OVER DE BETEEKENIS VAN HET VOORKOMEN VAN
LYMPHOÏDWEEFSEL IN DE SCHILDKLIER BIJ STRUMA

over de beteekenis
van het voorkomen van
lymphoïdweefsel in de
schildklier bij struma

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG
VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. C. G. N.
DE VOOYS, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT
DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE. VOL-
GENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNI-
VERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN
DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VER-
DEDIGEN OP DINSDAG 13 DECEMBER 1932
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

Bij het beëindigen van mijn universitaire opleiding gevoel ik mij
gedrongen, Hoogleeraren, oud-Hoogleeraren en Docenten der Medi-
sche- en Philosophische Faculteiten van de Universiteit te Utrecht,
mijn gevoelens van dank te betuigen aan U allen, die hebt bijgedragen
tot mijn medische vorming.

Hooggeleerde de Josselin de Jong, hooggeachte Promotor,
de tijd, welken ik eerst als assistent en daarna tijdelijk als prosector in
Uw Instituut mocht doorbrengen, beschouw ik als de mooiste en
aangenaamste van mijn studiejaren. Ik moge dit toeschrijven aan de
zeer welwillende wijze, waarop U mij steeds tegemoet trad, aan Uw
groote kennis en uitgebreide ervaring, waardoor U niet alleen mijn
belangstelling wist te wekken, maar ook die heldere voorlichting kon
geven, welke noodig was in de vaak zoo moeilijke problemen. Met
gevoelens van de grootste hoogachting gaan gepaard die van mijn
innigen dank.

Hooggeleerde B o u m a n, met groot genoegen denk ik aan den
zeer leerzamen tijd, welken ik in Uw kliniek mocht werkzaam zijn.

U, Hooggeleerde W o 1 f f, betuig ik mijn grooten dank voor de
hulp en de voorlichting, welke ik van U mocht ontvangen.

Hooggeleerde Baart de la Faille, U mocht ik enkele malen
ontmoeten op het gebied van de Gerechtelijke Geneeskunde. Daarbij
hebt U mij zeer aan U verplicht door het vele waarmede en door de
wijze waarop U mij, den jongere, hebt willen ter zijde staan.

Zeergeleerde K ö s t e r, de vriendschap, welke ik van U tijdens en
na Uw prosectoraat mocht ondervinden, stel ik op hoogen prijs.

Ook U, Zeergeleerde M a n s e n s, ben ik erkentelijk voor de aan-
gename wijze, waarop U met mij wilde samenwerken.

Assistenten en oud-assistenten van het Pathologisch Instituut, Uw
collegiale omgang bevorderde in hooge mate den goeden geest, die
steeds in de inrichting heerschte en maakte het samenwerken tot een
genoegen.

Ten slotte aan allen, die verder hebben medegewerkt aan de tot-
standkoming van dit proefschrift, mijn hartelijken dank; in het bij-
zonder aan den heer von K r e y f e 11, die mij zijn gewaardeerden
hulp verleende bij het maken van de microfoto's.

Het voorkomen van lymphoïdweefsel in de schildklier is een bekend
verschijnsel en heeft reeds sedert langen tijd de belangstelling van
vele onderzoekers gehad. Vooral in den laatsten tijd is de rol, welke
het lymphoïdweefsel speelt bij de bestudeering van de schildklier,
van zoo groote beteekenis geworden, dat sommigen hierop een deel
hunner struma-indeeling gronden.

Op herhaaldelijk voorkomen van lymphoïdweefsel bij strumae
werd in de literatuur het eerst gewezen, toen dit was geconstateerd
bij patiënten, die leden aan de ziekte van Basedow. Dit kon niet
worden beschouwd als karakteristiek voor deze ziekte.

Ook in schildklierafwijkingen, beschreven door Riedel — zeer
merkwaardige en zeldzame vormen — worden lymphocytenophoopin-
gen aangetroffen.

Beide aandoeningen hebben zoo weinig punten van overeenkomst,
dat het zeer moeilijk bleek de beteekenis van het lymphoïdweefsel
hieruit te verklaren.

In 1923 gaven Williamson en Pearse een uiteenzetting van
de wijze, waarop zij zich den bouw van de schildklier voorstelden
en waartoe zij. waren gekomen na uitgebreid morphologisch onder-
zoek, Zij brachten het voorkomen van lymphoïdweefsel in verband
met een bepaalde physiologische phase in de stofwisseling van de
schildklier.

Uit een onderzoek van de schildkher bleek hun, dat hyperplasie
— geen hypertrophie — optreedt, indien er een prikkel wordt uit-
geoefend op, of indien er eischen worden gesteld aan minderwaardig
weefsel. Hiervan is het gevolg, dat er een vermeerdering van de
functioneerende, zij het ook minderwaardige morphologische een-
heden ontstaat, waarmee dan gepaard gaat een vermindering van de
functioneele reserve van het weefsel. Door deze verhoogde activiteit
van dit minderwaardige weefsel nadert dit ook meer de uitputting.

De physiologische minderwaardigheid is de uiting van een daad-
werkelijke tekortkoming van de secretorische elementen om in een
bepaalden tijd voldoende secreet te produceeren, een vertraging dus
van het functioneele proces. In een schildklier, opgebouwd uit physio-

logisch minderwaardig weefsel in den zin als zoo juist aangeduid,
zullen dus, indien er een prikkel op wordt uitgeoefend, of indien er
verhoogde eischen aan worden gesteld, zeer weinig teekenen voor-
komen, welke wijzen op activiteit van het weefsel.

Doordat de schildklier aan het lichaam onvoldoende secretieproduc-
ten afgeeft, kan er met den toenemenden dorst van het lichaam naar
deze secretieproducten in meer of mindere mate myxoedeem ontstaan.

Dit tekortschieten van het weefsel, zelfs indien het hyperplastisch
is, sluit in een verlaagde activiteit van het weefsel.

Wanneer met zulke schildklieren, welke compensatoire hyper-
plasie en verlaagde activiteit van physiologisch minderwaardig weef-
sel vertoonen, gepaard gaat een overwegen van lymphocytenophoo-
pingen — een gevolg van de verhoogde activiteit van het orgaan —_
fibrosis en atrophic van het parenchym, spreken Williamson en
P e a r s e van „lymph-adenoid goitrequot;.

Deze schildklierveranderingen, welke volgens hen niet steeds stru-
meus waren, zouden de beginstadia vormen van de struma van
Riedel.

Op de kropconferentie te Bern gaven beide onderzoekers een uit-
eenzetting van hun inzichten, waarbij zij verschillende preparaten
demonstreerden. Bij deze demonstratie viel Prof. de Josselin
de Jong op, de groote gelijkenis van deze „lymph-adenoid goitrequot;
met de ijzerstruma of de strumitis van Riedel, waarvan in het Patho-
logisch Instituut te Utrecht een zeer duidelijk en vergevorderd geval
aanwezig was. Dit preparaat was het Instituut in 192^^ uit de Chirur-
gische Kliniek aldaar toegezonden,

In een reeks pubhcaties beschrijft Mac Carrison hoe hij bij
proefdieren strumae verwekte van het „lymph-adenoid goitrequot; type,
door het weglaten van bepaalde vitaminen uit het voedsel. Zijn
mededeelingen worden toegelicht door talrijke afbeeldingen van
preparaten, waarvan Williamson en Pearse sommige hadden
onderzocht.

Bij het onderzoeken van strumae uit Utrecht en andere deelen van
het land nam Prof, de Josselin de Jong waar, dat niet alleen
in schildklieren van Basedowpatiënten lymphoïdweefsel voorkwam,
maar ook in strumae van patiënten, welke niet aan de ziekte van
Basedow leden.

Lymphoïdweefsel komt dus in de schildklier voor bij de struma van
Riedel, bij de „lymph-adenoid goitrequot;, experimenteel verwekt bij
ratten door een tekort aan bepaalde vitaminen in het voedsel, in

strumae van lijders aan de ziekte van Basedow en bovendien, maar
in mindere mate, bij menschen, welke niet aan deze ziekte leden.

Williamson en Pearse meenen dit veelvuldig voorkomen
onder zeer verschillende omstandigheden te kunnen verklaren, in-
dien zij aan het lymphoïdweefsel een bepaalde symptomatische be-
teekenis hechten, zonder het een belangrijke eigen functie te kunnen
toeschrijven.

Op aansporing van Prof. de Josselin de Jong heb ik mij
tot doel gesteld, deze waarnemingen en opvattingen te bestudeeren.
Ik mocht hierbij gebruik maken van het materiaal van het Patholo-
gisch Instituut te Utrecht.

Te dien einde heb ik nagegaan het materiaal afkomstig van secties
uit het Pathologisch Instituut en schildklieren het Instituut toegezon-
den uit de Chirurgische Kliniek te Utrecht en door verschillende
chirurgen uit het land.

Aan de beschrijving van het bewerkte materiaal gaat een literatuur-
overzicht vooraf. Dit mag geenszins aanspraak maken op volledig-
heid. Het moge dienen om een oordeel van ter zake kundige onder-
zoekers kenbaar te maken.

Voor meer uitgebreide gegevens verwijs ik naar hetgeen door
onderzoekers uit het Pathologisch Instituut: Prof. de Josselin
de Jong, Hoogenboom, Hoffmann, Koster en Beins
is gepubliceerd.

Onder normale omstandigheden komt lymphoïdweefsel voor in het
lichaam uitsluitend in die organen, door A s c h o f f als de „lymphati-
schequot; bestempeld, en voorts overal in het lichaam waar lymphocyten-
ophoopingen zonder follikels voorkomen. We vinden deze o.a. in de
thymus en in het spijsverteringskanaal.

1.nbsp;het lymphatische weefsel in de lymphklieren met af- en aan-
voerende lymphwegen;

2.nbsp;het subepitheliale lymphatisch weefsel met slechts afvoerende
lymphvaten; en

3.nbsp;het lymphatisch weefsel in milt en beenmerg zonder af- en
aanvoerende lymphvaten.

Onder pathologische omstandigheden komt lymphoïdweefsel boven-
dien in vele andere gevallen voor.

Beperken we ons tot de schildklier, dan vinden we lymphoïdweefsel
in de volgende gevallen:

2,nbsp;bij chronische progrediënte ontstekingen in den ruimsten zin
van het woord, namelijk bij de struma van Riedel, bij de ,,lymph-
adenoid goitrequot; van Williamson en Pearse en bij stru-
meuze afwijkingen, beschreven onder andere door Hashi-
moto als ,.struma lymphomatosaquot;;

6,nbsp;bij specifieke ontstekingsprocessen, namelijk bij t,b,c,, syphilis,
maligne granuloom e.a.

Het ligt geenszins in de bedoeling een onderzoek in te stellen naar
het voorkomen en de beteekenis van het lymphoïde weefsel in al deze
gevallen. Waar in den laatsten tijd — en wel het meest door W i 1-
liamson en Pearse — getracht is hierin een zelfde verschijnsel
te zien bij een groot aantal schildklierveranderingen, wil ook ik mij

beperken tot die groepen van gevallen, waarin genoemde onder-
zoekers meenen in hun pogingen geslaagd te zijn. Tot deze gevallen
moeten gerekend worden, die onder 2, 3, 4 en 5 genoemd. De leucae-
mische toestanden en de specifieke veranderingen blijven buiten
beschouwing.

Scherper geformuleerd ligt het dus in de bedoeling in dit proef-
schrift te trachten een nader inzicht te krijgen in de rol, welke het
lymphoïde weefsel in de bovengenoemde gevallen van schildklier-
veranderingen speelt.

1.nbsp;Is de struma van Riedel een ontstekingsproces van progrediënt
karakter en wat is de oorzaak van haar ontstaan?

2.nbsp;Williamson en Pearse beschrijven een schildkherver-
andering, welke zij nader omschrijven als „lymph-adenoid
goitrequot;. Heeft het zin en beteekenis deze vorm te onderscheiden
van andere?

3.nbsp;Moet de struma van Riedel beschouwd worden als het eind-
stadium van de „lymph-adenoid goitrequot;, zooals door W i 1-
liamson en Pearse gedaan wordt?

4.nbsp;Welke is de invloed van jodiumtoediening op het lymphoïde
weefsel in de schildklier van een patiënt, welke lijdt aan de
ziekte van Basedow?

5.nbsp;Is het voorkomen van het lymphoïdweefsel afhankelijk van een
bepaalde phase in de functie van de schildklier?

Op het 15e Congres van de Duitsche Chirurgische Vereeniging in
1896 doet Riedel mededeeling van een aandoening van de schild-
klier, welke hij vóór de operatie als carcinoom gediagnostiseerd had.
Bij de operatie bleken uitgebreide vergroeiingen te bestaan, waardoor
slechts een partiëele exstirpatie uitgevoerd kon worden. Merkwaardig
genoeg trad hierna genezing in. Het microscopisch beeld was niet in
overeenstemming met de aanvankelijk gestelde diagnose. Er werd
een chronisch ontstekingsproces gevonden. Deze aandoening vindt
hij bij 2 patiënten, terwijl hij een jaar later hieraan nog een derde
kan toevoegen.

Riedel beschrijft het proces als „ijzerharde strumitisquot; met de
klinische verschijnselen van een maligne struma, waarin men patho-
logisch-anatomisch een sterke sklerose vindt, waardoor de paren-
chymblaasjes gedrukt worden, en die zich buiten de kapsel uitbreidt
en vaten, zenuwen en halsspieren in stevig bindweefsel vat. Hij be-
schouwt de ziekte als een chronische ontsteking van specifieken aard.

T a i 1 h e f e r publiceert spoedig hierna over een geval van chro-
nische strumitis, waarbij hij spreekt van „inflammation chronique
primitive cancériformequot; en zich zoowel klinisch als pathologisch-
anatomisch bij Riedel aansluit.

Verdere mededeelingen volgen van Fransche zijde van Ricard
in 1901, Poncet, Perrin de la Touche, Dide en Delore
en A 1 a m a r t i n e. Gedurende eenige jaren worden geen nieuwe
gevallen meer medegedeeld, tot in 1910 S i 1 a t c h e k melding maakt
van een door hem onderzocht ijzerhard struma. S i 1 a t c h e k geeft
een nauwkeurige beschrijving en vindt in zijn geval geen resultaat
van een ingestelde behandehng met joodkalium.

De Wassermann-reactie was negatief. Dit is van belang in verband
met een waarneming van K ü 11 n e r. K ü 11 n e r zag bij een patiënt,
na toediening van joodkalium en na partiëel-exstirpatie van een vuist-
groote, met de omgeving vastvergroeide schildkliertumor, herstel op-

treden. Deze patiënt was luetisch geïnfecteerd. In de struma vindt
K ü 11 n e r geen specifiek luetische veranderingen, zooals reuzen-
cellen of verkazing.

Er is zeer veel sklerotisch bindweefsel met veel „Rundzellenquot;,
vooral om de vaten. Schildklierparenchym wordt nauwelijks meer
gevonden. Op grond van intimaverdikkingen, infiltraten met kleine
ronde cellen, veranderingen aan de adventitia en het gunstig resul-
taat van de joodkaliumtherapie, stelt Küttner de diagnose: struma
luetica fibrosa.

Na S i 1 a t c h e k valt te vermelden Spannaus, waarna in 1912
Hashimoto mededeeling doet over een lymphomateuze schildklier-
verandering, welke hij als ,,struma lymphomatosaquot; betitelt. Zijn voor-
naamste bevindingen bestaan in talrijke lymphfoHikelvormingen, in
een opvallende verandering van de blaasjesepitheliën en hun inhoud,
in uitgebreide bindweefselnieuwvorming en in diffuse infiltraten van
kleine ronde cellen.

Deze struma wordt gedifferentiëerd van de struma fibrosa en de
kwaadaardige schildklierveranderingen. De overeenkomst met de
struma fibrosa bestaat in het vele bindweefsel. We vinden er echter
nimmer de typische parenchymveranderingen met diffuse ,,Rund-
2ellenquot;-infiltraten en de lymphfollikelvorming. Tegen de kwaad-
baardige struma pleit de afwezigheid van metastasen en, in het geval
van Hashimoto, het niet vergroeid zijn met de omgeving. Bij het
lymphosarcoom treft men nooit typische lymphfollikels met kiem-
quot;Centra aan.

Bij de tuberculeuze schildklierveranderingen (Ruppaner) vindt
men degenereerende blaasjes in de septa en aan de arteriën periar-
teriïtis en soms endarteriïtis. In gevallen van syphilitische strumae
borden gummata en vaatveranderingen aangetroffen.

Ten slotte wijst Hashimoto op de pathologisch-anatomische
overeenkomst van de door hem beschreven afwijking met de ver-
■anderingen in de speeksel- en traanklieren bij de ziekte van Mikulicz.

Er volgen nu mededeelingen van Vogel (1912), van Murray
and Southam. Oskar Meyer beschrijft een geval, waarbij
sedert een jaar verharding en vergrooting van de schildklier bestaat
met als belangrijkst klinisch symptoom ademnood.

Joodkaliumtherapie is zonder gunstig resultaat. De schildklierver-
grooting blijkt bij de sectie toe te schrijven te zijn aan een gezwel, dat
2ich uitbreidt in het lymphatisch weefsel aan den hals en het media-
stinum. De trachea heeft den vorm van een sabelscheede. Er bestaan

Sterke vergroeiingen met de omgeving. Microscopisch vindt Meyer
tusschen vaatrijk, reticulair bindweefsel, celophoopingen, welke bestaan
uit eosinophile leucocyten, soms in zoo groote getale, dat ze % van
het aantal cellen uitmaken. Verder vindt hij kleine lymphocyten, vrij
groote cellen met licht acidophiel protoplasma en talrijke plasmacellen.
Er zijn betrekkelijk weinig goede schildklierresten. De celhoopjes zijn
vaak onregelmatig begrensd en gaan vooral aan de peripheric onge-
merkt in de omgeving over. De vaten hebben hier en daar een wand-
verdikking. Spieren uit de omgeving zijn ten deele doorwoekerde
zenuwen zijn gespaard.

Na uitvoerige beschouwingen naar aanleiding van de differen-
tiëering met maligne granuloom en lues, komt Meyer tot de con-
clusie, dat het in zijn geval waarschijnlijk gaat om een infectie van
de schildklier van onbekenden aard. Op grond van de uitgebreidheid
meent hij een auto-intoxicatie door pathologische stofwisselings-
producten der schildklier te moeten uitsluiten.

Heineke en Brünger leveren nieuwe casuïstische bijdragen.
Reist beschrijft 6 nieuwe gevallen. In de literatuur treft hij er 23
aan. Bij een indeeling naar den leeftijd, komt hij tot de conclusie,
dat de grootste frequentie aanwezig is tijdens den 30—40 jarigen
leeftijd. De aandoening vindt hij in 12 gevallen bij mannen en in 16
bij vrouwen.

Heineke en Spannaus geven aan, dat de chronische thy-
reoïditis tweemaal meer bij mannen dan bij vrouwen voorkomt.

Wat betreft het macroscopische beeld, worden allen getroffen door
het harde weefsel met een wit of geel, eenigszins glanzend aspect.
Alleen Meyer vindt meer mergachtige gedeelten. Sommigen zooals
Tailhefer en Meyer vinden geen normaal schildklierweefsel,
daarentegen vinden Reist, Brünger en Heineke nog homo-
gene adenomen. Reist vindt eveneens de eosinophile leucocyten
door Meyer genoemd. Het uitsluitend voorkomen van lymphocyten
wordt beschreven door Hashimoto, die tevens op het voorkomen
van kiemcentra wijst. Deze laatsten treft Reist eveneens aan. Niet-
tegenstaande enkele punten van onderscheid tusschen de struma van
Riedel en de „struma lymphomatosaquot; van Hashimoto, meent
R e i s t de laatste te moeten beschouwen als een vorm van de eerste.
Behalve deze locale lymphocytenophoopingen vinden velen diffuus
verspreide, kleine, ronde cellen zoowel tusschen, als in de blaasjes.

Reist houdt zich dan bezig met de vraag naar de beteekenis van
de lymphfolhkels en de aetiologie.

Hedinger en von Werdt meenen, dat bij jodiumtoediening
atrophie van parenchym ontstaat en als reactie hierop follikelvor-
ming, terwijl Simmonds de joodtoediening op één lijn stelt met
de chronische ontsteking en beide beschouwt als factoren, welke
primair tot follikelvorming kunnen leiden.

In alle gevallen wordt bindweefselwoekering aangetroffen, welke
de celinfiltratie op den voet volgt en, evenals de infiltraten, aanvanke-
lijk haardsgewijs is. Later, wanneer het proces zich meer uitgebreid
heeft, zijn aan de meer of mindere celrijkdom de meer actieve ge-
deelten van de oudere te onderscheiden. Het oudere bindweefsel kan
ten slotte hyalien worden. De vaatveranderingen zijn over het alge-
meen niet heftig.

Aangaande het parenchym beschrijft Reist de atrophie van de
blaasjes met mogelijkerwijs groepjes van hypertrophisch weefsel,
welke veel overeenkomst vertoonen met de knobbels, door Lang-
haus beschreven. Zij zijn minder scherp begrensd en vallen in dit
opzicht buiten de door Langhans gevormde groep.

B r ü n g e r beschrijft het eerst het voorkomen van reuzencellen.
Eveneens worden deze aangetroffen door de Quervain bij acute
thyreoïditis. Zoowel door Brünger, de Quervain als Wilke
worden ze beschouwd als reuzencellen, voorkomend om vreemde
lichamen in de weefsels.

Ook het colloïd vertoont veranderingen, in hoofdzaak indikking
met meer basophile eigenschappen en resorbtie.

In 1923 beschrijft M. Simmonds een 5-tal gevallen van thy-
reoïditis chronica, alle bij oude vrouwen. Steeds was er sterke ver-
nietiging van het parenchym, zoodat er nauwelijks nog resten van
schildklierweefsel te vinden waren. Toch was er slechts twee maal
myxoedeem opgetreden. De vaatjes hadden meestal een hyalien ont-
aarde media. Naast deze 5 gevallen beschrijft Simmonds nog 15
andere atrophieën van de schildklier, in mindere mate aangedaan,
maar in wezen niet verschillend van de eerste. In deze 15 gevallen
Was geen myxoedeem aanwezig. Over de vraag of er betrekkingen
bestaan tusschen de Morbus Basedowi en de chronische thyreo-
iditis, in dien zin dat de eerste een hyper-, de tweede een hypofunctie
20U zijn, durft Simmonds zich niet met zekerheid uit te laten.

Proliferatieverschijnselen van het epitheel, beschreven door D e-
lore en Alamartine en verklaard als ontstekingsverschijnselen,
vindt Reist niet.

thyreoïditis of strumitis. Omtrent de aetiologie tast men volkomen in
het duister. De meeste onderzoekers denken aan een bacteriëele in-
fectie langs lymph- en bloedbaan. Steeds moet gedacht worden aan
een specifieke chronische ontsteking, lues en tuberculose.

In geen der 23 gevallen, door Reist nagegaan, heeft men tuber-
kels gevonden, evenmin tuberculose-bacillen kunnen aantoonen. Dat
toxinen, afkomstig van een tuberculeus proces elders in het lichaam,
aanleiding zouden geven tot de ijzerharde struma is niet waarschijn-
lijk, omdat de schildklieren bij tuberculoselijders andere veranderingen
vertoonen dan die, welk wij vinden bij de struma van Riedel. Bij
de eerste vinden we sterke bindweefselwoekering zonder infiltraten.
Gelijksoortige veranderingen vindt K a s h i w a m u r a bij typhus en
diphteritis, C1 e r c bij oude menschen en de Quervain in het
verloop van een acute thyreoïditis.

Voldoende argumenten om tot een syphilitische genese voor de
chronische thyreoïditis te besluiten, zijn er niet, ja, er zijn zelfs vele
argumenten, welke er tegen pleiten.

In 1925 publiceert Louise H. Meeker een nieuwe bijdrage
over de struma van Riedel. Zij wijst in het door haar beschreven
geval op'het voorkomen van epitheliale cellen in de schildklier, welke
zij afleidt van het ultimo-branchiale lichaampje. Men heeft verge-
lijkingen getroffen tusschen de chronische thyreoïditis. Riedels pan-
creatitis, Kuettners ziekte van de speekselklier en de ziekte van
Mikulicz. Genoemde klieren bezitten open secretiebuizen. Zijn de
epitheliale celgroepjes inderdaad van het ultimo-branchiale lichaam
afkomstig, dan zou dit van belang zijn bij de verklaring van de
overeenstemming van de andere ziekten.

Het aantal ijzerstrumae, dat bekend wordt, neemt steeds toe.
A. F. B. S h a w en R. P. S m i t h verzamelden er 23 in 1925, terwijl
er onder 10500 thyreoïdectomieën der Mayo-kliniek zich 48 ijzer-
strumae zouden bevinden. Volgens Shaw en Smith zou het
vroegstadium met veel follikels, lymphocyten, plasmacellen en phago-
cyten weinig bekend zijn en identiek zijn met de „struma lympho-
matosaquot; van Hashimoto.

Een verdere bijdrage over de ijzerstruma wordt in 1930 geleverd
door Camille Giovanola in „Contribution a l'Etude de
la Thyroidite Chroniquequot;. Na een literatuuroverzicht en een beschrij-
ving van een door hem onderzocht geval komt hij tot een bespreking,
waarbij hij allereerst er zijn verbazing over uitdrukt, dat men een
zoo belangrijke beteekenis heeft willen hechten aan de infiltraten van

lymphocytairen aard. Deze moeten, volgens hem, als een eenvoudig
ontstekingsverschijnsel worden beschouwd. Hij vindt ze het meest,
waar de ondergang van parenchym het sterkst is, terwijl hij heeft
kunnen zien, hoe de lymphocyten en de plasmacellen, vergezeld van
een fijn reticulum, zich richten naar de schildklierfollikels, welke be-
schadigd zijn. Daarbij worden deze als door een manchet omvat en
samengedrukt. Dat deze zienswijze juist is, zou hieruit blijken, dat
men steeds in een ophooping van lymphocyten, resten, het zij van
colloïd, het zij van parenchym, kan aantreffen. De door vele anderen
geuite meening, dat men met kiemcentra te doen heeft, verwerpt
G i O V a n O 1 a geheel. Hun groote gelijkenis met de kiemcentra zou
een gevolg zijn van den bouw van de schildklier. Het verspreid voor-
komen van deze lymphocytenophoopingen door de geheele schildklier
zou pleiten voor hun opvatting.

Het feit, dat men ook in andere schildklieren zoo vaak ophoopingen
van lymphocyten vindt, zou veroorzaakt worden door vroegere ont-
stekingen. Dit zou tevens verklaren, waarom men meer lymphocytair
weefsel in de schildklier zou aantreffen bij oude menschen dan bij
jonge.

Aangezien een ontstekingsproces steeds begint met een bindweefsel-
vermeerdering als verdediging tegen het schadelijke agens, is dit ook
in dit geval niets bijzonders, G i o v a n o 1 a krijgt in dit geval echter
den indruk, dat deze woekering te ver gaat. waardoor zij leidt tot
ondergang van het parenchym, dat zij juist wilde beschermen. Hij
beschouwt het lymphoïde weefsel dus niet als een weefsel, dat in de
plaats komt van het ondergegane, maar als weefsel behoorend tot
het oorspronkelijke, actieve proces. Aan deze opvattingen zouden ook
beantwoorden het nu en dan voorkomen van verschijnselen van
compensatoire hyperplasie. beelden, zooals die door M a s s o n be-
schreven zijn voor de chronische mastitis. Juist deze hyperplasie zou
tevens wijzen op het chronische karakter. Vele schrijvers hebben
immers reeds gewezen op het voorkomen van hyperplasieën in de
schildklier onder invloed van geringe prikkels.

Van de zijde van de infiltraten pleit het lymphocytaire karakter
Voor de chroniciteit van het proces.

Differentiaal diagnostisch worden tuberculose en syphilis en de
kwaadaardige tumoren genoemd. Interessanter zijn de verhandelingen
in verband met de ziekte van Basedow, Brünger meende reeds de
ziekte van Basedow in verband te moeten brengen met een ontste-
kingsproces.

Volgens G i o v a n o 1 a zou hiervoor, niettegenstaande ook in zijn
geval geen klinische Basedowverschijnselen voorkomen, histologisch
het een en ander pleiten. De hyperplastische gebieden gelijken in hun
bouw zeer op het weefsel, dat we bij de ziekte van Basedow aan-
treffen; voldoende normaal functioneerend weefsel zou evenwel de
klinische Basedowverschijnselen voorkomen. Ook de infiltraten, welke
bij de Basedowstruma zich voordoen, zouden in de richting van een
chronische ontsteking wijzen. De kwestie zou slechts zijn, of de ont-
steking primair of secundair is.

In het geval van G i o v a n o 1 a wordt de aanvankelijke jodium-
behandeling als de oorzaak van de ontsteking beschouwd.

Tot besluit van zijn beschouwingen over de aetiologie van de
chronische thyreoïditis komt het aan den schrijver goed begrijpelijk
voor, dat een zoo gevoehg orgaan als de schildklier zeer snel reageert
met sterk verhoogde secretie op prikkels van infectieuzen, toxischen,
mechanischen en zelfs nerveuzen aard. Door het uiteenvallen van de
follikels zou het secreet gemakkelijk in het stroma kunnen komen en
een ontstekingsreactie opwekken.

