TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT. OP
GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Jhr. Dr. B. C. DE SAVORNIN LOKMAN,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER
RECHTSGELEERDHEID. VOLGENS BE-
SLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVER-
SITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN
DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE
VERDEDIGEN OP DINSDAG 21 APRIL 1931,
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR. DOOR

Bij het verschijnen van dit proefschrift is het mij een aangename
taak U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten der Genees-
kundige en Philosophische Faculteiten der Utrechtsche Universiteit
te danken voor het van U genoten onderwijs.

Hooggeleerde Ringer, Hooggeachte Promotor, hoeveel ik aan
U verschuldigd ben, niet alleen voor de hulp en steun, die Gij mij in
groote mate hebt betoond, maar ook voor de gastvrijheid, die ik in
Uw Laboratorium mocht genieten, behoeft hier niet in vele woorden
gezegd te worden. Uw vriendschappelijke houding tegenover mij
heb ik steeds zeer op prijs gesteld. Uw critisch oordeel zal ongetwij-
feld ook op mijne clinische werkzaamheden van grooten invloed zijn.

Hooggeleerde L a m é r i s. Hooggeachte Leermeester, Uw afwe-
zigheid op dezen dag betreur ik ten zeerste, immers zonder Uwe\'
medewerking ware een bewerking van dit proefschrift onmogelijk
geweest. Niet alleen hebt Gij mij in de gelegenheid gesteld, mij op
chemisch gebied te bewegen, doch ook in de cliniek is het onderzoek
slechts door Uw steun mogelijk geworden. Uw belangstelling voor
chemisch onderzoek heeft tenslotte den stoot gegeven tot het ont-
staan van dit proefschrift. Dat Uw verdere eigenschappen als
mensch en als geneesheer een assistentschap onder Uwe leiding tot
een bijzonder voorrecht maken, moge hier nog gezegd worden.

U, Mejuffrouw E 1 f e r i n k, ben ik ten zeerste dankbaar voor
het werk door U verricht. Ik mag mijzelf gelukkig prijzen, dat ik
voor de bewerking van dit proefschrift van Uw hulp gebruik kon
maken. Niet alleen hebt Gij steeds met de grootste nauwgezetheid
het chemisch onderzoek verricht, doch ook Uw enthousiasme mag
buitengewoon genoemd worden. Zonder Uw hulp had het onder-
zoek zeker in belangrijke mate ingekrompen moeten worden.

Ook dank ik nog voor de hulp, die mij van alle zijden in het
Laboratorium voor Physiologische Chemie betoond is, in het bijzon-
der Mejuffrouw Strikkers en Mejuffrouw Blanken voor

de vele uren aan mijn werk besteed. Ook U, waarde D e B o u t e r,
dank ik zeer voor de technische hulp en de vervaardiging van de
teekeningen.

U, Dr. S e e k 1 e s, mag ik dankzeggen voor de welwillende wijze,
waarop Gij mij steeds van raad hebt gediend.

Tenslotte een woord van dank aan de verpleegsters in de cliniek,
die mij bij het verrichten van het onderzoek hebben geholpen, aan
Mejuffrouw Van Deursen en mijn mede-assistenten voor de
medewerking die ik van hen mocht ondervinden.

Iets over de ontwikkeling van de Physiologische Chemie. Iets over de
beteekenis van de Physiologische Chemie voor de Geneeskunde en in het
bijzonder voor de Heelkunde................. ^

Concentratie en activiteit van waterstof- en hydroxylionen Blz. 19
— Buffermengsels Blz. 24 — Colloïdale oplossingen en amphotere
stoffen Blz. 27 — Reactie van het iso-electrische punt en het Zwit-
ter Ion Blz. 30.

De waterstofionen-concentratie in het bloed en in de weefselvochten. Mate
van standvastigheid van deze concentratie en dus ook mate van standvastig-
heid in het lichaam van het.evenwicht tusschen de stoffen met zure en met
alcalische eigenschappen..................36

Regeling door de nieren Blz. 39 — Afscheiding van phosphaten
Blz. 40 — Vorming en afscheiding van ammoniak Blz. 41 ^ Af-
scheiding van estersulfaten Blz. 46 — Buffermengsels in het bloed
Blz. 46 — Beteekenis van de roode bloedlichaampjes Blz. 47 — Be-
teekenis van het haemoglobine Blz. 54 — Invloed van voedsel Blz. 60
^ Invloed van voedselonthouding Blz. 63 — Voedingsketose Blz. 65
^ Regeling door de ademhaling Blz. 70 ^ Afscheiding van spijsver-
teringssappen Blz. 75 — Invloed van spierarbeid Blz. 81 ^ Invloed
van den slaap Blz. 86 ^ Invloed van de zwangerschap Blz. 87 —
Tot dusver reeds gevonden waarden van de reactie van het bloed en
de weefselvochten Blz. 88

Beteekenis van de waterstofionen-concentratie voor de werking van
verschillende organen Blz. 96 — Over de beteekenis van andere -

ionen Blz. 98 Over het onderzoek naar de aanwezigheid van zuur-
of alcalivergiftiging Blz. 106 ^ Invloed van vasten Blz. 115 ^ In-
vloed van bloedverlies en van anaemie Blz. 117 ^ Invloed van
heelkundige behandeling en algemeene en plaatselijke gevoelloos-
heid Blz. 121 — Invloed van wonden en ontstekingsprocessen Blz. 135

—nbsp;Invloed van diëet op wondgenezing en ontsteking Blz. 138 ^
Invloed van temperatuursverhooging Blz. 141 — Verschijnselen van
heelkundigen shock Blz. 142 Stoornissen in de werking van de
ademhalingsorganen en van het hart Blz. 145 Stoornissen in de
werking van de nieren Blz. 146 ^ Versterkte prikkelbaarheid van het
zenuwspierstelsel, verschijnselen van tetanie Blz. 148 ^ Over het al
of niet voorkomen van verschijnselen van acidose ol alcalose bij ge-
zwellen van kwaadaardigen aard Blz. 154.

Werkwijzen voor het onderzoek naar de reactie van vloeistoffen, in het
bijzonder van bloed en urine. Onderzoek naar het gehalte aan koolzuur
van het bloedplasma, naar de grootte van den titratie-zuurgraad, naar het
gehalte aan ammoniak cn aan stikstof van de urine........160

Gebruik van indicatoren Blz. 161 -- Voorzorgen bij het afnemen
van bloed Blz. 164 ^ Werkwijze van G. E. Gullen Blz. 167
^ Werkwijze van A. B. Hastings en J. Sendroy Blz. 171

—nbsp;Werkwijze van J. Holló en S t. Weiss Blz. 175 — Onder-
linge vergelijking der colorimetrische werkwijzen Blz. 177 — Ver-
gelijking van de colorimetrische werkwijzen met de waterstof-elec-
trode en de vergelijking van K. A. Hasselbalch Blz. 180 —
Het werken met de glas-electrode Blz. 186 ^ Wijze van meten van
de grootte van de waterstofionen-concentratie met behulp van de glas-
electrode en vergelijking met de colorimetrische werkwijzen Blz. 190

—nbsp;Onderzoek naar het gehalte aan koolzuur van bloedplasma met
behulp van het toestel van van S 1 y k e Blz. 198 — Onderzoek naar
de reactie van urine Blz. 207 ^ Onderzoek naar de grootte van den
titratie-zuurgraad van urine Blz. 209 Onderzoek naar het gehalte
aan ammoniak en aan stikstof van urine Blz. 211.

Eigen onderzoekingen over de mate van standvastigheid in het lichaam
van het evenwicht tusschen de stoffen met zure cn met alcalische eigen-
schappen onder normale cn abnormale omstandigheden.......212

Onderzoek van normale gevallen Blz. 214 ^ Gevallen van wond-
genezing en wondontsteking Blz. 230 — Gevallen van sleepende ont-

steking Blz. 241 ^^ Invloed van zuur- en alcalivormend voedsel Blz.
243 — Voeding en wondgenezing Blz. 245 Gevallen van tetanie
Blz. 248 ^ Gevallen van kanker Blz. 249 — Gevallen van maag-
zweer Blz. 264 — Gevallen van galsteenlijden Blz. 266 — Ge-
vallen van ziekte van B a s e d o w Blz. 268 — Gevallen van heel-
kundige behandeling onder algemeene gevoelloosheid Blz. 270
Gevallen van heelkundige behandeling onder plaatselijke gevoelloos-
heid Blz. 332 — Bespreking van een geval van coma diabeticum
na heelkundige behandeling Blz. 349.

Les progrès de la médecine sont, à
bien des égards, en intime relation avec
ceux de la chimie médicale.

Het zijn zeker tal van omstandigheden, die er toe geleid hebben,
dat de natuurwetenschappen sinds het einde van de achttiende eeuw
steeds hooger vlucht hebben genomen. Op het voorbeeld van een
aantal groote voormannen leerde men de waarde van het proef-
ondervindelijk onderzoek meer en meer kennen. De voor dit proef-
ondervindelijk onderzoek benoodigde hulpmiddelen werden lang-
zamerhand gemakkelijker voor iedereen verkrijgbaar en daardoor
en vooral ook door het bekend worden van de algemeen belang-
stelling wekkende ontdekkingen op het gebied der natuurkunde en
der scheikunde werd het aantal beoefenaren der z.g. exacte weten-
schappen steeds grooter. Reeds van zeer oude tijden af werden
natuurkunde, scheikunde en geneeskunde meestal gezamenlijk be-
oefend. De steen der wijzen van de Alchimisten zou niet alleen
grooten rijkdom kunnen verschaffen, maar evenzeer alle kwalen ge-
nezen. De groote Paracelsus, de grondvester zou men kun-
nen zeggen van de Physiologische en Pathologische Chemie,
trachtte reeds zijn onderzoekingen op chemisch gebied op allerlei
wijzen dienstbaar te maken aan de geneeskunde.

Zijn navolger JeanBaptistevanHelmont ( 1577-1644)
maakte al evenzeer zijn onderzoekingen op chemisch gebied dienst-
baar aan de geneeskunde en de bekende François de Ie
Boe (F ranci s CU s S y 1 v i u s) (1614-1672) heeft vele
verhandelingen op chemisch gebied geschreven, maar was daar-
nevens hoogleeraar in de geneeskunde te Leiden, waar zijn leer-
lingen zich ook met onderzoekingen op physiologisch gebied bezig
hielden.

^ George Ernest Stahl (1660-1734) was geneeskundige,
hofarts te Weimar, een tijd lang Professor in de geneeskunde te

Halle en later lijfarts van den Koning van Pruisen, is wel het meest
bekend geworden door zijn onderzoekingen op chemisch gebied en
zijne phlogiston-theorie. Ook de beroemde Herman Boer-
haave (1668--I738), hoewel in de eerste plaats geneeskundige,
was vanaf 1716 ook Professor in de chemie en schreef ook op
chemisch gebied een in zijn tijd bekend boek.

Om een voorbeeld uit den nieuweren tijd te nemen, kunnen wi|
Gerrit Jan Mulder noemen, die na een tijd lang genees-
kundige practijk te hebben uitgeoefend, hoogleeraar in de chemie
te Utrecht werd en vooral door zijn chemische onderzoekingen be-
kend is geworden. Mede door het werk van G. J. Mulder ont-
wikkelde zich meer en meer een tak van de chemie in geneeskundige
richting, de z.g. physiologische chemie ontstond.

Het innige verband, dat aldus gedurende zoo langen tijd heeft
bestaan tusschen het onderzoek op chemisch en geneeskundig ge-
bied is zeker voor beide takken van wetenschap van voordeel ge-
weest en niet het minst heeft de geneeskunde voordeel getrokken
uit de groote ontdekkingen op chemisch gebied vanaf het einde der
18e eeuw tot op heden en men kan zonder overdrijving zeggen,
dat de ongetwijfeld zeer groote vooruitgang, welke ook aan de
geneeskunde ten deel is gevallen voor een zeer aanzienlijk gedeelte
mogelijk is geworden door den vooruitgang op het gebied van de
chemie en van de natuurwetenschappen in het algemeen.

De innige samenhang, die in vroegere tijden tusschen de beoefe-
ning van chemie en geneeskunde bestond, zien wij in den laatsten
tijd, zij het ook in anderen vorm, weder herleven.

Wanneer de uitdrukking niet al te afgezaagd ware, zou men
kunnen zeggen, dat de beoefening der geneeskundige wetenschap-
pen in het teeken der chemie staat. Wanneer men de wetenschap-
pelijke verhandelingen, die in den tegenwoordigen tijd op genees-
kundig gebied verschijnen, overziet, dan wordt men gemakkelijk
overtuigd van het daar juist gezegde. Maar ook in de geneeskundige
practijk dringen chemische wijzen van onderzoek en chemische be-
schouwingen meer en meer door. Verwonderlijk is deze gang van
zaken allerminst. De levensprocessen in het gezonde en ook in het
zieke lichaam zijn toch voor een zeer groot gedeelte chemische
processen.

Evenmin is het verwonderlijk, dat de physiologische (en patholo-
gische) chemie steeds meer beoefenaars gaat tellen, het groote
belang van deze wetenschap voor de geneeskunde en het begrijpe-
lijke krachtige streven, om wat meer van de eigenlijke levenspro-
cessen te weten te komen, voeren als van zelf tot deze krachtige
beoefening. Er is dan ook wel geen tak van wetenschap, die in
den tegenwoordigen tijd over de geheele beschaafde wereld met
zoo groote kracht wordt beoefend als de physiologische chemie.
Hoevele hoogst belangrijke ontdekkingen zijn dan ook op haar ge-
bied den laatsten tijd niet gedaan! Denken wij slechts aan de
groote vondsten op het gebied van de inwendige afscheiding. Op
de ontdekking van het hormoon van de bijnieren en de kunstmatige
bereiding daarvan zijn in den laatstén tijd nieuwe hoogst gewich-
tige vondsten gevolgd. Uit de schildklieren heeft men een stof kun-
nen bereiden, waarvan wel niet zeker is. dat deze organen deze stof
als zoodanig afstaan, maar waarvan toch op goede gronden kan
worden aangenomen, dat zij dan toch het werkzame bestanddeel van
de inwendige afscheiding van de schildklieren uitmaakt. De samen-
stelling van deze stof, thyroxine, heeft men kunnen ontwarren en
het is reeds gelukt aan George Barger en Charles
Robert Harington, thyroxine kunstmatig te bereiden. De
stof die door de epitheellichaampjes wordt afgescheiden, wordt
afgestaan aan het bloed, heeft men ook reeds in zuiveren toestand
kunnen afzonderen, waarbij zij bleek groote werkzaamheid te be-
zitten en in zeer kleine hoeveelheden het kalkgehalte van het bloed
te kunnen vergrooten. Zeer waarschijnlijk zal het niet lang meer
duren, of ook de samenstelling van deze stof zal geheel bekend zijn
en wellicht kan men dan ook deze stof kunstmatig in het Labora-
torium bereiden. Het onderzoek naar de werking en chemische ge-
aardheid van andere klieren met inwendige afscheiding is in tal
van Laboratoria over de geheele wereld in vollen gang. Den laatsten
tijd heeft men zich in het bijzonder met de hypophysis en de ge-
slachtsorganen, vooral de vrouwelijke, beziggehouden en naar het
zich laat aanzien, is men op den weg, die naar de volledige kennis
van de werking en de chemische samenstelling der hormonen ook
van deze organen leidt, reeds ver gevorderd.

rijke vorderingen gelnaakt. Tal van hoogst belangwekkende bij-
zonderheden zijn in den loop der laatste jaren aan den dag getre-
den: denken wij slechts aan de uitgebreide onderzoekingen omtrent
de beteekenis van anorganische bestanddeelen van het voedsel,
waarbij om een greep uit de vondsten te doen, de onmisbaarheid van
koper, zij het ook in zeer kleine hoeveelheden, gebleken is. Dit koper
schijnt voor de vorming van de roode bloedkleurstof, die voor zoo-
ver wij weten bij menschen en zoogdieren geen koper bevat, vol-
strekt onmisbaar te zijn.

Denken wij verder aan de niet minder uitgebreide onderzoekingen
over de beteekenis en den chemischen aard van de bijkomstige voe-
dingsstof. Naar het zich laat aanzien, zal het ook niet zoo heel lang
meer duren, of verschillende van deze bijkomstige voedingsstoffen
zullen wat hun chemische geaardheid betreft geheel bekend zijn en
wellicht kunstmatig kunnen worden bereid. Met de bijkomstige
voedingsstof D. schijnt men in dit opzicht reeds een heel eind op
weg te zijn. Deze stof, de z.g. antirachitische stof, schijnt door
bestraling met ultra-violet licht van bepaalde golflengte uit een
Sterine te kunnen worden gevormd. Wat de bijkomstige voedings-
stof A. betreft, ook deze schijnt men reeds in zuiveren toestand te
hebben kunnen afzonderen en volgens de laatste onderzoekingen
zou zij in het lichaam uit Carotine kunnen ontstaan. Bij deze onder-
zoekingen is nog eens weer zeer duidelijk de macht van het kleine
gebleken. Van de meest zuivere bereidingen van Carotine of van
de stof A. zijn slechts zeer kleine hoeveelheden \'s daags bij het
voedsel noodig en wanneer men nu in aanmerking neemt, dat het
niet onwaarschijnlijk is, dat die meest zuivere bereiding toch nog
slechts voor een klein gedeelte uit de eigenlijke werkzame stof
bestaat, volgens sommige onderzoekers slechts voor enkele pro-
centen, dan zou men tot het besluit komen, dat wellicht een kleine
fractie van een milligram van deze stof per dag voldoende is en dat
bij het ontbreken van deze uiterst kleine hoeveelheid het lichaam
na eenigen tijd onherroepelijk te gronde gaat.

Het behoeft geen betoog, dat deze onderzoekingen ook voor de
geneeskunde van het allerhoogste belang zijn. Neemt men nu daarbij
nog in aanmerking, dat in den loop der laatste jaren de werk-
wijzen van onderzoek van bloed en andere lichaamsvloeistoffen, van

weefsels, van organen door zeer krachtigen arbeid in tal van labo-
ratoria over de geheele wereld in zeer sterke mate zijn verbeterd en
verfijnd, in het bijzonder ook in die richting, dat het onderzoek met
uiterst kleine hoeveelheden, die zonder moeite en bezwaar steeds
gemakkelijk te verkrijgen zijn, kan worden uitgevoerd, dan behoeft
het geen verwondering te geven, dat in den laatsten tijd weer meer
en meer een innige samenwerking tusschen geneeskundige weten-
schappen en ook geneeskunst en physiologische chemie ontstaan is.

Begrijpelijkerwijze is die samenwerking wel in de eerste plaats
met de inwendige geneeskunde tot stand gekomen, maar toch over
de andere gebieden der geneeskunde breidt de samenwerking zich
ook meer en meer uit.

Ook op het gebied der heelkunde wordt meer en meer de betee-
kenis van een grondige kennis van de physiologische (en natuurlijk
de daaraan zich aansluitende pathologische) chemie gevoeld.

In de eerste plaats maakt men begrijpelijkerwijze ook in de heel-
kunde meer en meer gretig gebruik van de zooveel verbeterde en
verfijnde wijze van onderzoek, zoodat men veel meer dan vroeger
er toe overgaat, het met het oog op een voor te nemen heelkundigen
ingreep benoodigde vooronderzoek zelf te verrichten. Het komt
thans wel niet meer voor, dat men bij den heelkundigen ingreep
voor ernstige verrassingen komt te staan, omdat niet voldoende was
onderzocht, of de lijder bij voorbeeld ook aan stofwisselingsstoornis
leed, die zonder nauwlettende behandeling den overigens wellicht
van betrekkelijk geringe beteekenis zijnden heelkundigen ingreep
tot een hoogst gevaarlijke zaak maakt. Het behoeft niet te worden
uiteengezet, hoe zeer het gewenscht, ja noodzakelijk is, dat de heel-
kundige op dit gebied voldoende thuis is en niet genoodzaakt is,
op de uitkomsten van het onderzoek en de adviezen van anderen
af te gaan.

Maar behalve het toepassen van deze nieuwe onderzoekingswij-
zen blijkt hoe langer hoe meer de physiologische chemie ook in
andere opzichten voor de heelkunde van groote beteekenis te zijn.
Van de verschillende gebieden van de practische geneeskunde heeft
een tijd lang de heelkunde wel een zeer bij zonderen vooruitgang te
boeken gehad. Deze zoo krachtige ontwikkeling en vooruitgang had
verschillende oorzaken, zeer gewichtige oorzaken waren de ontwik-

keling van de antisepsis (Josef Lister, 1827—1912) en daar-
na ook van de asepsis en vervolgens de ontwikkeling van de alge-
meene en de plaatselijke gevoelloosheid. Door de toepassing van
deze nieuwere beginselen kon de heelkunde zich eerst recht ont-
wikkelen en konden hare werkwijzen worden verbeterd en verfijnd.
Natuurlijk kwamen haar de groote ontwikkeling van de anatomie
en Physiologie ten goede, alsmede de groote ontwikkeling op het
gebied van de techniek en de te gebruiken instrumenten. Het laat
zich nu echter verwachten, dat verdere groote vooruitgang zal kun-
nen worden bereikt door gebruik te maken van de uitkomsten van
het onderzoek op physiologisch chemisch gebied. Er zijn reeds aan-
wijzingen genoeg, die er op wijzen, dat deze veronderstelling niet
te gewaagd is.

Een enkel voorbeeld. In 1904 beschreef M. A s k a n a z y het
voorkomen van een woekering der epitheellichaampjes bij een lijder
aan ostitis fibrosa. Daarna zijn herhaaldelijk door anderen vergroo-
tingen dezer orgaantjes bij beenziekten, ostitiden, osteomalacic, ra-
chitis, gevonden. Men meende in deze vergrootingen veelal een
verschijnsel van secundairen aard, een „compensatorische hyper-
trophicquot; te moeten zien. Echter zagen F. M a n d e 1 en na hem
anderen snelle klinische verbetering na wegnemen van parathyreoid
adenoom bij lijders aan ostitis fibrosa (cystica). Het scheen dus, dat
overmatige inwendige afscheiding der epitheellichaampjes niet het
pevoip IS Yäii, xaäar dé ooxzaak óer heenweehe)z}e)(tej]. ]/i djf )aaT
(1930) verscheen nu een mededeeling van H. L. J a [ [ e,
A. Bodansky en J. E. Blair, waaruit blijkt, dat het dezen
onderzoekers gelukt is, door inspuiting van de stof, die door de
epitheellichaampjes aan het bloed wordt afgestaan en die door
sommigen tegenwoordig parathormoon wordt genoemd, bij Guinee-
sche biggetjes ostitis fibrosa te verwekken.

Het is thans wel als zeker te beschouwen, dat het hormoon van
de epitheellichaampjes kalk los maakt uit het beenweefsel en dat
op deze wijze het kalkgehalte van het bloed grooter wordt en even-
eens de afscheiding van kalk in de urine. Want inderdaad Vicett
men gevonden, dat onder den invloed van dit hormoon de afschei-
ding van kalk niet af- maar toeneemt cn het grooter worden van
het kalkgehalte van het bloed is dus niet het gevolg van een terug-

houden van kalk in het lichaam, maar van een versterkt losmaken.
Het gelukt echter bij verschillende diersoorten in het geheel niet
even gemakkelijk, door inspuiting van uittreksel van epitheellichaam-
pjes het kalkgehalte van het bloed te vergrooten en men heeft
V/el gesproken van een min ofquot; meer sterke „immuniteitquot; bij sommige
dieren tegen het parathormoon. Deze verschillen in gevoeligheid
schijnen met de voeding samen te hangen, want planteneters blij-
ken veel minder gevoelig voor dit hormoon dan vleescheters. Men
kan dan ook b.v. bij den hond niet al te groote hoeveelheden in-
spuiten, maar het Guineesche biggetje kan veel grootere hoeveel-
heden verdragen. Jaffe, Bodansky en Blair behan-
delden een groot aantal van deze biggetjes met groote hoeveelheden
parathormoon en daarbij ontwikkelde zich regelmatig een ziekte-
beeld, volkomen beantwoordende aan dat van ostitis fibrosa. Werd
het parathormoon enkele dagen onthouden, dan vormde zich op tal
van plaatsen door osteoblasten nieuw beenweefsel. Het lijdt dus wel
geen twijfel, dat door overmatige afscheiding der epitheellichaampjes
het ziektebeeld der ostitis fibrosa tot ontwikkeling kan komen en
men kan veronderstellen, dat de gevoeligheid van verschillende
menschen voor het parathormoon door verschillende oorzaken, ook
b.v. door den aard van het voedsel, zeer groote verschillen kan
vertoonen. Bij sommige menschen met al te rijkelijke inwendige
afscheiding van de epitheellichaampjes zou het dus misschien ge-
makkeUik tot Ket oatataan. vaa oat{t{a (IhtoBa kunnen, konve^n cn
dtt (\\(i(ilfe.u\\\\dv9lt;i zm, dc^^ï vavL dt?.^ vjal^n^Ka^t^ g^btuik u mak^^v,
door gedeeltelijk-wegnemen der ep\\t\\ieellicViaamp)es verbetering kun-
nen brengen.

Wij zouden reeds meer voorbeelden kunnen noemen, maar willen
dit niet doen. Uit dit eene voorbeeld blijkt reeds voldoende hoe zeer
ook in de heelkunde de physiologische chemie meer en meer een
belangrijke plaats zal gaan innemen.

Het is bekend, hoe in het laatst der 19de eeuw zich weder een
nieuwe tak in de chemie ontwikkeld heeft. Onder den invloed van
een aantal onderzoekers, waaronder onze landgenoot J. H. van

\'t H O f f een zeer voorname pJaats inneemt, ontstond, wat men
noemde de physische chemie, of later algemeene chemie. Hoezeer
de chemie vooruitgegaan is door de toepassing van de vondsten

op het gebied der natuurkunde en door toepassing van de physische
denkwijze in het algemeen, is voldoende bekend.

De chemie is daardoor in geheel andere banen geleid en in allerlei
richtingen heeft het inzicht zich op vroeger nooit gedachte wijze
kunnen verruimen.

Het spreekt vanzelf, dat ook de geneeskunde weder in hooge
mate gebaat zal worden door deze nieuwe beschouwingen en uit-
komsten. Men weet, dat de eerste, die beschouwingen uit de phy-
sische chemie op geneeskundig gebied heeft toegepast. H. J.
Hamburger is geweest. Hij immers was het, die de bekende
proeven van Hugo de Vries over plasmolyse nabootste, door
gebruik te maken van roode bloedlichaampjes.

Deze proeven van Hamburger zijn het uitgangspunt ge-
weest van een groote reeks van onderzoekingen, door onzen land-
genoot met zijne vele medewerkers in den loop van vele jaren
verricht.

Zij zijn ook het uitgangspunt geweest voor het schrijven van het
werk: „Osmotische Druck und lonenlehre in den medizinischen
Wisschenschaftenquot;. zugleich Lehrbuch physikalisch-chemischer Me-
thoden, welk boek bij zijn verschijnen (1902) veel opgang maakte
en over de geheele wereld verbreid is. In dit boek kan men reeds
zien, hoe zeer reeds in dien tijd de algemeene chemie zich een
belangrijke plaats had verworven in de geneeskundige wetenschap.
En hoeveel arbeid is er sinds dien tijd op dit gebied verder verricht!

Heel veel is zeker ook nog te verwachten van de toepassing van
den jongsten tak van de physische chemie, n.1. de colloïdchemie. Een
denkbeeld van de beteekenis van de chemie der colloïdale stoffen
kan men krijgen in het boek van Rudolf Höber: „Physika-
lische Chemie der Zelle und der Gewehequot; (1926) en in het boek
van H. B e c h h O 1 d, {Frankfurt aM.): „Die Kolloide in Biologie
und Medizinquot; (1929).

De toepassing van de uitkomsten der physische chemie in de
biochemie en de geneeskunde heeft in velerlei richting uiterst vrucht-
baar gewerkt. De leer van de osmotische drukking, van het che-
misch evenwicht, de theorie van Svante Arrhenius over
electrolyten, om maar enkele voorbeelden te noemen, hebben ook
in de geneeskunde tot geheel nieuwe inzichten geleid. Wat deze

laatste theorie betreft, is ook vooral van groote beteekenis de ont-
dekking, dat ook water zelf een electrolyt is. Water is ook bij
gewone temperaturen, al is het dan ook maar voor een uiterst klein
gedeelte, in ionen gesplitst. Deze ionen van het water, de water-
stof- en de hydroxylionen hebben nu niet alleen in chemisch opzicht,
maar ook en zelfs in zeer sterke mate in biologisch opzicht een
zeer bijzondere eigenschap. Het zijn deze ionen, die de reactie van
een waterige oplossing bepalen. Nu was het al zeer lang bekend,
dat de reactie van de waterige oplossingen voor de zich daarin
afspelende chemische reacties bijna steeds van de grootste beteeke-
nis is en ook was het reeds geruimen tijd bekend, dat deze reactie
voor de levensprocessen van het grootste belang is. Vóór de ont-
wikkeling van de theorie van Svante Arrhenius had men
evenwel omtrent het wezen der reactie van waterige vloeistoffen
slechts nevelachtige voorstellingen. Door de uiteenzettingen van
de theorie der electrolytische dissociatie en der ionen werd de zaak
op eenmaal glashelder. Het zijn de H-ionen met hun zeer bijzondere
eigenschappen, wat bewegelijkheid en adsorptievermogen betreft,
die zure reactie, de OH-ionen met eveneens zeer bijzondere eigen-
schappen, die de dragers van de alcaliteit van een oplossing zijn.
Het was wel van te voren te verwachten, dat de beteekenis van
deze ionen van het water, de vloeistof, waaraan het leven op aarde
gebonden schijnt, voor de levensprocessen een zeer bijzondere zou
zijn, maar wat men omtrent deze beteekenis reeds gevonden heeft,
heeft zeker alle verwachtingen nog overtroffen. De toestand, waarin
de bestanddeelen van de levende stof, de eiwit-stoffen en de lipoïde-
stoffen, in de waterige omgeving zich bevinden, is in zeer sterke
mate afhankelijk van de reactie, d.w.z. van de concentratie van de
ionen van het water en het functioneeren van deze bestanddeelen
is zonder twijfel daar eveneens van afhankelijk. De werking der
voor de levensprocessen zoo uiterst gewichtige enzymen is ge-
bleken ook weder zeer fijn door de reactie te worden geregeld en
een verandering in de reactie van de waterige vloeistof, waarin de
levende stof zich bevindt, moet dan ook van den grootsten invloed
zijn op de levensprocessen. Deze invloed heeft men bij ééncellige
organismen dan ook zeer duidelijk kunnen vaststellen. De hoogere
organismen streven er naar, de concentratie der ionen van het water

in hun bloed en in hun weefselvochten zooveel mogelijk stand-
vastig te houden. Daarvoor staan dezen hoogeren organismen tal
van middelen ten dienste. Deze middelen zijn noodig, want juist
door de levensprocessen ontstaan voortdurend stoffen met zure,
soms ook met alcalische eigenschappen, die dus de normale reactie
van de lichaamsvloeistoffen zouden dreigen te verstoren. Door de
verweermiddelen van het organisme wordt echter het evenwicht
bewaard en blijft de normale voor de levensprocessen gunstige
reactie met slechts zeer kleine schommelingen gehandhaafd. Ontel-
bare onderzoekingen omtrent de reactie van het bloed en van de
weefselvochten en lichaamsvochten in het algemeen zijn begrijpe-
lijkerwijze reeds gedaan, sinds door R. H ö b e r voor het eerst de
nieuwere physisch-chemische werkwijzen voor het onderzoek naar
de werkelijke concentratie der ionen van het water werden toegepast
(1900). De moeilijkheden zijn evenwel bij deze hchaamsvloeistoffen,
maar vooral bij het bloed, zeer groot, en men heeft dan ook sinds
deze eerste onderzoekingen op tal van wijzen getracht het doel te
bereiken. Over deze moeilijkheden zal in het volgende hoofdstuk
nog nader worden gesproken, maar hoewel dan misschien nog niet
volkomen zekerheid bestaat omtrent de volstrekte waarde der ver-
kregen uitkomsten, zijn wij toch door de reeds gedane onderzoekin-
gen tamelijk goed ingelicht omtrent de schommelingen, die zich in
de concentraties der ionen van het water bij normale en ook bij
ziekelijke toestanden in de lichaamsvloeistoffen voordoen.

Reeds langen tijd heb ik mij bijzonder aangetrokken gevoeld tot
de studie van de beteekenis der physiologische chemie voor de
heelkunde en deze studie werd voor mij nog aantrekkelijker, daar
ik in de cliniek over talrijke hulpmidden kon beschikken, welke voor
chemisch onderzoek onontbeerlijk zijn. In de eerste plaats stelde
ik bijzonder belang in de vraag, in hoeverre ook voor de heelkunde
het onderzoek naar de concentraties der ionen van het water in de
lichaamsvloeistoffen van beteekenis is. Het scheen mij toe, dat
hoewel hieromtrent ook al reeds vele onderzoekingen gedaan zijn,
het zeer wenschelijk zou zijn, nog eens een onderzoek daarnaar in
te stellen.

Het onderwerp scheen mij belangrijk genoeg toe en daarenboven
zijn de vroegere onderzoekingen van anderen niet steeds met de

beste en meest betrouwbare werkwijzen uitgevoerd en het onder-
zoek naar de reactie van de lichaamsvloeistoffen en vooral van het
bloed is, zooals ik reeds zeide, bijzonder moeilijk.

In het Laboratorium voor Psysiologische chemie was ik daaren-
boven in de gelegenheid, de tot dusver gebruikelijke werkwijzen wat
de betrouwbaarheid van de uitkomsten betreft, te controleeren met
de allernieuwste werkwijze op dit gebied, voor bloed wellicht de
eenige, die tot werkelijk betrouwbare uitkomsten leidt, n.1. die,
waarbij gebruik wordt gemaakt van de z.g. glas-electrode.

In de volgende hoofdstukken worden de gang van het onder-
zoek en de uitkomsten besproken.

Iets omtrent de tegenwoordige opvattingen over den aard van
waterige oplossingen.

Onze tegenwoordige opvattingen omtrent den aard van waterige
oplossingen hebben zich langzamerhand ontwikkeld.

Lang geleden nam men aan (Bergmann, 1775), dat de
chemische omzettingen volledig afloopen in den zin van de grootste
chemische affiniteit. Claude Louis Berthollet (1748—
1822), die vooral bekend is geworden door zijne onderzoekingen
over de chemische affiniteit, waarvan hij de uitkomsten in zijn
„Essai de statique chimiquequot; (Parijs, 1803) samenvatte, van welk
werk Wilhelm Ostwald zegt, dat het tot die werken be-
hoort, die indertijd zeer veel geprezen en zeer weinig gelezen wer-
den, verdedigde reeds andere opvattingen. Eerst in veel lateren
tijd heeft men de beteekenis van B e r t h o 11 e t\'s beschouwingen
beter leeren inzien. Berthollet zag reeds zeer goed in, dat
chemische reacties niet volkomen afloopen in den zin van de grootste
chemische affiniteit, maar eerst veel later zouden deze begrippen
scherper worden uitgesproken en algemeen ingang vinden. In 1864
verschenen de „Studier over Äffinitetenquot; van Cato Maximi-
lian Guldberg en Peter Waage en sinds dien tijd zijn
de omkeerbare chemische reacties en het chemisch evenwicht lang-
zamerhand algemeen bekende begrippen geworden.

J. H. van \'t Hof f gaf in 1877 de theoretische afleiding van
gen over op-^^ zoogenaamde wet van de massa-werking, zooals die door
lossingen. Guldberg en Waage was opgesteld.

Groot opzien verwekte dan verder de verhandeling van J. H.
van \'t Hoff, verschenen in 1887, waarin deze onderzoeker
mededeelde, overeenkomsten te hebben gevonden tusschen de
grootte van de osmotische drukking van een in water opgeloste stof
en den gasdruk, welke deze stof bij dezelfde temperatuur in gas-
toestand zou ontwikkelen. Naar aanleiding van deze beschouwingen

van van \'t Hoff is een haast onoverzienbare reeks verhande-
lingen verschenen. \'

Bij het proefondervindelijk onderzoek vond men voor de grootte
van de osmotische drukking in oplossingen van ureum, suikers en
een aantal andere stoffen waardes, die met de beschouwingen van
van \'t Hoff overeenkomen. Maar onderzocht men oplossingen
van zouten, zuren of ook wel basische stoffen, onderzocht men dus
oplossingen, die den electrischen stroom gemakkelijk geleiden, dan
vond men voor de grootte van de osmotische drukking veel te groote
waardes. Deze te groote waardes vindt men niet alleen door on-
middellijke meting met den osmometer, maar ook wanneer men de
osmotische drukking afleidt uit de grootte van de kookpuntsver-
hooging of van de vriespuntsverlaging van de oplossing. De grootte
van de waterdampspanning van oplossingen, die den electrischen
stroom geleiden, vertoont dan ook evenzeer afwijkingen van wat
men volgens den regel van van \'t Hoff zou moeten verwach-
ten. Aanvankelijk meende men al deze afwijkingen aan fouten bij
Beschouwin- het onderzoek te moeten toeschrijven, maar door J. F. E ij k m a n
Srnl^s^ve^^^ Svante Arrhenius kon dit vermoeden al spoedig als
electrolyten. onjuist worden aangetoond. Door verschillende veronderstellingen
trachtte men toen de verschijnselen te verklaren, b.v. door de ver-
ondersteUing, dat de opgeloste stoffen in verschillende mate water
zouden binden, hydraten vormen. De veronderstelling van Svante
Arrhenius en J. H. van \'t Hoff, dat de moleculen van de
stoffen, die in waterige oplossing den electrischen stroom gemak-
kelijk geleiden, voor een aanzienlijk gedeelte uiteen zouden zijn
gevallen in electrisch geladen deeltjes, ionen, vond aanvankelijk
zeer weinig geloof. Het scheen onaannemelijk, en met het oude
chemische gevoel niet overeen te brengen, dat juist de z.g. hechtste
verbindingen, zooals zoutzuur, kaliumhydroxyde e.d. zich in wate-
rige oplossing weder zoo gemakkelijk zouden splitsen. Wij weten,
dat langzamerhand de z.g. theorie der electrolytische dissociatie
algemeen aangenomen is moeten worden. Volgens deze theorie zijn
er stoffen, die slechts geringe neiging hebben in oplossing in ionen
Zwakke en uiteen te vallen, zwakke electrolyten, zooals azijnzuur en verder
electrolyten. ^\'^ctrolyten, maar die in sterke mate uiteenvallen, zooals zoutzuur
en andere sterke zuren en basen en de meeste zouten, deze vormen

sterke electrolyten. Hoe meer de oplossing van een zwakken electro-
lyt verdund wordt, hoe meer de moleculen uiteenvallen, bij oneindig
groote verdunning zouden alle electrolyten. ook de meest zwakke
volkomen uiteen zijn gevallen. Bij een bepaalde sterkte der oplos-
smg stelt zich een bepaald evenwicht in bij bepaalde temperatuur,
welk evenwicht men aanneemt te kunnen worden afgeleid met be-
hulp van de beschouwingen van C. M. Guldberq en P
W a a g e.

Nemen wij als voorbeeld den zwakken electrolyt azijnzuur het-
welk dus volgens de volgende vergelijking uiteenvalt en in een
evenwichtstoestand met zijn ionen treedt:

dan kunnen wij op dit evenwicht den z.g. regel van de massa-
werking toepassen en komen dan tot de volgende vergelijking:

waarin door de teekens in de vierkante haken de concentraties
worden uitgedrukt, d.w.z. het aantal grammoleculen of gram-ionen
per Liter. De K is een constante, de z.g. ontledingsconstante van
het azijnzuur, afhankelijk van de temperatuur.

Verschillende onderzoekers, waaronder in de eerste plaats W i 1-
h e 1 m O s t w a 1 d genoemd moet worden, hebben van zeer vele
electrolyten het electrisch geleidingsvermogen bij allerlei concentra-
ties onderzocht, waarbij blijkt, dat bij zwakke electrolyten de uit-
I komsten aan de verwachtingen beantwoorden. Bij sterke electrolyten
^ werden afwijkingen gevonden, waarover straks nog even zal wor-
1 den gesproken.

Waterstof, toch geen electrolyten meer kon aannemen, den electrischen stroom
lonen-con- nog eenigszins geleidt,
centratie. cnbsp;1 1

F, Kohlrausch en Ad. H e y d w e i 11 e r\') onder-
dl. t\' W bï ^ « \' ^ \'\' - ^ quot; \' W . e d e . a „ „ s

zochten het electrisch geleidingsvermogen van het met den meesten
zorg gezuiverde water en konden daaruit berekenen, hoe groot het
gehalte van zuiver water en zijn ionen is. Deze ionen zijn de water-
stofionen en de hydroxylionen. Ook het water zelve zou dus een
electrolyt zijn, welke eenigszins, hoewel slechts voor een uiterst klein
deel, in zijn ionen uiteenvalt. Bij een bepaalde temperatuur stelt er
zich dus weder een evenwicht in tusschen de gehaltes van de vloei-
stof aan watermoleculen en waterstof- en hydroxylionen. De ver-
gelijking, die het evenwicht voorstelt, is dus:

Passen wij ook op dit evenwicht den regel van de massa-werking
van C. M. Guldberg en P. Waage toe. dan komen wij
tot de volgende vergelijking:

Nu bleek al zeer spoedig, dat slechts een zoo klein gedeelte van
het water bij gewone temperaturen uiteen is gevallen, dat daardoor
het gehalte van de vloeistof aan watermoleculen niet noemenswaard
verandert. Wij kunnen dan ook zonder daarbij ook maar eenigs-
zins een fout te maken, die in aanmerking zoude komen, het geheele
linker gedeelte van de laatste vergelijking bij bepaalde temperatuur
als standvastig beschouwen, waaruit dus onmiddellijk volgt, dat
ook het rechter gedeelte van de vergelijking een standvastige waarde
voorstelt. Met andere woorden, bij bepaalde temperatuur is in water
het product van de gehaltes aan waterstof- en hydroxylionen stand-
vastig en niet alleen in zuiver water moet dit het geval zijn, maar
ook in alle waterige oplossingen van zoodanigen aard, dat daarin
het evenwicht tusschen water en zijn ionen niet van aard verandert,
hetgeen in verdunde oplossingen in het algemeen wel het geval zal
zijn. Wij kunnen dus in het algemeen zeggen, dat in waterige vloei-
stoffen, waarin de concentratie van de opgeloste stoffen niet al te
groot is, het product van de concentraties van de waterstof- en
hydroxylionen bij bepaalde temperatuur een bepaalde en standvas-
tige waarde zal bezitten.

centratie. ionen, waarin het water uiteen kan vallen, hebben voor deze levens-
processen zoo groote beteekenis, dat het zeker van zeer groot belang
moet worden geacht, het evenwicht tusschen water en zijn ionen
bij de voor ons in aanmerking komende temperaturen nauwkeurig
te kennen. Voor het onderzoek naar de grootte van genoemd pro-
duct staan ons verschillende middelen ten dienste. In de eerste plaats
kunnen wij uit het geleidingsvermogen voor den electrischen stroom
van zuiver water bij bepaalde temperatuur de concentratie der
hydroxyl- en waterstofionen afleiden. In de tweede plaats kunnen
wij het beoogde doel bereiken door in zuiver water een nauwkeurig
bekende hoeveelheid van b.v. natriumhydroxyde op te lossen. Door
middel van de meting van het geleidingsvermogen van oplossingen
van natriumhydroxyde kunnen wij den graad van splitsing van
dezen electrolyt berekenen en kennen daarmede dus de concen-
tratie der hydroxylionen. Wanneer wij nu daarnevens de concen-
tratie der waterstofionen zouden kunnen vaststellen, dan ware
daarmede de grootte van het bovengenoemde product bekend.

Ook daarvoor zijn in den loop van den tijd verschillende werk-
wijzen uitgedacht. De oudste van deze is indertijd (1884) op aan-
wijzing van Wilhelm Ostwald door F. Alb in H o f f-
mann^) uitgewerkt en berust daarop, dat de snelheid, waarmede
rietsuiker wordt ontleed in druiven- en vruchtensuiker, afhankelijk
is van de concentratie der waterstofionen. Door meten van de ont-
ledingssnelheid der rietsuiker kan men tot de concentratie der water-
stofionen besluiten. Nog van verschillende andere chemische reac-
ties, waarvan de snelheid afhankelijk is van de concentratie der
ionen van het water, is gebruik gemaakt voor de meting van deze
concentratie. Aan deze werkwijzen kleven echter\' verschillende be-
zwaren, b.v. dit bezwaar, dat bij zeer kleine concentratie van water-
stofionen de snelheden der chemische reacties onmeetbaar klein
worden. Deze werkwijzen worden tegenwoordig dan ook niet meer
gebruikt. Tegenwoordig gebruikt men voor deze metingen verschil-

lende vormen van electrodes en verder indicatoren. De electrodes,
lt;iie men tegenwoordig voornamelijk gebruikt, zijn de waterstof-
electrodes, de chinhydron-electrodes en de glas-plectrodes. Over
lt;le metingen met deze electrodes zal later nog worden gesproken.
Het gebruik van indicatoren dateert vooral sedert de onderzoekingen
^an H. FriedenthaF) en van E d. Salmquot;).

Over de werkwijzen met indicatoren, die eveneens door mij toe-
gepast zijn. wordt later nog gesproken.

Door de toepassing nu van deze verschillende werkwijzen is men
gekomen tot een zeker vrij juiste kennis van de grootte van het
product van de waterstof- en hydroxylionen. Deze grootte is zeer
afhankelijk van de temperatuur, de splitsing van het water neemt
bij stijgende temperatuur zeer toe. Bij 18° kan men voor dit pro-
duct aannemen de waarde 0,617 X 10-14, bij 37° 2,571 X lO-i-i.

In zuiver water en in neutraal reageerende oplossingen is de con-
^ntratie der waterstofionen even groot als die der hydroxylionen.
Deze concentratie is dus bij 18° 0,785 X 10-7 en bij 37° 1,603 X
10-7. S. P. L. Sörensen heeft in 1909 voorgesteld, om de
concentratie der waterstofionen van oplossingen uit te drukken met
behulp van hare logarithmes met het negatieve teeken In neu-
traal reageerende waterige vloeistof kan de concentratie der water-
stofionen worden voorgesteld bij 18° door het getal 7.105 en bij
37° door 6,795. Deze concentratie der waterstofionen duidt S ö-
I en sen aan door het teeken pj^. Bij 18° hebben alle waterige
vloeistoffen, waarvan de pj^ kleiner is dan 7.105 een zure reactie,
de concentratie der waterstofionen is grooter dan die der hydroxyl-
ionen. Is de py^ grooter dan 7,105. dan reageert de vloeistof alca-
6 795nbsp;^^^^^^^^ ^^ vloeistof zuur, wanneer pj^ kleiner is dan

Tevens is het duidelijk, dat men de reactie van alle waterige vloei-
stoffen kan aanduiden door de pj^. Ook de meest alcalische vloei-

stoffen bevatten steeds nog waterstofionen, al is hun concentratie
zeer klein en door de p^ is de concentratie der hydroxylionen
eveneens bepaald.

Boven is reeds vermeld, dat indertijd weldra afwijkingen waren
gevonden van de waarden voor de osmotische drukking, de water-
dampspanning, de kooktemperatuur en het vriespunt, zooals deze
verwacht konden worden volgens de beschouwingen van J. H.
van \'t Hoff. en dat deze afwijkingen in het bijzonder betroffen
geconcentreerde oplossingen en vooral oplossingen van electrolyten.
Ook is er reeds op gewezen, dat de aanvankelijke veronderstelling,
dat men hier met waarnemingsfouten te doen zou hebben, weldra
afdoende kon worden weerlegd door J. F. E ij k m a n en S v a n t e
Arrhenius. Voor zoover de oplossingen van electrolyten be-
treft, gaf de veronderstelling van Svante Arrhenius en
J. H. van \'t Hoff, dat de moleculen van de stoffen, die in
waterige oplossing den electrischen stroom gemakkelijk geleiden,
voor een aanzienlijk gedeelte uiteen zouden zijn gevallen in elec-
trisch geladen ionen, weldra tot zekere hoogte althans een bevredi-
gende verklaring van de afwijking. Voor de afwijkingen, gevonden
in de geconcentreerde oplossingen van niet-electrolyten, heeft men
ook langs verschillende wegen verklaringen gezocht. Daarmede
zullen wij ons hier echter niet bezig houden, omdat zij voor de be-
handeling van ons onderwerp van weinig beteekenis zijn.

Wat de oplossingen van electrolyten betreft, bleken de gevon-
den waardes van de osmotische drukking, de waterdampspanning
en de hier mede samenhangende kookpuntsverhooging, alsmede de
vriespuntsverlaging in oplossingen van zoogenaamde zwakke elec-
trolyten in overeenstemming te brengen met de opvattingen van
Arrhenius en van van \'t Hoff. Onder zwakke electrolyten
heeft men dan te verstaan die stoffen, die slechts in geringe mate
in oplossing in ionen uiteenvallen, zooals z.g. zwakke zuren, azijn-
zuur, koolzuur en vele andere. In de vergelijking voor de splitsing
van het azijnzuur

is dan de K, de z.g. dissociatie-constante, zeer klein. Voor oplos-
singen van sterke electrolyten werden echter in verschillende op-

ziehten afwijkingen gevonden, die men langen tijd niet goed heeft
kunnen begrijpen. Sterke electrolyten zijn dan electrolyten. die in
zeer sterke mate in ionen uiteen zijn gevallen, zooals de sterke
minerale zuren en vrijwel alle zouten.

Wanneer men het geleidingsvermogen voor den electrischen
stroom van een oplossing van een sterk mineraal zuur, b.v. zoutzuur
van een bepaalde concentratie meet, dan kan men de mate, waarin
het zoutzuur in ionen uiteen is gevallen, den zoogenaamden electro-
lytischen dissociatie-graad, gemakkelijk daaruit afleiden. Men kan
namelijk het geleidingsvermogen bij volledige dissociatie berekenen,
omdat men het geleidingsvermogen, dat elk ion te voorschijn roept
uit andere waarnemingen kent. De waarde voor het geleidings-
vermogen bij bepaalde concentratie, zooals dat gevonden is. ge-
deeld door het geleidingsvermogen, dat zou gevonden worden bij
volledige dissociatie, leert den dissociatie-graad kennen. En uit den
dissociatie-graad kan men dan weder tot de dissociatie-constante
van het zuur komen. Wanneer men nu dergelijke metingen doet en
de waardes, die men voor de dissociatie-constante daaruit bij ver-
schillende concentraties kan afleiden, met elkaar vergelijkt, dan vindt
men geenszins overeenkomst. Ook in andere opzichten, b.v. wat
betreft de osmotische drukking en de waterdampspanning van de
oplossingen, vindt men bij sterke electrolyten allerlei afwijkingen.

Zooals zooeven gezegd, kan men door meting van het geleidings-
vermogen van een oplossing van b.v. zoutzuur, komen tot bereke-
ning van den dissociatie-graad en als men dezen kent, kent men
dus ook de waterstofionen-concentratie.

Activiteit der Gesteld, dat men een zoutzuur-oplossing heeft van 0,1 N. sterkte,
ionen. ^^ ^^^^ ^^^^ ^^^ dissociatie-graad 0.9 vindt, dan is dus dé
waterstofionen-concentratie 0,09 Gram-ion per Liter. De p. is\'
1,046. Nu zijn er echter allerlei aanwijzingen, dat de op deze wijze
uit het geleidingsvermogen berekende pj^ niet aan de werkelijkheid
beantwoordt. Het lijdt dan ook geen twijfel meer, dat de grootte
van de waterstofionen-concentratie in oplossingen van sterke zuren
en in oplossingen van sterke electrolyten in het algemeen, zooals
die door meting van het geleidingsvermogen kan worden afgeleid,
onjuist is. In den laatsten tijd zijn dan ook door Deensche, Engel-
sche en Amerikaansche onderzoekers nieuwe beschouwingen ont-

wikkeld omtrcnt de electrolytische dissociatie van sterke electro-
lyten. In het bijzonder moeten hier de namen genoemd worden van
Niels Bjerrum en Gilbert N. Lewis. Niels
B j e r r u m heeft de meening verdedigd, dat de z.g. sterke electro-
lyten in waterige oplossing geheel uiteen zijn gevallen in ionen en
niet slechts gedeeltelijk, zooals uit metingen van het electrisch ge-
leidingsvermogen of van de osmotische drukking zou schijnen. De
gevonden afwijkingen in het electrisch geleidingsvermogen en de
osmotische drukking zouden te danken zijn aan de krachten, welke
de electrisch geladen ionen op elkaar oefenen^).

Volgens Niels Bjerrum zou dus een oplossing van b.v.
0.1 N. zoutzuur of van 0.1 N. natriumchloride volkomen in ionen
gesplitst zijn en dat het geleidingsvermogen voor den electrischen
stroom en de osmotische drukking en de waterdampspanning niet
beantwoorden aan de veronderstelling, dat het zoutzuur en het na-
triumchloride in de oplossing volkomen in ionen uiteen zijn ge-
vallen, zou toe te schrijven zijn aan de krachten, die de electrisch
geladen ionen op elkaar oefenen. G. N. Lewis en Niels
Bjerrum onderscheiden dan ook de „activiteitquot; van de ionen
van hunne concentratie. Onder activiteit moet men dan verstaan het
aandeel, dat de electrisch geladen ionen nemen aan b.v. het geleiden
van den electrischen stroom. Dit aandeel zou, wanneer de ionen door
hunne lading geen krachten op elkaar oefenen, anders zijn en
direct met hunne concentraties samen hangen. Lewis en Bjer-
rum en anderen nemen nu aan, dat de activiteit der ionen niet
gelijk is aan hunne concentratie, maar toch wel in een mathematisch
verband daarmede kan worden gebracht. De activiteit der ionen
wat betreft den invloed op de geleiding van den electrischen stroom,
hangt in het algemeen weder op andere wijze met de concentratie
samen, dan b.v. de activiteit, wat betreft het tot stand komen van

1) Niels Bjerrum, Proceedings of the seventh international congress of
applied chemistry, London. 1909, Section X; det 16. Skand. Naturforskerm0de,
Kristiania 1916, Section II; Zeitschrift für Elektrochemie, dl. 24, 1918, biz. 121
Meddelanden Frän K, Vetenskapsakademiens Nobelinstitut, dl. 5, 1919, No. ló!
Verder Gilbert N. Lewis, Proceedings of the American Academy, dl. 43
1907, biz. 259; Zeitschrift für Physikalische Chemie, dl. 61, 1907 blz. 129; The
Journal of the American Chemical Society; dl. 34, 1912, blz. 1631.

Deze vergelijking duidt dus aan, dat de activiteit der ionen wat
betreft het geleidingsvermogen een functieg is van de concentratie.
Zoo zouden wij voor het verband tusschen activiteit en concen-
tratie, wanneer wij de osmotische drukking beschouwen, kunnen
schrijven:

Het is gemakkelijk te begrijpen, dat het verband tusschen activiteit
en concentratie afhankelijk is van alle ionen, die in de oplossing
aanwezig zijn, aangezien immers alle ionen werkingen op elkaar
uitoefenen.

Deze beschouwingen zijn voor mijne onderzoekingen van zeer
groote beteekenis. Immers had ik mij tot taak gesteld, bij gezonden
en zieken onder uiteenloopende omstandigheden de reactie, dat wil
dus zeggen de concentratie der waterstof ionen en der hydroxyl-
ionen van bloed en andere lichaamsvloeistoffen te onderzoeken,
waarbij ik dan om een zoo goed mogelijk overzicht te krijgen om-
trent het ontstaan in het lichaam van stoffen met zure en ook
basische eigenschappen en vooral ook omtrent het vermogen van
het lichaam, het voor de levensprocessen gewenschte evenwicht
tusschen deze stoffen te bewaren, het bloed en de overige lichaams-
vochten op tal van andere bestanddeelen onderzocht heb. ^Vat nu
het onderzoek naar de reactie betreft, heb ik dit onderzoek voor-
namelijk langs colorimetrischen weg verricht, maar toch ook met
behulp van electrometrische methodes de betrouwbaarheid der
colorimetrische getoetst. Het werken langs colorimetrischen weg
komt hierop neer, dat men de kleur van de te onderzoeken vloeistof
na toevoeging van een geschikten indicator vergelijkt met de kleur,
die een modelvloeistof met bekende reactie na toevoeging van den
zelfden indicator aanneemt. Ook bij het meten van de reactie langs
electrometrischen weg is men genoodzaakt, de uitkomsten te be-
trekken op een uitgangsvloeistof, waarvan de waterstofionen-con-

centratie nauwkeurig bekend moet zijn. Tot dusverre werden de
reacties van de standaardvloeistoffen vastgesteld met behulp van
het geleidingsvermogen, maar wij weten nu, dat men met behulp
hiervan niet de ware concentratie der waterstofionen, maar hunne
activiteit ten opzichte van het geleidingsvermogen bepaalt. Van de
aldus gevonden waardes uitgaande, komt men dus zonder meer
niet tot de kennis van de werkelijke concentratie der waterstofionen.

Verderop zullen wij de electrometrische werkwijze ter bepaling
van de reactie nader hebben te bespreken en wij zullen dan zien,
dat het bij deze metingen ook al weder de activiteit der H-ionen
is, die het te meten potentiaal-verschil bepaalt. Maar deze activiteit
der waterstofionen is in de verschillende oplossingen niet alleen
afhankelijk van de electrische ladingen der waterstofionen zelve,
maar ook van de krachten, die uitgaan van alle andere aanwezige
ionen. Het is dus duidelijk, dat twee vloeistoffen, met geheel de-
zelfde concentratie der waterstofionen, maar verschillend wat be-
treft het gehalte aan andere ionen, bij het electrometrisch onderzoek
verschillende uitkomsten moeten geven.

activiteit en de concentratie der waterstofionen bij aanwezigheid
centra^tie^dervan verschillende electrolyten? M.a.w., kent men den aard van de
-ionen. ^^^ bovengenoemde vergelijkingen voorkomende functie. Door
Niels B j e r r u m is op grond van proefondervindelijk en theo-
retisch onderzoek de volgende vergelijking voor de waarde van deze
functie afgeleid:

Deze vergelijking stelt ons dus in staat, voor een bepaalde op-
lossing de waarde der functie te berekenen. In de vergelijking toch
is k een z.g. constante grootheid, c de algeheele concentratie van
alle ionen, p beteekent de waterdampspanning van de oplossing, po
die van zuiver water, m stelt voor het aantal watermoleculen, dat
het waterstofion heeft opgenomen. Wij zijn dus met behulp van
deze vergelijking in staat, om. wanneer althans de waarde van de
constanten in de vergelijking bekend is geworden, uit de activiteit

van het waterstofion de concentratie te berekenen en omgekeerd.
Door andere onderzoekers, zooals J. N. Bronsted^), P. D e-
bye en E. HückeP). J. N. Bronsted en Victor
K. la Mer=^). Herbert S. H a r n e d zijn vergelijkingen
van kleinere of grootere ingewikkeldheid voorgesteld, in sommige
waarvan een vrij groot aantal constanten voorkomen, waarvan de
waardes zich slechts laten schatten. Het blijkt uit het medegedeelde
wel. hoe ingewikkeld deze zaken zijn en nog moeilijker wordt het
overzicht, wanneer werkelijk, zooals vooral door J. N. B r o n s t e d
wordt vermoed®), tusschen de ionen, althans tusschen sommige
daarvan, nog specifieke werking bestaat. Wij kunnen dan ook op
het oogenblik zeker wel zeggen, dat het onmogelijk is om met behulp
van een of andere electrometrische werkwijze, die de activiteit der
waterstofionen leert kennen, te komen tot de juiste berekening van
de werkelijke concentratie dezer ionen. En evenmin zal men het
beoogde doel kunnen bereiken met behulp van colorimetrische werk-
wijzen. in de eerste plaats omdat men de juiste waarde van de
concentratie der waterstofionen in de modelvloeistof niet kent en
in de tweede plaats omdat het ook al weder de activiteit der water-
stofionen in de bepaalde te onderzoeken vloeistof is. die de kleur
van den indicator bepaalt. Het verband nu tusschen deze activi-
teiten, zooals die voor de kleuring van den indicator in aanmerking
komt en de werkelijke concentratie van de waterstofionen is, bij
den tegenwoordigen stand van onze kennis, ook al weer niet met
zekerheid te berekenen.

Wat de electrometrische werkwijze betreft, geldt geheel het-
zelfde, de werkelijke waterstofionen-concentratie is niet geheel met
zekerheid bekend, terwijl ook voor elke der te onderzoeken vloei-
stoffen het verband tusschen de waarde van de activiteit der water-

3) f • S ^^ y ^ E. H Ü c k e 1, Physikalische Zeitschrift, dl. 24, 1923, blz. 185.

stofionen, zooals die door de electrometrische werkwijze wordt ge-
vonden. met de werkelijke concentratie niet met zekerheid is op te
geven. Wij moeten dan ook wel Gilbert N. Lewis en
Merle Randall^) gelijk geven, wanneer zij zeggen, dat „at
the present time, we must conclude that the determination of the
absolute activity of the ions is an interesting problem, but one-
which is yet unsolved.quot;

Wij moeten ons er dus goed rekenschap van geven, dat de
waardes voor de concentratie der waterstofionen en dus ook der
hydroxylionen, zooals wij die langs colorimetrischen of electro-
metrischen weg trachten te vinden, zeker niet aan de werkelijkheid
beantwoorden, maar nu eens meer, dan eens minder daarvan moeten
afwijken. Voor vergelijkende onderzoekingen evenwel, vooral wan-
neer het lichaamsvloeistoffen betreft, die wat samenstelling en ge-
halte aan ionen betreft, toch binnen niet zeer wijde grenzen uiteen-
loopen, hebben de verkregen uitkomsten wel degelijk waarde.

De uitkomsten, zooals wij die langs colorimetrischen of langs
electrometrischen weg vinden, zijn dus nog gegrond op berekenin-
gen van de waterstofionen-concentratie uit het geleidingsvermogen
voor den electrischen stroom.

De waterstofionen-concentratie van het bloed en ongetwijfeld ook
van de weefselvochten ondergaat in het lichaam, zoolang het gezond
is, slechts geringe schommelingen. Dit is eigenaardig, omdat toch
voortdurend door het ontstaan van stoffen met zure of alcalische
eigenschappen deze waterstofionen-concentratie aanzienlijk zou
worden veranderd, wanneer niet het lichaam beschikte over tal van
middelen, om die waterstofionen-concentratie zooveel mogelijk stand-
vastig te houden.

Eén van deze middelen wordt gevonden in de eigenaardige wer-
king van sommige mengsels van electrolyten. Oplossingen van zulke
mengsels veranderen slechts zeer weinig van reactie, wanneer er een.
weinig zuur of alcali aan wordt toegevoegd. De mengsels vangen als
het ware den stoot op, die de reactie zou dreigen te verstoren en
door S. P. L. Sörensen zijn zulke mengsels met den naam

buffermengsels betiteld, een naam, die sinds algemeen ingang heeft
gevonden. Over de eigenaardige werking van deze buffermengsels
moge hier bij deze inleidende besprekingen reeds een en ander
gezegd worden. Later zullen wij zien, dat in bloed en weefselvoch-
ten zoodanige buffermengsels voorkomen.

Een goed denkbeeld van de werking van zulk een mengsel krijgt
men door de verschuiving van de reactie te bestudeeren, wanneer
men eenerzijds een bepaalde hoeveelheid, b.v. 100 ccM.. zoutzuur
oplossing van b.v. 0.1 N. sterkte, anderzijds 100 ccM. azijnzuur van
dezelfde sterkte titreert. De volgende figuur I geeft een voorstelling
van de veranderingen in de waterstofionen-concentratie bij toevoe-
ging van loog aan zoutzuuroplossing.

Wi) zien, dat bij toevoeging van de loog de reactie aanvankelijk
weinig verandert, totdat in de buurt van het neutrale punt plotseling
een zeer sterke verandering intreedt. De p^ wordt plotseling veel
grooter en neemt dan verder weer geleidelijk in mindere mate toe.

De volgende fig. II geeft de veranderingen in de waterstofionen-
concentratie bij toevoegen van loog aan de azijnzuuroplossing..

Het beloop van de lijn in figuur II is geheel anders dan in figuur I.
In geen enkel punt van de lijn is een zoo sterke verandering van de
reactie bij toevoeging van een kleine hoeveelheid loog te vinden,
zooals in Fig. I in de buurt van het neutrale punt. Over een aan-
zienlijk gedeelte van de lijn in fig. II is de verandering van de
pjj bij toevoeging van loog zelfs zeer gering en in dit gedeelte van
de lijn bezit het mengsel van azijnzuur en natriumacetaat dan ook
zeer duidelijk de eigenschappen van een buffermengsel.

Deze eigenaardige werking is gemakkelijk te begrijpen, immers
in het mengsel van azijnzuur en natriumacetaat bestaat een even-
wicht, hetwelk voor het vastleggen van de reactie van beteekenis is.
Het is het evenwicht, dat bestaat tusschen de ongesplitste azijn-
zuurmoleculen, de waterstofionen en de anionen van het acetaat.

Wanneer er loog aan het mengsel wordt toegevoegd, verbinden
de toegevoegde OH-ionen zich met de aanwezige H-ionen en het

evenwicht wordt daardoor verbroken. Uit het nog aanwezige onge-
sphtste azijnzuur worden dan weer opnieuw H-ionen gevormd.
Wanneer men aan het mengsel zuur zou toevoegen, zou door de
toegevoegde waterstofionen het evenwicht eveneens worden ver-
broken en zou een groot deel van de toegevoegde H-ionen zich met
de aanwezige azijnzuur-anionen tot ongesplitst azijnzuur verbinden.
Het mengsel heeft dus eigenschappen van een buffermengsel, zoo-
lang er azijnzuur en azijnzuur-anionen, d.w.z. dus acetaat, aanwezig
zijn. In het algemeen heeft een mengsel van een zwak zuur en van
een zout van dit zuur de eigenschappen van een buffermengsel. Het
buffermengsel, dat in het bloed een rol speelt, is het mengsel van
koolzuur en hydrocarbonaat. In zeer kleine hoeveelheid komen ook
phosphaten voor, het mengsel van het als zwak zuur te beschouwen
ion H2PO4 en van het zout daarvan dus b.v. NA2HPO4, heeft,
wanneer de verhoudingen gunstig zijn, ook zeer krachtige eigen-
schappen van een buffermengsel.

Colloïdale Wat wij tot hiertoe omtrent den aard van waterige oplossingen
oplossingen, hebben besproken, heeft betrekking op z.g. echte oplossingen. De
vloeistoffen, waarmede wij in de geneeskunde te maken krijgen,
zooals bloed en weefselvochten, zijn echter geen gewone echte op-
lossingen, maar vloeistoffen, waarin naast stoffen, die echt opgelost
zijn, zich andere bevinden in colloïdale oplossing. In het bloedplasma
is een groote hoeveelheid eiwit, vetachtige stoffen en vetten en ook
eenige cholesterine in een oogenschijnlijk homogene vloeistof aan-
wezig. Het is wel hoogst merkwaardig, dat deze vloeistof een zoo
homogeen uiterlijk heeft, want cholesterine is in water nagenoeg
onoplosbaar en de vetten, zeepen en phosphatides zijn toch ook
geenszins gemakkelijk in water in homogene oplossing te brengen.
Het is dus wel een buitengewoon merkwaardig samenstel van stof-
fen, hetwelk wij in het bloedplasma of bloedserum voor ons hebben.
Natuurlijk heeft men naar verklaringen gezocht en het ligt voor
de hand, in de eerste plaats te denken aan de werking van de
eiwitstoffen als beschuttende colloïdale stoffen, die de uiterst fijne
cholesterine-deeltjes zouden omhullen en op die wijze in colloïdale
oplossing houden. Ook de phosphatides zouden als beschuttende
colloïden in aanmerking kunnen komen. Er zijn echter onderzoe-

kers, die meenen, dat op deze wijze een bevredigende verklaring niet
te geven is en die op grond van hunne uitkomsten tot het besluit
zijn gekomen, dat, behalve dat de eiwitstoffen en de lipoïde-stoffen
als beschuttende colloïdale stoffen het in oplossing houden van
Cholesterine kunnen bevorderen, er toch ook een chemische verbin-
ding zou moeten worden aangenomen tusschen de genoemde stoffen
en Cholesterine.

Zoo hebben N. Troensegaard en B. Koudahl^) op
grond van hunne uitkomsten de meening verdedigd, dat Cholesterine
in de serumglobulines gebonden zou voorkomen en daar een pro-
sthetische groep van zou uitmaken. Onlangs heeft S. M. N e u-
schlosz^^) nog eens weer een onderzoek verricht omtrent den
aard van de oplossing van Cholesterine in bloedplasma. Het is hem
gebleken, dat Cholesterine in waterige oplossingen van albumine en
lecithine te meer oplost, naarmate het gehalte aan albumine en
lecithine grooter wordt. Uit dergelijke mengsels bleek lecithine met
behulp van aether niet geheel uit te schudden en wel te minder,
naarmate het gehalte aan albumine grooter wordt. Voorts kon
Neuschlosz aantoonen, dat Cholesterine in bloedplasma of
bloedserum niet aan eiwit gebonden is, in tegenstelling dus met de
meening van Troensegaard en Koudahl. Het schijnt
slechts, dat Cholesterine aan het eiwit gebonden is, wanneer men het
eiwit neerslaat met een middel, hetwelk lipoïdestoffen niet oplost,
zooals b.v. ammoniumsulfaat. Wanneer men daarentegen het bloed-
•serum met minstens 19 volumina alcohol vermengt, dan blijkt van
een dergelijke verbinding niets. De helft van het fikraat bevat dan
ook de helft van alle in het bloedserum aanwezige Cholesterine en
hierop heeft Neuschlosz zelfs een werkwijze gegrond, om het
gehalte van het bloedserum aan Cholesterine en cholesterine-esters
na te gaan. Men ziet dus. hoe ingewikkeld deze zaken zijn. Wanneer
men de eiwitstoffen samen met de lipoïdestoffen neerslaat, gaat
Cholesterine daarbij ook voor een grooter of kleiner gedeelte mede,
gebruikt men een middel, dat de lipoïdestoffen in oplossing houdt.

1)nbsp;N. T r O e n s e g a a r d en B. K o u d a h 1, Zeitschrift für Physiologische
Chemie, deel 153, 1926, blz. 111.

dat wil dus zeggen vooral de phosphatides, dan gaat cholesterine
niet in het neerslag mede. Men komt dus zeer gemakkelijk tot ver-
keerde gevolgtrekkingen en het schijnt dus wel, dat het eigenaardige
samenstel van de verschillende eiwitstoffen, vetten en vetzure zou-
ten, verder phosphatides en cholesterine elkaar in oplossing houdt,
zonder dat van bepaalde chemische verbindingen daarbij sprake
behoeft te zijn.

In dit samenstel overwegen in zeer sterke mate de eiwitstoffen
met hunne zoo bijzondere eigenschappen. Deze eiwitstoffen zijn in
het bloedplasma als emulsoïde colloïdale stoffen aanwezig, die, zoo-
als men weet, veel meer dan suspensoïde colloïdale stoffen in
wisselwerking met het oplosmiddel treden. Door het vele eiwit in
het bloedplasma wordt zeker een aanzienlijk gedeelte van het oplos-
middel als dispersiemiddel in beslag genomen, een hoeveelheid, die
overigens wisselen kan al naar omstandigheden, d.w.z. al naar\'den
toestand, waarin de eiwitstoffen verkeeren. Want deze toestand,
waarin de eiwitstoffen verkeeren, is inderdaad zeer afhankelijk van
de omstandigheden en met name van de aanwezigheid van electro-
lyten, vooral ook van het gehalte aan waterstof- en hydroxylionen.
De eiwitstoffen zijn daarvoor zeer gevoelig. Dit is gemakkelijk te
begrijpen, aangezien de eiwitstoffen, evenals trouwens de phospha-
tides, een tweeslachtig karakter hebben. Zij kunnen zich namelijk
zoowel met zuren als met alcaliën verbinden, evenals dit met ont-
ledingsproducten van eiwitstoffen, ook de aminozuren, het geval is.
Nemen wij als voorbeeld een eenvoudig aminozuur, n.1. alanine,
CH3CHNH2COOH, dan is het tweeslachtig karakter te danken
aan de zuurgroep eenerzijds en de basische NHg groep anderzijds.

Volgens de gebruikelijke opvatting zijn zoowel de zure als de
basische groep zwak en dus weinig electrolytisch gedissocieerd.
Meestal is dan de verhouding zoo, dat bij neutrale reactie de dis-
sociatie van de zuurgroep iets sterker is dan van de alcalische groep,
zoodat bij neutrale reactie het aminozuur door afsplitsing van water-

stofionen eenigermate negatief electrisch geladen is. Wanneer dan
een weinig zuur wordt toegevoegd, wordt de dissociatie van de
carboxylgroep daardoor teruggedrongen en bij een bepaalden zwak-
ken zuurgraad is dan het aminozuur practisch ongeladen.

Iso-electrische De reactie, waarbij deze electrisch neutrale toestand bereikt
Pun*^- wordt, noemt men dan de reactie van het iso-electrische punt. Voor
de meeste aminozuren ligt deze reactie inderdaad bij zwak zure
reactie, evenals dit bij de meeste eiwitstoffen het geval is. Zooals
men begrijpt, kan ook de basische groep sterker zijn dan de zure en
dan ligt de reactie van het iso-electrische punt bij min of meer
duidelijk alcalische reactie. Dit verschijnsel vinden wij ook bij som-
mige eiwitstoffen, waarbij de basische eigenschappen iets sterker
ontwikkeld zijn dan de zure. Dit is bijv. het geval bij de z.g. pro-
tamines en histonen. Door dit eigenaardig tweeslachtig karakter be-
zitten aminozuren en ook eiwitstoffen in sterke mate buffereigen-
schappen. Wanneer aan een ongeveer neutrale eiwitoplossing zuur
wordt toegevoegd en daardoor de waterstofionen-concentratie ver-
groot, wordt de hydroxylionen-concentratie naar verhouding kleiner
en gaan de basische groepen van dit eiwit hydroxylionen afsphtsen,
evenals dit het geval zou zijn in een oplossing van b.v. alanine. Door
deze hydroxylionen wordt het toegevoegde zuur voor een aanzienlijk
gedeelte geneutraliseerd. Wordt aan de eiwitoplossing alcali toe-
gevoegd, dan gaan de zuurgroepen electrolytisch dissocieeren en
door de afgesplitste H-ionen wordt het alcali voor een goed deel
• geneutraliseerd. Het is duidelijk, dat door verschuiving van de
reactie naar den zuren kant van die van het iso-electrische punt het
eiwit een positieve electrische lading zal aannemen, terwijl het door
een verschuiving van de reactie naar den alcalischen kant in den
negatieven electrischen toestand moet overgaan.

,.Zwitter Ionquot; Tegen deze opvattingen omtrent de ionisatie van amphotere elec-
trolyten, zooals deze in 1901 door J. Walker^) zijn ontwik-
keld, zijn echter verschillende bezwaren te berde gebracht. Door
G. Bredig^), E. Q. Adams^) en ook door N. Bjerrum^)

3)nbsp;E. Q. Adams, The Journal of the American Chemical Society, deel 38,
1916, blz. 1503.

4)nbsp;N. B j e r r u m, Zeitschrift für Physikalische Chemie, deel 104, 1923 blz. 147.

zijn andere opvattingen ontwikkeld en is de z.g. theorie van het
„Zwitter Ionquot; naar voren gebracht. Volgens deze veronderstelling
zou b.v. alanine bij de reactie van het iso-electrische punt niet elec-
trolytisch ongedissocieerd zijn, maar juist dubbel electrolytisch ge-
dissocieerd en zouden de zure en de basische groep niet zwak, maar
sterk zijn. Bij de reactie van het iso-electrische punt zou, om maar
weer het voorbeeld van alanine te nemen, dit aminozuur niet onge-
dissocieerd zijn, zooals in de boven aangehaalde formule:

Bij de waterstofionen-concentratie van het iso-electrische punt is
de amphotere electrolyt in zijn geheel electrisch neutraal, zooals
natuurlijk ook niet anders kan, maar eenerzijds is een positieve,
anderzijds een negatieve lading in het molecuul aanwezig. Dit mole-
cuul moet dus een electrische polariteit bezitten.

Ook met behulp van deze veronderstelling kan men de buffer-
werking begrijpelijk maken. Wordt namelijk aan de oplossing zuur
toegevoegd, dan worden de positief geladen waterstofionen meer
en meer aan de gedissocieerde carboxylgroep gehecht. Deze groep
wordt daarbij ontladen, waarbij dus nu het geheele molecuul de
positieve electrische lading overhoudt. Wordt alcali toegevoegd, dan
wordt de dissociatie van de basische groep teruggedrongen en de
hydroxylionen ontladen nu de positieve groep van den amphoteren
electrolyt, zoodat deze nu de negatieve electrische lading overhoudt.

Dus ook nu zien wij weer, dat door den amphoteren electrolyt
^owel waterstof- als hydroxylionen kunnen worden vastgelegd.
Zeer onlangs hebben H. Borsook en Douglas A. Mac-
Fadyen een onderzoek gedaan over „The effect of isoelectric
amino acids on the ph of a phosphate buffer solutionquot;, (A con-
tribution in Support of the „Zwitter Ionquot; Hypothesis.) i) waarbij

zij uitkomsten verkregen, die wel als zeer ten gunste van de „Zwit-
ter Ionquot; hypothese kunnen worden opgevat. Zij vonden namelijk,
dat aminozuren in den iso-electrischen toestand gelijken op sterke
electrolyten, in zooverre, dat zij in sterke mate bijdragen tot het
ionengehalte van de oplossing. Natuurlijk bewegen deze dubbel ge-
laden moleculen zich niet in den electrischen stroom, maar wel moet
men deze „Zwitter Ionenquot; wel degelijk in aanmerking nemen, wan-
neer het geldt het algeheele ionengehalte van de oplossing te ken-
nen, zooals dat b.v. benoodigd is voor de berekening van de activiteit
van een ion uit de concentratie.

Voorts vonden genoemde onderzoekers, dat in waterige oplos-
singen van aminozuren evenals in die van sterke electrolyten, de
z.g. di-electrische constante zeer aanmerkelijk grooter is dan in
zuiver water. Ook de grootte van de dissociatie-constantes van
aminozuren is meer in overeenstemming met de „Zwitter Ionquot; hypo-
these dan met de oudere opvattingen.

Het is dus niet onwaarschijnlijk, dat de „Zwitter Ionquot; hypothese
een juiste voorstelling geeft van het gedrag van deze eigenaardige
amphotere electrolyten, zooals de eiwitstoffen en de phosphatides
en dat deze stoffen dus door hun dubbele electrische lading een
electrische polariteit bezitten, die door verandering van de water-
stofionen-concentratie in de oplossing in een enkelvoudige hetzij
negatieve, hetzij positieve electrische lading overgaat.

Deze eigenaardige electrische verschijnselen en deze gemakke-
lijke veranderlijkheid zijn wellicht van groote beteekenis voor de
levensverschijnselen, maar daaromtrent is ons nog niets met zeker-
heid bekend. Uit het besprokene is het duidelijk, dat deze amphotere
electrolyten, die in de levende stof steeds en in zoo groote hoeveel-
heid voorkomen, onder omstandigheden krachtige bufferwerkingen
kunnen ontwikkelen. Dat zij verder, wanneer de waterstof-ionen-
concentratie in de omgeving een weinig verandert, daarop zeer fijn
moeten reageeren. Met veranderingen in den electrischen ladings-
toestand gaan andere veranderingen gepaard, in het bijzonder het
vermogen, water op te nemen. De oplosbaarheid van amphotere
electrolyten is het kleinst bij de waterstofionen-concentratie van het
iso-electrische punt. Sommige eiwitstoffen vlokken bij deze reactie
uit, zooals de z.g. euglobulines van het bloedplasma en de caseïne

van de melk. Andere, zooals de albumines van het bloedplasma en
van het kippeneiwit, zijn ook bij de reactie van het iso-electrische
punt nog oplosbaar. Dat de oplosbaarheid in den iso-electrischen
toestand het geringst is, heeft zeker verschillende oorzaken. W. B.
H a r d y heeft voor tal van jaren reeds de aandacht gevestigd op
het ontbreken van de afstooting van de naar zijne meening onge-
laden deeltjes in den iso-electrischen toestand. Houden wij ons
echter aan de „Zwitter Ionquot; hypothese, dan zijn in dezen toestand
de deeltjes geenszins ongeladen, maar bezitten electrische polariteit.
Men kan zich voorstellen, dat dan de deeltjes elkaar met hunne
tegengesteld electrisch geladen zijden aantrekken en dat ook daar-
door de vorming van grootere complexen wordt bevorderd, m.a.w.
dat coagulatie plaats vindt.

Er zijn allerlei verschijnselen, die er op wijzen, dat, wanneer de
electrische lading van deze emulsoïde colloïdale stoffen een wijzi-
ging ondergaat, dan zooals boven reeds aangeduid is, de toestand
van de emulsoïde deeltjes ook in andere opzichten wijzigingen laten
zien. Met name het vermogen om water op te nemen schijnt met
den electrischen ladingstoestand samen te hangen. De in bepaalden
zm electrisch geladen emulsoïde deeltjes b.v. worden veel moeilijker
uit de oplossing verwijderd, dan dat het geval is in ongeladen toe-
stand, of wanneer men de „Zwitter Ionquot; hypothese aanneemt in
dubbel electrisch geladen toestand. Zeer duidelijk komt dit aan den
dag, wanneer men aan een oplossing van bloedserum-albumine
a cohol toevoegt. Bij de waterstofionen-concentratie van het iso-
electrische punt is een kleine hoeveelheid alcohol voldoende, om het
eiwit uit de oplossing te verdringen. Na toevoeging van een weinig
azijnzuur is daartoe veel meer alcohol benoodigd of gelukt het soms
in het geheel niet meer, het eiwit uit de colloïdale oplossing te doen
neerslaan. Bij de toevoeging van een kleine hoeveelheid azijnzuur
wordt, zooals wij zagen, de albumine positief electrisch geladen en
daarmede gepaard gaat een toenemen van de affiniteit tot het dis-
persiemiddel. De eiwitdeeltjes nemen meer water op en worden door
meer water omhuld en het is nu veel moeilijker, om door toevoeging
van een water onttrekkend middel, zooals alcohol, de eiwitdeeltjes
Uit de oplossing te verdringen. Voegt men zeer veel azijnzuur toe,
dan verandert de toestand weder. Bij hoogen zuurgraad kan de

electrische lading van het eiwit weder afnemen. Wij kunnen ons
voorstellen, dat de positief electrisch geladen eiwitdeeltjes zich daar-
bij meer en meer met azijnzuur-anionen gaan verbinden, waardoor
zij ontladen worden. Daarenboven zal het azijnzuur en vooral zijn
ionen ook meer en meer water in beslag nemen.

Zoo juist zagen wij, dat een oplossing van b.v. albumine na toe-
voeging van een weinig azijnzuur veel moeilijker door alcohol wordt
ontmengd dan bij de reactie van het iso-electrische punt. Door toe-
voegen van natriumchloride wordt nu de albumine bij zure reactie
juist veel gemakkelijker neergeslagen dan bij de reactie van het
iso-electrische punt. Dit gedrag is niet geheel onbegrijpelijk, want
bij toevoeging van natriumchloride aan de oplossing van het positief
electrisch geladen eiwit, worden de geladen eiwitdeeltjes door de
chloor-anionen gemakkelijk ontladen en de ontstaande chemische of
adsorptie-verbinding, die slechts weinig affiniteit tot het water heeft
behouden, slaat neer. Bij de reactie van het iso-electrische punt
gelukt het niet de albumine door natriumchloride neer te slaan.

Voegt men aan de oplossing van albumine eerst een weinig azijn-
zuur toe en vervolgens een zoo kleine hoeveelheid natriumchloride,
dat daardoor nog geen neerslag ontstaat, maar waardoor toch de
eiwitdeeltjes reeds voor een goed gedeelte electrisch ontladen zijn,
dan is daarna een kleine hoeveelheid alcohol voldoende, om het
eiwit bij deze zure reactie neer te slaan.

Na het voorafgaande is het duidelijk, dat de amphotere colloïdale
deeltjes zeer fijn reageeren op veranderingen der concentraties der
ionen van het water, dat met deze veranderingen gepaard gaan
veranderingen in den zwellingstoestand en het vermogen zich met
een watermantel te omgeven en daarenboven veranderingen intreden
in het gedrag van de colloïdale deeltjes tegenover de ionen van de
in de oplossing aanwezige zouten. Het behoeft ons dus geenszins
te verwonderen, dat de waterstofionen-concentratie van de lichaams-
vloeistoffen een zoo groote beteekenis heeft, als het onderzoek steeds
aan den dag heeft gebracht.

Enzymen. Deze groote gevoeligheid voor veranderingen in de concentratie
der waterstofionen (en dus ook der hydroxylionen), die wij nu be-
schreven voor de emulsoïde deeltjes van eiwit en phosphatides, is
ook gevonden voor die brokstukken van de levende stof, die ook

nog in vitro die geheimzinnige werkingen tot stand brengen, die
wij enzymwerkingen noemen. Wij weten omtrent den eigenlijken
aard der enzymen nog niets met zekerheid, maar daaruit, dat zij
blijken niet of moeilijk te diklyseeren en dat zij bij verschillende
waterstofionen-concentratie zich in verschillende richtingen in het
electrisch veld bewegen, zou men geneigd zijn, af te leiden, dat ook
de enzymdeeltjes amphotere emulsoïde deeltjes zijn. De groote ge-
voeligheid voor veranderingen in quot;de reactie is dan begrijpelijk, want
met deze veranderingen gaan, zooals wij zagen, dan veranderingen
in den toestand van de deeltjes gepaard.

Veranderingen in de concentratie der waterstof- en hydroxylionen
hebben dus ten gevolge veranderingen in den toestand van de be-
langrijkste bestanddeelen van de levende stof, de eiwitstoffen, de
phosphatides en de enzymen. Het is dus alleszins begrijpelijk,\'dat
m het gezonde levende lichaam die veranderingen in de concentratie
der ionen van het water in bloed en weefselvochten over het alge-
meen, voor zoover ons bekend is, slechts gering zijn. In de hoogere
organismen hebben zich dan ook tal van mechanismen ontwikkeld,
met behulp waarvan het lichaam de reactie van bloed en weefsel-
vochten kan regelen. Daarover wordt in een volgend hoofdstuk
gesproken.

Het is door de groote beteekenis, die de ionen van het water
voor de levensprocessen dus ontwijfelbaar bezitten, dat ik mij, zoo-
als boven op blz. 10 reeds gezegd, in het bijzonder aangetrokken
gevoelde tot de bestudeering van de vraag, in hoeverre ook voor
de heelkunde het onderzoek naar de concentraties der waterstof- en
hydroxylionen een wetenschappelijk en practisch oogpunt van be-
teekenis is. Te meer scheen mij de bestudeering van deze vraag
gewettigd, omdat er wel al reeds talrijke onderzoekingen daarom-
trent gedaan zijn, maar niet steeds met de nieuwste en betrouw-
baarste werkwijzen, terwijl ook overigens aanvulling en uitbreiding
van deze onderzoekingen zonder twijfel zeer gewenscht is.

De waterstof ionen-concentratie in het bloed en in de weefselvoch-
ten, De mate van standvastigheid van deze concentratie en dus
ook de mate van standvastigheid in het lichaam van het evenwicht

Het is duidelijk, dat men eerst na de ontwikkehng van de theorie
van de electrolytische dissociatie en na het verkrijgen van een juist
inzicht in den dissociatie-toestand van het water zelve in waterige
oplossingen een helder inzicht kon verkrijgen omtrent de z.g. reactie
van het bloed, dat wil dus zeggen: de concentratie der waterstof-
en hydroxylionen in deze vloeistof. Alle beschouwingen, die daar-
omtrent gehouden zijn vóór de ontwikkeling van deze nieuwere
opvattingen zijn thans van geenerlei waarde meer.

Intusschen, ook nadat die nieuwere opvattingen algemeen aan-
genomen waren, bood het onderzoek naar de reactie van het bloed
zeer bijzondere moeilijkheden. Voor het onderzoek naar de reactie
van waterige vloeistoffen waren al spoedig verschillende werkwijzen
aanbevolen. Uit wat in het voorafgaande hoofdstuk is behandeld,
is gemakkelijk in te zien, dat men door titratie zijn doel niet kan
bereiken. Immers titreert men daarbij niet uitsluitend de H-ionen,
die vrij waren, zooals W. Ostwald zegt de actueele waterstof-
ionen, maar ook die, die bij de evenwichtsverschuivingen gedurende
de titratie vrijkomen, de z.g. potentieele waterstofionen. Door titratie
kan men dus in het algemeen geenszins de actueele reactie
(P faun dier), doch slechts de potentieele reactie meten. Voor
het onderzoek naar de actueele reactie kan men gebruik maken
van indicatoren, van sommige werkwijzen, die berusten op de cata-

lytische werking van waterstof- of hydroxylionen en van de elec-
trometrische werkwijzen.

Het gebruik van indicatoren berust hierop, dat men aan de te
onderzoeken oplossing een kleine hoeveelheid oplossing van den
indicator toevoegt. Elke indicator heeft een zeker gebied van reactie,
waarin hij bij verandering van de reactie gaandeweg van kleur
verandert. Phenolphtaleïne bijv. is bij zure en neutrale reactie kleur-
loos, doch begint bij een reactie, aangeduid door pj^ = 8,3 lichtrose
te worden en wordt bij verder toenemen van de pj^ tot 10.0 meer
en meer donkerrood. Bij nog sterker alcalische reactie verandert
de kleur dan niet verder. Heeft men nu een vloeistof, met een con-
centratie der waterstofionen aangeduid door p^ = 9, dan Zal
phenolphtaleïne in deze vloeistof rood getint worden en de sterkte
van de roode kleur geeft een maat voor de grootte der waterstof-
ionen-concentratie. Men maakt nu voor de uitvoering een reeks
standaardvloeistoffen met nauwkeurig bekende reacties, waaraan
men dan ook den te gebruiken indicator toevoegt. De standaard-
vloeistof, die dezelfde kleur laat zien als de te onderzoeken vloei-
stof, wijst dan de reactie van deze laatste aan. Deze wijze van
werken is zeer eenvoudig, al doen zich daarbij ook weder bronnen
van fouten voor, waarover wij later nog te spreken komen. Voor
bloed schijnt zij echter weinig geschikt, omdat bloed vrij sterk ge-
kleurd is. Intusschen heeft men toch getracht, deze eenvoudige
wijze van werken althans voor bloedplasma toepasselijk te maken.
Het bloedplasma verdunt men dan daarbij zeer sterk, waardoor
echter begrijpelijkerwijze de nauwkeurigheid lijdt.

De tweede bovengenoemde werkwijze is voor bloed in het ge-
heel niet te gebruiken. Een bekend voorbeeld van deze wijze van
werken is het onderzoek naar de concentratie der waterstofionen
in zure oplossingen door meten van de snelheid, waarmede rietsuiker
wordt gesplitst. Deze splitsing gaat echter in neutrale oplossingen
en bloed reageert nagenoeg neutraal, veel te langzaam.

Dan resten nog de electrometrische werkwijzen, het gebruik van
de waterstof-electrode, de chinhydron-electrode en de glas-electrode.

Er zijn nog andere wijzen van onderzoek aanbevolen, in het bij-
zonder voor bloed. K. A. Hasselbalch heeft, zooals wij later
zullen beschrijven, gebruik gemaakt van het verband, hetwelk in

bloedplasma bestaat tusschen de concentratie der waterstofionen
en de gehaltes aan vrij koolzuur en in den vorm van hydrocarbonaat
gebonden koolzuur. Dit verband wordt door de volgende vergelijking
uitgedrukt:

In deze vergelijkingen wordt door [H2CO3] het gehalte aan vrij
koolzuur, door [HCO3] het gehalte aan koolzuur-anionen, die na-
genoeg geheel afkomstig zijn van het in de oplossing zich bevin-
dende hydrocarbonaat, aangeduid. Wanneer men dus het gehalte
van bloedplasma aan vrij koolzuur en aan als hydrocarbonaat ge-
bonden koolzuur vaststelt, kan men, aangezien de K bekend is, de
[H] berekenen.

Later zullen wij zien, dat al de hier aangeduide werkwijzen,
toegepast op bloed, moeilijkheden opleveren. Echter doen zich bij
het onderzoek van bloed op de reactie al onmiddellijk groote moei-
lijkheden voor, omdat, zoodra bloed uit de vaten treedt, het gevaar
bestaat, dat koolzuur ontwijkt, waardoor de reactie zou veranderen.
De koolzuurspanning van het bloed is namelijk onvergelijkelijk veel
grooter dan die van den dampkring. Zooals men weet. is de kool-
zuurspanning van het aderlijke bloed nog duidelijk grooter dan van
het slagaderlijke bloed. Toch heeft het onderzoek tot dusver wel
met zekerheid geleerd, dat de waterstofionen-concentratie van het
aderlijke bloed niet grooter is, dan van het slagaderlijke bloed. Door
het koolzuur, dat in de weefsels in het bloed overgaat, wordt dus
de reactie niet merkbaar veranderd. Het is overigens zeker niet
alleen koolzuur, maar er zijn ook andere stoffen met zure eigen-
schappen, soms met alcalische eigenschappen, die in de weèfsels bij
de stofwisseling ontstaan en voor een kleiner of grooter gedeelte
aan het bloed worden afgestaan en toch blijft de reactie van het
bloed in het gezonde lichaam bijna standvastig. In het voorafgaande
hoofdstuk bespraken wij trouwens reeds, hoe noodzakelijk het is
voor den regelmatigen gang van de levensprocessen, dat de reactie
van bloed en weefselvochten zooveel mogelijk standvastig blijft.

Welke zijn nu de middelen, waarover het lichaam beschikt, om deze
standvastigheid te bereiken? Deze middelen moeten krachtige wer-
king kunnen hebben, want ook onder normale omstandigheden zijn
de hoeveelheden der stoffen met zure en soms basische eigenschap-
pen, die bij de stofwisselingsprocessen worden gevormd, zeker niet
gering. De aard van het voedsel is hierbij, zooals vanzelf spreekt,
in aanmerking te nemen. Eiwitstoffen geven aanleiding tot zuur-
vorming, uit deze stoffen ontstaat namelijk zwavelzuur, soms ook
phosphorzuur; zouten van organische zuren, zooals in plantaardige
voedingsmiddelen veel voorkomen, geven aanleiding tot vorming
van basische stoffen. Immers de organische zuren verbranden in
den regel tot koolzuur en water en uit het aanvankelijk neutrale zout
ontstaat in de weefsels een hydrocarbonaat. Onder abnormale om-
standigheden, waarbij de verbrandingsprocessen min of meer ge-
stoord kunnen zijn, komt het soms tot nog veel sterkere vorming
van stoffen met zure eigenschappen, terwijl toch ook dan de water-
stofionen-concentratie van het bloed in veel geringere mate naar
den zuren kant verschuift, dan men wel zou verwachten. Storingen
in de reactie van het bloed zouden, wanneer het lichaam niet over
krachtige verweermiddelen daartegen beschikte, ook moeten intre-
den bij het afscheiden van maagsap, waarbij een aanzienlijke over-
maat aan alcali in het lichaam overblijft en bij het afscheiden van
pancreassap, waarbij juist alcali aan het lichaam wordt onttrokken.
Tegen al deze dreigende storingen is het gezonde lichaam echter
voldoende opgewassen.

Wat de verweermiddelen van het lichaam betreft, moeten wij in
de eerste plaats denken aan het verwijderen van nu eens minder
dan eens meer koolzuur in de uitademingslucht. In de tweede plaats
aan het verwijderen van tal van stoffen met zure eigenschappen
door de nieren. Bij gewone gemengde voeding overwegen bij de
Functie Stofwisseling de stoffen met zure eigenschappen, zoodat dan ook
van de nieren.de urine meestal zuur reageert.

Zwakke zuren, zooals /?-oxyboterzuur en acetylazijnzuur komen
in het bloed zeker als zouten voor, maar zouden door de nieren als
zuren kunnen worden afgescheiden, waardoor dus alcali voor het

Afscheiding Onder de zwakke zuren moeten wij ook het anion H2PO4 van de
phos^h\'aten. primaire phosphaten noemen. In het bloed komt vier maal meer
HPO4 dan H2PO4 voor, in de urine bij normaal zure reactie echter
negen maal meer H2PO4 dan HPO4. Wij zien dus, dat een zeer
aanzienlijk gedeelte van het HPO4 in den vorm van H2PO4 tot
afscheiding komt, waardoor dus een aanmerkelijke hoeveelheid al-
cali voor het lichaam wordt gespaard.

Waar in de nieren vindt deze eigenaardige verandering in de
verhouding van hoeveelheden van de verschillende phosphaten
plaats?

De vloeistof in de glomeruli zou nagenoeg dezelfde reactie als
het bloedplasma bezitten en de verandering in de reactie zou dus
in de gekronkelde nierbuisjes plaats vinden. Naar de oude mee-
ning van W. Bowman en R. Heidenhain zou in de ge-
kronkelde nierbuisjes een afscheiding plaats hebben o.a. ook van de
phosphaten. Volgens nieuwere opvattingen, in het bijzonder van
A. R. C u s h n y, zou door opslorping van verschillende bestand-
deelen in de gekronkelde nierbuisjes de samenstelling van de vloei-
stof worden gewijzigd. Zoo zou men zich kunnen voorstellen, dat,
wanneer het noodig is, in de gekronkelde nierbuisjes alcali wordt
opgeslorpt b.v. in den vorm van secundair phosphaat, waardoor dus
de vloeistof rijker wordt aan primair phosphaat en de zuurgraad
\'toeneemt. Men kan zich ook voorstellen, dat het secundaire phos-
phaat met koolzuur zich omzet in primair phosphaat en natrium-
hydrocarbonaat, aldus:

het primaire phosphaat zou kunnen worden afgescheiden, het hydro-
carbonaat teruggehouden. Bij krachtige afscheiding van urine zou
deze omzetting weUicht niet snel genoeg tot stand komen en zou
meer alcali voor het lichaam verloren gaan dan bij minder krachtige

L. J. H e n d e r s on en W. W. Palmer, Journal of biological Chemistry,
deel 14, 1913, blz. 81.

afscheiding. In overeenstemming met deze opvatting zouden wel-
hcht de uitkomsten zijn van B. M. H e n d r i x en D. B. C a 1 v i n^).
Deze vonden namelijk bij honden bij versterkte urineafschei-
ding aanmerkelijk alcali-verlies in den vorm van secundair phosphaat
en zouten van organische zuren. De urine was daarbij begrijpelijker-
wijze weinig zuur en het gehalte van het bloed aan hydrocarbonaat
verminderde.

Eveneens met de vermelde opvattingen in overeenstemming te
brengen zijn uitkomsten, verkregen door proefondervindelijke be-
schadiging van het epithelium van de gekronkelde nierbuisjes door
uraniumzouten. Door een aldus veroorzaakte uraniumnephritis komt
het eveneens tot een versterkt verlies aan alcali, zooals B. M.
H en dri X en M. Bodansky konden aantoonen.

Hoe men nu ook de wijze van werken der nieren wil opvatten,
zeker is het, dat deze organen in staat zijn de reactie van de afge-
scheiden vloeistof in zeer sterke mate te doen wisselen, ofschoon de
reactie van het bloedplasma practisch standvastig is
quot;quot;dfSinr L. J. H e n d e r s O n en W. W. P a 1 m e r meenen, dat de
reactie van de urine kan wisselen van p, gelijk 4,7 tot 8,7 en al
meenen anderen (b.v. E. K. M a r s h a 11) dat deze grenzen
te wijd zijn, vooral naar de alcahsche zijde, zeker is het, dat de
nieren in staat zijn, al naar de omstandigheden zulks eischen, tel-
kens wisselende hoeveelheden zuur of alcali af te scheiden.

Bij gezonde personen en gewone gemengde voeding is de reactie
van de urine gewoonlijk omstreeks pj^ gelijk 5,9 en daarbij worden
dus overwegend zure stoffen afgescheiden. Het kan echter ook
komen tot afscheiding van overwegend alcalische stoffen. Deze kun-
nen dan zijn secundair phosphaat en ook hydrocarbonaat.
afSddingquot;nbsp;krachtig verweermiddel tegen ophooping van stoffen

ChLK H^^derson en W. W. Palmer. The Journal of biological
«chemistry, deel 13, 1912. 1913, blz. 393.

onderzoek van Sergej Salaskin^), die vond, dat de overle-
vende hondenlever uit glycocoll, leucine en asparaginezuur ureum
kan vormen, nam men aanvankelijk algemeen aan, dat de desami-
neering der aminozuren en de daarop volgende ureumvorming in
de lever zou plaats vinden. Echter vond M. Kaufmann^), dat
bij uitschakeling uit den bloedsomloop van lever en nieren in vele
gevallen nog een aanmerkelijke vorming van ureum plaats vindt.
Evenzoo heeft men bij uitgebreide vernieling van de lever herhaal-
delijk kunnen waarnemen, dat nog een min of meer ongestoorde
vorming van ureum plaats kan vinden. Echter zijn ook waarnemin-
gen gedaan in anderen zin. Zoo deelde voor korten tijd I. M.
Rabinowitch®) een geval mede van acute idiopathische gele
leveratrophie, waarbij nagenoeg geen leverweefsel meer over was
en nog ternauwernood nierweefsel, waarbij het bloed geen ureum
maar veel aminozuren bevatte.

A. Bornstein^) deed onlangs een onderzoek bij honden,
waarbij hij vaststelde, dat inspuiting in een ader van aminozuur
het gehalte van het bloed aan ammoniak een weinig deed toenemen,
maar dat dit niet het geval was bij inspuiten in een poot. Wanneer
hij bij zijn proefdieren de buikorganen, waaronder ook de lever,
wegnam, behalve een zeer klein stukje lever bij de vena cava, dat
overigens niet doorstroomd werd, omdat de vena portae en de
arteria hepatica waren afgebonden, dan bleek inspuiting van amino-
zuren het ammoniakgehalte van het bloed niet meer te vergrooten.
Werd een grooter stukje lever overgelaten en de doorstrooming niet
belemmerd, dan gaf inspuiting van aminozuren weder wel vergroo-
ting van het ammoniakgehalte van het bloed. Hieruit zou dus
volgen, dat voor de desamineering van aminozuren en dan waar-
schijnlijk ook voor de vorming van ureum de lever een zeer voor-
aanstaande plaats inneemt. Ook andere onderzoekers van den
laatsten tijd, b.v. J. L. B o 1 m a n, F. C. M a n n en T. B.

1)nbsp;Sergej Salaskin, Zeitschrift für Physiologische Chemie, deel 25,
1898, blz. 128.nbsp;, ^ , ^^

Magath^) zijn tot dit besluit gekomen, andere schrijven aan
den darm bijzondere beteekenis toe, b.v. A. D. Cholopoff^),
J. K. Parnas enA. Klisiecki^).

De vele tegenstrijdigheden in deze uitkomsten zijn zeker wel voor
een groot deel daaraan toe te schrijven, dat eenerzijds in overlevende
organen processen kunnen worden waargenomen, die in die orga-
nen in het levende lichaam niet of ternauwernood plaats vinden,
terwijl anderzijds wanneer een belangrijk orgaan, zooals de lever,
in hare werking wordt uitgeschakeld, de overige organen van het
lichaam kunnen worden verwacht geenszins meer op normale wijze
te functioneeren.

Nemen wij alle uitkomsten te samen, dan zouden wij geneigd
zijn te meenen, dat in het normale lichaam de lever bij de desaminee-
ring der aminozuren en de daarop volgende vorming van ureum een
bijzondere beteekenis heeft. Echter kan desamineering en vorming
van ureum toch zeer waarschijnlijk ook wel in andere weefsels
plaats vinden.

Boven zeiden wij, dat het lichaam in den ammoniak, die bij de
desamineering van aminozuren wordt gevormd, een krachtig ver-
weermiddel bezit tegen ophooping van stoffen met zure eigenschap-
pen, waardoor de reactie van bloed en weefselvochten zou dreigen
te verschuiven naar den zuren kant.

In gevallen van acidose is het ammoniakgehalte van urine aan-
merkelijk grooter dan normaal, althans in de meeste gevallen. Men
zou zoo geneigd zijn, te veronderstellen, dat in gevallen van zuur-
vergiftiging de zuren in de lever en in andere weefsels, waar
desamineering der aminozuren plaats vindt, zouden worden geneu-
traliseerd door ammoniak, die onder andere omstandigheden in
ureum zou worden omgezet.

1928 blz 6^0 °\' ° P ° ^ Pf\'ügers Archiv für die gesamte Physiologie, deel 218,
blz ^ 224^quot; ^ ^ ■■quot; ^ K1 i s i e c k i, Biochemische Zeitschrift, deel 173, 1926,

vergiftiging een versterkte afscheiding van ammoniak in de urine
E. Stadelmann bestudeerde de afscheiding van ammoniak bij
lijders aan suikerziekte ) (1883). Stadelmann meende de
oorzaak van het coma diabeticum aan zuurvergiftiging te moeten
toeschrijven. Als maat voor de zuurvergiftiging nam men de sterkte
der ammoniakafscheiding aan (F. von Müller)^) of ook wel
de verhouding van de afgescheiden hoeveelheden ammoniak en
ureum (H. Koeppe)\'^). K. A. Hasselbalch ineende, dat
het beter was, de verhouding te berekenen van de hoeveelheid stik-
stof in den vorm van ammoniak tot de algeheele hoeveelheid stikstof.
Hij schreef zeer groote beteekenis toe aan de neutralisatie van zuren
door ammoniak. Volgens hem zou voorts de lijn, die het verband
aangeeft tusschen de grootte van deze verhouding, die hij den
Ammoniak- ammoniakcoëfficient noemt, en de reactie, den vorm van een hyper-
coëfficient. bool hebben. Voor een bepaalde proefpersoon of een bepaald proef-
dier heeft deze hyperbool een bepaalde ligging; meet men dus bij
een bepaalde reactie de grootte van den ammoniakcoëfficient, dan
kan de hyperbool geteekend worden. K. A. Hasselbalch
noemt de waarde van den ammoniakcoëfficient bij een reactie
pj^ gelijk 5,8, welke reactie als een gemiddelde in urine kan worden
beschouwd, de gereduceerde waarde van den coëfficiënt. Onder
normale omstandigheden zou deze gereduceerde waarde liggen tus-
schen 2.2 en 5.5.

Volgens J. A. Campbell®) zou de in bepaalden tijd afge-
scheiden hoeveelheid ammoniak evenredig zijn met de grootte van
den titratiezuurgraad van de urine.

Het is van te voren te verwachten, dat betrekkingen zooals K. A.
Hasselbalch en J. A. Campbell veronderstellen, niet of
althans niet steeds streng gelden. Afwijkingen werden dan ook
gevonden.

1)nbsp;F. Walter, Archiv für experimentelle Pathologie und Pharmakologie,
deel 7, 1877, blz. 148.

3)nbsp;F. von Müller, von Leijdens Handbuch der Ernährungstherapie und
Diätetik, 2e Auflage, Leipzig, 1903.

H. K o e p p e, Petersburger medizinische Zeitschrift, 1868, blz. 75.
A. Campbell, Biochemical Journal, deel 14, 1920, blz. 603.

Voor eenige jaren vonden T. P. N a s h en S. R. B e n e d i c 11),
dat bloed uit de vena renalis rijker is aan ammoniak dan bloed uit
de arteria renalis. Arterieel bloed is zeer arm aan ammoniak, het
heeft zeer veel moeite gekost, het gehalte van slagaderlijk bloed
aan ammoniak met zekerheid vast te stellen, te meer, daar dit ge-
halte in bloed, dat uit het lichaam is genomen, iets grooter wordt.
Het gehalte van urine aan ammoniak is ook onder normale omstan-
digheden onvergelijkelijk veel grooter dan dat van het bloed. Veel
treffender wordt deze verhouding nog bij gevallen van acidose.
Daarbij toch wordt het bloed niet merkbaar rijker aan ammoniak,
terwijl toch het ammoniakgehalte van de urine onder die omstan-
digheden zeer aanmerkelijk kan worden. De waarnemingen van
Nash en B e n e d i c t en de zoo juist behandelde verschijnselen
doen de aandacht op de nieren vestigen als organen, waarin am-
moniak ter beschikking zou worden gesteld ter neutralisatie van
zuren, naarmate daaraan behoefte is. Tot dit besluit kwamen dan
ook Nash en Benedict. Andere onderzoekers hebben welis-
waar ook voor enkele andere organen gemeend te kunnen aan-
toonen, dat het bloed der vena rijker is aan ammoniak dan dat der
arteria. Het schijnt echter toch wel, dat in dit opzicht de nieren
een bijzondere plaats innemen. Overigens heeft onlangs I. M.
Rabinowitch^) voor gevallen van zware acidose berekend,
hoeveel bloed wel door de nieren had moeten stroomen, opdat de
in de urine tot afscheiding gekomen ammoniak uit het bloed afkom-
stig had kunnen zijn. Daartoe onderzocht hij het ammoniakgehalte
van bloed en urine en tevens onderzocht hij, hoeveel bloed in be-
paalden tijd door het lichaam had gestroomd. Deze hoeveelheid kon
hij oerekenen uit de door het lichaam opgenomen hoeveelheid zuur-
stof en het verschil in zuurstofgehalte van slagaderlijk en aderlijk
bloed. Voor de gevallen van zware acidose komt hij dan tot het
besluit, dat in bepaalden tijd 30 tot 40 % van al het bloed, dat door
het lichaam had gestroomd, in dien tijd door de nieren had moeten

) T. P. N a s h en S. R. B e n e d i c t, The Journal of biological Chemistry,
deel 48, blz. 463; Stanley R. Benedict en Thomas P. Nash, The
Journal of biological Chemistry, deel 69. 1926, blz. 381.
quot;) I- M. R a b i n o w i t c h, The Journal of biological Chemistry, deel 69, 1926,

stroomen. In enkele gevallen zelfs had al het bloed door de nieren
moeten stroomen, om de benoodigde hoeveelheid ammoniak te le-
veren. Ook deze uitkomsten maken het dus wel heel waarschijnlijk,
dat vooral in de nieren ammoniak ter beschikking wordt gesteld
voor de neutraliseering van zuren. Waaruit wordt deze ammoniak
gevonden? Wordt deze ammoniak ook gekregen door desamineering
van aminozuren, of wordt hij verkregen uit ureum, dat dan eerst in
aramoniumcarbonaat zou worden omgezet, welk ammoniumcarbo-
naat dan met de zuren zich zou omzetten tot de ammoniakzouten
van de betreffende zuren en koolzuur? Deze vraag kunnen wij nog
niet beantwoorden.

