iiiiMi quot;quot;quot; IÉ .....

OVER MIGRAINE.
IN HET BIJZONDER OVER
HEMICRANIA PSYCHICA

r.'» ' lt;■ ' ^

OVER MIGRAINE,
IN HET BIJZONDER OVER HEMICRANIA PSYCHICA

OVER MIGRAINE,
IN HET BIJZONDER OVER
HEMICRANIA PSYCHICA

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP
GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr. C. G. N. DE VOOYS, HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN
WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN
DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN
DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DINSDAG 1 NOVEMBER 1932, DES NAMID-
DAGS TE 4 UUR, DOOR

JONKHEER JAN, JOSEPH, MARIE
VAN DER DOES DE WILLEBOIS
GEBOREN TE ARNHEM

KEMINK EN ZOON N.V. - OVER DEN DOM - UTRECHT

ßlBÜOTHEFK DER
RIJKSUi3lV£K'3ITEIT
U T k £ -J H T.

RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT !nbsp;'

1758 1368

p-ÏÏ^inbsp;i^'s^ : jïï;

AAN DE NAGEDACHTENIS VAN MIJN VADER.
AAN MIJNE MOEDER.

Bij het verschijnen van dit proefschrift breng ik U, Hoog-
leeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten der Geneeskun-
dige en Philosophische Faculteiten der Utrechtsche Univer-
siteit, dank voor het van U ontvangen onderwijs.

In het bijzonder ben ik U, Hooggeleerde B o u m a n,
Hooggeachte Promotor, dank verschuldigd voor het voor-
recht in Uwe Kliniek werkzaam te mogen zijn. De vrijheid,
die Gij mij gelaten hebt in de bewerking van Uw kostbaar
materiaal stel ik zeer op prijs. Uwe leerlingen waardeeren
de wijze, waarop Gij hen toestaat zich te ontwikkelen, ieder
in zijn eigen richting. En zoo is het voor mij een reden tot
voortdurende hooge erkentelijkheid, dat Gij mij, door mij
de leiding van Uw polikliniek toe te vertrouwen, in staat
gesteld hebt om de klinische zijde der neurologie en psy-
chiatrie, de zijde, die zoozeer mijn liefde heeft, dagelijks
nader te komen.

Gij, Hooggeleerde W i n k I e r, waart het, die mij deze
liefde het eerst hebt bijgebracht; de herinnering aan Uwe
boeiende colleges, die door de gesprekken met U nog tel-
kens weer levendig wordt, zal een kostbare schat in mijn
leven blijven.

Zeerervaren S i 11 e v i s S m i 11, het is mij een vreugde
hier te kunnen getuigen van de vriendschap, waartoe onze
samenwerking in lt;le kliniek geleid heeft, van Uwe belang-
stelling en zeer loyale wijze van raad geven, waar Uw raad
gevraagd wordt, van de scherpe maar bescheiden critiek,
die daarbij nimmer pleegt te ontbreken.

Aan de nagedachtenis van Prof. Dr. A. A. G r ü n b a u m,

wiens leiding mij steeds in dankbare herinnering moge blij-
ven, breng ik hier eerbiedige hulde.

Aan de tegenwoordige assistenten en aan hen, met wie
ik vroeger als assistent heb samengewerkt, breng ik op-
rechten dank, omdat zij bijdroegen tot de uitnemende ver-
standhouding, die er steeds tusschen ons allen bestond en
bestaat.

Tenslotte dank ik allen, die mij op eenigerlei wijze bij
het tot stand komen van dit proefschrift behulpzaam zijn
geweest.

INLEIDING.

„Un ami migraineux n'est pas un bienfait du cielquot;. —
Evenmin behooren de migraine-lijders tot de meest wel-
kome bezoekers van de psychiatrisch-neurologische polikli-
niek. Niettemin verschijnen zij daar in groote getale, en na
ieder vrij interval komen zij weer terug, een levend verwijt
voor den therapeut en een treffende demonstratie van de ne-
gatieve karaktereigenschap, die Thomas hun toekende:
„La résignation stoïque est rare chez Ie migraineuxquot;. De
behandelende medicus kan zich dan zijn taak aangenamer,
zij het niet lichter maken, door te trachten, het wezen van
het migraine-syndroom te benaderen, en kennis te maken,
op zijns ondanks steeds onvolledige wijze, met de vrijwel
onoverzienbare litteratuur, die sedert de vroegste eeuwen
onzer jaartelling in toenemende mate hierover verschenen is.

Overtuigd, dat de hier gegeven studie geen ernstige be-
lasting van de migraine-litteratuur beteekent, getroffen door
de stiefmoederlijke behandeling, die daarin aan de psychi-
sche veranderingen bij de migraine, samengevat onder den
naam hemicrania psychica, ten deel valt, waag ik het, dit
psychische syndroom wat nader te analyseeren en tracht ik
daarin de plaats, die aan de migraine-psychosen toekomt,
te bepalen.

De hypothesen van de migraine als ziekte-eenheid en de
localisatie ervan, waarop mijn overwegingen betreffende
de hemicrania psychica gefundeerd zijn, eischten vooraf-
gaande beschouwingen over het patho-physiologisch ge-

beuren, dat zich bij den migraine-lijder afspeelt. Deze voor-
afgaande beschouwingen raken de voornaamste migraine-
theorieën, welke heden ten dage nog bestaansrecht hebben,
doch van een algemeen historisch overzicht is daarbij, onder
verwijzing naar Thomas en Flatau, afgezien.

HOOFDSTUK I.

Algemeene beschouwingen over migraine.

Herediteit. Migraine-constitutie. Toxische theorie.
Röntgenonderzoek. Vasomotorische theorie. Mechani-
sche theorie. Centrale theorie. Vegetatieve stoornissen.
Oculomotoriusverschijnselen. De hoofdpijn. Optische
verschijnselen. De rol van de bloedvaten in het migraine-
proces.

•De naam migraine, die gebruikt wordt voor de aanvals-
gewijs optredende hoofdpijnen van een bepaald karakter,
gepaard met karakteristieke verschijnselen, die later ge-
analyseerd zullen worden, een naam die afgeleid is van
hemicranie, is niet juist. In een groot aantal gevallen immers,
die tot het syndroom der migraine behooren — blijkens de
bepleidende symptomen, blijkens de familie-anamnese of
blijkens het feit dat dezelfde lijder nu eens duidelijk half-
zijdige, dan weer frontaal, occipitaal of in het geheele hoofd
gclocaliseerde pijnaanvallen krijgt —, missen wij de half-
zijdigheid der pijn gedurende den geheelen aanval of ge-
durende een gedeelte daarvan. Zelfs geeft Richter aan,
dat het begin der pijnen in nek en achterhoofdsstreek typisch
is voor de migraine. Ook in ons materiaal, dat is samen-
gesteld uit een 120-tal willekeurig bijeengebrachte gevallen
van polikliniekbezoekers over 2 jaar, niet lijdend aan z.g.
symptomatische migraine, is het ontbreken van de typisch
halfzijdige pijn niet zeldzaam, al blijft de naam hemicranie
voor de meerderheid der gevallen wel gerechtvaardigd.

Houden wij ons voorloopig aan het eene kardinaal sym-
ptoom van de migraine, de paroxysmaal optredende hoofd-
pijnen, om later na te gaan welke begeleidende verschijn-
selen tot het kardinaal syndroom, welke tot de complicaties
behooren, dan is dit reeds voldoende om de eenige zekere
aetiologische factor, waaromtrent alle schrijvers welke zich
in de pathogenie van dit lijden verdiepen, het eens zijn, te
bewijzen: dat is de herediteit.

Migraine is een bij uitstek erfelijke — waarschijnlijk do-
minant erfelijke (Lenz, Ulrich) — aandoening.

Ulrich vond in een materiaal van 500 gevallen in
± 89% een gelijksoortige erfelijkheid. M o e b i u s in90%.
In ons materiaal kon een erfelijkheid lang niet voor alle
gevallen betrouwbaar worden nagegaan. Waar dat wel
mogelijk was, en dat is in 100 gevallen, bleek 76 maal
migraine in de ascendentie, terwijl in 1! gevallen de mi-
graine niet in de ascendentie, maar wèl bij broers of zusters
kon worden vastgesteld.

Men kan dan ook o.i. met Ulrich e.a. een migraine-
constitutie, een hemicranische diathese aannemen. Flatau,
getuige zijn groote monographie over de migraine, onge-
twijfeld een dergenen die dit onderwerp het best beheer-
schen, omschrijft dezen aangeboren aanleg als een dispositie
tot pathologische neurometabolische processen, een soort
neurotoxische diathese.

Flatau ontwikkelt deze idee in de eerste plaats uit de
beschouwing van de heterologe herediteit, welke volgens
hem, in tegenstelling tot M o e b i u s, een grootere rol speelt
dan de homologe, — een waarneming, welke ook bij
C h a r c o t e.a. ertoe geleid zou hebben om velerlei neu-
rosen, epilepsie, hysterie, migraine, chorea, asthma, neural-
gieën en ook psychosen bij de „arthritische familiequot; in te

lijven —; en in de tweede plaats uit de beschouwing van
de begeleidende en interparoxysmale verschijnselen bij de
migraine, veelal dezelfde als die welke tot de verschijn-
selen van atypische jicht gerekend worden. Met name steunt
FI a t a u hier op het werk van G o 1 d s c h e i d e r en
van Ebstein, die als symptomen van viscerale jicht tal-
rijke verschijnselen noemt van den maag-darmtractus, van
lever en galwegen, van het circulatie-apparaat (angina
pectoris, arteriosklerose), van de urinewegen (nierlijden,
urolitiasis), van de ademhalingsorganen (asthma), van het
zenuwstelsel (neuralgieën, neurasthenische bezwaren), van

de oogen, het gehoorapparaat (vertigo), en ten slotte van
de huid.

Zou men het begrip jicht zoo ver uitbreiden, dan is zoo-
als ook uit onze statistiek moge blijken, een nauwe ver-
wantschap van migraine met de gestoorde nucleïne-stofwis-
seling te aanvaarden. Ten einde echter niet ä tort et ä
travers alle migraine-symptomen tot uitingen van een ar-
thritische diathese te rekenen, en bovendien een invloed te
gunnen aan andere stofwisselingsstoornissen (vetzucht, dia-
betes), wier verwantschap met de migralneconstitutie waar-
schijnlijk is, zooals ook wij deze herhaaldelijk in ons mate-
riaal meenden te herkennen, verwerpt F 1 a t a u het begrip
neuro-arthritisme van C h a r c o t en verklaart, in één term
den schadelijken invloed weergevende, dien de producten
van een gestoorde stofwisseling op het zenuwstelsel kunnen
uitoefenen, de migraine tot een syndroom van pathologisch
neurometabolisme. Deze zeer elastische toxische theorie van
FI a t a u laat plaats voor alle theorieën welke in den la-
teren tijd naast die van het arthritisme meer naar voren
kwamen: met name die, welke aan verschuivingen van het
endocrine evenwicht een directen of intermediairen invloed

toekennen (Hertoghe, Lévi), en ook, zij 't met
eenige wijziging, voor de theorie die eerst na F 1 a t a u
veld won en de hemicranie als verschijnsel van anaphylac-
tischen oorsprong voorstelt. Deze laatste theorie steunt
o.m. op de onderzoekingen van Pagniez en Nast,
Pasteur Valler y—R adot. Storm van
Leeuwen, ook L u b b e r s e.a., volgens welke het ge-
bleken is dat aan den migraine-aanval soms een crise col-
loidoclasique ( W i d a 1 ) voorafgaat, en dat anti-anaphy-
lactische behandeling den migraine-aanval soms kan voor-
komen; hierop is b.v. de pepton-therapie gebaseerd. In-
tusschen ziet men zich ook in deze gevallen, om den typi-
schen migraine-aanval zelf te verklaren, vaak gedwongen
nog een bijzonderen labielen evenwichtstoestand van het
neuro-vegetatieve systeem aan te nemen, waarop o.m.
Souques, Santenoise en de Massary met
nadruk gewezen hebben, een aanname trouwens, die in 't al-
gemeen als aanvulling van F 1 a t a u ' s theorie o.i. veel
waarschijnlijks heeft. Ook dit is een in de constitutie gegeven
moment.

Vragen we nu, of dank zij zijn constitutie, de migraine-
lijder door summatie van een aantal constante eigen-
schappen een bepaald type vertegenwoordigt, waardoor hij,
afgezien van zijn crisen, herkend kan worden, dan kunnen
wij op grond van de studie van ons materiaal, deze vraag
niet met dezelfde stelligheid bevestigen, waarmee Hahn
en Stein dat gemeend hebben te kunnen doen. Hahn
en Stein nemen waar, dat het meerendeel hunner mi-
grainepatienten tot het asthenische type behoort in den
zin van K r e t s c h m e r, breiden het begrip uit over het
geheele van het mesenchym stammende apparaat — of liever
denken het uit te breiden, want het asthenische type van

Kretschmer is heelemaal niet beperkt tot het skelet en spier-
systeem, zooals schrijvers beweren — en leggen in het bij-
zonder den nadruk op den hart- en vaatstatus (klein hart,
smalle aorta, lage bloeddruk e.d.). Ook nemen zij een con-
stitutioneele functiestoring van het vaatsysteem aan, zich
kenmerkend door een paradoxe vaatvernauwing als reactie
op toxinen, die normaliter vaatverwijdend zouden werken.
M.a.w. zou uit het werk van Hahn en Stein volgen,
dat daar waar 2 constitutie-kringen (de asthenie en de spe-
cifieke functiestoornis van het cardio-vasculaire apparaat)
elkander gedeeltelijk dekken, de migraine zou ontstaan. Als
min of meer bijkomstige omstandigheden noemen zij alge-
meen degeneratieve stigmata zooals die ten deele aan de
luetische kiembeschadiging worden toegeschreven (anoma-
lieën van het gebit, scapulae scaphoideae) en verder dys-
hormonie. Het is ons zooals we al zeiden niet gelukt, den
migrainelijder als type te herkennen; veeleer hebben wij met
Curschmann e.a. de overtuiging gekregen, dat de as-
thenische habitus lang niet altijd kenmerkend was voor onze
hemicranielijders, dat er zich naast typische pyknici ook een
groot aantal dysplastische en algemeen degeneratieve typen
onder bevonden. Dit doet niets af aan de principieele waarde
in de poging van Hahn en Stein om het migraine-
probleem als constitutieprobleem op te lossen. Niet zelden
viel ons ook de juistheid van hunne waarneming op, dat de
migrainelijder vaak een zekere bleekheid en pasteuse huid
vertoont, zonder dat er anaemie bestaat, en dat het den
indruk maakt of er met de waterhuishouding in het onder-
huidsche celweefsel iets niet in orde is. Het lijkt ons dan
echter weer niet dwingend noodzakelijk dit als een insuffi-
ciëntie van het bindweefsel te duiden, waar het toch immers
evenzeer mogelijk is, dat we hier met een uiting van een

algemeene vegetatieve stoornis te doen hebben, zooals wij
die, wij komen daar later op terug, bij migrainelijders aan-
nemelijk achten.

Evenals Hahn en Stein, Flatau, Laude n-
heimer, Lévi en vele anderen, die een bijzondere waar-
de aan het endocrine systeem hechten in de aetiologie van
de migraine, viel ook ons op dat een endocrine dysharmonie
frequent voorkomt. Maar niet frequenter dan men bi] een
materiaal dat voor een belangrijk deel uit dysplastische de-
generatieve individuen bestaat, verwachten zou. Wij be-
schouwen de goede resultaten, die men in sommige gevallen
van behandeling met endocrine preparaten (wij zagen maar
zelden een strenge indicatie tot een dergelijke therapie) ver-
kregen zou hebben bij de z.g. ovarieele migraine en de mi-
graines thyroïdiennes ('t zij door hypo- 't zij door hyper-
thyreoidie) niet als een beïnvloeding van de migraine-
dispositie zelf, maar als een beïnvloeding van de, den mi-
graine aanval in die bepaalde gevallen uitlokkende factoren.

Tenslotte zij hier nog wat betreft de migraineconstitutie
vermeld, het verband tusschen deze en de congenitale lues,
waarop o.a Flatau, Nonne en Oppenheim
gewezen hebben. Hahn en Stein vonden in 65% lues
in de ascendentie. Ons overwegend poliklinisch materiaal
leende zich niet tot een betrouwbaar onderzoek in deze rich-
ting; slechts kunnen wij vermelden, dat wij bij onze niet tot
de z.g. symptomatische migraine behoorende gevallen, nim-
mer een positieve Wa.R. vonden, en dat onder de talrijke
stigmata degenerationis die wij aantroffen, die welke in
het bijzonder van een hereditaire lues afhankelijk gesteld
worden, niet prevaleeren.

Met de vraag naar de rol welke de lues in de aetiologie
speelt, houdt nauw verband de theorie volgens welke mi-

graine afhankelijk zou zijn van misvormingen van den sche-
del, die zoo vaak het gevolg zouden zijn van hereditaire of
verkregen lues. L é r i, van oordeel dat de schedel „l'os
chéri de la syphilisquot; is, wijst op de talrijke als luetische
laesies imponeerende deformaties, die hij bij migrainelijders
aan den binnenkant van den schedel vond, 't zij kleine om-
schreven haarden die tot een opblazing van de diploe leidden
met verdwijnen van de tabula int. en ext., 't zij diepergaande
ulceraties, 't zij met name hyperostosen. P a u 1 i a n vindt
in talrijke gevallen deformatie van de schedelbasis, vaak in
de hypophysaire en perihypophysaire regio: necrosen, ver-
andering van de sella turcica, verdikkingen van de proc.
clin. ant. en post.. Schüller wijst eveneens op talrijke
hyperostotische en destructieve processen van den schedel
van migrainelijders. P o u s s e p p legt den nadruk op het
verband tusschen lichte veranderingen van de sella turcica
en migraine.

Van 30 gevallen van migraine vonden wij op de schedel-
photo 7 maal in 't geheel geen afwijking, in de overige ge-
vallen onregelmatigheden van het schedelskelet (beenver-
dichtingen, verdiepte impressiones, exostosen, abnormale
sella), zooals wij die als niet pathologische, misschien als
degeneratiekenteekenen op te vatten veranderingen ook bij
normalen niet zelden vinden, en wel bij 23 gevallen 21
maal aan sella turcica en schedelbasis (zie tabel). Bij nor-
malen vonden wij dergelijke veranderingen op de 30 ge-
vallen 17 maal, waaronder 16 maal aan de sella of schedel-
basis. 1)

Deze photo's zijn ontleend aan menschen, die wij als gezond
kennen, meerendeels verpleegsters en verplegers uit de kliniek en
in wier anamnese niets van migraine of ander constitutioneel lüden
bekend is.

Bilaterale schedelfotos van migraine-lijders.

Vrouw, 25 jaar.
Vrouw, 29 jaar.
Vrouw, 22 jaar.
Man, 36 jaar.
Vrouw, 18 jaar.
Vrouw, 49 jaar.
Vrouw, 19 jaar.
Vrouw, 32 jaar.
Vrouw, 47 jaar.
Vrouw, 17 jaar.
Man, 36 jaar.

Vrouw, 20 jaar.
Vrouw, 18 jaar.
Vrouw, 25 jaar.
Vrouw, 29 jaar.
Vrouw, 47 jaar.

Vrouw, 53 jaar.

Vrouw, 33 jaar.
Man, 17 jaar.
Man, 30 jaar.
Man, 35 jaar.

Vrouw, 34 jaar.

Man, 29 jaar.
Man, 28 jaar.

Vrouw, 26 jaar.
Man, 46 jaar.

Vrouw, 25 jaar.
Man, 36 jaar.

Man, 44 jaar.
Man, 48 jaar.

Spoorvorming aan de sella-rug.

Geen afwijkingen.

Exostose vorming proc. clin. antt.

Onregelmatig verbreede sella-rug.

Geen afwijkingen.

Geen afwijkingen.

Overbrugde sella.

Vrij groote sella, rug wat achterover.
Groote sella, rug wat achterover.
Kleine, overbrugde sella.
Groote, ronde sella, met lichte exostose vorming
aan de sella-rug.
Geen afwijkingen.
Geen afwijkingen.
Geen afwijkingen.
Exostose vorming van de sella-rug.
Onregelmatig verdikt schedeldak met voorna-
melijk in het frontale deel sterke exostose vor-
ming, kleine ronde sella.
Flinke exostose-vorming van de proc. clin. postt.;
kleine sella.

Sella wat naar achteren uitgebocht.
Onregelmatig schedeldak, vrij wijde naden.
Lichte exostose vorming aan de sella-rug.
Grof gebouwde schedel; wat onregelmatig ver-
dikt schedeldak; onregelmatig verbreede proc.
clin. antt. en postt.

Lichte exostose vorming van het frontale sche-
deldak; kleine, wat onregelmatig gevormde sella
met breede rug.

Onregelmatig verbreede sella-rug.
Onregelmatig grof-gebouwd schedelskelet; vrij
vlakke sella, waarvan de rug wat achterover
staat.

Lichte exostose vorming aan de proc. clin. postt.
Grofgebouwd schedeldak, vrij sterke vaattee-
kening.

Lichte spoorvorming aan sella-rug.

Groote sella; rug wat achterover; exostose proc.

clin. postt.

Geen afwijkingen.

Kleine schedel, sella-rug wat voorover gebogen.

Bilaterale schedelfotos van normalen.

Geen afwijkingen.

Kleine sella, met spoorvorming aan de sella-rug.
Sella-rug wat achterover.
Geen afwijkingen.

Exostose vorming aan de sella-rug.
Geen afwijkingen.

Bijna overbrugde sella, met exostose vorming
aan de sella-rug, die wat achterover staat.
Sterke exostose vorming van de proc. clin. antt.
Geen afwijkingen.
Onregelmatige clivus-lijn.
Geen afwijkingen.
Geen afwijkingen.

Onregelmatig gevormde sella met slechts vage
projectie van de weinig kalkhoudende sella-rug.
Geen afwijkingen.
Geen afwijkingen.

Overbrugde sella met spoorvorming aan de seila-
rug, vrij sterke vaatteekenlng.
Kleine, vrijwel overbrugde sella met exostose
vorming aan proc. clin. antt. en postt. en onre-
gelmatig schedeldak.
Groote sella, rug wat achterover.
Sterk verbreede sella-rug.
Geen afwijkingen.

Exostose aan de sella-rug en aan de proc. clin.
antt.

Dik schedeldak met frontale exostose vorming.
Exostose vorming proc. clin. antt. postt. Kalk-
schaduwtjes parietaal geprojecteerd.
Uitgesproken exostose vorming van het schedel-
dak, voornamelijk frontaal en van de proc. clin.
antt. en postt.
Geen afwijkingen.
Geen afwijkingen.
Kleine overbrugde sella.
Geen afwijkingen.

Onregelmatig schedeldak, vlakke onregelmatig
gevormde sella met exostose van de proc. clin
antt.

Geen afwijkingen.

Men is o.i. niet gerechtigd de door gezaghebbende onder-
zoekers beschreven waarnemingen over veranderingen van
het schedelskelet, vooral van de schedelbasis, welke waar-
nemingen ook door ons onderzoek gedeeltelijk bevestigd
zijn, te negeeren. Wel is het moeilijk denkbaar dat een der-
gelijke constante verandering zonder meer voor een paroxys-
maal optredend verschijnsel als de migraine is, verantwoor-
delijk zou zijn. Hoe men den invloed van een dergelijke ver-
andering, afgezien daarvan dat het een toevallig degene-
ratieteeken kan zijn, interpreteeren kan, zal later nog ter
sprake komen.

Intusschen hebben deze beschouwingen onze aandacht
reeds grootendeels afgebracht van het probleem op welken
aanleg het migraineproces berust (het constitutieprobleem,
de metabolische en anaphylactische theorie) en een schakel
gevormd tot de andere problemen, n.1. van welke aard dit
proces zelf is, welke physiologisch-anatomische verandering
het beteekent, of het gelocaliseerd kan worden en zoo ja,
waar.

