

Verzamel ik het geheele materiaal, dan kom ik tot 38 lupusgeval-
len, die in Juni-Juli 1883 in het Ziekenhuis of op de polikliniek van
St. Louis in behandeling waren.

Daaronder vind ik 8 gevallen, waarbij manifeste orgaan-tuber-
culose werd vastgesteld, dat is dus bij 21 %.

De schrijver merkt op, dat bij langere observatie misschien meer-
dere gevallen zouden gevonden worden, omdat een orgaan-tuber-
culose van uitermate latent karakter kan zijn.

Hij concludeert dan door zich af te vragen, of al zijn gevallen
dan niets zeggen en ook als bewijs kunnen worden aangevoerd, dat:
„Ie lupus ne mène pas a la tuberculose!quot;

E. BESNIER heeft naar aanleiding van deze gegevens opge-
merkt, dat de organisatie van den dienst in het Ziekenhuis St. Louis
niet zoodanig is, dat daaruit gemakkelijk statistische feiten zijn te
vinden. Hij eindigt met te zeggen: „Ik beweer niet, dat alle lupus-

lijders worden of zullen worden tot phthisici. Ik weet zelfs
geen verhoudingscijfers te geven. Maar ik heb wel degelijk waar-
genomen, dat lupuslijders op de manier van alle personen, welke
aan eenige plaatselijke tuberculose lijden, doorloopend blootstaan
aan een algemeene (tuberculeuze) besmetting en dat de prognose
van lupus in het algemeen een twijfelachtige is.

BESNIER zegt daarbij, dat de „bloedige behandeling der lupus
nog praedisponeert voor secundaire phthisis.

Men kan dus opmerken, dat Besnier in deze publicatie alle
twijfel wakker roept, dat secundaire phthisis bij lupuslijders niet
bestaat. Immers duidelijk zegt hij: „que les cas de phtisie secon-
daire sont plus communes ou au moins plus hâtifs chez ces sujets
que chez les autres.quot; Vanaf dien tijd is dan ook door andere onder-
zoekers, verband gezocht tusschen lupus en longtuberculose, al ont-
breken nog statistieken om die met de door mij gevonden cijfers
te vergelijken.

In 1883 publiceert QUINGUAND een artikel, dat in verband
met Besnier\'s opmerkingen, belangrijk is. De titel er van: „De la
scrofule dans ses rapports avec la phtisie pulmonairequot; wijst al in
deze richting. Hij plaatst hierin den samenhang tusschen orgaan-
tuberculose en lupus op den voorgrond. Hij, die toen nog niet wist,
dat lupus tuberculose was, bekeek de gevallen klinisch zeer scherp
en bespreekt dan ook achtereenvolgens:

a.nbsp;de aanwezigheid van tuberkels in het lupusweefsel;

b.nbsp;de inoculatieproeven, waarvan hij de toepassing aanbeveelt,
als leidende tot een juiste diagAose der tuberculose.

Deze „eischquot; stellende, wijkt hij af van de resultaten der
inoculatieproeven van dien tijd, die steeds negatief uitvielen.
Want het gelukte KOCH immers pas in 1902, deze proeven
te doen slagen;

c.nbsp;zijn klinische waarnemingen, dat lupus- en orgaan-tubercu-
lose zeer vaak samengaan.

Naar aanleiding van Quinguand\'s publicatie heeft E. BESNIER
nog verschillende opmerkingen gemaakt; deze laatste toch schrijft
dat degenen, die zeggen, dat er geen verband bestaat tusschen
lupus en orgaan-tuberculose, ongelijk hebben en hun meeningen
niet op juist-waargenomen feiten gronden.

Hij zegt, dat men daarvoor het materiaal veel zorgvuldiger moet
gadeslaan: men moet de voorgeschiedenis der lupus-lijders nagaan,
hun hereditaire momenten op tuberculose nazoeken, hen vervolgen
bij hun nakomelingschap, hen onderzoeken en blijven onderzoeken,
ook na de „genezingquot; van de lupus.

Dit laatste feit is belangrijk. Want — zoo zegt hij — niets is

gemakkelijker dan tuberculose aan te toonen in de familie der lupus-
lijders, zij het scrophulose of andere manifestaties! Want bij lupus-
lijders kan de zorgvuldige waarnemer in de meeste gevallen zekere
teekenen van scrophulose waarnemen.

Uitzonderingen hierop zijn zeldzaam. Steeds vermengen zich de
tuberculose en scrophulose in de hereditaire lijn. Ik heb, zoo zegt
hij, al sinds lang deze beide begrippen in mijn diagnostiek verbon-
den en ik noem lupuslijders scrophulo tuberculosen.

Hierna bespreekt de auteur zijn inoculatie-proeven, waarmede hij
zich weder op het terrein der aetiologie der lupus begeeft, waarvan
ik geen melding, in verband met mijn onderwerp, maken kan.

De nauwkeurige beschouwende BESNIER zegt het zelf zoo
karakteristiek, als hij schrijft, dat, als men met bezadigde ervaring
kijkt en vooral den observatie-tijd zeer lang kiest, het samengaan
van scrophuleuse aandoeningen, koude abcessen en lupus tot long-
tuberculose toe, opvallend is in vele gevallen. Hij noemt dit een
„pathologischequot; serie, maar zegt er bij, dat vaak heel lang na het
optreden van een kliertuberculose (als dit proces zelfs geheel ge-
nezen is), nog een longtuberculose kan optreden.

Wat de frequentie lupus — longtuberculose betreft, wordt niet
veel vermeld. „La phtisie pulmonaire n\'est pas absolument une ra-
reté chez les lupeuxquot;, zoo heet het. Hij wijst er dan op, dat het
vaak heel lastig is een orgaan-tuberculose vast te stellen, iets wat
men nu met de moderne diagnose-techniek nog kan beamen.

HEBRA EN KAPOSI hebben vaak bij uitgebreide lupus zich
een chlorose zien ontwikkelen, ook sterke vermagering, soms ook
longtering namen zij waar.

NEUMANN bespreekt de mogelijkheid, dat lupus zich compli-
ceert met longtuberculose.

LAILLER, die geen cijfers noemt van lupuslijders, die longtuber-
culose kregen, zegt: Lupuslijders schijnen voorbeschikt te zijn, om
longtuberculose te krijgen. Bij hen is het een veel voorkomende
doodsoorzaak.

GINTRAC merkt voor het eerst op, dat „Ie lupus ulcéreux coin-
„cide souvent avec la tuberculosequot;.

TILBURY FOX stelt vast, dat „la maladie semble avoir une
prédilection marquée; les lupiques sont phtisiques ou ont une ten-
dence à le devenirquot;.

CORNIL en VIDAL zeggen, dat lupuslijders geen longtuberculose
krijgen.

RENOUARD (1888) onderzoekt zijn tuberculosepatiënten en
vond er geen persoon bij, die „met een lésion lupiquequot; had gede-
buteerd.

Hij schrijft o.a., dat lupus een plaatselijke tuberculose is, die in
het organisme dringt, langs:

lo. de bloedbaan en wel in de meeste gevallen;

2o. de lymphklieren, een zelden voorkomend feit;

3o. het lymphatisch systeem, langs centripetalen weg, b.v. door
tuberculeuse klieraandoeningen en wel voornamelijk die ver-
kaasde vormen, die secundair zijn aan lupus en wel in de
streek van de afvoerende lymphbanen. Hij zegt, dat die be-
smetting vaak met groote tusschenpoozen plaats vindt.

Het is interessant, dat RENOUARD, die nog volkomen onbekend
was met de actiologie der tuberculose en den verwekker niet kende,
met schranderen en juisten klinischen blik reeds behandelt, hetgeen
LEWANDOWSKY in 1916 in zijn: „Die Tuberkulose der Hautquot;
bespreekt: Juist zijn aangifte van de wegen, waarlangs de tuber-
culose in het organisme doordringt, geeft blijk van zijn juisten, klini-
schen blik op de gevallen, die hij observeerde. Ook roert hij hier
de klieraandoeningen aan, waarvan ik later aan de hand van mijn
eigen gevallen, een nadere bespreking zal verbinden.

Hij zegt verder, dat onbekende invloeden de longtuberculose
na zeer langen tijd bij lupuslijders manifest kan maken. Hij be-
schrijft gevallen van longtuberculose, die aldus te voorschijn kwa-
men na 50 jaar, na 52 jaar.

In totaal beschrijft RENOUARD 593 gevallen. Hij merkt ook
op, dat lupus voornamelijk bij jeugdige personen optreedt. Hij be-
schrijft verschillende omstandigheden en ziekten, die de lupus tot
orgaan-tuberculose kunnen activeeren en noemt daaronder zwan-
gerschap, Chlorose, anaemie, syphilis, of ook „maladies tuberculo-
santesquot;: roodvonk, mazelen, diphtherie en typhus. Hij herhaalt dan
Jaccord\'s gezegde, dat juist diphtherie en typhus aanleiding kunnen
geven tot broncho-pneumoniën (acute, sub-acute of chronische) en
als daarbij de persoon is: „en état de prédisposition héréditairequot;
dan worden deze longaandoeningen: „Ie point de départ de tuber-
culose pneumoniquequot;.

Hij beschrijft verder de vormen, waaronder de „généralisation
tuberculeusequot; zich voordoet, waarbij hij zegt, dat meestal de ver-
kaasde vormen optreden, zelden de fibro-sclerotische.

Verder bespreekt de schrijver nader zeer uitvoerig de verschil-
lende vormen, waaronder de orgaan-tuberculose zich presenteert bij
lupuslijders.

De slotsom van zijn onderzoekingen is gelijkvormig aan de mee-
ning van Quinguand, want hij schrijft: Er zijn inderdaad lupus-
lijders, die geen waarneembare longafwijkingen vertoonen, maar
in een aantal gevallen (dat grooter is, dan men meent), stelt men

lichte verschijnselen vast, die op een beginnend optreden der tuber-
culose wijzen. Hij noemt die „formes intermittentes avec intervalles
de repos de la maladie.quot; En kenmerkend schrijft hij, wat Quinguand
met veel omhaal van woorden schreef: „La phtisie chez les lupeux
est de celle qu\'il faut rechercher.quot;

JACCOUD en DEBORE eischen, dat men vanaf het eerste op-
treden der huidaandoening zijn aandacht aan de longen moet geven
om gedurende de geheele ontwikkeling of (en) behandeling ervan,
door regelmatig onderzoek van de longen iedere afwijking tijdig te
herkennen, omdat de vroeg-ontdekte longtuberculose zeer goed
naar behandeling luistert.

RENOUARD citeert verschillende onderzoekers en zegt daarvan,
Öat de veelvormige evoluties van de phthisis minder frappant zijn
dan de verschillende lupus-varieteiten, hoewel bij beiden latente en
geaccentueerde vormen voorkomen. Hij merkt op, dat de lupus
erythematodes van het gelaat, de uitgebreide lupus vulgaris en de
lupus ulcerosa aanleiding geven tot verschijnselen van progressieve
uitbreiding tot z.g.n. chronische tuberculose, terwijl de lupus erythe-
matodes generalisata, de actieve lupus vulgaris, die niet naar scari-
ficaties luistert, gevolgd worden door een acute longtuberculose,
soms na langen, soms na korten tijd.

Hij zegt het zoo: „Le lupus peut guérir sans donner lieu ä la
tuberculose pulmonaire, mais c\'est une rareté.quot;

Soms heel lang bestaande lupusvormen kunnen nog longcompli-
caties geven. Soms ook neemt men een gestadige uitbreiding van
de lupus waar, zonder beïnvloeding van den algemeenen toestand
(1 lupusgeval, dat 40 jaar duurde bij een 60-jarige vrouw, uitge-
breid over 2/3 gedeelte van de oppervlakte van gelaat en hals). Hij
merkt ook op, dat orgaantuberculose als complicatie eener huid-
tuberculose in sommige gevallen toch nog goedaardig kan ver-
loopen.

Het literatuur-overzicht zou niet volledig zijn, als ik eenige sta-
tistieken uit vroegere jaren niet releveerde. Men moet aan de „oudequot;
statistieken relatief groote waarde hechten, omdat men immers de
verwekker der tuberculose niet kende en uit klinische gegevens,
zonder eenige bacteriologische, serologische of vaccino-diagnosti-
sche aanknoopingspunten tot cijfers moest komen.

Ik vestig de aandacht op het groote verschil in uitkomsten der
statistieken van verschillende onderzoekers.

Chronologisch heb ik de statistische gegevens van de auteurs
onder elkaar geplaatst. Hunne statistieken bedoelen aan te toonen,
in hoeveel gevallen de huidtuberculose gecompliceerd is met long-
tuberculose. BLOCK let ook op de klieraandoeningen van tuber-

culeusen aard. Daarop zal ik bij mijn resultaten ook de aandacht
vestigen.

In de statistieken van BROCQ (1907) en JADASSOHN wordt
ook het voorkomen van huidtuberculose bij orgaantuberculose be-
sproken.

Aan LELOIR komt de eer toe „qu\'il a posé en premier Ie principe
de la fréquencequot;.

A. RENOUARD.

Onder 87 behandelde lupuspatiënten in 1883 (onder Besnier),
vertoonden 15 personen hetgeen ORANCHER noemt: „schème de
congestionquot;; 8 ervan vertoonden tuberculeuse longinfiltratie van län-
geren of korteren duur; 10 andere hadden chronische tuberculose,
zetelende in de ingewanden, in de longen. Een er van stierf aan
een meningitis tuberculosa (gediagnostiseerd door Prof. FOUR-
NIER). Twee van hen vertoonden een acute longtuberculose, 2 de
chronische vorm.

In percenten uitgedrukt, vond hij dus op 87 lupuslijders 33 lij-
dende aan eenige orgaan-tuberculose, d.i. dus bijna 40 %.

Ook bij andere onderzoekingen bij zijn lupuslijders vond RE-
NOUARD personen „en voie de tuberculinisationquot;, maar zijn getal-
len hebben geen volstrekte juistheid, die toestaan er een overzich-
telijke statistiek van te maken.

RENOUARD heeft de gewoonte afzonderlijke gevallen in ex-
tenso te citeeren en vergeet daarbij vaak zijn statische vraagstel-
ling.

LAILLER heeft aan RENOUARD 171 ziektegeschiedenissen toe-
vertrouwd, alle van lupuslijders, strekkende over de jaren 1869—
1884. Onder die 171 waren 126 lupus vulgaris gevallen; 36 lupus
erythematodes en 10 andere vormen. Zeven er van vertoonden koorts
en vermagering, nachtzweeten. Bij 19 werd klinisch manifeste long-
tuberculose vastgesteld, waarvan er 4 stierven en bij de autopsie de
klinische diagnose werd bevestigd. 1 had larynxtuberculose; 1 tu-
berculosis peritonei; 2 tuberculose van het genitaal apparaat; dat
is dus op 171 gevallen van huidtuberculose 26 klinische vastge-
stelde gevallen van orgaan-tuberculose, dat is ongeveer 15 %.

Een publicatie van BESNIER zelf over hetzelfde tijdvak gaat
over 137 gevallen, waaronder 86 lupus vulgaris, 32 lupus erythe-
matodes, 19 andere vormen van lupus. Onder die 137 personen
waren er 15, die zekere verschijnselen hadden van manifeste long-
tuberculose; 1 met endo-peri-cardiale complicatie; 1 met tuberculose
van den rechter bijbal — 1 met longtuberculose met doodelijken
afloop.

Percentsgewijze vindt BESNIER dus zelf 15 gevallen van orgaan-
tuberculose bij 137 lupuslijders, dat is dus bijna 11 %.

B.nbsp;LELOIR.

Deze heeft in 1886 een artikel gepubliceerd over: „Recherches
nouvelles sur les relations qui existent entre le lupus vulgaire et la
tuberculosequot;.

