TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR
IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT
TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAG-
NIFICUS DR. L. S. ORNSTEIN, HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER WIS- EN NATUURKUNDE
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNI-
VERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN
OP DINSDAG 23 FEBRUARI 1932 DES NAMIDDAGS TE

Hoewel het verschijnen van dit proefschrift voor mij niet een af-
scheid van de Universiteit beteekent, wil ik toch reeds nu mijn dank
brengen aan U, Hoogleeraren en docenten der Medische Faculteit,
voor al wat gij tot mijn medische ontwikkeling hebt bijgedragen.

Het is mij een vreugde te weten, dat ik nog geruimen tijd van Uw
onderwijs en kennis zal mogen profiteeren.

U, HoogGeleerde de J o s s e 1 i n de Jong, Hooggeachte pro-
motor, kan ik niet genoeg dankbaar zijn voor alles wat gij voor mij
hebt gedaan. Gij zijt het geweest, die mij de liefde voor de medische
wetenschap bijbracht en mij ingewijd hebt in de moeilijkheden van
de Pathologische Anatomie. Toen ik als jong assistent Uw labora-
torium betrad, waren de verwachtingen die ik koesterde omtrent
alles wat ik van U zou leeren, groot. Ze zijn in den loop van mijn
assistententijd geheel in vervulling gegaan.

U, HoogGeleerden T e n d e 1 o o, de Vries en Deelman,
en ook U, ZeerGeleerden van R y s s e 1 en Ham m e r, ben ik
grooten dank schuldig. Aan U dank ik het grootste deel van mijn
materiaal. De tijd, op Uwe gastvrije Laboratoria doorgebracht, zal
mij steeds in herinnering blijven. Door Uwe medewerking was het,
dat het mij mogelijk werd een overzicht van een groot deel van het
Nederlandsche sectie-materiaal te krijgen.

ZeerGeleerde Koster, ZeerGeleerde M a n s e n s, de belang-
stelling die Gij steeds toondet voor mijn werk en de welwillende
wijze, waarop Gij mij menige practische moeilijkheid hebt helpen
overwinnen, is mij een aangename herinnering.

Zeer Ervaren Prins en Ie Gr a s, ook Gij hebt niet weinig
bijgedragen tot de aangename stemming, die tijdens mijn assisten-
tentijd op het Instituut heerschte. De vriendschap van U, mede-
assistenten ondervonden, stemt mij tot dankbaarheid.

U allen, assistenten der verschillende Pathologische Instituten
breng ik mijn hartelijken dank voor de bereidwilligheid, waarmee
Gij mij m de vreemde gebouwen en kaartsystemen hebt wegwijs ge-
maakt. Zonder Uw hulp en voorlichting zou het bewerken der sta-
tistische gegevens mij veel zwaarder gevallen zijn.

Voorts mijn dank aan allen, die op het Pathologisch Instituut te
Utrecht hebben medegewerkt tot het welslagen van dit proefschrift

III.nbsp;DE „SCHNEEBERGER LUNGENKREBSquot; .... 31
VI. EIGEN ONDERZOEK NAAR BOUW, VOORKOMEN

Algemeen wordt in het buitenland en ook door eenige Nederland-
sche schrijvers de aandacht gevestigd op het primair boosaardig
longgezwel, waarvan het aantal gevallen in de laatste jaren zou
toenemen. Vooral in de laatste tien jaren, zou het longblastoom vaker
zijn gaan voorkomen.

De meeste schrijvers geven ongeveer 1920 op als tijdstip van het
begin der vermeerdering; enkelen geven aan, deze toeneming van het
longgezwel reeds jaren eerder te hebben geconstateerd. Weinigen
slechts zijn van meening, dat het aantal longgezwellen niet is toe-
genomen; het meerendeel dezer beweringen stamt uit Zweden en
Noorwegen; de sectiegetallen zijn daar echter klein.

Naar de oorzaak dezer vermeerdering zijn verschillende gissingen
gemaakt. Een der eerste overwegingen was de vraag, of niet de
diagnostiek van het longblastoom vooruitging, zoowel klinisch als
pathologisch-anatomisch, en of daaruit niet de vermeerdering zou
zijn te verklaren; zoodat dus de toeneming slechts een schijnbare zou
zijn.

Maar het feit wordt zoo algemeen gemeld, — en de vermeerdering
gaat in de laatste jaren nog steeds door—, dat het niet goed mogelijk
lijkt, deze door de betere diagnostiek alleen te verklaren. Daaren-
boven is het boosaardig primair gezwel van de long, in de over-
groote meerderheid der gevallen, een afwijking, die bij de lijk-
opening duidelijk is te herkennen, en waarvan we toch niet kunnen
aannemen, dat ze tien jaar geleden nog in een belangrijk percentage
over het hoofd werd gezien.

In overleg met mijn voormaligen chef, Prof. de J o s s e 1 i n
de Jong, heb ik een poging gedaan om over het voorkomen van
het longgezwel in Nederland een overzicht te krijgen en zoo mogelijk

mij daardoor een inzicht te vormen omtrent het werkelijk bestaan
van een toeneming van het aantal longkankers in de laatste jaren en

Daar de directeuren der verschillende Pathologische Laboratoria
in Nederland zoo vriendelijk waren, mij inzage van het sectie-ma-
teriaal te geven, is het mij gelukt, een vrij nauwkeurig overzicht te
krijgen van de obducties, die in de laatste 25 jaar in Nederland
werden verricht.

Ik heb me uitsluitend beziggehouden met de boosaardige gezwel-
len, die hun uitgangspunt hadden in de longen en de bronchi, ter-
wijl alle primaire boosaardige nieuwvormingen van de pleura, de
trachea, het mediastinum, de hilusklieren van de long enz., enz.,
buiten beschouwing blijven. Primaire boosaardige pleuratumoren
zijn overigens vrij zeldzaam. In de litteratuur worden er maar enkele
beschreven; ik noem een geval, door Teixeira de Mattos
in zijn dissertatie bewerkt. In het Nederlandsche sectie-matenaal
ben ik ook slechts enkele van deze gezwellen tegengekomen. In
het meerendeel der gevallen bestaat geen gevaar voor verwisseling
met een echt primair longgezwel. Ook de blastomen van de trachea
zijn klein in aantal en gemakkelijk als zoodanig herkenbaar. Ook
lympho-sarcomen van het mediastinum en andere daar gelocaliseerde
boosaardige nieuwvormingen heb ik buiten mijn onderzoek ge-
houden. Wanneer dus in het volgende gesproken wordt over primair
boosaardig longgezwel, bedoel ik daarmee slechts die maligne
tumoren, die uitgaan van de long zelf, of van de bronchi, hetzij

I. Is het mogelijk uit het Nederlandsche materiaal een vermeer-
dering van het aantal gevallen van primair boosaardig longgezwel
in de laatste jaren, in dit land, aan te toonen?

III. Mag een toeneming van het aantal longtumoren der laatste
jaren worden beschouwd als een vermeerdering van statistische be-

IV.nbsp;Bestaat een gelijkmatige verdeelmg van de gevallen over de
verschillende Instituten, of is het mogelijk een verschil aan te toonen
dat zou wijzen op het meer voorkomen van longkanker in de eene
landstreek of stad, dan in de andere?

V.nbsp;Is het bij vergelijking van de verkregen statistische gegevens
met die van andere landstreken, mogelijk, een zekere overeenkomst te
vinden of neemt Nederland wat betreft de ontwikkeling van het
primair boosaardig longgezwel een bijzondere plaats in?

VI.nbsp;Heeft het primair boosaardig gezwel van de long eigen-
schappen, die het onderscheiden van andere maligne tumoren? (b.v.
neiging tot metastaseering in bepaalde organen?)

VII.nbsp;Is iets te bemerken van een voorkeur van het longblastoom
voor een bepaalde long, of een bepaalde plaats in de long, zooals
door verschillende schrijvers wordt beweerd?

VIII.nbsp;Is het mogelijk, uit het ter beschikking staande materiaal
een indruk te krijgen, omtrent de verdeeling van het longgezwel over
de geslachten en leeftijden?

IX.nbsp;Heeft het beroep of eenige uitwendige factor een aantoon-
baren invloed op de ontwikkeling van longkanker?

Wanneer men de litteratuur over het hoofdstuk der boosaardige
longgezwellen, die in de laatste jaren zeer omvangrijk geworden is,
beschouwt, valt onmiddellijk op, hoe de belangstelling voor verschil-
lende bijzonderheden zich ook aan bepaalde periodes houdt. Zoo is
b.v. vóór 1895, toen het primair longgezwel nog voor zeer zeldzaam
gehouden werd, ja toen nog verschillende schrijvers zelfs aan het be-
staan van een primair boosaardig longgezwel twijfelden, zooals b.v.
F oer ster, de belangstelling hoofdzakelijk gericht op de vraag

De litteratuur uit dien tijd is geheel van casuistischen aard, bij
iedere mededeeling wordt de nadruk gelegd op het buitengewoon
zeldzame der afwijking. Eén der eerste verhandelingen is die van
Langhans, in 1871. Langhans maakt melding van een
door hem geseceerd geval en houdt zich hoofdzakelijk bezig met het
zoeken naar een verklaring voor den groei van het gezwel.

In 1881 wijst Stilling erop, hoe fragmentarisch de kennis
van het longgezwel nog is, en zoekt daarvan de verklaring in de
omstandigheid, dat de onderzoekers zich te uitsluitend bezighouden
met de vraag naar het ontstaan der kankercellen.

Na Stilling gaat de rij der casuistische mededeelingen weer
door, zonder op dezen raad acht te slaan, totdat in 1896 een uit-
gebreid overzicht van het primair boosaardig longgezwel wordt
gegeven door P ä s s 1 e r, die naast 4 door hem zelf waargenomen
gevallen, er 70 uit de litteratuur beschrijft, van welke het naar de
medegedeelde sectieverslagen vaststaat, dat het longtumoren waren.
Hij komt tot het besluit, dat de afwijking heelemaal niet zoo zeld-
zaam is als vroeger werd aangenomen. Bij een beschrijving van de
klinische verschijnselen legt hij dan den nadruk op het belang van

het sputumonderzoek op tumorcellen, waar het'aantoonen dezer
elementen toch voor de diagnose van groote, den doorslag gevende,
beteekenis is. Men mag bij dit onderzoek echter niet afgaan op het
vinden van enkele „Krebszellen von epithelialem Karakterquot;, maar
eerst het vinden van een vlokje van kankerweefsel in een sputum
wordt door P ä s s 1 e r bewijzend geacht.

Het symptoom van het „Himbeergeleequot;-sputum, een glazig spu-
tum dat door wat bloedbijmenging een helder roode kleur gekregen
heeft, komt volgens hem veel minder vaak voor, dan door de ver-
schillende klinische leerboeken wordt gesuggereerd; L i p s c h i t z
trof het slechts in één van 41 gevallen aan.

Onder de zeer veel voorkomende verwikkelingen vermeldt hij dan
tenslotte nog het pleuritisch exsudaat, dat meestal haeniorrhagisch
is, maar waarin de door Quincke en Frankel gevonden
groote ronde, hydropisch gezwollen cellen, die voor tumor typisch
worden geacht, lang niet altijd konden worden aangetoond, ook niet
in gevallen, waar later bij obductie bleek, een carcinose der pleura
te bestaan.

Na een uitgebreide studie van zijn eigen gevallen en die uit de
litteratuur, komt hij tot de volgende conclusies. (Het is de moeite
waard, ze hier te vermelden, daar het de eerste maal is, dat zulke
algemeene uitspraken over de longtumor gedaan worden.)

I.nbsp;Van de meerderheid der gevallen van primairen longkanker
kan bewezen worden, dat de nieuwvorming van het bronchiaal-
systeem uitgaat.

II.nbsp;Een perifere groei, dus uitgaande van het longparenchym, van
t'e primaire longkanker mag niet als regel worden beschouwd.

III.nbsp;De morphologische en biologische eigenschappen der gezwel-
cellen zijn in de meeste gevallen van primair longgezwel zóó, dat
ze ter beoordeeling van de histogenese dezer tumoren niet bruik-
Jiaar zijn.

W a t s u j i is de eerste die het vraagstuk van de aetiologie op-
werpt. Hij beschrijft een 6-tal plaveiselepitheelcarcinonien van de
long,

kan, dat ze zijn uitgegaan van het bronchiaalslijmvlies, van een
plaats waar dit veranderingen vertoonde. Het slijmvlies was daar
vlakker geworden, meerlagig en vertoonde verhoorning aan het op-
pervlak. Dergelijke eilandjes van gemetaplaseerd bronchiaalepitheel
kon hij in zijn gevallen ook nog op andere plaatsen in trachea en
hoofdbronchi aantoonen. Hij besluit dan ook, dat de tumor in dit
geval wel zal zijn uitgegaan van één van die eilandjes en dat niet
het verhoornend epitheel, direct om de tumor heen in de hoofd-
bronchus, een secundaire slijmvliesverandering voorstelt, die het
gevolg is van de nabijheid van het gezwel.

Hij spreekt dan ook de vroegere onderzoekers Perls o.a.
tegen, — die beweren, dat het plaveiselcelcarcinoom uitgaat van
het alveolair epitheel —, en staaft zijn bewijsvoering met een be-
schouwing over het alveolairepitheel, dat immers zijn vlakken vorm
verliest, zoodra het niet meer aan de respiratie deel neemt. Dit zien
we b.v. bij afsluiting van een bronchus, in de nabijheid van een
tuberculeuse caverne, bij een chronische interstitieele pneumonie.
In die gevallen neemt het alveolair-epitheel weer zijn embryonalen,
meer cubischen vorm aan en kan aanleiding geven tot het vormen
van buizen, bekleed met eenlagig hoog epitheel, die microscopisch
soms op klierbuizen lijken en daarom den naam van pseudo-
adenomen verworven hebben. Nooit echter wordt het epitheel in
dergelijke omstandigheden meerlagig.

Zou het nu, zegt Watsuji, niet waarschijnlijker zijn, dat,
wanneer een tumor uit dit epitheel ontstond, deze zou zijn opge-
bouwd uit meer cubische cellen, dan dat het een plaveiselcel-carci-
noom zou worden? Temeer waar deze plaveiselcel-carcinomen vaak
neiging tot verhoorning en parelvorming vertoonen.

Watsuji spreekt dan ook tot slot als zijn meening uit, dat
het plaveiselcel-carcinoom van de long uitgaat van deze eilandjes
van vlak epitheel, — die hij pachydermien noemt, — welke men zoo
af en toe in de trachea en de hoofdbronchi aantreft.

Deze opvatting is niet heelemaal origineel. F r i e d 1 a n d e r be-
schreef in 1885 een cancroid van de long, waarbij hij het vermoeden

uitsprak, dat het zou zijn uitgegaan van een metaplastisch epitheel-
eilandje in een der groote bronchi.

Na W a t s u j i wordt de belangstelling voor de aetiologie van
het longgezwel groot en worden achtereenvolgens verschillende om-
standigheden nagegaan, die voor het ontstaan van het longblastoom
kunnen worden verantwoordelijk gesteld. Men heeft het gezocht in
aangeboren aanleg, erfelijkheid en erfelijke dispositie, traumatische
invloeden, in de „griepquot;, in bronchiectasiën, in epitheelmetaplasie
ten gevolge van de chronische inwerking van schadelijke stoffen,
in de tuberculose in het algemeen, in tuberculeuse cavernen en de
reactieverschijnselen in den omtrek daarvan, in pneumonoconiosen,
in het straatstof, in de schadelijke dampen van het moderne auto-
verkeer, in de teer en het asphalt van de straten der groote steden,
in de minder ideale hygiënische omstandigheden na den oorlog, in
het rooken en in het bijzonder het rooken van sigaretten, in Röntgen-
bestraling en -doorlichting en tenslotte in vele andere, het bron-
chiaalslijmvlies prikkelende, stoffen.

Al deze theorieën worden door hun verdedigers min of meer aan-
nemelijk gemaakt en van alle zijn wel enkele treffende voorbeelden
ie noemen.

Het samengaan van tuberculose en boosaardige nieuwvonning in
het organisme van één individu, is langen tijd een vraag geweest,
waarover veel werd gestreden.

Volgens Rokitansky was een dergelijk samengaan niet mo-
gelijk, daar de beide processen, tuberculose en maligne nieuwvor-
quot;ling, zoo ze elkaar niet uitsloten, toch een sterke wederkeerige
remming uitoefenden. In enkele gevallen nam men echter toch waar,
dat tuberculose en kanker naast elkaar voorkwamen. Voor die spe-
ciale gevallen werden dan theorieën opgesteld, ter verklaring van dat
bijzonder geval. Deze theorieën, waarin veel van „Arthritismusquot;
werd gesproken, laat ik hier buiton beschouwing.

De uitsluitingstheorie werd al heel gauw verlaten en als reactie
kwam een aantal andere theorieën naar voren .Deze spraken van een
zeker geheimzinnig verband tusschen tuberculose en kanker en een

neiging tot samengaan van de beide processen. Het beste zou zich
dit alles manifesteeren in de erfelijkheid. Daarnaast bleef bij vele
schrijvers de gedachte aan een zeker antagonisme bestaan.

Groote statistieken hebben aangetoond, dat maligne nieuwvorming
en tuberculose in een normaal, zij het wat klein, aantal gevallen,
gezamenlijk voorkomen, zooals de eenvoudige kansrekening uit het
percentage van de tuberculose- en dat der tumorgevallen zou doen
verwachten. In het algemeen gesproken kunnen we dus zeggen, dat
de beide processen elkaar niet beïnvloeden.

Een zeer fraai voorbeeld van het samengaan van beide afwijkin-
gen werd waargenomen door Prof. de Josselin de Jong,
bij een vrouw van 64 jaar, waar, bij het microscopisch onderzoek
van een proefcurettage, carcinoom en tuberculose tegelijk werden
aangetroffen. Eerst zou hier een tuberculose van het endometrium
bestaan hebben, daarna zou een carcinoom van de portio zijn opge-
treden, dat later vanuit het corpus uteri werd geïnfecteerd.

Al brecht herhaalt nog eens de mogelijkheden, die L u-
barsch gesteld heeft voor het tegelijkertijd voorkomen van tu-
berculose en boosaardige nieuwvorming.

1.nbsp;Zuiver toevallig samengaan. Bij een genezende tuberculose
komt een carcinoom en ontwikkelt zich, zonder de Tbc te beïnvloeden
of omgekeerd.

2.nbsp;Naast oude Tbc-veranderingen en jonge Tbc-erupties, bijzonder
vaak der serosae, bestaat een metastaseerend Ca in volle uitbrei-
ding. De samenhang is hier zóó mogelijk te achten, dat door de
algemeene tumorcachexie de voedingsbodem voor de nog overle-
vende Tbc-bacillen weer gunstiger geworden is, en dat zoo de
nieuwe Tbc-erupties van de oude haarden uit, tot stand komen.

3.nbsp;Een carcinoom in vollen wasdom wordt gecompliceerd door
een versehe tuberculose.

4.nbsp;Terwijl een chronische tuberculose bestaat, ontwikkelt zich een
carcinoom. De tuberculose werkt hier als praedisponeerende oor-
zaak, net zoo, als chronische of acute plaatselijke traumata als prae-

disponeerend moment voor de ontwikkeling van boosaardige tu-
moren in aanmerking komen.

Watsuji vond bij drie van zijn long-cancroiden tevens tuber-
culose der longen. Ook in andere tuberculeuse longen, waar geen
kanker voorkwam, vond hij pachydermien, eilandjes van metaplas-
tisch bronchiaal-epitheel.

Ook van het optreden van longkanker in de wand van tubercu-
leuse cavernen zijn voorbeelden bekend. Friedländer noemt
een cancroid, dat zich ontwikkeld had in de wand van een oude
tuberculeuse caverne. Hij meent dat de tumor zou zijn uitgegaan
van een eilandje van metaplastisch bronchiaal-epitheel, in de uit-
monding van een der bronchi die in de caverne uitkwamen.

Schwalbe maakt melding van een geval, waarbij een kip-ei-
groote caverne in de linker bovenkwab bestond, gevuld met een
groot coagulum, terwijl in den wand een tumor ongeveer 2 c.M. in
het lumen van de caverne uitstak. Deze tumor bood een gelijkmatig,
glad, geelwit uiterlijk en strekte zich mediaalwaarts uit tot aan de
hoofdbronchus, waarmee hij vast was vergroeid. Microscopisch
bleek een tuberculeuse cavernewand te bestaan, met rijkelijk tuber-
kelbacillen, waarin zich op een omschreven plaats de carcinoom-
knobbel bevond. De kanker was als het ware ingebed in de tuber-
culeuse massa's. Wegens zijn cylindrischen celvorm werd de tumor
aangezien als te zijn uitgegaan van een bronchus, en ook bij de
tuberculose, zegt Schwalbe, zijn zoo vaak epitheelmetaplasiën
waargenomen, dat in dit geval de tumor daar ook wel weer op zal
zijn terug te brengen,

P e r r 0 n e zag een geval van cancroid in den wand van een tu-
berculeuse caverne.

Ook Wolf, en Bäsch namen dergelijke gevallen van tumor-
ontwikkeling in een tuberculeuse caverne waar.

Der ich an off beschrijft een geval van longkanker bij een
22-jarigen jongen, die daarnaast een uitgebreide tuberculose had.

zegt, meermalen te hebben waargenomen, dat een longtumor
op zoo jeugdigen leeftijd gezamenlijk voorkomt met tuberculose en

het komt hem belangrijk voor, door een uitgebreid onderzoek eens
na te gaan, in hoeverre de beide processen op zoo jeugdigen leeftijd
elkaar beïnvloeden, en misschien zelfs de tuberculose, met haar
chronische ontstekingsveranderingen de aanleiding wordt tot het
ontstaan van den tumor.

R i b b e r t bewerkt eveneens dit vraagstuk en houdt een af-
zondering van epitheelcellen uit hun verband, door het chronisch
ontstekingsproces der tuberculose, voor waarschijnlijk.

Friedländer neemt aan, dat door de chronische ontsteking
der tuberculose atypische epitheelveranderingen zouden tot stand
komen, die tot de vorming van een carcinoom voeren.

K i k u t h gelooft niet, dat tuberculose of andere chronische
longziekten, als pneumonokoniosen, bronchitis, bronchiectasien, voor
het ontstaan van longtumor verantwoordelijk gesteld kunnen wor-
den. S e y f a h r t deelt in dezen de meening van K i k u t h, waar
ook hij niet gelooft, dat de beide ziekten met elkaar in oorzakelijk
verband zijn te brengen.

Beyreuther tenslotte beschrijft een geval van multipele long-
tumoren bij een „Schneeberger Lungenkrebsquot;, gepaard gaande met
tuberculose. Een voorbeeld evenwel, waar S c h m o r 1 aan de
juistheid van de diagnose „Multipele tumorenquot; twijfelt, daar ze het-
zelfde celtype vertoonden en derhalve niet aan de eischen voldeden,
die B i 11 r 0 t h voor de diagnose „Multipele tumorenquot; noodzake-
lijk stelde.

In een groot aantal van deze verhandelingen is sprake van epi-
theelmetaplasie, die tenslotte de directe aanleiding tot de ontwikke-
ling van het blastoom zou zijn geworden, en vele onderzoekers
hebben het gezocht juist in die metaplasie, die bij de meest ver-
schillende processen in de long zich kan voordoen.

K i t a m u r a maakte een studie over bronchiaalverandering en
metaplasie. Daartoe onderzocht hij in vele gevallen van bronchiaal-
catarrh de trachea en groote bronchi nauwkeurig op het voorkomen
van metaplastische epitheeleilandjes. Het bronchiaalslijmvlies kan
in die omstandigheden gaan metaplaseeren en het uiterlijk voor-

komen aannemen van plaveisel-epitheel, maar nooit wordt het echt
plaveisel-epitheel. (Pseudo-metaplasie). Het epitheel wordt wel is
waar vlak, maar wanneer het chronisch trauma, of welke aanlei-
dende oorzaak ook, wegvalt, keert in de meerderheid der gevallen
het slijmvlies tot zijn normalen vorm terug. Daarenboven zau men
bij een echte metaplasie hoornvorming verwachten en dit komt onder
deze omstandigheden nooit voor. Werkelijke metaplasie bestaat
echter wel, en het wordt ook af en toe waargenomen, in grootere
bronchi, die in open verbinding staan met tuberculeuse cavernen.
Hier is echt plaveisel-epitheel aangetroffen. Het epitheel is dan
meerlagig.

K a w a m u r a deed een experimenteel onderzoek naar de epi-
theelmetaplasie der groote luchtwegen. Hij nam stukjes tracheaal-
slijmvlies weg, en transplanteerde deze naar de gluteaalspieren. De
slijmvlieswond in de trachea vertoonde dan in enkele gevallen gra-
nulatieweefsel met iets van meerlagig epitheel, maar plaveiselepi-
theel werd nooit waargenomen. De getransplanteerde weefselstukjes
vormden een soort cysten, gevuld met slijm en vertoonden een wand
quot;iet cylindrisch tot cubisch epitheel. Plaveiselepitheel werd nooit
waargenomen.

S c h m i d t ni a n n heeft bij een aantal griep-gevallen duidelijk
epitheelmetaplasie kunnen aantoonen. Bij één hiervan bestaat een
woekering van plaveiselepitheel in een bronchus, terwijl ook enkele
aangrenzende alveoli met proppen van woekerende epitheelcellen
gevuld zijn. De alveolen worden wel door het weefsel opgevuld,
tloch dit vertoont geen innigen samenhang met den alveolairwand.
S c h m i d t m a n n houdt het ervoor, dat het woekerende epitheel
uit de bronchus in de alveoli is doorgedrongen.

groote voorstander van de meening, dat de griep als aetio-
logische factor geldt bij het ontstaan van het longblastoom, is
B e r b I i n g e r, die meermaals den nadruk op het belang van deze
ziekte in dit verband heeft gelegd. Hij schrijft dan ook de toene-
ming van het longblastoom, die na 1920 door vele schrijvers uit ver-
schillende landen wordt gemeld, toe aan de griepepidemie van 1918.

De griep n.1. geeft aanleiding tot atypische epitheelregeneratie.
Het epitheel van de groote luchtwegen, maar ook van de kleinere
bronchi, gaat plaatselijk eilanden van meerlagig plaveiselepitheel
vertoonen. Ook Askanazy heeft dit waargenomen.

Berblinger zag een geval van longcarcinoom na griep. Er
bestonden eilanden van plaveisel-epitheel in de trachea en groote
bronchi en een, aan één dezer eilanden grenzend, plaveiselcelcarci-
noom van een bronchus. Meestal, volgens Berblinger, zijn
deze tumoren plaveiselcel-carcinomen. Door de chronische ontsteking
van het bronchiaalslijmvlies, door de griep, ontstaan woekeringen
van basaalcellen die de aanleiding kunnen worden tot het optreden
van de boosaardige nieuwvorming.

Berblinger verklaart dan het toenemen van het aantal long-
tumoren na 1920, door de griepepidemie van 1918, waarbij hij
alle complicaties van de griep mede in aanmerking neemt. De griep-
epidemieën van 1890 en 1894 hebben wel is waar geen vermeerde-
ring van het longcarcinoom met zich meegebracht, maar toen was
ook de pulmonale vorm zooveel zeldzamer dan tijdens de epidemie
van 1918.

Het overwegen van het aantal mannen met maligne nieuwvorming
in de longen, over het aantal vrouwen met die afwijking, vindt
Berblinger voor zijn theorie geen bezwaar. Ten eerste is dat
overwegen van het mannelijk geslacht in zijn materiaal uit Jena
heelemaal niet zoo uitgesproken, als wel eens in de Litteratuur
wordt aangegeven, en ten tweede maken de mannen de griep vaak
ambulant door, of stellen zich, voor ze goed genezen zijn, reeds
weer aan de schadelijke invloeden van het beroepsleven bloot.

Laeschke deelt in een Academisch proefschrift de opvatting
van Berblinger. In 31 gevallen van longtumor is hij nauw-
keurig de anamnese nagegaan. Hij vond in 17 gevallen een vroegere
longontsteking en 11 maal influenza uitdrukkelijk vermeld. Ook
Laeschke spreekt van de chronische basaal-cel-woekering, die
oorzaak tot het ontwikkelen van tumor kan worden.

Hunt vond bij 26 longgezwellen in de overgroote meerderheid
griep of chronische bronchitis in de anamnese.

S i e g m u n d komt naar aanleiding van onderzoekingen aan ma-
zelen-, kinkhoest-, en influenza-gevallen tot de slotsom, dat een
echte epitheelmetaplasie der bronchi voorkomt, die na ophouden
van de prikkel weer overgaat in normaal epitheel, bij voortbestaan
daarvan echter, aanleiding geeft tot een sterke epitheelwoekering,
die zich zeer goed leent tot de vorming van een boosaardig gezwel.

K i k u t h is zijn materiaal op griep nagegaan, maar heeft niet
veel in die richting kunnen vinden. Velen hebben wel griep gehad,
maar van eenig verband tusschen deze twee processen blijkt hem
niets.

Breckwoldt heeft evenwel in Hamburg, waar een zware
griepepidemie heerschte, van een vermeerdering van het longcarci-
noom nadien, niets gemerkt. Ook S t a e h e I i n merkt in Bazel
niets van een invloed der griepepidemieën.

In 1931 schrijft Berblinger, dat zijn meening omtrent de
griep veel bijval, maar ook veel tegenkanting heeft gevonden, maar
dat hij er van overtuigd is, althans er toe te hebben bijgedragen,
dat het vraagstuk van alle kanten is beschouwd en uitgewerkt.

De ontwikkeling van primair maligne longgezwel in bronchi-
ectasiën in herhaaldelijk beschreven. Ook hier meestal epitheelmeta-
plasie in de buurt van de caverne. Sieg m u n d beschrijft een
tweetal dergelijke gevallen. Bij beide patiënten stond het naar zijn
nieening vast, dat de bronchiectasien bestaan hadden voor de tu-
quot;lorontvvikkeling begon.

In liet eerste geval vertoonde zich een klein bronchiaalvvand-car-
cinoom, in den wand van een sterk verwijde bronchus, in het tweede
geval bestonden reeds jaar bronchiectasiën, waarvoor de pa-
tiënt in een ziekenhuis behandeld werd. Drie maanden voor zijn
dood werden de verschijnselen der bronchiectasiën minder erg, er
kwam minder pus, maar de algemeene toestand ging desondanks
sterk achteruit. Bij de sectie bleek een tumor te bestaan in de bron-
chus voor de onderkvvab, die het heele lumen afsloot, en daarachter

werden de groote oude bronchiectasiën aangetroffen. We moeten ons
dus voorstellen, dat, door de groei van de tumor, die de bronchus
verstopte, de verschijnselen der bronchiectasiën verminderden. In
beide gevallen spreekt S i e g m u n d van een ontwillt;keling van
carcinoom op den bodem van epitheelmetaplasie in een bronchi-
ectase. In beide gevallen bestonden chronische ontstekingsveran-
deringen der bronchi, met overgangsepitheel en hier en daar zelfs

Ook L e t u 11 e is een sterk voorstander van de „cancer cavi-
taire d'-embléequot; die dus op den bodem van een bronchiectasie ont-
staan zou, uit het zich daar bevindende gemetaplaseerde epitheel.
„On a affaire ä une dilatation bronchique ancienne dont Ie re-
vêtement épithélial métaplasié s'est mué en cellules épithélioma-
teusesquot;. Deze vorm van longkanker kan op alle plaatsen in de long
voorkomen, het achterste onderste segment van de bovenkwab
schijnt een voorkeursplaats te zijn. De groote centrale necrotische
holte en de dunne tumor-schil, die vrij goed behouden is, brengen
L e t u 11 e tot de meening, dat deze tumor moet zijn ontstaan in
een bronchiectasie, dus met een centrale holte van huis uit, daar an-
ders deze vorm van necrose niet goed te verklaren zou zijn.

Ook het rooken, en dan in het bijzonder het rooken van siga-
retten heeft als oorzakelijk moment voor het ontstaan van long-
kanker zijn beurt gehad.

K i k u t h meende, dat wanneer het rooken werkelijk mvloed had
op het ontstaan van longcarcinoom, dit in de laatste jaren nog
veel sterker had moeten toenemen, gezien de toenemmg van het
tabaksgebruik. Hij heeft zijn materiaal nauwkeurig nagegaan. In
Hamburg had hij de gelegenheid anamnestisch uitgebreide gegevens
daaromtrent te verzamelen, daar men daar zeer sterk op het rooken
in de anamnese let. Hij kon echter in geenen deele tot het besluit
komen, dat onder zijn lijders aan longgezwel een bijzonder aantal

geheel tot het lipcarcinooni der rookers, Mertens daarentegen
maakte meer werk van het longcarcinoom. Hij deed daartoe een
aantal proeven, waarbij hij eerst probeerde, muizen te laten rooken,
maar naderhand zijn proeven zoo wijzigde, dat een aantal muizen een
bepaalden tijd in een flesch met een hoeveelheid versehe sigaretten-
rook werden opgesloten. Een groot deel dezer dieren stierf tijdens
de proeven aan acute intoxicatie-verschijnselen, een ander deel
bleef in leven. Bij een groot aantal der muizen kwamen zware
etterige processen in de longen voor, soms waren heele bronchi
door dikke etter verstopt. Soms ook werden bijna geen veranderin-
gen waargenomen, beperkten zich de bevindingen aan de longen tot
een lichte infectie van het bronchiaalslijmvlies. Steeds echter waren
groote stukken van het longweefsel geheel vrij van veranderingen.
Hierdoor verklaart Mertens dat de dieren, — ook die waarbij
longabscessen bestonden, — objectief zóó gezond bleven, dat eerst
bij de sectie de groote afwijkingen tevoorschijn kwamen. In enkele
gevallen trof hij in een bronchus vlak onder de bifurcatie een dik
plaveiselepitheel aan. Tenslotte vindt hij bij de muizen, juist zooals
bij den mensch, dat het rooken door het eene individu veel beter
verdragen wordt dan door het andere. De eene muis is na 15
maanden rooken nog geheel gezond en zonder afwijkingen, terwijl
de andere het slechts enkele dagen uithoudt en onder de verschijn-
selen van een heftige bronchitis te gronde gaat. Op enkele honderden
muizen kwam in twee gevallen een longtumor voor, óén maal één
groote solitaire Adeno-carcinoomknobbel bij een dier dat juist in de
proef kwam en eerst enkele rook-uren achter den rug had, en één
bij een dier dat reeds lang aan de proeven meedeed, waarbij zich
multipele, even groote, Adeno-carcinoomknobbeltjes voordeden in
der longen. Het eerste geval is uit den aard der zaak twijfel-
achtig, daar de tumor toch wel langer zal bestaan hebben, dan de
paar dagen die het dier in de proef was geweest. Het andere geval
tloet minder bezwaren rijzen, maar in het algemeen is het resultaat
op zooveel honderd muizen niet overtuigend te noemen voor den
invloed van den rook.

Volgens S t a e h e 1 i n doet het overwegen van het aantal man-
nen wel in de richting van het rooken denken, maar hij kan toch
niet voldoende aanleiding vinden om dit zoo maar aan te nemen.

H e i 1 m a n n vond bij de tabaksarbeiders in Zwickau opvallend
veel longlijders.

Ook de pneumonoconiose is als oorzakelijk moment voor het ont-
staan van longkanker genoemd. De chronische prikkeling van de
ingeademde stofdeeltjes, de veranderingen, die door de ophooping
der stofdeeltjes in de longen worden teweeggebracht, en tenslotte
ook de litteekens van pigmentdoorbraken in de groote bronchi, zou-
den aanleiding tot de ontwikkeling van longgezwellen kunnen
worden.

B e r g s t r a n d schrijft een artikel over de Pathologische Ana-
tomie der Silicose. Hij zegt daarin, dat de pneumonoconiosen hoofd-
zakelijk worden verwekt door het Silicium-dioxyde en dat de wer-
king daarvan geen mechanische- maar een physich-chemische zou
zijn. Zelfs bij de anthracbse gaat het hoofdzakelijk om SiOo, het
koolstof doet daar wel mee, maar in zeer geringe mate. Kolenstof
en metaalstof zelf zijn ongevaarlijk.

Daarom worden pneumonoconiosen hoofdzakelijk aangetroffen
bij steenhouwers, metaalslijpers, arbeiders in de aardewerk- en
porcelein-industrie, mijnwerkers, enz. Het samengaan van Silicose
met Tuberculose is zeer bekend en ook over het weinig besmette-
lijke van de Silicose-Tuberculose is veel geschreven.

G i e s e en ook B e h r zijn van meening, dat de kwartskristal-
letjes in een aantal gevallen wel degelijk een mechanisch prikkelende

Het komt bij de Silicose tot een schrompeling en bindweefsel-
woekering in de centrale deelen van de long, terwijl de top en de
facies diafragmatica van de long in verhouding veel minder zijn
aangedaan. Tenslotte vormen zich groote geïndureerde haarden om
de longhilus.

Het rijkelijk voorkomen van zwart pigment in silicotische longen
moet verklaard worden door het feit, dat de lymphbanen door het

kwartsstof verstopt zijn, zoodat een afvoeren van het koolstof niel
meer mogelijk is. Bij sterke Silicose kan het ook tot ontstekingsver-
schijnselen van het longweefsel, met oedeem en naderhand carni-
iicatie en schrompeling, komen. Dit is vaak de oorzaak van het ont-
staan der groote vaste haarden om de hilus.

Al deze veranderingen en deze sclerotische processen in de long
zijn door verschillende schrijvers aansprakelijk gesteld voor het
ontstaan van longtumor.

H e i 1 m a n n b.v. zoekt een verklaring van de vermeerdering
van het longcarcinoom in het zwaardere verkeer en het gladde weg-
dek in de groote steden, waar bij regen zand op gestrooid wordt.
Dit wordt door het verkeer in enkele uren tot stof vermalen, dat
geheel bestaat uit scherpe splintertjes van kwartskristallen. Ook
Hampeln, A s s m a n n en Materna zijn voorstanders
van de opvatting, dat het straatstof in de aetiologie van de long-
tumor een belangrijke factor is.

S t a e h e I i n is van meening, dat het niet zoo in één bepaald
schadelijk agens gezocht moet worden, maar dat een chronische
prikkel van chemischen aard de oorzaak van de vermeerdering zou
kunnen zijn, daarvan is hij overtuigd. In die richting wijzen toch ook
de onderzoekingen omtrent de „Schneeberger Lungenkrebsquot;. (Zie
volgende hoofdstuk.)

i k u t h daarentegen gelooft niet, dat de pneumonoconiose een
lgt;clangrijke invloed heeft en ook verschillende onderzoekers van
de „Schneeberger Lungenkrebsquot; hebben niet den indruk, dat de
pneumonoconiose als zoodanig eenige aanleiding geeft tot de vor-
ming van longblastoom. Het is zelfs in die streken verschillende
gt;nalen opgevallen, dat de silicose niet samenging met de longkanker,
en ook in andere mijnbedrijven, waar veel gevallen van steen-
houwerslong voorkomen, wordt in het geheel geen bijzonder hoog
percentage longkanker waargenomen.

Dat nu door het moderne verkeer een stofvermeerdering in de
steden werkelijk heeft plaats gevonden, durft Kikuth niet
zoo ineens aan te nemen, maar dat er door de bestrating en de

dampen van de motorvoertuigen een grondige verandering in de
samenstelling van het straatstof is gekomen, daarvan is hij over-
tuigd.

Er is wel eens gezegd, dat de steden, waar de hygiënische om-
standigheden niet door de oorlog geleden hebben, zooals b.v. Oslo,
een geringer aantal longtumoren zouden vertoonen en dit is inder-
daad door Hampeln voor Oslo aangetoond. H e i 1 m a n n
komt dan ook aan het eind van zijn verhandeling, — waarin hij de
verandering van de lucht door de dampen en het stof van het mo-
derne verkeer als hoofdschuldige voor de vermeerdering van het
longblastoom aanwijst —, tot het besluit, dat het wenschelijk zou
zijn, nu, nadat we onze steden door waterleiding en rioleering be-
woonbaar hebben gemaakt, de tuberculose en de longkanker te lijf
te gaan, door een „Sanierungquot; van de ons omhullende luchtlagen en
een bestrijding van de stofplaag.

Het asphalt, de teerwegen en de benzinedampen worden door
verschillende schrijvers, van invloed genoemd. Over dit onderwerp
is het meest experimenteel gewerkt. Men heeft getracht bij proef-
dieren longkanker te verwekken, door ze op verschillende wijzen met
de schadelijke stoffen in aanraking te brengen.

K i m u r a kreeg in twee gevallen een longtumor bij een cavia
en een konijn, na teerinsufflatie in de trachea.

S m i t h kwam door muizenproeven tot de conclusie, dat kool-
teerdampen en uitlaatgassen van motoren geen invloed op de carci-
noom-ontwikkeling hadden. Evenmin had directe applicatie van
benzine op de huid der proefdieren eenigen invloed.

Schabad is het gelukt, door penseelen van de huid en het
rectum van muizen met teer, echt longcarcinoom bij hen te voorschijn
te roepen.

Nikano Misao spoot intraveneus teer in, en kon bij 93 over-
levende konijnen acht maal een longcarcinoom, twee maal een
typisch adeno-cancroid en zes maal een „kanker in beginstadiumquot; te
voorschijn roepen.

teer, in de longen multipele verhoornende epitheelknobbels, die
evenwel door hem niet als tumor, maar als „Epidermisierungsbe-
zirkequot;-werden opgevat. Toch heeft hij de overtuiging, dat het in de
toekomst lukken zal bij proefdieren onloochenbare longcarcinomen
teweeg te brengen.

Brandt zag dergelijke „Epidermisierungsbezirkequot; bij een
muis na inhalatie van toluol.

