TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT OP
GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr. C. G. N. DE V O O Y S. HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJS-
BEGEERTE. VOLGENS BESLUIT VAN DEN
SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DINSDAG 28 FEBRUARI 1933, DES
NAMIDDAGS TE 4 UUR. DOOR

•mi
m

m
	M

Gaarne benut ik de gelegenheid, die mij bij het verschijnen
van dit proefschrift wordt geboden, om U, Hoogleeraren,
Oud-Hoogleeraren en Docenten der Medische en Philosophi-
sche Faculteiten der Utrechtsche Universiteit, hartelijk dank
te zeggen voor het van U genoten onderwijs.

Wel het allermeest geldt deze dank U. Hooggeleerde
H ij mans van den Bergh, Hooggeachte Promotor. De
jaren, waarin ik het voorrecht heb gehad in Uw kliniek als
assistent tc mogen werken, onder den invloed van Uw hel-
deren cn critischcn geest, stemmen mij tot groote erkentelijk-
heid jegens U. Bijzonder stel ik het op prijs, dat Gij het mij
bovendien mogelijk hebt gemaakt een eigen studie te ver-
richten. waarbij Gij mij zeer veel medewerking hebt willen
verleenen. Steeds zal mij Uw raad ,in gedachten blijven, dat
het onderzoek van den patiënt zelf de eerste plaats in de
kliniek moet blijven innemen.

U. Hooggeleerde B o u m a n. ben ik veel dank verschuldigd
voor Uw gastvrijheid, waardoor ik verscheidene maanden in
Uw kliniek werkzaam kon zijn. Dat ik ook na dien tijd de
assistentenbijeenkomsten en referatenavonden mocht blijven
bijwonen, heeft tot gevolg gehad, dat dc psychiatrie steeds
een groote plaats in mijn belangstelling zal behouden.

In dc interne kliniek heb ik tijdens de bewerking van dit
proefschrift van een ieder steun en medewerking mogen
ondervinden. Een bijzonder woord van dank mag ik wel
richten tot U. Zeergeleerde van der Hoeden. Zeerge-
leerde Muller en Zeergeleerde G r o t e p a s s, die steeds
tijd en goeden raad voor mij beschikbaar hadden.

Mijn dankbaarheid geldt ten slotte allen, die mij verder
op eenigerlei wijze behulpzaam zijn geweest.

Bij toestanden van cyanose, zooals men die aantreft, wan-
neer de bloedkleurstof ten deele in Methaemoglobine of Sulf-
haemoglobine is omgezet, kunnen de oorzaken van exogenen
of van endogenen aard zijn. In het eerste geval zijn stoffen
van buiten het lichaam opgenomen, die door hun inwerking
op de bloedkleurstof een gedeelte hiervan een verandering
hebben doen ondergaan. In het tweede geval zijn de stoffen,
die de bloedkleurstofverandering veroorzaken, in het lichaam
zelf ontstaan. Deze toestanden kunnen wij. zooals H ij m a n s
van den Bergh voorgesteld heeft (27). samenvatten onder
den naam autotoxische parhaemog/obinaemieën. In de sche-
matische indeeling. die hij in 1922 hiervan opstelde, werden
onderscheiden:

In deze gevallen waren steeds langdurige en ernstige diar-
rheeën aanwezig. De bloedkleurstofverandering was zoo goed
als zeker van enterogenen oorsprong, en (naar in drie ge-
vallen kon worden aangetoond) teweeggebracht door in het
bloed opgenomen nitrieten.

In de meeste gevallen (niet in alle) aangetroffen bij een
vertraagde voortbeweging van den darminhoud.

Door den schrijver der verhandeling aangetroffen in een
geval van sepsis na abortus.

De aanleiding tot het ontstaan van dit proefschrift was de
waarneming van een patiënt met autotoxische intraglobulaire
Methaemoglobinaemie zonder haemolyse. die in vrijwel ieder
opzicht afweek van de vroeger beschreven patienten dezer
groep. Immers dezen leden allen aan ernstige diarrheeen.
waarbij in de meeste gevallen duidelijk verband tusschen dc
darmverschijnsclen en de MctHb.aemie i) kon worden aange-
toond, terwijl bovendien in eenige gevallen MctHb.vormende
nitrieten in het bloed werden gevonden.

Onze patiënt daarentegen was een jonge man, die reeds
van zijn prilste jeugd af cyanotisch was, doch zich overigens
volmaakt gezond voelde en in het bijzonder nimmer darm-
stoornissen had gehad.

Een oorzaak voor de MctHb.aemie konden wij bij hem niet
vinden, en wij meenden derhalve hier een geheel nieuw ziekte-
beeld aangetroffen te hebben: autotoxische MetHb.aemie van

Bij de bestudeering van de literatuur bleek echter weldra,
dat in de laatste jaren enkele patienten beschreven waren,
die een zeer groote overeenkomst vertoonden met den onzen.
Ook bij hen bestond sinds vele jaren (waarschijnlijk vanaf de
geboorte) een duidelijke cyanose, zonder dat darmstoomissen

Wij hebben hier dus tc maken met een nieuwe groep,
waarin wij naast onzen patiënt nog vijf anderen mogen rang-
schikken, te weten de gevallen van Litarczck (1930).

Miller (1930). Hitzcnberger (1932), Dieckmann
(1932), en gelijk mij later bleek, een nog niet beschreven
geval, dat Dr. vanThienenin Zwolle in behandeling had

In denzelfden tijd, waarin bovengenoemde patiënt met
MetHb.aemie door ons werd waargenomen, bevonden zich
nog twee andere patienten in de kliniek, bij wie een cyanose
bestond, berustende op bloedkleurstofvèrandering; bij de ééne
patiente was afwisselend MetHb. en SulfHb. in de roode
bloedlichaampjes aanwezig; bij de andere patiente was intra-
globulaire SulfHb.aemie zonder haemolyse dc oorzaak der
cyanose.

Het scheen mij van belang, naar aanleiding van deze drie
patienten. in dit proefschrift een overzicht te geven van onze
tegenwoordige kennis over de parhaemoglobinaemieén.

De zorg voor de zuurstofvoorziening der organen en weef-
sels van mensch en dier, berust bij de bloedkleurstof, die in
de longen de zuurstof opneemt en van hieruit door het geheele
lichaam vervoert. Zij verschijnt bij deze taak in twee modifi-
caties, als het zuurstofrijke oxyhaemoglobine en het zuurstof-
arme haemoglobine.

Naast het haemoglobine en oxyhaemoglobine komen in pa-
thologische omstandigheden wel eens derivaten van de bloed-
kleurstof in het bloed voor, die voor de ademhaling geen waar-
de hebben. Zij zijn n.1. niet in staat zuurstof in losse binding op
te nemen en weer af te staan, waardoor zij dus voor de adem-
haling waardeloos zijn. Van deze derivaten zullen wij aan
twee bijzondere aandacht schenken, aan het Methaemoglobine
en het Sulfhaemoglobine.

De herkenning van deze beide bloedkleurstofderivaten ge-
schiedt spectroscopisch of beter nog spectrochemisch; zij is op
zich zelf vrij eenvoudig, doch vereischt uit den aard der zaak
eenige oefening.

MetHb. werd in 1864 door Hoppe Seyler (3) ge-
vonden. als het product, dat ontstaat uit haemoglobine. wan-
neer men dit eenigen tijd laat staan; hij beschreef in deze
mededeeling ook reeds het absorbtiespectrum van MetHb.

Gamgee (7) beschreef in 1868. hoe de kleur en het
spectrum van bloed worden veranderd door toevoeging van
nitrieten; ook vond hij, dat de karakteristieke streep in het
rood, die hierbij ontstaat, verdwijnt na toevoeging van een

weinig alkali (ammonia). Tenslotte kon hij reeds vaststellen,
dat de stof, bij de inwerking van nitriet ontstaan, de zuurstof
vaster gebonden houdt, zoodat deze in het vacuum of bij door-
leiden van CO niet uit het bloed vrijkomt.

Sindsdien is het MetHb. om vele redenen de belangstelling
van een groot aantal onderzoekers blijven gaande houden.

Over de chemische samenstelling en bovenal over het aantal
zuurstofatomen, dat het bevat en de wijze, waarop deze ge-
bonden zijn. heeft men tot op heden geen zekerheid gekregen.
Terwijl sommigen meenen, dat MetHb. evenveel zuurstof-
atomen bevat als OxyHb., doch dat deze daarin op een andere
wijze gebonden zijn, verdedigen vele anderen de meening, dat
MetHb. de helft van het aantal Oatomen bevat van OxyHb.

Küster (42) denkt zich OxyHb. als een ferro-, en
MetHb. als een ferriverbinding. terwijl de binding van de
zuurstof in OxyHb. zou plaats vinden als Hb. = O... in
MetHb. als Hb.—OH.

Dat bij den overgang van Hb. in MetHb. een verandering
zou plaats vinden van een ferro- in een ferriverbinding, is in
de latere jaren o.a. door C o n a n t (79) cn W. Klein (98)
waarschijnlijk gemaakt.

Ik wil hier op deze vragen niet ingaan, doch verwijs voor
dit vraagstuk nog naar enkele artikelen uit de uitgebreide
literatuur. (99) (82) (78).

Een ander feit, dat zeer de aandacht heeft getrokken, is het
ontstaan van MetHb. uit bloed onder den invloed van velerlei
geheel verschillende factoren.

Dittrich (10) noemt als zoodanig o.a.: staan bij kamer-
temperatuur. langzaam indrogen, voorzichtig verwarmen,
verder dc inwerking van oxydcerende stoffen (ozon. jood in
joodkali-oplossing, natriumhypochloriet. chloraten. nitrieten,
e a.). en van reduceerende stoffen (palladiumwaterstof. pyro-

gallol, pyrokatechinc, hydrochinon. alloxantine e.a.) en ein-
delijk van stoffen, die noch oxydeerend. noch reduceerend
zijn (anilinezouten, toluidinezouten. acetanilide, acetylphene-
tidine. e.a.).

Hijzelf verkreeg snel MetHb.vorming in vitro met: kalium-
permanganaat. ferricyaankali. kaliumnitriet. zoutzure hydro-
xylamine. oude terpentijnolie. Phenylhydrazine, looizuur enz.
enz.

De stof. door inwerking van nitriet op bloed, ontstaan, ia
volgens verscheidene onderzoekers niet identiek met MetHb..
dat door inwerking van kaliumferricyanide gevormd wordt.
Door nitrieten zou volgens hen NitrietHb. of een mengsel
van Stikstofoxyd Hb. en MetHb. ontstaan (104).

H a u r o w i t z (82) kon gekristalliseerd MetHb. verkrijgen
met behulp van kaliumferricyanide. kahumpermanganaat.
chinon. 20 % alcohol. PHg. V200 n.Hcl; met verscheidene an-
dere stoffen kon hij wel MetHb. maken, doch dit niet tol
kristallisatie brengen.

Volgens Heubner (53) zouden de reduceerende stoffen,
'die uit het bloed MetHb. vormen, dit eerst doen, nadat zij zelf
geoxydeerd zijn; bij dit proces zou de bloedkleurstof kata-
lytisch werken. Ook Ro 1 f M e i c r (104) deelt de MetHb.
vormende stoffen in twee groepen; de stoffen uit de ééne
groep oxydeeren de bloedkleurstof. terwijl zij zelf gereduceerd
worden; de andere stoffen worden in tegenwoordigheid van
bloedkleurstof geoxydeerd en tegelijkertijd wordt de bloed-
kleurstof door de bij deze reactie geactiveerde zuurstof om-
gezet in MetHb.

Q u a g 1 i a r i e 11 o (75. 76 en 77) en later B a 11 h a z a r d
et Condrea (110) zagen MetHb. ontstaan uit OxyHb.
onder invloed van zuren; hoe hooger de zuurgraad was. des
te sneller geschiedde de omzetting.

De opgaven van de stoffen, die in staat zijn MetHb. te
vormen, verschillen nogal sterk bij de verschillende onderzoe-
kers. De reden hiervan is o.a., dat de uitkomst in hooge mate
afhankelijk is van het milieu. Sommige stoffen werken wel in

vitro, niet in vivo; als zoodanig noemen Duvoiret Gold-
berg (116) b.v. ferricyaankali.

Stadie (63) verkreeg daarentegen bij konijnen met ferri-
cyaankali in groote doses wel MetHb. Andere stoffen werken
alleen in vivo, niet in vitro.

Heubner (53) vermeldt dit b.v. van phenacetine. dat
bovendien in vivo alleen zou werken bij carnivoren, niet bij
herbivoren. Hetzelfde wordt vermeldt voor natriumchloraat
door H a 1 d a n e c.s. (13).

Ellinger en Rost (68) hebben wacu:genomen. dat bij
aether- en chloroformnarcose bij dieren vaak MetHb. ontstaat;
in vitro vormen deze stoffen geen MetHb. Als oorzaak van
het ontstaan bij de narcose beschouwen zij een afbraakpro-
duct van beide stoffen, het acetaldehyd.

Bij de proeven in vitro hangt de uitkomst ook af van den
invloed der omstandigheden; bij hoogere temperaturen b.v.
37° ontstaat eerder MetHb.. dan bij lagere b.v. 0° (Dit-
trich) (10); uit gehaemolyseerd bloed ontstaat eerdei
MetHb.. dan uit erythrocytensuspensie; uit erythrocyten in
physiologische Nacl.-oplossing eerder, dan erythrocyten in
serum, (zie blz. 51.).

Het is dus mogelijk, dat een onderzoeker, die een stof op
gehaemolyseerd bloed laat inwerken, tot een andere gevolg-
trekking komt dan een ander, die haar samenbracht met een
suspensie van roode bloedlichaampjes of met gedefibrineerd
bloed. Volgens Dittrich ontstaat MetHb wel door ferri-
cyaankali te voegen bij gehaemolyseerd bloed, niet bij onbe-
schadigde roode bloedlichaampjes; volgens Ellinger (67)
vormt antifebrine na 23 uur MetHb. uit een erythrocytensus-
pensie. doch eerst na 56 uur uit gedefibrineerd bloed.

Le Heux en de Lind van Wijngaarden (117)
verkregen met plasmochine zoowel in vivo, als in vitro MetHb.
vorming. Bij de proeven in vitro bleek, dat plasmochine uit
niet gehaemolyseerd bloed van konijnen (en waarschijnlijk
ook van muizen) geen MetHb. vermocht te vormen; evenmin
uit erythrocyten in Ringeroplossing. Was er echter haemolyse

opgetreden, dan vormde plasmochine uit konijnen- en muizen-
bloed even snel MetHb. als uit gehaemolyseerd bloed van
andere dieren.

Sommigen vermelden zich bij hun proeven ervan te hebben
overtuigd door controle-entingen, dat bacterieele infectie was
uitgesloten; anderen schijnen niet onder steriele omstandig-
heden gewerkt te hebben. Ook blijkt niet altijd duidelijk, of
de onderzoekers er rekening mee hebben gehouden, dat
MetHb. uit bloed ook ontstaat, indien men er niets aan toe-
voegt. doch het rustig laat staan, (zie blz. 50)

Onder invloed van bacteriewerking kan zoowel in vitro,
als in vivo MetHb. ontstaan; hierop zal op blz. 95 nog nader
worden teruggekomen.

Niet alleen is waargenomen, dat bij staan van bloed MetHb.
kan ontstaan, ook het omgekeerde is vastgesteld. S a k u r a i
(102, 103) vond, dat bij laten staan van MetHb. bevattend
bloed, (gemaakt met amylnitriet) in gesloten Erlenmeijer-
kolfjes, een sterke terugvorming van MetHb. tot Hb. optrad,
zich uitende in toeneming van de Og capaciteit van het bloed.
Dit proces was te versnellen door toevoeging van weefselbrij
van lever en longen, en door natriumthiosulfaat. Ook in de
proeven van le Heux en de Lind van Wijngaarden
trad terugvorming van MetHb. op. N e i 11( 100) en later Ray
en Isaac (125) vonden, dat de invloed van bacterien en
weefselbrijen op een mengsel van Hb. en MetHb. zich wijzigt
in de ééne of andere richting, afhankelijk van de zuurstof-
spanning.

Het zou mij te ver voeren te wijzen op alle feiten, die bij de
bestudeering van de MetHb.vorming aan den dag zijn ge-
komen; ook hier moet ik mij ertoe beperken naar de literatuur
te verwijzen. (91) (95) (116) (124) (130)

Op één feit wil ik evenwel nog nader ingaan. Vroeger werd
MetHb, beschouwd als een stof. die alleen onder pathologi-
sche omstandigheden in het bloed optrad en waaraan bij de
levensprocessen geen rol van beteekenis kon worden toege-
kend, Duesberg (120, 121, 122. 123) heeft in 1930 cn

1931 proeven medegedeeld, waaruit hij besloot, dat MetHb.
bij het herstel van anaemieën een factor van beteekenis is.

Het had hem getroffen, dat tot dusver bij anaemieën nooit
MetHb. in het bloed gevonden was, behalve bij den haemo-
litischen icterus. een anaemie met alle teekenen van een sterke
regeneratie. Het bleek hem echter, dat ook bij pernicieuse
anaemie tijdens een bloedcrisis en in het begin der lever-
therapie — als de anaemie omslaat van één met verminderde
regeneratie in één met sterke regeneratie — MetHb. in het
serum gevonden kan worden. Hij stelde de theorie op, dat de
werkzame stof in de lever een MetHb. vormende zelfstandig-
heid is. die „die unreifen, widerstandsunfähigen perniciösen
Erythrozyten durch Umwandlung des Hämoglobins in Met-
hämoglobin zum Zerfall bringtquot;. De MetHb. (of een tege-
lijkertijd ontstane stof) zou een zeer groote prikkel beteekenen
voor het beenmerg, dat hierdoor weer gezonde erythrocyten
zou gaan afleveren. In overeenstemming met deze theorie
vond hij ook, dat werkzame extracten van lever, maag, spieren
en maagsap onder bepaalde voorwaarden in vitro een MetHb.
vormende werking hebben. Echter, naar D u e s b e r g zelf
schrijft, hebben deze proeven nog verdere uitwerking en be-
vestiging noodig.

Men herkent MetHb. spectroscopisch aan zijn karakteris-
tieken absorbtieband in het roode gedeelte van het spectrum.
Deze streep breidt zich uit (afhankelijk van verschillende
factoren, als concentratie, dikte van de beschouwde laag e.a.)
van fifi 624 en 642 cn heeft zijn grootste intensiteit van 627
tot 635 (centrum 633).

Over de andere absorptiebandcn van het MetHb. heeft
langen tijd twijfel bestaan. De strepen in het geelgroen en
groen (volgens Schümm (48. 49) bij 578 en 542) werden
door sommige onderzoekers aangezien voor absorbtiebanden
van MetHb.. terwijl anderen deze hielden voor banden van
OxyHb.. dat altijd naast MetHb. in geringe hoeveelheid aan-
wezig zou zijn. Hartridge (69) vond. dat MetHb. zich

gedraagt als een indicator bij een Ph. van 8—9. Bij een
Ph.lt;8 toont het het spectrum van het z.g. neutrale MetHb.;
bij een Ph.gt;9 dat van het alkalische MetHb.; tusschen Ph.
8 en 9 bestaan beide naast elkaar en habgt het van hun onder-
linge verhouding af, hoe de intensiteit der verschillende
strepen is. De strepen in het groen behooren tot het spectrum
van het alkalische MetHb. Verder zou er nog een flauwe
streep in het blauwe deel van het spectrum zijn, beginnende bij
ongeveer 513. Ook volgens Haurowitz (82) worden de
strepen in het groen veroorzaakt door bijmenging van het
alkalische bij het zure MetHb. Hij geeft als omslagplaats
aan Ph. 7—9.

In de praktijk kan men, indien men bloed op de aanwezig-
heid van MetHb, onderzoekt, deze banden in het groen niet
wctarnemen, aangezien ongeveer op de plaatsen, waar zich
deze zouden bevinden, de twee duidelijke banden van het
OxyHb. liggen. Praktisch wordt besloten tot de aanwezigheid
van MetHb. op grond van de plaats en de eigenschappen van
de streep in het rood.

Om deze streep goed te kunnen zien, in het bloed van een
patiënt met MetHb.aemie. moeten bepaalde maatregelen ge-
nomen worden. Men vange hiertoe eenige (± 20) druppels
bloed, verkregen uit vinger of oorlel, op in gewoon water
(± 5 c.c,), waarbij volkomen haemolyse optreedt. Meestal is
dan de vloeistof niet geheel helder, zoodat men verstandig
doet te filtreeren of te centrifugeeren. Het spectrum wordt
dan bekeken door een planparallelbakje. zooals dit in de spec-
troscopie gebruikelijk is, aanvankelijk in niet te dikke laag. Het
is. met het oog op de bovengenoemde mogelijkheid der spon-
tane vorming van MetHb. bij staan van bloed, wenschelijk het
bloed versch te bekijken. Bovendien is omgekeerd een terug-
vorming van Hb. uit MetHb, ook mogelijk (Schümm (48).
Sakurai (102)). Spectroscopiseert men nu met open
spleet van het diaphragma. dan ziet men duidelijk de beide
strepen van het OxyHb,, terwijl bij deze verdunning de streep
van het MetHb, in het rood niet te zien is. De reden hiervan

is, dat de MetHb. streep een minder groote intensiteit heeft
dan de OxyHb.strepcn, terwijl het MetHb. vergeleken met
het OxyHb. meestal in geringe hoeveelheid aanwezig is. Wan-
neer men nu de dikte van de te onderzoeken laag zoodanig
kiest, dat de beide OxyHb.strepen samenvallen en het dia-
phragma zoover sluit, dat de geheele rechter helft van het
spectrum donker wordt (zoodat slechts het roode deel zicht-
baar blijft!), dan zal bij voldoende hoeveelheid MetHb. in het
bloed de streep bij ±. 633 te zien zijn. Ziet men deze niet. of
twijfelt men. dan is het aanbevelenswaardig het bloed in een
dikkere laag te bekijken: hierbij moet er echter wel om gedacht
worden, dat de MetHb. streep bij wijde opening van het dia-
phragma niet waar te nemen is. Ziet men dus in dikkere laag
geen helder rood meer, dan behoort niet de spleet verwijd,
doch de oplossing verdund te worden.

Ik gebruikte steeds bij oriënteerende onderzoekingen eeo
eenvoudigen handspectroscoop met rooster en golflengteschaal
van Schmidt en Haensch. die een zeer duidelijk en
lichtsterk beeld geeft; voor het nauwkeurig uitmeten van de
ligging der strepen werd gebruik gemaakt van een grooten
spectroscoop van F u e s s.

Heeft men eenmaal een streep in het roode gedeelte van het
spectrum waargenomen, dan dient men vast te stellen of deze
.streep door MetHb. veroorzaakt wordt. De strepen, die ermee
verwisseld kunnen worden, zijn die van SulfHb. en van hae-
matinc.

Ter identificatie van MetHb. zal men nu gebruik maken
van de volgende proeven: bepaling van de ligging der streep,
toevoegen van ammoniumsulfide of van andere reduceerende
stoffen, toevoegen van een cyaankalioplossing, toevoegen van
alkali en toevoegen van natrium- of kaliumfluoride.

a. Bepaling van de ligging der absorbtiestreep: dit ge-
schiedt het beste met een grooten spectroscoop. Men neemt
het gemiddelde van eenige aflezingen, waarbij zoowel de
grootste uitbreiding naar rechts en naar links, als de plaats
der grootste intensiteit bepaald moet worden. Beschikt men

niet over een dergelijken spectroscoop, dan kan men het
spectrum vergelijken met dat van kunstmatig MetHb. Door
aan een oplossing van gehaemolyseerd normaal bloed enkele
druppels ferricyaankalium of natriumnitriet toe te voegen,
verkrijgt men dit.

Indien er twijfel blijft bestaan, kunnen wij ter vergelijking
het spectrum bekijken van kunstmatig SulfHb. (ontstaan door
toevoegen van enkele druppels zwavelwaterstofwater aan nor-
maal bloed). Hier ligt de absorptiestreep duidelijk meer naar
rechts.

b.nbsp;Toevoegen van zwavelammonium. Stoke's reagens,
natriumhydrosulfiet of hydrazinehydraat. Enkele druppels van
deze stoffen bij het bloed gevoegd, doen onmiddellijk de Mct-
Hb.streep verdwijnen. Is de oplossing voldoende verdund,
dan ziet men ongeveer op de plaats, waar oorspronkelijk de
OxyHb.strepen lagen, thans den breeden band van het ge-
reduceerde Hb. In het gedrag tegenover deze stoffen ligt een
onderscheid ten opzichte van SulfHb., dat door hen niet ver-
anderd wordt. Het is zaak na toevoegen van (NH4)2S spoe-
dig te kijken, omdat na eenigen tijd vaak een SulfHb.streep
ontstaat, die ons op een dwaalspoor zou kunnen brengen.

Ook de haematinestreep verdwijnt na toevoegen van zwa-
velammonium, waarbij het haematine overgaat in haemochro-
mogeen met zijn karakteristieke en intensieve streep bij ± 550.
Deze ligt echter in den band van het gereduceerde Hb. ver-
stopt en kan daardoor in bloed niet worden waargenomen
(anders i3 dit in het serum, wanneer dit. alleen haematine,
geen Hb. bevat).

Deze reactie met zwavelammonium werd in de klinische
spectroscopie ingevoerd door H ij mans van den Bergh
(21) in 1905. »)

1) Later vermeldden Mason en Conroy (71). dat ook reeds Mac.
Munn deze reactie genoemd had in 1880 in ,.The Spectroscope io
Medicinequot;; het gelukte mij echter niet dit boek in handen te krijgen.

een 1 % KCNoplossing brengen de MetHb.strcep onmiddellijk
tot verdwijnen; er ontstaat hierbij CyaanHb. De SulfHb.-
streep blijft door KCN langen tijd onveranderd. Deze reactie
is het eerst beschreven door HijmansvandenBerghen
Engelkes (27) in 1922 ter identificatie van MetHb.

d.nbsp;Toevoegen van alkali. Brengt men een of twee druppels
van een 10 % sodaoplossing of een 10 % ammoniaoplossing
bij het bloed, dan verdwijnt de MetHb.streep terstond. Er
verschijnt in plaats hiervan een zwakke streep bij =b 605, aan-
sluitend aan het donkere rechter deel van het spectrum; dit
is een streep van het alkalische MetHb. De strepen van
SulfHb. en haematine blijven bij eenzelfde proef onver-
anderd.

Deze reactie werd reeds beschreven door G a m g e e (7)
in 1868 en door Hoppe Seyler (5) in 1877.

e.nbsp;Toevoegen van natrium- of kalium fluoride. Bij het toe-
voegen van enkele druppels van een 10% oplossing van Na.
of K.-fluoride, verdwijnt dc MetHb.streep terstond. In plaats
hiervan ziet men bij 600—610 een zwakke streep ontstaan
(van FluorMetHb.) aansluitend aan het donkere deel van hc(
spectrum.