LELOIR bespreekt daarin een geval, waarin op duidelijke wijze
bleek, dat vanuit den lupushaard een tuberculeuse lymphangitis ont-
stond, welke weer de aanleiding was tot het ontwikkelen van een
aantal scrophulodermata, die ontstonden langs de aange-
dane lymphbanen en eindigden met de absorptie van het
tuberculeuze virus langs de lymphbanen van het lichaam en een
longtuberculose veroorzaakten aan de zijde, overeenkomende met
het aangetaste lid.

LELOIR haalt meerdere, andere gevallen aan, waarbij hij aan-
neemt een absorptie van tuberculeus virus uit scrophuleuse
klieraandoeningen, die hij betitelt met den naam: „érysipèle blancquot;,
soms ook wel: „lymphangite réticulaire érysipelateusequot;.

In deze gevallen van pseudo-erysipelas speelt zich in de onder-
kaaksklieren, soms ook in de sub-claviculaire klieren een reactie af
met sub-febriele verschijnselen en terwijl te voren het onderzoek
een negatief resultaat had, manifesteerden zich nu teekenen van
tuberculeuse longtopinfiltratie.

Hij geeft over de jaren 1885/1886 een statistiek van behandelde
lupuslijders in het „hôpital St. Hubertquot;. Hieronder waren 8 vrou-
wen lijdende aan lupus, waarvan 5 duidelijke teekenen gaven van
tuberculeus longlijden.

Er waren 9 mannelijke lupuslijders, waaronder er ook 5 aan
longtuberculose leden en waarvan er één een tuberculeuse knie-
aandoening had.

Samenvattend vond hij dus op 17 lupus-patiënten 10 gevallen
van longtuberculose. Het aantal is klein en inderdaad lijkt dit per-
centage longlijders onder lupuspatiënten wat groot, maar om histo-
rische redenen is het belangrijk zijn statistiek even te vermelden.

C.nbsp;HASLUND.

Dr. Haslund uit Kopenhagen (Finsens Medizinske Lys Institut,
Kopenhagen) vond bij 60 % zijner patiënten de auto-infectie, waar-
over LELOIR reeds sprak.

Hij schrijft dit percentage toe aan de gemakkelijkheid, waarmede
hij zijn lupuslijders tot het einde heeft kunnen volgen, omdat het
aantal inwoners van Kopenhagen zooveel kleiner is, dan dat van

Parijs, Londen of Weenen, en zijn lupuslijders dus in een kleiner
centrum bijeenwoonden.

D.nbsp;HYDE.

„Relations between Lupus vulgaris and tuberculosisquot;.

Deze Engelsche statistiek reikt over de jaren 1878—1884 en
gaat over 350 lupusgevallen, waarvan de meeste aan het gelaat
waren aangedaan.

Van deze 350 gevallen beschrijft hij 20 gevallen zeer uitvoerig.
Hij heeft nooit een onbetwistbare longtuberculose bij een lupus-
1 ij der gevonden.

Zijn resultaten wijken dus belangrijk af van de hiervoor ge-
noemde, hoewel uit denzelfden tijd dateerende.

E.nbsp;WHITE.

Deze schrijft in 1894, dat de recente statistieken bewezen hebben,
dat er een coïncidentie bestaat tusschen de ontwikkeling van lupus
bij personen, lijdende aan kliertuberculose, gewrichts- of beentuber-
culose.

Hij zegt, dat de combinatie lupus en orgaantuberculose menig-
vuldiger voorkomt, dan men te voren zou denken.

Sommige waarnemers hebben getallen van 30—60 % gevonden
en White destilleert uit de statistieken van zijn tijd, dat 6—15 %
der lupuslijders sterft aan longtuberculose.

F.nbsp;BROCQ (1898).

BROCQ bespreekt het opvallende verschil in uitkomst tusschen
zijn tijdgenooten HYDE en WHITE. Hij trekt partij voor HYDE
en zegt, dat, als het getal lupuslijders, direct door longtuberculose
is aangetast, inderdaad 6—20 % bedraagt, zooals de laatste Pa-
rijsche statistieken aangeven, het aantal sterfgevallen, veroorzaakt
door longtuberculose, zich verhoogt met 15 a 20 % en dat dus de
lupuslijders geen grooter aantal van deze aantoonen dan andere
personen.

Tusschen de regels door kan men lezen, dat BROCQ van dezelfde
meening is, als zijn tijdgenoot VIDAL, die meende, dat lupus niet
van tuberculeus-origine was.

BROCQ zegt, dat hij onder zijn eigen lupuspatiënten nooit een
enkel geval van longtuberculose heeft kunnen vinden en terwijl hij
ontkent, dat de Koch\'sche bacil de verwekker van lupus kan zijn,
ontkent hij ook de waarde van de inoculaties!

In 1907 zegt BROCQ, zich de ideeën van LENGLET herinnerende,

dat lijders aan orgaantuberculose maar zeer zelden aangetast zijn
door lupus.

Hij zegt, dat deze dermatose veelvuldig voorkomt bij lijders aan
uitwendige tuberculose, die veel minder virulent is, en in 1921 her-
haalt hij zijn meening en zegt:

„Les tuberculeux avérés pulmonaires ou viscéraux ne sont que
„fort rarement atteint de lupus. On ne peut toutefois, se défendre
„d\'un certain étonnement en présence de l\'aspect si spécial de la
„variété typique du lupus vulgaire, de son évolution si particu-
„Hère, de la bonne santé constante de la plupart des individus non-
hospitalisés qui en sont atteintsquot;,

maar hij voegt er tevens aan toe, „dat zijn laatste woord over deze
quaestie nog niet is gezegd.quot;

G.nbsp;PETRINL

, PETRINI beweert, dat de herediteit een belangrijke rol speelt bij
de uitbreiding van lupus van de huid tot longtuberculose. Hij geeft
geen cijfers omtrent de frequentie van longtuberculose bij lupus-
lijders. In het algemeen is zijn artikel arm aan cijfers en verge-
lijkende getallen.

H.nbsp;LENGLET.

LENGLET geeft geen cijfers en wijst er in zijn monografie op,
dat de huidtuberculose zich meestal in de eerste jeugd ontwikkelt
en de oogenschijnlijk goede gezondheid van de meeste huidtuber-
culose-lijders geeft hem het recht tot de meening, dat er een ver-
schil bestaat tusschen de tuberculeuse huid-infectie en die van een
inwendig orgaan.

Hij neemt aan, dat lupus zich nooit als een actieve virulente vorm
van tuberculose uitbreidt tot de inwendige organen. Uitwendige
tuberculose is weinig virulent. Hij vindt dan ook de titel „scrophu-
losequot; der oude clinici beter. Als een ernstige vorm van virulente
huid-tuberculose noemt hij de tuberculose miliaris cutis, die echter
veel van de gewone lupus verschilt.

I.nbsp;OLLIVIER.

Theoretisch zou lupus geen gunstiger terrein tot ontwikkeling
hebben, dan dat van de longen of van de ingewanden. Er bestaat
volgens hem een soort van antagonisme tusschen in- en uitwendige
tuberculose en hij citeert de oude opvatting: „Les tuberculeux ne
deviennent pas de lupiquesquot;. Hij verheft dit tot een wet met
zeer weinig uitzonderingen.

Als hij zijn eigen materiaal nauwkeurig nagaat, vindt hij onder

al zijn t. b. c. patiënten geen enkel geval van lupus. Hij verdiept
zich dan verder in vele theoretische beschouwingen, terwijl alle
statistische gegevens ontbreken. Wel heeft hij opgemerkt, dat er
waarheid is in de opvatting van E. BESNIER, dat: „Le lupus est
fréquemment suivi de tuberculose pulmonairequot;!

K. DEMME.

DEMME vondt in 1908 bij lijders aan periphere tuberculose
veelvuldig secundaire, tuberculeuse viscerale aandoeningen.

Onder 863 gevallen van been- en gewrichtstuberculose vond hij
163 gevallen, dat is 20 %, van secundaire tuberculeuse viscerale
aandoeningen; onder 692 gevallen van kliertuberculose vond hij 202
complicaties van inwendige tuberculose. Dit is 30 %.

Op 51 gevallen van lupus vuig. vond hij 22 gevallen, dat is 40 %
gecompliceerd.

Onder deze laatste 22 gevallen vond Demme 9 gevallen van long-
tuberculose, 4 gevallen van buiktuberculose en 9 gevallen van
meningitis tuberculosa.

L. DUBOIS-HAVENITH.

Deze geeft veel zwakkere verhoudingscijfers. Hij vindt op 103
lupusgevallen 5 gevallen van orgaantuberculose; in 22 gevallen
positieve tuberculose in de anamnese.

M. HUTCHINSON.

Deze zegt, dat hij in zijn langjarige practijk slechts 2 of 3 lupus-
lijders longziek heeft zien worden.

Hij wijst er op, dat alle onderzoekers het er over eens zijn, dat de
tuberculeuse klieraandoeningen speciaal die onder den onderkaak,
de ontwikkeling van de lupus voorafgaan.

N. BLOCK.

BLOCK behandelt 23 gevallen, waarbij de primaire ziekte een
scrophuleuse klieraandoening was. Op 45 gevallen vond hij geen
complicaties van de zijde der longen.

O. JADASSOHN.

Deze herinnert er aan, dat in vele gevallen lijders aan huidtuber-
culose, speciaal die aan lupus vulgaris, tevens lijdende zijn aan
viscerale tuberculose, meer speciaal longtuberculose.

Een statistiek geeft aan, dat 30 % der lupuslijders longtubercu-

loselijders worden. De lupus, zegt hij, heeft geen invloed op de
ontwikkeling van haar tuberculeuse complicaties.

Het ging in het algemeen om een chronisch proces dat af en toe
acuut kan worden, maar hoewel longtuberculose vaak de ontwik-
keling der lupus compliceert, ziet men toch slechts bij hooge uit-
zondering lupus optreden bij een longlijder.

P. FORCHHAMMER.

FORCHHAMMER heeft een uitgebreide en gedetailleerde studie
gemaakt over deze quaestie. Hij begint met JADASSOHN en BARD-
LEBEN te citeeren. Hij beweert, dat de meeste lupuslijders die
genezen zijn, sterven vóór zij 30 jaar oud zijn, aan longtuberculose.

Over een tijdvak van 20 jaar heeft hij bij kinderen de volgende
initiale localisaties der tuberculose kunnen vaststellen:

A.nbsp;Periphere localisatie: 1566 gevallen, waaronder:

lo. localisatie aan gewrichten en beenderen: 823 gevallen.

2o. „ „ de huidnbsp;: 51

3o. „ „ de klierennbsp;: 692

B.nbsp;Inwendige orgaantuberculose:nbsp;366 „

Zijn gevallen hebben zich voorgedaan in het tijdperk van 1896—
1906 en werden behandeld aan het Lichtinstituut te Kopenhagen.

Van deze gevallen heeft de schrijver zelf behandeld, of zijn onder
zijn leiding behandeld: 1.234 gevallen.

144 gevallen werden uit het oog verloren, d.i. 3.5 o/o van de IIQO
overblijvende gevallen zijn er 143 gestorven = 12 %, waarvan 62
aan niet-tuberculeuse aandoeningen en 81 aan tuberculeuse aan-
doeningen.

1896—1898 ... 217 43 = 20% 18 = 8 % 25 = 12 %
1899—1900... 312 48 = 15% 23 = 7% 25= 8%
1901—1903 ... 364 37 = 10% 14 = 4% 23 = 6 %
1904—1906 ... 297 15 = 5% 7 = 2% 8=3%

1190 143 = 12% 62 = 5% 81 = 7 %

Van de 81 overleden tuberculoselijders waren er:

a)nbsp;7 aan inwendige Orgaantuberculose bij lupus van het gelaat
en wel: 1 miliair t. b. c., 3 buiktuberculose, 3 t. b. c. meningitis.

b)nbsp;De andere gevallen waren toe te schrijven aan longtuberculose.
Forchhammer merkt op, dat een groep van 11 van zijn gevallen

lupus vertoonden, verbonden aan andere vormen van periphere
tuberculose.

Moet de dood nu geweten worden aan de longtuberculose, dan
wel aan andere periphere aandoeningen?

Het ging om drie gevallen van Spondylitis cervicalis,
drie gevallen van tuberculeuse kniegewrichtsaandoening,
drie gevallen van meervoudige been- en gewrichtstuberculose.
Bij deze gevallen waren geen uitgesproken tuberculeuse klier-
aandoeningen.

Bij deze laatste 9 gevallen waren er 8 aangedaan met lupus aan
het gelaat en 1 met lupus van de extremiteiten.

Een kleine groep van 7 gevallen was overleden aan longtuber-
culose, gecompliceerd met ernstige nieraandoeningen. Het waren
allen \'gelaats-lupuslijders, chronische zieken, die 10 tot 20 jaren
in behandeling waren en aan chronische longtuberculose leden van
weinig voortschrijdend karakter.

De schrijver geeft geen details omtrent den aard van de nieraan-
doeningen.

Resumeerende heeft Forchhammer 81 tuberculoselijders, waar-
van 7 leden aan viscerale tuberculose, de 74 anderen aan longtuber-
culose.

Op die 74 gevallen, waaruit wij de hierbovengenoemde 16 geval-
len elimineeren, hebben wij dus 58 gevallen met het duidelijk beeld
van lupus vuig. gecompliceerd met longtuberculose, gevolgd door

den dood.

Op deze 58 gevallen was maar in 8 gevallen longtuberculose pri-
mair aan de lupus. De lupus verscheen op het gelaat in drie ge-
vallen een jaar na het optreden van de longtuberculose; in twee
gevallen na twee jaar; in drie gevallen na drie jaar en in één geval
na vier jaar.

FORCHHAMMER BESLUIT MET TE ZEGGEN, DAT DE
LUPUS VULGARIS MAAR ZELDEN VOORKOMT BIJ LONG-
TUBERCULOSE EN DAT, ALS DEZE VOORKOMT, ZIJ
MAAR WEINIG INVLOED HEEFT OP DE EVOLUTIE VAN DE
PHTHISIS WANNEER TUBERC. CUTIS LUPOSA GECOMBI-
NEERD IS MET LUPEUZE SLIJMVLIESAANDOENINGEN
HEEFT HIJ EEN ALGEMEENE BESMETTING VAN HET
ORGANISME KUNNEN WAARNEMEN.

Op de 50 gevallen, waarbij de lupus vuig. zich compliceerde met
longtuberculose, constateerde FORCHHAMMER:
9 mannelijke zieken;
41 vrouwelijke zieken.

Bij hun dood was de ouderdom van de patiënten:

in 29 gevallen minder dan 30 jaar ..................... = 58 %

in 13 „ tusschen 30 en 50 jaar.................. - 26 %

8 „ boven 50 jaar ........................... - %

m

De leeftijd van de lijders bij het verschijnen van de lupus is
geweest:

in 8 gevallen: onder de 10 jaar ........................ — 16 %

in 26 „ tusschen 10 en 20 jaar ............... = 52 %

in 8 „nbsp;„ 20 en 30 jaar ............... = 16 %

in 8 „ boven 30 jaar........................ = 16 %

dus in 68 % van de gevallen is de lupus verschenen vóór den
20-jarigen leeftijd.

In deze 50 gevallen ging het om lupus aan het gelaat, waarvan
40 tegelijk met lupus van de slijmvliezen.

Omdat Forchhammer de ontwikkeling der ziekten niet heeft kun-
nen volgen tot het einde, krijgt hij geen volstrekte conclusies. Hij
denkt, dat de behandeling van lupus en de genezing daarvan aan-
merkelijk de kansen doet stijgen voor het optreden van de long-
tuberculose.

Q. EIBE.
EIBE geeft de volgende cijfers:

Op 28 gevallen van lupus vulgaris vond hij 11 sterfgevallen =
40 % (waarvan: 6 aan longtuberculose), 7 zijn genezen = 25 %,
terwijl er nog tien in behandeling zijn = 35 %.

Hij besluit met te zeggen, dat lupuslijders meer dan alle andere
lijders aan periphere tuberculose, aangetast worden door een alge-
meene infectie.