Het is hier de plaats om, zij 't met voorbijgaan van tal-
rijke andere migraine theorieën (o.a. alle reflex theorieën,
myopathische theorieën e.a.), enkele der belangrijkste te
noemen die deze problemen betreffen en tot den huidigen
dag hun beteekenis niet verloren hebben. Uit den aard der
zaak zal blijken, dat deze problemen ten slotte niet alleen
staan, maar met het constitutie-probleem samenhangen.
• De vasomotorische theorie stamt vnml. van Du B o i s
R e y m 0 n d, die op grond van auto-observatie waarbij
hem o.m. opviel de gespannen wand van den art. tempo-
ralis aan de zijde van de hoofdpijn, bleekheid van het ge-
zicht, mydriasis, enophthalmus, een tetanus van de vaat-
spieren van één hoofdhelft aanneemt, afhankelijk van teta-

nus Van de halssympathicus. Tegenover deze hemicrania
sympathicotonica stelde Möllendorf, op grond van
de tegengestelde verschijnselen, die hij bij migraine waar-
nam, de theorie op van de halssympathicus verlamming.
De theorieën van de hemicrania sympathicotonica en hemi-
crania sympathicoparalytica, de migraine blanche en mi-
graine rouge (Eulenburg e.a.), zijn niet ongehavend
uit den strijd gekomen, maar niettemin worden met name
de angiospasmen, zooal niet als een oorzakelijke, dan toch
als een belangrijke factor in het migraineproces aanvaard.
Intusschen dient er op gewezen, dat deze vaatspasmen niet
alleen van sympathischen invloed afhankelijk behoeven te
zijn, maar ook door chemische inwerking op den vaatwand
zelf kunnen ontstaan. En dit is van belang voor spasmen,
die de niet van vasomotorische innervatie voorziene arteriën
van het hersenparenchym betreffen, zooals Bremer en
C O p p e z die beschrijven.

Met D ö 11 k e n e.a. kan men de zuivere vaatkramphy-
pothese als te eenzijdig verwerpen. Ofschoon in een groot
aantal gevallen de bleekheid en vaak gecontraheerde tem-
poraalarterie de eenig aantoonbare begeleiding van den
hoofdpijnaanval is, dient men de zoo vele malen bij een
aanval optredende exsudaties in het organisme als een niet
te verwaarloozen onderdeel van de migraine in het oog te
vatten. De theorie, die in Quincke haar belangrijken
voorvechter vond en volgens welke vele migraine-aanvallen
kunnen worden opgevat als gevolg van vluchtige sereuse
cerebrale exsudaten, als een angioneurotische hydrocepha-
lus, heeft dan ook bij talrijke onderzoekers aanhang gevon-
den, zooals Plata u, L. R. Müller, Strümpell
(die de migraine tot de exsudatieve diathesen rekent) e.a.
Een andere theorie die eveneens de migraine voorstelt als

een verhoogde plaatselijke vochtsecretie, n.1. door liquor-
ophooping in een der zij ventrikels, is de bekende mechani-
sche theorie van Spitzen Deze neemt aan een door
ontstekingsweefsel verdikte en verharde rand van het fora-
men Monroi, t.g. waarvan een, door toevallige hyperaemie
van den plexus chorioideus, in den zijventrikel vermeer-
derde hoeveelheid ventrikelliquor niet gemakkelijk door het
foramen zou kunnen afvloeien; door druk op de wanden
zou nu de veneuse afvloed in den plexus belemmerd en een
passieve hyperaemie met opvolgende liquortranssudatie en
wederom verhooging van den plaatselijken druk veroor-
zaakt worden. Deze drukverhooging zou zich naar de peri-
pheric van de hemispheer uitbreiden (elastische tegenkrach-
ten zouden de algemeene drukverhooging verhinderen) en
ten slotte de dura tot spanning brengen.

Deze theorie, die de migrainepijnen analoog stelt aan an-
dere door tumoren of hydrocephalus veroorzaakte pijnen bij
intracranieele drukverhooging, vormt een overgang tot de
z.g centrale theorieën, welke de primaire oorzaak van den
migraineaanval in de hersensubstantie zelf zoeken.

Van deze dient o.a. genoemd de theorie van D e y 1. Deze,
getroffen door gevallen van hypophysetumoren welke onder
het beeld van migraine verliepen, stelde de hypothese op
van de periodische zwelling van de vaak asymmetrisch lig-
gende en de carotis rakende hypophyse (waarvan de laterale
gedeelten een caverneuse bouw vertoonen), door welke
zwelling de carotis interna gedrukt zou kunnen worden en de
ramus ophthalmicus van den N. trigeminus, die in de laterale
wand van den sinus cavernosus verloopt, in 't gedrang zou
kunnen komen. Deze trigeminus pijn zou de migraine zijn.

Deze theorie is op zeer ingenieuze wijze door P 1 a v e c
uitgewerkt voor de ophthalmoplegische migraine, waarbij hij

aanneemt dat door een soortgelijke asymmetrisch zich uit-
breidende druk t.g.v. de gezwollen hypophyse, het bovenden
sinus cavernosus zich bevindende duragewelf gespannen
wordt en nu de N. oculomotorius, die door een trechtervor-
mige opening in het gewelf loopt, geklemd wórdt. De bij
secties van ophthalmoplegische migraine gevonden goed-
aardige tumortjes van den oculomotorius ter hoogte van zijn
uittreeplaats uit de schedelholte, beschouwt P 1 a v e c niet
als aangeboren, maar als reactie op een chronische prikke-
ling en voert aldus deze vondsten aan als steun voor zijn
theorie. De pijn verklaart P I a v e c niet door druk op de
eerste trigeminustak, maar als sympatische pijn door druk
op den plexus cavernosus.

Evenals D ey I hebben vele onderzoekers de pijn bij de
migraine opgevat als een soort trigeminusneuralgie. Zoo
hebben dan o.m. Kovalevsky, Cornu, en Lévi,
teneinde tevens een verklaring te geven voor talrijke den
aanval begeleidende verschijnselen, die als prikkelingsver-
schijnselen van de bulbus- of van de ponshersenen impo-
neerden, een bulbo-pontine localisatie van de hemicranie
aangenomen in het gebied van de trigeminus kern. Lévi
heeft zelfs de hypothese van een migrainecentrum opge-
steld. Tenslotte zij als een der belangrijkste vertegenwoor-
digers van de centrale theorie M o e b i u s vermeld, die het
wezen van de migraine een prikkelingsproces van de groote-
hersen-schors noemde, M o e b i u s, de groote tegenstander
van de theorie der vaatinnervatiestoornis als primum mo-
vens.

Het is vooral de aura, die M o e b i u s tot deze opvatting
leidde; de aura waarvan hij meende, dat zij zelf het eigen-
lijke migraine-proces zou kunnen zijn, een corticaal proces,
dat een hyperaemie en zwelling zou kunnen te voorschijn

roepen, waaraan de boven de plaats van de aura zich be-
vindende meningen zouden kunnen deelnemen. De na de
aura optredende hoofdpijnen zouden dan door dit oversprin-
gen van het prikkelingsproces op de meningen slechts een
gevolg van de aura zijn.

Wil men te midden van de tallooze migrainetheorieën aan
de mogelijkheid van een bevredigende oplossing van het
hemicranieprobleem niet wanhopen, dan is het aan te be-
velen nog eens nauwkeurig na te gaan wat eigenlijk tot het
kernsyndroom van de migraine behoort.

Een bekend feit, ons door auto-observatie van de vul-
gaire migraine en door mededeelingen van patiënten beves-
tigd, is dit, dat alle de zoo bekende, individueel wisselende,
gelegenheidsoorzaken van een migraine aanval (overver-
moeienis, slaapstoornissen, intoxicaties, met name nicotine
en alcohol, enz. enz.) niet in staat zijn een aanval uit te
lokken, wanneer het organisme als het ware niet rijp is voor
een aanval. Met een noodlottige wetmatigheid kan men de
veranderingen waarnemen, die het organisme tot een aanval
disponeeren, welke dan al of niet door een gelegenheids-
oorzaak wordt uitgelokt. Het zijn lichte veranderingen in
het algemeen welbevinden (in positieven of negatieven zin),
lichte endogene schommelingen in het stemmingsleven (in
positieven of negatieven zin), stoornissen vooral in de slaap-
regulatie en talrijke andere vegetatieve stoornissen, die niet
zelden de voorboden van een naderenden aanval vormen.
Zij kunnen culmineeren tijdens de pijnperioden, maar zij
gaan er ook aan vooraf en zij zijn er ook de nasleep van.
Maar zijn zij niet de migraine zelve?

Noemen we als enkele van de voornaamste der hier be-
doelde vegetatieve stoornissen, zooals we die in de meest
wisselende combinaties bij onze patiënten aantroffen, o.a.:

een gevoel van huiveringwekkende koude; kippenvel; zweet-
uitbarstingen; hittegevoel; dwanggapen; algemeene moe-
heid; mictiestoornissen; urineveranderingen; zeer verschil-
lende angioneurotische verschijnselen en Quincke's
oedeem; pupil- en lidspleetveranderingen; speekselsecretie;
tranen van de oogen; libido veranderingen, niet zelden in
den zin van verhoogde libido, soms ook met neiging tot per-
versiteiten, zooals bijv. in een geval van L. B o u m a n
(mondelinge mededeeling) waarbij aan den hoofdpijnaan-
val voorafging een hypomaan stadium met homosexueele
neigingen, bij een patiënt die overigens niets van deze ver-
schijnselen vertoonde (deze gevallen zijn vergelijkbaar met
de sexueele perversiteiten, die bij postencephalitische toe-
standen kunnen optreden); verder gebrek aan eetlust, of
hongeraanvallen; dorst; stoornissen in de regulatie van de
lichaamstemperatuur, zooals dat met name bij kinderen ge-
makkelijk kan voorkomen en zooals we dat bij 2 patiënten
tijdens aanvallen van kindermigraine konden waarnemen
(zie ook Determann's geval van migraine ophthal-
mique met schemertoestanden en temperatuur tot 40°);
stoornissen in het basaal metabolisme (zie geval no. 40 dat
op biz. 52 nader besproken zal worden); snoepzucht. In het
bijzonder zij hier de nadruk gelegd op de slaapregulatie-
stoornissen, die als slapeloosheid, slaapzucht, veranderde
slaap en pathologische slaapdissociatie kunnen optreden.
Niet zelden kan de migrainelijder zijn aanval voelen aanko-
men, doordat hij tevoren ongewoon diep of ongewoon licht
slaapt (ook zijn in dit verband te noemen de „rêves précur-
seursquot;, waarvan Féré en Cornu melding maken, en die
ook wij bij ons materiaal aantroffen); veelvuldig is tijdens
het stadium van de hoofdpijn de aanval gekenmerkt door

uitgesproken slaapzucht, niet zeldzamer dan de terminale
slaap, die zoo'n algemeene bekendheid heeft.

Er is een andere groep van verschijnselen, die naar onze
meening een voor het inzicht in de migraine niet minder be-
langrijke plaats in het ziekteproces inneemt en dat zijn de
oculomotorius-symptomen.

De migraine ophthalmoplégique neemt een aparte plaats
in de migraine in, en dat is in zooverre terecht, dat men met
deze diagnose altijd uiterst voorzichtig moet zijn en steeds
in de eerste plaats verdacht op basaal meningitische proces-
sen en tumoren aan de hersenbasis. Maar er bestaat naar
onze overtuiging zeker een migraine ophthalmoplégique die
tot de echte migraine hoort, wat men van dezen vorm met
hetzelfde recht mag verdedigen als van bijv. de migraine
ophthalmique, waar men zich beroept op de ongecompli-
ceerde vulgaire migraine aanvallen, die deze lijders veelal
naast de bijzondere vormen vertoonen. Bovendien kan men
allerlei overgangen vinden van echte migrainegevallen ge-
paard met geringe oculomotorius veranderingen, tot die met
uitgesproken, soms complete ophthalmoplegic, en wij heb-
ben bij ons onderzoek de overtuiging verkregen dat een
lichte ophthalmoplegic veel vaker bij de hemicranie optreedt
dan men gewoonlijk aanneemt. Het is moeilijk te beoor-
deelen in hoeverre de gevallen met alleen ptosis hieronder te
rekenen vallen, omdat ze ook tot de sympathische ophthal-
moplegic (Marburg) kunnen behooren. Weliswaar
missen we dan niet zelden de miosis en enophthalmus, die
bij een sympathische ophthalmoplegic te verwachten zouden
zijn. We zien integendeel niet zelden ptosis en mydriasis op-
treden. Ook is het wel zeer opvallend, dat de spontane klacht
over het zwaar neerhangen van één ooglid, vaak van beide
oogleden, onafhankelijk van lichtschuwheid, — een subjec-

tieve klacht, die men niet bij de lijders aan sympathicus aan-
doeningen, wèl bij oculomotoriuslaesie's hoort —, naast die
over slaapregulatiestoornissen, tot de zeer veelvuldige aan-
giften van den hemicranielijder behoort. Onwillekeurig gaat
men een analogie vermoeden met andere ziekteprocessen,
waarbij de combinatie slaapstoornis en ptosis veelal de to-
pische diagnostiek bepaalt. Sterker wordt deze analogie
wanneer men ziet hoe bij onze 120 gevallen 20 maal voor-
bijgaand dubbelzien in samenhang met den aanval is ge-
vonden. Deze gevallen, al of niet met meer volledige oculo-
motorius-verlammingsverschijnselen gecombineerd, zijn hier-
onder in het kort vermeld:

I.

D. K. 41 j. (Tabel No. 5). Gezond, behoudens migraine
aanvallen om de circa 3 weken, sinds zijn 20ste jaar. De
moeder lijdt aan migraine, een broer van de moeder en twee
broers van den vader lijden aan asthma.

De hoofdpijnen worden gelocaliseerd boven de oogen, niet
eenzijdig. Hij voelt het te voren aankomen doordat zijn ge-
zicht rood wordt, branderig heet, zweetuitbarstingen en een
gevoel van benauwdheid optreden. Daarna ziet hij allerlei
driehoekjes voor de oogen en ten slotte ziet hij alles dubbel.
Heeft dit dubbelzien een half uur bestaan, dan volgt zware
hoofdpijn, die een halve dag aanhoudt, en gevolgd wordt
door een paar dagen van zich niet goed voelen, sufheid.
Tijdens den migraineaanval treden slaapzucht, gaapaan-
vallen, sufheid, lusteloosheid, verdriet op.

Reeds eenige dagen voor den aanval bestaat een gevoel

Voor tabel zie pag. 105.

van neusverkoudheid door zwelling van het slijmvlies. Ook
treden in die dagen „rêves précurseursquot; op.

Bij neurologisch onderzoek werden nimmer afwijkingen
gevonden behoudens anisocorie (1 gt; r) en ptosis links.

II.

N. W. (Tabel No. 28) een ongehuwde vrouw van 32 jaar,
algemeen nerveus uit gezonde familie; alleen een zuster van
de moeder heeft periodieke heftige hoofdpijnaanvallen met
algemeen ziek zijn; een zoon van deze tante van patiente

lijdt aan asthma.

Patiente komt op de polikliniek wegens reeds sinds langen
tijd optredende aanvallen van hoofdpijn, gelocaliseerd boven
de oogen, niet eenzijdig, gepaard met lichtschuwheid en met
onzettende lusteloosheid; geen braken. Wanneer de hoofd-
pijn heel heftig wordt ziet ze alle dingen twee maal (naast
elkaar). Bij het afzakken van den aanval veel vochtafschei-

ding uit de neus.

Patiente heeft een asthenischen, wat infantielen habitus;
sterke dermographie; haaruitval; glandula thyreoidea wat
groot; tensie 120/65.

III.

j. V.—B. (Tabel No. 36) vrouw van 34 jaar. De moeder
leed aan migraine. Dit geval, gekenmerkt door migraine-
aanvallen, nu en dan gepaard met linkszijdige, complete
oculomotorius-verlamming, en soms met ernstige depressie,
vindt later uitvoerige vermelding (zie blz. 60).

IV.

N. V. (Tabel No. 33.) Meisje van 21 jaar. De familie-
anamnese is onvoldoende bekend. Patiente lijdt sinds de

jeugd aan eenzijdige hoofdpijnaanvallen, circa éénmaal in
de 3 maanden, gepaard met braken, en waarbij bovendien
het rechter oog geheel of gedeeltelijk dicht valt en dubbel
zien optreedt; eenige malen werd bij deze patiente een tij-
dens den migraine-aanval optredende complete oculomoto-
rius verlamming waargenomen. Overigens werden bij haar,
behoudens een asthenische habitus en eenige algemeene de-
generatie kenmerken (sternum distaal sterk ingezonken,
anisomastie), geen somatische afwijkingen gevonden.

V.

H..H. Man, 41 jaar(Tabel No.39). Moeder en grootmoeder
leden aan migraine. Patient kwam op de polikliniek wegens
duizelingen, waardoor hij eenige malen was neergevallen.
Verder hoofdpijnen, angstbuien, dwanggedachten, af en toe
dubbelzien. De otoloog vond geen afwijkingen. Later bleek,
dat de klachten als migraine op te vatten waren. De hoofd-
pijnen namen meer en meer een uitgesproken migraineka-
rakter aan, waren meestal éénzijdig, gepaard met zéér ge-
drukte stemming, slaapzucht, duizeligheid, braken. Toen de
hoofdpijnen door de ingestelde therapie bedwongen waren,
traden nog angstbuien met geluidsvrees, slapeloosheid en
prikkelbaarheid op.

VI.

T. A. Man, 36 jaar (Tabel No. 43) wiens zuster aan-
vallen van „schele hoofdpijnquot; heeft, klaagt tijdens zijn mi-
graine-aanvallen, gepaard met pijn links in het voorhoofd,
duizeligheid en slaapstoornis, over voorbijgaand dubbelzien.

VII.

T. v. S. (Tabel No. 44). Vrouw, 35 jaar ongehuwd.

De moeder, zuster van de moeder en een zuster van pa-

tiente lijden aan migraine; de moeder van de moeder had
toevallen, de vader van patiente is potator. Patiente lijdt aan
migraine-aanvallen met Quincke's oedeem en soms
dubbelzien. Nadere bijzonderheden vindt men vermeld op
blz. 63.

Neurologische afwijkingen werden niet gevonden.

%

vni.

P. V. M. (Tabel No. 45). Man, 47 jaar. Twee zusters van
patiënt lijden aan migraine, één broer is invalide door rheu-
ma. Patiënt is een nerveuze man met veel neurasthenische
klachten. Hij lijdt sinds 18 jaar aan migraine-aanvallen, ge-
paard met bleek worden, dwanggapen, ongemotiveerde ge-
druktheid, huilbuien. Sinds 7 jaar worden de hoofdpijnen
voorafgegaan door dubbelzien.

Neurologische afwijkingen werden niet gevonden.

IX.

j. V. K.—M. (Tabel No. 47). Vrouw van 48 jaar. Over
de familie kunnen niet voldoende gegevens verzameld wor-
den. Patiente zou geen bijzondere ziektes hebben doorge-
maakt, maar nooit sterk geweest zijn; het laatste jaar be-
ginnen de menses ongeregeld op te treden. Sedert een aan-
tal jaren klaagt patiente over ééns in de 2 weken optre-
dende aanvallen van overwegend rechtszijdige hoofdpijn,
voorafgegaan door zwaar slapen en onrustig droomen, en
gepaard met afwisselend rood en bleek worden, lichtschuw-
heid, zweetuitbarstingen, sufheid, galbraken, lichte slaap-
zucht en dubbelzien.

i

W. R. (Tabel No. 49). Jongen van 8 jaar. De moeder leed

vroeger aan aanvallen van „schele hoofdpijnquot; met braken;
haar moeder had veel hoofdpijnen; de vader van patiënt had
tot zijn 10de jaar „stuipenquot;, heeft veel hoofdpijn; een achter-
nicht van moederszijde heeft toevallen.

Patiënt, een opgewonden driftige jongen, die vroeger pa-
vor nocturnus vertoonde en die vaak praatte in den slaap,
heeft sinds zijn tweede jaar, eenmaal in de maand aan-
valsgewijze optredende éénzijdige hoofdpijnen gepaard met
ontstemming, braken, dubbelzien. Vroeger trad tijdens zoo'n
aanval een kortdurende bewusteloosheid op, zonder convul-
sies, zonder incontinentie.

Geen somatische afwijkingen.

XI.

J. J. W. (Tabel No. 71). Man van 29 jaar. De vader lijdt
aan een psychose, ingeleid door uitzonderingstoestanden;
ook een broer van patiënt is gestichtspatient, een andere
broer heeft hoofdpijnaanvallen en buien van zwaarmoedig-
heid. De geschiedenis van deze patiënt, wiens migraine aan-
vallen, ingeleid door zwaarmoedigheid, onder meer geken-
merkt zijn door dubbelzien en episodische psychose, wordt
later uitvoeriger vermeld, (zie blz. 74).

XII.

G. V. (Tabel No. 75). Man van 38 jaar. Heeft sinds vele
jaren aanvallen van heftige pijn boven in het hoofd, waarbij
hij naar bed moet; aanval eindigt met slaap. Vooraf gaat
dubbelzien, een gevoel van spiertrekkingen en een slapend
gevoel in den rechter arm; bovendien een dagenlange onbe-
hagelijkheid, lichte angst en zwaarte van de oogleden.

Neurologische afwijkingen werden niet gevonden.

J. B. (Tabel No. 84). Vrouw van 25 jaar, ongehuwd. De
moeder lijdt aan lichte migraine, de vader heeft maagbloe-
dingen gehad, zijn broer heeft diabetes; overigens komen in
de familie geen bijzonderheden voor.

Patiente was altijd gezond, maar heeft sinds eenige jaren
éénmaal in de week een aanval van hoofdpijn, meestal rechts,
gepaard met algemeen ziekte-gevoel, braken, groote luste-
loosheid, gaapaanvallen, bleekzien, neiging tot dichtvallen
van het rechter oog, en niet zelden dubbelzien. Voorafgaan
vaak prikkelingen in het rechter been.

Bij patiente werden waargenomen een hoog, smal verhe-
melte, vasomotorische stoornissen aan de extremiteiten, an-
isomastie; verder een lichte ptosis rechts en kort na een aan-
val een lichte internus parese rechts; pupillen gelijk; bloed-
druk 115/80.

XIV.

G. K. (Tabel No. 85). Vrouw van 25 jaar, ongehuwd. De
vader is rheumatisch, leed in vroeger jaren aan heftige hoofd-
pijnaanvallen met misselijkheid, vier broers en twee zusters
van den vader hebben dezelfde klachten; van de 13 broers
en zusters van patiente lijdt één zuster aan migraine, terwijl
3 broers en 2 zusters aanvalsgewijze optredende jeukende
zwellingen van de huid vertoonen.

Patiente zelf is altijd gezond geweest, maar heeft sinds
haar 15de jaar (menarche) aanvallen van meest linkszijdige
hoofdpijn, welke aanvallen drie tot vier dagen duren en ge-
kenmerkt zijn door uitgesproken onbehagen, waarbij pa-
tiente nergens meer moed voor heeft; zij slaapt die dagen
slecht, maar kan de oogen tpch niet goed open houden en
wanneer de hoofdpijn verergert, ziet zij dubbel.

Neurologische afwijkingen werden niet gevonden, behou-
dens lichte facialis-asymmetrie, (ten nadeele van de rechter
mondtak), vasomotorische stoornissen aan de handen en
hypotensie (105/55). Zij heeft een asthenische habitus.

XV.

J. G.—W. (Tabel No. 88). Vrouw van 29 jaar. De moe-
der en een zuster van de moeder leden aan migraine, één
zuster lijdt aan ischias en veel hoofdpijn, een andere zuster
zou toevallen hebben gehad met tongbeet. Patiente heeft
sinds haar jeugd, in de latere jaren in toenemende mate,
aanvallen van overwegend linkszijdige hoofdpijnen, die soms
een dag, soms weken duren (status hemicranicus) gepaard
gaan met hevige onlust, gaapaanvallen, vaak slaapzucht,
urineeren in groote hoeveelheden, zwelling boven het linker-
oog, en ten slotte dikwijls duizeligheid en dubbelzien.

Somatische afwijkingen werden niet gevonden, behoudens
lichte vergrooting van de glandula thyreoidea en afwezig-
heid van de achillespees-reflexen.

XVI.

W. U. (Tabel No. 100). Meisje van 20 jaar. De moeder
lijdt aan migraine evenals één zuster van de moeder; de va-
der is kwartaal-drinker.