Door het toepassen van deze eenvoudige spectrochemische
reacties, zal men wel bijna steeds zekerheid kunnen krijgen of
MetHb., dan wel SulfHb. aanwezig is. Moeilijk blijven na-
tuurlijk die gevallen, waarin beide stoffen naast elkaar voor-
komen. Doch ook dan kan men uit het zwakker worden der
streep na toevoegen van b.v. KCN besluiten, dat MetHb.
aanwezig was naast het overgebleven SulfHb.

Heeft men eenmaal de aanwezigheid van MetHb. vastge-
steld, dan zal men willen weten of deze voorkomt in het
serum of in dc roode bloedlichaampjes (intraglobulair). Indien
men bloed dcfibrinccrt, centrifugeert en de crythrocyten
eenige malen uitwascht, krijgt men vormelementen cn serum
gescheiden. Men kan nu het serum cn na hacmolysceren ook
dc roode bloedlichaampjes afzonderlijk spectroscopisch onder-
zoeken op MetHb.

Men kan bij het spectroscopisch onderzoek eerst dan het
MetHb. in het bloed waarnemen, wanneer dit in voldoende
hoeveelheid daarin aanwezig is. Verscheidene onderzoekers
hebben nagegaan, bij welk percentage aan MetHb. van het
bloed men nog juist de MetHb. streep in het spectrum kan
waarnemen. Zij kwamen hierbij tot niet geheel overeenstem-
mende waarden; de oorzaak hiervan moeten wij waarschijn-
lijk o.a. daarin zoeken, dat de quantitatieve methoden ter
bepaling van het MetHb.gehalte niet allen even nauwkeurig
zijn.

De oudste, mij bekende methode, is de geheel co/orime-
trische werkwijze, die door Haldane, Makgill en Ma-
vrogordato (13) in 1897 beschreven werd. Het principe
hiervan is, dat door toevoegen van carmijn aan een MetHb.
oplossing de kleur van carboxyhaemoglobine ontstaat. Eerst
wordt door het te onderzoeken bloed COgas geleid, zoodat
het Hb. omgezet wordt in CarboxyHb., doch het MetHb. on-
veranderd blijft; hierdoor is de kleur van het bloed niet geheel
gelijk aan die van de standaardoplossing van CarboxyHb.
Daarna wordt titrimetrisch carmijn toegevoegd, dat met Met-
Hb. de kleur van CarboxyHb. geeft, en wel zoolang totdat de
kleur van het mengsel overeenstemt met de standaardoplos-
sing. Uit de hoeveelheid toegevoegde carmijn wordt nu het
percentage aan MetHb. van het bloed berekend.

Met deze methode vonden Haldane c.s., dat de aan-
wezigheid van MetHb. reeds spectroscopisch was vast te
stellen, wanneer het bloed 8 % MetHb. bevatte.

Het bezwaar van deze werkwijze is. dat het een colorime-
trische bepaling is, waarbij de tinten slechts weinig verschillen,
zoodat de methode daardoor niet zeer nauwkeurig is.

Nadat vooral Haldaneerde aandacht op had gevestigd,
dat bij toevoegen van ferricyaankalium aan bloed — waarbij
het Hb. omgezet wordt in MetHb. — zuurstof in vrijheid
wordt gesteld, werd in 1902 door Barcroften Haldane
(17) een methode beschreven, op dit feit gebaseerd, die het
mogelijk maakte het Oagehalte van het bloed nauwkeurig te

bepalen. Het principe van deze methode, waarvan de techniek
in de volgende jcircn nog herhaaldelijk gewijzigd werd, kan.
als volgt, beschreven worden:

Een bepaalde hoeveelheid bloed wordt geschud met zuur-
stof. totdat het ermee verzadigd is; daarna wordt ferricyaan-
kalium toegevoegd, welke stof de zuurstof in vrijheid stelt.
De hoeveelheid vrijgekomen Og wordt langs manometrischen
weg bepaald. Op deze wijze leert men de hoeveelheid onver-
anderde bloedkleurstof kennen, immers deze stof alleen is in
staat O2 in losse binding op te nemen en na toevoegen van
ferricyaankalium weer af te staan; MetHb. en SulfHb. zijn
hiertoe niet in staat.

Gegrond op deze methode, beschreven Barcroft ca
Müller (45) in 1911 een methode om het MctHb.gchalte
van bloed te bepalen. Hun werkwijze was gedeeltelijk colori-
metrisch en gedeeltelijk gasometrisch. De totale hoeveelheid
bloedkleurstof (MetHb. -j-Hb.) werd colorimetrisch bepaald
(A), de hoeveelheid Hb. werd daarna gasometrisch bepaald
op de boven beschreven wijze door het maximale zuurstof-
bindend vermogen (de 02capadteit) van het bloed na te
gaan (B). De hoeveelheid MetHb. werd ten slotte gevonden
door de gevonden waarden van elkaar af te trekken: A (Hb.
-I- MetHb.) — B (Hb.) — MetHb..

Volgens deze methode werkte Dieckmann (134) nog
in 1932, waarbij hij het Hb. -| MetHb. bepaalde volgens
S a h 1 i. Aldus vond hij bij zijn patiënt waarden voor MetHb.
tusschen 20 % en 30 %. Geheel nauwkeurig is dit echter
niet, omdat de kleur van MetHb. bevattend bloed na HCl-
toevoeging niet goed met de standaardoplossing te vergelijken
is. Een bezwaar ervan is ook. dat aldus bij de bepaling van de
totale hoeveelheid bloed ook SulfHb. en andere bloedkleur-
stofderivaten of afbraakproducten medegerekend worden en
dus de mogelijkheid bestaat, dat te hooge waarden voor Met-
Hb. gevonden worden.

Beter is dc werkwijze van S t a d i e (62). waarbij dc totale
bloedkleurstof (Hb. -f- MetHb.) bepaald wordt als CyaanHb.

Hiertoe zet hij eerst de Hb. door ferricyaankalium om in
MetHb. en daarna de totale hoeveelheid MetHb. met cyaan-
kalium in cyaanhaemoglobine. Deze laatste stof is brilliani
oranjerood en leent zich zeer goed voor colorimetrische ver-
gelijking. De Hb. wordt daarnaast weer gasometrisch bepaald
en het verschil van beide uitkomsten drukt de hoeveelheid
MetHb. uit. De mogelijk aMwezige SulfHb. stoort hierbij
niet, want cyaankalium zet SulfHb. niet om in CyaanHb.

Werkende volgens deze methode van Stadie vond S a-
kurai (102) als waarde, waarbij door „unbefangene Beob-
achterquot; nog juist een zwakke MetHb.streep kon worden
waargenomen, gemiddeld 15.5

Veel nauwkeuriger is de methode, die in 1922 door Engel-
kes (73) gebruikt werd; hij onderzocht hierbij geen MetHb.,
doch SulfHb. bevattend bloed. Ook hij bepaalde de hoeveel-
heid onveranderde Hb. door vaststelling van de 02capacitcit
volgens Barcroft. De hoeveelheid Hb. f-SulfHb. werd
door hem berekend door bepaling van het ijzergehalte van het
bloed, uitgaande van het feit. dat de bloedkleurstof en haar
derivaten dezelfde, constante hoeveelheid ijzer bevatten. De
ijzerbepaling geschiedde door verasschen en daarna titreeren
van het ferrizout met titaanchloruuroplossing en rhodaan als
indicator.

Er bleek bij normaal bloed een vaste verhouding te bestaan
tusschen het zuurstofbindend vermogen en het ijzergehalte:
de z.g. specifieke zuurstofcapaciteit. Bij SulfHb. bevattend
bloed, waarbij het ijzergehalte hetzelfde is gebleven, doch het
zuurstofbindend vermogen is verminderd, is dan deze speci-
fieke zuurstofcapaciteit gedaald.

Met deze methode werd bij patienten met intraglobulairc
SulfHb.aemie een SulfHb.gehalte gevonden van 19 %. 10 %.
11 % en 22 % en bij een konijn met SulfHb.aemie een gehalte
van 10%.

Ellingeren Rost (68) bepaalden bij hun proeven met
katten het MetHb.gehalte geheel langs gasometrischen weg.
door het zuurstofbindend vermogen van het bloed vóór en

na het ontstaan van MetHb. te bepalen en uit het verschil
dezer waarden de hoeveelheid MetHb. te berekenen. Zij
vonden als laagste waarde, waarbij men MetHb. spectrosco-
pisch kan waarnemen 30 %; een getal, dat — voor mensche-
lijk bloed althans — ongetwijfeld te hoog is. Bij mijn patiënt
Q. zag ik tenminste bij een gehalte aan MetHb. van 26 % een
niet zeer dikke, maar toch heel duidelijke absorptiestreep.

Door Nicloux en Fontès werd in 1924 een nieuwe
methode beschreven, die berust op het feit, dat natrium-
hydrosulfiet MetHb. omzet in Hb. In plaats van de O.j capa-
citeit bepaalden zij de COcapaciteit van het bloed; dit is mo-
gelijk, omdat het Hb. CO ook opneemt in losse binding en dit
weer afstaat, als men ferricyaankalium er op laat inwerken.

Zij bepaalden nu van een hoeveelheid MetHb. bevattend
bloed het maximale CObindend vermogen; deze waarde drukt
uit de hoeveelheid onveranderde Hb. Daarna werd bij een-
zelfde hoeveelheid bloed natriumhydrosulfiet gevoegd, waar-
door het MetHb. overgaat in Hb. Nu werd hiervan onder
gelijke omstandigheden weer het CO bindend vermogen be-
paald; in de thans gevonden waarde was dus uitgedrukt de
hoeveelheid Hb. -j MetHb. Het verschil dezer twee be-
palingen is nu een maatstaf voor de hoeveelheid MetHb., die
in het bloed aanwezig is.

Conant cn Fieser (80) werkten volgens hetzelfde
principe, doch bepaalden, in plaats van de CO capaciteit, de
02capaciteit en gebruikten als stof. die MetHb. in Hb. omzet,
^-anthrahydroquinonsulfonaat. Het bezwaar van het werken
volgens deze methode is. dat bij gebruik van O2 de mogelijk-
heid bestaat, dat tijdens de bepaling opnieuw MetHb. ge-
vormd wordt.

Van Slyke (93) en zijn medewerkers hebben een me-
thode beschreven, waarmede, werkende in hun bekende toe-
stel en uitgaande van het principe van Nicloux en Fon-
tès, op buitengewoon nauwkeurige en practische wijze het
MetHb. gehalte van kleine hoeveelheden bloed bepaald kan
avorden. In de kamer van dit toestel wordt eerst COgas onder

een bepaalde spanning met het bloed geschud, totdat het
hiermede geheel verzadigd is; de overmaat CO wordt dan
afgevoerd. Daarna wordt door toevoeging van ferricyaan-
kalium alle COHb. omgezet in MetHb., waarbij de door het
bloed opgenomen CO weer vrij komt. Deze hoeveelheid wordt
nu manometrisch bepaald (A). Bij een volgende bepahng
wordt bij een gelijke hoeveelheid bloed natriumhydrosulfiet
gevoegd, waardoor het MetHb. overgaat in Hb. Vervolgens
wordt de COcapaciteit van dit bloed op dezelfde wijze be-
paald (B).

A geeft aan de hoeveelheid onveranderde Hb.; B de hoe-
veelheid Hb. MetHb.; het verschil (B — A) derhalve de
hoeveelheid MetHb.

Op de uitvoering van de MetHb.bepaling in dit toestel van
van Slyke en Neill en op de moeilijkheden bij de uit-
voering ervan, zal ik niet nader ingaan. Van Slyke (93, 94.
95, 96) geeft in zijn publicaties uitvoerige mededeelingen
omtrent de bereiding van de te gebruiken stoffen en de ver-
mijding van de vele bezwaren, die zich bij de bepaling kunnen
voordoen.

Bij patiënt Q. dien ik in hoofdstuk IV zal beschrijven, onder-
zocht ik op deze wijze het gehalte van zijn bloed aan MetHb.,
waarbij waarden tusschen 26 % en 33 % werden gevonden
(zie blz. 54).

Tenslotte kan het MetHb.gehalte van bloed nog op geheel
andere wijze bepaald worden, n.1. met behulp der spectrO'
Photometrie. Hierbij worden photographische opnamen van
MetHb. OxyHb.oplossingen in een bekende verhouding
vergeleken met opnamen van het te onderzoeken bloed; het
MetHb.gehalte van het bloed en van de bekende oplossing
worden geacht gelijk te zijn, wanneer de intensiteit der karak-
teristieke absorbtiestrepen van het MetHb. dezelfde is.

Bij een andere wijze van werken bepaalt men de lichtab-
sorbtie van de strepen door middel van photo-electrische
cellen.

SulfHb. ontstaat door inwerking van zwavelwaterstof op
haemoglobine. Evenals MetHb. is het niet in staat zuurstof in
losse binding op te nemen en weer af te staan en is het dus
ongeschikt voor de ademhaling. Terwijl MetHb. ontstaan kan
onder invloed van zeer vele stoffen, is HgS de eenige stof.
waarmede men in staat is geweest SulfHb. te maken. Het is
Haurowitz gelukt SulfHb. in gekristalliseerden vorm te
verkrijgen.

Wij vinden in Claude Bernard's (1) Leçons sur les
effets des substances toxiques (1857) reeds proeven over de
werking van H2S op dieren. Hij constateerde, dat een musch
door inademing van H2S binnen enkele seconden dood neer-
viel. terwijl zijn bloed zwart verkleurd was. Bracht hij evenwel
bij honden HgS intraveneus en per rectum in. dan bleken de
dieren hiervan geen stoornis te ondervinden, terwijl hij met een
loodacetaatpapiertje voor den mond aantoonde, dat het H2S
met de uitademingslucht het lichaam weer verliet en wel bin-
nen zeet korten tijd.

Hoppe Seyler (2) beschreef in 1863 dat, wanneer
zwavelwaterstofgas werd geleid door gedefibrineerd bloed,
de oplossing een vuilgroene tot vuilroode kleur kreeg. Spectro-
scopisch vond hij. dat de strepen van OxyHb. niet waren
verdwenen, dat er echter een streep in het rood was bijge-
komen. Maakte hij tevoren — door COj door te leiden —
het bloed zuurstofvrij, dan kon hij met H2S deze veranderin-
gen niet te weeg brengen. Werd dit bloed nu weer met lucht
gemengd, dan trad de vuilgroene troebeling op. Aanwezigheid
van zuurstof in het bloed bleek dus noodzakelijk voor het
ontstaan van deze bloedkleurstofverandering. In dit artikel
van 1863 zegt hij. dat arseenwaterstof zich geheel schijnt te
gedragen als zwavelwaterstof.

In 1877 (5) opperde hij zelf reeds de mogelijkheid, dat de
stoffen, ontstaan door AsHa. H2S. ozon cn rotting misschien
niet geheel hetzelfde zijn. al gedragen zij zich in menig opzicht
op gelijke wijze, terwijl zijn onderzoekingen hem in 1881
(6) reeds zoover hadden gebracht, dat hij als MetHb. vormers

noemde: oxydeerende stoffen, ozon, permangaanzure of salpe-
terzure zouten, amylnitriet, verhitting en zwakke zuren, en hij
hiernaast als een afzonderlijke stof „Schwefelmethämoglobinquot;
de stof noemt door inwerking van H2S op OxyHb. ontstaan.
De absorbtiestreep van deze stof. die overigens zeer op die
van MetHb. gelijkt, is echter „ein wenig weiter nach dem
Anfang des Spectrums hingerücktquot;.

In 1899 werden de uitkomsten van Hoppe Seyler's
proeven door Harnack (15) voor een deel bevestigd,
zijn gevolgtrekkingen echter op enkele belangrijke punten be-
streden. Ook Harnack vond. dat een ..Zersetzungquot; van het
bloed alleen intrad bij samenwerken van HgS en lucht, doch
volgens hem werkte ook H2S alleen (zonder lucht) wel dege-
lijk op de bloedkleurstof in. De fout, die Hoppe Seyler naar
zijn meening gemaakt zou hebben, was deze. dat hij de bloed-
kleurstof zuurstofvrij had gemaakt door CO2 door te leiden;
daardoor wordt echter niet alleen de zuurstof uit het bloed
verdreven, doch ook het bloed zelf wordt veranderd, doordat
het ten deele in acidhaemoglobine wordt omgezet.

Bij Harnack's proeven werd het bloed steeds door
een dikke laag vloeibare paraffine van de atmospherische lucht
gescheiden en zoolang bewaard tot er spectroscopisch geen
OxyHb. strepen meer te zien waren; verder gebruikte hij
gekristalliseerde Hb. in waterige oplossing, dat volgens hem.
zeker zuurstofvrij zou zijn. Leidde hij nu H2S door. dan ont-
stond een donkere verkleuring en de karakteristieke absorbtie-
streep in het rood.

In 1905 deelde HijmansvandenBergh (21) mede.
dat H2S in niet te groote hoeveelheid bij bloed gebracht, wel
SulfHb. doet ontstaan, doch geen vernietiging van het Hb.
teweeg brengt. Eerst een overmaat HoS doet de bloedkleur-
. stof uiteenvallen, waarbij een troebeling van de vloeistof op-
treedt.

WoodClarkeenHurtley(33) hebben in 1907 een
studie aan SulfHb. gewijd. Zij schaarden zich aan de zijde

van Harnacken kwamen tot de gevolgtrekking, dat Sulf-
Hb. zeer goed uit gereduceerd Hb. kan ontstaan, ja zelfs dat
de reductie van OxyHb. tot Hb. een noodzakelijke factor is in
het verloop van de SulfHb.vorming. Zij besloten dit uit de
volgende proeven: verdund bloed werd in drie deelen ver-
deeld; bij portie A werd gevoegd een druppel van een 4 %
oplossing van Phenylhydrazine; aldus ontstond gereduceerd
Hb., geen SulfHb.; bij portie B werden enkele drupels van een
H2S oplossing in water gevoegd, die zoo sterk verdund was,
dat de reuk nog nauwelijks waarneembaar was; in deze portie
ontstond na 25 minuten naast den OxyHb. band de streep
van SulfHb.; bij portie C werd zoowel Phenylhydrazine als
H2S gevoegd, in dezelfde hoeveelheden als bij A en B; hier
zag men na verloop van 3 seconden naast den Hb,band de
SulfHb,streep in het rood ontstaan. De versnellende werking
van Phenylhydrazine bracht hen tot de opvatting, dat reductie
een essentiéele factor is in de vorming van SulfHb. Ook
zagen zij na H2S toediening eerst reductie van het OxyHb.,
daarna het ontstaan van SulfHb.

Evenals H a r n a c k gelooven zij, dat HoppeSeyler's
tegengestelde uitkomsten daaraan te wijten zijn. dat hij het
bloed met CO2 luchtvrij had gemaakt; klaarblijkelijk, zeggen
zij, werkt het COo de H.jS tegen wat betreft de SulfHb.-
vorming.

In 1925 hebben H ij mans van den Bergh en Wie-
r i n g a (28) dit onderwerp nog eens uitvoerig bestudeerd. De
proeven van W ood Clarke en Hurtley bewijzen —
zeggen zij — dat Phenylhydrazine bij bloed en H2S gebracht
de vorming van SulfHb. versnelt; maar bewijzen deze proeven
ook, dat de versnellende werking afhankelijk is van reduc-
tie? Dit laatste is allerminst het geval en nog minder is be-
wezen, dat de vorming van SulfHb, door reductie van de
bloedkleurstof moet worden voorafgegaan. Zij zelf deden
proeven met vele verschillende stoffen door deze toe te voe-
gen aan een bloed-H2S-mengsel (in bepaalde verhoudingen).
Phenylhydrazine bleek het sterkst versnellend op de SulfHb.-
vorming te werken, doch ook vele andere stoffen als hy-
droxylamine en hydrazine werkten versnellend, zij het ook
niet in die mate. Verscheidene andere onderzochte stoffen
hadden geen versnellenden invloed.

Uit deze proeven bleek dus duidelijk, dat er geen paralle-
lisme bestaat tusschen de reduceerende eigenschappen van een
stof en haar versnellende werking op de SulfHb.vorming.
Hydrazine b.v., dat een sterker reductiemiddel is dan phenyl-
hydrazine, werkt minder versnellend dan deze stof. Ook
wordt met een kleine hoeveel Phenylhydrazine geen reductie,
doch wel een versnelling der SulfHb.vorming verkregen. Zij
merken dan ook op: „it must not be forgotten that phenyl-
hydrazine is a very active substance and acts not only as a
reducing but also as an oxidising agent.quot;

Tenslotte bleek een sterk reduceerende stof als resorcine
geen versnellenden invloed te hebben op de SulfHb.vorming.
Hoe werkt Phenylhydrazine dan in dit opzicht? Volgens de
Hollandsche onderzoekers is het waarschijnlijk, dat deze stof
een activeerenden invloed uitoefent op de zuurstof van de
lucht, waardoor deze in staat is op de H2S in te werken.
Hierbij zou dan misschien zwavel vrij komen.

Deze onderzoekers stelden ook nog vast, dat Hoppe
S e y 1 e r 's meening. dat H2S niet inwerkt op volkomen zuur-
stofvrije Hb.. juist was geweest, in tegenstelling met de mee-

De reden, dat Harnack tot een ander resultaat was
gekomen, ligt volgens hen, daarin, dat het reer moeilijk is de
laatste sporen zuurstof te verwijderen. Als de OxyHb.strepen
vervangen zijn door den Hb.band, kan er toch nog zeer goed
een weinig zuurstof in het bloed achtergebleven zijn. Afsluiten
onder paraffine bleek voor dit doel dan ook onvoldoende. Zij
maakten het bloed volledig zuurstofvrij, hetzij door water-
stofgas gedurende zeer geruimen tijd erdoor te leiden of ook
door het bloed met een vacuumpomp „uit te pompenquot;, terwijl
bijzondere voorzorgen werden genomen om te voorkomen,
dat zuurstof uit de lucht na het uitpompen opnieuw in het
bloed zou binnendringen. Op dit volkomen O2 vrije bloed nu
laten zij H2S inwerken en verkregen dan geen SulfHb. Het
bleek, dat de geringste sporen zuurstof reeds voldoende zijn
om. bij H2S bevattend bloed gevoegd. SulfHb. te doen ont-
staan. Zuurstof is dus noodig voor de SulfHb.vorming.

Werd door een oplossing van gereduceerd Hb. en HjS
eerst waterstofgas gevoerd en daarna zuurstof, dan ontstond
geen SulfHb. Hieruit besloten zij. dat de waterstof klaarblij-
kelijk de H2S volkomen uit vloeistof verdreven had en dat er
dus in deze oplossing geen SulfHb. in vaste combinatie aan-
wezig was geweest. Immers uit een oplossing van SulfHb. is
het niet mogelijk door het doorleiden van H2, H2S uit te drij-
ven gelijk reeds E. Meyer (14) aangetoond had.

Deze laatste onderzoeker had in 1898 een uitgebreide studie
gewijd aan het chemisch en spectroscopisch onderzoek van
bloed op HjS. Hij had gevonden, dat zeer geringe hoeveel-
heden HaS — tien maal kleiner dan de hoeveelheid, die noo-
dig is om na toevoegen aan bloed spectroscopisch zichtbare
SulfHb. te vormen — nog chemisch aantoonbaar zijn met het
reagens van Caro Fischer. Dit reagens bestaat uit een
zoutzure oplossing van p-amidodimethylaniline cn Fecls. en
geeft met een uiterst gering spoor H.,gt;S een blauwe verkleu-
ring door vorming van methyleenblauw. Leidde hij een stroom
lucht of CO2 door het H2S bevattende bloed en daarna door

het reagens van Caro Fischer, dan trad de bewijzende
blauwe verkleuring op, veroorzaakt door de H2S, die door den
luchtstroom uit het bloed en in het reagens was gedreven.

Omgekeerd echter kon hij aantoonen, dat in het bloed
SulfHb. aanwezig kan zijn, zonder dat op deze wijze chemisch
H2S is aan te toonen. Indien hij n.1. door een overmaat van
HoS uit OxyHb. SulfHb. had gemaakt en daarna zoo lang
CO2 had doorgevoerd tot het reagens niet meer verkleurde
(en dus chemisch geen H2S meer was aan te toonen) dan was
de absorbtiestreep van SulfHb. nog duidelijk zichtbaar. Zijns
inziens bevond zich de chemisch aantoonbare H2S losgebon-
den of als zwavelalkali in het serum, de chemisch niet-aan-
toonbare was in een vaste verbinding in de erythrocyten
aanwezig.

Toch lukte het hem in het SulfHb. de gebonden zwavel
aan te toonen en daarmee te bewijzen, dat SulfHb. een zwa-
velverbinding is. Indien hij n.1. aan het SulfHb. bevattende
bloed Hel toevoegde, verdween het spectrum van SulfHb.,
om plaats te maken voor dat van zure haematine; werd nu
opnieuw CO2 doorgeleid, dan was weer chemisch H2S aan
te toonen, welke moest zijn vrijgekomen bij het uiteenvallen
van het SulfHb.

Deze proeven werden later uitgewerkt door H ij m a n s
van den Bergh (27) en zijn medewerkers. Samen met
E n g e 1 k e s herhaalde deze met een iets gewijzigde techniek
E. Meyer's proeven, waarbij hij in plaats van het reagens
van Caro Fischer dat van Kr al (nitrosprussiednatrium
in ammoniakale oplossing) gebruikte. Het bleek nu inderdaad,
dat bij een zekere intensiteit van de SulfHb.streep het op
bovengenoemde wijze gelukt, de uit SulfHb, vrijgekomen H2S
chemisch aan te toonen. Bij een geringere intensiteit van de
SulfHb.streep in deze proeven en met het bloed van patien-
ten met SulfHb.aemie gelukte dit niet. Of het aantoonen van
H2S dus gevoeliger is langs spectroscopischen of langs chemi-
schen weg. hangt waarschijnlijk daarvan af. of het gebonden
is aan de roode bloedlichaampjes, dan wel opgelost in het
serum.

Bij het spectroscopisch onderzoek — waarbij men dezelfde
voorzorgen heeft te nemen als voor het aantoonen van
MetHb. werd beschreven — wordt SulfHb. herkend aan zijn
absorbtieband in het rood tusschen ^ fi 615 en 630. een wei-
nig meer naar het rechter deel van het spectrum gelegen dan
de MetHb.band. (Haurowitz wijst er op. dat door bij-
menging van MetHb. het maximum der SulfHb.streep schijn-
baar naar 625 verschoven kan zijn).

Ook hier moet om het SulfHb. met zekerheid aan te toonen
de golflengte nauwkeurig uitgemeten worden en het spec-
trum vergeleken worden met dat van kunstmatig SulfHb. Na
toevoegen van .S t o k e 's reagens of ammoniumsulfide ver-
dwijnt de SulfHb. streep niet, zooals dit het geval is met de
strepen van MetHb. en haematine.

