PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr L. S. ORNSTEIN. HOOGLEERAAR IN DE FACUL-
TEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE, VOLGENS
BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT
VERDEDIGEN TEGEN DE BEDENKINGEN VAN
DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE OP DINS-
DAG 22 MAART 1932, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

Een proefschrift is een eind en een begin. Het is het eind van de
universitaire studie en een zich klaar maken voor het verdere
levenswerk. Het eindigen van mijn universitaire studie biedt mij
een welkome gelegenheid mijn dank te uiten aan de Hoogleeraren
en Docenten der Leidsche Hoogeschool van wie ik mijn opleiding
tot arts mocht ontvangen.

Met eerbied bewaar ik de nagedachtenis van den Hooggeleerden
Einthoven; zijn klare kritische geest prikkelde tot onderzoek van
algemeen physiologische vraagstukken, zijn responsiecolleges brach-
ten ons studenten in nader contact met zijn diepgaand oordeel.

Hooggeleerde Tendeloo, dat de auteur van de „Algemeene
Ziektekundequot;, een zeker stempel op het medische denken van zijn
leerlingen legde, spreekt vanzelf, in mijn herinnering is dit de
quintessence van mijn opleiding geweest.

Hooggeleerde Gorter en Van der Hoeven, dat bij de over-
stelpende stroom van studenten, uw klinisch onderwijs ook leidde
tot een persoonlijk contact aan het ziekbed, stemde me steeds tot
dankbaarheid.

Dat bij mijn vurige wensch om mij in de psychiatrie te bekwamen,
Uw college's mij in het bijzonder beïnvloedden en mij nog meer de
liefde voor de psychiatrie bijbrachten, Hooggeleerde Jelgersma,
doet het des te meer betreuren, dat Uw „otium cum dignitatequot; niet
todiet onder Uw leiding een proefschrift af te maken.
. Hooggeleerde Casimir en Hooggeleerde De Sopper, Uw colleges
m paedagogische psychologie, kenniskritiek en wijsbegeerte, waren
een welkome aanvulling voor een gretig naar waariieid zoekende,
ciie binnen de grenzen van het eigen vak geen bevrediging vond.
ttnbsp;Van der Scheer, de tijd. dat ik als assistent onder

werken, beschouw ik als een der vruchtbaarste tijdperken van mij^n
leven Het was vooral U, die mij maande, naast alle theorie m de
psychiatrie, praktisch-therapeutisch en sociaal werkzaam te blij-
ven. Dit gaf indirect den stoot tot de hier volgende therapeutische

^°Van Uw lessen en hulp Zeergeleerde Schrijver, Zeergeleerde
Kraus en Zeergeleerde Frets, met wie ik in het directe psychia-
trische werk, intenser in aanraking kwam, maak ik nog dagelijks

bereid is om met Uw veelzijdige chemische en pharmaceutisdie
kennis, den arts te steunen en samen met hem naar nieuwe thera-
peutische middelen te zoeken, in het bijzonder geldt dit de steun,
die ik van U ondervond bij het vervaardigen van dit proefschrift.

Mijn gedachten gaan terug naar U Hooggeleerde Van Rees, die
helaas niet meer is. Als diepschouwend bioloog maar ook als oudere
vriend, hebt gij mij het meest beinvloed en hielp ge mede mijn
studierichting en interessesfeer te bepalen. Al tracht ik in deze
studie „het kwaadquot; op een aparte pharmacologische wijze „te keer
te gaan, ik hoop in Uw geest door te hebben gewerkt. De hennnenng

Hooggeleerde L. Bouman, hooggeachte promotor, ik kan met
uitdrukken, hoezeer ik het waardeer, dat U mij aanspoorde naar
den doctor's titel te dingen. Dat gij mij in de bewerking van dit
onderwerp de grootst mogelijke vrijheid liet en toch mij Uw veel-
zijdig inzicht niet onthield, vervult me met groote erkentelijkheid.
Dankbaar ben ik voor de welwillendheid waarmede U zich bereid
verklaard hebt mijn promotor te willen zijn.

Alle andere collegae, met wie ik in aanraking kwam, waardoor ik
van hun kennis en inzicht kon profiteeren, mijn oprechte dank!

Moeilijke interpretatie der klinisch therapeutische successen in de 1
psychiatrie. Theoretische voorstelling en praktische techniek. Een
weloverwogen techniek bij slaapmiddelen bestaat niet. De opzet van
deze studie. De methode van het klinische experiment. Tweeledige
taak van dit experiment. Psychopathologische begrenzing van deze
studie. Electieve gifwerking en constitutioneel reactietype. Wat
is de psychische werking van een gif? De direct therapeutische
opgave.

HOOFDSTUK II — ENKELE CHEMISCHE EN PHARMA- 12
COLOGISCHE GEGEVENS..................

Veronal en andere barbituurzuurverbindingen. Handelsproduc-
ten. De wijze van toediening. De resorptie, verdeeling en de uit-
scheiding.

HOOFDSTUK III — HET GEBRUIK VAN BARBITUUR- 20
ZUURVERBINDINGEN IN DE PSYCHIATRIE........

Schors- en stammiddelen. De psychiatrische kliniek als observatie-
plaats, voor de werking van Sedativa. Spasmolytische werking.
Anti-epileptische werking. Luminal, rutonal. De therapie bij psy-
chosen. De kuur van Kläsi. Het geval van Gans. De casuistiek
van Schrijver.

H O O F D S T U K IV — OVER DE TECHNIEK EN DE STA-
TISTIEK DER SLAAPKUREN................29

Trionalkuur, paraldehyd-scopolamine, avertine, aether, kritiek
van Müller op de somnifeenkuur, dialkuur, „plötzliche Phasen-
wechselquot;. De getallen uit het Provinciaal Ziekenhuis nabij Sant-
poort. Meer dan 500 kuren. De latere publicaties. Het terugloopen
van de successen.

Interne verschijnselen. Het hart. De nieren. De longen. De huid.
De lichaamstemperatuur. Neurologische verschijnselen. Velerlei
stoornissen. Nystagmus. Hik. Pseudoziekten. Pseudop^alyse,
pseudomultipele sklerose, pseudosyringomyehe. Enkele sterfgeval-
len. o.a. bij lage doseering. De therapie bij vergiftiging door barbi-

HOOFDSTUK VI -DE KLINIEK DER BARBITUUR-
ZUURINTOXICATIE II (De paradoxe en bijkomstige werkmgen)

Vermeerderde opwinding. Delirant-manische verschijnselen. De
paradoxe werking bij de encephalitis. Barbital als differenti^l-
diagnosticum. Op de grens van katatonie en encephalitis. Lusten
en zuchten bij de barbituurzuurintoxicatie. Barbituurzuurtoxico-
manie. Somnifeenzucht. Dialisme. Veronalisme. Hallucmaties.
Epilepsie, een abstinentieverschijnsel. Status epilepticus. Kata-
lepsie en Katatonie. Experimenteele katalepsie. Onderdrukking
der katatonie. Abstinentieverschijnselen. Desintoxicatiedelier.
Plotselinge abstinentie werkt catastrophaal.

hoofdstuk vn-de kliniek der barbituur-
zuurintoxicatie iii (barbituurzuuridiosyncrasie en veran-
derlijke tolerantie).....................

Veranderlijke gevoeligheid in het algemeen. Voor narcoti^. Voor
alcohol. Bij mescaline. Veranderlijke gevoeligheid voor barbital.
Bij hersenziekten. Idiopathische barbitalidiosyncrasie. Verändere
tolerantie bij arteriosclerose. Bij griep. Bij koortsige ziekten. De
barbitaltoxicomanie maakt zelf ook gevoeliger. Barbitalidiosyn-
crasie bij bepaalde voeding..

Schlafsteuerungszentrumquot;. Klinische proeven. Expenmenteel-
physiologische bewijzen. Anatomische bevindingen bij den mensch.
Localisatie in de hersenstam, een gebied waar vele andere intoxi-
caties aangrijpen.

HOOFDSTUK IX — ENKELE CHEMISCHE EN KLINI-
SCHE PARALLELVERSCHIJNSELEN BIJ DEN „DAUER-
SCHLAFquot; ..........................

De kalkspiegel. De bloedsuikerspiegel. De bloeddruk. Het bloed-
beeld. De bloedcolloiden. Niet-specifieke prikkeltherapie en aller-
gische reactie.

HOOFDSTUKX — DE VERVAARDIGING EN HET GE-
BRUIK VAN OPTIMAAL WERKENDE MENGSELS.....98

Techniek v/d slaapkuur. Theoretische eischen aan een slaapkuur-
middel te stellen. De oplosbaarheid der barbitalen. Solutio barbami-
ni. Optimale werking. Coffeine. Antipyretica. Een theoretisch op-
timaal mengsel. Solutio Barbamidoni. Enkele kuren met het nieuwe
mengsel. De noodzaak van een grootere ervaring over de werking
der barbitalen.

Theorién van Clohtta—Klasi, Epifanio, Gundert, Furrer,
Bramson, Oberholzer, Müller en Schrijver. Slotbeschouwing.
Samenvatting.

De therapie behoort wel tot het meest betwiste gebied der genees-
kunde. Het aantal beschreven therapeutische successen is zoo veel-
vuldig, dat het voor den arts een haast onbegonnen werk is, zelf-
standig te kiezen, uit de keur van middelen, die jaar op jaar op de
markt der nieuwe pharmaca worden geworpen. Lukt het reeds om
aan de suggestie der reclame te ontkomen, die dag aan dag al te
optimistische verslagen den artsen toezendt, even moeilijk is het
menigmaal om aan zekere suggesties der medische literatuur te
ontkomen. Het eerste therapeutisch effect wordt te dik onderstreept
-en het gevolg is dat door de onvermijdelijke teleurstelling na verder
gebruik, de nieuwe therapeutische methode wordt verstooten, al
zaten er misschien bruikbare elementen in.

Zoodra van een therapeutische methode meer dan normaal ophef
wordt gemaakt is het de taak van den klinicus, deze methode in de
practijk te toetsen. Het niet toepassen ervan legt hem evenveel
verantwoording op, als het onvoorwaardelijk ,,belijdenquot; der nieu-
were therapie. In beide gevallen moet hij zich de argumenten ver-
schaffen voor het al of niet toepassen van het nieuwe geneesmiddel.

In het verzamelen dezer argumenten staat de kliniek verre ten
achter bij het laboratorium. Is het pharmacologisch laboratorium
op grond van vrij exacte onderzoekingen tot de overtuiging ge-
komen, dat een bepaald middel zoo en zoo werken zal, dan moet de
kliniek heel voorzichtig, die overtuiging gaan staven, maar zij mist
haast iedere exacte methodiek om hare ervaringen in maat en getal
neer te leggen. Hier zijn we aangewezen op subjectieve mededeelin-
gen van den patiënt, onze eigen indruk spreekt mee, die meestal
gekleurd is door min of meer optimistische of pessimistische ver-

wachtingen. De interne kUniek beschikt reeds over talrijke instru-
menten om de verandering van sommige functies na te gaan, de
psychiatrische kliniek moet bij het beoordeelen van psychische
toestanden helaas haast alle objectieve methodiek ontberen. Dat
wil niet zeggen, dat het beoordeelen van de verandering eener
psychische toestand onmogelijk is, het is hier alleen grover, sub-
jectiever en veel meer afhankelijk van het directe oordeel van den
onderzoeker. Daarbij komt, en dit is door het tijdgebrek in de prak-
tijk noodzakelijk, dat men in de psychiatrie bijna nooit gebruik
maakt van de objectieve methodiek, waar men wel op aan kan,
doch die in de praktijk zeer tijdroovend is gebleken. In de literatuur
spreekt men bij de beoordeeling van psychiatrische gevallen meestal
grofweg van genezen, zonder erbij te zeggen, hoe genezen, op welke
wijze genezen, en welk meetbaar symptoom daar eenigszins een be-
wijs van gaf. De klinische imponderabilia, die de psychiater ge-
bruikt, wanneer hij bijvoorbeeld een melanchoHe voor genezen
verklaart, zijn echter niet te verwerpen. Daarom heeft men gemeend,
bij de beoordeeling van therapeutische werking in de psychiatrie,
eerst dan zijn oordeel zeker te mogen geven, als men over een groote
hoeveelheid zieken verslag kon doen. Bij groote getallen verwacht
men immers, dat de talrijke bijkomstigheden en subjectiviteiten
elkander zullen opheffen. We zullen zien dat de verslagen uit de
literatuur, wat betreft de werking van barbituurzuurverbindingen
bij psychotische patiënten, lang niet voldoen aan de eisch van een
groot statistisch materiaal.

In de psychiatrie wordt de beoordeeling van een therapeutische
werking nog moeilijker als men die voor verschillende psychosen
tracht aan te geven. Hier heerscht een naam- en spraakverwarring
als nergens anders in de geneeskunde. De verschillende klinisch-
psychiatrische ziekteeenheden, een theoretische fictie maar zoo
noodig voor de praktische oriëntatie en de onderlinge verstand-
houding der psychiaters worden op verschillende wijzen benoemd,
zoodat men bij een bepaalde schrijver zich af moet vragen, wat
bedoelt hij b.v. met een schizomanie of met een degeneratie-
psychose. Resumeerend mogen we dus zeggen dat bij de interpre-

tatie van therapeutische effecten uit de literatuur, de subjectieve
bevrediging van den therapeut en zijn psychiatrische nomencla-
tuur, de groote struikelblokken vormen.

Sedert 1922, toen de publicatie van Kläsi over Dauernarkose
, met somnifeen verscheen, is in het therapeutisch arsenaal der
psychiatrie de z.g. „Dauerschlaf'kuur ingelijfd. Lijders aan psy-
chosen worden gedurende korten of langen tijd onderworpen aan
een intoxicatie met slaapmiddelen, waarmede men al of niet een
langdurige slaap wenscht te bereiken. Door die kuur meent men
successen, soms heele groote successen, te kunnen boeken. Het
aantal publicaties hierover is zoo groot en de beschreven successen
zijn zoo menigvuldig, dat iedere klinicus de plicht heeft zich een
oordeel te vormen omtrent de werking dezer middelen.

Deze therapie is betrekkelijk jong en nog zonder historie. Het
grootste deel der onderzoekingen hierover heeft plaats gehad in
ons eigen land (o.a. Provinciaal Ziekenhuis nabij Santpoort; Centr.
Isr. Krankzinnigengesticht „Het Apeldoornsche Boschquot;), ik vond
het daarom gerechtvaardigd in deze studie de historische inleiding
weg te laten en de inhoud der betreffende publicaties door het
geheel heen te weven.

Het tijdperk van het onzeker therapeutisch novum is voorbij.
De vraag is of er in deze therapeutische methodiek iets zit, dat voor
de psychiatrie behouden moet blijven, wat dat iets is, en hoe we
dat iets methodisch verbeteren kunnen. Te groot enthousiasme is
hier even gevaarlyk, als de miskenning op grond van een meege-
maakt ongeluk, tijdens en door de kuur.

Het feit, waarvan deze studie uitgaat is, dat de langdurige be-
handeling met barbituurzuurverbindingen een groot therapeutisch
effect kan hebben. Deze overtuiging berust, niet alleen op een eigen
ervaring gedurende vier jaar opgedaan bij de behandeling van psy-
chotische patiënten, maar ook op een kritische schifting der litera-
tuur hierover, waarover elders meer bericht zal worden.

De moeilijkheid is, dat we niet weten hoe deze kuur precies werkt,
in welk stadium en bij welke ziekte de kuur werkt, hoe de dosee-
nng behoort te zijn en hoe lang de behandeling moet voortgezet

Voor de oplossing van deze vragen zijn we geheel op de ervaring
bij zieke menschen aangewezen. Dit kan slechts na een langdurig
verzamelen van gegevens, want bij de beoordeeling van therapeu-
tische effecten bij hoogere psychische functies, kan het minder tijd-
roovende experiment ons niet helpen. We zijn hier volkomen aan-
gewezen op de kliniek, op soms toevallige gebeurtenissen, op sub-
tiele en nauwkeurige waarnemingen, want geen enkel bewijsstuk
mogen we hier experimenteel doen ontstaan.

Bij de beoordeeling van deze werking van slaapmiddelen bij
psychotische patiënten, vooral bij deze z.g. ,,Dauerschlafquot; kuur,
moeten twee gebieden van kennis hieromtrent goed uit elkaar ge-
houden worden: onze theoretische voorstelling hiervan, en de prak-
tische techniek. De vraag, hoe wij ons de werking van deze middelen
voorstellen is anders, dan de vraag op welke manier we de barbituur-
zuurkuur bij psychotische menschen zullen inrichten. Het kan best
zijn dat dit laatste praktische en empirische deel reeds ver opgelost
is, voordat we maar eenigzins aan de theorie* kunnen raken. Het
succes van de malariatherapie bij dementia paralytica is een voor-
beeld van een dergelijke gang van zaken. We hebben hier een thera-
pie, die we niet gaarne zouden missen, over de theorie echter is men
het nog lang niet eens.

In hun wording zijn deze twee vormen van therapie niet heelemaal
met elkaar te vergelijken. Bij de malaria-therapie ging men uit
van het algemeene ervaringsfeit, dat bij psychotische patiënten en
ook bij lijders aan dementia paralytica verbetering in de psychose
te bespeuren was tijdens en na een koortsige lichamelijke ziekte.
Door Wagner v. Jauregg e.a. werd deze ervaring systematisch
beproefd bij allerlei vormen van psychosen met allerlei koortsver-
wekkende middelen. De malariatherapie bij dementia paralytica is
hiervan het resultaat, en evenveel dergelijke pogingen met andere
middelen (sulfosin, melk, pyrifer) bij andere vormen van psychose.

De barbituurzuurtherapie ging uit van het vooropgezette denk-
beeld, dat een langdurige slaap van den lijder aan een psychose,
het contact zou vergemakkelijken tusschen hem en den psycho-
therapeut, een contact, dat door motorische onrust, waanvoorstel-
lingen, e.d. niet mogelijk bleek.

De uitvoering van die gedachte door Kläsi (I.e.) bracht succes-
sen met zich mee, doch al spoedig bleek, volgens mededeelingen

uit de literatuur,!) dat deze successen er waren zonder de ver-
eischte slaap en zonder het psychotherapeutisch contact. De aan-
vankelijke theorie moest men verlaten en de vraag bleef of het
nieuwe ervaringsfeit van successen na barbituurzuurintoxicatie,
waard was en is, om systematisch tot een therapie, die wé
begrijpen, verwerkt te worden.

Met de z.g. slaapkuur of Dauerschlaf- of Somnifeen- of Dialkuur
is het thans zoo gesteld, dat men er ontegenzeggelijk groote succes-
sen mee heeft geboekt. Naast deze successen hebben echter ook
plotselinge en onverwachte ongelukken plaats gehad. Dit komt
doordat een weloverwogen techniek der kuur nog niet bestaat. Men
past de genoemde middelen toe, het succes komt dan menigmaal on-
verwacht ert plotseling, soms tijdens de kuur. soms enkele dagen
na de kuur en men weet niet waarom. In de literatuur worden de
therapeutische successen statistisch verwerkt en als pleidooi voor
deze of gene techniek der kuur gebruikt. De cijfers zijn meestal
klem, weinig ervaringen heb ik kunnen vinden over meer dan 100
kuren geboekt. Men mag daarom gerust zeggen, dat men aan deze
cijfers maar een zeer relatieve waarde kan hechten. Soms zelfs zegt
de bijkomstige casuistiek meer voor ons begrip, dan een fictief
cijfer over therapeutische successen bij onze wankele psychopatho-
logische ziektebeelden.

Het groote gevaar van een dergelijke gang van zaken is, dat
men het kind met het badwater weggooit. Wil men de therapeutische
successen methodisch veroveren, dan moet men andere wegen vol-
gen dan slechts het inboeken ervan. Dan moet men zich afvragen
onder wat voor omstandigheden deze successen optreden, welke
parallelprocessen ermede gepaard gaan. van welken duur en graad
der intoxicatie deze genezingsprocessen afhankelijk zijn en bij welke
psychosen ze in het bijzonder voorkomen. De moeilijkheden liggen
nier opgestapeld. Onbekend is b.v. welke somatische parallelpro-
cessen karakteristiek zijn voor bepaalde psychosen. De eisch het
Kunstmatig intoxicatieproces der barbituurkuur op een andere wijze
te bekijken is dus vanzelf sprekend. Onderzoekingen zijn gedaan
over barbituurzuurintoxicaties bij dieren; ten onzichte van de
psychotische patiënten hebben we van deze experimen-

1) Müller. Z. Neur. Bd. 90. Z. Neur. Bd. Iu7; V. d. Scheer, Mededee-
Imgen. etc., Verslag Santpoort 1927).

teele methode weinig antwoord te verwachten. Een ander hulp-
middel is de studie van de somatische parallelprocessen tijdens het
gebruik van slaapmiddelen bij den mensch. Ik kan hier wijzen op
het werk van Schrijver i) ten onzent, een der eersten, die bij de
studie van de slaapkuur, deze methode introduceerde Minutieus
bestudeerde hij chemische parallelprocessen, voorloopig niet let-
tend op het therapeutische effect, en hij kwam zoo tot belangrijke
conclussies. Mij ontbrak helaas de gelegenheid in deze richting te
werken.

De methode, die ik in deze studie zou willen introduceeren is
die van een groot fictief klinisch exferiment op menschen, door het
schrille noodlot op menschen toegepast. De gegevens hiervoor wor-
den op alle mogelijke manieren verstrekt. In de eerste plaats de
somatische parallelverschijnselen, die de klinische waarneming ons
toont, de neurologische bijverschijnselen tijdens de barbituurkuur.
De literatuur en een enkele maal een eigen waarneming leveren nog
hierbij een groot aantal van zelfmoordgevallen na inname van
slaapmiddelen, gevallen van verslaving eraan, onverwachte onge-
lukken, sterfgevallen, etc.

Bij dit fictieve experiment heeft de schifting eerst achteraf plaats
gevonden en heeft men met verschillende middelen uit de barbituur-
zuurreeks gewerkt. Zoo doende, op de bijkomstigheden dus even-
zeer lettend, als op de therapeutische successen, neemt men ver-
schillende psychopathologische verschijnselen waar; ook over het
pathologisch-anatomisch onderzoek van deze gefingeerde proef-
menschen vindt men talrijke gegevens.

Zoo'n denkbeeldig experiment heeft een dubbele taak, men leert
er de vele bijverschijnselen uit, die men in de toekomst moet trach-
ten te vermijden. De practische therapie heeft er dus baat bij. Men
leert echter ook allerlei psychopathologische verschijnselen kennen,
die door een bepaalde therapeutische methodiek worden verwekt,
verschijnselen waarvan de aetiologie in het algemeen duister is.
De theoretische psychopathologie heeft dus eveneens baat bij een
schifting der feiten, die dit vergelijkend klinisch onderzoek zal op-
leveren. Voor een juiste interpretatie dier feiten, is het noodzake-

lijk, dat we ons onderzoek brengen binnen deze psychopathologische
interessesfeer, om vooraf te begrenzen de conclusies, die we er even-
tueel uit mogen halen.

In de psychiatrie behoort het vraagstuk der gifwerking bij nor-
male en abnormale menschen tot een zeer bijzonder gebied, waarover
de laatste woorden nog lang niet gezegd zijn. Daar bij de verschil-
lende psychopathologische ziektebeelden, haast alle kennis omtrent
aetiologie ontbrak, sprak het vanzelf, dat die psychosen, die ont-
stonden tengevolge van bepaalde goed gekende giffen, met de
meeste aandacht werden bestudeerd. Het hoofdstuk der alcohol-
psychosen is een van de eerste exact bestudeerde onderwerpen der
psychiatrie geweest, en aan de hand van dit voorbeeld zocht men
naar tal van andere giffen, die een specifieke werking in het centrale
zenuwstelsel zouden oproepen. De algemeene gangbare gedachte dier
dagen was, ook Kraepelin verkondigde deze leer, dat ieder gif
zijn specifieke electieve werking zou hebben op de hersenen met
als gevolg een typeerend psychisch syndroom (vgl. 1). Iedere
exogene schadelijkheid werkt specifiek, was de gedachte in die da-
gen, en het zoeken was dan ook naar die specifieke schadelijkheden.
Het is Bonhoeffer, die deze leer der specificiteit aanta.stte. Na-
dat hij oorspronkelijk zijn ziektebeeld der degeneratiepsychosen
schiep 2), liet veelkoppige psychopathologische monstrum, dat als
reactie op één enkele schadelijkheid kan ontstaan, schiep hij en
anderen (Birnbaum, Bumke, Schröder, Stertz) de leer der exo-
gene reactietypen of praedilectietypen. Tegenover de specifieke ge-
dachte v. Kraep^.lin werd dus geplaatst de leer, dat constitutioneel
m het individu zijn reactiewijze op een schadelijkheid verankerd ligt.
Niet het gif in de eerste plaats, maar de constitutionele aanleg tot
een symptomatische psychose, bepaalt het beeld der psychische
catastrophe.

Ewald. Klinik der exogenen Reaktionsfor- r Bumke, Handbuch d.
formennbsp;f Psychiatrie Band VII.

Tot Bonhoeffer's exogene reactietypen worden o.a. gerekend:
delieren, epileptische toestanden, schemertoestanden, hallucinosen,
amentiaachtige beelden, enz.

Tot dit hoofdstuk der psychopathologie rekent men meestal de
kortdurende episodische psychosen, waarbij men dan verschil-
lende stadia van het delier beschrijft, of amentiabeelden, of psycho-
sen van enkele dagen. Zelfs lukt het voor de vatbaarheid voor deze
episodische psychosen, waarbij bontgekleurde psychotische beel-
den kunnen optreden, bepaalde groepen van menschen aan te wij-
zen. Ik kon dergelijke ziektebeelden beschrijven bij debielen, bij
psychopathen en bij zwaar erfelijk belasten Bumke gaat zelfs
zoover, dat hij alle organische psychosen, dus ook de groep der
Schizophrenien, onder de chronische exogene reactievormen wil
rangschikken (vgl. Handbuch, I.e.).

Trachten we samen te vatten de groepen van oorzaken die men
thans in de psychiatrie tracht op te sporen (Stertz 1. c.) dan stuiten
we op psychische, endogene en exogene oorzaken.
Kritisch is deze drieledige verdeeling niet geheel te verdedigen,
daar men slechts factoren kan onderscheiden, binnen den biolo-
gischen eenheid gelegen (constitutioneel) en factoren daarbuiten
(exogene factoren), beide kunnen zoowel psychisch als somatisch
zijn. Men bedoelt er echter mee, dat men bij de opsporing van ziekte-
oorzaken rekening moet houden; in de eerste plaats met schadelijk-
heden uit de buitenwereld (exogene oorzaken), die al of niet electief
werken op bepaalde systemen; in de tweede plaats met endogene
constitutioneele factoren, die verklaren waarom het organisme op
zijn bepaalde wijze op verschillende prikkels reageert, endogene
factoren, die misschien het product zijn van bepaalde chemische
omzettingen in het organisme (Bonhoeffer's ..Aetiologische
Zwischengliederquot;); en in de derde plaats de psychische factoren,
waaronder men verstaat een groot gebied van min of meer subtiele
invloeden, waarvan zoowel de nomenclatuur als de schifting een
twistappel is.

Bij een studie over de werking van een bepaald gif i. c. barbituur-
zuur bij menschen, doemen dus steeds 2 vragen op, in de eerste plaats

1) Bijdrage tot de kennis van episodische psychosen. Psychiatr. Neurol.
Bladen 1930/5.

welke electieve werking heeft dat gif, welke psychische en lichame-
lijke systemen worden er speciaal door beinvloed en veranderd;
in de tweede plaats, welke constitutioneele reactietypen zien we
onder die gifwerking te voorschijn treden.

De studie dier gifwerking geeft dan eens een antwoord naar de
eene kant, dan naar de andere zijde. Nu eens krijgen we een kijk op
bepaalde gelocaliseerde gifwerking, onze aandacht is totaal op het
gif gevestigd; dan weer is diezelfde exogene noxe voor ons slechts de
ontleder van talrijke reactiewijzen, die in den persoon besloten
liggen, en ligt de ontleding en afbraak der persoonlijkheid in het
centrum van onze aandacht. Een dergelijke studie heeft dus naast
zijn praktisch-therapeutisch- en toxicologische waarde, eveneens
waarde voor de algemeene psychopathologie.

Een voorbeeld van een dergelijk onderzoek is b.v. de studie der
werking van verschillende alcaloiden bij menschen (b.v. haschis,
mescaline, bulbocapnine), waarmede men verschillende psycho-
pathologische symptomen opwekt, zooals roesverschijnselen, eigen-
aardige hallucinatieachtige visioenen, en zelfs kataleptische ver-
schijnselen. Bij de pyknische en de leptosome habitus, volgens
Kretschmers indeeling, meent men duidelijk deze verschijnselen
te kunnen onderscheiden, in den zin der cycloide en schizoïde
psychosen, die bij deze types het meeste passen i).

Zoolang we echter van een schematische bouw van ons geestes-
leven slechts vage vermoedens hebben, zijn de uitkomsten van
dergelijke onderzoekingen moeilijk te interpreteeren. Al wekken we
eens een katalepsie op, en al zien we na toediening van een bepaald
gif een hallucinatieachtig verschijnsel ontstaan, ons begrip over de
teweeggebrachte veranderingen in het geestesleven is daardoor nog
niet verhelderd. Daarvoor moet eerst uit gemaakt worden welke
plaats deze verschijnselen binnen het geheel van psychische ver-
schijnselen innemen Wat doet zoo'n gif? Brengt het archaische
psychische inhouden tot ontbolstering? Of schept zijn werking
totaal nieuwe psychische phaenomenen? Breekt het gif een bepaal-
de structuur der persoonlijkheid af, waardoor niet-geziene eigen-

schappen kenbaar worden? Of worden in die unitas multiplex,
die we met William Stern fersocm noemen, nieuwe en
thans pathologische eigenschappen gevormd? De huidige psycho-
pathologie geeft hierop nog onvoldoende antwoord. Wel vinden we
aanduidingen over zoo'n schematische bouw van ons geestesleven,
waarbij men een genetische indeeling huldigt. De studie van het
onderbewuste, onder invloed van de psycho-analytische denkwijze,
(Freud) de studie der archaische psychismen in de Schizophrenie
(Storch), de hernieuwde belangstelling voor de studie van het ge-
voelsleven, zij allen vooronderstellen een laagsgewijze bouw van
het geestesleven, dat via een animale en primitieve archaische kern
uitgroeit tot de gecultiveerde bovenbouw van thans. Met name
noem ik hier de ScHELERsche indeeling zooals Schneider die in
zijn psychopathologie toepast, voornamelijk voor de laagsgewijze
bouw van het emotioneele leven Hij onderscheidt daarin zintui-
gelijke, vitale, zuiver psychische gevoelens (ich-Gefühle) en de daar-
boven geordende geestelijke gevoelens of ,,Persönlichkeitsgefühlequot;.
Onze psychische belevingen hebben in verschillende lagen van onze
psychische structuur plaats. Het is de taak der psychopathologie die
structuur te leeren kennen. Dat de kennis van psychische uitval-
verschijnselen daarvan een voorname kenbron is spreekt van zelf.

