OVER DE ZOOGENAAMDE

WANDELENDE MILT.

AKADEMISCH PROEFSCHRIFT,

HETWELK ,

ONDER INWACHTING VAN GODS ZEGEN,

OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS

BERNARD TER HAAR,

THEOL. DOCT.,
HOOGLEEBAAR IN DE GODGELEERDHEID ,

MET TOESTEMMING VAN DEN AKADEMISCHEN SENAAT

EN

VOLGENS BESLUIT VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE ,

TER VERKRIJGING VAN DEN

GRAAD VAST DOCTOB IN DE GENEESKUIIDE

AAN DB

^oogcsc^oof te HtrecOt,

IN HEX OPEJSTJBAAK VEBDEDIGD ZAL WOKDEN D O O ß

HENRI JEAN LAMBERT,

VAISquot; BEEDA.

Ol\' IVÜIiJiSlIAU , DEN ISl-iKi\'quot; MEl 1859 ; ri-i läKK 1JT)R,

AMSTERDAM,
DE ERVEN H. VAN MUNSTER amp; ZOON.
1859.

Pm

M I J HEN B R { ) E D E Ii

OPGEDRAGEN.

amp;

4s

quot;nbsp;*nbsp;vquot;quot; quot; ^ V^V\'nbsp;T \' T quot;\'t^nbsp;r * t \'nbsp;\'

^^ . .nbsp;âSfjtî^ff.t «^ItlM ^^^

I^S^Änbsp;.. ^ quot;-sf ^^ fei quot;nbsp;\\ \' ,

-5 D^--\'quot; t t\'V\'V -5

-iSt- -r ^nbsp;quot;ïquot; -

Het was tot dusverre steeds min of
meer gewaagd het bestaan der zoogenaamde
wandelende milten bij het leven met zekerheid
aan te toonen, voornamelijk door het ontbre-
ken van een genoegzaam aantal waarnemin-
gen , die door de lijkopening bevestigd werden;
er was dan ook over onze kennis van deze
abnormiteit nog altijd een zekere graad van
duisternis verspreid, weshalve elke waarneming,

geschikt om in dit opzigt meerder licht, meer-

1

dere zekerheid te versehaiFen, gewigtig mag
worden genoemd. Aangezien ik nn in de gele-
genheid was eene lijderes met wandelende
milt gedurende eenigen tijd waar te nemen,
en daarna de bij het leven gestelde diagnose
door de autopsie te bevestigen, kwam mij dit
onderwerp belangrijk genoeg voor, om daarvan
voor mijn proefschrift gebruii^ te maken.

Het schijnt mij het geschikste toe, aan
te vangen met eene beschrijving van de milt
in hare verhouding tot de omliggende deelen,
zonder mij in haren fijneren bouw of in hare
verrigtingen te verdiepen; ten tweede alle
ziektegevallen van dezen aard, voor zoo verre
die bekend zijn gemaakt, mede te deelen
waaronder het door mij waargenomene en door
de lijkopening bevestigde; en ten slotte uit

genoemde ziektegevallen eenige gevolgtrekkin-
gen te maken, alsmede het meermalen ter
sprake gebragte wegnemen der milt kortelijk
te behandelen.

Vooraf echter wil ik deze gunstige gelegen-
heid aangrijpen tot de vervulling eener aan-
gename taak. Welke andere zou zij kunnen
zijn, dan U Hoog Gel. HH. Prof. der Wis-en
Natuur- en Geneeskundige Faculteiten mijn
welmeenenden en innigen dank te betuigen
voor het van ü genoten onderwijs en de vele
blijken van genegenheid mij bewezen; hiervoor
kan ik U niets anders dan mijne opregte erken-
telijkheid aanbieden, met het vaste voornemen
in mijn aanstaanden werkkring mij Uwer niet
onwaardig te maken.

Gij Hoog Geachte Promotor, Prof. van

1*

Goudoevee! die mij in \'t zamenstellen van
dit mijn proefschrift de behulpzame hand niet
ontzegd, veeleer haar mij bereidvaardig hebt
geboden, wil voor deze Uwe Avelwillendheid
de verzekering ontvangen, dat ik bij voort-
during dankbaar hieraan indachtig zal zijn.

NORMALE LIGGING DER MILT.

Dit orgaan ligt bij den mensch in het linker hy-
pochondriurn, achter het pars cardiaca der maag, in
eene plooi van het mesocolon transversum. De milt
rust in eene verdieping, die vrij wel overeenkomt
met haren vorm, en die van boven door de uithol-
ling van het diaphragma, van achteren en van buiten
door de uitgeholde welving van de 9, 10 en 11\'\'® rib,
aan de binnenzijde door het pars cardiaca der maag,
aan de onder- en voorzijde door een verlengsel van
het mesocolon transversum gevormd wordt. De meeste
dezer aangrenzende deelen zijn elastisch en bewegelijk,
hetgeen niet zonder beteekenis is bij de op- en ne-
derwaartsche beweging van het diaphragma, bij de
verandering in omvang gedurende de digestie, als ook
bij vergrootingen en plaatsveranderingen.

De milt, die, als de maag ledig is, zelfs bij diepe
inademing onder de korte ribben niet te bereiken is,

zwelt na volbragte chymificatie zoozeer op , dat ze
met de liand kan worden gevoeld; Htrtl beweert
echter dat ze, bij de diepste inademing niet met
de hand kan bereikt worden. Hamernjk geeft de
volgende beschrijving van de normale ligging der milt:
„In gezonden toestand is de milt slechts door percussie
te vinden, en ze moet reeds vrij veel in omvang
zijn toegenomen, eer men haar in het linker hypo-
chondrium met de vingertoppen bereiken kan. Bij
gezonde menschen ligt de milt boven het vrije einde
van de ll\'^quot; rib, en vermindert daar de toon dei-
borstkast op eene plaats, die één a twee duimen in
omvang bedraagt, waar de percuteerende vinger dan
ook meer weerstand ondervindt. In de meeste ge-
vallen is deze plaats niet veel grooter dan de omvang
van een plessimeter. Wanneer men zich eene lijn
denkt van het vrije einde der linker rib tot den
linker tepel, zoo overschrijdt de milt deze niet; bij
vergrootingen strekt zij zich naar voren uit, en is
eindelijk in het linker hypochondrium te voelen. Bij
gezonde menschen ligt alzoo de milt onder de 10\'^° en
9\'*® rib, en overschrijdt de opgegevene lijn niet. Zij
ligt verder vertikaal, d. i.: het eene uiteinde naar

1)nbsp;Hïetl, Topograph. Anatomie. Wien, 1857.

2)nbsp;Hamern,7K. Prager Vierteljahrschr. f. d. pi\'Rct. Heilk. 1846.
Bd. 11.

boven, het andere naar beneden; bij vergrootingen
neemt zij eene horizontale ligging aan, waarbij
het voorste uiteinde altijd wat dieper ligt dan het
achterste.quot;

De milt is elastisch , gemakkelijk te verschuiven,
heeft eene onregelmatig ovale vorm; de buitenste
naar het diaphragma en de korte ribben toegekeerde
vlakte is breed, glad en bol, de binnenste naar de
maag toegekeerde vlakte smaller, minder glad en
hol; in de lengteafineting dezer binnenste vlakte be-
vindt zich eene sleuf, hilus genaamd, die het orgaan
in twee ongelijke helften verdeelt, en alwaar de vaten
in- en uittreden. De voorrand is van boven naar
onderen gebogen en scherp, meestal met eenige in-
kervingen voorzien, waarvan er somtijds eene zoo
diep gaat, dat er een gedeelte geheel of gedeeltelijk
wordt afgesneden (lien succenturiatus), en strekt zich
vrij in de buikholte uit; de achtterrand heeft geene
insnijdingen , is dikker en stomper dan de voorrand
en ligt in den regel aan de beenen van het middenrif.

Volgens Eosenmüllek schijnt het klimaat in-
vloed te hebben op de vorm der milt. Genoemde
schrijver, die in de gelegenheid is geweest vele lijken
van Zuid-Europeanen en wel in het bijzonder van

Rosenmöllee, Journal der ErfinduDgen, Theorieën und Wieder-
siiriicho in den Nat. und Arzn. Wissenseh. Bd. If. St. 43 s. 101.

Franschen en Italianen te anatoniiseeren, vond bij
de Zuid-Europeanen kleine, korte, naar onderen zeer
spits toeloopende milten, bij de bewoners van Noor-
delijk Duitscbland veel grootere, langere, van onderen
afgeronde milten.

De kleur is verschillend naar den ouderdom en de
constitutie: in de jeugd is ze purperrood, op mid-
delbaren leeftijd wordt ze meer blaauwrood, op beogen
ouderdom nog donkerder.

Er is voorzeker geen orgaan, dat zooveel afwij-
kingen in grootte en gewigt aanbiedt als de milt.
Het is dus van belang de gemiddelde grootte en het
gemiddelde gewigt te kennen, ten einde in een ge-
geven geval een juist oordeel te kunnen vellen.

De metingen en gewigtsbepalingen van Krause
zijn de volgende:

Lengte 5 —5§ Par, duimen.
Breedte 3—4 „
Dikte 1|_1| „
Inhoud 9|—15 kub. Par. duimen.

gemiddeld 12i „
Gewigt 7—10 Med. onsen.

gemiddeld SJ „ „
Spec. gewigt 1,0579—1,0625.
gemiddeld 1,0606.