Ook KCN, soda en kaliumfluoride brengen de SulfHb.-
streep niet tot verdwijnen. Naast deze reacties, die men ne-
gatieve zou kunnen noemen, danken wij aan Wood C 1 a r-
keenHurtley (33) ook een positieve. Laat men n.1. door
een oplossing, die SulfHb. bevat, zuurvrij CO strijken, dan
worden alle banden vijf golflengten naar rechts verschoven:
de stof, die hierbij ontstaan is, noemen zij carboxysulfhaemo-
globine. Bij een MetHb. bevattende oplossing, ziet men deze
verschuiving niet tot stand komen. M

Tenslotte het haematine. Op de eigenschappen en de be-
teekenis van deze stof zal niet worden ingegegaan: de reden,
dat zij hier ter sprake komt. is slechts deze. dat ook haematine
een absorbtieband heeft in het roode deel van het spectrum,
zoodat men, wanneer men zulk een band ziet, niet alleen te
kiezen heeft tusschen MetHb. en SulfHb.. maar ook aan de
mogelijkheid van haematine moet denken.

gt;) In het artikel van Wood Clarke and Curts (Medical Record Vol'
78. 1910) lezen wl) „after the publication of this report in 1907 wm
•earned that Angela de Dominich had previou-^ly reported the prepa-
ration of carboxysulfhaemoglobin. The credit of priority is willingly
accorded to that investigator.quot;

Het is practisch alleen mogelijk haematine aan te toonen
in het serum; noch in het gehaemolyseerde bloed, noch in de
erythrocyten zal het wel ooit gelukken de aanwezigheid van
haematine vast te stellen. Hierop wees, evenals andere onder-
zoekers, (27) ook B i n g o 1 d i). De reden hiervan is gelegen
in de spectrale eigenschappen van het haematine. Zijn absorb-
tiestreep in het rood ligt volgens Schumm (49) van 625
tot 627; het is een breede, weinig sterke en onscherp begrens-
de streep, die naar beide zijden wazig uitloopt.

Om tot de aanwezigheid van haematine te besluiten, is deze
zwakke streep dan ook niet voldoende; men kan eerst zeker
zijn, dat haematine aanwezig is, indien na toevoeging van
verzadigd zwavelammonium de strepen van haemochromo-
geen onstaan. Deze strepen (en vooral de eerste bij ± 550)
zijn bijzonder intensief en behooren tot de duidelijkste absorb-
tiebanden uit de spectroscopie.

Heeft men naar haematine in het serum gezocht, dan zal,
zelfs als er tevoren geen streep in het rood gezien was, het
verschijnen van de haemochromogeenstreep na toevoegen van
(NH4)2S, bewijzend zijn voor de aanwezigheid van hae-
matine.

Zoekt men in het gehaemolyseerde bloed naar haematine.
dan is de absorbtiestreep van haematine naast de intensieve
OxyHb.banden moeilijk te zien. Voegt men dan (NH4)2S toe.
dan ontstaat uit haematine haemochromogeen; tegelijkertijd
ontstaat echter uit OxyHb. gereduceerd Hb.. en nu valt dc
haemochromogeenstreep juist in den breeden band van het
gereduceerde Hb. en is daardoor niet te herkennen.

Alles hangt af van de verhouding Hb. tot haematine.
Slechts indien er zeer veel haematine en zeer weinig Hb. aan-
wezig is. kan men zoolang met water verdunnen tot de zwak-

1) Bifxgold schrijft in het Handbuch der allgemeinen Hämatologie Bd.
I. Uz. 632 over de onderzoeking van urine bij een bepaald geval: „habe
ich einige Male feststellen können, dasz es sich hierbei noch um reines
OxyHb. handelte, wenigstens war dieses so überreichlich vorhanden, dasz
man das Hämatin nicht mehr nachweisen konnte.quot;

kere Hb.band niet meer storend werkt en men dc intensieve
haemochromogeenstreep duidelijk kan waarnemen. Dit is uit
den aard in totaal bloed niet het geval.

In het algemeen is men dus aangewezen op het onderzoek
van het serum; doch indien er een flinke haemolyse is, zal ook
daarin om de boven beschreven reden het aantoonen van
haematine niet altijd gelukken.

Het doet dan ook vreemd aan, dat Bin gold (59) in
bovengenoemd handboek op blz. 610 schrijft: „Ich möchte
sogar behaupten, dasz manche in der Literatur mitgeteilte
Fälle von Methämoglobinämie im Grunde genommen eine
Hämatinämie waren.quot;

Immers in die gevallen, waarin het MetHb. intraglobulair is
aangetoond — en dat is de overgroote meerderheid — is het
onmogelijk, dat wat voor MetHb, werd gehouden in werke-
lijkheid haematine zou zijn geweest. Niet alleen is in die ge-
vallen meestal het MetHb. uitvoerig spectrochemisch geïdenti-
ficeerd, doch zooals boven beschreven is, is haematine niet
aan te toonen naast veel OxyHb. B i n g o I d zelf schrijft;
„viel OxyHb., das bekanntlich den Nachweis von Hämatin
beeinträchtigt, manchmal sogar unmöglich macht.quot; (58)

Vergissing met haematine blijft dus nog slechts mogelijk
in die gevallen, waarin het MetHb. in het serum werd gevon-
den. De meeste gevallen hiervan zijn echter door Schot-
mülleren Bingold zelf (56, 57, 58) beschreven, cn zal
hij dus wel niet bedoelen. Trouwens Bingold vond zeer
vaak MetHb. en haematine naast elkaar in het scrum. Dat hij
bovengenoemde misvatting kon neerschrijven, is daardoor te
verklaren, dat hij over het hoofd heeft gezien, dat in de litera-
tuur de meeste MetHb.aemie gevallen intraglobulaire waren,
terwijl hij zijn onderzoekingen in het serum gedaan heeft. Zoo
vermeldt hij o.a. ook in tegenstelling met de bevindingen der
Nederlandsche klinieken, zelf vele sera onderzocht te hebben,
zonder daarin SulfHb. tc hebben aangetroffen. Hij had echter,
als hij deze bevindingen wilde controleeren. dc erythrocyten
moeten onderzoeken en niet het serum, want in alle. in boven-

genoemde laboratoria onderzochte gevallen, werd slechts één
keer SulfHb. in het serum gevonden, overigens echter uit-
sluitend intraglobulair.

Afgezien hiervan blijft het toch belangrijk, dat er nog eens
op gewezen wordt, dat een streep in het roode gedeelte van
het spectrum, behalve door MetHb. en door SulfHb. ook door
haematine kan worden veroorzaakt, zoodat men bij een der-
gelijke bevinding deze mogelijkheid eveneens moet over-
wegen.

Haematine is dan te onderscheiden van SulfHb.. doordat
na toevoeging van (NH4)2S de streep verdwijnt (waarbij als
boven beschreven haemochromogeen ontstaat) in tegenstel-
ling met de SulfHb.streep; en van MetHb., doordat bij toe-
voegen van 1—2 druppels soda de streep niet verdwijnt, zoo-
als die van MetHb.

In het serum is haematine veel vaker aangetoond dan
MetHb. of SulfHb. Bingold en Schümm (48) wijzen
hier met nadruk op; de laatste schrijft: ..lm allgemeinen kommt
MetHb. bei Krankheiten im Blutserum viel seltener vor als das
Hämatin.quot;

Heel dikwijls is echter ook hier de haematine niet direct
aangetoond, maar langs indirecten weg, doordat bij toevoegen
van (NH4)2S haemochromogeen ontstaan is.

Wij zullen later (hoofdstuk VII) nog zien bij welke toe-
standen MetHb. en SulfHb,, vaak naast haematine, in het
serum voorkomen.

De geschiedenis der „enterogene cyanosequot; begint in 1902,
toen Stokvis (18) en Talma (19), onafhankelijk van
elkaar, in twee opeenvolgende nummers van het Ned. Tijds.
V. Gen, mededeelingen deden over eenige patiënten, die di(
verschijnsel vertoonden. Wel vermeldt Stokvis ver-
scheidene artikelen van vroegere onderzoekers, die een der-
gelijke cyanose reeds beschreven hadden, doch in die ge-
vallen was van een spectroscopisch bloedonderzoek nog geen
sprake geweest, zoodat achteraf niet meer is vast te stellen
of hier een verandering van de bloedkleurstof had bestaan.

De patiënt van Stokvis was een 38-jarige oud-militair
uit Nederlandsch-Indië. die sinds jaren leed aan frequente,
niet pijnlijke diarrheeën. Patiënt zelf schreef dit toe aan het
waterdrinken uit riviertjes op Lombok. In de anamnese was
geen alcoholmisbruik, geen lues. Sinds patients terugkeer
naar Nederland had hij opgemerkt, dat zijn huidskleur blauw
was geworden cn dat hij dikwijls koude handen en voeten
had.

Het lichamelijk onderzoek bracht weinig opmerkelijks aan
het licht, met name werden er aan hart en Jongen geen afwij-
kingen gevonden. De extremiteiten waren koud. de eind-
phalangen van de vingers iets gezwollen. Dc ontlasting werd
± 7 per dag geloosd, was dun, onaangenaam riekend, zuur
rcagcerend en bevatte talrijke flagcllaten, waarvan dc aard
niet met zekerheid werd vastgesteld. De urine vertoonde geen
afwijkingen.

maanden, dat patient in de kliniek was opgenomen, vrijwel
constant bleef, slechts af en toe, tegelijkertijd met de tem-
peratuursverhoogingen, toenam.

Met een spectroscoop bekeek Stokvis de huid en het
tongslijmvlies, waarbij hij gebruik maakte van teruggekaatst
licht, en kon dan — niet altijd even duidelijk — een streep
waarnemen in het roode gedeelte van het spectrum, gelijken-
de op de MetHb. streep, i) Omdat de vergelijking ontbrak
met het spectrum bij b.v. anilinevergiftiging, zette Stokvis
in den titel achter het woord MetHb. een vraagteeken. 2)

Ongeveer drie jaar na het eerste optreden van de cyanose
werd de patient weer opgenomen met darmstenose cn peri-
tonitis. Hij overleed na een operatic. Bij de obductie werden
aan hart en longen geen afwijkingen gevonden. Het darm-
slijmvlies was gezwollen, bloedig geïnfiltreerd en vertoonde
oppervlakkige ulceratics. Er bestond een nephritis parenchy-
matosa.

Bij zijn onderzoekingen naar de MctHb.vcrwekkende
stof (of stoffen) die. naar hij vermoedde, in de darm moest
worden geresorbeerd cn met de urine weder uitgescheiden,
werd Stokvis getroffen door het feit. dat dc urine —
echter alleen, wanneer zij na staan alkalisch was gaan reagee-
ren — bij bloed gebracht. MetHb. deed ontstaan. Wanneer
de urine hiertoe in staat was. vertoonde zij een reactie, die
op het eerste gezicht pathognomonisch scheen: er ontstond
n.1. een robijnroode verkleuring na menging met een gelijk
volume sterk mineraalzuur (phosphorzuur. zoutzuur). Echter
ook de aan zich zelf overgelatene en alcalisch gewordene urine
van twee andere patienten zonder cyanose vertoonde de

1)nbsp;Stokvis was niet dc eerste, die het MetHb. spectrum waamani In
het stroomende bloed. Ltnhartz (II) beschreef reeds in 1893. dat hij na
vergiftiging met chloorzure routen het MetHb. spectrum in het circu-
leerende bloed van honden had waargenomen.

2)nbsp;Bijdrage tot de casuïstiek der autotoxische enterogene cyanose.
Methaemoglobinaemia (?) et enteritis parasitaria.

phosphorzuurreactie en gaf MetHb. vorming na toevoeging
aan bloed: de versehe, zure urine deed dit niet.

Stokvis vermoedde, dat de gezochte stof een omzettings-
product was van het skatolcarbonzuur.

Zijn leerling S t e e n s m a (20) heeft zich verder met deze
stof beziggehouden; hij kwam tot de conclusie, dat de stoffen,
aanwezig in de urines. die met sterke minerale zuren een
roode verkleuring gaven, nitrieten zijn. Bij het onderzoek van
een groot aantal urines bleek hem. dat in versehe zure urine
geen nitrieten aanwezig waren; zonder uitzondering echter
waren deze er in aan te toonen, nadat de urines 1—2 dagen
hadden gestaan. Na 4—5 dagen waren de nitrieten niet meer
in de urine aanwezig.

Steensma opperde de onderstelling, dat in het geval van
S t o k V i s in de darmen nitrieten werden gevormd, die wer-
den geresorbeerd en dan MetHb. vormden: immers de nitrie-
ten zijn sterke MetHb. vormers. In het lichaam zouden deze
nitrieten aan andere stoffen gebonden worden en zoo in de
urine overgaan, waarin zij bij rotting dan weer vrij zouden
komen. Deze gedachtengang maakt het verklaarbaar, waarom
bij rotting van de urine van Stokvis' patiënt de MetHb.-
vormende werking zoo veel duidelijker was dan gewoonlijk.

Echter bewezen is deze onderstelling hiermede niet; ook in
rottende urines van andere patienten en van normale men-
schen ontstaan in wisselende hoeveelheid nitrieten. met
MetHb. vormende werking. H ij mans van den Bergh
(21) wees er dan ook op. dat men slechts dan een stof in de
urine, die MetHb. vormende eigenschappen heeft als de oor-
zaak der MetHb.aemie mag aanzien, als deze stof voorkomt,
«n versehe urine van een patiënt, lijdende aan MetHb.aemie en
oiet in andere versehe urines. Trouwens ook normale versehe
urine, die geen nitrieten bevat, vormt na enkele uren uit bloed
MetHb.. zonder dat men in het bloed-urine mengsel nitrieten
l^an aantoonen. De oorzaak hiervan is nog niet bekend.

Vrijwel gelijktijdig met Stokvis beschreef Talma (19)
drie patienten met autotoxische cyanose. waarbij in het bloed

MetHb. aanwezig was. Hij onderzocht het aan de patienten
ontnomen bloed en ook de erythrocyten en het serum afzon-
derlijk. Daarbij kon hij vaststellen, dat het MetHb. slechts
aanwezig was in de roode bloedlichaampjes, niet in het serum.
Hij kon dan ook een stap verder gaan dan Stokvis deed
en spreken van: intraglobulaire Methaemoglobinaemie. De
roode bloedlichaampjes zelf vertoonden geen veranderingen,
terwijl het serum, gevoegd bij bloed van andere personen
geen MetHb. vormende werking bleek te bezitten.

De eerste patient van Tal ma was een 41-jarige stoker,
die sinds een jaar lijdende was aan enteritis met dunne stin-
kende faeces. Hij had hierbij last van benauwdheden, hoofd-
pijn, duizeligheid, hartkloppingen en zag duidelijk cyanotisch.

Bij het lichamelijk onderzoek werd gevonden een naar
rechts en links vergroot hart met een systolische souffle aan
de punt, doch verder geen lichamelijke afwijkingen. De urine
vertoonde geen bijzonderheden, behalve dat er meer indol
cn skatol in voorkwam dan gewoonlijk. Het bloedbeeld ver-
toonde normale waarden. Het serum bevatte geen bloed-
kleurstof,

T a 1 m a ' s tweede patient was een 29-jarige man, oud-
Indisch militair, met in de anamnese lues. gonorrhoe en
koortsen, gepaard met bloedige diarrheeën. De onregelma-
tige defaecatie, soms met bloed erbij, was blijven bestaan. Er
was een sterke cyanose en hij had koude, bleeke. blauwach-
tige extremiteiten. Het hart leek iets vergroot. Verder waren
er, behalve enkele gezwollen klieren, geen lichamelijke afwij-
kingen.

Dc urine bevatte veel indol. geen verdere bijzonderheden.
Bij dezen patient werd de cyanose na eenige maanden minder,
waarop hij het ziekenhuis verliet.

De derde patient, een 30-jarige metselaar, klaagde over
vermoeidheid, hoofdpijn, hartkloppingen, neusbloedingen en
dunne ontlasting. Sinds een half jaar was hij blauw gaan zien.

Ook bij hem was dc cyanose het duidelijkst aan lippen,
nagels, mondslijmvlips en e.xtremiteiten. Er bestonden enkele

gezwollen klieren en een ietwat groote lever. De urine be-
vatte veel indol en skatol. De faeces waren dun en stonken
erg, bevatten geen flagellaten. Het bleek, dat de urine van
dezen patient, indien zij versch geloosd was, geen invloed
had op de bloedkleurstof van normale personen. Had de
urine echter eenigen tijd gestaan, dan werd uit normaal bloed
terstond MetHb gevormd.

Deze bevinding heeft natuurlijk haar waarde verloren door
het bovengemelde feit, dat ook normale rottende urines zich
dusdanig gedragen.

Het gemeenschappelijke van de vier patienten van Stok-
vis en Talma was, dat zij allen mannen waren, en allen
aan min of racer langdurige en heftige diarrheeën leden. Het
lag dus voor de hand bij het zoeken naar de oorzaak der
MetHb.aemie aan het darmkanaal te denken, aan een auto-
intoxicatie, veroorzaakt door giftige stoffen, die in het darm-
kanaal waren ontstaan.

Een geheel nieuw inzicht werd gebracht in de opvattingen
omtrent de enterogene cyanose door H ij mans van den
Berg h 's (21) onderzoekingen in 1905 naar aanleiding van
een cyanotischen patient. Het betrof een jongetje van 9 jaar.
dat met een atresia ani geboren was; hij was hiervoor geope-
reerd en de anus was gedurende eenigen tijd regelmatig gedi-
lateerd. doch sinds den leeftijd van 9 maanden was hij
niet meer onder dokters behandeling geweest. De moeder had
bemerkt, dat af en toe faeces te voorschijn kwamen uit de
uretra-opening en ook urine uit den anus. Patient was sinds
een paar jaar blauw gaan zien bij inspanning en sinds ± 1 jaar
was dit ook in rust het geval. Bij het onderzoek bleek de jongen
in lichamelijke en geestelijke ontwikkeling voor zijn leeftijd
zeer ten achter te zijn. Er bestonden, behalve de atresia ani,
nog enkele andere congenitale afwijkingen (coloboma iridis et
chorioideae): verder bezat hij trommelstokvingers en -teenen.
en er bestond een cyanose v.n.l. aan de lippen, het moi)dslijm-
vlies, aan de ooren en extremiteiten. Er waren geen afwij-
l(gt;ngen te vinden aan hart en longen. De buik was duidelijk

opgezet, doch vrij vocht was niet aantoonbaar. Lever en milt
waren niet vergroot. De catheterurine vertoonde, behalve veel
indol, geen afwijkingen. De faeces waren waterdun, alkalisch,
roken sterk ammoniakaal. Zij bevatten geen protozoën en
waren waarschijnlijk met veel urine gemengd. De anus was
zoo nauw, dat oorspronkelijk slechts de eindphalanx van den
pink kon worden ingebracht. Er bestond een groote fistel tus-
schen darm en urinewegen, zoodat soms de catheter, die in de
urethra werd ingevoerd, in het rectum terecht kwam.

Er bestond hier dus een anaalstenose, een urethrorectale
fistel en een enteritis. Wat was de oorzaak van de cyanose?
Het microscopisch bloedbeeld leverde geen bijzonderheden op,
doch bij het spectroscopisch onderzoek bleek een intensieve
streep in het rood tc bestaan, die oorspronkelijk voor MetHb.
werd gehouden. Het bleek, dat deze bloedkleurstofverande-
ring gebonden was aan de erythrocyten.

Toen echter nauwkeurig werd onderzocht, kwam aan den
dag, dat het spectrum van patients bloed niet volmaakt gelijk
was met dat van het MetHb. Na lang zoeken en nadat allerlei
chemische stoffen bij bloed waren gebracht en daarna het
spectrum was bekeken, bleek eindelijk, dat het spectrum van
patients bloed volkomen overeenstemde met het spectrum, ver-
kregen door inwerking van H2S op bloed, het SulfHb. Het
midden van de absorbtiestreep lag bij een golflengte van 617.8
even als dat van kunstmatig SulfHb.; dat van kunstmatig
MetHb. bij 631.3. Met deze ontdekking en de beschrijving
van dezen patient is dus de klinische SulfHb.aemie ontstaan,
zoodat van toen af aan bij patienten met cyanose door bloed-
kleurstofverandering nauwkeurig onderscheid gemaakt moest
worden tusschen MetHb.aemie en SulfHb.aemie.

Deze onderscheiding werd mogelijk gemaakt, niet alleen
door meting van de golflengten en vergelijking met de kunst-
matig bereide bloedkleurstofderivaten. maar ook nog. doordat
hieraan een reactie was toegevoegd, (zie blz. 12) die het nu
verder mogelijk maakte beide stoffen te onderscheiden; het
was n.1. gebleken, dat toevoeging van een weinig (NH4)2S

de MetHb, streep deed verdwijnen en gereduceerd Hb. deed
ontstaan, terwijl deze stof op de absorbtiestreep van SulfHb.
geen invloed had. (Naderhand zijn aan deze reactie nog
andere toegevoegd; men zie hiervoor hoofdstuk I),

Latere onderzoekers hebben dan ook vrijwel allen op deze
wijze gedifferentieerd tusschen beide mogelijkheden. Stok-
vis en Talma, die bij het verschijnen van hun publicaties
het bestaan der klinische SulfHb.aemie nog niet kenden,
hebben dit uit den aard der zaak niet kunnen doen, zoodat
achteraf twijfel-zou kunnen bestaan of men in hun gevallen
wel het bestaan van MetHb.aemie mag aannemen.

Inderdaad is dit niet volkomen zeker; echter klinische be-
schouwing maakt het zeer waarschijnlijk, dat zij werkelijk
met MetHb.aemie te doen hebben gehad: hierop zal later nog
worden teruggekomen.

Dc faeces van den patiënt, waarin HaSvormende bacteriën
werden aangetoond, vormden uit normaal bloed SulfHb. Het
werd dus wel zeer waarschijnlijk, dat de H2S door abnormale
rotting in den darm ontstaan, in het bloed werd opgenomen cn
aldus de bloedkleurstofverandering teweeg bracht.

De anus werd nu gedilateerd, waarna faeces van normalere
consistentie 1—2 X per dag afgingen; hierna ging de alge-
meene toestand vooruit en werd de cyanose minder, terwijl
hot SulfHb. spectrum zwakker werd. Echter spoedig herstelde
zich weer de oorspronkelijke toestand. In een latere publicatie
kon worden vermeld (27), dat na een operatie, waarbij de
urethrorectale fistel gesloten en de anus door plastiek verwijd
werd, de cyanose. SulfHb.aemie (en trommelstokvingers) ge-
heel waren verdwenen. Hiermede was dc samenhang tusschen
de abnormale stuwing van de faeces in den darm met uit-
zetting van den darmwand en langdurige inwerking van de
H2S bij de rotting in den darm ontstaan, met de SulfHb.-
aemie dus wel met zekerheid bewezen.

Niet alleen verschillen MetHb. en SulfHb. in scheikundige
samenstelling, en ontstaan zij onder invloed van andere fac-
toren. maar ook vertoonen de belde ziektebeelden, die door

deze stoffen worden teweeggebracht — de intraglobulaire
MetHb.aemie en SulfHb.aemie — verscheidene min of meer
karakteristieke verschijnselen, die het gewenscht maken hen
in het vervolg afzonderlijk te beschouwen. Hiernaast zullen
besproken worden die toestanden (meestal septische ziekte-
beelden), waarbij haemolyse heeft plaats gehad en het MetHb.
of het SulfHb. in het serum werden gevonden.

Dc eerste beschrijvingen van dit beeld danken wij, zooals in
het vorige hoofdstuk werd beschreven, aan Stokvis (18)
en Talma (19), die in 1902 vier patienten met deze aan-
doening beschreven hebben. Hieraan werden in 1905 en 1906
drie gevallen toegevoegd door HijmansvandenBergh
(21) (22), zoodat wij dc eerste onderzoekingen hierover ge-
heel en al aan Ncdcriandschc clinici te danken hebben. In
1906 volgt dan het eerste geval in de Engelsche litteratuur.

Dc patiënt, die in 1905 beschreven werd, verschilde in zoo-
verre van die van Stokvis cn Talma, dat bij hem de
symtomen van den kant van het darmkanaal zeer weinig uit-
gesproken waren. Wel was ook zijn ontlasting somtijds dun-
ner dan normaal, wel eens breiig en werd deze 1—3 per dag
geloosd. Zij bevatte geen abnormale bestanddeelen.

Het betrof hier een 25-jarigen schippersknecht, lijdende
aan parenchymateuze nephritis, die vroeger geen ziekten had
doorgemaakt. Sinds 7 jaar had hij een blauwe kleur, die
wisselde in intensiteit. Bij het onderzoek bleek deze het dui*
dclijkst te zijn aan het gezicht, vingers en teenen.

De urine bevatte geen nitrieten. De faeccs vormden eerst
na 2 X 24 uur uit een Hb.oplossing een weinig MetHb..
wat echter ook bij normale faeccs het geval bleek te zijn. Het
serum vormde geen MetHb. uit normaal bloed. Men zou bij
dezen patiënt niet zonder meer geneigd zijn dc oorzaak van
zijn MetHb.aemie in het darmkanaal te zoeken. Echter kon bij
hem nog een merkwaardige bevinding worden vastgesteld:
het bleek n.1., dat de cyanose zeer duidelijk in verband stond

met het genuttigde voedsel. Kreeg patient absoluut melk-
dieet, dan ontstond binnen 2 X 24 uur een normale kleur, in
plaats van de cyanose, terwijl de MetHb.streep niet meer in het
bloed te vinden was. Omgekeerd ontstonden MetHb.aemie en
cyanose weer 4—6 uur na een gemengde voeding, vooral na
vleesch. Deze proef werd vele malen genomen, ook één maal
in een afgesloten vertrek onder voortdurend toezicht van den
schrijver zelf, zoodat bij de constateering van dit feit vergis-
singen uitgesloten waren.

De vaststelling van de MetHb.aemie geschiedde hier zoowel
door spectroscopisch onderzoek van het bloed in vitro, als ook
door het bekijken van het MetHb.spectrum in het stroomende
bloed, hetgeen het gemakkelijkst geschiedt, indien men het oor
van den patient bij doorvallend licht beschouwd.

Ook bij de volgende twee patienten vertoonde de cyanose
een groote afhankelijkheid van het genuttigde voedsel. Bij
beiden gelukte het. hen door absoluut melkdieet een normale
huidskleur te doen krijgen zonder MetHb, in het bloed, terwijl
reeds 2 uur na een gewonen maaltijd de MetHb.aemie gepaard
met cyanose. weer optrad.

