proefschrift ter verkrijging van den
graad van doctor in de geneeskunde
aan de rijks-universiteit te utrecht
op gezag van den rector magnificus
jhr. mr. b. c. de savornin lohman hoog-

leeraar in de faculteit der rechts-
geleerdheid volgens besluit van den
senaat der universiteit tegen de

de faculteit der
geneeskunde te verdedigen op dinsdag
5 mei 1931 des namiddags te 4 uur door

gelegenheid U Hoogleeraren der Medische en Natuur-
Philosophische faculteiten van Amsterdam, mijn dank te
betuigen voor het onderwijs, dat ik van U mocht ontvangen

hooggeachte Promotor, benik
veel dank verschuldigd voor Uw steun bij de voorbereiding
van dit proefschrift. De aangename wijze, waarop gij met mij
Ue verschillende m mijn proefschrift behandelde vraagstukken
iiebt besproken, zal bij mij in dankbare herinnering blijven
Hooggeleerde Van I^oghem, U dank ik zeer voor hetgeen

LaW.?^ ontvangen tijdens mijn assistentschap aan het
ivaboratonum voor Gezondheidsleer te Amsterdam

hulpvaardigheid mij steeds betoond
wmendf^ir^ quot;quot;fonderzoekingen; ook voor de wel-
de W quot;if ewerking, die ik van het overige personeel van

gedachtenis van mijn Vader en aan mijn Moeder. Hun
voorbeeld van krachtigen arbeid blijve mij steeds levendig
in herinnering.

En ten slotte een geschreven woord van dank aan mijn
Vrouw, wier litteraire hulp mij bij mijn werk steeds van veel
waarde is geweest.

van oXLv K-^rT\'quot;^\'? gebruik zijnde methoden
\'\'«.lt;i\\b^e„ologische typhusdiagnostiek in
vfn onZri\'quot; het bijzonder in hoeverre de methode
van hef quot;.T*!nbsp;^^ bacteriologische afdeehng

Op grond van verschillende publicaties zijn door mij onder-
zoekingen ingesteld. Het aan de praktijk toetsen van alle
aangegeven verbeteringen was natuurlijk onmogelijk. Daarom
heb ik hieruit een keus gedaan.

Geheel nieuwe werkwijzen heb ik alleen dan aan een ver-
gelijkend onderzoek onderworpen, wanneer de resultaten
met deze werkwijzen, door anderen verkregen, van dien aard
waren, dat verwacht mocht worden, dat hiermede ook door
mij betere resultaten, dan met de in gebruik zijnde onder-
zoekingsmethoden, zouden kunnen worden bereikt.

2e) De belemmering van den groei van de proteusbacillen
in de Mui^i^ERsche tetrathionaatvoedingsbodem.

4e) De door Ruys beschreven brillantgroen-voedings-
bodem, welke door haar als aanvulling van den
tetrathionaatbouillon wordt beschouwd.

5e) De waarde van de complementbindingsreactie voor het
serologisch typhusonderzoek.

6e) De waarde van de agglutinatieproef van Widai,,
verricht met op verschillende wijzen bereide suspensies
van gedoode typhus- en paratyphusbacillen.

Het materiaal, dat ik voor deze onderzoekingen gebruikte, was
het ter onderzoek ingezonden patiëntenmateriaal, dat door het
Hoofd der bacteriologische afdeeling van het Centraal I^abora-
torium zooveel mogelijk ook te mijner beschikking werd gesteld.

Er konden dus in een groot aantal gevallen vergelijkingen
tusschen oude en nieuwe methoden worden gemaakt. Bij
zeer groote drukte moest ik er echter toe overgaan slechts een
gedeelte van het materiaal op deze wijze te behandelen. De
hoeveelheid materiaal, welke ingezonden wordt, wisselt zeer;
soms komen op één dag een kleine honderd faeces- en urine-
monsters binnen; dan weer eens vier of vijf. Dat hierdoor mijn
onderzoekingen wel eens in het gedrang kwamen, is dus wel te
begrijpen. Hiertegenover staat,- dat op geen laboratorium hier
te lande een dergelijke hoeveelheid materiaal ten behoeve van
een bijzonder onderzoek ter beschikking kan worden gesteld.

In 1880 werd de typhusbacil voor het eerst door Eberth
microscopisch in praeparaten van milt en mesenteriaal-
JJlieren van aan typhus gestorven personen gezien. Kort
nierna vond Koch in den darmwand, milt, lever en nieren
üeze bacillen. Eenige jaren later (1884) gelukte het Gaffky
ae typhusbacillen in reincultuur te kweeken. Door deze vond-
sten was de weg gebaand voor uitgebreide onderzoekingen
rïV^^^ voorkomen van de typhusbacillen in het mensche-
ijk lichaam en de wijze van besmetting en verspreiding.

In 1885 gelukte het Pfeiffer uit de faeces van twee zieken
typhusbacillen in reincultuur af te zonderen. Een groote
moeilijkheid bij het zoeken naar typhusbacillen bleek te
zi]n gelegen in de voor het isoleeren van deze bacillen nu juist
met bijzonder geschikte voedingsbodems, welke men tot zijn
beschikking had. Aanvankelijk werden faeces van patiënten
op agar of gelatine uitgestreken, verdachte kolonies werden
atgeënt en met behulp van de destijds veel in gebruik zijnde
aardappelcultuur verder onderzocht. Vele onderzoekingen
Waren er dus op gericht om het isoleeren van de typhus-
Dacillen te vergemakkelijken. Van veel belang bleken de onder-
zoekingen van WuRTz te zijn, welke met behulp van melk-
suiker en lakmoes een differentiatie van verschillende kolonies
^oor kleurtegenstellingen trachtte te verkrijgen. Op deze
onderzoekingen voortbouwend gelukte het Drigai^ski en
^ONRADi een voedingsbodem samen te stellen (lakmoes —
melksuiker — kristalviolet — agar), welke het isoleeren van
typhusbacillen bijzonder vergemakkelijkte. Typhusbacillen
groeien op dezen bodem als blauwe doorzichtige kolonies,
^ohkolonies zijn rood gekleurd.

Een volgende belangrijke vondst was de Fuchsinagarplaat
Van Endo. Hierop groeien typhuskolonies kleurloos, coli-
oacillen rood, vaak met metaalglans.

Het behulp van deze betere diagnostische hulpmiddelen
gelukte het nu bij vele patiënten typhusbacillen uit de faeces
en de urine te isoleeren.

Niettegenstaande de tegenwoordige bacteriologische tech-
niek voor de typhnsdiagnostiek belangrijk beter georiënteerd
is dan vroeger, zijn we echter nog steeds niet in staat de
typhusbacillen zoo gemakkelijk te vinden als b.v. de cholera-
vibrionen. Een van de oorzaken hiervan is het zeer onregel-
matig verdeeld zijn van de typhusbacillen in de faeces,
terwijl bovendien de hoeveelheid bacillen, welke uitgescheiden
wordt, sterk kan wisselen. (Ook de buitengewone bewegelijk-
heid der Choleravibrionen speelt een rol van beteekenis bii
hun isolatie.)

Talrijke onderzoekingen hebben nu aangetoond, dat typhus-
bacillen vooral in de 3de ziekteweek in grooten getale worden
uitgescheiden. Echter worden ook in den incubatietijd en de
eepte ziekteweek wel eens typhusbacillen gevonden. Som-
migen meenen, dat bij een groot aantal, vooral ernstig
yerloopende, gevallen de uitscheiding der typhusbacillen
in de faeces pas 6—8 weken na het koortsvrij worden begint.

De boven beschreven voedingsbodems hebben er ook veel
toe bijgedragen ons inzicht in het bacillendragersvraagstuk
te verbeteren.

Zoo werden door Drigai^ski en Conradi, in de omgeving
van typhuspatiënten, bij twee gezonde personen, typhus-
bacillen in faeces en urine gevonden. Zij stelden ook vast,
dat personen welke lang te voren, soms zelfs jaren, aan
typhus hadden geleden, nog bacillen in de faeces of urine
kunnen blijven uitscheiden. Naast de bacillendragers, welke
dit geworden zijn na de ziekte te hebben doorgemaakt,
neemt men aan, dat er ook bacillendragers zijn, welke dé
ziekte nooit gehad hebben. Door Conradi worden deze
laatsten „Nebenträgerquot;, de eersten „Hauptträgerquot; genoemd.

De uitscheiding van typhusbacillen door de urine begint
meestal, nadat, tengevolge van de bacteriaemie, meta-
statische haardjes in nier of blaas ontstaan zijn. Dat de bacillen
bij een bestaande bacteriaemie niet door de onbeschadigde
nieren heenloopen, is op te maken uit het niet samenvallen
van bacteriaemie en de uitscheiding in de urine. In de eerste
ziekteweek, wanneer de bacteriaemie haar hoogtepunt bereikt,
worden in de urine meestal nog geen typhusbacillen gevonden.
Bacteriurie komt bij ongeveer 1/3—1/2 der typhusgevallen
voor.

hangt samen met het genezen der metastatische haarden,
meestal is dit in de 3de — 8ste ziekteweek het geval. Bacillen-
aragers welke regelmatig of intermitteerend typhusbacillen
in üe unne uitscheiden, lijden vaak aan chronische aandoe-

^jtscheiden van bacillen door de urine aUeen komt
Mecüts bij ongeveer 7% der bacillendragers voor. Het gevaar
voor besmetting der omgeving is bij dezen echter belangrijk
grooter dan bij bacillendragers, welke alleen met de faeces
n^ if^ • ^^^s^li^iden. Meestal zijn bij de eersten de ty-
pnusbacillen in grooten getale aanwezig, zoodat het
opsporen van deze dragers niet veel moeite

Voor de dragers, welke met de faeces bacillen uitscheiden,
s vooral het veelvuldig voorkomen en de sterke vermeerdering
van typhusbacillen in de galblaas van veel belang.
1 • ^ J^itkomsten van de onderzoekingen, welke op de bacterio-
ogische afdeeling van het Centraal I^aboratorium werden
in M ^^^^ ^^ verband met het tijdstip waarop bacillen
onfKi ^ faeces of urine gevonden worden niet van belang
^ntbioot. In de volgende tabellen zijn de positieve uitkomsten
in H \' onderzoek van faeces-, urine- en bloedmonsters,
tev ^^^^^ ^^^^ ^^ ^^^ ^928 verkregen, samengebracht;
evens is de ziekteduur op het tijdstip van inzending in deze
tabel opgenomen. ^ ^ ^nbsp;0

(Van een groot gedeeltenbsp;der ziektegevallennbsp;werd geen
ziekteduur opgegeven.)

Zoowel bij het faeces- als het urineonderzoek werd een
groot gedeelte van de positieve uitkomsten verkregen in de
eerste twee weken der ziekte. Wat betreft het bloedonderzoek
kan opgemerkt worden, dat zelfs in de 3de en 4de week van de
ziekte nog typhus- en paratyphusbacillen uit het bloed ge-
kweekt werden.

Naast het onderzoek van faeces, urine en bloed komt slechts
zelden ander patiëntenmateriaal ter onderzoek op typhus-
of paratyphusbacillen.

Een enkele maal zijn eens in het sputum van een bacillen-
drager typhusbacillen gevonden, maar dit behoort tot de
groote uitzonderingen. Wel ziet men soms, dat in het begin
van de ziekte een angina voorkomt, waarbij typhusbacillen
uit de keel gekweekt kunnen worden. Ook zijn gevallen van
meningitis typhosa beschreven.

Eveneens kunnen in etterige processen, periost of beender-
merg, nog jaren na het doormaken van een typhusinfectie,
typhusbacillen voorkomen. Van meer belang is het vinden van
typhusbacillen in de roseolen geweest. In aansluiting aan deze
vondst werd getracht de bacillen uit het bloed te kweeken.
Dit gelukte het eerst aan Castei,i.ani. Vele onderzoekingen
hebben nu aangetoond, dat vooral in de eerste ziekteweek het
vinden van de typhusbacillen in het bloed in een groot aantal

der ziektegevallen gelukt. In de 2de en 3de week neemt dit
aantal weer af. In de eerste week is dus de bloedcultuurvan
net meeste belang, in de volgende weken is dit het faeces-
en unneonderzoek.

typhus- of paratyphusbacillen is
en widai, het serologisch typhusonderzoek
vonden, dat het bloed van typhuspatiënten
dggiutimnen bevatte voor typhusbacillen en voerden de
aggmtinatiereactie in de bacteriologische typhnsdiagnostiek
zipw ^^^ ^^^^^^^ ^^^^^^ meestal tegen het einde van de eerste
lenteweek positief te worden. Soms is dit reeds na enkele
aagen het geval.

Wegens de gemakkelijke wijze van uitvoering is de aggluti-
vr^T^^^^^ volgens Widai. snel ingeburgerd. Dit is ook een
Ott f-nbsp;geweest, dat de complementbindingsreactie

P typhus nooit een bijzondere belangstelling heeft genoten;
e uitvoering van deze reactie is veel tijdroovender dan de
ggiutinatieproef en eischt bovendien een groote ervaring,
luok meende men, dat de agglutinatieproef volgens Widal
aan alle te stellen eischen voldeed.)

Daar ik de door mij ingestelde onderzoekingen op de Bacte-
r oW ^^^^ Afdeeling van het Centraal I^aboratorium ver-
cütte, en ik mijn resultaten met die, welke op deze afdeeling
^erden verkregen, vergeleek, lijkt het mij gewenscht in \'t kort
een te zetten, op welke wijze het onderzoek op typhus
« Paratyphus in deze afdeeling geschiedt,
ontnbsp;welke materiaal ter onderzoek willen inzenden,

tvangen op hun verzoek een „receptaculumquot;, bevattende:
en buisje gedeeltelijk gevuld met rundergal, één buisje om

vo ^ afgenomen, toegevoegd. Het buisje met bloed dient
^ or het verrichten van de agglutinatieproef volgens Widai,.
iedJ^unbsp;^yn verpakt in een z.g. „blokquot;, waarin voor

^o d 1 ^^^ ruimte is, waardoor schudden of breken zoo
^f^^tgesloten kan worden (niet altijd wordt van iedere
faeces en urine ingezonden. Zeer vaak wordt
üi^d of faeces alleen gestuurd).

Is reeds eerder materiaal van dezen
patient bij mij ingezonden, zoo ja
wanneer, en hoe was de uitslag.

Dooreen bij voorkeur eenigszinsuitvoerige beantwoording
van deze vragenlijst komt het laboratorium dus orrÄ
van den leeftijd, zielrteduur en -geschiedenis van den pS
benevens van eemge kUnische verschijnselen, enz., zoodatTus
het contact met de khniefc niet geheel verloren wor^

Idinische gegevens aanleiding zijn
TtW p g^^gde ook nog andere onderzoekingen in te
stellen. Een voorbeeld hiervan is b.v. het regehnatig zoeken

Het ingezonden bloed wordt gecentrifugeerd. Met het serum
^^^^Sg^^tinatieproef volgens Widai, gedaan. Het buisje
niet het bloed-in-galmengsel wordt 24 uur bij 370 C. geplaatst;
vervolgens worden eenige oogjes van het mengsel opeen
:J^NDo-plaat uitgestreken, welke na 24 uur wordt afgelezen.
AS nu groei ontstaan, dan worden verdachte kolonies afgeënt
op een nieuwe kndo-plaat, en vervolgens na 24 uur met deze
cultuur een agglutinatie met een zeker typhus- en een zeker
paratyphusserum ingesteld. Bovendien wordt nog van de
reincultuur geënt in peptonoplossing, lakmoesmelkwei van
öEiTz, neutraalrood van Oi^dekopp, glucose-, lactose-,
^altose-, saccharose- en mannitolagar. Indien na 24 uur
ae agglutinatie en de „bonte rijquot; typhus of paratyphus
aangeven, wordt de diagnose typhus of paratyphus als vast-
staand beschouwd. Van het buisje met faeces wordt een kleine
noeveelheid in een ander buisje met physiologische zout-
oplossing gebracht en fijngewreven. Hiervan wordt na eenige
quot;ren van de oppervlakte een druppel op een tweetal Endo-
Platen uitgestreken, en een druppel in een Mui^LER-buisje
gebracht. De ENDO-plaat wordt na ± 24 uur afgelezen,
an het Mui,i,BR-buisje wordt den volgenden dag, bij voor-
eur na 20 uur, een druppel op een ENDO-plaat uitgestreken,
we^e weer ± 24 uur later wordt afgelezen.

van het buisje met urine wordt een druppel op een Endo-
piaat uitgestreken, en een druppel in een Mui^i^KR-buisje
gebracht. De verdere behandeling is dezelfde als bij het
aecesonderzoek. Verdachte kolonies worden afgeënt en van
reinculturen worden de eigenschappen en agglutinaties
^agegaan. In de verschillende hoofdstukken wordt de techniek
an het onderzoek, de samenstelling van de voedingsbodems,
enevens de bereiding van de bacteriesuspensies voor de
agglutinatieproef uitvoerig besproken.

De bloed-in-galcultuur is door Casteiwni in de tvoh,,.
dia^ostiek ingevoerd. Aanvankelijk voegde hii LJ lo V
pepton en io»/„ glycerine aan de\'rundery toe ®
De onderzoekingen van Kaysbr wezen echter uit
werïr H:frundergal zonder meer, niinstenrequot;e„TunstS
voelf;nbsp;™n de bloed-in-galcultuur boven anlt;kre

voedingsbodems is, dat het bloed niet stolt, zoodat eL re»?
matige verdeeling door de gal mogelijk is,\' ter^^lTe gX\'
e.v.t. aanwezige tphusbacillen niet bactericide inwerto
Bovendien is de gal een zeer gunstige voedingsbodervo«;
typhus- en paratyphusbacillen gebleken

In de eerste week van de ziekte is het mogelijk in meer dan
90% der gevallen de baciUen uit het bloed te kweeken vele
onde^oekers geven zelfs cijfers, die tusschen drgTen loo

heid op dat er in dien tijd door verschillende onZSeke«
veelvuldig voorkomende negatieve resiütaten metTbtoeT
m-galculturen werden verkregen bij gevallen, waar tk« ee„quot;
positief resultaat verwacht had mogen wordeü. KortTvoren
was de inenting tegen typhus in het leger ingevoerd en
kayser meent, dat verband gelegd moet worden tusschen

Bovendien stelde hij aan de hand van eigen onderzoekingen
vast, dat de oorzaak ook gelegen kan zi^ in een te kS
hoeveelheid afgenomen bloed

24 « bloed -fr™noodzakelijk is om ten minste
24 cc bloed af te nemen en dit in 5 cc gal bii 17» te claatsen

onderzoekingen verrichten bij militairen die allen tegen
typnus en paratyphus waren ingeënt.

we d ^^^^ verkregen positieve typhusuitkomsten
eraen 68% na 1—3 dagen gevonden; de overige 32% eerst
a 4—7 dagen. Slechts 20% was na 24 uur reeds positief.
J^AYSER meent hiermede een steun te hebben geleverd
t, theorie, dat de oorzaak van den langzamen groei
er typhus- en paratyphusbacillen in de bloed-in-galbuisjes
gezoclit moet worden in de inentingen tegen typhus en para-
ypnus bij militairen. Verder wijst hij er op, dat de typhus-
aciiien in hun groei meer geremd blijken te worden dan de
paratyphusbacillen. Hij besluit met de stelling, dat, zijns
nziens, het onderzoek der bloed-in-galmonsters tot 7 dagen
moet worden uitgebreid.
Vrijwel eensluidende uitkomsten vond Seewger in 1918.

I.EDINGHAM vond, dat van 139 culturen uit bloed gekweekt,
j V afkomstig waren van tegen typhus en paratyphus
ngeente personen, wat 56.1% beteekent. De overigen waren
Le^ ^^^^ ingeënte personen. Dit zegt echter weinig, daar
^edingham niet zegt op hoeveel ingeente en niet ingeënte
personen deze resultaten betrekking hebben,
iu^-fquot;nbsp;quot;there would therefore appear to be no

J stitication for the assumption that in a mixed group of
oculated and uninoculated men, it is the latter which are
^ost hkely to yield positive blood culturesquot; zijn dan 00k
geheel zonder kritiek te aanvaarden.
Wage ging in 1924 dit vraagstuk nog eens uitvoerig na.
re^^ H ^^^^^ onderzoekingsduur uit tot 18 dagen. De
tv ^ ^^^^ ^^^ onderzoekingen aangaande de positieve
ypnusuitkomsten zijn in de volgende tabel weergegeven:

^ Geeii van deze patiënten was ingeënt tegen typhus. Van
positieve uitkomsten later dan na 2 X 24 uur verkregen,
ren er 2 eerst na 18 dagen, één na 15, twee na 14, één na 13,

één na 12, tien na 10, twee na 9. twee na 8, één na 7, één na ^
en een na 3 dagen positief.nbsp;^

Het groot aantal positieve uitkomsten, dat Hage na 2 x 24
uur en nog later verkreeg, moet, mijns inziens, wel gedeeltelijk
verklaard worden door het feit, dat het hem toegezonden
materiaal m een deel der gevallen uit een wattenprop met
bloed bestond.nbsp;^

De invloed van de hoogte der agglutinatie volgens Widai,
op den tijd,die verloopt, alvorens een cultuur verkregen wordt
is ook door Hage nagegaan.

