OVER DE AANWENDING VAN ESERINE BIJ MACULA CORNEAE.

I.KIDKN: BOEKDItUKKF.KIJ VAN L. VAN NIFTKKIK UZ.

OVER DE

AANWENDING YAN ESERINE

BIJ

MACULA COENEAE.

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT

TER VEKKRUGI^G VAN DEN GRAAD VAN

AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE LEIDEN,

OP GKZAG VAN DEN KFXTOIt MAGNIFICUS

Mquot;. A. E. J. MODDERMAN,

IIOOOLKKI!AAK TN 1)K 1 ArüI.TI IT DKK li KClITSdM,KKRDIIKID,

VOOR DE FACULTEIT TE VERDEDIGEN op Donderdag, don 208ten ^lei 1879, dos namiddags te 3 iirou.

DOOK

GEDOKEN TE WORKUM.

LEIDEN, S. C. VAN DO E SB Ü EG H. 1879.

1 N 11 O TJ D.

EERSTE HOOFDSTUK.

Bludz.

Over macula corneae.............................................. 1

TAV EE DE HOOFDSTUK.

Over Eserine.................................................... 11

DERDE HOOFDSTUK.

Over de werking van Eserine op het oog............................. 18

VIERDE HOOFDSTUK.

Eigen waarnemingen.. ............................................. 35

EERSTE HOOFDSTUK.

In mijne praktijk kwamen kort na elkander eenige patiënten voor met obscuratio corneae. Met deze benaming worden stoornissen in de doorschijnendheid van het hoornvlies bedoeld, die door ziekelijke producten worden gevormd en nadat het ziekteproces is afgeloopen, zelf-slandig blijven bestaan \'). Men ziet ze optreden na ideus infiltratio of abscessus corneae en ze zijn, wanneer het oorspronkelijk ziekteproces is geëindigd, voor geene veranderingen meer vatbaar.

Het voorkomen dier troebelheden verschilt zeer naaide uitgebreidheid en naar de zitplaats, die meer op-

\') üe verminderde doorschijnendheid dor cornea, die ontstaat zonder dat er ontsteking voorafgaat, bandkeratitis, üerontoxon, enz. behoeven wij niet te bespreken.

1

2

pervlakkig of meer diep kan zijn. Nu eens zien ze er uit als lichte wolkjes (nebulae), dan weer als geheel ondoorschijnende litteekens (leucomata); de eerste kunnen wij bij oppervlakkig onderzoek ter nauwernood waarnemen; de laatste springen reeds op een\' afstand in het oog, zijn meestal grijs van kleur, soms geheel wit en vertoonen onder do loupe duidelijke on effen lieden. De tusschcn beide gelegen vormen noemt men maculae.

De aanwezigheid van obseuratio corneae te consta-teeren is meestal niet moeielijk. Bij eenige uitgebreidheid zien wij ze direct met liet ongewapend oog, terwijl in minder duidelijke gevallen de focaalverlichting met de loupe en de oogspiegel ons wel zekerheid zullen geven.

De invloed, die door de obscurationes op het gc-zichtsvermogen (visus) wordt uitgeoefend, hangt af van de mate van doorschijnendheid en van hare zitplaats. Zijn ze gelegen buiten het pupillair gebied, dan ondervindt de patiënt niet de minste stoornis, terwijl het directe zien belangrijk wordt gestoord, wanneer dat gebied de zitplaats is der afwijking. Is in het laatste geval een gedeelte van de peripherie der cornea doorzichtig gebleven, dan bestaat nog de mogelijkheid tot excentrisch zien. Zijn de obscurationes kleiner dan het pu-pilvlak en scherp begrensd, dan zullen ze het zien niet belangrijk storen, wanneer ze slechts geheel ondoorzichtig zijn, terwijl kleine lialfdoorzichtige vlekken

3

de scherpte der netvliesbeelden ten zeerste doen verminderen.

Immers eene eenvoudige verkleining van liet pupil-lair gebied doet aan de gezichtsscherpte weinig afbreuk; niet volkomen ondoorschijnende vlekken daarentegen storen het zien door verspreiding van diffuus licht. Intusschen schijnt dit laatste voor den visus nog minder schadelijk te zijn dan do onregelmatigheid in de corneakromming — het astigmatisnuis irregularis, — dat zoo vaak bij macula corneae wordt waargenomen.

Hoe minder dan ook de kromming der cornea is gewijzigd (aangenomen dat deze te voren normaal was), des te geringer zal betrekkelijk het verlies der gezichtsscherpte zijn. Wanneer wij ons de cornea voorstellen als samengesteld uit een aantal kleinere deelen van verschillende kromming, dat is van — verschillend lichtbrekend vermogen, dan zullen in verband hiermede ook de brandpunts-afstanden verschillen. Elk gedeelte vormt zijn eigen beeld, \'t welk met dat van een ander op verschillende wijzen interfereert. Hierdoor moet de visus slechter worden. Wat de patiënten door mindere scherpte der contouren verliezen, trachten zij door vergrooting der beelden te herwinnen.

Van daar dat personen met obscuratio corneae de voorwerpen meestal zeer dicht bij het oog houden. Somtijds ziet men strabismus optreden op het oog, dat het meest heeft geleden.

4

In wetenschappelijken zin alzoo is liet beeld van macule conieae scherp begrensd, maar in de praktijk is dat anders. Er komen gevallen voor, die men evenzeer met den naam van macula corncae betitelt, waarin liet moeielijk is te beslissen, of de troebelheid afhankelijk is van een reeds volkomen afgeloopen ziekteproces, of wel, dat deze veroorzaakt wordt door eene nog bestaande ontsteking, die verdere wijziging in de doorschijnendheid, uitgebreidheid en den vorm der ob-scurationes kan veroorzaken. Voor de prognose en therapie is deze onderscheiding van het grootste belang. Bij de differentiëel diagnose hebben wij te letten op de volgende punten :

I. Is het proces niet geheel afgeloopen, dan bestaat er meestal eenigermatc injectie der conjunctivale of sub-conjuctivale bloedvaten, somtijds lichtschuwheid en beperkte pupilreactie; de maculae zijn meer diffuus, de obscuratie is meer of min oneffen. Loopen er in de cornea bloedvaten tot aan de macula, dan is de ziekte zeker niet geëindigd.

II. Is het proces geheel afgeloopen, dan bestaan er volstrekt geene verschijnselen van prikkeling of lichtschuwheid meer. De vlekken zijn scherp begrensd en er komen in den regel in de cornea geen bloedvaten voor.

Eene obscuratio, het gevolg van een reeds geheel afgeloopen ziokteproces, is voor verdere verandering nauwelijks vatbaar. Bij de prognose moot men dit in

ö

aanmerking nemen. Wanneer echter bij de obscuratio het oorspronkelijk ziekteproces nog niet is afgeloopen, is de prognose afhankelijk van de geneeslijkheid van het nog voorhanden ziekteproces, in verband met den leeftijd, de constitutie van den patiënt, den duur, den aard en tie uitgebreidheid van het lijden. Zij is het gunstigst bij nebulae. Hoe korter de verduistering heeft bestaan, hoe kleiner deze is, hoe jeugdiger en krachtiger de patiënt, des te gunstiger is de voorspelling.

Daar de resorptie dier vlekken van de peripherie uit moet beginnen, bestaat er natuurlijk te meer kans, dat de vlek kleiner zal worden of verdwijnen, naarmate do vlek in de peripherie meer helder is. Groote vlekken kunnen op deze manier tot zeer kleine inkrimpen; eene omstandigheid, die voor den visus van groot belang kan zijn.

Intusschen wordt voor de herstelling een zeer lang tijdsverloop gevorderd. Zelfs onder de gunstigste omstandigheden en de doelmatigste therapie, kan men den patiënten de verzekering govon, dat de uitkomst niet bij dagen, maar bij maanden moet worden geteld. Dit neemt niet weg, dat de leerboeken der oogheelkunde eene reeks van middelen bevatten, die bij verduistering van het hoornvlies zijn aangewend en onder wier gebruik het gebrek zou zijn genezen of verbeterd.