Sinds circa 5 jaar treden heftige, veelal linkszijdige hoofd-
pijnaanvallen op, voorafgegaan door een oogenblik niets
kunnen zien, daarna bewegende zwarte plekken zien, veelal
aan de linkerkant, dan gekleurde kringen en zig-zag figuren;
bovendien vaak tintelen van de vingers in de linkerhand, een
tintelend gevoel, dat als een armband omhoog trekt, naar de
linkerhelft van het gezicht, van het tandvleesch, de tong en
de keel, wat dan overgaat in de linkszijdige hoofdpijnen.

Soms zouden er kleine schokjes in de linkerhand optreden.
Duur van hoofdpijn met braken: één dag. Reeds tevoren is
haar stemming slecht en slaapt zij onrustig. Tijdens de aan-
val is zij ontstemd, heeft huilbuien, is suf; éénmaal kende
zij de menschen thuis niet goed meer, en wist later niet pre-
cies meer, wat er dien dag gebeurd was. Tijdens den aanval
vallen de oogleden haast dicht, vooral het linker, alsof zij
slaap heeft, maar zij heeft geen slaap; niet zelden heeft zij
daarbij dubbelzien.

Bij herhaalde poliklinische en ook bij klinische observatie
werden geen andere afwijkingen gevonden dan eenige ma-
len anisocorie (links gt; rechts), verder een links wat lager
hangende verhemelteboog en bij staan soms een neiging tot
achterovervallen. Herhaalde lumbale puncties tijdens een
aanval, vergeleken met punctie in aanvalsvrijen tijd brachten
geen verschillen aan den dag, met name niet wat betreft de
druk (7—8 m.M. kwik).

Aangezien patiente aangeeft, dat een aanval o.a. door
chocolade is uit te lokken, gaven wij haar een morgen, na
bepaling van het leucocyten-aantal nuchter, een ontbijt van
twee en een half ons chocolade, doch zagen geen „crise
hémoclasiquequot; in den zin van W i d a 1 optreden, als aan-
wijzing voor een anaphylactische shock.

XVII.

j. S._R. (Tabel No. 105). Vrouw van 30 jaar. De vader
en een zuster van patiente lijden aan migraine. Patiente lijdt
sinds eenige jaren aan hoofdpijnaanvallen met misselijkheid;
de pijn is veelal boven het linker oog gelocaliseerd, dikwijls
ook in de geheele linker gelaatshelft; verder treden duizelig-
heid en voorbijgaand dubbelzien op; de aanvallen zijn ge-

kenmerkt door humeurigheid, zouden bij voorkeur optreden
na gebruik van ei of chocolade.

Waargenomen worden: lichte parese van de musculus in-
ternus van het rechteroog: de linker oogspleet is nauwer dan
de rechter; anisocorie (links gt; rechts); facialis asymmetrie
ten nadeele van de rechter mondtak; adipositas.

XVIII.

G. R.v.D. (Tabel No. 108). Vrouw van 25 jaar. De vader
leed aan hoofdpijnen (migraine?), een zuster aan migraine.
Patiente lijdt sinds haar 16de jaar aan aanvalsgewijze op-
tredende hoofdpijnen,vaak eenzijdig, gepaard met misselijk-
heid, prikkelbaarheid, en sinds eenige jaren met neiging tot
dichtvallen van het rechter oog, soms met voorbijgaand dub-
belzien.

Patiente is overigens gezond, heeft alleen een paar maal
een voorbijgaand oedeem van een lip gehad.

Bij herhaald poliklinisch onderzoek werden, behalve een
asthenische habitus, waargenomen een ptosis rechts, soms
heel sterk, soms licht, en nu en dan mydriasis rechts. Niet
iedere migraine-aanval bleek met oogspier-verlamming ge-
paard te gaan.

XIX.

A. H.(Tabel No. 102). Vrouw van 34 jaar, ongehuwd. De
moeder heeft diabetes gehad, was rheumatisch, had ischias;
een zuster van de moeder leed aan asthma; een broer van
patiente heeft aanvallen van „schele hoofdpijnquot;, evenals een
zuster van patiente. Bij patiente zelf bestaan sinds anderhalf
jaar in aansluiting aan een griep aanvallen van hoofdpijn
voornamelijk in het achterhoofd, overwegend links, gepaard
met prikkelbaarheid, braken en dubbelzien; bovendien tre-

den periodiek trigeminus-neuralgien op links. Er bestaan
sterke slaapregulatiestoornissen en dysmenorrhoe. Patien-
te, die een asthenische constitutie heeft en als wijkverpleeg-
ster een voor haar te druk leven leidt, is na de bovenver-
melde griep, die haar sterk aangreep, eigenlijk steeds in
minder goede conditie gebleven.

Het neurologisch onderzoek bracht geen pathologische bij-
zonderheden aan het licht.

XX.

C.—H. Tabel No. 89), gehuwde vrouw van 35 jaar. Een
zuster lijdt aan migraine; de vader, die veel aan migraine-
achtige hoofdpijn leed, maakte een tijd door van „zenuw-
overspanningquot;, gekenmerkt door tobben over godsdienstige
moeilijkheden.

Patiente leed reeds vroeger aan hoofdpijnen, die vooral
na alcohol en chocolade optraden. Na een oudejaarsfeestje,
waarbij ze wat warmen wijn dronk, is een serie van heftige
migraine-aanvallen opgetreden, voorafgegaan door flikke-
ren voor de oogen, soms een oogenblik niets kunnen zien.
In het begin van den aanval trad soms dubbelzien op.

Verder was de tijd, waarin veel migraine-aanvallen op-
traden, gekenmerkt door groote moeite om zich te uiten,
langdradigheid en omslachtigheid van haar verhalen, prik-
kelbaarheid en, vooral tijdens de aanvallen optredende,
dwanggedachten en angstvoorstellingen. Na behandeling
van de migraine weken deze psychische veranderingen.

Zijn er in ons materiaal nog talrijke gevallen, waarbij
lichte oculomotorius-verlammingen in samenhang met de
migraine-aanvallen hoogstwaarschijnlijk bleken, terwijl bij
nog eenige andere gevallen het causaal verband van de mi-

graine met in de anamnese vermeld voorbijgaan dubbelzien,
niet met algeheele zekerheid kon worden vastgesteld, de hier
gegeven serie voorbeelden moge volstaan om te demon-
streeren, dat men niet ten onrechte de migraine als „schele
hoofdpijnquot; pleegt te betitelen.

Vanwaar deze relatieve voorkeur in de migraine voor den
oculomotorius?

Die gevallen, die onder het beeld van een recidiveerende
complete Ophthalmoplegie verloopen, blijven altijd verdacht
voor laesie's van den zenuwstam (fibrochondromen, neuro-
fibromen, zooals in de gevallen van T h o m s e n—R i c h-
t e r en van K a r p I u s ). Maar het zijn juist de abortieve
gevallen met partieele verlammingen, 't zij van intern, 't zij
van extern ophthalmoplegischen aard, die de vulgaire mi-
graine het meest benaderen, welke het leerzaamst zijn voor
de studie der hemicranie, en die men ook des te meer bij de
gewone migraine vindt, naarmate men er meer naar zoekt.
En in deze gevallen heeft men met groote waarschijnlijkheid
een aandoening van de kernen aan te nemen. Wil men
Hugo Richter niet zonder meer volgen waar hij op
grond van talrijke migrainegevallen, niet alleen op oculo-
motoriuskern-aandoening, maar ook op kernlaesie's van
andere hersenzenuwen wijzend, de geheele migraine als een
angiospasme in het vaatsysteem van de a. vertebralis ver-
klaart, omdat men daarin het gewrongene voelt van de aan-
name eener hereditaire spasme in enkele bepaalde vaten,
dan is de veronderstelling van een minderwaardigen kern-
aanleg o.i. een welkome hypothese. Zoo is in het bekende
geval van migraine, met incomplete Ophthalmoplegie, dat
door Cornelia de Lange beschreven werd en
waarvan de sectie uitwees, dat er naast vaatwoekering in

het gebied der oculomotorius kernen, hypoplasie bestond ook
van kerndeelen die geen vaatwoekering toonden, de hypo-
these van een abiotrophie in den zin van G o w e r s vrucht-
baar gebleken.

Alvorens nu, naar analogie hiervan, de idee van den aan-
geboren minderwaardigen aanleg van bepaalde gebieden,
nader voor de geheele migraine uit te werken, willen we
nog een oogenblik onze aandacht bepalen op enkele ver-
schijselen, die met meer zekerheid tot het kernsyndroom
van de migraine behooren dan men, voorloopig althans, voor
de lichte Ophthalmoplegie gerechtigd is aan te nemen.

Wat de hoofdpijn bij den migraineaanval betreft, komt
het ons voor, dat de vasomotorische theorie, die zoo'n steun
heeft gekregen door het werk van P a 1 over de vaatcrisen,
hier ter verklaring vruchtbaar kan zijn. Naar analogie van
andere gevallen, waarbij men de overtuiging krijgt dat een
werkelijke vaatpijn aannemelijk is, achten wij het in 't ge-
heel niet onwaarschijnlijk dat de acuut optredende voorbij-
gaande hoofdpijn van angiospasme afhankelijk is. Boven-
dien zij er op gewezen, dat de pijn dikwijls optreedt in dat
stadium van den aanval waarin we ook niet zelden in staat
zijn objectief waar te nemen dat er in het lichaam
angiospastische of in 't algemeen angioneurotische
processen in gang zijn (bleekheid, koude van het
heele lichaam, of koude £n cyanose van extremiteiten,
Quincke's oedeem). De hoofdpijn zou een voor de
migraine kenmerkend karakter hebben, wordt als klop-
pende, snijdende pijn beschreven, een gevoel alsof de sche-
del uit elkaar zal barsten. Het is zelfs zóó, dat F I a t a u
alleen op grond van het karakter van de pijn, twijfelt aan de
zetel hiervan in den vaatwand, omdat hij meent dat daar
waar vaatprocessen, bijv. arteriosklerose, cephalea veroor-

zaken, deze meer als stekende, borende, zeer kortdurende
pijn wordt aangegeven. Het is o.i. ondoenlijk om te diffe-
rentieeren op grond van een subjectieve aangifte van snij-
dende of van borende pijn. Wij hebben op de polikliniek
door allerlei adjectiva den aard der migraine-hoofdpijn
hooren omschrijven; zij het ook dat wij een analogie met de
typische pijnen als van een trigeminus neuralgie, waarmee
sommige schrijvers de migraine willen verklaren, nimmer
konden trekken. Wel moet men Flatau e.a. toegeven, dat
gezien de migraineachtige hoofdpijn die men o.a. bij tumoren
vaak vindt, in vele gevallen van migraine een overeenkomst
met drukverhoogende processen zich opdringt. Weliswaar
wordt in vele migraine gevallen bij lumbale punctie geen
drukverhooging gevonden, maar dat is voor de aanhangers
van Quincke's leer geen bezwaar om een plaatselijke
drukverhooging eventueel gecombineerd met hyperaemie der
meningen, oedeem van de dura, als verklaring van de hoofd-
pijn aan te nemen. Bovendien is het een bekend feit dat lum-
bale punctie soms een gunstige werking op de hoofdpijn
heeft, wat een invloed van den liquordruk op het tot stand
komen van de pijn zou kunnen doen vermoeden.

Wij meenen dan ook met Flatau e.a., dat voor be-
paalde migrainegevallen de hypothese van Quincke een
bevredigende verklaring levert. Met name geldt dit voor de
zware processen, die met soms dagenlange hoofdpijnen ver-
loopen, waarbij het irrationeel zou zijn een zoo langdurige
angiospasme zonder blijvende restverschijnselen aan te
nemen.

Hoe het nu mogelijk is, dat bij niet steeds gelijksoortig
pathophysiologisch gebeuren, de migrainelijder toch zijn
hoofdpijn steeds als migraine hoofdpijn herkent en met na-
druk pleegt te verzekeren dat het „geen gewone hoofdpijnquot;

is, is een vraag die hieronder nog nader ter sprake zal ko-
men (zie blz. 50).

Er zijn andere verschijnselen, die men tot het klassieke
migrainesyndroom rekent, en waarvoor het wederom de
theorie der angiospasmen is, die de beste verklaringsmoge-
lijkheden biedt: n.1. de z.g. auraverschijnselen, die als prik-
kelings- of uitvalverschijnselen voorafgaande aan de hoofd-
pijn kunnen optreden, meestal in den vorm van optische
verschijnselen, positieve of negatieve scotomen, scotoma
scintillans, amblyopie, amaurose, verder als paraesthesieën,
lichte aphasische stoornissen e.d.

Het is hier niet de plaats om uitvoerig in te gaan op de
oude strijdvraag of men de aura al dan niet als corticaal
symptoom wil opvatten, daar deze van weinig belang geacht
kan worden wanneer men, zooals wij, het migraineproces
niet beschouwt als beperkt tot de hoofdpijnperiode alleen.
Het doet aan de o.i. meest ongewrongen verklaringswijze
voor deze bij uitstek vluchtige verschijnselen met behulp
van de hypothese der angiospasmen, niets af.

Uit het bovenstaande moge blijken, dat wij aan de bloed-
vaten een gewichtige plaats toekennen in het mechanisme
van den migraineaanval; althans in een bepaald stadium
van den aanval, zij het ook dat wij de hemicranie zeker niet
als een primaire vaatziekte beschouwen. Dat deze vaatwand-
veranderingen afhankelijk zouden zijn van een uitsluitenden
sympathicus invloed, dat de migraine een halssympathicus-
lijden zou beteekenen, kunnen wij met M o e b i u s e.a. op
grond van de kliniek der migraine verwerpen. Reeds aan
du Bois Reymond zelve viel het op, dat bij hem tege-
lijk met het bestaan der sympathicotonische verschijnselen
een hyperaemie van de conjunctivae was waar te nemen.
Een soortgelijke tegenstrijdigheid van gelijktijdig optre-

dende paralytische en spastische symptomen, bijv. roodheid,
pupilverwijding en hard aanvoelen van de art. temporalis
(Berger), of bleekheid naast pupilvernauwing, kan
men niet zelden tijdens den migraineaanval waarnemen; een
feit waarop ook Strümpell nog eens nadrukkelijk ge-
wezen heeft. Ongetwijfeld treden er bij den migraineaanval
wel verschijnselen van den kant van het sympathische ze-
nuwstelsel op, ook wel in het bijzonder van den halssympa-
thicus. Maar men kan uit de wijze waarop die zich voordoen,
niet veel anders concludeeren, dan dat er een verschuiving
optreedt in het evenwicht der beide antagonistisch werkende
componenten, die men in dit zenuwstelsel aanneemt; een
regulatie stoornis die doet vermoeden, dat de oorzaak niet
ligt in een meer peripheer gelegen gebied als de cervicale
gangliën, die geprikkeld of verlamd zouden zijn, maar in

hooger gelegen reguleerende centra van het vegetatieve ze-
nuwstelsel.

Het is op grond hiervan dus niet geoorloofd de sympa-
thicus-prikkeling als eenige oorzaak der vasoconstrictie te
noemen, en dit toch is het wat de moderne Fransche school
(Pasteur V a 11 e r y-R a d o t), al of niet uitgaande
van een diathèse colloïdoclasique, doet. Nog een ander be-
zwaar hiertegen is het feit, dat men, geleid door
de argumenten van Richter, die aan de hand van
een groot migrainemateriaal de afzijdigheid van de hersen-
schors voor het tot stand komen van talrijke begeleidende
verschijnselen bepleit, gerechtigd is aan de verandering
van de hersenparenchymvaten, die geen vasomotorische in-
nervatie bezitten ( S t ö h r ), een rol in het migraine pro-
ces toe te kennen (onder dezelfde omstandigheden bevinden
zich de retina-vaten, waarvan vele onderzoekers schrijven,

dat zij spasmen hebben kunnen waarnemen bij het onder-
zoek tijdens een migraine aanval).

M.a.w. men heeft naast de nerveuse angiospasmen voor
het tot stand komen van de migraine, het bestaansrecht te
erkennen van een anderen vorm van angiospasmen, en dit
zijn die toxische angiospasmen, die ontstaan doordat er een
directe chemische inwerking op den vaatwand plaats heeft,
met omgaan van de inwerking van het nerveuse apparaat.
Wij achten het een verdienste van Bremer en Coppez
aan deze opvatting steun te hebben verleend in hun studie
over „angiospasmes des centres nerveux — essai de clas-
sification et de pathogéniequot;, waarin zij de waarde van de
toxische angiospasmen voor de migraine naar voren bren-
gen.

Het ligt voor de hand om ook hier wederom de oorzaak
van het ontstaan dezer toxisch werkende stoffen te zoeken
in een gestoorde stofwisseling, en met name kan men met
Döllken, wiens onderzoekingen nog nader ter sprake
komen, van sommige eiwit-afbraakproducten een dergelijke
toxische werking op de vaatwanden vermoeden. Er is dan
ook o.i. wel reden om a.h.w. na F 1 a t a u weer een stap
terug te gaan en nu, erkennend de verrijking van het inzicht
in de migraine, die het door hem ingevoerde begrip van ge-
stoord neurometabolisme gaf, toch ook weer aan algemeene
stofwisselingsstoornissen een plaats in te ruimen, althans
voor zoover betreft de verandering der vaatwanden. Dat in-
tusschen ook deze laatste wederom van een vegetatieve re-
gulatiestoornis afhankelijk te denken zijn, is o.i. naar ana-
logie van het overige pathophysiologisch gebeuren bij de
hemicranie, een gerechtvaardigde veronderstelling.

Bepaalden wij ons hier nog slechts tot de verandering
van den vaatwand in den zin van vasoconstrictie, het is dui-

delijk dat hiermee nog niet de invloed van den vaatwand in
zijn vollen omvang gegeven is. Op deze wijze immers
komen de exsudatieve processen, die men herhaaldelijk
tijdens een migraineaanval kan waarnemen, en waaraan
Quincke, v. Strümpell, Müller e.a. niet ten on-^
rechte zoo groote waarde hechten, onvoldoende tot hun
recht.

Aan D ö 11 k e n nu gelukte het om bij een migrainelijder
te allen tijde een typischen aanval uit te lokken door middel
van een injectie van 0,5 — 1,5 mgr. histamine. Histamine
bewerkt niet alleen een constrictie van de arteriën, maar
maakt bovendien de capillairen abnorm doorlaatbaar. Door
een abnorme doorgankelijkheid van de capillairen, die een
geheel zelfstandig regulatiemechanisme bezitten, kan men
de vochtuitzweeting tijdens den migraine aanval verklaren
en aan de theorieën van Müller e.a., die de vermeer-
derde liquor-ophooping als een belangrijke factor in het
migraine-proces beschouwen, kan men via de vaathypothese
tegemoet komen. Wanneer men maar met D ö 11 k e n in
het oog houdt, dat deze ruime hypothese niet betrekking
hoeft te hebben op de verandering van een bepaalde vaat-
groep, maar dat het wezen ervan is een evenwichtsversto-
ring in den spanningstoestand van de 3 vaatgroepen: de
arteriën (gecontraheerd), de capillairen (verwijd en boven-
dien abnorm doorlaatbaar) en de venae (verwijd). Op deze
wijze achten wij de werkzaamheid van de vaten in het ge-
beuren tijdens de hemicranie-aanval voldoende bepaald.

Zooals wij reeds opmerkten, heeft men zich bij de bestu-
deering van den migraineaanval niet uitsluitend tot de pijn-
periode te beperken. Maar men heeft ook het daaraan voor-
afgaande stadium te waardeeren, waarin het organisme tot
den aanval gedisponeerd wordt: de inleidende verschijnse-

len, bestaande uit talrijke vegetatieve veranderingen, met
name ook slaapstoornissen en stemmingsanomalieën, en
men mag de migraine niet als een primair vaatlijden opvat-
ten, doch dient de besproken vaatveranderingen als secun-
dair te beschouwen.

De vraag blijft nu waar de primaire oorzaak schuilt.

HOOFDSTUK II.

Localisatie.

De aangeboren locus mlnoris resistentiae. De mi-
graine als ziekte-eenheid. De corticale theorie. Meso-
diencephale migraine.

Lu do v,,n Bogaert en Helsmoortel, getrof-
fen door de typische voorkeur die het migraine proces bij een
zelfden lijder steeds weer kan vertoonen voor een bepaald ge-
bied (zij bouwen met name voort op de studie over angio-
spasmen van B r e m e r en C o p p e z), nemen een constitu-
tioneele factor aan, die de topographie bepaalt, en beroepen
zich, o.m. wat de ophthalmoplegische migraine betreft, op
het reeds genoemde geval van B r o u w e r en d e L a n g e
met hypoplasie van oculomotoriuskernen en vaat-anoma-
lieën in het correspondeerende gebied. Men is naar analogie
van een dergelijk geval van symptomatische migraine, waar-
bij de hypothese der abiotrophie te hulp moet komen, ge-
neigd voor de niet symptomatische migraine een gebied van
constitutioneele functioneele minderwaardigheid, een aange-
boren locus minoris resistentiae aan te nemen. Het geldt
dan een vorm van migraine, waarvoor men uiteraard den
steun van den patholoog-anatoom mist, en voorloopig, om
met S t i e f te spreken, missen zäl. Trouwens juist het'ont-
breken van dezen steun is het, wat men terecht tegen de
mechanische theorieën kan aanvoeren.

Naast de constitutioneele factor, die de plaats en de uit-

breiding van het proces bepaalt en de groote mdividueele
verschillen kan verklaren in het symptomenbeeld dat ver-
schillende hémicranielijders bieden, nemen vanBogaert
en H e 1 s m O O r t e 1 een of meerdere andere factoren aan,
die het oogenblik van uitbreken bepalen.

Ongetwijfeld is, alleen al door de combinatie-mogelijk-
heden, die de hierboven ter sprake gebrachte migraine-sym-
ptomen kunnen bieden, de individueele verschillendheid van
de migraine ontzettend groot. Maar wij wijzen er op, dat
al die symptomen tot enkele hoofdgroepen zijn samen te
voegen, welke ieder door een of meerdere verschijnselen in
elk volledig migrainegeval zijn vertegenwoordigd, zoodat
men dus toch van een gemeenschappelijke kern kan spre-
ken, wellicht op een gemeenschappelijke localisatie wijzend.
Daarom, en ondanks het feit dat het aantal primaire aan-
doeningen dat een migraine-syndroom met zich kan bren-
gen legio is, wanhopen wij niet aan de „Einheitlichkeitquot;
van de genuïne migraine, een zoo bij uitstek hereditair lij-
den, en wij vragen ons nu af: is niet die andere factor, die
van Bogaert en Heismoortel voor het optreden
van het migraineproces aansprakelijk stelden, evenals de
plaatsbepalende factor, in de constitutie gegeven, en is het
niet dezelfde factor. Is niet de veronderstelde locus minoris
resistentiae tengevolge van een door minderwaardigen aan-
leg veroorzaakte functiestoornis, ook locus morbi.

Is de migraine niet een primaire vaatziekte, dan moeten
wij den locus minoris resistentiae niet in een bepaald vaat-
gebied zoeken, waartoe blijkbaar v. B. en H. en ook vele
anderen neigen. Met Moebius moet men hem zoeken
in het cerebrum. Maar niet met Moebius moet men o.i.
'de primaire oorzaak van een zoo uiteenloopende verschijn-
selen omvattend syndroom aannemen in een bepaald gebied

van de schors, met haar groote differentiatie. Trouwens,
geen der de migraine begeleidende verschijnselen, die men
zoo gaarne als schorsprikkelingen pleegt op te vatten,
dwingt tot aanname van schorsinvloed; met uitzondering
misschien van de visueele stoornissen (scotomen, amblyo-
pieën, amaurose, hemianopsieën), die overigens geen obli-
gaat migrainesymptoom vormen, en waarvan men met
Jolly, Mauthner e.a. in vele gevallen wederom de
corticale localisatie kan bestrijden. Bovendien, al zouden
dit schorssymptomen zijn, en al zouden ze als z.g. aura
optreden, wat lang niet altijd het geval is, — heel vaak
treden ze na of tijdens de pijnperiode op —, dan nog be-
teekent dit niet, dat zij het uitgangspunt van het proces
vormen, beteekent dit niet dat zij een primaire schorsver-
andering bewijzen. Men moet, zooals wij reeds betoog-
den, zich niet door het woord aura laten verleiden hier-
aan eenzelfde waarde toe te kennen als aan een epileptische
aura. De aura bij de migraine, die n.b. halve uren duren
kan (in tegenstelling tot de epileptische aura van enkele
seconden), is wel vaak een voorlooper van den pijnaanval,
maar niet van den volledigen migraineaanval, waarin zij een
secundaire plaats inneemt.