Een door En d er 1 en in 1929 beschreven geval komt in groote
trekken overeen met de andere. Hij vindt op één plaats een reuzencel
van het type „vreemde-lichamen-reuzencelquot;, welke reeds door B r ü n-
g e r en W i 1 k e beschreven waren. In de groote vaten vindt hij een
uitgebreide endarteriïtis. Vooral in de laatste jaren wordt de aandacht
weer meer gevestigd op de vasculaire veranderingen.

R o u 1 e t beschrijft een 3-tal gevallen, waarin hij versplintering
van de elastische vezels vindt in de kleine venen. Deze wordt ver-
oorzaakt door een plasmacellenrijk granulatieweefsel, uitgaand van
de adventitia, welke door de verschillende lagen van den vaatwand
heengaat tot in het lumen, zonder dat thrombose optreedt. R o u I e t
wijst op de sterke overeenkomst met de luetische veranderingen,
maar wil wegens het ontbreken van serologische en anamnestische
gegevens niet tot lues besluiten; hij meent duidelijke gevallen van een
niet specifieke chronische ontsteking te zien.

In de beschrijving van het ijzerstruma van C e c i 1 A. J o 11 (1932)
vind ik opgegeven het weinig voorkomen van capillairen, maar indien
zij voorkomen, daarin endarteriïtis. Hier en daar zouden kleine hae-
morrhagische foei aanwezig zijn. Aan de randen drukt het fibreuze
weefsel op de follikels, maar naast de atrophie, welke hierdoor zou
ontstaan, zou er ook ongetwijfeld proliferatie zijn. De afwezigheid
van hypothyreote verschijnselen moet misschien toegeschreven wor-

den aan regeneratie. Er wordt een differentiaaldiagnose gegeven
voor tumoren (carc.), chronische thyreoïditis, „lymph-adenoid goitrequot;,
t.b.c. en lues.

Deze naam is pas sedert enkele jaren in de strumaliteratuur op-
gedoken. Hij is ontstaan in aansluiting aan de opvattingen over de
struma van G. S. W i 11 i a m s o n en I. H. Pearse. Om tot goed
begrip te komen van wat verstaan wordt onder „lymph-adenoid
goitrequot; is het noodzakelijk hun inzichten over de struma te kennen,
welke weer ten nauwste samenhangen met hun opvatting over den
bouw en de functie van de schildklier. Alle beelden, welke zij be-
schrijven (1923), zijn in de literatuur reeds bekend, doch de inter-
pretatie hiervan geeft hun aanleiding te komen tot een zeer bijzondere
indeeling van de schildklierveranderingen en dus ook van de strumae,
zeer afwijkend van de tot nu toe gebruikte.

Het parenchym van de schildklier wordt door strengen, welke
samenhangen met de kapsel, verdeeld in bepaalde gebieden, welke
zij kliereenheden ,,gland-unitsquot; noemen.

De strengen bestaan uit elastisch bindweefsel, welke de kliereen-
heden volkomen omvatten en de intralobulaire bloed- en lymphvaten
voeren. De strengen zijn bekleed met plaveiselendotheel, waardoor
een holte wordt gevormd, die op talrijke plaatsen samenhangt met
de intralobulaire lymphvaten. Dit is dus een lymphsinus. William-
son en Pearse beschouwen dit als karakteristiek voor de schild-
klier. Ter plaatse van den samenhang van de lymphvaten met den
sinus doorboren de aan- en afvoerende bloedvaten de bindweefsel-
strengen en het sinusendotheel.

Het epitheel van de kliereenheid zweeft als een veelvuldig gewon-
den zuil in den sinus en wordt omgeven door een specifiek gebouwd
capillairnet, dat zich vormt uit de vertakkingen van de intralobulaire
vaten.

Samenvattend is de functioneele kliereenheid van de schildklier een
lymphsinus, waarin zuilen van epitheel zweven, welke omvat zijn
door een vergedifferentiëerd bloedcapillairnet.

Het epitheel in de kliereenheid kan follikels vormen. In de zelfde
kliereenheid komt epitheel met follikels en zonder follikels naast elkaar
voor. Dit zou er op wijzen, dat de follikelvorming een physiologisch
proces is. Volgens Williamson en Pearse moet men 2 soorten
van follikelvorming onderscheiden verschillend in karakter.

De eene is een ten deele passief proces, waarbij de epitheelzuilen
door colloïd in hun centrum uiteengedrukt worden „vesiculationquot;; de
tweede is een actief secretorisch proces, waaraan de geheele klier-
eenheid deelneemt, en waarbij het secretieproduct, opgehoopt in de
epitheelzuilen, een hchte zwelling veroorzaakt „lacunationquot;.

In het indifferente stadium, waarvan deze twee soorten van follikel-
vorming kunnen worden afgeleid, is het epitheel gekenmerkt door de
volgende eigenschappen. Er is geen basaalmembraan om de epitheel-
cellen van de zuilen. Het capillair-endotheel hgt dus direct tegen de
epitheelcellen aan. Het protoplasma van de epitheelcellen is syncy-
tiaal. Een epitheelzuil vormt dus eigenlijk een syncytiaal geheel,
waarbij geen reeds bestaande holte aanwezig is.

In het protoplasma van de epitheelcellen bevindt zich centraal van
de kern een netwerk van buizen. Door dit buizenstelsel wordt een
centraal gelegen protoplasmadeel gevormd, dat door de mazen van
het stelsel samenhangt met de rest.

De kernen liggen in dit stadium eenigszins door elkaar, dichter bij
het buizenstelsel dan bij de peripherie. Zij kleuren zich gelijkmatig,
maar weinig intensief, en vertoonen geen duidelijke structuur.

In het syncytiale protoplasma komen geen korrels voor. De hoe-
veelheid protoplasma is vrij gering.

Het ,,vesiculationquot; proces is voor het begrip van de ..lymph-adenoid
goitrequot; van minder belang dan het ..lacunationquot; proces.

1.nbsp;dat het voorkomt in bepaalde gebieden van de epitheliale zuilen
van de kliereenheid;

2.nbsp;het uiteenvallen van de zuilen in onderdeden, welke tot ronde
follikels worden vervormd;

3.nbsp;de follikelvorming gaat niet samen met een aantoonbare bio-
chemische verandering van de kernen of het protoplasma van
het epitheel;

4.nbsp;dat door de zeer sterke rekking en kromming de kliereenheid
door het proces vaak zijn zelfstandigheid verliest.

Van veel meer belang is de actieve secretie. Allereerst verschijnen
in het protoplasma zeer fijne korrels, meest staafvormig. De kernen
gaan nu direct aan de peripherie liggen, zeer regelmatig gerangschikt.
Weldra treden meer grove korrels op, welke gelegen zijn tusschen
de kern en het specifieke buizenstelsel. Er komen nu vacuolen, Jiet
eerst in de nabijheid van de tubuli. Zij bevatten heldere vloeistof met

fijne granulae. De grove granulae verdwijnen langzamerhand en de
vacuolen verplaatsen zich naar de protoplasmazoom, centraal van het
tubuh-systeem. Soms gaan ze tegen elkaar hggen zonder samen te
vloeien, waardoor een op een honingraat gelijkend beeld ontstaat.
Gewoonlijk vloeien ze wel te samen, waardoor een vloeistofophooping
ontstaat met vele inhammen. Vandaar de naam „lacunationquot;. De
vorming van de lacune is typeerend voor het secretieproces. De ver-
schillende stadia van het secretieproces, zoo juist beschreven, komen
altijd naast elkaar voor. De lacune blijft steeds meer of minder
begrensd door de tubuU en, aangezien het meeste protoplasma steeds
ligt tusschen de peripheer gelegen kern en de tubuli, zijn de cellen
cylindrisch van vorm.

De tubuli worden aanzienlijk wijder en bevatten een gekorrelde
vloeistof. Vooral in de radiaire takken liggen de korrels soms op-
gehoopt.

Het secretieproces heeft door de geheele epitheelzuil plaats zonder
neiging tot plaatselijke haardvorming. Het secretieproduct staat niet
onder spanning, zooals bij het ,,vesiculationquot; proces. De eigen vorm
van de follikel, welke daardoor bij het „vesiculationquot; proces behou-
den bleef, gaat hier veelal teloor, doordat het omgevende weefsel
Ier in gedrukt wordt. Het epitheel plooit en vouwt zich dus in het
lumen, waardoor de papillaire woekering ontstaat. In het secretori-
sche proces treden dus achtereenvolgens 3 stadia op: 1. het granu-
laire-, 2. het vacuolaire-, 3. het lacunaire stadium.

Bij het begin van de secretie bevat de sinus een vloeistof, welke
gelijkt op die van de lacune. De capillairen worden hierdoor in hun
ligging eenigszins geïsoleerd. In dit stadium worden veranderingen
in den celbouw aangetroffen. Tevens treden lymphocyten op, soms
tusschen de bochten van de zuilen, meestal als ophoopingen rondom
de capillairen aan den hilus en steeds in de intralobulaire lymphwegen.
Wanneer de ophoopingen zeer groot zijn, is er proliferatie van de
sinus- en lymphvaat-endotheliën.

Volgens Williamsonen P e a r s e komt secretorische acti-
viteit in een normale schildklier betrekkelijk weinig voor.

De pathologische indeeling van de schildklierverandering gronden
beide onderzoekers op de beschreven anatomie en physiologie van de
schildklier. Zij meenen hiertoe gerechtigd te zijn wegens het volkomen
onbekend zijn van de aetiologische factor, welke tot strumavorming
leidt.

Zij stellen hun indeeling tegenover die van Marine en Mac
Garrison, die uitgaan van de colloïdfollikel als eenheid, terwijl
Marine het bestaan van de beide processen, welke leiden tot
follikelvorming, ontkent, daartegenover echter twee soorten colloïd
onderscheidt.

Williamson en Pearse onderscheiden 4 vormen van ver-
anderde schildklieren. Zij laten hierbij de ontstekingen, zoowel de
acute als de chronische en de specifieke, buiten bespreking. Ook de
tumoren en de bijzondere veranderingen, zooals leucaemieën en
abcessen, blijven buiten beschouwing.

De eerste vorm spruit voort uit de omstandigheid, dat hypertrophie
in een orgaan uitsluitend een toeneming van de normale beelden van
de verschillende processen van functioneele activiteit mag vertoonen.
Hierbij wordt dus geen hyperplasie van morphologische elementen in
het geding gebracht, ofschoon met hypertrophie steeds een geringe
toeneming gepaard zal gaan als reactie op de verhoogde „slijtagequot;
van het weefsel.

Bij den tweeden vorm vinden we een discongruentie tusschen de
beide functioneele processen, waardoor hetzij de ophooping van col-
loïd, hetzij de secretorische functie de geheele klier zal beheerschen.

Ieder voor zich kan het optreden van de andere verhinderen. Door
deze uiterste activiteit van één der functies bestaat de mogelijkheid,
dat het weefsel later niet meer in staat is tot de uitoefening van de
andere functie.

De hyperplastische schildklier steunt op het feit, dat hyperplasie
is een groeitoeneming van een orgaan of van een functioneele weefsel-
eenheid in zijn geheel. De basis is dus zoowel morphologisch als
physiologisch. Er bestaan nu strumae, welke de neiging hebben een
tekortkoming te compenseeren door toeneming van functioneerend
weefsel en niet door verhoogde activiteit van het bestaande weefsel.

Uit een onderzoek van de schildklier zou blijken, dat de hyperplasie
het antwoord is van tekortschietend weefsel op een normalen prikkel,
waardoor men niet alleen een toeneming ziet in de hoeveelheid of de
uitbreiding van de functioneerende morphologische eenheid, maar

Indien het tekortschieten van het weefsel, hetzij morphologisch,
hetzij physiologisch, het primaire is bij het ontstaan van de hyper-
plasie, dan kan men ook twee vormen onderscheiden al naar gelang
men te doen heeft met morphologisch of physiologisch subnormaal
weefsel.

Bij den physiologischen vorm is het weefsel niet tot groote actie in
staat; er is vermeerdering van weefsel, dat functioneel minderwaardig
is. Daarentegen vindt men bij den morphologischen vorm teekenen
van groote activiteit.

Williamson en Pearse noemen den eersten vorm „lymph-
adenoid goitrequot; (een onvoldoende reactie op den prikkel), den twee-^
den vorm noemen zij de „simple hyperplastic goitrequot;.

Het zij mij vergund, er hier nogmaals uitdrukkelijk de aandacht op
te vestigen, dat het voorgaande en het volgende uitsluitend de mee-
ning van genoemde onderzoekers weergeeft. In hoeverre deze in
overeenstemming is met mijn opvattingen zal nader uiteengezet
worden.

De heteroplastische struma is een groeitoestand van de verschillen-
de weefselelementen, welke het orgaan of de functioneerende mor-
phologische eenheid vormen, waarbij de normale verhouding, welke
tusschen deze elementen bestaat, gestoord is. Deze vorm staat dus
op de grens van een nieuwvorming.

Volgens Williamson en Pearse zou de ,,lymph-adenoid
goitrequot; met de typische regressieve veranderingen identiek zijn aan
de strumae, welke beschreven zijn als struma van Riedel, syphiloma,
houtstruma, tuberculoma, endothelioma en sarcoom.

Met de woekering van het hypotrophische weefsel van de ,,lymph-
adenoid goitrequot; gaan herhaaldelijk lichte symptomen van myxoedeem
gepaard. Bij normale menschen wordt deze vorm van struma meest
Waargenomen boven de 50 jaren.

In het verloop van de ,,lymph-adenoid goitrequot; kan men 2 stadia
onderscheiden:

Macroscopisch ziet het eerste stadium er droog en ischaemisch uit
met een consistentie, welke eenige overeenkomst met die van zeep
Vertoont. Er zijn kleine gebieden met colloïdophooping.

Microscopisch ziet men ,,vesiculationquot; en ,,Iacunationquot;. Het laatste
overweegt, maar de lacunen zijn klein en niet papilleus. Het meest

treffend is de lymphocytaire activiteit. Lymphocyten overstroomen de
kliereenheid zoodanig, dat men in sommige gezichtsvelden uitsluitend
lymphocyten ziet, waarin groepjes epitheelcellen en capillairen zwe-
ven. Aan den hilus kunnen ze in nog grootere ophoopingen voor-
komen, terwijl ze eveneens gevonden worden in de intralobulaire
lymphwegen. De epithehën zijn in een secretorisch stadium. Tevens
is er opgehoopt colloïd aanwezig. Hypertrophische veranderingen zijn.
schaarsch, mitosis tengevolge van de hyperplasie veelvuldig, vooral
van de lymphsinus- en lymphvaat-endotheliën. Het sluipend verloop
doet ons dit progressieve stadium weinig zien.

De regressieve veranderingen uiten zich in voortschrijdende atro-
phie van het epithelium en in voortwoekeren van de endotheliale
elementen van de kliereenheid, zoodat er tenslotte van een kher-
eenheid slechts een ophooping van lymphocyten overblijft.

Als reactie op de atrophie gaat het bindweefsel zich sterk ver-
meerderen, waardoor een uitgebreide fibrosis ontstaat met daarin
enkele lymphocyten en epitheelcellen, zooals zou voorkomen bij de
ijzerstruma en het niet strumeuze myxoedeem.

Williamson en Pearse differentiëeren de „lymph-adenoid
goitrequot; van de granulomen, in het bijzonder van tuberculose en lues.
Afgezien van de specifieke veranderingen van den tuberkel en het
gumma, en de afwezigheid van de serologische reacties, leggen zij er
den nadruk op, dat er geen enkel symptoom is waar te nemen van
een ontstaan of een samenhangen van de lymphocyten uit of met het
bindweefsel, zooals in de granulomen zou voorkomen. Het meest
belangrijk achten zij het voorkomen van de lymphocyten in het
beginstadium in normale verbreiding en samenhang in overeenstem-
ming met de functie van het epitheel.

De mogelijkheid van een progressief lympho-sarcoom of endothe-
lioom wijzen zij van de hand wegens het volkomen ontbreken van
metastasen. Toch schijnt het, dat een bepaalde soort van spoelcellen-
sarcoom kan samen gaan met de ,,lymph-adenoid goitrequot; en het is
niet onmogelijk, dat uit de regressieve „lymph-adenoid goitrequot; een
spoelcellen-sarcoom ontstaat ongeveer op dezelfde wijze als een
adeno-papilleus carcinoom kan ontstaan op den bodem van hyper-
plastisch weefsel. Nadrukkelijk wordt er op gewezen, dat myxoedeem
reeds in het eerste stadium van de struma kan voorkomen, omdat het
niet afhankelijk is van de atrophie van het schildklierweefsel, die pas
later optreedt, maar een gevolg is van de minderwaardigheid van
het weefsel.

Op de Berner kropconferentie gaven Williamsonen Pearse
een verdere uiteenzetting over de physiologische activiteit van het
lymphvaatstelsel van de schildklier. Tijdens de secretorische functie
van de kliereenheid worden cellen in den lymphsinus gevonden, welke
cellen zij na nauwkeurig onderzoek qualificeeren als reticulo-endo-
theliale cellen.

Deze cellen zouden door „microcapillairenquot; in de epitheelcellen
met deze samenhangen, hetgeen duidelijk zichtbaar is in het secretie-
stadium van de kliereenheid. Er is dus een morphologisch mechanis-
me, waardoor de lymphsinus in directe samenhang staat met den
inhoud van de follikels.

In 1927 berichtte Mac Garrison over het vinden van een
bijzonder soort struma, die hij verkregen had bij zijn proeven.

Tot nu toe was hij in staat geweest uitsluitend hypertrophische,
hyperplastische en colloïde strumae experimenteel te verkrijgen.

Deze nieuwe soort geleek histologisch op de Basedowschildklier
en vertoonde het beeld van sterke secretorische hypertrophie.

Zij werd verkregen door jongen ratten een diëet te geven, be-
staande uit 60% of meer Amerikaansche bloem, 20% of minder eiwit
en in voldoende mate vetten en zouten (waarbij jodium), maar geen
groene groenten en geen fruit. Dit diëet had dus een tekort aan
vitamine A, B en C. Gewoonlijk was het gevolg van dit vitamine-
arm diëet een verkleining van de schildklier. Er waren onder het
materiaal nu echter enkele strumae en bij nader onderzoek bleken
deze, evenals andere, te bestaan uit sterk secretorisch weefsel.

Macroscopisch bleken zij 50—100% grooter te zijn dan de normale
schildklieren; vooral de isthmus puilde wat uit en was vergroot.
Meestal was de schildkliervergrooting enkelzijdig.

Microscopisch werden bij de niet vergroote schildklieren de lichtste
veranderingen waargenomen. Deze waren plaatselijke toeneming van
het zoogenaamde intervesiculaire parenchym ten koste van de colloïd-
houdende follikels, waarin soms vrijhggende cellen voorkomen.

De cellen van het „intervesiculaire parenchymquot; vertoonen de typi-
sche veranderingen van secretorisch epitheel. In de vergroote schild-
klieren vindt men steeds sterke vermindering van de colloïdhoudende
follikels tot op nihil.

Er is uitsluitend secretorisch weefsel. Het perifolliculaire reticulo-
endotheliale systeem is gezwollen. Er komen lymphocyten in voor.
Deze beelden werden waargenomen tusschen den 40sten en 75sten
dag na het ingaan van de proef. Bij de langer levende dieren kwamen

ook regressieve verschijnselen voor, n.1. afstooting van follikel-epitheel
en vermeerdering van het bindweefselstroma van de klier. Gezien den
grooten ondergang van het normale schildklierweefsel, verwacht
Mac Garrison klinische verschijnselen van insufficiëntie.

Goupes aan Williamson en Pearse gezonden werden her-
kend als „lymph-adenoid goitrequot;.

Bij de nabespreking is Mac Garrison zeer voorzichtig in het
uitspreken van een oordeel over de oorzaak van de afwijking. Het
voornaamste gebrek van het diëet is het ontbreken van B-vitamine,
ofschoon er ook te weinig magnesium, A- en G-vitamine was en te
veel koolhydraten.

Er bestaan volgens hem 3 mogelijke verklaringen van den invloed
van dit onvoldoende diëet.

De eerste is een invloed op de schildklier, waardoor deze zijn nor-
male functie niet kan uitoefenen. Een tweede is een verandering in
de weefsels, waardoor abnormale verbrandingsproducten zouden
kunnen ontstaan en uitputting van het schildklierhormoon, noodig
voor de verbranding, zou kunnen voorkomen. De derde verklaring
zou zijn een stoornis in de darmtractus, waardoor bacteriëele stoffen
of toxinen de schildklier zouden vergiftigen.

Tengevolge van het veelvuldig gebruik van witte bloem als het
hoofdbestanddeel van het Westersche voedsel, van het gebruik van
vitamine-arme koolhydraten, van kunstboter, arm aan vitamine A, en
van het weinige gebruik van fruit en groene groenten, verwacht
Mac Garrison de „lymph-adenoid goitrequot; het meest onder de
Westersche bevolking. Het progressieve stadium zou dan meer bij
jongeren, het regressieve meer bij ouderen voorkomen.

Bij deze proeven, evenals bij de volgende, nam Mac Garrison
zeer uitgebreide hygiënische maatregelen om een eventueelen infec-
tieuzen invloed, waardoor struma zou kunnen ontstaan, uit te sluiten.
Een nauwkeurig overzicht hiervan kan men in zijn publicaties aan-
treffen.

Belangrijk zijn de proeven, waarbij hij ratten het bovenbeschreven
diëet gaf en tevens magnesium. Deze ratten kregen geen ,,lymph-
adenoid goitrequot;.

In een nadere uiteenzetting beroepen Williamson en Pearse
zich op S i m m O n d s bij het aantoonen van de chronische thyreo-
iditis, welke zij beschouwen als ,,lymph-adenoid goitrequot;, het voor-
stadium van myxoedeem en hypothyreoïdisme, S i m m o n d s wijst

er nadrukkelijk op, dat de lymphogenesis de oorzaak is van de atro-
phie en niet omgekeerd.

Er is dus volgens Williamson en Pearse een afwijking in
de „lympogenetischequot; functie van de schildklier, welke zich klinisch
uit als hypothyreoïdisme en tenslotte als myxoedeem.

Het komt MacCarrison niet onbegrijpelijk voor, dat de schild-
klier reageert op het vitaminegebrek. Immers er is vrijwel geen enkel
orgaan, dat hiervan niet den schadelijken invloed ondervindt. Boven-
dien veroorzaakt het veranderingen van den darm, waardoor deze
gemakkelijker doorgankelijk is voor toxinen; dat ook de schildklier,
welke zoon groote rol bij de stofwisseling speelt, hierop zou rea-
geeren, ligt voor de hand.

Uit een zijner vorige onderzoekingen waren resultaten naar voren
gekomen, welke vooral den invloed^van het B-vitamine als uiterst
belangrijk voor het ontstaan van de „lymph-adenoid goitrequot; deden
vermoeden. Aangezien deze toestand bij den mensch zou voorkomen
in de streken waar veel wittebrood gegeten werd en dit dus een
oorzaak zou zijn het ontstaan van de ,,lymph-adenoid goitrequot; te be-
invloeden, nam hij bij albino-ratten proeven met een diëet van witte-
brood, gecombineerd met gist, in zoodanige hoeveelheid, dat er geen
tekort aan vitamine B was.

De voornaamste gebreken in dit diëet zijn een tekort aan eiwit,
vet, vitamine A, C en D en bepaalde anorganische zouten.

Bij deze proeven vond hij verhoorning van het tracheaal-epitheel
en cysten in de thymus en de schildklier, wat een uiting is van gebrek
aan vitamine A, zooals door Wolbach en Howe is aangetoond.

De resultaten van deze proeven waren verminderde secretorische
activiteit met ophooping van colloïd en verhoorning van het epitheel.

In de meeste gevallen zou het diëet leiden tot het ontstaan van een
cysteuze struma of van een colloïdstruma. In een klein aantal ge-
vallen, 3 van de 30, vond men ,,lymph-adenoid goitrequot;, gekarakteri-
seerd door verhoogde secretorische activiteit en de ophooping van
lymphocyten in het progressieve, en fibrosis en atrophie in het regres-
sieve stadium. De verklaring van het tegenovergestelde gedrag van
beide groepen zoekt MacCarrison in een physiologische minder-

waardigheid van de klier onder invloed van een bepaalden prikkel
in het laatste geval. Deze prikkel zou het gevolg zijn van een ver-
anderde stofwisseling.

Verdere onderzoekingen hielden zich ook bezig met den invloed
van kalk en jodium. In 1925 had Mac Carrison reeds aange-
toond, dat kalk de ophooping van colloïd in de follikels bevorderde.
Deze werking werd teniet gedaan door jodiumtoediening. De ont-
houding van vitaminen veroorzaakt een veranderde kalkstofwisseling.
Het was dus niet onmogelijk, dat kalktoediening aan ratten, gevoed
met een diëet, waarin een tekort aan vitaminen, andere resultaten
zou geven, dan de kalktoediening aan goed gevoede ratten.

Bij de vorige onderzoekingen scheen ook het jaargetijde van invloed
te zijn geweest.

1.nbsp;te bevestigen de mogelijkheid om met wittebrood-gist-water
diëet „lymph-adenoid goitrequot; te kunnen verkrijgen;

3.nbsp;den invloed na te gaan van kalk bij de ontwikkeling van de
,,lymph-adenoid goitrequot;;

4.nbsp;den invloed na te gaan van jodium bij de ontwikkeling van de
„lymph-adenoid goitrequot;;

5.nbsp;den invloed van de onthouding van C vitamine voor de
„lymph-adenoid goitrequot;;

6.nbsp;den invloed van de onthouding van D vitamine voor de
,,lymph-adenoid goitrequot;.

Het oogmerk van punt 1 werd bereikt; enkele schildklieren werden
onderzocht door W i 11 i a m s o n en P e a r s e, die er „lymph-adenoid
goitrequot; in herkenden.

Gedurende het voorjaar en den zomer kregen meer ratten struma
dan in den winter en het najaar.

De toevoeging van kalk aan het diëet was niet van invloed op het
ontstaan van de struma. In de zomermaanden was er misschien een
lichte vergrooting van de schildklieren waar te nemen. Gedurende
den winter was er geen invloed merkbaar.

Door jodiumtoediening bij het diëet nam 's zomers het aantal ge-
vallen van „lymph-adenoid goitrequot; toe; 's winters was er geen invloed
merkbaar.

Onthouding van vitamine C was geen oorzaak voor het ontstaan
van ,.lymph-adenoid goitrequot;.

Naar het schijnt, was vooral de A-avitaminose de oorzaak van het
ontstaan van de „lymph-adenoid goitrequot;. In hoeverre het andere in
vet oplosbare vitamine, vitamine D, hierbij betrokken is, is nog niet
nit te maken. Voor nauwkeuriger opgave en bereidingswijzen van
de diëeten verwijs ik naar de pubhcaties van Mac Garrison.

G e c i 1 A, J o 11 wijdt in „Diseases of the thyroid glandquot; een
hoofdstuk aan de „lymph-adenoid goitrequot;. De beschrijvingen komen
overeen met die van Williamson en Pearse.

Van belang is het feit dat J o 11 zich niet kan vereenigen met de
meening van Williamson en Pearse, dat de „lymph-adenoid
goitrequot; een voorstadium is van de struma van Riedel. Hij komt hiertoe
op grond van de volgende feiten:

1.nbsp;,,lymph-adenoid goitrequot; komt vooral bij vrouwen boven de 45
jaar voor, terwijl de struma van Riedel op iederen leeftijd kan
voorkomen, zoowel bij mannen als bij vrouwen;

2.nbsp;„lymph-adenoid goitrequot; zou neigen tot myxoedeemvorming,
terwijl dit zelden het geval is na resectie bij de struma van
Riedel;

3.nbsp;„lymph-adenoid goitrequot; is van het begin af aan diffuus, terwijl
de struma van Riedel meestal in één kwab voorkomt;

4.nbsp;verspreid fijn bindweefsel zou karakteristiek zijn voor de
,.lymph-adenoid goitrequot; in een vroegstadium, terwijl bij de stru-
ma van Riedel straf bindweefsel voorkomt;

5.nbsp;,,lymph-adenoid goitrequot; gaat niet op de omgeving over, de
struma van Riedel doet dit wel.

De gegevens van de onderzoekers over het voorkomen van lympho-
idweefsel in strumae zijn zeer sober. De oudste zijn van O. H e z e 1
in een beschrijving van een Basedowstruma in 1893. Hij vindt Infil-
traten van kleine ronde cellen om de bloedvaten, verspreid door het
quot;Weefsel en om necrotische plekjes. Zij worden door hem opgevat als
€en ontstekingsverschijnsel.

F a r n e r spreekt van haarden van ,,interfolliculair epi^eelquot;, welke
hij in 6 van de 10 gevallen van Basedowstruma vindt, en brengt hen
in verband met verhoogde klierfunctie.

