DISSËRmiO MEDICA INAUGIRALIS.

DISSERTATIO MEDICA INAUGURALIS

CONTINENS

DUAS HISTORIAS MORBI,

in nosocomio amstelodamensi suburbano observatas;
quam,

FAVENTE SUMMO NUMINE,

ex aüctokitate rectoris ilaonifici

llenrici Eghcrti Vinkc,

TIIEOL. DOCT. ET PEOF. OED.
nec non

ASII'lissimi SENATUS ACADEMICI consensu

et

gt;-oniT,rssiMAE FACULTATIS MEDICAE decueto,

summisaue in medicina iionoribus et privilegiis
tn Academla Mlheno-Trajectlna

ritk et legitime consequendis,
i'ublico et solemni examini submittit

GUIIilEI^MUS BAARSIiA», Jr.,

amstelodamensis,
ad diem VII m. Julii MDCCCLIV, hora I

in auditorio majoiu.

AMSTBLODAMI,
apud vrnuAM L. van HULST amp; FIL.

J

mdcccliv.

l.JiMfr'^-h^ . ' quot; i» gt; JMr^ -y

PAHENTIBUS OPTIMIS
CAEISSIMIS

p R A E F A T I O.

Quae jam, suadente cl. praeceptore vo ou he lm
sciiNEEVOOGï, inccperam cum Stetliometro sibsoni
expérimenta, ut inauguralis dissertationis mihi materiem
praebercnt, his, propter ipsius instrument! dilScillimam
atque incertam, ut mihi videbatur, applicationem et usiuii,
desistendum mihi putabam, et lubenter ideo arripui,
quam mihi benevolentia et humanitas illius viri cl. in
Nosocomio suburbane dedit, oçcasionem, ut meo minus
periti tironis adhuc captui non impar opus aggrederer,
observationes nempe a me ipso factas, duce illo cla-
rissimo et optime de me merito viro, cui quam maximas
'»ratias aquot;^ere Iiic mihi pium et dulcissimum est ofiicium.

Nou miuus gratus recordor illos cl. viros, aestuma-
tissimos in cursu meo academico praeceptores, quorum
consilia et lectiones animo quantum potui infigere, ob
illorum benevolentiam et humanitatem, dulce milii et
utilissimum semper fuit conamen.

Tibi porro, promotor aestumatissime, vir cl. l. c. van
goudoever cx iutimo animo gratias ago pro insigni
humanitate et benevolentia, qua me ultimis hisce diebus
es prosecutus.

Vos denique, commilitones in cursu academico, valetc
omnes meique memores estote.

CASUS L

APOPLEXIA,
II IS T O RI A MORBI.

J. H. K....., 38 annos natus, nuptus, nauta, septimo

(lie mensis Martii 1854 in Nosocomio suburbano recipitur,
qucrens de dolore et oppressionis sensu in pectore, jam
ante tres bebdomades ortis, postquam frigori, corpore
sudore tecto, expositus fucrat.

Aeger staturae brevis, robustae est, non offert habitum
phthisicum, adspcctum vero habet congestivum. De hacce
re interrogatus narrat se per tres annos congestionibus
ad caput cum vcrtiginibus esse vexatum, quae symp-
tomata cuncta ultimis tcmporibus multum increvisse
affirmât.

Examine physico institute, organa respirationis nil
abnormale nobis offerunt; soni cordis frequentissimi et
vehementes^ praesertim quidem in regione ventriculi

sinistri, audiuntur ; sonus obtusus regionis cordis se longe
extendit. Pulsus frequens. Lingua aliquantulum obsessa;
alvus regularis. Praescr. Mixt. cum mur. ammon. et exlr.
taraxaci.

Per aliquot dies eandem porreximus mixturam, semel
autem, aucta ad caput congestione, hirudines naribus
applieavimus et quidem bono successu, ita ut aeger jam
aliquantum melius se habere nobis videretur. Nono vero
postquam receptus est die, IG igitur mensis Martii horu
quarta p. m. subito magna oppressione cum vertigine et
vomitu corripitur. Incedere conatur, at subito latus sinis-
trum versus cadit. Ipso momento hoe latere paralyticus
fit, lingua titubât, sed plane compos mentis est; capitis
calor auctus; inter pupillas discrimcn non est; pulsus
oppressus. Praescr. Ptdveres de calomelane et jalapp.,
hirudines ad nares, clysma c. acet. vini, epithemata
frigida, sinapismi ad suras.

quot;Vespertina hora octava calor capitis diminutus, pulsus
magis evolutus, non celer sed frequens est. Porro angu-
lus oris sinister dcorsum pendet, linguae motus bonus
est; in musculo pectorali sinistro manifeste contractio
fibrillaris observatur; respiratio sat tranquilla sine rhon-
cho; alvus ct urina involuntariae.

Diebus proxime sequentibus conditio non magnam
mutationem subit ; medicatie semper adhuc derivatoria est
usque ad diem 26um mensis Martii; quo scilicet ob
pulsum parvum et magnam virium depressionem Inf.

Valerianae propinatur, quo suinpto conditio universa

minus deprcssa videtur.

Die 30 mensis Martii e nare sinistro materies glu-
tinosa mucosa effluere coepit, cui symptomati post aliquot
dies suceedit otitis externa sinistra cum erysipelate
faciei praecipue sinistri lateris; pulsus semper adhue
celer, frequentia 128 ictuum.

llocce tempore insuper observatur per aliquot dies ad
vespcram symptomatum exacerbatio, secretione sudons,
cutis tempcratura adauctis, pulsu celeriore et frequcntiore
facto, quam ob causam die secundo mensis Aprilis ei
mixt. c. sulph. chinini gr. xii propinatur, eo eflcctu,
ut die sequente remissio manifesta adsit.