R. SCHEPELERN (1908).

SCHEPELERN geeft interessante cijfers:
lo. betreffende de 20 eerste lupusgevallen, die het Ziekenhuis
verlieten tusschen 1876 en 1883; 7 daarvan konden niet worden ge-
volgd. Van de andere 13 zijn er drie genezen, 3 zijn er nog
ziek en 7 zijn er dood, alle aan longtuberculose.

Als men deze zieken in categoriën indeelt naar den aard van hun
aandoeningen, krijgt men:

Groep 1: 8 gevallen van lupus van de huid en van de slijmvliezen
van het aangezicht, zonder ernstige plaatselijke com-
plicaties.

Van deze 8 gevallen zijn er 7 aan tuberculose-vervolg-
aandoeningen gestorven.
Groep II: 5 gevallen van lupus gecompliceerd met plaatselijke aan-
doeningen, zonder dat bekend is, of deze complicaties
al of niet ernstig zijn. De lijders leven allen nog. Enkel dus
de zuivere gevallen van lupus van de huid en van de

Tuberculosis verrucosa
en overgangsvormen.

zondernbsp;met

aandoeningen
der slijmvliezen,
tuberc.nbsp;tuberc.

puim.nbsp;puim.

26

41

13

10

10

100

en

Lupus yulg. Scrophuloderma Tuberculosis verrucosa
disseminatanbsp;en overgangsvormen.

zondernbsp;met

aandoeningen
der slymvliezen.
tuberc.nbsp;tuberc.

puim.nbsp;puim.

Lupus vuig. Scrophuloderma Tuberculosis verrucosa
disseminatanbsp;en overgangsvormen.

zondernbsp;met

aandoeningen
der slijmvliezen,
tuberc.nbsp;tuberc.

puim.nbsp;puim.

co

slijmvliezen van het aangezicht, beide bij voorkeur met een
algemeene infectie gecompliceerd.

Er zijn dus typen van lupus vulgaris, die eindigen met
viscerale localisatie en ook de lupus neemt, ongelukkig
genoeg, een zeer belangrijke plaats in onder de periphere
tuberculose.

S. NATHAN RAW vond op 3500 gevallen van phthisis slechts 1
geval van lupus.

T. F. GROEN.

Deze heeft in 1922 een belangrijk artikel gepubliceerd over de
lupus vuig. in Noorwegen. Deze statistiek gaat over 379 gevallen.
Hij constateert, dat lupus zeldzaam is in Noorwegen; 1 geval op
500 inwoners en 2^/4 X meer voorkomend bij de vrouwen, dan bij
de mannen.

In Finmark, waar de tuberculose veel voorkomt, is lupus hoogst
zeldzaam. Hier zou het klimaat van invloed zijn op het niet ver-
schijnen.

GROEN rapporteerde 379 gevallen van lupus, waarvan er 25
stierven, die allen lupus hadden aan het gelaat.

Hiervan waren er 168 jonger dan 15 jaar. 2/3 van het aantal
kwam uit de betere standen, 1/3 uit de mindere standen.

In 6 gevallen waren de lupuslijders reeds longlijders vóór hun
lupus optrad.

U. HOLLAND (1921).

HOLLAND zegt, dat 74 % van zijn lupuslijders longtuberculose
kregen.

Onder 235 gevallen van lupus vuig. vond hij 21 personen, die
longtuberculose hadden, vóór de lupus verscheen, dat is 9 %.

In 1925 publiceert hij nog belangrijke gegevens, omdat hij hier
bij alle verdachte gevallen een uitgebreid Röntgenonderzoek der
longen toepaste.

Onder 235 lupuslijders vond hij l^Yz % lijdende aan longaan-
doeningen, waarvan er 18 stierven aan longtuberculose.

V. GROVEN.

GROVEN vond onder 585 gevallen van lupus vuig. 29,9 % long-
tuberculose.

W. MARTENSTEIN (1921).

Deze heeft in zijn statistieken het eerst rekening gehouden met
feiten, waarop ik ook de aandacht zal vestigen.

Behalve, dat hij nagaat in welke frequentie huidtuberculose ge-
combineerd is met orgaantuberculose, let hij ook op de verschillen
in frequentie bij het mannelijk en het vrouwelijk geslacht, op den
tijd van optreden der eerste tuberculeuse verschijnselen van de huid,
welke verschillen er bestaan in frequentie tusschen bewoners van
steden en bewoners van het platteland.

a.nbsp;Frequentie van longtuberculose als complicatie van huidtuber-
culose.

Op 100 gevallen vind hij 25 gevallen van longtuberculose. Dit is
een uitkomst, die veel kleiner is dan die van LELOIR en GROVEN.

Onder die 25 longtuberculose lijders waren 20 gunstige ge-
vallen en 5 progressieve.

Dit zijn cijfers, die ongeveer conform zijn aan die van FORCH-
HAMMER.

Onder de 25 longtuberculoselijders waren er 8 van het mannelijk
geslacht (dat is op 42 mannelijke zieken 20 %) en 17 van het
vrouwelijk geslacht (dat is op 58 vrouwelijke zieken 30 %).

Onder de 5 progressieve longtuberculoselijders waren er 4 vrou-
wen en 1 man. De vrouwen blijken dus een mindere weerstands-
vermogen der longen te hebben. Met FORCHAMMER concludeert
MARTENSTEIN, dat de gevallen van lupus vuig. van de huid en
slijmvliezen, vaak gecompliceerd zijn met longtuberculose.

b.nbsp;Verslag van het verschijnen van de tuberculeuze longaandoenin-
gen en van den duur van het t. b. c. huidproces. (Zie respectie-
velijk tabel A. en B. blz. 30 en 31).

Als men deze gevallen gadeslaat, vindt men, dat de zieken,
naarmate deze jonger zijn en het tuberculeuze huidproces
langer bestaat, in het algemeen meer neiging vertoonen tot het krij-
gen van longtuberculose, maar juist op den puberteitsleeftijd en om
en bij de 30 jaar treden de ernstige gevallen van progressieve tuber-
culose op. Deze vormen ontmoeten elkaar als het ware in een com-
plicatie.

c.nbsp;In welke verhouding zijn de bewoners van de steden en van hel
platteland lijdende aan huidtuberculose mede aangedaan door
longtuberculose?

Zie hiervoor tabel C., blz. 32.

In 1925 geeft Martenstein nog. een aanvullende publicatie. Hij
bespreekt hier 2 series van 100 zieken, lijdende aan verschillende
vormen van huidtuberculose, waaronder hij 43 gevallen van long-

tuberculose vindt, dat is 21.5 %. Hiervan waren 10 gevallen van
progressieve phthisis.

En in de meeste van deze secundair gecompliceerde gevallen be-
treft het lupus, die tot één lichaamsgedeelte was beperkt. (Gelaat
en neusslijmvliezen).

In de tweede plaats op 12 % der gevallen betreft het tot één
lichaamsgedeelte beperkte lupus van de huid zonder aandoening
van het slijmvlies. Voornamelijk tusschen 20 en 30 jaar vindt men
de meeste procenten bij lupuslijders en in steden is het percen-
tage tuberculeuse complicaties grooter dan op het platteland.

X. ENGELBRECHT.

Deze zegt, dat onder de inwoners van het platteland meer
lupus voorkomt, dan bij de stedelingen en dat de meeste onderzoe-
kers de bovine infectie over het hoofd hebben gezien. Bij de stede-
lingen echter vindt men de meeste longcomplicaties.

Op het platteland komt bij vrouwen viermaal meer dan bij man-
nen voor de combinatie van huidtuberculose en longtuberculose en
meestal in ernstigen vorm.

In de steden vindt men dit onderscheid niet. In de steden, zoowel
als op het platteland, constateert men, cj^t het voornamelijk de
lijders zijn, waarbij de tuberculeuse aandoening is gezeteld op de
slijmvliezen, of in het gelaat, waar de meeste gevallen van secun-
daire longtuberculose voorkomen.

AA. LANCASHIRE 1921.

Deze verdedigt het beginsel van de Weensche School (KAPOSI
en HEBRA), waarbij hij geen verband aanneemt tusschen lupus
en tuberculose van de longen en/of de buikingewanden.

In 1923 komt LANCASHIRE nog eens op zijn artikel terug. Hij
wijst op de tegenstelling, die bestaat tusschen zijn meening en die
van LELOIR en de auteurs, die de ideeën van LELOIR hebben
verdedigd. LANCASHIRE zegt, dat het gaat om een slechte inter-
pretatie van de statistieken, hoewel hij op geen enkele wijze aan de
juistheid van de verschillende cijfers wil twijfelen.

LANCASHIRE gelooft met KAPOSI dat de algemeene toestand
van het individu niet wordt gemodificeerd door de lupus. Als in
enkele gevallen de lupus zich manifesteert door zeer uitgebreide
laesies, kan hij zich voorstellen, dat de longtuberculose coïncideerend
optreedt. Hij legt er dan nadruk op, dat zijn lupuslijders er meestal
verbluffend gezond uitzagen. Hij grondt zijn meening op herhaalde
onderzoekingen, in vele jaren verricht.

De schrijver geeft een verklaring van het feit, dat de andere on-
derzoekers in alarmeerende artikelen uit hun waarnemingen zeer
verschillendé conclusies hebben getrokken. Hun lupuslijders waren
slachtoffers van de longtuberculose, die door constitutioneele prae-
dispositie bestond en vervolgens door hun omgeving (bijzonder
slechte hygiënische omstandigheden, waaronder zij leefden; gebrek
aan voedsel, etc.) een reeds aanwezige ziekte tot acute uiting brach-
ten. Hun tuberculose was niet afkomstig van hun lupus, maar van
oorzaken, die hun phthisis provoceerden; de lupus zelf kon daar-
van geen oorzaak zijn.

BB. STELWAGON.

Deze vond op 159 lupusgevallen 62.3 % lijdende aan actieve
tuberculose.

CC. SEQUEVRA

Deze wijst er op, dat lupus vuig. vaak samengaat met beentuber-
culose, gewrichtstuberculose en kliertuberculose en zelden met long-
tuberculose.

DD. ADLER.

J.ADLER beweert, dat huidtuberculose en orgaantuberculose zel-
den samengaan. Hij verzamelde in 7 jaren tijds (1901—1908) 660
gevallen van lupus, die behandeld werden met Finsenlicht, waar-
onder slechts drie stierven aan longtuberculose,

EE. CARL WITH (1925).

Deze publiceert eenige statistieken, waaruit ik de onderstaande
heb uitgezocht, betreffende het voorkomen van beentuberculose bij
lupuslijders:

Bij de vrouwen waren deze aandoeningen veel meer voorkomend,
dan bij de mannen, maar dit verschil varieert naar den leeftijd.

Met den leeftijd daalt het percentage.

Wat de plaats van optreden van de beentuberculose betreft, zijn
de bovenste ledematen het meest aangedaan en wel in ±: 5 % der
gevallen (4.7 % voor het mannelijk geslacht en 5.1 % voor het
vrouwelijk geslacht).

Onder deze gevallen zijn vooral de vingers aangedaan\'en wel
in 72 gevallen, d.i. 2.5 %; de armen in 6 gevallen; de onderarmen
in 17 gevallen; de handen in 46 gevallen (1.6 %), de ellebogen
in 28 gevallen (I %).

De onderste ledematen zijn voor 1.6 % in de gevallen betrokken.

Over het verband tusschen de gewrichtstuberculose en lupus
geeft With de volgende cijfers:

Onder de aangedane gewrichten noemt With:

lo. Art. Sterno Clavicul. — 1 geval.

2o. Schoudergewicht — 3 gevallen en 3 X met litteekenvor-
ming.

3o. Ellebogen. Meest voorkomende aandoening. 2.1 % : 28 acute
gevallen; 33 gevallen met litteekenvorming.

4o. Pols. 4 gevallen.

5o. Vinger- en handgewrichten. 11 X aangedaan; 9 gevallen met
h\'tteekenvorming.

6o. Gewrichtsaandoening van het bekken: 8 gevallen en 11 X
met litteekenvorming.

7o. Gewrichtsaandoening aan de voeten: 7 gevallen aangedaan,
7 X met litteekenvorming.

With zegt, dat zijn statistieken niet toelaten conclusies te trek-
ken omtrent het bij voorkeur voorkomen bij een bepaald geslacht,
maar hij geeft onderstaande statistiek betreffende de leeftijden,
waarop de chirurgische tuberculose optreedt bij een lupuslijder:

Leeftijd Twijfelachtige lupusnbsp;Lupus

0—nbsp;1 jaarnbsp;....................................... 24nbsp;5

1—nbsp;2 „nbsp;....................................... 17nbsp;10

2—nbsp;3 „nbsp;....................................... 12nbsp;6

3—4nbsp;„nbsp;....................................... 5 -nbsp;8

5—10 „nbsp;....................................... 5nbsp;5

63nbsp;34

FF. RUEDIGER.

Deze citeert de statistieken van VON PETERSEN van de kliniek
van het Ziekenhuis te PETROGRAD:
30 % heeft huidtuberculose zonder complicatie;
70 % waren lijders aan huidtuberculose en tuberculose van an-
dere organen.

Deze cijfers komen min of meer overeen met de gegevens van
andere auteurs.

GG. FRANCOIS,
DE KEYSER,
HALKIN,

hebben in hun rapport uitgebracht in 1926 op het Derde Congres
van Huidziektenleer te Brussel voornamelijk de behandeling der
lupus besproken. Zij zeggen weinig belangrijks over de quaestie van
huidtuberculose en die van andere orgänen.

In hun, uitsluitend in het Fransch, uitgegeven rapport zeggen zij
in verband met dit laatste: „Huidtuberculose treedt voornamelijk
op bij jonge menschen. De manifestaties der tuberculose van andere
organen bij deze personen zijn als secundaire infecties op te vatten
en worden veroorzaakt door een herleven van latent gebleven ziekte-
kiemen. De huidtuberculose is een verschijnsel van algemeene tuber-
culeuse besmetting.

HH. SEUTTER (1926). .

Deze bespreekt in zijn artikel: „Sur la tuberculose pulmonaire et
le lupus vulgairequot; de tegenstrijdigheid tusschen de Weensche School
met KAPOSI aan het hoofd en die van de Fransche, met BESNIER
als leider. Hij stelt de statistieken aan een scherpe critiek bloot,
hij verwerpt van vele de waarde, omdat het aantal gevallen niet
groot genoeg is en de waarnemingen niet altijd juist en volledig
zijn geschied en dan heeft aan vele onderzoekingen de radiologische
diagnostiek ontbroken.

In het algemeen geeft hij toe, dat lupus zelden voorkomt bij
phthisici.

Aan een tekortkomen van veel heeft hij door een belangrijke
publicatie in 1928 voldaan.

In het belangrijke centrum Weenen onderzocht hij bij 200 lupus-
lijders 198 personen met X-stralen. Onder die 200 lupus-lijders\'
waren er 18 lijders aan lupus erythematodes.

Onder zijn 200 gevallen waren 84 lupuslijders met teekenen
van longtuberculose (42 %) en 11 gevallen van progressieve tuber-
culose.

Onder de 200 gevallen waren 134 vrouwen en 66 mannen.

Onder de 84 longtuberculose-lijders waren er 27 van het man-
nelijk geslacht en 57 van het vrouwelijk geslacht.

In tegenstelling met MARTENSTEIN vindt SEUTTER speciaal
bij de vrouwen den minsten weerstand tegen tuberculeuse infectie
van de longen.

Op het punt van den leeftijd zijn beide auteurs het eens, dat tus-
schen 20 en 30 jaar de meeste complicaties optreden.

Volledigheidshalve laat ik hieronder de tabel volgen:

Onder de gevallen, waarbij het longonderzoek positief was, ver-
toonden 36 gevallen van de 200 (18 %) een begrensde lupus op
een bepaald lichaamsgedeelte en onder deze gevallen vertoonden
7 personen een actieve longtuberculose.

