



	iS\'quot;
Squot;

	V-.

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD
VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT
TE UTRECHT. OP GEZAG VAN DEN

RECTOR MAGNIFICUS
Jhr. Dr. B. G. DE SAVORNIN LOHMAN,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER
RECHTSGELEERDHEID, VOLGENS BE-
SLUIT VAN DEN SENAAT DER UNI-
VERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEES-
KUNDE TE VERDEDIGEN OP

DINSDAG ló JUNI 1931
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR
DOOR
VICTOl^
WILLEM DAMIEN
SCHENK,
ARTS. GEBOREN TE MEPPEL

Bij het verschijnen van dit proefschrift wordt mij een welkome gelegenheid geboden
U. Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten der Geneeskundige, Philosophische en
Juridische Faculteiten der Utrechtsche Universiteit, mijn dank te betuigen voor het van U
genoten onderwijs.

In het bijzonder geldt dit U, Hooggeleerde B o u m a n. Hooggeachte Promotor. De
helaas korte tijd, dien ik in Uw Kliniek mocht doorbrengen, zal onvergetelijk voor mij
blijven. Aan Uw groote vriendelijkheid heb ik het te danken, dat mij de gelegenheid
werd gegeven, dit onderwerp in Uw voortreffelijke laboratorium te bewerken. Ook voor
de belangstelling, waarmede Gij mijn werk hebt gevolgd, ben ik U den grootsten dank
verschuldigd.

Hooggeleerde W i n k 1 e r, de steun en de belangstelling die ik van U mocht onder-
vinden, stemt mij uiterst dankbaar. Gij hebt in mij liefde voor het anatomisch onderzoek
wakker gemaakt en ik reken het mij tot een groot voorrecht van Uwe lessen te hebben
mogen genieten.

Hooggeleerde de S n o o, dat Gij het misvormde kind aan de Psychiatrisch-Neuro-
logische Kliniek wildet afstaan, vervult mij met erkentelijkheid.

Hooggeleerde Ariëns Kappers, veel ben ik U verschuldigd voor de moeite,
die U zich voor mij hebt getroost.

Hooggeleerde de B u r 1 e t, Uw hulp en groote ervaring maakten het mogelijk dat
een der belangrijkste anatomische détails van dit onderzoek op voorbeeldige wijze kwam
vast te staan. Ik dank U, dat Gij de gegevens van Uw onderzoek beschikbaar heb^
gesteld.

Zeergeleerde de K 1 e ij n. Gij waart zoo vriendelijk het labyrinth onderzoek voor
mij te verrichten. Het was mij een zeer groot voorrecht U daarbij te mogen helpen en
mede te mogen profiteeren van Uw groote ervaring en Uw scherpzinnige observatie-gave.
Met droeve dankbaarheid gedacht ik bij dit onderzoek menigmaal Uw onvergetelijken
medewerker R. Magnus.

Zeer erkentelijk ben ik U, Heeren bestuurderen van het Remmert Adriaan
L a a n-fonds, die het drukken van een deel der afbeeldingen in dit boekje wildet be-
kostigen.

Mijn waarde vriend B r i n k g r e v e, ik kan het niet laten U hier een plaats te
geven. Zij komt U toe, al zijt ge dan ook ver van de exacte wetenschappen opgegroeid.
Er was immers nauwelijks één gesprek met U, dat mij niet een aansporing was tot
nieuwen arbeid en tot scherper formuleeren en stellen van vragen. Van niemand mocht
ik scherper kritiek ontvangen. Dit is een rede tot groote dankbaarheid.

In het laboratorium van de Kliniek had ik dagelijks het voorrecht met U, Mevrouw
W i n k 1 e r, van gedachten te wisselen; van U, Hooggeleerde Bok, mocht ik daar
menigen goeden raad ontvangen. Met U. Hooggeleerde Grünbaum had ik menig
voor mij leerzaam gesprek. U allen ben ik veel verschuldigd.

In de vriendschappelijke atmospheer van de Utrechtsche Kliniek mocht ik in het
bijzonder van Uw rijke ervaring en kritischen geest, waarde S i 11 e v i s S m i 11, ge-
nieten en ik breng U en Uw collega\'s hier dan ook mijn dank voor Uw hulp en steun ook

bij het vervaardigen van dit proefschrift. In het bijzonder geldt dit U, waarde Z i e d s e s
des P 1 a n t e s, die mij bij de sectie geholpen hebt.

U, Heeren Regenten en Directeur der Stichting Rosenburg ben ik zeer erkente-
lijk voor de gelegenheid, die gij mij geschonken hebt, dit onderzoek in Uw laboratorium
te voleindigen.

Zonder Uw krachtige hulp, dames praeparatrices van de laboratoria in Utrecht en
op Oud-Rosenburg, zou het mij nooit gelukt zijn, dit proefschrift te voltooien. Hiervoor
ben U ten hoogste dankbaar. In niet mindere mate geldt dit den verpleegsters van de
Utrechtsche Kliniek.

Waarde vriend V ij 1 b r i e f, het deed mij een groot genoegen U bereid te vinden
het typographische gedeelte van dit boekje te verzorgen.

Het lijkt dwaas en nauwelijks de moeite waard, naar aanleiding van een enkel geval,
dat slechts weinige dagen bestudeerd kon worden, een proefschrift te schrijven, ja, on-
gerijmd en onverdedigbaar, dat men naar aanleiding van dat enkele geval algemeene
conclusies zou willen samenvatten. Verder is het ongetwijfeld zeer de vraag, of het zin
heeft, de uitgebreide literatuur der menschelijke misvormingen met nog een geval te „ver-
rijkenquot;, een verrijking, waarvan de waarde a priori reeds zeer problematisch te achten is.

Toch zijn verscheidene min of meer zwaar wegende motieven te noemen ter ver-
dediging van een studie als deze.

In de eerste plaats zijn waarnemingen van levende, zwaardere menschelijke misvor-
mingen betrekkelijk zeldzaam, ja, observaties, die langer dan één enkelen dag duurden
(in mijn geval 8 dagen), zéér zeldzaam.

In de tweede plaats kan men, ondanks het ongetwijfeld groote aantal beschrijvingen,
zeggen, dat elke goede en nauwkeurige waarneming een bepaalde waarde heeft. Ook
wachten nog steeds tal van vraagstukken op het gebied van de anatomie der misvormin-
gen een antwoord. Men kan nog allerminst beweren, dat de anatomie der hemicephalen
een van A tot Z opgelost vraagstuk is, integendeel, de duistere punten zijn op dit gebied
talrijker, dan de heldere, duidelijke lichtpunten.

Het is slechts zeer ten deele waar, dat een bepaald terrein van wetenschappelijk
werk op een bepaald oogenblik uitgeput zou kunnen zijn. Dit is zeker niet waar, wanneer
men zich voorstelt dat een dergelijk terrein daarmee voor goed klaar en afgewerkt zou zijn.
Het is mogelijk dat in een zekere periode een bepaalde tak van wetenschap ter zijde van
de belangstelling blijft; het is echter vrijwel even zeker dat die tak na korteren of
längeren tijd weer ter studie opgevat zal worden en in een nieuwen tijd, met de nieuwe
methoden van onderzoek en van de nieuwere inzichten uit bewerkt zal worden.

Brinkgreve schreef en sprak dezer dagen: „Wij hebben te beseffen, dat het
oude beeld van de geleerden, die bouwsteenen aansleepten voor het gebouw der weten-
schap, niet meer toepasselijk is, ja, nooit toepasselijk is geweest. Als er ooit met die
bouwsteenen gebouwd was, de verwarring zou erger geworden zijn, dan bij den toren-
bouw van Babel.quot;

Iedere tijd en iedere onderzoeker persoonlijk moet zich op zijn beurt ten opzichte
van zijn materie bepalen, ja, in deze zelfbepaling ligt de geheele waarde van weten-
schappelijk werk. Het is duidelijk dat het er daarbij niet veel toe doet, of men één enkel
geval, dan wel een geheele tak van wetenschap als materie neemt. De mogelijkheid al-
thans bestaat in beide gevallen, dat iets van waarde geleverd wordt.

Daarbij komt nu, dat men bij de klinisch en anatomische studie van een hemicephalus
voortdurend met problemen te maken heeft, die behooren tot de algemeene bewegings-
physiologie, tot de normale anatomie, tot de experimenteele embryologie, ja, men dreigt
ieder oogenblik te verzinken in een overmatig groot aantal vragen der grensgebieden, die
feitelijk niet te overzien zijn. Ook in andere opzichten schuilt het gevaar niet zoozeer in

het tè beperkte van het onderwerp als wel in de overdadige uitgebreidheid. Zoo was de
betrekkelijk lange observatietijd, veel en veel te kort voor een onderzoek dat op volle-
digheid zou willen bogen: slechts enkele verschijnselen konden iets langer en iets beter
geobserveerd worden, vele werden slechts oppervlakkig gesignaleerd en veel is er wat
achteraf beschouwd de bestudeering meer dan waard geweest ware. Ook het morpholo-
gisch onderzoek leed aan dergelijke bezwaren: het was door de chromeering van het
materiaal niet mogelijk na te gaan, welke histopathologische veranderingen in de medul-
la oblongata bestonden. Genoeg echter, de volgende bladzijden zullen moeten uitmaken
in hoeverre dit onderzoek, behalve een voortdurende bron van boeiende en leerzame
studie, nog iets van waarde bevat.

§ 1. Een uur na den dood wordt sectie verricht bij den hemicephalus, waarover
in dit proefschrift gesproken zal worden. Wij zien het lijk van een kind, dat behalve aan
het hoofd en den hals geen afwijkingen vertoont. Het gewicht bedraagt 3,2 K.G., de
lengte is 50 c.m. Er bestaat geen lijkstijfheid. De vetlaag is zeer dik. Bij microscopisch
en macroscopisch onderzoek worden in de inwendige organen geen afwijkingen gevonden.
De thymusklier is normaal van grootte en bouw. De bijnieren zijn beiderzijds aanwezig,
doch hun gewicht is slechts ongeveer i/g van dat der nieren; de schors en het merg
blijken bij microscopisch onderzoek normaal gebouwd, doch veel te smal te zijn. Er wor-
den geen bloedingen in aangetroffen. De ovaria worden microscopisch onderzocht: zij
zijn normaal van grootte en bouw.

Bij bezichtiging van het hoofd vinden wij tal van afwijkingen. De nek is kort en
dik. De oogen staan in divergentiestand. In den beenigen schedel bestaan uitgebreide
defecten. De randen der oogkassen zijn goed te palpeeren, doch de ossa frontalia ont-
breken, evenals het grootste deel der squamae temporales. Van de ossa parietalia is niets
te vinden. Van de kam van het achterhoofdsbeen is een groot deel behouden. Op de
plaats der ontbrekende schedelbeenderen is een met etter bedekte cysteuze massa
te zien.

De wervelkolom is in alle opzichten normaal, er is geen spina bifida. Bij de sectie
van het centrale zenuwstelsel wordt eerst het ruggemerg blootgelegd. De liquor cere-
brospinalis is geel gekleurd, troebel, bevat veel leucocyten en eiwit en is door eigen rem-
ming niet volgens Wassermann te onderzoeken. Wanneer het ruggemerg in zijn
geheel losgepraepareerd is, wordt de kam van het os occipitale van twee kanten door-
gezaagd en weggenomen. Bij deze bewerking wordt een blaas gelaedcerd die later zal
blijken te correspondeeren met den vierden ventrikel; deze laesie was niet te vermijden
daar de wand van de blaas en het periost van de squama occipitalis innig met elkaar
vergroeid waren. Nu wordt de huid rondom den schedel doorgesneden vlak onder den
overgang in de cysteuze massa. De blazige massa wordt daarna in haar geheel voorzichtig
van de schedelbasis losgemaakt en met het ruggemerg verwijderd.

\' • De dura mater van het ruggemerg is overal verdikt en het ruggemerg is in zijn ge-
heel bedekt met een grijze, vezelachtige substantie. Het is hierdoor zeer moeilijk de
verschillende wortels van elkaar te onderscheiden en een nauwkeurige yerdeeling van
het ruggemerg in segmenten aan te toonen.nbsp;. .

Dorsaal bevindt zich de opengebroken blaas waarin men zeer goed de verschillende
groeven kan onderscheiden, die men gewoonlijk op den bodem van den vierden ven-
trikel vindt. • , , :nbsp;\' .

Prox\'imaalwaarts verliest het verlengde merg zich in een aantal blazen; deze zijn
zeer duidelijk in een linker en een rechter groep te onderscheiden (te vergelijken met
hemisfeeren-blazen).

Geheel proximaal bevinden zich twee afgekapselde weefselophoopingen, die hard van
samenstelling zijn.

Door tallooze vergroeiingen en ontstekingsweefsel is het zeer moeilijk de ver-
schillende uit- en intredende zenuwen te herkennen. Met eenige zekerheid is een nervus
trigeminus, nervus abducens, hypoglossus, octavus, vagus, glossopharyngeus en accesso-
rius te identificeeren.

In de omgeving van den z.g, 4den ventrikel bevinden zich vrij groote vlokken plexus
chorioideus.

Na het verwijderen van de beenspang, die de orbita links en rechts overbrugde, was
het mogelijk de oogen macroscopisch te onderzoeken. De afwijkingen, die daarbij werden
gevonden, waren tweeërlei.

Alle uitwendige oogspieren ontbraken, behalve de beide musculi recti externi. (Zie
afbeelding 8.) De nervus opticus was beiderzijds zeer dun en eindigde in de bind-
weefselmassa, die de schedelbasis bedekte. Geen chiasma opticum, geen tractus opticus.
De hypophysis cerebri was niet te vinden.

Het microscopische onderzoek leverde belangrijke aanvullingen van het macrosco-
pische.

Doorsneden van een ooglid brachten geen afwijkingen aan het licht: de musculus
orbicularis oculi (incl. musculus Riolani) was normaal, evenals de verschillende kliertjes,
die men bij de ooglidrand pleegt te vinden. In de oogbol werden enkele afwijkingen
gevonden. Normaal was de lens en de iris met haar verschillende onderdeelen. De retina
was zeer dun. In de pigmentlaag zag ik geen afwijkingen, evenmin in de laag van staaf-
jes en kegeltjes, membrana limitans externa, buitenste korrellaag, laag van H e n 1 e en
buitenste reticulaire laag. De binnenste korrellaag is niet bijzonder celrijk. De binnenste
reticulaire laag lijkt vezelarm. De ganglieëncellenlaag is sterk veranderd: normale zenuw-
cellen zijn in deze laag niet te vinden; in de plaats daarvan vindt men enkele onregelmatig
verspreide kernen. Hetzelfde geldt voor de zenuwvezellaag: deze ontbreekt geheel en is
vervangen door een weefsellaag met veel capillairen en verwijde lympheruimten. De pa-
pilla nervi optici is afwezig. De nervus opticus bestaat uit een celrijke, vezelarme massa.
Skiera en vaatvlies vertoonen geen afwijkingen.

Bij het microscopische onderzoek van de proximale blaasjes, die op de plaats der
hersen-hemisferen gevonden werden, kwam een gedeelte van den hypophysis cerebri te
voorschijn, n.1, een groot stuk van het voorste gedeelte; dit was normaal ontwikkeld.
Van een neurohypophysis of een tusschenkwab kon ik niets vinden. Er bestond een
vaste vergroeiing met de cysteuze vaatrijke massa, die de schedelholte vulde.

Ten slotte werd microscopisch onderzoek verricht van enkele oogenschijnlijk bind-
weefselachtige strengetjes, die zich bevonden op de plaats waar een musculus rectus
inferior en een musculus rectus internus hadden moeten loopen. Van een aanhechting of
iets dergelijks was niets te vinden. Microscopisch werd binnen een vaatrijke en bind-
weefselrijke kapsel een klein aantal spiervezels gevonden: hun aantal was zeer klein
(zeker niet meer dan ongeveer 25). In deze spiervezeltjes was de dwarsstreeping goed te
zien. Enkele waren gedegenereerd.

Na deze verrassing moet ik natuurlijk in het midden laten of ook op de plaats der

andere oogspieren, waar met het bloote oog niets te vinden was, microscopisch toch nog
enkele spiervezels te vinden zouden zijn geweest.

Prof. de B u r 1 e t was zoo vriendelijk het labyrinth voor mij te onderzoeken. Het
resultaat van zijn onderzoek komt op het volgende neer.

Er bestaan geen belangrijke afwijkingen in den bouw van het gehoororgaan en het
statische orgaan.

De zintuig-epitheliën van cochlea, utriculus, sacculus en ampullen der half-cirkel-
vormige kanalen zijn allen volkomen normaal.

Ook in den vorm dezer organen is geen noemenswaardige afwijking te bespeuren.
Het eenige punt, waarin het statische orgaan verschilt van een normaal, betreft het
achterste half-cirkelvormige kanaal. Terwijl het beenige gedeelte zich in geen enkel
opzicht van een normaal onderscheidt, loopt het vliezige kanaal op een bepaalde plaats
dood. Deze afwijking wordt symmetrisch in beide statische organen gevonden.

Uit het schema blijkt op welke plaats en van welken omvang deze atresie is. Het
verloop der zenuwen, de beide ganglia en de bloedvaatverdeeling waren normaal. In
het bijzonder valt op te merken, dat geen vaatwoekeringen, noch cellige infiltraties te
vinden waren.

Beide rotsbeenderen werden na ontkalking in een volledige serie gesneden en on-
derzocht.

I. Beschrijving van een doorsnede van het ruggemerg in het cervicale gedeelte bij
zwakke vergrooting bekeken. (Zie afb. 11.)

De ruggemergsvliezen zijn rondom verdikt door uitgebreide, voornamelijk lympho-
cytaire infiltraties.

Deze verdikking is dorsaal het sterkst, doch bestaat ventraal ook. De infiltratie dringt

in de spleten door, zonder dat ergens ini het ruggemerg zelf Infiltraten te ontdekken zijn.

Lateraal bestaat beiderzijds een groeve, dorsaal van de zij hoorn en ventraal van
de achterhoorn met substantia gelatinosa. De groeve, sulcus accessorius lateralis dringt
vrij diep naar binnen, bevat veel vaten en geeft aan de zijstrengen een eigenaardige
golvende teekening.

Het centrale kanaal is op deze hoogte duidelijk verwijd, is niet rond, doch ongeveer
vijfhoekig, zoodat één hoek dorsaal gericht is en beide andere paren lateraal en ventro-
lateraal.

De achter streng en zijn normaal van bouw, de mergscheede-ontwikkeling lijkt volledig,
er bestaan duidelijk gescheiden strengen van Göll en Burdach.

Hetzelfde geldt van de intredende achterwortelvezels, van Lissauer\'s randzóne,
van substantia gelatinosa R o 1 a n d i en achterhoorn: de bouw van deze elementen wijkt
in geen enkel opzicht af van een normale ruggemergsconfiguratie.nbsp;i

Beiderzijds is tusschen achterhoorneri en achterstrengen een plaats open voor de
zuilen van Clarke, waarvan, zooals later zal blijken, slechts weinig cellen aanwezig zijn.

De voorhoornen bevatten vele groote motorische cellen, die in de typische groepen
over den voorhoorn verdeeld zijn.

De voorstrengen zijn, vooral bij de goed ontwikkelde commissura anterior, geheel
gemyeliniseerd: er is echter geen plaats overgebleven voor een pyramide-voorstreng: als
een solide mantel liggen de voorstrengvezels om den voorhoorn met zijn groote moto-
rische cellen heen.

Zoodra meer dorsaal de motorische gangliëncellen niet meer aanwezig zijn, worden
de zijstrengen veel bleeker, verbreeden zich ventraal van de zijhoornen even, worden
daarna smaller en bleeker wanneer zij zich tusschen zijhoornen en sulci accessorii late-
rales heenslingeren.

Alleen dorsaal van den genoemden sulcus accessorius lateralis bevinden zich nog
goed gemyeliniseerde vezels. Deze liggen tegen de laterale buitenvlakte van het rugge-
merg en gaan van de randzöne van L i s s a u e r ventraal tot soms even om de bocht van
den sulcus access, lat. heen (tractus spino-cerebellaris dorsalis).

Moeilijk uit te maken is, in hoeverre in deze slecht gemyeliniseerde zijstrengen ver-
der nog bundels te identificeeren zijn.

Of de zeer bleeke bundels mediaal van de (ook in het verdere verloop) vrij dui-
delijke spino-cerebellaire baan overeenkomen met de pyramiden-zijstreng baan, is waar-
schijnlijk, doch niet zeker.

Vermoedelijk zullen in de zijstrengen ook nog vezels van een vestibulo-spinale baan
aanwezig zijn: een af te scheiden bundel vormen zij echter niet.

I.nbsp;verdikking der pia vnl. dorsaal; 2. verwijding van de canalis centralis met eigen-
aardigen bouw; 3. sulcus accessorius; 4. vrijwel totale afwezigheid der pyramide-banen;
5. afwezigheid van alle lange projectie-banen uitgezonderd achterstrengen en tractus
spino-cerebellaris dorsalis; 6. celarmoede in de zuilen van Clarke.

II.nbsp;Het onderzoek van doorsneden gekleurd volgens Nissl, del Rio Horte-
ga, Bielschowsky, van Gieson, Weiger t\'s elastica-kleuring en H o 1 z e r,

De microglia is in de periferie van het ruggemerg misschien wel iets gewoekerd, dit
komt echter overeen met het normale beeld van het ruggemerg van een pasgeboren kind.

Er is verder, noch in de nerveuze elementen, noch in de glia, noch in de vezels
eenige duidelijke afwijking van fijneren histologischen bouw te vinden (geen gliasepten).

Ik beschreef deze doorsneden van het cervicale merg eenigszins uitvoerig en wil me
voor de rest van het ruggemerg bepalen tot het vermelden der afwijkende bijzonderheden.

Ik kom dus niet meer terug op het overal ontbreken der groote afdalende banen, de
micro-myelie, de celarmoede in de zuilen van C 1 a r k e en de infiltratie der meningen.

Op verschillende hoogten vindt men met name niets waarin het ruggemerg zich
verder van een normaal ruggemerg onderscheidt.

III.nbsp;De sulcus accessorius lateralis vindt men in de lagere gedeelten van het rugge-
merg niet. In het cervicale merg neemt hij proximaal in grootte en diepte toe en krijgt
vooral links ook een eenigszins anderen vorm.

Men vindt daar n.1. niet meer één enkele diepe groeve, waaromheen de baan van
Flechsig zich buigt, doch een soort karteling van het oppervlak, zoodat op een ge-
geven hoogte niet één, doch zelfs 3 groeven aanwezig zijn. Ook om elk dezer inkervin-
gen buigt de spino-cerebellaire baan zich heen.

IV.nbsp;Het centrale kanaal. Na den overgang van het halsmerg in het verlengde merg,
proximaal van de eerste fibrae arcuatae, beginnen een aantal anomalieën en afwijkingen
in het centrale kanaal waarvan het verloop in het schema goed te overzien is. (Zie
afb. 2.) Tot zeven maal toe is een overtollig kanaal vast te stellen.

Gemeenschappelijk aan al deze kanalen is, dat zij dorsaal van het eigenlijke kanaal
ontstaan. Mogen zoo nu en dan lichte afwijkingen naar rechts of links bestaan, meestal
zijn deze ontstaan door verschuivingen van de mediaan-lijn, die afwijkt van de dorso-
ventrale richting. In andere gevallen geeft een rijke bloedvat-ontwikkeling een verklaring
voor de lichte afwijking naar één kant.

Het ontstaan der kanalen is in de serie goed te vervolgen. Verschillende wijzen van
ontstaan kunnen onderscheiden worden.

1.nbsp;Op eenigen afstand van het oorspronkelijke kanaal ontstaat in de serie uit een
ophooping van cellen een kanaal met een opening, dat na een korter (4 en 5) of langer
verloop (7) op dezelfde wijze blind eindigt zonder in eenig verband tot het oorspronkelijke
kanaal te treden. (Zie afbeelding 12.)

2.nbsp;Uit de dorsale gedeelten van het oorspronkelijke kanaal komen cel-ophoopingen
vrij, waaruit een kanaal blijkt te ontstaan, dat, hetzij geheel vrij (6), hetzij in nauw con-
tact met het oorspronkelijke kanaal, blind eindigt (2).

3.nbsp;Slechts 2 der overtollige kanaaltjes hebben een open verbinding met het oor-
spronkelijke kanaal.

Voor het derde kanaal ontstaat deze open verbinding door een zijdelingsche ver-
nauwing van het wijde kanaal, dat na de aftakking nauw blijft tot de sluiting van het
2de en 6de overtollige kanaal.

Ook het eerste overtollige kanaal (ontstaan uit cel-ophoopingen) opent zich in een
verwijd kanaal.

Het is opvallend dat het centrale kanaal zelf wijd is wanneer geen, nauw wanneer
wel overtollige kanalen aanwezig zijn.

Tenslotte zij opgemerkt dat de overtollige kanalen in hun bouw door een zekere on-
regelmatigheid gekenmerkt zijn: de ependym-cellen zijn niet regelmatig radiair naast
elkaar gelegen, doch liggen op en over elkaar, terwijl in den omtrek herhaaldelijk cellen
opgehoopt liggen die in het sub-ependymaire grijs overgaan zonder scherpe scheiding.

Zooals in het schema aangegeven is, bevinden de ectopische trigeminus-kernen in de
achterstrengen zich ongeveer op éénzelfde hoogte.

In het thoracale merg is een overtollig kanaal in de verklevingslijn te zien,dat echter
niet verder op serie-coupes vervolgd is.

In den conus terminalis bevindt zich een groote ventriculus terminalis, die distaal
niet blind eindigt, doch zich voortzet in een reeks overtollige woekerende kanalen, soms
één, soms 4, die zich telkens weer op een andere wijze ordenen, takken afgeven, in elkaar
uitmonden en samenvloeien. (Zie afb, 13.)

Wanneer de serie distaal onderzocht wordt, blijkt het nerveuze weefsel steeds kleiner
in omvang te worden, zoodat tenslotte niets rest dan een aantal kanalen met glia-achtige
cel-ophoopingen er om heen.

Het kanaal eindigt in een ophooping van weinig gedifferentieerde ependymaire
cellen (het centrale kanaal eindigt dus blind).

Nergens bestaat een volledige obliteratie: het kanaal is dus open van het distale ge-
deelfe van het filum terminale af tot den 4den ventrikel toe.

De proximale gedeelten van het ruggem.erg werden na etsing in de vloeistof van
Müller in celloidine ingebed en gesneden; alle coupes werden bewaard zoolang nog
merghoudende vezels aanwezig waren. Daarna, in de proximale blaasjes, werd slechts één
per 3 ä 5 coupes bewaard.

De dikte der doorsneden bedroeg resp. 20, 25 en 30 mucra; zij werden gekleurd met
resp. karmijn, karmijn-Weigert-Pal, en Weigert-Pal,

Tenslotte werden enkele coupes na ontchroming volgens een gewijzigde Nissl-
methode gekleurd.

Uitgebreide studie dezer serie leerde, dat inderdaad de nervus trigeminus van
distaal naar proximaal gaande de laatst aanwezige zenuw is. Daarna wordt het zenuw-
weefsel steeds vaatrijker en komt er in het centrum vaatrijk weefsel zonder nerveuse ele-
menten.

Eenigen tijd zijn nog enkele merghoudende vezels te vinden, die zich links en rechts
dorsaal ombuigen en dood eindigen.

Tenslotte wordt het nerveuze weefsel kleiner in omvang en gaat het over in een con-
glomeraat van cysten, waar tusschendoor hier en daar restjes van nerveus weefsel zijn
te vinden.

Op de plaats waar het cerebellum zich zou moeten bevinden is een blaas; op den
wand van deze blaas zijn vlokken van den plexus chorioideus gegroeid.

Ook in de proximale gedeelten van het centrale zenuwstelsel ontbreken de pyra-
mide-banen.

Met een weinig goeden wil kan men de plaats aanwijzen waar deze baan zich zou
kunnen bevinden.

Naast vorm-wijziging door deze tekorten wordt de bouw der oblongata belangrijk
veranderd door:

1°. het ontbreken van alle merg-houdende vezels in de olijven (in de olivae infe-
riores ontbreken zoowel de typische cellen als de vezels).

2°. het ontbreken van een goed ontwikkelden lemniscus lateralis en medialis
(deze zijn slechts door enkele slecht gemyeliniseerde vezels vertegenwoordigd).

Ook wanneer men met deze tekorten rekening houdt, valt verder een belangrijke
graad van micromyelie op.