Wij zien hieruit, dat de negatieve of zwak-positieve sera
geen belangrijke verschillen geven met de sterker positieve
sera. Uit de sterkte der widai.-reactie is dus volgens Hage
vooruit mets af te leiden in verband met den tijd, dienoodig
IS om een cultuur uit het bloed te kweeken.

Al deze mededeelingen gaven Biji, en Van der Hoeden
aanleiding, om in 1927 gedurende eenigen tijd de bloed-in-gal-
culturen na één of meer dagen nogmaals uit te strijken

Het resultaat vatten zij als volgt samen: „hierdoor kregen
WIJ evenwel met meer positieve uitkomsten. Ook is nagegaan
of verkleinen van den bloedkoek, door stuk knippen, andere
resultaten oplevert dan het venverken van den geheelen

sWf ^^ ^e^s^^illen werden echter niet gevonden. Ten
lottewerd bij een kleine reeks onderzoekingen, waar de arts
^^^ toegezonden, ter vergelijking, tevens de
oioedkoek uit het voor de „Widalquot; bestemde buisje door ons

udcinen gekweekt, die niet ook in de door den arts toegezonden
Sdguituur waren gevonden. Het tegendeel kwam wel voorquot;.

gaven bovengenoemden onderzoekers geen
xvp rverandering te brengen in de tot nu toe gevolgde
verj^wijze, om slechts éénmaal, en wel na 24 uur, het bloed-
in-galmengsel uit te strijken.

onH ^^^^ verscheen in het Zentralblatt een artikel over dit
^naerwerp van Horst Habs. Daar zijn onderzoekingen zich
ffrn^^t^nbsp;van 7—8 jaren uitstrekken, heeft hij een

^ oote hoeveelheid materiaal onderzocht, waardoor de waarde
dn zijn getallen zooveel grooter wordt.

^^^^ ^^^ bloed-in-galculturen werd door hem
S]p ^f • van den bloedkoek van het ingezonden bloed.

echts in enkele gevallen was het bloed aan het ziekbed in
gdi opgevangen. De bloed-in-galmengsels werden, na 24,
éeJ en 5 X 24 uur in de broedstoof bij 370 te hebben
s staan, op een ENDO-plaat uitgestreken. Deze werd na
24 uur afgelezen.

In h.f 4- ^ 1 ^ na 5 X 24 uur (13%)
Par 1-1 ^ ^^^ gelukte het hem, met inbegrip van positieve
bacfll^nbsp;^y^^n^erie- en enteritisuitkomsten, 227 maal

u fn ^it bloed-in-galmengsels te kweeken. Deze uit-
quot;msten werden als volgt verkregen:

typhusmateriaal was dit slechts de helft. De vermeerdering
der paratyphusbacillen ging dus langzamer dan die der
typhusbacillen.

Wanneer we nu de door de bovengenoemde onderzoekers
opgeworpen veronderstellingen en verklaringen in verband
met het vaak na meer dan een dag positief worden van de
bloed-in-galculturen overzien, kunnen we hiervan de volgen-
de samenvatting geven:

le. De invloed van het al of niet tegen typhus en para-
typhus ingeënt zijn vari-de patiënten is waarschijnlijk
van geringe beteekenis. (Hage, I/Edingham.)

2e. De hoogte der agglutinatie volgens Widae is niet van
invloed op het tijdstip, waarop bacillen uit het bloed
gekweekt worden.

3e. De gebruikte hoeveelheid bloed bij het maken van
de bloed-in-galbuizen is van invloed op het resultaat.
(Kayser.)

4e. De ziekteweek, waarin het bloed afgenomen wordt, is van
invloed op het tijdstip, waarop een positief resultaat
met de bloed-in-galmengsels verkregen wordt. (Hage.)

Naar aanleiding van de mededeeling van Horst Habs,
wiens onderzoekingen, zooals vermeld, op een periode van
onderzoek van 7—8 jaar betrekking hebben, leek het mij ge-
wenscht, niettegenstaande de weinig hoopvolle uitkomsten
door Bije en Van der Hoeden in het Centraal I^aboratorium
in 1927 verkregen, nogmaals een dergelijk onderzoek in te
stellen. Ik breidde den tijd van onderzoek echter uit tot
7 dagen (zooals door Kayser werd aangegeven).

Van alle bloed-in-galmengsels werden iedere 24 uur eenige
druppels op een kndo-plaat gebracht, welke dan 24 uur later
werd afgelezen. De bloed-in-galmengsels waren gedeeltelijk
aan het ziekbed van den patiënt, gedeeltelijk uit den bloed-
koek op het laboratorium gemaakt.

In totaal werden op deze wijze 300 monsters onderzocht,
zoodat ongeveer 2100 endo-platen werden uitgestreken en
afgelezen.

of paratyphusbacil gekweekt. Deze 48 gevallen zijn in de
volgende tabel (I) samengebracht. 41 maal werd een ty-
phusbacil en 8 maal een paratyphusbacil gevonden. Na 24
uur waren reeds 32 positieve uitkomsten verkregen, n.1. 27
maal typhus en 5 maal paratyphus.

2447

2448
2524
2549
2599
2622
2634
2715
2724
2728
2764
2770
2806

2817

2775

2820

2839

2842
2876

2947
2997
3036
3057

3065

3088
3092
3112
3128

3146

3147

3Ï99
3205
3211

3265

3266
3269
3287
3309
331X
3363
3380
3382

3421

3452
3463
3496
3521

Na 2 X 24 uur werden nog 8 maal typhusbacillen en i
maal paratyphusbacillen gevonden;

na 7 X 24 uur werden i x typhusbacillen gevonden.
Het 7 dagen lang in de broedstoof laten bleek geen overdadig
lange tijd te zijn, gezien de positieve typhusuitkomst op den
7en dag.nbsp;^

Bezien we nu de uitslagen, welke pas na 2 x 24 uur en
later positief zijn geworden, dan valt hierover het volgende
op te merken:

Van de op het laboratorium gemaakte bloed-in-galmengsels
was de bloedkoek 5 maal zeer klein of klein: dit waren de
gevallen: 2820, 3065, 3075, 3421 en 3266.

Hieruit zou dus de gevolgtrekking te maken zijn, dat zoowel
bij het op het laboratorium als aan het ziekbed gemaakte
bloed-in-galmengsel typhus- of paratyphusbacillen ook na
2 X^ 24 uur en later kunnen worden gekweekt. Bovendien
schijnt de meening van Kayser bevestigd te worden, dat een
geringe hoeveelheid bloed de mogelijkheid opent van een later
positief worden der cultuur.

Aangaande de hoogte der agglutinatie (welke met gedoode
bacillen werd verricht) valt op te merken, dat deze zeer vaak
1/250 of 1/500 bedroeg. Slechts 2 x was ze 1/50 en 2 x
i/ioo. Eenmaal zelfs (in voortgezette verdunningen) 1/12800
typhus. Dit was geval 3146. Het bloed-in-galmengsel was
aan het ziekbed gemaakt. Hier werden eerst na 4 x 24 uur
typhusbacillen gevonden. Bij geen van deze 16 gevallen was
de agglutinatieproef negatief. Vooral het geval 3146 kan
mijns inziens een aanwijzing zijn, dat een hooge aggluti-
natietiter van invloed kan zijn op het tijdstip van positief
worden der bloed-in-galcultuur.

De tijd, dat de patiënt ziek was, wisselde in 12 gevallen
van 3 dagen tot 3 weken. (In 4 gevallen werd hierover geen

mededeeling gedaan.) Hierbij moet in het oog gehouden
worden, dat deze opgaven waarschijnlijk niet altijd even juist
zullen zijn.

Hieruit zou dan te concludeeren zijn, dat ook wanneer de
patiënt nog maar betrekkelijk kort ziek is, een vertraging
m den groei van de typhusbacillen in de bloed-in-galcultuur
mogelijk is. (3065, 3421 en 3147)

In de 3 bovengenoemde gevallen was echter de bloed-in-
galcultuur pas op het laboratorium gemaakt, zoodat dit het
maken van een gevolgtrekking bemoeilijkte. Bovendien was
in 2 van de 3 gevallen de bloedkoek zeer klein. Ik meen dan
ook uit deze 3 gevallen niet te kunnen afleiden, dat een ver-
traagde groei ook in de eerste ziekteweek, als de agglutinatie
nog betrekkelijk laag is, kan voorkomen. Aangaande den
mvloed van een eventueele vaccinatie op het tijdstip, waarop
typhusbacillen uit het bloed gekweekt kunnen worden, kon
Ik geen materiaal verzamelen. Dit zal in Nederland wel on-
mogelijk zijn, daar slechts een zeer klein deel der bevolking
vroeger tegen typhus en paratyphus ingeënt is. Hierdoor
vpkeeren wij, indien een invloed van de vaccinatie op het
vinden van de typhus- en paratyphusbacillen mocht bestaan,
aus in een gunstiger positie dan vele andere landen.

Bij 300 bloed-in-galmengsels werd nagegaan of een ver-
ienging van den kweekduur het aantal positieve uitkomsten
doet stijgen. Dit bleek inderdaad het geval te zijn. Na 24 uur
werden 32 positieve uitkomsten vastgesteld. Na 7 dagen was
dit gestegen tot 48. hetgeen dus een vermeerdering van 50%
beteekent. Kveneens werden eenige aanwijzingen verkregen
dat de hoeveelheid bloed, welke afgenomen wordt voor het
oloed-m-galmengsel, van invloed kan zijn op het tijdstip
waarop een cultuur verkregen wordt.

De andere uitkomsten, welke Biji, en Van der Hoeden
DIJ een längeren kweekduur verkregen, zijn gedeeltelijk te
verklaren door het feit, dat zij slechts gedurende 2 X 24 uur
net onderzoek voortzetten. Mogelijk is ook het jaargetijde
waarin de onderzoekingen verricht werden, van invloed
geweest.

De agglutinatieproef volgens Widal wordt, volgens de
opgave van de meeste onderzoekers, den 7den—loden dag
van de ziekte positief. Een enkele maal komt het eens voor,
dat de agglutinatie reeds een van de eerste dagen positief
wordt, maar dit is slechts zelden het geval. (Hierbij moet men
in aanmerking nemen, dat het begin der ziekte niet altijd
even gemakkelijk is vast te stellen.) Het percentage positieve
uitkomsten, dat met de agglutinatieproef aan het eind der
eerste ziekteweek wordt verkregen, is, volgens Oster, die
444 bloedonderzoekingen bij typhuspatiënten verrichtte, 54,2.
Dit percentage stijgt in de 2de en 3de week nog wel, maar
toch is het zeker, dat er typhus- en paratyphusgevallen
voorkomen, waar de agglutinatieproef steeds negatief blijft,
terwijl bacillen uit bloed, faeces of urine gekweekt worden.\'
Pijper vindt maar in ongeveer 60% der typhusgevallen een
positieve Widae. Herderschee vond, dat in de eerste
ziekteweek 23% der ziektegevallen een negatieve Widae
geven; in de 2de week is dit nog in 11 % het geval. We dienen
dus wel te bedenken, dat een negatieve Widae de mogelijk-
heid van typhus of paratyphus niet uitsluit. Een andere
moeilijkheid wordt veroorzaakt door het verschijnsel, dat ook
sera, afkomstig van personen, die, voor zoover bekend, nooit
typhus of paratyphus doormaakten of tegen deze ziekte
waren gevaccineerd, soms een alhoewel dan zelden hooge
agglutinatie kunnen geven. De vraag rijst dan, waar de
specifieke agglutinatie begint. Zeker is het, dat een aggluti-
natie bij een serumverdunning i : 10 niet, zooals Widae
meende, als voldoende mag worden beschouwd om de diagnose
typhus of paratyphus te stellen. In het algemeen wordt aan-
genomen, dat een duidelijke positieve reactie in een verdun-
ning I : 50 als minimum eisch voor een positieve diagnose
moet worden gesteld. Enkelen meenen zelfs, dat pas een
agglutinatie in een serumverdunning van i : 100 hiervoor
voldoende is. Vooral sinds de invoering van de immunisatie

tegen typhus en paratyphus, welke in den oorlog zoo\'n groote
vlucht nam, is de waarde van de agglutinatieproef volgens
widai, belangrijk gedaald. Het is n.m.1. gebleken, dat ge-
vaccmeerde personen soms nog jaren na de vaccinatie een
vrij hooge agglutinatietiter voor typhus- en paratyphus-
bacillen kunnen hebben. Hirschbruch vond, dat 50% der
gevaccineerden een agglutinatie geven bij een serumverdun-
nmg van i : 100. Bovendien blijft de titergrens soms vrij
hoog (6 of 8 maanden na de vaccinatie niet zelden gelegen
bij i : 250 of i : 500).

Hage vond bij 43 soldaten 2 jaar na de vaccinatie in
22 gevallen nog een positieve Widal; bij 44 andere soldaten
nog 15. Verschillende onderzoekers zeggen dan ook, dat de
agglutinatie volgens widai, bij gevaccineerden geheel waarde-
loos is en veilig achterwege gelaten kan worden. Barthi^ein
komt tot de slotsom: „eine positive widai^sche Reaktion
kann für sich allein die Typhusdiagnose nicht sichern. Nach
vorausgegangener Schutzimpfung, sofern diese nicht schon
mehrere Jahre zurück liegt und ein hoher Agglutinationstiter
der Krankensera gefunden wird, ist ihr keine diagnostische
Beweiskraft beizumessenquot;. Pijper zegt over de vaccinatie
met typhus- en paratyphusbacillen in verband met de agglu-
tmatie het volgende: „Typhoid infection in an inoculated
person causes an increase in agglutinationtitre. This only
happens in 53 percent of cases. Agglutination may be totally
absent in inoculated persons, and if present and increasing
during an attack of fever, it may be just coagglutination.
Only a rather sudden increase in titre in such cases speaks
for typhoidinfection.quot;

Dat velen naar verdere volmaking van deze serumreactie
zochten, is dus wel te begrijpen. Alvorens nu over te gaan
tot een bespreking van verbeteringen, die in de agglutinatie-
proef van WiDAL kunnen worden aangebracht, is het nood-
zakelijk eenigszins uitvoerig het ontstaan van deze ver-
beteringen weer te geven. Ze berusten op de z.g. „quahtatieve
receptoren analysequot;, een begrip, dat door Weil en Feux
m de bacteriologische diagnostiek is ingevoerd.

Tijdens onderzoekingen over de serologische diagnose
van vlektyphus (1916) vonden Weh, en Feeix, dat, terwijl

de Proteus vulgaris X 19 en de Proteus vulgaris X 2 beiden
geaplutineerd werden door het serum van een vlektyphus-
patiënt of van een van deze ziekte herstellende, deze aggluti-
natie voor de proteus X 19 stammen in een veel hoogere
verdunmng nog optrad, dan voor de proteus X 2 stammen.

Het serum van konijnen, welke geïmmuniseerd waren met
proteus X 19 of proteus X 2 stammen gaf echter geheel andere
reacties. Deze sera agglutineerden de proteus X19 en proteus
X 2 stammen in gelijk hooge verdunningen. Bovendien
werd nog een belangrijk verschil vastgesteld tusschen deze
laatste en de eerste agglutinaties, n.m.1. de aard der vlokken:
patiëntenserum gaf volgens Weii, en Feux steeds een lang-
zaam ontstaande fijnvlokkige agglutinatie; het konijnenserum
gaf steeds een grofvlokkige snel ontstaande agglutinatie.

Bij het verdere onderzoek bleek nu, dat het patiëntenserum
alléén proteus X stammen agglutineerde en dat geen gewone
proteus vulgarisstamwerd gevonden, welke ook met patiënten-
serum een agglutinatie gaf. Het konijnenserum deed dit
echter wel: dit agglutineerde dus zoowel proteus X- als een
groot aantal saprophytische proteus vulgarisstammen. Dit
verschil in werking van twee typen van sera (patiënten-
en konijnenserum) was zoo opvallend, dat bovengenoemde
onderzoekers hieruit de gevolgtrekking maakten, dat de in
het bloed van vlektyphuspatiënten aangetoonde agglutininen
niet opgewekt waren door de X stammen, daar dan een agglu-
tinatie moest worden verkregen, welke overeenstemde met
die van het immuun-serum van het konijn. Op grond hiervan
twijfelden zij er dan ook aan of de proteus X 19 wel de
verwekker van den vlektyphus is en niet als een begeleidende
infectie moet worden beschouwd. In 1917 vonden Weii, en
Fewx bij hun onderzoekingen over de antigenestructuur
van de proteus X stammen, dat culturen van deze stammen
op agarplaten twee groeiwijzen te zien geven. Het meerendeel
der stammen groeide met uitzwerming; deze stammen noemden
zij H (Hauch) stammen. Ken klein gedeelte der stammen
groeide zonder dat zelfs na eenige dagen teekenen van uit-
zwerming konden worden vastgesteld; deze stammen noemden
zij O (Ohne Hauch) stammen. De O-stammen zijn niet be-
wegelijk en hebben geen flagellen, in tegenstelling met de
H-stammen.

^immuniseerd, werd een serum verkregen, dat alléén de
X-stammen en dan fijnvlokkig agglutineerde. Geen gewone
Proteus vulgarisstam werd door deze sera geagglutineerd.

Wanneer men echter konijnen immuniseerde met levende
XH-stammen, werd een serum verkregen, dat zoowel Proteus
X- als vele saprophytische proteusstammen agglutineerde.
Deze agglutinaties waren steeds grofvlokkig. Verder bleek,
zooals ook vroeger reeds gevonden was (1916), dat in vlek-
typhuspatiënten-serum alleen 0-agglutininen aanwezig zijn.
In konijnen-immuunserum, bereid met X-stammen, waren
echter bovendien nog H-agglutininen aanwezig. Serologisch
werd dus een groot verschil gevonden tusschen H- en O-
stammen: immuun serum van de O-vorm (bereid met OX 19
of OX 2 stammen) bevat slechts één agglutinine, dat alleen
met den homologen bacil een agglutinatie geeft en wel fijn-
vlokkig; immuunserum van de H-vorm (bereid met HX 19
of HX 2 stammen) bevat echter twee agglutininen, een
specifiek fijnvlokkend en een niet specifiek grofvlokkend;
het eerste reageert slechts met den homologen stam, het
laatste doet dit zoowel met homologe-, als heterologe
stammen.

In het kort kan dus gezegd worden, dat de antigene
structuur van de proteus XO-stammen bestaat uit slechts
een receptor (O-receptor); die van de proteus XH-stammen
uit twee receptoren (H- en O-receptor). Patiëntenserum is
identiek met een immuunserum, bereid met OX 19 stammen;
zij bevatten beiden slechts één agglutinine (het O-agglutinine)!
Bijna alle saprophytische proteusstammen hebben O- en
H-receptoren. De H-receptoren zijn voor de geheele proteus-
groep gelijk. De O receptoren zijn echter voor ieder genus
specifiek. Sachs, Feux en Mitzenmacher ontdekten echter
in 1918, dat HX stammen, welke tot 80» C. verhit waren, zich
geheel gedroegen als de O-vorm van deze stammen. Hieruit
maakten zij de gevolgtrekking, dat tengevolge van deze
verhitting de H-receptor verloren was gegaan, terwijl de
O-receptor nog aanwezig was. De H-receptor is dus thermola-
oiel, de O-receptor thermostabiel. Aangezien de H receptor
door verhitting vernietigd kan worden, wordt ook wel
gesproken van den thermolabielen receptor, in tegenstelling
met den O-receptor, welke de thermostabiele receptor is
genoemd.

De agglutininen, welke met den O-receptor agglutineeren,
worden de O agglutininen genoemd of de fijnvlokkende
agglutininen; die met den H-receptor agglutineeren worden de
H- of grofvlokkende agglutininen genoemd.

Het bleek nu aan Weii, en Fei,ix, dat de 0-agglutininen
thermolabiel zijn. (Door vlektyphusserum i uur bij 56« te
verhitten verdwijnen alle genus-specifieke agglutininen: dat
wil dus zeggen, alle agglutininen, die met OX stammen
agglutineeren.)

De H-agglutininen zijn thermolabiel. Indien dus een
proteusinfectie in het spel is, zal het patiëntenserum zoowel
X 19 als proteus vulgaris grofvlokkig agglutineeren (door
middel van den gemeenschappelijken H receptor). Zijn we
bovendien in het bezit van den proteusstam, welke de infectie
veroorzaakt, dan zal deze door het patiëntenserum zoowel
grof- als fijnvlokkend worden geagglutineerd.

Het tot 560 verwarmde patiëntenserum agglutineert met
dezen stam alléén grofvlokkend, daar dan de fijnvlokkende
agglutininen verdwenen zijn.

Tot 560 verwarmd vlektyphusserum (hetwelk alleen O
agglutininen bevat) agglutineert dus niet meer met een
OX 19 stam.

In het volgende schema (i) is weergegeven hoe men zich
de antigene structuur van OX 19-, HX 19-, HX 2- en OX 2
stammmen kan voorstellen.

