SPECIMEN CIIIRURGICO- MEDICUM

METIIODO CRURIS, EXCISO PEDE, PER OSTEOPLAST
LONGITUDINE AUGENDL

. mt-

SPECIMEN CHIRÜRGICO-MEDICUM

UK

METHODO CRURIS, EXW PEDE, PER OSTEOPlASIi\

wmmm augeii,

iJCOD

ANNUENTE SUMMO NUMINE,

EX ACCTORITATE RECTORIS MAGNIFICI

HENRICI EGBERTI VINKE,

THEOL. DOCT. XT rROV. OKD.,

NBC NON

AMPLISSIMI SENATUS ACADEMICI CONSENSU

ET

NOBILISSIMAE FACULTATIS MEDICAE DECRETO,

SUMMISQUE IN

MEDICINA HONORIBUS AC PRIVILEGIIS,
IN ACADEMIA HIIENO-TRAJECTINA,

RITE ET LEOITI.ME CONSEQUENDIS,
quot;ERUDITORÜM EXAMINl SUBMITTIT

EMILIUS IIUDOLPIIIUS VON EICIISTOUFF,

e Pnso Winterswijk.

A. D. XVI. M. DECEMniUB ANNI MDCCCLIV , IIORA VII.

TRAJECTI An RIIENUM,
TYPIS GIEBKN amp; DUMOiNT.

MDCCCLIV.

, ! 'rr -UV.

m

M A T U I
OPTIMAE, CAIIISSIMAE

PRAECEPT.ORIBUS

QUOSCUNQUE llABUI

AESTUMATISSIMIS

SACRUM.

I 'i t

CONSPECTUS HISTORICUS.

Inter varias operationes nostro tempore vel inven-
tas vel perfeetas, ea quae a Symio nomen accepit,
exartieulatio scilicet pedis servata calcis cute, saepius
jam optimo eventu instituta, insignem profecto locum
tenet. Attamen quaedam adsunt in liacce operatione
momenta prognosin minus faustam reddentia, uti sunt
sacci caeci (cui de sac) ex calcis cute formatio, et
quod magis valet cutis ad partem posteriorem ten ui-
tas, quo fit ut segment! nutritio plus minusve peri-
clitetur et gangraena oriri possit; tandem crus mul-
tum brevius redditur. Ad haec incommoda evitanda
diversae a variis chirurgis propositae sunt modifica-
tiones, quarum duao peculiarem mentionem merentur.
Spectabat vero utraque segmenti formationem tantum,
caeteris iisdem manentibus. Majoris autem momenti
habenda est quae a Cl. piu0(!0Ff in Academia Petro-
politana Cbirurgiae Professore, et proposita est et
pleno successu instituta.

Ut dictae modificallones melius iutelligerentur, bre-
viter Symli operationem exponemus, sequenti ratione
perliciendam : fit incisio ad dorsum pedis paucis lineis
ante alterum malleolum incipiens et ad eandem ab
altero malleolo distantiam terminata; fines huius in-
cislonis per novam incislonem junguntur, quae trans
plantam pedis ducitur, cunctas partes molles findens;
cutis dein caeteraeque partes molles a calcaneo sol-
vuntur, cura habita ne arteria tibialis postica eo loco,
quo prope malleolum internum transit, laedatur; calcis
cutis bene soluta retrodeclltur, tendo Achillls deseca-
tur, articulatie tlbio-tarsalls a parte antica, dein exte-
rior! tum interlorl aperltur, tandemque pes totus amo-
vctur, quo facto vel malleoli tantum vel tenuis tibiae
inferiorls extremitatis lamella serra dlvldltur, segmen-
lum retroflexum anterlora versus flectitur ct margo
eius cum marglne remanenli vulnerls ad dorsum pedis
factl jungilur.

IMentlone omnlno digna est modificatio a Cl. uoux
(jULEs) proposlta el ab eo operallo d lainheau trian-
gulaire interne vocata. Inclpll inclsionem in pedis parte
externa Infra et pone malleolum externum, earn trans
dorsum pedis unum cenlrhnetrum ab artlculalione tibio-
larsali distanlem perducll alque paucis milllmetris ante
malleolum internum finem illi imponit. Quo loco prima
termlnatur inclslo altera Incipit, trans plantam pedis
ad externum malleolum perducta. Segmcntum e calce
solvltur, quae operatlonls pars faclllor est quam in
Symli melhodo el artlculatio aperitur Inde a parte ex-
leriorl el anterior!, lllsce peraclis segmenlum triangu-

lare solvitur, primum a parte ossis calcis posteriori,
dein interiori, tandem exteriori. Arteria tibialis postica
summa cura evitatur, atque tendo Achillis quam pro-
xime insertioni desecatur, ut eius cum cute commu-
nicationi parceretur atque retractie praecaveretur.

Sédillot methodum suam ä lambeau quadrilatère
interne vocat. Ad perficiendam operationem prima in-
cisio fit ad dorsum pedis duos fere pollices ante mal-
leolos. Altera incisio, ad finem prioris infra malleolum
externum incipiens, transversali directione usque ad in-
ternum tendinis Achillis marginem ducitur. Dissectis
tendinibus ligamentisque exarticulatio facilis est; tan-
dem culter inter tibiam et astragalum illatus segmentum
secat quadrilaterale internum et sub pedis planta ad
ejus marginem extensum.