Bij obscuration es, nog voor verheldering vatbaar, worden aangeraden:

6

a. Verdcelende middelen. Deze staan bovenaan op de aanbeveling. Het zijn de zoodanige, die geschikt zijn om liet proces der voeding en der stofwisseling in het hoornvlies te bevorderen en te verhoogen. Men tracht dat doel te bereiken door de aanwending van plaatselijk-pvikkelende middelen, wier gemeenschnppe-lijke werking bestaat in het opwekken van een tij-delijken toestand van congestie naar het oog met vermeerderde drenking van liet hoornvliesweefsel. Als zoodanig zijn aangeraden en aangewend: adstringeerende oogwaters, laudanum, ung praecipitat rubren alb, jodo potassium en jodiumzalf, oplossingen van sulph. cad-mii, sal ammon, ossa sepiae, potas caustic, muriat baryt, limitura ferri, zelfs fijn gestampt glas en, last but not least, jodetum kalicum.

h. Het galvanisme zou met gunstig gevolg aangewend zijn door Crnssell en Türck. Het middel zal, wat de werking betreft, wel tot de vorige rubriek gerekend kunnen worden, daar het waarschijnlijk alleen als irritans dienst doet. Do lof\', vroeger dit middel toegezwaaid, schijnt wel wat onverdiend te zijn: althans men heeft het in den laatsten tijd bij macula corneae geheel laten varen.

c. De inspuiting van lauw warm water met zont onder de conjunctiva dicht bij de cornea is aangeraden door Rothmund, maar heeft, voor zooverre mij bekend is, ook nooit het burgerrecht verkregen.

7

Bij obscurationes, die voor geene verdere verandering vatbaar zijn, lieeft men getracht langs opcratieven weg tot eene verbetering van den visns te geraken. Do volgende methoden zijn aangewend: 1quot;. Sclcrectoinie, door Authenrith uitgevonden, door Beer, Hntnley on anderen zonder eenig succes aangewend. Naderhand is deze methode opnieuw in praktijk gebracht door Amnion en Stilling. De laatste oordeelt de sclerectomie nog niet zoo geheel en al te verwerpen, maar Pauli stemt in met de bewering, dat de opening in de sclera steeds weêr door volkomen ondoorschijnend litteekenweefsel wordt gesloten; over het algemeen is men dit met hem eens.

2°. Genialer voorzeker is het denkbeeld van Reisinger om de troebele cornea der tnensehen door de heldere van een dier te vervangen. Deze manier heeft navolging gevonden bij Dieffcnbach en Stilling, maar vooral ook bij Thome — ze wordt daarentegen door Pauli ongeschikt verklaard. De medische faculteit te München schreef over het onderwerp eene prijsvraag uit. Het resultaat, door do beantwoorders verkregen, is zeker niet gunstig geweest, want de operatic kwam tot 1872 in het vergeetboek, toen Power, hoewel vruchteloos, op nieuw getracht heeft ze weer in te voeren.

3°. Toen de kcratoplastiek geen goede resultaten gaf, kwam Nussbaum niet den voorslag eene cornea artifi-cialis te maken. Hij plaatste een stukje glas in de leu-

s

coinateuse cornea. Doch ook deze methode heeft niet veel navolgers gevonden. Wel is waar bleef lipt glaasje ecnige dagen in de cornea zitten en zoolang bewees het goede diensten, maar de patiënten verloren het toch heel spoedig (Pauli, Weber, Hippel). Alleen Heusser appliceerde het op L Januari bij een\' patiënt, die zich op 26 Maart nog over het bozit eener cornea artifi-cialis mocht verheugen.

4°. De keratectomie, door Dieffenbach eenmaal met succes verricht, en de scarificatie, aangewend door Des-marres, St. Yves en vooral Szokalski, hebben ook weinig aanhangers gevonden.

5°. Geheel iets anders is het niet de Iridektomie. In vele gevallen, waarin het pupilair gebied met obscura-tiones is bezet, doch waar do peripheric helder is, is de indicatie voor deze operatie gegeven. Zij is ingevoerd door von Graefe.

ö⁰. Het gebruik van een stenopaïschen bril, aangeraden door prof. Donders, bewijst vaak uitstekende diensten ter verbetering van den visus. Hierdoor toch wordt het diffuuslicht afgesloten en de pupil wijder. De patiënten kunnen dus de beste plaats van het pupillair gebied voor het zien gebruiken.

Er is wel eens beweerd dat, naarmate meer middelen tegen eene kwaal zijn aangeraden, er des te geringer kans bestaat dat een daarvan aan onze verwachtingen

t)

zal beautwooorden. Deze bewering schijnt vooral bij de behandeling van hoornvliesvlekken met medicamenten waar te zijn. Ik had wel is waar slechts korten tijd gelegenheid gehad, do behandeling van ooglijders nauwkeurig te volgen, maar ik herinner mij niet één geval van macula corneae gezien te hebben, dat een buitengewoon goed verloop nam — dus tot spoedige resorptie is gekomen. Toen ik dan ook een patiënt met macula corneae onder eigen behandeling kreeg, wist ik uit den ruimen voorraad medicamenten geen keus te doen. Gelukkig had ik even te voren kennis gemaakt met een artikel van Dr. Mohr, waarin de resultaten, verkregen door de aanwending van Sulphas Eserine bij aandoeningen der cornea, zeer worden geroomd en waarin wordt sezesd:

o DO

„Empfehlen mochten wir ferner das Eserine in nietho-discher Anwcndung bei maculae corneae.quot; Welnu dit middel was nieuw en wekte daarom mijne belangstelling. Hetgeen ik daarna over eserine, las gaf mij de overtuiging, dat het inderdaad bij maculae, die nog voor verdere wijziging en oplossing vatbaar zijn, zeer nuttig kan werken, üe gronden, waarop die overtuiging rust, zal ik nader bespreken, nadat ik een en ander heb gezegd over den oorsprong, hot voorkomen, de wijze van toediening en de werking van het middel, terwijl ten slotte uit de ziektegevallen, door mij waargenomen, zal blijken of ik tevreden kan zijn over de door mij verkregen resultaten.

10

Gaarne erken ik, dat het getal der door mij beschreven gevallen te klein is, om er eene bepaalde conclusie uit te trekken. Ik zou ze dan ook nog niet publiek hebben gemaakt, wanneer ik het onderwerp niet tevens voor proefschrift moest gebruiken. Van harte hoop ik dat zij, die over een grooter aantal patiënten kunnen beschikken, liet onderzoek in het belang der wetenschap zullen voortzetten en tot eene gunstige gevolgtrekking mogen komen.

TWEEDE HOOFDSTUK.

Fabae calabarenses noemt men het zaad van de phy-sostygma venenosum, een plant, inheemseh in het koninkrijk Daliomeh. In dit zaad hebben in 18G4 Jobst en Hesse eene werkzame stof gevonden en daaraan den naam van Calabarin, Phvsostygrain of Eserin gegeven.

Het is een alealoïd, dat verkregen wordt door de behandeling der boonen met alcohol en aether. liet vormt eene amorphe halfvloeibare olieaclitige massa van geelbruine kleur, die in water slechts weinig oplosbaar is. Deze oplossing reageert alcalisch. Met zuren verbindt zich de physostygmine gemakkelijk en vormt dan daarmee oplossingen van donkerroode kleur. In de geneeskunde wordt het gebruikt als extractum fabae calabarensis. Omtrent de werking van dit alealoïd liepen de gevoelens steeds zeer uit een. Terwijl bijvoorbeeld de een

13

beweerde dat liet tetanus opwekte, wilde de ander het bij tetanus toedienen.

Aan deze verwarring trachtten in 1877 Harnack en Witkowsky een einde te maken. Zij hebben in dat jaar de calabarboonen opnieuw aan een schoon en grondig onderzoek onderworpen, waarvan ik hier de resultaten wil mededeelen.

In de calabarboonen zijn twee in werking zeer verschillende alcaloïden aanwezig, waarvan IT. en VV. het een den naam van calabarin, het ander dien van phy-sostygmin hebben gegeven. De groote verwarring, die er bestaat omtrent de werking van calabar, dankt haren oorsprong aan het feit, dat de meeste praeparaten beide alkaloïden bevatten.

H. en W. verkregen de physostygmine door de methode van Hesse\'). Deze is als volgt:

Het versch bereid alkoholisch extract der boonen wordt vermengd met een overvloed van bicarbonas na-tricus en overgebracht in een hoog cilinderglas niet de vereischte hoeveelheid aether, daarna behandeld niet een verdund zuur bij voorbeeld zwavelzuur, waardoor eene nauwelijks gekleurde zure oplossing van physostygmine wordt verkregen, terwijl de olieachtige zelfstandigheden met het riekend beginsel der boonen in den aether opgelost blijven.

•) Annalen der Chemie en Pharmacologie. B. 141.