ï) Keausk, Handbuoh d. Menschl. Aiiat. Bd. 1, s. 6amp;1.

Door anderen worden deze cijfers lager opgegeven :
ScHLEMM geeft als normale lengte voor volwas-
senen 4—5 Par. duimen op. Bij kinderen is de milt
meer dan de Iielft kleiner.

Volgens Hyktl bedraagt het gewigt 4|—6
med. onsen.

Behalve de tunica propria ontvangt de milt een
weivliesbekleedsel, dat, van de maag afkomende,
zich wederom in twee platen scheidt, de bloedvaten,
zenuwen en weivaten der milt tusschen zich neemt
en daarna de milt bekleedt en zich uitstrekt tot aan
het diaphragma. Het gedeelte der weivliesplaten,
dat de maag en de milt verbindt, heet ligamentum
gastro-lienale; dat het diaphragma met de milt ver-
bindt, lig. phrenico-lienale. Het eerste ligament heb
ik gemiddeld bij eenige lijken van boven 1, van
onderen ruim li Par. duim lang gevonden. Het
tweede ligament iets korter dan 1 Par. duim.

De miltslagader ontspringt uit de arteria coeliaca,
en treedt, na zich in meerdere takken gesplitst te
hebben, in den hilus lienalis. De art. lienalis geeft
eerst nog eenige takjes aan het pancreas als ook aan
de maag; de laatsten, meestal 3—6 in getal, loopen

ScaiEMM, Berlin. Encyclop. Wörterbuch der Med. Wissenscii.
M. 23 . s. 435.

-) Hyrtl, Handbuch der Auat. des Slenschen. Wien, 1865.

evenwijdig met een gelijk aantal venae en worden
met deze gezamenlijk vasa brevia genoemd.

Het lumen van de miltslagader is opmerkelijk
groot in vergelijking tot de klier. Zeer zeldzaam
ontspringt de arteria lienalis uit de aorta of uit de
art. hepatica.

De aderen verhouden zich even als de slagaderen,
uitgenomen dat zij in de vena porta overgaan.

De weivaten verloopen naast de bloedvaten om de
glandulae coeliacae te bereiken.

De zenuwen, die tot de milt gaan, ontspringen
uit den plexus lienalis (tot den plexus coeliacus be-
hoorende), omspinnen de arterie en geven nog takjes
aan het pancreas en aan de maag.

ZIEKTEGEVALLEN.

Eeeds bij oudere schrijvers vindt men zeer kort
melding gemaakt van zoogenaamde wandelende milten,
door sommigen met den naam van prolapsus lienis,
door anderen met dien van iienes natantes bestempeld.

Eenige onnaauwkeurige en korte mededeelingen
vindt men van Portal, Cabkol, Eüisch, Vatek
en Kreissig, Albinüs, Bogdam, Eiolan en Moe-
ga gnx: deze betreffen echter alleen lijkopeningen,
waarbij toevallig de milt verplaatst gevonden werd.
Van meer belang zijn de volgende waarnemingen:
Manfeedius vond bij de lijkopening van eenen
man eene vergroote milt, die 12 vingers lang, even
zoo breed, 5 vingers dik en 3 ponden zwaar was en
die in de regio inguinalis dextra lag, door ingewan-
den bedekt, en door eene twee vingers dikke streng
met de maag verbonden. In deze streng verliepen

ïiIorgagïh, de sedibus et causis raorborum. Epist. 39, Art. 42.

de bloedvaten, door een dik vlies omgeven. De
takken der vena lienalis waren verwijd, in het vas
breve kon men den wijsvinger steken.

Verga verhaalt, dat bij in het lijk eener acht-
en-vijftigjarige vrouw, die drie jaren geleden een
hevigen stoot in de linkerzijde gekregen had, de milt
onder in den buik vond; de arteria en vena lienalis
waren geoblitereerd; de miltzelfstandigheid, op zwam
gelijkende, was roodachtig geel, terwijl eene beenachtige
massa aanwezig was aan de plaats waar de vaten zich
in de milt begeven, ook waren er overblijfsels van
chronische buikvliesontsteking. Belangrijke verschijn-
selen waren door deze miltverplaatsing niet te weeg
gebragt, bet voornaamste was een trekkend gevoel
in de miltstreek bij opgerigten stand,

Malacarnb maakt een geval bekend, waarbij
een man , die na langdurige tusschenpoozende koortsen
eene vergroote milt behouden had, dit orgaan tot
onder in den buik gezakt was. Bij nader onderzoek
bevond zich tusschen den navel en de pisblaas een
groot bijna ongevoelig gezwel, hetwelk zich naar regts
of links bewoog, wanneer de lijder zich op de regter-
of linkerzijde nederlegde. De sectie leerde, dat men
hier werkelijk met eene hypertrophische milt te doen

1)nbsp;Verga, Gazz. med. di Milano, t. II, 2.

2)nbsp;Malacaene, Journal univ, des sc, med. Vol. XVII, p. 18.

had, die met de blaas en het rectum stevig vergroeid
was. Deze tumor maakte door drukking de ontlas-
ting: der urine en faeces bezwaarlijk, en veroorzaakte
oedema en het zoogenaamde mieren kruipen in de
onderste ledematen. Dit mierenkruipen werd door de
ligging op den buik dragelijk, evenals de urinelozing
in deze ligging mogelijk werd.

Misschien mag men er aan twijfelen, of in dit
geval bij het leven met zekerheid de miltverplaatsing
is herkend en herkend kon worden; de verplaatsing
van een onder in den buik liggend, stevig met blaas
en endeldarm vergroeid gezwel kan stellig niet groot
zijn geweest, en men mag wel aannemen dat het
onmogelijk was daarin eene milt te herkennen.

piorry deelt één geval mede: Eene 34jarige
dagloonster werd voor 22 jaren zonder waarneembare
miasmatische oorzaak door tusschenpoozende koorts
overvallen, die sedert dien tijd voor geen geneesmiddel
week. Bij hare opname in het voorjaar van 1845
vond men de milt verplaatst, zeer bewegelijk in het
bovenste gedeelte der linker fossa iliaca en van ge-
noegzaam normale grootte; aan de linkerzijde ter
hoogte van den plexus lienalis werd door de lijderes
een gevoel van trekking waargenomen. Gedurende
de zwangerschap, die in die jaren verscheiden malen

\') Uenoch, Kliniek der lInterleibs-Krankh. Bd. IT, s. 6.

had plaats gehad, had de vrouw geen koortsaanval
gehad. In het ziekenhuis werd langen tijd sulphas
chinini toegediend, met dat gevolg dat de milt, hoewel
niet hypertrophisch, merkbaar verkleind werd, de
koortsaanvallen keerden echter weder; spoedig bleek
het dat zoo de patient zich eenigen tijd te bed hield,
zooals zij genoodzaakt was toen zij door variolae
overvallen was, en geen koortsaanval verscheen. De
febris intermittens scheen slechts afhankelijk te zijn
van het rekken van den plexus lienalis door de
zwaarte der verplaatste milt. Dat er gedurende de
zwangerschap geen koortsaanval geweest was, had
zijn grond daarin, dat de uitgezette uterus tot steun
voor de milt gediend had. Piorry was van de eerste
dagen af dadelijk van oordeel, dat het eenige middel
tot radikale genezing zou bestaan in het bevestigen
der milt in eene zekere ligging. Toen alle andere
middelen vergeefsch bleven, werd een bandage aan-
gelegd, dat vrij wel met een breukband overeenkwam,
waaraan zich een om zijne as bewegelijk kussen be-
vond , dat naar willekeur kon bevestigd worden , en
de milt volkomen op hare plaats hield. De koorts
werd onderdrukt, men liet het bandage weg en de
koortsaanvallen keerden weder. Gedurende verschei-
dene maanden droeg de patient genoemden band,
en kon loopen, staan en werken zonder dat zich
weder koortsaanvallen voordeden.

Het is niet te ontkennen, dat in deze waarneming
van PiORRY veel is, wat ons\'niet voldoet en wat
misschien zelfs eenigen twijfel aan hare juistheid over-
laat. Vreemd is het, dat bij eene vrouw, die zoovele
jaren aan intermittens leed, de milt niet merkbaar was
vergroot, vreemd ook dat het niet vergroote orgaan
onder het voortgezet gebruik van den sulphas chinini
merkbaar kleiner werd, ofschoon de koorts bleef be-
staan, vreemd eindelijk dat eene niet vergroote milt
door hare zwaarte naar beneden was gezakt. Of was
zij vroeger groot geweest en later kleiner geworden ?
Dit is bij het voortbestaan der koorts niet waarschijn-
lijk. De verklaring, door Piorrt gegeven, waarom
de koorts gedurende de zwangerschap telkens weg-
bleef, is stellig valsch, daar de baarmoeder gedurende
het grootste gedeelte der zwangerschap onmogelijk
tot steun voor de milt kan dienen.

