WSSERTATIO AMTOMICO-PATHOLOGICA INAüGüRALIS

ANEUßYSMATE AOETAE THOMCICAE.

» I ?

dkÉÊÉmi

DISSERTATIO AMTOMICO-PATHOLOGICA mUGURALIS

ANEURÏSMATE AORTAE THORACICAE,

quam,

AimiESTE SÜIMO KUMffll,

EX AUCTOEITATE KECTOKIS MAGNIFICI

LUDOVICI GEEARDI VISSCHER,

PHIL. THEOK. MAG. IITT. HOM. BOOT. ET PKOP. ORD.,

HEC NON

AMPLISSIMI SENATUS ACADEMICI CONSENSU

et

NOBILISSIMAE FACULTATIS MEDICAE DECRETO,

IPr0 ^xahn ^Boctoxatns,

summisque ih

medicina HONORIBUS ac PEIVTLEGIIS

IN ACADEMIA RHENO-TEAJECTINA

kite et legitime consequekdis,

EEUDITORUM EXAMINI SUBMITTIT

JANUS ELISA CALLENFELS,

GUSANTJS.

A. D. XVIII. M. JTJNII A. MDCCCLVI, HOBA T.

TEAJECTI AD EHENUM

APUD P. W. VAN DE WEIJER.

MDCCCLVI.

quot; Iirnbsp;1

iie.

OVER HET

ANEURYSMA DER ARTERIA AORTA THORACICA.

PROEFSCHRIFT

TEE VBRKEIJGINe

ÖEM GRAAÖ m DOGTÖR IM ÖE ÖEi^SESKUNöE

db ütreghtsche hoogeschool.

DOOK

l. E. CALLENFELS.

uteecht,
P. W. VAN DE WEIJER.
1856.

PARENTIBUS OPTIMIS, CARISSIMIS,

PRAECEPTORIBÜS AESTÜMATISSIMIS.

SACRUM.

INLEIDING.

Onder de belangrijke ziektegevallen, die ik gelegenheid
had in het clinicnm der ütrechtsche Hoogeschool waar
te nemen, behoort een geval van aneurysma aortae, dat
zich tot een aanmerkelijk gezwel buiten de borstholte
uitbreidde. Na den dood was het mij vergund de lijk-
opening te verrigten, en onder de leiding van den
Hoogleeraar Donders daarvan een naauwkeurig onderzoek
in het werk te stellen. De welwillende medewerking
van mijnen vriend Snellen, waarvoor ik hem bij dezen
mijnen dank breng, viel mij daarbij ten deel. Vooral
echter ben ik mijnen dank schuldig aan den Hoogleeraar
Donders, mijnen promotor, die mij met de meest moge-
lijke bereidvaardigheid, in het schrijven dezer dissertatie,
behulpzaam was. Het kwam mij voor, dat dit ziekte-
geval tot onderwerp kon strekken der dissertatio inaugu-

ralis, die, tot het verkrijgen van den graad van Med.
Doctor, bij de wet vereischt wordt. In de eerste plaats
deel ik het geval zelf mede, gevolgd door de lijkope-
ning, en beschouw het vervolgens in verband met
hetgeen andere waarnemingen omtrent aneurysmata der
aorta thoracica geleerd hebben. In de tweede plaats, deel
ik de uitkomsten mede van het mikroskopisch onderzoek
van de rokken der ziekelijk veranderde slagader en van den
wand der aneurysmatische zakken, ten einde hierdoor
licht te verspreiden over de wijze, waarop dit aneurysma
zich ontwikkeld heeft. Dit leidt mij als van zelfs tot
een beknopt overzigt van hetgeen de wetenschap leert
ten opzigte van het ontstaan van aneurysmata, onder den
invloed der atheromateuse ontaardina-.

O

Johanna Linschoten, 83 jaren oud, werd in het
laatste gedeelte der maand Februarij 1855, wegens eene
uitgebreide brandwond, in de heelkundige afdeeling van
het stads-ziekenhuis verpleegd.

Op den 1. Maart van hetzelfde jaar ging zij aldaar
onder de behandeling over van Dr. de Eidder, klagende
over eenen hinderlijken hoest, gepaard met pijn in eene
beperkte plaats der regter borst. Bij het onderzoek zag
men twee duim ter regter zijde van het borstbeen, ter
plaatse der vierde en vijfde rib, eene met het sternum
evenwijdige langwerpige uitzetting, vier duim lang,
twee duim breed, kloppend, bij drukking pijnlijk, resis-
terend. De bedekkende huid was onveranderd. Bij
auscultatie werd een scherp systolisch blaasgeruisch
m het gezwel gehoord. Het hart klopte hevig, was een
weinig naar regts verplaatst, en liet insgelijks het blaas-
geruisch hooren, echter veel zwakker dan ter plaatse

1

der uitzetting. Ook in de arteria carotis plantte zich
het blaasgeruisch voort, doch was aldaar zwak. De
polsslag in de arteriae carotides en arteriae radiales was
niet buitengewoon groot, maar krachtig, altijd geregeld.
De patiente verhaalde vóór anderhalf jaar een' trap op
de borst gekregen te hebben, doch wist niet te bepalen,
sedert hoe lang zi] de pijn op de borst had waargeno-
men. Spoedig hierop werd zij in het nosocomium
academicum overgenomen.

Eeeds lang voordat zij in het stads-ziekenhuis werd
behandeld, en wel eenigen tijd, nadat zij gezegden trap
op de borst gekregen had, had zij zich op de chirur-
gische polikliniek aangemeld, wegens pijnlijkheid in de
regter boven-horststreek; uitwendig werd niets waarge-
nomen; bij drukking vermeerderde de pijn weinig of
niet. Auscultatie en percussie werden niet bewerkstelligd,
omdat alle verschijnselen van borstaandoening overigens
ontbraken. De pijn werd aan periostitis costarum toege- '
schreven, en als zoodanig met Cucurbitae cruentae be-
handeld, waarna de patiente niet meer terugkwam.

Zoodra de patiente in het nosocomium academicum
was onderzocht, werd de diagnose gemaakt van aneu-
rysma arcus aortae. Bij auscultatie werd het blaas-
geruisch gehoord, en de opgelegde hand, ter plaatse
van het gezwel, nam duidelijk eene eigenaardige trilling
(frémissement cataire) waar. Overigens waren de hier
boven vermelde verschijnselen aanwezig.

Tot palliatieve vermindering der krachtige hartswer-
king, werd eene Infusio herbae digitalis purpureae voor-
geschreven, welke infusio eenigen tijd gebruikt werd,
doch wegens narcotische verschijnselen ten laatste mo®®^

worden nagelaten. De ademhaling was meermalen kort
en moeijelijk; ook werd zij dikwijls gekweld door eenen
lastigen hoest. Extr. lactucae virosae en aq. lauro-
cerasi deden deze verschijnselen nu en dan bedaren.
Nachtrust genoot zij zelden, dan alleen na het gebruik
van opiata. Zij ontving den raad zich zoo rustig mo-
gelijk te houden, en zich vooral te wachten voor drift
en hevige gemoedsaandoeningen. De verschijnselen namen
gedurende haar verblijf in het nosocomium academi-
cum niet merkbaar toe; de pijn, die op de plaats der
uitzetting soms hevig was, verminderde dikwijls merk-
baar door het aanwenden van een ung. acet. morphii;
éénmaal werd er eene plaatselijke bloedontlasting gedaan.

Tegen het einde van Junij verliet zij, zich vrij wel
gevoelende, het nosocomium; weldra namen de verschijn-
selen echter weder in hevigheid toe, waardoor zij zich
genoodzaakt zag, den 37 Julij wederom ter verpleging
zich naar het stads-ziekenhuis te begeven, alwaar zij
andermaal werd opgenomen.

Bij het onderzoek bleek, dat de ziekte zeer was
toegenomen; de uitzetting had de grootte bereikt van
eene kleine mans-vuist, was nu rond en vooral ook naar
de linkerzijde over of liever door het sternum uitgebreid;
de huid was nu zeer gespannen en veel dunner. De
verschijnselen bij auscultatie in het aneurysma en het
hart waren dezelfde gebleven; ook de ligging van het
hart had geene merkbare verandering ondergaan. De
polsslag der regter arteria radialis was thans echter
merkelijk kleiner dan die der linker, een verschijnsel,
dat gedurende haar overig leven in meerdere of mindere
ïïiate is waargenomen. In de arteriae carotides bestond

1*

dit verschil niet. De pols was niet hard, minder
krachtig dan vroeger, geregeld, matig frequent, een
weinig snel. Zij klaagde vooral over eenen lastigen
hoest en was op den duur benaauwd ; soms orthopnoea,
slapeloosheid, pijn in de borst en in het gezwel en
moeijelijkheid in het liggen. Met den krampachtigen
hoest werd niets dan een weinig slijm opgegeven, en
bij physisch onderzoek hoorde men alleen ligte râles in
de beide longen. De lijderes kon weinig opzitten, lag
liefst te bed met het hoofd iets omlaag en de borst wat
hoog; de deglutitie was niet belemmerd, de digestie
goed, alleen de alvus volgde traag; zij was niet ver-
magerd. De aanwending van koude op het gezwel werd
niet verdragen.