13

De zure oplossing wordt van den aether volkomen afgezonderd en door een bevochtigd filtrura gefiltreerd, ten einde de laatste overblijfselen van vette stoften, die in de oplossing gesuspendeerd zijn, te verwijderen.

De volkomen heldere oplossing vermengt men op-nieuw met een overvloed van bicarbonas natricus en behandelt ze in ecno nauwe buis, met eene voldoende hoeveelheid aether, welke afgegoten wordt en het alkaloid na vrijwillige verdamping in zuiveren staat achterlaat als een kleurloos vernis.

In eene zure oplossing van oen phvsostygmin zout verkrijgt men door phosphonvolfraanzuur een overvloedig praecipitaat. Behandelt men dit praecipitaat met baryt, dan volgt cr ontleding van het alcaloïd, wat door een intensief roode verkleuring wordt aangeduid. Volgens Hesse berust deze verkleuring op eene oxydatic der physostygmine. Hetzelfde ziet men gebeuren, wanneer eene oplossing van physostygmine met alcalieën wordt behandeld. Duquesnel heeft het eerst dit verschijnsel waargenomen en noemde liet oxydatieproduct Ru-breserin. Zooals we reeds gezegd hebben, toonden H. en W. het bestaan aan van een tweede alcaloïd, in werking met de physostygmine zeer verschillend, calabarin genaamd. Zij verkregen dit uit het eserin praeparaat van Merck¹). Dit praeparaat wordt opgelost in aether en met kalium kwikzilver jodid gepraecipiteerd. Het prae-

\') Archif. fiir exper Pathologie Bd. V. Hft. VI.

14

cipitaat wordt goed uitgewasschen en met alcohol-absol. behandeld, waarbij ongeveer de^- liclft van liet praecipitaat onopgelost blijft. Deze massa wordt in water verdeeld, de vloeistof sterk alcalisch gemaakt en behandeld met zwavelwaterstof. Het filtraat wordt met loodoxydhydraat behandeld, tot alle jodium gebonden is afgefiltreord, geneutraliseerd en uitgedampt.

De rest wordt niet alcohol uitgetrokken, gefiltreerd en de alcoholische oplossing langzaam uitgedampt. Het overblijvende wordt in water opgelost.

Worden van deze oplossing eenige droppels ingespoten bij een kikvorsch, dan ontstaat er hevige tetanus. De hoofdwerking der calabarine bestaat juist in het opwekken van tetanus en daarom moet men vooral toezien, dat physostyginine er niet mede is vermengd. \')

Calabarine is van de physostyginine te onderscheiden, door de onoplosbaarheid in aether. Het geeft met phos-phorwolfraanzuur en met kwikzilverjodid praecipitaten waarvan dat met laatst bedoeld reactief in alkohol onoplosbaar is. Calabarine is in water gemakkelijker, in chloroform moeilijker oplosbaar.

Omtrent den invloed, die door de physostygmine op het dierlijk organisme wordt uitgeoefend, deelen H. en W. het volgende mede quot;).

^l) Archit\' für experimentele Pathologie und Pharmacologic Bd. V Heft VI.

-) Archif. idem.

15

Bij kikvoi\'schen en de meeste zoogdieren oefent de physostygmin onmiddellijk eene verlammende werking op de zenuwcentra uit, bij andere zoogdieren, b.v. katten en menschen lijdende aan epilepsie, gaat er een stadium van prikkeling vooraf.

Op de stammen der motorische zenuwen heeft eserine geen invloed. Onderbindt men bij een kikvorsch de arteries aan een extremiteit en injicieert men eserine aan den romp, dan blijkt bij direkte prikkeling van de zenuwstammen, dat de prikkelbaarheid van de intacte extremiteit ten opzichte van die aan de geopereerde zijde gelijk is gebleven. Evenzoo blijven de reflexbewegingen in beide extremiteiten met gelijke kracht bestaan.

Over het geheele lichaam daarentegen worden hevige fibrillaire trekkingen in de spieren waargenomen. Dit verschijnsel is vooral bij zoogdieren duidelijk.

De respiratie wordt in den beginne frequenter, naderhand echter langzamer, om eindelijk geheel op te honden.

Geneesmiddelen, die anders het respiratie-centrum hevig prikkelen, zooals apomorphine, geven dan geene werking meer. De gewijzigde respiratie moet dan ook als oorzaak van den dood worden beschouwd, want bij kunstmatige ademhaling kunnen groote giften eserine langen tijd achter elkander worden verdragen.

Bij het hart der kikvorschen heeft onder eserine invloed de contractie langzamer plaats, maar deze wordt tevens sterker: prikkelt meu na intoxicatie den vagus.

16

dan ki\'ijgt men geen diastolischen stilstand meer, maar verlamming van de bartswerking.

Bij zoogdieren ontstaat zelfs bij groote giften geene verlamming van bet hart, wel eene verhoogde blocds-drukking. De verboogde bloedsdrukking is niet afhankelijk van de groote bewegingen, die het dier maakt, want al is het onder den invloed van curare, de bloedsdrukking wordt toch verhoogd. Ook is het geen gevolg van de respiratie-stoornis, want bij kunstmatige adem-baling treedt het evenzeer op. Die verhoogde bloedsdrukking volgt evenzeer, al is de vagus doorgesneden of verlamd of als er drukking op de aorta wordt uitgeoefend.

De temperatuur van het lichaam daalt. De speek-selsecretie wordt een tijdlang verhoogd. In het darmkanaal worden hevige peristaltische bewegingen waargenomen. Het is onbekend of de afscheiding van zweet tranen en urine is gewijzigd.

Wat de dosis betreft: bij kikvorschen ontstaan er reeds vergiftigingsverschijnselen na toediening van 2—5 milligrammen. Katten sterven reeds na het gebruik van 2, konijnen van 3, honden van 4 milligrammen. Bij den mensch is 1 milligram voldoende om vergiftigingsverschijnselen op te wekken. Deze bestaan in buikpijn, braken, dyspnoe, duizeligheid en gevoel van zwakte, bij grootere giften zijn deze verschijnselen duidelijker en heviger, maar dan ontstaan er bovendien myosis, salivatie, kramp der ademhalingspieren,

17

verlangzaming der polsfrequentie- en eindelijk collapsus.

Tot zoover de meeiiing van Harnack en Witkowsky. De waarnemingen, door andere onderzoekers gedaan, schijnen althans in hoofdzaak met die van H. en W. overeen te stemmen. Allen gelooven, dat physostygmine op het centraalzenuwstelsel een verlammenden invloed uitoefent, maar terwijl H. gelooft, dat het spiervezel-prikkelend werkt en daardoor de werking op het hart en het darmkanaal wil verklaren — ineenen anderen dat de physostygmine de periphirische zenuwen eerst prikkelt, dan verlamt. Laatstbedoelde waarnemers vonden na langdurige toediening van eserine een stadium, waarin de spier door directe prikkeling der zenuwen niet meer tot contractie werd gebracht.

Wij zullen later op dezen strijd terugkomen.

DERDE HOOFDSTUK.

In de oogheelkunde werd het extr. fabae calabarensis ingevoerd door von Graefe. Het middel op de conjunctiva geappliceerd, bewerkt na korteren of langeren tijd myosis en spasmus accommodationis. Het werd dan ook als myoticum gebruikt bij mydriasis, voor de iridectomie en bij perforatio corneae, terwijl het afwisselend niet atropine bij synechiae posteriores werd aangewend.

Behalve als extractum, werd het ook gebruikt als calabarpapier of wel in smalle plaatjes van gelatine.

In den lateren tijd echter is ook in de oogheelkunde het extractum vervangen door de physostygmine, dat eerst door Vee en later ook door Merck als Sulphas Eserine in den handel is gebracht.

Eene oplossing\' van sulphas eserini (de mijne was

19

van Merck) in water, sterk 2°/₀, is in den beginne helder wit van kleur, maar neemt zeer spoedig, mis-seliion wel door de vorming van rubreserine, een roode tint aan, vooral wanneer ze niet in het donker wordt bewaard. Binnen eenige dagen is de kleur donkerrood geworden, zonder dat do kracht van het middel daardoor wordt gewijzigd. Eén droppel dier oplossing, op de conjunctiva gebracht, bewerkt na 10 minuten myosis, die binnen een halfuur het maximum bereikt en na 24 uren nog duidelijk zichtbaar is, ja somtijds drie dagen kan blijven bestaan. Aanvankelijk ontstaat er een ligt gevoel van branding en prikkeling, somtijds pijn, zoodat het oog krampachtig wordt gesloten en er een niet onbelangrijke tranenvloed volgt, die evenwel niet langer dan een paar minuten duurt.