Het eerste door Dietl medegedeelde geval luidt
als volgt: tlonoria Wisniewska, oud 10 jaren,
had in hare eerste kinderjaren aan geene andere
ziekte dan aan mazelen geleden. Voor ongeveer 2
jaren viel zij van eene redelijke hoogte met den buik
op eene heining; omstreeks dienzelfden tijd leed zij
zes weken lang aan eene febris intermittens tertiana;
of deze koorts haar voor of na dien val aangetast

J) Wiener Wochensehrift. 1854, N\'\'. 19-

had kon noch zij, noch haar moeder aangeven. Op
den Junij 1852 viel zij wederom van een trap
en wel op de regterzijde, waarop reeds den Junij
eene febris intermittens quotidiana volgde, die met het
aanbreken van den dag opkwam en des namiddags
onder overvloedig zweet eindigde, en die, nadat er
drie regelmatige aanvallen geweest waren, zonder
artsenijmiddelen wegbleef. Daar echter de zieke
onder den rand der linkerribben drukkende pijn voelde
en hare moeder een vrij groot gezwel daar ter plaatse
waarnam, hetgeen zij zeide reeds vroeger te hebben
bespeurd, hoewel in veel geringere mate, werd het
meisje den 8®\'®quot; Junij op de kliniek opgenomen, waar
men het volgende waarnam : ligchaamsgewigt 41 pon-
den en ISlooden, het ligchaam is mager, de spieren
zijn slap, de huid is bleek, aan den buik donker
bruin. Bij horizontale ligging op den rug bleek de
buik opgezet te zijn, vooral tusschen den navel en
de schaambeensvereeniging, zoodat hij een duim boven
den navel ingezonken en daar onder zich kogelvormig
uitgezet vertoont. In staande houding is de buik zeer
gespannen, van den navel af eenigzins kogelvormig
opgezet, ten gevolge van een naar beneden gezonken
harden tumor, de regiones hypochondriacae ingevallen
en wel aan de linkerzijde het meest. Wanneer de
patiënt zich weder op den rug nederlegt, gaat het
gezwel, dat zich in het bekken onder den navel be-

•\'.\'ond, weder naar de linkerzijde terug; het onderste
gedeelte van den buik is week doch veerkrachtig gt;
de huid is daar bijzonder dun en gerimpeld. Heeft
de zieke eenigen tijd op den rug gelegen , met eenig-
zins verheven bekken, zoo voelt men onder den rand
der linker ribben een gezwel, dat, als men met de
hand onder de linker ribben tast, eerst met eenige
moeite, zoodra men echter den bovenrand bereikt
heeft, zonder noemenswaardigen weerstand naar elke
plaats in de buikholte, en zelfs tot aan het regter
hypocbondrium onder de lever gebragt en in ver-
schillende rigtingen om zijne lengteas gedraaid kan
worden ; het gelukte echter nimmer het gezwel om
zijne dwarse as te draaijen. Het gezwel is lang-
werpig en heeft geheel en al de gedaante van eene
milt; op de ongelijke concave binnenvlakte kan men
het kloppen van eene schijnbaar kleine arterie door
palpitatie en zelfs door auscultatie onderscheiden. De
lengte bedraagt 7§ , de breedte 5i en de dikte on-
geveer I5 Par. duimen. De percussietoon is altijd
mat op de plaats waar het gezwel zich bevindt. Op-
merkenswaardig is dat het gezwel immer neiging
heeft, om uit de ligging die men bet geeft, of die
het bij verschillende houdingen aangenomen heeft,
op de normale plaats d. i. onder den rand der linker
ribben terug te keerèn. Tusschen den fundus ven-
triculi en het bovenste uiteinde van het gezwel voelt

men , als men met den vinger indringt, zeer duide-
lijk een vliesachtig ligchaam, dat bij percussie noch
den tympanitischen maagtoon, noch den leegen toon
van het gezwel geeft. De ligging van de maag is
vrij diep, rigt zich overigens naar de ligging van
het gezwel.

De eetlust van de zieke is goed, de tong eenig-
zins rood, de voorste papillen gezwollen, het speeksel
zwak alcalisch. De lengteafmeting van de lever is
normaal, de dwarse reikt tot aan den rand der linker
ribben. De darmen zijn ledig, gedurig worden bor-
borygmi waargenomen; dagelijks zijn er twee tot drie
stoelgangen. De radiaalpols telt 85 slagen en is aan
beide zijden klein, doch opvallend kleiner en zelfs
draadvormig aan de linkerzijde. De borstkast is lang,
smal, aan de linkerkant onder het slentelbeen inge-
vallen; aan de longen wordt niets abnormaals be-
speurd. De milt is bij aanraking en verplaatsing,
al wendt men ook meerdere kracht aan, slechts
matig gevoelig. Op den 14quot;\'quot; Julij wordt eene voe-
dende dieet, horizontale ligging met verheven bekken
en dagelijks 5 greinen sulphas chinini voorgeschreven.
Van den 15quot;\'quot; tot den 18quot;™ Julij bemerkt men eene
gunstige verandering aan de patiënt. Op den 15quot;\'°
wordt reeds chinine in de urine gevonden. Het lig-
chaamsgewigt is 21 pond afgenomen; het gezwel is
in beide afmetingen 1 duim kleiner geworden, de

randen zijn dunner, de gevoeligheid minder, de
kleur en het uitzigt van den patient helderder. Op
den 19\'\'®\'\' Julij worden dagelijks 10 greinen sulphas
chinini voorgeschreven, waarmede op den 20®\'®quot; reeds
moet worden opgehouden wegens hierop gevolgde
narcose. Op den 22\'quot;quot; Julij komt er geene chinine
meer in de urine voor, het ligchaamsgewigt stijgt
weder langzamerhand tot 41 ponden; de lengteafme-
ting van het gezwel is tot 5i, de dwarse afmeting
tot 4| duimen verminderd. In dezen toestand werd
de patient ontslagen.

Een tweede door Dietl waargenomen geval wordt
door hem met de volgende woorden medegedeeld: In
het jaar 1852, voor dat ik nog met wandelende
milten vertrouwd was, meldde zich eene SSjarige,
goed gevoede, doch cachectisch uitziende vrouw bij
mij aan, klagende over drukking en zwaarte in het
linker gedeelte van het bekken, trekkende pijn in
het linker been, bezwaren in de spijsvertering en
algemeene vermoeidheid. De menses waren eerder
te overvloedig dan te weinig. Wanneer de vrouw
zich op de regterzijde nederlegde, voelde zij een
zwaar, drukkend ligchaam verschuiven, waarom zij
bij voorkeur op de linkerzijde lag. — Bij het onder-
zoek in horizontale ligging vond ik een gezwel,

\') Wiener Med. Woolienschriffc. 7 Juni 1856.

waardoor de linker helft des buiks was uitgezet; dit
gezwel strekte zich van het bekken tot aan den rand
der linker ribben uit, was weinig bewegelijk, lang-
werpig, hard, ter grootte van een kinderhoofd; de
percussie was hier overal mat. Daar het gezwel uit
het bekken opsteeg en er tusschen deszelfs bovenrand
en den linker ribbenrand eene met darmen aange-
vulde ruimte bestond, zooals met de hand te voelen
en door percussie te hooren was, diagnosticeerde ik
een tumor ovarii met vasten inhoud en schreef eene
jodiuminwrijving, zoutbaden en oplossende middelen
voor. Na 3 maanden kwam de patient weder en
wel in eenen veel verergerden toestand; de locale
verschijnselen waren niet verminderd, de stoornis in
de spijsvertering, de cachexie, zwakte en gedrukte
gemoedsstemming merkbaar toegenomen. De patient
weder onderzoekende kwam het gezwel mij voor wat
bew^egelijker te zijn, en een nu ingesteld onderzoek
door de scheede toonde aan, dat de tumor volstrekt
niet zamenhing met de baarmoeder, en dat deze
laatste ook geene abnormale ligging had, terwijl de
miltstreek een helderen tympanitischen toon gaf, zoodat
ik het voor waarschijnlijk begon te houden, dat hier
een in het bekken ingeklemd of vergroeid miltgezwel
bestond. Inderdaad zijn eenige krachtige pogingen
tot repositie voldoende geweest om de milt, die 12
duimen lang, 7 breed, 2 dik was, in hare oorspron-

kelijke ligging terug te brengen , en ze zoo in ver-
schillende rigtingen te verschuiven, dat hare bewe-
gelijkheid buiten allen twijfel gesteld werd. Ik gaf
nu aan de zieke den raad om gedurende vier weken
op den rug te blijven liggen, dagelijks sulphas chinini
te gebruiken, en later een geschikt verband om den
buik te dragen. Sedert dien tijd heb ik haar niet weer
gezien, maar vernomen dat haar toestand door deze
middelen veel verbeterd was.

Het derde geval van denzelfden schrijver is het
volgende: eene jodin van ongeveer 30 jaren, die reeds
verscheiden kinderen ter wereld had gebragt, klaagde
dat zij nu al een jaar lang zwanger was en dat, niet-
tegenstaande zij dikwijls op weeën gelijkende persin-
gen gehad had, zij niet konde baren; zij was tevens
zeer anaemisch, gevoelde zich verzwakt en had in de
onderste ledematen eene zwakheid, die aan verlam-
ming grensde, zoodat zij niet lang op de been konde
blijven en haar gang moeijelijk en slepend werd. Een
naauwkeurig onderzoek toonde aan, dat de drie a
viervoudig vergroote milt dwars in het groote bek-
ken lag en daar waarschijnlijk door adhaesies was
vastgehecht. De vermeende zwangerschap was hier-
door verklaard, doch alle pogingen tot repositie ble-
ven vruchteloos. Dietl schreef sulphas chinini voor,

») Wiener Med. Wochenschr. 1856 , 7 Juni.

maar kon zich van de uitwerking niet verder over-
tuigen.