Descriptis, etsi breviter, Symii operatione et modi-
ficationibus a roux et sédillot propositis, transire pos-
sumus ad methodum a Cl. pirogofp ante duos annos
et dimidium inventam, et ab eo elongationem osteo-
plasticam ossium cruris in exarticulatione pedis i) voca-
tam, in qua describenda ipsius verba nobis citare liceat:
»Ich beginne meinen Schnitt gleich vor dem äussereii
Knöchel, führe ihn vertical herunter zum Fussohle so-
dann quer durch die Fussohle und endlich wieder senk-
recht hinauf bis zum inneren Knöchel, wo ich ihn
ein paar Linien vom Knöchel nach vorne endige; hier-

1) Vidc i'iitoUüFF'a Kliiilschü Cliirurgiu lieft I, ad articuluin,
osteo-plastischc Verlängerung der Untcrscbeukclknöchen bei der
Exarticulation des Fusses.

l)ei weiden alle Weiclillieile siigleich bis zum Ferseid)ein
durchschnillen. Mit dem zweiten, halbmondförmi-
gen, nach vorne convexen Schnitt verbinde ich einige
Linien vor der Tibio-tarsaalgelenke das äussere Ende
des ersten Schnittes mit seinem inncrn Ende. Hierbei
werden ebenfalls alle Weichtheile mit einem male bis
auf den Knochen durchschnitten, worauf ich zur Er-
öffnung des Gelenks von vorne schreite, indem ich die
Seitenbänder durchschneide und dadurch der Kopf des
Astragalus exarticulire. Hierauf setze ich einen kleine
schmale Amputations-säge hinter diesen Köpfchen senk-
recht auf das Fersenbein, gerade an der Stelle des
Sustentaculum Tali, und durchsäge das Fersenbein,
wobei ich mit der Säge in dem ersten Hautschnitt
bleibe, lündlich präparire ich den kürzeren vordem
Lappen etwas von beiden Knöcheln ab, und durch-
säge diese letztere dicht an ihrer Basis gleichzeitig.quot;

Armamentarium, quo ad perliciendam operationem
opus est, admodum exiguum. Nulla alia enim instru-
menta requiruntur, quam culter et serra parva vulga-
ris vel serra articulata (kettingzaag).

Nova haec methodus a Symii methodo itaque in eo
dilFert, quod posticum segmcntum (e calce formatum)
non sit excavatum, sed posteriorem calcanei partem cum
insertione tendinis Achillis contineat.

Segmentum illud ita anteriori segmento apponitur,
ut calcanei superficies tibiae extremitati applicetur, quae
si alTecta est extremitas, simul cum malleolis tenuis
ossis lamella serrae ope amovetur.

Haecce suae methodo commoda Auetor attribuit:

1. Non secatur tendo Achillis, et Ideo omnia evitan-
tur incommoda, quae sectione illa produci possunt.

Basis segmenti posterioris non tenuior est, quam
eius apex, quandoquidem cutis ad basin segmenti cum
tendinis vagina conjucta manet.

3.nbsp;Segmentum posterius non vacuum est uti in
Symii operatione, purisque accumulationi itaque minus
favet.

4.nbsp;Crus longius manet quam in operandi metbodo
a syme, nonx, .sédillot proposita; dilFerentia illa ad-
modum notabilis est, et non plus quam pollicem
1 ^ aequat.

Num révéra operatic laudes meretur, quasilli pibocoff
tribuit? Experientia nobis bac in re uti in tot aliis
optimus judex videtur. In sequenti igitur parte ope-
rationes bucusque factas enarrabimus, dum in ultima
conclusiones inde petendas exponemus.

CASUS MORBI.

Qulnquies hucusque perfecta est operatie. Tres prio-
res casus ab auctore pirogoff traditi sunt in opere
eius laudato; quartus casus a Cl. schub i), in Academia
Vindebonensi Chirurgiae Professor, quintum denique
mihi in Clinico Chirurgico Viri Clarissimi van goudoever
videre et observare contigit.

CASUS MORBI 1.

Anton jüschtschenko, puer toner ac gracilis, 13 an-
nos natus, mense Novembris anni 1852! absque cog-
nita causa tumore ad articulationem dextri pedis alTi-
citur; tumor in initio non circumscriptus erat, inte-
gumenta communia non alTecta, dolor, si pes tranquillus
erat, nullus.

1) Wiener Medicinischc Wochcnschrift, Nquot;. I, 18.')4.

Brevi autem dolor cutisque rubor oriuntur. Mense
Decembris tumor lanceoli ope apertus est, quo facto,
testante aegro, tluidum subrubrum defluxit. Sensim
sensimque conditio pejor evadit, ulcera fistulosa oriun-
tur, suppuratio profusa fit.

Die 22 m. Aprilis 1852, aeger in Clinicum Chirur-
gicum Petropolitanum recipitur, ubi non obstante idonea
cura conditio pedis nullomodo emendatur, universali
tamen aegri conditione multo meliori facta.

Localia, quae hoc tempore conspicua erant, symp-
tomata haec sunt: magna intumescentia ad externam
metatarsi dextri partem; exiguus, vero si pedis artlcu-
latio movetur, dolor; ad aliquam a malleolo externo
distantiam ulcus fistulosum, cutis circumdans lividi
coloris; introducto specillo caries extensa facile per-
cipitur.

Aegro inhalationibus chloridi formyh consopito,
operatic die 30 m. Maji modo supra descripto per-
ficitur.

Nulla post operationem universalis reactionis symp-
tomata memoratu digna orta sunt. Prima autem in-
tentio nequaquam obtinuit; ad fulciendam calcem
sexto die fascia amylacea applicatur; die decimo quarto
abscessus detegitur in regione insertionis tendinis
Achillis, quo aperfo setaceum introducitur. Duobus
mensibus post operationem cicatrisatio nondum obti-
nuerat; puris secretio autem exigua erat, non aderat
dolor, universalis conditio bona.

Post annum, igitur mensc Aprilis 1853, duao parvae
et superficiales fistulae remanserant.

Ingressus bonus, sine fulcris, crus fere 1Î poilicem
altero crure brevius est.

casus m orb i ii.

IwAN DAWiDowiTscn, quindccim annos natus, d. 21
ni. Maji a. 1852 in Nosocomium recipitur, tumore ad
internam tarsi sinistri partem, contusionis sequela, af-
fectus. Tumor elasticus erat, ad attactum valde dolens,
magnitudinis ovi anserini.