Bij toediening van meerdere droppels (4 ti 5 ziju soms voldoende), ontstaat licht nausea. Ik zag bij een kindje, na de indroppeling, hevige benauwdheid ontstaan, gevolgd door braking, waarna eensklaps alle intoxicatieverschijnselen waren geweken. Het is waarschijnlijk, dat in dit geval de eserine door de traan-kanaaltjes is opgenomen en naar de maag gebracht.

Sommige patiënten klagen over ccne drukkende pijn in het voorhoofd. In den orbicularis worden geregeld trekkingen waargenomen.

Behalve myosis ontstaat er na de indroppeling spasmus accommodationis. Het p. r. komt na ongeveer 10

20

minuten dichter bij, bereikt na 20 minuten liet toppunt van zijne nadering tot het oog, blijft hierop 15 minuten staan en keert dan langzamerhand tot zijn vorige plaats terug. Hetzelfde ziet men met het p. proximum gebeuren. De spasmus accormnodationis bereikt dus binnen een half uur het maximum en duurt in het geheel ongeveer anderhalf a twee uren. Toch schijnt het eene individu voor de opwekking van den spasmus veel gevoeliger te zijn clan het ander.

Reuss \') toch zag Emmetropie overgaan in M. 0,5 of Hypermetropie 3,5 in Hypermetropie 3, maar hij zag ook in plaats van Emmetropie Myopie 10 optreden. Hij constateert, dat er in ieder geval spasmus ac-commodationis optreedt — en dat deze bij hetzelfde individu grooter wordt, wanneer men met eene sterkere oplossing indroppelt of de indroppeling spoedig herhaalt. Ook den duur van den spasmus acht hij daarvan eeni-germate afhankelijk.

Ten bewijze daarvan deel ik de volgende waarnemingen mede :

De patiënten werden ingedroppeld op de uren, dooide kruisjes aangegeven; de eerste maal met sol. sulph. eserini l⁰/₀ de tweede, derde en vierde maal met een van 2°/₀.

^l) Albrecht von Graefe\'s Archiv. ophthalmologic Jahrgang XXIII, abth. III.

21

Visus cn refractie werden bepaald, vóórdat de in-droppeling gebeurde. Doch ook bij denzelfden patiënt — behandeld met dezelfde solutie, komen geringe schommelingen voor, wat betreft den tijd van optreden, den duur en de hoegrootheid van den spasmus.

Dit kan blijken uit de volgende waarnemingen:

Wijziging der refractie na indroppeling van eserine op verschillende dagen bij denzelfden patiënt.

Bij beide patiënten heeft de indroppeling plaats gehad des morgens om 9 uur, nadat vooraf de visus — die bij beiden normaal was —- bepaald werd; (de refractie eveneens). Om een geheel andere werking echter heeft eserine in korten tijd zooveel opgang gemaakt in de oogheelkundige praktijk. In 1876 toch verschenen er nagenoeg gelijktijdig twee stukken in druk, die alle harten, welke warm klopten voor do ophthalmologic, in beweging hebben gebracht.

Men had namelijk gedurende langen tijd algemeen

23

aangenomen, dat de heilzame werking van atropine bij aandoeningen van de cornea en iris ook afhankelijk was van de drukking-verlagende werking in hot oog. Talrijke onderzoekingen schenen deze meening te hebben bevestigd en op grond daarvan werd het middel ook aangewend bij glaucoom. Wel is waar hadden von Graefe, later ook Derby, Warlemont, Mooren, Hirschberg en Bezold gezien, dat somtijds een chronisch glaucoom onder het gebruik van atropine plotseling acuut werd, maar liet is alleen Wahrton Jones, die bepaald tegen het middel bij acuut glaucoom waarschuwt. En daar komt in 1870 Laqueur\') plotseling met de bewering voor den dag, dat door atropine de intraoculaire drukking kan worden verhoogd en door extr. fab. calabarensis verlaagd. Deze werking kan volgens hem alleen bij het zieke oog worden waargenomen, omdat bij het gezonde ieder verschil in drukking onmiddellijk weer wordt opgeheven. De waarheid dezer bewering was hem duidelijk gebleken bij glaucoom. Hier toch werd door eserine de tensie belangrijk verminderd.

Nauwkeurig en uitvoerig voorzeker zijn do mede-deelingen van Weber over de tensie van het oog bij aanwending van eserine. Hij is reeds in 1870, dus geheel onbekend met Laqueur\'s ervaring, begonnen met een onderzoek naar de werking van atropine en extr. fab. calabarensis

\') Central-blatt für medic. Wissenschaf.

54

op do iiitmoculaire drukking. Hij maakte zijne ondervinding publick in von Graefe\'s Archif für Ophthalmologie\').

Weber heeft met den tonometer verschillende metingen gedaan omtrent de drukking in het oog vóór en na de indroppeling van atropine en eserine, zoowel op de cornea als op de sclera.

De cijfers, door hem verkregen ten opzichte van de drukking in de voorste oogkamer vóór en na de aanwending van eserine, zijn zóó welsprekend, dat ik niet kan nalaten sommige daarvan hier over te nemen.

INDROPPELING VAN ESERINE.

Nvt moge men geneigd zijn weinig waarde te hechten aan de cijfers, verkregen door den tonometer, — mij dunkt toch, dat de stetallen van Weber zóóveel verschil

\' O

aanwijzen, dat men hier dat alles niet aan foutieve meting mag toeschrijven, maar wel degelijk moet aannemen, dat eserine de drukking in de voorste oogkamer doet dalen. Door palpatie met den vinger overtuigde hij zich, dat zijne meening juist was en ook mij is het meermalen gelukt, bij een normaal oog na eserine indroppeling (3⁰/₀) belangrijke vermindering van tensic waar te nemen. Maar ook als bewijs voor de waarheid zijner stelling kan het feit dienen, dat bij kcratocele, de blaasvormige uitpuiling na applicatie van eserine duidelijk tot den bodem terugzinkt: terwijl bij ulcera, die naar achteren open zijn, zooals men ze vaak ziet ontstaan na interstitueele abcessen de dunne kap na aanwending van eserine wordt afgeplat, soms zelfs naar binnen getrokken. Op grond nu van deze onderzoekingen heeft Weber op zijne kliniek, zooals vooral kan blijken uit de mededeelingen van zijnen assistent Mohr\'), van eseiine een ruim gebruik gemaakt. Afgaande op de drukking-verlagende werking in de voorste oogkamer, heeft hij het met uitstekend gevolg aangewend bij ulcus corneae, keratocele kera-

\') Archif für Ophthalmologic. Jahrg. XX1I1. abth. II.

26

litis en staptyloma corneae. Ten laatste moeten wij melding maken van het onderzoek, door Dr. Reuss ingesteld. Deze kwam tot de overtuiging dat er ± 13 minuten na de indroppeling van eserine, eene verminderde kromming der cornea tot stand komt, die ongeveer twee nren blijft bestaan. Deze verloopt nagenoeg parallel aan den spasmus accommodatonis. De laatste schijnt iets vroeger op te treden en iets eerder het maximum te bereiken. De gewijzigde hoomvlieskrom-ming ontstaat plotseling en keert langzamerhand tot de norma terug.

Door middel van den oogspiegel heeft men bij oogen, die aan iridectomie onderworpen waren, getracht na te gaan welke invloed door eserine op de bloedvaten in het oog wordt uitgeoefend. Weber zag contractie en wormvormige beweging dier vaten in overeenstemming met de waarneming van Harnack aan het mesenterinm der kikvorsehen —- maar Laqueur kon geen duidelijke vernauwing zien wegens de belangrijke myosis.

Volgens de verschillende waarnemers alzoo veroorzaakt eserine in het oog gebracht: 1quot;. een gevoel van prikkeling; 2°. myosis; 3°. spas mus accom-modationis; 4°. verminderde kromming der cornea eu 5°. verlaging der drukking in de voorste oogkamer.

Hoe ontstaan deze verschijnselen?

27

1. Het gevoel van prikkeling zal wel afhankelijk zijn van de spiercontracties, die wij rondom het oog waarnemen, hetzij deze dan direkt of onder zenuwinvloed door de eserine worden veroorzaakt.