Intcrea ex aure sinistra effluvium materiel purulentac
magna quantitate continuât, paralysis eodem gradu manet,
rhonchus mucosus in bronchis oritur; magnus est col-
lapsus, ita ut tertio die, loco mixt. c. sulph. chinini,
pulv. (I. siihcarh. ammoniae administrentur.

Symptomata eollapsus universalis attamen magis magis-
que augentur, sudor frigidus, viscidus oritur, respiratie
paullisper stertorosa fit, pulsus vix ae ne vix quidem
tangendus, dicque 7 mensis Aprilis bora undeeima ves-
pertina diem supremum obiit aeger.

SECTIO CADAVERIS.
Iionä IßMA POST MORTEM.

Dum cranium scrrac ope dissecatur, ejus ossa valde
dura apparent. In dura meninge hyperaemia venosa sine
exsudato seroso repcritur; glandulae Pachioni valdopere
evolutae, gyri, praesertim dextro latere, depress!; pia
mater sicca.

llaemisplieriis stratim dissectis, in ventriculo dextro
sanguis cxtravasatus invenitur, a corpore striate dextro
usque ad partem anteriorem ventriculi valde dilatati
extcnsa. Corpus striatum ipsum magna pro parte de-
structum, striis videlicet per aliquam vim quasi invicem
semotis. In parte extravasationem circumdante ence-
plialo-malacia rubra observatur. In tlialamo optico dex-
tro parva cystis serosa prostat, colore brunneo in cir-
cuitu (residuum apoj)lecticum). Ependyma valde incras-
satum. Caeterum cerebrum, etiam ad basin, sanum est.

In vasis majoribus, quae in basi cerebri sunt, pluribus
locis degenerationem atheromatosam invenimus. Cerebro
e cavo cranii remoto, ct osse petroso sinistro serrae ope
dissecto, hoc totum materie purulenta est imbibitum.
Processus vero mastoideus sanus.

Thorace aperto, pleura pulmonalis nonnullis locis
pleurae costali pseudo-membranarum ope adhaeret. Pul-
mones ipsi universi sani ; lobi inferiores tantummode
hypostatici.

Pericardium scrum non continet, cor ipsum hypertro-
phicum, pracsentim autem, ventriculus sinister dilatatus
cum parietibus valde crassis et duris ; valvulae normales.
Aortae descendentis lumen, cordis hypertrophici habita
ratione, parvum est; nonnullis locis depositiones athe-
romatosae observantur.

Hepatis consistcntia et volumen normalia; partibus
vicinis organon istud nonnullis locis filamentorum ope
adhaeret.

Eenes valde adiposi, praesertim in substantia corti-
cali ; pyramides non bene discernuntur, nonnullis locis
atrophic! jam facti. Sub capsula, a parenchymate difficul-
ter separanda, cystides parvae reperiuntur.

Lien normalis.

Tractus intestinalis nil memoratu dignum offert.

EPICRISIS.

Casus supra memoratus multa nobis oflert ratione tam
patbologiea et diagnostica, quam physiologiea, magni
momenti, quapropter nobis dignus videtur quem sedulo
animo eircümspieiamus.

Ut vero quidam in eontemplatione nostra ordo sit, apte,
ut nobis videtur, primo loco ad momenta anamnestica
attendemus, dein symptomata tam singula quam inter se
comparata considerabimus. Symptomatibus tali modo con-
tcmplatis, diagnosin constituemus et de instituta mediea-
tione loquemur. Denique ex inventis in autopsia diagnosin
durante vita factam dijudicabimus, simulque efTicere cona-
bimur, utrum querelae antecedentes, aut conditio potius,
quae iis ansam dedit, tamquam veri prodromi morbi con-
siderandae sint nee ne.

Quod ad anamnesin attinet, notatu sane dignum est,
aegrum, quamvis ipse levem opprcssionem ut ct dolorem
in pcctore maximi momenti esse putarct, antea vero per
longum tempus in Polyclinieo auxilium petiisse propter

ceplialaeam cum vertigiue ex congestioue orta, quibus et
postea semper vexabatur, quam ob rem evacuatio sanguinis
localis magno certe cum levamine jam antea instituta erat,
llic si addas staturam brevem et robustam cum hyper-
tropliia cordis, praecipue sinistri, verum liabes habitum
vulgo dictum apoplccticum.

Si porro attcndimus ad symptomata, quae in insultu ipso
nec non isto practerito sese manifestarunt, multa sunt
digna quae animadvcrtantur.

l'rimo quidem loco insultus ipse subito intrans. Aeger
satis bene se habet, brevi ante, famulo afiirmante, aliquid
nutrimenti ceperat, subito vero vertigiue cum oppres-
sione corripitur et in latus sinistrum cadit. Plane vero
mentis compos est. Quid haecce symptomata significant?

Causam cerebralem adesse, quis est qui dubitet, si ver-
tiginem et hemiplegiam extensam spectet? Hemiplegia
praesertim , insultus subito invadentis habita ratione,
apoplexiam adesse significare nobis visa est. Apoplexiam
enim dieimus quamcumque functionum cercbralium per-
turbationem, motu et sensu diminutis vel sublatis, ortam e
sanguinis in ccrebro circulatione subito impedita. Inquiren
dum vero erat, quaenam apoplexia hic adesset, Apoplexia
serosa, an vascularis aut sanguinea.

Antequam hancce quacstionem indagemus, opus esse
nobis videtur definire, quid nominibus istis sit intelligen-
dum, ut dein consideremus, utrum distinctiones illae
servandae an rejiciendae sint.

Saepius disputatum est de quaestione, utrum distinctie
apoplexiae serosae servanda, an, ut plurimi voluut, plane
rejicienda sit. Quid sub hoc nomine intelligimus?