De eene patient was een 51-jarige sigarenmaker, die nooit
in Indië geweest was, lijdende aan onregelmatige defaecatie
van dunne stinkende faeces. Hij had perioden, waarin hij zich
gezond voelde, afgewisseld door aanvallen van cyanose met
hoofdpijn, buikpijn en een lam gevoel in armen cn becnen. Er
werden aan de inwendige organen geen afwijkingen gevon-
den, De faeces bevatten geen eieren van parasieten. Het
verdere onderzoek, ook vau het bloed, leverde geen afwijkin-
gen op. behalve dan de intraglobulaire MetHb.aemie,

De andere patient, een 31-jarige arbeider, had in Indië
cholera gehad en later nog eens een enteritis doorgemaakt.
In Holland teruggekomen, bleef hij buikkrampen en diar-
rheeën houden. Sinds 8 jaar was zijn gelaatskleur blauw ge-
worden. Deze patient had, evenals de vorige, aanvallen met
toename van de cyanose. diarrhee. hoofdpijn, lam gevoel enz.
De faeces waren dun. stinkend, werden d: 7 per dag geloosd.

bevatten soms anguillula stercoralis. De urine vertoonde geen
afwijkingen en bevatte geen nitrieten. Er was geen samen-
hang tusschen het indolgehalte van de urine en de cyanose.
Het lichamelijk onderzoek leverde geen enkele afwijking op

Zooals vroeger beschreven werd, (zie blz. 31) komt men
met het onderzoek van de urine op MetHb.vormende eigen-
schappen daarom niet verder, omdat bleek, dat ook normale
(nitrietvrije) urines deze eigen.schap bezaten. Hetzelfde is
voor de faeces het geval. De faeces van verscheidene patien-
ten met MetHb.aemie vormden uit runderbloed MetHb.. doch
weldra bleken ook dunne faeces van andere patienten op de-
zelfde wijze te reageeren.

De nitrieten als veroorzakers van de MetHb.aemie bleven
de aandacht vragen. In het speeksel van de patienten konden
zij duidelijk worden aangetoond, echter eveneens in speeksel
van andere patienten. zoodat ook hieruit geen gevolgtrekkin-
gen konden worden gemaakt.

HijmansvandenBerghenGrutterink zochten
tenslotte in het bloed zelf en konden, na moeizame pogingen,
hierin nitrieten aantoonen. terwijl vele controlepersonen geen
nitrieten in het bloed bleken te hebben. De reactie op nitrie-
ten werd uitgevoerd met het reagens van Gries (sulfaniel-
zuur en a-anaphtylamine). dat vele voorzorgen bij het onder-
zoek bleek noodig te maken. Zoo moest er door bedekken der
vloeistoffen met paraffinum liquidum voor gewaakt worden,
dat het reagens niet door nitrieten uit de lucht verkleurd zou
worden en ook moest hel spoelwater e.d. volkomen nitrietvrij
zijn. Dit was dus dc eerste maal. dat in het bloed — en wel in
de erythrocyten — van een patiënt MetHb.vormende stoffen
waren aangetoond. Het serum van de patienten bleek geen
MetHb.vormende eigenschappen te bezitten. Door deze be-
vinding werd het inzicht in het ontstaan der MetHb.aemieën
aanzienlijk grooter, al kon niet worden gevonden, wat de
oorzaak van de aanwezigheid der nitrieten in het bloed was.
De schrijvers noemden als mogelijkheden: vermeerderde aan-
haak in de darmen, vermeerderde resorbtie door het darm-

slijmvlies en onvoldoende werking van normale, nitrieton-
schadelijke makende factoren.

Naar aanleiding van het feit, dat in het bloed van patien-
ten met MetHb.aemie nitrieten waren aangetoond, nam E m-
m e r i c h (40) een reeds in 1893 door hem geopperde onder-
stelling weer op, dat de verschijnselen der cholera veroor-
zaakt zouden worden door nitrietvergiftiging. Hij voerde als
bewijzen aan, dat de choleravibrio in cultuurvloeistof nitraten
tot nitrieten kan reduceeren, dat door hem in het braaksel van
cholerapatienten salpeterigzuur was aangetoond, en dat het
bloed bij cholera vaak een bruine kleur heeft. Aangezien nu
ook was gebleken, dat uit nitraten van de voeding nitrieten
kunnen ontstaan en in het bloed kunnen worden opgenomen,
zou de therapie van cholera, om deze redenen, volgens zijn
meening. in nitraatvrije voeding moeten bestaan.

Hij mans van den Bergh en Grutterink (24)
wezen er echter op. dat deze theorie onmogelijk juist kan zijn.
Immers als cholera een nitrietvergiftiging zou zijn. dan ware
het te verwachten, dat in het bloed van patienten. die aan
deze ziekte leden, nitrieten en MetHb. gevonden zouden
worden. Dit is echter niet het geval, terwijl deze stoffen wel
gevonden waren in de gevallen van intraglobulaire MetHb.-
aemie. die zonder of met veel minder ernstige ziekteverschijn-
selen verhepen. Er waren derhalve geen redenen om nitrieten
aansprakelijk te stellen voor de verschijnselen van cholera.

In het'jaar 1905 werd het eerste geval van MetHb.aemie in
de buitenlandsche literatuur gepubliceerd door G i b a o n and
Douglas (30). Het betrof hier een vrouw van 36 jaar,
sinds enkele jaren klagende over slapte, hoofdpijn en blauw-
zien. Zij had af en toe darmcatarrhen met diarrheeën.

Het haemoglobinegehalte van haar bloed bedroeg 70 %:
overigens waren er geen afwijkingen in het bloedbeeld. De
urine was. afgezien van een spoor eiwit, normaal. Aan de
inwendige organen waren geen afwijkingen te vinden. De
faeces waren dun en stinkend en vormden geen MetHb. uit
runderbloed. Het bloed vertoonde het MetHb. spectrum, dat

werd vergeleken met kunstmatig MetHb.; met (NH4)2S ver-
dween de streep in het rood.

In het bloed werden met het reagens van Gries nitrieten
aangetoond; de schrijvers vermeldden echter niet, dat zij werk-
ten onder afsluiting van de lucht door paraffine, noch dat zij
vergelijkingen deden met normaal bloed, wat aan de waarde
van hun bevindingen wel iets afdoet. Het speeksel bevatte
meer nitrieten dan normaal, terwijl de faeces een zwak posi-
tieve nitrietreactie gaven.

Zeer veel belang hechtten de schrijvers eraan, dat zij in
staat waren uit het bloed een micro-organisme te kweeken
(n.1. de bact, coli commune of een zeer verwant organisme),
zooveel zelfs, dat zij hun artikel genoemd hebben: „microbic
cyanosis.quot; In vitro bleek de gekweekte bacterie geen nitrieten
te vormen.nbsp;^

Een ander zeer belangrijk feit is tegenover deze bevinding
eenigszins op den achtergrond geraakt: patiente gebruikte n.1.
sinds langen tijd in grooten getale anilinederivaten tegen haar
hoofdpijn. Omdat het bekend is. dat dit MetHb.vormers zijn,
gebruikte zij op verzoek van de onderzoekers deze medicijnen
niet meer, doch nam alleen nog „comparatively small doses
of phcnacetin.quot; Echter er is helaas niet vermeld, hoeveel pa-
tiente van dit middel nam en evenmin of er wel voldoende op
is toegezien, dat zij geen andere hoofdpijnpoeders gebruikte.
Het is mijns inziens waarschijnlijk, dat wij aan deze MetHb.-
vormende oorzaak meer waarde moeten toekennen, dan aan
het micro-organisme, dat eenmaal uit het bloed werd gekweekt,
en in vitro geen MetHb.vormende stoffen verwekte. Trou-
wens deze bevinding werd naderhand nooit quot;door andere on-
derzoekers bevestigd.

Een artikel van O 1 i v e r (31) vermeldt vier vrouwen, die
cyanose gekregen hadden na het gebruik van hoofdpijnpoe-
ders (acetanilide en phenacetine). De schrijver zelf neemt hier
bloedkleurstofverandering aan en behandelt de daarover han-
delende literatuur, doch waar deze verandering niet zeker ia
vastgesteld (en dus ock niet de aard van het derivaat) zal ik

Wel wil ik even vermelden een hypothese, die W o o d
Cl a r k e (35) geopperd heeft in 1909 over het ontstaan van
de MetHb.aemie in de boven beschreven gevallen. De aan-
leiding hiertoe was een artikel van Beek (38) over vergifti-
gingsverschijnselen na het toedienen van groote doses bis-
muthsubnitraat voor het maken van Röntgenfoto's; in deze
gevallen was MetHb.aemie ontstaan. Beek achtte het waar-
schijnlijk, dat uit de subnitr. bismuthic. altijd kleine hoeveel-
heden nitriet vrij worden, terwijl na het toedienen van groote
doses van deze stof natuurlijk meer nitriet vrij zou komen.
Nu was geobserveerd, dat in die gevallen, waarin vergiftiging
ontstond na het maken van de Röntgenfoto's, de patienten
altijd lijdende waren aan darmstoornissen, hetzij diarrhee of
obstipatie, zoodat het mogelijk was, dat dit de nitrietvor-
ming of de opname van de nitrieten in het bloed zou bevor-
deren, Dat de darm hierbij een groote rol zou spelen, was ook
daarom waarschijnlijk, omdat de nitrietvergiftiging vlugger cn
in ernstiger vorm optrad bij rectaal inbrengen van het bismuth
subnitraat. Beek vermeldde ook. dat zooals in de praktijk
wel gebleken is, dezc stof in kleine doses per os toegediend,
onschadelijk is.

Gebaseerd op deze feiten vermoedde Wood Clarke
echter, dat ook het gebruik van bismuthsubnitraat in kleine
hoeveelheden bij patiënten met darmstoornissen tot dc vor-
ming van MetHb. aanleiding rol kunnen geven. Dc boven
beschreven patiënten hadden bijna allen darmstoornissen en
kregen misschien, zegt hij, al werd dit niet vermeld, „the
medicament most commonly givcn for such conditionsquot;, n.1.
subnitras bismuthicus. Mogelijk zijn dus volgens hem dc
beschreven gevallen van MetHb.aemie eigenlijk nitrictvcr-
giftigingen door een zieken toestand van den darm cn (of)
idiosyncrasie voor deze stof.

Echter meer dan een hypothese — op losse schroeven — is
dit niet. Immers zeer vele patienten met darmstoornissen
kregen in dien tijd dit medicament cn men zag nooit cyanose

erna optreden, terwijl in de ziektegeschiedenissen van geen
van de boven besproken patienten is vermeld, dat hun dit
medicament gegeven werd. Schumm (49) en Lorey on-
derzochten vele personen, die therapeutische giften bism.
subnitr. kregen, en vonden nooit MetHb. in het bloed.
De hypothese zou eerst tot eenige aannemelijkheid geraken,
indien men een aantal patienten met diarrheeën subnitras
bismuthicus toediende en dan in een zeker percentage MetHb.
zag ontstaan met cyanose, welke verschijnselen weer verdwe-
nen na het staken van de toediening van dit middel. Waar dit
niet is geschied, blijft deze theorie wel zeer hypothetisch.

De patiënt, die in 1919 door J a m i e s o n (61) werd ver-
meld. was een jonge man van 22 jaar. die aan erge hoofdpijn
leed. en hiervoor o.a. phenacetine gebruikte. Sinds eenigen tijd
was hij cyanotisch gaan zien. ) a m i e s o n vond een streep
in het roode gedeelte van het spectrum, doch heeft niet verder
uitgemaakt, of er MetHb. of SulfHb. was. De streep lag bij
± 630, dus geleek het meest op die van MetHb.

In 1924 verscheen weer een belangrijke mededeeling in de
Nederlandsche hteratuur; Lichtenbelt (89) vermeldde
n.1. drie gevallen van MetHb.aemie, bij mannen, die lijdende
waren aan diarrhee.

De eerste patiënt, een 26-jarige sjouwerman, had reeds
sinds vijf jaar diarrheeën en was sinds enkele maanden cyano-
tisch. Aan de inwendige organen werden geen afwijkingen
gevonden, de buik was wat opgezet. De urine bevatte veel
indol en skatol. De patiënt werd behandeld met bedrust. dieet
en clysmata met ac. tannicum en water. De ontlasting werd na
eenigen tijd normaal, terwijl» tegelijkertijd de MetHb.aemie
verdween.

De tweede patiënt was een 47-jarige mijnwerker, die uit
Indië was teruggekomen met de diagnose Indische spruw. Hij
sukkelde reeds meer dan 12 jaar met diarrheeën. Bij het licha-
melijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden, wel een
Wat opgezette buik. De ontlasting bevatte geen parasieten-
eieren. In de urine waren nitrieten aanwezig, ©ogenschijnlijk

in grooter aantal, wanneer de toestand slechter was. De diar-
rheeën verbeterden na toepassen van lavementen met acid.
tannicum en het gebruik van een maceraat van calumba en
simarubawortelbast.

Zijn derde patient, een 39-jarige melkrijder, had sinds zijn
7e jaar diarrheeën. Sinds 4 jaar zag hij af en toe blauw in
tijden van pijn in de buik. Hij had geen lichamelijke afwijkin-
gen. De urine vertoonde geen bijzonderheden, bevatte wel
nitrieten. Patient onttrok zich aan de behandeling, voordat een
therapie kon worden ingesteld.

Bij al deze drie patienten werd intraglobulaire MetHb.-
aemie vastgesteld, terwijl het serum spectroscopisch geen af-
wijkingen te zien gaf. De aanwezigheid van MetHb. werd
vastgesteld na toepassen van de reactie met S t o k e 's vloei-
stof en vergelijking met kunstmatig SulfHb. Ook was de band
in het rood door de oorlel heen zichtbaar.

Het microscopisch bloedonderzoek viel normaal uit: bij
bacteriologisch bloedonderzoek werden geen micro-organis-
men gekweekt. De patienten hadden geen temperatuursver-
hooging; twee van hen hadden hoofdpijnklachten.

Lichtenbelt was in de gelegenheid den tweeden pa-
tient wat uitvoeriger te onderzoeken (samen met Sie-
mens); de reactie op nitrieten met het reagens van Gries
viel positief uit bij patient's bloed, negatief echter in con-
troleproeven. Ook het serum bleek met het reagens een zwak
rose verkleuring te geven, wat niet het geval was bij serum
van normale personen. Melkdieet verbeterde wel den toe-
stand. echter niet zeer opvallend. Vleesch en vet hadden
betrekkelijk weinig invloed. Twee maal werden gedurende
één dag alle koolhydraten uit het voedsel weggelaten, waar-
op de patient reageerde met hoofdpijn, toenemen der cyanose.
temperatuursverhooging en een hallucinatoiren toestand. De
urine bevatte in dien tijd slechts sporen nitriet.

Tusschen deze waarnemingen en de publiceering ervan
waren ruim tien jaren verloopen; in dezen tijd waren de pa-
tienten in goeden toestand geweest. Zij zagen niet meer

blauw, hadden af en toe nog wel eens diarrhee. doch konden
gewoon hun werk verrichten.

Met het oog op den samenhang van de cyanose met de
diarrheeën en het vinden van nitrieten in het bloed, neemt
Lichtenbelt hier ook, als oorzaak der MetHb.aemie,
een nitrietvergiftiging door gastro-intestinale resorbtie-auto-
intoxicatie aan.

In hetzelfde jaar beschreef Lloyd (90) een patiente,
lijdende aan MetHb.aemie: deze patiente kon nog verder
geobserveerd worden en kreeg later SulfHb.aemie. Zij is be-
schreven door W a t e r f i e 1 d (115) en zal bij de gevallen
van SulfHb.aemie nog nader besproken worden (zie blz. 82).

De tot nu toe beschreven patienten leden allen aan heftige
diarrheeën; de cyanose werd meestal zwakker of sterker in
samenhang met den toestand der ingewanden; dieet had
vaak een zeer groote uitwerking erop. Slechts bij één patiënt
waren de darmstoornissen niet van veel beteekenis, doch ook
hier deed melkdieet de cyanose verdwijnen. Verder waren
het allen mannen, behalve de patiënt van G i b s o n and
Douglas: echter deze patiente nam hoofdpijnpoeders en
ook tijdens het onderzoek nog phenacetine, zbodat het niet
zeker is of zij wel tot de groep der endogene MetHb.aemieën
gerekend kan worden.

Naast deze gevallen van endogene MetHb.aemieën ver-
schenen in de literatuur, vooral van Fransche zijde, een groot
aantal mededeelingen. omtrent het optreden van MetHb.-
aemie. als gevolg van de inwerking van uitwendige vergif-
ten. Zoo zijn gevallen beschreven, veroorzaakt door het in-
shkken van kaliumchloraat. dat was voorgeschreven als gor-
gelmiddel; andere tengevolge van het gebruik van aniline
voor stempelinkt en tengevolge van het kauwen op de punt
van een inktpotlood. Vele malen is vermeld, dat het dragen
van pasgeverfde schoenen (meestal met zwarte verf) aan-
leiding gegeven had tot het ontstaan van MetHb.aemie. Ook
beschreef Hij mans van den Bergh (25) een vrouw,
bij welke de bloedkleurstofverandering een gevolg was van

In de industrie zijn herhaaldelijk gevallen van MetHb.-
aemie voorgekomen, veroorzaakt door nitrobenzol. Ook is
vele malen het optreden van MetHb.aemie beschreven,
tengevolge van het innemen van groote doses phenacetine
en antifebrine. Op deze en andere exogeen veroorzaakte
MetHb.aemieën zal ik overigens niet verder ingaan, doch
verwijs hiervoor naar de hteratuur. (25) (70) (111) (116).

De patiënt, dien ik in de gelegenheid was te onderzoeken,
week in vrijwel ieder opzicht af van de in het vorige hoofdstuk
beschreven patienten.

Het was een 15-jarige arbeider bij de Philipsfabrieken, die
op zijn Hde jaar door Dr. van den Blink te Eindhoven
naar onze polikliniek werd verwezen en van daar uit in Mei
1931 in de kliniek werd opgenomen. De jongen was vroeger
altijd gezond geweest cn had eigenlijk nooit eenige ziekte van
beteekenis doorgemaakt. Zijn lippen en handen waren blauw
en zouden dit al van zijn eerste levensjaar af geweest zijn. Het
is niet zeker of hij bij de geboorte ook al cyanotisch was; vol-
gens zijn eigen mededeeling zou dit niet het geval geweest
zijn. Den laatsten tijd was de cyanose duidelijker geworden.
Zijn ouders, 3 broers en 7 zusters waren gezond en normaal
van kleur; enkele broertjes en zusjes waren op jeugdigen leef-
tijd overleden. Patient voelde zich goed en kon gewoon zijn
werk doen; omstreeks het einde van 1931 bestonden geringe
klachten over pijn op de borst, neusbloedingen cn „kort van
ademquot; zijn. Bij de tweede opname in October 1932 had hij in
het geheel geen klachten meer, doch zou wel wat gauwer dan
andere jongens buiten adem zijn. Hij had een goede eetlust,
regelmatige ontlasting (nooit diarrhee). geen mictieklachtcn,
geen hoofdpijn, geen neusbloedingen meer. Hij maakte een
gezonden indruk en was ook bij inspanning niet dyspnoisch:
gt;n 6 weken nam zijn gewicht toe van 63.7 tot 72.3 Kg.

Bij het lichamelijk onderzoek van den normaal gebouwden
jongen viel een dubbelzijdige ptosis van dc bovcnoogleden op;
deze afwijking had volgens den patiënt altijd bestaan cn kwam

in de familie wel meer voor. De kleur van zijn wangen was
duidelijk cyanotisch, wat sterker werd, als hij het warm had;
een nog opvallender cyanose vertoonden zijn lippen, ooren en
handen, terwijl zijn voeten vrijwel niet cyanotisch waren. De
overige huid had een normale kleur, turgor en vochtigheid.
Zijn haarkleur was roodbruin; hij had geen trommelstok-
vingers. Bij het verdere onderzoek kwam geen enkele afwijking
aan den dag. Het hart vertoonde bij percussie en auscultatie
geen bijzonderheden; evenmin bij Röntgenonderzoek. Dc
urine bleek bij chemisch, microscopisch en spectroscopisch
onderzoek geen abnormale bestanddeelen te bevatten.

Het microscopisch bloedonderzoek gaf de volgende gege-
vens: Hb. 95 %; Erythrocyten 4.780.000; Leucocyten 7500;
differentiaaltelling: Eosinophielen 6%. Staafkcrnigen 6%.
Segmentkernigen 37 %. Monocyten 1 Lymphocyten 50 %.
Bij bezichtiging met den spectroscoop van het stroomende
bloed in het oor. was duidelijk in het roode gedeelte van het
spectrum een absorbtiestreep te zien. Bij onderzoek van het ge-
haemolyseerde bloed bleek deze streep, die zich uitbreidde van

Het spectrum werd vergeleken met dat van kunstmatig MetHb.
(gemaakt door aan gehaemolyseerd bloed kaliumferricyanide
toe te voegen), waarmede het bleek overeen te stemmen.
Daarna met dat van kunstmatig SulfHb.. welks absorbtie-
streep meer naar het rechter deel van het spectrum bleek ge-
legen te zijn. Door toevoegen van onderscheidenlijk enkele
druppels 1 % cyaankalioplossing. 20 % natriumcarbonaat en
verzadigde zwavelammoniumoplossing. verdwenen onmiddel-
lijk de strepen in het rood. zoowel bij het kunstmatige MetHb..
als bij patient's bloed; niet daarentegen de absorbtiestreep
van het SulfHb. Wij hadden hier dus te maken met een geval
van MetHb.aemie en wel. naar bij verder onderzoek bleek, van
introglobulaire MetHb.aemie. In het serum was bij spectro-
scopische beschouwing geen MetHb. aan te toonen, (evenmin
OxyHb.. SulfHb. of haematine). terwijl de erythrocyten het
MetHb. bleken te bevatten.

Wat was dc oorzaak van dezen toestand? Wij wijdden
onze aandacht allereerst aan het darmkanaal: immers samen-
gaan van chronische darmstoornissen (diarrheeën) en Met-
Hb.aemie was herhaaldelijk vroeger waargenomen. In dit
geval was hiervan echter in het geheel geen sprake: patiënt
had nooit darmklachten gehad en bleek zeer veel te kunnen
eten, zonder daarvan eenig bezwaar te ondervinden. Hij had ♦
meestal eens per dag ontlasting, ook weleens twee of drie maal
per dag. doch had nooit diarrhee. De consistentie van de
faeces was normaal: bij microscopisch onderzoek werden geen
afwijkingen gevonden, behalve in het verzamelpreparaat een
enkel ei van ascaris lumbricoides en trichocephalus dispar. Aan
deze vondst, die wij immers bij zoovelen van onze patienten
doen. meenden wij bij hem geen waarde te moeten toekennen.
Ook bij een Röntgendoorlichting met inloopclysma werden
aan het colon geen afwijkingen gezien, zoodat wij geen aan-
knoopingspunt konden vinden voor de onderstelling, dat dc
tractus intestinalis de oorzaak zou kunnen zijn van het ont-
staan der MetHb.aemie.

Ook bleek het bij dezen jongen niet mogeüjk. zooals bij de
vroeger beschreven patienten (22) (89). om door wijzigingen
in het dieet een verergering of vermindering der cyanose te
krijgen. Zeer eiwitrijk of zeer eiwitarm dieet, bej^rking of
ruime toevoer van koolhydraten, hadden op patient's cyanose
geen invloed.

Een onderzoek op nitrieten in het bloed met het reagen.^
van Gries viel negatief uit; noch de erythrocyten. noch
plasma, serum of bloedkoek, noch het totale biped gaf eenige
roodkleuring. evenmin als het bloed van enkele controleper-
sonen. Toevoeging van 1 druppel H % natriumnitriet gal
daarentegen een sterke verkleuring. Ook de urine van den
patiënt gaf een negatieve reactie, terwijl in het speeksel op
deze wijze duidelijk nitrieten konden worden aangetoond. Dit
bleek echter evenzeer het geval in het speeksel van verschei-
dene normale controlepersonen, zoodat wij aan deze bevinding
niets hadden. Het onderzoek op den nitrosobacil in het sputum

volgens Mackenzie Wallis, door dr. van der Hoe-
den verricht, viel eenige malen negatief uit.

Een kweekproef, aëroob en anaëroob aangelegd met pa-
tient's bloed, leverde evenmin eenig resultaat op. De Ph. van
het bloed was 7.44.

Het was natuurlijk mogelijk, dat, al bevatte het serum zelf
geen MetHb., toch hierin de factoren aanwezig waren, die de
MetHb.aemie veroorzaakten. Om na te gaan of het serum
van patiënt Q. een dergelijke werking had. brachten wij dit
samen met erythrocyten van normale personen, en onderzoch-
ten of aldus door het serum een werking op de erythrocyten
werd uitgeoefend, die MetHb. sneller of in grooter hoeveel-
heid deed ontstaan. Hierbij moest er rekening mee gehouden
worden, dat reeds door bloed gewoon te laten staan, uit de
bloedkleurstof MetHb. kan worden gevormd.

Wij kozen de omstandigheden als volgt: Door een steriele
venepunctie werd bloed aan een normalen persoon ontnomen
en gedefibrineerd, waarna de erythrocyten eenige malen raet
physiologische Nacl. werden uitgewasschen; het serum van
patiënt Q. werd eveneens verkregen door een steriele vene-
punctie, waarna het serum zich bij centrifugeeren van de
bloedkoek afscheidde. De erythrocyten werden nu gemengd:
in buisje I met phys. Nacl. in de verhouding eryth. :
Nacl. =«2:1.

Dc buisjes werden bij 37° in een broedstoof in het donker
geplaatst cn na verloop van tijd werden dc mengsels spectro-
scopisch onderzocht. Bij dezc cn volgende proeven werd tij-
dens cn na afloop ervan bacteriologisch onderzoek verricht
door dr. van der Hoeden, waarbij bleek, dat de vloei-
stoffen steriel waren gebleven, zoodat zeker is, dat de uit-

In buisje I bleek na 46 uur MetHb. ontstaan te zijn, in
buisje II en III na 69 uur, terwijl toen in buisje IV nog geen
MetHb.spectrum te zien was. Hieruit bleek dus. dat het serum
van Q. de MetHb.vorming niet bevordert; integendeel, in de
buisjes, die dit serum bevatten, trad zelfs later MetHb.vorming
op. en wel des te later, naar mate er meer serum met dc ery-
throcyten was gemengd.

Toen wij deze proeven herhaalden met serum van normale
personen, bleek, dat dit zich in dit opzicht geheel hetzelfde
gedraagt, als het serum van patiënt Q. Het eerst ontstond
steeds MetHb. in de buisjes, die erythrocyten -f- phys. Nacl
bevatten; later in de buisjes, die erythrocyten -j- weinig serum
bevatten; nog later (pa§ na ± 77 uur) was in de buisjes, die
erythrocyten -f scrum bevatten, in de verhouding 1 : 4 een
zeer zwak MetHb.spectrum te zien.

