TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT. OP GEZAG
VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. C. W.
STAR BUSMANN, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER RECHTSGELEERDHEID, VOL-
GENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNI-
VERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN VAN
DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VER-
DEDIGEN OP DINSDAG 12 DECEMBER 1933
DES NAMIDDAGS TE 5 UUR

Bij het verschijnen van dit proefschrift maak ik gaarne van de
gelegenheid gebruik. U Hoogleeraren. Oud-Hoogleeraren en Docen-
ten der Medische en Philosophische Faculteit van de Utrechtsche
Universiteit te danken voor de opleiding, die ik van U mocht
ontvangen.

In het bijzonder U, Hooggeleerde De Josselin de Jong,
hooggeachte promotor ben ik veel dank verschuldigd voor de wijze!
waarop U mij bij de bewerking van dit proefschrift, met Uw groote
kennis terzijde hebt willen staan. Ondanks Uw drukke werkkring
hebt U steeds veel van Uw tijd beschikbaar willen stellen en Uw
levendige belangstelling, Uw helder oordeel zijn voor mij van zeer
groote waarde geweest. Dat ik als assistent onder Uw leiding in het
Pathologisch Instituut heb mogen werken, zal ik steeds dankbaar
blijven gedenken. De aangename geest, die er heerschte. heeft ons
allen steeds getroffen.

U. Hooggeleerde W o 1 f f ben ik zeer erkentelijk voor de wel-
willende wijze, waarop U mij gastvrijheid in Uw laboratorium hebt
geboden en de bereidwilligheid waarmee U mij met Uw kennis hebt
willen steunen.

Hooggeleerde Baart de la Faille, waar U mij op het
gebied der Gerechtelijke Geneeskunde ter zijde hebt willen staan,
hebt U mij in hooge mate aan U verplicht.

Zeer Geleerde M a n s e n s, weest verzekerd, dat ik de vriend-
schap en belangstelling, welke ik van U mocht ondervinden, op
hoogen prijs heb gesteld.

Zeer Ervaren S c h m e 11 i n g, op de aangenaamste wijze hebben
^''j steeds samengewerkt; ik dank U daarvoor zeer hartelijk.

Zeer Geleerde Van E s s e n, de tijd. dat U als waarnemend
prosector in het Pathologisch Instituut werkzaam bent geweest, is
quot;lij een aangenaame herinnering.

Ten slotte mijn hartelijken dank aan den heer Von Kreyfeld
voor het vervaardigen der microphotos en verder aan allen, die op
menigerlei wijze hebben medegewerkt bij het tot stand komen van
ait proefschrift.

Op de eerste conferentie van de „Société Internationale
de Pathologie Géografiqu equot;. gehouden te Genève van
S 10 October 1931, welke conferentie geheel aan het vraagstuk van
de levercirrhose gewijd was, bracht Dejosselindejong verslag
uit van 65 rapporten daarover uit 25 verschillende landen, waaronder
51 rapporten van 17 Europeesche landen.

Na gewezen te hebben op het diffuse karakter van het proces,
waarbij als drie standvastige bevindingen worden genoemd:

waarnaast bijzondere degeneratieve veranderingen zooals hyaline de-
generatie, steatose, necrose, dissociatie, pigmentophooping enz.; cellige
infiltratie; verdikking en vermeerdering van het reticulum; vorming
van pseudo-galgangen, resp. vermeerdering van de interlobulaire gal-
gangen; sclerose, ondergang, nieuwvorming van bloedvaten; vergroo-
ting of verkleining, resp. schrompeling van de lever in wisselende mate
voorkomen, werd in het kort besproken een indeeling van de cirrhoses,
die èn voor den Klinicus èn voor den Patholoog-Anatoom geschikt is.

Op grond van een uitgebreid materiaal komt De Josselin de
Jong tot een eenvoudige indeeling in:
cirrhose met ascites,
cirrhose met icterus,
cirrhose met ascites en met icterus,
cirrhose zonder ascites en zonder icterus.

Het zou mij te ver van mijn onderwerp afbrengen hierop dieper
m te gaan. Op het twaalfde congres van de vereeniging ,,H et N e-
derlandsch Natuur- en Geneeskundig Congre squot;,
17 April 1909 te Utrecht gehouden, werd deze questie reeds uitvoe-
quot;^^g door De Josselin de Jong behandeld, waarbij het klinisch
gedeelte door Talma verzorgd werd, en ik kan dus volstaan met
'^'ernaar te verwijzen.

onze kennis omtrent de aetiologie der levercirrhose. Dit maakt het èn
voor den Klinicus èn voor den Patholoog-Anatoom zoo uiterst moeilijk
een indeeling en dus ook een beschouwingswijze over de cirrhose te
geven, zoodanig, dat een door allen aanvaard systeem bereikt wordt.
Het gevolg is dan ook, dat, terwijl de bovengegeven indeeling door
De Josselin de Jong bedoeld is als een vergemakkelijking
van de samenvatting der cirrhoses voor Klinici en Pathologen, daarmee
niet uitgesloten wordt, dat er een aantal typen van levercirrhoses zijn.
die, al vallen ze ook binnen een der 4 bovengenoemde groepen, toch.
dikwijls zulk een bijzonder karakter vertoonen, dat zij als bijzondere
vormen beschouwd dienen te worden.

Sommige hiervan hangen samen met de aetiologie (lues, biliaire
cirrhose, e.a.) en in het algemeen is iedere aanwijzing in de richting
van een aetiologie zeker dankbaar te aanvaarden en ongetwijfeld de
belangstelling van Klinici en Pathologen waard.

Zoo is er een groep van cirrhoses, waarbij vooral de miltvergrooting
op den voorgrond treedt. Een ervan is die vorm, welke in de literatuur
bekend staat onder den naam van Morbus B a n t i. Dit klinisch
symptomencomplex, waarop ik in dit proefschrift herhaaldelijk ge-
legenheid zal hebben nader terug te komen, is in de geneeskundige
wereld nog altijd een voorwerp van groote meeningsverschillen en het
is dan ook te begrijpen, dat bij de bespreking der aetiologie der lever-
cirrhose, op het Congres te Genève, vooral ook die mededeelingen uit
de literatuur ter sprake kwamen, waarbij het symptomencomplex van
B a n t i te zamen met twee andere, later te noemen vormen van Sple-
nomegalie, verklaard werd het gevolg te zijn van een infectie met
een bepaald soort schimmel; ik bedoel de, zoowel van Engelsche, als
Fransche zijde nader beschreven vormsels, die als lichaampjes van
Gandi-Gamna bekend staan.

Het zijn nu juist in deze Gandi-Gamna lichaampjes, dat
vooral enkele Fransche en Engelsche onderzoekers, waarvan ik met
name Gibson en Nanta vermelden wil, eigenaardige vormsels
hebben gezien, die zij, voornamelijk op grond van morphologische
eigenschappen voor schimmels houden.

Het symptomencomplex van deze Splenomegalie met cirrhose werd
het eerst door Banti (G) in 1894 in de „Semaine Medicalequot; be-
schreven en ik geef hier in het kort de voornaamste punten weer.

Dit stadium duur 1—4 jaar.
tweede stadium: naast de bestaande symptomen komen maagdarm-
stoornissen, bloedingen; weinig donkere urine.

Dit stadium duurt eenige maanden en gaat ge-
leidelijk over in het
derde stadium: er treedt nu ascites op; de lever wordt kleiner dan
normaal; urobiline in de urine is spaarzaam; er is
sterke anaemie.

Bij pathologisch-anatomisch onderzoek vindt men dan: een ver-
groote milt, 1000—1500 gr. met verdikte kapsel en sclerose van de
lichaampjes van M a 1 p i g h i. De reticulumdraden van de pulpa zijn
dik, soms handvormig en streeperig. B a n t i spreekt van fibroadenie.

Het feit, dat het de groote milt is, die bij den Morbus Banti
in het middelpunt staat, geeft mij gelegenheid hier een kort overzicht
te geven over de indeeling der splenomegalieën, en de plaats welke
de Morbus B a n t i in dit systeem inneemt.

Ik volg hier in hoofdzaak een indeeling zooals die in Utrecht aan
het Pathologisch Instituut gebruikelijk is.

Ook een andere indeeling is zeer wel mogelijk; o.a, kan ik nog
verwijzen naar die, welke LubarschenNaegeliop den Patho-
iogendag te Wiesbaden in April 1928 gaven.

a pseudo-leucaemia in-
fantum,
b pulposis fibrosa,
c pulsosis mixto-cellu-
laris.

tumor ontwikkeling. I
a myelo-sarcoma.
b lympho-sarcoma.
enkele bijzondere:
b.v. angioma.
lymph-angioma,
cysten-milt.
metastatische tumoren.

Splenomegalie v.
Gaucher,
(vaak familiair).
(Morb. Niemann-Pick)
(reticulosen).

Uit dit schema blijkt dat D e Josselin de Jong den Mor-
bus Banti beschouwt als een bijzondere vorm van levercirrhose,
In het proefschrift van J. K r u 11 komt de schrijver, op grond van
kritische bespreking van de gevallen in de literatuur beschreven, en
bestudeering van enkele gevallen, afkomstig uit het ziekenhuis aan
den Coolsingel te Rotterdam, waar De Josselin de Jong
toentertijd Prosector was, tot de gevolgtrekking, dat de splenogene
oorsprong, hoewel niet geheel te ontkennen, niet bewezen is. Het
latent beloop van iedere levercirrhose maakt het onmogelijk den duur
van het proces te bepalen. De Morbus Banti is geen zelfstandig
lijden, maar een bijzondere vorm van levercirrhose.

De hierboven genoemde recente onderzoekingen nu, van Fransche
en Engelsche zijde, zoowel voor de beteekenis, welke daaraan door
de schrijvers wordt toegekend voor de nadere kennis van den Mor-
bus Banti en eenige naverwante ziekten, als voor de aetiologie
van de levercirrhose en de mogelijkheid, die zij geven, deze groepen
van afwijkingen van één gezichtspunt uit te beschouwen, gaven mij
aanleiding, in overleg met Prof. De Josselin de Jong de
studie van dit onderwerp ter hand te nemen.

Alvorens tot de beschrijving van het door mij onderzochte materiaal
over te gaan, wil ik eerst een kort overzicht geven over de literatuur
van dit onderwerp.

Voor zoover het betreft de levercirrhose, kan ik volstaan met te
verwijzen naar het betreffende hoofdstuk en literatuur van R ö s s 1 e
in het handboek van Henke-Lubarsch, verder het „Résumé des
Rapports de la première Conférance de la Société Internationale de
Pathologie Géographiquequot; (te Genève) van De Josselin de
Jong, terwijl wat betreft de Morbus Banti en de later ver-
schenen verhandelingen over aspergillose als oorzaak van Splenome-
galie met levercirrhose. ik mijn literatuur voornamelijk geput heb uit de
mededeelingen van Banti, Gibson, Nanta, en hunne mede-
werkers.

In 1894 beschrijft Banti het naar hem genoemde symptomen-
complex, waarvan ik in mijn inleiding reeds een korte beschrijving gaf.

Ik wil hier citeeren enkele regels, waarmee Banti zijn beschouwing
eindigt, omdat hij hierin, dus reeds in 1898 eenige denkbeelden neer-
legt, welke later door Gibson in meer vasteren vorm uitgesproken
worden.

,.Actuellement je me borne à déclarer que les symptômes de l'anémie
splénique sont absolument les mêmes que ceux de la splénomégalie
dans le stade pré-ascitique, et je ne saurais indiquer de signes diffé-
rentiels entre ces deux affections. C'est pour cette raison que l'on
pourrait être tenté de considérer la splénomégalie avec cirrhose, non
comme une entité morbide, mais plutôt comme un stade plus avancé
de l'anémie splénique.quot;

Iets verder zegt hij: „II se peut que la maladie soit de nature in-
fectieusequot;; en ook in een Duitsche publicatie van hetzelfde jaar zegt
hij: „Es ist nicht ausgeschlossen, dass die Krankheit infectiösen
Ursprung haben kann; im Gegentheil ich neige zu dieser Annahme.quot;
We zien hier twee gedachten uitgesproken, die we later bij Gibson
terug zullen vinden.

Jarenlang werd over de aetiologie van het symptomencomplex van
Banti niet gewerkt; althans verschenen er geen mededeelingen, die
een bijzonder licht op het wezen van het ziekteproces wierpen, tot,

allereerst van Fransche zijde de aandacht gevestigd werd op bepaalde
vormen van Splenomegalie, welke door parasitaire invloeden veroor-
zaakt zouden worden.

Het zijn N a n ta en diens medewerkers P i n o y en G r u n y. die
in 1926 mededeelingen doen over eenige gevallen van bepaalde spleno-
megalieën van het type M o r b u s B a n t i, die weldra door meerdere
publicaties worden gevolgd.

In de eerste publicatie betreffen het 5 geopereerde gevallen van
Splenomegalie. Het waren milten van gemiddeld 1 K.G., waarin be-
paalde vormsels deOandi-Gamna lichaampjes op typische
wijze om de vaten voorkwamen.

De beschrijving van deze lich., die door Gandi in 1905 voor het
eerst gegeven is en die G a m n a in 1922 meer uitvoerig gaf, zal in dit
proefschrift zoo herhaaldelijk besproken worden, dat ik voorloopig
volstaan kan met naar de oorspronkelijke mededeelingen van G a n d i
cn G a m n a te verwijzen.

In één van de 5 gevallen, die Nanta in 1926 publiceerde, zaten
die G a n d i - G a m n a 1 i ch. in den top van 4 kleine infarcten; in
een ander geval was onder een plaat van perisplenitis een nootgroote
ontstekingshaard met sclerose, waaromheen een rij G a n d i - G a m n a
lich. We zullen een dergelijke localisatie van Gandi-Gamna
lich. onder dergelijke omstandigheden later ook in overigens normale
milten hooren vermelden.

Daar Na n t a uitvoeriger beschrijving van de miltafwijkingen geeft
in zijn volgende publicaties, wil ik liever deze in het kort weergeven;
alleen een enkel punt uit de mededeelingen van 1926 zou ik nog naar
voren willen brengen; nml. deze, dat hij in coupes en uitstrijken van
de milt 2 organismen aantreft: 1°. een spirochaete met flauwe win-
dingen; 2°. een strepto-baccil. Deze laatste vindt hij alleen in de
Gandi-Gamna lich.; ze bestaan uit draden cn cystes. Cuhures
bleven steriel; in 2 gevallen lukte enting op caviae; N a n ta geeft
echter geen beschrijving van de verschijnselen, die zich bij de caviae
voordoen en stelt alleen de vraag of hij hier mogelijk het aetiologisch
agens in handen heeft.

De naam anaemia splenica werd het eerst in de literatuur
gebruikt door Gretsel in 1866 voor een geval van anaemia infan-
tum van het type van J a k s c h. Later werd die naam voor allerlei
anaemieën gebruikt en werden er langzamerhand verschillende groepen

Nanta nu, geeft geen nadere beschrijving van de 15 gevallen van
anaemia splenica; verdeelt zijn gevallen alleen in 2 groepen, nml. die,
waar in de milt geen Gandi-Gamna lich. voorkwamen en
waaruit alleen bact. gekweekt konden worden, en die, waar in de
milt wèl Gandi-Gamna lich. voorkwamen en waar uit de milt
schimmels gekweekt werden.

Maar laat ik thans eerst de beschrijving weergeven van de Gandi-
Gamna lich., zooals Nanta die geeft.

Om de arterie, meest in het lymphoïde weefsel, is een eilandje van
fibreus weefsel, waarin korrels liggen, die de ijzerreactie geven; verder
vindt men enkele reuscellen; het geheel is omgeven door een haemor-
rhagische zóne. Het begin is een bloeding alleen, peri-arteriolair. De
bloeding, die van capillairen oorsprong is, is altijd omschreven, neigt
niet tot diffuus uitvloeien. Dan treedt het pigment op en aan het
volledige Gandi-Gamna lich. onderscheidt Nanta dan:

Een periphere zóne van haemorrhagie met daaromheen vrijvee!
leucocyten en eosinophyle cellen.

Een sclereuse zóne, waarin dikke bundels, die soms hyaline
veranderd zijn, terwijl sommige zich basophyl kleuren. Er zijn
veel elastische vezels, vreemde lichamen-reuscellen, macrophagen,.
volgeladen met pigment.

Centrale zóne. Hier zijn veel basophyle en hyaline veranderde
bundels; sommige vezels zijn geslingerd, gesegmenteerd en nu
en dan bekroond door een lichaampje van verschillende grootte..

„II paraissait donc, que ces corps, qui ne sont pas des con-
crétions calcaires, puisqu'ils sont souvent appendus à un filament,,
étaient des formes d'enkystements parasitaires selon l'opinion de
Pi n o y.quot;

Deze vormsels zouden vergelijkbaar zijn met die uit culturen
verkregen. In dunne coupes konden die ,,cystesquot; geopend worden,,
en ze lieten zich duidelijk als voortplantingsorganen herkennen.

Dus samenvattend vindt Nanta in die Gandi-Gamnalich.
gefragmenteerde filamenten, meest dood en vaak, zooals hij zegt zoo-
gekleurd, dat ze niet van vezels van het omringende weefsel te onder-
scheiden zijn; daarnaast voortplantingsorganen en bovendien ijzer- en
kalkhoudende concentrisch gevormde hch., wier beteekenis moeilijk te
duiden is. Nanta houdt deze gesegmenteerde vormsels zeker voor

schimmels en wel behoorende tot de Sterigmatocystis Ni-
du 1 a n s, maar laat nog in het midden of de schimmel de oorzaak van
de ziekte zou zijn.

Van de pulpa-laesies, die Nanta beschrijft, mag ik nog noemen
de vermeerdering van de elastische vezels; de prohferatie van het
sinusendotheel en de verdikking van het reticulum.

De lever die in 3 gevallen onderzocht kon worden, v/as groot,
bloedrijk en vertoonde lichte sclerose; de vena porta was sterk uit-
gezet.

In 3 gevallen is door P i n o y de schimmel gekweekt en geïdentifi-
ceerd als sterigmatocystis Nanta e. Deze schimmels intra-
veneus ingespoten bij konijnen, werden in de nieren teruggevonden-
Door veranderingen van het protoplasma zijn ze meer homogeen van
structuur geworden. In de huid van de proefdieren werden vormsels
gevonden, die leken op actinomyces. Nanta wijst erop, dat door
Amerikaansche onderzoekers bij het varken een spontane splenitis be-
schreven is, die door actinomyces veroorzaakt wordt.

Na de publicaties van Nanta verschijnen in Frankrijk weldra
meerdere mededeelingen over mycotische splenomegalieën.

Het zijn Emile-Weil, Gregoire en Flandrin, die in
1927 bij 16 geopereerde gevallen van, wat zij noemen splenomegalies
primitives, in 6 ervan de typische afwijkingen konden aantoonen.

De gelijkmatig vergroote milten hadden meest een verdikte kapsel;
waren vast van consistentie en op doorsnede deden zich de G a n d i -
G a m n a 1 i c h. voor, als roodbruine vormsels, adhaerent aan vaten.
Ze zijn zeer verschillend in aantal aanwezig en kunnen ook geheel
ontbreken. De vena lienalis is dik, maar overeenkomstig de grootte
van het orgaan.

Bij microscopisch onderzoek vinden de schrijvers in de licht-ge-
kleurde Gandi-Gamna lich, vaten met dikke wanden, maar
zonder endarteritis, waaromheen veranderde vezels, die de ijzerreactie
geven. Ze kunnen in ovale granula gefragmenteerd zijn, en zijn dan
moeilijk te interpreteeren. De parasiet doet zich voor, in jong stadium,
als lichtblauw gekleurde, in ouder stadium, als bleek-gele, hyaline
myceliumdraden met dubbele contouren, gefragmenteerd; verschillende
zijn aan het einde opgeblazen tot een volumineuzen kop, die schrijvers
als voortplantingsorganen beschouwen. Naast deze elementen vinden
zij minder groote vormsels, sporen, die zich echter vaak als groote
massa's, met een meer of minder duidelijke kern, waaromheen concen-
trische lagen, kunnen voordoen.

Schrijvers beschouwen deze elementen als sporen, die bezig zijn
in te kapselen en die met kalk en ijzer geïmpregneerd zijn.

Vaak vinden zij deze vormsels en ook myceliumdraden en groote
blokken pigment in reuscellen van het type vreemdelich.-reuscellen.

Het gele pigment is moeilijk te interpreteeren, maar achten schrijvers
voor het grootste gedeelte afkomstig van uiteengevallen mycelium-
draden.

„Aucune hésitation n'est possible sur la nature du parasite.quot; Naast
de sclerose en de sinus met hoog endotheel, vinden schrijvers in de
groote follikels vaak veranderingen, die doen denken aan chronische
iritatie. In de lever vinden ze soms lichte verschijnselen van cirrhose.

In alle milten is de parasiet steeds dezelfde, „et son existence serait
indiscutable, même si l'on ne pouvait le cultiver.quot;

Intusschen gelukt hen dit makkelijk aëroob bij laboratorium-temp. na
ongeveer 10 dagen op den gelatine voedingsbodem volgens S a b o u-
r a n d, of op een gelatine-ascites voedingsbodem. De schimmel blijkt
een aspergillus te zijn en de cultuur gelukte in de 2 gevallen waar het
geprobeerd is. Andere organismen, als coccen, zooals N a n t a en
P i n o y ze aanvankelijk beschreven hebben, zijn door deze onder-
zoekers nooit waargenomen.

Buiten deze mededeelingen van Fransche zijde, is het eigenlijk voor-
namelijk de Engelsche onderzoeker Gibson, die studie van dit onder-
werp maakt en die in 1930 een boek het licht laat zien, getiteld: The
Mycosis of the Spleen, waarin hij een samenvatting geeft
van een reeks van onderzoekingen, waarbij hij met kracht opkomt voor
de mycotische aetiologie van sommige vormen van splenomegalie.

Het zijn weer in de G a n d i - G a m n a 1 i c h., dat Gibson de
schimmels beschrijft en wel op grond van onderzoekingen van een
aantal milten, afkomstig van obducties en chirurgische behandeling
van een drietal aandoeningen, die met splenomegalie gepaard gaan
nml.: de morbus Banti, haemolytische icterus en anaemia splenica.

Van den morbus Banti geeft Gibson 16 gevallen. Dit groote
getal van dit, in Noordelijke streken toch zeer zeldzame ziektebeeld,
geeft te denken, en we zullen dan ook zien, dat bij nadere beschouwing
niet alle gevallen aan de beschrijving van B a n t i's symptomencomplex
voldoen, om de diagnose morbus Banti te rechtvaardigen.

Ik zal de gevallen hier in het kort bespreken; zal echter ter beper-
king die gevallen onbesproken laten, waar geen Gandi-Gamna
1 i c h. en waar geen schimmels gevonden zijn.

2de geval: bij een vrouw van 24 j. bestond levercirrhose en Spleno-
megalie; geen duidelijke anaemie; lichte lymphocytose. In de kleine
milt met fribeuze kapsel en verdikte trabekels, werden hyaline lich.
van M a 1 p h i g h i, bloedingen in de trabekels en G a n d i-G a m n a
lich., waarin schimmeldraden, waargenomen. Er werd een strepto-
thrix gekweekt.

Waar er klinisch levercirrhose bestond, zou in geval van morbus
B a n t i, de ziekte reeds in het 3de stadium moeten verkeeren, zoodat
het ontbreken van duidelijke anaemie bij kleine milt (over ascites en
maag-darmstoornissen wordt niet gesproken), de diagnose morbus
B a n t i zeer onwaarschijnlijk maakt, en dit geval mij voorkomt ge-
rangschikt te moeten worden onder de levercirrhoses.

5de geval: deze patiënt lijdt aan morbus B a n t i; nadere klinische
gegevens ontbreken. In de milt, waarvan de grootte niet opgegeven is,
wordt veel pigment in de trabekels beschreven en thrombo-phlebitis
in sommige venen. Er worden vertakte en gesegmenteerde schimmel-
draden aangetroffen; over kweeken is niets vermeld.

8ste geval: Gibson geeft hier een geval van amoebe-dyssenterie
met peri-splenitis, peri-hepatitis, verdikt peritoneum en ascites. In de
vergroote milt waren Gandi-Gamna lich. met myceliumdraden.
Gibson heeft dit geval, dat in Indië bekend is als endemische
ascites in deze groep gebracht, wegens de aanwezigheid van de
Gandi-Gamna lich.

10de geval: een meisje van 9 j. met sterk gegroefde tong, klaagde
sinds eenige jaren over een opgezetten buik. De lever reikte tot onder
den navel; de milt was niet palpabel; het bloedbeeld was normaal; de
Wasserma n-reactie was bij herhaling neg. De diagnose werd ge-
steld op morbus B a n t i en patiënte overleed na splenectomie, ten-

gevolge van een empyeem. Bij obductie werd tusschen de bladen van
een adhaerent pericard een gele kazige massa gevonden. De milt had
vrijwel de grootte van die van een volwassene en vertoonde perisple-
nitis; de pulpa was vast en zeer veel Gandi-Gamna lich. met
haemorrhagischen hof, en gesegmenteerde myceliumdraden werden
gevonden. Naast deze veranderingen werden nog 2 kleine knobbeltjes
gezien, 2—3 mM. groot, met necrotisch centrum en haemorrhagi-
schen hof en waarin draden van verschillende dikte, die leken op
myceliumdraden, maar niet zeker als zoodanig herkend konden worden,
werden waargenomen. Er werden geen tubercelbacillen en geen spiro-
chaeten gevonden.

Daar de milt in formaline ontvangen was, is niet gekweekt kunnen
worden. Over de lever vind ik, behalve dat er perisplenitis was, verder
niets meegedeeld.

Met v/elk ziektebeeld we hier te maken hebben, durf ik bij deze
gegevens niet uit te maken, maar er bestaat, denken wij b.v. alleen
reeds aan het normale bloedbeeld, toch in het minst geen aanleiding
dit geval onder den morbus Banti te rekenen,

11de geval: een man van 40 j. van gezonde familie klaagt sinds
5 maanden over pijn in den bovenbuik; lues en alcoholmisbruik komen
in de anamnese niet voor. De temp. bedroeg ongeveer 37° C.; de pols
was 92 en de respiratie 24; er bestond lichte cyanose; er waren uit-
gezette halsvenen en er was wat icterus. De lever was sterk vergroot
en reikte tot aan den navel en de rechter spina ant. sup.; de milt was
niet te voelen. In de urine werd herhaaldelijk galldeurstof aangetoond.

Het bloedonderzoek leverde: R. bl. lich. 4.470.000; W. bl. lich. 7.700;
Hb. 76 %; index 0,86; de differentieeltelling gaf: polyn. leuc. 61 %
kl. lymph. 28 %; endotheelcellen 10 %; eosinoph. leuc. 1 %.

Bij proeflaparotomie bleek de lever groot en donkerbruin te zijn; fijn-
korelig van oppervlak; de galblaas was wat uitgezet, verder normaal.

Bij microscopisch onderzoek van een stukje lever, bleek er sterke
cirrhose te bestaan; niets, wat wees op tuberculose of lues. Er was veel
pigment, waaronder ijzerhoudend, aan de periferie van de eilandjes; in
het fibreuse weefsel werden plekjes gevonden, die leken op die, welke
men bij anaemia splenica in de trabekels van de milt ziet en schrijver
zag er ook schimmeldraden in. Bloedcultuur was pos. in 1 van 12
buisjes, na 22 dagen en gaf een streptothrix, die als sneeuwbalachtige
kolonies in den voedingsbodem groeide.

Patiënt ging achteruit; groote doses joodkali hadden geen succes; er
kwamen oedemen, ascites en 7—8 maanden na de eerste verschijnselen

Bij obductie werd bij den enorm oedemateuzen patiënt een uitgezet,
hypertrophisch hart gevonden; er waren gezwollen klieren aan de
bifurcatie van de trachea, aan den hilus van de longen, aan den hals.

De milt vertoonde ongeveer 3 maal de normale grootte; de kapsel
en de trabekels waren verdikt en veel Gandi-Gamna lich. wer-
den gevonden, waarin overeenkomstige schimmels, als in.de lever,
werden waargenomen. Het pancreas had dezelfde donkerbruine kleur
als de lever. In de maag werd een groot aantal versche ulcera ge-
vonden.

Ook dit geval mag zeker niet tot het ziektebeeld, dat Banti be-
schreef, gerekend worden; de sterke discongruentie tusschen de lever-
cirrhose, de sterke stuwingsverschijnselen eenerzijds, de geringe ver-
anderingen van het bloedbeeld anderzijds, maken deze diagnose al zeer
onwaarschijnlijk en de diagnose kan niet anders luiden dan cirrhosis
hepatis (pigment cirrh.?).

12de geval: het betreft hier een jonge man, van 18 j., die sinds
5 weken klaagde over een opgezetten buik, zonder verdere verschijn-
selen. De milt kwam even onder den ribbenboog uit; de lever was
vergroot. De reactie van H ij mans van den Bergh was neg.;
de erythrocyten hadden een normale resistentie.

Het bloedbeeld was als volgt: R. bl. lich. 5.710.000; Hb. 82 %;
kleurindex 0,72; W. bl. lich. 7.700; en wel: polymorphkern. leuc.
74 %; lymphoc. 13 %; endotheelcellen 11 %; eosinoph. cellen 1 %;
mastcellen 1 %.

De temp. was in het algemeen normaal. In den loop van een jaar
ontstond ascites en ongeveer 1 j. na de eerste klachten werd splenec-
tomie verricht. Patiënt overleed 17 dagen na de operatie. De milt, die
\]/2 maal zoo groot was als normaal, vertoonde een klein aantal
Gandi-Gamna lich., waarin myceliumdraden werden gevon-
den. Kweekproeven op serum-bouillon waren na 2 maanden negatief.

Bij obductie werden in de longen en lever resten van een oude tuber-
culose gevonden; een recente algemeene peritonitis; thrombose van een
vena splenica en in de lever verder een uitgebreide cirrhose. Ook hier
kan op grond van het bloedbeeld met zekerheid de diagnose morbus
Banti verworpen worden.

13de geval: dit geval betreft de obductie van een jongetje van 10 j.,
bij wien de diagnose morbus Banti gesteld was. Er zijn verschil-
lende kinderen overleden. De Wa.-reactie was bij herhahng neg.

3 Jaar te voren heeft het kind een arthritis doorgemaakt. Van de kli-
nische gegevens is alleen bekend, haematemesis en ascites. Van het
bloedbeeld staat opgegeven: R. bl. lich. 5.770.000; Hb. 0,65 %; W. bl.
lich. 4,600, Bij obductie bleek de milt 3 maal zoo groot te zijn als van
een volwassene en verschillende Gandi-Gamna lich. werden
waargenomen, waarin dikke draden met dubbele contouren. De lever
vertoonde sterke cirrhose en enkele necrotische haarden en wat cellig
infiltraat. Er werden geen spirochaeten gevonden; over kweekproeven
wordt niets meegedeeld. We zien ook hier weer, dat het bloedbeeld
niet in overeenstemming is met de reeds bestaande sterke levercir-
rhose, wat dan immers een morbus Banti in het 3de stadium zou
moeten veronderstellen en ook dit geval hoort in deze groep niet thuis.

14de geval: een jongen van 10 j. is opgenomen wegens ascites, sterke
cyanose en dyspnoe. Hij overleed onder verschijnselen van obstructie.
Bij obductie werd gevonden een chronische adhaesieve pleuritis links;
chron. adhaesieve pericarditis, een mediastinitis en een recente generale
peritonitis. De lever was enorm groot en in een vroeg stadium
van cirrhose. De milt was iets grooter, dan normaal; er was wat peri-
splenitis en in de Gandi-Gamna lich. werden de typische
myceliumdraden aangetroffen. Er was geen thrombose. Over kweek-
proeven wordt niets meegedeeld.

Over het bloedbeeld is verder niets opgegeven, maar de geringe
vergrooting van de milt maken de diagnose morbus Banti niet zeer
waarschijnlijk, trouwens er staat in de heele ziektegeschiedenis niets,
wat ook maar in de richting van die diagnose gaat; het eenige wat
gezegd kan worden is, dat er een poly-serositis en levercirrhose bestaat.

15de geval: een meisje van 16 j. had 1 j. te voren icterus gehad, die
geheel verdwenen was en na een j. weer was terug gekomen; tevens
was toen de buik op gaan zetten. Patiënte was nu nog icterisch en
had sterke ascites; na puncteeren bleken lever en milt flink vergroot.
Het bloedbeeld was als volgt: R. bl. lich. 2.500.000; kleurindex 0,8;
W. bl. lich. 9.000; er was poikilocytose. Haemolyse begon bij 0,4 %
NaCl. In de urine was galkleurstof en de reactie van H ij mans van
denBergh in het bloedserum was indirect. In de verdere anamnese
en ook in de familie-anamnese waren verder geen bijzonderheden.

Ruim 1 j. na het begin der ziekte overleed patiënte onder de ver-
schijnselen van cholaemie.

Bij obductie bleek er te bestaan mediastinitis, verdikte pleurae;
niets van tuberculose of lues. De milt was week en bevatte een groot
aantal Gandi-Gamna lich., waarin schimmels werden aange-

troffen. De lever vertoonde sterke cirrhose. Over kweekproeven wordt
niets meegedeeld. Al vertoont het hier beschreven geval iets meer
overeenkomst met het symptomencomplex van B a n t i, geheel ermee
overeenstemmen doet het zeker niet. Het begin met icterus is voor den
morbus B a n t i zeker heel ongewoon, zoodat ik ook dit geval niet
anders kan beschouwen, dan als een cirrhosis hepatis; intusschen zijn
de klinische gegevens niet voldoende om een zekere diagnose te stellen.

16de geval: een man van 47 j. klaagde sinds 15 weken over een
opgezetten buik; het was niet pijnlijk. De man was licht icterisch, niet
naemisch en er was sterke ascites. Verdere klinische bijzonderheden
ontbreken. 4 Weken na opname werd patiënt bewusteloos en overleed.
Bij obductie werd een groote hoeveelheid vocht in den buik gevonden;
er was geen peritonitis. De milt was vergroot; had een verdikte kapsel
en was op doorsnede zeer week en bevatte tal van Gandi-Gamna
lich., waarin gesegmenteerde ijzerhoudende draden, die niet vertakt
waren. De lever was verkleind en vertoonde een uiterste graad van
cirrhose. In de maag bevonden zich enkele ulcera, eveneens in het
duodenum. Over kweekproeven wordt niets medegedeeld.