De stammen OX 19 en OX 2 bezitten slechts één receptor,
aangegeven als OX 19- en OX 2 receptor, welke niet gelijk
zijn. Immuunserum, met deze stammen bereid, agglutineert
dus nooit deze beide stammen tegelijk. Het OX 19 inmiuun-
serum agglutineert alleen den OX 19 stam, het OX 2 serum
agglutineert alleen den OX 2 stam. De stammen HX 19 en
HX 2 bezitten twee receptoren, n.m.1. de HX 19 stam :
een OX 19- en een HX 19 receptor; de HX 2 stam: een OX
2- en een HX 2 receptor. Immuunserum met denHX 19 stam
bereid, agglutineert den HX 19-, maar ook den HX 2 stam
en bovendien den 0X19 stam. Immuunserum met den HX 2
stam bereid, agglutineert den HX 2 stam en den HX 19 stam,
maar ook den OX 2 stam.

Uit het schema is duidelijk te zien, dat de groepspecifieke
receptoren bij de OX 19- en OX 2 stammen niet aanwezig
zijn.

weii, feux en Mitzenmacher (iqi8) voor de tvDhus-
paratyphus- en enteritidisgroep eenLlfde sAema of^^^

4e. De stabiele receptoren zijn nog te verdeden in:
«• genusspecifieke receptoren,
O- groepspecifieke receptoren.

In schema gebracht kunnen deze punten op de volgende
wijze worden weergegeven, (schema II)

Hierbij valt op te merken, dat bij de typhus-, paratyphus-
en enteritidisgroep dus gedeeltelijk het omgekeerde werd
vastgesteld als bij de proteusgroep. In de proteusgroep is
juist de fijnvlokkige agglutinatie genusspecifiek; bij de
typhusgroep is dit de grofvlokkige agglutinatie.

Het bleek nu verder, dat de H-receptoren te vernietigen
zijn door alcohol. De O-receptoren worden hierdoor niet
aangetast. Carbol en formaline vernietigen de O-receptoren.

De verschillen, welke tusschen de grof- en fijnvlokkige
agglutinatie bestaan, zijn in de volgende punten samengevat:
grofvlokkige agglutinatie: fijnvlokkige agglutinatie:
lo. ontstaat snel,nbsp;i». ontstaat langzaam,

gemakkelijk van 50. sediment zit vast aan den
üen bodem op te wervelen, bodem gehecht
. bovenstaande vloeistof 60. bovenstaande\' vloeistof
vaak troebel.nbsp;vaak helder.

Door owtzky, schiff, Stuart, Krikorian, Gardner
^•a. werden deze hoogst belangrijke proeven van Weil en
^Ewx bevestigd en aan de praktijk getoetst. Verder stelden
^ewx en Oeitzky vast, dat de fijnvlokkende agglutininen
laentiek zijn met de complementbindende antistoffen.

Practische toepassing
van de qualitatieve receptorenanai.yse.
Aanvankelijk werd de agglutinatieproef volgens Widal
steeds met levende bacillen uitgevoerd; bij voorkeur werd
aan meer dan een stam gesuspendeerd in physiologische
^oiitoplossing. Van deze suspensie werd een druppel gevoegd
01] verschillende serumverdunningen; vervolgens werd de
proef 2 uur bij 370 c. gezet en daarna bij kamertemperatuur
cot den volgenden dag, waarna werd afgelezen. Bij sterk
positieve uitkomsten is vaak na 2 uur reeds een duidelijke
agglutinatie te zien.

tvS^^ werken met suspensies van levende typhus- en para-
Lvpnusbacillen m groote, en in mindere mate ook in kleine
aooratoria, levert echter vooral bij groote drukte, wanneer
gewerkt moet worden, gevaren op, welke niet onderschat
nogen worden. Bovendien neemt het dagelijks overenten
^ controleeren der stammen veel tijd in beslag. Het gebruik
^^an suspensies van levende bacillen is dan ook in de meeste
bacmeÏT\'\'\'^ vervangen door dat van suspensies van gedoode

Aanvankelijk meende men, dat hiermede gelijke resultaten
H^f Y^^^^^g^ïi als met suspensies van levende bacillen
ecliter alras, dat de hoogte der agglutinatie vaak
aanmerkelijk verschilde en dat zelfs wel met gedoode bacillen
\' Wnbsp;uitkomst werd verkregen, terwijl die met

fn. V gedoode suspensies verkregen door toevoeging van
een^nbsp;algemeen is het gebruik van

carbol of formaline echter de O-receptoren vernietigd of
geremd. Dit verklaart dus de minder gunstige resultaten,
welke met door carbol of phenol gedoode culturen werden
verkregen. Het was dus begrijpelijk, dat gezocht werd naar
een suspensie van gedoode typhus- of paratyphusbacillen,
waarmede dezelfde resultaten konden worden verkregen
als met levende bacillen. Daar het Bien gebleken was, dat
30 % alcohol juist in staat was om de H-receptoren te
vernietigen, werd door Fewx naast de „formaHnequot; Ficker
een „alcoholquot; Ficker bereid. Theoretisch moeten deze beide
Fickers dus een uitkomst geven, welke overeenkomt met den
uitslag der agglutinatie met levende bacillen. De uitkomsten,
met deze beide Fickers verkregen, zijn echter waardevoller
dan die met levende bacillen.

In de eerste plaats kan bij agglutinatie met levende bacillen
een grof- en fijnvlokkige agglutinatie door elkaar tot stand
komen, hetgeen praktisch niet af te lezen is. In de tweede
plaats is door het agglutineeren met beide bovengenoemde
diagnosticae de titergrens der H- en 0-agglutininen af-
zonderlijk te bepalen.

Dit is om verschillende redenen van veel belang. Het
bleek n.m.1. dat bij met T.A.B, gevaccineerden alleen grof-
vlokkige agglutininen ontstaan.

Door middel van een agglutinatie met een alcohol-Ficker
en een formaline-Ficker is dus uit te maken of de patiënt
ziek is aan „enteric feverquot; (de O-agglutininen zijn immers
grootendeels groepspecifiek). Wordt alleen een grofvlokkige
agglutinatie verkregen, dan is deze het gevolg van een vacci-
natie. Alleen een fijnvlokkige agglutinatie is beslissend voor
de diagnose „enteric feverquot;. Tengevolge van koorstige niet
specifieke ziekten ontstaat een vermeerdering van H-agglu-
tininen, echter nooit van O-agglutininen. Deze nemen alleen
toe bij ziekten tengevolge van infecties met typhus-, para-
typhus of enteritidis-gärtner bacillen (Stuart en Kri-
korian, Pijper en Gardner).

Bovendien stelden Felix e.a. vast, dat O-agglutininen
afwezig kunnen zijn in zeer zware en zeer lichte gevallen.
Hieruit zou dus ook prognostisch het belang van de reacties
met een alcohol-Ficker kunnen blijken. Felix zelf zegt hier-
over: (1924)

bacteriaemie and clinical course; on the other hand, show
no regular relations whatever.

Small flaking agglutinins, on the other hand, show
the following close relationschip between themselves and
bacteriaemie and chnical course:

a.nbsp;on the early appearance of small-flaking agglutinins,
bacteriaemie is, employing the usual culture methods,
either not observed at all, or shown to exist only for a short
time and only with a low content of bacilH in the blood.

b.nbsp;Fatally-ending cases, and cases of the greatest severity
of typhoidfever develop none or very small quantities of
small-flaking agglutinins at an early date;

c.nbsp;hghtest cases of typhoid produce largest quantities of
small-flaking agglutinins at an early date.

In 1926 vervolgt hij met Olitzky zijn uitspraken,
waarvan ik ook hier de samenvatting geef:

Immune sera which contain only small-flaking agglu-
tinins (O immune sera) possess a strong bactericidal power.

2quot;. Immune sera which contain small-flaking and large-
Haking agglutinins do not develop a stronger bactericidal
action than O immune sera with an equal content of small-
Jlaking agglutinins; it is quite indifferent to the degree of
bactericidal action whether largeflaking agglutinins even to
the greatest amount, are present or not.

Immune sera which contain large-flaking and small-
tlaking agglutinins loose entirely their bactericidal power by
removing the small-flaking agglutinins (by absorption with
100 bacilli) in spite of the fact that the content of large-flaking
agglutinins remains complete by unchanged.

4®- The conclusions with reference to seroprognosis,
serumtherapie and preventive vaccination which Feux
drew from his investigation on typhoidpatients, obtain their
experimental proof from the present investigations.

Praktische toepassing hebben de vondsten van Fewx
en zijn medewerkers nog slechts weinig gevonden. Dit is
te meer te betreuren, daar zijn proefnemingen met de meest
jnogehjke zorg zijn verricht en alle aanspraak op betrouwbaar-
^id mogen maken. In Nederland is door Bije en Van der
-Hoeden voor het eerst de qualitatieve receptorenanalyse

toegepast. Voor het beoordeelen van de fijnvlokkige agglu-
tinatie werden de door Fewx geïsoleerde stammen T 9 en
T 901 gebruikt, welke een zeer gevoelig stabiel receptoren-
apparaat zouden bezitten.

In een zestal gevallen werd een positieve uitslag met de
agglutinatieproef verkegen met den stam T 901; vier van deze
gevallen gaven ook met den stam T 9 een positieve agglu-
tinatie; de agglutinaties met de formaHne-Ficker van het
Centraal I^aboratorium waren in deze 6 gevallen negatief.
In een geval werd ook met levende typhusbacillen, uit den
culturenvoorraad van het laboratorium afkomstig, geagglu-
tineerd. Ook deze gaven een agglutinatie. Hieruit bleek nog
weer eens, dat de agglutinatieproef met levende bacillen
dus gevoeliger is dan met gedoode. Daarom hebben de
proeven door Bijl en Van der Hoeden gedaan, maar een
zeer betrekkelijke waarde; zij vergeleken immers agglutinaties
met levende bacillen (T 9 en T 901) met agglutinaties met
gedoode bacillen (formaline-Ficker). De betere resultaten,
welke zij met de levende bacillen verkregen, zeggen dus
niets ten voordeele van de stammen T 9 en T 901.

Zoowel deze onderzoekingen als de laatste publicaties
van Gardner, Stuart en Krikorian en Felix, leken mij
van zooveel belang, dat ik de agglutinaties met een alcoho-
lische suspensie van typhus- en paratyphusbacillen naast de
in gebruik zijnde formaline Ficker op een aantal ter onder-
zoek ingezonden bloedmonsters ging toepassen. De eerste
te overwinnen moeilijkheid bestond in het maken van een
bruikbare alcoholische suspensie van typhus- en paratyphus-
bacillen.

De op de medische afdeeling van het Centraal Labora-
torium in gebruik zijnde formaline-ficker wordt op de
volgende wijze bereid:

Een tiental typhus- (of paratyphus) stammen, welke 24
uur oud zijn, worden ieder geënt in een kolfje bouillon van
100 cc. inhoud. Na 24 uur in de broedstoof te hebben gestaan,
wordt de inhoud van alle kolven tezamen in een flesch ge-
daan, waaraan 1% formaline wordt toegevoegd. Nu wordt,
nadat deze flesch 24 uur bij 37quot; C. heeft gestaan, een oogje

van den inhoud op een Endo-plaat uitgestreken. Na 24 uur
wordt nagegaan, of al dan niet groei op de plaat is ontstaan
IS er gro ontstaan, dan wordt nogmaals een oogje uitee-
streken. Meestal is na 2 x 24 uur steriliteit verkregen. De
ïo^ahne-Ficker is dan voor het gebruik gereed

De agglutinaties worden verricht in serumverdunningen
van I : 50, i : 100, i 250 en i : 500; dit zoowel voor typhus
ais paratyphus B. Aan cc. serumverdunning wordt A cc
i^icker toegevoegd. Na 2 uur bij 370 te hebben «^estaanquot;
wordt een voorloopige aflezing gedaan, na 20 uur d? defini-
tieve. Indien, zoowel voor typhus als paratyphus, aggluti-
natie in een serumverdunning van i : 500 te zien is, wordt
opnieuw een \'agglutinatieproef verricht, maar nu ook met
grootere serumverdunningen b.v. i : 50, i : 100; i • 200
I : 400, i : 800 enz. tot i : 25600; dit dient om na te gaan\'
01 voor typhus dan wel voor paratyphus nog in deze hoogere
serumverdunningen een agglutinatie optreedt.

Naast de agglutinaties met een formaline-Ficker werden
nu door mij agglutinaties met een alcohol-Ficker verricht
^m deze reacties zooveel mogelijk op dezelfde wijze te kunnen
mtvoeren, werd getracht de alcohol-Ficker geheel op dezelfde

als de formaline-Ficker; inplaats van
lormahne werd echter een hoeveelheid absolute alcohol
toegevoegd, gelijk aan 1/16 deel van den inhoud van de flesch-

man ö /o alcohol mag de vloeistof niet bevatten, daar anders
ae concentratie der alcohol te hoog is bij de agglutinatieproef,
vaaidoor het patiëntenserum in zijn werking zou kunnen
worden geremd (Gardner) en onjuiste uitkomsten zouden
gunnen worden verkregen. Met dit percentage alcohol kon
H lnbsp;5nbsp;sterilitiet van de bouillonculturen

hZf^T verkregen. Het bleek nu, dat met de op deze wijze
bereide alcohol-Ficker grof- en fijnvlokkige agglutinaties
aoor elkaar ontstonden. De grofvlokkige receptoren waren
werki.?\'. dit lage alcoholpercentage niet geheel buiten
FfoCnbsp;daarom werd nu door mij de alcohol-

icto bereid op de wijze zooals Gardner die aangeeft:
aan 24 uur oude culturen van typhus- of paratyphusbacillen,

Pnysiologische zoutoplossing toegevoegd, nadat het condens-
ater eerst is weggezogen. In deze zoutoplossing worden de

bacillen gesuspendeerd. In het geheel werden lo typhus- en
10 paratyphusstammen op deze wijze behandeld. (Met deze
zelfde stammen werd ook de formaline-Ficker bereid.) De
verkregen suspensies van typhusbacillen werden bij elkaar
gevoegd en vervolgens de helft absolute alcohol toegevoegd,
(op 35 cc. suspensie dus 17I cc. alcohol). Hierdoor werd het
percentage alcohol in het mengsel dus 33 %. Hetzelfde werd
gedaan met de suspensie van paratyphusbacillen. Na 24 uur
bij 37quot; te hebben gestaan (in goed afgesloten kolven) waren
deze suspensies steriel. Alvorens nu deze Ficker voor de
agglutinatieproef te kunnen gebruiken moet telkens een
hoeveelheid 5—6 maal verdund worden. Het percentage
alcohol bedraagt dan ongeveer 6%. Dit werd steeds eenige
oogenblikken voor het bijvullen der serumverdunningen
gedaan.

Met deze alcohol-Ficker werden alleen fijnvlokkige agglu-
tinaties verkregen. De agglutinaties werden in dezelfde
serumverdunningen als met de formaline Ficker verricht.
Na 2 uur bij 37^ te hebben gestaan, werden ze bij kamer-
temperatuurgeplaatst om na 20 uur afgelezen te worden, In
den regel was na 2 uur geen agglutinatie te zien (de fijnvlok-
kige agglutinatie ontstaat langzaam). In het totaal werden
op deze wijze 105 sera onderzocht. De positieve uitkomsten
zijn in de volgende tabel (II) samengebracht. De gevallen,
dat uit het bloed, de faeces of urine bacillen gekweekt werden,
zijn ook in de tabel aangegeven.

We zien uit deze tabel, dat van de 105 onderzochte
sera er 34 een positieve agglutinatie gaven met typhus- of
paratyphusbacillen; 26 maal was zoowel de agglutinatie met
de formaline-Ficker als die met de alcohol-Ficker voor
typhus of paratyphus bij een serumverdunning van tenminste
I : 100 positief. Hier gaven dus de beide reacties een eens-
luidende uitkomst.

Eenmaal (N®. 3863) was de agglutinatie met de formaHne-
Ficker i : 50 positief voor typhus en negatief voor paratyphus.
De agglutinaties met de alcohol-Ficker waren echter negatief.
Daar er geen faeces of urine was ingezonden, kon in dit geval
het onderzoek van dit materiaal niet tot een betere waar-
deering van een van beide uitkomsten leiden. Deze persoon
was niet ziek, maar kwam uit een milieu, waar typhus heerschte.

F cker I : loo positief voor typhus en negatief voor para-
^phus; de alcohol-Ficker gaf voor typhus en paratyphus een
negatieve uitkomst bij i : 50. Uit het bloed, de faeces en de
unne werden geen bacillen gekweekt. Toch is dit geval met
een agglutinatie bij i : 100 als positief beschouwd, daar wii
een dmdelijke agglutinatie bij i : 50 hiervoor reeds als vol-
aoende aannemen.

3902

3905

3906

3908
3959

3967

3968
4036
4027
4026
4002

3993

3991
3989
3985

3980

3979
3975

Geval 3967 gaf voor typhus alleen met de formaline-
Ficker een positieve uitkomst (i : 50). Ander materiaal was
van dit geval niet ingezonden. N». 3993 gaf voor typhus en
paratyphus met de formaHne-Ficker een agglutinatie bij 1:50;
de alcohol-Ficker gaf negatieve uitkomsten. Uit bloed!
faeces en urine werden geen typhus- of paratyphusbacillen
gekweekt. In dit geval zou men misschien geneigd zijn den
uitslag met de alcohol-Ficker voor het betrouwbaarst aan te
zien.

Geval 3813 gaf juist met de alcohol-Ficker positieve uit-
komsten voor typhus en paratyphus. Het onderzoek van
faeces en urine leverde niets op. Van belang was de uitkomst
van de agglutinatieproef bij geval 3902. Deze patiënt was jaren
in Indië geweest en meermalen tegen typhus en paratyphus
gevaccineerd. De agglutinaties met de formaHne-Ficker
waren voor typhus en paratyphus i : 250 positief. Met de
alcohol-Ficker was alles negatief. Ook het onderzoek van het
bloed, de faeces en de urine viel negatief uit. Kr waren
klinisch slechts zeer weinig aanknoopingspunten voor typhus
(groote lever, icterus; de huisarts dacht aan levercirrhose).
Hier is dus waarschijnlijk de vroegere vaccinatie de oorzaak
van de positieve uitkomst met de formaline-Ficker. De
alcohol-Ficker gaf in overeenstemming met de beweringen van
Fewx, bij den gevaccineerde geen agglutinatie. Bij geval 3991
was de agglutinatie voor typhus met de formaline-Ficker
i : 50 H-; met de alcohol-Ficker i : 250 . Hieruit is dus
eenige bevestiging te vinden voor de stelHng dat de comple-
mentbindende antistoffen (fijnvlokkende agglutininen) vlug-
ger ontstaan, dan de grofvlokkende agglutininen.

Belangrijk was ook de uitslag van het onderzoek bij geval
3734- De agglutinatieproef met de formaHne-Ficker was
hier voor typhus en paratyphus i : 50 zwak positief. Met de
alcohol-Ficker i : 250 positief voor paratyphus. Uit het bloed
werden paratyphusbacillen gekweekt. Hier was de uitslag
met de alcohol-Ficker van meer waarde dan met de formaHne-
Ficker.

Ook geval 3894 was iemand, die gevaccineerd was
(wegens een tweetal gevallen, die in zijn onmiddellijke
omgeving waren voorgekomen). De agglutinaties waren voor
typhus en paratyphus den eersten dag i : 500 positief met
de formaHne-Ficker. Met de alcohol-Ficker alleen voor

typhus (I : 500 ). Den volgenden dag was de doorgezette
agglutinatie (met de formaline-Ficker) i : 3200 zwak voor

r/ w t P^^atyphus. Hieruit zou men dus
de gevolgtrekking maken dat dit een paratyphusgeval betrof.
Uit de faeces en urine werden echter typhusbacillen gekweekt,
baarsfnbsp;alcohol-Ficker was dus het betrouw-

Nog driemaal (N«. 3706, 3847 en 6) gebeurde het. dat den
eersten dag de agglutinaties voor typhus en paratyphus met

de formaline-Ficker beiden I : 500 positief waren. SVo W
aen dag bleek de doorgezette agglutinatie in deze drie gevallen
steeds het verst te gaan voor de ziekte, welke de alcohol-
^i^er den eersten dag reeds met beslistheid had aangewezen

^^ miskennen voordeden, welke alleen
met behulp van de alcohol-Ficker werden verkregen

dan ook te mogen zeggen, dat de proefnemingen
welke door mij met een alcohol-Ficker werden verricht
alleszins bevredigende resultaten hebben opgeleverd.

Samenvatting. Bij 105 sera, afkomstig van van typhus
^rdachte personen, werd de agglutinatieproef volgens
wiDAi, met een formaline- en een alcohol-Ficker verricht
^n ongeveer 80 % der 34 positieve gevallen werden eensluiden-
de uitkomsten verkregen. Vier maal werd met de alcohol-
d^ïnbsp;verkregen, dat meer waarde had dan

De complementbinding op typhus is niet een reactie, die,
gelijk de agglutinatieproef van Widae, in enkele minuten is
ingesteld. Dezelfde moeilijkheden als bij de reactie volgens
Wassermann doen zich hier voor. We kunnen dus zeer goed
begrijpen, dat de complementbinding op typhus, zoolang men
meende, dat de reactie van Widae nog in alle opzichten
voldeed, slechts zelden werd toegepast.