2. Omtrent de myosis het volgende:

Gelijk bekend, is heeft er reeds vele jaren een strijd bestaan over de wijze, waarop de pnpil veranderende middelen werken. Afgezien nog van den invloed op de spicrvezelen der irisvaten, kan myosis ontstaan ten gevolge van:

1quot;. prikkeling van de circulaire irisvezelen of van den nervus oculomotorius.

2°. verlamming van de radiaire spiervczelen of van den nervus irido-sympathicus.

3°. door beide momenten te gelijk.

Het getal der onderzoekers omtrent de werking der calabar op de pupil is verbazend groot. Vele onderzoekers geloofden aan de prikkeling van den nervus oculomotorius (Robertson, Graefe, Grunhagen, Engelhardt, Schitf en nog heden ten dage Rossbach.) Anderen — zooals Praser en Bernstein — schrijven de myosis toe aan verlamming van den nervus sympathiens. — Har-nack en Witkowsky daarentegen aan directe prikkeling van den muscuhts sphincter iridis.

Welke meening is de ware ? — Zeker niet die van Eraser c. s. Zij gronden hunne opinie op de waarneming, dat kunstmatige prikkeling van den sympathiens

niet in staat is de myosis, door calabar verkregen, op te heffen. Dit wordt echter tegengesproken door Ross-baeh, die bij prikkeling van de sympathicus wel degelijk de myosis zag verdwijnen of althans verminderen. Maar ook al gebeurde dit niet, dan was er nog geen bewijs in te vinden voor de leer van Frnser. Immers de mogelijkheid bestaat, dat prikkeling van den zenuw niet bij machte is de prikkeling door het vergift op den M. sphincter zeiven uitgeoefend te overwinnen. Harnack en AV itkowsky gronden hunne opinie op do volgende proeven: a. Appliceert men bij een kikvorsch, wiens hart door muscarine tot stilstand in diastole is gebracht, physos-tygmine, dan begint de ventrikel weer langzaam te kloppen, terwijl de voorkamer naderhand dit voorbeeld volgt. Doch het herstel in werking is nooit zoo volledig als het geval zou zijn, wanneer men in plaats van phy-sostygrnine, atropine appliceerde. Is het hart onder phy-sostygmine-invloed weer begonnen te kloppen en geeft men opnieuw muscarine, dan volgt er weer stilstand. Is een hart vergiftigd met physostygmine en appliceert men muscarine, dan ontstaat er geen stilstand, maar de slagen nemen in intensiteit en frequentie af, wat niet zal gebeuren, wanneer men muscarine op een geatropi-niseerd hart laat werken. Bij een hart, door muscarine in diastolischcn stilstand gebracht en daarna door eserine weer in langzame beweging, kan onmiddellijk opnieuw stilstand worden verkregen door een spierverlammend

29

gift b.v. apomorphine. Wanneer nu atropine zenuwver-lammend, muscarine zenuwprikkelend en apomorphine spierverlammend werkt, dan kunnen wij — zoo zegt H. — deze feiten alleen dan verklaren, als wij aan de eserine eene spiervezelprikkclcnde werking toeschrijven.

h. Eserine verwekt evenals muscarine peristaltische bewegingen van het darmkanaal, terwijl daarentegen door atropine de darm wordt verlamd en de geheele peristaltiek tot rust komt.

Na atropiniseering kan muscarine echter ook geen darmperistaltiek opwekken, want atropine verlamt juist dat gedeelte van het kanaal dat, door muscarine wordt geprikkeld — de zenuwen. Het physostvgmine daarentegen bewerkt ook dan nog, wanneer de darm door atropine is verlamd, eene hevige peristaltische beweging.

Physostvgmine moet dus op een meer peripherisch gedeelte inwerken dan atropine, waarschijnlijk derhalve op de spierzelfstandigheid zelve.

c. Men droppelt bij een kat in het eene oog atropine, in het andere muscarine. Nadat nu Je eene pupil tot maximum is verwijd, de ander tot het maximum is vernauwd, wordt in het geatropiniseerde oog physostvgmine, in het gemuscariseerde atropine gebracht en na verloop van eenigen tijd is de wijde pupil nauw, de nauwe daarentegen wijd geworden.

Ik was in de gelegenheid mij te overtuigen, dat de laatste proef volkomen juist is, maar dit is evenzeer het

30

geval niet de bewering (waarop Rossbach\'s meennig dat de eserine zenuwprikkelend werkt steunt), dat atropine de myosis, door pliysostygmine verkregen, kan op-liefFen.

Ik droppelde bij een konijn in het eene oog pliysos-tygmine en nadat er myosis op dat oog tot stand was gekomen, in beide oogen atropine. Na verloop van een uur waren beide pupillen verwijd, maar die, welke inct physostygmine was behandeld, iets minder dan de ander. Daarna appliceerde ik op beide oogen eene oplossing van eserine, en zag daarna op beide oogen op nieuw myosis optreden.

13ij het menschelijk oog nam ik hetzelfde waar.

Rossbach zag bij konijnen, na langdurig voortgezette indroppeling van physostygmine, eindelijk mydriasis optreden. Ik heb bij indroppeling van eserine steeds myosis zien volgen.

Bij nadenken over de feiten kom ik tot de gevolg-trekking, dat de leer van Harnack het waarschijnlijkste is.

De prikkeling, door eserine op den m. sphincter uitgeoefend, is in den beginne vrij hevig: de myosis dus groot. De laatste bereikt echter reeds binnen het half uur het maximum, om dan langzamerhand weer te verdwijnen. Droppel ik op een pupil door eserine tot myosis gebracht atropine, dan volgt er na verloop van een half uur mydriasis. Dan toch is de krachtigste werking der eserine voorbij en dan is de prikkeling, door dit

31

middel op don m. sphincter uitgeoefend, niet sterk genoeg meer om den strijd tegen de werking van den dilatator en sympathicus vol te houden. Er volgt dus mydriasis, maar in mindere mate, dan ontstaan zou, wanneer er vooraf eserine was ingedroppcld. Ondersteun ik nu echter de werking van den sphincter door hem opnieuw met eserine te prikkelen, dan is deze prikkel aanvankelijk weer sterk genoeg om de werking van dilatator en sympathicus te overwinnen en de mydriasis moet weer voor myosis wijken.

Dat Rossbach bij langdurige prikkeling van den m. sphincter eindelijk paralyse zag optreden, is mogelijk.

3. Wanneer de myosis het gevolg is van directe prikkeling der spiervezels, zal ook wel de spasmus accom-modationis het gevolg zijn van de direkte prikkeling van den muse, tensor choreoideae s. ciliaris.

4. Waardoor veroorzaakt de indroppeling der eserine eene verminderde drukking in de voorste ooKkamer?

O O

Hooren wij eerst Weber \'). Ganz unzweideutige Beob-achtungen lassen darüber keinen Zweifel, dass die Spannung dor Iris das hauptsachlichste Moment dabei ist: indein namlich die leicht zeltförmig nach vorn er-hobene Irisfiache bei ihrer Spannung in die Basis ihrer Küppel zuruck zu treten strebt, unterstützt sie die Tragkraft der schon unter normalen Verhiiltnissen eines

\') A. f. 0. XXII. Abtll. IV.

32

Theils des Glaskörpors ncutralisereuden Zonala und vermindert so das Plus von Druck, weiebes sonst auf den Inhalt der vorderen Kaniiner fortgepflanzt wird. Deze meening wordt versterkt door het feit, dat soms na calabar indroppeling iridodenesis ontstaat, die verdwijnt, zoodra de invloed der eserine is voorbijgegaan.

Helmholtz zegt \'): De gelijktijdige spanning der circulaire en radiaire spiervezelen der Iris moet dus den druk in de voorste oogkamer verminderen, in het glas vocht vermeerderen en daarenboven bij de accommodatie wordt de drukking in de voorste oogkamer verminderd.

Volgens Förster ²) en Coccuis \') komt bij cornea fistel bij de accommodatie voor de verte het vocht uit de oogkamer naar buiten, bij accomomdatie voor de nabijheid wijkt het terug.

Tegenover de meening van Weiier staat die van hen, die de gewijzigde drukking zoeken in de circulatie verhoudingen n. 1. in de contractie der choreoïdeavaten. Vooral Laqueur is voorstander van deze opinie. De verminderde drukking kan volgens hem niet aan myosis worden toegeschreven; want bij glaucoom is er na de indroppeling van eserine reeds verminderde tensie waar te nemen, vóórdat de myosis tot stand is gekomen.

\') A. f. o. I. 2.

³) Monatbl. fur Augeh. 18G4, ³) Wecher des Accommad. 1868.