Daar ook de giffen bepaalde deelen dier hypothetische laagsge-
wijze psychische structuur uitschakelen, dient dus ook de kennis
dier gifwerking, om het raadsel dier psychische structuur te ontsluie-
ren.

Het gif heeft dus behalve zijn electieve werking op bepaalde
somatische en psychische systemen een analyseerende werking op
onze psychische structuur, waardoor bepaalde tot nu toe verborgen
primitieve psychismen, ontbolsterd worden We zullen in het ver-
dere verloop van deze studie zien, dat niet alleen de intoxicatie dit
gevolg heeft, maar dat ook de abstinentie of desi7itoxicatie dit ge-
volg kan hebben.

K. Schneider, Pathopsychologie im Grijndrisz. Hdbuch. Psych. Hy-
giene. Berlin 1931.

klinische gegevens is, dat men de lezers een suggestie geeft naar den
verkeerden kant, want in deze studie wordt gesproken over onge-
lukken met doodelijken afloop en over zeer bedenkelijke ver-
woestingen in ons organisme De fouten der therapie en de onver-
wachte ongelukken, die gebeuren, zijn er echter om van te leeren.
Zij zeggen niets omtrent de mogelijkheid van een systematische the-
rapie op deze averechtsche ervaringen gebaseerd.

Ook op het gebied der zuivere psychopathologie wordt slechts
detailwerk geleverd. Aan de vraag wat therapeutisch werkt bij
een psychose en waarom een intoxicatie of desintoxicatie genezend
kan werken, is de psychopathologie nog niet toe.

Om de negatieve suggestie te neutraliseeren, omdat bij ervaring
^Ispk, dat deze suggesties menigmaal opkomst en plotselinge ver-
dwijning eener therapie beteekenden, leek mij noodig, om aan de op-
somming en verwerking en schifting van deze klinische feiten, enkele
hoofdstukken toe te voegen.

Aan het slot van deze studie over de werking der barbituurzuur-
verbindingen wordt getracht aan te geven in welke richting een
therapeutische methode zich kan bewegen, geleid door het optimis-
me, de activator van ieder wetenschappelijk onderzoek.

De eerste barbituurzuurverbinding, die in de slaapmiddeltherapie
werd gebruikt, is het veronal. Door koppeling van de aethylester
van malonzuur aan het ureum wordt het diaethylmalonylureum
verkregen of het diaethylbarbituurzuur. In
1903 werd deze verbinding door Fischer

0 = c Clt;f ^ ^ bericht der therapeutische bruikbaarheid in
I I C2H5 Verona was, vandaar de naam veronal.

H veronal O trional) gold de regel dat de binding van
aethylgroepen aan het tertiaire of quater-
naire C. atoom de slaapwerking versterkt. Wat dat betreft doet de
centrale plaats van het C. atoom bij Veronal aan deze middelen
denken, b.v. aan trional®). We zullen zien c jj \ OCH
dat de klinische werking dezer middelen ^ ^^ /C\ q f^ ^^
principieel verschillend is.nbsp;^^nbsp;^^ ^^

Door verandering der alkylgroepen heeft men talrijke derivaten
van het barbituurzuur vervaardigd, met gewijzigde werking in

gunstigen of ongunstigen zin. Men meent zelfs door een verlenging
dier alkylgroepen, een mindere giftigheid en andere absorptie en
uitscheidingsverhoudingen te hebben bereikt i). De klinische wer-
king dier talrijke variaties van het barbituurzuur is nog niet juist
weer te geven. De pharmacologische onderzoekingen betreffen
meestal onderzoekingen over slaapwerkmg, verdeeling en uitschei-
ding bij dieren, de klinische publicaties geven meestal indrukken
weer over enkele gevallen. Gezien de zeer sterke persoonlijke en
veranderlijke gevoeligheid voor bovengenoemde slaapmiddelen zal
de schifting dezer klinische feiten moeilijk blijken. Doordat het
aantal chemische verbindingen, door kleine wijzigingen in het
molecuul, steeds toeneemt, zal ook hierdoor de juiste kennis van
deze middelen niet bevorderd worden.

In deze studie wordt daarom de werking dier barbituurzuurderi-
vaten, voornamelijk als de werking 'Vdinééngrootegroephes.chonMvó..
De fout die men hierbij maakt, ook bij de studie van de bijzondere
nevenverschijnselen, is niet zoo groot.

luminal = gardenal = phenylaethylbarbituurzuur (sive natr. zout).
proponal = dipropylbarbituurzuur.
numal = allylisopropylbarbituurzuur.

Het gebruik der barbituurzuurverbindingen blijft niet tot bovenge-
noemde verbindingen beperkt men treft ze ook nog aan in velerlei
mengsels, vooral te zamen met antipjn-etica b.v.
Somnifeen (Roche) = 1 ccm = 100 mgr veronal 100 mgr numal -f
45 mgr diaethylamine.

Allonal (Roch) = pr. tabl. == 60 mgr numal 100 mgr pyramidon.
Chineonal = 63,78 dln kinine 36,22 dln veronal.
Dial solutum (Ciba) = 1 ccm = 100 mgr dial monoaethylureum
urethaan water.

Didial (Ciba) = pr. tabl. 100 mgr dial -f- 25 mgr diaethylbarb.zuur
aethylmorphine (dionine).

Dialacetine (Ciba) = pr. tabl. 100 mgr dial -j- 250 mgr allylaether v.
phenacetine.

Somnacetine = pr. tabl. 150 mgr medinal 125 mgr phenacetine
-I- 12,5 mgr phosph. Codeini.

Azigol = pr. tabl. 50 mgr luminal 350 mgr borocalciumtartr
100 mgr extr. gelsemii extr. piscidii.

Veramon == pr. tabl. 200 mgr veronal 200 mgr pyramidon.
Quadronox = 4/5 veronal -1- phenacetine pyramidon urotropine
Intus tabl. = veronal phenacetine.

Optalidon (Sandoz) = pr. dragee 50 mgr sandoptal -f- 25 mgr Cof-
feine -f 125 mgr dimethylaminophenon.

Deze opsomming, die lang niet volledig is, toont de vele manieren
waarop men met verschillende handelsproducten een barbituur-
zuurvergiftiging kan oploopen.

De verschillende barbituurzuurverbindingen hebben waarschijn-
lijk een selectieve werking op verschillende hersenstamcentra.

Dat dat verschil in werking ook klinisch bestaat wordt door vele
klinici beaamd. Zoo b.v. heeft luminal een typische werking bij de
genuine epilepsie, doch geeft daarnaast stemmingsanomaliën; ver-
vangen we in dit middel de aethylgroep door methyl, dan krijgen

we het rutonal. dat minder giftig zou werken, geen stemmings-
anomahën. veroorzaakt, doch weer meer op de perifere vaten (vaat-
centrum?) werkt en exanthemen geeft i). Veronal werkt snel op het
^mperatuurcentrum, dial geeft spoedig atactische symptomen.
Daar echter de persoonlijke reactie op barbituurzuurverbindingen
te zeer meespreekt is veel meer over het verschil in werking thans
nog met te zeggen. Zelfs bij dierproeven bestaat reeds die indivi-
dueele reactie (vgl. 2).

De toediening van barbituurzuurverbindingen kan op aller-
jei manieren geschieden. Meestal worden de verschillende ver-
bindingen per os toegediend. Bij psychotische patiënten heeft dit
jJijn bezwaren. Als moeilijkheid gold een goede injiceerbare ver-
binding te krijgen. Het eerst gebruikte men hiervoor de verschbe-
reide oplossing van luminalnatrium, waarmede men zelfs intrave-
neus inspoot. Maar de oplossing moet versch zijn, daar zich anders
onwerkzame nevenproducten vormen.

Het somnifeen der firma Hoffmann La Roche bracht deze
techniek een heel eind vooruit, de barbituurzuurverbindingen wer-
den hier gekoppeld aan een zwakke basis, het diaethylamine, waar-
aoor hun oplosbaarheid zeer vergroot werd, het definitieve praepa-
raat bestaat uit de oplossing van dit barbituurzout in een glycerine-
alcohol-water mengsel.

Bij de intraveneuze injectie van somnifeen is het thrombosegevaar
niet denkbeeldig. Wijler^) heeft in twee gevallen hieraan een throm-
bose en een longembolie te wijten. In gevallen van nood, b.v. bij
een status epilepticus, die men snel wil doen ophouden, is de intra-
veneuze injectie nog de aangewezen techniek. De intraveneuze
^omniteeninjectie is therapeutisch, wanneer men onmiddellijk een
'aaptoestand wil verkrijgen, een ideale injectie! Wanneer men
angzaam intraveneus inspuit vallen de patiënten tijdens het inji-
eeren m slaap. Helaas bestaat het thrombosegevaar. De raad van

1) WiERSMA. N. T. V. G. 1929.
^^)^^MedcdeeIing v/h Rijksinstituut pharmacotlierap. onderzoek. 1929.

Barnhoorn 1) om deze slaap toe te passen voor het verrichten van
kleine chirurgische ingrepen (abces openen, lumbaalpunctie, gynae-
cologisch onderzoek) in de gestichtspraktijk, is daarom reeds als
gevaarlijk te beschouwen. De persoonlijke gevoeligheid der patiënten
kan ons nog hierbij parten spelen.

Ook de subcutane injectie is uit den booze, er vormen zich bijna
altijd Infiltraten. In ons land waarschuwt Barnhoorn hiertegen.
Ook ik zag herhaaldelijk deze infiltraten ontstaan, wanneer de arts,
vóór de overbrenging naar de psychiatrische kliniek, de patiënt
trachtte te kalmeeren met een subcutane somnifeeninjectie. Er
vormen zich dan harde schijfvormige infiltraten die pijnlijk zijn en
soms vanzelf verdwijnen, doch die ook menigmaal aanleiding zijn
tot abcesvorming. Hiervan zag ik een voorbeeld in de praktijk.

Mej. B. een lijderes aan manie heeft voor haar overbrenging naar
Maasoord 3 somnifeen-injecties gehad in 2 dagen. Ze komt met pijn-
lijke gezwollen infiltraten in de huid waarin eenige fluctuatie merkbaar
is. Na een week ontledigt zich de pus. Het proces vertoont weinig
neiging tot genezing. Na een maand zijn nog 3 ulcera aanwezig. Na 2
maanden mogen we van genezing spreken.

De intramusculaire injectie vindt thans het meeste toepassing;
mits men diep genoeg in de bilspier inspuit, is er geen gevaar te
duchten voor necrosen of infiltraten.

Voor de intraveneuze en intramusculaire injectie geldt thans
als ideale oplossing, die van barbituurzuurverbindingen in het
gepatenteerde diaethyline. Helaas komt alleen de luminal „Hoechstquot;
als zoodanig in den handel voor.

Behalve de gebruikelijke toediening wordt ook de rectale medi-
catie met succes toegepast 2).

Over de resorptie der verschillende barbitalen is weinig bekend.
De werking van veronal, na toediening per os, treedt eerst na een

half uur in, soms nog later Bij dieren heeft men vergelijkende
proeven gedaan voor de verschillende barbitalen 2). Voor numal
(somnifeen) vondt men daarbij een snellere resorptie en een breedere
werkingszöne. Klinisch kan men herhaaldelijk waarnemen, dat
men bij de behandeling van den status epilepticus of status paralyti-
cus 15 ä 30 minuten wachten moet na de intramusculaire injectie
van somnifeen, terwijl bij de intraveneuze injectie de patiënt nog
tijdens het injiceeren in een diepe slaap valt.

De intraveneuze injectie met een zelfvervaardigd (door Dr. Zwikker)
loco-somnifeen heb ik tot nu 6 x toegepast, 2 x bij een status epilep-
ticus, 4 x bij een status paralyticus.

Merkwaardig is de volgende waarneming hierbij: Meestal is de patiënt,
die in een status ecclampticus verkeert, bewusteloos. Tijdens de in-
traveneuze injectie houden de krampen bijna onmiddellijk op, de
patiënt gaat reageeren op toespreken, om direct daarna in een diepe
slaap te vallen.

Het hypothetische krampcentrum, althans het centrum van waaruit
of waarlangs bepaalde prikkels worden voortgeleid bij het epileptisch
insult, geraakt dus eerder onder invloed van het Sedativum dan het
centrum der slaapregulatie.

Over de verdeeling der barbituurzuurverbindingen in ons orga-
nisme is zoowel experimenteel gewerkt als klinisch, in het hoofd-
stuk over de localisatie der barbituurzuurwerking hoop ik hierop
nader terug te komen.

De barbitalen worden langzaam uitgescheiden en hebben daar-
door een cumulatieve werking. We zullen later zien dat we dit feit
reeds op klinische gronden moeten aanvaarden.

Bij psychotische patiënten is deze uitscheiding voor somnifeen
bestudeerd door Bramson®). Hij bepaalde chemisch de uitschei-
lt;iing van de veronalcomponent van somnifeen in de urine. Er

waren belangrijke individueele verschillen te constateeren, de uit-
scheiding was vooral onregelmatig na den derden dag. Tot zelfs
weken later kon hij echter nog sporen in de urine aantoonen. Als
een der klinische oorzaken dier slechte uitscheiding beschouwt hij
de prikkeling der uitscheidingsorganen onder den toxischen invloed
van somnifeen (albuminurie), de nieren gaan slechter secerneeren,
er komt zelfs anurie. Door Zwikker i) is ten onzent een gevoelige
methode aangegeven om quantitatief de verschillende barbitalen
in lichaamsvochten en uitscheidingsvloeistoffen na te gaan.

Uit uitscheidingsproeven bij dieren is gebleken 2) dat de uitschei-
dingsverhoudingen der Sedativa uit de barbituurzuurréeks ver-
schillend zijn. Zoo b.v. kenmerkt zich het numal door het geringe
posth5q}notische effect en tevens door de geringe uitscheiding van
de ingenomen quanta. De totaal uitgescheiden hoeveelheid bedroeg
slechts 16 % van de gegeven dosis en was op zijn laatst den 2den tot
3den dag afgeloopen. Dit wijst hier op een snelle afbraak in het
lichaam en tevens op een retentie van hypothetische producten.

Bij zieke en normale menschen zijn metingen gedaan over de
uitscheiding van numal, de barbituurzuurcomponent van allonal.
Bij koortsende ziekten wordt minder numal uitgescheiden. De bar-
bituurzuurverbindingen remmen reeds in geringe dosis de diurese

Bij de hevige intoxicatie zal men te worstelen hebben met anurie
en andere complicaties. Bij Ideine doses is de diurese-remmende wer-
king gedurende enkele uren, welkom. Er zijn slapeloozen die door de
urinedrang wakker worden en na de mictie niet meer slapen kunnen.

Aan het slot van deze schaarsche gegevens deel ik enkele voor-
beelden mede van onderzoekingen met barbitalen op den onderzoe-
ker zelf. SiOLi deed dit o.a. met luminal. Hij kreeg een langzaam
toenemend gevoel van moeheid en daardoor slaapbehoefte. Hij

1)nbsp;Zwikker, Het aantoonen en het afzonderen v. barbitalen bij het
toxicologisch onderzoek. Pharmaceutisch. Weekblad 1931.

verklaart hierdoor de werkeloosheid van dit middel bij hevige op-
wmdingstoestanden, immers de menschen moeten vatbaar zijn voor
het subjectief gevoel van moe zijn.

Ohler deed ergografische onderzoekingen met kleine doses vero-
nal. Reeds na V2 uur liet zich de vermoeidheid aanwijzen, zelfs wan-
neer er subjectief geen gevoel van moeheid of van slaap aanwe-
zig was^).

Bij navraag bij verschillende patiënten blijken de subjectieve
gevoelens door geringe dosis barbital opgewekt zeer verschillend
te zijn. De verschillende gewaarwordingen liggen hier tusschen
„afschuwelijkequot; en ,,zaligequot; gevoelens.

Toen ik zelf, bij invoering van het nieuwe mengsel B. (zie hoofdst. 10)
3 ccM van dat mengsel innam, bleef mij het sterkste bij, het gevoel
van loodzware druk in het hoofd, een gevoel van druk, dat zich gene-
raliseerde tot een soort „Alpdrückenquot;, dat ook bij koorts voortkomt
en de dwang om het hoofd neer te leggen. Hierop volgde een in her-
innering droomlooze slaap, die niet langer duurde dan anders, en een
punctueel ontwaken, zonder gewekt te worden, met nog een licht gevoel
van duizeligheid. Tot slot was de verminderde diurese het eenige goed
controleerbare symptoom uit dit auto-experiment.

De hoofdstukken over de kUniek der barbituurzuurintoxicatie
geven de klinische variaties van de zeer persoonlijke reactiewijzen
van den mensch op de barbituurzuurderivaten.

De verschillende barbituurzuurverbindingen vinden in de psy-
chiatrie een druk gebruik, als slaapmiddel, als antiepilepticum, en
als specifiek therapeuticum bij enkele psychosen.

Ieder geneesmiddel, dat de bewustzijnsgraad verlaagt, kan reeds
slaapbevorderend werken^). Binnen het bestek van deze studie
zou het te ver voeren om in te gaan op de verschillende theoriën
omtrent den slaap. Maar wel dient vooraf gezegd dat bij verschil-
lende patiënten en bij lijders aan verschillende ziekten, die slaap-
gevende werking moeilijk te beoordeelen is. De s3miptomatische
slaapmiddelen zooals morphine, salicylpreparaten, pyramidon, etc.
die de bewustzijnsdrempel waarde voor pijn verhoogen®) en reeds
daardoor de rust en slaap van den zieke bevorderen, hebben daar-
naast nog bovengenoemde nevenwerking. Het beste kan men dit
praktisch toetsen aan de behandehng van bepaalde neurasthenische
toestanden. Wanneer bij dergelijke zieken, na een te hevige con-
centratie op geestelijke onderwerpen, hoofdpijn ontstaat, en men
dient als symptomatisch middel zoo'n antineuralgisch middel toe,
b.v. pyramidon, dan werken deze middelen duidelijk versuffend en
slaapverwekkend. Omgekeerd zijn er bepaalde pathologische be-
wustzijnstoestanden, en ik noem hier vooral de psychomotorische
onrust bij katatoniën en de amokachtige furortoestand bij psycho-
pathen, die met geen enkel echt slaapmiddel tot rust zijn te bren-
gen, tenzij men de doodelijke dosis toepast of overschrijdt. De

psychische houding van den zieke tegenover zijn eigen slaap-
wensch, zijn emotieleven, is een groote factor, die bepaalt of een
patiënt slapen zal of niet; een psychopaath, die niet slapen wil, kan
men met de grootste dosis niet in slaap krijgen. Aan de hoeveelheid
slaap bij den mensch is dus de waarde van het slaapmiddel moeilijk
te bepalen.

De essentieele slaapmiddelen worden door Pick en zijn school
onderscheiden in corticale en subcorticale middelen, middelen die
voornamelijk aangrijpen in de hersenschors en die op de hersenstam
werken. Bij grootere dosis grijpen de schorsmiddelen ook subcorti-
caal aan, terwijl de stammiddelen eveneens een corticale component
hebben. Tot de schorsmiddelen rekent men o.a. alco/iol, broom,
■paraldehyde, chloralhydraat. tot de stammiddelen, o.a. veronal, lumi-
nal, nirvanol, terwijl men de morphin everbindingen meer tot een
tusschengroep rekent, evenals die Sedativa, die direct van het ureum
zijn afgeleid (Adaline, sedormid). De klinische argumenten voor
een dergelijke indeeling worden elders in deze studie oeschreven.

De psychiatrische inrichting is bij uitstek de plaats waar men de
klinische werking van tal van narcotica, hypnotica en Sedativa kan
bestudeeren. Het doel dat men bereiken wil, het brengen van rust
bij een psychomotorische opwindingstoestand, schiet men meestal
voorbij, omdat men niet alleen de onrust afsnijdt, maar de patiënten
daarbij doezelig maakt en slaperig. Vele patiënten beschouwen het
dan ook als een minderwaardige chemische kastijding. De moderne
verandering in de krankzinnigenverpleging, het actief zich bezig-
houden met de geesteszieken, het brengen van rust door regelmatige
arbeid, deze heele systematische wijze van verplegen heeft veel
van de vroegere slaapmiddelen overbodig gemaakt. Toch zijn we
nog niet zoover, dat we deze middelen kunnen missen, en een groote
collectie van verschillende chemische verbindingen staat ons hierbij
ten dienste, naast de physische therapie.

Bij al deze toestanden van opwinding bij geesteszieken, ziet men
over het algemeen weinig succes van de barbituurzuurverbindingen
wanneer men de normale dosis gebruikt. Rust krijgt men dan.
Wanneer men een diepe slaap heeft kunnen verwekken, en daarvoor
is bij opwindingstoestanden een hooge dosis noodig.

In de literatuur leest men doseeringen van 8 cc. somnifeen
intraveneus per dag, (=1,6 Gr. barbital). Gezien de groote per-

soonlijke gevoeligheid voor deze verbindingen mag men deze thera-
pie niet zonder gevaar noemen, evenmin als de intraveneuze tech-
niek.

Voor gewone gevallen van agrj^jnie bij psychotische toestanden
zijn natuurlijk de barbituurzuurverbindingen geliefkoosde middelen.
Door hun ander aangrijpingspunt is de afwisseling met schors-
middelen een prettige methode om gewenning aan 't slaapmiddel
te voorkomen. Toch moet men zelfs met deze kleine hoeveelheden
nog voorzichtig zijn, vooral in de psychiatrie, waar men soms met
zeer bijzondere invalide persoonlijkheden te maken heeft.

Eenmaal nam ik waar, een lijderes aan reactieve depressie met een
asthenische lichaamsbouw, die ter inleiding van een kuur 30 druppels
Dial solutum kreeg. Ze reageerde hierop met langdurige slaap, ver-
hooging en een erytheem terwijl de pols nauw voelbaar werd. Den
volgenden morgen was ze nog atactisch. Bij de verdere behandeling
van haar slapeloosheid reageerde ze goed op trional.

Kleine doses barbituurzuurverbindingen hebben een spasmolyti-
sche eigenschap 1), In de interne geneeskunde maakt men hiervan
wel gebruik, o.a. bij de behandeling van bepaalde vormen van
hypertensie (theominal = theobromine-f luminal), In de psychia-
trie maakt men daar ook gebruik van o.a. bij de behandeling van
depressieve toestanden waarbij men de oude opiumtherapie kop-
pelt aan kleine dosis barbital (luminal -f codeine) deze successen
meent men vooral bij de seniele vormen van depressie te zien.
Afgaande op bovengenoemde veronderstelling, wordt deze kleine
dosis barbital met succes bij drukke lijders aan arteriosclerosis
cerebri gebruikt, o.a. in de volgende vorm:

Met deze kleine dosis luminal kunnen vele vormen van opwinding
in het senium tehuis verpleegd worden.

Als antiepilepticum hebben vooral 2 verbindingen uit de barbi-
tuurzuurreeks hun bestaansrecht bewezen, n.1. het luminal (phenyl-
aethyl-barbituurzuur) en het rutonal (methyl-aethyl-barbituur-
zuur). Met de andere verbindingen heeft men niet zulke goede
successen bereikt bij de chronische behandeling der epilepsie. Ten
onzent gebruikte Barnhoorn somnifeen bij de epilepsie in die
gevallen, dat hij met de luminaltoediening moest staken, wegens
eczemen of verwardheidstoestanden. Wiersma 2) heeft proeven
genomen met deze middelen en mat de drempelwaarde van gehoors-,
gezichts- en drukgewaarwordingen. Evenals door broom wordt het
waarnemingsvermogen voor zwakke prikkels verhoogd. De suf-
heid en de slaperigheid van den toevallijder verdwijnt, het aantal
toevallen wordt belangrijk verminderd, het waarnemingsvermogen
neemt toe, de opmerkzaamheidsschommelingen verminderen in
aantal. De patiënten gebruiken jaren lang een gemiddelde dosis
100—300 mgr. daags. Ook hier dreigt, evenals bij stopzetten van de
broommedicatie, de status epilepticus. Het volgende voorbeeld
maakte ik daarvan mee:

Mej. S. A. een lijdercs aan genuine epilepsie is een chronisch gebrui-
ker van luminal, toevallen komen bij haar haast niet voor. Haar in-
tellect is goed, ze heeft alleen driftbuien, en voor haar onsociaal gedrag
moest ze in het gesticht worden opgenomen. Herhaalde malen is haar
reclasseering geprobeerd, maar in de maatschappij liep steeds haar
medicatie spaak, en reeds 2 maal werd ze daardoor met een status
epilepticus opgenomen.

Ook rutonal heeft deze gunstige werking op de toevallen, men
moet er een grootere dosis van nemen. Bij de symptomatische
^rmen van epilepsie (o.a. Jacksonsche epilepsie) worden door
wiersma goede resultaten gezien. Bij deze kleine doseering van bar-
bituurzuurverbindingen ziet men geen cumuleerende werking, vele
hjders gaan psychisch vooruit.Toch is het psychisch effect wisselend,
^ommigen worden er apathisch van en heel veel lijders prikkelbaar,
vele gestichtsartsen weten dan, dat men enkele toevallen ,,door
fnoet laten brekenquot; om de zieke weer tot een handeloare patiënt

te maken. Ook Muskens^) beaamt dit wisselend effect. Hij be-
schouwt de epileptische aanval zelf als een ontgifting van het orga-
nisme die men met de luminal onderdrukt. De opgehoopte hypothe-
tische giftige producten zouden de prikkelbaarheid veroorzaken.

Uit deze korte aanhaling van de werkzaamheid der barbituur-
zuurverbindingen bij epileptische toestanden volgt reeds dat deze
middelen onderling op verschillende systemen moeten werken.
Zelfs rutonal heeft andere nevenverschijnselen dan luminal; meer
mazelachtige exanthemen, soms pijn in de extremiteiten (Wiersma
I.e.). Paradox lijkt de werking bij door toevallen versufte zie-
ken. Dit slaapmiddel doet de bewustzijnsomvang toenemen, de
zieken worden er helderder en minder suf door. Wiersma denkt
hierbij aan een sedeeringsproces van vreemde prikkels, die uit de
periferie komen, en tot de epileptische prikkelontlading aanleiding
geven (1. c. pag. 189.)

Beschouwt men algemeen de werking dezer barbituurzuurver-
bindingen, bij de groep der epilepsieën, als een symptomatisch
sedierende werking, die specifiek bij het insult werkt, voor ver-
schillende andere psychotische beelden wordt uitsluitend den nadruk
op dit symptomatische gelegd. Het zal o.a. de taak van deze
studie zijn, een andere gedachte ingang te doen vinden. Het is de
studie der verschillende z.g. slaapkuren of „Dauerschlafkurenquot;, die
tot de conclusie leiden moet, dat er een diepere en specifieke
werking op het psychotische proces plaats heeft.

Omdat ik in het volgende hoofdstuk uitvoeriger wil ingaan op de
verschillende methoden om die slaapkuur toe te passen, op de stati-
stische cijfers die men enn't put, etc. zou ik dit hoofdstuk willen be-
eindigen met de mededeeling uit de literatuur van de meest naar
voren tredende therapeutische succe-ssen, die men door deze kuur
behaald heeft.

Het gaat hier dus om die behandehng van psychosen met groote
doses van de barbituurzuurverbinding, gedurende verscheidene
dagen, soms zelfs weken lang, waarop genezing der psychose volgde.
De eigen ervaring met deze kuren wordt in dit deel van deze studie
achterwege gelaten om ieder eigen therapeutisch optimisme of scep-
ticisme te vermijden.

In de oudere literatuur, voordat Klasi in 1921 zijn systematische
somnifeenkuur aangaf i), vinden we af en toe het therapeutisch
succes na groote dosis barbituurzuurverbinding bij wijze van toe-
vallige vondst aangegeven.

Een lijderes aan hypochondrische depressie doet een zelfmoord-
poging met 5 Gr veronal. De verschijnselen dier veronalintoxicatie
worden beschreven als duizeligheid, nystagmus, Romberg. Na 24 uur
ontwaakt deze patiënte in een manische phase van haar ziekte, die
in een lichte hypomane toestand overgaat, waarna ze van haar
depressie genezen ontslagen wordt®).

Ook in de latere literatuur vinden we zoo'n paradox therapeutisch
succes genoemd, bij de beschrijving van een hevige barbituurzuur-
mtoxicatie.

Een morphinist doet tijdens zijn ontwenningskuur een suicide
poging door 120 allonal tabletten in te slikken. Na ö dagen komt hij
tot bewustzijn, heeft nog enkele dagen clonische en tonische krampen
Als hij van zijn intoxicatie hersteld is, is hij ook van zijn morphinisme
genezen en voelt zich tevens lichamelijk veel beter. »)

In 1915 gebruikte Epifanio*) reeds systematisch groote doses
luminalnatrium van 0,4—1 Gr., waarvan de versch-bereide op-
lossing subcutaan werd gegeven, om gedurende enkele dagen een
kunstmatige slaap bij verschillende psychisch zieken op te wekken.
Hij vertelt van gunstige gevallen na behandeling van 10 patiënten.

Klasi trachtte uitsluitend bij schizophrene patiënten een gepro-
longeerde slaap op te wekken. Enkele vooropgezette denkbeelden
steunden hem bij zijn therapie.

In de eerste plaats wilde hij bij deze drukke en opgewonden patiënten
nist brengen; een dagenlange anaesthesie bij de schizophrenic moest

1)nbsp;Kläsi. Ueber die therapeutische Anwendung der ,,Dauemarkoscquot;
mittels Somnifens bei Schizophrenen, Z. Neur. Bd. 74.

4)nbsp;(Epifanio, . D'ipnosi farmacologica etc. Rivista di Pat. nerv, e
mentale. Vol. 20.)

wel een goede uitwerking hebben op het hypothetische ..ontstekings-
procesquot; dat met de schizophrenie parallel gaat. hij volgde zoodoende
de theorie van Cloetta, dat bij een chronische ontsteking de cir-
culus vitiosus onderbroken moet worden, van prikkeling-hyperaemie
— verhoogde exsudatie — vermeerderde prikkeling. In de tweede plaats
wilde hij de patiënten afhankelijker maken van hun omgeving, want
daaraan schreef hij toe het succes van talrijke pyrogene middelen bij
de schizophrenie (intercurrente ziekten, malariatherapie, tuberculine).
zij herstelden weer, door het grooter afhankelijkheidsgevoel, het con-
tact van den patiënt met zijn psychotherapeut.

Bij zijn eerste proefnemingen mag Klasi reeds van een groot succes
spreken. Zijn kuur duurt ongeveer 7 dagen, groote hoeveelheden
somnifeen worden per dag toegediend tot 8 cc toe. en 23 drukke schizo-
phrene patiënten worden eraan onderworpen. Van die 23 patiënten
kan hij een week na de kuur reeds 8 ontslaan, bij de overigen zijn er
verscheidene (8) die veel verbeteren.