Door denzelfden schrijver wordt nog een door
Bierkowskij waargenomen geval medegedeeld
hier was bij een meisje van 14 jaren uit Czernowitz
de milt geheel bewegelijk.

Prof. Dietl^) deelt de twee laatste door hem waar-
genomen gevallen aldus mede: kort geleden nam ik bij
eene 25 a 26jarige vrouw een dergelijk geval waar.
Zij is vrij sterk gebouwd en vertoont, behalve alle
verschijnselen van een hoogen graad van anaemie met
nerveuse toevallen, ook die van eene zeer sterk uitge-
drukte wandelende milt. De milt is 11—12 duimen
lang en 6—7 duimen breed en ligt, zoowel bij horizontale
ligging op den rug als bij opgerigten stand van de
zieke, altijd diep in het bekken, digt onder den buik-
wand en boven de schaambeenderen. Als de vrouw
op den rug ligt, kan de milt zonder moeite in alle rig-
tingen tot in het linker en regter hypochondrium ge-
schoven , en om beide assen gedraaid worden, en
tevens een strengvormig ligchaam, dat waarschijnlijk
door de verlengde vaten wordt gevormd, duidelijk
gevoeld worden. De buik is tot aan den navel ko-
gelvormig en gelijkmatig opgezet, evenals bij eene
zwangere in de vijfde of zesde maand. De maag is

1) Wiener Med. VS^oehensclir. 1856. 7 Juni.
3) Wiener Med. Wochensdir. 1856. 7 Juni.

op hare gewone plaats, de miltstreek geeft eenen
helderen percussietoon. Er is veel afscheiding in de
baarmoeder, haar bodem is een weinig achterwaarts
gebogen, bij drukking op de milt verandert de uterus
echter niet van plaats. De menses zijn spaarzaam,
de stoelgang traag. Een aanhoudend gevoel van
spanning in den buik, van druk in de regio pubis,
van doofheid, dan in het eene dan in het andere
been, groote zwakte in beide beenen, zoodat het de
vrouw niet mogelijk is gedurig in beweging te zijn. —
De zieke had op haar 14\'\'® levensjaar lang aan tus-
schenpoozende koorts geleden, maar bemerkte deze
miltaanzwelling eerst voor 5 jaren na haar eerste
kraambed. Sedert dien tijd was zij driemaal zwanger
en had iedere keer hevige pijn in den buitengewoon
grooten en gespannen buik gehad, zoodat er gedurig
bloedzuigers en omslagen moesten worden aangewend.
In hare tweede zwangerschap bragt zij eene vrucht
van drie maanden, in hare vierde eene van zeven
maanden ter wereld, nadat verscheidene weken hevige
pijnen in den buik waren voorafgegaan. De derde
evenzeer smartvolle zwangerschap leverde een vol-
dragen doch zeer zwak kind op, dat weldi-a over-
leed. Van tijd tot tijd bemerkte de patiënt koorts-
aanvallen, zonder regelmatige typus,

«Justina Paskiewiez, boerin, 40 jaren oud,
werd op den 17\'quot;quot;\' Junij 1855, aan aspliyctische cholera

lijdende, in het cholerahospitaal der voorstad Wesota
te Krakau gebragt. Behalve de gewone verschijnselen
van cholera vond men den buik ingevallen, overal
een doffen percussietoon gevende en in den ingang
van het bekken dwars over de laatste lendenwervelen
een ovaal, hard, glad en in alle rigtingen bewegelijk
gezwel, dat bij drukking piju veroorzaakte. Een
naauwkeuriger onderzoek was wegens den toestand
der patiënt niet meer doenlijk, van daar ook eene
zekere diagnose onmogelijk. De patiënt overleed op
den 18\'\'\'-\'quot; Junij, dus 24 uren na de opname in het
hospitaal; de sectie geschiedde eenige uren daarna: de
darmen waren luchtledig, zamengevallen, overal met
de bekende rijstwaterachtige vloeistof gevuld; de dunne
darmen tot diep in het bekken gezakt; op het me-
senterium, dwars over de drie laatste lendenwervels,
ligt de milt, door een stukjejunum bedekt, 8 duimen
lang, 4 breed, 1 dik, met den hilus naar boven, den
convexen rand naar beneden gekeerd, glad, hard, in
alle rigtingen bewegelijk. De maag is zeer uitgezet,
het pars pylorica ligt iets dieper, overigens is de lig-
ging normaal. Het smalle ligamentum gastro-lienale,
dat van de maag naar het boveneinde der milt gaat,
is 6 duimen lang. Van het lig. phrenico-lienale is
geen spoor voorhanden. Het weefsel van de milt is
donker bruinrood, vast, niet veerkrachtig, droog op
de sneevlakte, de kapsel matig verdikt, slechts weinig

gerimpeld. De ligging van het colon adscendens en
transversum is normaal; de miltstreek wordt door de
bogt van het colon geheel ingenomen , zoodat dit
tot aan het diaphragma reikt, waardoor het colon
descendens langer en uitgerekt is, zoodat de flesura
sigmoidea slechts met eene ligte kromming in het
rectum overgaat.

De overige deelen van het lijk worden niet na-
gezien.

Ziektegeval van Dr. Eezek ^): in de eerste dagen
van de maand Junij werd Rezek bij eene vrouw
geroepen, die zich, naar men meende, in barensnood
bevond. De patiënt, die een anaemisch uiterlijk had,
lag in het bed op den rug; hare stem was zwak;zij
klaagde over benaauwdheid, misselijkheid en hevige
pijn in de hart- en navelstreek. De buik vertoonde
van de symphysis tot den navel in de middellijn eene
convexe zwelling, die aan beide zijden naar de lies-
streek steil afliep; omgekeerd was de buik bovenden
navel zeer ingevallen. Dit alles gaf het beeld van
eene hernia ventralis, zoo als men ten gevolge van
de uiteenwijking der beide musculi recti na herhaalde
bevallingen ziet ontstaan; spoedig bleek echter dat
de buikwand normaal was en dat op de plaats, waar
het gezwel zich bevond, geene uiteen wijking waar te

\') Wien. Med. Wochensehr. 1G56, N\'. 27.

nemen was. Wanneer men het gezwel met beide
handen omvatte om het naar beneden te drukken,
draaide het zoodanig dat de lengteafmeting dwars
onder den navel kwam te liggen. Het gezwel was
hard en glad, niet veerkrachtig, de bovenvlakte bol,
half cirkelvormig gebogen, de ondervlakte bevatte
eene sleuf, waar men den wijsvinger in konde leggen.
De zieke zelve beweerde zwanger te zijn , en alzoo was
het wel vergeeflijk, dat men dezen toestand in het
eerste moment voor eene buitenbaarmoederlijke zwan-
gerschap hield. Uit de anamnese bleek , dat de patient
voor 14 dagen nog regelmatig gemenstrueerd had en
uit het onderzoek der borsten en genitalien, dat zwan-
gerschap in elk geval kon worden uitgesloten. —
Nog altijd werd een gezwel van den uterus of van
het ovarium vermoed, daar het scheedegedeelte der
baarmoeder diep gezakt en er fluor albus aanwezig
was, en daar bij onderzoek per anum en vaginam
het gezwel bleek de balloteren. De vrees voor eene
graviditas extrauterina nu weggevallen zijnde, vatte
Eezek het weinig gevoelige gezwel stouter aan en
bemerkte tot zijne verwondering, dat het naar alle
kanten bewegelijk was; het kon in het regter hypo-
chondrium, onder het zwaardvormig uitsteeksel en
links tot in de miltstreek geschoven worden; de hand
kon tusschen het gezwel en de schaambeensvereeniging
worden gelegd, en nu kon men zonder moeite door

den buikwand heen voelen, dat de tumor niet met een
orgaan van het kleine bekken zamenhing. Thans kwam
men eerst op het denkbeeld van eene wandelende
milt. De vrouw nader ondervraagd wordende, bleek
het, dat zij sedert vijf jaren herhaalde malen aan
febris intermittens geleden en vroeger een hard ge-
zwel in de miltstreek gevoeld had. In Januarij van
dit zelfde jaar was zij van een trap gevallen, sedert
welken tijd het gezwel in het groote bekken was ge-
zakt. Het gezwel was 10 duimen lang, 5 breed en
nagenoeg 2 dik, naar het volumen en de consistentie
te oordeelen scheen het minstens 4 ponden zwaar te
zijn. Hoewel naar alle kanten te verplaatsen, was
de gewone ligghig toch zoodanig, dat het boveneinde
zich in de leverstreek, het ondereinde in den onder-
buik bevond. Deze ligging beantwoordde aan de
trekking van den band, die naar het pars cardiaca
der maag loopt en op de naar links gerigte vlakte
der milt te voelen is. — De gladde, bolle vlakte der
milt ziet naar regts, de voorrand is zeer verdikt en
en door de buikbekleedselen heen gemakkelijk te om-
vatten, De achterrand, die naar de wervelkolom
gerigt is, kan moeijelijk omvat worden, de naar links
gekeerde vlakte is niet glad en bevat eenige ver-
diepingen. — Door het stethoscoop hoort men daar,
waar bovengenoemde band (lig, gastro-lien.) verloopt,
een rhythmisch geblaas gelijk aan dat, wat bij een

aneurisma aortae in de peripherische slagaderen wordt
gehoord. Dit geblaas werd in den loop der aorta
abdominalis niet gehoord, in de rigting naar het
linker darmbeen onduidelijker en li duim onder het
ligament in het geheel niet meer waargenomen , zoo-
dat het voor de pulsatie der arteria lienalis wordt
gehouden; het was niet mogelijk de pulsatie te voelen.
De percussie is in de miltstreek op eene plaats ter
grootte van een plessimeter minder vol dan aan den
thorax, en lager tympanitiscb.