Tenslotte wil ik er de aandacht op vestigen dat zich in de oblongata, voordat de
vierde ventrikel zich sluit, op de plaats, die men als dakplaat kan beschouwen, uitge-
breide vaatwoekeringen bevinden.

Zij vormen daar een min of meer afgekapselde knoedel, die voor zoover dit bij ons
gechromeerd materiaal met zekerheid kan gezegd worden, het meest gelijkt op haeman-
giomateus weefsel.

Deze weefselprop vertoont eenige overeenkomst met de weefselmassa die proximaal
van den nervus trigeminus in het dak van den aquaeductus Sylvii ontstaat.

Dorsaal van deze haemangiomateuze weefselgroei in de oblongata is nog een ander
eigenaardig vormsel in de dakplaat te vinden.

Dit maakt (onder dezelfde reserves als bovengenoemd) echter een anderen indruk.
De kernen erin zijn zeer ongelijk van vorm en grootte, er zijn geen vaten in en geen merg-
houdende vezels.

II. Nu volge een iets meer gedetailleerde beschrijving der verschillende kernstelsels.
Achtevsfrengen en hun Kerngebied.

Deze treden pas op in het proximale einde der achterstrengen (van achterstreng-
kernen mogen wij niet spreken).

De achterstreng-vezels uit den funiculus gracilis beginnen het eerst te minderen, zij
richten zich ventraal en vormen een vezelnet, dat sterk afwijkt van den zoo typischen
bouw van de kern van Göll. Geen nesten van cellen, geen lamellaire bouw. Van uit de
enkele cellen die te vinden zijn gaan vezels ventraal en vormen fibrae arcuatae intimae;
later uit de kern van Burdach fibrae arcuatae internae.

De kern van den funiculus cuneatus gedraagt zich in meer oraal niveau volmaakt ver-
gelijkbaar. Ook daar geen celnesten, geen fraaie lamellaire bouw. De voor de integratie
der ontvangen prikkels zoo waardevolle bouw der kernen van Göll en Burdach ont-
breekt dus geheel. (Zeehandelaar.)

Beiderzijds is waarschijnlijk een nucleus lateralis B 1 u m e n a u-M o n a k o w te
herkennen.

Naast dit als het ware „dood loopenquot; der achterstrengvezels, naast de armoede aan
fibrae arcuatae (fibrae arcuatae externae waren vrijwel geheel afwezig), vielen enkele
andere afwijkingen op.

Op tal van plaatsen in de achterstrengen, vooral in den funiculus cuneatus waren
vezelarme schijfjes te vinden, die zich gedroegen als substantia gelatinosa: sterke kleuring
met karmijn, kleine ronde cellen, zeer weinig vezels. Op vele plaatsen bestond verband
tusschen deze eilandjes en de kern van den spinalen tak van den nerv. trigeminus. Op
enkele plaatsen was niets van een dergelijken samenhang te bemerken,

In sommige gevallen gingen duidelijk vezels uit deze eilandjes naar den tractus
spinalis, in andere gevallen was dit minder duidelijk.

Zoowel links als rechts is in het proximale einde der funiculi cuneati een dergelijk
eiland aanwezig, dat een belangrijke grootte heeft gekregen. Het is daar zeker niet kleiner
dan de eigenlijke substantia gelatinosa van den tractus spinalis nerv, trigemini.

Het heeft beiderzijds een duidelijken samenhang met deze. Dit weefsel is niet bijzon-
der vaatrijk, het is van een fijn net van merg-houdende dunne vezeltjes voorzien, de
tusschen-celstof is sterk gekleurd door karmijn, de kernen vertoonen geen deelingen en
zijn regelmatig van grootte en verspreiding.

Het is iiict met zekerheid uit te ni3.1cen wssrheen de vezels uit deze kernen geleiden
(Zie afbeelding H.)

Naast afwijkingen in de groepeering der kernen zijn ook in het verloop der vezels
merkwaardige bijzonderheden vast te stellen.

a.nbsp;Zooals gewoonlijk vinden wij hier tot vrij ver proximaal kruisende vezels, die uit
voor- en zijhoornen komen en gaan naar de voorstrengen.

c.nbsp;De decussatio lemniscorum is slechts in zeer kleinen omvang aanwezig. Mediaal van
de voorstrengen is een goed te onderscheiden veld voor den lemniscus medialis te
vinden.

d.nbsp;Een klein aantal vezels maakt zich uit de achterstrengen los als een omschreven bun-
20

kant en zendt vezels naar voor- en zijhoornen, die niet goed meer te volgen zijn.

Deze kruising vindt dorsaal van het centrale kanaal plaats, dat hier door een over-
tollig kanaal begeleid wordt. (Zie afbeelding 15.)

De kernen bevatten groote motorische cellen, die in groepen geplaatst zijn (een dor-
sale en een ventrale groep).

De uittredende wortelvezels verzamelen zich in den hilus en buigen ventraal om,
mediaal van de resten der olijf kernen. Vlak voor het verlaten van het verlengde merg
maken beide wortels een scherpe draai mediaalwaarts, zooals typisch is voor de hypo-
glossus-wortels.

Dorsaal der kernen bestaan fibrae circulares, zoo ook medio-ventraal en latero-
ventraal.

De afwijkingen, zoo men wil, onregelmatigheden, die het hypoglossus-stelsel ver-
toont, wil ik kort samenvatten.

Terwijl de nucleus inter-calatus aan beide kanten zonder duidelijk grootte-verschil
aanwezig is, kan ik den tract, dorsalis tegmenti van Schütz eigenlijk alleen rechts
duidelijk vinden. Links zijn wel enkele vezels, die analogie met den bundel van
Schütz vertoonen, doch zeer onbelangrijk in aantal vergeleken met rechts.

In het verloop van deze vezels viel mij o.a. een duidelijke verbinding met den con-
tralateralen funiculus cuneatus op.

De medio-ventrale kringvezels, die men bij ontbreken der pyramide-banen atrophisch
zou verwachten, zijn duidelijk aanwezig, evenals de andere kringvezels. De kern van
Roller is rechts en links gelijk, met typische cellen.

Het stelsel der olijven is beiderzijds achtergebleven in groei en myelinisatie. Merg-
houdende vezels ontbreken vrijwel geheel. Ook zijn slechts enkele cellen behoorlijk van
grootte.

Het laterale gedeelte der ohva inferior is in verhouding tot de omgeving zeer klein
gebleven, zoodat het ventromedial gedeelte hier tegenover groot lijkt.

Zonder alle details te noemen, is het genoeg te vermelden, dat alle belangrijke ele-
menten dezer zenuwen aanwezig zijn.

Als kernen der centrifugale cerebrospinal vezels vinden wij den nucleus ambiguus
inferior voor den nervus vagus en den nucleus ambiguus superior voor den nervus glos-
sopharyngeus. Ook de nucleus salivarius is aanwezig.

De kernen der centrifugale autonome vezels zijn aanwezig: een goed te onderschei-
den nucleus dorsalis magno- en parvocellularis van den nervus vagus en den nervus
glossopharyngeus.

De centripetale cerebrospinale vezels vormen een grooten, goed te onderscheiden
tractus solitarius.

Vergeleken bij mijn controle-praeparaten zijn de merghoudende vezels dezer zenu-
wen bijzonder krachtig en forsch ontwikkeld.

In de dorsale gedeelten van het verlengde merg vindt men tenslotte beiderzijds een
nucleus rotundus nervi vagi en een nucleus sensibilis nervi vagi.

De belangrijkste afwijking in deze kernstelsels bestaat dus in het ontbreken van
secundaire stelsels, die via den nucleus ventralis tractus solitarii den lemniscus medialis
opzoeken.

Zooals op fig 17 te zien is loopen krachtige bundels van beide tractus solitarii uit.
doch voornamelijk uit den rechter, naar de mediaan-lijn, zij wijken iets dorsaal af,
loopen door tot dorsolateraal van de contralaterale streng van Burdach en buigen
dan ventrolateraal om dezen bundel heen.

Zij eindigen voorzoover te beoordeelen is, lateraal van den spinalen trigeminusbaan
en zijn van dezen niet meer te onderscheiden.

Tenslotte gaat een aantal vezels regelrecht van den tractus solitarius naar den
homolateralen streng van Burdach (dat is geen afwijking), doch ook naar den con-
tralateralen streng van Burdach.

Een directe verbinding der beide tractus solitarii kon ik niet met zekerheid vast-
stellen. Het is echter waarschijnlijk, dat een dergelijke verbinding ook nog bestaan heeft.

De kernen met groote motorische cellen zijn links en rechts volkomen normaal tot
ontwikkeling gekomen.

Er bestaat een duidelijke knie en een goed ontwikkelde wortel doorboort de vezels
van het corpus trapezoïdes lateraal van oliva superior en mediaal van de spinale trige-
minus-vezels.

De kernen van den nervus VII zijn ten opzichte van de olivae superiores iets dorso-
lateraal verplaatst.

De binnentredende vezels kunnen duidelijk onderscheiden worden in een laterale en
een mediale wortelbundel.

De laterale wortel vindt een vrijwel normalen nucleus ventralis en dorsalis. waarin
men de verschillende typen gangliën-cellen kpn zien.

Er bestaan een aantal vezels die zeer duidelijk te herkennen zijn. als stria acustica
Monakow.

Deze kernen en vezels buigen zich over de opengelaten plaats van het centrum ovale
van het corpus restiforme heen, waarmee slechts een smalle strook met weinig merghou-
dende vezels gelijk gesteld kan worden.

De stria acustica ontvangt vezels van den radix medialis en gaat tenslotte over in
beide dorsale octavo-mesencephale secundaire reflexbanen.

Ook van den nervus medialis (vestibularis) uit gaan vezels naar den nervus cochlearis
en omgekeerd.

Uit den nucleus ventralis en het tuberculum acusticum gaan goed ontwikkelde bun-
dels naar het corpus trapezoïdes, dat in het geheele octavus-gebied de ventrale gedeel-
ten der medulla oblongata domineert.

Het corpus trapezoïdes wordt door mediale en laterale kernen onderbroken, verbindt

de vrijwel normale olivae superiores en gaat proximaal over in den lemniscus lateralis.
De drie secundaire octavus-banen van Monakow, Held en Flechsig zijn dus
normaal aanwezig.

De nervus vestibularis heeft een behoorlijken intredenden wortel, die lateraal om den
tractus spinalis nervi trigemini heenbuigt en dorsaal van deze vezels overgaat in de-
scendeerende vezels en het kernstelsel van den nucleus triangularis, nucleus Deiters
en nucleus proprius tractus descendentis. De kern van Deiters heeft de hem eigen
groote gangliën-cellen en is zeer behoorlijk ontwikkeld aan den linker kant, doch veel
minder aan den rechter kant.

Medio-ventraal buigen vezels om naar een mediaal van den nucleus nervi facialis
gelegen vezel-veld, naar den tractus vestibulospinalis, die rechts duidelijker te volgen is
dan links.

Dorsaal ontstaat een goed ontwikkelde (rechts sterker dan links) tractus vestibulo-
mesencephalicus, die proximaal zich medio-ventraal verplaatst en doodloopt in de eind-
plaat van het centrale zenuwstelsel (ter hoogte van de intredende vezels van den nervus
trigeminus).

Deze vertoont bdz. een volkomen normaal uiterlijk: de kern bevat groote motorische
cellen, ligt op den bodem van den 4den ventrikel (in meer distale coupes te zien).

De kern staat door uitgebreide verbindingen in contact met den fasciculus longitudi-
nalis posterior, de kern van den nervus facialis en de octavus-systemen.

Mediaal van de kernen gaan de wortels ventraalwaarts, doordringen het corpus tra-
pezoïdes mediaal van de goed ontwikkelde oliva superior en lateraal van de karige
vezels, die van den lemniscus medialis overgebleven zijn.

Lateraal gaat de kern van den nervus abducens geleidelijk over in den nucleus tri-
angularis.

Het kernstelsel van den nervus trigeminus vertoont enkele belangrijke afwijkingen.
De vezels uit het ganglion G a s s e r i dalen op normale wijze af in een zeer sterken
tractus spinalis naar de distale gedeelten van het verlengde merg. De nucleus gelati-
nosus tractus spinalis is zeer duidelijk aanwezig en normaal van bouw. Zooals ik bij de
beschrijving van het achterstrengkerngebied uiteengezet heb, reken ik de kernen op de
plaats van den nucleus cuneatus tot den nucleus gelatinosus. Ook de nucleus B vertoont
geen afwijkingen. Moeilijker was het den nucleus A af te grenzen. Niettemin meen ik een
gebied lateraal van den radix motorius hiervoor te moeten aanwijzen. Van den locus
coeruleus is niets te vinden, evenmin iets van vezels uit deze omgeving naar den trige-
minuswortel. De nucleus motorius met zijn wortel is aan beide kanten behoorlijk ontwik-
keld. Het is in mijn praeparaten zeer moeilijk uit te maken, of de secundaire banen
normaal van bouw zijn.

Wanneer de trigeminus-wortels uit- en ingetreden zijn, buigen de lintvezels zich
latero-dorsaal om den zich verkleinenden 4den ventrikel heen.

en in de proximale coupes heeft een soort uitrekking in dorso-ventrale richting plaats.

Inmiddels zijn links en rechts in de doorsneden deelen van de beide laterale groepen
blaasjes te zien, die proximaal steeds in omvang toenemen.

Dorsaal van het zenuwweefsel bevindt zich onder de huid, die de blazen en het
zenuwweefsel geheel omhult, een zeer vaatrijke en celrijke massa, die op enkele plaatsen
een nauw contact aangaat met dit weefsel.

In deze vaatrijke massa komen in onregelmatige verspreiding schijfjes weefsel voor
die zich geheel anders dan de omgeving gedragen. Van vorm zijn zij rond of ovaal, vaten
komen er zeer weinig in voor, terwijl zij door een zekere celarmoede gekenmerkt zijn.
De cellen zijn regelmatig verspreid en gelijken, voorzoover dit in mijn materiaal te be-
oordeelen is, het meest op gliacellen.

Op deze gronden is er het meest voor te zeggen, deze elementen als ectopische
stukjes embryonaal zenuwweefsel op te vatten.

Wanneer het zenuwweefsel in een nauwe vergroeiing met huid en onderhuidsche
vaatrijke massa geëindigd is, worden tusschen de beide laterale groepen van blaasjes nog
een ander tweetal blaasjes aangesneden.

Iets verder proximaal vindt men dus aan beide kanten geheel lateraal een groot
complex blaasjes. Ventraal in deze blaasjes zijn plexus-chorioïdeus-vlokken te zien. De
wand der cysten is bekleed met een ééncellige laag cubische cellen. In den wand bevinden
zich dorsolateraal groote stukken ectopisch weefsel.

Deze zijn niet rond, zooals de eerst-genoemde, doch in dorso-ventrale richting
uitgerekt. Er bestaan geen communicaties met de laterale cysten, noch met den 4den
ventrikel.

In de rechtsche mediane cysten is een zeer sterke woekering van chorioïdeus-vlokken.

De beide mediane cysten verdwijnen in de craniale doorsneden, de laterale cysten
nemen nog eenigen tijd in omvang toe, om tenslotte te minderen en te eindigen in een
vaatrijke bindweefselmassa met veel schijfjes ectopisch embryonaal zenuwweefsel.

Herhaaldelijk werden in de Hteratuur afwijkingen in het perifere octavus-apparaat
beschreven bij hemicephalen en anencephalen.

Zoo beschreef Z i n g e r 1 e in één geval het eenzijdig volkomen ontbreken van uit-
wendigen gehoorgang, annulus tympanicus en trommelvlies: hij deed echter geen micro-
scopisch onderzoek.

In het geval van Alexander, evenmin microscopisch onderzocht, ontbraken
rechts oorschelp, gehoorgang en trommelholte; de gehoorbeentjes waren slechts rudi-
mentair aanwezig, terwijl nervus octavus, ovale venster en achterste kanaal ontbraken
en van het slakkenhuis slechts \\]/2 winding aanwezig was.

Haberman vond als afwijkingen een misvorming van het slakkenhuis, te weinig
cellen in het ganglion spirale en te veel bloedvaten in het ganglion Scarpae.

Veraguth zag in het door hem onderzochte geval, dat de cellen van H e n s e n
en Deiters in het slakkenhuis ontbraken.

Slechts dat gedeelte van het vliezige labyrinth had zich ontwikkeld, wat later met
de zenuwen niet een directe verbinding zou aangaan.

Alleen S e e 1 i g m a n deelt mede, dat de „Bogengänge unregelmässig verlaufendquot;
waren; een uitvoeriger verslag van zijn onderzoek is mij echter niet bekend.

De meeste dezer onderzoekingen hadden betrekking op misvormingen, die niet in
het bezit waren van een centralen nervus octavus en waren dus gericht op de eigenaar-
digheden van het nerveuze gedeelte van het perifere zintuig.

Het is duidelijk dat zij mij niet veel leerden omtrent den aard van de afwijking, die
Prof. de Burlet in mijn geval vond.

Daar er locaal geen enkele bijzonderheid was, die de atresie verklaarde, geen te
veel aan bloedvaten, geen infiltratie, geen schrompeling of andere pathologische weefsel-
eigenaardigheden, moet ik wel aannemen dat zij zeer vroeg in de ontwikkeling ontstaan
is. Ook is het niet onwaarschijnlijk, dat de opvallende symmetrie, die ook hier vastgesteld
werd, met een schedelanomalie verband houdt.

Bij het onderzoek van het optische stelsel bij anencephalen heeft van ouds het vraag-
stuk over den samenhang tusschen het perifere orgaan en het ermee correspondeerende
deel van het centrale zenuwstelsel de aandacht gevraagd.

AFBEELDING 3. SCHEMATISCHE TEEKENING VAN DE OVERGANG
VAN HET PROXIMALE EINDE VAN HET CENTRALE ZENUW-
STELSEL IN DE CYSTEUZE MASSAS.

De plexus chorioideus liqt in de wanden der cysten aan den binnenkant op
plaatsen, die met pijlen ajmgegeven zijn.

Het is merkwaardig hoe uiteenloopend de uitkomsten der verschillende onderzoekers
waren. Een aantal hunner vinden, dat wanneer de bijbehoorende zenuwen ontbreken,
de spieren ook niet tot ontwikkeling zijn gekomen. Op grond hiervan meenen zij, dat de
spieren niet tot ontwikkeling kunnen komen, wanneer het correspondeerende deel van
het zenuwstelsel ontbreekt.

Anderen daarentegen zien, dat enkele spieren aanwezig zijn, ofschoon van de zenu-
wen, die voor innervatie in aanmerking komen, niets te vinden is.

Weer anderen zouden normaal ontwikkelde perifere zenuwen vinden, zonder het
daarmee overeenkomende deel van het centrale zenuwstelsel.

Merkwaardig is de vondst van de Vries: deze vindt in beide oogen een volledig
aantal rechte spieren, die geen enkel verschijnsel van degeneratie vertoonen. De nervus
abducens was alleen intact, de andere oogspierzenuwen ontbraken. De Vries ver-
moedt, dat de innerveerende zenuwen via nervus sympathicus en abducens het centrale
zenuwstelsel bereikt hebben: een aanpassingsverschijnsel, waardoor de verloren functie
hersteld wordt, al is het dan ook niet op ideale wijze.

In mijn geval werd een deel der ontbrekende spieren in gedegenereerden toestand
teruggevonden. Alles wijst er dus op dat de oogspieren hier in vollen getale aanwezig
zijn geweest, doch dat de spieren die behooren tot het gebied van den nervus oculomo-
torius en trochlearis. secundair gedegenereerd zijn. Het zou nu mogelijk kunnen zijn, dat
deze zenuwen pas later vernietigd werden (de verdedigers van de ontstekingstheorie
willen op deze wijze de spierdegeneratie oogenschijnlijk op een ongedwongen manier
verklaren: het is immers mogelijk de ontsteking op elk gewenscht oogenblik der ont-
wikkeling te laten optreden, zelfs vlak voor de geboorte, zoodat de perifere zenuwen
nog aanwezig zijn). Het is echter ook geheel in overeenstemming met de gegevens der
moderne experimenteele embryologie, aan te nemen dat het zenuwstelsel reeds in een
zéér vroeg stadium der ontwikkeling te gronde is gegaan, ja zelfs van den beginne af
aan ontbroken heeft.

Men neemt immers algemeen aan, dat de dwarsgestreepte spieren in de eerste
periode der ontwikkeling zonder een centraal zenuwstelsel kunnen ontstaan. Pas
in een latere periode ontstaat de z.g. trophische invloed der innerveerende zenuwen,
die tenslotte volkomen onontbeerlijk wordt voor den normalen bouw en de functie
der dwarsgestreepte spieren. Wanneer de zenuw uitvalt, degenereert de spier, tenzij de in-
nervatie door een andere zenuw wordt overgenomen. Daarbij doet het niet terzake of de
nieuwe innerveerende vezels tot hetzelfde segmentale stelsel behooren. Dit laatste is in
het experiment, soms met therapeutische oogmerken opgezet, meer dan eens gebleken.
Op deze wijze is dus waarschijnlijk de vondst van de Vries te begrijpen, die goed
ontwikkelde oogspieren vond zonder er toe behoorende zenuwen.

Het lijkt mij dus onjuist ter verklaring van de anatomische gegevens in mijn geval
een beroep te doen op theorieën, die het ontstaan der oog- en gezichtsspieren segmentair
verklaren. Volgens deze theorieën, waarvan de Lange o.a. een overzicht heeft gegeven,
bestaat er een zekere tegenstelling tusschen de musculi recti externi en de andere oogspie-
ren. Het is echter volkomen overbodig dit hier ter sprake te brengen, daar de aanwezigheid
van gedegenereerde resten zeer goed past bij een, hetzij vroeg, hetzij laat te gronde gaan
van de er mee correspondeerende deelen van het centrale zenuwstelsel.

Onopgelost blijven ook nu nog die gevallen, waar het centrale zenuwstelsel ont-
breekt, doch de perifere zenuwen volledig aanwezig zijn. Wanneer wij hier niet met
kunstproducten te doen hebben (de kunstproducten hebben al heel wat verwarring

in de teratologie gebracht) staan we hier nog voor raadsels, die zelfs met een ontste-
kingstheorie niet gemakkelijk op te lossen zijn.

Grootere eensgezindheid bestaat bij de onderzoekers over den toestand der retina.
Algemeen vinden zij dat bij de meeste hemicephalen de oogbol in zijn geheel aanwezig is
en dat slechts de gangliëncellenlaag in de retina ontbreekt met de vezels, die van hieruit
in den nervus opticus de oogkassen verlaten. Het zintuigepitheel is volledig en normaal
aanwezig. Hieruit zijn belangrijke gevolgtrekkingen te maken. Zoo is het zeer waar-
schijnlijk dat het ziekteproces zijn vernietigenden invloed heeft laten gelden op de
hcrsenblaasjes na de afsnoering der oogbekers. Deze zijn volkomen normaal tot ont-
wikkeling gekomen en slechts de multipolaire zenuwcellen ontbreken.

Tenslotte lijkt het mij de moeite waard een oogenblik stil te staan bij de verhou-
ding der verschillende, hier ten deele ontbrekende, oogspieren, die den stand van den
oogbol bepalen.

Hoe wordt de oogbol in de orbita vastgehouden? Naast den vorm van oogbol en
orbita en naast den invloed van bindweefsel en banden, spelen verschillende oogspieren
hierbij een rol. (Zie hierover de verschillende handboeken en o.a. de klinische les van
Prof, van der Hoeve in het Ned, Tijdschrift v. Geneesk,)

In mijn geval ontbreken verschillende spieren zoodat het waarschijnlijk is dat de
binnenwaarts gerichte fixatie geschiedde door: musculus orbicularis (N. VII) en mus-
culus rectus externus (?). De buitenwaarts gerichte druk werd door den musculus orbitalis
uitgeoefend.

De werking dezer spieren was dus blijkbaar voldoende om een middenstand te be-
werken: er bestond noch en- noch exophthalmus.

Flechsig was de eerste onderzoeker die deze groeve beschreef (I.e. bldz. 287).
„In den Seitensträngen findet sich bei Ueberwiegen der Vorderstrangbahnen in
der Regel eine Längsfurche, welche besonders im Halsmark stark ausgeprägt zu sein
pflegt. Im oberen Drittel desselben ist sie gewöhnlich zwischen hinteren Wurzeln und
directen Kleinhirn-Seitenstrangbahnen eingeschoben; in der Mitte der Halsanschwellung
findet sie sich ungefähr in der Mitte zwischen dem äussersten (seitlichsten) Punkt der
Seitenstrangperipherie und der Hintrittsstelle der hinteren Wurzeln.

Noot: Eine ähnhche Furche kann indess auch vorhanden sein, wenn die Pyramiden-
Seitenstrangbahnen absolut und relativ stark entwickelt sind. Sie erstreckt sich dann
in der Regel nur über kurze Strecken. Aehnliche kurze Längsfurchen finden sich auch
ab und zu im Rayon der vorderen gemischten Seitenstrangzone, ohne dass sich hier
ein Fasernachweis zeigen Hesse.

Eine Erklärung dieser Bildungen können wir vor der Hand nicht geben. Der sulcus
intermedins anticus sowohl wie die letztgenannte Furche kann ein- oder beiderseitig auf-

treten, je nachdem wir es mit einer symmetrischen oder asymmetrischen Verteilungsweise
der Pyramidebahnen zu tun haben,quot;

Flechsig beschrijft dus groeven, die dorsaal en ventraal in de zijstrengen ge-
vonden worden en zoowel bij normale als bij slecht-ontwikkelde pyramidezijstrengbanen
voorkomen.

Hervouet zag deze groeve ,,communément sur les jeuncs sujetsquot;. Na het derde
jaar zou zij niet meer voorkomen. Zijn beschrijving gold een ruggemerg van een idioot
kind met agenesie der pyramidebanen.

Steinlechne r-G retschischnikoff vond in 1866 bij een microcephaal
dezelfde eigenaardigheid, beschrijft deze echter als volgt: „es ist der Rand im Gebiete
vor den Hinterhörnern nicht überall glatt gerundet, sondern, wie allerdings nur bei Lou-
penvergrösserung gut zu sehen ist von seichten Einschnürungen eingeschnitten, so dass
man an manchen Schnitten eine papilläre Anordnung des Randes sieht,quot; Deze „Zähne-
lungquot; vindt Steinlechner niet alleen bij haar microcephaal, doch ook in normale
praeparaten van een ouder kind. De beteekenis van dit verschijnsel laat zij in het
midden. Steinlechner vindt dus ongeveer hetzelfde als Flechsig, doch noemt
het uitdrukkelijk niet groeve, doch spreekt van „Zähnelungquot;.

Pas in 1902 vat Obersteiner met zijn leerlingen de studie der eigenaardige
zijdelingsche groeve weer op.

Zij spreken voortaan vrijwel uitsluitend over de groeve, die vlak bij de dorsale spino-
cerebellaire baan in de zijstreng gevonden wordt:, deze groeve krijgt den naam sulcus
accessorius lateralis dorsalis,

Obersteiner neemt aan dat naast een agenesie of atrophie der pyramidebanen
een zekere aanleg tot deze groeve aanwezig moet zijn.

Ook Z a p p e r t sluit zich bij deze conclusie aan na zijn onderzoek van 65 normale
kinder-ruggemergen: het is noodzakelijk een „Sulcusbereitschaftquot; aan te nemen. Daar-
naast is het mogelijk dat de groeve verdiept wordt door afwijkingen in het verloop der
pyramidebanen,

In 1903 verschijnt de uitgebreide studie van Sträuszler, die zich ook over em-
bryonaal zenuwweefsel uitstrekt: hij merkt op, dat de uitbreiding der grijze stof in de
voorhoornen van geval tot geval wisselt ten opzichte van de pyramidezijstrengbanen,
terwijl ook tijdens de ontwikkeling de groei van beiden niet parallel gaat; vooral in de
eerste maanden is de grijze stof veel sterker ontwikkeld dan de nauwelijks opvallende
pyramidezijstreng-aanleg. De zijdelingsche groeve kan dus volgens Sträuszler voor-
komen, wanneer de pyramidezijstrengbaan abnormaal zwak ontwikkeld is, terwijl de grijze
stof der voorhoornen betrekkelijk normaal is.

Aan den anderen kant is het mogelijk dat bij normaal ontwikkelde pyramidezijstreng-
banen zeer sterk vooruitspringende voorhoornen de oorzaak der groeve zijn.