Volgens S t a e h e 1 i n doen deze proeven toch wel sterk denken
in de richting van een invloed der geteerde straten, maar in Bazel
gaat de vermeerdering van het longcarcinoom niet parallel met de
vermeerdering der teerwegen, waarvan hij eenige cijfers noemt. Ook
in Frankrijk, waar men reeds sinds 1880 met een uitgebreiden aanleg
van teerwegen bezig is, wordt naar S t a e h e 1 i n 's zeggen, niets
van een vermeerdering van het boosaardig longgezwel gemerkt, ten-
minste er is tot nu toe van Fransche zijde nog nooit melding van
gemaakt. Wel bestaat in Frankrijk belangstelling voor de vraag, of
er een invloed bestaat van de teerwegen op het aantal carcinoom-
gevallen in zijn geheel. Op deze vraag is tot nu toe nog geen be-
vredigend antwoord gegeven.

Dat trauma een rol zou spelen bij het ontstaan van boosaardig
longgezwel, wordt algemeen ontkend.

K i k u t h noemt de schadelijke invloed, die misschien zou kunnen
nitgaan van de Röntgenbestraling en -doorlichting. Men twijfelt er
tegenwoordig niet meer aan, of de Röntgenstralen hebben niet al-
leen het vermogen kankercellen te vernietigen, maar ook, het gezonde
epitheel tot ziekelijke woekering te prikkelen. Daarop voortbouwend
zou men eraan kunnen denken, dat het trilhaarepitheel van de
bronchi zeer gevoelig voor Röntgenbestraling zou kunnen zijn en
dat doorlichting en Röntgenfotografie, als schadelijke factor voor
'iet ontstaan van longkanker zouden in aanmerking komen. In de
laatste jaren heeft de toepassing der Röntgenstralen een groote
vlucht genomen, en de long is het orgaan dat het meest aan deze
wijze van onderzoek wordt onderworpen. Het is verleidelijk, hier een
parallel te zien tusschen de vermeerdering van het longgezwel en

de Röntgenbestraling. Kikuth, die zijn eigen materiaal hierop
nauwkeurig is nagegaan, vond wel in vele gevallen, dat de patiënten
bestraald waren of gefotografeerd, maar durft daaruit toch ook
zelf geen gevolgtrekkingen te maken.

S t a e h e 1 i n ging zijn materiaal niet nauwkeurig na op den in-
vloed van Röntgenbestraling, maar is ervan overtuigd, dat, wan-
neer werkelijk de Röntgenstralen eenigen invloed hadden 00 het
ontstaan van het boosaardig longgezwel, de toename der laatste

Schwyter vermeldt een 8-tal longtumoren, die zich in de
onmiddellijke nabijheid van misvormingen in de longen bevonden.
Aan de hand van deze gevallen verdedigt hij een theorie over de
dys-ontogenetische ontstaanswijze van het boosaardig longgezwel.
Voor de goedaardige tumoren wordt een dergelijke samenhang
zeer zeker aangenomen, maar in de gevallen van kwaadaardig ge-
zwel is het vaak buitengewoon moeilijk uit te maken, of de tumor,
dan wel de misvorming, primair is. In het grootste aantal zijner
voorbeelden lukt het Schwyter dan ook niet, met zekerheid
aan te toonen, dat de maligne nieuwvorming inderdaad is uitgegaan
van de misvorming, omdat het longgezwel zoo destructief groeit.

Door meerdere schrijvers wordt de mogelijke invloed van oorlogs-
gassen op de ontwikkeling van longcarcinoom in overweging ge-
nomen. Als chemisch prikkelende stoffen nemen zij zeer zeker een
belangrijke plaats in. A d e I h e i m zegt hieromtrent in een uitge-
breide studie over de Pathologische Anatomie van de oorlogsgas-
vergiftiging evenwel niets. Wel vermeldt hij, dat verschillende malen
bij de sectie van aan oorlogsgas gestorvenen, in een groote bronchus
eilanden van meerlagig vlak epitheel werden waargenomen, die hij
aanziet voor beginnende metaplasie. In hoeverre deze eilandjes,
evenals dezelfde vormsels van Askanazy en B e r b 1 i n g e r
bij griep, ook als „Prae-canceröses Ereignisquot; zouden zijn op te
vatten, zal naar Adelheim's opvatting de toekomst moeten
leeren.

van chemische stoffen beschreven. K ii{ u t h spreekt van zoo'n ge-
val, dat voorkwam bij een chemicus, die volkomen gezond was,
totdat hij met een proevenreeks met chloor-aethylenen en chloor-
aethanen begon. Deze stoffen prikkelden zeer sterk de luchtwegen.
Na 6 maanden kreeg patiënt slikbezwaren en werd het bestaan van
een rechtszijdige longtumor vastgesteld, waaraan hij 7 maanden
later overleed. Er bestonden uitgebreide metastasen in het media-
stmum, de lymphklieren en de rechter borstwand. In dit geval meent
Kikuth met vrij groote zekerheid te mogen aannemen, dat het
ontstaan van de longtumor het gevolg was van de inwerking van de
chemische, prikkelende stoffen.

Ook met andere stoffen is het gelukt bij proefdieren tumoren der
longen te verwekken, b.v. door inblazen van zoutzuur in de trachea.

L 1 p s c h i t z gelooft, dat het longcarcinoom niet door inwen-
dige, maar in hoofdzaak door uitwendige factoren ontstaat. Deze
invloeden hangen ongetwijfeld samen met beroep en woonplaats.
Hij is van meening, dat in diè steden meer longkanker voorkomt,
waar ook de meeste industrie is. In die omgeving is de lucht meer
bezwangerd met rook, gas, roet en allerhande schadelijke dampen,
tl'e bij de verschillende industrieën vrijkomen. Ook het beroep heeft
volgens L i p s c h i t z een onmiskenbaren invloed. Hij geeft daar-
van een tabellarisch overzicht, dat later ter sprake zal worden ge-
bracht.

Diagnostisch komt zijns inziens de broncho-scopie in aanmerking,
jlie het percentage der goede diagnoses in zijn materiaal belangrijk
'leeft doen stijgen. In 1928 werd nog slechts 18,7% niet ge-
diagnostiseerd.

In de voorgaande bladzijden gaf ik een kort overzicht van de
belangrijkste factoren, die aetiologisch voor het ontstaan van boos-
aardig longgezwel in aanmerking zouden komen. Het blijkt, dat de
ijst lang is en dat de opvattingen vele zijn. Dikwijls ook verschillen
«e nieeningen van de schrijvers over eenzelfde onderwerp. Het lijkt
quot;lij moeilijk, zoo niet onmogelijk, uit al deze verhandelingen een
euze te doen en één der verdedigde opvattingen tot de mijne te

maken. Het vraagstuk van de aetiologie van de longtumor is zeer
ingewikkeld, temeer waar de longen en ook de luchtwegen — én
tijdens het gewone leven, én bij ziekelijke afwijkingen —, aan zeer
vele schadelijke, chronisch prikkelende invloeden bloot staan. Het
lijkt mij daarom onmogelijk, één dier invloeden als de belangrijkste
te erkennen, en deze aansprakelijk te stellen voor de vermeerdering
van het aantal gevallen van longgezwel in de laatste jaren.

Hiermee wilde ik van het vraagstuk van de aetiologie afstappen,
en overgaan tot de bespreking van het werk van enkele andere
schrijvers, die zich hoofdzakelijk met den vorm en de eigenschappen
van het primair boosaardig longgezwel bezighouden.

H u g u é n i n maakte een uitgebreide studie van de histologie
van het primair boosaardig longgezwel. Hij is van meening, dat de
verschillende schrijvers een veel te groote waarde hechten aan de
vraag, uit welk weefsel de tumor tenslotte ontstaan zal zijn. Hij heeft
in vele gevallen een zóó sterke polymorphie der gezwellen waarge-
nomen, zoo, dat het eene deel van de tumor in het geheel niet leek
op een microscopisch praeparaat uit een ander deel van het zelfde
gezwel, dat men niet eens een histologisch type voor het blastoom
kan noemen.

Volgens H u g u é n i n komt het zelfs voor, dat een longtumor,
van het type cylindercel- of adeno-carcinoom, tijdens zijn ontwikke-
ling het beeld van een plaveisel-cel-carcinoom gaat vertoonen.

Een plaveisel-cel-carcinoom van de long is dus niet noodzakelijk
ontstaan uit een metaplastisch veranderd broncliiaalslijmvlies en het
onderzoek van de factoren, die van het gemetaplaseerde slijmvlies
de bodem maken, waarop zich het carcinoom ontwikkelt, is dus zon-
der belang. Toch heeft ook H u g u é n i n gevallen waargenomen,
waar de tumor waarschijnlijk uit een stuk metaplastisch bronchiaal-
epitheel was ontstaan. B r a c h is van meening, dat metaplasie
van het bronchiaalslijmvlies lang niet zoo vaak voorkomt, als de
voorstanders van de theorie omtrent het ontstaan van tumor uit deze
epitheeleilanden, voorgeven. Men mag dan ook niet besluiten, dat
deze metaplasie constant is, of althans zeer vaak voorkomt. Het

meest ziet men de epitheelmetaplasie in den wand van een bronchi-
ectasie, gevuld met secreet.

Dit alles wil echter geensdeels zeggen, dat zich een tumor niet
kan ontwikkelen op gemetaplaseerd bronchiaal-epitheel, H u-
g u é n i n geeft daarvan zelf een voorbeeld. Wat hij heeft gezien
van het samengaan van tumor en tuberculose, heeft hem er niet toe
gebracht eenige samenhang of inwerking dezer beide processen op
elkaar aan te nemen. Ook is het moeilijk, aan het chronisch irritament
een zoo groote rol toe te kennen bij het ontstaan van longkanker,
als vele schrijvers in den loop der tijden hebben gedaan.

H u g u é n i n onderscheidt een groot aantal microscopische vor-
men en komt dan tot de slotsom, dat het mogelijk is, een vorm te
isoleeren die uitgaat van het bronchiaalepitheel, en ook één die uit-
gaat van de bronchiale klieren. Van beiden zijn treffende voorbeelden
te noemen. Maar men kan niet, wat E i s m a y e r beweert, een
tumor aanwijzen, die duidelijk uit het alveolairepitheel is ontstaan.
Men kan slechts in een zeer klein aantal der gevallen de herkomst
van de tumor vaststellen, in de overgroote meerderheid blijkt het
onmogelijk, uit het histologisch beeld te besluiten, waar de tumor
zou zijn ontstaan.

Het is H u g u é n i n opgevallen, dat vaak aan een macroscopi-
sche tumorvorm, een bepaalde histologische bouw beantwoordt. Dit
komt niet in alle gevallen uit, maar in het algemeen gelooft hij toch
het volgende te kunnen zeggen. Er bestaan onder de longtumoren:

I-nbsp;Een omschrevcn vorm, geheel gelocaliseerd in één kwab, die
zonder twijfel uitgaat van een bronchus, maar niet noodzakelijk van
een grooten bronchus en die vaak een plaveisel-cel-carcinoom is,
soms zelfs met verhoorning.

II-nbsp;Een lobaire- of pscudo-lobaire vorm, begrensd door de kwab-
ben, omschreven of diffuus, die uitgaat van de bronchus, een bron-
ehiolus, of misschien van het alveolair-epitheel en die meestal een
typische of vaker nog atypische, plaveisel-celcarcinoom is.

long uitbreidt, waarvan de herkomst vaak niet duidelijk is te be-
palen en die vaak histologisch polymorph van karakter is.

IV.nbsp;Een pleurale vorm, tumoren van de oppervlakte, eveneens
zeer polymorph, maar waarin men vaak een adenoom-bouw aan--
treft.

V.nbsp;Een knobbelige vorm, die zich voordoet als multipele knobbels
in de long. Dit type moet worden opgevat als één primaire knobbel
met een aantal metastasen.

Karsner and Saphir, die bijzondere studiën maakten van
de kleincellige vorm van het primair longgezwel, kwamen tot het
besluit, dat deze zich in de overgroote meerderheid voordoet als
een tumorknobbel in de buurt van de hilus.

Dit alles zijn dus een groot aantal vormen, waaronder zich het
gezwel macroscopisch voordoet, en die dan ook een bepaalden histo-
logischen bouw zouden vertoonen. Ik geloof niet, dat dit heelemaal
uitkomt; de verdeeling van Huguénin komt mij voor, wat al
te ver te zijn doorgevoerd. De opvatting van Karsner, dat men
de kleincellige vormen meestal in de hilus aantreft, komt in een veel
grooter percentage uit. Toch is dit alles niet van zeer groot belang,
daar het klinisch van niet veel waarde is, de microscopische bouw
te kunnen vermoeden uit b.v. de Röntgenfoto. De therapie wordt door
deze kennis niet in het minst beïnvloed.

Ook in de Nederlandsche litteratuur treft men enkele opstellen over
het boosaardig longgezwel aan.

Marsman geeft een klinische beschouwing van een vijftiental
door hem waargenomen gevallen. De diagnose wordt in het algemeen
zelden gesteld. Wanneer men echter aan longtumor denkt, is het
meestal eenvoudig en worden de symptomen duidelijk. Van een in-
vloed van het beroep merkt Marsman niet veel, de beroepen zijn
bij zijn gevallen zeer uiteenloopend, daarenboven is het aantal te
klein voor eventueele conclusies. De klachten zijn dikwijls gering en
vaak die van een ruimte-vernauwend proces in de borstholte. Het
onderzoek op tumorcellen in het sputum is helaas in geen van zijn
gevallen positief uitgevallen, v. H o e s s 1 i n, in „das Sputumquot;quot;

zegt, dat het in heel enkele gevallen gelukt, tumorcellen in het spu-
tum te vinden. Marsman vindt dit onderzoek dan ook van weinig
waarde, de Josselin dejong bestrijdt dit, in meerdere ge-
vallen is het gelukt, de diagnose maligne nieuwvorming op het spu-
tum zeker te stellen. Schrijver haalt daarvan een aantal fraaie voor-
beelden aan. Ook een patiënt van Klinkert Sr. heeft tumor-
weefsel opgehoest, waarop het mogelijk was de diagnose te stellen.

Marsman heeft de ervaring opgedaan, dat de tumoren van de
bovenkwab vaak aanleiding geven tot het optreden van een oblite-
reerende pleuritis. De tumoren van de onderkwab doen dit niet.
Daarom vinden we bij gezwellen van de bovenkwab zoo zelden een
pleuritisch exsudaat, dat bij onderkwabstumoren zoo vaak wordt
aangetroffen. Soms bevat dit tumorcellen.

Zwelling van de supra-claviculaire klieren kwam slechts in de
lielft der gevallen voor. Het gezwel kan reeds geruimen tijd bestaan
en zelfs reeds Röntgenologisch duidelijk zijn, voor het gelukt, eenige
physische afwijking te constateeren. Vaak veroorzaakt het gezwel
atelectase van een longdeel, met invallen van de betreffende borst-
lielft. Het gewicht van den patiënt blijft langen tijd intact, de ver-
magering en cachexie treden eerst later op.

Het meest wordt de longtumor verwisseld met tuberculose. Deze
beide afwijkingen hebben weliswaar veel overeenkomst, maar toch
ook verschillende sprekende verschillen. Tumor is meer de ziekte van
tien rijperen leeftijd, de tuberculose de ziekte van de jeugd. Verder
'leeft de tuberculose een typische koorts, die de tumor mist. Het
boosaardig gezwel kan ook met koorts gepaard gaan, maar deze is
dan gewoonlijk het gevolg van stuwings-bronchitis, bronchiectasien,
pneumonische haardjes, absces, empyeem, pleuritis, enz., enz.

In 1918 beschrijft de Josselin de Jong 23 gevallen van
primair longgezwel, die in het ziekenhuis aan de Coolsingel te Rot-

terdam ter sectie kwamen. Van een tweetal wordt de ziektegeschie-
denis uitvoerig besproken. De verschijnselen van de longtumor zelf
kunnen soms geheel en al op den achtergrond gedrongen worden
door de symptomen, die de een of andere metastase veroorzaakt.

In het eerste geval werd algemeen gedacht aan een neurologisch
lijden der cauda-equina. Patiënt vertoonde verlammingen aan beide
beenen, sensibiliteitsstoornissen der onderste extremiteit, stoornissen
van blaas en rectum. Bij de sectie bleek een carcinoom van de linker
long te bestaan met uitgebreide metastasen, waarvan één zich ont-
wikkeld had in den duraal-zak en de cauda-equina drukte. De long-
verschijnselen waren klinisch geheel op den achtergrond getreden.

Het tweede geval overleed onder de diagnose: Tumor Cerebri. Bij
dezen man bestond een klein bronchiaalcarcinoom, dat een zeer groote
metastatische tumorknobbel in de groote hersenen had gegeven.
Van den kant der longen vertoonde de man geenerlei bezwaren.

de Josselin de Jong is een warm voorstander van het
onderzoek van het sputum op tumorcellen. Vele fraaie positieve
uitkomsten steunen deze meening en ook het materiaal van het
Pathologisch Instituut te Utrecht bevat positieve uitkomsten van dit
onderzoek.

Twee gevallen van een positief sputum met tumorcellen noemt
de Josselin de Jong uit Rotterdam, n.1. één van een man
van 60 jaar, die een sputum met etterpropjes opbracht, waarin het
mogelijk bleek vlokjes van adeno-carcinoom structuur aan te toonen,
en één van een jongen man van 33 jaar, die voor een longlijden van
tvvijfelachtigen aard naar Hellendoorn werd gezonden. Bij hem was
het mogelijk, op een weefselstukje dat werd opgegeven, de diagnose
sarcoom te stellen.

In 1928 wordt nog een derde geval daaraan toegevoegd, waarin
het eveneens gelukt was, kleine tumorvlokjes van carcinoom-struc-
tuur aan te toonen in het sputum van den lijder. Schrijver bestrijdt
dan ook de opvatting van M a r s m a n, dat het slechts in zeldzame
gevallen gelukken zou tumorcellen te vinden, en raadt ten sterkste

In een Klinische les: „Histologisch onderzoek als hulpmiddel bij
de klinische diagnose der boosaardige longgezwellenquot;, geeft d e
Josselin de Jong een overzicht van zijn ervaring op het ge-
bied van het sputum-onderzoek op gezwel-elementen, waarbij hij
ook de methode bespreekt, die in het Utrechtsche Pathologisch In-
stituut wordt gevolgd en nogmaals ertoe opwekt, dit onderzoek toch
vooral niet te verwaarloozen.

Bij een bespreking van de hoofdvormen, waarin het boosaardig
longgezwel meestal optreedt, komt schrijver tot de volgende hoofd-
types:

IV.nbsp;Andere niet goed te bepalen vormen, waaronder wellicht ook
de sarcomen vallen.

Behalve de kleincellige vorm zijn de meeste andere carcinomen
gekenmerkt door een sterke polymorphie. Een bepaald verband
tusschen het macroscopisch aspect en den nu'croscopischen bouw van
het gezwel, zooals 11 u g u é n i n dat aangeeft, is volgens de Jos-
selin de Jong niet vast te stellen.

Na de beschrijving van een klinisch en ook anatomisch zeer be-
langwekkend geval, noemt schrijver dan nog de laatste positieve
Sputa, en ook een patiënt, waarbij het klinisch wel vaststaat, dat een
longtumor bestaat, maar waar het tot nu toe nog niet gelukt is,
tumorelementen in het sputum aan te toonen. Dit alles aan de hand
van een aantal zeer demonstratieve micro-photo's. Ook ineen pleura-
punctaat van een lijder aan een boosaardig longgezwel bleek het
mogelijk tumorcellen aan te toonen.

In 1918 geeft de Vries een overzicht over 518 gevallen van
kanker. Ik ga op deze statistische studie hier niet nader in, daar de
longgezwellen in dit materiaal ook bij mijn gevallen zijn opgenomen.
L)e bespreking volgt dan bij de beschrijving van mijn materiaal.

Eveneens van de hand van de Vries verscheen in het Ned.
Tijdschr. voor Geneesk. in 1926 een studie, getiteld: Over long-
kanker. Schrijver behandelt daarin uitgebreid het voorkomen van
het boosaardig longgezwel, zoowel macroscopisch als microscopisch
en besluit met enkele opmerkingen over de toeneming van het aantal
gevallen in de laatste jaren en de oorzaak daarvan.

Beschouwen we in een long de epitheliën, die het uitgangspunt
van een longgezwel kunnen worden, dan zijn dat de volgende:

IV.nbsp;Verhoornend plaveiselepitheel, dat in de plaats van het nor-
male epitheel den wand van normale of verwijde bronchi, of
andere holten in de long kan bekleeden.

Dit alles maakt het moeilijk, naar het celtype het uitgangspunt
van het gezwel te bepalen. Wanneer men nog daarbij bedenkt, dat
de gezwel-cel meestal atypisch is, dan blijkt wel, dat het niet een-
voudig is, een bepaalde epitheelsoort als uitgangspunt van een tu-
mor aan te wijzen. In het algemeen nemen we van een verslijmend
carcinoom aan, dat het is uitgegaan van de slijmklieren der bronchi,
en van een hoog-cylindrisch celtype, dat het afstamt van het epitheel
der bronchi. Van de andere celtypes is niet veel exacts te zeggen,
van een polymorph gezwel zooals begrijpelijk, eerst recht niet.

Bij de beschrijving van het macroscopisch beeld maakt d e V r i e s
dan de volgende indeeling, waarvan hij zelf zegt, dat ze wat won-
derlijk is, maar die practisch goed voldoet.

De Vries onderscheidt macroscopisch vier hoofdvormen,
waaronder het boosaardig longgezwel zich kan voordoen:

gezwelvorming is uitgegaan van den wand van een groote bronchus.
Meestal dicht bi] de bifurcatie, of een der vertakkingen.

Soms ook vormt zich een knobbel, wat dieper in de long, waar
bij insnijden een kleine bronchus met verdikten wand blijkt door te
loopen. Dan weer vertoont zich de nieuwvorming als een poliep-
vormig in het bronchiaallumen ingroeiend vormsel.

ad II. Af en toe vindt men een knobbel dieper in de long, waarin
men geen verdikte en vernauwde bronchus vinden kan. Hoewel het
niet is uit te sluiten, dat de tumor niet tóch van een kleine bronchus
IS uitgegaan, spreken we hier van een longcarcinooni.

ad 111. Heeft het gezwel een glazig uiterlijk, door slijmige ont-
aarding, dan spreken we van carcinoma mucilagenosum, en stellen
ons voor dat het zal zijn uitgegaan van de slijmklieren der bronchi.

ad IV. Soms doet het gezwel zich voor als een holte in het long-
weefsel, waarvan de wand er anders uitziet dan bij andere holten in
de long en aan tumor doet denken. L e t u 11 e spreekt in die ge-
vallen van een: „cancer cavitaire d'embléequot;. Het zijn vaak plaveisel-
celcarcinonien, en men kan ze zich ontstaan denken uit het ver-
anderd bronchiaal-epitheel in een bronchiectasie, of uit het epitheel,
tiat zich vanuit de bronchus ontwikkelt in een genezende tubercu-
leuse caverne.

Microscopisch onderscheidt de Vries de volgende vormen:
een adeno-carcinoom; een carcinoma solidum, zonder klierbuisjes;
een plaveisel-cel-carcinoom; een carcinoma medulläre; een carcinoma
simplex; en een carcinoma fibrosum of scirrhus.

Verder geeft de Vries een statistisch overzicht van zijn ge-
vallen, en een korte bespreking van de metastasen en verdere ver-
schijnselen. Daar deze gegevens ook weer in mijn onderzoek ter
sprake komen, zie ik hier van een bespreking af.

Uit dit korte overzicht van enkele gegevens uit de litteratuur blijkt
wel, dat over een aantal details van het hoofdstuk der primaire
maligne nieuwvormingen van de long, verschil van meening bestaat.
In het volgende zal ik probeeren na te gaan, in hoeverre de feiten.

die het Nederlandsche materiaal mij zal leveren, overeenkomen met
de opgaven in de litteratuur.

Een aantal van de statistische studies, die over dit onderwerp
verschenen zijn, heb ik in dit overzicht niet genoemd, maar zullen
in het onderzoek zelf kort worden besproken, voor zoover ze daar
van belang zijn. Ook een aantal artikelen, over metastaseering in
verschillende organen b.v. stel ik mij voor, bij de bespreking van die
organen te behandelen. Ook de „Schneeberger Lungenkrebsquot;, een
typische afwijking van de mijnwerkers in enkele mijnen in Saksen
en Slowakije, zal in een afzonderlijk hoofdstuk worden besproken.

Als een apart staande vorm van longkanker, is de z.g.n, „Schnee-
berger Lungenkrebsquot; te beschouwen, een afwijking waarvan de
aetiologie toch wel in plaatselijke omstandigheden moet worden ge-
zocht. Deze „Schneeberger Lungenkrebsquot; treedt op bij de mijn-
werkers, in de mijnen van Schneeberg en Joachimstal, in Saksen
en Tsecho-Slowakije, waar ertsen van zware metalen, als Arseen,
Cobalt, Bismuth en Uraan-pek-erts gewonnen worden.

De berichten over deze „Bergkrankheitquot; dateeren al van zeer
lang geleden en de ziekte komt zoo endemisch voor, dat de mijn-
werkers zelve er niets bijzonders meer in vinden. Het gaat om een
vrij langdurig lijden, dat begint, soms reeds op het 30ste jaar, met
asthmatische verschijnselen, kortademigheid en „steken op de borstquot;.
De kortademigheid wordt aanleiding, dat de werkman niet meer
zijn werk kan doen, vooral ongeschikt wordt den langen tocht langs
ladders van en naar zijn werk te ondernemen, zoodat hij een werk-
kring bovengronds moet zoeken. Voor dezen toestand kent men het
woord „Bergfertigquot;. Op deze wijze kan het jaren voortgaan, totdat
tie symptomen verergeren en tenslotte de zieke onder de verschijn-
selen van een longtumor te gronde gaat. In den laatsten tijd gaan ze
weinig wit slijmig sputum opbrengen en sterk hoesten. Er bestaat
tlan ook bijna steeds een droge bronchiaalcatarrh.

De eerste publicatie over dit onderwerp is van S c h e f f 1 e r in
1770. Deze geeft een vrij juiste en nauwkeurige beschrijving van het
),Bergasthmaquot; en van de latere heftigere verschijnselen. Hij denkt
aan: „Een chronische slepende koorts met verharding der klieren en
verstopping der longen,quot; deels door inademing van het Arseenhou-
dend stof tijdens het werk, deels door de slechte hygiënische om-
standigheden waaronder de mijnwerker leeft, èn in de mijn èn in
zijn huiselijke omgeving.

tot in 1879 een verhandeling verschijnt van H ä r t i n g en H e s s e,
die het heele ziektebeeld weer eens nauwkeurig beschrijven. Zij za-
gen dat het meestal de hakkers zijn die ziek worden en niet de
menschen die bovengrondsch werken maar daar toch aan het steen-
stof ziin blootgesteld. Ook zij leggen weer den nadruk op de slechte
hygiënische omstandigheden in en buiten het werk. Ook het As-hou-
dend stof wordt voor zeer schadelijk aangezien en de schrijvers
stellen veranderingen in het bedrijf voor, waarbij het stof wordt ver-
minderd, maar alles heeft weinig resultaat. In de eene mijn komt
opvallend meer longtumor voor dan in de andere, men heeft ook
gedacht aan het water, daar vele mijnen zeer vochtig zijn en er een
sterke schimmelgroei op het houtwerk bestaat, welke laatste door de
mijnwerkers zelve wordt gehouden voor de verwekker van de long-

c 0 h n h e i m schrijft in zijn „Vorlesungen über allgemeine Pa-
thologiequot; in 1882, over de „Schneeberger Lungenkrebsquot; en zegt,
dat in de Cobaltmijnen aldaar na eenige jaren alle arbeiders ziek
worden tengevolge van een nieuwvorming in de longen. Oorspronke-
lijk stonden deze als carcinoom te boek, maar, — zegt C o h n h e i m
tegenwoordig worden ze naar het voorbeeld van Wagner, meer

Er moet volgens C o h n h e i m wel iets bijzonders in de Schnee-
berger groeven zijn, daar in precies op deze gelijkende Cobalt-
groeven in Zuid-Zweden, geen enkel geval van longtumor voorkomt.
Zou het dus, schrijft C o h n h e i m, niet mogelijk zijn, dat met het
Cobalt, maar een ander, - voor Schneeberg specifiek schade-
lijk agens, dat b.v. zou kunnen zijn opgelost in het water, de oor-
zaak is van het daar inheemsch longgezwel?

Ook S 1 k l en eveneens Beutel en W o l d r i c h, schrijven
over de „Schneeberger Lungenkrebsquot; en maken melding van het
voorkomen van de zelfde ziekte in Joachimstal, een mijnplaatsje in
Tsecho-Slowakije, waar tot nu toe de longtumor niet scheen te zijn
voorgekomen, b.v. U h l i g meldt in een studie over de „Schneeber-
ger Lungenkrebsquot;, dat haar vraag naar het voorkomen van de berg-

ziekte in Joachimstal, ontkennend werd beantwoord. S i k 1 denkt,
dat de longtumor daar eerst van jongen datum is, waar de bedrijven
korten tijd geleden een ingrijpende verandering hebben ondergaan,
toen de bergbouw, die eerst op zilver was ingesteld, plotseling door
het ontdekken van radium in het uraanpekerts, daar geheel op over-
ging. S T k 1 ziet dan ook als oorzaak van het longcarcinoom der
mijnwerkers deze radiumemanatie, zoowel in Joachimstal als ook
in Schneeberg.

M. U h 1 i g geeft een historisch overzicht van de litteratuur over
dit onderwerp en maakt een bizondere studie van het microscopisch
aspect. Volgens haar is het een lympho-sarcoom, met kleine ronde
cellen, al gaat de tumor aan de periferie vaak meer den indruk wek-
ken van een carcinoom. Enkele gevallen van duidelijk carcinoom
vat zij op als te zijn niet de specifieke mijnwerkersziekte, maar een
Jongcarcinoom, zooals ook ieder die niet in die streek werkt, krijgen
kan. Ook A r n s t e i n houdt het voor lympho-sarcoom, hoewel
•lij er echte carcinoom-gevallen onder heeft waargenomen.

De tegenwoordige opvatting is, dat het gaat om een kleincellig
carcinoom, soms een plaveiselcellen Ca, dat in bepaalde schadelijke
plaatselijke omstandigheden een aanleiding tot zijn ontwikkeling

B e y r e u t h e r publiceert een geval van longtumor samen-
gaande met tuberculose.

S a u p e wijst erop, dat waarschijnlijk een aantal van de kli-
nische beelden is terug te brengen op pneumonoconiose, maar dat
toch altijd nog een belangrijk deel longtumor blijkt te zijn.

Bezwaren bestaan dikwijls al langen tijd, maar bij nauwkeurige
'nformatie is toch altijd wel een plotselinge verergering van den
'aatsten tijd aan te wijzen.

Men heeft getracht de tumor in verband te brengen met de chali-
cosis, die vaak bij deze mijnwerkers bestaat, maar het komt voor,
at men een uitgebreide chalicosis aantreft zonder eenig verschijnsel
van carcinoom en eveneens ziet men menig longgezwel, in een long
'jna zonder pneumoconiose. Daarenboven komen bij de mijnwer-

kers in zandsteengroeven sterke chalicoses voor, zonder eenige ver-
meerdering van het longcarcinoom.

Het arseen, cobalt en bismuth hebben vaak de schuld gehad
en men heeft ook meermaals longen en lymphklieren met sterke
pneumonoconiotische veranderingen bij longtumor chemisch onder-
zocht, maar de schuldige metalen konden in het geheel niet, zelfs
niet in sporen worden aangetoond.

Onlangs genomen proeven met stof uit de mijnen, dat bij proef-
dieren tumor zou moeten verwekken, zijn geheel negatief uitge-
vallen, alleen één der 6 stofsoorten verwekte in de meerderheid der
gevallen een droge bronchiaalcatarrh bij de betrokken proefdieren.

In 1926 verscheen een uitgebreide studie van Schmor 1, Ros-
tosky en Saupe, waarvan de eerste het patholoog-anatomische,
de beide laatsten het klinische deel bewerkten, en waarin de heele
aandoening nog eens nauwkeurig onder de loupe genomen wordt.

Schmorl deed 21 secties op mijnwerkers met „Schneeberger
Lungenkrebsquot;. Hij vond als uitgangspunt van de tumor in 9 ge-
vallen de groote bronchi, in 6 gevallen het longweefsel, terwijl in de
overige 6 longen het uitgangspunt niet meer met eenige zeker-
heid was aan te geven, zóó was de long met tumor doorwoekerd.
Meerendeels zijn het zeer vaste tumoren, hoewel af en toe ook meer
mergachtige voorkomen. De tumor woekert vaak langs de bronchi
naar de periferie, bijna altijd bestaan hiluskliermetastasen en dik-
wijls doorgroei in het pericard en het hart.

Microscopisch werden 12 plaveiselcelcarcinomen vastgesteld,
waarvan weer 7 verhoorning vertoonden.

In 6 gevallen kwam men tot de diagnose carcinoma simplex, dui-
delijk epitheliale cellen van indifferent karakter, met een neiging tot
uitgesproken polymorphie.

In 25 % der gevallen werden in de zelfde long meerdere tumor-
knobbels aangetroffen, geheel los van elkaar, en met een geheel
verschillenden microscopischen bouw, zoodat b.v. de eene een carci-
noma simplex, de andere daarentegen duidelijk het beeld van een
plaveiselcelcarcinoom vertoonde. Deze moesten ook bij nauwkeurig

onderzoek, als twee verschillende primaire tumoren in dezelfde long
worden opgevat. Zeer opvallend is, dat dit anders zoo buitengewoon
zeldzame verschijnsel bij een kleine plaatselijke bevolking zich in
25 % der gevallen voordoet. Vaak zijn de tumoren zeer ongelijk in
grootte, wat het vermoeden wekt, dat ze na elkaar ontstaan zouden
zijn, of, wat S c h m o r 1 opwerpt, dat de een de groei van de
ander ongunstig zou beïnvloeden.

In 14 van S c h m o r 1 s gevallen bestond een uitgebreide chali-
cosis, terwijl 12 X litteekens van doorbraak van chalicotische klie-
ren in het bronchiaallumen konden worden aangetoond.

Wolf spreekt het vermoeden uit, dat de carcinoomontwikkeling
zou tot stand komen op de litteekens dezer pigment-doorbraken.

S c h m O r 1 heeft dit laatste ook 2 X gezien, waarom ook hij het
niet onwaarschijnlijk acht, dat een deel der „Schneeberger Lungen-
krebsequot; op deze wijze ontstaat. Dat door de anthraco-chalicosis als
zoodanig de kanker zou kunnen worden veroorzaakt, lijkt hem niet
waarschijnlijk. SchmorI sluit met de opmerking, dat een ver-
klaring van het endemisch optreden van longkanker bij de mijn-
werkers in Schneeberg en Joachimstal, noch op grond van het kli-
nisch, noch op grond van het patholoog-anatomisch onderzoek, kan
gegeven worden.

IV. EIGEN ONDERZOEK NAAR BOUW, VOOR-
KOMEN EN KARAKTER VAN HET PRIMAIR
BOOSAARDIG LONGGEZWEL IN
NEDERLAND.

Dank zij de groote bereidwilligheid, waarmee de directeuren der
verschillende Nederlandsche Pathologische Instituten mij hun sectie-
materiaal ter beschikking stelden, is het mij mogelijk, in de volgende
bladzijden een vrij nauwkeurig overzicht te geven van de obducties,
die in de laatste 25 jaar, vanaf 1 Jan. 1906 tot 31 Dec. 1930, in
Nederland werden verricht.

Door verschillende omstandigheden was ik niet in staat, het ma-
teriaal uit Den Haag te bewerken. Al blijft het jammer, dat het
Haagsche materiaal in dit onderzoek buiten beschouwing moest blij-
ven, zoo leveren de overige gegevens toch een voldoenden indruk
over het voorkomen van longkanker in Nederland.

In het door mij bewerkte tijdvak, kwamen in Nederland ruim
45000 cadavers ter sectie. In de tabel hieronder (Tabel I) is de
verdeeling van het materiaal over de verschillende Instituten aan-
gegeven, met een scheiding naar de geslachten, terwijl in de laatste
kolommen het aantal der cadavers boven de 20 jaar is aangegeven.
De waarden, die met een kruisje aangegeven staan, zijn niet geheel
juist, maar door schatting uit een gedeelte van hetzelfde materiaal
verkregen.

Voor ik het eindcijfer van deze tabel (1.) ga gebruiken, wil ik
eerst een kort overzicht geven van de samenstelling der verschil-
lende onderdeelen, waaruit het is opgebouwd. Ik heb ernaar ge-
streefd, zooveel mogelijk de secties te verzamelen van 1906 af. Dit

was niet aan alle Instituten mogelijk, daar veranderingen in de ad-
ministratie het soms moeilijk maakten, de jaren vóór die verandering
nog nauwkeurig te bewerken.

■ UTRECHT. Het Utrechtsche materiaal gaat terug tot 1906. Van
1906—1920 werd het bewerkt door Prof. S p r o n c k, na dien
tijd door Prof. de Josselin de Jong. Het sectie-aantal
stijgt in de loop der jaren geleidelijk. Van 1916 tot 1920 bestaat een
lichte verhooging van het sectie-aantal, die in 1918 een top vindt.
Dit moet wel verklaard worden door de griep-epidemieën in die
jaren. Uit de geslachtsverdeeling zien we, dat het aantal mannen
licht overweegt over het vrouwen-aantal, bij de secties boven de 20
jaar is hetzelfde waar te nemen.

kon vervolgen, is van 1906—1920 bewerkt door Prof. de Jos-
selin de Jong, den toenmaligen prosector, daarna werd D r.
van R ij s s e 1 prosector aan de Gemeente Ziekenhuizen. De Rot-
terdamsche gegevens bestaan uit de gezamenlijke secties, die ver-
richt werden in de Ziekenhuizen aan de Coolsingel en aan de
Bergweg. In de laatste jaren kwamen ook enkele obducties voor in
het Hulpziekenhuis aan de Raampoortstraat. Deze laatste waren
meestal autopsien van vrouwen en kinderen. Het aantal secties aan
de Coolsingel overweegt sterk over dat aan de Bergweg, waar in
de eerste jaren slechts enkele autopsien per jaar voorkwamen. Het
gezamenlijke sectie-aantal stijgt in de loop der jaren geleidelijk. De
verdeeling over de geslachten doet ons zien, dat het aantal manne-
lijke cadavers vrij sterk overweegt, terwijl betrekkelijk weinig indi-
viduen jonger dan 20 jaar in het materiaal voorkomen.

LEIDEN. Het materiaal van het Laboratorium van Prof. Te n-
deloo, kon ik terug vervolgen tot 1906. Ook hier neemt het
sectie-aantal in de loop der jaren een weinig toe en vertoont een
kleine top in 1918. Het Leidsche materiaal bevat veel pasgeborenen
en zeer jonge kinderen. Zeer weinig cadavers van de Neurologische
Kliniek aldaar komen in het Pathologisch Instituut ter sectie. Het
aantal mannen overweegt licht, de getallen der personen ouder dan
20 jaar doen zien, dat een belangrijk deel der secties jonge patiënten
betrof. Een groot deel hiervan komt op rekening van de zeer jonge
kinderen.

GRONINGEN. Het Groningsche materiaal kon slechts van begin
1924 af bewerkt worden. Toen is met de komst van Prof. Deel-
man een verandering in de vorm en registratie der obductie-versla-
gen gekomen, die het op het oogenblik nog onmogelijk maakt, de
oudere protocollen op eenigszins betrouwbare wijze te bewerken.
Het aantal mannen overweegt licht, de waarden voor cadavers boven
de 20 jaar leveren geenerlei bijzonderheid.

AMSTERDAM B. G. (Binnengasthuis). Onder dezen naam ver-
sta ik het materiaal dat in bezit is van D r. Hammer, de tegen-
woordige prosector van het Binnengasthuis te Amsterdam. Bij het
tot stand komen van het nieuwe Laboratorium aan het Wilhelmina-
Gasthuis, heeft Prof. de Vries, tot dusver aan het Binnen-
gasthuis, zijn Laboratorium geruild met D r. Hammer. Beide
hebben hun materiaal meegenomen naar het nieuwe Laboratorium.
Strikt genomen zijn dus, behalve de laatste maanden, de gevallen
onder Amsterdam B.G., obducties uit het Wilhelmina Gasthuis en
omgekeerd. Aan de waarde en wijze van bewerking van het mate-
riaal doet dit natuurlijk niets ter zake.

De secties, vermeld onder Amsterdam B.G. zijn verricht onder
D r. S c h o O tot 1920, en nadien door D r. Hammer. Bij zijn
komst heeft Dr. Hammer veranderingen in de administratie
aangebracht, die leidden tot een groote overzichtelijkheid van zijn
materiaal en die het mogelijk maken in zeer korten tijd alle gegevens
te verzamelen. Van het materiaal vóór 1920 bestonden geen ge-
slachts- en leeftijdsgroepen. Het was niet mogelijk, deze alsnog uit
de ten dienste staande gegevens te verzamelen. Ik heb daarom het
materiaal van het Binnengasthuis gescheiden in dat van D r.
Hammer en dat vóór D r. Ha m m e r. Van het eerste bestaan
alle gegevens, van het laatste heb ik een verdeeling geschat. De
getallen zijn in de loop der jaren zoo standvastig, dat het mij voor-
komt wel gerechtvaardigd te zijn, deze schatting te maken. De
secties van D r. Schoo, zijn indertijd statistisch bewerkt door
D r. S c h O 11 e. Het is aan haar gegevens, die zij mij ter beschik-
king stelde, te danken, dat ik ook van de jaren vóór 1920 betrouw-
bare getallen kon verzamelen, omtrent het primair boosaardig long-
gezwel.

De verdeeling over de geslachten doet zien, dat evenveel mannen
als vrouwen ter sectie komen. Het aantal jeugdige cadavers is vrij
groot.