Afscheiding Een eigenaardig verschijnsel bij zuurvergiftiging is ook, dat het
van estersul-ggj^altg yg^ urine aan estersulfaten daarbij meestal een aanmerke-
lijk grooter deel uitmaakt van de algeheele hoeveelheid sulfaat, dan
dat onder normale omstandigheden het geval is. Het is, alsof bij
zuurvergiftiging het in het lichaam gevormde zwavelzuur zooveel
mogelijk door verestering aan phenol, cresol, indoxyl en wellicht
nog andere stoffen, althans reeds voor de helft, wordt geneutrali-
seerd. Door dit proces wordt dus al wederom zuur weggenomen.
Buffermeng- De tot nu toe genoemde verweermiddelen tegen zuurvergiftiging,
^^\'bloed^*^\' dus de afscheiding van stoffen met zure eigenschappen door de
nieren, de neutralisatie van genoemde stoffen met behulp van am-
moniak, eveneens in de nieren gevormd en de gedeeltelijke neutra-
lisatie van uit eiwit gevormd zwavelzuur door organische stoffen,
\' zijn alle processen, die eenigen tijd eischen. Het lichaam beschikt
ook nog over verweermiddelen, die zeer snel kunnen werken. In
weefselvochten en vooral in bloed komen mengsels voor, die als
buffermengsels kunnen werken. Vestigen wij onze aandacht op het
bloed, dan vinden wij in het bloedplasma in de eerste plaats het
mengsel van koolzuur en hydrocarbonaat, welk mengsel reeds op
blz. 14 is genoemd als een rol te spelen bij de regeling van de
reactie in het bloed. Zooals daar ook reeds is medegedeeld, komt
verder in het bloed in zeer kleine hoeveelheid een mengsel voor van
primair- en secundair phosphaat, welk mengsel echter door de kleine
hoeveelheid van veel minder beteekenis is.

Voorts kunnen ook de in het bloed voorkomende eiwitstoffen
voor de regeling van de reactie als bufferstoffen werken. Door de

aanwezigheid van het koolzuur-hydrocarbonaatmengsel en van de
verschillende eiwitstoffen, waarbij wij dan de uiterst kleine hoeveel-
heid phosphaatmengsel buiten rekening laten, verschuift de reactie
van het bloed ook in vitro bij toevoeging van kleine hoeveelheden
zuur of alcali slechts zeer weinig. Brengt men bloed onder verschil-
lende koolzuurspanningen, dan verschuift de reactie, zooals te ver-
wachten, ook al weer weinig, evenals dat het geval is in een oplos-
sing van natrium-hydrocarbonaat. K. A. Hasselbalch onder-
tocht deze veranderingen in reactie^) en vond b.v. voor een
oplossing van natriumhydrocarbonaat van een gehalte zooals in
bloedplasma, bij 20 mM. koolzuurspanning, een reactie, uitgedrukt
door pj^ = 7,54 en bij een koolzuurspanning van 40 mM. p^ = 7,26.
Dat is een duidelijk verschil in reactie bij deze twee verschillende
koolzuurspanningen, maar dit verschil is uiterst klein, vergeleken
bij het verschil in reactie, dat men bij deze koolzuurspanningen in
zuiver water zou hebben gevonden. De bufferwerking van het stel-
sel koolzuur en hydrocarbonaat, voorgesteld door de vergelijking

berust dus hierop, dat bij grootere koolzuurspanning de HCOs-ionen
een groot gedeelte van de waterstofionen van het meer opgeloste
koolzuur binden.

Vergelijken wij nu de verschuiving van de reactie van bloedserum
bij hetzelfde verschil in koolzuurspanning, dan blijkt de reactie van
het door Hasselbalch onderzochte bloedserum bij een koolzuurspan-
ning van 20 mM. kwik te kunnen worden uitgedrukt door p^ = 7,64
en bij 40 mM. 7,37. Zooals men ziet is het verschil slechts wei-
nig kleiner dan in de oplossing van natriumhydrocarbonaat. Dat het
iets kleiner is, komt door de aanwezigheid van eiwitstoffen en van
het phosphaatmengsel.

Hasselbalch onderzocht ook de reactie van een bepaald
bloed- bloed bij dezelfde twee koolzuurspanningen, maar vond nu een veel
lichaampjes, geringer verschil in de reacties, namelijk 7,46 en 7,27. Het blijkt
dus uit deze waarnemingen van H a s s e 1 b a 1 c h en die zijn steeds

weder bevestigd, dat de reactie van bloed nog veel minder gemak-
kelijk verschuift dan die van bloedplasma, of van een oplossing van
natriumhydrocarbonaat. Men komt zoo vanzelf tot de onderstelling,
dat de bloedlichaampjes aanmerkelijk bijdragen tot het standvastig
houden van de waterstofionen-concentratie. En werkelijk vond
Hasselbalch de reactie van een brij van bloedlichaampjes,
nog veel minder wisselen bij de twee koolzuurspanningen, dan in
bloed. In deze brij van bloedhchaampjes namelijk vond hij voor de
P}^ bij 20 mM. koolzuurspanning 7,15 en bij 40 mM. 7,04. Deze
eigenaardige invloed van de bloedlichaampjes volgt eigenlijk al uit
een reeds langen tijd geleden door N. Z u n t z gedane waarne-
ming. Wanneer men door bloed koolzuur leidt, neemt het volume
der roode bloedlichaampjes toe en evenzoo neemt het door titreeren
vast te stellen alcali van het bloedplasma toe. Daarentegen neemt
het gehalte aan chloride van het bloedplasma af. Deze waarnemin-
gen van Z u n t z zijn later door vele anderen bevestigd en uitge-
breid, wij willen hier in de eerste plaats noemen H. J. Hambur-
ger^), en voorts R. v o n Limbeck^). A. Gürber vond*),
dat bij dit doorleiden van koolzuur geen uitwisseling van de katio-
nen, natrium en kalium, tusschen bloedplasma en bloedlichaampjes
plaats vindt en ook deze waarneming is door latere onderzoekers
steeds bevestigd. Deze verschillende waarnemingen voerden Hans
Koeppe in Giessen er toe®), aan te nemen, dat de oppervlakte
van de bloedlichaampjes anionen zou doorlaten, kationen echter
niet. Het koolzuur, dat in de bloedlichaampjes dringt, zou daar het
alcali, dat aan de roode bloedkleurstof was gebonden, vrijmaken en
hydrocarbonaat vormen. De hydrocarbonaat-anionen zouden dan
uit de bloedlichaampjes treden, mits daarvoor uit het bloedplasma
een equivalente hoeveelheid van een ander anion in de plaats komt.

2)nbsp;H. J. Hamburger. Zeitschrift für Biologie, deel 28, 1892, blz. 405;
Archiv für Physiologie, 1894, blz. 419.

3)nbsp;R. vonLimbeck, Archiv füh experimentelle Pathologie und Pharmakolo-
gie, deel 35, 1895, blz. 309.

4)nbsp;A. Gürber, Sitzungsberichte der Physikalisch-medizinischen Gesellschaft
zu Wützburg. 25 Februari, 1895.

5)nbsp;Hans Koeppe, Archiv für die gesamte Physiologie, (E. F. W. Pflü-
ger), deel 67, 1897, blz. 189.

Dit andere anion zou dan het cloor-anion zijn en het bloedplasma
zou dus armer aan chloride en rijker aan hydrocarbonaat worden.
Deze veronderstelling van K o e p p e heeft tot tal van onderzoe-
kmgen en beschouwingen aanleiding gegeven en er zijn ook nu nog
onderzoekers, die haar als juist beschouwen. De zwelling van de
bloedlichaampjes onder den invloed van het koolzuur zou te danken
zijn aan een toenemen van de osmotische drukking. De verbindingen
van de roode bloedkleurstof met het kalium of het natrium zouden
weinig electrolytisch gedissocieerd zijn, het onder den invloed van
het koolzuur ontstane hydrocarbonaat echter zeer sterk en er zou
dus een toenemen van het aantal ionen en daardoor een stijging van
de osmotische drukking tot stand komen. Wehswaar zouden ook in
het bloedplasma zulke metaal-eiwitverbindingen aanwezig zijn, die
op analoge wijze door het koolzuur worden ontleed en waarbij\' dus
ook de osmotische drukking grooter zou worden, maar de bloed-
lichaampjes zijn veel rijker aan eiwit en dus zeker ook wel aan
metaal-eiwitverbindingen. Bij nader onderzoek is evenwel niet ge-
bleken, dat de verbindingen van roode bloedkleurstof met alcali-
metalen weinig electrolytisch gesplitst zijn. Met behulp van de
kahumamalgaam-electrode kan men de concentratie der kaliumionen
wanneer niet te veel andere metaal-ionen, vooral natriumionen, aan^
wezig zijn, vrij nauwkeurig meten. Met behulp van kaliumamal-
gaam-electrodes en van natriumamalgaam-electrodes heeft W. E.
Ringer onderzocht, in hoeverre verschillende eiwitstoffen bij
verschillende reactie met kalium- of natriumionen verbindingen aan-
gaan, waarbij de concentratie der genoemde metaal-ionen dan klei-
ner zou worden 1).

Zooals wij boven zagen, heeft men vroeger dikwijls verondersteld,
dat deze eiwit-metaalverbindingen weinig electrolytisch gesplitst
zouden zijn, Leonor Michaelis en Peter Rona^) von-
den met behulp van de compensatie-dialyse, dat zeker het grootste
gedeelte van de natrium- of kaliumionen in eiwitoplossingen vrij is.

schiiff ^ ^n^o ^ ^ ^ \' ® Peter R o n a, Biochemische Zeit-
schrift, deel 14, 1908, blz. 476.

daarentegen vonden Peter Rona en Paul György^) even-
eens met behulp van dialyse, dat een aanmerkelijk gedeelte van de
natriumionen, b.v. soms 15 %, niet diffundeert en dus gebonden is.
Daarentegen vond A. R. Cushny^) met behulp van ultra-
filtratie, dat in bloedserum natrium- en kaliumionen niet aan eiwit
gebonden zijn, maar geheel vrij. Voor het calcium werd door
C u s h n y en ook door anderen gevonden, dat het voor een zeer
aanmerkelijk deel in de eiwitoplossingen gebonden is. B, S. N e u-
h a u s e n gebruikte voor het onderzoek de amalgaam-electrode,
zooals die door G. N. Lewis en Ch. A. Kraus^) is ingevoerd.
Deze amalgaam-electrode bleek ook voor bloedserum te gebruiken
en B. S. N e u h a u s e n en E. K. Marshall J r. (zie ) kwa-
men met behulp van deze werkwijze tot het besluit, dat de natrium-
ionen in het bloedserum in het geheel niet aan het eiwit gebonden
zijn. Wel zou dit gebonden zijn bij de calciumionen het geval zijn.

Ook volgens het onderzoek van W. E. R i n g e r blijken de
natrium- en kaliumamalgaam-electrodes zeer goed bruikbaar, zoo-
wel in zuivere oplossingen van natriumzouten of kaliumzouten als
bij aanwezigheid van eiwit. Het bleek echter ook, dat het potentiaal-
verschil tusschen natriumzoutoplossing en natriumamalgaam door
gelijktijdig aanwezige kaliumionen veranderingen ondergaat, die
niet te verwaarloozen zijn en hetzelfde geldt voor den invloed van
natriumionen op het potentiaal-verschil tusschen kaliumzoutoplos-
sing en kaliumamalgaam. Calciumamalgaam-electrodes bleken niet
te gebruiken, in tegenstelling met wat Neuhausen daaromtrent
opgeeft.

Uit het onderzoek van W. E. R i n g e r bleek nu, dat oplossingen
van zooveel mogelijk gezuiverd nucleoproteïde uit paardebloed-
serum en kaliumhydroxyde tot neutrale reactie de kaliumionen na-
genoeg in geheel vrijen toestand bevatte. Schat men het moleculair

1)nbsp;Peter Rona en Paul György, Biochemische Zeitschrift, deel 56,
1913, blz. 416.

B. S. Neuhausen, The Journal of the American Chemical Society, deel
44, 1922, blz. 1445; The Journal of biological chemistry, deel 51, 1922, blz. 435.
B. S. Neuhausen, ibidem, deel 53, 1922, blz. 365.

4) G. N. L e w i s en C h. A. K r a u s, The Journal of the American Chemical
Society, deel 32, 1910, blz. 1459.

gewicht van dit nucleoproteïde op 50000. dan zou een molecuul eiwit
een of hoogstens twee kaliumionen binden. Practisch wordt dus de
kahumionen-activiteit zelfs door het betrekkelijk zeer sterk zure
nucleoproteïde niet verminderd en wanneer deze activiteit door dit
s erk zure eiwit niet verminderd wordt, dan is voor de roode bloed-
kleurstof. waarbij de zure eigenschappen veel minder op den voor-
grond treden, nog minder te verwachten, dat kaliumionen er door
gebonden zouden worden. Het bleek dan ook, dat haemoglobine en
evenzoo oxy-haemoglobine bij neutrale of ook zwak zure reactie
kaliumionen met merkbaar bindt. Schatten wij het moleculair ge-
wicht van haemoglobine op 50000, dan zou elk molecuul haemo-
globine misschien één kahumion kunnen vastleggen. Gebruikt men
het moleculair gewicht 16000, dan zouden dus drie moleculen hae-
moglobine hoogstens één kaliumion binden. Bij alcalische reactie
waarb, het eiwit dus meer en meer negatieve Lectrische lading n

nemtV\'/! voorafgaande duidelijk,dat het niet aangaat,.aan te
bloedklnbsp;bloedhchaampjes verbindingen van roode

eurstof met kalium of natrium aanwezig zouden zijn, die
^^einig oi niet electrolytisch gedissocieerd zouden zijn. Voor de ver-

blopH? ^^^ toenemen van de osmotische drukking in de roode
eciüchaainpjes bij doorleiden van koolzuur door bloed, schijnt
veronderstelling ook niet noodig te zijn. Immers wanneer bij
üaemoglobine-kaliumverbinding. die volkomen in ionen uiteen is
gevallen en dus de ionen

laden haemoglobine HbH, terwijl naast het kalium-kation hydro-
carbonaat-anionen verschijnen, HCO3. Het aantal deeltjes is dus
toegenomen en de osmotische drukking evenzeer. Weliswaar ge-
schiedt dit ook in het bloedplasma, maar men kan zich voorstellen,
dat het toenemen der deeltjes in de bloedlichaampjes sterker is, om-
dat het eiwitgehalte grooter is. Overigens zijn er allerlei waarnemin-
gen, die er op wijzen, dat de osmotische drukking in eiwitoplossingen
door verschillende oorzaken verandering kan ondergaan. Door ver-
andering van de reactie, waardoor de zwellingstoestand van het
eiwit verandert, maar ook nog op andere wijze. Men heeft namelijk
herhaaldelijk voor één en dezelfde eiwitstof verschillende groottes
voor het moleculair gewicht gevonden, al naar den aard van het
oplosmiddel. Deze waarnemingen zouden er op kunnen wijzen, dat
de eiwitdeeltjes zich al naar omstandigheden nu eens tot grootere,
dan weder tot kleinere complexen vereenigen, wellicht met behulp
van de zoogenaamde neven-valenties.

Regels van Zooals boven gezegd, wordt ook thans nog door verschillende
Donnan. onderzoekers aangenomen, dat onder den invloed van koolzuur
bloedlichaampjes doorlatend worden voor anionen. Wanneer deze
opvatting inderdaad juist is, zouden wij op de bloedlichaampjes in
het bloedplasma de regels van F. G. Donnan kunnen toepassen,
want dan zouden wij in de bloedlichaampjes met hun omgeving een
stelsel hebben met een wand, die wel de anorganische ionen door-
laat, maar niet de geladen colloïdale eiwitdeeltjes. Deze regels van
Donnan luiden, dat in het stelsel electroneutraliteit heerscht en
dus zopwel in als buiten de bloedlichaampjes het aantal negatieve
electrische ladingen even groot is als het aantal positieve. Voorts
dat het product van de concentraties van een willekeurig kation en
een anion aan de eene zijde van den scheidingswand gelijk is aan
het product van de concentraties van dezelfde ionen aan de andere
zijde van den wand. Dus voor het stelsel der bloedlichaampjes in
het bloedplasma komen wij tot de volgende verhoudingen:

In de bloedlichaampjes beschouwen wij het product [Kj^] X
[CLj,]. Dit product moet dus gelijk zijn aan het overeenkomstige
product van het bloedplasma: [Kp] X [CLp], dus:

Op dezelfde wijze kunnen wij de volgende vergelijking afleiden:
[K b] X [HCO3 b] = [K p] X [HCO3 p]

Door beide vergelijkingen op elkaar te deelen, komen wij tot de vol-
gende nieuwe vergelijking:

[HCO3 b] [HCO3 p]
welke vergelijking wij ook mogen schrijven in den volgenden vorm:

Aan deze vergelijking schijnt nu inderdaad voldaan te worden, zoo-
als het onderzoek heeft geleerd. De grootte van deze verhouding is
afhankelijk van de reactie en ook deze afhankelijkheid is in over-
eenstemming met de theorie gevonden. Volgens de regels van
Uonnan moet verder ook aan de volgende vergelijking voldaan

De verhouding der Vv^aterstofionen-concentratie in de bloed-
lichaampjes en in het bloedplasma laat zich dus berekenen uit de
verhouding van de concentraties der chloorionen of ook der hydro-
carbonaationen in de bloedlichaampjes en in het bloedplasma. Deze
erekeningen zijn uitgevoerd door E. J. W a r b u r g i) en in goede
overeenstemming met wat volgens de opvattingen van D o n n a n
te verwachten was. gevonden.

Men heeft er op gewezen, dat niettegenstaande deze uitkomsten
a e in overeenstemming zijn gevonden met de theorie van F. G.

O n n a n en dus ook met de opvattingen van H a n s K o e p p e,
aarmede nog niet bewezen is. dat inderdaad de bloedlichaampjes
onder den invloed van het koolzuur anionen doorlaten, maar wij

willen hier op deze moeilijke zaak niet nader ingaan. Wel willen
wij nog op een andere wijze van verklaring de aandacht vestigen,
die naar onze meening veel waarschijnlijks voor zich heeft.

Wanneer men door bloedplasma rijkelijk koolzuur leidt, moet\' on-
getwijfeld de volgende reactie eenigermate plaats vinden:

Door de overmaat van het koolzuur ontstaat dus een kleine hoe-
veelheid zoutzuur en men kan zich voorstellen, dat het dit zoutzuur
is,, hetwelk in de bloedlichaampjes overgaat en daar zich meester
maakt van alcali, dat aan de eiwitstoffen en vooral aan de roode
bloedkleurstof was gebonden. Ook kan het zoutzuur natuurlijk
reageeren met het in de bloedlichaampjes aanwezige hydrocarbo-
naat. Ook volgens deze wijze van verklaren gaan dus chloorionen
in de bloedlichaampjes over, terwijl HCOs-ionen er uit verdwijnen
en in koolzuur overgaan. Het bloedplasma wordt rijker aan hydro-
carbonaat. Niet onwaarschijnlijk vinden beide processen plaats.

Hoe de verklaring ook zijn moet, het is na het hierboven uiteen-
gezette duidelijk, dat de bloedlichaampjes, die aanmerkelijk rijker
aan eiwit zijn dan het bloedplasma, in aanzienlijke mate bijdragen
tot het standvastig houden van de reactie van het bloed, zooals dat
ook inderdaad gebleken is bij het onderzoek, b.v. ook bij dat van
K. A. H a s s e 1 b a 1 c h, waarvan de uitkomsten op blz. 47 worden
• medegedeeld. De roode bloedkleurstof is nu verder gebleken, een
Haemo- eiwitstof van bijzondere beteekenis te zijn in dit opzicht. De roode
globine. bloedkleurstof kan koolzuur binden, waarbij men zich kan voorstel-
len, dat dit koolzuur dan vooral wordt gebonden aan de basische
eiwitcomponent globine. Dit vermogen van haemoglobine om kool-
zuur te binden is voor eenige jaren nog eens in het bijzonder onder-
zocht door H. Straub en Klothilde Meier te München.

Uit het onderzoek van Straub en Meier bleek, dat bij toene-
mende koolzuurspanning aanvankelijk koolzuur door het bloed
wordt vastgelegd, terwijl dan bij verder toenemende koolzuurspan-

1) H. Straub en Klothilde Meier, Biochemische Zeitschrift, deel 89,
1918, blz. 156; ibidem, deel 90, 1918, blz. 305; ibidem, deel 98, 1919, blz. 205 en
blz. 227.

ning het bloed gedurende eenigen tijd slechts een weinig rijker
wordt aan koolzuur, omdat er bij de toenemende spanning meer en
meer oplost. Wordt echter de koolzuurspanning steeds grooter, dan
komt het weldra opnieuw tot vastleggen van koolzuur en nu wordt
het koolzuur aan de roode bloedkleurstof gebonden. Dit verschijnsel
begint bij een reactie van ongeveer pj^ = 6,67. Wanneer de bloed-
lichaampjes gehaemolyseerd zijn, wordt het koolzuur door de roode ,
bloedkleurstof reeds bij een reactie P^ = 7 gebonden. Wij zullen
hier nu niet de beschouwingen vermelden, die Straub en
Meier aan deze uitkomsten vastknoopen, namelijk wat betreft
het doorlaten van de oppervlakte van de roode bloedlichaampjes van
koolzuur. Want het komt ons voor, dat deze binding van koolzuur
aan de haemoglobine in vivo geen groote beteekenis heeft. Van veel
meer belang is de roode bloedkleurstof in een ander opzicht. Het
is reeds lang bekend, dat de binding van zuurstof in bloed door
koolzuur eenigermate wordt belemmerd, terwijl ook omgekeerd de
binding van koolzuur door het opnemen van zuurstof eenigszins
wordt tegen gegaan. Men zou daarbij kunnen denken aan een
wederzijdsch verdringen en deze veronderstelling is ook inderdaad
wel eens geopperd. Maar de oorzaak schijnt een andere te zijn.
Haemoglobine is, zooals alle eiwitstoffen een amphotere stof, maar
zooals ook bij de meeste eiwitstoffen, overwegen ook bij haemo-
globine de zure eigenschappen over de basische. Men kan haemo-
globine dus als een zeer zwak zuur beschouwen. De sterkte van het
zuur wordt uitgedrukt door de dissociatieconstante en deze is voor
haemoglobine 7,5 X 10-9. Nu is gebleken, dat oxyhaemoglobine
sterker zure eigenschappen bezit dan haemoglobine, de dissociatie-
constante van oxyhaemoglobine is aanmerkelijk grooter, namelijk
5 X 10—7, Dqqj, j^gj opnemen van zuurstof wordt de dissociatie-
constante dus 67 maal grooter. Oxyhaemoglobine is dus aanmerke-
ijk sterker zuur dan haemoglobine en wat de zure eigenschappen
betreft is oxyhaemoglobine eenigszins vergelijkbaar met het kool-
zuur, waarvan de dissociatieconstante bij 37° 5.9 X is. Wan-
neer de bloedkleurstof zuurstof heeft opgenomen, kan zij dus krach-
tiger base binden, maar ook omgekeerd, wanneer door toestroomend
koolzuur de base aan de verbinding onttrokken wordt, schijnt .de
verbinding met zuurstof ook losser te worden, zoodat werkelijk door

koolzuur de zuurstof van oxyhaemoglobine gemakkelijker wordt
losgelaten. Volgens deze beschouwingen kan men hierbij niet van
een eigenlijke verdringing spreken. De volgende vergelijking geeft
wellicht een overzichtelijk beeld van deze opvattingen, zooals die
vooral door W. E. L. B r o w n en A. V. H i 11 naar voren zijn
gebracht

In deze vergelijking laat zich aflezen, dat door een overmaat kool-
zuur het evenwicht naar de linkerzijde zal worden gedrongen, dat
wil dus zeggen, dat het kalium uit de verbinding met oxyhaemoglo-
bine zal worden los gemaakt en worden omgezet in kaliumhydro-
carbonaat en dat daarbij tevens de zuurstof uit de oxyhaemoglobine
gedeeltelijk of geheel zal worden losgelaten. Omgekeerd wordt door
zuurstof het koolzuur uit het hydrocarbonaat verdrongen en maakt
het haemoglobine tot de kaliumverbinding.

Zoo kan de roode bloedkleurstof krachtig medewerken tot het
standvastig houden van de waterstofionen-concentratie van het
bloed, wanneer in de weefsels rijkelijk koolzuur aan het bloed wordt
afgestaan en omgekeerd in de longen groote hoeveelheden koolzuur
in korten tijd ontwijken. De roode bloedkleurstof is een eiwitstof met
voor dit doel bijzonder gunstige eigenschappen. Men kan gemakke-
lijk inzien, dat een bepaald stelsel, hetwelk buffereigenschappen be-
zit, deze eigenschappen het krachtigst ontwikkelt bij een bepaalde
reactie. Beschouwen wij het bufferstelsel koolzuur en hydrocarbo-
naat, dan wordt de bufferwerking van dit stelsel door de volgende
vergelijking uitgedrukt:

[HCO3] stelt voor de concentratie van het hydrocarbonaat. Het is
gemakkelijk in te zien, dat in deze vergelijking de [H] het meest

1) W. E. L. B r o w n en A. V. H i 11, Proceedings of the royal Society, deel
94, 1923, blz. 297; men vergelijke ook bij L. J. Henderson, The Journal of
biological Chemistry, deel 41, 1920, blz. 401.

standvastig zal zijn bij kleine veranderingen in de verhouding van
de concentratie van het koolzuur en het hydrocarbonaat, wanneer
deze verhouding juist 1 is. In dit geval is dus [H] gelijk K, dat is
dus de dissociatieconstante van het koolzuur. Het stelsel zal dus
het krachtigst buffereigenschappen ontwikkelen, wanneer de water-
stofionen-concentratie gelijke waarde heeft met de dissociatiecon-
stante en wat wij hier voor het stelsel koolzuur en hydrocarbonaat
hebben afgeleid, kunnen wij voor elk dergelijk buffermengsel even-
eens afleiden. Zoo kan men berekenen, dat het stelsel koolzuur en
hydrocarbonaat het best als buffermengsel werkt, wanneer pj^ ge-
lijk is aan 6,1. Voor het stelsel primair- en secundair phosphaat ko-
men wij tot p^ gelijk 6,8. Voor het stelsel oxyhaemoglobine en
oxyhaemoglobinezout tot pj^ gelijk 7,2 en eindelijk voor het stelsel
haemoglobine en haemoglobinezout tot pj^ gelijk 7,3, alle bij 18°.
Bij de reactie, die het bloed normaal bezit, ziet men dat juist de
roode bloedkleurstof voor de regeling van de reactie bijzonder gun-
stige eigenschappen bezit.

Wij zien verder uit de opgegeven getallen, dat, wanneer de reactie
van het bloed naar den zuren kant verschuift, de reguleerende buf-
terwerking van de genoemde stelsels nog kan toenemen.

Wanneer aan het bloed zuren worden afgestaan, vindt neutrali-
satie van deze in de eerste plaats door het hydrocarbonaat (het
phosphaat komt wegens te geringe concentratie niet in aanmerking),
vervolgens wanneer de hoeveelheid zuren grooter is, ook door andere
stoffen en inrichtingen plaats. D. D. v a n S 1 y k e heeft zich af-
gevraagd, welk aandeel deze verschillende stoffen aan deze neutra-
lisatie nemen. Volgens dezen onderzoeker zou het hydrocarbonaat
in normaal\'bloed 0,0205 equivalent alcali kunnen leveren, overeen-
komend met 46 volumen-percent kooldioxyde. De reactie van het
bloed zou niet veranderen, totdat meer dan gedeelte van dit
hydrocarbonaat door de zuren is weggenomen. Gaat de toevoer van
2uur dan nog door, dan zou, terwijl het laatste vierde gedeelte van
het hydrocarbonaat in beslag wordt genomen, de reactie van het
bloed langzamerhand naar de zure zijde een weinig verschuiven, de

waarde van pj^ wordt kleiner tot omstreeks 7.0. Bij deze verande-
ring van de reactie worden nu evenwel ook reeds de andere stoffen
in het bloed aangesproken. En deze andere stoffen zouden omstreeks
0,0075 equivalent alcali kunnen leveren, overeenkomende met 17
volumen-percent koolzuur, wanneer de reactie van het bloed ver-
schuift tot een pj^ gelijk aan 7,0. Van deze andere stoffen is de
roode bloedkleurstof de voornaamste, wat de regelende werking op
de reactie betreft.

Koolzuur- Een overzicht van het vermogen van het bloed om koolzuur te
bindend ver-nbsp;krijgt men ook zeer duidelijk uit de grafische voorstelling

bloed en van John P. Peters }r., David P. Barr en Frances
D. R u 1 e^), van J o hn P. P e t e r s en D a vi d P. B a r r^)
en van David P. Barr en John Peters Jr. \'•\').

In de volgende figuur III vindt men in de twee lijnen 1 en 2 de
grenzen van het gebied, waarin bij verschillende koolzuurspanningen
het koolzuurgehalte van bloed onder normale omstandigheden zich
beweegt. De derde lijn stelt voor de hoeveelheid gewoon opgelost
koolzuur bij de verschillende koolzuurspanningen.

1)]ohnnbsp;P. Peters, David P. Barr en Frances D. Rule,
The Journal of biological Chemistry, deel 45, 1920-1921, blz. 489.

Uit de figuur laat zich onmiddellijk afleiden dat bij kleine kool-
zuurspanningen koolzuur gebonden wordt door het bloed. Bij groo-
ter worden van de koolzuurspanning neemt aanvankelijk de binding
nog toe, maar vanaf een koolzuurspanning van ongeveer 60 mM.
neemt de hoeveelheid koolzuur, die door het bloed wordt opgeno-
men voornamelijk nog slechts toe, doordat meer en meer wordt
opgelost. De hoeveelheid gebonden koolzuur kan men in de figuur
gemakkelijk vinden door de waarde van de lijn 3 in aftrek te bren-
gen van de algeheele hoeveelheid koolzuur, die in het bloed aan-
wezig is.

De volgende figuur IV stelt voor de algeheele hoeveelheid opge-
nomen koolzuur bij verschillende koolzuurspanningen van bloed-
serum, geheel bloed en van bloedhchaampjes in keukenzoutoplos-
sing

Lijn 1 heeft betrekking op bloedserum, lijn 2 op bloed en lijn 3 op
bloedlichaampjes. Uit deze figuur laat zich afleiden, dat bij toe-
nemende koolzuurspanning tot omstreeks 20 mM. bloedserum vrij
wat koolzuur bindt, maar dat dan verder bij nog meer toenemen

van de koolzuurspanning koolzuur alleen nog maar meer en meer
wordt opgelost. Wanneer het gehalte aan vrij koolzuur toeneemt en
dat aan gebonden koolzuur weinig of niet, dan moet de reactie van
het bloedserum duidelijk naar de zure zijde verschuiven. Het beloop
van de lijn 2, die betrekking heeft op geheel bloed, is anders, wij
zien hier, dat bij toeneming van koolzuurspanning tot veel hoogere
waarden nog koolzuur gebonden wordt, want de lijn loopt tot vrij
groote koolzuurspanningen nog tamelijk steil naar boven. Het is
duidelijk, dat de verschuiving van de reactie hier veel geringer moet
zijn dan in bloedserum. Immers

en de waterstofionen-concentratie van de vloeistof zal dus te minder
toenemen, naar mate met het toenemen van de opgeloste hoeveelheid
koolzuur [H2CO3] ook de hoeveelheid gebonden koolzuur [HCO3]
toeneemt. De verschuiving van de reactie is nog geringer bij de
bloedlichaampjes in keukenzoutoplossing, zooals uit het beloop van
de lijn 3 volgt.

In de opgenomen figuren ziet men dus niet alleen de hoeveel-
heden koolzuur, die bij verschillende koolzuurspanningen in het
bloed zijn opgenomen, maar men kan ook de bufferwerking van
bloedserum, bloed en bloedhchaampjes er min of meer duidelijk in
lezen.

In figuur IV ziet men ook, dat bloed en in nog sterkere mate de
bloedlichaampjes bij de hier gebruikte koolzuurspanningen, zooals
ze ook in het lichaam kunnen voorkomen, namelijk tot 100 mM.
steeds minder koolzuur hebben opgenomen dan bloedserum. Dit
minder opnemen hangt zeker samen met de aanwezigheid van roode
bloedkleurstof, die alcali bindt en dit alcali slechts bij overmaat
koolzuur langzamerhand afgeeft.

Invloed van Nu wij de verweermiddelen, waarover het lichaam beschikt ter
voedsel, bestrijding van stoornissen in de reactie van bloed en weefselvoch-
ten, hebben leeren kennen, willen wij omtrent den aard dezer steeds
dreigende stoornissen nog een en ander opmerken; ook onder vol-
komen normale omstandigheden zijn voortdurend tal van oorzaken
aanwezig, die het evenwicht in het lichaam tusschen de stoffen met

zure en met basische eigenschappen telkens zouden verbreken, waan-
neer het niet door de verweermiddelen van het lichaam werd in
stand gehouden. Uit het voedsel ontstaan voortdurend stoffen met
zure soms ook met alcalische eigenschappen. In de weefsels worden
groote hoeveelheden koolzuur aan het bloed afgestaan, in de longen
ontwijkt voortdurend koolzuur. Bij de afscheiding van maagsap wor-
den aanmerkelijke hoeveelheden zoutzuur, bij de afscheiding van
pancreassap, darmsap, en gal worden aanzienlijke hoeveelheden
alcali aan het lichaam onttrokken. Bij den spierarbeid vinden tal
van processen plaats, waarbij in het spierweefsel de reactie zoowel
naar de alcalische als naar de zure zijde kan verschuiven, maar alles
te samen genomen ontstaat bij zwaren spierarbeid toch overwegend
zuur. Omtrent den invloed van het opnemen van voedsel op de
reactie van bloed en weefselvochten zijn vele onderzoekingen ver-
richt, zoo b.v. reeds vrij lang geleden door K. A. Hassel-
balch Deze vond de reactie van de urine bij voeding met eiwit
en vet vrij sterk zuur en daarbij bleek de koolzuurspanning van het
bloed klein. Bij voeding met plantaardig voedsel werd de reactie
der urine minder zuur en soms zelfs alcahsch en de koolzuurspan-
ning van het bloed werd grooter. Deze verschijnselen zijn duidelijk
m verband met wat vroeger besproken is. Bij voeding met eiwit en
vet onstaan in het lichaam overwegend zure stoffen, name-
lijk zwavelzuur uit het eiwit en soms ook phosphorzuur uit phos-
phorus bevattende eiwitstoffen en voorts /S-oxyboterzuur en acetyl-
azijnzuur uit de vetten. De reguleerende werking van de nieren
treedt in en de urine wordt sterker zuur, maar ook het hydrocarbo-
naat van het bloed wordt aangesproken en het gehalte aan HCO;^-
ionen wordt kleiner. De bloedlichaampjes komen wel te hulp, maar
toch zou de reactie van het bloed verschuiven, wanneer niet tevens
ook de koolzuurspanning van het bloed kleiner zou worden. De
reactie van het bloed immers is afhankelijk van de verhouding van

Bij het gebruik van het plantaardig voedsel ontstaat, althans, wan-
neer dit voedsel rijk is aan zouten van organische zuren, overwegend
alcali. De nieren scheiden dan overwegend alcali af, maar ook in
het bloed wordt veelal het gehalte aan HCOa-ionen grooter en
wanneer niet tevens ook de koolzuurspanning zou toenemen, zou de
reactie van het bloed thans naar de alcalische zijde verschuiven. In
het normale lichaam zijn de veranderingen in de reactie van het
bloed onbeteekenend, tengevolge van deze verschillen in voeding.
Hasselbalch onderzocht deze verschillen nauwkeurig met be-
hulp van de waterstof-electrode en de volgende getallen geven een
voorbeeld van zijn uitkomsten:

Wij zien in het staatje, dat bij verandering van het voedsel de
koolzuurspanning van het bloed van 38,9 tot 43,3 mM. kwik toe-
neemt. De reactie van het bloed, uitgedrukt in p^, verandert echter
• slechts van 7,34 tot 7,36, en de verschuiving in de reactie is dus
slechts onbeteekenend, er is noch sprake van acidose, noch van alca-
lose.

De acidose, zoowel als de alcalose zijn bijna volkomen gecom-
penseerd. Ook anderen vonden dergelijke uitkomsten bij verschillend
voedsel, zoo bijv. G. E n d r e s

Het is duidelijk, dat men onder niet normale omstandigheden
soms terdege rekening zou hebben te houden met dezen invloed van
den aard van het voedsel en tal van onderzoekers hebben zich dan
ook bezig gehouden met de vraag naar dezen invloed van verschil-
lende voedingsmiddelen. Wij willen hier verwijzen naar de voedsel-

tabellen van R a g n a r B e r g en naar de mededeelingen van
Chr, Kroetz2).De laatste legt den nadruk er op, dat niet zoo
zeer de elementaire samenstelling van het voedsel als wel de bio-
logische werking moet worden nagegaan en in aanmerking genomen.

Ook van andere zijde, b.v. van Amerikaansche. zijn tabellen ont-
worpen. waarin men dan de werking der verschillende voedings-
middelen zou kunnen aflezen, wat betreft hun invloed op de vor-
ming van zure of alcahsche stoffen. Deze tabellen zijn dan veelal
opgesteld met behulp van verbrandingsproeven in vitro, waarbij dan
werd nagegaan, of de asch overwegend stoffen met zure dan wel
met basische eigenschappen bezit. Zooeven is er reeds de aandacht
op gevestigd, dat men door zulke proeven in vitro niet steeds een
juist inzicht krijgt. Een voorbeeld kan dit duidelijker maken. De
asch van pruimen bevat overwegend stoffen met basische eigen-
schappen. Deze vruchten echter geven in het lichaam aanleiding
tot vorming van overwegend stoffen met zure eigenschappen. De
verklaring is wel deze, dat in het lichaam uit deze vruchten benzoë-
zuur ontstaat, welk organisch zuur nu niet zooals de meeste andere
organische zuren gemakkelijk verbrandt tot koolzuur en water maar
voor een kleiner of grooter gedeelte aan glycocoll wordt gebonden
onder vorming dus van benzoylglycocoll of hippuurzuur, welk zuur
m tegenstelling met glycocoll door het intreden van de benzoylgroep
een vrij sterk zuur is.

onthouding. ^^^ een mm of meer duidelijke zuurvergiftiging ontstaat. De urine
wordt daarbij sterker zuur, zij gaat bij overigens normale menschen
creatine bevatten en ook verder vindt men alle verschijnselen van
een matige zuurvergiftiging. Men vat het ontstaan van deze ge-
woonlijk zoo op, dat bij onthouding van voedsel het lichaam op
voorraadstoffen is aangewezen, waarvan dan allereerst de kool-
hydraten worden aangesproken. Wanneer deze weldra nagenoeg of
geheel uitgeput zijn, wordt meer en meer vet gebruikt, maar onder
deze omstandigheden zou het vet niet volledig verbranden.

Reeds in 1895 kwam C. Ros en veld tot de uitspraak: ,,die
Fette verbrennen nur im Feuer der Kohlehydratequot; en sindsdien is
in het algemeen steeds weder bevestigd gevonden, dat bij gebrek
aan koolhydraten of bij gebrekkigen omzet van deze stoffen, de
vetten onvolledig verbranden. Daarbij zouden dan ;S-oxyboterzuur,
acetylazijnzuur en hieruit weder aceton ontstaan, die onder normale
omstandigheden gemakkelijk verder worden omgezet en verbrand.
Het ontstaan van deze z.g. ketostoffen meent men sinds de onder-
zoekingen van F. Knoop en G. Embden eenigermate te kun-
nen begrijpen. Door hun proefnemingen met aromatisch gesubsti-
tueerde vetzuren toch is waarschijnlijk geworden, dat de vetzuren
telkens op de /3-pïaats worden geoxydeerd, waarbij dan telkens
azijnzuur wordt afgesphtst. De gang van de oxydatie bij het nor-
male capronzuur zou dus als volgt zijn:

CH3 CH2.CH2.CH2.CH2.COOH. gt; CH3.CH2.CH2.CHOHCH2.
COOH -V CH3.CH2.CH2.COCH2.COOH.
CH3.CH2.CH2.CO.CH2.COOH HOH gt;

In het normale lichaam nu zou acetylazijnzuur gemakkelijk verder
worden verbrand, maar bij gebrek aan koolhydraten zou dit moei-
lijker gaan en hetzelfde zou het geval zijn, wanneer de koolhydraten
moeilijk tot verbranding komen, zooals volgens sommigen het gevai
zou zijn bij den diabetes mellitus. Ofschoon de proefnemingen van
de genoemde onderzoekers niet met vetzuren met een groot aantal
koolstofatomen zijn genomen, neemt men veelal aan, dat toch ook
deze vetzuren op analoge wijze tot verbranding komen. Aangezien
nu de vetzuren uit de in de voedingsmiddelen voorkomende vetten
steeds een even aantal koolstofatomen schijnen te hebben, zouden
uit al deze vetzuren ketostoffen worden gevormd.

Deze ketostoffen ontstaan overigens zeker niet alleen uit vet-
zuren, maar zonder twijfel ook uit eiwitstoffen. Uit sommige amino-
zuren meent men, dat zij gemakkelijk ontstaan. Tot de ketogene

stoffen moeten dus niet alleen de vetten worden gebracht, maar
ook de eiwitstoffen. Anti-ketogene stoffen zouden dan koolhydraten
zijn, maar eveneens eiwitstoffen, want uit eiwit kan immers suiker
gemakkelijk worden gevormd en in vrij groote hoeveelheden. Met
behulp van deze beschouwingen zou het dus begrijpelijk zijn. dat bij
onthouding van voedsel na eenigen tijd een min of meer duidelijke
ketose ontstaat. Min of meer duidelijk al naar omstandigheden, met
name al naar den toestand van het organisme en de aanwezige hoe-
veelheden koolhydraten en vetten.

Niet alleen bij onthouding van voedsel, maar ook door gebruik
van voedsel, dat zeer rijk is aan vet en zeer arm aan koolhydraten
kan ketose worden opgewekt. Een dergelijk voedsel wordt door in
de Poolstreken levende volken inderdaad gebruikt. Het voedsel, dat
b.v. de Eskimo\'s gebruiken, bestaat uit eiwit en zeer veel vetten en
zeer weinig koolhydraten. Voor zoover men bij deze Eskimo\'s on-
derzoekingen heeft kunnen doen^), schijnt het, dat ketose daar een
veel voorkomend verschijnsel is, maar zooals de ervaring dan toch
leert, is deze voedingsketose niet schadelijk. Tot hetzelfde besluit
moet men wel komen op grond van in den laatsten tijd gedaan
proefondervindelijk onderzoek. Zoo vinden wij medegedeeld door

1 O i s to 1 ) de uitkomsten, waargenomen bij proefpersonen, die
gedurende een vol jaar uitsluitend werden gevoed met vet vleesch.
Uit voedse bevatte omstreeks 120 Gram eiwit per dag en kool-
hydraten alleen voor zoover deze in het vleesch voorkwamen. Maar
het verreweg grootste gedeelte van de 2600-3000 calorieën per dag
werd gevonden uit vet. Zooals te begrijpen, werd het bloed zeer
rijk aan vet, maar ook aan cholesterine, waarvan soms 800 mM. per
100 ccM. voorkwam. Wat ons hier op het oogenblik vooral belang
inboezemt is. dat meestal een vrij sterke ketose bestond, de ketosurie
bedroeg soms tot 10 grammen per dag en toch scheen deze ook hier
onschadelijk. De verweermiddelen van het organisme bleken tegen
deze voortdurende zuurvergiftiging tamelijk goed opgewassen, het
gehalte van het bloed aan hydrocarbonaat was niet bijzonder klein.

The Journal of biological Chemistry, deel 80, 1928,
en^753\'nbsp;Journal of biological Chemistry, deel 83, 1929, blz. 747

Wij willen hier ook nog wijzen op het onderzoek van I m m o-
W y m e r waarbij ook alweer bleek, dat bij voeding met eiwit en
zeer veel vet en geringe hoeveelheden koolhydraten het gehalte aan.
hydrocarbonaat van het bloed slechts zeer weinig veranderde. Wei
bleek de koolzuurspanning van het bloed kleiner te worden en vol-
gens de vergelijking

zou dus ook de Cp^ kleiner zijn geworden en dus de pj^ grooter en
de reactie van het bloed merkwaardigerwijze meer alcalisch. De
zuurgraad van de urine nam toe, zooals te verwachten was. Na en-
kele dagen werd het voedsel veranderd en werden groentes en daar-
nevens een vetrijk diëet gegeven. Nu nam het hydrocarbonaatgehalte
van het bloed duidelijk af en de koolzuurspanning eveneens, maar
niet in gelijke mate, zoodat nu de reactie van het bloed naar de zure
zijde verschoof. De zuurgraad van de urine nam af. Vervolgens-
werd voedsel gegeven, dat rijk was aan koolhydraten en daarbij
nam het gehalte van het bloed aan hydrocarbonaat weder aanmer-
kelijk toe, de koolzuurspanning echter slechts weinig, zoodat volgens
berekening de reactie van het bloed meer alcalisch werd. Ook de
urine werd daarbij alcalisch. De schrijver komt tot het besluit, dat
door wisselingen in de samenstelling van het voedsel de reactie van
de urine gemakkelijk kan worden veranderd, maar dat reactieveran-
dering van het bloed, wanneer koolhydraten voldoende aanwezig
zijn, in het normale lichaam niet gemakkelijk tot stand komt.
Ketogeneen Voor eenige jaren heeft P h. A. Shaffer^) een poging ge-
anti-ketogene^ggg^j^ te berekenen hoeveel koolhydraat noodig is, om in het
lichaam een bepaalde hoeveelheid acetylazijnzuur tot verbranding
te brengen. Daartoe ging hij van de veronderstelling uit, dat elk
molecuul vetzuur één molecuul ketostof levert, terwijl ook omtrent
de hoeveelheid ketostof. die uit eiwit wordt gevormd, een bepaalde
veronderstelling werd gemaakt. Daarnevens werd dan berekend..

^Philip A. Shaffer, The Journal of biological Chemistry, deel 49..
1921. blz. M3; ibidem, deel 54. 1922, blz. 399.

hoeveel koolhydraat als zoodanig in het Hchaam werd verbruikt en
hoeveel uit eiwit en uit de glycerine van het vet kon zijn ontstaan.
Hij trachtte dan na te gaan. bij personen, die juist op de grens
stonden van een ketose, hoeveel eiwit, koolhydraat en vet tot omzet
was gekomen en berekende dan daaruit de ontstane hoeveelheid
ketostof en de beschikbare hoeveelheid koolhydraat. Deze laatste
hoeveelheid zou dan bij de genoemde personen juist toereikend zijn
geweest om de gevormde hoeveelheid ketostof te verbranden. Zoo
kwam hij tot de meening. dat elk molecuul ketostof één molecuul
suiker zou vereischen en later, dat wellicht één molecuul suiker twee
moleculen ketostof zou kunnen doen verbranden. Proeven in vitro
genomen schenen er ook op te wijzen, dat de oxydatie van acetyl-
azijnzuur door oxydatiemiddelen door toevoeging van glucose wordt
vergemakkelijkt.

Er zijn echter tal van ervaringen opgedaan, dat deze strenge
scheiding tusschen ketogene en anti-ketogene stoffen niet is vol te
houden en dat de berekeningen van S h a f f e r ook niet juist kun-
nen zijn. In de eerste plaats komen wij hier voor het zeer moeilijke
vraagstuk te staan van de omzettingen van koolhydraten in vetten
en vooral van vetten in koolhydraten. Omzetting van koolhydraten
m vetten vindt ongetwijfeld in het lichaam gemakkelijk plaats; om-
zetting van vetten in koolhydraten vindt in planten en bij lagere
dieren ook zonder twijfel plaats en eveneens is deze vastgesteld bij
hoogere dieren gedurende den winterslaap. Wat den mensch be-
trett. wijzen de waarnemingen van K. P e t r é n althans bij lijders
aan suikerziekte er op. dat daar vorming van koolhydraten uit vet
eveneens plaats kan vinden. De afscheiding van suiker werd bij
sommige lijders zoo groot gevonden, dat zij niet kon worden ver-
klaard uit het in het lichaam omgezette eiwit en dat een vorming van
suiker uit vet wel moest worden aangenomen. En wat hier bij lijders
aan suikerziekte zoo duidelijk aan den dag treedt, kan toch mis-
schien ook bij normale personen plaats vinden, maar treedt daar niet
200 duidelijk aan den dag. En wanneer deze vorming werkelijk
voortdurend plaats vindt, hebben de berekeningen van S h a f f e r.
zooals men begrijpt, alle waarde verloren.

Van dit standpunt van S h a f f e r en vele andere vroegere onder-
zoekers is ook zeer moeilijk te verklaren, dat een zeer vetrijk voed-

sel bij lijders aan suikerziekte, naar het schijnt, niet zelden de
hyperglycaemie en glycosurie vermindert, maar ook een gunstigen
invloed oefent op ketose. Onlangs heeft F. M a i g n o n de om-
zetting van vetten in koolhydraten bij honden nog eens bestudeerd.
Wanneer deze dieren eenige dagen geen voedsel hadden gekregen
en daardoor arm aan glycogeen waren geworden, kon door toedie-
ning van vetzuren in den vorm van vetten geen duidelijke vorming
van koolhydraat uit deze worden vastgesteld, het glycogeengehalte
van de organen van de dieren nam niet duidelijk toe. Echter kon bij
zware suikerziekte door een voedsel, rijk aan vetten, de glycosurie
verminderd worden of tot verdwijning gebracht en wat ons op het
oogenblik vooral belang inboezemt, de ketose nam eveneens in
sterkte af en de algeheele toestand van het dier werd aanmerkelijk
beter.

Op grond van deze uitkomsten zou men kunnen veronderstellen,
dat bij onvoldoende werking van de eilandjes van Langerhans
of in het algemeen bij die stoornissen, die aan de verschijnselen
van den diabetes mellitus ten grondslag Uggen, de stofwisselings-
processen langs andere wegen loopen dan normaal en dat onder
normale omstandigheden een overmaat van vetten steeds aanleiding
geeft tot ketose.

Op een vorming van suiker uit vet wijzen ook de uitkomsten van
S a m u e 1 S O s k i n uit de school van T o r o n t o. Bij honden,
• waarbij het pancreas was weggenomen, bleek toediening van vet
met lipase een toenemen van de afscheiding van suiker ten gevolge
te hebben. Soms werd ook een zeer kleine waarde voor het adem-
halingsquotient gevonden, b.v. 0,654, welke kleine waarde ook pleit
voor een vorming van suiker uit vet.

Uit het besprokene is het duidelijk, dat de berekeningen van
S h a f f e r bij lijders aan diabetes mellitus zeker van geen waarde
zijn, maar wanneer bij deze lijders een vorming van suiker uit vetten
zoo goed mogelijk schijnt, wordt het toch wel waarschijnlijk, dat
deze vorming ook onder normale omstandigheden kan plaats vinden.

1) F. Maignon, Bulletin de la Société de Chimie biologique, deel 11, 1929,
^S.^\'S oskin, Biochemical Journal, deel 23, 1929, blz. 1385.

te meer omdat, zooals wij zagen, deze vorming bij planten en lagere
dieren en bij zoogdieren gedurende den winterslaap ontwijfelbaar is
vastgesteld. Daar verder over het algemeen reacties in het hchaam
toch veelal omkeerbaar zijn en vorming van vetten uit koolhydraten
zeer gemakkelijk plaats vindt, zal men toch ook geneigd zijn. vor-
ming van suiker uit vetten eveneens mogelijk te achten.

condlïïatie ^^ ^^^ scherpe scheiding van ketogene en anti-ketogene
• stoffen niet goed te trekken, nog moeilijker zou deze zaak worden,
wanneer de ketostoffen in het lichaam zouden kunnen worden opge-
bouwd. Zulk een vorming van ketostoffen schijnt allerminst uitge-
sloten. Bij de vorming van vetzuren uit koolhydraten wordt wel ver-
ondersteld, dat deze met behulp van de z.g. aldol-condensatie zou
tot stand komen. Maar met behulp van deze aldol-condensatie kan
ook zeer gemakkelijk jS-oxyboterzuur ontstaan.

Acetaldehyde is een stofwisselingsproduct, dat in onze weefsels,
naar het schijnt, steeds voorkomt en dat b.v. uit koolhydraten kan
ontstaan, maar ook zeer gemakkelijk allerlei verdere omzettingen
ondergaat. Een van deze omzettingen is dan de aldol-condensatie:

Door een gemakkelijke oxydatie van de aldehydegroep is /3-oxy-
boterzuur ontstaan en hieruit kan dan gemakkelijk y8-ketoboterzuur
worden gevormd. De ketostoffen zouden dan wellicht algemeene
intermediaire stofwisselingsproducten zijn, maar die nu eens meer,
dan eens minder worden opgebouwd of worden gevormd uit vet-
zuren, eiwitstoffen en misschien langs omwegen ook uit koolhy-
draten.

Daarmede is dan nog geenszins verklaard, dat voeding met over-
wegend vet bij ketose soms naar het schijnt de ketose kan doen
verminderen, maar deze werking wordt toch misschien iets minder
wonderbaarlijk. Het blijkt wel. hoe onvoldoende onze kennis op het
gebied van de stofwisseling eigenlijk nog is.

Uit het bovenbehandelde blijkt, dat men door regeling van de
samenstelling van het voedsel zeer gemakkelijk invloed kan oefenen

op den zuurgraad van de urine, maar dat veranderingen in de samen-
stelling van het bloed onder normale omstandigheden veel moeilijker
en dan meestal nog slechts in geringe mate worden verkregen. De
verdedigingsmiddelen, waarover het lichaam beschikt, zijn daartoe
toereikend.

Ademhaling. Vroeger hebben wij reeds het voorkomen in het bloedplasma van
hydrocarbonaat besproken (Blz. 46 en volgende) en ook reeds uit-
eengezet, hoezeer de bloedlichaampjes bijdragen tot het standvastig
houden van de waterstofionen-concentratie van het bloed. Ofschoon
in de weefsels voortdurend nu eens minder dan eens meer en soms
zelfs in zeer sterke mate koolzuur aan het bloed wordt afgestaan,
verandert daardoor de reactie van het bloed niet of ternauwernood.
Evenmin vinden veranderingen van beteekenis plaats, wanneer het
bloed bij het doorstroomen van de longen aanzienlijke hoeveelheden
koolzuur verliest. In dit afstaan van koolzuur aan de lucht in de
longblaasjes heeft het hchaam een krachtig hulpmiddel, om een ver-
andering van de reactie naar de zure zijde tegen te gaan. Wanneer
eens aanzienlijke hoeveelheden zuur, b.v. bij zeer krachtigen spier-
arbeid, aan het bloed worden afgestaan, wordt daardoor in het
algemeen het gehalte aan hydrocarbonaat kleiner, waardoor de re-
actie zou dreigen naar de zure zijde te verschuiven. Maar, zooals
direct uit de reeds zoo dikwijls gebruikte vergelijking blijkt:

door verwijdering van de juiste hoeveelheid koolzuur kan de
standvastig blijven. Maar op het verwijderen van de juiste hoe-
veelheid komt het dan ook aan en de vraag is, hoe wordt dit kool-
zuurverlies door de longen geregeld?

Dit koolzuurverlies is natuurlijk afhankelijk van de sterkte der
ademhaling en aanvankelijk meende men, dat de sterkte der adem-
haling geregeld zou worden door de behoefte aan zuurstof.

Gebrek aan zuurstof zou het ademcentrum prikkelen, maar door
E. P f 1 ü g e r werd toch ook reeds aangetoond, dat door toene-
ming van het koolzuurgehalte de sterkte der ademhaling eveneens

kan toenemen. Ook door J. Haldane en J. G. Priestley^)
werd een onderzoek ingesteld naar de samenstelling van de lucht
in de longblaasjes en werd gevonden, dat somtijds door een kleine
vergrooting van de koolzuurspanning in deze lucht en dus ook van
liet bloed de ademhaling aanzienlijk kon worden versterkt. Zoo
werd somtijds door een vergrooting van het koolzuurgehalte van
0,2 % in de inademingslucht een aanzienlijk versterkte ademhaling
veroorzaakt. Wanneer de zuurstofspanning in de inademingslucht
aanzienlijk kleiner werd, het zuurstofgehalte b.v. tot 8 % daalde,
nam eveneens de sterkte der ademhahng toe. Deze beide invloeden
meende men van één gezichtspunt te kunnen begrijpen. Door toe-
nemen van het koolzuurgehalte van het bloed kan de reactie hier-
van iets naar de zure zijde verschuiven, door zuurstofgebrek zou-
den door onvolledige verbranding stofwisselingsproducten met
zure eigenschappen kunnen worden opgehoopt, waardoor al weder-
om de kans bestaat, dat de reactie van het bloed naar de zure zijde
verandert. Het lag dus voor de hand, te veronderstellen, dat de
prikkeling van het zenuwmiddelpunt voor de ademhaling afhankelijk
zou blijken te zijn van de reactie van het bloed en zooals men weet
is deze veronderstelling ook gemaakt door Hans Winter-
stein^). Door dezen werd gesproken van een versterkte adem-
haling van haematogenen of van centrogenen oorsprong, en deze
namen spreken voor zichzelf. Het zenuwmiddelpunt voor de adem-
hahng zou door waterstofionen geprikkeld worden, die in het eerste
geval in het bloed, in het tweede geval in het zenuwmiddelpunt
zelve in groote gehaltes aanwezig zouden zijn. De grootere water-
stofionen-concentratie in de zenuwcellen zou dus door ophooping
van zuren, door onvolledige verbranding bij gebrek aan zuurstof
kunnen ontstaan.

Door de versterkte prikkeling van het zenuwmiddelpunt voor de
ademhaling wordt koolzuur in versterkte mate verwijderd en daar-
door de waterstofionen-concentratie van het bloed weder verkleind.

, J- Haldane en J. G. Priestley, The Journal of Physiology, deel 32,
1905, blz. 225.nbsp;y yy

Hans Winterstein, Pflügers Archiv für die gesamte Physiologie,
deel 138, 1911, blz. 159 en 167. Hans Winterstein, ibidem, deel 187,
1921. blz. 293.

Zooals men weet, is reeds voor langen tijd door A n g e 1 o
M O s s O de meening verdedigd, dat de verschijnselen van de berg-
ziekte te wijten zouden zijn niet zoo zeer aan gebrek aan zuurstof
dan wel aan gebrek aan koolzuur.

Volgens de boven gegeven beschouwingen zou op groote hoogte
en dus bij zuurstofgebrek in de zenuwcellen, die de ademhaling
verzorgen, een ophooping van zure stoffen versterkte ademhaling
ten gevolge hebben, waardoor dan dus een versterkt koolzuurverlies
intreedt. De reactie van het bloed kan daardoor tijdelijk naar de
alcalische zijde verschuiven.

Bij bedwelming wordt de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt
voor de ademhaling zeker wel in veel gevallen kleiner, waardoor de
ademhaling geremd wordt en het dus kan komen tot een verschui-
ving van den zuurgraad van het bloed naar de zure zijde, een kleiner
worden van de pjj. In het algemeen moet de reactie, waarop het
bloed wordt ingesteld door de regelende werking van het zenuw-
middelpunt voor de ademhaling, in de eerste plaats afhankelijk zijn
vjan de prikkelbaarheid van dit zenuwmiddelpunt, welke de prikke-
lende stoffen dan ook mogen zijn. Want niet alle onderzoekers
nemen voetstoots aan, dat het alleen de waterstofionen zouden zijn,
die prikkelend quot;vverken. Zoo meenden b.v. Ernst Laqueur en
Fr. Verzar^) op grond van hun uitkomsten, dat volstrekt niet
steeds bij een vergrooting van de waterstofionen-concentratie van
het bloed de ademhaling sterker wordt. Inspuiting van sterke zuren
maakt in weefsels en bloed koolzuur vrij en het zou het koolzuur
zijn. dat de prikkelende werking op het ademhalingsmiddelpunt
heeft.

Intusschen zijn toch wel tal van waarnemingen met de opvattin-
gen van Hans Winterstein in overeenstemming of althans
in overeenstemming te brengen. Wij willen hier herinneren aan de
waarnemingen van K. A. Hasselbalch, waarvan reeds eer-
der sprake was en waarbij bleek, dat bij voeding met zuurvormend
voedsel (vooral vleesch) de reactie van de urine, zooals te verwach-
ten, vrij sterk zuur werd, terwijl de reactie van het bloed niet of
ternauwernood veranderde. Door genoemd voedsel was echter on-

1) Ernst Laqueur en Fr. Verzar, Pfiügers Archiv für die gesamte
Physiologie, deel 143, 1911, blz. 395.

getwijfeld het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed kleiner
geworden, maar doordat onder den invloed van de regelende wer-
kmg van het middelpunt voor de ademhaling het gehalte aan kool-
zuur eveneens was verkleind, kon de reactie standvastig blijven,
nderdaad vond Hasselbalch de koolzuurspanning van de
lucht in de longblaasjes verkleind.

Werd bij volgende proeven met behulp van morphine de gevoe-
ligheid van de zenuwcellen, die de ademhaling beheerschen, ver-
kleind, dan bleek duidelijk, dat het koolzuurgehalte van de lucht in
de longblaasjes grooter werd en dat de reactie van het bloed eeni-
germate naar de zure zijde veranderde.

koolzuurspanning van de lucht in de longblaasjes en dus ook van
het bloed kleiner.

AlfredPleisch spoot bij konijnen langzaam een oplossing
van primair natriumphosphaat in^) en zag dientengevolge het bloed
armer worden aan hydrocarbonaat, maar tevens door de versterkte
aoemhahng aan koolzuur. Hier werd dus het zenuwmiddelpunt voor
de ademhaling geprikkeld, terwijl het gehalte aan koolzuur van het
bloed verminderde. Het koolzuur kan hier dus de prikkel niet ge-
geven hebben, maar het moet de grootere waterstofionen-concen-
tratie geweest zijn, die de versterkte ademhaling tengevolge had.

In het normale lichaam kan men verwachten, dat in het algemeen
de prikkelbaarheid van de zenuwcellen, die de ademhaling beheer-
schen, standvastig blijft. Evenwel door allerlei omstandigheden kan
toch deze prikkelbaarheid veranderen. Zoo zou deze b.v. gedurende
den slaap een weinig verminderen, daarentegen, zooals wij reeds
zagen, door bestrahng met ultra-violet licht toenemen.

Voorts kan men verwachten, dat mogen dan ook al de waterstof-
ionen een bijzonder sterke werking hebben, ook andere ionen, die
immers eveneens invloed hebben op den toestand, waarin de levende
stof in de zenuwcellen verkeert, de prikkelbaarheid kunnen veran-
deren. Uitgaande van de samenstelling der vloeistof van Ringer,

kwam, zooals wij weten Jacques Loeb tot de veronderstel-
ling, dat voor het behoud van den normalen toestand van de levende
stof niet alleen een bepaalde reactie noodzakelijk is, dus een be-
paalde verhouding tusschen H- en OH-ionen, maar dat ook een
bepaalde verhouding moet bestaan tusschen de concentratie van an-
dere ionen en met name van calcium- en kaliumionen. Klothilde
G O 11 w i t z e r - M e i e r is tot de veronderstelling gekomen, dat
de prikkelbaarheid van het zenuwmiddelpunt voor de ademhaling
eveneens afhankelijk is van de verhouding van de concentraties der
verschillende ionen in het bloed Volgens haar zou de prikkel-
baarheid verzwakt worden door toenemen van het gehalte aan cal-
cium- en magnesiumionen, versterkt daarentegen door toenemen
van het gehalte aan kalium en de ionen van primair en secundair
phosphaat. De prikkelbaarheid zou dus eenigermate door de vol-
gende vergelijking kunnen worden voorgesteld:

De concentraties der verschillende ionen zijn overigens dikwijls
van elkaar afhankelijk. Een vergrooting van het gehalte aan phos-
phaationen laat het gehalte aan calciumionen niet onveranderd, wel-
licht vooral daardoor, dat zich onoplosbaar calciumphosphaat kan
vormen. Tusschen de waterstofionen-concentratie en het gehalte
aan calciumionen schijnt ook al weer verband te bestaan, misschien
\' ook daardoor, dat de oplosbaarheid van calciumphosphaat en van
calciumcarbonaat met de reactie samenhangt. Zoo zou men misschien
met Klothilde Gollwitzer-Meier de prikkelende wer-
king van koolzuur, zooals die door Ernst Laqueur en Fr.
Verzar gevonden werd, in verband kunnen brengen met een
invloed van koolzuur op de verhouding der concentraties aan cal-
cium- en phosphaationen.

Ook Hans Winterstein zelf geeft toe, dat de door
Klothilde Gollwitz er-Meier bedoelde ionen-even-
wichten van beteekenis kunnen zijn, maar meent, dat onder physio-

logische omstandigheden deze evenwichten nauwelijks veranderen
en dat dan de waterstofionen den doorslag geven. Hoewel dus veel
pleit voor de juistheid van de meening van H. W i n t e r s t e i n,
zijn er toch, zooals wij reeds zeiden, verschillende waarnemingen,
die moeilijk met deze meening overeen zijn te brengen. Ongetwijfeld
IS de oorzaak van deze verschillen ook hier gelegen in de haast niet
te overziene samengesteldheid van de processen. Er zijn zeker nog
tal van factoren, die wij niet kennen.

Na inspuiting van een oplossing van natriumhydrocarbonaat von-
den St. Hetenyi, J. Hollo en S t. Weiss^) bij proefper-
sonen het bloed alcalischer worden en toch verminderde de kool-
zuurspanning van het bloed. Volgens hen zou het zenuwmiddelpunt
voor de ademhaling door het HCOg-ion geprikkeld zijn en door
versterkte ademhaling de koolzuurspanning verminderd. Men kan
natuurlijk ook weder aannemen, dat het HCOg-ion het gehalte aan
calciumionen heeft doen kleiner worden, of dat andere verschuivin-
gen m de evenwichten zijn ontstaan, die een versterkte prikkelbaar-
heid ten gevolge hadden.

Bij verdere proeven met konijnen, bij welke dieren een oplossing
van natriumhydrocarbonaat en koolzuur werd ingespoten met een
reactie, minder alcalisch dan die van het bloed, bleek de reactie van
het bloed niet minder, maar meer alcalisch te worden. Ook hier zou
het ingespoten koolzuur of het hydrocarbonaat dermate geprikkeld
hebben, dat door versterkte ademhaling en daardoor verlies van
koolzuur de reactie van het bloed naar de alcalische zijde verschuift.

Op blz. 61 werden onder de oorzaken, die steeds dreigen het
evenwicht Ie verstoren tusschen de stoffen met zure en met basische
eigenschappen, behalve den invloed van het voedsel en van het kool-
zuur, dat in de weefsels voortdurend wordt gevormd en in de lon-
gen wordt uitgeademd, ook genoemd de afscheidingen van maagsap
cn verdere spijsverteringssappen.

Door de afscheiding van maagsap verliest het lichaam tijdelijk
een groote hoeveelheid zuur. Men moet over dit verlies niet te gering
denken. Bij honden heeft men kunnen waarnemen, dat in den loop

S t. Hetenyi, J. Hollo en S t. Weiss, Biochemische Zeitschrift,
deel 160, 1925, blz. 242.

van een paar uren een hoeveelheid maagsap kan worden afgeschei-
den, die ongeveer de helft van het geheele volumen van het bloed
bedraagt en dit maagsap bevat 0,4 tot 0,5 % zoutzuur, In het Hchaam
dreigt dus een alcalose te ontstaan, Hoe men zich nu ook het wezen
der afscheiding van het zoutzuur voorstelt, of men meent, dat door
overmaat koolzuur uit chloride zoutzuur in vrijheid wordt gesteld,
zooals volgens de volgende vergelijking:

dat men met M. E. Hanke en P. B. Donovan^) aanneemt,
dat in het maagslijmvlies veel organische chloorverbindingen ge-
vormd worden, waaruit dan later zoutzuur kan ontstaan, b.v.:

steeds komt een met de afgescheiden hoeveelheid zoutzuur aequi-
valente hoeveelheid alcali vrij, die in het lichaam tijdelijk achterblijft.

Indertijd vonden dan ook reeds O. P o r g e s en medewerkers
en ook H. Straub en medewerkers^), dat een paar uren na de
voeding het koolzuurgehalte van de lucht in de longblaasjes grooter
wordt. Door het verlies aan zuur is het bloed tijdelijk rijker geworden
aan hydrocarbonaat en om de reactie standvastig te houden, is ook
het koolzuurgehalte grooter geworden. Deze waarnemingen wer-
den door G. Endres\'\') bevestigd.

Bij deze tijdelijke alcalose treedt ook de regeling door de nieren
in werking. Men heeft dan ook reeds lang geleden gevonden,
dat een paar uren na de voeding de zuurgraad der urine kleiner wordt.
Weliswaar is hierover verschil van meening geweest en vond b.v.
K. A. Hasselbalch na voeding met vleesch weinig of geen

1)nbsp;Martin E. Hanke en Paul B. Donovan, Proceedings of the
Society for experimental Biology and Medicine, deel 24, 1927, blz. 580.

2)nbsp;O. Porges, A. Leimdörfer enE. Markovici, Zeitschrift für
klinische Medizin, deel 73, 1911, blz. 389.

3)nbsp;H. Straub, K. Beckmann, H. E r d t en M. Metten-
leiter, Deutsches Archiv für klinische Medizin, deel 117, 1915, blz. 497.

verandering in de reactie van de urine, maar deze waarnemingen
schijnen niet juist geweest te zijn. Verder heeft men ook veelal ge-
vonden, dat het zoogenaamde „alcalisch getijdequot; na voeding in de
urine zou ontbreken bij personen, waarbij geen zoutzuur in de maag
wordt afgegeven. Dat men echter toch voorzichtig moet zijn, met
het trekken van besluiten omtrent de afscheiding van zoutzuur in
de maag uit het beloop van den zuurgraad van de urine na het
opnemen van voedsel, volgt uit waarnemingen van den laatsten tijd.

Weliswaar vonden R. S. Hubbard en S. A. Munford
(1926), verder F. D. A c k m a n (1925) en onlangs D. P. D a v i e s
(1929) over het algemeen een samenhang tusschen het alcalisch
getijde in de urine en de afscheiding van zoutzuur in de maag.
R. S. Hubbard vond echter ook (1929), dat het alcalisch ge-
tijde onmiddellijk na het ontwaken, ook bij ontbreken van zoutzuur^-
afscheiding in de maag, wordt aangetroffen en wellicht samenhangt
met de bij het ontwaken veranderde ademhahng, waarbij veel kool-
zuur kan worden verwijderd. R. S. Hubbard en C E Case
stelden thans bij een lijder, waarbij alle afscheiding van zoutzuur
m de maag geheel scheen te ontbreken, een alcalisch getijde in de
urme vast in de ochtenduren, d.w.z. niet onmiddellijk na het ont-
waken i), maar tusschen 8 en 12 uren. Hier scheen wel werkelijk
een achloorhydrie te bestaan, want zelfs na inspuiting van een vol-
doende hoeveelheid histamine werd geen zoutzuur in de maag ge-
vonden. Het bleek nu, dat de reactie van de urine in de morgenuren
vanaf 7 uur gaandeweg minder zuur en omstreeks 11 of 12 uur
neutraal of soms zelfs alcalisch werd. Daarna werd de reactie weer
meer zuur. Dit alcalisch getijde wordt bij gezonde menschen op
overeenkomstige wijze gevonden. Eigenaardig is nog, dat bij dezen
onderzochten man van 46 jaren het alcalisch getijde onafhankelijk
bleef van het gebruik van een ontbijt en dat het even goed werd
gevonden bij bedrust, waarbij de ademhaling dus zeer beperkt bleef.
De schrijvers opperen de mogelijkheid, dat ook nadat de afscheiding
van zoutzuur was opgehouden, het normale rhythme in de verschui-
ving van zuur en alcali in het lichaam nog kan blijven bestaan. Maar

J-) R. S. Hubbard en C. E. Case, Proceedings of the Society for
experimental Biology and Medicine, deel 27, 1930, blz. 327.

hoe de verklaring ook zij, het is duidelijk, dat men voorzichtig moet
zijn met te besluiten op grond van het alcalisch getijde in de urine,
dat nog zoutzuur in de maag wordt afgescheiden. Overigens ont-
brak bij dezen lijder het namiddag alcalisch getijde, dat bij gezonden
meestal schijnt voor te komen, geheel. Het behoeft na het gezegde
geen betoog, dat de poging van H. S t r a u s s, H. Cohen en
A. Brock^), om het onderzoek met de maagsonde te ontgaan
den gang van de reactie van de urine te bestudeeren, geen aanbe-
veling verdient. Reeds voor vele jaren vond A. S c h i 11 e n-
helm^) en later S. A. G a m m e 11 o f t dat na den maaltijd
het ammoniakgehalte der urine kle\'iner wordt en wel te meer, naar-
mate meer zoutzuur in de maag was afgescheiden. Bij het ontbreken
van zoutzuur in de maag, waarbij in den regel het voedsel de maag
spoedig verlaat en het dan ook spoedig tot afscheiding van alcali-
sche spijsverteringssappen, zooals pancreassap, komt, vond G a m-
m e 11 O f t na den maaltijd de urine rijker aan ammoniak worden.
Ook anderen vonden na den maaltijd de afscheiding van ammoniak
geringer worden, zooals J. A. Campbell, maar men zal met
de verklaring, die hij daarvoor geeft, niet kunnen meegaan. Deze
verklaring namelijk grondt zich op een theorie van M a c 1 e o d ,
volgens welke ammoniak zou worden gebruikt om het zoutzuur uit
het maagslijmvlies in den maaginhoud te doen overgaan. Het ver-
Hand, dat door zoovelen is vastgesteld tusschen zoutzuurafscheiding
in de maag en ammoniakgehalte van de urine, moet ongetwijfeld
zoo worden opgevat, dat het lichaam, al naar het noodig is, ammo-
niak gebruikt ter neutralisatie van zuren, zooals wij dat vroeger
reeds hebben uiteengezet. Bij de onttrekking van het zoutzuur aan
het lichaam wordt de behoefte aan ammoniak voor dit doel natuur-
lijk kleiner, later bij de neutralisatie van dit zoutzuur wederom
grooter.

2)nbsp;A. S c h i 11 e n h e 1 m, Deutsches Archiv für klinische Medizin, deel 77,
1903, blz. 517.

S. A. Gammeltoft, Zeitschrift für Physiologische Chemie, deel 75,
1911. blz. 57.nbsp;lt;

4) J. J. R. Made od. Physiology and Biochemistry in modern Medicine,
1918, blz. 484.

Afscheiding Deze neutralisatie vindt, zooals bekend, geleidelijk plaats in den
jancreSl ennbsp;darm en wel vooral door het pancrassap en verder door

darmsap, darmsap en gal. Door de afscheiding van deze alcalische sappen
van ga. ^^^dt de Storing, veroorzaakt door de afscheiding van het zure
maagsap, weder min of meer hersteld. Het is van te voren te ver-
wachten en dan ook gevonden, dat het alcaliverlies van het lichaam
bij de afscheiding van de alcahsche spijsverteringssappen zich af-
spiegelt in de koolzuurspanning van het bloed en in de reactie van
de urine. Een direct verband tusschen de zoutzuurafscheiding en de
latere alcaliafscheiding bestaat misschien niet zoo zeer. Althans uit-
komsten van G r e y schijnen er op te wijzen, dat de afscheiding
van maagsap vrijwel onafhankelijk is van de afscheiding der alcali-
sche spijsverteringssappen en er op gericht is, in de maag onder
alle omstandigheden den vereischten zuurgraad te doen ontstaan.

G r e y vond namelijk, dat ook wanneer de grootste uitloozings-
buis van het pancreas in de maag overgeplant was, de zuurgraad
in de maag over het algemeen niet kleiner was dan onder normale
omstandigheden en eerst op het einde van de vertering in de maag
iets geringer werd. Ook door alcaliën in de maag te brengen schijnt
men onder normale omstandigheden den zuurgraad niet zoo ge-
makkelijk te veranderen.

Het schijnt, dat het lichaam van de afscheiding van zuur maagsap
en van alcalisch pancreassap en darmsap onder omstandigheden
ook eenigermate gebruik kan maken, om het evenwicht tusschen
stoffen met zure en alcalische eigenschappen in het lichaam te be-
waren. Zoo werd door F. Delhougne^) gevonden, dat door
krachtigen spierarbeid de afscheiding van zuur maagsap bevorderd
Wordt, terwijl aan den anderen kant door overmatige ademhaling
deze afscheiding eenigermate kan worden verminderd. Door zwaren
spierarbeid ontstaan overwegend zure stoffen, door overmatige
ademhaling zou aan den anderen kant de reactie van het bloed naar
de alcalische zijde dreigen te verschuiven.

l\\nbsp;E. G. G r e y, The Journal of experimcntal Medicine, deel 26, 1917, blz. 825.

van maagsap bevorderd wordt door morphine. Zooals boven uit-
eengezet wordt door dit alcaloïde de prikkelbaarheid van de zenuw-
cellen, die de ademhaling beheerschen, verminderd en daardoor
wordt al spoedig minder koolzuur uitgeademd en dreigt de reactie
van het bloed naar de zure zijde te veranderen.

Wij willen hier verder nog de waarnemingen van M. B a ka 11-
s c h u k vermelden. Inademing van lucht met 3 tot 5 % koolzuur
leidde tot een versterking van de maagsapafscheiding. Deze schrij-
ver vermeldt ook, dat C. von Noorden bij een lijder aan sui-
kerziekte met (niet gecompenseerde) zuurvergiftiging te sterke
afscheiding van zoutzuur in de maag vond.

Het verlies van het lichaam aan zuur tengevolge van de afschei-
ding van maagsap wordt na eenigen tijd gevolgd door een verlies
aan alcali, waardoor het zuur van het maagsap gaandeweg geneu-
traliseerd wordt. Tijdens de afscheiding van de alcalische spijsver-
teringssappen kan tijdelijk een zekere overmaat aan zuur in het
lichaam overblijven en men meent dan ook gevonden te hebben,
dat de koolzuurspanning van het bloed daarbij kleiner kan worden
en de zuurgraad van de urine een weinig kan toenemen.

Zooals boven gezegd zou het lichaam ook van de afscheiding van
de alcalische spijsverteringssappen gebruik kunnen maken, om het
evenwicht in het lichaam tusschen stoffen met zure en basische
eigenschapen te bewaren. Zoo meenen W. A r n o 1 d i en A.
Benatt^) de waarnemingen, dat bij inspuiting van natrium-
hydrocarbonaat-oplossing in een ader de urine steeds alkalisch
wordt, terwijl toediening per os dezen invloed niet zoo duidelijk
heeft, op deze wijze te kunnen verklaren, dat bij toediening per os
minder alcali van de spijsverteringssappen uit het lichaam zou wor-
den verwijderd. Ook anderen, zooals W. Löf fier®), G,
Schaudt^) en J. Heizer®) meenen, aan den darm een rege-
lenden invloed in dit opzicht te moeten toeschrijven.

2)nbsp;W. Arnoldi en A. Benatt, Zeitschrift für den gesamten experimen-
tellen Medizin, Berlin, 1923.

sp\'SSbSquot; ^^f^\'^^^lingsprocessen in het algemeen en verder door de
aischeidmg van de spijsverteringssappen dreigt het evenwicht, dat
in het hchaam moet blijven bestaan tusschen de stoffen met zure en
asisc e eigenschappen voortdurend verstoord te worden, maar ook
door den spierarbeid. De omzettingen, die bij den spierarbeid plaats
vinden, zijn in de laatste jaren zeer ijverig bestudeerd en daarbij zijn
tal van nieuwe vondsten gedaan. Reeds lang geleden had men het
vermoeden, dat in spierweefsel een zekere verbinding zou worden
gevormd, die verbruikt zou worden bij de arbeidsverrichting. Sinds
lt;ie bekende onderzoekingen van A. F i c k en J. W i s 1 i c e n u s^)
was het wel zeer waarschijnlijk geworden, dat de oorspronkelijke
meening van J. von Liebig en vele anderen, dat bij den spier-
arbeid voornamelijk eiwit zou worden verbruikt en eiwit dus de
inogene stof zou zijn, zooals L. Hermann-) deze noemde, on-
juist Was. Verder was ook reeds lang bekend, dat spieren weldra
een zure reactie verkrijgen, wanneer zij uit het lichaam worden ge-
nomen en het bleek, dat daarbij melkzuur wordt gevormd. Voorts
werd ook weldra gevonden, dat bij de samentrekking van spieren
zich eveneens melkzuur ontwikkelt. Het baanbrekend onderzoek
van F. G. Hopkins en W. M. Fletcher^) toonde aan, dat
in spieren, die geruimen tijd gerust hebben, melkzuur practisch niet
voorkomt. In de uit het lichaam genomen spier vormt zich echter
melkzuur en vooral bij afwezigheid van zuurstof. Zuurstof gaat de
ontwikkeling van melkzuur tegen en kan reeds gevormd melkzuur
weder tot verdwijnen brengen. Door het voortgezet onderzoek,
vooral ook van spierperssap, toonden G. E m b d e n en zijne mede-
werkers F. Kalberlah, H. Engel en K. Kon do weldra
3an dat het melkzuur ontstaat uit een verbinding van hexose met
phosphaat. Uit de onderzoekingen van A. Harden en W. J.
Y o u n g en verder van L. Iwanoff en A. von Lebedew

A. Fick en J. Wislicenus, Vierteljahrschrift der Züricher natur-
torschenden Gesellschaft, deel 10, 1866.

F. G. Hopkins en W. M. Fletcher, The Journal of Physiology,
dee 35, 1907, blz. 247; ibidem deel 43, 1911, blz. 281.

) G. E m b d e n, F. K a 1 b e r 1 a h en H. E n g e 1, Biochemische Zeitschrift,
«eel 45, 1912, blz. 45; Kur a Kon do, ibidem, blz. 63.

was gebleken, dat bij de vergisting van suiker door gistcellen anor-
ganisch phosphaat voor een kleiner of grooter gedeelte in organi-
sche verbinding overgaat. Iwanoff en ook L e b e d e w von-
den, dat daarbij een verbinding van suiker met het phosphaat
ontstaat, waarvan zij de phenylhydrazine-verbinding, het osazon,
konden bereiden. Bij het voortgezette onderzoek slaagden Gustav
E m b d e n en zijn medewerker F. L a q u e r er in 1916 in, uit
spierperssap een soortgelijk osazon te verkrijgen, als Iwanoff
en L e b e d e w uit de vergistingsvloeistof konden bereiden. De
omzetting van de suiker in de spier komt dus, evenals bij de ver-
gisting, tot stand door een tijdelijke verbinding aan phosphaat. Deze
hexosephosphaatverbinding, door E m b d e n lactacidogeen ge-
noemd, valt bij den spierarbeid uiteen in melkzuur en phosphaat.

Het ligt voor de hand, dat men aanvankelijk met E m b d e n
en zijn medewerkers aan het lactacidogeen een zeer groote betee-
kenis toeschreef voor het tot standkomen van de spiersamentrekking.
Door het plotseling vrijkomen van een groote hoeveelheid zuur zou
op een of andere wijze de spiervezel tot samentrekking worden ge-
bracht en arbeidsvermogen vrijkomen. In het hersteltijdperk zou
het lactacidogeen weder opnieuw gevormd worden voor een vol-
gende samentrekking.

Intusschen zijn sinds deze onderzoekingen tal van nieuwe feiten
gevonden. In de eerste plaats is gebleken, dat bij de samentrekking
van de spiervezelen nog een aantal andere stoffen eveneens tot
• ontleding of tot vorming komen. In de tweede plaats is er een strijd
ontstaan over de vraag, of lactacidogeen wel werkelijk tot ontleding
komt even voor of uiterlijk op het oogenblik van de samentrekking,
dan wel of deze ontleding eerst na de samentrekking plaats vindt.
Eindelijk, in de derde plaats schijnt vastgesteld te zijn, dat dwars-
gestreepte spieren tot krachtige samentrekking kunnen worden ge-
bracht en aanzienlijken arbeid verrichten, zonder dat ook maar
eenig melkzuur daarbij ontstaat.

Gustav Embden en Fritz Laquer, Zeitschrift für Physio-
logische Chemie, deel 98, 1916, blz. 181.

Lehnartz en H. HentscheP), waren reeds de meening
toegedaan, dat het melkkuur in de spier niet geheel op het oogenblik
van de samentrekking ontstaat, maar dat een aanzienlijk gedeelte
eerst daarna uit koolhydraat zou worden ontwikkeld.

Einar Lundsgaard toonde aan, dat monojoodazijnzuur
het ontstaan van melkzuur in dwarsgestreepte spieren bij de samen-
trekking opheft 2). Voor de samentrekking van de spieren is dus
melkzuurvorming niet noodzakelijk, maar naar het schijnt is deze
vorming wel vereischt voor het herstel van de spieren en met name
voor het weder doen ontstaan van phosphocreatine. Wellicht dat
deze stof voor de eigenlijke samentrekking noodzakelijk is, maar
behalve phosphocreatine, in het jaar 1927 het eerst beschreven door
C. H. F i s k e en Y. S u b b a r O w^) en ongeveer gelijktijdig door
Philip Eggleton en Grace Palmer Eggleton^)
vonden Gustav Embden en Margarete Zimmer-
man n in dwarsgestreepte spieren adenosinephosphorzuur s), een
verbinding van phosphorzuur met een pentose, namelijk d-ribose en
adenine. De ontdekking van deze stof leidde tot de verklaring van
de kort daarop door Gustav Embden, C. Riebeling en
G. E. Sel ter gevonden ontwikkeling van ammoniak bij de
samentrekking van dwarsgestreepte spieren«).

Bij de samentrekking der dwarsgestreepte spieren en in het
daarop volgend tijdperk van herstel vinden dus tal van omzettingen
plaats, waarbij eensdeels alcalische stoffen, zooals creatine en am-
moniak, anderdeels zure stoffen, zooals melkzuur en zuur phosphaat
ontstaan. Behalve de genoemde omzettingen heeft men ook nog de

Embden, E. Lehnartz en H. Hentschel, Zeitschrift
fur Physiologische Chemie, deel 165, 1927, blz. 255; Gustav Embden en
Lehnartz. ibidem deel 176, 1928, blz. 231; Gustav Embden en
Lehnartz, ibidem, deel 178, 1928, blz. 311.
lAo^nbsp;Lundsgaard, Biochemische Zeitschrift, deel 217, 1930, blz.

Eggleton en Grace Palmer Eggleton, Bio-
chemical Journal, deel 21, 1927, blz. 190.

deel 167^\'^1927\'quot; Vl ^ Zi^mmermann, Zeitschrift für Physiologische Chemie,

^ G u s t a v Embden, C. Riebeling en G. E. S e 1 t e r,
Zeitschrift für Physiologische Chemie, deel 179, 1928, blz. 149.

vorming en ontleding van pyrophosphaat in spierweefsel gevonden
(K. L o h m a n n)

Het is eigenaardig, dat al deze omzettingen met phosphorzuur-
verbindingen plaats vinden, welke verbindingen in het algemeen zoo
verbreid in de weefsels voorkomen.

Intusschen blijkt het wel, dat als wij de factoren nagaan, die in
het normale lichaam invloed hebben op verschuivingen van het
evenwicht tusschen stoffen met zure en met basische eigenschap-
pen, wij den arbeid van dwarsgestreepte spieren daarbij niet moeten
vergeten. Over het algemeen wordt door krachtigen spierarbeid
overwegend zuur gevormd, welk zuur, voornamelijk zeker wel melk-
zuur, volstrekt niet op het oogenblik van de samentrekking behoeft
te worden gevormd. Het is in tegendeel heel goed mogelijk, dat op
het oogenblik van de eigenlijke samentrekking de reactie in de
spiervezelen naar de alcalische zijde verschuift. J. K, P a r n a s,
Wladimir Mozolowski en W. Lewinsky^) vonden
bij krachtigen spierarbeid het bloed merkbaar rijker worden aan
ammoniak en zij schrijven dit verschijnsel wel terecht toe aan het
overgaan van ammoniak uit de spieren in het bloed.

Maar zooals gezegd, alles te samen genomen geeft krachtige
spierarbeid aanleiding tot vorming van overwegend zure stoffen.
Reeds in 1888 konden Geppert en N. Zuntz dan ook aan-
toonen, dat proefondervindelijke tetanus het koolzuurgehalte van
het slagaderlijke bloed deed verminderen, welke bevinding door
latere onderzoekers bevestigd werd.

Een uitgebreid onderzoek over den invloed van spierarbeid op
de samenstelling van het bloed werd voor eenige jaren verricht door
D. P. Barr, H. E. Himwich en R. P. Green»). Proefper-
sonen moesten gedurende een drietal minuten zwaren spierarbeid
verrichten. Het bleek, dat ten gevolge van den zwaren arbeid het
gehalte van het bloed aan hydrocarbonaat verminderde, terwijl het
melkzuurgehalte toenam. Deze vermindering van het gehalte aan

2)nbsp;J. K. P a r n a s, Wladimir Mozolowski en W. Le-
winsky, Universiteit LW ow, Biochemische Zeitschrift, deel 188, 1927, blz. 15.

3)nbsp;D. P. Barr, H. E. Himwich en R. P. Green, The Journal of bio-
logical Chemistry, deel 55, 1923, blz. 495.

hydrocarbonaat begon in de tweede minuut van den arbeid en hield
aan drie of meer minuten na afloop van dezen. De terugkeer tot
het normale gehalte volgde geleidelijk, soms duurde het wel 50
minuten voor dit weder bereikt was. Zooals te verwachten, werd in
het begin van den arbeid bij het kleiner worden van het gehalte
aan hydrocarbonaat in het slagaderlijke bloed de koolzuurspanning
in de eerste twee minuten grooter, waarbij dus de reactie van het
bloed duidelijk naar de minder alcalische zijde verschoof. Door het
prikkelen van het zenuwmiddelpunt voor de ademhaling nam deze
laatste weldra aanzienlijk toe en verminderde de koolzuurspanning
tot beneden de aanvankelijke waarde. Ook deze spanning herstelde
zich eerst langzamerhand in den loop van dertig tot vijftig minuten.

Door D. Wright Wilson, W. L. Long, H. C.
Thompson en S. Thurlow^), is onderzocht, in hoeverre
een korte zware arbeid invloed heeft op den zuurgraad van de
urine. De arbeid bestond in gedurende een tot drie minuten op en
af rennen van trappen. Na den arbeid werden elke 10 minuten de
reactie en de titratiezuurgraad alsmede het ammoniakgehalte van
de urine onderzocht. Het bleek, dat de reactie sterker zuur werd en
titratiezuurgraad en ammoniakgehalte in grootte toenamen. Het
sterkst waren deze veranderingen 20 tot 30 minuten na den arbeid.
Veertig tot negentig minuten na den arbeid bleek de oorspronke-
lijke toestand weder bereikt. Bij dezen arbeid neemt ook de afschei-
ding van melkzuur toe, zooals S. H. Li Ij est rand en D.
Wright Wilson aantoonden.

Zooals vanzelf spreekt, zijn de veranderingen in bloed en urine
ten gevolge van arbeid zeer afhankelijk van het individu en vooral
ook van den toestand, waarin de onderzochte persoon verkeert.
Zware arbeid geeft wel bij alle personen een versterkte afscheiding
van waterstof ionen. (Afscheiding van waterstofionen is het pro-
duct van waterstofionen-concentratie en volume der urine in be-
paalden tijd.)

D. Wright Wilson, W. L. Long. H. C. Thompson
en S. Thurlow, The Journal of biological Chemistry, deel 65, 1925, blz. 755.
, ,) S. H. L i 1 j e s t r a n d en D. Wright Wilson, The Journal of
biological Chemistry, deel 65, 1925, blz. 773.

sterkte afscheiding van waterstofionen; bij sterke personen aanvan-
kehjk een vermindering, daarna vindt een vermeerdering van deze
afscheiding plaats. Bij een bepaald persoon kan men in de verande-
ring in de . samenstelling der urine, wat betreft de reactie (pj^).
titratiezuurgraad, ammoniakgehalte en melkzuurgehalte, den aard
van den verrichten arbeid als het ware aflezen.

Voor wij afstappen van de bespreking van de voornaamste fac-
toren, die onder normale omstandigheden aanleiding geven tot het
ontstaan van zure of basische stoffen, willen wij nog een enkel
woord aan den invloed van den slaap wijden.

Invloed van Gedurende den slaap zou de prikkelbaarheid van het zenuwmid-
den slaap, delpunt voor de ademhaling kleiner worden en dien tengevolge zou
dus de reactie van het bloed een weinig minder alcalisch kunnen
worden. Inderdaad vonden J. B. L e a t h e s en J. B. C o 11 i p - )
en voorts H. S\'traub^) gedurende den slaap de koolzuurspan-
ning van het slagaderlijke bloed vermeerderd, terwijl J. B. C o 11 i p
bij zes van negen studenten het gehalte aan hydrocarbonaat van het
aderlijke bloed verminderd vond. De reactie van het bloed schijnt
dus werkelijk in veel gevallen een weinig minder alcalisch te worden.

Ook het onderzoek van G. Endres^) toont aan, dat gedu-
rende den slaap de koolzuurspanning in de lucht der longblaasjes
grooter wordt. Bij het ontwaken ontstaat dan een versterkte adem-
haling en daardoor versterkte verwijdering van het koolzuur en
men schrijft het alcahsch getijde in de ochtendurine aan dit ver-
sterkte koolzuurverhes toe. Dit alcalisch getijde in den ochtend werd
door J. B. Leathes en R. S. Hubbard®) inderdaad gevon-
den.

G. Endres®) vond gedurende den slaap de reactie van het
bloed een weinig verschoven naar de minder alcalische richting. Hij
berekende deze reactie uit de onderzochte koolzuurspanning, die

2)nbsp;J. B. Col lip, The Journal of biological Chemistry, deel 41, 1920, blz. 473.

3)nbsp;H. Straub, Deutsches Archiv für klinische Medizin, deel 117, 1915,
blz. 397; H. Straub, Münchener medizinische Wochenschrift, Jaargang 73,
1926, blz. 1183 en 1238.

5)nbsp;R. S. Hubbard, The Journal of biological Chemistry, deel 84. 1929.
blz. 191.

Ook Klothilde Gollwitzer-Meier en Chr.
K r O e t z kwamen tot overeenkomstige uitkomsten en meenden,
dat de verminderde prikkelbaarheid van het zenuwmiddelpunt voor
de ademhaling een „centrogenequot; oorzaak zou hebben. In het bloed
bleek namelijk het gehalte aan phosphaationen vergroot, en hier-
mede zou eigenlijk de prikkelbaarheid van genoemd middelpunt ver-
sterkt moeten zijn.

dequot; zän\'\'^quot; Indertijd vonden K. A. H a s s e 1 b a 1 c h en S. A. G a m m e 1-
^ sdüap.^^\'^nbsp;gedurende de zwangerschap de koolzuurspanning in de

lucht van de longblaasjes kleiner dan normaal, terwijl de afscheiding
van ammoniak in de urine bleek te zijn toegenomen. Deze vondsten
werden in verband gebracht met een zekere mate van zuurvergif-
tiging en sinds dien tijd nam men algemeen het bestaan van een
„zwangerschapsacidosisquot; aan. Deze uitkomsten werden bevestigd
door D. Adlersberg en E. Klaften\').

Daarentegen kwamen J. Marrack en W. B. Boone^)
en H. C. Oard en J. P. Peters®) tot andere uitkomsten. Het
gehalte aan hydrocarbonaat in het bloed zou werkelijk wel kleiner
zijn geworden, maar een aanwijzing voor versterkte zuurvorming in
het lichaam zou men hierin niet hebben te zien. Gedurende de
zwangerschap namelijk zou het bloed armer worden aan natrium-
en andere kationen en dientengevolge natuurlijk ook armer aan
anionen, zooals hydrocarbonaat en ook eiwitstoffen en organische
zuren.

H. J. S t a n d e r, N. J. E a s t m a n, E. P. H. H a r-
rison Jr. en J. F. Cadden®) vonden eveneens gedu-

Klothilde Gollwitze r—-M eier en Chr Kroetz, Bio-
chemische Zeitschrift, deel 154, 1924, blz. 82.

K. A. Hasselbalch en S. A. Gammelstoft, Biochemische
Zeitschrift, deel 68, 1915, blz. 206.

J. Marrack en W. B. Boone, British Journal of experimental Patho-
logy, deel 4, 1923, blz. 261.

H. C. O a r d t en J. P. Peters, The Journal of biological Chemistry,
deel 81, 1929, blz. 9.

re ade normale zwangerschap het gehalte van het bloed aan basische
stoffen kleiner dan normaal, en dus natuurlijk eveneens het gehalte
aan anionen, dus b.v. hydrocarbonaat-anionen en negatief geladen
eiwitdeeltjes. De reactie van het bloed bleek echter normaal. Bij
ecclampsie bleek eveneens het gehalte van het bloed aan basische
stoffen kleiner dan normaal, hoewel niet in die mate als bij normale
zwangerschap. Echter was in het bijzonder het gehalte aan hydro-
carbonaat te klein en er bleek dsin ook een aanmerkelijke verschui-
ving van het bloed naar de minder alcalische zijde te bestaan, de
P}^ veranderde tot 7,04. Hier bestaat dus een echte zuurvergiftiging,
welke men echter waarschijnlijk met de krampen in verband moet
brengen.

H. G. Close en A. A. O s m a n vonden ook gedurende de
menstruatie het gehalte van het bloed aan hydrocarbonaat kleiner
worden, daarentegen dat aan chloride grooter worden. Cook en
A. A. Osman meenden overigens, dat in het algemeen bij vrou-
wen het bloed armer zou zijn aan hydrocarbonaat dan bij mannen,
terwijl ook de wisselingen sterker zouden zijn.

Nadat wij nu de voornaamste oorzaken hebben besproken, die
onder normale omstandigheden telkens weder de reactie van bloed
en weefselvochten zouden dreigen te verstoren en de belangrijkste
middelen hebben nagegaan, die het lichaam ten dienste staan om
niettegenstaande de dreigende stoornissen de reactie van bloed en
weefselvochten zooveel mogelijk standvastig te houden, willen wij
nu een oogenblik stil staan bij de vraag, welke uitkomsten de ver-
schillende onderzoekers bij hun onderzoek naar de reactie van het
bloed en de weefselvochten onder normale omstandigheden tot dus-
ver reeds hebben verkregen.

Tot dusver reeds gevonden waarden van de
reactie van het bloed en de weefselvochten.

Sedert R. H ö b e r als eerste de werkelijke waterstofionen-con-
centratie van het bloed in 1900 trachtte te vinden 2), zijn door vele

2) Rudolf Höber, Pllüger\'s Archiv für die gesamte Physiologie, deel:
81, 1900, blz. 522.

anderen de pogingen voortgezet. R. Hob er maakte gebruik van
zuurstof-electrodes. waarvan de eene met het bloed werd gevuld
en de andere met een verdunde oplossing van natriumhydroxyde.
Ue verbinding van het bloed met de oplossing van natriumhydroxyde
werd tot stand gebracht door middel van een oplossing van natrium-
chloride en de diffusie-potentiaal-verschillen met behulp van de
vergelijking van M. P 1 a n c k zoo goed mogelijk berekend. Het
uitschakelen van diffusie-potentiaal-verschillen volgens Niels
Bj er rum met behulp van een verzadigde oplossing van kalium-
chloride was nog niet in gebruik en later is gebleken, dat zuurstof-
electrodes niet bruikbaar zijn. Dit werd trouwens door Höber
zelf reeds opgemerkt en hij gebruikte dan ook reeds waterstof-
electrodes en vindt aanvankelijk in gedefibrineerd runderbloed voor
de concentratie der hydroxylionen bij 18° 0.1 X 10-5 wat be
antwoordt aan een p^ gelijk 8,19. Höber vond dus ieeds een
a cahsche reactie voor het bloed en zooals wij nu weten, een veel te
sterk alcalische. De oorzaak van deze te sterk alcalische reactie is
zeker ontwijken van koolzuur geweest, waarmede niet voldoende
rekening is gehouden.

Met behulp van de waterstof-electrode, die op allerlei manieren
^wijzigd is, zijn zeer vele onderzoekingen gedaan. Vooral Leonor
Michaelis en zijne medewerkers hebben deze werkwijze ge-
tracht te verbeteren. Zoo hebben L. Michaelis en W.
Uavidoff^) in aderlijk bloed van twaalf gezonde personen,
welk bloed met hirudine voor stolling was gevrijwaard, met behulp
vanjiunne waterstof-electrode een reactie gevonden, gemiddeld
Ph — 7,56. Volgens hem zou bij 38° de reactie worden p. = 7,35.

In 1913 deelt K. A. H a s s e 1 b a 1 c h ») uitkomsten mede, met
zijne waterstof-electrode verkregen in aderlijk menschenbloed met
hirudine voor stolling gevrijwaard, welke uitkomsten hij omrekent
tot een koolzuurspanning van 40,9 mM. en een temperatuur van
18°. De reactie werd gemiddeld gevonden p^ = 7.52 en volgens

hem bij 37° pj^ = 7,35, want volgens hem zou bij verandering van
temperatuur van 18° tot 37° niet met 0,21, zooals L. M i c h a ë 1 i s
en W. D a V i d O f f meenen, maar met 0,17 moeten worden vermin-
derd.

In 1924 verscheen een mededeeling van J. W. Corran en
W. C. MacLewis^), die gebruik maakten van de chinhydron-
electrode en in aderlijk bloed van negen gezonde menschen een
reactie vonden van pj^ = 7,30 tot 7,37, gemiddeld 7,33.

Veel meer is gebruik gemaakt van de veel gemakkelijker uit te
voeren colorimetrische werkwijzen. De werkwijze van G. E. C u 1-
1 e n werd in 1923 door G. E. C u 11 e n en H. W. Robinson^)
toegepast op bloedplasma van oxalaat-bloed van 27 gezonde stu-
denten. De gevonden reacties, bij 20° tot 25° C. vastgesteld maar
omgerekend tot 38°, wisselen tusschen pj^ = 7,28 en 7,41. In 21
gevallen echter wisselen de waarden slechts tusschen 7,35 en 7,40.
De omrekening op 38° werd gedaan met behulp van de vergelijking:

In 1923 deelt William H. Chambers uitkomsten mede,
verkregen met de werkwijze van H. H. D a 1 e en C. L. Evans®)
in dialysaat van het bloed bij 14 normale personen\'\'). Gebruikt
werd dialysaat van bloedplasma van aderlijk met oxalaat vermengd
bloed. De uitkomsten wisselen tusschen pj^ = 7,10 tot 7,45, gemid-
deld 7,31. Bij één en dezelfde persoon wisselen de verkregen uit-
komsten ook sterk. Zoo werd bij een persoon achtereenvolgens ge-
vonden pj^ gelijk 7,45, 7,21, 7,38 en 7,33. Het schijnt nauwelijks
aan te nemen, dat deze uitkomsten aan de werkelijkheid hebben
beantwoord.

1)nbsp;J. W. Corran en W. C. M c. Lewis, Biochemical Journal, deel 18,
1924, blz. 1358.

2)nbsp;G. E. Cull en en H. W. Robinson, The Journal of biological
Chemistry, deel 57, 1923, blz. 533.

4)nbsp;W. H. Chambers. The Journal of biological Chemistry, deel 55, 1923,
blz. 229; ibidem W. H. Chambers en R. E. Kleinschmidt, deel 55,
1923, blz. 257.

V. C. M e ij e r s en L e 1 a E. B O O h e r 1) gebruikten voor hun
onderzoek naar de reactie van aderlijk bloedplasma van normale
menschen de werkwijze van V. C. M e ij e r s, H. W. S c h m i t z
en L e 1 a E. B O O h e r De uitkomsten wisselen tusschen p, =
7,35 en 7,43 bij 38°.nbsp;^

In hetzelfde jaar 1924 deeh E. J. B i g w o o d eenige uit-
komsten mede. verkregen met behulp van de werkwijze van G. E.
C u 11 e n bij 38° in bloedplasma van aderlijk oxalaat bloed van 41
normale personen. De uitkomsten wisselen van p. = 7,32 tot 7 40
en zijn gemiddeld pj^ = 7,36 bij 38°. In 1924 verschijnt een mede-
deeling van J. H O 11 ó en S t. W e i s s over een „einfache Me-
thode zur direkten Bestimmung der Wasserstoffzahl des Blutes
mittels Indikatorenquot;. Met behulp van deze werkwijze vinden zij bij
77 normale menschen bij 18° vier maal in het bloed een reactie
Ph = 7,54, 36 maal 7,55 tot 7,59 en 34 maal 7,60 tot 7,64 Slechts
drie maal werd een waarde grooter dan 7,64 gevonden. Bij 18°
schommelen de waarden dus over het algemeen tusschen 7,54 en
7,64 en tot 38° omgerekend tusschen 7,32 en 7,42.

Van de werkwijze van G. E. C u 11 e n maakten G. E. C u 11 e n
en I. P. Earle^) bij hun onderzoek naar de grootte van de
waterstofionen-concentratie van het bloedserum van dertien gezon-
de jonge menschen, studenten, gebruik en vonden voor de waarde
van pj^ bij 38° 7,41 tot 7,50, gemiddeld 7,45.

Van een andere werkwijze, namelijk die van A. B. H a s t i n g s
en J. Sendroy maakte R. R e d i n g bij zijn onderzoek bij 25
gezonde menschen van 21 tot 68 jaren oud, gebruik«). Voor de
waarde van bij 38° vond hij in het aderlijke bloed 7,33 tot 7,39
en gemiddeld 7,36.

T Y\' M e ij e r s, H. W. Schmitz en L. E. B o o h e r, The
Journal of biological Chemistry, deel 57, 1923, blz. 209.

®) R. Reding, l\'^uilibre Acide-Base et l\'Equilibre Ionique dans le cancer
et le précancer, 1928.

1. P. E a r 1 e en G. E. Gullen hebben hun onderzoek bij stu-
denten met behulp van de werkwijze van G. E. Gullen later nog
voortgezet^). Voor de waarde van pj^ bij 38° van het aderlijke
bloed vinden zij 7,4 tot 7,5, behoudens een enkele hoogste waarde
van 7,52. Hun aflezingen werden eerst op 20° herleid en daarna
door vermindering met 0,23 op 38° gebracht.

Ten slotte zij nog vermeld, dat H. Mille t^) kort geleden de
reactie van het aderlijke bloed van gezonde menschen met behulp
van de nieuwste werkwijze, namelijk die van de glas-electrode on-
derzocht en voor de waarde van pj^ bij 18° gemiddeld 7,34 vond.
Verminderen wij deze waarde met 0,20 ter herleiding op 38°, dan
zouden wij dus 7,14 vinden.

Laten wij hieraan toevoegen het weinige, dat bekend is omtrent
de reactie van verdere lichaamsvochten.

In de eerste plaats het cerebrospinale vocht. De reactie hiervan
schijnt niet veel van die van het bloed te verschillen, misschien is
zij iets meer alcalisch en hetzelfde geldt misschien voor het vocht
van de voorste oogkamer quot;). Het is echter de vraag, of men bij het
onderzoek wel voldoende acht heeft gegeven op het tegengaan van
het ontwijken van koolzuur.

Het vocht der zweetklieren zou zuur reageeren en de waarde van
pjj van dit vocht zou. volgens J. T a 1 b e r tzijn 5,6 tot 6,2.

A. Marchionini®) meent, dat het vocht der eccrine klieren
sterker zure reactie zou hebben dan dat der apocrine klieren. Het
vocht der eccrine klieren zou een reactie hebben, beantwoordende
aan p^ 3,8 tot 5,6, het vocht der apocrine kheren 6,2 tot 6,9. De
apocrine klieren komen vooral voor in de okselholtes en in de regio
genito-perinealis en Marchionini meent, dat dit minder zuur
reageeren van het vocht der apocrine klieren misschien samenhangt

1)nbsp;G. E. Gullen en I. P. E a r 1 e, The Journal of biological Chemistry,
deel 83, 1929, blz. 539.

3)nbsp;Klothilde Meier, Biochemische Zeitschrift, deel 124, 1921, blz. 137;
G. Lehmann en A. Meesmann, Pflügers Archiv für die gesamte Physio-
logie, deel 205, 1924, blz. 210.