Het eerst werd zij uitgevoerd door Bordet en Gengou
in 1901. Sera van cavia\'s, welke met typhusbacillen waren
ingespoten, gaven na eenige dagen een positieve complement-
binding. Eenzelfde resultaat bereikten zij met serum van
eenige typhuspatiënten. Controleproeven met sera van ge-
zonde personen vielen steeds negatief uit.

Algemeene navolging vonden deze onderzoekingen echter
niet. Widae en LE Sourd verrichtten in 1901 de complement-
binding op typhus bij 61 sera, afkomstig van patiënten
of herstellenden. Zij verkregen 58 maal een positieve uitkomst.

Zeatogoroff (1909) onderzocht 41 typhusgevallen met
behulp van de complementbindingsreactie. Slechts éénmaal
viel de reactie negatief uit. Zoowel Widae en LE Sourd als
Zeatogoroff vonden dus een hoog percentage positieve
resultaten bij zekere ziektegevallen. Dit is van belang,
omdat dit juist een van de redenen is waarom tegenwoordig
de waarde van de complementbindingsreactie op typhus
weer naar voren wordt gebracht.

Bovendien zegt Zeatogoroff, dat hij eenige malen vast-
stelde, dat de complementbindingsreactie reeds in de eerste
week der ziekte duidelijk positief uitviel, terwijl toen agglu-
tininen nog niet konden worden aangetoond. Ook dit is een
mededeeling, die tegenwoordig herhaalde malen is bevestigd
en waarvan de waarde hoe langer hoe meer wordt ingezien.

Tijdens de reconvalescentie vond Zeatogoropf de comple-
mentbindingsreactie weer vrij snel negatief worden. Controle-
proeven, verricht met sera van 20 gezonde personen, vielen
alle negatief uit.

Ook zupnik en Spät (1908) meenden, dat de complement-
bindmg vroeger positief uitvalt dan de agglutinatieproef.
van 18 typhusgevallen was 11 x de complementbindings-
reactie positief. Zij zeggen echter de agglutinatieproef
voigens Widal te moeten verkiezen boven de complement-
Dindmgsproef. alhoewel de laatste in enkele gevallen (met
korteren ziekteduur) voordeden biedt.

lyeuchs en Schöne (1908) onderzochten het serum van
21 typhuspatiënten meerdere malen. Zij stelden op over-
tuigende wijze vast, dat de complementbindingsproef positief
kan uitvallen op een tijdstip, waarop de agglutinatieproef
aat vrijwel nooit doet. Zij komen tot de slotsom, dat de
complementbindingsreactie op typhus een voor de diag-
nostiek zeer bruikbare methode van onderzoek is, welke in
nooge mate specifiek is, maar echter door zijn veelvuldige
negatieve uitkomsten bij de agglutinatieproef ten achter
staat.

Hage en Korff Petersen (1915) maken uit hun onder-
zoekingen de gevolgtrekking, dat een scherpe scheiding
uisschen typhuslijders en gevaccineerden niet met de coni-
Plementbindingsreactie mogelijk is. Zij vonden, dat het
serum van tegen typhus gevaccineerden tot 4 maanden na
oe vaccinatie en soms nog langer, een positieve complement-
omdingsreactie geeft. Deze meening is echter door Fürst
p9iö) sterk bestreden. De onderzoekingen, door Fürst
ingesteld met waterige extracten van typhusbacillen, geven
juist aan, dat een scherpe scheiding tusschen zieken en ge-
vaccineerden zeer goed mogelijk is.

Garbat (1915) onderzocht het bloed van gevaccineerden
op verschillende tijdstippen na de vaccinatie. Na een jaar
werden nog met de agglutinatieproef positieve uitslagen in
vemunningen van 1/200 tot 1/4000 verkregen.

De complementbindingsreactie was echter na 3 maanden
01] alle gevaccineerden negatief. Hij raadt dan ook bij het
van gevaccineerden de complementbinding

^^922) ging nog eens grondig de waarde
van de bloedcultuur, de agglutinatieproef en de complement-
oindingsreactie in de verschillende weken van de ziekte na
gedurende de eerste week werden in 94% der ziektegevallen
•bacillen uit het bloed gekweekt. De complementbinding

In de 2de week der ziekte gaven 75% der gevallen een
positieve complementbinding tegen 50 % een positieve agglu-
tinatie,

In de 3de en 4de week was de complementbinding resp.
in 92 en 100% der gevallen positief. De agglutinatie in 60
en 88%. Overzichtelijk weergegeven in de volgende tabel
blijkt duidelijk, dat de complementbinding de meerdere is
in de 4 eerste weken der ziekte.

Singer (1924) is het met Weii. eens, dat de fijnvlokkige
agglutininen identiek zijn met de complementbindende
antistoffen. Het eerder positief worden van de complement-
binding trekt hij echter in twijfel. Hij meent, dat serum — of
antigeenremming hier de oorzaak van het positief worden is.
Mogelijk ook wordt een zwakke agglutinatie over het hoofd
gezien. Deze veronderstellingen lijken wel wat erg gezocht,
gezien het feit, dat verschillende onderzoekers dit vroeger
positief worden der complementbindingsreactie vaststelden.
Bovendien mag verwacht worden, dat bij het uitvoeren van
dergelijke reacties contrólebuisjes op antigeen- en serum-
werking aanwezig zijn.

Ook zal het misschien eens voorkomen, dat een zwakke
agglutinatie over het hoofd wordt gezien, maar dit zal toch
wel geen regel zijn.

Praktische resultaten, die op een bevestiging van zijn ver-
ondersteUing wijzen, brengt Singer echter niet.

Bovendien zag hij steeds, dat ook met een suspensie van
Bact. enteritidis Gärtner als antigeen, een positieve comple-
mentbinding in typhusgevallen wordt verkregen.

Daarom sluit hij met de woorden: „Da das Bacterium
enteritidis Gärtner den feinflochenden Agglutininen Recep-
tor mit dem Bact. typhi abdominalis gemeinsam hat, ist die

Paratyphus te stellen is. Hij heeft steeds ver-
on IVnbsp;positieve complementbinding alleen wijst

isourumi en Kohda (1923) trachtten het tijdstip vast te
^teilen, waarop complementbmdende antistoffen in het
oioedserum en de organen van konijnen, welke met typhus-
oaciiien waren ingespoten, optraden. Uit de organen werd
wT^\'^ï^\'quot;?nbsp;waarmede de reactie verricht

iToi. ^^^ beenmerg en de lymphklieren treden deze anti-
cnamen iets later op. Door bovengenoemde onderzoekers
werd dus proefondervindelijk de waarnemingen van Z1.AT0-

agglutination and to rely solely on complementfixation
a diagnostic test for typhoid feverquot;.

^^^^^ onderzocht. In 47 gevallen
n^ltF^\'\' ^gg^^tinatie verkregen, wat 24% is. (Deze aggluti-
naties werden met gedoode culturen verricht)

vlokkige agglutinatie komt bij gevaccineerden, die niet ziek
zijn, niet voor, daar vaccinatie alleen of vrijwel geheel alleen
het ontstaan van grofvlokkige agglutininen in de hand werkt.
Door afwezigheid van fijnvlokkige agglutininen wordt dus
ook de complementbindingsreactie negatief. Ook in 1928
somde Pijper in een artikel getiteld: „The history of an out-
break of Typhoidfever in Pretoriaquot;, nog eens alle voordeden
van de complementbindingsreactie op. Hij zegt: „We have
been able to make a positive serological diagnosis of typhoid-
fever in cases where the presence of the disease was established
beyond doubt by positive bloodcultures, but where Widae\'s
agglutination test was persistently negative. We have found
the method particulary valuable in the detection of carriers.
Here we also often found a negative Widae and a positive
complementfixationreaction as illustrated by the cases
recorded in this paperquot;.

Deze pubUcaties van Pijper brachten in Nederland
Herderschee ertoe, in samenwerking met Vitringa (1929),
ook in ons land de waarde van de complementbindingsreactie
vast te stellen.

Er werden door hem 60 typhus- en 2 paratyphus B sera
onderzocht. Bij alle deze gevallen waren of werden bacillen
uit het bloed gekweekt, zoodat twijfel aan de diagnose
uitgesloten was. Bovendien werden 98 sera van patiënten,
welke aan andere ziekten bleken te lijden, en van welke
patiënten Vermeld was, dat zij nooit aan typhus hadden ge-
leden of tegen deze ziekte waren ingeënt, onderzocht.

Bij 18 van deze laatste patiënten werd wel eens een posi-
tieve reactie van Widae gevonden (i : 100 of hooger), in
den regel alleen voor typhus; (De agglutinaties werden steeds
met suspensies van levende bacillen verricht.) eens tevens
voor paratyphus B, Op één uitzondering na, bleef die positieve
vondst tot één keer beperkt. In dit geval (een jongen van
10 jaar met tuberculeuse hiluskheren) kwam tot drie keer
toe bericht, dat de reactie van Widae positief was, achter-
eenvolgens: i : 100, i : 250 en i : 100. De complement-
bindingsreactie werd bij 91 van de 98 patiënten steeds
negatief gevonden; vier keer positief voor typhus (in één
dier gevallen tevens positief voor paratyphus A en B, eens
voor typhus en paratyphus B); twee keer voor A alleen; eens
voor B alleen. Een samengaan van een positieve reactie

van Widal en een positieve complementbindingsreactie
zagen Herderschee en Vitringa bij niet aan typhus
quot;Jüende patiënten twee keer. In het eene geval was de reactie
van Widae een van de drie keer. waarin werd onderzocht,
Ppsitiet (i : 100) en slechts toen was ook de complements-
oindingsreactie positief, zoowel voor typhus, als voor para-
typnus b. In het andere geval was eens de widae-reactie
voor B positief (1:250), terwijl de complementbindings-
reactie positief uitviel voor paratyphus A.

Zij maken dus uit deze onderzoekingen de gevolgtrekkingen
^at bij niet aan typhus lijdende patiënten de reactie van
WiDAE vaker positief is, dan de complementbindingsreactie.
^ver hun ervaringen bij de met zekerheid aan typhus lijdende
personen het volgende:

Er waren twee gevallen van paratyphus B. In het ééne
geval bleek in de eerste ziekteweek de reactie van Widae
positief voor typhus en paratyphus B te zijn, beide in een ver-
dunning I : 100; de complementbindingsreactie was voor
oeiden negatief. In de derde week was de WiDAE-reactie
voor typhus i : 100, voor paratyphus B i : 500 positief, maar
ae complementbindingsreactie steeds negatief. Het andere
geval van paratyphus B gaf in de eerste week voor alles
negatieve reacties; in de tweede week eveneens, behalve de
complementbindingsreactie voor typhus. In de vierde week
was alles negatief, behalve de reactie vanWiDAE voor para-
typhus B (i : 100).

De verschillende weken hebben niet betrekking op den tijd,
dat de patiënten ziek waren, maar op de in die week ver-
richte onderzoekingen van nieuw opgenomen patiënten en
bovendien op de zieken, die de week tevoren nog een nega-
tieve Widal vei;toonden.

Gedurende de eerste veertien dagen was de complement-
bindingsreactie dus ii maal positief en 45 maal negatief,
tegenover de reactie van Widal 43 maal positief en 20 maal
negatief, (Niet in alle gevallen werd van iedere patiënt
complementbinding en agglutinatie verricht.)

In de latere weken was de complementbindingsreactie
38 maal positief en 31 keer negatief; de reactie van Widal
48 keer positief en 25 keer negatieï

Om een indruk te krijgen van de menigvuldigheid, waar-
mede een positieve (resp. negatieve) complementbindings-
reactie samen gaat met een positieve (en negatieve) Widal,
geven zij nog het volgende overzicht.

Herderschee en Vitringa komen dan tot de slotsom,
dat voor de typhusdiagnostiek de reactie van Widal, vooral
wanneer zij bij herhaling wordt verricht, grooter waarde
heeft dan de complementbindingsreactie. Wanneer men een
patiënt met een verdachte typhusanamnese in een laat
stadium der ziekte in behandeUng krijgt, verdient het aan-
beveling om tegelijk met de reactie van Widal de comple-
mentbindingsreactie te laten verrichten.

Pijper voelde zich gedrongen op dit resultaat nader in te
gaan. Hij trekt uit de cijfers van Herderschee de gevolg-
trekking, dat in slechts 66 % der gevallen in de eerste weken
der ziekte de reactie van Widal positief is, en meent, dat de
medicus practicus het recht heeft van het laboratorium te
verwachten, dat dit hem in geval van typhus een positieve
diagnose geven kan als resultaat van een enkel bloedonder-
zoek in meer dan twee uit iedere drie gevallen.

positieve uitkomsten (bij cultuur-positieve gevallen). Dit is
aus nog slechter dan de resultaten, welke Herderschee
verkreeg. Ook andere Zuid-Afrikaansche laboratoria kregen
overeenkomstige slechte uitkomsten. Met de invoering van
ae complementbindingsreactie krijgt hij nog steeds 96%
positieve uitkomsten. In geheel Zuid-Afrika heeft de comple-
^entbindingsreactie dan ook de reactie van Widae ver-
drongen, tot groote tevredenheid der belanghebbenden,
-^ijn ervaringen met deze reactie gaan nu over 6 jaar en om-
vatten meer dan 700 gevallen. Hij meent, dat de oorzaak van
üeze zeer uiteenloopende resultaten misschien gelegen is

l^t feit, dat in Zuid-Afrika de „Oquot; agglutinatie overweegt,
ïn Engeland en Nederland de „Hquot; agglutinatie. De reactie
van WiDAL (met door formaHne gedoode bacillen) geeft
yeeds „Hquot; agglutinatie. Hierdoor zouden dus in Nederland
öe resultaten met de Widal iets beter kunnen ziin dan in
Zuid-Afrika.

Deze veronderstelling van Pijper is echter nog niet proef-
ondervindelijk bewezen.

De groote tegenstelling, welke tusschen de gegevens van
rijper en Herderschee bestaat, heeft mij er toe gebracht
pe complementbindingsreactie naast de reactie van Widal
JJJ een aantal ter onderzoek ingezonden sera toe te passen,
^lechts enkele van de onderzoekers, welke de complement-
bindingsreactie in de typhusdiagnostiek gebruikten, geven
duidelijk aan, op welke wijze zij de reactie verrichtten
lo.a.pijpbr).Dit is zeer te betreuren, daar juist de techniek
van een complementbindingsreactie een belangrijk deel van
net succes uitmaakt. Daarom is het ook jammer, dat
Vitringa niet opgeeft op welke wijze hij zijn complement-
binding op typhus verrichtte. (Persoonlijk mocht ik van
vitringa vernemen, dat hij zijn complementbindingen op
typhus en paratyphus verricht met met alcohol en aether
behandelde bacteriesuspensies, welke gedroogd worden).

Pijper heeft de noodzakelijkheid van een nauwkeurige
technische uitvoering van de complementbindingsreactie
nog eens onder onze aandacht gebracht. Daarom wil ik eerst
weergeven op welke wijze Pijper de complementbinding
verrichtte.

Konijnen, welke met schapenbloedlichaampjes waren in-
gespoten, werden, wanneer de titer hoog genoeg was (ten
minste i : 2000), verbloed. Het serum, dat zoo verkregen
werd, werd gebruikt als haemolytische amboceptor.

Aan de voorproef voor de complementbindingsreactie
gaat steeds een titerbepaling van dezen amboceptor vooraf
met het complement, dat dien dag gebruikt zal worden. De
serumverdunning, welke nog geheel haemolyse geeft, wordt
door vier gedeeld en in deze verdunning voor de overige
proeven gebruikt.

Is de titer 1/2000, dan wordt dus voor de voorproef en de
reactie zelf de amboceptor in een verdunning van i : 500
gebruikt. Op de titerbepaling van den amboceptor volgt de
titratie van het antigeen. Hiervoor wordt in zeven buisjes
0.5, 0.4, 0.3, 0.2, o.i, 0.05 en 0.0 antigeen gedaan. Het antigeen
bestaat uit een 12—24 uur oude agarcultuur, welke met
3—4 cc. physiologische zoutoplossing wordt afgespoeld;
vervolgens wordt deze suspensie gedurende een uur bij 58®
gezet, zoodat de steriliteit verzekerd is. Daarna wordt deze
suspensie gecentrifugeerd (bij een laag toerenaantal) om het van
klontjes te zuiveren. De bovenstaande vloeistof wordt nu als
antigeen gebruikt. Bij deze zeven buisjes komt vervolgens
0.0, o.i, 0.2, 0.3, 0.4, 0.45 en 0.5 cc. physiologische zout-
oplossing en bovendien 0.5 cc. complement (caviaserum)
van een verdunning i : 10. Deze buisjes worden nu gedurende
een uur in de broedstoof van 37® C. geplaatst, waarna aan
ieder i cc. haemolytisch systeem wordt toegevoegd. (Het
haemolytisch systeem bestaat uit gelijke deelen amboceptor-
verdunning en 5% schapenbloedcellenoplossing). Na 10
minuten bij 37® te hebben gestaan wordt dan afgelezen. Het
buisje, welk het meeste antigeen bevat en toch nog volledige
haemolyse te zien geeft, geeft de hoeveelheid antigeen aan,
welke voor de complementbindingsreactie gebruikt zal worden

De reactie zelf wordt verricht in twee buisjes voor eiken
patiënt; in het eene komt 0.2 cc. geïnactiveerd patiënten-
serum, 0.8 cc. physiologische zoutoplossing en 0.5 cc.
complement van een verdunning i: 10; in het tweede 0.5 cc.
antigeen en o.i cc. geïnactiveerd patiëntenserum, 0.4 cc.

Çhysiologische zoutoplossing en 0.5 cc. complement i : 10.
A en slotte wordt voor de geheele reactie een antigeencontrôle
ingesteld door bij 0.5 cc. antigeen 0.5 cc. zoutoplossing en 0.5
cc. complement i : 10 te voegen. Overzichtelijk weergegeven
IS de vulling der buisjes in het hiervolgende schema (III).

iste nj buisjes: 0.2 cc. geïnactiveerd serum 0.2 cc. geïnactiveerd serum
0.8 cc. zoutoplossingnbsp;0.8 cc. zoutoplossing

Gedurende één uur worden de buisjes nu in de broedstoof
gezet; daarna wordt i cc. haemolytisch systeem toegevoegd.
Nu wordt alles weer in de broedstoof gezet en nauwkeurig
ppgelet, wanneer de antigeencontrôle volledig gehaemolyseerd
js; dit vindt ongeveer na 5—10 minuten plaats. Nu worden de
buisjes buiten de stoof gezet en iedere reactie, waarvan het
onisje op de eerste rij geheel gehaemolyseerd is, wordt afge-
lezen. Is het tweede buisje (met antigeen) niet of niet geheel
gehaemolyseerd, dan is de reactie positief. Niet alle reacties
Worden dus terzelfder tijd afgelezen; iedere reactie wordt pas
afgelezen, wanneer het eerste buisje geheel is gehaemolyseerd.
Te lang staan kan dus ook in het tweede volledige haemolyse
doen optreden. Pijper zelf zegt, dat hij bij zijn eerste onder-
zoekingen met aflezen gewacht had, tot alle buisjes op de
eerste rij gehaemolyseerd waren; hierdoor zag hij eenige
positieve uitkomsten over het hoofd. Hij zegt dan ook:
»it seems quite possible that many of the negative results
recorded by other authors who tried specific complement-
fixation in typhoid must be ascribed to this phenomenonquot;.

Vooral de zwak positieve uitkomsten geven snel na het eerste
buisje een volledige haemolyse van het 2de buisje, zoodat een
voortdurende controle der proef absoluut noodzakelijk is.

Deze door Pijper zoo nauwkeurig aangegeven werkwijze
paste ik bij mijn onderzoekingen om verschillende redenen
niet toe. In de eerste plaats is het gewenscht, dat, opeen
laboratorium, waar zeer veel complementbindingsreacties
worden uitgevoerd, (op de bacteriologische afdeeling van
het Centraal lyaboratorium worden bijna dagelijks comple-
mentbindingsreacties op gonorrhoe, echinococcus, tuberculose
en maltakoorts verricht) eenheid in werkwijze bestaat en
niet iedere complementbinding op een andere wijze wordt
uitgevoerd. Indien de complementbindingsreactie dus een
aanwinst voor de typhusdiagnostiek blijkt te zijn, is het
gewenscht, dat ze, om praktisch in toepassing te kunnen
worden gebracht, deze bruikbaarheid kan aantoonen met de
op een laboratorium in gebruik zijnde routinemethode.

In de tweede plaats wordt hierdoor een vergelijking in
sterkte mogelijk met andere complementbindingsreacties,
hetgeen de betrouwbaarheid ten goede zal komen.

Het antigeen wordt gemaakt van een 5-tal typhus- en para-
typhusstammen, welke op schuine agarbuizen worden geënt.
Het condenswater wordt eerst afgezogen, vervolgens 1.2 cc.
zoutoplossing toegevoegd en de buis afgespoeld.

