TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP
GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Trof.
Dr. C. G. N. DE VOOIJS, HOOGLEERAAR IN
DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBE-
GEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE
VERDEDIGEN OP DINSDAG 4 .TULI DES
NAMIDDAGS TE VIER UUR DOOR

Gaarne betuig ik bij het verschijnen van dit proefschrift mijn
dank aan hen, die hebben bijgedragen tot mijn icetenschappelijke
vorming en tot de bewerking van dit proefschrift in 't hijzonder.

Op de eerste plaats gaan dan mijn gedachten naar U, mijn
Vader. In de afgeloopen jaren van opvoeding en studie loaart Gij
ongetwijfeld mijn besten raadsman. Het spijt mij, dat ik niet ver-
mag te zeggen van hoeveel beteekenis zoowel uw hulp als uw voor-
beeld steeds voor mij geioeest zijn.

Hooggeleerde Bijlsma, onder moe leiding een proefschrift samen
te stellen is tegelijk een groot voorrecht en een groot genoegen. Ik
dank U voor den krachtigen steun en de zakelijke, steeds aange-
naam critiek, die Gij mij geboden hebt, maar ook voor tcw hartelijke
belangstelling en uio groote bereidwilligheid, die nooit een vraag
onbeantwoord liet.

U, Hoooleeraren en Oud-Hoooleeraren, Lectoren en Privaat-
Docenten der Medische en Natuur-Philosophische Faculteiten onzer
Amsterdamsche Universiteit betuig ik mijn erkentelijkheid voor het
Ondenoijs, dat ik van U ontvangen heb.

Geleerde Klinkenbergh, Gij boodt mij de gelegenheid, mij ondrr
uwe leiding te bekwamen tot chirurg. Be moeiten, die Gij U daar-
voor gegeven hebt en die ik zeer waardeer, zuüen hun weerslag
vinden in mijn toekomst.

En Gij, zeer geleerde Ausems, waart hef, die mij hebt willen
imoijden in de geheimen der Gynaecologie en Obstetrie, ook U betuig
ik gaarne mijn oprechten dank.

Zeer Geleerde W. A. Boekklman en zeer Geleerde A. J. Borkel-
man, de lessen, die ik van U ontving in den tijd, dat ik op wee
afdeeling voor inwendige ziekten als assistent mocht werkzaam zijn,
stél ik op hoogen prijs. Niet minder echter ook de vriendschap, die
ik van allen, die na mijn artse.mmen mijn leermeesters waren,
ontving.

Zeer Geleirde i ,e Hkux, met vreugde benut ik deze gelegenheid,
U mijn erkentelijkheid te betuigen voor de vele nuttige wenken en
de welwillendheid die mij van U ten deel vielen.

Hoe gaarne denk ik terug aan zooveel vurige twistgesprekken,
zoo menig genoeglijk uur, met ü, mijn mede-assistenten, beleefd.

Ten slotte ook een woord van dank aan U, Eerw. Zusters van
het St. Antonius-Ziekenhuis. Slechts met uwe hulp was het mogelijk,
zooveel van het geleerde en overwogene aan de werkelijkheid te
toetsen.

Waarde Imhof, Klompenhouwer, Heesbeen en van Maarschal-
kerweerd, uw deskundige behandeling van proefdier, toestel en
curve waren voor mij van groot nut. Mijn hartelijken dank daarvoor.

Nos théories ne sont jamais durables. Tout ce qu'on peut leur
demander, c'est de nous abriter un moment, pour nous permettre
de mieux contempler le chemin parcouru et de jeter un coup d'oeil
sur la route beaucoup plus longue qui s'ouvre aux investigations
nouvelles.

Deze woorden, die Rcwer schreef naar aanleiding van het
ileus-vraagstuk, waren wel zeer juist gekozen. Zooals op zoovele
plaatsen van ons medische weten, is er ook hier een va-et-vient
geweest van meeningen, overwegingen en theorieën.

Nadat een juister inzicht verkregen was in de mechanische zijde
van het ileus-vraagstuk en begrippen als ,,open en besloten koliek
in den buikquot; uit den gedachtenkring van den arts waren ver-
dwenen, heeft de zich ontwikkelende chirurgie dit lijden uit de
handen van den internist overgenomen. Het opmerkelijk snelle
verval van vele dezer patienten bleef steeds een raadselachtig
punt. Dikwijls reeds in weinige dagen bevond zich de zieke in een
toestand die den chirurg voor een operatie deed terugschrikken.

De gang van zaken is bekend. Door een bepaalde oorzaak
ontstaat een plotselinge afsluiting van het darmlumen. De darm-
peristaltiek vermag den darminhoud niet verder te stuwen. De
afgang van gassen en faeces houdt op. Krampachtige pogingen
van den darm om de obstructie op te heffen geven pijn: kolieken.
Er ontstaat reflexbraken en een zichtbare peristaltiek.

Al naar gelang de darmwand meer of minder snel door het
ziekteproces wordt aangedaan, ontstaan meer of minder snel en
intensief de verschijnselen van den kant van het peritoneum,
défense musculaire enz.

Het stagneeren van den darminhoud geeft aanleiding tot de
vorming van gas. dat Röntgenologisch aantoonbaar wordt in den
dunnen darm, waar het eerst zoo innig met den inhoud gemengd
was. dat het zich op de Röntgenplaat niet afteekende. Hierdoor
ontstaan de uitgezette darmiissen, die door palpatie te voelen
kunnen zijn en bij plessiemeter-percussie een metaalklank geven.

De darmwand gaat verschijnselen van paralyse vertoonen,
verslapt, het lumen vult zich meer en meer met vocht en gas. In
deze slappe buis stuwt de inhoud op, de positieve buikdruk perst
dezen naar buiten en er ontstaat faecaal braken, d« eertijds zoo
gevreesde „misererequot;, eigenlijk meer een overloopen van den
tractus digestivus, dan echt braken. Een werkelijke antiperistal-
tiek werd nooit waargenomen. De darm boven de afsluiting is in
dit stadium over een groot gedeelte zelfs electrisch minder of niet
prikkelbaar.

De patiënt geraakt meer en meer in een slechten algemeenen
toestand, zweet soms sterk, voelt klam aan, en terwijl zijn sen-
sorium lang ongestoord blijft, gaat hij ten slotte in desolaten
toestand te gronde.

Dat een dergelijke darmafsluiting uiteindelijk met het leven
onvereenigbaar is, is duidelijk. De groote snelheid echter, waar-
mee deze verschijnselen soms in het clinische beeld treden, is het
voorwerp geweest van lange discussie's en is het eigenlijk nog.

De oudste theorie die hiervoor een verklaring trachtte te geven
is de reflextheorie van Leichten stern, vooral ook door Noth-
nagel gepropageerd. Dezen meenden de doodsoorzaak te moeten
zien in een aantal reflexen, die vanuit de plaats der af-
sluiting langs vagus en sympathicus den algemeenen toestand
zoodanig beïnvloedden, dat het organisme te gronde ging lang
voor het ophouden der normale spijsvertering hiertoe aanleiding
had gegeven.

Legt men echter een entero-anastomose aan om de afsluiting
heen, dan verdwijnen de verschijnselen, ook als men de afsluiting
zelf verder laat bestaan en daarmee dus de oorsprongsplaats dezer
reflexen ongemoeid laat.

Men heeft toen gemeend, dat de plaats waarvan de genoemde
reflexen uitgingen, gelegen was niet in de afsluiting zelf, maar
in den uitgezetten darmlis erboven. Er zijn echter veelvuldig
gevallen waargenomen, waar de proefdieren snel stierven, zonder
dat bij autopsie deze darmlis veel exsudaat bevatte of uitgezet
was en de secretie's eerder verminderd schenen (Roger).

en trachtten een verklaring te vinden alleen in de reflectoire con-
gestie der darmen met als gevolg daarvan de hersen-anaemie.

Ieder voor zich zullen deze factoren natuurlijk wel eenigen
invloed hebben. Dat het echter niet mogelijk is het complexe beeld
der verschijnselen alleen hierdoor te verklaren, is voor iedereen
wel duidelijk, die in de gelegenheid was, ileus-lijders clinisch waar
te nemen.

Een poging om door infectie, zij het alleen een locale, zij het
een algemeene, den ileusdood te verklaren, moet als mislukt
beschouwd worden. Dat de infectie een groote rol spelen kan
en vooral daar waar de darmwand gangraeneus wordt, ook
spelen moet. is zonder meer te aanvaarden.

Het aantal gevallen, waar een ileus zonder locale of algemeene
infectie verloopt, is evenwel zeer groot.

Bij dierproeven werd herhaaldelijk waargenomen, dat het peri-
toneum bij autopsie geen bijzondere afwijkingen vertoonde. En
reeds uit kweekproeven van Roger en Garnier, later ook van
McKenna is gebleken, dat een bacteriaemie bij ileus vrij zeld-
zaam is.

Deze door Hartwell en Hoguet gepropageerde opvatting
ging uit van de waarneming, dat proefdieren veel langer
blijven leven, indien men er voor zorgde, dat hun voldoende vocht
subcutaan werd toegediend in den vorm van infusen van physio-
logische keukenzoutoplossing. Bij bepaling van het watergehalte
van verschillende weefsels van ileus-dieren bleek het vochtverlies
ongeveer 10% te bedragen. Werd nu evenwel door herhaalde
pilocarpine-inspuitingen bij honden een sterke speekselvloed opge-
wekt, dan was het mogelijk in 4 dagen een even sterke weefsel-
indroging tot stand te brengen, zooals Draper aantoonde. Het
zelfde was door vasten gedurende 7 dagen te bereiken.

En Whipple. Rodenbaugh en Kilcore verwekten eenzelfde
dehydratie in 96 uur door pilocarpine injectie's gecombineerd met
laxeeren.

schijnselen van honden, waarbij het duodenum was afgesloten en
toevoer van vocht herstelde in korten tijd het evenwicht weer.

Deze intoxicatie-theorie heeft gedurende vele jaren de meeste
aanhangers gehad. En nog hebben velen haar niet verlaten. Onder
den invloed van waarnemingen omtrent de chemische verande-
ringen in het bloed bij ileus-lijders hebben in den laatsten tijd vele
onderzoekers het bestaan van een intoxicatie in den eigenlijken
zin des woords ontkend. En inderdaad schijnt het juist, dat deze
theorie meer en meer op den achtergrond geraakt. Het is evenwel
toch niet verantwoord, haar geheel te vergeten.

Zooals gezegd werd heeft deze opvatting van een intestinale
autointoxicatie gedurende vele jaren als de eenig juiste gegolden.
Ze lag dan ook zeer voor de hand en scheen op eenvoudige wijze
alles te «verklaren.

Vele onderzoekingen op dit gebied verricht, hebben langzamer-
hand nog slechts historische waarde behouden. Wie zich daarvoor
interesseert zij verwezen naar het referaat van Ellis, waar kort
van de meeste publicaties hieromtrent wordt melding gemaakt.

De voornaamste vraag in deze quaestie is natuurlijk: bestaat er
werkelijk een dergelijke intoxicatie? Voor de hand liggend is deze
veronderstelling zeker. De uitgezette darm met zijn vele bacteriën,
de splitsingsproducten van opgenomen voedsel, de fermenten, de
gevormde gassen, kan men zich gemakkelijk denken als bron van
vergiften, terwijl de beschadigde darmwand deze vergiften wel-
licht gemakkelijker doorlaat dan de gezonde darmwand.