4)nbsp;J, Talbert, The American Journal of Physiology, deel 61, 1922, blz. 493.
A. M a r c h i o n i n i,\' Schweizerische medizinische Wochenschrift, 1928,

Meer onderzocht is de reactie van de spijsverteringssappen. Voor
het speeksel vonden Leonor Michaëlis en H. Pech-
stein^) een reactie bij 18° pj^ gemiddeld 6,9. Deze reactie zou
echter naar beide richtingen nogal kunnen wisselen. Het is echter
ook hier de vraag, of met koolzuurverlies wel voldoende rekening
gehouden is.

De waterstofionen-concentratie van maagsap zou volgens
Leonor Michaëlis en H. Davidsohnquot;) onder normale
omstandigheden bij 18° wisselen van p^ = 1,5 tot 1,77. Onder
ziekelijke omstandigheden kan de reactie echter zoowel nog sterker
zuur als vooral ook veel minder sterk zuur worden.

De reactie van de gal kan, zooals van te voren wel te verwachten,
eenigermate wisselen. Voor gal uit de galblaas van verschillende
dieren vond G. Q u a g 1 i a r i e 11 o een reactie p^ = 6,52 tot
7,89. Volgens de uitkomsten van S. Okada^) zou deze reactie
schommelen tusschen pj^ gelijk 5,33 en 7,47. Bij onthouding van
voedsel verschoof de reactie, zooals te verwachten, naar den zuren
kant, terwijl zij bij opneming van voedsel dan weer meer naar de
alcalische zijde veranderde.

De sappen van het pancreas en de darmkliertjes reageeren min
of meer alcalisch. Fr. AuerbachenH. Pick^) vonden voor
de reactie van het pancreassap waardes voor pj^ van 7,3 tot 8,7
en voor het darmsap 8,3.

Leonor Michaëlis en H. Pechstein, Biochemische Zeit-
schrift, deel 59, 1914, blz. 77.

Leonor Michaëlis en H. Davidsohn, Zeitschrift für
experimentelle Pathologie und Therapie, deel 8, 1910, blz. 2.

S. O ka da, The Journal of Physiology, deel 50, 1916, blz. 114.
,Fr. Auerbach en H. Piek, Biochemische Zeitschrift, deel 48, 1913,
blz. 425.

deelde uitkomsten van het onderzoek naar de reactie van het bloed
en eenige lichaamsvochten.

Eenige van de tot nu toe gevonden waarden van de waterstofionen-concentratie
van het bloed en eenige andere lichaamsvochten onder normale omstandigheden.

bloedplasma 27 gevallen
In 21 gevallen hiervan . .
bloed aderlijk (dialysaat)
Bij een persoon op . . .
verschillende tijden . . .

bloed 77 gevallen
In 4 gevallen . . . .
In 36 gevallen . . . .
In 34 gevallen . . . .
In 3 gevallen . . . .
Bloedserum 13 gevallen.

H.nbsp;Pechstein (1914)
Léonor Michaëlis en
H.David8ohn(1910)
G. Quagliariello

In het eerste gedeelte van dit hoofdstuk hebben wij beschreven,
dat het lichaam over vele doeltreffende inrichtingen beschikt, om
de reactie van bloed en weefselvochten zooveel mogelijk stand-
vastig te houden. De veranderingen in deze reactie zijn onder nor-
male omstandigheden dan ook zeker gering. In Hoofdstuk I is
uiteengezet, hoe zeer de toestand, waarin de in de levende stof zoo
rijkelijk voorkomende colloïdale en amphotere eiwitstoffen en phos-
phatides verkeeren, afhankelijk is van de concentratie der water-
stof- en hydroxylionen. Daarbij hebben wij ook reeds gewezen op
den invloed van de aanwezigheid van nog andere ionen. Hoewel
wij nu omtrent den vorm, waarin de eiwitstoffen en de phospha-
tides (en verdere bestanddeelen van de levende stof) in de levende
stof aanwezig zijn. niets met zekerheid weten, is het toch wel waar-

schijnlijk, dat deze invloed van de concentraties der zooeven ge-
noemde ionen zich ook nog doet gevoelen in de levende stof en
dat dus de werkzaamheid van deze eveneens afhankelijk is van de
reactie en van de aanwezigheid van ionen in het algemeen. Wij
hebben trouwens reeds een voorbeeld van zulk een afhankelijkheid
ontmoet in de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt voor de
ademhaling voor waterstof- en hydroxyhonen en trouwens ook
voor andere ionen Er zijn echter reeds meer waarnemingen
gedaan, die wijzen op de gevoeligheid van de werkzaamheid van
weefsels voor verandering in de reactie van de doorstroomende
vloeistof.

Invloed van Zoo zouden ook andere zenuwmiddelpunten dan dat voor de
^L\'^werking^^\'^^\'^^^^^^^ gevoehg zijn voor verandering in de reactie van het
van organen, bloed, b.v. die, die de samentrekking der bloedvaten beheerschen
(G. C. Mathison=^) ).

Ook de werking van dwarsgestreepte spiervezelen heeft men
afhankelijk gevonden van de reactie van de doorstroomende of
omgevende vloeistof. De M. sartorius van den kikvorsch geeft bij
zure reactie, pj^ = 4,5, korter aanhoudende samentrekkingen, bij
alcalische reactie, pj^ = 9,5, verminderde prikkelbaarheid volgens
T. Neugarten®).

De regelmatige darmbewegingen van het konijn bleken aan
P. Rona en P. Neukirch^) al evenzeer afhankelijk van de
• concentratie der waterstofionen. De voor deze bewegingen gun-
stigste reactie werd gevonden bij pj^ = 7,30. Bij een reactie
pj^ = 8,30 namen de bewegingen in sterkte duidelijk af en aan den
anderen kant bij zure reactie pj^ = 5,60 hielden zij geheel op.
Rona en Neukirch meenden ook reeds een invloed van het
hydrocarbonaat-anion te bespeuren.

Het is moeilijk uit te maken, of men hier een invloed waarneemt
van verandering der reactie op de spiervezelen zelve dan wel op de

2)nbsp;G. C. Mathison, The Journal of Physiology, deel 41, 1910, blz. 416;
ibidem deel 42, 1911, blz. 283.

3)nbsp;T. Neu gar ten, Pflüger\'s Archiv für die gesamte Physiologie, deel 175,
1919, blz. 94.

4) P. Rona en P. Neukirch, Pflüger\'s Archiv für die gesamte Physio-
logie, deel 148, 1912, blz. 273.

autonome zenuwelementen. Men zou geneigd zijn te veronderstel-
len. dat beide den invloed ondergaan. Deze veronderstelling geldt
ook voor den waargenomen invloed van veranderingen in de
waterstofionen-concentratïe op den samentrekkingstoestand van
tjloedvaten.

Deze samentrekkingstoestand van de bloedvaten van den kik-
vorsch zou volgens A. F 1 e i s c h i) verminderen, zoodat het komt
tot uitzetting der bloedvaten, wanneer aan de doorstroomingsvloei-
stof 0,5 tot 5 volumen-percent koolzuur of 0,001 normaal oplos-
sing van zoutzuur wordt toegevoegd. Toevoeging van nog meer
koolzuur of van 0,004 N. oplossing van zoutzuur zou de bloedvaten
reeds tot samentrekking brengen. De bloedvaten van het konijn
bleken tot verwijding te komen, wanneer de reactie van de door-
stroomingsvloeistof verandert tot p^ = 5,7 2), Werd de reactie
nog sterker zuur, b.v. tot pj^ kleiner dan 4, dan kwamen de bloed-
vaten tot vernauwing en deze laatste kwam eveneens tot stand
wanneer de reactie van de doorstroomingsvloeistof naar de alcali-
sche zijde veranderde tot pj^ = 8 tot 9. Wanneer de reactie van
de doorstroomingsvloeistof normaal is, kan een kleine verandering
m de reactie, 0,21 van de p^. reeds een merkbare wijziging in den
samentrekkingstoestand der bloedvaten teweeg brengen. Eigenaar-
dig en niet zoo gemakkelijk te verklaren is de waarneming, dat de
gevoehgheid voor een kleine verandering in de reactie kleiner
wordt, wanneer de doorstroomingsvloeistof rijk is aan bufferstoffen.

A. }. Clark^\') deelde mede. dat de hef hoogte van het kik-
vorschhart. doorstroomd met vloeistof van Ringer kleiner
wordt, wanneer de reactie van deze doorstroomingsvloeistof naar
de zure zijde tot pj^ = 6,5 verandert.

Ook de werking der nieren is zeker afhankelijk van de reactie
der doorstroomende vloeistof, waaromtrent ook reeds onderzoekin-
gen zijn verricht.

mil f\'leisch, Pflüger\'s Archiv für die gesamte Physiologie, deel 171,
lyio, blz. 86.

1nbsp;A t z 1 e r en G. L e h m a n n, Pflüger\'s Archiv für die gesamte Physio-

A. J. Gl ar k, The Journal of Pharmacology and experimental Therapeu-
tics, deel 4, 1913, blz. 425.

de werkzaamheid der verschillende organen de concentratie van
de waterstof- en hydroxylionen zeer bijzondere beteekenis heeft,
zooals te verwachten was. Daarnaast hebben, zooals al meer dan
eens opgemerkt, andere ionen evenzeer beteekenis, al hebben dan
ook de ionen van het water om verschillende redenen een zeer
bijzonderen invloed.
Invloed van Voor het meten van de concentratie of eigenlijk beter gezegd
van de activiteit van de waterstof- en hydroxylionen beschikken
wij tegenwoordig over naar het schijnt vrij nauwkeurige werk-
wijzen, maar voor het meten van de activiteiten van andere ionen
beschikken wij meestal nog niet over bevredigende werkwijzen. In
een volgend hoofdstuk komen wij op deze werkwijzen nog terug,
maar wij hebben vroeger reeds gezien, dat men met behulp van de
natrium- en kaliumamalgaam-electrodes de activiteit van natrium-
en kaliumionen tot zekere hoogte kan meten Het is evenwel ge-
bleken, dat de electromotorische kracht van deze electrodes zeer
afhankelijk is van aanwezigheid van andere ionen, zoodat betrouw-
bare uitkomsten eigenlijk slechts kunnen worden verkregen, wan-
neer deze laatste niet aanwezig zijn. Voor nog eenige ionen be-
schikt men over bruikbare werkwijzen ter meting van de activitei-
ten, zoo b.v. voor de chloorionen. Voor de meeste andere echter,
zoo b.v. ook voor de zoo belangrijke calciumionen beschikken wij
nog niet over geschikte werkwijzen. Wanneer deze zullen zijn ge-
vonden, kan het onderzoek zonder twijfel met vrucht weder worden
voortgezet, want het is toch wel zeer waarschijnlijk, dat het ook
voor deze ionen weder vooral de activiteit en niet zoo zeer het
algeheele gehalte er aan is, hetwelk voor den toestand van de
levende stof en dus voor de werkzaamheid der organen den door-
slag geeft.

Intusschen al kan men dan nog de activiteiten van de meeste der
betreffende ionen in bloed en weefselvochten meestal nog niet
vaststellen, er zijn toch reeds zeer vele onderzoekingen verricht,
waaruit de beteekenis dezer ionen duidelijk is gebleken. Deze on-
derzoekingen zijn eigenlijk begonnen met het werk van Sydney
Ringer. Deze onderzoeker vond bij doorstroomingsproeven van

het kikvorschhart, dat de kunstmatige doorstroomingsvloeistof, zal
het hart regelmatig blijven werken, behalve natriumchloride nog
kalium- en calciumzout moet bevatten^) en dat de concentraties
van de verschillende zouten in bepaalde verhouding tot elkaar
moeten staan 2). Het is alsof de werkingen van het kalium en het
calcium elkaar in evenwicht moeten houden en men spreekt dan
ook sinds de ontdekkingen van Sydney Ringer van een ba-
lanceerende werking. Sinds de mededeelingen van Sydney
Ringer heeft men, zooals bekend genoeg is, bij tallooze onder-
zoekingen van zijne vondsten gebruik gemaakt en de naar hem
genoemde vloeistof wordt, zij het ook met allerlei kleine wijzigin-
gen, ook nu nog algemeen toegepast. Het is vooral Jacques
L O e b geweest, die deze onderzoekingen voortgezet heeft. Zijne
onderzoekingen omtrent den invloed van allerlei electrolyten op
bevruchte eieren van Fundulus zijn algemeen bekend geworden
en door deze onderzoekingen is ook duidelijk geworden, dat men
de werkingen der electrolyten tot zekere hoogte kan verklaren,
door de werkingen op de levende stof te vergelijken met die op
colloïdale stoffen in het laboratorium. Het bleek hem, dat in een
zuivere keukenzoutoplossing met dezelfde osmotische drukking als
van het zeewater de bevruchte eieren afstierven. Toevoeging van
een voor elk kation bepaalde kleine hoeveelheid van een zout van
een meerwaardig kation maakte, dat de eieren in leven konden
blijven. Eénwaardige kationen, behalve het waterstofion, hadden
deze gunstige werking niet. Ook de visschen, uit de eieren tot ont-
wikkeling gekomen, bleken in de zuivere oplossing van natrium-
chloride niet in leven te kunnen worden gehouden. Ook hier moest
een meerwaardig kation worden toegevoegd, maar niet elk meer-
waardig kation bleek nu bruikbaar, doch slechts calcium, strontium
en magnesium. Jacques Loeb schreef deze eigenaardige wer-
king der ionen aan een invloed op de colloïdale bestanddeelen van
de levende stof toe. In ons eerste hoofdstuk hebben wij reeds be-

g) Sydney Ringer, The Journal of Physiology, deel 5, 1884, blz. 247.
blz.nbsp;Loeb, The American Journal of Physiology, deel 6, 1902.

sproken, hoe eiwitstoffen verschillende electrische lading kunnen
hebben cn hoe zij al naar deze lading gevoelig zijn voor kationen
of voor anionen^). Reeds lang geleden heeft W. B. Hardy^)
gevonden, dat de colloïdale deeltjes gevoelig zijn voor de ionen
met tegengestelde electrische lading, een vondst, welke met den
naam van den regel van H a r d y wordt aangeduid. Reeds lang te
voren had Hans Schulze®) gevonden, dat de neerslaande
kracht van ionen afhankelijk is van de waardigheid van de elec-
trische lading dezer ionen.

Het voortgezette onderzoek, vooral ook van Jacques Loeb
en zijn leerlingen, bracht verdere bijzonderheden aan het licht.
Zooals boven medegedeeld, komen bevruchte eieren van Fundulus
niet tot ontwikkeling in een zuivere oplossing van keukenzout en
toevoeging van éénwaardige kationen, behalve dan waterstofionen,
brengt geen verbetering. Ook volwassen funduh sterven af in een
zuivere oplossing van natriumchloride of ook van kaliumchloride.
Merkwaardigerwijze blijven deze volwassen visschen echter in
leven in een oplossing van natrium- en kaliumzout met een be-
paalde verhouding der concentraties\'^). In dit geval heffen kalium
en natrium, althans zoo zou men het kunnen uitdrukken, eikaars
nadeelige werking op. In sommige gevallen hebben de aardalcali-
metalen nog een bijzondere, zoogenaamd specifieke werking, die
van een colloïd-chemisch standpunt moeilijker te begrijpen is en
die wellicht aantoont, dat naast z.g. colloïd-chemische werkingen
ook echte chemische werkingen in het spel zijn, wat eigenlijk van
te voren te verwachten is. De werking van calcium heeft al sinds
tal van jaren ook in de geneeskunde belangstelhng gewekt. In 1900
deelde Curt Herbst®) mede, dat de teelcellen van eieren van
Echinodermen en andere zeedieren tot loslating komen, wanneer

2)nbsp;W. B. Hardy, Zeitschrift für Physikalische Chemie, deel 33, 1900,
blz. 385.

3)nbsp;Hans Schulze, Journal für praktische Chemie, deel 25, 1882, blz. 431;
ibidem deel 27, 1884, blz. 320.

4)nbsp;Jacques Loeb en Hardolph Wasteneys, Biochemische
Zeitschrift, deel 31, 1911, blz. 450; ibidem deel 32, 1911, blz. 155; ibidem deel
33, 1911, blz. 480.

5)nbsp;Curt Herbst, Archiv für Entwicklungsmechanik, deel 9, 1900, blz. 424;
ibidem deel 17, 1904, blz. 440,

het kunstmatige zeewater, waarin zij zijn gebracht, geen calcium
bevat. Door toevoeging van calcium wordt dit loslaten tegenge-
gaan. Hans Horst Meier^) vond, dat ontstekings-exsuda-
ten bij met calcium voorbehandelde dieren niet of veel moeilijker
tot stand komen dan bij niet voorbehandelde dieren. Volgens
Hans Horst Meier zou het calcium den vaatwand minder
doorlatend maken. Ook exsudatieve exanthemen bleken bij met
calcium voorbehandelde dieren veel moeilijker op te wekken. H. J.
Hamburger nam waar, dat vorming van oedeem in de weef-
sels van den kikvorsch plaats vond bij doorstrooming met een
oplossing van 0,6 % natriumchloride en 0,006 % calciumchloride,
terwijl deze vorming van oedeem uitbleef, wanneer het gehalte
aan calciumchloride werd vergroot tot 0,007 %

Ook voor de werking van de menschelijke organen zijn zonder
twijfel verschillende ionen in bepaalde verhoudingen der concen-
traties noodzakelijk. Voor een normale werking van het hart zijn
natrium-, kalium-, en calciumionen noodzakelijk, en de verhouding
van hunne concentraties moet aan bepaalde eischen voldoen.
Vooral de verhouding van de concentraties (activiteiten) van de
kalium- en calciumionen is gewichtig. Maar niet alleen voor het
hart, maar ook voor andere organen en naar het schijnt in het
bijzonder voor die organen, die beheerscht worden door het z.g.
autonome zenuwstelsel, zooals de bloedvaten, de luchtpijpvertak-
kingen, de maag, den darm, de blaas en den uterus, gelden over-
eenkomstige beschouwingen. Volgens Otto Warburg®) zou
ook de ademhaling van de weefsels afhankelijk zijn van bepaalde
verhoudingen in de concentraties der kationen van het bloed en
het weefselvocht. Veranderingen in deze verhouding leidt tot stoor-
nissen, niet alleen in de ademhaling, maar ook in de prikkelbaar-
heid van de zenuwvezelen. Wij hebben trouwens al meer gezegd,
dat de invloed op de verzorgende zenuwvezelen en die op de
werkzaamheid van het weefsel zeker wel niet onafhankelijk van
elkaar zullen zijn.

^ Hans Horst Meier, Münchener medizinische Wochenschrift, deel 57,
1910. blz. 2277.

) Otto Warburg, Zeitschrift für Physiologische Chemie, deel 57, 1908,
blz. 1; ibidem, deel 60, 1909, blz. 443; ibidem, deel 66, 1910, blz. 305.

Volgens vele onderzoekers zouden de verschijnselen van tetanie,
die men waarneemt, b.v. na wegnemen van de epitheelhchaampjes,
afhankelijk zijn van de verkleining van het calciumgehalte van het
bloed en de weefselvochten.

Het evenwicht tusschen de werkingen van de ionen, natrium
of van kalium en calcium, is dan gestoord en het komt tot een
versterkte prikkelbaarheid van het spier-zenuwstelsel. Wij zagen
trouwens boven reeds, dat de prikkelbaarheid van het zenuwmid-
delpunt voor de ademhaling volgens KlothildeGollwitzer-
Meier^) door inspuiting van verschillende zoutoplossingen in
een ader veranderingen kan ondergaan.

Wij willen in verband hiermede niet verzuimen, melding te
maken van de meening van S. G. Zondek^), dat onder den
invloed van het zenuwstelsel en met name van het autonome, de
verhouding in de concentraties van de verschillende ionen in de
weefsels en dientengevolge ook in het bloed gewijzigd kan wor-
den. Er zou in dit opzicht een tegenstelling bestaan tusschen den
invloed van sympathische en parasympathische zenuwvezels, waar-
door de verhouding tusschen de concentraties der kalium- en
calciumionen, hetzij in de eene, hetzij in de andere richting zou
worden gewijzigd. Deze meening van S. G. Z o.n d e k en zijne
medewerkers is evenwel van verschillende zijden bestreden.

Evenzeer is ook nog zeer onzeker, of de invloed van sommige
vergiften misschien te verklaren zou zijn door een werking op het
autonome zenuwstelsel en dientengevolge weder tenslotte op de
verdeeling der ionen.

Onderzoekingen van F. Kraus en S. G. Zondek®) zou-
den er op wijzen, dat ook verband bestaat tusschen de concen-
traties der natrium-, kahum- en calciumionen eenerzijds en ander-
zijds de waterstof- en hydroxylionen. Zij toch namen waar, dat bij
doorstrooming van het overlevende kikvorschhart met vloeistof
van Ringer, waaraan evenwel calcium was toegevoegd, de

1)nbsp;Klothilde Gollwitze r-M e i e r. Biochemische Zeitschrift,
deel 15, 1924, blz. 54.

3)nbsp;F. Kraus en S. G. Zondek, Klinische Wochenschrift, deel 1, 1922,
blz. 1996.

vloeistof rijker aan H-ionen werd, terwijl wanneer in plaats van
calcium kalium aan de vloeistof werd toegevoegd, deze armer aan
waterstofionen en dus rijker aan hydroxylionen werd.

Een dergelijk verschijnsel neemt men waar, wanneer men calcium-
chloride toevoegt aan oplossingen van bepaalde aminozuren of ook
wel eiwitstoffen. De reactie van de oplossing wordt daarbij naar
de zure zijde verschoven. Toevoeging van kaliumzout, b.v. kalium-
chloride, doet de reactie daarentegen naar de alcahsche zijde ver-
schuiven^). Hoe men zich deze werking van calcium en kalium-
zouten moet voorstellen, is niet zeer duidelijk. Wanneer men een
oplossing van calciumchloride aan een neutrale oplossing van
natriumphosphaat toevoegt, verschuift de reactie eveneens naar de
zure zijde. In dit geval is de verklaring niet moeilijk te geven: In
de neutrale phosphaatoplossing bestaat in hoofdzaak het volgende
evenwicht:

Bij toevoeging van calciumionen ontstaat een neerslag van
CaHP04 ^^ daardoor verschuift het evenwicht naar de rechter
zijde en wordt dus de waterstofionen-concentratie grooter. Wel-
hcht wordt er ook minder of meer neerslag van Ca3(P04)2 ge-
vormd, waardoor de sphtsing van HPO4 in H en PO4 in de hand
gewerkt wordt, waardoor dus ook al weer de reactie naar de zure
zijde verandert.

Men zou zich nu kunnen voorstellen, dat iets dergelijks ook
geschiedt, wanneer men calciumionen aan oplossingen van amino-
zuren of eiwitstoffen toevoegt, dat dus H-atomen door calcium
worden verdrongen. Het is te verwachten, dat het eene aminozuur
of de eene eiwitstof gemakkelijker een calciumzout geeft dan een
ander aminozuur of eiwitstof, m.a.w. wij hebben naast algemeene
werkingen der ionen ook te maken met zoogenaamde specifieke
werkingen en dat zoowel in het laboratorium als in het levende
lichaam. Naast natrium, kalium- en calciumionen hebben wij in het

K. Spiro, Schweizerische medizinische Wochenschrift, deel 51, 1921,
blz. 457; R. Mond, Pflüger\'s Archiv für die gesamte Physiologie, deel 200,
1923, blz. 422.

lichaam nog met vele andere ionen te maken, waaronder dan, wat
de hoeveelheid betreft, magnesium in veel gevallen in de eerste
plaats in aanmerking komt. In het levende lichaam schijnt mag-
nesium in sommige gevallen de werking van calciumionen min of
meer tegen te gaan, magnesiumionen zouden eenigszins tegenover
calciumionen antagonistische werking bezitten.

Dat de werking van verschillende enzymen ook zeer onder den
invloed staat van aanwezige ionen, is van te voren te verwachten.
In de eerste plaats omdat het substraat, waarop het enzym werkt,
wat den toestand, waarin dit substraat zich. bevindt, betreft, dik-
wijls zeer afhankelijk is van de aanwezigheid van ionen en in de
tweede plaats, omdat wellicht ook de toestand van het enzym zelf
door de aanwezige electrolyten wordt beheerscht. Reeds op blz. 35
is gewezen op de bijzondere beteekenis van de waterstof- en
hydroxylionen voor de werking der enzymen, maar toch ook andere
ionen hebben dikwijls daarvoor onmiskenbare beteekenis.

Volgens sommige onderzoekers zou calcium invloed hebben op
den glycogeen-omzet, in het bijzonder in de lever. Door calcium zou
glycogeen tot splitsing worden gebracht, terwijl kalium een tegen-
overgestelde werking zou hebben^). Dat prikkeling der sympathische
resp. parasympathische zenuwen volgens sommige onderzoekers
overeenkomstige werkingen zou teweegbrengen, zou passen in den
gedachtengang van Zondek en zijne medewerkers, zooals na
het bovenbesprokene duidelijk zal zijn. Overigens zou dan welhcht
de invloed van de calcium- en kaliumionen in verband staan met
den invloed van deze ionen op enzymwerkingen, hoewel uit den
aard der zaak in een zoo samengesteld mechanisme als in de levende
stof men met een schier onnoemelijk aantal factoren rekening te
houden heeft.

Door deze ingewikkeldheid van de zaak komt het ongetwijfeld,
dat verschillende onderzoekers volstrekt niet steeds tot dezelfde
uitkomsten komen en dat b.v. ook omtrent den invloed van zuur
en alcali op de stofwisseling der koolhydraten nog veel verschil

S. G. Z O n d e k en A. B e n a 11, Zeitschrift für die gesamte experimentelle
Medizin, deel 43, 1924, blz. 281; O. Hochfeld, Zeitschrift für die gesamte
experimentelle Medizin, deel 37, 1923, blz. 119.

van meening bestaat. Sommige onderzoekers vonden door toedie-
ning van zuur in een ader b.v. hyperglycaemie, terwijl alcali een
tegenovergestelde werking zou hebben^). Ook zou de glycogeno-
lyse door adrenaline door alcali worden tegengegaan.

Ook andere ionen zouden volgens sommigen invloed op de kool-
hyd raatstofwisseling hebben. Zoo zou de werking van insuline door
het zure primaire phosphaat worden versterkt, door het alcalische
secundaire phosphaat verzwakt. Het zijn niet de alcahsche eigen-
schappen, die de werking ontvouwen, want natriumhydrocarbonaat,
dat eveneens alcalische eigenschappen heeft, verzwakt de werking
van insuline niet H. Zondek en H. Ucko®) meenden dan
ook een invloed te bespeuren van calcium en kalium op de werking
van insuline.

Tenslotte zij nog gewezen op de onderzoekingen van Gustav
Embden en H. Lange waarbij de invloed van verschillende
electrolyten op de chemische omzetting in spierweefsel ook herhaal-
delijk duidelijk bleek.

Wij willen het hier bij deze opmerkingen laten, waardoor toch
zeker voldoende duidelijk is geworden, dat, evenals in het labora-
torium, de verschillende ionen en in het bijzonder de waterstof- en
hydroxylionen van zeer veel beteekenis zijn voor den toestand,
waarin de colloïdale stoffen zich in de oplossingen bevinden en
voor de reactie, die deze stoffen aangaat, deze ionen ook voor de
levensprocessen van zeer groote beteekenis zijn, waarbij in veel
gevallen de waterstof- en hydroxylionen, zooals van te voren te
■ verwachten, een overwegenden invloed hebben.

In hoofdstuk II onder a. zijn eenige van de voornaamste oorzaken
beschreven, die onder normale omstandigheden de reactie van bloed
en weefselvochten telkens dreigen te storen. Onder normale om-

^ H. Elias. Biochemische Zeitschrift, deel 48, 1913, blz. 120; F. M.
B riek er. Klinische Wochenschrift, deel 3, 1924, blz. 2389; H. Elias en
M. Sammartino, Biochemische Zeitschrift, deel 47, 1921, blz. 10.
, -) J. Abelin en E. Goldener, Klinische Wochenschrift, deel 4, 1925,
blz. 1777; ibidem deel 4, 1925, blz. 2446.

H. Z o n d e k en H. U c k o, Zeitschrift für Physiologische Chemie, deel
148, 1925, blz. 111.

standigheden zijn de verweermiddelen van het lichaam toereikend,
om die reactie nagenoeg of geheel standvastig te houden. Onder
abnormale omstandigheden kunnen de dreigende storingen aanzien-
lijker zijn en soms zijn de verweermiddelen dan niet meer in staat
om het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische
eigenschappen te bewaren.

Zuur- Onderzoekingen omtrent „zuurvergiftigingquot; zijn reeds lang ge-
vergiftiging.nbsp;gedaan. In 1877 verscheen een mededeeling van F. W a 11 e r

uit het Laboratorium van O. S c h miedeberg^), die bij dieren
een zuurvergiftiging teweeg bracht door tóedienen van zoutzuur. Hij
bestudeerde de clinische verschijnselen en nam voorts reeds waar,
dat het gehalte van het bloed aan koolzuur (onderzocht met be-
hulp van de pomp van Carl Ludwig) verminderd was en dat
de afscheiding van ammoniak in de urine was toegenomen. Weldra
werd ook bij lijders aan suikerziekte (in de kliniek van B. N a u-
n y n door E. Hallervorden^) ) onder omstandigheden een
versterkte afscheiding van ammoniak waargenomen en E. S t a d e 1-
m a n n meende het zoogenaamde coma diabeticum als een zuur-
vergiftiging te moeten opvatten en dezen toestand met alcali te
moeten behandelen. In de school van B. N a u n y n werd nu ge-
zocht naar den aard der zuren, die zich ontwikkelen in sommige
gevallen van suikerziekte. Zoo werd het acetylazijnzuur door R.
von Jacksch in de urine van sommige lijders aan suikerziekte
gevonden en O. Minkowski en A. Magnus-Lévy von-
den daarin het jS-oxyboterzuur). Aanvankelijk gebruikte men voor
het onderzoek naar een mogelijke verandering van de reactie van
het bloed de titreer-werkwijze van A. L o e w y, waarvan de uit-
komst zoo ongeveer beantwoordt aan het reserve-alcali. Door de
onderzoekingen uit de school van B. N a u n y n was dus duidelijk
geworden, dat bij suikerziekte zuurvergiftiging kan voorkomen en

F. Walter, Archiv für experimentelle Pathologie und Pharmakologie,
deel 7, 1877, blz. 148.

E. Hallervorden, Archiv für experimentelle Pathologie und Phar-
makologie, deel 12, 1880, blz. 237.

E. Stadelmann, Archiv iür experimentelle Pathologie und Pharma-
kologie, deel 17, 1883, blz. 419.

A. Magnus-Lévy, Archiv für experimentelle Pathologie und Phar-
makologie, deel 42, 1899, blz. 149.

dat, als dit gebeurt, de zuren die deze vergiftiging veroorzaken zijn
/3-oxyboterzuur en acetylazijnzuur.

Men heeft nu aanvankelijk wel eens gemeend, dat de zuurvergif-
tiging, die ook bij andere lijders dan lijders aan suikerziekte kan
voorkomen, steeds te wijten zou zijn aan de zooeven genoemde zu-
ren, hetgeen in het geheel niet juist is. Dat men als maatstaf voor
een mogelijk aanwezige zuurvergiftiging dan ook niet moet be-
schouwen een mogelijk voorkomen van z.g. ketostoffen, maar dat
men daarvoor een andere maatstaf moet aanleggen, zag H. M e ij e r
reeds duidelijk in bij zijn onderzoekingen met dieren, welke hij met
arsenicum vergiftigde ^). Als maatstaf voor de zuurvergiftiging nam
hij vooral aan de hoeveelheid gebonden koolzuur in het bloed.
A. Jaquet^) kwam eveneens tot het besluit, dat door zuurtoe-
voeging aan het bloed een kleiner of grooter gedeelte van het alcali,
dat aanvankelijk aan koolzuur gebonden was. door het toegevoegde
zuur m beslag werd genomen. Het alcali dat aan koolzuur gebon-
den m het bloed voorkomt, werd door hem dan ook met den naam
van alcali-reserve genoemd (1892). De naam alcah-reserve, of ook
wel reservealcaliteit werd ook door D. D. v a n S 1 y k e en G. E.
C u 11 e n in 1917 gebruikt en is thans wel algemeen ingevoerd.

Deze vroegere onderzoekers konden zich uit den aard der zaak
nog in het geheel geen juist denkbeeld vormen omtrent de ware
reactie van het bloed en van de daarin onder normale en abnormale
omstandigheden voorkomende veranderingen. Zich hieromtrent een
juist denkbeeld te vormen, werd eerst mogelijk, nadat R. H ö b e r
en zijne navolgers de werkwijzen uit de Physische Chemie op dit
onderzoek hadden leeren toepassen, zooals wij dat op blz. 88 heb-
ben uiteengezet. Toen bleek, hoe verrassend weinig veranderingen
deze waterstofionen -concentratie ondergaat, zelfs bij ernstige stoor-
nissen. Het bleek daarbij, dat er zeer duidelijke zuurvergiftiging kan
bestaan, zonder dat de reactie van het bloed daarbij merkbaar is
veranderd. Vooral de onderzoekingen van K. A. Hasselbalch
hebben deze zaak in een helder licht gesteld. Wij hebben boven

j ^^ Jacquet. Archiv für experimentelle Pathologie und Pharmakologie,
deel 30, 1892, blz. 311.

reeds uiteengezet, hoe de reactie van het bloed samenhangt met de
gehaltes aan vrij koolzuur en hydrocarbonaat.

Wanneer nu bij zuurvergiftiging het gehalte aan hydrocarbonaat
kleiner is geworden, wordt het gehalte aan vrij koolzuur eveneens
spoedig verminderd, totdat de reactie weder de aanvankelijke is.
K. A. Hasselbalch heeft uiteengezet, dat men het bestaan
van een zuurvergiftiging op het spoor kan komen, door het be-
treffende bloed in evenwicht te brengen met koolzuur van 40 mM.
kwikdrukking. Meet men alsdan de grootte van de waterstofionen-
concentratie en blijkt deze grooter te zijn dan normaal, dan bestaat
er zuurvergiftiging, In het lichaam behoeft de reactie van het bloed
dan niet naar de zure zijde te zijn verschoven, omdat daar immers
de koolzuurdrukking onder deze omstandigheden meestal voldoende
kleiner is geworden. K. A. Hasselbalch noemt de waterstof-
ionen-concentratie bij 40 mM. koolzuurdrukking de gereduceerde
waterstofionen-concentratiequot;*^). Voor het onderzoek op zuurvergif-
tiging zijn door volgende onderzoekers min of meer veranderde
werkwijzen uitgedacht. Zoo onderzochten P. M o r a w i t z en J. C.
Walker^) het vermogen van het bloed, koolzuur te binden,
welk vermogen bij zuurvergiftiging verminderd is. Door J. S. H a 1-
dane en J. G. Priestley») werd de koolzuurdrukking in het
gas der longblaasjes gemeten en van deze metingen maakte men
nu ook gebruik voor het onderzoek naar mogelijke stoornis in de
reactie van het bloed, waarbij men evenwel steeds rekening moest
houden met de mogelijk veranderde prikkelbaarheid van het zenuw-
middelpunt voor de ademhaling.

1)nbsp;K. A. Hasselbalch, Biochemische Zeitschrift, deel 74, 1916, blz. 56.
zie ook L. J. Henderson, Ergebnisse der Physiologie, deel 8, 1909, blz. 254.

2)nbsp;P. Mor a Witz en J. C. Walker, Biochemische Zeitschrift, deel 60,
1914, blz. 395.

J. S. Haldane en J. G. Priestley, The Journal of Physiology, deel
32, 1905, blz. 225.

d a n e^) en later door H. Straub en Klothilde Meier^)
werd het te onderzoeken bloed met een reeks koolzuurmengsels van
verschillende koolzuurdrukking in evenwicht gebracht en het kool-
zuurgehalte in elk der monsters onderzocht. De uitkomsten werden
in een teekening vereenigd, in welke het koolzuurbindend vermogen
van het bloed dan zeer overzichtelijk tot uiting komt. Uit de ge-
teekende lijn laat zich ook gemakkelijk de bovengenoemde geredu-
ceerde waterstofionen-concentratie afleiden.

Ook D. D. V a n S 1 y k e en zijne medewerkers hebben zich uit-
voerig beziggehouden met het vraagstuk der zuurvergiftiging en de
daarbij waar te nemen veranderingen in het bloed. Evenals K. A.
Hasselbalch®) onderscheidt van S 1 y k e een gecompen-
seerde van een niet-gecompehseerde acidose of alcalose. In ge-
compenseerde gevallen is de verhouding van de gehaltes aan vrij
koolzuur en hydrocarbonaat normaal\'*). Later onderscheidt D. D.
van S 1 y k e naast den normalen toestand nog zes vormen van
in dit opzicht niet normale toestanden®).

5°. Vergrooting van het gehalte aan bicarbonaat, gevolgd door
een evenredige vergrooting van het gehalte aan vrij koolzuur.
Vergrooting van het gehalte aan vrij koolzuur, gevolgd door
een evenredige vergrooting van het gehalte aan hydrocar-
bonaat.

J. Christiansen, C. G. Douglas en J. S. H a 1 d a n e,
The Journal of Physiology, deel 48, 1914, blz. 244.

H. Straub en Klothilde Meier, Deutsches Archiv für klinische
Medizin, deel 129, 1919, blz. 54.

®) K. A. Hasselbalch en S. A. G a m m e 11 o f t. Biochemische Zeit-
schrift, deel 68, 1915, blz. 206.

D. D. van Slyke en G. E. Gullen, The Journal of biological Che-
mistry, deel 30, 1917, blz. 289.

Verkleining van het gehalte aan vrij koolzuur, gevolgd door
een evenredige verkleining van het gehalte aan hydrocar-
bonaat.

In deze gecompenseerde gevallen blijft dus de waterstofionen-
concentratie onveranderd.

Onder zuurvergiftiging zou men dus in het algemeen verstaan
het in versterkte mate ontstaan van stoffen met zure eigenschappen
in het lichaam en een werking daardoor op de inrichtingen ter rege-
ling van de reactie van bloed en weefselvochten. Het is duidelijk,
dat men naast zuurvergiftiging ook alcalivergiftiging moet onder-
scheiden. Van Slyke heeft het geheele gebied van zuur- en
alcalivergiftiging behandeld en de veranderingen, die daarbij in de
ademhaling en in de nierwerking ontstaan, nagegaan. De volgende
staat III overgenomen uit het boek van P. B. H a w k geeft een
overzicht van deze zaken.

Ook moge hier nog worden opgenomen een teekening van D. D.
van Slyke, zooals men die ook in het genoemde boek van P. B.
H a w k vindt, welke teekening een overzicht geeft van de ver-
schillende vormen van gestoorde evenwichten tusschen de stoffen
met zure en basische eigenschappen.

Dergelijke overzichtsteekeningen zijn ook door andere onder-
zoekers ontworpen, zoo b.v. door J. P. P e t e r s, D. P. B a r r en
F. D. R u 1 e^), die evenals H. W. H a g g a r d en Y. H e n d e r-

son^) het algeheele gehalte aan koolzuur bij verschillende kool-
zuurspanningen in beeld brachten.

E. J. Bigwood^) zette op de abscis den tijd en op den ordi-
naat de koolzuurspanning en de reserve-alcaliteit af. De beide aldus
verkregen lijnen loopen bij normale menschen en ook in gecompen-
seerde gevallen van acidose of alcalose evenwijdig.

Op de wijze van voorstelling van G. E. Gullen en H. W.
Robinson^) komen wij later nog terug.

Intüsschen bleek weldra, dat, hoe logisch de voorstellingswijze
van de verschillende onderzoekers ook zijn mocht, men toch in veel
gevallen aan deze voorstellingen niet voldoende heeft, om den
toestand juist te beoordeelen. Van Slyke zelf vestigt reeds de
aandacht op de veranderingen in de koolzuurspanning van het bloed
en in de grootte van den titratiezuurgraad en het ammoniakgehalte
van de urine\'\'). Deze veranderingen, in samenhang gebracht met het
gehalte van het bloed aan hydrocarbonaat, geven aanleiding tot het
opstellen van een vergelijking, waarin het verband wordt vastge-
legd tusschen de grootte van de reserve-alcaliteit en de afscheiding
van zure stoffen in de urine Dat men door beschouwing van het
bloed alleen den toestand niet met zekerheid kan beoordeelen, blijkt
uit het volgende voorbeeld: Gesteld men vindt in het bloed een
verkleind gehalte aan hydrocarbonaat en een evenredig verkleinde
koolzuurspanning, dan zou men, als men verder niets onderzoekt,
geneigd zijn een gecompenseerde acidose te veronderstellen. In dit
geval zou dus primair het gehalte aan hydrocarbonaat verminderd
2ijn en secundair ter compenseering door versterkte ademhaling het
gehalte aan vrij koolzuur.

Het zou echter ook kunnen zijn, dat primair door versterkte
ademhaling het gehalte aan vrij koolzuur verminderd is en secun-

H. W. Haggard en Y. Henderson, The Journal of biological
Chemistry, deel 39, 1919, blz. 163.

1 ml Î- B i g W O O d. Bulletin de la Société de Chimie biologique, deel VII,
1925, blz. 884.

. ) G. E. Gullen en H. W. Robinson, The Journal of biological Che-
mistry, deel 57, 1923, blz. 533.

) D. D. van Slyke en G. E. Gullen, The Journal of biological
Chemistry, deel 30, 1917, blz. 289.

^ I P i 12 en D. D. v a n S 1 y k e, The Journal of biological Chemistry,
deel 30, 1917, blz. 389.nbsp;^nbsp;y

dair ter compensatie het gehalte aan hydrocarbonaat. Zooals ge-
zegd, door bloedonderzoek alleen kan men deze twee gevallen niet
van elkaar onderscheiden. Tenzij men het bloedonderzoek herhaal-
delijk met tusschenpoozen verricht, waardoor trouwens in het alge-
meen een veel beter inzicht wordt verkregen dan door één enkel
onderzoek op een bepaald oogenblik. Men wordt dan ook niet op
een dwaalspoor geleid door de steeds voorkomende soms vrij aan-
zienlijke physiologische schommehngen in de grootte van de reserve-
alcaliteit, de koolzuurspanning en andere grootheden in het bloed.

Zooals vanzelf spreekt is een uitgebreider onderzoek van het
bloed, waarbij naast reserve-alcaliteit en koolzuurspanning ook het
gehalte aan chloride, phosphaat en algeheele basische stoffen wordt
nagegaan, van groot voordeel. Gemakkelijker uitvoerbaar is een
onderzoek van de urine op den zuurgraad, gehalte aan ammoniak
en verder hiervoor in aanmerking komende stoffen, zooals b.v. ester-
sulfaten.

Echter moet men niet zoover gaan als F. M a i n z e r en R.
Goiffonquot;) en meenen, dat men met het onderzoek van urine
volstaan kan en dat van bloed niet meer noodig heeft. Het is dui-
delijk, dat onderzoek van urine alleen niet voldoende is, zooals
trouwens ook gebleken is bij ziektes van de nieren.

Uit het hier behandelde is het duidelijk geworden, dat sinds
B. N a u n y n het begrip acidose invoerde en daarmede aanvan-
kelijk den toestand bedoelde, waarbij deze acidose door de z.g.
Icetostoffen wordt veroorzaakt en die wij tegenwoordig in het alge-
meen liever ketose zouden noemen, door de voortgezette onder-
zoekingen van tal van onderzoekers, waarvan de voornaamste bo-
vengenoemd zijn, onze inzichten wel zeer verruimd zijn. Hierboven
hebben wij gezien, dat een acidose of alcalose al of niet gecompen-
seerd kan zijn. Deze benamingswijze is afkomstig van K. A. H a s-
s e 1 b a 1 c h, D. D. v a n S 1 y k e en G. E. Gullen. Door J. S.
H a 1 d a n e werd gesproken van „gaseousquot; of „non-gaseousquot;
acidose, al naar mate het gehalte aan koolzuur dan wel aan hydro-
carbonaat vergroot of verkleind is.

1)nbsp;F. Mainzer en A. Joffe, Biochemische Zeitschrift, deel 203, 1928.
blz. 50; F. Mainzer, Klinische Wochenschrift, deel 7, 1928, blz. 2348.

Een daartoe ingestelde Engelsche commissie stelde voor, de
namen acidose en alcalose te gebruiken, wanneer het gehalte van
het bloed aan hydrocarbonaat te klein of te groot is en de namen
acidaemie en alcalaemie te bewaren voor die gevallen, waarbij wer-
kelijk de reactie veranderd is en de pj^ te klein of te groot wordt
gevonden.

Het is, zooals men ziet, niet zoo eenvoudig, om in enkele woor-
den op juiste wijze te zeggen, wat men onder acidose moet ver-
staan. A. A. H ij mans van den Bergh meent, dat bij zuur-
vergiftiging kenmerkend is, dat bloed en weefsel vast alcali hebben
verloren door neutralisatie van alsdan in te groote hoeveelheden
voorkomende stoffen met zure eigenschappen, die in het lichaam
zijn gebracht of daarin zijn ontstaan.

Vóór wij nu tot de beschrijving van de door ons zelf gedane
onderzoekingen en de daarbij verkregen uitkomsten overgaan, is het
gewenscht, eerst eens een overzicht te geven van eenige van de
voornaamste gevallen van niet normale of ziekelijke toestanden,
Waarbij reeds storingen in het evenwicht in het lichaam tusschen de
Invlo dnbsp;met zure en met basische eigenschappen zijn gevonden.

vastenT^^ Zooals reeds lang bekend is, treedt een zoodanige stoornis reeds
in, wanneer gedurende niet al te korten tijd voedsel onthouden
wordt. Dit onthouden van voedsel gedurende zekeren tijd wordt
veelvuldig toegepast als een van de voorbereidende maatregelen
voor heelkundige ingrepen.

Op blz. 60 e.v. is gesproken over den invloed van het voedsel op
het evenwicht in het lichaam tusschen stoffen met zure en basische
eigenschappen. Op blz. 63 beschreven wij ook reeds de min of meer
duidelijke zuurvergiftiging, die bij onthouding van voedsel na eeni-
gen tijd steeds ontstaat en wij gaven van deze verschijnselen reeds
een wijze van verklaring. Bij onthouding van voedsel is het lichaam
genoodzaakt, op zijne voorraadstoffen te leven en van deze voor-
raadstoffen worden dan wel allereerst de koolhydraten aangespro-
ken. Wanneer de voorraden aan glycogeen sterk beginnen te ver-
minderen, wordt het lichaam meer en meer genoodzaakt, voor het
doen voortgaan van de levensprocessen vetten en eiwitstoffen aan
te spreken. Als het zoover is gekomen, ontstaat een matige zuur-
vergiftiging, die voor een aanzienlijk gedeelte te wijten is aan

ophooping van jS-oxyboterzuur en jS-ketoboterzuur. M.a.w., er ont-
wikkelt zich in meer of minder sterke mate een ketose. Op blz. 64 en
volgende bladzijden is over het ontstaan van ketose in het algemeen
voldoende gezegd en wij hebben daarbij gezien, dat een ketose te
voorschijn komt, wanneer veel vet wordt omgezet in het lichaam,
terwijl weinig of geen koolhydraten ter beschikking staan.

Bij onthouden van voedsel gedurende niet te korten tijd ontwik-
kelen zich dus langzamerhand de verschijnselen van zuurvergifti-
ging, dus b.v. een kleiner worden van de alcali-reserve van het
bloed en eveneens een verminderen van de koolzuurspanning. De
zuurgraad van de urine neemt toe, evenals het gehalte aan ammo-
niak, terwijl voorts het gehalte aan estersulfaten betrekkelijk kan
toenemen, terwijl creatine in de urine verschijnt.

Intusschen, zooals reeds gezegd, is de zuurvergiftiging ten ge-
volge van onthouden van voedsel steeds matig en van betrekkelijk
onschuldigen aard, wanneer het lichaam althans gezond is. Her-
haaldelijk is waargenomen, dat de graad der zuurvergiftiging bij
längeren duur van het vasten weder eenigermate afneemt. Dit ver-
schijnsel namen b.v. waar Marcel Labbé en F. Nepveux^).
De bij het onthouden van voedsel aanvankelijk toenemende afschêi-
dig van ketostoffen nam na een zevental dagen weder langzaam
af. Men kan dit afnemen opvatten als een aanwijzing, dat het
lichaam langzamerhand in staat is, de ketose tegen te gaan. Dit is
echter een zeer vage uitspraak zonder eenige verklaring. Misschien
zou eenige verklaring van het verschijnsel te vinden zijn daarin, dat
bij voortgezet vasten de voorraad vet ook af begint te nemen en
het lichaam gedwongen wordt, meer en meer ook eiwit voor zijn
instandhouding te gebruiken. Zooals wij weten, kunnen ketostoffen
zeer zeker ook gemakkelijk uit eiwit ontstaan, maar uit eiwit ont-
staat toch ook heel gemakkelijk suiker en deze suiker zou dan wel-
licht de vorming der ketostoffen weder kunnen doen afnemen. Wij
hebben vroeger voldoende gewezen op de vele onzekerheden, die
zich bij het ketose-vraagstuk nog voordoen, maar hoe deze onze-
kerheden later ook mogen worden opgelost, een zekere ketose en

Marcel Labbé en F. Ncpveux, Acidose et Alcalose, Physiologie,
Pathologie, Thérapeutique, Masson amp; Cie, 1928.

daarmede gepaard gaande zuurvergiftiging is door alle onderzoekers
bij onthouden van voedsel gevonden. Zoo vond E. J. B i g w o o d^)
na tien dagen vasten een zeer duidelijke verkleining van de alcali-
reserve: deze bedroeg uitgedrukt in koolzuurgehalte nog slechts 20
volumen-percent. De waterstofionen-concentratie van het bloed
bleek niet of weinig veranderd en de acidose bleek dus vrijwel ge-
compenseerd. A. E. Koehler^) nam na 50 uren vasten een
vermindering van vijf volumen-percent van het algeheele gehalte
aan koolzuur van het bloedplasma waar. Zelfs de waterstofionen-
concentratie bleek iets grooter te zijn geworden, de pj^ was namelijk
0,02 afgenomen. Na 77 uren vasten waren genoemde veranderingen
acht volumen-percent en 0,10.

F. Walinski®) vond na een dag vasten de alcali-reserve
in het bloed gemeten aan het koolzuurgehalte met 6,8 volumen-
percent verminderd, na twee dagen was de vermindering het sterkst
en bedroeg gemiddeld 18 volumen-percent. Gedurende de volgende
\'^^gen nam de vermindering weder af.

J- L. Gamble, G. S. Ross en F. F. Ti s da liquot;) deden
Waarnemingen bij lijders aan epilepsie en vonden bij langdurig ont-
houden van voedsel een vermindering van de alcali-reserve van ten
hoogste een derde van de oorspronkelijke hoeveelheid. Deze ver-
mindering beantwoordde aan de gevormde hoeveelheid ketostoffen.

De verschillende onderzoekers vonden bij onthouden van voedsel
naast het kleiner worden van de alcali-reserve ook een kleiner
Worden van de koolzuurspanning van het bloed, waardoor dus de
Werkelijke reactie van het bloed minder verschuift dan anders het
9eval zou zijn. Zooals wij zagen, schijnt deze waterstofionen-con-
centratie bij vasten evenwel toch een weinig grooter te kunnen
worden, zij het dan ook misschien tijdelijk.

bloedverlies. ^^dat wij boven met enkele woorden een overzicht hebben ge-
geven, van wat bekend is omtrent den invloed van onthouden van

E. J. B i g w o o d. Aangehaald uit Acidose et Alcalose van Marcel
anbsp;Nepveux.

ni,- 1 i^u ■ G a b 1 e, G. S. R O s s en F. F. T i s d a 11, The Journal of biolo-
gical Chemistry, deel 57. 1923, blz. 633.

voedsel op het evenwicht in het Uchaam tusschen stoffen met zure
en stoffen met basische eigenschappen, willen wij nu een oogenbhk
stilstaan bij de vraag, welken invloed bloedverlies in dit opzicht
heeft.

Men heeft dezen invloed herhaaldelijk proefondervindelijk be-
studeerd. Zooals van te voren te verwachten, is het voor den uitslag
van het onderzoek geenszins onverschilhg, of het proefdier bij de
behandeling rustig of onrustig is. Een duidelijke invloed van krach-
tig tegenspartelen werd door verschillende onderzoekers gevonden.

Bij een eenigszins aanzienlijk bloedverlies lijdt de zuurstofverzor-
ging van de organen, waardoor de kans bestaat van een minder
volledige verbranding en een ophoopen van stoffen met zure eigen-
schappen. Verder is te verwachten, dat het vermogen van het bloed,
om de reactie standvastig te houden, kleiner wordt en wel door het
verlies aan het voor de regeling van de reactie zoo belangrijke
haemoglobine.

C. RiegeP) nam na ernstig bloedverlies een aanzienlijk groo-
ter worden van het melkzuurgehalte van het bloed waar. Het is dui-
delijk, dat bij krachtig tegenspartelen der proefdieren deze ophoo-
ping van melkzuur in de spieren en ook in het bloed nog sterker
kan worden.

Zeer kort geleden verrichtten C. G. } o h n s t o n en D.
Wright Wilson^) uitgebreide onderzoekingen bij honden,
die quot;zij niet bedwelmden. De hoeveelheden bloed, die werden ont-
nomen, waren aanzienlijk en in de eerste minuten daarna werd de
koolzuurspanning van het bloed reeds kleiner en hiermede gepaard
ging een grooter worden van de waarde van p^. Spoedig daarna
echter begon de reactie van het bloed naar de andere zijde te ver-
anderen en dus de waarde van pj^ kleiner te worden. Geleidelijk
werd ook het melkzuurgehalte van het bloed grooter en vijftien
minuten na de bloeding was dit gehalte aanzienlijk in grootte toege-
nomen, Echter nam het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed
in nog sterkere mate af dan overeen zou komen met de vermeerde-
ring van het gehalte aan melkzuur. De verklaring nu van deze ver-

2)nbsp;C. C. Johnston en D. Wright Wilson, The Journal of biological
Chemistry, deel 85, 1930, blz. 727.

schijnselen zou deze zijn: aanvankelijk zou door het bloedverlies
eenigermate zuurstofgebrek ontstaan en bovendien de bufferwerking
van het bloed zijn afgenomen. Het zenuwmiddelpunt voor de adem-
haling werd geprikkeld en het komt tot een snel kleiner worden
van de koolzuurspanning van het bloed, waardoor in de eerste minu-
ten de reactie van het bloed een weinig naar de alcalische zijde ver-
schuift. Meer en meer hoopen zich dan zure stofwissehngsproduc-
ten op, waardoor nu het gehalte aan alcali-reserve kleiner en kleiner
wordt en de reactie van het bloed naar de andere zijde verschuift.

Andere onderzoekers, die zich met hetzelfde onderzoek bezig
hielden, kwamen over het algemeen tot overeenkomstige uitkomsten.
Wanneer het bloedverlies gering is, zooals b.v. het geval was in de
proeven van M. V. Buell^), die hij bij varkens verrichtte, dan
zijn de veranderingen in het gehalte aan koolzuur of hydrocarbonaat
en in reactie van weinig beteekenis. Is het bloedverlies aanzienlijk,
dan vonden onderzoekers zooals steeds een verschuiving van de
reactie van het bloed naar de zure zijde. Zulk een verschuiving vond
b.v. ook T. H. Milroy^) bij zijn proefhonden en katten. M. A.
B e n n e 11®) ontnam zijn honden ^ tot van de algeheele hoe-
veelheid bloed en het bleek hem, dat een half uur later de reactie
van het slagaderlijke bloed een weinig naar de zure zijde was ver-
anderd, namelijk 0,01 tot 0,08 in de waarde van pj^. Vier of vijf
uur na de bloeding bleek deze verandering nog sterker te zijn ge-
Worden, 0,02 tot 0,12 in de waarde van pj^. Den volgenden dag was
de reactie van het bloed min of meer naar de andere zijde veran-
derd, n.1. 0,01 tot 0,11 in de waarde van pj^. Ongeveer drie dagen
na de bloeding was de oorspronkelijke reactie weder bereikt. Ook de
hoeveelheid alcali-reserve nam na de bloeding af, maar begon vier
uren na deze weder toe te nemen. Toch was na 24 uren het oor-
spronkelijk gehalte nog niet weder bereikt.

Bij het onderzoek met den haematocriet bleek het volume der
bloedlichaampjes ongeveer een dag na het bloedverlies het kleinst
te zijn, waaruit men mag afleiden, dat het algeheele volume van het

M. V. Buell, The Journal of biological Chemistry, deel 40, 1919, blz. 29.
T. H. Milroy, The Journal of Physiology, deel 51. 1917, blz. 259.
M. A. Bennett, The Journal of biological Chemistry, deel 69. 1926,
blz. 675.

bloed van het proefdier weder de oorspronkelijke waarde had ge-
kregen. Bij één van de honden was kort na de bloeding de reactie
een weinig naar de zure zijde verschoven, 0,09 in de waarde van
pj^. Toen werd een gelatineoplossing in een ader gespoten, om het
volume van het bloed snel aan te vullen. Dientengevolge werd de
waarde van de pj^ spoedig grooter en bleek na vijf uren zelfs 0,09
grooter te zijn dan normaal.

Alles te samen genomen, bleek dus, dat bij eenigszins aanzienlijk
bloedverlies het bloed weldra armer wordt aan alcali-reserve en vrij
koolzuur en dat de reactie er van min of meer naar de zure zijde
verandert.

In aansluiting aan wat over den invloed van bloedverlies is be-
schreven, nu een enkel woord over den toestand bij anaemieën. Bij
zware anaemieën vonden K. A. H a s s e 1 b a 1 c h, D. P. B a r r en
J. P. Peters^) het vermogen van het bloed om koolzuur te bin-
den, verminderd. Het kleine gehalte aan roode bloedkleurstof maakt,
dat het bloed slechts zwakke buffereigenschappen bezit. Het bloed
kan, ook al is de circulatie normaal, daardoor in de weefsels
minder gemakkelijk koolzuur opnemen dan onder normale omstan-
digheden. Het komt tot een ophooping van koolzuur in de weefsels
en door de zwakke bufferwerking van het bloed dikwijls tot een
duidelijk verschil in reactie van het aderlijke en het slagaderlijke
bloed. Zulk een verschil in reactie vonden D. P. B a r r en J. P.
Peters en zelfs bleek dit verschil 0,07 in de waarde van pj^ te
kunnen bedragen. Het aderlijke bloed was daarbij dus minder alca-
lisch dan het slagaderlijke. Nemen wij als voorbeeld eens aan, dat
de reactie van het aderlijke bloed beantwoordt aan pj^ = 7,30 en
van het slagaderlijke bloed aan 7,37, dan beteekent dit dus, dat de
waterstofionen-concentratie van het aderlijke bloed 0,50,10-7 en
van het slagaderlijke bloed 0,43,10—7 is. De waterstofionen-concen-
tratie van het aderlijke bloed is daarbij dus ongeveer 14 % grooter
dan van het slagaderlijke bloed.

eenige waarnemingen gedaan bij gevallen van
polyerythrocythaemie. Bij dezen toestand is de bufferwerking van
het bloed sterker dan normaal en deze bijzonderheid komt tot uiting
t).v. m het beloop van de lijn, die de koolzuurverbinding van het
bloed bij verschillende koolzuurspanningen voorstelt. Dit beloop is
bij polyerythrocythaemie steiler dan normaal, zooals ook door H.
Straub en Klothilde Gollwitzer-Meier werd ge-
gevonden^). Bij kleine koolzuurspanningen kan dit aan erythrocyten
njke bloed een aanmerkelijk minder alcalische reactie hebben dan
normaal en dit verschijnsel is toe te schrijven aan de zure eigen-
schappen van de roode bloedkleurstof. Door K. A. Hassel-
balch^) is op deze verschijnselen reeds gewezen.

IS het zeker van groot belang den invloed van bedwelmende midde-
^^ .1nbsp;^^^ evenwicht tusschen stoffen met zure en stoffen met ha-

sische eigenschappen na te gaan. Omtrent dezen invloed zijn vele
^^nbsp;onderzoekingen verricht.

Reeds in 1894 beschreef E. Becker®) talrijke gevallen van on-
gunstigen afloop van heelkundige bewerkingen bij lijders aan sui-
kerziekte. De lijders waren daarbij met behulp van chloroform ge-
voelloos gemaakt, maar de bedwelming had veelal niet langen tijd
geduurd en geen bijzonderheden laten zien. Voor het begin van de
behandeling wees geen enkel verschijnsel op een ophanden zijnd
coma diabeticum, ja dikwijls werd het bestaan van de suikerziekte
bij het vooronderzoek toevallig ontdekt. Ook na de heelkundige
behandeling ging dikwijls aanvankelijk alles goed en klaagden de
lijders zelfs minder dan andere. Na één of twee dagen echter begon
de toestand dan te veranderen en werden de lijders gaandeweg
suffer. Eindelijk werden de verschijnselen dreigend, zag men de
aaemhaling van A. Kussmaul en trad spoedig de dood in. Bij
de lijkschouwing werden veelal weinig bijzonderheden gevonden.

Straub en Klothilde Gollwitze r-M e i e r, Deutsches
•ftrchiv für Klinische medizin, deel 129, 1919, blz. 54.

3 K. A. Hasselbalch, Biochemische Zeitschrift, deel 80, 1917, blz. 251.
^rJ Becker, Deutsche medizinische Wochenschrift, deel 20, 1894, blz.
359, 380 en 404.

Wel bleek echter een sterke ketosurie te bestaan. E. Becker
bracht deze ernstige verschijnselen in verband met de werking van
den chloroform, welke de stofwisseling en met name die van de eiwit-
stoffen zou storen. Immers A. Kast en B. Mester^) hadden
na langdurige bedwelming met chloroform een versterkte afscheiding
van zoogenaamden niet-geoxydeerden zwavel en trouwens ook van
chloriden in de urine waargenomen en deze verschijnselen toegeschre-
ven aan een gestoorde stofwisseling van het eiwit. Dat de zuurgraad
van de urine eveneens grooter was geworden, schreven zij toe aan de
vorming van zoutzuur uit chloroform.

Intusschen ging E. Becker nu ook eens bij personen, die niet
aan suikerziekte leden, vóór en na de bedwelming de urine onder-
zoeken op ketostoffen en vond in ongeveer de helft van de gevallen
na de bedwelming inderdaad aceton. In een latere mededeeling be-
schrijft hij, dat hij in 251 gevallen van bedwelming na deze in 67 %
der gevallen acetonurie waarneemt, welke binnen 24 uren na de
bedwelming begon en enkele uren, soms zelfs enkele dagen, aanhield.
Bestond reeds voor de bedwelming acetonurie, dan werd deze door
de bedwelming aanzienlijk versterkt.

Latere onderzoekers bevestigden over het algemeen de waarnemin-
gen van E. Becker. Zoo beschreef Brewer^) een geval van
appendectomie a chaud met doodelijken afloop en waarbij inderdaad
een sterke ketose bestond met duidelijke clinische verschijnselen van
zuurvergiftiging.

Ook R. S. Hubbard®) vermeldt een paar gevallen van ketose
na heelkundige behandeling (van acute appendicitis en osteomyeli-
tis) met doodelijken afloop; hij meent, dat ketose na heelkundige
behandeling zeer dikwijls voorkomt, doch volstrekt niet steeds met
ernstige clinische verschijnselen gepaard behoeft te gaan.

K. Gramén^) onderzocht vóór, tijdens en na heelkundige
behandeling met bedwelming het bloed en de urine op^-oxyboterzuur
en algeheel gehalte aan ketostoffen. Bij zijn 12 personen waren geen

1)nbsp;A. Kast en B. Mester, Zeitschrift für klinische Medizin, deel 18,
1891, blz. 469.

3)nbsp;R. S. Hubbard, Boston medical and surgical Journal, deel 152, 1905,
blz. 744.

lijders aan suikerziekte. Bij de bedwelming nam het gehalte aan
^-oxyboterzuur toe, meestal niet zeer veel, maar in één geval werd
het gehalte 93 mG. per 100 ccM. Deze lijder bleek na de heelkun-
dige behandeling een snellen kleinen pols te hebben en cyanose,
ook werd hij somnolent en men kon zware shockverschijnselen waar-
nemen.

In de hellt der onderzochte gevallen bleek het bloed het rijkst aan
^-oxyboterzuur onmiddellijk na de bedwelming, in de andere\' helft
Werd het grootste gehalte na 7 of meer uren, soms 24, gevonden.
Het algeheele gehalte aan ketostoffen in het bloed veranderde
tijdens de bedwelming weinig. Ketosurie trof K. G r a m é n vóór
de behandeling in ongeveer 10 % der gevallen, na bedwelming met
aether in 67,7 %, en na gevoelloos maken met novocaïne in 9,1 %
aan. M. LabbéenMouzaffer Chevki^) onderzochten 17
lijders vóór en na heelkundige behandeling. Vóór de bedwelming
werd bij geen enkele acetylazijnzuur of aceton in de urine gevonden,
na de bedwelming vonden zij in 9 gevallen in geringe mate aceton-
urie ge~durende den eersten dag, in drie gevallen ook nog den twee-
den dag en één maal zelfs nog den derden dag na de behandehng.

Wij hebben er vroeger reeds op gewezen, hoe aanvankelijk, vooral
ook op grond van de onderzoekingen van de school van B. N a u-
nyn, zuurvergiftiging steeds als van ketose afhankelijk werd ge-
dacht^) en ook de zuurvergiftiging na heelkundige behandelin-
gen werd aanvankelijk, in verband met de waarnemingen van
E. B e c k e r, steeds met ketose in verband gebracht,
heeikund^^ Toen de nieuwere onderzoekingen omtrent het voorkomen van
behandeling, zuurvergiftiging in het algemeen ook in de cliniek meer bekend
Waren géworden, zag men in, dat zuurvergiftiging na heelkundige
behandeling toch ook wel eens gedeeltelijk of geheel aan andere
zuren dan ^-oxyboterzuur en acetylazijnzuur te wijten zou kunnen
zijn. Ook in de cliniek zag men in, dat men om den toestand goed
te kunnen beoordeelen niet alleen op ketostoffen moest onderzoeken,
maar op zuurvergiftiging in het algemeen. Dan zouden misschien
vroeger niet begrepen gevallen van doodelijken afloop na heelkun-

M. Labbé en Mouzaffer Chevki, La Presse médicale, No. 79,
1926, blz. 1233.
Zie blz. 106.

dige behandeling met slechts zeer matige ketose tot klaarheid kun-
nen komen, evenals gevallen met sterke ketose zonder ernstige clini-
sche verschijnselen.

Q W/quot;. Crile\'^) voerde, voor zoover wij kunnen nagaan, deze
nieuwere opvattingen in de cliniek in (1915 — 1918). Hij beschrijft,
hoe elke vorm van arbeid een zekeren graad van zuurvergiftiging
te voorschijn roept en dat deze door physische en ook psychische
prikkels versterkt, door rust en slaap daarentegen verminderd kan
worden. Om nu na te gaan, of zuurvergiftiging bestaat, werden de
nieuwere beschouwingen van D. D. v a n Slyke en anderen toe-
gepast en ging men dus het bloed op alcali-reserve onderzoeken en
de urine op den zuurgraad en op ammoniak. Het gehalte van het
bloed aan alcali-reserve werd na bedwelming door S.P. Reimann
en G. H. Bloom=^) verkleind gevonden. In een geval, waarbij
deze verkleining bijzonder sterk was, werd na de behandeling een
toestand van hevigen shock gedurende zelfs 3 dagen waargenomen.
Het gehalte aan ketostoffen nam over het algemeen ook toe, zij het
ook in zeer verschillende mate. Alles te samen genomen was de
vermindering der alcali-reserve sterker dan aan de gevormde keto-
stoffen beantwoordde. Het ontbrekende deel der alcali-reserve was
misschien reeds afgescheiden, nadat het door de ketostoffen in be-
slag was genomen. Een andere mogelijkheid is natuurlijk, dat naast
ketostoffen nog andere zuren waren gevormd. L. K. P. F a r r a r^)
onderzocht bij 150 vrouwen het gehalte van het bloed aan reserve-
alcali volgens D.D. van Slyke, door het bloedplasma in even-
wicht te brengen met een koolzuurmengsel met een koolzuurspan-
ning gelijk aan die van het gas in de longalveolen. De uitkomsten
schommelden tusschen 55,2 en 69,9 volumen-percent. In verreweg
de meeste gevallen werd na de heelkundige behandeling een ver-
mindering van het reserve-alcali gevonden en wel van 0,7 tot 22,2
volumen-percent. De bedwelming was met behulp van stikstof-
oxydule en aether tot stand gebracht. Wanneer de vermindering

1)nbsp;G. W. Crile, Annals of Surgery, deel 62. 1915, blz. 257; ibidem, deel 68,
1918, blz. 457.

van de alcali-reserve meer dan 15 volumen-percent bedroeg, werden
verschijnselen van beginnenden shock waargenomen.

Ook M. Labbé en Mouzaffer Chevki, wier onderzoek
boven reeds vermeld werd, vonden meestal een vermindering van de
alcali-reserve na de heelkundige behandeling, de reactie van het
bloed veranderde echter weinig. Wel bleek het gehalte aan organi-
sche zuren, onderzocht volgens D. D. van Slyke en W. W.
Palmer^) meestal toe te nemen. Volgens deze schrijvers zou
het bedwelmingsmiddel verschillende organen min of meer bescha-
digen, in het bijzonder de lever, waardoor stofwissehngsstoornissen
en in meer of mindere mate zuurvergiftiging ontstaan.
de?ac?d?sr ^^ eerste onderzoekers op dit gebied dachten reeds aan een
heelkundige i\'^vloed van het bedwelmingsmiddel en ook van het onthouden van
^ andeling. voedsel vóór de behandeling. Inderdaad moet men aan een invloed
van het onthouden van voedsel en van vocht en soms ook van een
toegepaste regeling van het diëet op de zuurvergiftiging denken.
Verder zijn nog andere maatregelen, welke men dikwijls vóór heel-
kundige behandelingen toepast, zooals het toedienen van laxantia en
het toepassen van clysmata, te noemen, terwijl voorts stoornissen
bestaan kunnen hebben, die ook van invloed zijn op het evenwicht
tusschen stoffen met zure en stoffen met alcalische eigenschappen.
Men denke b.v. aan het bestaan van een vernauwing van den
pylorus.

Ook psychische prikkels, onrust, angst, pijn kunnen in dit op-
.zicht invloed hebben.

Aan het bedwelmingsmiddel komt zeker in het algemeen een
groote beteekenis toe, terwijl men verder in het oog moet houden,
dat veelal in het begin van de bedwelming versterkte spierwerking
bestaat. Voorts is te denken aan het bloedverlies bij de behandeling
en aan het warmteverlies, alsmede aan een zekeren graad van zuur-
stofgebrek en de dikwijls voorkomende versterkte ademhaling bij de
bedwelming.

Ten gevolge van de heelkundige behandeling kan de werkzaam-
heid van sommige organen, b.v. van de lever, geleden hebben en

D. D. van Slyke en W. W. Palmer, The Journal of biological
Chemistry, deel 41, 1919-1920, blz. 567.

Of storingen in de functie van de lever veranderingen kunnen
geven in het evenwicht tusschen de stoffen met zure en alcahsche
eigenschappen in het lichaam, is door vele onderzoekers reeds na-
gegaan. Deze veranderingen kunnen verwacht worden, omdat de
lever uit het poortadergebied tal van zure en alcalische stoffen ont-
vangt. Ook heeft de vorming van ammoniak, welke immers voor
het onschadelijk maken van zure stoffen van het grootste belang is,
misschien voor een deel nog plaats in de lever, ofschoon uit de
vorige bladzijden gebleken is, dat deze vorming van ammoniak voor
een belangrijk deel in andere organen geschiedt.

A. Adler en J. Jablonsky^) vonden bij leverziektes
meestal storingen, welke op een acidose zouden wijzen (vermin-
dering der alcali-reserve). M. Labbé^) was de eerste, die wees
op het verband tusschen gevallen van acidose zonder suikerziekte
en leverinsufficientie\'. Hij beschreef een geval van coma met acidose
bij een patiënt met leverabscessen. Daarna heeft hij nog meerdere
gevallen beschreven van ernstige leverafwijkingen met acidose. Hij
meende, dat storingen in de leverfunctie als oorzaak waren te be-
schouwen voor de, niet aan suikerziekte toe te schrijven, acidose met
ketosurie, EdsalP) daarentegen schrijft de leververanderingen
toe aan de acidose, hetgeen echter weinig waarschijnlijk is, daar de
lever van lijders aan suikerziekte, welke in coma sterven, dikwijls
geen bijzonderheden vertoont.

Whitney^) daarentegen vond bij zeer ernstige leverinsuffi-
cientie geen vermindering der alcali-reserve, terwijl ook M. L a b b é
dergelijke gevallen beschreven heeft. Ook bij dieren behoeft men
na uitschakeling van de lever geen vermindering van de alcali-
reserve te vinden.

1)nbsp;A. Adler en J. J ab Ion sky. Klinische Wochenschrift, deel 3, 1924,
blz. 1124.nbsp;♦

5)nbsp;H. Ach el is, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, deel 207, 1928, blz. 184.

bestaand galsteenlijden, soms met geelzucht gepaard gaande, nage-
noeg geen veranderingen in de waarde van pj^ en alcali-reserve van
het bloed. Echter behoeft bij het galsteenlijden geen ernstige sto-
ring in de functie van de lever te bestaan.

Men ziet dus, hoe ingewikkeld het vraagstuk van de ontwikke-
ling van een zuurvergiftiging bij heelkundige behandelingen is. quot;Wil
men den toestand bij lijders aan bepaalde aandoeningen na heel-
kundige behandeling goed beoordeelen, dan is het dus noodig, den
invloed van de verschillende factoren, waarvan wij de voornaamste
zoo juist genoemd hebben, alle afzonderlijk zoo goed mogelijk te
kennen.

^vasten en^ ^^ invloed van onthouding van voedsel is vroeger reeds bespro-
diëet.nbsp;evenals de invloed van verschillende voedingsmiddelen, dus

van regeling van het diëet.
ï^ySfsTquot; ^at den invloed van psychische prikkels betreft, is bekend, dat
prikkels.^ ^^^^ Verschillende veranderingen in het lichaam te voorschijn kun-
nen roepen. Zeer bekend is b.v. de hyperglycaemie ten gevolge van
onrust en angst.

M. L. Men ten en G. W. Crile\'^) deelen mede, dat de
reactie van het bloed van proefdieren door onrust en angst naar de
Zure zijde kan verschuiven,
be^^elm^^quot;^ Veel onderzoekingen zijn gedaan over den invloed van toedienen
Middelen. bedwelmende middelen op het evenwicht van stoffen met zure
en stoffen met basische eigenschappen. Hiervoor is reeds opge-
naerkt®), dat bij bedwelming de gevoeligheid van het zenuwmiddel-
punt voor de ademhaling in veel gevallen kleiner wordt en dat
dientengevolge de ademhaling wordt geremd en het kan komen tot
een verschuiving van de reactie van het bloed naar de minder alca-
lische zijde. Zoo vond K. A. H a s s e 1 b a 1 c h na behandeling
fflet morphine het koolzuurgehalte van het gas in de longblaasjes
een weinig grooter worden en de reactie van het bloed minder alca-
lisch.

, .) M. L. M enten en G. Crile, The American Tournal of Physioloay,
deel 38, 1915, blz. 225.

Deze invloed van morphine werd eveneens door G. Endres^)
gevonden, terwijl R. Schoen^) door inspuiten van morphine bij
niet daaraan gewende menschen al evenzeer de reactie in het bloed
naar de zure zijde, na eenige uren echter naar de alcalische zijde
zag verschuiven.

Een van de oorzaken van de zuurvergiftiging door bedwelmende
middelen kan dus zijn een verminderde gevoeligheid van het zenuw-
middelpunt voor de ademhaling, waardoor de reactie van het bloed
werkelijk een weinig naar de zure zijde kan verschuiven, zonder dat
het lichaam zich hiertegen onmiddellijk krachtig teweer stelt. Inder-
daad vonden M. L. Men ten en G. W. Crile^) na bedwel-
ming van honden en konijnen met chloroform, aether of lachgas,
dat de reactie van het bloed, onderzocht met de waterstof-electrode
van Leonor Michaëlis, naar de minder alcalische zijde ver-
schoof en wel bij honden van pj^ = 7,64 tot 7,32 en bij konijnen
van 7,70 tot 7,18, of soms zelfs 7,00.

Echter kan het bedwelmingsmiddel ook nog wel in andere opzich-
ten invloed hebïjen op het lichaam en kan het b.v. een remmende
werking hebben op de verbrandingsprocessen in de weefsels. Wij
vermelden reeds, dat A. Kast en B. Mester\'\') de eiwit-
stofwissehng bij bedwelming gestoord vonden®).

Het valt dan ook wel niet te betwijfelen, dat onder den invloed
van bedwelmende middelen stoffen met zure eigenschappen zich
kunnen ophoopen in de weefsels en aan het bloed gaandeweg alcali
onttrekken, waardoor dus de alcali-reserve vermindert en dienten-
gevolge, voor zoover het zenuwmiddelpunt voor de ademhaling voor
veranderingen in de reactie van het bloedplasma nog gevoelig is, ook
een vermindering van de koolzuurspanning volgt. Wij zagen boven,
dat verschillende onderzoekers min of meer duidelijke ketose vast-
stelden bij heelkundige behandelingen en in het bijzonder ten ge-

2)nbsp;R. Schoen, Archiv für experimentelle Pathologie und Pharmakologie,
deel 101, 1924, blz. 365.

3)nbsp;M. L. M enten en G. W. Crile, The American Journal of Physiology,
deel 38, 1915, blz. 225.nbsp;lt;

4)nbsp;A. Kast en B. Mester, Zeitschrift für klinische Medizin, deel 18,
1891, blz. 469.

volge van de toepassing van bedwelmende middelen. Zoo b.v.
E. Becker, K. Gramén, M. Labbé en Mouzaffer
Chevki. Echter kunnen onder den invloed van deze middelen
ook andere zure stoffen ontstaan, b.v. door gebrekkige zuurstof-
verzorging van de weefsels.

De opvatting van Y. Henderson en H. W. Haggard^),
dat onder den invloed der bedwelming een zeer versterkte adem-
haling zou intreden en daardoor verminderde koolzuurspanning van
het bloed, een zoogenaamde hypocapnie, waarop het lichaam dan
weer zou reageeren met een verplaatsing van alcali uit het bloed-
plasma naar de vormelementen van het bloed en naar de weefsels,
geeft wel geen goede verklaring van den gang van zaken. Immers
vonden D. D. v a n S 1 y k e, J. H. A u s t i n en G. E. C u 11 e n 2),
dat reeds in het begin van bedwelming met aether bij honden de
reactie van het bloed naar de zure zijde verschuift, wat in tegen-
spraak is met de meening van Y. Henderson en H. W. H a g-
9 a r d, daar volgens deze meening immers aanvankelijk de reactie
naar de andere zijde zou moeten veranderen. Deze waarnemingen
van D. D. V a n Slyke, J. H. A u s t i n en G. E. Gullen wer-
den bevestigd door C. D. L e a k e, E. W. Leake en A. E.
Koehler^), deze onderzoekers vonden overigens geen vermeer-
dering van de hoeveelheid ketostoffen in het bloed. Andere organi-
sche zuren zouden volgens hen alcali aan het bloed onttrekken en
R- L. Stehle, W. Bourne en H. G. Barbour^) vonden
de afscheiding van natrium en kalium in de urine bij honden bij
aetherbedwelming, na een aanvankelijke vermindering door ischurie,
daarna aanmerkelijk sterker worden dan te voren. Door de orga-
nische zuren, onder den invloed van de bedwelming opgehoopt,
zouden de alcalimetalen aan het bloed en wellicht ook wel aan de
Weefsels onttrokken zijn en in versterkte mate tot afscheiding zijn
gekomen.

Y. Henderson en H. W. Haggard, The Journal of biological Che-
^fry. deel 33, 1918, blz. 333, 345, 355 en 365.

7 D. D. V a n S 1 y k e, J. H. Austin en G. E. C u 11 e n. The Journal of
biological Chemistry, deel 53, 1922, blz. 277.

■ ) C. D. Leake, E. W. Leake en A. E. Koehler, The Journal of
biological Chemistry, deel 56, 1923, blz. 319.

) R. L. Stehle, W. Bourne en H. G. Barbour, The Journal of
biological Chemistry, deel 53, 1922, blz. 341.

Ook G. E. Gullen, J. H. Austin, K. K o r n b 1 u m en
H. W. Robinson^) vonden bij honden, bedwelmd met chloro-
form, aether, of lachgas reeds in het begin van de bedwelming een
verschuiving van de reactie naar de minder alcalische zijde, waarop
dan ook reeds spoedig een vermindering van de alcali-reserve
volgde.

Al deze waarnemingen zijn dus in strijd met de opvattingen van
Y. Henderson en H. W. Haggard. Ter verdediging van
deze opvattingen voeren Y. Henderson en H. W. Haggard
aan, dat de vermindering van de alcali-reserve uitblijft, wanneer
men gelijktijdig met de bedwelmende stof koolzuur laat inademen.
Dat echter een vergrooting van de koolzuurspanning van het bloed
een vermeerdering van de alcali-reserve te voorschijn roept en dus
de vermindering tengevolge van de bedwelmende stof kan tegen-
gaan, is vroeger reeds voldoende besproken en kan niet als steun
voor de opvatting van Henderson en Haggard worden
aangevoerd.

Zooals wij herhaaldelijk reeds zagen, is de zuurvergiftiging ten
gevolge van bedwelming zeker niet steeds alleen aan de vorming
van ketostoffen toe te schrijven. Sommige onderzoekers meenen een
aanmerkelijke vorming van phosphorzuur te mogen veronderstellen.
Zoo vonden R. L. S\'tehle en W. Bourne^) bij honden na
aetherbedwelming de afscheiding van natrium en kalium in de urine
versterkt, zooals wij zagen, maar ook de afscheiding van phosphaat.
Bij bedwelmde ratten vonden zij de spieren verarmd aan phosphor-
zuur, de lever daarentegen een weinig rijker daaraan geworden.
H. Lange en B. W. M ü 11 e r vonden bij langdurige krach-
tige werking van een bedwelmende stof op den musculus gastro-
cnemius van den kikvorsch de afscheiding van phosphaat versterkt.
Volgens R. L. S t e h 1 e en W. Bourne zou het geneutraliseerde
phosphorzuur uit de spieren aanvankelijk naar den lever stroomen
en daar voorloopig worden vastgehouden, omdat ook de werking

1)nbsp;G. E. Gullen, J. H. Austin, K. K o r n b 1 u m en H. W.
Robinson, The Journal of biological Chemistry, deel 56, 1923, blz. 625.

2)nbsp;R. L. Stehle en W. Bourne, The Journal of biological Chemistry,
deel 60, 1924, blz. 17.

3)nbsp;H. Lange en B. W. Müller, Zeitschrift für Physiologische Chemie»
deel 124, 1922, blz. 103 en 140.

van de nieren bij de bedwelming gestoord is. Wanneer de bedwel-
ming begint te verminderen, komt het dan tot versterkte afscheiding
van phosphaat. Onder den invloed van de bedwelming vinden zij
echter in het bloed een vermeerdering van de organische phosphor-
zuurverbindingen.

Onder den invloed van bedwelmingsstoffen komt het zeker aan-
vankelijk veelal tot versterkte spierwerking en bij deze komt phos-
phaat vrij, maar tevens melkzuur. Aan de vorming van dit zuur
hebben dan ook vele onderzoekers gedacht en een vermeerdering
van de hoeveelheid melkzuur in bloed is dan ook herhaaldelijk ge-
vonden. Deze vermeerdering vonden o.a. E. R o n z o. n i, I. K o e-
chig en E. P. Eaton^), hoewel niet in die mate, dat daardoor
de geheele vermindering van het reserve-alcali in het bloed zou
kunnen worden verklaard.

Ook J. H. A u s t i n, G. E. C u 11 e n, H. C. G r a m en H. W.
ï^obinson^) komen tot het besluit, dat onder den invloed van
aether, chloroform en andere bedwelmende middelen in de weefsels
Zuren worden gevormd, die ten deele in de weefsels worden geneu-
traliseerd, ten deele ook alcali in het bloed in beslag nemen. Zij
vonden het algeheele gehalte aan alcali van het bloed verminderen
evenals het reserve-alcali, het gehalte aan chloorionen nam ech-
ter toe.

Van Duitsche zijde heeft Immo Wymer®) zich met deze
onderzoekingen bezig gehouden. Voor het onderzoek naar de
grootte van de reserve-alcaliteit gebruikte hij de werkwijze van
S t r a u b en hij stelde van het bloed de lijn op, die de binding
van het koolzuur bij verschillende koolzuurspanningen voorstelt. De
reactie van het bloed werd berekend uit de metingen van de alge-
lieele hoeveelheid koolzuur en de koolzuurspanning in de long-
blaasjes. Volgens zijn uitkomsten wordt onder den invloed van de
bedwelming de hoeveelheid reserve-alcali kleiner en de reactie min-
der alcalisch. Na één of twee dagen nam het reserve-alcali weer in

a^) E. R O n 2 O n i, I. K o e c h i g en E. P. Eaton, The Tournal of biological
^emistry, deel 61, 1924, blz. 465.
h-nbsp;Austin, G. E. Gullen, H. C. Gram en H. W. R o-

^^ lournal of biological Chemistry, deel 61, 1924, blz. 829.
KInbsp;Wymer, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, deel 195, 1926,

hoeveelheid toe en werd dikwijls meer dan vóór de bedwelming
De urine werd aanvankelijk zuurder, maar na één of twee dagen
minder zuur dan vóór de bedwelming. De veranderingen in het
ammoniakgehalte waren, zooals uit de veranderingen in zuurgraad
konden worden afgeleid. De urine bevatte niet regelmatig aceton.
Immo Wymer meent, dat de bedwelmende middelen een echte
zuurvergiftiging te voorschijn roepen, ofschoon hij den aard der
zuren nog niet kon vaststellen. Door de verminderde gevoeligheid
van het zenuwmiddelpunt voor de ademhaling wordt de reactie van
het bloed minder alcalisch, maar later, wanneer deze verminderde
gevoeligheid verdwijnt, komt het tot sterke prikkeling van dit mid-
delpunt, zelfs tot een verandering van de reactie van het bloed naar
de andere zijde.

Bij een volgende onderzoeking komt ImmoWymer^) tot
het besluit, dat bij bedwelming stoornissen in de koolhydraatstof-
wisseling leiden tot uitputting van glycogeenvoorraden en tot vor-
ming van zuren en waardoor tevens stoornissen in de vetstofwisse-
ling met vorming van ketostoffen worden opgewekt.

Zeer weinig is bekend omtrent den invloed van plaatselijke ge-
voelloosheid. Over het algemeen schijnen heelkundige behandelin-
gen onder plaatselijke gevoelloosheid tot overeenkomstige verande-
ringen aanleiding te geven als onder algemeene bedwelming.
A. Kap pis®) vond in 5 gevallen van onbloedige behandelingen
onder plaatselijke gevoelloosheid een gemiddelde vermindering van
de alcali-reserve van 3.7 volumen-percent; bij bloedige behandehngen
onder plaatselijke gevoelloosheid of ook wel gevoelloos maken van
het splanchnicus gebied als door inspuiting in den lumbaalzak, was
de vermindering van het reserve-alcali grooter. Aan ketose kon deze
echter niet of althans niet geheel worden geweten.

Hiermede hebben wij een kort overzicht gegeven van wat omtrent
den invloed van bedwelmende middelen, zoowel algemeen als plaat-
selijk gebruikt, bekend is.

den invloed van onthouden van voedsel, van bloedverlies, en van
algemeene of plaatselijke bedwelming. Er zijn bij heelkundige be-
handelingen echter nog meer factoren in het oog te houden, die
invloed kunnen hebben op het evenwicht van stoffen met zure en
stoffen met alcalische eigenschappen in het lichaam. Wij hebben
te denken aan algemeene invloeden van het zenuwstelsel, b.v. aan
pijn en angst. Voorts aan invloeden van de heelkundige behande-
ling, die wij zouden kunnen samenvatten onder den naam van
heelkundigen shock. Verder is te denken aan den invloed van
warmteverlies op de stofwisselingsprocessen in het lichaam.

Het is duidelijk, dat verder ook de stofwisselingsprocessen in de
wond zelve invloed kunnen hebben, welke invloed van meer alge-
meenen aard kan worden, wanneer er besmetting in de wond is
gekomen. Over dezen invloed van de wond en ook over dien van
den heelkundigen shock zullen wij later nog een en ander verhan-
delen;

Wij willen hier nog even wijzen op het onderzoek van
W. T ö n n i s waarbij proefondervindelijk bij honden een groote
wonde werd gemaakt (knie-resectie). Reeds enkele uren na de
behandeling werd een vermindering van de hoeveelheid alcali-
reserve in het bloed gevonden, vooral in het bloed dat van het
wondgebied afstroomde. W. T ö n ni s denkt aan vorming van
zure stofwisselingsproducten in het wondgebied.

Wij willen hier ook nog wijzen op het onderzoek van S. G i r-
g O 1 a f f die met behulp van een zeer kleine waterstof-electrode
de reactie trachtte te bepalen van het weefselvocht van oppervlak-
kige wonden, die door hem proefondervindelijk waren aangebracht
en weder gesloten. Daarbij vond hij reeds na 2 uren een verschui-
ving van de reactie naar de minder alcalische zijde.

Het schijnt ons echter weinig waarschijnlijk, dat door deze plaat-
selijke stoornis een merkbare invloed op het geheele lichaam zou
worden geoefend.

,/) W. Tonnis, Beiträge (Bruns\') zur klinische Chirurgie, deel 147, 1929,
blz. 249.

Verband In hoeverre houden nu de bekende clinische verschijnselen, die
din^chenbsp;heelkundige ingrepen zoo dikwijls, zij het ook in zeer ver-

verschijnselenschillende mate, waarneemt en die hier niet nader behoeven be-
en acidose. gproken te worden, verband met de boven door ons uiteengezette
stoornissen in het evenwicht tusschen stoffen met zure en stoffen
met alcalische eigenschappen in het lichaam? Het komt ons voor,
dat tengevolge van de heelkundige behandeling en alles wat daarbij
behoort nog tal van andere factoren in het spel komen, die het
clinische beeld beheerschen. Echter schijnt het ons toch ook-toe,
dat onder al die factoren de zooeven genoemde stoornissen niet in
de allerlaatste plaats moeten worden genoemd. Voor deze meehing
zouden verschillende gronden kunnen worden aangevoerd. Zoo
zouden wij b.v. kunnen wijzen op de uitkomsten van A. B e c k en
H. J. Lauber^), waaruit zou blijken, dat, wanneer de aanvan-
kelijke vermindering van de hoeveelheid alcali-reserve weldra wordt
gevolgd door een vermeerdering tot zelfs boven het normale ge-
halte, deze gang van zaken een gunstigen afloop doet vermoeden.
Ontbreekt dit toenemen boven het normale, dan zou de uitslag
twijfelachtig worden, maar wanneer het koolzuurbindend vermogen
van het bloed achteruit blijft gaan, zou dit een ongunstigen afloop
waarschijnlijk maken.

Ook de meening van H. Achelis^) gaat in dezelfde rich-
ting. Een verandering in de verhouding van de gehaltes aan albu-
mine en globuline in het bloedplasma ten gunste van de globuline
zou-slechts dan een ongunstige beteekenis hebben, als er een zuur-
vergiftiging, overigens meestal gecompenseerd, bestond. Deze zuur-
vergiftiging ging dan na de behandeling in den niet-gecompenseer-
den vorm over.

Daarentegen hechtten E. Raab en F. Wittenbeck») geen
clinische beteekenis aan zuurvergiftiging na de heelkundige behan-
deling. Zij deden waarnemingen bij heelkundige behandelingen van
gynaecologischen aard met bedwelming door chloroform-aether.

A. Beek en H. J. La über, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, deel
214, 1929, blz. 235.

2)nbsp;H. Achelis, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, deel 205, 1927, blz. 176.

3)nbsp;E. Raab en F. Wittenbeck, Klinische\'Wochenschrift, deel 9, 1930,
blz. 255; ibidem Archiv für Gynäkologie, deel 139, 1929, blz. 213.

Dikwijls bestond reeds eenigermate zuurvergiftiging vóór het begin
van de behandeling, welke misschien aan psychische invloeden en
aan het vasten toe te schrijven was. In den regel werd de hoeveel-
heid reserve-alcali door de behandeling kleiner en de reactie van
het bloed iets minder alcalisch, terwijl het gehalte aan |S-oxy-
boterzuur toenam.

De meeningen zijn dus verdeeld en overigens zou men ook hier
zooals steeds zich af moeten vragen, of het samengaan van een
ongunstigen afloop en een toenemen van de zuurvergiftiging na
de behandeling in dezen zin moet worden begrepen, dat de on-
gunstige afloop te wijten is aan die blijvende versterking van de
zuurvergiftiging en nog niet veeleer beide afhankelijk zijn van
andere invloeden.

^^ng^en^quot; Wij hebben nu achtereenvolgens zeer in het kort den invloed
nagegaan van onthouden van voedsel, van bedwelmende middelen
en ook van bloedverlies. Nu willen wij nog enkele oogenblikken
stilstaan bij den invloed, dien de wond, bij de heelkundige bewer-
l^ing ontstaan of behandeld, in het verdere beloop kan hebben op
het evenwicht, tusschen stoffen met zure en met basische eigen-
schappen. Bij de genezing van de wond kan besmetting intreden,
waardoor de stofwisselingsprocessen in het woudgebied aanmerke-
lijke wijzigingen kunnen ondergaan.

Voor den heelkundige is zeker van niet minder belang, in hoe-
verre op den gang van het genezingsproces invloed kan worden
geoefend door wijziging in het evenwicht tusschen de stoffen met
zure en stoffen met alcalische eigenschappen in het lichaam.

In een open woudgebied heerschen bijzondere omstandigheden.
In het algemeen is daar de uitwisseling van het weefsel met de
omgevende lucht veel gemakkelijker mogelijk dan in de weefsels in
het lichaam in normale omstandigheden. Men zou dus kunnen ver-
moeden, dat het weefselvocht in het woudgebied gemakkelijk kool-
zuur kan afstaan en daarbij een meer alcalische reactie aannemen
dan in het algemeen in de weefsels van het lichaam bestaat. Wat
de cellen zelve betreft, is het wel te verwachten, dat deze ook in
het woudgebied de normale reactie zooveel mogelijk handhaven.

De reactie van normaal granulatieweefsel heeft Carl Rohde^)
met behulp van indicatoren zoo goed mogelijk getracht te onder-
zoeken en hij vond daarvoor waarden, naar weerszijden schomme-
lend om de normale reactie van het bloed, p^ van 6,8 tot 7,5.

Wanneer de wondgenezing niet zonder stoornissen voortschrijdt,
maar verwikkelingen zich voordoen, dan kunnen de veranderingen
in de reactie aanzienlijker zijn. Carl Rohde vond in abnor-
maal granulatieweefsel, b.v. van hydropischen, torpiden of atrophi-
schen aard, veranderingen in de reactie grooter dan normaal en
zoowel naar de zure als naar de alcalische zijde. In tuberculeuze
granulaties was de verandering van de reactie meestal naar de
alcalische zijde.

Volgens H. Schade^) zou bij ontsteking steeds een vergroo-
ting van de osmotische drukking ontstaan onder den invloed van
de gewijzigde en versterkte stofwisseling, waardoor. een grooter
aantal stofwisselingsproducten dan anders ontstaat. Schade
spreekt van hyperpoikilie. Voorts zou in het algemeen door die ver-
sterkte stofwisseling de watersto f ionen-concentratie eveneens groo-
ter worden. In welke mate dit plaats vindt, hangt van den gang
van zaken af, een warm absces zou in het midden een duidelijk zure
reactie bezitten. Koude etter heeft een minder zure reactie, terwijl
een sereus exsudaat een reactie met nog grootere pj^ bezit. Ook
C. H ä b 1 e r heeft zich met deze onderzoekingen bezig gehouden
en beschrijft b.v. in zijn werk ,,Physikalisch-chemische Probleme in
der Chirurgiequot;, dat de reactie van etter in sleepende ontstekings-
processen wisselde tusschen p^ = 6,6 tot 7,1. Bij acute processen
bleek deze reactie meer zuur te zijn; pj^ = 6,5 tot 5,4

Men heeft verschillende verschijnselen in de wondgebieden in
samenhang willen brengen of afhankelijk willen stellen van de
aldaar heerschende reactie. Zoo heeft men ook gemeend, de pijn-
lijkheid in verband te moeten brengen met een verandering van
de reactie naar de zure zijde. Zonder twijfel kunnen verschillen in
osmotische drukking, wanneer zij sterk genoeg zijn, pijngevoel te

2)nbsp;H. Schade, Die Physikalische Chemie in der inneren Medizin, Dresden
und Leipzig 1923.

voorschijn roepen. Maar W. von Gaza en B. Brandi^) von-
den, dat inspuiting van een isosmotische oplossing in de huid des
te meer pijn veroorzaakt, naarmate de reactie van deze oplossing,
die door een buffermengsel was vastgelegd, sterker naar de zure
zijde afweek van de normale weefselreactie. Deze waarnemingen
werden bevestigd door C. H a b 1 e r en R. HümmeP) en deze
onderzoekers meenden ook aan afwijkingen in de kaliumconcentratie
een invloed op het pijngevoel te moeten toeschrijven. C. H a b 1 e r
merkte op\'\'), dat de vloeistof in acute pijnlijke abscessen grooter
kaliumgehalte heeft dan koude etter. Ook hier zou de werking
van calciumionen tegengesteld zijn aan die van kaliumionen. Het
behoeft niet telkens weder opnieuw gezegd te worden, dat hiermede
volstrekt niet bewezen is, dat de waterstofionen en de kaliumionen
oorzakelijke beteekenis hebben voor de pijngewaarwording. De ver-
grooting voor het gehalte aan waterstofionen en het pijngevoel
kunnen beide afhankelijk zijn van een andere oorzaak.

Het is gemakkelijk in te zien, dat in het algemeen een afwijking
in de reactie van een wondgebied van betrekkelijk geringen invloed
Zal zijn op het overige lichaam. In de eerste plaats is de hoeveel-
heid vocht met afwijkende reactie, die van het wondgebied afvloeit,
meestal betrekkelijk klein en in de tweede plaats beschikt het lichaam,
zooals wij gezien hebben, over krachtige verweermiddelen. Toch
schijnt in sommige gevallen een invloed op het geheele lichaam
onmiskenbaar. Zoo vond in ernstiger gevallen Carl Rohde\'\')
een vermindering van de alcali-reserve in het bloed en evenzoo
A. Herrmannsdorfer®). Deze laatste vond zelfs zulk eene
verandering reeds bij lichte gevallen, waarbij niet alleen de hoe-
veelheid reserve-alcali van het bloed verminderd werd gevonden,
maar ook de reactie van het bloed iets minder alcalisch bleek te zijn
dan normaal. Zelfs wanneer de ontsteking reeds geëindigd was.

) Carl Rohde, Mitteilungen aus dem Grenzgebiete der Medizin und
Chirurgie, deel 40, 1927/1928, blz. 85.

) A. Herrmannsdorfe r, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, deel 200,
1927, blz. 534.

werd een nog kleinere hoeveelheid van de reserve-alcali gevonden
dan gedurende de ontsteking zelf.

Echter vond P. Müller^) bij osteomyelitiden met algemeene
besmetting slechts in enkele ongunstig afloopende gevallen een
geringe vermindering van de hoeveelheid reserve-alcali. Hij ziet in
deze vermindering een teeken van gevaarlijke vergiftiging met stof-
wisselingsproducten met zure eigenschappen en hij ziet er niet een
verdediging van het lichaam tegen het ontstekingsgebied in, zooals
A. Herrmannsdorfer dit wel deed.

Invloed van A. Herrmannsdorfer meent, dat de ontwikkeling van
•wondgenezing^quot;quot;^^ Stoffen in het wond- en ontstekingsgebied en de verschijnselen
en ontsteking.van gedeeltelijke of geheel gecompenseerde zuurvergiftiging in het
lichaam te beschouwen zijn als nuttige verdedigingsmiddelen van
het lichaam, die de ontsteking helpen tegengaan en de wondgene-
zing bevorderen. Van deze meening maakt hij gebruik bij zijne
behandeling. Door toediening van voedsel, dat in het lichaam over-
wegend zuur doet ontstaan^), kon hij, naar hij meent, invloed
oefenen op de reactie van het vocht in het wondgebied en op de
hoeveelheid reserve-alcali in het bloed en misschien ook eenigszins
op de reactie van het bloed. Hij meende nu te kunnen vaststellen,
dat bij zuurvormend voedsel het wondoppervlak kleiner werd en
de afscheiding verminderde. Een soms aanwezige onaangename
geur verdween, de granulaties werden fraai rood en de epitheel-
vorming nam toe. Wanneer bacteriën aanwezig waren, namen aan-
tal én de soorten er van af.nbsp;,

Werd daarentegen alcalivormend voedsel toegediend, dan wer-
den in plaats van al deze gunstige verschijnselen, ongunstige waar-
genomen, de afscheiding nam toe, de granulaties werden oedemateus
en zagen niet fraai rood meer. Niet zelden werd de wond grooter,
doordat reeds gevormd epitheel weder verdween.

Volgens K. Scheer®) zou zuurvormend voedsel of toedienen
van zuur eveneens een gunstigen invloed hebben op sommige huid-

1) P. Müller. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, deel 209, 1928, blz. 241.
Omtrent den invloed van de samenstelling van het voedsel in het lichaam
op de vorming van stoffen met zuren en stoffen met basische eigenschappen, zie
blz. 60 e.V.

afwijkingen bij zuigelingen, terwijl al evenzeer bij lijders aan genuïne
epilepsie door zuurvorming ketogeen voedsel de bij deze lijders be-
staande alcalivormende stofwisselingsprocessen zou bestrijden en
een gunstigen invloed oefenen op den toestand der lijders, althans
volgens E. J. Bigwood en eenige andere onderzoekers^).

Wij hebben vroeger reeds besproken, dat door wijziging in het
voedsel of door toediening van zuur of alcali de reactie van het
bloed en het weefselvocht niet gemakkelijk verandert en het behoeft
ons dan ook niet zoo zeer te verwonderen, dat C. H a b 1 e r door
zuurvormend voedsel of door toediening van ammoniumchloride
geen merkbare verandering in de reactie van den etter kon ver-
krijgen. Dit behoeft nog niet de onjuistheid van de beschouwingen
van A. Herrmannsdorfer te bewijzen, want wij hebben
toch ook vroeger besproken, dat K. A. Hasselbalch toch een
klein verschil in reactie kon vaststellen van het bloed bij gebruik
van zuurvormend of alcalivormend voedsel. Het is niet onwaar-
schijnlijk, dat de processen in het wondgebied en ook de groei van
bacteriën zeer scherp luisteren naar zelfs geringe veranderingen in
reactie en hoeveelheid reserve-alcali.

Dat ontwikkeling van bacteriën, althans van vele, door verschui-
ving van de reactie naar de zure zijde wordt belemmerd, is niet zoo
vreemd, maar dat de vorming van nieuw epithelium al evenzeer
door een min of meer zure reactie zou worden begunstigd, is niet
zoo van te voren te verwachten. Over het algemeen toch schijnt
een min of meer alcalische reactie gunstig voor celdeeling te zijn
en zooals wij weten, is de reactie van het bloed ook licht alcalisch.
Sommige onderzoekers meenen dan ook voordeel te hebben gezien
Van gebruik van alcalivormend voedsel of van alcali bij lijders aan
septische processen^). Of men hierbij nu de naar het schijnt nog al
gezochte verklaring van C. H a b 1 e r te hulp moet roepen, dat
bij de alcahtoediening een vloeistofbeweging in de weefsels van de
bloedhaarvaten af gericht zou zijn, waardoor het indringen van

E. J. Big wood, Annales de Médecine, deel 15, 1924, blz. 24 en 119.
1930 ^ Câbler, Physikalisch-chemische Probleme in der Chirurgie, Springer,

schadelijke en vergiftige stoffen in het bloed zou worden belem-
merd, schijnt ons wel zeer twijfelachtig.

Overigens zijn er meer onderzoekers, die bij wonden of zweren
geen heil zien in toediening van zuur, maar meer in toediening van
alcali. Herinnerd zij hier aan de waarnemingen van R. B a 1 i n t
die vond, dat toediening van zuur de vorming van granulatieweefsels
tegenging en de epitheelvorming weinig veranderingen vertoonde.
Volgens hem genas een ulcus cruris sneller, wanneer alcali werd
toegediend.

Men moet wel in het oog houden, dat al naar gelang zuur of
alcalivormend voedsel wordt toegediend, dat dan meestal in het
eerste geval van dierlijken oorsprong, in het tweede geval van
plantaardigen, behalve dan dat in het eene geval overwegend zuur,
in het andere geval overwegend alcaU wordt gevormd, nog allerlei
andere verschillen zich kunnen voordoen. Verschillen wat betreft
anorganische bestanddeelen, organische bestanddeelen, waaronder
ook te denken is aan bijkomstige voedingsstoffen, maken de zaak
zeer ingewikkeld. C h r. Kroetzquot;) wil niet de door ervaring
opgedane gunstige uitkomsten van toediening van zuur in sommige
gevallen bestrijden, maar is het wat de verklaring betreft, toch ook
niet eens met A. H e r r m a n n s d o r f e r. Hij denkt aan den
invloed van andere electrolyten en niet alleen aan de waterstof- en
hydroxylionen. Vooral in de huid en in het beenstelsel zou zulk
een invloed van anorganische bestanddeelen of met een geleerd
woord: zulk eene transmineraliseerende werking makkelijk zich
doen gevoelen en hiermede kan misschien in verband worden ge-
bracht de behandeling door regeling van de voeding van huid- en
beentuberculose volgens F. Sauerbruch, A. Herr-
mannsdorfer en M. Gerson. Wanneer wij aan al deze
invloeden denken, dan behoeft het ons, vooral ook bij de groote
verscheidenheid der verschillende gevallen, in het geheel niet te
bevreemden, dat sommige onderzoekers baat vonden bij toediening
van zuur, zooals wij boven zagen en waarbij wij ook nog zouden

2)nbsp;Chr. Kroetz, Münchener medizinische Wochenschrift, deel 76, 1929,
blz. 1788; ibidem, deel 76, 1929, blz. 1842.

kunnen noemen K. N a t h e r en A. J a 1 c o w i t 2 , die door
toediening van groote hoeveelheden ammoniumchloride in gevallen
van osteomyelitis, empyema, sepsis en gesloten processen weinig
verbetering zagen, maar wel na insnijden van de gesloten processen
en voorts A. J a 1 c o w i t z en W. S c h o s s e r e r 2), die al even-
zeer ammoniumchloride gaven bij lijders aan panaritium, phlegmo-
nae, furunkels en die, wanneer de processen open waren, van het
gebruik van ammoniumchloride, dat zuurvormend is, verbetering
zagen, terwijl andere onderzoekers meer baat vonden bij toedienen
van alcali.

^erhooging. ^ehaamstemperatuur een verstoring teweeg brengt in het evenwicht
tusschen stoffen met zure en stoffen met alcalische eigenschappen
in het hchaam. Om dezen invloed zuiver te kunnen beoordeelen,
moet men bij gezonde menschen door invloeden van buiten de tem-
peratuur trachten te wijzigen. Bij toestanden van koorts bestaan zeer
vele invloeden naast die van de verhoogde temperatuur, zooals ver-
anderingen in de stofwisselingsprocessen onder den invloed bijv.
van van bacteriën afkomstige vergiftige stoffen,

H. W. Haggardquot;) dompelde zich zelf gedurende 20 minuten
in een heet bad en nam bij zichzelf versterkte ademhaling waar en
vond het vermogen van zijn bloed om koolzuur te binden weinig
veranderd. Hij meende dus, aangezien door de versterkte adem-
haling het gehalte aan vrij koolzuur verminderd kon worden ge-
acht, dat de reactie van het bloed naar de alcalische zijde zou zijn
verschoven.

Op overeenkomstige wijze vonden ook H. C. B a z e 11 en J.
B. S. Haldane^) tengevolge van warme baden de koolzuur-
spanning van het bloed bij versterkte ademhaling verkleinen, terwijl
de reactie van de urine alcalisch werd. Deze verschijnselen schrijven

Nat h er en A. Jalcowitz, Archiv für klinische Chirurgie, deel
H4, 1926, blz. 9.

c/li;?- Bazett en J. B. S. Haldane, The Journal of Physiology, deel
55, 1921, blz. 4.nbsp;Jnbsp;/ «r

zij toe aan een versterkte prikkelbaarheid van het zenuwmiddelpunt
voor de ademhaling door de verhooging van de temperatuur.

A. E. Koehler deed onderzoekingen bij lijders aan acute
met koorts gepaard.gaande ziektes en vond bij deze veelal een niet
gecompenseerde alcalose^). Door behandeling met warme baden
werd de reactie van het bloed nog meer alcalisch en werd de
algeheele hoeveelheid koolzuur in het bloed kleiner en zelfs werden
soms verschijnselen van tetanie waargenomen. Deze laatste werden
met goed gevolg bestreden door inademen van koolzuur.

De invloed van warme baden is nog door meer onderzoekers
nagegaan, zoo bijv. door F. A. C a j o r i. C. Y. C r o u t e r en
H. Pemberton 2), die al eveneens daardoor een verschuiving
van de reactie van het bloed naar de alcalische zijde waarnamen,
terwijl het algeheele gehalte aan koolzuur ook bij hun proefpersonen
kleiner werd. De hoeveelheid reserve-alcali werd echter een weinig
grooter. Wat de urine betreft, deze werd alcahsch en het gehalte
aan ammoniak werd kleiner. Ook de reactie van het zweet werd
meer alcalisch.