Onder de lupusgevallen beperkt tot een zeker lichaamsgedeelte
met aandoening van de slijmvliezen vindt men 35 gevallen van
longtuberculose {W/z %) waarvan 4 progressieve tuberculose.

Onder de lupus vuig. disseminata vindt men 13 gevallen van
longtuberculose.

SEUTTER publiceert geen statistieken over het lot van zijn
tuberculoselijders.

Zijn statistiek geeft een aantal longafwijkingen als complicatie
van lupus vuig., dubbel zoo groot, als die van MARTENSTEIN.
Inderdaad zijn de onderzoekingen van MARTENSTEIN in zoo-
verre incompleet, dat de radioscopie de physische waarnemingen
konden vervolmaken en vaak kleine afwijkingen met de Röntgen-
foto\'s duidelijk kunnen worden vastgesteld.

MARTENSTEIN en SEUTTER vinden wel eenzelfde verhouding
voor lupus (5 %).

Men kan dus zeggen, dat de gevallen van ernstige phthisis zeld-
zaam zijn bij lijders aan lupus vuig. Veel meer vindt men bij lupus-
lijders longafwijkingen met neiging tot lidteekenvorming. Dat is
het bewijs, dat er een verband moet bestaan tusschen de tuberculose
van de huid en de tuberculose van de inwendige organen, speciaal
die van de longen.

Een groot aantal lupuslijders zijn of zijn lijdende geweest aan
andere tuberculeuse aandoeningen, zooals scrophuleuse aandoenin-
gen der oogen, der klieren, of zijn lijdende geweest aan tuberculeuse
beenprocessen. Vooral deze beide laatste aandoeningen zouden vaak
het uitgangspunt zijn van tuberculosis cutis.

KK. ZIELER.

Deze vestigt er de aandacht op, dat men zelden ongelukken ziet
bij het gebruik van tuberculine bij de behandeling van tuberculeuse
huidaandoeningen, zelfs bij massale therapeutische giften, terwijl
men vaak ernstige ongelukken ziet aan het begin bij het gebruik
van tuberculine voor de behandeling van inwendige orgaantuber-
culose.

LL. DARIER (1928).

Deze vindt in de meeste gevallen bij lupuslijders tuberculeuse aan-
doeningen der regionaire klieren. Hij onderschrijft de meening van
BESNIER door te zeggen: „les phtysiques ne deviennent pas
lupiques, tandis que les lupiques deviennen souvent des tuberculeux
pulmonairesquot;.

„Lupus tast bij voorkeur aan, hoewel niet exclusief, die personen,
die een scrophuleuse habitus hebben.quot;

Men weet heden ten dage, dat de klassieke „scrophulosequot; waar-
schijnlijk een bacillaire infectie beteekent, die het lichaam of acuut
aangrijpt, of längeren tijd latent kan blijven. Toch is longtubercu-
lose (in het algemeen inwendige orgaantuberculose) een vrij veel
voorkomende doodsoorzaak bij lupuslijders.

Bij hen verloopt echter de tuberculeuse infectie veelal sleepend.
»Beaucoup de lupiques jouissent d\'une santé excellente. J\'en ai vu
plusieurs qui se sont mariés et ont eu une progéniture excellente et
florissantequot;.

i\'f-i

HOOFDSTUK 11.

welke lijders aan eenigen vorm van
huid-tuberculose leden mede
aan tuberculose van een
ander orgaan?

■ ... ..

■^l\'-- - I
■■■i^ - , -

• I-nbsp;f,

A. welke lijders aan eenigen vorm van
huidtuberculose leden mede aan

tuberculose van een ander orgaan?

a. INLEIDING.

Opvallend is de veelvormigheid der huidtuberculose. Alle vormen
van huidtuberculose, volgens welk klinisch beeld zij zich voordoen,
hebben dezelfde aetiologie.

De practijk stelde als eisch, dat iedere klinisch onderscheiden
vorm van huidtuberculose, een aparten naam droeg. De aetiologi-
sche diagnose „huidtuberculosequot; bleek niet voldoende.

Reeds LEWANDOWSKY voelde dit, toen hij een graphisch
schema opstelde, dat de samenhang aanduidde tusschen de hoofd-
vormen van de huidtuberculose.

Ik heb mij bij mijn nomenclatuur aan de voorslag van JADAS-
SOHN gehouden. Ik spreek daarom van „tuberculosis luposaquot;. Ik
spreek van „tuberculosis colliquativaquot; in plaats van „scrophuloder-
niaquot;. Als ik hier nader in de gelegenheid ben de gevallen te bespre-
ken, dan vestig ik de aandacht op de klinische diagnostiek der ver-
schillende vormen van huidtuberculose, die ik bij mijn patiënten
waarnam.

Ik trachtte syphilis uit te sluiten, door in twijfelachtige gevallen
de sero-reacties volgens WASSERMAN en SACHS-GEORGI te
doen verrichten.

Onder de 253 gevallen van huidtuberculose, die ik waarnam, in
hetzelfde tijdperk als waarin ik de hierna genoemde onderzoekin-
gen deed, werden 18 maal deze reacties verricht. Ik deed geen cavia
proeven. Ik beschouwde mijn patiënten als clinicus en ik erken
gaarne een foute diagnose, die ik in een aantal gevallen eventueel
mocht hebben gemaakt.

Het aantal huid-tuberculose-patiënten acht ik voldoende gefun-
deerd om als basis voor mijn conclusies te kunnen dienen, ook al
moet ik de mogelijkheid van een aantal vergissingen erkennen.

I. TUBERCULOSIS LUPOSA.

De tuberculosis luposa, meestal kortweg „lupusquot; genoemd, is
Wel de meest belangrijke vorm van huidtuberculose. Deze bestaat
uit langzaam groeiende haarden, waarin met de glasspateldruk de

karakteristieke lupus-infiltraten uit de omgevende hyperaemie te
voorschijn treden, de z.g.n, lupusvlekken.

Deze iupus-infiltraten, die er glasachtig tot appelgelei-kleurig
uitzien, worden optisch veroorzaakt door een vettige homogeni-
seering van tuberculeus infiltraat.

De lupus-infiltraten zijn meestal door een dunne epidermis bedekt
en zijn gemakkelijk met de sonde in te drukken, zoodat zij gemak-
kelijk bloeden.

II.nbsp;TUBERCULOSIS COLLIQUATIVA.

De Franschen spreken van „tuberculose gommeusequot;. M.i. ver-
dient de Fransche benaming de voorkeur boven de betiteling van
„scrophulodermaquot; der oudere Duitsche auteurs.

De primaire T.C. is zeldzaam. Klinisch neemt men het eerst waar
een kogelvorming knobbeltje, dat zich in de sub-cutis en in de die-
pere lagen der cutis ontwikkelt.

Palpeerend kan men de aandoening zeer juist waarnemen. Het
knobbeltje vergroot zich door gelijkmatige periphere uitbreidingen,
vergroeit met de huidoppervlakte, waardoor deze er meestal bultig
uitziet. De huid verkleurt meestal bruin.

Klinisch constateert men dan het verschijnsel, waaraan de aan-
doening haar naam ontleent, nl. verweeking. Men voelt de fluctuatie.
Perforeert de aandoening, dan kan, naarmate de perforatieopening
grooter is, het geheel meer of minder het karakter van een zweer
aannemen. (Bruinachtig-, slappe-, ondermijnde randen en onregel-
matige, geelwitte, granuleerende bodem). Zoo kunnen groote
„zweervlaktenquot; ontstaan, die met elkaar met gangen en kanalen
communiceeren. Dit is dus het primaire tuberculeuse gumma.

De secundaire zijn hiervan te onderscheiden, ook zeer duidelijk
klinisch. De tuberculose der onder de huid gelegen klieren of been-
deren fixeert de huid, het tuberculose-prdces gaat op de huid over
en perforaties volgen.

III.nbsp;TUBERCULOSIS CUTIS ULCEROSA.

Deze ontwikkelt zich als vervolg van een pathologischen toestand.
Een primair tuberculeus ulcus is er niet, want de tuberculeuse
zweer kan alleen uit een te voren bestaande huidverandering door
necrose of verweeking ontstaan. Dat wij „dit eerste stadiumquot; soms
niet waarnemen, beteekent niet, dat het er niet geweest is.

Ik zag slechts eenmaal één geval van tuberculosis miliaris ulce-
rosa bij een lijder aan zware inwendige tuberculose, die in het zie-
kenhuis in 1927 stierf.

IV.nbsp;TUBERCULOSIS INDURATIV A (Tuberculeuse indurée) —
(Erythema induratum).

Deze aandoening is met den naam BAZIN verbonden (1861).
Klinisch neemt men eerst waar een roode, paarse, leikleurige, cir-
kelvormige huidverkleuring. In de cutis en sub-cutis is later een
halfweek ei-vormig infiltraat te palpeeren; drukpijnlijkheid (nodu-
les douloureuses). De grootte wisselt van een hazelnoot tot appel-
grootte. Secundair kan hieruit ulceratie ontstaan. (Oppervlakte
necrose).

V.nbsp;a. TUBERCULOSIS LICHENOIDES.

b.nbsp;TUBERCULOSIS PAPULONE CROTICA.

c.nbsp;TUBERCULOSIS VERRUCOSA.

a- TUBERCULOSIS LICHENOIDES.

Wat deze vorm betreft, ook wel lichen scrophulosorum genoemd,
gt;s zij klinisch te beschouwen als \'n tuberculid. De knobbeltjes steken
boven het niveau van de huid uit, meestal roodachtig met livide
kleuren. Meestal is de oppervlakte met schubben bedekt.

b.nbsp;TUBERCULOSIS PAPULONE-CROTICA.

Klinisch gesproken, zou ik hier moeten zeggen: PAPALUS-,
PAPULO-PUSTULEUS-, PAPULO-NECROTISCH, PAPULO-
SQUAMEUS, PAPULO-ULCEREUS TUBERCULID. Inderdaad
Zijn deze vormen klinisch te onderscheiden. Houden wij ons aan het
caracteristicum „necrosequot;, dan kunnen wij onder den titel „papulo-
necrotisch tuberculidquot; de geheele groep rangschikken. De elemen-
taire laesie en de lidteekens zijn klinisch zóó karakteristiek, dat an-
dere vormen gemakkelijk uit te sluiten zijn. Klinisch komt de acne
necrotia naar voren, waarvan de lidteekens op die van T.P.N.
lijken, doch eerstgenoemde komen alleen aan de haargrens voor.

c.nbsp;TUBERCULOSIS VERRUCOSA CUTIS. {RIEHL—PALTAUF
1886).

Klinisch is deze vorm duidelijk van andere te onderscheiden. De
primaire efflorescentie reeds verschilt daarvan, omdat die van tuber-
culosis verrucosa als een week, in de huid gelegen infiltraat begint,
dat door peripheric groei zich uitbreidt.

Wij bemerken een epitheel verdikking en dit, met het in de cutis
gelegen infiltraat, geeft de efflorescentie het karakteristicum. Week-
heid der aandoening is klinisch veelal te diagnostiseeren door de
onpijnlijkheid, meestal ook door de roode hof, die er om heen ligt.
Bij er over strijken voelt men de hoornvorming als een ruwheid, later
2gt;et men zelfs papillomateuse woekering; soms reikt de verhoorning

over de geheele efflorescentie; soms ligt zij in het centrum. Ook
klinisch verschillen de litteekens met die van lupus vulgaris. Kli-
nisch wijst het geheele proces op een oppervlakte-ziekte der cutis.

Omdat mijn diagnose van huidtuberculose bijna uitsluitend op
klinische waarnemingen is gebaseerd, heb ik deze groepen
afzonderlijk gesteld van de luposagroep.

Ik meende goed te doen, deze verdeeling te motiveeren, door
de afzonderlijke ziektebeelden de revue te laten passeeren.

HOE KWAM IK AAN MIJN PATIENTEN, LIJDENDE
AAN TUBERCULOSIS CUTIS?

Deze patiënten kwamen alle uit dezelfde landstreek, als waaruit
ik mijn longtuberculose-lijders recruteerde. Ook over hetzelfde tijd-
perk verzamelde ik de lijders aan huidtuberculose, van de polikli-
nieken te Breda, Roosendaal en Tilburg.

Wat de eerste betreft, gedurende de volle tien jaar (1919—1929).

Wat de tweede betreft, sinds Juni 1928;

Wat de derde betreft sinds September 1923.

Van deze patiënten kreeg ik een overzicht over belangrijke feiten.

Van 1 Januari 1919 tot 1 Januari 1930 kon ik uit mijn praktijk
253 gevallen van huidtuberculose verzamelen, die klinisch of poli-
klinisch werden behandeld. Zij zijn afkomstig van dezelfde land-
streek als die waarover ik in mijn volgende statistieken zal spreken,
dat wil dus zeggen, van het Westelijk gedeelte van Noord-Brabant,
een klein gebied van Zeeland (Oostelijk gedeelte).

In dit gedeelte van ons land is de bevolking weinig wis-
selend, met geringe fluctuaties, zoowel in de steden als de
dorpen. Dit is van belang voor deze enquête, want des te
grooter de steden zijn, des te meer heeft men kans op ver-
verloop en de juistheid der conclusies zal hieronder lijden. In
verhouding tot andere gebieden van ons land zijn er geen groote
verschillen voor Noord-Brabant, wat het voorkomen van tubercu-
lose — in het algemeen — betreft, zoodat te dezen opzichte geen
grove fouten zijn te maken. Het ware belangwekkend om eens na
te gaan in hoeverre er voor ons land verschillen zijn wat betreft
de verhouding tusschen de huidtuberculose en die der longen. Het
materiaal, dat hiervoor op verschillende wijzen is te verkrijgen, is
belangrijk.

Onder de vormen van huidtuberculose heb ik bij mijn onderzoek
gerekend:

1.nbsp;Tuberculosis luposa — 151 gevallen.

2.nbsp;Tuberculosis colliquativa (scrophuloderma) (tuberculose
gommeuse) — 42 gevallen.

3.nbsp;Tuberculosis ulcerosa (11 gevallen).

4.nbsp;Tuberculosis indurativa (erythema induratum Bazin) — 22
gevallen.

5.nbsp;Tuberculosis lichenoides — papulo-necrotica — verrucosa —
in één groep van 27 gevallen,

waarvan 169 van het vrouwelijk en 84 van het mannelijk geslacht.
De meeste gevallen van huidtuberculose beginnen in de eerste tien-
tallen levensjaren, vooral geldt dit voor de tuberculosis luposa;
de verruceuse vormen verschijnen meestal pas op lateren leeftijd,
zooals andere onderzoekers ook reeds hebben kunnen vaststellen,
en voornamelijk treft men dezen vorm aan bij de boerenbevolking.

Onder de 151 gevallen van tuberculosis luposa waren 101 van het
vrouwelijk en 50 van het mannelijk geslacht. Het ^ gedeelte der
lijders had de huidtuberculose tusschen O en 40 jaar. Omdat
drie mijner patiënten respectievelijk 62—65—91 jaren oud waren,
kan men zeggen, dat de hooge leeftijd geen bescherming geeft tegen
tuberculosis luposa.

Van de 42 gevallen van t. b. c. coll. werd gedeelte nog ziek
na het 25 levensjaar, hiervan waren 22 patiënten van het vrouwelijk
geslacht en 20 van het mannelijk. De gevallen van t. b. c. indura-
tiva zag ik voor 18 gevallen van de 22 bij vrouwen en allen vóór
het 30ste levensjaar. Die van t. b. c. ulcerosa in totaal 11, waren
voor 6 gevallen bij vrouwen, de andere 5 waren van het mannelijk
geslacht. Van de groep 5 zag ik 4 gevallen voor het tiende levens-
jaar, de meeste echter later, en de verruceuse vormen allen na het
40e jaar.