Velerlei toxinen zijn dan ook in het lumen aangetoond. Echter
is het nooit gelukt in het bloed van lijders aan een darmafsluiting
een dergelijk toxine terug te vinden. Gatch, Trusler en Ayres
transfundeerden bij een hond 250 c.c. bloed van een anderen
hond, stervend aan een kunstmatige ileus. Tevoren was
de hond voldoende uitgebloed om deze transfusie te kunnen ver-
dragen. Er ontstond een kortdurende heftige reactie met inge-
wandskrampen, braken, respiratie- en circulatie-stoornissen. Het
dier herstelde snel. maar bleek drie dagen later een uitgebreide
ileocoecale intussusceptie te hebben, opgewekt door de hevige

pcristaltiek, naar de schrijvers taeenen. Dit is vrijwel de eenige
proef, waarbij men rechtstreeks toxinen in het bloed meende te
kunnen aantoonen. Daarbij geven echter de groote transfusie en
de verbloeding een zeer vertroebeld beeld. Het krachtigste argu-
ment van de tegenstanders der toxaemie-theorie is dan ook wel
het ontbreken van de mogelijkheid toxinen in het bloed aan te
toonen. Dat in het darmlumen stoffen aantoonbaar zijn, die bij
intraveneuse inspuiting bij proefdieren toxisch werken, zelfs den
dood veroorzaken, behoeft niemand te verwonderen. Het cardinale
punt is echter: worden deze stoffen geresorbeerd? En dit is nog
.niet bewezen.

In dit verband wordt dan ook door velen melding gemaakt van
de oude onderzoekingen van Braun en Boruttau, die later
ook door anderen bevestigd werden, en waaruit blijkt, dat de
resorptie vanuit het lumen van een afgesloten darm belangrijk
verminderd is.

Dat deze echter opgeheven zou zijn, is niet vastgesteld en het
is ook niet waarschijnlijk, dat het vast te stellen is. Dit volgt reeds
uit het groote verschil in den ernst der verschijnselen tusschen
wat men noemt een hoogen en een lagen ileus, d.w.z. een ileus van
het jejunum, dicht bij het duodenum, of van het duodenum zelf,
tegenover een ileus van ileum of colon.

De verhouding tusschen secretoire en resorptieve functie van
de mucosa in den tractus digestivus is zoo, dat maag, duodenum
en jejunum voornamelijk een secretoire functie hebben, terwijl
lagerop naar het ileum de resorptieve functie meer en meer op
den voorgrond treedt. Een van de voornaamste functies van het
colon is juist deze, dat daar de vloeibare chymus tot vaste faeces
wordt ingedikt.

Dat nu de lage ileus zooveel later verschijnselen geeft, komt
doordat het voedsel en de groote hoeveelheid afgescheiden darm-
sappen nog voldoende gelegenheid hebben in de daarvoor be-
stemde darmgedeelten terug geresorbeerd te worden, zoodat de
verschijnselen van stagneeren van den darminhoud veel minder en
pas veel later aan den dag treden. Klaarblijkelijk is dus de resorptie
van den darm boven de afsluiting zeker niet opgeheven.

Langs verschillende wegen heeft men nu getracht, dit probleem
te benaderen. Meestal maakte men gebruik van een kunstmatigen
ileus, die verkregen werd door of wel een darmlis eenvoudig door

een ligatuur te sluiten (b.v. Stone, Bernheim en Whipple)
ofwel door het aanbrengen van een zachte klem. die het lumen
sloot, evenwel den darmwand niet necrotisch drukte (Hartwell
en Hoguet). Anderen doorsneden den darm en sloten het lumen
door instulping en overhechting (Murphy e.a.).

Een tweede, zeer vaak gevolgde techniek, is die van den
gesloten lis, waarbij dan met behoud van het mesenterium een
gedeelte van den darm werd geïsoleerd en dubbelzijdig gesloten
en tegelijkertijd de continuïteit van den tractus digestivus werd
hersteld door een gastroenterostomie of een enteroanastomose.

Tegen deze laatste techniek zijn wel bezwaren te maken. Een
geïsoleerde gesloten lis is tenslotte heel iets anders dan een ileus.
De continuïteitsonderbreking, die toch een essentieel punt is bij
den ileus, bestaat hier niet en de darminhoud, die in deze betrek-
kelijk kleine lissen stagneert, heeft niet dezelfde gelegenheid te
ontwijken, waardoor bovendien de druk in het lumen weer veel
grooter zal worden. Daarbij komt, dat het een groote ingreep is
voor een proefdier. Tenslotte wordt bij een gastroenterostomie de
normale loop der spijsverteringssappen dusdanig veranderd, dat
verschijnselen van hevige diarrhoe met de ernstige gevolgen daar-
van, zooals Stone, Bernheim en Whipple waarnamen, kunnen
optreden, zonder dat men gerechtigd is deze aan een intoxicatie
vanuit den geïsoleerden lis toe te schrijven.

Het aantal toxinen, dat uit den darminhoud en uit de mucosa
is geïsoleerd, is zeer groot. Roger noemt er een aantal, waaronder
rottingsproducten, ptomaïnen. histamine, enz. Vooral bekend zijn de
onderzoekingen van Whipple. Stone en Bernheim en Whipple,
Rodenbaugh en Kilcore, die een sterk werkend vergif afzonderden,
dat door 5 d.1. 95% alkohol neergeslagen wordt. Het filtraat bleek
dan vrij van toxinen. zooals door vele proeven bewezen werd.
Verdere zuivering van dit vergif was te verkrijgen door oplossen van
het alkoholisch filtraat en opnieuw neerslaan door halve verzadiging
met ammoniumsulfaat. Door dialyse was dan dit zout te verwijde-
ren. aangezien het vergif niet dialyseert. Om een hond van 15 pond
te dooden is 100 mgr. voldoende.

Het was nu mogelijk met dit vergif een zekere immuniteit te
verwekken bij proefdieren. Deze verdroegen dan gedurende
eenige maanden een 2 X letale dosis zonder ernstige verschijn-
selen.

Werd nu in dezen tijd een geïsoleerde darmlis aangelegd, dan
werd deze veel langer verdragen dan bij contróle-dieren, even-
zoo een eenvoudige darmafsluiting.

Doorstond een proefdier een kunstmatigen ileus, doordat de
ligatuur doorsneed en de continuïteit van den darm hersteld
werd, dan was een analoge, relatieve immuniteit ontstaan.

Omtrent den oorsprong der toxinen loopen de meeningen zeer
uiteen. De oudste en de meest voor de hand liggende opvatting
was die van een bacterieelen oorsprong. Roger heeft echter
reeds op een aantal punten gewezen, die hiertegen zouden pleiten.

Bij obstipatie, zelfs langdurige, ziet men nooit iets van toxinen-
resorbtie, en de ernstige gevolgen van dien, zooals ze bij ileus
worden waargenomen.

Verder wees hij op het feit, dat naarmate een darmafsluiting
zich lager in den tractus digestivus bevindt, deze voor het orga-
nisme minder giftig is. Afsluiting van het rectum wordt het langst
verdragen zonder klachten te geven. Aangezien toch juist het
bacteriegehalte van den darminhoud naar het colon toe steeds toe
neemt, zou men mogen verwachten, dat ook de ernst van de
ileusverschijnselen daarmee evenwijdig zou stijgen. Echter is juist
het omgekeerde het geval.

Ook de giftigheid van den darminhoud van het jejunum is veel
grooter dan van den dikken darm bij intraveneuze injectie (Roger).
En de darminhoud boven 'n afsluiting wordt minder giftig,
naarmate deze afsluiting langer bestaat. Naarmate de rotting
meer op den voorgrond treedt, verzwakt de giftigheid (Roger).

Tenslotte, wanneer men een geïsoleerde darmlis boven uit den
darm aanlegt, perforeert deze snel, en het proefdier sterft aan
een perforatie-peritonitis, terwijl een geïsoleerde dunne-darmlis
dicht bij het coecum goed verdragen wordt in de eerste weken.
Pas na Ij/^—2 maanden gaat het dier onder toenemende verschijn-
selen van cachexie te gronde. Bij autopsie vindt men den darmlis
dan terug als een grooten cylinder, gevuld met pusachtigen inhoud.
Deze langzame chronische intoxicatie is echter heel iets anders,
dan het beeld van een acuten ileus.

sappen uit het bovenste gedeelte van den tractus digestivus van
nature reeds toxisch zijn. maar lagerop in het verloop van den
darm worden geneutraliseerd. Een afsluiting van het darmlumen
verhindert deze toxinen in aanraking te komen met hun anti-
stoffen. waardoor ze toxisch blijven en den dood veroorzaken.
De ontgiftigende invloed der ileumcellen blijkt naar zijn meening
hieruit, dat proefdieren met een darmafsluiting langer leefden,
indien men ze normaal darmepitheel toediende. Zijn meening
omtrent de giftigheid der duodenumsappen berustte voornamelijk
op proeven met onderbindingen van het duodenum. Daar hierbij
echter ofwel verlies van deze vochten door braken, of gangreen
en infectie eventueel met perforatie de voornaamste doodsoorzaak
moeten geweest zijn, zooals we nog zullen zien, verliezen deze
proeven hun argumenteerende kracht.

Ook het secreet van den duodenumwand zelf kan niet toxisch
geacht worden, zooals blijkt uit proeven van Dragstedt,
Moorhead en Burcky, waarbij duodenum- en jejunumlissen
werden geïsoleerd en naar de buikholte opengelaten. De proef-
dieren verdroegen dit vaak goed. En zelfs, wanneer men na eenige
weken, als de lis steriel geworden is, deze sluit en overhecht, gaat
het proefdier geenszins te gronde, terwijl toch de lis uitzet en
onder spanning geraakt.

Stone. Bernheim en Whipple kwamen op grond van
een reeks onderzoekingen in 1912, 1913 en 1914 tot de opvatting
van een zoogenaamde „perverted activity of the mucosaquot;, waar-
onder ze verstaan een eigenschap der mucosa om toxinen te
vormen en deze toxinen rechtstreeks af te scheiden naar de
bloedbaan. Dus een soort pathogene interne secretie, die dan in
deze mucosacellen zou ontstaan, doordat ze verstoken bleven van
de normale omspoeling met darmsappen.

Als argument voor deze opvatting halen ze aan. dat in een
duodenumlis waarvan de mucosa vernield is door natriumfluoride
(dat den darmwand doorlaatbaar maakt), geen toxinen ontstaan
en dat een dubbelzijdig gedraineerde lis, die gespoeld wordt, toch
tot dood van het proefdier leidt. Anderen maakten echter de
opmerking, dat door natriumfluoride de wand zoodanig geëtst
wordt, dat de resorbtie wordt opgeheven. Bovendien blijkt uit
hun protocollen, dat deze dieren veel braakten en hevige diarr-

hoeën hadden, misschien ten gevolge van de gastro-entero-stomie,
die er bij aangelegd moest worden. In ieder geval kan de geïso-
leerde, gedraineerde lis niet meer alleen verantwoordelijk worden
gesteld voor den dood.