Deze suspensie wordt, goed afgesloten, 24 uur bij 56° C.
gezet en daarna 10 maal verdund. Met deze 10 x verdunde
suspensie wordt de voorproef nu ingesteld. Deze geschiedt
volgens het schema IV.

De voorproef wordt nu i uur bij 37® C. gezet en vervolgens
0.6 cc. haemolytisch systeem toegevoegd. (Als amboceptor
wordt een serumverdunning gebruikt, welke denzelfden dag
voor de Wassermannreactie het meest bruikbaar is gebleken.)
Na een half uur wordt nu afgelezen. Het buisje, dat nog vol-
ledige haemolyse heeft, geeft de complementverdunning
aan, welke gebruikt dient te worden voor de reactie.

(Behalve deze 6 buisjes worden ook 6 buisjes met een
antigeenverdunning i : 20 ingesteld. Dit geschiedt voor het
yphus- en paratyphusantigeen. In het totaal zijn dus 24
ouisjes voor de voorproef noodig. De complement verdun-
ningen worden op de volgende wijze verkregen:

iste 2de 3de 4de 5de 6de
buisje buisje buisje buisje buisje buisje
^onipl. verd.:nbsp;, : lo 1:15 i : 20 1:25 1:30 1:40

ms. zoutopl.: 1.35 cc. 2.1 cc. 1.9 cc. 2.4 cc. i.- cc. 0.7 cc
viaserum:nbsp;0.15 cc. 0.15 cc. o.i cc. o.i cc. i.- cc. 0.7 cc.

Bovendien wordt voor het geheel nog een antigeencontróle
toegevoegd voor de reactie op typhus en voor de reactie
op paratyphus. Voor de reactie op paratyphus wordt een
zeilde rij van 5 buisjes noodzakelijk. De wijze waarop de
reactie wordt verricht is uit schema V op te maken.

Aan het eerste verdunningsbuisje met 2 cc. physiologische
^utoplossing wordt 0.5 cc. patiëntenserum toegevoegd,
^et 2de verdunningsbuisje krijgt 0.3 cc. uit het eerste buisje,
uit het eerste verdunningsbuisje worden de drie eerste buisjes
van de reactie bijgevuld. Uit het tweede de twee laatste.

Deze buisjes worden nu i uur bij 37» C. geplaatst en ver-
volgens met 0.6 cc. haemolytisch systeem bijgevuld. (Het
ßaemolytisch systeem wordt i uur te voren reeds bij 37° C.
geplaatst om op temperatuur te zijn, zoodra het aan de reactie
^oet worden toegevoegd.) De buisjes worden nu weer bij
o7 L. geplaatst; na 10 minuten wordt reeds begonnen met de

	SCHEMA IV.
iste	2de	3de	4de
buisje	buisje	buisje	buisje
0.3 cc.	0.3 cc.	0.3 cc.	0.3 cc.
0.3 cc.	0.3 cc.	0.3 cc.	0.3 cc.
0.3 cc.	0.3 cc.	0.3 cc.	0.3 cc.
van	van	van	van
1 : 10	I : 15	I : 20	I .-25

physiologische zoutoplossing
typhusantigeen volgens voorproef
complement volgens voorproef
patiëntenserum

proef te controleeren; vervolgens geschiedt dit iedere 5
jninuten. De reactie, waarvan het eerste buisje geheele
haemolyse te zien gaf, werd afgelezen. Gewoonlijk waren
na 15—20 minuten alle reacties afgelezen.

De reactie, op deze wijze uitgevoerd, heeft boven de me-
thode van Pijper voor, dat de eigenlijke proef met vier
serumverdunningen wordt verricht, zoodat een beoordeeling
Van de sterkte beter kan geschieden dan met de methode
Van Pijper, waarbij slechts één buisje ter beoordeeling
aanwezig is.

In totaal werden 88 complementbindingsreacties op typhus
fn paratyphus verricht. De sterkte der positieve reacties
IS aangegeven door: , , -}- -f-, , al naar
gelang j, 2, 3 of alle 4 de buisjes volledige remming te zien
gaven. De positieve uitkomsten worden in de volgende tabel
(III) weergegeven, benevens de uitkomst der agglutinatie-
proef (met formaline-Ficker) en het resultaat van een eventu-
eel ingesteld onderzoek der bloedkoek en der faeces- en urine-
monsters. De agglutinaties worden gewoonlijk niet in grootere
serumverdunningen dan 1/500 ingesteld. Slechts in bijzondere
gevallen geschiedt dit wel. Indien de agglutinatie 1/500 is,
dit dus niet zeggen, dat deze niet hooger was.

Van de 88 maal, dat de complementbindingsreactie op
typhus en paratyphus werd verricht, werd 35 maal een posi-
tieve uitkomst verkregen; 3 maal was de agglutinatieproef
Volgenswidae i : 50 zwak positief, terwijl de complement-
binding negatief was voor typhus en paratyphus. Fénmaal
was de agglutinatieproef negatief en de complementbinding
sterk positief voor paratyphus. In alle andere gevaUen
werden zoowel met de agglutinatieproef als de complement-
binding positieve resultaten verkregen. Indien we nu deze
gegevens eens nader beschouwen, kan het volgende
opgemerkt worden.

De agglutinatieproef was 24 maal in een serumverdunning
Van I : 250 of i : 500 positief; in deze 24 gevallen was ook
steeds de complementbindingsreactie duidelijk positief. Wel
kwam het zeer vaak voor, dat beide reacties bij eenzelfde
serum positief uitvielen, maar dan was toch steeds óf de
reactie op typhus óf die op paratyphus duidelijk de sterkste.
Slechts éénmaal (geval 3391) was de complementbindings-
reactie voor typhus en paratyphus even sterk, terwijl de agglu-

tinatie voor typhus i : loo -f- was en voor paratyphus i : 500;
er werden paratyphusbacillen in faeces en urine gevonden.
Daar de complementbindende antistoffen identiek zijn met

de fijnvlokkende agglutininen en deze zoowel groep- als type-
specifieke componenten bezitten, zouden we dus in een geval
als dit kunnen aannemen, dat de typespecifieke componenten
zoo goed als afwezig moeten zijn geweest, waardoor de
complementbinding hier veroorzaakt werd door de groep-

specifieke componenten, welke voor typhus en paratyphus
gehjk zijn. Hierdoor is ook te verklaren, dat vele complement-
omdingen voor beide ziekten positief, alhoewel dan niet in
even sterke mate, uitvielen. Hier waren naast de groep-
specifieke ook typespecifieke agglutininen aanwezig, waardoor
öe eene reactie sterker werd dan de andere.

Een zeer bijzondere plaats nam nog geval 3586 in, waarbij
zoowel bij een verdunning van i : 500 als i : 25600 typhus
^ paratyphusbacillen in gelijke mate werden geagglutineerd,
^e complementbindingsreactie was sterk positief voor para-
^phus; in de faeces werden paratyphusbacillen gevonden.
Wier gaf de complementbinding dus een beter resultaat dan
de agglutinatieproef. Hetzelfde was het geval bij n». 3421;
^er was de agglutinatie voor typhus i : 50, voor paratyphus

250 positief. De patiënt had vroeger paratyphus gehad.
-Ue complementbinding voor typhus was zeer sterk positief,
voor paratyphus zeer zwak. Uit het bloed werden typhus-
bacillen gekweekt. Hier leidde de Widal ons dus op een
dwaalspoor. De complementbinding gaf echter een uit-
komst, welke in overeenstemming was met de bloed-
cultuur. Ook hier dus overtrof de complementbinding de
agglutinatie.

9 maal was de agglutinatieproef i : 100 positief voor
t:^hus of paratyphus; 8 maal was tevens de complement-
binding positief voor dezelfde ziekte; eenmaal was deze reactie
zwak positief voor paratyphus, terwijl de agglutinatie i : 100
voor typhus positief was (N«. 3346). Kr was echter geen
laeces, urine of bloed om na te gaan, welke reactie hiervan
een juiste uitkomst had gegeven. Éénmaal was de reactie
van WiDAL negatief, terwijl de complementbinding sterk
positief was voor paratyphus. Uit het bloed werden paraty-
phusbacillen gekweekt. De patiënt was 3 dagen ziek. Hier
nebben we dus een steun voor de theorie, dat de complement-
bindingsreactie eerder positief wordt dan de agglutinatie-
Proef. 3 maal was de agglutinatie i : 50 zwak positief of
gisitief, terwijl de complementbindingsreactie negatief was.
^nmaal werden uit het bloed typhusbacillen gekweekt,
^e beide andere malen was geen ander materiaal ingezonden.)
■Hier faalde dus de complementbinding.

We kunnen echter zeggen, dat de reacties in ongeveer 85 %
der gevallen een overeenkomstigen uitslag te zien gaven.

Een drietal malen was de complementbinding de meerdere
van de agglutinatieproef. Éénmaal was het omgekeerde het
geval. In het algemeen kan dus gezegd worden, dat de waarde
van de complementbinding zeker niet lager gesteld moet
worden dan die van de agglutinatieproef. Een bezwaar is
echter de omslachtige voorbereiding van het antigeen. Wanneer
iederen dag deze reactie moet worden verricht, moeten steeds
2 X 24 uur tevoren al stammen afgeënt zijn. Het zou dus een
zeer groote vereenvoudiging blijken te zijn, wanneer met een
extract van typhus- of paratyphusbacillen, dat dus gedurende
eenigen tijd bewaard zou kunnen worden, dezelfde resultaten
te bereiken waren. Ook Pijper schijnt dit bezwaar gevoeld te
hebben, daar hij in 1928 de reactie met extract is gaan uit-
voeren.

Hiervoor spoelde hij agarculturen, welke 12—24 uur oud
waren, met 4 cc. physiologische zoutoplossing af. Gedurende
i uur werd dit bij 57® C. en vervolgens 48 uur in de ijskast
geplaatst, daarna bij een negatieven druk van ten hoogste
16 m.M. kwik door een berkeeeed-kaars gefiltreerd, zóó,
dat niet meer dan enkele kubieke c.M. per uur doorliepen.
Bovendien kon dan 0.25% carbol toegevoegd worden, al-
vorens gefiltreerd werd. Met dit filtraat, dat tot 30 dagen
bewaard kon blijven, werden door Pijper dezelfde resultaten
geboekt als met het vroeger beschreven antigeen. Het leek
mij daarom goed ook met een op dergelijke wijze bereid
extract de complementbindingsreactie in een aantal gevallen
nog eens te doen.

Hiervoor gebruikte ik een 15-tal sera, welke met de agglu-
tinatieproef een duidelijk positieve uitkomst hadden gegeven.
In de volgende tabel IV zijn de uitkomsten der agglutinatie-
proef (met de Formaline-Ficker) met die der complement-
binding samengebracht.

De uitkomsten waren niet zeer bemoedigend: 5 maal was
dejcomplementbinding negatief, terwijl de agglutinatie posi-
tief was (i : 250 of i : 500). Ook waren de positieve uitkomsten
vaak niet zoo overtuigend en eenmaal was de complement-
binding voor paratyphus sterker positief dan voor typhus,
terwijl de agglutinatie voor typhus i : 500 was en voor
paratyphus —.

Het aantal met extract verrichte onderzoekingen was te
klein om met beslistheid iets te mogen zeggen. Ik kreeg echter

sterk den indruk, dat de uitkomsten, met extract verkregen,
belangrijk ten achter stonden bij die met bacillen.

Tenslotte werd nu nog bij 65 sera de complementbindings-
reactie met gedoode bacillen naast de agglutinatieproef
volgens widal met de formaline- en de alcohol-Ficker uit-
gevoerd.

_ Hierdoor zou dus in gevallen, waarin een niet gelijkluidende
Uitslag tusschen complementbinding en formaiine-Ficker
Werd verkregen, de alcohol-Ficker ons op den juisten weg

TABEL IV.

j^Qnbsp;Uitslag der agglutinatie op: Uitslag der complementbinding op:

T5\'phus	Paratyphus	Typhus	Paratjrphus
i : 500	—	---	----
i : 500	—	-j----	--
i : 500-1-	—	----■	----
—	i : 500-1-	-----	----
i : 500	—	—	-j----
i : 3200-(-	i : 25600-1-	-I----	.
i : 250-j-	—	------	----
— ■	i : 500	-Ij----	--
i : 500-f	—	—	----
—	i : 250	----	----
i : 250-1-	—	—	-j----—
I •■ 50	i : 500	----	--- ---
i : 1600-I-	i : 6400-1-	---
i : 3200	i : 12800	-j----
i : 500-i-	—	-j----	----

kunnen brengen. Bovendien werd in een tweetal gevallen nog
de verzadigingsproef volgens Casteeeani toegepast.

Het principe van deze reactie is op de volgende wijze uiteen
te zetten. Een typhusimmuunserum bevat twee soorten agglu-
tininen, n.m.1. groep- en genusspecifieke agglutininen. Deze
beide soorten agglutininen, ook wel „hoofd-quot; en „bij quot;-agglu-
tininen genoemd, zijn opgewekt door de groep- en genus-
specifieke receptoren van de typhusbacillen (zie hiervoor
schema 2 blz. 32). Daar de groepspecifieke receptor van den
typhus-, paratyphus- en enteritidis-GARTNER-bacil dezelfde
IS, zullen alle deze bacillen dus ook door een typhusimmuun-
serum geagglutineerd worden. Door verzadiging van een
typhusimmuunserum met tj^husbacillen zullen nu alle
agglutininen kunnen worden verwijderd. Door verzadiging
niet paratyphusbacillen kunnen alleen de groepspecifieke

(bij-)agglutininen worden verwijderd, het serum blijft na deze
verzadiging nog typhusbacillen agglutineeren. Met behulp
van de reactie van Casteeeani kan dus uitgemaakt worden,
door welke bacteriën de agglutininen zijn opgewekt.
Als routinemethode is deze proef echter wegens zijn om-
slachtigheid niet te gebruiken.

In tabel V zijn de positieve uitkomsten samengebracht;
tevens zijn positieve uitkomsten van het onderzoek van
faeces, urine of bloed vermeld.

We zien uit deze tabel, dat de resultaten, welke met de
alcohol-Ficker werden verkregen, in alle opzichten overeen-
stemmen met die van de complementbinding.

De drie reacties gaven 20 maal een eensluidende uitkomst;
4 maal was dit niet het geval.

Belangrijk was geval 843: hier was de agglutinatie met de
formaline-Ficker negatief, die met de alcohol-Ficker i : 250
positief voor typhus, de complementbinding was sterk
positief voor typhus, zeer zwak positief voor paratyphus;
in het bloed werden typhusbacillen gevonden. De patiënt
was 7 dagen ziek. Hier valt aan de juistheid van den uitslag
van de complementbinding en de alcohol-Ficker niet te
twijfelen.

Geval 806 gaf met de formaline-Ficker voor typhus en para-
typhus beiden een agglutinatie van i/ioo de alcohol-Ficker
en de complementbinding waren voor tj^phus sterk positief.

Nu werd met het restant van het patiëntenserum de reactie
van CasteIvEANi gedaan.

Hiertoe werd 0.4 cc. serum verdund tot i : 10. Deze hoeveel-
heid werd in twee buisjes verdeeld, waarna bij het ééne een
dikke suspensie van typhus-, bij het andere een dikke sus-
pensie van paratyphusbacillen werd gevoegd. Vervolgens
werden beide buisjes twee uur bij 370 gezet en daarna 24 uur
bij kamertemperatuur. Vervolgens werden alle bacillen in
beide buisjes uitgecentrifugeerd en met de bovenstaande
vloeistof op de gewone wijze een agglutinatie ingesteld. Het
bleek nu, dat het serum, dat verzadigd was geworden met
typhusbacillen, geen agglutininen meer bevatte voor typhus
en paratyphus; het serum, dat verzadigd was met paratyphus-
bacillen, agglutineerde nog duidelijk typhusbacillen. Ook de
proef volgens Casteleani gaf dus een uitkomst, welke met
die der complementbinding overkwam.

Ongeveer drie dagen nadat de proef van Castellani was
verricht, kwam een tweede faecesmonster van dezen patiënt
ter onderzoek. Hieruit werden toen typhusbacillen gehaald,
zoodat hiermede aan eventueele nog bestaande onzekerheid
voorgoed een einde werd gemaakt.

Ook geval 848 gaf met de formaline-Ficker voor typhus
en paratyphus een agglutinatie i/ioo -f; de complement-
bining en de alcohol-Ficker waren voor paratyphus positief.
Met de proef volgens Casteeeani werden in het met para-
typhusbacillen verzadigde serum geen typhus- en paratyphus-
agglutininen meer gevonden; in het met typhusbacillen
verzadigde serum waren nog wel paratyphusagglutininen
aanwezig. Ook de proef van Casteeeani gaf dus paratyphus
als ziekte aan. Het onderzoek van faeces, urine en bloed
verliep negatief. We mogen, mijns inziens, echter met aan
zekerheid grenzende waarschijnlijkheid aannemen, dat ook
hier de complementbinding en de agglutinatie met de alcohol-
Ficker zich de meerderen hebben getoond van de agglutinatie
met de formaline-Ficker.

Ook in de gevallen 626 en 665 waren de complement-
binding en de agglutinatie met de alcohol-Ficker van niet te
onderschatten waarde.

De complementbindingsreactie op typhus en parat5i3hus
met gedoode bacillen werd 88 maal naast de agglutinatie-
proef (met de formaline-Ficker) ingesteld. In 85% der ge-
vallen werd met beide reacties een eensluidende uitkomst
verkregen. Ken drietal malen was de complementbinding de
meerdere van de agglutinatieproef. Kenmaal was het omge-
keerde het geval.

Ook met extracten van typhus- en paratyphusbacillen
werd 15 maal een complementbindingsreactie verricht met
sera, welke met de agglutinatieproef duidelijk positief waren
voor typhus of paratyphus. Slechts 10 maal was de comple-
mentbinding hier positief en nog niet eens altijd overtuigend.

Kr werden dus aanwijzingen verkregen, dat, als antigeen
voor de complementbindingsreactie, gedoode bacteriën te
verkiezen zijn boven hun extracten.

(met gedoode bacillen) verricht naast de agglutinatieproef
volgens widaiy met een alcohol- en een formaline-Ficker.

Ook nu bleek in een viertal gevallen de formaline-Ficker
de mindere te zijn van de beide andere reacties. Het om-
gekeerde kwam niet voor.

De voedingsbodems, die bij het onderzoek van faeces van
typhuspatiënten in gebruik zijn, kunnen in een drietal
groepen worden ondergebracht, n.1.:

I®. Voedingsbodems, welke een differentiatie der kolonies
door middel van kleurtegensteUingen mogelijk maken.

Een voorbeeld van i». is de ENDO-plaat; van 2«. is de
Lenz- en TiETz-plaat; van 30. is de kweekmethode van
I.EON Mueeer; 2». en 30. zijn niet altijd scherp van elkaar te
scheiden.

Ik noem juist de endo-pIaat, de I^enz- en tietz-plaat en
de kweekmethode van I.EON Mui,i,m, omdat deze voedings-
quot;bodems m gébruik zijn oï zijn geweest op de bacteriologische
afdeeling van het Centraal Laboratorium. Zooals ik in mijn
inleiding reeds mededeelde, heb ik mij ten doel gesteld in het
bijzonder na te gaan, in hoeverre de bacteriologische typhns-
diagnostiek, zooals die op de bacteriologische afdeeling van
het Centraal Laboratorium wordt uitgeoefend, nog voor
verbetering vatbaar is. Wanneer ik in dit hoofdstuk dus eenigs-
zins uitvoerig op de drie bovengenoemde kweekmethodes
inga, is dit slechts omdat deze juist in gebruik zijn op de
bovengenoemde afdeeling.

De ENDO-plaat is in de bacteriologische typhnsdiagnostiek
steeds een zeer belangrijk hulpmiddel gebleken. De samen-
stelling er van is te algemeen bekend, dan dat deze hier nog
eens vermeld behoeft te worden. Hetzelfde kan van deLENZ-
en TiETz-plaat gezegd worden.

Op de bacteriologische afdeeling van het Centraal Labora-
torium voor de Volksgezondheid te Utrecht werd tot voor
enkele jaren het onderzoek van faeces als volgt verricht:
van de ingekomen faeces werd een kleine hoeveelheid
in physiologische keukenzoutoplossing gebracht en tot een
gelijkmatige brij gemengd. Na eenige uren werd van de boven-
staande troebele vloeistof één druppel gebracht op een

KNDO-plaat en één op een Lenz- en TiETZ-plaat. Met een
glazen spatel werden de druppels uitgestreken. De druppel
op de ENDO-plaat werd ook nog over een 2de ENDO-plaat
uitgestreken.

Na 24 uur werden de ENDO-platen afgelezen en verdachte
kolonies afgeënt. De malachietgroenplaten werden na 24 uur
overgoten met eenige cc. physiologische zoutoplossing. Na
ongeveer een half uur werd dan van de oppervlakte een drup-
pel afgeënt op een ENDO-plaat, welke weer op de gewone
wijze werd behandeld.