Daarnaast neemt S t r ä u s z 1 e r aan dat de bij de embryonen van 2,7 tot 17,5 c.m.
voorkomende zijdelingsche groeve, die overeenkomt met de cylindergroeve van H i s,
door ,,Piafortsätzequot; en ,,Gliaseptenquot; gefixeerd kan worden en onafhankelijk van de ver-
houding tusschen voorhoornen en pyramidezijstrengbanen blijft bestaan in het postfoe-
tale leven.

H i s betrekt hierbij ook de ventraal-gelegen zijdelingsche groeve: „sehr lange er-
halten sich am fötalen Marke zwei seitliche Furchen, die ich für die Abkömmlinge der
Rand- und der Cylinderfurche halten muss.quot;

Na de uitgebreide studies van Zapperten Sträuszler is over het ontstaan van
den sulcus accessorius lateralis dorsalis (veelal naar Obersteiner genoemd) niet

meer geschreven. In den loop van verschillende onderzoekingen wordt zijn al of niet aan-
wezig zijn slechts vermeld. In de Nederlandsche literatuur wordt hij ook enkele malen
genoemd.

P. Nieuwenhuyse beschreef hem in een geval van microgyrie aan den gelijk-
namigen kant waar de atrophie der pyramidezijstrengbaan zich bevond.

B. Brouwer vond hem in zijn beide gevallen van hemicephalie en vat de litera-
tuur hierover als volgt samen:

1 De sulcus accessorius lateralis dorsalis komt vaak, doch niet altijd bij anencephalen

W i n k 1 e r beeldt in zijn handboek een ruggemerg af met een sterke variatie in
de kruising der pyramidebanen, waarbij de sulcus acc. lat. dors. duidelijk te zien is. Deze
afbeelding is afkomstig van een door Dr. M e s t r o m bewerkt ruggemerg, waarvan ook
S. T. B ok een afbeelding geeft op een plaats waar de groeve n.b. aan de zijde van de
sterkst ontwikkelde pyramide-baan aanwezig is.

In de buitenlandsche literatuur verdient tenslotte de waarneming van G a m p e r
vermelding: hij ziet aan den eenen kant in het 6de cervicaalsegment een „dreifacherquot;
sulcus accessorius lateralis dorsalis, aan den anderen kant slechts één.

Bij het overzien der literatuur valt mijns inziens op, dat na de eerste exacte waar-
nemingen van Flechsig. Steinlechner en Hervouet het inzicht in het ont-
staan der groeven niet veel verrijkt is. Slechts S t r ä u s z 1 e r\'s embryologisch onder-
zoek bracht een zekeren vooruitgang.

Zoowel bij normale, als bij abnormale ruggemergen vindt men soms eigenaardige af-
wijkingen in de laterale begrenzing der zijstrengen. Dorsaal, ter hoogte van de directe
kleine hersenzijstrengbaan, kunnen zich één of meerdere groeven bevinden (hetzij één
diepe of ondiepe groeve, hetzij een kreukeling van de ruggemergsoppervlakte en van de
er onder liggende spinocerebellaire baan). Aan de kreukeling der groeve is slechts weinig
aandacht geschonken (de sulcus accessorius was in het door Dr. P. Nieuwenhuyse
beschreven geval van microgyrie ook meer een oppervlakte-kreukeling dan een enkel-
voudige inzinking).

Door verschillende omstandigheden (Sträuszler) kan dus een oppervlakte-ver-
schil ontstaan tusschen de buitenvlakte der pyramide-zijstrengzóne en de binnenvlakte der
laterale zijstrenglamellen. De buitenlamel (met spinocerebellaire baan van F 1 e c h s i g)
zou zich dan als het ware moeten voegen op een voor haar te kleine onderlaag en dit
doen door zich in plooien te leggen.

Dit kan voorbijgaand in de ontwikkeling voorkomen, het kan ook blijvend zijn bij
agenesieën en hypoplasieën.

De eigenaardigheden der oppervlakte van de zijstreng kunnen dus zeker voor een
deel der gevallen opgevat worden als een gevolg van ruimtelijke verhoudingen en plaats-
verschuivingen in het ruggemerg.

Daarnaast echter bestaat een groot aantal gevallen, waar van een dergelijke ver-
klaring geen sprake kan zijn.

Flechsig zegt dit reeds uitdrukkelijk en B o k geeft b.v. een afbeelding van een
doorsnede, waar de groeve het sterkst ontwikkeld is aan die zijde waar een zeer groote

pyramidezijstrengbaan aanwezig is. De incisura lateralis kan hier zeker niet door de
eigenaardigheid in het verloop der pyramidebanen verklaard worden zooals hij het doet.

Het is dus waarschijnlijk, dat de zijdelingsche overtollige groeve in deze gevallen een
geheel anderen oorsprong heeft en niet op één lijn gesteld mag worden met de plooien
die door oppervlakte-eigenaardigheden ontstaan.

Om iets verder te komen in deze zoo moeilijke kwestie onderzocht ik enkele rugge-
mergen, waarbij sinds langen tijd een eenzijdige atrophie der pyramidebanen bestond.
Zooals uit de foto (afb. 9) blijkt, bestaat hier inderdaad een groeve, doch niet op de
typische plaats van den sulcus accessorius. In de gevallen, die ik onderzocht, vond ik deze
groeve steeds veel meer ventraal.

Evenmin is iets van een inzinking in de zijdelingsche afgrenzing van de atrophische
pyramidezijstreng te vinden. Er bestaat n.l. een mogelijkheid dat de groeve verband zou
houden met een lamellairen bouw van de pyramide-zijstreng, iets waarvan overigens,
noch in de pathologie, noch in de embryologie iets bekend is.

Tenslotte vestigde ik mijn aandacht op de vergelijkende anatomie. Prof. Dr. C. U.
Ariëns Kappers, directeur van het herseninstituut was zoo vriendelijk een groot
aantal ruggemergen van dieren met mij door te kijken en mij met zijn groote ervaring
ter zijde te staan.

Het is begrijpelijk dat hierbij vooral die dieren de aandacht trokken, die een bijzon-
der sterke ontwikkeling van achter- en voor hoornen hadden.

Er was echter geen ruggemerg te vinden waarin een aanknoopingspunt te vinden
was, dat eenig licht in deze duistere kwestie bracht.

Slechts bij één visschensoort werd een zijdehngsche groeve gevonden, die echter ge-
heel in overeenstemming met de levensgewoonten van dat dier te begrijpen was. De
sterke ontwikkeling van de gevoeligheid der vinnen brengt bij deze dieren n.l. mee, dat
een deel der centripetale vezels (niet te identificeeren met de lange tot kernen van
Goll en Burdach opstijgende achterstrengvezels der zoogdieren) in de zijstrengen
komt te liggen ventrolateraal der achter hoornen. Deze bundel is bij sommige visschen
zeer sterk vertegenwoordigd, zoodat in den lateralen omtrek der zijstrengen tusschen
centripetale en overige vezelbundels, die meer ventraal liggen, een inzinking ontstaat.

Van identificatie met de accessoire groeve is natuurlijk geen sprake; wel is dit een
leerzaam voorbeeld, van de afhankelijkheid tusschen den vorm van het ruggemerg en
zijn functie en we zien hoe een ongewone groeve ontstaan kan door een dergelijke sa-
menloop van omstandigheden.

Het is mij dus niet gelukt iets verder te weten te komen over de tweede factor, die
zich doet gelden bij het optreden van den sulcus lateralis accessorius. De eerste factor
(het benutten van de beschikbare plaats) geeft in veel gevallen een min of meer be-
vredigende verklaring.

In vele andere gevallen worden wij echter gedwongen aan te nemen, dat ook nog
een andere factor zich doet gelden. Van welken aard deze is, weten wij niet.

In den beginne meende ik dat deze eilandjes tumoren waren, een soort glioom of
gliomateuze woekering.

Hiertegen waren echter veel bezwaren: in de „nieuw-vormingquot; waren niet bij-
zonder veel vaten of capillairen, zooals meestal in gliomateuze tumoren gevonden
worden. Ook liepen fijne merghoudende vezeltjes op een zeer regelmatige wijze tus-

sehen de cellen door. Voor zoover bij de gebezigde kleuring en fixatie te beoordeelen
was, leken de cellen dezer weefselstrooken ook niet onregelmatig, er waren geen mitosen
in te vinden en zij hadden veel gelijkenis met de cellen der substantia gelatinosa.

Een andere mogelijkheid was dat ik een verdubbeling van het verlengde merg
voor me had, zooals Prof. Winkler in 1916 beschreef.

In tegenstelling tot het door hem onderzochte geval bevond het overtollige
centrale kanaal bij mij zich niet als een soort groeicentrum temidden van het tweede
ruggemerg. Ook was niets van een dubbele voorhoorn of zijhoorn te vinden zooals bij
Prof. W inkier s cycloop. Toen ik in de literatuur zocht naar dergelijke eigen-
aardigheden in de achterstrengen in de nabijheid van de kernen van Göll en B u r-
d a c h, vond ik dat K a r p 1 u s iets van dien aard beschreven had.

Deze vond n.1. in vrijwel elk geval, dat hij er op onderzocht, in den funi-
culus cuneatus en in de kern van den funiculus cuneatus scherp te onderscheiden
stukjes substantia gelatinosa, die vaak verbindingen hadden met de kern van den neer-
dalenden trigeminuswortel, daaraan vezels afgaven en sterk wisselden in grootte en
plaats. In een tweetal kinder-ruggemergen, die ik hierop onderzocht, kon ik deze
plekken ook gemakkelijk vinden. (Zie afbeelding 10.)

Daar ik in mijn geval ook overgangen tusschen de weefseleilandjes en de substantia
gelatinosa van den tractus descendens nerv. trigem. vond en daar de bouw dezer eilandjes
in vele opzichten vergelijkbaar was. lag het voor de hand aan te nemen, dat deze
kernen behoorden tot de substantia gelatinosa, en dat het heterotope kerngebieden van
den tractus descendens nervi trigemini waren. (Zie afbeelding 14.)

Terwijl de heterotope gebieden gewoonlijk klein zijn en makkelijk verwaarloosd
kunnen worden, zijn zij hier bij den hemicephalus uitgebreid en domineeren het verleng-
de merg over eenigen afstand.

Wanneer men de afbeeldingen van het verlengde merg bij verschillende hemice-
phalen uit de hteratuur nauwkeurig bekijkt, kan men herhaaldelijk elementen vinden,
die voor zoover de reproducties herkenning mogelijk maken, veel hierop gelijken. Uit-
drukkelijk beschreven werden zij echter nooit, voor zoover mij bekend is.

Ik geloof dat deze anomalie, in den vorm waarin ze door mij beschreven werd,
samenhangt met het ontbreken van den lemniscus medialis en de micromyelie van het ver-
lengde merg.

Er is zeer weinig bekend over kruisende vezels in het normale ruggemerg en ver-
lengde merg, die dorsaal van het centrale kanaal liggen.

C. T. van Valkenburg beschreef in vrijwel elk ruggemerg, dat hij hierop
onderzocht uiterst spaarzame vezeltjes, die kruisen van linker naar rechter achterstreng:
het sterkst waren deze vezels in het lumbale merg ontwikkeld.

In het gebied der oblongata bij achterstrengkernen en tractus solitarius zijn geen
kruisende vezels bekend, althans geen merghoudende van eenig belang. Het vagus-glos-
5opharyngeus-ste]sel zou slechts door merglooze vezels in den nucleus commissuralis van
C a j a 1 een mogelijkheid bezitten impulsen van links en rechts uit te wisselen.

Doch dit is dan ook de eenige commissuur, die dorsaal van het centrale kanaal be-
staat in de medulla oblongata.

In tegenstelling tot de menschelijke anatomie, worden bij dieren herhaaldelijk krui-
sende stelsels gevonden.

C a j a 1 vinden we b.v. bij vele visschen een directe uitwisseling tusschen tract. soli-
tarius en tract. spinalis nerv. V.

In mijn contróle-praeparaten vond ik ter hoogte van de kernen van G o 11 en
B u r d a c h een zeer gering aantal dunne vezeltjes, die van links naar rechts verloopen,
zonder dat hun beteekenis direct duidelijk is.

In de literatuur der misvormingen worden de kruisende vezels in het gebied der
achterstrengkernen herhaaldelijk genoemd.

Schürhoff was de eerste onderzoeker die op deze vezels wees in zijn omvang-
rijke en fraaie onderzoekingen over het zenuwstelsel van een 10-tal hemicephalen.

In het zenuwstelsel van 6 dezer misvormingen was een „hintere Kreuzungquot; te
vinden, zooals hij deze commissuur-vezels noemt.

Zij verbinden de dorsale deelen van het ruggemerg, de grijze massa\'s beiderzijds, de
achterstrengen, de achterstrengkernen en de fibrae arcuatae externae.

Vele onderzoekers maken terloops melding van het bestaan van dergelijke verbin-
dingen.

H. = haemangiomateuze woekering. 01 = oliva inferior. C.C. = canalis cen-
tralis. tr. d. t. = tractus dorsalis tegmenti. n. V. = nucleus en tractus spinalis
nervi trigemini. f. B. = funiculus Burdach. t. S. = tractus solitarius.
Voor de cijfers, zie tekst.

vezels die van de achterstrengen ventraal naar de contralaterale voorhoornen ver-
loopen en boven het centrale kanaal kruisen, (fig. 15.)

2°. vezels die van den contralateralen funiculus Burdach naar den tractus dorsalis
tegmenti loopen.

4°. vezels die van den tractus solitarius met den beschreven omweg naar den contralate-
ralen tractus spinalis nervi trigemini gaan, (fig. 17.)

5°. vezels die direct van den tractus solitarius naar de contralaterale streng van Bur-
dach verloopen.

(Beide laatste categorieën zijn met groote waarschijnlijkheid, doch niet met volko-
men zekerheid te volgen).

Het is duidelijk dat de achterstrengvezels, de tractus soUtarius en de spinale trige-
minus-wortels op uitgebreide wijze impulsen van rechts en links konden uitwisselen.

Prof. Ariëns Kappers deelde mij mede, dat, ofschoon ook bij vele lagere
dieren een uitgebreide commissura posterior bestaat, een verbinding als sub 4 beschreven
hem onbekend was.

Het lijkt mij dan ook gewenscht elke phylogenetische verklaring van dezen bundel
buiten beschouwing te laten.

Terwijl dus bij een normaal pasgeboren kind linker- en rechterhelft van het ver-
lengde merg vrijwel gescheiden van elkaar zijn en althans dorsaal geen enkele moge-
lijkheid tot uitwisseling van impulsen hebben, zien we bij dit wezen een uitgebreide com-
missura posterior, zien we, dat hier het stelsel van lichaamshuidgevoel, van gezichts- en
mondgevoel links en rechts zeer gevariëerde en goed gemyeliniseerde verbindingen
heeft met het smaakstelsel en het vegetatieve stelsel van het verlengde merg, het centrum
voor alle belangrijke vitale functies.

Er is niet aan de verleiding te ontkomen, deze vezels als een speciale eigenaardig-
heid van hemicephalen op te vatten en in verband te brengen met de tendens van het
organisme, zich aan te passen aan de omstandigheden van de hemicephalie.

Het verlengde merg is verder gedifferentieerd en meer aangepast aan haar functie
van regulatie-centrum dan het onder normale omstandigheden is. Gewoonlijk immers
wordt door het cerebellum door lemniscus-kruising en tal van andere kruisingen in de
proximale gedeelten van het zenuwstelsel de eenheid van de twee lichaamshelften ver-
zekerd.

Deze proximale kruisingen bij het normale kind, (die bij de geboorte voor het groot-
ste deel nog niet merghoudend zijn) bepalen dus in hun aanleg reeds den bouw van
het verlengde merg, dat bij het normale kind als regulatie-centrum slechts een zeer voor-
loopig karakter draagt. De kruisende vezels ontbreken in den regel en de myelinisatie
is bij de geboorte nog zeer onvolledig.

Bij den hemicephaal missen wij dit voorloopige cachet en voorziet de oblongata ook
in die functies, die zich gewoonlijk in de meer proximale gedeelten afspelen.

De vroegtijdige myelinisatie en de kruisende vezels beschouw ik als de uitdrukking
van de relatieve zelfstandigheid der medulla oblongata, waarvan in de normale ont-
wikkeling niets te merken is (over kruisende vezels raadplege men de publicatie van
Jacobsohn Lask).

Clarke beschreef in 1859 een verdubbeling van het centrale kanaal.
S c h ü p p e 1 (1864) beschreef in het lumbaalmerg van een aan etterige heupontste-
king overleden vrouw, naast een verwijding van het centrale kanaal, subependymaire

celophoopingen: „Nun sieht man bald Schnitte, welche nur ein Kanallumen erkennen
lassen, bald auch solche, wo sich eine der faltenartige Ausbuchtungen des Kanallumens
gleichsam von dem Hauptkanale abgeschnürt hat und von diesem theils durch eine mehr-
schichtige Kernreihe, theils dadurch getrennt ist, dass nun beide lumina eine vollstän-
dige Epithelialauskleidung tragen und weiter auseinander gerückt sind. Zwischeii bei-
den Oeffnungen liegt eine kernreiche Brücke von Bindesubstanz.quot;

Op sommige plaatsen vond hij zelfs drie open kanalen en daarnaast verscheidene
niet open ophoopingen van cellen.

W. B. Kesteven vond volgens referaat van Kn e c h t „divertikelartige Aus-
buchtungenquot; van het centrale kanaal (1872).

Piek schreef in 1876 en 1878 over hetzelfde onderwerp. Zijn eerste vondst be-
trof een geval van progressieve spierathrophie, waarbij zich in het cervicale en lumbale
merg een verdubbeling van het ruggemerg bevond. Hij houdt het voor „einen schon em-
bryonal angelegten doppelten Zentralcanal in den an Stelle des Zentralcanals vorhanden
Zellenhäufungenquot; (I.e. bld. 696). Zijn volgende publicatie handelt over ,,die Entste-
hung eines mehrfachen Zentralcanalsquot;. Hij beschouwt het nu als een feit dat „der dop-
pelte Zentralcanal durch Abschnürung eines Divertikels des ursprünglich einfachen
Zentralcanals entsteht.quot;

Dit zou door „Rundzellenwucherungquot; hetzij embryonaal, hetzij postembryonaal ont-
staan: waarschijnlijk embryonaal, daar de onderzoeker ook een woekering van epitheei-
cellen vindt.

Tal van eigenaardigheden in het verloop van den vorm van het centrale kanaal
vindt men in de literatuur over de syringomyelie. Samenvattingen hierover zijn te vin-
den bij Hänel, Knoblauch, Schlesinger.

Virchow en Leyden beschouwden de syringomyelie oorspronkelijk als een
gevolg van een hydromyelie. Reeds spoedig bleek dat daarmee de verklaring voor de
syringomyelie niet gevonden was. Immers Simon en Schulze vonden dat de
hydromyelie en de syringomyelie streng van elkander gescheiden moesten worden: de
laatste zou ontstaan door een centrale gliose, die soms gepaard gaat met anomalieën
van het centrale kanaal zooals hydromyelie. Daarnaast namen andere schrijvers als oor-
zaak aan een centrale periependymaire sklerose, myehte cavitaire (Hallopeau,
Joffroy en Achard), weer anderen stuwing en oedeem (Langhans, Kron-
thal). Zonder mij te wagen op het gebied van de Pathogenese der syringomyelie, is
het toch noodig voor mijn onderwerp (zoowel voor de eigenaardigheden van het cen-
trale kanaal als voor het inzicht in het wezen der anencephalie, die onderzoekingen en
opvattingen, die betrekking hebben op afwijkingen van het centrale kanaal en de eigen-
aardigheden van het daarboven gelegen gedeelte: de verklevingslijn en de dakplaat, te
vervolgen en te refereeren.

,,Die Grundlage und der Ausgangspunkt des Krankheitsprocesses bilden in Mehr-
zahl der Fälle congenitale Entwicklungsanomalien, welche sich in dem Zurückbleiben
von Nestern embryonalen Keimgewebes hinter dem Normalen Zentralcanal in der
Schliessungslinie desselben äussern. Mehrfache Anlage des Zentralcanals hat eine ähn-
liche Bedeutung. Der Umstand dass man auch in einem nicht kranken Rückenmarke
nicht selten mehr als einen Zentralcanal findet, spricht nicht direct gegen diese An-
nahme, kann vielmehr so aufgefasst werden, dass diese abnormen Zustände nicht not-
wendiger Weise im späteren Leben der Ausgangspunkt für krankhafte Processe sein
müssen, sondern Zeitlebens unbeschadet für den Träger ruhig liegen bleiben können.quot;

Verder beschrijft Hoffmann (I.e. bldz. 88) „solide Auswüchse, nicht offene
Zentralcanaldivertikel nach der hinteren Commissur.quot;

De oorzaak van alle afwijkingen, die dorsaal van het centrale kanaal gelegen zijn,
is te zoeken in „einem fehlerhaften Schluss des Zentralcanals im Embryonalleben in
congenitalen Entwicklungsanomalien. Als Merkmale dieser fötalen Abnormitäten fielen
mir auf und möchte ich betrachten das Vorhandensein eines Hydromyelus in irgend
einem Rückenmarksabschnitt, die Auskleidung eines grösseren Abschnittes der Höhlen-
wand mit Epithel, welches nicht in continuirlichem Zusammenhang zu sein braucht, aber
einen weiteren Abschnitt der Wand auskleidet, als einem normalen Zentralcanal ent-
spricht. oder an Stellen gefunden wird, wo normaler Weise ein Zentralcanal nicht zu
finden ist. Gewöhnlich bilden dann die pathologisch entstandene Höhle und der ur-
sprüngliche Zentralcanal durch Confluenz eine einzige. Hierher rechne ich ferner die
Fortsetzung eines völlig oder theilweise epithlbekleideten Ausläufers des Zentralcanals
in die hintere Commissur, wobei diese streckweise mangelhaft entwickelt ist oder ganz
fehlt; sodann die Existenz eines epitheltragenden Schlitzförmigen Canals hinter der
hinteren Commissur beim normalen Zentralcanal. Man kann sogar das Epithel vermissen,
wie dies auch an manchen Stellen des Zentralcanals bei hydromyelie vorkommt und
ebenso bei Spina bifida, ohne dass es artificiell abgestossen ist. Der schlitzartige
Canal ist dabei hier und da von einer ziemlich dicken, kernreichen oder kernarmen
Gliafaserwand eingeschlossen, welche sich ventral gegen den Zentralcanal und dorsal
in die hintere Längsspalte fortsetzt. In derselben Weise sind auf zu fassen grössere, dem
Ependym äquivalente Zellhaufen in der hinteren Commissur und gegen die hintere
Längsfissur hin, wo oft auch das Gliagewebe einen transparanten, homogenen, embryo-
nalen Character hat.... sowie mehrfache Zentralcanäle in mächtigen Ependymzell-
haufen an Stellen, welche von der Gliose selbst entfernt liegenquot; (I.e. bldz. 119).

Zap per t (1901) onderzocht een groot aantal ruggemergen van kinderen op
het voorkomen van afwijkingen in het centrale kanaal. Hij vond herhaaldelijk hydro-
myelie. Zelden vond hij deze hydromyelie gecombineerd met glia-woekering. In een
geval waar dit wel het geval was, waren de wanden van het kanaal samengevallen,
zoodat het den vorm van een kruis gekregen had. Bij een anencephaal vond hij een ver-
wijding en een verdubbeling, deed echter geen seriaal onderzoek.

Knoblauch (1909) zegt in de inleiding tot de syringomyelie: ,,es sind die
Ependymzellen, die entwicklungsgeschichtlich den Epithelzellen des Zentralkanals vol-
kommen gleichwertig sind. Nicht selten sind indessen bei röhrenförmiger Anordnung
dieser Zellen ein oder mehrere sekundäre Zentralkanäle vorhanden.quot;

Belangrijke gegevens voor mijn onderwerp zijn vervolgens te vinden in het onder-
zoek van Schiefferdecker en Leschke (1913).

Zij zien de belangrijkste oorzaken der syringomyelie in ontwikkelings-anomalieën.
Weliswaar kunnen na trauma, na bloedingen en in het verloop van compressies holten
ontstaan in het ruggemerg. Veel talrijker zijn de gevallen van holtevorming die op
stoornissen in de ontwikkeling berusten:

2°. holte-vormingen in centrale gliosen, die weer op den bodem van ontwikkelingsstoor-
nissen in ependym en glia voorkomen.

Systematisch bestudeeren zij de mogelijkheden die in aanmerking komen, wanneer
de vorming van het centrale kanaal gestoord is.

pathologischer Höhlenbildungen im embryonalen Rückenmarke der Mechanismus ein
einheitlicher. Es lassen sich vielmehr folgende Entstehungsmöglichkeiten voneinander
trennen:

1.nbsp;eine Verdoppelung der Medullarrinne eintritt (Keibel, Voigt, Cutore.
Bianchi, Jakoby).

B.nbsp;Wenn auch die Anlage der Medullarrinne normal ist, so kann es dennoch
beim Schlüsse des Medullarrohres zu mannigfaltigen Anomalien kommen, die zur Ent-
stehung mehrerer Rückenmarkshöhlen führen können.

1.)nbsp;Eine Schliessung der Medullarrinne in mehreren Etappen, wobei sich also von
vorn nach hinten mehrere Medullarrohre abschnüren müssten, ist theoretisch denkbar
(F i s c h e 1), aber bisher noch nicht beobachtet.

2.)nbsp;Die häufigste Entstehungsweise pathologischer Rückenmarkshöhlen nach Schluss des
Medullarrohres ist die durch Faltung und Verwachsung der Wände des Zentralkanales.
Dadurch kann zunächst der Zentralkanal selbst die merkwürdigsten Formen erhalten.
(Cutore, Staderini), sodann kann aber auch der vorher einheitliche Zentral-
kanal durch solche Auswüchse aus den Wänden in mehrere vollkommen abgeschlossene
Höhlen zerteilt werden. (Kols ter).

3.)nbsp;Seltener entstehen akzessorische Zentralkanäle durch Absprengung von Epithel-
keimen (Chiarugi).

4.)nbsp;Schliesslich können erhebliche Störungen beim Schlüsse des Medullarrohres ein-
treten, durch Einwachsen von Binde- oder Knorpelgewebe aus der Umgebung des
Rückenmarkes. Es können dadurch Teile des Zentralkanales mitsamt den sie umgeben-
den Rückenmarksabschnitten völlig voneinander abgesprengt werden (Diastematomyelie),
doch finden diese Vorgänge fast nur im caudalen Teile des Rückenmarkes statt und
stehen mehr zu Spina bifida als zu der Syringomyelie in Beziehung.

C.nbsp;Es können auch unabhängig vom Medullarrohre pathologische Höhlen bereits
im embryonalen Rückenmarke entstehen, die den im extrauterinen Leben durch Zerfall
von Gliosen entstandenen Syringomyelien am nächsten stehen (Cutore, Jakoby).
Sie entstehen entweder gleichfalls durch Zerfall von Gliagewebe oder auch durch
Stauung in den Lymph- und Bluträumen.quot;

Beide onderzoekers opperen verder een theorie over de lymphe-stroom in het rugge-
merg. De zieke gliacellen zouden meer vocht afscheiden, waardoor de lymphspleten
verwijd werden. De op deze wijze ontstane openingen zouden secundair met ependym be-
kleed worden. Eenzelfde stuwing zou ontstaan in de afgesnoerde overtollige kanalen.

Ook wijzen zij op de eigenaardigheden van de dorsale ependymcellen. Histologisch
onderscheiden deze zich van de andere ependymcellen (C a j a 1) door hun kleur en vorm.
Zij gaan een nauwe verbinding aan met de pia mater en haar bloedvaten. De onder-
zoekers veronderstellen dat de dakplaat-elementen een belangrijke functie voor de stof-
wisseling hebben (vooral in de jongere stadia) en stoffen uit de bloedvaten transpor-
teeren naar het centrale kanaal.

van glia, centrale kanaal en ruggemerg uitgewerkt. Mijns inziens gaan de schrijvers veel
verder dan hun overigens interessante en belangrijke gegevens toelaten.

Camus en Roussy vonden bij hun experimenten {1912-1914) na druk rondom
het ruggemerg symmetrische holten in het centrale grijs, waarvan zij het ontstaan toe-
schreven aan vaatstoornissen.

Lundsgaard (1913) doet een mededeeling over een ruggemerg met een reeks
merkwaardige aangeboren afwijkingen (hydromyelie en heterotoop mesenchym).

Margulis (1914) acht geen principieel verschil aanwezig tusschen hydromyelie
en syringomyelie.

Prof. Winkler beschreef in 1916 in de Folia Neuro-Biologica een geval van
cyclopia incompleta, waarbij in het cervicale en verlengde merg een aantal merkwaar-
dige afwijkingen voorkwamen.