Ook de bovengenoemde proeven van Dragstedt, Moorhead en
Burcky met naar de buikholte draineerende darmgedeelten en
analoge proeven van anderen (Murphey en Brooks) pleiten wel
sterk tegen deze, op zichzelf reeds onwaarschijnlijke opvatting.

Ellis toonde aan, dat bij intraveneuze inspuiting van een
toxine, ongeveer bereid op de wijze, zooals boven beschreven
werd (Whipple), direct na den dood van het proefdier een-
zelfde toxine in den darm aantoonbaar is en wel in zoodanige
hoeveelheid, dat het niet aan te nemen is. dat dit toxine na
inspuiting weer in den darm zou zijn uitgescheiden en zoo terug
gewonnen. Daar de dood van het proefdier bijna dadelijk na het
ontvangen van de letale dosis intrad, is bacterie-werking uit te
sluiten. Normale darminhoud zou dit toxine practisch niet bevatten.

Ook na acute pancreatitis, steriele peritonitis, vena-portae-
afsluiting en exstirpatie van de bijnieren werd dit toxine gevonden.
Deze waarnemingen zouden sterk pleiten tegen een bacterieelen
oorsprong van het vergif.

In welk licht men dit alles dient te beschouwen, staat nog niet
vast. Dat na pancreatitis, peritonitis en vena-portae-afsluiting door
den darmstilstand in het lumen andere toxinen ontstaan, dan er
normaliter in voorkomen, is niet vreemd. Wat de beteekenis der
bijnieren in dit verband is, behoort nog verder te worden
onderzocht.

De voedselbestanddeelen, die de tractus digestivus bevat,
naast bacteriën, spijsverteringssappen en mucosa zijn in dit op-
zicht weinig onderzocht. Wel is gebleken, dat het voor de snelheid
en de verschijnselen, waaronder de dood van een proefdier op-
treedt. weinig verschil maakt, welk dieet gebruikt werd, eventueel
of het dier nuchter was of niet. (Roger e.a.).

Naast deze waarnemingen, die ten deele gericht waren tegen
de opvatting van een bacterieelen oorsprong van het toxine, staan
echter ook vele andere, die sterk er vóór zouden pleiten. (Dragstedt,
Mo(mhead, Burcky, Gatch, Trusler en Ayres, Murphey en
Brix)ks e.a.).

Steriele geïsoleerde, gesloten darmlissen worden goed verdra-
gen, geïnfecteerde echter niet. Uitzetting van het lumen van een
steriele lis, dus alleen door de secreten, zonder bacterieele wer-
kingen, benadeelt het proefdier niet; dit is bij een geïnfecteerde
lis wel het geval. Intoxicatie blijkt pas op te treden als het slijm-
vlies gelaedeerd wordt. Circulatiebelemmering versneldt den dood
van een proefdier met geïsoleerde lis belangrijk, indien deze ge-
ïnfecteerd is. Is de lis echter steriel, dan wordt totale circulatie-
onderbinding goed verdragen en vindt men na maanden van den
inmiddels necrotisch geworden en geresorbeerden darmlis niets
meer terug. Eenzelfde toxine, als bij ileus en geïsoleerde darm-
lissen is waar te nemen, ontstaat ook in de afgesloten galblaas,
indien deze slechts geïnfecteerd is met darmbacteriën.

Door velen wordt gewezen op de beteekenis van wandbescha-
diging van den darm en van circulatie-stoornissen, zooals ook uit
bovengenoemde proeven, evenals uit analoge proeven van Eisberg
en Poster reeds naar voren komt.

Wil men aan een toxineresorbtie uit het lumen vast houden,
dan is men ook wel verplicht factoren aan te nemen, die deze
resorptie beïnvloeden, omdat herhaaldelijk werd vastgesteld, dat
de normale mucosa darminhoud van een afgesloten darm en dus
toxine niet resorbeert.

1.nbsp;beschadiging door het ileusverwekkende agens: breukpoort,
galsteen, enz. bij den mensch, ligatuur bij het proefdier;

2.nbsp;ook vanuit het lumen van den darm door prikkeling door stag-
neerenden darminhoud, maar veel pieer nog door de uitzetting,
die bij iederen ileuslijder na korten tijd is waar te nemen, en
die ook bij dierproeven telkens weer terug komt en herhaal-
delijk leidt tot perforatie van het enkel- of dubbelzijdig geslo-
ten darmgedeelte.

De normale druk in het darmlumen is volgens Weinberg
(ref. Ochsner) 2 tot 4 cm. water. De druk 24 uur na een
obstructie is in het duodenum opgeloopen tot : 28—36 cm. water
en in het ileum tot : 4)/^—5 cm. Het verschil in de verhouding
tusschen secretie en resorptie komt hier wel zeer duidelijk tot
uiting. Dragstedt, Lang en Millet (ref. Ochsner) namen waar.

dat de veneuze bloedstroom tot stilstand kwam in duodenum, ileum
en jejunum en colon resp. bij een druk van 35—45, 55—65, en
95 mm. Hg. Klaarblijkelijk is dus een stilstand in de veneuze bloed-
stroom bij darmafsluiting niet te vreezen. Dat evenwel door druk-
verhooging in het lumen eenige stuwing op zal treden, is niet
onmogelijk.

Murphey en Brooks wezen op de mogelijkheid, dat toxine
uit een darmlis in den Ductus thoracicus kan overgaan, indien
de druk in het lumen werd verhoogd.

Naast de resorptie via de bloedbaan, zij het uit het lumen, zij
het uit de mucosa, is er nog een derde mogelijkheid, waarop
Schönbauer heeft gewezen, n.1. resorptie langs het peritoneum.

Uitgaande van de waarnemingen, dat intra-abdominale inklem-
ming een veel slechtere prognose heeft, dan uitwendige breuk-
inklemming, werd bij honden een gesloten geïsoleerde darmlis
aangelegd. Werd deze na 24 uur, als hij nog niet geperforeerd
of necrotisch is, weer gereseceerd, dan gingen deze dieren toch
te gronde. Klaarblijkelijk was dus vanuit deze lis reeds voor dat
perforatie of gangreen optrad een ernstige vergiftiging ontstaan.
Werd deze darmlis echter onder de huid gebracht en dan na
24 uur verwijderd, dan bleef het proefdier in leven.

Onder de stoffen, die bij een geïsoleerde darmlis na 24 uur
in het exsudaat in het peritoneum konden worden aangetoond,
achtte Schönbauer vooral het trypsine van belang.

Proefdieren werden nu gedurende 14 dagen met trypsine voor-
behandeld, teneinde een immuniteit te verkrijgen. Aanleggen van
een geïsoleerde lis en resectie 24 uur later werd nu goed ver-
dragen. Bij een tweede reeks werd zonder voorbehandeling een-
zelfde lis aangelegd en gereseceerd. Daarbij ontving het proefdier
(hond) een transfusie volgens Oehlecker van 300 cc. bloed van
een geïmmuniseerde hond. Ook deze reeks bleef in leven.

Tracht men nu te overzien wat over deze intoxicatie-theorie is
samengebracht, dan blijkt een zeker bewijs te ontbreken.

Twee dingen zijn er echter, die de aandacht verdienen:
1. Is er niet te weinig aandacht besteedt aan de ontgiftende wer-
king der lever? Werelius kwam op grond van de waarneming,
dat sub finem vitae de leversecretie geheel ophield, tot de
meening, dat de ileusdood veroorzaakt zou zijn door een lever-

insuffidentic. Op zich zelf bewijst dit niet veel. Roger nam
echter waar, dat ileus-gif in de vena portae gespoten veel
minder toxisch werkte, dan in een perifere vene.
2. Het onderzoek naar de chemische bloedveranderingcn bij ileus
in de laatste jaren heeft een aantal zeer belangrijke feiten aan
het licht gebracht, waarmede uit den aard der zaak bij de
genoemde proefnemingen geen rekening gehouden werd. Het
zal dus wenschelijk zijn de proeven in dit licht te herzien. Het
resultaat daarvan kan belangwekkend zijn.

De algemeene opvatting, die zich in de laatste jaren geformu-
leerd heeft, is deze, dat bij een ileus, zonder wandbeschadiging,
zonder circulatiestoornissen in den wand, zonder gangreen, juist
deze chemische veranderingen in het bloed, waarover wij nu te
spreken komen, van verreweg het meeste belang zijn. dat echter
daar waar deze organische veranderingen wel aanwezig zijn. toch
ook aan de intoxicatie een plaats in de rij der doodsoorzaken
toekomt. (Gatch. Trusler, Ayres e.a.).

Hoe groot de beteekenis van dezen factor dan zijn zal, is
vooralsnog niet te zeggen.

Uit vergelijkende proeven echter van Poster met strangu-
laties en met darmafsluitingen zonder wandbeschadiging blijken
zoodanige verschillen in levensduur en bloedsamenstelling, dat de
opvatting van intoxicaties door wandveranderingen daarin een
grooten steun vinden. Van bijzonder belang schijnt hierbij de
veneuze onderbreking. Afsluiting, alleen van de venen voert ook
bij steriele, geïsoleerde lissen tot snel optreden van shockachtige
verschijnselen, totale onderbinding echter van de geheele bloed-
stroom leidt in dit geval tot aseptische necrose en resorptie.
(Dragstedt, Moorhead en Burcky, Poster).

Wat de beteekenis van de meening en de waarnemingen van
Schönbauer is, dient nog verder uitgewerkt en heronderzocht te
worden, Voorioopig staat deze schrijver wel alleen, zoover het ons
mogelijk was na te gaan.

De belangrijkste arbeid in deze zaak is ongetwijfeld verricht
door Haden en Orr. Zij zijn het. die in een reeks onderzoe-
kingen vanaf het jaar 1922 zich met groote zorg hieraan hebben

gewijd, en hun komt ongetwijfeld ook de eer toe. deze belangrijke
feiten een juiste plaats te hebben verschaft.

Deze daling is zonder twijfel van fundamenteel belang. Ze is door
Haden en Orr en na-hen door anderen telkens weer waargenomen
en mag dan ook wel als vaststaande worden beschouwd. Ook in de
menschelijke pathologie vindt men ze zeer vaak terug, zij het in
wisselende sterkte, en het aantal mededeelingen hiervan is zoo
uitgebreid geworden, dat het onnoodig is, daarvan nog een samen-
stelling te geven. Van Amerikaansche, en in de laatste jaren vooral
van Fransche zijde werd ontelbare malen hierop gewezen en met
klem betoogd, dat men hieraan vooral zijn aandacht dient te
schenken als het centrale punt in het vraagstuk.

Deze daling kan in het dierexperiment soms groote waarden
bereiken. Waarnemingen, waarbij het chloridengehalte van
± 500 mgr. per 100 ccm. bloed terug liep tot 250 mgr., zelfs tot
200 mgr., zijn geen zeldzaamheid.

Met deze daling van het chloridengehalte van het bloed loopt
parallel een daling der keukenzout-uitscheiding door de nieren.
Tenslotte is in de urioie practisch geen keukenzout meer te vinden.

In den beginne meenden Haden en Orr de chloriden-daling
te moeten toeschrijven aan een binding van het anorganische chloor
aan het ileustoxine. Het chloride zou dan een ontgiftigende wer-
king vervullen en de hevigheid der toxaemie zou haar uitdrukking
in deze sterke chloorbinding vinden. Zij stelden zich dat ongeveer
op de volgende wijze voor:
X NaCl H2CO3 = NaHCOg XHCl.
waarbij X dan het genoemde toxine aangeeft.