Normaal serum blijkt dus onder deze omstandigheden een
beschermende werking tc hebben op de bloedkleurstof binnen
de erythrocyten. tegenover de onbekende MetHb.vormende
krachten. Heeft het deze beschermende werking ook nog. als
het haemoglobine buiten dc erythrocyten is getreden? m.a.w.
indien er haemolyse is opgetreden, kan dan toevoeging van
scrum dc MetHb.vorming vertragen?

Teneinde dit te onderzoeken, stelden wij eerst vast of de
haemolyse zelf op het ontstaan van MetHb. invloed had. Dit
bleek in sterke mate het geval; hacmolyseerden wij de ery-
throcyten met overmaat van gedestilleerd water in de ver-
houding I : 4, dan ontstond binnen betrekkelijk korten tijd
(binnen 10 uur) reeds duidelijk MetHb.

De oorzaak hiervan moet in dc haemolyse zelf gelegen zijn
«n niet in het gedestilleerde water, want indien wij de haemo-
lyse tot stand brachten met enkele druppels saponine. in plaats
van met aqua dcstillata, kwam de MetHb.vorming even snel
en zeker niet in mindere mate tot stand. Dc bloedkleurstof
heeft klaarblijkelijk, buiten de erythrocyten gekomen, minder
^rstand tegen de MetHb. vorming. Ditzelfde feit werd

reeds dcx)r Dittrich(lO) gevonden, die er echter ge-
heel andere gevolgtrekkingen aan verbond. Hij mengde totaal
bloed met water in wisselende verhoudingen en zag, dat er
eerder MetHb. gevormd werd, indien er vollediger haemolyse
was opgetreden. Omdat na de haemolyse de bloedkleurstof in
inniger contact was met het serum, besloot hij hieruit, dat het
serum gunstiger voorwaarden biedt voor de MetHb.vorming.
dan de roode bloedlichaampjes; hij dacht in dit verband aan
de zouten en globulinen van het serum.

Echter wij zien uit onze proeven, dat, ook indien er in het
geheel geen serum aanwezig is, de haemolyse op zich zelf een
gunstige factor is voor het ontstaan van MetHb.

Onze proeven geschiedden in het donker; Hasselbalch
(39), die uit bloed MetHb. deed ontstaan onder den invloed
van ultraviolette stralen, kon vaststellen, dat het in deze om-
standigheden geen invloed heeft of er haemolyse is opge-
treden. Met en zonder haemolyse geschiedde de MetHb.-
vorming in zijn proeven in dezelfde mate.

D i 11 r i c h vond bij zijn proeven, dat de bloedkleurstof
buiten de erythrocyten minder weerstand heeft tegen de in-
werking van MetHb.vormende stoffen, zooals ferricy aan kali,
dan, wanneer het zich nog intraglobulair bevindt. Hetzelfde
bleek bij de proeven met plasmochine van le Heux cn de
Lind van Wijngaarden (117) het geval te zijn bij
bloedlichaampjes van bepaalde dieren.

Toevoeging van serum, wanneer de bloedkleurstof zich
buiten de roode bloedlichaampjes bevindt, heeft noch een ver-
snellenden. noch een vertragenden invloed op de MetHb.-
vorming. Mengden wij één deel erythrocyten met drie deelen
aqua destillata (tot volledige haemolyse) en voegden dan
bij buisje I 1 deel aq. dest.
bij buisje II 1 deel phys. Nacl.
bij buisje III 1 deel serum,
dan trad in alle drie reeds na 10 uur MetHb. op.

Mengden wij 8 deelen erythrocyten met 6 deelen saponine
(tot volledige haemolyse) en brachten dan

Toen bleek, dat de haemolyse op zich zelf de MetHb.vor-
ming zoo zeer versnelde, hebben wij ons afgevraagd, of de
mogelijkheid bestond, dat bij de vroegere proeven (waarbij
eerder MetHb. bleek te ontstaan in erythrocyten phys.
Nacl, dan in erythrocyten serum) in de buisjes, waarin het
eerst MetHb. werd gevormd, eenige haemolyse was opgetre-
den; in dat geval zou de remmende werking van het serum
op de MetHb.vorming geheel op remming van de haemolyse
kunnen berusten. De proeven werden daarom nog eens her-
haald, waarbij bleek, dat dit niet het geval was. Er ontstond
geen haemolyse in de mengsels van erythrocyten phys.
Nacl. noch in de erythrocyten -f serum. Vermeld moet nog
worden, dat van indrogen geen sprake was: de hoeveelheid
vloeistof in de buisjes veranderde tijdens de proeven nagenoeg
niet.

Het beste beschut blijkt het haemoglobine dus te zijn. indien
het zich bevindt onder physiologische omstandigheden: binnen
de roode bloedlichaampjes, die aan alle zijden omgeven zijn
door serum.

Hetzelfde bemerkte Ell in ger (67), toen hij^antifebrine
op bloed liet inwerken. Bij kamertemperatuur verkreeg hij met
erythrocyten in Ringeroplossing na 23 uur MetHb.; met ge-
defibrineerd bloed eerst na 56 uur.

Waar dus ook patients serum zich bij deze proeven geheel
normaal bleek te gedragen, en wij. noch in het darmkanaal,
noch in het bloed een oorzaak voor de bloedkleurstofverande-
ring hadden kunnen vinden, wilden wij de mogelijkheid, dat
hij MetHb.vormende medicijnen gebruikte nog met meer
zekerheid uitsluiten, al was er niets, dat zulk een vermoeden
Waarschijnlijk maakte. Patient werd hiertoe onder streng toe-
zicht eenigen tijd geisoleerd. Dit bleek echter niet den minsten
«nvloed op zijn toestand uit te oefenen, zoodat wij^gerechtigd

Ik heb het gehalte aan MetHb. van patients bloed eenige
malen bepaald in het toestel van Van Slyke en Neill,
volgens de op blz. 17 besproken methode, waarbij bleek, dat
dit gehalte op verschillende dagen slechts zeer weinig wis-
selde. Door mejuffrouw Timmerman, die zoo vriendelijk
was eenige bepalingen te verrichten, en door mij werden, ieder
afzonderlijk. MetHb.gehalten van het bloed gevonden van
onderscheidenlijk 26 %. 32 %. 26 %. 26 % en 33 % (gemid-
deld 28,6 %).

Tenslotte bepaalden wij nog de glycolytische werking van
patients bloed. De reden hieitoe was de volgende: H a r r o p
en Barron (112) hebben gevonden, dat methyleenblauw
in minimale dosis aan erythrocyten toegevoegd, deze doet
ademen, d.w.z. koolhydraat doet oxydeeren. Door War-
burg. Kubowitz en Christian (128, 129) werden
deze proeven nader onderzocht, waarbij bleek, dat de werking
van het methyleenblauw berust op een omzetting van twee-
waardig in driewaardig ijzer: van Hb. in MetHb. Het MetHb.
oxydeert dan het koolhydraat en gaat hierbij zelf weer over
in Hb. Deze eigenschap is aan de structuur der erythrocyten
gebonden en gaat na haemolyse verloren. Bij verschillende
dieren bleek de glycolyse sterk verschillend te zijn.

Door dezc bevinding van Warburg c.s. werd een geheel
nieuw licht geworpen op de uitkomsten der proeven van
Harrop cn Barron.

Niet het methyleenblauw prikkelt de erythrocyten tot
ademen, doch het — onder invloed van methyleenblauw ont-
stane — MetHb. heeft deze werking.

Warburg cn zijn medewerkers gingen nu na of hetzelfde
ook geschiedde, als MetHb. was gevormd, niet door me-
thyleenblauw, maar door andere stoffen. Inderdaad bleek dit
het geval te zijn. MetHb., ontstaan door inwerking van amyl-
nitriet. veroorzaakte eveneens verbranding van koolhydraat:
er was dan echter om hetzelfde resultaat te bereiken, als bij
de methyleenblauwkatalyse aanzienlijk meer MetHb. noodig.

Bij onzen patiënt gingen wij na of zijn bloed, dat ± 29 %
MetHb. bevatte, een verhoogde glycolytische werking had.

Hiertoe werd van hem en van drie controlepersonen (met
normaal bloedbeeld) bloed gemengd met een oplossing, be-
staande uit gelijke deelen 3.8 % citras natricus en 2 % glu-
cose. zoodanig dat een mengsel ontstond met een glucose-
gehalte van ongeveer 5 o/oo- Dit geschiedde onder steriele
omstandigheden. Er werd van deze mengsels na twee, vier
en zes uur het bloedsuikergehalte bepaald, waarbij bleek, dat
patients bloed zich niet noemenswaard van dat der andere
personen onderscheidde, en zeker geen verhoogde glycolyti-
sche werking had (zie de graphische voorstelling).

Zijn nuchtere bloedsuikerwaarde bedroeg 0.99 O/oo-
Ook bij de patiente van D i e c k m a n n (134) was de gly-
colytische werking van het bloed normaal (hij vermeldt niet.
op welke wijze deze bepaald werd). Hieruit concludeert hij.

dat het bloed van zijn patiente MetHb. snel tot Hb. kan redu-
ceeren, zoodat de MetHb.aemie berust op de voortdurende
aanwezigheid van een stof, die steeds nieuwe MetHb. vormt.

Deze conclusie gaat mij wat ver. Er kunnen nog vele andere
redenen zijn, waarom patients bloed geen verhoogde glyco-
lytische werking heeft. Mogelijk ook is het gehalte aan Met-
Hb. van patients bloed hiervoor te gering.

De patient, dien ik hier beschreven heb, had dus vanaf zijn
prilste jeugd, waarschijnlijk vanaf zijn geboorte, een op Met-
Hb.aemie berustende cyanose. De aandoening was niet fami-
liair. Hij voelde zich geheel gezond en had vrijwel geen last
van deze afwijking; er waren geen darmstoornissen. Een oor-
zaak ervoor kon niet gevonden worden. Hij kan derhalve niet
worden ondergebracht in één der tot dusver bekende groepen
van autotoxische MetHb.aemieën.

Bij zorgvuldige bestudeering der literatuur bleek echter —
wat mij oorspronkelijk niet bekend was geweest — dat pa-
tienten. die met het door ons beschreven geval zeer veel ge-
lijkenis vertoonen. toch ook reeds vroeger waren vermeld.
De patiente. die Slosse en Wybauw (50) in 1912 be-
schreven. had evenmin darmstoornissen, terwijl ook bij haar
geen oorzaak voor de MetHb.aemie gevonden kon worden.
Overigens vertoonde deze patiente vele verschilpunten met
onzen patient Q. Het was een 37-jarige vrouw, die eerst sinds
vier jaar cyanotisch was. Haar klachten waren zwakte, hoofd-
pijn. dyspnoe en tremores. Bij het lichamelijk onderzoek wer-
den een vergrooting van het hart naar links en verschijnselen
van hyperthyrioidisme gevonden. Tot de aanwezigheid van
MetHb. werd besloten, omdat een streep in het rood aanwezig
was van 626—641. die langzamerhand verdween, wanneer
men het bloed liet staan. Ofschoon deze patiente evenmin aan
darmstoornissen leed. onderscheidde zij zich echter van patient
Q. cn van dc nog nader tc beschrijven patiënten daardoor, dat
de cyanose eerst op lateren leeftijd opgetreden was cn met
vele lichamelijke klachten gepaard ging.

Veel grootere overeenkomst met onzen patiënt vertoonde het
geval, dat Litarczek (119) en zijn medewerkers in 1930
in Ie Sang beschreven bleken te hebben.

Het betrof een Turk van 26 jaar, die ongeveer zeven jaar
vroeger cyanotisch was geworden, tegelijk met toenemende
moeheid en vermagering. De cyanose werd in den loop der
jaren erger; ook klaagde patiënt af en toe over pijn onder den
ribbenboog, hoofdpijn, duizeligheid, braken en een gevoel van
zwakte. Bij het lichamelijk onderzoek van dezen man werden
geen afwijkingen gevonden, behalve een lichte vergrooting van
het hart naar links. De onlasting was normaal en de urine
vertoonde geen afwijkingen; evenmin het bloedbeeld. Zijn
kleur wordt beschreven als die van iemand, die onder een
kwiklamp staat.

Spectroscopisch werd naast de banden van OxyHb. een
band in het rood gezien tusschen 628 en 645. Deze band werd,
na vergelijking met kunstmatig MetHb. en toepassing van
de ammoniumsulfideproef geïdentificeerd als die van MetHb.
Dc afwijking was intraglobulair. Er bleek 25 % van dc bloed-
kleurstof in MetHb. omgezet te zijn. in het bloed werden
geen nitrieten gevonden; exogene oorzaken konden worden
uitgesloten. Therapeutische pogingen (laxeermiddelen, dieet-
wisseling. natriumhyposulfict enz.) hadden geen succes.

Bij dezen patiënt waren dus geen symptomen van stoornis-
sen van maag of darmkanaal aanwezig, behalve af en toe
braken. Ook overigens werden geen afwijkingen gevonden, die
voor de bloedkleurstofverandering verantwoordelijk konden
worden gesteld. De schrijvers zelf noemen als mogelijke oor-
zaken óf intraglobulaire fermenten, die nitraten omzetten in
nitrieten. öf auto-oxydatie. waardoor een Hb.molecule een
naburige molecule oxydcert. het Hb. hierbij omzettende in

In hetzelfde jaar heeft M i 11 e r (127) een tweede, hiermee
overeenkomend geval bij een kind. een meisje van 9 jaar.
beschreven. Hier was de stoornis waarschijnlijk congenitaal;
de ouders waren niet te bereiken, doch volgens betrouwbare

inlichtingen was het kind zeker al cyanotisch. toen het negen
maanden oud was. De cyanose werd erger, als het kind het
warm had. Het was voor zijn leeftijd goed ontwikkeld. Bij
lichamelijk onderzoek werd gevonden, dat de linkerventrikel
van het hart vergroot was. wat ook Röntgenologisch beves-
tigd werd. Dit werd voor een congenitale hartafwijking ge-
houden. Bloedbeeld en faecesonderzoek vielen normaal uit.
Er werd geen nitrosobacil gevonden. De urine bevatte veel
indican. Het kind had lichte temperatuursverhooging en voort-
durende hardnekkige obstipatie.

Het bloed bleek bij spectroscopisch onderzoek MetHb. te
bevatten (plaatsbepaling, proef met natriumhyposulfiet cn
ammoniumsulfide, vergelijking met kunstmatig SulfHb.). De
therapie met darmdesinfectantia en lavementen had geen
succes.

Twee jaar na de eerste opname zag de schrijver het meisje
weer terug in geheel denzelfden toestand, met dezelfde afwij-
king bij het spectroscopisch bloedonderzoek. Hij paste nu dage-
lijksche colondouches toe met kaliumpermanganaat 1 : 4000.
Na enkele weken verdween het indican uit de urine en werd
de cyanose minder, doch was bij inspanning nog duidelijk.
Omdat het MetHb.gehalte niet quantitatief werd bepaald,
weten wij niet, of ook bij objectief onderzoek een vermindering
der MetHb.aemie kon worden vastgesteld.

Zooals uit het artikel duidelijk blijkt, tracht de schrijver de
gevonden afwijkingen: MetHb.aemie. obstipatie en indicanurie
vanuit één gezichtspunt te beschouwen, door de darmen voor
deze afwijkingen aansprakelijk te stellen. Het succes door de
colondouches bereikt, steunt hem weliswaar eenigszins in deze
opvatting, doch het gelukte toch niet hierdoor de cyanose
geheel tot verdwijnen te brengen.

Hitzenberger (132) beschreef in 1932 een nog merk-
waardiger geval, dat tevens het eerste was in de Duitsche lite-
ratuur. Bij dezen drie en twintigjarigen jongen man was de
cyanose congenitaal en waarschijnlijk bovendien familiair. Im-
mers hij was al vanaf de geboorte blauw geweest, evenals zijn

twee broers. Bovendien waren alle drie lichamelijk en geestelijk
zeer ten achter. De broers waren dwergachtig gebouwd, en
stierven op 19- en 23-jarigen leeftijd. Ook de patient zelf was
lichamelijk slecht ontwikkeld en op geestelijk gebied ver achter
gebleven. Hij kon lezen, noch schrijven, kende nauwelijks dc
waarde van geldstukken.

Ook hier was de MetHb.aemie intraglobulair en vertoonde
het serum geen afwijkingen. Met (NH4)2S verdween de
absorbtiestreep.

Patient was sterk cyanotisch. v.n.1. aan gezicht cn handen,
en had een tint. alsof hij onder een kwartslamp stond. Hij
vertoonde bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen, behalve
een (ook Röntgenologisch vastgesteld) ulcus duodeni; klach-
ten hierover hadden hem trouwens naar het ziekenhuis ge-
voerd. Er was geen obstipatie, noch diarrhee. De faeces
vertoonden geen afwijkingen, evenmin de urine, die geen ni-
trieten bevatte. Het bloedbeeld was normaal. De eenige ge-
vonden afwijking, het ulcus duodeni. kan men hier moeilijk
als de oorzaak van de cyanose beschouwen, temeer niet omdat
de blauwe kleur congenitaal cn familiair aanwezig was. Hier
moeten wel afwijkingen in den aanleg worden aangenomen.

Tenslotte verscheen een Amerikaansche publicatie in Oc-
tober 1932 van Dieckmann (134). betreffende een vrouw
van 27 jaar. die sinds haar geboorte cyanotisch was geweest,
doch overigens geheel gezond was. Zij was getrouwd en had
gezonde kinderen. Bij het lichamelijk onderzoek werden bij
haar geen afwijkingen gevonden, evenmin op het electro-
cardiogram.

Bij de colorimetrische bepaling van het Hb.gehalte werd bij
patiente een veel grootere waarde gevonden, dan met de be-
paling van de zuurstofcapaciteit van het bloed overeenkwam.
Hieruit werd besloten, dat in haar bloed een bloedkleur-
stofderivaat aanwezig moest zijn. dat niet in staat was zich
met O2 of CO te verbinden. Er werd bij spectroscopisch on-
derzoek toen MetHb. aangetoond (door meting van de ab-
sorbtiestreep (638). vergelijking met kunstmatig MetHb. en

verdwijnen van de streep met natriumhydrosulfiet). Niet wordt
vermeld, of het MetHb. intraglobulair was, of dat het in het
serum voorkwam. Het gehalte aan MetHb. bleek tusschen
20 % en 30 % te liggen.

Er werd geen oorzaak voor de MetHb.aemie gevonden;
vroeger had patiente bromoseltzer gebruikt, later wel eens
aspirine, doch tijdens het ziekenhuisverblijf gebruikte zij geen
medicijnen. Purgeeren had geen invloed op de cyanose; er
kon geen nitrosobacil uit het speeksel of dc faeces worden
gekweekt. Deze patiente had eigenlijk in het geheel geen li-
chamelijke klachten; de cyanose betrof v.n.I. vingers en neus.
terwijl zij geen trommelstokvingers had.

Deze vijf patienten vormen dus een geheel nieuwe groep
van autotoxische MetHb.aemieën, waarbij de afwijking uer-
moedelijk van congenitalen en zeker niet van enterogenen aard
is. zooals in de vroeger beschreven gevallen.

In de vroeger opgestelde indecling der parhaemoglobin-
acmieën (27), moeten derhalve de autotoxische intraglobulaire
MetHb .aemieën zonder haemolyse, verdeeld worden in twee
geheel verschillende ziektebeelden: de eerste groep omvat dc
MetHb .aemieën. optredende tezamen met cn ten gevolge van
darmstoornissen, terwijl de tweede groep gevormd wordt door
MetHb .aemieën, waarbij de onbekende oorzaak niet in het
darmkanaal gevonden kon worden.

Uitvoerig is boven beschreven, dat dere aandoening in 1905
voor het eerst werd waargenomen (21). Dit geschiedde bij
een 9-jarig jongetje, dat bij de geboorte een atresia ani mede-
bracht, die weliswaar was geopereerd, doch de daarop ge-
volgde litteekenschrompeling had toch weer tot een aanzien-
lijke vernauwing van den anus aanleiding gegeven. Hiernaast
bestond een urethrorectaalfistel. De darminhoud werd zeer
traag ontledigd. er speelden zich abnormale gistings- en rot-
tingsprocessen in af. het darmslijmvlies was ontstoken, dc
darm buitengewoon sterk uitgezet.

Het kind. dat achterlijk was en verschillende aangeboren
gebreken had. zag flink blauw, waarvan intraglobulaire sulf-
haemoglobinacmic dc oorzaak bleek te zijn. Het ontstaan hier-
van werd geweten aan abnormale rotting in de ingewanden
en vermeerderde resorbtie van de rottingsproducten door den
zieken darmwand. In overeenstemming met deze opvatting,
verdween de cyanose. toen na een operatie de urethrorectaal-
fistel gesloten was. plastiek van den anus was verricht en de
darmpassage onbelemmerd kon plaats vinden.

In het daarop volgend jaar was dezelfde onderzoeker (22)
in staat drie nieuwe gevallen van SulfHb.aemie te vinden. Het
waren alle drie vrouwen, die aan verstopping leden cn bij wie
steeds dc SulfHb.aemie verminderde of zelfs verdween, wan-
neer het gelukte de obstipatie op te heffen en voor dagelijk-
sche. ruime ontlasting tc zorgen.

De eerste patiente was een 67-jarige vrouw. Ujdende aan
Pleuritus exsudativa: de tweede een 60-jarige vrouw, die een

hemiplegie had, tengevolge van een apoplexia cerebri; de derde
een 17-jarig meisje, lijdende aan tuberculose der retroperito-
neale lymphklieren. Bij alle drie was de obstipatie zeer hard-
nekkig en bestond een duidelijk cyanose.

In het eerste geval van 1905 was een samenhang tusschen
de vertraagde passage van den darminhoud en de SulfHb.-
aemie met volkomen zekerheid vastgesteld: bij de drie andere
met groote waarschijnlijkheid. Merkwaardig is echter, zooals
de schrijver opmerkt, dat in zoovele gevallen van chro-
nische obstipatie en in gevallen van rectumcarcinoom met
passagestoornis geen SulfHb. in het bloed gevonden wordt.

Evenals bij de MetHb.aemieën werden ook bij deze aan-
doening de Hollandsche publicaties al spoedig gevolgd door
artikelen van Engelsche onderzoekers. West en Wood
Clarke (34) beschreven in 1907 de geschiedenis van een
ongehuwde vrouw van 37 jaar, die als typisch voorbeeld van
deze groep beschouwd kan worden. Deze patiente was reeds
enkele jaren lijdende; zij had vele neurotische verschijnselen,
klaagde over slapeloosheid, zenuwpijnen en gebrek aan eet-
lust. terwijl zij zich zeer zwak gevoelde, geconstipeerd en
anaemisch was. Als men patiente in bed zag liggen, terwijl zij
sliep, kreeg men. door het eigenaardige aspect van de huid.
den indruk van een doode. Zij was zeer cyanotisch, doch na
wegdrukken van het bloed, vertoonde de huid een normaal
beeld. Enkele malen had patiente een „curious nervous attackquot;.
waarbij zij gezichtshallucinaties had en soms half comateus
was. Eenmaal maakte zij zelfs den indruk eener stervende.
Patiente zou geen medicijnen ingenomen hebben buiten den
dokter om en werd door medische behandeling slechts weinig
gebaat. Een combinatie van ijzer, digitalis en strychnine gaf
lichte verbetering.

Bij het lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen ge-
vonden; evenmin brachten het onderzoek van urine en het
microscopisch bloedbeeld bijzonderheden aan het licht. De
urine was zuur. bevatte een spoor nitriet en gaf een positieve
indolreactie.

Bij het spectroscopisch bloedonderzoek werd SulfHb. ge-
vonden; hetgeen bevestigd werd door de proeven met
(NH4)2S en het doorleiden van CO. Vrij HgS in het bloed
kon op de wijze, beschreven op blz. 23. niet worden aange-
toond. Er werd ook onderzocht, hoeveel H2S minimaal noodig
was. om uit normaal bloed SulfHb. te vormen; bij deze proeven
bleek, dat bij lichaamstemperatuur minder dan 0.00003 gr.
HgS per 10 c.c. bloed en water voldoende was om een sjiectro-
scopisch aantoonbaar SulfHb.spectrum te geven.

Patiente kreeg een dieet volgens Schmidt en sulfas magne-
sicus. waardoor de faeces dun vloeibaar werden; de cyanose
verdween niet. doch leek iets minder te worden. Met lood-
acetaat werden proeven genomen op H2Svormende organis-
men in de darmen. Voor zoover dezc weinige proeven en
confroleproevcn bewijzend zijn. was er geen toename hiervan
tc vinden.

Patienten als deze zijn sindsdien vele beschreven; het zijn
(meestal ongetrouwde) vrouwen van 20 tot 40 jaar. die lijden
aan zwakte, hoofdpijn, obstipatie, cyanose. vaak menstruatie-
stoornissen cn die psychisch niet geheel normaal zijn; af cn toe
'^»■ijgen zij acute verergeringen van de cyanose met somnolen-
of collaps en dyspnoe. waarbij zij stervende lijken te zijn.
Het is echter meer dan twijfelachtig of de cyanose in al dezc
gevallen wel endogeen genoemd mag worden. Immers vele
dezer vrouwen hadden voor de hoofdpijn of dysmenorhoe
allerlei huismiddeltjes genomen, waaronder veelal poeders, die
antifebrine of phenacetine bevatten. Nu heeft Snapper
(65) in 1922 beschreven (zie blz. 74). dat het langdurig ge-
Jiruik van dezc stoffen bij vele patiënten aanleiding kan zijn
^ot het ontstaan van een SulfHb.aemie. die nog verscheidene
maanden kan blijven voortduren, nadat dc patiënt dit middel
niet meer ingenomen heeft. Het is duidelijk, dat hieraan vroe-
9er niet voldoende aandacht is geschonken, omdat men deze
feiten nog niet kende. Staat in dc ziektegeschiedenis vermeld.

dat patient tijdens de observatie geen poeders gebruikte, dan
sluit dit uit den aard der zaak in het geheel niet uit. dat de
cyanose afhankelijk is van hoofdpijnpozders, die vóór de op-
name in het ziekenhuis wellicht geregeld gebruikt werden.
Nog moeilijker wordt het deze medicijnen als oorzaak van de
cyanose geheel uit te sluiten, wanneer deze vrouwen geestelijk
niet geheel normaal zijn. Een duidelijk voorbeeld hiervan is
dc doör mij op blz. 87 te beschrijven patiënte.

Ook op de patiente van WestenWoodClarkeishet
bovenstciande van toepassing, terwijl hier bovendien nog een
andere factor in het spel kan zijn geweest. Om de obstipatie
op te heffen toch. gaf men haar dagelijks sulfas magnesicus:
op de beteekenis daarvan zal naderhand nog uitvoerig worden
teruggekomen (zie blz. 77).