Wat betreft andere begeleidingsverschijnselen als de vi-
sueele, wat betreft de hemiparesen, de halfzijdige sensibili-
teitsstoornissen, de aphasieën (typisch voor de migraine-
aphasie is volgens F I a t a u het motorisch karakter, in
tegenstelling tot de epilepsie-aphasie), hiervan achten wij
met Richter de corticale oorsprong deels onbewezen,
deels, op grond van afwezigheid van typisch corticale ver-
schijnselen als b.v. convulsie's, onwaarschijnlijk.

Is de grootehersen-schors de locus morbi niet, ook een
andere groep van schrijvers, zij die met Cornu e.a. zich door

de bulbaire symptomen laten leiden bij het zoeken naar het
primum movens, kunnen wij niet volgen, omdat men in den
bulbus niet zonder gewrongen verklaringswijze zich de zoo-
ver uiteenloopende symptomen-complexen vertegenwoordigd
kan denken; omdat ook met name, wanneer men aan de
hersenzenuwverschijnselen bij dit lijden zoo'n groote waarde
hecht, de aandoeningen van de oculomotoriuskernen een
veel grootere verwantschap met de migraine vertoonen dan
die van de bulbaire kernen.

Stellen wij ons nu tenslotte, terwijl wij ons nogmaals in
herinnering brengen wat wij aangaande de groote sympto-
men-groepen die tot het kernsyndroom behooren, overwogen,
wederom voor de vraag: waar kan men de migraine loca-
liseeren; dan meenen wij, dat men waarlijk zich aan geen
tusschenhersen-mythologie schuldig maakt, wanneer men
de localisatie van een centraal lijden,dat doorstofwisselings-
regulatiestoornissen wordt ingeleid, dat zich door hoogge-
zetelde regulatiestoornissen van den evenwichtstoestand in
het sympathisch zenuwstelsel kenbaar maakt, dat met tal-
rijke vegetatieve stoornissen gepaard gaat, waaronder de
slaapregulatiestoornis een eerste plaats inneemt, terwijl bo-
vendien nog oculomotoriuskern-aandoeningen (waarschijn-
lijk mede t.g.v. een minderwaardigen aanleg) hierbij lang
geen zeldzaamheid vormen, wanneer men die localisatie in
het meso-diencephalon vermoedt.

Daar, in de gangliëncelgroepen van de tusschenhersen-
basis en de wanden van de 3-de ventrikel, in die phylogene-
tisch oude systemen waar men het recht heeft de centrale
regulatie der functie's van het vegetatieve systeem aan te
nemen, kan men de oorzaken van de zoo uiteenloopende
migraineverschijnselen in een omschreven gebied vereenigd
denken. Döor een minderwaardigen aanleg van deze re-

gionen kan men, — want het zijn juist de vegetatieve stoor-
nissen die veelal zoo'n periodisch karakter dragen — de
periodisch optredende inleidende stofwisselingsschommelin-
gen veroorzaakt denken, komt met name de invloed van de
tusschenhersenen op de eiwitstofwisseling tot zijn recht, een

invloed die men met A s c h n e r, T o e n n i e s s e n, G r e-

V i n g bewezen kan achten mede op grond van de proeven

van L e s c h k e en S c h n e i d e r, F r e u n d en G r a-

fe. Langs chemischen weg door producten dezer gestoorde
stofwisseling, en langs neurodynamischen weg onder invloed
van het in de regio subthalamica gelocaliseerde centrum voor
de regeling der vasomotiliteit (Greving, S c h r o 11 e n-
bach, Karplus en Kreidl), ontstaan vervolgens
de algemeene vaatreactie's, zooals men die bij de migraine
in het geheele organisme kan zien optreden, in den vorm
van angiospasmen, angioneurotische oedemen, evenwichts-
verstoring in de vulling der drie vaatgroepen, reactie's in-
tusschen die in de eerste plaats hun terugslag vinden in den
locus minoris resistentiae, in het meso-diencephalon, wat tot
een culminatie van de overtalrijke vegetatieve verschijnselen,
die wij reeds opsomden, leidt. Tevens wordt dan de consti-
tutioneele minderwaardigheid der oogspierkernen in vele ge-
vallen apert.

Het gebied waar deze processen zich afspelen behoort
voor een belangrijk gedeelte tot het uitbreidingsgebied van
de art. cerebri. post., en men bedenke dat deze bovendien
behalve het mesencephalon en een deel van het diencepha-
lon (ook den plexus chorioideus van de 3de ventrikel) ook
het occipitale, dus het visueele schorsveld voorziet, terwijl
tot het gebied van de art. basillaris, waaruit de genoemde
arterie ontspringt, o.m. de pons behoort.

De pijnen tenslotte kunnen als vaatpijn, door angiospas-

men bij de lichtere gevallen verklaard worden, of — bij de
zwaardere gevallen — door de exsudatieve processen, 'tjzij
ten gevolge van vaatveranderingen, 't zij ten gevolge van
een directe prikkeling van het epitheel van den plexus
chorioideus; de plexus chorioideus immers, door uitstul-
pingen van de dekplaat van de tusschenhersenen gevormd,
is zooals Bauer terecht betoogt, als een vegetatief „Er-
folgsorganquot; op te vatten.

Samenvattend komen wij tot de conclusie dat de essen-
tieele migraine kan worden opgevat als een constitutioneele
minderwaardige aanleg van het meso-diencephalon, die via
periodische stofwisselingsstoornissen (hier zoeke men het
verband van migraine met talrijke stofwisselingsziekten)
pathologische mechanismen in werking stelt, welke in de
^ eerste plaats wederom hun terugslag doen gevoelen in de
plaats van minderwaardigen aanleg, zoodat de locus morbi
en locus minoris resistentiae hetzelfde gebied innemen: de
kring is gesloten en de migraine staat voor U niet meer als
een syndroom, zooals F 1 a t a u nog aanneemt, maar als
een ziekte-eenheid, een erfelijke minderwaardige aanleg van
het mesodiencephalon.

Kan men zich een min of meer volledige symptomatische
migraine denken, door primaire aandoeningen in verschil-
lende punten van dezen kring aangrijpend, (b.v. de primaire
sympathicus aandoeningen), een niet van de essentieele mi-
graine afwijkend toestandsbeeld (dus een oogenblik afge-
zien van de erfelijkheid) zal ontstaan, wanneer de primaire
aandoening een verkregen minderwaardigheid van de tus-
schen- en middenhersenen tengevolge heeft. Zoo is het dan
niet te verwonderen, dat tumoren of andere ziekten die tot
een recidiveerende Ophthalmoplegie leiden, met migraine
gepaard gaan, evenmin dat tusschen-hersentumoren zich

soms uitsluitend in den vorm van typische migraine voor-
doen, noch ook dat P a u 1 i a n en P o u s s e p zoo vaak
veranderingen van de schedelbasis ter hoogte van de in-
fundibulairstreek met migraine gepaard zagen gaan.

Aldus zijn wij langs een langen weg van argumentatie,
die ons gelegenheid gaf den talrijken migraine-theorieën
recht te doen wedervaren, tot een resultaat gekomen dat
groote overeenkomst vertoont met het standpunt dat Mül-
ler en Greving, van wie men intusschen geneigd is
een zekere aprioristische beschouwingswijze te verwachten,
tegenover het localisatie-probleem van de migraine innemen;
zij 't ook dat zij bij hun verklaring van de migraine door
tusschenherseninvloed alleen een aanval in engeren zin be-
schouwen en niet den constitutioneelen factor in aanmerking
nemen.

Volledigheidshalve moge het schema dat zij van hunne
verklaring opstelden hier volgen:

Flikkerscotoom, aura: prikkeling van den tractus opticus of
van het corpus geniculatum laterale of van het pulvinar
(door druk op de wanden van de zijventrikels?)
Paraesthesieën: prikkeling van de in den thalamus uitstra-
lende banen of van hun centra.
Halfzijdig kippenvel en rillingen: prikkeling van de pilo-

motorische centra in de tusschenhersenen.
Scotoom, Hemianopsie: uitschakeling van banen van den

tractus opticus (drukverlamming).
Halfzijdige hoofdpijn: drukprikkeling van de sensibele eind-
organen in den plexus chorioideus van een zijventrikel.
Overgevoeligheid voor sensorische indrukken (licht en ge-
luid) : overgevoeligheid van den thalamus(prikkeling door
druk?).

Polyurie en veel verdunde opalesceerende urine: prikkeling
van het waterhuishoudingscentrum in de wanden van de
3de ventrikel.

Bleekheid van één gezichtshelft: prikkeling van vasomoto-
rische centra in de regio subthalamica.
Later rood worden en eenzijdige conjunctiva-injectie: later

verlamming van deze centra.
Pupilvernauwing, veelal aan de zijde van de pijn: prikke-
ling van pupilcentra in de tusschenhersenen.
Lidspleetvernauwing: prikkeling van het centrum voor de
gladde musculatuur van het oog in de tusschenhersenen.
Traansecretie: prikkeling van het traansecretiecentrum in
de tusschenhersenen.

' Speekselvloed: prikkeling van centra voor speekselklierin-
nervatie in den hypothalamus.
Zweetuitbarsting: prikkeling van centra van zweetsecretie

in de tusschenhersenen.
' Braken, gebrek aan eetlust, bradycardie: prikkeling van de
viscerale vaguskern in de 4de ventrikel, door verhoogden
liquordruk aldaar.
Hemiparese en aphasie: overgaan van de drukverlamming

op de Capsula interna.
Slaapbehoefte en diepe slaap bij het afzakken van de hoofd-
pijn: prikkeling van den overgang van de 3de ventrikel
naar het centraal kanaal van de middenhersenen; af-
vloeien van de gestuwde liquor van een zijventrikel in de
3de ventrikel en in den aquaeduct.

Moge deze verklaringswijze van Müller en Gre-
ving hier en daar gewrongen zijn, houdt zij onvoldoende
rekening met de algemeene vaatwand-processen in het or-
ganisme, het is duidelijk dat de vegetatieve veranderingen,

en er zijn er talrijke meer dan Müller en Greving
genoemd hebben, zooals b.v. de lichaamstemperatuur-ver-
anderingen, de hongeraanvallen (analoog aan die na en-
cephalitis lethargica), de sexueele veranderingen (dience-
phale regulatiecentrum voor geslachtsfunctie), verande-
ring der talgsecretie (zie geval 40) e.a. in deze verklaring
gemakkelijk een plaats vinden. Ditzelfde geldt voor meer
ongewone begeleidingsverschijnselen van de migraine als
b.v. het dwanglachen (volgens Wilson door subthala-
mische baanonderbreking te verklaren), dat wij op grond
van de anamnese in sommige onzer gevallen vermoedden,
en dat met name door Z u 11 beschreven werd.

Hebben wij hierboven de migraine als een vegetatieve
functiestoornis voorgesteld, niet in de laatste plaats heeft
ons daartoe geleid een groep verschijnselen, die merkwaar-
digerwijze door Müller en Greving genegeerd
werd, doch die niettemin tot het kernsyndroom van de mi-
graine behoort: te weten de psychische begeleidingsver-
schijnselen, welke onder den misleidenden naam van hemi-
crania psychica worden samengevat.

Het is alleen terwille van de overzichtelijkheid, dat deze
groep eerst hier ter sprake komt.

Migraine zonder hoofdpijn komt voor, migraine zonder
vegetatieve stoornissen — waaronder de slaapstoornissen
een belangrijke plaats innemen — en zonder psychische
afwijkingen, kunnen wij op grond van ons onderzoek nauw-
lijks aanvaarden.

HOOFDSTUK III.

Hemicrania psychica.

Migraine-ontstemmingen. De leer der diencephalosen,
Migraine-depressie. Migraine-manie. Migraine-para-
noia. Migraine-schemertoestanden. Migraine-hallucino-
sen.

§ 1. Migraine-ontstemmingen.

Bij het onderzoek van ons materiaal zijn wij tot de over-
tuiging gekomen, dat de psychische verandering, die bij
geen migraine ontbreekt de stemmingsanomalie is. Zou
men, de psycho-physische eenheid van het organisme in
aanmerking nemend, een verandering van de stemmingen,
de „körperliche Urgefühlequot; van Kleist, theoretisch mis-
schien bij iedere ziekte kunnen verwachten, a fortiori kan
men dit bij onze gevallen verwachten, wanneer men een
meso-diencephale migraine aanneemt, gelocaliseerd déér,
waar men het hersenstamverschijnsel der körperliche Ur-
gefühle zèlf terecht gelocaliseerd acht.

Niet alleen zullen van de centrale vegetatieve dysfunctie
die de migraine dan is, de gevolgen in het vegetatieve sys-
teem zich als secundair-symptomen in het animale systeem
kenbaar maken (zoo bijv. in het bewustzijn als pijn, over-
weldigende moeheid, zoo bijv. in het bewegingsleven als
dadenloosheid, gemis aan „Antriebquot;, of juist als daden-
drang, bevrediging zoeken voor een driftneiging, zoo ook
bijv. inquot; de algemeene verhouding tot de buitenwereld als
een zich isoleeren), maar ook zal het optreden van de pri-

maire vegetatieve veranderingen het optreden van een pri-
maire psychische verandering beteekenen.

De toestand immers waarin het vegetatieve systeem ver-
keert, de biotonus (E w a 1 d), turgor vitae, maakt zich aan
ons kenbaar als een vitaal gevóél (H ö f f d i n g), zal wel-
licht zoolang'dit nog niet bewust is, nog niet tot het animale
systeem behoort, als de psychische zijde van een vegetatief
evenwicht gegeven zijn.

Zooals bekend, denkt men zich naar analogie met andere
vegetatieve functies, ook de centrale vertegenwoordiging
van den biotonus, waaraan deze primitieve psychische pro-
cessen zoo direct gekoppeld zijn, in de tusschenhersenen
gelocaliseerd (Reichardt, Specht, Ewald,
KI eist). Afgezien van deze localisatorische overwegin-
gen heeft reeds Car us, naar wien KI ages verwijst,
een soortgelijken samenhang van vegetatieve processen en
stemmingen aangenomen.

De begrippen vegetatief en animaal zijn hier gebruikt
in den zin van W. R. Hess, die vegetatieve functie de
zorg voor de cel noemt en animale functie de zorg voor
den cellenstaat, het individu in zijn verhouding tot de bui-
tenwereld; slechts wordt hier in het midden gelaten of het
gebied van het psychische in zijn geheel tot het animale
systeem moet gerekend worden, zooals Hess doet, óf dat
er aan de vegetatieve functie's a.h.w. een psychische zijde
kan worden aangenomen i); ook vermijden wij met opzet

1) Zoo schrijft Oswald: „De experimenteel aantoonbare hoog-
ste centra van vegetatieve werkzaamheid zijn het striatum en de
hypothalamus. Daar neemt men den zetel aan van driften, instinc-
ten, kortom van het primitieve zieleleven. Deze primitieve impulsen
zijn echter ook reeds psychische processen, wat dus wil zeggen, dat
ook het vegetatieve leven onmiddellijk met psychische procéssen
verbonden is.

deze psychische zijde van het vegetatieve systeem, resp.
de bereidheid tot psychische functie activeerenden invloed
van het vegetatieve zenuwstelsel, als sympathicotonus te
betitelen.

Het moge ondoenlijk zijn om te beoordeelen wanneer de
invloed van de „levenscentraquot; het terrein van de psyche
betreedt, om bijv. uit te maken hoe groot de psychische
factor is van een drift, een instinct; evenzeer om de hoe-
grootheid af te meten van de vegetatief somatische en psy-
chische componenten, die het levensgevoel bepalen; het moge
zelfs een essentieele fout zijn, om — met R e i c h a r d t
gesproken — lichaam en psyche in hunne centraalste ver-
tegenwoordiging scherp van elkaar te scheiden; dit alles
heeft ook tegenwoordig, evenals de daarmee samenhangen-
de vraag naar de localisatie van de psyche, niet meer die
waarde welke men er enkele jaren geleden nog aan meende
te moeten hechten. Zeker is, de psychophysische eenheid
eenerzijds, anderzijds een onmiddellijke wederzijdsche be-
ïnvloeding van het vegetatieve en animale systeem in aan-
merking nemend, dat verschuiving van den vegetatieven
evenwichtstoestand een verandering van den biotonus, een
verandering van het vitaalgevoel met zich brengt, die in
het animale systeem als een verandering in de grondstem-
ming tot bewustzijn komt.

Daarom kan men, onverschillig of men de verandering
in den hersenstam zelf reeds een psychisch gebeuren noemt
of niet, toch in het kernsyndroom van een mesodiencephale
migraine een psychische stoornis verwachten, zij 't ook niet
anders als een grondstemmingsverandering, niet verder ge-
differentieerd dan een plus of min, een lust of onlust.

Het feit, dat wij deze grondstemmingsveranderingen zoo
constant bij onze migrainelijders waarnemen, is ons mede

een aanwijzing geweest om het oorzakelijk moment van de
psychische stoornis en het oorzakelijk moment van de vege-
tatieve functiestoornis identiek te achten en gezeteld te
denken in wat R e i c h a r d t noemt het „Bindeglied zwi-
schen Seele, Gehirn und Körperquot;.

Men zou natuurlijk bij een dergelijke localisatie even
goed een andere psychische functiestoornis in het animale
systeem kunnen verwachten, nl. bewustzijnsveranderingen
Deze komen ook ongetwijfeld bij migraine veelvuldig voor,
maar wij meenen toch dat men in de litteratuur, waar-
schijnlijk onder invloed van den alle andere symptomen
vaak overheerschenden indruk, dien de bewustzijnsveran-
dering maakt wanneer er migrainepsychose in den vorm
van een schemertoestand optreedt (wat overigens zeldzaam
is), aan de bewustzijnsveranderingen een te voorname plaats
m de hemicrania psychica heeft toegekend, terwijl onze
overtuiging is, dat deze bij de stemmingsanomalieën be-
langrijk ten achter staan. (Beteekent dit misschien, dat daar
waar bewustzijnsstoornissen meer op den voorgrond treden
de ziekmakende oorzaak, over 't algemeen vrij proximaal
m den hersenstam gelocaliseerd, zich naar distaler gedeelte
heeft voortgeplant? Wij denken hier aan de uiteenzettingen
van K 1 e 1 s t over het primitiefste ik.)

Het behoeft nauwelijks betoog, dat de hier bedoelde ont-
stemmingen niet als gevolg van de pijn mogen worden
oppvat. In de eerste plaats treedt de ontstemming niet
altijd als onlust op, in de tweede plaats zien wij daar waar
dit wel het geval is, hoe de stemmingsverandering, als uiting
van een vegetatieve schommeling, in talrijke gevallen ge-
ruimen tijd voorafgaat aan de pijn, terwijl zij ook door de
Patienten zelf als onafhankelijk van, en onevenredig aan de
pijn beschreven wordt. Ook C h r i s t i a n s e n wijst op

de apathie als autonoom symptoom, en wij meenen dat het
juist de wijziging in het vitaalgevoel is, meer dan de aard
van de pijn, zooals Flatau meende, die onze lijders doet
zeggen: „het is geen gewóne hoofdpijn, waarvoor ik komquot;.
Evenmin als men de migrainepsychose op één lijn mag
stellen met een dysphrenia neuralgica (M i n g a z z i n i ;
F o r 1 i), evenmin mag men ook in het algemeen de hemi-
crania psychica als secundair verschijnsel duiden. Natuur-
lijk komen dergelijke secundairverschijnselen bij migraine
voor, maar dat zijn processen die zich in een heel andere
laag van ons affectieve leven afspelen, immers behoorend
tot de, alle gebeuren in ons zieleleven in voortdurende wis-
seling begeleidende, aan dit gebeuren gebonden en ervan
afhankelijke processen, die Schröder gevoelens noemt.
Het is ongetwijfeld een verdienste van Schröder, aan
de stemmingen, tegenover de gevoelens, een afzonderlijke en
zeker niet onbelangrijke plaats in de psychiatrie te hebben
toegewezen.

Wij stellen ons dus bij de beschouwing van de hemi-
crania psychica op het standpunt van de biologische psy-
chopathologie (Reichard t. Specht, Ewald,
Küppers, Haskoveck e.a.), zooals die op de
biologische psychologie, voor een belangrijk deel geïnspi-
reerd door Hess, ook L a e h r e.a. is opgebouwd.

Aan den anderen kant zal men analogieën vinden met
de meer direct op de kliniek gegrondveste „Psychiatrie
mésocéphaliquequot; (v. B o g a e r t), zooals die in Frankrijk in
de eerste plaats aan L h e r m i 11 e te danken is.

Tenslotte wijzen wij op de verwantschap die onze over-
wegingen over de migraine vertoonen met die van R a t n e r
over de z.g. „diencephalosenquot;.

Wat wij nl. voor de migraine aannemen, neemt R a t n e r
aan voor een heele groep ziektetoestanden, waarvan hij het
patho-physiologisch substraat zoekt in een constitutioneele
minderwaardigheid van de tusschen- resp. middenhersenen
en die hij onder den onvolledigen naam diencephalose bij-
eenvoegt. Verschillende centrale vegetatieve functiestoor-
nissen — verminderd pyrogenetisch reactievermogen, tele-
angiectasieën van de huid onder de wenkbrauwen — ver-
der niet zelden veranderingen in het Röntgenbeeld van de
sella turcica (gesloten sella, dorsum elongatum), zijn de
schakels die de representanten vereenigt van deze groep,
waartoe hij, als paradigma uitgaande van het B a r d e t-
Biedl'sche syndroom, o.m. de narcolepsie rekent, de
pyknolepsie, de manisch-depressieve psychose (later alleen
bepaalde vormen hiervan), tenslotte het arthritisme van de
Fransche auteurs; diabetes, jicht, vetzucht zijn takken van
hetzelfde degeneratief mycelium van de aangeboren dien-
cephale insufficiëntie . Bij de inlijving van de manisch-
depressieve psychose (of vormen hiervan) tot de dience-
phalosen, neemt R a t n e r in aanmerking, dat de tusschen-
hersenen de opperste regulatie beteekenen voor het perio-
dische verloop van zoovele vitale functie's; een soortgelijk
argument dus als R e i c h a r d t en E w a 1 d aanvoeren,
gesteund door de ervaringen bij postencephalitische toe-
standen, wanneer zij de periodiciteit van levensuitingen aan
hersenstamfuncties gebonden denken (hoe vaak vertoont
de migraine niet een strenge periodiciteit! Men denke bijv
aan de „Zondagsche migrainequot;.). Een anderen welkomen
steun vindt R a t n e r bij O. F o e r s t e r, die door druk
op het infundibulaire „Höhlengrauquot; een maniakaal syn-
droom zou hebben uitgelokt.

Men krijgt den indruk dat het diencephalose-begrip in

de Russische psychiatrie algemeen ingang heeft gevonden
(Wolochow). Inderdaad zijn de ziektegeschiedenissen
die R a t n e r geeft zeer suggestief — om een voorbeeld
te noemen: een patiënt, wiens vader manisch-depressief en
narcoleptisch is, wiens grootvader diabetes had, lijdt aan
pyknolepsie, heeft een urinezure diathese en vertoont in
het Röntgenbeeld een overbrugde sella — maar zijn bewijs-
voering is oppervlakkig en zijn werk niet zonder innerlijke
tegenspraak. Ook valt het op, dat de manisch-depressieve
psychosen, voor zoover ze in somatisch opzicht het best aan
het diencephalose-begrip beantwoorden, depressies blijken
waarbij een uitgesproken apathie het overheerschend
symptoom is, zonder dat ze het klassieke beeld van de
volledige depressie vertoonen.

Met hoeveel critiek men ook tegenover de vérstrekkende
conclusies van Ratner dient te staan, het begrip dien-
cephalose is direct van toepassing op den migrainevorm,
zooals wij die boven beschreven hebben. Talrijke gevallen
van eenvoudige migraine, dat zijn dus, om het nog eens kort
samen te vatten, in de erfelijke constitutie gegeven aanval-
len, veelal periodisch optredend, van centrale vegetatieve
regulatiestoornissen, gepaard met hoofdpijn en stemmings-
anomalieën, al dan niet door bewustzijnsveranderingen be-
geleid, zal men zonder meer als (meso-)diencephalose
kunnen betitelen.