Het centrale kanaal is van het 4de tot 1 ste cervicale segment verdubbeld, om het
dorsaal gelegen kanaal heeft zich een tweede ruggemerg gevormd met twee achter-
hoornen, twee achterstrengen, terwijl de nervus accessorius aan den linkerkant niet alleen
vezels krijgt uit de motorische cellen, die bij het oorspronkelijke centrale kanaal liggen,
doch ook van motorische cellen, die zich bij het tweede overtollige kanaal bevinden.

Ook in het sacrale merg was bij deze misvorming een verdubbeling van het centrale
kanaal te vinden.

W i n k 1 e r laat zich niet uit over de wijze van ontstaan dezer kanalen en dezer ver-
dubbelingen. De achterstrengkernen en de lemniscus medialis waren in dit geval normaal
ontwikkeld. De pyramidebanen waren ongeveer niet aanwezig.

Tannenberg (1924) wijst op de beteekenis van capillaire haemangiomen bij
syringomyelie.

bij den éénen vorm vindt men in een tumor necrose en versmelting, dit noemt hij
intra-blastomateuze syringomyelie;

bij den anderen vOrm ontstaat buiten een gliose, of om een cyste heen door oedeem
een holte, dit is extra-blastomateuze syringomyelie. (Lindau, Schley).

Na talrijke zwenkingen door verschillende onderzoekers genomen, waarbij nu eens
de aandacht op aangeborene, dan weer op verkregen afwijkingen valt, wordt tegenwoor-
dig dus vrijwel algemeen aangenomen, dat dt holtevorming in het ruggemerg — enkele
uitzonderingen daargelaten — op den bodem van congenitale stoornissen voorkomt.

Belangrijk in dit opzicht zijn de opvattingen van Bremer (1926), die bij de lijders
aan syringomyelie een z.g. „status dysraphicusquot; vond. (O.a. de Vries, Riley e.a.
leverden bijdragen op dit gebied.)

Wanneer niet een traumatische bloeding, een tumor of een ontsteking in het spel is,
berusten de afwijkingen bij syringomyelie dus omnium consensu primair op ontwikke-
lingsstoornissen van het ruggemerg.

1°. stoornissen in de sluiting van de medullair-groeve,
2°. stoornissen in de vorming van het centrale kanaal,

3°. stoornissen in de differentiatie van de ependymcellen, die bij deze processen betrok-
ken zijn (medulloblasten His, Schaper, Cushing, Bailey).

4°. stoornissen in de cellen van de dakplaat. (Het is mogelijk dat hierin een gemeen-
schappelijke basis te vinden is voor de afwijkingen bij de ziekte van Hippel-

Wat nu precies op dezen bodem geschiedt, is feitelijk nog een vraagstuk, dat op
zeer verschillende wijze opgelost wordt. Voor den éen is dit een kwestie van liquor-
stroom, voor den ander een kwestie van toxinen, voor een derde van gezwel vorming, voor
een vierde van vaatstoornissen. Vermoedelijk zal dus nu eens dit, dan weer iets anders
de oorzaak der secundaire holtevormingen zijn.

Van groot belang voor het inzicht in de overtoUige centrale kanalen zijn alle moge-
lijke ontwikkelingsstoornissen van het centrale kanaal.

anomalieën in den aanleg der medullair-groeve (verdubbeling),
2°. anomalieën in de sluiting der medullair-groeve tot het latere centrale kanaal,

3°. anomalieën van glia-elementen, die op een trap van geringe differentiatie zijn blijven

(Daarnaast kunnen tal van vreemde invloeden, als tumoren, ontsteking en bloedingen,
zich doen gelden en een oorspronkelijk enkelvoudig kanaal splitsen. Uit mijn beschrij-
ving is duidelijk dat deze rubriek voor mij buiten beschouwing valt.)

Hoe geschiedt echter normaliter de sluiting van de medullair-groeve en de verkleining
van het oorspronkelijke kanaal tot het volwassene, dat gereduceerd is tot een onaanzien-
lijk groepje cellen achter de commissura anterior? Bij de eerste verkleving (ontstaan van
medullair-buis uit medullair-groeve) ontstaat de dakplaat: hoe dit in zijn werk gaat, wat
er wordt van de cellen, die bij deze verkleving zich tegen elkaar leggen, is niet duide-
lijk in het werk der onderzoekers op dit gebied.

Van nu af aan heeft een geleidelijke verkleining plaats van het oorspronkelijke cen-
trale kanaal. Volgens velen zou dit geschieden door een actief vergroeiïngsproces dat
van de dakplaat uitgaat (de dakplaat staat inmiddels in nauw contact met het mesen-
chym en de vaten, die omstreeks dezen tijd om het ruggemerg optreden). Hoe men zich
deze „actievequot; vergroeiing door de dakplaat-elementen voor moet stellen, is mij geheel
onduidelijk.

Of de verkleining van het centrale kanaal ook nog op een andere manier plaats
heeft, is niet zeker: het is echter goed denkbaar dat de zijwanden meer passief met
elkaar verkleven en dat de ependymcellen dezer zijwanden na de verkleving in het cen-
trale grijs komen te hggen in een weinig gedifferentieerden vorm.

a)nbsp;het centrale kanaal na de sluiting van de medullair-groeve en het centrale ka-
naal in het volwassen ruggemerg vrijwel onvergelijkbare grootheden zijn.

b)nbsp;dat bij de sluiting in ieder geval ependym-cellen uitgeschakeld worden en in het
centrale grijs komen te liggen in een vrij onbepaalden vorm.

c)nbsp;dat de dakplaat een zeer bijzondere plaats inneemt (nauw contact met het
mesenchym, stofwisselings-functie?).

2°. het is mogelijk dat de sluiting niet of nauwelijks tot stand komt (hydromyelie).

3°. het centrale kanaal is open gebleven, doch door verschillende processen heeft een
secundaire vergroeiing der wanden plaats (Staderini, Cutore, Kolster).

4°. de sluiting kan onvolledig plaats hebben, zoodat nog spleten dorsaal van het latere
centrale kanaal open blijven (aangenomen dat een passieve verkleving plaats heeft).

In mijn geval zijn meerdere mogelijkheden aanwezig, wanneer men rekening houdt
met de ligging der overtollige kanalen in de dorsale verklevingslijn, zooals in het cervi-
cale merg het geval was.

ad 1 Het is mogelijk dat de medullair-groeve zich in een aantal étappes gesloten heeft
en zoodoende meer kanalen met onderlinge communicaties ontstaan zijn.
Dit is een vrij onwaarschijnlijke en volkomen hypothetische wijze van sluiting.

ad 3°. Het is mogelijk dat de wanden bij een zekeren graad van hydromyelie secundair ver-
groeien: de meeste in de literatuur beschreven gevallen zijn echter niet met het mijne
vergelijkbaar, waar de overtollige kanalen in het cervicale merg op een ordelijke
wijze in de verklevingslijn lagen. Anders is het gesteld met de overtollige kanalen
in het filum terminale.

ad 4°. Wanneer men rekent met een passieve verkleving der zijwanden van het oorspron-
kelijke kanaal en een secundaire verplaatsing en ordening der ependymcellen om
het zoodoende nieuw gevormde kanaal als normale ontstaanswijze, dan is het mo-
gelijk dat deze verkleving onvolledig plaats heeft en dorsaal van het latere kanaal
overtollige kanalen blijven liggen. Dit is naar mijn meening de wijze, waarop de
kanalen in mijn geval in het cervicale merg ontstaan zijn.

Tenslotte is het mogelijk, dat uit de vele oorspronkelijke ependymcellen, die in het
centrale grijs komen te liggen en daar teruggaan tot een trap van lagere differentiatie,
secundair weer kanalen ontstaan.

Eenzelfde rol zou den medulloblasten van H i s. Schaper, Bailey en
C u s h i n g toekomen, cellen die trouwens eenige gelijkenis met de „afgedanktequot; epen-
dymcellen vertoonen.

In het filum terminale kan men aannemen dat een vorming van kanalen uit deze
cellen plaats heeft, omdat daar van ordening langs de dorsale verklevingslijn geen sprake
is (Het is echter ook mogelijk, dat de wanden van een te wijd kanaal secundair ver-
groeid zijn).

Nu we de verschillende mogelijkheden onder oogen gezien hebben, welke bij de genese
der overtollige kanalen een rol spelen, is het wenschelijk, dat wij ons nu afvragen door
welke oorzaken deze overtollige groei tot stand komt. Het is dan volstrekt noodzakelijk
het centrale kanaal niet alleen te zien als een eigenaardige celophooping in het midden
van het ruggemerg, doch als een orgaan van dat ruggemerg.

Zoo goed als ieder ander orgaan heeft het ependym invloed op zijn omgeving en on-
dervindt het den invloed der zelfde omgeving. Kanaal en ruggemerg vormen een eenheid,
in dien zin, dat elke evenwichtsstoornis zich in beide doet gelden.

Het is van het grootst mogelijke gewicht deze eenheid niet te vergeten.
Prof. W i n k 1 e r vestigde er mijn aandacht op, dat het centrale kanaal een centrum
is waarvan invloed uitgaat op de omgeving, het omgekeerde is mij echter ook zoowel
in deze studie als in een andere herhaaldelijk gebleken. De bouw van het centrale kanaal
en die van het ruggemerg hangen nauw samen in een eenheid die wel onderscheiden,

doch niet gescheiden mag worden. Deze eenheid bestaat niet alleen in de jongere stadia
der ontwikkeling, doch ook in veel oudere, misschien zelfs bij volwassen ruggemergen.

Daarenboven staat het kanaal onder invloed van den liquor cerebrospinalis, die al-
thans gedurende een zekere periode der foetale ontwikkeling vrije communicatie van
canalis centralis uit met ventrikels en subarachnoïdale ruimten bezit.

Ook dit heeft belangrijke consequenties. Immers elke afwijking in den liquor cere-
brospinalis heeft invloed op het ependym en deze onderlinge samenhang gaat nog verder
wanneer wij aannemen dat het ependym eenbelangrijk onderdeel is van de liquor-barrière.

Wij kunnen dus in de eerste plaats afwijkingen verwachten in het ependym onder
den invloed van veranderingen in den liquor cerebrospinalis.

Daar het kanaal in. zijn geheele lengte open is gebleven heeft het overal bloot ge-
staan aan dergelijke invloeden.

Van welken aard deze veranderingen waren, is achteraf moeilijk uit te maken. Het
is mogelijk, dat hierbij slechts mechanische momenten een rol spelen (stuwing, druk), het
is ook mogelijk, dat toxisch-infectieuze momenten meedoen.

Niet alleen bij de aangeboren misvormingen, doch ook bij het experiment (R o u s s y,
v. V a I k e n b u r g) en in de pathologie van volwassenen ziet men dergelijke woekerin-
gen na één of andere noxe optreden.

Ik wil dan ook met nadruk opmerken, dat ik de afwijkingen, die ik bij mijn mis-
vorming vond, niet opvat als specifiek voor hemicephalen. Neen, integendeel, woekerin-
gen van het ependym onder genoemde invloeden worden herhaaldelijk gevonden. Van de
voorkomende variaties in conus en filum terminale is te weinig bekend, dan dat ik mijn
vondsten als specifiek mag beschouwen, als eigenaardigheden van de hemicephale mis-
vorming.

(Vermeulen, één der weinigen die een belangrijke bijdrage leverde tot dit
vergeten hoofdstuk der anatomie, vertelt weinig over de eigenaardigheden van het
ependym.)

Ër is echter een andere rubriek van afwijkingen, die veel meer behooren tot het
eigen terrein van de misvormingen van het centrale zenuwstelsel. Dat is de verstoring
van het evenwicht van de eenheid, die het ruggemerg of de oblongata vormt. Bij den
hemicephaal hebben wij te maken met ontbreken van belangrijke gedeelten van het
ruggemerg.

Het is a priori reeds te verwachten dat het organisme het daarbij niet laat!
Ik geloof, dat het wenschelijk is, nu nog eens samenvattend de afwijkingen in den
bouw van de oblongata te bespreken. Het gaat immers niet aan, al het daar gevondene
op zich zelf te beschouwen.

Het groot aantal afwijkingen, dat we hier in een betrekkelijk klein areaal vinden,
noopt als het ware tot het zoeken van één algemeen gezichtspunt, vanwaar uit deze
tezamen te begrijpen zijn.

Zij bestaan uit een tekort (een niet tot normale ontwikkeling komen) en uit een
reeks ongewone vormsels van min of meer pathologischen aard.

Hebben we bij de heterotope V-kern nog met een vormsel te maken, dat overgan-
gen in het normale beeld vertoont, de anomalieën van het centrale kanaal vallen bui-
ten het normale beeld, terwijl de angiomateuze woekeringen als volkomen ondoel-
matige woekeringen op te vatten zijn. Daarnaast vormt het ontbreken van het uiterst
samengestelde en belangrijke complex der achterstrengkernen het tekort.

Het is duidelijk dat de bouw der oblongata door dit alles een wijziging heeft on-
dergaan van niet geringen aard.

Wanneer we ons voorstellen, dat het ruggemerg in zijn vroege ontwikkelings-
stadia een in zich zelf gesloten geheel is, waarvan de deelen elkander beïnvloeden
en waarin van bepaalde deelen in het bijzonder een „organiseerendequot; kracht uit-
gaat op de omgeving, dan doen we niet anders dan gegevens uit de experimenteele
embryologie in herinnering brengen.

Waar hier nu het evenwicht in belangrijke mate gestoord is door het niet tot
ontwikkeling komen der zoo gewichtige en groote kernen der achterstrengen, lijkt het
me niet ongerijmd aan te nemen, dat de hierdoor vrijgekomen groeikracht (door deze
on^remming) zich uit in de verschillende woekeringen en anomalieën, die beschreven
werden.

De overtollige centrale kanalen, de woekeringen van het ependym, de angioma-
teuze weefselstift in de dakplaat, de heterotope kern van de N. V en de ongewone
commissuur-vezels zijn op rekening te schuiven van dit vrijgekomen groeivermogen.

De literatuur op dit punt is zoo rijk voorzien, dat ik meen, dat het niet op mijn
weg ligt, alle theorieën, die geopperd zijn ter verklaring van anencephalie en hemice-
phalie hier te refereeren. Dit is trouwens reeds herhaaldelijk op voortreffelijke wijze
geschied (o.a. door Brouwer). Vele dezer opvattingen zijn sinds lang verlaten en
hebben nog slechts historische beteekenis. Volledigheidshalve wil ik hier zeer in het
kort de belangrijkste mogelijkheden noemen, die door verschillende onderzoekers aan-
genomen worden als oorzaak der besproken ontwikkelingsstoornissen.

Brouwer zoekt in navolging van Vaschide, Vurpas en Rabaud,
ook op grond zijner eigen onderzoekingen, waarbij vooral een diastematomyelie zijn
opvattingen richtte, de oorzaak in een foetale meningomyelitis. Het grootste bezwaar
tegen een algemeene geldigheid dezer theorie is o.a. door Ernst de Vries ge-
noemd: men kan zich er onmogelijk een voorsteling van maken, hoe bij een grootte van
2—3 m.m. van het embryo, een ontstekingsproces op een beperkt areaal van Yi—1 m.m. in
kan werken, terwijl van bloedvaten, celinfiltratie, enz, nog geen sprake kan zijn; bo-
vendien zien wij tenslotte een zenuwstelsel ontstaan, symmetrisch van bouw en met
afwijkingen ook op andere zeer bepaalde plaatsen. Ook mij lijkt het zeer onwaar-
schijnlijk dat de onstekingstheorie algemeene geldigheid heeft. Ik geloof ook niet dat
het aangaat iedere infiltratie en iedere vaatwoekering als ontsteking op te vatten. In
versehe gevallen levert het den histopatholoog groote moeilijkheden op om ontsteking
van andere processen als vergiftigingen te onderscheiden (L. Bouman), hoe veel
te moeilijker wanneer de gevonden afwijkingen van ouden datum zijn en wanneer zij
optreden bij embryonen. Wat weten wij trouwens van ontstekingen in embryonaal

zenuwweefsel, welk histopathologisch beeld geven deze processen? De eerste eisch, dien
men aan verdedigers van de ontstekingstheorie moet stellen is het aantoonen van mi-
croörganismen: iets wat in mijn geval, waar een secundaire ontsteking ontstaan was
gedurende het leven, niet meer mogelijk was. In zuivere gevallen is dit echter de aan-
gewezen manier om zekerheid over dit punt te krijgen.

Van belang zijn de uitvoerige onderzoekingen van Mali: deze wijst op het belang
van afwijkingen in de inplanting van het ei, stoornissen in de eivliezen, tubaire gravidi-
teit en endometritis voor het ontstaan van misvormingen.

Murk Jansen meent, dat de ruimtebeperking in de amnionholte de oorzaak is
van deze, zooals van tal van andere aangeboren afwijkingen. De meeste critici
achten deze verklaring te grof en te mechanisch, dan dat men hiermede zeer selectieve
afwijkingen van het zenuwstelsel zou kunnen begrijpen.

Alexandrini, Leri en anderen beschouwen de vaak voorkomende bijnier-
hypo-, eventueel -aplasie als primaire oorzaak. Terzijde gelaten, dat dit niet een con-
stante afwijking is, achten vele onderzoekers het waarschijnlijker, dat dit een secundair
verschijnsel is, dat af zou hangen van het ontbreken van de neurohypophysis en de
andere vegetatieve centra om den derden ventrikel. Inderdaad is het mogelijk op deze
manier ook de sterke adipositas der hemicephalen als een uitvalverschijnsel op te
vatten.

Groote invloed op den leer der ontwikkelingsstoornissen is uitgegaan van het
experimenteel-embryologisch onderzoek van onderzoekers als Roux, Driesch,
Bär, Stockard, enz.

Grooten indruk maakten de onderzoekingen van H e r t w i g, die kikkerembry-
onen bewerkte met een hypertonische zoutoplossing en daarmee afwijkingen ver-
wekte, die veel op anencephahe geleken.

Stockard liet op visschen-eieren abnormale temperaturen inwerken en zag
niet alleen anencephalen doch ook zeer veel dubbelmonstra te voorschijn komen.

Een uitvoerig referaat van den stand der experimenteele embryologie, zelfs over dit
onderdeel, valt geheel buiten het bestek van mijn onderwerp, hoe belangrijk dit gebied
ook moge zijn voor iemand, die zich met de teratologie bezig houdt. Belangstellenden
verwijs ik naar het refereerende overzicht van W e i s s.

Ik geloof, dat deze wetenschap van zeer groote beteekenis voor onze opvattingen
over de reactie van weefsel op defecten is. in casu van embryonaal zenuwweefsel op aller-
lei stoornissen; ik geloof echter niet dat deze experimenten uitsluitsel geven over den aard
van het schadelijk agens. De experimenten leeren, dat één afwijking door zeer ver-
schillende noxen veroorzaakt kan worden en dat één noxe zeer verschillende afwijkingen
ie weeg kan brengen.

Persoonlijk gevoel ik mij het meest aangetrokken tot de opvattingen van E. de
Vries, die aantoont dat in elk geval samenwerking van endogene en exogene fac-
toren aangenomen moet worden.

Bij mijn literatuurstudie kreeg ik den indruk, dat aan verschillende exogene momen-
ten beteekenis toegekend moet worden en dat zoowel mechanische momenten in den zin
van Murk Jansen, als chemische, event. thermische in den zin van Z i n g e r 1 e. bij
zekere aanlegzwakte een ontwikkelingsstoornis kunnen veroorzaken. Dat daarbij onder
bepaalde omstandigheden een infectieus agens zich zal doen gelden, lijkt mij niet uitge-
sloten, doch het bewijs is hiervoor nog allerminst geleverd; het is trouwens in ieder geval
zeer moeilijk, na te gaan welke oorzaak in dat bijzondere geval gewerkt heeft. Ofschoon
het niet waarschijnlijk is, moeten wij dus rekening houden met de mogelijkheid, dat het

exogene moment in sommige gevallen uitsluitend aanwezig is, en in andere, even zeldzame
gevallen geheel ontbreekt.

Hoe ook de oplossing van dit vraagstuk zal zijn, zeker zal er rekening mee moeten
worden gehouden, dat de afwijkingen het geheele zenuwstelsel betreffen: in mijn
geval micromyelie en afwijkingen zoowel in de proximale als in distale gedeelten. Men
moet met conclusies op dit gebied echter zeer voorzichtig zijn, daar het vrijwel nooit uit
te maken is, of bepaalde defecten primair dan wel secundair zijn: het is b.v. a priori niet
te zeggen of het ruggemerg bij defecten in het proximale deel daarop reageert met
micromyelie dan wel met hypertrophie: misschien reageert het er in het geheel niet op.

Siegenbeek van Heukelom heeft jaren geleden een theorie geopperd vol-
gens welke de encephalocele posterior te verklaren zou zijn. Hij brengt alle afwijkingen
terug op een differentiatie -stoornis van het schedelmesoderm, waardoor de beenige sche-
del ter plaatse zich niet kan ontwikkelen en het middenhersenblaasje gefixeerd wordt.

Zijn opvattingen zijn onder leiding van Prof. Winkler door van den Hoven
van Genderen en Timmer weer aan een aantal misvormingen getoetst. Ook zij
meenen, dat althans in een zeker aantal gevallen deze verklaring aanvaardbaar is. Het
mesencephalon, dat de derde week der ontwikkeling het meest craniaal gelegen deel van
het centrale zenuwstelsel is, zou omstreeks dien tijd door den één of anderen schadelijken
invloed van buiten (ook zij laten in het midden van welken aard de noxe is) met het
mesodermale weefsel, dat er boven ligt, vergroeien.

Daar het mesencephalon in het verdere verloop der ontwikkeling zich meer basaal-
waarts verplaatst, zal een tractie op dit gedeelte van het zenuwstelsel uitgeoefend worden,
die een vernietiging van weefsel ten gevolge heeft. Deze destructie zou zoo zwaar kun-
nen zijn, dat een anencephalus ontstaat, terwijl in lichtere gevallen slechts een encepha-
locele het gevolg van den intracranieelen druk is. De netelige vraag aangaande den aard
van het schadelijk agens laten zij onbeantwoord: zoowel een mechanische factor in den
zin van Murk Jansen, als een infectieus moment kan de bedoelde vergroeiing van
het mesencephalon veroorzaken.

Dat deze verklaring niet algemeen geldig is en ieder geval begrijpelijk maakt, geeft
Timmer toe in zijn latere publicaties.

Ik refereer deze opvattingen uitvoerig, omdat in mijn geval inderdaad een uitgebreide
vergroeiing bestaat in het dak van den aquaeductus Sylvii met een uittrekken van het
zenuwweefsel naar boven. Of de epiphyse in het weefsel te vinden is, durf ik niet met
zekerheid te zeggen. Andere vergroeiingen van zenuw- en mesodermaal weefsel zag ik
distaal van deze niet. Slechts de blaas, die de plaats van het cerebellum innam, was zeer
vast met het periost van het os occipitale verbonden. De proximale cysten, die eventueel
als repraesentanten der hemisferen opgevat kunnen worden, waren ook zeer vast ver-
groeid met de huid en het vaatrijke bindweefsel dat de cysten omhulde. Er lijkt mij
\\dus zeker veel voor de opvatting te zeggen, dat zenuwweefsel en mesoderm een zeer
innige verbinding aangaan in de proximale gedeelten van het misvormde zenuwstelsel,
en dat deze vergroeiing het sterkst is, waar het contact van zenuwweefsel en mesodermale
omhulsels het nauwst is. De invloed van intracranieelen druk is bij den hemicephalus op
zijn minst twijfelachtig. Het is mogelijk, dat het mesencephalon in dit proces een prae-
dilectie-plaats is; dat ook andere plaatsen in dit proces primair betrokken kunnen zijn,
bewijst het laatst gepubliceerde geval van Timmer, waar een vergroeiing van één
hemisfeer met het mesoderm daar ter plaatse bestond. En dat andere plaatsen ook, mis-
schien secundair, kunnen vergroeien, bewijst elk geval van hemicephalie.

Men ziet, dat door al deze uitzonderingen en bedenkingen niet veel overblijft van de

oorspronkelijke theorie van Siegenbeek van Heukelom, die. slechts voor het
begrijpen van de encephalocele posterior een belangrijke beteekenis behoudt, al zal ook
elke theorie over de genese van hemicephalen rekening moeten houden met vergroeiingen
van zenuw- en mesodermaal weefsel.

(Het is trouwens zeer verleidelijk deze vergroeiing als gemeenschappelijke oorzaak
op te vatten nu eens van een cyclopie, dan van een encephalocele posterior, nu eens van
een encephalocele anterior, dan van een hemicephalie; mij staan echter te weinig ge-
gevens ten dienste dan dat ik dit op goede gronden zou kunnen verdedigen.)

1°. dat iedere dierlijke cel meer mogelijkheden heeft, of gehad heeft, dan op een
gegeven plaats en een gegeven tijd in het lichaam tot uiting komt. In de jongste stadia
zijn deze mogelijkheden zóó uitgebreid, dat uit één der morula-cellen een geheel organisme
kan groeien; later daalt dit vermogen, zoodat bij volwassen zoogdieren nog slechts
enkele celgroepen een grooter aantal vermogens heeft (n.b. de mogelijkheden „poten-
zenquot;, vallen uit elkaar in verschillende groepen, die tijdens de ontwikkeling geen gelijken
tred houden.)

2°. het groote aantal mogelijkheden dat een cel in zich draagt komt niet tot uiting,
omdat de cellen op elkaar een remmenden invloed uitoefenen.

In deze veelzijdige onderlinge beïnvloeding is de eenheid van het organisme te zien
(J O r d a n). De cellen zijn dus niet alleen deelen van een geheel in den zin van een optel-
som, doch zij zijn ieder in mogelijkheid meer dan dat: zij vertegenwoordigen ieder tot een
zekere hoogte het geheel. Het organisme is geen optelsom van cellen (Nierstrasz),
doch een geheel van onderscheiden deelen. die in en door hun ouderlingen samenhang cn
beïnvloeding het geheel bepalen, dat zij elk op hun beurt vertegenwoordigen en in poten-
tie vormen kunnen.

Wanneer nu, door welke oorzaak dan ook, een deel der cellen, in ons geval van het
centrale zenuwstelsel, ontbreken, hebben we met meer dan een aftreksom te maken. Het
overblijvende gedeelte antwoordt op een zeer bijzondere wijze op het defect. De rem-
mende invloed der weggevallen deelen vervalt met die deelen. Het evenwicht, dat de
verschillende gedeelten in stand hield, is verbroken en het nieuwe geheel zoekt naar een
nieuw evenwicht. (Zie noot.)

3°. in deze onderlinge beïnvloeding zijn alle cellen niet gelijkwaardig; sommige
celgroepen hebben de leiding en vormen z.g. organisatie-centra.

Uitgaande van deze gegevens der experimenteele embryologie wil ik trachten de
verschillende punten waarmee rekening dient te worden gehouden, nog eens te ontleden.

I. Het is wenschelijk, te bedenken dat het „tekortquot;, dat we bij de onderzochte
misvorming constateerden, niet gelijk is aan het oorspronkelijke defect. Het verschil

Noot: Het gaat natuurlijk niet aan tevreden te zijn met het „woordquot; evenwicht; even-
min is het feit dat de cellen naast elkaar liggen voldoende om ons begrip te geven
van den aard van het geheel als zoodanig. Dit geheel komt tot stand door hu-
morale beïnvloedingen, misschien ook door physische werkingen b.v. in den zin
van mitogenetische stralen (Gurwitsch, Anikin).

berust in de afbraak en resorptie, die plaats heeft gehad op de gelaedeerde plaatsen
(event, aplastische of hypoplastische elementen: het is beter de strijd over het al dan
niet voorkomen van primaire hypoplasie buiten beschouwing te laten).

Er is verder rekening te houden met secundaire degeneraties. Of een „tekortquot; pri-
mair, dan wel secundair is, moet van geval tot geval uitgemaakt worden en dit is vaak zeer
moeilijk, zoo niet onmogelijk door ons vrijwel volkomen gebrek aan inzicht in het ver-
loop der degeneraties tijdens de ontwikkeling.

De moeilijkheden, die hier bestaan, wil ik aan een bepaald defect in mijn geval uit-
een zetten. De achterstrengkernen zijn sterk hypoplastisch en van den lemniscus medialis
is slechts een klein deel aanwezig..