Eokitaîîsky in opere suo anatomico-pathologico se-
quentes apoplexiae causas refert: l» serum subito in sacco
arachnoideae exsudatum; 2o infiltrationem serosam piae
meningis; Ho iufdtrationem piae meningis et laminae
arachnoideae internae, pontis ad instar illam super-
jacentis; 4o serum subito in ventriculis exsudatum;
5o infiltrationem serosam cerebri ipsius.

Apoplexia serosa igitur dicenda esset functio cerebri
subito impedita ob largam seri exsudati quantitatem,
hyperaemiam secutam.

Ab apoplexia serosa idcirco revera distinguatur hype-
raemia quaecunque oriunda e morbis praegressis, v. c. in-
flammatione, pseudoplasmatibus, caet, qui seri exsudationem
producunt; porro quaevis seri exsudatio chronica inter
membranas, spatii vacui causa ortas; (hydrops ex vacuo).

Si nunc animum ad hoc vertimus, quod serum saepius
subito in aliis cavernis et membranis, sacci formam refe-
rentibus, exsudatur v.c. in peritonaeo, in pleurae sacco,
iu pericardio et sic porro, negari ut nobis videtur nequit,
exsudationcs serosas subito incidere posse in cerebrum
ejusque membranas sacci formam referentcs, atque igitur,
cerebro illis prcsso, functionem cerebralem tolli, ut ita
dicam paralyticam fieri.

Argumentum, quod nonnulli attulerunt, ut probarent

apoplcxiam serosam rejiciendam esse, est, quod massa
cerebralis ubicunque membranis et cranio ipso tali
modo circum detur et prematur, ut spatium ad seri exsu-
dationem nullum supersit : si autem hoc verum esset,
eadem ratione neque apoplexia sanguinea admitti posset:
cxtravasatione nempe sanguinis aeque ac seri exsuda-
tione, nihil aliud, primis saltem semporibus, fit nisi
dislocatio massae cerebralis.

Enimvero quidem animadvertendum est, massam cere-
bralem revcra dislocari et indurari posse, ut perspicue
patct e pscudo-idasmatibus in cerebro, in morbo Brightii,
in quo, si oedema universalis adest, etiam cerebrum
infiltratum invenitur, sine ulla cerebri atrophia, massa
vero ipsa infiltrata.

Ex hisce omnibus igitur argumentis luculenter patere
putamus, apoplcxiam serosam admittendam et re vera ab
apoplexia vasculari vel sanguinea esse distinguendam.

Causa serosae apoplexiac, ut referunt auctores, quaerenda
est in vitio valvularum, quod stasin sanguinis cum exsuda-
tione consecutiva profert; in pseudoplamatibus, quae ob
prcssioncm, quam in venas excercent, prohibent quominus
sanguis venosa ad cor reducatur, in hyperaemia universali,
in intoxicatione uraemica in morbo Brightii.

Ex his omnibus causis nulla apud aegrum nostrum ob-
servatur, e contrario, uti jam commemoratiun est, cordis
sonos, quamvis vehementes, nullus strepitus abnormalis
comitatur. Praeterea acgrotantis victus ratio semper

talis fuit, ut rebus necessariis numquam caruisset, ut et
adspeetum liydraemieum nullo modo referret. De causa
ultimo loco memorata, uraemica nempe intoxicatione,
fortasse eogitavissemus, si cognitum nobis fuisset, quod
postea autopsia docuit, renes in secundo morbi Brigbtii
stadio versari; attamen hoe non ignorato apoplexiam
serosam adesse nihilominus negavissemus, quia nulla symp-
tomata uraemica aderant.

De apoplexia serosa igitur hic nulla est quaestio.

Apoplexia vascularis dicitur, si subito hyperaemia vaso-
rum oritur cum cerebri pressione, quae hyperaemia vel ad
spatium parvum delînita esse potest, vel magis extenditur.
Sub apoplexiae sanguincae vero nomine ca intelligitur,
quae non tantum hyperaemia efficitur sed extravasationc
sanguinis vera ob parietes vasorum degeneratos et fragiles
faetos.

Hae ambac universe ad easdem causas remotas referri
possunt, quae vel in cerebro ipso vel extra illud sitae
sunt, quarum porro natura vel activa vcl passiva est. Ad
causas remotas naturae activae in cerebro ipso referendae
sunt: hyperaemia quam vocant activa, momentanea cujus-
dam vasis sanguiferi dilatatio. Inter causas naturae
passivae praecipue memoranda est hyperaemia passiva
propter venarum pseudo-plasmatibus pressionem. Causa
remota naturae activae extra cerebrum diei potest, si
justo major sanguinis quantitas ab inipetu cordis ad
cerebrum projiellitur ; porro hypertrophia cordis cum

luminc aortac descoiulentis, ipsius liypertrophiae habita
ratione, nimis parvo: causae denique naturae passivae
extra cerebrum vitia sunt valvularum organica, vel pressio

externa in venas.

In ipso insultus momento hae apoplexiae igitur eadem
symptomata proferre et invicem aegre diseerni possunt.
Attamen in apoplexia vasculari symptomata citius tol-
luntur quam si, ut lit in apoplexia sanguinea, sanguis
ipse e vasis prodiit. In nostro casu tamen apoplexia
vera sanguinea nobis adfuisse videtur, sequentes praecipue
ob causas.

In apoplexia enim vasculari non valde extensa, ut
saepius fit absque ullo nocivo eflectu, cujus causa igitur
in unius vasis sanguiferi dilatatione quaerenda est,
paralysis non adeo extensa foret quam apud aegrum
nostrum, uti quoque omnia symptomata citius fuissent su-
blata. Quid quod si tam extensa fuisset, ut per totum
cerebrum hypcraemia adfuerit, etiam paralysis non solum-
modo hemiplegica scd magis universalis fuisset.

