BEENMERGONDERZOEK
IN DE KLINIEK

door

C. F. VAN DER MERWE

AMSTERDAM
SCHELTEMA amp; HOLKEMA\'S BOEKHANDEL
EN UITGEVERS MAATSCHAPPIJ N.V.

1935

BIBLIOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT
UTRECHT.

Svif»-.;\'S,- - - r^i^.i-fsgs

S

ÉVquot;!

BEENMERGONDERZOEK IN DE KLINIEK

•

I

■

BEENMERGONDERZOEK
IN DE KLINIEK

PROEFSCHRIFT
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP
GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS,
DR. H. BOLKESTEIN, HOOGLEERAAR IN
DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJS-
BEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN
SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DONDERDAG 4 JULI 1935, DES NAMID-
DAGS TE 4 UUR,

DOOR

CHRISTIAAN FREDERIK VAN DER MERWE

ARTS,

GEBOREN TE ROUXVILLE, ZUID-AFRIKA

AMSTERDAM
SCHELTEMA amp; HOLKEMA\'S BOEKHANDEL
EN UITGEVERS MAATSCHAPPIJ N.V.

1935

flIBLIOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT
utrecht.

t.-

kJt\'.:

•V

-.«Iv,

Hierdie klein werkie dra ek op aan mij oners, my
broer Hendrik en sy vrou Minnie.

Dit is vir my baie aangenaam om by hierdie geleentheid my
hartelike dank te betuig aan my broers Hendrik en Willem, my
neefs Johannes en Hendrik Henning en my oom Jan Rauch,
omdat hülle die verantwoordelikheid op hülle skouers geneem het
om vir my die studie in die buiteland moontlik te maak.

* J

..Ä-iÄ

\'■-frnbsp;gt;7\'.nbsp;—^ ld vm ^loirlnbsp;\'

4 quot; J\'-\'i^ivf. «-ÂÎ rm-w-yjTinbsp;■\'•a^^j^HOi fl^^i

■ . -ï-i:\'. ism9filt;3i:sLi\'i ■ ■.tiöiMi.qonbsp;•gt;][;nbsp;quot;

Ti :

INHOUD

Inleiding................

Hoofdstuk I. Literatuuroverzicht
Hoofdstuk IL

A.nbsp;Ontwikkeling van het beenmerg.........

B.nbsp;Bouw van het beenmerg............

C.nbsp;Functie van het beenmerg...........

I). Ontwikkelingsgeschiedenis van het borstbeen . .

Hoofdstuk III. Methodiek..............

A.nbsp;Inleiding........

B.nbsp;Instrumentarium en beschrijving van eigen techniek
Bewerking der praeparaten...........

Hoofdstuk IV.

A.nbsp;Identificeeren der cellen............

B.nbsp;Enkele algemeene opmerkingen over de bijzonderheden
van het beenmerg-praeparaat........

Hoofdstuk V. Afzonderlijke bespreking der gevallen
Hoofdstuk VI. Samenvatting der eigen waarnemingen
Hoofdstuk VIL Slotbeschouwing
Review of Study and conclusions arrived at.... !
Literatuurlijst........

....... ■ .......

■nbsp;/nbsp;.71 jiuJÄoB:-

,■ I ■

i, -V -■ ? ..

• ■

■ i.V. quot; .

.4

VOORWOORD

Gaarne had ik mijn proefschrift geschreven in mijn moedertaal,
maar slechts overwegingen van practischen aard als gast aan een
bevriende Faculteit van mijn land, hebben mij er toe doen beslui-
ten het Nederlandsch te gebruiken. Dat ik daardoor iets van het
persoonlijke karakter van het geschrevene van het proefschrift
heb moeten inboeten, zal iederen lezer duidelijk zijn.

Bij het beëindigen van mijn academische studie wil ik niet na-
laten een woord van dank te schrijven aan allen, die tot mijn ont-
wikkeling hebben bijgedragen. Het verschijnen van dit proefschrift
IS een gelegenheid dank te zeggen aan alle Hoogleeraren van de
Faculteiten te Pretoria, Utrecht en Amsterdam.

In het bijzonder geldt het U, Hooggeleerde Hijmans van den
Bergh, voor het onderricht, dat ik van U heb mogen ontvangen,
maar vooral ook voor de groote bereidwilligheid, waarmede Gij mij
steeds hebt bijgestaan, als ik U kwam raadplegen voor mijn studie,
mijn toekomst en mijn proefschrift. Ge kunt er van overtuigd zijn,
dat ik er mij volkomen van bewust ben, hoeveel ik aan U, niet alleen
als mijn hooggeachten Promotor, maar ook als mensch te danken heb.

Hooggeleerde de Langen, het is mij een voorrecht U in de kli-
niek te hebben mogen ontmoeten. De belangstelling, die Gij steeds
voor mijn werk hebt getoond en de nuttige wenken, die ik van U
mocht ontvangen, stemmen mij tot groote dankbaarheid.

hiernbsp;genoegen, zeer ervaren Brester, om U

ner te bedanken voor den prettigen tijd van samenwerking met
en het vele, dat ik van U als arts heb mogen leeren.
\'iet IS mij een behoefte ook aan U, Zeergeleerden van der
oeden en Zeergeleerden Hulst, een woord van welgemeenden
dank te brengen. Deze dank strekt zich niet alleen uit tot de per-
soonlijke vriendschap, mij steeds geschonken, maar ook voor alle
juüp mij verleend bij het bewerken van dit proefschrift. Vaak heb
1 van Uw tijd en goeden raad gebruik moeten maken.

Gij, Zeergeleerde van der Hoeden, hebt U niet geringe moeite
getroost bij de verzorging der teekeningen, maar ook in zoo menig
ander opzicht zijt Gij mij een waar vriend en helper geweest.

Ditzelfde herhaal ik ook van ganscher harte ten opzichte van U,
Zeergeleerde Hulst, maar moet daarbij apart naar voren brengen
Uw groote hulp om mijn gebrekkig Nederlandsch in behoorlijken
vorm te veranderen.

Bij het werpen van een terugblik op den afgelegden studieweg,
is het mij onmogelijk allen, die in meerdere of mindere mate mij
geholpen hebben, een persoonlijk woord van dank te brengen.
Niet gaarne zou ik deze woorden willen beëindigen zonder nog een
apart woord te richten aan de Nederlandsch-Zuid-Afrikaansche
Vereeniging, die mijn studie in Nederland en het bewerken van
het proefschrift heeft mogelijk gemaakt. Mijn groote dank gaat
uit tot U, Hooggeleerden Pont en Zeergeleerden Middelberg,
voor de persoonlijke vriendschap, die van U en de Uwen mocht
ondervinden. Ook breng ik hulde aan de taak, die Gij beiden U
gesteld hebt om Afrikaansche studenten met het academisch- en
cultuurleven van Nederland in aanraking te brengen.

Tenslotte moet ik noemen al degenen, met wie ik dagelijks in
kliniek en laboratorium heb mogen samenwerken en die ieder in
hun eigen vorm mij hulp en raad hebben gegeven. Dat ik ook aan
onze beide chemici, Dr. Muller en Dr. Grotepass, veel dank
verschuldigd ben, wil ik ook op deze plaats nog even in herin-
nering brengen.

Verder wil ik apart nog vermelden Mej. IJfs, die mij behulp-
zaam was geweest bij het schrijven van het proefschrift, alsook
de dames van Omme, van Arkel en Pannevis, die mij bij de
technische verzorging van mijn experimenten geholpen hebben.

INLEIDING

Door velen — ook in onze kliniek — werd de behoefte gevoeld
iets meer te weten te komen omtrent den toestand van het bloed-
bereidende systeem, dan tot nu toe door klinisch onderzoek en met
behulp van de verschillende laboratorium-onderzoekingen moge-
lijk was.

Derhalve gaven wij gaarne gevolg aan het verzoek van Prof.
Hijmans van den Bergh, mijeenigen tijd met de studie van het bij
den levenden mensch door punctie verkregen beenmergpraeparaat
bezig te houden.

Het is de bedoeling geweest van dit proefschrift de meest geschikte
methode te vinden, waarmede deze ingreep verricht kan worden,
alsmede eenigszins wegwijs te worden in de groote verscheidenheid
van cellen, welke het beenmergpraeparaat te aanschouwen geeft
en die in het periphere bloed nooit of zelden gezien worden. Wij
hebben de methodiek van de punctie en de bewerking van het prae-
paraat beschreven en verder hebben wij getracht een overzicht te
geven van de meest voorkomende cellen in het beenmerg, al boogt
dit overzicht niet op volledigheid. Bovendien hebben wij bij ge-
zonde personen en bij verschillende zieken het beeld van het been-
merg vergeleken met dat van het periphere stroomende bloed.

HOOFDSTUK I
LITERATUUR-OVERZICHT

Hoewel Antonie van Leeuwenhoek reeds in 1673 met ziin
lenzenstelsels de bloedlichaampjes had gezien, duurde het noR tot
de tweede helft der negentiende eeuw, voordat men aan de/e
aeeltjes meer aandacht is gaan wijden.

schêr n quot; 71\'^Sde VrecHOW in 1845 het verband tus-
^fekteproces vast. Deze oorspronkelijke ge-
dachte, het begm der eigenlijke haematologie, luidde een nieuw ti^-

Woed2, rquot;nbsp;de studie der

d ettenbsp;-ekteprocessen elkaar snel opvolgden. In

AbbzsÏ i\' tsf\'quot;® rquot;nbsp;door Thogt;,as

bS bL etfn •nbsp;eigenschappen van het

bij c ze aandnbsp;\'\'\'\'nbsp;beenmerg

.Tfimnbsp;lt;\'lt;= verdienste van Cohn-

n e n nnbsp;Seweest, hierop de aandacht te hebben geveste

tensivrofh- had teZd\'^ r\'\'quot;\'quot;nbsp;»quot;-

In het micros Itr bnbsp;geheel in.

..Markzellenquot; \'b , tónnbsp;, \'quot;f ■■\'quot;\'•■quot;■■\'^enuge Riesenzellenquot;,

kernhaltigenbsp;Alastzellenquot; en „rothe

stand vafhet benbsp;toe-

bad, scheen Co\'LTr\'^ra^cl-\'S Irquot; f.P--quot;\'geleden

anaemie als een lgt;rinnire XuS quot;, ?nbsp;Plt;=quot;quot;aeuse

waartegenover dienbsp;veÏtX\'^

cohni,,.;,,, reeds van 7urülkm.r ^ baemolyse staat. Ook sprak
bryonalen resp. ganz jl^ÄLtn\'r

Het IS duidelijk, dat de normale bouw van het beenmer„ ,
deren reeds eenigermate bekend moest zijn, anders had Co„:.;;:::;

niet van een embryonalen en jongen toestand kunnen spreken. In-
derdaad vond E. Neumann omstreeks 1868 kernhoudende roode
bloedlichaampjes in het merg en hij wees er op, dat deze elementen
daar ook gemaakt moeten worden. Kort daarna kwamen publi-
caties van G. Bizzozero en E. Neumann, waarin beschreven werd,
dat ook witte bloedcellen in het beenmerg gemaakt worden.

Toen men omstreeks 1880 methoden leerde kennen om het bloed
te onderzoeken, kon men allengs ook meer van de functie van het
beenmerg te weten komen. Men telde de roode en witte bloedcellen
per volumeneenheid, bepaalde de bloedkleurstof quantitatief en
was na de ontdekking van Ehrlich in staat de bloedlichaampjes
te kleuren en van elkander te onderscheiden. De fijnere bijzonder-
heden van kern en protoplasma werden nagegaan en vastge-
legd. Een indeeling werd mogelijk en de verschillende cellen kre-
gen de thans ook nog gebruikelijke benaming: megaloblasten, nor-
moblasten, myelocyten, lymphocyten, enz. De grondslagen voor de
moderne haematologie waren gelegd.

In 1900 onderzochten Schur en Löwy bij een aantal ziekten
het beenmerg en vergeleken dat met het bloed. Hen troffen eenige
tegenstellingen tusschen beide. Zij vonden namelijk — in strijd met
de meening van Ehrlich, volgens welke de leucocytose een functie
zijn zou van het beenmerg —. dat er gevallen voorkwamen met uit-
gesproken leucocytose en volledig ontbreken van regeneratieve
verschijnselen in het beenmerg. Ook het tegenovergestelde deed
zich voor, zooals bij typhus abdominalis. Zij stelden een schema op,
waarin de verhoudingen tusschen beenmerg en bloed zijn weerge-
geven, n.1.:

lymphatisch merg met leucopenie, waarbij de polynucleairen
overwegen.

lymphatisch merg met polynucleaire leucocytose.
lymphatisch merg met normale waarden van roode en witte
cellen.

lymphatisch merg met leucopenie en sterk relatieve lympho-
cytose.

Uit deze waarnemingen besluiten zij: „Die Leukocytose ist zu-
mindest für viele Fälle keine Funktion des Knochenmarksquot;. Hier-
voor in de plaats stellen zij — in de gevallen met celarm merg en
leucocytose — de rtiogelijkheid van het bestaan van een enerhaard.

waar dan een vermeerdering der „Wanderzellenquot; zou plaats
hebben. Deze onderstelling is thans onhoudbaar; toch had ze
waarde, daar er mede uitgedrukt was de gedachte, dat bloedvor-
ming ook buiten het beenmerg mogelijk is. (myeloïde metaplasie).

Nog een andere gewichtige opmerking hebben Schur en Löwy
gemaakt. Bij verschillende ziektetoestanden, zooals carcinoom,
tuberculose, vonden zij in het merg hunner patienten megaloblas-
ten. Toch treedt volgens hen het aantal daarvan zeer op den ach-
tergrond, in vergelijking met wat zij bij lijders aan pernicieuse
anaemie vonden. De meening van Pappenheim als zouden in ieder
merg megaloblasten voorkomen, konden zij niet deelen. Zoo werd
reeds toen een punt aangeraakt, ten opzichte waarvan, zooals later
zal blijken, ook thans nog geen eenstemmigheid is bereikt.

Gaan wij na, wat in die jaren nog meer over beenmergonderzoek
is geschreven.

Tezelfder tijd dat Schur en Löwy hunne bevindingen mededeelden
nam Engel waar, hoe het beenmerg der epiphyse van een patiënt
met pernicieuse anaemie geel gekleurd is. Deze mededeeling geeft
te denken. Blijkt hieruit niet hoe moeilijk het is de waarnemingen
van verschillende onderzoekers te vergelijken? Immers, het merg
wordt bij pernicieuse anaemie in het algemeen als rood beschre-
ven. Vertoonde het beenmerg wel overal hetzelfde beeld? Het is
zeker een factor, waarmede rekening moet gehouden worden. In
ieder geval is het wenschelijk bij de bestudeering der literatuur zoo-
wel nota te nemen van den aard van het bewerkte materiaal als van
de gevolgde werkwijzen. Zoo perste Wolownik merg uit ribben en
maakte daarvan „tupfquot; praeparaten. Wanneer zicli in het lichaam
etterende processen afgespeeld hadden, vond hij het beeld rijk
aan meerkernige neutrophile cellen. Bij pneumonie in het bijzonder
zag hij erveeleosinophilenin,zooook bij nephritis. Megaloblasten
pTtientcarcinoom, zelfs bij een ncphritis-

Lossen onderzocht merg van een 80-tal kinderen en stuitte
evenals Schur e„ Löwv op tegenstellingen tusschen het beeld van
het merg en dat van het periphere bloed bij tal van ziekten

Aschenheim en Benjamin wilden hun bcenmcrgstudiën\'als dif-
ferentieel dmposticum gebruiken voor de onderscheiding van 1
luetische en rhachitische megalosplenie (= de anaemia pseudoleuc-

aemia infantum van v. Jaksch-Hayem-Luzet) . Bij de eerste biedt
het merg een myelocytair beeld, bij de laatste bestaat een lympho-
cytair merg met veel erythroblasten. Tevens bevestigden zij de
waarnemmg van Hedinger. die reeds in 1907 lymphfollikels in het

merg van een rhachitisch patientje had gevonden. Merg van kinderen

met rhachitis heeft dezelfde samenstelling als dat van patientjes
die aan de anaemie van v. Jaksch-Hayem-Lüzet lijdende zijn
iot dusver echter werd het merg eerst na den dood bestudeerd De
eerste, die het merg van den levenden mensch bestudeerde was
Giovanni Ghedini te Genua. In 1908 wezen hij en zijn medewer-
kers er reeds op, dat er zich in het lichaam pathologische processen
kunnen afspelen, waarbij een parallelisme tusschen de samenstel-
img van bloed en beenmerg gemist wordt. In dit opzicht gaf het
matenaal, door biopsie verkregen, gelijkwaardige uitkomsten met
dat, bij de autopsie verkregen.

De aleucaemische leucaemiën waren een zeer geschikt terrein
voor deze onderzoekingen. De scherpste tegenstellingen tusschen
merg en bloed werden hierbij gevonden.

Over de wijze, waarop Ghedini zijn onderzoek verrichtte komen
WIJ m een volgend hoofdstuk te spreken.

Richten wij ons thans tot een ander vraagstuk, dat der lymph-
follikels m het merg. Wij schreven er boven reeds over. Hoewel
Ehrlich (1890-1898) „das Vorkommen von Lymphozyten im
Mark überhaupt in Abrede stelltquot;, kwamen er toch tal van waar-
nemmgen, die lymphfollikels in het merg waarschijnlijk maakten
Askanazy deed hieromtrent een uitgebreide studie. Hij vond in
43 van 126 gevallen lymphfollikels in het merg. Zoo werd de lym-
phatische omvorming, b.v. bij de lymphatische lymphadenose, voor
ons begrijpehjker al ontgaat ons ook thans nog het wezen er van.