Langzamerhand nam de omvang van het aneurysma
toe; de huid werd zeer gespannen, en op eene plaats,
regts boven het sternum, werden de bekleedselen zeer
dun en rood, zoodat het doorbreken naar buiten te
vreezen scheen; doch hoewel die plaats steeds het dunst
bleef, verdween de roodheid, nadat eenige dagen aq.
Goulardi was aangewend. Met de vergrooting van het
ËCebrek vermeerderden ook de benaauwdheden.

In het laatst der maand Augustus, terwijl de lijderes
stil in haar bed lag, hoorde zij een knappend geluid in
het gebrek. Eene naast haar liggende zieke nam ins-
gelijks dit geluid waar. Na dit verschijnsel nam de
uitzetting nog spoediger toe, doch nu niet meer gelijk-
matig, maar vooral in de rigting der borstklieren
en naar den regter arm, waardoor de bolvormige
gedaante verdween, en vooral zwelling der borst en
aan den regter arm ontstond. De bloedsomloop bleef

echter ongestoord, alléén klaagde de vrouw op den
14. September over een gevoel van hitte in het aange-
zigt; het voorhoofd was donker rood en de huid aldaar
eenigzins opgezet; des avonds was dit verschijnsel ver-
dwenen. Nimmer gaf zij bloed op, en hoewel de aan-
drang van bloed naar het hoofd dikwijls zeer sterk was,
bleven de hersenfunctiën steeds ongestoord; ook de
doorgang der spijzen heeft, evenmin als de stem, eenigen
invloed van het gebrek ondervonden.

Drie dagen voor den dood werd de huid een weinig
boven het scrobiculum cordis en onder de vroes-ere roode

O

plaats wankleurig en blaauwachtig zwart; bij den
dood had deze wankleurige plaats de grootte van eenen
kleinen handpalm bereikt; de aanvallen van orthopnoea
volgden zich hoe langer hoe spoediger op; de pols
werd kleiner en na eene langdurige agonie stierf zij
op den 20 September, vrij kalm.

LIJKOPENING.

Uitwendig voorlomen. — Krachtig, sterk gebouwd
individu. Op en ter zijde van het sternum, over de
regter borsthelft tot aan de okselholte, bevindt zich een
niet scherp omschreven gezwel, hetgeen zich ongeveer
van de eerste tot de derde rib uitstrekt, en zich, in de
breedte, vooral naar de regter zijde uitbreidt. Op het
gezwel ziet men paarse vlekken ; ter plaatse dezer vlekken
wordt vochtgolving waargenomen. De mammae sterk
opgezet; bij drukking wordt hieruit eenig collostrura
geperst.

Opening der hofstJcas. — Ten einde het gezwel in
verband met de inwendige organen te kunnen beschouwen,

wordt het door eene insnijding in de zachte deelen
omschreven en worden de rihhen door de heenschaar
gekliefd, opdat longen en hart in verband met den
geheelen voorwand der borstkas zouden kunnen worden
uitgenomen.

Bij insni-jding van het hartezakje bemerkt men, dat
dit door korte strooken met het hart {fig. I. A.) ver-
groeid is, voornamelijk aan de basis, waaruit blijkt, dat
vroeger pericarditis heeft bestaan. De pars adscendens
en de arcus aortae, tot aan den oorsprong der arteria
subclavia sinistra, zijn zeer verwijd; de omtrek der
arteria aorta daar ter plaatse bedraagt 180 millimeters.
De valvulae semilunares verdikt; de sinus Valsalvae
uitgezet. De breedte der slagader bij de valvulae
semilunares bedraagt 20 centimeters, aan den oorsprong
der arteria anonyma 16. Voorbij den oorsprong der arteria
subclavia sinistra slechts 5; de ostia der groote stammen
uit de bogt der aorta ontspringende, zijn een weinig
vernaauwd.

Aan den voorwand bevindt zich eene ligt ovale
opening met scherp omschreven randen {a), welker omtrek
38 millimeters bedraagt. Deze voert in eenen zeer
wijden zak (b) ter grootte eener goede mansvuist, slechts
voor een klein gedeelte op de plaat te zien; bij 5'neemt
men een gedeelte der doorsnede van den wand waar. Deze
inwendige zak strekt zich tusschen de platen van het
mediastinum naar voren uit, en is aldaar stevig verbonden
aan het sternum, over eene afmeting van boven naar
heneden van 7 centimeters; ter linker zijde bereikt de
zak den linker rand van het sternum, ter regter zijde
strekt hij zich verder over de tweede, derde en vierde

rib uit, hebbende eene breedte van 9,5 centimeters.
Van de arteria aorta tot aan den borstwand gemeten,
bedraagt hij gemiddeld van 4 tot 5 centimeters. Zijne
achterste en zijdelingsche wanden zijn dik en stevig,
ter zijde met coagula bedekt, die de dikte van 11
millimeters bereiken.

Zoo als uit deze beschrijving blijkt, wordt de voorwand
van dezen zak gevormd door de achtervlakte van het
sternum (te beginnen op eenen afstand van 37 millim;eters
van het manubrium), voorts door de tweede, derde en
vierde rib met hare kraakbeenderen. Deze wand is
echter voor een deel vernietigd: vooreerst vindt men
het sternum {jig. II. a.) met eene gebogene uitsnijding
van onder de tweede rib (2) tot aan de vierde (4);
daardoor is het kraakbeen (3') der derde rib (3) geheel, dat
der tweede rib (3) gedeeltelijk van het sternum gescheiden.
Tusschen de genoemde twee ribben zijn de zachte deelen
geheel weggedrongen, en daarenboven vindt men aan
de beneden en achterzijde der tweede rib (2) nabij het
kraakbeen, een groot gedeelte opgeslorpt, terwijl ook
de voorvlakte hier ruw is; de derde rib (3) is door
opslorping van het aan het daarvan afgescheiden kraak-
been grenzende gedeelte 17 millimeters van dit kraakbeen
verwijderd. Er bestaat dus een gat in den borstwand,
hetgeen naar binnen door den rand der gecorrodeerde
insnijding van het sternum, naar boven door het kraak-
been der tweede rib en het gecorrodeerde voorste ge-
deelte der rib zelve,' naar beneden door het voorste
gedeelte van het kraakbeen der vierde rib, voorts door
het kraakbeen der derde rib, begrensd is, terwijl de
buitenwand wordt gevormd door het afgescheiden gedeelte

der derde rib zelve en door de zachte deelen, die tusschen
de tweede en derde rib gelegen zijn. De breedte der
opening bedraagt 6,2, de hoogte 4 centimeters.

Tot een juist begrip behoort te worden opgemerkt,
dat het losse kraakbeen der derde rib naar beneden
tegen het kraakbeen der vierde rib is aangedrongen,
terwijl de derde rib zelve hooger is gelegen, en, zoo
doende, met haren binnensten gecorrodeerden rand, een
deel van den buitenrand der opening helpt vormen.

Deze geheele opening is kleiner dan de omtrek, waarop
zich de inwendige zak op de binnenvlakte van den borst-
wand inhecht. Het gedeelte van den zak, dat zich nu
nog op de inwendige vlakte van den borstwand voort-
zet, bestaat slechts uit een zeer dun vlies , dat zich
overal om den rand der opening naar buiten begeeft,
en eenen tweeden zak begrenst {fig. I. c.), die buiten
de borstvlakte gelegen is. Bij c' ziet men den door
coagula verdikten wand van dezen tweeden zak.

Om dezen zak, welks bestaan wij van de binnenzijde
onderkenden, nader te onderzoeken, werd de spiermassa
aan de linkerzijde van den borstwand verwijderd. Het
bleek nu, dat de zak zich regt naar voren en een
weinig naar beneden uitstrekte, en ter plaatse, waar de
sterkste uitpuiling had bestaan, links boven de regter
mamma, ter zijde van het sternum, uitsluitend door de
huid begrensd was; de overige gedeelten der holten lig-
gen nog achter de spiermassa en zijn met dikke kgen
coagulum bedekt.

De zak heeft de grootte van drie vuisten: de opper-
vlakte is in het algemeen glad, door een eigen vliesje
begrensd {fig. II. c.). De breedte van regts naar links

bedraagt 14, de diepte van achteren naar voren 9, de
hoogte 9 centimeters.

Aan de buitenzijde is deze zak opengeborsten en
heeft het bloed toegang gevonden tot het celweefsel
onder de spierlaag ; hier is het doorgedrongen tot aan de
okselholte, waar het zich als infiltratie in het celweefsel
vertoont. — Meer nabij de doorbraak is het celweefsel
zoo uiteengedrongen, dat de bloedcoagula als in eenen
derden zak {fig. I. d) met minder scherp begrensde
Maanden gelegen zijn, die de grootte heeft van twee
vuisten. Deze holte heeft in alle afmetingen ongeveer
9 centimeters.

Hef hart is een weinig vergroot; hier en daar kleine
vetkorreltjes in het spierweefsel; geene bepaalde vetme-
tamorphose.

Longen. De kwabben der regter long zijn normaal,
veerkrachtig, knetterend, die der linkerlong, vooral de
onderkwab, oedemateus.

Lever, normaal.

Nieren, normaal.

Milt, klein, vast.

Darmkanaal, normaal.

Hersenvliezen, normaal.

Hersenen, normaal, vrij veel vocht in de ventriculi.

EPICEISIS.