De geopperde meening, d^at het Cl-vcrlics veroorzaakt zou
worden door braken, diarrhoe, enz., verwierpen zij om dc vol-
gende redenen:

2.nbsp;Ook bij afsluiting der cardia, waarbij van braken geen sprake
was. werd ze soms waargenomen.

3.nbsp;Bij ratten waren dezelfde afwijkingen in het bloed vast te
stellen, terwijl deze dieren in het geheel niet kunnen braken,

4,nbsp;De schrijvers namen clinisch gevallen waar met dezelfde af-
wijking in het chloorgehalte, geheel zonder braken.

Nadat evenwel door Gamble en McIver, Atchley en
Benedict e.a. was aangetoond, dat het totale Cl-verlies van
bloed en weefsels terug te rekenen was uit de secreties van urine,
maag en darm, verviel hiermede de theorie van de ontgiftigende
werking van de Cl-ion. Deze schrijvers wezen erop, dat ook de
inhoud van den tractus digestivus in de berekening diende te
worden opgenomen, en dat juist hier een groote hoeveelheid
keukenzout zich kon ophoopen. Bij ratten b.v., die zooals reeds
werd gezegd, niet kunnen braken, was men in staat het geheele
chloorverlies vrijwel in den maag-darm-inhoud terug te vinden,
voornamelijk dan natuurlijk boven de afsluiting.

Er komen hypochloraemieën voor, waarbij het keukenzout in
de weefsels vermeerderd is. Dat iets dergelijks hier niet het geval
is, blijkt uit chloorbepalingen van verschillende weefsels. White
en Bridge, Haden en Orr, Denis toonden aan, dat het verlies van
chloor uit de weefsels parallel loopt aan de daling in het bloed.

Zoowel in het plasma als in de roode bloedlichaampjes is de
Cl-daling waar te nemen. Ze is het beste in het totale bloed aan-
toonbaar (Haden en Orr, Denis). Er bestaat dus een ,,chloropénie
generaliséequot;.

Men heeft zich dus de zaken zoo voor te stellen, dat Cl in de
maag wordt uitgescheiden, met het voedsel naar lagere darmge-
deelten wordt verplaatst en daar teruggeresorbeerd,

CoBET toonde reeds in 1922 aan, dat de darmwand het ver-
mogen bezit. NaCl ook zonder gelijktijdige wateropname en tegen
een diffusieverval in te resorbeeren. Dit vermogen is volgens hem
echter wezenlijk beperkt tot de onderste dunnedarmlissen.

De maag is dus voor de chloorstofwisseling een orgaan van
centrale beteekenis. Het chloor doorloopt in het normale organisme
een inwendige kringloop, uitscheiding in de maag, terugresorptie
in het ileum. Volgens Lambling passeert dagelijks tweederde van
den chloorvoorraad van het bloed dezen kringloop.

Wanneer het dus vaststaat, dat bij darmafsluiting het geheele
organisme een verarming aan chloor vertoont, ligt de poging om

door Cl-toevoer een van de ileusverschijnselen te bestrijden, voor
de hand. Bij proefnemingen op honden namen Haden en Orr
nu waar, dat het mogelijk was, door NaCl-toevoer subcutaan of
intraveneus niet alleen de chloropenie, zooals men deze chloor-
dahng in het bloed wel pleegt te noemen, te bestrijden, maar daar-
mee ook de ernstige verschijnselen, die men vroeger gemeend had
aan een intoxicatie te moeten toeschrijven.

Bij hun proefdieren legden zij steeds een darmafsluiting aan
door middel van doorsnijding van een darmlis, sluiting en over-
hechting daarvan.

Waar onbehandelde dieren steeds na 4 dagen stierven, was het
mogelijk, door voldoende keukenzouttoevoer proefdieren 21—28
dagen, later nog langer in leven te houden .De dieren werden
in het minst niet geïntoxiceerd en stierven eigenlijk aan ver-
hongering.

Wel was het noodig bij de parenterale Cl-toediening ook vol-
doende water toe te voeren. Hierover komen we straks nog te
spreken.

Onnoodig is het te zeggen, dat de toxaemie-theorie hiermede
een geweldigen stoot ontving en dat velen ze hierna geheel ver-
laten hebben.

Het gebruik van andere zouten had geen gunstig effect. KCl.
NH4CI. CaCla, MgCl2 werden beproefd, evenwel zonder resultaat.
Klaarblijkelijk verdwijnen al deze zouten snel uit het bloed, waarbij
natuurlijk het Cl-ion wordt meegenomen. Het Cl-gehalte daalde
dan ook even snel, de verschijnselen werden er niet door ver-
beterd. Evenzoo met Na2S04, MgS04, Na-citraat e.a. Alleen
NaBr scheen een lichte verbetering tot stand te kunnen brengen.

Toevoeging van glucose aan de keukenzoutoplossingen bracht
evenmin een bijzonder resultaat, de werking der NaCl-injecties
werd er niet door verbeterd. Het gebruik van glucose-oplossingen
alleen doet zelfs de chloriden nog sterker dalen. (Walters, Kil-
gore en Bollman). Dit is van belang voor de kliniek, waar vaak
gebruik gemaakt wordt van subcutane glucose-infusen.

Nu men eenmaal deze belangrijke feiten goed heeft ingezien,
is het ook terstond duidelijk, waarom de hooge ileus een zooveel
ernstiger lijden beteekent, dan de lage. Bevindt zich een darm-
afsluiting in het colon, dan is deze zoutkringloop niet gestoord.

Hoe hooger de ileus naar het duodenum toe gelegen is, des te meer
grijpt hij in dit proces in en des te geringer wordt de kans op
terugresorbtie van het chloor.

Bij ileus, gelegen voorbij de valvula Bauhini wordt dan ook
zeker in de eerste dagen geen chloridendaling waargenomen.

Aan het einde, wanneer de patienten meer gaan braken, vooral
als het faecale braken in het ziektebeeld optreedt, klaarblijkelijk
dus de inhoud van den dunnen darm vrijwel geheel stagneert,
schijnt zich volgens clinische waarnemingen wel een dergelijke
val van het chloridengehalte voor te doen, echter toch véél minder
en pas veel later.

De getallen van Haden en Orr hebben dan ook betrekking op
experimenteelen hoogen ileus. Wanneer we in het vervolg van
ileus spreken, bedoelen we voornamelijk deze hooggelegen darm-
afsluitingen, aangezien juist daar, wat men vroeger de toxaemic
noemde, het duidelijkst tot uiting komt.

Naast het verlies van maagsap dient echter evenzeer rekening
te worden gehouden met het uitbraken van geregurgiteerde gal
en {gt;ancreassap. Want behalve Cl-ionen bevatten de secreten van
maag en duodenum nog andere bestanddeelen, welker verlies
voor het onderhavige vraagstuk van beteekenis is.

Als een zeer belangrijk bestanddeel van de spijsverteringssappen
van maag en duodenum dient wel het water te worden beschouwd.

Uit een samenstelling van Rowntree blijkt, dat een volwassene
per 24 uur produceert:

Laten we nu het darmsap nog buiten beschouwing, dan wordt
door een hooge ileus aan het organisme toch nog een groote
hoeveelheid vocht onttrokken:

1°. door het verlies aan spijsverteringssappen. Voorzoover
deze in maag en duodenum worden uitgescheiden, betee-
kent dit volgens bovenstaande cijfers een verlies van äz 6
Liter per 24 uur.

Nu gaat het niet aan, de normale secretie voor een ileus-
lijder als grondslag te nemen. Evenwel staat omtrent de
secretieprikkeling of -remming in deze nog weinig vast. In
ieder geval is het duidelijk, dat de hoeveelheid vocht, die
hier verloren kan worden, zeer groot is.

Ten deele wordt dit uitgebraakt, ten deele ook hoopt het
zich op in het maagdarmkanaal. Het is bekend, dat de hoe-
veelheid vocht, die zich onder deze omstandigheden in het
maagdarmkanaal kan bevinden, zeer belangrijk kan zijn.

2°. Doordat het water de voor resorbtie bestemde darmge-
deelten niet kan bereiken, verliest het organisme niet alleen
zijn eigen spijsverteringssappen, maar blijft het ook ver-
stoken van de normale vochtopname.

Weliswaar wordt de vochtuitscheiding beperkt, zooals
blijkt uit de sterke daling der urinehoeveelheid. het be-
langrijk verminderen der zweetsecretie, getuige de droge
huid. evenals de secretie langs de slijmvliezen, zooals blijkt
uit de droge lippen, mond en keel. Een volledige compen-
satie echter wordt hierdoor nooit bereikt.

Wat zijn nu de gevolgen van dit vochtverlies? Het water wordt
rechtstreeks onttrokken aan het bloed'. Dit echter vult zich weer
aan uit de weefsels.

De hoeveelheid verloren vocht is vaak zeer veel meer. dan
de totale bloedhoeveelhcid, zoodat het grootste deel hiervan wel
geleverd moet worden door de weefsels. De algemeene toestand
van den patiënt drukt dit dan ook zeer duidelijk uit. En bij vroegere
bepalingen van Hartwell en Hoguet, Whipple en vele anderen
is ook bij herhaling een weefselindroging vastgesteld.

Vele feiten wijzen er echter opr dat behalve deze weefselindroging
ook een bloedindikking optreedt.

Men vindt in uitgesproken gevallen een verhoogd haemoglobine-
gehalte en een toename der roode bloedlichaampjes per mM».
Gösset, Binet en Pf.tit Dutaillis b.v. zagen stijgingen van het
aantal roode bloedlichaampjes van 10—20% en van het haemoglo-
bine gehalte van ± 10%.

Ook het eiwitgehalte van het plasma stijgt, zooals Haden en
Orr, Gösset en anderen waarnamen.

niet de eenige factor. Gebleken is, dat het globuline-gehalte meer
stijgt, dan het albuminegehalte, zoodat de verhouding ^^ daalt.
Ook het fibrinegehalte stijgt; volgens de waarden van Haden en
Orr, naar het schijnt, zelfs sterker dan alb. en glob. Gösset wijst
er dan ook op, dat behalve aan het waterverlies nog aan andere
dingen gedacht moet worden.

Geheel in overeenstemming met deze eiwitveranderingen in het
plasma vindt men de bezinkingssnelheid der roode bloedlichaampjes
sterk toegenomen. Haden en Orr beschrijven b.v. bij een experi-
menteele obstructie v. d. pylorus voor de operatie een bezinking vol-
gens Linzenmeier van H40 min. voor 6 mM. en op den 3en dag
na de operatie 17 min. voor 6 mM. De toename der bezinkings-
snelheid is zelfs vroeger waar te nemen, dan de genoemde
chemisclie plasma-veranderingen.

Nu heeft de clinische en de experimenteele ervaring geleerd, dat
de bezinkingssnelheid in het algemeen daar toeneemt, waar van
weefselverval sprake is, hetzij door tumoren, ontstekingen of anders-
zins. Dit zou er dus op wijzen, dat de versnelde bezinking en daar-
mede ook de verandering in de eiwitverhoudingen, die er nauw mee
samengekoppeld zijn, door eenzelfde weefselverval veroorzaakt
zouden zijn.