13726

-RDAM B.G.			AMSTERDAM W.G.				GRONINGEN				TOTAAL
fc ' quot;öï 1 amp; ;s 1 la	Geslacht		Aantal	^ 'U	Geslacht		Aantal	1 =	Geslacht		Aantal	We °Ë 0)	Geslacht
fc ' quot;öï 1 amp; ;s 1 la	M.	V.	secties	■3 amp; cS C3 co lt;r	M.	V.	secties	quot;ra ^ d 8 : CO	M.	V.	sccties	c u ra M	M,	V.
	_										756	1	1	_
	—	—									917	3	3	—
	—	—									1040	1	1	-
	—	—	145	—	—	—			i		1202	2	2	—
__ 1	—	—	512	—	—	—					1506	3	3	—
	—	—	539	I	I	—					1549	6	4	2
	—	—	522	—	—	—					1538	7	4	3
1	1	—	471	3	3	—					1494	4	4	—
2	1	1	508	3	2	1					1676	10	6	4
2	1	1	591	2	1	1					1643	8	4	4
2	2	—	505	—	—	—					1832	4	3	1
1	1	—	566	2	1	1					1858 1	5	3	2
1	1	—	559	2	—	2					2098 i	8	5	3
1	1	—	576	4	3	1					1920	9	8	1
2	2	—	553	3	.1	2					1923	12	7	5
3	3	—	518	2	2	—					1715	8	8	—
2	1	1	498	6	6	—					1968	15	13	2
4	4	—	428	4	4	—					1879	13	13	1
5	3	2	462	5	2	3	176	—	—	—	2144	12	7	5
3	3	—	484	6	4	2	331	2	2	—	2384	22	19	3
3	2		424	8	6	2	360	—	—	—	2419	21	15	6
4	3		493	4	3	1	350	1	—	1	2508	24	19	5
6	5		515	7	6	1	390	2	2	—	2514	27	22	5
2	1		526	7	6	1	446	3	3	—	2756	23	19	4
3	2		424	10	8	2	382	2	2	—	2348	24	20	4 1
17	37	10	10819	79	59	20	2435	10	9	1	45587	272	213	59

van het materiaal aangaat, hiervoor geldt hetzelfde, als voor dat van
het Binnengasthuis. Ik kon gegevens verzamelen vanaf 1909. Het
aantal der obducties bleef vrijwel constant, alleen een kleine ver-
grooting van het sectie-aantal, in de oorlogsjaren, met een top in
1918 wordt waargenomen. Het aantal der mannelijke cadavers over-
weegt vrij sterk, ongeveer in een verhouding van 3 : 2. Enkele ge-
vallen, waar geslacht en leeftijd onbekend waren, zijn hier uitge-
vallen. De getallen voor secties op volwassenen geven dezelfde ver-
houding als het totaal. Ook hun verhouding tot het totaal vertoont
geen bijzonderheden.

De tabel op bladzijde 40, 41, (Tabel II.) geeft een algemeen over-
zicht over het aantal secties, dat in de opvolgende jaren in de ver-
schillende Instituten verricht werd, met het aantal boosaardige long-
gezwellen dat in die jaren voorkwam, in totaal en verdeeld naar het
geslacht. De laatste kolom geeft de totaal-cijfers voor ieder jaar met
daarachter het aantal der gevallen met boosaardige nieuwvorming
van de long. De onderste regel stelt het totaal voor van elke verticale
kolom, dus het totaal aantal secties, dat geschiedde in den tijd dien
ik bewerkte en het aantal longgezwellen dat in dien tijd voorkwam.
Deze cijfers behoeven geen nadere toelichting.

Een aantal malen noem ik ter vergelijking getallen uit de buiten-
landsche litteratuur. Behoudens de gevallen waarin dit anders ver-
meld is, ontleende ik de vergel ij kingsgegevens aan de volgende
schrijvers: Breckwoldt, Briese, Dosquet, Eichen-
grün, Ferenczy Matolcsy, Kikuth, Kitain,
Krompecher, von Mfelecki, Pässler, Probst,
R a u, Redlich, R i e c h e 1 m a n n, S e y f a h r t, Stein-
haus, Wahl, von Zalka.

Wanneer men zich bezighoudt met statistische waarnemingen, is
één van de eerst naar voren tredende problemen, de vraag, in hoe-

verre twee waarden met elkaar vergelijkbaar zijn, en welke gevolg-
trekkingen men mag maken uit een verschil, dat optreedt wanneer
men dezelfde bewerking uitvoert met verschillende gegevens. Zoo
doet men b.v. waarnemingen omtrent het geslacht van een groep
van 100 personen en krijgt tot uitkomst 60 mannen en 40 vrouwen.
Is er nu een zekere mate van waarschijnlijkheid, dat bij onbeperkt
uitbreiden van het materiaal deze verhouding zal blijven bestaan,
of mag men uit deze reeks waarnemingen niet besluiten tot een
overwegen van de mannen over de vrouwen, in een groep van per-
sonen opgebouwd op dezelfde wijze als deze 100? We bepalen
daartoe de middelbare fout van elk der percentages, en daarna het
verschil, met de middelbare fout daarvan.

Hiervoor kent de statistiek enkele formule's, die ik hier even ver-
meld, daar ze in de volgende bladzijden verschillende malen zullen
worden in practijk gebracht. Van de juistheid der formules heeft
een bevoegd wiskundige mij overtuigd. Ik laat deze afleiding hier
achterwege, daar ze te ver buiten het kader van dit proefschrift zou
voeren. Deze zelfde formules noemt ook D r o o g 1 e e v e r F o r-
t u y n in een opstel over medische statistiek.

waarin n, het totaal aantal waargenomen gevallen voorstelt. Binnen
de grenzen A ± m heeft men waarschijnlijkheid, binnen de grenzen
A ± 3m voldoende zekerheid van de juistheid van A.
Om dit met een voorbeeld toe te lichten:

Een verschil van 2 percentages is alleen dan van statistische be-
teekenis, dat wil zeggen, niet aan toeval toe te schrijven, wanneer
het grooter is dan 3 X de middelbare fout ervan, waarmee dan de
middelbare fout van het verschil, (Mjjg:) gelijk is aan de wortel
uit de som der quadraten van de middelbare fouten der vergeleken
procenten, dus:

Stellen we ons nu weer de vraag of bij 100 waarnemingen, waar-
bij zich 60 mannen en 40 vrouwen voordoen een verschil in statis-
tische zin bestaat, dan bepalen we eerst met (1) de middelbare
fout van beide percentages en daarna volgens (2) de middelbare
fout van het verschil.

Daar dit verschil van 20 %, kleiner is dan 3 X zijn middelbare
fout, 8; is het in dit geval niet geoorloofd te spreken van een ver-
schil in de geslachtsverdeeling van het materiaal.

De formule voor de bepaling van de middelbare fout van het
verschil (2) is alleen dan geldig, wanneer de twee te vergelijken
waarden geheel onafhankelijk van elkaar zijn. Wanneer ik dus het
percentage der longtumoren uit het eene tijdvak vergelijk met die
uit een ander tijdvak, dan is het geheel juist, wanneer ik bij de be-
paling van de middelbare fout van het verschil, de boven beschreven
formule (2) bezig, daar beide gegevens niet de minste invloed op
elkaar hebben.

Bepaal ik evenwel het percentage van het aantal longgezwellen,
dat milt-metastasen vertoont en vergelijk ik dat met het percentage
quot;voor milt-metastasen bij maligne nieuwvorming, dat de algemeene
kanker-statistiek levert, dan mag strikt genomen het verschil tus-
schen deze beiden niet bepaald worden volgens formule (2), daar
in het algemeene percentage, dat van de longgezwellen verwerkt is.
Ik zou dus moeten bepalen, hoeveel milt-metastasen voorkwamen bij
alle boosaardige tumoren behalve longkanker en daarmee het percen-
tage voor het longgezwel vergelijken. In de meeste gevallen is dit
echter niet mogelijk. Wanneer we een verschil vinden, zóó, dat het
percentage van het onderdeel, dus b.v. van het aantal longtumoren
met miltmetastasen, grooter is, dan het algemeene cijfer, dan zou
het juiste vergelijkings-cijfer, — dat van alle kankers behalve long-
kanker —, kleiner worden dan het algemeene cijfer en dientenge-
volge het verschil nog meer uitgesproken. In enkele gevallen kon ik
dit nagaan. De verschillen tusschen het algemeene percentage met
de longgezwellen erbij en het algemeene percentage, zonder de long-
gezwellen, zijn zoo klein, dat het nog gerechtvaardigd blijft, de
formule (2) te gebruiken, al is het wiskunstig niet geheel geoorloofd.

Daarbij komt, dat ik de formule (2) alleen gebruik in gevallen, waar
het percentage van het onderdeel hooger is, dan het algemeene per-
centage, waardoor de kleine verschillen zóó zullen optreden, dat ze
de fout wat grooter maken. Ik hoef hierbij dus niet te vreezen voor
ongeoorloofde gevolgtrekkingen.

Voorts is het in de litteratuur vrij algemeen gebruikelijk, wanneer
men spreekt van kanker van een bepaald orgaan of orgaansysteem,
dit uit te drukken in een percentage van het totaal aantal kanker-
gevallen. Hierdoor krijgt men natuurlijk nooit zuivere vergelijkingen,
waar het totale kanker-aantal nooit zoo groot is, dat diezelfde af-
wijking van een bepaald systeem of orgaan geheel daarin opgaat.

Het is daarom veel rationeeler, bij beschouwingen over toe- of
afneming van het percentage der maligne nieuwvormingen van een
bepaald orgaan, dit te vergelijken met een getal, dat zoo veel mo-
gelijk constant blijft, m.a.w. zoo weinig mogelijk meereageert met de
verandering in dat eene orgaan.

Het meest aan dat doel beantwoordt in dit geval wel het sectie-
aantal en wel in het bijzonder het sectie-aantal van personen boven
20 jaar; de jongeren komen in een zóó verdwijnende minderheid
voor kanker in aanmerking, dat ze de waardeering der getallen
slechts benadeelen kunnen.

Daarbij komt nog, dat telkens de vraag wordt opgeworpen, of
niet in de laatste jaren de kankersterfte in zijn geheel zou toenemen
en de ervaring, dat dit getal over verschillende jaren, zij het in
beperkte mate, slingert, welke beide gronden het toch wel verkies-
lijker maken, bij de beschouwing van de kanker van één bepaald
orgaan, uit te gaan van het sectie-aantal van hen, die voor deze
afwijking in aanmerking komen.

Hutchinson bericht uit Londen, dat daar het longcarcinoom
van 0,5 % in 1907, tot 2,05 % in 1925, van alle secties, en van
1,0 % op 3,7 % van alle carcinomen gestegen is. Hij geeft helaas
niet de aantallen der secties en der carcinomen erbij.

Wat toch al een niet onbelangrijk verschil beteekent. Daaren-
boven is de middelbare fout in het tweede geval veel grooter dan in
het eerste, zoodat tot een werkelijk verschil tusschen twee percen-
tages nog niet mag worden besloten, terwijl dat aan het percentage
van het sectie-aantal afgeleid al duidelijk blijkt.

Het boosaardig longgezwel is een nieuwvorming, waarvan het
moeilijk is, een indeeling te geven, én naar het macroscopisch uiter-
lijk, én naar het microscopisch voorkomen, dat het bieden kan.

Ik wil beginnen met de vermelding van een aantal wijzen van
voorkomen, die in mijn materiaal veelvuldig beschreven worden,
zonder daarbij te beweren, dat deze vormen werkelijke verschillen
in den aard van het gezwel voorstellen. Het is in vele gevallen niet
onmogelijk, dat tijdens de ontwikkeling het macroscopisch uiterlijk
van het gezwel zich wijzigt en de eene groep in de andere overgaat.
Een aantal van de vormen is slechts een ontwikkelings-stadium,
naar mijn meening.

Er zijn in de litteratuur vele indeelingen gegeven van het boos-
aardig longgezwel, die allen ongetwijfeld een zekere waarde hebben,
maar ondanks alles is het tot nu toe nooit mogelijk gebleken, een
indeeling te geven, die allen bevredigde. In het Litteratuuroverzicht
heb ik reeds enkele indeelingen genoemd en reeds daar is gebleken
hoe verschillend deze gebaseerd zijn.

Om nu over te gaan tot een verdeeling van de gevallen die ik zelf
heb waargenomen, zou ik de volgende vormen willen onderschei-
den, zonder het uitgesloten te achten, dat in sommige gevallen, de
eene vorm slechts een meer gevorderd stadium van een andere is.

I. Een gezwel dat uitgaat van de bronchi, meestal van de groote
luchtpijpvertakkingen, dicht bij de hilus pulmonum. Deze gezwellen
ontwikkelen zich meestal in het begin van een groote bronchus, in

het bijzonder treft men ze vaak aan op een spHtsings-plaats of vlak
daarbij. Het gezwel doet zich voor als een knobbel in het long-
weefsel, op doorsnee vaak vrij scherp omschreven, in andere ge-
vallen meer diffuus, — langs de bronchi —, in de longkwab voort-
woekerend. De tumor ziet er dan op doorsnede waaiervormig uit,
met witte strepen uitstralend naar de periferie, zich daarbij houdend
aan de bronchi, die er dik en wit, soms spekkig, uitzien. Op de
plaats waarvan we ons dan denken dat de tumor zal zijn uitgegaan,
is de bronchiaal-wand doorwoekerd, het slijmvlies op die plaats
verdwenen, en puilt een soms vrij groote, hobbelige tumor-massa
uit in het lumen van de betrokken bronchus. Onder het slijmvlies
in de buurt, dat intact is gebleven, ziet men dikwijls kleine, platte,
ronde, witte soms porceleinachtig uitziende tumor-uitzaaiïngen, die
meestal in de richting van de trachea het grootst in aantal zijn. Ook
vertoont soms de trachea in de buurt van de bifurcatie dergelijke
knobbeltjes, terwijl deze tevens in de hoofdbronchus van de gezonde
long kunnen voorkomen.

Behalve daar, waar de bronchiaal-wand door het primaire gezwel
verwoest is, doorbreekt meestal de tumor het slijmvlies der bronchi
niet, maar groeit óm de bronchi heen verder; deze zijn dan omgeven
door een mantel van tumor-weefsel. Bijna steeds vindt men meta-
stasen in de hilusklieren.

Verdere verschijnselen van secundairen aard treft men in de long,
vaak alleen in de longkwab waarin zich het gezwel ontwikkelt, zeer
dikwijls aan. In nagenoeg alle gevallen bestaat een duidelijke bron-
chitis, met roodheid van het bronchiaal-slijmvlies en een etterig
exsudaat, in de luchtpijpvertakkingen achter de gezwelmassa. De
tumor verstopt niet zelden het lumen van de groote bronchus voor
een goed deel, zoodat al gauw een stuwing van het secreet, met de
verschijnselen van beginnende bronchiectasien het gevolg zijn (ver-
gelijk Fig. 4, in de klinische les van de Josselin de Jong).
Bijna steeds is de betrokken longkwab pneumonisch geïnfiltreerd en
broos, ook kan een totale afsluiting van de bronchus door het gezwel

aanleiding worden tot het optreden van atelectase van het achter-
liggende longdeel.

De tumor zelf vertoont weinig neiging tot necrose, neemt meestal
geen zeer groot deel van de long in en is wit en vast op doorsnee.
Soms is wat kankermelk van het sneevlak af te strijken. Steeds is
bij deze vorm zeer duidelijk de plaats te vinden waar het gezwel in
de bronchus doorbreekt, of beter gezegd, waar het gezwel, — dat
waarschijnlijk uitgegaan is van het epitheel van de bronchus op de
aangevreten plaats —, een aanvang heeft genomen. Tot de opvatting,
dat van daar uit het gezwel is uitgegaan brengt ons de ervaring, dat
deze plaats meestal midden in het gezwel gevonden wordt, of al-
thans daar, waar de waaiervormige uitstralingen samenkomen en
de omstandigheid, dat meestal nergens anders het slijmvlies der
bronchi door het gezwel wordt doorbroken.

II.nbsp;De tweede vorm vertoont zich als een scherp omschreven,
dikwijls ongeveer mandarijngroote gezwelmassa, middenin een long-
kwab. Op de Röntgenfoto maken deze tumoren niet zelden den in-
druk van een goedaardig gezwel, door de bolvormigheid, het scherp
omschrevene en de geringe reactie in de omgeving. Vaak bestaan
weinig of geen metastasen. Op doorsnee is niets van een bronchus
met verdikte of aangevreten wand te vinden. De reactie in de om-
geving is gering, dikwijls is het longweefsel pneumonisch, maar
wordt niets van tumor gevonden, ook niet met het microscoop. Van
deze vorm zou men het waarschijnlijk kunnen maken, dat ze uitging
van het longweefsel zelf, van de bekleeding van de alveoli, hoewel
dit natuurlijk moeilijk te bewijzen valt. Er is echter niets van een
bronchus te vinden, die eenige verschijnselen van tumorwoekering
vertoont, zoodat een ontstaan van de bronchus of bronchiolus uit,
niet kan worden vastgesteld. De microscopische bouw is ook in vele
gevallen niet kenmerkend voor het een of andere weefsel; vaak zijn
deze gezwellen zeer polymorph-cellig.

tumor, die een groot deel van de long beslaat, soms meer dan één
kwab, soms bijna de geheele long. De long is groot en zwaar, voelt
vast aan en vertoont op doorsnede een diffuse infiltratie met tumor-
weefsel, dat door bijmenging van het verspreide ademhalings-
pigment een grijs aspect heeft, hier en daar met haemorrhagische
plekken. In het algemeen is van het sneevlak rijkelijk, witte kanker-
melk af te strijken. De tumor maakt groote metastasen in hilus-
klieren en mediastinum. Bij het openen van de borstholte, doen media-
stinum en longen zich vaak als één groote massa voor. Vóór de
long wordt doorgesneden maakt ze den indruk van een door een
pneumonisch proces, vast, groot en zwaar orgaan. Op doorsnede is
de long in het geheel niet meer luchthoudend, het geheele beeld
wordt beheerscht door de groote diffuse tumor-infiltratie. Niet zel-
den bestaan groote necrotische plekken en af en toe holte-vorming
binnen de tumor. De pleura vertoont in de meeste gevallen uitge-
breide metastasen, vaak bestaat een pleuritis. De tumor maakt den
indruk, zich van de hilus uit te ontwikkelen, meestal bestaat aan de
periferie nog een klein strookje longweefsel, dat nog niet door de
tumor is geïnfiltreerd. In de minder ver gevorderde gevallen lijkt
het gezwel concentrisch van uit de hilus zich te hebben ontwikkeld.

IV.nbsp;Een vierde groep vormen de hilus-tumoren, die zich voor-
doen als een vaste gezwelmassa in de hilus van de long, en meestal
vergroeid zijn met de lymphklier-pakketten met metastasen, die de
hilusklieren zijn. Het is niet mogelijk een bronchus aan te toonen,
waarvan het gezwel is uitgegaan, alle bronchi loopen intact door
het gezwel heen en hebben nergens een doorbroken slijmvlies. Micro-
scopisch is deze vorm vaak een klein-cellig carcinoom, het gezwel
dat vroeger vaak zoo sterk aan het Sarcoom deed denken, dat er vele
gevallen als Sarcoom werden gediagnostiseerd. In de latere jaren
heeft men leeren inzien, dat deze gezwellen toch als Carcinomen
moeten worden opgevat.

een groote holte vinden, gevuld met een necrotische massa. Deze
holte staat vaak met een groote bronchus in open verbinding. De
wand van deze tumor-caverne wordt gevormd door een schil van
tumor-weefsel, die in het algemeen niet zeer dik is. De tumor is
vrij scherp omschreven, de holte staat in een wanverhouding tot
de vrij dunne tumor-mantel, die haar omgeeft. Verschillende schrij-
vers zien daarom deze vorm niet als een groote, circumscripte tumor,
met sterke centrale necrose, maar veeleer zijn zij van meening, dat
we hier te doen hebben met een zgn. „cancer cavitaire d'embléequot;,
een carcinoom, dat zich ontwikkeld heeft in de wand van een holte
in de long, een caverne of een bronchiectasie, door maligne ont-
aarding van het gemetaplaseerde epitheel aan de inmondingsplaats
van één der groote bronchiaai-takken, die men bijna altijd in deze
holten aantreft. In andere gevallen geeft de longtumor, — die
overigens wel tot centrale necrose neigt —, niet zulke groote
gangraeneuse holten. Temeer waar de tumorcellen, die direct aan de
holte grenzen, over het algemeen er zeer goed uitzien en goede
kernkleuring hebben, moeten we hier wel meer denken in de boven
beschreven richting, — dus dat een holte in de long zou bestaan,
waar zich in de wand een tumor ontwikkelt —, dan dat we de
groote holte aanzien als ontstaan door centrale necrose van een
massief kanker-gezwel.

Het afscheiden van nog meer macroscopische vormen, dan die ik
hier noemde, lijkt mij niet goed mogelijk. Sommige schrijvers onder-
scheiden bovendien nog een pleurale vorm; een lobaire vorm, die
zich voordoet als de massieve vorm, maar zich strikt aan één kwab
houdt, en een vorm, die multipele knobbels in beide longen ver-
oorzaakt, waarvan één de primaire is; het is evenwel meestal on-
mogelijk, deze aan te wijzen. Deze vorm vindt men slechts hier en
daar beschreven, ze wordt zonder uitzondering zeer zeldzaam ge-
noemd.

zou men kunnen trachten een verdeeh'ng te maken naar het weefsel
waaruit het gezwel zich ontwikkeld heeft. Ook hier stuit men weer
op moeilijkheden, die het onmogelijk maken, een dergelijke indeeling
bevredigend en sluitend te maken.

Wat de eerste vorm aangaat, de zgn. bronchiaal-tumor, die op
één plaats ulcereert in een bronchus, mogen we wel met eenig recht
veronderstellen, dat ze zal zijn uitgegaan van het bronchiaal-slijm-
vlies op die plaats. Deze groep is de grootste van alle, en sommige
schrijvers, — vooral de verdedigers van theorieën omtrent de aetio-
logie, die verband houden met de verandering van de invloeden,
die op het bronchiaal-slijmvlies inwerken —, zijn van meening, dat
de vermeerdering van het aantal gevallen in de laatste jaren grooten-
deels op rekening komt van de groep der bronchiaal-carcinomen.

Vinden we een omschreven, ronde gezwelmassa midden in het
parenchym van een longkwab en lukt het niet, bij nauwkeurig on-
derzoek, een bronchus of bronchiolus aan te toonen met een verdikte
wand of een verstopt lumen, dan zouden we kunnen veronderstellen,
dat het carcinoom is uitgegaan van het long-parenchym zelf. Ge-
heel overtuigend is dit alles niet, het zou heel goed mogelijk zijn,
dat het gezwel toch van een kleine bronchiolus is uitgegaan, die
echter geheel verwoest is door het tumorweefsel en dientengevolge
ook bij het nauwkeurigste onderzoek over het hoofd wordt gezien.

Zoowel van de massieve vorm, als van de hilus-tumoren is het
niet goed mogelijk aan te geven, uit welk weefsel ze zijn ontstaan.
Ze zijn, óf zoo groot, óf de cellen hebben een zóó van de normale
cellen verschillend karakter, dat we niet meer voldoende aan-
knoopingspunten daarin vinden.

Van de caverneuse vorm is wel aannemelijk te maken, dat ze
zich ontwikkeld heeft uit het epitheel van de bronchus, die in de
holte uitmondt, of van een epitheel rest, die zich in de wand van de
holte bevond. Volgens verschillende schrijvers zijn deze caverneuse
vormen meestal plaveiselcel-carcinomen.

Tenslotte noem ik de slijmkankers, die zelden voorkomen, maar
waarvan wel zeer waarschijnlijk is, dat ze uitgaan van de slijm-

klieren der groote bronchi. Het gezwel heeft geen typische vorm,
is over het algemeen vrij groot en sterk uitgebreid in de long. De
sterkste tumor-ontwikkeling vindt men in het algemeen in de hilus.
Het gezwel heeft een typisch glazig aspect, dat het mogelijk maakt,
de diagnose reeds op het macroscopisch praeparaat te stellen. Deze
vorm van primairen longkanker komt zelden voor.

Bij de bestudeering van den microscopischen bouw van het pri-
mair boosaardig longgezwel, treedt in sterke mate de polymorphie
op den voorgrond. Deze polymorphie is wel één van de hoofdken-
merken van het histologisch beeld van het boosaardig longgezwel,
men vindt ze in bijna alle praeparaten terug. Er zijn geen twee ge-
vallen van longkanker die microscopisch gelijk zijn, ja, in vele ge-
vallen is een duidelijk verschil in bouw aanwezig in verschillende
praeparaten uit eenzelfde long, soms zelfs laat één enkel praeparaat
het verschijnsel duidelijk aan het licht komen. Toch, ondanks de
sterke wisseling der beelden, is het mogelijk, enkele histologische
hoofd-typen op te stellen, die, — zij het met kleine wijzigingen —,
telkens weer zijn terug te vinden bij de verschillende gezwellen.

Ik wil van elk dezer een korte beschrijving geven, naar de volg-
orde van de veelvuldigheid waarin ze in de door mij onderzochte
gevallen voorkwamen. Ik heb bij het histologisch onderzoek gebruik
gemaakt van de praeparaten die in de Utrechtsche verzameling aan-
wezig waren. Ook aan de andere Instituten heb ik verscheidene
microscopische praeparaten doorgezien, maar het Utrechtsche ma-
teriaal stond mij doorloopend ter beschikking, zoodat ik daaruit de
beste gegevens verzamelen kon.

Deze vorm vertoont zich macroscopisch vaak als een vrij groote
tumor, vast, wit van kleur, met hier en daar wat gelere necrotische

haarden. Microscopisch bestaat een fhnk ontwikkeld stroma, dat in
breede strooken en banden door de tumormassa loopt. Daartus-
schenin vindt men groote ronde epitheel-cellen, met ronde donkere
kern en een helder rood gekleurd protoplasma. Het meest vertoont
deze vorm de bouw van het carcinoma simplex. Ook komen gevallen
voor, dat het gezwel een meer medullaire of ook alveolaire struc-
tuur heeft, het laatste meestal, wanneer het stroma van de alveoli
is blijven bestaan, en op de bouw van het gezwel invloed heeft
gehad. De tumor neigt vrij sterk tot polymorphie, de cellen worden
hier en daar cubisch, soms zelfs cylindrisch, het stroma vertoont
zich nu eens als dunne draadjes, dan weer in zoo groote massa,
dat de epitheelcellen erdoor gedrukt worden en de tumor het uiter-
lijk kan aannemen van een scirrhus. In het algemeen echter hebben
groote gedeelten van het gezwel de eerst beschreven bouw, die ook
in de metastasen gehandhaafd blijft.

Ook tumoren van deze bouw komen veel voor. In zijn meest ken-
merkenden vorm heeft het een stroma van smalle bindweefsel-
strooken, waarop zich de cylindrische cellen in een rij, loodrecht op
de vezelrichting, rangschikken. Ook hier weer kan men het onder-
scheid maken, al naar de celrijkdom van het gezwel, in carcinoma
simplex, met veel stroma en weinig cellen, carcinoma medulläre,
met veel cellen en betrekkelijk weinig stroma, en een groep, die we
alveolair noemen, waar van de stuctuur der alveoli veel is blijven
bestaan. De epitheelcellen zijn duidelijk cylindrisch en bezitten aan
de basis een ronde, soms ietwat ovale, donker gekleurde kern en een
helder rood protoplasma. Echter lang niet alle cellen liggen in de
rijen tegen het stroma, een groot aantal ligt vrij in de ruimten
tusschen het stroma. Deze vertoonen dikwijls een veel minder dui-
delijke cylindrische vorm, maar nemen een meer cubische gedaante
aan. Het komt voor, dat een zóó sterke polymorphie in de primaire
tumor optreedt, dat het moeilijk wordt de cylindrische bouw te her-
kennen. In de metastasen is deze dan vaak zeer duidelijk te zien.

Het primaire gezwel neigt sterk tot polymorphie, men kan soms
gedeelten aantreffen, die, — terwijl het gezwel grootendeels fraai
cylindrisch gebouwd is —, groote, verwarde massa's vertoonen van
dicht bij elkaar liggende cubische cellen, vaak zonder eenige rang-
schikking. Ook is het mogelijk, dat hier en daar een klierbuis-achtig
vormsel wordt gevonden, dat doet denken aan de bouw van een
adeno-carcinoom. Het carcinoma cylindro-cellulare is waarschijnlijk
wel één van de meest voorkomende histologische vormen, maar de
polymorphie maakt het soms zeer moeilijk, de diagnose te stellen.
Wat de herkomst van de cellen aangaat, een aantal schrijvers verde-
digt de opvating, dat het cylindercel-carcinoom ontstaan zou uit
het slijmvlies der bronchi. Het zouden vooral de bronchiaal-carci-
nomen zijn, die deze bouw vertoonen. In hoeverre dit juist is, kon ik
niet nagaan, het aantal van de mij ter beschikking staande gevallen
was daartoe te klein, of de gevallen waren te ver gevorderd.

Het zijn de tumoren aan de hilus, die het meest dezen vorm ver-
toonen. K a r s n e r en Saphir maakten een bijzondere studie
van het kleincellige long-carcinoom en kwamen tot de slotsom, dat
het in het algemeen macroscopische gezwellen waren van geringe
uitgebreidheid, meestal in de buurt van de hilus van de long en in
het grootste aantal gevallen sterk verbakken met de, — met ge-
zwelmassa's doorzaaide —, lymphklieren in de longhilus. Het zijn
vaste, witte tumoren, die vaak neigen tot sterke necrose, vooral de
kliermetastasen zijn menigmaal herschapen in groote, gele, necroti-
sche, kaasachtige haarden, waarin het dikwijls onmogelijk is, nog
levende tumorcellen te ontdekken. Microscopisch doet het gezwel
zich voor als een groote opeenhooping van kleine ronde cellen, met
ronde donkere kernen en zeer weinig protoplasma. Er bestaat een
zeer gering stroma, dat enkele dunwandige vaatjes voert. De groote
massa's ronde gezwel-cellen vertoonen meestal geen rangschikking
van een bepaald karakter, maar liggen schijnbaar zonder eenig plan
naast elkaar. Het stroma is zeer gering, en voert slechts weinige

vaatjes, wat in verband met den grooten celrijkdom een sterke nei-
ging tot necrose met zich meebrengt. Vaak treft men dan ook in de
microscopische praeparaten groote velden van rose gekleurd necro-
tisch weefsel aan, dat nog slechts hier en daar enkele blauwge-
kleurde brokjes van pyknotische kernen vertoont. De lymphklier-
metastasen vertoonen dezelfde bouw. Van structuur van de lymph-
klier is in het algemeen niets meer te zien. Bijna steeds bestaat uit-
gebreide necrose in het centrum der metastasen, die niet zelden zoo
ver gaat, dat nog slechts enkele zich goed kleurende gezwel-cellen
te vinden zijn, vlak onder de kapsel van de voormalige klier. Deze
soort van gezwellen vertoont weinig neiging tot polymorphie, soms
worden de cellen aan de randen van de tumor wat meer cubisch,
maar duidelijk is dit niet.

De kleincellige hilus-carcinomen werden in vroeger jaren ver-
schillende malen als rondcellen-sarcoom te boek gesteld en het is
vooral aan de verbeterde histologische diagnostiek te danken, die
deze vorm als een carcinoom leerde te beschouwen, dat het aantal
long-sarcomen in de laatste jaren zooveel kleiner is geworden. Ver-
schillende schrijvers, waaronder ook Huguenin, zijn de mee-
ning toegedaan, dat, — hoewel het niet mogelijk is te zeggen, dat
sarcoom van de long in het geheel niet voorkomt, daar de long
bindweefsel bevat en dientengevolge sarcomen zouden kunnen op-
treden —, dit laatste zeer zeldzaam is en dat nagenoeg alle „sar-
comenquot; van de long moeten worden beschouwd als kleincellige car-
cinomen, In de Nederlandsche protocollen vond ik verschillende
malen de diagnose „sarcoomquot; op het histologisch onderzoek gesteld.
Vooral in die der vroegere jaren kwam deze diagnose nog al eens
voor. In vele gevallen vond ik daarbij een vele jaren later gedateerd
bijschrift, waarin de diagnose na een herhaald bekijken der prae-
paraten veranderd was in „carcinoomquot;,

Zooals reeds gezegd, is de polymorphie één der hoofd-eigen-
schappen van het boosaardig longgezwel. Soms is de veelvuldigheid

der beelden in één enkel gezwel zóó sterk tot uiting gekomen, dat
het niet mogelijk blijkt, dit in te deelen in één der bestaande groepen.
Ik heb daarom van al deze gevallen samen een verzamel-groep ge-
maakt, onder het hoofd: „polymorphe carcinomenquot;. Histologisch
geven deze tumoren de meest verwarrende structuren. Nu eens ziet
men velden van duidelijk cylindrische cellen, die met of zonder
stroma, met of zonder typische rangschikking naast elkaar en door
elkaar liggen. Dan weer ziet men groote uitgestrektheden van cu-
bische cellen, terwijl in een andere hoek van het praeparaat een
zóó groote hoeveelheid stroma bestaat, dat het gezwel aan een
scirrhus doet denken. Hier en daar vindt men klierbuis-achtige
vormsels in veel bindweefsel, met eromheen het beeld van een Car-
cinoma solidum simplex. Meestal evenwel zijn deze verschillende
beelden niet zoo duidelijk waar te nemen en bestaat het gezwel
grootendeels uit zeer polymorphe cellen, van sterk uiteenloopende
grootte en vorm; met groote cellen, met een groote ronde, donkere
of meer mazige kern en veel rood protoplasma, naast kleine cubische
cellen met een donkere kern en weinig protoplasma en daarnaast
soms weer bijna spoelvormige cellen met een langgestrekte donkere
kernmassa. Kortom, het beeld, dat het microscopisch praeparaat ons
biedt, wisselt van plaats tot plaats. Nu en dan worden eilanden van
plaveisel-cellen aangetroffen, maar dit is zeldzaam. Ook de metasta-
sen vertoonen een bont aspect, hoewel veel minder duidelijk dan de
primaire tumor. Dikwijls bestaan bij deze vormen groote centrale
necrotische haarden, zoowel in het primaire gezwel als ook in de
metastasen.

Met het adeno-carcinoom komen we aan de bespreking van de
vormen waaronder het longgezwel zich histologisch zelden voordoet.

Geheel zuiver komt het adeno-carcinoom wel haast nooit voor. Nu
en dan bestaan echter klierbuis-achtige vormsels in zoo groot aantal
door het heele praeparaat heen, dat het gerechtvaardigd is, de
diagnose op adeno-carcinoma te stellen. Vaak evenwel vertoont lang

niet het geheele gezwel cle adeno-carcinoom bouw, maar treedt deze
slechts in gedeelten min of meer op den voorgrond, terwijl de rest
van het gezwel een atypisch cylindercel-carcinoom, met veel cubische
elementen, of een meer polymorph gezwel is. Toch komen ongetwij-
feld gevallen voor, waar de diagnose adeno-carcinoom duidelijk kan
worden gesteld en weinig van de polymorphie, — die het in het
grootste gedeelte der gevallen tot een moeilijke zaak maakt, een
juiste oplossing van het probleem te vinden —, wordt gemerkt.

In vele tumoren wordt bij lang zoeken wel hier en daar iets van
de vorming van een klierbuisje aangetroffen, maar de gevallen, waar
een diagnose „adeno-carcinomaquot; gerechtvaardigd is, zijn zeldzaam.
Het adeno-carcicoom gaat volgens een aantal schrijvers uit van het
bronchiaal-slijmvlies, terwijl anderen in de bronchiaal-kliertjes het
uitgangspunt van het gezwel vermoeden.

Een duidelijk carcinoma colloides komt zelden voor. Het is wel
zeer waarschijnlijk, dat het zijn oorsprong vindt in de slijmklieren
der groote bronchi, al is dat aan het gezwel zelf soms niet duidelijk
meer te bewijzen. In het algemeen worden deze tumoren vrij groot.
Ze woekeren van den hilus uit de long binnen en hebben een gelig,
glazig, slijmig uiterlijk, dat zich ook meedeelt aan het longweefsel,
dat door het gezwel wordt geïnfiltreerd. Microscopisch vertoont de
tumor fraai den bouw van een colloid-carcinoom, met slijmcellen,
slijm, zegelring-cellen. Het longweefsel in de buurt van het gezwel
is soms nog vrij goed intact, de alveoli zijn evenwel opgevuld met
tumorcellen en slijmmassa's, die de heele long een glazig aspect
kunnen verleenen. Ook de metastasen van deze gezwel-vorm ver-
toonen duidelijke slijmvorming, met de typische cellen.

Het plaveiselcel-carcinoom van de long doet zich voor onder
twee vormen, het typische parel-carcinoom, met verhoorning en
parel-vorming, en het atypische plaveiselcel-carcinoom, dat wel uit

plaveiselcellen is opgebouwd, maar de typische verhoorning mist.
Beide soorten zijn in zuiveren vorm vrij zeldzaam. Macroscopisch
toont het gezwel meestal niet veel bijzonders, soms doen zich op de
doorsnede vele kleine gele puntjes en vlekjes voor, die kleine necro-
tische plekjes zijn; deze treden dikwijls op in^het centrum der ver-
schillende kwabjes van tumor-cellen. Onder het microscoop leveren
deze tumoren een bijzonder fraaien aanblik. Ze zijn opgebouwd uit
groote cellen, met een bleek protoplasma en een bleeke kern met
fijne structuur. Hier en daar vindt men intercellulaire weefselbrugjes,
die in andere gedeelten van het praeparaat kunnen ontbreken.
Meestal liggen de cellen bijeen in groote eilanden, omgeven door
strooken bindweefsel. De vormen met verhoorning hebben in het
algemeen kleinere eilanden van cellen, dan de gevallen zonder
keratinisatie. Treedt verhoorning op, dan krijgt men soms zeer vele
duidelijke hoornparels te zien, een ander maal echter is de parel-
vorming veel minder duidelijk en treft men slechts hier en daar
enkele cellen aan, die zijn samengebakken en een begin van kera-
tinisatie vertoonen. De vormen zonder verhoorning hebben in het
algemeen groote eilanden van cellen bij elkaar, met een groote cen-
trale necrotische plek. Men vindt dan in het praeparaat vele ringen
van groote plaveiselepitheel-cellen zonder verhoorning, die in een
band van ongeveer zes cellen dik, een groote, rose gekleurde necro-
tische massa omsluiten. Rondom en tusschen deze eilanden bevindt
zich het stroma in breede, regelmatige banden. Deze vorm van long-
gezwel heeft een groote affiniteit tot de lymphbanen, die meestal
vol met tumor gewoekerd zijn. Men treft dan in een praeparaat uit
een deel van de long, dat er nog vrij goed uitzag, naast het geheel
normale longweefsel en onveranderde bronchi en vaten, dikke tumor-
cel-strengen aan. Deze zijn opgebouwd uit groote bleeke cellen met
groote blazige kernen en liggen in de peri-bronchiale- en peri-
vasculaire lymphspleten, zonder de minste neiging te vertoonen tot
doordringen in het longweefsel. Macroscopisch is aan de long niet
veel te zien. Bij betasten is echter de bronchiaal-boom wat star en
af en toe maakt het den indruk of de bronchi een wat dikken wand

hebben. Het weefsel is echter overal goed donzig en luchthoudend.
In enkele gevallen zijn de tumorstrengetjes in de lymphspleten als
witte, of, bij een colloid-carcinoom, wat glazig uitziende puntjes, te
zien.

Het is deze soort van gezwellen, die aanleiding geeft tot de lymph-
angitis carcinomatosa van de pleura, die zich bij sommige gevallen
voordeed. De pleura vertoont dan, naast het netwerk van anthra-
cotisch pigment, netjes van een helder witte kleur, met knobbeltjes
op de knooppunten, die wat boven het niveau van het pleura-opper-
vlak verheven zijn en bestaan uit lymphbanen, die zijn opgevuld met
tumorcellen.

Het plaveiselcel-carcinoom zou bij voorkeur optreden in de vorm
van de caverneuse vorm van het longgezwel, de vorm, waarvan men
denkt, dat ze ontstaan is in de wand van een caverne of bronclii-
ectasie.

In een aantal gevallen is het voor den beginneling moeilijk, zoowel
microscopisch als macroscopisch het verschil waar te nemen met
tuberculose. Beide geven in de long afwijkingen, die gepaard gaan
met gewichtstoeneming van de heele long, of soms schrompeling van
heele longgedeelten. Beiden gemeen is de coagulatie necrose, die
vaak in het longweefsel zelf, maar meer nog in de lymphklieren van
de hilus tot uiting komt. Ook de tumor kan aanleiding geven tot de
vorming van groote holten, met een necrotische wand en gevuld met
een soms gangraeneuse, haemorrhagische of purulente inhoud. Beide
processen geven secundaire veranderingen in de long, pneumonie,
atelectase en holtevorming. Kortom, de eigenschappen die beide
afwijkingen gemeen hebben zijn vele. De verschil-punten echter zijn
ook zeer in het oog springend, zoodat in het overgroote gedeelte,
niet de minste aarzeling zal bestaan, maar er komen gevallen voorden
ik heb er enkele ook in mijn materiaal beschreven gevonden, waar
het minder gemakkelijk was. Het ging hier om een geval uit het
Utrechtsche materiaal, waar een klein polypeus gezwelletje bestond
van een groote bronchus. Verder vertoonde de long het beeld van

een carcinomateuse pneumonie, die de long zwaar en vast maakte,
met plekken waar een uitgebreide necrose was opgetreden, zoodat
het geheel op het eerste gezicht deed denken aan tuberculose. Het
vinden van het kleine poliepvormige gezwelletje in één der groote
bronchi, maakte het geval duidelijk. Er zijn echter gevallen beschre-
ven, waar een dergelijk klein gezwel bestond, maar in één der
kleinere bronchi, waar het niet zoo sterk in het oog sprong. Het is
dus van groot belang, steeds indien twijfel bestaat, ook de kleinere
bronchi bij de sectie te controleeren, daar altijd een dergelijk klein
carcinoom zou kunnen bestaan, al is dit zeldzaam. Er zijn natuurlijk
nog veel meer verschilpunten met tuberculose, die ik hier niet allen
naar voren wil brengen, maar die onmiskenbaar in de richting van
één der beide afwijkingen wijzen. Ook de leeftijd van den lijder zou
in gevallen van twijfel eenigen invloed kunnen hebben. De long-
kanker komt immers vooral op ouderen, de tuberculose meer op
jongen leeftijd voor.