Hoezeer de aneurysmata, bepaaldelijk die der arteria
aorta, tot de menigvuldig voorkomende ziekten behooren,
is echter het aantal naauwkeurig beschrevene gevallen,
met het onze overeenkomstig, niet bijzonder groot te

noemen. Het scheen ons daarom niet geheel van belang
ontbloot, het eenigzins nader te beschouwen en, naar
aanleiding van dit geval, een blik te werpen op de
aneurysmata der arteria aorta thoracica in het algemeen.

Geen gedeelte van het slagaderlijk stelsel is meer aan
ziekelijke uitzetting onderhevig, dan het opstijgend ge-
deelte en de bogt der aorta. De grondlegger der ont-
leedkunde van de mensch, Andreas Vesalius 1), heeft
reeds een geval daarvan waargenomen. Een aantal daar-
van vindt men bij Voigtei 2) en vooral bij Otto 3)
vereenigd, waaruit duidelijk blijkt, dat de meest ver-
schillende uitgangen reeds door de oude schrijvers waren
waargenomen. Hier vindt men ook reeds vermeld, dat
verreweg de meeste gevallen bij mannen, en wel schier
uitsluitend op gevorderden of hoogen leeftijd, voorkomen.
Baillie 4) zegt uitdrukkelijk, dat mannen meer zijn voor-
beschikt dan vrouwen, en Hodgson 5) verzamelde 68
gevallen, waaraan 56 bij mannen en slechts 7 bij vrou-
wen voorkomen; van 77 gevallen, aan Lebert 6) be-
kend geworden, kwamen 59 bij mannen, 18 bij vrouwen
voor. In 26 gevallen, waarbij wij den leeftijd vonden
opgeteekend, hadden 3 meer dan 60 jaren, 7 meer dan

1)nbsp;Zie BONETi Sepulchretum anatomicum Lib. IV. Sectio IE.
Observatie XXI.

2)nbsp;Handbuch der pathologischen Anatomie. Halle 1804. B.I.S. 463.

3)nbsp;Lehrbuch der pathologischen Anatomie. Berlin. 1830. S. 325
Tl. 329.

4)nbsp;Anatomie des kranlchaften Baues von einigen der wichtigsten
Theile im menschlichen Körper. Berlin 1794. S. 19.

5)nbsp;Krankheiten der Arterien und Fewen. Hannover. 1817. S. 130.

6)nbsp;Handboek der hyäondere Pathologie en Therapie. Ondor re-
dactie van TiKCHOW. Tiel. 1855. D. V. Afl. 2. Iste Stuk, bl. 26.

50 jaren, 10 meer dan 40 jaren, 5 meer dan 30 jaren be-
reikt,terwijl slechts 1 geval op33-jarigen leeftijd voorkwam.

Lebert vond in 59 gevallen 1), waarvan de leeftijd
was opgeteekend;

van het 25—30 jaar, 1 geval.
» » 30 — 35 » 2
» » 35—40 » 8
„ » 40—45 » 3 »
» » 45—50 » 9 «.
» » 50—55 n 7 »
» » 55—60 B 14 »
» » 60—65 » 8
„ „ 65—70 » 4 B
» ygt; 70—75 » 2 »
B » 75-80 » 1
Uit de opgaven van Edwards Crisp en Hasse blijkt,
dat de anenrysmata in het algemeen ongeveer over den-
zelfden leeftijd verdeeld zijn. Edwards Crisp 2) vond
in 243 gevallen, waarvan 175 der aorta thoracica, den
leeftijd, namelijk, als volgt:

2)nbsp;ZTeber die KranhJieiten und Verletzungen der Blutgefässe.
Berlin. 1848. S. 136.

Op 108 gevallen van aneurysmata vond Hasse I)den
leeftijd, als volgt:

tusschen 10 en 19 jaar, 1 geval.

Het schijnt, dat in die gevallen, waarin het aneurys-
ma aortae zich op betrekkelijk jeugdigen leeftijd ont-
wikkeld had, meestal uitwendige beleediging was vooraf-
gegaan en dus waarschijnlijk tot het aneurysma had
aanleiding gegeven. Het door ons beschreven geval,
waarbij het zich reeds op 33-jarigen leeftijd, en wel bij
eene vrouw ontwikkeld had, moet daartoe gebragt wor-
den. Ook in een geval van Edwards Crisp 3), alwaar
het aneurysma arcus aortae zich insgelijks naar het
regter bovenste gedeelte van het borstbeen had uitge-
breid, bij eene vrouw van 23 jaren, was een stoot voor-
afgegaan. Tot een ander geval bij eenen man van
31 jaren, insgelijks door Edwards Crisp 1) vermeld,
had een val van eenen wagen aanleiding gegeven. Zeker
is het intusschen, dat in verreweg de meeste gevallen
geen uitwendig geweld als oorzaak kan worden aange-
wezen; maar de litteratuur levert toch een genoegzaam
aantal gevallen op, waarin het bestaan daarvan niet kan

1)nbsp;Fatlwlogische Anatomie {organen voai den bloedsomloop en de
ademhaling). Groningen. 185Q. bl. 100.

2)nbsp;1. c. p. 171.

worden ontkend. Zoo deelt ook nog Lebert 2) een geval
mede van eenen man, die bij het opheffen van eenen steen
eene hevige plotselinge pijn en een gevoel van ver-
scheuring ter plaatse van de regter tweede rib onder-
vond, waarop reeds na eenige dagen zich op deze plaats
het begin van een verder zich ontwikkelend aneurysma-
tisch gezwel vertoonde ; even spoedig verscheen een gezM'el
na het ontvangen van eenen hevigen slag in de streek
van de fossa supra-spinalis dextra, drie weken later
gevolgd door een gevoel van knikking en als het ware
van verscheuring in den voorsten borstwand, ter plaatse
van de tweede rib, bij het opbeuren van eenen last.
Verder vindt men gevallen geboekt van voorafgegane
beleediging bij Edwards Crisp 8), bij Verbrugge 4),
bij William Stock es 5), bij van Leeuwen 6) en anderen.

Het waarschijnlijkst is, dat de uitwendige beleediging
door kneuzing of door commotie tot eene slepende ont-
steking aanleiding geeft en op die wijze den weerstand
der rokken vermindert of oneffenheden, welligt ook in
enkele gevallen onmiddellijk gedeeltelijke verscheuring
te weeg brengt, De atheromateuse afzetting, in ons
geval ook waargenomen, kan niet als grond tegen
den invloed eener uitwendige oorzaak worden ingeroe-

1)nbsp;1. c. p. 163.

2)nbsp;1. c. p. 27.

3)nbsp;]. c. p. 152.

4)nbsp;LAUTH, Seriptorum Latinorum de aneurismatiiits collectio.
Argentorati. 1785. p. 463.

5)nbsp;Schmidt's JaJirl. Jg. 1835. B. 8. S. 81.

6)nbsp;Dissertatie mediaa inauguralis de Tiadierna aneurysmatum
doctrina. Trajeotinae ad Ehenum. MDCCCXLIII. p. 143

pen, daar deze, zooals Eokitansky 1) opmerkt, in elk
geval secundair tot stand komt, welke ook de oorzaak
van het aneurysma wezen moge. Voor dezen secundairen
oorsprong pleit zelfs in ons geval het beperkt voorkomen der
atheromateuse aandoening uitsluitend in de aorta tho-
racica, terwijl in die gevallen, waar het atheromatous
proces primitief aan het aneurysma ten gronde ligt, deze
ontaarding doorgaans meer algemeen in het slagaderlijk
stelsel verspreid wordt aangetroffen. Zoo vindt men
dan ook een aantal gevallen medegedeeld , waarin het
aneurysma arcus aortae met aneurysmata op andere
plaatsen gepaard gaat, hetgeen tot het bestaan eener
zoogenaamde diathesis aneurysmatica kan doen besluiten 3).
Opmerkelijk is in ons geval de aanwezige vergroeijing
van het pericardium met het hart, die, zoo als de korte
stevige, vezelachtige strengen bewijzen, reeds van tame-
lijk ouden oorsprong was. Het schijnt ons geene g®'
waagde hypothese, dat deze ontsteking het gevolg i®
geweest van dezelfde uitwendige beleediging, die deo
grond heeft gelegd tot het aneurysma. In zeldzame
gevallen kan de pericarditis consecutief zijn, zoo als een
door Edwards Crisp 8) medegedeeld geval bewijst. Hi^'^
was intusschen ook uitwendig geweld voorafgegaan.

1)nbsp;Ueher einige der wichtigsten Krankheiten der Arterien-
Wien. 1852.

2)nbsp;Gevallen van complicatie van het aneurysma aorta© ^
andere aneurysmata vindt men, onder anderen, bij hodss''^' ^
c. S. 195, bij james bouglas. Schmidt's jahrh. j. g. 1834. B-
S. 380. Bij rokitansky. 1. c. 5. Beobachtung, Edwards cbisf
L c. S. 171.