Ter vermindering van de pijn, die oogenscbijulijk
door trekking aan de maag werd veroorzaakt, wer-
den twee doses acetas morphii van grein toegediend
en moest de patiënt zich te bed houden. Des anderen
daags werden 16 greinen, sulphas chinini, opgelost
in water met acid. sulf. bedeeld, voorgeschreven, om
hiervan s\' morgens en s\'\' avonds de helft te nemen.
Met deze behandeling ging men nog voort, toen dit
geval medegedeeld werd. De bovengenoemde ver-
schijnselen waren geheel opgeheven. De eetlust, de
darm- en nierfunctie waren normaal; het uitzigt der
patiënt was ook verbeterd, zij kon echter alleen op
de regterzijde, of op den rug liggen, aangezien het
liggen op de linkerzijde pijn verwekte; het zitten
was niet hinderlijk. Eene afname in volumen der
milt was niet waar te nemen.

Geval van ViECHOW^): eene vrouw van cachec-
tisch uiterlijk raadpleegde genoemden Hoogleeraar
over een gezwel in den buik, hetwelk door eenige
medici voor een tumor ovarii gehouden was. Na
naauwkeurig onderzoek bleek, dat de vergroote milt
hare normale plaats verlaten had en dwars in het
bekken lag. Deze vrouw was reeds lang onder behan-
deling geweest, zij klaagde over toenemende zwakte,
gedruktheid, loomheid en koortsaanvallen tegen den
avond; de oorzaak was niet bekend. Het gezwel
was ongevoelig, hard, door den buikwand heen dui-
delijk te voelen; het strekte zich uit van de reg-
ter spina ilei tot den onderribbenrand aan den linker
kant; de binnenrand, die bovenrand geworden was,
lag tegen den buikwand aan ; de tumor was zeer be-
wegelijk. •— Eenig bloed, uit den vinger van de
patiënt genomen, toonde de aanwezigheid van vele
ongekleurde bloedligchaampjes, dus de complicatie
van leucaemie met miltgezwel, aan. Virchow raadde
de vrouw aan een band om den buik te dragen en
schreef haar eene versterkende levenswijze voor.

Ziektegeval van Prof. Prim. Helm met epicrisis
van Dr. Klob eene 21jarige vrouw werd plot-

\') Simon, die Extirpation d. Milz am Mensch. s. 113.

Wochensehr. der Zeitschr. der K. K. Ges. d. Aertz, z. Wien.
1850. 37.

seiing door eene hevige pijn in de linkerzijde met koorts,
braking, enz. overvallen. Voor twee jaren had zij
eenige maanden lang aan febris intermittens geleden
en in de laatste jaren dikwijls pijn in den buik gehad.
Op dennbsp;Maart was de toestand merkbaar ver-

ergerd. Het aangezigt was bleek, met eene uitdruk-
king van hevige pijn, de ademhaling moeijelijk. De
zieke gaf met korte woorden te kennen dat in den
nacht een gezwel in haren buik ontstaan was, waar-
van de hevigste pijnen uitgingen. De pols was zeer
klein en frequent; de borstorganen waren gezond.
In den buik, die matig gespannen was, kon men een
gezwel ter grootte van een kinderhoofd voelen, dat
vrij vast tegen den buikwand aandrukte. De minste
aanraking was zeer pijnlijk. De braking bleef aan-
houden. De percussietoon was in de miltstreek hel-
der. Alle aangewende middelen bleven zonder gevolg,
er ontstond meteorismus, zoodat het gezwel niet meer
te voelen was. De zieke verviel in korten tijd zigt-
baar en stierf omtrent 7 uur des avonds onder de
heviffste smarten. Herhaalde malen had de patiënt

O

verklaard het gezwel te gelijk met het optreden der
pijn bemerkt te hebben. Prof. Helm diagnosticeerde
eene plotselinge plaatsverandering der milt, dewijl de
miltstreek eenen helderen percussietoon gaf. Hij ver-
klaarde de hevigheid der verschijnselen door de trek-
king, het spoedig gevolgde einde door eene ruptuur.

De sectie gaf het volgende: hersenen en borstorganen
bloedarm, overigens normaal. Het diaphragma was
sterk in de hoogte gedreven ; in de buikholte bevonden
zich benevens veel lucht 10 ponden van eene dikke,
chocoladekleurige, met onverteerde spijzen gemengde,
zure vloeistof. De lever was naar boven gedrongen,
van gewone grootte, bloedarm; de galblaas weinig
gevuld. De milt is ongeveer viermaal grooter dan
normaal, vast, donkergraauw, de kapsel verdikt en
gerimpeld; zij lag op de binnenvlakte van het linker
darmbeen, met den hilus naar boven gekeerd, was
uit hare verbinding met maag en diaphragma gerukt
en hing aan eenen steel, die door de bloedvaten met
omringend bindweefsel, door het pancreas en ligamen-
tum pancreatico-lienale gevormd was. Het gezwel
was tweemaal om zijne as gedraaid. De miltaderen
waren sterk gevuld met donker bloed. De maag lag
in het linker hypochondi\'ium, zoodanig dat de groote
curvatuur naar boven en de achterwand naar voren
zag. Een gedeelte van het colon lag met het ver-
scheurde omentum majus in de miltstreek. Het pan-
creas was scheef naar links en beneden spiraalvormig
om de vaatstreng gewonden en daardoor over het
duodenum gespannen, waardoor dit laatste zoo vast
tegen de wervelkolom gedrongen werd, dat de vinger,
die van boven af in het duodenum gevoerd werd,
slechts tot aan de zamengedrukte plaats geraken, en

niet dan met geweld den tegenstand overwinnen kon.
De maagwand was in eene donkerbruine, vuile, ligt
verscbeurbare massa veranderd, aan den fundus voor
een gedeelte ter grootte van eene handpalm geheel
vernietigd. Het grootste gedeelte van het in het lin-
ker hypocbondrium gelegene omentum majus was don-
kerbruin, verweekt; slechts een klein gedeelte was
normaal. Het slijmvlies der overige darmen gezond,
de nieren bloedledig, het uro-genitaalstelsel normaal.

Klob neemt als oorzaak van alle genoemde abnor-
miteiten, van de ligging der buikingewanden, van
het barsten der maag en van den daarop gevolgden
dood, de veranderde ligging der milt aan. Deze scheurde
eerst bij het ligamentum phrenico-lienale, daarna bij
het lig. gastro-lienale af, en kantelde naar voren,
zoodat eene dubbele asdraaijing tot stand kwam. De
vaatstreng moest zich nu met het pancreas over het
duodenum spannen, waardoor dit tusschen het pan-
creas en de wervelligchamen werd vastgeklemd. Dit
moest geschieden, wanneer de beide banden afge-
scheurd en de vaten niet lang genoeg waren om de
milt tot op het darmbeen te doen rusten. De uit-
zetting der maag en de bijkomende hyperaemie kan
tot maagverweeking en barsting aanleiding gegeven
hebben. Klob houdt voor de naaste oorzaak de ver-
meerderde zwaarte der milt, wier banden niet in
gelijke mate versterkt waren. — Kleine, niet bypertrop-

hische, wandelende milten veroorzaken naar zijne
meening geene zamendrukking van het duodenum;
dit is daarentegen daar te verwachten, waar de ver-
plaatsing het gevolg der vergrooting is.

PiGNACEA maakt zeer kortelijk melding van
twee gevallen, waar de milt bij horizontale ligging
zich op de normale plaats bevond, doch bij verschil-
lende bewegingen tot midden in den buik en zelfs
ter regterzijde zakte. De plaatsverandering berokkende
volstrekt geen nadeel.

\') Ann. unÏT. Febbr., Marzo, 1857.

ZIEKTEGEVAL WAARGENOMEN IN HET
NOSOCOMIUM ACADEMICÜM.

AHegondePeek, uit gezonde ouders gespro-
ten , welgemaakt, van een sanguinisch-cholerisch tem-
perament, en middelmatige lengte, bragt op haar
dertigste jaar een meisje ter wereld, waarna zij hare
vroegere meer dan gewone schoonheid en hare ge-
zondheid niet heeft teruggekregen. Na dien tijd is
zij in het huwelijk getreden, is nog eens van een
voldragen kind bevallen en heeft eenmaal abortus
gehad; overigens is er niets belangrijks met haar voor-
gevallen , dan dat zij in den winter van 1856 —1857
op het ijs gevallen is, zonder dat zij zich bezeerd,
noch eenig letsel daarvan bekomen heeft, totdat zij
in de maand Maart 1858 zich ongesteld begon te
gevoelen. Hare klagten bepaalden zich tot gebrek
aan eetlust, misselijkheid en begeerte naar zure zelf-
standigheden; de menses waren onbeduidend. In het
begin van April kreeg zij diarrhoe en bemerkte dat,
wanneer zij zich op de regterzijde nederlegde, er

zich iets in haren buik bewoog, dat zij met de hand
konde voelen, en een onaangenaam gevoel deed ont-
staan, als ook een klokkend geluid, hetwelk insge-
lijks door anderen werd waargenomen ; als zij zich
weder op den rug legde, verdween het gezwel eensklaps ;
wanneer zij overeind ging zitten, was het even te
voelen, maar verdween weder dadelijk. De menses
kwamen wel terug, maar bleven onbeduidend, Nadat
al deze verschijnselen eenigen tijd aan zwangerschap
waren toegeschreven, kreeg zij den Julij eene
vloeijing, die wel niet hevig was, maar toch eene
maand lang aanhield. Hiervoor is zij onder behan-
deling van eenen chirurg geweest, aan wien zij toen
van het gezwel in den buik niet gewaagde. Nu begon
zij hoe langer hoe zwakker te worden, en werd in
het midden van Augustus door eene febris intermittens
quotidiana overvallen, die vijf weken aanhield.