Meer uitvoerig gaat K o c h e r in op het vraagstuk van het voor-
Jcomen van het lymphoïde weefsel, speciaal bij gevallen van patiënten.

welke leden aan de ziekte van Basedow. De ophoopingen, welke hi|
vindt, soms met fraaie follikels met kiemcentra, komen zoowel inter-
stitiëel als intralobulair voor. Toeneming van afstooting van de
epitheelcellen zou vermeerdering van lymphoïdweefsel meebrengen.
Het mooist waren de follikels en de kiemcentra in genezen gevallen.
Het schijnt, dat er in zekeren zin een substitutie van schildklierweefsel
door lymphoïdweefsel is. K o c h e r wijst op een mogelijke samenhang
in dit verband van de ziekte van Basedow met de thymus persistans.,
respectievelijk status lymphaticus.

H e d i n g e r brengt de aanwezigheid van lymphocyten in ver-
band met jodiumtoediening. Hij meent namelijk, dat hierdoor het
lymphoïde weefsel zou toenemen, doch wijst ook op de follikelvor-
ming, daar waar schildkherweefsel ten gronde gaat.

Een uitstekende uiteenzetting wordt door von Werdt geleverd.
In vele soorten van struma treft hij lymphocyten aan, vele met kiem-
centra in follikels. Deelde hij aanvankelijk de meening van H e d i n-
g e r, dat het jodiumgebruik als oorzaak van het lymph-adenoïde
weefsel moest worden aangezien, weldra bleek hem, dat schildklier-
weefselondergang vaak gepaard ging met woekering van lymph-
adenoïd weefsel. Zeer duidelijk ziet men dit bij de struma nodosa.^
waar men in de schil van het gedrukte weefsel zeer vaak lympho^
cytenophoopingen aantreft. De schildklierfollikels vertoonen hier
atrophische veranderingen. In de knobbels zelf vindt men een enkele
maal lymphocyten, volgens von Werdt door de tegendruk van
de omgeving op den knobbel. In 74 van de 80 gevallen van von
Werdt was jodium toegediend. Aan de mogelijkheid wordt ge-
dacht, dat het jodium atrophie zou geven, en dat een woekering van
lymphoïdweefsel zich hierbij zou aansluiten.

De opvatting van Langhans, dat de lymphfollikels congenitaal
zijn, deelt von Werdt niet. In veel strumae vindt hij de lympho-
cyten perivasculair liggen, In die gevallen ziet hij ze echter ook om
atrophische blaasjes. Hij neemt 3 oorzaken aan, welke tot atrophie
zouden kunnen leiden, n.1. jodiumtoediening, druk en onder andere
bij chronische strumitis, toxische stoffen. Wat betreft den samenhang
met de ziekte van Basedow, heeft von Werdt onder 29 strumae
van lijders aan genoemde ziekte slechts 9 maal lymphoïdweefsel ge-
vonden. Van deze 9 waren er 6 met jodium behandeld. Evenals.
KappisuitvonWerdt zijn twijfel of het wel juist is van lymph-
follikels te spreken. K a p p i s wees er op, dat hij nimmer mitosen in
de centra aantrof. Door von Werdt wordt de veronderstelling

geopperd dat, wat men aanvankelijk voor lymphfollikels met kiem-
centra hield, lymphocytenophoopingen om atrophisch schildklier-
weefsel zou zijn, waarbij dan de epitheelcellen precies zouden gelijken
op de kiemcentrumcellen.

Opvallend is de afwezigheid van lymphoïdweefsel bij de schild-
klieren van cretins of bij strumae, die histologisch dezelfde beelden
vertoonen.

Over de aetiologie van het lymphoïde weefsel in de schildklier
vinden we uitvoerige gegevens bij S i m m o n d s. Genoemd worden
de opvattingen van Albert Kocher, reeds eerder genoemd, van
von Gierke, welke de lymphatische haarden bij de Morbus Base-
dowi in samenhang brengt met de status thymico-Iymphaticus, en
van Langhans, waarover ook reeds gesproken is,
Lubarsch en Ruppaner denken aan ontsteking,
S i m m O n d s bestrijdt met talrijke argumenten het ontstaan van
lymphoïdweefsel op den bodem van atrophie en verdedigt de mee-
ning, dat juist het lymphoïde weefsel het primaire is, en dat dit leidt
tot atrophie van het schildklierweefsel.

Met H e d i n g e r verschilt S i m m o n d s wat betreft den invloed
van het jodium. Bestaat deze invloed, dan zou dit niet zijn langs den
omweg van klieratrophie, maar door een directe werking van het
jodium.

De lymphocytenhaarden vindt hij in 75% der Basedowgevallen
en in 15% der andere strumae.

VonSalis en Vogel vonden bij gewone strumae geen lympho-
cytenophoopingen, ook niet na behandeling met jodium. Indien een
patiënt hypothyreote verschijnselen vertoonde, vonden zij geen
lymphoïdweefsel, Jodiumtoediening was ook hierop niet van invloed.
Daarentegen was het bij Basedowstrumae steeds aanwezig. Van be-
paalde localisaties was niets waar te nemen. Het onderzoek van beide
schrijvers hield zich tevens bezig met den samenhang van lympho-
cytose in het bloed en lymphocytenophoopingen in de schildklier,'Van
eenigen samenhang was niets te bespeuren,

H e c k e r geeft een uitvoerig literatuuroverzicht. De resultaten van
haar eigen onderzoek stemmen overeen met die van S i m m o n d s.

R i e n h O f f onderzocht den invloed van jodiumtoediening in ge-
vallen van Morbus Basedowi op de histologie van de schildklier.
Daartoe vergeleek hij weefsel van proefexcisies voor en na het
jodiumgebruik. Vóór de jodiumtoediening vindt hij lobuli, omgeven

door bindweefsel, waarin verwijde bloedvaten en lymphvaten met
colloïddruppels voorkomen. In het intralobulaire stroma zijn veel
lymphocyten. Er is weinig colloïd in de acini. Deze zijn onregelmatig
van vorm. Het colloïd is slecht gekleurd en gevacuoliseerd. Het
epitheel is hoog en papillomateus. Na de jodiumtoediening vindt hij
een ware sclerose en veel meer colloïd, daarentegen weinig lympho-
cyten.

„The histological picture of the gland is changed to a resting col-
loid state, more nearly approximating the histological picture of the
normal thyroid glandquot;.

P 1 u m m e r was aanvankelijk van meening, dat het effect van de
jodiumbehandeling bij hyperthyreoïdisme bestond in het volmaken
van het schildkliersecreet. Hiertegen pleiten verschillende argumen-
ten, onder andere de onderzoekingen van Rienhoff en Cattell.

De invloed van het jodium is experimenteel bij honden nagegaan
door M O s s e r. Voor en na de toediening van jodium en schildkher-
extract bij honden nam hij proefexcisies. Zijn resultaten waren, dat
hij een duidelijke toeneming van colloïdproductie door de cellen vond,
waardoor deze laatste samengedrukt en afgeplat werden, hetgeen
zeker niet ten goede zou komen aan de aan deze cellen gebonden
functie. De cellen zouden op den duur uitgeput raken en degenereeren.

Volgens de theorie van M o s s e r zouden de cellen hun patholo-
gische werking, in casu de productie van groote hoeveelheden thyro-
xine behouden. Het microscopisch beeld, dat beschouwd wordt als
het effect van de jodiumtoediening, zou in werkelijkheid het gevolg
zijn van een langdurige en massale colloïdproductie.

H e 11 w i g veronderstelt, dat de ziekte van Basedow zich ont-
wikkelt in een struma diffusa colloïdes. In 85% van zijn Basedow-
gevallen kon hij, zonder dat jodium toegediend was, toch ophoopin-
gen van colloïd vinden. Ook zou het volgens H e 11 w i g niet juist
zijn een scherp onderscheid te maken tusschen een onschuldig colloïd-
en een Basedowstruma, omdat bij de prolifereerende colloïdstruma
zeer vaak hyperthyreote verschijnselen voorkomen.

H e 11 w i g vindt onder 30 strumae van Basedowpatiënten 2 stru-
mae zonder, 5 met weinig, en 23 met veel lymphoïdweefsel. Na jodium-
gebruik volgens P 1 u m m e r zijn deze cijfers respectievelijk 10, 7 en
13, dus een aanzienlijke vermindering. Evenals Rienhoff vindt

ook H e 11 w i g als voornaamste verandering onder invloed van het
jodium de toeneming van het colloïd.

Schüre r—W aldheim en Windholz vinden bij jodium-
toediening parenchymondergang en bovendien het rustiger worden
van hypertrophische schildklieren. Bij hun onderzoekingen gaven zij
voor de operatie gedurende 5 dagen aan de patiënten Sol. Lugoli en
vonden nu reeds, tegen hun eigen verwachting in, aanzienlijke histo-
logische veranderingen. Deze waren degeneratieve processen aan de
epitheliën, veranderingen aan het colloïd en het optreden van atrophi-
sche haarden met lymphocytaire infiltraten in het parenchym.

De lymphoïde ophoopingen kwamen niet alleen voor waar weefsel-
atrophie was, maar ook in het interstitium, zonder eenig verband met
parenchymateuze veranderingen daar ter plaatse. Soms lagen de
lymphocyten om de vaten gegroepeerd. Door gebruik te maken van
een elastinekleuring zou het mogelijk zijn de nieuw gevormde op-
hoopingen te onderscheiden van die, welke reeds lang aanwezig
zouden zijn, en in verband zouden staan met de ziekte van Basedow.
Tusschen deze laatstgenoemde cellen zouden elastische vezels ont-
breken, bij de eerstgenoemde zouden ze wel aanwezig zijn; zij waren
dan de overblijfselen van het schildklierweefsel. In de samenvatting
komen Schüre r—W aldheim en Windholz onder andere
tot de volgende uitspraken: dat de toestand van de schildklier na
jodiumtoediening afhankelijk is van haar oorspronkelijken toestand;
dat er geen direct verband is tusschen de morphologische en klinische
verschijnselen, waardoor deze ook niet steeds parallel gaan, en ten
slotte dat de lymphocytaire ophoopingen samenhangen met atrophic
en degeneratie van het parenchym. In dit opzicht stemmen zij dus
overeen met vonWerdt.

Van een vermindering van het lymphoïde weefsel na jodium-
toediening, zooals beschreven door H e 11 w i g, vinden beide onder-
zoekers dus niets, integendeel zij spreken van nieuwgevormd lymph-
oïdweefsel.

Na de uiteenzetting van de indeeling van de schildklierveranderin-
gen van Williamson en Pearse, kan ik kort zijn over hun op-
vatting van de anatomische veranderingen van de schildklier, welke
igt;ij de ziekte van Basedow voorkomen.

Dien vorm, welke typisch is voor de primaire Morbus Basedowi
bij ons te lande, noemen zij de ,.adenoid goitrequot; en rangschikken hem
onder de heterotrophische klierveranderingen. Bij den pathologischen
Vorm van de hypertrophische klier zou als complicatie secundair

Basedow op kunnen treden; de „toxic adenomaquot; en de „forme frustequot;
zouden behooren als complicatie bij de „simple hyperplastic goitrequot;
onder de hyperplastische klier, terwijl deze laatste vorm ook bij de
heteroplastische klier, en wel in het bijzonder bij de primaire inter-
lobulaire fibrose, voor zou komen.

De chronische thyreoïditis behoort tot de zeldzaam, voorkomende
aandoeningen. In 1924 bereikte het Pathologisch Instituut een schild-
klier. geopereerd in de Chirurgische Kliniek van Prof. Laméris,
waarbij de diagnose ante operationem gesteld was op struma maligna.

Patiënte wordt opgenomen wegens plotseling optredende benauwd-
heid en stridor. Sedert 4 maanden heeft zij een dikte aan den hals,
ter plaatse van de schildklier, welke voortdurend grooter werd.

Gedurende de laatste veertien dagen werd zij door den huisdokter
behandeld met thyreoïdtabletten Prana en uitwendig met Spiritus
fortior en Tinctura jodiï aa. De zwelling nam onder deze behandeling
af. Er bestond reeds eenigen tijd een drukkend gevoel op de lucht-
wegen. Dit nam de laatste week toe en bovendien werd zij nu heesch.

Patiënte zou steeds een zenuwachtige vrouw zijn geweest, hetgeen
gedurende den laatsten tijd echter niet toegenomen zou zijn. Zij had
geen koorts en was niet vermagerd. De ontlasting was normaal. Zij
had nooit miskramen gehad. De familie-anamnese gaf geen bijzondere
aanknoopingspunten. noch voor lues, noch voor tuberculose. Het
algemeen lichaamsonderzoek leverde geen belangrijke afwijkingen op.

Bij het plaatselijk onderzoek aan den hals nam men een zwelling
waar overeenkomend met den vorm en de plaats van de schildklier.
Door de jodium-applicatie was de huid geïrriteerd. De zwelling ging
bij het slikken op en neer. Er was geen pulsatie van de zwelling waar
te nemen. Bij het ademhalen bleek er een in- en exspiratoire stridor
te bestaan, welke toenam bij zijdelingschen en voor- en achterwaart-
schen druk op de zwelling. De stem was aphonisch. Bij de palpatie
bleek de huid goed oplichtbaar te zijn. De schildklier was hard, in
het bijzonder de linkerkwab. Het oppervlak voelde glad aan. De
trachea was naar rechts verdrongen. Bij percussie bevond zich boven
het jugulum een vingerbreede dempingszóne. Er was geen exophthal-

mus, de symptomen van von Graefe, Moebius en Stellwag
waren afwezig; er waren geen sterke tremores. De reacties van
Wassermann en Sachs—Georgie waren negatief. Bij de operatie bleek
dat de tumor reeds op sommige plaatsen in de spieren was gewoe-
kerd. De tumor was in de linker kwab gelocaliseerd en had de trachea
naar rechts verdrongen. De vaten werden geligeerd en de bovenpool
van de linker kwab vrijgemaakt, waarna het onmogelijk bleek de
tumor van de trachea los te maken. Bovendien bleek de tumor ver
naar achter onder het sternum te zijn doorgewoekerd.

Tijdens de operatie werd wegens ademnood tot tracheotomie be-
sloten. De spieren werden zooveel mogelijk gehecht en de wond
gesloten. Na 9 dagen stierf patiënte.

Uit het sectieverslag van deze patiënte nummer 210—1924 licht
ik de volgende gegevens:

De schouwing werd verricht 4 uur na den dood.
Het cadaver is dat van een goed gevoede vrouw.
De huid is gaaf. Aan den hals is een operatiewond van tracheoto-
mie en een U-vormige snede boven het jugulum, waarin beginnende
genezing wordt waargenomen. De buikholte is intact. Bij het openen
van de borstholte vallen de longen weinig samen. In de pleuraholten
bevindt zich beiderzijds wat troebel vocht. De longen zijn door lichte
verkleving met den borstwand verbonden. Zij zijn met een laagje
fibrine bedekt en op doorsnede bloedrijk met pneumonische haarden.
De hilusklieren zijn groot en gezwollen. In het operatiegebied aan
den hals is een sterke groene verkleuring met etter en fibrine. Ter
plaatse van de rechter schildklierkwab bevindt zich een geelwitte vrij
vaste massa, welke in vorm met de rechter kwab overeenkomt, en
vast met de trachea vergroeid is. Er is geen klierzwelling, de hals-
vaten zijn niet gethromboseerd. De trachea, larynx en groote bronchi
zijn sterk geïnjiceerd; de randen van de tracheotomiewonden zijn
groen verkleurd en vertoonen een fibrineus-etterig beslag. Het hart is
gaaf, de aorta vertoont voor dezen leeftijd opvallend weinig arterio-
sclerose. De lever is een weinig gestuwd. Aan de andere inwendige
organen worden geen bijzondere afwijkingen waargenomen.

De doodsoorzaak moet gezocht worden in een dubbelzijdige bron-
cho-pneumonie. De microscopische preparaten van de schildklier zijn
gekleurd met eosine-haematoxyline, volgens de methoden door Mal-
lory en door von Gieson aangegeven, en op elastine volgens Weigert.
In de geheele schildklier is geen duidelijke kwabjesbouw van follikels

met bindweefsel er om heen waar te nemen. Op enkele plaatsen zien
we een bindweefseluitbreiding met vertakkingen, waar tusschen zich
weefsel bevindt, geheel afwijkend van datgene, wat normaliter in de
schildklier wordt aangetroffen. Slechts hier en daar vind ik tusschen
de bindweefselstrengen kleine ronde colloïdbolletjes, terwijl het epi-
theel van de hierbij behoorende folhkels grootendeels teloor is ge-
gaan (zie foto 1). Hierdoor zijn de colloïdmassa's soms samengevloeid.
Aan de randen van deze follikelgroepjes bevinden zich colloïdvrije
folhkels. Tusschen deze follikels schuiven zich reeds de cellen van
het de geheele schildklier doorwoekerende weefsel. Is het misschien
mogelijk de bindweefseluitbreiding met haar vertakkingen als inter-
lobulaire septa te beschouwen, van intralobulaire tusschenschotten
valt nergens iets waar te nemen. Naast deze kleine groepjes van
follikels is hier en daar een alleenliggende te zien. Deze zijn ovaal van
vorm met soms een uitbochting alsof het colloïd op een bepaalde
plaats den follikelwand doorbroken heeft. In deze follikels, waarvan
het epitheel bijna geheel verdwenen is, bevindt zich colloïd, dat zich
weinig met eosine kleurt, en talrijke randvacuolen vertoont. Ten
slotte wordt een groepje follikels aangetroffen, waarin de in het mid-
den gelegene nog dun colloïd bevatten met randvacuolen, terwijl de
meer aan den rand gelegen follikels colloïdleeg zijn. Van deze laatste
is het lumen tevens veel kleiner geworden (zie foto II). De vorm
van deze follikels is rondovaal. Vormafwijkingen door druk door het
omliggend weefsel uitgeoefend, worden niet waargenomen. Ook be-
staan er in de epitheelcellen geen degeneratieve veranderingen. Zij
zijn integendeel fraai cubisch, scherp begrensd zoowel naar de zijde
van het lumen, als naar die van het omliggende weefsel. De kernen
liggen ongeveer in het midden en vertoonen de normale structuur.

Wat betreft het weefsel, dat de geheele schildklier doorwoekert,
valt het volgende op te merken. Er is een groote verscheidenheid
van cellen, welke schijnbaar diffuus verspreid door het geheele weef-
sel voorkomen. Fraaie plasmacellen met hun typischen bouw, n.i.
excentrisch gelegen kern, eosinophiel protoplasma met een lichten
zoom om de kern, en een kern met radstructuur vindt men door
het geheele weefsel. Op sommige plaatsen liggen ze meer in groepjes
of strengetjes tezamen (zie foto III). Opvallend is hun variabiliteit
wat grootte betreft. Naast deze plasmacellen worden groote cellen
aangetroffen met neutrophiel protoplasma en een blazige ovale kern,
waarin kernlichaampjes aanwezig zijn. Lymphocyten, zoowel groote
als kleine, komen verspreid voor. Ophoopingen van lymphocyten met

neiging tot vorming van concentrische ringen, zooals men in vele
strumae aantreft, ziet men niet. Van lymphfollikels met een zooge-
naamd kiemcentrum is geen sprake. Fibroblasten worden in een vrij
groot aantal gevonden.

Hier en daar is een enkele reuzencel aanwezig, geheel afwijkend
van het type van Langhans en van dat van Sternberg. Het aantal
kernen bedraagt 4 ä 5. Sommige cellen bevatten veel donkere chro-
matine, dat soms brokkelig verspreid in de kern aanwezig is, dan
weer eens stervormige figuren vormt. Ze moeten als kerndeelings-
figuren beschouwd worden. Op sommige plaatsen, waar het bind-
weefsel overheerscht, zien we, zooals bij ouder bindweefsel steeds
het geval is, het aantal cellen verminderen en de collagene fibrillen
toenemen (zie foto IV). Door het geheele weefsel heen bevinden
zich lymphruimten. Ter plaatse van het vele collagene bindweefsel
zijn zij talrijker en wijder. Zenuwen worden niet aangetroffen.

Bij bezichtiging met het bloote oog van de microscopische prepa-
raten blijkt de kleur niet gelijkmatig te zijn. Lichtere gebieden met
een meer donkeren rand liggen tegen elkaar. Bij vergrooting blijken
de lichte deelen een groot aantal van de boven beschreven groote
cellen met blazige ovale kern te bevatten, welke gelijken op epithe-
loïde cellen, terwijl aan den rand de plasmacellen talrijker voorkomen
dan in het centrum. Kleuring van de elastieke vezels volgens Weigert
doet merkwaardige verhoudingen zien.

Uitgaand van het centrum van een licht gedeelte, vind ik daar
herhaaldelijk een klein lumen, al of niet met erythrocyten er in. Een
éénlagig aaneengesloten endotheel is niet aanwezig. De begrenzing
van het lumen wordt gevormd door het bovengenoemde woekerende
weefsel en is soms zeer onregelmatig (zie foto V).

Op geruimen afstand van het lumen wordt een membraan van
elastische vezels gevonden, welke in het algemeen concentrisch loopt
aan het lumen. De afstand van de elastische laag tot het lumen is
zeer wisselend, soms 2 cellagen dik, soms ongeveer het vijfvoudige
hiervan. In de gevallen van geringe verbreeding is er een fraaie
golving van de elastische vezels, welke nu een aaneengesloten band
vormen. De zwartkleuring van dezen band is vaak niet gelijkmatig.
Is het weefsel tusschen het lumen en de elastische vezels sterk ver-
breed, dan is de golving van den elastischen band grootendeels ver-
dwenen en is de band versplinterd (zie foto VI).

In gevallen van versplintering en in die zonder versplintering, be-
vindt zich buiten den elastischen ring hetzelfde weefsel als in den

xing. In dit weefsel treft men op vele plaatsen een tweede groep van
elastische vezels aan. Nimmer vormen deze een gelijkmatigen aan-
eengesloten band, welke juist rondom den eerste loopt. Waar de
vezels aaneensluiten en een gedeeltelijke membraan vormen, loopt
deze concentrisch aan den eerste, alhoewel de onderdeelen hiervan
dit niet steeds doen (zie foto VII en VIII). Niet onvermeld mag
blijven dat zich tusschen de eerste en de tweede elastische laag enkele
elastieke vezels bevinden, waarin geen verband te onderkennen valt,
en welke niet steeds evenwijdig aan de andere verloopen. Behalve deze
vezels komen in het woekerende weefsel talrijke kleine vaatjes voor.

Het vrijwel Volkomen ontbreken van degeneratieverschijnselen in
bet woekerend weefsel is opvallend.

In het weefsel om de lumina vindt men soms een bundeltje hyalien
bindweefsel. Een zoodanige bundel is nu en dan ook te vinden binnen
of buiten de eerste elastische laag.

Wanneer de beschreven elastische vezels tot vaatwanden behoo-
ren, waarvoor veel pleit, en waarop ik nader terugkom, dan kan men
spreken van een totaal veranderde intima en media en een membrana
elastica interna en externa en een adventitia. Behalve de concentri-
sche ligging van de elastische vezels, is er een duidelijke concen-
trische rangschikking waar te hemen in de structuur van het woeke-
rende weefsel. In dit weefsel, dus in de veranderde intima en media
bevinden zich weer nieuwe vaten, welke dezelfde veranderingen
vertoonen als de zoo juist beschrevene. De graad van verandering,
waarin zij verkeeren, is een zeer wisselende.

De plasmacellen rangschikken zich voornamelijk ter plaatse van
de membrana elastica externa, zoodat bij eenigen twijfel bij het zoeken
naar de begrenzing van een vat. zij mij den weg wezen. Bij de kleu-
ring van collagene fibrillen volgens Mallory blijken deze in groote
massa's aanwezig te zijn. Zij vormen als het ware een netwerk, dat
iedere cel omgeeft.

Na de beschrijving van de waarneming, wil ik deze thans verge-
lijken met het feitenmateriaal door anderen verzameld en mijn
conclusies toetsen aan die door hen genomen.

De kleur en de consistentie van de schildklier, het ijzerharde geel-
witte weefsel, stemt overeen met de bevindingen van bijna alle andere
onderzoekers. Alleen in het geval van M e ij e r. waarin een retroster-
naal struma aanwezig was, wordt van een mergachtige consistentie

gesproken. Kwabjesbouw vinden sommigen wel, anderen niet. In ons
geval was hiervan microscopisch een aanduiding. In overeenstemming
met de waarnemingen van Riedel, Silatchek, Reist, Brün-
ger e.a. worden veel lymphocyten, plasmacellen en groote cellen met
neutrophiel protoplasma en een groote blazige kern gevonden. Op-
vallend is het groote aantal plasmacellen. Eosinophile leucocyten
zijn er niet. Enkele reuzencellen zijn aanwezig. Ik kan mij vereenigen
met de opvattingen van M e ij e r en Wilke, welke hen beschou-
wen als reuzencellen, in weefsels om vreemde hchamen, in verband
met het voorkomen nabij ingedikte colloïdhoopjes. Bindweefsel-
woekering met hyalinisatie is duidelijk zichtbaar. Lymphfollikels met
kiemcentra, zelfs concentrische rangschikking van lymphocyten, ont-
breken volkomen. Reist trof deze wel aan, evenals eosinophile
leucocyten. Ook Hashimoto vond talrijke fraaie follikels. In zijn
gevallen ontbraken echter de vergroeiingen. Hij betrok zijn materiaal
van menschen boven de 40 jaar. Ondanks de talrijke punten van
overeenstemming met de struma van Riedel, twijfelt Hashimoto
in zijn pubhcatie of zijn strumae tot de groep der strumae van Riedel
behooren.

In verband met dit geval en hetgeen beschreven wordt onder het
hoofd der „lymph-adenoid goitrequot; en de zeer uiteenloopende wijzen,
waarop ik meen hen te moeten interpreteeren, komt het mij voor,
dat de strumae door Hashimoto onderzocht, niet tot de groep
der ijzerstrumae behooren.

De infiltraten door Meyer als diffuus voorkomend beschreven,
maar door de meeste onderzoekers als locale haarden gevonden,
komen in hoofdzaak als randen om hchtere gebieden in de schild-
klier voor. Van een interstitieel voorkomen, zooals door velen be-
schreven, kan in dit geval nauwelijks sprake meer zijn, omdat de
interstitiën bijna overal totaal verdwenen zijn. Waar ze echter nog
aanwezig zijn, bevinden er zich niet meer „Rundzellenquot; in dan in de
rest van het weefsel.

Wat betreft het bindweefsel, stemmen mijn bevindingen met die
der anderen overeen, namelijk diffuse bindweefselvermeerdering met
veel collageen en op sommige plaatsen bindweefselstrengen, welke
grootendeels hyahen zijn geworden. Naast vrij uitgebreide bind-
weefselgebieden, zijn op plaatsen, waar nog het meeste normale
schildklierweefsel aanwezig is, ook reeds dikke bindweefselstrengen.

De gegevens over de vaten zijn over het algemeen sober. Temeer
valt dit te betreuren wegens de uitgebreide en mijns inziens op den

h e f e r vond slechts weinig vaten, welke normaal, schenen. M e y e r
en Simon vonden vele normale vaten en ook B r ü n g e r beschrijft
rijkdom aan vaten. In de vaten vond hij op colloïdgelijkende sub-
stanties. Vrij veel onderzoekers noemen wel vaatveranderingen zon-
der uitvoerige beschrijvingen te geven, o.a. Riedel spreekt van
hchte endarteriïtis, en Delore en Alamartine van intimaver-
dikkingen. S i 1 a t c h e k vindt vaten met zoo'n sterk verdikte intima.
dat ze geoblitereerd schijnen.

Reist vindt weinig ontstekingsverschijnselen. In één zijner ge-
vallen spreekt hij van wandinfiltratie met plasmacellen en lympho-
cyten en sterke intimaverdikking. R o u 1 e t geeft de meest uitvoerige
inlichtingen. De kleine venen zouden een granulatieweefsel bevatten
uitgaande van de adventitia, hetgeen verwoesting van de elastische
vezels zou veroorzaken. Deze verwoesting tref ik evenzoo aan. Om-
trent een beperking tot de kleine venen valt niet te besluiten, omdat
het kaliber en de aard van het vat meestal niet meer te bepalen zijn
Dit vindt zijn oorzaak in de zeer sterke veranderingen. De afwijkin-
gen in alle vaten zijn niet even sterk. Vergelijkt men de hcht aan-
gedane vaten met de gegolfde elastische membraan met de zwaarder
getroffenen, dan lijdt het geen twijfel of de laag van elastische vezels.
Welke het dichtst bij het lumen gelegen is, moet beschouwd worden
als membrana elastica interna.

Het zelfde weefsel, dat zich bevindt binnen deze membraan, ligt
ook daar buiten. Zooals ik reeds beschreef, treedt er op eenigen af-
stand en concentrisch aan deze membrana elastica interna een andere
groep elastische vezels op, welke geen aaneengesloten geheel vormen.
Toch komt het mij voor, dat deze opgevat moeten worden als de
bestanddeelen van de membrana elastica externa. Ongetwijfeld zijn
hier bedenkingen tegen aan te voeren. Beelden, waarbij men een aan-
eengesloten geheel vond rondom het lumen van het vat, zouden mijn
opvatting zeer waarschijnlijk, bijna bewijzend maken. Deze zijn echter
geenszins te verwachten. De membrana elastica externa is toch steeds
minder duidelijk dan de binnenste membraan en de elastische vezels
vormen ook nooit zulke dikke bundels als de membrana elastica
interna. Bovendien is de elastische laag gerekt door toeneming van
de weefselsubstantie er binnen en speelt er zich een pathologisch
proces af.

zijn, in periphere richting uiteengedreven worden door een weefsel,
dat de plaats van de intima en de media inneemt.