3)nbsp;1. c, p. 152,

Het is duidelijk, dat de uitzetting daar ontstaat,
waar de weerstand, ten gevolge eener ziekelijke veran-
dering der vaatrokken, verminderd is. Intusschen moet
ook in aanmerking genomen worden, dat, volgens phy-
sische wetten, de drukking aan de bolle zijde van den
arcus aortae het grootst is, waaruit zich het menigvul-
diger voorkomen der uitzetting op deze plaats weiligt
verklaren laat. De plaats, waar de uitzetting begint,
bepaalt grootendeels de rigting, waarin zij zich uitbreidt.
Dit geldt bepaaldelijk van het zakvormig aneurysma,
dat den grootsten omvang bereikt, terwijl geringere graden
van het cylindrisch of spilvormig aneurysma zeer dikwijls
in de bogt der aorta worden waargenomen. Omtrent
de uitbreiding van het zakvormig aneurysma der aorta
heeft Eokitansky 3), uit den grooten schat zijner waar-
nemingen, de volgende regelen afgeleid:

1. De aneurysmata, die van de convexe zijde der
aorta adscendens, of aan den voorsten en bovensten wand
van den boog der aorta uitgaan, bereiken doorgaans
eenen grooten omvang, en nemen daarbij zulk eene
rigting, dat zij tegen de regter helft van het borstbeen,
de ribbenkraakbeenderen en de ribben der regter zijde
liggen, van de eerste tot aan de vijfde of zesde, voorts
tegen de articulatio sterno-clavicularis en zelfs tegen het
sleutelbeen van deze zijde; zij verwoesten eindelijk deze
deelen door detritus, en komen in de daaraan beant-
woordende streek van den thorax te voorschijn. — Hiertoe
behoort het geval, dat wij beschreven hebben; het

1) Handhoek der hyzondere ziektehimdige ontleedkunde. Haarlem.
1849. D. I. bl. 532.

aneurysma was hier van de voorzijde van den arcus aortae
uitgegaan en had de regter zijde van het sternum en
de regter rihhen van de tweede tot vierde bereikt en
voor een deel vernietigd. De bijzondere beschrijving
van overeenkomstige gevallen vindt men bij Edwards
Crisp 1), bij Hodgson 2), bij Ver brugge 3), verder
medegedeeld door Kaciborsky 4), door Pereira 5), door
Hampeis 6) en anderen.

2.nbsp;De aneurysmata, die van de concave zijde der
aorta adscendens uitgaan, ontwikkelen zich, volgens
Eokitansky 7), naar den stam van de longslagader, of
gaan voor dezen tegen den wand van den linker boezem
liggen en openen zich in den eersten of in den laatsten.
De van de concave zijde en den achterwand van den
boog der aorta uitgaande aneurysmata stooten tegen de
trachea en de bronchiaalstammen en openen zich door-
gaans vroegtijdig in deze, zonder eenen grooten omvang
te bereiken.

3.nbsp;Aneurysmata van de eigenlijke aorta thoracica belee-
digen^ in overeenstemming met de punten, waarvan zij
uitgaan, doorgaans in de eerste plaats de wervelzuil, verwoe-
sten haar in verschillende graden, zoo zelfs, dat zij met de
dura mater van het ruggemerg in aanraking kunnen
komen en zich in het wervelkanaal openen. Van hier

1)nbsp;1. c. S. 152. 157. u. 159.

2)nbsp;I. c. S. 156. 192. 195. u. 184.

3)nbsp;1. c. p. 463.

4)nbsp;Schmidt's Jarhb. Jg. 1837. B. 14. S. 56.

5)nbsp;Schmidt's JarU. Jg. 1846. B. 51. S. 164.

6)nbsp;Schmidt's JarM. Jg. 1847. 5. Suppl. S, 163.

7)nbsp;1. c. p. 533.

breiden zij zich over den achtersten wand van den linker
thorax uit, openen zich somtijds in de holten daarvan,
of verwoesten zelfs den wand van den thorax^ zoodat
zij aan den rug te voorschijn komen. Buitendien tasten
zij dikwijls den linker bronchiaal-stam aan, dringen in
het parenchyma der long, en openen zich daarin of in
een der grootere bronchiaal-takken in de longen. Wanneer
zij zich aan den regter zijwand ontwikkelen, dringen zij
in het mediastinum tegen den oesophagus aan, en openen
zich daarin.

Van al deze uitgangen vindt men bij de oude schrijvers
reeds enkele voorbeelden geboekt. Morgagni 1) beschrijft
een geval van opening in het pericardium, eveneens
Wiedemann 2); Morgagni 3) en Wolff 4) van opening
in de borstholte; Sauvages 5) en Sommering 6) van
opening in den oesophagus, waarvan ook Sandifort 7)
en Van Doeveren 8) een zeer merkwaardig voorbeeld
mededeelen. Bij Otto 9) vindt men gevallen vermeld
van opening in het hart en in andere bloedvaten. Een
geval met opening van den zak in de longen vindt men

1)nbsp;Ep. XVn. 14. Ep. XXVI. 5. 7. 15. 17. 19. 21. Ep. LIII. 7.

n. a. m. o.

2)nbsp;In hüfeland's Journal für praktische Heilhunde. B. III. S. 381.
8) Ep. XXVI. 11. 14. Ep. XL. 29.

4) In Nov. Act. PetropoUtan. Tom. V. 1789.
5j Nosol. Method. T. IL p. 298.

6)nbsp;Zie BAiLLiE. S. 17. Anmerkung 32.

7)nbsp;Mus. anat. Tom. L Sect. V. n. VII. IX. Tab. CV. fig. 1, 2.
Tab. CVI. fig. 1. p. 242.

8)nbsp;Observ. anatmnico-patholog. L. B. 1798. obs. 1.

9)nbsp;l. c. p. 331. § 197. Anmerk. 9.

beschreven door Dr. Hunter 1). Ook vermeldt Edwards
Crisp 2) een geval, waarbij de dood onmiddellijk na hae-
moptoë volgde. Bij de lijkopening vond men eene vernaaa-
wing der trachea boven hare bifurcatie, door drukking van
het aneurysma veroorzaakt, daarbij vijf groote en meerdere
kleine openingen; een dergelijk geval deelt Hodgson 3)
mede, waar het aneurysma in verbinding stond met eene
opening in de trachea. Een merkwaardig geval van
opslorping der wervelen en drukking van het ruggemerg
en van verscheidene zenuwen, benevens ruptuur in den
Oesophagus, werd onlangs in het Wiener medicinische
Wochenschrift 4) medegedeeld. Eigenaardig is ook het
geval door Prof. Jansen 5) beschreven, waarin een aneu-
rysma van den sinus Valsalvae zich in den regter boe-
zem opende; bij Eokitansky 6) vindt men 3 gevallen van
ruptuur in de arteria pulmonalis.

In vele gevallen brengen de aneurysmata aortae den
dood te weeg door openbersting, die door uitwendige of
inwendige verbloeding gevolgd wordt, somtijds ook slechts
tot bloedinfiltratie in het celweefsel aanleiding geeft,
zoo als in het door ons beschreven geval plaats had. De
dood ontstaat dan deels ten gevolge van bloedverlies, deels
door drukking van bloed op gewigtige deelen, terwijl
de eigenaardige stoornis in den bloedsomloop, die bij

1)nbsp;Schmidt's Jarhh. Jg. 1843. B. 37. S. 33.

2)nbsp;1. c. p. 149.

3)nbsp;1. c. p. 135.

4)nbsp;Wïener medicinische Wochenschrift, 1856. Jg. VI. Beilage
Nr. IV. S. 30.

5)nbsp;Ned, Lancet. Sde Serie. 2de Jaarg. 1853—1854. bl. 34.

6)nbsp;1. c. 7. 8. u. 9. Beobachtung.

opening in eene der holten van het hart of in de
arteria pulmonalis moet ontstaan, voldoende rekenschap
geeft van eenen schier plotselingen dood in dergelijke
gevallen. Dat zij intusschen ook zonder ruptuur door
drukking op gewigtige deelen, zoo als op den Oesophagus,
op de trachea enz., of door bijkomende omstandigheden,
die uit belemmering van den bloedsomloop voortvloeijen,
doodelijk kunnen worden, behoeft geen betoog.

Het is bekend, dat aneurysmata voor spontane ge-
nezing vatbaar zijn, en de wijze, waarop dit geschiedt,
is door de pathologische anatomie voldoende toegelicht. Nu
schijnt het, dat, hoezeer zeldzaam, die spontane genezing
ook bij aneurysmata der aorta kan voorkomen. Verschei-
dene gevallen vindt men vermeld, waarin, gedurende het
leven, op goede gronden aneurysma aortae was gediagnosti-
ceerd, waarvan de verschijnselen, onder eenen doeltreffenden
leefregel, weder weken. Van de andere zijde beschrijft
Hodgson 1) verscheidene gevallen van aneurysma aortae,
waarbij de zak geheel met coagula gevuld was, zonder
dat het lumen der slagader hierbij verandering had onder-
gaan, zoodat de bloedsomloop geene belemmering onder-
vond, en de voorwaarde van verdere ontwikkeling van
het aneurysma desniettemin was weggenomen. In deze
gevallen volgde intusschen de dood door drukking van
het aneurysma op de trachea. Soortgelijke gevallen,
aan Corvisart 2) ontleend, werden door denzelfden
schrijver geboekt. Otto 3) vermeldt een geval van

Ij 1. c. p. 165. seqq.

2)nbsp;Essai sur les maladies du coeur, p. 314.

3)nbsp;1. c. p. 330.