Si porro attcndimus lumen vasorum cercbralium tali
modo posse dilatari ut vehementem cerebri pressionem
exerceant, patet apoplexiam vascularcm praecipue in
vasis cerebri superficialibus fieri, unde facile intelligen-
dum est, quod jam experientia clinica affirmatur, haccc
apoplexia intellectum etiam turbari, id quod, ut jam
saepius cominemoravimus, in nostro casu locum non
habuit.

Symptomatibus dein in ipso morbi decursu conside-
ratis, nobis perspicue patebit, diagnosin, quae apoplexiam
sangnineam statuebat, veram fuisse.

Inter symptomata memoratu digna omnino citari
meretur liemiplegia sinistra per morbi decursum non
sublata, apoplexiam quippe sanguineam significans, et qui-
dem in haemispheria dextra, secundum legem decussa-
tionis, quam roubeeg omnium legum cerebro-pliysio-
logicarum certissimam dicit, nullam fere exceptionem
patientem.

Quamvis fere omnes observationes hancce legem affir-
ment, interdum vero casus ollendimus, quales etiam auc-
tores enarrant, qui hujus legis exceptiones esse videntur,
ita ut nostra fert opinio hanc legem non in omni sensu
esse accipiendam, uti nonnulli Physiologi volunt. Jure
Igitur NASSE de hacce quaestione dicit: (¹) //Der Stand
unserer dermaligen Kenntnisse von der feineren Anatomie
und Physiologie giebt uns noch nicht die Mittel an die
lland über diese so wie manche andere wichtige Frage
auf diesem Gebiete eine endgültige Entscheidung zu
füllen.quot;

Dillicilius est efliccre in quanam cerebri parte extra-
vasatio obtinuerit; omnes enim Physiologi in eo con-

1nbsp; Uebcr die sogenaaute gleichseitige Hemiplegie. Zeitschrift für
Psychiatric psychisch-gerichtliche Mcdicin vou Daiucrow, Flcm-
niing u Roller 1849. 6 B.

sentiunt, nexum partium cerebri cum quibusdam fuuctio-
nibus tantummodo nonnullarum , liaudquaquam omnium
ejus partium notum esse et demonstrari posse, ct non-
nullas functiones a pluribus simul partibus pendere.

Extensae paralyseos ratione habita focus apoplecticus
in cerebro valde notabilis videtur. Verisimiliter in sub-
stantia corticali sedem non tenet, nam ut observationes
pbysiologicae docuerunt, intellectus in hac substantia
residere videtur; noster vero aeger mentis plane compos
erat.

Observationes nec non experimenta physiologica nos
docuere organon sensus, quamvis a toto cerebro depen-
deat, praecipue a partibus cerebri maxime interioribus
dependere. Idcirco nostra fert opinio hic focum in parte
cerebri interiori esse, sensu nempe ut jam diximus dimi-
nuto. Haecce experimenta et observationes pathologicae
porro nos docuere, laesionem thalami optici ct corporis
striati maximi, quod ad motum musculorum faciei, prae-
cipue vero musculorum extrcmitatum attinet, esse mo-
menti. Nonnulli quidem Physiologi paralysin extrcmita-
tum superiorum pendere voluut a thalamo optico laeso,
extrcmitatum inferiorum e contra a corporis striati laesi-
one. Experientia verumtameu docuit, paralysin extrcmitatum
tam superiorum quam inferiorum et a corporis striati,
et a thalami optici laesione oriri posse. Haec omnia
argumenta indicarc nobis videntur, focum hic vcl in tha-
lamo, vefin corpore striato sedem habere.

u

Diagnosi apoplexiae sanguineae nec non sede foci apo-
pleetici, quantum fieri possit, jam constitutis, antequam
symptomata accessoria eontemplemur, paucis verbis insti-
tutae medicationis rationem reddamus.

Quamvis minime credamus in quavis apoplexia sanguinea
sanguinis evacuationem esse instituendam, quippe qua
causa eins praedisponens tolli neqeat, nobis tamen
videtur in hoc casu evacuationem localem non tantum-
modo non fuisse contraindicatam sed revera prodesse
potuisse, congestionis ad caput ratione habita. Non
adeo ut apoplexiae sequelas praeveniremus, sed potius
ut, circulatione liberiore in cerebro restituta, sangui-
nem e sinubus detrahentes praecaveremus, ne iterum
stasis fieret, quae apoplexiam rcnovaret, minime gentium
vero ut massa sanguinis diminueretur. Haue ob causam
duae hirudines ad nares applicatae sunt.

Sed ne momento quidem venaesectio nobis in menteni
venit , quippe quae eruore diminuto sanguinis crasin
magis hydraemicam redderet, ita ut, parietes vasorum
sanguiferorum minus bene nutriti fragiliores redderentur:
ultra quod venaesectio, crasin hydraemicam provocans,
apoplexiae serosae ansam dare posset.

Capitis caloris 'nee non congestionis causa praeterea
fomenta frigida capiti adhibentur, dum interne, ut ad
tractum intestinalem dirivetur, pulvcres de calomelanc
et jalappa propinantur.

Ut in historia morbi legimus, caudem medicationeui

derivatoriam, excepta vero evacuatioue sanguinis, usque ad
diem decimum post insultum continuavimus, quo die
propter virium collapsum excitans, seil. inf. Valerianae
praescribitur.

Etiam paucis verbis explicare debemus suIdL chinini
administrât! rationem.