Het was in vele gevallen lastig gegevens te verkrijgen omtrent
het meervoudig voorkomen in eene familie van eenigen vorm van
tuberculose, voor een goed deel berusten deze gegevens op ver-
strekte inlichtingen van de lijders zelf, voor het andere gedeelte
waren verschillende collega\'s zoo vriendelijk mij van inlichtingen
te dienen, waarvoor ik hun hierbij dank zeg.

Bij het totaal van 253 gevallen van huidtuberculose kon ik bij
46 in de familie-anamnese tuberculose vaststellen, waarvan 21 aan
long- of eene andere orgaantuberculose, 14 aan t. b. c. luposa, 11
aan t. b. c.-luposa en andere tuberculose gecombineerd. Ik heb mij
voor deze gevallen beperkt tot die gevallen, waarvan ik de verstrekte
gegevens als alleszins betrouwbaar kon heeten, de dubieuse gevallen
liet ik achterwege en wat betreft de longtuberculose eischte ik als
bewijs een rapport van den R. v. A. te Breda of (en) Roosendaal,

een Sanatorium-rapport, eene verklaring van een internist of spe-
cialist op het gebied van longonderzoek of van een consultatie-
bureau. Hierin stemmen mijne uitkomsten overeen met die van
andere onderzoekers, wien ook is opgevallen het familiair optreden
van t. b. c. luposa, of het familiair voorkomen van t. b. c. in het
algemeen.

Wat is het belang, dat tuberculose in de omgeving der patiënten
voorkomt? Is dit niet, dat super-infectie waarschijnlijk is? Derge-
lijke patiënten zijn dus in veel ongunstiger conditie dan degenen,
die wel t. b. c. cutis hebben, doch die niet aan nieuwen toevoer van
tuberkelbacillen van buiten zijn blootgesteld.

Hier laat ik eenige overzichten volgen, die een indruk geven van
de gevonden feiten.

Tabel I geeft de plaatsen aan (bij mannen en vrouwen) van het
eerste optreden der tub. huidaandoening.

Tabel II geeft den ouderdom der patiënten en den duur der tub.
huidafwijkingen.

Tabel III geeft in curve aan de leeftijden van het begin der tuber-
culosis luposa.

Tabel IV geeft de frequentie aan over de jaren 1919—1929, voor
beide geslachten, als voor het mannelijk en vrouwelijk afzonderlijk.

TABEIi I.

PRIMAIRE AANDOENINGEN DER T.B.C. LUPOSA.

TAB£I. II.

OUDERDOM DER GEVALLEN. — DÜÜR DER TUB. HUIDAANDOENINGEN.

^ A JVr/LT^.

^nbsp;i* CT lt;

Onbsp;Onbsp;V s

s?

« S

no cr^

CQ M

Keer ik thans tot mijn oorspronkelijke vraag terug.
Welke tuberculeuse orgaan-afwijkingen vond ik bij mijn lijders
aan fiuidtuberculose?

Ik kan voor gemakkelijk overzicht hieronder een tabel laten
volgen.

TABEL BETREFFENDE HET GECOMBINEERD VOORKOMEN VAN
EENIGE ORGAANTUBERCULOSE BIJ 253 LIJDERS AAN HUID-
TUBERCUL03E IN HET WESTELIJK GEDEELTE VAN
NOORD-BRABANT.

Ad. a.

Het mede aangedaan zijn van de longen bij lijders aan huidtuber-
culose is dus vrij frequent. Over de vormen dezer longtuberculose
zou ik, als; ik ze pathologisch-anatomisch analyseerde — nog vele
opmerkingen kunnen maken. Het Röntgenbeeld gaf vaak verras-
sende resultaten. Mijne gegevens brengen mij tot 10.2 %, m.a.w.
van 253 gevallen van tub. cutis was ongeveer 10 % mede lijdende
aan longtuberculose, waarvan ongeveer 5 % actieve longtubercu-
lose was.

Bij de tuberc. luposa is het longziekte-cijfer grooter (14 %).
Opvallend is ook, dat als de slijmvliezen bij t. lup. mede zijn aan-
gedaan, de longen ook meer ziek zijn — ik kom bij die gevallen
tot 21.5 %.

^at vonden andere onderzoekers?

Pele{\\n Tsecho-SIowakije)vond een tuberculeuse longaandoening
bij 20 % van zijn lijders aan huidtuberculose. Leipold vond 24.7 %.
Bruusgaard (Oslo) 29.56 %. Preininger (Hongarije) 34.8 %. Prit-
fer-Somoggi (Boedapest) in 81.1 % bij mannen en in 68.8 % bij
vrouwen (dus gemiddeld in 75 %). Witkina en Maklakova (Petro-
grad) in 78 % der gevallen. Martenstein 21.5 %. Peters-Brock
11.5 %.

Slaan we nog even tabel II na, dan ziet men, dat hoe langer de
tub. luposa bestaat, hoe meer de longen zijn aangedaan. Tusschen
de 21 en 40 jaar is het cijfer van het gecombineerd voorkomen van
longtuberculose en huidtuberculose het grootst.

Ad b.

Wat mij onmiddellijk opviel was, dat onder de 253 lijders aan
huidtuberculose er 182 waren die tuberculeuze klieraandoening(en)
gehad hadden of er nog aan leden. Een overwegend aantal toch ver-
toonden litteekens aan den hals of (en) aan den streek der onder-
kaak, als overblijfselen yan vroeger aanwezige veretterde tubercu-
leuse klieraandoeningen. Men ziet dus, dat de combinatie van huid-
tuberculose en kliertuberculose het menigvuldigst is.

Ad c.

De been-tuberculose zag ik vier gevallen bij de tub. luposa; in
drie gevallen de z.g. spina-ventosa, in het vierde geval een t. b. c.
costae.

Ad d.

Tuberculeuse oogaandoening(en) zag ik bij de 151 gevallen van
^ub. luposa in 11 gevallen, waarvan er 9 het beeld vertoonden van
de conjunctivitis scrophulosa; het eene geval was een eenzijdige
tuberculosis conjunctivae (lupus v. d. conjunctiva?). Bij de tub.
ulc.; tub. colliq.; tub. indur-patiënten zag ik samen 1 geval van
keratitis phlyctaenulosa.

Ten slotte stelde ik mij nog één vraag:

Hoeveel patiënten lijdende aan tuberculosis cutis waren lijdende
aan tuberculose van (een) ander(e) orgaan (organen) vóór ze bij
niij kwamen ter behandeling (A) en hoeveel kregen er een „mani-
festequot; tuberculose (B)? Voor een gemakkelijk overzicht Iaat ik het
antwoord hierop in tabelvorm volgen:

De gevallen, waarvan ik geen volstrekte zekerheid had, voorzag
ik met een vraagteeken.

B. welke tuberculeuse jiuidafwijkingen
vond ik bij lijders aan longtuberculose
in west-brabant en in welke
frequentie?
a. INLEIDING.

De verhouding tusschen tuberculosis cutis en longtuberculose is
eigenlijk pas goed te bestudeeren na de ontdekking van den tuber-
kelbacil door KOCH in 1882, al maken hierop meerdere statistieken
omtrent de frequentie van huidtuberculose bij lijders aan longtuber-
culose (voornamelijk uit de sanatoria) een uitzondering. Want gaat
men tot vóór 1882 terug, dan merkt men aan de geheele literatuur,
aat men niet wist, dat „lupusquot; tuberculose was, al wist men zeer
goed deze aandoening van andere dermatosen te onderscheiden.

De oude clinici namen nauwkeurig waar, beschreven ook hunne
Waarnemingen juist. Zij gaven hun meeningen en beschouwingen
weer en vulden daarmede de leemten in de kennis der aetiologie der

aandoeningen aan.

Wat namen dan de oude clinici waar bij „lupusquot;-patiënten?

Het valt moeilijk uit de literatuur van het einde der 19de eeuw
de beschouwingen over het mogelijk tuberculeus karakter der waar-
genomen huidaandoeningen te scheiden van hetgeen men waarnam
ogt;j lupuslijders. „L\'origine tuberculeux du lupusquot; moet als het
Ware steeds worden weggedrukt.

BRISSAUD; MERKLEN bespraken reeds uitvoerig in 1877—
1883 de lupus, maar meer in onderscheiding en in vergelijking met
andere aandoeningen, dan dat zij aan de vraagstelling voldeden,
welke ik U zoodra zal voorleggen. Zij zochten meer naar de vraag,
of „lupusquot; (men sprak toen van scrophuloderme) een vorm van
tuberculose was, dan dat zij bij hun gevallen van huid-tuberculose
nagingen, of deze met tuberculose van een ander orgaan was ge-
compliceerd.

In de literatuur zijn en heeft in het algemeen de tuberculose
der verschillende organen het voorwerp van afzonderlijke studies
Uitgemaakt en in heel veel gevallen heeft men geen rekening ge-
houden met den toestand van de huid.

Zoo uitgebreid, zoo volledig ook de daarbij behoorende statistie-
ken mogen zijn, in het algemeen is bij de bespreking ervan wel-

nig aandacht geschonken aan de beschrijving van de huid. Het
nadeel van oudere statistieken is ook, dat daarbij veel specifieke
reacties en onderzoekings-methoden, waarvan wij thans gebruik
maken, niet werden gedaan. Ik noem daarvan de reactie van VON
PIRQUET; het microscopisch onderzoek van het sputum; de
Röntgen-doorlichtingen, enz.

Ik heb mij, wat mijn onderzoek betreft, beperkt tot het Weste-
lijk gedeelte van Noord-Brabant en als ik daarbij onderscheid maak
tusschen de steden en het platteland, zooals andere onderzoekers
ook deden, dan moet ik eerlijk zeggen, dat het begrip „stadquot; in
dit gedeelte van ons land maar betrekkelijk is. Zoo zijn dan ook
de gegevens van mijn onderzoek in dit opzicht van minder groote
waarde.

Het verschil in frequentie der tuberculose in verschillende stre-
ken van ons land is zonder twijfel belangwekkend. Ik heb niet de
overtuiging gekregen, dat het Westelijk gedeelte van Noord-
Brabant in eenig opzicht daarin verschilt met andere gedeelten van
ons land, al zal het misschien mijn Noord-Brabantsche Collega\'s
bijzonder interesseeren, iets omtrent het voorkomen van longtuber-
culose in dat landsgedeelte te lezen.

OVER WELK MATERIAAL VAN LONGTUBERCULOSE-
LIJDERS BESCHIKTE IK EN HOE KWAM IK DAARAAN?

Ik had hiervoor twee bronnen:

lo. het materiaal van den Raad van Arbeid te BREDA;

2o. het materiaal, afkomstig van het Consultatiebureau der Ne-
derlandsche Vereeniging tot Bestrijding der Tuberculose te
Breda.

Ad. lo. Het materiaal van den Raad van Arbeid te Breda.

Deze Raad is als centrum te beschouwen van de geneeskundige
onderzoekingen en rapportage daarvan voor wat betreft de Invali-
diteitswet, van het Westelijk gedeelte van Noord-Brabant. Hier
komt een belangrijk aantal personen ter onderzoek, om uit te maken,
of er redenen bestaan ter voorkoming van invaliditeit tot behande-
ling over te gaan. Er melden zich dus een zeer groot aantal per-
sonen.

In de jaren 1921—1929 (deze instelling dateert van 1921) kon
ik uit ongeveer 3050 personen 98 verzamelen afkomstig uit het Wes-
telijk gedeelte van Noord-Brabant, bij wie longtuberculose aange-
nomen.

De dossiers van deze gevallen bevatten zeer uitvoerige gegevens.

Deze zijn samengesteld uit een beginrapport van den huisarts, een
rapport van de klinische observatie, één van een specialist-internist
(met resultaten van sputum-onderzoek en Röntgen-longonderzoek)
en een verslag bij (eventueele) opname van den lijder of de lijdster
in een sanatorium voor longlijders — meerdere maandverslagen —
een eindrapport — meerdere controle-rapporten, enz.

Uit al die verslagen noteerde ik de gegevens van ouderdom, ge-
slacht, de anamnese (die ik naar mate deze van familiezijden posi-
tief was met één of meer „p\'squot; merkte). Ook de complicaties van
de longaandoeningen gaf ik aan voor zoover die aanwezig waren
(b.v. secundaire pleuritis; secundaire larynx-tuberculose; buikvlies-
tuberculose, enz.) De reactie van VON PIRQUET noteerde ik ook;
daarnevens de resultaten van het sputumonderzoek (1 of meerdere
malen verricht); daarnaast de huidafwijkingen (zoo die aanwezig
waren). Daar andere onderzoekers ook steeds noteerden of de
lijders van het platteland of uit de steden kwamen, vermeldde ik
dat ook in mijn lijst, ofschoon de steden in het Westelijk gedeelte
^.fquot; ^quot;^ord-Brabant in werkelijkheid maar klein zijn en in verge-
lijking met de buitenlandsche statistieken beter maar tot het platte-
land gerekend dienen te worden.

Ik schreef ook in mijn tabel de resultaten van het Röntgen-
onderzoek der longen. Het beroep noteerde ik eveneens en in de
laatste kolom schreef ik de gegevens, die als hoofddiagnose in het
(de) rapport (en) werden genoemd.

Zoo blijkt het materiaal van den Raad van Arbeid inderdaad
zeer belangrijk en bevattend vele en juiste gegevens.

De invloed van het beroep op het ontstaan of de ontwikkeling
van de tuberculose, heeft in vele statistieken, waaronder ook vele
Nederlandsche, een onderwerp van behandeling uitgemaakt. Ik heb
gemeend uit mijn gegevens geen conclusies te kunnen trekken.
De reactie van von PIRQUET is nog altijd van groote
diagnostische beteekenis, vooral als daarmede de bevindin-
gen van andere diagnostische gegevens, zooals het onderzoek van
het sputum en de Röntgenfoto\'s kunnen worden geverifieerd.

Beschouwen wij eerst de 98 gevallen, afkomstig van den R. v. A.
te Breda, alle gevallen van vermoedelijke tuberculose vanaf 1921. In
53 gevallen betreft het personen waarbij de t. b. c. besmetting met
zekerheid is vastgesteld, voornamelijk wat betreft het resultaat van
het sputum-onderzoek. 34 van deze 53 gevallen vertoonen een po-
sitieve of sterk positieve reactie van von PIRQUET. Onder de
34 waren er 22, die naast hun longtuberculose nog elders tuber-
culeuse aandoeningen hadden. Deze complicaties getuigen van een
algemeene tuberculeuse besmetting van het organisme.

Wij vinden onder deze gevallen slechts èén geval van lupus.
(No. 43).

Uit een klinische beschouwing van dit geval zij medegedeeld:

No. 43 — A. C. V. R. — 21 jaar oud — mannelijk geslacht —
deze persoon meldde zich op 7 October 1922 met de verdenking van
lijdende te zijn aan tuberculose van de longen. In het begin was
hier noch de percussie, noch bij auscultatie iets te vinden, maar na
een herhaald onderzoek van het sputum en radiografische controle
der longen werd een jaar later de longtuberculose vastgesteld.

Weer een jaar later vertoonde de zieke aan den hals 2 lupus-
plekken. Op 21 November 1926 werd een tuberculeus proces der
linkerknie vastgesteld met pijpzweervorming.

Ad. 2o. Materiaal afkomstig van het Consultatiebureau der Neder-
Aandsche Vereeniging tot Bestrijding der Tuberculose te
BREDA.

De gegevens, die ik verzameld heb van dit consultatiebureau zijn
afkomstig van een veel grooter aantal gevallen, dan die van den
Raad van Arbeid.

Deze gegevens zijn vaak, ondanks hun kortheid, zeer volledig.

Belangrijk is het ook, dat, wat deze categorie van patiënten be-
treft, de gevallen gevolgd kunnen worden gedurende zeer langen
tijd, hetgeen mogelijk maakt het geheele ziekteverloop te bestudee-
ren. Wat de aandacht trekt, is de belangrijkheid van de familie-
anamnese, die van deze ziektegeschiedenissen afkomstig zijn. Inder-
daad heeft bij de meeste gevallen een familieonderzoek plaatsgehad.