Het is niet doenlijk om in dit overzicht alle casuïstiek zelfs maar
te noemen, maar men krijgt den indruk wanneer men geval voor
geval doorleest, in deze belangrijke publicatie, dat er door die
hevige somnifeenintoxicatie met de psychotische patiënten iets
gebeurt, iets hevigs, een proces, dat de psychose doet wijken, soms
kort, soms langdurend, maar het is tevens een proces, dat we niet
in handen hebben. Klasi deelt 3 doodelijke gevallen mede.

i. Een lijderes aan katatonie met manisch-depressieve trekken, is
gedurende haar manische periode C—8 weken geisoleerd of in het
permanente bad, daarna kan ze steeds met verlof naar huis toe. Ze
krijgt nu bij het begin van haar manische phase een kuur van 5 dagen

' en de 8ste dag kan ze weer naar huis toe. de volgende phase wordt
ook door de kuur tot een 1/5 van het gewone beloop gecoupeerd.
II. Een van de gevaarlijkste katatone patiënten die verpleegd wordt
in de versterkte isoleer of in het dekselbed. krijgt 3 kuren, die iedere
keer herhaald worden als zij dreigt terug te vallen in haar oud gedrag.
Na de 3de keer genezen ontslagen. 3/4 jaar later nog geen recidive.

Bij het overlezen van die oude ziektegeschiedenissen vallen achter-
af enkele feiten op. In de eerste plaats, dat het succes genoemd

wordt ook bij die gevallen, die niet steeds hebben geslapen, in de
2de plaats, dat het blijkt, dat de psychotherapeutische invloed niet
groot kan zijn, tijdens deze hevige intoxicatie.

Aan deze opsomming van therapeutische casuïstiek zou veel toe
te voegen zijn, want casuïstiek heeft zijn eigen waarde. Ik haal
hier de woorden aan van Gans i) bij de beschrijving van zoo'n
dergelijk geval: „Bij het beschikken over slechts één geval heeft
misschien de arts een voorsprong op den onderzoeker der niet
levende natuur. Een enkele op zich zelf staande nauwkeurige patho-
logische waarneming heeft misschien meer waarde, dan die van
een physische gebeurtenisquot;.

G. beschrijft hier een geval van melancholia agitata bij een 47 jarige
vrouw, iemand die reeds 3 jaar verpleegd wordt, steeds jammerend
en klagend.

Tijdens een somnifeenkuur die 11 dagen duurt blijft ze tusschen
de slaapperioden luid jammeren. Reeds 2 dagen na de kuur is er een
duidelijke verbetering te constateeren. Zes dagen later ontvangt ze
haar familie op normale wijze. Een week later gaat ze naar huis toe.

Als ze eenige tijd later weer depressief wordt brengt een 2de kuur
algeheel herstel.

De laatste casuïstiek, die ik in dit hoofdstuk meedeel is van collega
Schrijver 2), die vooral de somatische parallelprocessen bestu-
deerde tijdens de hevige barbituurintoxicaties.

Dit geval is daarom zoo merkwaardig, omdat het hier betreft een
Volkomen genezing bij een totaal andere vorm van psychose dan
die gewoonlijk voor succes vatbaar heet, de dementia paranoides,
een diagnose, die in de casuïstische bijdrage volkomen verantwoord
Wordt.

Een 38 jarige mannelijke patient heeft reeds jaren lang bizarre
waandenkbeelden. Overal bespeurt hij vervolgers. Hij is incohaerent.
Hij voelt zich studieobject van een wetenschappelijke macht.Hij is
onrustig, impulsief en agressief. Echolalie, perseveratie. Men maakt
zijn gedachten. Hij is versperd. Een ieder kent zijn gedachten. Hij hoort
stemmen en hij wordt gestemd. Hij hallucineert. Noemt zich een

Van 17—2—30 tot 8—3—30 krijgt hij een barbituurkuur met somni-
feen. De slaap is wisselend. Tijdens de kuur blijven de psychotische
verschijnselen; 5 dagen na de kuur is de patiënt wel rustiger maar
psychisch onveranderd, 7 dagen later is hij opeens normaal. De bele-
vingen der laatste maanden beschouwt hij als een ziekte. De 8ste dag
krijgt hij 's morgens en 's avonds een typisch epileptisch insult, waarna
hij een beetje versuft is. Ook de volgende dagen blijft hij goed. de
insulten herhalen zich niet; 4—i—30 wordt hij genezen ontslagen. Een
halfjaar later is hij nog goed. Schr. spoort aan tot een langdurige
„Dauerschlafquot; behandeling vooral bij versehe gevallen van Schizo-
phrenie.

Uit deze deels casuïstische gegevens omtrent het gebruik van
barbituurzuurverbindingen in de psychiatrie, volgt dus wel het
belangrijk therapeutische probleem, dat erdoor wordt opgeworpen.
Wat doet zoo'n hevige barbituurzuurintoxicatie? Dat we uit de
studie der slaapkuren vele belangrijke gegevens kunnen putten is
zeker. We komen hier dikwijls met onze doseering vlak bij de
doodelijke dosis, een intoxicatie, die meestal geindiceerd wordt
door de hopeloosheid der ziektegevallen, bij een kleine mogelijkheid
van therapeutisch succes. Alvorens klinische gegevens hierover
te verzamelen, trachten we eerst de overige literatuur en de mee-
gedeelde successen te overzien.

Voordat Klasi zijn resultaten der Dauernarkose publiceerde,
waren er natuurlijk, reeds meerdere pogingen gedaan om met be-
hulp van sedativa psychosen te beïnvloeden. Zooals het meer-
malen gaat, bij de overvloed van medische literatuur, de publicatie
valt niet op, en jaren later wordt hetzelfde principe herontdekt en
valt dan in beter aarde, omdat de tijd er wellicht rijper voor is.
Over den ,,Dauerschlafquot; bestaat reeds een prioriteitsvraag. Zeker
is, dat WoLFF in 1900 trionalkuren toamp;^^sie. In 1925 komt hij op
deze vroegere ontdekking van hem terug i). Hij schrijft de gunstige
werking toe aan den geprolongeerden slaap, niet aan de specifieke
werking van trional. Door velen wordt dit middel wegens zijn be-
schadigende werking op de nieren gemeden, wanneer er hooge doses
gebruikt moeten worden. Oppler gebruikt met succes den trio-
nalkuur^).

WoLFF gaf zijn eerste kuur gedurende 11 dagen bij een lijder aan
acute verwardheid. De doseering was 2 x dgs 2 Gr trional. Na het
ontwaken was de patiënt goed, rustig en verwonderd in het gesticht
te zijn.

Nadeel van de methode is dat het uitsluitend per os kan toegepast
worden. W. beschouwt als voordeel dat het tot een cumulatie van het
middel komt, dit zou de „Dauerschlaf'-bevorderen.

Oppler zag zelfs in 39 % groote verbeteringen, slecht in 4ö % bleef
de kuur zonder invloed.

1)nbsp;WoLFF, Trionalkur. Allg. Z. f. Psychiatr. Bd. 87. Z. Neur. Bd. 94.
Zentr. BI. f. Psychiatrie u Nervenheilkunde 1901.gt;

Als andere toegepaste middelen die niet behooren tot de barhi
tuurzuurverbindingen kan ik hier noemen:

Ook hier bleven de gevaren niet uit. Hij en zijn Wlingen
ot een dagehjksche dosis van 60 Gr. paraldehyd en S-öT^ Lfp'
lamme Door de gewenning aan deze middelen moesten zf Se
dosis s jgen. Succes worden beschreven maar ook doodeliiïf//

De tribroomaethylalcohol. die als basisnarcoticum in de chirurde
me zooveel enthousiasme is ingevoerd, heeft men ook L de
chiatne dienstbaar willen makennbsp;^^

E^e verhaalt van de toepassing in de psychiatrie. Hij is er vrH
tevreden over. Hij dient het toe als voedingsclysma oLelost in

die meer dienstig is bij de circulaire psychosen. Avertine is het
narcoticum van den leptosomen habitus 3)

wordt door Zador^) toegepast die uit deze narcose vooral diag-
nostische conclusies meent te kunnen trekken.

wordt door Schilder u Weissmann i) bij opgewonden patiënten
gebruikt. Zij doen het meer met theoretische interesse, in verband
met de studie der affiniteit der verschillende hersengiffen tot ver-
schillende psychische systemen.

Deze eenigszins dorre opsomming van feiten uit de literatuur is
uoodig om te laten zien hoe men op verschillende manieren en met
verschillende narcotica getracht heeft de psychosen te beinvloe-
den. Bijna iedere onderzoeker grijpt naar een nieuwe combinatie
van narcotica, en bijna iedereen heeft ook successen te boeken.
Men mag deze successen niet geheel en al aan het subjectief tevre-
denheidsgevoel van den onderzoeker toeschrijven. Bij doorlezen
van de hteratuur krijgt men méér dan de indruk, dat er direct ver-
band bestaat tusschen de kuur en de verandering in de psychose,
^ij het door malaria, zij het door groote dosis antipyretica (pyra-
midon, hexophan), zij het door hooge doses barbituurzuur, men
krijgt deze successen, bij toeval, onverwacht, en men weet niet
waardoor. Een feit is, dat de successen het meest plaats hebben
bij de episodische psychosen, al beweren de schrijvers dat de
psychotische phase wordt verkort. De psychiatrische diagnostiek
en prognostiek is helaas nog niet zoo, dat men de literatuur hierop
kritisch kan onderzoeken. Wel krijgt men den indruk, dat alle hevige
intoxicaties de psychotische ziekten beïnvloeden en werkingen
teweeg brengen ten goede of ten kwade. Dat de kennis der toxico-
logie voor de psychiatrie van belang is en nog steeds in belang zal
stijgen spreekt hieruit vanzelf.

Bovengenoemde bedenkingen echter, deden mij ervan af zien, om
de literatuur der slaapkuren te ziften en te schiften, voor de vol-
ledigheid haal ik daarom slechts de voornaamste schrijvers aan, en
de getallen die zij publiceerden.

kon in 1925 uit eigen ervaring en uit de literatuur een overzicht
geven van 310 kuren met somnifeen. De meeste kuren worden ge-
de Kläsi techniek, d.w.z. een inleiding met 1 mgr

scopolamine—10 mgr morphine en dan intramusculaire somnifeen-
injecties in vrij groote hoeveelheden. Men gaat hierbij tot een
dagdosis van 10—12 cc, somnifeen (FurrerI). Goede resultaten
worden door verschillende schrijvers genoemd maar Müller is niet
tevreden over de somnifeen.

Op de door hem vergaarde reeks gevallen komen 15 gevallen
van dood tijdens de kuur voor (5 %), waarvan 5 stierven aan een
toxische hartdood, bij 6 gevallen vondt men een longcomplicatie
(pneumonie, bronchitis), in 1 geval een aspiratiepneumonie, 4 stier-
ven aan een verergerde intercurrente ziekte (nefritis, pneumonie).
De longcomplicaties worden geweten aan de slechte longventilatie
tijdens de somnolente toestand. Müller zelf wijt veel aan de hooge
doseering, van 3 zijner patiënten, die hij tijdens de kuur de hooge
dosis van 8 cc. M. somnifeen had gegeven stierven er 2.

Te kampen heeft men vooral met koorts (Furrer 15 van 22 kuren),
collaps, en amirie (M. katheteriseerde 1/3 van zijn gevallen). Over dé
lengte van de kuren is men het lang niet eens. Demole verlengt
de KLÄsikuur tot 27 dagen, Gatti en Cajola tot 30 en 40 dagen.
Ook worden er frappante genezingen medegedeeld, o.a. van chro-
nische schizophrenen^ die na jaren lang ziek zijn door de kuur
plotseling goed worden.

Op grond van dit overzicht is Müller ontevreden over de somni-
feen, hoewel hij van de gunstige werking der slaapkuur overtuigd
is, hij verlangt echter dat een minder gevaarlijke techniek wordt
toegepast. Men kan slechts op M's overzicht aanmerken dat hij
't werk van beginnelingen verzamelde, met alle fouten die zij
maakten. Met de ervaring hieruit gewonnen, had hij verder kun-
nen gaan, maar hij ging over op een ander middel.

Twee jaar later deelt hij zijn ervaringen mede over de
behandeling van psychosen met Dial Uquidum 2). Hij heeft dan
33 kuren gegeven. Van zijn vroegere ervaringen heeft hij gebruik
gemaakt, zoodat hij thans geen ongelukken meer heeft. In de vorige
somnifeenperiode had hij 2 sterfgevallen op 22 kuren, nu niet meer.

Hij waarschuwt uitdrukkelijk voor de poging om een con-
stante slaap te verwekken, dat is gevaarlijk, dan wordt de

ademhaling ongunstig beïnvloed. Een bloeddrukverlaging van
± 20 mm Hg, komt constant voor, vandaar het gevaar voor col-
laps.

Het succes der kuur is het meest éclatant bij de manische beel-
den, op 20 kuren had hij daarbij slechts 3 mislukkingen.

Het succes der kuur is onafhankelijk van de slaap en komt meestal
pas na de kuur.

,,Weitaus in der Mehrzahl war das Verhalten vielmehr so, dasz
während der ganzen Kur bis zuletzt die Erregung mit unvermin-
derter Stärke auftrat, sobald die Patienten einigermaszen wach
waren, dasz sie auch nach dem Abschlusz der Narkose und nach
dem endgültigen Verschwinden der Somnolenz weiter dauerte, sich
sogar gegenüber dem Zustand vor der Kur noch steigerte, um dann
nach 2—3 Tagen im Verlaufe von 1—2 Stunden abzubrechen und
einem plötzlichen Phasenwechsel Platz zu machenquot;. (I.e. pag. 535).

We zullen in het theoretische deel Müller's belangrijke uiteen-
zettingen hierover ontmoeten.

In ons land heeft Engelman Müller's voorbeeld gevolgd en
wet Dial vele successen bereikt. Ook in Maasoord hebben we een
tijdlang Dial Uquidum gebruikt maar we meenden er minder suc-
cessen mee te bereiken dan met de somnifeen. Treffend in vergelijk
niet somnifeen is hoe lang de patiënten atactisch zijn, en hoe veel
slechter onrustige zieken door dial zijn te kalmeeren.

uit de kliniek van KläsI geeft een verslag over 147 doorgevoerde
behandelingen. Bij de aanvankelijk hooge somnifeendoseering heb-
ben ze met moeilijkheden te kampen, slechts 23 % dezer kuren
verloopt ongestoord. Daarom gaan O. en zijn medewerkers over op
een andere behandeling, die met luminalnatrium, waarvan een 20 %
versehe oplossing subcutaan ingespoten kan worden. Van de lumi-
nalkuren verloopen er 38 % zonder stoornissen.

De eerste dagen der intoxicatie vindt O. vooral gevaarlijk voor
het hart, ernstige ongelukken heeft hij niet, maar hij moet dikwijls

de kuur staken. Hij doet dit b.v. omdat de patiënten slecht slaoen
of onrustig zijn (delirant). 25 van 50 luminalkuren staakt hii zelfs
daarom, omdat hij de slaap nog van invloed achtnbsp;^

Ook hij worstelt met temperatuursverhoogingen die samengaan
met een mimmum diurese. Oligurie komt voor in 57 van 147%e
v^len. Frappante genezingen worden meegedeeld oa bii een
lijder aan katatonie, na behandeling met een luminalkuur.

zijn veel verbeterd. Een derde deel der patiënten kan^heSeld
de inrichting verlaten.nbsp;quot;«ibteia

publiceerden hierover Stuur^n^
Gans3), Tgt;ozy% Bramson«), Beijerman»), en ik')

Dozy verzamelde de eerste 146 kuren waarbij nog 3 mortaliteits-
gevallen voorkwamen. Op de ervaring van Stuurman en Dozy werd
voortgebouwd. Dit was vooral het betrachten van de grootst mo-
gelijke voorzichtigheid gedurende de eerste 3 dagen. Men moest
dan liever druppels geven dan injecties. Men vrage zich goed af of

er wegens een lichaamsgebrek een contraindicatie bestaat In
grieptijden passe men op!

v quot;^Sen publicatie in 1929 kon ik reeds melding maken
van 500 kuren, de laatste 350 kuren zonder eenige mortaliteit
Over een serie van 198 kuren, die bij 175 patiënten werden toe-

26 patiënten aanzienlijk verbeterd, met volledig en blijvend suc-
ces, allen circulaire psychosen, 1 amentia.

15 aanzienlijk verbeterd, blijvend, doch zonder volledig succes,
hieronder 3 schizophrenen.

JI gevallen, die afgebroken moesten worden.
^ Van echte successen mochten we dus spreken in 20 % van de
geya len, d.w.z. als de kuur zoo voorzichtig werd gegeven, dat geen
enkele risico werd geloopen.

In ons land vinden we over 1929 ook nog getallen van de barbi-
tuurzuurbehandehng in de R. K. gestichten, o.a.

Coudewater — 3 van 9 gevallen gunstig.
Ook hier bewegen zich de getallen tusschen 20 en 30 % successen.
. In de buitenlandsche literatuur verdwijnt de laatste jaren de
interesse voor het onderwerp.

LutzI) beschrijft in 1929 zijn techniek der slaapkuur, hij geeft
«e barbitalen (dial en luminal) uitsluitend door een voedingsclysma
heen van glucose en ringeroplossing en onthoudt zijn patiënten
ander voedsel. Zijn barbitaldoseering is nogal hoog.

Hofman en Bang 2) combineeren broom, luminal en somnifeen
in een kuur (evenals Schäfgen). Zij vinden resultaten bij alle
psychosen. In sommige gevallen werden psychosen 8 weken lane
behandeld.

Een der laatste mij bekende publicaties over „Dauerschlum-
merkurenquot; is die van Segerath u Wember 3). Hun getallen zijn
met zoo best. Op 80 kuren hebben ze nog 3 sterfgevallen, 74 % is
^hter door de behandeling verbeterd, voornamelijk melancholiëen.
methodisch gaan ze te werk, 's morgens geven ze schorsmiddelen
voor het inslapen, 's avonds stammiddelen tot verdieping van de
Slaap (phanodorm, luminal, somnacetine, veronal). Ze beginnen
™_ku^met pantopon-scopolamine.

Overzien we nog eens kritisch welke bruikbare gegevens we uit
de literatuur kunnen halen alvorens een barbituurzuurkuur te
geven, dan komen we tot de volgende conclusie:

1°. De intoxicatie met barbituurzuurverbindingen, gedurende
längeren tijd volgehouden, brengt frappante successen met zich
mee, die in onmiddellijk verband staan met de werking dezer ver-
bindingen.

2°. Welke Sedativa voor die z.g. ,,Dauerschlafquot; het beste zijn
is onbekend. Waar men aan gewend is, prefereert men.

3°. Er is evenmin een juiste indicatie bekend, bij welke psycho-
tische toestanden men deze behandeling moet toepassen. Zoowel
bij de cyclische psychosen als bij de groep der schizophreniën wor-
den successen geboekt. Numeriek heeft men bij de manisch-depres-
sieve psychose het meest succes gehad.

4°. Zelfs oude chronische gevallen zijn te beinvloeden, hoewel
bij de versehe gevallen het succes het meest voorkomt.

5°. Het succes der kuur komt onverwacht, het is niet te voor-
spellen en waar men het verwacht, komt het niet.

6°. Er bestaat geen indicatie wanneer men met de kuur moet
aanvangen en ophouden, b.v. welke phase van een psychose het
meest geschikt is voor behandeling.

10.° Een scherpe contraindicatie is niet bekend. Er worden vele
genoemd, maar deze zijn ingegeven door de emotie van het oogen-
blik en door de ongelukkige afloop, die men bij de een of andere
compliceerende ziekte waarnam.

1 r. Hoe voorzichtiger men wordt, des te minder frappant wor-
den de successen. De doseering van 8—12 cc.M somnifeen per dag
is in de loop der jaren teruggeloopen, tot een gemiddelde van 2—4
ccM. somnifeen per dag. De zoo succesvolle getallen van Kläsi
(16 maal succes na 23 kuren) hebben zich niet meer herhaald.

Uit den aard der zaak wordt dit hoofdstuk een opsomming van
verschijnselen, die men tijdens de barbitalintoxicatie kan waar-
nemen. Voor het beoordeelen van naderend gevaar tijdens de z.g.
,,Dauerschafquot;-kuur is het echter noodzakelijk deze verschijnselen
te kennen.

Een der ergste intoxicatieverschijnselen is de collaps. Ober-
holzer nam b.v. reeds een collaps waar in het begin van een kuur
na gebruik van 2—4 ccM. somnifeen, Müller zelfs een sterfgeval
hierdoor bij een 18 j. meisje na 4 cc. somnifeen. De bloeddruk is
tijdens de barbituurkuur zooals ik reeds meegedeeld heb (Hoofdst.
IV) verlaagd. Het blijkt dat de andere bezwaren van het hart
liggen in afwijkingen van den hartrhyimus. Tachycardie, vooral
in het begin, is een normaal verschijnsel, maar ook bradycardie
komt voor (polsfrequentie beneden 50. Oberholzer in 7 van 138
gevallen). Extra systolie wordt waargenomen. Dozy vermeldt een
geval van angina pectoris in en door de kuur.

Het gevaar voor het hart dreigt in het begin van de kuur, door de
plotselinge veranderingen in het vegetatief systeem, waarop de bar-
bituurzuren een specifieke werking hebben. Bij lichte hartaandoe-
'^ingen met gecompenseerd vitium kan men voorzichtig een kuur
wagen.

verschijnsel, vooral in het begin der kuur. Stuurman ziet de anuriën
uitsluitend de eerste 24—36 uren. Men vindt dan in de eerste
urineporties duidelijke symptomen van een nierprikkeling (eiwit,
cylinders, hyaline cylinders). Los van deze Oligurie staat de be-
moeilijkte blaasontlediging bij suffe somnolente patiënten. Müller
wacht niet langer dan 24 uur met ingrijpen en moet daarom in de
helft van zijn gevallen katheteriseeren.

In de laatste 2 jaar heb ik nooit meer tijdens een slaapkuur gekatheri-
seerd, ik acht dit beslist een gevaar. Vindt men door percussie een volle
blaas, dan wacht men rustig af, de ervaring is, dat dan na 24—36 uur
de blaas zich spontaan ontledigt.

Vindt men geen volle blaas dan is er Oligurie en moet men het Seda-
tivum verminderen en de diurese bevorderen.

Topp en Stroomann zien deze nierbeschadiging reeds na 0,75
veronal optreden 2). Dozy waarschuwt voor de verergering van een
latent nierlijden, eveneens Donkersloot die in aansluiting aan
de kuur een verergering van de nefritische verschijnselen waarneemt
met retinale bloedingen.

Wat de diurese tijdens de barbituurkuur betreft, kunnen we
thans zeggen, dat we, sedert we onze voorzorgen nemen, de anurie
zoo goed als nooit zien. Als regel geldt, dat in het begin der kuur
de urineuitscheiding daalt, daarna komt op het normale niveau, om
na de kuur tijdelijk te stijgen. De volgende getallen getuigen hier-
van.

Mej. S. (3022 G.) krijgt een kuur, en neemt gemiddeld per dag
1500—2000 vloeistof in.

De volgende getallen worden opgeteekend voor haar urineuitschei-
ding 770, 775, 1975, 1645, 1950, 1650, 1250, 980 -h onzindelijk,
1000, 1150, 960 -f onzindelijk, 1050, 1640, 880 onzindelijk, 1620.
Dan staakt men de kuur en de volgende dagen behaalt ze deze
cijfers: 1510, 2270, 2150.

Oberholzer doet de zelfde waarneming, de koorts gaat samen
met een minimum diurese.

Tijdens iedere somnolente toestand is de ventilatie in de long
geringer en neemt het gevaar van h5q)ostase toe. Dozy deelt een
geval van hypostatische pneumonie mede. Wordt de patiënt tege-
lijk getroffen door b.v. de influenzanoxe, dan stijgt het pneumonie-
gevaar Ook worden in de Hteratuur slikpneumoniën genoemd. Een
zeldzaam geval is de longembolie na thrombose door intraveneuze
somnifeeninjectie (Wijier I.e.). Bij delirium tremens wordt opge-
geven dat het gevaar van compliceerende pneumoniën door de
somnif eenbehandeling vergroot wordt. Segerath-Wember i) wij-
zen erop, dat men de zieken tijdens de slaapkuur rechtop laat eten,
dit bevordert meteen de longventilatie en gaat verslikken tegen.

Exanthemen zijn of worden in deze studie herhaalde malen ge-
noemd. Dozy ziet bij een vrouw 2 maal na een kuur een phlegmasia
alba dolens ontstaan.

Voorbijgaande oedemen, o.a. in het aangezicht, worden herhaal-
delijk waargenomen. (Donkersloot na somnifeen, Frensdorf 2) na'
luminal).

Gelijk met de eerste pubUcaties over de somnifeenslaapkuur,
kwamen er berichten over temperatuurafwijkingen van onbekenden
oorsprong. Werner®) o.a. moest van 17 gevallen, drie wegens
koorts van onbekende oorzaak staken, 2 dagen later is de koorts
weer geweken. Meijer ziet bij een patiënt, die in 60 uur 20 ccM.
noodig had, een plotselinge zware intoxicatie met koorts van 39° C.,

snellen pols en oppervlakkig ademen. In dien eersten tijd durft
men nogal hoog doseeren. GunderjI) geeft een patiënt 4 ccM.
somnifeen intraveneus, na 7 uur weer 2 ccM. 5 uur later weer 2 ccM.:
7 uur later volgt een algemeene collaps met koorts. De later ge-
komenen, die voorzichtiger doseerden, hadden eveneens dezelfde
ervaring: somnifeen geeft plotselinge temperatuursverhoogingen
zonder aantoonbare afwijking, en die na ophouden van de doseering
snel weer verdwijnen. Dozy in zijn overzicht van de behandeling
van 130 patiënten noemt verschillende dergelijke gevallen. Barn-
hoorn zegt dat tijdens de somnifeenkuur een lichte subfebriele
temperatuur regel is. Donkersloot ziet vooral temperatuursver-
hooging bij woelige en geagiteerde patiënten, die na het intreden van
de rust weer tot den norm daalt. Oberholzer die bij temperatuurs-
verhooging zijn kuren staakt, moest dit om deze reden bij 20 van
138 kuren doen, anderen zeggen zelfs, dat in meer dan 50 % van
de gevallen temperatuursverhoogingen voorkomen.

Teneinde de werking van de somnifeen op dit temperatuur-
centrum nader te preciseeren, werd in 1929 samen met Dr Kraus,
geregeld het verloop van de temperatuurkromme nagegaan. Na een
overzicht van ruim 50 kuren, uit dit oogpunt bekeken, mag men
zeggen, dat iedere somnifeenkuur de temperatuurkromme beïn-
vloedt. De regel is echter anders dan in de literatuur wordt vermeld,
niet de verhoogingen, de heftige schommelingen en de koorts treden
op den voorgrond, doch omgekeerd ziet men in de meeste gevallen
een equilibratie van het temperatuurverloop. Van een zuiver
antipyretische werking mag men niet spreken, het temperatuurni-
veau wordt weinig beïnvloed, is soms lager, soms iets hooger, doch
men ziet een duidelijke vermindering van de dagverschillen op-
treden, de excursie van de temperatuurkromme wordt kleiner.

Moeilijker is het dezen indruk van een temperatuurkromme in
cijfers neer te leggen. Men is afhankelijk van het goede thermo-
metermateriaal, van het juiste aflezen, van den tijd en den duur, dat
de temperatuur wordt opgenomen. Als men weet dat de tempera-

tuurkromme zoowel afwijkingen naar beneden (onder-temperatuur)
als naar boven kan vertoonen (koorts), dan zal men begrijpen, dat
een juist gemiddelde snel verbroken is.

Bijgaand staatje tracht een overzicht te geven van 22 normaal
verloopen kuren, die in 1929 op onze afdeeling zijn gegeven. Het
betreffende materiaal is grooter. Hier wordt de temperatuurcurve
van den patiënt nagegaan, in 3 stadia van de kuur, te weten: de
3 eerste dagen van de kuur, 3 achtereenvolgende dagen uit de
tweede week van de kuur, en vervolgens de 3 dagen na de kuur
De gemiddelde doseering per etmaal is aangegeven, het gemiddelde
aantal uren slaap, de gemiddelde temperatuur en de gemiddelde
dagexcursie (grootste temperatuurverschil in een etmaal gemeten).

Let men bij het doseeren van barbitalen tijdens de slaapkuur
(en dit is immers zeer individualiseerend, rekening houdend met
pols en temperatuur, slaaphoeveelheid, urineloozing en algemeenen
toestand) op de temperatuurkromme, dan ziet men dat heele kleine
doses geen invloed hebben, dat gemiddelde doses de excursie doen
afnemen en de temperatuurkromme vervlakken, en dat bij hoogere
doses schommelingen optreden, hevige schommelingen zoowel naar
beneden als naar boven. Het is zelfs zoo, dat met de doseering de
temperatuurkromme is af te stemmen, geeft men minder of houdt
men even op. oogenblikkelijk neemt dan de onrust in de kromme
toe, niet veel, maar toch goed merkbaar. Geeft men te veel, dan
treedt er een andere onrust in de kromme op, men ziet koorts of
ondertemperaturen samengaande met andere toxische verschijn-
selen.

Het is in de laatste jaren het streven geweest de temperatuur-
kromme zooveel mogelijk op dit rustige niveau van kleine dagver-
schillen te houden.

Zoo komt het dat bijgaand staatje zoo geflatteerd lijkt in den zin
van onze metingen. Men kan iedere barbituurkuur zoo doseeren,
dat de temperatuurkromme minder excursie gaat vertoonen dan
tevoren ! Werd bij dezelfde doseering de excursie grooter, kwam er
een topje boven het gewone niveau uit (en dit behoeft nog geen
koorts te zijn) dan werd er gevaar verwacht en daarom veiligheids-
halve de somnifeentoediening gematigd. Het rustig houden van de
curve werd steeds als een waarborg voor al te toxische werking
ondervonden.

iJ 3
3

•O 4)
'ö

S lt;1J

U a

lOOg
IlOg
60g
85 V.

105g	3
2i	15
2i	12
. 2 20	11
2i	15
ï 3i	12
2i	—•

li 70g
2i

2Vii
90 Va
125g

55 V.

eog
70g

120g
lOOg

2i
70g
130g

1 60
130g

12
8
8
161/2
17^2
10
12
9

ÏÖ%

15
16^2

11
17

131/2

36.4
36.9

37.3

37.7

36.8
37
37
36.7
37

36.5

37.1

36.4

36.5
37.1

36.3

36.4
36.3

36.5
37
_37.1

36.9
37.1

36.9
36.8
36.8

36.5

36.9
36.8
37.2
OOil

37
37
36.5
37

37.4

36.8

36.5

1.4
0.9
0.5
0i9
1.3
0.6
1.1
1.3
1.3
1.1

0.5
1.1

0.7

1.—
0.9

1.3
1.2
1.7

1.4
1.3
0.8
1.0

1.—

0.7
0.3

1.1 0.9 1.2 0.9	37 37 37iO 37
Oi	37
0.6 1.8 1.3	06.8 37.5 36.6
0.6 0.8	37.1 36.3
1.— 0.8	36.9 37.1 37
0.1 1.4 1.3 1.2	36.7 36.7 37.3 37.2
0.7	37.1

0.4
0.7
0.4
0i9
0.6
0.0
0.5
0.5
0.7
O.G

0.3
0.9

0.7
0.4
0.5

0.2

0.5

1.—
0.5
0.7
0.6
0.6

11
10
18
5

10^2
1^/2

151/2

14
141/2

37.6

36.9
37.4

37.2

1.2

1.4

2.—

1.5
3.0

1.3

0.5
0.8

1.2

0.6

0.7

geen koorts, geen insulten,
een koortstop, die verdwijnt bij vermindering
van somnifeen.nbsp;®

koorts 10de dag. 5 dagen na de kuur 3 insul-
ten. 10 dagen later nog eens.
groote excursie in de kuur.