De meening van R o u 1 e t, dat granulatieweefsel, uitgaande van
de adventitia in de vaten groeit, kan ik noch tegenspreken, noch
bevestigen. Beginstadia van het proces, zooals R o u 1 e t zich dat dus
voorstelt, zijn in mijn geval niet aanwezig. Beelden, waarbij ik enkele
vaten naast elkaar aantref, welke elkaar drukken, en waarbij ik den
typischen concentrischen bouw vind, maken het voor mijn voor-
stellingsvermogen moeilijk dit te construeeren als van buitenaf in de
vaten binnengedrongen.

Bij de beschrijving wees ik eveneens reeds op het voorkomen van
nieuwe vaten, gelegen in het weefsel tusschen de binnenste en buiten-
ste elastische membraan, dus in de media. Deze vaten vertoonen
dezelfde veranderingen als in het oorspronkelijke vat voorkwamen,
en behooren tot het weefsel, dat in den wand van het eerste is in-
gedrongen. Het zijn dus mijns inziens nieuwgevormde vaten in den
wand van het oorspronkelijke. De veranderingen aan deze vaatjes
doen daar ter plaatse de media van het primaire vat verbreeden,
waardoor de membrana elastica externa gerekt wordt, wat dus al-
weer een factor is, waardoor de duidelijkheid van deze membraan
vertroebeld wordt. Men zou hieruit kunnen begrijpen, dat er gedeel-
ten zijn, waarbij de vasculaire veranderingen groote gebieden van
het schildklierweefsel verdringen. Ieder vat is hier dus als het ware
een groeicentrum, hetwelk aan den rand druk uitoefent op de om-
geving en deze doet atrophieeren. In overeenstemming hiermede zou
zijn het voorkomen van lymphocyten en plasmacellen ter plaatse van
de buitenste elastische membraan. Ik herinner in dit verband aan de
lymphocytenophoopingen, welke men ziet bij leveratrophie door druk,
en bij een hydronephrotische nier. De vraag doet zich voor, of de
vaten oorspronkelijke schildkliervaten zijn of nieuwgevormde. Waar-
schijnlijk gaat het proces uit van schildkliervaten, maar er zijn ook
nieuwgevormde, onder andere die, welke zich bevinden in de ver-
anderde media van het oorspronkelijke vat,

In andere schildklieren, zoowel in normale als in pathologisch
veranderde, heeft men nimmer dergelijke afwijkingen kunnen waar-
nemen.

De identificatie van den aard van het weefsel doet mij wijfelen
tusschen een ontstekingsvorm en een gezwel. Het weefsel, dat de

media en de intima verdringt, heeft den bouw van granulatieweefsel.
De groote cellen, welke er in voorkomen, rechtvaardigen het de
mogelijkheid van een tumor niet uit te sluiten. De vaste vergroeiingen,
welke klinisch het beeld beheerschen, geven hieromtrent geen zeker-
heid. Ook de verbeteringen, welke men soms ziet optreden bij partiëele
exstirpatie van het weefsel, kunnen zoowel bij een chronische ont-
steking, als bij een tumor voorkomen. Indien de beslissing ten slotte
zou uitvallen ten gunste van de tumor, dan zou het moeten zijn een
infiltreerend vaatwandgezwel met een sterke desmoplastische reactie
van de omgeving.

Zoodanige tumoren zijn tot nog toe niet beschreven, terwijl het
uiterst lastig, zoo niet onmogelijk is om nader te bepalen van welke
weefselsoort ze uitgaan. Hieruit volgt, dat een indeeling in het be-
staande systeem van gezwellen evenzoo moeilijkheden oplevert.

Een verdere reeds geopperde veronderstelling is de chronische
ontsteking. Voornamelijk komt dan in aanmerking de granulomateuze
vorm.

Argumenten, welke hier absoluut tegen pleiten, zijn niet gemakke-
lijk aan te voeren; daarentegen blijft ook hierbij de moeilijkheid
bestaan het vasculaire proces te begrijpen.

Zonder het met zekerheid te kunnen aantoonen komt ons de diag-
nose van een granulomateuze ontstekingsvorm met eigenaardige
vasculaire veranderingen het meest waarschijnlijk voor.

De meening van R o u 1 e t, dat de vaatveranderingen zeer veel
zouden gelijken op de luetische, kan ik niet deelen. De luetische vaat-
veranderingen gaan uit van de adventitia der vaten. Het is juist in
dit opzicht, het perivasculair ontstaan van de verandering, dat ik
met R O u 1 e t verschil in de verklaring van de verschijnselen.

Naast de causale genese levert ook de formale genese moeilijk-
heden op. Allereerst rijst de vraag van welke vaten het proces uitgaat.
Deze vraag is evenmin met zekerheid te beantwoorden als die. welke
vraagt naar het uni- of multiloculaire ontstaan. Het overwegend een-
zijdig voorkomen pleit voor het eerste.

Terugkomende op het eventueele aannemen van een desmoplasti-
sche reactie van de omgeving, blijkt het, dat men hier niet te spoedig
toe moet besluiten. Wanneer het schijnbaar noodzakelijk is om tot
de verklaring van een beeld te komen, dan blijkt het bij nauwkeuriger
onderzoek toch nog vaak mogelijk al het weefsel onder te brengen
bij bepaalde vaten, zoodat men dan dus niets anders ziet dan vaten
zonder een spoor van schildklierweefsel. Om zoo mogelijk alle ver-

anderingen bij vaatgebieden te kunnen onderbrengen zou een onder-
zoek met seriecoupes noodzakelijk zijn, waarover ik niet beschik.
Helaas hebben de bewaarde schildkliergedeelten zooveel aan kleu-
rend vermogen ingeboet, dat ze niet meer bruikbaar zijn.

Ten aanzien van de vraag naar de beteekenis van de lymphocyten
merk ik op, dat ze voorkomen op de grenzen van de centra met expan-
sieven groei, daar waar het schildklierweefsel verdrongen is. In
tegenstelling met bij den infiltreerenden groei is hier een druk-moment
aanwezig. Evenwel is hier ook ondergang van schildklierweefsel,
misschien als reactie op het druk-moment. Of er aan den rand van
een expansie-centrum nieuwvorming is, moet in het midden gelaten
worden. Daar waar de lymphocyten liggen, is dus druk en afbraak
van weefsel.

Bij het doorzoeken van de schildklierverzameling van het Patho-
logisch Instituut te Utrecht werd een schildklier gevonden, welke in
aanmerking komt om volgens de uiteenzetting van Williamson
en Pearse te worden beschouwd als „lymph-adenoid goitrequot;.

Het geval kwam voor bij een vrouw van 56 jaar. Het was een
toevallige sectiebevinding.

Tijdens het leven was geen enkele schildklierverandering waar-
genomen. De klinische diagnose was gesteld op diabetes en nephritis
en de doodsoorzaak werd gezocht in een hersenbloeding.

Uit het verslag van de sectie, 8 287—1931, welke verricht werd
door den prosector Mansens, licht ik de volgende gegevens:

De schouwing werd verricht 17 uren na den dood.
Het lijk is dat van een regelmatig gebouwde vrouw van 56 jaar.
De voedingstoestand is goed. Na de lijkopening wordt een sereus-
slijmerige ontsteking van de ademhalingswegen gevonden. Het hart
is groot en weegt 500 gram; de linker kamer is een weinig uitgezet
en de spierwand verdikt; op de ventriculaire zijde van de aortatip
van de mitraalkleppen bevinden zich enkele gele verdikkingen. De
arteriae coronariae hebben enkele sterke intimaverdikkingen. De
aorta vertoont talrijke uitgebreide gele vervettingen van de intima.
De arteria lienalis heeft arterio-sclerotische veranderingen. De
longen, darmen, lever, maag en het pancreas zijn intact. De beide
nieren zijn klein (gewicht linker 120 gram, rechter 100 gram). De
oppervlakten zijn regelmatig en fijn gekorreld. De schors is op enkele
plaatsen een weinig versmald, de grens van de schors en het merg is
goed zichtbaar, en de schorsteekening is normaal. De schildkher is
klein en ziet er op doorsnede normaal, colloïdhoudend uit. Het ge-
wicht is 11 gram.

Microscopisch onderzoek van de nier leverde het volgende op:
De glomeruli zijn wat groot en wat celrijk; er is epitheeldegeneratie.
De sterkste veranderingen worden gevonden aan de kleine arterie-

takjes in den vorm van verdikking en hyalinisatie van den wand,,
waarbij het lumen tot een minimum gereduceerd is. Het zeer geringe
aantal geschrompelde glomeruli is daarmee wel in sterke tegenstelling.
Talrijke veneuze vaatjes zijn sterk met bloed gevuld.

Aangezien geen hersensectie verricht mocht worden, werd de
pathologisch-anatomische diagnose gesteld op arterio-sclerosis gene-
ralis en arterio-sclerosis renum.

Microscopisch is in de lever en in de milt een flinke stuwing waar
te nemen. De schildklier was niet met de omgeving vergroeid en
bevatte geen knobbels.

In het microscopische beeld treft men niet den fraaien lobairen
bouw met de lobuli aan, welke normaal voorkomt. Het geheele beeld
is onregelmatig. Opvallend is het groote aantal lymphocyten. Er is
een verandering in de verhouding van het vaatvoerend bindweefsel
en het secerneerend parenchym aanwezig. Ongetwijfeld is er vermeer-
dering van bindweefsel, zooals vooral in de preparaten gekleurd
volgens Mallory, duidelijk te zien is, al is deze geenszins in die mate
als welke beschreven werd bij de chronische thyreoïditis. Andere
bijzondere veranderingen, welke door deze kleuring aan den dag
treden zijn niet waar te nemen.

De follikels zijn sterk wisselend van grootte, over het algemeen
klein. Er zijn enkele vrij groote follikels. Deze liggen dan meest als
kleine groepjes tezamen. Over het geheel is de schildklier zeer weinig
colloïdhoudend. Het aanwezige colloïd is grootendeels opgehoopt in
de grootere follikels. Hierin kleurt het zich helderrood met eosine en
is vrij gelijkmatig samengesteld. Deze groote follikels maken den
indruk van rustig te zijn met daarin opgehoopt colloïd. Hierin zijn
geen of zeer weinig vacuolen aanwezig. Het epitheel van deze folli-
kels is laag, de cellen zijn ongeveer cubisch. De kernen zijn donker,
er is weinig structuur in te herkennen. De grenzen van de cellen zijn
over het algemeen vrij scherp.

Anders is het gesteld met de rest van het parenchym. Voorzoover
er colloïd in aanwezig is, is dit nauwelijks gekleurd. Het bevat in dit
geval vrij veel vacuolen en gelijkt op de beschrijving en de afbeel-
dingen, welke Williamson en Pearse geven van de „vesi-
culationquot;. In een groote massa parenchym is in het geheel geen colloïd
aanwezig. Opvallend is, dat deze gebieden het grootste aantal lympho-
cyten bevatten. Ook in deze parenchymmassa vallen nog een tweetal
groepen te onderscheiden. Er is namelijk in de eerste plaats epitheel

zonder colloïd, waarvan de cellen in een ring liggen; zij vormen een
lumen, waarin zich geen aantoonbaar colloïd bevindt. Op enkele
plaatsen echter is van een lumen geen sprake, hoogstens kan hier
van een bouw in strengen gesproken worden. Al deze cellen zijn bleek
gekleurd, grenzen zijn meestal moeilijk of in het geheel niet waar te
nemen. Het protoplasma is vrij gering. Een duidelijke teekening is
er niet in te zien, mogelijk is dit postmortaal veranderd. De kernen
zijn ovaal of rond, licht van kleur en fijn gekorreld.

Haardsgewijs verspreid door het weefsel komen uitgebreide lym-
phocyteninfiltraten voor (zie foto IX). Kiemcentra zijn niet aan-
wezig. Plasmacellen worden niet gezien. Ter plaatse van deze
infiltraten zijn de capillairen wijd en rijk aan bloed (zie foto X).

De kleuring op elastine volgens Weigert bracht ook hier vasculaire
veranderingen aan het licht, zij het dan ook, dat zij van geheel anderen
aard zijn als bij de „ijzerstrumaquot;. De venen zijn geheel gaaf met een
fraai elastisch laagje. De meeste arteriën vertoonen evenmin ver-
anderingen; zij hebben een scherp begrensde en mooi golvende mem-
brana elastica interna en een duidelijke membrana elastica externa.
In enkele is een intima-verdikking waar te nemen met een dikte van
meerdere cellagen en niet circulair om het geheele lumen heen, zooals
in het vorige geval. Hierin is een woekering van elastische vezels.
De media is intact, evenals de membrana elastica externa. In de
kapselvenen zijn stolsels aanwezig, welke rijk zijn aan leucocyten en
lymphocyten. Proliferatieve processen, zooals schijven van Sanderson,
zoogenaamde arcaden-figuren en klein-folliculaire proliferaties, door
Williamson en Pearse als uitingen van een actieve secretori-
sche functie beschouwd, ontbreken in deze schildklier volkomen.

Uit de beschrijving van dit geval blijkt, dat het zeer veel overeen-
komt met de ,,lymph-adenoid goitrequot; van Williamson en
Pearse.

Dergelijke groote hoeveelheden lymphocyten in strumae kennen
we alleen bij de strumae, welke voorkomen bij de ziekte van Basedow,
bij de ,,lymph-adenoid goitrequot;, bij de struma van Riedel en bij leu-
caemische toestanden. In verband met de klinisch bekende feiten en
den aard van de schildklier kunnen deze laatste zonder meer uit-
gesloten worden.

Het onderscheid met de schildklier, voorkomend bij de ziekte van
Basedow, is eveneens duidelijk. Proliferatieverschijnselen, zooals we
die bij de ziekte van Basedow kennen, zijn niet aanwezig. Klinisch

zijn er ook geen symptomen van de ziekte van Basedow. Ten slotte
blijft er dus over, dat we te doen hebben met de „lymph-adenoid
goitrequot; óf met een struma van Riedel. Plaatsen wij ons op het stand-
punt van W i 11 i a m s O n en Pearse, dat de eerste aan de laatste
vooraf gaat, en dat we dus eigenlijk met één proces te doen hebben,
dan vervalt de moeilijkheid van het stellen van de differentiaaldiag-
nose tusschen beide.

Het komt mij echter voor, dat dit niet juist is, maar dat we te doen
hebben met twee verschillende processen.

Vragen we ons af, of er positieve argumenten zijn, welke in dit
geval pleiten voor de „lymph-adenoid goitrequot;, dan zijn die mijns
inziens in ruime mate aanwezig. Nemen we op grond van de fibrosis
en de atrophie van de schildklier aan, dat we te doen hebben met
het regressieve stadium van de „lymph-adenoid goitrequot;, dan ver-
wachten we uitingen van secretorische activiteit in minderwaardig
weefsel. We verwachten zoowel „vesiculationquot; als „lacunationquot;.
Vooral in dit laatste proces zou de minderwaardigheid tot uiting
moeten komen, doordat de lacunen klein zijn en niet papilleus. De
groote hoeveelheden lymphocyten zouden ondanks de slechte „lacu-
nationquot; het bewijs opleveren voor de functioneele activiteit. Met deze
verschijnselen zouden de regressieve veranderingen samengaan, de
atrophie van het schildklierweefsel met als reactie hierop de bind-
weefselwoekering. Stemt dit nu overeen met onze bevindingen?

Inderdaad vinden we in de groepjes van de grootste follikels vrij
veel zich goed kleurend colloïd, terwijl de epitheelcellen laag en
donker zijn. Dit is dus het rustige, opgehoopte colloïd, de „vesicula-
tionquot;.

De rest van het parenchym, dat op enkele plaatsen als eilandjes in
het bindweefsel ligt, bestaat uit vrij groote gekorrelde cellen met een
licht gezwollen kern met weinig chromatine. De nucleoli zijn over
het algemeen goed waarneembaar. De kernen liggen meestal aan de
peripherie van de cel. Deze cellen vertoonen dus de verschijnselen,
welke optreden bij secretorische activiteit. Vacuolenvorming in het
protoplasma en daaraan aansluitend secretie in het centrale kanaal
van de buisjes zijn veel minder duidelijk. Fraaie „lacunationquot; is in
het geheel niet aanwezig, sporadisch komen plaatsen voor waar een
lichte aanduiding hiervan bestaat. Alles tezamen stemt dit volkomen
overeen met de beschrijvingen door Williamson en Pearse
gegeven en voegt men hierbij dan nog de groote hoeveelheden
lymphocyten, dan is er geen twijfel mogelijk of deze schildklier-

verandering behoort tot wat beide schrijvers noemen de „lymph-
adenoid goitrequot;.

Op geen enkele plaats krijgt men den indruk te doen te hebben
met een fibroseerend proces, dat door expansieven groei het schild-
klierweefsel tot atrophie brengt. Verschijnselen van druk op het
schildklierweefsel ontbreken, nergens zijn platgedrukte folhkels te
zien. De meening, dat de atrophie het primaire is, wint daardoor aan
waarschijnlijkheid.

Het is volkomen onmogelijk een oordeel uit te spreken, gegrond
op deze waarneming, over het al of niet gerechtvaardigd zijn van
het aannemen van een bepaalde strumasoort, zooals door beide
Engelsche onderzoekers en Mac Garrison gedaan wordt. Doet
men dit laatste niet, dan is het evenwel zeer moeilijk deze schildklier-
verandering onder te brengen in één der groepen, welke door
Marine en anderen opgesteld zijn. Deze moeilijkheid komt nog
duidelijker aan den dag, waar Marine deze zelf voelend de
struma van Riedel en de ,,lymph-adenoid goitrequot; buiten de beschou-
wing zijner groepeering laat. Hij beschouwt de struma van Riedel,
gelijk zoovele anderen, als een chronische thyreoïditis. Ook al moge
het gezichtspunt van Williamson en Pearse misschien niet
geheel juist zijn, dan verdient toch het streven naar het brengen van
eenheid in alle schildklierveranderingen waardeering.

De bezichtiging en vergelijking van het geval van chronische
thyreoïditis en dat beschreven onder het hoofd van de „lymph-
adenoid goitrequot;, doen echter vermoeden, dat zij in hun streven mis-
schien te ver gegaan zijn. Tusschen beide gevallen bestaan zulke
opvallende verschillen, dat het vooralsnog onmogelijk blijft het eene
als een later stadium van het andere te beschouwen.

Vergelijken we eerst de klinische symptomen. De ,,lymph-adenoid
goitrequot; zou zeer langzaam verloopen, zoo langzaam dat Mac Gar-
rison de veronderstelling uitsprak, dat het progressieve stadium
meer bij jongere, het regressieve meer bij oudere menschen zou
voorkomen.

Het geval van struma van Riedel betreft een vrouw van 70 jaar;
deze leeftijd is dus in overeenstemming met de beweringen van
Williamson en Pearse en Mac Garrison.

Van een langzaam verloopend proces kan men echter toch moeilijk
spreken, wanneer het zich in den loop van ongeveer 4 maanden
ontwikkelt onder zware verschijnselen, zooals verdringing van de
trachea, heeschheid en aphonic. Verschijnselen van myxoedeem.

welke zich bij de „lymph-adenoid goitrequot; reeds kunnen ontwikkelen
tijdens het beginstadium, waren, voor zoover de ziektegeschiedenis
uit de kliniek daarover uitsluitsel geeft, niet aanwezig, ook niet
tijdens de ziekte voordat de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen.

Wanneer het juist is, dat de fibrosis secundair is aan de atrophic,
dan zijn een kleiner worden van de schildklier en een verharden
tijdens het regressieve stadium begrijpelijk. De sterke bindweefsel-
infiltraties in het omgevende weefsel zijn hiermede niet verklaard.

Williamson en Pearse geven in hun publicaties hierover
geen verklaringen. Ook het opperen van de mogelijkheid, dat bij de
„lymph-adenoid goitrequot; foci van lympho-sarcomen en endotheliomen
aan de ontwikkeling van een fibro-sarcoom vooraf kunnen gaan. kan
mijns inziens niet b'^schouwd worden als verklaring voor dit eigen-
aardige proces. Deze vaste vergroeiingen vormen een zwak punt in
de theorie van Williamson en Pearse.

Pijn en dyspnoe, algemeen bij de struma van Riedel, behoeven
bij de „lymph-adenoid goitrequot; niet steeds voor te komen. Dit is af-
hankelijk van de mate van fibrosis en de schrompeling van dit
bindweefsel.

Ofschoon myxoedeem niet steeds vroeg behoeft te beginnen en
daarna bij de ,,lymph-adenoid goitrequot; volgens Williamson en
Pearse, met den duur van het proces regelmatig moet toenemen,
valt het ontbreken hiervan het meest op bij het geval, beschreven als
struma van Riedel, vooral wanneer men het beschouwt als gevolg
van de „lymph-adenoid goitrequot;.

De andere differentiaal diagnostische voorwaarden door J o 11
aangevoerd kan ik bijvallen, al moet er uitdrukkelijk op gewezen
worden, dat ons materiaal zich slechts tot 2 schildklieren beperkt.

Een verder verschil tusschen beide gevallen ligt in de vaataandoe-
ningen. Het merkwaardige vaatproces van het eerste geval werd reeds
beschreven bij de chronische thyreoïditis. De afwijkingen in de vaten
zijn in het tweede geval van geheel anderen aard als die in het eerste
geval. In de intima is namelijk een woekering van elastische vezels
aanwezig met lichte vernauwing van het lumen. Dit moet beschouwd
worden als een hypertrophie van de intima, zooals deze beschreven
is door Friedemann en Jores en volgens beide schrijvers zijn
oorzaak vindt in functioneel-mechanische momenten. Het bestaan van
eenig verband tusschen deze vasculaire afwijkingen en de overige
schildklierveranderingen is niet vast te stellen.

publicaties van anderen over de ijzerstruma voor, alleen R o u 1 e t
doet hierover mededeelingen en heeft waarschijnlijk iets dergelijks
gevonden als ik waarnam.

Ofschoon ik nog niet ben gekomen aan het einde van mijn weer-
gave van de mededeelingen van Williamson en Pearse, acht
ik het geoorloofd, thans reeds eenige bezwaren te opperen tegen hun
indeeling van de strumeuze veranderingen. Ik zal mij hierbij niet be-
palen tot deze indeeling, maar tevens aan kritiek onderwerpen het
fundament, waarop zij haar gebouwd hebben.

Hun opvatting over de functie van de normalegt; en de strumeuze
schildklier maakt het fundament voor hun indeeling uit.

Hun geheele voorstelling over het bestaan en den bouw van de
kliereenheid, blijft ook na de bestudeering van ons materiaal voor
mij hypothetisch. De door hen beschreven ,,lymphatic sinusoidquot; is
niet waar te nemen, ook al hebben sommige beelden er eenigszins den
schijn van. Zeker is, dat er in de groote meerderheid der gevallen
niets van te zien is.

Het is niet juist dit toe te schrijven aan het verschil in kleurmetho-
de, welke zij en welke wij gebruikten; ook met onze eosine-haema-
toxylinekleuring zou de cellulaire sinusbegrenzing waargenomen
moeten kunnen worden.

Merkwaardig is, dat Williamson en Pearse juist tot dit
begrip van den bouw van de schildklier gekomen zijn, onder andere
na bestudeering van de strumae, voorkomend bij de ziekte van Base-
dow. Ik vind dit merkwaardig, omdat in deze schildklieren mijns
inziens een argument te vinden is, dat pleit tegen hun meening.

Zij toch beschouwen de aanwezigheid van lymphocyten als een
symptoom, met zekerheid wijzend op de secretorische activiteit van
het weefsel. Het lymphoïde weefsel ontbreekt, zooals uit een onder-
zoek van B e i n s gebleken is, in 10% der gevallen van struma diffusa
parenchymatosa en struma diffusa parenchymatosa colloïdes, beide
voorkomend bij Basedowpatiënten en bij lijders aan hyperthyreose.
Bovendien is in een groot aantal gevallen het lymphoïde weefsel in
zeer geringe mate aanwezig, waardoor het zoo weinig in overeen-
stemming is met de sterke activiteit van het weefsel, dat het hier
nauwelijks mee in verband kan worden gebracht.

Ofschoon men in de biologische wetenschap zelden een conclusie
kan trekken, waarvan met wiskundige zekerheid vast staat, dat zij
juist is, komt mij toch hun conclusie, die slechts steun vindt in het
voorkomen van lymphoïdweefsel in de overblijvende gevallen, die een

percentage van de onderzochte gevallen uitmaken, dat aanzienlijk
beneden de 90 ligt, van te verre strekking voor om hierop een grond-
stelling te bouwen voor een uitgebreide theorie.

Nog gevaarlijker wordt het, wanneer men de stelling omkeert, en
de aanwezigheid van lymphoïdweefsel aanneemt als argument om de
secretorische activiteit aan te toonen. Toch is mede hierop gebouwd
de hypothese over het ontstaan van de ,,lymph-adenoid goitrequot;.

Ook de juistheid van het bestaan der dubbele functie van het
schildklierweefsel is uit het onderzoek van ons materiaal niet ge-
bleken. Door het onderzoek is het evenmin mogelijk geworden, posi-
tieve gegevens te vinden, welke onjuiste waarnemingen van W i 1-
liamson en Pearse aan den dag brengen. De geringe kennis
van de schildklier maakt het onmogelijk een andere theorie tegenover
die van beide schrijvers te plaatsen.

Onze verschilpunten met hen gronden zich hoofdzakelijk op een
andere waardeering der waargenomen feiten en op enkele morpho-
logische bijzonderheden, welke wij in onze preparaten niet kunnen
ontdekken.

Hun opvatting, welke in ons onderzoek geen steun vindt, maakt
hun indeeling van de strumaveranderingen gekunsteld en wanneer
men hun publicaties leest, krijgt men den indruk, dat zij op allerlei
wijzen getracht hebben alle beelden te dringen binnen het kader
hunner indeeling. Zeer sterk krijgt men dezen indruk, wanneer men
tracht te begrijpen de onderverdeeling van wat zij noemen de ,,hyper-
plastic goitrequot;.

Zij maken onderscheid tusschen een toestand van hyperplasie van
physiologisch en morphologisch minderwaardig weefsel, beide als
reacties op prikkels of eischen, welke het lichaam aan het weefsel
stelt.

Dat er een hyperplasie van physiologisch minderwaardig weefsel
ontstaat, wanneer er een bepaalde prikkel op wordt uitgeoefend of
wanneer er voor dit weefsel te hooge eischen aan gesteld worden,
is begrijpelijk. De mogelijkheid van het ontstaan van myxoedeem
sluit zich hierbij aan,

In het tweede geval is het weefsel morphologisch minderwaardig,
maar zal dit volgens Williamson en Pearse normaal zijn,
immers was dit eveneens physiologisch minderwaardig, dan viel het
onder de eerste groep.

morphologisch minderwaardig weefsel, dat physiologisch volwaardig
is, zou dus tot hyperplasie moeten leiden. Dit is geheel onbegrijpelijk,
want het weefsel zal volkomen in staat zijn functioneel te reageeren,
zelfs zooals Williamson en Pearse onderstellen met een
zekere hypertrophie op den honger van het lichaam naar secretie-
producten.

W illiamson en Pearse zijn hier ongetwijfeld te ver gegaan
in hun scheiding van morphologic en physiologie. Om weefsel, dat in
alle opzichten voldoet aan de eischen, welke er aan gesteld worden,
maar dat mogelijkerwijs eenigszins anders gebouwd is dan wat men
als normaal beschouwt, morphologisch minderwaardig te noemen, is
niet juist.

Minderwaardigheid van weefsel berust ten slotte alleen op een
physiologische basis.

De gevallen van „struma lymphomatosaquot; door Hashimoto
beschreven, waren afkomstig van patiënten boven de 40 jaar; alle
symptomen van myxoedeem ontbraken in alle gevallen. Zeer talrijk
zijn de lymphfoUikels met kiemcentra. Hierin vindt hij polymorph-
kernige bleeke cellen, groote en kleine lymphocyten. Naast nog
enkele andere celsoorten komen ook de ,,tingible Körperchenquot; van
P 1 e m m i n g voor en vele mitotische kerndeelingsfiguren. Er wordt
op gewezen, dat de meeste infiltraten liggen ter plaatse van de kleine
ïollikels en daar waar de epitheelcellen buiten folliculair verband
hggen. Vaak vindt men hier tevens bindweefselwoekering. In dit
bindweefsel komen soms atrophische blaasjes voor.

Over het algemeen vindt men, naarmate er een sterkere weefsel-
ondergang is, een daaraan evenredige vermeerdering van infiltraten.

In een der gevallen, waarschijnlijk te beschouwen als een begin-
stadium, vindt Hashimoto verschijnselen van acute ontsteking,
de latere stadia zouden meer op een chronische ontsteking wijzen.