Reed zag in 1902 reeds een patiënt met lymphatische leuc-
aemie, bij wien het lymphatische stelsel intact zou zijn geweest
terwijl het beenmerg nagenoeg geheel uit lymphocyten zou hebben
bestaan. In het licht der vorige onderzoekingen komt ons een der-
gelijke waarneming niet vreemd voor. Er werden in die jaren fil
van onderzoekingen verricht. Het ligt voor de hand, dat men voor-
al zijn aandacht gaf aan de bloedziekten. Men kon deze aandoenin-
gen van een geheel ander gezichtspunt uit bekijken sinds de kennis
van de bloedbereidehde organen, waarvan het beenmerg, althans

bij den volwassene, wel de voornaamste vertegenwoordiger is, vol-
lediger werd.

De nieuwverworven feiten waren aanleiding tot het opstellen
van nieuwe theorieën. Vooral bij de pernicieuze anaemie komt dit
duidelijk uit.

Pappenheim, Morawitz, Zadek, Eppinger e.a. wilden de
anaemie bij deze ziekte verklaren door een verhoogde haemolyse,
terwijl de school van Ehrlich, van wie we Naegeli noemen, de
ziekte opvat als een primaire verandering van het beenmerg.\'

De studie van Zadek is vooral belangrijk. Hij onderzocht het
beenmerg van de tibia bij pernicieuse anaemie in verschillende
stadia, waarbij hij tot de slotsom kwam, dat het aantal megalo-
blasten in het beenmerg vermindert, wanneer de genezing vordert.
Bij het uitgesproken syndroom zijn ze rijkelijk aanwezig. Zij ver-
minderen in aantal, naar mate het genezingsproces voortschrijdt
doch steeds wordt een enkele verstrooide megaloblast nog gezien,\'
ze fs bij een volledige remissie. Dan kent hij deze sporadische
cellen geen beteekenis meer toe.

Dit waren eenige punten, die ten opzichte van de pernicieuse
anaemie naar voren kwamen, doch ook andere ziektebeelden wer-
den bestudeerd, en het behoeft niet te verwonderen, dat opvattin-
gen van vroeger, d.w.z. van vóór het „beenmergtijdperkquot; geheel
of gedeeltelijk onjuist bleken of schenen.

Morris en Falconer verkregen door middel van trepanatie
beenmerg van een patiënt met polycythaemia vera. Hierin vonden
z geen myeloïde hyperplasie met sterke erythroblastose, zooals

- -i^ence of

vrfaTtnbsp;waarneming deed Blumenthal. Docli terecht

vraagt men zich af, vanwaar dan al die roode cellen in het bloed stam-

waar geen hyperplasie was? Hier raken we een kwestie aan die ons

c lillende gebieden met elkaar vergelijken, doch bij de biopsie levert
dit groote bezwaren op. Steeds bood het verkrijgen van beenmer!
ijdens het leven vrij groote moeilijkheden en wanneer u^mZ
bovendien nog van verschillende plaatsen moest onderzorkr t
de methode zeker onbruikbaai zijn voor clinische dollZtn

Seyfarth was de eerste, die de wijze van verkrijgen van been-
merg vereenvoudigde. Hij achtte het sternum de geschikste plaats
om te trepaneeren. Na deze aanwijzing heeft het onderzoek van het
beenmerg grootere verbreiding gekregen. Bovendien werd door de
methode van Seyfarth het voordeel bereikt, dat de verschillende
onderzoekers beenmerg van dezelfde plaats van het lichaam ver-
kregen. Het ware denkbaar, dat hierdoor het aantal tegenover el-
kaar staande gegevens en meeningen zou verminderen. Het vinden
van megaloblasten bleef een strijdpunt. In 1924 liet Zadek een stu-
die verschijnen, waarin hij verkondigde, dat het vinden van megalo-
blasten bij volwassenen zeker niet bewijzend is voor pernicieuse
anaemie, zooals Naegeli meent. Zadek zag ze namelijk ook bij
Polyglobulie, haemolytische icterus, benzolvergiftiging en morbus
Gaucher.

Volgens Zadek zouden ook Bäsch en Müller soortgelijke waar-
nemingen bij aleucaemische myelosen en infectieziekten hebben
gedaan.

Schilling vond de methode van Seyfarth van groot belang
voor de diagnostiek der pernicieuse anaemie, wanneer de clini-
sche verschijnselen en het bloedbeeld elkaar niet geheel dekten.

Wij hebben tot dusver de gevallen in het oog gehouden, waar
het beenmergbeeld en dat van het periphere bloed met elkaar in
tegenspraak zijn. Dit is echter zeker niet altijd het geval. In de
overgroote meerderheid der gevallen daarentegen blijkt een samen-
hang tusschen de functie van het beenmerg en het beeld van het
stroomend bloed. Vooral Yamamoto heeft ons hierover vele gegevens
verschaft op grond van zijn uitgebreid onderzoek van „tupfquot;-
praeparaten na den dood verkregen, ook van praeparaten van le-
vend merg. volgens de methode van Seyfarth. Ook verrichtte
hij dierproeven. Bij een normalen man vond hij een celarm merg.
Bij het lymphogranuloma malignum zag hij talrijke jonge neu^
trophile cellen, zoo ook bij septische endocarditis. Ook ontmoette hij
megaloblasten bij pernicieuse anaemie.

Wiener en Kaznelson onderzochten met de methode van
Seyfarth een 35-tal personen, die aan verschillende ziekten leden.
Zij kwamen tot de conclusie, dat „jede Krankheit jede Form der
zelligen Zusammensetzung des Knochenmarks zeigen kannquot;.
Tevens merken zij op, dat een leucocytose of Polychromasie of

normoblastose in het periphere bloed soms geen „zellige Neubil-
dungquot; in het merg toont. Belangrijk is tevens, dat zij in deze pu-
blicaties waarden opgeven voor normale beelden.

De nomenclatuur der cellen in het merg levert steeds eenige
moeilijkheden op. Zoo noemden zij de voorstadia van megalo-
blasten, in navolging van Helly en Kllermann erythrogoniën,
terwijl wij ze met vele andere als promegaloblasten zullen betitelen.

Ook Wiener en Kaznelson hebben het beenmerg bij de per-
nicieuse anaemie bestudeerd en kwamen tot de volgende uit-
spraak: „Es ist also auch das Knochenmark kein absolut charak-
teristisches Symptom für jedes Stadium der perniciösen Anämiequot;.
Het is later dan ook gebleken, dat bij Indische spruw, vetdiarrhoe
in het algemeen, en pellagra beenmergbeelden worden gezien, die
groote overeenkomst vertoonen met die der pernicieuse anaemie.

Buitengewoon belangwekkend zijn hunne beschrijvingen over
het beenmergbeeld bij de cryptogenetische achylische chloran-
aemie, waarmede zij bedoelen de chlorosis tarda cum achylia gastrica
van Nolen, tegenwoordig door vele schrijvers essentieele hypo-
chrome anaemie genoemd. Zij vonden bij deze patiënten in het
merg een sterke normoblastose (30—40%), terwijl het periphere
bloed anaemisch was. Megaloblasten of voorstadia daarvan vonden
ze niet. Zij nemen aan, dat het rijpende proces van normoblast tot
normocyt bij deze ziekte gestoord is. Dit is echter niet meer dan
de beschrijving van een proces, dat men ziet, doch niet begrijpt.
Een verklaring vormt ze zeker niet. Het witte bloedbeeld vertoonde
geen afwijkingen van het normale.

Bij den haemolytischen icterus in engeren zin vonden zij 63%
normoblasten in het beenmerg, terwijl ook hierbij het witte bloed-
beeld geen bijzonderheden liet zien.

Bij de polycythaemie zagen ze eveneens een normoblastose
van het merg, doch tevens trof hen hierbij een sterke relatieve ver-
meerdering van de megakaryocyten. Zij beschouwen deze ziekte als
een woekering van het normoblastische systeem, naar analogie van
de woekernig van de witte elementen bij de leucaemie (terloops mo-
ge hier reeds vermeld worden, dat Wiener en Kaznelson bii
sternumtrepanatie in een geval van polycythaemie een nabloedin^
zagen, die eerst gestelpt kon worden door Röntgenbestralinjr vin
de getrepaneerde plaats).nbsp;\'

Bij de lymphatische leucaemie vonden ze veel lymphocyten in het
beenmerg, doch zij zagen tevens een geval van chronische lympha-
denose, waar in het periphere bloed 68% lymphocyten waren
terwijl het beenmerg slechts I30/0 bevatte. Waarschijnlijk bestond
hier een lymphadenoïde hyperplasie van de lymphklieren, die in het
lymphatische weefsel van het beenmerg ontbrak. Ook aan andere
soorten cellen werd aandacht besteed.

Volgens Wright (1906) ontstaan de thrombocyten uit de me-
gakaryocyten. Bij de essentieele en symptomarische thrombopeniën
zagen Wiener en Kaznelson echter geen veranderingen in de me-
gakaryocyten. Het materiaal, dat zij onderzochten, omvat echter
slechts 2 gevallen van essentieele en 1 geval van symptomatische
thrombopenie. Peabody en Broun vestigden de aandacht op het
groote aantal phagocyten dat zij in het beenmerg van lijders aan
pernicieuse anaemie ontwaarden. Doan zag ook een vermeerdering
van het aantal clasmatocyten bij pernicieuse anaemie. Deze clas-
matocyten phagocyteeren volgens hem jonge, onrijpe bloedlichaam-
pjes. Wanneer hun aantal vermindert, acht hij dat een gunstig
teeken. Hij zegt dan ook: „the apparent earlier cessation in activity
of the phagocytic cells in the marrow preceeding the effective in-
crease m red cell activity and clinical improvementquot;. Zeer bijzonder
IS zijn waarneming wanneer hij schrijft, dat de polynu- cleaire leuco-
cyten soms jonge roode cellen en rijpe microcyten phagocyteeren.

In den tijd, dat bovengenoemde onderzoekingen gedaan werden
kwam de groote ontdekking van Minot en Murphy. Het is ook thans
nog met te overzien van hoe ingrijpende beteekenis de leverthera-
pie uit zuiver wetenschappelijk oogpunt zal blijken te zijn. Het
si)reekt vanzelf, dat ze veler belangstelling voor deze vroeger
zonder uitzondering doodelijke ziekte opwekte.

Het vinden van de leucopenie, thrombopenie en relatieve lym-
phocytose van het periphere bloed werd algemeen bevestigd doch
de oude strijd over de megaloblasten laaide weder in hevigheid op
Er bestond een welhaast hopelooze verwarring over de benaming dier
cellen. Eenerzijds sprak men van normoblasten, macronormoblasten
resp. macroblasten en pro-erythroblasten, anderzijds van megalo-
blasten. Dat hierdoor de diagnostische waarde van de aanwezigheid
der megaloblasten bij de verschillende ziektetoestanden sterk daalde
spreekt van zelf. We meenen, dat deze verwarring grootendeels het

gevolg is van het feit, dat verschillende schrijvers zich nooit ge-
houden hebben aan de prototypen, die door Ehrlich en Hayem
zijn opgesteld. Ehrlich vond in beenmergpraeparaten reeds in
1880 groote, kernhoudende roode cellen, die hij scherp scheidde
van de kleinere, kernhoudende roode cellen. Hij meende dat deze
groote cellen een rol speelden in de embryonale bloedvorming
Vond hij ze na de geboorte, dan noemde hij dit „Rückschlag in den
embryonalen Bahnenquot;.

Hayem verdeelde de kernhoudende roode cellen op analoge
wijze. Hij sprak van „globules nuclées géantsquot; en „globules nu-
clees de taille moyennequot;. Vermoedelijk bedoelden zoowel Ehrlich
als Hayem hiermede het verschil, dat we thans kennen tusschen den
megaloblast en den normoblast.

piney meent, dat vele onderzoekers macroblasten voor megalo-
blasten moeten hebben aangezien, wanneer ze in het periphere bloed
megaloblasten vonden van patienten, die niet geleden hadden aan
pernicieuse anaemie, of botriocephalus anaemie. (Hij zelf vond één
megaloblast bij een geval van haemolytischen icterus). Hij vond
^e m 30 van 43 gevallen van pernicieuse anaemie en meent dat
hun aanwezigheid één der eerste symptomen is. Bij tal van secun-

1nbsp;verschillende kinder-

anaemieen en anaemieën tengevolge van een carcinosis der been-

Niemand minder dan Price Jones heeft nog onlangs op de
seeding tusschen normoblasten en megaloblas\'ten geLei\' 1
neemt Inj onzes mziens een foutief standpunt in. Immers wc
lezen bij hem letterlijk: „A norn.al sized rL cell with a rou d

nuclei - showing buds or wheel-spoke (= radkern) appearance
lquot;;;; uLrÏfquot;\'\' and metrocytes (gigantoblasts)quot;. liLin zet

en o \' L .nbsp;Sroote normoblasten zijn, want

een megaloblast heeft vnjwel nooit een „radkernquot;, doch steeds
een gereticuleerde kern tenzij ze pyknotisch wordt

In de monografie van Vaughan valt Turnhull Peabody am
over zijn beschrijving der megaloblasten. Ware deze be!cTr jv^^
luis zoo zegt Turnbüll, dan zou de normale erythro^ C ief
via de normoblasten gaan, doch via de megaloblasten. DitTs vol n
de meeste haematologen onjuist.nbsp;^

Askanazy meent, dat zoowel megaloblasten als normoblasten
uit eenzelfde bron ontstaan, doch hij scheidt ze morphologisch zeer
scherp. De megaloblasten ontstaan volgens hem eerst onder
zeer bijzondere omstandigheden. Het beenmerg bij pernicieuse
anaemie schetst hij als „ein grossartiges Schauspiel der Ery-
thropoese mit Eröffnung der letzten Schleussenquot;. Waarschijnlijk
bedoelt hij hiermede, dat de megaloblasten pas dan te voorschijn
komen, wanneer het organisme genoodzaakt is om ook de laatste
poorten van de bloedaanmaak te openen.

Aubertin beschouwt de megaloblasten ook als een afzonderlijk
type. Voor de aplastische vorm van de pernicieuse anaemie zegt hij :
„La moelle impuissante est incapable de réagir ou ne peut pas réagir
que par une prolifération d\'un type embryonairequot;. Zijn landgenoo-
ten P. Emile Weil en Bloch meenen, dat de normocyt uit den nor-
moblast ontstaat en deze weer uit den megaloblast. Steeds zullen
we deze tegenover elkaar gestelde meeningen weer ontmoeten.

Ehrlich en met hem Naegeli, Piney en Wolff meenen dat
de megaloblasten uit ongedifferentieerde vaatendotheliën \'ont-
staan, terwijl de normoblast afkomstig zou zijn van de mesenchym-
cellen van het beenmerg.

Het zijn vooral de Engelsche schrijvers Witts en Sabin die
meenen, dat de megaloblast overgaat in den normoblast. Op die
manier begrijpen we de voor ons eerst wat vreemde waarnemingen
van Doan en Zerfas en Holmes en Brown, die megaloblasten bij
normale menschen zagen. Zadek vond ze bij allerlei ziekten cn
meent daarom dat de haemolyse bij pernicieuse anaemie primair is.
Holmes en Brown vonden zelfs bij 7 normale personen 5,2% me-
galoblasten in het beenmerg. Daarom schatten ze het beenmerg-
onderzoek niet hoog, („it will only occasionally be usefulquot; schreven
ze). Young en Osgood deden dezelfde waarneming als Holmes en
Brown.

Ons standpunt zullen we bepalen in het hoofdstuk over eigen
onderzoek. Reeds nu willen we echter zeggen, dat we meenen, dat
Naegeli en met hem Askanazy en Barta e.a. te ver gaan, wanneer
zij meenen, dat de megaloblasten alleen bij pernicieuse\' anaemie
en tijdens het embryonale leven voorkomen.

Een verdere verbreiding van het beenmergonderzoek werd moge-
lijk, toen Arinkin te Leningrad in 1929 een gemakkelijk uit te

voeren methode aangaf voor het verkrijgen van sternummerg.
Het bleek mogelijk om met een gewone punctienaald tot in het ster-
num te dringen en door zuigen een voldoende hoeveelheid materiaal
te verkrijgen. Wij hebben ons van deze laatste, uiterst eenvoudige
methode bediend.

Krjukoff vond bij pellagra megaloblasten in het beenmerg,
doch vooral bij pernicieuse anaemie en Indische spruw. Witts
zag ze vrijwel altijd bij vetdiarrhoe. Het is interessant om in dit
verband te weten, wat Hess Thaysen in zijn monografie over de
,,non-tropical spruequot; in 1932 schreef van het beenmerg bij idiopathi-
sche steatorrhoe. Volgens hem heeft Gloor het beenmerg van 6 pa-
tienten, lijdende aan „non-tropical spruequot; na den dood onderzocht.
Hij vond uitgesproken verschijnselen van regeneratie, zooals men
die ziet bij de anaemie van Addison. Hij zegt dan, dat het vreemd
IS deze regeneratie niet te zien in het periphere bloed, hetwelk het
beeld toont van een niet regeneratieve anaemie. Baumgartner en
1homas, Reed en Ash beschreven het beenmerg bij spruw als geel
en gelatineus, zonder eenig teeken van bloedaanmaak. Mackie en
Fairley vonden in 7 van de 10 gevallen van spruw, geel, gelatineus,
atrophisch merg, waarin verspreid eilandjes, die rood waren.