Nemen we voor een oogenblik aan, dat de thalamus aanwezig is geweest en dat een
complete lemniscus medialis de impulsen der achterstrengkernen omhoog geleid heeft.
Als primair defect zou dan het wegvallen der thalamus-kernen, eventueel een complete
onderbreking in het mesencephalon, in aanmerking komen.

Wanneer nu de degeneratie-wetten der pathologie bij volwassenen van kracht
waren, zou deze complete onderbreking (deze bestaat in ieder geval, welke hypothese
we ook verder invoeren) gevolgd moeten worden door een complete degeneratie. Prof.
Winkler schrijft: „zeer korten tijd na vernietiging van het mediale lint, zelfs al vindt
zij plaats nabij zijn eindiging in den thalamus opticus, verdwijnen de cellen in de ge-
kruiste achterstrengkernen volkomenquot; (bldz. 312 Dl. 1).

In mijn geval wordt dit niet gevonden: er bestaat wel degelijk nog een rest der lint-
vezels en evenmin zijn alle cellen der achterstrengkernen afwezig.

Een andere mogelijkheid is, dat nog vóór het uitgroeien der lemniscus-vezels uit de
cellen van de kernen van G o 11 en B u r d a c h het primaire letsel in het mesencephalon
heeft plaats gehad (dat is dus in de tweede maand der ontwikkeling). Het is zeer de
vraag wat nu zal geschieden met de nog weinig gedifferentieerde cellen die het uit-
gangspunt voor de kernen van Goll en Burdach vormen. Van secundaire degene-
ratie mag in dit geval nog niet gesproken worden (jaren geleden reeds stelde M o n a-
k o w dezen regel op: secundaire degeneratie kan slechts plaats hebben, wanneer inder-
daad vezels onderbroken worden en het letsel niet wordt toegebracht vóór het uitgroeien
der vezels).

Niettemin moet het niet, of niet meer aanwezig zijn van den thalamus wel een be-
langrijken invloed op de ontwikkeling der achterstrengkernen uitoefenen. Exacte gege-
vens over dezen invloed zijn mij niet bekend: in het voorgaande heb ik een theorie ge-
opperd, die mij het meest bevredigt en waarmee m.i. de feiten het best verklaard worden:
de cellen der achterstrengkernen zouden bij ontbreken der thalamus-kernen hun groei-
vermogen in „anderequot; richting uiten (hoe, werd op bldz. 40 en 41 uitvoerig uiteen gezet).

De histopatholoog, die gewoon is de pathologie bij volwassenen te bestudeeren, zal
op deze vraag antwoorden met de schetsing van een van geval tot geval wisselend
beeld, waarin de vaat-, de leucocyten-, de microglia-, de macroglia-reactie de karak-
teristiek van het proces geeft.

De eigenlijke nerveuze elementen komen voor hem vrijwel nooit in het geding
(slechts het product hunner desintegratie).

In het feit dat het organisme op een defect reageert heeft M o n a k o w een uiting

van de syneidesis gezien. In zijn „Introduction biologiquequot; heeft hij dit woord inge-
voerd. Met syneidesis bedoelt hij conscience. Echter niet alleen conscience morale, doch
ook conscience morphologique. Het organisme als geheel laat het niet bij een defect, bij
een tekort. Het tracht de fouten in de ontwikkeling te verbeteren (celle-ci s\'efforce de cor-
riger les erreurs génétiques). Het doet dit in overeenstemming met het programma der
ontwikkeling (programme génétique) en hel in het protoplasma vastgelegde primitieve
plan der ontwikkehng (plan primitif de la mnéme). Deze reguleerende instantie (prin-
cipe régulateur) zegt Monakow, mogen we ons niet los van een vorm denken, zoo-
als Driesch met zijn entelechie-begrip en zooals de z.g, neovitalisten doen. Verder
moet bij de syneidesis (vooral wanneer het gaat om de samengestelde gedragingen)
rekening worden gehouden met den tijd. Tenslotte: de syneidesis is niet te vergelijken met
een „principe vitalequot;.

Ik refereer Monakow\'s opvattingen hier kort, niet omdat ik het er geheel mee
eens ben, doch omdat hierin door den besten kenner der menschelijke misvormingen een
reeks uiterst belangrijke en vruchtbare ideeën werd gegeven.

Door het letsel wordt de invloed van een bepaalde celgroep op de omgeving, en
daarmee op het geheel, uitgeschakeld. De verhouding van het uitgevallen weefsel tot
de andere celgroepen is niet gelijk. Sommige celgroepen hebben een nauwen samenhang
(functioneel of puur door hun plaats), anderen daarentegen zijn als het ware onverschillig
ten opzichte van elkaar.

Bij het uitvallen van een groep cellen heeft dus een soort ontremming plaats, die zich
op tal van wijzen kan uiten.

Er zijn na een tekort twee vragen van welker beantwoording het inzicht in de ge-
volgen van het tekort afhangt.

2.nbsp;welke groeimogelijkheden hadden deze cellen op het moment der ontremming?

(Het is bekend dat bij ouder worden en bij differentiatie alle weefselelementen met
uitzondering van het kiemplasma een beperking hunner vermogens ondergaan).

In het geval dat een bepaalde groep cellen nauwelijks eenigen invloed ondervond
van de uitgevallen groep cellen, zal van reactie weinig of niets te bemerken zijn.

Evenmin wanneer geen andere mogelijkheden in een celgroep meer aanwezig waren.
Een dergelijke celgroep blijft ongestoord, wanneer hij geen invloed van de uitgevallen
celgroep ondervond, gaat echter te gronde, v/anneer die invloed groot was (secundaire
degeneratie).

Belangrijke veranderingen kunnen we dus alleen daar verwachten, waar nog rijke
mogelijkheden in het cel-protoplasma begrepen waren en waar de invloed der uitgevallen
cellen groot was.

In dat geval zien we dan de werking der syneidesis in het formatieve instinct, zoo-
als Monakow zegt.

Het is echter geen eenvoudig antwoord dat het organisme geeft op een tekort. Wil
de syneidesis een begrip zijn, dat vruchtbaar is om mee te werken, dan zal zij rekening
moeten houden met de diverse mogelijkheden, die inderdaad optreden.

Niet alleen in mijn geval, doch in vrijwel iedere menschelijke misvorming vindt men

woekeringen van cellen. Met woekering bedoel ik een groei van cellen, waardoor
de gestoorde functie op geenerlei wijze hersteld wordt. Men vindt deze woekeringen
in het ependym, in de centrale kanalen, in den vorm van vaatwoekeringen in de
dakplaat, in den vorm van glia-woekering, woekering van den plexus chorioïdeus,
ectopisch zenuwweefsel, enz.

a. de ongewone verbinding tusschen de achterstrengen en contra-laterale acces-
sorius-kern.

c.nbsp;de commissura infima. Hier hebben we te maken met vezels, die in normale ge-
vallen of niet, of nauwelijks voorkomen, die echter bij lagere dieren zeer gewoon
zijn. Bij het optreden van rijker gedifferentieerde hoogere centra verdwijnen zij
in de dieren-reeks. In ons geval ontbreken cerebellum, olijven en de andere hoo-
gere centra, die een uitwisseling van impulsen tusschen rechts en links mogelijk
maken. D.w.z.: de hoogere centra die in de ondergeschikte centra voornamelijk
die eigenschappen remmen, welke zij zelf tot stand brengen (i.e. het uitwisselen
van impulsen tusschen rechts en links, vallen weg. Als gevolg hiervan komen
de onderdrukte mogelijkheden weer vrij: n.1. de uitwisseling tusschen links en
rechts. Daarmee vindt tevens aanpassing plaats van het overblijvende weefsel
aan de nieuwe eischen van het van talrijke andere mogelijkheden beroofde zenuw-
stelsel. De verstoorde eenheid herstelt zich hierin gedeeltelijk en vindt een nieuw
doelmatig evenwicht.

d.nbsp;Ook de celgroepen, die het meest overeenkwamen met de door K a r p 1 u s be-
schreven heterotope V-kernen, moeten m.i. tot deze groep gerekend worden.
Met deze uitbreiding van het areaal der V-kernen, wordt op doelmatige wijze
tegemoet gekomen aan het plaatsgebrek, dat de V-kernen bij den belangrijken
graad van micromyelie ondervinden, ofschoon zij volkomen normaal functio-
neeren.

Niet altijd vindt de aanpassing op een even doelmatige wijze plaats, ja, zij geschiedt
soms op een groteske, schier onhandige wijze (de hypertrophische pyramidebaan in het
geval Vogler door Monakow beschreven).

In deze gevallen heeft de aanpassing, zooals iedere aanpassing in het begin, onoeco-
nomisch plaats en gaat gepaard met een verspilling van groeikracht en materiaal.

De woekering en de aanpassing moeten m.i. goed onderscheiden worden. Terwijl bij
de woekering van niet veel meer als ontremming sprake is, is bij de aanpassing een
nieuwe rem, een nieuwe beïnvloeding in het spel gekomen.

In beide gevallen zien we na het vervallen van het oorspronkelijke evenwicht een
nieuw evenwicht optreden, dat in zijn optreden min of meer doelmatig is.

In de onder „aanpassingquot; beschreven verschijnselen kunnen wij dus een herstel, een
verbetering der ontwikkelingsfouten zien, dat is dus een uiting der syneidesis.

Bij deze aanpassing komen mogelijkheden van celgroepen tot uiting, waar in normal.;
gevallen nooit iets van blijkt en die soms, doch zeker niet altijd, herinneringen wakker
maken aan vormen van lagere dieren.

Terwijl bij de woekering het evenwicht zich herstelt door invloeden van mechanisch
plaatselijken aard, wordt de groei, die bij de aanpassing plaats heeft, geremd en beïn-
vloed van uit centra van groei, die verband houden met de functie van het geheele
organisme: hier doet het organisme als geheel, als eenheid van onderling elkaar be-
ïnvloedende krachten, zich gelden op de „vacantequot; cel, op de ontremde cel, die nog veel
mogelijkheden in zich draagt.

De aanpassingsverschijnselen hebben tal van variaties: de doelmatigheid van vele
verschijnselen is vaak moeilijk door ons te beoordeelen (b.v. bij ons gebrekkige inzicht in
den plexus chorioïdeus is in geval van woekering van dit weefsel zeer weinig te zeggen
over de al dan niet doelmatigheid van deze celgroei). Ja, terzijde gelaten, dat onze kennis
vaak al te gebrekkig is: het is zelfs te verdedigen, dat er een ononderbroken reeks moet
zijn van de duidelijke ondoelmatige, overtollige woekering tot de klaarblijkelijk nuttige
aanpassing.

Men zou de woekering dan een volkomen mislukte aanpassing kunnen noemen, de
aanpassing een doelmatige celwoekering.

Het gaat hier over een minder of meer in regulatie, een minder of meer onder invloed
komen van de groeicentra die het geheel vertegenwoordigen. Het is nu waarschijnlijk ook
duidelijk, wat mijn bezwaren tegen syneidesis zijn. Er is m.i. geen scherpe grens te trekken
tusschen het duidelijke herstel en de woekering, wat Monakowen Mourgue dus
syneidesis noemen gaat vloeiend over in het tegendeel daarvan.

30 November 1929 werd de praktikante van de verloskundige polikliniek bij de
moeder geroepen.

Bij haar komst te 10 uur \'s avonds bleek de vrouw sinds een uur weeën te hebben.
Zij maakte een normale graviditeit door: bloeddruk niet hooger dan 115 mm. kwik (systo-
lisch), geen albuminurie, geen praetibiale oedemen; eens. 28-8-\'29, werd een dwarsligging
gediagnostieerd, doch ll-9-\'29 25-9- 29 bestond een hoofdligging, zonder indaling,
met den rug nu eens rechts, dan weer links.

De vochtblaas kwam te voorschijn uit de vagina, vrij veel vochtwater liep na spon-
tane breuk te 10.30 af. Bij inwendig onderzoek na het breken der vliezen, bleek vol-
komen ontsluiting te bestaan en was een half ingedaald gezichtje te voelen (oogen.
neus. mond en een weeke weerstand), kin rechts-dwars.

Uitwendig onderzoek had geleerd dat de rug links was. de kleine deelen rechts. De
harttonen waren links onder den navel te hooren: freq, 138.

Te 12.40 werd het kind geboren (kin rechts dwars), en bleek een meisje te zijn. Het
was licht asphyctisch. ging na afbinden van de navelstreng ademen, doch huilde niet.

De vrouw bleek een sextipara, die haar vorige partus zonder bezwaren doormaak-
te. Eens in 1926, had zij een partus immaturus (3^ maand).

De vrouw was zeer debiel; volgens later verstrekte inlichtingen, trachtte zij haar
man enkele jaren geleden te vermoorden met een scheermes.

De vader van het kind is alcoholist en deed enkele suicied-pogingen.
Een zuster der moeder is epileptica en wordt in een gezin verpleegd.

Het ademt onregelmatig, huilt niet, is rose van kleur en vertoont bij de minste aan-
raking heftige motorische ontladingen, die veel gelijken op tetanuskrampen: snelle, eenige
malen herhaalde buig- en strekbewegingen in armen en beenen. Vooral bij de aanraking
der blazen, die de plaats van den beenigen schedel innemen, treden deze krampen op.

Bij oppervlakkig neurologisch onderzoek valt op, dat de reflexen normaal aanwezig
zijn, geen Babinski, geen cloni.

Tonische halsreflexen zijn bij draaien naar links van het hoofd zeer fraai op te
wekken. Niet bij draaien naar rechts.

Daar het kind zeer afgekoeld is, wordt het spoedig tusschen kruiken in de wieg
gelegd.

Het kind is goed ontwikkeld en heeft (het hoofd buiten beschouwing gelaten) de
normale lichaamsbouw van een gezonde zuigeling.

Behalve een wat sterk uitgesproken lanugobeharing (vnl. op de schouders) is geen
abnormale haargroei waar te nemen.

De huid heeft zeer vaak, ook wanneer deze warm aanvoelt, het „cutis marmorataquot;-
type. Vooral op armen en beenen is dit duidelijk.

In de buikholte valt op dat de blaas soms te voelen is en zich dan tot de navel
uitstrekt.

Het gezichtje vertoont geen sterke afwijkingen. De bovenlip is niet gespleten, doch
vertoont een eigenaardige inbochting.

Het verhemelte vertoont een groeve in de mediaanlijn, zonder dat van een volkomen
splijting sprake is.

Bij betasting blijkt, dat een belangrijk gedeelte der ossa occipitalia nog staat.

De ossa parietalia, de squamae van het os temporale en het grootste gedeelte van
het os frontale ontbreken. De oogkasranden staan nog.

Dc schedelbasis is sterk vervormd, zoodat een sella turcica niet met zekerheid is
aan te wijzen, wel enkele beenstukken die op een rotsbeen gelijken.

Zeer opvallend is de groote symmetrie, die bij mento-occipitale doorlichting te
zien is.

Reeds spoedig na opname blijkt, dat het kind een zeer onregelmatig verloopende
temperatuur-curve vertoont. (Afb. 5.)

Toen met behulp van warmwaterkruiken de oorspronkelijk zeer lage temperatuur
steeg tot ruim 40°, vreesden wij dit als verplegingsfout te moeten beschouwen. In de
daarna gebezigde couveuse gedroeg het kind zich echter niet veel anders, zoodat wij weer
terugkwamen tot verplegen tusschen voorzichtig verwarmde waterkruiken.

In den beginne was de ademhaling zeer onregelmatig, zeer frequent. Dit is ver-
anderd in den loop der dagen. Ten laatste bestond een frequente, doch regelmatige
ademhaling (soms van snorkend karakter). Op koude reageerde het kind geregeld met
diepe ademhalingen.

Nam het kind de eerste dagen onzer waarneming met een zekere gretigheid groote
hoeveelheden melk, later verminderde dit sterk en spuwde het soms terug.

Over de reflexen, die bij de voedselopname van belang zijn, zullen wij later spreken.

Behoudens een groote traagheid in deze functies (het duurde ongeveer 2 dagen voor
de eerste defaecatie en mictie optrad) vertoonden zich geen afwijkingen (6-12-\'29 stond
de blaas tot aan den navel en was makkelijk te voelen). Het kind perste volkomen nor-
maal bij de defaecatie.

Wij zagen het kind in rustperioden steeds in ongeveer dezelfde houding liggen.
Het lag steeds op den rug met lichte flexie in den hals: in het schoudergewricht bestond
soms middenstand, soms lichte adductie en elevatie der armen; in de ellebooggewrich-
ten bestond soms strekking, vaker buiging, zoodat de onderarmen over de borst lagen.

De vingers waren meestal gebogen en de duim of onder de vingers of boven de
vingers binnenwaarts geslagen.

In de heupgewrichten bestond lichte flexie, buitenwaarts-rotatie en abductie; in de
kniegewrichten buiging, terwijl de voeten meestal in middenstand stonden.

Algemeene tonusverhooging namen wij nooit waar. Er bestond steeds een vrij lage
tonus.

Het was gedurende de geheele waarneming moeilijk te beoordeelen in welken be-
wustzijnstoestand de hemicephalus verkeerde.

Ook is het waarschijnlijk, dat de verhouding tusschen deze verschillende toestanden
in den loop der dagen veranderd is.

Waarnemingen, zooals wij b.v. 7-12-\'29 deden, pleiten sterk voor een wisseling tus-
schen diepen slaap en even gewekt worden. Wij zagen toen: „het kind ligt zonder eenige
beweging rustig met gebogen armen en beenen, ademhaling regelmatig, mond even ge-
opend. Wanneer wij het hard in het gezichtje blazen, knippert het met de oogen, heft
en buigt snel de armen en beenen, komt daarna in Opisthotonus, opent den mond kramp-
achtig, zeer wijd, zwaait met nu eens langzame, dan vlugge bewegingen de armen en
beenen door de lucht, vertoont beweging in de vingers (beurtelings strekken en buigen
in langzaam tempo) en gaat tenslotte zuigbewegingen met mond en tong maken. Na 1 a 2
minuten komt het kind tot rust en ligt stil in de eerstbeschreven houding.quot;

Bij opname verkeerde het kind in een toestand van zeer sterke prikkelbaarheid: de
minste aanraking of schok was aanleiding tot een algemeene motorische ontlading, die
in vele opzichten op tetanus-krampen geleek.

Buiging in de hals, bliksemsnelle buigingen, enkele malen herhaald, in armen en
beenen waren het antwoord op de eenvoudigste aanraking.

Deze zelfde reactie vertoonde het ook later wel eens, toen echter pas na zeer sterke
prikkels. In deze dagen van algemeene prikkelbaarheid was het moeilijk van slapen te
spreken. Het kind werd niet wakker en antwoordde eentonig met de beschreven alge-
meene reactie op elke aanraking.

Op andere dagen was ook daarvan nauwelijks sprake: toen was het alsof wij met
een zwaar vergiftigd, somnolent wezen te doen hadden. Zelfs op sterke prikkels werd
niet dan met zwakke, algemeene reactie, een licht terugtrekken, geantwoord. Ook toen
geen sprake van wekken en wakker worden. Deze toestand ging geleidelijk over in
den dood (8 Dec., 1929).

In de armen namen wij verschillende typen van oogenschijnlijk spontane bewegin-
gen waar.

1 Serieën vrij snelle buig- en strekbewegingen, zooals die ook bij de normale zui-
geling waargenomen kunnen worden: zij missen de strikte regelmaat van den clonus en
gelijken het meest op onregelmatige, snel herhaalde schudbewegingen.

2°. Langzame bewegingen van den geheelen arm, waarbij geen typische houdingen
aangenomen werden, maar de arm nu eens meer, dan weer minder geëleveerd, nu eens
geadduceerd, dan weer geabduceerd, nu eens buitenwaarts, dan weer binnenwaarts ge-
roteerd werd.

3°. Langzame bewegingen der vingers, waarbij het begin meestal bestond in strek-
king van de pink, daarna hetzelfde van den 4den vinger, dan van den 3den vinger. Deze
bewegingen waren zeer langzaam, doch verliepen met lichte schokken. Soms (b.v. in
enkele fragmenten van de film) was de volgorde weer geheel anders. Zoo zag ik ook
vaak een voorkeur voor strekking van den wijsvinger.

Het hoo[d maakte spontaan een rotatie-beweging. Zonder dat een invloed van buiten
vast stond, zag ik het enkele malen neen-bewegingen maken. In een vrij snel tempo
draaide het dan 4 ä 5 maal achter elkaar heen en weer.

In het gezicht waren bij voedselopname en wakker-worden een soort mimische be-
wegingen te zien, die echter nooit spontaan voorkwamen.

Enkele malen werden bij spontane draaiing van het hoofd meebewegingen in de
ledematen gezien, waarbij strekking in arm en been gezien werd, aan de zijde waarheen
het hoofd draaide. Ook bij ventraal-buiging van het hoofd volgden meebewegingen in
de armen (buiging). (Zie afbeelding 7.)

Op reukprikkels werd nooit gereageerd. Evenmin op licht en geluid. Ondanks het
ontbreken van elk duidelijk antwoord op licht, waren toch verscheidene onderdeden van
het optische stelsel in hun onderlinge samenwerking aanwezig.

De oogen waren gedurende onze waarneming altijd gesloten: hoogstens was een,
enkele millimeters breed, strookje van conjunctiva en cornea te zien (blijkbaar bestond
dubbelzijdige ptosis). Er bestond geen exophthalmus.

De cornea-reflex was intact. Bij tal van prikkels werd met de oogen geknipperd
(blazen, pijn, koude).

Beide oogen stonden in uitersten divergentiestand. De eerste dagen namen wij geen
bewegingen waar. Later werden langzame m ediaanwaarts-gerichte bewegingen gezien,
met snelle herstelbewegingen naar de laterale ooghoeken.

7-12-\'29 zagen wij zelfs duidelijk nystagmusbewegingen na draaien van het kind.

Veel beter functioneerde het smaakstelsel (Nerv, facialis, vagus en glosso-pharyn-
geus). Vooral gedurende zijn eerste levensdagen vertoonde onze hemicephalus zeer leven-
dige zuigreflexen. Aanraking van elke plaats in de naaste omgeving van den mond gaf
zuigbewegingen met levendige innervatie van den mondringspier, tong en halsspieren.

Daar deze reflexen echter spoedig veel verzwakten is het ons niet gelukt een nadere
analyse van deze bewegingen en reacties te maken.

Eenige malen zagen wij slikbewegingen na blazen op de bovenlip. Soms echter oo!;
bij blazen op de onderlip.

Wanneer sulfaschinini op de tong gebracht werd, zagen wij openen van de mond.
uitsteken van de tong, overmatige speekselsecretie en geen slikbewegingen.

Bij het inbrengen van suiker daarentegen zuig- en slikbewegingen.
Toen echter vrij veel van een zeer sterke suikeroplossing binnen werd gebracht,
antwoordde het kind met algemeene reactie van armen en beenen en een soort spuw-
bewegingen: enkele snelle exspiratie-stooten.

Het kind ligt in rugligging met matige buigtonus in alle gewrichten.
Bij draaien van het hoofd naar links treden soms typische halsreflexen op: strekking
van linkerarm, minder van linkerbeen.

Op andere oogenblikken treedt zoowel bij draaien naar links, als naar rechts van het
hoofd een lichte buiging der 4 extremiteiten op. (Tonische labyrinth-reflexen?)

Bij buigen van het hoofd op de borst (in rugligging), ontspannen de armen zich
volkomen, bij achterwaarts buigen van het hoofd sterke verhooging van den strektonus.

Wanneer het hoofd in linkerzijligging (geen lab. oprichtreflex op het hoofd) omlaag
hangt, treedt strektonus op in den linkerarm (ook wanneer deze arm gesteund wordt). Het
omgekeerde in rechterzijligging. Rechter en linker arm worden successievelijk gebogen.

Typische halsreflexen in beide armen bij draaien van het hoofd naar links en rechts:
het duidelijkst bij draaien van het hoofd naar links (linkerarm als „kaakbeenquot; gestrekt,
rechter gebogen). Ook, hoewel geringere, reacties in het linker beentje bij draaien van
het hoofd naar rechts (in den vorm van halsreflexen). Geen reacties in het rechterbeen.
Kind in zij-ligging in de lucht gehouden:

De reactie is niet zoo duidelijk als 4-12. Daarom ook niet uit te maken of misschien
het vasthouden van het kind (huidprikkels) de oorzaak van dezen reflex zijn: onderzocht
door ook de huid van de bovenliggende zijde te omvatten met andere hand.
Kind in rugligging in de lucht gehouden.

Buigen van het hoofd naar de borst: dui delijke toeneming van den buigtonus der
armen.

Achteroverbuigen van het hoofd: toeneming van den strektonus der armen.
Tonische labyrinth reflexen.

Bij draaien van het kind uit de rugligging in buikhgging (met symmetrisch houden
van het hoofd) toeneming van den buigtonus in armen en beenen.
Bij terug draaien in rugligging toeneming van den strektonus.
Dit is enkele malen duidelijk waar te nemen.

Geen duidelijke reacties bij omleggen van kind van rugligging in buikligging en
omgekeerd, waarbij het hoofd ten opzichte van den romp symmetrisch gehouden wordt.

Bij draaien van het geheele kind, duidelijk achterblijven van het hoofd ten opzichte
van den romp, minder duidelijke nawerking na ophouden van het draaien.

Bij draaien naar links duidelijke hoofddraai-reactie naar rechts; na het draaien
wordt het hoofd actief naar den normaalstand gebracht; geen duidelijke hoofddraai-na-
reactie.

Bij draaien naar rechts duidelijke hoofddraai-reactie naar links; na het draaien even-
eens geen duidelijke na-reactie.

I.nbsp;Typische hoofddraaireacties bij draaien naar rechts en naar hnks; na het draaien
wordt het hoofd actief naar den normaalstand gebracht; geen duidelijke draaireacties
in omgekeerde richting.

De oogen zijn beide nog sterk oorwaarts afgeweken, misschien niet zoo sterk als
een paar dagen geleden.

A.nbsp;Horizontale na-reacties; kind vertikaal in de lucht gehouden met hoofd naar
boven. Zoowel nä draaien naar rechts, als na draaien naar links, treden op beide oogen
typische na-reacties op: na draaien naar rechts een horizontale nystagmus met de snelle
component naar links, na draaien naar links met de snelle component naar rechts.
De oogen komen bij de verschillende nystagmusvormen ongeveer tot de mediaanlijn,
passeeren deze echter nooit.

B.nbsp;Onderzoek op rotatoire draai-na-reacties (kind in rugligging naar links en rechts
gedraaid); na draaien naar rechts: geen duidelijke na-reactie; na draaien naar links treedt
op beide oogen inplaats van eenen rotatoiren na-nystagmus een duidelijk horizontaal
nystagmus op met snelle component naar links (bij herhaald draaien niet meer op te
wekken).

C.nbsp;Onderzoek op verticalen draai-na-nystagmus; kind in linkerzijhgging naar rechts
en links gedraaid: na draaien naar rechts: horizontale deviatie naar rechts speciaal aan
het rechter oog.

Na draaien naar links: horizontale nystagmus op beide oogen met de snelle compo-
nent naar rechts.

Terwijl het ter zijde in de lucht hangende hoofd zich nooit oprichtte, werden tijdens
onze waarnemingen, herhaaldelijk bewegingen gezien, waarbij het hoofd zich oprichtte
uit buik- of rugligging. Vanuit de symmetrische rugligging geschiedde dit enkele malen
spontaan en het gelukte mij dit te filmen, terwijl ik den rug steunde en het hoofd achter-
over hing. Vanuit de symmetrische buikligging had een dorsaalwaarts oprichten van
het hoofd plaats. Deze opricht-bewegingen konden zelden opzettelijk opgewekt worden.
Het gelukte niet uit te maken of deze oprichtreflexen van het labyrinth uit plaats hadden
of van buik- en rughuid. (Deze bewegingen rekent Dr. de K 1 e ij n niet tot de eigen-
lijke labyrinth- en lichaamsreflexen op het hoofd.)

Uitspuiten van beide gehoorgangen met water van ongeveer 13° C.: geen oog-
reacties waar te nemen.

De oogen staan beide in uitersten divergentiestand en worden niet bewogen, noch
spontaan, noch op draaien van hoofd of romp. Geen exophthalmus.

De oogen staan nog in divergentiestand; er zijn spontane bewegingen mediaan-
waarts waar te nemen.

De divergentiestand der oogen is minder uitge.sproken, doch wisselend. De mediaan-
lijn wordt echter nooit overschreden.

Oppervlakkige aanraking met voorwerpen van lichaamstemperatuur werd meestal
met geenerlei beweging beantwoord.