Volgens Haden en Orr pleit deze fibrinevermeerdering tegen
een belangrijke leverbeschadiging, omdat bij een ernstige lever-
beschadiging het gehalte aan fibrine in het bloed daalt (Fostkr
en Whipple).

Behalve deze veranderingen in de eiwitconcentratie's vonden •
Gösset en medewerkers een stijging van het vetgehalte, zoodat
het serum bij hun proefdieren soms een melkachtig aanzien kreeg,
terwijl ze enkel water gebruikten.nbsp;^

Ook hier mag de vraag gesteld worden, of dit enkel op indikking
van het bloed berust. Of misschien het sterke verlies aan vetweefsel
verband houdt met genoemde stijging van het vetgehalte, is nog niet
onderzocht.

Naast de genoemde concentratie-veranderingen in het plasma
namen Gosset c.s. ook een duidelijke maar lichte hyperglycaemie
waar, die echter door andere onderzoekers wordt ontkend.

Ook de viscositeit van het plasma neemt toe. Volgens Einstein
hangt de viscositeit van een dispers systeem af van het totale volu-

men der gedispergeerde deeltjes, d.w.z. de som van de volumina van
alle deeltjes samen (Kruyt). De concentratietoename in het plas-
ma mag wel als vaststaande worden aangenomen. Bovendien zijn de
deeltjes van globuline grooter dan van albumine, die van fibrinogeen
nog grooter. De viscositeitstoename van het plasma ligt dus voor de
hand. Haden en Orr namen bij pylorus-afsluiting stijgingen waar
van 5.8 tot 11 eenh. in een dag (vlg. Hess).

Door dezelfde onderzoekers werd een sterke daling van het zuur-
stofgehalte van het veneuze bloed waargenomen. Zij nemen aan,
dat deze samenhangt met genoemde viscositeitsstijging, waardoor
de bloedstroom in de capillairen langzamer is en het zuurstofverlies
aldaar grooter.

Zooals we reeds eerder bespraken, stelden in 1912 Hartwell
en Hoguett ter verklaring van den ileusdood hun dehydratie-
theorie op. Ze deden dit op grond van hun waarnemingen, dat
honden, waarbij men een kunstmatige darmafsluiting had aange-
legd. veel langer in leven waren te houden, indien men ze vol-
doende vocht in den vorm van physiologische zoutoplossing
parenteraal toevoegde. Nadat echter door anderen was aange-
toond, dat vochtverlies alleen, door andere oorzaken verwekt,
geenszins dezelfde ernstige verschijnselen ver-toonde, heeft men
deze dehydratietheorie weer laten vallen.

Dit is jammer. Niet omdat het vochtverlies als eenige doodsoor-
zaak moet worden beschouwd, maar omdat men daarmede ook de
juiste waarneming van het uitgesproken nuttig effect der subcu-
tane en intraveneuze infusen op den achtergrond drong. Onge-
twijfeld komt een groot deel van dit nuttig effect op rekening
van het NaCl. Aan deze tweede mogelijkheid is helaas niet gedacht.
3. Natrium-vcrlies.

In het voorafgaande werden chloor en water besproken als twee
voor het vraagstuk der darmocclusie belangrijke bestanddeelen van
de spijsverteringssappen van maag en duodenum. Het Na-ion is
het derde.

Bij den mensch vertegenwoordigt Na ongeveer 92 % van de hoe-
heid kationen in het bloed. Waar dus aan de zijde der anionen
een zoo sterke Cl-daling valt waar te nemen, mocht het ongetwij-
feld van belang geacht worden, te weten, hoe het Na zich in dit
opzicht gedroeg.

Men dient hierbij rekening te houden met het feit, dat het Na
zich bijna uitsluitend in het bloedplasma bevindt, en de roode
bloedlichaampjes dit kation slechts in zeer geringe hoeveelheid
bevatten.

Na bepaling van de hoeveelheid Natrium in het plasma, en
omrekening daarvan op het totale bloed, bleek, dat het Na-gehalte
van het bloed geen duidelijke veranderingen vertoonde. (Haden
en Orr).

Gamble en Ross, Atchley en Benedict vonden wel een lichte
daling van het totale alkali-gehalte van het plasma.

Ten einde hierin een beter inzicht te verkrijgen, is het noodig
Na en Cl— en water in hun onderlinge verhouding te
beschouwen.

Fig. 1 geeft weer de verhouding van zuur- en alkaliradicalen in
bloedplasma en liquor cerebrospinalis. De laatste is gekozen als
voorbeeld van interstitieel weefselvocht. (Ontleend aan McIver en
Gamble).

Deze diagrammen zijn geconstrueerd uit gemidd^Jde waarden.
De zuur- en alkaliradicalen zijn als de twee geledingen van het
zuur-alkali-evenwicht tegenover elkaar geplaatst. Ten einde ze in
vergelijkbare grootten te kunnen weergeven, zijn de concentratie's
omgerekend in,cm3. i/^^norm. oplossingen. De hoogte der kolom-
men geeft dan de hoeveelheid hiervan aan per 100 cm3. plasma enz.

Men ziet hieruit, dat zoowel in bloedplasma als in interstitieel
weefselvocht de ionenverhoudingen zoo zijn, dat aan de zijde der
alkaliradicalen het Na-ion ± 90 % der totale hoeveelheid ver-
tegenwoordigt. De overige ± 10 % worden gevormd door kalium,
calcium, magnesium, en andere.

Aan de zijde der zuurradicalen bestrijkt het Cl-ion ongeveer
65 % van de totale hoeveelheid, de rest wordt gevormd door phos-
phaat, sulfaat, organische zuurradicalen, eiwit, dat in de zwak-
alkalische omgeving van het bloedplasma als negatief ion optreedt,
en tenslotte het bicarbonaat.

Dit HCOa-ion bekleedt in deze samenstelling een bijzondere
plaats. Het maakt zooals bekend is, deel uit van den koolzuur-
bicarbonaatbuffer van het bloed.

HPo;-

so;-

OrsZwn
Eiwit

MPOquot;

sor

Or^^r
ImU

Verhouding tusschen anionen en kationcn in bloedplasma
en liquor cerebrospinaiis. Verklaring: zie text.

een overmaat van zuurradicalen bevindt, b.v. van Cl—. Dit zou
b.v. kunnen zijn, doordat een hoeveelheid Na-ionen zonder bij-
behoorend zuurradicaal was uitgescheiden, dus als NaOH en niet
als NaCl. Deze vrije Cl-ionen zouden terstond met Na-bicarbonaat
reageeren. Er zou NaCl ontstaan en koolzuur, dat, indien over-
matig aanwezig, door de ademhaling zou worden verwijderd.
Practisch komt dit dus hierop neer. dat bij een overmaat van

zuurradicalen, b.v. van Cl— een dienovereenkomstige hoeveelheid
HCO3— uit het bloed verdwijnt.

Omgekeerd wanneer de hoeveelheid alkaliradicalen (b.v.. Na )
gaat overwegen, gaan deze reageeren met het koolzuur en ontstaat
bicarbonaat, dus HCOg-ionen, ter completeering van het relatieve

Het exacte zuur-base-evenwicht in bloed en weefselvloeistoffen,
zooals het wordt aangegeven door de gelijke hoogte van de twee
kolommen van base- en zuurradicalen, wordt dus behouden door
het aanpassingsvermogen der HCOs-concentratie.

Wil men den invloed van het verlies der spijsverteringssappen op
de bloedsamenstelling nagaan, dan is het goed eerst vast te stellen,
hoe de verhoudingen bij deze sappen zijn.

Fig. 2 (McIver en Gamble) geeft de zuur-alkali-samenstelling
weer bij sommige dezer excreten. B duidt aan de som van
alle alkaliradicalen. Voor het gemak is de plasmasamenstelling er-
naast geplaatst.

Het jejunumsap was gewonnen uit een gedraineerde geïsoleerde
lis. Het is niet zeker, of hier sprake is van een werkelij?k
kliersecreet, dan wel van een exsudaat.

Men ziet uit deze grafiek, dat bij het maagsap de hoeveelheid Cl
belangrijk overweegt over de hoeveelheid alkali. Bij de gal en voor-
al bij het pancreassap is het juist omgekeerd. De samenstelling van
het jejunumsap verschilt in dit opzicht weinig van de samenstel-

Wanneer alleen maagsap aan proefdier of patiënt onttrokken
wordt, is de hoeveelheid Cl-ionen, die hierdoor uit het organisme
verdwijnt, veel grooter dan de hoeveelheid alkaliradicalen. Het ge-
volg zal zijn, dat het chloorgehalte relatief veel sterker daalt, en
dat compensatoir het HCOs-gehalte belangrijk stijgen zal, zooals

Bij verlies alleen van pancreassap of gal zal het omgekeerde ge-
beuren en het HCOg-gehalte dalen.

Het alkali, dat aan koolzuur gebonden, dus als hydrocarbonaat, m
het bloed voorkomt, noemt men „alkali-reservequot;, en men is ge-
woon deze uit te drukken in het aantal cmaCOs. dat uit het bicar-
bonaat in 100 cm3. plasma is vrij te maken.

De toestand waarbij deze alkali-reserve verhoogd is, noemt men
gewoonlijk: alkalose, die waarbij deze gedaald is: acidose. De op
dezen regel voorkomende uitzonderingen zullen we niet bespreken.

Welke van deze beide toestanden in een bepaald geval op zal
treden, hangt dus slechts af van de relatieve hoeveelheden maag-
sap. pancreassap en gal, die aan het organisme onttrokken worden.
Daar de hoeveelheid maagsap, die wordt afgescheiden, belangrijk

grooter is. dan de hoeveelheid pancreassap en gal (Rowntree),
zal in verreweg de meeste gevallen wel sprake zijn van een alkalose.
Bij mensch en proefdier vindt men deze dan ook regelmatig terug,
soms in sterke mate. Voor het verband tusschen de alkalose en de
bij deze gevallen soms voorkomende zgn. maagtetanie zij verwezen
naar het proefschrift van Lenshoek (Utrecht 1931).

Echter bij verlies van uitsluitend pancreassap treedt een acidose
op, zóoals McIver en Gamlbe bewezen door totale drainage van
de'pancreas-uitvoergangen. Hetzelfde vonden Dragstedt, Ellis en
Montgomery.

Hier blijkt bovendien uit, dat de Cl-daling in het plasma voor
een groot deel beheerscht wordt door de veranderingen in het
zuur-base-evenwicht, door de verhouding der verschillende uit-
scheidingen dus. Dit is een zeer belangrijk punt.

We hebben dus gezien, dat het verlies der spijsverteringssappen
een belangrijke factor is voor de grootte der alkalireserve, in zoo-
verre dit verlies ingrijpt in het zuur-base-evenwicht van het bloed.

Tot op zekere hoogte bestaat hier een analogie met de verschijn-
selen, die bij de normale spijsvertering zijn waar te nemen.

Tijdens de afscheiding van het zoutzuur in de maag komt een
zekere hoeveelheid alkali vrij, die tijdelijk in het lichaam achter
blijft. Ook hier is het het koolzuur, dat dezen stoot opvangt, en in
den vorm van bicarbonaat, dit alkali vastlegt.