De vraag is nu: worden altijd megaloblasten gevonden in de
gevallen, waar een op pernicieuse anaemie gelijkend bloedbeeld
gezien wordt? Het is bekend, dat dergelijke beelden gezien wor-
den bij tal van ziekten, zooals Botriocephalus-latus-anaemie, de
anaemie na uitgebreide maag- of darmresecties, bij sommige lever-
cirrhosen, maag-colonfistel, bovendien bij sommige patienten met
carcinoom, verder tijdens de zwangerschap, bij luetische infecties,
bij de acute haemolytische anaemie van Lederer en zeker nog wel
bij enkele andere toestanden. Bij deze laatste groep van ziekten zijn
nog slechts spaarzame onderzoekingen over het beenmerg bekend
bOKOLOWSKi spreekt op grond van zijn onderzoek, dat 112 verschil-
ende gevallen omvat, van megalocytaire reacties. Zelf hebben we
het merg van één patient onderzocht, die geen pernicieuse anaemie
had, doch een niet daarvan te onderscheiden bloed-en mergbeeld

Ken ander punt willen we hier even aanroeren. Megaloblasten ziin
ook beschreven in het bloed van patienten, dat zeker niet het beeld
vertoonde van pernicieuse anaemie. Van hen noemen we- haemo
lytische icterus (Piney, Zadek, Witts), loodvergiftiging (You\'ng en

Osgood), colisepsis(tempka en Braun). Morbus Gaucher benzol-
vergiftipng en polyglobulia (Zadek), infectieziekten (Müller,
gecit. uit Zadek), aleucaemische myelose (Bäsch gecit. uit Zadek)
en chlorosis tarda (B. Braun).

Braun meent overgangen te zien tusschen chlorosis tarda en
pernicieuse anaemie, omdat hij bij beide ziektebeelden een pro-
megalo-megaloblastische reactie van het beenmerg vindt en een
abnormaal slijmvlies van de maag.

CusTER zag megaloblasten bij de idiopatische en symptoma-
tische agranulocytose in het beenmerg. Het loont onzes inziens de
moeite even stil te staan bij het beenmergonderzoek van deze ge-
durende de laatste jaren zoo bekend geworden ziekte

Hoewel Türk reeds in 1907 een verdwijnen zag van de granu-
locyten bij een geval van staphylococcensepsis en Schultz in 1922
het beeld der agranulocytose als een ziekte-eenheid meende te kun-
,nen beschrijven, heeft eerst het beenmergonderzoek ons meer in-
zicht m deze ziekte verschaft. Maar het beenmergbeeld heeft ons
mets geleerd over de aetiologie dezer aandoening.

Schultz was reeds getroffen door het feit, dat ook in het been-
merg de neutrophile en eosinophile leucocyten en myelocy ten geheel
of nagenoeg geheel ontbraken. „Wirneigen der Ansicht zu, dass es
sich hier um eigenartige Infekte mit tiefgreifender Knochenmark-
schadigung im Bereiche des Granulozytensystems handeltquot;, zoo
schreef Schultz. Hieruit zou volgen, dat het periphere bloed de
veranderingen in het beenmerg getrouw weergeeft. Er zijn mede-
deel,ngen bekend waarin beschreven is dat het periphere bloed
nog geen of nagenoeg geen veranderingen deed uitkomen, terwijl
deze in het beenmerg al aanwezig waren. Dc diagnose agranulocytose
kan met alleen op het onderzoek van het periphere bloed gesteld
worden. Beenmergonderzoek zal tevens steeds moeten geschieden
Custer beschreef daarvan drie typische voorbeelden met histolo-
gische afbeeldingen. De diagnose luidde hierbij agranulocytose Deze
moest op grond van het onderzoek van beenmergbiopsie veranderd
worden in acute aleucaemische myelose, acute reticulo-endotheliose
(aleucaemie) en aplastische anaemie. De autopsie bevestigde de
diagnose, door biopsie gesteld.

Doch niet alleen uit diagnostisch oogpunt is de beenmergpunctie
van belang. Ze geeft ons ook meer inzicht dan „tiefgreifender

Knochenmarkschadigung im Bereiche des Granulozytensystemsquot;.

De onderzoekingen van den laatsten tijd hebben uitgewezen, dat
bij dezen toestand het proces van rijping der granulocyten verstoord
is. De Engelschen spreken dan ook van „maturation arrestquot;. Ook
zou men op grond van het beenmergbeeld de idiopatische en sympto-
matische agranulocytose kunnen onderscheiden*). Bij de laatste
zou men volgens Custer slechts een vermindering der granulocyten
zien, doch geen ontbreken ervan, terwijl de eerste kenbaar is aan
het totaal verdwijnen der granulocyten, soms zelfs met een ver-
meerdering der myeloblasten, welke er beschadigd uitzien.

Speciaal wat de myeloblasten betreft, deden Oppiker in 1930 en
Fitz-Hugh in 1932 dezelfde waarneming.

Er worden dus wel myeloblasten aangemaakt, doch deze worden
beschadigd en bovendien nog geremd in hun rijping („arrestquot;).

Jaffé onderzocht 9 gevallen van agranulocytosis en vond een
dismtegratie van de myelocyten. Dit degeneratie-verschijnsel zou
volgens hem soms voorafgegaan worden door een proliferatie. Hij
meent, dat de agranulocytosis geen ziekte-eenheid is.

In tegenstelling tot de groote waarde die alle onderzoekers toe-
kennen aan het cytologisch onderzoek van het beenmerg voor de
diagnose van de agranulocytose, meenen Groen en Gelderman
lt;lat dit onderzoek geen voldoende gegevens verschaft om een
prognose omtrent het ziekte-beloop vast te stellen. Herhaald cyto-
logisch onderzoek zal ons zeker over de qualitatieve veranderingen
van het beenmerg inlichten en het uitspreken van een prognose
mogelijk maken.nbsp;^ ^

Ons schijnt het werk van Collis zeer belangrijk, in verband
met de vraag of de megaloblast in wezen een alL soort cd ^

tenlZZT\'-

een veert en al waarnemingen van c.xtra-medullaire haematopoëse,
b v in de bijnier. Nnnmer werden daar megaloblasten gezien

henn quot;fTnbsp;^^nbsp;^^^^^^ stellen, dat e;

Ee?quot;nbsp;abnormale omstandigheden bestaat.

Len u temdehjke oplossing zal eerst worden verkregen, wanneer
erbij^rschillende onderzoekers eenheid bestaat over de vraag.

ai aan met een ziekte-eenheid

is.nbsp;csciireven,

wat onder normoblast en megaloblast moet worden verstaan.

Het ligt buiten de bedoeling van dit proefschrift in te gaan op
de geheele literatuur van het morphologisch \'onderzoek van het
beenmerg. Wel willen wij stilstaan bij de studie van het merg
van den lijder aan pernicieuse anaemie, vooral in verband met de
verschillen, die er zijn t.o.v. dat van andere patienten, b.v. Carci-
noma ventricuh. Tempka en Braun deden in 1932 omtrent de
pernicieuse anaemie een gedetailleerde studie verschijnen.

Het beeld van het roode merg toonde anisocytose, poikilocytose,
megaloblastose, Polychromasie, basophiel gepuncteerde erythro-
cyten, cellen met lichaampjes van Howell-Jolly en reticulocyten.
Het aantal dezer laatste cellen is soms grooter, dan normaal, soms
onveranderd. De ortho- en polychromatische normo-, macro- en
megaloblasten omvatten in hun geheel volgens Tempka en Braun,
4,7% van alle roode bloedlichaampjes.

Wanneer de pernicieuse anaemie als het ware op haar hoogte-
punt was, bevatte het bloedbeeld tal van zeer jonge voorstadia der
megaloblasten. Tevens pro-erythroblasten. Deze schrijvers hebben
een zeer uitvoerig onderzoek verricht en mogen zeker als autoriteiten
worden beschouwd. Van groot belang is daarom hun mededeeling,
dat er soms „Unüberwindbare Schwierigkeitenquot; zijn om de megalo-
blasten te onderscheiden van de myeloblasten. Deze laatste cel is
in 1900 door Naegeli beschreven en wordt thans algemeen aan-
genomen als de moedercel van alle myeloïde cellen.

Beschouwen wij thans eens wat Tempka en Braun over het leuco-
blastische systeem gezegd hebben. Het aantal witte cellen ver-
houdt zich in den regel als normaal ten opzichte van dat der roode;
soms is het vermeerderd. Wel bestaan er daarentegen soms specifiek
quahtatieve veranderingen. Laat ons achtereenvolgens enkele ken-
merkende cellen bespreken, waarover Tempka en Braun schrijven.
a. Myeloblasten.

Zijn er veranderingen, dan doen zij zich voornamelijk in de struc-
tuur van de kern gelden. Het chromatinenetje wordt ongelijkma-
tig, vaak doorzichtig, terwijl hier en daar compactere partijen
voorkomen. Soms is de geheele structuur teloor gegaan, terwijl
nucleolen niet zelden ontbreken. Vaak ziet men vacuolen in de
kern, die wel eens abnormaal gelobd is en zich niet scherp aftee-
kent tegen het protoplasma, dat meer basophiel is. Ook worden

wel kleine uitloopertjes gezien van het protoplasma en aanduidingen
van vacuolisatie.

h. Metamyeloblasten.

Deze kunnen dezelfde bijzonderheden toonen als de myeloblasten,
doch tevens maken de azurophile korrels soms plaats voor baso-
phile. Ze worden donkerblauw.

c.nbsp;Promyelo-, myelo- en metamyelocyten.

Hierbij zagen zij soms geen veranderingen, ook wel vacuolisatie
van kern en protoplasma, welke laatste meermalen pleksgewijze
basophilie liet zien. Ook kwamen haardvormige „ophelderingenquot;
voor. Tevens zagen zij exemplaren, die tweemaal zoo groot waren
als de normale.

d.nbsp;De staafkernige leucocyten.

De schrijvers beschouwen ze naar hun grootte. Zij zagen cellen
met een doorsnede van 33 pi. De kern is breed, beslaat 2/3 van
de cel en vestigt soms den indruk alsof zij om haar lengteas
gedraaid is. Het basichromatine net is deels grof en verdikt. Soms
doet het zich „gelockertquot; voor, waardoor de oxy-chromatine te
voorschijn komt. Typisch zijn de vacuolen in kern en protoplasma,
waarin weer vele basophile plekjes voorkomen. Het aantal granula-
ties is groot en de korrels zijn zeer ongelijkmatig verdeeld en wisse-
lend van grootte.

Het maakt volgens Tempka en Braun den indruk, alsof de staaf-
kernige leucocyten somtijds direct uit de pro-myelocyten te voor-
schijn komen.

c. De segmentkernige neutrophile leucocyten.

Bij deze zagen de Russische onderzoekers in kern en protoplasma
vaak vacuolisatie. Bovendien trof hen de hypersegmentatie, ter-
wijl in het protoplasma _ hoewel zelden - haardjes te zien waren,
die basophile kleurstof tot zich nemen. Een pathologische korreling
konden zij niet vinden, ook niet met de methode van Freifeld en
Mommsen.

/. De Ferrata-cellen (haemohistocyten, haemohistioblasten)

Deze zijn vaak beschadigd. Soms is de kern in het geheel niet
door protoplasma omgeven, terwijl de normale structuur vaak
verloren is gegaan.

g. De megakaryocyten.

Soms zijn ze in aantal verminderd. Ook zij komen zonder proto-

plasma voor. In één adem hiermede mag men de thrombocyten wel
noemen, welker aantal in den regel duidelijk verminderd is Soms
zijn de cellen vrij groot - megathrombocyten. In het basophüe
protoplasma dezer cellen zagen ze enkele (1-3) vrij groote bolvor-
mige azurophile vormsels.

h.nbsp;De monocyten.

Deze cellen zijn qualitatief niet veranderd. Hun aantal is echter
aanzienlijk verminderd.

i.nbsp;De lymphocyten.

Meestentijds komen ze in vermeerderde mate voor, doch ze laten
bijna nooit qualitatieve veranderingen zien.

Met nadruk wijzen wij er even op, dat Tempka en Braun met
geen woord reppen over de phagocyten, zooals die door Doan en
i^eabody en Brown zijn waargenomen.

Krijgen de patienten met pernicieuse anaemie lever in voldoende
hoeveelheid, dan is het indrukwekkend om te zien, hoe vrijwel alle
pathologische verschijnselen verdwijnen, zoodat het beenmerj?
een geheel normaal beeld gaat toonen.

Geheel anders is de toestand, die optreedt na arsenicumbehande-
ling. Het periphere beeld neigt naar het normale, doch in het been-

\'hn\'lT H -Tr-T rnbsp;verbetering in. Hier-

uit b Ijkt duidelijk hoe de verbeteiing, die zich daarbij voordoet
slechts schijnbaar is.

Tenslotte willen wij nog mededeelen, dat het beenmergonderzoek
ook wel gebruikt werd, om bacteriën en parasieten op te sporen
(Seyfarth, Burovva). Seyfarth propageerde reeds in 1917 om
voor deze doeleinden de lever- en miltpunctie te vervangen door
het beenmergonderzoek.

Intusschen is een uitvoerige studie verschenpn vnn
(Acta Med. Scand. -1935), die beenmergpunS^^^
normale personen, enkele gevallen van Sent ^^^^nbsp;\'\'O

nicieuse anaemie, myeloïde- en lymphatische leucaeinieS

HOOFDSTUK II

A. ONTWIKKELING VAN HET BEENMERG

In de derde maand van het foetale leven ontwikkelt zich het

beenmerg. Volgens Engel zou dit geschieden onder invloed van

de placentaire circulatie. Heeft het beenmerg zich gevormd, dan

spreekt men van een mcdnllaire bloedvorming, in tegenstelling tot

de daaraan voorafgaande prae-mcdtillairc. De beschrijving van En-

\' gel van de bloedvorming geven wij hieronder in schema weer:

Mesenchymale Hepatische Medullairc
bloedvormmgnbsp;bloedvorming__bloedvorming

O cm \'l cm

-nbsp;.Médullaire bloedvorming

-nbsp;emb yonale b oedyonmngnbsp;^nbsp;bloedvorming
(chonon circulatie). (placentair circulatie^

Mogen wij allereerst de prae-medullaire bloedvorming aan een
bespreking onderwerpen.

Door Maximow werd het vaatnet van de area vasculosa in den
wand van de dooierzak als het eerste bloedbereidende orgaan op-
gevat. Bovendien meende hij, dat in verschillende gebieden met iL
mesenchymaal weefsel kleine erythroblasten en haarden met gra-

volmennbsp;bloedlichaampjes te

scheliirnbsp;bloedvorming bij de jongste men-

schelijke embryonen ook afhankelijk van den saccus vitellinus

en de wanden van sommige organen. Heel fraai zijn de verschillende
beelden die men bij jonge kippen-embryonen te zien krijgt. Uit de
bloedeilandjes van His, die uit angioblasten bestaan, zag men uit-
loopers komen. Hierin rangschikken zich verschillende cellen tot
strengen, waarm zich volgens Sabin door cytolyse een lumen vormt
In d t lumen zouden kernhoudende roode cellen worden afgestooten
uit de cellen, die de holten bekleeden.nbsp;b^^^ooien

te Utrecht vond in 1933, dat deze holten niet ly-
sigeen, doch schizogeen ontstaan. Hierbij wordt tevens vocht af-
gescheiden, waarin nu de kernhoudende roode cellen komen,
welke hun ontstaan danken aan celgroepen, die zich aan de binnen-
wanden dezer primaire vaten hebben ontwikkeld. Zoo zijn de bloed-
eilandjes eigenlijk schiereilandjes.

Dit deel der prae-medullaire bloedvorming zou men het mesen-
chymale tijdperk mogen noemen. Het eindigt wanneer de levei wordt
gevormd, die dan de grootste rol in de bloedvorming gaat spelen.
In dien tijd is het embryo ongeveer 1 cm lang, en bestaat er een
groote behoefte aan haemoglobine-bevattende cellen. De leucocyten,
die de fermenten bevatten, worden eerst later gemaakt. Thans vor-
men zich in het bijzonder de megaloblasten (PixNey, Knoll).

De hepatische haemopoëse duurt tot de derde maand van het
mtrauteiine leven, de maand, waarin zich het beenmerg vormt. Het
embryo heeft dan een lengte van ongeveer 10 cm. Is het beenmerg
er eenmaal, dan neemt het de functie van de lever als bloedvormer
langzaam over, om gedurende de rest van het leven vrijwel de ge-
heele haemopoëse te beheerschen.

De medullaire bloedvorming levert geen megaloblasten, zoodat
deze meer en meer uit het periphere bloed verdwijnen. Daarvoor
m de plaats treden de normoblasten en hun voorstadia. Steeds
blijft blijkbaar in de lever het vermogen om megaloblasten te
vormen sluimeren, waarvan zij slechts onder zeer bijzondere omstan-
digheden gebruik maakt.

Piney mag wel als voornaamste vertegenwoordiger van deze
laatste opvatting gelden. Hij zegt: „In all cases of pernicious anemia,
It is possible to find intravascular islets of pure megaloblastic tissue\'
in the hepatic capillaries and their arrangement is identical with
that seen in the embryoquot;.

Gelijk met bet ontstaan van bet beenmerg breekt dus de eigen-
lijke haemopoëse van den volwassene aan. Of dan ook reeds lymphfol-
likels aanwezig zijn is voorioopig nog een open vraag.

Het is een punt van grooten strijd geweest welke de moeder-
cellen der leucocyten zijn.