Een uitzondering moeten wij daarbij maken voor:
1°. omgeving van den mond;
2°. vola manus;
3°. planta pedis;

ad 2°: ofschoon niet altijd even duidelijk, vonden wij toch als regel op aanraking

van de vola manus een versterkte buiging der vingers in alle gewrichten met een ver-
sterking van den buigtonus bij terug trekken.

Soms vonden wij deze reactie links duidelijker dan rechts, nooit was zij geheel af-
wezig (grijp-reflex).

ad 3°: ook de teenen vertoonden als regel een toeneming van den buigtonus in alle
gewrichten (plantair flexie).

Bij aanraken der verschillende lichaamsdeelen met een reageerbuis met heet water
volgde (tenzij in de voor aanraking gevoelige zones) geen reactie.

Bij aanraken met een koud voorwerp (reageerbuis met koud water of een natte,
koude wat) zagen wij vaak een algemeene reactie van het geheele kind.

Het eentonige antwoord op deze prikkels (ook op pijn-prikkels) is een plotselinge,
bliksemsnelle buiging van armen en beenen, buiging in hals, vaak met, na voorbijgaande
verslapping, opnieuw optredende hooge buigtonus. Soms echter blijft de alge-
meene reactie uit en krijgen wij verschillende reacties van verschillende lichaamsdeelen.

Wanneer wij de koude wat op den linker wang leggen, draait het hoofdje naar
rechts. Omgekeerd bij het leggen van de wat op den rechter wang.

Behalve een draaiing van het hoofd volgden op koude-toendiening op de wang
bewegingen in de gekruiste lichaamshelft. Zoo was bij één der proeven die gefilmd werd,
zeer duidelijk te zien, hoe de gekruiste voet geproneerd werd en hoe de groote teen
van die voet een dorsaalflexie maakte. (De dorsaalflexie van de groote teen, die bij
deze bewegingen gezien werd, verliep niet altijd als de reflex van B a b i n s k i: meestal
was zij vluchtiger en sneller.)

Wanneer wij de koude wat op de rechter buikhelft leggen, zien we soms een buiging
van het contralaterale been. Het omgekeerde bij het leggen op de linker buikhelft.

Blazen geeft vooral in het gezicht een typische reactie: dicht knijpen van de oogen
en .levendige bewegingen van de facialis musculatuur. Of dit als kou opgevat moet worden
lijkt me de vraag, misschien zijri de bewegingen der oogharen ook een oorzaak van be-
weging.

Wij bedienen ons van de in het neurologisch onderzoek gebruikelijke speld en van
het knijpen van huid en onderhuid.

Ook hier werd (wisselend naar den algemeenen toestand van het kind) de algemee-
ne boven beschreven reactie gezien.

Knijpen van rechter borsthelft geeft beweging van linkerarm (elevatie en lichte
flexie).

Meestal verloopen deze reacties met mee-bewegingen van de andere extremiteiten
(vergelijk de bewegingen na koude hiermee).

Zoo zal bij knijpen links in de buikhuid, eerst het rechterbeen bewegen, langzamer-
hand ook de rechterarm en tenslotte ook linkerarm en omgekeerd.

Ook het hoofd doet wel eens mee bij deze bewegingen: het draait naar de zijde die
geknepen wordt.

De regelmaat dezer reacties was zoo groot, dat het mogelijk was een film te maken
en details daarin te bestudeeren. Toch was ondanks deze groote regelmaat weer niet van
een strikte wetmatigheid sprake; en bestond allerminst een eentonig stereotyp gebeuren.

Van de variaties noem ik de volgende: de bewegingen na knijpen in den buikhuid
traden soms gelijktijdig op in beide armen, ook het contralaterale been kwam vaak ge-
lijktijdig. Nooit zag ik echter beweging in de extremiteit vlak bij de prikkel. Wel was
vrij constant een dorsaalflexie van de groote teen in het contralaterale been te zien
met spreiden der teenen.

Samenvattend zag ik dus na knijpen in borst- of buikhuid een reeks bewegingen, die
als regel begon met buiging en elevatie, eventueel buiging en optrekken van de contra-
laterale extremiteit. Daarop volgden dergelijke bewegingen in de andere extremiteiten,
met uitzondering van de homolaterale dichtstbijzijnde arm of been. Ook draaide het hoofd
soms naar de homolaterale zijde.

De bewegingen die armen en beenen maakten, wanneer handen of voeten geprikt
werden, bleken minder eenvoudig dan on.s eerste onderzoek deed vermoeden.

Bij prikken van de ulnaire zijde der hand zagen wij verschillende bewegingen op-
treden.

3.nbsp;Soms volgde op prikken een snelle beweging van den geheelen arm: bestaande
uit pronatie van onderarm, flexie in ellebooggewricht, lichte adductie in schoudergewricht.

4.nbsp;Andere keeren echter volgde op prikken der ulnaire vola manus een snelle
strekking in het ellebooggewricht.

In een bepaald tempo (om de 1 ä 2 seconden) prikten wij met zooveel mogelijk ge-
lijke kracht in de ulnaire zijde van de hand. Juist deze plaats kozen wij, omdat we
dan uit konden gaan van de houding, die het kind gewoonlijk innam.

Soms gingen wij met prikken door tot een reactie volgde, staakten het prikken dan
een oogenblik om na bepaalden tijd een nieuwe serie te beginnen.

Andere keeren gingen wij ook na een reactie door en wachtten eenige reacties af. Als
voorbeeld de volgende proeven.

De linker arm ligt gebogen in den elleboog en geproneerd, de vingers zijn gebogen.
De lichaamshouding is symmetrisch.

I. 6 X prikken (om de 2 seconden): terugtrekken (buiging in elleboogsgewricht en ver-
sterkte pronatie) bij de laatste prik.
Een halve minuut na het begin der eerste serie:
II. 11 X prikken (om de 2 sec.): sterk terugtrekken;
een halve minuut na begin der vorige serie:

III.nbsp;10 X prikken (om de 2 sec.): duidelijke afweerbeweging (zeer snelle extensie in elle-
booggewricht gevolgd door buiging).

— hierna enkele bewegingen in ellebooggewricht ook aan den contralateralen kant,
die trouwens ook bij de afweerbeweging in beweging kwam.
Een halve minuut na begin der vorige serie:

spontane bewegingen: herhaalde vrij vlugge buigingen en strekkingen in elleboog-

gewricht (gepaard aan adductie en pro natie, soms elevatie). Vingerbewegingen,
langzaam buigen en strekken, vnl. van digiti III, IV en V.
8 a 10 minuten rust.
Het kind is bewegingloos.
I. 8 X prikken (2 sec.): lichte a/iyeerbeweging bij de laatste prik.

1 minuut na begin der vorige serie:
II. 13 X prikken (2 sec.): lichte afweer (extensie gevolgd door buiging).
1 minuut na enz.:

de te onderzoeken arm ligt even gebogen in ellebooggewrichten en geproneerd.
De tonus is volkomen slap. Het kind ligt symmetrisch.

Na de serieprikken wordt nu 1 of 2 minuten gewacht na afloop van de laatste prikkel.
I. 7 prikken (om 2 sec.): even terugtrekken (zie boven) in heide armen.
1 minuut.

48 prikken in 40 sec.: licht terugtrekken, algemeene bewegingen, opisthotonus, de
mond wordt wijd en krampachtig geopend, de tong wordt uitgestoken, zuigbewe-
gingen, terwijl de armen vrij onregelmatige bewegingen in de lucht uitvoeren.

2nbsp;min. wachten (het kind beweegt zich even).
6 X prikken: afweerbewegingen van linker arm.
Het kind wordt bewegingloos.

Het kind wordt wakker (?) maakt lichte athetoïde bewegingen in de vingers en
elleboog.

2nbsp;prikken: strekking van digit. IV en V, zeer \'lichte pronatie en buiging.
1 minuut.

II. 18 prikken: bij iedere prik lichte strekking van digit. IV en V bij de laatste prik
terugtrekken.
1 minuut.

III.nbsp;18 prikken: bij iedere prik strekking van digit. IV en V, tenslotte terugtrekken en
daarna enkele bewegingen zonder directe aanleiding, zuigbeweging, gapen.

Het kind wordt gewekt (?) door blazen in het gezicht, Opisthotonus, wijd geopende
mond, bewegingen in armen en beenen.
34 X prikken: lichte afweer bewegingen.
1 minuut.

12 prikken: bij iedere prik een terugtrek-beweging;
de 12de prik geeft een afweer-beweging.
Y2 minuut wachten.

38 prikken: 2de, 12de en 17de terugtrekken.
26ste afweer-beweging.
38ste terugtrekken.

Van groot belang scheen bij deze proeven, den bewustzijnsgraad van het kind vast
te stellen. Dit was echter zeer moeilijk, daar het bewustzijn soms van minuut tot minuut
wisselde, het kind soms door een enkelen prik te wekken was en een anderen keer na 150
prikken nog geen reactie vertoonde.

In het algemeen hadden wij sterk den indruk, dat in wakenden toestand veel snellere
en intensere bewegingen gemaakt werden.

Ook de planta pedis gaf bij prikken verschillende reacties.
Samenvatting van de bewegingen bij opwekken van de plantair-reflex.
Bestrijken van de laterale zijde der planta pedis gaf:

4°. Daarbij vaak dorsaal-flexie van den voet in het talocruraal-gewricht; deze beweging
werd soms een groot aantal malen rhythmisch herhaald.

5°. Buiging in het kniegewricht, tezamen met dorsaal-flexie in talocruraalgewricht, ge-
volgd door strekking.

Het viel hierbij op, dat de strekking niet tot den ouden stand uitgevoerd werd, doch
enkele millimeters proximaal van den uitgangsstand, zoodat de ter plaatse gehouden
speld nooit voor een tweede maal geraakt werd.

6°. Strekking in het kniegewricht (zeer snel) gevolgd door langzamere buiging.
Soms hadden bewegingen in een der andere extremiteiten plaats.
Meestal begon het andere been ook terugtrek-bewegingen te maken (flexie in knie-
gewricht).

Een enkele maal zagen wij het eerst een elevatie en buiging in het contralaterale
schoudergewricht (diagonale reflex).
Zeer curieus was de volgende proef.

Het kind ligt in de typische houding, zonder spontane bewegingen.
De linkervoetzool wordt iedere seconde geprikt op zooveel mogelijk dezelfde plaats.
Vrijwel bij iederen prik zijn supinatie-bewegingen van den linker voet te zien, soms
gepaard aan spreiding der teenen.

In contralaterale arm en been ontstaan bewegingen, de rechter voet wordt gesupi-
neerd en ter hoogte van den linkervoet gebracht. Nu volgen adductie bewegingen van
beide beenen, zoodat de voetzooien elkaar bedekken.

Bij bestrijken van den buik met een speld zagen wij soms typische reflexen; soms
rechts hooger dan links, soms waren zij in het geheel niet op te wekken.

Het bekloppen van biceps-, triceps- en quadriceps-pees gaf typische contracties der
betrokken spieren; vaak had de samentrekking plaats volgens het type van Gordon-
Hay met clonische nacontractie. Het is mij niet gelukt de Achillespeesreflexen op te
wekken.

3-12-\'29 zagen wij bij bekloppen van het dorsum manus en het dorsale gedeelte van
ulna, radius en polsgewricht, dorsaalflexie van de hand.

Bekloppen van den symphysis gaf vooral de eerste dagen, duidelijke adductie der
beenen.

De gekruiste adductorenreflex is beiderzijds opgewekt (30-ll-\'29).
Clonus werd noch in voeten, noch in knieën of handen waargenomen.

Tenslotte willen wij enkele reacties beschrijven die het kind vertoonde bij prikkels,
die gedeeltelijk op gewrichtszin, gedeeltelijk op andere diepe gevoelens werkten.

Wanneer de vingers niet in sterk gebogen stand gehouden werden, was het mogelijk
tractie uit te oefenen aan de vingers (Grünbaum, pointingreflex). Wij zagen dan dat
tractie aan pink-, ring- of middelvinger beantwoord werd met soms extensie-bewegingen
der andere vingers, soms met geen bewegingen. Trokken wij echter aan den wijsvinger,
dan trad vrij regelmatig flexie van digit. III, IV en V op.
Soms was dit eenzijdig op te wekken, soms dubbelzijdig.

Wanneer wij de even gebogen knieën trachtten te strekken, ondervonden wij bij de
laatste strekbeweging een vrij sterken tegenstand. Regelmatig trad toen in het contra-
ct

laterale been een rhythmische op-één-volging van buig- en strek-bewegingen in heup-
en kniegewricht op.

Tenslotte gaf schokken van de onderlaag in de eerste dagen een sterke, later een
zwakkere algemeene reactie; n.1. snel herhaalde buigingen en strekkingen in armen en
beenen: een soort van ..zusammenfahrenquot;.

§ 1. Bij de beoordeeling der bewegingen en gedragingen van den hemicephalus
doen zich tal van moeilijkheden voor: o.a.

1°. moeten wij ons bewust blijven met een kind te maken te hebben.
2°. is dit een misvormd kind.

De gedragingen van een pasgeboren kind moeten geheel anders beschouwd worden
dan die van een volwassen mensch. De omgevingsveranderingen, die voor een kind be-
teekenis hebben en door het kind waargenomen worden, zijn geheel anders dan die van
waarde zijn voor den volwassen mensch.

Aan den eenen kant zijn er een aantal z.g. prikkels, die het kind niet waarneemt:
de eerste dagen licht en geluid; wanneer wij ons dus een beeld willen vormen van de
„Umweltquot; van het pasgeboren kind (van invoelen is, zoo al ooit, hier zeker geen
sprake), dan vervalt in die wereld alles wat met licht en donker te maken heeft en alle
geluid. De belevingen van het kind verloopen buiten deze sferen om.

Aan den anderen kant moeten wij bedenken dat de beteekenis van veranderingen in
de omgeving bij een volwassen mensch en een pasgeboren kind geheel verschillen. Als
voorbeeld moge genoemd worden de oppervlakkige aanraking in een mondhoek. Bij het
pasgeboren kind houdt een dergelijke waarneming verband met de voedselopneming.
G a m p e r heeft deze reflex uitvoerig ontleed bij zijn middenhersenwezen.

Daarbij is gebleken, dat na aanraking van een mondhoek het hoofd gedraaid wordt
naar de plaats der aanraking, waarop met een vooruit-beweging van het hoofd zuig-be-
wegingen beginnen. Dit antwoord staat onder algemeene invloeden en verloopt geheel
anders naar mate het kind honger heeft of verzadigd is. Hetzelfde is bij ieder pasgeboren
kind te controleeren. Bij volwassenen is hiervan niets meer te vinden, tenzij belangrijke
deelen der groote hersenen beschadigd of buiten functie gesteld zijn.

Zoo is het niet alleen met de tastwaarnemingen in de omgeving van den mond, neen,
zoo geldt het voor alle veranderingen in de omgeving die op het pasgeboren kind in-
werken.

We moeten echter nog met iets anders rekening houden. De voedselopneming is één
der verrichtingen, die reeds bij het pasgeboren kind in zeker opzicht volledig ontwikkeld
is. Het kind leert niet zuigen, doch kan onmiddellijk na de geboorte zuigen. Van de
vele andere verrichtingen^ echter, die bij een volwassen mensch tot ontwikkeling zijn ge-
komen, het grijpen, het loopen, praten enz., enz., vindt men bij den pasgeborene slechts
aanduidingen. Deze verrichtingen zijn bezig, veelal nauwelijks begonnen, zich te ont-
wikkelen. Wat wij dus vinden is geen reeks zwakke verrichtingen, doch componenten,
die zich aan het vormen zijn. Bij het pasgeboren kind hebben wij dus te maken met „Mo-
torikquot; die zich aan het ontwikkelen is, waarin dus waarschijnlijk bij nauwkeurig toezien,

onderdeelen zullen kunnen worden onderscheiden, die later belangrijk zijn bij het loopen
enz., enz.

1°. De eerste voorwaarde voor ontwikkeling is de herhaling der eenmaal verrichte be-
weging. Er bestaat een neiging deze herhaling voort te zetten tot een storing door
een beteekenis-rijke verandering in de buitenwereld optreedt.

2°. Niet in oogenschijnlijk geleidelijke ontwikkeling, doch spontaan, uit zich zelve, zien
wij nieuwe bewegingscomplexen ontstaan. De ontwikkeling is dus niet geleidelijk,
doch trapsgewijze, waarbij dan telkens de hoogere trap de lagere verdringt.
Geleidelijk is de ontwikkeling der bewegingen dus slechts voorzoover door de her-
haling oefening plaats heeft.

De trapsgewijze ontwikkeling mag in geen geval schematisch gedacht worden. In de
reeks der op een zeker oogenblik vertoonde bewegingen, ziet men na en naast elkaar
bewegingen van nieuwere en oudere trappen. B e r s o t heeft dit voor de plantair-
reflex zeer fraai aangetoond.

Evenmin mag men zeggen dat de geheele „Motorikquot; van een bepaald wezen op één
trap staat. Elke groep van voor het leven belangrijke verrichtingen heeft zijn eigen
ontwikkelings„ladderquot;. Wil men de ontwikkeling der bewegingen van een individu
in perioden onderscheiden (zooals M i nk o w s k i l.c, blz. 598 e.v., en anderen doen)
dan is men genoodzaakt zich op een anatomische basis te oriënteeren, daar steeds
naast elkaar verschillende typen van beweging voorkomen (volkomen zeker loopen en
onbeholpen spraak, zintuigen zonder eenige onvastheid en atactisch grijpen).

Bij het zich ontwikkelende motorische stelsel zien we in twee opzichten een geleide-
lijke verandering en groei (B e r g s o n).

1°. een geleidelijke ontplooiing van een toenemend aantal mogelijke antwoorden op een
prikkel.

2°. terwijl deze antwoorden in het begin nog niet aangepast zijn aan de eischen van
het geheele organisme, komt deze aanpassing langzamerhand in den loop der ont-
wikkeling tot stand: regulatie.

Beider ontwikkeling gaat niet met gelijken tred: op een gegeven moment is het aan-
tal mogelijke antwoorden te groot dan dat de graad der regulatie, noodig voor een aan-
gepaste reactie, toereikend is.

M i n k O w s k i vond bij zijn onderzoekingen over de bewegingen van een groot
aantal immature menschelijke foetus, dat de eerst waargenomen bewegingen niet veel
meer dan spiercontracties zijn van enkele spieren zonder eenige medewerking van het
centrale zenuwstelsel. Dit type blijft ook in de latere maanden latent bestaan,
wanneer het centrale zenuwstelsel zijn werking reeds getoond heeft. Dit begint om-
streeks de derde maand zich te laten gelden. De bewegingen zijn dan geen simpele
spiercontracties meer, doch samengesteldere samenwerkingen van vele spieren. Daar-
naast beperkt de beweging zich niet tot de geprikte extremiteit, doch het geheele organis-
me doet mee aan het antwoord. Met het optreden van gecoördineerde bewegingen
gaat dus een integratie dier bewegingen gepaard: in de bewegingen en verrichtingen der
spieren doet het organisme zich voor het eerst in de ontwikkeling als een geheel voor.

De regulatie doet zich hier voor het eerst gelden, doch draagt een voorloopig karakter:
dit is algemeen, massaal en amorph, (In de kliniek komt men enkele malen gevallen
tegen, waarbij ook op elke prikkel een eentonige algemeene reactie van het geheele or-
ganisme volgt: het is mogelijk, dat in dergelijke gevallen een regressie bestaat tot, even-
tueel een blijven staan op. deze lagere trap van het motorische stelsel,)

Een van de gevolgen van het voorloopige karakter van den regulatiegraad is,
dat na een of anderen prikkel niet alleen de getroffen extremiteit, doch in vele
gevallen het geheele individu antwoordt. Het is m.i. niet juist te spreken van een
uitbreiding van den prikkel, noch van irradiatie. Dit is verwarrend, althans wanneer men
zich zou willen voorstellen, dat de impulsen treden buiten de banen, die bij de gereguleer-
de aangepaste reactie behooren. Deze volwassen reactie is niet het uitgangspunt van de
z.g. geïrradieerde beweging, neen. in tegendeel zij is het eindpunt van een reeks, aan het
begin waarvan de algemeene reactie staat. Het uitgangspunt van alle verrichtingen is een
amorph samenstel van bewegingen, waaruit en waarin zich de bijzondere aangepaste
bewegingen uitkristalliseeren. Het is dus slechts juist dan van irridatie te spreken, wanneer
men daarbij bedenkt, dat de binnenkomende impulsen in het centrale zenuwstelsel om
te beginnen in alle richtingen diffunderen zonder dat hun verloop aan beperking,
remming of kanalisatie in bepaalde banen gebonden is.

Hieruit volgt, dat de bewegingen die het pasgeboren kind maakt (ook de hemice-
phaal, die zich in dat opzicht niet van een normaal pasgeboren kind onderscheidt) in twee
groote groepen verdeeld kunnen worden, die weliswaar in elkaar overgaan, doch in hun
uitersten in vele opzichten verschillen.

De eerste groep omvat de niet aangepaste algemeene reacties, de andere groep de
gecoördineerde, gereguleerde, beperkte reacties (Sokolansky I.e. 574). Na het
bereiken van een maximum van geïntegreerde algemeene reactie zien we geleidelijk
een vermindering der algemeenheid dier reacties; daarnaast staat een ontwikkeling van
spiercontractie tot gecoördineerde samengestelde beweging.

In de volgende bladzijden wil ik enkele der waargenomen bewegingen bespreken.
De punten, die ik besprak — trapsgewijze ontwikkeling, oefening door herhaling, be-
perking en remming der bewegingen, differentiatie der bewegingen — doen zich bij al
deze reacties gelden. Een punt van korte bespreking verdient de indeeling die wenschelijk
is bij een behandeling van reflexen. Onder den invloed van de oude reflextheorie, die
volgens haar werkschema den prikkel en haar qualiteiten voorop stelde, zou men bij een
beschouwing van bewegingen van een levend organisme uit moeten gaan van die quali-
teiten. Inderdaad volgde ik bij mijn klinische observatie deze indeeling. Al werkende
bleek dit schema echter steeds minder bruikbaar: er bestaan geen groote verschillen tus-
schen de reacties na pijn, na warmte, enz. Dit was den ouderen onderzoekers, met name
Sher rington natuurlijk ook reeds bekend; zij aarzelden echter daaruit vergaande
conclusies te trekken en bleven vasthouden aan het oogenschijnlijk zoo veilige schema,
dat een uitdrukkelijke scheiding tusschen sensorium en motorium maakt. In de latere
jaren is echter gebleken, dat een dergelijke scheiding zeer kunstmatig is en dat men veel
veiliger vaart, wanneer men het motorische stelsel als primair aanneemt, niet het sensorium.
De moderne neuro-biologie gaat er van uit, dat een levend organisme een „centre d\'actionquot;
is (Bergson), Een classificatie en indeeling der bewegingen gaat dus uit van de
eigenaardigheden dier bewegingen en niet van den min of meer toevalligen prikkel, die de
beweging opwekt. De bewegingen moeten dus in de eerste plaats gezien worden als uit-
drukking van dat speciale organisme en moeten verband houden met de ei^chen en be-
hoeften van dat organisme: ja, zij zijn zelf het wezenlijke van dat organisme. De bewe-

gingen hebben dus een doel en zijn zinvol. Dat is het biologisch belangrijkste van be-
wegingen en dat is het veiligste indeelingsprincipe.

Allereerst wil ik een aantal bewegingen bespreken, die verband houden met de
lichaamshouding, misschien ook met het oprichten en het loopen. Daarna komen een
aantal reacties ter sprake, waarmee het organisme schadelijke invloeden beantwoordt,
vervolgens hetzelfde ten opzichte van aangename invloeden. Tenslotte wil ik laten zien.
hoe de hemicephaal op prikkels in de buurt van het gezicht met bewegingen antwoordt,
die onder elk dezer rubrieken vallen.

In overeenstemming met hetgeen door enkele andere onderzoekers gevonden is en
met de verwachtingen, die het dierexperiment deed koesteren, konden in mijn geval
van hemicephalie, dat een vrijwel volledig vestibulairstelsel bezat, verschillende labyrinth-
en halsreflexen vastgesteld worden, die in de afgeloopen jaren zoo uitvoerig door M a g-
n u s en d e K 1 e i j n in het laboratorium, door Simon, Walshe, Davidenkow
o.a. in de kliniek onderzocht werden. Dr. de Kleijn was zelf zoo vriendelijk,
hierbij de leiding van het onderzoek op zich te nemen.

In de literatuur der misvormingen komen enkele onderzoekingen op dit gebied voor.
Uitvoerig werden deze reflexen door G a m p e r ontleed bij zijn middenhersenwezen, dit
bezat echter veel meer dan het vestibulair-kernenstelsel, het had o.a. een nucleus ruber.

Bij met mijn hemicephaal vergelijkbare misvormingen werd soms ook op deze reflexen
gelet.

De Vries kon in zijn geval geen dergelijke bewegingen vinden. Brouwer en
C r i s p el evenmin.

Catel en Krauspe vonden enkele dezer reflexen en waren ook in staat een
calorischen nystagmus op te wekken, iets wat in mijn geval niet gelukte. Zij vonden
verder een spontanen nystagmus, eenigszins atypisch verloopende tonische halsreflexen, bij
draaien van het hoofd; reflex van B r u d z i n sk i, die zij als een tonische halsreflex op-
vatten; labyrinth-oprichtreflexen op het hoofd waren zwak aanwezig; lichaamsoprichtre-
flexen op het hoofd waren aanwezig. Ook deze hemicephaal bezat slechts musculi recti
externi.

Daar Dr. de Kleijn zijn onderzoek reeds elders met mij publiceerde, valt het bui-
ten het terrein van dit geschrift hier wederom een uitvoerige bespreking der oogreflexen
op te vatten. Kort samengevat zij het voldoende er hier op te wijzen, dat door de waar-
neming die wij deden bevestigd is, wat jarenlang experimenteeren reeds deed vermoe-
den: de beide door den Nervus Abducens geïnnerveerde oogspieren zijn voldoende voor
het tot stand komen van zijwaartsche bewegingen van beide oogen en nystagmus. Wat
na Sherrington een lange reeks van onderzoekers door het dierexperiment trachtten
te bewijzen en wat in enkele klinische waarnemingen min of meer waarschijnlijk werd,
kon hier bij een menschelijk wezen zonder groote of kleine hersenen met niet meer dan
een abducens-stelsel aangetoond worden.

a.nbsp;na draaien van het hoofd .........................................................

b.nbsp;na ventraal buigen van het hoofd (Brudzinski) ........................ -j-

c.nbsp;na dorsaal buigen van het hoofd................................................... 4-

2°. Tonische labyrinth-reflexen op de ledematen .................................... zwak

3°. Oprichtbewegingen van het hoofd slechts van buik- en rugligging uit ............

4°. Hoofddraai-reacties ...........................................................................

Hoofddraai-nareacties ....................................................................................

Oogdraai\'nareacties ...........................................................................

Calorische nystagmus .................................................................................................................................................

5°. Steunreactie (magneetreactie, Rademaker) ...............................................................................

6°. Reflex van Moro .......................................................................................................................................................

7°. Schrikreacties ....................................................................................

Zonder een uitgebreid referaat over de beteekenis en de localisatie der onderzochte
reflexen te geven, wil ik slechts op enkele punten wijzen.

Dat de tonische halsreflexen in mijn geval gezien werden, wekt geen verwondering.
Algemeen neemt men aan, dat zij van het cervicale merg uit gereguleerd en beheerscht
worden. Experiment en kliniek zijn op dit punt eensluidend.

Hetzelfde geldt voor de tonische labyrinth-reflexen. Zij komen tot stand ook bij af-
wezigheid van cerebellum en middenhersenen.

Volledige oprichtreflexen zooals b.v. door Landau bij zuigelingen beschreven
werden, waren in mijn geval zeker niet te vinden. Het lijkt mij echter niettemin mogelijk,
dat de oprichtbewegingen, die het hoofd zoowel uit rugligging als uit buikligging ver-
toonde, tot de groep der oprichtreflexen behoorde. Dr. de K 1 e i j n rekent ze echter
niet tot de labyrinth- en lichaamsreflexen op het hoofd, die over den nucleus ruber tot
stand komen. Welke beteekenis en welke localisatie dezen reflexen toekomt, moet ik dus
geheel in het midden laten.

§ 3. Voorts wil ik de aandacht vestigen op de rhythmische bewegingen, die waar-
genomen werden na strekking van één been. in het contralaterale been. Oppervlakkig
heeft deze beweging eenige overeenkomst met een knie- of een voetclonus; er bestaan
echter groote verschillen;

Deze bewegingen volgden dus op een verandering, teweeg gebracht in het kniege-
wricht, die dus gepaard gaat met bepaalde spanningen in de banden van dat gewricht en
in de buigspieren om dat gewricht.