Hoewel ook hier een onvolledige ziektegeschiedenis het zeker stellen
van een diagnose niet toelaat, kan de diagnose morbus B a n t i toch
wel verworpen worden. In het 3de stadium van deze ziekte is de
anaemie klinisch zoo duidelijk, dat bij gebreke hiervan deze diagnose
moet vervallen en de diagnose cirrhosis hepatis het meest aannemelijk
wordt.

Het is naar aanleiding van het feit, dat door zooveel auteurs ge-
vallen van Splenomegalie als morbus B a n t i beschreven worden, die
in het geheel niet met de oorspronkelijke beschrijving, zooals B a n t i
die gaf overeenkomen, dat Leon-Kindberg, Banti deze woor-
den in den mond legt: „préservez-moi de mes amis, de mes ennemis je
m'en charge,quot; en inderdaad, van de 16 gevallen van morbus Banti,
die Gibson geeft en waarvan ik de beschrijving van diegene, waar
Gandi-Gamna lich. in de milt gevonden werden, in het kort
heb besproken, beantwoordt er eigenlijk niet één aan de oorspronke-
lijke beschrijving, en ook de andere gevallen, die Gibson geeft en,
die ik hier kortheidshalve heb weggelaten, kan ik vaak niet als gevallen
van morbus Banti beschouwen.

Gibson geeft verder 6 gevallen van haemolytische icterus. Ik kan
volstaan, met wat de beschrijving betreft van dit ziektebeeld, waarvan
wij de aangeboren, en verworven vorm kennen, te verwijzen naar de
oorspronkelijke stukken van Minkowsky in 1900 en de mededee-

lingen van Chauffard in 1907 over den verminderden weerstand
der roode bloedlichaampjes, en de beschrijving in de klinische leer-
boeken.

Ook bij de bespreking van deze gevallen, zal ik mij beperken tot die,
waar Gandi-Gamna lich. in de milt gevonden zijn.

2de geval: bij een vrouw van 35 j. met aangeboren haemolytische
icterus wordt splenectomie verricht. De milt wordt één dag na de
operatie door Gibson ontvangen; had ongeveer 3 maal de normale
grootte en bevatte een aantal Gandi-Gamna lich,, waarin
schimmeldraden werden aangetroffen. Culturen van de pulpa op ver-
schillende voedingsbodems vielen negatief uit en 2 caviae intraperito-
neaal ingespoten bleven gezond; ze werden na 6 maanden afgemaakt
en vertoonden geen afwijkingen. Cultuur van de Gandi-Gamna
lich. gaf in 1 van 8 buisjes, en wel op den voedingsbodem van
Besredka een positief resultaat na 17 dagen. Schrijver verkreeg
een streptothrix.

3de geval: bij een man van 22 j. met aangeboren haemolytische
icterus werden in de chirurgisch verwijderde milt Gandi-
Gamna lich. met gesegmenteerde, vertakte draden gevonden.

éde geval: een dag na de operatie kreeg Gibson de milt verwij-
derd bij een meisje van 10 j., lijdende aan haemolytische icterus (ver-
dere klinische bijzonderheden ontbreken). Het orgaan had 3 maal de
normale grootte en in de Gandi-Gamna lich. werden my-
celiumdraden aangetroffen. Van 24 culturen vertoonde er één een
streptothrix, een andere een streptococ en 3 andere buisjes waren
verontreinigd.

5de geval: bij een jongetje van 4 j. met familiaire haemolytische
icterus (geen verdere klinische bijzonderheden) werd de milt ver-
wijderd. Gandi-Gamna lich. werden gevonden en bevatten
schimmels. Daar de milt in formaline was ontvangen, konden geen
culturen worden gemaakt.

6e geval: een vrouw van 39 j. klaagde sinds j. over moeheid en
was icterisch. De verdere anamnese en ook de familie-anamnese lever-
de geen bijzonderheden op. Het bloedbeeld was als volgt: R. bl. lich.
1.420.000; Hb. 30 %; kleurindex 0,9; W. Bl. lich. 106.000; en wel
polymorphk. leuc. 62 %; kleine lymphocyten 5%; groote lymphocyten
3 %; endotheelcellen 11 %; mastcellen 5 %; myelocyten 16 %.

^an den Bergh was indirect positief. In de urine was geen eiwit
■en er kon geen galkleurstof worden aangetoond. Bij röntgen-doorlich-
ting bleken er galsteenen te bestaan.

In het ziekenhuis kreeg patiënte hooge koorts en het aantal W. bl.
Jich. steeg tot 353.000. Door bloedtransfusie werd de toestand een
weinig beter, maar j. na de eerste verschijnselen ging patiënte
weer sterk achteruit en overleed door uitputting. Het Hb. gehalte was
22 %; en er waren 196.000 W. bl. lich. per cM.3.

Verschillende bloedculturen, tijdens de koortsaanvallen gemaakt,
bleven negatief. Bij obductie bleek de lever groot te zijn; witachtig
gevlekt; er was geen cirrhose. Het merg van de ribben was bleek. De
niilt was zeer groot, vast en bevatte een infarct en veel Gandi-
Gamna lich. met schimmeldraden.

Het hier beschreven ziektebeeld is zeker niet typisch voor de haemo-
lytische icterus; het bloedbeeld doet eerder vermoeden, dat wij hier
niet een myeloïsche leucamie te maken hebben.

Verder geeft Gibson 14 gevallen van anaemia splenica en ik zal
ook deze in het kort bespreken.

1ste geval: een man van 30 j. had sinds 2 j. last van pijn in den
rug, buik en schouders. Resp. 8 en 7 maanden geleden had hij onge-
veer y2 L. bloed gebraakt; verder had hij vóór, en uur na het
«ten pijn. De zuurwaarden in het maagsap waren normaal; de Was-
serman reactie was negatief. De milt kwam een vinger onder den
ribbenboog uit en bij laparotomie bleek de lever vergroot. Er was
hchte leucopenie en het aantal erythrocyten was in verschillende mate
verminderd; de anaemie was van het type secundaire anaemie.

De patiënt overleed ten gevolge van een hevige bloeding, V/i j. na
het begin van de klachten. De diagnose luidde anaemia splenica of
morbus Banti. De milt bleek 4 maal de normale grootte te hebben;
had een verdikte kapsel en op doorsnede waren een groot aantal
Gandi-Gamna lich. aanwezig, waarin fijne gesegmenteerde
fibrillen en naast deze een aantal vormsels, die zich net zoo kleurden
«n met het voorkomen van dikke bacillen.

In 9 buisjes werd gekweekt; na 7 dagen ontstonden in 2 van de
anaerobe buizen met aggar-gelatine, gram negatieve draden. Op een
mouthaggar voedingsbodem ontstond na 18 dagen een streptothrix.
De andere buisjes bleven steriel. Pulpa ingespoten bij een konijn en
3 caviae gaf geen verschijnselen.

In hoeverre wij hier inderdaad met een geval van anaemia splenica
te maken hebben kan ik moeilijk uitmaken, over de lever vind ik na

den dood niets vermeld en ook niet over de mate van de anaemie.
Bestond die anaemie reeds vóór de hevige bloedingen optraden, was
er ascites? Bovendien is in de literatuur de naam anaemia splenica,
zooals ik reeds zeide, min of meer een verzamelnaam geworden voor
verschillende ziekteprocessen, die met miltvergrooting en toenemende
anaemie, waarvoor men eigelijk geen oorzaak kan vinden, gepaard
gaan en wij zullen dus goed doen den naam anaemia splenica in wat
ruimen zin te gebruiken.

E p p i n g e r zou in zijn „Die Hepato-Lienale Krankheitenquot; zelfs dea
naam anaemia splenica liefst maar heelemaal willen laten vallen en
zegt: „Wenn ich auch der Ansicht bin, dasz es besser wäre, die
Bezeichnung „Anaemia splenicaquot; künftig fallen zu lassen, so musz ich.
dieselbe doch kurz streifen, um auf die Unmöglichkeit dieses Begriffes
hinzuweisen, der nur noch historisches Interesse verdient.

Anderseits brauchen wir wieder ein Platz, wo Beobachtungen Auf-
nahme finden können, die sich schwer in andere Kapitel einreihen
lassen, teils weil sie mit den bekannten Typen nicht übereinstimmen,
teils weil sie uns pathogenetisch noch unklar erscheinen.quot;

3de geval: gedeelte van een milt van een patiënt met anaemia sple-
nica en epilepsie. Er zijn geen nadere gegevens.

In de gepigmenteerde knobbeltjes met haemorrhagische zóne werdert
lange vertakte, op bacillen lijkende vormsels gezien.

4de geval: een man van 34 j. klaagde sinds 10 maanden in aan-
sluiting aan influenza, over een opgezetten, pijnlijken buik. Hij
braakte eenige malen per week; er was echter nooit bloed bij, maar hij
had verscheidene malen bloed per rectum verloren. Verdere anamnese
en ook de familie-anamnese bieden geen bijzonderheden. De tempe-
ratuur is normaal; de milt reikt tot ver onder den navel; de urine
vertoont geen afwijkingen en het bloedbeeld is als volgt: R. bl. lich.
2.488.000; Hb. 55 %; W. bl. lich. 2.000; en wel polymorphk. leuc.
37,5 %; lymphoc. 37,5 %; groote lymphoc. 25 %.

Patiënt overleed 1 j. na het begin der klachten. Bij obductie bleek
de milt 2.380 gr, te wegen; er waren enkele vergroote lymphklieren bij
het omentum. De lever was normaal.

De kapsel van de milt was verdikt; op doorsnede was het orgaan
vast en donkerrood; de trabekels en de Malpighische lich. zijn niet
duidelijk zichtbaar. In verschillende venen waren versehe thrombi; er
waren geen infarcten, maar wel veel kleine donkere vlekjes. Een groot

aantal vertakte myceliumdraden met verdikte einden werden gezien.
Ze gaven geen fibrine reactie, ook niet die van elastine.

Zelfs al nemen wij de grens voor de anaemia splenica ruim, dan
blijven er toch vele bezwaren om dit geval hieronder te rekenen. Een
200 sterke relatieve lymphocytose bij een volwassen man past niet bij
dit ziektebeeld; ook is de duur niet, wat wij gewoonlijk bij de anaemia
splenica zien, al is natuurlijk niet zeker, dat de miltvergrooting al niet
langer dan 1 j. bestaan heeft.

5de geval: Een patiënt met een groote milt en groote lever leed aan
anaemie en haematemesis. Het bloedbeeld was als volgt: R. bl. lich.
3.300.000; Hb. 58 %; W. bl. lich. 4.056, waarvan 74 % polymorphk.
leuc. en 23 % kleine lymphocyten. De Wassermanreactie was pos.

Met salvarsan en joodkali steeg het Hb. gehalte tot 90 %, en het
bloedbeeld was: R. bl. lich. 3.230.000; W. bl. lich. 2.300.

Er werd splenectomie verricht. De vergroote milt had een iets ver-
dikte kapsel en was op doorsnede vleezig; er waren verspreide kleine
bloedinkjes, waarvan sommige in het midden geel-bruin van kleur
waren. Het weefsel in en om de trabekels was geïmpregneerd met
ijzer. Over schimmels deelt Gibson niets mee. Culturen bleven
steriel.

6de geval: een man van 34 j. had zoolang hij zich herinnerde maag-
klachten. De laatste 4 jaren had hij aanvallen van bloedbraken en er
Was ook bloed bij zijn ontlasting. De anamnese biedt verder geen bij-
zonderheden. De patiënt had een flinke anaemie van het sec. type
en de milt kwam 4 vingerbreed onder den ribbenboog uit; dc Wasser-
manreactie was neg. Er werd splenectomie verricht en Gibson
ontving een deel van de milt.

De kapsel was iets verdikt. Op doorsnede werden in samenhang
met de trabekels bloedingen gezien, waarvan sommige een niet hae-
morrhagisch centrum hadden. Er was geen ijzerpigment en er werden
ook geen schimmeldraden gezien. Van 15 voedingsbodems bleven er
5 steriel; in 10 andere ontstond een bacil van het type F r i e d 1 a n-
d e r. Hoewel Gibson aanvankelijk meende, dat deze aetiologische
beteekenis konden hebben, meent hij nu, dat het waarschijnlijk een
sec. infectie is.

Een jaar na de splenectomie trad opnieuw haematemesis op. Over
de lever vind ik niets medegedeeld.

7de geval: hier is alleen opgegeven, dat het betreft een milt, ver-
kregen door splenectomie bij een patiënt met anaemia splenica. Om

de trabekels waren bloedingen, geen ijzerpigment. Hier en daar was
wat thrombophlebitis. Typische gesegmenteerde, ditmaal niet met ijzer
geïmpregneerde schimmeldraden waren aanwezig en kleurden zich met
haematoxyline. Er wordt niet meegedeeld, of deze, met haematoxyline
gekleurde vezels ook kalk bevatten en hoe de kleuring eventueel na
ontkalking was. Daar de milt in formol ontvangen was, kon niet ge-
kweekt worden.

8stc geval: een man van 43 j. had sinds 5 j. maagklachten en hae-
matemesis, het eerst 4 j. geleden. Verdere anamnese en ook de familie-
anamnese bieden geen bijzonderheden. Het bloedbeeld is als volgt:
R. Bl. lich. 3.460.000; Hb. 32 %; kleurindex 0,47; W. Bl. lich. 3.400;
en wel: polymorphk. leuc. 58 %; kleine lymphoc. 28 %; groote
lymphoc. 8 %; mononucl. leuc. 6 %; „transitionalsquot; 8 %. De resisten-
tie der erythrocyten was normaal. De Wassermanreactie was neg
Af en toe waren er s avonds lichte temperatuursverhoogingen tot
37,8° C. De milt was licht vergroot. Er werd splenectomie verricht en
patiënt herstelde langzamerhand. 3 Jaar na de operatie kreeg patiënt
een pneumonie met icterus en stierf onder de verschijnselen van een
hevige purpura met sterke bloeding per rectum.

De milt, die 3—4 maal cie normale grootte had, vertoonde lichte
perisplenitis en de trabekels waren verdikt. Er was algemeene fibrose
en knobbeltjes en vele kleine bloedinkjes, samenhangend met de trabe-
kels waren aanwezig. Typische schimmeldraden werden gezien.

Behoudens een verontreiniging met een diphterie-achtig organisme
bleven bij kweeken de buisjes steriel.

9de geval: een jong meisje had sinds j. gemerkt, dat de buik
ging opzetten en pijnlijk was; 3 j. te voren had ze af en toe moeten
braken en had pijn in den buik. Ze was eenige weken in een sanato-
rium geweest, daar men meende, dat ze buiktuberculose had. Patiënte
had een zwelling onder den kin, die langzamerhand bezig was te
verdwijnen. In de familie komt tuberculose voor.

Patiënte is een overigens gezond uitziend meisje; de milt is vergroot
en submaxillair is een kleine harde lymphklier te voelen. Het bloed-
beeld is als volgt: R. Bl. lich. 5.600.000; Hb. 95 %; kleurindex 0,85;
W. Bl. lich. 2.700; en wel polymorphk. leuc. 42 %; kleine lymphoc.
32 %; groote lymphoc. 9,4 %; groote „hyaline cellsquot; 14 %; eosinoph.
cellen 2,5 %. De milt werd verwijderd en G i b s o n kreeg een gedeelte.

De milt had 3—4 maal de normale grootte en vertoonde enkele
adhaesies; er waren geen infarcten. Op doorsnede werden haemor-
raghische plekjes gezien, sommige met een goud-bruin centrum. In 1

ervan werden bleeke, met haematoxyline gekleurde, gesegmenteerde
draden en bacilachtige vormsels gevonden. De vaten hadden verdikte
Wanden, maar er was geen thrombose. Behoudens eenige verontreini-
gingen bleven de cultures steriel.

Het hier beschreven geval is zeker geen typisch voorbeeld van
anaemia splenica, al nemen wij de grenzen ook ruim. Anaemie b.v.
ontbreekt. Er is alleen een leucopenie met relatieve lymphocytose. Is
er bij de splenectomie iets gevonden, dat inderdaad kon wijzen op de
quot;mogelijkheid van buiktuberculose? Hoe zag de lever er uit?

lOdc geval: bij een vrouw van 20 j. werd de milt weggenomen; 9 j.
te voren braakte ze bloed; had een vergroote milt, ascites en anaemie
van het sec, type. Na een periode van verbetering was de toestand
1 )• geleden weer minder geworden; ze braakte bloed en had bloed in
de ontlasting. De Wassermanreactie was negatief.

De milt werd in steriele doeken van Londen naar Oxford gezonden
en één dag na de operatie door Gibson ontvangen.

Op doorsnede waren er adhaerent aan de verdikte trabekels typische
Gandi-Gamna lich., waarin schimmeldraden werden gezien.

Bij kweeken werd in één van 24 buisjes met serum-bouillon, op den
bodem een sneeuwbalachtige massa gevonden, die uit streptothrix
bleken te bestaan. Het organisme bleek alleen pathogeen voor apen.
Een aap, 4 weken tevoren geobserveerd, werd intraperitoneaal inge-
spoten. Er ontstonden zeer vage verschijnselen. Na 2Y2 maand werd
het dier opnieuw ingespoten. De bloedcultuur bleef steeds negatief.
Na 6 maanden werd de aap weer ingespoten. Langzamerhand wordt
het dier bleek en gaat achteruit en de milt wordt vergroot. Na 9 maan-
den werd uit het bloed van het dier in 1 van 6 buisjes eenzelfde strep-
tothrix gekweekt.

Na 1 jaar werd de aap gedood; er bleek een uitgebreide tuberculose
te bestaan in omentum, milt, longen en mediastinale lymphklieren.

Gibson beschouwt de tuberculose als een terminale infectie en het
chronische lijden met de miltzwelling een gevolg van de infectie met
den streptothrix en meent, dat voldaan is aan de voorwaarden, die
K o c h stelt.

llde geval: hier zijn geen Gandi-Gamna lich. en geen
schimmeldraden gevonden; wel waren er kleine haemorrhagieën.

12de geval: een jonge vrouw van 35 j. klaagde sinds 6 j. over
kortademigheid. Patiënte was bleek en de milt kwam lYi cM. onder
den ribbenboog uit. Bloedbraken had ze nooit gedaan. De Wasserman-

reactie was zwak pos.; de reactie van H ij mans van den Bergh
was direct, neg.; indirect, pos. Het bloedbeeld was als volqf R Bl
lich. 2.900.000; Hb. 37 %; W. Bl. lich. 4.600; en wel polymorphk. leuc.quot;
84 %; lymphoc. 15 % en er waren 3.000.000 bloedplaatjes.

Door herhaalde bloedtransfusie verbeterde de toestand een weinig
maar 1 jaar later werd, daar patiënte weer achteruit ging splenectomie
verricht. De milt werd den volgenden dag ontvangen.

Het orgaan was ongeveer 19 cM. lang en 10 cM. breed. De kapsel
was verdikt en op doorsnede werden enkele bloedinkjes gezien- er
waren geen G a n d i - G a m n a I i c h. en er werden ook geen schim-
meldraden gevonden; er was alleen hypertrophie van het reticulo-en-
dotheliale systeem. In 2 van 24 voedingsbodems werd na resp. 8 en
814 maand een streptotrix gekweekt.

13de geval: het betreft de milt van een vrouw van 37 j. met Spleno-
megalie, anaemie en ascites, waar de diagnose gesteld was op morbus
Banti. De milt mat ongeveer 30 bij 17 cM. De kapsel was verdikt
en op doorsnede traden de trabekels naar voren, terwijl overal de
doorsnede overzaaid was van typische Gandi-Gamna lich. De
lich. van Mal pig hi waren onduidelijk. In sommige G h n d i-
G a m n a lich. werden schimmels gevonden; ze waren ijzerhoudend.
Sommige venen waren gethromboseerd en enkele centraal-arterieën ge-
oblitereerd.

De andere organen vertoonden een oude tuberculose in den linker
long en een oude adhaesieve pleuritis rechts. Er was geen sterke lever-
cirrhose, maar wat perihepatitis en over de lever verspreid miliaire
tubercels. Behalve verontreinigingen werd bij kweeken niets gevonden.

14de geval: een man van 48 j. was sinds 7 maanden algemeen ziek;
12 maanden geleden had hij een haemoptoë gehad. Er waren uitge-
breide tuberculeuse aandoeningen van beide longtoppen en nadat quot;de
toestand langzamerhand slechter werd overleed de patiënt. De verdere

Bij obductie werd een tuberculeus proces in beide longtoppen en in
de bronchiale klieren gevonden; in den larynx waren ulcera en er was
een algemeene adhaesieve peritonitis. Er was perisplenitis en aan den
rand van den rechter leverkwab bevond zich een kleine kazige haard,
waarvan niet nader kon worden uitgemaakt wat het was.

De milt had 2 maal de normale grootte; er was wat perisplenitis
Op 2 plaatsen werden op doorsnede ophoopingen van geel-bruin

pigment gezien, waarin gesegmenteerde, vertakte, ijzerhoudende bacil-
achtige vormsels aanwezig waren. Op verschillende plaatsen waren
kleine vaten gethromboseerd. Over kweeken wordt niets meegedeeld.

Of dit geval onder de anaemia splenica gerekend moet worden, is
^veer meer dan twijfelachtig. Er bestaat een zeer uitgebreide tubercu-
lose, die langzaam voortschrijdt; terwijl ook anamnestisch nergens een
■aanknoopingspunt voor de diagnose anaemia splenica te vinden is;
intusschen laten de klinische gegevens niet toe een nadere diagnose
te stellen.

Naast de gegeven gevallen beschrijft G i b s o n als controle nog een
aantal andere gevallen van splenomegalie, waar geen Gandi-
Gamna lich. en geen schimmels in de milt gevonden werden;
•alleen in een laatste mededeeling, nml. die over een vrouw van 54 j.,
die sinds verscheidene jaren leed aan splenomegalie, met het volgende
bloedbeeld: 8.212.000 erythrocyten en 14.400 leucocyten en die plot-
seling overleed, werd bij obductie in de vergroote milt een enkel
Gandi-Gamna lich. gevonden, waarin verkalkte dikke draden
met dubbele contouren en ronde lichaampjes gezien werden. De schim-
mels zagen er gedegenereerd uit. Over kweeken deelt Gibson niets
mee.

Samenvattend meent Gibson de Gandi-Gamna lich. vaak
te zien bij den morbus Banti, anaemia splenica en haemolytische
icterus, terwijl ze in het algemeen bij andere splenomegalieën ont-
breken.

De Gandi-Gamna lich. beginnen volgens Gibson als
een haemorrhagie, waarin hij een beetje later zeer fijne, vezelige, blauw
gekleurde draadjes ziet, die in een ouder stadium een myceliumachtigen
structuur krijgen en de ijzerreactie gaan geven. In het centrum worden
■de draden veel dikker, massiever, hebben duidelijke septa en lijken
meer op aspergillussoorten, zooals N a n t a ze beschrijft. In de oudste
gedeelten ondergaan ze hyaline veranderingen en zijn helder bij don-
kerveld belichting. Gibson wijst er nog op, dat schimmels, bv.
Actinomyces, ijzer kunnen opnemen.

Wat de kweekproeven betreft, heeft Gibson vrijwel uitsluitend
materiaal gebruikt van chirurgisch verwijderde milten, omdat bij milten,
afkomstig van obducties, dit orgaan zoo snel door allerlei organismen
■overstroomd wordt. Zijn techniek was als volgt:

Gibson sneed de milt met een geflambeerd mes in en nam snel
stukjes milt met G a n d i - G a m n a lich. uit en bracht die op den
voedingsbodem, waarvoor hij meest serum-bouillon gebruikte. G i b-

son geeft toe, dat de kans op luchtinfectie tamelijk groot is en schrijft
het ook daaraan toe, dat hij eenige malen verontreinigingen heeft
gekregen. Daar hij meent bij zijn schimmel met een uiterst langzaam
groeiend organisme te maken te hebben, is langdurige waarneming
noodig.

Het valt op, dat de schimmels, die Gibson beschrijft, andere zijn,,
dan die, welke de aandacht van Nanta getrokken hebben; Gibson
wijst er trouwens zelf op en zegt: „Prof. Nanta has paid attention
to the larger fibres and products in the nodule; my work has concerned
the finer fibresquot; en alis G i b s o n dan eenige blz. verder schrijft „thus,
by a different route and on different data Prof. Nanta and
myself arrive at the same conclusionquot;, dan meen ik, dat dit niet geheel
juist is, omdat de bevindingen van Nanta geen steun zijn voor de
waarnemingen van Gibson en omgekeerd, immers de organismen,
die deze onderzoekers bij dezelfde ziektebeelden vinden zijn volstrekt,
niet dezelfde. Wel meent Gibson, dat door degeneratie zijn No-
cardia in oude gedeelten van de Gandi-Gamna lich. dik
worden en kunnen gaan lijken op aspergillus.

Toch is Gibson zeer voorzichtig in zijn uitlatingen en eindigt zijn
zeer belangwekkend en uitvoerig onderzoek met de volgende woorden:
„The problem of the aethiology of these splenomegalies can only be
proved by the repetition of the observations here detailed, by numbers
of other workers. When the findings become general and uniform then
we can speak positively of the aethiology, but not until then.quot;

Met Nanta, Pinoy, Grégoire, Emile-Weil, Flan-
drin en Gibson hebben wij eigenlijk kennis genomen van de
meening van de voornaamste voorvechters van de theorie der myco-
tische aetiologie bij bepaalde vormen van splenomegalie. Ik mag er nog
de meening van enkele onderzoekers aan toe voegen.

Petzetakis en Papadopoulo hebben meer speciaal on-
derzocht die gevallen van splenomegalie, die in Egypte voorkomen.
Zij vinden in uitstrijken en praeparaten van milten lichaampjes, die zij
voor parasieten houden. Bij 10 gevallen, die onderzocht zijn, hebben ze
slechts 1 maal een schimmel kunnen kweeken en 1 maal een spirochaet
verkregen; in alle andere gevallen bleef de cultuur negatief. Bij enting
op caviae en duiven bleek de schimmel weinig pathogene werking te
hebben.

Intusschen herinneren andere onderzoekers eraan, bv. T a n o n en
ook Weil, Grégoire en Flandrin, dat de Egyptische spie-

nomegalie in de meeste gevallen geacht wordt door Bilharzia veroor-
zaakt te zijn en manen tot voorzichtigheid aan.

In den zelfden zin laat Pavlos Petrides zich uit, die ook de
Egyptische splenomegahe meer uitvoerig bestudeerd heeft en dit
ziektebeeld in 3 stadia verdeelt, die klinisch den grootsten over-
eenkomst met den morbus Banti vertoonen. Hij wijst erop, dat door
D a y in stukjes lever, weggenomen bij een patiënt, bij wien wegens
Egyptische splenomegalie in het 2de stadium, splenectomie verricht
werd, eieren van Schistosonum M a n s o n i i gevonden werden en
meent hierin het aetiologisch moment te zien.

In de vergroote milten bij de Egyptische splenomegalie, wier ge-
wichten varieeren van 1.200—1.540 gr., zijn door Askanazy fibro-
siderotische haarden gezien, wier beschrijving geheel gelijk is aan die
der Gandi-Gamna lich. en waarin hij op schimmels gelijkende
elementen waarnam. Askanazy en met hem zijn leerHng Schwei-
zer, meent nu, onder invloed van het werk van Nanta, Pinoy e.a.,
dat bij de Egyptische splenomegalie 2 aetiologische momenten in het
spel zijn, en wel een infectie met Schistosonum Mansonii en een
schimmel, maar wacht nader experimenteel onderzoek af.

Van weinig belang lijkt mij een mededeeling van P i e r r e t, al is hij
uiterst voorzichtig in het trekken van conclusies. Hij meent nml., op
qrond van het feit, dat hij bij een geval van zeer sterke splenomegalie,
door jodium behandeling, gecombineerd o.a. nog met radiotherapie ver-
betering zag intreden, dat, zonder verder iets van de milt af te weten,
de mycotische aetiologie niet onwaarschijnlijk is.

L u s e n a, assistent van F r u g o n i zegt, dat vooral bij thrombose
van de vena lienalis, maagbloedingen voorkomen en dat juist in die
gevallen in de milt Gandi-Gamna lich. gevonden worden,
waarvan hij ook meent, dat ze veroorzaakt worden door een schimmel,
waaraan hij een angiotrope werking toeschrijft. Hij acht de thrombose
primair en de miltzwelling met de miltveranderingen, zooals de fibroa-
denie en de Gandi-Gamna lich. een gevolg ervan en geeft
een indeeling in 2 stadia:

In het eerste stadium bestaat er een groote milt met anaemie en
leucopenie, vaak lymphocytose en is de differentiaaldiagnose met den
morbus Banti zeer moeilijk.

In het tweede stadium treden herhaalde maagbloedingen op, waarbij
de milt vaak kleiner wordt; verder bestaat er ascites en is er koorts.
De differentiaaldiagnose tegenover het 3de stadium van den morbus
Banti en de levercirrhose van Laënnec is moeilijk.

L u s e n a meent nu, dat de maagbloedingen berusten op een op-
flikkering van de phlebitis. Nu is o.a. door Greppi en Villa aan-
getoond, dat adrenaline de milt doet verkleinen en, zegt L u s e n a,
er is dus een vorm van splenomegalie, waarbij door adrenaline actief,
door bloeding de milt passief kleiner wordt en hij meent nu, dat er
een angiotroop virus zou zijn, dat sterke samentrekking der bloed-
vaten geeft, stase, thrombophlebitische verschijnselen en aanleiding
geeft tot het ontstaan der Gandi-Gamna lich.

L u s e n a heeft 2 gevallen van thrombophlebitis lienalis met spleno-
megalie gezien en in de milt Gandi-Gamna lich. gevonden,
die hij waarschijnlijk het gevolg van een schimmelinfectie acht te zijn.

F r u g o n i meent, dat dit nog niet vast staat en vraagt zich af of
de thrombophlebitis inderdaad van parasitairen aard is, en ook aan-
leiding geeft tot het ontstaan der G a n d i - G a m n a lich., of dat
het er alleen mee samen gaat.

Ik kan L u s e n a in zijn conclusies niet volgen en zie niet in, dat het
noodig is, om aan de verkleining van de milt na een heftige maag-
bloeding de hypothese van een angiotroop virus te verbinden. Sinds de
onderzoekingen van B a r c r o f t e.a, is het voldoende bekend, dat na
bloedverlies de milt kleiner wordt en als wij bovendien bedenken de
nauwe samenhang, die bestaat tusschen de vena lienalis en het veneuse
stelsel van de maag door de venae gastro-epiploïcae en coronariae
ventriculi en de art. lienalis en het arterieele stelsel van de maag door
de arteriae gastricae breves en gastro-epiploïca, dan lijkt het aan-
nemen van een angiotroop virus, dat dus een adrenaline-achtige wer-
king zou moeten ontvouwen, geheel onnoodig. In verband hiermee wil
ik nog de aandacht vestigen op een interessant artikel van H. v a n
W e 1 y, die een geval van maagbloeding bij splenomegalie beschrijft
en verklaart door een plotselinge samentrekking van de milt, waardoor
het stroomgebied van de art. lienalis ineens zeer wordt verkleind en de
groote bloedgolf van de aanvankelijk zeer groote milt afvloed zal
zoeken naar de maag.

Het is bij nadere beschouwing van de ziektegevallen, die Gibson
geeft al gebleken, dat de Gandi-Gamna lich. volstrekt niet zóó
beperkt zijn tot de 3 ziektebeelden, anaemia splenica, morbus Banti
en haemolytische icterus, als waar Gibson de aandacht op vestigt;
integendeel het blijkt, dat bij tal van andere toestanden deze vormsels
zijn aangetroffen en het is o.a. O b e r 1 i n g, die daar speciaal op wijst
en hoewel O b e r 1 i n g de beschreven vormsels wel als veroorzaakt
door schimmels beschouwt, meent hij toch, op grond van het feit, dat

de mycosis zoo vaak en bij zoo verschillende ziektebeelden gevonden
wordt, dat de pathogeniteit meer dan twijfelachtig is. Er is geen reden
deze schimmel een speciale rol bij den morbus Banti te laten spelen
cn hij meent, dat we te maken hebben met een infectie van een milt,
die al ziek was.

Bij 200 hypertrophische milten, afkomstig van obducties en chirur-
gisch verwijderde organen, heeft hij in 24 gevallen schimmels gevonden.

Hieronder waren er 10, waar sterke impregnatie met ijzer en kalk
was en waar hij door ontkalking de oorspronkelijke schimmels weer
terug vond; de 14 andere vertoonden duidelijke schimmels en waren
verdeeld over de volgende ziektebeelden: 4 gevallen van morbus
Banti; 2 gevallen van haemolytische icterus met Splenomegalie en
cirrhose, 3 gevallen van pigmentcirrhose, 1 geval van cirrhose van
L a e n n e c met dood door bloeding uit een gebarsten oesophagus-
varix, 1 geval van steenafsluiting met dilatatie en chronische ontsteking
van de intra-hepatische galwegen, met icterus; 1 geval van een lit-
teeken, waarschijnlijk de resttoestand van een infarct, en 1 geval van
lymphatische leucaemie.

De 10 andere gevallen waren als volgt verdeeld: 5 gevallen van
cirrhose van L a e n n e c, 1 geval van cirrhose met carcinoom, 1 geval
van een litteeken na een infarct, met cirrhose; 1 geval van haemoside-
rose met cirrhose en amyloid; het 10de geval wordt niet genoemd.

1ste, de mycosis ontwikkelt zich gedurende eenigen tijd; de laesies
gaan in litteekenweefsel over en de mycosis is slechts een episode in de
ontwikkeling van de ziekte geweest en heeft geen klinische verschijnse-
len gegeven.

2de, in enkele gevallen van zeer sterke ontwikkeling van de schimmel
zou het eventueel een eigen stempel op de ziekte kunnen drukken en
dan klinisch de symptomen van een mycosis kunnen geven.

Mogelijkerwijze zouden de vaatafwijkingen en de thrombose ook
secundair door de schimmel veroorzaakt kunnen worden.