In historia morbi narravimus ad vesperam sudoris
excretionem augeri et pulsum magis celerem ac frequen-
tem lieri. Conditionis endemicae Nosocomii habita ratione,
quae talis est ut in omnibus fere morbis typus magis
minusve manifestus prodeat, non mirum, nos hic etiam
conditionem aliquam typicam subesse suspicatos ei
idcirco antitypicum per excellentiam propinasse, quam
opinionem non adeo falsam fuisse probat febris remissio
medicamenti administrationcm secuta.

Hisce de medicatione allatis, duae res adhuc in morbi
decursu restant, nostra attentione dignae, otitis scilicet
externa et erysipelas faciei.

Otitide se manifestante, quacstionem posuimus, utrum
meatus auditorius externus csset affectus an causa profun-
dior in osse petroso ipso quaerenda. Examine locali insti-
tute, quod verumtameu debilitatis aegri causa difficulter
institui poterat, meatus ille non apparebat allectus; veri-
similiter igitur in osse petroso ipso otorrhocae causa
quaerenda erat. Altera quaestio vero restabat, scilicet utrum
otitis illa complicatio tantum habenda esset, an nexus
foret inter illam et focum apoplccticum. Cum otitis in

latere sinistro faciei se manifestaret, focus apoplecticus
vero in liemisphaeria dextra sedem habere crederetur, multa
probare nobis videbantur, causam in esse petroso ipso esse
quaereudam; hoc quidem modo: hyperaemia universalis
ansam praebuit stasi in membrana mucosa cavitatum ossis
petrosi, fortasse in osse ipso, cum exsudatione consecu-
tiva, quod exsudatum deinde in pus conversum causa
otorrhoeae purulentis fuit.

Res ultima in morbi decursu mentione digna est ery-
sipelas, quae denuo argumentum praebet genii endemici
Nosocomii suburban! : etenim nullus fere processus inflam-
matorius, nulla praecipue inflammatio externa, hic observa-
tur sine erysipelate intercurrente.

Praecipuis symptomatibus in morbi decursu nunc con-
templatis, nexuquc quantum fieri posset inter illa et dia-
gnosin demonstrate, denique paucis verbis consideremus,
utrum quae in autopsia inventa sunt cum diagnosi
congruant nec ne.

Extravasatum ipsum omnino diagnosim probavit, tam
quod ad sedem, quam quod ad extensioncm.

Porro in autopsia praeclare causa praedisponens visa
est. Atheromatosa nempe parictum degeneratie; hypertro-
phia insuper cordis cum lumine aortae descendentis, hyper-
trophiae cordis habita ratione, nimis parvo, ita ut quavis
systole major sanguinis quantitas ad cor propelleretur
quam per venas reduci posset; duo momenta apoplexiae
luculenter adsunt; praedispositio enim ad congestiones

caput versus, cum degeueratioue et fragilitate parietum
vasorum.

Diaguosin nostram denique quoad otorrhoeam purulen-
tam etiam autopsia confirmavit; totum os petrosum
enim, excepto processu mastoideo, pure infiltratum erat.

CASUS IL

LUXATIO ATLANTIS CUM FKACTURA PROCESSUS ODONTOIDEI.

IIISTORI A MORBI.

E. B., 65 annos nata, non nupta, die 10™° mensis
Aprilis hujus anni Nosocomium suburbanum intrat, que-
rens de vehementi in occipite dolore motuque extrcmi-
tatum tam superiorum quam inferiorum imminuto. Inter-
rogata enarrat se ante sex menses gradus descendentem
cecidisse in occiput et dein per horam integram
mentis impotem fuisse. Ab hoc inde tempore dolore
vehementi capitis, praecipue in regione occipitali, se labo-
rasse affirmat; aliis vero molestiis lapsus se vexatam esse
strenue negat. Extrcmitatum motum diminutum, quo
jam non diutius quam per quatuor dies laborat, quem
nocte se manifestasse aflirmat, ipsa potius debilitati uni-
versali attribuit.

Plura quoad anamnesin, quam hic commeraoravimus,

lü

ex illa audire nou potuiinus; debilitatis et proveetioris
aetatis causa quaestionibus aliquantum vage ac difluse
repondente.

Jam statim, illu recepta, obliqua capitis positio ejus-
que motus turbatus, nee non obliqua colli inversio nobis
in oculos cadunt, quod tamen primo adspectu contrac-
tioni musculorum colli attribui poterat.

Examine vero locali aceuratiore instituto, invenimus pro-
cessus spinosos vertebrarum colli superiorum manifeste
latus dextrum versus esse dislocatos, dum simul capite leviter
moto crepitationem audimus in articulatione atlantis cum
epistropbeo. Hic porro excavatio quasi adest, loeo,
qui superficici eolumnac vertebralis anteriori respondet,
contra leviter elevato, ut digi to in pbaryngem indueto
sentitur. In reliquarum vertebrarum positione dislocatio
se non manifestat.

Natura et extensione motus turbati deinde examinatis,
patet paralysin completam adesse extremitatum superi-
orum, paresin tantummodo extremitatum inferiorum, motus
passives vero turbatos non esse; porro formicationem
adesse attamen sine anaesthesia, stimulis quippe externis
perceptis in quacumque extremitatum parte adminis-
tratis.

Praeter haec de aliis functionibus turbatis non queri-
tur aegra.

Respiratie, quamvis quodammodo difïïcilis, attamen nec
superficialis, nec praeter modum frequens est; etiam

examen physicum nil abnormale praebet; dum et organa
circulationis sana videntur; pulsus tamen aliquantum
celer et frequens. Ipsa affirmante alvus constipata est;
appetitus bonus, lingua non obsessa, cutis calida et sicca.
Applicantur liirudines in nucha ut et clysma.