Microscopisch is het onderscheid met tuberculose veel duidelijker,
al is het mogelijk, in sommige preaparaten een plaats aan te wijzen,
waar twijfel zou kunnen ontstaan. Bijna steeds evenwel, komen naast
de punten van overeenkomst, microscopisch zóó groote verschillen
voor, dat de diagnose zelden moeilijkheden biedt.

Aan het eind van deze beschouwing over de microscopische bouw,
wilde ik een enkel woord wijden aan het onderzoek van het sputum
op tumor-cellen. De verschillende onderzoekers nemen hieromtrent
een zeer verschillend standpunt in. Velen beweren, dat tumor-
cellen in het sputum slechts in zeer zeldzame gevallen kunnen
worden aangetoond en dat daarom de moeite, die men zich voor
dit onderzoek getroost, in vele gevallen tevergeefs is. Anderen weer
zijn van meening, dat het weliswaar in een aantal gevallen zal
gelukken tumor-elementen te vinden in het sputum, maar dat dit
onderzoek geenszins in een groot percentage der longtumoren posi-
tief zal uitvallen.

lijkheid van het vinden van gezwel-elementen in het sputum wat
nauwkeuriger, dan zien we, dat het eigenlijk alleen de omschreven
vormen, die midden in het longweefsel liggen en waar zelden een
verband met de bronchi kan worden aangetoond, en enkele van de
kleincellige gezwellen, die niet zijn doorgewoekerd in een bronchus,
niet zoo gemakkelijk tot het loslaten van tumor-cellen in de adem-
weg zullen komen. De andere, het meest voorkomende vormen echter,
doen dit wel. Het bronchiaal-carcinoom, dat ulcereert in een groote
bronchus, meestal gepaard gaande met bronchitis, waarbij dus de
patiënten hoesten en opgeven, zoowel als de massieve vormen,
waar we vele alveoli en soms ook kleine bronchi aantreffen, die
gevuld zijn met tumor-cellen en tenslotte ook de caverneuse vorm,
bieden een ruime gelegenheid tot het loslaten van tumor-cellen in
de luchtwegen. Hieruit worden deze door hoesten verwijderd. Het
moet dus theoretisch wel waarschijnlijk worden, dat we in een
groot aantal gevallen, — zij het ook telkens slechts tijdelijk —,
tumor-elementen mogen verwachten in het opgehoeste sputum. In
een aantal gevallen worden dit zelfs heele brokjes van kanker-
weefsel, die met het sputum naar buiten komen. Bij een zeer nauw-
keurig onderzoek van het sputum is het dan ook in een aantal ge-
vallen gelukt, tumor-elementen aan te treffen, in zoodanig verband,
dat het mogelijk was de diagnose tumor en soms zelfs het histolo-
gische type, te stellen. De ervaring hieromtrent aan het Pathologisch
Instituut te Utrecht is zeer gunstig. Prof. de Josselin de
Jong onderzocht in de laatste jaren een vrij uitgebreid aantal
sputa. Op een aantal hiervan werd de diagnose „tumorquot; gesteld,
bij andere bleek dit niet mogelijk. Voor zoover het histologisch
onderzoek van het sputum na den dood door de sectie kon worden
gecontroleerd, waren de diagnosen in alle gevallen juist. In die ge-
vallen waar de diagnose „tumorquot; was gesteld, bestond deze ook
inderdaad, terwijl in de negatieve gevallen bij de obductie ook geen
maligne nieuwvorming van de longen werd gevonden. De getallen,
die ter beschikking staan zijn echter nog klein, en het is zeer waar-
schijnlijk, dat in de toekomst zich gevallen zullen voordoen, waar

de diagnose op het sputum niet kan worden gesteld, hoewel toch
een tumor bestaat; maar uit de resultaten, die tot nu toe verkregen
zijn, mag wel worden afgeleid, dat het onderzoek van het sputum
in vele gevallen een gunstig resultaat kan opleveren. Het is dan
ook zeer van belang, wanneer men een patiënt tusschen 45 en 65
jaar heeft, die plotseling klachten van de kant der longen krijgt,
welke doen denken in de richting van tuberculose, maar waarbij
het onmogelijk blijkt, ook bij herhaald onderzoek, tuberkelbacillen
aan te toonen, het sputum te laten onderzoeken op het voorkomen
van gezwel-elementen. In allen gevalle verdient het aanbeveling,
daar waar klinisch twijfel bestaat, alles aan te wenden, wat de
diagnostiek aan hulpmiddelen biedt.

Prof. de Josselin de Jong heeft op dit alles sterk den
nadruk gelegd. In een klinische les heeft hij de methoden en de
resultaten van het onderzoek uitvoerig beschreven. In den tijd dat
ik assistent aan het Instituut was, heb ik ook eenige positieve sputa
gezien, ik geef hiervan een afbeelding. De twee eerste afbeeldingen
werden reeds afgedrukt in de klinische les van Prof. de Jos-
selin de Jong.

Ook in het pleura-punctaat van lijders aan longgezwel is het
verschillende malen gelukt tumor-elementen aan te toonen. Het is
echter bij dit onderzoek, zoowel van het sputum als van andere
vochten, van zeer groot belang, dat uiterst nauwkeurig wordt ge-
werkt, en vele praeparaten worden doorgezien, daar soms de ge-
zochte cellen in zeer gering aantal aanwezig zijn.

De meeste onderzoekingen en opstellen over het primair boos-
aardig gezwel van de long culmineeren in de vraag, in hoeverre
een toeneming van het aantal gevallen van deze afwijking in de
laatste jaren voorkomt en of deze van eenige waarde is. Een
aantal schrijvers verzamelde daartoe het ter beschikking staande
materiaal en trok daaruit eventueel gevolgtrekkingen omtrent het
al dan niet vermeerderen van het aantal longgezwellen.

Velen durven niet verder te gaan, dan de opmerking, dat hun
materiaal wel is waar een vermeerdering vertoont, maar dat die
niet onmiddellijk als van meer dan toevallige beteekenis mag
worden beschouwd.

Ik heb nu ook voor het Nederlandsche materiaal nagegaan, in
hoeverre een vermeerdering van het aantal boosaardige longge-
zwellen in de laatste jaren is waar te nemen, en heb te dien einde
de sectie-aantallen over ieder jaar van alle Instituten samengesteld
tot één jaarcijfer.

Tevens heb ik uit de litteratuur een aantal gegevens van ver-
schillende schrijvers samengesteld op de zelfde wijze, om een object
van vergelijking en controle te hebben.

Ik wilde beginnen met een bespreking van de gevallen uit de
buitenlandsche litteratuur, en daarna, aan de hand van die gegevens,
het Nederlandsche materiaal behandelen.

Tabel III op bladzijde 66 geeft de namen der schrijvers,
waaraan ik het materiaal ontleende en het tijdvak waarover hun
opgaven gaan. Een gespecificeerde opgave van de jaarlijksche
sectie-aantallen der verschillende bronnen zou te veel ruimte nemen
en doet daarenboven niet ter zake.

In de volgende groote tabel (Tabel IV) geeft de eerste kolom het
jaartal. De tweede kolom vermeldt het aantal secties op volwassen
cadavers, dat in dat jaar verricht werd. Onder volwassen verstaan
de meeste schrijvers alle cadavers boven twintig jaar. Sommigen
nemen de twintigjarigen er bij, doch dit maakt op het groote aantal
geen verschil van beteekenis. De derde kolom geeft het aantal
boosaardige primaire longgezwellen, dat in het betrokken jaar ter
sectie kwam, terwijl de vierde kolom de percents-verhouding voor
de verschillende jaren doet zien.

De ongelijke verdeeling van het materiaal over de verschillende
jaren maakt het wenschelijk, dit samen te vatten tot groepen van
5 jaar. Dit is vrij willekeurig, ik ben uitgegaan van 1930 en heb
vandaar uit het materiaal tot groepen van 5 jaar samengevat.

Aan de jaarcijfers ziet men reeds, dat het percentage, dat tot
en met 1920 steeds kleiner was dan 1, na dat jaar steeds grooter
is dan 1.

De volgende tabel toont de verdeeling van het materiaal over
de groepen van 5 jaren. (Tabel V.) De jaren van 1902—1905 heb
ik in deze tabel weggelaten, daar ze geen volle vijf-jaars groep
vormen, en daarenboven de sectie-aantallen in die jaren zoo klein
zijn.

het aantal obducties op volwassen cadavers, de derde het aantal
longgezwellen, dat in dien tijd werd gevonden.

De vierde kolom geeft het percentage van het aantal longtumoren
op het getal der volwassen secties, met daarachter de middelbare
fout van dat percentage. Wanneer dus b.v. in de groep van 1906—
1910 staat aangegeven in de vierde kolom: 0,644 dt 0,074 % dan
beteekent dit, dat in het tijdvak van 1906—1910, 0,644 % der
volwassen secties een boosaardig primair gezwel van de long ver-
toonde, terwijl de middelbare fout van dit percentage 0,074 %
bedraagt.

De vijfde kolom toont in de waarden Vx tot en met V4, de ver-
schillen der percentages der opvolgende tijdvakken, met hun mid-
delbare fout.

In de zesde en zevende kolom tenslotte worden de jaren vóór
1920 en na 1920 samengevat en hun verschil bepaald.

Beschouwen we nu de vierde kolom iets nader, dan valt ons op,
dat in de eerste drie jaargroepen het percentage bijna gelijllt; is, ter-

wijl in de vierde jaargroep, van 1921—1925, plotseling het percen-
tage der boosaardige longgezwellen tot ongeveer het dubbele stijgt.
De laatste groep vertoont een percentage dat weer hooger is dan
het voorgaande, maar dit verschil is niet zoo uitgesproken als
tusschen de voorgaande jaargroepen. De middelbare fouten der
verschillende waarnemingen zijn klein.

In de volgende kolom zijn de verschillen tusschen de eerste drie
jaargroepen uitgedrukt in Vi en Vg. We zien in beide gevallen een
zeer gering verschil, dat zelfs kleiner is dan zijn middelbare fout.
V3 echter, die het verschil geeft tusschen de groepen 1916—1920,
en 1921—1925, heeft een waarde van 0,759 ±: 0,085 %, een ver-
schil dat ongeveer 9 X zoo groot is als zijn middelbare fout.

V4 is niet een verschil van statistische beteekenis. Het is duide-
Vijk, dat het verschil der jaren 1926—1930 met de eerste drie jaar-
groepen, wèl van statistische beteekenis is. Het verschil is daar nog
grooter dan met het tijdvak 1921—1926. De middelbare fout is
eveneens wat grooter, maar dit is voor de uitkomst niet van be-
teekenis.

De laatste kolommen geven een verzamelpercentage voor de jaren
1906—1920, en 1921—1930, met hun onderling verschil. De cijfers
behoeven geen nadere toelichting, het verschil is ongeveer dertien
maal zoo groot als zijn middelbare fout, terwijl het percentage na
1920 meer dan het dubbele is van dat vóór dien datum.

Uit de buitenlandsche litteratuur vinden we dus een welhaast
sprongsgewijze vermeerdering omstreeks 1920, die in de latere
jaren blijft bestaan, misschien zelfs nog zal blijken voort tc gaan,
hoewel daartoe uit de gegevens die ter beschikking staan niet mag
worden besloten. Het kleiner worden van het materiaal in de laatste
jaargroep, doet de middelbare fout van het percentage zóó stijgen,
dat het verschil geen gevolgtrekkingen meer toestaat.

Op analoge wijze behandelde ik het Nederlandsche materiaal.
Alleen zijn daar de jaarcijfers zoo klein, dat ze veel minder sprekend

zijn dan in de litteratuuropgaven. Eerst de groepen van 5 jaar
tezamen geven een duidelijk inzicht in de toestand.

Daar het niet mogelijk bleek leeftijdsgroepen over elk kalender-
jaar samen te stellen, was ik niet in staat, gelijk in het andere
overzicht, alleen de personen ouder dan 20 jaar in het onderzoek te
betrekken. Voor het eindresultaat maakt dit niet veel verschil, de
jaarcijfers zouden er wellicht wat regelmatiger door zijn geworden.

De percentages in de laatste jaren zijn wel alle wat hooger, maar
de middelbare fouten zijn nog zoo groot, dat we geen conclusie
mogen trekken. Eerst wanneer we het materiaal in groepen van 5
jaar samen nemen, krijgen we sprekende cijfers.

Tabel VII is op dezelfde wijze ingericht als de overeenkomstige
bij de vergelijkingswaarden uit de litteratuur (Tabel V.).

Ook hier vindt men in de vierde kolom de percentswaarden met
hun middelbare fouten en in de vijfde kolom de onderlinge ver-
schillen. Daarachter weer een verzamelpercentage vóór 1920 en
na 1920, met hun verschil.

In de vierde kolom zien we het percentage na 1920 grooter
worden, net als dat het geval was bij het materiaal uit de litteratuur.

Bepalen we echter de verschillen, Vj, Vg, V3 en V4, dan blijken
deze geen van allen een verschil van statistische beteekenis op te

V5 blijkt dus wel een verschil van statistische beteekenis te zijn.
Het toenemen van het aantal gevallen is in het Nederlandsche
materiaal dus niet zoo duidelijk sprongsgewijze als in het voorbeeld
uit de Litteratuur, maar bestaat wel degelijk. In de laatste twee
kolommen toonen de verzamelcijfers der jaren vóór 1920 en die
erna, het groote verschil in het aantal gevallen duidelijk. Het verschil
in de laatste kolom is bijna 7 X zoo groot als zijn middelbare fout,
zoodat de betrouwbaarheid van het onderzoek, wat aangaat de
afmetingen van het materiaal, wel vaststaat.

In Fig. I en Fig II, heb ik grafisch het verloop samengesteld van
het percentage der longgezwellen uit de 5-jaars groepen, en steeds
de middelbare fout in rekening gebracht. In de figuren is het ge-
vonden percentage aangegeven met een dikke zwarte lijn, terwijl de
verticaal ge-arceerde band aan weerszijden aangeeft, hoe groot de
middelbare fout van de gevonden waarde is. Het werkelijke per-
centage van het aantal longgzwellen, zal dus met bijna absolute
zekerheid binnen het verticaal ge-arceerde terrein vallen. De hori-
zontale lijn in beide figuren stelt het gemiddelde percentage van
alle longgezwellen op alle secties voor. Ook hier is de middelbare
fout door arceering aangegeven.

Het verloop van beide grafieken blijkt nagenoeg gelijk te zijn.
De percentswaarden van het Nederlandsche materiaal (Fig. I), zijn
steeds wat kleiner dan die van de gegevens uit de buitenlandsche
litteratuur (Fig. II). Dit is het logisch gevolg van de omstandigheid,
dat in het Nederlandsche materiaal alle secties zijn meegeteld, ter-
wijl in de litteratuur-opgaven alleen de individuen ouder dan 20
jaar genoemd worden. Het was in mijn materiaal niet mogelijk,
door schatting een betrouwbaren indruk te krijgen van het aantal
secties op personen ouder dan 20 jaar. Ik heb daarom van deze

schifting afgezien, en door een klein verschil in schaal, de beide
figuren op gelijke grootte gebracht.

Beide krommen toonen duidelijk, dat de waarden vóór 1920 ruim
onder het gemiddelde blijven en dan plotseling na 1920 ver daar

boven gaan. Van 1926 tot 1930 is in beide curven de toeneming
wat geringer dan in de vorige vijf jaren, maar dit verschil is te
klein om er eenige gevolgtrekking uit te maken.

Even opvallend is de kleine verlaging van het percentage, die
beide grafieken van 1916—1920 aangeven. Het verschil is gering,
en een beschouwing van de middelbare fout doet zien, dat het
werkelijke percentage deze kleine verlaging in het geheel niet be-
hoeft mee te maken.

Toch; hoewel we wiskunstig in het geheel niet van een verschil
mogen spreken en op deze wijze de kleine schommeling in het
percentage als iets zuiver toevalligs moet worden beschouwd; komt
het mij voor, dat we in dezen met iets essentiëels te doen hebben.
Er heeft in die jaren waarschijnlijk een geringe verschuiving plaats
gehad in één der factoren die tot de vorming van mijn cijfers
bijdragen. Deze verschuiving ligt niet bij het longgezwel, maar
vermoedelijk bij de samenstelling van het sectie-materiaal. De tijd
van de verandering valt in de jaren van den Wereld-oorlog, en ook
de griep-epidemieën van 1918 hebben hun invloed op de samen-
stelling van het sectie-materiaal doen gelden. Beschouwen we de
sectie-aantallen der verschillende Instituten, dan zien we in de
jaren omstreeks 1918 een plotselinge, voorbijgaande aanzwelling
van het aantal secties. Dit grooter aantal secties, zal op rekening
moeten worden geschreven van het groote aantal patiënten, dat
tijdens de griep-epidemieën aan Pneumonien enz. in het Ziekenhuis
overleed. We hebben dus hier te doen met een tijdelijke verandering
in de samenstelling van het Ziekenhuismateriaal, die ook zijn
invloed doet gelden op het sectie-aantal en dientengevolge ook op
het percentage der longgezwellen. Het boosaardig longgezwel zelve
is van dit alles onafhankelijk.

Hoewel de kleine verlaging van het percentage wiskunstig niet
is te verdedigen, als iets essentiëels, lijkt het mij zeer waarschijnlijk,
dat deze omstandigheid verklaard moet worden door de veranderde
samenstelling van het sectie-materiaal en de grootere sectie-aan-
tallen tijdens den oorlog.

De curve voor het Nederlandsche materiaal gaat in de eerste
5 jaars-groep vrij steil naar boven, wat we bij de andere figuur
volkomen missen. Het verschil in percentage van de groep 1906—
1910 en de volgende, is niet van statistische beteekenis, zoodat
we deze stijging als een toevallige schommeling moeten beschou-
wen. Daar het Nederlandsche materiaal veel kleiner blijft dan de
gegevens uit de Litteratuur, is de grafiek voor het eerste veel
sterker aan het toeval onderhevig dan de laatste.

Zoowel in het Nederlandsche materiaal, als ook in de opgaven
uit de Litteratuur, blijkt dus het aantal primaire boosaardige ge-
zwellen van de long in de laatste jaren te zijn toegenomen. Misschien
zelfs neemt ook thans dit aantal nog steeds toe, hoewel dit laatste
nog niet zeker is aan te toonen. De vermeerdering van het aantal
gevallen van boosaardig longgezwel is door deze cijfers gebleken
daadwerkelijk te bestaan. De toename is van dien aard, dat ze
statistisch voor een vermeerdering mag worden aangzien. De vele
schrijvers, die de toeneming eveneens hebben waargenomen, maar
deze niet voor meer dan een toevallige schommeling hielden van
het normale aantal, zijn deze voorzichtigheid verplicht geweest aan
de kleine omvang van hun materiaal, dat nog zóó groote toevallige
slingeringen vertoonde, dat het niet gewettigd was, daaruit alleen
eenige gevolgtrekking te maken.

De vermeerdering begint vrij plotseling, omstreeks 1920, zoowel in
het Nederlandsche materiaal, als ook in de andere opgaven. Vóór
1920 was het percentage vrijwel constant, zooals Vi en Vo in de
beide tabellen getuigen.

Daar ondanks alles het primair boosaardig longgezwel een niet
veel voorkomende afwijking is, blijven de percentages, — en dien-
tengevolge hun onderlinge verschillen —, klein, zoodat een vrij
omvangrijk sectie-materiaal ter beschikking moet staan alvorens de
mogelijkheid bestaat van gerechtvaardigde gevolgtrekkingen.

Bij het maken van een verdeeling over de leeftijden, kan men
op tweeërlei wijze te werk gaan. Ten eerste kan men eenvoudig
optellen, de personen uit de verschillende leeftijdsgroepen en daar-
uit een grafiek opstellen, die de verdeeling over die verschillende
leeftijdsgroepen aanschouwelijk voorstelt. Ten tweede kan men na-
gaan hoeveel individuen iedere leeftijdsgroep bevat, daarmee com-
bineeren het aantal longgezwellen dat in dezelfde groep voorkomt,
en deze percentages, — voor de verschillende leeftijdsgroepen —,
in een curve in beeld brengen. In het laatste geval krijgt men dus
een lijn, die onafhankelijk is, van de samenstelling van het sectie-
materiaal.

In de litteratuur is dit laatste nooit gedaan; wél vindt men hier
en daar opgaven van getallen verzameld naar de eerste methode.
Ik heb daarvan weer een willekeurig aantal samengevat, dat dezelfde
leeftijdsgroepen-verdeeling had als mijn materiaal, en in een gra-
fische voorstelling vastgelegd (Fig. III en IV.). In een aantal der
gevallen was ook een geslachtsverdeeling vermeld, deze is dan erbij
aangegeven (blz. 81). De cijfers, die mij bij de vervaardiging van
deze figuren ten dienste stonden, vindt men in Tabel VIII, IX.

Ter vergelijking daarnaast een dergelijke voorstelling van het
Nederlandsche materiaal (Fig. V), welke beide figuren een op-
vallende gelijkenis vertoonen. In beide gevallen een sterk overwegen
van het aantal mannen tusschen 50 en 60 jaar, die bijna een derde
gedeelte van alle longgezwellen bij mannen vertegenwoordigen, dan
belangrijk kleinere, onderling ongeveer evengroote waarden, voor
de leeftijdsgroepen van 40—50, en 60—70, en een verdwijnende
minderheid gevallen in de uiterste leeftijdsgroepen, die echter geen
van alle vrij van longtumor zijn. In beide curven dus een opvallende

top tusschen 50 en 60 jaar, die geheel veroorzaakt wordt door de
mannen uit die groep. De vrouwen vertoonen in beide groepen een
zeker gemis aan regelmaat. Het aantal is wel is waar veel kleiner,
maar in de groote litteratuurstatistiek, zijn toch ongeveer 250
vrouwen. De mannen in mijn eigen materiaal, ook ongeveer 250,
doen wèl de typische vorm der curve ontstaan, en ook onderdeelen
van de litteratuurstatistiek doen dit. De vrouwen echter vertoonen
in geen enkel van deze gevallen een typische top. Deze komt soms
in het geheel niet voor en anders valt de top-waarde ergens tusschen
40 en 70 jaar.

Ook in de leeftijdsverdeling van de longtumoren der verschil-
lende Instituten komt dit verschijnsel tot uiting.

Ik maak hieruit de gevolgtrekking, dat het primair boosaardig
longgezwel het veelvuldigst voorkomt op de leeftijd van 50—60
jaar, en dat dit feit geheel op rekening komt van het mannelijk
percentage der gevallen. Het vrouwelijk deel, toont noch in de
Nederlandsche, noch in de Litteratuurstatistiek, eenige voorkeur
voor een bepaalde leeftijd, het culminatiepunt der curve ligt nu eens
omstreeks 40 jaar, dan weer in de richting van het 70ste jaar.

Maken we van het Nederlandsche materiaal een curve op de
tweede wijze, waarbij dus de invloed van de samenstelling van het
materiaal uit de verschillende leeftijdsgroepen geen invloed meer
heeft, dan levert dit de volgende resultaten.

Bij het maken van deze curve was ik aangewezen op de ge-
gevens die te verzamelen waren omtrent de geslachts- en leeftijds-
verdeeling van het materiaal der verschillende Instituten. Door ver-
schillende omstandigheden kon dit voor een gedeelte van het ma-
teriaal niet dan met groote bezwaren worden gedaan. Ik heb daarom
een aantal der gevallen laten wegvallen uit deze curve, die ter
sectie waren gekomen in een tijd waar het practisch onmogelijk
bleek leeftijdsgroepen van het sectie-materiaal uit te zoeken. De ge-
gevens uit Groningen geven alleen een verdeeling over de leeftijden,
de leef tij ds- en geslachtsverdeeling van het materiaal van het
Binnengasthuis vóór 1920, zou eveneens niet dan met groote be-

zwaren uit te zoeken zijn. D r. van R ij s s e 1 bezat leeftijds-
groepen van zijn materiaal vanaf 1920, terwijl van de andere In-
stituten deze gegevens uit de sectieprotocollen konden verkregen
worden.

Hieronder geef ik de cijfers (Tabel X) die ik over de verschil-
lende Instituten kon verzamelen, met in de tabel daaronder het
aantal longtumoren (Tabel XI) dat in die zelfde tijd ter sectie
kwam, eveneens ingedeeld naar leeftijd en geslacht. De onderste
regels geven de percentswaarden van het aantal der longgezwellen
in een bepaalde groep, op het totaal aantal secties in dezelfde
groep.

Deze percentswaarden zijn vergelijkbaar; en ter vergelijking
met de figuren, die het aantal der longgezwellen aangeven, —
alleen naar de verdeeling over geslacht en leeftijd, maar zonder het
aantal der secties in de betreffende groep in aanmerking te ne-
men —, heb ik de gevonden percentswaarden uitgezet in een der-
gelijke figuur. Fig. VI stelt voor het percentage der mannen uit
elke leeftijdsgroep, dat overleed aan primair boosaardig longge-
zwel, Fig. Vil geeft het percentage der vrouwen. Bij de vergelij-
king der verschillende grafieken, (Fig. Ill, IV, V, VI, VII), moet
men in aanmerking nemen, dat Fig. VI en VII een precentage
voorstellen terwijl de eersten, die massief zijn aangegeven, een
aantal gevallen van longgezwel voorstellen. In Fig. Ill, IV en V toont
het top-profiel het totaal aantal gevallen van boosaardig longgezwel
dat in iedere leeftijdsgroep voorkwam. De kolom is verder verdeeld
in een donker deel, voorstellende het aantal vrouwen en een licht
gedeelte, dat het aantal der mannen in die groep aangeeft. Fig.
VI geeft het percentage der mannen, Fig. VII het percentage der
vrouwen. Deze kunnen uit den aard der zaak niet worden ge-
summeerd. Berekent men het percentage van mannen en vrouwen
samen in iedere leeftijdsgroep, dan krijgt de curve een uiterlijk,
dat van de andere slechts zeer weinig afwijkt. Ook in deze laatste
grafiek blijkt duidelijk het groote aantal mannen tusschen 50 en

60 jaar, dat aan boosaardige nieuwvorming van de long overlijdt.
De vrouwen hebben in deze gegevens een top tusschen 60 en 70,
maar ook hier vertoont het verloop van het aantal longgezwellen
het onregelmatige, dat in de andere figuren is waar te nemen.

Het primair boosaardig gezwel van de long vertoont een voorkeur
voor de leeftijd tusschen 50 en 60 jaar. Toch worden verschillende
gevallen beschreven, waar het longgezwel zich reeds op zeer jongen
leeftijd ontwikkelde. Ook op hoogen leeftijd komt het longgezwel
voor, maar deze beide uitersten zijn vrij zeldzaam.

Letulle beschrijft een geval van boosaardig longgezwel bij
een jongen van 20 jaar. Krompecher noemt een meisje van
19 jaar, terwijl in het materiaal van Huguenin drie jongens,
van 21, 18 en 12 jaar voorkwamen.

In het Nederlandsche materiaal vond ik één geval onder 20 jaar,
n.1. bij een jongen van 11 jaar (W.G. 78), die een flinke tumor in
de buurt van de hilus van de rechter long vertoonde, met uitge-
breide metastasen in de verschillende organen. Askanazy en
L i n s e r zijn van meening, dat de sexueele ontwikkeling een rol
speelt bij het ontstaan van maligne nieuwvorming en dat, wanneer
deze optreedt bij zeer jonge individuen, ook meestentijds een sexu-
eele vroegrijpheid zou bestaan. In het sectieverslag van de 11 jarige
jongen uit Amsterdam stond een uitgesproken pubertas praecox
vermeld.

Ook op hoogen leeftijd komt het boosaardig longgezwel voor, in
mijn materiaal waren 9 gevallen ouder dan 80 jaar, de oudste was
een man van 89 jaar (U. 7).

Wanneer we van het Nederlandsche materiaal een geslachtsver-
deeling maken, dan blijkt direct, dat het aantal mannen daarin
sterk overheerscht. Dit feit is al velen onderzoekers opgevallen,
alleen melden de verschillende schrijvers onderling afwijkende ver-
houdingsgetallen, wat meestentijds het gevolg is van een klein
materiaal. Zoo zegggen enkelen: „Ik heb van een overwegen van het
aantal mannen niets kunnen merken, mijn materiaal deed zelfs het
tegenovergestelde zien, van mijn 6 gevallen van primair longgezwel
kwamen er slechts 2 bij mannen voor, tegen 4 bij vrouwen.quot; Weer
anderen gelooven, dat het longblastoom bijna alleen bij mannen
voorkomt, en daar tusschenin worden getallen van verhoudingen
genoemd, van 3 : 2, tot 7 of 8 : 1 toe.

Ik heb daarom, teneinde een ruwe indruk te krijgen van de ver-
deeling der geslachten over een groot materiaal, een aantal wille-
keurige opgaven over de geslachtsverdeeling van het longblastoom
uit de buitenlandsche litteratuur opgezocht en opgeteld. Ik doe de
tabel hiernaast gaan, zij is slechts bedoeld, een indruk te vormen
omtrent de verdeeling over mannen en vrouwen en maakt geens-
zins aanspraak, een nauwkeurige opsomming van alle in de littera-
tuur beschreven gevallen te zijn (Tabel XII). Bij optellen van al deze
waarden komen we tot een verhoudingsgetal, mannen: vrouwen,
dat ongeveer nauwkeurig 3 : 1 is.

De middelbare fout van deze verhouding is klein, zoodat we dus
wel haast in het algemeen mogen zeggen, dat het primair boos-
aardig longgezwel bij mannen driemaal zoo vaak voorkomt als bij
vrouwen.

verklaring voor deze omstandigheid, maar het is nooit gelukt een
bevredigend antwoord te geven.

VERDEELING VAN EEN AANTAL BOOSAARDIGE LONGGEZWELLEN UIT DE
BUITENLANDSCHE LITTERATUUR OVER DE GESLACHTEN.

Bejach . .
Berblinger
Berenczy .
Biberfeld .
Bilz . . .
Breckwoldt
Briese .
Buday .
de la Camp
Charité vBeja
Dynkin
Eichengrün
Feilchenfeld
Ferencsy
Fuchs .
Gruber.
Haberfeld
Hanf .
Holzer .
Huguenin
Katz .
Kaufmann

Kikuth .
Lenhartz
Lipschitz
Marchesani
Materna
Müser .
Pässler .
Probst .
Rau. .
Redlich
Reinhardt
Riechelmann
Sachs .
Schamoni
Schönherr
Schmoller
Schwalbe
Seyfahrt
Steinhaus
Wahl .
Wolf .
von Zalka

S C h m O r 1 verklaart het overwegen van het aantal mannen door
de sterkere blootstelling aan de verschillende stofsoorten, als daar
zijn steenstof, kolenstof, of het stof in mijnen (Schneeberg).

In de statistiek van Seyfahrt komen naast slechts één mijn-
werker en één kolenwerker hoofdzakelijk metaalbewerkers, blik-
slagers en letterzetters voor.

Günther durft op zijn kleine materiaal geen uitspraak te
doen omtrent eenige exogene factor voor het ontstaan van het ge-
slachtsverschil bij het boosaardig longgezwel. Hij houdt een groote
statistiek voor zeer gewenscht, waarbij dan het aandeel van de ver-
schillende beroepsklassen in het totaal aantal der longgezwellen,
percentsgewijs kan worden vastgesteld.

Misschien heeft het rooken eenigen invloed, maar dan zou toch in
de laatste jaren het longgezwel bij vrouwen duidelijker moeten zijn
toegenomen. Hier staat tegenover, dat alleen het sterke gebruik van
tabak longkanker zou verwekken. Het aantal zware rooksters is
evenwel zeer gering, zoodat de aanhangers van de rook-theorie,
daarin een tegenspraak vinden. De chronische inademing van scha-
delijke prikkelende stoffen tijdens het beroepsleven, is een factor
waaraan de man veel meer is blootgesteld, maar of dit alleen ter
verklaring van het overwegend aantal mannen voldoet lijkt mij
twijfelachtig. Immers, het longgezwel komt toch ook meermaals voor
bij dokters, onderwijzers, dominee's, kantoorbedienden, die beroepen
uitoefenen, waar van schadelijke dampen en chronische prikkeling
door stof b.v., weinig sprake is.

Weer anderen zijn van meening, dat de geslachts-dispositie van
den man voor longkanker grooter is dan die van de vrouw. Hierover
valt uit den aard der zaak niet te twisten, waar het niet mogelijk
is, noch voor de eene, noch voor de andere kant, den doorslag ge-
vende argumenten aan te voeren.

Voor zoover het mij mogelijk was, de beroepen na te gaan, is mij
gebleken, hoe moeilijk het is daaruit iets te besluiten en nog moei-
lijker wordt dit, wanneer men de voorkeur van het mannelijk ge-
slacht zou willen verklaren uit de dagelij ksche bezigheden, levens-
omstandigheden en de schadelijke invloeden waaraan de verschil-
lende individuen tijdens en ook buiten hun werk zijn blootgesteld.
Het is mogelijk, dat hierin de reden van het geslachtsverschil
schuilt, maar het lijkt mij onmogelijk, deze aan te toonen, gezien
de haast onvergelijkbare verscheidenheid der levensomstandigheden,
werkkringen, enz., enz.

Beschouwen we nu het Nederlandsche materiaal en maken we
daaruit een overzicht van de verdeeling over de geslachten, dan zien
we al dadelijk, dat ook in dit materiaal de mannen overwegen in
aantal.

Hieronder geef ik een kort overzicht van de aantallen der mannen
en vrouwen in de gegevens der verschillende Pathologische Labora-
toria (Tabel XIII).

Uit het bovenstaande zien we, dat de verhouding van het aantal
mannen met boosaardig longgezwel en het aantal vrouwen met die
afwijking de volgende is: aantal mannen: aantal vrouwen = 3,5 : 1.

Een verhouding dus, die iets afwijkt van de opgaven uit de litte-
ratuur. Drukken we echter deze beiden in percenten uit:

Het verschil van deze beiden is slechts 3 %, met een middel-
bare fout die bijna 3 % bedraagt. Zoodat het verhoudings-verschil
in de beide opgaven niet essentieel is, we mogen zelfs spreken
van een sterke overeenkomst der gevonden waarden.

Oppervlakkig beschouwd, zou men den indruk krijgen, dat de ver-
deeling van het primair boosaardig longgezwel over de beide lon-
gen wel zoo zal blijken te zijn, dat ongeveer 50 % rechts en 50 %
links is ontstaan. Dit nu is door een aantal schrijvers bestreden en
er bestaan vele opvattingen over de verdeeling van het primair
boosaardig longgezwel over de verschillende deelen van de beide
longen. De verschillende schrijvers komen aan de hand van de ter
beschikking staande gevallen tot de meest uiteenloopende opvat-
tingen.

Lipschitz en Materna vinden beide longen nagenoeg
in een gelijk aantal gevallen aangedaan en merken niets van een
voorkeur van het gezwel voor een bepaald longdeel.

Seyfahrt, Ferenczy Matolcsy, en ook Probst
geven aan, dat zij de primaire tumor ongeveer 2 maal zoo vaak
rechts als links aantroffen en verklaren dit gedeeltelijk door de
loop van de rechter hoofdbronchus, die als het ware een voort-
zetting van de trachea is, waardoor de rechter long veel meer aan
de inwerking van schadelijke agentia zou zijn blootgesteld dan de
linker long.

Z a c h e r 1 komt bij de bewerking van het Weensche sectie-
materiaal tot de opvatting, dat de linker bovenkwab bij mannen, de
plaats bij uitstek is, waar zich het primair boosaardig longgezwel
ontwikkelt.

Tabel XIV geeft de verdeeling over de longen aan van de long-
gezwellen, die ik door bovenstaande schrijvers in hun studiën over
dit onderwerp genoemd vond. De rechter long is in de meerderheid.
Wel is waar niet in die mate, dat we kunnen spreken van twee
maal zooveel gevallen van de rechterlong als van de linker, maar

toch is het verschil van 10 % zoo groot, dat het statistische be-
teekenis heeft. Het primair boosaardig longgezwel gaat dus in een

grooter aantal gevallen uit van de rechter long, dan van de linker.
De voorkeur voor de rechter long is echter niet zoo groot als door
verschillende schrijvers soms wordt aangegeven.

Wat nu de verdeeling over de longen aangaat, zooals ik die in
mijn materiaal aantrof, kan het volgende gezegd worden. In de
tabel (Tabel XV) is, behalve de long waarvan het gezwel uitging,
ook aangegeven van welke plaats in de long het primaire gezwel
waarschijnlijk uitging. Met zekerheid is dit vele malen niet meer
uit te maken, daar het gezwel reeds een groot gedeelte van de
long in beslag neemt. In enkele gevallen waren beide longen der-
mate met kankerweefsel doorgroeid, dat het niet meer mogelijk
bleek, uit te maken, van welke long het gezwel was uitgegaan.

Uit het voorgaande blijkt, dat, hoewel het aantal longgezwellen,
dat zich in de rechterlong bevindt, iets grooter is, dan dat van de
linker long, bij het Nederlandsche materiaal niet mag worden ge-
sproken van een overwegen der rechtszijdige longgezwellen.

De verdeeling over de longkwabben en de hilus geeft weinig aan-
leiding tot opmerkingen. Van een bepaalde voorkeur voor een zeker
gedeelte van de long is niets te bemerken. De linker bovenkwab
heeft in mijn materiaal het grootste aantal gevallen, maar dit geeft
geenszins het recht, de meening van Z a c h e r 1 daaromtrent te
onderschrijven. Het materiaal is voor het onderzoek naar een voor-
keursplaats in de long veel te klein. Uitgesproken verschillen bestaan
evenwel niet, daar deze reeds te voorschijn zouden zijn gekomen.

De voorkeur voor de rechter long is misschien te verklaren door
de omstandigheid, dat deze long wat grooter is, en door haar
middenkwab een aantal bronchi en vertakkingsplaatsen van groote

bronchi méér bezit, dan de h'nker long. Waar de longgezwellen vaak
uitgaan van het begin der bronchi voor een bepaalde kwab, is het
mogelijk, dat we hier de verklaring voor dit feit moeten zoeken. De
voorkeur voor de rechter long is ook van geringen graad, wat hier-
mee wel in overeenstemming zou zijn. Dat de richting en de wijdte
van de rechter hoofdbronchus de reden van de voorkeur zouden zijn
lijkt mij niet zeer waarschijnlijk, in dat geval zou men een veel
meer uitgesproken verschil verwachten, ongeveer zooals dat van
corpora aliena voor rechter en linker hoofdbronchus.

Het primair boosaardig gezwel van de long geeft in een zeer
groot aantal der gevallen aanleiding tot de vorming van metasta-
tische tumoren, op de meest verschillende plaatsen in het lichaam.
Ik zal aan de metastasen in de verschillende organen en orgaan-
systemen daarom verschillende hoofdstukjes weiden, waarbij ik de
uitzaaiingen van het primaire longgezwel in die organen, aan de
hand van de gegevens die mij ter beschikking staan, wat nauw-
keuriger beschrijf.

Het boosaardig longgezwel maakt in het algemeen veel meta-
stasen. Dit is langen tijd niet zoo sterk opgevallen, daar ondanks
alles kanker van de long een vrij zeldzame afwijking is, zoodat het
totaal aantal der verschillende metastasen steeds vrij klein blijft.

In de volgende bladzijden zal ik enkele malen een vergelijking
treffen met de opgaven uit de algemeene kankerstatistiek, die
duidelijk aan het licht brengt, hoe groot percentsgewijze het aantal
metastasen van het boosaardig longgezwel in bepaalde organen is.

Hoewel bij de beschrijving der verschillende organen en hun me-
tastasen deze cijfers ter sprake komen, geef ik in tabel XVI nog eens
de verdeeling der metastasen van de verschillende gevallen uit de
diverse Laboratoria. Hierin noem ik alleen diè organen, die dikwijls
de zetel van metastatische knobbels zijn, terwijl een aantal organen
waarin slechts zelden secundaire gezwellen optreden, m een verder

De getallen die in de tabel voorkomen in de kolom „Eigen long
geven aan het aantal malen, dat tumoruitzaaiïngen werden waar^-
nomen in de long, waarin ook de primaire tumor zich bevond. De
cijfers in de volgende kolom, „Andere longquot;, vermelden het aantal
malen, dat metastasen optraden in de long, waarin de primaire tumor
zich niet bevond.

Hoe gaarne het primair boosaardig longgezwel in het algemeen
metastasen vormt, blijkt uit de laatste kolom. Van de 272 gevallen
die ik kon nagaan, zijn er slechts 13 zonder eenige macroscopische
uitzaaiing, een aantal, dat met recht zeer klein genoemd mag

Lymphkliermetastasen vertoont het primair boosaardig long-
gezwel in een zeer groot aantal der gevallen. In slechts 13 gevallen
bestonden in het geheel geen metastasen. Van de overblijvende 259
longgezwellen hadden 23 geen uitzaaiingen in de lymphklieren ver-
oorzaakt. Van het Nederlandsche materiaal hebben derhalve 236
boosaardige longgezwellen lymphkliermetastasen veroorzaakt. Hoe
de verdeeling over de lymphkliergebieden in het lichaam in mijn
materiaal was, laat het volgende staatje duidelijk uitkomen
(Tabel XVII).