Ook Jaffré en Hill hebben, in overeenstemming met Nanta,
Weill, e.a., mycelieën en voortplantingsdeelen van schimmels waar-
genomen, maar ook hier weer bij zeer verschillende gevallen nml.: 2 ge-
vallen van juveniele anaemia splenica, 3 gevallen van ,,sicle anaemiequot;
en 1 geval van tuberculose van de milt, en meenen dan ook, dat, waar
er geen verschil in klinische verschijnselen bestaat tusschen patiënten
met anaemia splenica mèt en zonder deze schimmels in de milt, terwijl
ze soms gevonden worden in milten van patiënten zonder anaemie, het

bewijs niet geleverd is, dat ze de ziekte ook veroorzaken, terwijl W. J.
M a y o, hoewel hij bij 98 gevallen van anaemia splenica uit chirur-
gisch verwijderde milten kweekte, nooit een microörganisme gevonden
heeft, toch meent, dat de woekering van fibreus weefsel, de thrombo-
phlebitis, de atrophic van de pulpacellen en de adhaesies wijzen op een
infectie, die eventueel weer zou kunnen verdwijnen.

Bij de bespreking der Egyptische splenomegalie hebben wij in
Askanazy reeds een voorstander van de opvatting van Nanta
en Gibson leeren kennen, Intusschen is gebleken, dat Askanazy
zijn meening heeft gewijzigd, toen, op de première Conférence Inter-
nationale de Pathologie Géographique te Genève in 1931 Korte-
weg, in verband met het vraagstuk der levercirrhose het werk van
Nanta, Gibson e.a. besprak, en de vraag stelde of, indien de
beschreven vormsels inderdaad schimmels zijn, die dan ook de oorzaak
van het lijden zijn, of slechts een secundair infectie, door Askanazy
de opmerking gemaakt werd, dat men, wat betreft de sidero-fibrotische
knobbeltjes, niet te snel op schimmels mag besluiten. Door ijzerzouten
met kaliumferricyanide en zuren te behandelen lukt het, ook zonder
eenig organisch substraat prachtige „schimmelphantomenquot; te verkrij-
gen. Hij maant dan ook tot voorzichtigheid en dringt aan op het
maken van cultures.

Door O b e r 1 i n g werd bij die gelegenheid opgemerkt, dat de door
Nanta en zijn school beschreven elementen zeker schimmels zijn,
maar dat door anderen vormsels zijn gezien, die het zeker niet zijn.
Door ijzeropname kunnen ze soms haast niet meer onderscheiden
worden van geïncrusteerde vezels, terwijl bij enten op honden ge-
bleken is, dat schimmels homogeen kunnen worden.

Aschof f herinnert eraan, dat hij de besproken vormsels al 30 j.
geleden gezien heeft en ondanks de positieve culturen door sommige
onderzoekers verkregen, houdt hij, wat tot nu toe als schimmels be-
schreven is, niet voor zoodanig.

Ook Sternberg staat afwijzend tegenover de opvatting van
Nanta en Gibson en wijst er op, dat de Gandi-Gamna
lich. voorkomen bij zeer verschillende toestanden, in zeer atrophische
milten, in vergroote milten, in litteekens met restes van bloedingen en
ook heeft hij dergelijke vormsels gezien in de schildklier, het ovarum,
enz,

O r s ó s ontkent eveneens de infectie met een schimmel en vraagt
zich af, waarom men de schimmels nooit in floriden toestand ziet en
A 1 b e r t i n i deelt nog mede, dat door Jäger bij experimenteele

chronische stuwing in de milt dezelfde beelden verkregen zijn en A 1-
b e r t i n i heeft dezelfde haarden in een haemangioom van de milt
gezien.

Ook De Josselin de Jong, die photo's van 4 gevallen
laat zien, staat sceptisch tegenover de vondsten van Nanta en
G i b s o n en dringt op nader onderzoek aan.

Het is interessant de meening, inzake dit vraagstuk, te leeren
kennen van den man, aan wien de naam van de fibro-siderotische
haarden verbonden is, nml. G a m n a.

Sinds 1924 heeft hij een groot materiaal onderzocht en hij meent,
dat men aan de Gandi-Gamna lich. geen specifieke betee-
kennis mag toekennen en wijst er ook weer op, dat ze bij tal van
pathologische toestanden in de milt zijn waargenomen; b.v. behalve
bij de reeds zoo vaak genoemde ziektebeelden bij luetische litteekens,
de ziekte van Still, ook in haemolymphklieren bij een geval van
haemochromatose en meent, dat men te maken heeft met regressieve
veranderingen van het weefsel zelf en acht een geïsoleerde infectie
van een orgaan, zoo diep gelegen als de milt, zeer onwaarschijnlijk.

Ook de opvolger van Banti, DeVecchi en diens medewerkers
Patrassi en Picchi gelooven niet aan een schimmelinfectie.
Deze onderzoekers zijn overigens niet zeer duidelijk in hunne uit-
latingen en schrijven: het maakt den indruk, dat zich een ,,ietsquot; in
de miltvaten vastzet, dat, na of voor de algemeene laesie van de milt,
de typische veranderingen veroorzaakt. Ook zij wijzen erop, dat de
Gandi-Gamna lich. bij zoo zeer verschillende ziektebeelden
gevonden worden en dat de proeven van Askanazy, met ijzer-
zouten, die ik hierboven reeds noemde, het aannemen, dat de schim-
melachtige vormsels veranderde elastische of collageene fibrillen zou-
den zijn, onnoodig maken, hoewel aan den anderen kant de samen-
hang met de geel-groene vezels met de, door haematoxyline ge-
kleurde vezels ervoor pleit, dat aan die homogene glazige vezels een
organisch substraat ten grondslag moet liggen. Schrijvers stellen zich
voor, dat 2 omstandigheden samenwerken:

2de het aanwezig zijn van een, uit haemoglobline ontstaan pig-
ment, maar vragen zich dan natuurlijk af, waarom men dan dergelijke
veranderingen niet in andere weefsels waarneemt. G a m n a meent,
dat de speciale bouw van de milt hierbij vooral een rol speelt, maar
De V e c c h i stelt daar tegenover, dat dit alleen dan het geval kan
zijn, als de verschijnselen zich in de pulpa afspelen, omdat de ijzer-

stofwisseling daar het levendigst is, terwijl men in de praeparaten
ziet, dat de Gandi-Gamna lich. niet in den pulpa liggen, maar
peri-vasculair, in de trabekels.

Schrijvers meenen, dat, waar de G a n d i - G a m n a lich. bij
eenzelfde geval alle gelijke histologische eigenschappen vertoonen,
alsof de veranderingen zich parallel, ja gelijktijdig ontwikkeld hebben,
dit sterk pleit tegen een zuiver regressief necrobiotisch proces, waarbij
de miltveranderingen het resultaat zouden zijn van een zuiver passief
gebeuren, omdat juist bij een zuiver regressief proces de bonte histo-
logische beelden in overeenstemming zijn met de verschillen in tijd,
waarop ze ontstaan.

Eindelijk wijst De V e c c h i erop, dat zuiver plaatselijke oor-
zaken dergelijke morphologische beelden in de milt te voorschijn
kunnen roepen en wijst op de proeven van Fasiani en Osella-
d o n e, die bij katten, na onderbinding van de vena lienalis en in-
spuiting van alcohol in de milt, op Gandi-Gamna lich, ge-
lijkende vormsels verkreeg.

Tenslotte wil ik er op wijzen, dat deze schrijvers van 169 milten
uit de verzameling van het instituut, milten afkomstig van patiënten
met zeer verschillende afwijkingen, in 30 van die gevallen Gandi-
Gamna lich. hebben waargenomen.

Ook door Z o r i n i wordt de scliimmelinfectie onwaarschijnlijk
geacht en hij wijst weer op het voorkomen der Gandi-Gamna
lich., die hij, in tegenstelling met N a n t a niet in de Malpighische
lich. ziet, maar meer oiti de vaten buiten het lymphoïde weefsel en
welke Gandi-Gamna lich. hij weer bij tal van vormen van
splenomegalie gezien heeft en meent, dat ze ontstaan door alteratie
der elastische vezels, waarna bloedingen optreden en incrustatie met
ijzer en kalk.

Toch meent Z o r i n i, dat de sclerose van de milt, de hyperplasie
van de elementen van het reticulum, het voorkomen van hier en daar
polynucleaire leucocyten, de soms optredende eigenaardige ophoo-
pingen van plasmacellen zouden kunnen wijzen in de richting van
een langzaam verloopend chronisch ontstekingsproces.

Ook in Frankrijk zijn stemmen opgegaan tegen de opvatting van
N a n t a en zijn school.

Langeron wijst erop, dat Nanta en Pinoy verschillende
organismen beschreven hebben en heel onzeker zijn in hun bepaling,
terwijl entproeven eigenlijk nog nooit bewijzend gelukt zijn.

ver nooit iets kweeken. De culturen van Weill en Chevallier
bevatten een soort aspergillus, die Langeron voor een vulgaire
verontreiniging houdt, waarvan alleen massale inspuiting in venen,
dieren ziek maakt en hij wijst er op, dat dezelfde aspergillus gevonden
is in de culturen, verkregen van een ulceratie van een been, waarvan
het materiaal ook van Chevallier afkomstig was. Morphologisch
lijken de vormsels bovendien niets op schimmels; het zijn gebroken
massieve staafjes, onregelmatig van lengte en dikte en de grove con-
crementen met concentrische lagen lijken niets op koppen van een
aspergillus en ook Langeron wijst nog op de proeven met ijzer-
zouten en meent, dat de schimmels van Nanta pathologisch ver-
anderde fibrine en collagene vezels zijn in een haemorrhagischen •
haard. In een ander, scherp gesteld artikel, vraagt hij zich af hoe die
schimmels daar in de milt komen, door een dikken arteriewand heen
dringen, zich sterk vermeerderen en dan dood gaan, geïncrusteerd
Worden en weinig reactie in de omgeving veroorzaken. Men moet de
schimmels isoleeren, kweeken, enten, dezelfde ziekte weer zien ont-
staan, weer isoleeren en weer kweeken en dit is nooit gelukt.

Naar aanleiding van deze publicaties is er in de Presse Medicale
een uitgebreide polemiek verschenen tusschen Langeron eener-
zijds en Nanta, Weill en P i n o y anderzijds en waarbij het
laatstgenoemden niet steeds gelukte de aanvallen van Langeron
te ontzenuwen; maar het zou mij te ver voeren hierop nader in te gaan.

Ik wil tenslotte nog even noemen een onderzoek van Gösset,
Bertrand en Magran, die bij konijnen een suspensie van asper-
gillussporen in de milt en het peritoniale vet inspoten, waarbij ca-
chexie ontstond, ascites, Splenomegalie, peri-splenitis en dubbelzijdige
longafwijkingen, maar waar in de praeparaten niets van aspergillus
gevonden werd.

Het is niet mogelijk een volledig overzicht te geven over alle onder-
zoekingen, die op dit gebied verricht zijn; het zijn er zeer vele en
ik moet volstaan met verder te verwijzen naar de literatuuroverzich-
ten, die men vindt bij de publicaties van Nanta, Gibson, De
V e c c h i, A s k a n a z y en bij de betreffende hoofdstukken in de
handboeken van Henke en Lubarsch, Aschoff, Eppin-
g e r e.a. en ga dan thans over tot de beschrijving van het door mij
onderzochte materiaal.

Het materiaal ¹), dat nu besproken zal worden, omvat een zes-tal
gevallen, die meer uitvoerig onderzocht zijn en waaraan ik een uit-
treksel uit de ziektegeschiedenis heb toegevoegd, terwijl verder aan
de hand van tabellen een korte beschrijving zal worden gegeven van
de G a n d i - G a m n a 1 i c h., die bij het onderzoek van een aantal
' milten, welke mij uit de verzameling van het Pathologisch Instituut
te Utrecht ter beschiking stonden, gevonden werden.

Het eerste geval betreft een meisje M. H., waarvan ik uit de ziekte-
geschiedenis hier de voornaamste punten weergeef.

Patiënte is een meisje van 12 j., dat sinds haar 2de jaar intermitteerend, met
kortere en langere tusschenpoozen, vooral in het voorjaar optredende maag-darm-
bloedingen heeft gehad, waarbij ze bloed braakte en de ontlasting zwart zag.

Toen patiëntje 14 Maart 1932 in de kliniek van Prof. Hij mans van den
Bergh werd opgenomen had ze UA week geleden maagpijn gehad, in aansluiting
waaraan de ontlasting den volgenden dag zwart zag.

Het kind zag bleek, maar maakte verder geen zieken indruk en was voor haar
leeftijd normaal ontwikkeld; er bestond geen Icterus geen cyanose, geen oedeem;
behoudens een enkele lymphklier in de lies, waren er geen abnorme klierzwellingen
te voelen.

De pols had een frequentie van 88, was regelmatig, equaal, goed van spanning
en vulling; de bloeddruk bedroeg syst. 115, diast. 60.

Bij het onderzoek van de borst werden aan de longen geen bijzonderheden
gevonden, evenmin aan het hart, waarvan de grenzen normaal en de tonen zuiver

De buik was niet opgezet of ingetrokken, er was geen abnorme venenteekening;
de buik vertoonde percutatoir en auscultatoir geen bijzonderheden en was bij palpatie
nergens pijnlijk. De lever was niet vergroot.

1nbsp; Praeparaten, verkregen van obducties worden aangeduid met S.
Praeparaten, gestuurd voor onderzoek worden aangeduid met T.
Praeparaten uit de verzameling van Prof. Dr. R. de Josselin de Jong worden
aangeduid met Pr. (Privé).

uit, had een gladde oppervlakte, voelde vrij vast aan en verschoof goed bij adem-
haling; er was geen perisplenitisch wrijven.

Het bloed leverde, behalve een vrij constante anaemie zonder neiging tot rege-
neratie (er waren zeer' weinig reticulocyten, 0,2%) en een matige leucopenie, geen
bijzonderheden op. Het aantal thrombocyten was normaal, de resistentie der ery-
throcyten was normaal; de reacties van Wasserman en Sachs-Georgi
waren neg. en het gehalte in het bloed aan bilirubine en cholesterine was normaal;
•de directe reactie volgens Hij mans van den Bergh was neg.

Ik geef hier een voorbeeld van het bloedonderzoek, zooals ik kort na opname
genoteerd vind:

Hb. 71 %; erythrocyten 3.780.000; kleurindex 0,83; leucocyten 3700, en wel
■segmentkernige 55, staafkernige 9, lymphocyten 21, eosinoph. leuc. 9, jeugdvormen 6.
Het aantal thrombocyten bedroeg 175.000.

Hbl. 62 %; erythrocyten 3.560.000; leucocyten 3200; segmentkernige 55, lym-
phocyten 31, monocyten 6, staafkernige 6; en 18 April bedraagt het Hbl. ge-
halte 55 %.

Tijdens de observatie was de benzidine reactie in de faeces afwisselend pos. en
neg.; de urine vertoonde, behalve een enkele leucocyt in het sediment, geen bijzon-
derheden.

Op maagphoto's werden geen bijzonderheden waargenomen. Beenatrophieën, zoo-
als bij den morbus G a u c h e r beschreven zijn, werden niet gevonden.

De aetiologie van de miltzwelling is niet met zekerheid bekend; de reactie van
P i r q u e t is neg.

Misschien is in den buik op de overzichtsphoto een verkalkte klier te zien;
•eventueel zou een dergelijke klier aan den hilus van de milt aanleiding tot thrombose
van de vena lienalis hebben kunnen geven.

Operatie zou dan eventueel gevaarlijk kunnen zijn. Mogelijk bestaat er een
■cirrhotisch proces in de milt, die de slechte circulatie in den darm, die waarschijnlijk
ook bestaat, kan veroorzaken. In dat geval is miltextirpatie zeker aangewezen.

In den laatsten tijd is de pols aanzienlijk opgeloopen; de puntstoot is breed, iets
buiten den papillairlijn en er is een systolische soufflé aan de punt, terwijl het hart
verder naar links reikt, dan bij opname. Patiëntje gaat nu naar de afdeeling van
Prof. Laméris voor eventueele miltextirpatie en nadat eerst het kind nog be-
handeld is met injecties van langzaam stijgende dosis arsenicum en poeders van
ferrum reductum, werd op 29 April onder narcose met het Billrothmengsel door
Prof. Laméris de milt verwijderd. Er wordt een boogvormige sneede onder den
linker ribben boog gemaakt; de milt blijkt \]/2 mansvuist groot te zijn, is niet ver-
groeid met de omgeving en heeft een verdikte kapsel. De steel van de milt wordt
in porties geligeerd, waarbij hot eerst de venae, daarna de arteria lienalis onder-
bonden is. De vaten, en voornamelijk de venae, zijn zeer dik. Aan den hilus van
de milt bevindt zich een kleine bijmilt, die achtergelaten wordt.

Uit de lever, die verder geen bijzonderheden vertoont, wordt een kleine proef-
excisie genomen.

De operatie wordt goed doorstaan en de temperatuur, die aanvankelijk iets.
verhoogd was, waarbij de huid soepel bleef, daalde weldra en 10 Mei gaat het
kind weer naar de afdeeling van Prof. H ij mans van den *Bergh.

Het kind is nog licht anaemisch en het bloedbeeld is bij vertrek op 21 Mei als volgt:

Hbl. 75 %; erythrocyten 4.040.000; leucocyten 6300; waarvan segmentkernige 50;
lymphocyten 33; staafkernige 4; monocyten 4; eosinophyle 9.

De milt (T. 170—1932), die ons door Prof. Laméris werd toe-
gestuurd, had een gewicht van 260 gr. en het orgaan had ongeveer
de volgende afmetingen: 15,5 cM. lang; 8,5 cM. breed; 4 cM. dik.

De milt voelde vrij V3st ddtif Het oppervlslc W3s Qilsd, op soinmiQ[amp;
plaatsen wat gerimpeld en de kleur was donker paars-rood.

Op doorsnede bleek de miltkapsel niet verdikt te zijn; het orgaan
was vrij vast, donkerrood, vleezig. De follikels waren duidelijk zicht-
baar en op verschillende doorsneden waren speldeknopgroote, geel-
bruin gekleurde, vrij harde, iets boven het sneeoppervlak verheven
lichaampjes te zien. In de fixatievloeistof komen de follikels als
speldeknopgroote, verheven knobbeltjes te voorschijn.

Bij microscopisch onderzoek blijkt er in de milt wat fibrose te be-
staan; van verschillende lich. van M a 1 p i g h i is het netwerk ver-
dikt; dit is het best waar te nemen in de parafine praeparaten, want,,
en dit valt ook al dadelijk op, de ontzaggelijke celrijkdom van de
pulpa, die ons in de celloïdine praeparaten direct treft, overdekt
anders geheel de, toch niet onbelangrijke toename van het bind-
weefsel. In de coupes, gekleurd volgens M a 11 o r y krijgt men hier-
van een fraai beeld en in de, volgens G i e s o n gekleurde praeparaten
ziet men te midden van het geel van het jonge bindweefsel hier en
daar een vermeerdering van fijne roode vezeltjes van het oudere
bindweefsel.

Behalve dat de pulpa zeer celrijk is, blijken ook de lich. van M a 1-
p i g h i sterk ontwikkeld te zijn. Ook de miltsinus springen wat
makkelijker in het oog, dan wij dit gewoon zijn te vinden en de endo-
thelieën der sinus zijn duidelijk zichtbaar.

Verder vinden wij in de milt de lichaampjes, die door G a n d i
en G a m n a beschreven zijn. Het best bestudeeren wij ze in celloïdine
coupes. Om, of in de nabijheid van een arterie is het weefsel weinig
gekleurd, bleek, zooals wij dat gewoon zijn te vinden bij necrotisch
weefsel. Om dit bleeke weefsel bevindt zich een haemorrhagische
zóne. Dit geheele complex is meestal drie- of veelhoekig van vorm.

waarbij de hoeken gevormd worden door de fijnere vertakkingen
van de trabekels, waarin de arterieën loopen en waarin zich de
haemorrhagie soms nog gedeeltelijk voortzet; soms is het geheele
complex meer ovaal van vorm. De haemorrhagische zóne om de
G a n d i-G a m n a lich. schijnt zich uit te breiden in het verloop
van de trabekels, om de arterieën en in het algemeen tot waar de
arterieën omgeven worden door het lymphoïde weefsel, of, wanneer
de haemorrhagie zich verder uitbreidt, dan zien wij, die om het lich.
Van M a 1 p i g h i heengaan. In seriecoupes kan men zich hiervan
gemakkelijk overtuigen.

In het centrum van het complex, in de bleeke zóne, vertoonen
zich een aantal streepvormige, meest bundelsgewijze gerangschikte,
in het, met haematoxiline-eosine behandelde praeparaat, donkerblauw
gekleurde vormsels, waarvan het opvalt, dat ze meest hggen even-
quot;w^ijdig aan het vezelverloop van het omliggende, flauw gekleurde
weefsel. Ook in den bloedvaatwand zijn vezels veelal donkerblauw
gekleurd.

Naast zeer plompe, dikke, vindt men uiterst fijne; soms zijn de
staafjes vertakt, waarbij den eenen keer van het staafje als het ware
een zijtak afgaat; dan weer is een staafje aan het uiteinde uiteenge-
vallen in een aantal fijnere takjes. Zeer dikwijls zijn de staafjes ge-
segmenteerd, waarbij de segmenten zeer verschillend van lengte zijn.
Op sommige plaatsen zien wij duidelijk hoe die blauwe staafjes, ge-
leidelijk lichter wordend, in de rood gekleurde, celarme, hyaline ver-
anderde bindweefselvezels van de omgeving overgaan.

Naast deze donkerblauwe staafjes vinden wij bleek geel-bruine of
meer geel-groene, min of meer doorzichtige staafjes, die er als het
Ware kristallijn uitzien. Ook deze staafjes zijn zeer verschillend van
grootte, vertakt en gesegmenteerd en soms is duidelijk te zien, dat
een staafje gedeeltelijk blauw, gedeeltelijk geel is.

Naast deze beschreven staafjes vindt men geel-bruine, ronde
lichaampjes, van zeer verschillende grootte; naast fijn gruis, groote
ronde vormsels, waaraan soms een concentrischen bouw is te her-
kennen. Soms hebben ze een donkere kern, donkerblauw of bruin van
kleur, waarom heen een geel-bruine mantel te zien is; soms zijn ook
nog blauw gekleurde lagen te herkennen. De grootste van deze
Vormsels hebben een doorsnede van ongeveer 15 a«. Vaak liggen deze
lichaampjes midden in een reuscel, van het type vreemdelichamen
reuscel.

Niet steeds is er een duidelijke samenhang tusschen deze vormsels
en de staafjes, al schijnt een staafje soms over te gaan in deze, wat
Nanta noemt „tête d'aspergillusquot;. Wel zag ik een enkele maal een
blauwe staaf overgaan in een knotsvormige heldere, geel-bruin ge-
kleurde verbreeding (zie photo V) waarop men dan soms, en trou-
wens ook op de „schimmelkoppenquot;, zooals ik ze in het vervolg kort-
heidshalve zal noemen, als dauwdruppeltjes dezelfde heldere,
geel-bruine substantie ziet.

Ook de ongekleurde praeparaten geven een fraai beeld van de
eigenaardige geel-bruine, of meer geel-groene heldere vormsels, die
ik hierboven beschreef.

Daar de aanwezigheid van kalk in de, met haematoxiline-eosine
gekleurde praeparaten duidelijk was, was het van belang in de ont-
kalkte praeparaten de aard van de „schimmeldradenquot; nader te be-
studeeren.

Op tweeërlei wijze heb ik nu ontkalkte coupes gemaakt. In de eerste
plaats een geheel stukje milt ontkalkt en daarna coupes gemaakt en
die op de gebruikelijke wijze met haematoxiline-eosine gekleurd; in de
tweede plaats heb ik van een stukje milt coupes gemaakt en déze
ontkalkt en daarna gekleurd.

Bij de eerste wijze van behandeling nu, doen zich de Gandi-
Gamna lich. voor, als een wat bleek blauw-paars gekleurd
vezelachtig weefsel, omgeven door een haemorrhagische zóne. De
vezels zijn weer als evenwijdige balkjes gerangschikt, zijn weer vertakt,
van verschillende dikte, op dezelfde wijze, als hierboven beschreven,
maar ze zijn nu niet donkerblauw gekleurd, maar flets blauw-paars
en van een segmenteering is nu niets te zien. Er vallen verder een
aantal reuscellen op, waarvan sommige gaten vertoonen. Er heeft daar
klaarblijkelijk iets in gezeten, dat er door de bewerking uit ver-
dwenen is. Van de geel-bruine vormsels vindt men hier en daar nog een
en ander terug.

Bij de tweede wijze van behandeling, waarbij dus een coupe,
waarin wij te voren duidelijk de gesegmenteerde „schimmel-
dradenquot; hadden waargenomen, blijkt, dat na de bewerking slechts op
een enkele plaats iets is, dat misschien herinnert aan segmentatie en
de vezels, die nu flets blauw-paars gekleurd zijn, vertoonen een ge-
leidelijken overgang in de rose gekleurde, homogeene, hyaline bind-
weefselbundels van het omgevende weefsel. Dc geel-bruine korrels
zijn nog op tal van plaatsen achter gebleven, en de „Aspergillus-
koppenquot; doen zich nu voor, ontdaan van de kalk, als geel-bruine.

kristallijne, heldere hchaampjes, in het midden waarvan vaak nog
een blauw of meer bruin gekleurd, min of meer massief centrum te
zien is. Het glasachtige omhulsel doet zich soms voor als een rond
bolletje, een andere keer ziet men het als een kapje, gedeeltelijk over
het centrum uitgespreid. Dus ook hier weer, naast de verschillen
in bouw, verschillen in grootte, zooals dat hierboven beschreven is.
(vergl. photo I, II, III, IV).

Wij hebben reeds gezien, dat in de milt een vermeerdering van het
bindweefsel viel op te merken, In sterke mate is dit het geval in de
Gandi-Gamna lich., waarin wij met de kleuring volgens
G i e s O n zeer fraaie, dikkere en dunnere bundels van rood gekleur-
de, sterk fibreuse bindweefselbalken kunnen waarnemen.

Dat er in de G a n d i- G a m n a lich. behalve kalk, ook ijzer in
groote hoeveelheid is afgezet, blijkt uit de praeparaten, waarbij de
ijzerkleuringen volgens Turnbull en Perls zijn toegepast. Wij
zien dan dezelfde staafvormige, gesegmenteerde draden en ,,schim-
melkoppenquot;, en het fijne gruis, fraai blauw gekleurd in de Gandi-
Gamna lich. liggen.

Fibrine heb ik met de daarvoor geëigende kleuring van Weigert
niet kunnen aantoonen.

Bij een nadere bestudeering van de haemorrhagische zóne om de
Gandi-Gamna lich. valt in de eerste plaats op, dat de roode
bloedlichaampjes in de praeparaten goed behouden zijn en de bloeding
dus geacht kan worden van recenten datum te zijn; in de tweede
plaats treft ons, dat de bloeding betrekkelijk scherp omschreven is
en niet vaag uitloopt in het omringende weefsel.

Wij hebben dus in onze praeparaten gevonden de typische
Gandi-Gamna lich. met de haemorrhagische zóne; maar naast
deze veranderingen zien wij kleine bloedingen, ook vrij scherp om-
schreven, maar die geen bleek centrum hebben, zooals de Gandi-
Gamna lich. Nu kan men zich natuurlijk denken, dat een coupe,
die juist door de haemorrhagische zóne van een Gandi-Gamna
lich. gaat, een dergelijk beeld te voorschijn zou kunnen roepen en
het is dus noodig in seriecoupes de uitbreiding van deze bloedingen
verder na te gaan, en wij kunnen er ons dan ook gemakkelijk van
overtuigen, dat deze bloedingen op zich zelf staan en ook hier maakt
het weer den indruk, dat zoo'n haemorrhagie zich uitbreidt in het
verloop van een trabekel, om een arterie, tot waar het vat omgeven
wordt door het lymphoïde weefsel; of wanneer de haemorrhagie zich
verder uitstrekt, gaat dc bloeding het lich. van M a 1 p i g h i als

het ware uit den weg en vinden wij de follikel als een donkerblauw
eilandje te midden van de haemorrhagie liggen, geheel op dezelfde
wijze, als wij dat bij de haemorrhagische zóne van de Gandi-
Gamna lich. gezien hebben.

Op andere plaatsen vinden wij in zoo'n haemorrhagie beginnende
veranderingen, zooals wij die kennen in de Gandi-Gamna
lich. Wij zien blauwe verkleuring van vezels, vaak wat waaier-
vormig gerangschikt, weer liggende evenwijdig aan het vezelverloop
van het omliggende weefsel, welke hier zeer duidelijk het karakter
dragen van verkalkte vezels en waarvan wij hier met zekerheid
kunnen zien, dat ze continu in de niet verkalkte vezels overgaan.
Segmentatie vinden wij in het algemeen in deze vormsels niet. Ook
voor deze bloedingen met beginnende veranderingen in het centrum
kunnen wij in seriecoupes duidelijk uitmaken, dat ze op zich zelf staan
en dat wij niet te maken hebben met een coupe, die toevallig de
peripherie van een Gandi-Gamna lich. treft.

Wij vinden dus in onze praeparaten naast elkaar, bloedingen,
bloedingen met verkalking van vezels; dan zien wij hoe in sommige
bruin-geel pigment in geringe hoeveelheid gaat optreden en ten

die uit de beschrijving kennen. Er bestaat dus als het ware een ge-
leidelijke overgang van die bloedingen zonder meer, tot de volledige
Gandi-Gamna lich. en hoezeer ik mij van het gevaar bewust
ben, conclusies te trekken uit verschillende microscopische beelden,
die per slot van rekening niet anders zijn, dan momentopnamen van
een bepaald pathologisch proces, om aan deze verschillende beelden
de waarde toe te kennen van verschillende stadia van dat ziekelijk
proces, een gevaar, waarop Prof. F i s c h e r-W a s e 1 s in een
herdenkingsrede zoo terecht wijst, toch meen ik, dat het geoorloofd is
de verschillende veranderingen van bloeding zonder meer, bloeding
met beginnende verkalking van vezels, tot de Gandi-Gamna
lich. met alle kenmerkende eigenschappen, welke veranderingen
zich bovendien alle afspelen om of in de onmiddellijke nabijheid van
arterieën, zoo meen ik, dat het geoorloofd is deze veranderingen
van één gezichtspunt uit te beschouwen en wel als de verschillende
stadia van eenzelfde ziekelijk proces.

Belangrijk is het nu na te gaan de toestand van de vaten en hoe
deze zich gedragen ten opzichte van de veranderingen, die wij tot
nu toe gevonden hebben.

veranderingen te vertoonen. Ik vermeldde reeds, hoe in den wand
van de arterie blauw gekleurde, dikkere en dunnere vezels in het oog
■springen, die wij gemakkelijk als kalkhoudende vezels kunnen
herkennen.

De arterie kan zeer verschillend in het G a n d i - G a m n a lich.
gelegen zijn; soms ligt het vat vrijwel in het midden, dan weer aan
de kanten. In het laatste geval is de arterie in directe aanraking
met de haemorrhagische zöne, hetgeen volstrekt niet zeggen wil, dal
de bloeding ook daar uit de arterie heeft plaats gehad. Wij vinden
dan ook nergens bloeding in den wand van de arterie.

Bestudeeren wij praeparaten, die gekleurd zijn op elastine volgens
Weigert, dan zien wij, hoe bij de arterieën, die in de balken
verloopen een zeer fraaie elastica interna is te herkennen, terwijl de
vezels van de elastica externa met de elastische vezels, die in zoo
groote hoeveelheid in de trabekels voorkomen, verweven zijn, zoodat
de elastica externa, hoewel goed zichtbaar, niet zoo in het oog springt

In de G a n d i - G a m n a lich. nu, blijken de elastische vezels
Sterk geleden te hebben; de bundels zijn uit elkaar gedrongen, stuk
gegaan, terwijl een elastica interna en externa nauwelijks te her-
kennen valt en aan de peripherie van de Gandi-Gamna lich.
vinden wij, ongeveer in de haemorrhagische zóne of op de grens van
dit gebied en het bleek gekleurde centrum, een fijn netwerk van
elastische vezels. Dit netwerk is op sommige plaatsen onderbroken,
:zoodat wij eilandjes van zeer dunne, bijna zwart gekleurde vezeltjer
2ien, terwijl op andere plaatsen slechts enkele fijne vezeltjes verloopen.

Het weefsel, dat zich bevindt tusschen de arterie en dit fijne
netwerk bestaat uit dikke bundels kernarm weefsel, dat wij als hyaline
bindweefsel hebben leeren kennen en waartusschen overal de, in deze
praeparaten geel-groene. veelal gesegmenteerde staafjes en goudbruin

Is in de G a n d i - G a m n a lich. minder sterke afzetting van
kalk en ijzer, dan zien wij de arterie vrijwel gaaf in het weefsel liggen
€n met de elastine-kleuring zijn dan de elastica interna en externa
duidelijk waar te nemen, terwijl wij in die gedeelten van het prae-
paraat, waar wij alleen een bloeding vinden, de arterie volmaakt
intact, met fraaie elastica interna en externa te midden van de hae-
morrhagie zien liggen en ook hier weer vinden wij een fijn netwerk
van elastische vezels, dat hier echter wat dichter is en de arterie

Hetzelfde netwerk treffen wij bij arterieën aan, die geheel normaal
zonder omringende bloeding in een trabekel verloopen en het fijne
netwerk, dat wij aan de peripherie van de Gandi-Gamna lich
waarnemen, kan dus worden beschouwd als het netwerk van elasti-
sche vezels van de trabekels, dat door de bloeding uiteen is qe-
dreven.

Verder is de wand van de arterie, die in een bloeding ligt en de
directe omgeving, wat gezwollen en oedemateus. maar andere ver-
anderingen heb ik er niet aan kunnen waarnemen.

Ook de groote arterieën aan den hilus vertoonen eigenlijk geen
bijzonderheden: de intima is niet verdikt, alleen valt op, dat in het
weefsel tusschen de arterieën veel bloeding is, waarschijnlijk het
gevolg van de onderbinding tijdens de operatie.

Waneer wij omtrent den oorsprong van de bloeding wat naders
te weten willen komen, is het gewenscht in seriecoupes zoo'n bloeding
stap voor stap te vervolgen, zoodat wij in de achtereenvolgende prae-
paraten de bloeding eerst nauwelijks zichtbaar, allengs grooter zien
worden, om ten slotte in de laatste praeparaten van de serie de
bloeding weer vrijwel geheel te zien verdwijnen. Het valt hierbij op
dat m die heele reeks van praeparaten de arterieën er, behoudens
weer een lichte zwelling, verder volkomen normaal uitzien; nergens
IS een direct verband met de bloeding waar te nemen; ook heb ik
nergens uit grootere venae bloeduittreding kunnen waarnemen,
zoodat wij besluiten moeten, dat, waar wij de bloeding steeds vinden
om een kleine arterie, de oorsprong van die bloeding moet zijn bij
de fijnste uiteinden van die arterie; men zou kunnen zeggen, bij de
arterio-capillairen.