Ten opzichte van de differentiaal diagnose met de struma van
Riedel, voert Hashimoto aan, dat in zijn gevallen de schildklier
niet ijzerhard mocht worden genoemd en er evenmin vaste ver-
groeiingen waren.

Ofschoon Hashimoto bij zijn kleuringen ook die van Weigert
toepaste, gewaagt hij nergens van vasculaire afwijkingen. Dat de
gevallen door hem beschreven tot de ijzerstrumae behooren, gelooft
Hashimoto niet.

Het ontbreken van de vaatveranderingen maakt voor ons den
twijfel nog grooter, vooral nu wij meenen de ,,struma lymphomatosaquot;

Vermeerdering van bindweefsel, ondergang van parenchym, uit-
gebreide infiltraten van kleine lymphocyten, zoogenaamde kiem-
centra, het waarschijnlijk langzame verloop met geringe klinische
verschijnselen, benevens het ontbreken van de vaatveranderingen,
de vaste vergroeiingen en de ijzerharde consistentie, brengen ons tot
deze meening.

Lymphoïdweefsel in de struma bij de ziekte van. Basedow
en bij de hyperthyreose.

In overeenstemming met de literatuurgegevens komt ook in de
strumae bij de lijders aan de ziekte van Basedow en aan hyper-
thyreose, waarover het Pathologisch Instituut beschikt, niet steeds
lymphoïdweefsel voor.

Is er bij een struma van een patiënt, waar eerst geruimen tijd na
het ontstaan van de struma zich verschijnselen van de ziekte van
Basedow voordeden — dus een zoogenaamde secundaire Basedow-
ificatie — lymphoïdweefsel aanwezig, dan ligt dit meestal in de schil
om parenchymateuze knobbels, waardoor het groote overeenkomst
vertoont met het lymphoïde weefsel, dat we zeer vaak aantreffen bij
de struma nodosa zonder verschijnselen van Basedow. Zeer vaak zijn
dit de zoogenaamde ,,toxic adenoma'squot;. Het onderscheidt zich vol-
komen van dat, wat gevonden wordt in de gevallen van primaire
Basedow.

Verschijnselen van de ziekte van Basedow, waarbij het niet ge-
komen is tot een volledig ziektebeeld, komen bij talrijke patiënten
Voor. Deze verschijnselen kunnen zeer verschillend zijn en meerdere
van deze symptomen kunnen bij den zelfden patiënt voorkomen. Deze
patiënten vat men samen onder de groep der lijders aan hyper-
thyreose.

Het aspect van de primaire Basedowstruma en de tot deze groep
behoorende schildklieren in ons land, is sedert het gebruik van jodium
vóór de operatie aanzienlijk veranderd. Daarmede gaat gepaard een
sterke daling van de grondstofwisseling, terwijl de veranderingen in
de klier van dien aard zijn, dat zij het vermoeden wekken op een
rustiger worden van het functioneele schildklierproces.

Scott Williamson en Pearse meenen, dat het lymphoïde
'Weefsel in de schildklier samenhangt met de secretorische activiteit.
De veranderingen aan de schildklier na jodiumtoediening stemmen
overeen volgens de beschrijvingen van genoemde onderzoekers met
een overgang van het stadium van „lacunationquot; in die van ,,vesicu-

lationquot;. Hiermede zou dus een vermindering van lymphoïdweefsel
moeten samengaan. Alvorens van de resultaten van het onderzoek
hieromtrent in de schildkherverzamehng van het Pathologisch Insti-
tuut ingesteld, mededeeling te doen, komt het mij wenschelijk voor
een beschrijving te geven van enkele schildklieren, welke dienen als
type voor de groep van de Basedowschildklieren hier te lande.

De struma is afkomstig van een vrouw van 51 jaar, die te Arnhem
woont. De haar behandelende chirurg stelde de diagnose: Morbus
Basedowi. De volgende klinische gegevens werden door hem
verstrekt:

Sinds een jaar voelde patiënte zich moe en lusteloos. Zij transpi-
reerde veel en had veel dorst. Gedurende het laatste halve jaar werd
de hals dikker. Haar lichaamsgewicht verminderde in de laatste drie
weken met 3]/2 pond. De laatste dagen, voorafgaande aan het onder-
zoek van den chirurg, had zij veel last van beven.

Bij het onderzoek vond men een sterke exophthalmus en glanzende
oogen. Andere oogverschijnselen ontbraken. De handen vertoonden
sterke tremor. De frequentie van de pols bedroeg 96 slagen per
minuut. De patiënte maakte een gejaagden en onrustigen indruk.

Aan den hals kwam een groote zwelling voor, welke berustte op
een vergrooting van de schildklier. Hieraan waren geen knobbels te
voelen, wel waren boven de schildklier vaatgeruischen te hooren.

De behandehng, welke vóór de operatie ingesteld werd, bestond
in toediening van Sol. Lugoli. Er werd een stijgende dosis gegeven
met als maximum 3 maal daags 40 druppels.

De operatie leverde geen bijzonderheden op, die voor dit proef-
schrift van belang zijn.

Het preparaat, dat gefixeerd was in formaline, had, toen het het
Pathologisch Instituut bereikte, een gewicht van 100 gram.

De schildklier bestond uit twee even groote kwabben, verbonden
door een isthmus. Het geheel bevatte geen sterk uitpuilende knobbels.
Op doorsnede ziet men een vrij typisch pancreasaspect. Voor den
geoefende valt waar te nemen, dat er wat veel colloïd in de schild-
klier aanwezig is. De consistentie is vast. Het weefsel is zalmkleurig.
Er zijn geen degeneratieve veranderingen waar te nemen. In het
centrum van een der kwabben onderscheidt zich een lobulus eenigs-

zins van de overige door zijn witte kleur. Hierin is weinig colloïd
aanwezig. Er is geen verbreeding van de tusschenschotten tusschen
de lobuli waar te nemen, evenmin ziet men proliferaties. De diagnose
moet gesteld worden op: struma diffusa parenchymatosa colloïdes.

Bij beschouwing met het bloote oog van de coupes valt een duide-
lijke adering te zien van het rose weefsel met fijne blauwe lijntjes.
Waar deze samenkomen, bevinden zich vaak meer uitgebreide blauwe
vlekjes. In deze vlekjes zijn op enkele plaatsen lichtere centra te zien.
Men krijgt hier den indruk uitgebreide lymphocyteninfiltraten met
kiemcentra voor zich te zien. De rest van het weefsel ziet er egaal
violet uit.

In de follikels komt vrij veel colloïd voor. De vorm van deze fol-
likels is meestal niet rond. De wand vertoont op vele plaatsen plooi-
vorming. Andere proliferatieverschijnselen zijn schaarsch. Het epi-
theel is hoog en cylindrisch. Het is regelmatig gerangschikt. De
cellen zijn naar het lumen onscherp begrensd, zoodat op vele plaatsen
het protoplasma direct in het colloïd schijnt over te gaan. Het proto-
plasma is dan ook evenals het colloïd bleekrood gekleurd. Ter plaatse,
waar men de grens van het protoplasma vermoedt, liggen groote
vacuolen.

Tusschen deze follikels liggen op vele plaatsen epitheelcellen, ge-
rangschikt als klierbuizen, en zonder colloïdalen inhoud. De buizen
zijn onregelmatig vertakt, misschien samengedrukt door de omgeving.
Het epitheel is hoog en cylindrisch, het protoplasma is bleek. De
kernen liggen aan de basis en zijn donker. De cellen liggen dicht
tegen elkaar aangedrukt, steeds éénlagig. In deze follikels is vaak
geen inhoud. Is deze wel aanwezig, dan bestaat hij uit een nauwelijks
rood gekleurde substantie, waarin losse cellen liggen, terwijl men er
Soms kleine roode bolletjes in vindt, meest dicht bij de epitheelcellen
gelegen.

Voorts vindt men overal verspreid epitheliale elementen voorkomen,
soms tot groote ophoopingen vereenigd. Deze cellen zijn groot en
blazig, misschien eenigszins gezwollen, met licht protoplasma en een
kleine eosinophile kern.

Fraaie colloïdfollikels met laag epitheel komen in deze schildklier
sporadisch voor. Slechts hier en daar treft men dik schollig colloïd
aan. Lymphocyten zijn in groote getale aanwezig, het meest aan de
randen der lobuli, vandaar de macroscopisch zichtbare blauwe lijntjes.

Ze blijven hier echter niet toe beperkt. Tusschen de afzonderlijke
schildklierfollikels en in de intralobulaire lymphwegen komen zij in
groote hoeveelheden voor. Een enkele maal liggen ze in de schild-
klierfollikels. Zij vormen hier een gedeelte van de losse cellen, welke
hierin voorkomen. De rest van deze cellen zijn vermoedelijk schild-
klierepitheelcellen.

Talrijke groote lymphfoUikels met bleek kiemcentrum zijn waar te
nemen. Men krijgt den indruk, dat van hieruit het schildklierweefsel
geïnfiltreerd wordt. Expansieve groei van het lymphoïdweefsel is
nergens te zien (zie foto XI). Ongetwijfeld komt het meeste lymphoïd-
weefsel voor in de parenchymrijke gedeelten. De opvatting, dat in de
colloïdrijke gedeelten minder plaats is voor lymphocyten, komt mij,
hoewel begrijpelijk, niet als voldoende verklaring voor.

In de kiemcentra komen wel de bekende groote, zeer bleeke cellen
voor, gelijkend op epitheelcellen, maar nimmer vond ik er schildklier-
epitheelcellen in. Ook vond ik er nimmer colloïd in, wel dunwandige
bloedvaatjes. Ook lymphocyten en reticulumcellen worden er in aan-
getroffen. Voorts eigenaardige polymorphe cellen en talrijke donkere
partikeltjes.

Aan de bloedvaten komen geen bijzondere veranderingen voor.
De zenuwen zijn gaaf.

Dit eerste geval is een struma van een patiënte met M. Basedowi in
vrij ernstige mate. Zij werd vóór de operatie behandeld met jodium.

Ik laat thans volgen de beschrijving van een schildklier van een
patiënte, welke niet met jodium voorbehandeld is. Mijn keus valt
juist op deze schildklier, omdat hierin zeer veel lymphoïdweefsel
voorkomt. Dit was ook zoo in het vorige geval. Ik wijs er hier op,
dat deze strumae niet vertegenwoordigen het type van de Basedow-
struma met lymphoïdweefsel, zooals deze over het algemeen bij ons
voorkomt. Daar het lymphoïdweefsel speciaal onze aandacht heeft,
meen ik gerechtigd te zijn gevallen te kiezen, waarin dit in groote
mate voorkomt, omdat deze ,,overdrevenquot; gevallen soms meer dan
het gemiddelde resultaat opleveren voor het onderzoek.

De anamnestische gegevens en de klinische verschijnselen van
deze patiënte zijn de volgende:

Reeds gedurende 16 jaren had zij last van benauwdheid. De laatste
drie jaren werd de schildklier grooter en nam de benauwdheid toe.
Aanvankelijk werd zij door den huisdokter met bedrust behandeld,
maar, omdat in het geheel geen verbetering intrad, verwees deze
haar naar den chirurg. Laatstgenoemde nam een matige exophthal-
mus waar en verder alle andere klinische Basedowverschijnselen,
zooals tremor en oogsymptomen. De pols was klein en onregelmatig;
de frequentie bedroeg ongeveer 45 slagen per minuut. Patiënte was
benauwd en anaemisch. De operatie doorstond zij goed en na tien
dagen ging zij zonder benauwdheid naar huis, terwijl de pols regel-
matig was en 80 slagen per minuut sloeg.

De schildklier bestaat uit twee kwabben van ongeveer gelijke
grootte, waar tusschen een isthmus. Het gewicht bedraagt 56 gram.
Op kleine onderdeelen na is de klier in zijn geheel geëxstirpeerd. Aan
de kapsel zijn geen veranderingen waar te nemen. Op de doorsnede
heeft de klier een grijsgele kleur. De consistentie is vleezig en eenigs-
zins elastisch. Het beeld is overal nauwkeurig gelijk. Enkele zeer
kleine colloïdbolletjes zijn zichtbaar. Overigens kan men bij nauw-
gezette waarneming een lobulairen bouw met smalle, iets wittere
tusschenschotten herkennen. Deze schildkher heeft het typische
pancreasaspect. De diagnose moet luiden: struma diffusa paren-
chymatosa.

Bij het met het bloote oog bekijken van het microscopisch prepa-
raat wordt oogenblikkelijk de aandacht gevraagd voor het veelvuldige
voorkomen van donkere paarsblauwe vlekken temidden van het
overige, meer rood gekleurde schildklierweefsel. Toch heeft ook dit
omgevende weefsel een tint, die donkerder is dan wij gewoonlijk van
schildklierweefsel gewend zijn. Op vele plaatsen loopen bovendien
kleine fijne blauwe lijntjes door het weefsel. In de donkerblauwe
gedeelten komen lichte ronde deeltjes voor. Het vereischt geen
oefening om hier lymphoïdweefsel met kiemcentra te vermoeden. Met
het bloote oog zijn in het roode weefsel roode colloïdbolletjes waar te
nemen.

Wanneer we door de microscoop zien, treft ons het meest de zeer
uitgebreide massa's lymphoïdweefsel. Zij komen voor als groote
haarden, evenwel ook diffuus, zij het in mindere mate.

Indien ik een algemeenen indruk van den bouw van het weefsel
van deze schildklier zou moeten geven, dan zou ik hem in vergelijking
met dien van een normale schildklier „slordigquot; noemen. Het epithe-
lium is over het geheel dik en breed en komt onder verschillende
beelden voor. Het meest ziet men follikels van middelmatige grootte,
waarvan het epitheel cubisch of eenigszins cylindrisch is. Laag epi-
theel, zooals we in onze laaglandschildklier vinden, ziet men niet.
Deze cellen zijn in dat geval bleek, tengevolge van de aanwezigheid
van kleine vacuolen in het protoplasma. De kernen liggen meestal in
het midden van de cellen, zijn vrij groot en bevatten betrekkelijk
weinig chromatine. Van deze follikels bestaat de inhoud uit zeer licht
rood gekleurd colloïd, dat eveneens sterk gevacuoHseerd is.

Door het ontbreken van de diep roode kleur van het colloïd, zooals
we dat vinden in een struma colloïdes, heeft het geheel een blauwe
tint, die is toe te schrijven aan de kleur van het epitheel. De be-
grenzing van de cellen naar het lumen is niet overal scherp.

Vele andere follikels hebben vrij hooge epitheelcellen met een
donkere aan de basis gelegen kern. Deze cellen staan dichter opeen
gedrongen dan bij den vorigen follikelvorm. Deze follikels zijn nog
minder colloïdhoudend dan de vorige. Hier is meestal geen sprake
van een aaneengesloten colloïdmassa. Het meest vindt men de kleine,
ronde, oranje bolletjes, welke ik ook reeds bij de vorige schildklier
beschreef. Zij liggen meestal dicht bij de cellen, waardoor de indruk
wordt gevestigd, dat het afscheidingsproducten van de epitheelcellen
zijn. In deze beide vormen van follikels wordt hier en daar een fraaie
plooivorming van het epitheel aangetroffen. Deze moet opgevat wor-
den als uiting van proliferatie.

Ten slotte komen sporadisch donkerroode colloïdpropjes voor
zonder vacuolen, omgeven door cubische epitheelcellen.

De tusschenschotten tusschen de kwabjes zijn over het algemeen
niet verbreed, heel vaak zijn ze zelfs niet te zien. Naar ik vermoed,
zijn ze dan niet waarneembaar vanwege de enorme lymphocyten-
ophoopingen.

De rijkdom aan bloedvaten en hun sterke vulling zijn opvallend.
Merkwaardige vaatveranderingen, zooals bij de ijzerstruma voor-
kwamen, zijn niet aanwezig.

Ten slotte rest mij nog een beschrijving te geven van het lymphoïde
weefsel. Zooals ik reeds beschreef, levert de localisatie van de
lymphocyten moeilijkheden op. Interlobulair weefsel valt niet te her-
kennen. Ik kan hierin dus ook geen lymphoïdweefsel localiseeren. De

uitbreiding van dit weefsel is duidelijk infiltreerend. Ofschoon er
infiltraten diffuus voorkomen, zijn er toch ook haarden, die zelfs
opvallend uitgebreid zijn. Deze haarden bestaan uit lymphocyten met
daar tusschen reticulaire vezels. De endotheelcellen der capillairen,
quot;Welke het beeld voltooien, zijn sterk gezwollen, waardoor zij op
epitheelcellen van het schildklierweefsel kunnen gelijken. De hoeveel-
heden lymphoïdweefsel zijn van dien aard, dat in sommige gezichts-
velden niet dan overblijfselen van klierepitheelcellen worden aan-
getroffen (zie foto XII). Deze liggen dan meestal in folliculair verband.

Een enkele maal tref ik te midden van het lymphoïde weefsel groote
kluiten syncytiaal weefsel aan, met groote blazige kernen, soms ten
getale van 30—40. Daar langs en daar door loopen kleine capillairtjes.
Mijns inziens zijn dit veranderde epitheelcellen. Colloïd is hierin niet
aanwezig. Op vele plaatsen worden groote en fraaie lymphfollikels
met kiemcentra aangetroffen. Schildklierfollikels, waarvan de wand
doorbroken wordt door lymphoïdweefsel, komt een enkele maal voor.
Bij sommige bloedvaten krijgt men den indruk, dat de wand door
lymphocyten overstroomd wordt.

Ik merk nog op, dat de lymphocyten behooren tot het kleincellige
type, maar dat er aangetroffen worden met een weinig meer proto-
plasma, dan voor dezen vorm gebruikelijk is.

Na de beschrijving van een schildklierverandering van een
Basedowpatiënte, welke vóór de operatie gedurende een week met
jodium was behandeld en na die van een Basedowpatiënte, welke
geen jodium gebruikt heeft, ligt het voor de hand, thans te bespreken
welke veranderingen het jodium teweeggebracht heeft. De argumen-
ten, voor deze aan het jodium toe te schrijven veranderingen, put ik
niet uitsluitend uit deze beide preparaten, maar eveneens uit talrijke
andere strumae, in het Pathologisch Instituut te Utrecht aanwezig.
Het bestek van dit proefschrift laat niet toe, deze alle uitvoerig te
beschrijven. Daarom heb ik een tweetal duidelijke gevallen uitgezocht.
Welke bovendien van groot belang waren voor het onderzoek naar
de beteekenis van het lymphoïde weefsel in de schildklier.

Het zal hen, die eenige ervaring hebben in het beoordeelen van
het aspect van een schildklierdoorsnede, zijn opgevallen, dat sedert
de invoering van de lugoloplossing, als voorbehandeling voor de
kropoperatie bij Basedowpatienten, men niet meer ziet het fraaie en
typische pancreasaspect. Sommige onderdeden van een schildklier
doen nog hieraan herinneren, doch in de groote meerderheid der

gevallen is de struma thans veel colloïdrijker geworden. Voor de hand
ligt, dat dit aan de jodiumtoediening is toe te schrijven, ook al weet
men, niet hoe de schildklier vóór de toediening was.

Gewicht en grootte zijn niet waarneembaar veranderd, mogelijk is
de consistentie wat minder hard geworden. De veranderingen in het
colloïd worden door Beins nauwkeurig beschreven. Het epitheel
om de colloïdbolletjes is lager, dan het oorspronkelijk was. Het
,.slordigequot; element is uit de schildklier verdwenen. Een verandering
van de proliferaties heb ik niet met eenige zekerheid kunnen consta-
teeren. Toch is er nog een ander opvallend verschil. Om dit duidelijk
te maken, bedien ik mij, kortheidshalve, van de nomenclatuur van
Williamson en Pearse.

In het geval, waarin de patiënt jodium kreeg, komt het epitheel in
vier eenigszins verschillende vormen voor:

1.nbsp;De vorm, waarbij fraaie colloïdfollikels aanwezig zijn met laag
epitheel, verkeert in het stadium der ,,vesiculationquot;.

2.nbsp;De vorm met het vacuolaire colloïd moet mijns inziens be-
schouwd worden als een overgangsstadium van ..lacunationquot;
naar ..vesiculationquot;.

Dit inzicht is gegrond op verschillende beelden, welke men
zoo kan rangschikken, dat een geleidelijke overgang van de
lacunationquot; tot de „vesiculationquot; te zien is.

3.nbsp;Epitheliale buizen of follikeltjes met zich daarin bevindende
losse cellen — vermoedelijk desquamatie —; wellicht zijn dit
gedeelten met uitgeputte cellen.

4.nbsp;Parenchymrijke gedeelten, bestaande uit groepen of groepjes
van groote epitheliale elementen zonder bepaalde ordelijke
rangschikking.

Vergelijken we deze vormen van epiteel met die van de schildklier
van de patiënte, welke geen jodium heeft gekregen, dan zien we, dat
bij de laatstgenoemde de eerste vorm in het geheel niet voorkomt,,
daarentegen wel de tweede. Deze staat met zijn veelvuldige proli-
feraties echter zeer dicht bij de ,.lacunationquot;. De derde en vierde
vorm komen in groote uitgebreidheid voor. De uit deze vergelijking
te trekken conclusie ligt voor de hand. Geeft men een Basedow-
patiënt jodium vóór de operatie, dan vindt men in de schildklier ten
koste van de ,,lacunationquot;, een sterke vermeerdering van schildklier-
follikels, die verkeeren in het stadium van de „vesiculationquot;.

vallen, om de verschillen te demonstreeren aan de epitheelvormen.
Ook voor de hoeveelheid lymphoïdweefsel, die kan voorkomen en
haar uitbreiding, afgezien van de toediening van jodium, hadden zij
hun waarde. Als maatstaf mogen zij evenwel niet dienen. Evenmin
mogen zij dienen als maatstaf voor den invloed, die de toediening
van jodium heeft. Noode, wegens de vele bezwaren, moet ik mij, om
op deze punten eenig inzicht te verkrijgen, begeven op statistisch
gebied. De bezwaren, die dit meebrengt, zijn van velerlei aard.

Het betrekkelijk gering aantal gevallen, dat ik voor de samenstel-
ling van een statistiek heb onderzocht, maakt een gevolgtrekking
hier niet stellig. Dit aantal was gering geworden door een strenge
selectie, welke noodzakelijk was.

Het resultaat, dat ik uiteindelijk vond, was een ander, dan ik ver-
wachtte. Bij de beoordeeling van de hoeveelheid lymphoïdweefsel,
ben ik mitsdien niet beïnvloed door het uiteindelijk resultaat, in-
tegendeel.

De hoeveelheden jodium, welke in totaal gegeven werden en de
duur der behandehng zijn vaak onbekend.

De grondstofwisseling vóór en nä de toediening van jodium werd
veelal niet bepaald.

Men zou mij kunnen verwijten, dat mijn gegevens gegrond zijn op
slechts enkele coupes per schildklier. Hiertegen moet ik inbrengen,
dat ik mij bij de selectie uitsluitend bepaald heb tot die gevallen,
welke een zeer diffuus beeld boden bij macroscopische beschouwing,
voorts dat al deze schildklieren betrekkelijk klein zijn — de gewich-
ten duiden dit aan — zoodat iedere coupe een groot deel van de
schildklier bestrijkt, en dat bovendien de ervaring, opgedaan uit zeer
talrijke coupes van enkele klieren, leert dat de aspecten bij deze
schildklieren over het algemeen zeer op elkaar gelijken, ook wat
betreft de hoeveelheid lymphoïdweefsel.

In het overzicht zijn uitsluitend opgenomen schildklieren met
lymphoïdtveefsel, waarvan, afgaande op de subjectieve beoordeeling
der symptomen door de verschillende onderzoekers, de bezitters lij-
dend waren aan een typisch symptomencomplex volgens Basedow.

Voor de gevallen, welke niet met jodium behandeld waren, heb ik
van genoemde strumae alleen die genomen, welke macroscopisch het
pancreasaspect boden en microscopisch behoorden tot de groep van
de struma diffusa parenchymatosa.

microscopisch het beeld van de struma diffusa parenchymatosa
colloïdes. Een enkele hiervan bezat weinig colloïd.

Schildklieren van patiënten met hyperthyreote verschijnselen blij-
ven dus buiten beschouwing.

De waardeering van de hoeveelheden lymphoïdweefsel is uitge-
drukt in cijfers van I—^V. Een waardeering I geeft zeer geringe
hoeveelheden aan, b.v. het sporadisch voorkomen onder de kapsel
van een twintigtal lymphocyten. Bij II is er een weinig meer, bij III
wordt een duidelijke infiltratie waargenomen, bij IV is er nog wat
meer, terwijl in de gevallen, dat het weefsel als het ware overstroomd
is met lymphocyten het cijfer V werd toegekend. Beide beschreven
gevallen zouden onder V vallen.

Bij de samenstelling van de beide categoriën is voorts een onder-
scheid gemaakt tusschen mannen en vrouwen. Hieraan moet geen
bijzondere beteekenis worden gehecht.

Ofschoon, zooals blijken zal, aan het voorkomen van lymphfollikels
geen bijzondere waarde wordt toegekend, is het volledigheidshalve
toch in de tabellen opgenomen.

21 jaar
46 jaar

41 jaar

23nbsp;jaar

24nbsp;jaar
34 jaar
51 jaar

25nbsp;jaar

26nbsp;jaar

lil

iv
I

iv
i

71 tevens 28
na

4- 60 operatie 24

's-Hertogenbosch

Utrecht

Arnhem
Arnhem
Eindhoven
Arnhem

Delft
Nunspeet

T 204—1929
lt;

P 229—1929

Weinig lymphoïdweefsel, het meest op de knooppunten der
tusschenschotten; hier en daar van deze plaatsen uit infil-
treerend tusschen de schildklierfiliikels.

Het lymphoïdweefsel ligt bijna uitsluitend als follikels met
kiemcentra, duidelijk macroscopisch te zien. Het infiltreert *
weinig. In de tusschenschotten liggen kleine lymphocyten-
hoopjes.

Macroscopisch donkere vlekken vormend, komt het lym-
phoïdweefsel het meest in de tusschenschotten voor, maar
ook fijn infiltreerend.

Macroscopisch veel lymphoïdweefsel te zien in de coupe,
vooral in de tusschenschotten en van hieruit infiltreerend.

Zeer veel groote lymphfollikels met kiemcentra. Het weefsel
infiltreert betrekkelijk weinig, ligt vooral in de tusschen-
schotten.

microscopisch het beeld van de struma diffusa parenchymatosa
colloïdes. Een enkele hiervan bezat weinig colloïd.

Schildklieren van patiënten met hyperthyreote verschijnselen blij-
ven dus buiten beschouwing.

Bij de samenstelhng van de beide categoriën is voorts een onder-
scheid gemaakt tusschen mannen en vrouwen. Hieraan moet geen
bijzondere beteekenis worden gehecht.

Ofschoon, zooals blijken zal, aan het voorkomen van lymphfollikels
geen bijzondere waarde wordt toegekend, is het volledigheidshalve
toch in de tabellen opgenomen.

Overzicht van de strumae, voorkomend bij vrouwen, Uj«!^.»!!,^]^^ ^ï* Basedowi, vóór de operatie behandeld met jodium.

Overzicht van dc strumae, voorkomend bij vrouwen, Üj^^S,^^ Basedowi, vóór de operatie behandeld met jodium.

Overzicht van dc strumae, voorkomend bij vrouwen,nbsp;®asedowi, vóór de operatie behandeld met jodium.

Overzicht van de strumae, voorkomend bij manii«'iwnbsp;Basedowi, welke geen jodium kregen,

Overzicht van de strumae. voorkomend bij mannen, lij^Jf^®®quot; Basedowi, vóór de operatie behandeld met jodium.

Groote macroscopisch zichtbare follikels met kiemcentra, zeer
veel lymphoïdweefsel aan den rand van de kwabjes, maar
ook infiltreerend in het schildklierweefsel.

Tnbsp;472—1928

Tnbsp;444—1929

Tnbsp;299—1930

Tnbsp;378—1930

Pnbsp;306—1931

Tnbsp;56—1932

Utrecht
Zeist

Scherpenzeel
Laren

Berghuizen

bij Oldenzaal

Zeist

65
51
71

118
31.8 21,7

«lislükt

20 jaar

33 jaar
44 jaar

50 jaar

100

265
90

45 a 50 gr.
alleen r.
kwab en
isthmus

340

Sol. Lug.

Sol. Lug. 3 dd. 20
gtt.

Sol. Lug. 1 dd. 1
gtt.

gedurende eenige
dagen

Sol. Lug.

Overzicht van de strumae, voorkomend bij maflflf'fe.nbsp;aan M. Basedowi, welke geen jodium kregen.

Overzicht van dc strumae, voorkomend bij mannen, «i^J^®®quot; Basedowi, vóór dc operatie behandeld met jodium.

Groote macroscopisch zichtbare follikels met kiemcentra, zeer
veel lymphoïdweefsel aan den rand van de kwabjes, maar
ook infiltreerend in het schildklierweefsel.

20 jaar

33 jaar
44 jaar

50 jaar

Sol. Lug.

Sol. Lug. 3 dd. 20
gtt.

Sol. Lug. 1 dd. 1
gtt.

gedurende eenige
dagen

Sol. Lug.