Het aantal der hiluskliermetastasen moet als een minimum waarde
worden opgevat. Er deden zich enkele gevallen voor, waar het wel
zeer waarschijnlijk werd, dat ook de hilisklieren gezwelmassa's
zouden bevatten. Daar het echter in het sectie-verslag niet ver-
meld stond, heb ik mij niet gerechtigd gevoeld, des ondanks tot de
aanwezigheid der hilusklier-metastasen te besluiten.

In een groot aantal gevallen zijn ook de mediastinale klieren
met gezwelweefsel doorwoekerd. Soms kunnen de tumor-conglo-
meraten in het mediastinum zóó groot worden, dat alle organen in
de borstholte verdrongen worden en de groote vaten geklemd en
dichtgedrukt. Enkele malen kwam het daardoor zelfs tot stuwing
en sterk oedeem van de armen, hals en voorste borstwand. De
groote tumormassa's in het mediastinum kunnen soms den indruk
wekken van een mediastinaaltumor of een maligne granuloom. In
het hoofdstuk over de klinische diagnose vindt men hiervan enkele
voorbeelden.

De kliermetastasen in het mediastinum, kunnen zeer sterk over-
wegen in grootte boven de primaire gezwelmassa in de long en ook
sterk vergroeid zijn met één of beide longen. H u g u e n i n ver-
deelt de gezwelmassa's in het mediastinum in twee groepen; die
welke ontstaan door directe doorgroei van de tumor in het media-
stinum, (dit is het geval bij de vormen die hij „mediastino-pul-
monairequot; noemt) en die, welke optreden als afzonderlijke knobbels
in het mediastinum. Deze laatste vorm is vaak niet meer als ver-
schillende knobbels waar te nemen, wanneer het geval ter sectie
komt, daar in vele gevallen de tumorknobbels tot een groot con-
glomeraat versmolten zijn, dat dikwijls in de long binnengroeit.
2oodat het in een aantal gevallen niet duidelijk is uit te maken, of
de tumor in het mediastinum is ontstaan door doorgroei van de
longtumor in het mediastinum, of door de vorming van kliermeta-
stasen, die later tot een groot gezwel versmolten zijn.

Ik heb daarom van een verdeeling van het materiaal dat mij ter
beschikking staat, in dien zin afgezien. Het bleek in vele gevallen
niet mogelijk, een gegronde reden te vinden, die de indeeling van
dat speciale geval in één van beide groepen kon rechtvaardigen.

De uitzaaiingen in het mediastinum kunnen vaak een belangrijke
grootte bereiken. Het heele mediastinum kan herschapen zijn in één
groote witte, soms wat glazig uitziende, tumormassa, die bij het
openen van de borstholte het beeld der borst-organen geheel over-
heerscht. Huguénin beschrijft hiervan in zijn monografie over

het boosaardig longgezwel een historisch aardig geval, dat B o e r-
h a a V e waarnam bij de sectie van een man, die aan een boos-
aardig gezwel van de long overleed. De ware aard van het lijden
was geheel in het duister gebleven en ook bij de sectie werd het
geval niet duidelijk, daar geen der aanwezige artsen ooit iets der-
gelijks had waargenomen.

Tumormetastasen in de supra-claviculaire klieren kwamen in mijn
materiaal 28 X voor, dat is dus ongeveer 10 %. Dit percentage is
veel lager dan men zou verwachten uit de klinische beschrijvingen
van het primair boosaardig longgezwel. Daar wordt n.1. vaak de
nadruk gelegd op de metastasen in de supra-claviculaire klieren,
als typisch voor het boosaardig longgezwel. Marsman b.v. zegt:
„De uitzaaiingen in het lymphatische stelsel bereiken snel den oksel
en de supra-claviculaire streek, —quot;. Okselklier-metastasen kwamen
in mijn materiaal slechts 4 X voor. Zoodat dus één en ander door
de mij ter beschikking staande gegevens niet wordt bevestigd.

2 X werden de metastasen in de fossa supra-clavicularis
alleen genoemd doch niet verder beschreven.

De supraclaviculairklieren staan niet alleen in verbinding met de
klieren in de overeenkomstige borsthelft, er bestaan eveneens en-

kele lymphweg-verbindingen met de klieren aan de andere zijde.
Dit verklaart het optreden van metastasen in de supra-claviculair-
klieren van de tegengestelde kant. Deze zijn veel minder talrijk dan
die, welke zich aan dezelfde kant voordoen, hetgeen door de boven-
beschreven omstandigheden ook wel te verwachten was.

Ook de lymphklieren in de buikholte zijn vaak de zetel van
metastatische tumormassa's. Ik vond metastasen in de klieren om de
porta hepatis in 29 gevallen. De klieren om het pancreas vertoonden
25 X metastatische knobbels, de klieren in de nier-hilus 9 X» terwijl
19 Xmetastasen in niet nader omschreven retro-peritoneale klieren
bestonden.

Deze kliermetastasen zijn vaak groote pakketten van sterk ge-
zwollen klieren, wit, soms met wat bloeding in het centrum. In een
aantal der gevallen bestond centrale necrose in deze tumorknobbels,
enkele malen was bijna de geheele gezwelmassa necrotisch en ver-
toonden zich in het microscopisch praeparaat slechts hier en daar
aan de randen nog eenige tumorcellen. Van een structuur van de
lymphklier was in de meerderheid der gevallen niets of nagenoeg
niets waar te nemen.

Soms hebben de lymphkliermetastasen secundaire gevolgen, die
veroorzaakt worden door druk op, of inklemming van organen,
bloedvaten, zenuwen of afvoerbuizen.

Zoo veroorzaakte een tumorklier-pakket om de hilus van de lever
enkele malen een galstuwing in de ductus choledochus, die tot een
sterke dilatatie van deze laatste leidde.

De groote gezwelmassa's in het mediastinum veroorzaken vaak
verdringing van het hart, inklemming van de groote vaten en druk-
king op de in het mediastinum verloopende zenuwstammen. Dit kan
•eiden tot oedeem der armen en van de hals en voorste borstwand,
tot ongelijke perifere polsen tijdens het leven. Verschillende keeren
vermeldde de ziekte-geschiedenis een heeschheid tengevolge van
eenzijdige recurrens-paralyse.

langs de wervelkolom, die van boven tot beneden in een vaste, witte
uitgebreide tumormassa waren herschapen.

In enkele gevallen vertoonden de lymphkliermetastasen doorgroei
in de bloedvaten. Eén maal was een pakket klieren om het pancreas
doorgegroeid in de vena lienalis, een ander maal bestonden flinke
metastatische knobbels in de hilus van één der nieren, met doorgroei
in de vena renalis. In de borstholte deden zich verscheidene analoge
gevallen voor. Deze vindt men nader vermeld in het hoofdstuk over
groei in de groote vaten (blz. 141).

Metastasen in de pleura komen in een groot aantal der gevallen
voor. In mijn materiaal vond ik 103 maal tumor-uitzaaiïngen in de
pleura. In een aantal dier gevallen is het niet meer geheel zeker uit
te maken, of pleura-metastasen bestaan, dan wel dat de tumor op een
punt is doorgebroken door de pleura en van daar uit de heele
long heeft omgroeid. De metastasen doen zich meestal voor als
bleeke, rose, soms weeke, vlakke knobbeltjes, die onder de pleura
uitpuilen, terwijl de pleura op die plaats zijn glans verloren heeft.

Enkele malen worden de pleura-metastasen beschreven als een
lymphangitis carcinomatosa, die zich als een fijn netwerk van witte
lijntjes onder de pleura van een gedeelte van de long voordoet. Soms
bevinden zich op de knooppunten van dit netwerk kleine knobbeltjes
van tumorweefsel. De long levert in die gevallen uitwendig een
zeer bijzonderen aanblik op. Wanneer een weinig anthracose tege-
lijkertijd bestaat, vertoont het pleura-oppervlak twee soorten net-
werk, een zwart, door het anthracotisch pigment en een wit, dat
veroorzaakt wordt door de tumormassa's, waarmee een aantal der
lymphbanen onder de oppervlakte zijn opgevuld.

Huguenin zegt, bij zijn materiaal slechts zeer enkele van
dergelijke gevallen te hebben waargenomen. Hij beschrijft 44 ge-
vallen, maar zeer nauwkeurig. L e t u 11 e beschrijft het verschijn-
sel als vrij vaak voorkomend, terwijl ik ook, uit het Nederlandsche
materiaal, de indruk heb gekregen, dat de lymphangitis carcinoma-
tosa van de pleura zoo niet dikwijls, dan toch tamelijk veelvuldig

voorkomt. In het Nederlandsche materiaal zijn de opgaven over dit
détail echter niet zoo nauwkeurig, dat ik er gevolgtrekkingen uit
zou durven maken. Ik vermeld slechts, dat ik het verschijnsel in het
door mij bewerkte materiaal herhaaldelijk heb beschreven gevonden.

De pleura-metastasen komen langs lymphogenen weg tot stand
en het is dus in het geheel niet verwonderlijk, dat het percentage
der longkankers met pleura-metastasen grooter is dan dat, wat ver-
kregen wordt uit de algemeene kanker-statistiek. Dit gemakkelijk
ontstaan van pleura-metastasen in de long, waarin ook het gezwel
zich bevindt, kunnen we bevestigd vinden in de verdeeling van de
pleura-metastasen over de longen in verband met de plaats van het
primaire gezwel.

Tevens blijkt daaruit, dat er geen voorkeur schijnt te bestaan
van de gezwellen van een bepaalde long voor een bepaalde pleura.
Dit was ook niet in het minst te verwachten. Het volkomen gelijk

zijn van de cijfers voor links en rechts in dit materiaal is echter
toevallig. We mogen uit deze cijfers de gevolgtrekking maken, dat
het boosaardig longgezwel een sterkere neiging vertoont tot het
maken van metastatische pleuratumoren in de long waarin het zich
bevindt, dan in de pleura van de andere long. Voor de metastasen
in de pleura van dezelfde long vinden we op het totaal aantal long-
gezwellen berekend: 11 ± 1,9 %. Het aantal met metastasen alleen
in de pleura van de andere long geeft in percenten uitgedrukt:
1,1 ± 0,63 %. Het verschil tusschen deze beide waarden is:
9,9 ± 2,0 %. Zoodat onze gevolgtrekking gerechtvaardigd is.

Bijna de helft van de longgezwellen die ik naging, vertoonde
een pleuritisch exsudaat. In vele gevallen is dit van haemorrhagi-
schen aard, enkele malen zelfs etterig. Meestal bevindt zich het
exsudaat aan dezelfde zijde als de longtumor, dus geeft een tumor
in de rechter long, ook een abnormale vocht-ophooping in de
rechter pleura-holte. Het komt echter voor, dat een éénzijdig ex-
sudaat bestaat maar aan de andere kant de tumor wordt gevonden.
Wanneer dit het geval is, vinden we in het algemeen pleura-meta-
stasen aan de kant waar ook het exsudaat zich bevindt. Deze
laatste verklaren dan het optreden van de, meest haemorrhagische,
vloeistof-ophooping in de betrokken pleura-holte. De hoeveelheden
van het exsudaat zijn meestal niet zoo heel gering, minstens 200 a
250 cc, terwijl een flink aantal malen de exsudaat-hoeveelheid wordt
beschreven grooter dan 1000 cc. Meerdere malen nam ik hoeveel-
heden van 2000, 2500 en 3000 cc haemorrhagisch vocht waar.

Vaak bestaan sterke vergroeiingen der beide pleurabladen aan de
zijde van de tumor en eenige malen kon een afgekapseld empyeem
worden waargenomen.

Deze pleuritische exsudaten maken soms de diagnose buiten-
gewoon moeilijk, waar het vaak niet mogelijk blijkt door het ex-
sudaat heen de long nog goed te onderzoeken. In het hoofdstuk
over de klinische diagnose vindt men het groote aantal malen, dat
de diagnose pleuritis vermeld wordt, aangegeven.

bestond open communicatie met een bronchus. In deze beide ge-
vallen vertoonde zich naast het pleuritisch exsudaat een pneumo-
thorax.

Ook Huguénin vermeldt in zijn monografie enkele gevallen,
waarin de tumor doorbrak in de pleura en dientengevolge een
pneumo-thorax ontstond.

De topografische verhoudingen in de borstholte, doen in een
aantal gevallen ook uitzaaiingen van de tumor in het pericard ver-
wachten. In mijn materiaal kon ik in 80 gevallen metastasen in het
pericard aantreffen. Soms bestaat directe doorgroei van de tumor
in het hartezakje, een ander maal doen zich de uitzaaiingen voor-
als multipele kleine, ietwat verheven knobbeltjes, waarmee het peri-
card is doorzaaid. Verschillende malen dringt de tumormassa uit
de long in het mediastinum, en gaat dan uitpuilen in het pericard.
Bij het uitnemen van het hart ziet men dan een groote tumor-
massa, — die het pericard voor zich uitstulpt —, in het hartezakje
uitpuilen, zonder dat het pericard wordt doorbroken. Dit loopt als

Tegelijkertijd met de metastasen in het pericard bestaat in een
aantal gevallen een pericarditis, die vaak van haemorrhagischen
aard zou zijn. Volgens K a u f m a n n is deze pericarditis meestal

Ik vond in het Nederlandsche materiaal in 39 gevallen een ver-
meerderde hoeveelheid vocht in het pericard. Dit exsudaat was m
16 gevallen duidelijk haemorrhagisch. In de overige gevallen was
het exsudaat troebel en vertoonde af en toe fibrine-vlokjes.

De cadavers met haemorrhagische pericarditis, hadden de grootste
hoeveelheden vloeistof, n.l. 1500, 1000, 900, 800, 750, 650, 400,
en 200 cc. bloederige vloeistof. In alle andere gevallen was de hoe-
veelheid vocht veel geringer, ongeveer 50 a 100 cc.

Vaak bevinden zich de metastasen aan de basis van het hart,
ongeveer bij de omslagplooi van het pericard, en omhullen dan de
intredingsplaats van de groote vaten in het hart. Verschillende malen

was het hart geheel of ten deele door tumormassa's vast met het
pericard vergroeid, zoodat het niet meer mogelijk bleek deze beiden
te scheiden. In een aantal gevallen waar metastasen in het pericard
beschreven worden, is omtrent de inhoud van het hartezakje niets
opgeschreven. In die gevallen zal dus zeer waarschijnlijk geen ab-
normale inhoud aanwezig zijn geweest.

Ook de sereuse vliezen in de buikholte vertoonden secundaire
tumor-woekering in een aantal der waargenomen gevallen.

Zoo vond ik 13 X uitzaaiingen van de tumor in het mesenterium
beschreven; 14 X vertoonden zich metastasen in het omentum maius,
terwijl het peritoneum parietale in 15 gevallen tumorknobbeltjes be-
vatte. In enkele van deze laatste gevallen bestond een lichte ascites,
die tweemaal een licht haemorrhagisch karakter had.

Tweemaal bestonden metastasen in het ligamentum hepato-duo-
denale, één maal in het meso-colon en eveneens één maal in het
ligamentum suspensorium hepatis.

De lymphklier-metastasen, die zich in de buikholte een aanzien-
lijk aantal malen voordeden, werden reeds genoemd bij de lymph-
kliermetastasen in het algemeen.

Éénmaal bestond een ongeveer sinaasappel-groote knobbel van
tumorweefsel in het bekkenbindweefsel, uitpuilend in het kleine
bekken.

Tenslotte vond ik in één van mijn gevallen beschreven, dat de
ductus thoracicus in het bovenste gedeelte, met tumormassa's was
gevuld en daardoor uitgezet.

Het is een bekend feit, dat de milt betrekkelijk zelden metastasen
van maligne tumoren herbergt. Nu eens wordt gemeld, dat de milt-
metastasen zeer zeldzaam zijn, dan weer vestigt een andere schrijver
de aandacht op dit onderwerp en noemt de miltmetastasen: „lang

niet zoo zeldzaam als algemeen wordt aangenomen.quot; Ik heb weer,
teneinde een indruk te krijgen van de veelvuldigheid der milt-
metastasen, uit de litteratuur een aantal opgaven hieromtrent ver-

zameld en samengesteld. Hierbij zijn alleen in aanmerking ge-
nomen, die miltmetastasen, die bij de sectie macroscopisch werden
herkend en die, welke eerst microscopisch aan het licht kwamen,
buiten beschouwing gelaten. (Tabel XVllI)

Hieruit (Tabel XVllI) blijkt duidelijk, dat inderdaad de milt-
metastasen bij boosaardige nieuwvorming niet vaak voorkomen. In
deze verzameling uit de litteratuur, komen miltmetastasen voor in
1,76 ± 0,1 % van het totaal aantal secties met boosaardige nieuw-
vorming. Wat de verklaring van het zeldzaam optreden van milt-
metastasen aangaat, daarvoor hebben vele schrijvers redenen aan-
gegeven.

Kikuth en G e i p e 1 leggen den nadruk op de circulatie-
verhoudingen in de milt. Van de lymphbanen der milt is nog niet
heel veel bekend, we weten slechts van het bestaan van een opper-
vlakkig lymphvaatnet tusschen de beide kapselbladen, terwijl van
een dieper systeem van lymphbanen niet meer bekend is, dan een
aantal lymphvaten, die tezamen verloopen met de arterien. Dit
lymphvaatnet dringt echter niet diep door. In de pulpa zijn tot
nu toe nooit lymphwegen aangetoond. Dit maakt een indringen
van metastasen via de lymphweg natuurlijk wel moeilijker. Echter,
in het beenmerg, waar ook zeer weinig lymphvaten voorkomen,
zijn de tumormetastasen zeer frequent, zoodat bet argument van
de weinige lymphbanen niet geheel opgaat.

Blijft dus de uitzaaiing langs de bloedbaan over. Dit kan op
tweeërlei wijze geschieden; ten eerste via de arteria lienalis, dus
direct uit de groote circulatie, en ten tweede retrograad langs de
vena porta.

Het eerste komt natuurlijk altijd voor, wanneer zich tumorcellen
in de groote circulatie bevinden, het laatste bij een stuwing in het
gebied van de vena porta, door b.v. levermetastasen. G e i p e 1
heeft aangetoond, dat in de meerderheid der gevallen waarin milt-
metastasen bestonden, ook de lever sterk met tumor doorgroeid
was.

dacht, maar dat ze in een aantal gevallen
waren aan te toonen. Hij onderzocht daartoe 29 ™
llt;eurige secties met maligne nieuwvorming en vond. n n,e mmder

met de microscopische metastasen mee, 10%. J ° ^ ° ^^
maakte groote microscopische praeparaten van de heele ' gt; ^
C h r i sl e 11 e r, daar vaak de tumoruitzaaiïngen ' ™ n« ^^
zijn en licht over het hoofd gezien worden.

„eigin'g. Overigens zijn »quot;'^^'Cka'LV«
vatting, dat in de milt terecht gekomen «»quot;kercenei

hij zeer kwaadaardige gevallen, die u,tgebre,de metastasen
meest verschillende organen hadden gegeven.nbsp;..

Lubarsch heeft de zeldzaamheid der
trachten te verklaren, dat eerst een aantal generatie an kanker
cellen te gronde moet gaan, alvorens, - door de b ) ''un «»J»^
vrijkomende stoffen —, het weefsel zoo verzwaKi ib,

een daar aangekomen tumorcel de gelegenheid krijgt, tot een meta-
stase uit te groeien. En deze afweerkrachten zouden in de milt zeer
groot zijn.

K a u f m a n n is de meening toegedaan, dat de zeldzaamheid
van macroscopische kankerknobbels in de milt bewijst, dat vele
kankercel-embolien in dit orgaan te gronde gaan.

Kikuth, die de circulatieverhoudingen in aanmerking neemt,
gelooft tevens aan een bijzondere, — de milt speciaal eigene —,
weerstand. Over het eigenlijke wezen daarvan kan nog niets naders
gezegd worden.

Braunstein besluit, dat de zeldzaamheid der kankermeta-
stasen in de milt, wordt veroorzaakt door een locale immuniteit
van het miltweefsel, waardoor mestastase-vorming, — door ver-
nietiging van ingedrongen tumorcellen —, verhinderd wordt. Ook
C h a 1 a t O w deelt deze opvatting.

Een groot aantal der door Yokohata beschreven micro-
scopische metastasen ligt inderdaad als inactieve, kleine, arterieele
embolien vlak onder de kapsel, daar waar in het algemeen de kleine
embolien in de milt komen te liggen. Ze vertoonen soms in hun
midden een aantal necrotische cellen, terwijl van levensuitingen,
als mitosen, niets is waar te nemen.

Bauer en Lasnitzki tenslotte,quot; vonden een omgekeerde
evenredigheid tusschen de oppervlakte-spanning der verschillende
organen en de veelvuldigheid der metastasen. De milt bezit een zeer
hooge oppervlakte-spanning en het is op deze wijze, dat zij het
geringe aantal miltmetastasen trachten te verklaren.

Uit het materiaal van d i B i a s i blijkt, dat het aantal vrouwen
met miltmetastasen tweemaal zoo groot is als het aantal mannen.
Dit berust niet op een bepaalde voorkeur van de vrouwen, maar
veeleer op de omstandigheid, dat in zijn materiaal de mamma-,
uterus- en ovariaalkankers, op de tweede, derde en vierde plaats
staan.

waarvan 12 bij mannen en 6 bij vrouwen. Hier blijkt dus van een
overwegen der vrouwen niet veel, hoewel uit deze cijfers niet de
minste gevolgtrekkingen mogen worden gemaakt.

Het percentage der miltmetastasen van het totaal der Neder-
landsche longtumoren, is 6,59 ± 1,5 %.

Het percentage der miltmetastasen uit het aantal kankergevallen
uit de litteratuur, is: -1,76 ± 0,1 %.

Daar dit verschil grooter is, dan driemaal zijn middelbare fout,
is dus het besluit gerechtvaardigd, dat de neiging van het boos-
aardig longgezwel tot het maken van metastasen in de milt, grooter
is dan het gemiddelde bij alle carcinomen.

G e i p e 1, die van meening is, dat het leeuwen-aandeel der milt-
metastasen ontstaat door retrograde verplaatsing via het porta-stelsel,
stelt daarvoor als eisch een lever, die metastasen bevat, welke de
tumorpartikeltjes voor dat retrograde transport leveren kunnen.

Gaan we nu het Nederlandsche materiaal in deze richting na,
dan moet daarbij bedacht worden, dat levermetastasen in ongeveer
33 % van alle gevallen voorkomen. Wanneer dus de metastasen in
milt en lever niet de minste invloed op elkaar uitoefenen, dan kunnen
we in de 18 gevallen met metastatische tumoren in de milt ongeveer
6 X tevens levermetastasen verwachten.

In mijn 18 gevallen waren in 13 gevallen, vaak uitgebreide, lever-
metastasen aanwezig, terwijl in 5 gevallen de lever vrij was van
tumor. Dit is voor lever -(- milt: 72 it 5,2 %, en voor de milt alleen:
28 ± 5,2 %. Het verschil dezer twee percentages, 44 ± 7,5 %,
staat dus de gevolgtrekking toe, dat in het algemeen het
samengaan van lever- en miltmetastasen bij het boosaardig long-
gezwel meer voorkomt, dan metastasen in de milt alleen. Dit wil
natuurlijk nog niet zeggen, dat ook het aantal milt-metastasen door
retrograad transport grooter is, dan hetgeen op andere wijze ont-
staat, daar toch, wanneer tumor-embolien zich in de groote circulatie
bevinden, beide organen zeer goed van daaruit kunnen worden
aangedaan.

Wat nu de vorm der metastatische knobbels aangaat; dit zijn in
het algemeen ronde, vaste knobbels, soms solitair, soms multipel
d,e vaak heel los in het miltweefsel liggen, dikwijls door een duide-
lijke bmdweefselkapsel omgeven. Het miltweefsel in de omgeving
vertoont meestentijds weinig reactie. Slechts eenmaal heb ik in de
litteratuur een diffuse carcinose der milt beschreven gevonden

In de litteratuur vond ik 1079 gevallen van longtumor beschreven
met miltmetastasen in 30 gevallen. Dit is 2,8 ± 0,5 %. Noch met
het algemeene cijfer, noch met het percentage der miltmetastasen
m mijn materiaal is dit een verschil van statistische beteekenis
zoodat de zooeven geuite meening, - dat de miltmetastasen bij het
longgezwel meer zouden voorkomen dan bij de maligne tumoren
in het algemeen —, mag gehandhaafd blijven.

Van de 18 gevallen van tumormetastasen in de milt, kan het vol-
gende worden gezegd.

1 X I erwtgroote metastase in de milt en geen in lever
bijnier, schildklier of hersenen.

Bij de bespreking van dit onderwerp zou ik willen beginnen met
een verdeeling ervan in twee deelen, te weten: de metastasen in de
hersenen en de metastasen elders in het centraal zenuwstelsel.

Ik wil beginnen met een klein overzicht der hersenmetastasen. In
mijn materiaal komen 32 X hersenmetastasen voor. Dit aantal is
zonder eenigen twijfel te klein. In een klein aantal der gevallen is
slechts hersen-sectie gedaan, in de meerderheid slechts dan, wanneer
de klinische verschijnselen op een aandoening der hersenen wezen.

In een aantal gevallen waar eveneens hersen-sectie werd verricht,
hoewel geen verschijnselen tijdens het leven werden waargenomen,
die aan metastasen aldaar deden denken, werden ook metastasen
aangetroffen. Het staat dus welhaast vast, dat bij de gevallen waar
geen hersensectie verricht werd, en dat zijn er vele, enkele malen
hersenmetastasen zijn voorgekomen, die dus niet zijn bemerkt. De
getallen, die ik daarom over dit gedeelte geven kan, mogen niet
anders worden opgevat dan minima, die geen indruk geven van de
absolute frequentie der hersenmetastasen bij het primair boosaardig
longgezwel.

K r a s t i n g schreef een proefschrift over het metastatisch
boosaardig gezwel in de hersenen. Hij beschikte daarbij over een
materiaal van 817 kanker-secties, waar in alle gevallen hersen-
sectie was gedaan. Hierbij trof hij in 39 gevallen metastasen aan
in de hersenen. Dit is 4,8 ± 0,7 %.

In de statistische litteratuur vond ik onderstaande gegevens
omtrent de frequentie van hersenmetastasen bij boosaardige ge-
zwellen in het algemeen (Tabel XIX).

In mijn eigen materiaal vond ik 32 gevallen van hersenmetastasen
op 272 longgezwellen. Dit is 11,8 ± 2,0%.

die in 192 gevallen metastasen in de hersenen hadden veroorzaakt.
In percenten uitgedrukt geeft dit 12,45 %.

Vergelijken we nu het Nederlandsche percentage met dat van
K r a s t i n g, dan vinden we een verschil van 7 ± 2,1 %. We mogen

dus de gevolgtrekking maken, dat in onze statistiek het metastatisch
gezwel van de hersenen meer voorkomt dan in de statistiek van
K r a s t i n g over de maligne nieuwvorming in het algemeen.

Tusschen het percentage, gevonden uit de opgaven over long-
gezwel in de litteratuur en dat, wat het Nederlandsche materiaal
oplevert is geen verschil, de waarden naderen elkaar zelfs heel
dicht.

Tusschen deze beide en het percentage dat in het algemeen
wordt opgegeven omtrent de frequentie van de metastatische hersen-
tumoren bij boosaardig gezwel, bestaat, zooals direct blijkt, een
opvallend verschil. Het percentage is lager dan bij K r a s t i n g en
de middelbare fout kleiner.

Toch moet men met deze cijfers zeer voorzichtig zijn. K ras-
tin g heeft alleen die gevallen in aanmerking genomen, waarbij

in het protocol vermeld stond, dat hersensectie was verricht, terwijl
in de andere opgaven in de litteratuur niets wordt gemeld omtrent
het aantal verrichte hersensecties. En er zal toch wel geen enkel
Pathologisch Instituut zijn, waar van alle cadavers de schedel wordt
geopend. Dit blijkt duidelijk uit het zeer lage percentage, dat de
litteratuuropgaven leveren, een waarde van 1,7 ± 0,23 %. Het
verschil met de opgaven van K r a s t i n g bedraagt 3,1 ± 0,37 %.
De gegevens zijn echter op verschillende wijze verkregen en daarom
onvergelijkbaar. Wanneer men alleen diè gevallen in aanmerking
neemt voor de berekening van het percentage der hersenmetastasen,
waarin in het protocol is aangegeven, dat schedelobductie werd
verricht, dan krijgen we een zeer groote waarde. Immers in een
aantal gevallen wordt de hersen-sectie slechts verricht op verzoek
van de klinicus, of, omdat er aanleiding bestaat tot het vermoeden
van een afwijking in de hersenen. De hersenmetastasen bij maligne
tumor blijven wanneer ze klein zijn vaak zonder verschijnselen,
en het moet wel daardoor verklaard worden, dat de verschillende
opgaven over de veelvuldigheid dezer metastasen zoo sterk wisselen.

Wanneer ik dus mijn getallen vergelijk met die van K r a s t i n g,
is dat voor mijn cijfers zoo ongunstig mogelijk. Maar ook dan
vind ik nog een verschil van beteekenis. We mogen dus wel be-
sluiten, dat hersenmetastasen bij het primair boosaardig long-
gezwel veel voorkomen, maar het geven van een eenigszins be-
trouwbaar cijfer over dit onderwerp is onmogelijk.

Krasting geeft aan het eind van zijn proefschrift eenige
algemeene regels waaraan de hersenmetastasen zouden beant-
woorden.

I. Onder gelijke omstandigheden overweegt het mannelijke
geslacht. In mijn materiaal kwamen 5 vrouwen met hersenmetastasen
voor. In aanmerking genomen de samenstelling van het materiaal,
overwegen dan toch nog de mannen, die 27 X hersenmetastasen
hadden.

multipel op. In vond 11 X solitaire knobbel, tegen 22 X multipele
gezweluitzaaiïngen. Dus juist het omgekeerde.

III. Solitaire tumoren van de groote hersenen komen tweemaal
zoo vaak in de linker- als in de rechter groote hersenhelft voor. Bij
9 gevallen van dit soort vond ik 3 X de tumor links, en 6 X rechts.
Ook weer het omgekeerde van wat K r a s t i n g vond.

De getallen van K r a s t i n g waren wel is waar wat grooter
dan de mijne, maar hij had heelemaal niet het recht daaruit de
voorgaande conclusies te trekken, evenmin als ik het zal wagen,
op grond van het mij ter beschikking staande materiaal iets over
een verdeeling te zeggen.

In 2 gevallen bestond een solitaire tumorknobbel in de kleine
hersenen, terwijl verder in de hersenen geen tumoren voorkwamen.

De metastasen in de hersenen zijn over het algemeen rond en
meest scherp omschreven. Soms zijn de knobbels haemorrhagisch,
terwijl zich af en toe in het hersenweefsel direct om de tumor
heen, bloeding vertoont.

K r a s t i n g zegt, dat de multipele metastasen van het centrale
zenuwstelsel meest kleine knobbeltjes zijn. Ik vond dit in mijn
materiaal niet bevestigd. De opgaven omtrent de grootte der af-
zonderlijke knobbels wisselen in het algemeen tusschen „walnootquot;-
en „mandarijn-grootquot;.

Misschien is dit te verklaren op dezelfde wijze, als het grootere
percentage dan gemiddeld, waarmee de boosaardige gezwellen van
de long metastasen in het centraal zenuwstelsel geven?

Enkele malen vond ik een typische localisatie van het metasta-
tisch gezwel: 1 X het corpus pineale, 1 X in het infundibulum,
waar het doorgroeiend in het chiasma, dit laatste verwoestte en
1 X in de pons, waar de plaats van de metastase het bestaan van
een apraxie tijdens het leven kon verklaren.

gaat, kan ik kort zijn. 5 X bestonden metastatische tumoren van de
dura mater cerebri, in 2 gevallen bestond een metastatisch gezwel
in de cauda equina. Deze laatste gaven in beide gevallen diagnos-
tische moeilijkheden, waar de drukverschijnselen op de cauda veel
meer op den voorgrond traden dan de afwijkingen van de zijde
der longen.

Metastasen in de perifere zenuwen werden niet waargenomen. Ze
worden in de litteratuur als zeer zeldzaam beschreven.

Een onderzoek van Dosquet, ter beantwoording van de
vraag, of hersenmetastasen in het algemeen meer optreden wanneer
de longen uitgebreide uitzaaiingen vertoonen, dan wanneer de
longen geen macroscopische gezwelknobbels herbergen, viel nega-
tief uit.

De bijnieren behooren tot de zeer rijk gearterialiseerde organen.
Zij worden doorstroomd door 650 cc. bloed, per 100 Gram per
minuut (Willis.). Komt er om de een of andere reden een ver-
hooging van de bloeddruk, dan stijgt deze hoeveelheid ongeveer
tot het drievoudige. We mogen dus wel zeggen, dat de bijnieren
tie organen zijn, die het sterkst van bloed worden voorzien in het
geheele lichaam. Hoe is het nu gesteld met de metastasen van
maligne tumoren, in de bijnieren? In een groot aantal der gevallen
worden de gezwelpartikeltjes door de bloedbaan vervoerd, zoodat
we dus logischer wijze in de bijnieren een zeer hoog percentage
tumormetastasen zouden mogen verwachten. Gaan we nu de litte-
ratuur na, dan vinden we bij de verschillende schrijvers 3009 ge-
vallen van boosaardige nieuwvorming beschreven, die in 118 ge-
vallen aanleiding gaven tot de vorming van metastasen in de
bijnieren. In percenten uitgedrukt is dit: 3,9 ± 0,35 %. Een per-
centage, dat veel kleiner is, dan men zou verwachten.

Gaan we nu na, hoeveel van de longgezwellen uitzaaiingen in de
bijnieren geven, zoowel in het Nederlandsche materiaal als ook in de

gegevens omtrent de longgezwellen, beschreven in de litteratuur,
dan komen we tot de volgende cijfers:

Duidelijk is hieruit te zien (Tabel XX), dat het longgezwel, zoo-
wel in mijn eigen gevallen als ook in de opgaven uit de litteratuur,
een voorkeur heeft voor het vormen van bijnier-metastasen, beide
percentages vertoonen een duidelijk verschil met de cijfers der alge-
meene kankerstatistiek.

Ter verklaring zijn weer verschillende theorieën opgesteld. In het
algemeen geldend is de opvatting, dat het longgezwel een bijzondere
voorkeur zou hebben voor organen waar een hooge zuurstofcon-
centratie bestaat, bijnieren, hersenen, schildklier, nieren, enz.

Daarnaast bestaat de meening, dat de gezwel-embolien van het
longgezwel zeer boosaardig zouden zijn, zoodat het weefsel slechts
een geringen weerstand daartegen zou kunnen uitoefenen, en reeds
na enkele tegronde gegane tumorcel-generaties, de bodem voor de
metastase zou zijn voorbereid. Deze opvatting, zoowel als die,
welke beweert, dat het boosaardig longgezwel uit hoofde van zijn
plaats een zeer groot aantal emboli via de bloedbaan zou loslaten,
vinden tegenspraak in de omstandigheid, dat de aantallen der ge-
vallen, waarin bij het longgezwel levermetastasen bestaan en dat
der uitzaaiingen in de lever in de algemeene kankerstatistiek, niet
verschillen (zie blz. 131).

Het is D O s q u e t opgevallen, dat in een groot aantal van de
hem ter beschikking staande gevallen metastasen in de bijnieren
en in de hersenen tegelijkertijd voorkwamen. Hij heeft getracht dit
te verklaren door het hooge lipoid gehalte van deze beide organen
en een zekere verwantschap die tusschen hen bestaat. Immers beide
zijn opgebouwd uit zenuwweefsel, beide hebben een hoog gehalte
aan lipoiden, de ontwikkelings-geschiedenis loopt bij beide parallel,
waarbij dan nog gewezen wordt op het feit, dat vaak misvormingen
van beide organen tegelijk worden waargenomen.

Een onderzoek van D o s q u e t, of bij andere boosaardige ge-
zwellen dan die der longen, niet meer hersen- of bijniermetastasen
voorkomen, wanneer tevens uitgebreide metastasen in de longen
voorkomen, dan wanneer dit laatste niet het geval is, is negatief
uitgevallen.

Dit alles drijft in de richting van de veronderstelling van een
bijzondere voorliefde van het boosaardig longgezwel tot metastase-
vorming in de bijnieren.

Wat nu aangaat de verdeeling van de 49 gevallen van metastatisch
gezwel in de bijnieren kan het volgende gezegd worden.

We vinden hier dus een verdeeling,, die geheel voldoet aan de
toevalswetten, 50 % in beide bijnieren, terwijl ieder der bijnieren
afzonderlijk is aangedaan in 25 % van het totaal aantal gevallen.

In 14 gevallen waren de metastasen multipel, de overigen ver-
toonden óf in elke bijnier één metastase, óf één tumorknobbel op
de plaats van een bijnier, welke laatste haast niet meer herkenbaar
was. Vaak ook bestond in één der bijnieren, of in beide, één om-
schreven knobbel van erwt- of hazelnoot-grootte, in één der polen,
terwijl het overige bijnierweefsel goed behouden gebleven was.

Gezamenlijk met hersenmetastasen kwamen de bijnier-gezwellen
slechts 9 X voor, dit beantwoordt geheel aan wat we door het toeval

zouden mogen verwachten, iets minder dan 20 %. Hier is dus niets
te merken van de neiging tot samen voorkomen van beide soorten
uitzaaiingen, zooals D o s q u e t meende waar te nemen. De getaUen
zijn evenwel te klem om eenige definitieve gevolgtrekking toe te
staan.

Gaan we nu het aantal malen na, dat de bijniermetastasen samen
voorkwamen met uitzaaiingen in schildklier, milt en nieren:

Hoewel de percentages van de schildklier- en miltmetastasen
grooter zijn dan de percentages, die deze op het totaal aantal der
longgezwellen vertoonen (schildklier 3,7 en milt 6,6), mogen we
hieruit niet de minste gevolgtrekking maken, gezien hun middelbare
fouten.

Met de metastasen in de nieren is het wat anders. Het percentage
over het totaal aantal der longgezwellen is daar 18 ± 2,3 % (Zie
biz. 120.)

Op 49 gevallen met bijniermetastasen komen 22 X niermetastasen
voor. Dit is 45 ± 7 %. Een verschil tusschen deze waarden, van
27 ± 7,4 mogen we dus als een werkelijk verschil aanzien, zoo-
dat we ook hier weer mogen zeggen, dat het gezamenlijk voorkomen
van metastasen van het boosaardig longgezwel in nieren en bijnieren
veelvuldiger is, dan we uit de percentages, waarin beide op zich zelf
over het geheele aantal der boosaardige longtumoren voorkomen,
zouden wogen verwachten. Er bestaat in dezen dus meer dan een
toevallig samengaan. Welke factor deze eigenschap verklaart, is op
deze wijze niet uit te maken.

De metastasen doen zich meestal voor ais scherp omschreven
knobbels, meest wit en iets puilend op doorsnede. De grootere ver-
toonen soms centraal verval en bloedingen, die aan het gezwel een
bont aspect verleenen. In enkele gevallen zijn de bijnieren tot on-

herkenbare tumor-klompen geworden en is niets van knobbels te
zien. Dit zouden de gevallen zijn, die via de lymphvaten in de
bijnieren zouden zijn gekomen, terwijl de omschreven knobbeis iangs
haematogenen weg zouden ontstaan.

„Die Nieren gehören nicht zu denjenigen Organen, in welchen
sekundäre Geschwülste häufiger vorkommen und wenn solche vor-
kommen pflegen sie eine sehr erhebliche Grösze zu erreichen.quot;

Ook Lubarsch geeft aan, dat metastatische gezwellen der
nieren niet zeer vaak voorkomen.

M i e 1 e c k i en K i t a i n geven cijfers omtrent de veelvuldig-
heid der niermetastasen in het algemeen en ook Lubarsch
haalt een groote statistiek van kankergevallen aan met het aantal
daarin voorkomende niermetastasen.

Waf nu het aantal der gevallen met niermetastasen aangaat bii
mahgne nieuwvorming van de long, beschouwen we allereerst'he
Nederlandsche materiaal. Daarin komen metastatische tumoren der
meren voor m 47 gevallen. Dit is dus in 18 ± 2,3 %. Het verschi
tusschen deze beide waarden is 13,6 ± 2,3 %'. We mogen u
besluiten, dat het percentage der gevallen waarin het boosaardig

Lubarsch vermeldt 558 primaire longkankers met 89 V
mer-metastasen, dit is: 16 ± 1,5%. In de door mij verzamelde
litteratuuropgaven vmden we 1109 longtumoren met 151 V nier-
metastasen dit is: 13,6 ± 1,0 %. Ook deze beide waarden vertoo-
nen met het algemeene percentage, 4,37 ±0,18 %, een verschil van
beteekenis, waarin dus de bewering over de veelvuldigheid der nier-
metastasen m het Nederlandsche materiaal een goeden steun vindt
Hoe doen zich nu de niermetastasen in het algemeen voor?
Van de 47 niermetastasen was het grootste gedeelte gelocaliseerd
m de schors. In de meerderheid der gevallen waren de knobbels
multipel, meestal van geringe grootte. Doorgroeiïng van een heele
nier door tumorweefsel kwam slechts in 2 gevallen voor. Meestal
waren de tumoren van graankorrel- tot duivenei- of kersgrootte
Enkele gevallen hadden vele groote metastatische knobbels, die tot
40 en 60 % van het nierweefsel innamen.

In 8 gevallen deden zich de niermetastasen bij vrouwen voor
waarvan 6 maal in beide nieren. In het geheel deden zich dé
metastasen 31 X in beide nieren voor.