Scrofulosin subesse verisimile erat; praescribebatur
ideo Jodium tum interne tum externe, postea vesica-
toria applicabantur. Increscebat nihilominus tumor,
abscessus oriebatur, sponte apertus, quo facto ulcus
remanebat. Symptomata pyaemica sensim sensimque
oriuntur, localia symptomata simul continuo pejora Hunt,
quamobrem Cl. pirogoff d. 1 m. Septembris exarticulatio-
nem perfecit, etiamsi erysipelas pedis, atque febris satis
vehemens adessent, et caries specilli ope non detecta
esset. Quum perficeretur operatio, pus detegebatur in
articulatione tibio-tarsali, membrana synovialis emollita
erat et rubescebat, cartilagines articularcs mollioreserant,
os calcis atque tibiae extremitas tantopere emollitae
erant, ut cultro secari possent.

Brcvi post operationem dolores vehementes exsurgunt,
node haemorrhagia oritur profusa. Deinde vero con-
ditio emendatur, dum quinto post operationem die fascia
amylacca applicatur. Die 11 m. Septembris inter vul-
neris margincs excresccntia fungosa dctcgitur, magni-

tudinis ovi, ex cavo medullar! tibiae proveniens, firmiter
cum ipso osse conjuncta et sanguine coagulate et semi-
putrido tecta. Insperso pulvere styptico fungosa illa
excrescentia intra paucos dies removetur, bona orta
granulatione. Die 29 m. Septembris abscessus detegitur
ad distantiam quatuor digitorum a cruris extremitate,
quo aperto uncia puris defluit. Duobus mensibus post
operationem vulnus fere sanatum erat. Mense Aprili
anni 1853 (igitur octavo post operationem mense)
ingressus absque ullo auxilio fiebat.

casus morbi hi.

Die sexto m. Novembris anni 1852 rusticus quidam,
cui nomen Sergei Iljin, 21 annos natus, in Clinicum
Cbirurgicum recipitur. Antea semper fere sanus, mense
Augusti ejusdem anni absque cognita causa ad partem
superiorem et interiorem dorsi pedis dextri tumor
parvus oriebatur, valde dolens motumque difTicilem
reddens, Aeger nibilominus res suas gerebat, cutis
in initio non mutata post aliquot menses rubescere in-
cipiebat, brevi post orta ulceratione.

Quo die recipiebatur, baecce notabantur symptomata:
universalis conditio bona, nulla dyscrasiae signa. Planta
pedis dextri aliquantulum tumet. Ad dorsum pedis,
mdeab astragalo ad extremitatem ossium cunciformium,
tumor satis magnus adest, cutis eodem loco rubel,
cl bic illic ulceratione all'ecla est, ulcéra illa parva
sunt, lislulosa, pus sanguine mixtum fundentia. Caries

verosimillime aderal, al vero specilli ope delegi non
poleral.

Jam quatuor diebus postquam reciperat aegrum, Cl.
PIROGOFF operationem necessariam habuit alque solila
ratione perfecit. Nolandum hoe in casu inferiorem
tibiae extremitatem simul cum malleolis serra ablatam
fuisse; sex ligalae sunt arteriae.

Post aliquot boras interna oritur haemorrbagia, quam
ob rem vespertine tempore suturae solvebanlur, quo
facto haemorrbagia compesci poterat. Pedis remoli
examen baecce docuil: telae subculaneae ad plantam
pedis infiltratio purulenta ; inter tendines flexorum digiti
secundi et tertii cystis tuberculosa et purulenla, e qua
duae fistulae inter ossa cuneiformia ad ossis navicula-
ris faciem articularem ducebant. Facies articulares
ossium cuneiformium et navicularis plane destructae
erant alque deposiliones tuberculosas monstrabant.

Inter astragalum atque os naviculare, inter libiam et
aslragalum membrana capsularis pulposa degeneratione
affecta et incrassala erat. Jam quarto post operali-
onem die pus accumulatum erat ad internam vulneris
partem, incisione evacuatum; brevi tempore post ob
eandem causam iterum fit incisio; vulneris margines
scorbuticum adspectum habebant.

Sequentibus vero diebus adspectus vulneris melior
fit, etsi novae purae accumulationes diversis locis ori-
antur. Margo tibiae denudalus extra vulnus prominet.

Die 18 m. Decembris calcanei fragmentum ad inferi-
orem tibiae superficiem fasciae continentis ope appli-
catur, quae deligandi methodus ab hoc inde tempore

continuo abhibetur. Ineunte mense Januario anni 1853
novus abscessus ad posteriorem cruris partem lanceoli
ope aperitur. Sanatio lente obtinel, die 16 m. Febru-
arii sequentia observantur: duo adsunt ulcera fistulosa,
alterum ad posteriorem cruris partem, magis externo
latere, alterum interne, secum invicem non communi-
cantia. Priorem fistulam, cuius longitudo duorum pol-
licum est, cutis tegit tenuis, imprimis ad eius extremi-
tatem, quam ob rem hoc loco parva apertura fit. Cica-
trix formata caerulescentem colorem prae se fert.

Mense Aprili anni 1853 exiguae tantum fistulae
remanebant, caetcroquin cicatrisatio fere perfecta. Seg-
mentum plantare calcaneum continens cum tibia per-
fecte concrevit absque ossls exfoliatione.

Condilio universalis bona, at vero similis aiïectio,
qualis in dextro pede adfuerat, nunc quoque in sinis-
tro observatur. De ingressu non mentio fit.

casus morbl iv.

Quarto vice operatic instituta est a Cl. schuo et qui-
dem apud juvenem macrum, pallidum , scrofulosum, 23
annos natum, nomine fb. strixneu. Tertio aetatis anno
facta erat variolae vaccinae insltio; durante vaccinae
dccursu tumere pedes incipiebant, brcvi oborlls ulceri-
bus fistulosis, nunquam sanatis, ellamsi saepius cura
instituta fuisset, ingressum vero non plane impedientibus
neque valdc dolenlibus. Mense Junli anni 1853 subito
in pcde dextro vehementlor dolor oriebalur cum adaucta

inlumescenlia. Cute plurlbus locis sponte perforata,
imminuebatur dolor, non tamen emendata conditione
acger d. 6 m. Sept. 1853 In Clinlcum Chirurglcum Vlnde-
bonense recipitur. Septem hebdomadibus post (27 Oct.)
smister pes ad tarsum et metatarsum tumebat; plu-
res aderant ulcera fistulosa, imprimis ante malleolos,
tum quoque ad dorsum et plantam pedis. Specillum
in varias fistulas ad magnam satis distantiam introduci
poterat, os vero cariosum non detegebatur. Ingressus
plane impeditus, dolor pressione productus vehemens,
articulatio vero tibio-tarsalis, ut videbatur, non alfecta.