In het begin van December werd de diarrhoe, welke
nog altijd in meerdere of mindere mate had voort-
geduurd , met meer pijn vergezeld, die van uit de
lendenen opkwam, zoodat zij meende dat de tijd harer
bevalling daar was en de vroedvrouw liet komen, die
haar onderzocht en verzekerde dat zij niet zwanger was,
»ttiaar eene aanwassing aan de lever had,quot; en haar
^^öraadde een chirurg te consulteren; deze laatste ver-
i^oedde eene vergroote en bewegelijke milt, van welk
\'vermoeden wij echter eerst later kennis hebben gekregen,

3*

Hier nog niet mede te vreden verzocht de vrouw
den 21sten December een geneesheer haar eens te wil-
len bezoeken, die hieraan voldeed en, daar de vrouw
nog altijd in de meening verkeerde, dat zij zwanger
kon zijn, bij het onderzoek twijfelde tusschen een
tumor ovarii en graviditas extrauterina. Toen deze
den volgenden dag met Prof. van Goudoever terug-
kwam , werd door genoemden Hoogleeraar de tumor
ovarii terstond reeds uitgesloten, en, wegens.de on-
mogelijkheid om in eene zoo slecht ingerigte woning
als de hare was, een goed onderzoek in het werk te
stellen, de patient overgehaald zich naar het Nosoco-
mium Academium te begeven, hetwelk ook voor de
in armoede verkeerende patient zelve van het hoogste
belang was.

Nadat zij dennbsp;December in het ziekenhuis

opgenomen was, werd een naauwkeurig onderzoekin
het werk gesteld.

De patient heeft haar 37®*® jaar bereikt, is zeer
vermagerd, de huid van het aangezigt en der bovenste
ledematen oedemateus gezwollen. Zij is zoo zeer ver-
zwakt, dat het alleen loopen onmogelijk is; de huid
is vaal; de pols telt ongeveer 70 slagen in de minuut
en is niet zeer zwak; de regter en linker radiaalpols
verschillen niet. Uit het onderzoek van een droppel
bloed, uit den top des wijsvingers van de regterhand
genomen, blijkt, dat de hoeveelheid ongekleurde bloed-

ligchaampjes tot die der gekleurde staat, als 2 tot 7 ,
zoodat hier werkelijk leucaemie aanwezig is De
tong is vrij rood, de papillae zijn eenigzins verheven, de
ontlastingen menigvuldig (16 maal in de 24 uren); de
faeces zijn weinig gebonden, zonder veel faecaallucht,
zonder bloed. De percussie is, zoowel aan de voor-
als achterzijde der borstkas, helder; de hartstoonen
worden aan de regterzijde sterk medegedeeld, hetgeen
by een zoo dunnen borstwand een gewoon verschijn-
sel is, en alzoo niet met eene infiltratie der longen
in verband behoeft te staan. De hartstoonen zijn
zuiver. De buik is bij betasting niet pijnlijk; bij on-
derzoek van denzelven voelt men een gezwel, dat
ongevoelig is en geheel kan omvat worden, ter lengte
van ongeveer 8 par. duimen, ter breedte van 5 ,

ï) De eenvoudigste wijze om den leucaemischen toestand van het
bloed te constateeren is deze, dat men een droppel bloed in eene zout-
oplossing (1 deel keukenzout op 10 deelen gedestilleerd water) brengt,
de vloeistof goed doorschudt, hiervan een droppel op een microscoop-
glaasje brengt en nu op een zeker aantal plaatsen alle ongekleurde ea
gekleurde bloedligchaampjes telt, die zich in het gezigtsveld vertoonen.
Door het gemiddelde van deze getallen te nemen, verkrijgt men vrij
naauwkeurig de verhouding der ongekleurde tot de gekleurde bloed-
ligchaampjea.

De methode van Vieeokdt door Cramer gewijzigd, om de absolute
hoeveelheid gekleurde en ongekleurde bloedligchaampjes op een kub.
miil. te berekenen, is aan te veel bezwaren onderhevig om voor de
diagnostiek in algemeene aanwending te kunnen komen.

ter dikte van li. Dit gezwel heeft de gedaante van
eene gewone milt en kan door den geheelen buik tot
achter de ossa pubis en zelfs nog eenigzins naar regts
naar de uitholling van het regter darmbeen bewogen
worden. Wanneer het gezwel naar beneden wordt ge-
drukt, dan kan men het met den vinger door de vagina
gemakkelijk bereiken en bij ligte drukking naar boven
doen wijken. Het onderzoek toont ten duidelijkste
aan, dat het in hoegenaamd geen verband met de
baarmoeder staat, die volkomen op hare plaats wordt
gevonden. Wanneer men met de manipulaties op-
houdt, begeeft de tumor zich weder naar de milt-
streek, ofschoon de bovenrand nog niet geheel tot
aan den ribbenrand opstijgt. De verbinding is met
de hand niet te bereiken. Wanneer het gezwel naar
beneden gaat, of bij ligging op de regterzijde naar
dien kant zich beweegt, is er duidelijk eene uitholling
in de linker regio hypochondriaca, waar de percus-
sietoon, in plaats van zooals gewoonlijk dof, dan geheel
helder is. De zekere diagnose van zoogenaamde wan-
delende milt wordt hierop gemaakt.

Met het oog op den uitgeputten toestand wordt eene
voedende dieet en een decoctum album Sydenhami met
12 droppels laud. liq. Syd. voorgeschreven.

25 December. Op het uitwendig aanzien is de toestand
iets verbeterd, de diarrhoe is nog dezelfde. Nu wordt eene
sol. salebmet 12 droppels laud. liq. Syd. toegediend.

30 December. De patient bevindt zich nog evenals
eenige dagen te voren. Wegens de mogelijkheid, dat
er ulcera in de intestina aanwezig zijn, ofschoon het
bestaan daarvan bij den geringen stank der faeces en
het nimmer voorkomen van bloed in de ontlasting
niet zeer waarschijnlijk was, wordt dagelijks 1 grein
nitras argenti met 1 gr. extr. opii in drie giften

voorgeschreven.

5 Januarij 1859. In den buik is in eene geringe
mate fluctuatie waar te nemen , (hydrops ascites;, waar-
door de bewegelijkheid der milt niet zoo gemakkelijk
meer te voelen is als te voren. De urine, die geloosd
wordt, bedraagt 560 gramm. in de 24 uren; ze is
neutraal, bevat geen suiker, en slechts een spoor van
albumen. Ten einde te beproeven de milt hier,
evenals bij miltvergrootingen na febris intermittens,
door sulphas chinini te doen verkleinen, worden daags
6.greinen sulphas chinini voorgeschreven, terwijl het
nitras argenti met extr. opii wordt voortgebruikt.

10 Januarij. De diarrhoe wordt weder heviger,
overigens is alles hetzelfde.

13 Januarij. De diarrhoe is nog toegenomen; er
wordt nu niets dan 1 gr. extr. opii voorgeschreven.

15 Januarij. De algemeene toestand is niet veran-
derd , de buik is minder opgezet, de milt niet merkbaar
verkleind; de quantiteit urine is vergroot, de urine
zelve bevat veel sediment, dat hoofdzakelijk uit uras

sodae bestaat. De diarrhoe is iets minder, maar wordt
tegen den avond heviger. Dagelijks worden nu weder
6 greinen sulphas chinini met 1 gr. extr. opii voor-
geschreven, in den voormiddag te gebruiken.

18 Januarij. De diarrhoe neemt toe, bij de ontlasting
is eenig rood bloed, hetwelk niet met de faeces ver-
mengd is. Een solutie saleb met 24 druppels laud.
liq. Syd. wordt voorgeschreven. De volgende dagen
blijft de toestand dezelfde, met uitzondering dat er
geen bloed meer in de faeces voorkomt.

29—31 Januarij. Des namiddags doen zich ver-
schijnselen van koorts voor, die van twee uur tot
des avonds aanhouden. De diarrhoe is niets verminderd.

3 Februarij. De koortsverschijnselen hebben zich
niet herhaald, de diarrhoe blijft dezelfde. Des nachts
ontstaat er eene hinderlijke hoest. Er wordt een dec.
columbo met 30 druppels laud. liq,. Syd. en 3 drachmen
aq. laurocer. voorgeschreven.

7nbsp;Februarij. De hydrops ascites blijkt veel toe-
genomen te zijn. De diarrhoe wordt heviger; er
wordt weder een sol. saleb met 30 druppels laud. liq.
Syd. toegediend.