Zooals de theorie der bufferwerking leert, wordt de Pr van het
bloed bepaald door de verhoudingnbsp;dus door de relatieve

concentratie dezer twee stoffen, niet door de absolute. Daar het
lichaam de Ph van het bloed nauwkeurig constant houdt, zal het
een stijging van het bicarbonaatgehalte beantwoorden met een te-
rughouden van koolzuur tot deze verhouding weer dezelfde is en
ervoor zorgen, dat voor den tijd der hoogere bicarbonaatconcen-
tratie (alkalireserve) ook de koolzuurspanning in het bloed een
grootere is. De verhoudingnbsp;is n.1. eveneens constant.

Terugresorbtie van darminhoud en uitscheiding langs longen en
nieren zorgen later weer voor herstel der oude verhoudingen.

Aangezien met de koolzuur-spanning in het bloed de koolzuur-
spanning in de alveolair lucht nauwkeurig parallel loopt zal tijdens
de afscheiding van het maagsap ook deze laatste gestegen zijn.

Waarnemingen van Porges, Leimdörfer en Markovici, evenals van
Endres bevestigen dit.

In zekeren zin kan men dus zeggen, dat de verschijnselen bij
ileus een prolongeering zijn van wat tijdens de normale spijs-
vertering is waar te nemen.

Indien de verschuiving van het chloor in het zuur-base-even-
wicht uitsluitend gecompenseerd werd door toename der HCO3-
ionen, zou dus in gram-ionen uitgedrukt, de daling van het Cl
gelijk moeten zijn aan de stijging van HCO3. Soms is dit ook
inderdaad het geval. Soms echter blijkt het bicarbonaat slechts de
helft van het chloride te vervangen (Peters en Van Slyke). Dit
komt ten deele, doordat ook andere anionen een stijging ver-
toonen, met name phosphaat en sulfaat (Atchley en Benedict).
Waarschijnlijk zal de onderlinge verhouding der verschillende
anionen in de verloren secreten ook hiervan wel de oorzaak zijn.
Een tweede reden moet echter gezocht worden in de zuur-
vergiftiging, die door den begeleidenden honger-toestand dezer
gevallen optreedt. De opgehoopte keto-zuren verdringen op hun
beurt weer koolzuur uit het NaHCOa en doen op deze wijze de
gestegen alkali-reserve weer meer of minder dalen. En ten slotte
is ook een eventueele daling van het totale alkali-gehalte (pag. 20)
oorzaak, dat een aantal Cl-ionen niet door HCO^-ionen kan ver-
vangen worden. Dan zou immers een overschot van zuurradicalen
ontstaan.

Behalve als HCl. wordt chloor ook verloren in den vorm van
zouten, v.n.1. NaCl, en de vraag rijst dus wat er zal gebeuren,
indien Cl verdwijnt zonder directe verstoring van het zuur-base-
evenwicht. Dit is van des te meer belang, omdat ook onder andere
verhoudingen, b.v. door diarrhoeën. plotseling ontstaan van
ascites, eventueel na overvloedige ontlediging daarvan, een hypo-
chloraemie kan ontstaan (Borst, evenals Markovitz en ScHLOss).

En nu blijkt in het algemeen wel, dat er een omgekeerde
verhouding bestaat tusschen de chloreering van het organisme cn
de alkalireserve (Rudolf), dat dus met het dalen van het
Cl-gehalte een stijging der alkalireserve gepaard gaat, zoo als
bij den mensch (Ambard) als ook bij het proefdier (Rudolf)
werd aangetoond, reeds door toepassing van een zoutloos dieet,
waardoor toch slechts een geringe Cl-daling verkregen werd.

De verklaring, die Ambard daarvoor geeft, is de volgende.
Tusschen NaCl en H2CO3 in het bloed bestaat een evenwichts-
reactie, tengevolge waarvan een bepaalde hoeveelheid HCl en
NaHCOs in het bloed aanwezig zijn, in een concentratie die mede
door de binding van het HCl aan de eiwitten in het bloed bepaald
wordt. De prikkeling van het ademhalingscentrum en de regulatie
der ademhaling geschiedt voor een groot deel door het HCl.
Daalt nu het NaCl-gehalte in het bloed, dan daalt daarmee tevens
de HCl-concentratie, en wordt de longventilatie geringer, waar-
door het COg-gehalte van het bloed stijgt. Aangezien het orga-
nisme een constante koolzuur-bicarbonaatverhouding onderhoudt,
zooals we reeds boven zagen, wordt dus nu een hoeveelheid bicar-
bonaat teruggehouden, waardoor dus de stijging der alkalireserve
bij dahng der NaCl-concentratie bepaald wordt.

In hoeverre deze theorie juist is, dan wel of ook nog andere
mechanismen, met name de nierfunctie, een rol spelen, zij in het
midden gelaten.

Behalve dat de Cl-daling in het bloed voor een deel beheerscht
wordt door de veranderingen in het zuur-base-evenwicht, is nog
een tweede belangrijk feit uit bovenstaande overwegingen af te
leiden, n.1. dat het niet mogelijk is uit die daling van het chloor-
gehalte van het bloed eenige gevolgtrekking te maken ten aanzien
van het totale electrolytverlies.

NaCl-verlies uit het plasma, wordt zooals gebleken is, door het
organisme hoofdzakelijk beantwoord:

1°. door aanvulling vanuit de weefselvloeistoffen, dus uit de
zoutdepóts, tezamen met zooveel water als noodig is om
den osmotischen druk van het bloed .gelijk te houden.

De eerste dezer factoren moet ongetwijfeld de belangrijkste zijn.
Intusschen, beide factoren werken een Cl-daling in het plasma
tegen en de hoeveelheid chloriden, die door het organisme ver-
loren wordt, moet ongetwijfeld veel en veel grooter zijn, dan door
het chloriden-gehalte van het plasma wordt weergegeven.

Dit klemt des te meer, omdat dit Cl-gehalte behalve door de
absolute uitscheiding nog door andere factoren beheerscht wordt,
waarvan we het zuur-base-evenwicht reeds leerden kennen.

lijk, bij een geringe daling van het Cl-gehalte van het plasma.
Eigen ervaring, zoowel als mededeelingen in de litteratuur (b.v.
Chevassu, zie onder Denis), bevestigen dit.

Dat het Na-gehalte van het bloed lang niet altijd een uitge-
sproken daling vertoont, is nu duidelijk. Na-verlies uit het bloed
wordt uit de weefsels aangevuld. Schommelingen in het zuur-base-
evenwicht worden aan den kant der anionen gecompenseerd.

Exprimenteele afsluiting der cardia leidt niet steeds tot een
verlaging van het chloorgehalte in het bloed (Denis), en zeker
nooit tot een sterke daling.

Terwijl bij afsluiting van pylorus en lager gelegen darmge-
deelten het beeld voornamelijk beheerscht wordt door uitbraken
van groote hoeveelheden vocht en electrolyten. zijn de verhou-
dingen bij cardia-afsluiting geheel anders.

Van braken is hier geen sprake en de interne kringloop der
ionen is niet rechtstreeks beschadigd. We mogen dus verwachten,
dat de resultaten anders zullen zijn.

Het voornaamste gevolg van afsluiting der cardia moet onge-
twijfeld zijn, de totale onthouding van voedsel en water. Het
speeksel is het eenige kliersecreet, dat hierbij aan het lichaam
onttrokken wordt.

Het is uit meer of minder wetenschappelijk bedoelde proef-
nemingen der laatste jaren duidelijk gebleken, dat voedselont-
houding gedurende langen tijd verdragen wordt. Niet alzoo echter
onthouding van water, welke in korten tijd tot ernstige gevolgen
leidt, zooals b.v. blijkt uit den snellen dood van in de woestijn
verdwaalde reizigers (in ± 36—72 uur).

Daar de verschijnselen bij bovengenoemde proeven reeds na
korten tijd optreden, mogen we dus aannemen, dat deze vrijwel
uitsluitend veroorzaakt zijn door de onthouding van vocht.
Aangezien de afgifte van water langs de longen en, zij het sterk
verminderd, ook langs nieren en huid hierbij voortgaat, is het
ook duidelijk, dat cardia-afsluiting in meer of minder snel tempo
tot waterverarming van het lichaam moet voeren.

Vragen we ons nu af. hoe het organisme in het algemeen een
dergelijke waterverarming verwerkt, en hoe daarbij het gedrag
van zijn zoutvoorraad is.

Het gaat niet aan, het water in het organisme uitsluitend als
oplosmiddel te beschouwen, en voor de verhouding water—zout
uitsluitend overwegingen van osmotischen druk te laten gelden.
Voor een groot deel dient het beschouwd te worden als de vloei-
bare phase van een colloïdale oplossing, voor een groot deel ook
als hydratatiewater der colloïden. De verhoudingen worden,
behalve door den osmotischen druk, nog door verschillende andere
factoren geregeld. De onderzoekingen van Hill zijn hiermee
weliswaar in zooverre in tegenspraak, dat volgens dezen di 95%
van het water in bloed en weefsels oploswater zou zijn.

Het lichaam beschikt over reservoirs voor water en voor zouten
en het bezit het vermogen binnen zekere grenzen beide onafhan-
kelijk van elkaar op te nemen, uit te scheiden en te herbergen.

verlies van „concentratie-waterquot;, d.i. water, dat zonder
bijbehoorend zout aan het organisme kan onttrokken of toege-
voegd worden. Verhes van dit gedeelte van den watervoorraad
leidt tot concentratie-toename in het waterreservoir van het orga-
nisme. Door uitsluitenden toevoer van vocht is herstel mogelijk.

2°. Verlies van -„reductie-waterquot;, dat alleen aan het orga-
nisme onttrokken kan worden met een bijbehoorende hoeveelheid
keukenzout. Daar hierbij dus ook de zoutvoorraad vermindert,
wordt van „reductie-verliesquot; gesproken. Dit verlies kan uitsluitend
worden aangevuld bij gelijktijdigen zouttoevoer.

Deze beide deelen vormen tezamen den inhoud van het water-
reservoir, dat voornamelijk in huid en spieren gelegen is. voor een
gering gedeelte ook in het bloed.

3°. verlies van „destructie-waterquot;, zoo genoemd, omdat ont-
trekking hiervan alleen mogelijk is bij gelijktijdige weefsel-
destructie.

Het begrip reductie-water is van groot belang. Het vormt een
hoeveelheid water, die innig aan een bijbehoorende hoeveelheid
NaCl gebonden is. in dien zin, dat, indien dit water verdwijnt uit
het organisme, ook het NaCl tot uitscheiding geraakt en omge-
keerd. In hoeverre ook andere zouten hierbij betrokken zijn moge

en 1921 bevestigen, wat Tobler reeds in 1910 op grond
van clinische waarneming aan zuigelingen vaststelde. Volwassen
proefpersonen werden aan bepaalde zweetproceduren onder-
worpen. Terwijl Gross en Kestner hun bepalingen verrichtten voor
en na inspannende bergtochten op den Monte Rosa (2900 M.),
bezigde Bogendörfer heete luchtbaden om de zweetsecretie op te
wekken.

Op zeer groote hoogten (boven 6400 M.) verdampt het water
200 snel, dat ondanks sterke zweetsecretie de huid droog blijft.
Naast een groote hoeveelheid water wordt door het zweet ook
een aanmerkelijke hoeveelheid NaCl afgescheiden. Bij sterke
secretie kan de NaCl-concentratie in het zweet tenslotte tot
0.7% stijgen, zoodat bij waterverlies van 2—3 liter de hoeveelheid
uitgescheiden NaCl belangrijk kan zijn ( Nonnenbruch ).