Delort 1), waarbij een aneurysma aortae naar bui-
ten openbrak en in verettering overging, zonder dat
bloeduitstorting volgde, zoodat ook hierin de gemeen-
schap met het lumen der slagader was opgeheven. Een
gewigtig geval komt nog bij Hodgson voor: bij eenen
5O-jarigen man had een aneurysma aortae reeds de tweede
en derde rib vernietigd en vormde een hevig kloppend
gezwel van de grootte eener vuist. Onder het aanwen-
den van aderlatingen en purgeermiddelen, gepaard met
het gebruik van herb, digitalis purpureae en eene
spaarzame dieet, bleef het gezwel stationair. De adem-
haling werd gemakkelijker, en na zes maanden keerde
hij, als metselaar, tot zijn handwerk terug. Het gezwel
was hard en minder verheven dan te voren ; de huid-
bekleedselen, vroeger ontstoken, waren vast en gezond
geworden. Drie jaren later was het gezwel geheel ver-
dwenen, maar de opening in de ribben was nog duide-
lijk te voelen. Hij stierf echter onder verschijnselen
van waterzucht en hevige dyspnoea. Het werd niet
veroorloofd, de lijkopening teverrigten. Een opmerkelijk
geval vindt men nog door Hodgson 3) medegedeeld,
waarin, ten gevolge der drukking, door een aneurysma
aortae uitgeoefend, een aneurysma der arteria subclavia,
met de slagader zelve, tot sluiting was gebragt.

Eokitansky heeft vooral de aandacht gevestigd op het
menigvuldig voorkomen van vernaauwing van de oslia
der slagaderlijke takken, die uit het uitgezette gedeelte

1)nbsp;In nouvelle Biblloth. médicale. Mai 1826.

2)nbsp;1. c. p. 192.

3)nbsp;1. O. p, 156,

der aorta ontspringen. In ons geval had dë eigenlijke
zak geen onmiddellijk verband tot de monden van slagader-
lijke takken; maar het geheele opklimmend gedeelte
en de bogt der aorta, tot voorbij den oorsprong der
groote stammen uit dezen bogt, was insgelijks uitgezet en
op de geheele oppervlakte was ziekelijke afzetting, met
hare verdere metamorphosen, aanwezig. Er had dus
ook ligtelijk vernaauwing van de ostia dezer slagaderen
kunnen bestaan, en het verschil in grootte der beide
pulsus radiales, gedurende het leven waargenomen, kon
dit zelfs voor de regter arteria subclavia doen vermoeden.
Wij vonden echter de vernaauwing dezer ostia slechts
gering, en daarenboven voor beide zijden ongeveer gelijk.

Zoo als uit deze beschrijving blijkt, waren de wanden
van de beide zakken ook gedeeltelijk door afzettingen
verdikt. Op sommige plaatsen was dit echter niet het
geval. Bepaaldelijk de voorwand van den binnensten
zak was vrij van ziekelijke afzetting, en zoo verre hij
met den borstwand in aanraking was, was de wand van
den zak buitengewoon dun. Hij ontbrak echter niet
geheel, zoo als in sommige gevallen wordt aangegeven
voor die plaatsen, waar het aneurysma beenderen bereikt
had, die alsdan geheel bloot zouden liggen. Het is
geenszins vreerad, dat een dergelijke dunne wand,
waartegen het in de slagader bevatte bloed onmiddellijk
rust, zich spoedig verder uitzet en tot opslorping der deelen,
waarmede hij in aanraking komt, aanleiding geeft. Het
bloed drukt, namelijk, met zijne volle kracht tegen die
deelen. Terwijl in eene gezonde slagader de bloedsdrukking
grootendeels door den veerkrachtigen wederstand der
rokken gedragen wordt, bestaat die weerstand in eenen

aiieurysmatischen zak met dunne wanden volstrekt niet,
en hierin ligt de grond, waarom snelle opslorping hiervan
het gevolg is. Bepaaldelijk van beenderen is het bekend,
dat zij tegen aanhoudende drukking niet bestand zijn.
In ons geval zien wij dan ook weder, hoe de kraak-
beenderen hadden wederstand geboden, maar het borst-
been en twee ribben in het opslorpingsproces betrokken
waren. Door de op die wijze gevormde opening in
den borstwand, had zich het gezwel nog verder uit-
gebreid en een' tweeden zak gevormd , waaraan nog
altijd een eigen wand, gedeeltelijk door afzetting ver-
dikt, te onderscheiden was. Eindelijk was deze door-
gebroken, naar het schijnt met een waarneembaar geluid,
en nu eerst had het bloed zich eenen weg gebaand in
het celweefsel en de uitwendige zwelling in korten tijd
aanzienlijk doen vermeerderen.

II.

Hoezeer door vele oude pathologo-anatomen reeds
naauwkeurige beschrijvingen van aneurysmata geleverd
zijn, is het eigenlijke ziekte-proces, waardoor zij tot
ontwikkeling komen, eerst in het latere tijdperk der
pathologische anatomie aan het licht gebragt. Naauw-
keuriger dan zijne voorgangers beschreef Bizot 1) de
ziekelijke veranderingen der slagaderrokken, die aan de
vorming van aneurysmata ten gronde liggen. Hij on-
derscheidde zoogenaamde kraakbeenige plaatjes, die hij
als product van ontsteking beschouwde, en de vorming
van atheroma, als eene vetmetamorphose, waarvan hij den
aanvang in zijne taches rudimentaires meende te her-
kennen. Naar zijne meening, hadden deze afzettingen,
in verband met den door hem aangenomen oorsprong,
plaats tusschen den binnensten en middelsten rok.

1) Mémoires de la Soc. méd, d'observatimi de Paris, P. I,
p. 311 seqq.

De onderzoekingen van Rokitansky 1) weken hiervan
in menig opzigt af. Hij toonde aan , dat zich op de
binnenvlakte van den binnensten rok nieuwe lagen uit
het bloed afzetten, welker bouw hij overeenkomstig achtte
met dien van het inwendig vaatvlies, en daarom hypertro-
phie van het inwendig vaatvlies noemde. Het atheroma-
teuse proces en de verbeening leerde hij als verdere vettne-
tamorphosen dezer afzettingen kennen; beide vangen aan in
de eerst gevormde diepe lagen der afzetting. De middelste
rok ondergaat nu eene secundaire verandering, verkrijgt
eene vuil gele kleur, laat zich gemakkelijk splitsen en ver-
liest zijne veerkracht. Bij de uitzetting der slagader wijken
voorts de vezelen van den middelsten rok uiteen ; de
afgezette lagen dringen in de hierdoor ontstaande tus-
schenruimten, en vergroeijen met den door chronische
ontsteking verdikten buitensten rok. De graad en uit-
gebreidheid dezer ziekelijke veranderingen bepalen den
graad en den vorm van het aneurysma.

Nadat Engel 2J eenige bedenkingen tegen de leer
van Eiokitansky had in het midden gebragt, deelden
Donders en Jansen 3) hunne onderzoekingen over den
oorsprong van spontane aneurysmata mede, voorafgegaan
door een naauwkeurig onderzoek van den bouw der slag-
aderen in den normalen toestand. In het algemeen
werd door deze onderzoekingen de leer van Eokitansky
bevestigd. Donders en Jansen toonden aan, dat men

1)nbsp;Hcmdb. der path. Anat. B. II. S. 534—576. Wien. 1844.

2)nbsp;Anleitung zur Beurth, des Leichenbefundes, S. 256 u. f.
Wien. 1846.

3)nbsp;Nedert. Lancet. 2e Serie. Tweede jaarg. 's Hage 1846—47.
blz. 469 seqq. blz. 693 seqq.

van slagaderen, waarop een begin van ziekelijke afzet-
ting bestaat, de inwendige laag kan verwijderen, en
dat men alsdan al de rokken, zoo als zij in eene gezonde
slagader voorkomen, nog overhoudt. Zij leerden verder,
dat de nieuw afgezette lagen geenszins gelijk zijn aan
het weefsel van den inwendigen vaatrok , en dat deze
dus niet wel als eene hypertrophie van dien rok kan
worden beschouwd , zoo als door Rokitansky geschied
was. Zij onderzochten de wanden van verschillende
anearysmata en kwamen tot het resultaat, dat deze
bestaan uit eenen doorgaans verdikten buitensten rok en
uit ziekelijke afzetting aan de binnenzijde, tusschen welke
somtijds nog sporen van den middelsten rok zijn over-
gebleven, die echter in vele gevallen onmiddellijk met
elkander in aanraking zijn.

Aan deze onderzoekingen van Donders en Jansen wordt
door Rokitansky hulde gebragt in een later door hem uitge-
geven werk 1), waarin vooral de leer der slagaderbreuken
uitvoerig behandeld wordt. Wij willen, zoo kort mogelijk,
een overzigt geven van dezen laatst verschenenen, ge-
noegzaam alles omvattenden arbeid over ons onderwerp,
die van de hand des grooten meesters afkomstig is.

De versche doorschijnende afzetting, zoo leert Roki-
tansky, breidt zich onder water tot een week, vormloos,
of ligt gestreept vliesje uit, waarin, behalve elementaire
korreltjes, ronde glinsterende kernen, langwerpige kernen
en ook kernhoudende cellen besloten liggen. Deze afzet-
ting ondergaat verschillende metamorphosen :

1) Ueber einige der wichtigsten Krankheiten der Arterien.
Wien. 1852.

10. Zij wordt tot een vezelachtig weefsel en is daarbij
minder doorschijnend en digter geworden, soms drooger
en op kraakbeen gelijkende, soms vochtig, minder ondoor-
schijnend en later van een mat, peesachtig aanzien.
Rokitansky ziet hierin nu geene verdikking meer van het
inwendig vaatvlies, maar beschrijft de georganiseerde
afzetting ongeveer als Donders en Jansen, namelijk, als
netten van vezelen in de lengterigting van het vat,
laagsgewijze op elkander gelegen.