Ik vermeld dit feit echter reeds, omdat bij de bovengenoemde
en bij verscheidene der nog later te noemen patienten, op grond
van het toedienen van deze medicamenten, twijfel kan be-
staan aan het idiopathische, endogene of enterogene karakter
der aandoening.

De patiente. die Russelland Leathes (32) beschre-
ven. was een 30-jarige ongehuwde vrouw, die sinds ± 8 jaar
cyanotisch was en klaagde over zwakte, hoofdpijn en obsti-
patie. Behalve een lichte anaemic waren er geen afwijkingen
van het bloedbeeld. Na lezing van het stuk van West en
Wood Clarke werd spectroscopisch bloedonderzoek ge-
daan. waarbij SulfHb. aanwezig bleek te zijn.

Sinds het eerste optreden van de cyanose leed patiente aan
eigenaardige aanvallen van dyspnoe. waarbij de ademhaling
afwisselend zeer langzaam 2 p. m.) en zeer snel (±: 180
p. m.) was. Tijdens de phase van het langzaam ademen
scheen de vrouw bewusteloos te zijn. zag zeer blauw en leek
stervende. De pols bleef tijdens zoo'n aanval regelmatig ± 80
—90 p. tn.

De ziekte werd gecompliceerd door een aandoening van
beide tibiae (periostitis), die bij een operatie den indruk
maakte van congenitaal luetischcn aard te z^n. Met een

Essex Wynter (37) beschreef in 1908 een 45-jarige
vrouw, die sinds twaalf jaren cyanotisch was en klaagde over
zwakte, verstopping, gebrek aan eetlust en aanvallen van
braken. Af en toe was er een lichte temperatuursverhooging.
Er bestond een flinke anaemie (Hb. 50 %).

Oorspronkelijk werd MetHb. als oorzaak aangenomen,
doch bij verder voortgezet onderzoek bleek, dat er een intra-
globulaire SulfHb.aemie aanwezig was. Het lichamelijk on-
derzoek leverde geen afwijkingen op: de urine bevatte geen
nitrieten en bij spectroscopisch onderzoek werden hierin geen
bloedkleurstofderivaten gevonden.

Wood Clark e. die ook in Engeland een geval van
SulfHb.aemie had waargenomen, beschreef in 1910 met
Curts het eerste Amerikaansche geval. Het betrof een 24-
jarige vrouw, die nooit sterk was geweest en had geleden aan
malaria, lymphklierzwellingen (t.b.c.), periostitis, appendicitis,
gewrichtszwellingen, buikpijn enz. Er was appendectomie ge-
schied, Zij was duidelijk cyanotisch, het beste te vergelijken
met de kleur van iemand, die onder een kwiklamp staat. Pa-
tiënte voelde zich zwak, had sinds geruimen tijd last van
heftige hoofdpijnen, onregelmatige menstruatie en sterke

Bij het lichamelijk onderzoek en microscopisch bloedonder-
zoek werden geen afwijkingen gevonden. Evenmin in de urine.
Het haemoglobinegehalte bedroeg 70%. Evenmin kwamen
nieuwe gezichtspunten aan het licht bij de bacteriologische en
chemische onderzoekingen, doch bij het spectroscopiseeren van
het bloed bleek SulfHb. aanwezig tc zijn. Met bedrust, mas-
sage. geregeld laxeeren en darmantiseptica scheen eenige ver-
betering in te treden. Dieetwijzigingen hadden geen invloed
op de cyanose. Over dc mogelijkheid, dat patiente zelf medi-
cijnen gebruikte of gebruikt had (b.v. voor de hoofdpijn) werd
niet gesproken. Evenmin als bij de patienten van R u s s e 11
en L e a t h e s cn van Wynter kan dus dc werking van
zulke middelen als oorzaak (of mede-oorzaak) van dc SulfHb.-

Het aantal Engelsche mededeelingen werd in 1912 door
HaldinDavis (46) nog met één uitgrfireid. Zijn patiente
was een 27-jarige vrouw met cyanose van gelaat en vinger-
toppen, sinds elf jaar bestaande, en klachten over zwakte,
hoofdpijn, dyspnoe, obstipatie, enz. Bij lichamelijk onderzoek
en onderzoek van bloedbeeld en urine werden ook bij
haar geen afwijkingen gevonden. De cyanose was wisselend
in intensiteit. In het bloed, dat uit de oorlel was genomen,
werd wel SulfHb. gevonden, niet daarentegen in het bloed,
genomen uit de vingertop. Deze patiente wordt in een
publicatie van Mackenzie Wallis (52) in 1913 weer
besproken, naar aanleiding van een uitgebreid onderzoek door
hem ingesteld bij vijf patienten. lijdende aan SulfHb.aemie.
Twee hiervan waren nieuwe patienten, de anderen waren al
beschreven door Wynter. West and Wood Clarke
en Da vis. Al deze vijf patienten vertoonden, wat
Mackenzie Wallis noemt ..the characteristic features
of this diseasequot; d.w.z. cyanose. zwakte, hoofdpijn en obsti-
patie. zonder afwijkingen aan hart of longen.

Dc eerste patiente was een 27-jarige verpleegster, die sinds
drie jaren leed aan aanvallen van duizeligheid, waarbij zij
blauw werd; tusschen de aanvallen in. had zij een normale
kleur. Bij het lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen
gevonden. Er waren geen trommelstokvingers. Het haemo-
globinegehalte bedroeg 80 % en het bloedbeeld was verder
normaal.

Een cultuur van het bloed bleef steriel. Patiente had geen
obstipatie, zelfs was de ontlasting niet hard. Indien men pa-
tiente tijdens een aanval zuurstof toevoerde, werd reeds na
tien minuten dc cyanosc minder.

Ook de tweede patiente. een 37-jarige vrouw, was reeds
sinds 5 jaar cyanotisch. Zij had het uiterlijk van iemand, die
onder een kwiklamp staat. Vroeger had zij geleden aan
anaemie en acuut rheuma; in dien tijd waren alle tanden ge-
trokken en was zij een bril gaan dragen; sinds haar 31ste jaar

droeg zij dezen bril niet meer en zij had vanaf dien tijd vaak
hoofdpijn, waarvoor zij phenacetine gebruikte. Als hchame-
lijke afwijkingen werden gevonden een luide systohsche
souffle boven de punt van het hart, anaemie en een voelbare
mik.

Bij deze vijf patienten werd in de roode bloedlichaampjes
SulfHb. gevonden, welke bevinding werd gecontroleerd door
uitmeting van de golflengte. (NH4)2Sproef en doorleiden
van CO-gas.

Zooals bekend (zie blz. 20) hebben Wood Clarke en
Hurtley (33) aangetoond, dat toevoeging van phenyl-
hydrazine aan bloed het ontstaan van SulfHb. zeer sterk ver-
snelt. Zij besloten hieruit, dat reductie een belangrijke factor
is bij het ontstaan van SulfHb., en dat mogelijkerwijze bij de
patienten met SulfHb.aemie een onbekende reduceerende stof
of een teveel van een bekende reduceerende stof in het bloed
aanwezig was. Dezc hypothese vormde de basis van Mac-
kenzie Wallis' verdere onderzoekingen. Hij zocht naar
reduceerende stoffen in het serum van zijn patienten en vond
merkwaardigerwijze, dat hun scrum, toegevoegd aan verdund
normaal bloed (in verh. 1 : 10 tot 1 : 1). het oxyhaemoglo-
bine van het normale bloed deed overgaan in gereduceerd
haemoglobine. Er moest dus in het serum een reduceerende
stof aanwezig zijn. Dc nitrieten. die hij in het serum kon aan-
toonen, wilde hij hiervoor niet aansprakelijk stellen, omdat
hij. na controleproeven met kaliumnitriet cn bloed, het waar-
schijnlijk achtte, dat een veel sterkere reduceerende stof aan-
^vezig moest zijn; deze werd echter niet gevonden.

Het bevreemdende van dezc bevinding is. dat indien het
serum van zijn patienten zoo snel OxyHb. reduceerde tot ge-
reduceerd Hb., men zich afvraagt, hoe het komt. dat dit
serum dan het OxyHb. van dc patienten zelf niet reduceerde,
iets wat dc ademhaling onmogelijk zou hebben gemaakt, Dc
mogelijkheid werd geopperd (27). dat dc door Mackenzie
Wallis gevonden rcducccrcndc stof eerst in het serum ont-

Mackenzie Wallis vond de nitrieten niet alleen in
het serum van de patienten, ook de urine en het speeksel be-
vatten meer nitrieten dan bij normale vergelijkingspersonen.
De hoeveelheden nitriet in het speeksel wisselden en gingen
niet parallel met de intensiteit der cyanose.

Hij was in staat uit het speeksel van alle patienten rein-
culturen te kweeken van een bacil (een kleine, korte, ovale,
Gramnegatieve, niet bewegelijke bacil), die op verscheidene
media, vooral als daar organische stikstofhoudende stoffen
aan waren toegevoegd, in staat was nitrieten te vormen. Deze
bacil kon niet gekweekt worden uit het sputum van een aantal
controlepersonen. Het gelukte niet door inspuiting van een
konijn met 500.000.000 kiemen bij dit dier SulfHb.aemie te
verwekken. Agglutinatieproeven met de sera van de patienten
vielen negatief uit.

Volgens Mackenzie Wallis zou deze bacil, de ni-
trosobacil, reduceerende stoffen doen ontstaan (hydroxyla-
minederivaten?) die. in het bloed opgenomen, dit — overeen-
komstig de proeven van Wood Clarke en Hurtley —
zoodanig veranderen, dat reeds sporen H2S uit het darm-
kanaal voldoende zijn om SulfHb. te vormen.

Dezen bacil beschouwende als oorzaak van de aandoening,
verwierp hij den naam „enterogene cyanosequot; om in plaats
hiervan „microbic cyanosisquot; te verkiezen.

Hoewel sindsdien door vele onderzoekers naar den nitroso-
bacil van MackenzieWallisis gezocht in gevallen van
SulfHb.aemie, is het na hem aan niemand gelukt dezen in het
sputum van patienten aan te toonen.

In 1925 werd door L. P. Garrod (101) nog eenmaal bij
twee patienten de nitrosobacil gevonden; nu echter niet in
het sputum, doch in de faeces. De eigenschappen van dezen
bacil blijken, naar de beschrijving, die Garrod ervan geeft
in deze publicatie, overeen te komen met Mackenzie
Wallis' bevindingen. De bacil vormde geen H2S.

sche verschijnselen der SulfHb.aemie: hoofdpijn, buikpijn en
cyanose in aanvallen, voorts altijd obstipatie en menstruatie-
klachten. Ook was zij eenigen tijd overwerkt geweest. Er
werd bij haar eerst MetHb., later SulfHb. gevonden, en het
bleek, dat zij sinds 20 jaar antikamniatabletten gebruikte.
Deze bestaan, volgens G e h e s Codex, uit een mengsel van
26 deelen acetanilide, 20 deelen natriumbicarbonaat, 5 deelen
coffeine en 5 deelen citroenzuur. Sinds 17 jaar zag patiente
cyanotisch.

De tweede patiente. een 74-jarige vrouw, leed sinds enkele
jaren aan buikpijn, obstipatie en cyanose. Beide patienten
waren anaemisch.

G a r r O d stelde een behandeling met een autovaccin in.
dat bereid was uit de nitrosobacillen; bij de eerste patiente
— die tegelijkertijd ook het innemen van antikamniatabletten
staakte(!) — verdween de cyanose in enkele weken. Een jaar
later bleken de aanvallen tc zijn teruggekomen en kreeg pa-
tiënte weer twee series vaccinbehandeling. waarna dc aan-
vallen ophielden en tot het schrijven van het artikel (een jaar
later) geheel uitbleven.

Bij de tweede patiente verdween dc cyanose eveneens ge-
heel na vaccintherapie. Agglutinatie- en complementbindings-
proevcn met het serum van de patienten en een emulsie van
den nitrosobacil vielen oorspronkelijk negatief uit; een jaar
later (na de vacc'nbchandeling!) echter waren zi) positief in
beide gevallen. Er kon toen in hun faeces geen nitrosobacil
meer gevonden worden.

Is nu door de gevallen van deze twee onderzoekers —
waarvan Mackenzie Wallis den bacil in het sputum
vond en G a r r O d in de faeces — werkeliik bewezen, dat de
nitrosobacil een essentieele factor is bij het ontstaan der
SulfHb.aemie?

Mijns inziens staat dit allerminst vast en moeten wij voor-
loopig afwachten of deze bevindingen door andere onder-
zoekers bevestigd zullen worden.

is van één bekend, dat zij phenacetine gebruikte, een andere
nam geregeld antikamniatabletten. Als noodzakelijk element
zou de bacil eerst beschouwd kunnen worden, wanneer hij ge-
regeld bij patienten met SulfHb.aemie gevonden werd en
wanneer bij die patienten het gebruik van geneesmiddelen met
zekerheid uitgesloten zou zijn.

Bij de patiente, die Long and Sprig gs (60) in 1918
beschreven hebben, werd (werkende volgens de techniek van
Mackenzie W a 11 i s) geen nitrosobacil in het sputum
gevonden. Dit was een ongehuwde vrouw van 32 jaar. wier
ziektebeeld met het boven beschreven klinische beeld overeen-
kwam. Zij klaagde sinds geruimen tijd over buikpijnen, waar-
voor twee operaties (appendectomie en doorsnijden van ad-
haesies) zonder resultaat waren verricht. Bij haar klachten
over pijn. braken, obstipatie, dysmenorrhoe. zwakte en hoofd-
pijn. kwam ..a large element of neurosisquot;. Sinds haar kinder-
leeftijd gebruikte zij laxeermiddelen.

Bij het onderzoek werden geen afwijkingen gevonden, be-
halve een anaemie (Hb. 65 %). Tijdens de observatie kreeg
zij tweemaal een aanval van flauwvallen, bewusteloosheid en
toenemende cyanose, waarbij zij den indruk maakte te sterven.
Door het oor heen was de absorbtieband in het rood te zien;
de SulfHb.streep bleek zich bij onderzoek van het bloed uit
te breiden van 615—631. (NH4)2Sproef, COproef, vergelij-
king met kunstmatig SulfHb. en MetHb. bevestigden de
diagnose.

Het serum reduceerde OxyHb. niet. bevatte geen nitrieten;
evenmin de urine. Het speeksel gaf. evenals bij controleper-
sonen. een zwakke nitrietreactie.

Met koolhydraatrijk dieet, purgeeren. darmantiseptica en
wegnemen van carieuze tanden werd slechts een geringe ver-
betering verkregen.

Mason and Conroy (71) beschreven in 1921 een pa-
tient. lijdende aan SulfHb.aemie. bij wien evenmin een nitroso-
bacil kon worden gevonden. Er werd niet met zekerheid ver-
klaard. dat de man geen poeders gebruikt had. Een bijzonder-

heid is, dat deze patiënt een man was. en dat hij geen obsti-
patie had. Hij was 28 jaar oud en leed sinds ± 1 jaar aan
heftige hoofdpijnen. Om de twee of drie dagen kreeg hij aan-
vallen van zwakte, een onaangenaam gevoel achter het borst-
been. beven en ademnood, waarbij hij soms viel. Eerst werd
hij alleen blauw tijdens de aanvallen; later werd deze toe-
stand blijvend.

Hij had geen afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek, br
was een anaemie met een haemoglobinegehalte van 68 %.
Röntgenologisch waren aan hart, maag en darmkanaal geen
afwijkingen te vinden. De reactie van W a s s e r m a n n was
negatief; de ontlasting was normaal, evenals de urine; alleen
viel hierin de urobilinereactie sterk positief uit, In cultures
van de tonsillen vonden zij haemolytische streptococcen. De
erythrocyten bevatten SulfHb, ((NH4)2S. COproef en ver-
gelijking met spectrum van kunstmatig SulfHb.)

Het serum bevatte geen bloedkleurstofderivaten en had
geen reduceerende werking. Urine en speeksel bevatten niet

Melkdieet, laxeeren en tonsillectomie gaven geen verbete-
ring. Een geval van SulfHb.aemie dus. bij een man. waarbij
geen enkel aanknoopingspunt voor het ontstaan kon worden
gevonden.

In 1922 zijn publicaties verschenen, die niet alleen de ca-
suistiek der SulfHb.aemie uitgebreid hebben, maar die ook
op verschillende factoren, die een rol spelen bij deze aan-
doening, een nieuw licht geworpen hebben. Wij zullen in het
volgend hoofdstuk hierop nader ingaan.

In 1922 werden uit de Utrechtsche kliniek vijf nieuwe ge-
vallen van introglobulaire SulfHb.aemie beschreven. (27)

De eerste patiënt was een 16-jarige jongen, lijdende aan
de ziekte van Hirschsprung: het was een tengere, voor
zijn leeftijd te kleine jongen, die een sterke cyanose vertoonde
van ooren, wangen, lippen en voeten; hij had duidelijke trom-
melstokvingers en -teenen. Hij werd behandeld op de chirur-
gische kliniek met darmspoelingen om de veertien dagen.
Telkens tegen den tijd van het spoelen, dus als er een sterke
retentie van darminhoud mocht worden ondersteld, kreeg hij
last van hoofdpijn, misselijkheid en toenemen der cyanose.
Nadat de stinkende ontlasting dan door spoelen was ver-
wijderd, verdwenen de klachten en werd de blauwe kleur
minder sterk.

Afwijkingen aan de inwendige organen werden niet ge-
vonden. Erythrocyten en serum bevatten geen nitrieten; het
serum had geen reduceerende werking. Van het gebruik van
medicamenten was geen sprake.

Er is hier dus door het kUnische beeld een duidelijke samen-
hang tusschen het stagneeren van den rottenden darminhoud
en de cyanose. zoodat het voor de hand lag de ontstane rot-
tingsproducten voor de cyanose aansprakelijk te stellen.

Bij de tweede patiente. een 40-jarige vrouw, die wegens
buikklachten in de gynaecologische kliniek verpleegd werd,
bestond een haematocèle retro-uterina. De ontlasting was
zeer traag en kon slechts door herhaalde clysma's en bitter-

water aan den gang gehouden worden. Af en toe waren er
Hchte ileusverschijnselen. Er was slechts een cyanose van
zeer geringe beteekenis, doch het bloed bevatte duidelijk
SulfHb. Eenigen tijd na de operatie van de haematocèle was
het bloed vrij van SulfHb. Patiente bleef over buikpijn klagen
en had nog steeds matige obstipatie. Enkele maanden later
waren de lippen weer blauwachtig verkleurd en werd opnieuw

De derde patiente was een 9-jarig meisje met een anus
vestibularis; ondanks verschillende plastieken bleef een recto-
vaginaalfistel bestaan en was het niet gelukt de ontlasting-
afvoer langs den anus te regelen. Er bestond sterke SulfHb.
aemie. Tenslotte werd een anus praeternaturalis aangelegd,
bij welke operatie bleek, dat het colon sterk was opgezet en
gevuld met groote harde brokken ingedikte faeces. De ont-
lasting was na de operatie geregeld, de cyanose en de SulfHb.-
aemie waren enkele maanden na de operatie verdwenen.

De volgende patiente was een 22-jarig meisje, lijdende aan
aanvallen van buikpijn, waarbij sterke opzetting der buik,
zichtbare peristaltiek. ..Darmsteifungquot; en borborygmi op-
traden. De pijn scheen te berusten op gedeeltelijke vernauwing
van den darm.

Bij de operatic (aanleggen van een darmfistel) bleek, dat
tuberculose van het coecum en peritoneale vergroeiingen be-
stonden. terwijl de dunne darmlissen sterk waren uitgezet.
Patiente overleed korten tijd later. Tijdens de observatie was
de cyanose zeer wisselend geweest in intensiteit; ook het Sulf-
Hb.spectrum was nu eens krachtig en dan weer weinig
duidelijk.

De vijfde patiente tenslotte, een 53-jarige vrouw, was
lijdende aan spondylitis tuberculosa van een borstwervel. Zij
had een zeer sterke verstopping, die slechts door laxantia en
clysmata tc bestrijden was. Haar lippen waren cyanotisch; de
erythrocyten bevatten SulfHb. Deze verschijnselen verdwenen,
nadat eenigen tijd krachtig gelaxeerd was, om weer terug
te keeren, toen de obstipatie weer toenam.

Met nadruk wordt vermeld, dat in alle gevallen het gebruik
van bloedkleurstofveranderende medicijnen was uitgesloten.
Bij den eersten patiënt lukte het niet HgS langs chemischen
weg in de erythrocyten aan te toonen; wel bleek in het serum
een zeer geringe hoeveelheid H2S aanwezig te zijn (met het
reagens van K r a 1).

De schrijvers geven in dit artikel een tabel van alle hun
tot nu toe bekend geworden gevallen en maken vermelding
van het belangrijke feit, dat men bij het overzien hiervan den
indruk krijgt met twee verschillende groepen te doen te heb-
ben. Bij de eerste groep bestaat een belemmering van de voort-
beweging van den darminhoud. de darm is uitgezet en er
spelen zich pathologische rottingsprocessen in af. Wordt deze
stagnatie opgeheven, dan verdwijnt de SulfHb.aemie.

De tweede groep omvat gevallen, waar geen mechanische
belemmering der voortbeweging van den darminhoud bestaat.
Gewoonlijk hebben deze patienten wel obstipatie, doch niet
altijd. Het zijn meestal gevallen, beschreven in Engeland, van
vrouwen, die klagen over zwakte, hoofdpijn, dysmenorrhoe
enz. en ..allerlei klachten hebben, die als functioneel kunnen
worden uitgelegd, maar toch ook sterk doen denken aan ver-
giftiging. waarbij nu en dan een eigenaardige toestand in-
treedt met geheel of gedeeltelijk verlies van het bewustzijn.quot;

Deze groep deed twijfel rijzen, of de eenvoudige verklaring
der H2S-productie en -resorbtie voor het ontstaan der SulfHb.-
aemie wel voldoende is. Ook is er zeer vaak ernstige obstipatie
en zeer zelden SulfHb.aemie. Verder kan reeds jaren retentie
van darminhoud bestaan, zonder dat er cyanose is. terwijl
deze dan plotseling zonder aantoonbare reden optreedt.

Wat is de bijkomstige factor, die de SulfHb.aemie tot stand
doet komen? De reduceerende stoffen in het serum, die
Mack e n z i e W a 11 i s hiervoor aansprakelijk had gesteld,
waren door andere onderzoekers nooit gevonden; voorloopig
bleef deze vraag dus nog onopgelost.

Door de mededeelingen van Snapper (65) en van
Voll en hoven (74) betreffende enkele patienten met

SulfHb.aemie, die in de kliniek van eerstgenoemden waren
geobserveerd, werd op het ontstaan dezer aandoening een

Het betrof hier twee patienten (een 52-jarige vrouw, lijden-
de aan metastasen van een mammacarcinoom met een secun-
daire anaemie en een 57-jarige vrouw met tabes dorsalis en
eveneens secundaire anaemie). bij wie geen sterke obstipatie
bestond. Bij de eerste patiente ontstond, toen zij negen maan-
den in het ziekenhuis was, plotseling cyanose; de tweede pa-
tiente was reeds bij opname cyanotisch. Het bleek nu. dat de
eerste patiente sinds acht maanden dagelijks H—
phenacetine gebruikte, terwijl de tweede patiente sinds een
jaar 2 gram phenacetine per dag tot zich nam.

Verder werd duidelijk, dat wanneer de phenacetinetoedie-
ning werd gestaakt, de cyanose en de SulfHb.aemie eerst in
den loop van maanden weer verdwenen, terwijl bij de eerste
patiente, nadat zij een week lang opnieuw VA gram phenace-
tine per dag had gebruikt, de symptomen weer in sterke mate
terugkwamen.

Er werden geen bijzonderheden in de zwavelstofwisselmg
bij deze patienten gevonden. Wel moet vermeld worden,
dat de tweede patiente bitterwater kreeg om voor goede ont-
lasting te zorgen.

is MetHb. te vormen, kan geen SulfHb. vormen, om de een-
voudige reden reeds, dat het geen zwavel bevat. Daarom
opperde S n a p p e r de onderstelling, dat het phenacetme de
bloedkleurstof zoodanig veranderd had. ook zonder dat spec-
troscopische veranderingen zichtbaar waren, dat deze over-
gevoelig was geworden voor de inwerking van HgS en dien-
tengevolge veel gemakkelijker dan normale bloedkleurstof in
SulfHb. werd omgezet. Dat het mogelijk is. bloed in vitro te
sensibiliseeren tegenover HgS was reeds bewezen door de
op blz. 20 genoemde proeven van Wood Clarke en

onderstelling bevestigen. Bij twee van tien proefpersonen werd
na gebruik van 2 a 3 gram sulf,praecipit. per dag, na twee
weken een zwakke SulfHb.streep waargenomen; 3 X J/^ gram
phenacetine per dag gaf bij 6 personen met normale darm-
beweging SulfHb.; de combinatie van phenacetine en zwavel
gaf bij zeer vele (niet bij alle) proefpersonen aanleiding tot
het ontstaan van SulfHb.

Bij proeven op honden bleken groote doses phenacetine
MetHb. te vormen; zwavel alleen gaf geen verandering, even-
min kleine doses phenacetine alleen; de combinatie van beiden
deed echter SulfHb, ontstaan.

Snapper kreeg den indruk, dat bij patienten met een
leveraandoening de SulfHb,aemie het sterkst en het snelst
optrad.

Naar uit deze proeven bleek, werkt dus phenacetine be-
vorderend op het tot stand komen van SulfHb. Deze meening
is ook door de verdere publicaties over de SulfHb.aemie be-
vestigd. Ook wees Snapper er nog op. dat het vaker voor-
komen van SulfHb.aemie in de Engelsch-sprekende landen
zeer wel een gevolg kan zijn van het zeer groote gebruik, dat
daar gemaakt wordt van anilinederivaten (Bromoseltzer, Anti-
kamnia en ook z.g.n, versterkingsmiddelen als Harpers Brain-
food bevatten antifebrine).

Dat echter ook zwavel alleen per os toegevoerd, SulfHb. kan
doen ontstaan, blijkt reeds uit de boven beschreven mededee-
ling; immers twee van de tien proefpersonen kregen na gebruik
van sulf. praecipit. SulfHb.aemie.

H ij m a n s V a n d e n B e r g h (27), die in dienzelfden tijd
uitgebreide proeven met toediening van zwavel aan menschen
en dieren nam, zag bij vijf konijnen door inbrengen van drie
tot 3]/2 gram sulf. praecipit, met een maagslangetje na één tot
twee dagen reeds een zwak, na drie dagen een sterk SulfHb.-
spectrum ontstaan.