Noemen wij als één voorbeeld uit vele het volgend geval,
dat zich door het episodisch op den voorgrond treden van
een zuivere stemmingsanomalie kenmerkt.

Mej. H. B. (tabeLNo. 40) 24 j. oud, kwam in Nov. '27
voor 't eerst op de polikliniek wegens kortdurende buien
van sufheid, lusteloosheid, moeheid, slaperigheid, veelal ge-

paard met hoofdpijn; geen bewustzijnsveranderingen. De
hoofdpijnen, die ze reeds sinds haar 14de j. had, ongeveer
om de 3 weken, waren rechtszijdig gelocahseerd en droe-
gen een migrainekarakter.

De waarschijnUjkheidsdlagnose werd destijds gesteld op
epileptische equivalenten, ofschoon noch bij patiente zelf,
noch bij de familie iets van epileptische insulten bekend
was. Haar moeder lijdt, evenals een broer van de moeder,
aan migraine; haar vader overleed aan carcinoma ventri-
culi, een zuster aan tuberculose. Patiente zelf was over het
algemeen gezond.

In Mei '31 kwam ze opnieuw op de polikliniek met de-
zelfde klachten. De migraine aanvallen traden als vroeger,
ongeveer om de 3 weken op, de buien van lusteloosheid^
die soms een paar weken duurden en waarbij de hoofdpijn
soms zeer op den achtergrond trad, om de paar maanden.
Aanvankelijk had men gemeend dat er verband bestond
tusschen deze buien en het optreden van de menses; later
bleek dit niet duidelijk aanwezig.

We onderzochten patiente, die juist in zoo'n bui was,
en vonden geen somatische afwijkingen. Er bleek een
eenigszins asthenische lichaamsbouw te bestaan. Zeer op-
vallend was de alles overheerschende apathie, die haar
stempel op haar geheele wezen drukte. Mimiek-loos zat ze,
als een doodvermoeide, dof voor zich uit te kijken, toonde
geen interesse voor de omgeving, zonder nochtans den
indruk te maken van een melancholica; met name was
ze niet verdrietig, voelde zich alleen maar onbehaaglijk,
vertoonde geen remming. Wel viel een zekere „Mangel an
Antriebquot; op. Bovendien bestond er een duidelijk „Salben-
gesichtquot;. Er bleek geen spoor van eenige bewustzijnsver-
andering. Trad een dergelijke bui, zooals vaak het geval

was, tijdens haar (atelier-)werk op, dan liet zij van louter
lusteloosheid haar werk maar in den steek en ging naar
huis. Aan de aanvallen vooraf ging dwanggapen; tijdens
den aanval zag patiente bleek, voelde zich zeer slaperig.

Prof. N O y O n s bepaalde in deze bui van apathie het
basaalmetabolisme en vond een verlaging van 7,5 %. Een
week later zagen we patiënte terug als een ander meisje,
fleurig, levendig van mimiek en bewegingen, opgewekt.
Thans werd opnieuw het basaalmetabolisme bepaald, dit
bleek normaal.

De nu ingestelde behandeling met thyreoïdpreparaten
had geen resultaat. Na eenig zoeken lukte het door een
behandeling bestaande uit peptalmine, gemengde calcium-
preparaten en 's avonds een kleine dosis luminal, haar vrij
van aanvallen te krijgen.

Om dit kernsyndroom van de migraine-ontstemming
kunnen zich, zooals zich gemakkelijk begrijpen laat, talrijke
andere psychische veranderingen groepeeren, van lichte
stoornissen in de affectieve sfeer, tot uitgesproken psycho-
sen toe. In de eerste plaats noemen we het gevoel van angst
en verdriet, als zijnde de meest frequente begeleidingsver-
schijnselen. (Zie bijv. tabel No. 9). Verder de affect-
uitingen zooals men die ook bij de endogene ontstemmin-
gen t.g.v. degeneratieve constitutie verwachten kan, met
welke toestanden de hier beschreven dysphorie verwant is,
allerlei psychopathische reacties — driftbuien, hysterische
accessen (zie tabel No. 106), ook sexueele excessen e.d.

§ 2. Migraine-depressie.

Hebben we hierboven de verwantschap aangeduid van de
migraine met de psychopathische ontstemmingen, die

meestal een uitgesproken prikkelbaar gedrukt karakter dra-
gen, waarvan Kleist terecht zegt dat ze een slechts
oppervlakkige gelijkenis met de periodische melancholie
vertoonen, het „episodisch triebhaftequot; wat dezen psycho-
pathischen toestanden aankleeft, mist men veelal bij de
migraine-ontstemming. De migraine speelt zich blijkbaar
niet zoozeer in de driftspheer af, en de driftmatige uitbar-
stingen met agressie gepaard gaande zal men dan ook niet
in de eerste plaats bij de migraine verwachten (tenzij in
sommige schemertoestanden.). Daarentegen, en dit kan
men zich weer bij hier bedoelde episodische toestanden der
psychopathen nauwelijks denken, vormt de migraine een
geschikte bodem voor het optreden van zwaarmoedigheids-
buien, die in het gebied van het psychotische vallen, en
waaronder er zijn die naar het toestandsbeeld, niet van de
echte periodische melancholie te onderscheiden zijn (het is
dan de duur, van enkele dagen tot weken, die het belang-
rijke verschil met de manisch depressieve psychose vormt).

Men mag de migraine-ontstemming zèlf niet als een lichte
melancholie aanmerken; het voorbeeld hierboven gegeven
(geval H. B.) van de ongecompliceerde diencephalose,
toont dit duidelijk aan.

Nu is het niet oninteressant, dat de migraine, onze op-
vatting daaromtrent aangenomen, het bewijs levert, dat op
den bodem van een biotonusverlaging, naast andere de-
pressieve toestandsbeelden ook een echte, met de periodi-
sche vergelijkbare, melancholie kan ontstaan. Alleen, dit
pathogenetisch moment is bij alle migraine hetzelfde,' een
plus of min van de grondstemming (bij de depressies een
minus), en niet in staat om de differentiatie in verschil-
lende vormen van depressie te brengen. Er moet iets bij-
komen.

Wanneer nu Ewald de manisch-depressieve psychose
uitshiitend een temperamentsziekte noemt (temperament in
den zin van Ewald = vitaalgevoel -f psychisch tempo),
dan vraagt men zich af, waarom het niet blijft bij een toe-
stand als H. B. vertoont, een onlust, een apathie; dan is
er toch voor het tot stand komen ook van de manisch depres-
sieve psychose — voor andere cyclische psychosen neemt
I E w a 1 d dit reeds aan — nog een specifieke reactie noodig
in andere lagen van het zieleleven (Scheler). Zoo komt
men er toe aan te nemen dat het karakter, ook al erkent
men dat een centrale vegetatieve stoornis een rol van pa-
thogenetisch moment kan spelen — en wij meenen in de
migraine een bewijs te meer geleverd te zien, dat men
gerechtigd is dit te erkennen — bepaalde specifieke ken-
teekenen aan de psychose geeft. Blijft de reactie van het
karakter (in den zin van Ewald) uit, dan blijft het toe-
standsbeeld vergelijkbaar met dat van patiente H. B.^) Wij
achten mitsdien een uitsluitende temperamentspsychose niet
aannemelijk. De psychose kan pas ontstaan, als de sleutel
van de vitale stoornis past op het slot van een bepaalde
karakteraanleg. Deze sleutel zelf heeft weinig specifieks,
hij is een soort looper die toegang kan geven tot verschil-
lende soorten van depressie.

In dit verband is het nu niet van belang ontbloot, dat
onze lijders aan die migraine-depressie, welke het meest
een periodische melancholie benadert, in hun gewone doen
syntone menschen bleken. In hun verdriet, angst soms,
huilbuien, hun geremdheid, minderwaardigheidsgevoel.

Bij de bewering, die men vaak in de Duitsche litteratuur aan-
treft, dat de depressie een onthulling is van het karakter, houde
men daarom in het oog, dat niet alle karakters zich aldus lèten
onthullen.

wanhoop aan genezing, suicideneiging, vertoonen zij een
melanchohe, die zij als geheel vreemd aan hun vroegere
wezen ervaren.

Anders is het gesteld met de asthenische migraine-depres-
sies; zij herkennen zich zelf wel in hun bui van verslapping,
neiging tot klagen, humeurigheid, zwaar op de hand zijn;
zij, gekenmerkt vaak door een asthenischen lichaamsbouw,
herkennen wel hun asthenisch karakter, dat vaak de licht
depressieve ondertoon van hun wezen liet doorschemeren,
zij het ook dat de migraine, zooals ze bij ervaring weten,
dit karakter wel op heel bijzondere wijze apert doet worden
(niet psychogeen!), zoodat een uitgesproken taedium vitae
het gevolg kan zijn.

En weer anders vergaat het den hysterischen psycho-
pathen, die, niet in staat om met de wapenen van het
bewuste zieleleven aan hun geldingsdorst bevredigend te-
gemoet te komen, nu in de migraine-depressie niet zelden
een tyranniek machtsmTddel van het niet bewuste zieleleven
vinden, dat deze ombouwt tot wat men de hysterische de-
pressie noemt (ook deze dus oorspronkelijk endogeen).

Mej. B. V. E. (Tabel No. 113), 53 j., wordt in Feb. '30
naar de polikliniek gestuurd, wegens endogene depressie
met suicideplannen. Deze diagnose blijkt juist. Zonder
verdere gegevens zouden we ongetwijfeld deze vrouw met
pyknische habitus en die al meermalen een dergelijke typi-
sche depressie, als waaraan ze nu blijkbaar leed, en die
aan haar gewone wezen vreemd was, had doorgemaakt, tot
de manisch-depressieven gerekend hebben. Toevallig bleek
echter dat patiente jaren geleden ook op de polikliniek ge-
weest was wegens typische familiaire migraine; haar moe-
der leed aan duidelijke migraine, twee zusters en een broer

aan hoofdpijnen van min of meer duidelijk migraine-karak-
ter; overigens zouden in de familie geen bijzondere ziekten
voorkomen. Nadere informatie bracht nu aan het licht, dat
patiente den laatsten tijd, volgens haar zelf in verband met
extra huiselijke drukte en moeilijkheden (of de meno-
pauze, die begin '26 intrad een rol speelde bleef een open
vraag), in toenemende mate aan migraine was gaan lijden.
De aanvallen waren heftiger en vooral frequenter, zoodat zij
soms maar enkele dagen vrij van klachten was; zij gingen, als
vroeger, gepaard met algemeen ziek zijn, braken en boven-
dien met een opzetten van de linker gezichtshelft.

Bovendien blijkt nu bij navraag, dat de depressiever-
schijnselen op en neer gaan met de migrainebuien, maar
dat ze, langer durend dan de hoofdpijnaanvallen zelf, nog
in de interparoxysmale periode, zij 't in lichter mate blijven
bestaan, zoodat de met de migraine-aanvallen gepaard
gaande zware depressies, door lichtere depressietoestanden
aaneengeschakeld worden. Pas tijdens het opnemen van de
anamnese wordt dit verband met de migraine aan patiente,
die alleen door haar melancholie in beslag genomen was,
vanzelf duidelijk. Bij somatisch onderzoek werden geen
afwijkingen gevonden, behoudens een verschil in lidspleet.

Wij hebben toen de migraine, die goed luisterde naar
een matige dosis luminal, behandeld en zagen patiente terug
als een opgewekte, syntone vrouw, die haar huismoeder-
lijke plichten weer vlot en met toewijding vervulde.

Ruim een half jaar later, toen zij, omdat ze zich goed
voelde, (ze had geen duidelijke migraine meer, alleen nog
nu en dan hongeraanvallen), de medicamenteuse therapie
verwaarloosd had, kwam ze terug met typische migraine
en een typisch, wat angstig getint, depressie-syndroom.
Ook nu had de migrainebehandeling hetzelfde gunstig resul-

taat. Nog eenige malen heeft zich, in den loop der jaren
hetzelfde spel herhaald.

Dit is een voorbeeld hoe bij een syntone vrouw met pyk-
nische habitus een migraine-depressie, beantwoordend aan
het beeld van de endogene cyclische melancholie en de
interparoxysmale perioden overbruggend, als een manisch
depressieve psychose kan imponeeren.

Een typisch melancholisch beeld, maar door zijn korten
duur en onmiddellijken samenhang met de migraine-aan-
vallen gemakkelijk te herkennen, bood ook patiente W. H.-O.
(tabel No. 57) 29 j., een syntone vrouw met pyknische ha-
bitus, die tijdens haar veertiendaagsche migraine-aanvallen
haar gewonen levenslust totaal ziet verdwijnen en plaats
maken voor een sterk doodsverlangen.

Mevr. N.-v. d. R. (tabel No. 114), 47 j. Lijdt sinds haar
jeugd aan aanvallen van hoofdpijn, meestal in het achter-
hoofd, gepaard met braken en eindigend met neusbloeden;
migraine rouge.

Overigens was zij altijd gezond, alleen heeft ze 9 j. ge-
leden 3 maanden te bed gelegen met heftige lendenpijnen,
als spit.

Zij kreeg drie kinderen, waarvan 1 op jeugdigen leeftijd
overleed aan t.b.c. Geen abortus. Tijdens zwangerschap
was zij vrij van migraine. Somatische afwijkingen zijn niet
gevonden. De lichaamsbouw geeft geen aanwijzingen voor
bepaalde constitutie. Patiente is te kort onder poliklinische
behandeling geweest om nauwkeurige bijzonderheden over
haar karakter te kunnen geven; grove afwijkingen bestaan
in dit opzicht zeker niet; zij is over het algemeen een rus-
tige, bezonnen, evenwichtige vrouw, maar 't is niet onmo-

gelijk dat er toch een degeneratieve trek in haar karakter-
aanleg bestaat. De moeder van den vader leed aan hoofd-
pijnen (migraine?); de vader van patiente had driftaan-
vallen en vi^as potator; een broer van patiente heeft drift-
aanvallen.

Aan de hoofdpijn-aanvallen van patiente vooraf gaat een
periode van verdriet, dagenlang huilen, folie de doute, ook
prikkelbaarheid en drift. In die dagen denkt en spreekt zij
veel over suicide, en heeft ook éénmaal een serieus ten-
tamen gedaan (gaskraan), dat slechts door een toeval ver-
ijdeld kon worden; dit geschiedde na een ruzie met haar
man (het huwelijk is niet gelukkig).

Dit geval nadert tot de psychopathische toestanden,
waarop boven gedoeld werd en die men wel met den naam
epileptoïd bestempelt, echter met dien verstande, dat de
aan het beeld ten grondslag liggende migraine-ontstem-
ming zoowel tot den bovenbouw van een endogene depres-
sie leidde, alsook de wijze van reageeren op de buiten-
wereld beïnvloedde.

Patiente V.-B., geb. 15 Nov. '98, stamt uit een over 't
algemeen gezonde familie; de moeder leed aan migraine,
de vader aan rheuma. Op haar 7de j. kreeg patiente een
hoofdpijnaanval gepaard met braken en met dichtvallen
van het 1. oog. Daarna hield patiente om de 2 è 3 maan-
den vulgaire migraine. Op haar 14e j. werd zij door prof.
Snellen geopereerd wegens acuut glaucoma simplex
(links). Kort daarop kreeg zij weer een hoofdpijnaanval,
waarna een totale oculomotorius-verlamming 1. werd waar-
genomen.

In de daarop volgende 3 jaren kwamen dergelijke aan-

vallen nog 4 maal voor. Daartusschendoor en daarna kwa-
men geregeld om de 2 a 3 maanden de gewone migraine-
buien, zonder oogverschijnselen.

In 1920 zien we in poliklinische aanteekeningen vermeld,
dat nu en dan voorbijgaande zwellingen van lip, wang of
oog optreden.

Na vele jaren vrij te zijn geweest van de ophthalmople-
gische aanvallen, kreeg zij die na 1927 weer eenige malen
terug.

In den loop der jaren werd patiente nu en dan overvallen
door kortdurende buien van groote moeheid, onlust en ver-
driet, waarvan niet bekend is of ze in samenhang met de
migraine bestonden, dan wel als aequivalenten optraden.

Begin '31 kwam patiente weer onder geregelde polikli-
nische behandeling wegens toenemende migraineklachten
en toenemende depressie-verschijnselen, welke laatste nu
wel in samenhang met de hoofdpijn optraden, niet zelden
eraan vooraf gingen. Zij was dan overstelpt door moeheid
en onlust, voelde zich overal te veel, was diep ongelukkig en
had onstilbare huilbuien. Zelf duidde zij dit verdriet als heim-
wee; ze was nl. door een betrekking van haar man sinds
eenigen tijd genoodzaakt om te gaan wonen buiten haar
geboorteplaats, waar zij altijd gewoond had; zij voelde
zich daardoor vergeten en verlaten en dwong doorloopend
om weer terug te mogen naar de vroegere woonplaats. In-
derdaad schijnt dit z.g. heimwee wel een zekere rol als
psychogeen moment gespeeld te hebben en toen haar man
dan ook verhuizing In uitzicht stelde, verbeterde haar toe-
stand; daarna traineerde de zaak wat, patiente gaf zich
(in aansluiting aan migraine-aanvallen) weer meer over
aan haar verdriet, en deed op 26 IV '32 een suicidepoging
(gaskraan open). Waarschijnlijk is deze poging niet heel

serieus geweest; het was vrij zeker, dat haar man, die
slechts voor enkele minuten het huis uit was, de poging
direct zou verijdelen, wat dan ook gebeurde.

Patiente, die van 1913 tot 1915 reeds 4 maal in de kliniek
was verpleegd, werd nu wederom opgenomen, de depressie
verdween spoedig, na in 't geheel ruim 2 weken geduurd te
hebben; er werden, evenmin als vroeger, somatische afwij-
kingen gevonden, behoudens lichte, voorbijgaande ophthal-
moplegische verschijnselen links. Bij lumbale punctie werd
helder kleurloos vocht verkregen, de druk bedroeg 18 mm
kwik; Queckenstedt , snelle stijging tot 24 mm, gevolgd
door vlotte daling; Nonne (I): neg.; Pandy: zwak ; aan-
tal cellen per c mm: 5/3; mastix- en goudsolreactie geen
afwijkingen; X-foto van den schedel: vrij groote sella tur-
cica, waarvan de rug wat achterover staat.

Gedurende de klinische observatie maakte patiente een
functioneelen indruk; reeds vroeger was dit dikwijls opge-
vallen, werden ook hysterische accessen bij haar waargeno-
men; herhaaldelijk bleek haar psychische toestand sugges-
tief gemakkelijk beïnvloedbaar; met name bleek een zekere
behoefte aan tot gelding te komen aanwezig, waaraan zij
door hysterische mechanismen tegemoet kwam; ook het
z.g. heimwee werd in dezen zin opgevat.

Toen patiente in Juni '31 ontslagen was en in haar
geboorteplaats kwam te wonen, bleek het haar dat het
„heimweequot; toch niet de eenige oorzaak van haar verdrie-
tige buien kon zijn; de hoofdpijnaanvallen traden als te-
voren op, begeleid door hevige onlust, ongemotiveerd ver-
driet, huilbuien, taedium vitae. Eerst toen de, nu zeer inten-
sief doorgevoerde, migrainetherapie eenig succes had, trad
een definitieve verbetering van den psychischen toestand in;
patiente verhuisde eind '31 weer naar buiten, maar het

„heimweequot; bleef uit; slechts korterdurende migraine-aan-
vallen met eveneens zeer kortdurende lichte depressie zijn
overgebleven.

Dit geval, dat wegens de uit klinisch oogpunt belang-
rijke symptomenrijkdom — migraine met recidiveerende
Ophthalmoplegie, glaucoom, Quincke's oedeem, depressie —
wat uitvoeriger werd meegedeeld, toont den overgang van
een endogene melancholie naar de hysterische depressie,
beide gegroeid op den bodem van migraine.

Patiente v. S., 35 j., (Tabel No. 44) ongehuwd, is voor
eenige jaren geopereerd wegens galsteenen; heeft altijd veel
gesukkeld; heeft een zwak gestel. De moeder lijdt aan mi-
graine, moeder's moeder zou toevallen gehad hebben; een
zuster van de moeder en een zuster van patiente zelf lijden
aan migraine; de vader is potator.

Patiente lijdt jarenlang aan éénzijdige hoofdpijnaanval-
len, met algemeen ziek zijn, voorbijgaande zwellingen in
het gezicht, een enkele maal met dubbelzien.

Patiente heeft een uitgesproken asthenischen habitus en
een uitgesproken astenisch-depressieve constitutie. Allerlei
moeilijkheden trekt zij zich overdreven aan; het potatorium
van den vader, de vrij behoeftige omstandigheden waarin
het gezin verkeert, zijn een druk op haar leven, waar zij
zich nooit eens onderuit kan werken; vol insufficientie-
gevoel (ofschoon zij als naaister zeer capabel is), wil ze
maar steeds in een klooster, omdat ze zich niet in staat
voelt zich in de wereld te handhaven. Al dit insufficientie-
gevoel, de neiging tot klagen en huilen, vinden nu een
vruchtbaren bodem in de migraine-dysphorie, waarbij komt,
dat de aan haar migraine voorafgaande verhoogde sexu-

eele prikkelbaarheid tot masturbatie leidt, die een nieuwe
bron voor zelfverwijten beteekent; een sterk doodsverlan-
gen is het gevolg.

Dergelijke asthenische depressie's, veelal gebonden aan
een asthenisch-degeneratieven lichaamsbouw, die een be-
langrijk deel van het migraine-materiaal levert, zijn bij de
migrainelijders geen zeldzaamheid.

§ 3. Migraine-manie.

Hiervan valt mutatis mutandis hetzelfde te zeggen als
van de depressies. Ook de, overigens in 't algemeen reeds
zooveel minder dan depressies voorkomende maniakale
toestandsbeelden, die zich bij de migraine kunnen voor-
doen, zijn gebouwd op veranderingen van de grondstem-
ming, in casu echter op de zeldzamer zich voordoende ver-
hóoging van het vitaal gevoel.

Lust, verhoogde dadendrang, spreekdrang, vroolijkheid,
opgewondenheid, lachbuien, verminderde slaapbehoefte
kenmerken de hypomane en maniakale toestandsbeelden,
die we in samenhang met, niet zelden vóór, de hemicranie
kunnen waarnemen.

Reeds hierboven werd melding gemaakt van het door
L. B O u m a n meegedeelde geval van een lijder aan mi-
graine met verhoogde sexueele prikkelbaarheid en episo-
dische homosexualiteit, waarbij een hypomaan stadium van
eenige dagen bestond met duidelijken spreekdrang („je
kletst veel meer in zulke dagenquot; viel hem zelf op).

W. H.-O. (Tabel No. 57). Ook bij de hierboven vermelde
pyknica (blz. 59) gaat aan het typisch melancholisch syn-
droom

een maniakaal getinte bui van „dolheidquot;, opgewon-
denheid vooraf.

Bij Mej. J. v. d. B. (Tabel No. 96) worden de aanvallen
door een hypomaan stadium ingeleid: gejaagdheid, over-
dreven vroolijkheid, slappe lach, opgewonden drukzijn, af-
gewisseld door booze buien.

Een soortgelijk beeld vertoont Mej. H. D. (Tabel No 95)

Patiente A. R. (Tabel No. 120), wier ziektegeschiedenis
later nog nader ter sprake komt, omdat haar beeld vnl. ge-
kenmerkt is door bewustzijnsveranderingen, werd door ons
eenige malen gezien in uitgespoken maniakalen toestand,
m aansluiting aan migraine: voortdurend lachen, zingen,
praten, dadendrang, afleidbaarheid, erotische opwinding
slapeloosheid.

Beschrijvingen van maniakale toestanden bij migraine
vindt men nog bij Cornu en bij M i n g a z z i n i.

§ 4. iWlgraine paranoia.