Medicatione dérivante per aliquot dies instituta, proxi-
mis diebus motus voluntarius quodammodo redire vide-
tur, praecipue extrcmitatis inferioris sinistrae; caeterum
conditio fere eadem; continuo adliuc febre vexatur. Die
vero 22 ejusdem mensis oedema manuum et pedum se
manifestât, deglutitio difficilior lit et lingua titubât; quae
ultima vero duo symptomata postcro die aliquantum
meliora se ostendunt.

Post aliquot dies motu voluntario magis magisque
imminuto, collapsu universali et oedemate manuum pe-
dumque adauctis, urina involuntarie profluit. Pulsus
minimus fit, vix ac ne vix quidem tangendus, respiratio
stertorosa, dieque .30 ejusdem mensis moritur.

SECTIO CADAVERIS.

rOST ilOUTEil JLOKA.

Corpus valde emaeiatum. Nuchae et occipitis cute et
partibus mollibus usque ad vertebras scalpelli ope dissec-
tis , processum spiuosum epistrophei aliquantum latus
dextrum versus dislocatum et spatium inter arcum prioris
vertebrae et secundae praeter normam magnum esse liquet.

Vertebris colli ab occipite resectis ct separatim exami-
natis, atlas latus dextrum versus et aliquantum antror-
sum luxatus, ligamentis non disruptis, ita ut superficie
articulationis epistrophei ante oculos posita, istius pro-
cessus odontoideus fractus sit et ante corpus vertebrae
secundae positus.

Superficiem fragmentorum jam aliquante tela conjunc-
tiva obtectam esse nunc patet. Examen porro fracturam
processus transversi dextri partis anterioris monstrat,
cujus fracturae fragmenta etiam tela conjunctiva invo-
luta sunt.

Residua exsudationis sive extravasationis ad meninges
non observantur. Medulla in loco vertebrae primae in an-
gulum fere rectum rellexa est; substantia vero normalis.

In parte anteriori piae meningis, prope superficiem
cerebri, exsudatum serosum invenitur, et nonnullis locis
maculae albae exsudati plastici observantur; venae valdo-
pere expansae sunt.

Cerebrum magna pro parte oedematosum; ventriculis
magna seri quantitas inest. Caeterum nil memoratu dignum
repcritur.

Pulmones atrophici et oedematosi ; de reliquo nil
notatu dignum. Nonnullis locis pleura pulmonalis pleu-
rae costali adhaeret.

Pericardium parvam seri quantitatem continet. Cor
ipsum sanum, nec non valvulae sanae.

Renes etiam nil praeter normam ostendunt. .

Hepatis consistcntia et magnitude normales sunt.

Lien mollis, coloris atro-rubri.

Tuba intestinalis nil notatu dignum oflert.

E 1' 1 c k i s 1 s.

Casum supra commemoratum valdopere notatu dignum
esse quis est qui dubitet, si spectet ad laesionem ipsam
raro observatam, nec non ad permulta, quae adspectu
physiologico et pathologico adeo magni sunt momenti.

Observationes vero atque expérimenta de medulla spi-
nali ejusque, functionibus ultimo tempore tanto numero
instituta sunt, opiniones de illis et earum explicationes
tantopere inter se differunt, ut eariim litcratura sola jam
ambitum supra tironis captum acquisivcrit. Praeterea
controversiae de nervorum origine, inter quam et functi-
onum medullae ipsius explicationem strictus est nexus, tam
numerosae sunt, argumentisque tam gravibus demonstran-
tur, ut plus scientiae et peritiae, nec non experientiae
opus sit, quam quae brevi temporis studiis dedicati spatio
colligi potest, ut bene discernatur quid verum, quid

falsum sit.

Propositum igitur nobis est tantummodo nonnullas res
paucis Verbis movere, quae praecipue sunt animadverten-

dae: primo loco laesionem ipsam tarn rare observatam,
deinde magnum quod inter laesionem traumatieam ipsam
et liane quidem symptomatibus medullae oppressae mani-
festatam fuit temporis spatium.

Rerum cliirurgicarum pcriti tam anteriorum quam nos-
trum temporum in eo conveniunt omnes, luxationem
atlantem inter et epistropheum ob ligamentorum firmita-
tem rarissime observari, et facilius prosessum odontoideum
frangi quam ligamentis elongatis sive disruptis luxari.
Si aliquando observatur, cujus rei inter alios sTnoinEYEn (¹)
casum refert, tunc propter ürmitatem ligamentorum cru-
eiatorum lateralium et ligamenti suspensorii dentis, vis,
qua medulla ipsa a processu odontoideo, medullae habita
ratione dislocate, laeditur, saltem premitur, tam vehe-
mens esse debet ut statim mors vcl paraplegia se-
quatur.

Haec in animo versantes, duas res praecipue animad-
vertimus: lo Praeturam processus odontoidei facilius fieri
quam luxationem atlantem inter et epistropheum. Tan-
tummodo in infantibus post lapsum violentum in caput
vel in mentum stuomeyek subluxationem atlantis obser-
vavit. In nostro casu vero et una et altera adest. 2o Li-
gamentis disruptis vel elongatis, statim mortem saltern
vero paraplegiam sequi, medulla quippe a processu odon-
toideo, ipsius habita ratione retrorsum dislocate, pressa.

1nbsp; Stromeyer, Handbuch dor Chirurgie, s. G09.

Hic vero processus fractae vertebrae non retrorsum sed
antrorsum dislocatus fuit, et paraplegia, quae hic secuta
est, post sex demum menses intravit.

Medulla igitur in casu narrate premitur vertebra colli
secunda, isto quidem loco, quo processus fractus est, nec
non processu odontoideo ipso vertebrae fractae, a qua hic
separatus atlantem antrorsum secutus est. Tali mode
latere suo acuto in medullam penetravit, quae statu sano
parvam curvaturam describens, hic fere in angulum rec-
tum erat inllexa.

llem igitur sequenti modo se habuisse credimus.