Deze bloedingen herinneren in sterke mate aan de kleine hersen-
bloedingen, die door D e Josselin de Jong beschreven zijn
bij kooloxyde-vergiftiging, en waarbij kleine ringbloedingen gevon-
den worden, waarbij de bloedingen vaak hggen rondom een centraal
vaatje of een kernloos centrum. De Josselin de Jong geeft
eenige afbeeldingen, waarbij er zijn, waar we een klein vaatje in open
verbinding zien met het bloedinkje.

Ook D i e t r i c h geeft in zijn leerboek Algemeine Pathologie und
Pathologische Anatomie een afbeelding van een dergelijke bloedingr
bij salvarsanvergiftiging.

Waar wij bloed uit het vat zien treden. In één van de praeparaten
meenen wij zoo'n plekje gezien te hebben, waarbij wij een uiterst klein
vaatje, dat den naam arterie welhaast niet meer verdient, open zien
staan, met de bloeding direct er omheen.

De bloeding is verder ook nog gebonden aan den zeer specialen
bouw van de trabekels. Het treft nml. steeds weer, dat de bloeding
maar niet is een, in het wilde weg uitstroomen van roode bloedhch.
in het omgevende weefsel, maar telkens opnieuw valt het op, hoe
wij de erythrocyten in rijtjes zien liggen, als het ware zuiltjes vormend
van roode bloedlich. Dit beeld is afhankelijk van de richting, waarin
de coupe genomen is. Is de coupe getroffen ongeveer in de lengte-
richting van de trabekel met de arterie waaromheen de bloeding
zich uitbreidt, dan zien wij het hierboven beschreven beeld; is de
coupe loodrecht daarop genomen, en snijden wij dus de trabekel
dwars door, dan vinden wij de bloedlich. opgehoopt tusschen het
fijne netwerk van elastische vezels, zooals ik dat reeds eerder be-
schreven heb.

Het 2de geval betreft een patiënt A. L., 43 j. oud, van beroep
kantoorbediende, die 11 Juni 1921 in de kliniek van P r o f. H ij m a n s
van den Bergh werd opgenomen.

Patiënt klaagde sinds eenigen tijd over een krampachtig gevoel in den bovenbuik,
dat meestal spoedig weer verdween. De laatste tijd duurde het wat langer en kreeg
patiënt ook last van zijn maag. Zijn familie vond, dat hij een gele gelaatskleur kreeg.

De eetlust was slecht en kort geleden had patiënt gebraakt. Last van het zuur
had hij nooit. De ontlasting, die vroeger altijd regelmatig was, gaf den laatsten tijd
ook moeilijkheden; diarrhoe had hij nooit; bij het urineeren had hij nooit klachten.

Patiënt klaagde verder over slapeloosheid en pijn in het achterhoofd en was de
laatste dagen kortademig.

In zijn jeugd zou patiënt een longenontsteking doorgemaakt hebben en bij een
val van de trap zou een nier gekwetst geweest zijn. Op 25-jarigen leeftijd was hij
aan den hals geopereerd voor klieren.

Patiënt is gehuwd en heeft 2 gezonde kinderen; zijn vrouw heeft nooit miskramen
gehad. Behalve, dat zijn vader zwak was, biedt de verdere familieanamnese geen
bijzonderheden.

Patiënt ziet er oud uit. De huid is bleek bruin-geel; de sclerae zijn niet icterisch.
Aan de lippen zijn enkele herpesblaasjes.

De buik is opgezet en de lever komt met een scherpe rand 4 vingerbreed onder
den ribbenboog te voorschijn. De milt is moeilijk voelbaar.

Het bilirubine gehalte van het serum bedraagt 0,6 en de Wasserman-
reactie is neg. In de faeces is de benzidine reactie pos.

In de maand Juni braakte patiënt enkele malen bloed en is zeer anaemisch. In het
sputum worden geen tubercelbacillen gevonden. De toestand blijft eenige weken
dezelfde.

In Juli is in de faeces geen bloed aan te toonen, en is het bloedbeeld als volgt:
Hb. 36 %; R. Bl. lich. 1.220.000; W. Bl. lich. 2800. Er bestond anisocytose en
poykilocytose.

Augustus: er is vrij veel, dat aan den Morbus Banti doet denken, maar er is
echter geen mononucleose.

In October is het Hb. gehalte 36 % en begin November is het bloedbeeld als volgt:
Hb. 40 %; R. Bl. lich. 3.290.000; W. Bl. lich. 2400.

Patiënt wordt 15 November naar de chirurgische afdeeling overgebracht waar
lever en milt duidelijk vergroot worden bevonden.

Bij de operatie, die door Prof. Laméris verricht wordt, blijkt, dat er veel
adhaesies om de milt bestaan, waarin dikke venen loopen. Ook op het diaphragma
zijn potlooddikke venen. Tijdens de operatie treden herhaaldelijk bloedingen op.

De operatie wordt goed doorstaan. Patiënt maakt eenige urticaria aanvallen door.
De temp. is wat verhoogd.

25 November blijkt de wonde opengesprongen te zijn en wordt deze opnieuw
gesloten.

Gedurende het verdere wondverloop doen zich sterke draadetteringen voor; er
komt veel pus te voorschijn, waarbij de temp. tot 40° C. oploopt.

De obductie werd lYi uur na den dood door Prof. De Josse-
1 i n de Jong verricht.

Er bestaat matige lijkstijfheid en aan den rug bevinden zich bleek-violette livores.
Er zijn geen oedemen.

Evenwijdig aan den linker ribkraakbeenderenboog is een litteeken van de splenec-
tomie, dat aan de uiteinden niet geheel gesloten is.

Het middenrif staat links ter hoogte van den 4den rib, rechts tot aan de 3de
intercostaalruimte. Het onderhuidsche vetweefsel is donker-geel. In de buikholte
bevindt zich wat troebel vocht. Het vetrijke net is met het litteeken verkleeft en
vergroeid, aan den binnenkant van den buikwand. Daar is nergens etter.

De linker long is geheel met den borstwand vergroeid, ook met het middenrif.
Het hartezakje ligt over een betrekkelijk kleine oppervlakte bloot en bevat een
paplepel heldergeel vocht.

Onder het slijmvlies van den oesophagus ziet men groote, uitgezette aderen, die
grooter worden naarmate men de cardia nadert.

De lymphklieren aan de bifurcatie zijn gepigmenteerd, wat vochtig, niet verkaasd.

Het hart, dat 430 gr. weegt, heeft aan de voorzijde van de rechter kamer een
peesvlek; is verder goed ontwikkeld.

In de arteria pulmonalis bevindt zich een groot gemengd stolsel, evenals in de
rechter kamer; de rechter voorkamer en de groote vaten bevatten groote donkere
stolsels.

De kleppen van het rechter hart zijn intact. Het foramen ovale is gesloten. De
rand van den mitralis is blazig verdikt, wit, hobbelig, vooral de aortaslip; de basis
van de mitraalklep is goed. De aortakleppen zijn intact. De hartspier ziet er goed uit,
is alleen wat bleek-bruin. De aorta ascendens is glad.

De rechter long, die 680 gr. weegt, is donzig; de bovenkwab is grootendeels
emphysemateus, de onderkwab is bloedrijker; de bronchi vertoonen vaatinjectie. Op
doorsnede is de bovenkwab zeer bleek, de onderkwab bloedrijker en oedemateus.
Behalve een erwtgroot haardje in den top, waar een onregelmatige kalkmassa is
omgeven door pigmenthoudend weefsel, is er verder niets van tuberculose te zien.
Aan den hilus zijn geen verkaasde of verkalkte klieren.

De linker long, die 640 gr. weegt, voelt donzig aan. In het onderste gedeelte
van de bovenkwab bevindt zich een boongroot kalkhaardje. De bovenkwab is verder
bleek, luchthoudend; de onderkwab is zeer oedemateus. De hilusklieren zijn zeer
gepigmenteerd; een enkele bevat een kalkplekje.

Bij het bezien van de buikholte valt op, dat een lus van den dunnen darm, die
bovenop den bekkeningang ligt, donkerrood verkleurd is en bedekt met fibrine;
bloedig doorloopen, troebel-vlokkig, met een dik geïnjicieerd mesenterium. Naast
dit gedeelte ziet de darm er goed uit en is het mesenterium dun.

De milt ontbreekt. De flexura lienalis is omgeven door vrij veel bindweefsel. De
vaten van het net zijn goed te zien. Het mesocolon transversum is vetrijk, heeft
duidelijk venae, waaruit bij druk stolsels komen. Nergens om het operatieterrein
is etter.

De vaten van het peritoneum bij het coloc ascendens zijn uitgezet. De appendix
is vrij lang, intact.

Maag en duodenum hebben een intact slijmvlies, geen ulcera. Dicht bij de cardia
zit een plaats met talrijke roode vlekjes, deels uitgezette vaatjes, deels bloedinkjes.

De lever, die 1250 gr. weegt, is zeer veranderd van vorm; is klein, slap bleek.
De rechter leverkwab is te verdeelen in een dorsaal en een ventraal gedeelte. Het
dorsale deel ligt als een dek over het ventrale. De rechter leverkwab is klein, de
lobus Spigelii is groot. De leveroppervlakte, vooral van de rechterkwab, is fijn
hobbelig. Bij doorsnijden blijkt een thrombose van de vena porta zich in de lever-
takken voort te zetten. De lever is slap, grijs-bruin van kleur en heeft een gemarmerd
beeld van bleek grijs-bruin en bleek paars-rood. De sneevlakte is oneffen, weinig
bloedrijk, bleek.

De galblaas is maximaal uitgezet en heeft de, met de galblaas vergroeide leverrand,
dun naar voren uitgetrokken. De wand is dun en de galblaas bevat een waterhelder
vocht en enkele grootere en kleinere steenen en het slijmvlies is glad.

De poortader is een vingerdikke, soliede streng, geheel opgevuld door een geel-
grijze, aan den rand meer roode thrombus. Bij het uitpraepareeren blijkt de hoofd-
stam zich als een ronde streng voort te zetten in het mesenterium tot aan de
genoemde darmlis, waar de thrombus in de kleinere vaten meer rood is. Het peri-
phere stuk van de vena lienalis, vanaf de ligatuur, die er nog aan zit, is gethrom-
boseerd tot aan de inmondingsplaats van de vena mesenterica inferior. Daar zit een

groote gethromboseerde varix, ter grootte van een noot, terwijl het stuk vena
lienalis van daar tot aan de vena porta niet gethromboseerd is. Het uiteinde van

afgebonden arteria lienalis is ongeveer over een afstand van 1 cM. gethrom
boseerd; de arterie is verder ge.slingerd, doch staat goed open.

Het mesenterium is vetrijk, het niet gethromboseerde gedeelte is glad en glanzend,
vetrijk met het gewone aspect van bloedvulling; er zijn geen gezwollen lymphklieren
iti te voelen.

De vena cava bevat een groot stolsel. De aorta is geheel glad, behalve een paar
gele intimaverdikkingen in het buikgedeelte.

De linker nier, die 240 gr. en de rechter, die 220 gr. weegt, zijn dus beide groot;
de kapsel laat gemakkelijk los en de oppervlakte van de nieren is glad. De bast is
bleek, grijs-geel, wat troebel, en goed gescheiden van het merg.

Het beenmerg van het sternum is rood; eveneens van het rechter femur; het is
weinig vetrijk.

De geëxtirpeerde milt heeft een gewicht van 810 gr. Het oppervlak
is glad en vertoont een aantal dwarse groeven.

Op verschillende doorsneden blijkt, dat de kapsel een weinig ver-
dikt is en aan de sneevlakte treffen ons een groot aantal donkere,
ronde of veelhoekige lichaampjes, die niet boven het oppervlak ver-
heven zijn, en die in de fixatie vloeistof een roestbruin centrum hebben
met een donkeren rand; sommige van die vlekjes zijn alleen donker
Van tint en de grootte van deze twee soorten lichaampjes is zeer ver-
schillend. Deze haarden zijn door de geheele milt dicht gezaaid en
de grootste ronde hebben een doorsnede van 2j/2 mM.

Bij microscopisch onderzoek worden wij getroffen, en vooral in de
celloïdine praeparaten, door den zeer grooten rijkdom aan cellen,
maar daarnaast springt al dadelijk in het oog een enorme vermeer-
dering van bindweefsel. Dit zien wij het fraaist aan de parafine
coupes. Dikke bundels van bindweefsels doorkruisen in alle richtingen
het miltweefsel. De lich. van M a 1 p i g h i zijn omgeven door dikke
wallen van bindweefsel, zoodat er op sommige plaatsen een kwabjes-
achtigen bouw ontstaat, waarbij we eilandjes van miltweefsel vinden,
omgeven door dikke bundels van bindweefsel, een beeld te vergelijken
met levers bij levercirrhose.

De sinus teekenen zich duidelijk af, eenerzijds omdat de sinus-
epithelieën vrij hoog zijn, anderzijds omdat een of twee sinus om-
geven zijn door bundeltjes bindweefsel.

In de praeparaten, behandeld volgens G i e s o n, zien wij de sterke
toeneming van het geel gekleurde jonge bindweefsel met de lange
smalle kernen, maar daarnaast al veel rood gekleurd ouder, fibrillair
bindweefsel, dat in dikkere en dunnere bundels door het weefsel loopt.

De lich. van M a 1 p i g h i zijn goed ontwikkeld, vertoonen verder
geen bijzonderheden.

De Gandi-Gamna lich. hebben weer de eigenaardige vorm
van drie- of veelhoekige, soms meer ronde of meer langgerekte
lichaampjes, waarvan het centrum bleek, nauwelijks kleurbaar is.

In dit bleeke centrum liggen donkerblauw gekleurde vezels, die
vaak bundel- of waaiervormig bijeen liggen. Een of meer kleine
arterieën liggen te midden van deze vormsels en ook in den wand
van deze vaatjes kunnen wij die blauwe vezels waarnemen.

Vele vezels vertoonen een segmentatie, waarbij de segmenten zeer
ongelijk in lengte zijn; ook zijn ze soms vertakt, waarbij den eenen
keer van een vezel een zijtakje afgaat, of soms van den top van een
vezel straalsgewijze een aantal takjes uiteen gaan.

De draden zijn verder zeer verschillend van dikte; naast uiterst
dunne vezeltjes vinden wij plompe, dikke staven en ook de lengte
van de niet gesegmenteerde vezels is zeer verschillend.

Ook de kleur van de vezels is zeer wisselend; sommige zijn donker-
blauw, andere veel lichter blauw en van deze laatste zien wij duide-
lijk hoe er enkele geleidelijk overgaan in de zwak roze gekleurde
vezels van het omringde weefsel, terwijl ook tusschen de donker-
blauwe en lichtblauwe vezels vloeiende overgangen bestaan.

Naast de blauwe vezels zie ik nog donkerblauwe brokken, diequot;
verder geen structuur vertoonen.

„Aspergilluskoppenquot;, zooals N a n t a ze beschrijft en die in geval I
zoo fraai aanwezig waren, heb ik in deze praeparaten slechts bij
uitzondering gezien. De heldere, geel-bruine, gesegmenteerde staaf-
jes zijn veel vaker te vinden en op enkele plaatsen zien wij hoe een
blauw staafje overgaat in die helder geele substantie.

Er is veel pigment aanwezig; een deel daarvan is formolpigment,
maar daarnaast is toch het goud-bruine pigment te vinden, dat wij
uit de vorige beschrijving kennen en waarvan een weinig in cellen
is opgenomen, terwijl we daarnaast ook wat grootere brokken zien;
trouwens in de praeparaten, die gekleurd zijn om de aanwezigheid
van ijzer aan te toonen, bv. volgens P e r 1 s, zien wij duidelijk veel
blauw gekleurde korreltjes liggen, naast de blauwe, soms gesegmen-
teerde staafjes en de grootere blauwe klompen, die we uit dezelfde

praeparaten, maar dan behandeld met haematoxyline-eosine reeds
hadden waargenomen.

Reuscellen, zooals die in de G a n d i - G a m n a lich. beschreven
zijn, heb ik in deze praeparaten niet kunnen waarnemen.

De rest van het centrum van het Gandi-Gamna lich. wordt
ingenomen door een fibreus weefsel, waarin wij vaak dikke bundels,
soms haast balken zeer celarm, licht roze gekleurd, hyaline bind-
weefsel zien loopen en in de, volgens G i e s o n gekleurde praepa-
raten, zien wij, dat in dit centrum van de Gandi-Gamna lich.
veel rood gekleurde vezels voorkomen.

Het valt nog op, dat in deze praeparaten sommige van de geseg-
menteerde vezels, hoewel de meeste geel zien, een lichte bijmenging
van rood vertoonen en wel zóó, dat hoe rooder van kleur die vezels
Worden, des te onduidelijker wordt de segmentatie.

De haemorrhagische zóne om de Gandi-Gamna lich. is niet
steeds overal even duidelijk; intusschen bij verschillende van de lich.
zeer goed zichtbaar en de bloeding is daar als een laag ingedrongen
tusschen het omliggende miltweefsel en het fibreuse centrum van het
Gandi-Gamna lich.; waar wij de bloeding echter zien kunnen
wij vaststellen, dat deze scherp omschreven is.

Na ontkalken van een coupe, zien wij het Gandi-Gamna
lich. als een zeer flets rood gekleurd eilandje, omgeven door een
haemorrhagische zóne. In het midden loopen dikke bindweefsel bun-
dels, licht roze gekleurd, soms met een iets blauwe tint, celarm,
homogeen van bouw.

De segmentatie is in sommige vezels, hoewel minder duidelijk, nog
vrij goed waar te nemen. Het blijkt nu, en dit zien wij vooral bij heel
dikke vezelbundels, dat de segmentatie soms niet door de geheele
dikte van den bundel verloopt, maar slechts gedeeltelijk; terwijl op
andere plaatsen opvalt, dat een heel rijtje vezels naast elkaar, alle-
maal op dezelfde hoogte segmentatie vertoonen.

Behalve de beschreven Gandi-Gamna lich. met den hae-
morrhagischen hof, treffen wij in de verschillende praeparaten talrijke
kleine omschreven bloedinkjes aan. We kunnen ze in seriecoupes
geheel vervolgen en veranderingen, zooals wij die in de middelste
gedeelten van de Gandi-Gamna lich. gevonden hebben,
treffen wij hier niet aan en deze bloedinkjes, die ook om een kleine
arterie in een balk gevonden worden, staan dus geheel op zich zelf.

Naast deze bloedinkjes zonder meer, vinden wij kleine, ook om-
schreven haemorrhagieën, waarin wij in het centrum enkele blauwe

vezels zien optreden. Het zijn duidelijk verkalkte vezels, die we
continu in het omringende weefsel zien overgaan. Van segmentatie
is niets te zien; ook geel-groene staafjes vinden wij in deze bloedinkjes
niet.

In sommige vinden wij wat bruin-geel pigment en zoo vinden we
ook hier weer allerlei vloeiende overgangen van de bloedinkjes
zonder meer, bloedinkjes met beginnende verkalking van vezels en
afzetting van geel-bruin pigment, tot de volledige Gandi-Gamna
lich,, zooals die in grooten getale in deze milt voorkomen en ook
hier lijkt het dus geheel geoorloofd deze verschillende vormsels te
beschouwen als de verschillende stadia van eenzelfde pathologisch
proces.

Bezien wij thans de vaten, dan blijken er in de Gandi-Gamna
lich. sterke veranderingen in de vaatwanden te bestaan. Allereerst
treffen ons de dikkere en dunnere bundels blauw gekleurde vezels die
soms een volslagen ring om de arterie vormen. Het zijn duidelijk
verkalkte vezels en ze loopen in het algemeen evenwijdig aan het
verdere weefsel, waaruit de arteriewand is opgebouwd. Op sommige
plaatsen wijken de bundels uiteen, elders zijn ze gebroken.

De arterieën, die liggen te midden van een bloeding hebben geen
kalkafzetting in den wand, alleen is de wand wat troebel, gezwollen
en kernarm en de kalkafzetting treedt dus eerst later op.

Fraai kunnen wij de veranderingen aan de vaten waarnemen in de
praeparaten. die behandeld zijn met de elastine kleuring volgens
Weigert.

In de eerste plaats valt op, dat er een toename van de elastische
vezels bestaat, bv. kunnen wij zien, hoe onder den kapsel veel meer
elastische vezels verloopen, dan dit normaal het geval is. Het zijn
fijne elastische vezeltjes, die veelal met den kapsel samenhangen en
sinus of groepjes van sinus omgeven.

Ook de trabekels zijn rijker aan elastische vezels, dan wij dit bij
normale milten vinden; de trabekels zijn ook dikker en wij zien hoe
bundels elastische vezels breed waaiervormig uiteen loopen om zich
in uiterst fijne draadjes in het reticulum te verliezen. Het is waar-
schijnlijk door deze rijkdom aan elastische vezels, dat bij de arterieën
de elastica externa en interna lang niet zoo fraai te herkennen zijn,
als wij dat gewoon zijn te vinden.

In de arterieën, die in de trabekels verloopen, is dit gedeeltelijk toe
te schrijven aan het feit, dat de vezels van den elastica externa ver-
weven zijn met de elastische vezels, waaraan de trabekels zoo rijk zijn

en waardoor ook bij normale milten de elastica externa niet zoo
dadelijk in het oog valt, als de elastica interna, maar ook bij de
kleine arterieën, die buiten de trabekels verloopen, zijn de twee lagen
elastische vezels niet zeer duidelijk afzonderlijk waar te nemen.

Van de arterieën in de Gandi-Gamna lich. hebben de
■elastische vezels sterk geleden; ze zijn uit elkaar gedreven, op tal van
plaatsen onderbroken, gescheurd en van een elastica externa en
interna is niets meer te zien, daarentegen, de wat grootere arterieën,
die liggen te midden van een bloeding zien er vrij goed behouden uit;
er is nog zeer duidelijk een elastica interna en externa te herkennen,
de interna zeer duidelijk, de externa verweven door fijne uitloopertjes
niet het omgevende weefsel.

We vinden dus, dat in de bloedingen, die wij beschouwen als de
beginstadia der Gandi-Gamna lich., de arterieën er, behou-
dens een lichte zwelling goed uitzien en dat pas secundair de ver-
anderingen optreden, die wij in de G a n d i - G a m n a lich. waar-
nemen. In de Gandi-Gamna lich. merken wij verder op, dat
lt;5p den grens van de haemorrhagische zóne en het bleeke centrum een
fijn netwerk van elastische vezels bestaat. Dit netwerk is op tal van
plaatsen onderbroken, zoodat de elastische vezels soms als bundeltjes
of eilandjes bij elkaar liggen, terwijl op andere plaatsen maar enkele
draadjes te vinden zijn,

In het midden van de Gandi-Gamna lich. vinden wij een
grijs gekleurd, celarm, hyaline weefsel, en ertusschen liggen de geel-
groene, veelal gesegmenteerde en vertakte staafjes, waarvan wij soms
duidelijk overgangen zien naar het grijs gekleurde hyaline bindweef-
sel, zoodat sommige geel-groene staafjes een meer grijzige bijtint ver-
krijgen, om zich geleidelijk voort te zetten in de bundels van het grijs
gekleurde bindweefsel.

Ook treft het hoe groot de overeenkomst is tusschen de ligging, de
vertakkingen, het samenhangen van de bindweefselbundels eenerzijds
en de gesegmenteerde, vertakte geel-groene staafjes anderzijds.

Het fijne netwerk van elastische vezels in de haemorrhagische
zóne van de Gandi-Gamna lich., vinden wij ook weer terug
in de bloeding, die wij in sommige trabekels om de vaten hebben
Waargenomen; het netwerk hangt hier echter beter samen, is niet zoo
sterk onderbroken en bij de zeer kleine bloedingen herkennen wij
dit netwerk zeer duidelijk als het weefsel van elastische vezels, waar-
aan de balken zoo rijk zijn en dat door de bloeding en naderhand in

de volledige Gandi-Gamna lich. mede door het hyaline bind-
weefsel uiteen is gedreven.

Vervolgen wij in seriecoupes een kleine bloeding om een vat, zoo,
dat wij de bloeding allengs grooter zien worden in de opeenvolgende
coupes, om ze daarna weer geheel te zien verdwijnen, dan kunnen wij
aan de grootere arterieën en venen nooit laesies waarnemen, waaruit,
wij de bloeding zien ontstaan en dus moeten wij ons voorstellen, dat,
de bloeding heeft plaats gevonden uit capillairen of de kleinste arterio-
capillairen en waar wij steeds weer de bloeding vinden om een kleine
arterie, ligt het vermoeden voor de hand, dat ergens uit die kleine
arterie of een fijne vertakking ervan, bloed naar buiten is getreden.

In photo VIII zien wij zoo'n plekje, waar we rondom een zeer kleine
arterie een bloeding zien. De wand van de artérie en de naaste
omgeving is eigenaardig gezwollen, kernarm, schollig gedegenereerd
en wij zien hoe bloedlichaampjes door den wand naar buiten treden.

Het 3de geval betreft een gehuwden man van 28 j. E. G., van beroep
blikslager, die 22 September in de kliniek van Prof. H ij mans
Van den Bergh werd opgenomen.

Patiënt heeft 4 a 5 j. geleden pijn in de maagstreek gehad, welke pijn 6 weken
heeft geduurd. Het was een stekende, borende pijn, die steeds op dezelfde plek zat
en den heelen dag duurde, 's Avonds als patiënt op de zij lag, was de pijn minder,
maar bij het opstaan, als hij even liep kwam de pijn weer. Dc pijn was niet
afhankelijk van de maaltijden. Hoofdpijn had patiënt niet, hij was niet misselijk,
had geen last van het zuur en had geen koorts. Patiënt braakte niet, zag niet geel
en de ontlasting en de mictie waren normaal.

1 laar geleden, in Augustus, braakte patiënt plotseling bloed; de bloeding was
heel erg en duurde 3 dagen. PaHënt ijlde en zou nu en dan buiten kennis zijn
geweest. Ieder half uur zou hij wel een half kopje bloed hebben verloren. Het bloed
was helder rood, niet gestold. Ook in dc ontlasting zat veel bloed. Patiënt werd
behandeld en herstelde langzamerhand. Hij moest twee maanden volkomen rust
houden en kreeg een zacht diëet. Een gespannen gevoel in den buik had patiënt
niet en ook heeft hij nooit geel gezien.

In Juh 1924 braakte patiënt plotseling weer bloed, 8 uur lang. De ontlasting zag
Weer zwart, maar het was niet zoo erg als den vorigen keer.

Patiënt moest weer ongeveer 4 weken liggen; hij had gedurende dien tijd geen
pijn in de maag.

De ontlasting bleef eenigen tijd zwart; sedert 4 weken hebben de faeces nu weer
de gewone kleur terug.

Patiënt heeft vanaf Juli rust genomen; voelt zich nu nog wat slap, maar is niet
misselijk en heeft niet gebraakt. De eetlust is goed. hij heeft geen maagpijn, geen
zure oprispingen; de ontlasting is normaal en komt één maal per dag; ook de mictie
is normaal. Hij heeft geen hoofdpijn, geen pijn in de zij of in den rug.

Neusbloedingen heeft hij niet gehad, maar wel bloedde zijn tandvleesch makkelijk.
3 Jaar geleden heeft patiënt varices aan het rechter onderbeen gehad.

Patiënt is twee jaar getrouwd; zijn vrouw en eenigst kind zijn beide goed gezond:
de vrouw heeft nooit miskramen gehad.

De patiënt, die actief te bed ligt, verkeert in goede algemeene voedingstoestand.

De huid schilfert niet, heeft een goede turgor, is goed oplichtbaar, de kleur is
vaalgeel, licht icterisch.

De pols, die een frequentie heeft van 80 is gelijkmatig, regelmatig en goed van
vulling en spanning. De vaten zijn niet geslingerd en er is geen capillairpols. De
bloeddruk bedraagt 135/60.

Van de linker onderlip is de huid iets ingetrokken; er zijn daar eenige uitgezette
venea te zien; op de baardhuid links en rechts eenige witte vlekjes; geen sycosis
barbae.nbsp;.

Van de oogen zijn de pupillen even rond, reageeren direct en indirect op licht en
convergentie; de bewegelijkheid is goed en er is geen nystagmus. De sclerea en
conjunctivae zijn subicterisch.

De tong is licht beslagen: beweegt goed. Het palatum en de pharynxwand zijn
anaemisch en subicterisch. De tonsillen zijn niet vergroot. Er is geen leucoplacie.

De glandula thyreoidea is niet vergroot. Er zijn nergens klierzwellingen te voelen.

De thorax is regelmatig gewelfd en beweegt beiderzijds regelmatig met de adem-
haling.

De ictus cordis is te voelen in de 5de intercostaallijn, binnen de papillairlijn.

De long-levergrens is in de papillairlijn ter hoogte van de 7de rib en in de voorste
axillairlijn op de 9de rib en is goed verschuifbaar bij ademhaling. De relatieve
levergrens is ter hoogte van de 4de rib.

Aan de achterzijde bevinden de onderste longgrenzen zich ter hoogte van de
processus spinosis van den 12den bostwervel.

Ook bij percussie aan de achterzijde is de longtoon normaal en zijn de long-
grenzen goed verschuifbaar en bij auscultatie hoort men vesiculair ademen.

De lumbaalstreek vertoont links en rechts van de wervelkolom eenige uitgezette
venae.

rechts, linker sternaalrand;
links, 2 cM. binnen de papillairlijn.
de absolute grenzen: boven, 3de intercostaalruimte;

De milt reikt een handbreed onder den ribbenboog; is vast van consistentie en
niet pijnlijk en beweegt mee met de ademhaling.

De lever is percutoir iets vergroot; palpatoir even te voelen; de leverrand is scherp
en onpijnlijk.

Het colon is niet drukpijnlijk. Er zijn geen abnormale tumoren in den buik, en
de genitalia externa vertoonen geen afwijkingen.

Aan de onderbeenen zijn beiderzijds uitgezette venen en bruin gepigmenteerde
vlekjes.

De buikreflex, de cremasterreflex, de kniepeesreflex, de Achillespeesreflex en de
voetzoolreflex zijn aanwezig.

staafkernigen 3 %, eosinophyle leucoc. 3 %, basophyle leucoc. 1 %, neutrophyle
scQinentkernige leucoc. 65 %, overgangsvormen en monocyten 5 %, lymphoc. 23 %.

In de urine waren albumen, reductie en bilirubine negatief; indican pos. en
urobiline sterk pos.

Bij de resistentie proef bleek de haemolyse te beginnen bij 0,48 en was de
haemolyse compleet bij 0,26 % NaCl.

25 October braakt patiënt Yj L. bloed en op 26 October nogmaals 2 maal onge-
veer ^ L. bloed. De toestand is zeer ernstig geworden.

28 October is er weer een aanzienlijke bloeding en dienzelfden middag verliest
patiënt weer ongeveer ^ L. bloed, en ook 30 November braakt hij een weinig bloed.
Patiënt is uiterst anaemisch.

13 November krijgt patiënt heftige pijn in den bovenbuik; hij gilt van de pijn.
De temp. is 38,2 en de bovenbuik is wat opgezet. Er wordt gedacht aan thrombose.

segmentkernige 60^ %. staafkernige 12 %, jonge staafkernige 2 %, myelocyten
1 %, basophyle leucoc. 1 %, eosinoph. leucoc. 1 %, monocyten 4 %, lymphocyten
18 %, normoblasten Yi %.

In December verbetert de toestand een weinig. De milt is nog steenhard, maar
kleiner, dan in November.

Patiënt gaat wat vooruit. De milt is duidelijk te voelen, hard; de lever is vrij week.

De obductie (S. 18 — 1925) werd verricht door prosector D r. P.
Nieuwenhuyse, 36 uur na den dood.

Er is algemeene lijkstijfheid. De huid is buitengewoon bleek, er is geen icterus
en er zijn geen duidelijke oedemen.

Uit het kleine bekken en uit de flanken komt ongeveer 150 c.c. troebel vocht, dat
er als transudaat uitziet.

De maag komt een handbreed onder den ribbenboog uit en is sterk met gas
gevuld. De lever is niet te zien en de milt, die vergroot is blijft boven de ribbenboog.
Er zijn geen vergroeiingen van lever of milt met het diaphragma.

In de Unker pleuraholte bevindt zich 250 c.c. heldergeel vocht met een enkel vlokje
fibrine, het ziet er ook als transudaat uit.

De linker long ligt geheel vrij; rechts zijn een paar vaste vergroeiingen van de
longkwabben onderling en met den borstwand. Er bevindt zich rechts ongeveer
evenveel heldergeel vocht als links, ook met enkele vlokjes.

Het hart is slap en bleek. Aan de voorzijde van de rechter kamer bevindt zich
een groote peesvlek.

In de linker boezem bevinden zich een paar stolsels, ook in de linker kamer is
een enkel zeer bleek stolsel.

In de rechter helft van het hart is zeer weinig bloed en het ostium laat 4 vingers
door.

Aan den valvula aorta zijn geen afwijkingen, evenmin aan den tricuspidalis en
den pulmonalis.

De bovenkwabquot; is donzig; de onderkwab is vast. De bronchiale klieren zijn niet

vergroot. Op doorsnede ziet men een eigenaardig bleekgeel parenchym, zeer vocht-
rijk; er is oedeem; nog geen pneumonie.

De rechter long weegt 700 gr., heeft ook een bleeke, donzige, wat emphysemateuse
iovenkwab. Er zijn eenige versche bloedinkjes. De bronchiale klieren zijn zeer
vergroot. Op doorsnede vertoont deze long hetzelfde aspect als de linker long.
•Sterk oedeem, maar nog geen pneumonie.

De milt is zeer groot en weegt 930 gr. Aan den hilus zijn een paar gezwollen
klieren. De vena lienalis vertoont niet een verdikte wand; er komt een stolsel uit
te voorschijn; het bloed, dat naar buiten komt is zeer waterachtig. De arterie en de
vena lienalis zijn vergroeid en moeilijk tc praepareeren. Verderop in de vena komt
«en stolsel voor den dag. De oppervlakte van de milt is niet geheel glad, er zijn
«enige verdikkingen; de consistentie is eenigszins week. Op doorsnede is het aspect
«enigszins eigenaardig, vleezig, met veel bindweefsel. De trabekels zijn duidelijk, de
follikcls niet. Er is een sterk ontwikkeld balkweefsel met veel bindweefselstrengetjes.