Tnbsp;472—1928

Tnbsp;444—1929

Tnbsp;299—1930

Tnbsp;378—1930
lt;

Pnbsp;306—1931

Tnbsp;56—1932

Utrecht
Zeist

Scherpenzeel
Laren

Berghuizen

bij Oldenzaal

Zeist

100

265
90

45 a 50 gr.
alleen r.
kwab en
isthmus

340

65
51
71

118
^ 31.8 21,7

quot;Mislukt

Overzicht van de strumae, voorkomend bij vrouwen, ^ndc aan M. Basedowi, welke geen jodium kregen.

^'^rosc. hier en daar blauwe lijntjes; het meeste lymphoïde weefsel in de tusschenschotten,
Geinig infiltreerend.

en liggen bijna alle in de tusschenschotten.
lymphoïdweefsel zoowel in dc tusschenschotten en infiltreerend.

diffuse infiltraten, slechts hier en daar groote follikels in dc tusschenschotten.
'■'j veel lymphoïdweefsel, hier en daar infiltreerend.
spoor lymphoïdweefsel.

^ O*quot; lymphoïdweefsel, in hoofdzaak in dc tusschenschotten.
lymphoïdweefsel, in hoofdzaak in de tusschenschotten.
^veinig lymphocyten.

^crosc. hier en daar blauwe lijntjes; het meeste lymphoïde weefsel in de tusschenschotten,
Geinig infiltreerend.

lymphoïdweefsel infiltreert sterk en ligt ook in de tusschenschotten.
meeste lymphoïdweefsel in de knooppunten, weinig infiltreerend.

en liggen bijna alle in de tusschenschotten.
lymphoïdweefsel zoowel in de tusschenschotten en infiltreerend,

diffuse infiltraten, slechts hier en daar groote follikels in de tusschenschotten.
quot;■'J Veel lymphoïdweefsel, hier en daar infiltreerend.
Spoor lymphoïdweefsel.
^Poor lymphoïdweefsel, in hoofdzaak in de tusschenschotten.
lymphoïdweefsel, in hoofdzaak in de tusschenschotten.
Geinig lymphocyten.

Overzicht van de strumae, voorkomend bij vrouwen,nbsp;aan M. Basedowi, welke geen jodium kregen.

Overzien we thans de resultaten van de tabellen, dan beschikken
we over 21 strumae van vrouwen, welke geen jodium kregen, en 2
strumae van mannen, welke zonder jodium behandeld werden. Daar-
entegen kregen 25 vrouwen en 6 mannen wisselende hoeveelheden
jodium.

De omstandigheden, dat in een der gevallen een solitair tuberkeltje
gevonden werd, zonder dat er sprake was van miliair-tuberculose,
komt mij voor geen voldoende reden te zijn om deze schildklier buiten
beschouwing te laten, noch om het lymphoïdweefsel aan tuberculose
toe te schrijven.

Schema van het voorkomen van lymphoïdweefsel in de schild-
klier bij patiënten, lijdende aan M. Basedowi, zonder dat hen jodium
toegediend was.

Schema van het voorkomen van lymphoïdweefsel in de schild-
klier bij patiënten, lijdende aan M. Basedowi, aan wie jodium toe-
gediend was.

Ofschoon deze cijfers reeds aanstonds doen zien. dat bij patiënten,
aan wie voor de operatie jodium is toegediend, meer lymphoïdweefsel
voorkomt dan bij patiënten aan wie voor de operatie geen jodium is
toegediend, kan dit bovendien blijken door een berekening voor
beide categoriën van het gemiddelde aan lymphoïdweefsel per
schildklier.

Worden de in de schema's genoemde cijfers verwerkt tot een
graphiek, dan ontstaat het volgende beeld:

Reeds eerder werd er op gewezen, dat de hoeveelheden lymphoïd-
weefsel met het waardeeringscijfer I zeer gering zijn. Het lijkt mij niet
juist, om aan deze kleine hoeveelheden eenige beteekenis toe te
schrijven, in verband met de physiologie van de schildklier. Hiervoor
zijn de hoeveelheden te gering.

Williamson en Pearse staan op het standpunt, dat er bij
secretorische activiteit lymphocyten komen in de „gland-unitsquot;, aan-
vankelijk in de intralobulaire lymphwegen en om de hilus, later in de
bochten van de epitheelzuilen. In een vorig hoofdstuk wees ik reeds
op de waarneming van B e i n s, die in 10% der Basedowstrumae
geen lymphoïdweefsel aantrof. In de schildklieren, welke ik ver-
zamelde, zoowel van patiënten, die wèl, als van patiënten, die niet
met jodium behandeld werden, tezamen 54 schildklieren, komt in 28
zeer weinig en in 9 weinig lymphoïdweefsel voor. De Basedow-
schildklieren zonder lymphoïdweefsel bleven geheel buiten beschou-
wing. In slechts 17 van de 54 gevallen kwamen veel lymphocyten
voor. Op grond van deze gegevens komt het mij gewaagd voor de
aanwezigheid van lymphoïdweefsel te koppelen aan de secretorische
activiteit.

Uit het voorgaande kan men afleiden, dat, indien ik mij zou kunnen
vereenigen met de opvattingen van W illiamson en Pearse,
ik daartoe grond zou kunnen vinden bij de gevallen, welke gewaar-
deerd werden met cijfers van III tot V. De hoeveelheden lymphoïd-
weefsel zijn in deze gevallen vrij aanzienlijk. Deze ophoopingen liggen
hoofdzakelijk in de lymphwegen van de tusschenschotten en aan den
omtrek van de „gland-unitsquot;. Van hieruit komen uitbreidingen voor
om de schildklierfollikels. Tot hiertoe is dit volkomen in overeen-
stemming met de bevindingen van Williamson en Pearse.

De beelden, die door de jodiumtoediening in de schildklier werden
teweeggebracht, doen, zooals ik reeds beschreef, een vermindering
van de ,.lacunationquot; ten bate van de ,.vesiculationquot; zien. Het stand-
punt van Williamson en Pearse doet verwachten, dat er na
jodiumtoediening een vermindering van lymphoïdweefsel zal zijn.

Zoodanige bevindingen zijn medegedeeld door Rienhoff en
H e 11 w i g, terwijl v o n Werdt als ook S c h ü r e r—W a 1 d-
h e i m en W i n d h o 1 z het tegendeel vonden.

Om redenen, die ik hier boven reeds verduidelijkte, mag ik mij bij
de beoordeeling alleen beperken tot de gevallen, waarin veel lymph-
oïdweefsel voorkwam. De graphiek doet in die gevallen zien, dat er

na jodiumtoediening meer lymphoïdweefsel aanwezig is in de schild-
klier dan zonder die toediening. Ook al mag ik aan dit resultaat, in
verband met de onvolkomenheden, welke aan mijn statistiek kleven,
geen absolute beteekenis hechten, van een vermindering van lymphoïd-
weefsel is wel geen sprake. Ik merk hier nog bij op, dat dit evenmin
het geval is, indien ik rekening houd met de kleine hoeveelheden
lymphoïdweefsel. Dit resultaat is eveneens in tegenspraak met de
meening van Williamson en Pearse. In hoeverre men een
verandering in de hoeveelheid lymphoïdweefsel kan verwachten,
nadat de schildkher slechts gedurende een zoo korten tijd aan den
invloed van het jodium is blootgesteld, kan ik niet beoordeelen. De
invloed, welken men zou kunnen veronderstellen, is vermindering van
lymphoïdweefsel en deze is er stellig niet.

Uit deze onderzoekingen is dus geenszins gebleken, dat het voor-
komen van lymphoïdweefsel uitsluitend afhankelijk is van de functie
van de schildklier.

Na deze bespreking van de door mij gevonden resultaten bij het
onderzoek over het voorkomen van lymphoïdweefsel in de schild-
klier bij de M. Basedowi mag ik er nogmaals op wijzen, dat deze
berusten op persoonlijke waardeeringscijfers. Dat hiermede een
mogelijkheid voor fouten geschapen is, behoef ik nauwelijks te
zeggen.

Het literatuuroverzicht doet uitkomen het groote verschil in mee-
ning, dat er bestaat over de beteekenis en de oorzaak van het lymph-
oïde weefsel.

Lubarsch, Ruppaner en Giovanola beschouwen het
lymphoïdweefsel bij de Basedowstruma als een symptoom van ont-
steking. In de hier onderzochte gevallen zijn geen ontstekingsver-
schijnselen gevonden, noch klinisch, noch pathologisch-anatomisch.

De opvatting van F a r n e r, dat verhoogde klierfunctie de oorzaak
van het lymphoïdweefsel zou zijn, wordt bestreden door hetgeen
hiervoor tegen de meening van Williamson en Pearse is
ingebracht.

Tegen een congenitaal ontstaan, door Langhans aangevoerd,
pleit het niet voorkomen van lymphoïdweefsel in de schildklier van
pasgeborenen.

De oorzaak van lymphoïdweefsel bij de Morbus Basedowi toe te
schrijven aan de jodiumtoediening, zooals H e d i n g e r doet. is niet
juist, omdat lymphoïdweefsel ook voorkomt, als geen jodium wordt
gegeven.

Of toxische stoffen de oorzaak zouden zijn, zooals door v o n
Werdt gemeend werd, valt uit het onderzoek niet te beoordeelen.

De theorie van de weefselondergang vond veel aanhangers. Deze
werd verdedigd o.a. door Kocher, vonWerdtenHedinger.
Laatstgenoemde meende, dat speciaal toediening van jodium aanlei-
ding tot de weefselondergang zou geven, terwijl in sommige gevallen
von Werdt zich hiermede vereenigen kon.

Hecker en Simmonds beschouwden de lymphocyteninfiltra-
ten als de oorzaak voor den weefselondergang. Alvorens hun meening
aan een bespreking te onderwerpen, stel ik op den voorgrond, dat ik
geen enkel duidelijk geval van weefselondergang gezien heb. Wel
kreeg ik soms den indruk, dat deze aanwezig was. In geval P. d. J. d.
J.: 1-1927 wees ik op het sterk infiltreerende van het proces, waarbij
zelfs schildklierfollikels en waarschijnlijk bloedvaatwanden over-
stroomd werden. Tegen genoemde meening kan aangevoerd worden,
dat in sommige van onze gevallen, waar men den indruk kreeg dat
weefsel ten gronde ging, lymphocyten voorkwamen, maar dat in vele
andere gevallen, waar geen verschijnselen van weefselondergang
werden waargenomen, eveneens lymphocytenophoopingen gevonden
werden.

De theorie van Simmonds en Hecker staat op het standpunt,
dat de lymphocyteninfiltraten primair zijn en de weefselondergang
secundair. Met het standpunt, dat de lymphocyteninfiltraten primair
zijn, kan ik mij vereenigen. Dat de weefselondergang secundair is,
wordt door mijn onderzoek niet geheel tegengesproken; een oordeel
daarover is op grond van dit onderzoek moeilijk te geven.

Over de oorzaak van het primair voorkomen van de lymphocyten
laten beide schrijvers zich niet uit.

De wijze van groei — n.1. het sterk infiltreerende — alsmede de
ophoopingen in de intralobulaire lymphwegen en om de bloedvaten
moeten mijns inziens opgevat worden als een lymphatisch verschijnsel.
De groote fraaie lymphfolhkels zijn ten onrechte door von Werdt
beschouwd als lymphocytenophoopingen om ondergegaan schildklier-
weefsel. Nooit vindt men in de lymphfolhkels eenig spoor van colloïd,
nooit iets wat gelijkt op een schildklierfollikel.

De lichtere gedeelten in deze follikels stemmen ongetwijfeld over-
een met de zoogenaamde kiemcentra. De aard en de beteekenis van
deze kiemcentra laat ik buiten beschouwing. Het onderzoek werpt
ook hierop geen nieuw licht.

■uiting van lymphatisme zou zijn, werd eveneens verdedigd door
Kocher en von Gierke. Deze opvatting stemt tevens overeen
met die van Williamson en Pearse, ofschoon het mij niet
mogelijk is, dit lymphatisme in samenhang te brengen met secretori-
sche activiteit, waardoor het principe van de lymphogenetische func-
tie gesteund zou worden. De vraag doet zich voor, of er nog andere
redenen zijn om een samenhang met het lymphatisch systeem aan te
nemen. Daartoe heb ik een onderzoek ingesteld in het sectiemateriaal.
Teruggaande tot 1924 kon ik daarin een 8-tal gevallen van M.
Basedowi vinden. De bewerking van deze secties is niet steeds ideaal
geweest. Dit moet toegeschreven worden aan de onmogelijkheid om
steeds een volledige schouwing te mogen verrichten en den dikwijls
langen tijd, welke verliep tusschen het sterven van den patiënt en
de sectie. In enkele gevallen is de M. Basedowi opgetreden, nadat
er reeds een struma bestond. Over deze 8 gevallen geeft het hier-
onder geplaatste schema nadere gegevens.

Zeer duidelijk geval van primaire Basedow; buiksectie
waarbij geen thymusresten gevonden werden. In het eenige
microscopische preparaat, dat mij ter beschikking stond,
vond ik geen lymphoïdweefsel.

Oude man, was in 4 maanden 45 pond vermagerd, geen
thymusresten te vinden. Flinke ontwikkeling van het lym-
phatische weefsel op de tong.

Snel verloopende acute M. Basedowi, tevens nephritis; bij-
nieren wegen tezamen 18 Gram.

Duidelijk geval van M. Basedowi. B. M. 118. Kreeg
Lugol; plotseling na de operatie overleden.

Geval van zoogen: ..toxic adenomaquot;. De thymus bereikt
de struma. De lymphfollikels in de darmen zijn gezwollen.
De bijnieren wegen tezamen 16 Gram.

Inanitio

Peritonitis

Bronchopneumonia

Dood na strumec-
tomie

Bronchopneumonia
sinistra; stuwing

Insufficientia cordis

Insufficientia cordis
Nephritis
Bronchitis purul.
dextra

Insufficientia cordis
Bronchopneumonia
Insufficientia cordis

34 Gr.

quot;■esten
Aanwezig
31 Gr.

60 Gr.
33 Gr.
46 Gr.

S 233—1930
zie T 299—'30

S 88—1931
zie T 86—'31

S 142—1932

S 50—1924

S 293—1925
zie T 427—'25

S 18—1928

S 90—1928

S 142—1929

45 jaar

53 jaar

36 jaar
41 jaar
15 jaar

33 jaar
27 jaar
53 jaar

45 Gr.

285 Gr-

345 Gr.
120 Gr.
105 Gr.

265 Gr.
100 Gr.
110 Gr.

geen

zeer weinig

aanwezig
zeer weinig
spoor

veel
matig
aanwezig

34 Gr.

»•esten
aanwezig
31 Gr.

Zeer duidelijk geval van primaire Basedow; buikscctie
waarbij geen thymusresten gevonden werden. In het eenige
microscopische preparaat, dat mij ter beschikking stond,
vond ik geen lymphoïdweefsel.

Oude man, was in 4 maanden 45 pond vermagerd, geen
thymusresten te vinden. Flinke ontwikkeling van het lym-
phatische weefsel op de tong.

Snel verloopende acute M. Basedowi, tevens nephritis; bij-
nieren wegen tezamen 18 Gram.

Duidelijk geval van M. Basedowi. B. M. 118. Kreeg
Lugol; plotseling na de operatie overleden.

Geval van zoogen; „toxic adenomaquot;. De thymus bereikt
de struma. De lymphfollikels in de darmen zijn gezwollen.
De bijnieren wegen tezamen 16 Gram.

In het bovenstaande schema ziet men, dat in 5 van de 8 gevallen
van M. Basedowi, welke ter sectie kwamen, een duidelijke vergroo-
ting van de thymus aanwezig was. In geval 4 werden door den lijk-
schouwer resten van thymusweefsel gevonden. In het desbetreffende
sectieverslag komt geen gewichtsopgave voor. Microscopisch ver-
toonden de gevonden thymi alle het beeld van hyperplasie. Op grond
van de uitkomsten van dit onderzoek kan de conclusie getrokken
worden, dat de thymus bij de M. Basedowi veelvuldig vergroot is
door een woekering van lymphatisch weefsel.

Voorts blijkt uit het schema, dat het meeste lymphoïdweefsel in de
schildklier gevonden werd, juist in die gevallen, dat de thymus hyper-
plastisch was. Daarentegen werden er in de gevallen, dat er geen of
zeer weinig lymphoïdweefsel in de schildklier was, geen resten van de
thymus gevonden. Hieruit krijgt men zeer sterk den indruk, dat er
verband bestaat tusschen het voorkomen van lymphoïdweefsel in de
schildklier en de vergroote thymus.

De meening, dat het lymphoïdweefsel in de schildklier beschouwd
moet worden als een lymphatisme, is dus door het onderzoek van het
sectiemateriaal versterkt.

De meeste onderzoekers van den laatsten tijd beschouwen het ont-
staan van de M. Basedowi als het gevolg van hypersecretie van de
schildklier op een daarvoor gedisponeerd organisme. Deze dispositie
kan zijn, ten deele constitutioneel, ten deele verkregen. Het in vele
gevallen typische ziektebeeld met het zeer groote en zeer uiteen-
loopende aantal symptomen doet vermoeden, dat bij de echte M.
Basedowi de constitutie een zeer belangrijke factor voor het ontstaan
vormt. De constitutioneele verschillen zullen zich binnen bepaalde en
waarschijnlijk enge grenzen bewegen.

De opvallende grootte en het blijven bestaan van de thymus komt
voor bij de status lymphaticus, waarbij we tevens vinden vergrooting
van' andere lymphatische organen, ook van de milt, en waarmee ge-
paard gaat toeneming van lymphocyten in het bloed. Dit herinnert
aan de status thymico-lymphaticus van P a 11 a u f.

Volgens K r e h 1 zou deze status thymico-lymphaticus van betee-
kenis zijn voor den aanleg tot het verkrijgen van de M. Basedowi.

In verband met het voorgaande kan ik niet nalaten den naam van
Hart te noemen. Hart staat op het standpunt, dat men aan de
constitutioneele basis van de M. Basedowi niet twijfelen kan. De er
veelal mede samengaande hyperplasie van het lymphatische apparaat
is echter waarschijnlijk geen primair kenmerk van deze constitutie en

moet ook niet als een onderdeel hiervan beschouwd worden. Over
het voorkomen van de status thymico-lymphaticus bij de M. Base-
dowi kan men uitvoerige mededeelingen vinden in de publicaties van
von Haberer, Ha 1ste d, Capelle, Chvostek en vele
anderen.

Voorts komt H a r t tot de conclusie, dat de M. Basedowi ontstaat
onder invloed van vele uitwendige factoren op den bodem van een
abnormale constitutie, waarbij aan de dysharmonie in het endocrine
systeem een bijzondere beteekenis gehecht moet worden. Ook
Chvostek staat op dit standpunt.

De resultaten van het hierboven genoemde onderzoek van secties
wijzen in het algemeen in deze richting. In enkele gevallen echter
werd geen status thymico-lymphaticus gevonden, eveneens werden
in 10% van de Basedowstrumae geen verschijnselen van lymphatisme
waargenomen. Deze gevallen zijn te verklaren door aan te nemen,
dat het lymphatisme een der verschillen vormt tusschen de constitu-
ties van de verschillende patiënten, lijdend aan M. Basedowi. Echter
is dit lymphatisme in de meeste gevallen wel aanwezig.

Is lymphoïdweefsel in de schildklier aanwezig, dan is dit dus het
gevolg van de overmatige prikkeling door de hypersecretie van het
lymphatische systeem in het lichaam. De hoeveelheid lymphoïdweef-
sel zal dan afhankelijk zijn van de mate van hypersecretie en van den
graad van lymphatisme.

Uit deze beschouwingen blijkt tevens, dat er in gevallen van secun-
daire Basedowificatie, een typisch symptomencomplex kan optreden.
Dit is slechts afhankelijk van de constitutie van den patiënt.

In het begin van dit hoofdstuk werd er reeds op gewezen, dat bij
gevallen van hyperthyreose in de schildklier soms lymphoïdweefsel
voorkomt.

De morphologische beelden van de schildklier bij hyperthyreose
zijn zeer veelvuldig. Zij zijn te verdeelen in de groep van de knobbel-
vormige en die van de diffuse schildklieren. Het lymphoïdweefsel in
de eerste groep ligt meestal om de knobbels in het gedrukte schild-
klierweefsel, zooals we dit eveneens vinden bij de struma nodosa
zonder M. Basedowi. Deze beide kan ik dus gezamenlijk bespreken.
Bij de niet knobbelige strumae komt het lymphoïdweefsel verspreid
voor door de schildklier.

Het onderzoek naar het voorkomen van diffuus verspreid lymphoïd-
weefsel in de strumae bij hyperthyreose in het materiaal van het
Pathologisch Instituut heeft tot resultaat, dat het percentage van het
aantal gevallen van strumae bij hyperthyreose, waarin geen lymphoïd-
weefsel voorkomt, aanzienlijk grooter is dan het percentage van de
strumae bij de M. Basedowi, waarin lymphoïdweefsel ontbreekt. De
bepahng van het aantal gevallen van strumae bij hyperthyreose,
waarin geen lymphoïdweefsel voorkomt, is zeer moeilijk, omdat de
beelden van de schildklier bij hyperthyreose zoo uiteenloopend zijn.
Om zooveel mogelijk een juisten indruk te krijgen, heb ik alleen die
schildklieren verzameld, welke een diffusen bouw hebben en waarin
het lymphoïdweefsel ontbreekt. Ik kom dan tot een aantal van 21
schildkheren. Het aantal gevallen van strumae bij hyperthyreose,
waarin wel lymphoïdweefsel voorkomt, bedraagt 16. Hieruit volgt,
dat men in 57% der gevallen bij hyperthyreose geen diffuus verspreid
lymphoïdweefsel in de schildklier aantreft. Dit percentage bedroeg
bij de M. Basedowi 10%. Van het aantal, waarin wel lymphoïdweef-
sel voorkwam, waren er 7 met jodium en 9 niet met jodium behandeld.
De hoeveelheid lymphoïdweefsel bedroeg na jodiumbehandeling aan-
zienlijk meer dan zonder jodiumbehandeling, in het eerste geval
ongeveer tweemaal die van het tweede. Dit behoeft mijns inziens
niet aan de jodiumtoediening toegeschreven te worden, omdat hier-
voor naar mijn meening een meer aannemelijke verklaring te geven
is, waarop ik later terug kom (zie blz. 81).

De gemeenschappelijke band, welke de M. Basedowi en de hyper-
thyreose bindt, is ongetwijfeld de hyperfunctie van de schildklier.
Verschijnselen hiervan zijn in alle gevallen waar te nemen; bij de
hyperthyreose, hetzij als parenchymateuze knobbels, hetzij als diffuus
verschijnsel.

Ofschoon K r e h 1 meent, dat goede artsen M. Basedowi en hyper-
thyreose kunnen onderscheiden, gelooft hij ten slotte toch, dat er van
het lichte thyreoïdisme tot de echte M. Basedowi een ononderbroken
reeks van overgangen bestaat. Deze laatste overtuiging is o.a. ge-
baseerd op het feit, dat men bij een patiënt met een eenvoudig struma
door jodiumtoediening een volledig symptomencomplex van M. Base-
dowi kan veroorzaken.

Het ligt nu voor de hand bij de hyperthyreose eveneens een con-
stitutioneelen factor voor het ontstaan in het geding te brengen. De
groote veelvuldigheid van symptomen maakt het waarschijnlijk, dat
deze constitutie bij de verschillende individuen zeer sterk uiteenloopt.

Het optreden van deze symptomen zal dus ook hier afhankelijk zijn
van de constitutie en de mate van hypersecretie.

Bij de uiteenzettingen hierboven gegeven, waarbij de conclusie
getrokken werd, dat bij de M. Basedowi in vele gevallen het voor-
komen van lymphatisme valt aan te nemen, werden eveneens argu-
menten geuit tegen de meeningen ten aanzien van het optreden van
lymphoïdweefsel door anderen geopperd, die in het literatuuroverzicht
uitvoerig zijn vermeld. Deze argumenten gelden voor de hyperthy-
reose evenzeer als voor de M. Basedowi.

Bevindingen, die de stelling van het voorkomen van de status
thymico-lymphaticus bij de M. Basedowi steunen, geput uit het sectie-
onderzoek, ontbreken in de gevallen van de hyperthyreose. Immers
sterfgevallen door hyperthyreose zijn uiterst zeldzaam. In het Patho-
logisch Instituut is hiervan geen materiaal aanwezig. Ook dit wijst
weer op een verschil tusschen de Morbus Basedowi en de hyper-
thyreose.

In de wijze van groei en uitbreiding van het lymphoïdweefsel bij
de hyperthyreose is in geen enkel opzicht eenig verschil te zien met
groei en uitbreiding bij de M. Basedowi. Om dit te verduidelijken
laat ik thans een typisch geval van hyperthyreose volgen.

Deze schildklier betreft een patiënte van 58 jaar uit Arnhem. De
klinische gegevens werden verstrekt door den chirurg, die patiënte
opereerde. Deze luiden als volgt:

Eenige maanden geleden, in den nazomer kreeg patiënte last van
hartkloppingen. Zij voelde zich slap en werd beverig; zij transpireerde
veel en had zoo nu en dan diarrhoe. Het haar viel gedurende den
laatsten tijd meer uit dan het tot nu toe gedaan had, terwijl ook haar
lichaamsgewicht aanzienlijk afnam. Een half jaar geleden had zij
voor de laatste maal gemenstrueerd. Op het oogenblik was haar
voedingstoestand nog behoorlijk. De patiënte maakte geen gejaagden
indruk.

De bloeddruk gaf een systolische waarde aan van 155 m.M. kwik
en de diastolische waarde bedroeg 80 m.M. kwik.

Het plaatselijke onderzoek doet zien, dat er een zwelling aan den
hals is, welke moet worden toegeschreven aan een schildklierver-
grooting. De schildklier blijkt gelijkmatig in grootte te zien toege-
nomen, zoodat er geen knobbels voelbaar zijn. Mogelijk is de zwelhng

rechts iets meer dan links. De zwelling pulseert niet en er zijn ook
geen vaatgeruischen te hooren. Wat betreft het algemeen lichaams-
onderzoek valt op te merken dat er geen oogverschijnselen worden
waargenomen. De vingers vertoonen een zeer fijne tremor. Aan de
longen worden geen bijzonderheden waargenomen. Het hart is ver-
wijd naar rechts tot een vingerbreedte buiten den rechterrand van
het borstbeen. De harttonen zijn zuiver.

In de buikholte worden geen afwijkingen gevonden. In de urine,
verkregen door catheteriseeren wordt een spoortje albumen en veel
leucocyten aangetroffen. De reactie van Wassermann in het bloed en
die van Sachs—Georgie zijn beide negatief.

Het bloedonderzoek levert op, dat de bezinkingssnelheid na 1 uur
3 m,M., na 2 uur 11 m,M. bedraagt. Per kubieke millimeter komen
voor 4600 leucocyten en 4450000 erythrocyten. Het haemoglobine-
gehalte is 90%.

Patiënte werd in de interne afdeeling van het ziekenhuis verpleegd
van 1 Juli '29-3 Augustus '29 gedurende welken tijd de schildklier
snel kleiner werd. De algemeene toestand was echter nog van dien
aard, dat zij niet in staat was haar vroegere bezigheden te hervatten.
Op grond hiervan werd tot operatie besloten. De voorbereiding tot
operatie bestond in toediening van Sol, Lugoli: 3dd, gttslO. stijgend
tot 3 dd. gtts30 gedurende één week.

De operatie leverde geen bijzonderheden op voor dit proefschrift
vermeldenswaard.

Het preparaat, zooals dit het Pathologisch Instituut bereikte, had
een gewicht van 50 Gram. Het bestaat uit twee evengroote kwabben,
verbonden door de isthmus. Het orgaan is opgebouwd uit duidelijk
zichtbare lobuli. De consistentie is tamelijk vast en de klier is eenigs-
zins zalmkleurig. Het geheel herinnert aan het pancreasaspect, zooals
dit voorkwam bij de Basedowstruma voor de jodiumbehandeling.

In de lobuli zijn duidelijk kleine glanzende colloïdbolletjes te zien
omgeven door weefsel. Het beeld is zeer regelmatig; er zijn geen
knobbels aanwezig en ook geen degeneratieve veranderingen.

Op enkele plaatsen, waar meerdere colloïdbolletjes aan elkaar
grenzen, is het tusschenliggende weefsel wat verbreed. Van proli-

feraties valt met het bloote oog niets waar te nemen. Men zou hier
de diagnose stellen: struma diffusa parenchymatosa colloïdes.

Microscopisch treft in hooge mate de groote hoeveelheid lymphoïd-
weefsel, dat vrij diffuus door het weefsel verspreid is. De hoeveelheid
was zoo groot, dat aanvankelijk op het microscopische beeld de
diagnose „lymph-adenoid goitrequot; werd gesteld. Bepaalde aspecten
in de coupes deden ons spoedig van onze dwaling terugkomen, waar-
na het duidelijk was, dat wij te doen hadden met een eenigszins
veranderde schildklier, zooals we die kennen bij de primaire Basedow.
Deze beelden bestonden uit follikels met hoog epitheel met basaal-
gelegen kernen. Zoowel naar de zijde van het lumen als naar den
basalen kant is het epitheel scherp begrensd. Hier en daar neigt het
tot plooivorming en papillaire woekering.