De resultaten met deze werkwijze bij het faecesonderzoek
verkregen, zijn in de volgende tabel overzichtelijk weer-
gegeven:

1924nbsp;1463nbsp;23nbsp;61nbsp;84 = 5.7 %
^923 1389 44 120 164 = 10,3 %
1926 2415 95 123 218 = 9,02 %

Wanneer men nu bedenkt, dat in 1924 van de positieve
Widals 62,4% op een typhusinfectie wees, terwijl bij het
faecesonderzoek slechts 23 maal typhusbacillen en 61 maal
paratyphusbacillen werden gevonden, dan is het te begrijpen
dat Bije en Van der Hoeden zeggen: „Toch blijft het feit
bestaan, dat naar verhouding t.o.v. den paratyphus te weinig
positieve uitkomsten van typhus zijn te boeken. Men moet dus
aannemen, dat het gebrek aan een specifieke aankweek-
methode voor typhusbacillen zich nog steeds doet gevoelenquot;.

Van der Hoeden verrichtte daarom een reeks onder-
zoekingen met de door LÉon Muleer beschreven aankweek-
methode voor typhus- en paratyphusbacillen. Dit „milieu
aenrichissementquot; wordt op de volgende wijze bereid. Een
ereemeyer-kolf, waarin 4,5 gram krijt is gedaan, wordt
gesteriliseerd; op het krijt worden 90 cc. steriele bouillon
gegoten en na homogene menging achtereenvolgens toegevoegd
10 cc. eener gesteriliseerde oplossing van natriumthiosulfaat
(pur. cryst. 50 gram plus water tot 100 cc.) en 2 cc. oplossing
van jodium in joodkali (25 gram jodium plus 20 gram jood-
^ah met water bijvullen tot 100 cc.). Dit mengsel wordt onder

voortdurend opschudden verdeeld in cultuurbuisjes à 15 cc.,
waarna deze buisjes ter controle op steriliteit ongeveer
24 uur in de broedstoof van 37quot; worden geplaatst. Bij dit
procédé wordt de werkende anorganische stof (tetrathionaat),
die labiel is voor verhitting, telkens opnieuw bereid, hetgeen
verloopt volgens onderstaande formule:

Aangezien een groote overmaat thiosulfaat aanwezig is,
wordt zeker alle jodium opgebruikt en zal ook de eventueel
uit de JK afgesplitste J worden gebonden. Het CaCog dient
om de bouillon blijvend te neutraliseeren en kleine hoeveel-
heden SOg, die door ontleding van het tetrathionaat en thio-
sulfaat kunnen ontstaan, vast te leggen.

Muller werkte zelf met suspensies van culturen van typhus-
en paratyphusbacillen, welke hij in deze buisjes bracht; na
24 uur werd een druppel uit het buisje op een BNDO-plaat
uitgestreken; hiervan werden dan na 24 uur verdachte kolo-
nies voor verder onderzoek afgeënt.

In 24 uur oude culturen van mengsels van coli- en typhus-
bacillen vond Muller in zijn voedingsbodem uitsluitend
typhusbacillen terug, terwijl in een controle bouilloncultuur
ongeveer 80 maal zooveel coli- als typhusbacillen werden
aangetroffen. Mengsels van coli- en paratyphusbacillen
gaven een weliswaar minder kras beeld, maar toch groeiden
uit de MuLLER-buisjes steeds 5 à 6 maal minder coli- dan
paratyphusbacillen.

Deze uitkomsten waren dus bijzonder gunstig. Aangaande
de waarde van zijn proefnemingen moet echter eenig voor-
behoud worden gemaakt, daar door hem nooit met patiënten-
materiaal gewerkt werd, maar steeds met reinculturen of
mengsels van reinculturen.

Rosen, Wagner Sacharowa en Sabolewa pasten deze
methode voor het eerst in de praktijk toe. In totaal onder-
zochten zij 362 monsters, waarvan 87 afkomstig waren van
zieken en 275 van gezonden. Uit de 87 monsters, welke van
patiënten afkomstig waren, werd 40 x een typhus- of para-
typhusbacil geïsoleerd. (46%). Uit de andere 19 maal (6.9%);
18 maal werden alleen met de methode van Muller typhus-
of paratyphusbacillen gevonden.

aanleiding om deze proeven te herhalen. Met reinculturen
werkend verkreeg hij ongeveer dezelfde resultaten als Muller.
Het bezwaar, dat door den groei in de MuLLER-buis de agglu-
tineerbaarheid der bacillen sterk geschaad zou worden
(Rosen, Wagner en Sabolewa) kon hij niet bevestigen.
Alle typhus- en paratyphusstammen uit de MuLLER-buizen
afkomstig, werden minstens zoo sterk geagglutineerd als die
van de Endo. Ook stelde Van der Hoeden vast, dat de groei
van dysenteriebacillen ongunstig door de tetrathionaat
wordt beïnvloed.

Hierna ging hij over tot het onderzoek van patiënten-
materiaal. Voorloopig werden door hem 210 faecesmonsters
volgens de gebruikelijke methode van de bacteriologische
Afdeeling van het C.Iv. en volgens de methode Muller
nagegaan. Van de te onderzoeken ontlasting werd een weinig
in physiologische zoutoplossing gebracht en fijn gemaakt.
Na eenige uren werd van het oppervlak eenige druppels ge-
bracht in een MuLLER-buisje. Dit werd daarna goed geschud,
zoodat het krijt regelmatig door de geheele buis verdeeld was\'
en daarna 20 uur bij 37« gezet. Daarna werd van de oppervlakte
een druppel op een endo-plaat gebracht en uitgestreken.
Na 24 uur werden hiervan verdachte kolonies afgeënt, of.
indien direct een reincultuur aanwezig was, eigenschappen
ingezet en agglutinatieproeven verricht.

Van de 210 faecesmonsters waren er 30 afkomstig van
gezonde personen, die niet verdacht werden van typhoïd. De
onderdrukking van den groei der colibacillen was in bijna alle
gevallen zeer sprekend. Het aantal colikolonies van de in
MuLLER-buisjes uitgezaaide faeces was veel geringer dan dat
opdel^enz- en TiETZ-plaat en bovendien groeiden de coH-
kolonies volgens de eerste methode zelden uit boven een
speldeknopgroote afmeting, waardoor de overige kolonies
niet verdrongen werden en minder roodkleuring van de plaat
door diffusie optrad.

De hinderlijke groei van proteusbacillen werd echter niet
geschaad, zulks in tegenstelling met de opgave van Muller.
Slechts éénmaal werd van de directe endo-plaat een typhus-
bacil gekweekt, die niet ook volgens de methode van Muller
werd opgespoord. Daarentegen werd in 9 gevallen alleen een
positieve uitkomst verkregen volgens Muller. Ook bij het
onderzoek van urine maakte Van der Hoeden gebruik van

de MuLLER-buisjes. In enkele gevallen werden op de directe
ENDO-plaat geen typhus- of paratyphusbacillen gevonden,
terwijl zij in groot aantal groeiden uit het MuEEER-buisje.

Tijdens mijn assistentschap aan het lyaboratorium voor
Gezondheidsleer te Amsterdam onderzocht ik op deze wijze
een aantal faeces van patiënten, die in het Wilhelminagast-
huis met tj^phus waren opgenomen.

Deze oriënteerende onderzoekingen gaven mij ook den in-
druk, dat deze nieuwe methode een belangrijke aanwinst is.

Naar aanleiding van de resultaten, welke Van der Hoeden
met het „milieu d\'enrichissementquot; verkreeg, werd op de
bacteriologische afdeeling van het C.Iy. deze wijze van onder-
zoek als routinemethode ingevoerd, terwijl het uitstrijken
op de Lenz- en tietz-platen in het vervolg bij het onder-
zoek achterwege werd gelaten.

Ook in verschillende andere laboratoria in Nederland wordt
deze methode regelmatig toegepast. Tevens wordt echter door
alle bacteriologen erop gewezen, dat de directe uitstrijk op
de ENDO-plaat niet gemist kan worden, daar aanwezige
proteusbacillen een enting in de MuEEER-buis waardeloos
maken. Ook op het C.L. ondervinden we bijna iederen dag
de gevolgen van dezen goeden groei der proteusbacillen in
denMuEEER-bouillon. (Niettegenstaande dit feit steeg in 1927
tengevolge van de invoering van dezen voedingsbodem het
aantal positieve resultaten tot 11,37%- In 1899 onderzochte
faecesmonsters werden 109 maal typhus- en 107 maal para-
typhusbacillen gevonden).

De ervaringen van Pesch en Kortenhaus met den tetre-
thionaatvoedingsbodem gaan over een totaal van 3657
onderzoekingen in 1928 verricht. Ook zij zijn zeer tevreden
met de verkregen resultaten. In totaal werden 601 positieve
resultaten genoteerd (16.4%). Hiervan werden er 366 zoowel
van de directe Endo als door de MuEEER-buis vastgesteld,
terwijl 220 maal alleen deze laatste een positief resultaat gaf.
Slechts 15 maal was alleen de directe Endo positief.

Het gunstigst was het resultaat voor de paratyphus-
onderzoekingen. Van 535 positieve Paratyphus B uitkonisten
waren er 204 alleen verkregen door den tetrathionaatbouillon;
slechts 5 alleen door de directe Endo; 326 maal waren beiden
positief. Ook hier werd af en toe hinderlijke groei van proteus
ondervonden.

Clauberg meent, dat het aantal positieve resultaten in
evenredigheid met het aantal gebruikte voedingsbodems
toeneemt. Een bijzondere voorkeur voor den tetrathionaat-
bodem heeft hij niet.

Ruys onderzocht in jaar in het lyaboratorium van den
Geneeskundigen- en Gezondheidsdienst te Amsterdam iioo
faecesmonsters. 8i maal werd een positieve uitkomst ver-
kregen, waarvan 17 maal uitsluitend na aankweeldng in den
Mueeer-voedingsbodem. Bij 14 onderzoekingen echter was de
directeENDO-plaat positief, terwijl de entingen van deMuEEER-
buis negatief bleven. Bij een deel van bovengenoemde 14
onderzoekingen, waarbij alleen de directe ENDO-plaat een
positief resultaat gaf, was de oorzaak van het falen der
MuEEER-methode gelegen in het aanwezig zijn van proteus-
bacillen.

Tot slot wil ik nog een kort geleden gepubHceerd artikel
vermelden van Georg Ivanovics. Ivanovics verrichtte uit-
gebreide onderzoekingen over de werking van verschillende
chemicaliën op den groei van darmbacteriën. Hij gebruikte
malachietgroen, brillantgroen, galkristalviolet, natrium-
seleniet en natriumtetrathionaat. Hij stelde vast, dat de
vermeerdering der typhus- en paratyphusbacillen in een om-
geving waar tetrathionaat aanwezig is, belangrijk sterker is
dan bij aanwezigheid van een van de andere chemicaHën.
Bovendien stelde hij vast, dat colibacillen het gevoeligst zijn
voor de tetrathionaat; zij vermeerderen zich bij aanwezigheid
van deze stof niet. Ten opzichte van malachietgroen was het
gedrag van de colibacillen wisselend, soms werd de groei
er door belet, soms geremd, maar soms ook was deze zeer
intensief. Samenvattend zegt Ivanovics: „Wenn wir unter
den zur Anreicherung des Typhusbazillus gebrauchten Me-
thoden nur auf den Cohbazillus Rücksicht nehmen, so ist die
MuEEERsche Natrium-Tetrathionatbouillon in idealer Weise
geeignet. Ein gutes Ergebnis erzielen wir auch mit Natrium-
Selen-Bouillon während Brillantgrün und Malachitgrün sich
besonders für Paratyphus geeignet erweisenquot;. Ineen volgende
mededeeling geeft Ivanovics een overzicht van zijn proeven
met patiëntenfaeces en met kunstmatig geïnfecteerde faeces.
Vooral bij deze laatsten bleek de geschiktheid van den
Mueeer-voedingsbodem boven de anderen,

IroX vleeschbouillo^ van PH 7.5 voegt men bnllant-
gewonen yieescnbsp;en Bsbach\'s reagens 2%.

LmTmeer soms minder onderdrukt; zij verdwijnen echter
^odt S Mengt men paratyphus B bacillen met coh_
erproSacillen^dan worden nu behalve de P-te^
de coUbacillen sterk onderdrukt,

nverwegen der paratyphuskolonies krijgt. Ent men een orn
laZSsBACH-voeLgsbodem op dezelfde wijze als de
MTO bSzen. dan krijgt men, indien p^teusbacil en aan-
wezig zijn, deze naafenting op ENBO-platen ruet meer te zien
De Vermeerdering der typhusbacillen is m den regel minde
sterk dan in den tetrathionaatvoedingsbodem. Neemt men

filter f^Ls met paratyphus B «« ^ - ^^
vnnr beide voedingsbodems even goed; in den bnllantgroen
Es^ch vLdUsbodem wordt bovendien de proteus geremd^
^X^nl s uu? ook afgeënt wordt, bestaat de mogelijkheid

RUYS besluit hieruit tot het volgende: „terwijl deze methode
dus voor het paratyphus B onderzoek voldoet, is dit niet
geheel het geval voor het isoleeren der typhusbacillen. Het
is mij echter wel mogelijk gebleken van een ENDO-plaat, waar
de typhuskolonies geheel overgroeid zijn door proteusbacillen,
steeds typhusbacillen in 24 uur zuiver te kweeken. Hiertoe
wordt van den top van een bleeke kolonie met de punt van
een naald geënt in de brillantgroen EsBACH-buis. Na een ver-
blijf van 5 uur bij 37^ C. kan dan hiervan op ENDO-platen
uitgezaaid worden. Steeds zijn dan den volgenden dag de
typhuskolonies af te enten, hetzij dat deze m reincultuur
op de platen voorkomen, hetzij tusschen een enkele met
uitgezwermde proteuskolonie. Op vele tientallen proeven

Het onderzoek van Ruys laat dus duidelijk zien, dat de
MuLLER-buisvooral voor het typhusonderzoek nog steeds voor-
aan staat en zeker niet vervangen kan worden door den
brillantgroenvoedingsbodem.

Deze laatste is meer als aanvulling bedoeld in gevallen
waarin de MuLLER-buis ons in den steek laat.

Daar door vele onderzoekers de voedingsbodem van
Muller als een waardevolle aanwinst inde typhusdiagnos-
tiek wordt genoemd, werd door mij aanvankelijk getracht
verbeteringen aan te brengen met behoud van dezen voedings-
bodem.

De eigen proefnemingen waren er dus ook op gericht den
groei en het uitzwermen van de proteusbacillen te belemmeren
of te beletten.

Door Allison en Ayling werd kopersulfaat gebruikt in
een voedingsbodem voor het kweeken van diphteriebacillen.
Zij zeggen hierover het volgende: „Swabs from the ear, in
a large proportion of cases, give a growth of a spreading

to see if the spread of B. proteus could be inhibited. The
method used was to examine the effect on the growth of C.
diphtheriae and B. proteus of different antiseptics, added
in varying dilutions to T.S.T. agar; brilliantgreen and several
antiseptics belonging to the flavinegroup were tried without
success. One of us suggested the use of a solution of copper-
sulphate, and it was found that this salt added to T.S.T.-
agar in a dilution of i : 2000 was effective in inhibiting the
spread of B. proteus and yet had no effect on the growth of

Deze mededeeling bracht mij er toe te trachten door toe-
voeging van kopersulfaat aan de endo-plaat het zwermen
van proteus ook hier te beletten. Aan 100 cc. gesmolten
3% agar voegde ik achtereenvolgens toe i gram melksuiker,
0,5 cc. verzadigde alcoholische fuchsineoplossing, 2,5 cc.
10% natriumsulfiet, i cc. 10% sodaoplossing en | cc. van een
10% kopersulfaatoplossing. Hierna werden platen gegoten.
Op deze platen, welke een roode kleur hadden, werden nu
coli-, typhus-, paratyphus-, proteus vuig.- en proteus X 19
bacillen geënt. Na 24 uur bij 37» te hebben gestaan was de
roode kleur der platen sterk toegenomen; wel waren ze nog
doorschijnend.

Het bleek mij, dat de typhusbacillen met gegroeid waren;
op de plaat, geënt met paratyphusbacillen, waren enkele
zeer kleine kolonies opgekomen. Ook colibacillen gaven
kleine kolonies; pas na 2 X 24 uur vertoonden enkele
van deze kolonies metaalglans. De proteusbacillen wa^en
vrij goed gegroeid, maar niet uitgezwermd. De proteus X 19
bacillen hadden zeer kleine niet-zwermende kolonies gegeven.
De contróleëntingen op gewone endo-platen waren alle goed
gegroeid; de proteusbacillen waren uitgezwermd.

Nu werd na toevoeging van 0.5 cc. 10% kopersulfaat aan
de Endo de PH weer gebracht op 7.8. Ook deze platen hadden
een roode kleur en waren doorschijnend. Proteusbacillen
groeiden hier niet zwermend op, terwijl paratyphusbacillen
zeer kleine kolonies vormden. De verandering van de PH door
toevoeging van het kopersulfaat was dus niet van groot belang
voor het zwermen, daar terugbrenging van de PH tot ongeveer
7.8 niet in staat was het zwermen weer te doen optreden.
Daar typhusbacillen dus bij een concentratie van 1/2000
kopersulfaat niet groeiden, werd door mij de hoeveelheid

kopersulfaat, welke aan de loo cc. bndo-vloeistof werd toe-
gevoegd, verminderd. Aan verschillende hoeveelheden van
100 cc. endo-vloeistof werden nu respectievelijk 0.4, 0.3,
0.2 en o.i cc. van een 10% kopersulfaatoplossing toegevoegd.
Hiervan werden vervolgens platen gegoten. Op deze platen
werd van suspensies van 8 verschillende proteusstammen,
een typhus- en een colistam een oogje uitgestreken. Na 24
uur waren typhusbacillen op de platen met o.i cc. koper-
sulfaat goed gegroeid. Bij 0.2 waren de kolonies kleiner. Op
de platen met 0.3 cc. kopersulfaat waren nog zeer kleine
typhuskolonieste zien. Op die met 0.4 cc. was na 24 uur geen
groei waar te nemen. De colibacillen waren bij o.i cc. koper-
sulfaat goed gegroeid. Bij 0.2 waren de kolonies kleiner,
bij 0.3 waren nog enkele speldeknopgroote kolonies te zien.
De proteus X 19 bacillen groeiden bij o.i kopersulfaat goed
zonder te zwermen. Bij stijgende hoeveelheid kopersulfaat
werden de kolonies steeds kleiner. Groei kwam echter op alle
platen voor. De zeven andere proteusstammen zwermden
alle bij o.i en 0.2. Bij 0.3 deed dit slechts èèn stam. Bij 0.4
zwermde geen stam meer. Zelfs bij het laagste gehalte aan
kopersulfaat waren de platen na 24 uur bij 37® C. echter
donkerrood geworden; er was dan ook geen verschil te zien
tusschen typhus- en colikolonies. Uit deze proefnemingen
bleek, dat de typhusbacillen bijna niet meer groeiden bij een
concentratie van het kopersulfaat, waarbij het zwermen van
de proteusbacillen werd belet. Door toevoeging van koper-
sulfaat werd dus geen bruikbaar resultaat verkregen.

Van der Hoeden voegde aan de endo-platen o.i % carbol
toe, maar kon hiermede geen afleesbare platen krijgen, daar
ook hier de endo-plaat donkerrood werd. Door mij werden
op endo-platen, welke 0.1% carbol bevatten, 8 proteus-
stammen van verschillende herkomst, een tj^phus- en een
colistam geënt. Na 24 uur bleek, dat de typhuskolonies als
kleine puntjes gegroeid waren. De colikolonies waren iets
grooter. Proteus X 19 bacillen groeiden goed zonder te
zwermen. Van de zeven overige proteusstammen zwermden
er vier. We zien dus, dat er bij een carbolconcentratie, waarbij
de typhusbacillen na 24 uur maar speldepuntgroote kolonies

Nu werd door toevoeging van HCl aan agar nagegaan,
bij welke PH de proteus niet meer zwermt. De PH werd
eenige uren na het toevoegen van het HCl aan de agar
bepaald, daar het bleek dat de PH na het toevoegen van
HCl niet onmiddellijk constant werd. Op agarplaten van een
PH 4.7 groeiden typhus-, coli -en proteusbacillen niet meer.
Op agarplaten van een PH 5.2 zwermden de proteusbacillen
niet, de afzonderlijke kolonies waren zeer klein. Bij een PH
van 5.9 zwermden alle drie geënte proteusstammen. De
typhuskolonies waren iets grooter dan een speldeknop, de
colikolonies waren iets kleiner dan op een gewone ENDO-
plaat. Ook hier zien we dus, dat het zwermen der proteus-
bacillen alweer begint als de typhusbacillen nog maar zeer
kleine kolonies vormen.