£0. Overgang in atheroma, waaromtrent hier geene
nieuwe bijzonderheden worden aangetroffen, zoodat, in dit
opzigt, de vroegere onderzoekingen van Rokitansky
en die van Donders en Jansen kunnen geraadpleegd
worden.

3°. Overgang in zoogenaamde verbeening. Dit proces
begint even als het atheromateuse, volgens Eokitansky,
in de diepste lagen der afzetting en vormt kalkplaatjes
met eene vrij effene inwendige meer of minder uitge-
holde, met eene ruwe oneffene min of meer bolle bui-
tenvlakte. De verkalking zet zich naar binnen voort
en doet eindelijk het middelste gedeelte van het been-
plaatje met het bloed in aanraking komen. Eokitansky
vond, even als Donders en Jansen, daarin geen spoor
van waar beenweefsel.

Eokitansky beschrijft verder hier naauwkeurig de
kanalisatie in de ziekelijke afzetting, waarover reeds een
en ander in zijn handhoek voorkomt, en gaat vervol-
gens over tot de beschouwing der secundaire verande-
ringen in de overige rokken, waaromtrent wij hierboven
reeds het gewigtigste mededeelden.

Ten bewijze, dat de ziekelijke afzetting in de slag-

aderen geen ontstekingsproduct is, voert Eokitansky de
volgende gronden aan :

1quot;. De afwezigheid van vaten in den binnensten rok;
bepaaldelijk is dit op de aorta van toepassing, waar deze
vaatlooze laag eene belangrijke dikte heeft.

2quot;. Het ontbreken van alle teekenen van ontsteking
in den buitensten en middelsten rok, zelfs bij belang-
rijke afzetting, zoolang de middelste rok hierdoor niet
aangegrepen is.

3°. Het voorkomen der afzetting in zeer fijne slagader-
lijke takken, die voor geene ontsteking vatbaar zijn en in
welker omgeving ook zeker geene ontsteking voorkomt,
b. v. in de hersenen.

4°. De afwezigheid van alle verschijnselen, die eene
opneming van ontstekingsproducten in het bloed aan-
duiden, zoowel bij het leven als op het lijk.

5quot;. De afwezigheid van alle ontleedkundige verschijn-
selen, die men in een ontstoken vat pleegt waar te nemen,
waartoe stolling van het bloed, verstopping en eindelijk
sluiting van het vat behooren.

Bij deze gronden, tegen den oorsprong der afzetting
uit ontsteking, voegt hij eenige andere, die positief voor
eene endogene uitscheiding der afzetting pleiten. Deze zijn:

1quot;. De omstandigheid, dat de jongste lagen het meest
naar binnen gelegen zijn.

2°. De invloed van werktuigelijke verhouding, be-
paaldelijk voor uitspringende plaatsen.

3°. De groote uitbreiding der aandoening, niet zelden
over het geheele stelsel der aorta.

4°. Meerdere analoga der afzetting, zoowel ten opzigte der
ontleedkundige eigenschappen, als van de wijze van ontstaan.

Deze gronden komen grootendeels overeen met die,
welke door Donders en Jansen waren aangevoerd. Deze
vonden voor de door Rokitansky aangenomene wijze van
afzetting, welke destijds door hem zeiven niet voldoende
bewezen was, het bewijs in de volgende feiten:

1°. In den volkomen normalen toestand van den
binnensten en middelsten rok;

2°. In de plaats, waar de vormverandering van de
afzetting aanvangt.

3°. In de zamenstelling van de stof, waarin de afzetting
bij de allengsche verweeking overgaat, het atheroma.

4». In hunne waarneming, dat zich over ophoopingen
van moleculen lagen van ziekelijke afzetting op de binnen-
vlakte kunnen vormen.

5°. In het meer vezelachiige der afzetting in de lengte-
rigting der vaten, derhalve in de rigting van den bloedstroom.

Deze gronden schijnen ons volkomen toereikend, ten
bewijze, dat er afzetting uit het in het vat aanwezige
bloed, en wel op de binnenvlakte van zijne rokken, tot
stand komt. Men heeft als grond hiertegen aangevoerd, dat
de moleculen, wanneer zij ook den vasten vorm aan-
nameuj door den bloedstroom zouden worden medege-
voerd, en dat zij dus niet onmiddellijk op de inwendige
vlakte zouden kunnen worden afgezet. Deze tegenwerping
vervalt echter, zoodra men bedenkt, dat de bloedstroom
in de as van het vat de grootste snelheid heeft, naar
de peripherie allengs in snelheid afneemt, en dat het
allerdunst laagje, dat onmiddellijk tegen den wand rust,
volgens physische wetten, zich niet voortbeweegt. Van
een medeslepen van schier oneindig fijne moleculen door
den bloedstroom kan dus geene sprake zijn.

Onze onderzoekingen, omtrent het ontstaan der afzetting
en hare metamorphosen, stellen ons niet in staat, veel toe
te voegen aan hetgeen door Donders en Jansen en verder
door Rokitansky daaromtrent is opgeteekend. quot;Wij willen
echter bepaald opmerken, dat wij de binnenvlakte der
afzetting weeker en in den regel meer of min geleiachtig
vonden. Droogt men eene dergelijke slagader en maakt
men daarvan dwarse doorsneden, dan ziet men, bij
inwerking van water, op deze inwendige vlakte, zich
cylinders, waarvan zich kogels afsnoeren, en vrije kogels
ontwikkelen, genoegzaam overeenkomstig met hetgeen
men aan de oppervlakte van het epithelium der dunne
darmen, bij inwerking van water, waarneemt. Deze ver-
houding der binnenste laag kan als een nieuw bewijs
gelden, dat zij de laatst afgezette en alzoo uit het bloed
afkomstig is. Ten opzigte der vetmetamorphose is het
zeer opmerkelijk, dat zij tusschen de lagen plaats
grijpt, waar men reeds, vóór er metamorphose ontstaat,
eene neiging tot uiteenwijking waarneemt en min of
meer volkomene cellen en kernen meent te zien. Later
wordt echter de geheele laag in de vetomzetting be-
trokken.

Zeer dikwijls vonden wij, waar op de oppervlakte der
aorta afzetting, met meer of minder gevorderde vet-
metamorphose, bestond, in den middelsten rok zelve
groepen van korreltjes [fig. IV. 8), van eene witte
kleur en vrij ondoorschijnend. In de grootste hoeveelheid
zijn deze afgezet op de oppervlakte van de veerkrachtige
platen (I), die, op zeer dunne doorsneden, bij doorvallend
licht, zich nu als heldere doorschijnende streepen, door
donkere korrelgroepen begrensd, vertoonen. Bij sterkere

vergrooting {fig. V) blijkt, dat deze groepen uit kleinere
en grootere korreltjes zijn zamengesteld, die genoegzaam
sphaerisch zijn, een sterk lichtbrekend vermogen bezitten,
en bij juiste instelling van het brandpunt donkere om-
trekken en een doorschijnend centrum hebben. Wij
hielden ze aanvankelijk voor vetkogeltjes; maar het bleek,
dat zij zoowel in alcohol als in aether oplosbaar zijn,
en daarentegen in verschillende zuren, zelfs reeds in
azijnzuur, meer of minder snel verdwijnen. Na oplossing
in slap zwavelzuur vormden zich bij eenige verdamping
spoedig de kenmerkende kristallen van sulphas calcis.
Ontwikkeling van gasbellen werd, bij de oplossing
door zuren, niet waargenomen; slechts eene enkele maal
scheen het, dat zich een enkel gasbelletje gevormd
had. Deze korrelgroepen bestaan dus uit phosphas calcis en
kunnen ligtelijk voor vet gehouden worden, te meer, wijl
in hare nabijheid de afzetting op de binnenvlakte van
den slagaderwand dikwijls werkelijk vetmetamorphose
vertoont. Meestal zijn zij het sterkst ontwikkeld in de
nabijheid van den binnensten rok, hoewel zij door den
geheelen middelsten rok verspreid zijn. Wij vinden bij
Eokitansky 1) wel melding gemaakt van eene verkalking
van den middelsten rok; maar de ontwikkeling daarvan
is niet nader beschreven, en wij zouden bijna vermoeden
dat de korreltjes, die Eokitansky 2) als vetmetamorphose
in den middelstenrok beschrijft en afbeeldt, niets anders
zijn dan phosphas calcis, te meer, omdat de zitplaats

1)nbsp;Ueber einige der unclitigsten Krankheiten der Arterien. Wien.
1852. S, 8. Anmerk.

2)nbsp;1. c. p. 19, en taf. III. fig. 17.

» auf den elastischen Plattenquot; met de daar ons voor de
kalkkorreltjes waargenomene overeenstemt. Voorts vonden
wij ook bij Hasse 1) van kalkafzetting in den mid-
delsten rok melding gemaakt. —Wij moeten nog opmerken,
dat deze kalkafzetting bij oude lieden enkele malen voor-
komt, wanneer er naauwelijks sporen van afzetting op
de binnenvlakte der slagader worden waargenomen.

Na deze algemeene beschouwing over de ziekelijke
veranderingen der slagaderrokken bij aneurysma, willen
wij in het bijzonder de uitkomsten vermelden, die het
onderzoek van de wanden in ons geval heeft opgeleverd.
Wij hebben hierbij te onderscheiden:

1°. De algemeene meer of minder cylindervormige
uitzetting der aorta;

2°. den wand van de poche ä collet;

3°. den wand van den buitensten zak, die van de
poche ä collet is uitgegaan.