Bij regelmatige metingen van de temperatuur komen nog meer
eigenaardigheden voor den dag.

1.nbsp;Geraakt de curve eerst omstreeks den derden dag onder in-
vloed van de somnif eenwerking, dit maakt, dat we in onze tabel de
eerste 3 dagen kunnen gebruiken als indicator van het oorspronke-
lijk temperatuurverloop.

2.nbsp;Werkt somnifeen strikt genomen niet antipyretisch, men
neemt dan een verhooging van het temperatuurgemiddelde waar,
dan weer een verlaging. Iemand met eenzijdige longtuberculose, die
een hevigen exaltatietoestand doormaakte, kreeg in die drukke
dagen somnifeen. De temperatuurcurve reageerde daarop met
kleiner worden van de excursie. De gemiddelde temperatuur werd
niet beïnvloed, de avondtemperatuur werd lager, de ochtendtempe-
ratuur hooger.

3.nbsp;De verandering in de temperatuurkromme is niet afhankelijk
van de meer of mindere rust. Een manische exaltatie was zoo moge-
lijk tijdens de curve drukker dan ooit, de temperatuur kwam op een
lager niveau met kleinere schommelingen. Na de kuur komt de
omslag, plotseling, patiënte is psychisch volkomen goed, gaat ge-
nezen naar huis, de temperatuur is op een hooger niveau,'de excur-
sies zijn toegenomen.

4.nbsp;De grove onregelmatigheden in de temperatuurcurve komen
niet alleen tijdens de kuur voor, maar ook na de kuur worden plotse-
linge schommelingen, koortstoppen gevonden (bij 5 van 50 kuren)
tot zelfs na den 14den dag. (Desintoxicatiekoorts).

5.nbsp;Onder temperaturen komen even geregeld voor als koorts-
toppen. Men krijgt den indruk dat de katatonie en amentia-achtige
toestanden hiervoor voorbeschikt zijn. Ook de griep heeft deze
werking.

6.nbsp;Een verandering van temperatuurtype t.o. van dag en nacht
werd niet waargenomen. Men zou kunnen denken dat de speciale
behandeling van slapende patiënten in een donker kamertje de nor-
male avondverhooging naar een ander uur van het etmaal zou ver-
plaatsen. Men ziet hetzelfde verschijnsel als men de patiënten op
de zaal verpleegt.

In bijgaand staatje vindt men als Nr. 23—29, de herleiding van
de somnifeenkuur van enkele gevallen, die na de kuur bijzondere
afwijkingen vertoonden (epileptiforme insulten) en achteraf gezien

ook tijdens de kuur onregelmatig hadden gereageerd (door een te
hooge doseering?). Nr. 25, die 4 jaar geleden abnormaal, met
een insult, reageerde, reageert thans snel met koorts op een matige
somnifeentoediening.

Ten opzichte van de temperatuurkromme trachten we dus een
optimale werking te bereiken. In het algemeen doseert men dan
minder dan in de literatuur gebruikelijk is. Goede resultaten komen
dan eveneens voor, terwijl men de toxiciteit meer ontwijkt.

Somnifeen en ander barbitalen beïnvloeden de warmteregulatie,
zelfs nog na de kuur, als men chemisch de uitscheiding niet meer kan
aantoonen De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor lijkt een
centrale werking van het barbital of een harer afbraakproducten.

Kunnen we de interne verschijnselen reeds grootendeels terug
brengen tot veranderingen in het vagus-sympathicussysteem, waar-
schijnlijk veroorzaakt door de werking der barbitalen, op den her-
senstam, de studie der neurologische verschijnselen wijst nog veel
meer in deze richting.

Reeds Kläsi wijst in zijn eerste publicatie op bulbaire symp-
tomen tijdens de slaapkuur, zooals slikstoornissen, lallende spraak,
opgeheven hoest- en braakreflex, ataxie, coördinatiestoornissen,
bradycardie. In den loop der tijden zijn hier nog de volgende ver-
schijnselen aan toegevoegd:

Cerebraal braken, de zieken braken plotseling bij behoud van
goeden eetlust. Demole bestrijdt dit symptoom met atropine, Lutz
met ephetonine. Dermographie. Veel zweeten. Ptyalisme (Furrer).
Nystagmus. Epileptiforme insulten. Coördinatiestoornissen met
voorbijwijzen (Oberholzer). Tremoren, tremor v. d. onderlip.
Reflex van Babinski bij hooge somnifeendosis (Claude et Baruk),
radialisparalyse (drukneuritis?), etc.

Ook bij andere barbituurzuurverbindingen, zelfs na gebruik van
geringe hoeveelheden, kan men deze neurologische verschijnselen
zien.

geldt als het meest voorkomend teeken van lichte barbitalintoxi-
catie. (Pohlisch), Runge ziet dit symptoom vooral bij deencepha-

litis snel optreden. Korbsch beschrijft 4 gevallen van veronal-
intoxicatie met bhkparesen en nystagmus. Pohlisch in zijn groote
referaat noemt nystagmus, oliguric, braken en decubitus de cardi-
nale symptomen van de acute veronalintoxicatie.

Men kan haast van een experimenteel verwekken van deze klini-
sche symptonen spreken in die gevallen waarbij men trachtte zich
door groote doses barbital te suicideeren.

1.nbsp;Geval van Lichtensteinnbsp;uur na het drinken van 12 cc.
somnifeen wordt patiënte opgenomen, bewusteloos, oppervlakkig ade-
mend, cyanose, irregulaire pols, maximaal wijde lichtstijve pupillen.
De temperatuur is 39.4. Patiënte braakt voortdurend, ook na maag-
spoeling! Den volgenden ochtend is de temperatuur normaal, ze braakt
nog; s' middags komt ze weer bij bewustzijn. Verdere onaangenaamheden
worden niet ondervonden.

2.nbsp;Geval van Dietlen. Na het drinken van 15 cc. somnifeen wordt
patiënte binnengebracht in coma, onvoelbare pols en urineretentie,
trage pupilreactie. Snel herstel!

3.nbsp;Geval van Zoppina. Na drinken van 12 cc. somnifeen komen
kortdurende clonische trekkingen voor in de armen. Urineretentie, geen
pupilstoornissen, geen temperatuuraf wij kingen. Den 4den dag vol-
komen herstel.

4.nbsp;Geval van Hammer*). Een 19-jarig gezond meisje, tracht zich
na alcoholgebruik te suicideeren met 12 ä 13 cc. somnifeen. 14 uur later
wordt ze binnengebracht met wijde, niet reageerende pupillen, zonder
pijnreactie, opgeheven kniepeesreflexen en rochelende ademhaling.

Pols 120. Sterke cyanose. Temperatuur 39.4. Ze heeft slikstoomissen
en krijgt sondevoeding. Den 3den dag komen de reflexen terug. Er
bestaat thans een sterke psychische en motorische onrust met angst en
hallucinaties, ze tracht het venster uit te klimmen. De temperatuur
blijft hoog, 9 dagen na de vergiftiging is ze weer volkomen rustig. Dan
treedt een motorische parese van de r. nervus radialis op met neuritische
pijnen. Vanaf den 6den ziektedag heeft patiënte een bronchopneumonie,
die na 3 weken voert tot den exitus letalis.

6. Geval Nicolai '). Zelfmoordpoging met 3 Gr. Luminal door
epilepticus. Gevolgen. Athetotische bewegingen, hippus, rotatoire

nystagmus, gezichtszwelling. 11 dagen later nog sterke ataxie en nystag-
mus met sterke dermographie.

6. Frensdorf 1) ziet na kleine hoeveelheden luminal reeds
nystagmus en dubbelbeelden.

Als typische casuïstiek deel ik nog mede:
Neuritis optica na de somnifeenkuur 2).

Een lijderes aan manisch depr. psychose krijgt gedurende 14 dagen
ongeveer 4 ccM somnifeen per dag. Na de kuur is ze psychisch beter en
gaat naar huis.

Er blijven klachten over duizeligheid, dubbelzien en slecht zien
De oogarts constateert een stuwingspapil en denkt aan tumor cerebriquot;
Denkend aan de pas doorstane intoxicatie wordt de diagnose herzien
en veranderd in neuritis optica. Langzaam komt alles in orde Een
lichte atrophia blijft.

H^et symptoom hik wordt in de literatuur niet beschreven bij de
barbituurzuurintoxicatie. Men kent het wel bij de lichte atropine-
medica tie als onschuldig verschijnsel. Bij^de zware atropinedoseering
bij lijders aan de ziekte van Parkinson geldt de hik weer als een
precair verschijnsel 3).

Met Dr Teenstra samen zag ik een man. die tijdens een somnifeen-
kuur voortdurend hikte vanaf ongeveer de 8ste dag. Hij was een lijder
aan manischdepressieve psychose, die slechts een matige dosis somni-
feendruppels kreeg. Na stopzetten van de kuur verdween de hik.

Dat deze zoo uiteenloopende neurologische verschijnselen een
heel verward ziektebeeld kunnen demonstreeren aan den onder-
zoeker die met bekend is met het oorzakelijk agens spreekt vanzelf
Twee gevallen van Pseudoparalyse worden door mij elders in
deze studie meegedeeld. (Hfdst. VI). Herschmann deelt ook 5
gevallen mede van Pseudoparalyse na veronalintoxicatie«).

In dit verband zijn interessant de volgende gevallen van pseudo-
multifele sklerose en -pseudosyringomyelie.

Geval van Steinmeijer i). Een scWzophreen neemt luminal in
chronisch, later iets meer, misschien met suicidebedoelingen. Hij slaapt
er met van. Men vindt bij hem een nystagmus, een scandeerende spraak
goede buikreflexen, verhoogde patellair- en achillespeesreflexen patel-
lairclonus. fijne tremor van de handen. Een spastisch-atactische gang
met neiging tot vallen naar links. Romberg Analgesie. Fundus niet
onderzocht. De diagnose multiple sklerose werd aanvankelijk gesteld
doch 4 dagen na opname in de kliniek waren de symptomen verdwenen
en bleven weg.

Geval van Direktorowitch Een patiënt neemt 6 Gr luminal
met zelfmoordbedoelingen. 1 week ligt hij bewusteloos in een zieken-
huis. Hierna bestaat amaurosis. Fundus onderzoek heeft niet plaats

De blindheid verdwijnt geleidelijk. Na 14 dagen verlaat hij 't zieken-
huis met verlammingsverschijnselen. 4 weken na de intoxicatie heeft
een neurologisch onderzoek plaats. Men vindt dan levendige reflexen
opgeheven buikreflexen,geen.spasmen.In linkerbeen en rechterbovenarni
is de motorische kracht sterk verminderd. Ataxie in armen en beenen
Intentietremor. Opgeheven pijn- en temperatuurzin in 1. onderste e tre-
miteit. 1. buikhelft, r. bovenarm en borsthelft.

Men stelt de diagnose syringomyelia cruciata met de bedenking dat
vasomotorische en trophische stoornissen ontbreken.

Binnen 2 maanden verdwijnen de klachten en afwijkingen geleidelijk
behalve neuritische(?) scheuten van pijn.

De plotselinge sterfgevallen tijdens de z.g. „Dauerschlafkurenquot;
maken wel een heel sterke indruk op hen die overwegen of zij de
barbituurzuurtherapie in hun kliniek zullen invoeren of niet Het
percentage sterfgevallen, dat Müller opgeeft van 5 % maakt het
wel zeer noodzakelijk, alvorens verder te gaan, waarborgen te
zoeken dat dergelijke gevallen zich niet herhalen zullen. Müller
zelf ziet deze waarborgen gegeven in een ander slaapkuurmiddel het

gevaar van intoxicatiedood ontgaan. In een der laatste hoofd-
stukken beschrijf ik het gebruik van zoo'n ander middel, dat we als
minder giftig mogen beschouwen. In dit verband is het echter
merkwaardig enkel oude gevallen van dood door barbituurzuur-
intoxicatie opnieuw op te halen, thans nu we meer ervaring hebben
en verschillende verschijnselen anders beoordeelen kunnen

In de eerste plaals noem ik hier twee sterfgevallen na een vrii
kleine barbituurmedicatie.

Geval van Malachowski (vgl. 1)). In de eerste tijden der somnifeen-
kuur knjgt een 18-jarig meisje, ten einde goed slaap te verwekken
4 cc. somnifeen. Twee uur later krijgt ze een collaps en overiijdt.

Stuurman, Dozy e.a. hebben ons geleerd voorzichtig te ziin in
het begin der kuur, langzaam in te leiden met druppels, teneinde een
persoonlijke gevoeligheid te kunnen bepalen. Als we iedere kuur
beginnen met soort „toxicologisch proefstadiumquot; zonder op het

Geval Weig gt;). Een 72-jarige lijderes met arteriosclerotische vaat-
stoomissen gebruikt heele kleine doses luminal. Bij vergissing door
een der familieleden, wordt haar inplaats 100 mgr, 1 gr. luminal inge-
geven.nbsp;^

9 uur later vindt de arts bewusteloosheid, diepe ademhaling opge-
heven kniepeesreflexen. Temp. 37.8° C. Pols 96. Bloeddruk 100—130

17 uur later. Nog bewusteloos, pols 120, temp. 38.5. Loneen vol-
komen vrij.nbsp;°

25 uur later, levendig kleurenspel der vasimotoren.
29 uur later. Collaps, delirium cordis, dood.

De kleine doseering kan reeds letaal zijn, in den ouderdom moet
men dubbel voorzichtig zijn met slaapmiddelen.

Het laatste geval van dood na een somnifeenkuur dat hier be
sproken wordt, is enkele jaren geleden in onze inrichting voorge-

Mej. J. L. (A. 2295) is 27 jaar oud en wordt opgenomen met een
melancholie of reactieve depressie. In haar familieanamnese komt
suïcide voor. Drie jaar geleden heeft ze een nier- en blaasaandoening
gehad. Ze heeft een asthenische lichaamsbouw.

In de eerste dagen krijgt ze kleine doses somnifeen om te slapen en
IS daarvan vrij suf. Na enkele dagen wordt arbeidstherapie en suggestie
toegepast, ze knapt ervan op en werkt in den tuin.

Eind Maart wordt een slaapkuur met haar geprobeerd. De eerste
dag knjgt ze 3 x 30 druppels somnifeen, de volgende dagen 2x2 cc.
somnifeen intramusculair.

Tijdens de kuur is ze zeer suf. De pols en temperatuur zijn goed De
dagehjksche excursie is O.T C. De 7de dag wordt de excursie grooter.
de 7de, 8ste en 9de dag komen ondertemperaturen voor van 36,3° C
36,2 en 36' C. Albuminurie komt niet voor. De nacht hierop tijdens
een poging om te urineeren, collabeert patiënte en overlijdt kort daarna

Het is goed om zoo'n oud geval te analyseeren. om uit verleden
fouten te leeren. We beschikken thans over 3 indicaties om zoo'n
kuur te staken, c. q. de dosis somnifeen te verminderen.

1°. Bleek deze patiënte bij binnenkomst zeer gevoelig te zijn
voor somnifeen. Asthenische menschen zijn dit bij uitstek.

3°. Niet alleen de koorts, maar ook de ondertemperatuur is een
toxisch teeken en houden we tegenwoordig voor een ernstige waar-
schuwing.

Dit overzicht van de kliniek der barbituurzuurintoxicatie bleek
noodig, want slechts uit de kennis der précaire verschijnselen leert
men deze voorkomen.

De chronische barbitalintoxicatie en de acuut zich verergerende
mtoxicatie leerden we hierboven kennen. Vooruit loopend op wat
in de volgende hoofdstukken behandeld wordt, is het nuttig hier

chronische cumuleerende intoxi-
catie heeft plaats gehad, zal de therapeutische maatregel van maag-
spoeling en laxantia nauwelijks van nut zijn. wel bij de acute
intoxicatie b.v. bij de zelfmoordpoging met barbitalen.

barbitaltoediening even catastrophaal kan zijn en dat de plotse-
hnge abs mentie nieuwe gevaren met zich mede brengt, (vgl. Hoofd-
stuk VI). Van de cardiotonica hebben de diurese bevorderende
middelen, zooals digitalis en vooral de Coffeine, de voorkeur
Brocher raadt hierbij nog de volgende ingrepen aan: lumbaalpuncl
tie, ephe onine injectie en een subcutane infusie van isotonische
glucoseoplossing 1).

dn^V IfyT^^Z^'''' intoxicatie vond hij een verhoogde liquor-
druk ( 70-410 mm waterdruk). Als therapie raadt hij daarom aan
zooveel hquor uit te laten tot normale waarden worden bereikt het
gevolg hieran zou zijn een drukontlasting, waardoor een bétere
bloeddoorstrooming der vitale centra.

Beschouwden we tot nu toe de barbituurzuurverbindingen alJeen
als slaapmiddel, toch moet ons reeds de heele inhoud van wat tot
nu toe m deze studie weergegeven werd als een paradox nevenver-
schijnsel dier slaapwerking voorkomen. Als we dit bijkomstige en
onverwachte gaan opzoeken, vinden we nog sprekender verschijn-
selen, die dit weergeven. In de eerste plaats moeten we daarom be-
handelen de:

Terloops werd reeds genoemd de ervaring dat een psychopaath
niet in slaap te krijgen is wanneer hij niet slapen wil. Dergelijke pa-
tiënten worden in de barbitalroes drukker, gelijk manische alco-
holici, ze gaan zingen en schreeuwen, met lallende spraak, en wor-
den soms furies gelijk of andere malen verward en delirant. Het
zijn vooral die persoonlijkheden, die snel zuchtverschijnselen vertoo-
nen, die met deze manische reacties op slaapmiddelen reageeren
Iedere gestichtsarts kent deze psychopathen, die steeds om veronal
of om somnifeen vragen, en bij wie vooral de „Dauerschlafkurquot;
zeer geliefd is, zij schuwen het niet. hiervoor vooral extra psycho-
tische symptomen te produceeren. Herschmann spreekt in deze
gevallen van een manische prikkeUng door het gif (i.e. veronal) van
psychopathische persoonlijkheden i). Hüber van een euphorisee-
rende werking 2).

Dat het middel hier vooral manisch-prikkelend werkt toont als het
ware de volgende klinische proef.

Patiënte R. S. (Nr. 2813 G.) is een hysterische psychopathe met
angstbuien, droomtoestanden en af en toe ongeremd agressieve ver-
schijnselen. Geeft men haar in haar onrustige angstige tijden een
sommfeenmjectie dan wordt ze een furie gelijk, delirant, lallend, slaand
en trappend. Een z.g. looze injectie brengt menigmaal slaap, zonder
de opwindmg, hoewel patiënte de volgende dag klaagt over de versuf-
fende nawerking.

Volgens Renner 1) is vooral dial berucht voor deze perversequot;
werking en Pohlisch in zijn referaat over de psychische ver-
schijnselen bij verschillende intoxicaties bericht b.v. dat bij sulfonal
lö—^U /o der patiënten deze perverse werking vertoonen 2)

Deze delirant-manische verschijnselen worden ook als een absti-
nentie verschijnsel waargenomen na het stopzetten van overdreven
gebruik dier slaapmiddelen 3) 4).

Mej. L. v. V. (A 2981) is een debiel met wisselende psychotische reac-
ties, nu eens angstig, dan paranoid, dan manisch of depressief.

In haar angstige depressieve phase, omdat dan suicide dreigt, krijgt
ze memgmaal een kortdurende slaapkuur. (somnifeen). Direct in de
kuur wordt ze druk, opgewonden, gaat veel praten, zoodat het ziekte-
beeld doet denken aan verwarde manie, of zelfs een katatonie.
Na de barbitaltoediening houdt dit op, ze wordt rustig, de zelfmoord-

neigingen zijn geweken. Ze is een meer „Anstaltsfähigequot; patiënt ge-
worden.nbsp;O i- B

beeld dat lang weerstand biedt aan de hypnotische invloed der stam-
slaapmuidelen ik kon dit zelf ook waarnemen. Dat de vermeerderde
opwindmg onder invloed van de barbitalintoxicatie soms tot eigen-
aardige diagnostische vergissingen kan leiden, blijkt uit de volgende
zelf waargenomen gevallen s).nbsp;^

2)nbsp;Pohlisch, Ueber psychische Reaktionsformenquot; bei Arzneimittelver-
giftungen. Monatschr. f. Psychiatr. Bd. 69. 1928.

5)nbsp;Het opwekken van psychopathologische verschijnselen door rust-
middelen. N. T. v. G. 1930. 24.

Uit een cliniek wordt een patiënt naar het gesticht gestuurd met de
bijzondere diagnose: manie bij tabes, terwijl men twijfelt aan het bestaan
van een beginnende paralyse.

In het gesticht komt de patiënt binnen met, behalve zijn anamnese
wijzende op tabes, .eigenaardige lichte temperatuursverhoogingen zoo-
als men bij de progressieve paralyse ziet, met dysarthrie, met inpren-
tmgs- en geheugenstoornissen en met een buitengewoon euphorische
exaltatie. De diagnose van een snel zich uitbreidend dementieproces
hjkt zeker; met de familie wordt reeds een malariakuur besproken.
Na enkele dagen rust zijn èn temperatuursverhooging, èn dysarthrie, èn
mprentmgs- en geheugenstoornis verdwenen, slechts de manisch-
euphorische exaltatie blijft over bij een intelligent persoon. De oplossing
van dit raadsel gaf de later verkregen mededeeling, dat de patiënt juist
een somnifeenkuur had ondergaan, met zeer hooge doseering tijdens de
kuur. Onder invloed van deze intoxicatie vertoonde hij bovengenoemde
trias van verschijnselen en de vermeerderde onrust, die tot een waar-
schijnlijk foutieve diagnose zouden hebben geleid.

De tweede patiënt is een vrouw met insulten in de anamnese, waarvan
de vader m ons gesticht was overleden aan dementia paralytica Zij
komt bmnen uit een cliniek, hevig verward en dysarthrisch, dement
en atactisch en zonder knie- en Achillespeesreflexen. Onderzoek van
bloed en lumbaalvocht. geven geen bevestiging van de clinisch zoo zeker
gestelde diagnose van progressieve dementie bij taboparalyse. Enkele
dageji later blijkt, dat patiënte een lijderes is aan dementia epileptica,
die verkeerde onder invloed van een groote dosis somnifeen.

De naam paradoxe slaapwerking trof ik het eerst aan in de publi-
caties van Singer en WenderowiqI). Men bedoelt er het verschijn-
sel mee, dat de slaapzucht door het slaapmiddel genezen wordt, of,
dat het Sedativum als een soort tonicum werkt.

Singer verhaalt van een lijder aan narkolepsie,'die duidelijk aan-
geeft dat hij door Coffeine rustiger slaapt 's nachts, terwijl veronal
zijn slaap onrustiger maakt.

De hier aangehaalde gevallen illustreeren slechts het principe,
van de narcolepsie is ons echter de aetiologie vrij duister, al wordt
een verband met de encephalitis lethargica vermoed. Dezelfde

I) Singer, Echte u Pseudonarkolepsie, Z. Neur. 36. 1917.
Wenderowic, Hypnolepsie, Archiv. Bd. 72. 1924.

„perversequot; werking nam ik waar in twee gevaUen, waar van ence-
phalitis totaal geen sprake was.

Mej. P. (M. O. Ö94 G.) is een lijderes aan manisch-depressief syndroom.
In haar ascendentie komen psychosen voor. De diagnose degeneratie-
psychose is het meest waarschijnlijk. In haar manische buien schrijft ze
vele troostvolle brieven aan anderen, scheldt ze veel, en reageert ze
snel op een barbitalkuur.

Haar depressieve phase is veel moeilijker te beinvloeden. Ze geraakt
m een stupor met kataleptische verschijnselen.

Deze stupor is niet geheel door een slaapkuur te beinvloeden, d w z
kleme doses allonal vermogen wel haar katalepsie op te heffen de rem-
mmg met het insufficientiegevoel blijft. Bij stopzetten van het slaap-
middel wordt ze geremder en suffer.

Claude en Baruk verhalen van partieele hysterische stuportoe-
standen (paresen) die in de somnifeenslaap verdwijnen. Daar is dit
geval eenigzins mee te vergelijken i).

Tot een andere groep van slaapzucht behoort de reactieve slaap-
zucht bij psychopathische menschen in tijden van malaise. De slaap
IS hier een vlucht uit de werkelijkheid, een passieve reactie op een
angstgevend moment (vgl. 2). De patiënten klagen over een ver-
hoogde slaperigheid, de nachtelijke slaap is niet gestoord, maar
s morgens zijn ze niet uitgeslapen en over dag hebben ze de neiging
om weer in slaap te vallen. Bij deze eigenaardige distractieve toe-
standen, waarbij als het ware onderbewust zwaar gepiekerd wordt
helpt naast de psychotherapie, een slaapmiddel, dat een goedé
diepe slaap verwekt, zonder dat daarbij eenige nawerking plaats
heeft.Een dergelijk middel is b.v. allonal, waarbij een heel kleine
dosis numal gepotentieerd wordt door .een kleine dosis pyramidon
In deze malaisetijd nam ik zelf een paar maal dergelijke gevallen
waar, waarbij het slaapmiddel en daaropvolgende düpe slaap het
gevoel van slaperigheid verdreef.

De encephalitis Economo, die ons reeds ten opzichte van vele
psychopathologische kwesties veel geleerd heeft, is ook voorbestemd
dit voor de toxicologie te doen. Zoo is b.v. bekend, dat de latent stri-

2)nbsp;Brailovsky, Z. Neur. 100. Laudenheimer. Psychopathische Schlaf-
sucht. Z. Neur. 109.

aire symptomen, die het gevolg kunnen zijn van deze ziekte, door
cocaine opgeroepen kunnen worden of versterkt. De scopolamine-
tolerantie is bij lijders aan encephalitis enorm verhoogd, evenals die
voor atropine 1). Van het laatste getuigt o.a. de Hirsau'sche atro-
pmekuur bij lijders aan postencephalitisch parkinsonisme; waarbij
doses tot zelfs 60 mgr atropine per dag gegeven worden 2).

Ook van de narcotica en van de slaapmiddelen bemerkt men bij
de encephalitis een afwijkend gedrag. Runge ziet door groote doses
alcohol de encephalitische blikparese verergeren, hij verklaart dit
door werking in de corporaquadrigeminaS). Ook vandeslaapmiddelen
ziet hij soms deze werking. Terwijl bij encephalitische opwindings-
toestanden broom, chloral, of avertine goed werken, werken mid-
delen uit de barbituurzuurreeks eerder verergerend op deze symp-
tomen. Runge zegt: „Ich habe zuweilen den bestimmten Eindruck
gehabt, dasz nach wiederholter Verabfolgung solcher hohen Schlaf-
mitteldosen eine ausgesprochene Verschlimmerung der Encephalitis

einsetzte und es schien mir, als wenn die Ursache für diese Ver-
schlimmerung tatsächlich in der Wirkung dieser Schlafmittel zu
suchen seiquot;-»). Na toediening van scopolamine en luminal zagen hij
o.a. eerder een toename van de onrust.

Ook Stern heeft dezelfde ervaringen opgedaan In het pseudo-
neurasthenische .stadium der encephalitis waarbij juist de slapeloos-
heid op den voorgrond treedt helpen slaapmiddelen bijna niet; een
somnifeeninjectie van 5 cc. intraveneus toegediend bij een sl'ape-
looze in het chronisch myastatische stadium helpt totaal niet (1 c
pag. 487).

1)nbsp;Ritterhaus volgens Joël u Fraenkel. Die Biologie der Person.
Rauschgifte. Tl IV. Berlin 1929.

4)nbsp;Runge, Die psychischen Störungen beinbsp;Encephalitis epidemica.
Bumke, Bd. III. p. 549.

de behandeling met hooge dosis somnifeen (9 a 10 cc intraveneus^
gedroegen zich de lijders aan encephalitis an^s, Tn bTd JS

een enZhaSl-^^^^ T ^^^^ige werkin^van luS b j
geerdeT ^ ' 'nbsp;hallucinaties rea-

was slechts rustig te krijgen, wanneer men haar een kop Zn loer7e
II. De tweede patiënte kwam met de diagnosenbsp;ï

ze een eigenaardig Ganserachtig syndroom, zoodat aan hysterie ge-
dacht werd. ze weigerde voedsel en kreeg sondevoeding. Enkele dalt;-en
later vraagt ze steeds om biefstuk en als ze dit krijgt, verslindt ze het
gretig, met beide handen pakt ze het aan, terwijl haar overige voed-
sel gevoerd moet worden. Dit alles houdt op onmiddellijk na het
stopzetten van de slaapkuur. Eerst later wordt de diagnose post-
encephalitische psychose duidelijk.

III.nbsp;Bij onze derde patiënte is in de voorgeschiedenis een hersen-
griep bekend. Ze wordt opgenomen, verward met woedebuien, wild
associeerend soms. andere keeren zeurderig dwingend om kleinigheden.
Een demonstratieve suicidepoging werd reden tot opname. Ze krijgt
direct een somnifeenkuur. is hierin verward, druk en kinderlijk, wil
met eten, doch vraagt wel steeds om koffie en laat zich slechts gewillig
helpen en onderzoeken als ze koffie heeft gehad.

IV.nbsp;Een patiënte bij wie men langen tijd twijfelde tusschen de diag-
nose Katatonie of Encephalitis, weigerde reeds gedurende 6 jaren
voedsel, zoodat ze zelfs een ulcus had gekregen van de sondevoeding.
Meestal werd ze wegens haar heftig onsociaal gedrag in de wikkel ver-
pleegd. Gedurende de behandeling met een barbituurzuurmengsel
werd ze onrustiger. Tevoren was ze kataleptisch met af en toe zeer
impulsieve buien. Nu wordt haar katalepsie opgeheven, ze komt actief
uit haar bed en een enorme snoepzucht openbaart zich. Alle kasten
snuffelt ze na. en zij die 6 jaar voedse Ihad geweigerd, lijkt onverzadigd.
Steeds maar door roept ze om allerlei snoep en lievelingskostjes. Na de
kuur is de voedselweigering verdwenen. De katalepsie is verdwenen,
ze wordt steeds rustiger en handelbaarder, en ze gaat zelfs arbeiden'
(vgl. 1).

Leek dit paradox gedrag reeds op dat der vorige 3 patiënten, zoodat
ook dat voor de encephalitis pleitte, het verdere beloop van haar
ziekte pleitte er ook voor. Febr. 1931 stierf zij gedurende de heftige
griepepidemie in ..Maasoordquot;, die over het algemeen gepaard ging met
verschijnselen van cerebrale intoxicatie. Zij stierf onder verschijnselen
van uitbreiding der hersenhaard. oogspierveriammingen. ademhalings-
en shkstoomissen. De obductie werd ons helaas niet toegestaan, waar-
door het stricte bewijs niet geleverd kon worden.