Zoo zou een aparte beschouwing kunnen worden gewijd aan de
verschijning van tuberculosis cutis bij acute tuberculose en bij chro-
nische tuberculose en over de rol, die familie-anamnese bij tuber-
culosis cutis in het algemeen speelt.

In totaal heb ik over hetzelfde tijdvak als bij den Raad van Ar-
beid: 1102 dossiers nagezien. Deze dossiers zijn in den loop der
jaren met steeds grooter wordende nauwkeurigheid samengesteld,
waarbij de laatste jaren het Röntgenologisch onderzoek een belang-
rijke rol speelde. In het begin was het bacteriologisch onderzoek
van het sputum een zeldzaamheid; de radioscopische controle ont-
brak geheel. Vandaar dat ook de gevallen afkomstig van de laatste
jaren betrekkelijk belangrijker zijn, dan die van vroeger. Verschil-
lende gegevens over het verloop der ziekte, zijn in de kolommen
ondergebracht.

Ik heb uit den aard der zaak speciaal gelet op het voorkomen
van eenigerlei huidaandoening en waar het noodig was, door een

afzonderlijk onderzoek vastgesteld, of van eenige tuberculeuse huid-
aandoening sprake kon zijn.

De niet-tuberculeuse huidaandoeningen zijn niet in de kolommen
vermeld.

Door het groote aantal ziektegeschiedenissen is het niet mogelijk
een uittreksel daarvan hier af te drukken. Ik heb alleen die gevallen
vermeld, waarbij het tuberculeuse karakter der longaandoeningen

vaststond.

Ziehier dus 99 gevallen van met zekerheid vastgestelde long-
tuberculose. De gegevens omtrent de juistheid hiervan zijn in de
kolommen te vinden.

Bij deze 99 gevallen heb ik slechts drie gevallen van tuberculosis
cutis gevonden en dit kleine aantal staat toch nog niet in juiste ver-
houding tot het getal 99, want ik ben er van overtuigd, dat onder de
1102 personen, die zich aan het Consultatiebureau hebben aange-
meld, veel meer gevallen van longtuberculose zijn, maar ik heb deze
gevallen niet vermeld, omdat de diagnose niet volstrekt zeker was
en niet gegrond kon zijn op volstrekt bevestigende bevindingen.

Beschouwen wij in het kort de drie tub. cutis-gevallen:
lo. No. 261.

Mej. C. V. T., 28 jaar, vervoegde zich dd. 6 November 1912 aan
het Consultatiebureau. — Vader en moeder zijn beide tuberculose-
lijders — Patiënte heeft duidelijk longafwijkingen en positief spu-
tum — Ik vind in haar dossier, dat zij een lupus vuig. aan de neus
vertoont. Zij is gestorven in 1913. Onder haar familieleden komt
geen tub. cutis voor.
2o. No. 781.

S. 14 jaar oud — vervoegde zich dd. 22 November 1922 aan
het Consultatiebureau — het tuberculeus karakter van zijn longaan-
doeningen werd vastgesteld. — Wij vinden, dat hij op 4 Jan. 1923
een lupus vuig. plek aan de scrotum vertoonde. — Hij is in dal
zelfde jaar gestorven.

3o. No. 962.

Meisje van 9 jaar — Is voor het eerst in het Consultatiebureau
onderzocht op 7 Januari 1915. — Ik vind in haar dossier: Reactie
van Von Pirquet en Röntgen-onderzoek positief — sputum posi-
tief. Zij had een tuberculeuse huidaandoening aan beide handen,
voorts aan de tweede en derde vinger rechts en in de vierde vinger
links (tub. cutis luposa). Zij is 1 Februari 1928 genezen ontslagen.
— Zij maakt het thans goed.

C. CONCLUSIES.

Ga ik de huid tuberculose-gevallen, die ik aan mijn eigen praktijk
kon ontleenen, nog eens critisch na, dan was ik in staat daaruit ver-
schillende vragen te beantwoorden.

Uit A. (de lijders aan eenigen vorm van huidtuberculose in het Wes-
telijk gedeelte van Noord-Brabant), vond ik op 253 geval-
len van huidtuberculose 24 gevallen van longtuberculose.
Uit B. 1. (de gevallen van den Raad van Arbeid te Breda) vond
ik bij 53 personen, waarbij met zekerheid de tuberculeuse
besmetting van het organisme werd vastgesteld, slechts
1 geval van huidtuberculose.
Uit B. 2. (personen die het Consultatie-bureau voor Tuberculose
bezochten), vond ik op 99 gevallen van zekere longtuber-
culose slechts 3 gevallen van huidtuberculose.

Zet men de resultaten uit deze drie bronnen verkregen eens naast
elkaar, dan kan men hieruit eenige conclusies maken:

1.nbsp;Dat in het algemeen de huid geen bijzondere affiniteit heeft
voor tuberculose.

2.nbsp;Dat bij tuberculosis cutis de lymphklieren in overwegend aan-
tal ziek zijn geweest of ziek zijn.

3.nbsp;Dat de complicatie longtuberculose bij mijn lijders aan huid-
tuberculose betrekkelijk weinig voorkomend is.

4.nbsp;Dat gezonde personen meer vrij blijven van longtuberculose
dan lijders aan huidtuberculose.

5.nbsp;Dat bij lijders aan huidtuberculose zich niet makkelijk een
longtuberculose ontwikkelt.

6.nbsp;Dat hoe langer de huidtuberculose bestaat, hoe meer kans er
bestaat voor het optreden van longcomplicatie (s).

7.nbsp;Dat longtuberculose kan ontstaan gedurende en trots een huid-

tuberculose.

8.nbsp;Dat bij tuberculosis colliquativa en bij tuberculosis luposa,

welke daaruit is ontstaan of tezamen bestaande, het minste
een tuberculeuse longcomplicatie optreedt.
9. Dat huidtuberculose nooit primair is. Al J)lijkt uit de anam-
nese, dat de patiënt geen klachten he?ft, en daarom het
bestaan van eenige orgaan-aandoening ontkent, toch bij nauw-
keurig onderzoek kan worden vastgesteld, dat hij allang tuber-
culose had.

10. Dat lijders aan tuberculosis luposa vaak in opvallend goede
gezondheidsomstandigheden zijn.
11. Dat bij lijders aan huidtuberculose eene tuberculose van een
ander orgaan, anders als de long (en), vrij zelden voorkomt.

d. WAT IS HET LOT VAN MIJN LIJDERS AAN
TUBERCULOSIS CUTIS?

lo. Wat het aantal betreft, dat van ieder jaar nog in behandeling
was op het einde van 1929, verwijs ik volledigheidshalve nog terug
naar tabel IV, op blz. 53 afgedrukt.

Ik bedoel daarmede, dat hunne tuberculeuse behandelingen of zijn
afgeloopen, maar nog regelmatige controle eischen, óf dat hun
proces nog niet als „genezenquot; mag worden beschouwd. Te
dezen opzichte kan worden opgemerkt, dat in het algemeen de ge-
nezing van een tuberculeus huidproces een gunstigen invloed heeft
op den algemeenen toestand van den persoon. Hetzelfde toch heeft
men kunnen vaststellen bij het genezen (resp. operatief verwijderen)
van een (of van andere) tuberculeus (e) orgaan (organen).

2o. Hoe was de sterfte onder mijn lijders aan tuberculosis cutis,
waargenomen in het tijdperk 1919—1930?

Van mijn 253 gevallen van huidtuberculose kon ik 200 gevallen
vervolgen.

Van deze 200 patiënten overleden er 21, dat is dus ongeveer 10 %.
Deze overleden aan:

Algemeene tuberculose ............................................. 3

Longtuberculose...................................................... 2

Meningitis tuberculosa ............................................. 1

Croupeuse pneumonie ............................................. 4

Besmettelijke ziekten ................................................ 2

Andere ziekten ...................................................... 9

Vergelijk ik deze uitkomsten eens met de sterfte-cijfers bij mijn
materiaal:

a. Afkomstig van den Raad van Arbeid te Breda.
Van mijn materiaal van den Raad van Arbeid kan ik op dezelfde
manier de gegevens nagaan: Totaal aantal 98 gevallen, waarvan 53
gevallen van volstrekt positieve longtuberculose. (Ook hieronder
zijn veel meer gevallen, maar ik heb mij beperkt tot die patiënten,
waarvan ik met absolute juistheid de diagnose t. b. c. pulmonum
kon aannemen. Van deze 53 gevallen kon ik bij 13 het overlijden
vaststellen, dat is dus bij ongeveer 25 %. Het valt op, dat zij in het
algemeen spoedig stierven, de tijd varieert tusschen 3 en jaar.
Van de 13 stierven er 12 in of binnen 2 jaar, de meesten nog vroe-
ger. Bij 3 van hen was de longtuberculose gecombineerd met tuber-
culeuse afwijkingen van andere organen, zooals weer uit de bijge-
voegde tabel blijkt. Zes lijders kwamen uit de stad, de andere 7 van
het platteland.

b. Van dat afkomstig van het Consultatie-Bureau Breda der
Nederlandsche Vereeniging tot Bestrijding der Tuberculose.

Van 1102 personen, die het Consultatiebureau bezochten, waar-
onder er 99 waren, waarbij de diagnose t. b. c. pulmonum volstrekt
vaststond (alhoewel er zeer veel meer onder zijn, maar waarvan ik
geen volstrekte juistheid kan aannemen), kon ik bij 36 het overlijden
vaststellen, dat is dus bij 40 %. Het valt op, dat zij in het algemeen
spoedig stierven, de tijd varieert tusschen 11 jaar en 1 maand. Van
de 36 gevallen stierven er 26 in of binnen 2 jaar, de meesten nog
vroeger. Bij 7 van hen was de longtuberculose gecombineerd met
tuberculeuse afwijkingen aan andere organen, zooals uit de bijge-
voegde tabel volgt. Het valt ook op hoe van de vastgestelde 36 ge-
vallen van dood aan tuberculose er 24 van de stad komen, terwijl
maar 12 van de dorpen stammen. Hier is misschien een verband
tusschen de totaalcijfers, die ik vond bij alle gevallen samen, waarbij
er 306 van de dorpen kwamen, en de rest (796) uit de steden
kwamen. Voor het landsgedeelte, waar ik mijne enquête instelde,
gaan dus de bevindingen, dat tuberculose het meest op het platte-
land voorkomt, niet op.

In tabelvorm de gegevens uit a. en b. samenvattende vind ik dus:

En nu een vraag, die ik uit deze gegevens kan beantwoorden.

GAAN LUPUSPATIENTEN SNELLER DOOD DAN PATIEN-
TEN LIJDENDE AAN T. B. C. DOCH ZONDER TUBERCULOSE
VAN DE HUID?

MEN KAN HIERUIT CONCLUDEEREN, DAT DE STERFTE-
KANS VAN LIJDERS AAN T. B. C. CUTIS GERINGER IS DAN
DE LIJDERS AAN TUBERCULOSE ZONDER T. B. C. CUTIS.

Het percentageverschil uit mijne gegevens zal een ieder gemakke-
lijk opvallen. Welke verklaring zou hiervoor te vinden zijn?

Zonder een nieuw gezichtspunt te openen over de leer der dispo-
sitie voor tuberculose, kan men wel zeggen, dat de dispositie van
de infectie met tubercelbacillen voor den mensch een algemeene

is. Het is niet waarschijnlijk dat bij den mensch een natuurlijk-
aangeboren immuniteit tegen tuberculose voorkomt. De sectie-ver-
slagen en de resultaten der proeven wijzen erop dat bijna bij ieder
mensch een infectie met tubercelbacillen is voorgekomen, hoe zich
het individu, de familie, het ras, in het verloop van den infectietijd
ook heeft gehouden. Bij de dispositie is het belangrijk de verhou-
ding te kennen, omtrent het optreden van lupus bij lijders aan long-
tuberculose. Zooals mijne gegevens hebben bewezen komt lupus
hoogst zelden bij longtuberculoselijders voor. Het feit bestaat, dat
de huid minder gedisponeerd is om lijdende te worden aan tuber-
culose, dan alle andere organen van het lichaam. Dit heb ik ook kun-
nen bewijzen uit mijne gegevens, want de combinatie LUPUS EN
LONGTUBERCULOSE is het minst voorkomend bij alle bestaande
mogelijkheden van de combinatie LONGTUBERCULOSE EN
ORGAANTUBERCULOSE. Misschien is de lage temperatuur, het
chemische en anatomische substraat van de huid, die niet gunstig
zijn voor den groei van den tubercelbacil, en als het ware een bar-
rière vormen tegen de tuberculose, hiervoor een verklaring. De
dispositie van de menschelijke huid voor tuberculose is in ieder
geval kleiner dan die van andere organen. Uit mijn statistieken
blijkt, dat in verhouding tot andere organen, de huidtuberculose het
geringst in frequentie voorkomt. In verhouding tot de orgaantuber-
culose is de huidtuberculose ook betrekkelijk goedaardig en lang-
zaam voortschrijdend, terwijl de mortaliteit erbij geringer is dan bij
longtuberculose.

In het algemeen kan men ook de huid een slechte voedingsbodem
voor de/ tuberculose noemen. In vergelijking met andere orgaan-
aandoeningen met t. b. c. vindt men in de huid betrekkelijk weinig
tubercelbacillen. Ook is de vitaliteit der tubercelbacillen, optredende
in de huid, betrekkelijk gering, en als men bovendien nog aanneemt,
dat ieder mensch in zijn leven een bepaalde tuberculeuse infectie,
zij deze nog zoo gering, doormaakt, dan kan men hieruit besluiten,
dat men in zijn verdere leven een zekere graad van immuniteit bezit,
waarvan dan de huid, eerstens door zijn geringe vatbaarheid, twee-
dens door de geringe vitaliteit der tubercelbacillen, het meest pro-
fiteert. Zoo kan ik mij dan ook voorstellen, dat mijn cijfers bewijzen
kunnen, dat de sterfte aan lijders aan huidtuberculose geringer is
dan die aan orgaantuberculose. (40 % en 25 % mortaliteit bij long-
tuberculose, 10 % bij lupus; beter gezegd stierf maar 3 % der
lupuslijders aan eene tuberculeuse aandoening). Inderdaad spreken
deze cijfers voor zichzelf.

- \'r

mquot;

• \'. ••

HOOFDSTUK III.

aetiologische en immuun-biologische
beschouwingen.

a. INLEIDING.

HET IMMUNITEITS-MECHANISME.

Behring en Kitasato (1890) waren de eersten die aantoonden,
dat de immuniteit van kunstmatig tegen tetanus geïmmuniseerde
muizen geassocieerd was met het vermogen van het cel-vrije bloed
om de toxische stoffen, die de tetanus-bacteriën produceerden, te
neutraliseeren. Zij gebruikten voor het eerst het woord „antitoxinequot;.
De functie van het anti-toxine wordt gemanifesteerd op de vol-
gende wijze: Als een doodelijke hoeveelheid toxine gemengd wordt
met een ongeveer gelijke hoeveelheid anti-toxisch serum, veroor-
zaakt een inspuiting van dit mengsel bij een daarvoor gevoelig dier
geen schadelijk effect. De actie van het toxine is gebonden door
de binding in het mengsel. Het serum van het geïmmuniseerde dier
heeft dus die bindings-eigenschap. Dit phenomeen berust niet op
de geheele destructie van het toxine door het anti-toxine, (zooals
men b.v. ziet als men het mengsel verhit tot een temperatuur, die
voldoende is om het antitoxine te destrueeren), maar een minder
of meerdere losse chemische combinatie van antitoxine en toxine
vindt in het mengsel plaats, zooals Lew zegt: „the poisonous pro-
perties of the toxin being held in abeyance as long as the union
existsquot;. De reactie-graad tusschen toxine en anti-toxine is afhan-
kelijk van temperatuur, concentratie, aard van het medium waarbij
of waarin de reactie zich afspeelt. De bindingssnelheid van het anti-
toxine met het correspondeerende toxine, verschilt in verschillende
gevallen.