Gaehtgens voegde 0.33% coffeïne toe aan agar om hier-
mede de ontwikkeling van de colibacillen te remmen, zonder
den groei van de typhus- en paratyphusbacillen te beïnvloeden.
Het was hem gebleken, dat een groot deel van de in faeces
aanwezige colibacillen door coffeïne in hun groei belemmerd
kunnen worden. Er zijn echter ook coHstammen, welke door
coffeïne in hun groei niet belemmerd kunnen worden. Het
leek mij nu gewenscht na te gaan of de proteusbacillen
ook een dergelijke gevoeligheid voor coffeïne bezitten. In
de eerste plaats werden door mij aan buisjes met glucose-
bouillon 0.33, 0.66 en 1% coffeïne toegevoegd. Hierin werd
nu een druppel van een suspensie van proteusbacillen ge-
bracht; tegelijkertijd werd ook een druppel typhusbacillen-
suspensie in een drietal coffeïnebouillonbuisjes gebracht.
Bovendien werd ook in gewone glucosebouillonbuisjes van
dezelfde typhus- en proteusbacillensuspensies een druppel
gebracht. Na 24 uur bij 37« bleek, dat de groei der proteus-
bacillen in de buisjes met 0.33% coffeïne iets minder was dan
in de contrólebuisjes. Bij 0.66% was de troebeling in den
bouillon duidelijk minder dan in het contrólebuisje en bij
1% coffeïne was slechts een uiterst zwakke troebeling vast
te stellen. De typhusbacillen waren bij 0.33% coffeïne
ongeveer even sterk vermeerderd als in het contrólebuisje;

bij 0.66% Coffeine was de bouillonbuis echter geheel helder
gebleven; hetzelfde was het geval bij i% Coffeine. Deze
proeven werden nog eens herhaald, maar gaven eenzelfde
resultaat als de eerste maal. We zien dus, dat bij een concen-
tratie van Coffeine, waarbij de proteusbacillen in hun groei
vrij belangrijk geremd worden, typhusbacillen niet meer
groeien. Ter controle werd ook nog nagegaan of de groei in
de buisjes wel alleen door typhus- of proteusbacillen wordt
veroorzaakt en niet door een mogelijk aanwezige veront-
reiniging. Er bleken geen verontreinigingen te hebben plaats
gehad.

De mogelijkheid zou nu nog kunnen bestaan, dat de groei
der proteusbacillen niet geheel wordt onderdrukt, maar dat
het zwermen nu wel achterwege blijft. Daarom werd uit het
biiisje met 0.33% Coffeine een oogje op een ENDO-plaat
uitgestreken (bij de buisjes met een hooger coffeïnegehalte
werd dit niet gedaan, daar bij dit hoogere coffeïnegehalte
de typhusbacillen zich niet vermeerderen).

In aansluiting aan deze proeven werden nu ook Endo-
platen met 0.33 % Coffeine samengesteld. De kleur van deze
platen was dezelfde als die van de gewone endo-platen.

Uit coffeïnebouillonbuisjes (0.33%), waarin 24 uur tevoren
proteusbacillen waren geënt, werd nu op deze platen een oogje
uitgestreken. Ook nu bleek echter, dat de proteusbacillen
ua 24 uur weer hadden gezwermd. Typhusbacillen groeien op
ENDO-platen met 0.33% coffeïne met iets kleiner kolonies
dan op de gewone ENDO-plaat. Door coffeïne wordt dus bij een
concentratie, waarbij typhusbacillen in hun groei niet belang-
rijk geremd worden, het zwermen der proteusbacillen niet
belemmerd. In plaats van coffeïne werd nu eenzelfde proef
niet theobromine verricht. Ook hier werd in glucosebouillon-
buisjes achtereenvolgens 0.33 en 0.66 % theobromine gebracht.
Vervolgens werden proteus- en typhusbacillen in deze buisjes
geënt; bovendien ook in gewonen glucosebouillon. Ook hier
bleek na 24 uur, dat de groei der proteusbacillen bij aanwezig-
heid van 0.33% theobromine iets minder was dan in het
contrôlebuisje; bij 0.66% theobromine was het verschil
duidelijker. De typhusbacillen waren echter bij 0.66%
theobromine niet meer gegroeid, de bouillonbuisjes waren

geheel helder gebleven. Bij 0.33% was de groei der typ^-
bacUlen ongeveer gelijk aan dien in gewonen glucose-bouillon.

ïntoMt het buisje met 0.33% theobromine een oogje
werd uitgestreken op een ENDO-plaat, welke eveneens 0.^3 /„
rheobroiäne bevatte, bleek na 24 uur, dat de proteusbacilkn
hadden gezwermd. Ook hier dus geen belemmering in het

^^Th*:quot;was het derde preparaat waarmede een-
zelfde proef werd genomen. Het resultaat was echtei met
beter de typhusbacillen groeiden niet bij o.66%theophilUne,
wTb«nbsp;Op ENDO-platen met 0.33% theophilhne

rwermtodeproteLbacillen echter weer. zoodat ook hier-
mede g^enrLltaat werd verkregen; ik beëindigde daarom
de proeinemingen met deze stoffen.

mij gedaan met behulp van den proteusbacteriophaag^Het lag
n ml in mijn bedoeling, door toevoeging van proteusbacteno-

wSng van de proteusbacteriën in de eerste 24 uur on-
mS k te makel (VeddER trachtte vroeger reeds deze
Sn te cTn, maar het gelukte hem niet een proteus-
bactlrSphaag te verkrijgen. Het oorspronkelijke denkbeeld
5ro Xcteiphaag aan te wenden onj den groei va„ d^

proteus te beletten is echter van hem afkomst g. Alvorens
hiertoe te kunnen overgaan was het quot;ood^^elijk de be-
schikking over een goed werkenden proteusbacteriophaag te
hebbÄor de welwillendheid van collega VEddER te
Amsterfamkwamikin het bezit van een sterk werkenden

Siisjes glLsebouillon, welke geënt waren met 12 tot
14 uur oud! proteus X 19 culturen, zoo dat een hchte troebe-
Ung ontstaan was, waren, na 24 uur bij 37» te hebben gestaan,

Nu werden 23 proteusstammen van ENDO-platen we ke
uit den mtoler-bouillon geënt waren, afgezonderd. Van
12 uur oude culturen van deze stammen werd vervolgens \'n
gLc^ebouillon geënt, zoodat een lichte troebelmg zichtbaar

was, waarna aan iedere buis twee druppels proteus X 19
bacteriophaag werden toegevoegd. Vervolgens werden deze
buisjes bij 370 C. geplaatst en na 6 en 24 uur de groei der
proteusbacillen afgelezen. Reeds na 6 uur was de troebeling
in alle buisjes belangrijk toegenomen. Na 24 uur waren alle
buisjes sterk troebel. Ook na 2 x 24 uur bleef dit het geval.
Uit ieder buisje werd na 24 uur een druppel uitgestreken op
een ENDO-plaat. Deze werd na 24 uur afgelezen. Op alle platen
was de proteus uitgezwermd. Er waren geen plages te zien.
Deze proef werd nogmaals herhaald, maar nu werden slechts
een zeer geringe hoeveelheid proteusbacillen in ieder bouillon-
buisje gebracht; een troebeling was in de buisjes dan ook niet
te zien. Na 12 en 24 uur kon in alle buisjes echter duidelijk
groei van de proteusbacillen worden vastgesteld. Ook op de
ENDO-platen, welke vanuit deze buisjes geënt werden, was
geen spoor van een bacteriophaag te bespeuren. Het was dus
duidelijk, dat de proteus X 19 bacteriophaag niet op gewone
proteusstammen werkt, maar alleen op proteus X19 stammen.

Nu werd getracht met behulp van dezen proteus X 19
bacteriophaag een gewonen proteusbacteriophaagteverkrijgen.
Hiertoe werd in een kolfje met 100 cc. glucosebouillon van
een jongen proteusstam geënt en hieraan 2 cc. proteus X 19
bacteriophaag toegevoegd. Na 24 uur werd van deze cultuur
een druppel op een agarplaat uitgestreken en de rest daarna
gefiltreerd door een SEiTZ-filter onder een negatieven druk
van 10 m.M. kwik. Nu werd van denzelfden proteusstam
van een 16 uur oude cultuur wederom geënt in 100 cc. glucose-
bouillon en hieraan toegevoegd 2 cc. van het filtraat van den
eersten 100 cc. glucosebouillon. Na 24 uur werd weer een
druppel geënt op een agarplaat. De plaat, welke 24 uur
tevoren was uitgestreken, werd nu nagegaan op de aanwezig-
heid van plages. Deze waren niet aanwezig. lederen dag werd
op deze wijze een filtraat bereid, waarvan dan weder een
kleine hoeveelheid aan een nieuwe kolf glucosebouillon,
welke geënt was met ongeveer 16 uur oude proteuscultuur,
werd toegevoegd. Na 24 uur werd dan weer geënt op een agar-
plaat en na nog eens 24 uur werd deze plaat afgelezen om
e.v.t. aanwezige plages te kunnen vaststellen.

Na 18 dagen was het echter nog niet gelukt een bacterio-
phaag voor den gebruikten proteusstam te verkrijgen. Hierna
werden deze filtraatproeven gestaakt.

Vervolgens werd getracht in een mengsel van bacterio-
phagen, afkomstig van „le laboratoire du bacteriophagequot; te
Parijs, een proteusbacteriophaag aan te toonen. Hiertoe
werden in buisjes glucosebouillon de bovenvermelde proteus-
stammen geënt en bovendien een proteus X 19 cultuur. Bij
ieder van de buisjes werd vervolgens een druppel van het
mengsel van bacteriophagen gedaan. Na 24 uur bij 37« te
hebben gestaan, werd de groei in de buisjes nagegaan. Alle
buisjes waren sterk troebel geworden; alleen het buisje,
waarin de proteus X 19 cultuur geënt was, was volkomen
helder. Vervolgens werd van ieder buisje een druppel uit-
gestreken op een agarplaat. Na 24 uur waren alle platen sterk
overgroeid met proteus; geen plages waren aanwezig. Alleen
op de plaat, welke betrekking had op het buisje met proteus
X 19 cultuur, was geen groei ontstaan. Het filtraat van dit
buisje werd gebracht bij een ander buisje glucosebouillon,
waarin dezelfde proteus X 19 stam geënt was. Dit buisje was
na 24 uur bij 37° C. te hebben gestaan, nog geheel helder,
terwijl een contrólebuisje dat eenzelfde hoeveelheid proteus
X 19 cultuur bevatte, na 24 uur sterk troebel was geworden.
De proef met de 23 proteusstammen werd nogmaals herhaald.
Ook nu kon echter geen proteusvulgarisbacteriophaag worden
aangetoond. De in het mengsel aanwezige proteusbacterio-
phaag was ook nu weer een proteus X 19 bacteriophaag en
werkte op geen der 23 gewone proteusstammen. Nu werd
getracht uit grachtwater een proteusbacteriophaag te iso-
leeren. Hiertoe werden watermonsters, uit den Catharijne-
singel, de Oude Gracht en het Merwedekanaal te Utrecht
genomen, door een SEiTZ-filter bij een negatieven druk van
ongeveer 10 m.M. kwik gefiltreerd. Van 12 uur oude culturen
van de boven beschreven 23 proteusstammen werd nu geënt
in glucosebouillon, zoodat een lichte troebeling ontstond.
Van ieder filtraat werden nu twee druppels toegevoegd aan
ieder geënt buisje; Eenzelfde rij buisjes, met dezelfde proteus-
stammen geënt, werden als contrôle gebruikt en niet met
filtraat gemengd. Na 6 en 24 uur werd de troebeling, door
den groei ontstaan, afgelezen. Deze was voor de buisjes met
filtraat dezelfde als voor de buisjes zonder filtraat. Uit ieder
buisje werd na 24 uur een druppel uitgestreken opeen agar-
plaat. Deze platen werden na 24 uur afgelezen; er werden geen
plages waargenomen. Dezelfde proef, verricht met nieuwe

watermonsters uit dezelfde kanalen genomen, gaf een-
zelfde uitkomst. Ook van collega Vedder te Amsterdam
vernam ik, dat het hem niet gelukt was uit het grachtwater
der stad een proteusbacteriophaag te isoleeren.

Dank zij de welwillendheid van het vroeger genoemde
laboratorium te Parijs kwam ik tenslotte in het bezit van een
bacteriophaag, welke op een gewonen proteus vulgarisstam
werkte. Op de gebruikelijke wijze werd deze bacteriophaag
nu op de vroeger geïsoleerde 23 proteus-vulgarisstammen op
zijn werking onderzocht. Het resultaat was, dat deze bacterio-
phaag op 15 van de 23 stammen bleek te werken. Een cultuur
van proteus X19 werd door dezen bacteriophaag niet aange-
tast. Deze uitkomst gaf aanleiding nu na te gaan of ook in
den Muleerschen tetrathionaatvoedingsbodem deze bacterio-
phaag zijn werking zou ontplooien. In MuEEER-buisjes werden
nu de 23 proteusstammen geënt en bij ieder buisje 5 druppels
bacteriophaag gevoegd. Controle MuEEER-buisjes zonder
bacteriophaag werden hiernaast geplaatst. Na 20 uur waren
dezelfde 15 stammen als bij de eerste proefneming niet ge-
groeid; de contrôlebuisjes waren allen sterk troebel geworden.
Op platen uitgezaaid werd dit resultaat bevestigd; wel
waren op verschillende platen proteuskolonies opgekomen,
maar deze zwermden niet. Regelmatig werd steeds gecon-
troleerd of de groei in de verschillende andere buisjes wel door
proteus werd veroorzaakt. Verontreinigingen kwamen niet
voor. Nu werden in twee MuEEER-buizen proteus- en typhus-
bacillen geënt (er werd een proteusstam gebruikt, waarop de
bacteriophaag bleek te werken); vervolgens werd aan een van
de beide buizen 5 druppels bacteriophaag toegevoegd. Na
24 uur werd op endo-platen van iedere buis een oogje uit-
gestreken. De plaat, welke betrekking had op de buis, waarin
geen bacteriophaag aanwezig was,bleek geheel door den proteus
overgroeid te zijn. Op de andere plaat waren twee soorten
kolonies aanwezig in ongeveer gelijk aantal, n.m.1. kleine
heldere, doorschijnende en grootere hcht roode, troebele.
De kleine kolonies bleken cultureel en serologisch tj^phus-
bacillen te zijn. De groote kolonies waren niet-zwermende
proteusbacillen. Zelfs na 6 maal overgeënt te zijn op schuine
agarbuizen kregen deze proteusbacillen hun vermogen om te
zwermen niet terug. Alvorens nu dezen bacteriophaag toe
te voegen aan de MuEEER-buisjes, welke met faecessuspensies

waren geënt, werd eerst nog nagegaan of de verkregen
bacteriophaag niet op tj^husbacillen werkte. Hiertoe werden
10 typhusstammen geënt in glucosebouillonbuisjes en hierbij
5 druppels bacteriophaag gedaan. Na 24 uur werd op een
ENDO-plaat een druppel uit ieder buisje uitgestreken; 24 uur
later werd afgelezen. Er was geen spoor van bacteriophaag-
werking vast te stellen. Ook op 8 paratyphusstammen bleek
deze bacteriophaag niet te werken. Nu werd overgegaan tot
het onderzoek van patiëntenmateriaal. Naast de Muller-
buisjes, welke geënt waren met faecessuspensie, werd nu
een rij MuEEER-buisjes met 5 druppels bacteriophaag, geënt
met dezelfde faecessuspensies, gedurende 20 uur in de broed-
stoof bij 370 C. geplaatst. Na 20 uur werd uitgestreken op
ENDO-platen, welke na 24 uur werden afgelezen. In de eerste
plaats werd nu nagegaan of van beide platen, van éénzelfde
faecesmonster afkomstig, typhus- of paratyphusbacillen
konden worden gekweekt. In de tweede plaats kon worden
nagegaan of proteusbacillen, welke de eene plaat hadden
overgroeid, dit ook op de andere plaat hadden gedaan.

Daar het soms door buitengewone drukte niet mogelijk
was, alle faecesmonsters tweemaal te behandelen, daar
hiertoe zoowel tijd als materiaal ontbrak, werden dan de
faecesmonsters, waarin proteusbacillen aanwezig bleken te
zijn, waardoor dus de ENDO-plaat van de MuEEER-buis
afkomstig, vrijwel steeds niet af te lezen was, nogmaals
in een MuEEER-buis geënt, echter nu met bacteriophaag.
Hierdoor werd dus geen volkomen zuivere vergelijking
mogelijk, daar deze faecesmonsters dus weer twee dagen
langer hadden gestaan, alvorens nogmaals behandeld te
worden, maar wel kon worden vastgesteld of de proteus-
bacillen in hun uitzwermvermogen en groei konden worden
belemmerd.

In het totaal werden in de MuEEER-buisjes met bacterio-
phaag 512 monsters onderzocht. Hiervan waren er 419
gelijktijdig onderzocht in MuEEER-buisjes zonder bacterio-
phaag. Van de overige 93 werd eerst in deze buisjes geënt,
toen gebleken was, dat de ENDO-plaat, welke op de gewone
MuEEER-buis betrekking had, door proteusbacillen was over-
groeid. Op de ENDO-platen, afkomstig van de 419 Mueeer-
buisjes zonder bacteriophaag, kwam zwermende proteus 29
keer voor. Hierdoor werd deze plaat voor het verdere onderzoek

waardeloos. We kunnen dus aannemen, dat gemiddeld
ongeveer i van iedere 15 platen door proteus wordt over-
groeid. Van deze 29 faecesmonsters was in 20 gevallen ook
de ENDO-plaat, waarop uitgestreken was vanuit de Mueeer-
buis met proteusbacteriophaag, overzwermd door proteus.
In 9 gevallen was deze plaat nu goed af te lezen. Deze uit-
komsten waren dus veel ongunstiger dan die met de rein-
culturen van proteus en bacteriophaag verkregen. In een van
deze 9 gevallen konden verdachte kolonies worden afgeënt,
welke cultureel en serologisch typhusbacillen bleken te zijn.
Ook in de urine van dezen patiënt waren typhusbacillen ge-
vonden, terwijl de agglutinatieproef volgens Widae i : 500
positief voor typhus was. Van de 390 platen, welke geen pro-
teusbacillen bevatten, werden 19 maal typhus- of paratyphus-
bacillen gekweekt en wel steeds van beide platen, zoodat
hieruit nog eens duidelijk bleek, dat deze proteusbacterio-
phaag geen nadeeligen invloed op den groei van typhus- en
paratyphusbacillen heeft. Het aantal positieve uitkomsten
was hier beneden het gemiddelde, daar in deze onderzoekingen
een groot aantal controles van gezonde personen eener vleesch-
fabriek waren opgenomen, waardoor het percentage positieve
resultaten laag werd.

Van de 93 .faecesmonsters, welke niet gelijktijdig waren
onderzocht, werden, nadat opnieuw geënt was in Mueeer-
buisjes (welke nu dus bacteriophaag bevatten), 30 Endo-
platen verkregen, welke goed afleesbaar waren. De overige
platen waren ook nu niet af te lezen. Van deze 30 platen
werden i maal paratyphusbacillen en 2 maal typhusbacillen
in reincultuur gekweekt. Van een van deze twee gevallen
zijn microphoto\'s vervaardigd. (Zie fig. i en 2.) Een geval
betrof een kind van jaar, dat stervende, met een ernstige
darmaandoening in een ziekenhuis was opgenomen. Kort
na het overlijden werden nog faeces ter onderzoek ingezonden,
welke eerst op de gewone wijze werden nagegaan. Door de
aanwezigheid van proteusbacillen leidde dit onderzoek niet
tot eenig resultaat. Wel echter met behulp van den proteus-
bacteriophaag. Nu konden paratyphusbacillen worden ge-
isoleerd. Daar men ook na den dood van het kind in het
onzekere verkeerde over den aard van de aandoening, was liet
verkregen resultaat dus zeer waardevol. In de beide andere ge-
vallen was de agglutinatie voor typhus i : 500 positief; er

-werden uit faeces en urine geen typhusbacillen geïsoleerd,
daar beiden waren besmet met proteus. Met behulp van den
bacteriophaag gelukte het uit de faeces typhusbacillen te
isoleeren. In het geheel werd dus in een viertal gevallen een
resrdtaat verkregen, dat niet bereikt kon worden met de tot
nu toe gebruikte methoden van onderzoek.

Uit de onderzoekingen bleek dus, dat van de 122 maal,
dat proteusbacillen aanwezig waren, deze 39 maal door den
proteusbacteriophaag zóó in hun groei konden worden be-
lemmerd, dat geen uitzwerming meer optrad. Door toevoeging
van den proteusbacteriophaag kan dus ±1/3 deel van de niet
af te lezen endo-platen afleesbaar gemaakt worden.

Tenslotte werd nog een aantal faecesmonsters onderzocht
met behulp van den voedingsbodem volgens Ruys. Alvorens
hiertoe over te gaan werden eerst eenige proeven genomen
met reinculturen van typhus- en paratyphusbacillen.