Hoe moeilijk en hoe gecompliceerd hier de verhoudingen zijn.
bhjkt uit de volgende casuistiek. Bij een onzer patiënten was uit
de voorgeschiedenis weinig bekend, en vroege klinische gegevens
waren er totaal niet. Door haar gedragingen gedurende het lang-
diirig verblijf in het gesticht, dacht men af en toe in de richting van
1) N. T. V. G. 1930. 26.

de chronische encephalitis hoewel daar klinisch geen aanknoopings-
punten voor waren. Uit haar paradox gedrag tegenover barbitalen
meenden we een zekerder argument te halen. Toen ze tenslotte
zieker werd tijdens de griep, die zoo toxisch op het cerebrum werkte,
meenden we weer zekerder te mogen zijn van onze diagnose, te
meer omdat verscheidene lijders aan jeugdencephalitis tijdens deze
griep succombeerden . Het anatomisch onderzoek leverde tenslotte
zeer weinig positieve resultaten op.

Mej. J. H. (1292 G.) staat in onze inrichting jaren lang bekend als
een lijderes aan dementia praecox. Ook haar broer wordt voor dezelfde
ziekte verpleegd.

Januari 1913 wordt ze opgenomen, ze is dan 25 jaar oud. Tot haar
11de jaar was ze altijd gezond geweest, dan is ze 10 dagen ziek, heeft
volgens de familie koorts en St.-Vitusdans gehad, waarbij haar eene
mondhoek scheeftrok. Ook daarna is haar geestelijke en lichamelijke
ontwikkeling normaal.

Een jaar voor de plotselinge uitbarsting van haar psychose heeft ze
een pijnlijke otitis met otorrhoea.

Haar psychose vangt vrij plotseling aan met religieuze visioenen en
betrekkingswaan denkbeeld en. Ze heeft zelfbeschuldigingen, maar be-
beschuldigt ook anderen van onzedelijke handelingen met haar.

In de ziektegeschiedenis wordt ze beschreven, nu en dan eens, als een
stuporeuze negativistische patiënte dan weer als een drukke katatone,
met grimassen en impulsief storend gedrag.Deze perioden wisselen elkaar
vele malen af. In 1929 wordt de diagnose gesteld op katatonie, met af en
toe buien van verzamelwoede, snoeplust, katalepsie. Om het eenigzins
vreemde ziektebeeld wordt dan weer een volledige neurologische status
gemaakt (Dr Grewel) maar afwijkingen worden niet geconstateerd.

In 1930 moet ze af en toe wegens haar onrust met sedativa behandeld
worden. Barbitalen verwekken echter een nijdig agressief gedrag, wer-
ken hier dus paradox, Paraldehyd werkt prompt. Contact met patiënte
heeft men nimmer! Pathologische reflexen worden in het verloop van
1930 niet gevonden.

De volgende dagen wordt ze suffer, heeft een slechte ademhaling
en slikstoornissen.

Klinisch vinden we dan nog: nauwe, slecht reageerende pupillen,
positieve corneareflexen, geen oogspierparesen. Een algemeen ver-
hoogde spiertonus, myokymie, Chvosteck -1-.

De reflexen zijn hoog, de buikreflexen zijn opgeheven, beiderzijds is
de reflex van Babinski op te wekken, links een voetclonus. Patiënte
heeft trekkingen in handen en beenen, mond en oogen. van choreatisch—
athetotisch karakter. Intern geen afwijkingen. Lumbaalvocht wordt af-
genomen, behalve te snel afdruppelen worden geen afwijkingen hierin
gevonden. Het suikergehalte wordt niet bepaald.

Daarna knapt patiënte zeer langzaam op, de temperatuur wordt nor-
maal. Ze is echter zeer vermagerd en blijft bedlegerig.

Bij tijden heeft ze spontaan motorische en athetotische trekkingen,
als het ware op „choreatische insultenquot; gelijkend. Merkwaardig is
ook. dat het contact met haar familie, dat jarenlang niet meer be-
staan had. na deze ziekte eenigzins hersteld is. Ze wisselt enkele woorden
met hen. Eind Mei wordt ze zieker, de voedselopname levert moeilijk-
heden. Koorts heeft ze niet. ze heeft thans duidelijk verschijnselen van
meningeaal prikkeling. Lumbaalvocht, behalve een misschien verhoogde
druk geen afwijkingen. Ze krijgt koorts, er ontwikkelt zich een herpes
zoster op beide heupen, ter plaatse gaat de huid snel in decubitus over.
Ze heeft thans kortdurende insulten met tonische en clonische krampen,
ze heeft periodes van tandenknarsen, slik- en hikreflexen, strabismus
divergens. De reflexafwijkingen zijn nog zooals in Maart.

Bij het histologisch onderzoek van deze niet atrofische hersenen om-
schrijft collega Frets de geringe afwijkingen, die hij vindt, als volgt:
In het schorsgedeelte worden geen bijzonderheden aangetroffen. In het
Nisslbeeld op verschillende plaatsen van de stamgangliën vinden we
veel afbraakproducten rondom de vaten, lichte Infiltraten, gliahoopjes
rondom bleeke gangliecellen.In de substantia nigra zijn de pigmentcellen
niet veranderd, wel vindt men ook daar veel afbraakproducten en
gliakemvermeerdering.

Het hier genoemde onderzoek, dat slechts een begin is, en waar-
voor natuurlijk meer gevallen onderzocht moeten worden, geef ik
weer omdat het tot nieuwe vraagstelling animeert. Mogen we een
onderscheid maken in verschillende vormen van katatonie, af-
hankelijk van het gedrag tegenover barbitalen?

Zijn we met deze afwijkingen op de grens van katatonie en ence-
phalitis? (Spatz 1)). Retter vindt bij de dementia praecox met

2)nbsp;Reiter, Zur Pathologie der dementia praecox. Thieme Verlag. Leipzig.
Rodenberg, Encephalitis u Schizophrenie. All. Z. f. Psychiatr. Bd. 96.

ehr. encephalitis vergelijkbare afwijkingen. Hij spreekt van een
parenchymateuze degeneratie op toxische basis van het palaeence-
phalon, een encephalose met ganghecelveranderingen (zwelling,
degeneratie, chromatolyse) gepaard met gliaophooping rondom dé
cellen, met onregelmatige gliakernen. In dergelijke gevallen spreekt
hij zelfs van dementia praecox parkinsonoides.

Hier zijn we gekomen aan een gebied van nieuwe probleemstel-
lingen, het paradox gedrag, door barbital verwekt, wees hierop.

Het verslag van de voorgaande paradoxale werking der barbi-
talen bij enkele ziektegevallen moet noodzakelijk onze aandacht af-
leiden naar het vreemde psychopathologische verschijnsel der zucht.

De pathologische lust- en zucht verschijnselen (b.v. drankzucht,
snoepzucht) vormen een zoo gecompliceerd geheel van verschijnselen,' '
dat men hier niet van een eenvoudig psychisch symptoom mag spre-
ken. We raken hier binnen een zeer apart gebied van problemen,
waarover ik elders uitvoeriger enkele mededeelingen heb gedaan
Men heeft getracht deze primitieve uitingen in verband te brengen
met de functie van een der oudste deelen van ons cerebrum (Kleist,
Reichardt, Ratner). Typisch is dat ik deze eigenaardige lust
verschijnselen spontaan zag verschijnen tijdens de griepreconvales-
centie, tijdens een geval van encephalitis bij de overgang van het
acute naar het chronische stadium en tijdens de barbituurzuurin-
toxicatie. De zucht hangt samen met de regulatie van diepste
instinctieve functies en driften. Iedere ontremming tengevolge
van beschadiging der hoogere hersencentra zal reeds tot een ver-
meerdering van deze instinctieve uitingen leiden. Door normale
verzadiging komt de primitieve zucht tijdelijk tot stilstand, een ze-
kere mate van periodiciteit is er in kenbaar. Zijn de reguleerende
en ermee samenhangende centra niet meer intact, zooals bij de
pathologische slaapzucht, dan uit de zucht zich constant of para-
doxaal, de verzadiging vindt niet plaats, maar de zucht verergert,
en wordt aanleiding tot ziekelijke uitingen. Somnifeen en andere
barbituurzuurderivaten brengen herhaaldelijk een onevenredige
uiting teweeg van deze alleroudste functies in dienst van de drift
tot zelfbehoud.

Oberholzer i) noemt de afschuw voor eten en drinken. Herhaal-
delijk nemen we patiënten waar, die uitsluitend tijdens de kuur
voedsel weigeren. Velen zijn tijdens de kuur verhoogd erotisch.
Schizophrenen zijn hier bij uitstek nijdig en negativistisch. Psycho-
pathen doen ongeremder dan ooit. In het algemeen komen in de
kuur vele primitief hysterische reacties los, de zieken doen pueriel,
demonstratief en clownesk. Anderen toonen een niet te remmen
eetlust, het gedrag doet soms aan zwangerschapslusten denken.

Hoewel we al deze primitieve driftveranderingen niet precies
interpreteeren mogen en kunnen, zijn ze toch voor de psychopatho-
logie van groote waarde.

Meegedeeld werd reeds de patiënte, die na 6 jaar voedselweigering,
na een barbituurkuur weer ging eten.

Een lijderes aan schizophrenie met stereotypiën en grimassen
weigert alle voedsel. Na somnifeentoediening gaat ze weer eten.

Mej. L. W. (1562 G.) is op de afdeeling een der moeilijkst verpleegtare
patiënten. Onophoudelijk doet ze suicide pogingen. Ze is een hebephrene
die geen uitleg geeft voor haar handelingen. Agressief is ze niet, maar
als men niet goed oplet verwondt ze zich zelf door bonsen van het
hoofd tegen den bedrand. Ze moest bijna steeds in de chorita (== dwang-
verpleging in droge wikkel) verpleegd worden maar ook daar kan ze geen
seconde alleen gelaten worden.

Dit alles verdwijnt na toediening van een matige dosis barbituurzuur.
Haar heftige zelfmoordneigingen verdwijnen, ze wordt een vrij rustige
hebephrene, met wie men dan iets meer contact heeft, en die men
nu met geruster geweten op kan laten staan.

De barbituurzuurverschijnselen zijn ook in staat de gestadige
zucht naar het middel op te wekken. Hoewel het hier niet de plaats is
om op de problemen der toxicomanie uitvoerig in te gaan, is het

begrijpelijk dat er een verband gezocht werd met de algemeene
lust en zuchtverschijnselen, die hierboven beschreven worden. Voor
de echte toxicomane ,,Berauschungstriebquot; wordt algemeen een in
de constitutie gegevene praedilectie aangenomen, lij de cyclothy-
men zou die behoefte naar bedwelming het meest aanwezig zijn^),
terwijl er door het chronische gifgebruik een „schizoïdeeringquot; van
het karakter plaats heeft. Algemeen wordt door het chronische
toxinegebruik een verandering aangenomen in het vegetatief-
hormonale systeem, waardoor volgens David het vagus-sympathi-
cus evenwicht eerst wordt verbroken en dan op een ander niveau
weer wordt hersteld. Uit de verbreking van dit nieuwe labielere
evenwicht verklaart men dan de eventueele abstinentieverschijnse-
len (WuTH, David, Meggendorfer^).

Barbituurzuurderivaten hebben ook de eigenschap toxicomane
lustverschijnselen op te roepen, ook hierdoor wordt het karakter
beïnvloed. Voor de studie van de intoxicatieverschijnselen na
barbitalgebruik zijn deze gevallen heel belangrijk.

wordt o.a. door Nacht beschreven. Een lijderes aan psychas-
thenie met angst en dwangverschijnselen lijdt aan slapeloosheid.
Haar chronisch somnifeengebruik wordt een dwangmatige hande-
ling. Ze geraakt erdoor in een euphorische toestand. De onthoudmgs-
kuur gaat gemakkelijk en zonder eenige blijvende gevolgen. Ook
Heuyer^) deelt een dergelijk geval mee. waarna 2 jaar lang karak-
terveranderingen optraden, in het begin met hallucinaties en ver-
volgingswaan. Ik zelf nam het eenmaal waar bij een depressieve
psychopathe. die ter demonstratie van haar suicideneigingen eens
een keer te veel innam en zoo in het gesticht kwam. Op alle moge-
lijke manieren, zooals alleen een psychopaath dat kan, probeerde
ze slaapmiddelen van de verpleging los te krijgen.

1)nbsp;Vgl JoËL u Fräkel, Konstitution und Konstellation in ihrer Bedeu-
tung für den miszbrauch der Rauschgifte. Die Biologie der Per-
son IV, Berlin 1929.nbsp;„ -o v

bericht o.a. Christoffel Hij nam verscheidene gevallen van
dialzucht waar, waarbij hallucinaties op gezicht en gehoor optraden.
Merkwaardig dat velen 's morgens na een diepe slaap een afschuw
van voedsel hadden. Ook Lutz deelt een geval van dialzucht
mede een dosis van 0,7 Gr. verwekt soms reeds optische en
acustische hallucinaties.

Een zelf meegemaakt geval waarbij het dialgebruik samen ging
met eucodal wordt in Hfdst. VII genoemd.

wordt in de literatuur veel genoemd, o.a. door Muralt^), die het
veronalisme een symptoom vindt van psychopathische minder-
waardigheid. Bij de behandeling der abstinentieverschijnselen ko-
men we hier nader op terug.

Voor de volledigheid wordt dit symptoom hier apart genoemd.
De chronische barbitalintoxicatie is in staat, hallucinaties te ver-
wekken. Niet alleen tijdens de intoxicatie maar ook in het desintoxi-
catie (abstinentie) stadium, worden dergelijke psychopathologische
phaenomenen waargenomen. Het werd reeds vermeld in de gevallen
van toxicomanie. Ook de chronische luminalmedicatie bij epileptici
heeft somtijds dergelijke gevolgen«). Kaiser ®) deelt gevallen mede
van tevoren heldere epileptici die door de chronische luminaltoe-
diening hallucinaties krijgen en betrekkingsdenkbeelden, met exan-
theem en oedeem. In 3 gevallen duren deze verschijnselen al meer
dan 2 jaren en lijken haast irreparabel.

„Jedes Gehirn hat eine epileptische Reaktionsfähigkeit!quot; (Red-
lich). De convulsieve reactie wordt door velen beschouwd als een

physiologische eigenschap, die verhoogd moet worden wil het insult
tot uiting komen. Iedere ontremming, iedere intoxir^ fe Xe
abnormale prikkeling van het cerebrum. kan bevorderen dat Se
convulsieve ontlading tot stand komt. We spreken v„pLt

N.VTT quot; ' -wangerschapsintoxicatie, etc.^^
Na gebruik van luminal, bij epilepsie, waar dus do^r een hypo-
thetische oorzaak een verhoogde „Krampfbereitschaftquot; LS
zien we een afsnijding van de motorische ontlading, L epikS
insult heeft met plaats. Met deze blokkeering is echter de we^to

Jaats'^atde'^r: Tr' opgeheven^autointoxlcaüe^^^^^
van petit marnn^^^^^^^^nbsp;we soms verschijnselen

SrS^f voorbeelden van een dergelijke werking i) bij een
patient o.a. waarbij na luminalgebruik talrijke psychopathische en
erotische excessen ontstonden. Deze voorstelling Ln ons ^^eel ver

Vele narcotica en sedativa demonstreeren deze regel, de plotse-
linge abstinentie na chronisch gebruik, brengt mo orische en
convulsieve ontladingen met zich mee. Deze vorm van sw! Jo
ma^ ep^e is dus een ahstinentieverschijnsel PoHufc^be
schnjft epileptiforme insulten tijdens de parddehydeabï nentie
nah^is^^ en na veronalisme. Het wordt zelfs ook beschreven

na de chronische loodvergiftigingi). Na talrijke suicidepogingen
met hooge doses slaapmiddelen vinden we deze convulsieve reactie
genoemd, b.v. geval van MühlfordtS), nainname van8 Gr. vera-
mon ontstaan tonische en clonische krampen, Chvosteck, lichtstijve
pupillen, als de eerste intoxicatie verschijnselen reeds verdwenen
zijn.

Dat de plotselinge abstinentie niet zonder gevaar is, blijkt uit
het geval van Muralt—Kresz^). Een zware hysterica lijdt aan
veronalisme. Tijdens de abstinentie in de kliniek is ze eerst angstig
en verward en overlijdt daarna in een status epilepticus.

Ook de vrij kortdurende barbituurzuurkuur is in staat convulsieve
reacties in het desintoxictiestadiuin te verwekken.

Van der Torren publiceerde bij één patiënt deze meer
alarmeerende werking van de somnifeen waarbij haardvormige
prikkelingsverschijnselen optraden.

Aclit dagen na een somnifeenkuur (150 cM» in 16 dagen) ontstaat bij
een lichamelijk gezonden 23 jarigen man (verwarde agressieve schizo-
phreen) een epileptiform insult aan de linkerzijde (arm en been) met
tongbeet en krampen in het rechter facialis gebied met opvolgende
parese in het gebied van de rechter mondfacialis. Veertien dagen later
zijn deze verschijnselen verdwenen. Patiënt zelf is na de kuur vrij
rustig geworden.

Collega Van der Torren was zoo vriendelijk mij mee te deelen, dat
vier maanden later weer een insult wordt waargenomen met schuim
op den mond. Patiënt zou alleen bewusteloos zijn geweest. Hij toog
direct weer aan het werk. 11/^ jaar later heeft het insult zich niet
herhaald. Patiënt bleef rustig.

Reeds eerder deelde Schmidt in zijn klinische mededeeling ter-
loops een dergelijk epileptiform insult mee. Hij noemde het bij
de bespreking van 8 patiënten die hij volgens het schema van Kläsi
met somnifeen behandelde.

4)nbsp;V. d. Torren. Een geval van hersenhaardverschijnselen na de somni-
feenkuur. N. T. v. G., 1928. p. 408.

K. een 15-jarige hebephreen, verkeert bij opname in lichte psycho-
motonsche opwmdmg. hij is versperd en heeft talrijke visueele haLci-

1924 tot 14 Juh knjgt hij een somnifeenkuur, per dag gemiddeld 4 ccM
mtramusculair, na een scopolamineinjectie vooraf

Den tweeden dag braakt hij twee maal. Tijdens de kuur heeft hij een
lallende spraak en een onzekere gang. Drie dagen na het ophouden der
kuur kn^t hij twee epileptiforme insulten, die onmiddellijk op elkaar
volgen. De urme was tijdens de kuur eiwitvrij. Het resultaat van de
kuur op den psychischen toestand is nihil, eerst na maanden wordt
patiënt wat rustiger. De toevallen hebben zich niet herhaald.

Ook na een geval van bewuste somnifeenvergiftiging wordt een
epileptisch aequivalent meegedeeld.nbsp;i ut een

Een patiënt van Zoppino drinkt met suicidebedoelingen 12 cc
somnifeen achter elkaar op. Tijdens de daarop volgende slaapperiode
heeft ze kortdurende clonische trekkingen in beide armen. Geen tempe-
ratuurafwijkingen. Wel urineretentie. Den 4den dag volkomen herstel!

Inhetprovinciaal ziekenhuis nabij Santpoort, waar eind I929ruim
5ÜÜ maal een sommfeenkuur was toegepast, werd 5 maal een der-
gelijke ontlading van den intracerebralen somnifeen-prikkel waar-
genomen, bij een der patiënten 3 maal, telkens na een kuur.

Mej. V. d. H. (Nr. 14516), 30 jaar oud, is lijdende aan een schizophrene
psychose, die in aansluiting aan een graviditeit tot uiting kwam Ze is
autistisch slordig en negativistisch en buitengewoon apathisch Voor

In Mei 1925 krijgt ze om haar groote onrust een slaapkuur echter
zïïmnbsp;Hquot;'-nbsp;^^ ---ang!

26 Jum krijgt ze temperatuursverhooging tot 39° C.. een verhooging
die teruggaat als men even staakt met somnifeentoediening Den vol
genden dag gaat men voorzichtig verder met de kuur, die 2 Tuli eestaakf-
wordt. Gedurende de kuur is patiënte zeer druk en geëxalteerd

Avondtemperaturen van 38° C. worden tot 6 Juli genoteerd. Gemid-
deld was de slaap slechts 6 uur per etmaal.

Patiënte wordt na de kuur rustiger en iets meer toegankelijk Den
5den Juh knjgt ze plotseling twee toevallen, waarvan de zuster het vol
gende opteekent.

Bij het lezen van de krant valt patiënte plotseling achterover na een
gil gegeven te hebben. Ze ziet zeer bleek en trekt met de oogen naar
één kant. Eerst is ze stijf en daarna maakt ze schuddende bewegingen
Het geheele insult duurt ongeveer 3 minuten. Ze heeft geen tongbeet en
IS met mcontment. Drie uur later heeft ze weer een toeval, dat ongeveer
11/2 mmuut duurt.nbsp;®

De medicus vindt, even later, geen neurologische veranderingen,
haaldnbsp;na ^olg^nde kuren, niether-

(De afwijking in de temperatuurkromme wordt elders besproken
No. 23 van de tabel.)

Mej. S H. (Nr. 15591), oud 35 jaar. stamt uit een van moedersziide
met krankzinnigheid belaste familie. Epileptische of aanver^nte ver^
schynselen zijn m de familie en ook in patiënte's voorgeschiedeL
met bekend. Na het tweede huwelijk van haar vader. thaTG
leden, treden karakterveranderingen in. Aug. 1928 wordt patitote op-
genomen in een verwarden toestand met stoornissen in het deX
gevoels- en handelingenleven. Er bestaat een groote motorische onrust
met verbigeratie en perseveratie en exhibitionisme.

11 Aug. ondergaat ze een somnifeenslaapkuur. waarbij ze vrij onrustig
bhjft, even verward en verhoogd erotisch als altijd. Ze slaapt gemiddeld
10 uur per etmaal. De doseering is de eerste dagen 6 cc.M. somnifeen
intramusculair, later 4 cc.M. per dag. Den lOden dag krijgt ze plots
temperatuursverhooging tot 39,1 C., de somnifeentoediening wordt
tijdelijk stopgezet, waarna de temperatuur langzaam daalt (lichamelijke
oorzaken hiervoor worden niet gevonden). De dag hierna wordt de kuur

Na de kuur is ze vrij rustig, ze slaapt veel en is nog wat incohaerent.
29 Aug. knjgt ze plotseling toevallen, kortdurend, drie, vrij snel achter
elkaar. De zuster neemt hierbij waar dat de pupillen niet reageeren.
op licht. Het onderzoek, kort daarna, wijst aan, dat de reflexen volgens
jiabinski en Oppenheim beiderzijds positief zijn.

1 September wordt weer een insult waargenomen, dat typisch epilepti-
ïorm verloopt. Een week later meent de zuster weer eenige insulten
waar te nemen. Patiënte is dan nog suf, genoemde reflexen zijn negatief.
De psychische toestand gaat langzaam vooruit, ook de insulten her-

halen zich niet. Drie maanden later kan ze met proefverlof het zieken-
huis verlaten, nadat de moeilijkheden met de 2e moeder uit den weg
geruimd zijn. Een licht gemaniereerde spraak is nog merkbaar. Het
onderzoek volgens Bourdon—^Wiersma op epileptische aequivalenten
valt volkomen negatief uit.

Mej. C. E. M. (Nr. 15493) is een verwarde, onrustige en hallucineerende
schizophrene met typische physieke bewerkingswaan. Om haar impul-
sieve onrust afgewisseld met vrij goede en heldere momenten, krijgt ze
nu en dan een slaapkuur. In haar familie komt geen Icrankzinnigheid of
epilepsie voor.

Juni 1928 krijgt patiënte een kuur waarbij ze weinig slaapt op ge-
middeld 140 gtt. per dag. Den llden dag heeft ze hierbij een vrij acute
temperatuursverhooging, die verdwijnt na vermindering van de somni-
feen. Verder verloopt de kuur normaal. Patiënte is hierna een korten tijd
iets rustiger en meer toegankelijk.

Augustus 1928 krijgt ze weer een slaapkuur wegens hevige impulsieve
verwardheid. Tweemaal daags krijgt ze een injectie van 2 cc.M. somni-
feen intramusculair. Weer heeft ze den lOen dag een plotselinge tempe-
ratuursverhooging. Verder verloopt de kuur normaal. Enkele dagen na
de kuur wordt patiënte acuut zeer verward.

October 1928 maakt patiënte haar derde kuur door. Ze krijgt dezelfde
dosis. Ze slaapt gemiddeld 12 uur per etmaal. Temperatuursverhooging
wordt thans niet waargenomen. 17 October wordt de laatste somnifeen
toegediend. Resultaat van de kuur is nihil.

Drie weken later (9 Nov.) heeft patiënte, volgens beschrijving van
de zusters plotseling een toeval.Ze heeft trekkingen in alle ledematen
en schuim op den mond. Daarna blijft ze een poosje bleek en cyanotisch.
Het na-onderzoek brengt geen abnormale reflexen voor den dag, wel
echter een tonglaesie door tongbeet. Het inmiddels ingestelde onderzoek
op somnifeenafbraakproducten in de urine (reactie van Zimmerman)
bleek negatief.

Na deze kuur is patiënte periodisch verward of rustig. Juni 1929, een
week na een nieuwe kuur, die als de vorige verloopt, krijgt ze weer een
insult, waarbij de zuster stijf- en schudkrampen waarneemt, benevens
tongbeet. Ongeveer 15 minuten is patiënte bewusteloos.Later bestaat
er volledige amnesie voor dit feit.

Tot nu toe mogen we zeggen dat dit epileptiforme insult geen
ernstig gevolg heeft gehad. Bij geen van de patiënten heeft het
insult zich herhaald anders dan in aansluiting aan een somnifeen-

kuur. Voor het eerste geval gold dit reeds over een tijdvak van
meer dan 4 jaren, haar psychose is door de kuur onbeïnvloed ge-
bleven, epileptische aequivalenten heeft ze nooit vertoond. De
tweede patiënte is hersteld afgeschreven. Haar psychose deed den
behandelenden medicus meer aan epileptische karakter-anomalien
denken, waarvoor ook het aetiologische affect (jaloerschheid over
den vader) zou pleiten. Ook later schrijft ze nog wel zeurderige en
vleierige brieven. In hoeverre de somnifeen een latente bereidheid,
om epileptisch te reageeren, heeft opgeroepen, is thans niet uit te
maken.

De derde patiënte wordt door de kuur, steeds iets rustiger, een
meer ,,Anstaltsfähigequot; patiënt.' Haast experimenteel wordt bij
haar door de somnifeenkuur het epileptisch insult opgeroepen,
zonder nadeelige gevolgen.

Na bovengenoemde publicatie in 1929 ontmoetten we in de
literatuur nog herhaaldelijk het zelfde verschijnsel, na de barbituur-
zuurkuur, in het gesticht ,,Reinier van Arkelquot; i) epileptische
insulten tijdens en na een somnifeenkuur bij een schizophreen, en
b.v. in de publicatie van Lutz 2), die het zelfs waarneemt in 3 ge-
vallen 9 ä 10 dagen na de kuur, in het 3de geval komt zelfs een sta-
tus epilepticus voor, met 21 aanvallen en met gelukkig geen ern-
stige gevolgen.

Met het s3aidroom katalepsie hebben de barbituurzuurverbin-
dingen tweeërlei verband. Eenerzijds kunnen deze verbindingen ka-
talepsie verwekken, anderzijds wordt de aanwezige katalepsie door
geringere dosis gunstige beïnvloed.

Het is een bekend feit, dat bij hevige intoxicaties katatonie-
achtige bewegingstoomissen kunnen optreden, katalepsie, motori-
sche onrust, etc. samengaande met pupilstoornissen. Heilbronner
geeft hiervan o.a. een voorbeeld bij de intense alcoholintoxicatie

De experimenteele katalepsiestudie bij dieren van de Jong, Ba-
ruk e.a., is van lateren datum. Deze publicaties^) brengen be-

wijzen voor het optreden van op katalepsie gehjkende syndromen
onder invloed van o.a. de bulbocapnineintoxicatie. Over het alge-
meen wordt de analogie te snel overgebracht naar het gebied der
psychopathologie. De Giacomo herhaalde deze experimenten bij
menschen(!!), bij wie hij door inwerking van bulbocapnine beter-
schap verwachtte 1). Ook hij verkreeg katalepsieachtige ver-
schijnselen die hij vergeleek met parkinsonoide flexiehouding,
zijn patiënten hadden dit verschijnsel te voren niet vertoond.
Vergelijkbare psychopathologische nevenverschijnselen kreeg hij
niet.

De somnifeenkuur geeft ook af en toe als nevenverschijnsel
het verschijnsel der katalepsie te zien. Merkwaardig is, dat vooral
de intraveneuze toediening van dit middel dit teweeg kan brengen.
Over de bijzondere werking der intraveneuze somnifeeninjectie be-
richtte ik reeds elders (Hfdst. III). Claude en baruki)deelen der-
gelijke verschijnselen mede na toediening van 10 cc.M. intraveneus(!).
Ook Buscaino, die groote doses somnifeen toedient heeft deze erva-
ringen 2) samen met de Giacomo vindt hij 't zelfs in 60 % van zijn
dementia praecoxgevallen die hij met somnifeen behandelde. Zijn
conclusie is dat somnifeen en zijn verwante producten een typische
flexibihtas cerea kunnen opwekken. Dat somnifeen dezelfde werking
heeft als bulbocapnine in dergelijke pvallen wordt door de ItaUanen
geweten aan de aminen, de chemische groep die in beide stoffen
voorkomt. Ik zag echter dezelfde werking door een ander barbituur-
zuurmengsel veroorzaakt, waarin geen diaethylamine (als zwakke
basis) aanwezig was, de patiënt kreeg het mengsel, samengesteld
volgens hoofdstuk XII.

Mej L. W. (1562 G.) die ik reeds in dit hoofdstuk besprak wegens
haar zware zelfmoordneigingen, die in de barbitalkuur verdwijnen,
vertoont tijdens die behandeling nog andere verschijnselen. Soms wordt
ze spraakzamer en men heeft dan met deze lijderes aan schizophrene
psychose meer contact. Het volgende verschijnsel, waarbij ze iets suffer
is geworden is, de flexibilitas cerea, een spontane en reactieve katalepsie.
Herhaalde malen kon ik dit demonstreeren. De kleur is licht cyanotisch,

3)nbsp;Buscaino. Catatonia sperimentale negli animali e nell'uomo. „Mor-
gagniquot;, 1931. 2.

de spraak wat dysarthrisch, de klinische teekenen van een zwaardere
intoxicatie zijn aanwezig.

Kataleptische verschijnselen hebben zich spontaan tijdens haar psy-
chose niet vertoond.

Let men nauv^keurig op dit verschijnsel der katalepsie tijdens
de barbituurzuurkuur, dan lukt het herhaaldelijk dit verschijnsel
op te wekken. Persoonlijk beschouw ik het als een waarschuwing
om mijn doseering te matigen.

Twee jaar geleden beschreef ik een dergelijk geval van katalepsie
in en door de kuur.