Ook talrijke patienten met lichte obstipatie kregen, na het
gebruik gedurende vijf dagen van 8 gram sulfur, depur, per
dag, een duidelijke SulfHb.streep; tenslotte vermeldt hij, dat

onder de patienten. die geruimen tijd kunstmatig Apentawater
gebruiken, de meerderheid SulfHb.aemie krijgt; het spectrum
is dan gewoonlijk niet zeer intensief.

Zelf heb ik dat onderzoek herhaald bij een aantal patienten
met verschillende aandoeningen, die in het ziekenhuis bitter-
water of sulfus magnesicus gebruikten. Hierbij bleek, dat bij
zeer velen van hen SulfHb.aemie optrad, na gebruik van nor-
male doses bitterwater of sulfas magnesicus. De absorbtie-
streep was nooit zeer intensief, ook niet in de weinige gevallen,
waarin een cyanose van het gelaat optrad. Er werd binnen
acht dagen na het begin van het gebruik dezer middelen nooit
SulfHb. gevonden; bij langer gebruik echter in de meerderheid
der gevallen wel.

Uit deze proeven zien wij dus. dat zwavelgebruik alleen
in staat is SulfHb. te vormen; de meeste patienten kregen
weliswaar nog andere medicijnen, doch sommigen niet. terwijl
ook bij hen SulfHb. optrad. Trouwens met onze tegenwoor-
dige kennis, is van de meeste der gebruikte medicijnen ook
niet aan te nemen, dat zij invloed gehad hebben op de SulfHb.-
vorming; wel is dit natuurlijk het geval bij de zeer enkele
patienten, die phenacetine, Vichyzout of Karlsbaderzout
gebruikten.

Bij bitterwatergebruik gedurende drie weken of langer
bleek bij alle vrouwen SulfHb. ontstaan te zijn; bij de mannen
was dit niet het geval. Verscheidene mannen, die meer dan
zes weken achtereen bitterwater gebruikten, hadden geen
SulfHb.aemie.

Duidelijke cyanose werd slechts gezien bij vier patienten: bij
een man, die sinds tien dagen bitterwater f phenacetine ge-
bruikte; bij een man, die sinds twee weken, per dag 15 gram
Sulf. magn. een glas Karlsbader zout kreeg, en bij twee
vrouwen, die resp. sinds twee en vijf weken bitterwater in-
namen. Bijzondere klinische verschijnselen boden deze pa-
tienten niet.

Terloops wil ik hier nog een toevallige waarneming ver-
melden, die in het Utrechtsche laboratorium in 1922 was ge-

daan (27); het was n.1. gebleken, dat bij konijnen, die een
volkomen gezonden indruk maakten, in een zeker percentage
SulfHb.aemie voorkwam. Bij enkele dezer dieren werd obductie
verricht, waarbij geen afwijkingen werden gevonden. Ik heb dit
onderzoek bij een aantal schijnbaar gezonde konijnen herhaald
en ook nu bleek dit het geval te zijn; van naast elkaar in één
stal levende konijnen, hadden sommigen wel SulfHb.aemie, an-
deren niet. Het spectrum was nimmer zeer intensief en bij het-
zelfde dier den éénen dag duidelijker dan den anderen. Merk-
waardig is wel. dat de eerste tientallen konijnen, die ik onder-
zocht dezen zomer, geen van allen SulfHb. in het bloed had-
den. De konijnen met SulfHb.aemie hadden geen darmstoor-
nissen en gedroegen zich geheel als normale konijnen. Een
verklaring van dit verschijnsel kon nog niet gevonden worden.

Uit de proeven van Snapper bleek dus. dat phenacetine
het tot stand komen van SulfHb.aemie zeer sterk bevordert,
terwijl H ij mans van den Bergh had gevonden, dat
zwavel in den vorm van sulfur depuratum of bitterwater
ook zonder meer tot SulfHb.vorming in staat is. Zelfs geeft
bitterwater meestal reeds na vrij korten tijd een SulfHb.-
spectrum. waarbij dc patiënt dan echter slechts in enkele
gevallen duidelijke cyanose vertoont. Bij mijn proeven
bleek bij alle vrouwen, na gebruik van bitterwater ge-
durende drie weken. SulfHb. ontstaan te zijn, terwijl dit
slechts bij een deel der mannen het geval was. Ook zijn de
meeste patienten met SulfHb.aemie vrouwen. Zou de oorzaak
hiervan kunnen zijn. dat de bloedkleurstof van vrouwen in het
algemeen gevoeliger is voor de inwerking van zwavel, dan die
van mannen?

In het licht van bovengenoemde onderzoekingen bezien,
moet bij de publicaties, die voor dien tijd verschenen zijn,
rekening gehouden worden met de mogelijkheid van het ge-
bruik van anilinekleurstofderivaten of van zwavelhoudende
laxeermiddelen; immers het grootste aantal dezer patienten
leed aan hoofdpijn en verstopping.

cyanose, waarvan hij niet vermeldt, of MetHb., dan wel
SulfHb. aanwezig was. Het klinische beeld is echter dat der
SulfHb-aemie.

De eerste patiente. een 27-jarige vrouw, die geen obsti-
patie had. kreeg aanvallen van hoofdpijn, misselijkheid, luste-
loosheid en cyanose, soms ook buikpijn. Zij gebruikte geregeld
groote hoeveelheden acetanilide en coffeine voor hoofdpijn en
depressietoestanden. De tweede patiente, een vrouw van 50
jaar, gebruikte geregeld phenacetine en aspirine, en had zelf
geconstateerd, dat zij. na het innemen hiervan, blauw werd;
terwijl bij de derde patiente, een 36-jarige vrouw, de cyanose
en algemeene klachten verdwenen, nadat zij opgehouden had
met het gebruik van caputinpoeders.

De patiënt van Jamieson (61) was een 22-jarige man,
die af en toe aanvallen kreeg van hoofdpijn, duizeligheid,
hartkloppingen enz. Hij kreeg in het ziekenhuis phenacetine
voor de hoofdpijn: er waren geen darmstoornissen. Er was
een streep in het roode deel van het spectrum bij ± 630 zicht-
baar. waarvan niet verder is nagegaan, of zij op SulfHb. of op
MetHb. berustte.

Het is opmerkelijk, dat de anilinederivaten, die de SulfHb.^i
vorming zoo zeer versnellen, zelf in staat zijn uit de bloed-
kleurstof MetHb. te vormen. Is dit een toevallig samenvallen?
Doen ook andere MetHb.vormers dit? Gaat de SulfHb.-
vorming via MetHb.? Dit zijn enkele vragen, die in dit verband
rijzen.

Revers heeft hierover voor eenigen tijd nog niet ge-
publiceerde proeven verricht, die ik, dank zij zijn welwillend-
heid, in het kort kan vermelden. Werkende in vitro, bij kamer-
temperatuur met gehaemolyseerd bloed zag hij, dat verschei-
dene stoffen, die onder deze omstandigheden MetHb. vormen
(zooals natriumnitriet, ferricyaankalium, kahumpermanganaat.
pyrogallol e.a.) de SulfHb.vorming versnellen.

Het ontstaan van SulfHb. uit bloed en HgS geschiedde n.1.
duidelijk sneller, wanneer daaraan te voren bovengenoemde
stoffen waren toegevoegd, in zoodanige verdunning, dat van

het ontstaan van MetHb. nog niets te zien was. Dat de Sulf-
Hb.vorming via MetHb. zou gaan. is niet waarschijnlijk, want
in bloed, waarin door staan MetHb. was ontstaan, vormde
zich bij toevoegen van HgS niet sneller SulfHb.. dan in ge-
woon bloed, hetgeen ik kon bevestigen.

Ook bij mijn patiënt met intraglobulaire MetHb.aemie,
ontstond niet eerder SulfHb. bij gebruik van zwavelhoudende
middelen, dan bij normale menschen onder gelijke omstan-
digheden.

Gedurende acht dagen kreeg hij dagelijks 10 gram sulfas
magnesicus en bitterwater. zonder dat er SulfHb. in aantoon-
bare hoeveelheid gevormd werd.

Hetzelfde blijkt uit de proeven van Harrop en Water-
field (126). Met aniline, antifebrine en phenacetine werd
bij honden MetHb.aemie verkregen, het snelst met aniline.
Als 50 % van de bloedkleurstof in MetHb. was omgezet, dan
was reeds na 36 uur het MetHb. weer geheel uit het bloed
verdwenen. Gaf men deze stoffen samen met zwavel, dan trad
SulfHb.aemie op (in de proeven met aniline MetHb. Sulf-
Hb.); deze bleef dagen bestaan zonder noemenswaard te ver-
minderen en was na weken nog in geringe mate aanwezig.

Brachten deze onderzoekers nu bij honden groote doses
H2S rectaal in, dan ontstond reeds na Yi minuut sterke
dyspnoe. De longen scheidden veel HjS uit; in tegenstelling
met Erich Meyer, vonden zij hierbij geen SulfHb. in het
bloed. Was door toediening van aniline van te voren MetHb.
gevormd, dan ontstond bij deze proef evenmin SulfHb. Ook
hieruit blijkt dus, dat uit MetHb. bevattend bloed niet sneller
SulfHb. ontstaat, dan uit normaal bloed.

Het was dezen onderzoekers ook opgevallen, dat toevoer
van zwavel per os. alleen SulfHb. deed ontstaan bij honden,
waarbij de milt was weggenomen. Ook miltexstirpatie zou dus
volgens hen de bloedkleurstof sensibiliseeren ten opzichte
van H^S.

In 1931 beschreven Hij mans van den Bergh en
Revers (29). dat het gebruik van pyridium (het zoutzure

zout van phenylazo-a-o-diaminopyridine), samen met kleine
hoeveelheden bitterwater. dikwijls aanleiding geeft tot het ont-
staan van SulfHb.aemie, Pyridium bleek dus een dergelijke
werking uit te oefenen, als phenacetine en andere aniline-
preparaten. maar het doet dit in sterkere mate. Pyridium alleen
gaf slechts in één geval een zwakke SulfHb.streep; bitter-
water alleen geeft na verloop van tijd ook een. meestal ge-
ringe SulfHb.aemie.

Kregen de patienten echter geregeld pyridium (3 lt; pei
dag 200 m.gr.) en na tien dagen nog drie achtereenv. gende
dagen een glas bitterwater erbij, dan trad een duidelij : cya-
nose op, met in het bloed de absorbtiestreep van ! ilfHb.
van 615—628,

Ook in vitro bleek toevoeging van twee druppels van een
pyridiumoplossing. de SulfHb.vorming uit bloed, waaraan
zwavelwaterstofwater was toegevoegd, zeer sterk te versnellen

Eenigen tijd later beschreef van Schoonhoven van
Beurden (131) eveneens een geval, waaruit bleek, dat de
SulfHb.aemie bij gebruik van pyridium zeer snel kan ontstaan,
zelfs als slechts een buitengewoon geringe hoeveelheid zwavel
is ingenomen.

Een patiente kreeg op een dag. waarop zij 1 L. Vichywater
dronk (bevattende 0.28 gram sulfas natricus) 3 X per dag
200 m.gr, pyridium; den dag hierop volgende, ontwikkelde
zich reeds een flinke cyanose. welke op SulfHb.aemie bleek te
berusten. Toen de pyridiumtherapie later weer hervat werd.
zonder dat patiente Vichywater gebruikte, traden deze af-
wijkingen niet op.

Willem se (72) vermeldde een geval van SulfHb.aemie
bij een zuigeling; hij weet het ontstaan der SulfHb.aemie aan
abnormale rotting in de darmen, tengevolge van eenzijdige
meelvoeding. Helaas heeft hij niet vermeld, op welke wijze
tusschen MetHb. cn SulfHb. gedifferentieerd werd.

Een tweede geval bij een zuigeling is door Parsons (92)
beschreven; dit drie weken oude kind was in het ziekenhuis
opgenomen wegens gewichtsvermindering en braken. Tijdens

de observatie traden af en toe diarrheeën en temperatuursver-
hooging op, terwijl het kind gedurende enkele weken blauw
zag. Er was in dien tijd SulfHb.aemie, waarvoor geen oorzaak
werd gevonden. Uit speeksel en faeces kon geen nitrosobacil
gekweekt worden.

De patiënt, dien Vogel (87) in 1924 beschreef, was in
vele opzichten merkwaardig. Dit was een jonge man, zonder
obstipatie of diarrheeën, met een duidelijke cyanose, berus-
tende op SulfHb.aemie (vastgesteld door vergelijking met
kunstmatig MetHb. en SulfHb. en door (NH4)2Sproef). Hij
had sinds korten tijd last van duizeligheid en flauwvallen.

Hij werkte in een chemische fabriek aan de bereiding van
een fotografische ontwikkelaar, waarbij nitrobenzol gebruikt
werd. Zijn handen waren ruw en vol groefjes en kleine
wondjes. Verder gebruikte hij tegen acne tabletten, die zwavel
bevatten. In de combinatie van deze twee factoren ziet
Vogel de oorzaak voor het ontstaan van het bloedkleurstof-
derivaat. Pas vier maanden, nadat de patiënt, die geen lichame-
lijke afwijkingen had, voor het eerst onderzocht was. was het
SulfHb. uit het bloed verdwenen, In dien tusschentijd had hij
gewerkt met rubberhandschoenen om zijn handen tegen het
contact met nitrobenzol te beschermen.

Bloed, serum en urine bevatten geen nitrieten; het speeksel
in normale hoeveelheid. De bloedcultuur was steriel. Uit het
speeksel werd. volgens Mackenzie Wallis, geen ni-
trosobacil gekweekt.

Barcroft (105) en medewerkers beschreven in 1926
twee vrouwen (31 jaar en 43 jaar oud) met SulfHb.aemie. De
eerste had geen darmstoornissen, wel vage klachten over
buikpijn, braken, hartkloppingen enz. De tweede patiente had
afwisselend diarrhee en obstipatie, verder vele algemeene
klachten. Er waren geen nitrieten in het bloed. Bij beide pa-
tienten leverde urine- en faecesonderzoek geen bijzonderheden
op, en was de bloedcultuur steriel. Een oorzaak voor het ont-
staan der SulfHb.aemie kon bij hen niet worden gevonden.

gelijkt in vele opzichten op een nog door mij te beschrijven
patiente. In 1924 had L1 o y d (90) reeds over haar bericht als
een geval van MetHb.aemie. Zij was toen een 26-j£u:ige ver-
pleegster. die behalve typhus geen ziekten had doorgemaakt.
Plotseling (na zich vertild te hebben) kreeg zij pijnaanvallen
in den buik. waarvoor de appendix verwijderd werd. Patiente
hield buikpijn, begon te braken en werd cyanotisch gedurende
3e aanvallen. De menstruatie trad slechts drie maal in twee
jaar op, telkens gevolgd door ergere cyanose. Zij had altijd
obstipatie gehad. Op de Röntgenfoto's van maag en darmen
waren geen afwijkingen te zien. Bij een tweede operatie
werden adhaesies verwijderd. De toestand verbeterde niet;
er trad hoofdpijn op, evenals depressietoestanden met hallu-
cinaties. Er was MetHb. in het bloed. Tijdens een goede
periode werd zij ontslagen, doch in 1926 weer opgenomen.
Lippen en neus waren licht cyanotisch. Bij een aanval, waarbij
patiente leek te sterven, bleven pols en temperatuur goed.
De ademhaling was versneld (40 p. m.); patiente had het ge-
voel te zullen stikken. Zuurstoftoevoer gaf wel wat verlichting,
doch had geen invloed op de cyanose. In het bloed was nu
SulfHb. (band bij 615. (NH4)2Sproef. COproef). De pijn
was. in vergelijking met vroeger, niet meer zoo op den voor-
grond. De cyanose bestond thans ook tusschen de aanvallen.
Adrenaline Viooo bedwong een aanval dadelijk. Door colon-
douches en lavementen werd vrijwel steeds binnen enkele
minuten een aanval uitgelokt.

Het lichamelijk onderzoek bracht geen bijzonderheden voor
den dag. Cultures van faeces. bloed, tonsillen. zweet, urine
en cervix uteri gaven geen groei van micro-organismen van
pathologische beteekenis.

Omdat de aanvallen erger waren bij sterke opstipatie. en
uitgelokt werden door colondouches. werd de dikke darm flora
ervoor aansprakelijk gesteld. Er werd coecostomie verricht en
de dikke darm' werd dagelijks door deze opening gespoeld.
Patiente bleef nu tien dagen zonder aanval en werd minder
blauw; spectroscopisch was er geen afwijking in het bloed. Den

tienden dag stopte de drainage bij ongeluk, waarop patiente
een aanval met pijn kreeg. Hierna vertoonde zij eenigen
tijd vele hysterische verschijnselen. Op den achttienden dag
na de operatie bleek er MetHb.aemie te bestaan.

Er werd een verbinding gemaakt tusschen het ileum en het
laatste stuk van het colon, wat slechts kortdurende verbete-
ring gaf. Daarna geschiedde colectomie. Het colon was ma-
croscopisch en microscopisch normaal en in de cultures van
inhoud, submucosa en muscularis groeiden geen micro-orga-
nismen van pathologische beteekenis. Na de operatie traden
aanvallen op van heftige pijnen en abnorme gedragingen. Tij-
dens één dezer aanvallen van cyanose en pijn, bleek het bloed
zoowel MetHb., als SulfHb. te bevatten. Patiente werd psy-
chisch meer en meer abnormaal en werd daarom in een isoleer-
kamer gebracht, met de bedoeling, haar naar een gesticht over
te brengen. Zoodra patiente dit besefte, had zij in het geheel
geen klachten meer en bleef gedurende veertien dagen vol-
komen normaal. Enkele maanden na het ontslag uit het zieken-
huis, nam zij haar werk als verpleegster weer op.

Volgens W a t e r f i e 1 d heeft de colectomie de ziekte ge-
nezen en worden de latere aanvallen beschouwd, als te zijn
opgewekt vanuit het overgebleven stukje colon of door een
opgestegen infectie in den dunnen darm. Ook achtte hij mo-
gelijk een hysterische voortzetting van de vroegere aanvallen
van organische pijn.

Er is een naschrift van H a n k e y bij dit artikel, die om-
trent haar verdere lotgevallen bericht. Na het verbreken
van haar verloving, kreeg patiente geheugenstoornissen, de-
pressietoestanden met voedselweigering en suicideneiging, die
steeds werden voorafgegaan door cyanose. Af en toe ziekte-
inzicht, ..ascribing it to the fact that nobody wanted her. which
was unfortunately truequot;. In 1927 stierf zij aan pneunomie.

Ik heb dit ziektegeval wat uitvoeriger behandeld, omdat de
conclusie, waartoe W a t e r f i e 1 d komt. n.1, dat het colon

de oorzaak was van haar toestand, mij alleszins aan-
vechtbaar lijkt. Mijns inziens dringt zich al lezende dc con-
clusie in ons op. dat patiente een hysterica was, die buiten
de doctoren om poeders innam, welke bij regelmatig gebruik
SulfHb. veroorzaken en bij plotseling gebruik in groote doses
MetHb. Het feit, dat deze vrouw in de isoleercel veertien
dagen zonder klachten was. is teekenend. Wel vermeldt
Waterfield. dat patiente geen poeders innam, maar als
zij werkelijk een hysterica was. zal zij ook wel in staat ge-
weest zijn dit ongemerkt te doen, temeer, daar haar beroep
haar hierbij kon helpen. Ook bij onze patiente B. hebben wij
langen tijd gedacht, dat zij geen poeders gebruikte. (Zie
blz. 87).

Dezelfde opinie, die ik hierboven opperde omtrent Water-
fields patiente, heeft ook R y 1 e, die dit geval heeft mee-
gemaakt. Hij vermeldt dit in een onderschrift bij een artikel
van Raven (94), die een beschrijving geeft van een ver-
pleegster van middelbaren leeftijd, sinds meer dan een jaar
lijdende aan cyanose. De oorzaak was. volgens Raven,
MetHb. (van differentiatie tusschen MetHb. en SulfHb.
wordt geen melding gemaakt), Patiente had reeds verschei-
dene buikoperaties ondergaan; ook een coecostomie, waardoor
geïrrigeerd werd, had geen verbetering gebracht. Lichame-
lijke afwijkingen werden niet gevonden: wel was er vaak
bloed en eiwit in de urine; er waren geen verschijnselen van
nephritis. Er werd ontdekt, dat zij antikamnia-tabletten ge-
bruikte; een doosje, dat 's morgens twaalf tabletten bevat had,
was 's avonds leeg. Toen patiente onder nauwlettend toezicht
geen tabletten meer in kon nemen, werd haar kleur normaal.

Raven vermeldt, dat in den oorlog wel phenacetine werd
ingenomen om. door de ontstane cyanose, aan den dienst te
ontkomen.

R y 1 e. die behalve deze twee nog een derde geval zag.
schrijft, dat hij hiervan zoozeer onder den indruk was geko-
men. dat hij geneigd was aan het bestaan van ..enterogene
cyanosequot; te gaan twijfelen.

Dat deze opvatting echter onjuist moet zijn, is met abso-
lute zekerheid bewezen door de beschreven patienten met
atresia ani en ziekte van Hirschsprung.

Een artikel van Harrop andWaterfield (126)
uit Amerika noemt tien gevallen van cyanose door intraglo-
bulaire SulfHb .aemie, waarvan acht in een half jaar waren
geobserveerd. Hieruit wordt — m. i. terecht — geconcludeerd,
dat niet zoozeer de ziekte zeldzaam is, dan wel de herken-
ning ervan.

De eerste negen patienten waren allen hoofdpijnlijders
vanaf hun jeugd, acht van hen gebruikten hiervoor regelmatig
bromoseltzer, de negende gebruikte vroeger antikamnia. Ze-
ven patienten hadden chronische obstipatie, twee hadden noch
verstopping, noch diarrhee. Allen waren zij eenigszins emo-
tioneel. Onder deze negen waren drie vrouwen en zes mannen.

De tiende patiente, die geen obstipatie en geen hoofdpijn
had en evenmin medicijnen gebruikte, had de laatste vier
jaar telkens drie maanden per jaar gewerkt in een katoen-
fabriek met anilineverf, die sterk naar zwavelwaterstof rook;
die verf bevuilde haar handen zeer. Zij had vier maal een
aanval gehad van braken, hoofdpijn „definite mental manifes-
tationsquot; en cyanose in den tijd, dat zij werkte. Overigens was
zij gezond. Onderzoek van de verf toonde, dat deze naar
H2S rook en dat deze stof vrijkwam, wanneer de verf met
zuur behandeld werd. De resorbtie zou door de huid
geschied zijn.

Alle patienten verbeterden na wegname van het aetiologisch
agens; het duurde echter steeds verscheidene weken voor de
cyanose weg was. Dit wijst er reeds op, dat er SulfHb.aemie
was; MetHb. verdwijnt in 1 è 2 dagen uit het bloed, als de
oorzaak verdwenen is. Uitmeten van de golflengte, (NH4)2S-
proef, KCN-proef en CO-proef bevestigden de aanwezig-
heid van SulfHb.

Tenslotte wil ik nog melding maken van twee patienten.
die ik zelf heb kunnen waarnemen.

Patiënt I. Mejuffrouw B.. oud 28 jaar, was in 1925
voor de eerste maal in het ziekenhuis opgenomen. Zij klaagde
over hoofdpijn, zwakte, moeheid, maagpijn en braken en zou
bloed opgegeven hebben. Er was een zeer sterke obstipatie,
soms ook een drie tot vier dagen durende retentio urinae.

Patiente zou eens vijf dagen achtereen bewusteloos geweest
zijn. Er was dysmenorrhoe. Tijdens de observatie braakte zij
vrijwel dagelijks. Er werden geen lichamelijke afwijkingen van
beteekenis gevonden. Chemisch en Röntgenologisch maag-
onderzoek, neurologisch onderzoek en Röntgenfoto van den
thorax leverden geen bijzonderheden op. De diagnose bij het
vertrek luidde hysterie. Er was geen cyanose.

Bij de opname in 1927 had patiente dezelfde klachten, terwijl
ook nu geen afwijkingen werden gevonden (bloedonderzoek,
inloopclysma, rectoscopie enz. gaven normale beelden). Er
was ook nu geen cyanose. Zij verliet met dezelfde diagnose
de kliniek.

In 1929 werd zij in een ander ziekenhuis geopereerd: bij deze
proeflaparotomie werden geen afwijkingen gevonden. Vol-
gens verkregen inlichtingen, was zij bij de opname cyanotisch,
doch verdween de cyanose snel. Er werden geen afwijkingen
gevonden bij het spectroscopisch bloedonderzoek.

Patiente was daarna eenigen tijd een trouwe bezoekster
van onze polikliniek, waar in 1930 werd opgemerkt, dat
zij cyanotisch was. en in 1931 MetHb. in het spectrum van het
bloed werd gevonden.

Patiente werd nu weer in het ziekenhuis opgenomen. Ei
was een sterke cyanose. v.n.1. van lippen en vingers. Ook
maakte zij een zwakken, anaemischen indruk; het haemo-
globinegehalte bedroeg echter 90 %.

Bij spectroscopiseeren van het stroomende bloed door de
wang of het oor heen. was duidelijk een streep in het roode
deel van het spectrum waar tc nemen. Het MetHb. bleek
intraglobulair tc zijn. het scrum bevatte geen afwijkingen. De
streep breidde zich uit van ± 630—640 cn verdween dadelijk
met (NH4)igt;S.

Reeds na een dag was patiente veel minder cyanotisch; na
zes dagen was er geen cyanose meer en evenmin een MetHb.-
band in het bloed. Gedurende enkele dagen kreeg zij iederen
dag 2 glazen bitterwater, om de verstopping te bestrijden; na
zes dagen bleek in het bloed SulfHb. aanwezig te zijn (streep
bij ± 620, die niet verdwijnt met (NH4)2S.).

Patiente werd behandeld voor haar maagklachten met een
Sippykuur, die echter geen verbetering van eenige beteeke-
nis bracht.

Toen zij een maand later weer op de polikliniek ver-
scheen, was er weer MetHb. in het bloed aanwezig; geen
SulfHb. meer.

26 Januari 1932 werd patiente voor de vierde maal in de
kliniek opgenomen; de klachten waren dezelfde gebleven. Er
was nu weer een zeer sterke cyanose van lippen, vingers,
ooren en slijmvliezen, terwijl de wangen een loodgrijze tint
hadden. Ook nu werden er geen lichamelijke afwijkingen
gevonden.

Bij spectroscopisch onderzoek bleek een streep in het rood
aanwezig te zijn bij d= 630, die met (NH4)2S verdween:
MetHb.

Het Hb.gehalte was 85 %. Toen patiente een dag in het
ziekenhuis was, collabeerde zij plotseling, terwijl zij rustig in
bed lag; de pols was bijna onvoelbaar en zij maakte een zeer
zieken indruk. Den dag daarna braakte zij een koffiebruine
vloeistof, die bloed bevatte; zij voelde zich erg zwak en had
zware hoofdpijn.