In 32 gevallen deden de knobbels zich multipel in één der nieren
voor, m de resteerende gevallen bestonden, óf in ieder der nieren
een solitaire knobbel, óf in ieder der nieren één tumor
Meestal worden de metastasen in de nieren niet groot, zooals

reeds werd opgemerkt. Bijna steeds ook zijn ze scherp begrensd
en vormen scherp omschreven knobbeltjes van ronde of eenigszins
wigvormige gestalte in de schors van de nieren. Het merg wordt
opvallend minder malen de zitplaats der metastasen. De tmnor-
knobbeltjes bevinden zich vaak dicht onder het oppervlak en puilen
soms licht boven het niveau uit. De kapsel blijft meestal geheel los
eroverheen loopen, zonder door het gezwel te worden aangetast.
In slechts één van mijn gevallen bestonden enkele metastatische
kleine knobbeltjes in de fibreuse kapsel van de rechter nier.

De voorkeur van de metastasen voor de schors der nieren kan
voldoende verklaard worden door de vaatverhoudingen in de nier.
In de schors immers krijgt men het groote capillair-gebied der
glomeruli, daarna eerst bereikt het bloed de capillair-netten langs
de tubuli en in de overige gedeelten der nier. Vandaar ook, dat
men vaak, wanneer men microscopisch de nier beschouwt, in de
glomeruli-lissen tumor-embolien aantreft. Lauterburg haalt
hiervan een aantal fraaie voorbeelden aan, en spreekt de opvatting
van G O I d m a n n tegen, die zegt, dat meestal de kankercellen
reeds in het vas afferens blijven steken.

Naar de opvatting van Lauterburg komt de verdere ver-
spreiding van het carcinoom in de nier tot stand vanuit zoo'n
glomerulus met tumor-cel-embolien, waarbij dan de glomerulus ver-
woest wordt.

Typisch is de verhouding van het metastatische gezwel tegenover
de glomeruli, die het op zijn weg tegenkomt. De glomerulus-kapsel
biedt in het algemeen een grooteren weerstand aan de tumor, dan
de Membranae propriae der tubuli. We zien daarom vaak temidden
van de metastase, daar waar het geheele nierweefsel verwoest is,
een aantal intacte glomeruli midden in het tumorweefsel liggen.

Lauterburg verklaart deze overgebleven glomeruli door de
groote weerstand, die de kapsel aan het tumorweefsel biedt. De
opvatting van G o 1 d m a n n, dat betrekkelijk zelden tumorcel-
embolien in de glomeruluslissen terecht komen, welke hij ook aan-
voert ter verklaring van de glomeruli die gespaard bleven in de

metastase, lijkt niet waarschijnlijk. Temeer, waar de membranae
propnae der tubuli en de glomerulus-kapsels toch in dezelfde mate
zijn blootgesteld aan de inwerking van de, van buiten af aandrin-
gende tumormassa's. Bezaten beide dezelfde weerstand, dan zou
het gespaard blijven van de glomeruli geheel onverklaarbaar zijn.

De glomeruli in de tumormassa zijn nu eens sterk met bloed
gevuld, dan weer bloedleeg en samengevallen, al naar de omstandig-
heid of het vas afferens dan wel het vas efferens door de tumor
wordt gedrukt. Er behoeft niet altijd, zooals G o 1 d m a n n meent,
een embolie van kankercellen in het betrokken vat te bestaan de
compressie van het vat door de tumormassa's eromheen, is voldoende
verklaring.

Van deze verschijnselen heb ik ook in het Nederlandsche
materiaal enkele voorbeelden gezien, ik ga hierop evenwel niet
verder in.

Lymphevaten komen in de nier rijkelijk voor. Zij volgen de
arterien in hun verloop en komen uit in de lymphklieren om de
aorta. Men krijgt den indruk, dat de metastasen in de nieren voor
het allergrootste gedeelte ontstaan langs haematogenen weg.

Wat nu aangaat het hooge percentage van de metastasen in de
nieren bij het boosaardig longgezwel, kunnen we weer trachten dit
te verklaren zooals bij de milt en de schildklier; óf door de ge-
schiktheid van het milieu voor de ontwikkeling van de tumor-cel-
embolien, óf door een verminderde weerstand van het weefsel tegen
dit soort van gezweldeeltjes. Dit laatste kan ook een gevolg zijn
van de grootere giftigheid van de gezwel deeltjes zelve, wanneer
we, zooals Lubarsch, aannemen, dat eerst een aantal gene-
raties van embolien tegronde moet gaan en door hun toxische pro-
ducten het weefsel voorbereiden en verzwakken, alvorens een der
gezwelpartikeltjes de gelegenheid krijgt tot een metastase uit te
groeien.

Het wordt doorstroomd door 560 cc. bloed per minuut per 100 Gr.
(Willis.) De lever b.v. ontvangt slechts 26 cc arterieel bloed per
minuut en per 100 Gr. Stellen we nu het gemiddelde gewicht van de
lever en de schildklier op respectievelijk 1500 en 25 Gr., dan komen
we tot het besluit, dat de schildklier iets minder dan de helft van
de hoeveelheid slagaderlijk bloed ontvangt, die de heele lever
krijgt. (Willis.)

Waar de metastaseering van boosaardige gezwellen heel vaak
langs de bloedbaan plaats vindt, is er dus een opvallende tegen-
stelling in de vaatrijkdom van de schildklier en het aantal tumor-
metastasen. De lever b.v. is zeer vaak de zetel van tumormetastasen,
uitgezaaid door de groote circulatie.

W i 11 i s verzamelde een aantal gevallen in de litteratuur, waar
tumormetastasen in de schildklier werden beschreven. K a u f m a n n
beschrijft de secundaire metastatische tumoren van de schildklier
als relatief zeldzaam, het meest zag hij metastasen bij maligne
melanomen. Ook een directe overgang van boosaardige tumoren
op de schildklier, b.v. vanuit de trachea en de oesophagus, is waar-
genomen.

De absolute frequentie van secundaire tumoren in een bepaald
orgaan is moeilijk te geven, en nog veel moeilijker wordt deze
opgave, wanneer het gaat om een orgaan, dat niet zeker bij elke
sectie wordt nagezien. Zoo kan men zich uit de sectieverslagen een
vrij juist beeld vormen omtrent het voorkomen van tumormetastasen
in de lever, de longen, milt, nieren en dergelijke organen, maar de
schildklier, en ook de hersenen worden lang niet bij elke sectie
nauwkeurig gecontroleerd. Ook Willis is van deze meening.
Hij geeft echter getallen voor de frequentie van de schildklier-
metastasen, die hij ontleent aan enkele Duitsche onderzoekers, daar
deze, en ook de andere onderzoekers van het continent naar zijn
meening, het minst vergeten organen te beschrijven. Muller zag
bij 623 gevallen van kanker, 25 maal metastasen in de schildklier.
Kitain zag in 542 kankersecties 14 gevallen van schildklier-
metastasen. Ik heb deze opgaven nog uitgebreid met die van

Rau, Steinhaus, Eichengrün, Buday en von
Mielecki. Men krijgt dan een totaal van 3632 obducties, waar-
bij kanker werd gevonden. In 63 dezer gevallen bestonden meta-
stasen in de schildklier. In geen dezer statistieken is iets vermeld
omtrent het aantal gevallen waarin de schildklier niet werd be-
keken. Ook in het Nederlandsche materiaal wordt vaak in het sectie-
verslag de schildklier niet vermeld. In die gevallen is dus, óf ver-
geten de schildklier als normaal in het protocol te vermelden, óf
de halsorganen zijn niet uit het cadaver genomen.

Willis gelooft, dat de schildkliermetastasen meer voorkomen,
dan deze cijfers aangeven. Hij vond in 170 gevallen van maligne
nieuwvorming 9 X schildkliermetastasen (5,2 %). Deze getallen
zijn natuurlijk veel te klein om er eenig besluit uit te kunnen nemen,
maar toch is Willis van meening, dat dit grootere percentage
een gevolg is van het nauwkeurig, in alle gevallen, bekijken van de
schildklier. Hij maakt bij de sectie in de schildklier meerdere bi-
laterale sneden, en haalt enkele voorbeelden aan, van schildklieren,
waar hij zonder deze techniek de tumormetastase over het hoofd
zou hebben gezien.

In het materiaal van Willis, bestaande uit 57 schildklier-
metastasen nemen het Carcinoma mammae met 15, het maligne
melanoom met 9 en de longtumor met 8 gevallen, de drie eerste
plaatsen in. De andere organen volgen dan met veel kleinere ge-
tallen, de uterus met 4, als grootste.

Het groote aantal mammacarcinoom-metastasen is een gevolg
van het uitgebreide voorkomen dezer afwijking, maar bij het
maligne melanoom en de longtumor gaat deze verklaring niet op,
daar beide vrij zeldzame afwijkingen zijn, in ieder geval toch veel
minder voorkomen dan Ca uteri en Ca recti, die veel lager in de lijst
der schildkliermetastasen voorkomen.

Het longcarcinoom, — dat bekend staat voor een zekere neiging
tot metastaseeren in de hersenen en de bijnieren (Dosquet),
allebei zeer bloedrijke organen —, vertoont dus ook, voor zoover
uit deze kleine getallen gevolgtrekkingen mogen worden gemaakt.

neiging tot metastaseeren in de schildklier. Willis bemerkt bij
de metastasen in de schildklier een neiging, om op te treden in
streken van abnormaal schildklierweefsel. Zeer vaak treft men de
metastatische knobbels aan in adenomen. Kaufmann nam een
geval waar, van een carcinoom van het ovarium, dat kleine meta-
statische knobbeltjes had gegeven, uitsluitend in een adenoom in
de schildklier.

W e g e 1 i n stelt vast, dat de schildkliermetastasen in de over-
groote meerderheid zich bevinden, niet in het normale schildklier-
weefsel, maar in de adenoomknobbels.

Soms ook ontwikkelen de metastasen zich in strooken oud
bindweefsel, overblijfsels van vroegere ontstekingsprocessen, in
Willis' eigen materiaal was een van te voren bestaande abnor-
maliteit van het schildklierweefsel in vele gevallen waar te nemen.
In niet minder dan 6 van zijn 10 voorbeelden lagen de metastasen
uitsluitend in adenomateus- of fibreus ontaarde schildkliergedeelten.
Naar aanleiding van al deze gevallen kan hij niet ontkennen, dat
naar zijn meening de normale geringe ontvankelijkheid van het
schildklierweefsel voor de ontwikkeling van secundaire tumoren,
zeer vergroot wordt door de aanwezigheid van adenomateuse- en
andere regressieve weefselveranderingen in het orgaan. Ter ver-
klaring hiervan zijn twee mogelijkheden, öf de veranderde vaat-
verhoudingen in het adenomateuse- of anders veranderde weefsel
begunstigen de vestiging van emboli via de bloedbaan; óf het in
bouw veranderde schildklierweefsel is een bio-chemisch gunstiger
bodem voor de ontwikkeling van secundaire blastomen, dan het
normale schildklierweefsel. Inderdaad krijgt een schildklier-adenoom
veel minder bloed en de vaten vertoonen alle graden van degene-
ratieve verandering. Daardoor zou misschien door de geringere
stroomsnelheid, de nederzetting van tumoremboli begunstigd wor-
den? Hoewel de adenomen natuurlijk veel minder bloed krijgen,
en toch de hoeveelheid der emboli evenredig is met de door-
stroomende hoeveelheid bloed. Een groot verschil in wijdte der
capillairen der verschillende organen bestaat niet, althans dit is

niet zoo uitgesproken, dat een embolus ter grootte van een tumorcel,
of soms zelfs een klompje van deze cellen, de capillairen van be-
paalde organen zou kunnen passeeren. Het is daarom onwaarschijn-
lijk, dat de voorkeur van de metastasen voor de adenomen boven
het normale schildklierweefsel, afhankelijk is van de vaatverhou-
dingen.

Wat de andere hypothese aangaat, — dat het veranderde schild-
klierweefsel geschikter is als bodem voor een tumormetastase, dan
het normale weefsel —, deze wordt gesuggereerd door twee dingen,
ten eerste het bijzondere karakter van het parenchym van de
gl. thyreoidea, dat, door het hooge jodium gehalte van het colloid,
een chemisch eenig weefsel in het lichaam is, en ten tweede de
sterke zuurstofvoorziening van dat weefsel. Boosaardige gezwel-
cellen hebben volgens Warburg een betrekkelijk anaerobe
stofwisseling. Het is daarom best mogelijk dat de schildklier en
andere goed gearterialiseerde organen een slechte bodem voor de
metastasen opleveren, van wege hun hooge zuurstofspanning, terwijl
minder goed van zuurstof voorziene organen als de lever, een om-
geving aanbieden aan de gezwelemboli, waar voor hun de stof-
wisselingsomstandigheden gunstiger zijn.

Op deze wijze zou ook de voorkeur voor de adenomen te ver-
klaren zijn door de mindere zuurstofvoorziening en de betere stof-
wisselingsverhoudingen voor tumorontwikkeling, die deze hebben
boven het normale schildklierweefsel.

Beschouwt men nu het materiaal van Willis, dan valt direct
op, dat de twee bovenaan in de rij staande tumorvormen, het
melanoblastoom en de longtumor, slechts in een enkel geval meta-
stasen gaven in een adenoom, en dat de andere gevallen voor-
kwamen in oogenschijnlijk gezonde schildklieren. Waaruit dus nog
sterker blijkt, dat een voorkeur van deze twee soorten van boos-
aardige nieuwvorming voor metastaseering in de schildklier bestaat.
Immers, de minder voorkomende metastasen hebben een voorkeur
voor de adenomen, of anders gezegd, zouden zich niet ontwikkeld
hebben wanneer ze in het normale schildklierweefsel waren terecht

gekomen. In het adenoom echter zijn de omstandigheden nog juist
zóó, dat ze zich ontwikkelen kunnen. De melanomen en longtumoren
evenwel, die de schildklier een goede bodem voor ontwikkeling van
hun metastasen vinden, ontwikkelen zich meerendeels in het gezonde
parenchym, omdat daar, door de circulatie-verhoudingen, de meeste
emboli terecht komen, waardoor natuurlijk de kans grooter wordt
dat er zich één daarvan tot een metastase ontwikkelen zal. De
longtumor is toch een gezwel van een rijk met zuurstof voorziene
omgeving, en de veelvuldigheid van metastasen in bijnieren en her-
senen is bekend. Op deze wijze is zoowel de voorkeur van de meer
zeldzame metastasen voor de adenomen, door de veranderde che-
mische omstandigheden, alsook de voorkeur van de veelvoorko-
mende secundaire knobbels voor het normale schildklierweefsel, —
door de ruimere circulatie —, verklaard.

In mijn materiaal trof ik 10 X schildklier-metastasen aan. Hier-
van was geen enkele gelocaliseerd in een adenoom, terwijl ook van
andere afwijkingen in de betroffen schildklieren geen sprake was.

Uit de litteratuur kon ik 3632 gevallen van maligne nieuwvor-
ming verzamelen, met 63 X schildkliermetastasen, dit is 1,74 ±
0,025 %.

Uit de litteratuur eveneens 1079 gevallen van boosaardig long-
gezwel, met schildkliermetastasen in 49 gevallen. Dit is 4,5 ±
0,65 %.

Bij mijn eigen 272 longgezwellen kwamen 10 X schildkliermeta-
stasen tevoorschijn. Dit geeft een percentage van 3,7 ± 1,7 %.

De percentages verschillen niet veel, maar het is gevaarlijk er
gevolgtrekkingen uit te maken, in verband met de onzekerheid, die
bestaat omtrent het aantal gevallen waarbij de schildklier goed is
bekeken. Het eenige verschil dat ons opvalt, maar dat niet statis-
tisch mag worden gebruikt, bestaat hierin, dat in het Nederlandsche
materiaal geen enkele maal de metastasen voorkwamen in een
adenoom of in een anderszins veranderde schildklier, maar dat de
kankerknobbels steeds temidden van het gezonde schildklier-
weefsel werden aangetroffen.

In slechts twee van mijn gevallen deden zich de metastasen in de
schildklier voor als een solitaire knobbel. De andere 8 maal be-
stonden multipele knobbels, steeds duidelijk omschreven. Twee
maal werd opgegeven, dat, de schildklier met multipele tumoren als
doorzaaid was.

In geen der gevallen werd eenige andere afwijking van de schild-
klier in het sectieverslag gemeld. In het meerendeel der betrokken
gevallen stond het orgaan als duidelijk colloid-houdend, enkele
malen als zeer colloidrijk genoteerd.

Onder de metastasen in het beenstelsel wil ik hier verstaan al
die tumoruitzaaiïngen, die zich voordoen in de wervels, ribben, het
sternum, de pijpbeenderen, het bekken, de schedelbeenderen enz.,
kortom, alle metastatische knobbels in het beenstelsel, ongeacht of
ze zijn uitgegaan van het been of het beenmerg.

Kaufmann beschouwt als de plaats waar de beenmetastasen
van uitgaan, de kleinste, maar betrekkelijk wijde venen van het
beenmerg. Metastasen die in het merg of in de spongiosa zitten,
kunnen later, via de vaten door de corticalis in het periost ingroeien.

Lymphbanen zijn tot nu toe nog niet in de beenderen aangetoond,
de metastasen zouden dus alle langs haematogenen weg ontstaan.

Uit de algemeene kankerstatistieken kon ik 2056 gevallen ver-
zamelen van boosaardige gezwellen, die 201 X metastasen gaven
in het beenstelsel, dit in 9,8 ± 0,67 %. Het is niet gemakkelijk, over
dit onderwerp een goeden indruk te krijgen, daar de verschillende
schrijvers het onderwerp allen weer op een andere wijze behan-
delen. Het meerendeel geeft niet het totaal aantal op van de ge-
vallen waarin metastasen in het beenstelsel werden aangetroffen,
maar scheidt ze b.v. in: wervelmetastasen en metastasen in andere
skeletdeelen. Ook ziet men wel de verdeeling: platte beenderen en
pijpbeenderen. Nu komen vaak de beenmetastasen multipel voor, in
zeer verschillende skelet-deelen. De getallen van het totaal aantal

met beenmetastasen is dus kleiner dan de som van de onder-
rubrieken. Men kan zich dus bij een dergelijke verdeeling nooit een
indruk vormen omtrent de ware frequentie der metastatische ge-
zwellen in het beenstelsel.

Uit de litteratuur der longgezwellen was het me dan ook niet
mogelijk een betrouwbaar vergelijkingsgetal te krijgen.

In mijn eigen materiaal komen 69 X metastasen in het been-
stelsel voor. In percenten uitgedrukt geeft dit: 25,4 zt 2,65 %.

Bekend voor de menigvuldigheid waarin ze beenmetastasen geven
staan de carcinomen van prostaat, mamma en schildklier. K a u f-
mann geeft uit het Bazelsche materiaal de volgende cijfers:

Prostata carcinoom gaf beenmetastasen in 79 %. Mamma carci-
noom in 52%, terwijl 29 schildkliertumoren 10 X metastasen in
het beenstelsel gaven, d.i. 34,4 %. Het longgezwel komt dus wel
op de vierde plaats, waar het rectum-carcinoom volgt met been-
metastasen in 10,4 %. De overige boosaardige gezwellen geven
percentages van 2 tot 7 % ongeveer. Alleen het maligne hyper-
nephroom zou een groot aantal beenmetastasen geven, evenals de
melanomen. Ik kon hiervan echter geen cijfers vinden.

De volgorde der verschillende skeletdeelen naar de veelvuldigheid
waarin metastasen in die deelen voorkomen is: Wervelkolom, femur,
bekken, ribben, sternum, schedelbeenderen, enz.

Wat nu aangaat de verdeeling van de metastatische tumoren
van het beenstelsel in mijn materiaal, het volgende:

Metastasen in de wervelkolom kwamen voor in 52 gevallen. 14
maal waren bijna alle wervels aangedaan en in verschillende ge-
vallen vertoonden ze ieder menigvuldige metastasen.

Het meest komen de metastasen in de borst- en lenden-wervel-
kolom voor. In slechts 6 gevallen was ook de halswervelkolom aan-
gedaan, en één maal het sacrum.

Tweemaal was een wervellichaam zóó door tumor verwoest dat
het tot inzakken was gekomen. In één dezer gevallen was de
diagnose op Spondylitis tuberculosa gesteld.

Van een voorkeur voor de borstwervelkolom, zooals S e y f a h r t
en K i k u t h die aangeven, heb ik niets kunnen merken.

27 X bestonden secundaire gezwel-knobbels in de ribben. Mees-
tentijds waren verscheidene ribben aangedaan. Slechts enkele malen
beperkte zich de tumoruitzaaiïng tot één knobbel in één rib. De
metastasen doen zich in de ribben voor als paarse knobbels, die
uitpuilen naar de kant van de pleura. Ze zijn van zeer verschillende
grootte, met een diameter van ±: 0,5 c.M., tot ±: 5,0 c.M. Op
doorsnede is vaak niet veel meer van het beenweefsel voelbaar, de
tumor heeft gemeenlijk een grijsachtig aspect.

Het sternum bevatte in 14 gevallen metastatische tumoren. Enkele
malen groeit de tumor uit het mediastinum in het sternum door,
en ontstaat een vuistgroote tumor-doorbraak door het sternum. Ook
vertoont het merg van het sternum af en toe multipele bleeke tu-
moren, die fraai omschreven zijn.

In de groote pijpbeenderen vond ik 7 X metastasen, 6 maal in
het femur, en 1 maal in het proximale deel van de L. radius. De
metastasen in het femur hadden 4 X aanleiding gegeven tot een
spontaanfractuur van het bovenbeen. In alle gevallen bevond het
gezwel zich in het bovenste deel van het bot, vlak onder de
trochanteren.

Metastasen in het bekken heb ik niet waargenomen. Eén maal
bestond een metastatisch gezwel in de schedelbasis.

Metastasen in het skelet komen bij het boosaardig primair long-
gezwel veel voor. Het percentage is belangrijk grooter dan het
gemiddelde, dat uit verschillende gegevens kon verkregen worden.

Het longgezwel verdient dus een plaats in de rij der boosaardige
nieuwvormingen, die bekend staan om de veelvuldigheid waarmee
ze uitzaaiingen in het beenstelsel veroorzaken.

Naar de frequentie der metastasen zouden we de volgende rang-
schikking kunnen geven voor het boosaardig longgezwel: wervels,
ribben, sternum, pijpbeenderen. De cijfers zijn echter te klein, om
een vaststaande meening te wettigen.

De lever is wel één der organen, die in een zeer groot aantal
gevallen tumormetastasen herbergt.

Om een indruk te geven van de menigvuldigheid waarmee in het
algemeen kankermetastasen in de lever voorkomen, diene het
volgende:

Briese vond bij 1287 gevallen van maligne nieuwvorming
374 X uitzaaiing in de lever.

Uit de gegevens van Kitain, Rau, Steinhaus, Eichen-
grün, Buday en von Mielecki verzamelde ik 1098 ge-
vallen van levermetastasen op 3009 kankergevallen. In het geheel
kwamen dus bij 5374 secties op cadavers met maligne nieuwvor-
ming, 1757 gevallen voor met metastasen in de lever, dit is in
32,7 0,6 %.

Kaufmann zegt dan ook: „Die Leber ist so häufig metasta-
tisch von Tumoren befallen, dasz man fast bei jedem, selbst ganz
peripherem Krebs Lebermetastasen erwarten kann.quot;

Onder 1463 gevallen van longkanker uit de litteratuur vond ik
er 456 met levermetastasen, dus 31,2 ± 1,2 %.

Mijn eigen materiaal van 272 longkankers vertoonde 106 gevallen
met levermetastasen, of wel 39,0 ±: 3,1 %.

Deze percentages komen vrijwel overeen, zoodat het longgezwel
niet blijkt af te wijken van het gemiddelde der andere boosaardige
nieuwvormingen.

De metastasen in de lever doen zich meestal voor, als vrij scherp
omschreven, soms conflueerende knobbels, van zeer verschillende
grootte. De kleinere zijn meestal wit en vast, terwijl de grootere,
door centrale necrose en bloedingen, bont van kleur worden. De
grootere knobbels vertoonen vaak een „Dellequot;. In vele gevallen is
„kankermelkquot; van het sneevlak af te strijken.

knobbels in de lever, die centrale holten vertoonden van ongeveer
2 c.M. diameter. Een dergelijk geval zag Kaufmann bij een
man met een bronchiaal-carcinoom. De cysten waren daar vuist-
groot. Microscopisch vertoonde de tumor het beeld van een pla-
veiselcel-carcinoom met verhoorning.

Ook in mijn voorbeeld bestond een plaveiselcel-carcinoom met
vorming van intercellulaire brugjes en parel-vorming.

In 14 gevallen bestonden solitaire knobbels, van erwt- tot meer
dan vuistgrootte, 91 maal waren de knobbels in grooter aantal aan-
wezig. Ook dit wisselde sterk, soms twee of drie metastasen, terwijl
in vele andere levers het leverweefsel sterk op den achtergrond
werd gedrukt door vele meer dan vuistgroote gezwelmassa's. In
1 geval waren de levermetastasen alleen genoemd, maar niet verder
beschreven. In vele gevallen bestond een stuwingslever, terwijl
driemaal doorgroei van de tumormassa's in de takken van de vena
porta wordt beschreven.

Eén maal bestonden groote metastatische knobbels in de rechter
leverkwab, die daardoor bijna geheel werd ingenomen, terwijl de
linker kwab geheel vrij van metastasen was.

Metastasen van het boosaardig longgezwel in het pancreas, kwa-
men in het Nederlandsche materiaal in 22 gevallen voor. Daaren-
boven was twee maal het pancreas, —van een pakket lymphklieren
met metastasen uit —, doorgroeid met tumorweefsel. Ik reken deze
beide gevallen niet mee bij de verdere bespreking der uitzaaiingen
in het pancreas, maar noem daar alleen die gevallen, die zich voor-
deden als zelfstandige knobbels in het weefsel van het pancreas.

Uit de algemeene kankerstatistiek kon ik 5134 gevallen van
kanker verzamelen, die 148 X ^ot de vorming van metastatische
gezwellen in het pancreas aanleiding gaven. Dit levert een alge-
meen percentage: 2,88 ± 0,23 %.

Geven we de verschillen dezer percentages in een overzicht, dan
krijgen we het volgende:

Dus, zoowel de Nederlandsche gevallen als de voorbeelden uit de
litteratuur over het boosaardig longgezwel, geven een percentage,
dat werkelijk grooter is dan het algemeene cijfer der pancreas-
metastasen bij boosaardige nieuwvorming. Dat tusschen de eigen
gevallen en de longgezwellen uit de litteratuur geen verschil van
beteekenis bestaat wat aangaat het aantal gevallen waarin ze
metastasen in het pancreas geven, is op het eerste gezicht duidelijk.
Tabel XXII.

Meestal doen zich de uitzaaiingen in het pancreas voor als om-
schreven knobbels, van 0,5 tot 6 a 7 c.M. diameter, in mijn
materiaal.

Van een voorkeur voor een bepaalde plaats in het pancreas heb
ik niets gemerkt. 12 X bestonden solitaire knobbels, 10 X bevatte
het orgaan multipele metastasen.

De enkele knobbels waren 6 X m de staart, 4 X middenin, en
2 X m de kop van het pancreas ontstaan.

Het pancreasweefsel in de directe omgeving van de tumor, ziet
er goed uit, de tumor is meestal scherp omschreven en vertoont geen
neigmg tot infiltratieve groei.

Ook in en op het hart vertoonden zich een aantal malen uit-
zaaiingen van de primaire longkanker. In mijn materiaal trof ik 40
van dergelijke gevallen aan. Bij de metastasen van het hart, reken
ik hier ook die gevallen, waar zich gezwelknobbels vertoonden
onder het epicard. Deze groeien zeer vaak een eindje in de hart-
spier in. Verschillende malen bestond een pantser van tumormassa
om het geheele hart of een gedeelte ervan. Vaak is dit tumorpantser
gelocaliseerd op de boezems, maar het kan zich ook uitbreiden
over het geheele hart, dat dan omgeven is door een soms 1 c.M.
dikke, witte, glazige laag van tumorweefsel.

De primaire tumor of de gezwelmassa's in het mediastinum,
doorbreken soms het pericard en zetten zich dan voort in en op
het hart. De basis cordis is het meest door de tumor aangedaan,
immers langs de basis moeten, bij lymphogene metastaseering, alle
tumorpartikeltjes het hart bereiken.

Soms bestaan onder het epicard tumorknobbels, verspreid over
het heele epicard. Omschreven tumoruitzaaiïngen in de hartspier
zelf komen ook voor, terwijl eveneens onder het endocard tumor-
knobbeltjes konden worden waargenomen.

Een verdeeling van de metastasen over het hart maakt dit alles
overzichtelijker.

12 X vormden de gezwelmassa's een pantser om het heele hart
of een gedeelte daarvan. Meestal waren de boezems aan-
gedaan.

7nbsp;X doorgroeide het gezwel de rechter boezem, waarvan
1 X het rechter hartoor.

Verder leverden de hart-metastasen geen bijzonderheden op, ik
wil dus van een nadere beschrijving hiervan afzien.

In het geheel kwamen in 97 gevallen van het Nederlandsche
materiaal longmetastasen voor. Deze waren gelocaliseerd zooals
het bovenstaande schema aangeeft (Tabel XXIII). In het geheel be-

stonden dus 80 maal uitzaaiingen van den tumor in de long waarin
de primaire gezwelmassa zetelde, terwijl in 51 gevallen metastasen
gevonden werden in de andere long.

Drié gevallen staan vermeld, waarbij niet meer was uit te rnaken,
van welke long de primaire tumor was uitgegaan. Er bestonden
hier zeer uitgebreide tumormassa's in beide longen, terwijl het
mediastinum ook groote knobbels vertoonde. Deze zelfde drie ge-
vallen vindt men vermeld bij de beschrijving der metastasen in de
pleura.

De cijfers behoeven weinig nadere verklaring. Het is niet ver-
wonderlijk, dat het aantal gevallen met metastasen in de zelfde
long als de primaire tumor, grooter is dan dat in de andere long.
Hier geldt hetzelfde als voor de metastasen in de pleura. Als long-
metastasen heb ik slechts die gevallen meegeteld, waar behalve de
primaire gezwelmassa, zich nog andere tumorknobbels in één of
beide longen vertoonden, die echter geheel vrij van de primaire
tumor moesten zijn. Toch blijft het vaak moeilijk om zeker uit te
maken, of men met een metastase dan wel met een tumormassa die
niet vrij is van de primaire tumor te doen heeft. Deze moeilijkheid
doet zich natuurlijk slechts dan voor, wanneer men uitsluitend is
aangewezen op de gegevens uit de sectieverslagen.

De gegevens van dit onderzoek te vergelijken met de algemeene
percentages, die de kankerstatistiek geeft voor het optreden van
longmetastasen in het algemeen, heeft niet de minste zin, daar de
long in dezen een bijzonder standpunt inneemt.

Wat de haematogene metastasen in de longen aangaat, is het
goed, de circulatie-verhoudingen in de longen en het verband met
de groote bloedsomloop kort te memoreeren. 'Bij het ingroeien van
tumormassa's in de groote lichaams-aderen, (de vena cava,
anonyma, vena renalis enz.) en ook bij het doorbreken van het
gezwel in het rechter hart, gaan de tumorcel-emboli, via de arteria
pulmonalis, de kleine circulatie in en zullen zonder eenigen twijfel
ergens in de vertakkingen van de long-slagader emboliseeren.
Vindt men daarentegen gezwel-massa's in de venae pulmonales of

het linker hart, dan gaan de tumor-elementen, die daarvan los-
laten, de groote circulatie in, en doen metastasen verwachten in de
meest verschillende organen.

Wat nu de metastasen in de longen betreft, is het mij opgevallen,
dat zoo zelden, wanneer tumormassa's bestonden in de vena cava
of het rechter hart, uitgebreide uitzaaiingen in de longen, — en
men zou dan verwachten in beide longen —, bestonden. Longmeta-
stasen en tevens tumor-doorbraak in één der groote lichaams-
aderen kwam inderdaad een aantal malen tezamen voor, maar men
moet daarbij bedenken, dat, wanneer deze beiden niet de geringste
invloed op elkaar hebben, toch de waarschijnlijkheidskans, — in
dit materiaal van 272 gevallen met 97 X longmetastasen en 40 X
ingroei in de groote lichaams-aderen —, doet verwachten, dat on-
geveer 14 X de beide afwijkingen tezamen zullen voorkomen. Ik
vond in 15 gevallen naast longmetastasen tevens doorgroei in de
groote vaten. Dit getal is te klein, om er gevolgtrekkingen uit te
maken, maar nadert zoo dicht de, — zij het ruw berekende —, waar-
schijnlijkheidskans van toevallig samengaan, dat we sterk in de
richting worden gedreven van de opvatting, dat beide processen
niet of weinig met elkaar in verband staan. In de 15 gevallen nu,
dat we longmetastasen en doorbraak in de groote lichaams-aderen
vonden samengaan, zouden we verwachten, dat beide longen ge-
lijkelijk verdeelde metastatische knobbels zouden vertoonen. Toen
ik mijn materiaal hierop naging, vond ik slechts in 2 der gevallen
metastasen in beide longen vermeld, bij één bestond een tumormassa
in de vena renalis, bij de ander doorgroei in de vena jugularis. Bij
alle anderen vond ik metastasen in slechts één der longen be-
schreven.

In het eerste geval (W.G. 40), bestond een gezwelmassa, die de
wand van de L. vena renalis had doorbroken, daarin voortgroeide
en uitpuilde in de vena cava inferior. De rechter long vertoonde
een primair carcinoom, uitgaande van een bronchus in de midden-
kwab, die door de tumor verstopt was. Het carcinoom had aan-
leiding gegeven tot het ontstaan van een absces achter de gezwel-

massa. De rechter onderkwab was wat atelectatisch en vertoonde
een aantal tumorknobbels. De linker long vertoonde een aantal
dergelijke, ronde metastatische tumoren.

In het andere geval (B.G. 26), bestond een sterke tumoront-
wikkeling in de geheele borstholte, met doorgroei in de vena jugu-
laris en vele ronde tumorknobbels in beide longen. In de buik geen
metastasen, wel in de wervels.

In een aantal organen doen zich tumoruitzaaiïngen voor, in een
te klein aantal gevallen, om er eenige gevolgtrekking uit te mogen
maken. Ik neem deze daarom kort tezamen.

In de Nederlandsche gevallen kwamen 9 X metastasen in de huid
voor. Meestal bevonden zich deze op borst- en bovenarmen, maar
ook een enkele keer bevonden zich overal in de huid kleine tumor-
knobbeltjes. Enkele malen vertoonde zich een solitaire tumor-
metastase in de huid, beide malen in de huid van de buik.

In de spieren trof ik 9 X uitzaaiingen van het gezwel beschreven.
Meestal bevonden deze zich in de borstspieren, een enkele keer ook
in de spieren van de hals.

Het diafragma was 14 X door tumor aangedaan. Enkele malen
was het geheel met tumor doorgroeid en ook aan de buikzijde het
diafragma als een compacte tumormassa te zien. Andere gevallen
vertoonden multipele kleine metastasen, die het diafragma door-
woekerden.

2 X bestonden metastasen in de maag, 3 X de dunne darm,
terwijl de dikke darm in twee gevallen tumormetastasen vertoonde.

1 X werd een metastatische knobbel in één der testikels gevon-
den. Het ovarium was 6 X de zetel van metastasen. Vaak waren
deze dubbelzijdig, in een tweetal gevallen waren de secundaire
tumoren van de ovarien vrij groot, ongeveer ter grootte van een

kinderhoofd, en zou aan „Kruckenbergsche tumorenquot; gedacht kun-
nen worden.

De oesophagus vertoonde in 14 gevallen tumormetastasen die in
het lumen waren doorgebroken. In een veel grooter aantal ge-
vallen werd de oesophagus gedrukt door tumormassa's in het media-
stinum, die de slokdarm nauw omsloten. In deze gevallen werd
echter niets van tumorwoekering in de oesophagus waargenomen.
De slokdarm loopt in de groote meerderheid der gevallen, hoe ze
ook soms door de tumormassa's is ingeklemd, vrij door de gezwel-
massa's heen en kan bij de sectie daaruit gemakkelijk worden los-
gemaakt.

Het ingroeien van tumorweefsel in de groote vaten komt begrijpe-
lijkerwijze hoofdzakelijk voor in de borstholte, daar dit de plaats is,
waar de tumormassa's het meest intensief groeien en ook de uit-
breiding van de tumor per continuitatem op de voorgrond treedt.

Van de 40 gevallen die ik in mijn materiaal waarnam, betroffen
er 36 vaten, die zich in de borstholte bevonden.

Hoofdzakelijk worden venen aangedaan, ik vond slechts drie maal
doorgroei van de tumor in een arterie vermeld. In alle gevallen was
dit een tak van de arteria pulmonalis. Dikwandige vaten, als de
aorta en diens takken, worden wel vaak door de tumormassa's in
het mediastinum gedrukt, maar nooit komt het tot groeien in den
wand van het vat.

Ik heb onder het begrip „metastasen in de groote vatenquot; alleen
die tumormassa's in vaatwanden betrokken, die de intima van het
vat doorbroken hebben. Een aantal malen zijn bij een sterke tumor-
woekering in het mediastinum de groote venae sterk geklemd en
omsloten door de gezwelmassa's, waaruit ze bij de sectie niet ge-
makkelijk zijn los te praepareeren. Soms puilen dan tumorknobbels
in het lumen van het vat uit, maar steeds loopt daar de intima glad
en glanzend overheen, terwijl er niets van thrombose van het vat
op die plaats is waar te nemen.

Bij het doorbreken van de vaat-intima door de gezwelmassa, wordt
de wand op die plaats dof en korrelig. In een groot aantal der ge-
vallen zet zich dan op die ruwe plaats een thrombusmassa vast, die
het heele vat kan gaan verstoppen en somtijds doorgroeit tot in
het hart.

tumor vast en groeit deze in het vat door, soms meerdere centimeters
lang, vrij in het vat hangend. De tumormassa is week en heeft een
ruwe oppervlakte. Verschillende malen vond ik tumormassa's in de
vena cava superior, die tot in het rechter atrium waren doorgewoekerd
en daarin vrij uitstaken. De cava was in die gevallen vrijwel ge-
oblitereerd. In enkele gevallen bestond oedeem van de armen en de

In deze laatste 4 gevallen, bevond zich het betrokken vat zonder
uitzondering in een groot conglomeraat van tumorklieren, die in-
filtratief in het omringende weefsel groeiden en ook de vaatwand
doorbraken.

Opvallend is het groote aantal gezwellen van de rechter long, dat
in de vena cava superior ingroeide. De topografische verhoudingen
van de rechter long en de cava sup. maken dit echter wel verklaar-
baar.

In het algemeen zou men bij doorgroei van het gezwel in de groote
vaten verwachten, dat zich zeer menigvuldige uitzaaiingen in de
meest verschillende organen zouden voordoen, vooral in de ge-
vallen waar de vena pulmonalis door de tumor doorwoekerd is.
Voortdurend moeten onder deze omstandigheden toch partikeltjes

van de gezwelprop in het vat worden losgeschuurd door de bloed-
stroom en terecht komen in de groote circulatie. In mijn voorbeelden
heb ik van dit alles niets kunnen waarnemen, er bestonden in het
geheel niet zoo veel uitzaaiingen van het gezwel als men wel ver-
wachten zou. Ook in de gevallen waarbij de tumor de vena cava
superior doorgroeide en een tumorprop in het lumen van de vena
cava uitstak, kwam het niet zelden voor, dat in de longen geen
metastasen gevonden werden. In vele gevallen was de long, waarin
zich de tumor niet bevond, in het sectie-verslag beschreven als
geheel intact, fraai donzig en luchthoudend en in het bijzonder
geheel vrij van eenige tumoruitzaaiïng.

De groei van het longgezwel is in het algemeen niet zeer sterk
destructief, gezien de weerstand die het ondervindt van steviger
wanden dan de dunne wanden der venae. In geen der gevallen
vond ik doorgroei in een flinke slagader, hoewel de groote arterien
in het mediastinum vaak door het tumorweefsel vast omsloten wer-
den. Op dezelfde wijze moet mijns inziens het gering aantal ge-
vallen met doorgroei in de oesophagus verklaard worden. Ook deze
is niet zelden door de massale tumoren in het mediastinum gedrukt,
zonder dat de in het lumen uitpuilende knobbels erin geslaagd zijn,
de slokdarmwand te doorbreken. Niet zelden gaven deze gezwel-
massa's tijdens het leven slikbezwaren.

Uit de volgende bladzijden over de Klinische diagnose zal
duidelijk blijken, hoe ingewikkeld soms het klinisch symptomen-
complex van het boosaardig longgezwel is, en hoe moeilijk het is
op te lossen. Eén van de hoofdredenen daarvan is wel de om-
standigheid, dat de primaire tumor met zijn verschijnselen, vaak
geheel teloor gaat in de nevenverschijnselen van het ziekteproces.
Bij een korte bespreking van de klinische symptomen, wil ik be-
ginnen met de klachten, die den lijder naar den arts of het zieken-
huis brengen.

Pijn is in vele gevallen de eerste klacht van den lijder. Meestal
wordt deze gevoeld in de borst, en kan dikwijls zeer onaangenaam
zijn. De pijngewaarwording wordt zeer verschillend beschreven, nu
eens op een bepaald punt, dat heelemaal niet behoeft overeen te
komen met de plaats waar de tumor zich bevindt, dan weer over een
heele borsthelft of ook wel in de buurt van het diafragma, terwijl
dan later bij de sectie soms blijkt, dat het gezwel zich in de long-
top, of in ieder geval op een geheel andere plaats dan de pijn-
gewaarwording, bevindt.