De genoemde onderzoekers vonden nu, dat bij gewoon dieet
het door zweeten verloren water binnen 24 uur geheel werd
aangevuld. Werd echter een zoutloos dieet gegeven, dan bleek het
ook in een week niet mogelijk het toegediende water in het
lichaam vast te houden. Rijkelijke watertoevoer leidde dan
slechts tot sterke diurese. Wel steeg in het begin het lichaams-
gewicht een weinig. Een zekere vrij geringe hoeveelheid water,
wisselend van 50—2000 cc., het concentratie-water, werd ook
zonder zout vastgelegd. Doch pas na keukenzouttoediening steeg
het lichaamsgewicht terstond weer op normale hoogte, soms zelfs
iets erboven.

Bogendörfer vond hierbij, dat NaBr in staat was NaCl te
vervangen. Daar deze echter veel geringere gewichtsdaling dan
Gross en Kestner waarnam, blijkt hieruit dus nog niet dat
de beteekenis van het NaBr hierin volkomen gelijk is aan die
van het NaCl.

Interessant is deze waarneming in zooverre, dat Haden en
Orr bij hun ileusproeven vonden, dat ook daar met NaBr ver-
beteringen waren te verkrijgen, zij het ook lang niet zoo sterk
als met NaCl.

Wekt men bij normale proefpersonen een versterkte diurese op
met theocine, dan ziet men (Bogendörfer) bij normale voe-
ding een lichte gewichtsdaling, die zich terstond weer herstelt.
Wordt nu echter weer een zoutloos dieet gegeven, dan treedt een

veel sterkere gewichtsdaling op, die eveneens pas weer verdwijnt,
zoodra keukenzout wordt toegediend.

We leeren dus hieruit, dat bij een eenigermate sterke uitschei-
ding van NaCl water, dit water alleen dan weer aan te vullen
is, wanneer het vergezeld gaat van een adaequate hoeveelheid
keukenzout.

Richt men anderzijds de proef zoo in, dat uitsluitend water aan
het organisme onttrokken wordt, dan kon Tobler reeds vast-
stellen. dat dit omgekeerd ook de uitscheiding van een hoeveelheid
zouten ten gevolge heeft.

habler kwam nu op grond van dorstproeven op honden tot
de opstelling van een zoogenaamd „dorstbeeldquot;, gekenmerkt o.a.
door stijging van het Cl-gehalte van het plasma en daling der
alkalireserve.

Daar hierbij behalve de bovengenoemde nog verschillende
andere grootheden, zooals osmotische druk, reststikstof enz. een
wijziging ondergaan, moet dus behalve het concentratie water
ook het reductie water reeds zijn aangesproken, temeer, daar de
hoeveelheid concentratie-water betrekkelijk klein is. Een bijbe-
hoorende hoeveelheid zout moet dus langs nieren, zweetklieren
en darm uit het milieu interieur zijn uitgescheiden. Ontstaat nu de
stijging der Cl-concentratie en de daling der alkalireserve, doordat
uit het bloed meer NaHCOg dan NaCl verdwijnt?

Voor de vraag naar de onderlinge verhouding van keukenzout-
en vochtverlies bij darmafsluitingen en de beteekenis dezer beide
bestanddeelen zijn bovengenoemde waarnemingen eveneens van
groot belang.

Een blik op een patiënt met een hoogen ileus is voldoende om
te begrijpen, dat hier meer dan de binnen het physiologische
liggende hoeveelheid concentratie-water verloren is. Ongetwijfeld
moet hier sprake zijn van groote verliezen van het zoogen.
reductie-water, mogelijk zelfs van het destructie-water.

We kunnen hieruit dus reeds afleiden, dat het nooit mogelijk
zal zijn, het zoutverlies geheel te herstellen zonder adaequate
toediening van water, evenmin als men het groote vochtverlies
ook slechts eenigermate zou kunnen herstellen zonder gelijktijdige
toediening van NaCl.

dan ook zeer duidelijk. Hij legde een darmafsluiting aan met een
enterostomie distaal daarvan. Diende men nu aan het proefdier
dagelijks 800 cc. gedestilleerd water toe door deze enterostomie,
dan bleek, dat de dehydratie ongestoord voortschreed. Het dier
overleed na 5 dagen, het water werd niet vastgehouden. Dat
Haden en Orr en anderen nooit resultaat zagen van toediening
van aq. dest. is dus nu volkomen begrijpelijk.

Van den anderen kant is NaCl alleen evenmin in staat den
dood tegen te houden, zooals blijkt uit proeven van denzelfden
schrijver, waarbij practisch uitsluitend NaCl werd toegediend,
in den vorm van een verzadigde oplossing. Hierbij bereikte het
NaCl-gehalte in het bloed wel normale, zelfs hooger dan normale
waarden, echter zonder eenig therapeutisch resultaat.

Walters. Kilgore en Bollman, die de bloedveranderingcn on-
derzochten bij duodenumfistels, kwamen tot dezelfde slotsom.

Zoowel NaCl als water zijn dus noodzakelijk voor de behan-
dehng. Ze worden tezamen verloren en zijn ook alleen tezamen
weer aan te vullen.

Bij ileuslijders, en hiertoe behooren ook lijders aan een van
de vormen van darmparalyse, zooals we nog zullen zien. komt
vaak een acetonurie voor. Deze wordt dan soms als acidose
verklaard en bestreden met toediening van glucose, eventueel
gecombineerd met insuline. Ook om het lage glycogeengehalte
der lever, dat ongunstig zou zijn, wordt glucose gegeven. Inder-
daad verdwijnt de glycogeenvoorraad der lever reeds na eenige
dagen vasten (Gley).

Daar toediening per os niet mogelijk is en er tegelijkertijd een
groot vochttekort bestaat, wordt dan soms deze glucose in phy-
siologische concentratie (6%) subcutaan gegeven in plaats van
keukenzout, zooals gewoonlijk.

Afgezien nog van het feit. dat glucose, als het aan de NaCl-
oplossingen werd toegevoegd, in dierproeven van Haden en Orr,
Dknis e.a. geen verbetering der resultaten bracht, heeft deze vorm
van glucose-toediening nog andere meer directe bezwaren.

Het organisme onderhoudt zooveel mogelijk een vaste glucose-
concentratie in het bloed. Overtollige glucose wordt terstond en
snel in lever en spieren vastgelegd. Toedienin^g van 6% glucose-
oplossing is dus practisch gelijk te stellen met toediening van

gedestilleerd water. Men kan van de op deze wijze toegediende
hoeveelheid water niet het minste therapeutisch effect verwachten.
Men bereikt er alleen mee, dat men, zoolang dit overtollige water
niet is uitgescheiden, den toestand van den patient nog erger
maakt.

Behalve den patient bedriegt men bovendien zichzelf. Door
iederen dag, dat men glucose- in plaats van keukenzoutoplossingen
geeft, wordt de dorstperiode met een dag verlengd, wat bij den
vaak nijpenden ernst van den toestand van onberekenbare schade
kan zijn. Door het eerste maakt men den toestand niet beter,
door het laatste maakt men hem daadwerkelijk slechter.

Dit goed te realiseeren is van groot belan-g. We waren toe-
vallig in de gelegenheid eenige malen van de deletaire werking
dezer glucose-infusen kennis te nemen. Wij kunnen niet nalaten
er ernstig voor te waarschuwen.

Vatten we nu de bovengenoemde beschouwingen samen, dan
komen we tot het volgende:

Sluit men de cardia af, dan ontstaat er een vochttekort door
verdorsten. Het Cl-gehalte zal daardoor dus eerder iets stijgen.
Alleen het speekselverlies zal het chloor-gehalte omlaag drukken.

Bij afsluiting van den pylorus, waarbij dus alleen maagsap
wordt uitgebraakt, zal het Cl-verlies het meeste overwegen over
het alkali-verlies, en de Cl-daling dus het sterkst zijn.

Legt men de ligatuur onder de papilla Vateri, dan zal de Cl-
daling geringer zijn. daar gal en pancreassap een zekere compen-
satie geven. In deze vloeistoffen overwegen immers de alkali-
radicalen.

Jejunum-afsluiting zal weinig verschil geven met duodenum-
afsluiting. De secreten van den darmwand verschillen waarschijn-
lijk weinig in samenstelling van het plasma.

Bij afsluiting van den valvula Bauhini is de terugresorbtie van
het chloor, althans zeker in het begin, nog intact en wordt boven-
dien minder gebraakt. De vochtderving zal door uitschakeling van
het colon, nog van belang zijn. De Cl-daling moet dus veel
geringer zijn.

Je waterstofwisseling belangrijk gestoord zijn. zoodat de Cl-daling
eveneens zonder beteekenis zal zijn.

Nemen we als voorbeeld de bepalingen van Denis. waarbij we
gemiddelden geven uit een aantal bepalingen daags voor den dood
der proefdieren, behalve voor de sigmoied-afsluiting. welk cijfer
verkregen werd 7 dagen na de operatie.

Haden en Orr namen ook bij cardia-afsluiting een lichte Cl-
daling waar. De verhooging van dit cijfer in de tabel is ook slechts
oogenschijnlijk, daar het bepaald is bij dieren, die reeds voor de
operatie een hoog Cl-gehalte hadden.

In het bovenstaande werd gesproken van zoutverlies, water-
verlies en wateronthouding. De vraag rijst nu. of niet alleen zout-
onthouding reeds van belang is.

Zoutverlies en waterverlies zijn analoog, zoutonthouding en
wateronthouding echter in 't geheel niet. Wateronthouding leidt
in korten tijd tot waterverarming, doordat de wateruitscheiding
langs longen en nieren voortgaat. Volgens Zuntz (ref.
Rowntree) bedraagt het gemiddelde vochtverlies langs de
longen reeds 36.3% van de totale vochtuitscheiding, met een
variatie-breedte van 21—51.4%. Door deze waterverarming zou
het organisme dan weer tot zoutuitscheiding genoopt worden.

Voedselonthouding, c.q. zoutonthouding, zonder wateronthou-
ding, dus met vrije watertoevoer veroorzaakt echter geen zout-
verarming, en daarmede dus ook geen uitdroging. Het organisme
is n.1. in staat, de NaCl uitscheiding te regelen naar de NaCl-
opname, en zoo zijn NaCl-balans in evenwicht te houden, indien
deze niet door bijzondere omstandigheden verstoord wordt.

Bij den overgang van normaal dieet op zooveel mogelijk zout-
loos dieet (2—3 gr. per dag) scheidt het lichaam in de eerste
dagen een hoeveelheid NaCl uit (=t 18 gr.), tezamen met een
„physiologischequot; hoeveelheid water. Het NaCl-gehalte in -het
serum daalt daarbij van gemiddeld 0.624 op 0.5837, dus zeer
weinig, het eiwit-gehalte in het serum stijgt een weinig. Daarna
komt echter de NaCl-balans weer in evenwicht (Veil).

Bij hongerproeven is gebleken, dat de concentratie's der ver-
schillende zouten in de weefsels geenszins de veranderingen
vertoonen, die bij darmafsluitingen werden waargenomen, terwijl
ook het zoutgehahe in het bloed weinig of niet daalt (b.v.
Brandberg).