De unitariërs, met Pappenheim aan het hoofd, meenden, dat alle
bloedlichaampj esuit een omnipotente moedercel zouden ontstaan,
l^it zou dan de lymphoïdocyt van Pappenheim zijn, of, zooals

Maximow en Ferrata haar noemen: de haemocytoblast, afkomstig
van de haemohistioblast, welke laatste uit het mesenchym van het
merg stamt.

De dualisten, van wie Ehrlich de voornaamste vertegenwoordi-nbsp;/

ger is, nemen zoowel voor de lymphocyten eenerzijds als voor denbsp;^

witte en roode anderzijds, een afzonderlijke moedercel aan. Voor
de lymphocyten is dit de lymphoblast. Voor de anderen is dit vol-
gens Schridde de „Blutgefaszwandzellequot;. De dualistische op-
vatting schijnt vasten grond gekregen te hebben door de onder
zoekingen van Naegeli, die in 1900 de myeloblast als moedercel
voor alle witte cellen - de lymphocyten uitgezonderd — beschreef
Het dualisme heeft ook in clinisch opzicht burgerrecht gekregenquot;
Tusschen de lymphatische leucaemie en de myeloïde leucaemie
bestaan vaak duidelijke clinische verschillen. Dat de myeloïde

^tris tenquot;quot;nbsp;-ydase-reactie geven, de lymphLsdt

met, IS evenzeer een steun voor deze onderscheiding. Of deze onder-

^cheidmg juist IS, staat niettemin en ondanks L autoriteit van

v.j i \'inbsp;geenzins volkomen-

vast Lr heeft zich n.1. nog een derde opvatting baan gebroken:
het trialisme. Aschoff, Sabin, Doan, Cunningham en Schilling
meenen, dat de monocyt niet alleen uit het myeloïde systeem ont-
staan kan, maar ook uit het lymphatische en het reticulo-endothe-
liale stelsel. De vraag, in hoeverre deze meeningen te vereenigen
zijn op grond van de moderne opvatting, dat de haarvaten van het
beenmerg tot het reticulo-endotheliale systeem behooren. laten we
op deze plaats onbeantwoord.

Keeren wij thans tot de roode cellen terug. In een vorig hoofd-
stuk bespraken we reeds hoe de haematologen ook in twee kampen
zijn verdeeld ten aanzien van de verhouding van de megaloblast
ten opzichte van de normoblast. Sommigen zien in de megaloblast
een geheel pïsoleerd staande cel, terwijl anderen de normocyt
afleiden uit de normoblast en dez\'e op haar beurt uit de megaloblast
)it verschil van inzicht is van principieel belang voor de be-
en hloH 1 T\'^lnbsp;megaloblasten in beenmerg
en bloed zal toekennen. Het conflict tusschen deze opvattingen

wordt eenigszins verzacht doordat, volgens het oordeeï van aHe
onderzoekers de aanvulling van erythrocyten in het periphe e
bloed uit de normoblasten geschiedt en niet uit de megaloblasten

Degenen, die in de megaloblast het voorstadium der roode ceUen
zien, meenen, dat bij zeer sterke prikkeling van het beenmerg de
megaloblast verschijnt, terwijl de anderen haar verschijnen niet
afhankelijk stellen van de sterkte, doch van den aard van den
prikkel.

Sabin in Amerika en Witts in Engeland meenden te kunnen aan-
toonen, dat de normale erythrocyt uit de normoblast voort komt
en deze uit de megaloblast (Zie schema Sabin en Witts, blz. 22)!

B. BOUW VAN HET BEENMERG

Het beenmerg, dat bij den volwassene 1,6-3,7 kg zou wegen
bestaat mt parenchym en stroma. Askanazy geeft een vrij nauw-
keurige beschrijving. Hij onderscheidt:

1.nbsp;endost,

2.nbsp;vasculaire apparaat met bindweefselbalkjes om de arte-
riën en zenuwen,

3.nbsp;vetweefsel,

4.nbsp;reticulum,

5.nbsp;parenchym (myeloïde),

6.nbsp;lymphatisch weefsel.

Maximow beschrijft in het hoofdstuk van zijn handboek voor his-
tologie, dat gewijd is aan het myeloïde weefsel, hoe het bestaat uit
„the supporting frameworkquot;, wat dan het stroma is en de vrije
elementen. Het stroma bevat het endost, histiocyten, dunwandige
vaten met een netwerk van groote sinusoïden, ongedifferentieerde
mesenchymcellen, vetcellen, mestcellen en fibrocyten. De nog niet
gedifferentieerde mesenchymcellen zouden de bron zijn, waaruit
roode cellen gevormd worden, wanneer geel of vet merg tot rood
merg wordt omgevormd. De vrije elementen worden op hun beurt
door Maximow verdeeld in: myeloïde cellen, lymphocyten hae-
mocytoblasten, monocyten, megakaryocyten en erythrobl\'asten
Lymphvaten zouden volgens hem in het beenmerg ontbreken

Dc onderscheiding van alle genoemde losse cellen biedt vaak
groote moeilijkheden. Met eenvoudige en selectieve kleurmethoden
is weliswaar vaak al veel te bereiken. Het carbol-methvlgroen-py-
ronine doet de lymphocyten duidelijk uitkomen, de triacidkleuring
van Ehrlich is toegespitst op de neutrophile elementen en zoo zijn

er vele. Toch blijven er steeds nog cellen over, die niet met zekerheid
m een der genoemde rubrieken zijn onder te brengen. Bij de be-
spreking van onze eigen onderzoekingen komen we hierop uitvoe-
riger terug.

C. FUNCTIE VAN HET BEENMERG

Van de derde foetale maand af is het beenmerg hèt orgaan bii
uitnemendheid, waar de verschillende cellen van het bloed aan^e
maakt worden. Hoe het in staat is deze functie te verrichten be-
schreven we later. Volgens Sabin valt het voedende bloedvat\'van
het been m het merg m tal van capillairen uiteen, die op hun beurt

In w\'^lquot;\' r\'nbsp;™nbsp;(SA -

sLeem s eenquot;quot;\'nbsp;quot; ^^^nbsp;^-^oten

systeem is, een zienswijze, waarover het laatste woord zeker nojj

niet gesproken is)^ Deze sinusoïden („sinusoidsquot;) vormen tezam n\'
het unctioneerende deel van het vasculaire systeem. We citeeren
Sabin even letterlijk, wanneer zij zich uitlaat over de circulatie in
het beenmerg: „the significant points in the structure of the vas-
cular system are, that the circulation is sinusoidal, that is. adapted
to a si h flow and that a large part of the sinusoids at any one
time is collapsed and erythropoeitic in functionquot;.

Doan (gecit. naar Sabin) noemt de sinusoïden, die op een frefre-
ven oogenblik kunnen samenvallen en erythrocyten vormL
.,intersmusoidal capillariesquot;. Hierover schrijft hij-nbsp;there

IS a frequent interchange, a given vessel serving for a time as
a co lapsed capillary and then as a sinus wide open to circulationquot;

SAmN eefnbsp;erythrocyten. beschrijft

-nbsp;ntersnbsp;T\' T \'\'nbsp;^ezer sinusoïden (sinusoids

-nbsp;mtersmusoidal capillaries van Doan). Deze endotheliën gaan zich

fntersi\' iquot;,quot;\'quot; ^e megaloblasten. die dan dus in het lumen der
intersinusoidale capillairen liggen

\'nbsp;^^^^ maturation of the red

cell in avian as well as in mammalian\'\'

Sabin meent dat bij de „simple anemiaquot; geen megaloblasten in
merg voorkomen. Maar wel schrijft zij „Normal\'bone ma ow
does not draw upon endothelium and megaloblasts for its ZT
and a simple anaemia is represented in the marrow by an increase

m the proportion of early erythroblasts. Only when a secundary
anaemia has become extreme is the pattern of the marrow thrown
back to any extent to megaloblasts and endotheliumquot; Wat zij
„early erythroblastsquot; noemt, zijn volgens haar schema een later
stadium der megaloblasten.

Ware dit schema juist, dan verviel de groote diagnostische waarde
van het vmden der megaloblasten. Bij elke ernstige anaemie zouden
ze dan immers in het merg te zien zijn. Ook Witts heeft in 1932 in

•BlLDDK-

aOHE

5nbsp;ff QJ

U

cd
□f

lil

ar
□

h-
c
L

I.?

a lt;

X —.\'

n

EP^yTHfPOCyTE . O \'^OR^AL

^ BLODa

Scheme of anhaemopoietic anaemias
showing point of action of the
substances essential for bloo.1 formation.
(L.J.Witts. The Lancet. Mrch 12. 1932).

een reeks van Goulstonian lectures voor de „Royal College of Phy-
sicians of Londonquot; een even simplistische meening voorgestaan
Om misverstand te voorkomen citeeren wij weer letterlijk Conquot;
nectmg the sinuses are the intrasinusoidal capillaries in whidi red
cells are formed intravascularly, in contrast to the white cell
which arise outside the vessels and migrate into circulatiöl uS

pZiT^\'^-nbsp;intersinusoidd ca-

pillaries give rise to the earliest megaloblasts. Successive divisions

•of the megaloblast produce erythroblasts, normoblasts and reti-
culocytes and thus the red cells of the circulating bloodquot;.

Sabin hecht groote waarde aan het collabeeren van de sinus-
oïden. „Collapsed capillaries make zones of low oxygen tension,
which favor red cells, widely dilated sinuses give abundant and
slow blood flow, which brings the maturation factors in the right
concentration for granulocytes between the vesselsquot;. Op een zeer
oorspronkelijke wijze wil zij dan de pathologische toestanden van
het beenmerg in drie rubrieken brengen:

a.nbsp;Toestanden, waarbij het normale rhythme van deeling en rij-
ping van cellen niet verstoord wordt, b.v. leucocytosis, leucopenie,
secundaire anaemie, enz.

b.nbsp;Toestanden, waarbij het rhythme van deeling en rijping geheel
verstoord is, zoodat onrijpe cellen in allerlei ontwikkelingsphasen
in het bloed uitstroomen — pernicieuse anaemie, leucaemie, enz.

c.nbsp;Toestanden, waarbij het merg door tumorweefsel wordt ver-
drongen.

Wij laten deze indeeling voor wat zij is, doch achten haar niet
zeer belangrijk.

Wij hebben hier met opzet de meeningen van Sabin en Witts
m het kort uiteengezet, omdat ze in strijd zijn met die van het
meerendeel der andere onderzoekers, onder wie ook wij ons scharen.
Wiens opvattingen in de toekomst juist zullen blijken te zijn, is
nog niet te voorspellen.

Over het ontstaan der witte cellen in het myeloïde parenchym
zijn alle onderzoekers het wel eens. Maar ook komt het voor, dat
medullair weefsel zich in andere organen vormt. Dan krijgeii we
extra-medullaire niyelopoëse, ook wel myeloïde metaplasie genoemd.
De paediatrie biedt hier tal van voorbeelden van. Vooral de lever,
milt en lymphklieren zijn plaatsen, waar post-cmbryonaal onder
abnormale omstandigheden opnieuw bloedvorming kan optreden.
Collins vond het verschijnsel in de bijnier en zelfs in een sclero-
tischen wand van de aorta.

Of er verband is tusschen de eigenschappen van het bloedscrum
en de functie van het merg, is moeilijk te zeggen, omdat daarover
slechts spaarzame mededeelingen zijn verschenen.

Engel spreekt het vermoeden uit, dat de polychromatische nor
nioblast, die alleen in het periphere bloed zou voorkomen onder

abnormale omstandigheden, b.v. anoxaemie, in staat zou zijn b v

antihchamen tegen tetanus te vormen. Eenig bewijs hiervoor geeft
hij echter met.nbsp;®

Ook een andere functie van het beenmerg ontgaat ons nog vrij-
wel geheel. Wy bedoelen de uitzwerming van de beenmergcellen in
het periphere bloed. Waarom komen onder normale omstandigheden
m het bloed geen jonge cellen en b.v. megakaryocyten voor, terwiil
ze in het beenmerg in zoo groote getale aanwezig zijn? Is dit een
proces van remming of rijping? Doen zich chemo-tactische invloe-
den gelden ? De verhoudingen onder pathologische omstandigheden
zijn zeker nog ingewikkelder. Bij de aleucaemische myelose b v
^et men in het periphere bloed weliswaar jonge en abnormale vor:
•men doch er is een geweldige incongruentie met het merg, dat
daarby m de hoogste mate het beeld der myeloïde hyperplasie Lnt
Moeten we hier spreken van een remmenden factor, die de ut
z..rming der cellen tegengaat of oefent de peripherie een te geringe
chemo-tactische werking uit ? Wij weten het niet

Bij de agranulocytose, veroorzaakt door een of andere toxische
stof (pyramidon, veronal, enz.) zouden we misschien mogen spreken
van een remmende werking op het vormingsproces, omL daar de
granulocyten zoowel in merg als bloed sLk verminderd z^n
eventueel ontbreken. (Frank, Schultz, Custer, Staal ea)

Bij den haemolytischen icterus of bij de chlorosis tarda cum achy-
ha gastnca bestaat in het merg een duidelijke normoblastose. In
het periphere bloed daarentegen missen wij deze cellen vaak ge-
heel Is dit nu een remming of een stoornis in de rijping van nor-

he zdir^r\'T^ ^^^^^^ - ^eide oLrstellingen
hetzelfde? Ook zouden we ons kunnen denken, dat de behoefte L

het organisme op een gegeven oogenblik aan een zekere celsoort

de vorming daarvan bepaalt. Wij zien b.v. bij de pernicieuse anaemb

mhet merg zeergedegenereerdewitte cellen, terwijlzeinhetperiphere

bloed gemist worden. Het schijnt of het organisme alleen k cellen
m circulatie brengt, welke het in de weefsels kan gebruiken Er
zouden zich dus volgens deze gedachtengang twee processen af-
pelen. Het eerste proces, dat de bijzondere cellen doet vormen, het
tweede proces, dat het verschijnen dier cellen in de peripherie regelt

ViRCHow sprak reeds van rood merg, vet of geel merg en gela-
tineus merg.

Het beenmerg van den pasgeborene is duidelijk rood. Langzamer-
hand, van het 3de—5de levensjaar gaat dit gedeeltelijk plaats maken
voor vetmerg. Dit proces voltrekt zich het eerst in de lange pijp-
beenderen. De spongieuse beenderen — sternum, ribben en wer-
vels — zijn dan ook bij den volwassene de voornaamste plaatsen
der haemopoëse, alhoewel ook hier. vet aantoonbaar is. Het gele,
vette merg gaat onder bepaalde omstandigheden over in gelatineus
merg. Dit vooral bij voortgeschreden ontaarding (hooge ouderdom,
kachexie, enz.). Geel merg kan ook weer tot rood worden omge-
vormd. Het was Cohnheim reeds opgevallen, dat zulks geschiedt,
wanneer een voldoend sterke prikkel een myelum treft, dat tot
reageeren in staat is.

Voor een gedetailleerde opgaaf van de verspreiding van het gele
merg door het lichaam onder normale omstandigheden in de ver-
schillende leeftijdsgroepen, verwijzen wij naar het werk van Piney

btaal en custer.

D. ONTWnaCELINGSGESCHIEDENIS VAN HET
BORSTBEEN

^^ ^^^nbsp;de geboorte

vlzoove^^^^^^^^^^nbsp;verbeenen, geven wij.

tisZlT \'quot;fnbsp;- vofm van

dlarTannbsp;tot punctie

uit het Jnbsp;- hebben w.J merg

TepuncLerdTnbsp;intercostaahuimte in de mediaanlijn

In de septa intermuscularia van het embryo ontwikkelden zich
volgens Corning kraakbeenspangen, waarschijnlijk door sclero-
toomce len gevormd, waaruit zich dan de ribben vormen Dit
proces begint dorsaal en schrijdt in ventrale richting voort In de
tweede maand van het embryonale leven versmelten de ventrale
einden der ribben en vormen ter weerszijden van de mediaanliin
de sternaallijsten. Deze lijsten naderen elkaar langzamerhand cn

vergroeien dan. Dit geschiedt in cranio-caudale richting tot en met
de zevende rib. Voltrekt zich dit proces onvolledig, dan krijgen
we een toestand, die wij als fissura sterni congenita betitelen

De verbeening van het kraakbeen gaat van verschillende ker-
nen uit. Corning en Köhler geven aan, dat dit proces in de zesde
embryonale maand begint, Spalteholz noemt hiervoor de derde
tot de zesde maand. Allereerst vormt zich een kern in het manu-
bnum, daarna parige en onparige in het corpus, terwijl als laatste
die m den processus xiphoïdeus verschijnt; dit geschiedt volgens
Spalteholtz tegen het zesde levensjaar.

De genoemde kernen versmelten op onregelmatige wijze met
elkaar zoodat bij de voldragen vrucht de segmentale en parige
rangschikking niet meer zijn te herkennen. De kernen van het
corpus sterni versmelten volgens Spalteholz eerst tusschen het
zesde en het vijf en twintigste levensjaar. Köhler meent de ver-
schillende kernen bij den pasgeborene nog wel van elkaar te kunnen
onderscheiden. Volgens hem is dit proces van verbeening tegen het
twaalfde levensjaar voltrokken en blijven er slechts enkele smalle
dwarse kraakbeenschijfjes over.

Tusschen manubrium en corpus sterni blijft een kraakbeenschijf
ve\'rbeentnbsp;^^^ op hoogeren leeftijd

Van den Broek wijst in zijn leerboek op het voorkomen van
twee vormen van borstbeenderen, een lang en smal type en een
kort en breed.