De door het gezwel veroorzaakte pijn kan ook uitstralen, vaak
naar de schouder, de arm of zelfs naar het hoofd, en daar den

Huguénin legt den nadruk op de belangrijkheid van de
intercostaal-neuralgie, die bij de helft der door hem waargenomen
personen optrad. Verschillende malen is daarbij tevens herpes zoster
gezien. O 11 i v i e r beschrijft een geval waar een neuralgie van de
plexus brachialis bestond, maar daar was een pakket tumor-klieren
in de supra-claviculairstreek te vinden, dat de plexus brachialis
omgaf en drukte. Soms ook wordt de pijn waargenomen in het
schouderblad.

In het algemeen maken de heftigheid en de lange duur van de
pijn, in verband met het groot aantal malen, dat dit symptoom
voorkomt, deze tot één der belangrijke verschijnselen van den long-
tumor.

Dyspnoe is een welhaast steeds voorkomend verschijnsel, dat
vaak vroeg optreedt en eveneens niet zelden de eerste klacht van
den lijder is. Door de verschillende schrijvers werd de dyspnoe in
ongeveer 80 % der gevallen waargenomen. De heftigheid waarmee
zich de ademnood voordoet kan zeer verschillend zijn, enkele malen
komt ze slechts tot uiting na lichamelijke inspanning, en ook dan
soms slechts in geringen graad, doch in vele andere gevallen is het
de belangrijkste klacht van den lijder. Vaak treedt de dyspnoe op
in ware paroxysmen, vooral in den nacht. De patiënt wordt daarbij
cyanotisch en soms zeer angstig.

Het is niet goed te begrijpen, hoe bij het longgezwel dikwijls
een zoo sterke ademnood kan ontstaan; één der longen is in het
algemeen geheel gezond, terwijl ook de andere in vele gevallen
slechts voor een gedeelte door tumor is verwoest, maar soms nog
een geheel normale kwab bezit. Een groot exsudaat in de pleura,
dat de longen vaak veel meer drukt, veroorzaakt in het algemeen
een veel minder sterke dyspnoe.

Hoest kan ook een belangrijk verschijnsel zijn. Dikwijls beginnen
de patiënten met klagen over een hardnekkige droge prikkel, die
hun heftige hoestbuien veroorzaakt. Deze kunnen vaak zeer ver-
moeiend zijn. Telkens komen evenwel gevallen voor, die eerst in
een ver gevorderd stadium, en soms zelfs in het geheel niet gaan
hoesten.

Sputum, soms in geringe, soms in groote hoeveelheden opge-
geven, kan één der belangrijke verschijnselen zijn. Dikwijls echter
treedt het eerst in een laat tijdperk op. Het sputum is in het alge-
meen niet kenmerkend, „Himbeergelee-sputumquot; komt slechts zelden
voor. Meestentijds is het sputum in het begin glazig, wordt moeilijk
opgehoest en is aanvankelijk gering in hoeveelheid. Later wordt

de hoeveelheid vaak grooter en het sputum meer etterig en soms
met wat bloed gemengd.

Af en toe vindt men er een brokje in, bestaande uit losgeraakt
tumorweefsel. Het is in die gevallen mogelijk, op het weefsel-vlokje,
de diagnose te stellen. In latere stadia bevat het sputum soms af en
toe wat bloed, maar zooals gezegd, het „Himbeergelee-sputumquot;, —
dat bestaat uit een helder, glazig, slijmig sputum, waarbij diffuus
wat bloed gemengd is en dat een helder roode kleur heeft —, is
zeldzaam, hoewel het als typisch voor het longgezwel beschreven
wordt. In latere stadia wordt het sputum soms overvloedig, stin-
kend, met veel detritus, etterlichaampjes en bloedstrepen hier en
daar.

Verschillende malen krijgen de patiënten een kleine haemoptoe,
die zich in het verloop van het lijden een aantal malen kan herhalen.
Een verschil van het bloed-opgeven bij longgezwel met dat bij
tuberculose, is volgens H u g u e n i n, het dikwijls herhaaldelijk
optreden van bloeding in de loop van het proces bij tumor, terwijl
bij tuberculose de haemoptoe's minder herhaald voorkomen. De ver-
klaring van de bloeding is in de gevallen waar we te doen hebben
met een gezwel, dat ulcereert in een groote bronchus, gemakkelijk;
hoe groot is niet de kans, dat vroeg of laat een vaatje door dè
tumor wordt gearrodeerd, dat dan de bloeding veroorzaakt. Ook het
herhaalde van de bloeding kan op deze wijze gemakkelijk begrepen
worden. In een aantal gevallen evenwel, waar geen sprake is van
ulceratie van een bronchus, maar een vaste tumor bestaat met veel
stroma en weinig bloedvaatjes, wordt de verklaring veel moeilijker.

Koorts kan ook de reden zijn, die den lijder een dokter doet
opzoeken. H u g u e n i n nam in 75 % van zijn gevallen een lichte
temperatuursverhooging waar, die meestal om de 38° schommelt,
enkele malen evenwel veel hooger worden kan. Het verschil met de
koorts bij tuberculose is, dat het koortsbeloop bij de longtumor
geheel atypisch is. Soms ook wordt koorts bij het longgezwel geheel
gemist. Dit alles is gemakkelijk te begrijpen, waar we ons de
temperatuursverhooging toch hoofdzakelijk veroorzaakt moeten

denken door de begeleidende afwijkingen: door de stuwings-
bronchitis, eventueele pneumonische veranderingen in de longen,
of door bronchiectasien, longabscessen, of necrose en ulceratie in de
centrale deelen van het gezwel.

Vermagering treedt in vele gevallen eerst later op; uit de sectie-
verslagen blijkt, dat slechts weinige cadavers vermagerd of cachec-
tisch waren. Toch kunnen soms zeer sterke en plotselinge verliezen
van lichaamsgewicht optreden, soms van meerdere kilogrammen
per week. Vooral zou deze sterke vermagering voorkomen bij jonge
individuen, naar de opgaven van Huguenin. Deze laatste zag
verschillende malen, dat bij zijn lijders, — die soms plotseling en
sterk vermagerden —, nadat de bezwaren van de zijde der longen
verminderden, ook het lichaamsgewicht zich weer ten deele her-
stelde. Echte tumor-cachexie komt bij het longgezwel zelden voor.

Ook bij het beschouwen en onderzoeken van den lijder kunnen
in het oog springende afwijkingen naar voren komen.

Abnorme bewegingen van de thorax aan de zieke zijde bij adem-
haling, lymphklierzwellingen in de oksels en de hals, een duidelijke
aderteekening op een gedeelte van de borst, oedeem van de borst-
huid en soms van armen en hals, kunnen zich voordoen. Niet
zelden echter is van geen dezer verschijnselen iets te zien.

Bij het onderzoek van de longen vindt men in een aantal gevallen
een demping, die, wanneer ze aanwezig is, meestal zeer duidelijk
en massief is. In sommige gevallen is het gelukt, tijdens het verloop
van het proces, de demping grooter te zien worden. Meestal is de
massieve demping die de tumor veroorzaakt, scherp begrensd. In
de buurt van deze plaats zijn vaak bij de percussie nog andere af-
wijkingen van het normale te vinden, door veranderingen, vaak
atelectase, die, in de buurt van het gezwel, in het longweefsel
kunnen optreden. In vele gevallen evenwel is van een demping niet
veel waar te nemen, vooral wanneer de tumor zich, zooals zoo
dikwijls voorkomt, ontwikkelt in de buurt van de hilus.

Auscultatorisch bestaat meestal een verandering van het adem-
geruisch, dat vaak sterk verzwakt is en soms zelfs geheel onhoorbaar

wordt. Bestaat een massieve demping, door de tumor zelf veroor-
zaakt, dan vinden we meestal een ontbreken van het ademgeruisch;
treedt door een gezwel van een groote bronchus vernauwing of
zelfs afsluiting van een bronchiaal-vertakking op, dan vindt men
verzwakt adem-geruisch. Eventueel wordt in het laatste geval het
proces beïnvloed door de verschijnselen van atelectase of stuwings-
bronchitis en later zelfs soms bronchi-ectasien, die zich in het ge-
bied achter de afgesloten bronchus kunnen ontwikkelen. Ook ver-
oorzaakt het gezwel een aantal malen abscessen en infarcten in de
longen, die zich dan door hun kenmerkende verschijnselen verraden.

De nu genoemde verschijnselen zijn eigenlijk de hoofd-symp-
'tomen van de zijde der longen. Ook het mediastinum, dat meta-
stasen bevat, kan verschijnselen veroorzaken. Allereerst geeft een
groote tumor in het mediastinum aanleiding tot een vaak vrij uitge-
breide demping boven het sternum. De tumor in de long kan daarbij
zeer klein zijn en ook bij het radiologisch onderzoek niet aan het
licht komen, waardoor enkele malen de diagnose in de richting
van het maligne granuloom, of tumor-mediastini wordt gedreven.
Af en toe wordt een vrij plotseling optredende heeschheid beschre-
ven, die bij laryngologisch onderzoek blijkt te berusten op een een-
zijdige stembandverlamming. Dit is een gevolg van inklemming of
verwoesting van één der nervi recurrentes, door de gezwelmassa's
in het mediastinum. Ook slikbezwaren, door druk op de oesophagus,
kunnen voorkomen.

Druk op de groote vaten veroorzaakt enkele malen stuwing in de
armen, de hals en de voorste borstwand, terwijl vaak door een
belemmering in de afvloed van het veneuse bloed naar het hart,
duidelijk uitgezette venen op borst en schouders optreden.

Naast de hier beschreven verschijnselen, hebben we nog de be-
schikking over een aantal diagnostische hulpmiddelen, die soms
zeer veel bijdragen tot de juiste diagnose. Als eerste wil ik noemen
de radiologische methoden, die het mogelijk maken, op de Röntgen-
foto, of het gevoelige scherm, de tumor voor het oog zichtbaar te
maken. In vele gevallen gelukt het op deze wijze, de diagnose

maligne nieuwvorming met zekerheid te stellen. Zeer fraai is een
aantal malen de ontwikkeling van het gezwel in de long, van tijd
tot tijd, gevolgd. Ook dit onderzoek heeft met groote moeilijkheden
te kampen. Zoo kunnen uitgebreide metastasen in het mediastinum,
een kleine primaire tumor in de long geheel overschaduwen, en ook
een groot pleuritisch exsudaat aan de zieke zijde, kan de waar-
deering van de foto zeer moeilijk, zoo niet onmogelijk maken. Het
gelukt evenwel in een groot aantal gevallen, de tumor daadwerkelijk
op het spoor te komen.

Ook de bronchoscoop kan bij het opsporen van een boosaardig
longgezwel groote diensten bewijzen. Uit den aard der zaak is dit
onderzoek meer aangewezen op gezwellen, die dicht bij de hilus
van de long zich ontwikkelen en ulcereeren in het begin van één der
groote bronchi. Maar toch, indien het primaire gezwel op deze wijze
niet duidelijk zichtbaar wordt, is het in een aantal gevallen mogelijk,
op de kleine metastasetjes onder het slijmvlies der hoofdbronchi en
zelfs soms in de bifurcatie van de trachea, — die zich voordoen als
kleine, ronde, witte, licht verheven plekjes —, de diagnose met
zekerheid te stellen.

Ik ga hier op deze beide wijzen van onderzoek niet verder in,
men vindt ze uitvoerig beschreven in de leerboeken over Radio-
logie en de klinische handboeken.

Ook het bacteriologisch onderzoek kan soms van belang zijn. In
gevallen waar aan tuberculose gedacht wordt, maar waar het, ook
bij herhaald onderzoek, niet gelukt tuberkel-bacillen te vinden,
doet dit niet alleen twijfel ontstaan aan het werkelijk bestaan van
een tuberculose, maar, gelijk reeds gezegd, verdient het aanbeveling,
in die gevallen het sputum te laten onderzoeken op het voorkomen
van tumorcellen. Het zal dan ongetwijfeld mogelijk blijken, in een
aantal der sputa, bij nauwkeurig onderzoek vlokjes van tumor-
cellen te vinden, die voor de diagnose bewijzend worden.

De duur van het lijden is in vele gevallen niet nauwkeurig na
te gaan. Soms treden de eerste verschijnselen pas op, wanneer
reeds een groote tumor bestaat, die duidelijke afwijkingen ver-

toont op de Röntgenfoto en ook op andere wijzen te diagnostiseeren
is. De patiënt heeft dan dikwijls in het geheel nog geen bezwaren
gehad, maar komt voor pijn in de zijde, of een lichte dyspnoe, die
hem sinds eenige dagen hinderen.

Te oordeelen naar de gegevens, die ik omtrent den duur van het
lijden uit de sectie-verslagen kon verzamelen, lijkt mij bij het
grootste deel een tijdsverloop te bestaan, — tusschen het oogenblik,
waarop de eerste bezwaren zich voordeden en den dood van den
lijtier —, van ongeveer zes maanden, tot ruim een jaar, hoogstens
anderhalf jaar. Zelden duurt het proces langer, hoewel ik gevallen
aantrof, die reeds vele jaren hoestten, sommige van de jeugd af.
Nooit was het echter gelukt, hiervoor een verklaring te vinden, met
name waren nooit tuberkelbacillen aangetoond, of tuberculeuse
veranderingen geconstateerd. Ook zeer snel verloopende processen
vond ik vermeld, waar de geheele ziekte één tot drie maanden
duurde.

Deze opgaven zijn echter in geenen deele volledig en het is
buitengewoon moeilijk, in vele gevallen zelfs geheel onmogelijk,
met eenige zekerheid het tijdstip vast te stellen waarop het proces
begonnen is. Daarenboven zijn niet zelden complicaties de oorzaak
van den dood en overlijdt de patiënt niet aan zijn longtumor, maar
aan een pneumonie, een long-absces, gangreen van de long, in-
toxicatie vanuit een afgesloten bronchiectasie, circulatiestoornissen
tengevolge van mediastinaal-metastasen en een groot exsudaat in
het pericard, of door den invloed van de een of andere metastase,
die zich dan dikwijls in het Centraal-zenuwstelsel bevindt. Hoewel
natuurlijk de longtumor grooten invloed heeft op het ontstaan dezer
verwikkelingen, maken ze toch de beoordeeling van den duur van
het longgezwel moeilijk, zoo niet onmogelijk. Dit is ook van weinig
practisch belang. In het algemeen bleek mij uit de sectie-verslagen,
dat een tijdsverloop van 1/2 jaar tot 1 V2 jaar, tusschen het eerste
optreden van verschijnselen en de dood van den lijder, het meest
voorkomt.

Al deze verschijnselen worden min of meer direct door de tumor
veroorzaakt en leiden alle de diagnose eenigszins in de richting van
het boosaardig longgezwel. Anders is het met de symptomen, die
het gevolg zijn van metastasen in soms ver-af gelegen organen en
die het geheel der klinische verschijnselen sterk kunnen be-
heerschen.

Vele gevallen hiervan zijn bekend gemaakt, ik herinner slechts
aan de beide gevallen, door de Josselin de Jong in het
Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde beschreven. Bij één
daarvan werd de diagnose gesteld op een lijden van de cauda
equina. Bij de sectie bleek een primair boosaardig longgezwel te
bestaan, dat een metastatische knobbel in de duraal-zak had ge-
geven, welke de cauda-equina drukte en op deze wijze de diagnose
op een dwaalspoor had geleid. Ditzelfde is in het Nederlandsche
materiaal verschillende malen voorgekomen, we zien in tabel XXIV,
dat 3 X de diagnose Ruggemergs-aandoening werd gesteld, 2 X
als eenige klinische diagnose en één maal tezamen met bronchitis.
In geen dezer drie gevallen heeft dus eenig symptoom in de rich-
ting van maligne nieuwvorming in de longen gevoerd.

Bij de beschouwing van tabel XXIV valt al heel snel in het oog,
welke de diagnosen zijn die het meest gesteld worden, dus aan
welke afwijkingen de klinische verschijnselen het meest doen den-
ken. Dit zijn tuberculose, pleuritis en pneumonie. Ook doen de
verschijnselen, en vooral vaak de Röntgenfoto niet zelden de ge-
dachten van den klinicus gaan naar het ziektebeeld van den tumor
mediastini, die ik in mijn materiaal 26 X gediagnostiseerd vond,
waarvan 17 X als eenige diagnose. In de groote meerderheid van
deze gevallen bestond bij de sectie inderdaad een uitgebreide ge-
zwelmassa in het mediastinum. De pleuritis, die in vele gevallen het
beeld compliceert, kan ook de diagnose sterk bemoeilijken. Hoewel
deze diagnose slechts 8 maal alleen gesteld werd; in de andere ge-
vallen was de pleuritis ook klinisch een nevenverschijnsel van een
ander lijden. De pleuritis, die vaak van ernstigen omvang kan zijn,
zoodat ze de ademhaling belemmert en dyspnoe veroorzaakt, be-

moeilijkt natuurlijk ook in niet geringe mate het onderzoek van de
betrokken long, die voor het Physisch onderzoek nagenoeg niet
meer toegankelijk is. Ook de Röntgenfoto levert dan vaak bezwaren
bij de verklaring, door de sterke schaduwen, die het pleuritisch
exsudaat kan veroorzaken. Bestaan metastasen in de pleura, dan
is het pleuritisch exsudaat vaak van haemorrhagischen aard. Wordt
een proefpunctie gedaan, en vindt men een bloederig exsudaat in
de pleura-holte, dan gaat de diagnose sterk de richting uit van
maligne nieuwvorming. Vaak wordt dan de diagnose op long-tumor
gesteld, hoewel ook een aantal malen de patiënt onder de diagnose
tumor-pleurae ter sectie kwam.

De metastasen in de hersenen, die bij een niet gering deel der
lijders optreden, hebben vaak 't gevolg, dat de verschijnselen van de
zijde der longen geheel op den achtergrond treden. Trouwens, het
is mij bij de bewerking van het Nederlandsche materiaal opge-
vallen, — reeds in de korte uittreksels van de ziekte-geschiedenis,
die een aantal malen bij het sectie-verslag zijn opgenomen —, dat
vele patiënten opvallend v/einig klachten vertoonen van de kant der
ademhalingsorganen.

Vormt het longgezwel uitgebreide metastasen in de buik, en
vooral groote kliermetastasen om de porta hepatis of in de klieren
bij de kop van het pancreas; metastasen-conglomeraten, die niet
zelden palpabel zijn; dan heeft dat in een aantal gevallen een in-
vloed op de diagnose, die geleid wordt in de richting van „Tumor
abdominisquot;, of in een deel der gevallen „Tumor- of Carcinoma
ventriculiquot;. De tevens voorkomende, vaak geringe longverschijnselen,
worden als pneumonie of tuberculose vermeld.

Dat de diagnose soms in de richting van een afwijking van het
spijsverteringskanaal wordt gezocht wekt geen verwondering, wan-
neer we bedenken hoe vaak er slikbezwaren bestaan, door druk op
de oesophagus, door de groote tumormassa's in het mediastinum,
die enkele malen zelfs in de slokdarm doorbreken en daar ver-
schijnselen geven, die de gedachten leiden in de richting van het
carcinoma-oesophagi.

Bij een man van ruim 50 jaar, die vroeger lues gehad had en
waar men een groote demping vond op het sternum, met circulatie-
stoornissen en nog andere verschijnselen, (ongelijke polsen) werd
de diagnose Aneurysma aortae gesteld; bij de sectie bleek evenwel
een primair long-carcinoom te bestaan, dat uitgebreide metastasen
in het mediastinum had veroorzaakt en druk uitoefende op de groote
bloedvaten vlak boven het hart en de arteria subclavia omgaf
en drukte.

Kort samenvattend mogen we dus zeggen, dat het primair boos-
aardig gezwel van de long een complex van verschijnselen kan
vertoonen, dat de diagnose buitengewoon moeilijk maakt. Uit de
tabel omtrent de klinische diagnosen, waaronder het Nederlandsche
materiaal aan longtumoren ter sectie kwam (tabel XXIV), blijkt,
welke de meest voorkomende dwalingen zijn. Wanneer men iemand
tusschen 45 en 65 jaar onderzoekt, die plotseling bezwaren van de
kant van de ademhalingsorganen heeft gekregen, met hoesten, op-
geven, soms een kleine haemoptyse nu en dan, soms zonder duide-
lijke Physische afwijkingen, met pijn in de borst of dyspnoe,
iemand die vroeger nooit ziek is geweest, nooit hoestte of tuber-
culose heeft gehad, en nu sinds korten tijd hoest, longbezwaren
heeft en blijft hoesten, is het altijd raadzaam te denken aan de
mogelijkheid van een primair boosaardige tumor van de long, vooral
wanneer het onderzoek van het sputum op tuberkelbacillen negatief
is uitgevallen. Het verdient in die gevallen aanbeveling, het sputum
door een ervaren patholoog-anatoom te laten onderzoeken op
tumor-elementen. Het zal niet zelden mogelijk blijken, tumorweefsel
in het sputum aan te toonen, waardoor de diagnose vast komt te
staan. De ervaring hier te lande is nog niet groot genoeg om daar-
over een juist oordeel te vormen. Ook is een negatief onderzoek
allerminst bewijzend voor de afwezigheid van een longtumor. Maar
een herhaald negatief onderzoek, zegt toch wel iets en zal althans
aansporen, de diagnose ook in andere richting, gelijk dit reeds
bij enkele gevallen gebleken is, te zoeken.

Zooals uit de voorgaande bladzijden zal zijn duidelijk geworden,
komt het primair boosaardig gezwel van de long in de laatste jaren
in zóó veel grooter aantal voor dan vroeger, dat de diagnose lang
niet meer zoo tot de zeldzaamheden behoort te worden gerekend,
als in vroeger jaren.

Voor verdere beschouwingen omtrent de kliniek, prognose en
behandeling van het boosaardig longgezwel moge ik verwijzen
naar de bekende leerboeken en de uitstekende monografie van
Huguenin: „Ie cancer primitif du poumonquot;, waarin hij uit-
gebreid melding maakt van alle mogelijkheden en moeilijkheden,
die de maligne longtumor kan bieden.

De klinische diagnose van het boosaardig longgezwel, levert in
vele gevallen groote moeilijkheden. Wanneer men deze dan ook be-
schouwt, en ziet, onder welke diagnose de gevallen, die Patholo-
gisch-Anatomisch bleken longtumoren te zijn, ter sectie kwamen,
komt daarin duidelijk tot uitdrukking, hoe groot de bezwaren bij
de verklaring der verschijnselen zijn geweest en hoe vaak tenslotte
een andere diagnose dan longtumor gesteld werd.

Ik heb de klinische diagnosen van de sectieverslagen van mijn
materiaal gerangschikt en geef hieronder een schematisch overzicht
der verschillende afwijkingen en combinaties van afwijkingen,
waaronder de longgezwellen ter sectie kwamen (Tabel XXIV).

Het percentage der juiste diagnosen is niet groot en daarom wil
ik eerst een paar opgaven hieromtrent aanhalen, die ik aan andere
schrijvers ontleende.

Sehrt vond in 1904, dat van 178 gevallen de diagnose slechts
6 X juist was gesteld. In de loop der jaren is de diagnostiek sterk
verbeterd. Staehelin geeft voor het tijdvak 1900—1914, iets
minder dan de helft; voor het tijdvak 1915—1923, iets meer dan
de helft juiste diagnosen, wanneer men afziet van de gevallen die
moribund in het ziekenhuis werden binnengebracht.

Kikuth geeft voor Hamburg-Eppendorf de volgende cijfers:
Primaire longtumor werd gediagnostiseerd in 34 %.
Primaire longtumor werd vermoed in . . .11%.
Een andere diagnose werd gesteld in . . . 55 %.

Dynkin en Sachs geven voor Bazel een dergelijk overzicht:
Primaire longtumor gediagnostiseerd in . .35 %.

Mediastinaaltumor met longmetastasen in . . 3 %.
Een andere diagnose in........51 %.

Probst vond bij zijn 65 gevallen de volgende klinische dia-
gnosen: 24 X longtumor; 5 X tumor mediastini; 1 X tumor
pleurae; 12 X was het ziekteproces in de long gelocaliseerd, maar
niet de diagnose tumor gesteld; in 16 gevallen werd een willekeurige
andere diagnose gesteld.

von Zal ka geeft bij 80 gevallen: 21 X longtumor; 6 X
tumor mediastini; 7 X pleuritis; 5 X tumor pleurae; 3 X hersen-
tumor; en 38 onjuiste diagnosen.

Breckwoldt vond bij 46 klinische diagnosen: 13 X long-
tumor; 13 X tumor van een ander orgaan; en 26 X een diagnose
waarin noch van tumor noch van long sprake was.

Zooals uit deze opgaven dus reeds blijkt, levert de diagnose vaak
groote moeilijkheden. De cijfers van de verschillende schrijvers gaan
echter vaak tot ongeveer 1900 terug en het is niet te ontkennen,
dat daardoor het percentage der juiste diagnosen van het geheel,
belangrijk wordt gedrukt. Het primair boosaardig longgezwel met
zijn verschijnselen wordt dikwijls zeer sterk overstemd door de
symptomen, die de nevenverschijnselen met zich meebrengen, of
door de gevolgen van de een of andere metastase. Ik geloof dan
ook, dat we daarin de verklaring moeten zien van het betrekkelijk
lage percentage der gevallen waarin ook thans nog het primair
longgezwel klinisch wordt gediagnostiseerd.

Teneinde nu de klinische diagnosen van mijn materiaal tot een
overzichtelijk geheel te maken, heb ik ze op de volgende wijze
gerangschikt (Tabel XXIV).

In de eerste kolom der tabel is achter de naam van de afwijking
het aantal gevallen aangegeven, waarin die afwijking alleen werd
gediagnostiseerd, niet in combinatie met een andere afwijking.

B.v. „Pleuritis 8quot;, d.w.z. in 8 gevallen werd de klinische diagnose
gesteld op pleuritis.

In de tweede kolom wordt aangegeven het aantal malen, dat de
afwijking in totaal werd gediagnostiseerd, dus alléén èn in combi-
natie met andere afwijkingen.

In het deel van de tabel daarachter, vindt men de combinaties
der verschillende afwijkingen, en het aantal malen dat deze combi-
natie als klinische diagnose werd vermeld.

In enkele gevallen kwam een van de meest voorkomende dia-
gnosen, — die alleen in de tabel zijn genoemd —, voor, samen met
een afwijking van geheel anderen aard. Deze heb ik, ter vereen-
voudiging van het schema, samengenomen onder het hoofd „andere
afwijkingenquot;.

De onderste regel tenslotte geeft het aantal malen aan, dat meer
dan twee afwijkingen tegelijk werden gediagnostiseerd. Dit zijn een
klein aantal gevallen en meestal waren het combinatie-diagnosen
als b.v.: „tuberculose, pneumonie, degeneratio cordisquot; en dergelijke.
Ook deze heb ik niet afzonderlijk vermeld, men kan het aantal
malen waarin ieder der afwijkingen aldus werd gediagnostiseerd,
uit de tabel dadelijk aflezen.

Behalve de diagnose „longtumorquot; heeft dus iedere verdere af-
wijking in de tabel 2 kolommen, een horizontale, en een verticale.
Op het kruispunt staat uit den aard der zaak weer het getal, dat
aangeeft in hoeveel gevallen die bepaalde afwijking alleen, niet in
combinatie met andere is gesteld als klinische diagnose.

Enkele malen was een diagnose gesteld, die niet in het systeem
is opgenomen. Deze vindt men in Tabel XXV.

We zien uit het groote overzicht, hoe vaak de verschijnselen van
de longtumor doen denken aan tuberculose en pneumonie, en hoe
vaak de invloed, die de begeleidende pleuritis en eventueele hersen-
metastasen hebben, de diagnose in een overeenkomstige richting
drijft.

Beschouwen we nu, zooals S t a e h e 1 i n doet, ook die ge-
vallen als juist gediagnostiseerd, waar de diagnose „tumor media-
stiniquot; of „tumor intrathoracalisquot; luidt, dan krijgen we een totaal

aantal juiste diagnosen van 112, wat bijna 44 % is. Dit nadert de
50 % die de litteratuur vaak noemt.

Volkomen juist gediagnostiseerd werden echter slechts 88 ge-
vallen, dit is 32 %. Ook dit komt aardig overeen met de cijfers, die
Kikuth en Dynkin geven.

Teneinde een antwoord te krijgen op de vraag of de klinische
diagnostiek van het boosaardig longgezwel in de laatste jaren beter
is dan in vroeger jaren, heb ik de klinische diagnosen van de
laatste 5 jaren vergeleken met die van de overige 20 jaren.

In het tijdvak 1926—1930, komen 119 gevallen van primair long-
gezwel voor. Hierbij werden gediagnostiseerd:
38 X longtumor.

In de laatste 5 jaren vind ik dus 40 % juiste diagnosen, wat geen
verschil oplevert met de 44 % van het totale materiaal.

De 38 volkomen juiste diagnosen geven evenals in het geheele
materiaal een waarde van 32 %.

Deze cijfers komen vrij goed overeen, maar toch moet men met het
maken van gevolgtrekkingen in dit geval voorzichtig zijn, daar het
materiaal betrekkelijk klein is en dus de middelbare fouten groot.

Omtrent den invloed van uitwendige factoren op het ontstaan
van het primair boosaardig longgezwel en den invloed van het
beroep, kan ik kort zijn. In een klein aantal der sectie-verslagen
was het beroep van den lijder aangegeven. Ik laat een klein over-
zicht hiervan volgen.

In 55 sectie-verslagen van mannelijke lijders aan boosaardig
longgezwel was het beroep van den lijder aangegeven.

Deze beroepen loopen sterk uiteen. Allereerst moet bedacht wor-
den, dat het materiaal zich bepaalt tot beperkte categorieën van de
bevolking, en dus op deze wijze geenszins een indruk verkregen
kan worden omtrent de verdeeling van het boosaardig longgezwel
over de verschillende lagen der bevolking.

Zeer van belang is, te bedenken, wanneer men een lijst maakt
van de beroepen van de lijders aan een bepaalde afwijking, zich
daarbij klaar voor oogen te stellen, dat het resultaat van het onder-
zoek niet alleen een indruk zal geven over de voorkeur van die

bepaalde afwijking voor een bepaald beroep of een bepaalde klasse
der bevolking, maar tevens geheel afhankelijk is van de samen-
stelling van het Ziekenhuis-materiaal. Het zal dus welhaast altijd
zeer moeilijk zijn, algemeene gegevens te verkrijgen over een be-
paalde afwijking, wanneer men niet de gevallen kan verzamelen,
die zich in een heele stad, of een heel land voordeden. De be-
volking der Ziekenhuizen is te veel uit enkele lagen der burgerij
samengesteld, dan dat men daaruit betrouwbare gevolgtrekkingen
zou kunnen maken.

Huguenin geeft de beroepen zijner lijders, en probeert een
rangschikking naar de mate waarin de verschillende individuen
waren blootgesteld aan de inademing van stof. Dit bleek hem niet
mogelijk, hij ziet daarom ook geheel van den dergelijke verdeeling
van zijn gevallen af.

Lipschitz is ervan overtuigd, dat het boosaardig longgezwel
hoofdzakelijk ontstaat door den invloed van uitwendige factoren,
die met het beroep en de woonplaats van de bevolking samengaan.
Daaraan is het naar zijn meening te danken, dat in de eene plaats
de toeneming zooveel sterker uitgesproken is als in de andere. Uit
Zweden wordt veel geringere toename gemeld. Lipschitz ver-
klaart dat door de meer hygiënische omstandigheden in de Zweed-
sche steden en is van meening, dat: „je mehr die Berufe mit den
verschiedenen Arten von Staub in Berührung kommen, je gröszer
die Industrie der betreffenden Stadt ist, d.h. je verpesteter die Luft
wird mit Rauch, Rusz, Gasen und Verkehrsstaub, desto gröszer die
Zahl der Bronchuskarzinome ist.quot; Hij geeft daarna een verdeeling
van de beroepen van door hem waargenomen patiënten en komt
tot een percentage van 41 % van 89 gevallen, dat voortdurend met
plantaardig-, kool- of straatstof in aanraking kwam.

In de groote meerderheid der protocollen ontbrak een nadere om-
schrijving van het beroep. Maar toch, al waren bij alle verslagen
uitgebreide gegevens vermeld omtrent beroep, levensomstandig-
heden en woonplaats, dan nog ben ik overtuigd, dat het niet moge-

lijk zou zijn, daaruit eenige gevolgtrekking te maken. Wanneer de
uitwendige levensomstandigheden invloed hebben op het ontstaan
van het boosaardig longgezwel en indien het de uitwendige om-
standigheden zijn, die de vermeerdering van het aantal gevallen
van longgezwel hebben veroorzaakt, dan nog geloof ik niet, dat het
mogelijk zal blijken, dit te bewijzen uit een aantal voorbeelden,
die alle onder den invloed van die veranderde levensomstandigheden
hebben verkeerd.

Meer heil zou zijn te verwachten van het dier-experiment. Dat
het tenslotte zal gelukken met teer en andere, — ook elders op het
lichaam —, boosaardige nieuwvorming verwekkende stoffen, long-
kanker bij proefdieren constant tevoorschijn te roepen, lijkt mij wel
waarschijnlijk. Maar is dan de conclusie, dat de teerwegen de schuld
zijn van het vermeerderde longgezwel, te trekken? Is het dan niet
vreemd, dat bij de mensch alleen de longen en bronchi voor deze
teer-irritatie zouden gevoelig zijn?

Neemt men ook bij de huisdieren, b.v. de trekhond, een ver-
meerdering van het aantal gevallen van longkanker waar?

Waar het in alle jaren, dat men zich bezig houdt met het zoeken
naar de oorzaak van de „Schneeberger Lungenkrebsquot;, — die toch
ongetwijfeld een typische aetiologie zal hebben —, niet is gelukt,
deze op te sporen, lijkt het mij geheel vruchteloos, een dergelijk
onderzoek te beginnen naar de oorzaken der vermeerdering van
het longgezwel elders. Het is mogelijk, dat de verschillende gis-
singen omtrent de invloed van de griep, de silicose, de teerwegen,
het straatstof, de dampen der motoren, de Röntgenstralen, het
rooken en alle andere genoemde chronische irritamenten, werkelijk
invloed hebben op, en schuld zijn aan de vermeerdering van het
aantal longkankers, maar te bewijzen zal dat nooit zijn, waar deze
chronische irritamenten zoo menigvuldig voorkomen, dat het niet
mogelijk blijkt ze te scheiden.

Ook in het Nederlandsche materiaal bleek het niet mogelijk,
eenig aanknoopingspunt te vinden, dat zou kunnen leiden in de
richting van een verklaring der vermeerdering.

Teneinde ook een indruk te krijgen van het longgezwel over het
heele land, wendde ik mij tot het Centraal Bureau voor de Statistiek
te den Haag. De directeur, Prof. Methorst was zoo vriende-
lijk, mij inzage te geven van de sterf te-statistieken, die elk jaar door
het bureau woiden vervaardigd.

Helaas wordt eerst sinds 1925 het boosaardig longgezwel af-
zonderlijk genoemd. Voor dien, in de oude nomenclatuur der doods-
oorzaken, was het boosaardig longgezwel opgenomen onder hoofd
45: „Kanker en andere maligne tumoren van andere organen en
van niet bepaaldelijk aangegeven organenquot;. Apart vermeld werden
slechts de tumoren van maag, mamma en vrouwelijk genitaal-
apparaat.

Met de nieuwe nomenclatuur in 1925 heeft het longgezwel een
eigen hoofd gekregen:

Hierbij bevinden zich natuurlijk ook de metastatische longge-
zwellen, die klinisch op den voorgrond traden en daarom als doods-
oorzaak werden opgegeven.

Van de metastatische gezwellen echter wordt nooit iets van ver-
meerdering gemeld, dus wanneer ook in de opgaven van de sterfte-
statistiek een vermeerdering is aan te toonen in het klein aantal
jaren dat ter beschikking staat, dan zou dit op rekening moeten
komen van het primair longgezwel. Nu is echter de belangstelling
voor deze afwijking in de laatste jaren sterk toegenomen en het
zou dus niet te verwonderen zijn, dat een afwijking die vroeger
als zeer zeldzaam gold, meer werd gediagnostiseerd, dan met de
graad van toeneming van de afwijking is overeen te brengen. Daar-
enboven maken het aantal gevallen dat niet herkend werd en ook
een zekere achteloosheid die soms bij het opgeven der doodsoor-

zaken voorkomt, deze statistiek niet tot een reeks exacte, betrouw-
bare getallen. Het leek me desondanks van belang, de cijfers van
het Centraal Bureau op te nemen.

Duidelijk blijkt uit bovenstaande tabelletjes(tabel XXVI enXXVII),
dat in 1929 het aantal sterfgevallen opgegeven als „longkankerquot;
ongeveer twee maal zoo groot is als in 1925. Gevolgtrekkingen'zou
ik hieruit niet durven maken, in aanmerking genomen de fouten-
bronnen, die deze statistiek hebben beïnvloed. Ik beperk me tot de
opmerking, dat het longgezwel in de laatste jaren ongeveer twee-
maal zoo vaak wordt gediagnostiseerd, als 5 jaar geleden. Of dit

Centraal Bureau voor de Statistiek.
Verdeeling der longgczv^rellen naar leeftijd en geslacht.

zijn oorzaak vindt in het vermeerderen van het aantal der boos-
aardige longgezwellen, in de verbeterde diagnostiek, of in een
grootere belangstelling die voor het onderwerp bestaat, laat ik
buiten beschouwing.

In bovenstaande tabel (tabel XXVII), komt ook de voorkeur van
het boosaardig longgezwel voor het mannelijk geslacht tot uiting,
al is het niet in die mate waarin het sectie-materiaal dat verschil
laat zien. Hier doen zich 563 gevallen bij mannen tegen slechts
236 bij vrouwen voor, de mannen dus in ruim tweemaal zoo groot
aantal.

Beschouwen we nu de verdeeling over de leeftijden (tabel XXVI),
en maken we daarvan op de gebruikelijke wijze een grafische voor-
stelling, dan gelijkt deze vrij aardig op die van het Nederlandsche
sectie-materiaal en het aantal gevallen uit de litteratuur (blz. 78—79).
De top tusschen 50 en 60 jaar is echter verdwenen en opgeschoven
naar de leeftijdsgroep van 60—80 jaar. Deze groep is identiek
met de twee groepen 60—70 jr. en 70—80 jr., in de andere curven
(Fig. III, Fig. IV en Fig V). Tellen we nu in Fig. III, IV en V
deze beide groepen op, dan komt toch altijd nog de top te liggen
tusschen 50 en 60 jaar, m.a.w. het aantal gevallen tusschen 50 en
60 jaar in de sectie-opgaven, is grooter dan de som van de ge-
vallen tusschen 60 en 80. In de gegevens naar de doodsoorzaken
is dit niet zoo, daar overweegt het aantal gevallen tusschen 60 en
80 jaar, over dat tusschen 50 en 60 jaar (Fig. VIII.).

Al deze kleine verschillen met de sectie-statistieken zullen wel
het gevolg zijn van het minder zuivere der gegevens, waaraan uit
den aard der zaak niets is te veranderen.

De methode van verzamelen, het onzekere van de klinische dia-
gnose, het niet scherp omschreven zijn van de rubriek en alle andere
toevallige omstandigheden, maken deze statistiek voor dit onder-
zoek weinig bruikbaar. Het leek me echter toch nuttig, terwille van
de volledigheid, de cijfers te vermelden en kort te bespreken.

In de voorgaande bladzijden heb ik de eigenschappen, bouw,
verbreiding en veelvuldigheid van het primair boosaardig long-
gezwel in Nederland beschreven, zooals deze zich lieten afleiden
uit het sectie-materiaal der verschillende groote Pathologische In-
stituten hier te lande. Het materiaal omvat de obducties, die gedaan
werden tusschen 1 Jan. 1906 en 31 Dec. 1930. De resultaten van
het onderzoek zou ik in het kort in een aantal punten willen samen-
vatten,

B.nbsp;Een scherp omschreven knobbel midden in een longkwab,
zonder verband met een bronchus.

C.nbsp;Een massieve vorm, het beeld vertoonend van de carci-
nomateuse pneumonie.

D.nbsp;Een omschreven tumor in hilus en mediastinum, meestal
microscopisch het beeld vertoonend van een kleincellig-
carcinoom.

E.nbsp;Een caverneuse vorm, d.w.z.: een gezwel met een groote
centrale holte, dat zich misschien ontwikkeld heeft in de
wand van een caverne of een bronchiectasie.

IL Microscopisch kenmerkt zich het boosaardig longezwei door
zijn zeer sterke polymorphie. Ofschoon een scherp be-
grensde, op histologische kenmerken berustende indeeling,

daardoor zeer moeilijk is, is het toch wel mogelijk, enkele
vormen te onderscheiden.

III.nbsp;Het allergrootste deel der longgezwellen moet worden op-
gevat als carcinoom; sarcoom van de long is, blijkens de
onderzoekingen der laatste jaren, zeer zeldzaam. De ge-
vallen die vroeger als sarcoom werden gediagnostiseerd,
blijken thans, nagenoeg alle klein-rond-cellige carcinomen
te zijn.

IV.nbsp;In 25 jaar, van 1 Jan. 1906 tot 31 Dec. 1930, kwamen in
Nederland op 45587 lijkopeningen, 272 gevallen van primair
boosaardig longgezwel voor.

V.nbsp;De veelvuldigheid van primair boosaardige nieuwvorming
in de longen is in de laatste tien jaren, zoowel in Nederland
als ook in het buitenland, toegenomen in een mate, die niet
meer kan worden toegeschreven aan een toevallige schom-
meling van het aantal gevallen.

VI. Zoowel in het Nederlandsche materiaal als ook in de ge-
vallen, beschreven in de Buitenlandsche litteratuur, begint
de toeneming van het boosaardig longgezwel omstreeks 1920
vrij plotseling. De vermeerdering duurt op het oogenblik
waarschijnlijk nog steeds voort.