Patiente A. S. (Tabel No. 118) 49 j., gehuwd, wordt eind
'29 naar de polikliniek gestuurd wegens aanvalsgewijs op-
tredende, kortdurende psychische veranderingen, die vol-
gens den huismedicus interneering gewenscht zouden ma-
ken, ware het niet dat zij in den gewonen doen zoo goed is.
Deze aanvallen zijn gekenmerkt door pathologische ijver-
zucht en andere waanideeën (vergiftigingswaan), agressief
optreden, illusie's. Verder heeft de medicus bij haar waar-
genomen heftige migraine-aanvallen en (onafhankelijk
hiervan) hysterische accessen, o.a. toestanden van z.g be-
wusteloosheid. die bij krachtig toespreken verdwenen

Patiente zelf, die in aanvalsvrijen tijd bij ons kwam
beklaagde zich over haar jaloerschheidsaanvallen, die zé
„kleine razernijenquot;, een ander maal „aanvallen van waan-
voorstellingenquot; noemde en waarvan ze had opgemerkt dat
deze verband hielden met haar migraine-aanvallen. Ook de

echtgenoot van patiente bevestigde dat de jaloerschheid
optrad tijdens migraine-aanvallen.

Bij patiente, die in den loop der jaren onder onze poli-
klinische controle bleef, zijn nimmer neurologische, noch
andere somatische afwijkingen gevonden, behoudens een
facialisasymmetrie t.g.v. een lichte contractuur links en
verder een flinke adipositas.

Haar geschiedenis, voor zoover die uit de gegevens van
patiente zelf, haar echtgenoot en verschillende huismedici
viel op te stellen, komt in het kort op het volgende neer.

Patiente is de 5de van 12 kinderen, stamt uit een gezond
geslacht, waarin geen familiaire ziekten bekend zijn, met
name geen zenuwziekten of krankzinnigheid, geen epilepsie,,
geen allergische of stofwisselingsziekten. De moeder leed
aan migraine, was een flinke, zorgzame vrouw, die geheel
opging in de liefde voor haar gezin, echter driftig van aard
was; zij overleed aan pneumonie. De vader was een stille,
gevoelige man, die moeilijkheden nooit goed verwerken kon;
hij overleed op 62-jarigen leeftijd aan apoplexie. Toen
patiente 10 j. oud was, trof haar vader een zoo zware finan-
cieele slag, dat het gezin plotseling genoodzaakt was op
uiterst eenvoudige wijze te gaan leven, zoodat ook patiente
een heel andere opvoeding kreeg, dan haar aanvankelijk
was toegedacht.

Dit gedwongen zijn te leven op een lager maatschappelijk
niveau dan waarop zij eigenlijk meende te hooren, is voor
patiente, die altijd wat trotsch geweest is op haar afkomst,
niet vrij is van een onmiskenbaren geldingsdorst, steeds
een schaduw op haar leven geweest; dit heeft ook later
een rol gespeeld in haar huwelijksconflicten en in heel haar
verbitterde levenshouding.

Op school (kostschool) kon zij heel goed mee; voorat

m wiskunde blonk zij uit. Zij paste zich gemakkelijk aan
m een vreemde omgeving, had veel vriendinnetjes. Ze was
een driftig kind; kon nooit onrecht verdragen, echter blijkt
uit de voorbeelden, die zij zich hierover weet te herinneren
en die'nog onder zeker affect gereproduceerd worden dat
deze verontwaardiging vnl. bestaan heeft bij (vermeend of
werkelijk) onrecht t.o.v. haarzelve; valsche beschuldigin-
gen, ongerechtvaardigde standjes, draaien om de ooren ze
vergeet het haar heele leven niet. Hier schuilt dan wellicht
de asthenische component (erfenis van den vader) in dit
overigens sthenisch Tcarakter (in den zin van Kr ets ch-
m e r).

Na van haar 17de tot 23ste jaar thuis geweest te zijn
kreeg zij tot haar 27ste jaar een opleiding tot verpleegster
In dien tijd valt een episode, die zij als een soort liefdes-
verhouding voorstelt, maar die het niet onwaarschijnlijk
alleen in haar eigen oogen geweest is; een medicus, een
„hartstochtelijk iemandquot;, zou van haar gehouden hebben
maar als hier nader naar geïnformeerd wordt blijkt, dat
ze daar nooit bewijzen van gehad heeft, maar dat ze het
wel kon merken aan zijn oogen; zij van haar kant zou
met op zijn uitnoodigingen hebben willen ingaan, o.a om-
dat hij denzelfden naam droeg als de man die door zijn
fmancieele manipulatie's haar vader ongelukkig gemaakt
had; toen ze een tijd later voor een examen zakte, zag ze
daarin een wraak van dien medicus, verliet daarom het
ziekenhuis en ging naar een ander.

Dergelijke episodes zijn kenmerkend voor haar karakter-
zij demonstreeren de met het sthenisch karakter overeen-
komende neiging om de oorzaak van échecs in het leven
nooit in zichzelf maar altijd in de buitenwereld te pro-
jecteeren, demonstreeren de mechanismen die geactiveerd

worden om aan het zelfgevoel tegemoet te komen, aan de
behoefte om tot gelding te komen te voldoen (het maat-
schappelijk niveau van den medicus is dat waar zij zich
thuis acht), tenslotte haar neiging tot betrekkingsideeën.

Haar neiging tot driftbuien (die zij met haar moeder
en met verschillende broers en zusters gemeen heeft), haar
neiging tot kwalijk nemen, recht zoeken, haar strijdlust,
staan in tegenstelling tot de goedige, gevoelige zijde van
haar wezen en haar, door een zekeren zin voor humor
bevorderden, gezelligheidszin. Dergelijke karakterantino-
mieën (H O f f m a n) doen soms de vraag rijzen of, hoe
gelukkig een huwelijk ook moge zijn doordat de echtge-
nooten een totaal verschillenden, elkander in hun tegen-
stelling zoekenden, karakteraanleg bezitten, het voor de
kinderen wel zoo'n zegen beteekent, wanneer deze in hun
geërfde constitutie eigenschappen moeten vereenigen die,
psychologisch gesproken, onmogelijk tot een harmonische
karakterstructuur aaneengevoegd kunnen worden.

De meer asthenische, zachtere zijde van haar karakter,
waarmee ze door haar tegengestelde eigenschappen in den
omgang met de menschen niet veel verder kwam, uitte zich
bij patiente o.a. in een, later tot dweperij ontaardende, liefde
voor dieren. Bovendien wilde zij haar gevoeligheid gaarne
tot een diepzinnige fijngevoeligheid cultiveeren, maar dat
lukte niet; ze heeft een heel album aangelegd van allerlei
mooie spreuken en levenswijsheden van anderen, waarmee
ze meende een geheel eigen ethisch gevoelsleven te hebben
opgebouwd. Toen haar dan later, ongeveer in den tijd dat
ze onder onze behandeling kwam, de levensonvatbaarheid
bleek van al dit doode, geleende materiaal, leidde deze
teleurstelling tot verbittering en apathie, waartoe het in-
middels ingetreden climacterium een geschikten biologi-

schen ondergrond leverde: ze bleef 's morgens tot 11 uur
m bed hggen, verwaarloosde haar huishouden en haar klee
dmg, voelde zich versuft, beklaagde zich over de nutteloos-
heid van haar leven, gebrek aan belangstelling, de spreu-
ken zeiden haar niets meer. In zooverre hier een sterke
uitmgsbehoefte bij de armoede aan uitdrukkingsmogelijk-
heid bestond, beantwoordde haar karakter aan het hyste-
risch karakter in den zin van K 1 a g e s.

Nadat patiente op haar 27ste jaar haar verpleegsters-
diploma behaald had, werd zij particulier verpleegster en
was tusschen haar verplegingen in altijd thuis tot haar 36ste
jaar. Aan trouwen dacht ze niet. omdat ze het „thuis veel

sterke

familieband bestaan en met name bij patiente een sterke
gehechtheid aan de ouders.

Toen nu door het huwelijk van de kinderen - de vader
was inmiddels overleden, de moeder ging bij een zuster
van patiente inwonen - het gezin uit elkaar gevallen was,
huwde patiente, na een ongelukkige, niet diepgaande liefde
met een medicus, deels misschien uit dépit, deels om ge-
trouwd te zijn, een bijna 20 jaar ouderen weduwnaar
wens eerste vrouw zij een aantal jaren geleden verpleegd

Van het sexueel verkeer kwam niet veel terecht (vagi-
msme) en patiente was direct bereid deze mislukking aan
haar man te wijten, voor welk verwijt zij in haar latere

.jverzuchtswaanvoorstellingen rijkelijk voedsel vond Het
was natuurlijk a priori duidelijk dat bij dit onevenwichtig
karakter, een huwelijk op deze basis, geen idylle beloofde
te worden. En de migraine, zoo vaak de morose comparant

dï^ vöör haar

huwelijk slechts nu en dan was opgetreden, werd nu al

spoedig een hevige en veelvuldige kwelling (ongeveer
iedere paar maanden, soms in samenhang met de menses,
maar niet altijd).

Ofschoon patiente haar heele leven veel klachten had,
die veelal een hysterisch-hypochondrisch karakter droegen,
was haar gezondheidstoestand over 't algemeen goed. Op
haar 25ste jaar onderging zij een blindedarmoperatie, op
haar 27ste jaar kreeg ze in samenhang met een migraine-
aanval een linkszijdige facialisverlamming (migraine facio-
plégique?), die later door een licht spasme gevolgd werd;
op haar 40ste jaar werd een neusoperatie verricht, met de
bedoeling haar migraine gunstig te beïnvloeden, welke in-
greep gedeeltelijk succes had.

De migraine-aanvallen gingen gepaard met braken en
met vluchtige zwellingen in het gelaat en van den handrug;
verder met enorme prikkelbare ontstemming en neiging tot
driftbuien, veelal reeds eenigen tijd aan den hoofdpijnaan-
val voorafgaande. Ook zwaar slapen en onrustig droomen
behooren tot de voorboden.

Wanneer zij dan, dysph9or, met een gevoel van alge-
! meene malaise en een gevoel van groote vereenzaming, dat
vaak zoo typisch is voor de migraine, te bed lag, ging
haar man, die eigenlijk getrouwd was om een rustig ver-
zorgd leven te krijgen en na het langdurig ziekbed van
zijn eerste vrouw meer dan genoeg had van zieke echt-
genooten, maar liever uit wandelen, mede om der lieven
vrede wille; hij ging op zulke dagen vroeg uit en kwam
later thuis dan hij gewoon was. Patiente dacht dan: hij
gaat maar uit en laat mij maar liggen; thuis lag je nooit
alleen als je ziek was; wie weet waar hij heen is. En op
een dag dat ze weer met migraine te bed lag, schoten plot-
seling op dezen voorbeschikten bodem, voorbeschikt door

een zeker gevoel dat er iets niet pluis was om haar heen
een zekere waanstemming, schoten de waanvoorstellingen
op, die later een vrij constant begeleidend phenomeen van
haar hemicranie zouden worden. De onomstootelijke over-
tuiging vatte post, dat haar man het met een ander hield-
uit allerlei teekens en allerlei vreemdheden in zijn gedrag
begreep zij de waarheid, op een wijze waartoe alleen de
jaloerschheidswaan de menschen in staat stelt. Rammelde
's avonds een luik, meende zij een geluid in den tuin te
hooren, dan was het „die meidquot; die om het huis liep; gin-
gen de buren naar bed, dan wilde „dat mensch stiekum
binnendringenquot;. Herhaaldelijk proefde zij iets vreemds in
de thee, in de melk: ze werd vergiftigd, het gif diende om
haar migraine te bezorgen, zoodat haar man vrij spel kon
hebben, soms diende het vergif om te maken dat er in dit
huwelijk geen kinderen zouden komen. Heftig scènes met
vechtpartijen waren het gevolg van deze overtuiging

Een aantal dagen later had patiente ziekte-inzicht, her-
kende zelf haar „aanvallen van waanvoorstellingenquot;, haar
„kleine razernijenquot;.

Eenige malen heeft patiente opgemerkt, dat deze aanval-
len niet gepaard gingen met hoofdpijn, maar toch voelde zij
2ich in zulke dagen anders, terwijl ook de vluchtige zwel-
lingen, als boven beschreven, verschenen

De migraine luisterde niet naar medicamenteuse behan-
deling, of hever patiente zelf luisterde niet, was nooit tot
een energiek doorgevoerde kuur te krijgen. Ze was tevre-
den met de geruststelling dat ze niet krankzinnig zou wor-
den en dacht nu, dat het wel vanzelf over zou gaan Het
ging ook van zelf over. In den loop van het jaar '30,'toen
de menses ophielden, begonnen de hoofdpijnaanvallen en
daarmee ook de episodische jaloerschheidswaanvoorstellin-

gen geleidelijk minder erg en minder frequent te worden.

Het huwelijk is er echter niet gelukkiger op geworden;
de boven reeds beschreven psychische veranderingen,
apathie vooral, met als gevolg verwaarloozing van de huis-
houding, zijn op den voorgrond gekomen, terwijl nu en dan
flinke driftbuien de apathie onderbreken. In de laatste
maanden zijn er weer voorstellingen opgedoken, die aan
beginnende waanvorming doen denken; nu niet aanvals-
gewijs optredende en niet systematische doch meer diffuse
waanvorming (meent het kind van Lindbergh op het spoor
te zijn, vertrouwt haar stiefdochter niet).

De migraine is practisch verdwenen. De mogelijkheid
dient onder het oog gezien, dat andere vegetatieve even-
wichtsschommelingen dan de migraine, nl. van het climac-
terium afhankelijk, nu een soortgelijke psychische alteratie
teweegbrengen.

Met opzet is de geschiedenis van deze patiente wat uit-
voeriger meegedeeld, omdat anders geen inzicht kon wor-
den gegeven in den invloed, dien de karakterstructuur in
dit geval had op de vorming van het syndroom, waarmee
haar migraine-aanvallen gepaard gingen.

Een hysterische psychopathe van overwegend sthenisch
karakter (met asthenische componenten), driftig, strijd-
zuchtig, kwalijknemend (zonder te kunnen vergeten), para-
noïd ingesteld tegenover de omgeving, lijdt aan migraine,
die door een prikkelbaar gedrukte dysphoric gekenmerkt
is; bovendien zien wij op een gegeven oogenblik de grond-
stemmingsverandering gepaard gaan met een door karakter
en uiterlijke omstandigheden bevorderde vorming van een
waanstemming, waarop wederom, episodisch, een syndroom
gebouwd blijkt, Hat aan den jaloerschheidswaan volkomen
beantwoordt.

Hoezeer nu ook hier milieu, omstandigheden en karak-
tereigenschappen tot begrijpelijk maken van den inhoud
dezer psychosen kunnen bijdragen, hun werkzaamheid blijft
pathoplastisch (in casu psychoplastisch) en praeformee-
rend - in den zin van Birnbaum. Immers zou men
geneigd zijn het anders te zien, hun een pathogenetische rol
toe te kennen, dan is toch in de eerste plaats het verloop
daar — het episodische, zoo sterk imponeerend als direct
gebonden aan biologische processen - dat ons huiverig
maakt om in deze 2-maandelijksche korte waanperiode de
telkens voor een week apert wordende ontwikkeling van
een persoonlijkheid (in den ziil van Jaspers) te aan-
vaarden. In de tweede plaats echter kan men, naar analogie
van andere gevallen van pathologische jaloerschheid en
andere paranoia-vormen, aannemen, dat een dergelijke
waanvorming niet zonder meer in het kader van een per-
soonlijkheidsontwikkeling past, dat er toch altijd wel iets
bijkomt — L. Bouman wijst er nadrukkelijk op — iets
dat in de waanstemming die over den lijder vaardig wordt
reeds gegeven is, het procesmatige, dat we moeten aan-
vaarden om den sprong in de psychose te verklaren.

Wat is het, dat in ons geval het proceskarakter aan de
episoden van patiente verleent? We zien het optreden in
samenhang met en afhankelijk van een vegetatieve regu-
latie-verandering, zich afspelend in de grenszone van het
vegetatieve en psychische gebied, en primair rakend het
levensgevoel zelf. Zoo al niet op één lijn te stellen met de

grondstemmingsverandenngen,is toch de zoogeheimzinnige
waanstemming er niet onwaarschijnlijk direct aan gekoL
peld te denken. Wanneer dan L. Bouman terecht dit
iets, dat de psychose ontketent, zoekt in wat hij de vitale
laag van onze psyche noemt, dan achten wij ons wel gerech-

tigd in ons speciale geval aan dit iets den naam migraine te
geven.

Waarmede gezegd is, dat de migraine in dit geval patho-
genetisch is.

Het is ons gebleken, dat de vorming van een paranoid
syndroom op den bodem van migraine meer voorkomt.

J. J. W. (Tabel No. 71) man van 29 j., werd voor het
eerst naar de polikliniek gestuurd in Aug. '30 wegens kort-
durende buien van psychische abnormaliteit. Het bleek, dat
deze buien, die om de paar weken optraden en eenige uren
tot een halven dag duurden, hem in dien tijd belettende
om behoorlijk dienst te doen (hij was destijds bij de maré-
chaussée), optraden tijdens hoofdpijnaanvallen, die zonder
twijfel als migraine te duiden zijn.

Ongelukkigerwijze weet patiënt, die al jaren lang ge-
isoleerd van zijn familie leeft, heel weinig gegevens aan-
gaande de herediteit te leveren, terwijl het ons ook langs
anderen weg niet gelukt is volledige inlichtingen in te win-
nen.

Een broer van patiënt heeft buien van zwaarmoedigheid
en suicide-neiging, bovendien heftige hoofdpijnaanvallen.
Een andere broer is chronisch gestichtspatient in België;
patiënt weet niet waar.

De vader van patiënt bevindt zich sinds zijn 43ste jaar
in gestichtsverpleging, nadat hij in een soort deliranten toe-
stand zijn vrouw doodde. Aanvankelijk is deze verward-
heidstoestand als een epileptische schemertoestand be-
schouwd, ofschoon in de ziektegeschiedenis van het ge-
sticht, loopend over 12 jaren, niets van epileptische insulten
meegedeeld staat. Van dezen man wordt vermeld dat hij

zich vreemd, gemaniereerd en autistisch gedraagt, tegelijk
apathisch en prikkelbaar is, zeer paranoïd met vervolgings-
waanideeën, vaak dreigend en gevaarlijk agressief, vaak
ook verward onrustig, terwijl hij tenslotte als paranoïde,
verwarde dementia praecox geboekt staat.

Patiënt zelf zou altijd gezond geweest zijn, afgezien van
zijn tegenwoordige klachten. Wij hebben bij hem geen
neurologische of andere somatische afwijkingen kunnen
vinden. Hij heeft een pyknischen habitus.

Hij zou over 't algemeen een opgewekte, gemoedelijke,
zich makkelijk aanpassende man zijn.

Voor zoover wij hem hebben leeren kennen, maakte hij
een syntonen indruk.

De hoofdpijnaanvallen treden sinds ruim 20-jarigen leef-
tijd circa 1 maal in de 14 dagen op, en gaan meestal gepaard
met dubbelzien, en slaapregulatiestoornissen; de pijn zelf
duurt niet lang, b.v. een halven dag, één nacht.

Reeds voorafgaande aan den hoofdpijnaanval trad een
gedrukte stemming, een zwaarmoedigheid op, die geleide-
lijk erger werd en gepaard ging met heftige huilbuien, een
gevoel van uiterste vereenzaming, van nietswaardigheid en
sterke suicideneiging; bovendien werd hij tijdens den aan-
val zeer vergeetachtig, tenslotte heelemaal suf en leefde als
in een droom, waarvan hij zich later soms heel weinig her-
innerde. Eindelijk trad in den tijd, waarin patiënt bij ons
kwam, een tijd van over-inspanning doordat hij vaak dag en
nacht zat te „blokkenquot; voor een examen, een merkwaardig
syndroom op: dezelfde syntone gemoedelijke man, die graag
zijn dienst deed, nooit bezwaren had of klachten over zijn
superieuren, kreeg homicide neigingen, werd strijdzuchtig,
rechtzoekend, wond zich op over allerlei vermeende wan-
toestanden in den dienst, onredelijke klachten over zijn

superieuren, uitte dreigementen en schreef tenslotte, als een
echte querulant, brieven hierover aan ministers en aan de
koningin, Eenige uren later, als de aanval voorbij was, kon
hij zich nog eenigszins herinneren wat hij in zijn droom-
toestand gedaan had en was nog juist in de gelegenheid
om zijn eigen brieven te onderscheppen.

Later toen de tijd van overwerking voorbij was, hij in
een andere betrekking kwam, in een andere streek, ver-
minderden de aanvallen spoedig in hevigheid, de querulante
episoden bleven uit en tegenwoordig bestaan nog slechts
matige hoofdpijnaanvallen, gepaard met wat sufheid, soms
met huilbuien.

Dit geval, dat, beoordeeld naar de bewustzijnsverande-
ringen, tot de schemertoestanden behoort, vindt, beoor-
deeld naar den ideo-affectieven inhoud der psychose, hier
een plaats, omdat met groote wetmatigheid steeds een zelf-
de, zij het symptoomarm, paranoïd systeem naar voren
komt. Het is een syndroom dat alleen door de migraine
wordt opgewekt, waarvan in den aanvalsvrijen tijd niets
blijft en dat ook niet te vergelijken is met de min of meer
toevallige agressieve neigingen en de diffuus paranoïde
instelling, die iedere delirante toestand zou kunnen mee-
brengen. Dit syndroom staat hier naèst de bewustzijnsver-
andering.

§ 5, Mlgraine-schemertoestanden.

Treedt de migraine-schemertoestand slechts relatief zel-
den op — M. U1 r i c h vond op 500 migrainegevallen 2
uitgesproken schemertoestanden — toch heeft deze altijd
gegolden als de vorm bij uitstek, waarin de migraine-
psychose zich voordoet.

Om een voorbeeld te noemen: Flatau verzamelt uit de
litteratuur en uit eigen waarneming een 60-tal migraine-
psychosen, waarvan de overgroote meerderheid gevormd
wordt door diè vormen, waarbij bewustzijnsveranderingen
het beeld beheerschen.

Nu is het wel gewenscht de statistiek van Flatau
eenigermate te besnoeien. Er zijn 8 gevallen bij, die door
hun voorgeschiedenis of door hun toestandsbeeld, zeker of
waarschijnlijk tot de epilepsie te rekenen zijn, n.1.: geval 2
van S c i a m a n n a, geval 1 (pat. F.) en 2 (pat. G.) en
7 van M i n g a z z i n i, één geval van M i t c h e 11, geval
4 en 5 van C O r n u en één geval van H o e f 1 m a y e r.
Ook zijn er 6 andere gevallen bij, waarvan de diagnose
genuine migraine ons niet zeker voorkomt of het oorzakelijk
verband van migraine en psychose niet overtuigend: geval 9
(lues) van M i n g a z z i n i, geval 5, 5 en // van K r a f f t-
Ebing, één geval van Féré en geval 6 van Cornu.
Er blijven dan nog 46 gevallen over, waarvan 34 met dui-
delijke bewustzijnsstoornissen (delirante opwindingstoe-
standen, bewusteloosheid, amnesie) en 12 zonder, of vrijwel
zonder deze.

Deze 12 gevallen zijn te onderscheiden in twee groepen.
De eene groep is vnml. gekenmerkt door eigenaardige ver-
schijnselen in de visueele spheer, zooals die later nog een
korte bespreking zullen vinden, de andere groep door over-
wegend-in de affectieve spheer optredende stoornissen,daar-
door aansluitend bij hetgeen reeds over demigraine-ontstem-
mingen en daarmee samenhangende migraine-psychosen
betoogd werd. Wij achten het daarom niet onbelangrijk een
korte vermelding van deze 12 gevallen hier in te lasschen.

Geval 70 van M i n g a z z i n i betreft een 37-jarige vrouw,
bij wie op het hoogtepunt van migraineaanvallen lichtver-

schijnselen optreden, vonken, sterren, en die bij heftige aan-
vallen visioenen ziet van griezelige gestalten (geen bewust-
zijnsverandering).

Geval 11 van Mingazzini is ook een 37-jarige
vrouw met bilaterale hoofdpijnaanvallen; zij ziet dan rook,
vonken, sterren en wanneer de hoofdpijn toeneemt (alleen
's nachts) afschuwelijke menschen.

Geval 12 van Mingazzini. Een 51-jarige man heeft
aanvallen van „permanente hemicraniequot;, waarin crisen op-
treden met gezichtsstoornissen in den vorm van visioenen
(allerlei kleine voorwerpen); verder ook naast polyopie en
talrijke vegetatieve stoornissen, lichte verwardheid en mo-
torische aphasie; geen amnesie. Tijdens de periode van per-
manente hemicranie (20 dagen tot 2 maanden) is patiënt
depressief.