In alio pede aderant signa necroseos ad hallucem et
os metatarsum primum, pes caeteroquln sanus erat.
Aegri conditio generalis satis bona. Operatio eodem
modo peracta est, ac in tribus a piuogoff narratis
casibus.

Quum vero chirurgus segmentum posterius e calce for-
matum anterlora versus flectere conaretur, tendo Achil-
lis tantopere tensa erat, ut ossium margines anteriores
non in contactum venirent, sed pertinaciter hiarent.
Tenuis lamina serrae ope a calcaneo removebatur, ossis
superficies, quandoquidem non plana, cultri ope pla-
nier fiebat, quo facto duae ossium extrcmitalcs perfecte
invicem apponi poterant.

Ligatis duabus arteriis, duae suturae cruentae ap-
plicatae sunt, caeteroquln emplastro adhaeslvo adhi-
bito. Calcaneum cultri ope secari poterat, utpotc
adiposa dcgeneratione et ostcoporosi alfectum.

Ueactlo post operationem parvi momenti, sana-
tio bene procedebat. Ossium superficies, testante Cl.

scQL'ii, prima inlentionc sanabantur; cutis vero margi-
nes ad posteriorem vuhieris partem hiabant, quo loco
superficialis suppuratio oriebatur. Post 10 dies parvus
aperiebatur abscessus ad internum tendinis Achilles
latum, intra dies sanatum. Sex hebdomadibus post
operationem cicatrisatio compléta erat, excepte eo loco,
quo segmentum posterius anteriora versus flectum erat.

Longitudo extremitatis tantummodo duas tineas a
longitudine alius extremitatis differt. Nondum ingre-
ditur aeger, at vero non dubitat Cl. schuh, quin calceo
idoneo confecto bene ingrediatur. Quid deinceps de
aegro evenerit, non commemoratur.

casus morhi v.

ÜELENA G0EDEMANS, puclla 31 annorum, m. Oct. a.
1853 in Clinicum Cbirurgicum Ultrajectinum recipie-
batur, morbo dextri pedis laborans, ingressum pror-
sus impediente.

Ante annum correpta erat dolore dextri lateris punc-
torio, cui accesserant tussis leviorque haemoptysis, qua
sanguis profunde coloratus atque coagulatus evacuatus
est. Febris simul aderat satis vehemens. Ilirudines,
vesicantia, remcdiaquc interna febrem, dolorem ac tus-
sin tollebant; reconvalescens autem aegra de dolore in
dextro pede queri incipiebat, noctu imprimis vehenienti.
lîrcvi tarsus intumescebat et ingressus admodum dif-
ficilis fiebat. Quies praescripta cist et servata; hirudi-

nés applicalae sunt, dein inunctiunes de ung. hydrarg,
factae. Increscente tumore et orta, ut videbatur, fluc-
tuatione a chirurgo, oui cura aegrotantis mendata erat,
incisio facta est, qua fluidum hmpidum, serosum, nar-
rante saltem aegra, evacuatum est, non vero pus.

Conditione continue pejore facta mense Oct., ut jam
diximus, in Clinicum recepta est. Symptomata eo
tempore observata haec sunt: pes oedemate tumcns,
tarsus insigniter tumefactus, ad attactum durus, dolo-
rosus. Ulcus tistulosum ad dorsum pedis pus efTun-
debat satis magna quantitate; specillum profunde in-
troduci poterat, caries vero non detegenda erat.

Conditio universalis satis bona; quaedam emaciatio,
at vero non magna; color pallidus, pulsus parumper
acceleratus; appetitus ac ciborum digestio normalis.
Etsi tussiat subinde puella, physica tuberculorum
pulmonalium indicia désuni; paire autem phthisi mor-
luo, praegressa haemoplysi eorum praesenliae movelur
suspicio.

De causa morbi nihil patebal. Non egerat violen-
lia externa; viliala erat sanguinis crasis; quaenam vero
dyscrasia adesset et num causa an effectus, non ma-
nifestum erat. Cura inslituta simplex erat : quies ab-
soluta, idonea nulrimenta, ferrum, oleum jecoris; pro
usu locali cataplasmata.

Per banc curam universalis conditio fere eadem
manebal; pes vero magis magisque lumebat, imprimis
ad externum dorsi pedis latus prope articulalionem,
quo loco puris accumulalio obtinebat. Partim ad illud
evacuandum, partim quoque ut certiores fiercmus de

absente vel praesente carle, incisio sails larga liebat,
qua facta non parva puris sanguine mixti copia elllue-
bat. Brevi post caries detegebatur ad tarsuin, el qui-
dem praesertim ad tertlum os cuneiforme ; absque ullo
autem dubio alia quoque tarsi ossa affecta erant.

Per plures menses dicta curatio continuabalur ; loco .
olei jecoris aselli, tandem minus bene lati, praescribe-
batur aqua picis larga copià. Siniplex erat pedis de-
ligatio. Sensim sensimque oriebantur plures tislulae
ad latus pedis internum, una quoque sub planta pedis,
increscente lumore, adaucta suppuratione, carle magis
magisque proserpente.

Quamvis generalis aegrotantis conditio non mullo
pejor evaderet, emacialio tamen augebalur, somnus
inquletus fiebat, menslruatio minus regularls, pulsus
frequentior; has ob causas Vir Cl. van goudoever aegro-
lantl operationem proposuit, cui facile haec annuit.