HOOFDSTUK HI
METHODIEK

A. Inleiding:

-----

CoHNHEiM, die als eerste de aandacht vroeg voor het beenmerg-
onderzoek, bestudeerde het merg steeds na den dood. A. Wolff
(gecit. naar Seyfarth. 1923) voerde het eerst het onderzoek uit

bij het levende dier, waarbij hij het merg uit tibia en femur ver-
kreeg.

Ghedini schatte het beenmergonderzoek zeer hoog. Na den dood
verkregen materiaal bezichtigde hij; hij vergeleek het beeld met dat
van het perifere bloed, vóór den dood ontnomen. De groote ver-
schillen, die hem hierbij troffen, waren een prikkel, tot het zoeken
naar een methode die in staat zou stellen het merg tijdens het leven
te verkrijgen. In 1908 deelde hij zijn werkwijze mede. Hij koos als
plaats om het merg te verkrijgen het mediale proximale deel der

Lf eeTiir^ 1nbsp;l^ij gevoelloos,

met een ^ rnbsp;^^nbsp;van het bot en zoog

™ BiTzV? ^ ^ quot;quot;nbsp;was bevestigd, het

r vond ITnbsp;ingreep drfe maal

TorZ. v^nbsp;uitgesproken mylloïde om-

rrfnhet fnbsp;P\'-^thognomonische verände-

19nT.rnbsp;^^^ bovendien nog vrij ingrijpend. In

19 1 verkreeg het werk van Ghedini meer bekendheid, nadat hij
het in Weenen demonstreerde. Niettemin kreeg ze ook toen noK
geen uitgebreide toepassing in de klinieknbsp;^

^ Seyfarth meende al in de jaren 1916-1918 de lever- en milt-
/punctie door beenmergonderzoek te kunnen vervangen. Hij vond
bij patienten, die aan malaria en Leishmaniosis gestorven wa en de
parasieten na den dood in het beenmerg terug later de d
hij hetzelfde onderzoek ook bij den levenden mensch Daartoe ma k

arinkin in Leningrad beschreef in \\qoq
de huid. door het periost en de voorste corticalis van het sternum
menten uit het beenmerg bevatte. Ziedaar het principe. De geheele

nieuwe methode

AXfr? heÏ IT,nbsp;quot;nbsp;™derzoclgt;t

gegfveLnbsp;quot;nbsp;de volgende

a. Jamina compacta 0,5-1 „,„, dik, mannen en vrouwen gelijk

quot; \'\'nbsp;quot;quot;quot;nbsp;Dikte

\' dTnquot;nbsp;quot;quot;quot;nbsp;^Pongiosa

Arinkin geeft zelf aan, dat de spongiosa in het
ni kan ontbreken. H,, geeft in zulke gevallen dê vlke quot; .nbsp;\'

van het corpus. Lissitzijk, wiens Lderzoek do\'r ri C/™
aangehaald, onderscheidt een breed sternum van een sma fe oTrI

In het eerste geval zijn de compacte lamellen in het midden slechts
door een zeer dunne laag spongiosa gescheiden, zoodat men de
msteek-opening V2—1 cm naast de mediaanlijn moet kiezen. Bij
het smalle sternum is de spongiosa meer gelijkmatig verdeeld
zoodat men daarbij gerust in het midden kan insteken.

Tuschinsky en Kotlarenko achtten het manubrium soms ook
ongeschikt voor punctie. De compacta is dik, de spongiosa dun. De
corticalis van het corpus is dunner en bovendien is de spongiosa
er fijncelliger. Zij achten de meest juiste plaats ter hoogte van de
derde rib.

Arinkin kon in 2 van 180 zijner gevallen door een te harde com-
pacta geen merg verkrijgen. Soms mislukte de punctie ook. doordat
het merg te taai was, zooals bij leucaemie. De spongiosa wordt dan
mgenomen door een bloedarme massa.

Soms zou zij in zulk geval nog gelukken door een dikkere holle
naald te bezigen, waarin dan een stukje merg zou achterblijven

Van zeer groot belang is het te weten hoeveel merg mag en
kan worden opgezogen. Arinkin meent, dat men tot 10 cc kan gaan
doch deelt tevens mede, dat het aanbeveling verdient zoo weinig
mogelijk te aspireeren, daar men dan relatief het grootste aantal
beenmerg-elementen verkrijgt. Dit is gemakkelijk te begrijpen,
want dan voegt er zich zoo weinig mogelijk bloed aan toe. In het
vaatnjke gebied verscheuren door het opzuigen van weefsel tal
van capillairen. waaruit dan bloed stroomt. Bij het onzuiffcm
van groote hoeveelheden (5-10 cc) geeft de patiënt pijn aan
Deze pijn wordt volgens Arinkin gelocaliseerd in het sternum en
de ribben; ze is vrij gauw voorbij. Tuschinskyen Kotlarenko
zagen deze pijn vooral optreden, wanneer veel merg wordt opge-
zogen. Soms straalde ze uit naar de bovenste extremiteiten. Zogen
ZIJ daarentegen langzaam een hoeveelheid van ongeveer 7, cc op
dan ondervonden hun patienten geen bezwaren.

Onze ervaringen zijn van eenigszins anderen aard. doch wij zullen

deze beschreven, waar wij een overzicht geven over de door ons
zelf verrichte puncties.

eigens Arinkin- laat dc prikkel van hot opzuigen van aanzien-
h ke hoeveelheden (5-,O cc) zijn invloed gelden In het periphcre
bloed Er zouden erythroblasten optreden, tevens zou Lt aan
tal reticulocyten vermeerderen en peripheer zouden er myelocX\'

verschijnen. Deze gevolgen zijn slechts tot 24 uur na de punctie
te zien.

B. Instrumentarium en beschrijving van ei-
gen techniek:

De punctie geschiedt met een van goed staal vervaardigde naald
van Bier. Haar lengte dient ongeveer 4 cm te zijn en aan het
einde moet zij een stompen hoek hebben (zie figuur).

Op de naald wordt een record-
spuitje gezet, dat zeer goed moet
passen. Om te verhinderen, dat we
ongewild te diep zouden insteken,
hebben we de naald voorzien van
een doorboord kogeltje, dat met een
schroefje vastgezet kan worden. Het
ietwat ingewikkelde apparaatje, zoo-
als aangegeven door Arjeff, heeft
onzes inziens geen voordeden. Het-
zelfde zouden we willen zeggen van
het kortelings door Klima en Roseg-
ger beschreven instrumentje. De
naald wordt voorzien van een man-
drin. De patiënt wordt horizontaal
neergelegd. Het verdient soms aan-
beveling de borst voor een gedeelte

Punctie naald \'en spuitje.

te scheren. We wil- len puncteeren in
de mediaanlijn ter hoogte van de
aanhechtingsplaats van de derde rib. Om deze plaats met zekerheid
te vmden, geven we de derde rib links en rechts en tevens de
mediaanhjn, met jodiumtinctuur aan. De angulus Ludovici dient
steeds als point de répère. Nadat op de gebruikelijke wijze de huid
steriel gewasschen is, volgt de anaesthesie met 2% novocaine op-
lossing (met 2 cc komen wij in den regel uit). Men moet doorprikken
tot op het been. om het periost goed met het anaestheticum in
aanraking te brengen. Na 5 minuten kan de diagnostische punctie
volgen. De msteekopening in de huid kieze men ongeveer I cm
lapr dan die in het periost, opdat beide gaten niet tegenover
eikaar komen te liggen. Met duim en wijsvinger van de linkerhand

wordt nu het sternum ter hoogte van de tweede intercostaalruimte
omvat. Deze handgreep is in het bijzonder dienstig bij patienten
met een zeer omvangrijk onderhuidsch vetweefsel, waar de contouren
van het sternum slecht uitkomen. De steriele punctienaald wordt
nu als bij een trocard vastgepakt, waarbij de wijsvinger steunt op
het kogeltje. Met een soepele handbeweging wordt de huid door-
stoken — dus 1 cm beneden de plaats, waar het sternum zal worden
ingeprikt — de naald 1 cm naar proximaal gebracht en onder een
hoek van 90° met het sternum wordt nu met matige en beheerschte
kracht een borende beweging gemaakt, waardoor de corticalis
geperforeerd wordt. Dit oogenblik voelt men duidelijk, daar dan
een flinke weerstand is overwonnen. Bij oudere menschen vooral
hoort men wanneer de punt van de naald in de spongiosa dringt,
een duidelijk kraken. Dit komt waarschijnlijk door het bezwijken
van beenbalkjes.

Is men zoover gevorderd, dan wordt de mandrin uit de naald ver-
wijderd en de spuit er op gezet. Langzaam wordt nu Vio a 7,o
cc merg opgezogen. Dit is het moment, waarop de meeste patienten
een weinig pijn voelen („opzuigpijnquot;). Soms is het noodig, wanneer
geen merg te voorschijn komt, de naald iets dieper in te voeren. De
atstand kan altijd geregeld worden met het kogeltje. Een duide-
ijke weerstand mag nu echter niet meer overwonnen worden. Het
wil ons voorkomen, dat het niet noodzakelijk is de naald zóó diep
te brengen, tot men den weerstand van de achterste corticalis voelt.
Tevens zouden wij er op willen wijzen, dat het merg soms niet
gemakkelijk door de naald passeert, zoodat men met eenige kracht
den stamper moet terughalen. Krijgt men onverhoopt geen materiaal,
wat bij juiste techniek vrijwel nooit voorkomt, dan behoeft de naald
met geheel teruggetrokken te worden; tot het onderhuidsche vet-
weefsel IS dan voldoende. Men kan dan een andere plaats, niet ver
daar vandaan, nog gemakkelijk bereiken. (Men houde in het oog,
dat boven de punctieplaats de synchondrosis sternalis ligt en naar
lateraal de gewrichten tusschen sternum en rib. Steeds moet de
Jdgemeene vorm van het sternum - lang, kort, smal. breed — in
het oog gehouden worden).

Heeft men eenmaal een voldoende hoeveelheid merg verkregen
dan wordt eerst een druppeltje in wat citras natricus-oplossing
(3,8%) gebracht, om de thrombocyten te tellen. De rest van het

materiaal wordt uitgespoten op een steriel horlogeglas. Deze
hoeveelheid kan nu dienen voor het doen van verschLnde Z-

emhfo^nbsp;haemoglobinegehalte, het aantal

erythrocyten, leucocyten en reticulocyten. Tevens werden ver-
schillende uitstrijkpraeparaatjes vervaardigd.

Het spreekt vanzelf, dat men van te voren alle benoodigdheden
goed geordend gereed moet zetten, opdat tijdverlies vermeden worde
Van het resteerende merg wordt de stollingstijd gemeten. Ook
kan men desgewenscht nog chemisch en bacteriologisch onderzoek

* CA 1 XL^ll Lcll..

Ziehier in het kort de methode, zooais wij die toepasten Ze is

eenvoudig en weinig ingrijpend, mits men de gansche manipulatie
goed voorbereidt en bestudeertnbsp;-^mpuiane

quot;nbsp;- -k Yoüng en Osgood

de naald insteken onder een hoek van 45 en 60° met het sternum

. ons met duidelijk. De te overwinnen weerstand is groote^-
het oogenbhk, waarop de voorste corticalis doorboord t za
waarschijnlijk minder scherp waar te nemen zijn. De groote weer-
s and IS vooral hinderlijk wanneei men de stevige corticalis van het
sternum van jonge menschen moet doorboren. Genoemde onderzoe-
kers doen dit waarschijnlijk, omdat ze meenen op die manier meer
spongiosa te kunnen opzuigen. Wanneer men echter bedenkt da
de dikte van de naald l-iy, mm is en die van de spongios\'a b^
volwassenen 5-15 mm, zooals Arjeff aangeeft, dan behoeft men
daarvoor met bevreesd te zijn. Bij een patientje van 4 jaar konden
WIJ met onze techniek nog voldoende materiaal opzuigen

\\\\ordt het merg ingenomen door tumorweefsel, dan zal men met
beide werkwijzen weinig kans hebben voldoende merg te verkrij-
gen ij waren in de gelegenheid door de medewerking die wij van
Prof. de josselin de Jong mochten ondervinden, tef eigen orien-
teering eenige maten van het sternum en haar onderdeel teTer-
krijgen. Een lijstje daarvan drukken we hiernaast af

Wij zagen o.a., dat de dikte van de corticalis van eenzelfden
patient, op kleme afstanden van elkaar gemeten, slechts enkele
tienden van een millimeter verschilt. Uit dit kleine onderzoekje
bleek ons tevens, dat het manubrium sterni iets dunner is dan de

rest van het sternum. Bovendien bezit zij de dikste voorste corti-
calls.

Om de gedachten te bepalen, moeten we op een voorste corticalis
van ± 1 mm dikte rekenen. De verhoudingen blijken in het corpus
gunstiger te zijn. Hier is de corticalis dunner en de spongiosa dik.

In het gansche corpus sterni zijn de verschillende waarden vrijwel
gelijk. Niettemin kozen wij de hoogte van de derde rib, omdat men
zich daar goed kan orienteeren ten opzichte van de angulus Lu-
dovici. We zeiden reeds, dat niet te groote hoeveelheden merg
mogen worden opgezogen, daar anders bijmenging van bloed te
storend zou werken.

Om ons te overtuigen, dat wij merg hebben en geen perifeer
bloed, hebben we slechts te letten op de grijs witte stukjes die
in het punctaat drijven, het aantal cellen en den aard dier cellen.
Tevens bevat het merg vetbolletjes, die met Sudan III gekleurd
kunnen worden. Blijkt het, dat men geen merg heeft, dan rijst
als eerste mogelijkheid, dat de punctie niet goed verricht is. Doch
ook bij juiste techniek kunnen teleurstellingen voorkomen. Zoo
l)ijvoorbeeld, wanneer het beenmerg sterk hyperplastisch is. In
die pvallen is het merg zóó taai — zoo denkt men zich de ver-
klaring — dat het de naald niet kan passeeren. Dat tumorweefsel
de punctie kan doen mi.slukken. spreekt van zelf.

♦) Bij één (lezer gevallen waren er nog duidelijk (lwar.se kraakbcen-

hoogte va„\\ie aanLchtingsplaatscn cïr
ribben, zoodat wij bij kinderen, die plaatsen zullen müetlt;;n uitkiezen
welke overeenkomen met de intercostaalruimten.nbsp;\'

\') Verderop geven wij een beschrijving van hun samenstelling.

Amprino en Penati onderzochten alle merg in serie-coupes Zif
verkregen deze door de gestolde koek in een fixeermiddel te brengen
en het dan te snijden. Op die manier was het^nderzoek in situ
mogelijk, wat bij uitstrijkpraeparaten niet het geval is

Henning en Korth spuiten eerst wat heparine, eigen serum,
plasma of physiologisch keukenzout in de mergholte, voordat ze op-
zuigen en spreken derhalve van een „diagnostische Sternalspülungquot;
VVeer anderen verdunnen het merg na het opzuigen met eigen serum
\\\\ij hebben nooit de behoefte gevoeld aan dergelijke kunstgrepen
daar het materiaal ook zeer goed zonder deze verwerkt kan worden\'
Iedere extra inspuiting kan weer een bloeding tengevolge hebbenquot;
waardoor het resultaat vertroebeld kan worden

Een andere moeüijkheid, die zich soms kan voordoen, is een
nabloeding. Hiervan zijn enkele gevallen beschreven. Arinkin
noemt een nabloeding bij een patiënt met leucaemie en haemorrha-
psche diathese. Wiener en Kaznelson 1926 kregen hetzefdebij een
trepanatie volgens Seyfarth. Het betrof hier een patiënt met poly-
cythaemie. De bloeding kon tot staan gebracht worden na Röntgen-
bestralmg van de punctieplaats. Wij zelf hebben deze onaangenLe
complicatie nooit gehad. Het lijkt ons onwaarschijnlijk, dat een ge-
vaarlijke bloeding kan ontstaan uit een 1 mm groote opening Wel
kan deze verwikkeling onaangenaam zijn bij patienten met een ver-
lengden bloedings- en stollingstijd.

C. Bewerking der praeparaten:
De praeparaten van het merg werden op dezelfde wijze bewerkt als
die van het perifere bloed, hetgeen nagenoeg tezelfder tijd werd
afgenomen De uitstrijkpraeparaten werden door ons steeds eenigen
tijd (18-24 uur) ongekleurd bewaard. Dit bewaren geschiedde stof-
vrij onder Petri-schaaltjes bij kamertemperatuur

Het kleuren der cellen heeft ons in het begin groote moeilijk-
heden bereid. Aanvankelijk pasten wij de gecombineerde methode
van May-Grünwald-Giemsa toe en voerden haar bij verschillenden
zuurgraad van het water uit. Het uitsluitend kleuren met Giemsa-
oplossing bij een pH van 5.6 is ons tenslotte het best bevallen Om
dezen zuurgraad te bereiken en constant te houden, wordt dc vol-
gende bufferoplossing gemaakt:

Van een 0,1 molair citroenzuuroplossing (volgens Sörensen 21 gr.

Cß Hg Oy HgO per liter) wordt 8,4 cc gemengd met 11,6 cc van een
0,2 molair fosfaatoplossing in water (volgens Sörensen 35,6 gram
Na2HP04 2 H2O per liter).