De vaten in het omentum zijn sterk uitgezet. Links is het net vergroeid met den
achtersten buikwand. Een groot vat loopt van het net af naar den buikwand, zoodat
«en anastomose van het porta- met het cavagebied ontstaan is.

De darmvaten zijn uitgezet en met donkere stolsels en donker bloed gevuld. Er is
geen thrombose te zien. Bij doorsnijden van de darmvaten worden geen bijzonder-
heden gezien.

De lever weegt 1400 gr. (R. kwab 1070 gr.; L. kwab 350 gr.) ziet bleek, en heeft
«en oneffen oppervlak; is niet bepaald gekorreld, maar is zeker niet glad. De
onderkant vooral is oneffen en hobbelig.

De galblaas is matig gevuld. Bij druk op de galblaas vloeit gele gal uit den
papilla Vateri. In het duodenum bevindt zich een dunne bruinroode massa.
Het foramen Winslowi is open.

De vena porta is als een dikke streng te zien; ze is gethromboseerd door een dikke,
gele massa, vast met den wand vergroeid.

Uit de vena cava superior komt een stolsel; in de cava inferior is geen thrombus.

De lever is klein, tamelijk vast. Bij doorsnijden hoort men een licht knarsend
geluid. De leverteekening is eigenaardig misvormd, met vele eilandjes en plekken.
De ijzerreactie van lever en milt is negatief.

Vlak boven de cardia zijn uitgezette venen, die op twe.e plaatsen twee vinger-
breed boven de cardia openingen vertoonen, waar de sonde heel gemakkelijk ingaat.
De plaatsen zijn speldeknop groot. De venen zelf voelen stug aan en lijken
gethromboseerd.

De rechter nier weegt 120 gr. en heeft een glad oppervlak. Op doorsnede ziet
men een uitgezet pyelum en het parenchym is zeer bleek.

De kapsel van beide nieren laat makkelijk los.
De rechter ureter is wat uitgezet.
Het biaasslijmvlies is zeer bleek, zonder afwijkingen.
Aan testis en epidydimis zijn geen afwijkingen te zien.
De aorta is mooi glad.

In het rectum zijn geen uitgezette venen, geen bijzonderheden.
Aan de darmen worden geen afwijkingen gevonden.

1925), zien wij op doorsnede een groot aantal roestkleurige, spelde-
knopgroote vlekjes, die niet boven het oppervlak verheven zijn;
sommige zijn rond, andere zijn meer vertakt van vorm.

In de microscopische praeparaten treft ons weer de groote rijkdom
aan cellen en verder een enorme toeneming van bindweefsel.

Van de kapsel, die iets verdikt is, gaat een dicht netwerk van
bundels naar binnen toe; de trabekels zijn sterk verdikt en door
de heele milt loopen de strengen bindweefsel in alle richtingen door
elkaar, waardoor wij krijgen een eigenaardige bouw van eilandjes
van miltweefsel, omgeven door bindweefselbundels.

Die bundels houden zoo één of meer sinus in groepjes omvat,
zoodat deze sinus, mede omdat het sinusendotheel vrij hoog is, dui-
delijk zichtbaar zijn.

De lich. van M a 1 p i g h i zijn weinig ontwikkeld en ook omgeven
door dikke wallen van bindweefsel.

In de praeparaten, gekleurd volgens G i e s o n, zien wij in het
geel van het reticulum en het jonge bindweefsel vrij veel rood ge—
kleurde vezels van het oudere fibrillaire bindweefsel.

Het reticulum netwerk is verdikt en verdicht en in de, met haema-
toxyline-eosine behandelde praeparaten, zien wij, dat er veel jong
bindweefsel met langgerekte, smalle kernen aanwezig is.

Ook in de praeparaten, gekleurd volgens M a 11 o r y is fraai de
vermeerdering van het reticulum en het bindweefsel waar te nemen
en treft het uiterst dichte netwerk, dat de sinus omspint, vergeleken
met de praeparaten van normale milten.

Gandi-Gamna lich. blijken in grooten getale in deze milt
voor te komen. De vorm is weer rond of meer ovaal, of drie- of veel-
hoekig, waarbij de hoeken gevormd worden door de fijnere uitloopers
van de trabekels. Omgeven door een rooden hof van bloeding, zien
wij dan weer een bleek gekleurd centrum, waarin een groot aantal
blauw gekleurde vezels onze aandacht trekken. Soms zijn ze bundel-
of waaiervormig gerangschikt, dan weer hangen ze netvormig samen.

Bij sommige zien wij duidelijk, hoe er fijne korreltjes in zijn afgezet,
zooals wij dat kennen bij verkalkte vezels; de meeste zijn echter zoo
egaal blauw, dat daar verder geen structuur aan is te herkennen.
Tusschen die blauwe elementen liggen flets rood gekleurde, dikke
bundels van celarm hyaline bindweefsel, dat in de praeparaten, be-
handeld volgens G i e s o n, rood gekleurd is.

Op enkele plaatsen zien wij duidelijk hoe een blauw gekleurd
staafje, terwijl het allengs een lichter blauwe tint aanneemt, geleidelijk
overgaat in de hyaline bindweefselbundels van de omgeving.

Deze segmenten zijn altijd zeer verschillend van lengte en de
staafjes verschillen ook zeer in dikte; sommige zijn zeer plomp, dan
zijn het weer uiterst fijne draadjes. Wat de segmentatie betreft, is het
merkwaardig te zien, hoe de, aan elkaar grenzende vlakken van de
segmenten niet mooi glad en recht, maar meest ongelijk, schuin zijn
of met een punt aan de eene zijde van een segment met een daaraan
beantwoordende inzinking aan het tegenover liggende vlak van het
volgende segment (zie photo VI) en ook treft het, dat wij soms bij
eenige naast elkaar verloopende bundels, op dezelfde hoogte, seg-
mentatie kunnen waarnemen, op dezelfde wijze alsof bv. een aantal
stokjes gezamelijk doormidden worden gebroken.

Een aantal van de staafjes is vertakt, soms vorksgewijze; soms
Wordt een zijtak afgegeven, die samenhangt met een ander staafje.

Naast deze vormsels zien wij weer, zij het in gering aantal, die
eigenaardige, heldere, lichtbrekende, groen-geel, tot geel-bruin ge-
kleurde staafjes, die ook in zeer verschillende dikte voorkomen en
Waarvan ook een aantal segmentatie en vertakking vertoont. Ook
bij deze elementen zijn de segmenten zeer ongelijk van grootte en
in sommige gedeelten kunnen wij weer waarnemen, hoe een blauw
staafje langzamerhand een meer gelige tint krijgt, wat doorzichtig
Wordt en geleidelijk overgaat in een geel-groen staafje.

In het midden of wat meer aan den kant in het Gandi-Gamna
lich. vinden wij weer een arterie en ook in den wand zien wij
herhaaldelijk de hierboven beschreven blauwe staafjes afgezet. Soms
vinden wij zoo een volkomen de arterie omsluitend netwerk van
blauwe vezels; dan weer zijn het slechts enkele blauwe bundels, die
tusschen de rood gekleurde vezels inliggen.

In grooten getale en buitengewoon fraai vinden wij in deze praepa-
raten van de milt de speciaal door Nanta beschreven ,.aspergillus-
koppenquot;. Het zijn lichaampjes van zeer verschillenden bouw en zeer

verschillende grootte. Soms zien we groote, donkerblauwe, vrijwel
ronde hchamen, waaraan verder geen structuur te herkennen is;
andere zijn wat minder donker gekleurd en vertoonen een duidelijk
gelaagden bouw, met nu en dan een donkere kern in het midden.

Weer andere hebben een meer onregelmatige vorm en zien er uit
alsof ze uit een aantal kleinere blauwe bollen zijn opgebouwd.

Sommige bollen hebben een meer glasachtig voorkomen, waarbij
aan enkele nog één of meer mantels van een blauw gekleurde sub-
stantie te herkennen is, In andere gedeelten van de praeparaten zien
wij een heldere groen-gele kogel als een kapje over een blauw of
geel-groen staafje heengestulpt, of soms zien wij hoe zoo'n dergelijk
staafje aan het uiteinde knotsvormig verdikt is.

We vinden deze vormsels in allerlei grootte. Soms vinden wij een
dubbele ,,aspergilluskopquot;, waarin twee kernen zijn waar te nemen
en waarom heen wij eenige concentrische lagen zien, die gedeeltelijk
gemeenschappelijk om de twee kernen heen liggen.

Naast deze vormsels vinden wij weer zeer veel goud-bruin pigment,
dat als korrels van zeer verschillende grootte aanwezig is.

Sommige vertoonen een duidelijke blauwe bijtint en ook deze
korrels zijn vaak gelaagd van bouw.

Het bruine pigment en ook de „aspergillus koppenquot; worden vaak
in reuscellen van het type vreemde lich. reuscellen aangetroffen.

In de praeparaten, gekleurd volgens P e r 1 s, om de aanwezigheid
van ijzer aan te toonen, blijken tallooze vezels, staafjes, gesegmen-
teerde staafjes, ..aspergilluskoppenquot; en meer onregelmatig gevormde
brokken een fraaie blauwe kleur te hebben aangenomen.

Fibrine heb ik in de Gandi-Gamna lich. met de fibrine
kleuring volgens Weigert bij deze praeparaten niet kunnen aan-
toonen.

In de ontkalkte coupes vinden wij in de Gandi-Gamna lich.
bleek-blauw gekleurde vezels, die in bundels bijeen, in het licht roze
gekleurde kernarme centrum liggen. Ook in de wanden van de arte-
rieën, die in de Gandi-Gamna lich. verloopen, vinden wij die
bleek-blauwe vezels. Aan sommige van die vezels is nog segmentatie
waar te nemen en op enkele plaatsen zien wij die vezels overgaan in
de licht-roze vezelbundels van het omgevende weefsel.

De „aspergilluskoppenquot; zijn voor een deel nog meer lichtbrekend
geworden en wij zien ze soms als glasachtige bolletjes om een donker
gekleurd centrum.

scherp omschreven; de bloeding vloeit niet in de omgeving uit, maar
zet zich in den trabekel voort. Sterk is de bloeding om de Gandi-
Gamna lich. in deze praeparaten niet; wellicht is dit toe te
schrijven aan het feit, dat deze patiënt herhaaldelijk hevige bloedin-
gen heeft gehad en ten slotte door een laatste heftige bloeding over-
leden is.

Naast deze volledige Gandi-Gamna lich. vinden wij weer
bloedingen in trabekels met slechts enkele blauwe vezels, die wij ge-
makkelijk als verkalkte vezels kunnen herkennen; terwijl op enkele
plaatsen een bloeding zonder meer te vinden is en ook hier zien wij
een doorloopenden reeks van beelden, die een geleidelijken overgang
laten zien van bloedingen zonder meer, bloedingen met beginnende
afzetting van kalk en ijzer tot de volledige Gandi-Gamna lich.
met hun kenmerkende eigenschappen.

De vaten in de geheel ontwikkelde Gandi-Gamna lich.
vertoonen sterke veranderingen. Er zijn kalkafzettingen in den wand,
waardoor de vezels van het weefsel, waaruit de wand van het vat
is opgebouwd, uiteen zijn gedreven en in de praeparaten, gekleurd
volgens Weigert, om de elastische vezels te herkennen, blijken
ook deze vezels sterk geleden te hebben. Een elastica externa en
interna is niet fraai meer te zien en op tal van plaatsen zijn de elasti-
sche vezels onderbroken, onregelmatig gerangschikt.

Aan den rand van de Gandi-Gamna lich. buiten het bleeke
centrum vinden wij het fijne netwerk van elastische vezeltjes, dat op
tal van plaatsen tot kleine eilandjes of strengetjes uiteen is gedreven
en dat wij in de beginstadia van de Gandi-Gamna lich. weer
terug herkennen als het netwerk van elastische vezels, dat normaal
in de trabekels van de milt voorkomt en dat door de bloeding, het
libreuze weefsel en de kalk en ijzerhoudende elementen van het
Gandi-Gamna lich. uit elkaar is gedreven.

In de haemorrhagie zonder meer, vinden wij nooit zeer grove ver-
anderingen en de kalk- en ijzerafzettingen in den wand van de
arterieën van het Gandi-Gamna lich, kunnen wij dus weer
als secundair beschouwen.

Wel vinden wij in de kleinste arterieën, resp. arterio-capillairen
die door een bloeding omgeven worden, in den wand en de directe
omgeving die eigenaardige troebele zwelling en schollige degeneratie,
al is hier de armoede aan kernen niet zoo duidelijk als in het
tweede geval.

Het 4de geval betreft een patiënt J. D., oud 40 j., die 10 October
1921 in de kliniek van Prof. Laméris werd opgenomen. In de
ziektegeschiedenis vind ik het volgende vermeld:

Patiënt stamt uit een gezonde familie; 3 broers en 2 zusters zijn gezond. De
moeder is overleden aan kanker van de baarmoeder; de doodsoorzaak van den
vader is niet bekend. Vrouw en kinderen van patiënt zijn gezond.

Als kind heeft patiënt mazelen gehad; anders is hij nooit onder doktershanden
geweest, dan voor een herniaoperatie en een hydroceleoperatie.

Sinds de laatste 5 j. had patiënt last van een harden buik, maar aangezien hij nooit
pijn had, heeft hij er nooit een dokter bij gehaald.

Het laatste jaar voelde patiënt zich lusteloos, is trager geworden; is er slecht uit
gaan zien. De laatste tijd is de buik dikker geworden en na het eten voelt hij zich
beklemd. Overigens ging het eten altijd goed, alleen had hij last van boeren. Geen
mictie stoornissen.

Hij vat zeer spoedig kou, hoest dan en heeft last van nachtzweet, maar is niet
koortsig.

Hij ziet bleek met een gelen bijtint, maar is niet bepaald icterisch; hij is niet
cyanotisch en ziet er niet kachectisch uit.

De turgor van den huid is matig; het onderhuidsche vetweefsel is niet bijzonder
ontwikkeld.

Het spierstelsel is matig ontwikkeld en het beenstelsel vertoont grof gezien geen
veranderingen,

De pols is regelmatig, acquaal en heeft een frequentie van 76; is goed gevuld, wat
celer en beide a.a. radiales kloppen gelijktijdig.

De oogbeweging is maximaal naar alle richtingen en de pupilreacties zijn alle intact.

De tong wordt recht uitgestoken, tremuleert niet, is vochtig, sterk beslagen. De
uvula wijkt naar links en is weinig bewegelijk. De pharynxbogen bewegen goed.
Het gebit verkeert in vrij goeden toestfmd.

De linkerhelft van de borstkas is ter hoogte van het hart vóór wat meer gewelfd;,
de beweegbaarheid van den thorax is goed.

Aan de wervelkolom is nergens asdrukpijn of plaatselijke drukpijnlijkheid te vinden.

De rechter longtop is iets meer gedempt, dan links en bij auscultatie is boven den
rechter top een iets langer expirium te hooren, dan links.

Achteronder zijn rechts enkele vochtige rhonchi te hooren, links wat verscherpt en
verlengd expirium.

De grenzen zijn: vóór: in de mamillairlijn, 5de rib; rechts in den oksel 6de rib;
achter: links Th. 11; rechts Th. 10.

Van het hart is de percussie figuur wat klein. Bij auscultatie is er boven de
mitralis, pulmonalis en aorta een lichte systolische soufflé te hooren.

De buik is boven den navel sterk opgezet. De welving begint direct bij den
ondersten thoraxapertuur. Rechts is de welving wat meer uitgesproken, dan links.
De onderbuik is niet gewelfd, is symetrisch.

De geheele buik beweegt bij respiratie en bij diep zuchten beweegt de welving mee.

Bij hoesten en persen doen zich geen bijzonderheden voor, wel komt de tumor
■Wat duidelijker te voorschijn; er is geen peristaltiek te zien.

Bij percussie bestaat er in den onderbuik gedempte tympanie, terwijl de linker
flank gedempt is. In den rechter bovenbuik is een uitgebreide matheid aanwezig,
quot;Waarvan de ondergrens in de mediaanlijn 3 vingers boven den navel reikt. Van
hieruit gaat de ondergrens in een bijna horizontale lijn naar de rechter flank, links
gaat die lijn iets omhoog.

Links boven den navel is de percussietoon tympanitisch. Dc bovengrens reikt in
de mamillairlijn tot den bovenrand van den 6den rib en gaat van hieruit met een
lichte welving omhoog in de axillairlijn.

Achter is rechts een demping aanwezig, die reikt tot aan den lOden thorac. proc.
spin. en links is de ondergrens van de long ter hoogte van den 11 den thorac.
proc. spin.

Onder den onderrand van de demping, aan de voorzijde, is een zóne van ge-
dempte tympanie aanwezig, een vinger breed.

Bij palpatie voelt de welving vast aan. De oppervlakte is onregelmatig, hobbelig.
De huid is er goed over verschuifbaar.

In de mamillairlijn is de stompe onderrand van den tumor, boven de navel-
horizontale, tc palpeeren.

Links van de mediaanlijn in den bovenbuik is de buik niet indrukbaar. Er is daar
een vaste weerstand met een ondergrens, die in de mamillairlijn, een vingerbreed
onder de navel-horizontale verloopt.

De tumor is absoluut niet pijnlijk bij druk. Bij ademhalen verschuift de heele
tumor duidelijk.

Op het scrotum is een litteekentje op de huid te zien; de onderliggende testikel
is ermee vergroeid.

van een geïncideerde furunkel; aan denzelfden arm even boven den proc. styloid,
ulnaris eveneens een kleiner.

Aan het rechter been, lateraal, iets boven de knie bevindt zich een operatie-
litteeken en hier en daar sporen van kleine verwondingen.

Bij rectaal onderzoek blijkt de sphincter goed aan te spannen; de ampulla recti
is wijd. Het cavum Douglasi is normaal en de prostaat is niet vergroot. De temp.
is licht verhoogd, 37,8° C.

Hb. 80 %, ongecorrigeerd; leucoc. 8000; erythrocyten 3.000.000. Er bestaat geen
eosinophylie. De Wasserman-reactie is neg..

Na eenige dagen is de buik beter te palpeeren. De stompe onderrand van de lever
is duidelijk af te tasten; in de mamillairlijn, even onder de navel-horizontale. De
ondergrens van de lever gaat in een schuine lijn omhoog naar den hnker helft van
den buik. De levergrens is door percussie aan te toonen. De tumor links maakt den
indruk de milt te zijn. De demping van den tumor gaat over in de miltdemping.

18 October wordt bij het onderzoek van de maag met proefontbijt (bouillon)
gevonden, dat er 110 c.c. bouillon retentie bestaat en dat de totaal aciditeit 1,56 is
en vrij HCl. 1,24.

Bij maagopblazen ontstaat in de zóne van gedempte tympanie, boven den navel
hooge tympanie; de maag ligt duidelijk vóór den tumor.

Bij opblazen vanuit het rectum ontstaat in den onderbuik hooger tympanie; in de
zóne boven den navel van gedempte tympanie, komt meer tympanie, dan te voren;
boven in de streek der dofheid wordt de demping tympanitisch met metallischen
bijklank. Daarnaast, in de mamillairlijn is een hoog tympanitische zóne. De lever-
dettiping ondergaat geen veranderingen.

De operatie wordt 26 October onder narcose met Billroth-niengsel door Prof.
L a m é r i s verricht.

Er wordt een mediale snede boven den navel gemaakt. Het peritoneum vertoont
uitgezette vaten. In den buik bevindt zich wat helder vocht.

De diagnose wordt gesteld op morbus Banti en er wordt besloten tot splenec-
tomie. De incisie wordt lateraal in den caudalen wondhoek verlengd evenwijdig aan
den ribbenboog en nu de milt voorzichtig geluxeerd. De hilus wordt nu zichtbaar en
de vaten voorzichtig dubbel onderbonden en doorsneden. De vaten zijn matig groot
van kaliber. Zonder veel bloedverlies wordt het orgaan verwijderd en warm naar
het Pathologisch instituut gebracht.

De vaten tegen het diaphragma zijn sterk uitgezet. Bij de mediaanlijn wordt een
stukje uit den leverrand gesneden en het defect, dat weinig bloedt met zijde gehecht.

De buik wordt in drie etages gesloten; het peritoneum deels geknoopt, deels met een
voortloopenden naad gehecht.

Het uitgesneden orgaan weegt 1600 gr., na doorsnijden loopt er veel bloed uit en
weegt het 1250 gr.

Patiënt ligt voortdurend op de linker zijde en klaagt erq over pijn in den buik.
Hij krijgt twee influzen; drinkt weinig.

Den volgenden dag is de pols zeer goed en ziet patiënt er veel beter uit. Hij ligt
af en toe op den rug.

28 October klaagt patiënt over hevige pijn in den buik. Er is geen defaecatie of
flatus; hij krijgt een glycerine spuitje.

Ook den volgenden dag klaagt hij nog over zijn buik en heeft lichte temperatuur
verhooging en slaapt zeer slecht.

Den dag daarop komt er veel ontlasting. Dc temp. bedraagt 38.2, patiënt maakt
een zieken indruk.

1 November klaagt patiënt nog steeds over een opgezet gevoel en krampen in
den buik. Er is voldoende defaecatie. De temp. is intermitteerend, 's morgens 37,5,
's avonds 39,3.

4 November worden de hechtingen gedeeltelijk verwijderd; de wond is per
primam genezen.

In het uitstrijkpraeparaat worden veel leucocyten, myeolocyten(?) en groote
lymphocyten gevonden.

In de urine is de urobiline sterk vermeerderd; bilirubine positief en in het sediment
worden gele cylinders gevonden.

Er bestaat steeds sterke meteorismus en dc flanken zijn gedempt; er is vocht in
den buik. Patiënt ziet nog steeds icterisch, slaapt slecht en klaagt over krampen in
het abdomen.

De laatste hechtingen worden verwijderd. Temperatuur en pols zijn dalende en
patiënt voelt zich veel beter.

Nadat de temp. nog eenmaal wat omhoog is gegaan, wordt deze weldra normaal;
patiënt slaapt beter en voelt zich heel goed.

Bij het bloedonderzoek worden weer talrijke leucocyten en groote lymphocyten
gevonden.

Het vocht in den buik neemt toe. Bij punctie wordt ongeveer 700 c.c. helder
geel vocht ontlast.

Hij komt in Juli 1922 op de polikliniek terug. De lever blijkt groot en hard te zijn,
maar is niet pijnlijk.

De zeer groote milt (T. 154 — 1921)' is dus glad van oppervlakte,
blauw van kleur en weegt 1600 gr. Op doorsnede is het orgaan vast

en vleezig en slechts op enkele plaatsen is iets te zien, wat op
Gandi-Gamna lich. lijkt. De kapsel is nauwelijks verdikt.

Bij microscopisch onderzoek worden wij door een eigenaardig beeld
getroffen. De flink ontwikkelde lich. van M a 1 p i g h i liggen te
midden van een mazig gebouwd weefsel. De holten van dat mazige
weefsel zijn de sinus, die allen, iedere sinus afzonderlijk, omgeven zijn
door een zoom van bindweefsel, waarvan wij de lange smalle kernen
duidelijk kunnen waarnemen.

Diffuus, men kan dus zeggen interstitieel is er een enorme toeneming
van het bindweefsel om de sinus. Wij krijgen zoo een eigenaardig
beeld, dat als het ware gelijkt op een honigraat, waarvan de schotten
verdikt zijn.

Zeer hoog endotheel bekleedt de sinus en het is dus geen wonder,
dat wij in deze praeparaten een sterke celrijkdom hebben, temeer,
waar de lich. van M a 1 p i g h i flink ontwikkeld zijn, met groote kiem-
centra en in grooten getale door de geheele milt gevonden worden.

Bovendien vinden wij in de schotten tusschen de miltsinus en ook in
de sinus op tal van plaatsen ophoopingen van lymphocyten, zoodat
deze milt in het microscopische praeparaat een uiterst bont beeld te
zien geeft.

Ook het reticulum netwerk, dat zich om de lymphfollikels in nor-
male milten wat verdicht, is bij deze milten vermeerderd en verdikt.

De sclerose spaart ook de lich. van M a 1 p i g h i niet. In de eerste
plaats bestaat er een vrij dikke wal om het lymphoïde weefsel, en
wel daardoor, omdat de sinus boogvormig om de lich. van M a 1 p i g h i
gerangschikt zijn en wat afgeplat, zoodat door de dichte bindweefsel-
schotten tusschen de sinus, de knobbeltjes van lymphatisch weefsel als
het ware omgeven zijn door een aantal lamellen van bindweefsel;
bedenken wij daarbij, dat het reticulum netwerk om de lich. van
M a 1 p i g h i verdikt en vermeerderd is, dan is het niet te verwon-
deren, dat de lymphfollikels dadelijk als groote bollen in het oog
springen.

Soms zijn die wallen om de lich. van M a 1 p i g h i zoo dicht, dat
ze een wat egaal troebel uiterlijk krijgen.

De kiemcentra van de follikels zijn voor een deel volkomen nor-
maal, doch een aantal vertoont een sterke sclerose.

Vinden wij normaal in de kiemcentra een uiterst fijn en ijl reticu-
lumnetwerk, hier zien wij hoe soms dikke bundels een vrij grof net-
werk vormen van roode vezels, welk netwerk zich op sommige
plaatsen zoo verdicht, dat de centra der lich. van M a 1 p i g h i bij

zwakke vergrooting roze gekleurd zijn en er wat homogeen gaan
uitzien, terwijl wij op andere plaatsen van de centraalarterie uit-
gaande, een enorme verdichting van het reticulum waarnemen, waarbij
•een eilandje van rood gekleurd, fibreus weefsel ontstaat, met de
centraalarterie in het midden en van waaruit dichte, rood gekleurde
tundels, in alle richtingen verloopend, bijna het geheele lich. van
Main i g h i met een dicht netwerk opvullen.

Naast deze diffuse sclerose vinden wij op sommige plaatsen eigen-
aardige vezelige haarden, veelal vertakt of rond of ovaal van vorm
en in het midden waarvan wij een kleine arterie zien liggen.

Deze haard bestaat uit strengen bleek gekleurde, vrij kernarme,
egale, hyaline bindweefsel bundels.

Aan het verloop, de vertakking, de ligging ten opzichte van de
vaten en de lich. van M a 1 p i g h i herkennen wij ze als veranderde
balken. Ook deze haarden liggen dus, evenals de Gandi-Gamna
lich. peri-vasculair. Verkalking zien wij er echter niet in en ook de
eigenaardige, heldere, lichtbrekende, gesegmenteerde staafjes ont-
breken, evenals de ,,aspergilluskoppenquot;.

Wel vinden wij in sommige van deze haarden het goud-gele pig-
ment, dat in de Gandi-Gamna lich. beschreven wordt.

Ook om deze haarden vinden wij op tal van plaatsen bloeding,
waarbij wij weer kunnen opmerken, dat de bloeding voor de lich. van
M a 1 p i g h i uitwijkt, zoodat wij soms lymphfollikels zien, die door
wallen van bloed omgeven zijn.

De milt is trouwens zeer bloedrijk, zoodat door de sterke vulling
der sinus met bloed, het weefsel er eigenaardig caverneus uitziet.

Op enkele plaatsen nu, vinden wij in de fibreuse haarden, die ik
zooeven beschreven heb, een zeer beginnende en nog geringe ver-
kalking.

Wij zien hoe tal van vezels van de arterie, die in het midden ver-
loopt, in de met haematoxiline-eosine behandelde praeparaten, blauw
gekleurd zijn en ook van het omliggende vezelige bindweefsel zijn een
aantal vezels duidelijk verkalkt. Het is echter slechts weinig en er is
geen sprake van dikke blauwe balken, zooals wij die in de Gandi-
Gamna lich. van de vorige milten gezien hebben, en ook seg-
mentatie heb ik er niet aan kunnen waarnemen.

Dat ook ijzer in deze milten is afgezet, blijkt uit de praeparaten,
die behandeld zijn volgens P e r 1 s en waarin wij fraai, gedeeltelijk
in den wand van de arterie, gedeeltelijk in het weefsel er omheen,
de blauw gekleurde vezels zien loopen, waartusschen een groote hoe-

veelheid blauw pigment verspreid ligt. Ook hier echter zien wij geen
gesegmenteerde staafjes, nog vormsels, die aan „aspergilluskoppenquot;
doen denken.

Behalve deze omschreven ophoopingen van ijzer in de milt, vinden
wij nu ook diffuus wat vezels, die een wat blauwe tint aannemen en
verder overal fijne blauwe korreltjes.

Wij willen nu de beschreven afwijkingen nog eens wat nader be-
studeeren aan praeparaten, gekleurd volgens G i e s o n.

Behalve in de hierboven beschreven fibreuse haarden is er betrek-
kelijk weinig toeneming van rood, fibrillair bindweefsel.

Slechts fijne roode draadjes in de miltpulpa, hier en daar een sinus
omlijnend, laten een geringe toeneming van het oudere bindweefsel
zien.

Anders is het daarentegen met het reticulum en het jonge bind-
weefsel, die beide sterk zijn toegenomen en op de reeds eerder be-
.schreven wijze, meer of minder dikke wallen vormen om de sinus en
de lich. van M a 1 p i g h i.

In de fibreuze haarden echter vinden wij dikke, rood gekleurde
bundels, die gedeeltelijk den wand van de centraalarterie helpen vor-
men, gedeeltelijk in het daarbuiten gelegen weefsel verloopen, en
waartusschen wij het goud-gele en bruine pigment zien liggen.

Ook hier is weer niets van segmentatie te zien en er zijn geen
„aspergilluskoppenquot; gevonden.

Behalve de genoemde fibreuze haarden, waaromheen wij somtijds
een haemorrhagische zóne kunnen waarnemen, vinden wij verspreid
door de milt een groot aantal bloedingen. Deze bloedingen zijn weer
om een kleine arterie gelegen en zijn vrij scherp omschreven. Ze
strekken zich weer uit in het verloop van de trabekels en in de volgens
G i e s o n gekleurde praeparaten kunnen wij fraai waarnemen hoe de
roode bindweefselbundels door de bloeding geheel uit elkaar zijn
gedreven en wij in plaats van de dichte bundels roode vezels, zooals
wij dat in de normale balken kennen, vinden, een uiterst fijn, rood
netwerk, in de mazen waarvan, de roode bloedlich. opgehoopt liggen.

Op andere plaatsen zien wij, hoe in dergelijke bloedingen verdich-
tingen van het reticulum optreden, zoodat wij ook hier weer hebben
een geleidelijke overgang van bloedingen zonder meer, bloedingen
met beginnende fibreuse veranderingen van het weefsel, tot de sterk
fibreuze haarden met de ijzer- en geringe kalkafzettingen.

Waar bovendien de uitbreiding in het verloop van de balken, om
kleine arterieën voor alle deze vormsels dezelfde is, ligt het voor de

hand deze verschillende beelden op te vatten als de verschillende
stadia van eenzelfde pathologisch proces.

De kleine arterieën in een bloeding vertoonen vaak weer die eigen-
aardige schollige degeneratie en armoede aan kernen, die wij ook bij
de andere gevallen waarnamen.

Het zijn hier echter niet alleen de kleinste arterieën, ook de grootere
arterieën vertoonen hier sterk degeneratieve veranderingen.

Zoo vind ik in een praeparaat een groote arterie samen met een
groote vene in een balk en welke arterie aan diezelfde troebele,
scholhge ontaarding ten prooi is gevallen. Het vat lijkt welhaast dicht
gewoekerd door een eigenaardige, glazige, troebele, egale massa, die
haast geen kernen bevat, terwijl ook duidelijk kalk in den wand van
de arterie is afgezet.

Dat ook in de sterk fibreuze haarden kalk in den wand van de
arterie voor kan komen, hebben wij reeds gezien.

Een eigenaardig beeld bieden de praeparaten, die gekleurd zijn vol-
gens Weigert op elastine.

Buitengewoon scherp teekenen zich de sinus af, begrensd door
bandjes van grijs gekleurd weefsel, en bij sterke vergrooting zien wij,
hoe vrijwel om iedere sinus een zeer fijn, zwart lijntje loopt van elas-
tische vezels.

De twee lagen elastische vezels, om de arterieën zijn in het alge-
meen goed behouden, waarbij de bundels van de buitenste laag weer
verweven zijn met de elastische vezels van den balk, waarin de arterie
verloopt. Alleen in de arterieën, die liggen te midden van een fibreuse
haard en waar wij beginnende impregnatie met kalk hebben waar-
genomen, zijn de twee lagen elastische vezels niet zoo fraai; al zijn de
veranderingen niet zoo sterk als wij ze in de quot;Mislagen Gandi-
Gamna lich. gezien hebben.

Ook hier zien wij weer duidelijk in zoo'n fibreuze haard uit elkaar
gedrongen elastische vezels verloopen, die een meer of minder grof
netwerk vormen en aan de bloedingen alleen kunnen wij dadelijk
herkennen, dat dit netwerk de, door de bloeding uiteen gedreven
elastische vezels zijn, van den balk, waarin de bloeding is opgetreden.

Het 5de geval betreft een patiënt C, v. D., een man van 24 j.,
wonende in Amersfoort, die 16 December 1924 opgenomen werd in
de interne kliniek van Prof. H ij mans van den Bergh.

In het voorjaar 1921 voelde patiënt zich moe, had last van hoofdpijn en zag geel;
ook zijn oogen zagen geel.

Later had hij bleekzucht. In hetzelfde jaar lag patiënt met een droge pleuritis
rechts, 2 maanden te bed.

In de volgende jaren had patiënt vaak last van scheele hoofdpijn, hoofdzakelijk
aan den hnker kant; er kwam daarbij slijm uit het linker neusgat. Als dit er uit
■was, was de hoofdpijn weg. Patiënt moest erbij herhaaldelijk braken. Hij voelde
zich moe en lusteloos.

Als patiënt zich wat moe maakte had hij 's nachts last van kloppingen en
suizingen in het hoofd. Volgens de familie zag hij vaak geel.

In November 1924 had patiënt weer langzamerhand dezelfde klachten als in 1921:
hij was moe, lusteloos, slap en had een wee en bedrukt gevoel in het epigrastrium
en kloppen en suizen in het hoofd. Door den huisdokter werd een vergroote milt
gevonden. De urine zag donker, vooral na de nacht. De temp. was 38° C.

Patiënt merkte, dat zijn pak te nauw werd. Hij zag geel. Jeuk had hij niet, hij
braakte niet, maar had een benauwd en opgezet gevoel in de maagstreek. De
ontlasting was geregeld en de kleur van de ontlasting was normaal.