Tibia atque fibula sanae erant, calcaneum quo-
que et astragalus sana videbantur, qua de re tamen
nequaquam certi eramus. Cutis calcanel Integra erat,
uti etiam dorsi pedis usque ad os naviculare.

Nulla alia* in nostro casu operatic perfici poterat,
praeter Symli operationem vel modilicationem eius, quam
piROGOFF proposuerat. Chopartii enim operatio, missis
incommodis, quae illi attribuuntur, hoc casu minus
conveniebat, cum de conditione astragali et anterioris
calcanel partis non certi essemus, dum praeterea cutis
ad plantam pedis nequaquam sufficeret ad segmentura
satis magnum praebendum.

Casus talis videbatur, in quo modificata Symii ope-

ratio bene convenlebat, quae igitur d. 5 m. Junil hulus
anni a Cl. v. G. instituta est.

Aegra jier chloridum formyli difficulter consopie-
batur. Facta tandem anaesthesia, etiamsi continuo lere
loqueretur puella et adrogata responderet, etiamsi
quoque levissimum attactum perciperet, partemque
attactam retraheret, operatio instituebatur, quam puella,
etsi omnium quae fiebant conscia, fere non sentiit.

Incisionibus modo supra allato factis, segmentum
anterius, cutis nempe ad dorsum pedis, cuius cum par-
tibus subjacentibus crassities pollicis Parisil erat,aegre
admodum eo usque solvebatur, ut articulatie tlbio-
tarsalis aperirl posset ; nec facile erat astragalum tam
integre luxare, ut serra calcaneo imponi posset. Secato
calcaneo et ablatis malleolis cum tenul tibiae lamella,
ossium superficies nondum ad anteriorem partem bene
coaptari poterant, sed pertinaciter hlabant ; ablata de-
nuo lamella calcanei, utl quoque posterioris tibiae partis,
coaptari quidem poterant, non facile tamen, quod unice
gastrocnemil actioni tribuendum erat. Quatuor suturae
cruentae applicabantur, appositis insuper sufficlenti
numero vinculis de emplastro adhaeslvo. Simplici de-
niquc fascia crus, involvebatur.

Sanguinis jactura exigua fuerat, duae tantum ar-
teriae ligandae erant, art. plantaris nempe et tibialis
antica. Torcular non applicatum est, neque pressione
digitorum ope in regionl inguinali opus erat, sufiicie-
bat crus manu supra malleolos firmiter constringere ad
omnem sanguinis eflluxum impediendum.

Ablati pedis sectio sequentia docuit: pes totus in-

signiter tumebat, cutis bvida aut rubro-cacrulescens,
pluribus fistulis perforata, quarum maxima supra quar-
tum os metatarsi invenitur; quatuor adsunt aperturao
ad internum tarsi latus, quinta ad plantam pedis infra os
metatarsi hallucis. Trans superiorem aperturam atque
trans omnes ad latus internum sitas caries facile dete-
gitur. Specillum introductum ad latus internum pro-
funde pénétrât; transit infra os naviculare cariosum
et, osse tertio cuneiformi carie fere destructo, per aper-
turam superiorem foras exit. Molles ad dorsum pedis
partes exsudato partim fluido partim magis plastico
insigniter inliltratae sunt. Sublatis iis patet astragalum
sanum esse ; ea ossis navicularis facies, quae ossa cu-
neiformia spectat, uti quoque inferior illius superficies
cariosa erat, dum junctio horum ossium fere soluta
erat destructione ligamentorum ; tria ossa cuneiformia
carie alTecta sunt, tertium paene destructum. Os cu-
boideum cariosum est eo loco, quo ossi navicular! adja-
cet ; tandem calcanei caries satis extensa invenitur imme-
diate supra articulationem calcanco-cuboideam. Se-
cundi ossis metatarsi extremitas itidem cariosa est ;
insuper anchylosis imperfecta adest in articulatione inter
os cuneiforme primum atque os metatarsi hallucis. Tibia
atque fibula, uti quoque posterior pars calcanei fragment!
perfecte sanae erant. Do tuberculosi ossium ex sectione
non patuit.

Universalis post operationem reactio admodum mo-
dica, nec magnus in crure dolor, Julapium tantum
praescribitur, vcspertino tenqiorc acctas morphi! pro-
pinatur, alvus clysmate promovetur. •

Quinto die (10 Jun.) fasciae renovantur; duae su-
turae anioventur, orae vulneris agglutinantur, infiltratio
segmenti superioris prorsus disparuit, neque ulla adest
tensio tendinis Achillis. Duobus diebus post reliquae
suturae solvuntur, vulnus partim prima intentione sa-
natum; suppuratio bona est ad vulneris angulos, satis
profusa. Emplastro adhaesivo vulneris orae susten-
tantur.

Post quatuordecim dies major vulneris pars, angulis
tantum exceptis, sanata erat; ad angulos vero granulatio
bona adest.

Die2l8 Junii patet parvam aperturam ortam esse ad dis-
tantiam trium digitorum super vulneris angulum exter-
num ; pus ex illa apertura magna quantitateprolluit. Spe-
cillum introductum quidom satis profunde pénétrât, at
tamen os denudatum non detegit. Ad vires susten-
tandas cortex Peruvianus praescribitur, a cuius vero
usu post aliquot dies, orto gastricismo, pro tempore
desistendum erat. Porrecto emetico gastricismus mul-
tum emendatur, et tamarindorum decocto cum tartaro
emetico prorsus tollitur.

Die 11 m. Julii. Abscessus cavitas ad internum latus
semper adest; puris in eo secretio satis profusa; cum
vero videatur dilFicilior illius eflluxus febrilem reactio-
nem provocare, apertura large dilalatar et quidem su-
periora versus, infcriora enim versus specillum parum-
per tantum pénétrai, lleretur quoque decoctum corlicis
Peruviani.