Patiënte is zeer moeilijk in de verpleging. Ze is gedeprimeerd en angstig
en heeft talrijke hypochondrische waandenkbeelden. Geremd is ze niet.
Haar suicideneiging is zeer groot, voortdurend moet ze onder toezicht
blijven. Hierbij ontwikkelt ze een demonstratieve plaagzucht en een
sadisme, die haar verpleging extra moeilijk maken. Van de momenten,
dat men haar even niet gadeslaat, tracht ze gebruik te maken, hetzij
om zich zelf iets te doen, hetzij om iets te vernielen. Geisoleerd kan ze
niet worden, dan slaat ze met haar hoofd tegen de muur, etc.

Op de somnifeenkuur, die men herhaaldelijk getracht heeft haar te
geven, reageert ze steeds vreemd. Voorzichtig wordt gedoseerd, meestal
wordt in het rustbad met de kuur begonnen. Aanvankelijk neemt de
motorische onrust toe, ze wordt onrustiger'en angstiger dan ooit. Later
wordt ze cyanotisch en krijgt ondertemperaturen.De huid is zeer bleek
en men denkt, dat ze ieder oogenblik collabeeren zal. Haar suicideneiging
blijft voortbestaan. Dan weer neemt ze theatrale houdingen aan, are
de cercle, er komt een starre mimiek alsof ze een cadaver gelijk is. Ze
blijft verhoogd erotisch. Herhaaldelijk lukt het bij haar kataleptische
symptomen op te wekken (die ze voor de kuur niet heeft).

Later is bij haar een kuur met dial geprobeerd, om een als minder
toxisch aangeprezen middel te gebruiken, doch ze reageerde hierop,
op precies dezelfde wijze, met koorts, ondertemperatuur, cyanose,
katalepsie en psychisch meer angst. Neurologisch werden geen afwij-
kingen geconstateerd.

Ook tijdens en door de luminalmedicatie bij de epilepsie zien we
af en toe het kataleptisch syndroom optreden. In de literatuur
vond ik nog niet de aandacht hierop gevestigd.

Mej. H. O. (2447 G.) is een lijderes aan typische epileptische dementie
die reeds sedert 1920 in Maasoord verpleegd wordt. Haar toevallen wor-
den geregeld met luminal onderdrukt (1 Gram in de week). Neurologisch
verschijnselen zijn bij haar nooit waargenomen, katalepsie evenmin.
Haar eentonig ziekteverloop kenmerkt zich door af en toe buien van
meerdere sufheid en nu en dan een insult. Nov. 1931 is er bij haar weer
zoo'n periode, ze heeft daarbij lichte temperatuursverhooging 's avonds
en teekenen van geringe nieiprikkeling (lichte albuminurie, enkele
roode bloedcellen en cylinders). Tevens vertoont ze een spontane
katalepsie, soms zit ze wel een kwartier lang in zegenende houding.

Na vermindering van haar luminal, verdwijnen èn urineafwijkingen,
èn sufheid, èn katalepsie.

Van der Spek was zoo vriendelijk mij mee te deelen dat ook hij
deze kataleptische houdingen bij een lijder aan genuiïne epilepsie
had waargenomen, na overdoseering met rutonal. Na verminde-
ring der rutonalgave verdween de katalepsie.

Het ziektebeeld der katatonie wordt door de barbituurkuur ook
menigmaal eigenaardig beinvloed. Het is alsof dit stamnarcoticum
tijdelijk een deel van de symptomatologie op zij zet. Een der
patiënten, die binnen kwam in een heftige exaltatie, verward,
schreeuwend en zingend, hallucineerend, kataleptisch, liet geen
enkele psychisch contact toe. Tijdens de kuur is ze goed, rustig,
reageert adaequaat, de ,,motiIiteitspsychosequot; is als het ware ver-
dwenen, katalepsie is niet meer aanwezig, aan de stereotypiën en
lichte versperringen, soms aan de vage waandenkbeelden, bemerkt
men dan nog, dat men met een zieke persoonlijkheid spreekt. Na
de kuur is deze patiënte een week goed, doch valt daarna weer snel
in haar ouden toestand terug.

Een andere reeds jaar en dag zwijgende lijderes aan katatonie
met wie reeds lang geen contact mogelijk was, gaat praten in den
barbituurroes. Diagnostisch heeft men dit verschijnsel willen uit-
buiten, om iets meer omtrent het waanleven van zoo'n katatoon-
stuporeuze patiënt te weten te komen en meermalen heb ik een kuur
met succes daarvoor kunnen gebruiken. Deze frappante verbetering
(c.q. verandering) der psychose uitsluitend tijdens de kuur is een alge-
meene ervaring, enjuistbijdekatatonie, vgl.DEM0LEi).0okMÜLLER2)

beaamt deze gang van zaken, maar hij wijst ook op de overgangen
naar de werkeHjke genezing; sommige dier gevallen blijven kort goed,
anderen langer, en weinigen zijn blijvend. Solomon e.a. gebruiken
natriumamytal intraveneus om kataleptische stupor op te heffen^).

Bij deze ziektegevallen ziet men als therapeut het tragische ge-
val, dat men een stadium in zijn handen heeft, dat men vasthouden
wil en toch niet vasthouden kan. Het is een waardevolle opgave
voor de therapie om deze kortdurende successen tijdens de barbi-
tuurintoxicatie te leeren bestendigen.

Reeds het verschijnsel der epilepsie na de geprotraheerde barbi-
tuurzuurintoxicatie maakte het noodzakelijk dit abstinentie of des-
intoxicatiestadium klinisch nader te beschouwen. Met de z.g.
„Dauerschlafkurquot; is het proces niet afgeloopen, we kunnen n.1.
daarna klinisch de volgende verschijnselen waarnemen.

r. Een plotselinge verandering in het psychotische beeld, dat
soms de genezing is.

4°, Na enkele dagen breekt met hernieuwde woede een tijdelijk
teruggedrongen psychose door.

5°. Onregelmatigheden in de temperatuurcurve komen voor met
koortstoppen soms de 7de of 8ste dag, vooral bij de katatonie
en bij de amentia zien we dit verschijnsel.

Mej. L. W., van wie ik zoo juist de toxische katalepsie beschreef,
heeft regelmatig, enkele dagen nadat men de toediening van barbital
staakt, een koortstop.

In de literatuur over de werking van alcohol, morphine, cocaine,
e.d. leest men herhaaldelijk over het zoo variabele effect der absti-
nentie, na het intens gebruik ervan door de toxicomanen. In een
vroegere periode der psychiatrie is het vraagstuk der abstinentie-
psychosen meer aan de orde geweest. Ik noem hier b.v. de studie
van Kehrer in 1910 „Ueber Abstinenzpsychosen bei Chronische

Vergiftungenquot; i), waarin hij beschrijft naast het toen reeds bekende
alcoholistisch abstinentiedelier en het morphine-abstinentiede-
lier^), abstinentieverschijnselen na het gebruik van paraldehyd,
waarbij zelfs het delirium tremens-syndroom tijdens de abstinentie
optreedt, evenals epileptische insulten. Ook bij satumismus vond hij
in de abstinentie, dergelijke verschijnselen, hoewel over een langer
tijdvak verdeeld.

Het is merkwaardig een kort overzicht te geven van de mij uit de
hteratuur ten dienste staande casuïstiek der bijzondere abstinentie-
verschijnselen na intens gebruik van barbituurzuurverbindingen.

Kehrer, 2 gevallen van loodpsychosen tijdens de abstinentie, een
acute paranoia, een amentia, 2—3 maanden na laatste contact met
loodhoudende verfstoffen. In 1 geval epileptiforme insulten.

PoHLiscH ») beschrijft 4 abstinentiepsychosen na veronalisme, uit-
gebroken op de 5—10de dag, 1 met lichte facialisparese, een ander
na het delier insulten, soms zelfs een status.

Laehr *). Een 53-jarige vrouw nam 6 jaar lang 1 Gr veronal 's avonds.
Abstinentiekuur in Sanatorium. 3de dag v/d gedwongen abstinentie^
delieren met gezichts en gehoorshallucinaties. bezigheidsdelier. Psychose
duurt 7 dagen, congesties, tachycardie, albuminurie, slaapstoornissen,
reflexstoomissen. Daarna beterschap.

MuraltB). Een patiënt gebruikt vooral de laatste 3 jaren groote
hoeveelheden veronal en trional. Na vermeerdering van gebruik, deso-
riëntatie, roes. Romberg, Silbenstolpem, oliguric.

In kliniek. 5 dagen abstinentie, dan delirium tremens met gehoors-
en gezichtshallucinaties die 3 dagen duren. Drie dagen later motorische
aanvallen van Jacksonsche type; hierna een status epilepticus. M.
spreekt van dbstinentiedeliey.

Schneider C). Een psychopathische dame neemt jaar lang 1 % Gr
veronal per dag, den laatsten tijd 2 gram. Wegens toenemende spraak-
stoornissen en ataxie, opname in kliniek. Abstinentie! 3de dag delirante
verschijnselen, die spoedig overgaan in echt delier met hallucinaties.

2)nbsp;Bonhoefer. Die akuten Geistesstörungen der Gewohnheitstrinker
Jenanbsp;1900.

5de dag epileptisch insult. 8ste dag terminale slaap van 36 uur, daarna
genezing. S. spreekt van abstinentiepsychose.

Grosz 1), 37 j. man, neemt 's avonds tot 3 Va Gr. veronal gedurende
jaar. Komt hierdoor in een chronische roes. Abstinentie! 16de dag.
psychose met angst, onrust, hallucinaties, lijkt op delirium tremens,
maar met katatonieachtige verschijnselen.

Bry 8). Na 9 jaar gebruik v. codeonal-somnacetine, gedwongen
abstinentie door maagdarmlijden. 4de dag optische hallucinaties, angst,
goede orientatie, vervolgingswaandenkbeelden. 7de dag terminale
slaap, einde der psychose.

Herschmann ®) beschrijft andere verschijnselen der chr. veronal
intoxicatie (pseudoparalyse) maar ook daarna, verandering in de
tolerantie voor alcohol, die blijvend is.

Kresz volgens Muralt (I.e.) noemt een geval van veronalisme bij
een geval van zware hysterie. De patiënte werd verward opgenomen
in een kliniek, met angst en bewustzijnsstoornissen. Ze stierf in een
status epilepticus.

Mosbacher *) en Bürger beschrijven abstinentiepsychosen na
phanodormvergiftiging, de incubatie is vrij lang. dan treden delieren
en hallucinaties op.

De Muralt wijst erop, dat deze abstinentiepsychosen een ver-
schillende incubatietijd hebben; hij wijst het aan het meer of min-
der snel overstroomen van het organisme met vrijkomende giftige
stofwisselingsproducten. Pohlisch wijst erop, dat de delieren bij
de barbitalabstinentie nog een betrekkelijk langdurige incubatie
hebben, in vergelijking met alcohol, omdat de uitscheiding hier
zooveel langzamer geschiedt. Probeeren we vooreerst nog niet te
verklaren, doch overzien we de feiten, dan zien we dat er in ons
organisme zich tal van processen afspelen, tijdens de abrupte ont-
houding van middelen waaraan dit organisme gewend was. Niet
alleen de intoxicatie maar ook de desintoxicatie grijpt aan in ons orga-
nisme, in dit geval in ons cerebrum, en kan evenzeer nadeelige

1)nbsp;Grosz, Ueber akute psychosen nach chron. Missbrauch v. Veronal u
Chloralhydrat. Breslau 1919.

Enkele vergelijkbare desintoxicatiesymptomen beschreef ik in een
geval van encephalitis, en van toxische encephalopathie i).

Praktisch kunnen we uit dit alles concludeeren, dat het
abrupte stopzetten van een langdurige hevige intoxicatie
even precair voor het organisme kan zijn als een acute intoxicatie.
Voor de barbituurkuren geldt dit net zoo. Wanneer men tijdens
een kuur intoxicatieverschijnselen waarneemt, behandele men het
symptoom en vermindere de intoxicatie, en men bedenke, dat een
catastrophaal stopzetten, bij iemand die er reeds slecht aan toe is,
even catastrophaal kan zijn.

Dat voor een eventueel op te stellen theorie der slaapkuur-
werking, verband gezocht moet worden tusschen deze abstinentie-
verschijnselen en de plotselinge verandering der psychose, enkele
dagen na de kuur, spreekt van zelf.

In dit hoofdstuk wordt getracht een vrij nieuw onderwerp
uit de algemeene pathologie aan te roeren. Hoewel het vraag-
stuk der eigen gevoeligheid, der idiosyncrasie, reeds lang in
het middelpunt der belangstelling staat, met name noem ik hier
de wetenschap der allergische ziekten en der anaphylactische ver-
schijnselen, is de vraag, onder welke invloed de persoonlijke ge-
voeligheid voor bepaalde toxinen verandert, weinig opgeworpen.

Het is Bonhoeffer, die een dergelijke probleemstelling in de
psychiatrie invoert in zijn studie ,,Ueber Alkoholtoleranzver-
anderung im dipsomanen Anfallquot; Is het vooral de studie der
alcoholtolerantie, die herhaaldelijk met dit vraagstuk in aanraking
brengt, enkele, zij het dan ook oppervlakkige, ervaringen met de
barbituurzuurintoxicatie, maakten het noodzakelijk althans dit pro-
bleem te stellen, en de veranderlijke gevoeligheid voor barbituur-

Dit vraagstuk is daarom van algemeen pathologisch belang, om-
dat ook de talrijke infecties met intoxicaties gepaard gaan. Van een
veranderlijke, i.e. een vermeerderde gevoeligheid voor een dergelijke
intoxicatie, mag men verwachten, dat zij samen zal gaan met
een verminderde weerstand tegen het infectieuze agens Ook het
vraagstuk der veranderlijke vatbaarheid voor infecties hangt dus
ten nauwste hiermede samen Zoo diep wenschen we echter niet
op dit vraagstuk in te gaan, slechts enkele algemeene feiten kunnen
we aangeven, voor enkele bijzondere intoxicatieverschijnselen.

Bonhoeffer bestudeerde vooral in dit verband de werking van
alcohol bij dipsomanen. De ernstige alcoholintoxicatie is reeds
in vele opzichten met de barbitalwerking te vergelijken. Het viel
hem op dat de dipsomaan buiten de dipsomane aanval, normaal
reageerde op de alcoholintoxicatie met een normale tolerantie.
Krijgt hij echter den kolder in zijn kop, gaat hij zwerven en drinken,
dan kan hij menigmaal enorme hoeveelheden verzwelgen en wordt
dan nog niet dronken. (Gaupp). B. brengt deze verandering in
verband met een veranderde functie der reguleerende centra der
tusschenhersenen. De dipsomanen hebben b.v. een verhoogde be-
hoefte aan slaap, en aan ander drinken.

Een merkwaardige organische oorzaak voor deze veranderde
ntolerantie geeft hij in de volgende casuïstiek.

Een patiënt komt onder behandeling voor hypophysaire polydipsie.
Vroeger was hij normaal gevoelig voor alcohol. Toen hij echter zijn
cerebrale ziekte kreeg, ging hij allerlei alcoholica drinken en werd er
niet dronken van. Hij doet mee aan prijsdrinken, en drinkt allen onder
de tafel.

Die verhoogde alcoholtolerantie verkrijgt men ook door sterke
spierinspanning, tijdens koortsige toestanden (Bonhoeffer I.e.),
door verhoogd zuurstofgebruik^); na commotio cerebri, bij sub-
durale abcessen 2), en bij oude menschen neemt de tolerantie af.

Het volgende zelf meegemaakte geval geeft eveneens een voor-
beeld van een veranderlijke alcoholintolerantie (vgl. 3).

Een 48-jarige zeeman wordt in „Maasoordquot; opgenomen wegens zijn
eigenaardig dronken en dement gedrag. De familie kan slechts weinig
anamnestische gegevens verstrekken. Twee dingen heeft men echter
bijzonder goed bij hem waargenomen. In de eerste plaats, dat deze vroe-
gere zeeman, die een flinke borrel steeds goed gebruiken kon, intolerant
voor alcoholica werd, en reeds bij kleine hoeveelheden dronken werd;
in de tweede plaats, dat hij kortdurende aanvallen van blindheid had.
Eenige dagen na zijn opname stierf hij onder verschijnselen van acute
hersendood.

Bij de obductie vond men in de schedel frontaal een groote weeke
tumor, die een der hemispheren bijna volkomen tot atrophie had ge-
bracht.

Uit het volgende geval dat Herschmann geeft blijkt dat de chro-
nische barbitalintoxicatie intolerant kan maken voor alcohol i).

Een patiënt met veronalzucht vertoonde tengevolge van overmatig
gebruik van dit middel een paralyseachtig ziektebeeld met trage pupil-
len, intentietremor, spraakstoornissen, etc. Uit deze chronische vergifti-
ging hield hij een intolerantie voor alcohol over, direct kreeg hij een roes.

Het is een bekend feit dat de narcotica onderling eikaars werk-
zaamheid beinvloeden. Zoo is b.v. bekend, dat de chronische alcoho-
list, toleranter is geworden voor ether en chloroform, d.w.z. hij is
moeilijker te narcotiseeren, het excitatiestadium duurt langer, is hij
onder narcose, dan is zijn narcosebreedte kleiner en dreigt er sneller
gevaar-). De reeds genoemde en de volgende casuïstiek duidt ook
bij de barbitalen op een dergelijk veranderd gedrag.

Sanchis—Banüs zag bij een morphiniste na gebruik van 15 cc.
somnifeen (met suicide bedoelingen ) een delier van toxisch karakter
met vele gezichtshallucinaties, de circulatie en de respiratie was niet
beinvloed.

Creutzfeldt u Gerhard *) deelen een geval mede van een mor-
phiniste die met waarschijnlijk weinig veronal en met morphine een
zelfmoordpoging doet. 60 uur later overlijdt ze zonder tot bewustzijn
te zijn gekomen.

Anatomisch vinden zij een vervetting v/d schors, verhoogd afbraak-
pigment in het corpus striatum, en andere chronische beschadigingen
in het telencephalon en in de cellen van de vegetatieve kernen.

Foreltracht voor deze persoonlijke veranderlijke gevoelig-
heid voor giffen enkele algemeene regels op te stellen. De indivi-
dueele tolerantie wordt o.a. bepaald door de affectieve toestand bij
het innemen, door de graad van vermoeidheid, door de chroniciteit

en duur van de inwerking, door lichaamsgewicht en constitutie van
het individu .Ook Beringer gaat uitvoerig in op deze veranderde
reactie bij inname van hetzelfde toxine.

Hij spreekt van ,,weitgehende Differenzen in der Giftspezi-
fischen Wirkungquot;. Zoo kan, bijv. bij de mescalineroes, de eene keer
de karakteristieke optische hallucinose ontbreken, hoewel b.v.
haschisch het wel kan, terwijl een tijd later dit syndroom bij den-
zelfden persoon het ziektebeeld beheerscht. Hij wijt dit verschil in
principieel andere psychopathologische reactie aan een verschil in
concentratie van de inwerkende stof. Bij de mescalineroes ziet men
psychoseachtige toestanden optreden, verschillend, alleen reeds
door verschil in quantiteit van de noxe. Het aangrijpingspunt van
het toxine wordt verlegd bij andere concentratie

Van deze laatste beschouwingen moeten we terug naar de eigen-
lijke opgave, de eigen gevoeligheid en de veranderlijke gevoeligheid
voor barbituurzuurverbindingen aan te toonen.

Schilder 2) en Dattner®) spreken reeds over die bijzondere
eigen gevoeligheid van slaapmiddelen. Ze beschouwen de individu-
eele reactie op slaapmiddelen als gevolg van een bepaalde systeem-
werking, de slaapmiddelen geven toegang tot verschillende psychi-
sche systemen. Zoo b.v. bevorderen de stammiddelen, waartoe de
barbitalen behooren, de suggestibiliteit.

Van deze selectieve werking van slaapmiddelen in verband met
verandering der tolerantie geeft de volgende casuïstiek een voor-
beeld.

Mej. A. S. (A. 2867) is opgenomen wegens praeseniele dementie met
geheugenstoornissen, alexie, aphasie, agraphie en depressie. De afdee-
lingsmedicus weifelt tusschen de ziekte v. Pick of die v. Alzheimer,
maar een destructief proces van de hersenschors staat vast.

Als merkwaardigheid geldt bij deze patiënte, dat ze op normale doses
paraldehyd of chloral (schorsmiddelen) haast niet reageert. Toch heeft
ze bij haar schreeuwbuien in tijden van onrust Sedativa noodig. Kleine
doses somnifeen, 15 ä 20 druppels hebben dan reeds een weldadige uit-

1)nbsp;Die Bedeutung der Rauschgiftversuche f. die Klinik. Schw. Archiv.
Psychiatr. Bd. 28. 1931.

werking. Driemaal daags die dosis geeft reeds „Dauerschlafquot; en ge-
vaar voor overdoseering.

Gevallen van barbitalidiosyncrasie worden in de literatuur her-
haaldelijk genoemd, ik zelf gaf reeds enkele voorbeelden daarvan
(pag. 22). Enke waarschuwt voor die sterke individueele reactie op
slaapmiddelen Als kenmerkend syndroom voor deze idiosyncrasie
mag men aannemen: koorts, anurie, nystagmus, soms gepaard met
erythemen en vermeerderde opwinding.

Frensdorf beschrijft reeds na kleine doses luminal het syndroom:
koorts, vervellen, nystagmus en dubbelbeelden Ook wijst hij op
het groote verschil in slaapwerking, één patiënt sliep 60 uur bij
toediening van 0,400 Gr. luminal, een ander werd van 4,800 Gr.
niet rustiger. Nicolai 3) ziet na 3 Gr. luminal, die door een lijderes
aan reactieve depressie met zelfmoordbedoelingen waren inge-
nomen, het volgende syndroom ontstaan: slaap van 3 dagen,
koorts, athetose, hippus, nystagmus met zwelling van het gelaat
en na 3 dagen plotseling omslag naar het hypomane met genezing.
Weig daarentegen beschrijft een geval van luminaldood na toe-
diening van 1 Gram^).

Vooral zij die barbituurzuurverbindingen geven in hooge dosis,
stuiten af en toe op deze idiosyncrasie, die het gevaar van het
plotseling beginnen der kuur zeer verhoogt. Müller «) vertelt van
deze idiosyncrasie, van een zijner patiënten, voor dial, die zich bij
iedere volgende kuur prompt herhaalde.

voor barbituurzuurverbindingen wordt eveneens terloops in de
literatuur aangegeven. Steiner—Muralt zien vooral oudere men-
schen intoleranter worden voor veronal en nemen dan bij hen snel-
ler pupil en reflexstoornissen waar«). Pohlisch—Oppenheim geven

als een dergelijk voorbeeld een roes, die enkele dagen duurt, na to-
diening van 0,500 Gr. veronal bij een lijder aan arteriosclerose.

In de literatuur over slaapkuren wordt herhaaldelijk op het feit
gewezen, dat er tijden zijn dat de slaapkuurmiddelen gevaarlijker
werken en sneller toxisch zijn voor de patiënten. Met name wordt
voor griepperioden gewaarschuwd (Dozy^), men meent dan sneller
anuriëen, nystagmus en andere intoxicatieverschijnselen waar te
nemen. Herhaaldelijk merkt men, dat men de eene keer bij een
patiënt alarmeerende verschijnselen verwekt, de andere keer niet,
bij de zelfde doseering.

De volgende mededeeling illustreert een dergelijke gang van zaken.
Een lijder aan een psychose krijgt een somnifeenkuur waarbij hij 10 cc.
per dag gebruikt; eenigen tijd later moet hij weer een kuur hebben,
doch thans krijgt hij reeds na 4 cc. intoxicatie verschijnselen .

Uit de praktijk weet men dat lijders aan koortsige ziekten, b.v.
een pneumonie, minder goed op veronal reageer en.

Deze andere reactie op barbituurzuurderivaten heeft men ook
wel willen toeschrijven aan een veranderde samenstelling der meng-
sels, die in den handel voorkomen. Inderdaad is het voorgekomen
dat een gepatenteerd mengsel van barbitalen in samenstelling is
veranderd, doch dit was reeds voordat men er hier te lande praktisch
mede werkte. Overigens heeft men wat de samenstelling dezer meng-
sels betreft heel wat meer zekerheid over hun chemische houdbaar-
heid, dan over het constante reactievermogen van ons organisme.
(Zie ook 3).

Het verband tusschen infectieziekten en de verhoogde gevoelig-
heid voor barbitalen is in het huidige stadium van onze kennis
moeilijk te bewijzen. Toch is het mogelijk enkele klinische analogiën
aan te wijzen, die b.v. op een verband tusschen griep en verhoogde
gevoeligheid voor barbituurzuur wijzen.

1)nbsp;Dozv, Neurotherapie 1925. Van zijn 3 doodsgevallen hadden er
2 tijdens een influenzaepidemie een kuur gekregen. Zij stierven aan een
pneumonie. De 3de patiënt bleek een etterige meningitis te hebben.

2)nbsp;Verslag v/h gesticht „Reinier van Arkelquot; te 's Hertogenbosch. 1930.

De griepepidemie in „Maasoordquot; van 1931 verschafte enkele ge-
gevens hieromtrent i). Tijdens deze epidemie temidden van psycho-
tische menschen, die dus een speciale cerebrale praedispositie had-
den, kwamen talrijke weinig gekende complicaties voor, zooals
otitis, nephritis, arthritis, vreemde ulcera van de huid, gangraen,
etc. Tijdens de reconvalescentie konden we bij verschillende patiën-
ten en ook bij het verplegend personeel symptomen waarnemen, die
wezen op een cerebrale intoxicatie. Het is nog een open vraag,
waaraan we deze gelukkig lichte verschijnselen mogen toeschrijven.
De fransche neurologen vooral zijn geneigd lichte reversibele ence-
phalopathiën aan te nemen. Deze inleiding is noodig om het vol-
gende geval mee te kunnen deelen.

Mej. v/d H. is een asthenische jonge vrouw met betrekkingswaan-
denkbeelden en hallucinaties. Het intern, neurologisch en serologisch
onderzoek toonde geen afwijkingen. De bloeddruk is laag.

Ze krijgt een somnifeenkuur. Reeds na kleine doseering reageert ze
abnormaal. Ze krijgt koorts met een roodvonkachtig exantheem en
cyanose. De kuur wordt daarom afgebroken.

Eenige maanden later, tijdens de griep, krijgt ze plotseling hooge
koorts, angina en weer een roodvonkachtig exantheem. In de urine
worden geen afwijkingen gevonden. Na 2 dagen is de koorts verdwenen.
Ze vervelt bijna direct. Eenige weken later is nog het symptoom van
Rümpel—Leede tijdens de bloeddrukmeting positief.

Bovengenoemde verschijnselen wijzen op een parallele werking
van de griepnoxe en de reeds in vorige hoofdstukken behandelde
barbitalintoxicatie. Vergelijkbaar is ook het volgende verschijnsel.
Na de griep zagen we bij lijders aan katatonie hevige schommelin-
gen in de temperatuurcurve met zeer lage temperaturen, ook psy-
chisch normalen hadden deze lage subnormale temperaturen. Bij
de barbitaldesintoxicatie zien we vooral bij katatonen deze hevige
temperatuurschommeling optreden. Na deze beschouwingen is de
vraag gewettigd of de griepnoxe en het barbituurzuur zelfde aan-
grijpingspunten in ons organisme hebben. Immers dan is de ver-
anderde tolerantie tijdens de griep gedeeltelijk verklaard. Het ana-
tomisch bewijs hiervan zal moeilijk blijken.

Dat omgekeerd de chronische barbitalintoxicatie ook een ver-
anderde tolerantie voor de griep geeft, blijkt uit het volgende geval.

Mej. N. N. wordt 3 dagen na aankomst in Maasoord, tijdens de
griepepidemie, ziek aan een foudroyante griep, met hooge koorts 40,2
lendepijnen, tachycardie, extrasystolie. Op antipyretica reageert ze
met exanthemen.

De reconvalescentie duurt zeer lang. Ze houdt koorts, profuus zwee-
ten, nystagmus, dermographie, tremoren van tong en vingers, bij tijden
diarrhoea. Intern, haematologisch en röntgenologisch onderzoek geven
geen aanknoopingspunten. Maanden duurt deze toestand. Eindelijk
blijkt dat patiënte toxicomaan was, „eucodalistequot; en ,,dialistequot;, die
voor haar komst in ,,Maasoordquot;, juist was ontwend. Haar ontwennings-
kuur had reeds hevige vegetatieve reacties te weeg gebracht. De griep-
noxe deed hetzelfde, immers hier werd een misschien blijvend gelae-
deerd cerebrum getroffen.

Na kleine dosis luminal en atropine treedt geleidelijk genezing in.
Bijzondere emoties veroorzaken weer hevige reacties.

In de literatuur vond ik nog een geval van veranderlijke barbi-
tahdiosyncrasie. Ortloph^) vertelt van een patiënt, die met een
ernstig anaphylactisch syndroom reageert op gebruik van veramon
( = pyramidon-f-veronal) of andere purinederivaten, alleen dan,
wanneer tegelijker tijd visch werd gegeten. Iedere stof zelf werd
goed verdragen, de combinatie leidde tot ziekteverschijnselen (urti-
caria, braken, oedemen).

De studie der barbituurzuuridiosyncrasie en van de veranderlijke
tolerantie heeft zoowel theoretisch als praktisch belang. Voor de
algemeene pathologie is het vraagstuk der labiele tolerantie van
ongemeene waarde. De studie der barbitalvergiftigingen kon daar
een zijdelingsch licht op werpen. Van praktisch belang is de kennis
der eigen gevoeligheid der zieken. Want hieruit volgt de eisch, dat
men, alvorens een kuur te geven, eerst deze persoonlijke reactie
moet nagaan. De regel zooals Kläsi, die stelt en ook nog Müller
bij zijn Dialkuren, om de patiënten direct met een fhnke dosis in
slaap te maken, is gevaarlijk. Bij iedere patiënt, die men niet kent,
kan men een idiosyncratische reactie verwachten, en zelfs als men

den patiënt wel kent, kan men toch nog een volgende keer een totaal
andere reactie verwachten.

Als men een kuur geeft met hooge dosis barbitalen, behoort men
de eerste 3 dagen te gebruiken als een proeftijd, waarin men kennis
maakt met de persoonlijke reacties van den patiënt Deze indivi-
dueele reacties verwachte men in de eerste plaats in tijden van griep,
bij andere infectieziekten, en vooral bij die ziekten, die gepaard gaan
met een veranderde functie der hersenen.

1) Ook Dozy gaf deze raad, uitgaande van eenigzins andere theore-
tische overwegingen. Neurotherapie 1925.

De localisatie van een bepaalde werking is een gecompliceerd
begrip. De vraag is, welke deelen van het organisme min of meer
gemoeid zijn met de inwerking van een bepaald geneesmiddel. Hoe
wij ons de aanwezigheid en inwerking van dat middel ergens ter
plaatse voorstellen is een zuiver theoretisch pharmacologisch be-
grip; als voorbeeld kan ik hier wijzen op de (deels verlaten) theorie
van Overton en Meijer over de werking en verdeeling van som-
mige narcotica. Als een narcoticum of een ander toxine, een bepaalde
werking ontvouwt, meenen we uit deze werking reeds tot een be-
paalde verdeeling in ons organisme te mogen besluiten, we zeggen
dan b.v., deze werking van het toxine is voornamelijk in het cen-
traal zenuwstelsel gelocaliseerd, omdat een functie die we daar
localiseerden, geblokkeerd of gestoord is. Deze locaUsatie hypothese
hangt dus af van een vooropgezette psycho-physiologische theorie,
over bouw en werking van bepaalde organen en orgaandeelen, im-
mers reeds uit functiestoornis meenen we een localisatie ergens
te mogen aannemen.