De vader van patiënt is gezond, de moeder heeft een buikkwaal. De grootvader
van moeders kant zag vaak plotseling geel en is op 79 jarigen leeftijd overleden.
De grootvader van moeders kant had een leverkwaal. Een broer van patiënt is
gezond.

Het bloedbeeld was als volgt: Sahli 50 %; erythrocyten 2.000.000; leucocyten
3500. Er was wat aniso- en weinig poikilocytose, geen korreling of kernhoudende
R. Bl. L. Er waren 3^ % eosinophyle leucoc. Vitale korreling 5^ %•

De gelaatskleur is stroogeel zooals bij pernicieuse anaemie en niet bruin-geel als
bij haemolytische icterus, en de diagnose Morbus Banti wordt voor waarschijn-
lijker gehouden, dan haemolytische icterus.

Patiënt gaat naar huis en wordt 20 Jan. 1925 weer in de interne kliniek opge-
nomen. Hij voelt zich toen veel beter is echter slap in de beenen en heeft een
eigenaardig gevoel in den linker bovenarm.

25 Febr. wordt de patiënt voor operatie naar de chirurgische kliniek overgebracht.
Patiënt voelt zich overigens gezond; de eetlust is goed, de ontlasting geregeld:
de mictie is steeds frequent (6—8 maal per dag).

De tong is sterk beslagen; de pharynx is normaal.
De temp. bedraagt 37,5; de pols is 88, regelmatig, goed gevuld.
De pupillen reageeren goed; bij het bewegen der oogen zijn er nystagmoïde
bewegingen; rechts ook rotatoir.

Bij convergentie blijft het rechter oog achter; strabismus.
De borst is goed gewelfd, symetrisch.

Aan het hart is aan de punt een licht systolische souffle te hooren, verder zijn
er aan het hart en aan de longen geen bijzonderheden te vinden.
De extremiteiten vertoonen geen bijzonderheden.
Klieren in oksel en liezen zijn pijnlijk bij druk. quot;

De urine is donker geel-bruin; reageert zuur, het s.g. is 1028, de reactie op
urobiline is sterk pos.; verder in het sediment geen bijzonderheden.

Locale status: Bij oppervlakkige palpatie bestaat nergens défence musculaire.
In de linker bovenste buikhelft is een groote tumor te voelen, glad van opper-
vlakte: niet drukpijnlijk; vast van consistentie en met een incisuur vlak onder den
ribbenboog. De tumor beweegt met de ademhaling op en neer en heeft een scherpen
rand. De onderste pool reikt 4 vingers onder den ribbenboog uit; in de papillair i,n
12 cM onder den ribbenboog. Het meest mediale punt ligt 4 cM. binnen den linker
papillairlijn en 5 cM. binnen den navel. De onderste punt reikt 4 cM. onder den

Bij liggen op de rechter zij verplaatst de tumor zich iets; reikt dan tot aan den

De lever is te betasten, is niet verhard, niet vergroot, niet pijnlijk en komt m
den papillairlijn een vingerbreed onder den ribbenboog uit. Ook percutoir is de

''^27^''ibruari wordt door Prof. Laméris miltextirpatie verricht. Er wordt
een S-vormige incisie evenwijdig aan den onderrand van den ribbenboog gevoerd.
Na het openen van het peritoneum wordt de milt geluxeerd en het adhaerente net
onderbonden; enkele venae worden geligeerd. De miltsteel wordt in het gez^ht
gebracht en enkele c.c. bloed uit art. en vene opgevangen. De vaten worden onder-
bonden en de milt kan nu verder geluxeerd worden en geheel naar buiten gebracht.

Na het onderbinden van eenige venae en het lig. suspensorium kan de zeer groote
milt verwijderd worden. Er is nagenoeg geen bloeding.

De zeer groote milt (T. 76 — 1925) is vrijwel glad van oppervlakte,
de kleur is grijs-blauw. De kapsel is niet verdikt.

Op doorsnede blijkt het orgaan zeer bloedrijk te zijn en naast de
witte vlekjes, die we als 1 i c h. van M a 1 p i g h i kennen, treffen
ons een groot aantal witte, glazige, speldeknop groote knobbeltjes, die
vaak iets boven het oppervlak verheven zijn en die soms conflueeren
tot wat grootere complexen, maar toch nooit grooter, dan eenige mM.
op dsn. zijn.

Deze knobbeltjes zijn diffuus door de geheele milt verspreid en
komen in zeer grooten getale voor.

Behalve deze knobbeltjes heb ik op twee of drie plaatsen zeer
kleine roestkleurige plekjes gezien, die verband houden met een
trabekel.

In de microscopische praeparaten valt ook de groote bloedrijkdom
van de milt op. De pulpa is overstroomd met roode bloedlichaampjes
en ook de sinus zijn sterk gevuld.

De sinus zijn vrij goed zichtbaar en de endotheelcellen hebben
fraaie ronde kernen, zonder dat het endotheel hoog is te noemen.

Verspreid door de milt nu, vinden wij een groot aantal bleeke
knobbeltjes, met gegolfden rand en die allen in het lymphoïde weefsel
liggen en al dadelijk aan tubercels doen denken.

Soms vinden wij in een follikel één zoo'n wit knobbeltje, soms een
aantal, terwijl andere follikels volkomen normaal zijn.

Bezien wij de knobbeltjes bij sterke vergrooting, dan blijken ze te
bestaan uit een opeenhooping van cellen, met groote ovale, blazige
kernen; verder vinden wij erin vrij veel bindweefsel en op enkele
plaatsen zien wij reuscellen, van het type reuscellen van Lang hans.
Verkazing is er eigelijk alleen in de reuscellen te vinden, wel valt
op, dat het bindweefsel hier en daar gehyaliniseerd is.

Hoewel tubercelbacillen bij herhaaldelijk zoeken nooit gevonden
zijn, is de afwijking in deze milt, die ook op de Pathologische Gesell-
schaft gedemonstreerd is, opgevat als een tuberculose van de milt,
waarbij de hyaliniseering van de tubercels op den voorgrond staat.
In de roestbruine knobbeltjes vind ik bij microscopisch onderzoek, dat
van een balk een aantal vezels blauw gekleurd zijn en direct overgaan
in de meer rood gekleurde, dikke, kernarme, hyaline bindweefsel-

bundels eromheen. Het zijn duidelijk verkalkte vezels; segmentatie
heb ik er niet zeker aan kunnen waarnemen.

Verder is er nog een kleine hoeveelheid bruin-geel pigment, terwijl
ik op verschillende plaatsen zag die eigenaardige gelaagde blauwe
vormsels, die Nanta „aspergilluskoppenquot; noemt. Ze zijn m een
praeparaat wat gespleten, zoodat de structuur fraai te zien is. Om een
blauwe kern bevinden zich. als de schillen van een ui, twee donker-
blauw gekleurde lagen. Ze zijn gedeeltelijk gefragmenteerd en eigenlijk
onderscheidt deze fragmenteering zich in niets van de segmenteering
van de staafjes, die wij bij andere milten gezien hebben.

Een ander van deze lichaampjes heeft twee kernen, waaromheen
als een kapje, een blauwe laag gedeeltelijk is heengestulpt.

Deze twee vormsels lagen in een groote roze protoplasma-massa
met zeer veel kernen, een vreemde lich. reuscel.

De heldere, geel-groene staafjes heb ik niet gezien, wel hebben
sommige ..aspergilluskoppenquot; aan de randen dat ietwat glasachtig
voorkomen.

De bundels van het omliggende bindweefsel van de trabekels zijn
wat uiteen gedreven en in de mazen zien wij zeer veel roode bloedlich.

In verband met de zeer sterke bloedrijkdom van de milt is het
moeilijk te zeggen of er nog bloedingen zonder verkalking in de milt
voorkomen, maar in enkele balken maakt het toch zeer sterk den
indruk of er bloeding heeft plaats gehad.

Ook hier vertoonen weer de wanden van een aantal kleine arterieën
die eigenaardige degeneratieve veranderingen, die wij reeds eerder

In de volgens P e r 1 s gekleurde praeparaten vonden wij in de
hierboven beschreven haarden veel blauw gekleurde vezels, staafjes,
korrels en grovere partikels en ook de ..aspergilluskoppen zijn

In één van deze praeparaten heb ik een staafje gezien, blauw-groen
gekleurd, met dat eigenaardig glasachtig voorkomen. Dit staafje was
duidelijk gesegmenteerd en de segmenten vertoonden dezelfde bijzon-
derheden als de gesegmenteerde staafjes, die wij in andere milten m
Gandi-Gamna lich. gezien hebben, zooals de onregelmatig-
heid in lengte der segmenten, de onregelmatigheid van de segment-
vlakken, die veel meer den indruk van breukvlakken maken.

In de volgens G i e s o n behandelde praeparaten, vind ik, behalve
plaatselijk in de knobbeltjes, in het lymphoïde weefsel, geen toeneming
van het oudere fibrillaire bindweefsel; alleen in bovengenoemde knob-
beltjes zien wij een netwerk van vaak vrij dikke, rood gekleurde
vezels, en in de met haematoxyline gekleurde praeparaten vinden wij
hier een vermeerdering van jong bindweefsel, maar ook weer niet in
de rest van het miltweefsel,

In de G a n d i - G a m n a lich,, zooals ik de boven beschreven,
haarden in de trabekels nu wel noemen mag, valt in de volgens
G i e s o n gekleurde praeparaten op, hoe de roode bindweefselbundels
in de trabekels sterk uiteen zijn gedreven en in de volgens Weigert
behandelde praeparaten zien wij hetzelfde van de elastische vezels,
in de trabekels.

Van de arterieën zelf hebben de elastische vezels eigelijk weinig
geleden en ook toeneming van het elastische weefsel heb ik in deze
milt niet gezien.

Ook in dit geval vinden wij dus weer haarden, samenhangende met
de trabekels en met dezelfde eigenaardigheden, als de Gand i-
G a m n a lich., die wij uit de vorige beschrijvingen kennen en
ook hier vind ik in de microscopische praeparaten geen aanwijzingen,
die steun kunnen geven aan de opvatting, dat deze vormsels het
gevolg zouden zijn van een schimmelinfectie; maar de plaats, waar
deze lichaampjes voorkomen, de samenhang met een bloeding wijzen
er ook hier weer op, dat wij te maken hebben met de gevolgen van
een uittreden van bloed in de trabekel, ook hier waarschijnlijk weer
uit de kleinste arterieën, resp. arterio-capillairen.

De milt van het 6de geval werd gezonden door collega Van
Bommel van Vloten en is afkomstig van operatie van een
patiënte A. de V., die leed aan familiairen haemolytischen icterus.

Zij is sinds haar jeugd in wisselende mate geel en klaagt, behalve over algemeene
vermoeidheid enz., over pijn in de linker zij, in de miltstreek.

De milt was duidelijk vergroot, er bestond duidelijke icterus en urobilinurie. Er
Waren geen galkleurstoffen in de urine.

In het uitstrijkpraeparaat werd een enkele basophyl gekorrelde cel gezien; geen
kernhoudende erythrocyten.

Neutroph. leuc. 60 %; lymphoc. 36,7 %; groote mononucl. 2,7 %; eosinophyle
leucoc. 0,3 %; basoph. leucoc. 0,3 %.

Het galkleurstofgehalte van het bloedserum bedroeg 9,6 eenheden (indirecte
reactie); bij een tweede bepaling (tijdens de menstruatie) 5 eenheden.

De moeder van patiënte is op 37 jarigen leeftijd in het kraambed gestorven; ze
zag altijd geel.

De oudste zuster is ook geel; is door collega Van Dam voor galsteenen
geopereerd. Daarna had patiënte nog wel aanvallen van geelzucht. Ze is 27 Juni 1921
in de kliniek van Prof. Laméris gestorven aan een subphrenisch absces met
cholangitis purulenta (?). Zonder twijfel had ook deze patiënte haemolytische
icterus, want ze was altijd geel geweest en had een groote milt. die bij sectie 890 gr.
•woog.

De tweede zuster had ook haemolytische icterus, maar daarbij een tuberculosis
peritoneï, die in 1921 was gevonden bij een operatie voor galsteenen, die er niet
waren.

Er is een miltextirpatie overwogen, maar met het oog op de peritoneaal-tuberculose
is van de operatie afgezien.

De vader is gezond; omtrent, grootouders, ooms en tantes konden geen betrouw-
bare inlichtingen verkregen worden.

De groote milt (Pr. 132 — 1925), die 540 gr. weegt, is glad van
oppervlak; de kapsel is niet verdikt.

Roestbruine vlekjes, zooals de Gandi-Gamna lich. zich
voordoen, worden niet gevonden.

De lich. van M a 1 p i g h i zijn niet sterk ontwikkeld, eerder wat
aan den kleinen kant.

Het weefsel is niet celrijker, dan wij dat bij normale milten vinden;
maar wel vallen dadelijk de sinus in het oog, omdat de endothelieën
zeer hoog zijn. De sinus zijn niet zeer groot; ze zijn rond of wat meer
ovaal en de groote blauwe kernen puilen als het ware in het lumen uit.
Soms zien wij, dat enkele endotheelcellen sterk gezwollen zijn en de
kern zich wat meer naar het lumen van den sinus verplaatst.

Op andere plaatsen zien wij dezelfde cellen met gezwollen proto-
plasma midden in den sinus liggen, te midden van de roode bloedlich..

Niet alleen m de sinus, maar ook daar buiten bevindt zich zeer
veel bloed. In de praeparaten behandeld volgens M a 11 o r y is fraai
te zien hoe de geel gekleurde erythrocyten zich ook tusschen de sinus
bevinden, terwijl tegen het blauwe netwerk van het reticulum de wat
paars-rood gekleurde sinusepithelieën aanliggen.

Vermeerdering van bindweefsel is niet te zien, noch van oud, noch
van jong bindweefsel, en in de praeparaten gekleurd volgens G i e-
s o n komt het bindweefsel op normale wijze in kapsel en trabekels
voor.

Slechts op één plaats hebben wij in de praeparaten een eigenaardige
bleek gekleurde, vezelige, vrij kernarme haard aangetroffen, die om
een kleine arterie was gelegen. Een haemorrhagische hof heb ik om
deze haard niet kunnen waarnemen.

Met de ijzerkleuring volgens P e r 1 s blijkt hoe in dit vormsel een
groote hoeveelheid ijzer in korrels en fijnere en grovere draadjes voor-
komt, geheel op dezelfde wijze als wij dit gewoon zijn te vinden in
de Gandi-Gamna lich..

Behalve deze haardsgewijze ijzerafzetting, vind ik diffuus door de
milt heen verspreid fijne blauwe korreltjes, soms tot wat grootere
partikels samengebakken.

Bloedinkjes om vaten, zooals wij die in vorige milten gevonden
hebben heb ik hier ook op een enkel plaatsje gezien en in de prae-

paraten, gekleurd volgens Weigert zien wij hoe de elastica interna
van de arterie, waaromheen de bloeding bestaat, verdikt is en er
onregelmatig uit ziet.

Ook hier hebben wij dus weer een kalk-ijzer incrustatie, en vinden
wij niets, dat op een schimmelinfectie duidt.

Ik was ook in de gelegenheid de milt van de oudste zuster te
onderzoeken. (S. 134 — 1921).

Behalve, de rijkdom aan erythrocyten in de milt, in en ook vooral
buiten de sinus, het duidelijk zichtbaar zijn der sinus, die door vrij
hooge endotheelcellen bekleed waren, heb ik in deze milt verder geen
bijzonderheden gevonden en met name waren in deze milt geen
Gandi-Gamna lich. te vinden, en ik kan dus voor dit onder-
zoek verdere beschrijving van het praeparaat en weergave van de
ziektegeschiedenis achterwege laten.

Thans volgt in tabel 1 de beschrijving van een 25-tal milten, af-
komstig van patiënten, die leden aan levercirrhose. In deze 25 van
124 milten, die onderzocht werden en die alle gevallen van lever-
cirrhose betroffen, werden Gandi-Gamna lich. gevonden.

Behalve de korte beschrijving van de milt. staan in deze tabel opge-
teekend de gewichten van lever en milt en verder eenige klinische en
pathologisch-anatomische bijzonderheden,

In tabel II zijn dan samengebracht de verdere, zeer verschillende
ziekteprocessen, waar naar Gandi-Gamna lich. in de milt is
gezocht.

In tabel III volgen dan weer de korte beschrijvingen van de milten,
afkomstig van de ziektegevallen uit tabel 11. waarin Gandi-
Gamna lich. gevonden zijn. Ook in deze tabel zijn behalve de
korte beschrijving van de milt, weer de gewichten van milt en lever
en verder eenige klinische en pathologisch-anatomische bijzonderheden
opgenomen.

*) Gaarne wil ik hier dank zeggen voor de welwillendheid, die ik mocht onder-
vinden bij het bestudeeren der ziektegeschiedenissen.

No. V. d.

Sectie

Sterke uitzetting van
venen over den buik. Her-
haalae puncties van ascites-
vocht.

Matroos, plotseling hevi-
ge pijn r. in den buik;
bloedbraken; sterke anae-
^^^myloïd van kleine le-
■■vaten, van de nieren

y Pleuritis sin. exsuda-
tuvf' ^ verkaasde kleine
j^°ercels in beide longen,
^'^»ne bijmilt.

Microsc.: duidelijke verkalking van vezels, vooral om de
betreffende balkarterie. Geen gesegmenteerde staafjes; geen
„aspergilluskoppenquot;; geen lichtbrekende staafjes. Vrij veel
goud-bruin pigment. Weinig bloeding. Duidelijke ijzerafzet-
ting. Sinus duidelijk. Sclerose.

Microc.: enkele fraaie Gandi-Gamna lich. met veel
verkalkte, vertakte en gesegmenteerde blauwe en groen-gele
staafjes, „aspergilluskoppenquot;. Bruin pigment. Sterke fibro-
adenie.

Microsc.: zeer veel samenhangende, vertakte, deels geseg-
menteerde vezels. Veel geel-groene, lichtbrekende. vaak geseg-
menteerde staafjes, die met groote duidelijkheid in de bovenge-
noemde verkalkte vezels overgaan. Roestbruin pigment; soms
als een verdikking aan het eind van een staafje. Veel ..asper-
gilluskoppenquot;. Weinig bloeding, wellicht omdat patiënt is
doodgebloed. Zeer sterke ijzerafzetting. De sinus zijn zeer
duidelijk zichtbaar; er is sterke fibro-adenie.

Microsc.: geringe verkalking, voornamelijk om de trabekel-
arterie. Een enkel blauw, gesegmenteerd staafje begint een
beetje dat eigenaardig lichtbrekend voorkomen te krijgen.
Veel bruin pigment. Geen „aspergilluskoppenquot;. Geringe
bloeding. Matig veel ijzerafzetting. De sinus zijn duidelijk
zichtbaar. Het reticulum is verdikt.

Macrosc.: enkele kleine roestbruine plekjes; ook onder den
kapsel wat bruine substantie.

Microsc.: betr. weinig verkalking. De meeste gesegmen-
teerde staafjes zijn lichtbrekend, geel-groen, maar enkele zijn
zeer duidelijk voor een deel blauw gekleurd. In deze haarden
is betr weinig bruin pigment en zeer weinig of geen bloeding.
Deze plekjes maken den indruk oude haarden te zijn. Andere
hebben wat meer bruin pigment en wat meer bloeding. Er zijn
fraaie „aspergilluskoppenquot; en er is veel ijzer in deze haarden
afgezet. Er is vermeerdering van bindweefsel, en verdikking
van het reticulum.

Microsc.: Sterk verkalkte, deels gesegmenteerde vezels.
Veel gesegmenteerde lichtbrekende staafjes. De ongelijkheid
der segmenten en de ongelijke, vaak geheel schuine of toege-

levergeV

1. kwab

-C

igt;

Sterke uitzetting van
venen over den buik. Her-
haalae puncties van ascites-
vocht.

Matroos, plotseling hevi-
ge pijn r. in den buik;
bloedbraken; sterke anae-
^ Atnyloïd van kleine le-
miltquot;'

ttva-^quot;/'quot;® sin. exsuda-
tub ' v^rkaasde kleine
ku *^^^ ® beide longen,
bijmilt.

Microsc.: duidelijke verkalking van vezels, vooral om de
betreffende balkarterie. Geen gesegmenteerde staafjes; geeii
„aspergilluskoppenquot;; geen lichtbrekende staafjes. Vrij veel
goud-bruin pigment. Weinig bloeding. Duidelijke ijzeratzet-
ting. Sinus duidelijk. Sclerose.

Microc.: enkele fraaie Gandi-Gamna lich. met veel
verkalkte, vertakte en gesegmenteerde blauwe en groen-gele
staafjes, „aspergilluskoppenquot;. Bruin pigment. Sterke fibro-
adenie.

Microsc.: zeer veel samenhangende, vertakte, deels geseg-
menteerde vezels. Veel geel-groene. lichtbrekende, vaak geseg-
menteerde staafjes, die met groote duidelijkheid in de bovenge-
noemde verkalkte vezels overgaan. Roestbruin pigment; soms
als een verdikking aan het eind van een staafje. Veel „asper-
gilluskoppenquot;. Weinig bloeding, wellicht omdat patiënt is
doodgebloed. Zeer sterke ijzerafzetting. De sinus zijn zeer
duidelijk zichtbaar; er is sterke fibro-adenie.

Macrosc.: enkele kleine roestbruine plekjes; ook onder den
kapsel wat bruine substantie.

Microsc: Sterk verkalkte, deels gesegmenteerde vezels.
Veel gesegmenteerde lichtbrekende staafjes. De ongelijkheid
der segmenten en de ongelijke, vaak geheel schuine of toege-

levergewicl

1. kwab r.

-fl

spitste breukvlakken, zijn hier fraai te zien. Veel „aspergillus-
koppenquot;. Veel goud-bruin pigment. Veel bloeding, bterke
ijzerafzetting. In de volgens Perls gekleurde praep. zijn een
aantal „aspergilluskoppenquot;, hoewel blauw gekleurd door-
zichtig gebleven, zoodat de laagsgewijze bouw zeer duidelijk
zichtbaar is. Op sommige plaatsen hebben speciaal de elasti-
sche vezels veel kalk en ijzer opgenomen. Er is duidelijk
fibro-adenie.

Microsc.: veel verkalkte, vertakte, deels gesegmenteerde
vezels; veel lichtbrekende, gesegmenteerde en vertakte vezels.
Veel fraaie „aspergilluskoppenquot;. Veel bruin pigment. Weinig
bloeding. Veel ijzerafzetting. Verdichting van het reticulum,
geringe toeneming van het bindweefsel. Weinig lich. v. Mal-
pighi.

Microsc.: zeer veel verkalkte, bundelsgewijze verloopende,
samenhangende blauwe vezels; lichtbrekende, gesegmenteerde
staafjes. Veel bruin pigment. Geen „aspergilluskoppen . Zeer
veel ijzerafzetting als blauwe vezels, staafjes en korrels. Zeer
veel bloeding om deze haarden. Verdikking v. het reticulum.

Macrosc.: veel kleine roestbruine haarden.
Microsc.: veel verkalkte, deels gesegmenteerde vezels; veel
gesegmenteerde lichtbrekende staafjes. Meer grovere schollen
van dezelfde substantie; ook deze zijn fraai „gesegmenteerd .
(zie photo IX). Veel bruin pigment. Een enkele „asper-
gilluskopquot;; enkele vreemde lich. reuscellen. Sterke ijzerafzett-
ting; vrij veel bloeding. Er zijn ook mooie Gandi-Gamna
lich., die zich beginnen te vormen, met weinig verkalking,
veel bruin pigment, zeer veel bloeding en betr. weinig ijzer-
afzetting. De sinus zijn zeer duidelijk zichtbaar; er is ver-
dikking van het reticulum en geringe vermeerdering van
bindweefsel. Er is betr. weinig lymphoïd weefsel.

Microsc.: zeer geringe verkalking, als fijne, veelal vertakte,
samenhangende, blauwe vezeltjes; geen gesegmenteerde
staafjes; geen geel-groene substantie: geen „aspergillus-
koppenquot;. Veel bruin pigment. Vrij veel ijzerafzetting, vooral
als een ring om de betr. arterie. Zeer veel bloeding om deze
haardjes. Geringe verdikking van het reticulum; lichte
sclerose. Tubercels.

Microsc.: beginnende verkalking van vezels; vooral om de
betr. arterie. Enkele wat lichtbrekende staafjes, waarvan er
een aantal gesegmenteerd zijn. Fraaie „aspergilluskoppenquot;.
Zeer veel grof, bruin pigment; sommige van die korrels zijn
duidelijk als roode bloedlich., vaak in klompen bijeen, te her-

^®nata in den lever.
(oJ.^-reactie v. h. bloed
mort.). .

Thrombose der mesente-
riaalvaten?

Laparotomie: cirrhosis
hepatis.

Septico-pyaemie.
Coxitis purulenta sin;
nephritis; gonorrhoe.

venen

quot;quot;Pnagus en maag.

Uitgezete venen in den
^°Phagus.

Neusbloedingen. Lichte
uitzettingen v. venen op
den buik.

Trommelstokvingers en
teenen.

Erysipelas. Infantilisme.

SüJJ'^aezette venen in lig.
P- hepatis, diaphrag-
® en miltbed.

t'chte peritonitis.
, i uberculosis lienales et
^^Patis.

^»t infarct.

Venquot;^ uitzetting .

pfn in den oesophagus
(li^,'9™entcirrhose; geen

'«br-

Vrij veel alcohol gebruik.

Bloedbraken, bloed bij
ontlasting; uitgezette venen
in epigastrium en om den
navel. Sterke oedemen;
pleuritis 1.

spitste breukvlakken, zijn hier fraai te zien. Veel „aspergillus-
koppenquot;. Veel goud-bruin pigment. Veel bloeding. Sterke
ijzerafzetting. In de volgens Perls gekleurde praep. zijn een
aantal „aspergilluskoppenquot;, hoewel blauw gekleurd door-
zichtig gebleven, zoodat de laagsgewijze bouw zeer duidelijk
zichtbaar is. Op sommige plaatsen hebben speciaal de elasti-
sche vezels veel kalk en ijzer opgenomen. Er is duidelijk
fibro-adenie.

Microsc.: zeer veel verkalkte, bundelsgewijze verloopende,
samenhangende blauwe vezels; lichtbrekende, gesegmenteerde
staafjes. Veel bruin pigment. Geen „aspergilluskoppenquot;. Zeer
veel ijzerafzetting als blauwe vezels, staafjes en korrels. Zeer
veel bloeding om deze haarden. Verdikking v. het reticulum.

Microsc.: veel verkalkte, deels gesegmenteerde vezels; veel
gesegmenteerde lichtbrekende staafjes. Meer grovere schollen
van dezelfde substantie; ook deze zijn fraai „gesegmenteerd .
(zie photo IX). Veel bruin pigment. Een enkele „asper-
gilluskopquot;; enkele vreemde lich. reuscellen. Sterke ijzerafzett-
ting; vrij veel bloeding. Er zijn ook mooie Gandi-Gamna
lich., die zich beginnen te vormen, met weinig verkalking,
veel bruin pigment, zeer veel bloeding en betr. weinig ijzer-
afzetting. De sinus zijn zeer duidelijk zichtbaar; er is ver-
dikking van het reticulum en geringe vermeerdering van
bindweefsel. Er is betr. weinig lymphoïd weefsel.

Microsc.: zeer geringe verkalking, als fijne, veelal vertakte,
samenhangende, blauwe vezeltjes; geen gesegmenteerde
staafjes; geen geel-groene substantie; geen „aspergillus-
koppenquot;. Veel bruin pigment. Vrij veel ijzerafzetting, vooral
als een ring om de betr. arterie. Zeer veel bloeding om deze
haardjes. Geringe verdikking van het reticulum; lichte
sclerose. Tubercels.

^^•«nata in den lever.

( a.-reactie v. h. bloed
mort.).

Thrombose der mesente-
riaalvaten?

Laparotomie: cirrhosis
hepatis.

Septico-pyaemie.
Coxitis purulenta sin;
nephritis; gonorrhoe.

Neusbloedingen. Lichte
uitzettingen v. venen op
den buik.

Trommelstokvingers en
teenen.

Erysipelas. Infantilisme.

5u '^^zette venen in lig.
tna'^- hepatis, diaphrag-
miltbed.

L'chte peritonitis,
hep quot;quot;^quot;quot;culosis lienales et

^'•'■infarct.

Vrij veel alcohol gebruik.

Bloedbraken, bloed bij
ontlasting: uitgezette venen
in epigastrium en om den
navel. Sterke oedemen:
pleuritis 1.

Herhaalde puncties van
ascitesvocht; dit gaf, inge-
spoten bij een cavia, tuber-
culose.

Sterke oedemen aan bee-
nen, genitalieën, onderste
deel v. d. rug. Punctie van
ascites vloeistof. Operatie
v. Talma.

3780

2610 I 1'

Neusbloedingen. Sterke
oedemen aan de beenen;
3 X groote hoeveelheden
ascites vloeistof afgetapt.
Erysipelas.

kennen en zijn bezig uit elkaar te vallen. Phagocytose van
deze korrels. Vrij veel bloeding. Volgens Perls gekleurd, zijn
sommige vezels blauw, de grovere korrels meer groen-blauw
van tint. De sinus zijn zeer duidelijk; het reticulum is sterk
verdikt; er is vermeerdering van voornamelijk jong bind-
weefsel.

Microsc.: beginnende verkalking, vooral in den wand van
de trabekelarterie. Geen gesegmenteerde staafjes; geen „asper-
gilluskoppenquot;. Wat bruin pigment. Wat ijzerafzetting, ook
vooral in den wand van de arterie. Veel bloeding. Reticulum
wat verdikt.

Miscrosc.: veel verkalkte, blauwe, vertakte, gesegmenteerde
vezels. Veel geel-groene, gesegmenteerde staafjes, waarvan er
sommige met groote duidelijkheid direct in de blauwe, ver-
kalkte vezels overgaan. Enkele „aspergilluskoppenquot;. Fraaie
vreemde lich. reuscellen. Veel goud-geel en geel-bruin pig-
ment. Weinig bloeding om deze haarden. Sterke ijzerafzetting.
Reticulum op sommige plaatsen sterk verdikt; vermeerdering
van bindweefsel; ook van het oudere. Weinig lymphoïd
weefsel.

Microsc.: matig veel verkalking van vezels. Zeer veel geel-
groene, gesegmenteerde, soms samenhangende staafjes. Veel
geel-groene korrels en brokjes. Zeer veel bruin pigment.
Enkele „aspergilluskoppenquot;. Weinig bloeding. Veel ijzer-
afzetting. Reticulum soms sterk verdikt; toeneming van bind-
weefsel; ook van het oudere.

Microsc.: veel verkalkte blauwe vezels, soms bundelvor-
ming, soms vertakt. Enkele lichtbrekende groen-gele staafjes,
waarvan sommige gesegmenteerd zijn. Geen „a.spergilluskop-
penquot;. Veel bruin pigment. Weinig bloeding. Veel ijzerafzet-
ting. Geringe verdikking van het reticulum. Diffuse jonge
bindweefselsclerose.

Microsc.: veel verkalkte, vertakte, samenhangende, deels
gesegmenteerde vezels. Veel geel-groene substantie als kor-
rels. grovere klompen en deels gesegmenteerde staafjes. „As-
pergilluskoppenquot;; vreemde lich. reuscellen; bruin pigment;
veel bloeding. Sterke ijzerafzetting. Sinus duidelijk zichtbaar;
verdikking van het reticulum. Veel bindweefsel.

Herhaalde puncties van
ascitesvocht; dit gaf, inge-
spoten bij een cavia, tuber-
culose.

Sterke oedemen aan bee-
nen, genitaheën, onderste
deel V. d. rug. Punctie van
ascites vloeistof. Operatie
V. Talma.

Neusbloedingen. Sterke
oedemen aan de beenen;
3 X groote hoeveelheden
ascites vloeistof afgetapt.
Erysipelas.

Microsc.: veel verkalkte blauwe vezels, soms bundelvor-
ming, soms vertakt. Enkele lichtbrekende groen-gele staafjes,
waarvan sommige gesegmenteerd zijn. Geen „aspergilluskop-
penquot;. Veel bruin pigment. Weinig bloeding. Veel ijzerafzet-
ting. Geringe verdikking van het reticulum. Diffuse jonge
bindweefselsclerose.

Microsc.: veel verkalkte, vertakte, samenhangende, deels
gesegmenteerde vezels. Veel geel-groene substantie als kor-
rels, grovere klompen en deels gesegmenteerde staafjes. „As-
pergilluskoppenquot;; vreemde lich. reuscellen; bruin pigment;
veel bloeding. Sterke ijzerafzetting. Sinus duidelijk zichtbaar;
verdikking van het reticulum. Veel bindweefsel.

Alcoholgebruik matig.
Gonorrhoe. Buikvenen op-
gezet. Sterke oedemen.
Vele buikpuncties. Operatie
V. Talma. Bloedbraken na
operatie. Erysipelas.

Uitgezette venen in den
Va°Pbagus. Thrombose
? ae poortader.
teengruis in de gal-

Microsc.: verkalkte, vertakte, soms gesegmenteerde vezels.
Enkele gesegmenteerde geel-groene staafjes. Fraaie „asper-
gilluskoppenquot;. Veel bruin pigment. Betrekkelijk weinig bloe-
ding. Veel afzetting van ijzer. Zeer lichte vermeerdering van
bindweefsel.

Macrosc.: enkele roestbruine haardjes; ook onder de kapsel
zijn wat roestbruine vlekjes te zien.

Microsc.: veel verkalkte, vertakte, deels gesegmenteerde
blauwe vezels; enkele gesegmenteerde geel-groene staafjes.
Zeer veel fraai geslaagde „aspergilluskoppenquot;. Zeer veel
bruin pigment. Enkele vreemde lich. reuscellen. Duidelijk
bloeding. Sterke ijzerafzetting. De substantie onder den kapsel
ziet er microsc. niet uit als een Gandi-Gamna lich.
Sterke verdikking van het reticulum. Toeneming van vooral
jong bindweefsel.

Microsc.: zeer lichte verkalking. Geen gesegmenteerde, geen
lichtbrekende staafjes. Enkele „aspergilluskoppenquot;. Wat bruin
pigment. Weinig bloeding. Vrij sterke ijzerafzetting. Duide-
lijke vermeerdering van bindweefsel.

Microsc.: vrij veel verkalking; enkele gesegmenteerde, ver-
takte, blauwe staafjes; enkele geel-groene gesegmenteerde
staafjes. Fraaie overgangen van blauwe in geel-groene
staafjes. Geen „aspergilluskoppenquot;. Veel bruin pigment. Veel
bloeding. Veel afzetting van ijzer. De sinus zijn zeer duidelijk.
Sterke verdikking van het reticulum. Vermeerdering van
voornamelijk het jonge bindweefsel.