Conditio generalis ab hoc inde tempore ab omni
parte fausla; vulnus sanalum erat, cicatrix fore linearis

est, interdum ad hanc illamve cicatricis partem levis
oritur excorlatio intra duos tresve dies sanata. Abs-
cessus cavum pro maxima parte granulationibus reple-
tum est. Ineunte mense Septembri, igitur tribus
post operationem mensibus, cicatrix perfecta est, cal-
canel fragmentum cum inferlori tibiae superficie firmi-
ter concretum; vulnus ad internum cruris latus vero
nondum sanatum. Cortice Peruviano omisso iterum
subcarbonas ferri praescrlbltur. Puella crure nunc
uti incipit, etsi in initio valde meticulosa , brevi ta-
men metum superat et ingredi coepit. In initio fulcro
innisa, sed jam post paucos dies sine ullo auxilio.

Lentissime vulnus ad internum latus sanatur, est
tantum ulcus cutaneum, parvum, superficiale admodum,
nunc vere clausum, nunc iterum apertum, non do-
lens neque cum internis partibus communicans. Cum
ineunte mense Decembri nondum prorsus sanatum
sit, puella in domum suam mittitur, cum ibi sanatio
verosimilllme intra paucos dies obtinebitur. Quod cru-
ris conditionem attinet, notandum crus altero, ut
quidem sponte patet, brevius esse, dilFerentiam autem
tantum esse pollicls 1Idonel calcei ope forma pe-
dis restituta, ingressus a sani hominis ingressu fere
non differt.

E r I c R I s 1 s.

Quo tempore Cl. syme suam operandi methodum
nondum cum publico communicaverat, cruris ampu-
tatio instltuenda erat in cunctis lis casibus, in quibus
operationes a hey , cloquet, usfranc, chopart pro-
positae institul non poterant. Generalis admittitur
in Chirurgia régula, quae, data necessitate partis
cuiusdam tollendae, quam minimam partem tollere
jubet; partim periculi causa, partim propter majo-
rem in genere partis usum. Quod periculum attinet,
id de extremitatibus inferioribus ut dc superioribus
valet, majus esse periculum, quo propius trunco in-
stituatur amputatio; quod vero usum attinet, longitudo
extrcmitatis infcrioris post operationem omnino in cen-
sum venit, quod do mendiro superiori non valet.

Hinc variae istae mcthodi, quibus cruris longltudi-
nem servarc studebant Chirurgi. Praeter qperationcs a
HEY ct CLOQüET proposltas, qul pedis digitos tantum amo-
vehant, praeter operationem a i.isfranc inventam, qua

cum digitis ossa metatarsi amovebantur, variae ex-
stant methodi ad singulos digitos vel metatarsi ossa
removenda. Quamdiu lisfbanch operatic institui po-
test, non licet majorem pedis partem tollere. Dolen-
dum vero huius operationis occasionem tam raro dari.
IJbi institui ncquit, ut mihi videtur, Chopartii operatic, si
fieri potest, Symii operationi vel huius modificationibus
omnino praeferenda. Scimus quidem plurimos Chirurgos
bacde re non ita judicare, scimus post Chopartii opera-
tionem saepissime contractionem gastrocnemii obtinere,
qua fit, ut calx attollatur atque aeger non calci innitatur
sed cicatrici vulneris. Experientiâ autem nonnullorum
recentiorum Chirurgorum, inter quos Cl. malgaigne
nominare sufficiat, probatum videtur calceo idoneo vel
tendinis Achillis sectione hoc incommodum, praecaveri,
vel si obtinuit tolli iterum posse. Perhibent contra alii
tendinis sectioncm nullo modo juvare, quam rem CI.
SÉDILLOT ex peculiari ratione inter faciem articularem
tibiae et fibulae, atque astragali, explicare conatur.
Quidquid sit, persuasum mihi est hocce incommodum
remediis supra dictis, vel singulis, vel conjunctis, apte
adhibitis superari posse.

Ubi vero laesione externa vel morbo quodam pes
ita alTectus est, ut dictae operationes adhlberi neque-
ant; id est, ubi astragalus aut calcaneum, aut inferior
simul tibiae ac fibulae pars, morbo correpta sunt, vel
ubi molles j)artes ita sunt aiïectae, ut bonum segmentum
j)raebere non possint, si evitarl potest, amputatie cru-
ris non fiat, sed operatic Symii, vel una alterave pro-
posltarum modificatlones instituendae sunt.

Num operallo qualis a Cl. piuogoff proposila est,
Symii melhodum semper excipere potest? Pirogoff
hanc rem prorsus neglexisse videtur; manifestum vero
est eius melhodum tune adhiberi non posse, quando
posterior calcanei pars, vel major quoque huius ossis
portio, morbosa est, quo casu totum os removendum
erit, et igitur Symii operatie instituenda. Tali vero
in casu modificatio, quam Cl. roux proposuit, prae-
ferenda videtur, quippe qua non tantum operatio ci-
tius multo et facilius perficilur, sed periculum arteriae
tibialis posticae laedendae quoque minus fit.

In omnibus caeteris casibus melhodum per osleo-
plasin Symii operationem bene excipere posse credo.
Operalionis commoda, quorum jam in priori parte
mentionem fecimus, ad duo praesertim capita reduci
possunl:

1°. Non secatur lendo Achillis, qua ratione evitan-
tur ineommoda, huius sectionis non raro sequelae.

Extremitas longior manet, quam si operatio alio
modo perficilur.

Isla commoda revera exsistere probare conabimur
ex historiis m.orbi supra narralis, praemissis paucis
verbis de modificatione, quam a Cl. sédillot propo-
sitam vidimus. Modificatio nimirum isla in censum
venire nequit, si alia ratione perfici operatio potest
Segmentum enim quadrangulare tibiae ac fibulae ex-
tremitatem multo minus bene tegit, quam segmentum
e calce formalum; ingressus quoque, ut sponte palet,
propter tenuitatem cutis tegentis minus facilis essG
debet. Non plane lamen rejicienda baec melhodus;

dari enim casus possunt, in quibus sola haec inslilui
polest, nisi ad cruris amputalionera refugiamus, casus
scllicct, ubi calcis cutis tota aut pro maxima parte
destructa est.