Hierop volgt een rhythmisch buigen en strekken van het andere been in heup-, knie-
en voetgewricht. Deze bewegingen gelijken veel op het trappelen, dat jonge kinderen soms
doen. Er is dan ook niet aan de verleiding te ontkomen, deze bewegingen in verband
met het loopen te brengen, hoezeer ik er ook bang voor ben, iedere beweging in het been
op te vatten als een verschijnsel dat met de voortbeweging samenhangt. Ik geloof in-
derdaad, dat we hier met loop„oefeningenquot; te maken hebben, opgewekt door het brengen
in den voor het loopen gewichtigsten stand: de uiterste strekstand.

Verder zien we hier de herhaling, die zoon belangrijke rol speelt in de ontwikkeling
van de motoriek van den mensch.

(Een dergelijke reflex werd door Marie, Foix, Böhme en Kroll op prikkeling
met Faradische stroom gezien.)

M O r O beschreef bij zeer jonge zuigelingen een geheel van bewegingen, dat zeer
regelmatig op zeer verschillende prikkels volgde. Soms na een slag op de tafel, soms
een plotselinge pijn- of koude-prikkel zag hij een snelle spreiding der armen, gevolgd
door een even snelle adductie en buiging in schouder- en ellebooggewricht.

Homburger en Freudenberg bevestigden deze waarnemingen. De reflex
werd vergeleken met de „Umklammerungsreflexquot; van jonge apen. Na de eerste drie
maanden pleegt de reflex te verdwijnen en blijft slechts in pathologische gevallen bestaan.

Een andere algemeene reactie werd door S t r a u s z beschreven: bij zijn onderzoek
over de schrikreactie kon hij deze ook bij oudere kinderen vaststellen. Hij noemt het ge-
heel van bewegingen het ,,zusammenschreckenquot; en onderscheidt het uitdrukkelijk van
de reflex van M o r o . Als eerste, primaire reactie na een revolverschot ziet S t r a u s z:
sluiting der oogen, samentrekking der buikspieren, optrekken van de schouders, buiging
in heup-, schouder- en ellebooggewricht, adductie en elevatie in het schoudergewricht.
Na deze primaire reactie, die het meest beantwoordt aan wat men een reflex noemt
(korte latentie-tijd, wetmatigheid in optreden, eentonigheid van reactie) volgden secun-
daire bewegingen waarin „Späh-quot;, „Schutz-quot; en „Fluchtquot;bewegingen te herkennen waren.

De primaire reactie noemt Strausz de acustico-motorische reflex; hij oppert de
hypothese, dat deze onder invloed van den nucleus ruber tot stand komt.

Er bestaan groote verschillen met de reflex van M o r o, die alleen bij zeer jonge
zuigelingen voorkomt; de schrikreactie treedt pas in de tweede helft van het eerste
levensjaar op.

De algemeene reactie van den hemicephalus had alle kenmerken van de primaire
schrikreactie: korte latentie-tijd, eentonige vorm, gelijke stand aan het slot der reactie.
Met andere woorden wanneer ik af mag gaar. op de gegevens van ernstige onderzoekers
als Homburger en Strausz, dan zag ik bij mijn hemicephaal een reflex, die ge-
woonlijk pas bij oudere kinderen optreedt. In plaats van de reflex van M o r o, die ge-
woonlijk bij pasgeboren kinderen te zien is, trad hier een schrikreactie op. Het „zu-
sammenschreckenquot; zien we echter pas bij oudere kinderen.

Het merkwaardige van deze vondst is dus, dat niet alleen in de vorm-ontwikkeling,
doch ook in het motorische stelsel van den hemicephaal verschijnselen gevonden worden,
die wijzen op een rijper, een meer volwassen gedrag van het hemicephale wezen.

Verder moeten we deze reactie opvatten als het algemeenste, minst gedifferentieerde
antwoord van het organisme op een schadelijken invloed.

In de eerste plaats moet ik er de aandacht op vestigen, dat een reeks der door mij
waargenomen bewegingen overeenkomen met wat men in de pathologie van het rugge-
merg vluchtreflexen of verdedigingsreflexen pleegt te noemen. Het eerst werden deze
reflexen door Marie en Foix op uitvoerige en fraaie wijze beschreven.

Vooral aan de beenen (in een korte opmerking worden de armen er bij betrokken)
vindt men, na tal van prikkels, bewegingen, die bestaan in de z.g. tripel-flexie-reflexen
(buiging in voet-, knie- en heupgewricht).

Na een dwarslaesie van min of meer uitgebreiden aard kan men deze bewegingen
waarnemen.

Marie, Foix en Ley merken reeds op, dat voor deze reflexen dezelfde regel-
maat en dezelfde wetten gelden als de reflexen, die Sherrington en zijn school bij
ruggemergsdieren beschreven.

Davidenkow gaf uitvoerige inlichtingen over de verdedigingsreflexen in armen
en beenen bij cerebrale haarden.

Bersot, Minkowski, van Woerkom beschreven de bewegingen die vol-
gen op pijnlijke prikkeling van de extremiteiten bij onvoldragen en pas geboren kinderen.

De eenvoudigste beweging, die door alle onderzoekers waargenomen wordt, is de
door Sherrington ..flexionreflexquot;, door M a r i e-F o i x ..verdedigingsreflexquot; ge-
noemde beweging. De hierop min of meer lijkende beweging vindt men in de pathologie
van het ruggemerg, bij cerebrale haarden, en bij de onvoldragen en pasgeboren kinderen.
Men vindt deze aan armen en beenen.

Naast buigbewegingen vindt men echter ook strekbewegingen; vooral aan de beenen
zijn deze herhaaldelijk gesignaleerd.

1 ° ziet men dat wanneer de flexion-reflex een groot aantal malen opgewekt is.
deze plotseling afgewisseld wordt door een homolaterale strekbeweging. (Sherring-
ton beschouwt dit als een verschijnsel van negatieve inductie: door uitputting van de
flexion-reflex, raakt de extension-reflex in een toestand van overprikkelbaarheid.)

2° ziet men na vermoeienis van de flexion-reflex een strekbeweging in het contra-
laterale been. Ook dit zou volgens Sherrington een inductieverschijnsel zijn,
hetzij dat door de langdurige inhibitie van de contralaterale strekbewegingen deze
centra in overprikkelden toestand geraken, hetzij dat door het opwekken der buigbewe-
gingen een alterneerende beweging in gang gezet wordt, een ..steppingquot; reflex.

3°. Niet bi; een pijn prikkel, doch bij een oppervlakkige aanraking der voetzooien
ziet men bij de proefdieren van Sherrington de z.g, extension-thrust-reflex. (Deze
houdt verband met het staan en het loopen.)

Bij den mensch werd een hiermee overeenkomende reflex door Cohn, Böhme
en R i d d O c h beschreven (verg. ook Rademaker).

4°. Ten slotte is het mogelijk strekbewegingen te krijgen in gevallen waar een
sterke neiging tot strekspasme bestaat. Wanneer men in zoo\'n geval de extremiteit licht
gebogen legt en een zwakken prikkel toedient, treedt een strekbeweging op (Böhme).

We hebben hier met ..Schaltungsquot;-verschijnselen te maken (Magnus), die o.a.
ook onder invloed van labyrinth en tonus der halsspieren staan.

R i d d O c h merkt op dat strekbewegingen niet bij een volledige ruggemergs-door-
snijding gevonden zijn.

Volgens Böhme ziet men bij hemiplegieën een strekbeweging der armen vaker,
dan bij tetraplegieën: het is niet bekend of deze strekbewegingen ook voorkomen bij vol-
komen doorsnijdingen van het ruggemerg.

Uit het bovenstaande blijkt, dat de onderzoekers de flexion-reflex als normaal ant-
woord op een pijnprikkel beschouwen en dat zij strekbewegingen toeschrijven aan tal
van secundaire invloeden, die de primaire flexion-reflex doen omslaan in een secundaire
strekbeweging: hetzij door vermoeienis van de buigbewegingen, hetzij door contralateralc
inductie, hetzij door labyrinthaire tonus-wijziging, hetzij door een primairen strektonus,
altijd zou een oorzaak te vinden moeten zijn waarom niet de buigbeweging optrad.

Desalniettemin vindt men de strekbewegingen nog al eens opgeteekend (Bersot,
van Woerko m).

Ook bij hemicephalen komt zij voor: zoo deelt E. de V r ie s mee: „bei stechen in
die Hand schlägt das Kind, aber gerade gegen die Nadel an.quot;

De korte levensduur der hemicephalen maakt meestal een uitvoeriger ondt\'rzoek on-
mogelijk eii ik reken mij dan ook gelukkig, deze verschijnselen in mijn geval herhaalde
malen onder nauwkeurig vastgestelde omstandigheden te hebben kunnen waarnemen.

Bij den hemicephaal werden de strekbewegingen herhaaldelijk gevonden. Ik vond
ze niet alleen na vermoeienis of na contralaterale uitputting, doch als eerste be-
weging bij het begin van een reeks onderzoekingen na uren ongestoorde rust.

Het frequente voorkomen aan de armen maakt het, naar ik meen, zeer onwaarschijn-
lijk, dat deze strekbeweging verband houdt met het staan en het loopen.

De mogelijkheid, dat we hier te maken ouden hebben met een invloed, die uitgaat
van den nucleus ruber — een mogelijkheid, die in de pathologie der volwassenen tegen-
woordig, wanneer we met strektonus te maken hebben vaak, misschien wel al te vaak, ter
sprake komt — valt hier door de uitkomst van het anatomisch onderzoek geheel buiten
beschouwing.

Zoo moet ik wel tot de slotsom komen dat het ruggemerg van mijn hemicephaal de
mogelijkheid had op een pijnlijken prikkel niet alleen met een buigbewegingen-reeks te ant-
woorden. Waarom ook zou het zich tot dit type beperken? Men krijgt trouwens den indruk
dat er een vrij groot verschil bestaat tusschen de genoemde bewegingen bij onvoldragen
en pasgeboren kinderen eenerzijds en ruggemergsdieren plus volwassenen met onder-
breking der lange banen, anderzijds.

De kinderbewegingen (incl. die der hemicephalen) zijn veel rijker en gevariëerder
dan de reflexen, die men bij het experiment te voorschijn ziet komen. De vluchtreflexen
bij den dwarslaesie-patiënt zijn eentonig en regelmatig. De bewegingen, die de kinderen
maken, veranderen daarentegen vaker en hebben nooit dat schematische en dat een-
vormige, wat de bewegingen der beenen van den dwarslaesie-patiënt kenmerkt.

Een belangrijk verschil in de qualiteit der verrichte bewegingen vond ik niet tusschen
den hemicephaal en het pasgeboren kind.

Vooral wanneer het misvormde kind voot eenigen tijd uit zijn stuporeuzen toestand
wakker was geworden, kon men een tamelijk groote variatie in de verrichte bewegingen
vinden, zooals in de protocollen te lezen is.

Inmiddels blijft de vraag, welke biologische beteekenis de strekbewegingen hebben, on-
beantwoord. Zonder een definitief en volkomen zeker antwoord te willen geven, lijkt het
mij het waarschijnlijkste, dat we hier met afweerbewegingen te doen hebben. Terwijl de
flexionreflex een ontwijking is (de flexionreflex is ook veel meer dan een reeks volkomen
ongecoördineerde spiercontracties: de beweging is zoo ver aangepast, dat de voetzool
nooit weer terecht komt op de prikkende speld), neem ik aan dat de strekbewegingen
afweerreacties zijn. De speld wordt inderdaad uit de hand geslagen, het schadelijke agens
wordt verwijderd. Dat het niet te ver gaat, een „doelquot; aan dergelijke bewegingen bij een
hemicephaal te verbinden, zal duidelijk worden, wanneer ik straks de ,,Wischreflexquot;
bespreek.

§ 6. Tot deze groep van afweer- en vluchtreflexen schijnt volgens vele schrijvers
ook de voetzoolreflex te behooren. Deze was in mijn geval zeer variabel van uitslag. Dit
komt geheel overeen met de onderzoekingen, die anderen hierover bij an- en hemicephalen
verrichtten.

Ook deze wisselende uitkomst stemt overeen met het verloop dezer reflex bij pas-
geboren kinderen.

Van Woerkom, Bersot en Minkowski vinden dat de voetzoolreflex bij
het pasgeboren kind zeer wisselend is, meestal plantair verloopt, soms ook dorsaal.

Het voert ver bulten mijn bestek, hier een al Is het ook slechts oppervlakklgen, indruk
te geven van de vele opvattingen, die bestaan over de beteekenis- van de reflex van
B a b 1 n s k 1. Zeker lijkt mij, dat het resultaat van de vele onderzoekingen hierover ver-
richt, niet pleit voor een „eenvoudigquot; verschijnsel, noch voor een „zlnloozequot; spiercontrac-
tie, die volgt op een prikkel.

§ 7. Tenslotte vragen enkele in de menschelijke pathologie zelden of nooit be-
schreven bewegingen de aandacht.

Koude of pijn op borst of buik toegebracht werd gevolgd door een reeks bewegin-
gen, die het sterkst waren in de gekruiste extremiteit (b.v. linker buikhelft-rechterbeen,
rechter borsthelft-linkerbeen). Onbewogen bleef de gelijknamige extremiteit. Het hoofd
en de andere ledematen deden nu eens meer, dan eens minder mede.

We hebben hier dus een reactie voor ons, die een eigenaardige overgang vormt
tusschen de algemeene motorische reactie van het geheele individu en de geïsoleerde
contractie van spieren.

De reactie is niet meer algemeen: enkele deelen doen niet meer mee, andere doen
daarentegen bij voorkeur mee.

De tweede vraag, die men zich verder moet stellen is. tot welken graad van aanpas-
sing en coördinatie deze reactie is gekomen. Het is mij echter niet mogelijk hierop een ant-
woord te geven. Misschien heeft de beweging iets te maken met de krabreflex van S h e r-
rington. Zij verschilt er echter in belangrijke mate van: de krabreflex is gelijknamig,
deze is gekruist; de krabreflex is volkomen aangepast, deze reflex is meer een aanduiding
van een beweging dan een verrichting en werd nooit tot een zinvol eind gebracht. Ik moet
de beteekenis dus in het midden laten.

§ 8. De „Wisch-reflexquot; (ook door C a t e 1 en Krauspe bij hun hemicephaal
beschreven) neemt een geheel andere plaats in. Dit is geen algemeene reactie, het is een
gekruiste reflex, die zich beperkt tot het gekruiste been. De beweging van dit been wordt
met een zeer hoogen graad van aanpassing verricht. Het gelukt het individu precies om
de prikkende speld van de voetzool weg te duwen. Het is duidelijk, dat hiervoor een zeer
groote mate van coördinatie noodig is. De beweging beantwoordt in alle opzichten aan
haar doel. Hier hebben we dus een verrichting voor ons, die laat zien, dat het hemice-
phale wezen tot zeer doelmatige en hooggedifferentiëerde bewegingen in staat is. Wil
men dit een reflex noemen----goed, doch dan is een reflex heel wat meer dan een spier-
contractie na een prikkel. (Zie Weiszacker, Buytendijk.)

De grijp-reflex behoort evenals de zuigreflex tot de bewegingen, waarmee een aan-
gename prikkel beantwoord wordt.

Ofschoon Sherrington het onwaarschijnlijk achtte, dat op ..pure touchquot; een
ruggemergsreflex zou volgen (biz. 305 l.c.), werd de grijp-reflex herhaaldelijk bij hemi-
en anencephalen gevonden.

Zoo werd hij door Sternberg en Latzko gezien en zonder veel aarzeling in
verband gebracht met de afstamming van den mensch van de apen. Bij het klimmen in

boomen moet dit grijpen een onmisbare beweging zijn voor deze dieren, een beweging,
die bij ouden van dagen weer te voorschijn komt, wanneer deze zich aan alles wat in hun
bereik komt, vastklemmen.

Ook de Vries kon een grijp-reflex bij zijn misvorming vaststellen en gaf een
gedetailleerde beschrijving.

Het lijkt mij persoonlijk dat de beteekenis van de grijp-reflex voldoende gerespec-
teerd wordt, wanneer we bij deze beweging weten, dat zij tot stand komt wanneer zich
een voorwerp in de hand bevindt. Met dit „grijpenquot; is mijns inziens voldoende gezegd en
begrepen. Waartoe gegrepen wordt is niet te zeggen en het berust op louter phantasie
aan dit grijpen verder beteekenis te hechten.

De bewegingen die volgen op prikkels, toegebracht in de buurt van het gezicht,
vragen een afzonderlijke bespreking, omdat enkele localisatie-vragen hier een praegnante
moeilijkheid vertoonen en omdat deze reflexen met de vegetatieve functies verband
houden. In deze bewegingen is een groote gradatie te vinden. Zij variëeren van een mas-
sale algemeene schrikreactie tot de volkomen aangepaste zuig- en drinkbewegingen,
zij vertoonen nu eens ontwijkingskarakter, dan weer „grijpquot;qualiteiten, houden verband
met lichaamshouding in het eene geval, met ademhaling of voedselopneming in het andere.

De meeste dezer bewegingen beperken zich niet tot het hoofd, doch worden ook in de
verder afgelegen ledematen gevonden. De eerste vraag, die een antwoord eischt, is deze:
langs welke vezels worden de impulsen geleid, die, binnengekomen langs de Trigeminus-
banen, bewegingen b.v. in de voeten veroorzaken?

Deze vraag is reeds door vele onderzoekers gesteld, die na pijn of b.v. na smaak-
prikkels reacties zagen in ver distaal gelegen deelen van het individu. (Brouwer,
Z i n g e r 1 e.)

Ook Minkowski deed hierover proeven: hij zag de distale bewegingen ophouden
na doorsnijding van het ruggemerg zijner immature foetus. Het is dus zeker dat de ge-
leiding door het ruggemerg plaats heeft. Langs welke banen?

De meeste onderzoekers vermoeden, dat de korte banen in de voorstrengen hiervoor
in aanmerking komen, anderen spreken van irradatie. Het lijkt mij, zooals ik reeds
eerder uiteenzette, onvruchtbaar over localisatie bij zoo jonge en onvolwassen wezens te
spreken. Irradiatie in den zin dien ik reeds eerder aangaf, speelt hierbij een uiterst belang-
rijke rol: de bewegingen zijn voor de groote meerderheid der gevallen in de eerste plaats
algemeen, zijn nog slechts zeer gedeeltelijk aangepast en gereguleerd en dragen meer het
karakter van ,,Prinzipal-bewegungenquot;, zoodat het nog geen zin heeft, lange bespiegelingen
te wijden aan mogelijke banen, die toch nog aanwezig zouden kunnen zijn, om impulsen
te geleiden van de Trigeminuskernen naar distale gedeelten van het ruggemerg. Hoever
het parallelisme met de mergscheede-rijping gaat, wil ik liever buiten bespreking laten.

De algemeene schrikreactie was ook op te wekken door den hemicephalus in het ge-
zicht te blazen. Terwijl daarbij soms zeer weinig te zien was van bewegingen in het
gezicht zelf, traden in armen en beenen de typische reacties op, die door middel van een
film ontleed konden worden en volkomen gelijk waren aan de reacties na een slag op
de tafel.

Enkele ontwijkingsbewegingen hadden een minder algemeenen vorm. Na koude of
pijn, toegebracht op een wang, werd het hoofd in tegenovergestelde richting bewogen. Dit
w^erd door verscheidene andere onderzoekers ook gevonden (o.a. door Brouwer,
Zing er Ie). Merkwaardig was echter, dat de film leerde, dat de reactie zich niet

daartoe beperkte, doch dat ook in ver distaal gelegen gedeelten van het organisme be-
wegingen te zien waren, o.a. een dorsaalflexie van den grooten teen aan de gekruiste zijde.

In een aantal synergieën waar het hoofd aan deelnam, konden standen worden ge-
vonden, die met de standen, voorkomend bij de tonische halsreflexen, overeenkwamen.
De oogenschijnlijk spontane draaiing van het hoofd werd vergezeld van strekstand in
„kaak\'arm en -been. De oprichtbeweging van het hoofd ging gepaard aan een buiging
in armen en beenen. Deze synergieën kunnen dus geheel zonder midden-hersenen of
hoogere gedeelten van het zenuwstelsel tot stand komen. „Kunnenquot; schrijf ik met nadruk,
want ook hier moet men zeer voorzichtig zijn met het trekken van localisatorische con-
clusies. Evenmin is het juist, zich voor te stellen, dat de spontane bewegingen, die de
hemicephalus maakte, verliepen als tonische-halsreflex-synergieën. Neen, slechts de ana-
lyse van de film leerde mij het bestaan dezer bewegingen, die ik tijdens mijn observatie
slechts zelden kon vaststellen.

Verscheidene reflexen die voor de voedselopneming van belang waren, konden vast-
gesteld worden. Het kind zoog en dronk als een normale zuigeling gedurende de eerste
dagen der observatie, later verzwakten deze reflexen zoo zeer, dat een uitvoerige analyse
niet meer mogelijk was. In opvallende tegenstelling tot vrijwel alle andere bewegingen
waren bij het zuigen geen mee-bewegingen in armen of beenen te zien (zie ook
Ripin). Gamper verrichtte een zeer fraai onderzoek over deze bewegingen,
en reflexen. Ook de smaakreacties waren slechts zwak te zien, zoodat ik zeer aar-
zelend ben in mijn conclusies over de mimische bewegingen: zonder twijfel werd het zoet
door zuigbewegingen gevolgd, terwijl op bitter geen zuigbeweging volgde: verdere mimi-
sche bewegingen kon ik echter niet vaststellen^

Kort zij vermeld, dat het kind een normale corneareflex had, dat het hoestte, dat
soms een eigenaardig gekreun gehoord werd, terwijl het nooit huilde of schreeuwde. De
ademhaling was normaal van tgt;pe. Al deze reflexen en bewegingen zijn reeds vaker bij
hemicephalen gevonden en geven geen verdere stof tot bespreking.

Meestal geeft men aan, dat de temperatuur der hemicephalen zeer laag is en dat zij
niet in staat zijn, hun temperatuur te regelen. Zonder veel bijzondere maatregelen lukte
het ons, het kind acht dagen in het leven te houden; in dien tijd vertoonde het de tempera-
tuurschommelingen die de curve (afbeelding 5) demonstreert. Het is duidelijk dat wan-
neer hier al van regulatie sprake is, deze zeer gebrekkig genoemd moet worden. De alge-
meen aangenomen opvatting, dat de temperatuur geregeld wordt van hooger gelegen centra
uit in de buurt van den derden ventrikel, wordt door waarnemingen als de mijne dan ook
niet in het minst geschokt; wel zal men er dus rekening mee moeten houden, dat het
mogelijk is, dat bij ontbreken der eigenlijke regulatiecentra de temperatuur door andere
onbekende mechanismen min of meer gebrekkig op peil wordt gehouden; van welken aard
deze zijn, moet ik echter geheel in het midden laten: het is mogelijk, dat in de oblongata
toch nog hiervoor belangrijke kernen zijn, het is ook mogelijk, dat in de periferie regula-
tie-mogelijkheden bestaan.

Hetzelfde geldt mutatis mutandis voor den slaap: ik geloof wel, dat de hemicephalus
sliep, doch van eenige regulatie was geen sprake; kan men trouwens van een pasgeboren
kind wel ooit zeggen, dat zijn slaap gereguleerd wordt? Een zuigeling slaapt altijd en
wordt slechts wakker wanneer hij honger heeft: ook bij het normale kind is nog geen
sprake van regelmatige afwisseling tusschen perioden van waken en slapen.

inzicht in de bewegingen van de normale zuigeling en de localisatie dier bewegingen bij
de normale zuigeling?

Het zou zeer begrijpelijk zijn indien men, gezien de vele punten van overeenkomst,
er toe kwam, het motorische stelsel van den hemicephaal gelijk te stellen met dat van
een normaal pas geboren kind en hieruit conclusies te trekken voor de anatomische basis
van dat stelsel.

Hiertegen wil ik met nadruk waarschuwen. Hoe talrijk de punten van overeenkomst
ook zijn, het zou volkomen onjuist zijn hieruit de gevolgtrekking te maken, dat b.v. het
pasgeboren kind een rhombencephaal wezen is. Wanneer men dit doet, vervalt men in
de fout, die velen het dier-experiment en de gegevens der pathologie verre doet over-
schatten, Immers de foutenbron bij het dier-experiment is tweeërlei.

Primo verschilt bouw en functie van elk dier vergeleken met den mensch zooveel,
dat elke identificatie a priori gewantrouwd moet worden. Zoowel Inwelt als Umwelt der
dieren is totaal verschillend en men mag vooral bij zoo hoog gedifferentiëerde stelsels en
functies als het zenuwstelsel, slechts met veel reserves en bedenkingen van vergelijk-
baarheid spreken,

Secundo blijkt, dat bij het experiment niet van een eenvoudige aftreksom sprake is.
De verrichtingen van het resteerende gedeelte van het zenuwstelsel geven niet alleen
een beeld van de functie van dat gedeelte, doch ook van datgene waartoe het in staat is
onder de omstandigheden van het experiment en ten opzichte van het defect.

Zelfde bronnen van fouten vindt men bij de gegevens die voortkomen uit de patho-
logie van het zenuwstelsel bij den mensch.

Ja, bij de resttoestanden na bloedingen en verwondingen, en bij tumoren en ont-
stekingen is met nog veel meer oncontroleerbare invloeden rekening te houden.

Verder moet met den wisselenden toestand der vaten en der capillairen en met
ontstekingsverschijnselen rekening gehouden worden.

Zooals blijken zal, is ieder dezer factoren nu eens meer dan minder van kracht bij
de misvormingen,

In het begin van mijn onderzoek was ik wel eens geneigd, dit niet te erkennen: het
scheen alsof de hemicephaal in ideale omstandigheden verkeerde voor een onderzoek
naar de functie van bepaalde stelsels in het menschelijk organisme. Hier werden nu
eens geen krachtige, volontwikkelde organen buiten dienst gesteld en niet de verrichtin-
gen van centra bestudeerd, die het tekort zoo goed mogelijk trachtten te ondervangen.
Neen, bij den hemicephaal hadden de uit te schakelen centra nooit gefunctioneerd en was
de ontwikkeling als het ware blijven stilstaan op een lager niveau.

Bezwaren tegen deze „idealequot; opvatting van den hemicephaal zijn talrijk: om te
beginnen kunnen bij iederen hemicephaal hetzij ontstekingsachtige massa\'s, hetzij tumo-
ren, hetzij uitgebreide vaatwoekeringen vastgesteld worden, die zonder twijfel invloed
moeten uitoefenen op de functie van het overgebleven zenuwstelsel.

Een ander groot bezwaar was de afkoeling, die de vrijwel onbeschutte blaasjes bij het
onderzoek ondervonden. Ik vermoed, dat deze invloeden oorzaak waren van de over-
prikkelbaarheid op sommige momenten en de somnolente onprikkelbaarheid op andere
oogenblikken.

Verder is het geheel de vraag, in hoeverre of functioneerende gedeelten uitgescha-
keld werden.nbsp;*

wikkeling af een voortdurende vernietiging van weefsel plaats heeft, dat dus ook vlak
voor de geboorte nog gedeelten van het zenuwstelsel uitgeschakeld worden.

In dezen gedachtengang zijn de voorwaarden voor het onderzoek niet veel anders
dan bij een tumor of een ontsteking.

Echter ook wanneer men dit niet aanneemt en wanneer men hetzij een primaire
aplasie of hypoplasie, hetzij een door toxische of mechanische momenten ontstaan defect
aanneemt, dat op een gegeven oogenblik vroeg in de ontwikkeling ontstaan is, ook
dan zien we bij den hemicephaal nog iets anders dan een zenuwstelsel, dat zijn ontwikke-
ling beperkt heeft tot ruggemerg, verlengde merg en rhombencephalon.

Het is in ieder geval een onder abnormale omstandigheden tot ontwikkeling geko-
men organisme. Tal van eigenaardigheden in de morphologie wezen er op, hoe ook het
hemicephale organisme een „zich reddenquot; van de natuur is: de proximale gedeelten
hebben bouw en functie nooit beïnvloed en de distale gedeelten zijn dientengevolge in
andere banen gegroeid dan zij anders, onder normale omstandigheden, in de harmonie
van het geheel zouden gevolgd hebben.

Hiermee ben ik tevens gekomen op het belangrijkste punt van verschil tusschen
het hemicephale en het pas geboren menschelijk organisme.