Shock. Onder de verschijnselen, die wij vooral bij zware heelkundige
behandelingen niet zoo zelden zien te voorschijn komen, behooren
ook de verschijnselen van den zoogenaamden heelkundigen shock.
Deze verschijnselen behoeven hier niet nader uiteengezet te worden,
elke geneeskundige kent die eigenaardige meestal plotseling intre-
dende inzinking van het geheele organisme, waarbij de lijder met
een met zweet bedekt voorhoofd, zeer bleek en met eenigszins blauwe
lippen neerligt. Bij onderzoek blijkt de lichaamstemperatuur bene-
den de normale, de reflexen zoowel als het gevoel voor pijn verzwakt
en de ademhaling oppervlakkig te zijn. De pols, hoewel klein, heeft
in den aanvang niet steeds een verminderde spanning, maar lang-
zamerhand wordt het aantal polsslagen zeer groot en wordt de pols
week en soms haast niet meer te voelen. Het bewustzijn is veelal
weinig gestoord, singultus en braken zijn gewone verschijnselen.

2)nbsp;F. A. Cajori, C. Y. Crouter en H. Pemberton, The Journal of
biological Chemistry, deel 57, 1923, blz. 217.

zooals W. B Cannon en H. Eppinger, Mdner dan nor-
vecinTe\'rlfnbsp;hoeveelheid stroomende bloedvloeis.of

«oKen met zure en stoffen met alcalische eigenschappen. Y H e n-
d er s O n ) meende dat de oorzaak van de verschijnselen te zoeken
zou z,,n m een (e kleine koolzuurspanning van het bloed (hypo-
capnie) ten gevolge van te zeer versterkte ademhaling. Deze mee-
nmg schijnt echter niet juist te zijn, want W. B. Cannon vond
Ich r H Mnbsp;verminderd»). De bloedsdrukking. die

oigens W. B. Cannon IS laten inademen van lucht met 5 %
koolzuur zooa s Y. Henderson meende te moeten aa^b v len
een onjuiste behandeling, daar men op deze wijze de reeds bestaande
u r^rgihigmg „og versterkt. Intusschen moe. opgemerkt worden
WO 7-nbsp;waarnemingen betrekking hebben op ge-

wonde soldaten, waarbij echter tal van andere factoren het ziekL
beeld kunnen verwikkelen.

Bjj proefondervindelijken heelkundigen shock, die B. R a y m u n d
b , honden wis. tot stand te brengen door in bedwelming bewer-

A5«tation, dc.r7oquot;rr918, SfsM*quot;quot;\'nbsp;quot;quot; Amcrlcan .„.dtol

heid reserve-alcali. De zuurvergiftiging zou te wijten zijn aan be-
lemmerde afscheiding door de nieren, want kleine bloedsdrukking
belemmert de werking der nieren, zooals o.a. A. R. Cushny
immers^) aantoonde. Bij bloedsdrukking van 30 mM. kwik houdt
zelfs alle afscheiding van urine op.

Verder vond Immo Wymer 2) bij proefondervindelijk ver-
wekten shock bij konijnen door werken aan de darmen evenzeer de
hoeveelheid reserve-alcali in het bloed plotseling kleiner worden en
de reactie naar de minder alcalische zijde, verschuiven. Ook de
urine werd minder alcalisch en het betrekkelijke gehalte van deze
aan ammoniak nam in grootte toe. Volgens hem zou het zenuw-
middelpunt voor de ademhaling evenals bij bedwelming minder ge-
voelig worden en zou zich daarenboven een echte zuurvergiftiging
ontwikkelen. De reactie van het bloed, berekend uit de gehaltes aan
vrij en gebonden koolzuur, bleek dan ook verschoven naar de zure
zijde.

Alles te samen genomen, kan men zeggen, dat bij den toestand
van shock over het algemeen verschijnselen van zuurvergiftiging
zich voordoen, die zonder dat zij nu de oorzaak van den toestand
van shock behoeven te zijn, toch wel degelijk te samen met andere
factoren den ernst van den toestand kunnen verhoogen.

In het voorafgaande hebben wij in het kort verschillende factoren
en toestanden, die zich bij heelkundige bewerkingen voor kunnen
doen, besproken, wat hun invloed betreft op de hoeveelheid alcali-
reserve en de reactie van het bloed, enz. Wij willen hier nu nog
aan toevoegen enkele opmerkingen over hetgeen bekend is van ver-
schijnselen van zuurvergiftiging of alcalivergiftiging bij eenige ziek-
tetoestanden.

In de eerste plaats dan enkele woorden over den invloed van
stoornissen in de werking van de ademhalingsorganen, van het hart
en van de bloedvaten.

1)nbsp;A. R. Cushny, The secretion of the urine (Monographs on Physiology),
Londen, 1926.nbsp;. ^^^

aebben op het evenwicht van stoffen met zure en stoffen met alca-
lische eigenschappen in het lichaam, dat de verschijnselen weinig
overzichtelijk worden. Daarbij toch kunnen zich voordoen bemoei-
lijkte uitwisseling van gassen in de longen en stoornissen in de
ademhaling, voorts veranderingen in de stroomingssnelheid van het
bloed, veranderingen in temperatuur, in de prikkelbaarheid van het
zenuwstelsel, veranderingen in de stofwisseling en in de nierwerking.
Het is duidelijk, dat al naar omstandigheden het genoemde even-
wicht nu eens in den eenen, dan weder in den anderen zin en soms
ook wel in het geheel niet, veranderd kan zijn.

Bij lijders aan longontsteking zijn waarnemingen van velerlei zij-
den gedaan. Zoo meenden W. W. Palmer en D. D. van
Slyke^) en ook A. L. Barach, J. H. Means en M. N.
WoodwelF) bij longontsteking verschijnselen van zuurvergif-
tiging waar te nemen. Echter konden A. B. H a s t i n g s, J. M.
N e i 11, H. J. Morgan en C. A. L. B i n g e r bij hun metin-
gen van de algeheele hoeveelheid koolzuur en bij het onderzoek
naar de reactie van het bloed geen verschijnselen van acidose vast-
stellen. Wel was in een aantal gevallen het vermogen van het slag-
aderlijke bloed om zuurstof op te nemen verminderd. Wij zien dus
ook bij longontsteking uitkomsten in verschillenden zin.

^iiettarrquot; hartgebreken behoeven, zoolang de stoornissen nog voldoende
gecompenseerd zijn, verschijnselen van acidose of alcalose zich nog
niet voor te doen. Wanneer de stroomingssnelheid van het bloed
verlangzaamd is, kan het in de weefsels tot een ophooping van
koolzuur komen en daardoor ten slotte tot een versterkte adem-
haling en tot een kleiner worden van de koolzuurspanning in het
slagaderlijke bloed.

Of quot;fl- ^nbsp;•• a c h. J H. M c a n s en M. N. W O O d w c 1 1. The Journal

Is de stoornis in de hartswerking niet meer geheel gecompenseerd,
dan kan het komen tot sterkere afwijkingen. Zoo vonden J. P.
Peters en D. P. Barr^) de reactie van het aderlijk bloed bij
lijders aan decompensatie van de hartswerking naar de zure zijde
verschoven, terwijl na opheffing van de decompensatie de reactie
van het bloed weder normaal werd. Bij deze decompensatie van de
hartswerking vonden anderen, zooals L. Dautrebandequot;),
in het slagaderlijk bloed de reactie naar de alcahsche zijde verscho-
ven. Dit eigenaardig verschil in de afwijking in het aderlijk en het
slagaderlijk bloed bleek ook te bestaan in het vermogen van het
bloed om koolzuur te binden. Volgens L. Dautrebande
zou inderdaad bij sommige stoornissen in de hartswerking gelijk-
tijdig in het aderlijk bloed een acidose en in het slagaderlijke bloed
een alcalose voorkomen. Bij den gestoorden bloedsomloop komt het
in de weefsels tot ophooping van koolzuur en andere stoffen met
zure eigenschappen, die gedeeltelijk in het bloed overgaan en waar-
door daarenboven hydrocarbonaat aan het bloed wordt onttrokken
ter neutraliseering van het weefselvocht. Door de sterke prikkeling
van het zenuwmiddelpunt voor de ademhaling kan de ademhaling
dermate versterkt worden, dat gelijktijdig in het slagaderlijk bloed
de koolzuurspanning zoo gering wordt, dat de reactie naar de alca-
lische zijde verschuift.

Stoornissen in In hoofdstuk Ila. op blz. 39 e.v. hebben wij kort de groote be-
de functie van^^gj^gj^jgnbsp;nieren voor de regeling van de reactie van bloed-
en weefselvochten besproken. Wanneer de werking der nieren
gestoord is, is te verwachten, dat ook afwijkingen in de genoemde
reacties ontstaan. Daar meestal door de nieren overwegend stoffen
met zure eigenschappen worden afgescheiden, zou men kunnen ver-
moeden, dat bij gestoorde nierwerking in het bijzonder gevaar voor
zuurvergiftiging dreigt.

Door vele onderzoekers is dan ook bij ernstige gevallen van
onvoldoende nierwerking een verschuiving van de reactie van het

1)nbsp;]. P. Peters en D. P. Ba rr, The Journal of biological Chemistry, deel
45, 1921, blz. 537.

bloed naar de zure zijde en een vermindering van de hoeveelheid
reserve-alcali gevonden. Aan ketose is deze zuurvergiftiging, zooals
trouwens te verwachten, in het algemeen niet te wijten. Bij toe-
standen, die men met den naam van uraemie veelal aanduidt, is
ook herhaaldelijk een verminderde hoeveelheid reserve-alcali in het
bloed vastgesteld (R. von Jaksch) of de koolzuurspanning
in de longblaasjes verkleind, zooals H. Straub en C. R.
Schlayer^) vonden. H. Straub en Klothilde Goll-
witze r—M e i e r vestigden de aandacht er op, dat onder om-
standigheden bij onvoldoende nierwerking ook verschijnselen van
alcalose kunnen intreden, n.1. wanneer het voedsel overwegend basi-
sche stoffen in het lichaam levert. Zij namen dan ook inderdaad bij\'
sommige gevallen van uraemie een hypercapnie in plaats van een
hypocapnie waar.

Vroeger is besproken, hoe waarschijnlijk de nieren, behalve dan
dat zij zure en basische stoffen verwijderen, ook, wanneer dit
noodig is, ammoniak ter beschikking stellen, ter neutralisatie van
2uren. Bij gestoorde nierwerking kan dus ook deze werking min
of meer te loor gaan.

Het is bekend, dat M a r t i n H. F i s c h e r op grond van zijne
beschouwingen kwam tot behandeling van nierzieken met alcaliën.
Door A. A. O smanquot;^) werd bij heelkundige behandelingen van
lijders aan sleepende nierontsteking eveneens alcali gegeven, omdat
liij bij deze lijders de hoeveelheid reserve-alcali in het bloed ver-
minderd vond. Toediening van alcali zou vocht uit de weefsels als
het ware los maken en tot afscheiding brengen.

Door E. Rehn\') en L. Günzburg werd in de heelkundige
cliniek ingevoerd een werkwijze, om door toediening van zuur of
alcali de werking der nieren te toetsen. De reactie van de door elke
nier afgescheiden urine werd afzonderlijk vastgesteld, waarna eerst
verdund zoutzuur per os en later een oplossing van natriumhydro-

, k ^.r^quot;. ^ \'quot;quot;quot; ^nbsp;Schlaycr, Münchcncr medizinische Wochen-

H Straub en Klothilde Gollwitzcr Meier, Bioche-
mische Zeitschrift, deel 124, 1921, blz. 259.

) A. A. Osman, Tlie Lancet, 1928, blz. 1233.
R A ; ^ h quot; en L. G ü n z b u r g, Klinische Wochenschrift, deel 2, 1923, blz. 19;

carbonaat in een ader werd gegeven. Volgens hen zouden zieke
nieren het zuur en vooral het alcali slechts langzaam weer afscheiden.

Men meende nog daarenboven, dat men uit de wijze van afschei-
ding van zuur of alcali een besluit zou kunnen trekken omtrent de
plaats in de nier, waar de ziekelijke afwijking bestaat.

Deze nieuwe wijze van doen, om de werking der nieren te onder-
zoeken, heeft weinig ingang gevonden, zeker wel voornamelijk
omdat er beproefde werkwijzen reeds bestonden. Van de zijde der
inwendige geneeskunde is de waarde van de zuuralcaliproef nog
bestudeerd door F. Lebermann^) en door M. Rosenberg
en A. Hellf ors^).
Versterkte Bij heelkundige bewerkingen vinden wij niet zelden een ver-

prikkelbaar- sterkte prikkelbaarheid van de zenuwen en de spieren. Zoo vonden
leid van hetnbsp;^nbsp;t- r-.nbsp;-ix 1111-11

^telsel. deling in 75 % der gevallen een versterkte prikkelbaarheid der
zenuwen. Ook de na heelkundige behandelingen niet zelden geziene
kramp van de sluitspier van ,de urineblaas kan in dit verband ge-
noemd worden^). Deze versterkte prikkelbaarheid van het zenuw-
spierstelsel zou samengaan met een vergrooting van de hoeveelheid
reserve-alcali in bloed. Volgens sommigen zou het evenwicht tus-
schen de hoeveelheid calciumionen en kaliumionen in het bloed
gestoord zijn ten gunste van het kaliumquot;).

Met de mogelijkheid van abnormaal versterkte prikkelbaarheid
van het zenuwspierstelsel en het ontstaan van krampen heeft de
, heelkundige bij zijn behandeling dus te rekenen. Wanneer reeds te
voren een versterkte prikkelbaarheid bestaat, moet hij dus in het
bijzonder daarop voorbereid zijn. Men weet, dat een abnormaal ver-
sterkte prikkelbaarheid van het zenuwspierstelsel in het bijzonder
intreedt na wegnemen van de epitheellichaampjes. Bij heelkundige

F. Lebermann, Deutsches Archiv für klinische Medizin, deel 159, 1928,
blz. 241.

M. Rosenberg en A. Hellfors, Münchener medizinische Wochen-
schrift, deel 74, 1927, blz. 926; ibidem Deutsche medizinische Wochenschrift,
deel 76, 1929, blz. 1212.

■■\') A. Jalcowitz en F. Starlingcr, Archiv für klinische Chirurgie,
deel 140, 1926, blz. 43.

A. Jalcowitz, Mitteilungen aus dem Grenzgebiete der Medizin und
Chirurgie, deel 40. 1927/1928, blz. 34.

behandeling in de buurt van deze epitheelhchaampjes. dus b.v. aan
de schildklier, heeft men het gevaar, dat de epitheellichaampjes wor-
den beschadigd of voor een grooter of kleiner gedeelte weggenomen.
Wanneer daardoor de werking dezer orgaantjes onvoldoende is
geworden, treden spoedig verschijnselen van tetanie in, die zeer
ernstig kunnen worden en bij niet doelmatige behandeling den dood
ten gevolge hebben.

Zooals wij zoo juist beschreven, heeft men bij de versterkte prik-
kelbaarheid na heelkundige behandeling soms de hoeveelheid
reserve-alcali in het bloed vermeerderd gevonden. Kan men alle ver-
schijnselen van tetanie wellicht in verband brengen met stoornissen
in het evenwicht van stoffen met zure en stoffen met basische eigen-
schappen in het lichaam? Door sommige onderzoekers wordt inder-
daad als één der oorzaken van de verschijnselen van tetanie alcalose
genoemd.

Men heeft allerlei vormen van tetanie onderscheiden en zoo
heeft men wel gesproken van tetanie door te zeer versterkte adem-
haling, tetanie door te hoog gehalte van het bloed aan hydrocar-
bonaat of door te hoog gehalte aan phosphaat. Voorts van een
tetanie na wegnemen van de epitheelhchaampjes, de guanidine-
tetanie en verder de tetanie, waarmee men geen raad weet cn die
men dus noemt de idiopathische tetanie.

Wij zullen ons hier niet verdiepen in de vele theorieën die men
200 al heeft opgesteld, om het ontstaan der verschijnselen van
tetanie te verklaren. Ons dus niet begeven in de vraag, of een
stoornis in het evenwicht tusschen de hoeveelheden calcium en
kalium in bloed en weefselvochten ten gunste van het kalium een
algemeene oorzaak zou zijn, zooals door velen wordt aangenomen,
dan wel of vergiftigingen in het bijzonder met guanidine of daar-
van afgeleide verbindingen aan het uitbreken der verschijnselen ten
grondslag liggen. Wij stellen op het oogenbhk voor ons doel het
meeste belang in de vraag, in hoeverre stoornissen in het evenwicht
tusschen stoffen met zure en stoffen met basische eigenschappen in
net hchaam gepaard gaan met de verschijnselen van versterkte
prikkelbaarheid van het zenuwspierstelsel cn van tetanie. Het ligt
voor de hand. dat wanneer de verschijnselen van tetanie uitbreken
na abnormaal versterkte ademhaling of bij overmatige toediening

van natriumhydrocarbonaat. de hoeveelheid alcali-reserve en de
koolzuurspanning van het bloed waarschijnlijk veranderd zijn.

Volgens Peter Rona en D. T a k a h a s h i i) zou er verband
bestaan tusschen de gehaltes van het bloed aan calciumionen. water-
stofionen en hydrocarbonaationen. Dit verband zou door de vol-
gende vergelijking kunnen worden uitgedrukt.

Indien deze meening juist is. zou dus een verandering in het bloed
van de hoeveelheid reserve-alcali of van de koolzuurspanning allicht
leiden tot een verandering eveneens in het gehalte van de calcium-
ionen. Wanneer wij bij verschijnselen van tetanie verschijnselen van
alcalivergiftiging zouden vinden, zou het kunnen zijn. dat de oor-
zaak van deze tetanieverschijnselen niet aan de alcalivergiftiging.
maar aan de stoornis in het evenwicht tusschen de gehaltes aan
calcium- en kaliumionen te wijten zou zijn.

Het is echter zeer de vraag, of de zoo juist gegeven vergelijking
op bloed toepasselijk is. Volgens H e 1 m u t M a i w e g zou de
vergelijking op bloed niet toepasselijk zijn, een vermindering van
het gehalte aan hydrocarbonaat zou het gehalte aan calciumionen
slechts in geringe mate vermeerderen. Een vermindering van het
gehalte aan waterstofionen zou echter wel gepaard gaan met een
vermindering van het gehalte aan calciumionen. Het algeheele ge-
\' halte aan calcium zou echter niet veranderen\'\'). Wanneer het ge-
halte aan calciumionen door verschuiving van de reactie van het
bloed naar de meer alcalische zijde b.v. ten gevolge van overmatig
sterke ademhaling, dreigt te worden verminderd, dan kan uit de
weefsels calcium toestroomen. zoodat het algeheele gehalte aan
calcium van het bloed zelfs grooter wordt dan te voren\'quot;\').

B. Grant en A. Goldman. The American Journal of Physiology,
deel 52, 1920, blz. 209.

Dat de krampen, die men waarneemt na al te overmatige adem-
haling, zouden toe te schrijven zijn aan gebrek aan zuurstof in de
weefsels, omdat de bloedkleurstof de zuurstof niet meer zoo gemak-
kelijk zou loslaten, zooals Isidor Greenwald^) meent, kan
men bezwaarlijk waarschijnlijk achten.

Na zeer overmatige sterke ademhaling, waarbij verschijnselen van
tetanie te voorschijn komen, heeft men herhaaldelijk min of meer
ketose waargenomen, waarschijnlijk als verweermiddel van het
lichaam tegen de alcalose^).

Ook na toediening van te veel hydrocarbonaat, waardoor dus
alcalivergiftiging ontstaat, kan het tot uitbreken van krampen ko-
men. Ook hier is de oorzaak wellicht weer te zoeken in het te zeer
verbroken evenwicht tusschen de gehaltes aan calcium- en kalium-
ionen.

Een te hoog gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed en dus
een alcalivergiftiging kan ook ontstaan, wanneer het lichaam te veel
zuur verliest, b.v. bij telkens herhaald braken, zooals men dat o.a.
ziet bij vernauwing van den pylorus. De oorzaak van de krampen
bij te groot gehalte van het bloed aan hydrocarbonaat werd aan
verschillende oorzaken toegeschreven. Zoo dacht P. van P a a s-
sen®) aan de vermindering van het gehalte aan calciumionen,
Isidor Greenwald^) aan een toenemen van het gehalte aan
natriumionen, terwijl W. Denis en L. von Meijsenbug®)
de alcalivergiftiging zelve als oorzaak der tetanieverschijnselen be-
schouwden.

Klothilde Gollwitze r—M e i e r quot;) onderzocht het
bloed bij lijders aan hevig braken door vernauwing van den pylorus.
Zooals te verwachten bleek het gehalte aan chloriden van het bloed
te klein en de reactie naar de meer alcalische zijde verschoven,

Frank, Klinische Wochenschrift, deel 9, 1930, blz. 1521.
. P. van Paassen. Ncdcrlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde, lie Helft,

L. Denis en L. von Meiiscnburg, The Journal of biological Che-
mistry. deel 57, 1923, blz. 47.

Klothilde Gollwitze r-M e i c r, Zeitschrift für den gesamten
experimentellen Medizin, deel 40, 1924, blz. 83.

terwijl het algeheele gehalte aan calcium niet veranderde. De kram-
pen werden reeds waargenomen, vóórdat de reactie van het bloed
de meest alcahsche reactie had aangenomen, bij de sterkst alcalische
reactie hielden de krampen weder op. De reactie van de urine bleef
zuur, zoodat schijnbaar de nieren de overmaat alcali niet snel tot
afscheiding brachten, terwijl toch aan de nieren de regehng van
de hoeveelheid alcali-reserve in het bloed volgens F. Mainzer
en A. J O f f e voor een goed deel zou toekomen.

Bij het braken zouden echter ook kationen verloren gaan, en het
lichaam zou dus ook zooveel mogelijk alcali trachten te behouden.
Hermann Steinitz^) meent, dat het uitbreken der kram-
pen in verband zou staan met het verlies aan chloorionen.

Langdurig braken komt onder tal van omstandigheden voor. Be-
halve bij vernauwing van den pylorus vindt men het bij tal van lever-
aandoeningen, zooals bij phosphorusvergiftiging en acute gele lever-
atrophie. Ook het braken in de zwangerschap, na de bedwelming
en het acetonaemische braken bij kinderen zou volgens de meesten
door storingen in de leverfunctie ontstaan. Bij al deze vormen vindt
men in het bloed geen alcalose, doch meestal een vermindering der
alcah-reserve, ofschoon dit niet noodig behoeft te zijn.

Zoo is het braken in de zwangerschap en het acetonaemisch
braken bij kinderen volgens Labbé en Nepveux aan storin-
gen in de leverfunctie te danken, waarbij in het bloed en de urine
ketostoffen in groote hoeveelheden voorkomen, terwijl de alcali-
reserve in het bloed soms verminderd is.

Ook kan braken voorkomen bij cerebrale storingen, hetzij van
anatomischen aard, hetzij van psychischen. Ook het braken bij ileus
en peritonitis dient genoemd te worden.

Bij al deze vormen kan het braken tenslotte veranderingen in het
lichaam tot stand brengen, zooals deze voor de vernauwing van
den pylorus reeds beschreven werden. Deze veranderingen zijn dik-
wijls tegengesteld aan de oorspronkelijk bestaande veranderingen,
zoodat het in sommige gevallen moeilijk uit te maken is of men met
een acidose, dan wel met een alcalose te doen heeft.

1)nbsp;F. Mainzer en A. Joffe, Biochemische Zeitschrift, deel 203, 1928»
blz. 50.

Over het algemeen zou men ook op grond van andere waarne-
mingen, b.v. het uitbreken van krampen bij overmatig sterke adem-
haling, geneigd zijn als oorzaak voor de verschijnselen van tetanie
bij aanhoudend braken aan de alcalose in de eerste plaats te denken.
Echter von A. Ellis^) ook verschijnselen van tetanie bij aan-
houdend braken ten gevolge van vernauwing van den pylorus door
kanker, terwijl de zuurgraad in de maag slechts gering was.

Dit zou dus weer minder waarde aan de alcalose als oorzaak voor
de krampen doen toekomen.

Bij honden met kunstmatige vernauwing van den pylorus vonden
A. B. Hastings, C. D. Murray en H. A. Murrayquot;) een
alcalose en het calciumgehalte van het bloed werd daarbij wat groo-
ter dan normaal. Volgens A. F. Hurst en M. J. Stewarfquot;\')
zouden de verschijnselen van alcalose aan het braken voorafgaan.
Enkele onderzoekers, zooals A. F. H a r t m a n n en R. E 1 m a n \'),
meenen, voor wat het uitbreken der krampen betreft, ook aan het
groote vochtverlies bij het aanhoudende braken beteekenis toe te
moeten schrijven.

In de heelkundige cliniek komt het nog wel eens voor, dat na
behandeling van de schildklier krampen intreden, doordat ongeluk-
kigerwijze de epitheellichaampjes hetzij weggenomen, hetzij bescha-
digd zijn en in alle gevallen niet meer voldoende hormoon aan het
bloed afstaan. Wij kunnen thans wel als bewezen aannemen, dat
bet hormoon van de epitheellichaampjes calcium losmaakt uit het
beenweefsel of in het algemeen uit de calciumvoorraden in het
lichaam. Het is dan ook wel zeer waarschijnlijk, dat de krampen
bij onvoldoende werking der epitheellichaampjes te wijten zijn aan
bet gestoorde evenwicht tusschen de gehaltes aan calcium- en
kaliumionen. Daarvoor pleit ook, dat toediening van calciumzouten
de verschijnselen van tetanie kan bedwingen. Wij zullen ons hier
niet bezig houden met de verschillende theorieën, die opgesteld zijn.
om de verschijnselen bij onvoldoende werking der epitheellichaam-

) A. B. Hastings, C. D. M u r r a y cn H. A. M u r r a y, The
Journal of biological Chemistry, dcci 46, 1921, blz. 223.

) A. F. H a r t m a n n en R. E 1 m a n, The Journal of experimental medicine,
deel 50, 1929, blz. 387.

pjes te verklaren, omdat deze theorieën weinig waarschijnlijk zijn
en ook weinig verband houden met ons onderwerp. Dat de zaak niet
zoo eenvoudig is als sommigen misschien meenen, zou hieruit kun-
nen blijken, dat niet steeds een te klein calciumgehalte van het
bloed, zooals men dat b.v. ook aantreft bij sommige vormen van
sleepende nierziekte, gepaard behoeft te gaan met verschijnselen van
tetanie, terwijl anderzijds deze verschijnselen zich kunnen voordoen
bij een calciumgehalte, dat nauwelijks of niet te klein kan worden
genoemd. Misschien dat vele tegenstrijdigheden worden weggeno-
men, wanneer wij nauwkeuriger het gehalte van het bloed aan vrije
calciumionen kunnen nagaan.

Dit is wel zeker, dat na wegnemen der epitheelhchaampjes geen
alcalivergiftiging behoeft te ontstaan. Wel is te verwachten, dat
wanneer zoogenaamde latente tetanie reeds bestaat, deze aan den
dag kan treden door bijv. overmatig versterkte ademhaling, zooals
men ook heeft kunnen vaststellen^).

Vatten wij alles te samen, dan zouden wij veronderstellen, dat
een stoornis in het evenwicht tusschen de stoffen met zure en
stoffen met alcalische eigenschappen in het lichaam als zoodanig
geen oorzaak voor het uitbreken van tetanieverschijnselen is, maar
dat deze stoornissen andere veranderingen in het leven kunnen
roepen, die wel als oorzaak van genoemde verschijnselen kunnen wor-
den beschouwd. Het meest waarschijnlijk is dan wel een verande-
ring van de verhouding van de gehaltes aan calcium- en kaliumionen.

Gezwellen Ten slotte nog een enkel woord over mogelijke verschijnselen van
^ïïirdi^en^\' zuur- of alcalivergiftiging bij aanwezigheid van abnormalen groei
aard. van weefsels.

De groei van weefsels staat onder allerlei invloeden, die wij nog
geenszins alle kennen. Wij weten, dat voor den groei van jonge
organismen sommige bijkomstige voedingsstoffen onmisbaar zijn.
Aan de bijkomstige voedingsstof A heeft men in dit opzicht aan-
vankelijk groote beteekenis toegeschreven, hoewel toch ook wel
onmiddellijk bleek, dat ook volwassen dieren deze stof niet kunnen
ontberen. Het is echter hoe langer hoe meer waarschijnlijk gewor-

den, dat m het algemeen het vitasterine A onmisbaar is voor den
normalen gang der levensprocessen en dat wanneer deze gestoord
IS, de groei uit den aard der zaak eveneens uitblijft.

Het schijnt echter, dat één van de stoffen, die worden samengevat
onder den naam van de bijkomstige voedingsstof B, in het bijzonder
voor den groei van beteekenis is.

Voorts wordt wel aangenomen, dat één van de stoffen, die door
de voorkwab van den hypophysis aan het bloed worden afgestaan
m het bijzonder den groei zou bevorderen, hoewel enkele waar-
nemingen er op zouden wijzen, dat de gewichtsvermeerdering die
men soms waarnam bij jonge dieren onder invloed van toediening
van dit hormoon van de hypophysis, voornamelijk of geheel aan
vermeerdering van het vochtgehalte van de weefsels te wijten zou

Stoornissen in het evenwicht van de werkingen der verschillende
bijkomstige voedingsstoffen, waarbij men in het bijzonder aan ver-
anderingen in de verhouding van de hoeveelheden der stoffen A
en B ten gunste van B heeft gedacht en stoornissen in het even-
wicht tusschen de werking van verschillende hormonen zijn dus
misschien van invloed op de ontwikkeling van abnormalen groei.

Voorts heeft men herhaaldelijk vermoed, dat de reactie voor den
groei eveneens van veel beteekenis is. De tallooze onderzoekingen
jngeleid voor omstreeks dertig jaren door Jaques Loeb heb-
ben wel aan den dag gebracht, dat voor de deeling van cellen
ae grootte van de waterstofionen-concentratie geenszins onver-
schillig is en dat trouwens over het algemeen bepaalde evenwichten
tusschen de verschillende ionen voor de deeling van cellen gunstig

Tal van onderzoekers hebben nu gemeend, dat stoornissen in de
verhouding van de gehaltes in de weefselvochten aan verschillende
|onen verantwoordelijk zouden zijn voor den waargenomen abnor-
malen groei. Vooral heeft men dikwijls gemeend, dat een te sterk
alcahsche reactie dezen abnormalen groei zou bevorderen, enkele
ebben ook gedacht aan een storing in het evenwicht tusschen de
gehaltes aan kalium en calcium.

Bij gezwellen van kwaadaardigen aard van het maagslijmvlies
vmdt men in den regel geen afscheiding van zoutzuur meer. Maar

niet alleen wanneer deze gezwellen in de maag gezeteld zijn, maar
ook, wanneer zij tot ontwikkeling zijn gekomen geheel buiten het
spijsverteringskanaal wordt niet zelden waargenomen, dat de af-
scheiding van zoutzuur in de maag zeer verminderd of geheel op-
gehouden is. Deze waarnemingen zouden doen denken aan een
zekere mate van alcalose, waardoor afscheiding van zoutzuur zou
zijn benioeilijkt. Vele onderzoekers zijn dan naar verschijnselen van
alcalose gaan zoeken. Deze onderzoekingen, dikwijls van clinische
zijden ondernomen, zijn dikwijls met ondoelmatige werkwijzen en
zonder de noodige voorzorgen en de noodige nauwkeurigheid ver-
richt. Het is dan ook niet noodzakelijk, naar het ons voorkomt, deze
onderzoekingen hier uitvoerig te bespreken.

De eerste onderzoekingen van dezen aard zijn wel die van B.
Moore en F. P. Wilson^), Zij meenden te vinden, dat het
bloedserum en de asch van bloedserum meer zuur vereischten ter
neutralisatie, wanneer dit bloedserum en deze asch afkomstig waren
van lijders aan gezwellen van kwaadaardigen aard, dan van ge-
zonde personen.

Dat aan de uitkomsten van het onderzoek van M. L. Menten^)
ook al niet heel veel waarde is toe te kennen, zal men gemakkelijk
inzien, wanneer men weet. dat zij de reactie van bloed en bloed-
serum van lijders aan kanker zonder voorzorgen onderzocht, waarbij
dus koolzuur uit bloed en bloedserum op onberekenbare wijze ont-
week. terwijl daarenboven de door haar gebruikte electrometrische
.werkwijze, zooals wij in een volgend hoofdstuk zullen zien, bij dit
onderzoek te groote moeilijkheden biedt.

Door W. H, Chambers^) werd de reactie van het dialysaat
van aderlijk bloed langs colorimetrischen weg onderzocht. Daarbij
bleek, dat de reactie in 45 gevallen van kanker in pj^ uitgedrukt
bij 20° gemiddeld 7.45, bij gezonden 7.31 was. Later berekende hij
samen met R. E. Kleinschmidt\') de reactie uit het gehalte
aan vrij en gebonden koolzuur in het bloed en vond dan bij lijders

1)nbsp;B. M O O r e, F. P. W i 1 s O n. The Biochemical Journal, deel 1, 1906, blz. 398.

3)nbsp;W. H. Chambers, The Journal of biological Chemistry, deel 55, 1923,
blz. 229.

4)nbsp;W. H. Ch a m b e r s, R. E. K 1 e i n s c h m i d t, The Journal of biological
Chemistry, deel 55. 1923, blz. 257.

aan kanker voor de waarde van p^^ 7.31 en bij gezonden 7.29
beide bij 38°. De met behulp van dialyse gevonden afwijkende
waardes van de reactie schrijven W. H. C h a m b e r s en R E
Kleinschmidt toe aan het voorkomen in het bloed van de
lijders aan kanker van niet-diffundeerende anionen. hierdoor zou bij
de dialyse een schijnbare alcalose tevoorschijn komen.

Met behulp van de chinhydron-electrode vonden J. W. C o r-
ran en W. C. McLewis^) over het algemeen geen \'verschil
in de reactie van het bloed van lijders aan kanker en van gezon-
den, ofschoon de waarde van de reactie bij eerstgenoemden tus-
schen wijdere grenzen bleek te schommelen (pj^ = 7.19 tot 7.45)
dan bij gezonden (pj^ = 7.30 tot 7.37).

Van de colorimetrische werkwijze van A. B. Hastings en
J. S e n d r O y maakte R. R e d i n g =) bij zijn onderzoek gebruik,
^eze onderzoeker meent, dat bij lijders aan kanker een alcalose
bestaat en dat deze laatste in het algemeen de ontwikkeling van
kwaadaardige gezwellen zou begunstigen. Voorts zouden ook stoor-
nissen in de gehaltes aan andere ionen voorkomen, zoo zou het
gehalte aan calciumionen te klein zijn. Tenslotte zou de stofwisse-
hng der koolhydraten ook al niet normaal zijn. Daarentegen vond

Door S. Weiss, S. S ü m e g i, L. von Udvardy«) werd
evenals door R. R e d i n g in het bloed van lijders aan kanker
p verschuiving van de reactie naar de alcalische zijde gevonden.
^ gebruikten de colorimetrische werkwijze van J. H o 11 ó cn S t.
Weiss. Als oorzaak voor deze alcalose denken zij aan bemoei-
njkte afscheiding van hydrocarbonaat door de nieren.

Verschijnselen van alcalose vond ook H. Schrcus^). Wel-
iswaar vond hij bij lijders aan kanker normale waarden voor het
gehalte aan hydrocarbonaat in het bloed, maar de reactie van het

bloed, onderzocht met de waterstof-^^ectrode van L. M i c h a ë 1 s
of ook wel met behulp van de colorUactrische werkwijze van J.
H o 11 ó en S t. W e i s s, bleek meer ai.alisch te zijn dan normaal,
althans wat het gemiddelde betreft (pj^ = 7.43 tegen 7.39 normaal
bij 37°). Op grond van deze uitkomsten tracht hij de alcalose te
bestrijden door inademen van lucht met 5 % koolzuur en door ge-
bruik van zuurvormend voedsel en toedienen van ammoniumchloride
en hij meent hiermede bij zijn lijders gunstige uitkomsten te hebben
verkregen.

Echter zijn er ook andere onderzoekers, die bij lijders aan kan-
ker verschijnselen van acidose in plaats van alcalose vinden. E.
Schneider en H. Achelis^) vinden bij genoemde lijders
het bloed armer aan hydrocarbonaat dan normaal, het gehalte aan
globulines zou zijn toegenomen ten koste van dat aan albumines,
terwijl verder hyperglycaemie zou bestaan. Zij vermoeden, dat bij
lijders aan kanker stofwisselingsstoornissen zouden bestaan, die
aanleiding zouden geven tot eenige zuurvergiftiging. In beginnende
gevallen vinden zij geen afwijkingen.

Van de nieuwste werkwijze n.1. die met de glas-electrode, maakte
H. Millet^nbsp;gebruik. Bij het onderzoek van weefselvocht

bleek, dat dit, afkomstig van goedaardige zoowel als van kwaadaar-
dige gezwellen, zuurdere reactie had dan van het omringende nor-
male weefsel. Voor de reactie van het weefselvocht van goed-
aardige gezwellen vond hij bij 18° pj^ = 6.92, voor dat van het
omringende normale weefsel pjj = 7.10. Voor weefselvocht van
kwaadaardige gezwellen en omringend nog normaal weefsel waren
de gevonden waarden gemiddeld 6.80 en 7.04. Het blijkt dus dat
het weefselvocht van gezwellen in het algemeen zuurder reageert
dan dat van normaal weefsel en dat het weefselvocht van kwaad-
aardige gezwellen in het bijzonder zuur reageert. Als oorzaak voor
deze zure reactie wordt aan ontwikkeling van melkzuur gedacht.
Verder bleek, dat weefselvocht afkomstig van embryonaal weefsel
eveneens min of meer zuur reageert.

H. Millet, The Journal of biological Chemistry, deel 78, 1928, blz. 281.
3) H. Millet, The Journal of biological Chemistry, deel 82, 1929, blz. 263.

Wat de reactie van het bloed betreft, vond H, M i 11 e t geen
verschillen tusschen het bloed van lijders aan kanker en van gezonde
personen. Bij beide groepen werd voor de reactie bij 18° gemid-
deld pj^ = 7.34 gevonden. Het blijkt dus. dat hoewel in het ge-
zwelweefsel aanmerkelijk zuur wordt ontwikkeld, het lichaam van
de lijders aan kanker over het algemeen over voldoende middelen
van verweer beschikt, om de reactie van het bloed niet te doen
veranderen.

Zooals reeds op blz. 92 werd opgemerkt, wordt de waarde van
de pj^, zooals H. M i 11 e t die vond voor het bloed van gezonden
en van lijders aan kanker, herleid op 38° 7.14. Deze waarde is
aanmerkelijk kleiner dan de door andere onderzoekers over het
algemeen gevondene. Nu maakte weliswaar H. M i 11 e t gebruik
van een zeer bijzondere werkwijze, maar wij zullen in een volgend
hoofdstuk bespreken, dat wij met behulp van de glas-electrode over
het algemeen dezelfde uitkomsten kregen als met behulp van andere,
b.v. colorimetrische werkwijzes. Wel zouden wij er op willen wijzen!
dat H. Millet zijn metingen deed met geheel bloed en dat
daarbij de bijzonderheid zich voordoet, dat de uitkomst afhanke-
lijk is van het bezinken van de roode bloedlichaampjes. Deze laat-
sten geven bij aanraking met den glaswand merkwaardigerwijze een
aanmerkelijk zuurdere reactie dan het bloedplasma. In het hoofd-
stuk over de gebruikte werkwijzes komen wij op dit verschijnsel
nog terug.

Wanneer wij de uitkomsten, door de verschillende onderzoekers
bij lijders aan kanker verkregen, overzien, dan moeten wij wel tot
het besluit komen, dat er bij aanwezigheid van kwaadaardige ge-
zwellen over het algemeen geen stoornissen in bepaalde richting in
het evenwicht tusschen de stoffen met zure en basische eigenschap-
Pen in het lichaam behoeven te bestaan. Daar door de aanwezigheid
van de gezwellen de werking van verschillende organen gestoord
l^an zijn, is het te verwachten, dat stoornissen in genoemd even-
W\'cht zich nu eens in de eene richting, dan weer in de andere
richting kunnen voordoen.

Werkwijzen voor het onderzoek naar de reactie van vloeistoffen,
in het bijzonder van bloed en urine.

Beschrijving van het toestel van Van Slyke
voor het onderzoek naar het gehalte aan

koolzuur van het bloedplasma.
Werkwijzen voor het onderzoek naar de
grootte van den titratiezuurgraad, naar het
gehalte aan ammoniak en aan stikstof van

Zooals reeds op blz. 38 is opgemerkt, verandert de reactie van
bloed al zeer spoedig, nadat het uit het lichaam vloeit, omdat dan
onmiddellijk koolzuur ontwijkt. Bij het eerste onderzoek in vroege-
ren tijd heeft men dan ook ongetwijfeld den indruk moeten krijgen,
dat de reactie van het bloed een duidelijk alcalische zou zijn. Het
gold dan. de sterkte van deze alcaliteit te meten, hetgeen men dan
door titratie trachtte te doen. Wij weten nu, en in hoofdstuk II is
deze zaak op blz. 36 ook reeds kort uiteengezet, dat men door
titratie slechts de potentiëele waterstofionen-concentratie kan me-
ten, maar geenszins de actuëele. Ook nu nog maken wij van titratie
wel gebruik bij het onderzoek van bloed en wel wanneer het geldt,
het\'gehalte aan hydrocarbonaat te meten. De hoeveelheid alcali-
reserve van het bloedplasma te kennen, is zeker in vele gevallen
wenschelijk, maar uit het in hoofdstuk II besprokene blijkt toch ook,
dat het in veel gevallen eveneens gewenscht is, ja soms om een
, goed inzicht in den toestand te krijgen, noodzakelijk, de grootte der
waterstofionen-concentratie te leeren kennen.

De voornaamste der voor het onderzoek naar de waterstofionen-
concentratie van oplossingen aanbevolen werkwijzen hebben wij op
blz. 37 reeds genoemd en daarbij ook reeds opgemerkt, dat die
werkwijzen, waarbij gebruik gemaakt wordt van de catalytische
werking van waterstof- of hydroxylionen. voor het onderzoek naar
de reactie van lichaamsvloeistoffen met uitzondering alleen van het
maagsap, niet te gebruiken zijn. Er resten dus de indicatoren en

electrometrische werkwijzen. Het gebruik van indicatoren is onver-
gelijkelijk veel eenvoudiger dan de toepassing van de electrometri-
sche werkwijze. De laatste kan eigenlijk alleen met vrucht worden
gebruikt in daartoe in het bijzonder ingerichte laboratoria. In clinie-
ken wordt dan ook wel haast steeds van colorimetrie gebruik ge-
maakt. Ook wij hebben bij ons onderzoek naar de reactie van bloed
en urine steeds van indicatoren gebruik gemaakt. Wel hebben wij
de betrouwbaarheid van de daarmede verkregen uitkomsten getoetst
door vergelijking met de uitkomsten van de metingen met de water-
stof-electrode en met de glas-electrode.

Voor een ruwe schatting der reactie is het gebruik van indica-
toren zeker al zeer oud. De oudste en eerwaardigste van deze
indicatoren, door het lange gebruik haast geheiligd, is het lakmoes.
Echter is deze indicator voor nauwkeurig onderzoek eigenlijk weinig
geschikt, omdat wij hier zeker wel niet met één enkele stof, maar
met een mengsel te maken hebben. Langzamerhand echter is een
zoo groot aantal indicatoren samengesteld, dat men wel voor iedere
denkbare reactie er één kan vinden. In 1907 verscheen een mede-
deeling van E. Salm^) over een uitgebreid en zorgvuldig onder-
zoek omtrent het gebruik van indicatoren voor de meting van de
waterstofionen-concentratie. Sinds dien tijd is de werkwijze met
indicatoren meer en meer in gebruik gekomen. Korten tijd na de
mededeeling van E. S a 1 m verscheen van de hand van S. P. L.
Sörensen een belangrijke verhandeling over het onderzoek
naar de reactie van vloeistoffen, waarbij in het bijzonder het ge-
bruik van indicatoren en de toepassing der waterstof-electrode wor-
den verhandelde^). Deze verhandeling is van bijzonder groote be-
teekenis geweest, zoowel wat betreft de daarin uitvoerig behandelde
bijzonderheden van de werkwijzen en de bronnen van fouten, die
2ich daarbij voordoen, als vooral omdat in deze verhandeling voor
het eerst eens volkomen helder uiteen is gezet, wat men onder de
reactie van oplossingen heeft te verstaan en hoe men deze reactie
met behulp van p^ kan uitdrukken en last not least, dat uit een
biologisch oogpunt het meestal de waterstofionen-concentratie is.

die voor de biologische processen van groote beteekenis is en niet
de titreerbare hoeveelheid zuur of alcali. Zoo beschreef S ö r e n-
s e n de beteekenis van de waterstofionen-concentratie voor de wer-
king van enzymen en daardoor werd op éénmaal helderheid ge-
bracht in een chaos van elkaar tegensprekende mededeelingen. Tot
aan het onderzoek van Sörensen was steeds gesproken van den
invloed van toevoeging van kleine hoeveelheden zuren of alcaliën,
waardoor nu eens de werking van het betreffende enzym werd
bevorderd, dan weder geremd. Deze waarnemingen werden nu dui-
delijk: de invloed hangt af van de verschuiving van de waterstof-
ionen-concentratie en deze verschuiving laat zich uit de toegevoegde
hoeveelheid zuur of alcali geenszins berekenen.

Sörensen vestigde de aandacht op twee bronnen van fouten
bij het gebruik van indicatoren en wel in de eerste plaats op den
invloed van z.g. neutrale zouten en in de tweede plaats op den in-
vloed van colloïdale stoffen, in het bijzonder eiwitstoffen. Zooals
reeds op blz. 37 behandeld, is een indicator een verbinding, die in
een bepaald gebied van reactie van kleur verandert. Deze kleursver-
andering kan er eene zijn van kleurloos naar gekleurd, zooals bij
phenolphtaleïne het geval is, of de verandering van de eene kleur
in de andere, zooals b.v. bij rosolzuur het geval is. Hoe men nu ook
het wezen van den kleuromslag van de indicatoren opvat, of men
zich houdt aan de oorspronkelijke opvatting van W. O s t w a 1 d,
dat bij den kleuromslag de indicator in den ionentoestand overgaat,
of \'omgekeerd, of wel, dat men met A. Hantsch meent, dat de
kleuromslag berust op den overgang van de eene structuur in een
anderen tautomeren vorm, of wel, wat het meest waarschijnlijk is,
dat beide processen plaats vinden, steeds zal men zich kunnen voor-
stellen, dat aanwezigheid van zouten of van eiwitstoffen invloed
heeft op den toestand, waarin de indicator en vooral wanneer deze
zelf een zoo groot molecuul heeft, dat hij eenigermate de eigen-
schappen van de colloïdale stof bezit, zich bevindt. Het is dan ook
gebleken, dat neutrale zouten de kleur van indicatoren kunnen ver-
anderen. Heeft men te doen met een indicator met een omslaggebied
bij zure reactie, dan wordt de kleur van den indicator door neutrale
zouten naar de alcalische zijde verschoven; bij indicatoren met een
omslaggebied bij alcalische reactie naar de zure zijde. Eiwitstoffen

kunnen met de indicatoren adsorptieverbindingen aangaan, afhan-
kelijk van de electrische lading van eiwit en den indicator en de
kleur kan hierdoor ook al weder gewijzigd worden.

Bij verhooging van temperatuur verandert de kleur van een indi-
cator met omslaggebied bij zure reactie naar de alcalische zijde, van
indicatoren met omslaggebied bij alcalische reactie naar de\'zure
zijde. Daar indicatoren naar alle waarschijnlijkheid zelf electrolyten
zijn, is het duidelijk, dat ook de concentratie van den indicator in-
vloed op den dissociatietoestand en dus op de kleur moet hebben.
Verder kan men ook gemakkelijk inzien, dat als indicatoren zwakke
zuren of zwakke basen zijn. zij zelf ook invloed op de reactie van
de oplossing hebben en dat deze invloed aan den dag treedt, wan-
neer de oplossing geen of nauwelijks buffermengsels bevat.

Op blz. 37 is ook reeds kort uiteengezet, op welke wijze men nu
meestal met behulp van indicatoren de reactie van een vloeistof
nagaat. Men maakt dan een reeks van standaardvloeistoffen met
nauwkeurig bekende reactie en voegt daaraan den te gebruiken
indicator toe. De te onderzoeken vloeistof, met denzelfden indicator
voorzien, wordt dan wat de kleur betreft, vergeleken met de
standaardvloeistof.

Er is ook wel een andere wijze van werken aanbevolen. Heeft
men een indicator met een omslaggebied van kleurloos naar b.v.
rood, dan hangt in dit omslaggebied de sterkte van de roode kleur
at van dat deel van den indicator, dat bij de betreffende reactie
reeds omgezet is. Men kan nu een reeks van oplossingen van den
indicator met toenemende concentratie maken cn in alle den indi-
cator geheel doen omzetten door dc reactie voldoende sterk te
verschuiven. Aan de te onderzoeken vloeistof voegt men nu een
hoeveelheid indicator toe, overeenkomende met de grootste hoeveel-
heid in de standaardreeks cn door vergelijking van dc sterkte van
ae kleur kan men dan vinden, welk gedeelte van den indicator is
omgezet cn uit dc gevonden waarden laat zich de reactie afleiden.

Men kan ook met indicatoren, die een omslaggebied bezitten van
ae eene kleur in de andere, hetzelfde beginsel toepassen. Een in-
\'cator. die b.v. van geel naar rood omslaat, zal bij een bepaalde
reactie m het omslaggebied voor een bepaald gedeelte geel en voor
e rest rood gekleurd zijn. Wanneer men nu in een reageerbuis een

oplossing van den indicator maakt van de concentratie van het ge-
deelte, dat geel gekleurd is en men maakt daarin de reactie zoodanig
dat hierin de indicator geheel geel gekleurd is, terwijl men in een
tweeden reageerbuis een oplossing van den indicator maakt van de
concentratie van dat gedeelte, dat rood gekleurd is en men maakt
hier de reactie zoo, dat de indicator hierin geheel rood gekleurd is,
dan zal, wanneer men door beide buizen, achter elkaar gehouden,
kijkt, de kleur gelijk zijn aan die van de eerstgenoemde oplossing
met een reactie in het omslaggebied. Wanneer men nu een geheele
reeks van dergelijke samenstellingen van twee buisjes met indicator-
oplossingen in allerlei verhoudingen maakt, dan kan men met be-
hulp van deze schaal ook al weer gemakkelijk de reactie van een
vloeistof meten.

Nog een andere wijze van werken is deze, dat men een oplossing
van alcali of zuur van bekende samenstelling titreert met een op-
lossing van zuur of alcali van eveneens bekende samenstelling onder
toevoeging van een geschikten indicator, totdat de kleur gelijk is aan
die van de te onderzoeken vloeistof, waaraan dezelfde indicator is
toegevoegd. De reactie van de titreervloeistof is bekend, omdat men
de samenstelling weet en daarmede is dus ook de reactie van de te
onderzoeken vloeistof bekend.

Voor het onderzoek naar de reactie van bloed kan men verder
ook nog gebruik maken van een werkwijze, indertijd door K. A.
Hasselbalch uitgewerkt, zooals reeds op blz. 37 en 38 is ver-
meld.

Wij willen enkele van de aanbevolen werkwijzen en vooral ook
die, waarvan wij zelf gebruik gemaakt hebben, wat nader beschrij-
ven.

bij het afne- afnemen van het bloed.
™bloerquot;nbsp;gebruikten steeds een record-spuit van Jena-glas met een

inhoud van 10 ccM. Te voren werd in de spuit gebracht een weinig
paraffine-olie en kaliumoxalaat, hetzij in drogen toestand, hetzij als
oplossing en zoo, dat de eindconcentratie ruim 0,1 % bedroeg. Het
kaliumoxalaat was zorgvuldig neutraal gemaakt. Het bloed werd
genomen uit de vena mediana cubiti en alleen als het strikt noodig
was met behulp van eenige stuwing. Zooals vanzelf spreekt, werd

de grootste zorg gedragen, dat geen koolzuur uit het bloed bij het
afnemen kon ontwijken. Na vulling van de spuit werd het bloed
onmiddellijk in een centrifugebuisje onder een laag paraffine-olie
van 1,5 cM. dikte overgebracht en voorzichtig gemengd. Dan werd
voor het onderzoek naar de reactie een kleine hoeveelheid, omstreeks
1.5 ccM, van het bloed genomen, en de rest werd meestal gecen-
trifugeerd, of wanneer het bezinken der vormelementen snel ge-
noeg ging eenige oogenblikken aan zich zelf overgelaten.

In het algemeen werd het bloed afgenomen des ochtends te 8 uur
voor het gebruik van voedsel en zonder dat de onderzochte persoon
te voren spierarbeid had verricht, trouwens nagenoeg alle onder-
zochte personen lagen te bed.

Wat een mogelijken invloed van toevoegen van kaliumoxalaat
aan het bloed betreft, zou kaliumoxalaat in drogen toestand volgens
C. W. Hooper, H. P. Smith en A. E. Belt en G. H.
W h i p p I e 1) steeds storen. Ook volgens E. J. Warburg zou
toevoegen van kaliumoxalaat in drogen toestand en tot een gehalte
van meer dan 0.3 % niet gewenscht zijn.\'^).

Volgens D. D. van Slyke^) en J. M. de CorraP) ech-
ter zou toevoegen van droog kaliumoxalaat zelfs tot gehaltes meer
aan 0.3 % de reactie van het bloed niet veranderen.

Het voor andere doeleinden zoo dikwijls toegepaste natrium-
citraat zou volgens E. J. Big wood®) niet geschikt zijn, wan-
neer het geldt de reactie van het bloed na te gaan. Volgens dezen
onderzoeker zou het deze reactie naar de alcalische zijde verschui-
ven. Het is echter de vraag, of B i g w o o d voldoende acht er op
eeft gegeven, dat het citraat geneutraliseerd werd, intusschen wij
hebben het citraat nimmer gebruikt.

Toevoegen van oxalaat remt tevens de glycolyse aanmerkelijk.
Welk voordeel niet verbonden is aan het toevoegen van citraat. Wel-
icht wordt de glycolyse door natriumfluoride nog krachtiger tegen-

gegaan, maar daar wij het bloed zeer snel onderzochten, de tijd
vanaf het afnemen van het bloed tot aan de kleurvergelijking duurde
ongeveer 20 minuten hoogstens, behoeven wij niet bevreesd te zijn,
dat wij van de glycolyse stoornis zouden hebben ondervonden.

Ten overvloede hebben wij nog onderzocht, of bij onze wijze van
werken de- glycolyse nog eenigen invloed zou kunnen gehad heb-
ben op de uitkomsten. Daartoe werd bloed op de reactie onderzocht
in de eerste plaats onmiddellijk en dan na zekere tijden tot eenige
uren toe. De waarden, die voor de reactie werden gevonden, liepen
niet meer uiteen dan 0.05 in de grootte van pj^.

Door haemolyse wordt de reactie van het bloed veranderd, maar
haemolyse kwam bij onze proeven niet voor. Wanneer het zou zijn
voorgekomen, had ik het monster moeten verwerpen.

Met het aldus verkregen bloed werd dan in de eerste plaats de
reactie onderzocht en in de tweede plaats werd het algeheele gehalte
aan koolzuur vastgesteld.

Voor het meten van de waterstofionen-concentratie zijn verschil-
lende werkwijzen aanbevolen en van deze ook weer talrijke wijzi-
gingen voorgesteld. De beginselen, waarop deze werkwijzen berus-
ten, hebben wij boven reeds uiteengezet.

Zooals op bladzijde 161 reeds gezegd werd, hebben wij bij ons
onderzoek naar de reactie van bloed en urine uitsluitend gebruik
gemaakt van colorimetrische werkwijzen. Wel hebben wij de be-
trouwbaarheid van de colorimetrische werkwijzen getoetst in de
eerste plaats door vergelijking van de uitkomsten onderling en in
de tweede plaats door vergelijking met de uitkomsten van de water-
stof-electrode en vooral van de glas-electrode.

1°. de werkwijze van G. E. Gullen^) en de wijziging daarin
aangebracht door J. A. Hawkins^).

1)nbsp;G. E. Gullen, The Journal of biological Chemistry, deel 52. 1922,
blz. 501.

2)nbsp;J. A. Hawkins, The Journal of biological Chemistry, deel 57. 1923,
blz. 493.

A. B. Hastings en J. Sendroy, The Journal of biological Chemistry,
deel 61, 1924, blz. 695.

3°. de werkwijze van J. Hollo en St. W e i s s
De werkwijze van Gullen is er eene, die gebruik maakt van
een schaal van standaardvloeistoffen en wel van phosphaatmengsels.
Gullen werkte aanvankelijk met bloedplasma. In een reageer-
buis wordt gebracht 20 ccM. van een natriumchloride-oplossing van
0,9 %, en hieraan toegevoegd 0,42 ccM. van een oplossing van
phenolrood van 0,03 % 2). Vervolgens wordt de vloeistof bedekt
met een cM. dikke laag paraffine-olie. Tevoren is de reeks
standaardvloeistoffen klaar gemaakt in hoeveelheden van 10 ccM.
in uitgekookte en even wijde reageerbuizen van kleurloos glas en in
de verhoudingen, zooals G. E. G u 11 e n in de aangehaalde ver-
handeling op blz. 509 opgeeft. In ieder buisje wordt voorts 0,2 ccM.
van de phenolroodoplossing gebracht.

-) Van den indicator werd een voorraadoplossing gemaakt door 0,1 gram
phenolrood met 5,7 ccM. 0,05 n. oplossing van natriumhydroxyde op te lossen
en met gedestilleerd water de oplossing tot 100 ccM. aan te vullen. Voor het
gebruik werd 30 ccM. van deze oplossing met gedestilleerd water aangevuld tot
100 ccM. Deze verdunde oplossing kan niet zoo lang bewaard worden.

Nu wordt aan de 20 ccM. natriumchloride-oplossing zooveel
0,02 n. natriumhydroxyde-oplossing toegevoegd, tot de kleur van de
vloeistof overeenkomt met de kleur van de standaardvloeistof, waar-
van de reactie pj^ = 7,40 is.

Dan wordt 1 ccM. bloedplasma aan de zoutoplosisng onder de
olie toegevoegd en voorzichtig daarmede gemengd. Vervolgens wor-
den deze vloeistof en de standaardvloeistoffen in een thermostaat op
20° gebracht. Voor de vergelijking wordt gebruik gemaakt van het
beginsel van G. S. W a 1 p o 1 e. Wij gebruikten daarvoor de tegen-
woordig algemeen gebruikte inrichting, den z.g. comparateur. Het
volgende teekeningetje Nr. VI geeft de inrichting weer.

Als lichtbron gebruikte ik een daglicht-brander. In opening 2
wordt de te onderzoeken vloeistof geplaatst en in de openingen 1
twee standaardbuisjes van zoodanige reactie, dat de te onderzoeken
vloeistof tusschen deze beiden in ligt. Om nu de kleurvergelijking
juist te maken, worden in de openingen 3 twee buisjes geplaatst
gevuld met een mengsel van 1 ccM. plasma met 20 ccM. keuken-
zoutoplossing, in opening 4 een buisje met gedistilleerd water.
Wij konden bevestigen, dat de opgave van G. E. Gullen,

1) De phosphaatoplossingen worden bereid door 11.87 gram Na2 HPOj. 2 Haü
resp. 9.08 gram KH2PO4 met gedestilleerd water op te lossen tot een volume
van 1 Liter.

Zooals gezegd, werkte Gullen en ook wij bij 20°. Werkt
men bij een andere temperatuur, b.v. 24°. dan kan men voor de her-
leiding tot op 20° de volgende formule van C u 11 e n toepassen:

waarin dan voor t de waarde 24 moet worden genomen. Wil men
de reactie van het bloed bij 38° kennen, dan kan men de bij 20°

Volgens G. E. C u 11 e n doet men de waarnemingen dus bij 20°
met het 21-maal verdunde bloed en berekent dan de reactie bij 38°
met behulp van een getal van 0,23, dat men van de waarde aftrekt.
Op deze wijze wordt in aanmerking genomen de invloed van de
verdunning en van de temperatuur, A. B. Hastings en
J. Sendroy^) meenen, dat het eenvoudiger is, bij 38° de aflezin-
gen te doen, waarbij dan slechts rekening moet worden gehouden
met een invloed van de temperatuur op de reactie van de phosphaat-
mengsels. Volgens hen zou de verdunning van het bloedplasma op
zichzelf geen invloed hebben en zou dus de bij 38° gevonden waarde
in het verdunde bloed zonder meer de juiste zijn. J. H. Austin,
W. C. Stadie en H. W. Robinson^) gingen den invloed
van verdunning nog nader na en vonden, dat bij zeer sterke ver-
dunning de oorspronkelijke verschuiving naar de alcalische zijde
weer werd teniet gedaan. Volgens genoemde onderzoekers zijn ove-
rigens de uitkomsten volgens G. E. C u 11 e n bij 20° verkregen on-
betrouwbaar en verschillen met de uitkomsten met de waterstof-
electrode verkregen tot zelfs 0,11 in de pj^.

Volgens hen zou men niet zooals Gullen wil steeds met het-
zelfde getal kunnen herleiden, maar zou voor elk bloedplasma het
herleidingsgetal afzonderlijk moeten worden vastgesteld.

Bezwaren tegen de werkwijze van Gullen zijn ook ingebracht
door M. A. Bennett^\') en G. G. Johnston^). Bij het on-
derzoek van bloedplasma van honden bleek, dat voor de herleiding
met de volgens Gullen gevonden waarde zeer wisselende ge-
tallen moesten worden gebruikt, bij denzelfden hond zelfs van 0,24
tot 0,41, om overeenkomst te krijgen met de waterstof-electrode.

Door G. E. Gullen met H. R. K e e 1 e r en H. W. Robin-
son®) was trouwens reeds gevonden, dat voor het onderzoek van

1)nbsp;A. B. Hastings en J. Sendroy, The Journal of biological Chemistry,
deel 61, 1924, blz. 695.

2)nbsp;J. H. Austin, W. C. Stadie en H. W. Robinson, The Journal
of biological Chemistry, deel 66, 1925, blz. 505.

3)nbsp;M. A. Bennett, The Journal of biological Chemistry, deel 69, 1926,
blz. 697.

4)nbsp;C. G. Johnston, The Journal of biological Chemistry, deel 79, 1928,
bk- 297.nbsp;^

5)nbsp;G. E. Gullen, H. R. K e e 1 e r en H. W. Robinson, The Journal
of biological Chemistry, deel 66, 1925, blz. 301.

bloed van zieke menschen het vroeger opgegeven herleidingsgetal
0,23 niet mag worden gebruikt. I. P. E a r 1 e en G. E. C u 11 e n i)
vergeleken de uitkomsten van de werkwijze van C u 11 e n met die
van de waterstof-electrode en de chinhydron-electrode, alles bij 20°.
Wat de colorimetrische werkwijze betreft, werd hierbij dus geen
herleidingsgetal gebruikt, waardoor de invloed van de verdunning
zou worden weggenomen. Toch is het verschil met de uitkomsten
van de waterstof-electrode slechts 0,08 en van de chinhydron-elec-
trode 0,14 in de pj^. Deze uitkomsten zijn verwonderlijk, omdat vol-
gens het teekeningetje van G. E. C u 11 e n de invloed van de ver-
dunning 0,3 in de pj^ bedraagt.

De werkwijze van G. E. C u 11 e n is door J. A. H a w k i n s -)
eenigszins gewijzigd en wel werkt deze met 0,4 ccM. bloed of met
0,2 ccM. bloedplasma, die hij brengt in 5 resp. 4 ccM. van de zout-
md.catoroplossing, zooals Gullen gebruikt. Na mengen en cen-
trifugeeren wordt de kleurvergelijking bij 20° gedaan met de gewone
phosphaatmengsels.

Sendroy andere dan bij G. E. C u 11 e n. Op blz. 163 en 164 is het beginsel
van deze wijze van werken reeds uiteengezet. Hastings en
Sendroy werken met een indicator, die bij zure reactie geel, bij
alcalische reactie rood is. De eerste, die dergelijke tweekleurige in-
dicatoren op deze wijze voor het onderzoek der reactie van vloei-
stoffen heeft toegepast, is Niels B j e r r u m . Deze gebruikte
twee glazen wiggen, de eene gevuld met den zuren, de andere met
den alcalischen vorm van den indicator en door de wiggen over
elkaar te schuiven, krijgt men kleurschakeeringen, welke aan be-
paalde reacties beantwoorden. Hastings en Sendroy ge-

J 1 h^in^c^lJ\'^nbsp;Cull en, The Journal of biological Chemistry,
deel /o, 1928, blz. 583.

Niels Bjerrum, Die Theorie der Alkalimetrischen und acidimetri-
sehen Titrierungen, Stuttgart, 1914,

bruiken geen wiggen, maar evenals L. J, Gillespie^) een groot
aantal stelsels van twee buizen, in welke telkens twee oplossingen
van den indicator, de eene in den zuren, de andere in den alcalischen
vorm en zóó, dat de som van de concentraties van den indicator
steeds dezelfde is. Elke buis bevat 25 ccM. vloeistof, in beide buizen
te samen zit 0,1875 mG. indicator, phenolrood. Zij maken dan een
groot aantal samenstellingen van twee buizen, zoodanig, dat de
kleur van beide buizen tesamen beantwoordt aan reacties, waarvan
de telkens met 0,05 grooter wordt. Voor het samenstellen van
deze reeks waren berekeningen noodig, die Hastings en
Sendroy met behulp van de betreffende formules uitvoerden. De
gebruikte indicator wordt als een zuur beschouwd, dat wij door HP
willen voorstellen en dat in ongedissocieerden toestand geel is. Bij
alcalische reactie ontstaan de P-anionen, die rood zijn. In oplossing
bestaat het volgende evenwicht:

Wanneer de pj^ bekend is, kan men uit de vergelijking de verhou-
ding van de hoeveelheden zure en alcalische vorm, behoorende bij
een bepaalde reactie, berekenen. Daar de pj^ echter niet bekend was,
hebben Hastings en Sendroy aan phosphaatoplossingen van
bekende reactie den indicator toegevoegd en tevens telkens nage-
gaan, welke verhouding van den zuren en alcalischen vorm bij deze
reactie behoorde. Op deze wijze konden zij de pj^ berekenen en
toen deze gevonden was, waren zij in staat om de bovengenoemde
reeks samen te stellen. In den volgenden staat zijn de verhoudingen,
zooals Hastings en Sendroy gebruiken, opgegeven.

J. L. Gillespie, The Journal of the American chemical Society, deel
42, 1920, blz. 742.

Waarde van Ph bij 20° cn 38° met hoeveelheden 0.0075 % phenolroodoplossinq,
0.01 n. NaOH en 0.001 n. HCl.

Voor de uitvoering van dit onderzoek brengt men 5 ccM. van een
oplossing van keukenzout en phenolrood, (die op de volgende wijze
wordt bereid: 0,9 gram keukenzout wordt in gedestilleerd water
opgelost en daaraan toegevoegd 11 ccM. phenolroodoplossing van
0,0075 Met water wordt aangevuld tot 100 ccM. De oplossing

van phenolrood wordt gemaakt, door 15 ccM. van de op bladzijde
167 noot 2 genoemde voorraadoplossing te verdunnen tot 200 ccM.
met water) in een centrifugebuis. Daarop wordt een laag paraffine-
olie van 1,5 cM. dikte gelegd en vervolgens wordt 0,02 n. natron-
loog toegevoegd, tot de reactie is geworden pj^ gelijk 7,4. Dit wordt
bereikt door vergelijking met de standaardbuizen. Nadat het buisje
op 38° is verwarmd, 0,4 ccM. bloed onder de laag olie met de vloei-
stof is gemengd, wordt 3 minuten gecentrifugeerd, wordt weer op
38° verwarmd en de kleur met de standaardvloeistoffen vergeleken.
De vergelijking der kleuren wordt begrijpelijkerwijze weder uitge-
voerd met behulp van de inrichting, beschreven op blz. 168 en in het
volgende figuurtje nog nader toegelicht:

In opening 1 wordt het buisje met de te onderzoeken vloeistof
gebracht, in de openingen 2 en 3 worden de paren standaardbuizen
geplaatst, terwijl in de openingen 4 buizen met dezelfde vloeistof
als de te onderzoeken vloeistof, maar dan zonder indicator worden
gezet en eindelijk in openingen 5 twee buisjes met gedestilleerd
water.

Ook volgens onze ervaringen is de nauwkeurigheid der aflezing
over het algemeen 0,02 in de pj^. Alleen in enkele gevallen gaf de
vergelijking der kleuren eenige moeilijkheden, zonder dat daarvoor
een oorzaak voor de hand lag. De nauwkeurigheid was in deze ge-
vallen geringer.

De hier beschreven werkwijze van A. B. Hastings en
J. Sendroy kan ook worden gebruikt voor het onderzoek van
bloedplasma. Men moet dan echter niet 5, maar 4 ccM. van de
oplossing van keukenzout en phenolrood gebruiken, terwijl deze op-
lossing daarenboven niet 11 maar 10,5 ccM. van de phenolrood-
oplossing in 100 ccM. bevat. Van het bloedplasma wordt 0,2 ccM.
gebruikt.

A. B. Hastings en J. Sendroy zelf geven op, dat de uit-
komsten met hunne werkwijze bij 38° verkregen met die van de
waterstof-electrode hoogstens 0,04 in de pj^ verschillen, met een ge-
middelde van 0,003.

Bij de werkwijze van Hastings en Sendroy bevat de te
onderzoeken vloeistof 0,9 % keukenzout, terwijl de standaardvloei-
stoffen geen keukenzout bevatten. De onderzoekers hebben nage-
gaan, of dit verschil van invloed is en het bleek, dat door toevoe-
ging van het keukenzout van den indicator inderdaad iets verandert
en wel zooveel als beantwoordt aan 0,01 tot 0,02 in de pj^. Zij
brengen echter deze fout niet in rekening.

Volgens J. H. A u s t i n, W. C. S t a d i e en H. W. R o b i n-
s O n zou de werkwijze van H a s t i n g s en S e n d r o y bij 38°
uitkomsten geven, die van die van de waterstof-electrode afwijken
van —0,03 tot —0,17 in de pj^. Deze verschillen werden gevonden
met bloed van verschillende honden; echter ook met bloed van een
en denzelfden hond liepen de afwijkingen op verschillende dagen
uiteen.

C. G. Johnston\'-) vergeleek eveneens de uitkomsten volgens
Hastings en Sendroy met die van de waterstof-electrode.
Van de verschillende colorimetrische werkwijzen acht Johnston
die van Hastings en Sendroy nog de beste, hoewel de fout
toch nog op 0,1 in de pj^ zou moeten worden gesteld. De afwijking
in de uitkomst is zeer wisselend wat b.v. ook bleek bij het onderzoek
van bloed van een hond vóór, tijdens en na een groot bloedverlies,
^^^^quot;wijze De derde werkwijze, die wij hebben toegepast, zooals reeds op blz.
ennbsp;vermeld, is de titrimetrische van J. Holló en St. Weiss.

dinatriumphosphaat, vermengd met een indicator, neutraalrood of
phenolrood, getitreerd wordt met zoutzuur tot de kleur geheel gelijk
is geworden aan die van het verdunde en van denzelfden indicator
voorziene bloedplasma.

Voor de uitvoering bereidden wij een oplossing van keukenzout
van 0,9 % en maakten deze oplossing vrij van koolzuur door lang-
durig doorleiden van lucht, geleid door een zeer lange buis met
natronkalk. Aan 100 ccM. vloeistof voegden wij toe 2 ccM. 0,1 %
oplossing van phenolrood en van dit mengsel, dat nauwkeurig op
een reactie pj^ = 7,4 was gebracht, door toevoegen van verdunde
koolzuurvrije natronloog, werd 10 ccM. gebracht in een centrifuge-
buis, waarna dit buisje wordt gesloten met een doorboorde gummi-
stop. Met behulp van een lange inspuitnaald wordt 1 ccM. bloed op
den bodem van het buisje gebracht, waardoor een weinig van de
bovenstaande zoutoplossing door de opening van de stop ontwijkt.
Na uitnemen van de naald wordt de gummi stop met een staafje
gesloten, gemengd en gecentrifugeerd.

De titratie voerden wij dan op de volgende wijze uit. In één van
twee kleine colorimeterglaasjes brachten wij 0,5 ccM. van een
moleculaire oplossing van dinatriumphosphaat in 0,01 N. zoutzuur.
In het tweede glaasje wordt gebracht 1 ccM. koolzuurvrije 0,9 %
natriumchloride-oplossing en vervolgens wordt aan beide buisjes
toegevoegd 2,5 ccM. van de zooeven besproken verdunde bloed-
plasma-vloeistof. Vervolgens wordt de vloeistof in het eerste buisje,
waarin dus het phosphaat zich bevindt, getitreerd met 0,01 N.
zoutzuur in 0,9 % keukenzout, totdat de kleur zooveel mogelijk
overeen komt met die van het tweede buisje. Om nu de reactie te
kennen, die de vloeistof op het eind van de titratie bezit, moet te
voren onderzocht zijn, welke reactie de phosphaatoplossing bij toe-
voegen van toenemende hoeveelheden 0,01 N. zoutzuur in keuken-
zout telkens aanneemt. Dit onderzoek verrichtten wij op de volgende
wijze: Telkenmale namen wij 0,5 ccM. der phosphaatoplossing, ver-
dunden deze met 2,5 ccM. koolzuurvrije oplossing van natrium-
chloride en voegden 0,03 % phenolroodoplossing toe, zoodanig, dat
de eindconcentratie beantwoordt aan die in de standaardbuisjes
volgens G. E. Gullen. Deze laatste bevatten per 10 ccM. phos-
phaatmengsel 0,2 ccM. 0,03 procent\'s oplossing van phenolrood.

Telkens werd de reactie van de vloeistof, na toevoegen van een be-
paalde hoeveelheid zoutzuur vastgesteld door vergelijking met de
buisjes van G. E. C u 11 e n. Op deze wijze kan men ten slotte in
een kromme lijn het beloop van de reactie van de phosphaatoplossing
bij toevoeging van zoutzuur voorstellen en van deze lijn kan men
dan bij de titraties telkens gebruik maken.

J. H O 11 ó en S t. W e i s s nemen nu aan, dat op het eind van
de titratie het aan de phosphaatoplossing toegevoegde verdunde
bloedplasma in het geheel geen invloed heeft op de reactie van het
phosphaat-zoutzuurmengsel. Zij vonden, dat het geen invloed heeft
op de uitkomst, wanneer men het plasma op verschillende wijzen
verdunt en meenden hieruit te mogen besluiten, dat dus de aan-
wezigheid van de eiwitstoffen en andere bestanddeelen van het
bloedplasma niet stoort.

Deze titraties worden bij kamertemperatuur uitgevoerd.
dl-TlSm?-nbsp;verkregen uitkomsten vergeleken met die

wijzen. In de eerste plaats hebben wij de twee laatstgenoemde werkwijzen
onderling vergeleken en wel hebben wij bij 20° en bij 38° gewerkt
en zoowel met bloedplasma als geheel bloed. Het volgende staatje
Nr. VI geeft een overzicht van eenige der verkregen uitkomsten:

Onderzoek naar de reactie van bloed cn bloedplasma volgens G. E. Gullen,
A. B. Hastings en J. Sendroy,

In dit overzicht zien wij, dat de verschillen in de uitkomsten bij
20° voor bloed ten hoogste 0,05 in de pj^ en gemiddeld 0,02 bedra-
gen. Voor bloedplasma zijn deze waarden 0,07 en 0,04. Wat de
uitkomsten bij 38° betreft, is het grootste verschil in de pj^ voor
bloed gevonden 0,05, terwijl de gemiddelde afwijking 0,02 bedraagt.
Voor bloedplasma zijn deze waarden 0,12 en 0,05. De afwijkingen
zijn geenszins in één richting, maar zooals men ziet naar weerszijden
gemiddeld even groot.

De in dezen staat vermelde uitkomsten zijn verkregen in het begin
van ons onderzoek; toen later meer ervaring nog was verkregen,
bleken de afwijkingen nog geringer te zijn en bedroegen deze zelden
meer dan 0,02.

De werkwijzen van G. E. Gullen en van A. B. Hastings
geven uitkomsten, die onderling dus zeer bevredigend overeenkomen.
Wij zullen weldra zien, dat de uitkomsten van deze beide werk-
wijzen ook zeer bevredigend overeenkomen met die van de electro-
metrische werkwijze en wel die met behulp van de glas-electrode.

Wij hebben vervolgens met elkaar vergeleken de uitkomsten ver-
kregen volgens G. E. Gullen en A. B. Hastings en
J. Sendroy en die van J. Holló en S t. W e i s s. Het vol-
gende staatje VII geeft enkele van de verkregen uitkomsten.

Onderzoek naar dc reactie van bloed volgens A. B. Hastings en J. Sendroy,
G. E. Gullen, en J. Holló en St. Weiss.

Wij zien in dit staatje in de eerste plaats, dat de uitkomsten
volgens G. E. C u 11 e n en A. B. H a s t i n g s hier al zeer weinig
verschillen. Die volgens J. H o 11 ó en S t. W e i s s echter, be-
trekking hebbende op 18°, wijken zeer sterk naar de alcalische zijde
af. De grootste afwijking is 0,12. Gemiddeld is de afwijking bijna
0,10. Men is geneigd, deze afwijking naar de alcalische zijde te
zoeken in mogelijk koolzuurverlies. aangezien bij de werkwijze van
J. H ol 1 ó en S t. W e i s s de vloeistof open aan de lucht is gedu-
rende de titratie, waarbij dus koolzuurverlies heel goed mogelijk
schijnt. Intusschen hebben de genoemde onderzoekers zelf aan deze
mogelijkheid gedacht en proefnemingen verricht, waaruit zou blijken,
dat een invloed van koolzuurverlies hier niet zou zijn te vreezen.\'
Wanneer namelijk het verdunde bloedplasma langen tijd aan de
lucht bleef staan in het gewone colorimeterbuisje, bleek de kleur niet
te veranderen.

Wij hebben bij de uitvoering van de werkwijze van J. Holló
en S t. W e i s s het bloed nog op verschillende wijzen verdund,
waarbij telkens verschillende uitkomsten werden verkregen. Op
blz. 170 is vermeld, dat J. H. A u s t i n, W. C. S t a d i e, en H. W.
Robinson den invloed van verdunnen van bloedserum op de
reactie hebben nagegaan en dat zij vonden, dat bij zeer sterke ver-
dunning de oorspronkelijke verschuiving naar de alcalische zijde
weer werd teniet gedaan. Onze uitkomsten bij het verdunnen van
bloed zijn eenigermate onregelmatig en komen niet steeds met die
van de drie genoemde onderzoekers overeen.

Afgezien van enkele onregelmatigheden in onze uitkomsten, kun-
nen wij echter geenszins de meening van H o 11 ó en W e i s s be-
vestigen, dat de graad der verdunning geen invloed zou hebben op de
reactie. In dit opzicht stemmen onze uitkomsten meer overeen met
die van G. E. Gullen en die van J. H. Austin, W. C.
Stadie en H. W. Robinson.

Daar de werkwijze van H o 11 ó en W e i s s omslachtiger is en
de uitvoering langer duurt dan die van de andere besproken werk-
wijzen en wij daarenboven er niet in slaagden, er juiste uitkomsten
mee te verkrijgen, hebben wij van een verdere toepassing van deze
werkwijze van H o 11 ó en W e i s s afgezien. Zooals wij zoo juist
beschreven, verkregen wij met de werkwijze van G. E. Gullen

en van A. B. Hastings en J. Sendroy uitkomsten, die
althans onderling zeer goed overeenkwamen. Wij hebben de be-
trouwbaarheid van de aldus verkregen uitkomsten dan nader ge-
toetst door gebruik te maken van electrometrische werkwijzen.
Daartoe hebben wij aanvankelijk de waterstof-electrode gebruikt,
later ook vooral de glas-electrode. In het Laboratorium voor Phy-
siologische Chemie is indertijd veel gewerkt met de chinhydron-
electrode en bij toepassing op vloeistoffen met zure of hoogstens
zeer zwak alcalische reactie, ook wanneer deze vloeistoffen eiwit
bevatten, werden goede uitkomsten verkregen. Voor bloedplasma of
bloedserum is het gebruik van de chinhydron-electrode echter weinig
geschikt, de electromotorische kracht verandert zeer snel en het is
volgens de ervaringen, opgedaan in zooeven genoemd Laboratorium,
niet goed mogelijk, noch bij het gebruik van platina-electrodes,
noch van goud-electrodes de beginwaarde van de electromotorische
kracht met eenige zekerheid vast te stellen.
Vergelijking Ter vergelijking hebben wij ook herhaaldelijk de reactie van
Jer colorime-bloedplasma onderzocht met behulp van de vergelijking van K. A.
wijzen niTt\'dêH a s s e 1 b a 1 c h. Zoo hebben wij aanvankelijk een proefreeks uit-
waterstof- gevoerd, waarbij bloedplasma van paardebloed met een gasmengsel
ï\'ve^ge-quot; van waterstof en koolzuur met bepaalde koolzuurspanning in even-
lijking van wicht werd gebracht en dan de reactie van dit bloedplasma onder-
^a^ch!\' zocht werd met behulp van de colorimetrische werkwijze van
G. E. Gullen of later vooral van A. B. Hastings en
J. Sendroy en voorts met behulp van de vergelijking van
K. A. Hasselbalch en eindelijk met de waterstof-electrode.
Enkele van de uitkomsten mogen hier vermeld worden, maar vóór
wij tot dit vermelden overgaan, eerst nog enkele woorden over de
vergelijking van Hasselbalch en de toepassing van deze.

Het beginsel van K. A. H a s s e 1 b a 1 c h \' s wijze van werken
is reeds op blz. 21 opgegeven en daar is ook gezegd, dat wij later
daarop zouden terugkomen. Het is hier wel de plaats om daar op
terug te komen, wij hebben trouwens bij ons verdere onderzoek van
de vergelijking van K. A. Hasselbalch voortdurend gebruik
gemaakt.

bonaat, bestaat het reeds herhaaldelijk genoemde evenwicht, dat
door de volgende vergelijking wordt uitgedrukt:

Wanneer wij van deze vergelijking de logarithme nemen, komen
wij tot de volgende:

Wanneer wij deze vergelijking met het negatieve teeken nemen,
krijgen wij de volgende:

Voor —log H mogen wij schrijven p^ en voor —log K schrijft
K. A. Hasselbalch op overeenkomstige wijze pj^, zoodat wij
de vergelijking dus kunnen schrijven:

De grootheid H0CO3 kan uit de koolzuurspanning worden afge-
leid, daarvoor maakt men gebruik van den z.g. absorptie-coëfficient,
die voor verschillende temperaturen bekend is. Nu werd in het
betreffende bloedplasma met het straks te beschrijven toestel van
D. D. van Slyke de algeheele hoeveelheid koolzuur bepaald,
waarmede dus ook de grootheid HCO3 bekend is geworden. Ter
berekening van pj^ moet nu nog slechts de waarde van pj^ bekend
zijn. K. A. Hasselbalch heeft de waarde van pj^ proefonder-
vindelijk vastgesteld door onderzoek van oplossingen van natrium-
hydrocarbonaat bij verschillende koolzuurspanningen. Volgens
D. D. van Slyke en vele medewerkers is dit evenwel niet ge-
rechtvaardigd en moet dit proefondervindelijk onderzoek verricht
worden met bloedplasma zelf. Zulk proefondervindelijk onderzoek
is door velen verricht, in den laatsten tijd b.v. door G. E. Gullen,

H. R. Keel er en H. W. Robinson^). Van de door deze
onderzoekers gevonden waarde heb ik steeds gebruik gemaakt.
Voor pj^ vinden zij bij 20° 6,18 en bij 38° 6,10. Voor de bereke-
ning van deze waarden gebruikten G. E. C u 11 e n, H. R. K e e 1 e r
en H. W. Robinson de oude waarden van C. B o h r voor den
koolzuurabsorptie-coëfficient.

A. B. Hastings, J. Sendroy en D. D. van Slyke-)
berekenden eveneens de waarde van pj^. doch gebruikten daarbij de
waarde van den absorptie-coëfficient, zooals die door D. D. van
Slyke, J. S e n d r o y, A. B. Hastings, J. M. N e i 1 P)
werd gevonden. De waarde voor pj^ bij 38° voor bloedplasma, die
zij daarbij vinden is 6,10 en dus even groot als de waarde, die door
G. E. Gullen, H. R. K e e 1 e r en H. W. Robinson werd
afgeleid en waarvan wij steeds gebruik maakten. Dat D. D. v a n
Slyke, J. Sendroy, A. B. Hastings en J. M. N e i 11,
niettegenstaande zij van een andere waarde voor den absorptie-
coëfficient van koolzuur in bloedplasma gebruik maakten, toch tot
dezelfde waarde voor p^ komen, is voornamelijk daaraan toe te
schrijven, dat zij bij de berekening van het algeheele koolzuurgehalte
van bloedplasma, verbeteringen invoerden\'^).

In de boven afgeleide vergelijking is dus de waarde van be-
kend. Hoe komen wij nu aan de waarden voor HCO3 en H2CO3?
Wij hebben dit zoo gedaan, dat wij met behulp van het toestel van
D. D. van Slyke en J. M. NeilP) met standvastig volume
het algeheele gehalte aan koolzuur vaststelden en vervolgens uit de
koolzuurspanning van het betreffende bloedplasma het gehalte aan
vrij koolzuur berekenden met behulp van den absorptie-coëfficient
van C. B O h r, bij 20° 0,878, bij 38° 0.541.

1)nbsp;G. E. Gullen, H. R. Keel er en H. W. Robinson, The Journal
of biological Chemistry, deel 66, 1925, blz. 301.

2)nbsp;A. B. Hastings, J. Sendroy en D. D. van Slyke, The Journal
of biological Chemistry. deel 79, 1928, blz. 183.

3)nbsp;D. D. van Slyke, J. Sendroy, A. B. Hastings en J. M.
Ne ill, The Journal of biological Chemistry, deel 78, 1928, blz. 765.

deel 73\', 1927, blz. 127.
5) D. D. van Slyke en J. M. N e i 11, Journal of biological Chemistry,

dat beschreven is in het proefschrift van Dr. R. B a h 1 m a n n,
Utrecht, 1920 en verbonden met de daarin ook beschreven calomel-
kwik-electrode.

De volgende staat VIII geeft een overzicht van de met deze drie
verschillende werkwijzen verkregen uitkomsten voor de waarde van
Pl^ in monsters paardebloedplasma, dat, zooals gezegd, bij elke
proef bij 20° in evenwicht werd gebracht met mengsels van water-
stof en koolzuur van bepaalde koolzuurspanning.

Onderzoek naar de reactie van bloedplasma volgens G. E. Gullen, A. B. Hastings
cn J, Sendroy, K. A. Hasselbalch en met behulp van de waterstof-electrode.

Bij beschouwing van de uitkomsten blijkt, dat de uitkomsten, ver-
kregen met de beide colorimetrische werkwijzen, ook hier weer zeer
bevredigend overeenstemmen, het grootste verschil is slechts 0,03.
Eigenaardig is echter, dat de volgens K. A. Hasselbalch be-
rekende uitkomsten aanmerkelijk kleiner zijn. Het grootste verschil
met de colorimetrische uitkomsten bedraagt 0,13.

Het gemiddelde verschil tusschen de uitkomsten volgens K. A.
Hasselbalch en volgens A. B. Hastings en J. Sendroy
bleek 0,08 te zijn, waarbij de waarde volgens Hasselbalch
steeds kleiner is. De electrometrische waarde is over het algemeen
nog kleiner en wel in zeven van de acht gevallen. Gemiddeld is de
electrometrische waarde 0,03 kleiner dan die volgens H a s s e 1-
b a 1 c h. De verschillen tusschen de electrometrische waardes en die
volgens Hasselbalch zijn echter niet al te groot; bevreemdend
is echter het betrekkelijk groote verschil, dat bijna steeds gevonden
werd tusschen de colorimetrische waardes en de beide andere. Men
is hier geneigd te veronderstellen, dat de colorimetrische waardes
over het algemeen onbetrouwbaar zijn en te groot, maar het is toch
moeilijk om door dit te veronderstellen, de verklaring te willen ge-
ven van de zoo juist besproken verschillen, want zooals wij nu
zullen gaan beschrijven, hebben wij de colorimetrische uitkomsten
eveneens zorgvuldig vergeleken met de met behulp van de glas-
electrode verkregene, en hoewel ook daar zoo nu en dan een niet
onaanzienlijk verschil werd gevonden, werd over het algemeen toch
een bevredigende overeenstemming vastgesteld en met name niet
steeds afwijkingen in bepaalde richting, maar nu eens in de ééne,
dan in de andere.

Wij hebben de metingen met de waterstof-electrode verder niet
herhaald, omdat deze voor bloed weinig bruikbaar en voor bloed-
plasma zeer moeilijk zijn. De werkwijze van K. A. Hasselbalch
hebben wij verder niet gebruikt voor de meting van de reactie van
bloed, maar wel hebben wij van de vergelijking van Hasselbalch
gebruik gemaakt om met behulp van deze het gehalte aan alcali-
reserve te berekenen uit de grootte van pj^ en het algeheele gehalte
aan koolzuur. Wij gelooven echter, dat wij daarmede zeker geen
fouten gemaakt hebben, omdat de afleidingen van K. A. H a s s e 1-
balch wel juist zijn en de moeilijkheid bij het onderzoek naar
de reactie volgens Hasselbalch voor een goed deel schuilt in
de nauwkeurige meting van de koolzuurspanning in het bloed. Ver-
schillende onderzoekers, die van de werkwijze van K. A. H a s-
s e 1 b a 1 c h gebruik gemaakt hebben, besteedden dan ook steeds
de grootste zorg aan het onderzoek naar deze koolzuurspanning en
zij gebruikten min of meer omslachtige werkwijzen, om de uitkom-

sten nog zoo nauwkeurig mogelijk te doen zijn. Wij zouden hier
kunnen wijzen op de onderzoekingen van H. S t r a u b en
Klothilde Meier^) en van J. P. Peters, D. P. Barr
en F. D. R u 1 e^). Voor het onderzoek naar de reactie stelden zij
eerst vast de koolzuurbinding van het bloed bij verschillende kool-
zuurdrukkingen (waarover ook reeds op blz. 58 is gesproken). Ue
verkregen uitkomsten werden in een lijn vereenigd en wanneer dan
van het bloed zooals het in vivo was, het algeheel gehalte aan
koolzuur werd vastgesteld, kan men in de lijn de daarbij behoorende
koolzuurdrukking aflezen en de aldus verkregen waarde voor deze
koolzuurdrukking is begrijpelijkerwijze veel betrouwbaarder, dan
wanneer deze op een enkele meting zou berusten. Uit de gevonden
waarde voor de koolzuurdrukking, dus het gehalte van het vrij kool-
zuur in het bloed en verder het gehalte aan gebonden koolzuur, af-
geleid uit het verschil van het algeheele gehalte en het vrije kool-
zuur, kan dan met behulp van de vergelijking van K. A. H a s-
s e 1 b a 1 c h de waarde voor worden berekend. Bij het gebruik,
dat wij van de vergelijking van Hasselbalch gemaakt heb-
ben, hadden wij met de moeilijkheden van de meting van de kool-
zuurdrukking niet te maken, maar gold het slechts, uit de gevonden
waarde voor pj^ en die voor het algeheele gehalte aan koolzuur te
berekenen het gehalte aan hydrocarbonaat.

Waren echter de gevonden waardes voor pj^ en die voor het alge-
heele gehalte aan koolzuur juist? Wat de waarde voor pj^ betreft,
beschreven wij zoojuist, dat de uitkomsten met colorimetrie verkre-
gen in een daartoe ingezette proefreeks aanmerkelijk afweken van
die van de waterstof-electrode, maar dat betere overeenkomst werd
verkregen bij gebruik van de glas-electrode. Wij gaan thans over
tot een korte bespreking van het werken met deze nieuwe electrode
en de uitkomsten daarmede verkregen en de vergelijking van deze
uitkomsten met die van de colorimetrische werkwijzen.

1)nbsp;H. Straub en Klothilde Meier, Deutsches Archiv für klinische
Medizin, deel 129, 1919, blz. 54.

2)nbsp;J. P. Peters, D. P. Barr en F. D. Rule, The Journal of biological
Chemistry, deel 45, 1920—21, blz. 489.

In 1906 beschreef M. Crem er voor het eerst, dat een zekere
electromotorische kracht ontstaat, wanneer een dunne glaswand aan
weerszijden in aanraking is met twee vloeistoffen met verschillende
waterstofionen-concentratie. Van dit gegeven hebben dan F. H a-
ber en Z. KlemenziewiczM gebruik gemaakt om door
middel van meting van het potentiaalverschil het verschil in grootte
van de waterstofionen-concentratie te leeren kennen. F. H a b e r
en zijn medewerker maakten gebruik van een klein glazen bolletje,
waarin de vloeistof kan worden gebracht, waarvan men de water-
stofionen-concentratie wil leeren kennen, terwijl het bolletje ge-
dompeld wordt in een vloeistof, waarvan de reactie zeer nauwkeurig
bekend is. Voor de meting worden dan binnen- en buitenvloeistof
door middel van bijv. calomel-kwik-electrodes verbonden met het
toestel, waarmede het potentiaalverschil kan worden gemeten.

De eerste die het gebruik van de glas-electrode in de biologie
en in de geneeskunde heeft ingevoerd, is Phyllis Tookey
Kerridge onder leiding van A. V. HilP). Deze gebruikte
geheel open vaatjes, die ingeblazen waren in een grooter vat, in
welk laatste de buitenvloeistof werd gebracht. De verbindingen
werden tot stand gebracht met kwik-calomel-electrodes en het meet-
toestel was een quadrant-electrometer volgens D o 1 e z a 1 e k.
Voor haar metingen was 0,5 ccM. vloeistof voldoende, maar voor
bloed is haar wijze van werken weinig geschikt, want ontwijken van
koolzuur kan moeilijk worden voorkomen. Zij geeft verder verschil-
lende aanwijzingen, bijv. over de beteekenis van den aard van het
glas, waarvoor zij vindt, dat het meest gewone makkelijk smeltbaar
glas de beste uitkomsten geeft

1)nbsp;F Haber en Z. Klemenziewicz. Zeitschrift für Physikalische
Chemie, deel 67, 1909, blz. 385.nbsp;^nbsp;, „ .

2)nbsp;Phyllis Tookey Kerridge, Institute of Physiology, University
College, London, The Biochemical Journal, deel 19, 1925. blz. 611.

3)nbsp;Phyllis Tookey Kerridge, The Journal of scientific instruments,
deel 3, 1926, blz. 404.

is de zoo buitengewoon groote weerstand van het glazen vlies. Bij
het werken met den quadrant-electrometer is deze groote weerstand
nog niet zoo een groot bezwaar, maar het werken met den quadrant-
electrometer op zich zelf is niet zoo gemakkelijk en daarom hebben
velen in de laatste jaren gezocht naar de wijze, waarop men het
best het potentiaalverschil tusschen de beide vloeistoffen aan weers-
zijden van het glazen vlies zou kunnen meten. Zoo beschrijft
William C. Stadie^), hoe men voor dit doel gebruik kan
maken van triodenlampen, waarvan hij er twee, van het Amerikaan-
sche type UX 222 in een soort brug van Wheatstone schakelt en
waarbij de electrometer geheel kan vervallen en daarvoor in de
plaats treedt een Leeds en Northrup galvanometer No. 2420 C en
met een gevoeligheid van 4 mM. per 1 m. Volt.

In het Laboratorium voor Physiologische Chemie waren reeds
vroeger zeer veel radio-activiteitsmetingen gedaan, waarbij van den
quadrant-electrometer van D o 1 e z a 1 e k gebruik was gemaakt.
Een klein model van dezen electrometer was in genoemd laborato-
rium indertijd aanmerkelijk gewijzigd en verbeterd, waardoor het
gebruik geen moeilijkheden meer gaf en een groote gevoeligheid
bereikt werd. Intusschen is toch beproefd, in hoeverre het gebruik
van triodenlampen voor het meten van het potentiaalverschil van
de glas-electrode voordeel zou bieden boven dat van den quadrant-
electrometer. Wij hebben ons daarvoor veel moeite gegeven om de
genoemde triodenlampen, UX 222 machtig te worden, maar dat is
niet gelukt, wel leverden de Philipsfabrieken een paar lampen, die
opzettelijk voor dit doel zouden zijn vervaardigd en waarmede vol-
gens het zeggen van genoemde fabrieken hetzelfde zou kunnen
worden bereikt, wat evenwel niet het geval bleek, zoodat na lang-
durige proefnemingen in het Laboratorium voor Physiologische
Chemie weder tot het gebruik van den quadrant-electromotor werd
teruggekeerd.

In den laatsten tijd zijn trouwens telkens weder verhandelingen
verschenen waarin veranderingen of verbeteringen worden opgege-
ven in het werken met de glas-electrode. Zoo maakte George

William C. Stadie, University of Pennsylvania, Philadelphia, The
Journal of biological Chemistry, deel 83, 1929, blz. 477.

H. Bishop^) voor de meting van het potentiaalverschil gebruik
van een condensator van 2 micro-farad en een galvanometer van
Leeds en Northrup met een gevoeligheid van 1 mM. voor 10—lo
Ampère. In het Laboratorium voor Physiologische Chemie is deze
werkwijze ook beproefd, hoewel daar nog niet een galvanometer met
een zoo groote gevoeligheid ter beschikking stond. Eenvoudiger
dan het werken met den quadrant-electrometer is het werken met
den condensator, waarvan ook reeds door H. T. Beans en
E. T. Oakes^) gebruik werd gemaakt voor het meten van de
waterstofionen-concentratie in zuiver water met behulp van de
waterstof-electrode, eigenlijk niet.

Men heeft daarvoor een uiterst gevoeligen galvanometer noodig
en de opstelling van zulk een gevoelig instrument gaf in het Labo-
ratorium voor Physiologische Chemie, ingericht in een vroegere
particuliere woning, onoverkomelijke moeilijkheden.

Dat men allerwege overtuigd is van de groote bruikbaarheid van
de glas-electrode voor het meten van de reactie van biologische
vloeistoffen, in het bijzonder van bloed, blijkt wel uit het in den
laatsten tijd verschijnen van telkens nieuwe verhandelingen over het
gebruik van deze merkwaardige electrode. Wij willen hier nog
wijzen op de verhandeling van Russel J. Fosbinder en
Janetta Schoonover (An improved method of measuring
glass electrode potentials)®) en op die van Delafield Du
Bais (A vacuum tube potentiometer applicable for use with glass
electrodes of high resistance)

De glas-electrode schijnt dan ook inderdaad in het bijzonder voor
het onderzoek van bloed geschikt en eigenlijk daarvoor de eenig
bruikbare electrode. Dat de chinhydron-electrode voor het onder-
zoek van bloed of van bloedplasma niet goed bruikbaar is, is boven

1) George H. Bishop, Proceedings of the Society for experimental
Biology and Medicine, deel 27, 1930, blz. 260. Sf. Lewis.

-) H. T. B e a n s en E. T. O a k e s, The Journal of the American chemical
Society, deel 42, 1921, blz. 2116.

3) R. J. Fosbinder en J. Schoonover, The Journal of biological
Chemistry, deel 88, 1930, blz. 605.

Delà field Dubois, The Journal of biological Chemistry, deel 88,
1930, blz. 729.

reeds uiteengezet, maar ook de classieke waterstof-electrode laat
ons voor het onderzoek van bloed min of meer in den steek. Wan-
neer wij geheel bloed gebruiken, krijgen wij eerst na volledige reduc-
tie van het oxyhaemoglobine tot haemoglobine een standvastige
waarde voor het potentiaalverschil. Maar door deze reductie ver-
andert de reactie, terwijl daarenboven te vreezen staat, dat aan het
oppervlak van de met platinazwart bedekte electrode in een zoo
samengesteld mengsel als bloed is, zich verschillende reacties af-
spelen, waarbij zuur of alcali ontstaat. Met name denkt men hier aan
vorming van melkzuur of van ammoniak, waardoor de reactie van
het bloed, in het bijzonder aan de oppervlakte van de electrode, zal
worden veranderd. Voorts is een zeer groote moeilijkheid bij het
gebruik van de waterstof-electrode, dat er gasvormig waterstof aan-
wezig moet zijn, waardoor men het groote gevaar loopt, dat kool-
zuur uit het bloed ontwijkt. Op verschillende min of meer omslach-
tige wijzen kan men trachten dit ontwijken van koolzuur zooveel
mogelijk te voorkomen, maar het gebruik van de waterstof-electrode
wordt hierdoor wel zeer bemoeilijkt.

Bij het gebruik van de glas-electrode geen van al deze bezwaren.
Reductie van het bloed vindt niet plaats, een oppervlak van fijn
verdeeld platina, waaraan veel stoffen uit het bloed krachtig wor-
den geadsorbeerd en waardoor allerlei chemische reacties, zooals
vorming van melkzuur, van zwavelwaterstof, van ammoniak en van
wellicht nog vele andere stoffen, worden bevorderd, wordt niet
gebruikt. Gas behoeft in de electrode niet aanwezig te zijn, dus
voor ontwijken van koolzuur niet het minste gevaar.

De glas-electrode schijnt dus in dit opzicht de aangewezen elec-
trode. Natuurlijk heeft ook zij hare bezwaren en één van deze is
reeds genoemd, n.1. de ontzaggelijke hooge weerstand, die zelfs een
zeer dun glazen vlies biedt, waardoor de meting zoo zeer wordt
bemoeilijkt. In verband hiermede staat een tweede bezwaar en dat
is het potentiaalverschil, dat in zulk een glazen vlies ook zonder
aanraking met vloeistoffen tengevolge van spanningen in het glas
aanwezig is. Intusschen zijn deze bezwaren niet onoverkomelijk en
in het Laboratorium voor Physiologische Chemie zijn den laatsten
tijd bij het gebruik van de glas-electrode zeer goede uitkomsten ver-

kregen en wij waren in de gelegenheid, zooals reeds eerder gezegd,
de betrouwbaarheid van de door ons gebruikte colorimetrische werk-
wijzes te toetsen door vergelijking van de daarmee verkregen uit-
komsten met die, zooals de glas-electrode die gaf.

Wij willen hier zeer in het kort beschrijven op welke wijze den
laatsten tijd in het Laboratorium voor Physiologische Chemie de
glas-electrode wordt gebruikt.

met behulp van de glas-electrode in het Laboratorium voor
Physiologische Chemie.

Zooals boven reeds gezegd, werd in het Laboratorium voor Phy-
siologische Chemie voor de metingen met de glas-electrode gebruik
gemaakt van den quadrant-electrometer, nadat gebleken was, dat
de voor deze metingen meest geschikte triodenlampen hier te lande
niet voorhanden waren en het werken met den condensator het ge-
bruik van een zoo gevoeligen galvanometer vereischt, dat de op-
stelling van dit instrument in genoemd laboratorium op onover-
komelijke bezwaren stuitte.

Een voortreffelijke quadrant-electrometer, in het Laboratorium
vor Physiologische Chemie vervaardigd en van allerlei verbeterin-
gen voorzien, was daar reeds langen tijd in gebruik, in het bijzonder
voor zeer nauwkeurige metingen van radio-activiteit. De uiterst
zwakke radio-activiteit van kalium en zelfs van zeer kleine hoeveel-
heden, kon met behulp van dit instrument nauwkeurig gemeten
worden. Met een enkel woord moge dit instrument, dat voor de
later mee te deelen metingen werd gebruikt, hier worden beschreven.
Figuur IX geeft een schematische voorstelling van de inrichting.

De quadranten C, waarvan slechts 2 geteekend zijn, rusten op
barnsteenen pootjes, die in werkelijkheid veel hooger zijn dan in
de teekening. De aluminium vleugel D, zoo dun en licht mogelijk, is
opgehangen aan een W o 11 a s { o n-platinadraad van 4 micron
dikte. Aan het draadje van den vleugel is de spiegel S bevestigd,
terwijl voorts de vleugel met behulp van de moer I en de schroef H

kan worden op en neder bewogen. De quadranten zijn diametraal
met elkaar verbonden door middel van draadjes, die niet geteekend
zijn. Aanvankelijk zijn alle vier quadranten met de aarde verbon-
den, terwijl bij het meten één der quadrantenparen van de aarde
wordt losgemaakt en met de te meten electrode wordt verbonden.
Dit losmaken van de aarde en verbinden met de electrode geschiedt
met behulp van den hefboom G, die door trekken aan den rechter
ring L naar achter wordt bewogen, waardoor de veer M met het
goudcontact E2, dat met de aarde verbonden is, los komt van het
goudcontact Ej, dat door een draad verbonden is met de te meten
electrode en door het stuk barnsteen F geïsoleerd bevestigd is. Dit

goudcontact E^ is verbonden met het ééne quadrantenpaar, zoodat
door het trekken aan den ring L de verbinding van dit quadranten-
paar met de aarde wordt verbroken en nog slechts verbinding met
de te meten electrode bestaat. Aan de andere zijde bevindt zich een
analoge inrichting voor het andere quadrantenpaar. Deze geheele
inrichting bevindt zich in een luchtdicht gesloten kast onder aan den
electrometer, die met de geheele binnenruimte van den electrometer
droog wordt gehouden door het droogmiddel in het kolfje K. De
geheele buitenwand van den electrometer met het bovenstuk is met
de aarde verbonden. De aluminiumvleugel is door middel van een
opening in de omhulling bij B verbonden met een batterij van kleine
accumulatoren, waarvan de spanning zoo groot is gekozen, dat de
gevoeligheid van het toestel zoo groot mogelijk is. Bij den gebruikten
electrometer was deze spanning 80 Volt.

De beide calomel-electrodes C zijn geïsoleerd bevestigd aan ebo-
nieten staven, die bevestigd zijn op een ebonieten grbndplaat. Deze
calomel-electrodes zijn door middel van bakjes met verzadigde
kaliumchloride-oplossing geleidend verbonden met binnen- en bui-
tenvloeistof van de glas-electrode G. Deze laatste hebben wij den
vorm gegeven van een bolletje met nauwen hals en capillair zijbuisje
met uitgetrokken punt. Eén van de beide calomel-electrodes werd
met de aarde verbonden, de andere met den electrometer. Door
deze inrichting van de glas-electrode is het mogelijk, deze met het
te onderzoeken bloed of bloedplasma te vullen, zonder dat koolzuur-
verlies te vreezen is. Daartoe zogen wij in een klein pipetje met fijn
uitgetrokken afvloeibuisje, waarin eerst paraffineolie werd opgezo-
gen, het te onderzoeken bloed of bloedplasma op en lieten het op
den bodem van de glas-electrode uitvloeien, waarbij tenslotte wij de
vloeistof een weinig lieten overstroomen, zoodat het bovenste ge-
deelte verwijderd werd. Alsdan werd de glas-electrode onmiddellijk
gesloten, in de buitenvloeistof met nauwkeurig bekende reactie ge-
plaatst, het geheele samenstel van electrodes in een luchtthermostaat
van 18° gebracht en tot de meting overgegaan. Het eigenlijk werk-
zame deel van de glas-electrode was het benedenste gedeelte van
het glazen bolletje, dat uiterst dun was uitgeblazen. Het wezen van
de werking van de glas-electrode is niet met zekerheid bekend, maar
men veronderstelt wel, dat in het glas, dat een silicaat is, waterstof-
ionen, van het kiezelzuur afkomstig, aanwezig zijn en kunnen uit-
treden in of opgenomen worden uit de omgevende vloeistof. De
werking zou dan geheel vergelijkbaar zijn met die van de waterstof-
platina-electrode.

Door middel van een accumulator en twee rheostaten wordt de
lading van de electrode gecompenseerd, zoodat de electrometer als
nulinstrument dienst doet. De instelling geschiedt niet oogenblik-
kelijk, voor de definitieve aflezing wachtten wij tien minuten. Het
is begrijpelijk, dat alles afhangt van de glas-electrode. Deze werden
in het Laboratorium voor Physiologische Chemie van gewoon mak-
kelijk smeltbaar glas vervaardigd, dat voor dit doel het geschiktste
is, maar vele van deze electrodes bleken niet bruikbaar, veelal, om-

dat de wand te dik was. De eigen spanning van de electrodes was
zeer uiteenloopend en soms groot en wat nog erger is, deze eigen
spanning, waarschijnlijk afhankelijk van spanningen in het glas.
bleek geenszins standvastig te zijn. De metingen werden dan ook
zoo gedaan, dat vóór en na de eigenlijke meting bhnde metingen
werden uitgevoerd, waarbij binnen- en buitenvloeistof dezelfde
waren. Wanneer de twee blinde waardes aanmerkelijk verschillen,
wordt de blinde waarde op het oogenblik van de meting onzeker.
De electrodes werden voorbehandeld met chroomzuur bij hoogere
temperatuur en dan uitgestoomd. Talrijke metingen werden gedaan
met buffermengsels, phosphaatmengsels. citraat- en acetaatmengsels
en wanneer men een goeden electrode heeft, krijgt men over het
algemeen zeer bevredigende uitkomsten. Voor ons is vooral van
belang te weten, in hoeverre de uitkomsten verkregen met de colori-
metrische werkwijzes overeenkomen met die van de glas-electrode.
Nadat wij aanvankelijk de betrouwbaarheid van de colorimetrische
werkwijzes met behulp van de waterstof-electrode hebben getracht
te toetsen, hebben wij dat later met de glas-electrode gedaan. Zooals
wij vroeger reeds uiteen hebben gezet is voor bloed en zelfs voor
bloedplasma de waterstof-electrode weinig geschikt en de glas-
electrode de eenige eigenlijk bruikbare. De volgende staat IX geeft
een overzicht van deze vergelijkende metingen. De gebruikte colori-
metrische werkwijze was die van G. E. Gullen en van A. B.
Hastings en J. Sendroy. De metingen met de glas-elec-
trode zijn met verschillende glas-electrodes uitgevoerd en dat een
enkele maal de afwijkingen grooter zijn dan anders, hangt wellicht
daarmede samen, dat een minder goede glas-electrode werd ge-
bruikt. hoewel niet kan worden ontkend, dat de glas-electrode steeds
eenigszins grillig is. Zooals gezegd werd vóór en na de eigenlijke
meting steeds een blinde proef uitgevoerd, waarbij in de electrode
dezelfde vloeistof als buiten werd gebracht. Als buitenvloeistof
werd steeds gebruikt een mengsel van mono-kaliumphosphaat en
di-natriumphosphaat. met een reactie pj^ = 5.91 bij 18°. In het
algemeen werd van de beide blinde metingen het gemiddelde geno-
men voor de berekening van het eigenlijke potentiaalverschil. De
berekening van de waterstofionen-concentratie werd met behulp
van de volgende vergelijking uitgevoerd:

waarin tt de potentiaal voorstelt, pj^^ de waterstofionen-concen-
tratie van de buitenvloeistof en pj^^^ die van de binnenvloeistof.
Ph, is dus 5,91.