Microsc.: veel verkalkte, vertakte, gesegmenteerde vezels.
Enkele gesegmenteerde geel-groene staafjes. Veel fraaie „as-
pergilluskoppenquot;. Vreemde lich. reuscellen. Veel bruin pig-
ment. Weinig bloeding. Flinke ijzerafzetting. Lichte verdik-
king van het reticulum.

Microsc.: zeer sterke verkalking, veel blauwe, vertakte, ge-
segmenteerde vezels met fraaiste overgangen naar licht-
brekende gesegmenteerde staafjes. De lichtbrekende substantie
ook als grovere klompen en schollen. „Aspergilluskoppenquot;.
Bruin pigment, dat hier soms ook als staafjes met kolfvormige
verdikkingen aan het eind voorkomt. Vreemde Hch. reuscellen.
Zeer veel bloeding. Sterke afzetting van ijzer. Sinus vrij
duidelijk zichtbaar. Sterke verdikking van het reticulum. Toe-
neming van vooral jong bindweefsel.

Alcoholgebruik matig.
Gonorrhoe. Buikvenen op-
gezet. Sterke oedemen.
Vele buikpuncties. Operatie
v. Talma. Bloedbraken na
operatie. Erysipelas.

Macrosc.: enkele roestbruine haardjes; ook onder de kapsel
zijn wat roestbruine vlekjes te zien.

Microsc.: zeer sterke verkalking, veel blauwe, vertakte, ge-
segmenteerde vezels met fraaiste overgangen naar licht-
brekende gesegmenteerde staafjes. De lichtbrekende substantie
ook als grovere klompen en schollen. „Aspergilluskoppenquot;.
Bruin pigment, dat hier soms ook als staafjes met kolfvormige
verdikkingen aan het eind voorkomt. Vreemde lich. reuscellen.
Zeer veel bloeding. Sterke afzetting van ijzer. Sinus vrij
duidelijk zichtbaar. Sterke verdikking van het reticulum. Toe-
neming van vooral jong bindweefsel.

Macrosc.: op één plaats, dicht onder de kapsel een intrek-
king, waarin een aantal roest-bruine haardjes.

Microsc.: veel verkalkte, vertakte, gesegmenteerde blauwe
vezels en staafjes. Vertakte en gesegmenteerde geel-groene
staafjes, die op één plaats een vat geheel omgeven (zie
photo VII). Vaak een aantal staafjes naast elkaar, op dezelfde
hoogte gesegmenteerd. Enkele „aspergilluskoppenquot;. Enkele
vreemde lich. reuscellen. Wat bruin pigment. Veel bloeding.
Veel ijzerafzetting. Lichte verdikking van het reticulum.

Microsc.: veel verkalkte, voor een deel vertakte cn geseg-
menteerde vezels met fraaiste overgangen in gesegmenteerde
lichtbrekende staafjes. Deze laatste substantie ook als grovere
brokken en korrels. Vrij veel „aspergilluskoppenquot;. Veel
vreemde lich. reuscellen. Veel bruin pigment. Zeer veel bloe-
ding. Zeer sterke ijzerafzetting. Fibreuze haard.

Microsc.: veel verkalkte, vertakte, deels gesegmenteerde
vezels; enkele geel-groene gesegmenteerde staafjes. Veel
„aspergilluskoppenquot;. Veel bruin en helder goud-bruin pig-
ment, In sommige haarden veel bloeding. Veel ijzerafzetting.
Sterke vermeerdering van bindweefsel. Weinig lymphoïd-
weefsel. Verkalkte thrombusmassa in groote vaten. Tubercels.

Lues? Uitgezette venen
op den onderbuik. Kalk-
jicht

Plotselinge dood.

Vene?'' quot;inzetting der
Phaonbsp;oeso-

enkeu ' °™iquot;Weuring van
milt 'ymphKi., lever,
jl' pancreas. Struma.

Phie V afdeelt, atro-
• Q- r. kwab.

J^i'iair tuberculose,
oesoir^^e venen in
h. °P^gus, maag en op
BlJ^Phragma.
R in 1. pleuraholte.

^'oedaspiratie.

Meningitis tuberculosa.
Miliairtuberculose.
Apoplectiforme aanval-
len.

Macrosc.: op één plaats, dicht onder de kapsel een intrek-
king, waarin een aantal roest-bruine haardjes.

Microsc.: veel verkalkte, vertakte, gesegmenteerde blauwe
vezels en staafjes. Vertakte en gesegmenteerde geel-groene
staafjes, die op één plaats een vat geheel omgeven zie
photo VII). Vaak een aantal staafjes naast elkaar, op dezeltde
hoogte gesegmenteerd. Enkele „aspergilluskoppen . t-nkele
vreemde lich. reuscellen. Wat bruin pigment. Veel bloeding.
Veel ijzerafzetting. Lichte verdikking van het reticulum.

Microsc.: veel verkalkte, voor een deel vertakte cn geseg-
menteerde vezels met fraaiste overgangen in gesegmenteerde
hchtbrekende staafjes. Deze laatste substantie ook als grovere
brokken en korrels. Vrij veel „aspergilluskoppen'. Veel
vreemde hch. reuscellen. Veel bruin pigment. Zeer veel bloe-
ding. Zeer sterke ijzerafzetting. Fibreuze haard.

Microsc.: veel verkalkte, vertakte, deels gesegmenteerde
vezels; enkele geel-groene gesegmenteerde staafjes. Veel
„aspergilluskoppenquot;. Veel bruin en helder goud-bruin pig-
ment. In sommige haarden veel bloeding. Veel ijzerafzetting.
Sterke vermeerdering van bindweefsel. Weinig lyinphoïd-
weefsel. Verkalkte thrombusmassa in groote vaten. Tubercels.

Lijst der ziekteprocessen, waarbij naar de aanwezigheid van
Gandi-Gamna lich. in de milt gezocht is.

./m

Lijst van milten, afkomstig van patiënten, lijdende aan zeer verschillende ziekt^'

P'^occssen cn bij wien in dc milt G a n d i - G a m n a 1 i c h. werden gevonden.

Milt-

aewicht
1000

Ascites; milt heeft bijna bi^f'
stukkleur; geen foll. teekeni™'
geen balkteekening. Op de inquot;'
kapsel uitgezette venen.

Carcinoma linguae met
tast. in halskl. Hypost. pneum^
nie. Tuberc. puim. duplex. 1quot;
milt hyperplasie der pulpa; vef'
meerdering van miltcellen
myeloische cellen.

Anaemie. Hyjjerplasie vsj^
miltweefsel. Hoog endothee'quot;
pigment in pulpa-cellen. LeV^'
normaal. Geen malaria.

Macrosc.: zeer veel. waaronder zeer groote bruine haarden.
Microsc.: lichte verkalking; zeer enkele gesegmenteerde staafj^es; zeer enkele
geel-groene staafjes en korrels. Enkele ..aspergilluskoppen. Enkele vreemde
lich. reuscellen. Zeer veel bruin pigment, vaak als klompen samengek onterde,
deels gephagocyteerde erythrocyten te herkennen. Veel bloeding, bterke ijzer-
afzetting. vooral in die samengeklonterde massa's. Vermeerdering van bind-
weefsel.

Microsc.: aanduiding van verkalking. Geen gesegmenteerde staatjes, geen
geel-groene staafjes; geen „aspergilluskoppenquot;. Lichte ijzerafzetting als blauwe
korrels, vezels, ook in den wand van de betr. arterie. Geen bloeding.

Macrosc.: aan den rand van een ischaemische necrose eenige bruine haardjes.
Microsc.: lichte verkalking van vezels, vooral in den wand van de betr
arterie. Geen duidelijk gesegmenteerde vezels; geen „aspergilluskoppen . Veel
bruin pigment, waarin nog vaak erythrocyten te herkennen zijn, die voor een
deel door phagocyten zijn opgenomen. Lichte ijzerafzetting.

^^Äosc.: spoortje verkalking. Geen gesegmenteerde staafjes; geen »«^htbrekende
staafjes; geen „aspergilluskoppenquot;. Bruin pigment. Lichte ijzerafzetting als blauwe
korrels en vezeltjes. Geen bloeding. Vermeerdering van bindweefsel.

staafjes en wat van dezelfde substantie als korrels en schollen. Enkek fraaie
„aspergilluskoppenquot;. Vreemde lich. reuscellen. Veel bruin pigment. Veel bloeding.
Sterke ijzerafzetting. Geen bindweefselvermeerdering.

^'^Micr^sï:''^du^'delijke verkalking: gesegmenteerde blauwe vezels^ Enkele licht-
brekende gesegmenteerde staafjes. Enkele aspergi luskoppen
lich. reuscellen Weinig bruin pigment. Weinig bloeding. Flinke ijzerafzetting.
Weinig bindweefselvermeerdering.

geringe verkalking. Geen duidelijke gesegmenteerde en lichtbrekende
staafjes. Fraaie „aspergilluskoppenquot;. Vreemde lich. reuscellen. Zeer veel bruin
pigment.

Lijst van milten, afkomstig van patiënten, lijdende aan zeer verschillende zieW^

Processen en bij wien in de milt Gandi-Gamnalich. werden gevonden.

Macrosc.: zeer veel, waaronder zeer groote bruine haarden.
Microsc.: Uchte verkalking: zeer enkele gesegmenteerde staaf)es; zeer enkele
geel-groene staafjes en korrels. Enkele „aspergilluskoppen. Enkele vreemde
lich. reuscellen. Zeer veel bruin pigment, vaak als klompen samengeklonterde,
deels gephagocyteerde erythrocyten te herkennen. Veel bloeding. Sterke ijzer-
afzetting, vooral in die samengeklonterde massa's. Vermeerdering van bina-
weefsel.

Microsc.: aanduiding van verkalking. Geen gesegmenteerde staafjes, geen
geel-groene staafjes: geen „aspergilluskoppenquot;. Lichte ijzerafzetting als blauwe
korrels, vezels, ook in den wand van de betr. arterie. Geen bloeding.

Macrosc.: aan den rand van een ischaemische necrose eenige bruine h^aardjes.
Microsc.: lichte verkalking van vezels, vooral in den wand van de betr
arterie. Geen duidelijk gesegmenteerde vezels; geen ..aspergilluskoppen . veel
bruin pigment, waarin nog vaak erythrocyten te herkennen zijn. die voor een
deel door phagocyten zijn opgenomen. Lichte ijzerafzetting.

'quot;'^Mfcrosc.: spoortje verkalking. Geen gesegmenteerde staafjes; geen quot;«^htbrekende
staafjes; geen „aspergilluskoppenquot;. Bruin pigment. Lichte ijzerafzettmg als blauwe
korrels en vezeltjes. Geen bloeding. Vermeerdering van bindweefsel.

Microsc.: spoortje verkalking. Enkele vertakte, gesegmen eerde f f^
staafjes en wat van dezelfde substantie als korrels en schollen. Enkele traaie
„aspergilluskoppenquot;. Vreemde lich. reuscellen. Veel bruin pigment. Veel bloedmg.
Sterke ijzerafzetting. Geen bindweefselvermeerdering.

^''Micr^sc:'''^Edelijke verkalking: gesegmenteerde blauwe vezels^ SM?reeÏde
brekende gesegmenteerde staafjes. Enkele „asperg. luskoppen /«-aa'« jreemde
lich. reuscellen Weinig bruin pigment. Weinig bloeding. Fhnke ijzerafzettmg.
Weinig bindweefselvermeerdering.

^^Sosc.: geringe verkalking. Geen duidelijke gesegmenteerde en lichtbrekende
staafjes. Fraaie .Aspergilluskoppenquot;. Vreemde lich. reuscellen. Zeer veel bruin
pigment.

Ascites; milt heeft bijna
stukkleur; geen foll. teekeniw
geen balkteekening. Op de m'
kapsel uitgezette venen.

Multipele lymphkl. zwelling«quot;'
Anaemie; 19000 lymphocyt«quot;'

Carcinoma linguae met
tast. in halskl. Hypost. pneuin^
nie. Tuberc. puim. duplex,
milt hyperplasie der pulpa;
meerdering van miltcellen «
myeloische cellen.

Milt is glad van oppef^jj'
zeer bloedrijk; duidelijke fquot;quot;'
teekening.

Anaemie. Hyperplasie
miltweefsel. Hoog endothc«'
pigment in pulpa-cellen. LeV^
normaal. Geen malaria.

Ischaemische necrose en milt'
absces. Pericarditis fibrinös^'
Hypertrophia cordis. Subchroi''
nephritis.

Bijzonderheden ontbreken.
milt ziet er niet uit als bij cirf'
hose; het doet het meest denkequot;
aan maligne granuloom.

Microsc.: veel verkalkte, vertakte, deels gesegmenteerde blauwe vezels. Enkele
lichtbrekende gesegmenteerde staafjes. Wat bruin pigment. Geen „aspergillus-
koppenquot;. Veel bloeding.

Microsc.: zeer veel verkalkte, samenhangende, deels gesegmenteerde vezels.
Lichtbrekende geel-groene substantie, deels gesegmenteerd, deels vertakt en
samenhangend; hier en daar ook als grovere schollen, die soms ook gesegmen-
teerd zijn. Fraaie afzettingen, circulair rond kleinere en grootere vaten. „Asper-
gilluskoppenquot;. Vreemde lich. reuscellen. Bruin pigment. Overal bloeding. Sterke
ijzerafzetting.

Microsc.: sterke verkalking. Fraaie „aspergilluskoppenquot;. Vreemde lich. reus-
cellen. Geel-groene substantie; ook als grovere schollen, hier en daar gesegmen-
teerd. Geen bloeding.

Microsc.: fraaie goud-geele substantie, die de vezels van enkele trabekels
geheel doortrokken heeft.

Microsc.: diffuus door de milt zeer sterke verkalking, waardoor massa's bundel-
vormige, vertakte, deels gesegmenteerde blauwe vezels. Gesegmenteerde geel-
groene staafjes. Enkele „aspergilluskoppenquot;. Zeer veel bloeding. Enorme ijzer-
afzetting.

Ischaemische necrose en ffl''''
absces. Pericarditis fibrinös^'
Hypertrophia cordis. Subchroquot;'
nephritis.

Bijzonderheden ontbreken.
milt ziet er niet uit als bij cif'
hose; het doet het meest denk«''
aan maligne granuloom.

No. V. d.

sectie

50 j. Carcinoma ventriculi, ana®'
mia gravis. Struma.

Microsc.: veel verkalkte, vertakte, deels gesegmenteerde blauwe vezels. Enkele
lichtbrekende gesegmenteerde staafjes. Wat bruin pigment. Geen „aspergillus-
koppenquot;. Veel bloeding.

Microsc.: sterke verkalking. Fraaie ,,aspergilluskoppenquot;. Vreemde lich. reus-
cellen. Geel-groene substantie; ook als grovere schollen, hier en daar gesegmen-
teerd. Geen bloeding.

Microsc.: fraaie goud-geele substantie, die de vezels van enkele trabekels
geheel doortrokken heeft.

Overzien wij thans de gegevens, die wij verkregen hebben uit het
onderzoek van ons materiaal en de mededeelingen, die wij in de lite-
ratuur neergelegd vinden, dan blijkt in de eerste plaats, dat Ga n d i-
G a m n a lichaampjes bij een groot aantal, zeer verschillende
ziekteprocessen worden gevonden. Wat het eigen materiaal betreft,
noem ik in de eerste plaats de levercirrhose, waarbij het volstrekt niet
alleen de gevallen van Morbus Banti zijn, waar Gandi-Gamna
lich. gezien worden, al valt het niet te ontkennen dat, althans bij dit
materiaal, in de sterk vergroote milten vaker Gandi-Gamna
lich. gevonden worden, dan in die met geringere gewichtstoene-
ming. Verder hebben wij Gandi-Gamna lich. gezien bij:
myeloische leucaemie,
lymphatische leucaemie,
aleucaemische myelose,
haemolytische icterus,
anaemie met splenomegalie.
Morbus Gaucher,
miltsarcoom,
miltcyste,
miltatrophie,
milttuberculose,
maligne granuloom (?),

terwijl ook in de literatuur herhaaldelijk erop gewezen wordt, bij
hoezeer verschillende ziekteprocessen Gandi-Gamna lich. in
de milt worden aangetroffen, terwijl dergelijke vormsels ook gezien
zijn in andere organen, zooals schildklier, prostaat, longen. Waar
Gibson dan ook voorstelt om de Morbus Banti, haemolytische
icterus en anaemia splenica in één groep te vereenigen, omdat voor
deze ziekteprocessen Gandi-Gamna lich. in de milt kenmer-
kend zouden zijn, kan ik hierin slechts in zooverre met hem mee-
gaan, dat bij deze genoemde ziektebeelden Gandi-Gamna lich.
zeer veelvuldig gevonden worden, maar van eenige specificiteit kan
toch geen sprake zijn. Trouwens bij het literatuuroverzicht hebben wij
reeds gezien, hoe bij nadere bestudeering van het materiaal van

Gibson er volstrekt niet die eenheid bestaat, als schrijver wil laten
voorkomen. Het is volkomen begrijpelijk, dat, waar Gibson in de
Gandi-Gamna lich. vormsels ziet, die hij voor schimmels
houdt, hij er zooveel mogelijk naar streeft, eenheid te brengen in het
materiaal, waarbij Gandi-Gamna lich. gevonden worden.
Waar echter vele schrijvers, evenals wij hebben kunnen waarnemen
hoe uiterst bont de reeks van ziekteprocessen is, waarbij Gandi-
Gamna lich. aangetroffen worden, meenen wij, dat omgekeerd
dit eerder in strijd is met de opvatting van Gibson, dat de Gandi-
Gamna lich. een gevolg zouden zijn van een schimmelinfectie en
dat er althans van specificiteit van die schimmels geen sprake kan zijn.

Ook het morphologisch onderzoek van de Gandi-Gamna
lich. heeft ons geen aanleiding kunnen geven de opvatting van
Gibson en Nanta te steunen.

Wij hebben gezien, dat wij ons de Gandi-Gamna lich. ont-
staan moeten denken uit bloedingen in een balk uit uiterst kleine arte-
rieën, resp. arterio-capillairen. Wij hebben het ontstaan der Gandi-
Gamna lich. stap voor stap kunnen vervolgen en het ligt dus
voor de hand, dat, waar Gibson en Nanta in de gesegmenteerde
staafjes in de Gandi-Gamna lich. schimmels zien, die door
opneming van kalk- en ijzerzouten secundair veranderd zijn, wij in die
jeugdstadia van de Gandi-Gamna lich, toch wel ergens die
schimmels in floride toestand hadden moeten aantreffen. Wij hebben
daar nooit iets van kunnen vinden.

Het eenige, wat aan schimmels doet denken zijn dus de gesegmen-
teerde staafjes en de ..aspergilluskoppenquot;. Dat Gibson en Nanta
hiermee niet hetzelfde bedoelen en dus bezwaarlijk eikaars opvattin-
gen kunnen steunen, hierop wees ik reeds in het literatuuroverzicht.

Maar ook de staafjes zelf vertoonen bij een nauwkeurige beschou-
wing niet dan een oppervlakkige gelijkenis met schimmeldraden.

In de eerste plaats zien wij ze als blauwe, vertakte, samenhangende,
soms gesegmenteerde staafjes, zeer verschillend van lengte en dikte,
die in het algemeen evenwijdig loopen aan de vezels van het om-
liggende weefsel en de structuur van het omringende weefsel volkomen
nabootsen; soms heeft het de vezelige, waaiervormige structuur van
het fibrillaire bindweefsel, dan weer vertoont het de bouw van het
sterk vertakte, netvormig samenhangende reticulum. Met groote dui-
delijkheid zien wij deze blauwe staafjes geleidelijk overgaan in dc rood
gekleurde hyaline bindweefselbalken en het reticulumnetwerk en als

wij de praeparaten ontkalken, leidt het geen twijfel, of de blauwe,
deels gesegmenteerde staafjes, zijn verkalkt bindweefsel en reticulum.

In de tweede plaats vinden wij de draden als geel-groene, iets
doorzichtige, wat lichtbrekende staafjes. In het algemeen zijn ze
korter dan de blauwe, maar ook van deze staafjes zien wij vaak heel
duidelijk, dat ze vezelvormig of meer netvormig samenhangen en ook
deze vormsels kunnen volkomen de bouw van bindweefsel en reticulum
aannemen.

Ook deze staafjes zijn zeer verschillend van lengte en dikte en met
zeer groote duidelijkheid zien wij deze staafjes geleidelijk overgaan
in de hierboven beschreven blauwe staafjes.

Askanazy waarschuwt ervoor gevolgtrekkingen te maken uit
dergelijke waarnemingen. Ik ben dit volkomen met hem eens, zoolang
er nog maar eenige twijfel bestaat aan de juistheid van de waar-
neming, maar waar ik zoo herhaaldelijk met groote zekerheid deze
overgangen heb gezien en ze ook herhaaldelijk in de praeparaten heb
beschreven, meen ik, dat de gevolgtrekking volkomen geoorloofd is,
dat de blauwe en de geel-groene staafjes beide in wezen hetzelfde
zijn en wel veranderd bindweefsel en reticulum. Voor deze opvatting
pleit ook de gelijkvormigheid in structuur tusschen beide soorten
vormsels en het bindweefsel en het reticulum en bovendien het feit,
dat met de kleuring volgens G i e s o n, waarbij het fibrillaire bind-
weefsel fraai rood gekleurd is, sommige van de gesegmenteerde, geel-
groene staafjes een iets roode bijtint hebben, die des te sterker is,
naarmate de segmentatie minder goed zichtbaar is. Ook hier weer
duidelijk de geleidelijke overgang.

Beide soorten van staafjes geven de ijzerreactie volgens P e r 1 s
en T u r n b u 11, en herinneren wij ons nu nog eens de wijze van
ontstaan van de Gandi-Gamna lich., dan kunnen wij in de
gesegmenteerde staafjes niet anders zien, dan veranderde bindweefsel-
en reticulumvezels welke doordrenkt zijn met bloedafbraakproducten
en waarop zich tevens kalk heeft afgezet; de meening trouwens van
de meeste Duitsche onderzoekers op dit gebied. Dat ook elastische
vezels deze veranderingeii vertoonen blijkt uit de beschrijving van
b.v. Tabel I, blz. 79 No. 6.

Het samengaan van ijzer- en kalkafzetting is een veel voorkomend
verschijnsel. In hoeverre de ijzerafzetting de kalkafzetting vooraf gaat,
het ijzer het weefsel als het ware beitst vóór de kalkafzetting, zooals
Ehrlich en Schmorl zeggen, is niet steeds met zekerheid uit te
maken. Wel heb ik in het algemeen kunnen opmerken, dat waar nog

slechts geringe kalkafzetting aanwezig was, reeds een sterke blauw-
kleuring kon woorden verkregen met de ijzerkleuring volgens P e r 1 s.

Bij nauwkeurige bestudeering van de praeparaten blijken de seg-
menten zeer ongelijk van lengte en dikte te zijn. De segmentvlakken
.staan niet steeds fraai recht tegenover elkaar, maar zijn soms schuin,
soms toegespitst, dan weer onregelmatig en maken volkomen den
indruk van breukvlakken te zijn. Elders zien wij hoe een staafje maar
voor de helft doormidden is, of dan weer zien wij hoe een aantal
staafjes naast elkaar, alle precies op dezelfde hoogte „segmentatiequot;
vertoonen. Bij al deze verschillende beelden kunnen wij niet anders
denken, dan aan een mechanisch moment, als gevolg waarvan door
ijzer- en kalkopneming stug geworden weefselbalkjes, gebroken zijn.

Bestond die segmentatie te voren al, of is ze een gevolg van de
bewerking, die het weefsel ondergaat bij het vervaardigen der prae-
paraten?

Ontkalkt men een stukje weefsel in zijn geheel en maakt dan prae-
paraten, dan kunnen wij van de segmentatie niets vinden; ontkalken
wij nu een praeparaat, waarin wij te voren duidelijk gesegmenteerde
staafjes hadden gezien, dan hebben wij na de ontkalking de grootste
moeite om iets van de segmentatie terug te vinden.

Dit pleit dus noch voor de eene, noch voor de andere opvatting.
Waar wij evenwel steeds dezelfde beelden vinden bij de vele weefsel-
stukjes, die wij onderzocht hebben, waar wij nooit konden vaststellen,
dat op de staafjes een mechanisch moment zou hebben ingewerkt in
eenzelfde richting, zooals wij ons dat toch b.v. van een microtoommes
zouden moeten voorstellen, maar integendeel de staafjes in allerlei
richtingen gebroken zijn, daar meen ik, dat te voren reeds ,,segmen-
tatiequot; bestond. Trouwens ook in de praeparaten, die men verkrijgt
door Gandi-Gamna lich. met een praepareernaald wat uiteen
te rafelen, vindt men precies dezelfde „gesegmenteerdequot; staafjes.

A s k a n a z y, die zooals wij reeds zagen zijn oorspronkelijk stand-
punt verlaten heeft, wijst er den laatsten tijd op, dat mogelijkerwijs
door de kleuring volgens P e r 1 s, met de daarbij gebruikte chemica-
lieën, schimmelphantomen zouden kunnen ontstaan en merkt in ver-
band hiermee op, dat men in de praeparaten, behandeld volgens
P e r 1 8 meer schimmeldraden vindt, dan in de ongekleurde of met
haematoxyline-eosine gekleurde praeparaten.

Ik heb de proeven, die Askanazy beschrijft en voor de bijzon-
derheden waarvan ik naar het betreffende artikel verwijs, ook gedaan.

en heb inderdaad langgerekte, op draden gelijkende vormsels zien
ontstaan, soms van een kop voorzien, maar de gelijkenis met de eigen-
aardige gesegmenteerde staafjes uit de G a n d i - G a m n a lich. is
toch wel buitengewoon gering. Ik meen dan ook, dat deze draden
niets te maken hebben met de vormsels uit de Gandi-Gamna
lich., en te meer, waar wij deze elementen zeer fraai in de prae-
paraten gekleurd met haematoxyline-eosine en ook in de ongekleurde
praeparaten zien, waar dus van een chemisme, in den zin, zooals
Askanazy bedoelt geen sprake kan zijn; en het feit, dat men de
staafjes in de volgens P e r 1 s behandelde praeparaten meer ziet, dan
in de ongekleurde praeparaten, meen ik daaraan te moeten toeschrij-
ven, dat de fraai blauwgekleurde staafjes in de eerst genoemde prae-
paraten veel duidelijker in het oog springen, dan de geel-groene, veel
minder goed zichtbare staafjes uit de andere praeparaten.

C a t s a r a s beschrijft een eigenaardige groote milt bij een vrouw
van 32 j., die overleed na maagresectie wegens ulcus pylori. Hij vond
in die milt de gesegmenteerde staafjes, die wij uit de G a n d i-
Gamna lich. kennen. Ze herinneren ook hem aan schimmel-
draden.

Schrijver komt tot de conclusie, dat op den bodem van een primaire
fibrose van onbekenden oorzaak, een woekering van bloedcapillairen
zou ontstaan. In die fibreuze gedeelten, waar de bloedvoorziening
slecht is, zouden regressieve veranderingen optreden, waardoor de
capillairen hyaliniseeren en daarna door kalk en ijzer geïncrusteerd
worden. Schrijver meent, dat de plaatsen van segmentatie de oor-
spronkelijke celgrenzen aangeven. Zonder schrijver hier verder te
willen volgen, wil ik toch even dit geval vermelden, omdat ook hier
weer blijkt, dat schimmelachtige vormsels wel bij zeer verschillende
toestanden kunnen voorkomen. Of inderdaad de plaats van segmen-
tatie steeds de oorspronkelijke celgrenzen aangeeft, meen ik te moeten
betwijfelen. De zeer sterke onregelmatigheid van de breukvlakken wijst
veeleer op een breken van stugge staafjes op willekeurige plaatsen.

Dat niet alleen in de milt gesegmenteerd, met kalk en ijzer ge-
ïmpregneerd weefsel kan voorkomen laat nog een mededeeling van
B i t r O f f zien, die in de longen van een patiënt met decompensatio
cordis staafjes vond in den wand van de alveoli als een ketting van
miltvuurbacterieën en ook concentrisch gebouwde, ronde vormsels,
beide ijzer- en kalkhoudend. Hij houdt de staafjes voor veranderde
elastische vezels en vond ze ook fraai ringvormig om de vaten.

breide kalkmetastases, tengevolge van een sarcoom van het bekken
en in de longen van een patiënt met wervelmetastases van een maag-
carcinoom. een sterke verkalking van elastische vezels; staafje achter
staafje, als een ketting van miltvuurbacterieën zag hij de veranderde
elastische vezels rond de alveoli. Schrijver meent, dat de bewegingen
van de long de fragmentatie tot stand heeft gebracht.

Ik geloof, dat voor de fragmentatie van de staafjes in de Gandi-
Gamna lich. eenzelfde mechanisme aansprakelijk moet zijn. In
een zoo bij uitstek contractiel orgaan als de milt, zullen bij de sterke
wisselingen in grootte, de stugge staafjes de bewegingen niet kunnen
volgen en breken. Interessant is het, in verband hiermee te wijzen op
een eigenaardige vondst, waarvan photo X een beeld van een mi-
croscopisch praeparaat geeft. Het betreft een patiënt met een sterke
haemorrhagisch-necrotiseerende cystitis, (S. 201 — 1932), waarbij
verkalking in den wand van de blaas werd gevonden. Op deze plaats
nu, vonden wij fraaie segmentatie van vezels; ook hier weer bij een
orgaan, dat sterke wisseling in grootte vertoont.

Dan komen wij aan de bespreking van dc „aspergilluskoppenquot;. Ook
deze vormsels komen in verschillende gedaante voor.

We kennen ze als lichtbrekende bolletjes met een zeer vaak ge-
laagde structuur en in het midden waarvan één of meer donkere
kernen zijn waar te nemen. Een anderen keer zien wij groote donker-
blauwe bollen, die slechts aan de randen dat ietwat glazige aspect
vertoonen, of wel wij vinden niets anders dan donkerblauwe klompen,
waaraan verder geen structuur is te herkennen.

In de jonge Gandi-Gamna lich., waarin wij nog geen geel-
groene substantie vinden, treffen wij alleen de laatstgenoemde vorm-
sels aan. Ik meen, dat wij ze moeten beschouwen als samengeklonterde
massa's van zeer verschillenden aard. Bij de zeer versche bloedingen
heb ik samengeklonterde roode bloedlich. gezien (zie b.v. tabel I,
No. 11), die zich met de reactie van Perls reeds blauw beginnen te
kleuren en die in de wat oudere bloedingen brokjes gaan vormen,
die geheel overeenkomen met de hierboven beschreven elementen, die
ik mij als de eenvoudigste vorm van „aspergilluskopquot; denk. Ook
Abrikosoff en Frymann hebben dergelijke samengeklonterde
roode bloedlich. waargenomen. Niet alleen roode bloedlich., ook sa-
mengeklonterde, te gronde gegane en met kalk en ijzer geïmpregneerde
bindweefselbundels en reticulum kunnen dergelijke blauwe klompen
vormen. Men behoeft slechts te zien, hoe de, in de lengte getroffen
verkalkte bundels kunnen samenbakken tot dikke, blauwe, amorphe

schollen, om in de kleinere brokstukken de kernen te zien van de
„aspergilluskoppenquot;, die zieh nu gaan vormen. Want, om deze don-
kerblauwe kernen nu, naarmate de erythrocyten uiteen vallen, zet zich
dat eigenaardige heldere pigment af, dat aan de „aspergilluskoppenquot;
dat kenmerkend voorkomen geeft van die gelaagd gebouwde
lichaampjes, waarbij eenige lagen zich bevinden om één of meer
donkere kernen.

Welke de aard is van dit geel-groene, heldere pigment, is een
vraag, die zich moeilijk laat beantwoorden. De meeningen loopen
nogal uiteen. Lu b a r s c h spreekt van een pigment, dat noch haema-
toïdine, noch haemosiderine is, maar eventueel een ijzerhoudend voor-
stadium van haematoïdine zou zijn en wijst erop, dat men met de
ijzerreacties allerlei overgangen krijgt van sterk blauw gekleurde,
blauw-groen, tot groen-geel gekleurde korrels. Piek spreekt van een
afwijkenden vorm van haemosiderine, terwijl Kraus op grond van
chemisch onderzoek tot de slotsom komt, dat het pigment ijzerphos-
phaat zou zijn.

Soms zien wij de „aspergilluskoppenquot; samenhangen met de al of
niet gesegmenteerde staafjes. Het is duidelijk, dat, al naar gelang de
koppen zijn ontstaan uit samengebakken, te gronde gegane bind-
weefselbundels, deze met die „aspergilluskoppenquot; kunnen blijven
samenhangen en zoo het beeld geven, dat op het eerste gezicht aan
schimmels doet denken. Een iets afwijkenden vorm zijn die elementen,
waarbij wij aan het einde van een al of niet gesegmenteerd staafje
een knotsvormige verdikking vinden. Deze lichaampjes herinneren
zeer sterk aan de vormsels, die o.a. Fahr en Simson beschreven
bij asbestose van de long. Zij vinden daarbij in de longen spijker- of
trommelstokachtige hchaampjes, die er kristalachtig uitzien en die zij
meenen afkomstig te zijn van ijzerhoudende verbindingen, event.
bloedafbraakprod., die neergeslagen zijn op fijnste asbestdraadjes. Ook
hier dus weer bloedafbraakproducten afgezet op een reeds aanwezig
substraat.

Gaan wij nu ten slotte na, onder invloed van welke factoren de
bloedingen tot stand komen, die aanleiding geven tot het ontstaan der
Gandi-Gamna lich., dan moeten wij vóór alles noemen
circulatiestoornissen, en wel als gevolg van verhoogden druk in het
poortaderstelsel of wel plaatselijke circulatiestoornissen ten gevolge
van veranderingen in de milt zelf, als daar zijn: ischaemische necroses,
intrekkingen van oude ischaemische necroses, drukkende tumoren
cystes, atrophie van de milt met sterke bindkeefselwoekering, maligne

granuloom. Met deze twee vormen van circulatiestoornissen kunnen
wij als het ware één lijn trekken door de bonte rij van ziekteprocessen,
Avaar Gandi-Gamna lich. gevonden worden, zooals ook
Christeller en Puskeppelies dat zochten te doen.