Geval 2 van K r a f f t-E b i n g. Een 55-jarige vrouw,
lijdend aan migraine ophthalmique, ziet tijdens de heftige
hoofdpijnen allerlei caricaturen. Daarna zou ook een zekere
verwardheid optreden, althans een vreemd, zinneloos ge-
voel; geen bewustzijnsverlies.

B O r d O n i vermeldt een geval van migraine ophthal-
mique bij een 36-jarige vrouw, wier aanvallen gepaard
gaan met het zien van dieren, mannen met messen, afge-
sneden hoofden; verder zou ze ook stemmen hooren, ook
aphasie, paraphasie en halfzijdige paraesthesieën hebben.
Herinnering volledig behouden.

Geval 5 van Flatau betreft een 25-jarige migraine-
lijdster, wier aanvallen voorafgegaan werden door gezichts-
en reukhallucinatie's van droevigen inhoud (zag dooden,
rook kaarsenlucht).

In een geval van Mingazzini (door Flatau ver-
keerd geciteerd als te zijn van W o o d) traden bij een 22-

jarigen man, tijdens heftige migraineaanvallen visioenen op
en 3 maal werd een aanval gevolgd door een maniakalen
opwindingstoestand. Alleen de 3e aanval eindigde met een
suicide-poging en daarvoor bestond amnesie.

Geval 5 van Ko vale VS ky is gekenmerkt door aan
migraineaanvallen voorafgaanden ongemotiveerden angst
(verg. ons geval tabel No. ... ).

Gevats van Buringh Boekhoudt. Een 26-jarige
man met migraineaequivalenten in den vorm van periodieke
melancholie (duur 4—5 dagen).

Geval i van C o r n u. Een 38-jarige vrouw met migraine
ophthalmique sinds haar 7e jaar, wordt tijdens een hef-
tigen aanval duizelig, raakt in opwinding, krijgt lachkram-
pen, slaat platte taal uit; zij is zich hiervan bewust.

Geval ^ van Cornu. Bij een 48-jarige vrouw traden
tijdens migraineaanvallen herhaalde malen maniakale toe-
standen op; andere keeren melancholische met zondewaan

Geval 7 van Cornu, betreft een 33-jarige vrouw met
migraine-aequivalenten in den vorm van angstaanvallen,
melancholische toestanden met vervolgingsideeën.

Keeren wij van dezen zijweg terug tot de beschouwing
van de plaatsbepaling der schemertoestanden in de migrai-
nepsychosen.

M i n g a z z i n i meent, dat het wezen van de „dysphre-
nia hemicranicaquot; daarin bestaat, dat le) de hemicranie
aan het optreden van gezichtsstoornissen voorafgaat en
met er op volgt, en 2e) een streng parallelisme aanwezig
IS tusschen de intensiteit van de hemicranie en het optreden
eerst van gezichtsstoornissen, dan van de psychische stoor-
nis. Want in die mate, waarin de hemicranie toeneemt zou
het van de waarneming van lichtverschijnselen ten slotte

komen tot echte gezichtshallucinatie's, verlies van bewust-
zijn en daarmee gepaard gaande psychomotorische reac-
tie's.

Aan deze strenge eischen voldoen talrijke, door M i n-
g a z z i n i verzamelde gevallen, maar lang niet alle,
neem bijv. ons boven beschreven geval F. (tabel No.
71), zonder visueele prikkelingsverschijnselen, neem het
door Brackmann vermelde geval. Aan deze moeilijk-
heid komt M i n g a z z i n i tegemoet door te spreken van
de gesyncopeerde variëteit van dysphrenia hemicranica, met
welke tegemoetkoming hij zijn eigen stelling wel wat ver-
zwakt.

Die gevallen, waarbij het blijft bij hallucinaties van
plastische figuren, noemt M i n g a z z i n i abortief-vormen.

Hoe het zij, wij stemmen met M i n g a z z i n i overeen
hierin, dat die gevallen, waar het tot bewustzijnsverande-
ringen komt, tot de zware migrainegevallen behooren; het
heele ziektebeeld draagt een ernstig karakter en daar, waar
de schemertoestand intreedt is de aanval, niet zelden waar-
schijnlijk ook de ermee gepaard gaande pijn, op een hoog-
tepunt gekomen. Dit past heel goed in het kader van onze
overwegingen en het vermoeden dat daar, waar bewust-
zijnsstoornissen optreden, de zetel der migraine zich verder
heeft uitgebreid, zoodat nu naast de grondstemmingsano-
malieën, ook deze stoornissen tot het kernsyndroom zijn
gaan behooren, waarna op deze, eveneens primaire, psy-
chische verandering zich een schemertoestand kan opbou-
wen.

Men zou kunnen beweren, dat de heele schemertoestand
een uitbreiding van de migraine zelf is en dat daarom juist
deze vorm den naam migraine-psychose eerst recht verdient.
Maar met een verergering van sufheid en vergeetachtigheid.

zooals men die bij vulgaire migraine kan aantreffen, is nog
geen schemertoestand bereikt, evenmin als verergering van
migrame-dysphorie een depressie beteekent; en wij vragen
ons af, of niet, analoog aan de reeds beschreven vormen
van migraine-psychosen. ook de schemertoestand een boven-
bouw is. Wij meenen dat ook de schemertoestand nog een
afzonderlijk, in de constitutie gegeven moment eischt.

De door Kleist aangetoonde verwantschap van de
migrame-schemertoestanden met andere episodische droom-
toestanden, het door Ranzow beschreven migrainegeval,
dat een overgang vormt tot de „periodische Dämmer-
zustände unklarer Herkunftquot; van Schröder, leveren

voor deze opvatting van het bestaan van een constitutio-
neelen factor, steun.

Zooals nu de hiervoor besproken vormen van migraine-
psychosen in verband met de migraine-stemmingsanoma-
heen geconstrueerd te denken waren, zoo zijn de migraine-
schemertoestanden te beschouwen als gebouwd op een ver-
lengstuk van de migraine, n.1. de bewustzijnsveranderingen

Deze hebben daarom niet meer dan eerstgenoemde vor-
men, recht op den naam migraine-psychose.

Uit ons materiaal kunnen we hiervan, behalve het geval
F (tabel No. 71), dat een matig uitgesproken droomtoe-
stand vertoonde, nog 2 voorbeelden geven

Mgeval A. R.
(tabel No. 120), een meisje van 19 jaar, dat op 28 XII '29

voor 't eerst naar de polikliniek gezonden werd, omdat ze

^inds een week vreemd geworden was. Het was begonnen

iet hoofdpijn in het voorhoofd en slapeloosheid. Geen ge

zichtsstoornissen; wel kon ze de oogen niet goed open

knjgen. Ze werd na korten tijd opgewonden en verward

begon te zingen en met de armen te zwaaien, ging midden in

de kamer urineeren, sloeg haar zusjes, trok hun kleeren
kapot.

Deze bui ging over, maar herhaalde zich na eenige da-
gen. Of hier eenig parallelisme met voeder verergerende
hoofdpijn bestaan heeft, kan niet worden vastgesteld.

Daarna volgden eenige dagen, waarin ze bijna voort-
durend sliep.

Patiente maakte op de polikliniek een afwezigen, droo-
merigen indruk, nam allerlei voorwerpen op, speelde er
doelloos mee, en was nauwelijks toegankelijk voor toespre-
ken, ofschoon ze soms een juist antwoord gaf. Van hallu-
cinaties is niets gemerkt.

Er werd klinische observatie aangeraden wegens acute
psychose, doch toen patiente na eenige dagen in de kliniek
werd opgenomen was ze rustig, vriendelijk, bezonnen, goed
georiënteerd; klaagde nog over hoofdpijn. Voor den door-
gemaakten toestand, althans voor de laatste week, bestond
amnesie.

Bij patiente werden geen somatische afwijkingen gevon-
den, behoudens zadelneus en een wat infantielen, dysplas-
tischen habitus. Wa. R. neg.

Van de familieanamnese konden we niet veel te weten
komen, alleen bleek, dat de vader kwartaaldrinker is, de
moeder aan typische migraine lijdt; patiente is de 5e van
10 kinderen, waarvan 2 op jeugdigen leeftijd overleden,
terv/ijl de overigen gezond zijn.

In de volgende jaren werden nu herhaalde typische mi-
graineaanvallen waargenomen met eenzijdige hoofdpijn,
algemeen ziek zijn, misselijkheid, duizeligheid, soms alleen
vergezeld van slapeloosheid en humeurigheid, soms ook lei-
dend tot maniakale opwindingstoestanden en tot schemer-
toestanden als boven beschreven.

Veelal bestond volledige of gedeeltelijke amnesie
Zoo bijvoorbeeld werd zij in October '30 van de fabriek

waar z ,nbsp;^^^^^ ^nbsp;f ta^

hoofdp„n klaagde en lastig werd, overal aan za^ begon Ie
zmgen en onbehoorlijke taal uitsloegnbsp;®

Zij kwam op de polikliniek, zag er ziek uit, vertoonde
dwanggapen, was lioht gedesoriënteerd en zee sterk ero
hsch gepnkkeld. Nadat ze een week in de war gewequot;t

doch t'acTtr™quot;quot;.quot;''

.rnbsp;'quot;quot;'jl ^«n opvallende

len nnbsp;»nbsp;quot;or-

de al 1 ?nbsp;-h van

de a^geloopen week n.ets anders als een drang om bezig

ha . weer een bui van zingen, zwaaien, voortdure d
weer z,jn en m gepaard met het zien van beestekoonen

positie te danken heeft tot den vorm waarin haar migraine-
psychose zich voordoet, is kwartaaldrinker.

Merkwaardig is ten slotte nog de driftmatige behoefte
aan zoetigheid, wat we ook bij een diencephalosegeval van
R a t n e r beschreven vinden, waarbij deze wijst op de ana-
logie met de behoefte aan zout en zuur, door S i m o n s bij
migraine beschreven.

Ons 2e geval, E.-R. (tabel No. 77), betreft een gehuwde
vrouw van 44 jaar, die reeds vroeger vaak hoofdpijnen
had, en in de laatste jaren in toenemende mate aan mi-
graine lijdt.

In de familieanamnese is, voor zoover bekend, niets bij-
zonders, alleen is een zoon van patiente onder onze behan-
deling geweest wegens schrijfkramp, die optrad onder in-
vloed van zenuwspannende omstandigheden (examen e.d.).

Somatische afwijkingen werden bij patiente niet waar-
genomen.

De hoofdpijnaanvallen gaan gepaard met sterretjes zien
en braken. Migraine rouge.

Gemiddeld eenige malen per jaar neemt de migraine
een zeer heftig karakter aan. Patiente gaat dan naar bed
met algemeen ziek gevoel en hoofdpijn, die meestal rechts
achter begint; ze slaapt dan soms eenige dagen en nachten
achter elkaar, wordt dan verward wakker, praat onzin, her-
kent de omgeving niet. Soms wordt de slaapperiode zelf
onderbroken door wilde buien, waarbij ze met geweld in
bedwang gehouden moet worden.

Aan een aanval vooraf gaat een tijd van neerslachtigheid,
lusteloosheid, prikkelbaarheid, groote moeheid.

In Febr. '31 trad een dergelijke bui op, die 3 dagen
duurde en met hevige motorische onrust en agressie-

ve neigingen gepaard ging: ze zag in haar man een moor-
denaar, wilde hem te lijf.

In Mei '31 had ze weer een aanval met minder hevige
opwinding, nu voorafgegaan door dwangmatig lachen. Ze
sliep toen 24 uur.

In April '32 trad een aanval op, waarbij ze een heele
linnenkast uithaalde om te gaan wasschen, en een enormen
bezigheidsdrang vertoonde. Ze was te voren 2 dagen ziek
met achterhoofdspijn, sterretjes zien, veel braken. Na af-
loop vrijwel volledige amnesie.

Ook hier een migrainepsychose, waarbij een zeker paral-
lelisme bestaat tusschen het optreden van den verwardheids-
.toestand en de intensiteit van de hoofdpijn; echter waar-
schijnlijk geen hallucinaties, al kan men hierover, wegens
de amnesie, niet met zekerheid oordeelen. Een gesynco-
peerde vorm in den zin van M i n g a z z i n i.

§ 6. Migraine-hallucinose.

Zooals wij de schemertoestanden gebouwd dachten op
een uitbreiding van het primair door de migraine ingenomen
gebied, op een verlengstuk van de migraine, de bewust-
zijnsveranderingen, zoo is er een ander syndroom, dat men
zich op een ander verlengstuk gebaseerd kan denken, n.1.
op de visueele prikkelingsverschijnselen, die de z.g. mi-
graine ophthalmique kenmerken.

Behooren de visueele verschijnselen tot de meest beken-
de in het migraine-syndroom, een voornamelijk onder in-
vloed van L i V e i n g verworven bekendheid, men vergete
niet, dat deze toch maar relatief zelden voorkomen; F 1 a-
t a u vond bij een groot materiaal van 500 migraine-geval-

len slechts in 12 % ophthalmische migraine, Moebius
op 130 gevallen 14 maal.

Het heeft geen zin, hier in te gaan op de oude strijd-
vraag, waar deze verschijnselen gelocaliseerd zijn, een
vraag, die men in den lateren tijd meer en meer geneigd
is in dien zin op te lossen, dat een corticale prikkeling in
vele gevallen waarschijnlijk is. Wij willen er slechts op
wijzen, dat dergelijke verschijnselen niet noodzakelijk altijd
een schorsprikkeling behoeven te zijn en onder omstandig-
heden ook door prikkeling van andere plaatsen van de
optische banen, bijv. van den tractus opticus, resp. van
corpus geniculatum laterale of pulvinar kunnen opgewekt
worden (J o 11 y).

Het zijn nu deze laatste localisaties der prikkeling, die
men vermoeden kan in die gevallen, waarin het onder be-
paalde voorwaarden tot hallucinatoire toestandsbeelden
komt.

Deze beelden n.1. — wanneer wij afzien van die uit-
gesproken migraine-psychosen, met name delirknte toestan-
den, waarbij echte hallucinaties optreden, dank zij de psy-
chotisch veranderde persoonlijkheid — dragen een heel
merkwaardig eigen karakter.

Geven wij enkele voorbeelden:

Geval No. 106 is dat van een migraine-Iijdster, bij wie,
na gewone aura-verschijnselen van slechtzien, sterren-zien,
e.d. optreedt het zien van mannen-koppen en landschappen;
naast andere symptomen is de aanval gekenmerkt door
dichtvallen van één oog.

Geval No. 22 betreft een vrouw, wier migraine-aanval-
len, gepaard met opvallende slaapzucht, ingeleid worden
door het zien van slangen, paarden, en andere beesten.

In het reeds op bladz. 81 medegedeelde geval van mi-

graine-aanvallen, die, naast soms optredende schemertoe-
standen, onder meer gekenmerkt bleken door sterke slaap-
regulatie-stoornissen, zagen wij hoe eenmaal de aanval be-
geleid werd door het zien van beestenkoppen, koeien en
andere dieren.

Geval No. 116 betreft een migraine-patiente, bij wie de
hoofdpijnaanvallen door zweetuitbarstingen en andere ve-
getatieve ^'eranderingen voorafgegaan worden, terwijl zon-
derlinge „visioenenquot; optreden: bloedstorten, honden, die op
haar afkomen. In dit geval, evenmin als in de voorafgaande
gevallen, lokte het zien van deze duidelijk waargenomen
beelden, angst, verbazing of andere reacties uit.

In 5 gevallen door M i n g a z z i n i meegedeeld, (1 van
Griesinger, 4 eigen gevallen), alle behoorend tot de
migraine ophthalmique, zien wij, na voorafgaande gewone
visueele prikkelingsverschijnselen, soortgelijke zonderlinge
beelden optreden: vreemde gestalten, jongelingen, skelet-
ten, afschuwelijke menschen, booze dieren, blauwe enge-
len; e.d.; ook de op bladz. 77 vermelde gevallen van
Kraf ft-Ebing, B o r d o n i, Flatau vertoonen
hiermede groote overeenkomst. Voor zoover uit de ziekte-
geschiedenissen valt op te maken, lokten ook in deze geval-
len de beelden geen reactie van de zieke uit.

In deze groep zien wij de eigenschappen vertegenwoor-
digd, die wij typisch achten voor wat men wel met den
onjuisten naam „migraine-hallucinatiequot; betitelt. Wij zien in
de eerste plaats den samenhang met de, bij de ophthalmische
migraine zoo overbekende prikkelingsverschijnselen, wij
zien de voorkeur voor de visueele spheer; verder het zon-
derling phantastische, aan droombeelden herinnerende,
veelal afschuwelijke en caricaturale, dat aan de beelden
eigen is; dan de eigenaardige passieve houding van de

patienten er tegenover; eindelijk herinneren wij aan het
samengaan met den, voor migraine typischen vorm van
vegetatieve regulatie-stoornissen, de slaapregulatiestoornis.

Hiermede echter is tevens gezegd, dat deze beelden ge-
heel overeenstemmen met wat als karakteristiek voor de
psychosensorische stoornissen bij mesocephale laesie's be-
schreven is (L h e r m i 11 e).

„Pour Monsieur Lhermitte en effet l'hallucination visuelle
serait l'expression d'une perturbation dans la fonction hyp-
nique, par atteinte du centre du sommeil, simultanément à
la destruction de certains centres oculaires voisinsquot; — zegt
van Bogaert, wanneer hij naar aanleiding van een
geval van „hallucinose pédunculairequot; over het hoofdstuk
der „psychiatrie mésocéphaliquequot; uitweidt.

Het zou nu inderdaad toch wel wat ver gezocht zijn,
om voor deze ondergroe'p uit de ophthalmische migraine, de
vulgaire visueele prikkelingssymptomen door schorsprikke-
ling te willen verklaren.

Dat wij hier niet met echte hallucinaties te doen hebben,
is duidelijk. De patient gedraagt zich tegenover de hem
voorgetooverde beelden, wij hebben dit bij onze gevallen
althans als zeer treffend waargenomen, niet als een hallu-
cinant. De beelden lokken geen handelingen uit, de patient
zelf is er niet in betrokken, hij aanvaardt niet een volledige
realiteit der hallucinatoire beelden, hij herinnert ze zich niet
als waar gebeurde belevingen; hij aanvaardt zonder ver-
wondering een gedeeltelijke realiteit, hij neemt ze waar,
vaak als zeer belangstellend toeschouwer en hij gelooft er
tenslotte niet aan.

Niet zonder opzet gebruiken wij hier de argumenten,
waarmede L e r o y de hypnagoge hallucinaties plaatst tus-
schen de echte hallucinatie en den droom. Precies hetzelfde,

wat L e r O y zegt van de hypnagoge voorstelling, kan men
op de migraine-hallucinose^) toepassen: „Le sujet se com-
porte, dans l'état hypnagogique, comme devant un spectacle:
il n'est ni tout à fait comme devant les événements réels de
la vie pratique, ni tout à fait comme en présence d'images
qui seraient dépourvues de toute réalité; en d'autres termes,
il se comporte comme devant quelque chose qui peut être
réel, mais qui, réel ou non, ne le concerne pas directement;
— C'est bien (sous une forme un peu simplifiée pourtant)
l'attitude du spectateur au théâtre. —quot;

Wij hebben dan bij de migraine-hallucinose te doen met
wat Lhermitte als het actieve aspect van de narco-
lepsie betitelt, equivalent van de pathologische slaap-dis-
sociatie.

Een geval van Lhermitte, betreffende een pedun-
culaire vaatbaard met overwegende oculomotoriuslaesie
was daardoor gekenmerkt, dat de zieke allerlei vreemd uit-
ziende beesten, katten, vogels, kippen zag bewegen; ze
probeerde een enkele maal de dieren te streelen, maar ge-
loofde toch niet aan de realiteit van haar waarneming In
een analoog geval van L h e r m i 11 e en T o u p e t traden
soortgelijke verschijnselen op, nadat een periode van die-
pen slaap voorbij was. In een geval van infundibulair tumor
zagen Cl a u d e en L h e r m i 11 e narcoleptische aanval-
len afgewisseld of gecompliceerd door dezelfde psycho-
sensorische phenomenen.

De opvatting van L h e r m i 11 e om deze phenomenen
als basale symptomen op één lijn te stellen met hypnagoge

De term hallucinose is hier gebruikt in navolging van Lher-

Tn'dUf' ° g f C 1 a u d e en andere Fransche auïeu
en dekt met geheel het hallucinose-begrip van Wernicke.

voorstellingen, welke opvatting hij getoetst heeft aan de
ervaringen bij encephalitis lethargica, wordt door A1 a-
jouanine, Baruk, Schuster, Frankl
Hochwart, Fuchs bekrachtigd.

Ongetwijfeld kunnen soortgelijke verschijnselen ook wel
van de hersenschors uit worden opgewekt, — men denke
aan de lilliput-hallucinaties, die o.a. van Bogaert bij
een parieto-occipitaal gelocaliseerden tumor beschreef —
maar dan zijn ze niet met vegetatieve regulatie-stoornissen
gecombineerd.

Juist omdat dit laatste bij de migraine wèl het geval is,
hebben wij in de migrine-hallucinose een argument te meer
gezien voor onze opvatting van een meso-diencephale mi-
graine.

Men bedenke, dat de migraine ophthalmique lang niet
altijd tot hallucinose leidt, dat er een bepaalde voorwaarde
noodig is tot het optreden van dit phenomeen, zooals voor
de hypnagoge voorstelling de „état hypnagogiquequot; vereischt
is. Deze voorwaarde, voor onze gevallen vervuld door een
equivalent van de migraine-slaapstoornis, beteekent in het
algemeen, zooals van Bogaert, die ten deele op
Bergson, Janet steunt, terecht opmerkt, een toestand,
waarin de „fonction du' réelquot; geleden heeft. Hij voert dit
aan, omdat hem gevallen bekend zijn van ontwijfelbare
mesocephale laesie, zonder duidelijke slaapstoornissen ter-
wijl toch een mesocephale hallucinose wordt opgewekt.
Voor deze gevallen heeft hij dus een breeder basis noodig
dan L h e r m i 11 e en neemt als essentieele, door de mid-
denhersenlaesie veroorzaakte stoornis aan: „un fléchisse-
ment momentané du moi perturbant la fonction du réelquot;.

Ofschoon wij voor de migraine-hallucinose de patho-

logische slaapdissociatie een voldoende fundeering achten
willen wij de breeder opvatting van v a n B o g a e r t niet
verwerpen en meenen wij zelfs, dat zij niet onwaarschijnlijk
een schakel vormt ter nadere verklaring van een andere
groep psychische veranderingen, bij migraine frequent
voorkomend: phobiën en dwangverschijnselen, die zoo vaak
met vermindering van het realiteitsgevoel gepaard gaan.
Anderzijds wordt het optreden van dergelijke psyohasthe-
ne symptomen natuurlijk door de vaak depressieve neigin-
gen van den hemicranicus bevorderd.

Voorbeelden van dwangneurotische verschijnselen (tel-
dwang, dwangmatige suicide-gedachte, twijfelzucht, e.a )
vindt men verschillende in ons materiaal, — en wederom
dringt zich de analogie met postencephalitische dwangver-
schijnselen aan ons op. Ook Flatau wijst herhaaldelijk
op een zeker verband tusschen migraine en psychasthenie

Wij hebben echter den indruk gekregen, dat in de meeste
gevallen reeds een sterke constitutioneele neiging aanwezig
was tot een „abaissement de la tension psychologiquequot;
(Jan et), die ook door andere gelegenheidsoorzaken dan
de migraine uitgelokt kon worden, zoodat de invloed van
de migraine weinig specifiek was, doch meer een provo-
ceerende factor. Wij hebben het daarom vermeden nog een
afzonderlijke bespreking van een migraine-psychasthenie in
onze beschouwingen over hemicrania psychica op te
nemen.nbsp;^

HOOFDSTUK IV.

Diagnose en therapie.

Migraine en epilepsie. Subarachnoidale bloeding
Encephalitis lethargica. Therapie.

Wij willen onze beschouwingen over de hemicranie niet
afsluiten zonder met een enkel woord de oude strijdvraag
over de verhouding van migraine tot epilepsie besproken
te hebben.