Naast elkaar worden in een voldoend groote Petrischaal 1 merg-
praeparaatje *) en 1 bloedpraeparaatje gelegd. Op ieder schaaltje
brengt men vervolgens 15 druppels van een vloeistof, die bestaat
uit gelijke deelen Giemsa-oplossing en methylalcohol. De Petri-
schaal wordt nu gesloten en IV4 minuut weggezet. Bij uitzondering
is het preparaatje bleek gekleurd. Een tweede preparaat kan dan
tot twee minuten gekleurd worden. Daarna worden de praeparaten
overgoten met 20 cc gedistilleerd water, waaraan 10 druppels van
de bufferoplossing worden toegevoegd. Weer wordt de Petrischaal
gesloten, vervolgens wordt 12 minuten gewacht. Daarna worden
de glaasjes flink onder de kraan afgespoeld en gedroogd. Ze zijn nu
gereed voor onderzoek. Deze kleurtechniek is ons uitstekend be-
vallen. Het groote voordeel ervan is, dat men met een bufferoplos-
sing steeds vergelijkbare kleuren krijgt. Bovendien zijn de ver-
schillen in structuur zeer goed waar te nemen en het is een aller-
eenvoudigste methode, die weinig tijd rooft. Alleen komt de toxische
korreling minder fraai uit.

Met deze kleuring kan men vele cellen goed herkennen. Toch ont-
moet men moeilijkheden, die voor een deel met de peroxydase-
reactie uit den weg geruimd kunnen worden.

Langen tijd hebben wij de verschillende Peroxydase- en oxydase-
reacties met elkaar vergeleken, \'t Beste beviel ons die van Moscii-
kowski. Ze heeft het voordeel eenvoudig te zijn en bovendien zijn
met deze methode de kernen volgens Giemsa gekleurd, waardoor
men ze gemakkelijk kan vergelijken met de niet-oxydase-praepa-
raten. Zeer fraai herkent men de monocytenkern en ontwaart te-
vens, dat ze vaak peroxydase-positief is.

Mogen wij thans even de giemsa-benzidine-kleuring volgens
Moschkowski beschrijven.

Allereerst worden de praeparaten 2—3 minuten in methylalco-
hol gefi.\\ccrd en daarna afgespoeld met leidingwater. Vervolgens
bereidt men een oplossing volgens Moschkowski. (Kri.stallijn ben-
zidine wordt tot verzadiging opgelost in leidingwater. Na filtratie

♦) Als het merg vetrijk is, verdient het aanbeveling het mergpreDa
raat ongeveer 1 minuut te ontvetten in aether ,,pro narcosiquot;.

wordt aan 1 cc dezer vloeistof 1 druppel 1 % waterstofperoxyde toe-
gevoegd. Deze hoeveelheid wordt nu gemengd met de Giemsa-op-
lossmg). Wij ondervonden met deze werkwijze moeilijkheden, die
ons noopten de bereiding der benzidine-oplossing te wijzigen.\'] cc
van een m de koude gefiltreerde verzadigde benzidine-oplossing in
aethylalcohol 96% wordt uitgegoten in een bruine flesch. die 150
cc leidingwater bevat. Na flink omschudden wordt nogmaals 50 cc
leidingwater toegevoegd. Bij deze ongeveer heldere oplossing komen
dan nog 4 druppels 1% waterstofperoxyde. De met methylalcohol
gefixeerde praeparaten worden 10-15 minuten gekleurd met een
mengsel van 1 druppel Giemsa-kleurstof en 1 cc van de beschreven
benzidme-H^O^ oplossing. De benzidine opl. worde voor gebruik ge-
filtreerd. De peroxydase-positieve cellen toonen nu een geelbruin
Protoplasma. De eosinophile korrels zijn geel. Bevatten de cellen
geen peroxydase, dan ziet men beelden, zooals bij de gewone Giemsa-
kleuring. De triazidkleuring van Ehrlich of die met carbol-methvl-
groen-pyronine bevredigden ons niet.

Laat ons thans de grijs-witte stukjes, die wij meerdere malen reeds
vermeldden, aan een nadere beschouwing onderwerpen.

Dr. B. J. Mansens, prosector aan het Pathologisch Instituut die
WIJ op deze plaats onzen hartelijken dank willen brengen voor zijn
zeer gewaardeerde medewerking, zond ons het volgende verslag:
„De stukjes weefsel, afkomstig van sternumpunctie. vertoo-
nen het volgende: Ze hebben de consistentie van gestold bloed
en ook de kleur, met dien verstande, dat we er kleine, grijswitte
stukjes in zien, waar gij reeds de aandacht op hebt gevestigd.
Na insluiten in celloidine zijn sneden vervaardigd, waarin te
zien is, dat de roode massa bestaat uit bloed, waarin vrij tal-
rijke jonge cellen. De kleine stukjes blijken te zijn beenmerg
waarin een aantal uitsparingen de vetcellen aanwijzen. Verder
zien we talrijke soorten cellen, onder anderen zeer groote pro-
toplasmarijke cellen, die waarschijnlijk megakaryocyten zijn
Uitstrijkpraeparaten van het totale punctaat bevatten dus
een mengsel van beenmerg en bloedquot;.
Wat valt hieruit te concludeeren? Al direct wordt hiermede be-
wezen, dat veel bloed, ja meer dan we oorspronkelijk dachten, bij
net punctaat aanwezig is.

Het is thans dan ook begrijpelijk, dat de getallen, die we von-

Microphotographie van oen snede van het stenuim-
punctaat. Stukjes beenmerg, waarin men duidelijk de
vetcellen ziet. Daartussclien bloed, waarin veel kern-
houdende cellen. ( ç M. 42 j.)

â D. M. F. 81 j.
Versch punctaat.

den voor haemoglobinegehalte, aantal erythrocyten en grootte der
erythrocyten groote overeenkomst vertoonden met die van het pe-
riphere bloed. Wel komt de vraag op, of het bloed, verkregen uit
het beenmerg, dezelfde samenstelling heeft als het periphere. Ge-
rechte twijfel is op haar plaats.

Wil men de factor van de bijmenging van bloed geheel uitscha-
kelen, dan zou men uitsluitend deze mergstukjes moeten onder-
zoeken. Het feit, dat wij in het eenvoudige beenmerg-punctaat
zuiver merg kunnen bestudeeren, maakt dus de operatieve methode
tot het verkrijgen van merg geheel overbodig. Tevens is er, ge-
zien de praeparaten, alle reden om aan te nemen, dat de losse ele-
menten, die wij in het bloed zien drijven, uitgespoelde cellen uit die
mergstukjes zijn.

Voor diegene, die het beenmerg-praeparaat als onvoldoende be-
schouwt, verdient het dan aanbeveling coupes dezer mergdeeltjes
te onderzoeken. De grootere celsoorten zullen daarin meer intact
zijn gebleven, terwijl tevens niet uitgesloten is, dat het verband
der cellen onderling beter bewaard is. Wat ons betreft, wij meenen
dat het beenmerg-praeparaat ons voorloopig voldoende gegevens
verschaft over de toestand waarin het beenmerg zich bevindt.

Het zou de methode welhaast onbruikbaar maken, als men voor
ieder mergonderzoek coupes moest vervaardigen. Deze wijze van
onderzoek achten wij derhalve als routine-methode ongeschikt.

Wc reproduceeren hierbij een microfoto van het zuivere beenmerg
en tevens een foto van het juist verkregen punctaat. Temidden
van enkele als bloed uitziende druppels, liggen talrijke merg-
elementen.

HOOFDSTUK IV
A. IDENTIFICEEREN DER CELLEN

Bij het identificeeren der cellen ontmoet men vaak groote moei-
lijkheden. Voor een deel kan men deze overwinnen door het lezen
van nauwkeurige beschrijvingen der cellen, doch ook de meest nauw-
gezette beschrijving is niet in staat alle bijzonderheden tot uit-
drukking te brengen, die een bepaalde cel in al haar variaties toont.

Om den lezer te doen verstaan hoe wij de verschillende cellen ge-
noemd hebben, hebben we enkele typen geteekend en gekleurd en
m eenige platen vereenigd. Het aantal daarvan moest om practische
redenen zeer beperkt worden. Wij willen niet verhelen, dat het ons
soms onmogelijk was bepaalde cellen te rubriceeren. Niet zelden
moesten we ons tevreden stellen, wanneer wij er in geslaagd waren
uit te maken of de cel tot het roode dan wel tot het witte systeem
behoorde. Selectieve kleuringen waren ons vaak van grooten dienst.
Het behoeft echter niet te verwonderen, dat ziekelijke cellen zich
tegenover bepaalde kleurstoffen verschillend gedragen. Hierdoor
zullen vergissingen kunnen voorkomen, die wij dan ook zeker be-
gaan zullen hebben. Zooals bij elk laboratoriumonderzoek, dat ten
behoeve der kliniek verricht wordt, zal rekening moeten worden
gehouden met de klinische gegevens, wil men niet kans loopen op
grove vergissmgen. Vaak zal men dus als hulpmiddel de clinische
diagnose moeten gebruiken, waardoor echter de objectiviteit kan
lijden.

Hieronder volgt een lijstje met de beschrijving van de door ons
onderscheiden cellen.

Myeloblasten.

De vaak fijn gereticuleerde kern met één of meer blaasvormige
nucleolen en een als regel homogeen protoplasma, dat geen perinu-
cleaire hof vertoont, veroorloven de onderscheiding tegenover den

promegaloblast, den pronormoblast, monoblast, pathologische
lymphocyt, lymphoblast, de Ferrata-cel, die nog geen granula in
het protoplasma heeft en den megakaryoblast (Plaat 1, nos. 1, 2, 3).

Promyelocyten en myelocyten.

Sommige Ferrata-cellen kunnen, vooral tegenover groote exem-
plaren van myelocyten, moeilijkheden geven (Zie plaat 1, nos. 29 en
33). De Ferrata-cel heeft vaak een schuimkern, ze is los gebouwd,
bevat als regel een of meer blaasvormige nucleolen en heeft een zeer
breed protoplasma. Dit laatste is als regel niet scherp omlijnd en
heeft dan talrijke uitloopers. Onzes inziens ontstaan deze uitloopers
kunstmatig door het uitstrijken. (Zie plaat 1, no. 30).

We kunnen ons op grond van de beelden, die ons soms door het
beenmergpreparaat geboden worden, niet geheel van de gedachte
losmaken, dat de Ferrata-cel op een gegeven oogenblik in de myelo-
cyt kan overgaan. Dit is ook de opvatting van Ferkata zelf.

De opvatting van Naegeli, dat de myelocyten en de rijpere vor-
men ervan uit de myeloblasten komen, staat wel vast. Een enkele
maal zagen we in het merg cellen, die op myelocyten geleken, doch,
ingesloten naast de kern, een groepje eosinophile korrels bevatten,
terwijl de rest van het protoplasma uit andere granula bestond. In
het periphere bloed zagen we deze beelden nimmer.

Metamyelocyten en staaf kern ige leucocyten.

Hun onderscheiding levert in den regel geen bezwaren op. Hij
lijders aan pernicieuse anaemie komen vrijwel altijd een aantal
groote staafkernige cellen voor. Ze iiebben kernen, die los gebouwd
zijn, zoodat de diagnose ten opzichte van de monocyten ons vaak
onmogelijk was, temeer daar beide soorten van cellen peroxydase
positief zijn (Zie plaat 2, vóór behandeling, no. 6). Ook kunnen deze
groote staafkernigen verward worden met jonge megakaryocyten
(Zie plaat 1, nos. 17 en 19). Het protoplasma der megakaryocyten
is echter homogeen rose en fijn gekorreld.

S e g m e n t k e r n i g e leucocyten kunnen buiten bespre-
king blijven.

L y m p h O c y t e n.

Hun onderscheiding tegenover lymphoblasten is niet scherp

Monocyten. Zie ook onder staaf kernige leucocyten.

Het wil ons voorkomen, dat de monocyten zich uit de myelocyten
ontwikkelen. Wij meenen talrijke overgangen tusschen beide in
deze preparaten gezien te hebben.

Monoblasten.

Deze onderscheiden zich van de monocyten door nucleolen in de
kern (deze moeten niet verward worden met vacuolen, die men vaak
aantreft in de monocyten) en ontbreken van granula in het proto-
plasma.

De „overgangsvormenquot; van Ehrlich hebben wij tot de monocyten
gerekend.

Plasma-cellen.

Hun vorm vindt men afgebeeld op plaat 1, no. 28.

In het beenmerg ziet men ook een vorm welke fig. 28A voorstelt
Deze cel is geteekend uit een preparaat, dat gekleurd is volgens
de methode Giemsa-benzidine-HaOa (Moschkowski). Türksche
„Reizformenquot; .hebben wij ook tot de rubriek der plasmacellen ge-
rekend.

Normoblasten.

Deze roode cel heeft een kern, die uit meerdere donkere brokken
chromatine bestaat. Van een reticulairen bouw is geen sprake. Deze
brokken liggen soms zóó, dat de kern een „wheel-spokequot; of rad-
structuur aanneemt. Als de cel ouder wordt, gaat het blauwe
protoplasma haemoglobine toonen, waardoor zijn kleur eerst
rose, later rood wordt. Het verschijnsel der Polychromasie ont-
breekt als regel. Wel wordt de kern pyknotisch. Er ontstaat een
donkere massa, die, naarmate het protoplasma meer haemoglobine
krijgt, kleiner wordt en vrijwel structuurloos. Op een gegeven
oogenblik wordt deze kern uitgestooten. (Zie plaat 1, nos. 15 en
16). De neiging tot knopvorming is lang niet zoo sterk uitgesproken
als bij megaloblasten.

Pronormoblasten.

Hiertoe hebben wij al die cellen gerekend, die tenslotte in de
normale erythrocyt overpan. Macro-normoblast, macroblast.

proerythroblast, erythroblast zijn volgens ons namen, die alle een
zelfde soort cel aangeven. Naegeli noemt de jonge normoblast,
macroblast, de macroblast ook pro-erythroblast.

Wij hebben gemeend om het woord pronormoblast in de plaats te
moeten stellen van al deze nietszeggende namen. De naam pronor-
moblast duidt die cellen aan, die zich tot het normale roode bloed-
lichaampje ontwikkelen. Ze zijn grooter dan de normoblasten. Hun
protoplasma, dat een smallen zoom vormt om de kern is donker-
blauw. De kern is vaak minder gereticuleerd dan die van de pro-
megaloblast. In den regel is hij vaster en donkerder gekleurd. In
het protoplasma ziet men vaak op één plaats een lichter gedeelte.
(Zie plaat no. 1, nos. 9, 10 en 11).

Hun onderscheiding tegenover den promegaloblast is naar onze
meening somtijds onmogelijk bij geïsoleerde e.xemplaren. In geval-
len, waar het beeld beheerscht wordt door normoblasten, komt de
onderscheiding tot haar recht. Hetzelfde geldt voor de promegalo-
blasten.

Megaloblasten.

Dit zijn kernhoudende roode cellen, waarvan de kern een zeer dui-
delijke netstructuur bezit. (Zie plaat 1, nos. 8, 14, plaat 2, no. 3).
Deze reticulaire bouw wordt gedurende het rijpingsproces nog lang
behouden, nog wanneer het protoplasma haemoglobine bevat. Wel
wordt de kern compacter naarmate meer haemoglobine wordt ge-
vormd. Ze heeft een paarse kleur en vertoont neiging tot „knop-
vormingquot;. Het protoplasma vertoont het verschijnsel der Polychro-
masie, wat samen met de netvormige kernteekening, pathognomo-
nisch is voor de megaloblasten. Lichtere plekken, „Aufhellungenquot;,
zijn in het protoplasma nooit aanwezig. De Polychromasie blijft
lang bestaan, is zelfs soms nog zichtbaar na het uitstooten van de
kern. Op het moment, dat het protoplasma nagenoeg geen Poly-
chromasie meer vertoont en de kern pyknotisch is (plaat 1, no. 13),
is onderscheiding tegenover normoblasten in hetzelfde stadium van
rijping bij bezichtiging van een enkele cel onmogelijk. Dezelfde
moeilijkheden ondervindt men bij polychromatische normoblasten
en megaloblasten.

Promegaloblasten.

Dit zijn vrij groote cellen, die vaak in groepjes van 2 a 3 bij

elkaar liggen. In den regel hebben ze ook een gereticuleerde kern,
waarin meerdere, soms conflueerende, niet scherp omschreven nu-
cleolen (de nucleolen zijn nooit zoo blaasvormig als bij de myeloblast)
zijn bevat. Het protoplasma is met onze wijze van kleuren diep-
blauw. Wij meenen opgemerkt te hebben, dat het protoplasma
een breederen zoom om de kern vormt dan bij de pronormoblasten.
Bovendien schijnt het vaak alsof het protoplasma voor een groot
deel aangevreten is. (Zie plaat 1, nos. 4, 5 en 6, en plaat 2, no. I).

Tevens vertoonen zij pseudopodia, een verschijnsel dat we bij jon-
ge cellen opmerken. Nemen deze echter haemoglobine op, dan ziet
men in overgangsstadia duidelijk, hoe ze tot megaloblasten worden.

Ferrata-cellen (haemohistioblasten).

Zie hiervoor ook de beschrijving onder promyelocyten en mye-
locyten. Ze kunnen een protoplasma hebben met of zonder korreling.
Op haar beurt kan de korreling eosinophil, basophiel of gemengd
zijn. Naegeli 1931 beschouwt deze cellen als kunstproducten. Ook
Ringden ontkent de specificiteit dezer celsoort. Over deze haemo-
histoblasten laat hij zich als volgt uit: „represent damaged blood
cells of various typesquot;. Zeker is het, dat deze cellen met schuim
kernen zeer kwetsbaar zijn, doch we zagen te veel intacte exemplaren
dat wij ze als kunstproducten zouden kunnen beschouwen. Be-
houdens de typische kernstructuur hebben ze scherp omschreven
nucleolen, een breed, lichtblauw protoplasma en ongelijkmatig
gerangschikte granulae.