VII. Van de Nederlandsche gevallen van longkanker kwam 75 %
voor bij het mannelijk geslacht. In een verzamelstatistiek,
gemaakt uit de buitenlandsche litteratuur, trof ik dezelfde
verhouding voor de geslachten aan.

VIII. Er bestaat een voorkeur voor den leeftijd tusschen 50 en 60
jaar. Ongeveer een derde van alle gevallen valt in deze
leeftijdsgroep. De voorkeur komt in hoofdzaak op rekening
van het mannelijk geslacht. De vrouwen vertoonen geen
typische verdeeling over de leeftijden.

IX.nbsp;Primair boosaardige nieuwvorming der longen komt zoowel
bij zeer jeugdigen, als ook bij personen op zeer hoogen
leeftijd voor. Jongste: man 11 jaar; oudste: man 91 jaar.
(W.G. No. 78; Utrecht S. 73/31).

X.nbsp;De rechter long is wat meer aangedaan dan de linker. In
de gevallen uit de buitenlandsche litteratuur bestaat een
duidelijk verschil. In het Nederlandsche materiaal bestaat
eveneens een verschil, dit is echter kleiner, 51 % rechts en 48%
links. Het betrekkelijk kleine aantal gevallen maakt, samen
met het geringe verschil, deze getallen niet bewijzend. Noch
in het Nederlandsche materiaal, noch in de gevallen uit de
buitenlandsche litteratuur bestaat echter een verhouding
tusschen de gevallen in rechter en linker long van 2 : 1,
zooals enkele buitenlandsche schrijvers hebben vermeld.

XI. Er bestaat in het Nederlandsche materiaal geen voorkeur
voor een bepaalde kwab of een bepaalde plaats in de long.
Van een voorliefde van het gezwel voor de linker boven-
kwab, zooals verschillende schrijvers opgeven, kon bij de
onderzochte gevallen niets worden waargenomen.

tot de vorming van metastasen. Slechts een zeer gering
aantal maakt in het geheel geen metastasen. . .

XIII.nbsp;In bijna alle gevallen bestaan uitzaaiingen in lymphklieren
en wei-vliezen.

XIV.nbsp;Okselklier-metastasen en ook uitzaaiingen in de supra-
claviculaire klieren, komen in een veel geringer percentage
voor, dan in de klinische leerboeken en beschrijvingen wordt
vermeld. In mijn materiaal bestonden deze slechts in 28
gevallen of 10 %.

XV.nbsp;Dikwijls bestaat, naast metastasen in pleura of pericard,
een pleuritisch exsudaat of een pericarditis, vaak van hae-
morrhagischen aard.

XVI. In een aantal organen is het percentage der metastasen bij
longkanker, grooter dan het gemiddelde percentage van
kankermetastasen, uit de algemeene kankerstatistiek, in die
organen. Deze organen zijn: milt, hersenen, nieren, bijnieren,
schildklier, beenstelsel.

XVII. Van de 272 malen, dat pathologisch-anatomisch bleek een
longtumor te bestaan, was in ongeveer 40 %, de diagnose
klinisch op boosaardige nieuwvorming in de long, gesteld.

XVIII. De vaagheid der klinische verschijnselen en het weinig ken-
merkende van hun karakter (hoest, koorts, pijn, dyspnoe),
benevens het vaak ontbreken van bijzondere verschijnselen
van het gezwel zelf, maken de klinische diagnose soms zeer
moeilijk. Daarenboven leiden de verschijnselen, die veroor-
zaakt worden door de metastasen, (b.v. in het centraal ze-
nuwstelsel), niet zelden op een dwaalspoor.

XIX.nbsp;Voor zoover het onderzoek gevolgtrekkingen toelaat, is in
Nederland niets waar te nemen omtrent een voorkeur voor
bepaalde gemeenten of landstreken.

XX.nbsp;Omtrent den invloed van het beroep op het ontstaan van
longkanker, konden geen aanknoopingspunten gevonden
worden. Daarbij moet bedacht worden, dat een Ziekenhuis-
bevolking altijd aan maatschappelijke omstandigheden on-
derhevig is en dus in dezen geen juist beeld kan leveren.
Ook is het aantal gevallen, dat in een klein land als Neder-
land te verzamelen is, voor een dergelijk onderzoek te klein.

XXI. Geen der vele theorieën over de aetiologie van het boos-
aardig longgezwel, kan door bewijzende argumenten ge-
staafd worden. Hieromtrent geeft ook de statistiek geen
opheldering. Ook bij de „Schneeberger Lungenkrebsquot;, die
zeer waarschijnlijk een specifieke aetiologie zal hebben, is
het tot nog toe niet mogelijk gebleken, deze te vinden.

XXII. Het onderzoek van het sputum op tumorcellen heeft, hoewel
de ervaring nog niet uitgebreid is, in vele gevallen resultaten
opgeleverd, van dien aard, dat het wenschelijk is, in elk ge-
val van twijfel, het sputum van den lijder op tumor-elementen
te laten onderzoeken.

Sectie-	Eigen	Leeftijd
Sectie-	Eigen
nummer	numm.	Man	Vr.
C Reg.
11617	1	59
11814	2	48
12242	3	43
13135	4	62
13213	5		75
13404	6	30
13440	7	76
13966	8	67
14027	9	79
14053	10	53
14280	11		61
14599	12	80	68
14716	13		68
14771	14	68
15082	15	72
15362	16	42
15428	17	56
15876	18	75
16041	19	50
16089	20		64
16397	21	47
16527	22	70
16618	23		78
16747	24	53
17175	25	67
17300	26	43
17329	27	58
17617	28	61
17648	29	86
17653	30		40
17994	31		33
18286	32	54
18576	33		74
19059	34	84
19155	35	60
4427	36	46
4882	37		60
5220	38	58
5536	39		38
5997	40	59

A d e 1 h e i m, Beiträge zur Pathologischen Anatomie und Patho-
genese der Kampfgasvergiftung.
Virchow's Archiv. Bd. 236, 309.
A 1 b r e c h t, über das gleichzeitige Auftreten von Carcinom und
Tuberculose an einem Organ.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 17, 523.
A s c h o f f. Pathologische Anatomie.

Band II, 318, 319.
Asperger, Leuzin und Tyrosin im Harn bei Lungengeschwülsten.

Wiener Klin. Wochenschr. 1930, No. 42, 1281.
Behla, Der Krebs in Preuszen während der Kriegsjahre 1914
und 1915.

Acta brevia Neerlandica 1931, 72.
B e j a c h, Beiträge zur Statistik des Carcinoms.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 16, 159.
B e r b 1 i n g e r. Die Zunahme des primären Lungenkrebses in den
Jahren 1920—1924.
Klin. Wochenschr. 1925, I, 913.

Medizinische Klinik 1931, 1337.
von Berencsy und von W o 1 f f. Über die Verbreitung des
Carcinoms, auf Grund von 19908 Sektionen des St. Stepha-
nus-Spitals in Buda-Pest.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 21, 109.
Be r g s t r a n d, Über die Pathologische Anatomie der Silicose.
Virchow's Archiv. Bd. 278, 647.

Beutel und W o 1 d r i c h, Klinische und Röntgenologische Be-
obachtungen über die Entwicklung des Joachimstaler Bron-
chialcarcinoms.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 34, 1D9.
Beyreuther, Multiplizität von Carcinomen bei einem Fall von
sog. „Schneebergerquot; Lungenkrebs mit Tuberculose.
Virchow's Archiv. Bd. 250, 230.
d i B i a s i, Über Krebsmetastasen in der Milz.

Virchow's Archiv. Bd. 261, 885.
Bilz, Über die Häufigkeit der bösartigen Geschwülste im Jenaer
Sektionsmaterial 1910—1919.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 19, 282.
Braunstein, Zur Frage der Krebsmetastasen in der Milz.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 32, 119.
Brandt, Über Regenerationserscheinungen in der Lunge, und
ihre Beziehungen zum primären Lungenkrebs.
Virchow's Archiv. Bd. 262, 211.
Brandt und J e k a b s o n, Eine Krebsstatistik über 30 Jahre
für das I. Rigasche Stadtkrankenhaus.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 32, 280.
Breckwoldt, Zur Frage der Zunahme des Lungenkrebses.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 23, 128.
Briese, Zur Kenntnis des primären Lungenkarzinoms, mit statis-
tischen Angaben.

Frankf. Zeitschr. f. Pathol. Bd. XXIII, 48.
Buday, Statistik der in dem Pathologischen Institut der Univer-
sität in Koloszvar in den Jahren 1870—1905 zur Obduktion
gelangten Krebsfälle, usw.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 6, 1.
C h a 1 a t o w. Zur Frage über die metastatische Geschwulstbildung
in der Milz.

Virchow's Archiv. Bd. 217, 140.
C 0 h n h ei m, Vorlesungen über allgemeine Pathologie.
Bd. I, 718.

Mc. C O n n e 1, Die Krebskrankheit in den Vereinigten Staaten von
Nord-Amerika.

met de verspreiding van het carcinoom door het lichaam.
Mededeelingen uit het Lab. van het Antoni van Leeuwen-
hoekhuis. Amsterdam 1918.

D e r i c h a n O f f. Die Kombination von Lungenkrebs und Lungen-
tuberculose im jungen Alter.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 26, 275.

Dosquet, über die Metastasenbildung bei primären Lungen-
und Bronchialkrebsen.
Virchow's Archiv. Bd. 234, 481.

Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1925, II, 2265.
Eichengrün und Esser, Statistik über die in den Jahren
1902—1926 im Pathologischen Institut Augusta Hospital
Köln obduzierten Carcinomfälle, mit besonderer Berücksichti-
gung der Frage der Krebszunahme nach dem Kriege.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 24, 63.

E I s m a y e r, Über ein primäres Gallertcarcinom der Lunge.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 21, 203.

Ferenczy und Matolczy, Über das primäre Lungencarcinom,
Wiener Klin. Wochenschr. 1927, Jg. 40, 618.

F i b i g e r, Auszug aus dem Bericht über die Sitzung des Arbeits-
ausschusses für die Erforschung des Schneeberger Lungen-

krebses des Sächsischen Landesausschusses zur Erforschung
und Bekämpfung der Krebskrankheit.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 20, 205.
Fi biger und von Trier, Bericht über die Zählung der am
1 April 1908 in Dänemark in ärtzlicher Behandlung gewese-
nen Krebskranken.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 9, 275.
G a V a 1 a s, Die Verbreitung der Krebskrankheit in Griechenland.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 7, 605.
G e i p e 1, Über metastatische Geschwulstbildung in der Milz.

The American Review of Tuberculosis, 1930, XXI, No. 1.
G r u b e r. Über die Krebshäufigkeit in Tirol.

Wiener Klin. Wochenschr. 1928, No. 49, 1686.
Günther, Die Beziehung des Geschlechts zur Geschwulstbildung.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 29, 91.
G u t z e i t. Über einen Fall von primärem Bronchialschleimdrüsen-
krebs.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 19, 30.
Haberfeld, Zur Statistik und Aetiologie des Carcinoms des Ma-
gens, der Gallenwege und der Bronchien.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 7, 190.
Hanf, Dora, Zur Frage der Zunahme der Lungenkrebse in den
letzten Jahren.

Virchow's Archiv. Bd. 264, 366.
H e i 1 m a n n. Über die Zunahme des primären Lungencarcinoms
vom Standpunkte der Hygiene aus betrachtet.
Virchow's Archiv. Bd. 255, 549.
Herman, Beiträge zur klinischen und Röntgendiagnostik des Lun-
genkrebses.

Wiener Klin. Wochenschr. 1930. No. 29, 910.
Hermann, Ein Fall von primärem Kankroid der Lunge.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 13, 446.

H e y m a n n, Die Krebssterblichkeit in Düsseldorf in den Jahren
1909 bis 1913.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 14, 578.
H o 11 i s t e r, Verhalten der Milz bei Karzinom.

Dtsche Mediz. Wochenschr. 1916, 1498.
H u g u e n i n. Le cancer primitif du poumon.
Masson et Cie. P.aris 1928.

Dtsch. Med. Wochenschr. 1929. No. 29, 1215.
J e a n n é e, Zur Frage der Metastasenbildung bei Einbrüchen von
Carcinom in den groszen Kreislauf.
Virchow's Archiv. Bd. 256, 684.
de Josselin de Jong, Een geval van carcinoom en tuber-
• tulosis uteri.

Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1928, II, 38.
-, Histologisch onderzoek als hulpmiddel bij de Klinische diag-
nose der boosaardige longgezwellen.
Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1929, II, No. 32.
Junghanns, Der Krebs der Lungen, Bronchien und oberen
Luftwege.

Karsner and Saphir, Small cell carcinomas of the lung.
Am. Journ. of Pathol. 1930, 554.

Katz, Statistischer Beitrag zur Kenntnis des Lungencarcinoms
nach dem Sektionsmaterial des Heidelberger Pathologischen

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 25, 368.
Kaufmann, Lehrbuch der speziellen Pathologischen Anatomie.

Virchow's Archiv. Bd. 255, 107.
K i s s k a 11, Beobachtung, Statistik und Experiment.

Dtsch. Med. Wochenschr. 1924, 22, 705.
K i t a i n. Zur Kenntnis der Häufigkeit und der Lokalisation von
Krebsmetastasen unter besonderer Berücksichtigung ihres
histologischen Baus.
Virchow's Archiv. Bd. 238, 289.
K i t a m u r a. Über sekundäre Veränderungen der Bronchien und
einige Bemerkungen über die Frage der Epithelmetaplasie.
Virchow's Archiv. Bd. 190, 163.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 8, 249.
Krasting, Beitrag zur Statistik und Kasuistik metastatischer
Tumoren, besonders der Carcinommetastasen im Zentral-
nervensystem.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 4, 315.
K r e g 1 i n g e r. Über ein primäres Bronchialkarzinom.

Frankf. Zeitschr. für Pathologie, XII, 135.
Langhanns, Primärer Krebs der Trachea und Bronchien.
Virchow's Archiv. Bd. 53, 470.

Lauterburg, über die Ausbreitungswege metastatischer Car-
cinome in den Nieren.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 16, 442.
L e t u 11 e, Anatomie Pathologique.

Tome II, 894—915.
Lickint, Tabak und Tabakrauch als Aetiologischer Faktor des
Carcinoms.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 30, 349.
L i p s c h i t z, Bemerkungen über die Zunahme der Lungenkrebse.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 34, 376.
-, Über die Zunahme des Bronchuskarzinoms im letzten Jahr-
zehnt und die diagnostische Bedeutung der Bronchographie.
Dtsch. Med. Wochenschr. 1929. No. 41, 1708.
Lubarsch, Pathologische Anatomie.

Frankf. Zeitschr. f. Pathol. Bd. XL, 417.
Malkwitz, Beitrag zur Kenntnis polypöser Bronchialcarcinome.

Frankf. Zeitschr. f. Pathol. Bd. XXVI, 189.
Marchesani, Über den primären Bronchialkrebs.

Frankf. Zeitschr. f. Pathol. Bd. XXX, 158.
Marcus, Krebszellen im strömenden Blut?

Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1928, II, 4498.
M a 11 h e s, Lehrbuch der differentialdiagnose innerer Krankheiten.

Wiener Klin. Wochenschrift. 1928, No. 46, 1586.
Mertens, Zigarettenrauch eine Ursache des Lungenkrebses?

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 32, 82.
von Mielecki,- Anatomisches und Kritisches zu 560 Obduk-
tionen bei denen sich bösartige Geschwülste fanden.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 13, 505.

Müller, Die Krebssterblichkeit des Niederrheinischen Kreises
Mörs in den Jahren 1919—1923, eine Lokalstatistische Unter-
suchung.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 22, 484.
Oberndorfer, Zellmutationen und multipele Geschwulstent-
stehungen in den Lungen.
Virchow's Archiv. Bd. 275, 728.
P ä s s 1 e r. Über das primäre Carcinom der Lunge.

Virchow's Archiv. Bd. 56, 437.
P e r r o n e, Entwicklung eines primären Kankroids in der Wand
einer Tuberkulösen Lungencaverne.
Arbeiten aus dem Path. Inst, zu Bern 1906,
P e t z o 1 d, Statistik der bösartigen Geschwülste, Nach dem Kieler
Sektionsmaterial der Jahre 1914—1918,
Zeitschr, f, Krebsf, Bd, 19, 245,
Probst, Die Häufigkeit des Lungencarcinoms.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 25, 431.
Rau, Eine vergleichende Statistik der in 5 Kriegsjahren (1914—
1919) und in 5 Friedensjahren (1909—1914) sezierten Fälle
von Krebs und anderen malignen Tumoren am Pathologi-
schen Institut des Stadtkrankenhauses Dresden, Friedrich-
stadt.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 18, 141.
Redlich, Die Sektionsstatistik des Carcinoms am Berliner Städti-
schen Krankenhaus am Urban.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 5, 251.
R e n V a 11, Über maligne Tumoren in Finnland in den Jahren 1890

auf verschiedene Körperregionen und Organe.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 9, 338.
Sammelforschung, über die Krebskrankheit in Schweden.
Zeitschr, f. Krebsf. Bd. 7, 3.

Schmidt mann, Martha, Einige bemerkenswerte Beob.ich-
tungen zur Pathologie der Grippe.
Virchow's Archiv. Bd. 228, 44.

S c h m i d t m a n n, M., Experimentelle Untersuchungen über die
Wirkung des Schneeberger Staubs auf das Bronchialepithel.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 32, 677.

Schmor 1, Rostosky, Saupe, Die Bergkrankheit der Erz-
bergleute in Schneeberg in Sachsen.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 23, 360.
S c h m o r 1, Kurze Bemerkung zur Arbeit von R. Probst über die
Häufigkeit des Lungencarcinoms.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 26, 182.
Schönherr, Beitrag zur Statistik und Klinik der Lungentumoren.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 27, 436.
Schwalbe, Entwicklung eines primären Carcinoms in einer Tu-
berculosen Caverne.
Virchow's Archiv. Bd. 149, 329.
Schwyter, Über das Zusammentreffen von Tumoren und Miss-
bildungen der Lungen.

Frankf. Zeitschr. f. Pathol. Bd. XXXVI, 146.
Seyfahrt, Primäre Lungen- (Bronchial) Carcinome in Leipzig.

Dtsch. Med. Wochenschr. 1924, No. 44.
S i e g m u n d, Krebsentwicklung in Bronchiectasen. Bemerkungen
über die Metaplasie des Bronchialepithels.
Virchow's Archiv. Bd. 236, 191.
S Î k 1, über den Lungenkrebs der Bergleute in Joachimstal.

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 32, 609.
Seegaard, Die Krebsformen Norwegens.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 13, 89.

Klin. Wochenschr. 1925, IV, 1853.
Steinhaus, Statistique de la mortalité par cancer à l'hôpital
St. Jean de Bruxelles d'après les protocoles d'autopsies de
la période de 1888—1907.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 8, 206.
Stilling, Über den primären Krebs der Bronchien und des
Lungenparenchyms.
Virchow's Archiv. Bd. 83, 77.
S t r 0 p e n i. Klinische und Histopathologische Beobachtungen an
einem intravitam diagnostizierten Fall von bronchialem
Adeno-Carcinom mit Hautmetastaten.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 9, 1.
S t r ü m p e 1.

Te ixe ira de Mattos, Zur Casuistik des primären Pleura-
endothelioms und über die Diagnose des Pleurakrebses.
In. Diss. Freiburg, 1894.
Tokuma Yokohata, Über die Mikroskopischen Krebsmeta-
stasen in der Milz.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 25, 32.
Uhlig, Margaretha, Über den Schneeberger Lungenkrebs.

Virchow's Archiv. Bd. 230, 76.
de V r i e s, Overzicht over 518 gevallen van kanker. (Sept. 1906—
Oct. 1916).

Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 25, 302.
Watsuji, Beiträge zur Kenntnis des primären Hornkrebses der
Lunge.

Am. Journ. of Pathology 1931, 187,
Z a c h e r 1, Über das primäre Lungencarcinom.

Wiener Klin. Wochenschrift 1931, No. 30.
von Zalka, Über die Häufigkeit des Lungencarcinoms und die
Ursachen seiner Vermehrung.
Zeitschr. f. Krebsf. Bd. 26, 130.

Fig 1 en 2. Groote cellen met donkere kernen, tot banden (slijm)
vereenigd, in het sputum van een man van 53 jaar. De cellen onder-
scheiden ^ich door haar grootte, kern en de sterke kleurmg van de

Fig 3 Microscopisch praeparaat van een weefselvlokje uit het
sputum van een man van ongeveer 60 jaar. Duidelijk ziet men de

Fig 4 Uit een microscopisch praeparaat van het sputum van een
man van 36 jaar, met langdurige longaandoening. Men ziet een
aantal groote cellen, met groote donkere kernen, die m grootte en
vorm sterk afsteken tegen de leucocyten. Tumorcellen.

HERKOMST	Aantal			Boven 20 jaar
HERKOMST	Secties	Mannen	Vrouwen	Mannen	Vrouwen
Utrecht......	7562	4105	3457	2776	2414
Rotterdam.....	6259	3910*	2349*	3194*	1919*
	4786	2607	2179	1652	1254
Groningen.....	2435	1437	1038	933	676
Amsterdam B.G. 1906-1920	7149	3574*	3575*	1866*	2144*
Amsterdam B.C. 1921-1930	6577	3284	3293	1715	1975
Amsterdam 'W.G. . .	10819	6411	4258	5095	3330
TOTAAL	45587	25328	20149	17231	13721

Schrijver	Tijdperk	Schrijver	Tijdperk
EïcKengrün .	1902-1925	Rau.....	1910-1919
Hanf . : . . .	1903-1925	Berblinger . . .	1910-1930
Katz.....	1906-1926	Breckwoldt . . .	1914-1925
Probst.....	1906-1926	Wahl.....	1917-1926
Lipschitz ....	1909—1928	Abricossof . .	1923-1927

Jaar.	Aantal volw.	Aantal	O /
Jaar.	secties.	longtumoren.	/o
1902	368	1
1903	1249	3	0,24
1904	1319	7	0,53
1905	1531	2	0,13
1906	2321	8	0,34
1907	1989	10	0,50
1908	2007	10	0,50
1909	2049	17	0,83
1910	3278	30	0,91
1911	3397	23	0,68
1912	3579	17	0,47
1913	3327	25	0,75
1914	3740	32	0,86
1915	3759	32	0,85
1916	4114	30	0,73
1917	5595	26	0,46
1918	5668	41	0,72
1919	5250	34	0,65
1920	4223	38	0,90
1921	4129	46	1,11
1922	4228	56	1,32
1923	7048	102	1.45
1924	8124	123	1.51
1925	8433	133	1,58
1926	7662	135	1,76
1927	6641	116	1.75
1928	959	23	2,40
1929	537	8	1,50
1930	519	6	1.16
Totaal	107043	1134	1,059 ± 0,031

	Aantal	Aantal	1	Verschil	V ^rTftm«»!-.
Tijdperk	volw.	long-	7o	der		7o	Verschil
	secties	tum.	7o	tijdperken		7o
1906-1910	11644	75	0.644 ± 0,074		]
			0.644 ± 0,074	V, =0,080 ± 0.098	/ 1906-1920
1911-1915	17802	129	0.725 ± 0,064	V, =0,080 ± 0.098		s 0,687 0.035
				V2 = 0,044 ± 0,082		s 0,687 0.035
1916-1920	24850	169	0.680 0,052				0,862 0,066
'1921-1925				Vs = 0,759 ± 0,085			0,862 0,066
'1921-1925	31962	460	1.439 0.067		) 1921-1930
			1.439 0.067	V^ =0,326 ±	1	j 1,549 ±0,056
1926- 1930	16316	268	1,766 ±0.101		1	j 1,549 ±0,056

---- -
Tijdvak	Aantal	Aantal long-	7o	Verschil der	Verzamel-	Verschil
Tijdvak	secties	Aantal long-	7o	tijdvakken	percentage
	secties	turn.
1906-1910	5421	10	0,184 0.060	V, = 0.259 ± 0,096
1911-19,5			0,184 0.060		1906-1920
1911-19,5	7900	35	0,443 ± 0,075		,0,366 0,040
'916-1920			0,443 ± 0,075	V,, = 0,038 ± 0,099	,0,366 0,040
'916-1920	9631	39	0,405 ± 0,065			0,469 0,072
1921-1925	9631	39	0,405 ± 0,065	V3 = 0,289 ± 0,105		0,469 0,072
1921-1925	10090	70	0,694 ± 0,083		) 1921-1930
1926-1930			0,694 ± 0,083	V^=.0,255 ± 0,120	^0,835 0,060
1926-1930	12545	119	0,949 ± 0,087		)

	UTRECHT				LEIDEN				ROTTERDAM
Jaartal	Aantal secties	Mc O fe	Geslacht		Aantal secties	ll lt;u ra amp; cS ra«	Geslacht		Aantal	ll agt;	Geslacht
	Aantal secties	-Sg C (U ra M lt;	M.	V.	Aantal secties	ll lt;u ra amp; cS ra«	M.	V.	secties	s § ra ^	M.	V.
1906	147	_	_	_	174				157	I	1
1907	163	—	—	—	159	1	1	—	235	•2	2	—
1908	214	—	—	—	140	—	—	—	243	1	1
1909	264	1	1	—	165	—	—	—	168	1	1	—
1910	254	—		—	171	1	1	—	221	2	2
1911	268	1	—	1	169	I	l	—	234	3	2	I
1912	290	3	1	2	148	—	—	—	210	4	3	1
1913	282	—	—	—	146	—	—	—	197	—	—	—-
1914	286	1	1	—	176	2	—	2	212	2	2	--
1915	211	2	1	1	160	1	1	—	137	1	—	1
1916	385	1	1	—	186	l	—	1	174	—	—	--
1917	367	2	1	I	175	—	—	—	145	—	—	—
1918	441	2	2	—	247	—	—	—	251	3	2	1
1919	348	2	2	—	175	—	—	—	190	2	2	—
1920	349	2	1	1	198	1	—	1	224	4	3	1
1921	255	—	—	—	203	1	1	—	210	2	2	—
1922	302	2	1	1	190	—	—	—	281	5	5	—
1923	338	4	4	—	211	—	—	—	185	1	1	—
1924	280	1	1	—	223	—	—	—	218	1	1	--
1925	327	—	—	—	218	4	4	—	331	7	6	1
1926	349	1	1	—	226	1	1	—	402	8	5
1927	339	2	1	1	220	2	2	—	426	11	10	1
1928	372	4	4	—	222	2	2	—	417	6	3	3
1929	379	3	2	1	243	1	1	—	443	7	6	1
1930	352	6	5	1	241				348	3	3
Totaal	7562	40	30	10	4786	19	15	4	6259	77	63	14 —is:

AMSquot;	rERDAM B.G.			AMSTERDAM W.G.				GRONINGEN				TOTAAL
Aantal secties	o =	Geslacht		Aantal	Me 1 = 'S	Geslacht		Aantal	Is quot; 'öj	Geslacht		Aantal	Mc 1 =	Geslacht
Aantal secties	\|N	M.	V.	secties	n et sS pj vz	M.	V.	secties	M amp; cS ^ W)	M.	V.	sccties	■li n M	M.	V.
278	__											756	1	1
360	—	—	—									917	3	3	—
443 460 348 339 368 398	—	—	—			j						1040	1	1	-
	—	—	—	145	—	—	—					1202	2	2	—
		i _	—	512	—	—	—					1506	3	3	—
	—	—	—	539	1	1	—					1549	6	4	2
	—	—	—	522	—	—	—					1538	7	4	3
	1	I	—	471	3	3	—					1494	4	4	1
494	2	1	1	508	3	2	1					1676	10	6	4
544	2	1	1	591	2	1	1					1643	8	4	4
582	2	2	—	505	—	—	—					1832	4	3	1
605	l	1	—	566	2	1	1					1858 i	5	3	2
600 631	1	1	—	559	2	—	! 2					2098 !	8	5	3
600 631	1	1	—	576	4	3	1					1920	9	8	1
599	2	2	—	553	3	•1	i 2					1923	12	7	5
529 697 717 785	3	3	—	518	2	2	—					1715	8	8	—
	2	1	1	498	6	6	—					1968	15	13	2
	4	4	—	428	4	4	—					1879	13	13	1
	5	3	2	462	5	2	3	176	—	—	—	2144	12	7	5
693 658 680 598	3	3	—	484	6	4	2	331	2	2	—	2384	22	19	3
	3	2		424	8	6	2	360	—	—	—	2419	21	15	6
	4	3		493	4	3	1	350	1	—	1	2508	24	19	5
	6	5		515	7	6	1	390	2	2	—	2514	27	22	5
719 601	2	1		526	7	6	1	446	3	3	—	2756	23	19	4
719 601	3	2		424	10	8	2	382	2	2	—	2348	24	20	4
»3726	47	37	10	10819	79	59	20	2435	10	9	1	45587	272	213	59

	0-20 jr		21-30 jr.		31-40 jr.		41-50 jr.		51-60 jr.		61-70 jr.		71-80 jr.		81-90 jr.
	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.
....... ^ïoningen . . . Aj^terdam W.c! ^quot;»«erdam B.C. .' •^^'terdam.....	1	—	1 1 1 3	1	2 8 1 1 4	1 1 3 4	5 2 10 11 8 8	3 1 2 1	5 4 20 12 11 28	1 4 3 1 3	1 14 2 8 11	1 7 2 3 5	2 1 5 2 6 8	4 1 3 1	1 2 2 1	2 1
'OTAAL	1	—	6	1	16	'9	44	7	80	12	36	18	24	9	6	3

	0-	20 jr.	21 —	30 jr.	31-	40 jr.	41 —	50 jr.	51-	60 jr.	61 —	70 jr.	71-	80 jr.	81-	90 jr.	91-100 jr.
	M.	1	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	jVr.	M.	1 Vr.	M.	1 Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	1 Vr.
Leiden • •	0 0 1 0	0 0 0 0	2 1 1 1	0 0 1 0	2 2 8 0	2 0 2 2	4 5 10 7	1 3 0 0	21 5 20 7	2 1 4 0	8 0 14 6	4 0 7 3	5 2 5 5	1 0 4 3	1 0 0 2	0 0 2 0	—	—
Leiden • •	0	0	0	0	1	1	11	2	12	3	2	2	2	1	2	1	—	—
	1	0	5	1	13	7	37	6	65	10	30	16	19	9	5	3	—	—
	—	—	0,320	0,007	0,827	0,451	1,840	0,384	2,438	0,589	1,098	0,954	1,066	0,638	1,120	0,616	—	—
Totaal®/ 1			0,20		0,64		1,20		1,72		1,04		0,88		0,86

	Mannen.	Vrouwen.	Totaal.
Utrecht.........	30	10	40
Groningen.......	9	1	10
Leiden.........	15	4	19
Rotterdam.......	63	14	77
Amsterdam W. G. . .	59	20	79
Amsterdam B. G. . .	37	10	47
TOTAAL...	213	59	272

	R. long	L. Long		R- long	L. long
Haberfeld.....	44 49 39 123 169 35 12 14 17	28 28 39 118 IIO 40 13 16 14	Transport . . . Briese ....	502 34 10 72 21 41 47	406 20 8 95 8 33 42
Wahl........			Bilz. . . .
V. Zalka......			Hanf......
Kikuth....... Ferenczy......			Krompecher .... ^Pnöti n prr
Probst.......
Marchesani .... Bejach.......
Marchesani .... Bejach.......			TOTAAL.....	727	592
Redlich.......			7o	55,1 ±1,4%	44.9 1.4%
Transporteeren . .	502	406	Verschil......	V. = 10.2 2%

		Linker long				-0	Rechter long
	-0 ra m	ra O	0gt; X	-0 c V rX ü ja c O	quot;ra ra iH 1	c u V c O	-0 ra gt; CQ	-ü ra i s	-Q ra O	n 3 £	-0 c u ^ u c O	's ra 0 H
Amsterdam BG. .	14	4	4	2	24	1	6	1	12	2	1	22
Amsterdam W.G.	10	10	9	3	32	1	14	5	15	12	0	46
Utrecht......	6	3	6	2	17	1	3	0	8	7	4	22
Rotterdam CS. . .	11	6	8	0	25	0	11	3	9	7	1	31
Rotterdam BW.. .	8	3	3	0	14	0	1	0	1	5	0	7
Leiden.......	3	5	1	0	9	0	4	1	2	2	1	10
Groningen.....	0	0	1	2	3	0	3	0	3	1	0	7
TOTAAL..	52	31	32	9	; 124	3	42	10	50	36	7	145
7o	L = 48 ±			3 7o		i7o		R = 51		± 3	7o

H O gt; r	iïHfn 2. n 2 2 quot; quot; Ä O • » £ • CL CL a . 3 3- g g Woquot; . . : . ; p p
NJ ^ NJ	— — NJ Ul 4gt;. ^ K O vO N) C^ O vO cS	Aantal longtumoren.
ts) ^ vO	O vO C» vo ^ Ngt;	Totaal lymph- klier metast.
M i-n	_ — — .U UJ CTgt; UJ lt;?gt; ^ quot;vl N) Ul ^	Hilus klieren.
NJ 05	S) to — vj -Vj Ul	Supra-clavic. kl.
Ugt;	lo ~ 'iJ — ■*gt;■ NJ UJ — 05 vO quot;VI ugt; to	Mediastinum.
O V»	-u 00 00 ÖÓ O UJ K	Pleura.
Co O	NJ Ul VJ ^ Ul o^ ~	Pericard.
O	O — O u! CTgt;	Hart.	2 PI
00 O	—* Ul vO UJ ^	Eigen long.	2 PI
Ul	tsj UJ Ul vO OS 3 Ul	Andere long.	H gt;
O	O KJ K) V] Kgt; Üï tC	Groote vaten.	in -J
O Cv	UJ 00 hJ öö üt NJ ÖÖ	Lever.	gt;
ÖÖ	— NJ — UJ M Ul Ji.	Milt.	co tn
N)	O UJ ^ Ul tgt; Jk ts3	Pancreas.	2
vO	—' UJ vO Ul — bo 03	Bynier.
	— O O O* Oo O 00	Nier.
Ul K)	4». UJ — to ö Ul VJ	Hersenen.
O \o	NJ ___ UJ O^ Ugt; OO ^ O^ 0^	Beenstelsel.
O	O O — — NJ K)	Schildklier.
U)	O O — UJ UJ Ja.	Geen metastasen.

Long-hilus klieren. . .	214	Para-tracheale klieren. .	11
Mediastinaal klieren .	133	Klieren in nierhilug. . .	9
KI. in porta hepatis . .	29	Hals klieren.....	6
Supra-clavic. klieren . .	28	KI. langs wervelkolom .	6
Pancreas klieren . . .	25	Oksel klieren ....	4
Para aortale klieren . .	19	Inguinaal klieren . . .	2
Retro peritoneale klieren.	15	Infra-clavic. klieren . .	1

Schrijver	Aantal kanker- secties	Hersen- metast.
Kitain.....	452	9
Rau......	751	18
Steinhaus ....	372	3
Buday .....	366	5
Eichengrün . . .	581	9
V. Mielecki . . .	487	8
TOTAAL . .	3009	52


	«o	Q	«a»

	Pancreasmetast. ^/o	Verschil.
Eigen gevallen .... Alg. kanker Statistiek . . Litt, longgezwel ....	8.1 ± 1.65 7o 2,88 ± 0,23 °/o 5.3 0,67 7o	Vi = 5,22 ± 1,64 7o V2 = 2.42 ± 0,71 7o

Tumor intrathoracalis . . .	3	Meningitis.......	2
Maligne tumor.....	4	Spondylitis TBC.....	2
Longinfarct......	1	Carcinoma prostatae . . .	1
Maligne granuloom . . .	1	Carcinoma ovarii ....	1
Carcinoma laryngis . . .	1	Carcinoma pancreatis . . .	1
Carcinoma oesophagi .	2	Maligne tumor van den arm	1
Thrombosis cerebri . . .	1	Dood door trauma . . . . i	1
Apoplexie......	1	1 Cystitis........ 1	1

Sterfte in	Sterfte		Longkanker		Sterfte	Longkanker
Sterfte in	M.	Vr.	M.	Vr.	Totaal	Totaal
1925	36318	35803	72	29	72121	99
1926	36787	36570	84	38	73357	122
1927	38819	38795	108	53	77614	161
1928	37098	36718	140	55	73816	195
1929	83214		159	61	83214	220

	Aantal kanker gev.	Aantal bijnier- metast.	Percentage	Verschil
Longkanker-LitteratuuT .... Algemeene kankerstatitiek. Eigen materiaal......	1261 3009 272	151 118 49	12,0 ± 0,91 7o 3,9 ± 0,35 7o 18,0 2,3 7o	8,1 ± 0,97 7o 14,1 ± 2,35 7o

Schrijver.	Aantal 1 kanker- secties.	Nier- metast.
V. Mielecki ....	487	6
	452	27
Lubarsch......	9977	450
Buday .......	366	9
Steinhaus.....	372	23
Eichengrün ....	581	30
Rau.........	751	50
TOTAAL.....	1 12986 1	585

Metastasen.	Links.	Rechts.	pnbek.	Totaal.
Alleen in eigen long . . .	21	25	—	46
Alleen in andere long . .	8	9	—	17
In beide longen......	17	14	3	34
TOTAAL . .	46	48	3	97

Jaar	0-	19 jr.	20-:	29 jr.	30-	39 jr.	40-	49 jr.	50-:	59 jr.	60 - 79 jr.		80 —	— jr.	Totaal
Jaar
	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.	M.	Vr.
1925	3	0	8	1	2	0	8	5	22	8	35	12	1	2	72	29
1926	1	4	0	1	4	3	8	8	23	11	43	10	2	1	84	38
1927	2	4	5	1	6	5	18	7	27	14	46	20	4	2	108	53
1928	1	2	3	0	9	5	18	8	38	17	74	23	0	0	140	55
1929	5	3	2	2	3	0	12	6	43	18	86	30 i	2	2	159	61

Sectie- nummer	Eigen numm.	Leeftijd		Sectie- nummer	Eigen numm.	Leeftijd
Sectie- nummer	Eigen numm.	Man	Vr.	Sectie- nummer	Eigen numm.	Man	Vr.
6488	41	64		S
6820	42	32		913	1	24
7786	43	57		1785	2	41
9069	44	57		1979	3	60
9996	45	66		2183	4	79
11033	46	74		2210	5	45
10999	47	45		2409	6	58
				2588	7		85
				2732	8		68
				3155	9	55
				4259	10	63
				4273	11		65
				4439	12		29
				4903	13		77
				5231	14	63
				5335	15	58
				5344	16		56
				5396	17	69
				5521	18		60
				5879	19	63
				6022	20		63
				6431	21	48
				6741	22	60
				6772	23	37
				6807	24	38
				6833	25	39
				7006	26	52
				7383	27	47
				7410	28	58
				7475	29	41
				7482	30	66
				7692	31		63
				7774	32		65
				7848	33		72
				7866	34	62
				7869	35	68
				7987	36		82
				7994	37		52
				8185	38	32
				8246	39	64
				8264	40	56

Sectie- nummer	Eigen numm	Leeftijd			Eigen numm	Leeftijd		Sectie- nummer	Eigen numm	Leeftijd
Sectie- nummer	Eigen numm	Man	Vr.	oectie- nummer	Eigen numm	■ Man	Vr.	Sectie- nummer	Eigen numm	■ Man	Vr.
8355	41	51		S				S
8461	42	59		3333/09	1	41		31/06	1	65
8530	43	61		3889/11	2		33	62/07	2	61
8594	44		40	3986/12	3		70	74/07	3	29
8713	45	52		4081/12	4		75	19/08	4	54
8739	46	39		4102/12	5	55		99/09	5	46
8809	47	57		4705/14	6	78		25/10	6	57
8826	48	78		4886/15	7	! 89		101/10	7	37
8845	49		41	4903/15	8		65	100/11	8		31
9100	50		59	5373/16	9	! 52		147/11	9	59
9129	51	47		5518/17	10	57		151/11	10	71
9178	52	54		5709/17	11		58	9/12	II		63
9354	53	34		5781/18	12	50		96/12	12	75
9390	54	73		5851/18	13	56		100/12	13	64
9401	55	66		6374/19	14	67		131/12	14	49
9442	56	49		6467/19	15	44		126/14	15	59
9607	57	66		29/20	16	73		162/14	16	50
9727	58	49		117/20	17		46	64/15	17		53
9809	59		66	22/22	18		58	7/18	18	53
9838	60	48		260/22	19	54		180/18	19	37
9888	61		67	202/23	20	56		191/18	20		34
9919	62	55		293/23	21	50		36/19	21	55
10009	63	35		294/23	22	44		159/19	22	46
10170	64	72		322/23	23	48		96/20	23	72
10380	65	59		9/24	24	57		124/20	24	71
10391	66	54		340/26	25	44		196/20	25	44
10407	67	38		81/27	26		44	127/21	26	60
10439	68	51		127/27	27 1	47		75/22	27	23
10440	69	68		43/28	28 i	37		85/22	28	56
10525	70	50		96/28	29	50		243/22	29	44
10568	71	71		178/28	30	43		163/23	30	78
10600	72	58		199/28	31	53		26/24	31	57
10606	73		76	20/29	32	51		116/25	32	55
10612	74		72	291/29	33		81	245/25	33	61
10732	75	56		362/29	34	53		82/26	34	60
6516	76	57		162/30	35	83		96/26	35	68
7001	77	64		192/30	36	57		136/26	36		52
10186	78	II		284/30	37	49		164/26	37	54
10626	79	66		307/30	38 :		57	168/26	38		67
				322/30	39 1	64		173/26	39	58
				326/30	40 j	53		257/26	40		63
					1			10/27	41	58
					1			17/27	42		32
								23/27	43	51
					!			173/27	44	87

275/27	45	46
294/27	46	70
221/28	47
302/28	48
131/29	49	55
135/29 166/29	50	67
135/29 166/29	51	51
249/29	52
272/29	53	63
318/29	54	60
7/30	55	78
172/30	56	58