De aard van de toxine-anti-toxine-reactie heeft in de leer van
het mechanisme der Immuniteitsleer, tot veel verschil van opvatting
aanleiding gegeven.

Ehrlich zeide, dat de reactie een zuiver chemische was, gelijk
aan de neutralisatie van een sterk zuur door een base van gelijke
sterkte. Maar als men de literatuur hierover precies nagaat, zal
men merken, dat de toxine-antitoxine-neutralisatie niet zoo eenvou-
dig is. Het toxisch filtraat bevat vele stoffen van verschillende
toxische-combinatie-kracht (toxons-toxoïds-epitoxoïds, enz.). De
structuur van het toxine-molecuul heeft tot vele en velerlei hypo-
theses aanleiding gegeven.

Bordet beschouwt de toxine-antl-toxine combinatie in verschil-
lende graden van toxiciteit, veroorzaakt door verschillen in completie

en safuratie van de individueele toxine-eenheden. Het proces zou te
vergelijken zijn met die van de reactie van Jodium op stijfsel, waarbij
een verdunde J.-opl. een licht-blauwe kleur geeft, een sterker op-
lossing een donker-blauwe.

Men zou zijn theorie daarom een „adsorptie theoriequot; kunnen noe-
men, een adsorptie-phenomeen tusschen twee colloiden van tegen-
gestelde electrische lading.

Zinsser heeft in 1923 van dezelfde opvatting blijk gegeven.

OVER HET HUID-ORGAAN ALS PRODUCENT VAN
IMMUUNSTOFFEN.

Uit hetgeen voorafging zal men een groot aantal verhoudingen
kunnen vinden tusschen de huidt.b.c. en het organisme.

De verwekker van de t.b.c. is bekend — met juistheid is de diag-
nose: tub. cutis te stellen. Daarnaast zijn vele vragen geko-
men omtrent de wetten der immuun-biologie, naar welke de vor-
men der huidtub. verloopen. Ook hangt de huidtuberculose_ in

verschijningsvorm — af van den immuniteitstoestand van het
organisme. Deze toestand bepaalt den groei van het ziektebeeld
dat ontstaat, deze zou ook den vorm of den bizonderen aard ervan
kunnen bepalen. Er is toch geen huidaandoening, die zich in zoo-
veel vormen kan demonstreeren, als de tuberculeuse, afgezien nog
van de vele „overgangsvormenquot; der huid-tuberculose, waarvan
Lewandowsky spreekt in zijn schema.

De biologische studie van Jesionek is als het ware de detective-
roman van de zich tusschen tuberculeuse agentiën en bindweefsel-
bestanddeelen van het organisme afspelende chemische reacties. Zij
zouden aanleiding geven tot het ontstaan van resorbeerbare stoffen.

Deze specifieke refractaire stoffen zouden de basis vormen van
de tuberculeuse constitutie. Deze stoffen zouden invloed hebben
niet alleen op het bindweefsel, doch ook op de daarin aanwezige
tubercelbacillen, nog veel meer o.a. ook op de parenchym-cellen van
het huidorgaan.

Deze cellen zouden dan de eigenschap krijgen een bepaalde
affiniteit tot de tuberculine te bezitten en ook tuberculo-lytische
functies uit zich doen geboren worden. Deze eigenschappen zouden
ze dan over het organisme kunnen verspreiden. Alleen de huid zou
die eigenschappen bezitten — andere organen niet.

In het tuberculeuze organisme zou onder invloed van deze spe-
cifieke refractair-stoffen, het huidparenchym een sterk verhoogde
anti-tuberculeuse functie krijgen. Het tot stilstandkomen van eenige
tuberculeuze aandoening in het lichaam, als ook de spontane gene-

zing van een tuberculeuze ziektehaard, zouden gebonden zijn aan
de anti-tuberculeuse functie van het huidparenchym. Die huidparen-
chymcellen zouden dan alleen hun anti-tuberculeuse kracht in vol-
len omvang in \'t werk kunnen stellen, als de huid in „natuurlijkenquot;
toestand verkeert.

De huid van den „Kulturmenschquot; zou zich niet in dezen natuur-
lijken toestand bevinden. Hoe meer de mensch geleerd heeft zich
van de natuurkrachten onafhankelijk te maken, zooveel te meer zou-
den de h. p. c. van hunne phylo-genetische eigenschappen hebben
ingeboet.

Daarom beveelt Jesionek rationeele huidverzorging aan; daardoor
zouden de h. p. c. physisch worden geprikkeld.

Hoe men zich ook het mechanisme van anti-stoffen, contra-anti-
genen, moge denken, deze stoffen worden in de weefsels (organen)
gevormd. Zoo is dan ook denkbaar, dat de huid deze produceert.
Zoo wordt dikwijls beweerd, dat de aanwezigheid der tubercel-
bacillen in de huid oorzaak zou zijn voor het ontstaan van anti-
stoffen in de huid, en zoodoende zou de huid beschermen tegen
infectie van andere organen. (Lewandowsky-Grüner-Hamburger).

Inderdaad is hiervoor veel te zeggen, ik moge in dit verband
verwijzen naar het gedeelte over de immuun-biologische beschou-
wingen, dat hierna volgt.

De bacteriëele prikkel oefent op de huid een invloed uit. Het
cavia-experiment van KONIGSFELD bewees, dat tuberkelbacillen
de niet verwonde huid kunnen doordringen; microscopisch gaf dit
echter geen afwijkingen aan de huid. Als de huid verwond was zag
men die wel. Zonder twijfel is aan te nemen eene filterwerking van
de huid, zooals BÖHME die beschreef. Toch vielen alle proeven
met diverse infectiekiemen (DIPHTHERIE-SCARLATINA, enz.)
negatief uit.

Daarmede verviel ook het principe van de „immunité localequot;
van BESREDKA. De specifieke anti-lichamen werden in de huid
nooit aangetoond. FELLNER meende in de entpapels van de Pir-
quetsche reacties bij lijders aan tuberculose stoffen gevonden te
hebben, die de tuberculine-reacties versterkten, hij noemde ze pro-
kutinen. KLEMPERER en BESSAU herhaalden de onderzoekingen,
maar vonden deze stoffen niet, hoewel MARTENSTEIN, JADAS-
SOHN, THOMAS de bevindingen van FELLNER bevestigden. Na-
dere identificatie van de prokutinen ontbrak echter. Al mag men
eene reactie van von PIRQUET of van PONNDORFF een locale tu-
berculose noemen, bij de behandeling van eenige huidtuberculose
heeft de tuberculine-therapie nooit eenig effect geboekt. Hoewel maar
spaarzaam in mijne praktijk toegepast, heb ik er meer schade dan

succes van gezien. De groote allergie van de huid voor humane
tuberculine bewijst niet, dat onder invloed daarvan de huid tot pro-
ducent van tuberculose-immuunstoffen wordt gestempeld. Zooals ik
meen te weten wordt de intracutane tuberculine-therapie tot behan-
deling der huidtuberculose ook niet meer toegepast. Ook de zeer
recente onderzoekingen en practische toepassingen van de immuun-
stoffen van CALMETTE heeft noch voor de vraag of er eene
esophylaxie van de huid bestaat, noch voor de specifieke behande-
ling der huidtuberculose een antwoord of oplossing gebracht.

E. HOFFMANN, KELLER en SCHILLING, ROST, KELLER,
MARCHIONI betoogen allen over de immuniteitsfunctie van de
huid; de huid zou de immuunstoffen produceeren, waarvan ik uit
mijn materiaal de bevestiging niet kon vinden. Het feit dat de huid
zooveel weerstand heeft, beteekent in het geheel niet dat deze de
bron is van de immuniteit. Nog altijd noem ik de huidtuberculose
eene endogene tuberculose. Want vraagt men zich af, hoe lupus-
lijders aan hun tuberculose zijn gekomen, dat wil zeggen, hoe
kwam de huidtuberculose tot openbaring, dan wijs ik op hun lymph-
klieraandoeningen, waarvan ik bij 72 % van mijn huidtuberculose-
materiaal de feiten vond. Ik neem dan ook aan, dat het lyniph-
systeem de immuunstoffen leverde. In dit licht bezien kan ik de
publicatie van DR. MED. E. HOFFMAN aan een gegronde critiek
onderwerpen. (DIE NACH INNEN GERICHTETE SCHUTZ-
UND HEILWIRKUNG DER HAUT.-ESOPHYLAXIE ¹). HOFF-
MANN noemde reeds in 1919 de naar binnen gerichte geneeskracht
der huid esophylaxie. De „SCHUTZFUNKTIONquot; van de huid is zon-
der twijfel aanwezig, ik noem daarvan de rol van de huid bij de
cutane afweerreacties tegen acute infectieziekten, waarbij de afvoer
der toxinen voornamelijk van belang is. Maar het feit dat de huid
zich in den loop der phylo- en ontogenese tot een esophylactisch
beschuttingsorgaan ontwikkelt en met afweer-ontsteking krachtig
reageert en parasieten en giftstoffen kan vernietigen of verzwakken,
beteekent nog niet, dat de huid de producent is van de immuun-
stoffen der tuberculose. Dat die beschuttingsfunctie der huid ver-
sterkt kan worden door de katalytische werking van licht, speciaal
van ultraviolet licht, bewijst ook niet, dat er van eene productie van
immuunstoffen kan worden gesproken. Ook de antagonistische ver-
houding der huid en de inwendige organen, zooals bij de tuberculose
plaats zou vinden, bewijst hare functie niet van producent van

1nbsp; Onder huid-esophylaxie verstaat E. Hoffmann een op het geheele
lichaam gerichte beschuttings-functie van de huid (als orgaan), zoowel tegen
\'schaden van binnen als van buiten.

immuunstoffen. De rol die men bij de syphilis aan de huid geeft in
dit verband is mijns inziens ook meer aan het lymphsysteem te dan-
ken, dan aan de huid zelf. De allergische reacties van de huid be-
wijzen het ook niet.

Naar welke immuun-biologische wetten verloopen dan de vormen
van huidtuberculose? Als eene huidtuberculose ontstaat zal zij ver-
loopen naar den toestand van het organisme op het oogenblik van
ontstaan. Die IMMUNITEITSTOESTAND van het organisme be-
heerscht het verloop van de huidtuberculose, daarnaast komt de
virulentie der bacteriën. Mijns inziens bepaalt de immuniteits-
toestand van het organisme ook, welke vorm van huidtuberculose
zal oï..treden. Het verschil in reactie van de huid beteekent de groote
verscheidenheid van vormen van huidtuberculose. De beste indeeling
der vormen van huidtuberculose kan men alleen krijgen door eene
indeeling naar den samenhang der aandoening met den immuniteits-
toestand van het lichaam. De immuun-biologische verschijnselen,
die de aandoeningen kenmerken, zijn in het verband mijner bespre-
king dus van meer belang dan de aandoeningen zelf en speciaal de
vormonderscheidingen daarvan, die ik hier onbesproken wil laten.
Ik zie in mijn verhandeling ook af van de bacteriologie der aan-
doeningen, ik noem b.v. het aantoonen van de tuberkelbacillen in
het zieke tuberculeuse huidweefsel, ook de dierproeven Iaat ik on-
aangeroerd, ook de verschillende bacterie-typen, de histologische
onderzoekingen, de complementsbindingsreacties (WASSERMANN
—BESREDKA, e.a.), de proeven met tuberculine (PIRQUET-
MANTOUX-MORO). Het past niet in het verband mijner bespre-
king om de proeven van BESSAU nader te belichten.

De imniunbiologische eigenschappen van de huid hangen nauw
samen met de reactie-gevoeligheid, die zoowel bij actieve als in-
actieve tuberculose verschillen. Want zoolang het tuberculose-proces
actief is, dat wil zeggen, zoolang het organisme met de tubercel-
bacil den strijd voert, heeft hetzelfde organisme ook een maximum
van plaatselijke reactiegevoeligheid. HET SPECIFIEKE AFWEER-
ORGANISME VINDT EEN ONTSTAAN IN DE REGIONAIRE
KLIEREN. Want bij biologisch actieve tuberculose is het onmoge-
lijk door tuberculine de normale reactiegevoeligheid van de huid te
verhoogen. De reactiegevoeligheid van de huid wordt door de
lymphstroom onderhouden. De geringste specifieke prikkel van de
huid uitgaande wordt het regionaire klierpakket tot productie ge-
dwongen. HET LYMPHSYSTEEM LEVERT DE IMMUUN-
STOFFEN. Eene dwaling is het daarom om uit de allergische tuber-
culine-locaal-reactie van de huid conclusies te trekken omtrent den
immuniteitstoestand van het organisme. De begrippen allergie en

immuniteit liebben niets met elkaar te maken. Uit de huidreacties
zijn geen gevolgtrekkingen te maken omtrent de meening, dat de
huid als producent van immuunstoffen zou optreden. Immuniteit is
een teleologisch begrip. Dat er een paralelliteit kan bestaan tus-
schen allergische reactie en immuniteit ziet men in het geval,
waarbij men na mazelen eene afname van de gevoeligheid
voor tuberculine en ook van den immuniteitstoestand van
het lichaam ziet. Maar eene overeenstemming beteekent dat in het
geheel niet. Zooals KLOPSTOCK ook zegt (KLIN. WOCHEN-
SCHRIFT 1925. Blz. 118): Bij eene tuberculeuse infectie gaat de
graad der huidovergevoeligheid en de goedaardigheid van het pro-
ces geheel niet parallel. En neem ik dan aan, dat bij alle tuberculeuse
processen van de huid de tubercelbacil is aangetoond, dan voeg ik
er direct aan toe: HET PRIMAIR AFFECT VAN DE TUBER-
CULOSE IS NIET IN DE HUID GELEOEN. EXOGENE TUBER-
CULOSE NEEM IK VOORSHANDS NIET AAN, ZOOWEL UIT
DE LEER AAN DE PRAKTIJK ONTLEEND ALS OP IMMUUN-
BIOLOGISCHE GRONDEN. Daarin verschilt dus tuberculose zeer
opvallend van de syphilis. Maar als ik dan het stadiumbegrip, dat
nog steeds in de Leer der Syphilis bestaat ook op de tuberculose
toepas, dan neem ik aan, dat lupus in werkelijkheid het tweede
stadium is van eene manifeste tuberculose. Huidtuberculose is eene
lymphogene metastase van eene inwendige haard, zeer zeker voor
de exanthematische vormen. Zeer duidelijk bewijst dat de colli-
quatieve tuberculose, die het prototype is van metastatische lympho-
gene tuberculose, misschien door z.g. Wandercellen versleept.
Voorshands neem ik een exogenen vorm niet aan, ik laat dan in het
midden of in dit verband z.g. super-infecties voorkomen. Zoo stel
ik dan ook de ontwikkeling van een willekeurig tuberculeus proces
afhankelijk van den immuniteitstoestand van het organisme. Zoover
durf ik niet te gaan, dat ik, zooals andere onderzoekers, een vorm-
indeeling der huidtuberculose grond op den graad van immuniteit
van het betreffende organisme (IMMUUN-BIOLOGISCHE VOR-
MEN). Het is in dit verband ook goed, dat ik van eenige vorm-
bespreking der huidtuberculose heb afgezien.