33

en bij die oogon iredoktomio liobbeii ondergaan, wordt do vermindering even sterk waargenomen als bij oogen, die een ongeschonden iris bezitten.

Daarenboven veroorzaakt eserine, gebracht op het zwemvlies der kikvorschen, klopping zelfs van de kleinste arteries, die vooraf niet werden waargenomen. Mohr zag na indroppeling van eserine contractie der irisvaten optreden. Van Weaker merkte op, dat de conjunctiva van oogen, die mot eserine werden behandeld, weinig sccerneerdc en Laquenr zelf zag een bloedvat, dat buitengewoon was uitgezet en tot aan de cornea verliep, geheel tot het normaal volumen terugkeeren, na 10 dagen met eserine behandeld te zijn.

5. Evenmin als wij kunnen verklaren hoe de verminderde drukking na eserine indroppeling ontstaat, evenmin kunnen wij ook de vraag oplossen, hoe ontstaat de gewijzigde corneawelving ? Deze is, dat kunnen wij wel met zekerheid zeggen, onafhankelijk van de myosis, omdat de verminderde kromming ternauwernood zooveel uren duurt, als de myosis dagen blijft bestaan. Daarentegen doet het gelijktijdig optreden en weder verdwijnen van den spasmus accommodationis en de veranderde kromming van het hoornvlies ons onmiddellijk vermoeden, dat het een \'t gevolg zal zijn van het ander. De vraag of misschien ook de gewijzigde kromming het gevolg kan zijn van de verminderde drukking in de voorste oogkamer, — waag ik niet te beantwoorden.

34

Zoo zien we, dat wij ons nagenoeg geheel op het gebied der hypothese bewegen, wanneer wij willen verklaren hoe de eserine werkt. En inderdaad tot heden kunnen wij daaromtrent slechts vermoedens uitspreken. Te weten echter wat ze werkt, is aanvankelijk genoeg voor de praktijk!

VIERDE HOOFDSTUK.

Bij maculae corneae meende ik met de hoop op een gunstigen uitslag eserine te kunnen voorschrijven, om de volgende redenen :

a. omdat Mohr het aanraadt en tot bekrachtiging van dien raad het volgende geval mededeelt:

G. B. is wegens scleritis en buphthalmus het rechter oog weggenomen. Links bestaan talrijke maculae corneae. Alle gebruikelijke methoden heeft hij met bewon-deringswaardig geduld laten aanwenden, b. v. ung Pachenstecher joodkali opium etc. Bij de opname van den visus heeft het linker oog \'\'/.«o^{1 me}\'^{; ste}quot; nopaisch apparaat \'7₅₀- Er wordt nu methodisch aangewend sol. sulphat eserini S⁰/»- ^eene behandeling van 8 weken is de visus geklommen tot \'^!/₂ .

h. Omdat het medicament, op de conjunctiva gebracht, een gevoel van branding, trilling en tranenvloed

30

doet ontstaan. Het is dus een irritans cn kan waarschijn lijk als zoodanig even goed dienst doen als vele middelen, die bij de therapie der maculae corneae reeds zijn opgenoemd. Uit die prikkeling ontstaat althans een tijdelijke toestand van congestie, die zelfs, zooals uit het volgende voorbeeld kan blijken, aanleiding kan geven tot de ontwikkeling van bloedvaten. In December j.1. kwam onder mijne behandeling een kindje met keratitis scrophulosa en dientengevolge belangrijke infiltratie van de cornea. Er verliep naar de infiltratie en de cornea geen enkel bloedvat. Onder aanwending van atropine werd de toestand dagelijks erger en, uit vrees voor dreigende perforatio corneae, ging ik over tot de applicatie van eserine. Reeds op den derden dag ontwikkelde zich een flink bloedvat, dat langzamerhand grooter werd en naar het ulcus verliep, dat toen in zeer korten tijd is genezen.

c. Omdat er myosis ontstaat (en wel eene belangrijke) na de aanwending van eserine, kan in sommige gevallen een vlek, die bij de gewone wijdte der pupil het zien belangrijk stoort, door de myosis buiten het pupilvlak worden gebracht en dus het middel aanleiding geven tot eene tijdelijke verbetering van den visus. Dat door myosis de resorptie van ontstekingsproducten in de voorste oogkamer gemakkelijker wordt, zal niemand verwonderen, omdat daardoor het resorptievlak grooter wordt gemaakt; of dit laatste echter ook invloed kan hebben op do

37

voeding der cornea cn de infiltraties in do cornea gelegen, zon ik niet knnnen beslissen, al komt het mij niet onmogelijk voor.

d. Omdat eserine de drukking in de voorste oogkamer doet dalen (volgens de mededeelingen van Weber). Immers hoe geringer de drukking is, die op de cornea wordt uitgeoefend, des te gemakkelijker zal de voeding zijn en des te ligter kunnen ontstekingsproducten worden verwijderd.

Wanneer wij deze zaken overwegen, dan kan, dunkt mij, geen der middelen, vroeger bij maculae corneae aangewend, zoo groote hoop bieden op een gelukkig succes, als met de eserine het geval is.

Mijne verwachting is dan ook niet teleurgesteld; althans ik geloof, dat de verkregen resultaten minstens even goed zijn als die, welke door een der vroegere methoden aan het licht zijn gebracht.

Geval I.

P. S., oud 6 jaren, is een zwakke, slecht gevoede jongen, die dagelijks schoolgaat en veel klierlijden heeft gehad. Hij kwam op den 2^el1 Oktober onder mijne behandeling met conjunctivitis mucipera, keratitis en hypopyon op O. S., die op de gewone wijze werden behandeld en een zeer goed verloop namen. In November werd patiënt op verzoek ontslagen met een groote

38

centrale macula corncae. Na verloop van l\'/, maand komt hij op nieuw onder behandeling wegens con-tusio bnlbi op O. D. Van deze gelegenheid maakte ik tevens gebruik om de macula, die de geheele onderhelft van het pupilvlak inneemt, te behandelen. Er bestond tevens op O. S. hyperaemia conjunctivae. De visus was Er wordt tweemalen per dag ingedrop-peld solutie sulphat esevini 2⁰/₀. Deze behandeling wordt gedurende drie maanden voortgezet, toen patiënt te ongeduldig werd om 2 maal daags te komen. De vlek was van uit de peripheric belangrijk verhelderd en kleiner geworden. De visus was geklommen tot Vis- Patiënt heeft nu en dan geklaagd over misselijkheid. Na de indroppeliug was verminderde tensie waar te nemen.

Geval II.

J. A., oud elf jaren, schoolkind, is van gegoede familie, maar zeer anaemisch en zwak van constitutie. Hij heeft een jaar geleden belangrijke klierzwelling en huidlijden gehad, ook de halsklieren zijn nu nog gezwollen en toen tevens geleden aan keratitis, waarvan hij een groote maar oppervlakkige macula corneae op O. D. heeft gehouden, die in het pupilvlak is gelegen. De visus op dat oog bedraagt Vgo- Er bestaat op O. D. S. emmetropic, op O. D. is de conjunctiva hyperaemisch. Er is geringe lichtschuwheid. Er heeft zich in geringe mate strabismus convergens ontwikkeld.

39

Bij patiënt wordt dagelijks sulphas, eserine ingcdrop-peld en deze behandeling gedurende 3 maanden voortgezet. Daarna kwamen er klachten over hoofdpijn en misselijkheid en de eetlust begon te verminderen. Dien ten gevolge werd de behandeling gestaakt. De visus was intussehen geklommen tot V»,,. De myosis als zoodanig bracht noch in dit, noch in het vorige geval, eenige verbetering van den visus teweeg. Verminderde tensie was na de indroppeling waar te nemen.

Geval III.

A. A., oud elf jaren, is een goed gevoede, stevige boerenzoon. Hij heeft een paar maanden geleden iets in zijn oog gekregen, waarvoor hij niet is behandeld. Na dien tijd zag hij slechter. Bij onderzoek vind ik een paar kleine vlekjes op het rechter oog, op eenigen afstand van elkaar gelegen, die niet dan met moeite zijn waar te nemen. De visus op dat oog was echter gedaald tot ⁶/_S6. Er bestond tevens hypermetropie van 2 dioptrieën. Gedurende 14 dagen wordt hij aan zijn huis behandeld met sol. sulphat eserini van 2⁰/o- Toen zag ik hem terug tot mijne groote verbazing met eenen visus van ⁶/_n, die nog 14 dagen later onder voortzetting der behandeling tot % was geklommen. De verbeterde visus was geen gevolg van myosis, want de visus bleef even groot, nadat do behandeling reeds eene week was gestaakt.