De eerste zes metingen vonden in den zomer plaats, waarbij de
temperatuur van den thermostaat niet op 18° gehouden kon worden,
de benoodigde correcties voor de temperatuur zijn aangebracht. De
grootste afwijkingen zijn 0,13 en 0,09, maar dit zijn klaarblijkelijk

uitzonderingen, waarbij iets bijzonders in het spel is geweest, hetzij
met de colorimetrische werkwijze, hetzij bij de meting met de glas-
electrode. Nemen wij het gemiddelde van de afwijkingen, dan blijkt
dit 0,01 te zijn en wel in dien zin, dat de glas-electrode de grootste
waarde heeft.

Hieruit blijkt naar onze meening, dat over het algemeen met de
colorimetrische werkwijzes van G. E. Gullen en A. B. H a s-
tings en J. Sendroy betrouwbare uitkomsten worden ver-
kregen.

Wij hebben herhaaldelijk ook in de glas-electrode bloed ge-
bracht, waarvan de vormelementen nu eens minder, dan eens meer
snel bezinken. Zooals wij boven reeds opmerkten, was bij onze glas-
electrodes gewoonlijk het benedenste deel van het bolletje het dunst
uitgeblazen en dus het eigenlijke werkzame deel van den glaswand.
Wanneer de vormelementen bezonken zijn, is dus dit werkzame
gedeelte van de glas-electrode voornamelijk met bloedlichaampjes in
aanraking. Eigenaardig is nu, dat wij vooral in die gevallen, waarbij
de vormelementen zeer snel bezonken, aanmerkelijke verschillen
vonden voor de reactie van het bloedplasma en het daarbij behoo-
rende geheele bloed. Het volgende staatje geeft een drietal voor-
beelden weer:

Reactie van bloedplasma en geheel bloed, gemeten met de glas-
electrode bij 18°

Het blijkt dat in alle drie gevallen het bloedplasma alcalischer
reageert dan het bloed en het verschil is aanmerkelijk. In deze 3
gevallen bezonken de bloedlichaampjes steeds snel.

Wij zouden geneigd zijn hieruit dus te besluiten, dat de bloed-
lichaampjes een minder alcalische reactie bezitten dan het bloed-

plasma. Wanneer het bloed koolzuur verliest, zouden wij een der-
gelijk verschil in reactie kunnen verwachten, omdat de reactie van
het bloedplasma daarbij gemakkelijker verschuift dan die in de
bloedlichaampjes. Zulk een verlies van koolzuur heeft wellicht plaats
gevonden in het tweede geval, waar de reactie van bloedplasma zoo
sterk alcalisch is. Maar ook wanneer koolzuurverlies niet heeft plaats
gevonden, schijnt zulk een verschil te bestaan, welk verschil mis-
schien in verband kan worden gebracht met vorming van zuren in
de vormelementen, b.v. van melkzuur bij de glycolyse. Tenzij men
wil aannemen, dat de oppervlakte van de vormelementen met hun
lipoïde-stoffen een bijzonderen invloed heeft op den glaswand.

In den hierboven gegeven staat zijn de uitkomsten medegedeeld
van metingen van de reactie van bloedplasma langs colorimetrischen
weg en met behulp van de glas-electrode en over het algemeen zijn
deze metingen gedaan bij 18°. Bij ons eigenlijke onderzoek zijn de
metingen bij 38° verricht en zooals gezegd steeds colorimetrisch.
Het is niet vanzelfsprekend, dat de uitkomsten bij 38° ook geheel
overeenkomen met die van de glas-electrode. Wij hebben niet onder-
zocht, in hoeverre dit het geval is.

Bij de vergelijkende metingen, vermeld in staat IX, is het bloed-
plasma in de glas-electrode onverdund onderzocht, terwijl bij de
colorimetrische werkwijze het bloed 21-maal verdund wordt. Zooals
op blz. 169 is medegedeeld, zou volgens G. E. Gullen bij 21-
malige verdunning van het bloedplasma de reactie 0,3 in de pj^ naar
de alcalische zijde verschuiven. Wanneer G. E. G u 11 e n dan ook
uit de vergelijking bij 20° de werkelijke reactie van het bloed bij 38°
wil berekenen, vermindert hij de bij 20° gevonden waarde met 0,23
en in deze waarde zou dan volgens hem begrepen zijn de invloed
van de verdunning en de invloed van de verandering der tempe-
ratuur. Echter zeggen A. B. H a s t i n g s en J. S e n d r o y, dat
bij hun wijze van werken bij 38° zonder eenige correctie voor de
verdunning uitkomsten worden verkregen, die overeenkomen met

Noot bij de correctie: J. Errera, R. Reding cn A. Slosse (Bulletin
de la Societe de Chimie Biologique, deel 12, 1930, blz. 470) hebben met behulo
van dc glas-electroae cn de werkwijze van Hasting.s en Sendroy in
oioedplasma eveneens goed overeenkomende uitkomsten verkregen. Ook hebben
deze onderzoekers waargenomen, dat bij het gebruik van geheel bloed de meting
met de glas-electrode kleinere waardes voor pi, opleverde dan bij gebruik van
het plasma, een verklaring wordt niet gegeven.

de electrometrische. En niet alleen hun eigen uitkomsten komen met
deze laatste overeen, maar ook de uitkomsten van G. E. Gullen,
wanneer deze eveneens bij 38° werden uitgevoerd en verder geen
correctie daarop werd toegepast voor de verdunning. A. B. Has-
tings en J. Sendroy komen dan ook tot het besluit, dat de
correctie van G. E. Gullen alleen een temperatuurcorrectie is.
Wij zien, dat op dit punt dus eenig verschil van inzicht heerscht.

Onze metingen bij 18° volgens G. E. Gullen gaven uitkom-
sten, zonder correctie overeenkomende met de electrometrische,
waaruit dus ook al weer zou volgen, dat 21-malige verdunning geen
invloed op de reactie van het bloedplasma heeft.

Bij onze verdere onderzoekingen hebben wij ons niet alleen bezig
gehouden met het vaststellen van de reactie van het bloed, maar ook
met die van de urine. Voorts hebben wij nog onderzocht het alge-
heele gehalte aan koolzuur van het bloedplasma volgens D. D. v a n
Slyke en J. M. Neill^) en in de urine den titratie-zuurgraad,
het gehalte aan ammoniak en aan stikstof. Vóór wij tot de beschrij-
ving van de uitkomsten van ons onderzoek overgaan, nog enkele
woorden over de gebruikte werkwijzen.
Onderzoek ^^ ^^ eerste plaats dan iets over het werken met het toestel van
naar het alge D. D. van Slyke en J. M. N e i 11.

heele gehalte j bgnjnsel berust deze werkwijze op het toevoegen van overmaat
van koolzuurnbsp;^nbsp;,,,,,, inbsp;inbsp;,

van van door middel van een luchtledige ruimte. Daarna kan men met be-
Slyke. j^^jp ^^^ jQQg j^gj koolzuur uit het gasmengsel verwijderen en uit
het verschil in volume of drukking vóór en na de toevoeging van
loog de hoeveelheid koolzuur berekenen. Houdt men de drukking
standvastig, dan geeft een vermindering van het volume aan, hoe-
veel koolzuur aanwezig was. Volgens dit beginsel bepaalde D. D.
van Slyke®) aanvankelijk het gehalte aan koolzuur in het
bloedplasma. Deze werkwijze is echter door hem en J. M. N e i 11

1)nbsp;D. D. van Slyke en J, M. Neill, The Journal of biological Chemis-
try, deel 61, 1924, blz. 523.

2)nbsp;D. D. van Slyke, The Journal of biological Chemistry, deel 30, 1917,
blz. 347.

verbeterd en wel door het volume standvastig te houden en de
drukking vóór en na toevoegen van het loog te bepalen. Deze werk-
wijze zou minder kans op fouten bieden, daar het volume zoo ge-
kozen kan worden, dat fouten in het bepalen van de grootte van
de drukking van dezelfde grootte zijn als fouten in het bepalen van
de grootte van het volume. Bij de oudere werkwijze is de drukking
gelijk aan de atmospherische en dus zijn fouten bij het meten van
het volume van meer invloed op de uitkomsten dan dit bij de nieuwe
methode het geval is.

Wij willen nu in het kort het toestel beschrijven, zooals dit door
ons gebruikt werd. Het voornaamste onderdeel bestaat uit een gla-
zen vat van bijzonderen vorm, waarvan de onderstaande teekening
een denkbeeld moge geven:

Aan het boveneinde wordt het vat afge-
sloten door een driewegkraan A, waardoor
een verbinding wordt gevormd met een gla-
zen trechter en met een gebogen glazen
buisje. Aan het benedeneinde van het vat is
een verbinding met een glazen buis, welke
naar de manometer voert. Aan het vat zijn
twee merkstrepen aangebracht, welke met
de getallen 1 en 2 zijn aangeduid. Deze zijn
zoodanig aangebracht, dat de grootte van
het volume van de driewegkraan tot 1 2
ccM., van de driewegkraan tot 2 50 ccM.
bedraagt. Het geheele vat is omgeven door
een watermantel en kan heen en weer be-
wogen worden. De verbinding met den
manometer is op zeer bijzondere wijze ver-
vaardigd, teneinde indringen van lucht te
voorkomen. De glazen buizen, welke met
drukslang aan elkaar verbonden zijn, zijn omgeven door een wijdere
gummibuis met kwik gevuld. De manometer is een 75 cM. lange,
overal even wijde buis, welke aan het boveneinde met een kraan
afgesloten is. Vóór het gebruik moet het geheele buizenstelsel met
kwik gevuld zijn, en de lucht volledig verdreven.

een kwikreservoir brengt men het kwik in het vlak V. In de
trechter T brengt men een druppel octylalcohol, die voor het groot-
ste deel in het vat wordt toegelaten met behulp van kraan A.
Daarna wordt in den trechter 2,3 ccM. koolzuurvrij gedestilleerd
water gebracht, waarbij opgelet moet worden, dat geen luchtbel-
letjes zich in de capillaire buis boven de kraan bevinden. Met een
pipet volgens O s t w a 1 d wordt 1 ccM. bloedplasma opgezogen
en daarna de punt van deze pipet, welke van een gummiring voor-
zien is, tot op den bodem van den trechter gebracht. De gummi-
ring past op den bodem van den trechter en zal het plasma be-
letten omhoog te stijgen. Nu wordt kraan A voorzichtig geopend
en onmiddellijk daarna de kraan van de pipet, zoodat het bloed-
plasma op deze wijze nagenoeg onmiddellijk in de luchtledige
ruimte kan vloeien. De laatste resten worden met het water, dat
eveneens in het vat toegelaten wordt, meegespoeld. Vervolgens
brengt men in den trechter 0,2 ccM. van een koolzuurvrije oplos-
sing van melkzuur van 1 n. sterkte. Ook deze wordt in het vat
gelaten, waarna de capillaire ruimte boven dé kraan A met een
druppel kwik gevuld wordt. Nu brengt men het kwik in het \\at
tot de merkstreep 2, waarna met behulp van een kleinen motor
het vat gedurende 3 minuten heen en weer wordt geschud. Daarna
wordt het oppervlak van de vloeistof door weer kwik toe te laten
tot merkstreep 1 gebracht en de hoogte van den kwikkolom in den
manometer afgelezen: P^ mM. De vloeistofoppervlakte wordt nu
enkele cM. lager gebracht, waarna in den trechter 0,2 ccM. van
een luchtvrije natriumhydroxyde-oplossing van 5 n. sterkte wordt
gebracht en vervolgens langzaam in het vat gelaten. Daarna wordt
het kwik in het vat driemaal op en neer bewogen, waarna het
oppervlak van de vloeistof opnieuw tot de merkstreep 1 wordt ge-
bracht. De hoogte van den kwikkolom wordt weer afgelezen:
Po mM. Men weet nu de koolzuurspanning P in het gasmengsel
door Pi te verminderen met P2 en met een verbetering voor de
hoeveelheid loog, welke bij de tweede aflezing een bepaalde daling
van den kwikspiegel in het vat en den manometer veroorzaakt. Deze
verbetering wordt tevoren gevonden met behulp van een blinde
proef. Weet men de koolzuurspanning, dan kan men met behulp
van de temperatuur en de staten, welke door D. D. van Slyke

en J. M. Neill samengesteld zijn, de hoeveelheid koolzuur in
volumen-percenten berekenen.

Deze staten zijn door D. D. van Slyke en J. Sendroy^)
eenigszins gewijzigd, waardoor de uitkomsten nauwkeuriger zou-
den zijn. Wij hebben van deze laatsten. waarvan hieronder in
staat XI een voorbeeld moge volgen, bij onze berekeningen steeds
gebruik gemaakt.

Factoren, waarmede dc koolzuurspanning vermenigvuldigd moet worden, teneinde
öi) verschillende temperaturen dc hoeveelheid koolzuur in volumen-percenten te

De berekeningen, welke tot dezen staat hebben gevoerd willen
wij hier met enkele woorden nagaan.

Wij willen weten hoeveel koolzuur, in gasvormigen toestand bij een
temperatuur van 0° en een drukking van 760 mM. kwik, een bepaalde
hoeveelheid bloedplasma bevat, zoowel in gebonden als in vrijen vorm.
Duiden wij dit volume aan met het teeken V 00760, duiden wij verder
aan met V^ het volume van het koolzuur in ons toestel bij t° en B mM.
drukking, met W de waterdampspanning, met T de absolute tem-
peratuur en met x het volume koolzuurgas bij 0° en 760 mM.

drukking, hetwelk in oplossing blijft, dan verkrijgen wij, door de
wet van B o y 1 e toe te passen, de volgende vergelijking:

Duiden wij met p aan de koolzuurspanning in het gasmengsel, met
S het volume van de vloeistof in het toestel, met A de grootte der
ruimte, welke gedurende het vrijmaken van koolzuur door gas en
vloeistof wordt ingenomen, en met «cog ^^ oplosbaarheidscoëffi-
cient voor koolzuur in water, dan mogen wij voor x schrijven:

Daar veranderingen in de drukking omgekeerd evenredig zijn met
veranderingen in het volume, is:

Door deze waarde voor p in vergelijking (2) in te voeren en ten-
slotte de waarde voor x in vergelijking (2) in vergelijking {1) in
te voeren, kunnen wij tenslotte de volgende vergelijking opstellen:

Duiden wij met a\'cog aan de verdeelingscoëfficient van O s t w a 1 d
voor koolzuur tusschen gas en water, d.w.z. het aantal ccM. kool-
zuur bij t° en B mM. opgelost in 1 ccM. water, hetwelk in even-
wicht is met zuiver koolzuur bij t° en B mM., dan is:

In het toestel is nu V^ = a = 2 ccM., terwijl B — W= de koolzuur-
spanning, die wij P willen noemen. De vorige vergelijking kunnen
■wij dus als volgt schrijven:

= ^-(T- \\-0Ö3670 (\' Sês^\'-^)
Omdat bij de bepahng het gas met het vrijgemaakte koolzuur tot
a ccM. wordt verminderd en de oplosbaarheid van het koolzuur ih
water vrij groot is, zal een deel van het gasvormige koolzuur weer
in oplossing gaan. Men moet dus een verbeteringsgetal i aanbren-
gen, waarmede de bovenstaande vergelijking vermenigvuldigd
moet worden. Wij kunnen dus schrijven:

waterdampspanning is bij de bepaling van Pj^ en P2 dezelfde
en komt dus niet in aanmerking bij de berekening van P. Wel moet
in aanmerking genomen worden het soortelijk gewicht van kwik
bij de verschillende temperaturen, volgens de gegevens in de tabel-
len van L a n d O 1 t-B ornsteinis voor elke mM. hoogte van den
kwikkolom het verbeteringsgetal voor de temperatuur 0,000172 t cn
moet men dus het aantal mM. koolzuurspanning met (1—0,
000172 t) vermenigvuldigen. De vergelijking wordt dus:

Willen wij nu weten hoeveel ccM. koolzuurgas bij 0° en 760 mM.
in 100 ccM. bloedplasma aanwezig zijn, m.a.w. hoeveel volumen-
percent koolzuur het bloedplasma bevat, dan kunnen wij de ver-
gelijking als volgt schrijven:

Het laatste gedeelte van deze vergelijking is nu bij een bepaalde
temperatuur en voor een bepaald gas constant, omdat voor een

getal i werd door D. D. v a n S 1 y k e en J. M. N e i 11 gevonden
langs proefondervindelijken weg met behulp van natriumcarbonaat
oplossingen van bekende sterkte en door D. D. v a n S 1 y k e en
J. Sendroy nog verbeterd. De grootte van de waardes voor
de hoeveelheid plasma, voor A, a en S kan verschillend genomen
worden, wij gebruikten steeds 1 ccM. bloedplasma, terwijl voor
de grootte van de waarde van A 50 ccM., van a 2 ccM. en van
S 3,5 ccM. genomen werd.

Om betrouwbare uitkomsten te krijgen, moet de grootte van den
inhoud van het vat van de kraan A tot de merkstreep 1 nauwkeurig
onderzocht worden, evenals de grootte van den inhoud tot de
merkstreep 2, welke laatste waarde echter bij een fout van 1 ccM,
slechts 0,1 % verschil in de uitkomst geeft. Verder moet de som
van de hoeveelheden water, bloedplasma en melkzuur, dus 3,5 ccM.,
bij het afmeten tot 0,05 ccM. nauwkeurig zijn, teneinde de eindfout
minder dan 0,1 % te maken. Zooals reeds eerder opgemerkt werd,
moeten de te gebruiken vloeistoffen gasvrij zijn, omdat anders
belangrijke fouten ontstaan. Verder moeten de kranen en vooral
kraan A goed ingevet zijn om het binnendringen van lucht te
voorkomen. Voor het reinigen van het toestel en het kwik gebrui-
ken wij de gewone werkwijzes.

Wij verkregen met dit toestel uitstekende uitkomsten, de ver-
schillen in de uitkomsten bij een zelfde bloedplasma liepen niet
meer dan 0,2 volumenpercent uiteen. Een onderzoek met natrium-
carbonaat-oplössingen van bekende sterkte hebben wij niet ver-
richt, omdat dit tal van moeilijkheden met zich mede brengt en
D. D. van Slyke en J. Sendroy door een zeer nauwgezet
onderzoek dit punt reeds voldoende hebben nagegaan.

1) P. Cr is tol. Bulletin de la Société de Chimie biologique, deel 11, 1929,
blz. 731.

die bij lijders aan suikerziekte en ketosurie in het bloedplasma een
te groote waarde voor de alcalireserve vond en dit toeschreef aan
het voorkomen van acetylazijnzuur in het bloed van deze lijders.
Hij kon proefondervindelijk aantoonen, dat het natriumzout van
acetylazijnzuur door zoutzuur geheel ontleed wordt, waarbij kool-
zuur ontstaatquot;. Teneinde alleen het koolzuur uit de hydrocarbonaten
vrij te maken, gebruikte P. Cr is tol een alcalische verzadigde
oplossing van natriumfluoride. Voor ons onderzoek leverden deze
bevindingen echter geen moeilijkheden op, daar wij meestal niet. of
hoogstens in geringe mate, met het voorkomen van ketostoffen in
het bloed rekening moesten houden.

Bij het onderzoek van bloed bij lijders, welke met aether be-
dwelmd worden, zou men misschien met een storende werking van
de hoeveelheid opgeloste aether bij het bepalen van het koolzuur-
gehalte in het bloedplasma rekening moeten houden. Volgens on-
derzoekingen van J. H. Austin^) zou bij het binden van het
vrijgemaakte koolzuur door dc loog een gedeelte van den aether
mee geabsorbeerd worden. In onze later mede te deelen gevallen
bevatte het bedwelmingsmiddel, dat gebruikt werd. slechts weinig
aether, zoodat wij gemeend hebben, deze mogelijke bron van fou-
ten te verwaarloozen.

Weet men het geheele gehalte aan koolzuur in het bloed en
tevens de waarde voor pj^. dan kan men met behulp van de ver-
gelijking van K. A. H a s s e 1 b a 1 c h. zooals wij reeds besproken
hebben, het gebonden koolzuur berekenen. Als uitgangspunt dient
steeds de bekende vergelijking:

waarvan door J. H. Austin, G. E. Gullen, A. B. Has-
tings. F. C. Mc. Lean, J. P. Peters en D. D. van
Slykequot;) de volgende, door ons gebruikte, vergelijking:

2! Austin, The Journal of biological Chemistry, deel 61, 1924, blz. 345.
T n ^nquot;- -^quot;stin, G. E. Cullen, A. B. Hastings, F. C. Mc. Lean,
d 1 54 I922\'quot; bl^quot;nbsp;Slyke. The Journal of biological Chemistry.

is afgeleid, waarin [CO2] het algeheele gehalte aan koolzuur is,
terwijl voor pj^ de op blz. 182 genoemde waarde van 6,10 gebruikt
werd. De koolzuurspanning berekenen wij met behulp van de even-
eens door genoemde onderzoekers aangegeven vergelijking:

waarin [H2CO3] gevonden wordt door het gehalte aan koolzuur
te verminderen met het gehalte aan hydrocarbonaat, beiden uitge-
drukt in volumen-percenten. Voor a gebruiken wij de door D. D.
van Slyke en medewerkers gevonden waarde van 0,510, terwijl
p de koolzuurspanning in mM. kwik is.

Op blz. 160 hebben wij gezegd, dat voor het onderzoek naar het
gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed van titratie gebruik ge-
maakt kan worden. Ook wij hebben aanvankelijk het gehalte aan
hydrocarbonaat van het bloedplasma door middel van titratie on-
derzocht, omdat het toestel van van Slyke nog niet in ons be-
zit was. Daarvoor maakten wij gebruik van de door D. D. van
Slyke, E. Stillman en G. E. Gullen^) aangegeven werk-
wijze, die bestaat uit het toevoegen van overmaat verdund zuur
aan het bloedplasma en het terugtitreeren hiervan met loog en
phenolrood als indicator tot de kleur gelijk is aan die van het
onder olie verdunde plasma, waaraan eveneens phenolrood is toe-
gevoegd. Dc genoemde onderzoekers verkregen uitkomsten, die
goed overeenstemden met die door middel van het toestel van
van Slyke verkregen. Ook E. Stillman\'^) en D. D. van
S 1 y k e vonden een goede overeenstemming. Zooals gezegd
hebben wij in het begin deze werkwijze gebruikt, doch deze later
vervangen door de reeds beschreven werkwijze. Wel hebben wij
ook den indruk gekregen, dat met beide werkwijzes overeenstem-
mende waardes gevonden worden. Daar de titratie echter meer tijd
in beslag neemt dan het onderzoek met het toestel en vooral voor

1)nbsp;D. D. van Slyke, E. Stillman en G. E. Cull en. The Journal
of biological Chemistry, deel 38, 1919, blz. 167.

2)nbsp;E. Stillman, The Journal of biological Chemistry, deel 39, 1919, blz. 127.

3)nbsp;D. D. van Slyke, The Journal of biological Chemistry, deel 52, 1922,
blz. 495.

een uitgebreid onderzoek de laatste werkwijze de meest eenvou-
dige is, hebben wij spoedig de titratie achterwege gelaten. Een
meer uitvoerige beschrijving hebben wij dus nagelaten.

^^ reactie van de urine kan, evenals van het bloed, op tal van
reactie van ^^^i^ren nagegaan worden. Hierover is reeds gesproken bij het
urine. onderzoek naar de reactie van het bloed. Wij hebben voor de
urine een colorimetrische werkwijze gebruikt, welke door A. B.
Hastings, J. Sendroy en W. R o b s o n is aangegeven.
Deze berust op hetzelfde beginsel als de colorimetrische werkwijze
van de twee eerstgenoemde onderzoekers voor bloed. Daar de
reactie van de urine echter veel sterker wisselt, heeft men meer
dan één indicator noodig. A. B. H a s t i n g s en medewerkers ge-
bruiken, behalve het phenolrood, nog broomcresolpurper, broom-
cresolgroen en chloorphenolrood, ofschoon dit laatste gevoegelijk
gemist kan worden.

De bepaling geschiedt op de volgende wijze: In een reageerbuis
brengt men 1 ccM. van de indicatoroplossing, waarvan de berei-
ding in nootquot;) volgt, en 7 ccM. gedestilleerd water, waarna de
vloeistof met een laag paraffineolie van 1 cM. dikte wordt bedekt.
Van de urine neemt men 2 ccM., waarbij verlies van koolzuur ver-
meden moet worden, en brengt deze bij de verdunde indicatoroplos-
sing. Dit buisje wordt in een waterbad van 38° geplaatst, waarna
de kleurvergelijking kan plaats vinden. Deze laatste geschiedt op de
reeds eerder genoemde wijze in den comparateur volgens het be-
ginsel van G. S. W a 1 p O 1 e. Als vergelijkingsvloeistoffen worden,
evenals bij de werkwijze voor bloed, paren buisjes gebruikt, welke
den indicator in zuren en alcalischen vorm bevatten. Voor de berei-

A. B. Hastings, J. Sendroy cn W. Rob son, The Journal of
biological Chemistry, deel 65, 1925, blz. 381.

O 1 indicatoroplossingcn worden bewaard als voorraads oplossingen van
u.J % sterkte door 0,1 gram broomcresolpurper met 4,1 ccM. natriumhydroxydc
V n nc®^quot;\' ^venzoo 0,1 gram broomcresolgroen met 3,2 ccM. natriumhydroxydc
van u,05 n., cn de beide oplossingen met gedestilleerd water tot 100 ccM. te
verdunnen. Voor de bepahngen gebruikt men nu een oplossing van 0,008 % van
oroomcresolpurpcr door 15 ccM. van de voorraadsoplossing met gedestilleerd
water tot 200 ccM. te verdunnen, van het broomcresolgroen gebruikt men een
oplossing van 0,016 % door 32 ccM. van de voorraadsoplossing tot 200 ccM.
te verdunnen. De phenolroodoplossing heeft een sterkte van 0,0075 % en is reeds
eerder voor het bloed beschreven. Chloorphenolrood hebben wij niet gebruikt.

ding van deze vergelijkingsvloeistoffen dient de volgende staat XII,
welke aan het werk van A. B. Hastings, J. Sendroy en
W. R o b s O n ontleend is.

Waarde van p^ bij 20° cn 38° me\',
hoeveelheden 0.016 % broomcresol-
groenoplossing, 0.002 n. HCl cn
0.001 n. NaOH.

Waarde van pj, bij 20° cn 38° met hoeveel-
heden 0.008 % broomcresolpurpcroplossing,
0.002 n. HCl cn 0.01 n. NaOH.

Van de gevonden waarde moet men volgens A. B. Hastings
en medewerkers 0,1 aftrekken om de juiste pj^ te krijgen. Deze ver-
betering vonden de genoemde onderzoekers door de grootte van pj^
ook electrometrisch te onderzoeken. Zij vonden, dat door de 5-vou-
dige verdunning de pj^ in verschillende mate grooter werd, terwijl
door de verbetering van 0,1 toe te passen de kleinste fout werd ge-

Wij hebben, zooals reeds gezegd, deze werkwijze steeds gebruikt
en de betrouwbaarheid getoetst met een andere colorimetrische
werkwijze en wel die van L. Michaëlis^). Deze gebruikte
nitrophenolen als indicatoren en verkreeg eveneens goede uitkom-
sten. Met beide werkwijzes verkregen wij in bufferoplossingen van
bekende reactie goed overeenstemmende uitkomsten. De vergelij-
kingsbuisjes moesten herhaaldelijk onderzocht worden; het bleek,
dat vooral de alcalische vorm van het broomcresolpurper snel in
kleursterkte verminderde, waardoor de uitkomsten niet meer be-
trouwbaar zijn.

Nog enkele woorden mogen hier volgen over de voorzorgsmaat-
regelen, welke bij het opvangen en het bewaren van de urine ge-
nomen moeten worden, teneinde juiste uitkomsten te krijgen. Reeds
eerder hebben wij opgemerkt, dat E. K. Marshallquot;) gewezen
heeft op het verlies van koolzuur, wanneer geen voorzorgsmaatie-
gelen genomen worden, waardoor vooral bij alcalische urine een te
groote waarde voor de p^ gevonden wordt. A. B e c k en H. J.
L a u b e r verkregen eveneens foute uitkomsten en wezen tevens
op den invloed van de temperatuur. Het schijnt ons overdreven,
om zooals F. Mainzer^) voorgesteld heeft, de reactie van
de urine bij een bepaalde koolzuurspanning van 40 mM. kwik en bij
kamertemperatuur te meten en deze waarde de gereduceerde pj^ te
noemen. Wij deden ons onderzoek bij lichaamstemperatuur, terwijl
de urine onmiddellijk in een vat, waarin een laag paraffineolie, op-
gevangen werd. Verder werden aan de urine eenige kristallen thymol
toegevoegd en deze urine op een koele plaats bewaard,
z\'^urg^rdnbsp;^^nbsp;verder den titratie-zuurgraad bepaald.

Van urine. Hiervoor zijn verschillende werkwijzes aangegeven. De meest be-
kende is die van O. F o 1 i n, waarbij na verwijdering van de cal-
ciumverbindingen met loog getitreerd wordt, terwijl phenolphtha-

L. M i c h a ë 1 i s, Praktikum der physikalischen Chemie, Springer, 1921.
blz K. Marshall, The Journal of biological Chemistry, deel 51,. 1922.

•\') A. Beck cn H. J. Laub er. Klinische Wochenschrift, deel 7, I92Ö,
blz. 2241.

leine als indicator dienst doet. Met deze werkwijze onderzoekt men
voornamelijk de hoeveelheid zure phosphaten, ofschoon ook andere
zuren, b.v. hippuurzuur en urinezuur, meegetitreerd kunnen worden.
Ook zou het aanwezige ammoniak storend werken. De werkwijze
van L. Michaëlis, waarbij zoowel het primaire als het secun-
daire phosphaat bepaald zouden worden, schijnt niet nauwkeurig te
zijn. Nadat wij aanvankelijk de werkwijze van O. F o 1 i n hebben
gebruikt, zijn wij al zeer spoedig overgegaan tot de werkwijze van
L. J. Henderson en W. W. Palmer^), waarbij de urine
met loog getitreerd wordt tot een reactie bereikt is, welke ongeveer
overeenkomt met die van het bloed. Wij volgden daarbij de ge-
gevens, zooals C O 1 e in zijn werk aangeeft

In den comparateur plaatst men de volgende buisjes, zooals in de
volgende figuur XII aangegeven is:

In opening 1 wordt een phosphaatmengsel
volgens G. E, Gullen met een pj^ = 7,45
en wel 10 ccM. met 10 druppels van een
phenolroodoplossing van 0,02 % in een rea-
geerbuisje, bedekt met paraffineolie, ge-
plaatst. In de openingen 2 en 3 worden buis-
jes met 10 ccM. van de te onderzoeken urine
geplaatst, terwijl aan het buisje in opening 3
bovendien 10 druppels van de phenolrood-
oplossing worden toegevoegd. In opening 4
wordt een buisje met gedestilleerd water ge-
plaatst. Nu wordt aan de urine met indica-
tor zooveel natriumhydroxyde-oplossing van
0,1 n. toegevoegd, tot de kleur bijna gelijk is aan die van het verge-
lijkingsbuisje. Dan voegt men aan de urine met indicator evenveel
druppels phenolroodoplossing toe als ccM. gebruikt loog, terwijl aan
de urine zonder indicator een gelijke hoeveelheid loog wordt toe-
gevoegd. Nu wordt verder getitreerd tot de kleuren gelijk zijn. De
toegevoegde hoeveelheid loog in ccM. met 10 vermenigvuldigd leert
den titratie-zuurgraad van de urine kennen. Is de reactie van de

L. J. Henderson en W. W. Palmer, The Journal of biological
Chemistry, deel 17, 1914, blz. 305.

urine meer alcalisch dan overeenkomt met een pj^ = 7,45, dan moet
men met zuur van 0,1 n. titreeren.
^h^tequot;van ^^ bepaling van den ammoniak in de urine deden wij volgens
urine. O. F o 1 i n, waarbij door middel van loog de ammoniak wordt vrij-
gemaakt en daarna door lucht door te zuigen dit ammoniak in zuur
op te vangen, welk laatste tenslotte getitreerd wordt.

In de eerste buis van het toestel van F o 1 i n brengt men 20 ccM.
urine, 2,5 gram natriumcarbonaat en 2 druppels octylalcohol, in de
tweede buis b.v. 10 ccM. zoutzuuroplossing van 0,1 n. De eerste
buis bevindt zich in een thermostaat van 35°. Nu wordt gedurende
1 uur lucht doorgeleid en de ammoniak dus in het zoutzuur opge-
vangen. Dit laatste wordt met een oplossing van natriumhydroxydc
van 0,1 n. en methyloranje als indicator getitreerd. Heeft men daar-
voor X ccM. loog noodig, dan bevatte 100 ccM. urine 5 (10—x)
1,7024 milligram ammoniak.

De uitkomsten zijn niet geheel nauwkeurig, doch voor ons doel
zeker voldoende. Wil men het ammoniakgetal berekenen, dan kan
men de hoeveelheid stikstof, welke de ammoniak bevat, berekenen,

urine. 9ens K j e 1 d a h 1 verricht. Dit geschiedt in het kort op de volgende
wijze: in een destructiekolf brengt men 5 ccM. urine, vervolgens
5 ccM. van een zwavelzuuroplossing van 95 % en een druppel kwik.
Daarna wordt gedestrueerd tot de vloeistof geheel kleurloos is. Met
water wordt de inhoud overgebracht in een kookkolf en deze even-
eens met water half gevuld, waarna met loog van 40 % en phenolph-
thaleine als indicator onder afkoelen geneutraliseerd wordt. Dan
voegt men achtereenvolgens toe 5 ccM. van een verzadigde oplos-
sing van kaliumsulfide, een weinig talk en tenslotte 2 ccM. sterk
loog, waarna de kolf snel gesloten wordt en overgedestilleerd wordt.
In de ontvangkolf heeft men tevoren 20 ccM. zwavelzuuroplossing
van 34 n. en 3 druppels methyloranje gebracht. Men laat een derde
van de vloeistof overdestilleeren. waarna het zwavelzuur met een
oplossing van natriumhydroxydc van 34 n. wordt getitreerd. Heeft
men daarvoor x ccM. noodig, dan bevat 100 ccM. urine 20 (20—x)
3,5 milligram stikstof.

Eigen onderzoekingen over de mate van standvastigheid in het
lichaam van het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met
alcalische eigenschappen onder normale en abnormale omstandig-
heden.

In het vorige hoofdstuk III hebben wij enkele hulpmiddelen be-
sproken, waarvan wij bij ons onderzoek gebruik zullen maken, ten-
einde na te gaan. zooals reeds op blz. 10 is gezegd, in hoever voor
de heelkunde de concentraties der ionen van het water in het
lichaam van beteekenis zijn. In hoofdstuk II hebben wij in het kort
de uitkomsten besproken, die door tal van onderzoekers gevonden
zijn bij het onderzoek naar het evenwicht tusschen de stoffen met
zure en met alcahsche eigenschappen in het lichaam, zoowel onder
normale als niet normale omstandigheden. Bij ons onderzoek zullen
wij nagaan, in hoever onze bevindingen overeenstemmen met de
reeds genoemde en of nieuwe gezichtspunten geopend worden. Wij
zullen thans beschrijven, op welke wijze het onderzoek door ons
verricht is.

In hoofdstuk II is gebleken, dat bij een onderzoek, als beschreven
zal worden, met tal van invloeden rekening gehouden moet worden.
Zoo schreven wij op blz. 61, dat door de voeding, door de vor-
ming van koolzuur in de weefsels, door de afscheiding van spijs-
verteringssappen, door spierarbeid reeds onder normale omstan-
digheden het bovengenoemd evenwicht in het lichaam dreigt ver-
broken te worden. Wij moeten dus trachten al deze invloeden te
leeren kennen bij ons onderzoek, willen wij geen onjuiste gevolg-
trekkingen maken. Ook kunnen wij enkele invloeden zooveel moge-
lijk vermijden, b.v. spierarbeid. Wat de voeding betreft kunnen wij
natuurlijk, zooals reeds op blz. 63 vermeld is, met behulp van de
gegevens van Ragnar Berg e.a. berekenen, hoeveel zure en
alcalische stoffen hierdoor in het lichaam gevormd worden. Echter

hebben wij tevens gezien, dat dergelijke berekeningen slechts wei-
nig waarde bezitten, zoodat de moeite van een dergelijk omvang-
rijk onderzoek weinig beloond wordt. Juister zou het zijn bij ons
onderzoek steeds een zelfde voeding te gebruiken, waardoor de
invloed van het voedsel in alle gevallen dezelfde zou zijn. Dit is
echter niet vol te houden, omdat bij een belangrijk aantal gevallen,
zooals wij later zullen beschrijven, de voeding op bijzondere wijze
geregeld moest worden.

Den invloed van de afscheiding van de spijsverteringssappen
kunnen wij ontgaan door het onderzoek van het bloed zooveel
mogelijk des morgens te verrichten, echter niet dadelijk na het ont-
waken, omdat immers gedurende den slaap, zooals op blz, 86 be-
sproken werd, de reactie van het bloed zou kunnen veranderen.

Wij willen thans nagaan, op welke wijze het evenwicht in het
hchaam tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigenschap-
pen door ons onderzocht zal worden. In de eerste plaats moeten
wij de reactie van de weefselvochten weten en vooral die van het
bloed. Daar deze reactie onder normale omstandigheden en meest
onder abnormale omstandigheden zeer standvastig blijft, zijn wij
genoodzaakt, teneinde storingen in het bovengenoemde evenwicht
aan te kunnen toonen, na te gaan op welke wijze de verweermid-
delen in het lichaam tegen deze storingen te werk gaan. Daar een
onderzoek van al deze verweermiddelen zeer omvangrijk is en wij
ons moeten beperken, zijn slechts enkele van de meest belangrijke
quot;agegaan. In het bloed hebben wij, behalve de reactie, nog onder-
zocht de hoeveelheid gebonden en vrij koolzuur, hetgeen geschied-
de volgens de in het vorige hoofdstuk beschreven werkwijzen.
Over de beteekenis van het hydrocarbonaat voor het standvastig
houden van de waterstofionen-concentratie van het bloed hebben
wij op blz. 46 en volgende uitvoerig gesproken, terwijl op blz. 70
en volgende het verband tusschen de ademhaling en het koolzuur in
het bloed nauwkeurig is nagegaan. In het bloed werd geen verder
onderzoek verricht, ofschoon ook nog andere van groot belang kun-
nen zijn.

Wat de overige verweermiddelen van het lichaam betreft, zouden
quot;Wij in de eerste plaats willen nagaan, op welke wijze de longen
hun taak vervullen. Dit geschiedt door in de lucht in de longblaas-

jes het gehalte aan koolzuur te bepalen. Dit kan gedaan worden
met behulp van de werkwijze van J. S. Haldane en J. G.
Priestley^), de werkwijze van L. S. Fridericia^) is
slechts voor groote verschillen in deze koolzuurspanning bruikbaar.
Aanvankelijk hebben wij getracht volgens J. S. Haldane en
J. G. Priestley deze koolzuurspanning in de lucht in de long-
blaasjes van onze proefpersonen te onderzoeken, doch zijn daarbij
op groote moeilijkheden gestuit, welke overigens ook door andere
onderzoekers gemeld worden. Bij deze werkwijze is men immers in
sterke mate van den proefpersoon afhankelijk, terwijl eenige oefe-
ning tevoren zeer gewenscht is. Ook bij lijders na een heelkundige
behandeling met algemeene gevoelloosheid kunnen de uitkomsten
weinig nauwkeurig zijn. Wij hebben daarom deze pogingen vrij
spoedig gestaakt. Bovendien was in het aderlijke bloed de kool-
zuurspanning door ons berekend, zoodat wij althans eenigermate
van de taak der longen op de hoogte waren.

Zeer belangrijke gegevens kunnen wij in de urine vinden, zooals
reeds op blz. 40 en volgende uitvoerig werd besproken. Ook hier
moesten wij volstaan met het onderzoek naar de meest belang-
rijke en wel, zooals in het vorige hoofdstuk reeds is beschreven,
naar de grootte van pj^, van den titratie-zuurgraad, van het gehalte
aan ammoniak en van stikstof.

Behalve in het bloed zelve, in de longen en de nieren, bezit het
.lichaam nog andere verweermiddelen, welke in hoofdstuk II op
blz. 76 en volgende zijn beschreven. Daar deze echter van minder
beteekenis zijn, hebben wij gemeend een onderzoek daarvan ach-
terwege te kunnen laten.

Onderzoek Zooals wij in het begin van dit hoofdstuk reeds gezegd hebben,
\'an normale wilden wij nagaan in hoever stoornissen in het evenwicht tusschen
gevallen. ^^ stoffen met zure en met alcalische eigenschappen in het lichaam
ook voor de heelkunde van belang zijn. Ons onderzoek zal dus
voornamelijk bij personen, waarbij stoornissen in genoemd even-
wicht verwacht zouden kunnen worden, verricht worden. Daartoe

1)nbsp;J. S. Haldane en J. G. Priestley, The Journal of Physiology, deel
32, 1905, blz. 225.

moeten wij echter eerst weten, op welke wijze dit evenwicht bij
normale menschen onder normale omstandigheden geregeld wordt.
Wij zijn daarom begonnen met bij een 30-tal personen, waarbij
een niet-gestoord evenwicht aangenomen mocht worden, het onder-
zoek in het bloed en de urine te verrichten en wel op de volgende
wijze:

De urine van deze personen werd, zoóals in het vorige hoofdstuk
reeds vermeld is, onmiddellijk onder paraffineolie in een vat opge-
vangen, enkele kristallen thymol toegevoegd en op een koele plaats
vóór het onderzoek bewaard. Het opvangen van de urine begon
den avond vóór het onderzoek om 10 uur, de hoeveelheid tot den
volgenden morgen 8 uur werd op reeds genoemde wijze onderzocht,
daarna gedurende den dag in meerdere hoeveelheden opgevangen
en onderzocht. In het begin van ons onderzoek werd in 9 gevallen
de urine tot des middags 3 of 7 uur verzameld. In deze gevallen
hebben wij ook de grootte van den titratie-zuurgraad nog onder-
zocht volgens O. F o 1 i n.

Bij de overige 21 gevallen werd de urine na 8 uur des morgens
tot 2 uur des middags opgevangen en daarna weer tot 10 uur des
avonds, zoodat de algeheele hoeveelheid urine over een tijdperk
van 24 uur verzameld was.

Het bloed werd op den morgen van het onderzoek om 8 uur
afgenomen op de wijze, zooals reeds in het vorige hoofdstuk op
blz. 164 is beschreven. In enkele gevallen werd het bloed bovendien
nog om 2 uur des middags onderzocht. Zooals reeds gezegd werd
het onderzoek van het bloed zoo snel mogelijk verricht.

Met enkele woorden willen wij nog de gebruikte werkwijzen bij
het onderzoek van het bloed en de urine opsommen. Van het bloed
hebben wij onderzocht de waarde van pj^ volgens A. B. Ha s-
tings en J. Sendroy, terwijl een enkele maal de werkwijze
van G. E. Gullen, gewijzigd door J. A. H a w k i n s voor
bloed, gebruikt is. Verder hebben wij met het reeds beschreven toe-
stel van van Slyke het gehalte aan koolzuur van het bloed-
plasma onderzocht en met behulp van de op blz. 205 genoemde ver-
gelijkingen het gehalte aan hydrocarbonaat en de grootte van de
koolzuurspanning berekend. In de urine hebben wij onderzocht de
grootte van pj^ volgens A. B. Hastings, ƒ. Sendroy en W.

Robson, verder de grootte van den titratie-zuurgraad volgens
L. J. H e n d e r s O n, het gehalte aan ammoniak en aan stikstof met
de reeds genoemde werkwijzen. Deze laatste waardes hebben wij
zoowel in 100 ccM. als in de geheele hoeveelheid urine aangegeven
en bovendien nog berekend de grootte van den ammoniak-coëfficient
en van den geheelen zuurgraad. De laatste waarde verkrijgt men
door de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan am-
moniak beide in ccM. 0,1 n. zuur uitgedrukt, bij elkaar op te tellen.
Zooveel mogelijk hebben wij ook de grootte van den titratie-zuur-
graad, het gehalte aan ammoniak en aan stikstof en de grootte van
den geheelen zuurgraad in de urine over 24 uur berekend. Tenslotte
hebben wij later steeds onderzocht in hoever de reactie van L e g a 1
op aceton en de reactie van F e h 1 i n g op reduceerende stoffen in
de urine positief uitvielen.

Nadat wij het een en ander over de wijze van onderzoek van het
bloed en de urine hebben medegedeeld, willen wij nu eenige bijzon-
heden over de gevallen zelf vermelden. Het betreft hier 28 mannen
en 2 vrouwen, die alle in de cliniek werden verpleegd. Het lijden van
deze personen bestond in de meeste gevallen uit een beenbreuk, zoo-
als in staat XIII is vermeld. Behalve deze beenbreuk of een ander
lijden, waarbij storingen in het evenwicht tusschen zure en alcalische
stoffen wel uitgesloten mogen worden, konden geen andere afwij-
kingen bij het algemeene onderzoek gevonden worden, waarbij
deze storingen te verwachten zouden zijn. Deze personen lagen alle
te bed, waardoor spierarbeid van eenige beteekenis uitgesloten was.
Wat de voeding betreft, lijkt het ons gewenscht hierover meer uit^
voerig te spreken.

In het begin van dit hoofdstuk en in hoofdstuk II hebben wif
reeds gewezen op den invloed van de voeding op het evenwicht
tusschen de zure en alcalische stoffen in het hchaam en de moeilijk-
heden, welke zich daarbij voordoen. Ook hebben wij gezien, dat.
al is de samenstelling van de bestanddeelen van het voedsel wat
betreft het gehalte aan zure en alcalische stoffen nauwkeurig be-
kend, wij nog weinig gevolgtrekkingen mogen maken over den in-
vloed van dit voedsel op het reeds meermalen genoemde evenwicht
In onze 30 normale gevallen hebben wij daarom deze samenstelling*
van het voedsel niet nagegaan. Dit was trouwens niet zoozeer noo-

vee he d b.ood (ongeveer 6 sneden) met kaas. jam of iets dergelijks,
appelen tnbsp;. ^hoofdmaaltijd uit vleesch. groentes en aard-

W, mogen dus wel verwachten, dat door de voeding wefnig sto:
ngen m bovengenoemd evenwicht zullen voorkomen. Ten over-
vloede hebben wij nog in enkele gevallen een nauwkeurig omschre-
ven voedsel gegeven en dit reeds 2 dagen vóór het onderzoek toe-
eepast, tenemde dus den invloed van de voeding in deze gevallen

een met de gebruikelijke voeding, doch nu werd steeds op bepaalde
uren een bepaalde hoeveelheid van dezelfde voedingsmiddelen ce-
Uitkomsten wquot;:nbsp;vochtgebruik steeds gelijk was.

gevallen, nader bespreken aan de hand van staat XIII, waarin de gegevens
van het onderzoek van het bloed en urine zijn vastgelegd. In de
eerste plaats de gevonden waardes in het bloed. De grootte van p.
wisselt van 7,34 tot 7,42, terwijl de gemiddelde waarde 7,38 be-
draagt. Het gehalte aan hydrocarbonaat wisselt van 49 5 tot 68 2
volumen-percent met een gemiddelde van 59,7 volumen-percent.
1 enslotte wisselt de koolzuurspanning van 52,4 tot 37,8 mM. met
een gemiddelde van 46,4 mM.

In 10 gevallen werd het bloed ook om 2 uur des middags onder-
zocht waarbij in 9 gevallen het gehalte aan koolzuur kon worden
bepaald. Hierbij blijkt, dat de grootte van p^ in 3 gevallen is toege-
nomen en wel met een waarde van 0,03, 0,03 en 0,01. In 3 ge-
vallen IS deze grootte afgenomen en wel steeds 0,01, terwijl in de
ovenge 4 gevallen deze grootte onveranderd is gebleven. Het hydro-
carbonaat is in 6 gevallen toegenomen en wel van 0,5 tot 2 5 volu-
men-percent, terwijl.deze waarde in 3 gevallen kleiner is geworden
en wel van ,1 tot 5,7 volumen-percent. De koolzuurspanning is in
gevallen kleiner geworden, van 0,7 tot 4,6 mM., terwijl in 4 qe-
vallen deze waarde van 1,2 tot 2,8 mM. grooter is geworden.
Wat het onderzoek van de urine betreft, hebben wij reeds ge-

1	20 VIII	8 u. vm.
		11 u. vm.
		3 u. nm.
2	21VIII	8 u. vm.
		11 u. vm.
		3 u. nm.
3	22VIII	8 u. vm.
		11 u. vm.
		3 u. nm.
4	23VIII	8 u. vm.
		11 u. vm.
		3 u. nm.
5	26VI1I	8 u. vm.
		11 u. vm.
		3 u. nm.
		7 u. nm.
6	27VIII	8 u. vm.
		11 u. vm.
		3 u. nm.
		7 u. nm.
7	28VIir	8 u. vm.
		11 u. vm.
		3 u. nm.
		7 u. nm.
8	29VIII	8 u. vm.
		5 u. nm.
9	2IX	8 u. vm.
		11 u. vm.
		3u. nm.
		7 u. nm.
10	2X	8 u. vm.
		2 u. nm.
		10 u. nm.

	niak-
	- coëffi-
totaal	ciënt
7.6	3.8
5.5	2.4
8.9	1.5
10.8	1.5
5.5	0.6
6.8	0.3
6.2	3.4
4.2	2.7
8.6	2.2
5.9	2.7
5.1	2.8
7.0	3.0
7.2	3.3
5.8	4.0
7.8	3.8
7.8	4.7
4.9	4.3
8.1	3.3
2.8	5.2
5.9	2.7
7.3	2.7
5.6	6.0
3.1	5.3
5.6	5.6
7.6	3.4
5.0	2.4
5.2	3.5

474

zegd, dat in een aantal gevallen dit onderzoek niet over 24 uur
geschiedde. Hiermee rekening houdende vinden wij voor de waarde
van pj^ van de nachturine in 30 gevallen gemiddeld 5,47. Deze
waarde wisselt van 4,75 tot 6,25, terwijl in 24 gevallen de grenzen
5,05 en 5,85 zijn.

De urine, welke van 8 uur des morgens tot 2 uur verzameld werd,
willen wij de morgenurine noemen. In 20 gevallen wisselt de grootte
van pj^ van deze urine van 4,95 tot 6,35, met een gemiddelde van
5,61.

De urine, welke van 2 uur tot 10 uur des avonds werd verza-
meld, willen wij de middag- en avondurine noemen. In 20 gevallen
wisselt de grootte van pj^ van deze urine van 4,90 tot 6,65 met een
gemiddelde van 5,56.

Wat de waarde van den titratie-zuurgraad betreft, willen wij
nagaan, hoe groot deze in de urine over 24 uur is. In 20 gevallen
vinden wij hiervoor een gemiddelde van 359 ccM. met een kleinste
waarde van 180 ccM. en een grootste waarde van 564 ccM.

Ook den afgescheiden ammoniak willen wij over 24 uur nagaan
en vinden dan een gemiddelde van 511 mgr. met een kleinste af-
scheiding van 140 en een grootste van 1012 mgr.

Tenslotte vinden wij voor de afscheiding van stikstof over 24 uur
een gemiddelde van 15,3 gram met een kleinste waarde van 5,9 en
een grootste van 23,1 gram.

\' Voorts hebben wij nog in navolging van L. J. H e n d e r s o n,
de grootte van den geheelen zuurgraad berekend door de grootte
van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak, beide in
ccM. 0,1 n. zuur uitgedrukt, bij elkaar op te tellen. Deze waarde
bedroeg gemiddeld in de 20 gevallen 659 ccM., terwijl de kleinste
waarde 289, de grootste 1070 ccM. bedroeg.

Uit het bovenstaande blijkt dus, dat de reactie der nachturine
sterk zuur is, dat verder de pj^ van de morgenurine een weinig
minder zuur is. De pj^ van deze morgenurine is in 23 gevallen ten
opzichte van die van de nachturine grooter geworden, terwijl in
5 gevallen een geringe vermindering is waar te nemen. Bovendien
blijkt uit den staat, dat deze minder zure reactie gepaard gaat met
een vermindering van den titratie-zuurgraad en van het ammoniak-

Verder zien wij uit staat XIII, dat bij een groep van 8 gevallen
de urine van 11 tot 3 uur werd verzameld, terwijl in 4 van deze
gevallen bovendien nog van 3 tot 7 uur de urine werd opgevangen.
Het blijkt, dat gedurende de eerste helft van den middag de reactie
van de urine in 3 gevallen sterker zuur wordt, terwijl in 4 gevallen
een grootere is waar te nemen. Hiermee gaat gepaard een ver-
meerdering van de grootte van den titratie-zuurgraad en van het
gehalte aan ammoniak, terwijl de ammoniakcoëfficient in 5 geval-
len grooter is.

Gedurende de tweede helft van den middag is in 2 gevallen de
reactie sterker zuur, terwijl de afscheiding van ammoniak in 3 geval-
len is toegenomen.

Bij een groep van 21 gevallen hebben wij met een mengsel van
middag- en avondurine te doen. De reactie van deze urine is in
11 gevallen sterker zuur geworden, terwijl de grootte v^n den
titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak eveneens in de meeste
gevallen zijn toegenomen. De ammoniakcoëfficient is echter in 8
gevallen grooter geworden.

In de gevallen 22, 23 en 24 hebben wij het reeds genoemde
standaarddieet gegeven, waarvan de samenstelling hier achterwege
mag blijven. Wij zien in den staat, dat in het bloed de grootte van
P}^ bij alle gevallen dezelfde is, terwijl het gehalte aan hydrocar-
bonaat in 2 gevallen even groot is en in het derde geval een weinig
grooter. De grootte van de koolzuurspanning is bij deze twee geval-
len eveneens nagenoeg dezelfde, terwijl in het derde geval deze
waarde een weinig grooter is. In de urine is de waarde van de pj^
klein, in 2 gevallen ongeveer dezelfde, terwijl in het derde geval de
reactie een weinig sterker zuur is. De grootte van den titratie-zuur-
graad wisselt van 355 tot 564 ccM., het gehalte aan ammoniak van
261 tot 671 mgr. De afscheiding van stikstof bedraagt 22, 23 en
19 gram.

Uit het voorafgaande blijkt, dat de reactie van het bloed, bij
38°, onder normale omstandigheden vrij goed overeenstemt met de
bevindingen van andere onderzoekers, zooals deze op blz. 94 in
staat II verzameld zijn. Verder kunnen wij opmerken, dat de wisse-

lingen in de grootte van de door ons gevonden pj^ slechts zeer
gering zijn, zoodat het verschil tusschen de kleinste en de grootste
waarde slechts 0,08 in de pj^ bedraagt.

Ook wat het gehalte aan gebonden koolzuur in het bloedplasma
betreft vinden wij waardes, welke goed overeenkomen met de door
anderen gevondene. In het algemeen mogen waardes tusschen 50
en 70 volumen-percent wisselend, als normaal beschouwd worden.
De bevindingen van J. P. Peters, D. P. Barr en F. D. Rule^)
gelden voor geheel bloed en zijn dus kleiner dan de onze. Deze
onderzoekers vonden een gemiddelde waarde voor het koolzuur-
bindend vermogen van bloed bij een koolzuurspanning van 40 mM.
van 49 volumen-percent. Op blz. 59 hebben wij besproken, op
welke wijze dit verschil te verklaren is.

Gaan wij thans na de uitkomsten van het onderzoek van de urine,
dan treft ons in de eerste plaats, dat de reactie van de urine over
het algemeen vrij sterk zuur is en meestal de Pj^ een waarde kleiner
dan 5,8 heeft, vooral wat het gemiddelde betreft. Hieruit zouden wij
kunnen opmaken, dat de voeding in onze gevallen in hoofdzaak
zuurvormend zou zijn. Dit is echter niet waarschijnlijk, omdat de
grootte van den titratie-zuurgraad gemiddeld niet abnormaal groot
is. terwijl ook de ammoniakafscheiding niet overmatig is.

Wel kan opgemerkt worden, dat de zuurafscheiding. wat betreft
de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak,
in de verschillende gevallen een zeer wisselende grootte heeft, het-
gfeen ook begrijpelijk is. In overeenstemming hiermede is de afschei-
ding van stikstof eveneens wisselend, de gemiddelde waarde is
echter normaal. Dat deze wisselingen in de zuurafscheiding niet
uitsluitend aan de voeding te danken zijn. doch ook persoonlijke
verschillen in de stofwisseling van belang zijn, volgt uit het onder-
zoek in de gevallen 22, 23 en 24, waarbij de voeding steeds dezelfde
was. In deze drie gevallen wisselen de waardes van den titratie-
zuurgraad en den ammoniak nog belangrijk, terwijl de afscheiding
van stikstof ongeveer gelijk is. Ook hieruit volgt de geringe waarde
van voedingsstaten wat betreft de samenstelhng van zure en alcalische\'
bestanddeelen.

J. P. Peters, D. P. Barr en F. D. Rule, The Journal of biological
Chemistry, deel 45, 1920—21, blz. 489.

Gaan wij nu na, of gedurende den dag veranderingen in het
bloed en de urine kunnen gevonden worden, en of deze veranderin-
gen verklaard kunnen worden. Wat het bloed betreft vinden wij
in 10 gevallen wel kleine wisselingen in de waardes van pj^, gebon-
den en vrij koolzuur, maar deze wisselingen zijn zoo gering en
onregelmatig, dat gevolgtrekkingen hieruit niet gemaakt kunnen
worden. Over de wisselingen in het bloed van bovengenoemde waar-
des gedurende den dag is weinig bekend. G. E. Gullen en
I. P. E a r 1 e onderzochten bij enkele normale personen het bloed
meermalen daags en vonden, dat de grootte van pj^ gedurende den
dag van 0,01 tot 0,07 toenam. Deze vermeerdering geschiedde niet
geleidelijk, doch werd door veranderingen in de pj^ in tegengestel-
den zin onderbroken, hetgeen de onderzoekers toeschrijven aan den
invloed van de spijsvertering, van lichaamsbeweging en andere oor-
zaken. G. E. Gullen en I. P. E a r 1 e achten het niet uitgeslo-
ten, dat deze verschuiving van de reactie in alcalische richting een
gevolg zou zijn van een grootere gevoeligheid van het zenuwmiddel-
Punt der ademhaling aan het einde van den dag. Verder vonden
genoemde onderzoekers geen duidelijken invloed van de maaltijden
op de gevonden waardes in het bloed. Ook wij vinden 2 uur na
den hoofdmaaltijd geen verschuiving in alcalische richting, doch wij
willen niet meegaan met G. E. C u 11 e n cn I. P. E a r 1 e. die aan
het verlies van zoutzuur in dc maag geen invloed toe willen ken-
nen, doch dc voorkeur geven aan de mecning van W. H. J a n-
sen en H. J. Karbaum^). Deze vonden na een maaltijd een
belangrijke vermeerdering van de waarde van pj^ en ook een groo-
tere alcali-reserve. hetgeen zij merkwaardigerwijze niet toeschrijven
aan de afscheiding van maagsap, zooals wij op blz. 76 en volgende
hebben besproken, omdat genoemde onderzoekers vonden, dat dc
afscheiding van maagsap een vermindering van de waardes van
Ph en alcali-reserve zou veroorzaken. Zooals gezegd willen wij deze
mecning niet ondersteunen, doch eerder het standvastig blijven van
genoemde waardes toeschrijven aan een afscheiding van alcalische
darmsappen, waardoor een verschuiving tegen gegaan wordt.

Wat de veranderingen in de urine betreft hebben wij reeds ge-
zegd, dat de reactie van de nachturine sterk zuur is, terwijl ook de
grootte van den titratie-zuurgraad en het ammoniakgehalte naar
evenredigheid groot zijn. Deze grootere afscheiding van zure stoffen
gedurende den nacht kan op tweeërlei wijze verklaard worden en
wel in de eerste plaats door een vermeerderde vorming van stoffen
met zure eigenschappen gedurende den slaap aan te nemen, hetgeen
echter zeer vreemd zou zijn. Een tweede en betere verklaring is
reeds op blz. 86 genoemd en wel door met J. B. L e a t h e s, J. B.
C O 11 i p, G. E n d r e s en anderen aan te nemen, dat gedurende
den slaap de prikkelbaarheid van het zenuwmiddelpunt der adem-
haling kleiner is, waardoor de koolzuurspanning in het bloed en in
de longblaasjes grooter wordt en de afscheiding van zure stoffen
in de urine eveneens.

In de morgenurine vinden wij een waarde van pj^, welke een
weinig grooter is geworden, terwijl ook de titratie-zuurgraad en de
ammoniak een kleinere waarde hebben. Het ligt voor de hand deze
verschuiving in alcalische richting toe te schrijven aan een terugkeer
tot normale omstandigheden. Verder valt ons op, dat de ammoniak-
coëfficient volgens K. A. Hasselbalch in veel geringere mate
met de bovengenoemde veranderingen meedoet, hetgeen steeds door
ons gevonden wordt en dus tegen het belang van deze waarde pleit,
zooals trouwens reeds op blz. 44 opgemerkt is.

Slechts in enkele gevallen hebben wij de middagurine alleen
onderzocht en kunnen daarbij opmerken, dat in het begin van den
middag de afscheiding van zuren toeneemt, terwijl aan het eind de
veranderingen niet in de zelfde richting plaats hebben. In een
grooter aantal gevallen hebben wij de middag- en avondurine te
samen onderzocht en vinden hierin de afscheiding van zure stoffen
weer toegenomen. Wij mogen dus het vermoeden uitspreken, dat
de afscheiding van zure stoffen in het begin van den middag toe-
neemt, aan het eind kleiner wordt, om tenslotte des avonds weer
grooter te worden. De verschuiving in zure richting in het begin
van den middag kunnen wij verklaren door versterking van de
stofwisselingsprocessen gedurende den morgen met vorming van
meer zure stoffen. Daarna wordt de afscheiding van zure stoffen
weer kleiner, hetgeen een gevolg kan zijn van den hoofdmaaltijd

om 12 uur, waarbij immers, zooals wij op blz. 77 beschreven heb-
ben, na eenige uren een alcalische top in de urine gevonden kan
worden. Na deze verminderde afscheiding van zure stoffen volgt
tenslotte des avonds weer een grootere afscheiding.

Samenvatting: In 30 normale gevallen onder gelijke om-
standigheden vinden wij in het bloed waardes voor pj^ en alcali-
reserve, die overeenkomen met de door anderen gevonden normale
waardes. De door ons gevonden waardes voor pj^ loopen hoog-
stens 0,08 uiteen. Gedurende den dag vinden wij in 10 gevallen geen
duidelijke wisselingen in bepaalde richting van de genoemde waar-
des. De urine vinden wij bij het meerendeel van onze gevallen sterk
zuur, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte
aan ammoniak gemiddeld als normaal te beschouwen zijn. De af-
scheiding van zure stoffen in de urine is zeer wisselend en hangt niet
uitsluitend af van de samenstelling van de voeding. De grootte van
den ammoniakcoëfficient volgens K. A. Hasselbalch heeft
voor de beoordeeling van de afscheiding van zure stoffen slechts
weinig waarde. De afscheiding van zure stoffen in de urine wisselt
gedurende het etmaal, deze wisselingen vinden een verklaring in
den invloed van den slaap, van de afscheiding van maagsap en mis-
schien nog van andere factoren. Met behulp van deze gegevens
zullen wij het evenwicht in het lichaam tusschen de stoffen met zure
en met alcalische eigenschappen onder abnormale omstandigheden
trachten te onderzoeken.

Wij willen nu een aantal gevallen bespreken, waarbij met stoor-
nissen in het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcali-
sche eigenschappen in het lichaam rekening gehouden moet worden.
Wij hebben daartoe in deze gevallen het bloed en de urine op
dezelfde wijze onderzocht als bij onze normale gevallen en de uit-
komsten vergeleken met die van deze. Daarbij zullen wij nagaan
in hoever onze bevindingen overeenkomen met die van andere
onderzoekers, zooals in hoofdstuk II deze reeds besproken zijn. Bij
het bespreken van onze gevallen hebben wij niet \'dezelfde volgorde
als in hoofdstuk II gekozen, doch de uitkomsten bij lijders na alge-
meene of plaatselijke gevoelloosheid en heelkundige behandeling

het laatst vermeld. Dit hebben wij gedaan, omdat bij genoemde
lijders dikwijls reeds stoornissen in het evenwicht tusschen stoffen
met zure en met alcalische eigenschappen tevoren aanwezig waren.
Bovendien moest in deze gevallen het onderzoek eenige dagen
voortgezet worden en is dus het vergelijken met onze normale ge-
vallen eenigszins lastiger.

Nog enkele woorden over de voeding: uit het voorafgaande is
gebleken, dat de samenstelling van de voeding wat betreft de zuur-
en alcalivormende bestanddeelen slechts weinig waarde voor ons
onderzoek heeft, zoodat wij van een nauwkeurige vaststelling van
deze bestanddeelen hebben afgezien. Wel hebben wij bij de meesten
van onze abnormale gevallen de gebruikte voeding aangeteekend en
kunnen dus steeds weten, of de voeding in een bepaald geval mis-
schien te veel zuurvormende of alcalivormende bestanddeelen bevat.

Gevallen van Wij willen nu enkele gevallen bespreken van wondgenezing en
waarvan de gegevens en de uitkomsten van het onder-
zoek in staat XIV zijn vastgelegd. Zooals in dezen staat te zien is,
hebben wij met 10 gevallen van zeer uiteenloopenden aard te doen.
Wij zullen daarom na het bespreken van alle gevallen te samen nog
die, welke bij elkaar hooren. afzonderlijk moeten nagaan.

In de eerste plaats het onderzoek van het bloed: de waarde van
Pj^ wisselt van 7.37 tot 7,43 en is gemiddeld 7.40. Het hydrocarbo-
naat heeft een gemiddelde waarde van 57.6 volumen-percent en
Wisselt tusschen 54.5 en 67.7 volumen-percent. De koolzuurspanning
wisselt tusschen 38.7 en 52.9 mM.. gemiddeld 43.6 mM. In 5 ge-
vallen is het bloed nog om 2 uur des middags onderzocht, daarbij
blijkt de waarde van pj^ in 3 gevallen grooter te zijn en wel 0,01,
0,02 en 0,03, in één geval 0.05 kleiner en in één geval gelijk ge-
bleven. Het gehalte aan hydrocarbonaat is in alle gevallen kleiner
geworden, van 0.5 tot 4.8 volumen-percent, gemiddeld 2.2 volumen-
percent. De waarde van de koolzuurspanning is in 4 gevallen van
1,6 tot 5,8 mM. kleiner geworden, in één geval 5,1 mM. grooter.

De urine, die steeds gedurende 24 uur in drie gedeeltes verza-
meld is, willen ^ij weer in nachturine, morgenurine en middag- en
avondurine verdeelen. In de nachturine wisselt de waarde van pj^
tusschen 4,85 en 5,75, gemiddeld 5,28, in de morgenurine tusschen

5,05 en 6.37, gemiddeld 5,48 en tenslotte in de middag- en avond-
urine tusschen 5,12 en 6,18, gemiddeld 5,50.

In de geheele hoeveelheid urine wisselt de grootte van den
titratie-zuurgraad tusschen 223 en 1025 ccM. met een gemiddelde
van 505 ccM., van het ammoniakgehalte tusschen 416 en 2215 mgr.
met een gemiddelde van 958 mgr. Het gehalte aan stikstof wisselt
van 8,7 tot 35,3 gram met een gemiddelde van 19,3 gram. Tenslotte
v/isselt de waarde van den geheelen zuurgraad tusschen 551 en
2056 ccM. met een gemiddelde van 1068 ccM. Wat de wisselingen
in de genoemde waardes gedurende het etmaal betreft, zien wij in
staat XIV, dat deze niet zoo regelmatig zijn als bij onze normale
gevallen, doch zeker bestaat geen verschuiving in zure richting.

Wij zien dus uit deze gegevens, dat in het bloed de gemiddelde
grootte van pj^ een weinig in alcalische richting is verschoven,
terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat daarentegen aan de bene-
dengrens van den norm is gelegen. De gemiddelde grootte van de
koolzuurspanning is eveneens gering en naar verhouding kleiner
dan die van de alcali-reserve. In de urine vinden wij over het alge-
meen een waarde van pj^, welke kleiner dan normaal is, terwijl ook
het gehalte aan ammoniak, getitreerd zuur en stikstof groot is. Uit
de bevindingen in de urine kunnen wij de gevolgtrekking maken,
dat in het lichaam een belangrijke vorming van zure stoffen plaats
heeft, welke zure stoffen misschien in verband staan met een sterke
eiwitontleding. Dat deze eiwitontleding voor een groot deel in de
wonde of in het ontstekingsgebied plaats vindt, ligt voor de hand.
Op blz. 135 en volgende hebben wij gezien, dat door tal van onder-
zoekers een vermeerderde vorming van zure stoffen in het lichaam
bij lijders met al of\'niet besmette wonden gevonden wordt. Tevens
hebben wij er op gewezen, dat deze zuurvorming, welke door deze
andere onderzoekers in het wondgebied gevonden wordt, meestal
in het bloed niet aangetoond kan worden, omdat de krachtige ver-
weermiddelen van het lichaam en met name de nieren deze zure
stoffen snel kunnen afscheiden. In sommige gevallen zijn in het
bloed toch veranderingen te vinden en ook in onze gevallen is dit
misschien het geval, immers de gemiddelde waarde van de alcali-
reserve is klein. Uit de kleine waarde van de koolzuurspanning en
de groote waarde van pj^ kunnen wij de gevolgtrekking maken, dat

door de regelende werking van de ademhaling de vermindering van
de alcali-reserve niet alleen is tegengegaan, doch door een over-
compensatie de pj^ zelfs een weinig in alcalische richting is ver-
schoven. Wij beschouwen dus de geringe vermindering in de waarde
van de alcali-reserve als een gevolg van het onschadelijk maken
van zure stoffen, terwijl de kleine waarde van de koolzuurspanning
als secundair is op te vatten. Deze opvatting wordt gesteund door
de grootere afscheiding van zure stoffen in de urine. Wij zullen
later nog een andere meening verdedigen.

Terwijl wij dus gevonden hebben, dat over het algemeen bij onze
gevallen een lichte verschuiving in zure richting bestaat, moeten wij
nu nagaan, in hoever deze verschuiving bij elk geval afzonderlijk
bestaat. Op blz. 135 en volgende hebben wij reeds besproken, dat
de uitgebreidheid en de aard van de wond of van de ontsteking van
invloed zijn op de grootte van deze verschuiving. Wij willen dus
onze gevallen indeelen in gevallen van wondgenezing van geringen
en van grooteren omvang en in gevallen van ontsteking van weinig
ernstigen en van meer ernstigen aard, waarbij dus de storing van
het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigen-
schappen volgens het besprokene op blz. 135 e.v. in deze volgorde
toe zou moeten nemen,

In de eerste plaats 5 gevallen van wondgenezing, waarvan 3 van
geringen omvang (Nr. 34, 35 en 37) en 2 van meer uitgebreiden
aard (Nr. 33 en 36). In de eerste 3 gevallen vinden wij in het bloed
een waarde van pj^, welke normaal genoemd mag worden, terwijl
het gehalte van hydrocarbonaat van 54,5 tot 58 volumen-percent wis-
selt, De grootte van de koolzuurspanning wisselt van 43,2 tot 44,3
mM. In de urine van deze gevallen vinden wij een pj^, waarvan
de grootte wisselt tusschen 5,17 en 5,38 voor de nachturine, tusschen
5,25 en 5,48 voor de morgenurine en tusschen 5,25 en 5,48 wat de
middag- en avondurine betreft. Gedurende 24 uur bedraagt de
grootte van den titratie-zuurgraad 275 tot 414 ccM., van het am-
moniakgehalte 616 tot 953 mgr. en van den geheelen zuurgraad
665 tot 974 ccM. De grootte van het stikstofgehalte bedraagt 12
tot 17,1 gram.

In de gevallen 33 en 36 vinden wij in het bloed voor de
eveneens normale waardes, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat

in geval 33 groot is, in geval 36 normaal. In de urine van deze twee
gevallen vinden wij een pj^, waarvan de grootte 5,60 en 5,17 is voor
de nachturine, 6,37 en 5,28 voor de morgenurine en 5,95 en 5,28
voor de middag- en avondurine. Over 24 uur bedraagt\' de grootte
van den titratie-zuurgraad 921 en 444 ccM., van het ammoniak-
gehalte 600 en 2215 mgr. en van den geheelen zuurgraad 1274 en
1747 ccM. De grootte van het gehalte aan stikstof is 25,9 en 22 2
gram.

Daarna volgen 4 gevallen met ontsteking, waarvan twee van
geringen aard (Nr. 32 en 40) en twee van ernstigen aard (Nr. 38
en 39). In de eerste 2 gevallen vinden wij in het bloed eenmaal
een normale waarde van pj^, terwijl in geval 40 deze te groot is.
Het gehalte aan hydrocarbonaat is in beide gevallen normaal, terwijl
de grootte van de koolzuurspanning in geval 32 normaal, in geval
40 klein is. Het ligt voor de hand aan te nemen, dat bij het onder-
zoek in geval 40 koolzuur uit het bloed is ontweken, met de groote
waarde van pj^ en de kleine waarde van de koolzuurspanning als
gevolg. In de urine is de waarde van de pj^ in de nachturine 5,45
en 5,75. in de morgenurine 6.05 en 6.00. in de middag- en avond-
urine 5.55 en 6.18. In de geheele urine over 24 uur bedraagt de
grootte van den titratie-zuurgraad 409 en 223 ccM.. van het am-
moniakgehalte 523 en 559 mgr., van den geheelen zuurgraad 716 en
551 ccM. en van het gehalte aan stikstof 15,6 en 8,7 gram.

In de gevallen 38 en 39 van meer ernstigen aard vinden wij in
het bloed eenmaal een normale waarde voor pj^, terwijl in geval 38
deze een weinig te groot is. Het gehalte aan hydrocarbonaat is in
beide gevallen normaal, terwijl de grootte van de koolzuurspanning
m geval 38 wat klein is. Ook in dit geval is het niet uitgesloten,
dat verlies van koolzuur deze veranderingen heeft veroorzaakt. In
de urine is de waarde van pj^ in de nachturine 4.85 en 5,10. in de
morgenurine 4.90 en 5,05. in de middag- en avondurine 5.15 en
5.65. In de geheele urine over 24 uur is de grootte van den titratie-
zuurgraad 1025 en 658 ccM., van het gehalte aan ammoniak 1753
en 1108 mgr., van den geheelen zuurgraad 2056 en 1309 ccM. en
van het gehalte aan stikstof 35.3 en 23.5 gram.

Wij zien uit het bovenstaande, dat de aard van de wond of van
de ontsteking weinig verschillen geeft in de gevonden waardes in

het bloed. Verder zien wij, dat onze veronderstelling, dat koolzuur-
verlies de oorzaak is geweest van de te groote waardes van pj^, in
strijd is met de eerstgemaakte onderstelling, waarbij wij aan een
te groote compenseerende werking van de ademhaling dachten.
Door een meer uitgebreid onderzoek zullen wij dit kunnen beslissen.
Wel kunnen wij opmerken, dat de grootte van het hydrocarbonaat
nagenoeg niet onder den invloed staat van de mindere of meerdere
vorming van zure stoffen in het lichaam, ofschoon de aard van de
ontsteking b.v. in geval 38 enkele dagen na het onderzoek een
amputatie noodzakelijk maakte. Wij kunnen dus de bevindingen van
C. Rohde, A. Herrmannsdorfer e.a., zooals op
blz. 137 en volgende deze vermeld zijn, niet ondersteunen, terwijl
ook geen steun gevonden kon worden voor de meening van A.
Herrmansdorfer, dat bij beëindiging van de ontsteking de
grootte van de alcah-reserve het kleinst zou zijn. In de urine vinden
wij daarentegen wel verschillen in onze gevallen en wel is de af-
scheiding van zure stoffen bij uitgebreide wonden grooter dan bij
kleinere, terwijl hetzelfde gezegd kan worden van ontstekingen van
geringen of ernstigen aard. Deze verschillen zijn niet te danken
aan de voeding. Ook zien wij, dat bij een groote afscheiding van
zure stoffen een groot gehalte aan stikstof te vinden is, hetgeen
begrijpelijkerwijze verklaard kan worden door de sterke eiwitont-
leding met vorming van zuren in het wondgebied.

Daar bij gevallen met ontsteking de lichaamstemperatuur dikwijls
\'verhoogd is, dit op zichzelf, zooals--op blz. 141 beschreven is, een
grootere gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling met
verschuiving van de reactie van het bloed in alcalische richting kan
geven, moeten wij nagaan in hoever verhooging van de lichaams-
temperatuur in onze gevallen een rol speelt. In de gevallen 38 en 39
bestond tijdens het onderzoek een duidelijke verhooging van de
temperatuur, in geval 39 kunnen wij niets bijzonders opmerken, ter-
wijl in geval 38 in het bloed een te groote waarde voor pj^ en te
kleine voor de koolzuurspanning is gevonden. Wij hebben hiervoor
reeds twee verklaringen mogelijk geacht en een invloed van de
temperatuur is een derde verklaring. Echter hebben wij al op blz.
141 gezegd, dat deze invlóed bij koortsende lijders niet duidelijk be-
hoeft te zijn, ofschoon A. E. K o e h 1 e r toch wel een alcalose

vond. Het lijkt ons het meest waarschijnlijk, dat in onze gevallen
de vorming van zure stoffen een mogelijken invloed van de tempe-
ratuur geheel zal verbergen en dat in ons geval 38, waarbij deze
stoffen juist in zeer groote hoeveelheden worden afgescheiden, de
veranderingen in het bloed niet op deze wijze verklaard mogen
worden.

Merkwaardig is nog de geringe afscheiding van zure stoffen
in de urine in geval 40, ofschoon twee dagen vóór het onderzoek
nog onder algemeene gevoelloosheid een etterhaard geopend moest
worden. Blijkbaar worden uit het wondgebied weinig afvalstoffen
in den bloedsomloop gebracht, het stikstofgehalte van de urine is
zeer gering. Ook moet nog gedacht worden aan een invloed van
het bedwelmende middel en wel, zooals I. W y m e r meende op
te merken, op de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der adem-
haling. Wij hebben op blz. 132 gemeld, dat deze onderzoeker na
bedwelming na een aanvankelijke verschuiving in zure richting later
een verschuiving in alcalische meende te vinden. Ook in ons geval
doen de veranderingen in het bloed en de urine ons hieraan denken.

Wij willen eindigen met het bespreken van geval 31, welke wij
bij de vorige gevallen niet besproken hebben, omdat zich hierbij
enkele bijzonderheden voordeden. Het betreft hier n.1. een geval
met een uitgebreide verbranding van de oppervlakte van het lichaam,
welke een week vóór het onderzoek tot stand was gekomen. Deze
verbranding was grootendeels van den tweeden graad, doch ook
ten deele van den derden graad. De behandeling bestond uit het
bedekken van het veranderde huidgedeelte met steriele vaseline,
waardoor dus de vorming van giftige stoffen in het verbrandings-
gebied en de verspreiding daarvan door het lichaam niet wordt tegen
gegaan. Desondanks is de algemeene toestand op den dag van het
onderzoek uitstekend, de lichaamstemperatuur is wel verhoogd, doch
de polsslag is krachtig en niet frequent. Wij vinden dan ook \'in het
bloed weinig veranderingen, alleen de waarde van pj^ is wat groot.
In de urine is de reactie wel sterk zuur, maar de afscheiding van
zure stoffen is normaal. Ook het stikstofgehalte is normaal.

Over veranderingen in de reactie van het bloed en het voorkomen
van regelende werkingen bij verbrandingen is niet veel bekend.

Ziektegescliledenisnummer 1223/1929; man, 61 jaar
4 X opgenomen met uitgebreide verbranding, 2e en
3e graads, van rug, ondcrbeenen en voeten. Behan-
deld met vaseline. 8 X toestand goed, temperatuur
JB.o , pols 70.

Zicktegeschiedenisnummer 1294/1929, man, 15 jaar,
18 X opgenomen met chronische osteomyelitis van
de tibia met een fistel. Temperatuur normaal.

Ziektegeschledenisnummer 1333/1929, man, 24 jaar,
.29 X opgenomen met groote verwonding van de
voet. 22 XI Oranuleerende wond met lichte necrose.
Temperatuur normaal.

Zlektegeschiedenisnummcr 1456/1929, man, 20 jaar
24 XI opRcnomen met snijwond aan het hoofd. 26 xi
Wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschledenlsnummcr 1408/1929, man, 15 jaar,
oPSenomen wegens contractuur van een vln-
gcr 27 XI exarticulatle van den vinger onder plaat-
selijke gevoelloosheid. Wondbeloop ongestoord 28
XI temperatuur 37.8°.nbsp;quot;quot;lu.

Zicktegeschiedenisnummer 1445/1929, man, 15 jaar,
21 XI opgenomen wegens groot struma. 23 XI strum-
SS oiquot;nbsp;verloren. 29 XI temperatuur

Ziektcgeschledenisnummcr 1503/1929, man, 27 jaar,
2 XII opgenomen wegens 2 verbrijzelde vingers, on-
der plaatselijke gevoelloosheid exarticulatle, wond-
beloop ongestoord, temperatuur niet verhoogd.

Ziektegeschledenlsnummcr 7/1931, man, 40 jaar, 23
l.\\ 30 opgenomen wegens secundair geïnfecteerde
tuberculeuze gonitis. 15 X Drainage van het ce-
wrlcht. Hooge temperatuur, 39,2°. 16 X temperatuur
38.5 , veel etterige secretie. Been later afgezet.
Ziektegeschledenlsnummcr 1342/1930, man, 48 jaar
27 IX opgenomen wegens phiegmone en absccs In
linker oksel, hooge temperatuur, Incisie, tempera-
tuur blijft hoog, septische toestand. 20 X tempera-
tuur 40\', 21 X temperatuur 38.1°.

ZIektcgeschIcdenIsnummer 724/1930, vrouw, 52 jaar
16 X opgenomen wegens arthritis van het voetge-
wricht na erysipelas. 26 X incisie onder algemeene
bedwelming. 28 X temperatuur normaal, veel secre-
tie.

Ziektegeschledenlsnummcr 1440/1929, man, 18 jaar,
20 XI opgenomen wegens 8 jaar lang bestaand tu-
berculeus hygroom aan de hand, 21 XI exstirpatle
onder plaatselijke gevoelloosheid. Wondbeloop on-
gestoord. Temperatuur niet verhoogd.

Ziektegeschiedenisnummer 1223/1929; man, 61 jaar,
4 X opgenomen met uitgebreide verbranding, 2e en
Je graads, van rug, onderbeenen en voeten. Belian-
deld met vaseline. 8 X toestand goed, temperatuur
38.5°, pols 70.

Ziellt;tegescliiedenisnummer 1294/1929, man, 15 jaar,
18 X opgenomen met clironisciie osteomyelitis van
de tibia met een fistel. Temperatuur normaal.

Ziektegeschiedenisnummer 1333/1929, man, 24 jaar,
29 X opgenomen met groote verwonding van dc
voet. 22 Xi Qranuleerende wond met liclitc necrose.
Temperatuur normaal.

Ziektegescliiedenisnummer 145Ö/1929, man, 20 jaar
24 \\1 opgenomen met snijwond aan liet Iioofd. 26 xi
Wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 1408/1929, man, 15 jaar
oPRenomen wegens contractuur van een vin-
gcr 27 XI exarticulatie van den vinger onder plaat-
selijke gevoelloosheid. Wondbeloop ongestoord 28
M temperatuur 37.8°.

Ziektegeschiedenisnummer 1415/1929, man, 15 jaar,
21 XI opgenomen wegens groot struma. 23 XI strum-
.^S\'».\'quot;\'?,\',nbsp;verloren. 29 XI temperatuur

Ziektegeschiedenisnummer 1503/1929, man, 27 jaar,
2 XII opgenomen wegens 2 verbrijzelde vingers, on-
der plaatselijke gevoelloosheid exarticulatie, wond-
beloop ongestoord, temperatuur niet verhoogd.

Ziektegeschiedenisnummer 7/1931, man, 40 jaar, 23
1.\\ 3(1 opgenomen wegens secundair geïnfecteerde
tuberculeuze gonitis. 15 X Urainage van het ge-
wrlcht. Hooge temperatuur, 39.2°. 10 X temperatuur
J8.5 , veel etterige secretie. Heen later afgezet.
Ziektegeschiedenisnummer 1342/1930, man, 48 jaar,
27 IX opgenomen wegens phlegmone en absces in
linker ollt;scl, hooge temperatuur, incisie, tempera-
tuur blijft hoog, septische toestand. 20 X tempera-
tuur 40°, 21 X temperatuur 38.1°.

ZiektCKCSChiedenisnumnier 724/1930, vrouw, 52 jaar
16 X opgenomen wegens arthritis van het voetge-
wricht na erysipelas. 20 X Incisie onder algemeene
bedwelming. 28 X temperatuur normaal, veel secre-
tie.

Ziektegeschiedenisnummer 1440/1929, man, 18 jaar,
20 XI opgenomen wegens 8 jaar lang bestaand tu-
berculeus hygroom aan de hand, 21 XI exstirpatie
onder plaatselijke gevoelloosheid. Wondbeloop on-
gestoord. Temperatuur niet verhoogd.

Ziektegescliiedenisnummer 1541/1929, man, 16 jaar,
9 XII opgenomen wegens epididymitis tuberculosa.
Geen verdere bijzonderheden.

Ziektegeschiedenisnummer 1580/1929, man, 44 jaar,
18 XII opgenomen wegens spondylitis lumbalis tuber-
culosa fistulosa. Temperatuur niet veriioogd. Stan-
daarddiëet.

Ziektegeschiedenisnummer 145/1930, vrouw, 55 jaar,
14 II opgenomen wegens sleepende ontsteking door
lues aan het onderbeen. Temperatuur licht ver-
hoogd. Volume van middag- en avondurine niet be-
kend.

Ziektegcschicdenlsnummer 7/1931, vrouw, 21 jaar
29 X opgenomen wegens spondylitis lumbalis tuber-
culosa met een groot koud absces in den lies

Man, 27 jaar, geen lichamelijke afwijkingen. Van 7
tot 11 X zuur vormend voedsel, daarn.i tot 14 X ge-
wone voeding, tenslotte van 14 tot 18 X alcalivor-
mend voedsel. Urine in hoeveelheden over 24 uur.

Ziektegeschiedenisnummer 843/1930, vrouw, 54 jaar,
2 XII opgenomen wegens slecht genezende zweer
aan het onderbeen. Behandeling bestaat uit bedriist
voclitlge omslagen, van 4 tot en met 10 XII zuur-
vormend voedsel -f- 25 ccAl. 25 % phosphorzuuropl.
Van II tot 16 XII alcalivormend voedsel 20 gram
NalICOn. Urine in hoeveelheden over 24 uur.

R. Eden en E. Herrmann^) hebben een onderzoek ver-
richt bij lijders aan brandwonden en bij dieren, waarbij een ver-
branding van de huid tot stand werd gebracht. Zij vonden in het
bloed een waarde van pj^, welke te groot was, 7,8 en grooter. Deze
alcalose schreven zij toe aan afvalstoffen van eiwit met alcalische
eigenschappen en zij steunden hierbij op de onderzoekingen van
H. Pfeiffer^), die na ernstige verbrandingen in het lichaam
afvalstoffen van eiwit, afkomstig uit het verbrandingsgebied, in
groote hoeveelheden meende aan te kunnen toonen. Het zouden
deze afvalstoffen zijn, welke door hun giftige werking het leven in
gevaar zouden brengen. Dit onderzoek van Eden en Herr-
m a n n is echter, wat de meting van de reactie betreft, niet nauw-
keurig te noemen. Zij namen geen voorzorgen tegen het verlies van
koolzuur, hetgeen de alcalische waardes verklaart. E. S c h n e i-
derquot;) kon bij zijn onderzoek bij lijders met verbrandingen alleen
in een zeer ernstig geval in het bloed een sterke vermindering van
de waardes voor pj^ en alcali-reserve vinden. Hij meende tevens
waar te kunnen nemen, dat de ernst van de vergiftiging niet in ver-
band stond met den graad der acidose. In minder ernstige gevallen
vond hij, evenals wij geen veranderingen in het evenwicht tusschen
de stoffen met zure en met alcalische eigenschappen in het lichaam.

Samenvatting: Bij een groep van 10 gevallen van wond-
genezing en ontsteking, van meer of minder ernstigen aard en uit-
gebreidheid, vinden wij in het bloed nagenoeg geen veranderingen
in de waardes van pj^ en alcali-reserve. Het is nog niet geheel uit-
gesloten, dat het gehalte aan hydrocarbonaat in enkele gevallen
een weinig is verminderd en dat door een overcompenseerende wer-
king van de ademhaling de waarde van pj^ een weinig in alcalische
richting verschoven is. Ofschoon de aard van de ontsteking in twee
gevallen zeer ernstig was, kunnen wij hiervan in het bloed niets
bespeuren. Ook de meening van A. Herrmannsdorfer, dat
bij beëindiging van de ontsteking een kleine waarde voor het hydro-

Eden en B. Herrmann, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, deel
194, 1926, blz. 303.
2) H. Pfeiffer, Virchows Archiv, deel 180, blz. 367.

carbonaat gevonden zou worden, kunnen wij niet bevestigen. Wel
vinden wij in overeenstemming met andere onderzoekers een groo-
tere afscheiding van zuren, welke bij de wonden van grooteren om-
vang en bij ontsteking van ernstigen aard de grootste waardes be-
reikt. Deze zure stoffen en het groote gehalte aan stikstof hebben
hun ontstaan te danken aan stofwisselingsprocessen in het wond-
of ontstekingsgebied. Een duidelijken invloed van temperatuurs-
verhooging kunnen wij niet vinden. In geval 40 is de geringe af-
scheiding van zure stoffen misschien het gevolg van een vooraf-
gaande heelkundige behandeling. In één geval van uitgebreide ver-
branding van de oppervlakte van het lichaam, waarbij de vorming
van afvalstoffen in het verbrandingsgebied niet was tegengegaan,
kunnen wij toch geen veranderingen in het bloed en de urine vinden.

^sleeüSdrquot; ^^nsluiting aan het voorafgaande willen wij nog enkele ge-
ontstcking. mallen van sleepende ontstekingen bespreken en daarna nog enkele
woorden wijden aan den invloed van zuurvormend of alcalivor-
mend voedsel op het evenwicht tusschen stoffen met zure en met
alcalische eigenschappen in het lichaam in verband met een moge-
lijken invloed op wondgenezing en ontsteking.

In de eerste plaats 5 gevallen van sleepende ontstekingen, waarvan
4 van tuberculeuzen en één van luetischen aard. De verdere bijzon-
derheden vindt men in staat XIV. In het bloed vinden wij een waarde
van pj^ wisselend tusschen 7,36 en 7,43, gemiddeld 7,39. Het ge-
Halte aan hydrocarbonaat wisselt tusschen 57,4 en 62,4 volumen-
percent, gemiddeld 59,6 volumen-percent, terwijl de grootte van de
. koolzuurspanning wisselt tusschen 40,7 en 50,1 mM., gemiddeld
45,5 mM. In 4 gevallen hebben wij het bloed ook nog om 2 uur
onderzocht en blijkt de waarde van pj^ in 2 gevallen grooter te
zijn en wel 0,02 en 0,01, terwijl deze waarde in één geval gelijk ge-
bleven en in één geval 0,02 kleiner is geworden. Het gehalte aan
hydrocarbonaat is in één geval 1,3 volumen-percent grooter en in
3 gevallen van 1,5 tot 4,7 volumen-percent kleiner geworden. De
grootte van de koolzuurspanning is in 2 gevallen 0,9 mM. toegeno-
men en in 2 gevallen 4,1 en 5 mM. afgenomen.

In de nachturine is de grootte van pj^ gemiddeld 5,45 en wisselt
tusschen 5,05 en 5,80. De grootte van pj^ wisselt in de morgen-

urine tusschen 5,40 en 6,65 met een gemiddelde van 5,92 en in de
middag- en avondurine tusschen 5,45 en 6,35 met een gemiddelde
van 5,69. Over 24 uur bedraagt in 4 gevallen de grootte van den
titratie-zuurgraad 239 tot 509 ccM., gemiddeld 320 ccM., van het
gehalte aan ammoniak 312 tot 1260 mgr., gemiddeld 734 mgr., van
den geheelen zuurgraad 442 tot 1014 ccM., gemiddeld 751 ccM.
en tenslotte van het gehalte aan stikstof 9,1 tot 22,4 gram, gemid-
deld 14,4 gram. Verder zien wij in staat XIV, dat de wisselingen in
de urine gedurende het etmaal dezelfde zijn als bij onze normale
gevallen.

Uit het bovenstaande zien wij, dat de bevindingen in het bloed
en de urine als normaal te beschouwen zijn en dat van een ver-
meerderde vorming en afscheiding van zure stoffen geen sprake is.
Merkwaardig is het groote gehalte aan ammoniak in de middag-
en avondurine van geval 43. In dit geval werd het reeds genoemde
standaardvoedsel gegeven, hetwelk zeker niet zuurvormend is. Het
normale gehalte aan stikstof pleit tegen een sterke ontleding van
eiwit. Geval 41 hebben wij bij deze groep gevoegd, omdat de tuber-
culeuze ontsteking reeds 8 jaren bestaan had. Dat wij geen stoor-
nissen in het evenwicht tusschen stoffen met zure en met alcalische
eigenschappen bij chronische ontstekingen vinden, behoeft ons niet
te verwonderen, immers de stofwisseling in dergelijke ontstekings-
gebieden is wel veranderd, doch niet in zoo\'n sterke mate versterkt
als bij acute ontstekingen. Ook een koud absces, als in geval 45
bestond, behoeft geen veranderingen in het lichaam te geven. Op
blz. 136 hebben wij over de uitkomsten van andere onderzoekers
gesproken, die in kouden etter en in tuberculeuze granulaties een
waarde van pj^ vonden, die gelijk of meer alcalisch was dan de
reactie van hét bloed. Alleen door andere omstandigheden kunnen
stoornissen in het bovengenoemde evenwicht ontstaan, als zoodanig
mogen genoemd worden uitgebreide verwoesting van longweefsel
door tuberculose, van nierweefsel en ook het ontstaan van secun-
daire ontsteking.

Samenvatting: In 5 gevallen van chronische ontstekin-
gen kunnen wij in het bloed en de urine geen veranderingen vinden.

welke eenige stoornis in het evenwicht tusschen de stoffen met zure
en met alcalische eigenschappen in het hchaam waarschijnlijk makèn.

\'\'\'\'voeS\'quot;\'^\'^^\'^^ meermalen genoemde evenwicht in zure of alcalische richting
verschoven kan worden in verband met een mogelijken invloed op
de wondgenezing en ontsteking, zooals op blz. 138 en volgende be-
sproken is. Wij hebben daartoe bij twee gezonde proefpersonen
het bloed en de urine onderzocht, terwijl tevoren het gewone ge-
mengde voedsel was gebruikt. Daarna kregen genoemde personen
gedurende eenige dagen een zuurvormende voeding, waarna op-
nieuw het bloed en de urine werden onderzocht. Tenslotte werd
gedurende eenige dagen een alcalivormende voeding gebruikt en
daarna een laatste onderzoek van het bloed en de urine verricht. Bij
de samenstelhng van dit zuur- of alcalivormende voedsel zijn wij
aangewezen op voedseltabellen, zooals deze door R a g n a r B e r g
e.a. zijn ontworpen. Op blz. 63 hebben wij reeds gewezen op de
weinige waarde van dergelijke tabellen, voor dit doel zijn zij echter
nauwkeurig genoeg. De zuurvormende voeding hebben wij gegeven
in den vorm van vleesch, eieren, boter, kaas, brood en peulvruch-
ten, terwijl de alcali-vormende voeding bestond uit melk, aardappe-
len, bladgroentes, vruchten, wortelsoorten, bloemkool, thee en koffie.

In het eerste geval 46 vinden wij vóór het zure dieet in het bloed
een waarde van pj^, die klein is, terwijl het gehalte aan hydrocar-
bonaat en de koolzuurspanning beide groot zijn. Eenige stuwing is
hier niet toegepast, ofschoon de gevonden waardes hiervoor pleiten.
In de urine over 24 uur is de reactie slechts zwak zuur, ook de
grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak zijn
beide gering, terwijl het gehalte aan stikstof normaal genoemd
mag worden.

Na gebruik van het zuurvormende voedsel gedurende 4 dagen
vinden wij in het bloed een onveranderde waarde van pj^, het ge-
Halte aan hydrocarbonaat is 2,8 volumen-percent kleiner, terwijl de
grootte van de koolzuurspanning 3,7 mM. is verminderd. In de urine
over 24 uur is de grootte van pj^ verminderd, die van den titratie-
zuurgraad vermeerderd evenals het gehalte aan ammoniak. Ook het

gehalte aan stikstof is een weinig toegenomen. De grootte van den
geheelen zuurgraad is echter niet aanzienlijk.

Na gebruik van het alcali-vormende voedsel vinden wij in het
bloed een nagenoeg onveranderde waarde van pj^, terwijl het ge-
halte aan hydrocarbonaat 6,5 volumen-percent grooter is geworden.
De grootte van de koolzuurspanning is 2,8 mM. toegenomen. In
de urine is de reactie een weinig minder zuur, terwijl de grootte van
den titratie-zuurgraad, evenals het gehalte aan ammoniak, is ver-
minderd. Ook het gehalte aan stikstof is kleiner geworden. Ver-
gelijkt men deze waardes met die in het begin van het onderzoek,
dan zien wij, dat het gehalte aan hydrocarbonaat slechts weinig
grooter is geworden, terwijl de afscheiding van zure stoffen in het
begin zelfs nog iets kleiner is.

In geval 47 vinden wij in het begin in het bloed eveneens een
kleine waarde van pj^, en groote waardes van hydrocarbonaat en
koolzuurspanning. Ook is de reactie sterker zuur dan in het vorige
geval, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte
aan ammoniak normaal zijn, evenals het gehalte aan stikstof. Wel
zijn deze waardes grooter dan in het vorige geval, maar het
lichaamsgewicht is in het laatste geval eveneens grooter.

Na gebruik van het zuurvormende voedsel is in het bloed de
waarde van pj^ gelijk gebleven, terwijl het gehalte aan hydro-
carbonaat 3,7 volumen-percent is verminderd. De grootte van de
koolzuurspanning is 4,3 mM. kleiner geworden. In de urine over
24 uur is de reactie veel zuurder geworden, terwijl het gehalte aan
ammoniak en stikstof evenals de grootte van den titratie-zuurgraad
zijn toegenomen.

Na gebruik van het alcalivormende voedsel vinden wij in het
bloed een waarde van pj^, welke een weinig in alcalische richting
verschoven is, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat gelijk is ge-
bleven en de grootte van de koolzuurspanning een weinig is ver-
minderd. In de urine over 24 uur is de reactie minder zuur, terwijl
de grootte van den titratie-zuurgraad, evenals het gehalte aan am-
moniak en stikstof, belangrijk is verminderd. Vergeleken met de
waardes in het begin is de reactie sterker zuur, het gehalte aan
ammoniak echter belangrijk kleiner.

rende 4 dagen een geringe vermindering van het gehalte aan hydro-
carbonaat in het bloed, terwijl door een evenredige vermindering
van de grootte der koolzuurspanning de reactie gelijk is gebleven.
In de urine zien wij een vermeerderde afscheiding van zure stoffen,
vooral in geval 47. Wij zien hier dus een duidelijke verschuiving
in zure richting, door de regelende werking van de ademhaling en
van de nieren is de reactie van het bloed standvastig gebleven. De
gereduceerde pj^ zou echter in zure richting verschoven moeten zijn.
Wij hebben dit reeds op blz. 61 en 62 beschreven, naar aanleiding
van het onderzoek van K. A. Hasselbalch over de werking
van eiwit- en vetrijk en plantaardig voedsel op de reactie van bloed
en weefselvochten. Na het gebruik van alcalivormend voedsel is
de verschuiving in alcalische richting wel aanwezig, doch niet zoo
duidelijk, zoodat vergeleken met den normalen toestand weinig ver-
schillen bestaan.

Samenvatting: In twee gevallen hebben wij nagegaan,
welken invloed zuur- of alcalivormend voedsel heeft op het even-
wicht tusschen stoffen met zure en met alcalische eigenschappen in
het lichaam en hebben daarbij waargenomen, dat deze invloed inder-
daad aan te toonen is, terwijl de verschuiving in zure richting het
meest duidelijk is. De reactie van het bloed blijft echter onveranderd.

aenczing. voeding alleen weinig veranderingen in de reactie van de weefsel-
vochten bereikt worden. Onderzoekers, die zich bezig hielden met
den invloed van zuur- of alcalivormende voeding op de genezing
van wonden,.hebben dan ook steeds deze werking van het voedsel
trachten te versterken met behulp van electrolyten in groote hoe-
veelheden. Het is van belang te weten, in hoever men op deze wijze
de verschuiving van het evenwicht kan vergrooten. Daartoe hebben
wij in het geval 48 nagegaan, of door gebruik van zuurvormend
voedsel met groote hoeveelheden phosphorzuur en van alcalivor-
mend voedsel met groote hoeveelheden natrium-hydrocarbonaat
duidelijke veranderingen in het bloed en de urine waren op te mer-
ken, terwijl tevens werd nagegaan, op welke wijze door deze ver-
schillende voedingen een invloed op de genezing van een beenzweer
werd geoefend. Nadere gegevens vindt men in staat XIV.

In het bloed vinden wij vóór het gebruik van het zuurvormende
voedsel een normale reactie, terwijl de grootte van het hydrocarbo-
naat en van de koolzuurspanning aan de bovengrens van den norm
zijn gelegen. In de urine over 24 uur is de grootte van pj^ normaal,
terwijl die van den titratie-zuurgraad evenals van het gehalte aan
ammoniak gering zijn. Ook het gehalte aan stikstof is klein.

Na gebruik van een zuurvormend voedsel met 25 ccM. van een
25 % phosporzuuroplossing per dag gedurende een week vinden
wij in het bloed geen verandering in de waarde van pj^. Wel is het
gehalte aan hydrocarbonaat 15,3 volumen-percent kleiner geworden,
de grootte van de koolzuurspanning 9,9 mM. verminderd. In de urine
over 24 uur vinden wij een kleinere waarde van pj^, terwijl de
grootte van den titratie-zuurgraad belangrijk is toegenomen. Ook
het gehalte aan ammoniak is, nog in sterkere mate, toegenomen. Het
gehalte aan stikstof is gelijk gebleven, de ammoniakcoëfficient is
daardoor zeer groot.

Nu werd gedurende 5 dagen een alcalivormend voedsel met 20
gram natriumhydrocarbonaat per dag gegeven en daarna weer bloed
en urine onderzocht. In het bloed vertoont de reactie neiging om in
alcalische richting te verschuiven, terwijl het gehalte aan hydro-
carbonaat 14,8 volum-percent is toegenomen, doch de beginwaarde
nog niet heeft bereikt. De waarde van de koolzuurspanning is 8,5
mM. grooter geworden. In de urine over 24 uur is de reactie onge-
veer neutraal, terwijl de waarde van den titratie-zuurgraad een
negatieve is, wij hebben namelijk zuur toe moeten voegen bij het
titreeren volgens Henderson en Palmer. Ook het gehalte
aan ammoniak is klein, terwijl dat aan stikstof onveranderd is ge-
bleven.

Uit het bovenstaande zien wij dus, vergeleken met de gevallen
46 en 47, een veel grootere verschuiving in het evenwicht tusschen
de stoffen met zure en met alcalische eigenschappen. Na het zure
voedsel is de grootte van de alcali-reserve belangrijk verminderd,
echter is door de regelende werking van de ademhaling de reactie
onveranderd gebleven, ook de nieren hebben zure stoffen in groote
hoeveelheden afgescheiden. Ook na het alcalische voedsel zien wij
belangrijke veranderingen, in het bloed is het gehalte aan hydro-
carbonaat tot de beginwaarde teruggekeerd, terwijl de reactie nei-

ging vertoont in alcalische richting te verschuiven. In de urine is
de afscheiding van zure stoffen zeer gering geworden. Ofschoon
met toedienen van grootere hoeveelheden electrolyten misschien
veranderingen in de reactie van duidelijke grootte tot stand kunnen
worden gebracht, zooals door sommige onderzoekers beschreven
wordt, blijkt uit onze waarnemingen in dit enkele geval toch duide-
lijk, dat de regelende werking van de longen en de nieren bijzonder
groot is.

Wij willen nu nog nagaan, in hoever op de wondgenezing door
deze verschillende voedingen invloed werd geoefend. Wij hadden
hier te maken met een beenzweer op den bodem van spataderen.
Deze zweer bestond reeds geruimen tijd en kon met verschillende
hulpmiddelen niet tot genezen gebracht worden. Vóór ons onder-
zoek vonden wij een groot verlies van huid met atrophische en
bleeke granulaties. Na afloop van de zure voeding waren belang-
rijke veranderingen op te merken: de granulaties waren mooi rood
gekleurd, ook de turgor was verbeterd, terwijl het epitheel van de
randen over de granulaties was heengeschoven en deze reeds voor
het grootste gedeelte bedekt had. Niet alleen van de randen, maar
ook in het midden van de zweer waren tal van epitheeleilandjes
uitgegroeid. Wij zouden dus evenals A. Herrmannsdorfer
zeer tevreden moeten zijn met den uitslag van onze zuurvormende
voeding, echter moeten wij opmerken, dat ook andere invloeden
hier meegedaan hebben. Deze vrouw heeft n.1. te bed gelegen, ter-
wijl het been een weinig hoog werd geplaatst en de zweer met
omslagen gedrenkt in physiologische keukenzoutoplossing bedekt
werd gehouden. Deze maatregelen dragen in belangrijke mate bij
tot een snelle genezing. Toch willen wij een gunstigen invloed van
de zuurvormende voeding niet ontkennen, omdat de genezing in dit
geval wel buitengewoon snel tot stand kwam en bovendien andere
maatregelen als elastische inwikkelingen van het been e.a. niet
toegepast werden. Tijdens het alcalivormend voedsel was de ge-
nezing nagenoeg voltooid, zoodat wij den invloed van deze voeding
niet meer konden nagaan. Het is gewenscht, alvorens een oordeel
uit te kunnen spreken over den invloed van de voeding op de wond-
genezing. deze onderzoekingen aan een groot aantal gevallen uit
te voeren, waartoe de tijd ons echter ontbroken heeft.

Samenvatting: In een geval van beenzweer hebben wij
nagegaan den invloed van zuur- en alcalivormend voedsel, versterkt
door middel van electrolyten. Wij hebben gevonden, dat de stoor-
nissen in het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcali-
sche eigenschappen veel grooter zijn dan bij het gebruik van uit-
sluitend zuur- of alcalivormend voedsel. Door de regelende werking
van de ademhaling en van de nieren blijft de reactie van het bloed
standvastig. Het zuurvormende voedsel schijnt in ons geval een
gunstigen invloed op de wondgenezing geoefend te hebben.

Gevallen van Wij willen nu twee gevallen van tetanie na heelkundige behande-
ling bespreken en wel aan de hand van staat XV, waarin de nadere
gegevens zijn vermeld. Bij het onderzoek vinden wij in het bloed
in het geval 49 een groote waarde van pj^, terwijl het gehalte aan
hydrocarbonaat, evenals de waarde van de koolzuurspanning klein
is. In het tweede geval vinden wij een normale waarde van pj^,
terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat en de grootte van de kool-
zuurspanning gering zijn. In de nachturine is de waarde van pj^
gering, gemiddeld 5,15, in de morgenurine is deze waarde gemid-
deld 5,78 en in de middag- en avondurine gemiddeld 5,85. In de
urine over 24 uur bedraagt de grootte van den titratie-zuurgraad
231 en 243 ccM., gemiddeld 237 ccM. Het gehalte aan ammoniak
bedraagt 390 en 725 mgr, met een gemiddelde van 562 mgr., terwijl
de grootte van den geheelen zuurgraad wisselt tusschen 465 en
669 ccM. met een gemiddelde van 567 ccM, Het gehalte aan stik-
stof wisselt tusschen 9,1 en 10,7 gram met een gemiddelde van 9,9
gram. De wissehngen in de gevonden waardes gedurende het etmaal
zijn niet zoo uitgesproken.