Megakaryocyten.

Plaat 1, no. 22 toont een intacte megakaryocyt (gigantomegakary-
ocyt), met kern en protoplasma. Naarmate hun ontwikkelingsstadia
doen ze zich in verschillende vormen voor. Men kan ze zien zonder
protoplasma (zie plaat 1, no. 23). üe groote kern wordt bij het uit-
strijken gemakkelijk verscheurd, waardoor men in het mergpraepa-
raat slechts brokstukken van kernen ziet liggen. (Plaat l,no. 21).
Indien men het oorspronkelijke verband niet heeft leeren\'kennen^
herkent men deze niet. Worden door uitstrijken de protoplasmavrijé
kernen verminkt, dan ontstaan beelden, zooals we er één op plaat 3
hebben weergegeven.

De jonge megakaryocyt heeft soms een lange, staafvormige kern,
die uitermate los gebouwd is. Soms krijgt men den indruk, als ware

ze om haar as gedraaid. (Zie plaat 1, nos. 17, 19, 20). Worden deze
vormen bij het uitstrijken verwoest, dan kan men een brokstuk kern
zien met een weinig roze, fijngekorrelde protoplasma, dat zich niet
scherp omlijnd om deze kern bevindt.

Het ligt niet in onze bedoeling alle bijzonderheden dezer cellen te
vermelden. In een zeer lezenswaardig artikel geeft Barta de bouw
en functie dezer cellen weer, naar aanleiding van een studie van
merg van 20 patienten. Deze had hij zich verschaft met de
methode van Seyfarth.

Megakaryoblasten.

De -kern hiervan is donker gekleurd en heeft geen netvormige
structuur. Het chromatine gedeelte van de kern maakt den indruk,
alsof dit opgebouwd is uit parelsnoerachtige verdikkingen. Er is als
regel weinig protoplasma, dat blauw en niet gegranuleerd is
(Plaat 1, no. 36).

Lymphocytoïden.

Deze groep bevat de cellen, die een min of meer donkere kern be-
zitten, waarin soms een vacuole zichtbaar is, en die een blauw proto-
plasma hebben.

H i s t i O c y t e n.

Deze celvorm heeft een losse kernstructuur met een bleek proto-
plasma, temidden waarvan vacuolen zijn te zien.

Ondanks al deze verschillende celtypen restten steeds nog cellen,
die wij niet konden rubriceeren. Daarom hebben wij een afzonderlijke
lijst van oubekende cclleu aan liet schema toegevoegd.

B. enkele algemeene opmerkingen OVER de bij-
zonderheden van het beenmergpraeparaat

Vrijwel ieder praeparaatje laat enkele bijzonderheden zien die wij,
alvorens tot de beschrijving der verschillende beelden over te gaan,\'
willen vermelden, om niet in herhaling te moeten vervallen.

Het uiteinde van het praeparaat toont een zeer ongelijkmatig
beeld. Met weinig moeite kan men daar in de meeste gevallen een
groot aantal vetdruppeltjes zien. Het onderscheidt zich van de rest
van het praeparaat, doordat daar zeer vele protoplasmavrije me
gakaryocytenkernen met elkander zijn verkleefd, waarvan de mees

te beschadigd zijn. (Zie hiervoor plaat 3). Ook merken we veel Fer-
rata-cellen op, die geheel of gedeeltelijk van hun protoplasma ont-
daan zijn. We kunnen deze eigenaardigheden begrijpen, wanneer we
bedenken, dat de cellen met den grootsten diameter aan het uiteinde
van het praeparaat komen te liggen. Bij dunne uitstrijkjes worden
deze cellen sterk-, bij dikkere weinig beschadigd. Dikkere zijn dus
voor het bestudeeren van deze soort cellen te verkiezen. Ook zal
het tot dit doel nuttig zijn coupes te maken van de grijs-witte stukjes
in het punctaat. De beschadiging der cellen zou bij het maken van
beenmergcoupes minder op den voorgrond treden dan bij het uit-
lepelen. De ongelijkmatige verdeeling van de cellen in het been-
mergpraeparaatje maakt het noodzakelijk aan de getallen, die men
bij het differentieeren vindt, een niet te groote waarde toe te kennen.
Het zijn meer de quahtatieve dan de quantitatieve veranderingen,
die ons voorloopig den weg moeten wijzen. Vele cellen vertoonen
mitosen, zooals kernhoudende roode cellen, myelocyten en voor-
stadia ervan. Ook ziet men een heel enkele keer segmentkemige
leucocyten met twee kernen. Niet zoo zelden ontmoet men zeer
groote thrombocyten, megathrombocyten (zie plaat 1, No. 24).
Losse kernen, mooi rond en donker van kleur, kunnen naaktkernige
lymphocyten voorstellen of ook wel de pyknotische kernen zijn, die
uit de jonge roode cellen zijn gestooten. Af en toe kan men\'een
granulocyt zien met een vacuole er in. Zonder uitzondering treft
men in ieder praeparaat rose stukken aan met acidophiel proto-
plasma of zonder protoplasma (zie plaat 1, no. 21). Wij deelden
reeds mede, dat dit naar onze meening stukken van megakaryo-
cyten kunnen zijn, die door het uitstrijken uit hun verband zijn
gerukt en beschadigd. Wat de Franschen „plaque réticuléequot; noemen,
houden wij eveneens voor kunstproducten afkomstig uit de mega^
karyocyten. Het lijkt ons niet uitgesloten, dat ook andere gekwetste
kernen dergelijke beelden kunnen geven, doch dan.moeten deze tot
cellen behoord hebben, die zeer gemakkelijk hun protoplasma ver-
liezen. Een beschadigde lymphocyt heeft nog bijna steeds wat
protoplasma om haar kern.

Toen wij in ieder mergpraeparaat deze vrije kernstukken zagen,
rees bij ons de gedachte of de rose en naar het schijnt protoplas-
mavrije vormsels, die het periphere beeld soms toont, verband
houden met deze megakaryocyten.

Veel onderzoekers, waaronder Naegeli, nemen aan, dat onder
bepaalde omstandigheden megakaryocyten in het periphere bloed
kunnen voorkomen (Myelosen, polycytheamie en leucocytose).
Toch schijnt het niet gerechtvaardigd tót identiteit dezer beide
vormsels te besluiten. Dat het kunstproducten zijn van lympho-
cyten of monocyten komt ons minder waarschijnlijk voor.

Verder viel ons op, dat de thrombocyten vaak in hoopjes liggen,
en aan het einde van het praeparaat vindt men ze niet zelden in
groote getale om een megakaryocyt liggen. Soms krijgt men den in-
druk, dat zulk een megakaryocyt in talrijke thrombocyten is uit-
eengevallen en dat er dan slechts kleine stukjes van de megakaryo-
cytenkern zijn overgebleven.

Phagocyteerende cellen hebben wij slechts zeer sporadisch ge-
vonden. Men ziet dan hoe segmentkernige cellen, jonge en oude roode
cellen, doch ook thrombocyten, worden opgenomen.

Bij het differentieeren der cellen hebben wij om doelmatigheids-
redenen twee groepen onderscheiden, die wij groep A en groep B
hebben genoemd.

Tot groep A rekenen wij in hoofdzaak de granulocyten, doch ook
lymphocyten, plasmacellen, monocyten en monoblasten.

Tot groep B worden gerekend de normoblasten, megaloblasten,
herrata-cellen, megakaryocyten, lymphocytoïden, histiocyten en de
onbekende cellen.

Wij hebben al onze praeparaten twee maal geteld en de eerste tel-
lingen niet medegerekend. Doch niet alleen hebben we de cellen
qualitatief onderscheiden, ook quantitatief. Merkwaardigerwijze
vonden wij het aantal „witte cellenquot; veel hooger dan wij verwacht
hadden. Dit is waarschijnlijk het gevolg van het feit, dat wij ons
voor het tellen van de vloeistof van Türk bedienden en dat de daar-
mede gekleurde kernhoudende roode cellen niet van de eveneens ge-
kleurde witte te onderscheiden zijn, althans niet zonder de olie-
innnersic-lens te gebruiken. Met andere woorden: deze hooge waar-
den voor de witte cellen zouden slechts schijnbaar zijn

Hiernevens geven wij een tabel waarin wij de procentueele sa-
menstelhng der witte cellen in het beenmerg punctaat hebben weer-
gegeven zooals deze door eenige onderzoekers werd gevonden In
de laatste kolom van deze tabel ziet men onze eigen getallen quot;

Tabel Normale waarden

myeloblast. . . . .
promyelocyt neutr. .
promyelocyt eos.
promyelocyt bas.
nlyelocyt neutr. . .
myelocyt eos. . . .
myelocyt bas. . . .
metamyelocyt neutr.
metamyelocyt eos. .
metamyelocyt bas. .
staafkernige neutr. .
staafkernige eos. . .
staafkernige bas. . .
segmentkernige neutr.
segmentkernige eos..
segmentkernige bas..
lymphocyten ....
monocyten ....
plasmacellen ....

Verhouding witte cellen tot normoblasten

HOOFDSTUK V

AFZONDERLIJKE BESPREKING DER GEVALLEN

GEVAL No. I. Pat. G. C. v. L. 3 63 jr.
Clinische diagnose: Maagbloeding.
Bij zonderhederiT

Pat. werd 22 Jan. 1935 opgenomen met een heftige haemate-
mesis. Jarenlang maagklachten. Waarschijnlijk ulcus ventriculi,
welke diagnose door autopsie werd bevestigd.

Gegevens van sternumpunctie:

Weerstand van voorste corticalis was gering. Het moment, waar-
op de corticalis doorboord werd, was heel duidelijk te hooren
(„krakenquot;). Het merg kwam zeer gemakkelijk met opzuigen.

Subjectieve bezwaren. Slechts pijn bij het opzuigen. Na de punctie
geen pijn meer.

P\'^nctaat. Dit zager waterig uit. Er dreven vele grij.s-witte stukjes in.

\') Dc Stollingstijcl werd nagegaan, door eenvoudig het punctaat dit
op een horlogeglas is uitgespoten, te observeeren.nbsp;^

myeloblast ....
promyelocyt neutr.

eos .
bas

myelocyt neutr.
„ eos.
„ bas.
metamyelocyt neutr.

eos. .
bas.

staafkernige neutr. .

eos.
bas.

segmentkemige neutr. . .

eos. . .
bas. . .

lymphocyt .
monocyt . .
monoblast .
plasmacel .

Opmerkingen: Beide praeparaten vertoonen een zeer lichte
amsocytose geen poikilocytose, geen basophile korreling of Poly-
chromasie. In het beenmergpraeparaat werden geen megaloblasten
gevonden; wel een enkele cel, die niet te onderscheiden was van een
promegaloblast.

Op 300 cellen van groep A, werden in het beenmerg 74 normoblasten
en voorstadia daarvan geteld.

GEVAL No. IL Pat^. J. v. B.-Z. 34 jr.

Clinische diagnose: Veramon vergiftiging.

B ij zonderheden:

Opgenomen 27 Jan. 1935. Pat^. had 8 gram veramon genomen
om zich te suicideeren.

De sternumpunctie werd 1 dag na binnenkomst verricht. Van
een agranulocytaire reactie werd in den loop der observatie niets
bemerkt.

Gegevens van sternumpunctie:
Flinke weerstand van de corticalis. We hoorden heel even kraken.
Er moest met vrij groote kracht opgezogen worden.

Subjectieve bezwaren: Niet goed te controleeren, daar pat«, som-
nolent was. Ze maakte tijdens het opzuigen bewegingen met gezicht
en armen.

Punctaat: Ziet er uit als bloed. Opvallend weinig mergstukjes.

\') Dc graduecle verschillen van zw en -f- van het voorkomen
van vet zijn subjectief.

zw = vet alleen, niicroscopi.sch zichtbaar.
= vet macroscopisch reeds te zien.
-}- = zeer veel vet.

Differentieele telling:

Opmerkingen: Geen piokilocytose, anisocytose. polychromo-
sie of basophi e korreling. Geen lichaampjes van HorwelHolly. cTen
toxische korre mg. W.j zagen veel Ferratacellen in het protoplasma.
Op 300 cellen van groep A. 74 normoblasten en voorstadia.

GEVAL No. in. Pate. T. v. A. $51 jr.

Clinische diagnose: Genezen chlorosis-tardacum achylia gastrica.

B ij zonderheden:

Pate. werd 12 Dec. 1934 opgenomen. Er bestond een achylie en
een anaemie van het secundaire type. De behandeling bestond uit
toedienen van groote doses ferrum reductum. Toen de anaemie
bijna geheel verdwenen was, werd sternumpunctie verricht.

Gegevens van sternumpunctie:

De weerstand van de voorste corticalis werd gemakkelijk over-
wonnen. Bij het opzuigen kwam het vocht zonder moeite voor den
dag.

Subjectieve bezwaren\'. Geringe opzuigpijn. Daarna was ze zonder
klachten.

Punctaat: Het zag er uit als bloed. Enkele grijs-witte stukjes
waren te zien.

% in het beenmerg

myeloblast...... . .

promyelocyt neutr.....

eos......

bas......

myelocyt neutr......

eos.......

bas.......

metamyelocyt neutr. . . .

eos.....

bas.....

staafkernige neutr.....

eos......

bas......

segmentkernige neutr. . . .

eos. . . .
bas. . . .

lymphocyt........

monocyt.........

monoblast.......

plasmacel........

normoblast........

pronormoblast......

megaloblast.......

promegaloblast......

Ferratacel (hae mohistioblast)

megakaryocyt ......

megakaryoblast......

lymphocytoïeden.....

histiocyten........

onbekende cellen.....

1.3

op 300 cellen van
groep A, zijn 74 cel-
len van groep B ge-
teld, waarvan
97.3

1.3
1.3

Opmerkingen: Het roode beeld was in perifeer bloed en in het
beenmerg normaal.

Er werden geen megaloblasten gezien; wel enkele cellen die veel op
promegaloblasten geleken. Aan het einde van het praeparaat lagen
meerdere Ferratacellen. In het beenmerg telden we 72 normoblasten
op 3Ó0 cellen van groep A.

GEVAL No. IV. Pate. W. v. d. B. 40 jr.

\\

Clinische diagnose: steatorrhoe na darmresectie.

B ij zonderheden:

In Juli 1930 werd pat®, voor de eerste maal opgenomen. De diag-
nose luidde toen thrombose van de vena liënahs, waarschijnlijk
ten gevolge van lues. In 1931 werd elders een uitgebreide darm-
resectie verricht wegens mesenteriaal-venen-thrombose. In Nov.
1934 werd ze weder op genomen. Ze had een hyperchrome anaemie
en een steatorrhoe. Ze reageerde goed op pernaemon behandeling.

Gegevens van sternumpunctie:

Matige weerstand bij doorsteken van de voorste corticalis. Dui-
delijk kraken. Het punctaat kwam gemakkelijk.

Subjectieve bezimren: Pijn tijdens het opzuigen. Na de punctie
geen pijn meer.

Punctaat: Ziet er als gelei uit met veel vet. Matig veel grijs-witte
stukjes.

Opmerkingen: Zoowel in het perifere bloed als in het mere
bestond amsocytose. Poikilocytose ontbrak.nbsp;^

Er waren geen megaloblasten te zien, wel enkele cellen, die we als
promegaloblasten moesten bestempelen.

Op 300 cellen van groep A. telden we in het merg 99 normobla.sten
en voorstadia daarvan.

GEVAL No. V. Pat. D. M. F. 81 jr.
Clinische diagnose: Pernicieuse anaemie.
B ij zonderheden:

Pat. werd 31 Jan. 1935 opgenomen. Vrijwel alle clinische teekenen
van pernicieuse anaemie waren aanwezig. Pat. vertrok naar huis
voor dat de behandeling geheel was afgeloopen.

in peri-
feer bloed

in

beenmerg

m peri-
feer bloed

m

beenmerg

Haemoglobine % . .
Kleurindex ....
Aantal erythrocyten

mm»......

Aantal leucocyten per mm»
Aantal thrombocyten per

mm».......

Aantal reticulocyten o/oo
Gemidd. grootte der erythro

cyten volgens Pijper
Stollingstijd.....

31
1.4

1.150.000
3.300

niet bep.
4

9.4 [1

29
1.3

1.130.000
48.200

niet bep.
22

9.4 IX
4^2 min.
zwak

66
1.3

2.530.000
5.300

177.000
3

9.2 [1

44 1)
1.05

2.110.000
97.000

340.000
22

9.2 n

5 min.

Gegevens van sternumpunctie:

De bevindingen waren voor en tijdens de behandeling de zelfde.
Geringe weerstand van de corticalis. Er was zeer duidelijk kraken
te hooren. Het punctaat kwam gemakkelijk.

Subjeciieve bezwaren: Opzuigpijn aanwezig. Geen bezwaren na de
punctie.

Punctaat: Voor de behandeling ziet het er uit als gelei. Macros-
copisch was geen vet te zien. Zeer veel grijs-witte stukjes.

Tijdens de behandeling: Het punctaat ziet er uit als bloed. Ook
thans zeer veel grijs-witte stukjes.

\') Dit lage cijfer komt vermoedelijk van het betrekkelijk groot ain
tal grijs-witte stukjes die in de pipet waren opgezogen.