40

Het resultaat trof des te meer, omdat er bij hem geene prikkelingsverschijnselen waren waargenomen. Ook heeft patiënt uiet liet minst onaangenaam gevoel gehad gedurende de behandeling.

Geval IV.

C. 13., oud 12 jaren, kindermeisje, is een zeer goed gevoed en gezond individu, dat het vorig jaar, toen ze nog niet dienstbaar was, keratitis heeft gehad. Ze heeft daarvan een stip overgehouden, die gedeeltelijk in, gedeeltelijk buiten het pupilvlak aan den bovenkant van de rechter eornea is gelegen. De vlek is vrij groot; de conjunctiva hyperaemisch. Zij wordt te huis gedurende 4 weken geheel op dezelfde manier, als bij de 3 vorige patiënten is aangegeven, behandeld. Na dien tijd is de visus bij haar van %o Vis geklommen. Een maand daarna was de visus %•

Wegens hare verandering van woonplaats heb ik ze niet teruggezien. Slechts 2 raaien is ze door mij in persoon ingedroppeld en bij beide keeren overtuigde ik mij, dat de tensie van het ingedroppelde oog veel minder was dan die van het niet behandelde.

Ook hier heeft de myosis geen invloed gehad op de verbetering van den visus; want na atropinisatie bleef de visus gelijk. Onaangename nevenwerking van de eserine werd bij deze patiënt niet waargenomen.

41

Geval V.

F. B., oud 8 jaren, heeft herhaalde malen geleden aan keratitis scrophulosa. Terwijl zij hulp bij mij zoekt, is zij weder daaraan lijdende. De ziekte wordt behandeld met eserine en neemt een goed verlooj). Er blijft echter ma-cola corneae met zeer geringe irritatie verschijnselen bestaan. De behandeling met eserine wordt daarom gedurende 4 weken consequent voortgezet. In dit tijdsverloop is de visus op het rechter oog geklommen van V24 tot quot;/g en op het linker oog van %4 tot Vo- Op het rechter oog is geen spoor van troebelheid te vinden ; de linker cornea is eenigermate verduisterd gebleven.

Deze patient was een zoogenaamd scrophuleus individu. Behalve het ooglijden is dan ook de constitutie behandeld (warme baden, jodet fer. en versterkend voedsel). Haar algemeene toestand ging onder deze medicatie zeer vooruit en waarschijnlijk heeft dit grooten invloed gehad op het buitengewoon spoedig verdwijnen der maculae.

De myosis bracht geene verbetering van den visus te weeg. Verminderde tensie kon ik na de indroppe-ling niet waarnemen met den vinger.

Stoornis in do digestie veroorzaakte eserine niet.

Geval VI.

II. R. B., oud 16 jaren, van beroep dienstmeisje, is

42

goed gevoed on ziet er gezond uit. Zij heeft, 6 maanden geledon, keratitis traumatica gehad. Op het hoornvlies is een groote vlek blijven bestaan, die naar de peripherie meer helder en meer oppervlakkig gelegen, daarentegen in het centrum geheel ondoorschijnend is, duidelijk oneffenheden vertoont en bruin gekleurd is. De visus op dat oog — het linker — bedroeg Vsg-Gedurende 0 weken wordt patiënt 2 malen daags behandeld met solutie sulphat. eserini (2%). Onder ontwikkeling van bloedvaten komt er langzamerhand verheldering van de cornea tot stand aan de peripherie. In het centrum daarentegen was niet de minste wijziging waar te nemen. Het resultaat was dus, dat een groote half doorschijnende macula veranderd was in eene kleine geheel ondoorschijnende, waardoor de visus van ⁶/₃₆ tot Vis \'^s gestegen.

Ook in dit geval was met den vinger geen duidelijke vermindering van tensie na de indroppeling waar te nemen. Patiënt heeft geklaagd over hoofdpijn, maar overigens van het middel niets onaangenaams ondervonden.

Geval A ll.

Aangemoedigd door het succes, vermeld in het vorig geval, meende ik ook een proef te moeten nemen met G. W., oud 25 jaren, een flink en gezond meisje uit den gegoeden stand. Zij heeft als kind op het rechter

43

oog keratitis gehad, thans is nog liet geheele pupil-vlak op het rechter oog troebel. De visns op dat oog bedraagt Voo- Br is belangrijk strabismus convergens. Op O. D. bestaan geen prikkelingsverschijnselen. De prognose was dus zeer infaust. Toch wordt patiënt gedurende 6 weken behandeld met de gewone oplossing van eserine. Bij het daarop gevolgd onderzoek bleek, dat er niet de minste wijziging in de gezichtsscherpte was tot stand gekomen. Hierdoor evenwel niet ontmoedigd, heeft patiënt nog gedurende twaalf weken deze behandeling voortgezet — maar, zooals te verwachten was, zonder eenig gevolg. Ook deze patiënt verdroeg de eserine uitstekend. Er ontstond telkens geringe myosis na de indroppeling, terwijl het gevoel van branding en de fibrillaire trekkingen bij haar nagenoeg niet werden gevoeld. Ook is het mij niet gelukt na de indroppeling duidelijk verminderde tensie waar te nemen.

Geval VIII.

J. v. d. W., oud 4 jaren, is een flink gevoed en gezond kind, dat het vorig jaar na mazelen keratitis heeft gehad. Op het rechter oog is een groote verduistering achtergebleven, die nagenoeg hot geheele pupilvlak inneemt. De visus was niet te bepalen. Het kind wordt door mij zeiven ingcdroppeld met sol. sulphat eserini. Een uur naderhand werd ik bij het kindje geroepen

44

dat hevig benauwd was, buikpijn had en braakte. Toen ik bij het patiëntje kwam, waren deze verschijnselen reeds geweken; liet kind lag rustig te bed; de ademhaling was geregeld; de pols alleen was te frequent. Zooals ik reeds vroeger mededeelde, acht ik het waarschijnlijk, dat de eserine door liet traankanaal is opgenomen. Er bestond zeer groote myosis en hevige fibril-laire trekkingen in den orbucilaris, die vijf uren later nog onophoudelijk konden waargenomen worden. Het kindje klaagde toon nog over hoofdpijn, maar at en dronk weer met heel veel smaak.

Tot mijn leedwezen wilden de ouders na het gebeurde het kindje aan cene verdere behandeling niet wagen. (?)

Geval IX.

D. EL, oud 12 jaren, ziet er goed gevoed en gezond uit. Zij heeft echter, drie jaren geleden, oogontsteking gehad en daardoor drie vlekken op het hoornvlies gekregen, die alle in het pupilvlak zijn gelegen. De grootste ligt boven, de twee kleinere liggen meer in het midden van de pupil.

Bij het begin der behandeling bedroeg de visus op O. D. 7₆₀.

Volgens de opgegeven methode geschiedt de behandeling 2 malen per dag gedurende bijna 8 maanden. De patiënt ondervindt hiervan niets onaangenaams.

45

Eene duidelijke vermindering van tensie op het ingedrop-pelde oog heb ik niet kunnen waarnemen, maar wel weet ik, dat de eserine hier steeds myosis, maar nooit mydriasis heeft veroorzaakt.

Nadat patiënt gedurende G weken onder behandeling was geweest, was de visus geklommen tot ⁶/o₄ met fouten. In den toestand der vlekken kon ik, zelfs na verloop van een half jaar, geen verandering waarnemen en daar er ook geene verbetering van visus meer tot stand kwam, werd de behandeling gestaakt.

Met het oog op het langdurig bestaan en de geheele afwezigheid van irritatie verschijnsels, mogt zeker geen betere uitslag worden verwacht.

Geval X.

D. S., oud elf jaren, is een zeer zwak en slecht gevoed kind. Zij is vroeger wegens ulcus corneae behandeld met atropine. Na dien tijd bleven er macula corneae, lichtschuwheid, nu en dan zelfs tranenvloed en verminderde visus bestaan. Bij hare opname bedroeg deze ⁰/,₄. Door ondervinding gesteund, begon ik hier met vertrouwen eene consequente behandeling met eserine. Er ontstond spoedig ontwikkeling van bloedvaten; de vlek werd weldra zichtbaar kleiner; de vaten verdwenen weer, evenzeer de ontstekingsverschijnselen en na behandeling van G weken is do visus geklommen tot ⁶/_la.