De immuniteit speelt een groote rol ten opzichte van de Patho-
genese der huidtuberculose. Als ik daarbij de endogene infectie, die
ik voor mijne gevallen zonder voorbehoud exclusief aanneem, het
eerst in het licht der immuniteit beschouw, merk ik op, dat de tuber-
celbacillen van binnen uit de huid aantasten. DIT VINDT DAN
PLAATS BIJ EEN INDIVIDU, DAT ALREEDE LIJDENDE WAS
AAN TUBERCULOSE. Het karakter der tuberculeuse huidaandoe-

ning wordt dan nader bepaald door de hoeveelheid besmettende
bacillen (zooals ik reeds te voren besprak) en de hoeveelheid anti-
lichamen, die het organisme bevat. Beide hoeveelheidsbegrippen
zijn maar relatieve. Toen ik den nadruk legde op het voorkomen
van kliertuberculose in de anamnese van 72 % mijner huidtuber-
culose-! ijders, bedoelde ik daarmede, dat de huidtuberculose uitging
van onder de huid gelegen klieren. Mijns inziens is dit de meest
voorkomende. VOOR HET BEGIN DER HUIDTUBERCULOSE
BESTOND DUS IN HET LICHAAM EENE MANIFESTE TU-
BERCULOSE. Door de lijders zijn dus antistoffen in zekere mate
geproduceerd. Dit is ook geconstateerd, want bij mijn 72 % patiën-
ten met huidtuberculose en initiale kliertuberculose was de reactie
van V. Pirquet voor 78 % positief. Het is deze hoeveelheid antistof
die de uitbreiding in de huid tegengaat; dit interne afweermiddel
is het waaraan ik de groote waarde hecht voor de immuun-biologie
der huid, het is niet de huid zelf, die als producent optreedt. Men zal
nu aanvoeren, dat deze opvatting in het geheel niet klopt met de
bekende hardnekkigheid van de lupus. Maar de ontwikkeling der
bacteriën geschiedt niet in de huid zelf, maar in de daaronder gele-
gen organen, die, uit den aard van hunne bouw en anatomische
gesteldheid, de gunstige temperatuur, zich daartoe beter leenen.
Daarom vindt men in de lymphklieren de meeste tubercelbacillen! In
ieder geval zeer veel meer dan in de huid, waarin ze bovendien ook
veel moeielijker aantoonbaar zijn. Vanuit de tuberculeuse klier plant
zich het proces in de huid voort. Is het nooit opgevallen hoe om een
doorgebroken tuberculeuse klier zich eene serie tuberculeuse huid-
aandoeningen ontwikkelt, een of meerdere scrophulodermata aan
de hals of aan de onderkaaksboog zijn toch sprekende gevallen.
Zeer herhaalde malen zag ik uit de tuberculeuse lymphklieren eene
progrediente lupus ontstaan. Het is de huidinfectie bij een tuber-
culeus individu! Ik heb dan ook nooit nagelaten bij het gecombi-
neerd voorkomen van huid- en kliertuberculose de regionaire klieren
te behandelen, i.e. met Röntgenstralen tot verdwijnen te brengen.
Den günstigen invloed hiervan op het tuberculeuse huidproces zal
wel niemand ontkennen.

De veelvormigheid der huidtuberculose kan ik uit hetzelfde prin-
cipe verklaren, als ik erop den nadruk leg, dat bij verschillende per-
sonen eene verschillende dispositie bestaat, terwijl de immuniteits-
reactie ook bij de eene persoon verschilt bij die van een ander.

Dan kan men zich nog afvragen, hoe was de immuniteitstoestand,
hoe was de hoeveelheid antistoffen van of in het organisme, op het
oogenblik, dat de besmetting van de huid met tuberbacillen plaats
vond bij het reeds tevoren tuberculeuse individu? Ik zie hierbij af

van een enkel beschreven geval, waarbij bij een zeer jong individu,
huidinfecties met tuberkelbacillen worden beschreven bij een
al of niet gelaedeerde huid. Inderdaad schijnen er zuigelings-
tuberculosen te bestaan, die evenals die bij caviae, korten tijd na de
infectie letaal verloopen. In mijne praktijk ben ik zulke gevallen
nog nooit tegengekomen. PHILIPSON en WICHMAN vestigden er
reeds de aandacht op, dat het optreden van lupus op kinderleeftijd
pleitte voor de exogene origine ervan. LEWANDOWSKY zegt
daarvan, dat de lupus bij deze jonge kinderen ontstaat in een tijd,
waarbij deze nog geen tuberculose hebben, maar nog niet genoeg
anti-lichamen hebben om ze te behoeden. Voor lateren leeftijd neemt
hij dan aan, dat bijna ieder mensch een kleine tuberculeuse infectie
heeft doorgemaakt van eenig intern orgaan (hij zal hiermede in de
voornaamste plaats wel de longen bedoelen), en daardoor anti-
stoffen genoeg bezit om de exogene infectie te beletten. Nu is het
zich ontwikkelen van de immuniteit bij den mensch nog een raadsel,
waarvoor men tevergeefs eene oplossing zoekt. Men neemt zelfs aan,
dat een tijdelijke vermindering van de immuniteit de gelegenheid
openstelt voor de ontwikkeling van eene exogene tuberculose. JA-
DASSOHN neemt zelfs aan, dat bij zuigelingen een lupus een super-
infectie beteekent bij een reeds tuberculeus individu. HUBNER
heeft ongeveer hetzelfde gezegd. Maar ik meen daartegen op te
merken, dat in een milieu, waarin een kind gelegenheid heeft om
van buiten met tuberculose geïnfecteerd te worden, de longen reeds
lang aangedaan moeten zijn! Sluit ik dan een enkel geval uit, waar-
bij een zuigeling van buiten uit een ulcereus tuberculeus huidpro-
ces heeft gekregen, dan beteekenen voor mij de vondsten
van ORTH en LUBARSCH veel meer, immers zij vonden met
NAEGELIS, dat bij de secties bleek, dat ongeveer 92 % der indi-
viduen tuberculeus waren!

Rest nog een meening te geven omtrent den weg, die de immuun-
stoffen volgen. De proeven van LINSER, waarbij hij probeerde aan
te toonen, dat de „schutzstoffenquot; in het bloed geraakten en zoo de
tuberculose van andere organen beïnvloeden konden, vielen nega-
tief uit. Hij probeerde actieve tuberculosis luposa met serum van
orgaan-tuberculose-zieken te beïnvloeden. Hij nam b.v. serum van
een patiënt, waarbij de lupus spontaan was genezen, zooals wel
voorkomt. Hij besluit met aan te nemen, dat de „Schutzstoffenquot; te-
gen de tuberculose in de huid cellulair verankerd worden en niet
in het bloed overgaan. HOFFMANN\'S leer der esophylaxie zou
daarmede omvervallen!

De endogene infectie van de huid, dat is dus van een tuber-
culeuse haard uit, geschiedt door propagatie op de lymphwegen,

ook door infectie per contiguitatem. Wat de laatste betreft zien we
inderdaad het tuberculeuse proces van een onder de huid gelegen
klier, fascle, spier, been, op de huid overgaan. Die infectie geschiedt
ook langs de lymphwegen, tegen de lymphstroom in. Of daarbij de
lymphwegen zelf ziek worden laat ik in het midden.

De publicaties omtrent het vinden van tubercelbacillen in het bloed
zijn voor mij niet bewijsgevend, zeker niet voor de Immane tuber-
celbacil. (MARMOREK-LIEBERMEISTER, e.a.). Van een haema-
togene verspreiding der tuberculose kon ik geen bewijzen bij mijn
materiaal vinden. De gevallen van haematogene uitzaaing van tuber-
celbacillen (COMBY — NOBL — FINGER — BOURGEOIS —
HOFFMANN — ALEXANDER — ARZT — GAUCHER — GOU-
GEROT — GUGGENHEIM) zijn dat in werkelijkheid niet, maar
zuiver exogene infecties.

TUBERCULOSIS CUTIS ONTSTAAT UIT HET INWENDIGE
VAN HET ORGANISME, PER CONTIGUITATEM OF LYMPHO-
GEEN. ALLEEN DE ENDOGENE HUIDTUBERCULOSE MAG
„LUPUSquot; HEETEN. HET OPTREDEN VAN TUB. CUTIS IN
DEN TIJD WAARIN OOK DE MEESTE LONGTUBERCULOSE
ZICH MANIFESTEERT BEWIJST HET ENDOGENE KARAK-
TER DER LUPUS.

HOOFDSTUK IV.

literatuurlijst.

r,

, . :.....

literatuurlijst.

Lehrbuch der Chirurgie und Operations-
lehre. Berlin, 1871.

Des altérations anatomiques des ganglions
lymphatiques dans la syphilis, la tubercu-
lose, la dégénérescence amyloïde et les tu-
meurs. Journal de l\'Anatomie et de la phy-
siologie.

Archives de physiologie. 1878.
Klinik Fremstillung at Lupus affektion-
nens Forhold til scrofulosen Kbhvn. 1878.

HEBRA amp; KAPOSL Traité des maladies de la Peau (tra-
duction Doyon).

HUTCHINSON. Congrès annuel de l\'Association médicale
anglaise.

Essai sur les tuberculoses locales. Archi-
ves générales de médecine. Août-sept.
1880.

Le lupus et son traitement. Annales de
dermatologie et de syphiligraphie. Paris,
1880.

Traité des maladies de la peau. (Traduc-
tion Darin).

CORNIL amp; VIDAL. Annales de dermatologie et de syphi-
ligraphie. 1882.

Scrofule et tuberculose. Archives de Der-
matologie et de syphiligraphie.
Le lupus et son traitement (2o article). Ar-
chives de dermatologie et de syphili-
graphie. 1883.

DOUTRELEPONT. Tuberkelbacillen in Lupus. Monats-
hefte für praktische Dermatologie Bd. II
no. 6 —juin 1883.

Le traitement du Lupus à l\'Antiquaille
(Lyon). Archives de dermatologie et de
syphiligraphie. Paris. 1883. 2ème série.

JACCOUD. Traité de Pathologie interne (article
Scrofule).

RENOUARD. Le lupus et ses rapports avec la scrofule

et la tuberculose. Thèse Paris 1884.
LELOIR.nbsp;Recherches nouvelles sur les relations qui

existent entre le Lupus vulgaire et la tuber-
culose.

Annales françaises de Dermatologie et de
syphiligraphie.

L. BROCQ. Analyse et commentaires de deux articles:

A)nbsp;Dr. James NEVINSHYDE — Rap-
ports du Lupus vulgaire et de tuberculose.
Journal of cutaneous and venereal disea-
ses, nov. et déc. 1885.

B)nbsp;Communication du Dr. WHITE.
BLOCK. Beitrage Z. Stud, der Lupus Vulgaris.

Archiv für Dermatologie und Syphilis.
1886.

TILBURY FOX. Diseases of the Skin. 3rd Ed.
HUTCHINSON. Hervian lectures on lupus. British Medi-
cal Journal 1888.
BEHRING en KITISATO. Deutsche Med. Wochenschr.

1890,nbsp;biz. 1113.

DUBOIS HAVENITH. Du lupus vulgaire spécialement étu-
dié au point de vue de son étiologie et de
sa pathogénie et traitement. Thèse agréga-
tion. Bruxelles, 1890.
1891. EIBE.nbsp;En Undersöglese over de fra Kysthospita-

let paa Repnaes. Tidsrummet 1876—1886
udskrevne scrofulose patienters nunaeren-
de Helbredstilstand (Hospitalstidende)

1891,nbsp;no. 23—24.

Quelques mots sur la pathogénie du Lupus
vulgaire et sur certaines formes de cette
affection. Presse Médicale Roumaine. 25
^ février 1895.

HUMMEL. Rapport du Lupus et de la tuberculose.

Thèse Kazan, 1900.
LENGLET. Article „Lupusquot; in „Pratique Dermatologi-
que de Besnier, Brocq en Jacquet.quot;
NATHAN RAW. Human and bovin tuberculousis. British
Medical Journal, p. 1018/1905.

Traité de dermatologie pratique. Article
„Lupusquot;.

H. FORCHHAMMER. La tuberculose pulmonaire, cause de
mort, au cours de l\'évolution du Lupus
vulgaire Rubrique „Finsens medizinske
Lysinstitut. Kopenhague. Archiv für Der-
matologie und Syphilis. 1908.
Journal de l\'hôpital „Kustenhôpitalquot;.
Tuberculosis of the skin v^ith visceral Tu-
berculous lesion. British Journal of Tuber-
culosis. 1909.

Practische Ergebnisse der Hautkrankhei-
ten.

DIE TUBERCULOSE (bearbeitet von H\'. Iselin—F. Lewan-
dowsky — C. von Pirquet — F. de Ouer-
vain — P. Roemer — R. Staehelin.

DIE TUBERCULOSE DER HAUT. (F. Lewandowsky).

Le lupus vulgaire en Norvège. (Recherches
statistiques). Archiv für Dermatologie und
Syphilis, 1921.

W. HOLLAND. Etudes bactériologiques et cliniques sur
la tuberculose de la peau, et, en particulier,
sur le lupus vulgaire.

Acta-Dermato-venerologica, 1921, tome V.
MARTENSTEIN. La tuberculose pulmonaire, complication
des dermatoses tuberculeuses, tome 130.
Archiv für Dermatologie und Syphilis.
1921.

Anderw. Tub. bei Lupus und Scrofulo der-
ma. Beitrage zur Klinik der Tuberkulose.
1—159.

Précis et Atlas de pratique dermatologique.
Discussion of the association of skin tu-
berculous with visceral and other tubercu-
losis manifestations. British medical Jour-
nal p. 551 — 8 Oct. 1921.
Diseases of the skin 8» édition, p. 766.
Diseases of the Skin 2» édition, p. 235.
H. Lupus den forvindelse med anden
Tuberculos saerlig Lungetuberkulose fest-
scrift for Finsen Institut 1921 p. 296/330.

PESCHIC. Zur Frage der Beziehungen
zwischen Haut u. Immunität. (D. M.
Woch no. 13. 1923).

„Infection and Resistancequot;. (3rd Ed.
New-York 1923.

1924.nbsp;BLOCH ET RAMEL. Lupus érythémateux et Tuberculose.

(Schweiz. Med. Woch. No. 32 — T. Août

1924.

Fréquence de la tuberculose pulmonaire au
cours du lupus vulgaire.
BESREDKA. De l\'immunité locale; culti-vaccination et
pansements spécifiques (Presse médicale
No. 56. 1924).

1925.nbsp;JADASSOHN und MARTENSTEIN. Die Tuberculose der

Haut. Sonderbeilage zur M. K. H.
Le lupus et la tuberculose dite chirurgi-
cale. Annales de Dermatologie und Syphi-
lis. 1925. tome 142. p. 206.
Organisation des centres de traitement
pour le Lupus. Paris Médical, 17 oct. 1925.
Lungentuberculose und Lupus. Beitrage
zur Klinik der Tuberkulose. 1925.

1925.nbsp;BINDFORD THRONE. Le lupus érythémateux. (Arch.

of Dermatol, and Syphilogy. No. 1 July

1925.

M. MARTENSTEIN. Med. Klinik 1925. Hf t. 2. Sonder bei-
lage. Neuere Ergebnisse auf dem Gebiete
der Hauttuberculose. (Zentralblatt 19/140
1926).

1926.nbsp;nie CONGRES DE DERMATOLOGIE ET DE SYPHILIS.

Bruxelles 1926.

Rapport: Le traitement du Lupus.
Lungentuberculose und. Lupus vulgaris.
Wiener Klinischer Wochenschrift, n«. 37,

1926.

L\'immunité.

(Archiv, f. D. u. S.) 150/451 - 1926. Haut-
Veränderungen bei Lungentuberculose.

1927.nbsp;LEW.nbsp;The immunity problems.

Immunitätsproben der Haut (Wien. Klin.
Wochenschr. No. 26).

R. WIGAND. (M. M. Woch. 73/769). Zentralblatt
21/274 \'27. Visceraltuberculose und Haut-
organ.

1928.nbsp;JORDAN. Text-book of General Bacteriology.
HOFFMANN. Die nach innen gerichtete Schütz u. Heil-
wirkung der Haut (Esophylaxie) mit be-
sonderer Berücksichtigung der Tubercu-
lose (M. Med. W. 18 aug. \'28).

WOLFF EISNER. Die Bedeutung der Haut fur Immuni-
tät und Immunisierung. (Münch. Med.
Woch. No. 45. Nov. 1928).
DARIER.nbsp;Traité de dermatologie. (Précis médicaux.