Dat er verwantschap tusschen migraine en epilepsie be-
staat behoeft geen betoog; hiervoor vindt men in de litte-
ratuur bewijzen te over, o.a. bi] L i v e i n g, C h a r c o t,
M o e b i u s, F 6 r é, Oppenheim, F I a t a u. De fa-
milie van den epilepticus telt niet zelden talrijke migraine-
lijders onder hare leden; beide aandoeningen treden vaak
bij eenzelfde zieke op; migraine en epilepsie kunnen elkaar
afwisselen, aan het uitbreken van epilepsie gaat soms een
migraine-periode vooraf; wanneer epileptische insulten ge-
weken zijn, blijft soms een migraine-lijder over; de epilep-
tische aanval kan gevolgd of voorafgegaan worden door
een migraineaanval; dezelfde oorzaken kunnen zoowel epi-
leptische crisen als migraineaanvallen uitlokken; dezelfde
therapie kan zoowel het eene als het andere lijden beïn-
vloeden.

Mag men nu zoo ver gaan als F é r é, M o e b i u s,
Epstein, K o v a I e v s k y, B o 11 e n, Cornu, die tot
identificatie van beide ziekten neigen, resp. de migraine als

een gelarveerde epilepsie voorstellen? Moebius en
B O 11 e n erkennen geen qualitatief, doch alleen een quan-
titatief verschil, slechts door localisatie en intensiteit be-
paald.

Dit „slechtsquot; past nu niet in de door ons verdedigde
migraine-opvatting.

Het verschil in localisatie is inderdaad duidelijk: voor
de epilepsie — hoezeer zich ook prikkelingsverschijnselen
van sub-corticale centra op den voorgrond kunnen drin-
gen — neemt men toch altijd nog een corticalen factor als
vereischte aan; voor de migraine is dit slechts een com-
plicatie. Maar dit verschil in localisatie beteekent dan ook,
wanneer men het in het licht van het deze studie fundee-
rende migraine-inzicht beziet, lang niet een verwaarloos-
bare factor, omdat wij de localisatie van de migraine on-
middellijk'afhankelijk stelden van de specifieke migraine-
constitutie.

Zooals Ratner tegenover de epilepsie als „cortico-
centrischquot;, eventueel „corticofugaalquot;, proces de narcolepsie
stelt, zoo kan men er ookquot; de migraine als subcorticocen-
trisch, onder omstandigheden corticopetaal, proces tegen-
over stellen. Nu kunnen de corticofugale en corticopetale
uitingen elkander als het ware tegemoet komen, kunnen
symptoomcomplexen van beide aandoeningen met elkan-
der overeen komen, maar dan blijft toch het uitgangspunt
van beiden verschillend.

Niet alleen de syndromen, ook de constituties kunnen
elkaar gedeeltelijk dekken, het heriditcitsonderzoek bewijst
het. Maar er blijven dan nog essentieele „constitutie-
elementenquot; (Kleist) van de epilepsie, die aan de mi-
graine vreemd zijn. Zoo bijv. de dispositie tot convulsies.
Zeker kan ook een gezonde schors, kan ook de schors van

den hemicranicus door een prikkeling tot insulten leiden.
Maar de schorsoverprikkelbaarheid vormt geen constitutie-
element van de migraine.

Een zeker gemis aan „Gehirnfestigkeitquot; noemt Flatau
een van de voornaamste eigenschappen, die den epilepticus
kenmerkt tegenover den hemicranicus, en deze eigenschap
is constitutioneel gegeven,

Een ander, hiermee wellicht samenhangend constitutie-
element van de epilepsie is de dispositie tot typisch epilep-
tische intellects-en karakter-veranderingen, psychische ver-
anderingen, die men niet zonder meer aan de frequentie en
de intensiteit van de insulten parallel mag denken. Soort-
gelijke veranderingen kunnen zich tijdelijk ook wel bij de
migraine voordoen; parallel gaande met intensiteit en fre-
quentie van de migraineaanvallen zagen wij herhaaldelijk,
langdradigheid, omslachtigheid, „Schwerbesinnlichkeitquot;,
prikkelbaarheid, optreden, maar deze veranderingen zijn
altijd reversibel, waardoor zij zich principieel van de epi-
leptische veranderingen onderscheidequot;^n. Ook hier zal men
toch wel niet dwalen, door constitutioneele invloeden voor
dit onderscheid aansprakelijk te stellen.

Onze geheele beschouwingswijze van de migraine, als
ziekte-eenheid van heredo-familiair voorkomen, berust ten
slotte op het aanvaarden van een constitutie, die zoowel
het pathophysiologisch gebeuren als de localisatie bepaalt.
De intensiteit van de afwijking verandert hieraan niets,
maakt van de uitingen eener migraine-constitutie nooit een
genuine epilepsie, en de omstandigheid, dat het in oor-
sprong niet-corticale migraineproces soms een corticopetale
complicatie vertoont, beteekent nog geen onderhoorigheid
aan een epileptische constitutie.

Een constitutie is een door constitutie-elementen opge-

bouwde nieuwe eenheid, een toestand van het organisme,
die door geen ziekten te veranderen is, en het is een princi-
pieele fout, om van twee ziekten, die beide van constitu-
tioneelen aard zijn, de eene ziekte — in casu epilepsie —
als een vollediger vorm van de andere ziekte te beschouwen,
omdat uitbreiding van een ziektebeeld geen uitbreiding van
een constitutie is.

Breidt nu een migraine zich uit tot epilepsie, dan hebben
wij te doen met een epileptisch syndroom bij migraine, een
epileptische migraine, geen genuine epilepsie; vernauwt een
epilepsie zich, door overweging van haar corticofugale ver-
schijnselen tot een migraine-syndroom, dan hebben wij te
doen met een epileptisch aequivalent, geen genuine mi-
graine. Treden ten slotte de pathologische uitingen van
beide verwante constituties in èèn individu als gecombi-
neerd syndroom op, dan hebben wij voor ons het op con-
stitutie-legeering wijzende beeld, dat Flatau „Migräno-
epilepsiequot; noemt.

Naar het toestandsbecld zijn deze vormen uittcraard
veelal niet te onderscheiden. Slechts een zoo nauwkeurig
mogelijk inzicht in de constitutie kan dan in een bepaald
geval tot een diagnose leiden.

Het bovengenoemde verschil in localisatie berust dus, om
het nog eens te herhalen, op een verschil in constitutie en
dit moet men bij een constitutioneel lijden van primair be-
lang achten.

Kan de differentiaal diagnose tusschen migraine en epi-
lepsie aldus soms moeilijkheden brengen, soortgelijke moei-
lijkheden bieden tal van andere syndromen, die op dc
migrainc-constitutie gebouwd kunnen zijn, doch die ook
kunnen behooren tot andere constitutie-kringen, welke —

evenals de epileptische — den migraine-constitutiekring
soms gedeeltelijk dekken. Syndromen bijv. als episodische
slaapzucht, ontstemmingen, schemertoestanden, die even-
goed als op de migraine-constitutie, kunnen groeien op den
bodem van een anderen, psychopathischen, aanleg; syn-
dromen verder als recidiveerende Ophthalmoplegie, recidi-
veerende facialis-verlamming, duizelingen, Ménière-achtige
beelden, e.d., die geïsoleerd kunnen optreden, afhankelijk
van een constitutioneele minderwaardigheid, doch ook af-
hankelijk van migraine kunnen zijn en die zoozeer in een
migraine-beeld kunnen opvallen, dat ze tot verschillende
ondergroepeeringen hebben aanleiding gegeven: faciople-
gische migraine, vestibulaire migraine, (Heveroch),
cerebellaire migraine (Oppenheim), bulbaire mi-
graine, migraine associée, enz. enz.

Het is duidelijk, dat ook hier op de beoordeeling van de
erfelijke constitutie de differentiaaldiagnostiek grootendeels
dient te berusten.

Een ander lijden, dat een constitutioneele affiniteit tot
de migraine vertoont, is de subarachnoïdale bloeding, zoo-
als die met name door 0 o I d f I a m, M e y 1 a h n, Her-
man, als afhankelijk van een vasoneurotische constitutie
wordt beschreven. Men krijgt den indruk, dat soortgelijke
vaatwandveranderingen, als wij bij de migraine beschreven,
wanneer zij in heviger mate optreden, tot bloedingen per
diapedesin kunnen leiden, waarbij dan nog een zekere prae-
dilectie voor de meningeale vaten moet worden aangenomen,
ofschoon ook het gepaard gaan met intracerebrale bloedin-
gen bij dit ziektebeeld geen zeldzaamheid is. Op de fre-
quente combinatie van dit lijden met migraine wijst in het
bijzonder G o I d f I a m. Van 6 door ons waargenomen
gevallen van patienten met spontane subarachnoidale bloe-

ding leden er 4 aan genuine migraine. Bedenict men nu
verder, dat dit lijden lang niet altijd apoplectiform inzet,
dat zelfs gevallen van ambulante vorm van subarachnoi-
dale bloeding beschreven zijn (Popow), dan is het
duidelijk, dat onder omstandigheden zware vormen van
migraine met op den voorgrond tredende somnolentie een
hiermee zoozeer verwisselbaar beeld kunnen opleveren, dat
alleen het lumbaalvochtonderzoek uitsluitsel kan geven.

Ter illustratie diene het volgende geval:

Patiente v. S.-L., 47 j., is van huis uit migraine-Iijdster;
de aanvallen treden bij voorkeur tegen den tijd van de
menstruatie op; sinds 2 jaar zijn de menses onregelmatig;
op 20 Aug. '30 treedt wederom een aanval van heftigé
hoofdpijn op, gepaard met somnolentie en lichte verward-
heid; zij dwaalt wat onrustig doelloos door het huis en is
licht gedesoriënteerd; aangezien zij bij familie logeert
die door dit beeld verontrust is, wordt een medicus geroe-
pen, wat volgens den inmiddels thuisgekomen echtgenoot
volkomen overbodig is, omdat de migraineaanvallen van
patiente altijd zoo heftig plachten te verloopen. De medi-
cus vindt intusschen in de urine enorme eiwitvermeerdering
en op zijn aandringen wordt patiente naar een ziekenhuis
overgebracht. Voor de aanvankelijke diagnose uraemie vindt
de internist op grond van bloed- en urine-onderzoek weinig
aanknoopingspunten. Op grond van een in den loop van
den dag toenemende somnolentie, lichte meningitisver-
schijnselen, steeds lager wordende kniepeesreflexen en al-
buminurie massivequot; stelden wij de waarschijnlijkhdds-
d.agnose subarachnoidalc bloeding, welke diagnose door
lumbaalpunctie bevestigd werd: het vocht bevatte zeer veel
versch bloed, Nonne Pandy cellen 220/3 (lympho-
cyten). Den volgenden dag trad de menstruatie in. De albu-

minurie was na één dag verdwenen, de meningen-prikke-
lingsverschijnselen gingen onder herhaalde puncties snel
terug; na een week vertoonde de liquor alleen nog xantho-
chromic en nauwelijks eenige celvermeerdering; de somno-
lentie was toen geweken en een licht Korsakoff-syndroom
trad op, dat ± 3 weken lang duurde.

Een dergelijk geval moge bewijzen, dat men bij toe-
standsbeelden, die als zware migraine imponeeren, aan de
mogelijkheid van een subarachnoidale bloeding heeft te den-
ken, wat o.m. daarom van gewicht is, omdat lumbale punc-
tie woral in het begin van dit lijden van therapeutisch be-
lang geacht kan worden.

Verder zij hier herinnerd aan de mogelijkheid, die wij
reeds ter sprake brachten, dat, overeenkomstig Quinc-
ke's opvattingen een bepaalde vorm van niet-infectieuse
meningitis serosa, als uiting van algemeene exsudatieve
verschijnselen, een schakel in het migraine-proces kan be-
teekenen.

Niet van een verwante constitutie, maar van over-
eenkomstige localisatie afhankelijk zijn de migraine-syn-
dromen, die door schedelbasis-processen, hypophysaire,
infundibulaire (K a r p 1 u s, S c h ü 11 e r) en andere me-
sodiencephale tumoren (W e i s s, W a 11 g r e n) en ont-
stekingsprocessen kunnen worden uitgelokt.

Ons zijn eenige gevallen bekend, waarbij wij na klinische
observatie de waarschijnlijkheidsdiagnose stelden: hypo-
physe- of infundibulair-tumor en die in den loop van jaren,
naast een zekere adipositas, geen ander beeld vertoonden
dan symptomatische narcolepsie en migraine.

Ook is het ons verschillende malen gebleken, dat het
onder omstandigheden uiterst moeilijk kan zijn om op grond
van anamnestische gegevens te differentieeren tusschen

zware migraine met somnolentie en ophthalmoplegische
verschijnselen eenerzijds en encephalitis lethargica ander-
zijds. Om een voorbeeld te noemen:

Patiente W. v. d. L., 27 jaar, ongehuwd, wordt in Januari
'30 naar de pohkliniek gestuurd wegens bezwaren, die zij
uit een in Febr. '29 doorgemaakte encephalitis zou hebben
overgehbuden. Zij zou toen n.1. een griep in het hoofd ge-
had hebben, die plotseling begonnen was met l.zijdige
hemianopsie en gepaard ging met zware verkoudheid, hoes-
ten, hardnekkige slapeloosheid en gedurende 6 weken dub-
belzien. Daarna traden herhaaldelijk buien op van heftige,
veelal eenzijdige hoofdpijn, voorafgegaan door het zien van
kringen en vlekken en gepaard met misselijkheid. Bij onder-
zoek werd geen afwijking gevonden, behoudens een lichte
gezichtsveldbeperking in het 1. bovenkwadrant van het r.
oog en een twijfelachtige gezichtsveldbeperking in hetzelf-
de kwadrant van het 1. oog. De controle door den ophthal-
moloog wees uit, dat deze scotomen wisselend van afmeting
waren. Op de X-foto's van den schedel waren geen afwij-
kingen te zien.

Bij nader informeeren bleek, dat patiente haar heele leven
al last had van aanvalsgewijs optredende eenzijdige hoofd-
pijnen, zij het veel minder erg dan tegenwoordig en niet
voorafgegaan door oogsymptomen. Haar moeders moeder
leed eveneens aan hevige hoofdpijnen.

Het is ons niet mogelijk geweest om met zekerheid uit
te maken, of hier inderdaad een encephalitis met restver-
schijnselen moet worden aangenomen, dan wel of de van
huis uit bestaande migraine door een bijkomstige omstan-

Verg. ook P Hoch, die er met nadruk op wijst, dat de
encephalitis epidemica een klassiek migrainebeeld kan bieden.

digheid in heftige mate is opgetreden en tot oculomotorius-
verschijnselen heeft aanleiding gegeven.

Wij willen hiermede de differentiaal-diagnostische over-
wegingen, waartoe ons materiaal ons meer in 't bijzonder
aanleiding gaf, beëindigen en niet verder uitweiden over
de uitteraard zeer talrijke ziekten, waarbij een symptoma-
tische migraine kan voorkomen of die, zooals lues cerebri,
tabes, multiple sklerose, halssympathicus-aandoeningen, ge-
ruimen tijd onder het beeld van migraine kunnen verloopen.

Wat ten slotte de therapie van de migraine betreft, heeft
onze ervaring geen nieuwe gezichtspunten geopend. Het
ligt voor de hand, dat wij overeenkomstig onze opvatting
van de migraine in de eerste plaats naar het hersenstam-
middel, dat bovendien vaatverwijdende werking heeft, de
luminal, grijpen, het middel, dat door v. Schelven,
Stiefle r, Strkssburger en zoovele anderen in de
laatste 12 jaar werd aanbevolen. Heel dikwijls bleek het,
dat combinatie met papaverine een nog aanmerkelijk gun-
stiger resultaat had. Bovenal waren wij er op bedacht, ge-
zien de groote plaats, die de asthenische constitutie in de mi-
graine inneemt, den algemeenen toestand te verbeteren, met
het gevolg, dat wij daar, waar wij met luminal alleen met
verder kwamen, in zeer vele gevallen door toevoeging van
robureerende middelen - in het bijzonder van arsenicum
(Oppenheim) en merkwaardigerwijze ook van kleine
doses strychnine — een verrassend gunstig resultaat zagen.
Ook verandering van levenswijze, dieëtetische maatregelen,
bewezen, wellicht mede door stofwisselingsveranderingen
(„Umstimmungquot;), vaak goede diensten; eveneens is aan
het groote belang van klimaatinvloeden, dat bij migraine
evenals bij alle vegetatieve aandoeningen blijkt, aandacht
te schenken. Ofschoon een zekere dyshormonie bij de mi-

graine-constitutie niet zeldzaam is, zagen wij van endocrine
praeparaten zelden eenig overtuigend resultaat.

Waar een allergische component in de migraine Patho-
genese te vermoeden was, probeerden wij pepton (per os)
en deden de ervaring op van Souques, Santenoise
en M a s s a r y, dat dit soms verbetering geeft, maar dat
naast de allergische blijkbaar nog andere pathogenetische
invloeden werkzaam zijn. Van de door Storm van
Leeuwen aanbevolen tuberculine-therapie hebben wij
geen ervaring.

Een zeer belangrijk middel zagen wij, overeenkomstig de
ervaring van D ö 11 k e n en steunend op zijn theorie van
de rol der vaatwandveranderingen bij het migraineproces,
in het moloïd, een praeparaat van gecombineerde nitro-
verbindingen; men geve hiervan 2 ä 3'maal daags een half
tablet voor het eten, te kauwen, teneinde opname door het
mondslijmvlies te bevorderen.

Tenslotte zij men er op bedacht, het gevaar, dat migraine-
psychosen voor den zieke zelf en voor de omgeving kun-
nen meebrengen, niet te onderschatten; eindelijk vergete
men- niet, dat de vegetatieve labiliteit van de migraine-
constitutie in vele gevallen door psychische invloeden pleegt
apert te worden, zoodat psychotherapie niet zelden van op
den voorgrond tredend prophylactisch belang kan blijken.

Samenvatting.

Nadat voornamelijk op grond van erfelijkheidsonderzoe-
kingen een migraine-constitutie aanvaard is, worden de
voornaamste migraine-theoriën besproken en wordt in het
bijzonder aandacht gewijd aan de vaatwandveranderingen,
het evenwicht in den toestand der drie vaatgroepen, niet als
oorzaak van het migraine-proces, maar als belangrijk mo-
ment daarin, waardoor zoowel angiospastische als exsuda-
tieve verschijnselen te verklaren zijn.

Op de mogelijkheid wordt gewezen, dat deze vaatveran-
deringen van centrale stofwisselings-regulatiestoornissen af-
hankelijk zijn, stoornissen, die weliswaar tijdens den hoofd-
pijnaanval het sterkst uitgesproken zijn, maar ook hieraan
voorafgaan en er op volgen. Dit laatste brengt mee, dat de
eigenlijke migraineaanval niet als beperkt tot de hoofdpijn-
periode alleen wordt voorgesteld. Onder talrijke, zeer uit-
eenloopende vegetatieve verschijnselen, die het meest onge-
wrongen als uitingen van centrale vegetatieve regulatie-
stoornissen bijeengebracht kunnen worden, wordt nu op de
slaapregulatiestoornissen in het bijzonder den nadruk ge-
legd. Bovendien wordt gewezen op het waarschijnlijk zeer
veelvuldig voorkomen van oculomotoriuskernveranderingen
(als uiting van constitutioneel minderwaardigen aanleg ge-
duid) bij de migraine, getuige een groot percentage geval-
len met voorbijgaand dubbelzien, neiging tot dichtvallen
van een of beide oogleden, combinatie van ptosis met
mydriasis.

De centrale vegetatieve regulatiestoornissen, waaronder
de slaapregulatiestoornissen een eerste plaats innemen, en
de oculomotoriuskernverschijnselen doen het vermoeden rij-
zen, dat de migraine-constitutie gekenmerkt is door een
minderwaardigen aanleg van het meso-diencephalon.

Ofschoon erkend dient, dat zeer verschillende oorzaken
deze migraine-constitutie apert kunnen doen worden, is an-
derzijds de mogelijkheid te aanvaarden, dat een dergelijke
functioneele minderwaardigheid op zich zelf voldoende is
periodisch optredende stofwisselingsschommelingen te ver-
oorzaken. Aldus wordt een poging gedaan om niet de mi-
graine alleen als syndroom te beschouwen, maar een ge-
nuine (meso-diencephale) migraine als ziekteëenheid van
heredo-familiair voorkomen te handhaven.

In verband hiermede wordt de leer der (meso)diencepha-
losen besproken, waarbij echter niet zoover gegaan wordt,
dat de manisch-depressieve psychose als diencephalose zon-
der meer is op te vatten.

Wel wordt de grondstemmingsverandering, waaraan een
plaats in het kernsyndroom van de migraine toekomt, in
directen samenhang met de centrale vegetatieve regulatie-
stoornissen, met de diencephalose gebracht. De stemmings-
anomalieën kunnen het migraine-beeld beheerschen, en ook
kunnen op den bodem van deze veranderingen in het vitaal
gevoel — hetzij een lust, hetzij een onlust, hetzij een waan-
stemming, samenhangend met veranderingen, die in de
vitale laag der psyche optreden — verschillende migraine-
psychosen gebouwd worden, doch niet zonder samenwer-
king met andere in de constitutie gegeven momenten.

Op soortgelijke wijze worden de migraine-schemertoe-
standen gebouwd gedacht op bewustzijnsveranderingen,
zooals men die bij een vulgaire migraine van uitgebreider

localisatie kan waarnemen, en de hallucinatoire toestands-
beelden, hallucinosen, op de ophthalmische migraine door
bemiddeling van een, met den hypnagogen toestand, ver-
gelijkbare migraineslaapstoornis.

Zooals onderstaand schema moge verduidelijken, denken
wij ons dus 5 groepen van psychische veranderingen, ge-
bouwd op grondstoornissen, die tot het kernsyndroom der
migraine behooren, waarmee het toekennen van een patho-
genetische rol aan de migraine verantwoord is.

HEMICRANIA PSYCHICA

Migraine-

schemer-
toestanden

Miqraine-

hallucinose

STEMMINQSANOM ALIEN

^ ^(behoorend tot de migraine
als diencephalose sensu
strictlori)

MIGRAINE

Bij de differentiaaldiagnostische overwegingen wordt de
genuine migraine als proces met mesodiencephale kern
tegenover de genuine epilepsie als „corticocentrischquot; resp.
„corticofugaalquot; proces onderscheiden; verder wordt in het
bijzonder op de verwantschap van de spontane subarach-
noidale bloeding met de migraine-constitutie gewezen.

TABEL

lt;»5

ïf

II

ïi

Tja

So.
33

inlt;
« w

O

O)

7.

9.

O
00

O
co

O

00

to

to

CO

Bijzonderheden

migraine (ophthal-
moplégique)

migraine
status hemicra-
nicus

migraine épilepti-
forme (opthalmo-
plégique)

Onvoldoende gegevens.

Homol: M migr.
Heterol: M galsteenen.
F dauwworm.

Homol: M migr.

M2 hoofdpijnen (migr.?)
Heterol:

Fa SPM toevallen.
P tot 10de jaar „stuipenquot;

gen; erg slaperig, lusteloos, doodsver-
angen, angst, ihuilbuien. Menses fre-
quent.

Paar aanvallen in de 14 dagen, „schele
hoofdpijnquot; met slaperigheid, dubbel-
zien, galbraken, sufheid, zweetuitbar-
stingen, lichtschuw, rood en bleek wor-
den; tevoren zwaar slapen, onrustig
droomen, „rêves précurseursquot;, wakker
met afgemat gevoel.

14 dagen vóór polikliniekbezoek van
werk thuis, kon haast niet zien (duurde
10 min.), daarna heftige hoofdpijn en
dien dag steeds sterretjes zien, duizelig,
1 maal gebraakt; de migraine bleef
daarna 2 weken bestaan. Vóór 2 jaar
Quincke's oedeem, nu vaak prikkeling
van het lichaam, handen, beenen, soms
één-, soms dubbelzijdig. Tijdens aanval
suffig, lusteloos, prikkelbaar, slaapzucht
overdag.

Sinds 2de j. aanvalsgewijs optredende
eenzijdige hoofdpijnen, in het begin ge-
paard met kortdurende bewusteloos-
heidsaanval. Geen trekkingen, geen
tongbeet, geen incontinentie. Circa 1
maal per maand. Tegenwoordig soms
geen bewusteloosheid erbij. De aanval
duurt van eenige uren tot een dag; bra-

migraine