De menschelijke „Motorikquot; ontwikkelt zich min of meer geleidelijk. Achtereenvolgens
komen de verschillende stelsels tot ontwikkeling en krijgen een zekeren graad van
volmaaktheid.

De regulatie wordt successievelijk van verschillende centra uit tot stand gebracht.
Wanneer een z.g. hooger centrum zich doet gelden, wordt het z.g. lagere min of meer
buiten werking gesteld. Min of meer, want het experiment leert, dat het lagere centrum
de regulatie onder bepaalde omstandigheden weer op zich kan nemen. (Jackson.)

Aan den anderen kant is het waarschijnlijk, dat het z.g. hoogere centrum niet plot-
seling de geheele regulatie overneemt, doch zich reeds vóór het zoover is, zal hebben
laten gelden.

Bij een normaal organisme is het dus onjuist, een centrum een omschreven functie
toe te schrijven.

Elk centrum is een schakel in een reeks, een punt van een lijn, dat zijn waarde
ontleent aan de plaats op de lijn, in zeker opzicht dus aan de lijn. Mpt andere woorden:
de z.g. lagere centra bij de normale zuigeling dragen alle kenmerken van een voorloopige,
tijdelijke reactiewijze.

Het hemicephale wezen onderscheidt zich hiervan in belangrijke mate: het heeft zich
als het ware afgerond tot een in zich zelf gesloten geheel, dat een slot bereikt heeft
(vooral ook anatomisch is dit goed te zien: de mergrijping is verder voortgeschreden
dan in normale gevallen en ook de uitgebreide commissuur-vezels demonstreeren deze af-
sluiting ).

Zien we dus bij het pas geboren normale kind de uitingen van een groeiend, zich
ontwikkelend wezen, de hemicephaal is als het ware een volwassen individu, een vroeg-
rijp organisme, dat geen toekomst meer voor zich heeft, dat presteert wat het kan, doch
geen verdere mogelijkheden in zich draagt.

§ 13. Aan het slot van mijn beschouwingen gekomen, kan ik moeilijk verhelen,
dat de resultaten van mijn onderzoek voor de vezelanatomie en de hodologie van het
zenuwstelsel zeer gering zijn.

Het valt trouwens niet te ontkennen, dat een dergelijke teleurstelling in de hteratuur
vaak tusschen de regels te lezen is.

Zonder enkele vondsten (o.a. van Br O uwer over den trigeminus) te negeeren,
meen ik toch zeker niet te ver te gaan, wanneer ik de resultaten van het teratologisch
onderzoek, juist ook in combinatie met klinisch onderzoek, in dit opzicht als vrij poover en
weinig belovend opvat.

Poover althans wanneer men van de anatomie verwacht, dat zij steeds; weer nieuwe
functies zal localiseeren, dat zij steeds weer nieuwe banen zal vinden waarlangs im-
pulsen af- en aangevoerd worden. Alles behalve poover. wanneer men ook andere oplos-
singen verwacht van de vragen, die de kliniek ons over den bouw en functie van het
centrale zenuwstelsel opgeeft.

Winkler zei in 1912 reeds: „het localisatie-beginsel blijft als goed geconstateerd
feit zijn beteekenis houden. Maar het is iets relatiefs, iets ondergeschikts geworden.quot;

Bij het individu in zijn ontwikkeling merkt men dit relatieve eerst recht. In zeer
belangrijke gedeelten van het motorische stelsel bestaan slechts algemeene reacties,
waaraan bij goed toezien vrijwel het geheele organisme deelneemt; is het wonderlijk
dat daarbij het spreken over een strikte localisatie van de baan der impulsen weinig of
geen zin heeft? Gecompliceerde en zeer gecoördineerde bewegingsmogelijkheden liggen
klaar, zonder twijfel; doch de antwoorden missen nog elke beperking en remming. Het is
onjuist en verwarrend, de vraag over het verloop der impulsen van hoofd naar beenen
te beantwoorden met een verwijzing naar gebrekkige kennis, alsof eens. wanneer we nog
meer weten, ook deze baan bekend zou worden; neen, vruchtbaarder lijkt mij, het inzicht
dat bij een individu, dat onder omstandigheden verkeert als het hemicephale wanproduct,
de algemeene, niet gelocaliseerde bewegingen primair zijn, en dat de bijzondere aan-
gepaste reactie secundair ontstaat als product der ontwikkeling. Ook vóórdat de merg-
rijping volledig tot stand is gekomen, beweegt en reageert het organisme; het gedraagt
zich daarbij uitdrukkelijk als een eenheid, als een geheel, zij het dan ook een groeiend,
onvolwassen geheel.

Als bijdrage tot de localisatieleer is een onderzoek van misvormde wezens m.i, dus
zeer weinig belovend. Beteekenis kan het hebben voor de ontwikkelingsgeschiedenis van
het centrale zenuwstelsel, voor de leer der mogelijkheden, die de kiem in zich draagt en die
zeer veel talrijker zijn dan gewoonlijk tot uiting komt.

ALEXANDER G., Zur Kenntniss der Miszbildungen des Gehörorgans, besonders des
Labyrinthes.

BAILEY P. and H. CUSHING, a classification of the tumors of the glioma-group etc.
Lippincott-Comp., 1926, Philadelphia.

BERSOT H., Variabilité et correlations organiques. Nouvelle étude du réflexe plantaire.
Arch. Suisses D. Neur. Et Psych. T. IV 2, T. V 2, T. VI 1.

BERSOT H., Développement réactionnel et réflexe plantaire du bébé avant terme à celui
de deux ans.

BOK S. T., Assimilatie tegenover Additie. Vormassimilatie en Foetalisatie.
N. T. v. Gen., 1926 Jg. 70, Dl. I, bldz. 850 en 1045.

BOUMAN L., Ontstekingen in het centrale zenuwstelsel.
N. T. v. Gen., Jg. 74, 1930, Dl. II, bldz. 2067-2072.

BREMER F. W., Klin. Untersuchung zur Aetiologie der Syringomyelie. Der Status
Dysraphicus.

BROUWER B., über Partieller Anencephalie mit Diastematomyelie ohne spina bifida.
Journal f. Psych, u. Neur. Bd. 20, H. 5/6, S. 173, 1913.

BROUWER B., Klinisch-anatomische Untersuchung über Partielle Anencephalie.
Z. f. d. ges. Psych, u. Neur. Bd. 32, S. 164, 1915.

BROUWER B., Mededeeling in Genootsch. ter Bevord. v. Nat., Gen. en Heelk. te
Amsterdam.

BROUWER B., Aangeboren misvormingen. Hoofdstuk in het leerboek der Neurologie
van Bouman, Brouwer enz.

CAMUS J. et G. ROUSSY, Cavités médullaires et méningites cervicales.
Revue Neurol., 28-2-19H, no. 4, p. 213.

CATEL, KRAUSPE, KUnisch-anat. onderzoek van een hemicephaal. Jahrbücher f. Kin-
derheilk., 1930.

DAWIDENKOW S., Friihcontractur und Abwehrreflexen bei Cerebralparalysen.
Schweiz. Arch. Bd. XXIII H. 2, S. 308; Bd. XXIV H. 1, S. 105.

DAWIDENKOW S., Die Magnus-kleijnschen Reflexen und die Friihcontractur.
D. Zeitschr. f. Nervenheilk. Bd. 93.

Arb. aus dem Obersteinerschen Institut. Bd. XV. und XVI 1907 (Festschrift für
Obersteiner).

GAMPER R., Bau und Leistungen eines Menschlichen mittelhirnwesens (Arhinencepha-
lie mit Enzephalozele).

GOLDSTEIN und RIESE, Klinisch-Anatomische Beobachtungen an ein Vierjährigen,
Riechhirnlosen Kinde.

GUDDEN, Fall von Knickung der Medulla oblongata u.s.w.
Arch. f. Psych. Bd. XXX, 1898.

GURWITSCH A., Das Problem der Zellteilung.
Monographie, Gildemeister, Berlin, 1926.

HABERMAN J., Ü.ber Veränderungen des Gehörorgans bei der Hemicephalie.
Festschrift f. Luca 1905.

HABERMAN J., über Veränderungen des Gehörorgans bei der Hemicephalie.
Festschrift F. Hans Chiari. 1908.

HALLERVORDEN J., Defecten und miszbildungen sowie früh erworbene Schädigun-
gen des Gehirns und Rückenmarkes.
Fortschritte der Neur. u. Psych. 1929, H. 12.

HERVOUET, Etude sur Ie système Nerveux d\'une idiote.
Arch, de Physiol. Norm, et Pathol. 1884, II, Sér. 3, T. 14.

HOMBURGER A., Zur Gestaltung der normalen Menschlichen Motorik und ihre Beur-
teilung.

JACOBSOHN-LASK L., Warum kreuzen sich die leitungsbahnen im zentral Nerven-
system?

JONG DE, über Arhinencephalie mit Hypertrophie im Gehirn.\'
Z. L d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 108, S. 734, 1927.

JORDAN H. J., Allgemeine vergleichende Physiologie der Tiere.
Walter de Gruyter, 1929.

KARVLUS.Bermerkungenüber die graue Massen im Funiculus posterior der menschli-
chen Oblongata.

Arbeiten aus der Institut f. Anatomie u. Physiol, des Zentralnervensystems an der
Wiener Universität (Obersteiner) Bd. XI, S. 171, 1904.

St. Barthol. Hosp. Rep. Vol. VIII, p. 1, 1872. Geciteerd uit het referaat van Knecht
in Schmidt\'s Jahrbücher, 1873.

KIRCH E., Über die Pathogenetischen Beziehungen zwischen Rückenmarks-geschwulsten
und Syringomyelie.

KLEIJN A. DE, Experimental Psysiology of the labyrinth.
Journ. of Laryngology and Otology, Dec. 1923.

KNOBLAUCH A., Atlas der chronischen Krankheiten des Zentralnervensystems.
Springer, 1909.

KORB P., Über einen Falle van Syringomyelie mit Sectionsbefund.
D. Zeitschr. f. Nervenheilk., Bd. VIII, S. 359, 1896.

KORNEY, Physiol, anatomische Beoachtungen bei merencephalen Miszbildungen.
Arch. f. Psych., Bd. 85, S. 304, 1928.

LANGE Jun. D. DE, Enkele opmerkingen over de metamerie der vertebraten. In het bij-
zonder over die van den kopstreek.
N. T. v. Gen., Jg. 70, 1926, Dl. I bldz. 1110.

LEONOWA O. VON, Zur pathologische Entwickelung des Zentralnervensystems. (Ein
Fall von Anencephalie kombiniert mit totaler Amyelie).
Neurol. Zentralblatt. 1893.

LHERMITTE et BOVERI, Sur un cas de Cavité medullaire etc.
Revue Neurol., 1912, pp, 224, 385-393.

LUNDSGAARD CHR. Eigentümliche Veränderungen im Rückenmarke eines Neugebo-
renen (Kongenitaler Syringomyelie).
Z. f. d. Ges. Neur. u. Psych., Bd. 20, S. 279-304, 1913.

MAGNUS R. und A. de KLEIJN, Erperimentelle Physiologie der vestibular-apparates
bei Säugetieren mit Ausschlusz des Menschen.
Handbuch der Neurologie des Ohres. Alexander und Marburg.

MAGNUS R. und A. de KLEIJN, Körper Stellung. Gleichgewicht und Bewegung bei
Säugern.

MALL. A study of the causes underlying origin of human monsters.
Journ. Morphol. Vol. XIX.

MARINESCO G.. DRAGANESCO, Kyste épidermoïde cholestéatomateux de la épinière
coexistant avec un processus syringomyclique.
Revue Neurol., T. 31, part. I, pag. 338-355, 1924.

MINKOWSKI MIECZ., Zum gegenwärtigen Stand der Lehre von den Reflexen.
Schweizer Arch. f. Neur. u. Psych., Bd. 15/16, 1924/1925.

MONAKOW C. VON, über die Miszbildungen des Zentralnervensystems.
Ergebnisse der allgemeine Pathologie (Lubarsch). 1901.

MONAKOW C. VON, Biolog. und Morphogen. Über die Mikrocephalia Vera.
Schweizer Arch. f. Neur. und Psych., Bd. 18, H. 3 (1926).

MONAKOW C. VON, über Cyclopie mit Verdoppelung des Rückenmarkes u.s.w.
Wien. Med. Woch. S. 2222, 1896.

MURK JANSEN, Aangeboren misvormingen met rimpeling der vruchtas.
N. T. v. Gen., Jg. 74, 2de helft. No. 30. 1930.

NEUMANN E., Einige Bemerkungen über die Beziehungen der Nerven und der Muskeln
zu den Zentralorganen beim embryo.
Arch. f. Entwick. Mech. der Tieren (Roux), Bd. 13, 1902.

Arbeiten aus der Institut f. Anatomie u. Physiol, des Zentralnervensystems an der
Wiener Universität (Obersteiner)., Bd. VIII, S. 45 und S. 396, 1902.

PICK ARN., Über einen Fall von progressiven Muskelatrophie.
Arch. f. Psych., Bd. VI, S. 682, 1876.

PICK ARN., Über die Entstehung eines mehrfachen Zentralcarials.
Arch. f. Psych., Bd. VIII, S. 285, 1878.

POLLOCK LEWIS J., A crossed flexion reflex of the Upper Extremity.
Arch, of Neur. and Psych., Vol. 24, August, 1930.

QUIX F. H., Metingen en beschouwingen over de otholithenfunctie.
N. T. v. Gen., Jg. 63, bldz. 902, 1919.

QUIX F. H., De beteekenis van het evenwichtszintuig voor de geneeskunde.
Inaugureele rede, Utrecht, 1920.

QUIX, F. H., Het verband tusschen den vorm van den vestibulairen nystagmus en de
prikkels in het systeem der halfcirkelvormige kanalen.
N. T. v. Gen., Jg.\'72, I, No. 16, 1928.

QUIX F. H., De ligging van het booggang stelsel.
N. T. v. Gen., Jg. 73, I, No. 22, 1929.

RANSON S. W., Die Variationen im Ablauf von Reflexen.
Der Nervenarzt, Jg. 4, H. 4, 15 April, 1931.

SCHIEFFERDECKER P. und E. LESCHKE, Über die embryonale Entstehung von
Höhlen im Rückenmarke u.s.w.

SCHOB, Kongenitale, früh erworbene und heredofamiliäre organische Nervenkrank-
heiten.

Kraus-Brugsch, Spezielle Pathologie und Therapie innerer Krankheiten, Bd. X, 3,
S. 789, 1924.

SCHUPPEL O., Notiz über ein eigenthümliches Verhalten des Zentralkanals im mensch-
lichen Rückenmarke.

SCHÜRHOFF, Zur Kenntnis des Zentralnervensystems der Hemicephalen.
Bibl. med. Abt. C, H. 3, 1894.

Handb. der Morphologie der Miszbildungen des Menschen und der Tieren. Jena,
1906.

SHERRINGTON C. S., The integrative action of the nervous system.
Arch. Const, ö Co., 1906, London.

SHERRINGTON C. S., Extensor thrustreflex.
Proc. Royal Soc. Lond., LXXVI, p. 161 a. 269.

SHERRINGTON C. S., Experimental note on two movements of the eye.
Journ. of Physiol., XVII, p. 27, 1894.

SHERRINGTON C. S., Quantitative management of contraction for the Lowest-Level
Coordination.

N. T. v. Gen., Jg. 32, II, bldz. 369, 1896. (Zie ook Recueil des travaux du labora-
toire Boerhave Tome second.).

SOKOLANSKY G., Zur Anatomie und Physiologie des Nervensystems der Anence-
phalen.

SOKOLANSKY G., Zur Micromorphologie und Pathogenie der Amyelie.
Ach. f. Psych., Bd. 92, H. 2/3, 1930.

STEINLECHNER-GRETSCHISCHNIKOFF ALEXANDRA, über den Bau des Rüc-
kenmarkes bei Microcephalen.
Arch. f. Psych., Bd. XVII, S. 673. 1886.

STERNBERG und LATZKO, Studiën übet einen Hemicephalus.
D. Z. f. Nervenheilkunde, Vol. XXIV, S. 207-273, 1903.

STOCKARD C. R., Developmental rate and structural expression.
Am. Journ. of Anatomy, Vol. 28, Nj. 2, p. 115, 1921.

STRÄUSZLER E., Zur Morphologie des normalen und pathol. Rückenmarkes und der
Pyramidenseitenstrangbahn.
Jahrb. f. Psych, u. Neur., Bd. XXIII, 1903.

SUTKOWAJA, Zur Frage über das Zentrum der Wärmenregulation.
Z. f. d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 115, S. III, 1928.

TANNENBERG J., Capillair-Haemangiomen. Pathogenese der Syringomyelie.
Z. f. d. ges. Neur. u. Psych., Bd. 92, S. 119-174, 1924.

TIMMER A. P., Drie gevallen van encephalocele posterior.
Proefschrift, Utrecht, 1923.

TIMMER A. P., Onderzoekingen aangaande de genese der encephalocele.
Psych, en Neur. Bladen, 1925, II, bldz. 60 e.v.

VALKENBURG, C. T. VAN Zur Anatomie der Hinterstrange.
Neurol. Zentralbl. Bd. 28, S. 2-7, 1909.

VERAGUTH O., Über das innere Ohr bei Anencephalen.
Neurol. Centralbl., 1898, No. 12.

VERMEULEN H. A., Over den conus medullaris van huisdieren.
Kon. Acad. v. Wetensch.. Dl. XXIV, 30 Oct., 1915.

VERSTEEGH C., Ergebnisse partieller Labyrinthexstirpation bei Kaninchen.
Acta Oto-Laryng., Vol. XI, fasc. 3, 1927.

VRIES, E. DE, Beschreibung eines Anencephalen.
Psych, en neur. Bladen, 1915, No. 4/5.

VRIES E. DE, Spina bifida occulta and myelodysplasia etc.
Am. Journ. Med. Sciences, 175, 365, 1928.

WEISS P., Entwickelungsphysiologie der Tiere.
Monogr. Steinkopf, Dresden u. Leipzig 1930.

WINKLER, C., The Brain in a Case of Cyclopia Incompleta.
Folia Neurobiol., Bd. X, 105, 1916.

WINKLER C., De relatieve waarde van het localisatie-principe.
Diësrede, 8 Jan. 1912, Amsterdam.

WINKLER C., Over de hersenen van cyclopen en verwante monstra.\'
Verslag Kon. Ak. v. Wetensch., 26-II-I916.

WOERKOM W. VAN, Sur la signification du reflexe plantaire.
Folia Neurobiol. Bd. V, No. 8, 1911.

WOERKOM W. VAN, Sur la signification physiolog. des reflexes cutanés.
Revue neur. 1912, T, II, No. 17, p. 285.

Brünig-Schwalbe, Handb. der algem. Path. u. der path. Anat. des Kindesalters.
1912 f. f.

ZAPPERT J., Kinderrückenmark und Syringomyelie.
Wien. klin. Woch. S. 949, 1901.

ZAPPERT J., Über eine Rückenmarksfurche beim Kinde.
Obersteiner Arbeiten, Bd. VIII, S. 281, 1902.

ZEEHANDELAAR L, Ontogenese en Phylogenese der achterstrengkernen.
Proefschrift, Amsterdam, 1920.

ZINGERLE H., Über Störungen der Anlage des Zentralnervensystems.
Arch. f. Entwick. Mech. der Organ. (Roux.) Bd. XIV, S. 65, 1902.

Het is onwaarschijnlijk, dat bij het ontstaan der misvormingen van het
centrale zenuwstelsel bij den mensch een encephalomyelitis een belangrijke
rol speelt.

De verkleining van de oorspronkelijke medullair-buis ontstaat slechts ten
deele door een actief vergroeiingsproces.

Wanneer de hersen-anatomie als een biologische wetenschap beoefend
wordt, is zij nog steeds als een zeer goede basis voor de psychiatrische oplei-
ding te beschouwen.

Het is waarschijnlijk, dat bij de waanvorming niet alleen aanpassingsver-
schijnselen, doch ook woekeringsverschijnselen voorkomen (woekering in den
zin van ondoelmatige, zinnelooze reactie).

Het is juist, dat de gestichtsarts de ordemaatregelen, die hij op zijn patiënten
toepast, als straf beschouwt, mits hij daarbij rekening houdt met de moderne
paedagogische opvattingen over straf.

Ten onrechte noemt van der Hoeve de intracranieëele druk niet als factor
bij de bepaling van den oogbolstand.

Onafhankelijk van de mogelijkheid door arbeidstherapie het sociale herstel
der lijders aan longtuberculose te versnellen, is het wenschelijk van deze
patiënten in hun reconvalescentie verantwoordelijk werk te vragen onder
nauwkeurige medische controle.

De opvattingen van Stuber en Lang over het verloop der bloedstolling onder
zuurinvloed berusten op onvoldoende gronden en zijn niet oorspronkelijk.

De vrees voor ontdekking der bevalling genoemd in alinea 1, Art. 290, 291
van het Wetboek v. Strafrecht geeft slechts een zeer gebrekkige en onvolledige
omschrijving van de verzachtende omstandigheden, waaronder de kinder-
moord, event. kinderdoodslag gepleegd wordt.

Aangeboren levenszwakte is een waardevol begrip, dat niet zonder groot
verlies uit de medische nomenclatuur verbannen kan worden.

De opvattingen van Wright over de bloedplaatjes berusten op onvoldoende
gronden.

HALSREFLEXEN.
Bij draaien van het hoofd naar links, strekking in
linkerarm en been.

FOTO DER OOGEN NA VERWIJDERING VAN HET OS FRONTALE.
Beiderzijds is slechts de musculus rectus externus te zien.

AFBEELDING 9. MICROFOTO VAN HET RUGGEMERG
VAN EEN MAN DIE SINDS ENKELE JAREN EEN
HEMIPLEGIE HAD.

Aan de zijde der pyramidezijstrengbaan-atrophic bestaat een groeve
die ter hoogte van de zijhoorn diep in de zijstreng-oppervlakte
binnendringt. Aan de andere zijde bevindt zich een ondiepe groeve,
meer dorsaal, die overeen komt met den sulcus accessorius dorsalis

AFBEELDING 10. ECTOPISCH GEDEELTE VAN DE
SUBSTANTIA GELATINOSA TRACTUS SPIN.
NERV. TRIG. BIJ EEN KIND VAN 3 MAANDEN.

Links boven vezels van den funiculus Burdach, rechts beneden
substantia gelatinosa.

Cervicale merg. Kleuring Weigert-Pal en karn;ijn. Geteekend bij een vergrooting van 45 X.

AFBEELDING 12. TEEKENINGEN VAN HET VERLOOP VAN HET CENTRALE KANAAL IN HET VERLENGDE MERG.

i. er bestaan drie centrale kanalen: het eigenlijk ventraal gelegen kanaa 1 is regelmatig gebouwd, het dorsale overtolilge kanaal iets minder, terwijl
het middelste kanaal zeer onregelmatig van bouw is en omringd wordt door vele in het centrale grijs verspreide ependymcellen. Kleuring Weigert-
Pal en karmijn. 2. 75 mucra proximaal zijn de beide dorsale kanalen veranderd in strengen onregelmatig verspreide ependymcellen. Kleuring
Weigert-pal en karmijn. 3. 25 mucra proximaal Is nog slechts weinig over der beide dorsale kanalen. Kleuring Weigert-Pal. 4. 5Ü mucra proximaal
is het eigenlijke centrale kanaal zeer veel wijder geworden en vindt men noo slechts dorsaal een lichte onregelmatigheid van het ependym.

Kleuring Weigert- Pal en karmijn.
Alle doorsneden werden geteekend bij een vergrooting van 400 maal. (1 : Coupe 274; 2. Coupe 277; 3. Coupe 278; 4 : Coupe 280.

3 ^ II

qfi^^ ^ I

®nbsp;lt;3 5

Kleuring met haematoxyline en karmijn. In de doorsnede zijn 4 centrale kanalen te zien
gelegen m een weefsel-streng met ependym-achtige kernen.

AFBEELDING H. TEEKENING VAN EEN DOORSNEDE VAN HET
VERLENGDE MERG.
Kleuring Weigert-Pal met karmijn.

De kernen van Goll en Burdach zijn aan den rechterkant zeer zwak ontwikkeld. Eenigszins
naar de mediaanlijn verplaatst, ligt hier de rechter ectopische trigeminuskern, die in meer
distaal gelegen doorsneden haar grootsten omvang bereikt. De linker ectopische kern heeft
hier haar grootsten omvang. Dorsaal in de mediaanlijn is het gliaweef sterk gewoekerd,
(Coupe 322). Vergrooting 50 X.

AFBEELDING 15. TEEKENING VAN HET VENTRALE DEEL VAN EEN DOOR-
SNEDE VAN HET VERLENGDE MERG TER HOOGTE VAN HET DISTALE
GEDEELTE VAN DEN NERVUS HYPOGLOSSUS.
Kleuring Weigert-Pal met karmijn.

Het centrale kanaal is in deze doorsnede begeleid door een overtollig kanaal. De fibrae
arcuatae vormen hier de decussatio lemniscorum en een zwakke lemniscus medialis is goed
te zien. Boven de decussatio lemniscorum bevindt zich een tweede decussatie, gevormd door
vezels, die uit den funiculus cuneatus komen. Na de kruising verdwijnen zij beiderzijds in de
voorhoomen. Geteekend bij een vergrooting van ongeveer 30 maal. (Coupe 323).

AFBEELDING 16. TEEKENING VAN EEN DOORSNEDE VAN HET VERLENGDE
MERG IN HET MIDDEN VAN DEN KERN VAN DEN NUCLEUS HYPOGLOSSUS.

Kleuring Weigert-Pal met karmijn.
In de doorsnede zijn aan beide kanten zwakke nuclei graciles te zien. In de mediaanlijn
bevindt zich dorsaal een vaatrijke weefselprop. De funiculi gracilis en cuneatus, evenals de
tractus solitarii zenden vele kruisende vezels uit (commissura posterior). De tractus dorsalis
tegmenti is links zeer zwak. In belde funiculi cuneati bevinden zich kleine schijfjes ectopische
substantia gelatinosa. De dorsale Vaguskemen zijn door bloedvaten naar links gedrongen.
De beide olivae inferiores zijn vrijwel zonder vezels en zonder cellen. De lemniscus medialis Is

Teekening van een doorsnede van het verlengde merg. Op
deze hoogte zijn vrijwel alle vezels van den funiculus
gracilis geëindigd. De tractus spino-cerebellaris dorsalis is
aan de laterale buitenvlakte van den funiculus cuneatus ge-
legen. Behalve de groote vezelbaan, die van rechter tractus
solitarius naar linker tractus spinalis nervi trigemini verloopt,
ziet men uit den funiculus cuneatus een vrij sterken bundel
ontspringen, die naar den overkant gaat en daar waarschijn-
lijk eindigt in de buurt van den tractus solitarius. Ook in den
linker tractus solitarius ziet men enkele vezels ontspringen,
die naar de gekruiste zijde gaan en eindigen in de buurt van
den funiculus cuneatus. De bundel van Schütz is links alleen
behoorlijk ontwikkeld.

Kleuring Weigert-Pal met karmijn. Geteekend bij een
vergroodng van 80 maal. (Coupe 462).

AFBEELDING 18. OVERZICHTSTEEKENING VAN EEN DOORSNEDE DOOR
HET VERLENGDE MERG BIJ DE UITTREDINGSPLAATS VAN DEN NERVUS
OCTAVUS. KLEURING WEIGERT-PAL MET KARMIJN,
Vergrooting 25 X, (Coupe 904).

AFBEELDING 19. TEEKENING VAN EEN DOORSNEDE VAN HET PROXIMALE
EINDE VAN HET CENTRALE ZENUWSTELSEL.
Kleuring Weigert-Pal met karmijn.
In de teekening is een vaatwoekering in de dorsale gedeelten van het zenuwweefsel te zien.
Dorsaal daarvan bevindt zich een zeer vaatrijk weefsel waarin strookjes ectopische weefsel
verspreid liggen en waardoor een nauwe vergroeiing tot stand komt tusschen het zenuwstelsel

4 •		■ - -r •■ -
^ 4

■ ■■

		■ ...

0	-X--					—r—
0 \\	/
0 \\ /	\\					-f—
\\ / » \\ /	\\	/I
4	\\	/		/	\'k
O	\\		/	\\/	\\
0	V			V
gt;			/

De hoofdstad van Nederland?	onbekend
hoeveel is 7 X 8?	onbekend
hoeveel is 5 X 6?	onbekend
hoeveel is 4 X 10?	40
hoeveel is 2 X 5?	25