Post Symii operationem non raro gangraena oritur,
quod mirum non vldebilur, si reputamus quam tenuis
sit cutis ad partem segmenti superiorem, eo nempe
loco quo tendo Achillis secalur, quam pauca sint in
illo vasa sanguifera; praeterea calcanel enucleatione
saccus coecus formatur, in quo puris magna quantitas
colligl potest el solet, ila quidem ut nonnulll propo-
suerint punctionem ad infimum segmenti locum facere
ut eflluxus humoris in vulnere secreti facilior redde-
retur. In nullo ex memoratis casibus |orta est gan-
graena, quod non mirum, cum vasa ad posticam par-
tem nequaquam laedantur. Puris autem accumulatio,
vel descensus si mavis, in quatuor saltem ca.sibus
obtinuit,. quod sanatlonem quidem retardavlt, vulneris
orarum autem concretionem non Impedivit.

Quod cruris longitudinem attinet, sponte patet illud
post Symii operationem multo brevius esse, quam si
Pirogollii methodus adhlbetur; diflerenlia enim inter
sanam cxtremitatem atque cam, quae operationem subiit,
est polllcis Par. 1—1 j. Quando Cl. sciiuii alTirmat
in suo casu dilFerenliam tantum duarum linearum fuisse,
absque ullo dubio erravit; nam uti in nostro casu et
in ultima PirogolTii operationc obtinuit, scuuh quoque
partem tibiae atque (ibidac rcmovere debnit, unde
s|x)ntc sequitur diirercntiam non tam exiguam esse
potin'sse.

Nequaquam autem contendere volo cartüaginoa tibiae
superficie conservata extremitatem longiorem fore, quam
si remota fuerit ; crebra etenim experientia comproba-
tum est supcrficiein cartilagineani tali in casu suppu-
ratione vel aliter removendani esse antequam concres-
cant ossium fines.

Kx narratis liistoriis insuper patet ad sanationem
longum tempus requiri. In priori casu post annum
vulnus nondum perfecte sanatum erat; in secundo in-
gressus post sex menses bonus erat, non vero legimus
vulnus hoc tempore prorsus sanatum fuisse; in tertio
post quinqiie menses acger nondum ingrediebatur, nec
vulnus sanatum erat; in quarto casu sanatio post sex
hebdomades non perfecta erat, nec certiores facti su-
mus de iis, quae deinceps fortasse evenerunt; in quinto
denique inter duorum mensium spatium vulnus ipsiun
plane sanatum erat, jam quarto post operationem menso
aegra ingredi incipiebat, quinto bene admodum ingre-
diebatur, remanebat vero ulcus cutaneum superficiale
ad internum cruris latus. Successus igitur in eo casu
omnino bonus habendus.

Ipse riROGOFF dubia quaedam citat, quae contra
suam operationem allerri possunt; fieri enim potest, ut
calcanei fragmentum cum tibia non concrcscat et ne-
crosi afiiciatur — quod etiamsi in nullo casu hucusque
obtinuerit, absque ullo vero dubio obtinere potest;
opcrationis vero eventus ideo non infelix erit, cum in
tali casu fragmentum necrosi aiïcctum sine niulta dif-
ficultate removeri posset, quo facto sanatio obtinere
poterit uti post Symii operationem. — Aliud dubium

aiïerenduri) est protractum sanationis stadium ; — ex
pluribus autem morborum bistoriis nobis patuit sta-
dium illud post Symii operationem saepissime non minus
diuturnum esse; sed etiamsi hoe non ita esset, major
extremitatis longitudo, minus gangraenae oriundae pe-
riculum, tanti rnomenti nobis videntur, ut protraeta illa
sanatio operationis utilitatem neqiiaquaiii iiiiminuat.

Operationem varia ratione rnodificari posse, jam Cl.
piROGOFF in saepius laudato opere commémorât, et
quidem bisce verbis: »So könnte man,quot; inquit, )lt;nacb
der Ftibrung des] erstes Schnittes in der Fussohle so-
gleich die Durchsägung des Fersenbeins von unten nach
oben vornehmen imd alsdann erst zur Exarticulation
des Gelenks schreiten. Man kann ferner die Fussknö-
chel allein oder auch mit einer dünnen Scheibe der
Gelenkfläche des Schienbeins absägen. Man kann end-
lich dem hintern Lappen eine nur etwas schiefe Rich-
tung geben, und einen grösseren Theil des Fersen-
beins im Lappen lassen.quot;

Prior modificatio, uti in cadavere saepius experti
sumus, nullius utilitatis, secunda vero et tertia om-
nino utiles sunt. Secunda modificatio ideo praeferri
ineretur, quum, quod jam supra diximus, cartilage
prius suppuratione amovendasit, qua ratione ossium
concretio et retardatur et magis incerta redditur. Ter-
tia modificatio mihi bona videtur, imprimis si simul
calcaneum obliqua dircctione serra dividitur; hoc enim
modo longe facilius crit fragmentum calcanei tibiae
superficiei apponere, quae appositio alioquin dillicilis
redditur tendinis Achillis tensione, qua superior frag-

nienli margo (segmento poslico anteriora versus flexo
inferior factus) contra inferiorem tibiae partem ita af-
iigitur, ut ad superiorem partem hiatus inter duo ossa
remanere debeat. Ilhid incommodum, (quod in casibus
Cll. scnuH et van goudoever obtinuit, quod etiam pi-
rogoff in ultimo casu expertus esse ,videtur, quod in
cadavcre quoque, ubi de gastrocnemii retractione sermo
esse nequit, saepius observatur) praecavere maximi
omnino momenti est. Ros enim operatori valde in-
jucunda est, quando, sublatis malleolis, cogitur iterum
iterumque tenuein lamellam vel tibiae tantum vel
calcanei quoque removere. Quodsi insuper iterata illa
ablatio non necessaria est, saepe eveniet ossium super-
ücies ad superiorera partem non bene coaptari, quae
coaptatio imperfecta illorum concretioni facile no-
cebit.