Onder de eerste vorm van circulatiestoornissen valt in de eerste
plaats de levercirrhose. Juist daarom heb ik de verschillende gevallen
van dit ziekteproces in een aparte tabel vereenigd, omdat hierbij zoo
vaak Gandi-Gamna lich. gevonden worden.

Van de 124 milten, die ik kon onderzoeken en die afkomstig waren
uit het Pathologisch Instituut te Utrecht, van patiënten lijdende aan
levercirrhose, bevatten er niet minder dan 25 Gandi-Gamna
lich. Gaan wij deze gevallen in tabel I na, dan blijkt, dat wij, hetzij
bij de klinische bijzonderheden, hetzij bij de pathol. anat. bijzonder-
heden in bijna alle gevallen vinden aangeteekend de verschijnselen
van een verhoogde druk in het poortaderstelsel.

Wat de tweede vorm van circulatiestoornissen betreft, valt op,
dat het 6de, 7de, 8ste, 9de, 10de en 11de geval uit tabel III hieronder
gerekend kunnen worden, terwijl wij bij het eerste geval vinden aan-
geteekend, dat op de miltkapsel uitgezette venen werden aangetroffen,
wat dus ook wijst op circulatiestoornissen.

Bij het 2de, 3de, 4de en 5de geval vinden wij van circulatiestoor-
nissen niets vermeld en er zullen dus zeker nog andere factoren in het
spel zijn bij het ontstaan van de bloedingen in de trabekels; trouwens
ook in een groot aantal gevallen van levercirrhose, waar zeker ook
verhoogde druk in het poortaderstelsel heeft bestaan, vinden wij geen
Gandi-Gamna lich. en wij moeten dus naar andere factoren
zoeken, die mede het ontstaan der bloedingen verklaren.

Bij de beschrijving der eerste gevallen zijn wij herhaaldelijk in de
gelegenheid geweest aan verschillende arterieën wandveranderingen
waar te nemen en in eenige gevallen is het ons gelukt den oorsprong
der bloeding vast te stellen, juist daar, waar wij die eigenaardige
schollige veranderingen aan de kleinste arterieën hadden waargenomen.

Door sommige onderzoekers, zooals Rotter en Christeller
wordt in verband met het ontstaan der bloedingen gewezen op de
sterke veranderingen in den wand der arterieën, die liggen in het
midden van de Gandi-Gamna lich. Wij hebben deze verande-
ringen ook gezien en de grove verwoesting van de elastica uitvoerig
beschreven, maar voor het ontstaan der eerste bloedingen kunnen
deze vaatveranderingen niet aansprakelijk worden gesteld. Wij hebben
juist gezien, dat iedere grove beschadiging aan de kleine vaten, die

te midden van een versche bloeding liggen, ontbreekt; deze verande-
ringen treden pas naderhand op. We zien ook immers steeds, dat, als
de arterie aan de peripherie van het Gandi-Gamna lich. ge-
legen is, de naar het centrum van dit lich. gekeerde wand van de
arterie, de sterkste veranderingen vertoont. Bij versche bloedingen is
de elastica volkomen intact; slechts een eigenaardig schollige degene-
ratie wijst op een vaatproces. De sterke veranderingen van de elastica
treden secundair op. Niet onmogelijk is het echter, dat naderhand door
den sterk beschadigden arteriewand opnieuw bloedingen ontstaan.

Wat de oorzaak van deze vaatveranderingen zijn, daarover kan.
men slechts veronderstellingen maken. Men kan denken aan de ge-
volgen van den verhoogden druk in het poortaderstelsel, zooals
Wylegschanin meent, al ziet hij in de stuwing in het poortader-
gebied niet de hoofdoorzaak; hij denkt veeleer aan een gemeenschap-
pelijk lever-miltlijden of stoornissen in de samenstelling van het bloed.

Wellicht spelen ook toxische invloeden een rol en moeten wij de
bloedingen vergelijken met de ringbloedingen, die De Josselin
de Jong beschreven heeft bij koolmonoxydevergiftiging en Die-
trich bij o.a. salversanvergiftiging.

E p p i n g e r heeft kleine vaatrupturen beschreven bij haemolytische
icterus, één van de ziektebeelden, waarbij Gandi-Gamna lich.
veelvuldig gevonden worden; ook hier dus weer vaatbeschadiging als
factor voor het ontstaan der periarterieele bloedingen. Ook A b r i s o-
k O f f, die vroeger in de Gandi-Gamna lich. schimmeldraden
meende te zien, maar daar naderhand van is teruggekomen, heeft de
door E p p i n g e r beschreven vaatveranderingen gezien.

Tenslotte mag ik nog wijzen op de meening van Klinge, die ook
een primaire vaatbeschadiging aanneemt, waardoor kleine arterieën,
die loodrecht op de balkarterieën staan zouden worden afgesloten,
waardoor infarctvorming zou optreden. Hij vindt bij die kleine arte-
rieën hyaliniseering van de intima, soms met volledige afsluiting van
het lumen.

Ook media en adventitia kunnen schollige veranderingen vertoonen;
evenwel moet men voorzichtig zijn een bepaalde beteekenis toe te
kennen aan de degeneratieve veranderingen van kleine miltarterieën.
E p p i n g e r beschreef ook bij pernicieuse anaemie hyaline verande-
ringen aan die kleine arterieën. Herxheimer toonde ze aan bij
53 % van een aantal willekeurig bijeen genomen milten en ook
Matsuno en Gengo konden dit aan de hand van 323 milten
bevestigen en kwamen zelfs tot een getal van 75 %.

Toch, waar wij duidelijke veranderingen aan de kleine arterieën
hebben gevonden, veranderingen bovendien, die veel sterker waren,
dan die E p p i n g e r bedoelt, waar wij een veel minder duidelijke
begrenzing van het lumen hebben met een wazig worden van den
wand van de arterie, en wij zelfs op dergelijke plaatsen het uittreden
van bloed uit deze beschadigde vaten hebben kunnen waarnemen,
meen ik, dat wij in de vaatstoornissen, al of niet samengaande met
algemeene of meer plaatselijke circulatiestoornissen de voornaamste
factoren moeten zien, die bij het ontstaan der Gandi-Gamna
lich. een rol spelen.

Of wellicht de zeer speciale functie van de milt, als bloedafbrekend
orgaan, op bijzondere wijze voorbeschikt tot het ontstaan der Gandi-
Gamna lich., is een vraag, die zeker maar niet zóó in ontkennen-
den zin beantwoord kan worden. Bij bloedingen elders in het lichaam
vinden wij in het algemeen toch niet het ontstaan van vormsels, zooals
ze in Gandi-Gamna lich. voorkomen, maar dat de specifieke
functie van de milt niet absoluut noodzakelijk is, blijkt uit de mede-
deelingen uit de literatuur, waar Gandi-Gamna lich. een
enkele maal ook elders aangetroffen zijn, b.v. in de schildklier; Kan-
der beschrijft de vormsels in de maag van een vrouw, die naalden
slikte en lijdende was aan diabète bronzé en vond ze 5 maal in een
corpus fibrosum en 1 maal in een corpus candicans. Wylegscha-
n i n wijst erop, dat ze ook waargenomen zijn in een hypophysetumor
en in een cyste van den nervus opticus; en de vondsten, die David-
sohn en Bitroff beschreven vermelde ik reeds. Ook Nissen
vond ijzer- kalkhoudende concentrische vormsels in longen, terwijl
Ssudakewitsch dergelijke lichaampjes in lupusknobbeltjes be-
schreef.

Wellicht zijn nog andere factoren voor het ontstaan der Gandi-
Gamna lich. van belang. Hiervoor zal verder onderzoek noodig
zijn.

Ik ben er mij van bewust, dat deze studie allerminst volledig is.
Kweekproeven met stukjes milt met Gandi-Gamna lich.
waren zeker gewenscht geweest. Het heeft mij intusschen aan daar-
voor geschikt materiaal ontbroken en al zullen onderzoekingen in
dezen zeker met belangstelling tegemoet moeten worden gezien, toch
meen ik op grond van nauwkeurige morphologische waarnemingen,
voldoende gegevens te hebben verkregen de opvatting van Gibson
en N a n t a en hunne medewerkers, dat de G a n d i - G a m n a lich.
door schimmels veroorzaakt zouden worden, niet te kunen aanvaarden.

Ongeveer 170 milten, afkomstig, ten deele van obducties, ten deele
van operaties van patiënten met zeer verschillende afwijkingen, werden
onderzocht op de aanwezigheid van Gandi-Gamna lichaampjes.
In 42 gevallen werden deze lichaampjes gevonden.
Ze werden gezien bij zeer verschillende ziekteprocessen. Ik trof ze
aan in milten van patiënten met de volgende afwijkingen:
levercirrhose (Morbus Banti),
myeloïsche leucaemie,
lymphatische leucaemie,
aleucaemische myelose,
haemolytische icterus,
anaemie met splenomegalie.
Morbus G a u c h e r,
miltsarcoom,
miltcyste,
miltatrophie,
milttuberculose,
maligne granuloom (?),

Vergelijkbare, gesegmenteerde vormsels werden gevonden in een
blaas met een heftige haemorrhagisch-necrotiseerende ontsteking.

Op grond van, voornamelijk morphologische bijzonderheden, wordt
de opvatting, dat in de Gandi-Gamna lichaampjes schimmel-
draden voorkomen, bestreden.

Kweekproeven konden niet verricht worden, wegens gebrek aan
versch operatiemateriaal; het is ongetwijfeld van belang, dat het onder-
zoek in deze richting wordt aangevuld.

Gandi-Gamna lichaampjes ontstaan uit trabeculaire bloedin-
gen door imbititie van bindweefselvezels, reticulumdraden, elastische
vezels met afbraakproducten van bloed, waarbij ijzer en kalk worden
afgezet. Hierbij ontstaan staafvormige, stugge elementen, die door de
contracties en de groote wisselingen in volume van de milt breken en
zoo, min of meer het voorkomen krijgen van schimmeldraden.

De ,,aspergilluskoppenquot; zijn producten van samenklontering van
secundair veranderde weefselelementen van zeer verschillenden aard,
waarop zich kalk- en ijzerhoudende bestanddeelen hebben afgezet.
Bij het ontstaan der trabeculaire bloedingen komt naast circulatie-

stoornissen, hetzij van meer algemeenen, hetzij van meer plaatselijken
aard, aan vaatveranderingen een voorname beteekenis toe.

Environ 170 rates, provenant en partie d'autopsies, en partie
d'opérations sur des patients souffrant de maladies de nature très
différente, ont été examinées en vue d'établir la présence de nodules
de Gandi-Gamna. Dans 42 cas ces nodules ont été trouvés. Ils se
sont montrés dans les maladies les plus variées. Je les ai rencontrés
dans les rates de malades présentant les affections suivantes:

Cirrhosis hepatis (Morbus Banti). leucaemia myeloica, leucaemia
lymphatica, myelosis aleucaemica, icterus haemolyticus, anaemia cum
splenomegalia, Morbus Gaucher, sarcoma lienis, cyste lienis, atrophia
lienis, tuberculosis lienis, granoloma mahgnum.

Des formes comparables, segmentées ont été trouvées dans une
vessie avec une violente cystite hémorrhagique et nécrotisante.

Des particularités d'ordre essentiellement morphologique font que
nous sommes fondé à combattre l'opinion que dans les nodules de
Gandi-Gamna il se présente des filaments de nature mycosique.

Nous n'avons pu procéder à des ensemencements de culture, faute
de matériel frais d'opération; il importe certainement que les recher-
ches soient complétées de ce côté-lâ.

Les nodules de Gandi-Gamna ont leur source dans des hémorrhagies
suivies de l'imbibition de fibres conjonctives, de filaments réticulaires
de fibres élastiques avec des produits de décomposition de sang, cas
dans lequel, se déposent du fer et de la chaux. Alors naissent des
éléments rigides en formes de barres, qui se rompent par suite des
contractions et des grands changements de volume de la rate et qui
acquièrent ainsi plus ou moins l'apparence de filaments mycosiques.

Les „organes de fructificationquot; sont des produits de grumèlement
d'éléments de tissus de nature très différentes, ayant subi des change-
ments secondaires, sur lesquels se sont déposées des substances con-
tenant de la chaux et du fer.

A la naissance des hémorrhagies trabéculaires, les altérations
vasculaires jouent un rôle capital, aussi bien que les dérangements
de la circulation de nature, soit plus générale, soit plus locale.

Etwa 170 Milzen, die teilweise von Obduktionen, teilweise von
Operationen von Patienten mit sehr verschiedenen Abweichungen
herrührten, wurden untersucht auf das Vorhandensein von Gandi-
Gamna Knötchen. In 42 Fällen wurden diese Knötchen gefunden
Sie wurden gesehen bei sehr verschiedenen Krakheitsprozessen. Ich
fand sie in Milzen von Patienten mit folgenden Abweichungen:

Cirrhosis hepatis (Morbus Banti), leucaemia myeloica, leucaemia
lymphatica, myelosis aleucaemica, icterus haemolyticus, anaemia cum
splenomegalia, Morbus Gaucher, sarcoma lienis, cyste lienis, atrophia
lienis, tuberculosis lienis, granoloma malignum.

Vergleichbaren segmentierten Bildungen wurden gefunden in einer
Blase mit heftiger haemorrhagisch-nekrotisierender Entzündung.

Auf Grund der hauptsächlich morphologischen Einzelheiten, wird
die Annahme, dasz in den Gandi-Gamna Knötchen sich pilzartige
Fäden vorfänden, bestritten.

Züchtungsversuche konnten nicht angestellt werden mangels fri-
schen Operationsmaterials; es ist zweifelsohne von Bedeutung, dasz
die Untersuchung in dieser Richtung ergänzt wird.

Gandi-Gamna Knötchen entstehen aus trabekulären Blutungen
durch Imbibition von Bindegewebefasern, Retikulumfäden, elastischen
Fasern mit Abbruchprodukten von Blut, wobei Eisen und Kalk abge-
sondert wurden. Hierbei entstehen stabförmige, starre, Elemente
welche durch die Kontraktionen der Milz brechen und in der Weise
mehr oder weniger das Ansehen von Pilzfäden erhalten.

Die Fructificationsorgane sind Erzeugnisse der Zusammenklüm-
perung von sekundär sich geänderten Gewebeelementen sehr ver-
schiedener Art, worauf sich kalk- und eisenhaltige Bestandteile
angesetzt haben.

Bei der Entstehung trabekulärer Blutungen spielen, auszer Zirku-
lationsstörungen, entweder allgemeiner oder ördicher Art, Gefäszän-
derungen eine wichtige Rolle.

About 170 milts obtained partly from post mortem examinations
partly from operations on patient with very different diseases, have
been examined on Gandi-Gamna nodules.

Cirrhosis hepatis (Morbus Banti), leucaemia myeloica, leucaemia
lymphatica, myelosis aleucaemica, icterus haemolyticus, anaemia cum
splenomegalia. Morbus Gaucher, sarcoma henis, cyste lienis. atrophia
lienis, tuberculosis lienis, granoloma malignum.

Moreover were found in a bladder with a violent hemorrhagic-
necrotic cystitis, comparable segmented rods.

On acount of chiefly morphological details the idea is discussed
that mycelial threads appear in the Gandi-Gamna nodules.

Cultivating experiments could not be carried out for want of fresh
operation material: undoubtedly it is of importance, that the research

Gandi-Gamna nodules arise from trabecular bleedings by imbibi-
tion of connective tisue fibres, reticular threads, elastic fibres with
destruction products of the blood, iron and lime being deposed. Here-
with rod-shaped, stiff elements arise which, by the contractions of
the milt, break and so more or less look like mycelial threads.

The „organs of fructificationquot; are product of the clotting together
of secundary changed tissue elements of various nature, ou which
lime or iron containing parts have been deposed.

As for the origin of the trabecular hemorrhages, vascular altera-
tions. together with circulation disorders of either more general or
more local nature take a prominent part.

Circa 170 milze, proveniente in parte da autopsie, in parte da
operazioni di ammalati con anomalie molto differenti. furono esami-
jiate in riguardo alia presenza di aree di Gandi-Gamna.

Cirrhosis hepatis (Morbus Banti), leucaemia myeloica, leucaemia
lymphatica, myelosis aleucaemica, icterus haemolyticus, anaemia cum
splenomegalia. Morbus Gaucher, sarcoma lienis. cyste lienis. atrophia
lienis. tuberculosis lienis, granoloma malignum.

Formazioni segmentate che si potevano comparare fra di loro,
furono trovate in una vesica con una violente infiammazione emor-
ragica-necrotisante.

Specialmente per ragione di particolarità morfologiche il concetta
viene combattuto che nelle aree di Gandi-Gamna si trovano delle ife
di micomiceti.

Prove di coltivazione non si potevano fare per mancanza di nuova
materiale d'operazione; è senza dubbio di grande importanza che
altro ricerche siano compiute in questo senso.

Aree di Gandi-Gamna nascone da emorragie trabeculari, da
imbibizione di fibre connettivi, fibre reticolosi, fibre elastische con
produti della disintegrazione di sangue dal quale vengono depositatf
il ferro e il calcio.

Cosi vi nascono degli elementi duri, in forma di verga, i quali dalle
contrazioni e dai grandi cambiamenti di volume della milza si spez-
zano ed assomigliano allora più o meno a delle ife di micomiceti.

I cosidetti „capo di aspergilloquot; sono formati da cumulazione die
elementi ditessuti secondarimente alterati, di natura diversa tradiloro,
con depositi contenenti calcio e ferro.

L'origine delle emorragie trabeculari dev'essere atribuito, fuori a
disturbi di circolazione, sia generali, sia più locah, ad alterazioni di
vasi sanguinei.

Abrikosoff, A.: Uber Splenomykosen und mykotische Spleno-
megahen. Virch. Arch. Bd. 111. S. 593.

Pathol. Géogr. Gen. 8—10 '31.
A 1 b e r t i n i: Comptes rendus de la première Conf. Int. de Pathol.

Gesellsch. 23. S. 131.
B i o n d i, C.: Experimentelle Untersuch, über die Ablager v. eisenhalt.

Pigm. in den Org. infolge Hämatolyse. Beitr. z. Path. An.
u. allg. Path. Bd. 18. S. 174.
B i 11 r o f f, R.: Uber kalk- und eisenhaltige elast. Fasern in der

Lunge. Beitr. z. Path. An. u. allg. Path. Bd. 49. S. 227.
Castellan i: The Higher Fungi in relation to human pathology.

Lancet April 17—1920.
C a t s a r a s, J.: Uber eine eigenartige Form. v. Milzfibrose mit aus-
gedehnten Eisen- und Kalkinkrust. und mult. knot. Pulpa-
hyperpl. Virch. Arch. Bd. 275. S. 57.
Chauffard, A.: Pathogénie de l'ict. cong. de l'adulte. Gen. Med.
No. 3. 1907.

Chauffard, A.: Pathogénie de l'ict. hémolitique cong. Ann. de
Méd. 1923. p. 17.

C h o 1 m e 1 e y: Splenectomy for Banti's disaese Br. Med. Journ.
10 June 1916.

C h r i s t e 11 e r, E.: Uber Ruptur der Milzart. äste bei Pfortader-
stauung. Centr. Bl. Bd. 33.

Coleman, R. B. and J. E. B a t e m a n: Splenectomy in Egyp.
splenomeg. Lancet. 29 Nov. '24.

D a V i d s o h n, C.: Fragmentation der elast. Fasern. Virch. Arch.
Bd. 160. S. 538.

Dubois, M.: Die Hämosiderosis bei den Ernährungsstörungen der
Sängl. Virch. Arch. Bd. 236. S. 481.

E a s o n, J.: Remarks on aquired achol. jaundice. Edinb. Med. Journ.
1918. — 158.

Ehrlich, S.: Eisen- und Kalkimpregnation in menschl. Geweben,
ins besondere den elast. Fasern. Centr. Blatt f. Allg. Path,
u. Path. An. Bd. 17. No. 5.

Emil e—W eil. P., Chevallier, P. et Flandrin, P.: Pseudo-
sarcome à localisation splenique principale; présence de formes
mycosiques dans les tissus. Soc. Med. des Hôpitaux. 1928.

F a w c e 11, J. and Gibson: A case of splenic anaemia due to a
streptothrix organisme. Lancet June 9—1928,

Fische r—W a s e 1 s, B.: Mittel und Wege zur Förderung der
Wissenschaft. Rede zur Verfassungsfeier der Univ. Frankf.
25 Juh 1930.

Freymann, G.: Beitrag z. Kenntnis weiterer allgem. Pathol. Bezieh,
beim herid. Hämol. Ict. Kl. Wochenschr. Nov. 22. S. 2229.

F r u g o n i, C,: Des gastrorragies au cours de la splenomégalie throm-
bophlétique. Presse Med. 5 janv. 1929.

G a m b a r o f f, G.: Untersuch, über hämat. siderosis der Leber.
Virch. Arch. Bd. 188. S. 469.

Gam na: A propos de mycose splenique. Presse Med. 1928—
21 Mars. Blatt. Bd. 36. S. 116.

Bl. Bd. 36. S. 116.
Gar in: Mycétome de la rate. Soc. de Chir. Lyon. 15 déc. 1927.
Gibson, G.: The mycosis of the Spleen.

Med. London. Uittr. in Americ. Med. Ass. 1924—8 Mrt.
Gierke, E.: Uber den Eisengehalt verkalkter Gewebe unter nor-
malen und Pathol. Bedingungen. Virch. Arch. Bd. 167. S. 318.
G i g o n, A.: Eisen- und Alkali impregnation des Lungengewebe.

Beitr. z. Pathol. Anat. Bd. 55. S. 46.
Gösset, Bertrand, Magron: Recherches exp. sur l'aspergillose

splenique. Soc. de biolog. 10 mars 1928.
Gré g o i r e, R. et E m i 1 e—W e i 1: Des gastrorragies au cours de
splénomégalies chroniques primitives. Presse. Med. 23 Mars
1929.

Woch. 1866. S. 212.
G u i z e 11 i: Hämolyt. kong. Ict. Beitr. z. Path. Anat. u. allg. Path.
Bd. 52. S. 15.

neesk. Bl, 30ste reeks. IX.
H a 1 p e r i n: Ein Fall. v. Eigenartiger Eisenablagerung in der Milz.

Centr. Blatt, f. allgém. Path. u. Path. Anat. Bd. 43. S. 294.
Hennings. K.: Ein Beitrag zur periart, Kalk- Eiseninkrust. in der

Milz. Virch. Arch. Bd. 259. S. 244.
Herzenberg, H.: Uber Haemochromatose. Virch. Arch. Bd. 260.
S. 110.

Milz. Virch. Arch. Bd. 269. S. 685.
H o n i g m a n n. G.: Bemerk, z. Frage über die Eisenresorbtion und
Eisenausscheidung bij Menschen.

H u e c k: Pigmentstudien. Beitr. z. Pathol. An. u. allg. Pathol. Bd. 54.
S. 68.

Med. Journ. 1916.
Ja ff ré and Hill. Ref. uit Journal of Americ. Med. Ass. 1928 in
1062.

Josselin de Jong, R, de: Résumé des Rapports de la première
Conf. de la Soc. Int. de Pathol. Géograph.

- en Talma, S.: Over levercirrhose; Xlle congres v. d. Ver-
eeniging. Het Ned. Nat. en Geneesk. Congres.

K a n d e r, E,: Neue Fundstätten hellgrünen hämogloblinogenen
Eisenphosphat pigm. in menschl. Körper, Beitr. z. Path.
Anat. u. allg. Path. Bd. 79. S. 852.
Klinge, T.: Uber die Entstehung der periart. Eisen- u. Kalkinkrust.

in der Milz, Virch. Arch. Bd. 255. S. 599.
Kraus, E. J.: Uber ein bisher unbekanntes eisenhaltiges Pigment in

der menschl. Milz. Ziegl. Beitr. Bd. 70. S. 235.
Krull: Morbus Banti. diss. Utrecht 1914.

Pigmentbildung in derselbe. Virch. Arch. Bd. 49. S. 66.
Leo n—K i n d b e r g, M.: Maladie de Banti et anémie splenique.

Ann. de Med. 1923. p. 191.
L e p h e n e. Milz und Leber. Ziegl. Beiträge. Bd. 64. S. 55.
Lu bar s ch. O.: Uber die hämogl. Pigment. Kl. Wochenschr. 1925.
S. 2137.

Soc. anat. Paris 3 mars 1927.
Matthew. E. and E a s o n. J.: Splenic anaemia. Edinb. Med.
Journ. 1918. 195.

Arch. Bd. 240. 1922.
M a y o, W. J.: Certain blood dyscr. depend on pathol. condition of
the spleen. Journal of Americ. Med. Ass. vol. 83. No. 11.
p. 815. — 1924.

mit Urobilinuri, Splenomegalie und Nierensiderosis verl.
Affect. Verhandl. des Congr. f. innere Med. 1900. S. 317.
Nanta, A.: Une mycose splénique. Ann. d'anat. path, et d'anat.
norm, medico-chir. juin 1927. No. 6.

cliniques du type Banti, de nature inf. Compt. rend, de la
Soc. de biol. Paris 1926. — 635.

dans les nodules de G. G. Soc. de biol. 28 janv. 1933.
N a e g e 1 i: Die Klinik der chron. Megalosplenien. Verh. d. D. Pathol.

Geselsch. 23. S. 39.
N e e, M c.: The spleen, its structure, functions, and disaese.
Neumann, E.: Beiträge z. Kenntniss. der Pathol. Pigmente. Virch.

Arch. Bd. 111. S. 25.
Nicaud, P.: Les lésions exp. dans l'aspergill. Soc. de biol. 1928.

Lunge. Beitr. z. Path. Anat. Bd. 70. S. 212.
O b e r 1 i n g, Ch.: Mycose splenique de Nanta. Presse Med. 4 jan.
1928.

O r s o s: Comptes rendus de la première Conf. Int. de Path. Géogr.
Genève. '31.

Petzetakis: Pathogénie de la splénomégalie égypt. Soc. de Med.
et d'hyg. tropical 27 déc. '28.

Wochenschr. '25. S. 517.
Pier ret. M.: A propos de splénomégahe ,,mycosiquesquot;. Soc. de

Med. du Nord. janv. '29.
Pilo d, Godville, Hugonot: Un cas de splénomégalie d'appar.

primit., d'orig. distomienne. Soc. Med. des Hopit. 13 1. 1928.
Pinoy: Presse med. No. 37. 1928.

R o 11 e r, W.: Uber seltene Milzerkrank. Virch. Arch. Bd. 259. S. 631.
Ryuichi, Akiba: Uber eigenart. Ablag, bei einem Falle v. Päda-

trophie. Virch. Arch. Bd. 255.
Schmidt, M. B.: Uber die Verwandsch. der hämatog. u. autocht.
Pigm. u. derer Stellung z. sogenannten Hämosiderin. Virch.
Arch, Bd. 115. S. 397.
Schulze, W.: Uber doppeltbrechende Subst. in der Lunge des

Erwach. Virch. Arch. Bd. 115. S. 264.
Schuppisser; Uber Eiseninkrust. der Bindgew. Subst. bei Hämo-
chromat. u. bei localen Blutungen. Centr. Blatt. Bd. 33. S. 405.
Schweizer, A.: Uber Aegyptische Splenomegalie. Inaug. Diss.
GenL 1927.

S i e g m u n d: Demonstration ungewöhnlicher Eisenablag. Centr.
Blatt. Bd. 33. S. 207.

splenomegaly. Uittr. Journ. of. Am, med. Ass. 1929. 4 Mei.
S i m s o n, F. W.: Pulmonary asbestosis in South Africa. Brit. Med.
J. 1928. 26 May.

S t e r n b e r g, C.: Uber sphaeroide und Eiseninkrust. in der Milz.
Virch. Arch. Bd. 275. S. 50.

Arch. 259. S. 237.
Vaquez: Ict. chron. acholur. avec splénomégalie. Soc. Med. des
Hop. 8 nov. '07.

Vecchi, B. de und P a t r a s s i, G.: Uber die splenopathie mit
Kalk- Eiseninkrust. Virch. Arch. Bd. 279. '30.

sub valore delle lesioni perivasali splenichi, conosciute col
nome di „aree di Gamnaquot;. Arch, di Path, e Clinic. Medica
Vol. VIII '29.
- Sulle splenopathie ad „aree di Gamnaquot;.

Speriment LXXXII. — III.
Wätjen, J.: Zur Kenntniss der Gewebsreact. bei Schimmelmyc.

Virch. Arch. Bd. 268. S. 663.
Wely, H. v.: Splenomegalie en maagbloeding. N. T. v. G. 17 Juni
'33.

Pathol. Ges. 22. S. 277.
W y 1 e g s c h a n i n, N. I.: Zur Frage der Herdablager eisenhalt.

Pigm. i. d. Milz. u. ihres Vermuteten Zusammenh. m. d.
Mycoseproc. Frankf. Zeitschr. f. Path. Bd. 38. S. 119.
Zorini, A. O.: Splenogranulomatosi siderotica. 1928. Bologna.

In Gandi-Gamna lichaampjes in de milt worden ijzer- en kalk-
houdende, gesegmenteerde pseudo-mycelien aangetroffen.

Bij het electrocardiographisch onderzoek bij coronairthrombose,
passé men, behalve de gebruikelijke afleidingen, ook de 4e afleiding
toe.

Bij de behandeling van longtuberculose komt aan de tijdelijke ver-
lamming van het diaphragma door alcoholbehandeling van den
N. phrenicus, een belangrijke beteekenis toe.

Indien bij verlies van bloed uit den tepel, overigens geen bijzondere
afwijkingen aan de mamma worden vastgesteld, opereere men niet.

Bij de malariatherapie bij lijders aan dementia paralytica is het
gewenscht, dat toegepast wordt, de methode der entmalaria en niet
die der steekmalaria.

Bij de diagnose van elk cerebraal haardproces, onverschillig in
welke schedelgroeve dit verwacht wordt, is functioneel onderzoek
van gehoor- en evenwichtsorganen onontbeerlijk.

Bij de behandeling van amenorrhoe met hypophyse-voorkwab-
hormoon verdient het aanbeveling gebruik te maken van het orgaan-
praeparaat en niet van het hormoon, verkregen uit de urine van
zwangeren.

Voor de beoordeeling van het beloop en de prognose van acuut
gewrichtsrheuma. endocarditis en chorea bij kinderen, is een geregelde
bepaling van de bezinkingssnelheid van groote waarde.

Bij het bacteriologisch typhus-onderzoek mogen de gele kolonies
niet meer verwaarloosd worden.

Wanneer in een verzekeringsplichtig bedrijf, bij een verzekerde,
een bestaand met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid tot den
dood voerend ziekteproces, door een ongeval, hem in verband met zijn
dienstbetrekking overkomen, dusdanig verergert, dat de verzekerde
kort daarna overlijdt, is het gewenscht, dat aan de nagelaten be-
trekkingen van den overledene een rente wordt uitgekeerd over een
tijd, overeenkomende met den vermoedelijken duur van het ziekte-
proces van den verzekerde, indien dat ongeval niet zou hebben plaats
gevonden.

Voor het stellen van de diagnose asbestosis pulmonum bij arbeiders
in asbestbedrijven, is longpunctie ondoelmatig.

Het ijzer, dat de asbestlichaampjes bevatten, is niet alleen van het
asbest afkomstig.

Overzichtsphoto van een Gandi-Gamnalich. De praeparaten zijn gekleurd met
haematoxyline-eosine. Zie de donkere bundels kalk- en ijzerhoudende vezels (a).
Ook dc art vertoont sterke verkalking (b). De haermorrh. zóne komt in de photo
niet duidelijk uit (c) (zie blz. 37, 5 12 j.).

Overzichtsphoto van een Gandi-Gamnalich, zelfde praep. als photo I na ontkalking,
Zie de vezelige structuur van het kernarme centrum. De haemorrhagische zóne (a)
is als een donkere hof om dit centrum zichtbaar (zie blz. 37, 5 12 j.).

Sterke vergrooting van een deel van een Gandi-Gamnalich. Zie ^e deels gesegmen-
teerde staafvormige elementen, in bundels bijeen liggend (a). Rechts een traaie
aspe;gi uCquot;. 'ie in een reuscel hgt (b). De „aspergilluskop l.nks^ zit op een
steeltje (c). Zie de duidelijk gelaagde bouw van deze vormsels (zie blz. 37, ? 12 j.).

Hetzelfde praeparaat als fig. II, hier na ontkalking. Van de segmentatie is nauwelijks

iets terug te vinden. Slechts een vezelig kernarm weefsel blijft over. (zie blz. 37. j 12 j.).

Rechts een knotsvormige verdikking van een eigenaardige lichtbrekende substantie
aan het einde van een verkalkte staaf (a). Groote aspergilluskoppen met donkere
kernen, waaromheen lichte en donkere lagen (b) (zie blz. 30, 5 U j.j.

Sterke vergrooting van een gesegmenteerd staafje. Zie het sterk onregelmatige van
de breukvlakken en de ongelijkheid der segmenten (zie blz. 57, 28 j.).

Gesegmenteerde, kalk- en ijzerhoudende staafjes (a). die ringvormig een vat omgeven
(zie tabel I, No. 23, $ 50 j.).

Sterke schollige degeneratie van den wand van een klein vat met uittreden van
bloed in de omgeving (zie blz. 50, ^ 43 j.).

De lichtbrekende substantie als grove schollige massa's (a), die ook een duidelijke
fragmentatie vertoonen (zie tabel I, No. 9, 59 j.).

Verkalkte gesegmenteerde vezels (a) in een blaas met een sterk haemorrhagisch-
necrotiseerende ontsteking (zie blz. 97).

: -.-li,

-■■rt-i'.'quot;-'i.'i

yV.^'

■ -, A sj;nbsp;r - 1-

lém^'tm:

gt;■ :snbsp;Mlf.quot;

Ziekteprocessen	aantal gevallen	Gandi-Gamna lich.
myeloische leucaemie	3	1
lymphatische leucaemie	3	1
aleucaemische myelose (?)	2	2
pseudoleuceemia lienalis	2
pseudoleucaemie v. Jaksch.	1
essentieele thrombopenie	4	_
haemolytische icterus	4	1
pernicieuse anaemie	2	_
anaemie en splenomegaUe	4	1
morbus Gaucher	1	1
milt-tumor	2	1
milt-t.b.c.	1
milt-cyste	1	1
lues congenita	1	_
malaria	3	_
sepsis	1	_
icterus neonat, gravis	2	_
atrophia lienis	1	1
i.schaemische necrose in de milt	1	twijfelachtig
onbekende processen	2	1
totaal	41	11 (12)