De wanden der algemeene uitzetting werden op ver-
schillende plaatsen onderzocht. Tegenover de opening
van de poche ä collet had de wand ongeveer de dikte
van dien eener normale slagader. Deze dikte was ge-
middeld verdeeld, als volgt:

afzetting.
0,36 mm.

middelste rok.
0,136 mm.

buitenste rok.
0,585 mm.

Na inwerking van sterk azijnzuur:

afzetting.nbsp;middelste rok.nbsp;buitenste rok.

0,21 mm.

1) 1. c. S. 85.

Eene dikkere doorsnede, eveneens met sterk azijnzuur
behandeld, gaf:

afzetting.nbsp;middelste rok.nbsp;buitenste rok.

0,92 mm.nbsp;0,29 mm.nbsp;1,61 mm.

De inwendige laag bestaat uit laagsgewijze afzetting,
met genoegzaam gladde inwendige oppervlakte. Op dwarse
doorsnede ziet men kleine tusschenruimten tusschen de
lagen, waarvan het moeijelijk te beslissen is, of zij als
bloote uiteenwijkingen dan wel als meer of min verlengde
cellen of kernen moeten worden aangezien. Zij zijn met
grootere of kleinere vetbollen gevuld, de meesten in
rijen gelegen, hier en daar echter netten vormende.
Eigenlijk atheroma komt hier naauwelijks voor. De breede
laag wordt door inwerking van azijnzuur sterk uitgezet,
waarbij de rijen van vetkogels uiteenwijken. Op sommige
plaatsen zijn ook kleinere en grootere verkalkte platen
voorhanden, waaruit zich door zuren koolstofzuur ont-
wikkelt; deze platen zijn in het midden het dikst, aan de
randen smal en alhier tusschen eene buitenste en binnenste
afgezette laag besloten, waaruit blijkt, dat zij zich in
het midden der afzetting uitbreiden. De grootere platen
zijn in het midden tot aan de inwendige oppervlakte
doorgedrongen en de kalkplaat was hier dus onmiddellijk
met het bloed in aanraking. Na uittrekking met zout-
zuur vertoont zich de verkalkte plaat ijler dan het overige
weefsel, minder geelachtig van kleur en geheel of bijna
geheel vrij van vet. Hetzelfde hebben wij in verschei-
dene andere slagaderen waargenomen. Ook de afzetting,
die aan de verkalkte plaat grenst, is bijna geheel vrij van
vet. Dunne laagjes der afzetting vertoonen zich, op de

oppervlakte gezien, als eene meer of min vezelachtige
plaat, somtijds met tusschenruimtcn. Grootere, ovale,
scherp begrensde openingen hebben wij op doorsnede ge-
vonden ; zij beantwoorden aan de door Rokitansky be-
schrevene kanalen in de afzetting. — Van den middelsten
rok zijn slechts sporen overgebleven; hij is zeer ondoor-
schijnend, licht geel en vrij gemakkelijk te splitsen, waarbij
echter geene geheele vezelcellen geïsoleerd worden. Door
inwerking van azijnzuur of alcalien zet hij betrekkelijk
weinig uit en vertoont zich nu op dwarse doorsnede met het
bloote oog en met de loupe als eene hier en daar afge-
brokene, witte, ondoorschijnende streep op de overigens
vrij doorschijnende vlakte. Slechts op enkele plaatsen,
waar de laag nog breeder is, ziet men nog eenige der ken-
merkende veerkrachtige platen. Overigens is deziekelyke
afzetting, meer of minder vethoudend, in de tusschen-
ruimten doorgedrongen, en alzoo in onmiddellijke aan-
raking met den buitensten rok. — Deze vormt eene vrij
dikke laag bindweefsel, waarin bindweefselligchaampjes
en dunne veerkrachtige vezelen voorkomen, die door
azijnzuur sterk uiteenwijken en veel dunner zijn dan
de veerkrachtige vezelen, die in den normalen buitensten
rok, nabij den middelsten rok, worden aangetroffen.
Waarschijnlijk heeft de uitrekking, die het gevolg is
der uitzetting van dé geheele slagader, tot eene atrophie
van het veerkrachtig weefsel aanleiding gegeven. Er
waren geene bewijzen voorhanden, dat er verdikking en
sclerosis, ten gevolge van secundaire ontsteking in den
buitensten rok, had plaats gevonden. De verdikking, die
eenigermate kan worden aangenomen, kan zeer wel ver-
klaard worden door zaraendrukking van het omringend

3

bindweefsel. Voor eene dergelijke zamendrukking van
de omgevende weefsels, zoodat zij in zekeren zin den
wand helpen daarstellen, zullen wij ook in den aneurys-
matischen zak nog meerdere bewijzen aantreffen.

De wand der in de borstholte gelegene poche ä collet
heeft, na te voren in alcohol gelegen te hebben en
daarna in water te zijn geweekt, eene dikte van
0,55 mm. Op de meeste plaatsen, waar geene tamelijk
los verbondene fibrine-coagula voorhanden zijn, is de
inwendige oppervlakte genoegzaam effen. In water ge-
weekte dwarse doorsneden vertoonen reeds voor het
bloote oog eene minder doorschijnende streep nabij de
binnenvlakte. Bij mikroskopisch onderzoek blijkt, dat
de binnenste lagen een laagsgewijs korrelig voorkomen
hebben, en een groot aantal helder gele, rondachtige,
sterk lichtbrekende, meestal geïsoleerde ligchaampjes
bevatten, kleiner dan bloedligchaampjes en in slap zout-
zuur hunne kleur behoudende. Op andere plaatsen
is nabij de binnenvlakte door vetmetamorphose ver-
weekiug ontstaan en kan een binnenst niet verweekt
laagje worden afgescheiden. Bij nader onderzoek blijkt,
dat de bovengenoemde gele kogeltjes insgelijks uit vet
bestaan. Naar buiten volgen hierop een aantal lagen,
welker overeenkomst met bindweefsel zeer groot is,
maar waarin toch, na inwerking van azijnzuur of slap
zoutzuur, de scherp omschrevene, op eigenaardige wijze
zamenhangende veerkrachtige vezelen gemist worden,
die het bindweefsel kenmerken. Zij zijn dus als geor-
ganiseerde afzetting te beschouwen. Hier en daar komen
ook tusschen deze lagen enkele verspreide vetkogeltjes
voor. De sterkste vetmetamorphose is dus hier in de

nabijheid der binnenvlakte van de afzetting ontstaan.
Duidelijk blijkt, dat de vet-metamorphose ook hier
tusschen de afgezette lagen op vrij regelmatige afstanden
laagsgewijs aanvangt, naar het schijnt, in primitief
voorhandene cellen of althans rudimenten van cellen.
Eene werkelijke bindweefsellaag bevindt zich meer aan
de buitenzijde, hier en daar afgewisseld door groepen
gele of oranje-kleurige kogels, die niets anders zijn
dan geatrophieerd vetweefseL In het buitenste gedeelte
voor zoo verre de zak van den borstwand werd geïsoleerd,
komen ook dwars gestreepte primitief-bundels voor. Men
mag dus aannemen, dat de wand van den zak vooreen
deel uit zamengedrukt bindweefsel,, vetweefsel en spier-
weefsel is zamengesteld, terwijl ook hier de vorming van
nieuw bindweefsel twijfelachtig is. Eene scherpe grens
tusschen het bindweefsel en de georganiseerde afzetting
kan niet worden aangetoond. Het heeft den schijn, als
of de afzetting hier en daar tusschen het bindweefsel is
ingedrongen en zich daar meer of minder heeft georga-
niseerd.

Van bijzonder gewigt scheen het, den rand der opening
{jig. I c), waardoor de uitgezette slagader met de poche
a collet in verbinding staat, op dwarse doorsnede te
onderzoeken. Wij hebben daarvan eene afbeelding ge-
maakt {jig. III), zoo als de dwarse doorsneden, met geringe
afwijking, zich overal vertoonden. In den slagaderwand
(A) onderscheidt men, vooreerst, de inwendige afzetting
(ö), die op vele plaatsen overgang in atheroma (1,1)
nabij de binnenvlakte vertoont en daarenboven een aantal
kalkplaten (2,3), die vooral nabij den rand der opening
(C) veelvuldig voorkomengt; maar volstrekt niet in het

3*

teruggeslagen gedeelte (B), dat tot de poche a collet
behoort, worden aangetroffen. Juist op dien rand is de
laag afzetting verreweg, het dikst. Op de afzetting volgt
het overblijfsel van den middelsten rok [b, h), die zeer
dun en op vele plaatsen geheel afgebroken is, zoodat
de afzetting onmiddellijk met den buitensten rok (c) in
aanraking komt. Op eenigen afstand van den rand der
opening (C), namelijk bij è', ziet men het overblijfsel van
den middelsten rok zich naar buiten omslaan, om bij V',
vóór den aanvang van den wand der eigenlijke poche h collet,
te eindigen. De buitenste rok (c) gaat onmiddellijk in
den buitensten rok (c') van de poche k collet over;
eveneens zet zich de afzetting van den slagaderwand (a)
in de afzetting van de poche h collet («') voort. Men
ziet hieruit, dat de poche è, collet ook hier slechts uit
twee lagen bestaat: de afzetting («'), die hier en daar
overgang in atheroma (1', 1'), maar nergens verkalking
vertoont, en de buitenste laag, uit bindweefsel gevormd.
Tusschen den slagaderwand (A) en de poche h. collet
(B) vindt men bindweefsel^ met vele groepen oranjekleurige
geatrophieerde vetcellen (3, 3, 3).