4G

Ook deze patiënt heeft geene onaangename nevenwerking van de eserine ondervonden.

Een verminderde tensie op het ingedroppelde oog was met den vinger niet te constateeren.

Ongelukkig kreeg patiënt, toen de visus zoo ver was geklommen — door een mij onbekende oorzaak — op nieuw keratitis. Ik meende echter alle reden te hebben, om met de eserine behandeling voort te gaan, maar het is waarschijnlijk op grond daarvan, dat patiënt zich aan mijne verdere behandeling heeft onttrokken.

Geval XI.

J. VI., oud 18 jaren, van beroep steenhouwersknecht, heeft vroeger herhaalde malen keratitis gehad en daarvan op het linker oog gehouden eene obscuratio corneae. Tevens bestaat er keratitis marsinalis. De visus bedraagt

O O

Voo- Hij wordt evenals de vorige patiënten tweemalen per dag ingedroppeld met eene solutio sulphatis eserini. Bij dezen patiënt ben ik niet in de gelegenheid geweest het beloop dagelijks na te gaan. Bij de eerste indrop-peling echter was er geene verminderde tensie waar te nemen. De fibrillaire trekkingen waren vrij hevig.

Vier weken later heeft patiënt zich opnieuw vertoond. De ontsteking was toen nagenoeg geweken en de visus was reeds geklommen tot ^e/_a. Patiënt klaagde evenwel over het herhaalde trillen van zijn oogleden op het linker oog, dat nagenoeg den geheelen dag voelbaar was.

47

Daarenboven liad hij meest eene drukkende pijn in liet voorhoofd. Met het oog op den aanvankelijk goeden uitslag was hij genegen de behandeling voort te zetten. Door mijn vertrek echter uit de gemeente waar de patiënt woonde, ben ik niet meer in de gelegenheid geweest hem te zien.

Geval XII.

N-n, boer, oud 23 jaren, gezond en sterk, heeft eenige jaren geleden — patiënt weet zelf niet hoe lang — eene ontsteking gehad op zijn linker oog. De geheele linker cornea is troebel; de visus bedraagt ter nauwer-nood ^s/₆₀, irritatie verschijnselen zijn niet aanwezig. Er heeft zich geen strabismus ontwikkeld. De prognose moest dus ook in dit geval zeer infaust gesteld worden. Toch werd er een proef genomen en droppelde patiënt gedurende twee maanden eserine in. Er ontstonden w^rel fibrillaire trekkingen, evenzeer myosis; ook was er verminderde tensie waar te nemen, maar in de vlek kwam niet de minste verandering en in den visus niet de geringste verbetering.

Daar ik geen hoop had, dat een lang voortgezet gebruik der eserine hier eenig nut kon stichten, werd de behandeling na 2 maanden gestaakt. Onaangename nevenwerkingen werden ook hier niet waargenomen.

Gaan we nu na, welke de uitkomst in de verschil-

Nogmaals herhalen we, dat het aantal waarnemingen te gering is om er een bepaalde conclusie uit te trekken, maaAevens, dat we tevreden kannen zijn over de uitkomsten, verkregen door dc aanwending van esenne bij macula corneae. Vooral daar, waar de vlekken slechts korten tijd hebben bestaan (geval I, HI, V, VI, en . ),

zien wij eene gunstige werking en wat daarenboven van veel belang is, de verbetering van den visus kwam m een betrekkelijk kort tijdsverloop tot stand.

Minder gunstig, maar toch zeer bevredigend, is e werking bij vlekken die reeds wat ouder zijn (11, IV, _{IX en} X) — bij zeer verouderde gevallen schijnt do werking gelijk 0 te zijn. Overigens zal dc algeineene prognose der maculae corneae vrij wel kunnen blijven, zoo als wc die in den aanvang hebben medegedeeld.

49

Toch geloof ik, dat eserine op de hoonivliesvlekken eenen grootcn invloed zal uitoefenen. Wanneer in het vervolg de ziekten der cornea — vooral ook ulcus, abcessus en infiltratie —■ meer worden behandeld met een middel, dat do drukking in de voorste oogkamer verlaagt, bestaat er groote kans, dat wij minder vaak patiënten met maculae corneae onder onze behandeling krijgen. Vooral zal dit het geval zijn, wanneer onmiddellijk na afloop der oorspronkelijke ziekte de behandeling met sulphas eserine wordt voortgezet.

En vragen wij ten slotte, waarom brengt de eserine bij maculae corneae zooveel tot de genezing bij ? — dan moeten we erkennen, dat wij dit niet weten, , al vermoeden we, dat de prikkelende werking en de ver

minderde drukking in de voorste oogkamer een hoofd-j rol hier bij spelen.

s Met resultaat onzer overwegingen is alzoo: dat er

i, krachtig moet worden aangedrongen naar een onder-

zoek op uitgebreide schaal omtrent de werking der n eserine bij macula corneae, daar het zeer waarschijn

lijk is, dat het middel in deze gevallen betere diensten Ie zal bewijzen, dan een der tot nog toe gebruikte medi-

\\ j camenten beeft gedaan.

Ie ne oo

STELLI NGEN.

i.

Dc behandeling van ulcus corneae met eserine is beter dan die met atropine.

II.

Wanneer er niet tevens iritis bestaat, is de aanwending van eserine bij hypopyon aan te raden.

III.

Bij strabismus-operatie geve men slechts bij uitzondering chloroform.

52

IV.

Bij cataract-extractie kan de antiscptisclic wondbc-handeling nuttig zijn.

V.

Het aantal myopen wordt o. a. door de toenemende beschaving steeds grooter.

VI.

De wijziging, door Dr. Ott voorgesteld in de lucht-douche van Politzer, is niet aanbevelenswaardig.

VII.

Moet men bij kinderen het experiment van Politzer aanwenden, dan is het „geforceerdequot; experiment, door Dr. Ciuye aangegeven, aan te raden.

VIII.

Jiij intermitteerende geluidsperceptie langs de schedcl-beenderen moeten wij het eerst denken ann eene afwijking in het middeloor.

IX.

Zij, die neiging hebben tot catarrh van do tubae Eustachü moeten hun neus niet altijd met dezelfde hand snuiten.

53

X.

L)e levensverzekering-maatschappijen in Nederland hechten te weinig waarde aan den toestand van oogen en ooren.

XI.

De aanvallen van dyspnoe, bekend onder den naam van pseudocroup, zijn niet uitsluitend — zooals Mc-meier beweert —- afhankelijk van het indrogen van slijm op de stembanden.

XTI.

Bij mechanische vernauwing van het darmkanaal wende men Hegar\'sche clysmata aan.

XIII.

Bij epilepsie mag men geen extr. fabac calabarensis voorschrijven.

XIY.

Van het pneumatisch apparaat van Waldenburg wordt te weinig gebruik gemaakt.

XV.

De kleur van het naar buiten gebracht bloed leert ons niets omtrent do differentiëel diagnose tusschen hao-inatemasis en haemoptoë.

54

XVI.

Op do lijst der medicamenten, die bij iederen apotbe-car of apothcekhoudend geneeskundige voorbonden moeten zijn, behoort ook hot ijs gebracht te worden.

XVII.

Er bestaat geen acute ostitis.

XVIII.

Kwetsing van den bal bij punctie van hydrocele is geen indicatie tot wegneming van den testikel.

XIX.

Voor het verwijderen van vreemde lichamen uit den oesophagus mag men het instrument van von Graefe niet meer gebruiken.

XX.

Wanneer bij den aanvang van den partus in een normaal bekking dwarsligging der vrucht bestaat, moet men steods koering op hot hoofd trachten te doen.

XXL

Wanneer men gedurende den partus bij bekkenligging van de vrucht tot uithaling der billen moet overgaan, gebruike men liever den riem, door prof. Lehman aangegeven, dan den stompen haak van Smellie.

XXII.

Art. 317 van het Wetboek van Strafrecht verbiedt den arts ziek altijd te houden aan den eed, gevorderd bij artikel XII der wet van 1865.

XXIII.

De staat behoort zorg te dragen, dat bij alle plotseling overleden personen lijkopening door een deskundige gebeurt.

XXIV.

De meening van Pavy dat het maagsap het levende niaagslijmvlies niet verteert, omdat het alcaliseh bloed de verterende werking van het maagsap neutraliseert, is onjuist.

XXV.

Bij het streven der geneeskundigen, om zooveel mogelijk ziekte te voorkomen, is het billijk, dat zij van staatswege voldoende worden bezoldigd.