Voor behandeling met
lever

Tijdens behandeling
met lever

myeloblast....
promyelocyt neutr.

eos. .
bas. .

myelocyt neutr. .

eos. . .
bas. . .
metamyelocyt neutr
„nbsp;eos.

bas.

staafkernige neutr.

eos. .
bas. .
segmentkernige neutr
eos.
bas.

lymphocyt.....

monocyt.....

monoblast.....

plasmacel.....

normoblast . .
pronormoblast .
megaloblast . .
promegaloblast .
Ferratacel (haemohis-
tioblast) . . .
megakaryocyt .
megakaryoblast
lymphocytoïeden
histiocyten . . .
onbekende cellen

% in been-
merg

Opmerkingen over de perifere en beenmergbeelden vóór de
behandeling.

Beide praeparaten laten een uitgesproken poikilocytose en aniso
cytose zien. Verder Polychromasie en basophile puncteering der ery-
throcyten; tevens lichaampjes van Howell-Jollv.

Het symptoom der hypersegmentatie was duidelijk uitgesproken.

In het beenmerg 6% abnormaal groote staafkernige. Ze hebben wat
los gebouwde kernen, soms met vacuolen in protoplasma en (of) kern.
Hetzelfde degeneratieverschijnsel zien we in 2% van de myelocyten
en enkele andere granulocyten.

Men komt soms een enkele abnormaal groote myelocyt tegen.

De onderscheiding tusschen grote staven en sommige monocyten
levert soms onoverkomelijke bezwaren op. Beide celsoorten zijn oxy-
dase-positief.

Phagocyteerende cellen misten we.

Wel viel ons op, dat de megaloblasten en promegaloblasten zeer
kwetsbaar zijn.

De rangschikking van de chromatine is soms abnormaal.

De kern is namelijk soms bleek en structuurloos, terwijl op andere
plaatsen de chromatine op een klompje ligt. In dié gevallen waar de
kernen reeds pyknotisch waren, hadden wij moeilijkheden om de normo-
blast van de megaloblast te onderscheiden.

Typische normoblasten hebben we niet gezien.

In het perifere bloed zagen we één cel, die op een normoblast, doch
ook op een megaloblast geleek.

Op 300 cellen van groep A in het beenmerg, telden we 24 normo-
blasten(?) en 79 megaloblasten resp. promegaloblasten.

Na behandeling:

Het roode bloed toont reeds een geheel ander beeld. Er is slechts
een lichte anisocytose te zien.

Talrijke normoblasten zijn in de plaats gekomen van de megalo-
blasten, die we niet meer zagen. Wel ontwaarden we nog enkele ver-
spreide promegaloblasten in het merg.

Het witte beeld was normaal.

Op 300 cellen van groep A telden we in het merg 75 normoblasten
resp. voorstadia daarvan.

GEVAL No. VL Pat. A. S. 60 jr.
Clinische diagnose: Indische spruw.
B ij zonderheden:

Tnbsp;^^ ^^^^nbsp;De clinische diagnose luidde

Indische spruw. De sternumpunctie werd verricht tijdens de behan-
delmg met pernaemon, marmite en dieet. De „intrinsic factorquot;
van lastle was aanwezig in het maagsap (Kamerling).

Gegevens van sternumpunctie-
Weerstand van de corticalis matig. Kraken was duidelijk waar-
neembaar. Het punctaat kwam gemakkelijk.

Subjectieve bezwaren: Bij het opzuigen van het merg nogal wat

pijn De prik werd minder gevoeld, dan bij prikken in de vinger
Na de punctie geen bezwaren.nbsp;\'

stukjeT\'\'\'\'^quot;nbsp;S^^\'^^^^^^tig. Vrij veel grijs-witte

Opmerkingen: In beide praeparaten werden megaloblasten en
promegaloblasten gemist. Het roode beeld vertoonde geen bijzonder-
heden.

Op 300 cellen van groep A, 54 normoblasten.

GEVAL No. VIL Pat.e P. J. M. 63 jr.
Clinische diagnose: Pernicieuse anaemie.
B ij zonderheden:

Pat.e werd op 8 Febr. 1935 voor de derde maal opgenomen
sedert 1920. De diagnose luidde steeds pernicieuse anaemie.

per

Gegevens van sternumpunctie:

Zoowel vóór als na de behandeling dezelfde bevindingen. De
corticalis bood matigen weerstand. Duidelijk was kraken te hooren.
Het punctaat kwam gemakkelijk.

Subjectieve bezwaren: Beide malen een weinig „opzuigpijnquot;, die
naar den rug trok. Na de punctie geen pijn meer.

Punctaat: Vóór de behandeling ziet het er uit als gelei en bevat
veel grijs-witte stukjes. Na de behandeling zag het merg er uit
als bloed. Duidelijk vet waarneembaar. Veel grijs-witte stukjes.

Dit groote aantal komt waarschijnlijk daardoor, dat de kernhou-
dende roode cellen als witte cellen worden geteld.

Opmerkingen over beide praeparaten vóór de
behandeling:

Duidelijk zagen we anisocytose, prokilocytose, Polychromasie, baso-
philic en lichaampjes van Howell-Jollv.

Bovendien hypersegmentatie en 8% abnormaal groote staven met een
minder vaste kern, dan we gewoon zijn. Ook enkele abnormaal groote

myelocyten. Hun onderscheiding van monocyten was vaak heel
moeuijk.

Zoowel staafkernige als segmentkemige als myelocyten vertoonden
pathologische vacuolisatie in het protoplasm en (of) kern

Ook thans trof ons, dat zoowel de witte als de roode cellen abnormaal
kwetsbaar waren.

Het beenmerg liet een sterke megaloblastose zien.

Enkele megaloblasten waren in deeling, anderen hadden een onregel-
matige rangschikking van de chromatine in de kem. Op sommige
plaatsen zyn de kernen bleek, op andere weer ziet men een verdichting
van de chromatine.nbsp;°

monoblasten zagen we niet. evenmin phagocyteerende

Op 300 cellen van groep A vonden we in het beenmerg 146 megalo
blasten en promegaloblasten; geen normoblasten.

Na de behandeling:

In het merg en perifere bloed was nog een geringe anisocytose te zien.

Verder werden m het geheele mergpraeparaat nog enkele megalo-
blasten en promegaloblasten geteld.nbsp;^

Degeneratieteekenen van het witte bloed ontbraken

Op 300 cellen van groep A. vonden we 52 normoblasten en voor-
stadia daarvan.

GEVAL No. VUL Pat. H. D. lt;? 34 jr.

Clinische diagnose: Maag-jejunum-colonfistel na gastro-en-
terostomie.

B ij zonderheden:

Pat. werd 17 Jan. 1935 opgenomen wegens diarrhoe. In de ont-
lasting was zeer veel vet aantoonbaar. Mede door middel van het
Röntgen-onderzoek werd de diagnose gesteld op maag-jejunum-
colonfistel.

Gegevens van sternumpunctie:

De weerstand van de corticalis was vrij groot. Er was weinig
kraken te hooren. Het punctaat kwam gemakkelijk.

Subjectieve bezwaren-. Zoowel insteken als opzuigen veroorzaakte
een weinig pijn.

Punctaat: Ziet er uit ais bloed. Er waren enkele grijs-witte stukjes
te zien. Veel vet.

% in perifeer •
bloed

myeloblast........

promyelocyt neutr.....

eos......

„nbsp;bas......

myelocyt neutr......

eos.......

bas.......

metamyelocyt neutr. . . .

eos.....

bas.....

staafkernige neutr.....

„nbsp;eos......

bas......

segmentkemige neutr. . . .

eos. . . .
bas. . . .

lymphocyt.......

monocyt.........

monoblast........

plasmacel........

normoblast........

pronormoblast......

megaloblast.......

promegaloblast......

Ferratacel (haemohistioblast)

megakaryocyt ......

megakaryoblast......

lymphocytoïeden.....

histiocyten........

onbekende cellen.....

1.3
1.3

20.6
2.6

11.6

27.6
14.3

9.4

9.4

1.5

Opmerkingen: Zoowel de roode als de witte cellen waren nor-
maal. Er werden enkele verspreide promegaloblasten gevonden. Geen
megaloblasten.

Op 300 cellen van groep A werden 49 normoblasten geteld.

GEVAL No. IX. Pat. W. Gr. 53 jr.

Clinische diagnose: Pernicieuse anaemie. Ziekte van Strüm-
pell-Marie, Ostitis fibrosa cystica localisata (vroeger nephro-
lethiasis).

B ij zonderheden:

Pat. werd in 1928 voor de eerste maal opgenomen. De diagnose
werd toen gesteld op de ziekte van Strümpell-Marie. In 1930
werd niersteen gevonden. 4 Febr. 1935 volgde de derde opne-
ming. Toen werd tevens een ostitis fibrosa cystica localisata en
pernicieuse anaemie gediagnosticeerd.

In het maagsap ontbrak de „intrinsic factorquot; van Castle (Ka-
merling).

Gegevens van stern umpuctie:
De weerstand van de corticalis was heel gering. Kraken werd
duidelijk gehoord. Het punctaat kwam gemakkelijk.

Subjectieve bezwaren: voor de behandeling: opzuigpijn aanwezig.
Tijdens de behandeling: alleen pijn bij het insteken van de naald.

Punctaat: vóór de behandehng: het bevat opvallend veel grijs-
witte stukjes. Het ziet er uit als bloed, niet als gelei. Vet is
macroscopisch niet zichtbaar.

Na de behandeling: Vrij veel grijs-witte stukjes. Het ziet er uit
als bloed. Ook thans geen vet te zien.

Tijdens behandeling

% in peri-
feer bloed

% in been-
merg

% in peri-
feer bloed

% in been-
merg

myelobast.....

promyelocyt neutr. .

eos. . .
bas. . .
myelocyt neutr. . .

eos. . . .
bas. . . .
metamyelocyt neutr.

eos. .
bas. .

staafkernige neutr. .

eos. . .
bas. . .
segmentkernige neutr,
eos.
bas.

lymphocyt
monocyt
monoblast ,
plasmacel .

normoblast ....
pronormoblast . . .
megaloblast ....
promegaloblast . . .
Ferratacel (haemohis-

tiocyt)......

megakaryocyt . . .
megakaryoblast . .
lymphocytoïeden . .
histiocyten ....
onbekende cellen . .

0.6

14.3
1

5.3

29

16
2

26
2.6

2.3
Op 300 cel-
len v. groep
A zijn 316
v. groep B

geteld
waarvan
3.8?

74.4
13.6

5.4

1.5

1.3

3.3
0.3

14
1

0.3
2.3
0.3

35
1

12.3
2
0.3

22.3
4.3

0.3

Op 300 cel-^
len v. groep
A zijn 86
v. groep B
geteld,
waarvan

81.4
1.2

15

1.2
1.2

Opmerkingen over beide praeparaten vóór de
behandeling:

Beide toonden een uitgesproken poikilo- en anisocytose; verder Poly-
chromasie cn basophilie, terwijl in het beenmerg lichaampjes van
Howell-Jollv waren\'te zien en een hypersegmentatie van 5%. Boven-
dien waren de degeneratie verschijnselen sterk uitgesproken.

13% van de myelocyten, 25% der metamyelocyten, 20% van de
staafkernigen, 2% van de segmentkernigen en 25% der monocyten hadden
vacuolen in protoplasma, kern of beide.

De cellen bleken abnormaal kwetsbaar. Meerdere promegaloblasten
en megaloblasten hadden een kern waarin het chromatine ongelijk-
matig gerangschikt is.

Hier en daar waren de kernen bleek, elders zag men er donkere klompjes

in.

Enkele cellen leverden groote moeilijkheden op. Ze hadden de grootte
van jonge normoblasten met zeer blauw protoplasma en gereticuleerde
kern (degeneratieve megaloblasten?).

In het perifere bloed was één kernhoudende roode cel te zien.

Op de 300 cellen van groep A, vonden we in het merg 12 normo-
blasten? en 278 megaloblasten resp. voorstadia daarvan.

Opmerkingen over beide praeparaten tijdens
de behandeling:

Behalve een lichte anisocytose vielen aan het roode beeld geen af-
wijkingen te bespeuren. Wel zagen we nog een enkele verspreide pro-
megaloblast en een granulocyt met vacuolen.

Overigens boden de praeparaten geen bijzonderheden.

Op 300 cellen van groep A, telden we 71 normoblasten resp. voor-
stadia daarvan.

GEVAL No. X. Pat. W. H. 57 jr.
Clinische diagnose: carcinoma ventricuH.
Path. Anat. diagnose: carcinoma ventricuH met metastasen in de

lever.

B ij zonderheden:

Pat. werd op 5 Dec. 1934 opgenomen. De diagnose luidde ca
ventriculi, welke diagnose op 7 Maart 1935 door autopsie werd be-
vestigd.

Gegevens van sternumpunctie:
Corticalis weerstand gering. Kraken was heel duidelijk Er
moest met vrij groote kracht opgezogen worden.

Subjectieve bezwaren van de punctie-. Alleen pijn bij het opzuigen.

Punctaat-. Dun vloeibaar, niet gelei-achtig. Er dreven veel erijs-
witte stukjes in. Vet was niet te zien.

zeer

Opmerkingen: Beide roode beelden vertoonden een zeer lichte
anisocytose. Overigens geen bijzonderheden. Er bestond een lichte
toxische korreling.

Megaloblasten of premegaloblasten werden niet gevonden.
Op 300 cellen van groep A. werden 66 normoblasten geteld.

GEVAL No. XL Pat. F. W. v. d. B. 39 jr.

Clinische diagnose: Pernicieuse anaemie.

Bijzonderheden:

De clinische diagnose werd gesteld op vermoedelijk beginnende
pernicieuse anaemie. Histamine refractaire achylic. Bilirubine-ge-
halte v/h bloedserum 0,79 E. directe reactie. De urine bevatte wei-
nig urobiline.

in

beenmerg

in

beenmerg

Haemoglobine %.....

Kleurindex.......

Aantal erythrocyten per

mm®.........

Aantal leucocyten per mm® .
„ thrombocyten per

mm®........

Aantal reticulocyten 7oo .
Gemidd. grootte der erythro-
cyten volgens Pijper . .
Stollingstijd ....
Vet.......

88
1.4

3.020.000
11.000

66.880
9

8.6 (X

85
1.5

2.840.000
107.300

205.840
15 \'

8.6 (X

4 min.

104
1.5

3.400.000
7.800

15

8.6 (X

88
1.3

3.220.000
14.000

296.240
37

8.6 |x

6 min.

Gegevens v a n st e r n ïiln pli nTlTë----

Flinke weerstand van de corticalis. Er werd geen kraken gehoord.
Het punctaat kwam gemakkelijk.
Voor en na behandeling geen verschillen.

Subjectieve bezwaren: „Opzuigpijnquot;. Na de punctie geen pijn meer.
Voor en na behandeling geen verschillen.

Punctaat: Ziet er uit als bloed. Bevat meerdere grijs-witte merg-
stukjes. Geen verschil voor en na de therapie met lever.

myeloblast.....

promyelocyt neutr. .

eos. . .
bas. . .
myelocyt neutr. . .

eos. . . .
bas. . . .
metamyelocyt neutr.
„nbsp;eos. .

„nbsp;bas. .

staafkernige neutr. .

eos. . .
bas. . .
segmentkemige neutr.

eos.

bas.

lymphocyt .
monocyt
monoblast .
plasmacel .

normoblast . . .
pronormoblast . .
megaloblast . . .
promegaloblast . .
Ferratacel (haemoh

tioblast) ....
megakaryocyt . .
megakaryoblast .
lymphocytoïeden .
histiocyten . . .
onbekende cellen .

3.6
0.6

20
0.6

5.3

30
24.6

11
3.6
0.3

Op 300 cel-
len van
groep A,
zijn 103 van
groep B ge-
teld,
waarvan

57.3
34

2.9
1.9

2.9

1

1

0.3

17.3
0.3

7.6

36.6
0.3

19.3
1.6

14.3
1.6

Op 300 cel-
len van
groep A,
zijn 71 van
groep 13 ge-
teld,
waarvan
79
4.3

7.4
7.6

1.4

Opmerkingen naar aanleiding van de praeparaten voor de
behandeling vervaardigd:

Er was een matige anisocytose en poikilocytose te zien. Tevens bestond
er een geringe hypersegmentatie. In het beenmergpraeparaat werd een
enkele basophiele erythrocyt gezien. Tevens wat Polychromasie en

segmentKernigen vacuolen vertinden in pltopb^f^fnbsp;quot;

D clquot;®\';; quot;quot;nbsp;\' Sroote staafte nige c\'eU 1

We llTquot;nbsp;op 300 cellen van groep A

Na de behandeling:
Het geheele beeld was veranderd

oraoTlfquot;quot;\' 8\'an-locyt had nog vacuolen.
^.ZVnnbsp;- norn^oblasten en voor.,.adia

GEVAL No. XIL Pat. P. V. 18 jr.
Clinische diagnose: Geen afwijkingen.
B ij zonderheden:

Na uitgebreid onderzoek werden geen lichamelijke afwijkingen
gevonden. We beschouwden het haemopoëtische systeem als nor-
maal.

Gegevens van sternumpunctie:
Weerstand van de voorste corticalis was vrij groot. Geen kraken
gehoord. Voor het verkrijgen van punctaat was vrij groote zuig-
kracht noodig.

Subjectieve bezwaren: Geringe pijn tijdens het opzuigen.

Punctaat: Zag er uit als bloed. Heel weinig grijs-witte stukjes.

Differentieele telling:

% in beenmerg

myeloblast
promyelocyt neutr.

eos. .
bas. .

myelocyt neutr. .
„ eos. . .
bas. . .
metamyelocyt neutr
eos.
bas.

staafkernige neutr.
quot;nbsp;eos. .