Wij vinden dus in onze twee gevallen met latente tetanie na
heelkundige behandeling in het bloed kleine v/aardes voor de alcali-
reserve en de koolzuurspanning, terwijl de reactie in geval 49 een
weinig in alcalische richting verschoven is. Verder is de afscheiding
van zuren in de urine gering. Dit laatste pleit niet voor een be-
staande alcalose, omdat de gevonden waardes in het bloed hiermede
niet in overeenstemming zijn. In het bloed vinden wij immers een
toestand, zooals wij na hyperventilatie kunnen verwachten, daarbij
is in geval 50 secundair de alcali-reserve verminderd, zoodat de

reactie standvastig is gebleven, terwijl in geval 49 de hyperventilatie
te sterk is geweest, waardoor de waarde van pj^ iets in alcalische
richting is verschoven. In overeenstemming hiermede vinden wij in
de urine een verminderde afscheiding van zuren, welke in geval 49
het kleinste is. Wij kunnen dus het vermoeden uitspreken, dat de
bevindingen in het bloed en de urine te wijten zijn aan een ver-
sterkte ademhaling, welke bij deze lijders immers gemakkelijk tot
stand komt. Deze beide lijders waren zeer gevoelig voor allerlei
indrukken en reageerden snel op tal van invloeden met versnelde
ademhaling. Eigenlijke stoornissen in het evenwicht tusschen dc
stoffen met zure en met alcalische eigenschappen in het lichaam
kunnen wij bij deze lijders dus niet vinden. Zooals wij op blz. 153
reeds gezegd hebben, bestaat bij de versterkte prikkelbaarheid van
het spier-zenuwstelsel, zooals deze wel eens na een verwijdering
van de schildklier voorkomt, een gestoorde werking van de epitheel-
hchaampjes. Hierbij vindt men meestal een vermindering van het
calciumgehalte van het bloed, terwijl een alcalose door de meeste
onderzoekers niet aangetoond kon worden. Ook in onze gevallen
bleek het gehalte aan calcium van het bloedserum zeer klein te zijn,
terwijl het gehalte aan anorganisch gebonden phosphorus vergroot
is. Wel kunnen wij door overmatig versterkte ademhaling een latente
tetanie doen overgaan in den manifesten vorm, zooals reeds op
blz. 154 geschreven is.

Samenvatting: In twee gevallen van tetanie door bescha-
diging van de epitheellichaampjes vinden wij geen duidelijke stoor-
nissen in het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcali-
sche eigenschappen. Wel vinden wij in het bloed en de urine ver-
anderingen. welke verklaard worden door de versterkte ademhaling,
die bij deze lijders door allerlei emoties gemakkelijk tot stand komt.

kwaadaardige gezwellen, waarvoor naar staat XV verwezen wordt,
terwijl tevens van staat XVIII de gegevens vóór de heelkundige
behandeling voor deze uitkomsten gebruikt worden. Verder zien
wij. dat de gevallen 52 en 54 bij den zelfden lijder behooren. terwijl
bovendien het gezwel reeds verwijderd was. Daar het kwaadaardige

gezwel soms met andere stoornissen gepaard gaat, zullen wij na
deze algemeene bespreking de gevallen nog afzonderlijk moeten
nagaan.

In het bloed van de genoemde 16 gevallen wisselt de waarde
van pj^ tusschen 7,34 en 7,46, gemiddeld 7,39, het gehalte aan
hydrocarbonaat wisselt tusschen 45,4 en 71,2 volumen-percent, ge-
middeld 60,3 volumen-percent, terwijl de grootte van de koolzuur-
spanning tusschen 35,5 en 55,6 mM. wisselt met een gemiddelde
van 46,3 mM. In 4 gevallen hebben wij het bloed nog om 2 uur
onderzocht en blijkt de grootte van pj^ in 3 gevallen kleiner te zijn
en wel 0,02, 0,01 en 0,01, terwijl in één geval deze waarde 0,01 is
toegenomen. Het gehalte aan hydrocarbonaat is in 3 gevallen 2,1
tot 4,2 volumen-percent kleiner geworden, terwijl in één geval een
vermeerdering van 1,7 volumen-percent is gevonden. De grootte
van de koolzuurspanning is in 3 gevallen van 0,5 tot 4 mM. kleiner
geworden, in één geval 2,4 mM. grooter.

In de urine van de 9 gevallen in staat XV verzameld is de
grootte van pj^ in de nachturine gemiddeld 5,45 en wisselt tusschen
5,05 en 6,45, in de morgenurine gemiddeld 5,70 wisselend tusschen
5,15 en 6,45, tenslotte in de middag- en avondurine gemiddeld 5,64
wisselend tusschen 4,90 en 6,60. In de urine over 24 uur bedraagt
de grootte van den titratie-zuurgraad 77 tot 451 ccM. met een ge-
middelde van 234 ccM., het gehalte aan ammoniak 275 tot 1184
mgr. met een gemiddelde van 583 mgr. en de grootte van den ge-
heelen zuurgraad 328 tot 976 ccM. met een gemiddelde van 579
ccM. Het gehalte aan stikstof wisselt van 7,2 tot 19,8 gram met
een gemiddelde van 13 gram. De wisselingen in de genoemde
waardes gedurende het etmaal zijn niet duidelijk aanwezig.

Wij vinden dus in het bloed van lijders aan kanker van verschil-
lenden aard een reactie, welke gemiddeld niet van de normale ver-
schilt. Wel vinden wij in de gevallen 56, 59 en 84 een groote waarde
van pj^, maar het blijkt, dat in geval 59 verlies van koolzuur heeft
plaats gehad, terwijl in de andere gevallen afwijkingen bestonden,
die aansprakelijk zijn te stellen voor deze groote waardes. Wij
kunnen dus een alcalose in onze gevallen niet aannemen. Wat het
gehalte aan hydrocarbonaat en de grootte van de koolzuurspanning
betreft, blijken de wisselingen wel groot te zijn, de gemiddelde waar-

des mogen echter normaal genoemd worden. Wij kunnen de uit-
komsten van andere onderzoekers, die bij lijders aan kwaadaardige
gezwellen een alcalose in het bloed vonden, dus niet bevestigen.
Trouwens op blz. 156 e.v., waar wij deze onderzoekers aangehaald
hebben, hebben wij reeds gezegd, dat stoornissen in het evenwicht
tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigenschappen bij
gezwellen zonder bijzondere verwikkelingen niet verwacht behoeven
te worden. De onderzoekers, die bij deze gezwellen een alcalose
meenen te vinden, hebben bovendien lang niet altijd dezelfde uit-
komsten verkregen. Zoo vermeldden wij op blz. 157 het onderzoek
van R. R e d i n g, die een grootere waarde voor pj^ vond, terwijl
C. S a n n i é en Ed. P e y r e die wij nog niet vermeld hebben,
het gehalte aan hydrocarbonaat in tegenstelling met R e d i n g ver-
groot vonden, terwijl de grootte van pj^ normaal of aan de boven-
grens van den norm was gelegen. Ook in de urine kunnen wij geen
duidelijke stoornissen in de afscheiding van zure stoffen vinden,
ofschoon de reactie in de morgen-, middag- en avondurine gemid-
deld een weinig minder zuur is dan normaal en ook de grootte van
den titratie-zuurgraad gemiddeld kleiner is dan bij normale ge-
vallen. Het gehalte aan ammoniak van de urine vertoont geen
bijzonderheden.

De uitkomsten, die wij in de bovenstaande gevallen verkregen
hebben, zijn als gemiddelde waardes te beschouwen. Daar in tal
van gevallen, zooals reeds gezegd, andere stoornissen bestaan, is
het bespreken van de gevallen afzonderlijk niet alleen gewenscht,
doch ook noodzakelijk voor een juist inzicht in de bestaande stoor-
nissen. In de eerste plaats willen wij een groep van 7 gevallen met
kanker van de maag bespreken. In de gevallen 51, 84, 86 en 88
bestonden tevens duidelijke verschijnselen van vernauwing van den
uitgang van de maag, terwijl in de gevallen 57. 85 en 89 dit niet
het geval was. Beginnen wij met de bespreking van de eerstge-
noemde 4 gevallen, waarvan de nadere gegevens in de staten XV
en XVIII gevonden kunnen worden, dan wisselt de grootte van pj^
van het bloed tusschen 7,37 en 7,44 met een gemiddelde van 7,39.
Het gehalte aan hydrocarbonaat wisselt tusschen 62,1 en 71,2

C. Sannic en Ed. Pc y re, Bulletin de l\'association français pour l\'étude
du cancer, deel 15, 1926, blz. 199.

volumen-percent in drie gevallen met een gemiddelde van 66,5 volu-
men-percent. De grootte van de koolzuurspanning wisselt tusschen
45,1 en 55,6 mM. met een gemiddelde van 50,2 mM.

In de gevallen zonder vernauwing vinden wij in het bloed een
waarde van pj^ wisselend tusschen 7,34 en 7,38, gemiddeld 7,36.
Het gehalte aan hydrocarbonaat wisselt tusschen 45,4 en 62,2 volu-
men-percent met een gemiddelde van 56 volumen-percent, ter-
wijl de grootte van de koolzuurspanning wisselt tusschen 35,5
en 51,8 mM., met een gemiddelde van 46,1 mM. Wij zien dus,
dat in de gevallen met vernauwing van den maaguitgang
de waarde van pj^ en het gehalte aan hydrocarbonaat van het
bloed grooter zijn dan in de gevallen zonder vernauwing. Op
blz. 151 hebben wij gezien, dat door vernauwing of afsluiting van
den pylorus door het verlies van zoutzuur het gehalte aan hydro-
carbonaat van het bloed grooter wordt, de reactie tenslotte in
alcalische richting verschoven wordt. In onze gevallen zien wij, dat
de grootte van pj^ meest nog binnen de grenzen van den norm
gelegen is en dat in geval 88 het groote gehalte aan hydrocarbonaat
met een evenredig groote waarde voor de koolzuurspanning gepaard
gaat. In geval 84 daarentegen is de vermeerdering van het gehalte
aan hydrocarbonaat niet door de grootte van de koolzuurspanning
gecompenseerd, zoodat de reactie hier in alcalische richting ver-
anderd is.

Kunnen wij ook in de urine verschillen vinden bij de gevallen met
en zonder vernauwing? Bij de eerste groep vinden wij alleen in
geval 88 in de nachturine een minder zure reactie en wel een waarde
van pj^ = 5,75, terwijl in geval 86 de grootte van pj^ van de urine
over 24 uur eerst den vierden dag van het onderzoek 5,75 is. In
dit laatste geval vinden wij in de urine de grootte van den titratie-
zuurgraad gedurende 4 opeenvolgende dagen zeer klein, hetzelfde is
het geval met het gehalte aan ammoniak. Wel moeten wij in aanmer-
king nemen, dat zeer geringe hoeveelheden eiwit gebruikt werden,
zooals ook uit het geringe gehalte aan stikstof volgt. Ook in geval 88
is het gehalte aan ammoniak en de grootte van den titratie-zuurgraad
van de nachturine vóór de heelkundige behandeling gering, het ge-
halte aan stikstof is echter normaal. In de gevallen 51 en 84 is de
afscheiding van zure stoffen in de urine zeker niet gering, terwijl

in geval 84 de reactie van het bloed toch in alcalische richting ver-
schoven is.

In de gevallen zonder vernauwing van den maaguitgang, waarbij
de gevonden waardes van pj^. alcali-reserve en koolzuurspanning
van het bloed ongeveer normaal zijn. is de afscheiding van zure
stoffen in de urine eveneens niet veranderd. In geval 89 vinden wij
kleine waardes voor pj^ en de alcali-reserve. deze lijder had een
vrij sterke anaemie en zooals op blz. 120 reeds gezegd is. vinden wij
hierbij een zwakke bufferwerking van het bloed.

Wij kunnen dus in onze gevallen met kanker van de maag geen
duidelijke stoornissen in het evenwicht tusschen de stoffen met zure
en met alcalische eigenschappen in het lichaam vinden, terwijl bij
vernauwing van den maaguitgang een verschuiving in alcalische
richting soms gevonden wordt. Wij hebben niet onderzocht in hoe-
ver het z.g. alcalisch getijde en de grootere koolzuurspanning in
het bloed na het gebruiken van voedsel bij maagkanker met geringe
of opgeheven afscheiding van zoutzuur in de maag. ontbreekt. Zoo
vonden F. Kauders en O. Porges^) na een proefontbijt een
toename van de grootte der koolzuurspanning van het aderlijke bloed
bij normale personen, welke bij lijders aan kanker van de maag met
anaciditeit zeer gering was of ontbrak. Deze zelfde onderzoekers
vonden in een geval van vernauwing van den pylorus door een
kankergezwel, waarbij zoutzuur in het braaksel ontbrak, ook geen
vermeerdering van de grootte der koolzuurspanning^ Op blz. 153
hebben wij gezien, dat A. E 11 i s daarentegen verschijnselen van
tetanie vond in een geval van vernauwing van den pylorus door
kanker, waarbij in het braaksel geen vrij zoutzuur kon worden ge-
vonden. Dit is echter niet in strijd met de vorige bevindingen, omdat
door verlies van gebonden zuur eveneens het gehalte aan hydro-
carbonaat van het bloed grooter kan worden. E11 i s vond bij
dezen lijder een grootte van pj^ = 7,6, terwijl ook het gehalte aan
hydrocarbonaat groot was. Zooals reeds gezegd, willen wij het
grooter worden van het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed
steeds toeschrijven aan het verlies van zoutzuur, vrij of gebonden.
De meening van R. L. Haden en T. G. Orr=^), die aan het

F. Kauders en O. Porgcs, Deutsche mcdizinlschc Wochenschrift, deel
47. 1921, blz. 1415..

R. L. H a d e n en T. G. O r r, The Journal of expcrimental medicine, deel 38,
1923, blz. 55.

verlies van maagsap bij afsluiting van den maaguitgang geen waar-
de toekennen voor het ontstaan van een alcalose in het bloed, lijkt
ons weinig waarschijnlijk. Wat de urine betreft kan ondanks het
verlies van zoutzuur toch een zure reactie gevonden worden, als
in het geval van A. E 11 i s, waarbij hij een vermeerderde afschei-
ding van organische zuren als oorzaak vond.

Wij willen nu twee gevallen met kanker van den endeldarm be-
spreken, welke in staat XV met de nummers 55 en 59 zijn aan-
geduid. In het bloed vinden wij in geval 55 normale waardes voor
alcali-reserve en koolzuurspanning, terwijl in geval 59 de reactie
een te groote waarde van pj^ heeft, het gehalte aan hydrocarbonaat
normaal en de grootte van de koolzuurspanning klein is. Echter moet
opgemerkt worden, dat in dit geval zeker verlies van koolzuur heeft
plaats gehad, zoodat deze waardes niet juist zijn.

In de urine vinden wij een normale reactie, terwijl de grootte van
den titratie-zuurgraad klein is. Het gehalte aan ammoniak is echter
zeer groot, terwijl het gehalte aan stikstof als normaal beschouwd
mag worden.

Wij vinden dus in onze twee gevallen met kanker van den endel-
darm in het bloed geen veranderingen, terwijl in de urine de grootte
van den titratie-zuurgraad klein en het gehalte aan ammoniak groot
is, dit laatste is niet het gevolg van een versterkte eiwitontleding.
Duidelijke stoornissen in het evenwicht tusschen de stoffen met
zure en met alcalische eigenschappen kunnen wij dus niet vinden.
Toch kunnen in beide gevallen invloeden gevonden worden, waar-
mee wij rekening moeten houden. In geval 55 blijkt de defaecatie
gestoord te zijn, meestal bestaat obstipatie, zoo nu en dan komt
diarrhoe voor. In geval 59 zijn meer bijzonderheden op te merken,
het laatste half-jaar bestonden defaecatiestoornissen vaak met
diarrhoe gepaard gaande, terwijl één week vóór het onderzoek we-
gens een bestaanden ileus een heelkundige behandeling onder alge-
meene gevoelloosheid uitgevoerd moest worden, waarbij een kunst-
matigen anus aangelegd moest worden, die 4 dagen vóór het onder-
zoek geopend werd. Op den dag van het onderzoek was de alge-
meene toestand uitstekend, de ileus was opgeheven, terwijl de
lichaamstemperatuur nog een weinig verhoogd was. In dit geval zijn
dus tal van omstandigheden aanwezig, die een invloed kunnen

oefenen op het bovengenoemde evenwicht; diarrhoe b.v. geeft in
ernstige vormen een verschuiving in zure richting. Volgens onder-
zoekingen van A. F. H a r t m a n n en van A. F. H a r t m a n n
en R. E 1 m a n vindt men bij heftige diarrhoe, waarbij het lichaam
dus veel vocht en vaste basen verliest, welke laatsten hydrocarbo-
naat van het bloed zouden meenemen, een vermindering van het
gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed. Deze vermindering
wordt nog sterker door de vorming van melkzuur en andere zuren,
die een gevolg zijn van stoornissen in den bloedsomloop, in de nier-
werking en in de stofwisseling der koolhydraten. Wat den ileus
betreft hebben wij reeds eerder gezegd, dat een hooge afsluiting
door verlies van maagsap een alcalose veroorzaakt. Bij een lage
afsluiting is dit niet het geval en zou men o.a. volgens A. F.
Hartmann en R. Elman soortgelijke veranderingen krijgen
als bij de diarrhoe, dus dehydratie en acidose. Ook heelkundige
behandeling en algemeene bedwelming veroorzaken stoornissen in
genoemd evenwicht, die eveneens in zure richting geschieden. In
onze twee gevallen vinden wij geen duidelijke veranderingen, be-
halve de groote afscheiding van ammoniak.

Nu volgen 2 gevallen met kanker aan de leverpoort en een geval
met kanker van de galblaas, welke wij te samen willen bespreken.
In deze gevallen 83. 87 en 56 vinden wij in het bloed tweemaal
een normale waarde van pj^. terwijl in geval 56 deze een grootte
van 7.45 heeft. In dit laatste geval is het gehalte aan hydrocarbonaat
met bekend. In de beide andere gevallen zijn de waardes voor het
hydrocarbonaat en de koolzuurspanning ongeveer normaal. In de
urine vinden wij in geval 56 een weinig zure reactie en een geringe
grootte van den titratie-zuurgraad en van den ammoniak, vooral
in de middag- en avondurine zijn de gevonden waardes klein. In
dit geval braakte de lijderes reeds gedurende eenigen tijd. het is
dus waarschijnlijk, dat hierdoor de genoemde veranderingen in bloed
en urine zijn ontstaan. In de urine van geval 83 is de grootte van
P}^ klein, terwijl die van den titratie-zuurgraad en van het gehalte

mil f\'- Hartmann, American Journal of diseases of children. deel 35,
jy^ö. blz. 1675.

ZIektegeschicdenisnummer 685/1929, vrouw, 28 jr.
2X opgenomen wegens verschijnselen van latente te-
tanie, ontstaan na strumectomie op 30VIM928. Heeft
zoo nu en dan aanvallen, is behandeld met kalk,
parathyreoldea-tabletten, de laatste weken met ge-
ringe hoeveelheden parathormoon. Na 30 LX geen
parathormoon meer verstrekt, heeft bij opname dui-
delijke verschijnselen van latente tetanie (Chvos-
t e k, E r b en Trousseau), Is psychisch zeer
labiel. Op 4 X in 100 ccM. bloedserum gevonden: 6,5
mgr. calcium, 6,2 mgr. anorganisch gebonden phos-
phorus en 1,36 mgr. magnesium.

Ziektegeschiedenisnummer 826/1930, vrouw, 35 jaar.
26 XI opgenomen wegens krampaanvallen. Op 16-
jarigen leeftijd strumectomie in twee zittingen, na
de laatste behandeling heftige manifeste tetanie, op
allerlei wijzen behandeld, o.a. implantatie van bij-
schildklieren. Niets lieeft geholpen, steeds in vóór-
en najaar aanvallen. Bij opname geen manifeste ver-
schijnselen, wel duidelijke latente tetanie, psychisch
zeer labiel. Op 28 XI in 100 ccM. bloedserum gevon-
den: 4,5 mgr. calcium, 5,6 mgr. anorganisch gebon-
den phosphorus en 1,0 mgr. magnesium.

Ziektegeschiedenisnummer 1299/1929, man, 73 jaar,
21 X opgenomen wegens maagklachten sedert 3 ja-
ren, braakt veel, sterk vermagerd, in de urine uro-
biline en Indican aanwezig, groote tumor voelbaar
in pylorusstreek. Ulcus callosum niet geheel uit-
gesloten.

Ziektegeschiedenisnummer 1318/1929, man, 53 jaar,
25 X opgenomen wegens ulcus carcinomatosum aan
de handrug op den bodem van een lltteeken na ver-
branding, geen metastasen. 28 X exstirpatle van het
ulcus, daarna sterke ontsteking met hooge tempe-
ratuur. 21 XI nog verhoogde temperatuur (38\'),
sterke afsclielding van etter. 19 XII temperatuur
normaal, geringe afscheiding, wond mooi granulee-
rend.

Ziektegeschiedenisnummer 1582/1929, man, 65 jaar,
17 XII opgenomen wegens een kankergezwel aan de
wang, 2 jaren bestaand, geen metastasen. Krijgt
het standaarddiëet vóór en gedurende het onder-
zoek.

Ziektegeschiedenisnummer 117/1930, man, 61 jaar,
13 I opgenomen wegens defaecatlestoornissen, sedert
3 weken afwisselend last van obstipatie cn diarrhoe.
Bij operatie klein carcinoma recti gevonden zonder
metastasen in de lever.

Ziektegeschiedenisnummer 685/1929, vrouw, 28 jr.
2X opgenomen wegens verschijnselen van latente te-
tanie, ontstaan na strumectomie op 30Vil 1928. Heeft
zoo nu en dan aanvallen, is behandeld met kalk,
parathyreoidea-tabletten, de laatste weken met ge-
ringe hoeveelheden parathormoon. Na 30 IX geen
parathormoon meer verstrekt, iieeft bij opname dui-
delijke verschijnselen van latente tetanie (Ch vos-
te k, Erb en Troussea u), is psychisch zeer
labiel. Op 4 X in 100 ccM. bloedserum gevonden: 6,5
mgr. calcium, 6,2 mgr. anorganisch gebonden phos-
phorus en 1,36 mgr. magnesium.

Zlektegeseliiedenisnummer 826/1930, vrouw, 35 jaar.
26 XI opgenomen wegens krampaanvallen. Op 16-
jarigen leeftijd strumectomie in twee zittingen, na
de laatste beliandeling heftige manifeste tetanie, op
allerlei wijzen beliandeld, o.a. implantatie van bij-
schlldkiieren. Niets heeft geholpen, steeds in vóór-
en najaar aanvallen. Hij opname geen manifeste ver-
schijnselen, wel duidelijke latente tetanie, psychisch
zeer labiel. Op 28 XI in 100 ccM. bloedserum gevon-
den: 4,5 mgr. calcium, 5,0 mgr. anorganisch gebon-
den piiosphorus en 1,0 mgr. magnesium.

Ziektegeschiedenisnummer 1299/1929, man, 73 jaar,
21 X opgenomen wegens maagklachten sedert 3 ja-
ren, braakt veel, sterk vermagerd, in dc urine uro-
biline cn indican aanwezig, groote tumor voelbaar
in pylorusstrcck. Ulcus callosum niet geheel uit-
gesloten.

Ziektegeschiedenisnummer 1318/1929, man, 53 jaar,
25 X opgenomen wegens ulcus carclnomatosum aan
de handrug op den bodem van een litteeken na ver-
branding, geen mctastascn. 28 X exstirpatie van het
ulcus, daarna sterke ontsteking met hooge tempe-
ratuur. 21 XI nog verhoogde temperatuur (38°),
sterke aischeiding van etter. 19 XII temperatuur
normaal, geringe afscheiding, wond mooi granulee-
rend.

Ziektegeschiedenisnummer 1582/1929, man, 65 jaar,
17 XII opgenomen wegens ccn kankergezwel aan dc
wang, 2 jaren bestaand, geen mctastascn. Krijgt-
het standaarddiCet vóór cn gedurende het onder-
zoek.

Ziektegeschiedenisnummer 117/1930, man, 61 jaar,
13 I opgenomen wegens defaecatlestoornissen, sedert
3 weken afwisselend last van obstipatie en diarrhoe.
Bij operatie klein carcinoma recti gevonden zonder
mctastascn in de lever.

17nbsp;Vil opgenomen wegens klachten bestaande uit
braken, pijn, soms geelzucht, sedert eind 1929, sterk
vermagerd. Urine bevat urobiline en eiwit. Gehalte
aan haemoglobine van het bloed verminderd. 22 VII
operatie: carcinoom van de galblaas met metastasen
in de lever. Bij het onderzoek van het bloed is
gestuwd.

18nbsp;VII opgenomen wegens maagklachten, die nog
geen jaar bestaan, braakt nagenoeg niet, algemeene
toestand slecht. 21 VII operatie: groot carcinoom
aan de kleine curvatuur van de maag, geen vernau-
wing, carcinomatosis peritonei.

Ziektegeschiedenisnummer 33/1931, man, 81 jaar.
10 IX 1930 opgenomen wegens een fractuur van het
bovenbeen, heeft tevens een groot carcinoom van
de oorschelp, bestaat ruim 2 jaren.

Ziektegeschiedenisnummer 1449/1930, man, 61 jaar.
21 X opgenomen wegens verschijnselen van ileus,
reeds Jaar last van diarrhoe, is sterk vermagerd, \'
sedert enkele dagen geen ontlasting gehad, krampen
in de buik, braakt niet. Dij opname sterk opgezette
buik gevonden en versterkte darmperistaltiek. 21 X
operatie onder algemeene gevoelloosheid, groot car-
cinoom van het rectum, uitgezette darmen. Coecaal-
fistel. 23 X fistel geopend. 26 X nog eenige tempe-
ratuursverhooging, wond rustig.

Ziektegeschiedenisnummer 1280/1929, man, 60 jaar.
16 X opgenomen wegens maagklachten gedurende
8 jaar, braakt laatsten tijd veel, maagsap bevat
groote hoeveelheden zuur, groote 6-uursrest na het
gebruiken van bariumpap. 18 X operatie, gevonden
wordt een ulcus aan den pylorus met vernauwing,
maag sterk uitgezet.

Ziektegeschiedenisnummer 757/1929, vrouw, 33 jaar,
21 X opgenomen. Sedert acht jaar koliekaclUlge
pijnaanvallen met koorts zonder geelzucht. Bij de
operatie werden steenen in de galblaas gevonden,
duidelijke pericholecystitis, lever licht vergroot.

Ziektegeschiedenisnummer 30/1930, man, 04 jaar.
16 XII 1929 opgenomen wegens kollekachtige pijn-
aanvallen met geelzucht, welke een week bestaan.
In de urine bilirubine, geen urobiline, ontlasting
niet ontkleurd. Bij de operatie wordt een sluitsteen
in den ductus cysticus en een steen in den ductus
choledochus gevonden. Lever geen bijzonderheden.
Bij de lijkopening worden later nog een hydro-
nephrose en een ulcus duodeni gevonden.

17nbsp;VII opgenomen wegens klachten bestaande uit
braken, pijn, soms geelzucht, sedert eind 1929, sterk
vermagerd. Urine bevat urobiline en eiwit. Gehalte
aan haemoglobine van het bloed verminderd. 22 Vil
operatie: carcinoom van de galblaas met metastasen
in de lever. Bij het onderzoek van het bloed is
gestuwd.

18nbsp;Vil opgenomen wegens maagklachten, die nog
geen jaar bestaan, braakt nagenoeg niet, algemeene
toestand siecht. 21 Vil operatie: groot carcinoom
aan de kleine curvatuur van de maag, geen vernau-
wing, carcinomatosis peritonei.

Ziektegescluedenisnummer 33/1931, man, 81 jaar.
10 IX 1930 opgenomen wegens een fractuur van het
bovenbeen, heeft tevens een groot carcinoom van
de oorschelp, bestaat ruim 2 jaren.

Ziektegeschiedenisnummer 1449/1930, man, 61 jaar.
21 X opgenomen wegens verschijnselen van ileus,
reeds \'/a jaar last van diarrhoe, is sterk vermagerd,quot;
sedert enkele dagen geen ontlasting gehad, krampen
in de buik, braakt niet. Bij opname sterk opgezette
buik gevonden en versterkte darmperistaltiek. 21 X
operatie onder algemeene gevoelloosheid, groot car-
cinoom van het rectum, uitgezette darmen. Coecaal-
fistel. 23 X fistel geopend. 26 X nog eenige tempe-
ratuursverhooging, wond rustig.

Ziektegeschiedenisnummer 1280/1929, man, 60 jaar.
16 X opgenomen wegens maagklachten gedurende
8 jaar, braakt laatsten tijd veel, maagsap bevat
groote hoeveelheden zuur, groote 6-uursrest na het
gebruiken van barlumpap. 18 X operatie, gevonden
wordt een ulcus aan den pylorus met vernauwing,
maag sterk uitgezet.

Ziektegeschledenisnummer 757/1929, vrouw, 33 jaar,
21 X opgenomen. Sedert acht jaar koliekaclitige
pijnaanvallen met koorts zonder geelzucht. Bij de
operatie werden steenen in de galblaas gevonden,
duidelijke pericliolecystitis, lever licht vergroot.

Ziektegeschiedenisnummer 30/1930, man, 64 jaar.
16 XII 1929 opgenomen wegens koliekachtige pijn-
aanvallen met geelzucht, welke een week bestaan.
In de urine bilirubine, geen urobiline, ontlasting
niet ontkleurd. Bij de operatie wordt een sluitsteen
In den ductus cysticus en een steen in den ductus
choledochus gevonden. Lever geen bijzonderheden.
Bij de lijkopening worden later nog een hydro-
nephrose en een ulcus duodeni gevonden.

Ziektegeschiedenisnummer 1203/1929, man, 35 jaar
30 IX opgenomen wegens morbus B a s e d o w i.\'
23 IX grondstofwisseling 90 % verhoogd. Krijgt van
af 1 X groote hoeveelheden jodium. 12 X grondstof-
wisseling 56 % verhoogd.

Ziektegeschiedenisnummer 382/1930, vrouw, 31 jaar,
8 V opgenomen wegens morbus Basedow i, 14 V
grondstofwisseling 54 % verhoogd. Alleen onder-
zoek van het bloed verricht.

Ziektegeschiedenisnummer 1299/1930, man, 21 jaar,
16 IX opgenomen wegens morbus B a s e d o w i,
14 X grondstofwisseling 75 % verlioogd.

Ziektegeschledenisnummer .582/1930. vrouw, 28 jaar.
18 VIII opgenomen wegens morbus Basedow!
14 X grondstofwisseling 46% verhoogd.nbsp;\'

Ziektegeschiedenisnummer 1203/1929, man, 35 jaar
30 IX opgenomen wegens morbus Basedow i\'
23 IX grondstofwisseling 90 % verhoogd. Krijgt vari
af 1 X groote hoeveelheden jodium. 12 X grondstof-
wisseling 56 % verhoogd.

Ziektegeschiedenisnummer 382/1930, vrouw, 31 jaar,
8 V opgenomen wegens morbus Basedow i, 14 V
grondstofwisseling 54 % veriioogd. Alleen onder-
zoek van het bloed verricht.

Ziektegeschiedenisnummer 1299/1930, man, 21 jaar,
16 IX opgenomen wegens morbus B a s e d o w i
14 X grondstofwisseling 75 % veriioogd.nbsp;\'

Ziektegeschiedenisnummer .582/1930. vrouw, 28 jaar
18 VllI opgenomen wegens morbus Basedow!
14 X grondstofvvisseling 46% verhoogd.

aan ammoniak normaal zijn. In dit geval bestond reeds geruimen
tijd een duidelijke geelzucht en dus ook veranderingen in de lever.
Op blz. 126 hebben wij gezegd, dat stoornissen in de werking van
de lever soms een acidose kunnen geven, hetgeen echter niet altijd
het geval behoeft te zijn. Een verdere moeilijkheid is het onderzoek
naar deze werking, waarvoor een juiste werkwijze nog niet bestaat.
Tenslotte vinden wij in de urine van geval 87. welke gedurende
enkele dagen werd verzameld, een duidelijke vermindering van de
afscheiding van zure stoffen, vooral wat de grootte van den titratie-
zuurgraad betreft. Wij zien bovendien, dat de grootte van den
titratie-zuurgraad en van den ammoniak niet steeds in gelijke rich-
ting veranderen, ook dat het gehalte aan stikstof klein is. Ook in
dit geval bestond een duidelijke geelzucht, terwijl de algemeene
toestand slecht was. Wij zullen later zien, dat de heelkundige be-
handeling in dit geval slecht doorstaan werd. In elk geval bestaat
hier geen verschuiving in zure richting, integendeel een duidelijke
vermindering van de afscheiding van zure stoffen, terwijl in het
bloed geen veranderingen zijn te vinden.

Wij willen eindigen met het bespreken van de gevallen 52, 53.
54 en 58 met kanker van de huid, terwijl de gevallen 52 en 54
zooals reeds gezegd bij één lijder behooren, waarbij het gezwel
enkele weken tevoren verwijderd was. In het bloed vinden wij een
normale waarde voor pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat
eveneens normaal is, behalve in geval 58, waarin deze waarde groot
is. In dit laatste geval is de grootte van de koolzuurspanning ver-
meerderd, terwijl in de overige gevallen deze waarde normaal is.
In de urine vinden wij een normale waarde van pj^. terwijl de grootte
van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak klein zijn.
behalve in geval 52. waarbij deze waardes groot zijn. Het gehalte
aan stikstof is normaal.

Wij vinden dus in deze gevallen geen duidelijken invloed van
het al of niet verwijderde kankergezwel van de huid op het even-
wicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigenschappen
in het lichaam. Wel kunnen wij opmerken, dat in geval 52 en 54
het onderzoek bij denzelfden lijder verricht werd en wel ongeveer
3 en 7 weken na de verwijdering van het gezwel. Wij zien, dat in
het bloed beide keeren even groote waardes voor pj^. alcali-reserve

en koolzuurspanning worden gevonden, terwijl bij het eerste onder-
zoek de afscheiding van zure stoffen in de urine grooter is dan bij
het tweede onderzoek. Het blijkt, dat bij het eerste onderzoek een
heftige wondontsteking bestond met sterke etterafscheiding en alge-
meene temperatuursverhooging, terwijl bij het volgende onderzoek
de ontsteking was geweken, de wond mooie granulaties vertoonde
en de temperatuur normaal was. Wij kunnen uit dit geval leeren,
dat door de ontsteking een vermeerderde vorming en afscheiding
van zuren is ontstaan, zooals wij reeds bij onze vorige gevallen ge-
vonden hebben. Verder zien wij, dat de reactie en het gehalte aan
hydrocarbonaat van het bloed zeer standvastig zijn en ondanks het
verdwijnen van de ontsteking gelijk zijn gebleven. Ook hierdoor
wordt onze meening bevestigd, dat door de ontsteking het gehalte
aan hydrocarbonaat en de grootte van pj^ nagenoeg niet veranderd
worden.

Samenvatting: Bij een groep van 16 gevallen met kanker-
gezwellen, welke van zeer verschillenden aard zijn, vinden wij in
het bloed en de urine geen veranderingen, die een stoornis in het
evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigen-
schappen in het lichaam waarschijnlijk maken. Wel vinden wij in
enkele gevallen van maagkanker met vernauwing van den uitgang
een verschuiving van bovengenoemd evenwicht in alcalische rich-
ting. zoowel in het bloed als in de urine. Het laatste behoeft niet
steeds het geval te zijn. doch het afscheiden van een zure urine
bij alcalose is reeds meer beschreven. Bij kanker van den endeldarm
vinden wij geen duidelijke stoornissen in het genoemde evenwicht,
wel is het gehalte aan ammoniak van de urine grooter. In enkele
gevallen van kanker aan de leverpoort en van de galblaas vinden
wij geen acidose. integendeel is in één geval de zuurafscheiding in
de urine verminderd tengevolge van braken, terwijl in een tweede
geval deze afscheiding zonder bekende oorzaak verminderd was.
In enkele gevallen van kanker van de huid zijn geen veranderingen
in het bloed en de urine te vinden, wel is in één geval door ontsteking
de afscheiding van zure stoffen grooter. terwijl in het bloed geen
veranderingen te vinden zijn.

Gevallen van De nu te bespreken groep omvat 5 gevallen van maagzweer,
maagzweer.nbsp;geval 60 in staat XV vermeld wordt, terwijl bij de ge-

vallen 90, 91, 92 en 93 in staat XIX een heelkundige behandeling
werd verricht. In deze 5 gevallen vinden wij in het bloed een waarde
van pj^ wisselend tusschen 7,36 en 7,40 met een gemiddelde van
7,37, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat wisselt tusschen 61,7
en 66,9 volumen-percent, gemiddeld 65,4 volumen-percent. De
grootte van de koolzuurspanning wisselt tusschen 49,8 en 54,8 mM.,
met een gemiddelde van 52,1 mM. In de urine wisselt de grootte
van pj^ in de nachturine tusschen 5,33 en 6,25, gemiddeld 5,63. In
de gevallen 60 en 93 is de urine over 24 uur onderzocht en is de
grootte van den titratie-zuurgraad 402 en 28 ccM., van het gehalte
aan ammoniak 137 en 153 mgr., van het gehalte aan stikstof 12,5
en 5,8 gram, terwijl de grootte van den geheelen zuurgraad 482 en
118 ccM. bedraagt.

Wij zien dus, dat de waarde van pj^ van het bloed normaal
genoemd mag worden, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat en
de grootte van de koolzuurspanning te groot zijn. Ook in de urine
is de afscheiding van zure stoffen niet groot. Dit moet echter ver-
klaard worden door bijkomstige omstandigheden, in de gevallen
60, 90 en 93 bestaan n.1. verschijnselen van vernauwing van den
maaguitgang. Wij zullen daarom nu nagaan, in welk opzicht ver-
schillen zijn waar te nemen bij de gevallen met en zonder ver-
nauwing.

In de eerste plaats vinden wij in de gevallen 60, 90 en 93 met
vernauwing van den maaguitgang in het bloed een waarde van
p^. welke normaal genoemd mag worden. Alleen in geval 60 is
deze een weinig groot. In alle drie gevallen is het gehalte aan hydro-
carbonaat en de grootte van de koolzuurspanning groot.

In de gevallen 91 en 92 vinden wij in het bloed normale waardes
voor pj^, terwijl ook hier het gehalte aan hydrocarbonaat en de
grootte van de koolzuurspanning vermeerderd zijn. In het bloed
vinden wij dus geen duidelijke verschillen. Gaan wij nu de urine na,
dan vinden wij in de gevallen met vernauwing de afscheiding van
getitreerd zuur en van ammoniak duidelijk kleiner, vooral in de ge-
vallen 90 en 93.

ken. Vooral wat de maagzweer zonder vernauwing van den pylorus
betreft, kunnen wij slechts wijzen op het werk van andere onder-
zoekers. Het is R. Balint^) geweest, die bij lijders aan maag-
zweer meende aan te kunnen toonen, dat de reactie van het bloed
en de weefsels een minder alcahsche zou zijn dan normaal. Het zou
volgens hem deze veranderde reactie zijn, die de genezing van won-
den van het slijmvlies van de maag zou belemmeren. Deze meening,
hoewel door enkele onderzoekers ondersteund, is door het werk van
talrijke anderen wel zeer onwaarschijnlijk geworden. O.a. willen
wij hier de werken van H. D. E. Milders en van S. A.
W e s t r a ^) noemen, die de bevindingen van B ä 1 i n t niet kon-
den bevestigen. Wel vonden zij bij een gedeelte van de lijders aan
maagzweer in het bloed een kleine waarde voor pj^. doch dit werd
eveneens bij andere personen gevonden, die stoornissen in de wer-
king van het vegetatieve zenuwstelsel vertoonden.

Van meer belang zijn de bevindingen bij gevallen met vernau-
wing van den pylorus. In geval 60 vinden wij in het bloed een
groote waarde voor pj^, terwijl ook het gehalte aan hydrocarbonaat
vermeerderd is. Deze lijder braakte veel, terwijl groote hoeveelheden
zuur in het maagsap aanwezig waren. In het bloed vinden wij dan
ook een geringe verschuiving in alcalische richting. In de urine
vinden wij echter een zure reactie, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad normaal is. Wel is het gehalte aan ammoniak gering
en hierdoor de grootte van den geheelen zuurgraad klein. Wij heb-
ben op blz, 254 gezegd, dat, ondanks het braken van zuurhoudend
maagsap de urine zuur kan reageeren door de afscheiding van orga-
nische zuren, welke door H. W. D a v i e s. J. B. S. Hal-
dane en E. L. Kennaway®) toegeschreven wordt aan stoor-
nissen in de stofwisseling der koolhydraten. In ons geval moeten
\'Wij dus toch een verschuiving in alcalische richting aannemen. In
geval 90 vinden wij in het bloed een normale waarde van pj^. ter-
j^ijl het gehalte aan hydrocarbonaat vermeerderd is. Ook deze
ijder braakte veel zuurhoudend maagsap. Door de regelende wer-

J P\' E- M i 1 d e r s. Proefschrift, Utrecht, 1930.
3; Westra, Proefschrift, Groningen, 1930.

king van de ademhaling is echter de reactie standvastig gebleven.
In de nachturine vóór de heelkundige behandeling vinden wij wel
een 2ure reactie, daarentegen zeer kleine waardes voor het gehalte
aan ammoniak en de grootte van den titratie-zuurgraad, In dit geval
vinden wij dus ook een verschuiving in alcalische richting. Ten-
slotte vinden wij in het geval 93 een waarde van pj^ in het bloed,
welke aan de benedengrens van den norm gelegen is. Ook deze
lijder braakte veel, In het bloed vinden wij echter geen verschui-
ving in alcalische richting. Wel is in de urine de reactie veel minder
zuur dan normaal, terwijl het gehalte aan ammoniak evenals de
grootte van den titratie-zuurgraad gering zijn. Het gehalte aan
stikstof is klein door het eiwitarme voedsel. Dit laatste verklaart
echter niet geheel de geringe afscheiding van zure stoffen. Ook in
dit geval moeten wij dus. ofschoon in mindere mate, een verschui-
ving in alcalische richting aannemen.

Wij vinden dus in onze gevallen van maagzweer met vernau-
wing van den pylorus een verschuiving in alcalische richting, welke
echter niet tot een verandering van de reactie van het bloed voert.
Wij hebben reeds op blz. 151 geschreven, dat door deze verschui-
ving in alcalische richting tenslotte in ernstige gevallen verschijn-
selen van tetanie kunnen ontstaan en dat daarbij in het bloed een
normaal gehalte aan calcium wordt gevonden. Ook wij hebben en-
kele gevallen van z.g. maagtetanie kunnen waarnemen, waarbij wij
echter dit onderzoek niet hebben kunnen verrichten, wel bleek steeds
het gehalte aan calcium volkomen normaal te zijn.

Samenvatting. In 5 gevallen van maagzweer vinden wij bij
vernauwing van den maaguitgang duidelijke stoornissen in het even-
wicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigenschappen
in het lichaam en wel een verschuiving in alcalische richting. De
reactie van het bloed blijft nagenoeg normaal. Het afscheiden van
een zure urine behoeft niet tegen deze verschuiving te pleiten. In
de gevallen zonder vernauwing kunnen wij geen stoornissen vinden.

■galwegen en wel de gevallen 61 en 62 van staat XV en de geval-
len 79, 80, 81 en 82 van staat XVII, in welke laatste gevallen tevens
een heelkundige behandeling werd verricht. In het bloed vinden

wïj een waarde van pj^ wisselend tusschen 7,34 en 7,39, gemiddeld
7,37, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat wisselt tusschen 48,7
en 55,7 met een gemiddelde van 52,7 volumen-percent. De grootte
van de koolzuurspanning wisselt tusschen 38,8 en 47,8 mM., gemid-
deld 42,3 mM. In de nachturine wisselt de grootte van pj^ tusschen
4,90 en 5,73 met een gemiddelde van 5,19. In de urine over 24 uur
heeft in 2 gevallen de titratie-zuurgraad een grootte van 288 en
552 ccM., gemiddeld 420 ccM. Het gehalte aan ammoniak bedraagt
337 en 1117 mgr. met een gemiddelde van 727 mgr., terwijl de
grootte van den geheelen zuurgraad 486 en 1208 ccM. bedraagt met
een gemiddelde van 847 ccM. Het gehalte aan stikstof bedraagt
14,7 en 28 gram, gemiddeld 21,4 gram. De wisselingen in de urine
gedurende het etmaal vertoonen het gewone beeld.

Wij vinden dus over het algemeen in het bloed een neiging tot
verschuiving van de reactie in zure richting, terwijl het gehalte aan
hydrocarbonaat kleiner is dan normaal. Door een gelijktijdige ver-
mindering van de grootte van de koolzuurspanning is de reactie
slechts weinig veranderd. In het bloed vinden wij dus een geringe
nagenoeg gecompenseerde acidose. Ook in de urine is de reactie
sterk zuur, terwijl de afscheiding van zure stoffen groot is. Dit gaat
gepaard met een vermeerderde afscheiding van stikstof.

Gaan wij nu na of het galsteenlijden in onze gevallen verschil-
len vertoont. Dit blijkt inderdaad het geval te zijn en wel bestaat een
duidelijke geelzucht in de gevallen 62, 79 en 82, terwijl deze in de
overige drie gevallen ontbreekt. In het bloed vinden wij bij de lijders
met geelzucht een waarde van pj^, welke gemiddeld kleiner is dan
bij die zonder geelzucht. Het gehalte aan hydrocarbonaat is in beide
gevallen ongeveer even groot, terwijl de grootte van de koolzuur-
spanning bij de gevallen met geelzucht een weinig grooter is. In de
urine vinden wij in de gevallen 61 en 62 duidelijke verschillen en
wel is in geval 62 met geelzucht de reactie aanzienlijk zuurder,
terwijl ook de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan
ammoniak veel grooter zijn dan in geval 61. Ook het gehalte aan
stikstof is in het geval 62 veel grooter. In de overige gevallen, die
later nog nader besproken zullen worden, vinden wij weinig ver-
schillen tusschen de gevallen met en zonder geelzucht.

geringe verschuiving in zure richting kunnen waarnemen, is dit niet
in sterkere mate het geval bij het bestaan van geelzucht, waarbij
toch stoornissen van ernstigeren aard verwacht mogen worden. Dat
bij een lang bestaand steenlijden veranderingen in het leverparen-
chym gevonden kunnen worden is bekend en dit verklaart dan ook
onze bevindingen. Op blz. 126 hebben wij reeds opgemerkt, dat
lang niet altijd ernstige vormen van leverziektes met een duidelijke
acidose gepaard behoeven te gaan. Bovendien is het onderzoek naar
de werking van de lever, zooals wij reeds gezegd hebben, nog van
weinig waarde, zoodat stoornissen hierin moeilijk aangetoond kun-
nen worden. Het is dus niet uitgesloten, dat ook in onze gevallen
met geelzucht deze stoornissen slechts gering zijn. Door anderen
wordt de minder alcalische reactie van het bloed bij lijders aan
galsteenen toegeschreven aan stoornissen in het vegetatieve zenuw-
stelsel, waarop wij niet nader in willen gaan. Van belang is, dat
bij een sterke geelzucht geen ernstige stoornissén behoeven te be-
staan in het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alca-
lische eigenschappen in het lichaam.

Samenvatting: Bij een zestal lijders aan galsteenen, al of
niet met geelzucht gepaard gaande, vinden wij over het algemeen
een geringe verschuiving in zure richting, welke bij de gevallen
met geelzucht niet sterker behoeft te zijn dan bij die zonder geel-
zucht.

Gevallen van Tenslotte volgt de bespreking van 5 lijders aan de ziekte van
ziekte van B a s e d O w, waarvan de gevallen 63, 64, 65 en 66 in staat XV

vermeld zijn en het geval 99 in staat XX, hier werd tevens een heel-
kundige behandeling verricht. In geval 64 is alleen het bloed onder-
zocht. Wij vinden in het bloed een waarde van pj^ wisselend tus-
schen 7,37 en 7,42 met een gemiddelde van 7,39. Het gehalte
aan hydrocarbonaat wisselt tusschen 51 en 66,9 volumen-percent
met een gemiddelde van 60,1 volumen-percent. De grootte van de
koolzuurspanning wisselt tusschen 40,8 en 48,9 mM., gemiddeld
44,9 mM. In de nachturine wisselt de grootte van pj^ tusschen 4,75
en 5,48 met een gemiddelde van 5,11, terwijl in de morgenurine deze
grootte wisselt tusschen 5,60 en 6,15, gemiddeld 5,82. De grootte
van pjj van de middag- en avondurine wisselt tusschen 5,40 en 6,17,

gemiddeld 5,67. In de urine over 24 uur wisselt in 3 gevallen de
grootte van den titratie-zuurgrad van 329 tot 476 ccM. met een ge-
middelde van 382 ccM., terwijl het gehalte aan ammoniak wisselt
tusschen 187 en 618 mgr. met een gemiddelde van 428 mgr. De
grootte van den geheelen zuurgraad wisselt tusschen 439 en 758
ccM. met een ge-middelde van 634 ccM., terwijl het gehalte aan
stikstof tusschen 12,3 en 15,5 gram wisselt, gemiddeld 14 gram. Ook
de wisselingen in de urine gedurende het etmaal zijn duidelijk aan-
wezig.

Wij vinden dus over het algemeen geen duidelijke verschillen ver-
geleken bij onze normale gevallen, ofschoon de grootte van van
het bloed neiging vertoont in alcalische richting te verschuiven. Dit
wordt nog duidelijker, wanneer wij geval 99 uitschakelen. Immers
hier is de thyreotoxicose van geringen aard, hetgeen o.a. volgt uit
de grootte van de grondstofwisseling. Oók het gehalte aan hydro-
carbonaat is na uitschakeling van geval 99 duidelijk grooter dan
normaal. In de urine zijn weinig bijzonderheden te vinden, ofschoon
de afscheiding van zure stoffen vrij gering is. Echter hangt dit
laatste wellicht samen met het eiwitarme voedsel, hetwelk aan deze
lijders gegeven wordt. Wij kunnen dus in onze ernstige gevallen
van ziekte van B a s e d o w een geringe verschuiving in alcalische
richting waarnemen, niet alleen wat betreft de reactie van het bloed,
doch ook het gehalte aan hydrocarbonaat. Een duidelijk verminderde
afscheiding van zure stoffen in de urine kunnen wij niet vinden. Ook
door andere onderzoekers zijn dergelijke uitkomsten gevonden, o.a.
door A. V a n a ^ terwijl H. D. E. M i 1 d e r s een grootere waar-
de van pj^ vond, welke hij toeschrijft aan stoornissen in het vege-
tatieve zenuwstelsel. Andere onderzoekers daarentegen vonden ver-
schuivingen in zure richting, o.a. W. König2),,die meende dat
.het gehalte aan hydrocarbonaat bij lijders aan de ziekte van Base-
dow verminderd zou zijn door een grootere vorming van melk-
zuur. E. C a n t i 1 o vond een kleiner gehalte aan hydrocarbonaat
van het bloed en vooral van de roode bloedlichaampjes, hetgeen hij
toeschrijft aan een grootere vorming van zure stoffen door de
versterkte stofwisseling.

Samenvatting. Bij 4 ernstige gevallen van ziekte van B a-
s e d O w vinden wij een geringe vermeerdering van de grootte van
en het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed, terwijl in de
urine een geringe vermindering van de afscheiding van zure stoffen
is aan te toonen, welke een gevolg is van de eiwitarme voeding en
niet opgevat raag worden als een compenseerende werking om de
veranderingen in het bloed tegen te gaan.

Gevallen van Wij komen nu tot de bespreking van den invloed van een heel-
bSnddiiSg kundige behandeling op het evenwicht tusschen de stoffen met zure
onder alge- en met alcalische eigenschappen in het lichaam. Op blz. 123 e.v.
dwXi^g\' Hebben wij reeds gesproken over het voorkomen van acidose na heel-
kundige behandeling en hoe de opvattingen door een beter inzicht
langzamerhand zijn veranderd. Wij willen dus nagaan in hoever
het bovengenoemde evenwicht stoornissen vertoont na heelkundige
behandeling in het algemeen, en niet alleen nagaan of daarbij keto-
stoffen of andere stofwisselingsproducten een rol spelen. Wij ma-
ken dus gebruik van de nieuwere opvattingen over zuurvergiftiging
van D. D. V a n S 1 y k e, die wij ook besproken hebben. Ons on-
derzoek bij deze gevallen zal dus op dezelfde wijze ingericht moeten
zijn als bij onze voorafgaande gevallen. Echter hebben wij op blz.
125 e.v. gezien, dat verschillende oorzaken bij een heelkundige be-
handeling aanwezig zijn, die een invloed op bovengenoemd even-
wicht zouden kunnen oefenen. Het zou dus gewenscht zijn deze
factoren achtereenvolgens, zoowel clinisch als proefondervindelijk
na te gaan. De aard van ons werk maakte een dergelijk omvang-
rijk onderzoek echter niet mogelijk, zoodat wij moesten volstaan met
enkele gevallen te bespreken, waarbij een heelkundige behandeling
onder algemeene of plaatselijke gevoelloosheid verricht werd en het
onderzoek van bloed en urine vóór en na de behandeling met de
door ons gebruikte werkwijzen nagegaan werd. Aan de hand van
deze gevallen kunnen wij zooveel mogelijk den invloed van de reeds
vermelde factoren nagaan in samenhang met het in hoofdstuk II
besprokene.

In de eerste plaats ^zullen wij nu een aantal gevallen bespreken,
waarbij de heelkundige behandeling onder algemeene gevoelloosheid
plaats vond. Deze gevallen moeten echter in twee groepen verdeeld

worden en wel in een groep van lijders, waarbij tevoren geen stoor-
nissen m het bovengenoemde evenwicht bestaan hebben en in een
groep, waarbij deze stoornissen aanwezig zouden kunnen zijn. Be-
ginnen wij met de eerstgenoemde groep, dan bestaat deze uit 12 qe-
vallen, welke in staat XVI verzameld zijn. Zooals wij in dezen stLt
zien IS de aard van de heelkundige behandeling eenigszins verschil-
lend. Wij moeten hiermee rekening houden bij het beoordeelen van
onze uitkomsten. Daarom scheen het ons gewenscht deze groep
wederom in drie kleinere groepen te verdeelen en wel in een groep
van 3 gevallen, waarbij de buikholte niet geopend werd, in een
groep van 6 gevallen, waarbij de eigenlijke buikholte eveneens niet
geopend werd, doch wel aan het buikvlies werd getrokken en ten-
slotte ,n een groep van 3 gevallen, waarbij de buikholte geopend
werd en aan de darmen werd getrokken. Deze indeeling hebben wij
gekozen, omdat toch bekend is, dat bij het openen van de buikholte
en het trekken aan de verschillende buikorganen algemeene ver-
schijnselen duidelijk waargenomen kunnen worden, o.a. wat betreft
de ademhaling en de bloedsdrukking. Deze verschijnselen zullen bij
de tweede groep, ofschoon in mindere mate, eveneens aanwezig zijn.
Wij mogen nu veronderstellen in aansluiting aan het in hoofdstuk II
besprokene, dat een invloed op het genoemde evenwicht bij de tweede
en in sterkere mate bij de derde groep door deze algemeene verschijn-
selen geoefend kan worden. Ook willen wij wijzen op de verschijnse-
len van. den zoogenaamden heelkundigen shock, die bij heelkundige
behandeling van de buikorganen in sterkere mate aanwezig zullen
zijn en waa^an wij op blz. 142 e.v. den samenhang met het genoemde
evenwicht hebben besproken. Alvorens nu deze groepen nader te
beschouwen nog enkele woorden over de toegepaste maatregelen vóór
de behandehng en de wijze van bedwelming.

De lijder kreeg den dag tevoren een half-vloeibare voeding en een
laxans in den vorm van wonderolie. Op den avond vóór de behan-
deling werd een zeepclysma gegeven, hetgeen den volgenden morgen
herhaald werd, terwijl na 12 uur des nachts geen voedsel of drank
meer gebruikt werd. Na de behandeling kregen de lijders een vloei-
bare voeding, den volgenden dag een half-vloeibare, terwijl daarna
naar omstandigheden de gewone voeding wordt gegeven. De voe-
ding hebben wij overigens steeds nauwkeurig aangeteekend, zoodat

Wat de wijze van bedwelming betreft geschiedde deze meestal
met het mengsel volgens Billroth, bestaande uit 3 deelen chloro-
form, 1 deel aether en 1 deel alcohol. In sommige gevallen werd de
bedwelming met dit mengsel begonnen en met aether voortgezet.
Gebruikt werd een open kap volgens E s m a r c h.

Zooals gezegd hebben wij het onderzoek van bloed en urine op
de reeds beschreven wijze verricht en wel de urine van 10 uur des
avonds vóór de behandeling tot den volgenden morgen 8 uur ver-
zameld, daarna gedurende eenige dagen in meerdere gedeeltes. Het
bloed hebben wij op den morgen van de behandeling om 8 uur
onderzocht, daarna onmiddellijk na deze en vervolgens nog één of
meerdere keeren gedurende de volgende dagen. In den staat zijn de
verdere bijzonderheden, ook wat den algemeenen toestand van den
lijder betreft, vastgelegd. Wij willen nu overgaan tot het bespreken
van de eerste groep bestaande uit de gevallen 67, 68 en 69.

In het bloed vinden wij vóór de behandeling normale waardes
voor pj^, het gehalte aan hydrocarbonaat en de koolzuurspanning.
Onmiddellijk na de behandeling is de waarde van pj^ slechts in één
geval 0,03 kleiner geworden, terwijl in de andere gevallen geen ver-
andering wordt waargenomen. Het gehalte aan hydrocarbonaat is
in alle 3 gevallen verminderd en wel van 12,3 tot 15,5 volumen-
percent, gemiddeld 14,2 volumen-percent, terwijl de grootte van de
koolzuurspanning eveneens in 3 gevallen van 9,1 tot 12,7 mM. is
afgenomen, gemiddeld 10,6 mM.

Gaan wij thans na welke bijzonderheden elk geval afzonderlijk
vertoont, dan is in geval 67 na de heelkundige behandeling de waar-
de van pj^ van het bloed 0,03 kleiner geworden, terwijl het gehalte
aan hydrocarbonaat 14,8 volumen-percent en de grootte van de kool-
zuurspanning 9,1 mM. zijn verminderd. De nachturine vóór de be-
handeling vertoont normale waardes voor pj^, titratie-zuurgraad,
ammoniak en stikstof. Na de behandeling is om 5 uur des middags
eerst urine geloosd, waarvan zeer waarschijnlijk een groot gedeelte
reeds vóór de behandeling in de blaas aanwezig was. In deze urine
is de reactie een weinig minder zuur dan in de vorige hoeveelheid,
terwijl ook de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan
ammoniak kleiner zijn geworden. In de volgende hoeveelheid urine,

die tot den volgenden morgen 9 uur is verzameld, is de reactie ster-
ker zuur. terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het ge-
halte aan ammoniak belangrijk zijn toegenomen, zoodat de grootte
van den geheelen zuurgraad in de urine over 24 uur eveneens toege-
nomen is. Ook het gehalte aan stikstof is vermeerderd. Verder zien
WIJ. dat vooral de grootte van den titratie-zuurgraad aanvankelijk
grooter wordt. In het bloed is één dag na de behandeling de reactie
ongeveer normaal, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 6,3 volu-
men-percent grooter is geworden, de grootte van de koolzuurspan-
ning 4,4 mM. is toegenomen. Deze beide laatste waardes zijn nog
kleiner dan in het begin. De morgenurine is zuurder dan een dag
tevoren, ook de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan
ammoniak zijn toegenomen. Deze grootere afscheiding van zure stof-
fen en wel aan ammoniak gebonden, houdt gedurende dezen dag aan
2oodat in de urine over 24 uur de grootte van den geheelen zuurgraad
toegenomen is. Tevens is het gehalte aan stikstof bijna verdubbeld.
Twee dagen na de behandeling vinden wij in het bloed een waarde
van pj^, die grooter is dan in het begin en wel 0,05. Het gehalte aan
hydrocarbonaat is 1,6 volumen-percent kleiner geworden, terwijl de
grootte van de koolzuurspanning 7,6 mM. is afgenomen. De urine
die gedurende dezen dag geloosd wordt, vertoont weinig verande-
ring in de grootte van pj^, terwijl die van den titratie-zuurgraad ge-
lijk is gebleven en het gehalte aan ammoniak toegenomen is, evenals
de grpotte van den geheelen zuurgraad. Het gehalte aan stikstof is
ongeveer gelijk gebleven. Op den derden dag na de behandeling is
de waarde van pj^ van het bloed nog te groot, terwijl het gehalte
aan hydrocarbonaat en de grootte van de koolzuurspanning gelijk
zijn gebleven. In de urine, welke tot 10 uur des avonds is verzameld,
IS de reactie sterker zuur geworden, terwijl ook de grootte van den
. titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak zijn toegenomen
Wij zien uit staat XVI, dat gedurende den nacht volgend op de be-
handeling vrij veel is gebraakt, de lichaamstemperatuur aanvankelijk
een weinig verhoogd is. waarschijnlijk door geringe afwijkingen in
de longen, terwijl overigens geen bijzonderheden zijn te vermelden.

Wij vinden dus in het bloed en de urine vóór de behandeling
geen stoornissen in het evenwicht tusschen de stoffen met zure en
met alcahsche eigenschappen, ondanks de verschillende maatregelen.

die genomen zijn, zooals het vasten en laxeeren, die immers, zooals
wij op blz. 125 reeds gezegd hebben, tot deze stoornissen aanleiding
kunnen geven. Na de behandeling vinden wij in het bloed een ge-
ringe niet-gecompenseerde acidose. In de urine vinden wij aanvan-
kelijk een kleinere afscheiding van zure stoffen en wij zouden ge-
neigd zijn hieruit op te maken, dat door versterkte ademhaling het
gehalte aan vrij koolzuur in het bloed is verminderd, terwijl secun-
dair alcali uit het bloed verdwijnt en o.a. in de urine wordt afge-
scheiden. Deze opvatting is in overeenstemming met de meening van
Y. Henderson en H. W. Haggard welke wij op blz. 129
besproken hebben en die door weinigen ondersteund wordt. Echter
hebben wij reeds de veronderstelling gemaakt, dat deze urine voor
het grootste gedeelte al vóór de behandeling door de nieren afge-
scheiden zou zijn en dus het normale beeld van de morgenurine ver-
toont. Hiervoor pleit ook de waarneming, dat door algemeene be-
dwelming de nierwerking gedurende eenigen tijd sterk geremd
wordt. Wij kunnen dus aannemen, dat wij toch met een echte aci-
dose te maken hebben, hetgeen ook blijkt uit de vermeerderde af-
scheiding van zure stoffen in de urine, die gedurende den derden
dag na de behandeling nog aanzienlijk is. Reeds één dag na de be-
handeling heeft de grootte van p^ van het bloed de normale waarde
bereikt, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat evenals de grootte
van de koolzuurspanning toegenomen zijn, doch de waardes in het
begin nog niet hebben bereikt. Twee dagen na de behandeling is de
grootte van pj^ toegenomen en zelfs boven den norm gelegen. Het
gehalte aan hydrocarbonaat is een weinig kleiner geworden, terwijl
de grootte van de koolzuurspanning sterk is verminderd. Drie dagen
na de behandeling is de toestand nog dezelfde. Wij moeten ons nu
in de eerste plaats afvragen, op welke wijze deze acidose door de
behandeling tot stand is gekomen. Dat een versterkte vorming van
zure stoffen in elk geval een groote rol speelt, hebben wij reeds op-
gemerkt. Over den aard van deze stoffen kunnen wij met zekerheid
weinig mededeelen, omdat wij daartoe geen onderzoek hebben ver-
richt. Wel valt ons op, dat in de urine, onmiddellijk na de behan-
deling geloosd, aceton gevonden is. Echter gelooven wij niet, dat
ketostoffen de voornaamste oorzaak van de acidose zijn, omdat het
aceton reeds in de eerste hoeveelheid urine aanwezig is en deze

immers reeds vóór de behandeling door de nieren afgescheiden is.
Deze ketosurie, die de eerste dagen aanhoudt, kunnen wij opvatten
als een gevolg van de voedselonthouding, zooals wij op blz. 63 uit-
voerig besproken hebben. Wel is het niet uitgesloten, dat door de
behandeling deze ketose toegenomen is, doch wij hebben reeds\'op
olz. 123 e.v. gezien, dat de zuurvergiftiging na heelkundige behan-
deling weinig met ketose te maken heeft. Ook willen wij in verband
hiermede wijzen op het op blz. 129 e.v. gezegde, waaruit wij zien,
dat een verband van de ketose met de acidose na heelkundige be-
handeling wel zeer gering geacht mag worden. Wij hebben daartoe
echter geen nader onderzoek ingesteld. Wel zien wij nog uit het
bovenstaande, dat de afscheiding van stikstof in de urine belangrijk
grooter wordt, hetgeen niet aan de voeding toegeschreven kan wor-
den en overigens een bekend verschijnsel na heelkundige behande-
lingen is. Wij kunnen vermoeden, dat deze versterkte ontleding van
eiwit in het lichaam gepaard gaat met een grootere vorming van
zure stoffen en dat deze de acidose tot stand brengen. De vorming
van zure stoffen alleen is echter niet voldoende om onze bevindin-
gen in bloed en urine geheel te verklaren en met name de geringe
vermindering van de grootte van pj^. Daartoe moeten wij nog aan-
nemen, dat de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der adem-
haling na de behandeling een weinig verminderd is, waardoor de
regelende werking van de ademhaling tekort geschoten is. Op blz.
127 en volgende hebben wij gezien, dat deze verminderde gevoelig-
heid inderdaad het gevolg kan zijn van de toediening van bedwel-
mende middelen. Wij vinden dus, evenals I. W y m e r dit na be-
dwelming alleen vindt, na een heelkundige behandeling onder alge-
meene gevoelloosheid een samengaan van een echte zuurvergifti-
ging met een verminderde gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt
der ademhaling. Deze laatste herstelt zich vrij snel, in ons geval
reeds één dag na de behandeling, terwijl daarna zelfs een grootere
gevoeligheid gevonden wordt, immers door een versterkte adem-
haling wordt nu de waarde van pj^ van het bloed grooter dan nor-
maal. Ook dit is door I. W y m e r na bedwelming met aether waar-
genomen, terwijl chloroform deze verschuiving in alcalische richting
niet zou teweegbrengen. Wij zien dus, dat de regelende werking
van de ademhaling, behoudens geringe veranderingen in de gevoe-

ligheid van het zenuwmiddelpunt, zeer voldoende is en willen nu de
werking van de nieren nagaan. Het blijkt, dat aanvankeijlk na de
behandeling de grootte van den titratie-zuurgraad voornamelijk toe-
neemt, terwijl reeds den volgenden dag de afscheiding van zure
stoffen in hoofdzaak in den vorm van ammoniumzouten plaats
heeft. Hieruit kunnen wij opmaken, dat de nieren voor de afschei-
ding van zure stoffen aanvankelijk gebruik maken van het primaire
phosphaat en eerst later van het ammoniak. L. J. Gamble^)
meent dan ook. dat de regelende werking van den ammoniak trager
plaats vindt dan de afscheiding van phosphaten. Overigens zien wij,
dat reeds spoedig de grootte van den titratie-zuurgraad standvastig
blijft, terwijl het gehalte aan ammoniak nog aanzienlijk toeneemt.

In het geval 68 vinden wij na de heelkundige behandeling in het
bloed een waarde van p^. welke onveranderd is gebleven, terwijl
het gehalte aan hydrocarbonaat 12,3 volumen-percent, de grootte
van de koolzuurspanning 10,1 mM. is verminderd. In de nachturine
vóór de behandeling is de reactie niet sterk zuur, terwijl ook de
grootte van den titratie-zuurgraad, van het gehalte aan ammoniak
en aan stikstof niet groot zijn. Na de behandeling wordt om 4 uur
des middags een geringe hoeveelheid urine geloosd, waarvan de
reactie sterker zuur is, terwijl ook de grootte van den titratie-zuur-
graad, over 100 ccM. berekend, vermeerderd is. In de volgende
hoeveelheid urine, die tot des avonds 10 uur verzameld is, is de
grootte van p^ gelijk gebleven, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad duidelijk, het gehalte aan ammoniak slechts weinig is toe-
genomen. Ook het gehalte aan stikstof is grooter geworden. Gedu-
rende den nacht tot den volgenden morgen 8 uur wordt urine ver-
zameld, waarvan de reactie minder zuur is, terwijl de grootte van
den titratie-zuurgraad een weinig kleiner is geworden. Het gehalte
aan ammoniak daarentegen is belangrijk vermeerderd, evenals het
gehalte aan stikstof. Gedurende dezen eersten dag na de behande-
ling is de afscheiding van zure stoffen niet groot. In het bloed is
één dag na de behandeling de grootte van ph misschien een weinig
toegenomen, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 5,8 volumen-
percent grooter is geworden en de grootte van de koolzuurspanning

2,8 mM. is toegenomen. In de urine, welke gedurende dezen dag tot
den volgenden morgen verzameld wordt, is de grootte van pj^ nog
gering, de grootte van den titratie-zuurgraad is nauwelijks, daaren-
tegen het gehalte aan ammoniak belangrijk toegenomen. Ook het
gehalte aan stikstof is toegenomen. Gedurende den tweeden dag na
de behandeling neemt de afscheiding van zure stoffen niet meer toe,
integendeel, de reactie heeft neiging om minder zuur te worden, ter-
wijl ook de grootte van den titratie-zuurgraad en van de ammoniak-
afscheiding afneemt, het gehalte aan stikstof blijft gelijk. In het
bloed vinden wij 3 dagen na de behandeling een normale waarde
voor pj^. terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 11 volumen-percent
is toegenomen en de grootte van de koolzuurspanning 10,9 mM.
Beide waardes zijn grooter dan in het begin. Wij vinden in staatXVI,
dat gedurende de behandeling zich geen bijzonderheden hebben
voorgedaan, terwijl daarna gedurende den eersten dag misselijkheid
en braken hebben bestaan.

Wij vinden dus in het bloed en de urine vóór de behandehng geen
afwijkingen van den norm, wel is de afscheiding van zure stoffen
in de urine gering, een invloed van het vasten. laxeeren enz. kunnen
wij dus niet aannnemen. Na de behandeling vinden wij in het bloed
een duidelijke vermindering van het gehalte aan hydrocarbonaat.
terwijl de grootte van pj^ onveranderd is gebleven. Hier rijst de
vraag of wij te doen hebben met een gecompenseerde acidose dan
wel een alcalose. Op blz. 113 en 114 hebben wij deze moeilijkheid
reeds besproken en wij hebben gezegd, dat door een herhaaldelijk
met tusschenpoozen verricht onderzoek van het bloed een dergelijke
vraag beantwoord kan worden. Wij hebben dit niet gedaan, doch
kunnen door het onderzoek van de urine eveneens een antwoord
op bedoelde vraag ontvangen. Hierbij vinden wij na de behandeling
een toenemende afscheiding van zure stoffen in de urine, terwijl het
gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed slechts langzaam toe-
neemt. Wij mogen dus wel aannemen, dat door een grootere vor-
ming van zure stoffen de grootte van de alcali-reserve is verminderd,
terwijl door een ongestoorde gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt
van de ademhaling een evenredige hoeveelheid vrij koolzuur door de
longen is afgescheiden, waardoor de grootte van pj^ niet veranderd
is. Ook hier zien wij één dag na de behandeling een grootere gevoe-

ligheid van het middelpunt der ademhaling, immers de reactie ver-
toont neiging in alcalische richting te verschuiven. Wat den aard
van de gevormde zuren betreft kunnen wij wederom slechts gissin-
gen maken, ketostoffen komen nagenoeg niet in aanmerking, immers
aceton is na de behandeling wel in de urine gevonden, doch ont-
breekt reeds in den nacht na de behandeling, terwijl eerst dan de
grootere afscheiding van zure stoffen plaats heeft. Wel kunnen wij
evenals in het vorige geval uit de vermeerderde afscheiding van
stikstof, welke niet aan de voeding toegeschreven mag worden, de
gevolgtrekking maken, dat stoornissen in de eiwitstofwisseling tot
de vorming van deze stoffen aanleiding hebben gegeven. Op den
derden dag na de behandeling vinden wij in het bloed een normale
waarde van p^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat een weinig
grooter is dan in het begin. Een verklaring hiervoor is de volgende:
ais gevolg van de behandehng is aanvankelijk het gehalte aan
hydrocarbonaat van het bloed verminderd, echter ook in de weefsels
door binding van het alcali aan zure stoffen. Deze laatsten ver-
schijnen in het bloed en worden door de nieren afgescheiden, terwijl
het alcali achterblijft en met koolzuur weer hydrocarbonaat vormt.
Een onderzoek naar het gehalte aan vaste basen van het bloed kan
deze veronderstelling waar maken.

Wij komen nu tot de bespreking van het laatste geval van deze
groep, nummer 69. In het bloed vinden wij na de behandeling een
gelijke waarde van pj^. terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 15,5
volumen-percent kleiner is geworden en de grootte van de koolzuur-
spanning 12,7 mM. is verminderd. In de nachturine vóór de behan-
deling is de reactie sterk zuur, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad en het gehalte aan ammoniak vrij groot zijn. het gehalte
aan stikstof normaal is. Na de behandeling is de urine tot den vol-
genden morgen 8 uur verzameld, in deze hoeveelheid is de grootte
van pj^ verminderd, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en
vooral van het gehalte aan ammoniak belangrijk zijn toegenomen.
Ook het gehalte aan stikstof is vermeerderd. In het bloed vinden
wij één dag na de behandeling de reactie een weinig in alcalische
richting verschoven, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 11,9
volumen-percent is toegenomen. De grootte van de koolzuurspan-
ning is 7,9 mM. vermeerderd. De urine, die gedurende dezen dag

tot den volgenden morgen 8 uur verzameld is, heeft een zuurdere
reactie, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte
aan ammoniak verdubbeld zijn. Ook het gehalte aan stikstof is sterk
toegenomen. In de urine gedurende de volgende 24 uren verzameld
is de reactie nog sterk zuur, maar de grootte van den titratie-zuur-
graad en het gehalte aan ammoniak zijn duidelijk kleiner geworden,
terwijl ook het gehalte aan stikstof is verminderd. In het bloed is
drie dagen na de behandeling de grootte van p^ gelijk gebleven,
terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 13,9 volumen-percent is toe-
genomen en de grootte van de koolzuurspanning 10,9 mM. is ver-
meerderd. In den staat vinden wij, dat gedurende de behandeling
geen bijzonderheden zich hebben voorgedaan, terwijl den middag op
de behandeling volgend een weinig gebraakt werd, overigens zich
geen verdere stoornissen hebben vertoond.

Wij vinden dus vóór de behandeling een grootere afscheiding van
zure stoffen in de urine, terwijl ook het gehalte aan hydrocarbonaat
van het bloed aan de benedengrens van den norm is gelegen. Wij
kunnen in dit geval dus vermoeden, dat door de maatregelen vóór
de behandeling genomen, een lichte verschuiving in zure richting is
veroorzaakt. Na de behandeling blijkt deze verschuiving belangrijk
toegenomen te zijn: het gehalte aan hydrocarbonaat is zeer klein
geworden, door een evenredige afscheiding van vrij koolzuur is de
reactie standvastig gebleven. Dat wij hier met een echte acidose te
doen hebben, volgt weer uit het onderzoek van de urine: na de be-
handeling neemt de afscheiding van zure stoffen belangrijk toe.
Vooral in de urine, die gedurende den eersten dag na de behande-
ling verzameld is, is deze afscheiding sterk vermeerderd, terwijl den
volgenden dag een vermindering gevonden wordt. De aard van de
zure stoffen is ons niet bekend, maar ketostoffen kunnen wij uit-
sluiten, omdat deze slechts vlak na de behandeling en in geringe
hoeveelheid gevonden worden. Wel gaat de vermeerdering van de
afscheiding van zure stoffen weer gepaard met een versterkte eiwit-
ontleding. De gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademha-
ling blijft nagenoeg even groot al is misschien één dag na de behan-
deling een geringe versterking waar te nemen, immers de reactie ver-
toont een geringe verschuiving in alcalische richting. Op den derden
dag na de behandeling vinden wij, evenals in het vorige geval, een

belangrijke vermeerdering van het gehalte aan hydrocarbonaat van
het bloed, welke ook weer toegeschreven kan worden aan het vrij-
komen van weefselalcali in het bloed en binding hiervan aan kool-

Thans volgt een groep van 6 gevallen, waarbij zooals reeds ge-
zegd de buikholte zelf niet geopend werd, doch wel bij de behande-
ling aan het buikvlies getrokken werd. Vóór de behandeling vinden
wij in het bloed een normale grootte van pj^ in alle gevallen, terwijl
het gehalte aan hydrocarbonaat en de grootte van de koolzuurspan-
ning eveneens normaal zijn. Na de behandeling is de waarde van
P}^ in 3 gevallen kleiner geworden en wel 0,04, 0,04 en 0,05. In de
overige gevallen is deze waarde gelijk gebleven. Het gehalte aan
hydrocarbonaat blijkt in alle gevallen kleiner te zijn geworden en
wel van 5,3 tot 15,7 volumen-percent met een gemiddelde van 9,3
volumen-percent. De grootte van de koolzuurspanning is eveneens
in alle gevallen verminderd, van 1,4 tot 9,2 mM. met een gemid-
delde van 5,5 mM.

Gaan wij elk geval afzonderlijk na, dan vinden wij in geval 70 na
de behandeling in het bloed een kleinere waarde van pj^, terwijl het
gehalte aan hydrocarbonaat 15,7 volumen-percent is verminderd. De
grootte van de koolzuurspanning is 8,8 mM. afgenomen. Terwijl in
de nachturine vóór de behandeling de afscheiding van zure stoffen
normaal genoemd mag worden, vinden wij in de urine, die na de
behandeling tot den volgenden morgen 8 uur verzameld is, een iets
kleinere waarde van pj^. De grootte van den titratie-zuurgraad en
het gehalte aan ammoniak zijn niet sterk toegenomen, het gehalte
aan stikstof is gering. Aceton kan in deze urine aangetoond worden.
In het bloed is één dag na de behandeling de grootte van pj^ weer
normaal, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 6,4 volumen-per-
cent, de grootte van de koolzuurspanning 1,5 mM. is toegenomen.
De urine, welke gedurende dezen dag tot den volgenden morgen
8 uur verzameld is, heeft een minder zure reactie, de grootte van
den titratie-zuurgraad is gelijk gebleven, terwijl het gehalte aan
ammoniak belangrijk is toegenomen. Ook het gehalte aan stikstof
is vel grooter. Aceton is nagenoeg niet meer aan te toonen. De hoe-
veelheid urine is zeer groot. Gedurende het volgende etmaal wordt

een veel kleinere hoeveelheid urine geloosd, de reactie is gelijk ge-
bleven evenals de grootte van den titratie-zuurgraad, het gehalte
aan ammoniak daarentegen is sterk verminderd, evenals dat aan
stikstof. Aceton is niet te vinden. De heelkundige behandeling en
bedwelming hebben geen bijzonderheden vertoond, ook daarna is dit
niet het geval geweest.

Wij vinden vóór de behandeling in bloed en urine geen stoornis-
sen in het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische
eigenschappen, terwijl onmiddellijk daarna duidelijke veranderingen
in het bloed zijn waar te nemen, welke wijzen op het bestaan van
een niet-gecompenseerde acidose. Immers de waardes van pj^ en
alcalireserve zijn beiden verminderd. In de urine is de afscheiding
van zure stoffen gedurende den dag na de behandeling vermeerderd
om daarna weer af te nemen. Ook kunnen wij na een aanvankelijke
geringe afscheiding een belangrijke vermeerderde vorming van urine
waarnemen, hetgeen toegeschreven mag worden aan den invloed
van de bedwelming op de werking van de nieren. De grootere af-
scheiding van zure stoffen geschiedt voornamelijk in den vorm van
ammoniumverbindingen. De grootere ontleding van eiwit, welke niet
aan de voeding toegeschreven mag worden, is waarschijnlijk de
oorzaak van deze zuurvorming. ofschoon ook ketostoffen in aanmer-
king komen. De gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der adem-
haling is aanvankelijk verminderd, waardoor de reactie in zure rich-
ting, is verschoven, den volgenden dag is dit weer hersteld, het ge-
halte aan alcalireserve is nog te klein. Er is dus nog een gecompen-
seerde acidose.

In geval 71 vinden wij na de behandeling in het bloed eveneens
een kleinere waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat
8,4 volumen-percent is afgenomen. De grootte van de koolzuurspan-
ning is 3,1 mM. verminderd. In de nachturine vóór de behandeling
verzameld zijn geen afwijkingen van den norm te vinden. Na de
behandeling is de urine tot den volgenden morgen 8 uur verzameld,
hierin vinden wij een veel kleinere waarde van pj^, terwijl de grootte
van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak ten opzichte
van het gehalte aan stikstof te groot zijn. Gedurende het volgende
etmaal neemt de afscheiding van zure stoffen door vermeerdering
van het volume der urine belangrijk toe, ook het gehalte aan stikstof

is grooter, de reactie blijft sterk zuur. Nog een dag later is deze
afscheiding nog grooter, evenals het gehalte aan stikstof. In het
bloed vinden wij één dag na de behandeling weer een normale
waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat slechts 2,5
volumen-percent is toegenomen en de grootte van de koolzuurspan-
ning 1,5 mM. is verminderd. Drie dagen na de behandeling is de
grootte van pj^ in het bloed wederom een weinig kleiner, terwijl het
gehalte aan hydrocarbonaat 11,3 volumen-percent is toegenomen, de
koolzuurspanning 12,2 mM. is vermeerderd. De heelkundige behan-
deling en de bedwelming hebben geen bijzonderheden vertoond. Na
de behandeling is de eerste dagen de temperatuur verhoogd gevon-
den, waarschijnlijk het gevolg van geringe afwijkingen in de longen:

Ook in dit geval vinden wij voor de behandeling geen afwijkingen
in het bloed en de urine. Daarna blijkt in het bloed een niet-gecom-
penseerde acidose gevonden te worden. Het gehalte aan hydrocar-
bonaat is slechts weinig verminderd, de hoeveelheid zure stoffen,
die het alcali van het hydrocarbonaat in beslag heeft genomen, is
dus niet groot geweest. Toch is de waarde van pj^ verminderd, de
gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling moet dus
kleiner geworden zijn. De afscheiding van zure stoffen in de urine
neemt na de behandeling belangrijk toe en is gedurende den twee-
den dag na deze nog aanzienlijk. Daarmee gepaard gaat een groo-
tere afscheiding van stikstof, welke niet aan de voeding toegeschre-
ven mag worden. Aceton is iii de urine niet gevonden. Ook hier
mogen wij dus de meerdere vorming van zure stoffen aan stoornis-
sen in de eiwitstofwisseling toeschrijven. Eén dag na de behandeling
vinden wij weer een normale gevoeligheid van het zenuwmiddel-
punt der ademhaling, immers de reactie is weer normaal. Het alcali
van het hydrocarbonaat is nog door zure stoffen in beslag genomen,
de alcali-reserve blijft gering, de afscheiding van zure stoffen neemt
toe. Drie dagen na de behandeling is het gehalte aan hydrocarbo-
naat normaal, de waarde van pj^ is kleiner geworden. Het is echter
niet uitgesloten, dat eenige stuwing hiervan de oorzaak is geweest.

In geval 72 vinden wij vóór de behandeling in het bloed een nor-
male waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat aan de
benedengrens van den norm is gelegen. Ook in de urine gedurende
den nacht vóór de behandeling verzameld is de reactie sterk zuur.

de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak
mogen echter normaal genoemd worden. Verder vinden wij in deze
urine aceton. Na de behandeling blijkt de grootte van p^ van het
bloed duidelijk verminderd te zijn, terwijl het gehalte aan hydrocar-
bonaat 6,2 volumen-percent is afgenomen. De grootte van de kool-
zuurspanning is 0,4 mM. verminderd. In de urine, welke tot den vol-
genden morgen 8 uur is verzameld, vinden wij een zelfde zure reac-
tie, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan
ammoniak toegenomen zijn. Gedurende de volgende 24 uur neemt
de grootte van den titratie-zuurgraad niet, het gehalte aan ammoniak
belangrijk toe, zoodat de grootte van den geheelen zuurgraad ver-
meerderd is. De vermeerdering van het gehalte aan stikstof is niet
geheel in overeenstemming met deze grootere afscheiding van zure
stoffen. In de eerste hoeveelheid urine na de behandeling is aceton
veel duidelijker aanwezig, ook in de volgende hoeveelheid is aceton
aan te toonen, terwijl de urine tevens een grooter reduceerend ver-
mogen dan normaal heeft. De behandeling vertoonde geen bijzon-
derheden, de bedwelming werd, zooals in den staat vermeld is, bo-
vendien nog met behulp van aether uitgevoerd. Na de behandeling
hebben zich geen bijzondere verschijnselen voorgedaan, de tempe-
ratuur bleef steeds normaal.

Wij vinden dus in dit geval vóór de behandeling in het bloed een
vrij gering gehalte aan hydrocarbonaat, terwijl de urine sterk zuur
IS en aceton bevat. Een invloed van het vasten en andere maatrege-
len mag hier dus wel aangenomen worden. Na de behandeling blijkt
het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed slechts weinig vermin-
derd te zijn, terwijl de grootte van pj^ duidelijk afgenomen is. Even-
wel moet opgemerkt worden, dat hier bij deze dikke vrouw eenige
stuwing niet vermeden kon worden, zoodat deze waarde voor pj^
waarschijnlijk te gering is. In de urine vinden wij een grootere af-
scheiding van grootendeels door ammoniak gebonden zure stoffen.
Deze afscheiding is aanvankelijk niet zoo groot, wel gedurende den
eersten dag na de behandeling. Aceton is eveneens na de behande-
ling in sterkere mate aanwezig. Wij zien hier dus reeds vóór de
behandeling een lichte ketose, die na de behandeling versterkt
wordt. Deze ketose is waarschijnlijk het gevolg van een tekort aan
koolhydraten. Na de behandeling vinden wij een duidelijke acidose.

Ziektegescliiedenisnummer 144/1930, man, 26 jaar.
20 I opgenomen wegens rechtszijdige hydrocèle tes-
tis. 21 I verwijdering van de hydrocèle, duur van de
narcose 1 uur, 60 ccM. Billroth-mengsel gebruikt.
22 I temperatuur 38.5, algemeene toestand uitste-
kend. 23 I temperatuur nog verhoogd, lichte longaf-
wijkingen. In den loop van de volgende dagen dalen
van de temperatuur, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 81/1930, vrouw, 22 jaar.
20 I opgenomen wegens habitueele schouderluxatie.
27 I spierplastiek onder algemeene gevoelloosheid
met 40 cciM. Billroth-mengsel, duur 45 minuten. 28 I
temperatuur 38.5, lichte misselijkheid en braken.
29 I temperatuur dalend, geen verdere bijzonder-
heden, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 390/1930, man, 39 jaar.
10 III opgenomen wegens osteochondritis dissecans
met vorming van vrije lichamen. 11 III arthrotomie
onder algemeene gevoelloosheid, 60 ccM. Billroth-
mengsel, duur 1 uur. Braakt een weinig na de ope-
ratie, overigens geen bijzondere verschijnselen.
Wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 330/1930, man, 23 jaar.
25 II opgenomen wegens liesbreuk, 26 II herniotomie
met aanhalen van het buikvlies onder algemeene ge-
voelloosheid met 30 ccM. Billroth-mengsel, duur 30
minuten. Na de operatie geen bijzonderheden, wond-
beloop ongestoord.

M V B B 3 z	Datum cn uur	BLOED
Ph 38\'	Hydro- carbonaat vol. 7„	Koolzuur spanning mM.
67	211	8 u. vm.	7.38	61.4	48.1
		lOi^ u. vm.	7.35	46.6	39.0
		5 u. nm.
	221	9 u. vm.
		1 1 u. vm.	7.36	52.9	43.4
		4 u. nm.
		10 u. nm.
	231	8 u. vm.
		9 u. vm.	7.43	51.3	35.8
		2 u. nm.
		10 u. nm.
	241	8 u. vm.
		1 1 u. vm.	7.41	51.5	36.8
		2 u. nm.
		10 u. nm.
68	271	8 u. vm.	7.36	57.4	47.1
		9J- u. vm.	7.36	45.1	37.0
		4 u. nm.
		10 u. nm.
	281	8 u. vm.
		lOi^ u. vm.	7.38	50.9	39.8
		2 u. nm.
		10 u. nm.
	291	8 u. vm.
		2 u. nm.
		10 u. nm.
	301	9 u. vm.	7.36	61.9	50.7
69	IIIII	8 u. vm.	7.36	52.2	42.8
		u. vm.	7.36	36.7	30.1
	I2III	8 u. vm.
		2 u. nm.	7.38	48.6	38.0
	13III	8 u. vm.
	14III	8 u. vm.
		2 u. nm.	7.38	62.5	48.9
70	26II	8 u. vm.
		9 u. vm.	7.38	62-3	48.7
		lOJ- u. vm.	7.34	46.6	39.9
	27II	8 u. vm.
		2 u. nm.	7.38	53.0 ,	41.4
	28II	8 u. vm.
	llll	8 u. vm.

Ziektegeschiedenisnummer 144/1930, man, 26 jaar.
20 1 opgenomen wegens rechtszijdige hydrocèle tes-
tis. 21 I verwijdering van de hydrocèle, duur van de
narcose 1 uur, 60 ccM. Billroth-mengsel gebruikt.
22 I temperatuur 38.5, algemeene toestand uitste-
kend. 23 1 temperatuur nog verhoogd, lichte longaf-
wijkingen. In den loop van de volgende dagen dalen
van de temperatuur, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 81/1930, vrouw, 22 jaar.
20 1 opgenomen wegens habitueele schouderluxatle.
27 I spierplastiek onder algemeene gevoelloosheid
met 40 ccM. Billroth-mengsel, duur 45 minuten. 28 1
temperatuur 38.5, lichte misselijkheid en braken.
29 I temperatuur dalend, geen verdere bijzonder-
heden, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 330/1930, man, 23 jaar.
25 II opgenomen wegens liesbreuk, 26 II hernlotomie
met aanhalen van het buikvlies onder algemeene ge-
voelloosheid met 30 ccM. Billroth-mengsel, duur 30
minuten. Na de operatie geen bijzonderheden, wond-
beloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 361/1930, man, 17 jaar.
4 111 opgenomen wegens liesbreuk. 5 III herniotomie
met aanhalen van het buikvlies onder algemeene ge-
voelloosheid, met 30 ccJVl. Billroth-mengsel, duur 30
minuten. 6 III temperatuur 38.5, lichte longafwijkin-
gen, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 226/1930, vrouw, 46 jaar.
17 III opgenomen wegens litteekenbreuk en navel-
breuk. Zeer dikke vrouw. 19 III buikwandplastiek
onder algemeene gevoelloosheid met 50 ccM. Bill-
roth-mengsel en 350 ccM. aether, duur 1 uur. Tem-
peratuur na operatie licht verhoogd, algemeene toe-
stand uitstekend. Wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 450/1930, man, 31 jaar
24 III opgenomen wegens liesbreuk. 25 III hernioto-
mie met aanhalen van het buikvlies onder algemeene
gevoelloosheid, met 35 ccM. Billroth-mengsel, duur
20 minuten. Des avonds eenige malen gebraakt,
overigens geen bijzonderheden, wondbeloop onge-
stoord.

Ziektegeschiedenisnummer 224/1930, man, 41 jaar.
In 1926 voor peritonitis na appendicitis behandeld.
4 II opgenomen wegens litteekenbreuken. 5 II buik-
wandplastiek onder algemeene gevoelloosheid met
50 ccM. Billroth-mengsel, duur 1 uur. Na operatie
geen bijzonderheden, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 1113/1930, man, 41 jaar
11 VIII opgenomen wegens liesbreuk. 12 VIII hernio-
tomie met aanhalen van het buikvlies onder alge-
meene gevoelloosheid met 30 ccM. Billroth-mengsel,
duur 30 minuten. Na de operatie geen bijzonder-
heden, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 361/1930, man, 17 jaar
4 III opgenomen wegens liesbreuk. 5 III herniotomië
met aanhalen van het buikvlies onder algemeene ge-
voelloosheid, met 30 ccM. Billroth-mengsel, duur 30
minuten. 6 III temperatuur 38.5, lichte longafwijkin-
gen, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 226/1930, vrouw, 46 jaar.
17 IH opgenomen wegens litteekenbreuk en navel-
breuk. Zeer dikke vrouw. 19 III buikwandplastiek
onder algemeene gevoelloosheid met 50 ccJW. Bill-
roth-mengsel en 350 ccM. aether, duur 1 uur. Tem-
peratuur na operatie licht verhoogd, algemeene toe-
stand uitstekend. Wondbeloop ongestoord.

Ziektegescliiedenisnummer 415/1930, man, 32 jaar.
14 III opgenomen wegens verschijnselen van appen-
dicitis gedurende de laatste twee jaren. 21 III lapa-
rotomie, verwijdering van de appendix, welke wei-
nig afwijkingen vertoont, algemeene gevoelloosheid
met 40 ccM. Billroth-mengsel, in het begin kort-
durende ademstilstand, duur 30 minuten. Na de ope-
ratie geen bijzondere verschijnselen, wondbeloop
ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 311/1930, man, 27 jaar.
21 II opgenomen wegens verschijnselen van appen-
dicitis gedurende het laatste jaar. 3 II laatste acute
aanval. 25 II laparotomle, verwijdering van de ap-
pendix, welke oude ontstekingsverschynselen ver-
toont, algemeene gevoelloosheid met 45 ccM. Bill-
roth-mengsel, duur 40 minuten. 26 II temperatuur
38.9, longafwijkingen. Temperatuur daalt gedurende
de volgende dagen, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 1143/1930, man, 22 jaar.
15 VIII opgenomen wegens verschijnselen van appen-
dicitis gedurende het laatste half jaar, acht weken
geleden laatste aanval. 18 VIII laparotomle, appen-
dix met oude ontstekingsverschijnselen verwijderd,
algemeene gevoelloosheid met 70 ccM. Billroth-
mengsel, slechte narcose, met duidelijke cyanose.
Na de operatie geen bijzonderheden, wondbeloop
ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 415/1930, man, 32 jaar.
14 ill opgenomen wegens verschijnselen van appen-
dicitis gedurende de laatste twee jaren. 21 III lapa-
rotomie, verwijdering van de appendix, welke wei-
nig afwijkingen vertoont, algemeene gevoelloosheid
met 40 ccM. Billroth-mengsel, in het begin kort-
durende ademstilstand, duur 30 minuten. Na de ope-
ratie geen bijzondere verschijnselen, wondbeloop
ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 311/1930, man, 27 jaar.
21 II opgenomen wegens verschijnselen van appen-
dicitis gedurende het laatste jaar. 3 II laatste acute
aanval. 25 II laparotomie, verwijdering van de ap-
pendix, welke oude ontstekingsverschynselen ver-
toont, algemeene gevoelloosheid met 45 ccM. Bill-
roth-mengsei, duur 40 minuten. 26 II temperatuur
38.9, longafwijkingen. Temperatuur daalt gedurende
de volgende dagen, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 1143/1930, man, 22 jaar.
15 VIII opgenomen wegens verschijnselen van appen-
dicitis gedurende het laatste half jaar, acht weken
geleden laatste aanval. 18 Vlil laparotomie, appen-
dix met oude ontstekingsverschijnselen verwilderd,
algemeene gevoelloosheid met 70 ccM. Billroth-
mengsel, slechte narcose, met duidelijke cyanose.
Na de operatie geen bijzonderheden, wondbeloop
ongestoord.

die ten deele aan deze ketose toegeschreven kan worden, doch
waarbij ook andere zure stoffen een rol moeten spelen. Immers eerst
één dag later is de afscheiding van ammoniak sterk toegenomen. Het
gehalte aan stikstof is ongeveer normaal, een overmatige ontleding
van eiwit kan dus niet de oorzaak zijn van deze zuurvorming.

In geval 73 vinden wij vóór de behandeling in bloed en urine
geen bijzonderheden. Na de behandeling is de reactie van het bloed
gelijk gebleven, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 7,5 volumen-
percent kleiner is geworden, de grootte van de koolzuurspanning
7 mM. is verminderd. In de urine, die na de behandeling tot den
volgenden morgen 8 uur verzameld is, is de reactie sterker zuur,
terwijl het gehalte aan ammoniak normaal, de grootte van den
titratie-zuurgraad een weinig vermeerderd is. In het bloed is één
dag na de behandeling de grootte van pj^ 0,04 toegenomen, terwijl
het gehalte aan hydrocarbonaat de beginwaarde heeft bereikt, de
grootte van de koolzuurspanning ongeveer dezelfde is gebleven. Ge-
durende dezen dag neemt de afscheiding van zure stoffen in de
urine toe, evenzoo den daaropvolgenden dag. Ditmaal is vooral het
gehalte aan ammoniak grooter geworden evenals het gehalte aan
stikstof. Aceton is noch vóór noch na de behandeling in de urine
gevonden. In het bloed vinden wij drie dagen na de behandeling een
normale waarde van p-^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat en
de grootte van de koolzuurspanning vermeerderd zijn. Opgemerkt
mag worden, dat gedurende de behandeling geen bijzonderheden
zich voorgedaan hebben, des avonds werd een weinig gebraakt, ter-
wijl daarna de toestand geheel normaal bleef.

Wij vinden dus vóór de behandeling geen stoornissen in het
evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigen-
schappen. Daarna vinden wij een lichte verschuiving in zure rich-
ting met vermindering van het gehalte aan hydrocarbonaat van het
bloed en een grootere afscheiding van zure stoffen in de urine.
Deze laatsten komen voornamelijk in den vorm van ammoniumzouten
voor, ketostoffen ontbreken steeds. Terwijl aanvankelijk de gevoe-
ligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling niet veranderd is,
vinden wij den volgenden dag een geringe versterking. De alcali-
reserve heeft zich dan weer hersteld. Drie dagen na de behandeling
is de reactie weer normaal, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat

te groot is, waarschijnlijk is dit weer een gevolg van het verplaatste
alcali uit de weefsels naar het bloed, zooals wij reeds eerder ver-
onderstelden. Als voornaamste oorzaak voor de vermeerderde vor-
ming van zure stoffen moeten wij ook hier aan stoornissen in de
ontleding van eiwitstoffen denken.

In geval 74 vinden wij vóór de behandeling in het bloed geen
bijzonderheden, terwijl in de nachturine de reactie sterk zuur is, de
grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak
echter normaal zijn. Even vóór de behandeling is nog een kleine
hoeveelheid urine geloosd, waarvan de reactie minder zuur is, ter-
wijl de grootte van den titratie-zuurgraad eveneens verminderd is.
Na de behandeling vinden wij in het bloed geen verandering in de
waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 12,7 volu-
men-percent kleiner is geworden. De grootte van de koolzuurspan-
ning is 9,2 mM. verminderd. In de urine, welke na de behandeling
tot des avonds 7 uur is verzameld, vinden wij een kleinere waarde
van pjj, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte
aan ammoniak toegenomen zijn. Het gehalte aan stikstof is echter
klein gebleven. Gedurende den nacht tot den volgenden morgen 8
uur neemt de afscheiding van zure stoffen slechts weinig toe, zoodat
hl de urine over 24 uur de geheele afscheiding niet bijzonder groot
is. Wel is de ammoniak-coëfficient groot. Eén dag na de behande-
ling vinden wij in het bloed ongeveer dezelfde waardes als tevoren.
Gedurende dezen dag nemen de grootte van den titratie-zuurgraad
en vooral het gehalte aan ammoniak duidelijk toe, in het begin van
dezen dag meer dan aan het einde. Ook het gehalte aan stikstof
wordt grooter. De reactie van de urine, die aanvankelijk sterk zuur
is, wordt aan het einde van dezen dag een weinig minder sterk
zuur. Aceton wordt na de behandeling tot den volgenden morgen
in de urine gevonden. Bij de heelkundige behandeling hebben zich
geen bijzonderheden voorgedaan, ook later is dit niet het geval ge-
weest.

Wij vinden in dit geval dus vóór de behandeling geen stoornis-
sen, behalve een sterk zure reactie van de urine. De grootte van den
titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak van deze urine
zijn echter niet groot. Zooals wij reeds eerder beschreven hebben,
vinden wij ook hier in de morgenurine een minder zure reactie en

een geringere grootte van den titratie-zuurgraad. De maatregelen,
die aan de behandeling vooraf zijn gegaan, hebben dus geen ver-
schuiving in zure richting gegeven. Na de behandeling vinden wij in
het bloed een duidelijke gecompenseerde acidose: het gehalte aan
hydrocarbonaat is verminderd, de reactie is standvastig gebleven
door de regelende werking van de ademhaling. Dat wij hier een
acidose hebben, blijkt uit de grootere afscheiding van zure stoffen
in de urine. Deze zure stoffen zijn voor het meerendeel geen keto-
stoffen, immers in de urine zijn deze laatsten slechts gedurende den
eersten dag aanwezig, terwijl den volgenden dag de afscheiding van
zure stoffen, vooral in den vorm van ammoniumzouten, nog toe-
neemt en het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed nog ver-
minderd is. Natuurlijk bestaat ook nog de mogelijkheid, dat het
gehalte aan hydrocarbonaat klein is door verplaatsing van alcali uit
het bloed naar de weefsels voor het binden van zure stoffen. Het
gehalte van het bloed aan vaste basen is door ons echter niet na-
gegaan. De versterkte ontleding van eiwit, welke niet aan de voe-
ding geweten kan worden, is misschien ook hier weer de oorzaak
van de vorming van zure stoffen. Tenslotte zien wij, dat de ge-
voehgheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling steeds onge-
stoord is gebleven.

In het laatste geval 75 van deze groep vinden wij vóór de behan-
deling in bloed en urine geen bijzonderheden, terwijl daarna in het
bloed de grootte van pj^ gelijk is gebleven, het gehalte aan hydro-
carbonaat 5,3 volumen-percent is verminderd en de grootte van de
koolzuurspanning 3,2 mM. afgenomen. In de urine, welke na de
behandeling tot den volgenden morgen 8 uur is verzameld, vinden
wij een toename van de grootte van den titratie-zuurgraad en van
het gehalte aan ammoniak, terwijl de reactie sterk zuur blijft. Ook
het gehalte aan stikstof is groot. Gedurende de volgende 24 uur
nemen de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan
ammoniak slechts weinig toe, terwijl het gehalte aan stikstof duide-
lijk grooter is. In het bloed vinden wij 2 dagen na de behandeling
een waarde van pjj, welke een weinig grooter is, terwijl het gehalte
aan hydrocarbonaat 1 volumen-percent is vermeerderd, de grootte
van de koolzuurspanning 2,3 mM. afgenomen. In de urine, welke
gedurende dezen dag verzameld is, is de reactie minder zuur, terwijl

in 100 ccM. urine de grootte van den titratie-zuurgraad en het ge-
halte aan ammoniak zijn afgenomen. Aceton is zoowel vóór als na
de behandeling niet gevonden. Gedurende en na de behandeling
hebben zich geen bijzondere verschijnselen voorgedaan.

Wij vinden dus vóór de behandeling in bloed en urine geen afwij-
kingen, terwijl daarna in het bloed slechts een lichte gecompen-
seerde acidose gevonden wordt met afscheiding van zure stoffen in
de urine. Deze laatsten zijn voornamelijk aanwezig in den vorm van
ammoniumzouten, terwijl ketostoffen geheel ontbreken. De versterk-
te ontleding van eiwit, welke niet in verband staat met de voeding,
mag waarschijnlijk de oorzaak van deze grootere zuurvorming zijn.
Twee dagen na de behandeling is de gevoeligheid van het zenuw-
middelpunt der ademhaling misschien iets vergroot, de afscheiding
van zure stoffen in de urine neemt af, terwijl het gehalte aan hydro-
carbonaat van het bloed nog gering is. Ook h\'er kunnen wij ver-
moeden, dat alcali uit het bloed naar de weefsels is verplaatst voor
het binden van zure stoffen.

Wij eindigen nu met het bespreken van de gevallen 76, 77 en
78, waarbij de buikholte bij de behandeling geopend werd en aan
de darmen werd getrokken. Deze behandeling bestond namelijk in
alle gevallen uit het wegnemen van het wormvormig aanhangsel
wegens een reeds tot rust gekomen ontsteking. Vóór de behandeling
vinden wij in het bloed steeds normale waardes voor pj^. Het ge-
halte aan hydrocarbonaat is in 2 gevallen eveneens normaal, terwijl
in geval 77 deze waarde wat klein is. Ook de grootte van de kool-
zuurspanning is in dit geval gering. Na de behandeling vinden wij
in 2 gevallen geen verandering in de grootte van pj^, terwijl in ge-
val 78 een vermindering van 0,1 gevonden is. Het gehalte aan hydro-
carbonaat is in 2 gevallen kleiner geworden en wel 15,1 en 6 volu-
men-percent terwijl in geval 77 een vermeerdering van 5,3 volu-
men-percent is gevonden. De grootte van de koolzuurspanning is in
één geval 13 mM. afgenomen, in 2 gevallen toegenomen en wel
5,2 en 6,4 mM.

Gaan wij nu over tot het bespreken van elk geval afzonderlijk,
dan vinden wij in geval 76 in het bloed vóór de behandeling geen
bijzonderheden, terwijl in de urine het gehalte aan ammoniak vrij

aanzienlijk is. Na de behandeling is in het bloed de reactie stand-
vastig gebleven, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 15,1 volu-
men-percent kleiner is geworden en de grootte van de koolzuur-
spanning 13 mM. is verminderd. In de urine, welke tot den volgen-
den morgen verzameld is, vinden wij een zelfde waarde van pj^, de
grootte van den titratie-zuurgraad is toegenomen, terwijl het gehalte
aan ammoniak ongeveer gelijk is gebleven. Het gehalte aan stikstof
is niet groot. In het bloed vinden wij één dag na de behandeling
wederom een zelfde waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydro-
carbonaat 9,4 volumen -percent is toegenomen en de grootte van de
koolzuurspanning 7,3 mM. vermeerderd. Gedurende dezen dag tot
den volgenden morgen 8 uur is de grootte van den titratie-zuurgraad
van de urine weinig toegenomen, daarentegen het gehalte aan am-
moniak is in sterke mate vermeerderd, evenals het gehalte aan stik-
stof. Gedurende de volgende 24 uren zijn de grootte van den titratie-
zuurgraad en het gehalte aan ammoniak belangrijk verminderd én
zelfs kleiner dan normaal, ook het gehalte aan stikstof is gering. In
het bloed vinden wij drie dagen na de behandeling een normale
grootte van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat en de grootte
van de koolzuurspanning eveneens normaal zijn. Aceton is in de
urine niet aanwezig geweest. Bij het begin van de behandeling heeft
een kort durende stilstand van de ademhaling plaats gehad, welke
echter spoedig opgeheven kon worden. Overigens hebben zich, ook
na de behandeling, geen bijzonderheden voorgedaan.

Wij vinden dus vóór de behandehng slechts een vrij groot ge-
halte aan ammoniak in de urine. Daarna vinden wij in het bloed
een duidelijke gecompenseerde acidose met grootere afscheiding van
zure stoffen m de urine. Deze afscheiding neemt gedurende de
eerste twee dagen toe, om daarna sterk te verminderen. Tevens zien
wij aanvankelijk een vermeerdering van de grootte van den titratie-
zuurgraad, terwijl reeds spoedig het gehalte aan ammoniak in meer-
dere mate toeneemt. Dit verschijnsel hebben wij reeds eerder waar-
genomen. De kleine zuurafscheiding op den derden dag komt over-
een met de waarnemingen van I. W y m e r. Ook in dit geval vinden
wij te samen met het groote gehalte aan ammoniak een groot gehalte
aan stikstof. Dit laatste is niet het gevolg van een grootere eiwit-
toevoer met het voedsel. In het bloed vinden wij één dag na de

behandeling een grooter gehalte aan hydrocarbonaat, de normale
waarde wordt echter eerst op den derden dag bereikt. De gevoelig-
heid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling is steeds ongestoord
gebleven.

In geval 77 vinden wij vóór de behandeling in het bloed een vrij
klein gehalte aan hydrocarbonaat, terwijl de grootte van p^ nor-
maal is. In de nachturine vinden wij echter geen grootere afschei-
ding van zure stoffen. Na de behandeling blijkt de waarde van pj^
van het bloed gelijk gebleven te zijn, terwijl het gehalte aan hydro-
carbonaat 5,3 volumen-percent is vermeerderd en de grootte van de
koolzuurspanning 5,2 mM. toegenomen. Hierbij dient opgemerkt te
worden, dat eenige stuwing toegepast is. Vlak vóór de behandeling
IS nog een kleine hoeveelheid urine geloosd, de reactie is ongeveer
neutraal, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad ongeveer nul
en het gehalte aan ammoniak klein is. Na de behandeling is de
urine tot den volgenden morgen 8 uur verzameld, de reactie is weer
sterk zuur, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het ge-
halte aan ammoniak ongeveer normaal genoemd mogen worden.
Gedurende de daaropvolgende 24 uren neemt de afscheiding van
ammoniak te samen met het gehalte aan stikstof duidelijk toe, de
grootte van den titratie-zuurgraad blijft gelijk. Aceton kan in de
urine niet gevonden worden. In het bloed vinden wij één dag na
de behandeling dezelfde waardes als in het begin. De behandeling
heeft geen bijzonderheden vertoond, den volgenden dag bestonden
duidelijke afwijkingen in de longen en was de hchaamstemperatuur
sterk verhoogd. Deze verschijnselen zijn echter spoedig weer ver-
dwenen.