Ob vehementem in occiput lapsum verisimiliter re-
pente processus odontoideus fractus est, fragmentis tamen
fere non dislocatis, quorum superliciem in autopsia jam
aliquantum tela conjunctiva obtectam invenimus.

Dislocatie ipsa fragmentorum brevi post lapsum tan-
tummodo minima fuisse debet, quum primis temporibus
nulla medullae pressae symptomata, ut aegra ipsa afïïrma-
vit, se manifestarcnt. Porro fieri potest ut ligamentis
per lapsum quodammodo elongatis et magis elasticis fac-
tis, ut et fractura processus odontoidei, causa luxationis
atlantis completae praedisponens, jam adfuerit. Causa
occasionalis nocte se praebnisse videtur. Improbabile esse
non credimus eam, capitis positione flexa fortiori motu,
dum lectum petens dorso in pulvinar decumberet, subito
adaucta, facile esse provocatam et tali mode medullam
pressam fuisse.

Quamvis haud dubie contra sententiam nostram multa
sint aflerenda, argumentis tamen ex analogia et experien-
tia deductis illa defendi posse nobis videtur.

Mirum quidem videri posset, luxationem cum paralysi
insecuta non prius quam diu post lapsum se manifes-
tasse, attamen plures tales casus narrati sunt; sie ultimo
tempore quidem mentio facta est de casu, in quo para-
lysis brevique ei insecuta mors etiam sex mensibus post
laesionem traumaticam intravit. (*)

Porro sententia nostra, quoad causam proximam, for-
tasse quodammodo audax dici posset. Attamen multae
luxationes variis tcmporibus sunt observatae, quae eodem
modo ex levi etiam causa ortae sunt. In casu nostro
motum non ita vehementem sed subito institutum causam
proximam praebuisse diximus. Inter alios auctores hic
nominandus est desault, qui casum enarrat Jureconsulti,
qui caput subito vertens, luxatione processus articularis
correptus est.

Hyut[. (t) etiam de pluribus luxationibus vertebrarum
colli mentionem facit, tam cum fractura processus odon-
toidei complicatis, quam subito ortis, insequente morte.
Ilic auctor etiam casus analoges in regno animali a
vaurone narrates, ingeniöse memorat. Juxta varroxem (§)
enim anseres juniores, prae voracitate Collum ad nutrimentum

(*) Revue médico-chirurgicale, Janvier 1854.
(-j-) Handbuch der topographischen Anatomie.
(§) Dc re rustica, lib. III. Cap. 10.

arripiendum nimis extcndentes, nonnumquam tali modo
luxatione vertebrarum colli corripiuntur.

Casus igitur illi allati scopo nostro sufficiunt, ad demon-
strandum sclicet hypothesin nostram non ita audacem esse et
melius posse probari, quam quidem primo adspectu videretur.

Si nunc animum vertimus ad symptomata objectiva
durante vita in regione colli obvia, statim obliqua et ilexa
capitis directio nec non incavatio inter vertebram primam
et secundam, cum loco quadammodo elevato ad anterio-
rem columnae vertebralis superficiem, occurrit.

Symptomata vertebrarum colli luxationis referuntur
sequentia: caput in unum latus inclinatum, ct quidem
in latus luxationi oppositum, processus spinosi dislocati,
cum vehementi dolore in loco luxato, quae quippe symp-
tomata, nunc hoc nunc illo magis manifesto, in aegra
nostra sunt observata.

Verumtamen contractura musculorum colli aderat, cui
primis momentis capitis obliqua directio attribui poterat.

Sed, praeter processus spinosos dislocates cum vehe-
menti dolore, symptoma aderat, quod nullum fere dubium,
quoad luxationem et quidem antrorsum versus, nobis reli-
quit, levis seil, incavatio anteriori parte respondens loco
columnae ad posteriorem partem eminentiori. E cunctis
his symptomatibus deduximus, luxationem duarum verte-
brarum partis colli superioris esse factam, qua caput in
latus et quidem antrorsum proclinetur.

Ad banc diagnosin statuendam argumenta nobis prae-

buere experimenta a van deen, schilling et aliis pliy-
siologis faeta, e quibus lueulenter patuit, medullae laesi-
onem ejusque functionum perturbatiouem in loeo vertebrae
colli secundae, quoad motum extremitatum superiorum,
magni esse momenti.

Luxatione igitur admissa et e dictis observationibus
virorum praestantissimorum probata, qui asseverant liane
luxationem fieri fere non posse nisi per fracturam pro-
cessus odontoidei comiilicatam, diagnosis fracturae hujus
processus non agnosci nequit.

Autopsia nostram diagnosin plane affirmavit et insuper
indicavit locum elevatum non tantummodo e luxatione
vertebrae ortum esse, sed et e dislocatione processus odon-
toidei ante corpus epistrophei.

Diagnosi instituta nullus erit qui medicationem aliam
quam cxspectativam et derivatoriam hic fuisse instituendam
censeat, quiete et diaeta nimirum probe observatis, ut et
capitis positione tali servata, qualis aegrae facillima erat.

De repositione .sermo esse nullus poterat, qua nempe
tentata procul dubio pressio in medullam adaucta fuisset.
Laesio insuper jam nimis chronica erat, ut et de facta
fractura non adeo certi eramus, licet luxationem cum
fractura processus odontoidei complicatam auguraremur.

Quid quod si luxatio tantummodo lateralis fuisset, non
tamen conatus ad repositionem instituissemus, periculum
jure timeutes, quod repositio praesertim vertebrarum colli
adferrc debet.

Licet denique magis perito casus supra narratus plu-
rima argumenta ofierre possit, quibus leges physiologicae
explicentur et confirmentur, nos tantummodo modeste
nonnullas observationcs memorabimus, quibus clinicae
eonsiderationcs hujus casus praeipue ansam praebent.