Van suspensies van deze bacillen werd een druppel in een
mueeer-buisje en in een brillantgroenbuisje gebracht.
Zoowel het eerste als het laatste buisje bevatte precies 15 cc.
vloeistof. Na 24 uur in den broedstoof te hebben gestaan werd
uit ieder buisje een gelijk groote druppel gebracht in 5 cc.
physiologische zoutoplossing en hierin goed gemengd. Ver-
volgens werd van deze suspensie een druppel in een petri-
schaal gebracht en goed gemengd met gekoelde vloeibare
agar. Na 24 uur werd nu het aantal kolonies geteld. Van de
paratyphusbacillen bleek nu in de Mui,i,BR-bms en in het
buisje volgens Ruys de vermeerdering ongeveer even sterk
te zijn. (670 en 615 getelde kolonies). Voor de typhusbacillen
was dit echter niet het geval. Hier was de groei in het buisje
volgens Ruys belangrijk minder. (960 en 205 getelde kolonies).
Ruys zelf stelde dit ook reeds vast. Ben herhaling van deze
proef met andere stammen leverde eenzelfde resultaat op.

Vervolgens werden een lo-tal proteusstammen in de buisjes
volgens Ruys geënt. Het bleek nu, dat, indien deze bacillen
in groote hoeveelheid in de buisjes werden gebracht, er wel
sterke groei ontstaat en de proteusbacillen dan ook zwermen
op de endo-plaat. Bij kleine hoeveelheden was dit niet het
geval. Dan groeiden op de endo-plaat slechts enkele niet

zwermende kolonies. In het algemeen mag verwacht worden,
dat bij het enten van een weinig faecessuspensie in de boven-
genoemde buisjes er niet een zoo groote massa proteus-
bacillen zullen aanwezig zijn als bij de eerste enting het geval
was.

Nu werd overgegaan tot het enten van faecessuspensies
in de buisjes volgens Ruys en Mullbr. Hiervoor werden de
dagelijks binnenkomende faecesmonsters gebruikt. In het
totaal werden 393 monsters onderzocht. Uit de Muller-
buisjes kwam 28 maal zwermende proteus op de ENDO-platen.
Uit de buisjes volgens Ruys was dit slechts 2 x het geval.

Uit de MuEEER-buisjes werden 8 maal typhusbacillen en
4 maal paratyphusbacillen gekweekt. Uit de buisjes volgens
Ruys was dit 4 en 3 maal het geval. Al deze laatste gevallen
waren ook met de MuEEER-buisjes gevonden. Niet éénmaal
werden uit de buisjes van Ruys verdachte bacillen afge-
zonderd, terwijl de MuELER-buisjes door proteus verontreinigd
waren.

Daar deze onderzoekingen geheel in de wintermaanden
werden verricht, dus in den tijd, dat weinig typhus voorkomt,
Ipn dit een oorzaak van het geringe succes zijn. Wel werd
éénmaal een typhuscultuur geïsoleerd uit een btdsje van Ruys,
terwijl het MuEEER-buisje geen proteus- en ook geen typhus-
bacillen bevatte. Dit is dus als bewijs aan te voeren voor den
stelregel: „hoe meer voedingsbodems, hoe meer positieve
resultatenquot;.

Alhoewel dus geen vermeerdering der positieve uitkomsten
werd verkregen, bleek wel, dat in ongeveer go % der gevallen
proteusbacilien onderdrukt worden in den brillantgroen-
voedingsbodem volgens Ruys.

Vooral in de zomermaanden zal deze voedingsbodem dus
zijn diensten kunnen bewijzen.

Door toevoeging van kopersulfaat, carbol of zuur aan de
ENDO-platen is het zwermen van de proteusbacillen te be-
letten. Dit geschiedt echter pas bij een concentratie van
bovengenoemde stoffen, waarbij typhusbacillen zeer slecht
groeien.

zoodat het onderscheiden van typhus- en colikolonies prak-
tisch onmogelijk wordt. Coffeine, theobromine en theophilline
zijn bij een concentratie, waarbij typhus en paratyphus-
bacillen niet in hun groei geremd worden, niet in staat het
zwermen der proteusbacillen te remmen.

Proteusbacteriophaag, toegevoegd aan den MuLLERschen
tetrathionaatvoedingsbodem, bleek in ongeveer 1/3 der ge-
vallen in staat te zijn den proteus in zijn vermogen tot zwermen
aan te tasten. Driemaal werd hierdoor de isolatie van een
typhus- en éénmaal van een paratj^husbacil mogelijk.

Uit de buisjes volgens Ruys kwam slechts 2 maal op 393
onderzoekingen een zwermende proteusbacil te voorschijn.
Meerdere positieve resultaten werden echter niet verkregen.

Naast het onderzoek van faeces van typhuspatiënten of
-verdachten wordt ook regelmatig het onderzoek van de urine
van deze personen verricht. Nadat reeds door verschillende
onderzoekers typhusbacillen in de urine waren gevonden,
heeft Petruschky (1898) voor het eerst op het groote belang
van deze vondsten gewezen. Het kweeken van de bacillen uit
de urine brengt meestal niet zooveel moeilijkheden met zich
mede als dat uit de faeces. In de urine komen de typhus- of
paratyphusbacillen meestal in zeer grooten getale voor.
Petruschky vond eens in i cc. urine ±100 millioen typhus-
bacillen. Door deze buitengewone hoeveelheid bacillen kan dan
de urine sterk troebel zijn, zonder dat verschijnselen van
cystitis aanwezig zijn.

Deze groote hoeveelheden bacillen vergemakkelijken het
onderzoek natuurlijk zeer, waarbij nog komt, dat zij vaak in
reincultuur in de urine aanwezig zijn. In het algemeen kan
gezegd worden, dat het onderzoek van urine vrijwel overal
op dezelfde wijze geschiedt als dat van faecesmonsters.

Indien bij het zoeken naar bacillendragers nauwkeurig na-
gegaan moet worden of ook in de urine bacillen worden
uitgescheiden, dan zijn enkele speciaal voor het urineonder-
zoek beschreven methoden toe te passen (neerslaan met
ijzeroxydechloride, het maken van MuEEER-bouillon van de
urine). Dit is echter slechts zelden noodig, daar de bacillen,
zooals gezegd, vrij gemakkelijk met de gewone kweek-
methoden kunnen worden aangetoond.

Op de bacteriologische afdeeUng van het Centraal Labora-
torium werden in 1929 1305 urinemonsters onderzocht.
Hieruit werden 22 X typhusbacillen en 25 X paratyphus-
bacillen gekweekt. Het onderzoek werd op de volgende
wijze verricht: het buisje met urine wordt gedurende eenigen
tijd geopend (onder een glazen stolp) neergezet. Dan wordt
van de oppervlakte een druppel op een ENDO-plaat uitge-
streken en eenige druppels in den MuEEERschen tetrathionaat-
voedingsbodem gebracht. De ENDO-plaat wordt na 24 uur
afgelezen, verdachte kolonies worden afgeënt op een andere

ENDO-plaat en na 24 uur worden eigenschappen en aggluti-
naties ingesteld. Van de MuLLER-buis wordt na 24 uur eenöse
uitgestreken op een ENDO-plaat, welke op dezelfde wijze als
de eerste plaat wordt nagegaan.

Ook hier blijkt de MuEEER-buis bij het onderzoek goede
diensten te bewijzen. Af en toe komt het voor, dat uit de
MuEEER-buis typhus- of paratyphusbacillen worden gekweekt,
terwijl dit van de directe ENDO-plaat niet het geval was.

Ook hier ondervinden we echter veel hinder van den
buitengewonen groei van de proteusbacillen in dezen voedings-
bodem. Daar door faeces, welke proteusbacillen bevatten,
ook de urine kan besmet zijn, zou het in gevallen, waarin
proteusbacillen in urine gevonden worden, gewenscht zijn,
nogmaals urine, maar dan catheterurine, ter onderzoek in te
zenden,

In het algemeen kan gezegd worden, dat de urine minder
vaak proteusbacillen herbergt dan de faeces. Toch zou een
onderdrukking van de proteusbacillen ons ook hier een nog
beter resultaat kunnen doen verkrijgen. Ik heb daarom een
klein aantal urinemonsters, welke met proteus besmet waren,
in de buisjes volgens Mueeer met bacteriophaag geënt.
Eveneens werd een aantal in den brillantgroenvoedings-
bodem volgens Ruys gebracht. Het aantal urinemonsters,
dat met bacteriophaag behandeld werd, bedroeg 32.

Het onderzoek werd op dezelfde wijze als bij het faeces-
onderzoek verricht: in den MuEEER-bouillon werd urine ge-
bracht, waarbij eenige druppels bacteriophaag. Na 24 uur werd
op ENDO-platen uitgestreken. Bij de 32 in onderzoek genomen
monsters was met de methode volgens MuEEERreedsproteusge-
vonden. Pas daarna werden de monsters met bacteriophaag
behandeld. Van deze 32 urines werden nu 11 ENDO-platen
verkregen, welke geen zwermende proteus bevatten. Typhus-
bacillen konden éénmaal geïsoleerd worden; paratyphus-
bacillen werden echter niet gevonden.

Ook de voedingsbodem van Ruys werd met een i6-tal
urines, welke proteus bevatten, geënt. Slechts éénmaal
werd op de endo-plaat, welke op één van deze voedings-
bodems betrekking had, een zwermende proteus gevonden.
Culturen van typhus- of paratyphusbacillen werden echter
niet verkregen.

patiënten bleek, dat het gebruik van den voedingsbodem
van Ruys of het toevoegen van bacteriophaag aan den
voedingsbodem volgens Muixer aan te bevelen is. Het
zwermen der proteusbacillen wordt door den eersten in bijna
alle, door den tweeden in ongeveer 1/3 der gevallen onderdrukt.

Twee en dertig urinemonsters, welke zwermende proteus-
bacillen bevatten, werden met behulp van den tetrathionaat-
bouillon volgens Mueeer, waaraan toegevoegd was proteus-
bacteriophaag, nogmaals onderzocht. In 11 gevallen werden
na de enting in de MuEEER-buisjes geen zwermende proteus-
bacillen meer gevonden. Eenmaal gelukte het zoo een typhus-
stam te isoleeren. Van zestien andere, proteusbevattende,
urines werd in den voedingsbodem van Ruys geënt. In 15
gevallen werden nu geen zwermende proteusbacillen meer
gevonden. Er werden echter geen typhus- of paratyphus-
bacillen gevonden.

Zooals ik in de inleiding van dit proefschrift heb gezegd,
heb ik mij ten doel gesteld na te gaan, in hoeverre de tegen-
woordig in gebruik zijnde methoden van onderzoek bij de
bacteriologische typhusdiagnostiek in het algemeen, en in het
bijzonder in hoeverre de methode van onderzoek, zooals die
op de bacteriologische afdeeling van het Centraal Labora-
torium voor de Volksgezondheid in gebruik is, voor ver-
betering vatbaar zijn.

In dit slotwoord wil ik nu in een aantal punten de resultaten
van mijn onderzoekingen samenvatten:

i®. Een verlenging van den kweekduur van de bloed-in-gal-
mengsels kan het aantal positieve uitkomsten doen toe-
nemen.

2^. De hoeveelheid bloed, welke voor het bloed-in-gal-
mengsel wordt gebruikt, kan van invloed zijn op het
tijdstip, waarop een cultuur wordt verkregen.

36. Het gebruik van een alcohol-Ficker naast een formaline-
Ficker is sterk aan te bevelen.

4e. In ziektegevallen, waar een vaccinatie met T.A.B. heeft
plaats gehad, is de uitslag van de agglutinatieproef met een
formaline-Ficker van weinig waarde, in tegenstelling
met dien met een alcohol-Ficker.

5e. De complementbindingsreactie op typhus en paratyphus
is, met gedoode bacillen verricht, zeer betrouwbaar en
gevoeHg en te verkiezen boven die met extracten van
typhus- en paratyphusbacillen.

6®. Kopersulfaat, carbol en zuur zijn bij een concentratie,
waarbij typhus- en paratyphusbacillen niet in hun groei
geremd worden, niet in staat het zwermen der proteus-
bacillen te beletten. Hetzelfde is het geval met coffeïne,
theobromine en theophilline. Verbeteringen van de bac-
teriologische typhusdiagnostiek met behulp van deze
stoffen zijn dus niet te verkrijgen.

7®. Bij het onderzoek van faeces en urine is door toevoeging
van proteusbacteriophaag aan de buisjes volgens Mueeer
de proteusbacil in een aantal gevallen in groei- en zwerm-
vermogen te remmen.

8e. De voedingsbodem volgens Ruys is voor het onder-
zoek van met proteus besmette faeces en urine aan te
bevelen.

Allison en Ayling. Journ. of Path. and Bact. 1929.
Bien. Zentralbl. für Bakt. Or. 1924
Bien en Sonntag. Münch. Med. W. 1917.
Bordet en Gengou. Ann. de l\'Inst. Pasteur. 1901.
Bije en Van der Hoeden. Verslagen en Mededeelingen be-
treffende de Volksgezondheid. 1927.
Ceauberg. Zentralbl. f. Bakt. Or. Band 114.
Feeix. The Journ. of Hygiene. 1929.
Feeix. Lancet. 1930.
Feeix. Journ. of imm. 1924.
Feeix. Zeitschr. f. lm. fors. 1924.
Feeix en Oeitzky. Journ. of Hygiene. 1928.
Feeix en Mitzenmacher. Wien. kl. W. 31.
Feeix en Oeitzky. Journ. immunol. 9.
Feeix en Oeitzky. The Br. Journ. of exp. Path. 1929.
Fürst. Münch. Med. W. 1917.
Fürst. Münch. Med. W. 1916.
Garbat. J. of Am. Med. Ass. 1915.
Garbat. Journ. of imm. 1916.
Gardner. Journ. Hygiene. 1929.
Hadjopoueos. Journ. of inf. dis. 1922.
Hage. Zentralbl. f. Bakt. Or. 1924.
Hage en Korff Petersen. D. Med. W. 1915.
Herderschee. Nederl. Tijdschr. v. Gen. 1929.
Hirschbruck. D. Med. W. 1915.

de Volksgezondheid. 1927.
Horst Habs. Zentralbl. f. Bakt. Or. 1930.
IVANOVics. Zentralbl. f. Bakt. Or. Band 118.
Kayser. Münch. Med. W. 1907.
Kayser. Münch. Med. W. 1918.

Leuchs en Schöne. Zeitschr. L Hyg. und Inf. Kr. 1908.
Mueeer, L. C. R. Soc. Biol. 1923.
Mueeer, L. C. R. Soc. Biol. 1923.

Figuur I. Zwermende proteus op een ENDO-plaat, waarop
faecessuspensie van een typhuspatiënt was uitgestreken.

Figuur 2. Uitstrijk op ENDO-plaat van bovengenoemde
faeces, nadat deze met bacteriophaag in een MuLLER-buisje
gedurende 20 uur bij 37° had gestaan. De kleine scherp
omschreven kolonies zijn typhuskolonies. De groote onregel-
matig gerande kolonie is een proteuskolonie.

Febris undulans, tengevolge van infectie met Brucella
Bang, is een ziekte, die ook vroeger bij den mensch voorkwam,
maar tot voor korten tijd niet als zoodanig is herkend.

Bij het toedienen van adrenaline-bevattende preparaten
aan lijders aan asthma bronchiale, verdient het gebruik van
een Inhalatorium de voorkeur boven subcutane injectie.

In den strijd tegen typhus behoort de prophylactische inen-
ting in het algemeen een ondergeschikte plaats in te nemen.

Bij de bestrijding van nekkramp in het leger verdient het
nemen van algemeen hygiënische maatregelen de voorkeur
boven isolatie van bacillendragers.

Bij het zoeken naar een verklaring voor het ontstaan van
het Röntgenulcus zal men zijn aandacht ook aan den inner-
vatietoestand der bestraalde deelen moeten schenken.

De behandeling van brandwonden met versch bereide
waterige looizuuroplossing beteekent een groote vooruitgang
in de therapie der verbranding.

Bij actinomycose is het toepassen van Röntgentherapie
naast chirurgische- en joodkalitherapie aan te bevelen.

Het ontstaan van icterus neonatorum kan het best ver-
klaard worden door de minder goede zuurstofvoorziening
van de vrucht voor de geboorte.

Uitslag van het onderzoek.	Ty. phus	Paraty. B.	X 19.	Prot. A 1.
Bloed.
Faeces. Urine.
1
Agglutinatleproef. j 1 1

Ge-	Ouder-	le	26
slacht.	dom	dag	dag
vrouwl.	2lt;5 jaar	T
manl.	6	T
manl.	45 ..	T
manl.	22 „	-t-T
manl.	23	-HPT
vrouwl.	15	FT
manl.	29 „	T
manl.	13	T
manl.	8 „	T
manl.	II	T
vrouwl.	40 „	T
manl.	27 ..	T
vrouwl.	20 „	T
manl.	23 „	T
vrouwl.	14 quot;
vrouwl.	2 „
vrouwl.	51	T
manl.	16 „	-t-T
manl.	?	T
p	?	T
manl.	59 jaar	T
vrouwl.	46 ..	T
vrouwl.	?	T
manl.	7 jaar	T
manl.	19		T
?	?	-fPT
vrouwl.	7 jaar
vrouwl.	26 „	T
manl.	25 ..	T
manl.	?
manl.	18 jaar
vrouwl.	22 „	T
vrouwl.	36 „	T
vrouwl. ?	18 „ ?	-t-PT
?	1 ?		T
vrouwl.	20 jaar	T
manl.	32 „	T
vrouwl.	7
manl.	49	T
vrouwl.	25	T
vrouwl.	52 „		-fPT
manl.	26 „		T
vrouwl.	40		T
manl.	32 „		T
manl.	21 „	T
manl.	60	T
manl.	15 quot;	-t-PT

	compl .bind. reactie	reactie van	wldae
iste week	positief	4	positief	22
2de week	negatief	27	negatief	13
positief	7	positief	21
3de week	negatief	18	negatief	7
positief	12	positief	i 21
4de week	negatief	ii	negatief	6
positief	9	positief	12
5de week	negatief	ii	negatief	9 7
positief	10	positief
nog later	negatief	4	negatief	6
positief	7	positief	8
	negatief	5	negatief	4

No.	Uitslag der agglutinatie op:	Uitslag der complementbinding op;	Uitslag	faeces	-
Typhus	Paratyphus	Tjrphus	Parat5^hus	van b.i.g.	urine
3269	I : 500	_	—		T
3275	—	1 : 50			_	_
3278	I ; 500	I : 250
3280	—	I : 500			_	_	_
3287	I : 250	--		T-t-	T	_
3309	I : 500	—		----	T		_
33quot;	I .-50	—	----	----	T	__
	zwak
3345	—	I : 100	-j----	—
3346	I : 100	—	--
3361	I :50	—
3347	—	I : 500	-j----		—	_	_
3382	I : 500	—			T
3380	—	I : 500	----		PT	_	_
3379	-—	I : 500	----		—	_	_^
3387	I : 100	—	-t---
3391	I : 100	I : 500	-}- —	—	— .	PT	PT-f
3416	—	I : 500	----	-f
3422	—	I : 500	--		_	_	_
3444	—	I : 500	----		_		_
3448	I : 100	I : 500	--		_
3449	I : 100	—	—		_	,
3452	I : 500	—	—	4----	T	,	_
3421	I : 50	I : 250		-j---;-	T
3528	I : 100	—	—	-----
3586	I : 500	I : 500			_	PT-f
	I : 25600	1 : 25600-}-
3573	I : 500	—		-j----	—	T	_
3593	I : 500	I : 50	—	■ --	—
3496	I : loo-f-	—	----		—	T	_
3521,	—	I : 500	----		PT		_
3526	I : 100	—	--	----	_	_	_
3464	I : loo-l-	—	--	----	_		_
3595	—	I : 1004-	----	--	_	_	_
3525	—	—	-----	—	PT-1-	_	_
3655	I : 500	—	-f-
3667		I :50 zwak	----	----	—
3668	I : 500	—		-)----
3698	—	I : 500			_
3676	I : 500	—			—

	Form. Fick.	Alcoh. Fick.	Comp. Bind.
No.	typh.				(gedoode bacillen)	Faeces	Urine	Bloed
	parat.	typh.	parat.	typh.	parat.
736	i : 500	_	i : 250	_	—
734	i : 250	—	i : 500	1 : 100		---			T
733	i : 500	—	i : 500	I : 50		----
674	i : 500	—	i : 500	i ; 100		_j----	T
671	—	i : 500	—	i : 500
665	I •• 50	—	i : 500	I : 50		------
626	ii : 500	i : 500	1 : 500	I • 50		-j----
	\\i : 12800	i : 800
617	i : 500	—	i : 500	i : 100		-j----
616	i : 500	I : 50	1 : 250	—		-j----
615	i : 500	i : 100	i : 500	I : 50		--
568	i : 250	I : 50	i : 500	i : 100	—
739	i : 500	—	1 : 500	—		-\|----
750	—	I ■• 50	—	i : 100	----	--
775	i : 250	—	i : 250	—	—
782	i : 100	i : 500	i : 100	i : 500	----			PT
790	-—	i . 250	—	--	----		1
806	i : 100	i : 100	i : 250	—	—	----
843	—	—	i : 250	—	—	-j----			T
tn	i : 500	i : 50	i : 500	i : 100		-j----		T
848	i : 100	i : 100	—	i : 100	----	--
	—	i : 500	—	1 : 500	----	—		PT
894	i : 500	—	i : 500	I : 50		--
go2	i : 500	—	I : 500	—	—		T	T
948	i : 500	—	i : 250	-:	—	---—

	Geslacht M.
___	V.