Onder het besef van deze beperking mogen we onze ervaringen
hieromtrent verzamelen. We vragen ons af bij de localisatie der
barbituurzuurwerking, welke, door ons hypothetisch gelocaliseerde,
functie, gestoord is, tijdens de inwerking van dat middel.

Niet geheel analoog is het anatomisch substraat dat we achter-
af vinden. Een pathologisch-anatomische vondst na een intoxicatie,
wil niet zeggen, dat het middel daar ter plaatse zijn voor-
naamste werking ontvouwde, alleen, dat de verhouding van de
laedeerbaarheid van het weefsel tot de inwerkende noxe, hier
catastrophale gevolgen had. De pathologisch-anatomische vondst

is een vondst achteraf, na een hevige intoxicatie; niet onmogelijk
is, dat de verdeeling van het gif bij geringere concentratie totaal
anders is en dat het gif dan dus zijn werking elders ontvouwt. De
alcoholwerkinggeeft voor deze gedachte b.v. reeds klinisch alle aan-
leiding 1). Forel zegt in dit verband: er is een bepaalde grens waar
de reversibele functioneele stoornis overgaat in een blijvende
irreparabele stoornis, die we ho-pen achteraf morphologisch te kun-
nen aanschouwen 2).

De verschillende aanwijzingen over de localisatie der barbituur-
zuurwerking verkrijgen we klinisch, exferimenteel-physiologisch en
pathologisch anatomisch.

der slaapmiddelen in hersenschorsmiddelen en hersenstammidde-
len heb ik reeds genoemd. De barbituurzuurverbindingen rekent
men tot de laatste groep. Het geheele hoofdstuk over de kliniek
der barbituurzuurwerking wijst op deze localisatie, ik herhaal nog
eens de tal van bulbaire symptomen, de ataxie, de coordinatie-
stoornissen, nystagmus, vegetatieve stoornissen, koorts, cerebraal^
braken, een symptomatologie, die men ook bij afwijkingen in de
hersenstam waarneemt.

In het bijzonder wijs ik hier op de symptomen der anurie en be-
moeilijkte blaasontlediging, die door vele onderzoekers aan toxische
nierprikkeling worden geweten. Bij subcorticale tumoren en bij
ventrikeltumoren vindt men ook deze tot nu toe onverklaarde
symptomen optreden; evengoed als men een centrale polyurie aan-
neemt mag men hier een centrale Oligurie aanvaarden.

In de literatuur wordt de somnifeenwerking en de somnifeenslaap
vergeleken met de slaap bij encephalitis lethargica (Kläsi en Mül-
ler 3). Beide vormen van slaap zijn even goed te onderbreken.

Dat hierbij gedacht wordt aan de gelocaliseerde werking in het
hypothetische ,,Schlafsteuerungszentrumquot; van Economo spreekt
van zelf. Hediger en Kläsi vestigen de aandacht op de vege-

1)nbsp;Meerloo, Ueber das körperliche Substrat der Alkoholsucht und
anderer Toxikomaniën. Z. Neur. 137.

tatieve kernen (i.e. het vasomotorencentrum) door hun onderzoe-
kingen over de werking van somnifeen op de bloeddruk en de
perifere vaten. Aanvankelijk verklaarden zij de constant voor-
komende bloeddrukverlaging tijdens de barbituurkuur als een gevolg
van de ingetreden rust; maar Donkersloot (I.e.) bewees dat deze
werking ook bij onrustige geagiteerde patiënten voorkwam. In dit
verband wijst hij ook op de verlammende werking van somnifeen
op vasoconstrictoren (centraal of perifeer) de erythemen, die men
van tijd tot tijd als toxisch verschijnsel ziet optreden, zouden ook
hiervoor pleiten.

Van sommige analgetica, die in hun klinische werking, dicht bij de
Sedativa staan, weet men van de intracerebrale verdeeling o.a. iets meer.
In gevallen van thalamuslaesie (o.a. bij 2 tumoren) steeg de pijndrempel,
na toediening van pyramidon of atophanyl, slechts aan de gezonde zijde
op normale wijze, terwijl ze aan de andere kant niet te beïnvloeden
was. Daarentegen steeg bij morphine, de pijndrempel beiderzijds gelijk-
matig. Men neemt daarom o.a. aan, dat atophanyl en pyramidon in de
thalamus aangrijpen en morphine meer in de schors;

Het refractair blijven van thalamische pijnen tegen analgetica zou
wijzen op een beschadiging van het aangrijpingspunt dier analgetica^)
*). Men weet dat kleine doses dier antipjnretica de slaapwerking
van middelen uit de barbituurzuurgroep versterken. Ook met Sedativa
heeft men enkele ervaringen opgedaan bij klinisch aantoonbare hersen-
laesies. Zoo vond Oppenheim reeds (vgl. Hoff ») dat medinal niet of
minder werkt bij cerebellaire aandoeningen, terwijl juist bij een over-
doseering van dit middel cerebellaire symptomen worden opgeroepen.
Bij eenzijdige cerebellumaandoening, kon een groote dosis medinal
cerebellaire symptomen oproepen, die doen denken aan een laesie van
den tot nu toe gezonden kant. f

Uit al deze klinische overwegingen meent hij als aangrijpingspunten
voor medinal te moeten geven: het slaapcentrum, het cerebellaire appa-
raat van midden- en tusschenhersenen, de fronto-pontocerebellaire
banen en het gebied van de roode kern. Paraldehyd ontplooide deze
werking bij cerebellaire symptomen niet.

2)nbsp;Hoff u. Werner, Kl. Untersuchungen über den Angriffspunkt der
Analgetica. Kl. Wochenschr., 1929, I, p. 488.

3)nbsp;Hoff, Gleichgewichtsstörung durch Barbitursäure Derivate. Mo-
natschr. f. Psychiatrie. Bd. 72, p. 307.

Tot de experimenteel-physiologische bewijzen, dat de barbitalen
aangrijpen in de hersenstam, kunnen we de volgende rekenen:

Experimenten van E. en J. KeeserI) bij dieren. Deze dieren
kregen de ijzer- en zilverzouten van luminal en dial toegediend, ten
einde post mortem beter eventueele neerslagen dier slaapmiddelen
te bestudeeren. Zij vonden die neerslagen in de thalamus, minder
in het corpus striatum en nergens anders.

Experimenten van Hoff en Kauders^). Zij vonden na experimen-
teele medinalvergiftiging bij honden een electieve beschadiging van
de stamgangliën van de medulla oblongata, van de olijven en rond
de aquaductus sylviï. Deze beschadiging kenmerkte zich door Nissl-
verval, tigrolyse, acute zwelling.

WiKi bewees in dierproeven dat het dial een grootere electivi-
teit voor het ademhalingscentrum heeft dan voor het hartcentrum.
De respiratie wordt eerst beinvloed, voor de verlamming van het
hart is een 7 maal zoo groote dosis noodig.

Pick doet proeven bij groote-hersenlooze dieren, hieruit volgde
een verhoogde gevoeligheid voor de barbitalen wat betreft de
hypnotische werking. Volgens hem moet het aangrijpingspunt dezer
slaapmiddelen gelegen zijn in de hersenstam in de buurt van de
thalamus opticus tusschen dien- en mesencephalon, in tegenstelling
met de inhalatienarcotica, die aan de schors aangrijpen.

Tot eenigszins ander probleemgebied behoort het bewijs der
experimenteele nabootsing dier stamslaap door bepaalde middelen,
chemisch en physisch.

Cloetta en Fischer verwekken slaap door chemische prik-
keling o.a. met calciumkationen op nauwkeurig omschreven plaats
in het infundibulum bij ratten.

Hesz (o.a. demonstratie Intern. Neurol. Congres Bern 1931) ver-
wekt slaap bij proefdieren door bepaalde gelocaliseerde electrische
prikkeling van het infundibulum.

Gruber en Roberts i) vonden bij dieren, dat somnifeen, dial
en luminal een langzaam intredende hersen vaat verwij ding ver-
oorzaken.

Epifanio 2) ten slotte verrichtte secties op met luminal-natrium
behandelde dieren. Hij vond een sterke vetophooping in de wanden
der hersenvaten en vetvermindering in het zenuwweefsel.

Dit laatste zou volgens hem wijzen op een functievermindering
der zenuwcellen, aangezien lipoide producten dissimilatieproduc-
ten zijn, en tevens op een streven het vergif minder in de cellen en
meer in de vaatwanden te doen optreden.

Gundert 3) vond bij een zijner patiënten, die tijdens de ,,Dauer-
schafquot; kuur stierf, een sterke verwijding der buikvaten, met anaemie
van hersenen en medulla oblongata.

Moser vond bij een zijner gevallen, die in het begin van de kuur
aan hartzwakte overleed, hersenoedeem.

Wijler 5) bericht bij een zijner drie sterfgevallen, een lijderes
aan Morbus Basedow met hevige onrust,een intense hyperaemie van
aUe organen.

Hage (volgens Pohlisch I.e.) doet bericht van 18 obductiege-
vallen na veronalvergiftiging, waarbij men in het algemeen vindt
een hyperaemie en oedeem v/d hersenen, kleine hyperaemiën en
purpura in het verlengde merg.

Spielmeyer—Weimann ®) noemen de volgende veranderingen
na veronalvergiftiging: Algemeen toxische verschijnselen, tigrolyse,
etc., capillaire haemorrhagiën zooals bij de polioencephalitis
haemorrhagica, hersenpurpura met ringvormige bloedingen om
de capillairen vooral in de middenhersenen (ook Belhoradsky').

6)nbsp;Spielmeyer—Weimann, Die Anatomie der Psychosen. Pag. 52. Ber-
lin 1931.

Oppenheim vindt de veranderingen na veronalintoxicatie vooral
gelegen in tusschen en middenhersenen, tuber cinereum en in de
regio subthalamica.

V. Monakow 1) vond bij chronische veronalvergiftiging, necroses
en degeneraties in alle plexus chorioideï en in het ventrikelependym,
terwijl hersenstam en groote hersenen relatief goed waren gebleven.

V. d. Horst vond de volgende veranderingen bij een patiënte
die overleed, nadat ze 4 dagen lang 8 ccM somnifeen per dag had
gehad, n.1. degeneratieve veranderingen der gangliecellen v/h adem-
centrum, in de vaguskernen, in het cerebellum,, in de thalami
optici; ter plaatse waren metachromatische afbraakproducten, die
door glia rond de vaten werden opgenomen.

Zelfs uit dit vrij kleine overzicht der anatomische afwijkingen
blijkt een groote electiviteit der barbituurzuurverbindingen voor
de subcorticale hersendeelen, zoodat men voor de stelling, dat de
barbitalen voornamelijk aangrijpen aan den hersenstam, klinisch,
physiologisch en anatomisch, bewijzen heeft.

De hersenstam, die individueel van zoo variabele grootte
is 3), is voor de toxicologie een belangrijk hersengebied. Bij vele
intoxicaties vindt men na pathologisch-anatomisch onderzoek
het toxische stempel als 't ware hier afgedrukt. Ik noem b.v.
het chronisch-alcoholisme, het morphinisme, de loodintoxicatie, de
z.g. salvarsanencephalitis, de koolmonoxydevergiftiging, de ana-
phylactische shock, de toxische griep (z.g. influenza-encephalitis).
Ieder gif kiest uit deze vitale deelen, weer zijn eigen particuUer ge-
bied. Een intensere studie van deze gebieden, in verband met de
genoemde intoxicaties, zal ons een duidelijker antwoord geven op
de reeds in hoofdstuk VIII genoemde problemen, over den invloed
van verschillende intoxicaties en infecties op elkaar en daarmee
samenhangend het vraagstuk der persoonlijke gevoeligheid.

ENKELE CHEMISCHE EN KLINISCHE PARALLELVER-
SCHIJNSELEN BIJ DEN „DAUERSCHLAFquot;

Het nu volgende hoofdstuk is slechts een overzicht van de
arbeid, die in de psychiatrische klinieken verricht is. Eigen ervarin-
gen hieromtrent deed ik helaas niet op. Ik achtte echter deze excur-
sie noodig, voor het theoretisch inzicht, dat zij geeft (de opvatting
van Schrijver) en omdat men hier aanknoopingspunten vindt
voor toekomstig systematisch onderzoek.

De klinische waarneming geeft ons ten slotte maar een zeer be-
perkt aantal feiten, die weinig objectief controleerbaar zijn. De
klinische waarneming werkt electief. De intuitie maar nog meer de
subjectiviteit van den waarnemer speelt een groote rol. Voor de
klinische psychiatrie geldt dit in het bijzonder. Iedere poging dus
om de klinische inzichten te staven door objectieve en controleer-
bare meetingen, moeten we ten zeerste toejuichen. In ons land neemt
de arbeid op dit gebied toe. De Groningsche school van Wiersma
heeft daartoe o.a. de hulp der psychotechniek gekozen, v. d. Horst
tracht met het psychosomatische constitutieonderzoek volgens
Kretschmer deze meerdere exactheid te bereiken. We kennen
in ons land onderzoekingen betreffende de bloedsuiker bij psychosen
(Teenstra, v. d. Scheer), over den grondstofwisseling (Baumann)
over de leverstofwisseling (Schrijver). Vooral het echtpaar
Schrijver heeft met enthousiasme het onderzoek van bioche-
mische parallelverschijnselen bij psychosen ter hand genomen i).
Ook de biochemische verschijnselen tijdens den z.g. slaapkuur

zijn door hen onderzocht en leverde merkwaardige resultaten op,
diè in de volgende gegevens verwerkt zijn.

Wat zijn nu de gegevens, die de literatuur mededeelt over derge-
lijke verschijnselen tijdens de barbitalintoxicatie?

Deze is o.a. onderzocht door Gulotta en Ehrstrom i). Bij de
natuurlijke — zoowel als bij de kunstmatige somnifeenslaap vonden
zij een verminderd Ca-gehalte van het bloed; bij angst en onrust
stijgt de kalkspiegel. Sommigen denken dat de lage kalkspiegel ver-
oorzaakt wordt door een verhoogde toevoer van kalk naar het cere-
brum tijdens den rust en tijdens de slaapmiddelintoxicatie.

Deze stijgt eveneens in de slaap, ook bij de paraldehyd- en de
medinalslaap. Bij encephalitis vond men dezelfde gegevens 2).

Hediger en Klasi(1.c.) bepaalden den bloeddruk met den volu-
mebolometer nauwkeurig; zij vonden in den somnifeenslaap steeds
een verlaging van de systolische en diastolische bloeddruk.

Tegelijk vonden zij een verminderde polsfrequentie en een ver-
beterde perifere doorstrooming v/h bloed. Zij verklaarden deze
bloeddrukverlaging uit de ingetreden rust, waardoor een verwijding
der perifere vaten, etc. Donkersloot en Barnhoorn vonden even-
eens regelmatig de bloeddrukverlaging, maar wijzen er op, dat dit
symptoom ook bij drukke manische patiënten voorkomt. Ik zelf
kon ook steeds die verlaagde bloeddruk aanwijzen, die onafhankelijk
is van het psychisch syndroom van den patiënt.

3den dag omslaat in een leucocytose om na de kuur spoedig weer
een normaal beeld te worden.

Schrijver i) ziet bij een onderzoek van 7 patiënten regelmatig de
volgende veranderingen optreden: In de eerste phase der kuur (3 a 4
dagen), heeft een verschuiving naar links plaats, deze verschuiving
gaat daarna terug en er treedt een relatieve toename der lympho-
cyten op, die nog geruimen tijd na de kuur blijft bestaan.

De voor de nirvanolkuur bij chorea minor zoo karakteristieke
leucopenie en eosinophilic ziet hij bij de somnifeenkuur niet, nirvanol
zou vooral een toxische prikkeling op het beenmerg hebben.

Door mij werden slechts enkele malen (3 keer) bloedbeelden
onderzocht in die gevallen waar barbituurzuurverbinding snel tox-
isch werkten (koorts, exanthemen) steeds viel hier bij op een
eosinophilic en een sterke verschuiving naar links.

Rosenow 2) denkt dat de barbitalen, zooals luminal, direct wer-
ken op de reguleerende centra der bloedbeweging. Sommige leuco-
cytosegevende middelen, zooals p3n:ifer, verwekken dit s5anptoom
niet als men luminal heeft gegeven. Geeft men slaapmiddelen, die
niet op den hersenstam werken, dan krijgt men deze leucocytose wel.

Schrijver deed bij 9 patiënten een uitvoerig onderzoek naar
de veranderingen in de bloedcolloiden tijdens de geprotraheerde
barbituurzuurtoxicatie. Hij vond in het algemeen veranderingen die
wezen op verhoogde eiwitafbraak en een toename van de grof
disperse colloïden, veranderingen die soms nog 24 dagen na de kuur
aantoonbaar waren. De Uoedhezinkingssnelheid was in alle gevallen
versneld, hij vond een vermeerdering van de fibrine, de specifieke
viscositeit nam toe, het alhumine-glohuline quotient werd lager,
globuline nam dus toe in verhouding tot albumine.

Hierbij kwam in alle gevallen een hydraemie voor. In het bij-
zonder valt op te merken bij zijn gevallen, dat in geval 6 een plotse-
linge verandering in de albumine-globuline verhouding wordt waar-
genomen (4,99 1,48), 's avonds heeft de patiënt koorts, daarom
houdt men op, de psychose wordt gunstig beinvloed. In geval 7 van

Schrijver neemt men geen verhoogde eiwitafbraak waar en toch
treedt in aansluiting aan de kuur genezing op.

Op grond van de door hem gevonden verschijnselen wijst Schrij-
ver op de analogie tusschen de,,Dauerschlafquot; en de niet specifieke
prikkeltherapie, immers ook hiervoor zijn de verhoogde eiwitafbraak
en de hydraemie specifiek. In de therapie vindt men voor deze ver-
gelijking ondersteuning, want vele psychosen ondergaan van een
niet-specifiek-prikkelende werking een gunstige invloed (malaria-
therapie, koorts, pyrifer).

In de literatuur wordt deze niet specifieke therapeutische werking
door de somnifeenkuur, o.a. genoemd door Margulies^), die er bij de
dementia paralytica successen mee behaalde, samen met de anti-
luetische therapie. Het was in een geval met uitgesproken schizophrene
symptomen.

Ook ik zag „werkingquot; na barbitalbehandeling bij paralyse. Een oude
lijderes, die reeds 2 x met malariainfectie was behandeld, verbeterde
hierdoor niet. Na behandeling van deze onrustige, steeds schreeuwende,
patiënte met een barbitalmengsel, was ze enkele dagen na de kuur ver-
bazend goed, veel normaler dan ooit, daarna verviel ze weer in haar oude
stereotypiën maar bleef „Anstaltsfähigerquot;.

Hoewel men zich, bij het het noemen van het woord niet-speci-
fieke-prikkeltherapie, bevindt op een zeer problematisch terrein, is
het vruchtbaar op die gedachte verder te gaan.

Schrijver zelf vergelijkt de somnifeenwerking met die van Nir-
vanol bij de Chorea Minor, ook hier vindt een intoxicatie plaats
met een Sedativum, op het toxische stadium, ongeveer de 9de dag,
als er koorts is en een exantheem, breekt men af, daarna treedt oen
gunstige wending in bij deze ziekte2). Volgens Pfalz®) heeft er
tengevolge van de inwerking van velerlei anaesthetica en narcotica
een primaire afbraak van eiwit plaats, waardoor secundair een ver-
hooging optreedt der fermentatieve stofwisseling, waardoor een toe-
name der bactericidie. De „nirvanolziektequot; met haar sterke ver-
schuiving naar links, haar incubatie, koorts en exantheem, wordt

1)nbsp;Margulies, Unspezifische Behandlung paralytischer Zustände. D. M.
Wschr. 1931. 1407.

ook vergeleken met de serumziekte. Al arbeiden we hier met een
vergelijking met vele onbekenden, khnisch zoowel als theoretisch
openen zich vele aspecten. In de literatuur vinden we hier en daar,
die „niet-specifiekequot; genezingen genoemd, nadat de patiënt een
chronische intoxicatie had doorgemaakt. Meggendorfer o a.
noemt dit verschijnsel in zijn referaat over de intoxicatiepsycho-
sen^). Na de ontwenningskuur zagen verschillende waarnemers een
verhoogde vitaliteit en genezingen van bijkomstige ziekten. (Sol-
lier en Morat).

Van de slaapkuur is door het werk van Schrijver e.a. de aan-
dacht weer gericht op het probleem „niet-specifieke-prikkelkuurquot;
of „Umstimmung des Körpersquot; of „Reizkörpertherapiequot;. Met deze
therapie hangen verschillende vragen samen, vragen, die ook door
de bewerking van dit onderwerp, de werking van barbitalen. wor-
den opgeworpen. Hoe is het met de specificiteit dier niet-specifieke-
prikkeltherapie? Wat is het verband tusschen. die niet-specifieke-
pnkkeltherapie. de gelocaliseerde werking dier toxinen in de subcor-
ticale centra en de serumziekte? Aansporing tot onderzoek van tal-
rijke nieuwe onderwerpen vinden we hier genoeg.

Alvorens te eindigen, met de opsomming van de gegevens die
voornamelijk door Schrijver werden meegedeeld, en de vragen
die hij opriep, wil ik de gedachtengang noemen van een andere
landgenoot, die via een andere weg gekomen is tot het vermoeden
van een verband tusschen een gelocaliseerde werking in de her-
senen, serumziekte en niet specifieke prikkeltherapie. In een 3 tal
opstellen verdedigt Cramer 2) een theorie, waarbij hij verschillende
hersenafwijkingen, die gepaard gaan met purpura cerebri, terug
brengt tot een allergische reactie en een abacterieel shock-beeld.
Als zoodanig beschouwt hij de serumziekte en de eventueele serum-
dood, de plotselinge dood na toediening van salvarsan, gevallen
van post-vaccinale encephalitis, waarbij aan een keten van condities
voldaan moet worden, en ook de thrombo-phlebitis op afstand.
Hij ontwikkelt zijn gedachten naar aanleiding van de flocculatie-
hypothese der franschen (Lumière), die door inspuiting van colloi-
dale verbindingen anaphylactische reacties konden nabootsen.

afhankelijk van de dispersiegraad van het colloid. Nam de floccula-
tie toe, dan verkregen zij op den duur shockachtige reacties, met
medewerking en prikkeling van bepaalde centra van het centraal-
zenuwstelsel. Ook soortvreemde eiwitten kunnen deze flocculatie
der bloedcoUoiden in gang brengen (serumziekte), giffen kunnen
hetzelfde veroorzaken (salvarsaan).

Vermoedens zijn nog geen wetenschappelijke h5T)0thesen en
hypothesen nog geen gefundeerde theoriën, maar bij de studie der
chronische intoxicaties met bepaalde slaapmiddelen, vindt men
meer dan één aanknoopingspunt met de leer der allergische reacties
en met die der niet-specifieke therapie.

Het noemen dier aanknoopingspunten, is niet ze voor waar
aanvaarden. De wetenschap leert niet alleen uit gefundeerde feiten,
maar het vaag vermoeden van een onbekende samenhang kan de
stimulans zijn voor nauwkeuriger observatie en verificatie der
dingen. Alleen van uit dit oogpunt, waagde ik het, deze korte excur-
sie buiten het enger studieonderwerp te maken.

Overzien we thans nog eens de geprotraheerde kuur met bar bi-
tuurzuurverbindingen en vragen we ons af, welke therapeutische
winst we kunnen halen uit de gemaakte ervaringen, dan mag ik,
wat de techniek der kuur betreft, herhalen:

Dat men iedere kuur met een proef-
stadium behoort te beginnen, om de
eigen reactie van den patiënt te bestu-
deeren, een soort toxicologische proef
dus.

Dat de snellere opname van het barbital
via de intramusculaire of de intrave-
neuze weg, anders werkt, waarschijnlijk
ook anders aangrijpt. Dat er met drup-
pelkuren volgens de literatuur geen on-
gelukken bekend zijn;
De duur der kuur is nog niet aan te
geven en zal waarschijnlijk voor patiën-
ten, met verschillende psychoses, ver-
schillend van lengte moeten zijn.
4°. Het staken der kuur. Het plotseling staken der kuur kan even

catastrophaal zijn, als de pathologische
bijverschijnselen, die tot staken nopen.
Welke theoretische eischen mogen we aan een middel stellen,
bij de behandeling zooals die hier geïntroduceerd is? Als we letten
op de verschillende complicaties, die we trachten te ontgaan, en op
de werking die we persé ontvouwen willen, n.1. de werking op het

somatisch begeleidingsproces van de psychose, dan mogen we aan
zoo'n middel, of mengsel van middelen, de volgende eischen stellen,
eischen die elkaar natuurlijk gedeeltelijk dekken.

Als men den pharmaceut en den pharmacoloog deze vragen voor-
legt en men let zelf, als klinicus op, den laatsten eisch, heeft men
het volste recht een nieuwe combinatie in de kliniek toe te passen.

In de psychiatrische inrichting worden bij uitstek velerlei soorten
slaapmiddelen toegepast in groote hoeveelheden. Door groote afwisse-
ling der middelen tracht men daar gewenning te ontkomen. Bij moei-
lijke en onrustige patiënten zijn we menigmaal genoodzaakt allerlei com-
binaties van sedativa en hypnotica toe te passen, zonder dat ons een
theoretisch inzicht over de toe te passen combinatie helpt. Hierbij be-
gaan we fouten, we maken menschen onrustiger, etc. i)

Het invoeren van een nieuwe combinatie is dus niets nieuws, dat doet
iedere gestichtsarts individueel. In dit geval gebeurt het echter met
een kritisch oog, om er bepaalde theorien en mogelijke successen aan
te toetsen.

Over welke gegevens beschikken we thans, als we de theoretische
eischen in toepassing willen brengen?

De slaapwerking bij de barbituurzuurverbindingen schijnt even-
als het toxische effect af te hangen van de grootte der alkylgroep,
tenminste dit geldt zoo bij dierproeven. Worden echter van het
diaethylbarbituurzuur beide groepen vergroot, dan daalt weliswaar
het toxisch effect maar, na de propylgroepen, tevens het narcotisch
effect. Bij verbindingen van de algemeene formule alkylaethyl-

1) Het opwekken van psychopathologische verschijnselen door rust-
middelen. N. T. v. G. 1930. 24.

barbituurzuur, neemt, bij het groeien der alkylgroepen, het verschil
tusschen letale en toxische dosis toe, terwijl de afbraak in het
lichaam sneller plaats heeft. Dit is echter niet onbeperkt, tot en
met de amylgroep gaat deze regel op. Het amerikaansche a m y t a 1
dat wij in Europa weinig kennen (aethyl isoamylbarbituurzuur) zou
het grootste verschil tusschen effectieve en letale dosis bij katten
toonen i). Er zijn weer bepaalde groepen, die het convulsieve karak-
ter naar voren roepen, anderen, zooals b.v. de benzylgroep die de

Van deze slaapmiddelen staan het diaethylbarbital, het phenyl-
methylbarbital, het phenylaethylbarbital, het diallylbarbital on-
beperkt ter beschikking, de barbitalen met hoogere alkylgroepen
zijn gepatenteerd in duitsche, fransche of zwitsersche handen, zoo-
dat men in de vervaardiging en aanschaffing daarvan afhankelijk

In het gebruik van deze hoogere verbindingen m andere combi-
naties liggen dus mogelijkheden, die echter afhankelijk zijn van de
vrijgevigheid van hen. die de patenten in handen hebben.

De oplosbaarheid der barbitalen was en is nog een moeilijk
vraagstuk 2). In de praktijk werd o.a. dit vraagstuk opgelost door
de oplossingen te bereiden met een zwak alkaU, het diaethyla-
mine, een oplossing die bestendig is, toevoeging van alcohol en
glycerine is echter noodig om de barbituurzuren in oplossmg te

Deze oplossing van veronal en dial in diaethylamine (het z.g. „oude
somnifeenquot;, het nieuwe bevat numal) wordt thans reeds gedurende
11/3 jaar door ons en andere gestichten gebruikt. De oplossing van deze
z g. „solutio harbaminiquot;^) voor intramusculaire en intraveneuze injectie,
gebruiken we niet in ampullen maar in stopfleschjes met gummi kapje;

Een haast ideaal oplosmiddel voor deze slaapmiddelen vormen
enkele in water oplosbare aethers. Hiertoe behoort o.a. de glycerine-
diaethylaether (diaethyhne), dat we reeds kennen uit de „Kampher-

1)nbsp;Shonle, Modification, of hypnotic action through changes in chemical,
structure. Industrial and engineering chemistry Oct. 1931.

lösung Hoechstquot; en dat ook zelf analeptische werking heeft
Allerlei slaapmiddelen en antipyretica lossen erin op. „Luminal
Hoechstquot; is een 20 % oplossing in diaethyline. Een onbeperkte toe-
passing buiten den wil der octrooihouders is thans nog niet moge-
lijk.

Over de selectieve werking der barbitalen op verschillende kernen
uit het centraal zenuwstelsel staat nog niets vast. Wel weten we
dat deze middelen klinisch niet gelijk werken, wellicht leert de toe-
komst ons, wanneer b.v. luminal, wanneer rutonal, wanneer dial
den voorkeur verdient. Een mengsel van barbitalen voorkomt de
eenzijdige nevenwerking.

Stroomann—Steinmetzer 2) o.a. beweren, dat juist door deze
verschillende selectieve werking binnen de hersenstam een poten-
tieering van werking verkregen wordt. De dosis moet klein zijn, de
concentratie-werkingscurve zóó, dat Ideinere doses naar verhou-
ding meer effect geven dan grootere doses. Grijpen de gecombineerde
middelen op verschillende plaats aan, dan geeft de combinatie een
minder toxisch en toch hooger effect, anders ziet men slechts
additie van werking.

Kleine doses antipyretica (b.v. pyramidon) versterken de stam-
werking van slaapmiddelen. Pyrazolonen en barbitalen versterken
eikaars werking (Starkenstein 3), Kaer u Loewe^).

Coffeine heeft in dit verband weer een andere werking, in vol-
doende dosis doet het de verlammende werking der barbitalen op
het ademhaUngscentrum ophouden, cardiazol kan dit niet®).
Door betere doorstrooming der hersenvaten en door verbeterde
urineuitscheiding zou de slaapwerking niet gestoord worden en
neemt, door deze combinatie, de giftigheid af, de celpermeabiliteit
wordt er door verhoogd ®).

1)nbsp;Mededeelingen u. h. Rijksinstituut voor pharmacotherap. onderzoek.
1930. No. 18. Analeptica.