Opmerkelijk is de afzetting van kalkplanten juist op
de grens der opening. Deze schijnen meer weerstand
te hebben geboden aan de uitzetting, terwijl het daar-
tusschen bevatte weefsel der slagader naar buiten is
gedrongen en allengs de groote poche h. collet gevormd
heeft. Deze bestond aanvankelijk uit den buitensten
rok der slagader en de afzettingslaag, en heeft, bij ver-
dere uitzetting, zich versterkt door het bindweefsel der
omringende deelen, die werden zamengeperst en wegge-
drongen. Het geatrophieerde vetweefsel (3, 3) was

natuurlijker wijze in de tunica adventitia der slagader
gelegen.

De wand van den uitwendigen zak is veel dunner
dan die van de eigenlijke poche h collet; hij bedraagt
niet meer dan 1/3 tot «lis millimeter. Aan de buiten-
zijde is eenig bindweefsel met dunne veerkrachtige veze-
len merkbaar, ongetwijfeld voor een deel van omringende
weefsels afkomstig. Inwendig vindt men lagen, met
afzetting in de slagaderen overeenkomende, of meer nog
met vast fibrine-coagulum, gedeeltelijk door bloedrood
gekleurd, op sommige plaatsen dikker, op andere dunner,
van een korrelig vezelachtig aanzien en zich vrij ge-
makkelijk in korrelige vezelen splitsende. Vet is er
zeer weinig in voorhanden. Op de plaats, waar deze
zak de huid bereikt, vertoont deze laatste zich normaal,
maar eenigzins dunner, door uitrekking en atrophie;
ook is het daaronder gelegen vetweefsel geatrophiëerd
en met zeer kleine vetcellen voorzien. Op sommige
plaatsen is de wand van den zak innig met het huid-
weefsel verbonden en eene scheiding daarvan niet meer
mogelijk. Wordt de wand van den zak hier van de
huid afgetrokken, dan vindt men op de grens eenig
vezelachtig weefsel, waarvan het moeijelijk te beslissen
is, of het tot de huid, dan wel tot den zak zeiven be-
hoort. Wij weten dus niet met zekerheid, of, behalve
de afzetting, den buitensten zak nog wel een eigene
vezelachtige wand kan worden toegeschreven, en of niet
veeleer het begrenzende vezelachtig weefsel slechts door
zamendrukking der omringende deelen ontstaan is.
Overigens vindt men op verscheidene plaatsen vrij be-
langrijke coagula op de binnenvlakte van den wand,

zeer los daarmede verbonden, en aan de buitenzijde is,
zoo als vroeger beschreven werd, de zak geborsten en
aan het bloed toegang tot het celweefsel verleend.

Deze beschrijving behoeft naauwelijks eenige verdere
toelichting. Het blijkt duidelijk, dat in den aneurys-
matischen zak alléén van den buitensten rok der slag-
ader eene voortzetting is overgebleven, terwijl niet alleen
de binnenste, maar ook de middelste daaraan geen aan-
deel nemen hoegenaamd. Het blijkt verder, dat, afgezien
van de bedekkende coagula, de binnenvlakte van al de
zakken met eene gewone afzettingslaag bekleed zijn,
die meer of min in vet- of atheroma-metamorphose
is overgegaan. Eindelijk is het duidelijk gebleken, dat
de wand aan de buitenzijde versterkt wordt door de
geatrophiëerde elementen der weggedrongene weefsels, ter-
wijl van verdikking door gevolgde ontsteking in ons
geval niets hoegenaamd blijkt. Bij dezen toestand der
wanden kan het niet bevreemden, dat eindelijk bersting
is gevolgd. In het algemeen is deze te wachten, wan-
neer geene dikke vaste coagula, uit het bloed zelf gevormd,
den wand versterken.

THESES.

I.

Ad atheroma ansam praebet materies e sanguine, in
arteria ipsa contento, ad internum vasis parietem deposita.

II.

Nisi tumor externus adsit, aneurysmatis diagnosis
duhia.

III.

In ulteriori arthrocaciae decursu, fascia e gypso parata
(gipsverband) commendari omnino meretur.

FIG. II.

Het borstbeen met de ribben, van de buitenvlakte
gezien, nadat de zachte deelen met den buitensten
zak verwijderd zijn.
a Borstbeen, tusschen de tweede en vierde rib, aan

de regterzijde opgeslorpt.
b Opening in den borstwand, waardoor men tegen
den achterwand van den binnensten zak ziet.
1.2.3.4.De vier eerste ribben der regter zijde.
S' Kraakbeen der derde regter rib.
c Wand van den buitensten zak, die zich door de
opening b van den binnensten zak voortzet.

FIG. m.

Doorsnede door den wand van de aorta en van den bin-
nensten aneurysmatiscben zak, op den rand der
opening (Fig. I. a) genomen, 7 malen vergroot.

A Wand der aorta.

B Wand van den aneurysmatischen zak.

C Top van het praeparaat, beantwoordende aan den
omslag.

a Ziekelijke afzetting op de binnenvlakte van den
slagaderwand.

1nbsp;Vetmetamorphose.

2nbsp;Kalkconcrementen.

5.5'.amp;quot;.0verblijfsel van den middelsten rok.

c Buitenste rok.

a' Ziekelijke afzetting op de binnenvlakte van den
aneurysmatischen zak.

1' Vetmetamorphose in die afzetting.

c' Vezelachtige wand.

d Bindweefsel tusschen c en c'.
3 Geatrophieerd vetweefsel in dit bindweefsel.

FIG. IV.

Middelste rok der slagader van een oud man (met
gedeeltelijk in vet overgegane ziekelijke afzet-
ting op den binnensten rok), op dwarse door-
snede gezien, 130 malen vergroot.

1nbsp;Veerkrachtige platen.

2nbsp;Met veerkrachtige vezelen doorweven spierweefsel

tusschen de veerkrachtige platen.

3nbsp;Groepen van korreltjes, bestaande uit phosphas

calcis, vooral tegen de veerkrachtige platen
afgezet.

FIG. V.

Gedeelte van denzelfden rok als Fig, IV; bij 500-
malige vergrooting.
1,2,3. Als boven genoemd.

VP]RKLARINa DER AFBEELDINGEN.

FIG. I.

Het praeparaat, van de binnenzijde gezien.
A. Het hart, met geopende linker kamer.
JB. De uitgezette arteria aorta, geopend en op hare

binnenvlakte gezien.
a. Eenigzins ovale opening in den voorwand der
aorta, opengeknipt tot aan den vrijen rand der
opengesnedene aorta.
ö Gedeelte van den buitenwand van den binnensten
zak (tot welken de opening a voert), aan de
ribben vastgehecht.
è' Gedeelte van den wand van denzelfden zak, op
doorsnede gezien. (Het grootste gedeelte van
dezen zak is, op de plaat, vooral in eene be-
nedenwaar tsche rigting, achter de opengeknipte
slagader verborgen, voor welke hij gelegen is.)
c Tusschen de tweede en derde rib naar de regter

zijde toe opengeknipte buitenste zak.
c' Door coagula verdikte wand van den buiten-
sten zak.

d Gedeelte eener derde holte, waarin zich bloed,
uit den buitensten zak (c) afkomstig, heeft uit-
gestort.
e Arteria innominata.
öquot; Carotis sinistra.
e' Subclavia sinistra.
ƒ.ƒ'.ƒ.quot; Valvulae semilunares aortae.

1.2.3,4.Eerste, tweede, derde en vierde rib ter regter
zijde. De beide laatste zijn naar beneden ge-
trokken, om beter in de hohe c te kunnen zien.

IV.

Instrumentum , écraseur dictum , in operationibus ,
in quibus sanguinis jactura perquam magna esse solet,
solummodo commendandum, ceteroquin rejiciendum
pu to.

V.

Ubi herniae incarceratae symptomata simul cum tu-
more adsunt, herniotomia instituenda est.

VI.

Non in omni casu ophthalmia purulenta neonatorum
e fluore albo specifico originem ducit.

VII.

A venere omnino abstinere suadeo omnes mulieres
quae infantes lactant.

VIII.

Lege interdicatur medicum practicum medicamina
ab ipso parata aegris distribuere.

IX.

Aqua destillata pro potu sumpta alimentorum assi-
luilationi nequaquam nocet.

X.

Diagnosin morborum organicorum cordis et vasoruin
qui statuere velit e sola auscultatione sonorum patho-
logicorum non raro in dignoscendis his morbis errabit.

XI.

Digitus optimum plessimetrum.

XII.

Male agunt, qui statim post commotionem cerebri
venae sectionem instituere suadeant.

XIII.

Ex habitu sanguinis e vena evacuati iterum venam
secandi indicatio peti nequit.

XIV.

In partu praesertim protracto auscultatio non est
negligenda.

XV.

In haemorrhagia uteri post partum remedia externa
et ad ipsum uterum appHcanda plus valent quam interna.

XVI.

In situ foetus transverso applicatio obturamenti, quo
praematura vesicae liquoris amnii ruptura praecaveatur,
maxime est commendanda.

iLfl I.

SUt:/!-^/ P. M'u- d H'a/a-, Vtrcdd,.