De inhoud der follikels kleurt zich, indien het aanwezig is, met
eosine zeer licht rood en is geschrompeld, waardoor talrijke rand-
vacuolen zijn ontstaan.

De epitheelcellen zijn bleek maar duidelijk gekleurd; zij liggen in
één cellaag en ruim naast elkaar. Zij zijn goed ontwikkeld. De kernen
zijn vrij groot en, evenals het protoplasma, bleek.

Behalve deze colloïdlooze of colloïdarme follikels met het bleeke
epitheel vindt men epitheelcelvormingen met een zeer nauw lumen
met zeer weinig of geen colloïd. Het epitheel hiervan heeft eveneens
de kernen aan de basis, maar deze zijn, integenstelling met de vorige,
donker. De cellen liggen gedrongen, waardoor zij elkaar drukken.
Men krijgt van deze vormingen een geheel anderen indruk dan van
de eerste. In de eerste waren folhkels te herkennen met papillaire
woekeringen, bij de laatste denkt men veel meer aan klierbuizen,
waarbij de papillaire woekeringen ontbreken.

Opvallend is, dat vooral in deze laatste buisvormige epitheel-
strengen in het lumen losse cellen voorkomen, meestal gelegen in een
weinig zeer dun colloïd. Of men hier te doen heeft met gedesqua-
meerde cellen, vermag ik niet uit te maken. Dat er epitheliale cellen
onder zijn is buiten twijfel. Minder duidelijk is de herkenning van
lymphocyten, hetgeen bemoeilijkt wordt door de donker gekleurde
epitheelkernen, waar zij zeer op gelijken kunnen. Soms ligt binnen
deze buizen niet een ééngeheelvormende colloïdmassa maar een

groepje van roode bolletjes, welke zeer veel gelijken op erythrocyten.
Vermoedelijk zijn dit producten van epitheelcellen.

Als derde epitheelcelformatie zijn de colloïdhoudende follikels aan
te merken met het lage soms cubische epitheel met donkere kern. Dit
colloïd is helder rood en veel donkerder, dan dat uit de eerst ge-
noemde follikels. Deze follikels liggen over het algemeen in groepjes
tezamen, terwijl de grootte der follikels vrij sterk uiteenloopt. Hier-
door worden colloïde knobbels gevormd, die overeenkomen met de
reeds macroscopisch genoemde colloïde bolletjes.

Op vele plaatsen vindt men weefsel geheel zonder colloïd met
groote, gezwollen, rond tot ovale cellen. Deze bevatten een licht
protoplasma en een eosinophile kern, welke klein en rond is. In deze
parenchymateuze gedeelten vindt men meer lymphvaten dan in de
rest van het weefsel.

Oranjekleurig colloïd vindt men hier vaak in. Bij vergelijking met
andere cellen van het folliculaire weefsel vertoonen ze groote over-
eenkomst met de epitheelcellen. Mogelijk zouden het dus epitheel-
cellen zijn, zoodanig opgehoopt, dat er geen folliculair verband in te
herkennen valt.

Naast elkaar worden in deze schildklier een viertal groepen van
epitheelcellen gevonden, op verschillende wijze gerangschikt.

De lymphocyten liggen niet alleen om de vaten en in de bind-
weefseltusschenschotten maar ook in de follikels en in de lobuli.

Talrijke zoogenaamde lymphfollikels, vele met kiemcentrum, zijn
aanwezig. Van een expansieven groei van het lymphoïde weefsel is
niets te bespeuren. Het infiltreert overal. Op geen enkele plaats
wordt de indruk gevestigd, dat het eene weefsel het andere over-
woekert, integendeel overal gelijkt het een altruïstische groeiwijze
zoowel van het schildklierweefsel als van het lymphoïde weefsel (zie
foto XIII).

In de kiemcentra komen talrijke veelvormige cellen voor. Zij
wisselen zeer sterk in grootte. Enkele lymphocyten zijn te herkennen.
Ook gelobde en hoefijzervormige partikels zijn te zien. Het meest zie
ik echter groote cellen, welke nauwkeurig gelijken op de epitheel-
cellen in de meer parenchymateuze gedeelten.

Over de verdeeling van het lymphoïde weefsel valt weinig met
zekerheid te zeggen. Het minst komt het voor in de deelen met groote
follikels. Hoe grooter de follikels, hoe minder lymphocyten. Waar het

lymphoïde weefsel bijna nimmer in de follikels ligt, is dit dus ook te
verwachten, maar ook tusschen de folhkels liggen meest weinig
lymphoïde cellen. Naarmate de follikels kleiner worden, nemen de
lymphocyten toe, om het maximum te bereiken in de parenchymateuze
gedeelten met kleine ronde follikels of zonder duidelijken foUiculairen.
bouw. Naar het schijnt, zijn deze lymphocyten hier in meerdere mate
aanwezig, dan in de gedeelten met het hoogvlokkige epitheel.

Aan de bloedvaten komen geen veranderingen voor, ook aan de
zenuwen vind ik geen bijzonderheden. Een kleuring van het elastisch
weefsel volgens Weigert doet geen afwijkingen te voorschijn komen.

Op grond van de hierboven genoemde argumenten meen ik het
diffuus verspreid lymphoïdweefsel bij de hyperthyreose te moeten
toeschrijven aan een toestand van lymphatisme in het lichaam.

De hoeveelheid lymphoïdweefsel zal afhankelijk zijn van den graad
van lymphatisme en van de mate van prikkehng, meestal door hyper-
secretie.

Dat bij de gevallen van hyperthyreose na jodiumbehandeling twee-
maal de hoeveelheid lymphoïdweefsel werd gevonden als wanneer
geen jodiumtoediening plaats vond, vindt mijns inziens zijn verkla-
ring hierin, dat jodium vooral gegeven werd aan die patiënten, welke
de ernstigste verschijnselen vertoonden. Deze patiënten leden zeer
waarschijnlijk aan een sterke hypersecretie van de schildklier (zie
bladzijde 76).

Vraagt men zich af, waarbij het meeste lymphoïdweefsel zal voor-
komen, bij de M. Basedowi of bij de hyperthyreose, dan is het
duidelijk, dat dit zal afhangen van den graad van lymphatisme en
van de mate van hypersecretie in ieder geval afzonderlijk. Waar
deze factor bij de M. Basedowi in het algemeen grooter is dan bij
de hyperthyreose, zal dus ook in het algemeen bij de M. Basedowi
meer lymphoïdweefsel voorkomen dan bij de hyperthyreose.

Het typische symptomencomplex bij de M. Basedowi — uiting van
sterke secretie onder zeer bepaalde constitutionele omstandigheden
— veroorzaakte vóór de jodiumtoediening het pancreasaspect van de
schildklier.

Het was mogelijk om na pathologisch-anatomisch onderzoek van
de schildklier met bijna absolute zekerheid tot M. Basedowi te
besluiten.

Sedert de invoering van de jodiumtherapie ante operationem is dit
in een aantal gevallen onmogelijk geworden.

De ervaring leert, dat bij de struma diffusa colloïdes enkele malen
lymphoïdweefsel gevonden wordt. In veel gevallen blijken de patiën-
ten, waarvan deze strumae afkomstig zijn, met jodium behandeld te
zijn, waardoor pathologisch-anatomisch het beeld van de schildkher
veranderde. Deze veranderingen werden reeds eerder beschreven.
De schildklier is veel rijker aan colloïd geworden, „lacunationquot; is
verminderd ten bate van ,.vesiculationquot;. De indruk, welken de
patholoog-anatoom van deze schildklier krijgt, zal hem in het alge-
meen niet doen denken aan hyperthyreose. De klinische symptomen
leeren meestal anders; zeer vaak zijn er n.1. enkele hyperthyreote
verschijnselen. Indien dit het geval is, is het voorkomen van lymphoïd-
weefsel zeer waarschijnlijk te verklaren als een prikkeling van de
hypersecretie op het lymphatisch weefsel in het lichaam. Van de
meer of mindere mate van status lymphaticus en den graad van de
prikkeling hangt het af, of lymphoïdweefsel optreedt. .

In het vorige hoofdstuk wees ik er reeds op. dat er bij hyperthy-
reose waarschijnlijk veel grootere verschillen bestaan in de constitu-
ties van de individuen, dan bij de M. Basedowi. Bij deze laatste
vinden we zeer vaak naast de specieele Basedowconstitutie een status
thymico-Iymphaticus.

Bij de zware vormen van hyperthyreose, waartoe de meeste ge-
vallen uit het vorige hoofdstuk behooren, komt door de sterke hyper-
secretie niet zoo sterk tot uiting het groote verschil, dat er kan zijn
tusschen den graad, waarin de hyperthyreose-constitutie en de status
lymphaticus voorkomen.

Men bedenke, dat men bij de gevallen van struma diffusa colloïdes
met hyperthyreose juist een ander uiterste van secretiegraad aan-
treft dan bij de hyperthyreosen, welke reeds bij de M. Basedowi
besproken werden.

Bij dezen geringen secretiegraad wordt er dus een geringe prikkel
uitgeoefend op den lymphatischen toestand in het lichaam en de
hyperthyreose-constitutie. Is de prikkel te gering of zijn de beide

andere factoren te klein, dan komt er noch hyperthyreose, noch
lymphoïdweefsel in de schildklier.

Uitdrukkelijk moet ik er hier op wijzen, dat hypersecretie niet uit-
sluitend den prikkel vormt, welke tot de ontwikkeling van lymphoïd-
weefsel aanleiding kan geven. Waarschijnlijk zullen ook andere
afwijkingen in het endocrine systeem dezen prikkel kunnen vormen.
Men zij in dit verband herinnerd aan de ziekte van Addison. In de
meeste gevallen is de verklaring echter in de schildklier te vinden.
Voor die gevallen, dat de hypersecretie als oorzaak is aan te zien,
zullen dus ook bij de struma diffusa colloïdes de verschijnselen,
klinisch en pathologisch-anatomisch geheel afhankelijk zijn van de
secretie, den toestand van lymphatisme en de hyperthyreose-consti-
tutie. Om dit standpunt te verduidelijken, laat ik het schema volgen
van de strumae diffusa colloïdes in het Pathologisch Instituut aan-
wezig, waarbij ik dus niet noem die, welke met hyperthyreose
gepaard gaan. Deze laatste vinden voldoende verklaring in de uit-
eenzettingen van het vorige hoofdstuk.

In deze groote struma komen colloïde hyperplasieën voor. In het gedrukte weefsel hier om
heen hgt het meeste lymphoïde weefsel, echter ook door het weefsel verspreid. Op vele
plaatsen zijn er verschijnselen, welke wijzen op sterke secretie n.1. onregelmatige follikels met
hoog epitheel en een donkere kern aan de basis van de cel.
ïn deze follikels komt dun gevacuoliseerd colloïd voor.

Ëen prolifereerend colloïdstruma. Lymphoïdweefsel verspreid door het schildkiierweefsel.
Geinig verschijnselen van secretie, het meeste lymphoïde weefsel ligt om de vaten.

'^•eln folliculair colloïdstruma. Veel verschijnselen van sterke secretie. Lymphoïdweefsel
Verspreid.

Diffuus colloïdstruma, met nodeuze hyperplasieën. Verschijnselen van secretie aanwezig,
^et lymphoïdweefsel ligt niet in de schil om de hyperplasieën, maar verspreid in het weefsel.

^l^in folliculair struma. Vrij veel lymphoïdweefsel. Uiting van sterke secretie.

In deze groote struma komen colloïde hyperplasieën voor. In het gedrukte weefsel hier om
I^een ligt het meeste lymphoïde weefsel, echter ook door het weefsel verspreid. Op vele
plaatsen zijn er verschijnselen, welke wijzen op sterke secretie n.1. onregelmatige follikels met
hoog epitheel en een donkere kern aan de basis van de cel.
In deze follikels komt dun gevacuoliseerd colloïd voor.

prolifereerend colioïdstruma. Lymphoïdweefsel verspreid door het schildklierweefsel.
Geinig verschijnselen van secretie, het meeste lymphoïde weefsel ligt om de vaten.

^'^in folliculair colioïdstruma. Veel verschijnselen van sterke secretie. Lymphoïdweefsel
Verspreid.

Cliffuus colioïdstruma. met nodeuze hyperplasieën. Verschijnselen van secretie aanwezig,
^et lymphoïdweefsel ligt niet in de schil om de hyperplasieën, maar verspreid in het weefsel.

^'ein folliculair struma. Vrij veel lymphoïdweefsel. Uiting van sterke secretie.

In geval 1 stemt het voorkomen van het lymphoïde weefsel om de
hyperplasieën overeen met dat om de knobbels bij de struma nodosa.
Het lymphoïdweefsel, dat niet op deze wijze voorkomt, vindt zijn
oorzaak vermoedelijk in een prikkeling door de secretie van het
.lymphatisch apparaat in het lichaqm. Uitingen van deze secretie zijn
duidelijk aanwezig in de schildklier. Deze secretie schijnt een vol-
doende prikkel te zijn om lymphoïdweefsel te doen ontstaan, maar
niet om hyperthyreote verschijnselen te veroorzaken. Het lymphatis-
me schijnt in dit geval veel gevoeliger te zijn dan de constitutioneele
factor, waardoor hyperthyreote verschijnselen ontstaan.

Deze laatste verklaring van het ontstaan van het lymphoïde weefsel
geldt evenzeer voor het 2e, 3e, 5e en 6e geval.

In het 4e geval ligt het lymphoïdweefsel in de schil om hyper-
plastische knobbels.

Ik ben er mij volkomen van bewust, dat ik deze zienswijze niet
door feiten zoo staven kan, dat zij als bewezen kan worden be-
schouwd; zij dient slechts als poging om het voorkomen van het
lymphoïde weefsel ook in gevallen van struma diffusa colloïdes te
kunnen verklaren.

Alleen de overeenstemming in de verspreidingswijze van de
lymphocyten in bovengenoemde gevallen met die, welke gevonden
wordt bij de M. Basedowi, pleit voor genoemde hypothese (zie
foto XIV).

De bespreking van het voorkomen van het lymphoïdweefsel in de
bovengenoemde strumae kan zeer kort zijn. Een zeer volledige uit-
eenzetting dienaangaande vindt men in het proefschrift van H o f f-
m a n n. Een reden te meer om mij ontslagen te achten van uitvoerige
beschouwingen, is gelegen in het feit, dat het door mij bewerkte
materiaal van 1924—1932 eveneens insluit de strumae door hem
onderzocht.

Aan het einde van de beschrijvingen van de strumae geeft hij een
samenvatting over het voorkomen van het lymphoïdweefsel in de
knobbelige schildkliervergrooting en komt daarbij tot de conclusie,
dat het optreden van lymphoïdweefsel een gevolg is van de atrophie
van het schildklierweefsel, veroorzaakt door den druk van de
knobbels.

Deze stelling is te meer aannemelijk, omdat ook op andere plaatsen
in het lichaam bij atrophie door druk lymphocyteninfiltraten voor-
komen. Ik herinner hier aan de hydronephrotische nier en aan de
dwarsinsnoeringen, welke men kent bij de lever, vermoedelijk ver-
oorzaakt door druk van buiten. In beide gevallen vindt men ondergang
van de specifieke weefselelementen, daarentegen woekering van de
niet specifieke weefsels. In deze veranderde atrophische weefsels
komen uitgebreide lymphocyteninfiltraten voor.

Met deze uitkomsten en conclusies van Hoffmann kan ik mij
volkomen vereenigen, slechts in een enkel opzicht meen ik met hem
te moeten verschillen.

In zijn werk komt de volgende zinsnede voor: „Opvallend is daarbij
(struma nodosa), dat het (lymphoïdweefsel) nooit voorkomt in de
knobbels, maar altijd in het atrophisch klierweefsel tusschen de
hyperplasieën of bij de adenomateuze strumae in het gedrukte atro-
phische schildklierweefsel om het adenoom heen.quot;

In het algemeen is deze bewering juist en kan verklaard worden
door aan te nemen, dat het actief functioneerende schildklierweefsel
van de knobbels, ofschoon het aan denzelfden druk is blootgesteld

als de omgeving, meer hiertegen bestand is en niet zoo spoedig tot
atrophie komt. Dergelijke verhoudingen vinden we eveneens bij vele
tumoren en hiertoe zijn volgens Hoffmann alle knobbels in de
schildklier te rekenen, uitgezonderd die bij de struma nodularis
hyperplastica.

In tegenstelling met Hoffmann vind ik in sommige knobbels
wèl lymphoïdweefsel. De oorzaak, waardoor Hoffmann het niet
gevonden heeft, ligt in hoofdzaak in de omstandigheid, dat zijn
materiaal strumae betreft van patiënten, die niet aan de ziekte van
Basedow of aan hyperthyreose leden. Ik zeg „in hoofdzaakquot;, want
ook in de strumae nodosa, waarbij de patiënten niet aan de genoemde
ziekten leden, zal het een enkele maal gevonden kunnen worden.

Na de uiteenzettingen in de vorige hoofdstukken zal men reeds
vermoeden, wat de oorzaak van dit voorkomen van lymphoïdweefsel
in den knobbel kan zijn.

Het diffuus verspreide lymphoïdweefsel in de schildklier ontstaat
als gevolg van de prikkehng — meestal door hypersecretie — op een
lymphatischen toestand in het lichaam. Is de lymphatische toestand
gering, dan zal er ook bij vrij sterke hypersecretie geen lymphoïd-
weefsel in de schildklier optreden. De meeste kans, dat het wel zal
voorkomen, vindt men bij die gevallen, dat er sterke secretie is en
een flinke status lymphaticus. Het voldoen aan de eerste voorwaarde
wordt bij de struma nodosa het meest benaderd, indien de knobbels
bestaan uit secerneerend parenchymateus weefsel. De grootste moge-
lijkheid, dat aan de tweede voorwaarde voldaan wordt, vindt men
bij de M. Basedowi en de hyperthyreose, omdat er vaak een samen-
gaan is van een Basedow of een hyperthyreose-constitutie en een
status thymico-lymphaticus, respectievelijk status lymphaticus.

Om dus lymphoïdweefsel in de knobbels bij de struma nodosa te
vinden zal men zoeken bij de volgende struma-vormen, welke zoo
gerangschikt zijn, dat men van den eersten naar den laatsten een
steeds kleinere kans heeft te zullen slagen:

1.nbsp;bij de struma met secundaire Basedowificatie door het zooge-
naamde „toxic adenomaquot;;

3.nbsp;bij de struma zonder M. Basedowi en zonder hyperthyreose
met een parenchymateuzen knobbel.

Bij zijn onderzoek heeft H o f f m a n n de eerste twee soorten
buiten beschouwing gelaten, daarentegen 27 gevallen van struma

adenomatosa parenchymatosa zonder M. Basedowi en hyperthyreose
onderzocht. Hierin vond hij geen lymphoïdweefsel. Zijn conclusie
over het niet voorkomen van het lymphoïdweefsel in de knobbels in
de schildklier is dus gebaseerd op zijn bevindingen bij strumae,
waarbij het van te voren reeds vast stond, dat zijn kansen om hierin
lymphoïdweefsel aan te treffen zeer gering waren.

Mijn bovengenoemde theoretische uiteenzettingen worden door een
onderzoek, hieromtrent ingesteld in het materiaal van het Patholo-
gisch Instituut, bevestigd. Dit ten bewijze laat ik hier de beschrijving
van een geval van lichte hyperthyreose volgen, waarbij in de schild-
klierknobbels lymphoïdweefsel voorkomt.

Deze schildklier is afkomstig van een vrouw van 41 jaar uit Stol-
wijk bij Gouda.

De klinische gegevens komen in hoofdzaak hierop neer, dat zij
14 a 15 jaar geleden bemerkte een geringe zweUing aan den hals te
krijgen. Aanvankelijk ondervond zij hiervan geen hinder. Twee jaar
geleden is zij tweemaal bewusteloos geraakt, hetgeen volgens den
huisarts moest worden toegeschreven aan de afwijking aan den hals.
Sedert dien gebruikte zij een drankje. Gedurende de laatste paar
weken klaagt zij over benauwdheid.

Patiënte is altijd een zenuwachtige vrouw geweest. Tot haar lasten
behooren ook hartkloppingen. Het aantal polsslagen bedraagt 100.

Er is geen exophthalmus. De typische oogsymptomen ontbreken.
Aan de vingers heeft zij tremores. Voorts bestaat er een inspiratoire
dyspnoe.

Wegens haar genoemde klachten wordt tot operatie besloten. De
operatie levert geen bijzonderheden op.

De schildklier bestaat uit twee kwabben door de isthmus verbon-
den. De rechter kwab is grooter dan de linker. Zij is een knobbelig
struma. De consistentie is over het geheel vast, sommige knobbels
voelen hard aan, in andere is duidelijke fluctuatie waarneembaar.

Op doorsnede krijgt men een zeer bont beeld te zien. De schildklier
blijkt dan geheel samengesteld te zijn uit groote knobbels, welke op
de meest verschillende wijzen gebouwd zijn. Het weefsel tusschen de
knobbels is tot het allernoodzakelijkste beperkt.

De fluctueerende knobbels blijken colloïdcysten te zijn. Daarnaast
komen knobbels voor, zeer rijk aan colloïd met een spoortje paren-
chym. Verschillende overgangen zijn aanwezig vanaf de genoemde
knobbels tot de geelwitte zuiver parenchymateuze, waarin geen spoor
colloïd te bekennen valt. Vele knobbels vertoonen degeneratie-
verschijnselen. Op vele plaatsen zijn er bloedingen en necrotische
haarden, op een enkele plaats is er verkalking. Colloïde vervloeiing
komt in de meeste knobbels voor. De colloïde knobbels zijn meest
rond, de degenereerende en de parenchymateuze zijn vaak afgeplat.
De kleur der knobbels is zeer verschillend, afhankelijk van de samen-
stelling en de degeneratie.

De microscopische preparaten zijn van verschillende deelen van de
schildklier gemaakt. Bezichtiging van deze preparaten met het bloote
oog laat direct de lymphocytenophoopingen in de schil om de knob-
bels heen zien. Kleine lymphfollikels zijn hierin eveneens duidelijk te
herkennen. In de parenchymrijke knobbels komen enkele blauwe
vlekjes voor.

Het weefsel tusschen de afzonderlijke knobbels is teruggebracht
tot dikke bindweefselstrengen. Hierin liggen groepjes schildklier-
follikels. Deze zijn klein en waar er sterken druk op wordt uitge-
oefend, afgeplat. Ter plaatse van de knooppunten van de tusschen-
schotten zijn de follikels rond. Er is in al deze follikels weinig colloïd,
het is fraai rood gekleurd en niet gevacuoliseerd. De cellen zijn laag
en plat; de kernen licht met weinig chromatine. Verdeeling van de
follikels in lobuli is in de knooppunten soms aangeduid. Het bind-
weefsel van de tusschenschotten is celarm, het is donker oranje ge-
kleurd. De lymphspleten bevatten veel colloïd. De vaten zijn wijd en
hier en daar zijn intimawoekeringen aanwezig.

Het meest vallen de groote hoeveelheden lymphocyten op, welke
zeer uitgebreid zijn in de schil om de knobbels heen. In de knoop-
punten is er een infiltratieve uitbreiding in de verspreiding der
lymphocyten waar te nemen. Op vele plaatsen komen groote lymph-
follikels voor.

De knobbels zijn ten deele colloïdcysten geworden. Indien er nog
eenige parenchymresten in aanwezig zijn, zijn deze colloïdaal ver-
vloeid. In de knobbels, welke nog niet cysteus zijn geworden, maar

waarin nog weefselstructuur bestaat, vinden we groote follikels met
veel oranje colloïd zonder vacuolen. De cellen zijn laag en plat, de
kernen bevatten weinig chromatine. De tusschenschotten zijn zeer
smal, zij voeren hier en daar een enkel capillairtje. In deze knobbels
zijn geen proliferatieverschijnselen aanwezig. Lymphoïdweefsel ont-
breekt hierin volkomen.

Naarmate de knobbels parenchymateuzer worden, verandert het
aspect van de schildklierfollikel. De follikels zijn minder rond. Het
colloïd is in verhouding tot het parenchym sterk in de minderheid.
De epitheelcellen worden hooger, de epitheliën vlokkiger. In het
colloïd komen vacuolen voor. In de hooge epitheelcellen is een don-
kere basale kern aanwezig.

Op sommige plaatsen is van schildklierfollikelvorming door het
epitheel niets waar te nemen, er ontstaan dan echte epitheelcelnesten.

Proliferaties o.a. schijven van Sanderson, arcadefiguren en plooi-
vorming van het epitheel komen als bonte schakeeringen en in de
fraaiste vormen voor. Het is in deze laatst beschreven knobbels, dat
men hier en daar lymphoïdweefsel aantreft. Het ligt soms perivas-
culair dicht aan de oppervlakte van den knobbel. Op andere plaatsen
komt het diffuus infiltreerend voor, de lymphocyten schuiven zich als
het ware tusschen de follikels in. Lymphfollikels worden in deze

Degeneratieve veranderingen zijn zeer algemeen. Verkalking en
bloeding komen vooral in de parenchymateuze knobbels voor, col-
loïde vervloeiing en bloeding in hoofdzaak in de colloïde knobbels.

Voor het doel, dat in dit proefschrift nagestreefd wordt, was het
onderzoek van de zoogenaamde „lymph-adenoid goitrequot; van W i 1-
liamson en Pearse van het grootste belang. Deze aandoening
van de schildklier is echter een tamelijk zeldzaam voorkomende,
waarvan het materiaal in het Pathologisch Instituut zeer beperkt was.
Wat kon het onderzoek, zooals ik mij dit voorstelde, meer bevor-
deren, dan juist het experimenteel verwekken van deze aandoeningen?

Toen met de bewerking van dit proefschrift werd aangevangen,
heb ik getracht in navolging van Mac Garrison „lymph-adenoid
goitrequot; bij ratten te veroorzaken. De uitvoering van deze proeven
bleek echter verre van eenvoudig te zijn.

De mededeelingen van Mac Garrison en Williamson en
Pearse dienaangaande zijn beknopt. In hun pubhcaties komen de
diëeten voor. met welke Mac Garrison bij ratten strumeuze
veranderingen kreeg, die door Wiliamson en Pearse als
,,lymph-adenoid goitrequot; geïdentificeerd werden.

Het viel Prof. W o 1 f f, met wien overleg gepleegd werd over
de uitvoering van de proeven, aanstonds op, dat het met het ge-
noemde diëet zeer moeilijk, zoo niet onmogelijk zou zijn, ratten in
leven te houden. De oorzaak voor het ontstaan van de ,,lymph-
adenoid goitrequot; zocht Mac Garrison in het ontbreken van be-
paalde vitaminen in het voedsel. Indien dit inderdaad het essentieele
was, zou er geen enkele reden zijn, om ons bij de uitvoering van de
proeven, nauwkeurig te houden aan de door hem gebruikte diëeten.
Hiermede hadden we tevens een controle op zijn zienswijze om in het
vitamine-gebrek de oorzaak voor het ontstaan van de ,,lymph-adenoid
goitrequot; te zien.

Ten einde mij meester te maken van de techniek, noodig voor het
prepareeren en de behandeling van de kleine ratten-schildkliertjes,
werd ik door P r o f. W o 1 f f in de gelegenheid gesteld schildklieren
van ratten uit zijn laboratorium te onderzoeken, aan welke ratten een
bepaald vitamine in het voedsel onthouden was. Toen eenigen tijd
later een reeks proeven werd ingezet, bleek het weldra, dat de resul-
taten zeer zouden tegenvallen. Gedeeltelijk door den te korten
levensduur, gedeeltelijk door een samenloop van ongunstige uiterlijke
omstandigheden, alsook door het vitaminelooze diëet en de wensche-
lijkheid de proeven in het voorjaar uit te voeren, zijn de resultaten
onvoldoende geworden om in vergelijking te treden met het onder-
zoek van Mac Garrison.

aanzienlijk korter dan bij de door Mac Carrison gebruikte
dieren. Slechts enkele ratten hielden het 3 maanden vol. De schild-
klieren van alle ratten werden onderzocht. Van iedere schildklier
werden ongeveer 20 preparaten gemaakt op verschillende plaatsen.
In geen dezer preparaten kon sprake zijn van ..lymph-adenoid goitrequot;.
Nimmer heb ik lymphocytenophoopingen gezien, evenmin infiltree-
renden groei van lymphoïdweefsel.

Ik mag er hier nogmaals op wijzen, dat de resultaten van de
proeven niet voldoende zijn om de uitkomsten van Mac C a r r i-
s O n te bestrijden, evenmin als om die te steunen. In een zijner
gevallen ziet Mac Carrison „lymph-adenoid goitrequot; optreden
bij een rat, welke slechts 52 dagen diëet kreeg. In de meerderheid der
gevallen trad „lymph-adenoid goitrequot; echter pas na veel längeren
tijd op.

Verhoorning, een gevolg van een tekort aan vitamine A in het
voedsel, nam ik een enkele keer waar.