8nbsp;Februarij. De linker radiaalpols is veel kleiner
dan de regter. Het oedema van het aangezigt eo der
handen is toegenomen en sterker aan de zijde, die
het laagste gelegen is. Overigens is er geen merkbaar
verschil in den toestand.

12 February. De pols wordt kleiner, het verschil
aan den radiaalpols is niet meer merkbaar, de krachten
nemen af.

15 Februari]. De patient wordt zwakker, de diarrhoe
blijft op dezelfde hoogte. Er wordt behalve de sol,
saleb met laud. liq. Syd. en aq. laurocer. nog dec. cort.
Peruv. fusci toegediend.

21nbsp;Februarij, De krachten beginnen hoe langs zoo
meer te zinken. De diarrhoe neemt toe. De achter-
vlakte van het linker been is erysipelateus gezwollen,
bij aanraking en bij de minste beweging zeer pijnlijk.
Er worden com pressen met aq. Goulardi op de pijnlijke
plaats gelegd.

22nbsp;Februarij. De patient gevoelt zich niet beter
dan den vorigen dag; de diarrhoe en de pijn aan het
linker been blijven toenemen. Inwendig wordt weder
alleen sol. saleb met laudanum , uitwendig aq. Goulardi
voorgeschreven.

In den nacht van 22 op 23 Februarij omstreeks
12^ uur wordt de patient onrustig en klaagt over
koude. Een half uur later hoort men een ligten rhon-
chüs humidus, die tot op het oogenblik van den dood,
tegen 2 uur, aanhoudt.

LIJKOPENING

elf uren na den dood.

Uitwendig onderzoek.

De huid van het aangezigt, de borst en de bovenste
ledematen gerimpeld, en niet oedemateus opgezet; de
buik, die sterk gezwollen en fluctueerend is, hangt
naar de regter zijde over; de uitwendige geslachts-
deelen en onderste ledematen zijn sterk oedemateus
gezwollen , de achterzijde van het linker been is donker-
rood gekleurd.

Borstholte.

Bij het doorsnijden der ribbenkraakbeenderen blijkt,
dat zoowel regts als links het kraakbeen der eerste
rib eenigzins verbeend is. Nadat het borstbeen ver-
wijderd is, ziet men dat de longen in een helder
vocht liggen, bijna niet zijn zamengekrompen, en dat
het diaphragma aan de regter zijde tot aan den bovenrand
der vierde rib reikt. De borstholte bevat ruim 11
onsen waterhelder serum.

Larynx, trachea en grootere bronchi normaal.

De longen zijn vrij in de borstholte bevat, nergens
geadhaereerd, weinig pigment bevattende. Het long-
weefsel knettert bij insnijding en drijft op water; uit
de beide onderkwabben laat zich eene geringe hoeveel-
heid vocht drukken (oedema pulmonum).

Het hartezakje bevat bijna anderhalf ons ligtgeel
doorschijnend vocht.

Het hart is van middelmatige grootte; de klapvliezen
zijn gezond. Zoowel in het linker- als regterhart
zijn geelachtig-groene coagula, die bij microscopisch
onderzoek voor een groot gedeelte uit ongekleurde
bloedligchaampjes blijken te bestaan; slechts enkele
gekleurden worden hieronder aangetroffen.

In de meeste groote slagaderen bevinden zich wit-
achtige coagula; een dier coagula uit de aorta bevat
niets dan ongekleurde bloedligchaampjes. Hoewel er
geen criterium voor ongekleurde bloedligchaampjes,
etterbollen, slijmbollen en speekselbollen bestaat, zoo
kan toch hier niet aan de aanwezigheid der eersten
getwijfeld worden.

Buikholte.

In de buikholte bevinden zich bijna 14 ned. ponden
serum, het eerst uitgeschepte is zeer helder, ligt-
geel, het laatste min of meer troebel.

Omentum majus normaal.

Alle ingewanden hebben eene normale ligging, de
J^ilt is ruim eene hand breed onder de ribben zigt-
baar. Wanneer men het lijk oprigt, zakt de milt
tot aan de schaambeensvereeniging; overigens laat zij
de verschillendste en meest uitgebreide bewegingen
naar bijna elke plaats in de buikholte toe.

Ten einde de injectie gemakkelijker te bewerkstel-

ligen en de verhouding der milt tot de omliggende
deelen naauwkeurig te bepalen, worden alle buik- en
bekkenorganen in zamenhang met het diaphragma uit
het lijk genomen.

Lever.

Het weivliesbekleedsel der regter kwab is door tal-
rijke schijnvliezen met het weivliesbekleedsel van het
diaphragma verbonden: onder deze schijnvliezen zijn
er zoowel zulke, die met eene breede basis ontsprin-
gen en eindigen, als ook zoodanige, die draadvormig
zijn ; de grootsten zijn ruim 1 Par. duim lang, zij
bieden veel weerstand, zijn veerkrachtig; in sommi-
gen is vaatvorming. Meer van achteren zijn schijn-
vliezen van bijkans Par. duimen lengte, door wier
verbinding enkele vaten in het weivliesbekleedsel van
het diaphragma en daaronder met kleurstof waren
opgeloopen. De oppervlakte der lever heeft overal
iets ongelijks op het aanvoelen; de onderrand der
regter kwab is eenigzins gekerfd; vorm en grootte
zijn overigens normaal. Op de doorsnede vertoont
de lever iets korreligs, tusschen de lobuli heeft zich
vrij veel bindweefsel ontwikkeld (cirrhosis hepatis); er
is geene vetontaarding voorhanden.

De galblaas is niet sterk gevuld, de daarin aan-
wezige gal is van gewone kleur en consistentie.
Milt.

Het ligamentum gastro-lienale is zeer lang en ligt

in plooijen, indien de milt in hare natuurlijke ligging
gehouden wordt. Het bovenste gedeelte van dit ligament
is Par. duimen, het onderste gedeelte b~ Par.
duimen lang; de vasa brevia, die hierin verloopen ,
zijn evenzeer verlengd. Van de voorvlakte van het
lig. gastro-lienale gaan breede schijnvliezen naar den
voorrand en naar het ondereinde der milt; van de
achtervlakte van genoemd ligament gaat eene breede
plooi naar den achterrand en de achtervlakte der milt.
Het lig. phrenico-lienale is niet aanwezig. De arteria
en vena lienalis zijn bij natuurlijke ligging der milt
genoegzaam niet gekronkeld, dus niet verlengd. Die
verlenging is ook niet noodig om de bewegelijkheid
der milt te verklaren, wanneer immers het orgaan
tot diep in het bekken gezakt is, is het niet verder
van den oorsprong dezer vaten verwijderd, dan in de
normale ligging. De injectiestof is gemakkelijk door
deze vaten te drijven, de opengeknipte art. lienalis
vódr de verdeeling is 3 Par. streepen breed, de vena
lienalis 11 Par. streepen. De wanden dezer vaten
leveren niets abnormaals op.

De milt is vergroot, verdikt, van normale consis-
tentie en kleur. Het vooreinde is door twee diepe
insnoeringen in kwabben, terwijl het ondereinde door
eene diepe insnijding in twee papillen verdeeld is. Ze
is 7 Par. duimen 3 streepen lang, 3 duimen 11 streepen
breed, twee duimen dik , het gewigt is 6, 8 Ned. onsen.

Bij microscopisch onderzoek blijkt niets ziekelijks,
zoodat de vergrooting tot ware hypertrophie moet
gebragt worden.

Pancreas, nieren, blaas, uterus gezond.
Ovarieën groot, overigens normaal.
Oesophagus, maag, dunne darmen, coecum , colon
adscendens en transversum normaal.

In het colon descendens zijn verscheidene kleine
ulcera voorhanden, ook zijn sommige glandulae soli-
tariae gezwollen.

Eectum. Het bovenste gedeelte bevat enkele ulcera.
De faeces, die in de darmen vervat zijn, hebben eene
geelgraauwe kleur.

De mesenteriaalklieren niet gezwollen.
Hersenen , bloedrijk, week.

Men verstaat onder de oneigenlijke uitdrukking
„wandelende milt,quot; dat dit orgaan, hetwelk in ge-
zonden staat eene vaste plaats in de buikholte in-
neemt, willekeurig in elke rigting kan bewogen
werden, hetzij door eene verandering in de Irgging
of houding van den patiënt te brengen, hetzij door
het orgaan zelf met de hand te omvatten en eene
geringe kracht aan te wenden.

Over de oorzaken is nog niet veel met zekerheid
te zeggen: in het geval van Verga, het eerst me-
degedeelde van Dietl en dat van Rezek heeft men
de verplaatsing en bewegelijkheid der milt aan een
val of stoot toegeschreven; het is echter niet te ver-
klaren, dat een orgaan, hetwelk zoo zeer bevestigd
is, door eene uitwendige beleediging van plaats zou
kunnen veranderen, zonder dat er zich andere hevige
verschijnselen voordoen. Uit de mededeeling van
Verga blijkt ook niet, dat de miltverplaatsing bij
bet leven bespeurd is; het is daarom zeer waarschijn-
lijk, dat ze reeds lang bestaan had voor dien stoot
in de zijde. Het ziektegeval van Dietl is ook wel
te verklaren zonder het post ergo propter aan te

nemen, daar bij een dergelijken val de reeds be-
staande bewegelijke milt zeer zeker tijdelijk zal moe-
ten zakken, en alzoo hare symptomen duidelijker
doen te voorschijn treden.