5)nbsp;Kuhlberg u Rabinowitsch, Pharmac. Untersuchungen u KI. Er-
fahrungen met veronalcoffeine.

reiken, we wenschen immers de gevaarlijke toxische koorts te voor-
komen, wordt eensdeels bereikt door pyramidon e.d, in de combi-
natie op te nemen, anderzijds door de slaapmiddeldoseering niet te
hoog op te voeren.

De in de slaapkuur zoo belemmerde diurese wordt door toe-
voeging van eventueel noodige cardiotonica, maar nog beter door
Coffeine, gecorrigeerd. De antipj^etica en de slaapmiddelen remmen
de diurese, Coffeine heft deze werking op (Averbuck^).

De, ,niet-specifiekequot; prikkeltherapie, die waarschijnlijk in verschil-
lende gevallen ,,specifiekquot; moet uitgekozen worden, b.v. de mala-
riatherapie bij Dementia paralytica, is een probleem, dat lang niet
opgelost is. Dat de barbituurkuur een bijzondere wijze is van deze
therapie, maakte Schrijver aannemelijk. In de literatuur over
de therapie der psychosen vindt men geprotraheerde kuren ge-
noemd met antipyretische middelen, zooals b.v. atophaan, hexo-
phaannatrium, salicylnatrium; ook de malaria vindt toepassing en
overal noemt men successen, die onmiddellijk met de behandeling
samenhangen.

Atophaan dat als antirheumaticum boven andere antipyretica
uitsteekt in zijn ,,niet-specifiekequot; prikkelende werking, versterkt
eveneens in kleine doses de werking der stamslaapmiddelen

Trachten we nu uit deze theoretische eischen een mengsel te
zoeken, waarin het optimum der verlangde werkingen aanwezig
is, een soort meetkundige plaats der gevraagde eischen, dan zien we,
dat kleine doses antipyretica en Coffeine, hierin een plaats moeten
vinden.

Handelsproducten als allonal, veramon, optalidon
voldoen gedeeltelijk aan deze eischen. Bij de slaapkuren, raadde
ik destijds aan, poeders van Coffeine en pyramidon, gelijk met de
somnifeen te geven. (Z. Neur. 127).

Toen ik den gemeenteapotheker van Rotterdam verzocht een
optimaal mengsel te bereiden lag het voor den hand, een mengsel van
hooge barbitalen en pharmacologische corrigentia, opgelost in een
ideaal oplosmiddel, te zoeken, b.v. uitgaande van de hoeveelheden
barbital in somnifeen aanwezig:

200 mgr numal = allylisopropylbarbituurzuur
200 mgr amytal = aethylisoamylbarbituurzuur
50 mgr pyramidon = dimethylamidoantipyrine
50 mgr atophan = phenylcinchoninezuur
100 mgr coffeine

Dit volgens de theorie, ideale mengsel viel praktisch niet te be-
reiden (dure gepatenteerde middelen). Het vehiculum diaethyla-
mine, dat in de solutio barbamini aanwezig is, is eveneens duur,
de patiënten hebben soms walging van de eigenaardige bedorven-
vischsmaak. In de literatuur heeft men er eenige bedenkingen tegen,
o.a. E. Meyer noemt het giftig i) en Gulotta l.c. wijt hieraan het
kataleptisch syndroom (m.i. ten onrechte).

Bij het zoeken naar een geschikt vehiculum bleek, dat ook het ge-
bruikelijke glycerine-alcohol-water-mengsel samen met de benzoas-
natricus-cum-coffeino, als zoodanig dienst konden doen, mits men
de concentratie der barbitalen half zoo sterk neemt, de toegevoegde
stoffen pyramidon en atophaan lossen er eveneens in op. In plaats
van de hoogere gepatenteerde alkylbarbitalen gebruiken we voor-
loopig de phenylaethyl- en diallylverbinding.

Een poging om ook nogveronal hierin te doen,mislukte. Dit meng-
sel bleek de diurese te veel te remmen. Een cardiotonicum kan men
naar keuze eraan toevoegen.

100 mgr phenylaethylbarbituurzuur
100 mgr diallylbarbituurzuur.
50 mgr dimethylamidoantipjrrine.
50 mgr phenylcinchoninezuur
100 mgr benzoas natricus cum coffeino.
1/4 mgr strophantine cryst. (facultatief)

Dit mengsel bevat dus de helft van het barbituurzuur, dat zich
b.v, in somnifeen bevindt. Tot nu toe is het uitsluitend per os ge-
bruikt^), De subjectieve doseering in druppels is gestaakt,met maat-
glaasje of pipet worden c,cM, afgemeten. Na aanvankelijk het mid-
del zelf te hebben gebruikt, heb ik het als slaapmiddel bij rustige
patiënten ingevoerd, en eerst daarna werden er kuren mee gegeven.
De slaapverwekkende eigenschap schijnt evenals b,v, van het dial-
liquidum, tijdens de slaapkuur, geringer te zijn, dan van somnifeen.

Sedert Februari 1931 werden op mijn afdeeling 24 kuren gegeven
van 14 dagen en langer, waarvan 8 met succes. Daar de vraagstel-
ling nu eenigszins anders is dan voorheen, en de bedoeling is, niet
met zoo diep mogelijke slaap maar met zoo rustig mogelijk kuur-
verloop de kuur door te maken, bleef de doseering laag.

Merkwaardig is de Iste kuur, die meteen bewijst met welke ge-
ringe dosis men toe kan komen.

Mej. S. 2921 G. 58 jr., matige arteriosclerose. Was thuis angstig,
radeloos en geagiteerd. Ze uit voortdurend zelfbeschuldigingen, die
verkapte aanvallen tegen haar man zijn. In zoo'n bui ging ze met een
bijl haar man te lijf. Opname Oct. 1930, somnifeenkuur zonder succes.
Ze blijft geremd, geagiteerd, met hypochondrische klachten. De
voedselopname is gestoord. De lichamelijke toestand wordt slechter.

9 Maart wordt een kuur gegeven met solutio barbamidoni. Geduren-
de 8 dagen krijgt ze 2 x daags 2 cc. van het mengsel (overeenkomend
met slechts 400 mgr. barbital per dag).

Ze slaapt veel, is incontinent. De diurese wordt ongeveer de 4de dag
normaal. De 6de dag gaat ze met belangstelling naar allerlei dingen
informeeren. De 8ste dag wordt de kuur afgebroken. De toestand blijft
goed. De temperatuur is goed gebleven. Na de kuur heeft ze tempera-
tuursverhooging 2 x 's avonds 37°9° C.

Een half jaar later wordt op de afdeeling een halfzuster opge-
nomen van bovengenoemde patiënte, ook met een melancholia
agitata in het praesenium. Ze krijgt ook een kuur, reageert oogen-
blikkelijk goed tijdens de geringe medicatie, slaapt weinig, maar
valt direct na de kuur in haar psychose terug. Stijgt de dosis dan

1) Inmiddels gebruiken we ook een dergelijk mengsel als drank en als
iniectievloeistof.

komen er plotselinge koortstoppen voor of ondertemperaturen. Bij
haar hadden we tot nu toe geen succes.

Succesvolle kuren hadden plaats, 2 x in een geval van dege-
neratiepsychose met circulair syndroom, 2 X in gevallen van
depressie bij debilitas mentis.

De volgende succesvolle kuur bij een geval van katatonie is
eveneens merkwaardig.

Mej. M. (2087 G.) 48 jr. stamt uit een gezin van psychopathische
menschen. Ze is langzaam doof geworden. 2de Paaschdag 1931 wordt
ze plotseling psychotisch, in de radio hoorde ze grafmuziek, ze werd
agressief tegen haar man, ze riep dat ze het benauwd had. 8 April
wordt ze opgenomen, met een acuut katatoon syndroom, druk, ver-
ward, grimasseerend, clownesk, kataleptisch, hallucineerend. Bij tijden
heeft ze lucide momenten. 12—26 April een kuur met mengsel, gemid-
deld 2 X 3 cc. per dag. Ze slaapt vrij weinig. Tijdens de kuur toont ze
een amentiaachtig beeld, depersonalisatiedenkbeelden, beinvloedings-
denkbeelden. Befehlsautomatie. Af en toe denkt ze physiek bewerkt
te worden.

Temperatuurcurve toont aanvankelijk schommelingen tusschen 36°
en 37°9 (katatone type), doch wordt gaandeweg rustiger, de dagexcursie
neemt af. Na de kuur nemen de lucide momenten toe. Een week later
hevige schommelingen in de temperatuur. Hierna zien we een plotse-
line verbetering, patiënte is goed rustig, geordend in haar denken.

9 Mei gaat ze met proefverlof naar huis toe. Ze blijft psychisch
labiel, maar kan thuis blijven.

Mej. J. B. 19 jr. (2931 G.) wordt opgenomen na een onzinnige suicido
poging. Ze was in het water geloopen na eerst zeer voorzichtig haar nieu-
we schoentjes aan den kant van het water te hebben gezet. Door een
politieagent werd ze uit deze demonstratieve situatie gered, daarna
werd ze naar Maasoord vervoerd.

Hier is ze clownesk, grimasseerend, met talrijke stereotypiën. Ze is
pueriel en negativistisch. Een film had haar in de war gemaakt, er werd
een puberteitscrisis in behandeld, daarna dacht ze zelf zwanger te zijn.

De barbituurkuur is moeilijk, ze wordt er nijdig van en negativistisch,
ze krijgt gemiddeld 6 cc.M. per dag. Direct in aansluiting aan de kuur
wordt ze rustig en kan naar huis toe, een vreemde ontoegankelijke per-
soonlijkheid is ze gebleven.

De kuur bleef zonder gevolg, merkwaardigerwijze bij 3 gevallen
van melancholie in het climacterium. Bij een dezer patiënten werd
de kuur zelfs 2 X herhaald, zonder dat ik eenige verandering in het
psychotische beeld zag, de dosis kon zonder eenig gevaartot 12 cc.M.
per dag worden opgevoerd (1,2 Gr barbituurzuur) Een der patiënten
(Mej. K. 2994 G.) reageerde wel goed op een gecombineerde opium-
luminalkuur, waarbij na langzaam stijgen tot hooge dosis de kuur
plotseling werd gestaakt, daarna kwam de verandering.

De volgende bijzondere werkingen bij psychotische patiënten wer-
den nog waargenomen.

Mej. L. W., die ik reeds herhaalde malen noemde, reageert steeds
op het barbituurmengsel met verdwijnen van de suicide neigingen
en soms met katalepsie.

Mej. V. (2655 G.) die op somnifeen drukker werd, bleek door het
mengsel niet beïnvloedbaar. Zij is een van de lijderessen aan die
eigenaardige vorm van katatonie, die door barbital drukker worden.
Gaven we haar de combinatie van tinctura strammonii en solutio bar-
bamidoni, dan werd ze nog levendiger en staakte tijdelijk haar voed-
selweigering, maar werd agressief en onrustig. Bij arteriosclerose
heeft het mengsel bij kleine dosis een milde slaapverwekkende
werking; mits men alle voorzorgen in acht neemt, beschouw ik de
arteriosclerotische verwardheid niet als contraindicatie voor de
barbituurkuur.

' In de vergelijkend klinische studie over de werking van barbituur-
zuurverbindingen bij psychiatrische patiënten leek mij de toevoe-
ging van dit praktische hoofdstuk noodzakelijk, omdat hier tegelijk
gezinspeeld wordt op een werkwijze voor de toekomst.

Willen we met minder gevaar meer succes bereiken met deze
niet specifieke slaapmiddeltherapie bij psychosen, dan moeten we
trachten in de allereerste plaats indicaties te verzamelen, wanneer
de kuur te risquant wordt. M.i. beschikken we thans, wat dat be-
treft, over voldoende gegevens, en zijn we over het stadium van
tastend probeeren heen.

Een moeilijker en nog niet ontgonnen gebied is de vraag, waar de
indicaties liggen, om een kuur te beginnen, en waar, om deze te
eindigen. Een intenser studie van de somatische begeleidingsver-
schijnselen der psychosen is daarvoor noodzakelijk.

De volgende vraag is, welk middel en welke combinatie van mid-
delen moet ik in die en die gevallen toepassen. De overtuiging is er,
dat de barbitalen electief werken op verschillende psychosen; het
hoe is echter niet bekend. De oplossing van deze vraag, hangt af
van de verwerking en schifting van een ontzaglijke ervaring, over de
werking van verschillende barbitalen bij verschillende psychosen.

De psychiatrische theorieën hebben zich, minder nog dan in de
andere medische wetenschappen, haast niet boven het hypothetische
kunnen verheffen. Werd er eens een theorie opgesteld, dan betee-
kende dit meer de veronderstelling van één bepaalde gang der ge-
beurtenissen, dan dat men dacht een wetmatigheid te hebben ge-
vonden. De theorie was en is hier nog steeds werkhypothese, een
getuigenis van het min of meer constructieve inzicht van den onder-
zoeker.

Deze beperking blijve men indachtig als men theorieën in de
psychiatrie gaat toetsen. Blijken deze bevruchtend te werken op
verder onderzoek, en geven ze verheldering in een moeilijke en inge-
wikkelde materie, dan hebben ze, hoe foutief ze ook later blijken,
recht van bestaan. De psychopathologie is een vak in wording, dé
grondbegrippen staan niet vast, om de eerste en laatste regels wórdt
gestreden en de velerlei onderzoekingsmethoden worden verschil-
lend bekritiseerd. Een kenniskritische afbakening van het vaststaan-
de en zekere, tegenover het hypothetische, heeft nog niet plaats
gehad. De onderzoeker, die zich daarom voor een diepgrijpende
theorie uitspreekt, geeft min of meer zijn credo, en staat met zijn
eene been buiten de controleerbare ervaring.

Het zou ons te ver voeren, bij een studie over de werking van een
bepaalde groep slaapmiddelen, de verschillende theorieën omtrent
den slaap te bespreken, hoewel de uitkomst van een dergelijk onder-
zoek zijdelings hiermede wel te maken heeft i). Voor de psycho-

1) Vergelijk hiervoor: Rijks Inst. v. Pharmacotherap. onderzoek. De
behandeling der slapeloosheid. 's-Gravenhage, 1931.

pathologie is van belang, de werking die men toeschrijft aan de
z.g. „Dauerschlaf'-kuur.

De oorspronkelijke opzet van Kläsi was, voortgaande op de
narcose-theorie van Cloetta, om door middel van een ,,Dauernar-
kosequot; rust te geven aan ontstoken deelen, i.e. de hypothetisch ont-
stoken deelen van het cerebrum. Een bijgedachte was, door de groo-
tere hulpbehoevendheid, tijdens die narcose, de zieken toeganke-
lijker te maken, afhankelijker van hun omgeving, waardoor er meer
contact ontstond met die omgeving en psychotherapie mogelijk werd.

Kläsi's kuur bracht zijn successen, zonder dat de slaap door de
kuur werd bevorderd, van actieve psychotherapie in de somnifeen-
roes komt gewoonlijk maar zeer weinig terecht.

Epifanio, die reeds in 1915 luminal-natriumkuren gaf, beschouwt
de slaap als een assimilatieproces, dat het verbruikte zenuwstelsel
weer opbouwt. De diepe slaap zou volgens hem de abnormale ge-
dachtengang tot stilstand brengen en weldadig op de hersenpro-
cessen werken,

Gundert waardeert het slaapkuurmiddel als een onderbreker
van een circulus vitiosus, die in het ziekelijke proces ontstaan is
(affectprikkeling psychomotorische exaltatie), terwijl tegelijk
kwellende hallucinaties verminderd worden.

Deze werking zien we vooral ontvouwen bij de affectieve reacties,
bij debielen en labielen. Bij deze zieken lukt het de obsessies te verjagen
en de „psychotische Steigerungquot; der affectieve reacties door één enkele
diepe slaap. Een slaapkuur is dan niet noodig.

Furrer ontwikkelde een psychogene theorie. Door de slaapkuur
wordt het ik geheel uitgeschakeld. Afgesplitste psychismen kunnen
zich daardoor ontdoen van hun te sterke libidobezetting, daarvoor
kunnen ze in nauwere associatieve verbinding komen, zoodat na
het ontwaken, de hierarchie van het ,,ikquot; zich weer gemakkelijk
kan herstellen.

Bramson ontwikkelde de volgende gedachtengang. Bij een slaap-
kuur wordt het bewuste voorstellingsleven bijna geheel stopgezet
en daarmede wordt het in een ziektegeval schadelijk werkende
psycho-physiologische reflex uitgeschakeld. Ten gevolge hiervan
vindt er geen ophooping plaats van het lichaam schadende stoffen,
terwijl de reeds aanwezige toxinen tijd vinden om uitgescheiden

te worden. De door de depressie veranderde circulatie en stofwisse-
ling kan zich thans herstellen. De primair aan de depressie parallelle
lichamelijke processen hebben meer tijd noodig om zich te herstel-
len; het gezonde gedachtenleven herstelt zich niet direct. Het latente
herstel wordt pas manifest, waneer na het beeindigen der kuur de
narcotische werking van b.v. het somnifeen wordt opgeheven.

Ook Engelman huldigt een dergelijke voorstelling van zaken.
De bewusteloosheid van eenigen duur, doorbreekt een circulus
vitiosus; het ontwaken brengt een nieuw stofwisselingsevenwicht.

Hoe aantrekkelijk een dergelijke gedachtengang is, het beant-
woordt niet aan de werkelijkheid.

De werking van de kuur is onafhankelijk van de bewusteloosheid,
de patiënten zijn soms drukker dan ooit. Menigmaal ziet men in de
kuur een plotselinge phase wisseling van de psychose, van het
depressieve stadium in een opgewonden manische exaltatie.

Oberholzer en Müller onderscheiden beide verschillende wer-
kingsprincipes van de slaapkuur. Ze onderscheiden kuren waarin
alleen de remmende en narcotische werking tot uiting komt; andere
kuren, waarbij tijdens en na de kuur alleen de toegankelijkheid toe-
neemt; weer andere kuren die de psychosen niet beinvloeden, en
waarbij na de kuur een plotselinge verandering plaats grijpt. Bij
sommigen leidt de kuur tot eigenaardige schemertoestanden,
bij anderen verkrijgt men een reëelere instelling tot de eigen
psychose. Müller legt een klinische analogie tusschen epilepsie
en manische phase. Ook het epileptisch insult kan men chemisch
onderdrukken, menigmaal ten koste van blijvende stemmings-
anomaliën, prikkelbaarheid, ophooping van petits mals, tot ten-
slotte een uitgestelde aanval de stemmingsanomalie opheft. Deze
opvatting heeft er bij de epilepsie toe geleid aan een autointoxicatie
te denken. M. meent bij de manische phase iets dergelijks te zien,
na de gelukte dialkuur, zag hij toch nog een stemmingsafwijking,
geremdheid, etc. Bij door hem behandelde patiënten, zag hij even-
eens een ophooping van chemisch gecoupeerde manische aanvallen.

Ik zelf nam twee maal dergelijke manische patiënten waar. Het
waren typische vormen van mania degenerativa. Het bijzondere is,
dat deze zieken reageeren op een kleine dosis en onmiddellijk goed
slapen en rustig zijn en rustig blijven. De eigenaardige „pharmacolo-
sche Umstimmungquot; kwam bij hen juist niet voor.

Een der patiënten maakt thans reeds haar 18de manische phase door
en is gemiddeld 3 a 4 weken in de inrichting, gewoonlijk is ze daarna
2 ä 3 maanden thuis.

Müller's overtuiging is dat er een „pharmacologische Umstim.
mungquot; heeft plaats gehad, want de werking is losvande slaap, los
ook van iedere psychische voorzorgsmaatregel.

Müller komt hier dus op klinische gronden tot de opvatting
van Schrijver, die op biochemische gronden, de theorie verdedigt,
dat de slaapkuur een niet specifieke „Umstimmungquot; te weeg brengt.

Dat deze werking plaats grijpt in de ontogenetisch en phyloge-
netisch oudste deelen onzer hersenen, mag ik, na mededeehng van
mijn uitvoerige klinische gegevens, als aanvaardbaar beschouwen.

Het groote gevaar van deze woordsymbolen, ,U m s t i m m u n g'
en ,,H e r s e n s t a mquot; is, dat men daarmede de werking der
barbituurzuurnarcose slechts weinig benadert, al heeft men de
bijzondere werking ervan teruggebracht tot enkele meer algemeene
begrippen. Vruchtbaar is het slechts dan, wanneer deze beide be-
grippen, uitgangspunten worden voor hernieuwde studie, en het ver-
band tusschen deze twee begrippen duidelijker gelegd kan worden.

De indeeling van slaapmiddelen in stam- en schorsmiddelen is
een klinisch bruikbare indeeling, want verschil in werking, psychisch
en somatisch, is aantoonbaar. Waarschijnlijk werken alle narcotica
tenslotte op de hersenstam en de slaapreguleerende centra; doch
de z.g. stammiddelen werken sneller op de vegetatieve centra,
sneller en bijna uitsluitend daar ter plaatse. Psychisch, is het
onderscheid zoo (volgens Hoff en Werner i), dat de schorsmid-
delen de hypnose bevorderen en de stammiddelen de hypnose
blokkeeren. Ook de schorsmiddelen hebben deze werking, maar pas
in hoogere concentratie. Zij verleggen als het ware hun aangrijpings-
punt, voor de alcohol gaf ik een voorbeeld van deze werking 2),
een voorstelling, die men ook elders verdedigd vindt ^ (Zie ook
Hoofdstuk VIII).

Mogen we ons zonder nadere uitleg tevreden stellen met een op-
lossing, die aangeeft dat een bepaald middel ergens ter plaatse zijn
werking ontvouwt? Ik meen van niet, omdat men dan de gecompliceerd-
heid van dit localisatievraagstuk ontkent.

Deze vraag moet gesteld worden en zoo goed als kan beantwoord,
wil men de opvattingen van den schrijver voldoende kunnen kritiseeren.
Hier nadert men dus het theoretische credo, waar ik in het begin van
dit hoofdstuk van gewaagde. De psychopathologie heeft niets aan een
pharmacologische beschouwing over werking van toxinen en hun be-
ïnvloeding van orgaansystemen, als deze gedachte niet meteen in ver-
binding wordt gebracht met de subjectieve phaenomenen, waarmede
de psychopathologie zich ook bezig houdt. Iedere therapeutische theorie,
vooral in de psychopathologie, ziet zich in laatste instantie gesteld voor
het psycho-physisch probleem.

De vraag kan nu dus anders gesteld worden, n.1. ,,Welke schakel
vormt de in deze studie opgestelde localisatiehypothese, binnen mijn
subjectieve opvattingen der psychophysica?quot; Binnen het bestek van
dit onderwerp mag ik deze schakel maar zeer schematisch schetsen.

Onder de leer van de eenheid van psychische en somatische functies
verstaat men de opvatting, dat er in werkelijkheid geen verschil bestaat
tusschen deze biologische functies, al is onze kenbron daarvan zeer
verschillend. Zoowel de subjectieve psychische waarnemingswereld, als
de objectieve physieke beïnvloedingswereld regelen de wetten der
biologische groei (vgl. o.a. de leer der neurobiotaxis Deze leer der
„Leib-Seele-Einheitquot; (Prinzhorn W. Stern) vooronderstelt dus
de gelijkberechtigdheid van beide invloedsferen, d.w.z. iedere psychische
invloed verandert lichamelijke functies, zoo goed, als iedere physieke
factor zijn psychische gevolgen heeft. Psychische zoowel als physieke
invloeden bouwen de biologische gebeurtenis, zij zijn in het leven niet
van elkander te scheiden. (Vgl. Zweig ®). Binnen deze structuur onder-
scheidt men meer of minder differentiatie, een structuurgenese dus.
Grijpt een toxine vernietigend in, ergens in de somatische structuur,
b.v. ergens in een ontogenetisch oud systeem, dan veronderstelt boven-
genoemde hypothese noodzakelijkerwijze een daarmede verbonden ver-
andering der oerfuncties.

1)nbsp;Ariens Kappers. Neurobiotaxis. Bouman en Brouwer, Leerboek
der Zenuwziekten. A. p. 114.

3)nbsp;Zweig, Das Leib-Seelenproblem und seine Auswirkung in der Me-
dizin. Ergebnisse. Neur. u Psych. Bd. 61.

Onder een functioneel centrum verstaan we hier dus een anatomisch
gebied, dat zich (post of propter) vormde tijdens het ontstaan van een
nieuwe functie. Iedere herhaling van deze functie hangt voortaan
samen met de werking van dat anatomisch gebied. De gestoorde werking
van het gebied uit zich door de gestoorde functie, die wij daar localiseer-
den, d.w.z. die wij wederkeerig van elkaar afhankelijk stelden. Dit
geeft tevens aan, waarom de reactie van het individu, bij werking daar
ter plaatse, verschillend is, omdat de individueele genese verschil-
lend is.

De moeilijkheden liggen hier in de taal, de significa en de begrips-
vorming en niet in datgene, dat we klinisch, phylogenetisch, ontoge-
netisch en anatomisch vinden.

Werking op den hersenstam, wil dus in deze subjectieve taal zeggen,
dat een oud hersengedeelte wordt beïnvloed, een deel waarvan de
bouw samenhangt met de genese van oerfuncties, de vitale, reguleeren-
de en rhytmisch weerkeerende functies van het leven. Juist bij de studie
van dit gebied liggen de begrippen physisch, en psychisch, vlak naast el-
kaar; object en subject zijn hier haast niet te scheiden. Schilder en
Kauders hebben o.a. getracht voor de slaapmiddelwerking daar ter
plaatse, een psychische maatstaf aan te geven. Men kan n.1. een zekere
hoeveelheid slaapmiddelwerking uitdrukken in een zekere suggestieve
kracht; suggestie, hypnose en slaapmiddelen kunnen elkaar onderling
gedeeltelijk vervangen

Verschillende slaapmiddelen staan hierbij tot verschillende psychische
systemen in betrekking.

Ieder specieel vraagstuk heeft zijn algemeene aanknoopings-
punten. Al is het onderwerp, de studie der barbituurzuurwerking
bij psychosen, beperkt, door het zoeken naar bepaalde gegevens
komt men steeds in aanraking met gewichtige vraagstukken der
psychopathologie, zoowel van praktisch therapeutisch als van theo-
retisch belang. Dit klinisch experiment kreeg vele uitkomsten,
waardoor vele nieuwe problemen ontstonden.

Tot deze uitkomsten reken ik in de eerste plaats de zoo merk-
waardige en variabele kliniek der barbituurzuurintoxicatie en de
praktische winst, die we daaruit putten.

Van niet minder belang is de theoretische conclusie: De in-
toxicatie met barbituurzuurverbindingen heeft op den duur een

heel bijzondere werking op ons organisme. Ik heb getracht aan te
toonen, dat daarbij ontogenetisch oude deelen der hersenen ge-
troffen worden, maar op zoodanige wijze, dat onttrekking van het
gif gunstig werken kan op het psychotisch proces.

Waarschijnlijk zullen ook andere intoxicaties deze niet-specifieke
therapeutische werking op het psychotische proces hebben, men
denke aan de malariatherapie, aan de mangaan- en saUcyltherapie,
etc. De barbitaltherapie heeft daarbij het voordeel, dat zij tevens
rust brengt in de onrust.

Last not least, wordt door deze therapie, weer onze aandacht
gevestigd op het somatisch begeleidingsverschijnsel der psychosen,
door velen hoofdzakehjk in de hersenstam gelocaliseerd.

1 De kliniek der barbituurzuurintoxicaties kent thans voldoende
stof, om al schiftend de complicaties, conclusies te mogen trek-
ken omtrent werking, aangrijpingspunt, e.d. der barbituurzuur-
verbindingen.

2 Binnen de psychopathologie moeten we dit Sedativum be-
schouwen als een specifiek gif, dat locaal biologische processen
verwekt en beïnvloedt, maar tevens als een onspecifieke factor,
die slechts dieper liggende psychische structuur ontbolstert.

3nbsp;Klinisch kunnen we de werking der barbituurzuurverbindingen
terug brengen tot een werking op subcorticale hersencentra; in
ruimen zin ,,Hersenstamquot; genoemd.

4nbsp;Voor de psychopathologie zijn van belang de door barbituur-
zuurverbindingen verwekte nevenverschijnselen, zooals kata-
lepsie, epilepsie, hallucinaties, etc.; zij vormen meteen een bij-
drage tot de kennis der functie van het palaeencephalon.

5nbsp;De langdurige behandeling met barbituurzuurverbindingen van
psychotische patiënten is van groote therapeutische waarde. De
werking hiervan is te vergelijken met die der niet-specifieke
prikkeltherapie. De factor der plotselinge desintoxicatie is
hierbij van belang en de slaap vormt geen wezenlijk element.

Deze therapeutische methode, c.q. het ontgaan van gevaar-
lijke nevenwerkingen, is voor verbetering vatbaar en moet nog
meer systematisch onderzocht worden.

6nbsp;We staan thans aan het begin van een systematische therapie
der psychosen.

Het begrip „constellatiepathologiequot; kunnen we beter door het
„structuurpathologiequot; vervangen.

Het is gewenscht, dat de verklaring van krankzinnigheid slechts
door een specialist wordt afgelegd, die bekend is met de psychia-
trische reclasseering en die den patiënt klinisch heeft kunnen obser-
veeren.

Een bedenkelijke anamnese en familieanamnese bij psychosen,
kan pleiten voor een goede prognose van de psychotische phase.

Bijdrage tot de kennis van episolt;lische psychosen.
Ps. Neurol. Bladen. 1930. 5.

Bij psychische stoornissen van de moeder, tijdens de lactatie,
neme men maatregelen om zoo snel mogelijk de borstvoeding te
beëindigen.

Bij de beoordeeling van het gifgasgevaar houdt men te weinig
rekening met de geweldige psychische „shockquot;, die erdoor wordt
veroorzaakt.

The medical aspects of chemical warfare. Uittreksel
van Dr. J. C. Diehi. Hembrug. 1926.

De griep wordt veroorzaakt door een polyvalente noxe, die aller-
lei latent schadelijke kiemen activeert.

Voor het beter individueel toedienen van injectie vloeistoffen ver-
dient het glazen fleschje met gummikapje, als verpakking, de voor-
keur boven de gebruikelijke ampullen.

Arbeidstherapie bij tuberculose is niet alleen gereed maken voor
de maatschappelijke taak, maar ook reëele therapie.

De gevaren bij de geheele- of gedeeltelijke avertinenarcose zijn
niet zoo goed te voorkomen en te bestrijden als bij de inhalatie -
narcose.

De phrenicus-exairese, als zelfstandige operatie, is een bruik-
baar middel tegen de longtuberculose.

De doove en de hardhoorende mensch is meer geïsoleerd van de
menschengemeenscliap dan de blinde.

In de opleiding van den medicus behooren psychologie en
algemeene psycho-pathologie als zelfstandige leervakken te worden
opgenomen.

Een stelling is de verkleining van een groot probleem tot een aan-
vechtbaar aphorisme.

120g	18	36.7
1 70	14	37.6
2i	__	36.7
2i	—	36.5
4i	13	36.5
2i	10^2	36.9
2i	14	36.9
2i	15	37.2
35g	—	37.1
3i	8	38
2i	9	36.8
2i	16	38.5
3i	6	37.8
2i	9	36.5
	9	37.5
2i -		36.5


fisc,
il