Sanatio ossium per priuiam inlentionem , qualis in
nonnullis fracturis obtinet, numquam in nostra opera-
tione obtinuit, excepto tantum casu a Cl. scuua com-
municate, in quo molles vero partes non prima in-
tentione sanabantur. Sed in hoe quoque casu primam
intentionem mihi fingere nequeo, imprimis quum, uti
ex casu ipso patet, inferior tibiae pars non sana esset.
Mollium partium suppuratio in quinque casibus orta
est, quam tamen suppurationem CI. pirogoff non ope-
randi methodo adscribit, dicens sanationem per primam
intentionem post amputationem se numquam oblinere,
quod non tantum de Nosocomio Petropolitano valet;
in omnibus fere Nosocomiis post amputationeui sup-
puratio oritur, etiam.si magna saepe vulneris pars pringt;a

inlentione sanetur, idem vero in nostra, ut vidinms,
operatione locum habere potest.

Cum igitur in oumi casu suppuratio oriri videatur,
mihi non supervacaneuni tantum sed revera periculo-
suni videtur vulneris oras prorsus suturarum ope con-
jüngere; fortasse hoc modo margines prima intentione
concrescent, quo facto nemo inirabitur, si deinceps
abscessus vel simplici puris accumulatione vel per de-
scensum orlantur. Pirogoff linteum carptum in vulnus
introducebat ad puris efiluxum prouiovendum, quae
tarnen agendi ratio non coinmendanda est. Melius erit,
uti et in amputationibus a plurimis operatoribus fit,
vulnerls extremitates, vel declivem saltem angulum,
non conjungere, etiamsi non obstante illa cura abscessus
per descensum oriri possit. Suturae cruentae non plu-
res applicentur quam stricte requlruntur, quin sl fieri
potest sutura quam vocant sicca, emplastri adhae-
slvi ope, nobis praeferenda videtur, imprimis quum
tendinis Achillis retractie paucis jam post operationem
horis deslnat, et igitur causa, quae pcrfectam ossium
coaptatlonem impedit vel diflicilem saltem rcddit,
tollatur.

Rejiciendum prorsus mihi videtur consilium a Cl.
PIROGOFF datum, quo tendinum retractionem fascia
amylacea superare vult. Dolor, tumor, fcbrills reactio
huius agendi ratlonls sequelae erant, qua propterpiro-
GOFF fasciam solvere et amoverc cogebatur. Persua-
suin nobis est emplastro adhaesivo et simplici fascia
retractionis nisum, si forte exsistit, optime debcllari
posse.

Ex iis, quae supra allata sunt, imprimis ex historiis
enarratis, patet pirogoffii nietliodum attentione dignis-
simaui esse. Operationum hucusque perfectaruiu tamen
numerus nonduui sulTicit, ut jam nunc ex iis certae
ab omni parte conclusiones petantur. Cui accedit quod
non ouines observationes coinpletae sint;, incompletus
eniui est casus a Cl. scnun narratus, uti quoque unus
casus a Cl. pirogoff memoratus. Utique optandurn, fore
ut methodus saepius adhibeatur, utque operationis even-
tus cum publico sincere nec nimis cito comnmnicetur,
nam tantum hac ratione integrum de illa judicium fern
poterit.

TANTUM.

T 1[ E S E S.

I.

Ex nitrogenii qiiantitatc in nutrimentis praesentis ncqna-
lt;inara ad proteini qiiantitatem in illis contcnti concludatur.

IL

l^Iale agunt, qui ex excretionibus quantitatcm nutrimenti
assurnendi statucrc velint.

III.

La vie est la somme des mouvements de tout le corps.

Miuauaud.

IV.

Processus alheromatosus tum deposiiionîs o .sanguine, tum
inflammationi.4 vasorum parietum sequela esse potest.

V.

Non datur hypertropbia hepatis.

VI.

Crasis sanguinis typhosa non exsistit.

VII.

Venaesectio in typlio numquam indicata.

VIII.

Das kavernöse Athmen, das metallische Klingen und der
amphorisclie Wiederhall beruhen auf architektonischen Mo-
menten, welche uns genügend bekannt sind, sobald es sich
um alle drei gemeinsam handelt. Wenn es dagegen darauf
ankommt, diese drei selbst nach ihren Grundbedingungen von
einander zu trennen und in den konkreten Füllen zu sagen,
warum hier kavernös, warum dort metallen, und warum
drüben amphorisch, so stellen sich uns sogleich Verhältnisse
dar, deren Räthsel zur stunde noch weder unser Auge noch
unsere Wissenschaft aufzuheben im stände sind.

Locuer.

IX.

Es ist inderthat ohne practischen Werth die universelle
Encephalitis von gewissen anderen Störungen, mit denen sie
verwechselt werden kann, während des Lebens zu unter-
scheiden.

WuNDEßUCII.

X.

You cannot conceive the amount of suffering inflicted and
of positive mischief done by the adoption of the doctrine,
that phthisis is to be treated as a localized , original and
irritative disease of the lung.

Stokes.

XI.

In angina membranacca tartarus cmeticus mcrcurio dulci
praeferri raeretur.

XII.

In cholera paralytica nnlla mcdicatio utilis fuit.

XIII.

Contagium cholericum non datur.

XVI.

Versione instituta praostat extrahere foctum quam expul-
sionem naturae relinquere.

XV.

Resectio maxillae superioris secundum methodum Celebcr-
rimi dieffenbacu omnibus aliis operandi mcthodis prae-
ferenda.

XVI.

liubo qui dicitur tVemhlée non datur.

XVII.

Methodus per osteoplasin, quam Cl pikogoff proposuit,
ubi fieri potest, Symii operationi anteponenda.

XVIII.

In fracturis complicatis fasciae cum amylaceae tum gyp-
seae dissuadendae.

XIX.nbsp;'

Systema incarccrationis solitariae rcjiciendum.