Binnen enkele dagen was het MetHb. uit het bloed ver-
dwenen en werden bij spectroscopiseeren geen afwijkingen
meer gezien; toch was zij nog blauw, hoewel in veel
mindere mate. Er bestond ook nu weer een zeer sterke obsti-
patie, terwijl patiente soms één of twee dagen achtereen niet
urineerde. De urine bevatte veel indican.

Op 9 Februari bleek in het roode deel van het spectrum een
zwakke absorbtiestreep aanwezig te zijn bij ±: 620, die met
(NH4)2S of KCN niet verdween: SulfHb. Het bleek, dat

patiente bij vergissing op 2 en 3 Februari 10 gram sulfas mag-
nesicus had gekregen. Op 25 Februari was nog steeds het
spectrum van SulfHb. te zien. Kwam dit door de zeer kleine
hoeveelheid sulf. magn., of waren er nog andere oorzaken
voor?

Bij een plotselinge doorzoeking van de meegenomen bezit-
tingen van patiente werden in een portemonnaie verscheidene
poeders gevonden. Patiente vertelde, dat deze van een kwak-
zalver afkomstig waren; zij zou zulke poeders niet ingenomen
hebben. Bij de analyse, die Dr. Groothoff verrichtte,
bleek één poeder gram te wegen en geheel te bestaan uit
phenacetine en antifebrine.

Enkele dagen later kreeg patiente cystitisklachten; de urine
bevatte eiwit en in het sediment vele leucocyten en verschei-
dene erythrocyten. Zij vertrok spoedig hierna uit het
ziekenhuis, waarin zij V7 Mei weer werd opgenomen. De
klachten waren dezelfde; er was nog een duidelijke cyanose.

Het lichamelijk onderzoek bracht geen nieuwe bevindingen.
De urine bevatte nog slechts een spoor eiwit; het sediment
bevatte vele bacteriën en eenige leucocyten. De urobiline-
reactie was positief: de indicanreactie was eerst zwak, later
sterk positief. Het microscopisch bloedbeeld was volkomen
normaal, evenzoo de osmotische weerstand der roode bloed-
lichaampjes.

Het bloed bevatte nu een duidelijke SulfHb.streep met ma-
ximumintensiteit bij 622 (vergeleken met kunstmatig SulfHb.
en MetHb.. (NH4)2Sproef COproef). De afwijking was
intraglobulair.

Het chemisch onderzoek van het bloed bracht geen afwij-
kingen voor den dag; ook konden uit het bloed geen H2S-
vormende bacteriën worden gekweekt.

De bruine vloeistof, die patiente af en toe braakte, zag er
uit. alsof er versch bloed uit de mond- of keelholte bij was
gemengd.

De benzidinereactie in de faeces was herhaaldelijk negatief.
Op de Röntgenfoto's van maag en duodenum werden geen
afwijkingen gezien.

Later kreeg patiente weer cystitisklachten en bevatte de
urine vele leucocyten; op grond van de bevindingen bij de
cystoscopie moet een lichte rechtszijdige pyelitis worden aan-
genomen met geringe ontstekingsverschijnselen van het blaas-
slijmvlies.

Geruimen tijd bleef de SulfHb.streep onverzwakt bestaan-
half Juni '32, toen patiente ook veel minder cyanotisch was
geworden, was het spectrum van SulfHb. niet meer waar te
nemen.

Wij gaven toen patiente 2X per dag ^ gram antifebrine.
om te zien of het gebruik van deze poeders weer SulfHb. zou
doen ontstaan.

Enkele dagen later was zij plotseling, na een wandeling,
duidelijk cyanotisch. het bloed bevatte een flinke streep
van 618—638, die na (NH4)2S toevoeging zwakker werd,
waarschijnlijk SulfHb. MetHb. Den dag daarop vonden
wij alleen een streep bij 622.5: SulfHb.

Omdat wij zeker wilden zijn. of dit aan onze medicamenten
was toe te schryven, onderzochten wij weer alles, wat patiente
bij zich had en vonden, in een kluwen wol. twaalf poeders, die
volgens de analyse van Dr. Groothoff bleken te bevatten:
phenacetine, antifebrine, coffeine en atophaan. Eén poeder
woog y2 gram. Patiente zeide niets van het bestaan dezer
poeders te weten.

Zij is sindsdien uit het ziekenhuis ontslagen: toen ik
haar het laatst zag in Februari '33. was zij wel wat minder
cyanotisch, doch het bloed bevatte bij spectroscopisch onder-
zoek weer een duidelijke MetHb.streep. die ook in het stroo-
mende bloed bij spectroscopiseeren door het oor heen goed te
zien was.

Het vermoeden lijkt mij gewettigd, dat patiente af en toe
voor een bezoek aan de polikliniek en voor de opname in het
ziekenhuis zeer vele poeders tegelijk nam. die MetHb. deden

ontstaan; bij regelmatig gebruik van minder groote hoeveel-
heden poeders ontstond dan SulfHb. Waarschijnlijk is ook de
combinatie van MetHb. en SulfHb. bij de laatste observatie,
die plotseling na een wandeling ontstond, te danken aan een
extra groote dosis poeders genomen in een tijd, dat zij regel-
matig innam.

Ik vermoed, dat bij de patiente van W a t e r f i e 1 d. die
afwisselend SulfHb. en MetHb., of beide tegelijk had, een
dergelijke oorzaak aanwezig is geweest.

Welk gedeelte van de klachten van onze patiente in ver-
band gebracht moet worden met organische afwijkingen (ob-
stipatie, hoofdpijn, later pyelitis); welk gedeelte aan de
hysterische karaktertrekken en welk gedeelte aan intoxicatie
door de bloedkleurstofderivaten geweten moet worden, kon-
den wij niet vaststellen.

Patient IL Dit was een 54-jarige gehuwde vrouw, moe-
der van 8 gezonde kinderen; 5 kinderen waren jong gestorven.
Sinds haar 31e jaar had zij pijnen in beide beenen. Pas in den
laatsten winter waren haar lippen en extremiteiten een
weinig blauw geworden. Sinds enkele jaren klaagde zij
over zwakte en pijnen in handen en voeten. Sinds Yi jaar
was zij bedlegerig. Patiente had eiken dag normale ontlasting.

Het lichamelijk onderzoek leverde geen afwijkingen op;
evenmin het urine-onderzoek. De reacties van Wassermann
en Sachs Georgi waren negatief. Bij neurologisch onderzoek
werd gevonden, dat beiderzijds de kniepeesreflexen opge-'
heven en de Achillespeesreflexen nauwelijks op te wekken
waren. De sensibiliteit was geheel intact.

De lippen waren duidelijk cyanotisch. evenzoo, maar in
mindere mate, voeten en handen. Deze waren niet koud. eer-
der warm. Tijdens de observatie, maakte patiente een throm-
bose van de linker vena femoralis door.

Het was niet mogelijk, bij haar met zekerheid een ver-
klaring voor de pijnen in de extremiteiten te vinden. Acro-
cyanose. erythromelalgie cn hyperglobulie konden worden uit-
gesloten.

Met padutine, dat tegen vasomotorische stoornissen wordt
aanbevolen, werd bij haar oorspronkelijk een gunstige wer-
king op de pijnen vastgesteld, die echter na verloop van tijd
minder duidelijk werd.

Bij spectroscopisch onderzoek van het bloed bleek SulfHb.
aanwezig te zijn in de erythrocyten. Bij navraag bleek, dat
patiente sinds negen jaar dagelijks z.g.n. zenuwpoeders ge-
bruikte, die ±: Yz gram wogen en bij Onderzoek geheel uit
acetanilide bleken te bestaan. Zij had iedere week 25 van deze
poeders gebruikt, dus bijna 2 gram acetanihde per dag. In deze
omstandigheid lag bij haar, naar alle waarschijnlijkheid, dc
oorzaak der SulfHb.aemie en der Cyanose.

Naast de tot nu toe beschreven gevallen, waarbij de ver-
anderde bloedkleurstof niet buiten de erythrocyten was ge-
treden, komen ook. doch zeldzamer, gevallen voor, waar het
MetHb. of SulfHb. zich in het serum bevindt.

Van bepaalde, min of meer typische ziektebeelden, zooals
bij de intraglobulaire vormen, kan hier niet gesproken worden.

Het verschijnen van de bloedkleurstofdcrivaten buiten de
erythrocyten komt, als niet steeds aanwezig symptoom, voor
bij verschillende toestanden.

Verreweg het meest zijn de haemolytische vormen beschre-
ven bij septische ziektebeelden, waarbij haemolyse heeft plaats
gehad en zich vaak ook haematine in het serum bevindt.

Schotmüller (55. 56) en Bingold (57. 58) hebben
een groot aantal dergelijke gevallen beschreven. Dc meeste
hiervan zijn septische toestanden, veroorzaakt door den gas-
bacil van Welch-Fraenkel of door anaërobe strepto-
en staphylococcen.

De patienten waren meerendeels vrouwen, die zich bij een
poging tot abortus met deze bacillen geinfecteerd hadden. Bij
het beeld van een heftige acute sepsis zonder bepaalde locali-
satie. voegde zich een blauwe verkleuring van neus. slijm-
vliezen. handen en voeten, terwijl de verdere huid een geel-
bruine kleur verkreeg. Bij het bloedonderzoek vonden deze
onderzoekers dan haemolyse van de roode bloedlichaampjes,
en in het serum ook MetHb. en haematine. De urine bevatte
vaak bloedkleurstof en bloedkleurstofdcrivaten.

Niet alleen na abortus provocatus, ook bij infecties met
de bac. phlegmon, emphysemat. langs anderen weg. treden
deze ziekteverschijnselen op. Bingold (57) nam een geval
waar bij een wondinfectie aan het front.

Waarschijnlijk (27) is de D e R u y t e r in 1878 de eerste
geweest, die in een dergelijk geval de verandering van de
bloedkleurstof heeft gezien. Uit zijn, mededeeling wordt het
waarschijnlijk, dat er in dit geval van maligne oedeem SulfHb.
was ontstaan.

PetrienMaaszen (12) vonden bij varkens met vlek-
ziekte SulfHb. in het bloed van zieke organen en in bloedige
exsudaten, in een deel der gevallen (44 %); een enkele maal
vonden zij ook MetHb., eenmaal SulfHb. MetHb. De
bacteriëncultures vormden meestal rijkelijk H2S.

Schumm en Hegier (47) zagen ook bij infecties met
den bac. emphys. na abortus, MetHb. in het serum en in de
urine, soms naast haematine, SulfHb, nam Schumm (41)
waar, in een geval van een aan bacteriaemie gestorven patiënt.

De patiente, die in 1918 door Hij mans van den
Bergh beschreven is (26). was eveneens lijdende aan sepsis
na abortus provocatus. Haar huid was. evenals in de gevallen
van Schotmülleren Bingold, geelachtig verkleurd, met
een blauwe tint aan het gelaat. Er was een sterke haemolyse,
waardoor het onderzoek op haematine in het serum onmogelijk
werd; wel kon worden vastgesteld, dat het serum duidelijk
SulfHb. bevatte. De aerobe kweekproef bleef steriel; anaëroob
werd niet gekweekt, doch het beeld kwam geheel overeen met
de ziektebeelden na infectie met den Praenkelschen bacil.

.Snapper (64) zag tijdens de griepepidemie in 1918 een
septisch verloopend ziektebeeld bij een jongetje van 10 jaar.
Het serum was haemolytisch en bevatte MetHb.. SulfHb..
haematine en bilirubine. De urine bevatte eveneens MetHb.
en SulfHb. De bloedcultuur was steriel.

Bij een zuigeling, lijdende aan Buhl'sche ziekte (acute
vettige degeneratie van alle organen, icterus en onstilbare

navelbloedingen door een staphylococcensepsis) vond Röth-
ler (44) MetHb. in het bloed.

E i c h 1 e r (107) zag bij een patient na een vingerverwon-
ding, een doodelijke sepsis ontstaan met dezelfde, boven be-
schreven blauwgele kleur van de huid. Het serum bevatte
OxyHb. en MetHb, De bloedcultuur bleef steriel, doch uit
de wond, die geen bijzondere ontstekingsverschijnselen ver-
toonde, werden Streptococcen, staphylococcen en de Fraenkel-
sche gasbacil gekweekt.

Boycott (43) zag MetHb. ontstaan bij ratten, die geïn-
fecteerd waren met den bacil van Gaertner,

Proeven over MetHb.vormende eigenschappen van bacte-
riën in vitro zijn er zeer vele genomen. De MetHb.vormende
werking in vitro blijkt niet altijd gepaard te gaan met dezelfde
werking in vivo.

Zoo vormen b.v. pneumococcen in vitro MetHb., terwijl bij
pneunomieën vrijwel nooit MetHb. wordt gevonden. P e a-
body (51) zag bij konijnen, die met pneumococcen geïnfec-
teerd waren, slechts zeer zelden MetHb. Stadie (63) vond
bij pneumonieën spectroscopisch weliswaar geen MetHb.,
maar wel een vermindering der 02capaciteit, waarvoor hij
toch MetHb. verantwoordelijk wil stellen.

De Langen en Lichtenstein (113) vermelden, dat
zij bij lijders aan zwartwaterkoorts, in de letaal verloopende
gevallen soms MetHb. in het serum zagen optreden.

Schümm en Hegier (47) zagen MetHb. in het serum
eenmaal bij paroxysmale haemoglobinurie en een enkele maal
bij haemolytischen icterus.

Op de onderzoekingen van D u e s b e r g (120, 121), die bij
haemolytischen icterus en bij pernicieuze anaemie MetHb. in
het bloed vond, is boven (blz. 8) reeds gewezen.

Door Feuereisen en Klein (135) werd een geval be-
schreven van MetHb.aemie door vergiftiging met kalium-
chloraat, waarbij het MetHb. in het serum aanwezig was. Er
werd een intradermale histaminequaddel gemaakt, die zich
binnen enkele minuten donkerbruin kleurde en waarin bij

spectroscopisch onderzoek MetHb. duidelijk aan te toonen
was. Volgens hen zou op deze wijze het onderzoek vergemak-
kelijkt worden.

Waarom bij de bovengenoemde septische toestanden som-
tijds wel, en somtijds geen bloedkleurstofderivaten worden
gevonden, is nog niet verklaard. De meeste gevallen van
sepsis, waarbij deze stoffen in het serum voorkwamen, zijn
doodelijk verloopen.

I.nbsp;Uit de voorafgaande beschouwingen bHjkt, dat er reeds
een uitgebreide casuistiek bestaat over Methaemoglobinaemie
en Sulfhaemoglobinaemie, welke aandoeningen kunnen wor-
den samengevat onder den naam Parhaemoglobinaemieën.

Merkwaardig is het geringe aantal publicaties hieromtrent
in de Duitsche en Fransche literatuur; vermoedelijk is dit te
wijten aan de te geringe plaats, die de spectroscopie onder
de klinische onderzoekingsmethoden inneemt.

II.nbsp;Terwijl oorspronkelijk de MetHb.aemie in twee groe-
pen kon worden verdeeld, in de gevallen van exogenen aard
cn in die van endogenen aard veroorzaakt door abnormale
toestanden van het darmkanaal, kan thans op grond van de
beschrijving van één door ons waargenomen patiënt en van
vier gevallen in de literatuur, een nieuwe groep worden op-
gesteld van endogeen — niet enterogeen — ontstane Met-
Hb.aemieën. Er is eenige waarschijnlijkheid, dat de afwijking
bij deze groep van patienten van congenitalen aard is.

III.nbsp;Ook over de SulfHb.aemie hebben de onderzoekingen
van de laatste jaren nieuw licht verspreid. De eerste gevallen
zijn in 1905 door HijmansvandenBergh waargenomen
bij patienten met aanzienlijke belemmering in de voortbe-
weging van den darminhoud; deze patienten leden aan atresia
ani congenita of aan de ziekte van Hirschsprung. Weldra
bleek hem. dat ook geringe graden van SulfHb.aemie volstrekt
niet zelden voorkomen bij patienten met eenvoudige obstipatie.

Het is waarschijnlijk, dat de SulfHb.aemie bij velen dezer
laatsten haar ontstaan te danken heeft aan het gebruik van
zwavelhoudende laxeermiddelen.

IV.nbsp;Door Snapper is bewezen, dat middelen, die zelf
geen zwavel bevatten, doch MetHb.vormers zijn, in kleine
hoeveelheden aan menschen en dieren toegediend, het ont-
staan van SulfHb. bevorderen.

Hij onderstelde, dat de werking van deze stoffen zou
berusten op dc sensibiliseering van de bloedkleurstof voor de
kleine hoeveelheden H2S. die in de darmen aanwezig zijn. De
SulfHb.vorming bij menschen, wier haemoglobine door zulke
medicamenten gesensibiliseerd is, zal uit 'den aard der zaak
intensiever worden, indien door gebruik van zwavelhoudende
geneesmiddelen meer H2S in den darm aanwezig is.

V.nbsp;Hijmans van den Bergh en Revers toonden
aan. dat patienten. die ter behandeling van infectie der
urinewegen pyridium gebruiken en bovendien zwavelhou-
dende laxeermiddelen nemen, regelmatig een door SulfHb.
veroorzaakte cyanose gaan vertoonen, Pyridium zelf bevat
geen zwavel.

VI.nbsp;Voortgezet onderzoek toonde aan, dat ook in vitro
pyridium de bloedkleurstof ten opzichte van H2S sensibiliseert.

Ook kon Revers aantoonen, dat tal van MetHb.vormers
in kleine hoeveelheden aan bloed in vitro toegevoegd, haemo-
globine sensibiliseeren voor het ontstaan van SulfHb. De
SulfH.vorming wordt hierbij niet voorafgegaan door vor-
ming van MetHb.

1.nbsp;CLAUDE BERNARD. Leçons sur les effets des substances toxiques
et médicamenteuses. 1857.

2.nbsp;HOPPE SEYLER. Centralblatt f. d. Medicinischen Wissenschaften.
Nr. 28. 1863.

7.nbsp;GAMGEE. Philos. Transactions of the royal Society of London,
Vol. 158. 1868.

21.nbsp;HIJMANS VAN DEN BERGH. Deutsch Arch. f. Khn. Med. Bd.
83. 1905 en Ned. Tijds. v. Gen. 1905. Bd. 1.

22.nbsp;HIJMANS VAN DEN BERGH en GRUTTERINK. Berliner klin,
Wochensch. 1906. Nr. 1.

23.nbsp;HIJMANS VAN DEN BERGH. Verslag Kon. Acad. v. Weten-
schappen. Deel 29. Nr. 9.

24.nbsp;HIJMANS VAN DEN BERGH en GRUTTERINK. Berl. klin.
Wochensch. Nr, 45. 1909.

27.nbsp;HIJMANS VAN DEN BERGH cn ENGELKES. Ned. Tijds. v.
Gen. 1922. Nr. 25 en Klin. Wochensch. Nr. 39. 1922.

28.nbsp;HIJMANS VAN DEN BERGH en WIERINGA. Journal of Phy-
siology. Vol. 59. 1925.

48.nbsp;SCHÜMM. Handbuch der allgemeinen Hämatologie van Hirschfeld
u. Hittmair. Berlin. 1932.

50.nbsp;SLOSSE e. WYBAUW. Bull. d. séances soc. roy. d. sciences méd. e.
nat. d. Bruxelles. 1912.

54.nbsp;HELTONER, MEIER u. RHODE. Archiv, f. cxpcr. Path. u. Pharm.
Bd. 100. 1923.

56.nbsp;SCHOTMÜLLER u. BINGOLD. Handbuch der inneren Medizin,
Bd. 1. Teil. 2. (Mohr u. Staehelin).

59.nbsp;BINGOLD. Handbuch der allgemeinen Hämatologie von Hirsch-
feld u. Hittmair. Bd. 1. Berlin. 1932.

75.nbsp;QUAGLIARIELLO. Ach. dl scienze biol. Bd. 3. 1922. Gerefereerd
In Kongreszentralblatt. Bd. 24. 1922.

76.nbsp;QUAGLIARIELLO. Arch, dl scienze biol. Bd. 3. 1922. Gerefereerd
in Kongreszentralblatt. Bd. 26. 1923.

77.nbsp;QUAGLIARIELLO. Arch, di scienze biol. Bd. 5. 1923. Gerefereerd
in Kongreszentralblatt. Bd. 34. 1924.

105.nbsp;BARCROFT. DRYERRE, MEAKINS, PARSONS a. PARSONS.
Quarterly Journal of Med. Vol. 19. 1925-1926.

109.nbsp;VON KRÜGER u. GERLACH. Zeitsch. f. die gesamte exper. Me-
dizin. Bd. 53. 1926.

110.nbsp;BALTHAZARD e. CONDREA. Cpts. rend. d. séances d. 1. soc
d. biol. 95. 1926.

117.nbsp;LE HEUX en DE LIND VAN WIJNGAARDEN. Arch. f. exper.
Path. u. Pharm. Bd. 144. 1929.

119.nbsp;LITARCZEK, AUBERT. COSMULESCO. COMANESCO e.
LITARCZEK. Le Sang. 1930. No. 2.

120.nbsp;DUESBERG. Deutsch Med. Woch. Nr. 38. 1930. Archiv, f. exper.
Path. u. Pharm. Bd. 157. 1930.

Voor de opvatting van Duesberg. dat de werking
van leverpreparaten bij pernicieuze anaemie zou berusten op
een prikkel, uitgaande van het gevormde methaemoglobine
zijn geen voldoende bewijzen aangevoerd.

Bij hypoglycaemische toestanden kan een welomschreven
psychiatrisch syndroom optreden met typische klinische ver-
schijnselen.

Bij het Röntgenologisch onderzoek naar den intra-uterinen
vruchtdood. mag het teeken van Spalding slechts bij
niet ingedaalden schedel als bewijzend worden beschouwd.

Het aantal geneeskundige artikelen in de niet-medische
pers dient zeer sterk beperkt te worden.

Indien een vrouw met lues van ouderen datum in de
zwangerschap geen of onvoldoende antiluetische behandeling
heeft ondergaan, is het niet rationeel de nakomelingschap
in ieder geval wel te behandelen.

Ten onrechte is de operatie van Talma bij de behan-
deUng van levercirrhose met ascites geheel op den achter-
grond geraakt.

Wanneer een nierbekkenschaduw op een uitscheidings-
pyelogram een uitsparing vertoont, behoeft dit — ook wan-
neer het bij herhaling wordt waargenomen — n' ' ,e wijzen
op het bestaan van een organische afwijking.

Aan de bepaling van de specifiek dynamische werking der
eiwitten bij lijders aan afwijkingen der hypophysis, kan geen
diagnostische beteekenis worden toegekend.

	Ge- slacht	DOSIS PER DAG	DIAGNOSE i	ANDERE MEDICIJNEN 1	SulfHb.	Cyanose
	Vr.	1 glas B.W.	Cholecystitis	Urotropine		-
	Vr.	1 glas B.W.	Arthr. deform.	Salicyl. natric.	Sp.	-
	Vr.	1 0 gram Sulf.magn.	Diabetes	Insuline	Sp.	-
	M.	1 0 gram Sulf.magn.	Ulcus duodeni t.b.c. puim.	-	-	-
z LU O 1	M.	1 glas B.W.	Care. venlr.	Sedormid	-	-
lt; Q O	M.	1 glas B.W.	Ulcus duod.	Extr. bellad.	Sp.	-
lt; Z	M.	1 glas B.W.	Chron. longproc.	Podophylllne-f- extr. bellad. Ferr. reduct.	-	-
	M.	1 glas B.W.	Ulcus duod.	Extr. bellad.	-	-
	M.	1 glas B.W.	Diabetes	Insuline	Sp.	-
	M.	1 glas B.W.	Ulcus duod.	-	-	-
	M.	1 glas B.W.	Akromegalie Psych, stoorn.	Phenacetlne (1)
	Vr.	1 glas B.W.	Cystitis	Urotropine	-	-
	Vr.	1 glas B.W.	Thrombose	-
	M.	1 glas B.W.	Care. ventric.	Pantopon.	-	-
z LU	M.	1 glas B.W.	Haematurie natrauma	-	-	-
CM	M.	1 glas B.W.	Insuff. cordis Thrombose	Podophylllne -f- Extr. bellad.	-	-
lt; z	M.	1 5 gram Sulf.magn.	Obstipatie carc. ventric.	Karlsb. water (1)
	M.	1 glas B.W.	Epididymitis	-	-	—
	M.	1 glas B.W.	Pneumoperito- naeum	-	-	—
1	M.	1 glas B.W.	Hypertensie decomp. cordis	Pulv. Dover!	-	—
	Vr.	1 glas B.W.	Chron. rheuma	Salic, natric.		—
^ l ^ \ LU 1 ^ ]	Vr.	1 glas B.W.	Diabetes	Insuline		—
cn ] lt; /	M.	1 glas B.W.	Pylorusstenose	-	-	—
z	M.	1 glas B.W.	.Diabetes	-		—
z	Vr.	1 glas B.W.	Climacterische bezwaren	Allonal -f ovarnon broom.		—
LU ^	Vr.	1 glas B.W.	Arthr. deform.	Aspirine phenacetlne (1) coffeine		—
■«t ] lt; 1	Vr.	1 glas B.W.	Cystitis	Urotropine		—
Z I	Vr.	1 5 gram Sulf.magn.	Vitium cordis	Digitalis -f- diuretine -f- pantopon		—
	Vr.	1 glas B.W.	Pleuritis Exsud.	Salic, natric.
s u	Vr.	1 glas B.W.	Diabetes	Insuline jod. kallc.		—
LU in 1	M.	1 glas B.W.	Hydronephrose	-	Sp.	—
lt; 1 Z 1	M.	1 glas B.W.	Paralyse v. d. N. Recurrens	Jod. kalic.	Sp.	—
	M.	1 0 gram Sulf.magn.	Aorta-lnsuff. Arterloscler.	Digitalis -f diuretine -1- hydr. chloral!	-	—
	Vr.	1 glas B.W.	Diabetes	Insuline		—
	Vr.	1 glas B.W.	Cystitis	Vichyzout (1)		—
5 LU ^	Vr.	1 glas BW.	Diabetes	Insuline -f- pantopon strophantlne		—
5 LU ^	Vr.	1 glas B.W.	Slnusllls maxlllarls	Erbsche pillen -f- aspirine		—
LU quot;J I	Vr.	1 glas B.W.	Nierafw.	Insuline	Zw. -f-	—
U. 0	Vr.	1 glas B.W.	Diabetes Cystitis	Tlnct. valer. Vichy (1)		—
	M.	1 glas B.W.	Diabetes	Insuline	Sp.	—
lt; z	M.	1 glas B.W.	Pneumoperlto- naeum	Extr. bellad.	-	—
	M.	1 gUs B.W.	Carc. ventric.	-	-	—
	1	10 gram Sulf.magn.	Arterioscler, Aorta insuff.	Digitalis diuretine -H hydras chloral!	-	—