Wij vinden dus vóór de behandeling geen duidelijke stoornissen
in het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische
eigenschappen, wel is het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed
klein, doch in de urine is geen grootere afscheiding van zure stoffen
waar te nemen, terwijl even vóór de behandeling de afscheiding
zelfs nog kleiner wordt. Een duidelijken invloed van de genomen
maatregelen kunnen wij dus niet aannemen. Even willen wij nog
enkele woorden spreken over de geringe afscheiding van zure stof-
fen in de morgenurine. Daar geen ontbijt is gebruikt, kunnen wij dit
alcalisch getijde niet toeschrijven aan de afscheiding van maagsap.

Wij hebben trouwens reeds op blz. 77 en later op blz. 86 vermeld,
dat dit alcalische getijde waarschijnlijk ontstaat door een versterkte
afscheiding van koolzuur door de longen bij het ontwaken, omdat
tijdens den slaap de grootte van de koolzuurspanning van het bloed
toegenomen is. Ook onze waarneming pleit voor deze opvatting. Na
de behandeling vinden wij in het bloed geen duidelijke verschijnse-
len van acidose, integendeel het gehalte aan hydrocarbonaat is
zelfs een weinig toegenomen. Waarschijnlijk is de stuwing voo
deze vermeerdering aansprakelijk, ofschoon niet geheel, omdat de
koolzuurspanning niet in sterke mate toegenomen is en de reactie
gelijk is gebleven. Ook in de urine is de afscheiding van zure stoffen
niet groot, wel neemt gedurende den eersten dag na de behandeling
het gehalte aan ammoniak toe te samen met het gehalte aan stikstof.
Ditmaal is de versterkte ontleding van eiwit dus niet gepaard aan
een grootere vorming van zure stoffen. Eén dag na de behandeling
zijn de waardes in het bloed weer normaal. Wij zien uit dit geval,
dat in de eerste plaats duidelijke verschijnselen van acidose ontbre-
ken en verder, dat een versterkte ontleding van eiwit met toenemen
van het gehalte aan ammoniak niet gepaard gaat met een verminde-
ring van het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed.

In ons laatste geval 78 vinden wij vóór de behandeling in het
bloed en de urine geen bijzonderheden. Daarna blijkt in het bloed
de waarde van pj^ aanzienlijk verminderd te zijn en wel 0,1. Het
gehalte aan hydrocarbonaat is slechts 6 volumen-percent kleiner
geworden, terwijl de grootte van de koolzuurspanning 6,4nbsp;is

toegenomen. In de urine, welke tot den volgenden morgen 8 uur is
verzameld, is de grootte van pj^ toegenomen, terwijl de grootte van
den titratie-zuurgraad normaal, het gehalte aan ammoniak sterk ver-
meerderd is. Het gehalte aan stikstof is niet groot, de ammoniak-
coëfficient is daardoor zeer groot. Aceton is in deze urine gevonden.
De urine, gedurende de volgende 24 uur verzameld,heeft een reactie,
welke ongeveer neutraal is, de grootte van den titratie-zuurgraad is
nul. De afscheiding van ammoniak is, ofschoon kleiner dan den vori-
gen dag, toch nog aanzienlijk. Het gehalte aan stikstof is grooter
geworden. De ammoniak-coëfficient is kleiner geworden, doch nog
te groot. Aceton ontbreekt in deze urine. Vier dagen na de behan-
deling is de grootte van pj^ van het bloed weer normaal, terwijl het

gehalte aan hydrocarbonaat en de grootte van de koolzuurspanning
beide een weinig grooter zijn dan in het begin. De behandeling zelf
leverde geen bijzonderheden op, daarentegen had men groote moei-
lijkheden met de bedwelming, waardoor de lijder steeds blauw zag,
de zuurstofvoorziening blijkbaar sterk gestoord was. Na de behan-
dehng hebben zich geen verdere bijzonderheden voorgedaan.

Wij vinden dus na de behandeling in het bloed veranderingen,
welke wijzen op een niet-gecompenseerde acidose. Deze wordt voor
een deel door de vorming van zure stoffen veroorzaakt, immers de
afscheiding van zure stoffen in den vorm van ammoniumzouten
neemt in de urine belangrijk toe. Echter is het gehalte aan hydro-
carbonaat van het bloed slechts weinig kleiner geworden. Voor de
verklaring van de sterke vermindering van de waarde van pj^ is deze
zuurvorming dus niet voldoende. Blijkbaar is ook de gevoeligheid
van het zenuwmiddelpunt der ademhaling belangrijk kleiner gewor-
den, terwijl de stoornissen bij de bedwelming deze vermindering
nog versterkt hebben. Immers blijkt de ademhaling en daardoor de
gaswisseling in de longblaasjes sterk gestoord te zijn en wordt dus
koolzuur in het bloed opgehoopt. Wij zien dan ook de grootte van
de koolzuurspanning aan het eind van de behandeling vermeerderd.
Verder zien wij gedurende den eersten dag na de behandeling in de
urine een verschuiving in alcalische richting wat de reactie en de
grootte van den titratie-zuurgraad betreft, terwijl het gehalte aan
ammoniak nog groot is. Deze verschuiving in alcalische richting kun-
nen wij toeschrijven aan de versterkte ademhaling na de behande-
ling, teneinde den overmaat van koolzuur uit het bloed en de weef-
sels te verwijderen. In het bloed vinden wij 4 dagen na de behan-
deling weer normale waardes, wel is het gehalte aan hydrocarbonaat
een weinig te groot, hetgeen een gevolg kan zijn van een verplaat-
sing van alcali uit de weefsels naar het bloed.

Kunnen wij nu aan de hand van de bovenstaande gevallen den
invloed van de verschillende factoren, die in hoofdstuk II besproken
zijn, nagaan? In de eerste plaats dan over de maatregelen, die vóór
een heelkundige behandeling toegepast worden. Hiervan komen in
hoofdzaak het onthouden van voedsel en het toedienen van laxantia
en van clysmata in aanmerking, terwijl ook nog aan psychische prik-

kels gedacht moet worden. Wij hebben gezien, dat in het bloed en
de urine van een duidehjken invloed meest niets bespeurd kan wor-
den. Alleen in de gevallen 69 en 72 vinden wij zoowel in het bloed
als in de urine een geringe verschuiving in zure richting, terwijl
in geval 76 het gehalte aan ammoniak in de urine groot en in geval
77 het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed vrij gering is.
Slechts in één geval is de reactie op aceton in de urine positief en
wel in geval 72. Wij mogen deze verschuiving in zure richting wel
aan het vasten toeschrijven. Dat in het algemeen geen duidelijkcn
invloed gevonden wordt, kan wel toegeschreven worden aan de be-
perking van deze maatregelen. Terwijl in vroegere tijden het vas-
ten en laxeeren vóór een heelkundige behandeling een zeer voor-
name rol speelden, heeft men leeren inzien, dat hierdoor over het
algemeen weinig nut wordt gesticht, zoodat men tegenwoordig, in
verband met het op blz. 63 e.v. besprokene over de ketose na voed-
selonthouding, dit vasten zooveel mogelijk tracht te beperken. Ook
is men er toe gekomen om onmiddellijk na de behandeling en soms
reeds tevoren koolhydraten toe te dienen. Ofschoon in onze gevallen
een enkele maal een vermeerderde vorming van zure stoffen gevon-
den is en in één geval een ketose, staan deze verschijnselen zoo op
den achtergrond, dat wij een toedienen van koolhydraten in de
meeste gevallen niet noodig achten. Daarbij komt, dat wij in deze
gevallen door de heelkundige behandeling geen bijzondere verster-
king van de zuurafscheiding vinden vergeleken met de overige ge-
vallen. Zelfs in geval 72, waarbij na de behandeling de ketosurie
belangrijk toegenomen is, is het gehalte aan hydrocarbonaat slechts
6,2 volumen-percent verminderd. Wij gelooven dus, dat het toe-
dienen van koolhydraten vóór en onmiddellijk na de behandeling bij
lijders zonder bijzondere aandoeningen onnoodig is. Wel is het ge-
wenscht bij het vinden van ketosurie in duidelijke mate, koolhydra-
ten te geven.

Wij willen nu den invloed van het bedwelmingsmiddel nagaan.
Zooals gezegd, hebben wij steeds een bedwelming met het mengsel
volgens B i 11 r o t h toegepast, in geval 72 is bovendien nog aether
gegeven. Vóór de behandeling hebben wij nooit morphine of andere
middelen gegeven. Bij het nagaan van dezen invloed in onze ge-
vallen kunnen wij alleen de gevallen 67, 68 en 69 gebruiken, omdat

in de overige, zooals gezegd, andere factoren meedoen. Wel hebben
wij ook in de eerstgenoemde gevallen nog met andere factoren te
maken, doch deze zijn van weinig belang. Bloedverlies is in alle
gevallen gering geweest, terwijl de invloed van de gemaakte wond
volgens onze meening de eerste dagen niet van eenige beteekenis
kan zijn. Ook ontbreken na de behandeling verschijnselen, welke op
een toestand van shock zouden kunnen wijzen. Uit het voorafgaande
is gebleken, dat in onze gevallen na de behandeling steeds duidelijke
verschijnselen van acidose gevonden worden. Wij willen deze ver-
schijnselen nader beschouwen. In de eerste plaats de vermindering
van het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed, deze is zooals
gezegd niet secundair ontstaan, na een primaire vermindering van
het gehalte aan vrij koolzuur, doch te wijten aan de binding van het
alcali door gevormde zuren. Immers na de behandeling is de afschei-
ding van zure stoffen in de urine veel grooter geworden. Wij hebben
reeds besproken, dat ketostoffen van weinig of geen belang zijn
voor het ontstaan van deze acidose. Wel is de afscheiding van
ammoniumzouten steeds belangrijk toegenomen tegelijk met de af-
scheiding van stikstof, ofschoon niet steeds in evenredige mate, zoo-
dat de ammoniakcoëfficent grooter wordt. Daar de voeding weinig
eiwit bevatte, hebben wij de veronderstelling gemaakt, dat door
stoornissen in de stofwisseling van de eiwitstoffen lichamen met
zure eigenschappen ontstaan, welke door ammoniak onschadelijk
worden gemaakt. Ook hebben wij gewezen op de waarneming, dat
aanvankelijk de versterkte afscheiding van zure stoffen tevoorschijn
komt in een vermeerdering van de grootte van den titratie-zuur-
graad, terwijl de afscheiding van ammoniak iets later begint toe te
nemen. Wij hebben gemeend dit te verklaren door aan te nemen,
dat de regelende werking door middel van het ammoniak een tragere
is dan door middel van de phosphaten. Op blz. 130 hebben wij het
onderzoek van R. L. S t e h 1 e en W. B o u r n e genoemd, die aan
het phosphorzuur- uit de spieren afkomstig een rol meenden toe te
moeten kennen voor het ontstaan van zuurvergiftiging na bedwel-
ming. Deze meening zou eveneens op onze uitkomsten van toepas-
sing zijn. Verder is niet uitgesloten, dat ook andere zure stoffen,
b.v. organische zuren in meerdere mate afgescheiden zijn. Deze
komen immers bij de sterk zure reactie, zooals wij die gevonden

hebben, voor een grooter gedeeUe in vrijen vorm voor en worden met
het onderzoek naar de grootte van den titratie-zuurgraad mee ge-
titreerd. Wij hebben het voorkomen van deze organische zuren niet
nagegaan, volgens M. Labbé en Mouzaffer Chevki zou
het gehalte hiervan in de urine na bedwelming toenemen Op blz.
131 hebben wij de onderzoekingen van J. H. A u s t i n, G. E.
Gullen, H. G. Gram en H. W. Robinson vermeld, die
na bedwelming een vermindering vonden van het algeheele gehalte
aan alcali van het bloed en dit toeschrijven aan de vorming van zure
stoffen in de weefsels, die ten deele in de weefsels worden geneu-
traliseerd, ten deele het alcali van het bloed in beslag nemen. In
geval 74 hebben wij voor de vermindering van het bloed aan hydro-
carbonaat reeds deze veronderstelling gemaakt, daar wij echter geen
onderzoek naar het algeheele gehalte aan alcali hebben verricht,
kunnen wij ons geen oordeel vormen over de bovenstaande meening.
In vele gevallen hebben wij gevonden, dat eenige dagen na de be-
handeling het gehalte aan hydrocarbonaat grooter is dan in het
begin. Wij hebben gemeend dit toe te moeten schrijven aan een ver-
plaatsen van alcali uit de weefsels naar het bloed; dit alcali zou
dan gebonden zijn aan zuren, welke laatsten dan door de nieren
afgescheiden kunnen worden in den vorm van ammoniumzouten,
terwijl het alcali weer aan koolzuur gebonden wordt. Een andere
verklaring is die van I. W y m e r, die enkele dagen na bedwelming
met aether een verschuiving in alcalische richting vond, die hij toe-
schrijft aan de grootere gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der
ademhaling. Ofschoon wij deze grootere gevoeligheid eveneens kun-
nen waarnemen, mogen wij hieraan het grootere gehalte aan hydro-
carbonaat niet toeschrijven. Immers zien wij, dat het toenemen van
de waarde van pj^ en van het gehalte aan hydrocarbonaat meestal
niet gelijktijdig plaats vindt, het laatste is in de meeste gevallen
aan het eind van het onderzoek nog te klein, de eerstgenoemde
waarde dikwijls grooter dan in het begin. In enkele gevallen, b.v.
in de gevallen 68 en 69, vinden wij na eenige dagen het gehalte aan

hydrocarbonaat grooter dan in het begin, hetgeen een gevolg kan
zijn van het verplaatsen van alcali uit de weefsels naar het bloed,
welk alcali aanvankelijk nog aan zuren gebonden was.

Een volgende aanwijzing voor zuurvergiftiging is de vermindering
van de waarde van pj^ van het bloed onmiddellijk na de bedwelming.
Dit verschijnsel is echter slechts in enkele gevallen duidelijk aan-
wezig en wel in 5 van de 12 gevallen. De gevoeligheid van het
zenuwmiddelpunt der ademhaling is dus in de meeste gevallen vol-
doende geweest om de vermindering van het gehalte aan hydro-
carbonaat te compenseeren. Bezien wij de eerste groep, dan blijkt
de belangrijke vermindering van het gehalte aan hydrocarbonaat in
geval 69 samen te gaan met een ongestoorde gevoeligheid van het
genoemde middelpunt, ook in de volgende groepen zien wij in tal-
rijke gevallen de gevoeligheid van het genoemde middelpunt niet-
tegenstaande de versterkte vorming van zure stoffen onveranderd.
Ook in die gevallen, waarbij de gevoeligheid van het zenuwmiddel-
punt der ademhaling verminderd is, herstelt deze zich snel, terwijl
het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed nog te klein is. In
enkele gevallen wordt de gevoeligheid zelfs grooter, wij kunnen dit
toeschrijven aan een regelende werking, teneinde de vermindering
van het gehalte aan hydrocarbonaat tegen te gaan, misschien ver-
oorzaakt door de vorming van zure stoffen in het zenuwmiddelpunt
zelve.

Als laatste verschijnsel van de zuurvergiftiging willen wij de af-
scheiding van zure stoffen in de urine nagaan, die reeds ter sprake
is gekomen. Wij zien aanvankelijk deze gering blijven door de
gestoorde nierwerking, welke een gevolg is van de bedwelming. Wel
blijkt de reactie sterker zuur te worden en ook de grootte van den
titratie-zuurgraad in 100 ccM. urine meestal toegenomen te zijn. In
enkele gevallen zijn ketostoffen aanwezig, welke reeds spoedig ver-
dwijnen. In de meeste gevallen begint de afscheiding van ammonium-
zouten aan het eind van den dag toe te nemen om in den loop van
de volgende dagen nog grooter te worden. Ook het gehalte aan
stikstof neemt toe, ofschoon meest een weinig later. Welke zure
stoffen door de bedwelming gevormd zijn, hebben wij niet nage-
gaan, wel kunnen wij vermoeden, dat stoornissen in de eiwitstof-
wisseling een voorname rol spelen. Ketostoffen hebben waarschijn-

lijk met de zuurvergiftiging na heelkundige behandeling weinig te
maken. Na enkele dagen zien wij meest de afscheiding van zure
stoffen weer afnemen.

Kunnen wij nu bij de bovengenoemde 3 groepen verschillen vin-
den? Wat het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed betreft,
blijkt dit na de behandeling gemiddeld het sterkst verminderd te
zijn bij de eerste groep. Een grootere vorming van zure stoffen wordt
dus na het openen van de buikholte niet gevonden, zelfs neemt in
geval 77 het gehalte aan hydrocarbonaat na de behandeling toe.
Wat de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling be-
treft, vinden wij weinig verschillen, de belangrijke vermindering van
de waarde van p^ in geval 78 blijkt het gevolg te zijn van stoornis-
sen in de ademhaling. Ook de afscheiding van zure stoffen in de
urine is bij de drie groepen weinig verschillend. Wij kunnen dus
geen duidelijke verschillen vinden bij onze 3 groepen en kunnen
hieruit besluiten, dat bij de laatste twee groepen ook de bedwelming
de voornaamste oorzaak is van de gevonden zuurvergiftiging.

Tenslotte nog enkele woorden over het voorkomen van clinische
verschijnselen in verband met de bestaande zuurvergiftiging. Wij
zien in den staat, dat clinische verschijnselen van zuurvergiftiging,
zooals misselijkheid, braken, lusteloosheid, meteorismus, e.a. nage-
noeg steeds ontbroken hebben, terwijl het braken na de behandeling
niet in samenhang is te brengen met de veranderingen in bloed en
urine. Zelfs bij een zeer gering gehalte aan hydrocarbonaat als b.v.
in geval 69, ontbreken bijzondere verschijnselen. Wij kunnen dus
het op blz. 134 gezegde over het verband van de zuurvergiftiging en
clinische verschijnselen volkomen onderschrijven.

In het voorafgaande hebben wij den invloed van heelkundige be-
handeling onder algemeene gevoelloosheid besproken bij lijders,
waarbij tevoren geen stoornissen in het evenwicht tusschen de stof-
fen met zure en met alcahsche eigenschappen bestonden. Wij willen
^ nu nagaan, hoe deze invloed is bij lijders met ziektes, waarbij deze
stoornissen zouden kunnen voorkomen, zooals wij reeds in het voor-
afgaande hebben nagegaan.
Heelkundige Beginnen wij met een groep van 4 gevallen, waarbij een heelkun-
behandeling ^^jg^ behandeling is verricht voor een lijden aan galsteenen en waar-
l^den!^*^\' van de nadere bijzonderheden in staat XVII vermeld zijn. In al deze

gevallen vinden wij na de behandeling een kleinere waarde voor p^
van het bloed en wel is deze gemiddeld 0,03 verminderd, van 0,01
tot 0,06. Ook het gehalte aan hydrocarbonaat blijkt steeds kleiner
te zijn geworden en wel van 7,9 tot 12,2 volumen-percent met een
gemiddelde van 10,1 volumen-percent. De grootte van de koolzuur-
spanning is in alle gevallen verminderd en wel van 1,2 tot 9,5 mM.,
gemiddeld 5,7 mM.

Bezien wij nu elk geval afzonderlijk, dan vinden wij in geval 79
vóór de behandeling een vrij geringe waarde van pj^, terwijl ook het
gehalte aan hydrocarbonaat kleiner is dan het gemiddelde van den
norm. In de urine vóór de behandeling vinden wij geen bijzonder-
heden. Na de behandeling is de grootte van pj^ van het bloed 0,03
afgenomen, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 10,4 volumen-
percent kleiner is geworden en de grootte van de koolzuurspanning
6,1 mM. afgenomen. Onmiddellijk na de behandeling is urine door
middel van een catheter afgenomen. De reactie van deze urine is
een weinig sterker zuur, terwijl de grootte van den titratie-zuur-
graad, over 100 ccM. berekend, een weinig is toegenomen. De
Urine, welke des middags 4 uur eveneens met den catheter is afge-
nomen, vertoont een sterker zure reactie, ook de grootte van den
titratie-zuurgraad is toegenomen, terwijl de afscheiding van ammo-
niak klein is. Tot den volgenden morgen 8 uur wordt de urine in
twee hoeveelheden onderzocht. Wij zien, dat de reactie even zuur
blijft, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad niet meer toe-
neemt, daarentegen het gehalte aan ammoniak duidelijk grooter
wordt. Ook de afscheiding van stikstof is grooter, ofschoon niet
evenredig met die van ammoniak, zoodat de ammoniakcoëfficient
ook grooter wordt. In het bloed is één dag na de behandeling de
waarde van pj^ weer even groot als in het begin, terwijl het gehalte
aan hydrocarbonaat 2,8 volumen-percent en de grootte van de kool-
zuurspanning 0,6 mM. is toegenomen. De urine is tot 2 uur des mid-
dags verzameld, de reactie blijft zuur, de grootte van den titratie-
zuurgraad is, over 100 ccM. berekend, afgenomen, door het grootere
volume echter in het geheel even groot gebleven. Het gehalte aan
ammoniak is belangrijk toegenomen, ook dat aan stikstof, de ammo-
niakcoëfficient blijft groot. De volgende hoeveelheid urine is tot
den volgenden middag 2 uur verzameld, de reactie is een weinig

minder zuur, de grootte van den titratie-zuurgraad is in 100 ccM.
afgenomen, door het groote volume echter in het geheel toegenomen.
Het gehalte aan ammoniak is zeer groot, ook de afscheiding van
stikstof is toegenomen. Gedurende de volgende 24 uur is de grootte
van den titratie-zuurgraad nog meer afgenomen, terwijl nu ook de
afscheiding van ammoniak en van stikstof een weinig kleiner is ge-
worden. In het bloed is drie dagen na de behandeling de waarde
van pj^ normaal en dus grooter dan in het begin. Het gehalte aan
hydrocarbonaat is 1,8 volumen-percent toegenomen en nog kleiner
dan in het begin, terwijl de grootte van de koolzuurspanning l,9mM.
is verminderd. Aceton is in de urine niet gevonden. In den staat
vinden wij, dat de heelkundige behandeling zonder bijzonderheden
is verloopen, de bedwelming is met het mengsel volgens B i 11 r o t h
begonnen en met aether voortgezet. Eén dag na de behandeling heb-
ben zich verschijnselen voorgedaan, welke wij in den staat hebben
vermeld en die wij later nog moeten bespreken.

Wij vinden dus in dit geval vóór de behandeling in het bloed een
lichte verschuiving in zure richting, ofschoon door toegepaste stu-
wing de waarde van pj^ misschien te klein is. In de urine is de af-
scheiding van zure stoffen echter niet groot. Op blz. 266 hebben wij
de veranderingen in het bloed en de urine bij lijders aan galsteenen
besproken en gevonden, dat in de meeste gevallen een verschuiving
in zure richting bestaat, zoowel in bloed als in urine, terwijl bij
bestaan van geelzucht deze verschuiving niet sterker aan den dag
treedt. In dit geval bestond een duidelijke geelzucht, de verschuiving
in zure richting is alleen in het bloed aanwezig. Na de behandeling
blijkt deze verschuiving belangrijk toegenomen te zijn, in het bloed
is het gehalte aan hydrocarbonaat veel kleiner geworden, terwijl in
de urine de reactie sterker zuur wordt en de afscheiding van zure
stoffen toeneemt. Ook hier zien wij aanvankelijk de grootte van den
titratie-zuurgraad toenemen, terwijl al spoedig het gehalte aan am-
moniak grooter wordt. Ook de afscheiding van stikstof neemt toe,
hetgeen niet aan de voeding toegeschreven mag worden. In de urine
is de afscheiding van zure stoffen twee dagen na de behandeling het
grootst, daarna schijnt deze af te nemen. In het bloed is na één dag
het gehalte aan hydrocarbonaat slechts weinig grooter geworden,
wel is de waarde van pj^, die aanvankelijk na de behandeling kleiner

was, weer gelijk aan de waarde in het begin. Drie dagen na de be-
handeling is het gehalte aan hydrocarbonaat nog klein, de reactie is
nu m alcalische richting verschoven. Wij zien dus ook in dit geval,
dat de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling na
de behandeling verminderd is, terwijl na enkele dagen een verster-
king is waar te nemen. Wat den aard der gevormde zuren betreft,
achten wij ketostoffen onwaarschijnlijk, omdat deze nooit in de urine
gevonden werden. Ook hier achten wij stoornissen in de stofwisse-
ling der eiwitstoffen als oorzaak van deze zuurvorming het meest
Waarschijnlijk. Het gehalte aan hydrocarbonaat blijft gedurende lan-
gen tijd gering, in hoever de clinische verschijnselen hiermede in
verband zijn te brengen, moeten wij later nog bespreken. Wel zien
wij, dat de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling
Zich veel eerder hersteld heeft en zelfs te groot wordt.

In geval 80 vinden wij vóór de behandeling in het bloed een nor-
male waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat vrij
gering is. In de nachturine is de reactie sterk zuur, de grootte van
den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak zijn echter nor-
maal. Vlak vóór de behandeling is nog een kleine hoeveelheid urine
geloosd met een minder zure reactie. Ook de grootte van den titratie-
zuurgraad is belangrijk afgenomen, daarentegen het gehalte aan
ammoniak veel grooter geworden. Daar de afscheiding van stikstof
klein is. is de ammoniakcoëfficient zeer groot. Na de behandeling is
de grootte van pj^ van het bloed duidelijk afgenomen en wel 0,06.
Het gehalte aan hydrocarbonaat is slechts 6,9 volumen-percent klei-
ner geworden, terwijl de grootte van de koolzuurspanning 1,2 mM.
is afgenomen. In de urine, welke na de behandehng tot den volgen-
den morgen 8 uur verzameld is, is de reactie sterker zuur, terwijl
de afscheiding van zure stoffen gemeten aan de grootte van den
titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak niet groot is. Ook
in de volgende dagen neemt deze afscheiding slechts in geringe mate
toe. De reactie van de urine blijft sterk zuur. In het bloed is één
dag na de behandeling de waarde van pj^ een weinig toegenomen,
doch nog niet normaal, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat onge-
veer gelijk gebleven, de grootte van de koolzuurspanning een weinig
is verminderd. Drie dagen na de behandeling is de waarde van pj^
van het bloed normaal, het gehalte aan koolzuur is niet onderzocht.

Ziektegeschiedenisnummer 39/1930, vrouw, 33 jaar
6-1 opgenomen wegens pijnaanvallen gedurende het
laatste half-jaar, de laatste maand geelzucht, ont-
lasting ongekleurd, urine bevat bilirubine en uro-
biline. 10-1 operatie onder algemeene gevoelloosheid
met 45 ccM. Billroth-mengsel en 320 ccM aether
duur 11/2 uur. De lever was sterk veranderd, de gal-
blaas bevatte veel steenen; steen in de papilla
Vateri, chronische pancreatitis. Verwijdering van de
galblaas, drainage van de galwegen. Braakt nogal
veel na de operatie. ll-I buik opgezet, slechte pols
gedurende den nacht lichte benauwdheid, tempera-
tuur 38.5°. 12-1 temperatuur 38°, braakt een weinig
toestand beter. Wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 117/1930, vrouw 48 jaar
4-II opgenomen wegens pijnaanvallen sedert dé
laatste zeven jaren, enkele malen geelzucht. In de
clm.ek geen geelzucht, urine bevat geen bilirubine
of urob.Iine 11-11 operatie onder algemeene gevoel-
loosheid 45 ccM. Billroth-mengsel en 150 ccM
ae her, duur 1 uur Gevonden worden steenen in dé
ga b aas met pericholecystitis, verwijdering van de
galblaas en dramage van de galwegen. Na de ope-
ratie is de algemeene toestand bedenkelijk, pols is
klem en sne . Gedurende de eerste dagen misselijk-
heid en braken, temperatuur licht verhoogd. 14-11
toestand weer uitstekend, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 209/1930, vrouw, 31 jaar
lO-III opgenomen wegens koliekachtige pijnaanval-
len gedurende de laatste maand zonder geelzucht
urine bevat urobiline. I2-I1I operatie onder alge-
meene gevoelloosheid met 15 ccM. Billroth-mengsel
en 350 ccM. aether, duur 70 minuten. Gevonden
werd een galblaas met steenen, overigens geen bii-
zonderheden. Verwijdering van de galblaas, drai-
nage van de galwegen. Na de operatie tot den vol-
genden morgen veel gebraakt. 13-III temperatuur
stóordnbsp;toestand goed, wondbeloop onge-

— Ziektegeschiedenisnummer 210/1930, vrouw, 56 jaar
10-m opgenomen wegens pijnaanvallen met geei-
zucht bovendien lues. Urine bevat bilirubin! en
urobiline, 17-III operatie onder algemeene gevoel-
loosheid met 35 ccM. Billroth-mengsel, duur 35 m -
nuten. Gevonden wordt een vergroote lever met
bmdweefselvorming, een kleine geschrompelde gal-
blaas en een sluitsteen in de choiedochusï Aanvan-
kelijk IS de toestand na de operatie goed. In den
ochtend van 18-111 een plotselinge snelle achteruit-
gang waarop de dood volgt onder verschijnselen
van hartinsufficientie. Bi de lijkopening worden
sterke veranderingen in de lever gevonden en dê
Sfclnfienbsp;toegeschreven aan een lever-

Ziektegeschiedenisnummer 39/1930, vrouw, 33 jaar.
6-1 opgenomen wegens pijnaanvallen gedurende het
laatste hall-jaar, de laatste maand geelzucht, ont-
lasting ongekleurd, urine bevat bilirubine en uro-
biline. 10-1 operatie onder algemeene gevoelloosheid
met 45 ccM. Billroth-mengsel en 320 ccM. aether,
duur l\'/i uur. De lever was sterk veranderd, de gal-
blaas bevatte veel steenen; steen in de papilla
Vateri, chronische pancreatitis. Verwijdering van de
galblaas, drainage van de galwegen. Braakt nogal
veel na de operatie. 11-1 buik opgezet, slechte pols,
gedurende den nacht lichte benauwdheid, tempera-
tuur 38.5°. 12-1 temperatuur 38°, braakt een weinig,
toestand beter. Wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 117/1930, vrouw, 48 jaar
4-II opgenomen wegens pijnaanvallen sedert dé
laatste zeven jaren, enkele malen geelzucht. In de
cliniek geen geelzucht, urine bevat geen bilirubine
of urobiline. 11-11 operatie onder algemeene gevoel-
loosheid, 45 ccM. Billroth-mengsel en 150 ccM.
aether, duur 1 uur. Gevonden worden steenen in dé
galblaas met pericholecystitis, verwijdering van de
galblaas en drainage van de galwegen. Na de ope-
ratie is de algemeene toestand bedenkelijk, pols is
klein en snel. Gedurende de eerste dagen misselijk-
heid en braken, temperatuur licht verhoogd. 14-H
toestand weer uitstekend, wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 209/1930, vrouw, 31 jaar.
lO-III opgenomen wegens koliekachtige pijnaanval-
len gedurende de laatste maand zonder geelzucht,
urine bevat urobiline. 12-111 operatie onder alge-
meene gevoelloosheid met 15 ccM. Billroth-mengsel
en 350 ccM. aether, duur 70 minuten. Gevonden
werd een galblaas met steenen, overigens geen bij-
zonderheden. Verwijdering van de galblaas, drai-
nage van de galwegen. Na de operatie tot den vol-
genden morgen veel gebraakt. I3-III temperatuur
38.2°, algemeene toestand goed, wondbeloon onge-
stoord.nbsp;^

Ziektegeschiedenisnummer 210/1930, vrouw, 56 jaar
10-111 opgenomen wegens pijnaanvallen met geel-
zucht, bovendien lues. Urine bevat bilirubine en
urobiline, 17-111 operatie onder algemeene gevoel-
loosheid met 35 ccM. Billroth-mengsel, duur 35 mi-
nuten. Gevonden wordt een vergroote lever met
bmdweefselvorming, een kleine geschrompelde gal-
blaas en een sluitsteen in de choledochus. Aanvan-
kelijk is de toestand na de operatie goed. In den
ochtend van 18-111 een plotselinge snelle achteruit-
gang, waarop de dood volgt onder verschijnselen
van hartinsufficientie. Bij de lijkopening worden
sterke veranderingen in de lever gevonden en de
oorzaak van den dood toegeschreven aan een lever-
insufflcientie.

Aceton is in de urine niet gevonden. In den staat blijkt, dat de
behandeling vrij slecht verdragen werd. vooral de werking van het
hart liet te wenschen over. zoodat cardiotonica gegeven moesten
worden. Gedurende de eerste dagen bestonden misselijkheid en bra-
ken.

Wij vinden in dit geval vóór de behandeling een gering gehalte
aan hydrocarbonaat van het bloed, terwijl vlak vóór de behande-
ling een sterke afscheiding van ammoniak plaats heeft. Daar het
gehalte aan stikstof van de urine gering is. mogen wij stoornissen
in de eiwitstofwisseling niet aannemen, ook ketostoffen zijn niet ge-
vonden. Er zijn dus blijkbaar andere zure stoffen gevormd, die
waarschijnlijk aan de maatregelen vóór de behandeling hun ontstaan
hebben te danken. Ook het kleine gehalte aan hydrocarbonaat kun-
nen wij aan deze zure stoffen toeschrijven. Na de behandeling vin-
den wij in het bloed een niet-gecompenseerde acidose. De vorming
van zure stoffen schijnt echter niet heel groot te zijn, immers het
gehalte aan hydrocarbonaat is weinig verminderd, terwijl de afschei-
ding van zure stoffen m de urine ook niet groot is. Wel is de reactie
van de urine sterk zuur, zoodat het niet uitgesloten is, dat organische
zuren in overmaat afgescheiden worden. Ketostoffen worden echter
niet gevonden. Meer uitgesproken is de kleinere gevoeligheid van
het zenuwmiddelpunt der ademhaling onmiddellijk na de behande-
ling, deze is den volgenden dag een weinig toegenomen en 3 dagen
na de behandeling weer normaal. Het gehalte aan hydrocarbonaat
blijft gering, het is niet uitgesloten, dat door de slechte hartswerking
de regelende werking van de nieren kleiner is dan normaal.

In het derde geval 81 vinden wij vóór de behandeling in het bloed
een normale waarde voor p^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat
gering is. In de urine is de grootte van den titratie-zuurgraad gering,
terwijl ook het gehalte aan ammoniak zeker niet te groot is. De
reactie is normaal. Aceton kan in geringe mate aangetoond worden.
Na de behandeling is de grootte van p^ van het bloed nagenoeg
niet verminderd, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 9,7 volu-
men-percent is afgenomen en de grootte van de koolzuurspanning
6 mM. is verminderd. In de urine, welke na de behandeling tot den
volgenden morgen 8 uur is verzameld, is de grootte van den titratie-
zuurgraad meer toegenomen dan het gehalte aan ammoniak, de

grootte van den geheelen zuurgraad is gering. Het gehalte aan stik-
stof is klein, aceton is in grootere hoeveelheden gevonden. De reactie
van deze urine is sterker zuur. Gedurende de volgende 24 uur
neemt de grootte van den titratie-zuurgraad af, terwijl het gehalte
aan ammoniak in 100 ccM. grooter is geworden, door het kleine
volume echter in het geheel verminderd is. De reactie is minder
zuur, de afscheiding van stikstof is zeer gering, aceton is nog duide-
hjk aanwezig. Gedurende de daaropvolgende 24 uren neemt de af-
scheiding van zure stoffen weer toe en wel wordt het gehalte aan
ammoniak belangrijk grooter, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad in 100 ccM. afgenomen is. De afscheiding van stikstof is
niet groot, de reactie is minder zuur, aceton is nog steeds aanwezig.
In het bloed vinden wij één dag na de behandeling een te kleine
waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 12,5 volu-
men-percent is toegenomen, de grootte van de koolzuurspanning
11,3 mM. Deze laatste waardes zijn dus grooter dan in het begin,
stuwing is hier niet toegepast. Drie dagen na de behandeling is de
grootte van p^^ weer normaal, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat
ongeveer gelijk gebleven, de grootte van de koolzuurspanning is
verminderd. Gedurende de behandeling en ook daarna hebben zich,
behalve misselijkheid en braken, geen bijzonderheden voorgedaan.

In dit geval is vóór de behandeling slechts een gering gehalte aan
hydrocarbonaat van het bloed gevonden, terwijl in de urine een wei-
nig aceton aanwezig is. Een lichte verschuiving in zure richting,
welke misschien ten deele aan ketostoffen toegeschreven mag wor-
den, is dus vóór de behandeling reeds aanwezig. Na de behandeling
blijkt deze verschuiving toegenomen te zijn, het gehalte aan hydro-
carbonaat is zeer klein geworden, de grootte van den titratie-zuur-
graad en het gehalte aan ammoniak in de urine nemen echter weinig
toe. Ook hier is de aard van de zure stoffen dus niet zeker, keto-
stoffen komen wel in aanmerking. De gevoeligheid van het zenuw-
middelpunt der ademhaling is na de behandeling kleiner geworden
en eerst den derden dag weer normaal. Merkwaardig is het grootere
gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed één dag na de behan-
deling, terwijl de afscheiding van zure stoffen in de urine afneemt
doch de waarde van pj^ van het bloed nog gering is. Den volgenden
dag neemt de afscheiding van zure stoffen weer toe, terwijl den

derden dag na de behandeling de waardes van en alcali-reserve
normaal genoemd mogen worden.

Wij eindigen nu met het bespreken van het laatste geval 82. Vóór
de behandeling vinden wij in het bloed een kleine waarde van pj^,
terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat en de grootte van de kool-
zuurspanning binnen normale grenzen gelegen zijn. In de urine is
de reactie sterk zuur, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad
en het gehalte aan ammoniak klein zijn. Ook de afscheiding van
stikstof is gering, terwijl aceton ontbreekt. Na de behandeling is de
reactie van het bloed onveranderd gebleven, terwijl het gehalte aan
hydrocarbonaat 12,2 volumen-percent kleiner geworden en de
grootte van de koolzuurspanning 9,5 mM. verminderd is. Wij heb-
ben in dit geval het verdere onderzoek moeten staken, omdat, zoo-
als in den staat te zien is, de toestand in den nacht na de behande-
ling snel verergerde en onder verschijnselen van hartzwakte de dood
intrad. Bij de lijkopening werden in de lever sterke veranderingen
gevonden, zoodat de patholoog-anatoom als doodsoorzaak een lever-
insufficientie meende aan te moeten nemen.

Wij vinden dus in dit geval vóór de behandeling een geringe
verschuiving in zure richting in het bloed, terwijl de afscheiding van
zure stoffen in de urine gering is. Wel is de reactie van de urine
sterk zuur. Na de behandeling is in het bloed de verschuiving in
zure richting duidelijk toegenomen, de gevoeligheid van het zenuw-
middelpunt der ademhaling is onveranderd gebleven. Wij hebben
geen verdere gegevens over de veranderingen in bloed en urine.
Wel kunnen wij aan de hand van onze uitkomsten geen verband
vinden tusschen deze en de clinische verschijnselen, ofschoon op-
gemerkt moet worden, dat de algemeene toestand na het laatste
onderzoek nog goed was. Toch zouden wij bij dergelijke sterke ver-
anderingen in de lever reeds eenigen tijd tevoren stoornissen in
het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigen-
schappen mogen verwachten. Echter hebben wij reeds op blz. 126
gezegd, dat zelfs bij zeer ernstige stoornissen in de leverfunctie een
normaal gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed gevonden is.

Welke bijzonderheden kunnen wij nu bij deze groep waarnemen?
Vóór de behandeling vinden wij een lichte verschuiving in zure
richting, zooals wij reeds op blz. 266 beschreven hebben, terwijl in

de gevallen met geelzucht deze verschuiving niet sterker behoeft te
zijn. Na de over het algemeen zeer ingrijpende behandeling, welke
met behulp van het mengsel volgens B i 11 r o t h en van aether
verricht is, vinden wij ongeveer dezelfde veranderingen in bloed en
urine als in de voorafgaande groep. Het gehalte aan hydrocarbonaat
van het bloed is over het algemeen bij deze groep kleiner, zoowel
vóór als na de behandeling, de vermindering door de behandeling
verschilt niet van de vorige groep. Ook in de urine is de afscheiding
van zure stoffen niet sterk uitgesproken. Ketostoffen zijn slechts in
één geval gevonden. Een duidelijken invloed van het toedienen van
glucose na de behandeling op de bevindingen in bloed en urine
kunnen wij niet waarnemen.

Gedurende de eerste dagen na de behandeling kunnen meestal
verschijnselen waargenomen worden, welke aan een zuurvergiftiging
doen denken. In onze gevallen zou het geringe gehalte aan hydro-
carbonaat, vooral in geval 81, hiervoor kunnen pleiten, echter moe-
ten wij met deze gevolgtrekking voorzichtig zijn, omdat in de vorige
groep dit verband niet waargenomen is. Bovendien blijkt in het
doodelijk verloopende geval 82 deze vermindering niet zoo sterk te
zijn, terwijl als doodsoorzaak een insufficientie van de lever het
meest waarschijnlijk werd geacht. Is het toeschrijven van clinische
verschijnselen aan een bestaande zuurvergiftiging niet juist, nog
voorzichtiger moet men dus zijn met den slechten afloop van een
behandeling zonder het onderzoek van bloed en urine hieraan te
wijten.

kanker. gezwel gaat in 5 gevallen van de maag uit, terwijl in 2 gevallen een
gezwel aan de leverpoort bestaat. Nadere bijzonderheden vindt men
in staat XVIII. Na de behandeling is in het bloed de waarde van
Pjj in 2 gevallen kleiner geworden en wel 0,13 en 0,04, in één geval
0,04 grooter, terwijl in de overige gevallen geen merkbare ver-
andering gevonden is. Het gehalte aan hydrocarbonaat is in alle
gevallen verminderd en wel van 7,4 tot 15,6 volumen-percent, ge-
middeld 12,2 volumen-percent. De grootte van de koolzuurspanning
is in 6 gevallen en wel van 3,3 tot 14,2 mM. afgenomen, gemiddeld
9,4 mM., terwijl deze waarde in één geval 0,5 mM. is toegenomen.

Beginnen wij met het bespreken van de 5 gevallen met kanker-
gezwellen van de maag en wel elk geval afzonderlijk. In geval 84
vinden wij vóór de behandehng in het bloed groote waardes van pj^
en alcah-reserve, een niet-gecompenseerde alcalose, terwijl in de
urine de reactie sterk zuur is, de grootte van den titratie-zuurgraad
aanzienlijk, het gehalte aan ammoniak daarentegen normaal is. De
afscheiding van stikstof is vrij groot, de ammoniakcoëfficient klein.
Aceton is in deze urine duidelijk aanwezig. Na de behandeling vin-
den wij in het bloed een nog grootere waarde van pj^, terwijl het
gehalte aan hydrocarbonaat 11,5 volumen-percent en de grootte van
de koolzuurspanning 11,1 mM. is afgenomen. In de urine, welke tot
den volgenden morgen 8 uur verzameld is, blijkt de reactie nog
sterker zuur te zijn, terwijl daarentegen de grootte van den titratie-
zuurgraad duidelijk is verminderd, het gehalte aan ammoniak in
100 ccM. begint toe te nemen. De afscheiding van stikstof is klein.
Aceton is slechts in geringe mate aanwezig. De grootte van den
geheelen zuurgraad is klein. Gedurende de volgende 24 Aiur neemt
de grootte van den titratie-zuurgraad een weinig toe, evenals het
gehalte aan ammoniak, beide zijn echter nog zeer klein. De afschei-
ding van stikstof is klein. Aceton is niet meer gevonden. In den
staat zien wij, dat in dit geval een groot gezwel met vernauwing
van den pylorus bestond, waardoor de lijder veel braakte en de
algemeene toestand reeds vóór de behandeling slecht was. Na de
behandeling is de toestand langzaam achteruit gegaan en de dood
twee dagen later ingetreden. Bij de lijkopening bleken tal van
metastasen in longen, lever en pancreas aanwezig te zijn.

Wij vinden dus in dit geval vóór de behandeling in het bloed een
duidelijke niet-gecompenseerde alcalose, welke waarschijnlijk aan
het verlies van maagsap is toe te schrijven. Wij weten niet, in hoever
in het maagsap nog zuur is afgescheiden, waarschijnlijk is dit wel
het geval geweest. Tevens zien wij de afscheiding van zure stoffen
in de urine toegenomen, terwijl ook ketostoffen gevonden zijn. Op
blz. 263 hebben wij deze uitkomsten al besproken en behoeven hier
niet verder op in te gaan. Na de behandeling vinden wij in het
bloed en de urine veranderingen, welke wijzen op een versterkte
ademhaling, de reactie van het bloed is in alcalische richting ver-
•schoven, de grootte van de koolzuurspanning is klein, terwijl het

gehalte aan hydrocarbonaat secundair verminderd is. Ook in de
urine is de afscheiding van zure stoffen zeer klein. Wel is de reactie
sterk zuur, zoodat niet uitgesloten is, dat kleine hoeveelheden van
een sterk zuur afgescheiden zijn. Ketostoffen komen echter niet in
aanmerking.

In geval 85 vinden wij vóór de behandeling in het bloed geen
bijzonderheden, terwijl in de urine de reactie wel sterk zuur is, doch
de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak
gering zijn. De afscheiding van stikstof is normaal, de ammoniak-
coëfficient is daardoor klein. Na de behandeling vinden wij in het
bloed de waarde van pj^ nauwelijks veranderd, terwijl het gehalte
aan hydrocarbonaat 15,1 volumen-percent en de grootte van de
koolzuurspanning 14,2 mM. is afgenomen. In de urine, welke tot
den volgenden morgen 8 uur verzameld is, vinden wij een sterker
zure reactie, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het
gehalte aan ammoniak zijn toegenomen, de eerste waarde in sterkere
mate dan de laatste. De grootte van den geheelen zuurgraad is
echter normaal, de afscheiding van stikstof klein. Gedurende de
volgende 24 uur neemt de grootte van den titratie-zuurgraad af,
daarentegen het gehalte aan ammoniak duidelijk toe, terwijl de af-
scheiding van stikstof eveneens grooter wordt. De reactie is nog
sterk zuur, de grootte van den geheelen zuurgraad is toegenomen.
In de daaropvolgende 24 uren neemt de grootte van den titratie-
zuurgraad nog meer af, terwijl het gehalte aan ammoniak een weinig
grooter wordt. De afscheiding van stikstof is weer grooter, de
grootte van den geheelen zuurgraad ongeveer gelijk gebleven. In
het bloed is één dag na de behandeling het gehalte \'aan hydro-
carbonaat 6,6 volumen-percent grooter geworden, terwijl de grootte
van de koolzuurspanning 4,2 mM. is toegenomen. De reactie ver-
toont neiging om in alcalische richting te verschuiven. Drie dagen
na de behandeling is de waarde van pj^ duidelijk grooter, terwijl het
gehalte aan hydrocarbonaat 3,5 volumen-percent is toegenomen en
de grootte van de koolzuurspanning ongeveer gelijk is gebleven.
In dit geval bestonden vóór de behandeling geen duidelijke ver-
schijnselen van vernauwing van den pylorus, de lijder braakte niet;
bij de behandeling bleken metastasen in de lever aanwezig te zijn.

Ziektegeschiedenisnummer 166/1930, vrouw, 60 jaar.
21-11 opgenomen wegens 5 jaar lang bestaande
buikklachten met geelzucht. Bi] opname sterke geel-
zucht, urine bevat galkleurstoffen. 3 gr. lactas cal-
cicus daags. 24-11 operatie: tumor aan de porta
hepatis, lever groot met uitgezette galgangen. Duur
30 min., 30 ccM. B i 1 1 r o t h-mengsel gebruikt.
25-11 algemeene toestand goed, heeft weinig ge-
braakt, temp. 38,3°. Ook later geen bijzondere ver-
schijnselen.

Ziektegeschiedenisnummer 491/1930, man, 35 jaar.
31-111 opgenomen wegens maagklachten met braken
sedert 1/2 jaar, sterk vermagerd, groote voelbare
tumor. 2-lV operatie: groot gezwel van de maag
met carcinomatosis peritonei, jejunostomie. Duur
40 min., 15 ccM. B i 1 1 r 0 t h-mengsel en 200 ccM.
aether gebruikt. Algemeene toestand wordt na de
operatie langzaam minder, 4-lV excitus letalis. Bij
de lijkopening metastasen in longen, lever en pan-
creas gevonden.

Ziektegeschiedenisnummer 534/1930, man, 50 jaar.
8-IV opgenomen wegens vage maagklachten zonder
braken sedert 5 jaar, röntgenologisch eenige reten-
tie. 11-lV operatie: groot gezwel in pylorus-gedeel-
te met metastasen in de lever, gastro-enterostomie
Duur 60 min., 15 ccM. B i 1 1 r 0 t h-mengsel en 15Ó
ccM. aether gebruikt. Na de operatie geen bijzon-
dere verschijnselen.

Ziektegeschiedenisnummer 287/1930, vrouw, 44 jaar.
Eind 1929 maagresectie wegens carcinoma pylori,
begin 1930 weer klachten, braakt veel. Maagsap
bevat weinig zuur, wel melkzuur, sterke retentie.
Maag gespoeld, toedienen van glucose-oplossing
rectaal. 14-lV operatie: groote inoperabele tumor
jejunostomie. Duur 60 min., 3 ccM. B i 11 r o t h-
mengsel en 100 ccM. aether gebruikt. Na de operatie
blijft pat. braken, toestand wordt langzaam minder
3-V excitus letalis. Bij de lijkopening talrijke meta-
stasen in de lever gevonden.

Ziektegeschiedenisnummer 404/1930, vrouw, 47 jaar
21-V opgenomen wegens buikklachten sedert V,quot;
jaar laatste 6 weken geelzucht. Slechte toestand.
27-V operatie: afsluiting van de ductus choledochus
door tumor. Duur 65 min., 47 ccM. B i 1 1 r o t h-
mengsel gebruikt. Na operatie wordt toestand veel
minder, des nachts excitus letalis. Bij de lijkope-
ning gezwel aan de leverpoort gevonden hetwelk in
de \'ever doorgewoekerd is en de afvoerende eal-
wegen heeft afgesloten.

Ziektegeschiedenisnummer 166/1930, vrouw, 60 jaar.
21-11 opgenomen wegens 5 jaar lang bestaande
buikklachten met geelzucht. Bij opname sterke geel-
zucht, urine bevat galkleurstoffen. 3 gr. lactas cal-
cicus daags. 24-11 operatie: tumor aan de porta
hepatis, lever groot met uitgezette galgangen. Duur
30 min., 30 ccM. B i 11 r o t h-mengsel gebruikt.
25-11 algemeene toestand goed, heeft weinig ge-
braakt, temp. 38,3°. Ook later geen bijzondere ver-
schijnselen.

Ziektegeschiedenisnummer 491/1930, man, 35 jaar.
31-111 opgenomen wegens maagklachten met braken
sedert \'/2 jaar, sterk vermagerd, groote voelbare
tumor. 2-IV operatie: groot gezwel van de maag
met carcinomatosis peritonei, jejunostomie. Duur
40 min., 15 ccM. B i 1 1 r o t h-mengsel en 200 ccM.
aether gebruikt. Algemeene toestand wordt na de
operatie langzaam minder, 4-IV excitus letalis. Bij
de lijkopening metastasen in longen, lever en pan-
creas gevonden.

Ziektegeschiedenisnummer 534/1930, man, 50 jaar.
8-lV opgenomen wegens vage maagklachten zonder
braken sedert 5 jaar, röntgenologisch eenige reten-
tie. 11-lV operatie: groot gezwel in pylorus-gedeel-
te met metastasen in de lever, gastro-enterostomie.
Duur 60 min., 15 ccM. B i 1 1 r o t h-mengsel en 150
ccM. aether gebruikt. Na de operatie geen bijzon-
dere verschijnselen.

Ziektegeschiedenisnummer 287/1930, vrouw, 44 jaar.
Eind 1929 maagresectie wegens carcinoma pylori,
begin 1930 weer klachten, braakt veel. Maagsap
bevat weinig zuur, wel melkzuur, sterke retentie.
Maag gespoeld, toedienen van glucose-oplossing
rectaal. 14-IV operatie: groote inoperabele tumor,
jejunostomie. Duur 60 min., 3 ccM. Billroth-
mengsel en 100 ccM. aether gebruikt. Na de operatie
blijft pat. braken, toestand wordt langzaam minder,
3-V excitus letalis. Bij de lijkopening talrijke meta-
stasen in de lever gevonden.

Ziektegeschiedenisnummer 404/1930, vrouw, 47 jaar
21-V opgenomen wegens buikklachten sedert quot;A
jaar, laatste 6 weken geelzucht. Slechte toestand
27-V operatie: afsluiting van de ductus choledochus
door tumor. Duur 65 min., 47 ccM. B 11 1 r o t h-
mengsel gebruikt. Na operatie wordt toestand veel
minder, des nachts excitus letalis. Bij de lijkope-
ning gezwel aan de leverpoort gevonden hetwelk in
de \'ever doorgewoekerd is en de afvoerende gal-
wegen heeft afgesloten.

Ziektegeschiedenisnummer 1007/1930, man, 69 jaar.
26-Vll opgenomen wegens maagklachten quot;met bra-
ken, maagsap bevat weinig zuur, urine bevat uro-
biline en indican. 28-VII operatie: groot gezwel aan
den pylorus, ulcus callosum niet geheel uitgesloten,
gastro-enterostomie, duur 55 min., 60 ccM. B i 11-
r O t h-mengsel gebruikt. Na de operatie geen bij-
zondere verschijnselen.

Ziektegeschiedenisnummer 1161/1930, man, 63 jaar.
19-Vlll opgenomen wegens maagklachten zonder
braken, maagsap bevat weinig zuur, urine bevat
urobiline, sterke anaemie, reactie van Wasser-
mann in bloed positief. 21-VIII operatie: groot
gezwel van de maag zonder metastasen, gastro-
enterostomie, duur 80 min., 40 ccM. Billroth-
mengsel en 250 ccJW. aether gebruikt. Volgende dag
lichte afwijkingen in de longen, overigens geen
bijzonderheden.

Ziektegeschiedenisnummer 1007/1930, man, 69 jaar.
26-Vll opgenomen wegens maagklachten *met bra-
ken, maagsap bevat weinig zuur, urine bevat uro-
biline en indican. 28-VlI operatie: groot gezwel aan
den pylorus, ulcus callosum niet geheel uitgesloten,
gastro-enterostomie, duur 55 min., 60 ccM. B i 1 1-
r 0 t h-mengsel gebruikt. Na de operatie geen bij-
zondere verschijnselen.

Ziektegeschiedenisnummer 1161/1930, man, 63 jaar.
19-VIIl opgenomen wegens maagklachten zonder
braken, maagsap bevat weinig zuur, urine bevat
urobiline, sterke anaemie, reactie van Wasser-
mann in bloed positief. 21-VIIl operatie: groot
gezwel van de maag zonder metastasen, gastro-
enterostomie, duur 80 min., 40 ccM. Billroth-
mengsel en 250 ccM. aether gebruikt. Volgende dag
lichte afwijkingen in de longen, overigens geen
bijzonderheden.

Tijdens de behandeling zijn geen bijzonderheden geschied, terwijl
ook later dit niet het geval is geweest.

Wij vinden dus vóór de behandeling de reactie van de urine sterk
zuur, maar de afscheiding van zure stoffen gemeten aan de grootte
van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak is gering.
Na de behandeling blijkt in het bloed een lichte gecompenseerde
acidose te bestaan, terwijl de afscheiding van zure stoffen in de
urine toeneemt, aanvankelijk door een grooter worden van den
titratie-zuurgraad, terwijl reeds spoedig deze waarde kleiner wordt
en het,gehalte aan ammoniak sterk toeneemt. Wat den aard van de
zure stoffen betreft, mogen wij ketostoffen uitsluiten, daar deze in
de urine nimmer gevonden zijn. Ook hier bestaan stoornissen in de
eiwitstofwisseling, welke misschien de oorzaak zijn van de versterkte
zuurvorming. Wij zien verder, dat de gevoeligheid van het zenuw-
middelpunt der ademhahng na de behandeling aanvankelijk onver-
anderd blijft, na drie dagen echter toegenomen is.

In geval 86 hebben wij drie dagen vóór de behandeling de urine
steeds verzameld. Het blijkt, dat de reactie aanvankelijk tamelijk
zuur, doch aan het eind duidelijk minder zuur is. De grootte van
den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak zijn gering,
doch nemen gedurende deze drie dagen een weinig toe. De afschei-
ding van stikstof is zeer gering, zoodat de ammoniakcoëfficient groot
is. Aceton is aanvankelijk in geringe mate, later duidelijk aanwezig.
In het bloed vinden wij vóór de behandeling geen bijzonderheden.
Na de behandeling blijkt de reactie standvastig te zijn gebleven,
terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 12,8 volumen-percent, de
grootte van de koolzuurspanning 11,2 mM. is afgenomen. In de
urine, welke tot den volgenden morgen 8 uur is verzameld, is de
reactie weer zuurder geworden, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad een weinig is toegenomen, het gehalte aan ammoniak
daarentegen afgenomen. Daarbij is het volume der urine over 24 uur
belangrijk kleiner dan den vorigen dag, in 100 ccM. blijkt het gehalte
aan ammoniak grooter te zijn geworden. De geheele afscheiding
van stikstof is kleiner geworden. Aceton is in deze urine in sterkere
mate aanwezig dan vóór de behandeling. In het bloed is één dag
na de behandeling de waarde van pjj een weinig grooter dan vóór
de behandeling, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat weer nor-

maal is. In dit geval bestond een gezwel, hetwelk tot vernauwing
van den maaguitgang aanleiding gaf, waardoor veel gebraakt werd.
In het maagsap werd nog zuur afgescheiden in kleine hoeveelheden.
De voeding bestond vóór de behandeling grootendeels uit clysmata
met water en glucose-oplossingen. Na de behandeling bestond de
voeding in hoofdzaak uit water en melk. Het braken verdween na
de behandeling niet, de algemeene toestand ging langzaam achter-
uit, zoodat na 3 weken de dood intrad.

Wij vinden in dit geval vóór de behandeling in het bloed geen
bijzonderheden, terwijl in de urine de afscheiding van zure stoffen
wel klein is, toch is de reactie aanvankelijk sterk zuur, terwijl keto-
stoffen aanwezig zijn. De afscheiding van stikstof is gering, hetgeen
aan het geringe gehalte aan eiwitstoffen van het voedsel toege-
schreven mag worden. Merkwaardig is hier de afscheiding van
ketostoffen ondanks het toedienen van glucose. Na de behandeling
vinden wij in het bloed de verschijnselen van een gecompenseerde
acidose, terwijl de afscheiding van zure stoffen in de urine aan-
vankelijk niet groot is. Echter moeten wij bedenken, dat de werking
van de nieren door de bedwelming gestoord en het volume van de
urine dan ook gering is. Waarschijnlijk neemt in de volgende dagen
de afscheiding van zure stoffen toe. Wel zien wij weer, dat de
grootte van den titratie-zuurgraad ondanks het kleine volume toch
een weinig is toegenomen. Na één dag heeft de alcali-reserve van
het bloed zich weer hersteld, terwijl de gevoeligheid van het zenuw-
middelpunt der ademhaling een weinig is toegenomen,

In geval 88 vinden wij vóór de behandeling in het bloed een nor-
male waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat zeer
groot is. In de urine is de reactie niet sterk zuur, terwijl de grootte
van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak gering zijn.
De afscheiding van stikstof is normaal, zoodat de ammoniakcoëffi-
cient klein is. Na de behandeling is in het bloed de reactie ongeveer
gelijk gebleven, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 7,4 volumen-
percent en de grootte van de koolzuurspanning 3,3 mM. afgenomen
is. In de urine, welke tot den volgenden morgen 8 uur verzameld is,
blijkt de reactie sterker zuur te zijn, terwijl de grootte van den
titratie-zuurgraad een weinig toegenomen, het gehalte aan ammoniak
normaal is. Gedurende de volgende 24 uur blijkt de reactie zuurder

te worden, de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan
ammoniak zijn toegenomen, ditmaal de laatste waarde het meest.
Ook de afscheiding van stikstof is grooter. Aceton is nooit gevon-
den. In dit geval bestonden duidelijke verschijnselen van vernau-
wing van den pylorus, er werd veel gebraakt, terwijl het maagsap
nog zuur bevatte. Gedurende de behandeling en ook daarna hebben
zich geen bijzondere verschijnselen voorgedaan.

Wij vinden dus vóór de behandeling in het bloed een duidelijke
gecompenseerde alcalose, blijkbaar het gevolg van het braken. Ook
in de urine is de afscheiding van zure stoffen zeer klein. Na de
behandeling vinden wij in het bloed een vermindering van het ge-
halte aan hydrocarbonaat met in de urine een grootere afscheiding
van zure stoffen. Blijkbaar zijn dus in aansluiting aan de behande-
ling zure stoffen ontstaan, terwijl de gevoeligheid van het zenuw-
middelpunt der ademhaling normaal is gebleven. Ook hier neemt in
de urine de grootte van den titratie-zuurgraad eerder toe dan het
gehalte aan ammoniak, dit laatste gaat wederom gepaard met een
grootere afscheiding van stikstof. Een gestoorde eiwitstofwisseling
is dus waarschijnlijk de oorzaak van de versterkte vorming van zure
stoffen, terwijl ketostoffen geen rol spelen.

In het laatste geval 89 met gezwel van de maag vinden wij vóór
de behandeling in het bloed een normale waarde van pj^. terwijl het
gehalte aan hydrocarbonaat klein is. In de urine is de grootte van p^
normaal, terwijl die van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan
ammoniak eveneens geen bijzonderheden vertoonen. Na de behan-
deling blijkt de waarde van pj^ van het bloed 0,04 afgenomen te
zijn, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 9,7 volumen-percent
kleiner is geworden en de grootte van de koolzuurspanning 4,8 mM.
In de urine, welke tot den volgenden morgen 8 uur is verzameld, is
de reactie sterker zuur geworden, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad een weinig is toegenomen. Het gehalte aan ammoniak is
evenals de afscheiding van stikstof gering, zoodat de grootte van
den geheelen zuurgraad ook klein is. Gedurende de volgende 24 uur
is de grootte van p^ van de urine gelijk gebleven, terwijl ditmaal het
gehalte aan ammoniak sterk is toegenomen, de grootte van den
titratie-zuurgraad in mindere mate. Ook de afscheiding van stikstof
is grooter geworden. Aceton is niet in de urine gevonden. In het

bloed is 2 dagen na de behandeling de reactie weer normaal, terwijl
het gehalte aan hydrocarbonaat 16,4 volumen-percent en de grootte
van de koolzuurspanning 10 mM. is toegenomen. Deze laatste twee
waardes zijn nu grooter dan in het begin. In dit geval bestond geen
vernauwing van den maaguitgang, het haemoglobinegehalte van
het bloed was zeer gering. De behandeling verliep zonder stoornis-
sen, ook daarna hebben deze zich niet voorgedaan.

Wij vinden dus vóór de behandeling in het bloed een gering ge-
halte aan hydrocarbonaat en hebben reeds op blz. 253 dit in ver-
band gebracht met de bestaande anaemie. De afscheiding van zure
stoffen in de urine is normaal. Na de behandeling vinden wij in het
bloed een duidelijke niet gecompenseerde acidose. Het gehalte aan
hydrocarbonaat is buitengewoon klein. De afscheiding van zure
stoffen in de urine neemt den volgenden dag toe. ook hier zien wij
aanvankelijk een toenemen van de grootte van den titratie-zuur-
graad. De vorming van zure stoffen staat in verband met stoornissen
in de eiwitstofwisseling, ketostoffen komen niet in aanmerking. De
gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling is aanvan-
kelijk kleiner geworden, na twee dagen echter weer normaal. Na
twee dagen is bovendien het gehalte aan hydrocarbonaat grooter
dan in het begin, wij denken hier aan een verplaatsen van alcali uit
de weefsels naar het bloed.

Vervolgens willen wij 2 gevallen met een gezwel aan de lever-
poort bespreken. In geval 83 vinden wij vóór de behandeling in het
bloed een vrij klein gehalte aan hydrocarbonaat. terwijl in de urine
de grootte van pj^ gering is en het gehalte aan ammoniak groot.
Na de behandeling blijkt in het bloed de reactie niet veranderd te
zijn. terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 15.6 volumen-percent
kleiner is geworden. De grootte van de koolzuurspanning is 11,8
mM. afgenomen. In de urine, welke tot den volgenden morgen
8 uur verzameld is, is de reactie nog sterk zuur, terwijl de grootte
van den titratie-zuurgraad in 100 ccM. verdubbeld, het gehalte aan
ammoniak daarentegen een weinig verminderd is. Door het kleine
volume is de grootte van den geheelen zuurgraad gedurende dezen
dag gering. Ook de afscheiding van stikstof is klein. Gedurende de
volgende 24 uur neemt de grootte van den titratie-zuurgraad slechts
weinig toe, evenals het gehalte aan ammoniak. Ook de afscheiding

van stikstof is niet groot. Aceton is niet gevonden. In het bloed
vinden wij één dag na de behandeling de grootte van p^ een weinig.,
terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 5.3 volumen-percent is toe-
genomen en de grootte van de koolzuurspanning 1,9 mM. In dit ge-
val bestond reeds geruimen tijd vóór de behandeling een sterke geel-
zucht. Gedurende de behandeling en ook later hebben zich geen
bijzonderheden voorgedaan.

Wij vinden dus vóór de behandeling weinig veranderingen in het
evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigen-
schappen, terwijl daarna een vermindering van het gehalte aan
hydrocarbonaat gevonden is, welke echter niet gepaard gaat met
een grootere afscheiding van zure stoffen in de urine. Wel is de
reactie van deze laatste sterk zuur, zoodat organische zuren in
vrijen toestand nog in aanmerking komen. Ketostoffen schijnen geen
rol te spelen. De gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der adem-
haling is aanvankelijk normaal, één dag later een weinig grooter.
Na één dag is het gehalte aan hydrocarbonaat nog klein, een secun-
daire vermindering hiervan na de bedwelming wordt daardoor niet
waarschijnlijk, daar deze zich sneller zou moeten herstellen. Wij
moeten dus een echte acidose aannemen door de vorming van zure
stoffen van onbekenden aard.

In het laatste geval 87 is de urine reeds gedurende twee dageir
vóór de behandeling verzameld. De reactie is over het algemeen niet
sterk zuur, terwijl de grootte van titratie-zuurgraad en het gehalte
aan ammoniak eveneens zeer klein zijn. Ook de afscheiding van
stikstof is gering. In het bloed is vóór de behandeling de waarde
van Ph normaal, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat wat klein
is. Na de behandeling is de waarde van p^ in sterke mate kleiner
geworden en wel 0,13, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 13,6
volumen-percent is afgenomen en de grootte van de koolzuurspan-
ning 0,5 mM. toegenomen. In de geheele urine, welke na de behan-
deling is verzameld, is de grootte van pj^ weinig verminderd, terwijl
de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak
zeer klein zijn. Ook de afscheiding van stikstof is zeer klein. Aceton
is niet aanwezig, terwijl het reduceerend vermogen zeer groot is..
Het volume van deze urine is echter zeer gering, in 100 ccM. blijkt
dan ook de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan

ammoniak toegenomen te zijn. Ook in dit geval bestond reeds gerui-
men tijd een duidelijke geelzucht, terwijl de algemeene toestand zeer
slecht was. De behandeling werd niet goed verdragen, de toestand
ging snel achteruit, zoodat reeds in den nacht volgend op de be-
handehng de dood intrad.

In dit geval vinden wij dus vóór de behandeling in de urine een
zeer geringe afscheiding van zure stoffen, welke ten deele door het
geringe gehalte aan eiwitstoffen van de voeding verklaard kan
worden. In het bloed vinden wij echter, behalve een beneden den
norm gelegen gehalte aan hydrocarbonaat, geen duidelijke verande-
ringen. Na de behandeling daarentegen blijkt in het bloed een dui-
delijk niet-gecompenseerde acidose te bestaan, welke voornamelijk
het gevolg is van een kleinere gevoeligheid van het zenuwmiddel-
punt der ademhaling. In de hoeveelheid urine, welke nog geloosd
is. neemt de afscheiding van zure stoffen wel een weinig toe, doch
het volume is slechts klein.

Ook in deze groep vinden wij na de behandeling, welke onder
bedwelming met behulp van het mengsel van B i 11 r o t h en meest
ook van aether is verricht, dezelfde veranderingen in bloed en urine,
welke reeds enkele malen beschreven zijn. Bij de gevallen van
maagkanker vinden wij vóór de behandeling bij het bestaan van
vernauwing van den maaguitgang een verschuiving in alcahsche
richting, welke na de behandeling in tegengestelde richting ver-
andert. behalve in geval 84. In dit laatste geval hebben wij alleen
een sterker zure reactie van de urine waargenomen, terwijl de ove-
rige bevindingen in bloed en urine voor de meening van Y. H e n-
dersonenH. W. Haggard, zooals deze op blz. 129 bespro-
ken is, kunnen pleiten. De verschuiving in zure richting, gemeten
aan het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed, is niet sterker
dan bij de vorige groepen, ook de afscheiding van zure stoffen in
de urine is niet overmatig.

Wat het voorkomen van clinische verschijnselen betreft, kunnen
geen bijzonderheden opgemerkt worden. De slechte afloop in de
gevallen 84 en 86 staat zeker niet in verband met stoornissen in
het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigen-
schappen in het lichaam. In geval 87. waarbij korten tijd na de
behandeling de dood intrad, vinden wij onmiddellijk na de behan-

deling een belangrijk kleinere waarde van pj^ van het bloed, terwijl
het gehalte aan hydrocarbonaat wel gering is, doch geen bijzonder
kleine waarde heeft. Als oorzaak van den dood mogen wij dus niet
de zuurvergiftiging aannemen, wel kunnen wij de geringe gevoelig-
heid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling als een ongunstig
teeken beschouwen.
Heelkundige Hieronder volgt de beschrijving van een groep van 4 gevallen,
behandeling waarbij een heelkundige behandeling onder algemeene bedwelming
maagzweerquot; l\'y ^jders aan een maagzweer is verricht. Deze gevallen met de
verdere bijzonderheden zijn in staat XIX vermeld. Wat de gegevens
in het bloed en de urine betreft vóór de behandeling en de gevolg-
trekkingen, die hieruit gemaakt kunnen worden, verwijzen wij naar
het op blz. 264 gezegde. Na de behandeling blijkt de waarde van
pj^ van het bloed in 3 gevallen niet veranderd te zijn, terwijl in geval
91 een vermindering van 0,07 is gevonden. Het gehalte aan hydro-
carbonaat is in alle gevallen en wel van 4,4 tot 18,6 volumen-percent
verminderd, gemiddeld 12,5 volumen-percent. De grootte van de
koolzuurspanning is eveneens in alle gevallen verminderd en wel
van 2,8 tot 14,6 mM. met een gemiddelde van 8,5 mM.

Wij willen nu weer elk geval afzonderlijk bespreken. In geval
90 vinden wij vóór de behandeling in het bloed een normale grootte
van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat groot is. In de urine
is de waarde van pj^ normaal, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad en het gehalte aan ammoniak zeer gering zijn. De afschei-
ding van stikstof is ongeveer normaal, zoodat de ammoniakcoëffi-
cient zeer klein is. Aceton is niet aanwezig. Na de behandeling
vinden wij in het bloed een onveranderde grootte van pj^, terwijl het
gehalte aan hydrocarbonaat 18,6 volumen-percent en de grootte van
de koolzuurspanning 14,6 mM. afgenomen is. In de urine, welke
na de behandeling tot des avonds 10 uur is verzameld, is de reactie
een weinig zuurder geworden, vooral de grootte van den titratie-
zuurgraad, doch ook het gehalte aan ammoniak is toegenomen, of-
schoon door het kleine volume de grootte van den geheelen zuur-
graad nog gering is. De afscheiding van stikstof is een weinig afge-
nomen. Aceton is duidelijk aanwezig. Gedurende den nacht wordt
de reactie van de urine sterker zuur en nemen de grootte van den
titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak toe. De afscheiding

van stikstof is weer kleiner. Aceton is in geringe mate aanwezig.
Gedurende de volgende 24 uur neemt het volume van de urine toe
en daarmede de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte
aan ammoniak. De afscheiding van stikstof neemt nu eveneens toe,
de reactie blijft zuur, terwijl aceton niet meer gevonden is. Gedu-
rende het volgende etmaal neemt het volume der urine weer toe,
doch de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan am-
moniak, vooral de eerste waarde, zijn sterk verminderd, zoodat de
grootte van den geheelen zuurgraad afgenomen is. De afscheiding
van stikstof is een weinig kleiner geworden. In het bloed is één dag
na de behandeling de waarde van pj^ gelijk gebleven, terwijl het
gehalte aan hydrocarbonaat 1,8 volumen-percent is toegenomen, de
grootte van de koolzuurspanning 2,4 mM. Na 3 dagen is de reactie
nog steeds dezelfde, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 5,8
volumen-percent en de grootte van de koolzuurspanning 3,6 mM
toegenomen is. In dit geval bestond een maagzweer met vernauwing
van den pylorus, er werd veel gebraakt. Het maagsap bevatte veel
zuur. Gedurende de behandeling en daarna hebben zich geen bij-
zonderheden voorgedaan.

Wij vinden dus in dit geval vóór de behandeling een duidelijke
verschuiving in alcalische richting en wel in het bloed een gecom-
penseerde alcalose, terwijl de afscheiding van zure stoffen in de
urine klein is. Zooals wij reeds eerder gezegd hebben, zijn deze
veranderingen het gevolg van het braken van groote hoeveelheden
zoutzuur gevattend maagsap. Na de behandeling vinden wij in het
bloed een geringe gecompenseerde acidose, terwijl de afscheiding
van zure stoffen wel toeneemt, doch alleen gedurende den eersten
dag na de behandeling groot genoemd mag worden. Ook hier zien
wij de grootte van den titratie-zuurgraad eerder toenemen dan het
gehalte aan ammoniak. Wat den aard der zure stoffen betreft den-
ken wij weer aan stoornissen in de eiwitstofwisseling, ketostoffen
komen niet in aanmerking, daar deze reeds den volgenden dag uit
de urine verdwenen zijn. De gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt
der ademhaling is na de behandeling onveranderd gebleven. Na
drie dagen is het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed weer
normaal, dus nog kleiner dan in het begin.

bloed een normale waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydro-
carbonaat groot is. In de urine is de grootte van pj^ normaal, terwijl
die van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak even-
eens normaal zijn. Vlak vóór de behandeling is nog een kleine hoe-
veelheid urine geloosd, waarvan de waarde van pj^ belangrijk toege-
nomen is, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad ongeveer nul
en ook het gehalte aan ammoniak zeer klejn is. Na de behandeling
vinden wij in het bloed een vermindering van de waarde van pj^ van
0,07, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 12,8 volumen-percent
en de grootte van de koolzuurspanning 2,8 mM. afgenomen is. In de
urine, welke tot den volgenden morgen 8 uur is verzameld, is de
reactie veel zuurder geworden, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad en het gehalte aan ammoniak, vooral de eerste waarde,
zijn toegenomen. De afscheiding van stikstof is gering. Gedurende
de volgende 24 uur blijft de grootte van den titratie-zuurgraad ge-
lijk, terwijl het gehalte aan ammoniak belangrijk toeneemt, evenals
de afscheiding van stikstof. De reactie is nog sterk zuur. In de vol-
gende hoeveelheid urine over 24 uur is de reactie sterk zuur, de
grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak zijn
een weinig afgenomen, terwijl de afscheiding van stikstof grooter is.
Nog een dag later nemen de grootte van den titratie-zuurgraad en
het gehalte aan ammoniak weer belangrijk toe, terwijl ook de af-
scheiding van stikstof zeer groot is. Aceton is steeds afwezig ge-
weest, wel is in de urine, welke den eersten dag na de behandeling
verzameld is, een duidelijke reductie waargenomen. In het bloed
is één dag na de behandeling de waarde van pj^ grooter dan in het
begin, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 12,4 volumen-percent
is verminderd en de grootte van de koolzuurspanning 20,1 mM.
afgenomen. Drie dagen na de behandeling is de waarde van pj^ nog
grooter, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 7,5 volumen-percent
is toegenomen en de grootte van de koolzuurspanning 1,6 mM.
In dit geval werd vóór de behandeling nagenoeg niet gebraakt, of-
schoon na het eten van bariumpap een duidelijke 6-uursrest aan-
wezig was. De behandeling verliep zonder stoornissen, ook daarna
was dit aanvankelijk het geval. Echter na 2 dagen kreeg de lijder
plotseling een zeer ernstige maagbloeding, welke spoedig tot stil-
stand kwam.

Wij vinden dus in dit geval vóór de behandeling in het bloed een
geringe gecompenseerde alcalose, terwijl de afscheiding van zure
stoffen in de urine niet klein is. In de morgenurine is het alcahsche
getijde duidelijk aanwezig. Wij hebben reeds eerder opgemerkt, dat
dit toe te schrijven is aan de grootere afscheiding van koolzuur door
de longen in verband met het ophoopen van het laatste tijdens den
slaap. In dit geval moeten wij toch ook aan de afscheiding van het
sterk zure maagsap een rol toekennen, waarmede ook de bevindin-
gen in het bloed in overeenstemming zijn. Na de behandeling vinden
wij in het bloed een lichte gecompenseerde acidose, terwijl de af-
scheiding van zure stoffen in de urine toeneemt. Ook nu zien wij de
grootte van den titratie-zuurgraad eerder toenemen dan het gehalte
aan ammoniak. Verder is de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt
der ademhaling duidelijk kleiner geworden. De afscheiding van zure
stoffen neemt gedurende de volgende dagen toe, terwijl ook die van
stikstof zeer groot wordt. Ook hier moeten stoornissen in de eiwit-
stofwisseling een rol spelen bij de vorming van zure stoffen, terwijl
ketostoffen niet in aanmerking komen. Verder blijkt één dag na de
behandeling het gehalte aan hydrocarbonaat nog kleiner te zijn ge-
worden, de vorming van zure stoffen neemt dus nog toe. De ge-
voeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling heeft zich in-
tusschen hersteld en wordt zelfs grooter dan normaal. Gedurende
den tweeden dag na de behandeling neemt de afscheiding van zure
stoffen in de urine weer een weinig af, om den volgenden dag toe
te nemen. Drie dagen na de behandeling is de waarde van p^ van
het bloed zeer groot, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat nog ge-
ring is. In hoever dit laatste aan het bloedverlies moet toegeschreven
worden, willen wij in het midden laten. Wel willen wij op het op
blz. 118 e.V. gezegde wijzen, waarbij gezegd is, dat na ernstig bloed-
verlies een verschuiving in zure richting gevonden kan worden.

In geval 92 vinden wij vóór de behandeling in het bloed een
normale waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat
groot is. In de urine zijn geen bijzonderheden waar te nemen. Na de
behandeling blijkt de reactie van het bloed standvastig te zijn geble-
ven, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 14,2 volumen-percent
kleiner is geworden. De grootte van de koolzuurspanning is 11 mM.
afgenomen. In de urine, welke tot den volgenden morgen 8 uur is

Ziektegeschiedenisnummer 306/1930, man, 41 jaar.
20-11 opgenomen wegens maagklachten sedert 1918,
braakt veel, sterke retentie, maagsap bevat veel
zuur. 3-1II operatie: ulcus callosum duodeni, groote
maag, gastro-enterostomie, duur 60 min., 60 cclVl.
B 1 11 r O t h-mengsel gebruikt, ademstilstand en
braken gedurende de bedwelming. Na de operatie
geen bijzonderheden.

ziektegeschiedenisnummer 477/1930, man, 38 jaar.
28-111 opgenomen wegens maagklachten zonder bra-
ken, maagsap bevat veel zuur, kleine 6-uursrest.
1-lV operatie: ulcus duodeni, gastro-enterostomie,
duur 70 min., 75 ccM. B I 1 1 r o t h-mengsel ge-
bruikt. Braakt enkele malen na afloop, ook nog den
volgenden dag, temp. 38.3°. 3-IV hevige maagbloe-
ding, polsslag frequent, gelatine-inspuitingen. 5-lV
bloeding opgehouden, temp. 38,5°. Verder beloop
zonder stoornissen.

Ziektegeschiedenisnummer 482/1930, man, 33 jaar.
31-111 opgenomen wegens langbestaande maagklach-
ten zonder braken, wel eens bloeding. 3-IV operatie:
ulcus pylori, gastro-enterostomie, duur 40 min., 25
ccM. B i 11 r 0 t h-mengsel en 100 ccM. aether ge-
bruikt. Na de operatie geen bijzondere verschijn-
selen.

Ziektegeschiedenisnummer 1005/1930, man, 56 jaar.
In 1925 gastro-enterostomie voor ulcus ventricull,
daarna weer pijn en braken. Groote 24-uursrest.
Urine bevat urobiline, sterke anaemie. 21-VII opge-
nomen, 23-VII operatie: groot ulcus callosum aan
den pylorus, gastro-enterostomie dichtgeschrom-
peld, nieuwe gastro-enterostomie, duur 65 min
15 ccM. B i 11 r O t h-mengsel en 225 ccM aether
gebruikt. Braakt na de operatie niet meer, eeen
verdere bijzonderheden.nbsp;^

Ziektegeschiedenisnummer 306/1930, man, 41 jaar.
20-11 opgenomen wegens maagklachten sedert 1918,
braakt veel, sterke retentie, maagsap bevat veel
zuur. 3-III operatie: ulcus callosum duodeni, groote
maag, gastro-enterostomie, duur 60 min., 60 ccM.
B 1 11 r O t h-mengsel gebruikt, ademstilstand en
braken gedurende de bedwelming. Na de operatie
geen bijzonderheden.

Ziektegeschiedenisnummer 477/1930, man, 38 jaar.
28-111 opgenomen wegens maagklachten zonder bra-
ken, maagsap bevat veel zuur, kleine 6-uursrest.
1-lV operatie: ulcus duodeni, gastro-enterostomiequot;,
duur 70 min., 75 ccJW. B i I 1 r o t h-mengsel ge-
bruikt. Braakt enkele malen na afloop, ook nog den
volgenden dag, temp. 38.3°. 3-IV hevige maagbloe-
ding, polsslag frequent, gelatine-inspuitingen. 5-IV
bloeding opgehouden, temp. 38,5°. Verder beloop
zonder stoornissen.

Ziektegeschiedenisnummer 482/1930, man, 33 ja^r.
31-111 opgenomen wegens langbestaande maagklach-
ten zonder braken, wel eens bloeding. 3-IV operatie:
ulcus pylori, gastro-enterostomie, duur 40 min., 25
ccM. B i 11 r O t h-mengsel en 100 ccM. aether ge-
bruikt. Na de operatie geen bijzondere verschijn-
selen.

Ziektegeschiedenisnummer 1005/1930, man, 56 jaar.
In 1925 gastro-enterostomie voor ulcus ventriculi,
daarna weer pijn en braken. Groote 24-uursrest.
Urine bevat urobiline, sterke anaemie. 21-VII opge-
nomen, 23-VlI operatie: groot ulcus callosum aan
den pylorus, gastro-enterostomie dichtgeschrom-
peld, nieuwe gastro-enterostomie, duur 65 min
15 ccM. B i 11 r O t h-mengsel en 225 ccM. aether
gebruikt. Braakt na de operatie niet meer geen
verdere bijzonderheden.

verzameld, is de reactie belangrijk zuurder geworden, terwijl de
grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak toe-
nemen, vooral de eerste waarde. De afscheiding van stikstof is niet
groot. Aceton is in de urine aanwezig. Gedurende de volgende 24
uur blijft de reactie sterk zuur, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad gelijk blijft en het gehalte aan ammoniak belangrijk toe-
neemt. De afscheiding van stikstof is eveneens grooter geworden.
Aceton is niet meer aanwezig. Eén dag na de behandeling is de
grootte van pj^ van het bloed gelijk gebleven, terwijl het gehalte aan
hydrocarbonaat 6 volumen-percent is toegenomen en de grootte van
de koolzuurspanning 3,7 mM. In dit geval werd vóór de behandeling
niet gebraakt. Gedurende en na de behandeling hebben zich geen
bijzondere verschijnselen voorgedaan.

Wij vinden dus vóór de behandeling in het bloed een groot ge-
halte aan hydrocarbonaat, hetgeen wij niet kunnen verklaren. Ook
de afscheiding van zure stoffen in de urine is niet gering. Na de
behandeling vinden wij in het bloed een duidelijke gecompenseerde
acidose, terwijl de afscheiding van zure stoffen in de urine grooter
wordt. De grootte van den titratie-zuurgraad neemt eerder toe dan
het gehalte aan ammoniak. Ook hier zien wij een grootere ontle-
ding van eiwit met de vorming van zure stoffen, terwijl ketostoffen
slechts korten tijd na de behandeling in de urine voorkomen. De
gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling blijft onver-
anderd. Eén dag na de behandeling is de grootte van de alcali-
reserve weer normaal geworden.

In het laatste geval 93 van deze groep vinden wij één dag vóór
de behandeling in het bloed een vrij kleine waarde van terwijl
het gehalte aan hydrocarbonaat een weinig groot is, de grootte van
de koolzuurspanning aanzienlijk is. Bij den aanvang van de behan-
deling vinden wij in het bloed dezelfde waarde van pj^, terwijl het
gehalte aan hydrocarbonaat 10,6 volumen-percent en de grootte van
de koolzuurspanning 9,2 mM. afgenomen is. In de urine vóór de
behandeling is. de reactie weinig zuur, terwijl de grootte van den
titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak gering zijn. De af-
scheiding van stikstof is eveneens gering, doch niet in zoo\'n sterke
mate, zoodat de ammoniakcoëfficient klein is. Na de behandeling is
de waarde van pj^ van het bloed nagenoeg gelijk gebleven, terwijl

het gehalte aan hydrocarbonaat 4,4 volumen-percent is afgenomen.
De grootte van de koolzuurspanning is 5,5 mM. verminderd. In de
urine, welke tot den volgenden morgen 8 uur is verzameld, is de
reactie sterker zuur geworden, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad en het gehalte aan ammoniak nog gering zijn, evenals de
afscheiding van stikstof. Aceton is in deze urine aanwezig. Gedu-
rende den volgenden dag nemen de grootte van den titratie-zuur-
graad en het gehalte aan ammoniak vooral toe. De grootte van den
geheelen zuurgraad is slechts weinig grooter dan het gemiddelde
van den norm. De afscheiding van stikstof is normaal. Gedurende
de volgende 24 uur wordt de reactie minder zuur, terwijl de grootte
van den titratie-zuurgraad in sterke mate, het gehalte aan ammoniak
weinig vermindert. Ook de afscheiding van stikstof is afgenomen.
Aceton ontbreekt in de laatste twee hoeveelheden. In dit geval werd
vóór de behandeling veel gebraakt. Gedurende de behandeling en
ook daarna hebben zich geen bijzonderheden voorgedaan.

Wij vinden dus in dit geval vóór de behandeling in het bloed
geen duidelijke verschuiving in alcalische richting, ofschoon zooals
gezegd veel gebraakt wordt. Wel is de afscheiding van zure stoffen
in de urine buitengewoon klein, terwijl ook de reactie minder zuur
is. Vlak vóór de behandehng is het gehalte aan hydrocarbonaat be-
langrijk kleiner geworden,, hetgeen toegeschreven mag worden aan
het vasten, ofschoon deze vermindering wel zeer aanzienlijk ge-
noemd mag worden. Na de behandeling vinden wij in het bloed het
gehalte aan hydrocarbonaat slecht^ weinig kleiner geworden, ter-
wijl de afscheiding van zure stoffen in de urine eveneens weinig toe-
neemt. Het schijnt, dat de verschuiving in zure richting na de behan-
deling grootendeels door het zuurverlies tevoren tegengegaan wordt.
De gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling is steeds
gelijk gebleven.

Gaan wij na, in hoever bij deze groep de heelkundige behandeling,
welke onder algemeene gevoelloosheid met behulp van het mengsel
volgens B i 11 r o t h soms met toevoegen van aether is verricht,
een invloed oefent op het evenwicht tusschen de stoffen met zure
en met alcalische eigenschappen in het lichaam, dan blijken over het
algemeen de zelfde veranderingen in het bloed en de urine gevonden

te worden, als wij reeds in de vorige groepen vermeld hebben. Het
gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed vertoont na de behande-
ling dezelfde vermindering, terwijl de afscheiding van zure stoffen
in de urine eveneens hetzelfde beeld biedt. In de twee gevallen met
vernauwing van den maaguitgang zien wij de verschuiving in alca-
lische richting na de behandeling plaats maken voor een verschui-
ving in tegenovergestelde richting. In één geval waarbij zich na de
behandeling een maagbloeding heeft voorgedaan, blijkt het gehalte
aan hydrocarbonaat van het bloed 3 dagen na de behandeling nog
duidelijk verminderd te zijn.
van In aansluiting aan het voorafgaande willen wij nu aan de hand
behandeling ^^^ enkele gevallen den invloed van plaatselijke gevoelloosheid na-
onder plaatse-gaan. De behandeling bestaat in 7 gevallen uit de verwijdering van
\'toZt ^^^ kropgezwel, terwijl in één geval deze van geringe beteekenis is
geweest. De gevoelloosheid werd bereikt door middel van een op-
lossing van hydrochloras novocaini, waaraan een geringe hoeveel-
heid adrenaline is toegevoegd. In staat XX zijn de nadere gegevens
vermeld. Na de behandeling blijkt in 7 gevallen de waarde van p»
van het bloed gemiddeld gelijk gebleven te zijn, terwijl in 4 gevallen
deze waarde van 0,01 tot 0,03 kleiner is geworden, in 2 gevallen
0,04 en 0,06 grooter, terwijl in één geval geen verandering is gevon-
den. Het gehalte aan hydrocarbonaat is in alle 7 gevallen en wel van
4,3 tot 14,3 volumen-percent kleiner geworden, gemiddeld 9,9 volu-
men-percent. De grootte van de koolzuurspanning is in 7 gevallen
en wel van 2,5 tot 16,5 mM. afgenomen, gemiddeld 7,8 mM.

Wij willen nu weer elk geval afzonderlijk bespreken en beginnen
met het geval 94. In het bloed kunnen wij vóór de behandeling
geen bijzonderheden waarnemen, terwijl in de urine de waarde van
pjj normaal, de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan
ammoniak een weinig boven het gemiddelde gelegen zijn. Ook de
afscheiding van stikstof is wat groot. Na de behandeling is de
reactie van het bloed een weinig in zure richting verschoven, terwijl
het gehalte aan hydrocarbonaat ï 1,5 volumen-percent kleiner is ge-
worden. De grootte van de koolzuurspanning is 4,8 mM. afgeno-
men. In de urine, welke na de behandeling tot den volgenden morgen
8 uur verzameld is, blijkt de reactie sterker zuur te zijn, terwijl de
grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak

nog vrij gering zijn. De afscheiding van stikstof is zeer gering.
Aceton is duidehjk aanwezig. Eén dag na de behandehng is de
grootte van pj^ van het bloed weer normaal, terwijl het gehalte aan
hydrocarbonaat 3,9 volumen-percent is toegenomen. De grootte van
de koolzuurspanning, is 2,2 mM. verminderd. De urine wordt ge-
durende dezen dag tot den volgenden morgen in 3 gedeeltes verza-
meld. De reactie blijft sterk zuur, de grootte van den titratie-
zuurgraad neemt aan het eind af, ook het gehalte aan ammoniak
wordt kleiner. Toch is de afscheiding van zure stoffen over 24 uur
groot, ook de afscheiding van stikstof is toegenomen. Aceton is
nog steeds aanwezig, doch de hoeveelheid vermindert eveneens. Ge-
durende de volgende 24 uur nemen de grootte van den titratie-zuur-
graad en het gehalte aan ammoniak sterk af, de reactie blijft sterk
zuur. Ook de afscheiding van stikstof is kleiner. Aceton is nog
steeds in geringe mate aanwezig. Drie dagen na de behandeling zijn
in het bloed de waarde van pj^ en het gehalte aan hydrocarbonaat
dezelfde als in het begin. Ook de grootte van de koolzuurspanning
is normaal. Vóór de behandeling hebben deze lijders in den regel
morphine onder de huid gekregen. In dit geval was het bloedverlies
tijdens de behandeling vrij groot, na 10 dagen was het gehalte van
het bloed aan haemoglobine nog duidelijk verminderd. Verder zien
wij in aansluiting aan de behandeling een belangrijke verhooging
van de temperatuur, hetgeen in de volgende gevallen eveneens dik-
wijls waargenomen wordt.

In dit geval vinden wij vóór de behandeling geen stoornissen in
het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigen-
schappen, alleen de afscheiding van zure stoffen is in de urine wat
groot. Dit laatste kan het gevolg zijn van het vasten. Na de be-
handeling vinden wij in het bloed een niet-gecompenseerde acidose,
welke weer toegeschreven mag worden aan de vorming van zure
stoffen, terwijl de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der adem-
haling kleiner is geworden. Deze laatste heeft zich na één dag weer
hersteld. De afscheiding van zure stoffen in de urine neemt weldra
toe, doch is na twee dagen weer kleiner. Ook de afscheiding van
stikstof wordt grooter. De zure stoffen zijn hier dus ook waarschijn-
lijk ontstaan door stoornissen in de eiwitstofwisseling. Merkwaardig
is de langdurige ketosurie na de behandeling. Het gehalte aan

Ziektegeschiedenisnummer 271/1930, man, 27 jaar.
13-11 opgenomen met een groot struma diffusa col-
loides met vernauwing van de trachea. Geen toxi-
sche verschijnselen. Bij algemeen onderzoek geen
verdere afwijkingen. 17-11 dubbelzijdige strumecto-
mie met tamelijk veel verlies van bloed. Avondtem-
peratuur 38.6°. 18-11 temperatuur 39.1; verschijnsel
van Chvostek zwak aanwezig, lichte long-afwijkin-
gen. Gedurende de volgende dagen blijft de tempe-
ratuur hoog, wondbeloop licht gestoord. 28-11 hae-
moglobine 65 %.

Ziektegeschiedenisnummer 182/1930, vrouw, 43 jaar.
27-11 opgenomen met struma nodosa adenomatosa
en vernauwing van de trachea. Geen toxische ver-
schijnselen. Bij algemeen onderzoek geen verdere
afwijkingen. 28-11 strumectomie. Duur 24 minuten.
Geen stoornissen na de operatie. Temperatuur na-
genoeg normaal. Wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 185/1930, vrouw, 16 jaar.
28-11 opgenomen met struma diffusa nodosa, ge-
ringe vernauwing van de trachea, geen toxische
verschijnselen. 6-111 strumectomie, duur II/2 uur.
7-111 temperatuur 38.5°, verschijnsel van Shvostek
aanwezig. Gedurende de volgende dagen daalt tem-
peratuur en verdwijnt het verschijnsel van Chvos-
tek. Wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 451/1930, man, 19 jaar.
24-111 opgenomen met struma nodosa colloides
cystica, lichte vernauwing van de trachea, geen
toxische verschijnselen. 27-111 strumectomie duur
58 minuten. Avondtemperatuur 39.3°, zeer snelle
pols. 28-111 temperatuur 39.5°, pols nog zeer snel
toedienen van groote hoeveelheden jodium. 29-Il|
temperatuur en pols dalen, lichte longafwijkingen
wondbeloop ongestoord.nbsp;\'

Ziektegeschiedenisnummer 280/1930, vrouw, 46 jaar.
7-IV opgenomen met struma cystica, vernauwing
der trachea, geen toxische verschijnselen. 8-IV ver-
wijdering der cyste, duur 58 minuten, avondtempe-
ratuur 38.2°; 9-IV temperatuur 38.8°, wondbeloop
ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 185/1930, vrouw, 16 jaar.
28-11 opgenomen met struma diffusa nodosa, ge-
ringe vernauwing van de trachea, geen toxische
verschijnselen. 6-III strumectomie, duur II/2 uur.
7-111 temperatuur 38.5°, verschijnsel van Shvostek
aanwezig. Gedurende de volgende dagen daalt tem-
peratuur en verdwijnt het verschijnsel van Chvos-
tek. Wondbeloop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 451/1930, man, 19 jaar.
24-III opgenomen met struma nodosa colloides
cystica, lichte vernauwing van de trachea, geen
toxische verschijnselen. 27-111 strumectomie duur
58 minuten. Avondtemperatuur 39.3°, zeer snelle
pols. 28-III temperatuur 39.5°, pols nog zeer snel
toedienen van groote hoeveelheden jodium. 29-Il|
temperatuur en pols dalen, lichte longafwijkingen
wondbeloop ongestoord.nbsp;\'

Ziektegeschiedenisnummer 280/1930, vrouw, 46 jaar.
7-lV opgenomen met struma cystica, vernauwing
der trachea, geen toxische verschijnselen. 8-IV ver-
wijdering der cyste, duur 58 minuten, avondtempe-
ratuur 38.2°; 9-IV temperatuur 38.8°, wondbeloop
ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 1016/1930, man, 43 jaar
22-VII opgenomen met groot struma diffusa paren-
chymatosa colloides retrosternalis, sterke vernau-
wing van de trachea, geen toxische verschijnselen
8-VIII strumectomie, zeer lastig ingrijpen met groot
verlies van bloed, duur l\'^ uur. Temperatuur ge-
durende eenige dagen na de operatie verhoogd
algemeene toestand geen bijzonderheden, lichte
wondinfectie.

18-VIInbsp;opgenomen, sedert drie jaar lijdende aan
Morbus Basedowi. Grondstofwisseling aanvankelijk
55 % verhoogd, daalt door rust en toediening van
jodium tot 23 %. 4-VIlI strumectomie, duur 45 mi-
nuten, toestand na operatie uitstekend, avondtem-
peratuur 38.5°, zeer snelle pols, toedienen van
jodium. Temperatuur daalt langzaam, wondbelooD
ongestoord. 22-VIII grondstofwisseling 6,9 % ver-
laagd.

19-111nbsp;opgenomen wegens een hamerteen aan deii
linker voet. 20-III verwijdering van den teen onder
plaatselijke gevoelloosheid met behulp van 2%
novocaine-adrenaline, duur 15 minuten. Wondbe-
loop ongestoord.

Ziektegeschiedenisnummer 1016/1930, man, 43 jaar
22-VII opgenomen met groot struma diffusa paren-
chymatosa colloides retrosternalis, sterke vernau-
wing van de trachea, geen toxische verschijnselen
8-VllI strumectomie, zeer lastig ingrijpen met groot
verlies van bloed, duur l\'/2 uur. Temperatuur ge-
durende eenige dagen na de operatie verhoogd
algemeene toestand geen bijzonderheden, lichte
wondinfectie.

18-VIInbsp;opgenomen, sedert drie jaar lijdende aan
Morbus Basedowi. Grondstofwisseling aanvankelijk
55 % verhoogd, daalt door rust en toediening van
jodium tot 23 %. 4-VllI strumectomie, duur 45 mi-
nuten, toestand na operatie uitstekend, avondtem-
peratuur 38.5°, zeer snelle pols, toedienen van
jodium. Temperatuur daalt langzaam, wondbelooD
ongestoord. 22-Vlll grondstofwisseling 6,9 % ver-
laagd.

19-111nbsp;opgenomen wegens een hamerteen aan den
linker voet. 20-111 verwijdering van den teen onder
plaatselijke gevoelloosheid met behulp van 2%
novocaine-adrenaline, duur 15 minuten. Wondbe-
loop ongestoord.

quot;quot;quot;ïrqeval 95 vinden wij vóór de behandeling in het bloed een
normak waarde van p^,, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat en
de grootte van de koolzuurspanning vrij gering zijn. In de urme is
de reactie sterk zuur, terwijl de grootte van den f f
en het gehalte aan ammoniak normaal zijn. Na de behandehng bhjKt
de reactie van het bloed nagenoeg onveranderd te zijn, terwijl hec
gehalte aan hydrocarbonaat 11.6 volumen-percent kleiner is gewor-
den. De grootte van de koolzuurspanning is 7,3 mM. afgenomen.
In de urine, welke tot den volgenden morgen 8 uur is verzameld, is
de reactie sterker zuur geworden, terwijl de grootte van den tkratie-
zuurgraad en het gehalte aan ammoniak toegenomen zijn. üe af-
scheiding van stikstof is gering. In de volgende urine over 24 uur
is de reLtie iets minder zuur, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad afgenomen is. Het gehalte aan ammoniak daarentegen is
toegLomen, zoodat de grootte van den geheelen zuurgraad toch
nog is vermeerderd. Ook de afscheiding van stikstof is toegenomen
doch heeft geen groote waarde bereikt. Gedurende de volgende
24 uur is dc reactie van de urine nog minder zuur, terwijl de groo te
van den titratie-zuurgraad nog sterker is afgenomen Het geha e
aan ammoniak is eveneens belangrijk verminderd, zoodat de grootte
van den geheelen zuurgraad zeer gering is. Ook de afscheiding
van stikstof is aanzienlijk verminderd. Aceton is steeds a^ez:g
qeweest. In het bloed is één dag na de behandeling de waarde van
1 iets kleiner dan in het begin, terwijl het gehalte aan hydrocarbo-
2at en de grootte van de koolzuurspanning beide grooter zijn dan m
het begin. Echter is hier eenige stuwing toegepast. Drie dagen na de
behanlling is de waarde van p^ van het bloed normaal, het gehal e
aan koolzuur is niet bekend. In dit geval heeft de behandeling weinig
moeilijkheden opgeleverd, ook daarna hebben zich geen bijzonder-
heden voorgedaan. De temperatuur is steeds normaa gebleven.

In dit geval vinden wij vóór de behandeling in bloed en urme
weinig bijzonderheden, terwijl daarna een lichte gecompenseerde
acidose in het bloed met een versterkte afscheiding van zure stoffen
in de urine is waar te nemen. Deze zure stoffen staan m verband
met stoornissen in de eiwitstofwisseling, ketostoffen komen met in

aanmerking. Na één dag zijn in het bloed geen veranderingen te
vinden, terwijl ook gedurende den tweeden dag na de behandeling
de afscheiding van zure stoffen in de urine zeer klein is. De gevoe-
ligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling is ongestoord
gebleven.

In het derde geval 96 vinden wij vóór de behandehng in het
bloed een waarde van pj^ en een gehalte aan hydrocarbonaat, welke
beide aan de benedengrens van den norm gelegen zijn. In de urine
is de waarde van pj^ normaal, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad en het gehalte aan ammoniak zeer gering zijn. Ook de
afscheiding van stikstof is klein. Na de behandehng is in het bloed
de reactie standvastig gebleven, terwijl het gehalte aan hydrocarbo-
naat 4,3 volumen-percent en de grootte van de koolzuurspanning
2,5 mM. afgenomen is. In de urine, welke tot den volgenden dag
8 uur is verzameld, is de reactie sterker zuur geworden, terwijl de
grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak
toegenomen zijn, vooral de eerste waarde. De afscheiding van stik-
stof is gering, de ammoniakcoëfficient dus groot. Aceton is niet
gevonden. Gedurende de volgende 24 uur wordt de reactie minder
zuur, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad afneemt. Het ge-
halte aan ammoniak daarentegen is grooter geworden, de grootte
van den geheelen zuurgraad eveneens. De afscheiding van stikstof
is normaal. Aceton is in geringe mate gevonden. In de volgende
hoeveelheid urine over 24 uur neemt de grootte van den titratie-
zuurgraad nog meer af, terwijl het gehalte aan ammoniak gelijk
blijft. De afscheiding van stikstof is een weinig kleiner. Aceton is
niet meer gevonden. Eén dag na de behandeling is de waarde van
pj^ van het bloed veel grooter geworden, terwijl het gehalte aan
hydrocarbonaat 7,1 volumen-percent is toegenomen. De grootte van
de koolzuurspanning is onveranderd. Na 4 dagen is de grootte van
pj^ normaal, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 6,7 volumen-
percent en de grootte van de koolzuurspanning 7,3 mM. is toegeno-
men. De behandeling verliep zonder stoornissen, ook daarna hebben
zich, behalve een tijdelijke verhooging van de temperatuur, geen
verdere bijzonderheden voorgedaan.

Wij vinden dus in dit geval vóór de behandehng in het bloed een
geringe verschuiving in zure richting, terwijl de afscheiding van

zure stoffen in de urine klein is. Wij mogen dus aan het vasten geen
invloed toekennen, misschien is de morphine de oorzaak van de ver-
anderingen in het bloed. Na de behandeling vinden wij in het bloed
en de urine een matige en spoedig voorbijgaande verschuiving in
zure richting, terwijl de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der
ademhaling één dag later versterkt is. Het gehalte aan hydrocarbo-
naat is dezen dag reeds normaal en na 4 dagen te groot. Waar-
schijnlijk is dit laatste weer het gevolg van de verplaatsing van
alcali uit de weefsels naar het bloed. De vorming van zure stoffen
is toe te schrijven aan stoornissen in de eiwitstofwisseling.

In geval 97 vinden wij vóór de behandeling in het bloed een nor-
male waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat boven
het gemiddelde van den norm ligt. In de urine is de reactie sterk
zuur, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte
aan ammoniak groot zijn. Ook de afscheiding van stikstof is groot.
Na de behandeling is de waarde van pj^ van het bloed 0,06 grooter
dan in het begin, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 14,3 volu-
men-percent is toegenomen. De grootte van de koolzuurspanning is
16,5 mM. verminderd. In de urine, welke tot den volgenden mor-
gen 8 uur is verzameld, is de waarde van pj^ een weinig grooter ge-
worden, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad verminderd is.
Het gehalte aan ammoniak is nagenoeg niet veranderd, zoodat de
grootte van den geheelen zuurgraad afgenomen is. De afscheiding
van stikstof is gering. Aceton is in geringe mate aanwezig, terwijl
het reduceerend vermogen ook vergroot is. Gedurende de volgende
24 uur nemen de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte
aan ammoniak duidelijk af, evenals de afscheiding van stikstof.
Aceton is nog aanwezig. Nog een dag later is het volume van de
urine belangrijk toegenomen, terwijl de grootte van den titratie-
zuurgraad en het gehalte aan ammoniak eveneens aanzienlijk zijn
geworden. Ook de afscheiding van stikstof is zeer groot. Aceton
ontbreekt, terwijl het reduceerend vermogen weer grooter is. In het
bloed vinden wij één dag na de behandeling nog een groote waarde
van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 5,2 volumen-percent
grooter is geworden. De grootte van de koolzuurspanning is 5,3 mM.
toegenomen. Twee dagen na de behandeling is de reactie van het
bloed nog steeds te alcalisch, het gehalte aan koolzuur is niet be-

kend. De behandeling geschiedde zonder stoornissen, daarna steeg
de temperatuur aanzienlijk, terwijl ook de polsslag sterk versneld
was.

In dit geval vinden wij vóór de behandeling een grootere afschei-
ding van zure stoffen in de urine, welke waarschijnlijk aan het
vasten te wijten is. Na de behandeling vinden wij in bloed en urine
veranderingen, welke slechts verklaard kunnen worden door een
versterkte ademhaling. Immers het gehalte aan hydrocarbonaat is
wel kleiner geworden, maar de grootere waarde van pj^ en de ge-
ringere afscheiding van zure stoffen in de urine wijzen er op, dat
deze vermindering een secundaire is. Wij kunnen dit toeschrijven
aan de onrust en misschien ook aan pijn tijdens de behandeling,
waardoor immers een versterkte ademhahng kan ontstaan. Tevens
moet de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling
grooter zijn geworden. Gedurende den tweeden dag na de behan-
deling neemt de afscheiding van zure stoffen in de urine aanzienlijk
toe te samen met het gehalte aan stikstof. Wij kunnen dit toeschrij-
ven aan de temperatuursverhooging, welke samen gaat met een ver-
sterkte ontleding van eiwit. Tevens kan door deze temperatuurs-
verhooging de groote waarde van pj^ op den tweeden dag verklaard
worden, zooals wij op blz. 141 reeds besproken hebben.

In geval 98 vinden wij vóór de behandeling in het bloed geen
bijzonderheden, eveneens niet in de urine. Na de behandeling is de
waarde van pj^^ van het bloed gelijk gebleven, terwijl het gehalte aan
hydrocarbonaat 7,1 volumen-percent kleiner is geworden. De grootte
van de koolzuurspanning is 5.8 mM. afgenomen. In de urine, welke
tot den volgenden morgen 8 uur verzameld is, is de reactie sterker
zuur geworden, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het
gehalte aan ammoniak normaal zijn. De afscheiding van stikstof is
gering. Aceton is aanwezig. Gedurende den volgenden dag wordt
de reactie van de urine minder zuur. terwijl ook de grootte van den
titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak kleiner zijn. De
afscheiding van stikstof is toegenomen. Aceton is nog in geringe
mate aanwezig. In het bloed is één dag na de behandeling de waarde
van pjj 0,06 grooter geworden, terwijl het gehalte aan hydrocarbo-
naar 4,8 volumen-percent is toegenomen en de grootte van de kool-
zuurspanning 1,8 mM. afgenomen. Gedurende de behandeling en

ook daarna hebben zich geen bijzonderheden voorgedaan, wel is de
temperatuur aanvankelijk sterk verhoogd geweest.