Proeven, waarbij men strumeuze veranderingen kan verwekken
van het „lymph-adenoid goitrequot; type, zijn voor het struma-onderzoek
in het algemeen en voor den normalen bouw van de schildklier in het
bijzonder, van zeer groote waarde.

Uitvoering van zoodanige proeven op groote schaal, waarbij men
de meest nauwgezette voorzorgsmaatregelen neemt om andere in-
vloeden uit te sluiten, is zeer aan te bevelen, temeer waar andere
onderzoekers, die trachtten de proeven van Mac Carrison na
te volgen, geen gunstige resultaten kregen.

L De struma van Riedel is een zeer zeldzaam voorkomende schild-
klieraandoening. Gedeeltelijk door uitsluiting van andere afwij-
kingen, gedeeltelijk door de pathologisch-anatomische bevindin-
gen, wordt het vermoeden gewettigd, dat de ijzerharde struma
een langzaam verloopend ontstekingsproces is van granulomateus
karakter.

2.nbsp;Het lymphoïdweefsel komt bij deze aandoening op dezelfde
wijze voor, als bij andere chronische granulomateuze ontstekings-
vormen; het is niet onwaarschijnlijk, dat het ten deele een reactie
is op drukatrophie.

3.nbsp;Bij de ijzerharde struma, aanwezig in het Pathologisch Instituut,
worden merkwaardige vaatafwijkingen gevonden. Van welken
aard deze zijn, is vooralsnog niet te bepalen. Voorzoover mij
bekend is, zijn in de literatuur dergelijke veranderingen niet be-
schreven. Zij zijn zeer waarschijnlijk niet van luetischen aard.

4.nbsp;De ,,lymph-adenoid goitrequot;, zooals deze door Williamson
en Pearse beschreven is, vormt als pathologisch-anatomische
eenheid inderdaad een strumavorm, die voldoende van andere
afwijkt om haar vooralsnog een afzonderlijke plaats in de struma-
groepeering te geven.

5.nbsp;De verklaring, welke genoemde onderzoekers voor deze afwij-
king geven, is mijns inziens onjuist. Deze vormt een onderdeel
van het systeem, waarop zij hun struma-indeeling gronden. Het
komt mij echter voor, dat de fundamenten voor dit systeem
ondeugdelijk zijn. Het is onjuist te meenen, dat morphologisch
minderwaardig weefsel, physiologisch volwaardig kan zijn. Doet
men dit toch, dan legt men een verkeerden maatstaf aan voor
morphologisch minderwaardig weefsel.

6.nbsp;In de ,,lymph-adenoid goitrequot; kan geen chronisch granulomateus
ontstekingsproces herkend worden. In hoofdzaak op dezen grond
en wegens het ontbreken van de typische vaatveranderingen kan
de „lymph-adenoid goitrequot; niet beschouwd worden als een
voorstadium van de schildklierverandering, beschreven door
Riedel.

7.nbsp;De waarnemingen van Hashimoto bij de „struma lympho-
matosaquot; stemmen overeen met de beschrijvingen van de „lymph-
adenoid goitrequot; door Williamson en Pearse en met de
bevindingen bij het geval, als „lymph-adenoid goitrequot; in dit
proefschrift beschreven.

8.nbsp;Uit het onderzoek is niet gebleken, dat de schildklier een dubbele
functie heeft. Den bouw, zooals Williamson en Pearse
dezen schetsen, kan ik in de door mij onderzochte schildklieren
niet terug vinden.

9.nbsp;Waar Williamson en Pearse spreken van „lacunationquot;
is het onjuist, hierbij als typisch verschijnsel te noemen het voor-
komen van lymphoïdweefsel. In vele gevallen van „lacunationquot;
ontbreekt het. Het voorkomen van lymphoïdweefsel moet be-
schouwd worden als een in vele gevallen begeleidend verschijnsel,
tengevolge van prikkeling van het lymphatisch stelsel in het
lichaam. Deze prikkel kan gevormd worden door hypersecretie,
hetgeen in het geval van de „lymph-adenoid goitrequot; evenwel
niet waarschijnlijk is, omdat hierbij vaak myxoedeem optreedt.
Het lymphoïdweefsel kan dus ook niet beschouwd worden als
een zekere aanwijzing, dat het schildklierweefsel sterk secreto-
risch functioneert,

10.nbsp;Williamson en Pearse zijn van meening, dat het lymph-
oïdweefsel bij de „lymph-adenoid goitrequot; het gevolg is van een
versterkte secretorische functie. Dat zij van deze functie aan de
schildklier-epitheliën niets kunnen waarnemen, schrijven zij toe
aan minderwaardigheid van dit epitheel. Na hetgeen onder 9
medegedeeld is, is het duidelijk, dat het eerste deel van hun ver-
klaring vermoedelijk onjuist is, terwijl het tweede deel van hun
verklaring gezocht is.

11.nbsp;Door het onderzoek in dit proefschrift beschreven, zijn de oor-
zaak en de beteekenis van de „lymph-adenoid goitrequot; niet duide-
lijk geworden. In het beschreven geval werd geen myxoedeem
waargenomen.

12.nbsp;Toediening van jodium aan een patiënt, lijdende aan M. Base-
dowi, veroorzaakt vermeerdering van colloïd in de follikels en
vermindering van de secretorische activiteit. Indien de aanwezig-
heid van lymphoïdweefsel in de schildklier een uiting was van
secretorische activiteit, zou dit na jodiumtoediening verminderd,
althans niet toegenomen zijn. Uit het onderzoek liierover inge-
steld en beschreven in dit proefschrift blijkt dit laatste echter

wel het geval te zijn, waarmede de onjuistheid van de veronder-
stelling is aangetoond.

13.nbsp;De hypothese, door Hart e.a. gesteld, dat het lymphoïdweefsel
in de schildkher bij de M. Basedowi, het gevolg zou zijn van
prikkeling door hypersecretie van een bestaande status lympha-
ticus, respectievelijk thymico-Iymphaticus, wordt gedeeltelijk door
dit onderzoek gesteund. Het onderzoek, ingesteld bij het sectie-
materiaal was in overeenstemming met deze hypothese.

14.nbsp;Deze beschouwingswijze, dat prikkeling van een status lympha-
ticus, respectievelijk van een status thymico-Iymphaticus, de
oorzaak kan zijn voor de ontwikkeling van lymphoïdweefsel ook
in de schildklier, kan uitgebreid worden voor gevallen van
hyperthyreose en voor het lymphoïdweefsel, voorkomend bij de
struma diffusa colloïdes en de struma nodosa, voor zoover het in
al deze gevallen geen lymphoïdweefsel om een schildklierknobbel
betreft.

15.nbsp;In dit laatste geval moet het voorkomen van het lymphoïdweefsel
toegeschreven worden aan de atrophie van het schildklierweefsel,
veroorzaakt door den druk van den knobbel op de omgeving,
(de Josselin de Jong.)

16.nbsp;Voor het ontstaan van de M. Basedowi is een bepaalde constitu-
tie vereischt. In hoeverre de status lymphaticus. respectievelijk
thymico-Iymphaticus. hierbij behoort, kan op grond van de tegen-
woordige gegevens in de literatuur niet met zekerheid worden
vastgesteld. Volgens meerdere onderzoekers zouden zij geen
wezenlijk bestanddeel van de genoemde constitutie uitmaken.
Het onderzoek in dit proefschrift heeft mij geleerd, dat de status
lymphaticus, respectievelijk thymico-Iymphaticus, niet standvastig
bij de M. Basedowi voorkomt, doch dat in overeenstemming met
stelling 13, daar waar lymphoïdweefsel wordt aangetroffen, ook
de status lymphaticus, respectievelijk thymico-Iymphaticus, aan-
wezig was.

17.nbsp;De status lymphaticus. respectievelijk thymico-Iymphaticus, moet
dus beschouwd worden als een toestand, welke veelvuldig met
de Basedowconstitutie samengaat, maar ook zonder M, Base-
dowi voorkomt. Het voorkomen van lymphoïdweefsel is in alle
gevallen, uitgezonderd in die, waarin het lymphoïdweefsel het
gevolg is van drukatrophie en bij de struma van Riedel, afhanke-
lijk van de mate van prikkeling (al of niet het gevolg van hyper-
secretie) van het lymphatisch stelsel; de aanwezigheid van een

18. Er is getracht, in aansluiting aan de proeven van Mac Gar-
rison, experimenteel bij ratten „lymph-adenoid goitrequot; te ver-
wekken. Dit is niet gelukt. Daar het aantal proefdieren zeer
gering is. kan ik daaruit geen gevolgtrekkingen maken, welke
de uitkomsten van M a c C a r r i s o n bestrijden, maar evenmin
hebben zij daaraan eenigen steun kunnen geven.

Arndt, Ergebnisse der Deutsch-Russischen Rassenforschung, 193L
Asch off, Bericht ü. d. Int. Kropfkonferenz Bern, 1927.
Asch off, Beihefte zur Medizinischen Klinik, Jahrg. 22, 1926.
Askanazy, Deutsches Archiv f. klinische Medizin, Bd. 61, 1898.
Beins, Bijdrage tot de kennis der thyreotoxicose. Acad. Proefschrift.
Utrecht, 1930.

Giere, Frankf. Zeitschr. f. Pathologie, Bd. 10, Heft 1, 1912.
DeloreenAlamartine, Lyon. med. Nr. 5, 1905.
Delore en Alamartine, Rev. de Ghir. Tome 44, 1911.
Dubois, Berlin, klin. Wochenschrift, Nr. 50, 1919.
En d er 1 en, Wiener Med. Wochenschrift, Nr. 16, 1929.
Earner, Virchow. Arch. Band 143, 1896.

Thèse à l'Université de Lausanne.
Hadfield en Garrod, Recent Advances in Pathology. Chur-
chill. 1932.

Hart, Die Lehre vom status thymico-lymphaticus. Bergmann. 1923.
Hashimoto, Archiv f. Klin. Ghir. 97, 1912
Hecker, Frankf. Zeitschr. f. Pathologie. Bd. 28, 1922.
H e d i n g e r, Frankf. Zeitschr. f. Pathologie, Bd. 3, 1909.
Heineke, Deutsche Zeitschr. f. Ghirurgie, Bd. 129, 1914.
H e 11 w i g, Surg. Gynec. and Obstetr. Vol. 37, 1928.
H ezel, Zeitschr. f. Nervenheilk., Bd. 4, 1893.
Hoffmann, Bijdrage tot de kennis van de ontwikkeling en den
bouw van de knobbelig-vergroote schildklier (struma nodosa)
in Nederland. Acad, proefschr. Utrecht. 1929.
Hoogenboom, Klinisch-anatomisch onderzoek over schildklier-
vergrooting in Utrecht en omstreken. Acad, proefschr. Utrecht.
1924.

de Josselin de Jong, N. t. v. G. Nr. 13, 1927.
de Josselin de Jong, Geneesk. Bladen uit Kliniek en Lab. 26e

Käppis, Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Ghir. Bd. 21, 1910.
Kocher, A., Archiv f. Klin. Chirurgie, Bd. 92, 1910.
Köster, Onderzoek over den invloed van besmetting op de schild-
kher en de beteekenis daarvan voor het ontstaan van krop in
Nederland. Acad. proefschr. Utrecht. 1929.
Krehl, Entstehung, Erkennung und Behandlung Innere Krank-
heiten. Bd. 1, Pathologische Physiologie.
Langhans, Virchow. Arch. Band. 189, 1907.
Mac Garrison, Indian Journ. of Med. Research. Vol. 14, No.
2, 1926.

Mac Garrison, Bericht ü. d. Int. Kropfkonferenz Bern, 1927.
Mac Garrison, The simple goitre, 1928.

Journ. 1929. Vol. 1.
Marine. Bericht ü. d. Int. Kropfkonferenz Bern, 1927.
Meeker, American Journ. of Pathology. Vol. 1, No. 4, 1925.
Meyer, Frankf. Zeitschr. f. Pathologie. Bd. 12, 1913.
Moss er, Surg. Gynec. and Obstetr., Vol. 47, Nr. 2, 1928.
Murray en Southam, Lancet. Vol. 1, 1912.
Perrin de la Touche en Dide, Arch, de Med. exper. Tome
16, 1904.

Reist, Frankf. Zeitschr. f. Pathologie. Bd. 28, 1922.
Riedel, Verhandl. d. Deutschen Ges. f. Ghir. 1896.
Riedel, Deutsche Ges. f. Ghir., Gongr. 1897. No. 26.
Riedel, Münch, med. Wochenschr. Nr. 37, 1910.
Rienhoff, Bull, of the John Hopkins Hosp. Vol. 38, Nr. 3, 1925.
Roulet, Virchow Arch. Band 280, Nr. 3, 1931.
Ruppaner, Frankf. Zeitschr. f. Pathologie. Bd. 2, 1908.

Chir. Band 207.
Silatchek, Beitrage zur Klin. Chirurgie, Bd. 67, 1910.
Simmonds, Virchow. Arch. Band 211, 1913.
Simmonds, Virchow. Arch. Band 246, 1923.
Spannaus, Beitrage zur Klin. Chirurgie, Bd. 70, 1010.
T a i 1 h e f e r, Revue de Chir. Bd. 18, 1898.
von Werdt, Frankf. Zeitschr. f. Pathologie, Bd. 8, 1911.
Williamson en Pearse, Journal of Path, and Bact., Vol. 26.
1923.

Struma van Riedel. S : 210-1924. Vrouw van 70 jaar.
Overblijfselen van schildklierfollikels in het granulatieweefsel. De
epitheelcellen zijn ten deele verdwenen. Tusschen de schildklier-
follikels de infiltreerende groei van het granulatiewecfsel.
Zie bldz.: 31.

Struma van Riedel. S : 210-1924. Vrouw van 70 jaar.
Een sporadisch voorkomend groepje schildklierfollikels te midden
van het granulatieweefsel. De follikels aan de linkerzijde
bevatten weinig colloïd. Het granulatieweefsel schuift
zich tusschen de follikels in. Zie bldz.: 31.

Struma van Riedel. S : 210-1924. Vrouw van 70 jaar.
Celrijk granuiatieweefsel. Hier en daar ophoopingen van plasma-
cellen (met een loupe zijn deze te herkennen). Zie bldz.: 31.

Struma van Riedel. S : 210-1924. Vrouw van 70 jaar.
Overaanq van het celrijk granuiatieweefsel in fibreus weefsel.
Zie bldz.: 32.

Struma van Riedel. S : 210-1924. Vrouw van 70 jaar.
Kleine arterie met onregelmatige binnenbeklcedinq. Om de mem-
brana elastica interna een hyaliene bindwccfselring. Daarom-
heen granulatieweefsel en ten slotte geheel aan de buiten-
zijde een ring van losliggende elastische fibriilen.
Zie bldz.: 32.

Struma van Riedel. S : 210-1924. Vrouw van 70 jaar.
Bij a het gezwollen en gewoekerde binnenste laagje van het bloed-
vat. Daaromheen granulatieweefsel en daaromheen de mem-
brana elastica interna. Bij b ten deele gehyaliniseerd
bindweefsel. Zie bldz.: 32.

Struma van Riedel. S : 210-1924. Vrouw van 70 jaar.
Klein bloedvat, gehuld in een breeden ring van sterk gewoekerd
granulatieweefsel. Bij a een rij van uit elkaar gedreven,
verspreide, elastische vezeltjes. Zie bldz.: 33.

Struma van Riedel. S : 210-1924. Vrouw van 70 jaar.
Vermoedelijk is dit een coupe juist boven een vcrtakkingsplaats
van een bloedvat, a en a'; b en b' de door granulatieweefsel
dichtgegroeide vaatlumina met nieuwgevormde vaten,
c granulatieweefsel, dat de wand der vaten
uiteengedrongen heeft, d waarschijnlijk
de membrana elastica externa.
Zie bldz.: 33.

„Lymph-adenoid goitrequot;. S : 287-1931. Vrouw van 56 jaar.
Sterke lymphocyteninfiltraten. Ondergang van schildklierwcet.scl.
Links nog goede schildklierfoliikcls. Zie hldz.: 41.

„Lymph-adenoid goitrequot;. S : 287-1931. Vrouw van 56 jaar.
Sterke vergrooting van een gedeelte van foto 9. Schildkiierweefsel
grootendeels verdwenen. Tusschen dc lymphocyteninfiltraten
talrijke vaatjes. De lymphocyten schuiven zich tus-
schen de schiidkiierfollikels. Zie bldz.: 41.

Struma diffusa parenchymatosa colloïdes. Pr. dc J. de J.: 229-1929.
Vrouw van 51 jaar.
M. Basedowi. Voor de operatie met jodium behandeld. Weinig
colloïd. Sterke lymphocyteninfiltratie met vorming
van kiemcentrum. Zie bldz.: 52.

Struma diffusa parenchymatosa. Pr. dc J. de J. : 1-1927.
Vrouw van 58 jaar.
M. Basedowi. Voor de operatie niet met jodium behandeld. Zeer
veel lymphoïdweefsel met fraaie kiemcentra. Te midden van
het lymphoïde weefsel enkele schildklierfollikeltjes
met een spoortje colloïd. Zie bldz.: 55.

Vrouw van 58 jaar.
Hyperthyreose. Voor de operatic met jodium behandeld. Follikels
met veel en weinig colloïd. Veel lymphocyten. Infiltratie van
de lymphocyten tusschen de schildklierfollikels.
a kiemcentrum. Zie bldz.: 80.

Struma diffusa colloïdes. T : 168-1930. Man van 26 jaar.
Lymphocyteninfiltraten te midden van gave schildklierfollikels.
Zie bldz.: 86.

1.nbsp;De voornaamste functie van de „centra van Flemmingquot; is be-
scherming van het omgevende lymphatische weefsel.

2.nbsp;De inconstante niet steeds plantair-proximale ligging van het
èuiïerculum laterale calcanei der Javanen wijst er op, dat het
Javanenhielbeen als een primitieve calcaneusvorm is op te vatten.
(Chr. A. R. D. Snell. Geneesk. Tijdschr. voor Ned.-Indië, Deel 72, Aflevering
12, 7 Juni 1932.)

3.nbsp;In vele gevallen van chronische amygdalitis verdient behande-
ling van de tonsillen door uitspoelen aanbevehng.

(Dr. B. Griesmann. Zeitschr. f. Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Band 30.
Heft 5, 1932.)

4.nbsp;Het voorkomen van lamblia intestinalis kan bij aanvankelijk
gezonde menschen aanleiding geven tot ziekteverschijnselen van
het darmstelsel.

5.nbsp;Brucella-infectie bij menschen is een ziekte, die reeds geruimen
tijd in Noord-Europa voorkomt.

6.nbsp;Bij de sarcomen van de uterus overtreft het aantal primaire
sarcomen van den spierwand dat van het slijmvlies.

7.nbsp;Bij wervelbreuk is de vroegtijdige ,,functioneele behandelingquot; te
verkiezen boven de door Böhler aangegeven methode.

8.nbsp;Behandeling van post-encephalitische ziektetoestanden met hooge
atropinedoses is aan te bevelen, mits onder klinische controle
een optimumdosis bepaald wordt.

9. Door chronische loodvergiftiging kan voorkomen het beeld van
de spastische spinaalparalyse.

10.nbsp;Bij de inademing van kwartsstof, gevolgd door veranderingen
in de long, speelt de scheikundige factor de hoofdrol en niet de
mechanische.

11.nbsp;Silicosis pulmonum behoort onverwijld opgenomen te worden
onder artikel 87 b van de Ongevallenwet van 1921.

12.nbsp;Met opheffing van het medisch ambtsgeheim, zooals dat tegen-
over belastingambtenaren heeft plaats gehad bij de wet van
8 Juli 1932 (Stbl. no. 339), behoort niet te worden voortgegaan.

t.1 u Ë S 3 2	Nummer en jaar. Privé. Tumoren	Leeftijd	Woonplaats	c c u :H 6 .y e ^ 2	Hoeveelheid lugol of jodium	/		B. M. Voor Na J. J.	ll	Bijzonderheden.
1	T 4—1928	21 jaar	Schoonrewoerd bij Schoonhoven	120	gedurende 14 dagen. 15 g''' daags.		u	—		Weinig lymphoïdweefsel, het meest op de knooppunten der tusschenschotten; hier en daar van deze plaatsen uit infil- treerend tusschen de schildklierfillikcls.
2	T 89—1928	46 jaar	's-Hertogenbosch	125	Lugol gedurende 10 dagen.		UI	71 tevens 28 na 60 operatie 24		Het lymphoïdweefsel ligt bijna uitsluitend als follikels met kiemcentra, duidelijk macroscopisch te zien. Het infiltreert weinig. In de tusschenschotten liggen kleine lymphocyten- hoopjes.
3	T 316—1928	41 jaar	Utrecht	100	Sol. Lugoli. 3 dd. 10 en 20 gt'' gedurende bijna 2 maandci''		IV	130 72		Macroscopisch donkere vlekken vormend, komt het lym- phoïdweefsel het meest in de tusschenschotten voor, maar ook fijn infiltrcerend.
4	P 238—1928	23 jaar	Arnhem	115	Sol. Lugoli. 3 dd. 15 gtt. gedu' rende 6 dagen.	)	I			Een spoor lymphoïdweefsel in de tusschenschotten.
5	P 179—1929	24 jaar	Arnhem	35 de lellt	Sol. Lugoli. 3 dd. 20-25 gtt. lend na de operatie.		IV	verhoogd ± nor- maal		Macroscopisch veel lymphoïdweefsel te zien in de coupe, vooral in de tusschenschotten en van hieruit infiltrcerend.
6	T 204—1929	34 jaar	Eindhoven	140	Sol. Lugoli. 7 dagen.		I	45 39		Weinig lymphoïdweefsel, het meest in de knooppunten dor tusschenschotten.
7	P 229—1929	51 jaar	Arnhem	100	Sol. Lugoli stijgend tot 40 g'^' dd. 1 week.		V			Zeer veel groote lymphfollikels met kiemcentra. Het weefsel infiltreert betrekkelijk weinig, ligt vooral in de tusschen- schotten.
8	P 332—1929	25 jaar	Delft	135	jodium gedurende 3 weken.		I	90		Minimale hoeveelheden lymphoïdweefsel.
9	T 113—1930	26 jaar	Nunspeet	145	Sol. Lugoli.		II			Wat streepvormige lymphocytenophoopingen in de tusschen- schotten.

Ut (J s s 2	Nummer en jaar. Tumoren	Leeftijd	Woonplaats	c a .. s .y e ^ B	Hoeveelh. lymphoïd- weefsel	Lymph' follikels	Bijzonderheden.
1	T 399 1924	25 jaar	Utrecht	50	II		behalve de enkele follikels in de tusschenschotten, zijn er weinig lymphocyten.
	T 325—1924
2	T 404—1931	33 jaar	Rotterdam	270	II		lymphocyten in hoofdzaak in de tusschenschotten.

u CJ e E 3 2	Nummer en jaar. Tumoren	Leeftijd	Woonplaats	a — c dj .S s .y B ^ iS	Hoeveelh. lymphoïd- weefsel	Lymph' ^ foüikels	Bijzonderheden.
1	T 399 1924	25 jaar	Utrecht	50	II		Behalve de enkele follikels in de tusschenschotten, zijn er weinig lymphocyten.
	T 325—1924
2	T 404—1931	33 jaar	Rotterdam	270	11		lymphocyten in hoofdzaak in de tusschenschotten.

u CJ E e	Nummer en jaar. Privé. Tumoren Secties.	Leeftijd	Woonplaats	c — c 4) § .y E ^ 2		' j: V al
1	T 289—1924 IX	41 jaar	's-Heerenhoek	45	III
2	T 289 1924 XXV	18 jaar	onbekend	60	I
3	T 289 1924 XXXV	48 jaar	Utrecht	28
4	P 199—1924	28 jaar	Rotterdam	75	III
	399—1924 XVIII
5	T 319 1926	34 jaar	IJssclstcin	—
6	P 273—1926	21 jaar	Utrecht	100	I
7	T 433—1926	24 jaar	Hardinxveld	200	I
8	P 276—1926	52 jaar	Druten	210	II
9	P 1—1927	58 jaar	Enschede	56	IV
10	T 184—1927	34 jaar	Meeuwen (N.-B.)	135	11	-H-
11	P 236—1927	45 jaar	Rotterdam	50	III
12	P 352—1927	40 jaar	Rotterdam	88	I
13	P 44—1928	23 jaar	Goor	45	I
14	P 50—1928	—	—	35	I
15	S 90—1928	41 jaar	Maarssen	120	I
16	P 217—1928	19 jaar	Alkmaar	105	II
17	P 258—1928	30 jaar	Rotterdam	80	II
18	P 347—1929	42 jaar	Rotterdam	85	I
19	T 207—1930	30 jaar	Alphen	120	I
20	P 122—1931 '	27 jaar	Krimpen a/d Lek	?	I
21	T 343—1931	55 jaar	Gorinchcm	96	II

	I	II	III	IV	V
21 vrouwen	11	5	3	1	1
2 mannen		2
23 strumae	11	7	3	1	1
% van het totaal	47,8	30,4	13	4.4	4.4

u lt;u E E 1	Nummer en jaar. Privé. Tumoren Secties.	Leeftijd		Woonplaats	a — c lt;u li ^ S	Tl a èl-SJ	gt;
1	T 289—1924 IX	41	jaar	's-Heerenhoek	45	111
2	T 289 1924 XXV	18	jaar	onbekend	60	I
3	T 289 1924 XXXV	48	jaar	Utrecht	28	V
4	P 199—1924	28	jaar	Rotterdam	75	III
	399—1924 XVIII
5	T 319—1926	34	jaar	IJsselstein	—	1
6	P 273—1926	21	jaar	Utrecht	100	I
7	T 433—1926	24	jaar	Hardinxveld	200	I
8	P 276—1926	52	jaar	Druten	210	II
9	P 1—1927	58	jaar	Enschede	56	IV
10	T 184—1927	34	jaar	Meeuwen (N.-B.)	135	II
11	P 236—1927	45	jaar	Rotterdam	50	III
12	P 352—1927	40	jaar	Rotterdam	88	1
13	P 44—1928	23	jaar	Goor	45	I
14	P 50—1928			—	35	I
15	S 90—1928	41	jaar	Maarssen	120	I
16	P 217—1928	19	jaar	Alkmaar	105	II
17	P 258—1928	30	jaar	Rotterdam	80	II
18	P 347—1929	42	jaar	Rotterdam	85	I
19	T 207—1930	30	jaar	Alphen	120	I
20	P 122—1931	27	jaar	Krimpen a/d Lek	?	I
21	T 343—1931	55	jaar	Gorinchem	96	II

			Waardeeringscijfers
	lt;	I	II	III	IV	V
25	vrouwen	12	2	7	2	2
6	mannen	5-	-			1
31	strumae	17	2	7	2	3
%	van het totaal	54,8	6.4	22.6	6.4	9.7

u u E s 3	Sectienummer	Leeftijd	u W (U O	Aard van de schildklier	Lymphoïd- weefsel	Gewicht van de schildklie'
1	S 50—1924	45 jaar	vr.	struma diffusa paren-	geen	45 Gr.
				chymatosa
2	S 293—1925	53 jaar	m.	struma diffusa paren-	zeer weinig	285 Gr.
	zie T 427—'25			chymatosa	zeer weinig
3	S 18—1928	36 jaar	vr.	struma hyperplastica	aanwezig	345 Gr.
				(sec. Basedowificatie)
4	S 90—1928	41 jaar	vr.	struma diffusa paren-	zeer weinig	120 Gr.
				chymatosa
5	S 142—1929	15 jaar	vr.	struma diffusa paren-	spoor	105 Gr.
				chymatosa colloïdes
6	S 233—1930	33 jaar	m.	struma parenchymatosa	veel	265 Gr.
	zie T 299—'30			colloïdes proliferans
7	S 88—1931	27 jaar	vr.	struma diffusa paren-	matig	100 Gr.
	zie T 86—'31			chymatosa colloïdes	matig
8	S 142—1932	53 jaar	m.	struma nodosa paren-	aanwezig	110 Gr.
				chymatosa cystica
				(sec Basedowificatie)

u lt;J B B 3	Nummer en jaar		Leeftijd	Geslacht	Sympt. van hyperthyr.	Gewicht
1	P	208—1926	33 jaar	vr.	geen	400 Gr.
2	T	90—1928	39 jaar	vr.	geen	550 Gr.
3	T	493—1928	20 jaar	vr.	geen	155 Gr.
4	T	226—1929	36 jaar	vr.	geen	?
5	P	234—1930	48 jaar	m.	geen	560 Gr.
6	T	168—1930	26 jaar	m.	geen	125 Gr.

u O s s 3	Nummer en jaar		Leeftijd	Geslacht	Sympt. van hyperthyr.	Gewicht
1	P	208—1926	33 jaar	vr.	geen	400 Gr.
2	T	90—1928	39 jaar	vr.	geen	550 Gr.
3	T	493—1928	20 jaar	vr.	geen	155 Gr.
4	T	226—1929	36 jaar	vr.	geen	?
5	P	234—1930	48 jaar	m.	geen	560 Gr.
6	T	168—1930	26 jaar	m.	geen	125 Gr.