G, Simon, die in zijne monographie über die
Exstirpation der Milz am Menschen, van welke wij
bij de vermelding der meeste medegedeelde ziekte-
gevallen gebruik hebben gemaakt, de verdienste heeft
zelfs de oudste gevallen van wandelende milten ver-
zameld te hebben, zegt, dat een val of stoot wel
iets kan bijdragen tot de plaatsverandering der milt.

Hyktl twijfelt aan de mogelijkheid, dat de
milt door mechanische oorzaken plotselijk in de buik-
holte van plaats zou kunnen veranderen , en gelooft,
dat er in deze gevallen moet gedacht worden aan
aangeborene verplaatsing, daar het evenmin te be-
grijpen is, hoe eene normale milt zonder doodelijke
verscheuring hare plaats verlaten kan, als dat op
eene andere plaats tusschen haar en den buikwand
eene vaatvereeniging zou kunnen tot stand komen.

Klob neemt bij het ziektegeval van Prof. Helm
als oorzaak van de miltverplaatsing de zwaarte van
het orgaan zelf aan. Dit is het eenige geval waar
bandverscheuring aangetoond is; men kan zich echter
moeijelijk voorstellen, dat een zoo rekbaar weefsel

Htkil, Topogr. Anatomie, Wien, 1857-

door eene langzaam toenemende zwaarte van dien
aard zou kunnen afsckeuren.

In meest alle gevallen van wandelende milt zal de
bewegelijkheid wel aangeboren zijn, door het ontbre-
ken van het lig. phrenico-lienale. Deze meening
vindt hierin hare bevestiging, dat zoowel bij de lijk-
opening van Dietl als bij de onze, niets gebleken
is van een uitgerekt noch verscheurd lig. phrenico-
lienale, en dat bij alle waargenomene gevallen de
milt hypertrophisch was, behalve in het geval van
plokry, Wanneer deze echter zegt: „hoewel de
milt niet hypertrophisch was, werd ze toch aanmer-
kelijk kleiner na het gebruik van chininequot;, dan moeten
wij daar tegen inbrengen, dat het niet bewezen is,
dat eene normale milt door gebruik van eenig middel
kleiner zal worden. Het is natuurlijk, dat bij eene
niet vergroote milt de weerstand der overige buiks-
ingewanden te groot is, dan dat die door een zoo
klein en ligt orgaan zou kunnen worden overwonnen;
is echter het gewigt veel toegenomen, dan zal wel
bij iedere verandering in ligging van het individu
dit orgaan de laagste plaats in de buikholten innemen.

Dat het ontbreken van het ligamentum phrenico-
lienale en het hypertrophisch zijn der milt eene belang-
rijke rekking van het lig. gastro-lienale met verlenging
der kleinere vaten ten gevolge heeft, blijkt ook uit
de twee genoemde lijkopeningen.

De diagnose berust hoofdzakelijk op het uitwendig
onderzoek; zooals men ziet is eene verwisseling mo-
gelijk met eenen tumor ovarii en met graviditas extrau-
terina. Wanneer men geen zamenhang tusschen het
gezwel en eenig bekkenorgaan, maar integendeel
eene verbinding aan de bovenzijde bespeurt, en eenen
helderen percussietoon in de miltstreek waarneemt,
dan kan een tumor ovarii worden uitgesloten. Van
graviditas extrauterina en wel voornamelijk van gra-
viditas abdominalis is bet bewegelijk miltgezwel te
onderscheiden door de afwezigheid van de verande-
ringen, die de baarmoeder bijna altijd hierbij onder-
gaat, door den percussietoon in de miltstreek, door
de verbinding met de maag, waardoor het gezwel
eene neiging beeft om het linker hypocbondrium in te
nemen. Een belangrijk hulpmiddel voor de herken-
ning is verder, dat de milt meest altijd haren vorm
behoudt. De diagnose zal hare bevestiging vinden
in de aanwezigheid van enkele of meerdere verschijn-
selen, die zich bij milttumoren plegen voor te doen,
zooals: die eigenaardig waskleurige huid, de aanwe-
zigheid van een groot aantal ongekleurde bloedlig-
chaampjes in het bloed, neiging tot bloeding en hy-
dropische verschijnselen.

Volgens Dietl is het alleen bij ontbreking der
banden dat de miltgezwellen door de drukking, die
ze uitoefenen, lastige gewaarwordingen in den buik,

gevoelloosheid en verlamming der onderste ledematen
veroorzaken.

De prognose rigt zich naar den algemeenen toe-
stand en naar de mogelijkheid om de milt in hare
normale ligging te kunnen houden. Dietl stelt de
prognose vooral ongunstig bij het ontbreken der
ligamenten.

De behandeling bestaat, daar wij toch altijd slechts
met vergroote wandelende milten te doen hebben, in
het toedienen van sulphas chinini en het verbeteren
van den algemeenen toestand, overigens zal men
symptomatisch te werk moeten gaan. Ten einde de
bewegingen der milt zooveel mogelijk te beperken
moet een breede gordel stijf om het lijf gedragen
worden.

Door Küchenmeister is de extirpatie bij wande-
lende milt het eerst voorgeslagen. K, meent dat daar
indicatie toe zou bestaan, wanneer

1.nbsp;bet bestaan van eene de gezondheid storende
quot;Wandelende milt uitgemaakt is;

2.nbsp;het onmogelijke is de vergroote milt door in-
wendige middelen te verkleinen:

deze toestand nog niet lang bestaan heeft, zoo-
dat er geene verschijnselen van leucaemie, noch ver-
groeijing der milt met de lever of andere organen
en consecutieve veranderingen dezer organen aan-
wezig zijn.

Simon geeft, nadat hij de exstirpatie van milt-
tumoren op normale plaats geheel verworpen heeft,
vrij uitvoerig de gronden aan, die voor en tegen de
exstirpatie kunnen worden aangevoerd.

Genoemde schrijver zegt, dat bij wandelende mil-
ten, die zonder hevige of het leven bedreigende ver-
schijnselen optreden, de volgende gronden voor de
operatie aan te voeren zijn:

1.nbsp;dat de verschijnselen heviger zijn, dan bij milt-
tumoren op de normale plaats en ook met meer
zekerheid tot de vergroote milt zijn terug te brengen ;

2.nbsp;dat er door andere middelen niet veel hulp aan
te brengen is;

3.nbsp;dat de operatie minder gevaarlijk wordt door de
mogelijkheid om hier vergroeijingen te herkennen,
en om bij mindere grootte van den tumor tot de
operatie te kunnen overgaan, en wegens de gemak-
kelijkheid om de onderbinding der vaatstammen te
bewerkstelligen.

De volgende gronden worden tegen de operatie
aangevoei-d :

1.nbsp;dat de operatie zeer gevaarlijk voor het leven is;

2.nbsp;dat het niet gebleken is door experimenten op
dieren, noch door waarnemingen bij menschen, dat
de opgeheven miltfunctie zonder invloed op de ge-
zondheidstoestand is;

3.nbsp;dat eene complicatie niet altijd te herkennen is;

4.nbsp;dat de verschijnselen, die met zekerheid aan den
bewegelijken tumor toe te schrijven zijn, het leven
niet bedreigen;

5.nbsp;dat de middelen, die kunnen worden aangewend,
in sommige gevallen eenige beterschap ten gevolge
gehad hebben; en eindelijk

6.nbsp;dat het verloop en de uitgang van dezen ziekte-
toestand zeiven nog niet genoeg bekend is, om over
de gevaarlijkheid te kunnen oordeelen.

Uit dit alles blijkt genoegzaam, dat bij chronische
gevallen de exstirpatie nimmer geregtvaardigd is, ea
dit nog minder wordt, zoo er reeds ascites of leu-
caemie aanwezig is. In die gevallen daarentegen,
waarin zich bij wandelende milten verschijnselen ver-
toonen, die het leven dadelijk bedreigen, als van
ruptuur of van darmbeklemming, is de exstirpatie
aangewezen, wanneer de krachten nog niet zijn uit-
geput.

De operatie bestaat volgens Schülze daarin, dat
men aan den linkerkant van den m. rectus de buik-
bekleedselen ■ boven den tumor insnijdt tot op het
peritoneum, de bloeding tot staan brengt en daarna
de buikholte opent. Nu brengt men de hand in,
schuift den tumor langs het diaphragma tot buiten
de wond, en onderbindt de vaatstreng, zoo mogelijk
zonder de zenuwen, waarna men de streng afsnijdt.

Adelman heeft voorgesteld de operatie niet in

eens te verrigten, maar eerst de milt in eene zoo
klein mogelijke wond te doen inklemmen, en later,
wanneer de milt met de wondranden vergroeid is,
haar te verwijderen.

SiMON geeft aan, dat hiermede gemeend is, dat
het tweede gedeelte der operatie zou verrigt worden,
wanneer de vaatsteel met de wondranden is vergroeid.

Aldus aan het einde der mij voorgestelde taak ge-
komen zijnde, ben ik volkomen overtuigd, dat mijn
werk verre van volmaakt is; maar hoeveel er ook
aan mijnen arbeid moge ontbreken, vertrouw ik toch
door deze mijne poging iets te hebben bijgedragen tot
de kennis der zoogenaamde wandelende milten, en
tevens den twijfel, die bij sommigen nog mogt heer-
schen over het al of niet bestaan van dergelijke bewe-
gelijke organen, uit den weg geruimd te hebben.