Wij vinden dus vóór de behandeling geen bijzonderheden, terwijl
daarna een geringe verschuiving in zure richting is waar te nemen,
welke den volgenden dag weer verdwenen is. De zure stoffen zijn
te danken aan stoornissen in de eiwitstofwisseling. Na één dag is
de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling vergroot.

In geval 99 vinden wij vóór de behandeling in het bloed geen
bijzonderheden, terwijl dit eveneens voor de urine geldt. Na de
behandeling is het bloed eerst op den vijfden dag onderzocht, de
waarde van pj^ is ongeveer gelijk gebleven, terwijl het gehalte aan
hydrocarbonaat 10 volumen-percent grooter is. De grootte van de
koolzuurspanning is 10,3 mM. toegenomen. In de urine, welke tot
den volgenden morgen 8 uur is verzameld, is de reactie sterker zuur,
terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan
ammoniak zijn toegenomen, vooral de eerste waarde. De afscheiding
van stikstof is normaal. Gedurende den volgenden dag is de grootte
van den titratie-zuurgraad een weinig afgenomen, doch het gehalte
aan ammoniak belangrijk grooter geworden, zoodat de grootte van
den geheelen zuurgraad toegenomen is. Ook de afscheiding van
stikstof is grooter. Den daaropvolgenden dag wordt de reactie van
de urine minder zuur, terwijl nu ook de afscheiding van ammoniak
en van stikstof afnemen. Na de behandeling is aceton niet gevonden,
wel is het reduceerend vermogen toegenomen. De behandeling ging
met groote moeilijkheden gepaard, het bloedverlies was aanzienlijk.

In dit geval vinden wij dus vóór de behandeling geen bijzonder-
heden in het bloed en de urine, terwijl daarna een vermeerderde
afscheiding van zure stoffen in de urine gevonden wordt, welke
reeds den tweeden dag na de behandeling afneemt. Deze zure
stoffen staan wederom in verband met stoornissen in de eiwitstof-
wisseling. Het groote gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed na
5 dagen is waarschijnlijk het gevolg van verplaatsing van alcali uit
de weefsels naar het bloed.

In geval 100 vinden wij vóór de behandeling in het bloed een
normale waarde van pj^, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat vrij
klein is. In de urine is de reactie sterk zuur, terwijl ook het gehalte
aan ammoniak en de grootte van den titratie-zuurgraad een weinig

toegenomen zijn. Na de behandeling is de waarde van pj^ van het
bloed kleiner geworden, terwijl het gehalte aan hydrocarbonaat 12,6
volumen-percent is verminderd. De grootte van de koolzuurspanning
is 7,9 mM. afgenomen. In de urine, welke tot den volgenden morgen
8 uur is verzameld, is de reactie nog sterk zuur, terwijl de grootte
van den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak belangrijk
zijn toegenomen. De afscheiding van stikstof is normaal. Aceton is
in deze urine in geringe mate aanwezig, terwijl het reduceerend ver-
mogen sterk vergroot is. Gedurende de volgende 24 uur is de reactie
minder zuur, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad sterk ver-
minderd is. Het gehalte aan ammoniak is in mindere mate toege-
nomen, zoodat de grootte van den geheelen zuurgraad is vermin-
derd. De afscheiding van stikstof is grooter. Het reduceerend ver-
mogen is nog sterk, terwijl aceton ontbreekt. Gedurende de daarop-
volgende 24 uur neemt de grootte van den titratie-zuurgraad nog
meer af, terwijl nu ook het gehalte aan ammoniak kleiner wordt. De
afscheiding van stikstof is ongeveer gelijk gebleven. Het reducee-
rend vermogen is kleiner. In dit geval bestond de ziekte van B a-
s e d OW, echter waren de verschijnselen en ook de vermeerdering
van de grondstofwisseling door allerlei maatregelen, o.a. door het
toedienen van groote hoeveelheden jodium, belangrijk verbeterd.
De behandeling werd goed verdragen, ook daarna hebben zich geen
bijzondere verschijnselen voorgedaan.

In dit geval vinden wij vóór de behandeling een geringe ver-
schuiving in zure richting. Daar wij bij lijders aan de ziekte van
B a s e d o w deze verschuiving in den regel niet gevonden hebben,
zooals op blz. 269 vermeld is, mogen wij deze toeschrijven aan het
vasten vóór de behandeling. Na de behandeling vinden wij een
lichte niet-gecompenseerde acidose in het bloed met een versterkte
afscheiding van zure stoffen in de urine. Deze vorming van zure
stoffen kunnen wij weer toeschrijven aan stoornissen in de eiwit-
stofwisseling. Ook de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der
ademhaling is na de behandeling een weinig kleiner geworden. Den
tweeden dag na de behandeling neemt de afscheiding van zure
stoffen in de urine weer af.

Wij eindigen nu met de bespreking van het laatste geval 101 van
deze groep. Vóór de behandeling vinden wij in bloed en urine.

behalve een lichte vermeerdering van het gehalte aan ammoniak van
de urine, geen bijzonderheden. Na de behandeling is de waarde
van pj^ 0,04 grooter geworden, terwijl het gehalte aan hydrocar-
bonaat 7,9 volumen-percent kleiner is geworden. De grootte van de
koolzuurspanning is 10 mM. afgenomen. In de urine, welke tot den
volgenden morgen 8 uur verzameld is. is de reactie weinig ver-
anderd, terwijl ook de grootte van den titratie-zuurgraad normaal is.
Het gehalte aan ammoniak is groot, terwijl de afscheiding van stik-
stof normaal is. Gedurende de volgende 24 uur neemt de afscheiding
van ammoniak af en zijn de gevonden waarden in de urine als
normaal te beschouwen. Ook in het bloed is één dag na de
behandeling de waarde van pj^ weer normaal, terwijl ook het
gehalte aan hydrocarbonaat de waarde van het begin heeft bereikt.
In den staat kunnen wij vinden, dat de behandeling zeer weinig
beteekende, de gewone maatregelen zijn tevoren toegepast. Na de
behandeling deden zich geen bijzondere verschijnselen voor.

Wij vinden dus in dit geval vóór de behandeling een te groote
afscheiding van ammoniak in de urine, welke na de behandeling nog
versterkt wordt, doch den volgenden dag reeds vermindert. Wij
kunnen dit toeschrijven aan het vasten. In het bloed vinden wij een
geringe vermindering van het hydrocarbonaat, deze is waarschijnlijk
secundair ontstaan na een versterkte ademhaling. Bovendien is de
gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling aanvankelijk
licht verminderd. Na één dag zijn de bevindingen in het bloed weer
normaal.

In de bovengenoemde gevallen is, zooals reeds gezegd, van
plaatselijke gevoelloosheid gebruik gemaakt, terwijl vlak vóór de
behandeling nog morphine is ingespoten. De maatregelen, welke
verder vóór de behandeling genomen zijn, met name het vasten, zijn
dezelfde als in de gevallen, waarbij algemeene bedwelming is toe-
gepast. Ook in deze groep vinden wij. ofschoon eveneens in geringe
mate. enkele gevallen, waarbij vóór de behandeling een geringe
verschuiving in zure richting als gevolg van het vasten is waar te
nemen. Na de behandeling vinden wij dezelfde veranderingen in het
bloed en de urine, zooals na algemeene gevoelloosheid beschreven
zijn. Op blz. 132 hebben wij gezegd, dat deze bevindingen ook door
anderen zijn medegedeeld. Wat de gevoeligheid van het zenuwmid-

delpunt der ademhaling betreft, mogen wij aan de morphine in deze
gevallen de veranderingen in deze gevoeligheid toeschrijven, op
grond van het op blz. 128 gezegde. Ook nu zien wij na een aan-
vankelijke vermindering een grooter worden van deze gevoeligheid.
Wat de zure stoffen betreft, welke het alcali van het hydrocarbonaat
in beslag nemen, kunnen wij wederom slechts veronderstellingen
maken. Stoornissen in de eiwitstofwisseling spelen ook hier een zeer
voorname rol. In geval 94 is de afscheiding van ketostoffen in de
urine gedurende langen tijd aan te toonen, het is niet uitgesloten,
dat deze een meer belangrijke rol spelen voor de zuurvergiftiging.
Het sterke reduceerend vermogen van de urine is waarschijnlijk een
gevolg van het adrenaline terwijl bij den lijder aan de ziekte van
Basedow de afscheiding van suiker begrijpelijkerwijze nog groo-
ter is. Over het algemeen is de verschuiving in zure richting minder
aanzienlijk dan bij de gevallen met algemeene bedwelming, terwijl
ook de gevolgen van versterkte ademhaling een grootere rol spelen.
Vooral in geval 101, waarbij de behandeling weinig ingrijpend ge-
noemd mag worden, blijkt van een grootere vorming van zure stof-
fen weinig, wel is de invloed van versterkte ademhaling waar te
nemen.

Verband tus- Wij willen nu nog enkele gevallen bespreken, waarbij na een
^^^\'nselJn\'nnbsp;behandeling onder algemeene gevoelloosheid verschijn-

^^elkundige selen opgemerkt kunnen worden, welke geen verklaring vinden,
en zuurv^^ maar volgens andere onderzoekers aan een acidose toegeschreven
9iftiging. mogen worden. Wij hebben daarom in deze gevallen het bloed en
dikwijls ook de urine onderzocht. De gegevens zijn in staat XXi
vermeld.

In geval 102 zien wij 2 dagen na een heelkundige behandeling
verschijnselen van misselijkheid, braken, terwijl de lijder ook klaagt
over een opgezet gevoel in den buik. Deze verschijnselen zijn den
volgenden dag nog aanwezig. In het bloed vinden wij normale waar-
des van pj^, hydrocarbonaat en koolzuurspanning. In de urine is de
reactie sterk zuur, terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en
het gehalte aan ammoniak aanzienlijk zijn. Ook de afscheiding van
stikstof is zeer groot. Aceton ontbreekt in de urine. Den volgenden
dag zijn de verschijnselen weer verdwenen.

Ziektegeschiedenisnummer 176/1930, man, 35 jaar.
27-1 opgenomen wegens galsteenlijden. 31-1 operatie
onder algemeene bedwelming met Billroth-
mengsel. Na de operatie klaagt de lijder steeds over
den buik. 2-II Misselijkheid, braken, opgezet gevoel
in den buik. Temperatuur verhoogd. 4-11 klachten
verdwenen.

Ziektegeschiedenisnummer 246/1930, man, 38 jaar.
10-11 opgenomen wegens een breuk. 11-11 hernloto-
mie onder algemeene bedwelming met Billroth-
mengsel. Aanvankelijk geen bijzondere verschijnse-
len. 13-11 de lijder voelt zich lusteloos en slap, ziet
bleek, is misselijk. Temperatuur niet verhoogd. 14-11
klachten verdwenen.

Ziektegeschiedenisnummer 441/1930, vrouw, 56 jaar.
11-VI opgenomen wegens geelzucht. 13-VI operatie
onder algemeene bedwelming met Billroth-
mengsel en aether: chronische pancreatitis, chole-
dochusdrainage. Na operatie aanhoudend braken,
temperatuur verhoogd, algemeene toestand vrij
goed. 17-VI maag geheveld, 600 ccM. retentie. 18-VI
450 ccM. retentie. 19-VI braken houdt op.

Ziektegeschiedenisnummer 176/1930, man, 35 jaar.
27-1 opgenomen wegens galsteenlijden. 31-1 operatie
onder algemeene bedwelming met Billroth-
mengsel. Na de operatie klaagt de lijder steeds over
den buik. 2-11 Misselijkheid, braken, opgezet gevoel
in den buik. Temperatuur verhoogd. 4-11 klachten
verdwenen.

Ziektegeschiedenisnummer 246/1930, man, 38 jaar.
10-11 opgenomen wegens een breuk. 11-11 hernioto-
mië onder algemeene bedwelming met Billroth-
mengsel. Aanvankelijk geen bijzondere verschijnse-
len. 13-11 de lijder voelt zich lusteloos en slap, ziet
bleek, is misselijk. Temperatuur niet verhoogd. 14-11
klachten verdwenen.

meene gevoelloosheid verricht. Aanvankelijk hebben zich geen bij-
zonderheden voorgedaan, echter na twee dagen ziet de lijder zeer
bleek, voelt zich slap en is misselijk. Bij onderzoek van het bloed
vinden wij een normale grootte van pj^, terwijl ook het gehalte aan
hydrocarbonaat geen bijzonderheden vertoont. In de urine is de
reactie sterk zuur, ook de grootte van den titratie-zuurgraad en het
gehalte aan ammoniak zijn aanzienlijk. De afscheiding van stikstof
is groot. Aceton is niet gevonden. Ook deze verschijnselen zijn
spoedig weer verdwenen.

In geval 104 bestond een duidelijke geelzucht vóór de behande-
ling. Na de behandeling is voortdurend gebraakt, zonder verdere
verschijnselen. Drie dagen na de behandeling hebben wij het bloed
onderzocht en blijkt de waarde van pj^ te groot te zijn, terwijl het
gehalte aan hydrocarbonaat eveneens vrij aanzienlijk is. Het bleek
later, dat de verschijnselen waren toe te schrijven aan een maag-
atonie.

Wij kunnen dus in geen enkel van de genoemde gevallen in het
bloed duidelijke verschijnselen van zuurvergiftiging vinden. In
vorige besprekingen hebben wij reeds op de meening van andere
onderzoekers gewezen en deze ook naar aanleiding van ons eigen
onderzoek kunnen bevestigen, dat eenig verband tusschen clinische
verschijnselen na heelkundige behandeling en het voorkomen van
acidose niet zonder meer aangenomen mag worden en dat zeker
niet in de gevonden veranderingen in bloed en urine de oorzaak
van ziekelijke verschijnselen gezocht mag worden. In sommige ge-
vallen is het niet uitgesloten, dat ziekelijke verschijnselen en veran-
deringen in bloed en urine toe te schrijven zijn aan één oorzaak, die
wij echter nog niet kennen.

Terwijl het bovenstaande dus geldt voor de zuurvergiftiging na
heelkundige behandeling volgens de nieuwere opvattingen, zooals
deze op blz. 106 en volgende zijn besproken, kunnen in sommige
gevallen na een heelkundige behandeling onder algemeene bedwel-
ming ernstige verschijnselen voorkomen, welke zeer waarschijnlijk
aan een zuurvergiftiging toegeschreven mogen worden en wel aan
een vergiftiging door ketostoffen. Op blz. 106 en later op blz. 121
hebben wij hierover reeds gesproken en de waarnemingen van
E. B e c k e r vermeld, die bij lijders aan suikerziekte na heelkundige

behandeling onder algemeene gevoelloosheid verschijnselen van
coma zag ontstaan met de afscheiding van ketostoffen in groote
hoeveelheden in de urine. In onze gevallen speelt een ketose na
heelkundige behandeling slechts een ondergeschikte rol, zoodat wij
geen aanleiding zouden hebben hier verder op in te gaan, indien wij
niet één geval hadden waargenomen, waarbij een lijder aan suiker-
ziekte na een behandeling onder algemeene gevoelloosheid bijna
pnbsp;aan zuurvergiftiging is te gronde gegaan.

Een 51-jarige man, die reeds gedurende eenige jaren aan suiker-
kun^geïel\'\'2iekte geleden heeft, daarvoor aanvankelijk zich heeft laten behan-
handeling. Jen, doch gedurende het laatste jaar uit eigen beweging deze behan-
deling heeft gestaakt, krijgt op zekeren dag een kleine verwonding
aan de linker hand. Deze wond wilde niet tot genezing overgaan,
ontstekingsverschijnselen kwamen te voorschijn en namen in ernst
toe, zoodat de lijder na eenige weken in de cliniek opgenomen moest
worden. Bij onderzoek wordt een zeer ernstige ontsteking van den
linker derden vinger gevonden, ook de peesscheede is aangetast. Een
onmiddellijke behandeling wordt noodzakelijk geacht, men verzuimt
de urine tevoren te onderzoeken. Wel moet opgemerkt worden, dat
de lijder overigens geen bijzondere verschijnselen vertoond heeft.
De behandeling neemt slechts enkele minuten in beslag, ook de be-
dwelming, welke met behulp van het mengsel volgens B i 11 r o t h
geschiedt, duurt maar kort. Aanvankelijk voelt de lijder zich goed
en vertoont geen bijzondere verschijnselen. In den nacht volgend
op de behandeling verandert de toestand, de lijder voelt zich be-
nauwd, is onrustig. De gelaatskleur is rood, de ademhaling wordt
sneller en dieper, terwijl de polsslag kleiner en meer frequent wordt.
Het bewustzijn is aanvankelijk nog ongestoord, tegen den morgen
vermindert dit en gaat langzamerhand over in een comateuzen toe-
stand. Er bestaat dan een duidelijk coma diabeticum. De urine bevat
suiker en groote hoeveelheden ketostoffen, terwijl de grootte van
den titratie-zuurgraad en het gehalte aan ammoniak aanzienlijk zijn.
De afscheiding van stikstof is niet groot, zoodat de ammoniakcoëf-
ficient een groote waarde heeft. De grootte van pj^ van het bloed
hebben wij ook nagegaan en daartoe de gebruikelijke werkwijze toe-
gepast. Het bleek echter, dat de kleur van den indicator in het ver-
dunde bloedplasma niet vergeleken kon worden met de kleur van de

standaardvloeistoffen en de grootte van pj^ nog aanzienlijk kleiner
was dan 7,00. Wij hebben deze waarde geschat op 6,90, hetgeen
zeker niet te groot genoemd mag worden. Het gehalte aan koolzuur
van het bloedplasma heeft de zeer kleine waarde van 8,6 volumen-
percent, de berekening van het gehalte aan gebonden koolzuur le-
vert 7.4 volumen-percent op. De lijder krijgt intusschen glucose en
insuline in doelmatige hoeveelheden, zoodat de toestand tegen den
middag een weinig beter wordt, het bewustzijn keert terug. Het
onderzoek van het bloed wordt dan weer verricht, de reactie kan nu
weer met voldoende nauwkeurigheid onderzocht worden, de waarde
van pj^ is nu 7,10, terwijl met behulp van de glas-electrode een
waarde van 7,00 wordt gevonden. Het gehalte aan koolzuur van het
bloed bedraagt nu 12,1 volumen-percent. Het gehalte aan koolzuur
in de longblaasjes met behulp van het toestel van F r i d e r i c i a
nagegaan heeft de zeer kleine waarde van j/^ %. De toestand wordt
nu steeds beter, zoodat den volgenden dag alle comateuze verschijn-
selen zijn verdwenen. De grootte van p^ van het bloed is dan 7,33,
terwijl het gehalte aan koolzuur 25,5 volumen-percent bedraagt. De
lijder krijgt nu behalve een koolhydraatrijke voeding en insuline
nog groote hoeveelheden natriumhydrocarbonaat. Den volgenden
dag is de grootte van pj^ 7,40 en het gehalte aan koolzuur 54,8
volumen-percent. Gedurende dezen dag wordt het toedienen van
alcali verminderd en daarna gestaakt. Twee dagen na het laatste
onderzoek vinden wij een waarde van pj^ = 7,52 en een gehalte aan
koolzuur van 66,7 volumen-percent. Nog twee dagen later is de
grootte van pj^ 7,44 en het gehalte aan koolzuur 76,7 volumen-per-
cent. De algemeene toestand is nu uitstekend, alleen de behandeling
van de suikerziekte levert nog moeilijkheden op.

Het bovenstaande geval mag in tal van opzichten belangwekkend
genoemd worden. In de eerste plaats wel de zeldzaamheid van het
geval. Sedert de ontdekking en de toepassing van het insuline kun-
nen wij dergelijke gevaarlijke toestanden tegenwoordig meestal
voorkomen, mits wij tevoren op de hoogte zijn van het dreigende
gevaar. Ook in dit geval had men tevoren het dreigende coma kun-
nen ontdekken en maatregelen kunnen nemen. Van belang is ver-
der, vooral in aansluiting aan onze besprekingen, het onderzoek van
het bloed, hetwelk hier regelmatig verricht is. Daardoor hebben

wij kunnen vaststellen, dat tijdens het coma de reactie van het bloed
nagenoeg neutraal is geworden. Op blz. 17 hebben wij gezien, dat
bij 38° de reactie van het neutrale punt ongeveer bij een grootte van
p^ = 6,80 gelegen is. Ook het gehalte aan hydrocarbonaat is zeer
klein. Dergelijke kleine waardes zijn slechts zelden beschreven en
meest nog vlak voor den dood. G. E. C u 11 e n en L. J o n a s
hebben als kleinste waardes, eveneens in een geval van coma diabe-
ticum met gunstigen afloop, voor pj^ = 6,98 en voor het gehalte aan
hydrocarbonaat 16 volumen-percent gevonden. Onze getallen zijn
dus nog aanmerkelijk kleiner. Van belang is verder te weten, dat
de reactie in sterke mate in zure richting kan verschuiven zonder
het leven onmogelijk te maken. Een verdere belangrijke waarneming
is den invloed van het toedienen van glucose en vooral van insuline,
zooals reeds bekend is. Reeds vrij snel zien wij de verschijnselen van
coma verminderen evenals de veranderingen in het bloed. Eén dag
later is de grootte van pj^ nagenoeg normaal, terwijl het gehalte aan
hydrocarbonaat minder snel toeneemt. Nog later zien wij zelfs een
te groote- waarde van pj^, terwijl ook al spoedig het gehalte aan
hydrocarbonaat zeer aanzienlijk wordt. Wij mogen dit niet alleen
toeschrijven aan het toedienen van alcali gedurende één dag, doch
denken wederom aan een invloed van het insuline.
Samenvatting Samenvatting van het onderzoek bij heelkundige behan-
°bij deling: In een aantal gevallen hebben wij nagegaan, in hoever een
heelkundige heelkundige behandeling onder algemeene of plaatselijke gevoelloos-
e andeling. invloed oefent op het evenwicht tusschen de stoffen met zure
en met alcalische eigenschappen in het lichaam. Wij hebben gevon-
den, dat de maatregelen, welke vóór de behandeling genomen zijn,
slechts in enkele gevallen een geringe verschuiving in zure richting
veroorzaakt hebben. In deze gevallen is na de behandeling geen
bijzondere versterking van deze verschuiving, vergeleken met de
overige gevallen, waar te nemen. Het toedienen van koolhydraten
vóór en na de behandeling achten wij over het algemeen onnoodig.
Na de behandeling vinden wij in het meerendeel van de gevallen een
duidelijke verschuiving in zure richting. In het bloed blijkt een al of

1) G. E. C U 11 e n en L. Jonas, The Journal of biological Chemistry, deel
57, 1923, blz. 541.

niet gecompenseerde acidose te bestaan, waarbij wij de op blz. 109
door van Slyke aangegeven wijze van benoeming gebruiken.
Deze acidose is het gevolg van de vorming van zure stoffen, terwijl
verder de gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling al
of niet verminderd is. Wat het laatste betreft kunnen wij een ver-
mindering van de gevoeligheid toeschrijven aan het bedwelmings-
middel, hetzij het mengsel volgens B i 11 r o t h en de aether in de
gevallen 67 tot en met 93, hetzij de morphine in de gevallen 94 tot
en met 100. Wat de vorming van zure stoffen betreft, hebben wij
geen nader onderzoek verricht naar den aard hiervan, doch uit de
bevindingen in de urine wel enkele gevolgtrekkingen kunnen maken.
Ketostoffen hebben wij in de meeste gevallen uit kunnen sluiten en
kunnen dus het op blz. 129 en volgende gezegde bevestigen. Andere
organische zuren kunnen wij niet uitsluiten, de sterk zure reactie
van de urine kan hierop wijzen. Ook de vorming van phosphorzuur.
zooals wij deze op blz. 130, door R. L. S t e h 1 e en W. B o u r n e
beschreven, hebben leeren kennen, is niet geheel uitgesloten, omdat
in de urine aanvankelijk de grootte van den titratie-zuurgraad toe-
neemt. Het meest belangrijk echter achten wij de vorming van zure
stoffen door stoornissen in de eiwitstofwisseling, zooals door A.
Kast en B. Mester reeds in 1891 aangenomen werd. De op-
vatting van Y. H e n d e r s O n en H. W. H a g g a r d, welke wij
op blz. 129 vermeld hebben, kunnen wij niet ondersteunen, wel heb-
ben wij in enkele gevallen een invloed van versterkte ademhaling
kunnen waarnemen. De oorzaak van deze acidose na heelkundige
behandeling hebben wij voor het grootste gedeelte moeten vinden
in den invloed van de bedwelming, terwijl de aard van de behande-
ling van minder belang schijnt te zijn. Ook andere invloeden, zooals
bloedverlies, shock e.a. komen over het algemeen weinig in aanmer-
king. Dit volgt uit de vrijwel overeenstemmende bevindingen bij zeer
uiteenloopende heelkundige handelingen. In sommige gevallen kun-
nen wij genoemden invloed wel waarnemen, doch er blijken dan
stoornissen in het normale beloop te bestaan. Zoo is in geval 78 de
grootte van pj^ na de behandeling sterk verminderd, hetgeen voor
een groot gedeelte aan een gestoorde ademhaling met ophooping
van koolzuur in het bloed toegeschreven kan worden. In geval 91
blijft het gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed gedurende lan-

gen tijd gering, waarschijnlijk speelt het bloedverlies hier een rol.
Wat de regelende werking van de ademhaling betreft, is deze aan-
vankelijk door een verminderde gevoeligheid van het zenuwmiddel-
punt in vele gevallen onvoldoende, zoodat de reactie van het bloed
in zure richting verschuift. Reeds spoedig herstelt deze gevoeligheid
zich weer en wordt zelfs grooter, zoodat nu de regelende werking
zelfs over het doel heen schiet, de reactie verschuift in alcalische
richting. Misschien kan dit laatste opgevat worden als een poging
van het lichaam om de zuurvergiftiging nog sneller te overwinnen.
Wat de regelende werking van de nieren betreft, is aanvankelijk
door een gestoorde nierwerking, welke het gevolg is van de bedwel-
ming, de afscheiding van zure stoffen niet groot. Wel neemt de
grootte van den titratie-zuurgraad gedurende den eersten dag in
100 ccM. reeds toe. Eén dag na de behandeling is de nierwerking
weer hersteld en neemt de afscheiding van zure stoffen toe, zooals
gezegd voornamelijk in den vorm van ammoniumzouten. Na twee
of meer dagen is het hoogtepunt van deze afscheiding meestal be-
reikt en neemt deze weer af. Het gehalte aan hydrocarbonaat van
het bloed is dan dikwijls weer normaal, ofschoon dit niet altijd het
geval behoeft te zijn. Een belangrijk vraagstuk is de uitwisseling van
alcali tusschen het bloed en de weefsels, waardoor misschien het te
kleine of te groote gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed ver-
klaard kan worden. Dit vraagstuk kunnen wij echter door den aard
van ons onderzoek niet oplossen.

Het is ons gebleken, dat door een heelkundige behandeling onder
plaatselijke gevoelloosheid dezelfde veranderingen in het bloed en
de urine gevonden kunnen worden, als na algemeene bedwelming
het geval is. Wel is de verschuiving in zure richting niet zoo sterk,
terwijl bovendien de invloed van versterkte ademhaling een grootere
rol speelt. Door deze bevindingen zou men geneigd zijn in de heel-
kundige behandeling zelf de belangrijkste oorzaak van de grootere
zuurvorming te zien, ook nog. omdat in geval 101, waarbij deze
behandeling zeer weinig ingrijpend was, van een grootere vorming
van zure stoffen geen sprake is geweest. Toch is in de gevallen met
algemeene bedwelming gebleken, dat de aard van de heelkundige
behandeling slechts een kleine rol speelt voor het ontstaan van de
zuurvergiftiging, zoodat wij onze eerste meening voorloopig willen

handhaven en in overeenstemming mei het op bk. 132 gezeode aan
de plaatselijke gevoelloosheid een belangrijk; rol voor i v^thu quot;

stand komt ,s moe,h,k te zeggen, wel vinden wij, evenals na alge-
meene bedwelming, stoornissen in de eiwitstoMsseling

Tenslotte nog enkele woorden over den samenhang van deze
verandenngen in bloed en urine na heelkundige behandeling en he
voorkomen van clinische verschijnselen. Wij hebben eensdeels bi
ernsttge verschuiving in zure richting geen enkel clinisch vlschijn\'
sel van z.g^ acdose kunnen waarnemen, andersdeels bij het bestaan
van cl,n,sche verschijnselen, welke een acidose deden vLÓedet ta
b oed en ur,ne geen sterkere zuurvergiftiging kunnen vinden, O quot;
schoon het aanbeveling verdient het onderzoek in een grooter aantal

aannemen, dat de zuurvergiftiging, welke na heelkundige behande-
hng meestal in bloed en urine aangetoond kan worden en waarbij
verscb,nselen van suikerziekte ontbreken, voor den algemeenln tóe
stand van den lijder geen beteekenis heeft. Hierin ligt opgesfo en

E,ndelijk hebben wij één geval van coma diabeticum besproken
hetwelk ,n aansluMng aan een heelkundige behandeling onder alge
meene gevoelloosheid is ontstaan en waarvoor de bedwelming\'^
hoofdzaak aansprakelijk gesteld mag worden. Wij hebben kunnen
vaststellen dat de grootte van pj, van het bloed In sterke matet
vermmderd, evenals het gehalte aan hydrocarbonaat. De door Ón
gevonden waardes zijn slechts weinig beschreven en dan no, 21
voor den dood gevonden. Verder hebben wij kunnen waarnemen
hoe de zuurverg.fttging door het toedienen van insuline en glucos

1.nbsp;Wij hebben na een inleiding over de beteekenis van de Phy-
siologische Chemie voor de Geneeskunde in hoofdstuk I de tegen-
woordige opvattingen over den aard van waterige oplossingen
besproken en daarbij achtereenvolgens enkele woorden gewijd aan
de concentratie en activiteit van waterstof- en hydroxylionen, aan
de zoogenaamde buffermengsels, aan colloïdale oplossingen en
amphotere stoffen, aan de reactie van het iso-electrische punt en
de theorie van het „Zwitter Ionquot; en tenslotte aan de beteekenis van
de waterstof- en hydroxylionen en nog andere ionen voor den
toestand van eiwitstoffen, phosphatides en enzymen.

2.nbsp;In hoofdstuk II hebben wij gesproken over de mate van
standvastigheid van de waterstofionen-concentratie in het bloed en
in de weefselvochten en de regeling van het evenwicht tusschen de
stoffen met zure en met alcalische eigenschappen in het lichaam
onder normale en abnormale omstandigheden. Onder normale om-
standigheden wordt door het lichaam van talrijke hulpmiddelen
gebruik gemaakt om genoemd evenwicht te bewaren en achtereen-
volgens is besproken de regelende werking van de nieren met de
vorming van ammoniak, van de longen en het voorkomen van buf-
fermengsels in het bloed, ook de beteekenis van de roode bloed-
lichaampjes en van de roode bloedkleurstof is besproken. Van de
oorzaken, die de reactie van het bloed en van de weefselvochten
kunnen verstoren, is genoemd de invloed van het voedsel, van
de afscheiding van spijsverteringssappen, van spierarbeid, van slaap
en van de zwangerschap. Tenslotte zijn de tot dusver gevonden
waardes voor de reactie van bloed en andere lichaamsvochten mede-
gedeeld.

In het laatste gedeelte van hoofdstuk II hebben wij gesproken
over de beteekenis van de waterstofionen voor de werking van

verschillende organen, over de beteekenis van andere ionen en het
onderhnge verband tusschen de verschillende ionen. Daarna volqt
een overzicht van het onderzoek naar de aanwezigheid van zuur- of
alcahvergiftigmg en tenslotte de bespreking van de voornaamste
gevallen van niet normale of ziekelijke toestanden, waarbij storingen
m genoemd evenwicht waargenomen zijn. zooals den invloed van
vasten, van bloedverlies en van anaemie. van bedwelmende midde-
len en van plaatselijke gevoelloosheid, van wonden en ontstekinqs-
processen, van temperatuursverhooging, van stoornissen in de wL
kmg van de ademhalingsorganen en van het hart, van stoornissen
m de werkmg van de nieren en van versterkte prikkelbaarheid van
het zenuwspierstelsel. Tenslotte zijn nog enkele woorden gewijd
aan verschijnselen van heelkundigen shock, en aan het voorLmen
van gezwellen van goedaardigen of kwaadaardigen aard in verband
met storingen in bovengenoemd evenwicht.

3.nbsp;Voor ons eigen onderzoek hebben wij allereerst eeu keuze
moeten doen uit een aantal werkwijzen, met behulp waarvan wij de
regehng van het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met
alcahsche eigenschappen in het lichaam in een aantal gevallen heb-
ben onderzocht.

4.nbsp;In hoofdstuk III hebben wij enkele colorimetrische werkwijzen
voor het onderzoek naar de reactie van bloed besproken en wel die
van G.E. Gullen, van A. B.Hastingsen J. S e n d r o y. en
van J. Holló en St. Weiss. Tevens hebben wij de betrouwbaar-
heid van deze werkwijzen nagegaan door onderlinge vergelijking en
gevonden, dat die van G. E. C u 11 e n en van A. B. H a s t i n g s
en J. Sendroy dezelfde uitkomsten geven, terwijl de laatstge-
noemde ons niet bruikbaar schijnt.

5.nbsp;Verder hebben wij onderling vergeleken de uitkomsten ver-
icregen met de werkwijzen van G. E. G u 11 e n en A. B H a s-
tings en J. Sendroy en de uitkomsten verkregen met behulp,
van de waterstof-electrode en van de vergelijking van K. A. H a s-
selbalch. Daarbij hebben wij over het algemeen goede over-
eenstemming gevonden van de beide laatstgenoemde werkwijzen
erwijl de uitkomsten van de colorimetrische onderling goed overeen-
komen, doch met de andere werkwijzen aanzienlijk verschillen. Een
verklaring hiervoor kunnen wij vinden in de moeilijkheden, welke

het werken met de waterstof-electrode en ook volgens de werkwijze
van K. A. Hasselbalch opleveren.

6.nbsp;Het onderzoek naar de reactie van bloed met behulp van de
glas-electrode kon in het Laboratorium voor Physiologische Chemie
toegepast worden en het schijnt, dat deze werkwijze voor bloed en
bloedplasma de eenig juiste is.

7.nbsp;Wij hebben onderling vergeleken de uitkomsten verkregen
met de werkwijzen van G. E. Gullen, A. B. Hastings en
J. Sendroy en met behulp van de glas-electrode en daarbij goede
overeenstemming gevonden. Ondanks de bezwaren tegen deze co-
lorimetrische werkwijzen, welke wij besproken hebben, hebben wij
daarom toch gemeend bij ons onderzoek van deze werkwijzen
gebruik te maken.

8.nbsp;Wij hebben voor ons onderzoek verder nog gebruik gemaakt
van het toestel van Van Slyke om het gehalte aan koolzuur
van het bloedplasma na te gaan.

9.nbsp;Tenslotte hebben wij de urine onderzocht en nagegaan de
reactie van de urine volgens A. B. Hastings, J. Sendroy
en W. R O b s O n, de grootte van den titratie-zuurgraad volgens
L. J. Henderson en W. W. Palmer, het gehalte aan am-
moniak volgens O. Polin en het gehalte aan stikstof volgens
K j e 1 d a h 1.

10.nbsp;Het genoemde onderzoek van bloed en urine hebben wij in
de eerste plaats verricht bij een 30-tal personen, waarbij stoornissen
in het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische
eigenschappen geacht konden worden niet voor te komen.

11.nbsp;De grootte van pj^ van het aderlijke bloed bij 38° gemeten
volgens Hastings en Sendroy en een enkele maal volgens
Gullen, wisselt onder normale omstandigheden, in rust en nüch-
teren toestand, tusschen 7,34 en 7,42 met een gemiddelde van 7,38.

12.nbsp;Het gehalte aan hydrocarbonaat van het aderlijke bloed-
plasma onder dezelfde omstandigheden wisselt tusschen 49,5 en
68,2 volumen-percent met een gemiddelde van 59,7 volumen-percent.

13.nbsp;De gemiddelde waardes van pj^ en alcali-reserve, welke door
ons verkregen zijn, stemmen overeen met die van de meeste andere
onderzoekers.

zocht en blijken de wissehngen in de grootte van p, en het gehalte
aan hydrocarbonaat klein te zijn en bovendien nie? steeds in een-
zelfde richting plaats te hebben, zoodat wij mogen aannemen, dat
deze bdde waardes gedurende den dag vrij standvastig blijven.

15.nbsp;De reactie van de urine vinden wij over het algemeen sterk
zuur. terwijl de grootte van den titratie-zuurgraad en het gehalte
aan ammoniak gemiddeld als normaal te beschouwen zijn De af-
scheiding van zure stoffen in de urine is zeer wisselend en niet
uitsluitend van de voeding afhankelijk. De waarde van den ammo-
niakcoëfficient volgens K. A. H a s s e 1 b a 1 c h is voor de beoor-
deelmg van het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met
alcahsche eigenschappen van weinig beteekenis.

16.nbsp;De afscheiding van zure stoffen in de urine gedurende het
etmaal vertoont regelmatige wisselingen, welke onder anderen toe-
geschreven kunnen worden aan den invloed van den slaap en van
de afscheiding van spijsverteringssappen.

17.nbsp;Aan de hand van het onderzoek van bloed en urine bij nor-
male personen hebben wij getracht ons een indruk te vormen over
het evenwicht tusschen de stoffen met zure en met alcalische eigen-
schappen in het lichaam onder abnormale omstandigheden

18.nbsp;Bij een groep van 10 gevallen van wondgenezing en ontste-
icmg. van meer of minder ernstigen aard en uitgebreidheid, hebben
WIJ in het bloed weinig bijzonderheden kunnen waarnemen, terwijl
bi, uitgebreide wonden en ontsteking van meer ernstigen aard de
afscheiding van zure stoffen in de urine toeneemt, doch in het
bloed de waardes van pj^ en alcalireserve gelijk blijven.

19.nbsp;In 5 gevallen van sleepende ontstekingen hebben wij geen
veranderingen kunnen vinden in het evenwicht tusschen stoffen
met zure en met alcalische eigenschappen in het lichaam.

20.nbsp;Den invloed van zuur- en alcalivormende voeding (vleesch-
en vetrijk in het eerste, uit groentes en vruchten bestaande in het
aatste geval) op het genoemde evenwicht hebben wij in twee qeval-
len nagegaan en hebben gevonden, dat een invloed inderdaad is
waar te nemen, ofschoon de verschuivingen in zure en alcalische
richting, vooral de laatste, niet groot zijn. De reactie van het bloed
bhjft standvastig.

voedingswijzen nagegaan, terwijl bovendien nog de werking met
behulp van phosphorzuur en natriumhydrocarbonaat versterkt is.
Het is gebleken, dat de wisselingen in de alcalireserve en in de
afscheiding van zure stoffen in de urine zeer duidelijk zijn en groo-
ter dan in de vorige gevallen. De reactie van het bloed blijft ook
nu standvastig. Tevens hebben wij in dit geval het beloop van de
genezing van een beenzweer kunnen volgen en hebben wij den
indruk gekregen, dat zuurvormend voedsel hierop een gunstigen
invloed heeft geoefend.

22.nbsp;In twee gevallen van latente tetanie door beschadiging van
de epitheellichaampjes hebben wij geen stoornissen in het genoemde
evenwicht kunnen vinden. Wel hebben wij in bloed en urine ver-
anderingen gevonden, welke wij aan een versterkte ademhaling heb-
ben toegeschreven.

23.nbsp;Wij hebben aan de hand van een 16-tal gevallen van kanker
nagegaan, in hoever hierbij stoornissen in het evenwicht tusschen de
stoffen met zure en met alcahsche eigenschappen gevonden kunnen
worden. Het is ons gebleken, dat het kankergezwel zelf niet met
stoornissen in genoemd evenwicht gepaard gaat. Wel kan dit laat-
ste het geval zijn door bijkomstige omstandigheden, zoo hebben wij
in enkele gevallen van maagkanker met vernauwing van den maag-
uitgang een verschuiving in alcalische richting kunnen waarnemen,
hetgeen toegeschreven kan worden aan het verlies van zuurhoudend
maagsap. De afscheiding van een zure urine hebben wij eveneens
kunnen waarnemen in overeenstemming met andere onderzoekers.
In twee gevallen met kanker van den endeldarm hebben wij, behalve
een versterkte afscheiding van ammoniak in de urine, geen stoor-
nissen kunnen vinden, ofschoon daarvoor wel redenen aanwezig
waren (ileus, diarrhoe, e.a.). In enkele gevallen van kanker aan
de leverpoort en van de galblaas zijn geen verschuivingen in zure
richting gevonden, wel in één geval een kleine afscheiding van zure
stoffen in de urine door braken, terwijl in een ander geval de oor-
zaak van deze kleine afscheiding onbekend is gebleven.

24.nbsp;In 5 gevallen van maagzweer hebben wij een onderzoek in-
gesteld en daarbij in drie gevallen met vernauwing van den maag-
uitgang zooals te verwachten een grootere alcalireserve en kleinere
afscheiding van zure stoffen in de urine kunnen waarnemen. Ook

hierbij is de afscheiding van een zure urine waargenomen. In de
nl ltZnbsp;hebben wij geen bijzonderheden kun-

^^^ galsteenen, al of niet met geelzucht
gepaard gaande, hebben wij in bloed en urine over het algemeen
een gennge verschuiving in zure richting kunnen waarnemen welke
gepaard gaat met een versterkte ontleding van eiwit. In de gevallen
met geelzucht behoeft deze verschuiving niet duidelijker te L dan
m de gevallen zonder geelzucht.

regelende werk,ng opgevat mag worden, doch veroorzaakt wordt
door de eiwitarme voeding.

getracht aan de hand van een aantal
geva len den mvloed van heelkundige behandeling onder algemeene
en plaatsehjke gevoelloosheid op het evenwicht tusschen de stoffen
met zure en met alcalische eigenschappen na te gaan. Wat de heel-
kundige behandehng onder algemeene gevoelloosheid betreft heb-

omvat 12 gevallen, waarbij vóór de behandehng stoornissen in
genoemd evenwicht niet gevonden zijn. Deze groep hebben wij
wederom verdeeld in 3 kleinere groepen, waarbij al of niet aan Te
buikvhes werd getrokken. De tweede groep omvat een aantal geval-
len. waarbij vóór de behandeling met mogelijke veranderingen in
genoemd evenwicht rekening gehouden moest worden. Hiertoe be-
hooren 4 gevallen van galsteenlijden al of niet met geelzucht. 7
gevallen van kanker, waarvan 5 van de maag al of nfet met ver-
nauwing van den uitgang en 2 van de leverpoort met geelzucht,
eindelijk nog 4 geva len van maagzweer al of niet met vernauwing
van den ui gang. Wat de heelkundige behandeling onder plaatse!
hjke gevoelloosheid betreft, beschikken wij over een 8-tal gLllen

28. Wij hebben kunnen waarnemen, dat de maatregelen vóór de
behandehng genomen, zooals vasten, laxeeren. enz., slechts in enkele

gevallen een geringe verschuiving in zure richting hebben veroor-
zaakt. Deze verschuiving is echter na de behandeling vergeleken
met de overige gevallen niet in sterkere mate toegenomen. Over
het algemeen achten wij het toedienen van koolhydraten vóór en
na de behandeling niet noodig.

29. Na de behandeling onder algemeene gevoelloosheid, welke
met behulp van het mengsel volgens Billroth en van aether is
verricht, hebben wij in het meerendeel van de gevallen een ver-
schuiving in zure richting kunnen waarnemen. In het bloed hebben
wij een al of niet gecompenseerde acidose gevonden, welke te wijten
is aan de versterkte vorming van zure stoffen en een al of niet ver-
minderde gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt der ademhaling.
De verminderde gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt is toe te
schrijven aan den invloed van het bedwelmingsmiddel. Over den
aard van de gevormde zure stoffen mogen wij geen zeker oordeel
uitspreken, wel kunnen wij vermoeden, dat ketostoffen niet in aan-
merking komen, ofschoon andere organische zuren niet uitgesloten
zijn. Het meest in aanmerking komen zure stoffen, die hun ontstaan
te danken hebben aan stoornissen in de eiwitstofwisseling. In enkele
gevallen hebben wij een invloed van versterkte ademhahng kunnen
waarnemen, doch kunnen overigens de meening van Y. H e n d e r-
s O n en H. W. H a g g a r d, die immers de vermindering van het
gehalte aan hydrocarbonaat van het bloed toeschrijven aan een
primaire vermindering van de grootte van de koolzuurspanning, niet
ondersteunen. De oorzaak van deze acidose hebben wij in hoofdzaak
in de bedwelming meenen te vinden, terwijl de aard van de behan-
deling van minder belang is. Ook den invloed van shock, bloeding,
e.a. is over het algemeen niet duidelijk waarneembaar. Wat de
regelende werking van de ademhaling betreft, hebben wij, na een
aanvankelijk gestoorde regeling, na enkele dagen dikwijls een te
groote gevoeligheid van het zenuwmiddelpunt gevonden, waardoor
de reactie van het bloed in alcahsche richting verschuift. De rege-
lende werking van de nieren is onmiddellijk na de behandeling niet
groot door een geringe afscheiding van urine, aanvankelijk neemt
de grootte van den titratie-zuurgraad toe, terwijl al spoedig de ver-
sterkte afscheiding van zure stoffen voornamelijk in den vorm van
ammoniumzouten plaats heeft. Na twee of meer dagen neemt over

heelkundige behandeling, waarbij buitengewoon kleine wäLes
voor p en alcali-reserve in het bloed gevonden zijn enTaarlrdS

1.nbsp;After an introduction on the importance of Physiological
Chemistry with regard to Medicine and especially to Surgery, in
Chapter I we have discussed the prevailing opinions on the nature
of aqueous solutions; in the same connection we mentioned the
concentration and activity of hydrogen and hydroxyl ions, the so-
called buffermixtures, colloidal solutions and amphoteric substances,
the reaction of the iso-electric point and the theory of the quot;Zwitter-
ionquot;, and finally the significance of the hydrogen and hydroxyl ions
and of various other ions for the condition of proteins, phosphatides
and enzymes.

2.nbsp;In Chapter II we have discussed the extent of the stability
of the hydrogen ion concentration in the blood and the tissue
fluids, and the regulation of the balance between the substances
possessing acid and alkaline properties in the body under normal
and abnormal conditions. Under normal conditions the body makes
use of numerous means to maintain the above mentioned balance.
We have discussed the adjustive functioning of the kidneys and the
formation of ammonia, of the lungs and the presence of buffer-
mixtures in the blood as well as the part, which the red corpuscles
of the blood and the haemoglobin play. Of the various causes, which
can disturb the reaction of the blood and the tissue fluids, have
been mentioned the influences of food, the secretion of digestive-
juices, muscular action, sleep and pregnancy. Finally the data
assembled up to this time for the reaction of blood and other bodily
fluids are presented for consideration.

In the last section of Chapter II we have discussed the importance
of the hydrogen ions for the functioning of various organs, of the
significance of other ions, and the reciprocal relation between the
different ions. Then follows a synopsis of the research work on the
presence of acid or alkaline intoxication, and finally the principal
cases of non-normal and morbid conditions were treated, in which

the disturbances of the above mentioned balance were observed,
such as the influences of fasting, haemorrhage, anaemia, narcotics,
local anaesthesia, wounds and infections, fever, abnormal function-
ing of the respiratory organs and the heart, abnormal functioning of
the kidneys, and hyperexcitability of the neuro-musculair system.
We concluded with a few words devoted to the symptoms of
surgical shock and cases of benign or malignant tumours in
connection with disorders of the fore-mentioned balance.

3.nbsp;For our own research we have been obliged to make a
choice from various methods, by means of which we have examined
the adjustment of the balance between substances with acid and
alkaline properties in the body in a certain number of cases.

4.nbsp;In Chapter III we have discussed a few colorimetric methods
for the examination on the reaction of blood, among them being
those of (a) G. E. Cullen, (b) A. B. H a s t i n g s and J. Sen-
d r o y, (c) J. H o 11 6 and S t. We i s s. We have moreover tested
the reliability of these methods by means of mutual comparison,
and it was found that the methods of G. E. Cullen and
A. B. Hastings and J. Sendroy yielded the same results,
whereas the latter does not seem to be of much value to us.

5.nbsp;We have also mutually compared the results obtained by
the methods of G. E. Cullen, and A. B. Hastings
and J. S e n d r o y with those obtained by the aid of the hydrogen-
electrode, and the equation of K. A. Hasselbalch. On the
whole it has been found that our results were materially similar
to those of the two latter methods, whereas the results of the
colorimetric methods showed little difference, but vary considerably
with the other methods. These differences are due to the difficulties,
caused by the application of the hydrogen-electrode and the method
of K. A. Hasselbalch.

6.nbsp;The examination for testing the reaction of blood by means
of the glass-electrode was carried out in the Laboratory of Physio-
logical Chemistry and it seems that this method is the only reliable
one for blood and blood-plasm.

7.nbsp;We have compared all the results obtained through the me-
thods of G. E. Cullen. A. B. Hastings and J. Sendroy.
and the glass-electrode and found that these methods yielded

almost identical results. In spite of the difficulties caused by
the colorimetric methods, which have already been mentioned, still
it has been deemed advisable to make use of these methods for
our research.

8.nbsp;To ascertain the amount of carbonic acid in the bloodplasm
use has been made of the apparatus of van Sly ke for our research.

9.nbsp;Finally the urine was examined and the reaction of urine
studied according to the method of A. B. Hastings, J. S e n-
d r o y and W. R o b s o n, the amount of titratable acidity accord-
ing to L. J. H e n d e r s o n and W. W. Palmer, the quantity
of ammonia according to O. F o 1 i n and the quantity of nitrogen
according to the method of K j e 1 d a h 1.

10.nbsp;For the above mentioned examination of blood and urine
specimens taken from some 30 persons were used, who could be
considered as free from disorders in the balance of substances
possessing acid and alkaline properties.

11.nbsp;The value of pj^ in the venous blood at 38° examined
according to the method of Hastings and Sendroy and
several times according to that of C u 11 e n. varies under normal
condition, during rest and after fasting, between 7.34 and 7.42
with an average of 7.38.

12.nbsp;The quantity of bicarbonate in the venous bloodplasm under
the same conditions changes from 49,5 to 68.2 volume-percent with
an average of 59.7 volume-percent.

13.nbsp;The average values of pj^ and of the alkaline reserve ob-
tained by us coincide with those of the majority of other research-
workers.

14.nbsp;In 10 cases the blood was examined at 2 p. m. showing
slight variations in the value of pj^ and the amount of bicarbonate,
which moreover did not always take place in the same direction, so
that the conclusion may be drawn that these two values remain
fairly constant during the daytime.

15.nbsp;On the whole we find the reaction of the urine strongly
acid, whereas the amount of titratable acidity and ammonia may be
regarded as normal upon the average. The secretion of acid sub-
stances in the urine varies considerably and does not exclusively
depend on the food. The value of the ammonia-coefficient according

to K. A. H a s s e I b a 1 c h is of minor importance for the estimation
of the balance between the substances with acid and alkaline pro-
perties.

16.nbsp;The secretion of acid substances in the urine during twenty
four hours shows regular changes, which can be attributed, among
other considerations, to the influences of sleep and the secretion
of digestive juices.

17.nbsp;Guided by the results of the examination of the blood and
urine of normal persons, we have tried to formulate an opinion on
the balance between the substances possessing acid and alkaline
characteristics in the body under normal conditions.

18.nbsp;In a group of 10 cases of woundhealing and infection of a
more or less serious nature and extent, we have been able to find
but few changes in the blood, whereas in cases of extensive wounds
and infection of a more serious nature, the secretion of acid sub-
stances in the urine increases, but the values of pj^ and the alkaline
reserve remain constant in the blood.

19.nbsp;In 5 cases of chronic infections no changes were found in
the balance between the substances containing acid and alkaline
properties in the body.

20.nbsp;The influence of acid and alkaline producing food (consisting
of meat and fat food in the former and of vegetables and fruit in
the latter case) on the above-mentioned balance has been studied
in two cases, and it was found that this influence is most decidedly
noticeable, although the tendency towards acidic and alkaline
changes, especially the latter, are not very striking. The reaction of
the blood remains constant.

21.nbsp;In one case the influence of the previously mentioned diet
has been examined, but the result of above all intensified by the
help of phosphoric acid and bicarbonate of soda. It appeared,
that the changes in the alkaline reserve, and the secretion of acid
substances in the urine were very prominent and of greater im-
portance than in the preceding cases. Here the reaction of the blood
was also constant. In this case the process of the healing of a leg
ulcer could be traced, and the impression arrived at that acid pro-
ducing food has a favourable influence.

thyroid gland.no change was found in the above-mentioned balance.
Changes were observed however in the blood and urine, which were

23.nbsp;Sixteen cases of cancer were studied in order to see to what
extent alterations in the balance between substances with acid and
alkaline properties occurred. We concluded that the cancer-tumour
itself is not accompanied by alterations in the foregoing balance.
This may however be caused by circumstances of secondary im-
portance; in a few cases of gastric cancer with pyloric obstruction
we were enabled to diagnose a change towards alkalinity, which
may be ascribed to the loss of acid gastric juice. The secretion of
an acid urine was also observed by us in the same manner as by
other research workers. In two cases of cancer of the rectum we
have not observed any changes, although this might have been
expected (ileus, diarrhoea), except an augmented secretion of am-
monia in the urine. In some cases of cancer of the porta hepatis and
of the gall bladder no changes towards acidity were found, although
in one single case an unimportant secretion of acid substances in
the urine caused by vomiting was remarked, whereas in another
case the reason for this secretion never came to light.

24.nbsp;Five cases of gastric ulcer were examined by us. In three
of these with pyloric obstruction was found, as might be expected,
a large alkaline reserve and a smaller secretion of acid substances
in the urine. In these cases the secretion of acid urine was also
observed. In the two cases without obstruction we have not been

25.nbsp;In 6 cases of persons suffering from gall-stones either with
or without jaundice a tendency towards a slight acid change was
generally possible to diagnose in the blood and urine, accompanied
by a more intense decomposition of proteins. In cases with jaundice
this change need not be more perceptible than in those free from

26.nbsp;In 4 serious cases of G r a v e s\' disease we find in the blood
a slight increase in the value of p^ and the quantity of bicarbonate.
In the urine the secretion of acid substances is very small and
should not be regarded as an adjustive influence, but is caused by
food deficient in proteins.

27. Finally guided by a number of cases we have endeavoured
to study the influence of surgical treatment under general and local
anaesthesia on the balance between substances of acid and alkaline
tendencies. As far as surgical treatment under general anaesthesia
is concerned, the cases have been divided into two groups.

The first group consists of 12 cases in which no changes in the
above mentioned balance were noted before treatment. This group
was again subdivided into 3 groups, two in which the peritoneum
was irritated and one, free from irritation. The second group
contained a number of cases in which attention had to be paid to
changes in the above mentioned balance before treatment. Among
these cases were 4 of gallstones with or without jaundice, 7 of cancer,
of which 5 of the stomach with or without obstruction of the
pylorus, and 2 of the porta hepatis with jaundice and finally 4 cases
of gastric ulcer with or without obstruction of the pylorus. As far
as treatment under local anaesthesia is concerned, we have at our
disposal 8 cases, in which no changes in the above-mentioned
balance have existed beforehand.

28.nbsp;It has been possible to assert that the precautions taken
before treatment such as fasting, purgation etc., have caused but
minor changes in a few cases towards acidity. Compared with
the other cases this change was not observed to become more pro-
minent after treatment. On the whole it is not deemed necessary
to prescribe carbohydrates either before or after treatment.

29.nbsp;After treatment under general anaesthesia, with the help
of B i 11 r o t h\'s mixture and ether it was possible to observe a
change towards acidity in the majority of cases. In the blood an
acidosis either compensated or otherwise was noted, this being due
to the increased formation of acid substances and a more or less
decreased sensibility of the respiration centre. The decreased
sensibility of this centre is attributed to the influence of the narcotic.
A definite opinion cannot be given about the nature of the acid
substances, although it can be assumed that acetone bodies are not
likely to occur, whereas other organic acids are not excluded.
Acid substances arising out of changes in the metabohsm of proteins
will probably have some influence. In a few instances we have been
enabled to diagnose the influence of a more intense respiration, but

on the whole we cannot support the opinion ofY. Henderson
and H. W. Haggard, who attribute the diminution of the
quantity of bicarbonate in the blood to a primary decrease
of the carbonic acid. According to our opinion the cause of this
acidosis must be ascribed chiefly to the narcosis, whereas the nature
of the treatment is of minor importance. Generally speaking the
influence of shock, bleeding etc.. is not clearly observable. As far
as the adjustive influence of the respiration is concerned, it was
found after a disturbed regulation in the beginning that there was
an increased sejisibility of the centre after a few days, thus causing
the reaction of the blood to assume an alkaline tendency. The
adjustive power of the kidneys is not of great importance im-
mediately after treatment, because of the insufficient secretion of
urine; at first the amount of titratable acidity increases, whereas
soon after, the augmented secretion of acid substances, chiefly as
ammonium salts, takes place. After a few days the secretion of
acid substances in the urine decreases again.

30.nbsp;In cases in which surgical treatment under local anaesthesia
had taken place, the same changes in the blood and urine similar
to those after complete narcosis are found. The change towards
acidity is on the whole not so great, whilst the influence of the
more intensive respiration plays a more important part. This
tendency towards acid change must be ascribed to the influence
of local anaesthesia.

31.nbsp;The acid intoxication, usually following upon surgical treat-
ment in some degree or other, whilst symptoms of diabetes are
absent, is generally speaking of no clinical importance.

32.nbsp;We have described a case of coma diabeticum after surgical
treatment, in which extremely small values for pj^ and the alkaline
reserve in the blood were found, and which, due to the favourable
influence of the insulin and glucose taken, soon reached the normal
values.

De^nnervatie van het middenrif is niet alleen cerebrospinaal-,
doch ook autonoom-motorisch.

Het is mogelijk door het tijdig gebruik van reconvalescenten-
serum het uitbreken van mazelen te voorkomen.

Aan de behandeling van ovariogene bloedingen van den uterus
late men een onderzoek van de urine, wat het gehalte aan hormonen
betreft, voorafgaan.

De oorzaak van de salvarsan-resistentie bij de behandeling van
sommige gevallen van syphilis zoeke men in het menschelijk lichaam.

Bij de behandeling van ernstige vormen van hartstoornissen, aan
de ziekte van Basedow toe te schrijven, verdient de toediening
van glucose en insuline aanbeveling.

( N. K i s t h i n i O s en D. M. Gomez, La
Presse médicale. Nr. 6, 1931, blz. 94.)

Bij sleepende ontsteking van het kniegewricht bij jonge kinderen
denke men aan de mogelijkheid van een niet-specifieke aandoening
van de epiphyse.

( J. d e M O 1 V a n O 11 e r 1 o O. Deutsche
Zeitschrift für Chirurgie, deel 231, 1931,
blz. 31.)

Naam der Storingen.	Aard der Storingen.	Oorzaak der Storingen.	Bijkomende verschijn- selen.	Compenseerende werkingen.
1. Niet gecompenseerde vermeerdering van [HCOjJ^	[HCO3] vermeerderd zonder evenredige vermeerdering van [H2CÜ3], daardoor grooter worden van Pil-	Toedienen van groote hoe- veelheden NaHC03. Langdurig braken (pylorus- vernauwing) of maagspoe- len (verlies van HCI), Röntgenbestraling.	Bij uitgesproken toestanden tetanie.	Verminderde longventilatie (vermeerdering van CO, spanning in longblaasjes\') om CO 2 terug te houden. Vermeerderde urine afschei- ding en vermeerderde af- scheiding van NaHCOg.
2-3. Niet gecompenseerde vermindering van [H.GOs]	[H2CO3] verminderd zonder evenredige vermindering van [HCO3I Daardoor grooter worden van Pil-	Hyperventilatie zoowel willekeurig als onwille- keurig (b v. gebrek aan O2, bergziekfe) koorts; Heete baden.	Bij uitgesproken toestanden tetanie.	Verminderde afscheiding van zure stofwisselingsproduc- ten, dus geringe afscheiding van NH3, kleine titratie zuurgraad in urine. Afscheiding van NaHCOa.
4. Gecompenseerde ver- meerdering van (HCO3] of [H2CO3].	[HCO3] of [H2CO3] vermeerderd met evenredige vermeer- deiing van [H,CO,] of [HCO3]. Ph blifft gelijlc.	Vermeerdering van [HCO,l door NaHCOg toediening in minder groote hoeveel- heden Vermeerdering van kool- zuur door chronisch slechte longventilatie b.v. emphy- seem.	Cyanose door gebrek aan Oj.	Verminderde afscheiding van LO2. afscheiding van
5. Normaal.	[HCO3] en [H2CO3] normaal.
6. Gecompenseerde ver- mmdering van IULO3 of vm IHoCOa].^	•[HCO3] of [H2CO3] verminderd met evenredige vermin- dering van [H9CO.,] of IHCO3] Ph biijlt gelijl{.	Vermindering van [HCO3] door vermeerderde vor- ming (suikerziekte) of ver- minderde afscheiding (nier- ziekten) van zuren, proef- ondervindelijke zuurver- gifliging, acidose door diarrhee bij kinderen. Vermindering van koolzuur door hyperventilatie op groote hoogte. (0-2 gebrek).	Hyperventilatie.	Vermeerderde afscheiding van co 2 door longen. Vermeerderde afscheiding van NH3 en van zuur in de urine. Zelfde als bij 2-3.
7-8.	[H2CO3] vermeer- derd zonder even- redige vermeerdering van [HCO3],daardoor llt;ieiner worden van Pil-	Slechte longventilatie zoo- als bij pneumonie of na morphine toediening, proef- ondervindelijke re-breathing. Gedecompenseerd hart- gebrek.	Dyspnoe.	Vermeerderde afscheiding van CO2. Vermeerderde afscheiding van NH3 en zuren in urine. Misschien verplaatsen van zuren uit bloed naar weef- sels.
9. vermindering van	[HCO3] verminderd zonder evenredige vermindering van [H2CO3] daardoor kleiner worden van Ph-	Eindstadium van nephritis en diabeiische acidose. Diepe aether narcose. Sommige hartziekten.	Dyspnoe.	Vermeerderde afscheiding van CO2 Vermeerderde afscheiding van zuren en ammonium- zouten (behalve bij nephri- tis).

Ph	M/,, Na.,HPO,	1 M/i, KHjPO,
	c.cM.	c.cM.
7.0	61.1	38.9
7.05	63.9	36.1
7.10	66.6	33.4
7.15	69.2	30.8
7.20	72.0	28.0
7.25	74.4	25.6
7.30	76.8	23.2
7.35	78.9	21.1
7.40	80.8	19.2
7.45	82.5	17.5
7.50	84.1	15.9
7.55	85.7	14.3
7.60	87.0	13.0
7.65	88.2	11.8
7.70	89.4	10.6
7.75	90.5	9.5
7.80 i	91.5	8.5

ph20°	Alcalisch buisie	Zuur buisje	ph38°	Alcalisch	buisje	Zuur buisje
c.cM. indicator	c.cM alcali	c.cM. indicator	c.cM. zuur	c.cM. indicator	c.cM. alcali	c.cM. indicator	c.cM. zuur
6.70	0.19	24.81	2.31	22.69	6.70	0.25	24.75	2.25	22.75
6.75	0.21	24.79	2.29	22.71	6.75	0.28	i 24.72	2.22	22.78
6.80	0.24	24.76	2.26	22.74	6.80	0.31	24.69	2.19	22.81
6.85	0.26	24.74	2.24	22.76	6.85	0.34	! 24.66	2.16	^ 22.84
6.90	0.29	24.71	2.21	22.79	6.90	0.38	! 24.62	2.12	, 22.88
6.95	0.32	24.68	2.18	22.82	6.95	0.42	24.58	2.08	: 22.92
7.00	0.36	24.64	2.14	22.86	7.00	0.46	! 24.54	2.04	i 22.96
7.05	0.39	24.61	2.11	22.89	7.05	0.50	24.50	2.00	23.00
7.10	0.43	24.57	2.07	22.93	7.10	0.55	24.45	1.95	23.05
7.15	0.48	24.52	2.02	22.98	7.15	0.60	24.40	1.90	23.10
7.20	0.52	24.48	1.98	23.02	7.20	0.65	24.35	1.85	23.15
7.25	0.57	24.43	1.93	23.07	7.25	0.71	24.29	1.79	\' 23.21
7.30	0.62	24.38	1.88	23.12	7.30	0.77	24.23	1.73	i 23.27
7.35	0.68	24.32	1.82	23.18	7.35	0.84	24.16	1.66	: 23.34
7.40	0.74	24.26	1.76	23.24	7.40	0.90	24.10	1.60	; 23.40
7.45	0.80	24.20	1.70	23.30	7.45	0.97 1	24.03	1.53	23.47
7.50	0.86	24.14	1.64	23.36	7.50	1.04 1	23.96	1.46	^ 23.54
7.55	0.93	24.07	1.57	23.43	7.55	1.11	23.89	1.39	: 23.61
7.60	1.00	24.00	1.50	23.50	7.60	1.18 i	23.82	1.32	23.68
7.65	1.07	23.93	1.43	23.57	7.65	1.25	23.75	1.25	23.75
7.70	1.14	23.86	1.36	23.64	7.70	1.32	23.68	1.18	23.82
7.75	1.21	23.79	1.29	23.71	7.75	1.39	23.61	1.11 1	23.89
7.80	1.28	23.72	1.22	23.78	7.80	1.46	23.54	1.04	23.96
7.85	1.35	23.65	1.15	23.85	7.85	1.53	23.47	0.97	24.03
7.90	1.42	23.58	1.08	23.92	7.90	1.60	23.40	0.90 1	24.10
7.95	1.49	^3.51	1.01	23.99	^ 7.95	1.67 ;	23.33	0.83 j	24.17
8.00	1.56	23.44	0.94	24.06	8.00	1.73 1 1	23.27	0.77	24.23

				Waarde	van p\|,
		Bloed.			Plasma.
	Volgens Hastings bij 20°	Volgens Gullen bij 20\'	Volgens Hastings bij 38°	Volgens 1 Gullen bij 38°	Volgens Hastings bij 20°	[ Volgens Gullen bij 20°	Volgens Hastings bij 38°	Volgens Gullen bij 38°
I	7.60	7.59	7.41	7.41	7.71	7.77	7.49	7.61
II	7.59	7.64	7.37	7.42	7.69	7.70	7.46	7.46
III	7.56	7.56	7.33	7.35	7-65	7.63	7.42	7.42
IV	7.56	7.58	7.34	7.37	7.71	7.64	7.51	7.42
V	7.56	7.54	7.34	7.34	7.70	7.68	7.47	7.44

	Volgens Hastings bij 20\'	Waarde van pj, Volgens Gullen bij 20°	Volgens Holló en Weiss bij 18°
1	7.47	7.49	7.61
II	7.51	7.52	7.64
III	7.56	7.56	7.63
IV	7.52	7.52	7.63
V		7.62	7.67

VOEDING.	KOOLZUURSPANNING v.h. BLOED {GEMETEN IN DE LONGALVEOLEN.)	Ph	P„ BIJ 40 mM. KOOL- ZUURSPANNING GE- REDUCEERDE Ph).
eiwit en vet	38,9	7.34	7,33
(^vleesch.)
Plantaardig voedsel	43,3	7,36	7,42.

	Waarde van p,, ^jj 20°.
Volgens G. E. Gullen	Volgens A. B. Hastings en J. Sendroy	Volgens K. A. Hasselbalch	Met de waterstof- electrode
I	7.28	7.31	7.18	7.186
II	7.34	7.33	7.24	7.195
III	7.29	7.30	7.23	7.189
IV	7.32	7.31	7.25	7.223
V	7.34	7.32	7.23	7.217
VI	7.28	7.29	7.25	7.18
vil	7.27 i 1	7.26	7.19	7.13
VIII	7.28	7.28	7.16	7.13

		Waarde	: van Pjj.
	Temperatuur	Colorimetriach 1	Met de Glas- electrode	Verschil.
I	23°	7.64	7.68	— 0.04
2	23°	7.54	7.59	- 0.05
3	22°	7.53	7.53	0.0
4	23°	7.62	7.53	0.09
5	23°	7.56	7.56	0.0
6	23°	7.63	7.62	0.01
7	18°	7.57	7.58	— 0.01
8	18°	7.54	7.54	0.0
9	18°	7.53	7.58	— 0.05
10	18°	7.62	7.61	4-0.01
11	18°	7.63	7.66	— 0.03
12	18°	7.64	7.69	— 0.05
13	18°	7.67	7.80	— 0.13
14	18°	7.64	7.55	0.09
15	18°	7.61	7.56	0.05
16	18°	7.67	7.65	0.02
17	18°	7.60	7.57	0.03
18	18°	7.63	7.67	— 0.04
19	18°	7.55	7.61	— 0.06
20	18°	7.50	7.59	— 0.09
21	18°	7.60	7.65	— 0.05
22	18°	7.60	7.56	0.04
23	18°	7.58	7.59	— 0.01
24	18°	7.59	7.55	0.04

Temperatuur	1 j Factor 1	Temperatuur	Factor
15°	0.2735	25°	0.2594
16°	0.2719	26°	0.2581
17°	0.2704	27°	0.2569
18°	0.2690	28°	0.2557
19°	0.2675	29°	0.2545
20°	0.2662 j	30°	0.2533
21°	0.2648 ;	3,0	0.2522
22°	0.2634 1	32\'^	0.2511
23°	0.2620	33°	0.2500
24°	0.2607 i	34°	0.2489

	Alcalisch buisje	Zuur buisje \|		Alcalisch buisje	Zuur buisje	Ph20\'
Ph	c.cM.	c.cM.	c.cM.	c.cM. 1	Ph38°	c.cM.	c.cM.	c.cM.	c.cM.
	indicator	alcali	indicator	zuur 1		indicator	alcali	indicator	zuur
4.00	0.40	24.60	2.10	22.90	5.60	0.61	24.39	1.89	23.11	5.70
4.10	0.49	24.51	2.01	22.99	5.70	0.72	24.28	1.78	23.22	5.80
4.20	0.58	24.42	1.92	23.08	5.80	0.85	24.15	1.65	23.35	5.90
4.30	0.69	24.31	1.81	23.19	5.90	0.99	24.01	1.51	23.49	6.00
4.40	0.81	24.19	1.69	23.31	6.00	1.12	23.88	1.38	23.62	6.10
4.50	0.94	24.06	1.56	23.44	6.10	1.26	23.74	1.24	23.76	6.20
4.60	1.08	23.92	1.42	23.58	6.20	1.40	23.60	1.10	23.90	6.30
4.70	1.23	23.77	1.27	23.73	6.30	1.55	23.45	0.95	24.05	6.40
4.80	1.38	23.62	1.12	23.88	6.40	1.68	23.32	0.82	24.18	6.50
4.90	1.51	23.49	0.99	24.01	6.50	1.80	23.20	0.70	24.30	6.60
5.00	1.64	23.36	0.86	24.14	6.60	1.91	23.09	0.59	24.41	6.70
5.10	1.77	23.23	0.73	24.27	6.70	2.01	22.99	0.49	24.51	6.80
5.20	1.88	23.12	0.62	24.38	6.80	2.09	22.91	0.41	24.59	6.90
5.30	1.98	23.02	0.52	24.48	6.90	2.16	22.84	0.34	24.66	7.00
5.40	2.07	22.93	0.43	24.57
5.50	2.14	22.86	0.36	24.64
5.60	2.21	22.79	0.29	24.71
5.70	2.26	22.74	0.24	24.76
5.80	2.31	22.69	0.19	24.81

O B E 3 z	Datum en uur										U R 1
Ph 38°	BLOED Hydro- carbonaat vol. 7o	Koolzuur spanning mM.	Volume ccM.	Ph 38°	Titratie- zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur	Ammoniak milligrammen	Geheele zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur
in lOOccM.	totaal	in lOOccM.	totaal
I	20VI11 8u.vm.	7.40	64.2	48	493	5.75	25	122	18	89	174
	11 u. vm.				206	5.88	24	50	37	76	94
	3 u. nm.				248	6.24	24	59	35	88	110
2	21VIII 8u.vm.	7.39	68.2	52.2	313	5.55	35	110	69	215	236
	1 1 u. vm.				101	6.08	25	25	64	68	65
	3 u. nm.				223	6.90	10	22	32	71	63
3	22VI1I 8u. vm.	7.39	61.3	46.8	668	5.56	15	100	24	163	195
	11 u. vm.				158	6.15	22	35	20	31	53
	3 u. nm.				548	5.75	23	124	17	95	179
4	23VIII 8u.vm.	7.38	65.5	51.3	428	5.75	16	70	35	151	158
	11 u. vm.				258	6.65	5	13	12	300	189
	3 u. nm.				293	6.35	18	53	20	58	87
5	26VI1I 8u.vm.	7.39	67.6	51.6	548	5.95	25	134	37	202	252
	11 u. vm.
	3 u. nm.				488	5.50	26	125	27	131	202
	7 u. nm.				276	5.50	41	112	67	186	221
6	27VIII 8u. vm.	7.38	58.4	45.7	138	5.25	56	77	93	129	152
	11 u. vm.				71	5.65	33	24	51	36	45
	3 u. nm.				136	6.15	40	55	48	65	93
	• 7 u. nm.				256	6.40	20	51	23	60	86
7	28VIII 8u.vm.	7.42	65.9	46.9	418	5.33	34	143	46	193	256
	11 u. vm.				173	5.50	34	59	36	62	95
	3 u. nm.				173	5.53	60	105	54	94	160
	7 u. nm.				321	5.45	46	148	41	134	226
8	29VIII 8u.vm.	7.38	63.6	^49.8	301	5.75	46	139	82	248	284
	5 u. nm.			846	5.48	48	108	67	569	442
9	2IX 8 u. vm.	7.39	60.4	46	241	6.25	18	44	32	77	89
	11 u. vm.				241	6.55	10	25	21	50	54
	3u. nm.				241	6.18	30	73	27	66	111
	7 u. nm.				246	6.18	23	56	30	74	99
10	2X 8 u. vm.	7.38	59.3	46.3	402	6.15	16	66	27	110	130
	2 u. nm.				370	5.70	33	122	53	196	237
	10 u. nm.		4		526	5.55	29	151	29	153	241

4.5	2.4
3.7	1.5
2.8	1.2
2.7	1.4
3.3	2.4
5.3	2.1
2.1	2.1
5.0	1.7
4.5	1.4
4.5	1.2

4.6	2.0
3.0	2.4
5.7	1.8
4.7	3.5
1.8	2.5
2.4	3.7
2.7	4.1
2.7	2.5
4.6	2.7
3.6	1.5
2.3	3.1
2.6	2.4
4.1	2.3
4.9	1.8
6.8	2.2
5.3	0.5
3.8	3.4
3.3	2.0
7.4	2.7
5.9	3.1
9.1	2.5

	1	m en uur	BLOED							U R 1
M 0) E E 3 z	Datu	1		Titratie- zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur	Ammoniak milligrammen	Geheele zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur
Ph 38°	Hydro- carbonaat vol. %	Koolzuur spanning mM.	j Volume ccM.	\'ph 38°
in lOOccM.	totaal	in lOOccM.	totaal
11	3X	8 u. vm.	7.38	64.4	50.6	556	: 5.78	1 13	72	23	130	148
		2 u. nm.				296	5.65	30	89	23	68	129
		10 u. nm.				393	i 6.65	5	19	! 10	39	41
12	7X	8 u. vm.	7.40	55.5	42.3	218	5.28	41	90	21	46	116
		2 u. nm.
		10 u. nm.				176	5.47	66	117	53	94	172
13	8X	8 u. vm.	7.40	56.8	42.3	566	5.43	25	144	24	134	222
		2 u. nm.				286	1 5.38	17	49	18	53	80
		10 u. nm.				876	i 5.80	14	121	12	102	181
14	lix	8 u. vm.	7.38	57.6	45.	766	5.85	12	89	10	76	133
		2 u. nm.				416	6.15	31	129	15	64	166
		10 u. nm.
15	14X	8 u. vm.	7.38	61.4	48.	646	i 5.95	22	142	17	110	206
		2 u. nm.				346	6.35	26	90	25	87	161
		10 u. nm.				616	1 6.15	32	194	20	122	265
16	15X	8 u. vm.	7.38	49.5	38.7	346	5.09	53	185	58	199	302
		2 u. nm.				104	5.25	63	66	53	55	98
		10 u. nm.				144	5.65 !	34	48	74	106	110
17	16X	8 u. vm.	7.41	52.1	37.8	224	5.05	70	157	60	135	236
		2 u. nm.		1		154	1 5.25	57	87	53	82	135
		10 u. nm.				328	5.85	39	128	46	150	216
18	18X	8 u. vm.	7.38	50.5	39.5	371	5.08	26	97	18	67	136
		2 u. nm.				311	5.55	29	92	25	87	143
		10 u. nm.				243	4.95	38	93	31	75	137
19	21X	8 u. vm.	7.39	63.1	48.1	556	5.67	13	70	21	115	137
		2 u. nm.				596	6.15	15	90	17	104	151
		10 u. nm.				776	5.85	15	115	24	186	224
20	18X1	8 u. vm.	7.38	52.	40.7	758	5.05	: 33	250	4	33	269
		2 u. nm.	7.37	54.1	43.4	696	5.55	. 12	86	22	155	177
		10 u. nm.				1126	5.29	! 5	59	7	78	104
21	2XII	8 u. vm.	7.38	58.9	46.	496	5.40	32	160	49	244	303
		2 u. nm.	7.37	60.8	47.2	376	5.19	33	124	59	222	254
		10 u. nm.				546	5.45	48	262	51	281	427

/I totaal	- coem- cient	Titratie- zuur- graad	Ammo- niak	Geheele zuur- graad	^ Stik- stof
4.5	2.4				1 1
3.7	1.5
2.8	1.2	180	237	320	11.0
2.7	1.4				j
3.3	2.4	207	140	289	5.9
5.3	2.1
2.1	2.1
5.0	1.7	313	288	483	12.3
4.5	1.4
4.5	1.2	219	140	301	9.0
4.6	2.0
3.0	2.4
5.7	1.8	426	319	614	13.3
4.7	3.5
1.8	2.5
2.4	3.7	299	360	511	8.9
2.7	4.1
2.7	2.5
4.6	2.7	372	366	587	10.0
3.6	1.5
2.3	3.1
2.6	2.4	281 \'	230	417	8.5
4.1	2.3
4.9	1.8
6.8	2.2	275	404	513	15.8
5.3	0.5
3.8	3.4
3.3	2.0	395	265	551	12.4
7.4	2.7
5.9	3.1
9.1	2.5	546	748	986	22.3

2.7	6.3
17.0	5.4
21.4	4.4
i	4.4

266	5.35	36	95	54	144
571	4.95	47	267	112	637
1031 1266	5.05 5.05	46 50	477 637 1	107 107	1102 1357
196	4.95	68	1 132	126	247
636 664	4.95 4.90	78 62	498 410	132 188	826 1248
361	5.55	28	100	1 44	160
736	5.25	56	409	75	554
981 1086	5.05 5.25	57 53	560 570	81 85	792 923
166 111	4.97 5.05	56 29	94 32	95	158
181 166 401	4.95 5.05 5.07	85 107 56	154 178 226	151 176 156	273 291 628
896	5.25	16	143	47	419
236	5.30	45	106	88	208
1016 1446	5.30 5.35 1	51 38	521 547	110 80	1117 1155
?	5.55 1 i	29		62

4.5	2.4
3.7	1.5
2.8	1.2
2.7	1.4
3.3	2.4
5.3	2.1
2.1	2.1
5.0	1.7
4.5	1.4
4.5	1.2

4.6	2.0
3.0	2.4
5.7	1.8
4.7	3.5
1.8	2.5
2.4	3.7
2.7	4.1
2.7	2.5
4.6	2.7
3.6	1.5
2.3	3.1
2.6	2.4
4.1	2.3
4.9	1.8
6.8	2.2
5.3	0.5
3.8	3.4
3.3	2.0
7.4	2.7
5.9	3.1
9.1	2.5

u 1) B B 3 z	Datum en uur				U R I
Ph 38°	BLOED Hydro- carbonaat vol. %	Koolzuur spanning mM.	Volume ccM.	Ph 38°	Titratie- zuurgraad ccM. O.l n. zuur	Ammoniak milligrammen	Geheele zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur
in lOOccM.	totaal	in lOOccM.	totaal
22	21 8 u. vm.	7.39	57.2	43.7	446	5.40	44	195	78	350	400
	2 u. nm.	7.38	59.5	46.5	256	5.75	63	161	61	157	253
	10 u. nm.				466	5.45	45	208	35	163	303
23	31 8 u. vm.	7.38	57.7	45.1	776	5.35	35	275	25	195	389
	2 u. nm.	7.38	59.5	46.5	616	5.65	8	49	6	40	72
	10 u. nm.				726	5.65	14	103	3	25	117
24	71 8 u. vm.	7.37	61.2	49.	566	4.95	33	188	45	255	338
	2 u. nm.	7.38	61.7	48.3	316	5.55	25	78	43	136	158
	10 u. nm.				856	5.58	10	89	27	231	224
25	81 8 u. vm.	7.34	55.9	48.	396	4.75	39	153	49	194	267
	2 u. nm.	7.37	58.4	46.8	496	4.95	20	97	35	176	200
	10 u. nm.				866	4.90	21	180	29	255	330
26	91 8 u. vm.	7.38	50.6	39.5	536	5.50	15	82	55	293	254
	2 a. nm.	7.38	48.5	37.8	446	5.85	25	110	63	283	276
	10 u. nm.				606	5.38	22	135	59	359	346
27	151 8u.vm.	7.34	59.5	51.	571	5.25	36	206	77	440	464
	2 u. nm.	7.37			266	5.45	37	97	96	256	247
	10 u. nm.				431	5.55	40	172	73	316	357
28	16l 8 u. vm.	7.38	64.4	50.4	266	5.25	25	65	66	175	167
	, 2 u. nm.				576	5.58	16	95	34	196	210
	10 u. nm.				626	5.55	27	167	39	243	309
29	18II 8 u. vm.	7.38	64.5	50.4	631	5.58	11	70	65	407	309
	2 u. nm.	7.38	61.4	48.	526	5.75	6	30	37	196	145
	10 u. nm.				896	5.65	11	94	43	382	318
30	19II 8u. vm.	7.36	64.1	52.4	556	5.40	34	187	56	313	371
	2 u. nm.	7.36	58.4	47.8	376	5.50	31	115	38	143	199
	10 u. nm.				356	4.90	42	149	62	219	277

h V B B 3 Z	Datum en uur	BLOED	U R Ij
Volume ccM.	Ph 38°	Titratie- zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur	Ammoniak milligrammen	Geheele
Ph 38quot;	Hydro- carbonaat vol. 7o	Koolzuur spanning mM.	zuurgraad 1 ccM. 1 0.1 n. zuuri
in lOOccM.	totaal	lOo\'ccM.	totaal
22	21 8 u. vm.	7.39	57.2	43.7	446	5.40	44	195	78	350	400	1 1
	2 u. nm.	7.38	59.5	46.5	256	5.75	63	161	61	157	253	1
	10 u. nm.				466	5.45	45	208	35	163	303	^
23	31 8 u. vm.	7.38	57.7	45.1	776	5.35	35	275	25	[95	389	;
	2 u. nm.	7.38	59.5	46.5	616	5.65	8	49	6	40	72
	10 u. nm.				726	5.65	14	103	3	25	117
24	71 8 u. vm.	7.37	61.2	49.	566	4.95	33	188	45	255	338	. j
	2 u. nm.	7.38	61.7	48.3	316	5.55	25	78	43	136	158
	lOu. nm.				856	5.58	10	89	27	231	224	i
25	81 8 u. vm.	7.34	55.9	48.	396	4.75	39	153	49	194	267
	2 u. nm.	7.37	58.4	46.8	496	4.95	20	97	35	176	200
	10 u. nm.				866	4.90	21	180	29	255	330	j
26	91 8 u. vm.	7.38	50.6	39.5	536	5.50	15	82	55	293	254	i
	2 u. nm.	7.38	48.5	37.8	446	5.85	25	110	63	283	276
	10 u. nm.				606	5.38	22	135	59	359	346
27	151 8u. vm.	7.34	59.5	51.	571	5.25	36	206	77	440	464
	2 u. nm.	7.37			266	5.45	37	97	96	256	247	!
	10 u. nm.				431	5.55	40	172	73	316	357	1
28	161 8 u. vm.	7.38	64.4	50.4	266	5.25	25	65	66	175	167	1 i
	, 2 u. nm.				576	5.58	16	95	34	196	210	i
	10 u. nm.				626	5.55	27	167	39	243	309
29	18II 8 u. vm.	7.38	64.5	50.4	631	5.58	11	70	65	407	309quot;	1 - 1
	2 u. nm.	7.38	61.4	48.	526	5.75	6	30	37	196	145	(\'
	10 u. nm.				896	5.65	11	94	43	382	318	1
30	19II 8u.vm.	7.36	64.1	52.4	556	5.40	34	187	56	313	371	1
	2 u. nm.	7.36	58.4	47.8	376	5.50	31	115	38	143	199	i
	10 u. nm.				356	4.90	42	149	62	219	277

Ammo- niak	Geheele zuur- graad
671	958
261	581
622	720
■ 625	797
935	876
1012	1070
614	688
985	773
675	847

7.41	57.6	42.0	596	4.98	26	155	26	152	245	1.2
			366	5.06	30 i	110	44	161	205	1.4
			491 1	5.12	23	111	21	102	171	1.2
7.39	55.7	42.6	656 \'	5.45	29	189	49	323 j	379	1.1
7.40	54.8	41.	316	6.05	29	v.91	33	104 1	152	i 1-3
			426	5.55	30	129	23	96	185	1 1.0
7.38	67.7	52.9	1216	5.60	39	476	32	384	702	1.0
7.40	62.9	47.1	750	6.37	28	210	10	77	255	1 0.8
			1036	5.95	23 1	135	13	140	317	0.8
7.39	56.6	43.2 \'	221	5.17	60	134	144	319	321 1	1.8
7.39	53.2	40.7	196	5.25	26	51	144	282	217 :	1.6
		1	271 1	5.25	33	90	87	235	228	1.8
7.37	54.5	43.7 1	586	5.38	23	133	42	247	278 ;	0.8
			526	5.48	12	61	36	191	174	0.8
			526	5.37 1	21 j	108	34	178	213	1.1
7.39	57.4	43.8	1036	5.17	17	176	170	1758	1210	1.1
7.34	56.9	48.9	261	5.28	23	61	50	130	137	1.1
			796	5.28	25 1	207	41	328	400	0.9
7.39	58.0	44.3	! 236	i 5.38	56	i 133	81	191	245	1.3
7.42	56.5	40.4	936	5.38	19	\' 180	52	490	468	0.8
			546	5.48	19	101	50	272	261	1.2
7.42	54.6	38.9	556	4.85	45	251	80	446	513	1 1.2
			616	4.90	43	1 266	82	505	563	1.6
			2136	5.15	24	! 508	38	803	980	0.9
7.38	58.5	45.7	596	5.10	28	i 165	38	226	298	0.9
			596	5.05	57	342	88	523	650	1.4
			876	5.65	17	! 151	41	358	361	1.1
7.43	55.7	38.7	\' 1013	5.75	9	94	25	254	243	1 ■ 0.3
			416	6.00	19	78	39	161	173	0.7
			411	6.18	12	50	35	143	134	0.6
7.36	57.4	46.9	688	5.47	21 •	142	64	440	400	1.2
7.38	54.7	42.8	291	6.65	5	16	33	97	73 - /	1.0
			566	6.35	14	82	41	229	216	1.1

						U R 1
Volume\' ccM. , 1 1	; 1 Titratie- zuurgraad ,o=gt; ccM. 0.1 n. zuur, Ph 38 ; 1	Ammoniak \| milligrammen i	Geheele zuurgraad, ccM	Stikstof grammen	Ammo- ! niak- coëffi- \' dent		Over 24 uur		1 i i.ü li	c 0 M V	B IJ ZONDERHEDEN.
	in 100 ccM.	totaal	lOo\'ccM.	totaal	0.1 n. zuur	in lOOccM.	totaal	Titratie- zuur- graad	Ammo- niak	Geheele zuur- graad	Stik- stof 1	u 1 i	u lt;
1496 i 646 1 596 ;	5.37 5.65 5.58	19 7 31	282 42 184	24 10 29	358 63 174	492 79 286	0.8 0.6 1.1	11.9 3.8 6.7	2.5 1.4 2.1	1 509	596	859	22.4			Zicktegeschiedenisnumnier 1541/1929, man, 10 jaar, 9 XII opgenomen wegens epididymitis tuberculosa. Geen verdere bijzonderheden.
1 226 1 436 i 406	5.05 5.40 5.45	44 13 29	99 ^ 57 117	42 17 268	95 75 1090	154 101 758	1.0 0.7 1.0	2.2 2.9 4.0	3.2 2.1 22.2	273	1260	1014	9.2			Ziektegeschiedenisnummer 1580/1929, man. 44 jaar, 18 XII opgenomen wegens spondylitis lumbalis tuber- culosa fistulosa. Temperatuur niet verhoogd. Stan- daarddiëet.
656 141 ?	5.55 5.75 5.50	9 6 20	60 9 ;	68 21	445 30	321 26	1.0 0.6	6.6 0.9	5.6 2.8 1		1			:	—	Ziektegeschiedenisnummer 145/1930, vrouw, 55 jaar, 14 II opgenomen wegens sleepende ontsteking door lues aan het onderbeen. Temperatuur liclit ver- hoogd. Volume van middag- cn avondurine niet be- kend. Ziektegeschiedenisnummer 7/1931, vrouw, 21 jaar 29 X opgenomen wegens spondylitis lumbalis tuber- culosa met een groot koud absces in den lies.
451 523 366	5.80 6.15 5.60	23 9 30	102 46 110	31 12 30	139 64 108	183 83 173	0.9 0.5 0.7	3.9 2.7 2.5	2.9 2.0 3.6	258	312	1 439	9.1		_
1186 876	6.35 5.55	13 37	158 323	42 80	492 698	447 734	1.0 1.7	12.2 14.5	3.3 4.0	158 323	492 698	447 734	12.2 14.5		—	Man, 27 jaar, geen lichamelijke afwijkingen. Van 7 tot 11 \\ zuur vormend voedsel, daarna tot 14 X ge- wone voeding, tenslotte van 14 tot 18 X alcalivor- mend voedsel. Urine in hoeveelheden over 24 uur.
971	5.80	21	199	45	434	454	1.0	10.0	3.6	199	434	454	10.0	sp	—
1301 976	5.65 4.94	27 60	354 581	60 126	777 1227	811 1302	1.2 2.0	15.5 19.4	4.1 5.2	354 581	777 1227	811 1302	15.5 19.4	—	-	Man, 27 jaar, geen lichamelijke afwijkingen. Voeding als In geval 4ö. Urine In hoeveelheden over 24 uur.
\' 866	5.45	36	311	45	389	540	1.1	9.2	3.5	311	389	540	9.2	—	—
1133 1 1146 996 2526	5.70 5.15 5.25 6.80	22 49 44 -5	1 254 556 436 -136	37 101 107 15	423 1152 i 1063 389	503 1233 1061 92	0.9 0.7 0.8 0.3	9.7 7.5 8.1 8.1	3.6 12.7 10.8 4.0	254 556 ! 436 i -136 1 i	423 1152 1063 389	503 1233 1061 92	3.6 12.7 10.8 4.0	—	-	Ziektegeschiedenisnummer 843/1930, vrouw, 54 jaar, 2 Xll opgenomen wegens slecht genezende zweer aan het onderbeen, nehandeling bestaat uit bedrust vochtige omslagen, van 4 tot cn met 10 XII zuur- yormend voedsel 25 ccM. 25 % pliosphorzuuropl. Van 11 tot 16 XII alcalivormend voedsel 20 gram NaHCO.1. Urine in hoeveelheden over 24 uur.

276 306 1230	5.05 5.45 5.55	j 41 26 9	114 88 110	56 32 14	156 97 167	205 145 206
626 306 426	5.08 5.40 5.18	32 33 36 ]	198 101 152 i 1	44 54 63	278 165 269	358 i 198 i 310 1 j
596 636 716	5.63 6.45 5.65	12 \' 5 17	72 35 119	16 14 34	97 86 241	129 85 260
846 696 576	5.05 5.58 5.35	13 8 19	111 53 110	8 14 19	67 97 112	130 ! 110 175
626 686 981	5.55 5.65 5.45	15 9 13	96 61 123	37 97 29	234 663 287	233 451 291 1

34.1	204	5.45	42	85
	224	5.45	10	23
	406	5.45	30	122
41.6	276	4.85	40	110
	281	6.10	31	86
	151	6.25 i	31	47
	1 1 276	1 5.05	41	114
	306	5.45	26	88
	1230	5.55	9	110
44.8	626	5.08	32	198
40.8	306	5.40	33	101
	426	5.18	36	152
46.8	596	j 5.63	1 12	72
46.3	636	6.45	5	35
	716	5.65	17	119
44.8	846	5.05	13	111
44.3	696	5.58	8	53
	576	5.35	19	110
45.9	626	5.55	15	96
48.3	686	5.65	9	61
	981	5.45	13	123

	U R^	N E
Koolzuur spanning mM.	Volume ccM.	Ph 38quot;	Titratie- zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur	Ammoniak milligrammen	Geheele zuurgraad ccM. .. 0.1 n.zuur!		Stikstof grammen	1 Ammo- niak- ■ coëffi- ciënt j	Over 24 uur	.ü O 3	c 0 « O lt;
in lOOccM.	totaal	in lOOccM.	totaal	lOOccM.	totaal	Titratie- zuur- graad	Ammo- niak	Geheele zuur- graad	Stik- stof	u D:
	241	5.45	17	41	74	179	146		1.0	2.3	6.3
	250	6.15	17	42	55	136	122		0.9	2.2	5.2						_
	441	6.60	0	0	23	101	59		0.6	2.7	3.1	83	417	328	7.2
51.8	746	6.45	5	34	18	131	111		0.6	4.3	2.5
	286	6.05	20	56	26	74	99		0.9	2.7	2.3					__	_
	556	6.45	9	52	27	152	141		0.8	4.3	2.9	142	357	353	11.3
52.7	711	5.25	12	88	17	120	158	1	0.5	3.5	2.8
	411	5.15	20	80	28	113	146	i	0.7	2.8	3.4					_	—
	426	4.90	24	101	28	120	171		0.9	3.9	2.5	269	353	477	10.2	—	—
38.4	266	5.50	6	17	118	314	201	»1	1.3	3.4	7.6					_	_
	376	5.45	13	50	120	452	315	1	1.3	4.8	7.7					—	_
	364	5.60	3	10	93	337	208	f	1.2	4.4	6.4	77	1104	726	12.6
49.8	331	5.33	38	127	21	70	168	( If t	1.2	4.1	1.4
	258	6.13	30	78	9	24	92	i,	1.2	3.2	0.6
	496	5.76	40	197	9	43	222		1.1	5.3	0.7	402	137	482	12.5
41.9	306	5.73	30	92	53	162	187		1.4	4.2	3.2
	416	6.05	19	80	17	70	121	1	1.0	4.1	1.5
	886	5.98	13	116	12	106	178		0.7	6.4	1.4	288	337	486	14.7
41.0	836	4.95	39	324	73	611	683		1.6	13.6	3.7
46.2	366	5.05	35	128	60	218	256		1.7	6.4	2.8
	436	5.45	23	100	66	287	268		1.8	8.1	2.9	552	1117	1208	28.0

4.5	2.4
3.7	1.5
2.8	1.2
2.7	1.4
3.3	2.4
5.3	2.1
2.1	2.1
5.0	1.7
4.5	1.4
4.5	1.2

4.6	2.0
3.0	2.4
5.7	1.8
4.7	3.5
1.8	2.5
2.4	3.7
2.7	4.1
2.7	2.5
4.6	2.7
3.6	1.5
2.3	3.1
2.6	2.4
4.1	2.3
4.9	1.8
6.8	2.2
5.3	0.5
3.8	3.4
3.3	2.0
7.4	2.7
5.9	3.1
9.1	2.5

			BLOED		u rL
0) E £ 3 Z	Datum en uur	Volume ccM	Ph 38°	Titratie- zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur	Ammoniak milligrammen	Geheele zuurgraad ccM. 0.1 n-zuur
Ph 38°	Hydro- carbonaat vol.	Koolzuur spanning mM.
in lOOccM.	totaal	in 100 ccM.	totaal
63	9X 8 u. vm.	7.41	62.7	45.7	586	5.35	20	116	12	68	156
2 u. nm.				488	6.15	13	64	11	56	96
	lOu. nm.				956	6.17	16	149	1	63	186
64	23V 8 u. vm.	7.42	63.8	45.6
65	13X 8u.vm.	7.41	66.9	48.9	866	5.48	20	173	22	187	283
2 u. nm.				756	5.70	12	93	15	116	161
	10 u. nm.			•	1136	5.45	19	210	15	175	312
66	15X 8u.vm.	7.38	55.9	43.7	676	4.85	16	109	48	327	301
	2 u. nm.				396	5.60	13	•50	20	77	95
	10 u. nm.				526	5.40	35	183	41	214	308

t) E E 3 z	Datum en uur	BLOED
Ph 38°	Hydro- carbonaat vol. quot;/o	Koolzuur spanning mM.
71	5in 8 u. vm.	7.38	54.2	42.3
	9 u. vm.
	lOi^ u. vm.	7.34	45.8	39.2
	6III 8 u. vm.
	4 u. nm.	7.38	48.3	37.7
	7III 8u.vm.
	8II1 8u. vm.
	11 u. vm.	7.35	59.6	49.9
72	19I1I 8u.vm.	7.39	51.2	39.0
	12 u. vm.	7.34	45.0	38.6
	20IH 8u.vm.
	2HI1 8u.vm.
73	25III 8 u. vm.	7.37	61.2	49.0
	lOi^u. vm.	7.38	53.7	42.0
	26III 8 u. vm.
	u. nm.	7.42	60.1	42.9
	27111 8u.vm.
	28III 8 u. vm.			1
	1 1 u. vm.	7.37	66.5	53.3
74	511 8u.vm.	7.37	60.2	48.1
	10 u. vm.
	11 u. vm.	7.36	47.5	38.9 !
	7 u. nm.
	6ri 8 u. vm.
	2 u. nm.
	3 u. nm.	7.37	48.4	38.7
	10 u. nm.			1
75	12VI1I 8u.vm.	7.37	60.0	48.0
	9} u. vm.	7.36	54.7	44.8
	13VIII 8u. vm.
	14Vin 8u.vm.
	15VIII10iu.vm.	7.39	55.7	42.5
	16VIII 8u.vm.		4

15.9	5.4
3.6	4.8
1.8	27.3
3.8	1 13.3
2.1	1 4.3
9.3	4.0
14.5	5.1
3.0	4.8
5.2	6.6
3.9	7.1
12.0 i	7.1
3.4 i	3.9

V E E 3 2	Datum en uur				U
Ph 38°	BLOED Hydro- carbonaat vol. 7c	Koolzuur spanning mM.	Volume ccM.	Ph 38°	Titratie- zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur	Ammoniak milligrammen	Geheele zuurgra®\' ccM\' 0.1 n.z«quot;\'
in lOOccM.	totaal	in lOOccM.	totaal
90	31II 8 u, vm.	7.38	66.7	52.1	781	5.55	1	8	5	36	29
	9 u. vm.	7.38	48.1	37.5
	10 u. nm.				286	5.35	36	102	30	86	153
	4III 8 u. vm.				191	4.75	76	146	83	158	239
	8.V u. vm.	7.37	49.9	39.9
	5111 8 u. vm.				836	5.05	60	502	84	701	914
	6III 8 u. vm.				1066	5.35	18	195	54	579	536
	2 u. nm.	7.38	55.7	43..5
91	IIV 8u.nm.	7.36	66.9	54.8	696	5.45	22	154	38	265	310
	lOJ u. vm.				155	6.60	0	0	20	32	19
	12 u. vm.	7.29	54.1	52.0
	2lV 8 u. vm.				566	4.75	116	656	102	576	995
	3 \|- u. nm.	7.39	41.7	31.9
	3IV 8 u. vm.				1121	4.90	57	642	132	1483	1515
	4IV 8u.vm.				1366	4.95	38	512	91	1243	1243
	3i u. nm.	7.44	49.2	33.5
	5IV 8u.vm.				1846	5.00	44	805	107	1970	1964
92	3IV 8 u. vm.	7.38	65.1	50.8
	9^ u. vm.				681	5.55	20	133	22	153	223
	11 u. vm.	7.38	50.9	39.8
	4IV 8 u. vm.				841	4.85	60	504	46	384	730
	2 u. nm.	7.39	56.9	43.5
	5IV 8 u. vm.				1151	5.05	45	517	61	706	932
93	22VII 8u.vm.	7.34	61.7	53.0	296	6.25	22	64	16	48	92
	2 u. nm.				286	6.65	4	11	10	28	28
	23VII 8u.vm.				1296	6.15	1	17	10	126	91
	lOu. vm.	7.34	51.1	43.8
	11 u. vm.	7.36	46.7	38.3
	24VII 8u.vm.				416	5.34	44	184	38	159	277
	25 VII 8u.vm.				1616	5.35	25	399	42	685	802
	26 VII 8u.vm.				2206	5.70	4	86	25	545	407

tJ E E 3 z	Datum en uur	BLOED	Volume ccM.	Ph 38°	Titratie- zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur	Ammoniak milligrammen	U ^ Geheele zuurgraa\' ccM. 0.1 n.zuquot;
Ph 38°	Hydro- carbonaat vol,	Koolzuur spanning mM.
in lOOccM.	totaal	in IOOccM.	totaal
90	3III 8 u. vm.	7.38	66.7	52.1	781	5.55	1	8	5	36	29
	9 u. vm.	7.38	48.1	37.5
	10 u, nm.				286	5.35	36	102	30	86	153
	4III 8 u. vm.				191	4.75	76	146	83	158	239
	u. vm.	7.37	49.9	39.9
	5III 8 u. vm.				836	5.05	60	502	84	701	914
	6III 8 u. vm.				1066	5.35	18	195	54	579	536
	2 u. nm.	7.38	55.7	43..5
91	IIV 8u.nm.	7.36	66.9	54.8	696	5.45	22	154	38	265	310
	lOJ u. vm.				155	6.60	0	0	20	32	19
	12 u. vm.	7.29	54.1	52.0
	2IV 8 u. vm.				566	4.75	116	656	102	576	995
	u. nm.	7.39	41.7	31.9
	3IV 8 u. vm.				1121	4.90	57	642	132	1483	1515
	4IV 8 u. vm.				1366	4.95	38	512	91	1243	1243
	3i u. nm.	7.44	49.2	33.5
	5IV 8 u.vm.				1846	5.00	44	805	107	1970	1964
92	3IV 8 u. vm.	7.38	65.1	50.8
	9i u. vm.				681	5.55	20	133	22	153	223
	11 u. vm.	7.38	50.9	39.8
	4IV 8 u. vm.				841	4.83	60	504	46	384	730
	2 u. nm.	7.39	56.9	43.5
	5IV 8 u. vm.				1151	5.05	45	517	61	706	932
93	22VII 8 u.vm.	7.34	61.7	53.0	296	6.25	22	64	16	48	92
	2 u. nm.				286	6.65	4	11	10	28	28
	23VII 8u.vm.				1296	6.15	1	17	10	126	91
	10 u. vm.	7.34	51.1	43.8
	11 u. vm.	7.36	46.7	38.3
	24VII 8 u.vm.				416	5.34	44	184	38	159	277
	25 VII 8 u.vm.				1616	5.35	25	399	42	685	802
	26 VII 8 u.vm.				2206	5.70	4	86	25	545	407

3.0	1.0
2.7 2.0	2.6 6.4	248	244	392	4.8
16.8 15.1	3.4 3.2	502 195	701 579	914 536	16.8 15.1
6.2 1.5	3.5 1.7
9.2	5.2	656	576	995	9.2
24.4 31.8	5.0 3.2	642 512	1483 1243	1515 1243	24.4 31.8
40.4	4.0	805	1970	1964	40.4
5.7	2.2
10.2	3.2	504	384	730	10.2
19.1	3.0	517	706	932	19.1
3.9 3.0 2.9	I.O 0.8 3.6	28	154	119	5.9
3.3 14.2 11.0	4.0 4.0 4.1	184 399 86	159 685 545	277 802 407	3.3 14.2 11.0

b U B B 3 2	Datum en uur	Ph 38°	BLOED Hydro- carbonaat vol. 7o	Koolzuur spanning mM.	Volume ccM.	j \|ph 38°	Titratie- zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur	Ammoniak milligrammen
	in lOOccM.	totaal	in 100 ccM.	totaal
94	1711 8 u. vm.	7.37	58.5	46.8	536	5.55	34	183	54	289
	10^ u. vm.	7.34	47.0	42.0
	18II 8 u. vm.				556	5.00	37	206	64	356
	11 u. vm.	7.38	50.9	39.8
	2 u. nm.				386	4.95	53	206	130	503
	10 u. nm.				276	4.95	41	112	118	326
	19II 8u. vm.				196	5.00	37	73	120	235
	2 u. nm.				196	4.95	42	82	106	208
	10 u. nm.				196	5.05	26	52	104	204
	20II 8 u. vm.				181	5.15	22	40	126	228
	9 u. vm.	7.39	58.5	44.7
95	28II lOu.vm.	7.39	51.6	39.3	605	5.15	20	118	27	166
	11:\|- u. vm.	7.37	40.0	32.0
	im 8 u. vm.				361	4.95	121	435	149	538
	lOJ^ u. vm.	7.36	524	43.0
	2III 8 u. vm.				681	5.15	51	347	122	827
	3III 8 u. vm.				716	1 5.35	10	70	32	231
	2 u. nm.	7.38
96	6III 8 u. vm.	7.35	54.6	45.7
	9 u. vm.				86	5.55	14	12	63	54
	12 u. vm.	7.34	50.3	43.2
	7III 8u. vm.				436	5.15	91	397	168	732
	3 u. nm.	7.40	57.4	42.9
	8III 8 u. vm.				1246	5.35	23	292	87	1088
	9III 8 u. vm.				1486	5.36	13	189	70	1033
	lOlII 8u. vm.	7.38	64.1	50.2
97	27III 8 u. vm.	7.37	63.8	51.1	626	5.35	51	322	51	321
	10\|^ u. vm.	7.43	49.5	34.6
	28III 8 u. vm.				556	5.45	44	246	68	376
	3 u. nm.	7.41	54.7	39.9
	29III 8 u. vm.				436	5.35	33	143	33	146
	1 1 u. vm.	7.43
	30III 8 u. vm.				2066	5.15	43	888	40	835
98	8IV 8 u. vm.	7.37	56.5	45.3	446	5.45	29	128	52	234
	10\|^ u. vm.	7.37	49.4	39.5
	9IV 8 u. vm.				671	5.05	61	411	97	654
	2 u. nm.	7.43	54.2	37.7
	lOIV 8u. vm.	4-			761	5.35	34	258	72	550

U E B 3 2	Datum en uur	Ph 38°	BLOED Hydro- carbonaat vol. 7c	Koolzuur spanning mM.	Volume ccM.	Ph 38°	Titratie- zuurgraad ccM. 0.1 n. zuur	Ammoniak milligrammen
in lOOccM.	totaal	in 100 ccM.	totaal
94	1711 8 u. vm.	7.37	58.5	46.8	536	5.55	34	183	54	289
	10^ u. vm.	7.34	47.0	42.0
	18II 8 u. vm.				556	5.00	37	206	64	356
	11 u. vm.	7.38	50.9	39.8
	2 u. nm.				386	4.95	53	206	130	503
	10 u. nm.				276	4.95	41	112	118	326
	19II 8u.vm.				196	5.00	37	73	120	235
	2 u. nm.				196	4.95	42	82	106	208
	10 u. nm.				196	5.05	26	52	104	204
	20II 8 u. vm.				181	5.15	22	40	126	228
	9 u. vm.	7.39	58.5	44.7
95	28II lOu.vm.	7.39	51.6	39.3	605	5.15	20	118	27	166
	11\|- u. vm.	7.37	40.0	32.0
	lm 8 u. vm.				361	4.95	121	435	149	538
	lOi^ u. vm.	7.36	524	43.0
	2III 8 u. vm.				681	5.15	51	347	122	827
	3III 8 u. vm.				716	5.35	10	70	32	231
	2 u. nm.	7.38
96	6III 8 u. vm.	7.35	54.6	45.7
	9 u. vm.				86	5.55	14	12	63	54
	12 u. vm.	7.34	50.3	43.2
	7III 8 u. vm.				436	5.15	91	397	168	732
	3 u. nm.	7.40	57.4	42.9
	8III 8u. vm.				1246	5.35	23	292	87	1088
	9III 8 u. vm.				1486	5.36	13	189	70	1033
	10III 8u. vm.	7.38	64.1	50.2
97	27III 8 u. vm.	7.37	63.8	51.1	626	5.35	51	322	51	321
	10J- u. vm.	7.43	49.5	34.6
	28III 8 u. vm.				556	5.45	44	246	68	376
	3 u. nm.	7.41	54.7	39.9
	29III 8 u. vm.				436	5.35	33	143	33	146
	11 u. vm.	7.43
	30III 8 u. vm.				2066	5.15	43	888	40	835
98	8IV 8 u. vm.	7.37	56.5	45.3	446	5.45	29	128	52	234
	10\|- u. vm.	7.37	49.4	39.5
	9IV 8 u. vm.				671	5.05	61	411	97	654
	2 u. nm.	7.43	54.2	37.7
	lOIV 8u. vm.				761	5.35	34	258	72	550