Quamvis multae paralyses difficulter distinguantur tam
quoad causam centralem quam quod ad periphericam
tantum attinet, hie tamen nullum dubium supererat. Ad
aliam vero quaestionem, quae saepe in paralysibus propo-
nitur, sed quibus vario modo respondetur, scilicet quod
sedcm ipsam laesionis centralis attinet, in nostro casu
clarius ut nobis videtur responderi potest.

Etenim causa paralysis extremitatum superiorum in
parte medullae cervicali, illa vero extremitatum inferio-
rum in parte lumbali quaeri solet. In nostro casu tarnen
ob pressionem, cui pars cervicalis cxposita erat, paralysis
ct extremitatum superiorum et inferiorum aderat. An
haec opinio de sede causae tamquam dubia est rejicienda?
Non crcdimus, et quidem primo, quia expérimenta physi-
ologiea circa haue legem nec non observationcs patholo-
quot;icae satis abundant ut de veritate hujus opinionis non

O

sit dubium; 2° quia paralysis extremitatum inferiorum
non ita compléta fuit quam superiorum.

Si porro opinio nonnullorum Physiologorum vera est,
fibras nerveas, quibus extremitates inferiores obediiint, ma-
gis in media parte medullae ponentium, inde sequitur
pressionem in has fibras minorem fuisse, et earum func-

tionum perturbatiouem non tam completam quam illarum
quae extremitates superiores regunt; dum illae, quae in
parte exteriori sitae sunt, a partibus osseis dislocatis
magis pressae fuerunt.

Alius adliuc modus in nervorum functione hic memo-
rari debet. Etenim nonnullae fibrae nerveae praesertim
extrcmitatum superiorum inertes erant, dum aliae spas-
modicam contractionem musculorum colli provocaverant.
Non enim partium dislocatio colli rigiditatis sola causa
erat, musculis colli nempe manifeste contractis. Nonne
hoc in casu poni debet fibrillas uerveas in musculos colli
propagatas plus quam solent stimulatas fuisse?

Sic quidem putamus. Nam solus stimulus in fibras
motorias allatus spasmos, non vero paralysin efficere solet,
Q,ui in prcssioncm influebat modus, ille et in vitae
manifestationem hic iniluissc nobis videtur.

Opinio nostra exposita praeterea confirmatur casu morbi,
de quo vogel et ditmar mentionem fecere, (¹) in quo
casu ex vertebrae colli quartae exostosi primum paralysis
extrcmitatum superiorum dein inferiorum orta est, unde
etiam concluderunt, nerves motorics extrcmitatum superio-
rum in medullae partis cervicalis stratis superficialibus
formari, ut adeo maxime pressioni expositi essent: illos
vero extrcmitatum inferiorum magis in media parte deciir-
rere, et ideo pressionem minoris momenti subire,

1nbsp; Deutsche Klinik. Zeitung für Beobachtungen aus Dcutschca
Kliniken und Krankenhäusern. 1851. B. III. s. 408.

Alia res physiologica denique attentione nostra digna
est, nempe, licet paralysis sat universalis adesset, attamen
functionum medullae spinalis perturbationem sphinctcrum
ani et vesicae paralysin non provocasse. Etenim in ultimo
demum vitae stadio urina involuntaria fuit, quum ob uni-
versalem virium collapsum voluntatis stimulus in sphinc-
tcrem vesicae uti in fere omnes musculos voluntaries

diminutus erat.

Exinde igitur quidem concludi posse nobis videtur,
nerves, quibus liorum musculorum contractiones provo-
cantur, praesertim ex inferiori medullae parte originem
ducere.

Quam vim hoc symptoma habeat ad probandam non-
nullorum, volkmannii imprimis, hat.lii aliorumque opinio-
nem qui statuunt in medulla spinali revera loca esse quae
tamquam musculorum irritationis fontes habenda sunt
(automatische Erregungstellen), nos quidem nullo modo
dijudicare audemus.

TANTUM.

T H E S E S.

I.

Distinctio inter apoplexiam sanguineam, vascularem
et serosam tenenda est.

II.

In fere omni apoplexia a venae sectione abstinendnm
est.

m.

Loges physicae et chemicae ad medicamentorum effec-
tus explicandos non sufficiunt.

IV.

Ab albuminis coagulatione ope acidi nitrici non est
concludendum ad vim illius medicamenti in morbo
Brightii.

V.

Therapia generalis jure elavis dici potest ad Thera-
piam specialem.

VI.

llecte GAi.KNUs : //in morbo omnia symptomata spectare
oportet Mcdicum neque uni üdere.

VII.

Die llauptkunst besteht darin die Krankheiten mög-
lichst zu generalisiren, die Kranken zu individualisiren.

HUFELAND.

VIII.

In consideratione morborum pliysiologiae leges nimis
negligi soient.

IX.

Kecte scANZoNi: //jede Wehe ist eine rellexwirkung.

X.

Vulnera capitis, etiam leviora, cautam requirunt pro-
gnosin.

XL

Arteriarum ligatura in plerisque casibus torsioni est
praefcrcnda.

Distinctio inter tumores benignes et malignes est
rejieienda.

xm.

Causa cordis contractionis rhytbmicae in nervis organi
ijisius quaerenda.

XIV.

Nondum methodus exstat, qua sanguinis quantitas in
cori)orc statuatur.

XV.

Improbandi Art. 309 et 311 codicis poenalis, quibus
minores vel majores poenae constituuntur, prout quis
vulneratus intra viginti dies munere suo fungi potuerit
vel non potuerit.

k: - ■ ■ ' ^

. *

jM^r

■a*