2^utonthouding op zichzelf voert dus niet tot zoutverarming.
en ze is dus voor het vraagstuk dat ons bezighoudt, niet van
groot belang, in tegenstelling met de wateronthouding.

Vatten we de verschillende overwegingen der vorige bladzijden
samen, dan kunnen we het volgende zeggen:

1°. Daar waar water-verarming op den voorgrond staat, en
de beweging der zouten min of meer het watertekort volgt,
neigt de Cl-concentratie in het bloed tot stijgen.

2°. Naarmate naast het waterverlies ook het zoutverlies treedt,
daalt deze Cl-concentratie.

3°. De sterkste Cl-daling wordt waargenomen als bij het elec-
trolytverlies het Cl-ion over de uitgescheiden alkali-radi-
calen overweegt.

4°. Ook de stijging van het erythrocyten-gehalte van het bloed
doet het Cl-gehalte van het totale bloed dalen, aangezien het
Cl-gehalte der erythrocyten veel lager is dan van het plasma.

Een zeer belangrijke vraag is nu natuurlijk: hoe groot is bij
den ileus de beteekenis van elk dezer factoren, hoe is hun onder-
linge verhouding. En een tweede even belangrijke vraag: zijn
dit dc eenigste factoren. Het is voorloopig niet mogelijk deze met
voldoende zekerheid te beantwoorden. Nader onderzoek is nood-
zakelijk.

Peters en Van Slyke meenen, dat de verstoring van het zuur-
base-evenwicht de meest waarschijnlijke en ook de voornaamste
factor is voor de chloriden-daling der darmafsluitingen. Of dit echter
in alle gevallen opgaat, is nog de vraag.

Evenals McIver en Gamble wijzen zij erop, dat het verlies
aa.n chloor voor het organisme niet zoo ernstig is, als het verlies
aan base, of beter het verlies aan zouten. Het Cl-verlies alleen
is nog te compenseeren, zooals we zagen. Het totale zoutverlies
brengt echter onherroepelijk de uitdroging van het organisme met
zich mee en de verstoring der osmotische verhoudingen op den
duur, met als gevolg ernstige weefselbeschadiging.

Hoe ten slotte dc verhouding van water- en zoutverlies moet
zijn, om de chloor-concentratie beneden de normale te doen dalen,
is niet met zekerheid te zeggen.

Naast het verhes aan electrolyten en vocht, de chloridendaling
en de alkalose vindt men in het bloed vrij regelmatig een stijging
van ureum- en reststikstofgehalte. Dit is zelfs in die mate het
geval, dat zich in de laatste jaren ontwikkeld heeft het begrip
„Uraemie door zouttekortquot; (Blum). Het was n.1. gebleken, dat
bij velerlei afwijkingen een correlatie bestond tusschen het gehalte
van het plasma aan ureum en rest-N. eenerzijds en het Cl-gehalte
anderzijds, in dien zin, dat bij daling van het Cl-gehalte ureum
en rest-N stijgen.

Vooral van het terrein der nierpathologie kwamen waarne-
mingen. die geheel hierbij aansloten. Het ligt ver buiten het bestek
van dit geschrift, daarover uit te weiden. Echter is wel
komen vast te staan, dat men bij een uraemie door Cl-verlies het
verhoogde ureum- en rest-N-gehalte bijna willekeurig kan doen
op en neer gaan door NaCl-toediening, resp. -onthouding
( Pasteur-Vallery Radot, Rudolf). Deze laatste o.a. vermeldt
daarvan treffende voorbeelden. Echter is meestal sprake van NaCl-
toediening per os, waarbij de vochtopname geheel vrij was.

Dat ureum en rest-N hierbij parallel loopen, werd reeds
door Haden en Orr aangetoond.

Naast het zoutgehalte van het bloed, event. het zouttekort, is
zeker ook het waterverlies van belang. Bang wees reeds in 1916
op het voorkomen van een sterke stijging van het reststikstof-
gehalte uitsluitend door dorstlijden. Mackay en Mackay en later
habler bevestigden dit. Brandberg 1929, komt tot dezelfde con-
clusie door proeven op ratten. Algeheele onthouding van
voedsel en water leidde tot sterke rest-N-stijging (110—140

mg. %). zonder verandering van het Cl-gehalte. Dezelfde ont-
houding maar met gelijktijdige toediening van 200 cc. aq. dest.
dagelijks per maagsonde, gaf geen verandering in gehalte aan
rest-N en Cl.

Ook Broers vond na een betrekkelijk korte dorstperiode reeds
duidelijke stijging van het ureum-gehalte bij normale honden.

Hier moge ook herinnerd worden aan bepalingen van Valk
en de Langen, in 1917 bij choleralijders, waarbij enorme stij-
gingen van het ureum-gehalte werden vastgesteld (tot 5,9 gr. per
L. toe). Zulks ook nog wanneer de urine-uitscheiding weer vrij
overvloedig begonnen was.

Naast het Cl-tekort kan dus ook tekort aan water leiden tot
stijging van het rest-N-gehalte en dit wel zonder verandering
van het Cl-gehalte.

Het komt ons voor, dat ook in dit verband wel overweging ver-
dient, hetgeen boven werd meegedeeld omtrent de nauwe relatie
tusschen vocht- en zoutvoorraad van het organisme en de beteekenis
van Cl-verlies en van wateronthouding en waterverlies.

Of deze beide factoren de eenigste zijn voor de ureum-stijging.
en welke van beiden dan eventueel primair zou zijn. is voorloopig
niet met voldoende zekerheid vast te stellen. Dat het echter
factoren van belang zijn, is zeker.

Welke is nu de beteekenis der nierfunctie? Men is geneigd, -
een verhooging van ureum- en rest-N-gehake aan een nier-insuf-
ficientie toe te schrijven en men zou zich dan kunnen voorstellen,
dat door bovengenoemde of andere oorzaken de nier beschadigd
zou kunnen worden of eventueel alleen voor den tijd der toestands-
veranderingen functioneel niet in staat haar uitscheidingswerk-

Het voorkomen van een soms vrij sterke albuminurie met cylin-
ders en roode bloedlichaampjes in het urine-scdiment. evenals het
snelle verdwijnen daarvan na NaCl-toediening zou volgens som-
migen op een nierbeschadiging wijzen (Dixon, Brandberg e.a.).
Ook de constante van Ambard stijgt bij nierlijders soms door NaCl-
onthouding en daalt na toediening daarvan ( Pasteur-Vallery
Radot). Anderen vonden een vertraging der phenolsulfone
phtaleïne-uitscheiding (Brown, Eusterman, Hartman en Rown-
tree).

Aan den anderen kant komen er ook gevallen voor. waarbij aan
de nier anatomisch geen afwijkingen te vinden zijn (Borst).
Men zou dus met een functioneele afwijking te doen moeten
hebben.

De sterk vermeerderde uitscheiding van ureum en rest-N met
de urine (Haden en Orr, McKay en McKay, Morawitz en Schloss)
bewijst wel, dat de nier zeker niet de eenige oorzaak is. Immers,
indien alleen het onvermogen der nier oorzaak was voor den hoogen
ureum-spiegel in het bloed, zou de afvoer met de urine niet grooter
zijn dan de normale invoer in het bloed. Anders zou terstond het
ureum-niveau in het bloed weer dalen.

Deze vermeerderde uitscheiding wijst dus wel op een vermeer-
derde toevoer dezer stoffen in het bloed, derhalve op een ver-
meerderde eiwitafbraak. Dit moet dan wel afbraak van lichaams-
eiwit zijn, omdat van voeding immers geen sprake is.

De verschuiving in de verhouding der plasmaeiwitten en de
sterk versnelde bezinking der roode bloedlichaampjes passen zeer
wel bij deze zienswijze.

De min of meer teleologische opvatting van Blum, Hartmann
en Smyth e.a., dat ureum teruggehouden wordt om den osmotischen
druk, die door het electrolytverlies dreigde te dalen, in stand te
houden, is niet te aanvaarden. Ureum passeert verscheidene half-
doorlaatbare dierlijke membranen gemakkelijk en komt dus voor 'de
regeling van den osmotischen druk niet in aanmerking.

Ten slotte zou men zich kunnen afvragen of het tekort aan
zouten en de uitdroging de oorzaak zijn van den slechten toestand
bij onze ileuslijders, dan wel de begeleidende uraemie.

Door ons zelf en anderen werd herhaald' opgemerkt de soms
zeer plotselinge enorme verbetering bij ileuslijders door inspuiting
van 15—20% NaCl-oplossing. Zooals b.v. ook Gösset be-
schrijft, ziet men in ernstige gevallen den patiënt werkelijk tijdens
het inspuiten reeds veranderen. Daar het niet waarschijnlijk is,
dat een uraemische toestand zoo snel tot verdwijnen te brengen is,
zou men dus geneigd zijn aan te nemen, dat het electrolytverlies
de voornaamste oorzaak is, en niet de begeleidende uraemie.

bloed van ileuslijders besproken, die veroorzaakt worden door
het braken, gecombineerd met algeheel vasten en dorstlijden. Zij
komen neer op vochtverlies, electrolytverlies, daling van het chlo-
ridengehalte van het bloed met alkalose en ten slotte uraemie.
Daarnaast een aantal begeleidingsverschijnselen van secundair
belang.

We hebben getracht een synthese te geven van een aantal
feiten, die ons voor dit vraagstuk van belang schenen. De veelheid
en veelsoortigheid der factoren, die hier een rol spelen, maakt
het begrijpelijk, dat niet steeds in een bepaald geval met volledige
zekerheid zal te voorspellen zijn, wat de chemische analyse zal
moeten opleveren.

Daarbij komt, dat sommige gevolgtrekkingen nog een experi-
menteel na-onderzoek behoeven.

De meening, dat de voornaamste doodsoorzaak van den niet
door gangraen of peritonitis gecompliceerden ileus in de chemische
veranderingen der lichaamsvloeistoffen gezocht dient te worden,
moge uit het bovenstaande bewezen geacht worden.

Wij bespraken vroeger, dat het gewenscht zou zijn de proeven
omtrent de intoxicatietheorie te herzien in het licht der sindsdien
bekend geworden bloedveranderingen.

Ten deele werd het verricht door Foster in 1928 toen hij
aantoonde, dat honden, waarbij een experimenteele darmafsluiting
was aangelegd, door doorsnijding en instulping langen tijd in leven
te houden waren, indien hun geen voedsel, maar ook geen water
werd toegediend. Hierdoor bereikte hij dat de secretie's van maag
en darm niet geprikkeld werden en de dieren niet braakten. Dit
bleek reeds voldoende, om de dieren 21—28 dagen in leven te
houden, waarna ze zonder duidelijke intoxicatie aan verhongering
te gronde gingen. Alleen was het noodig in de eerste dagen na
de operatie infusen te geven van physiologische keukenzout-
oplossing om de operatie te boven te komen.

Alvorens dit onderwerp te verlaten, willen we nog op het
volgende wijzen. Al de hierboven beschreven feiten zijn mutatis
mutandis ook van toepassing op ziektetoestanden waarbij de lijder
hevig braakt zonder dat er van ileus sprake is. De interne zoowel
als de chirurgische kliniek bieden hiervan tal van voorbeelden.
Ook de zoo gevreesde circulus vitiosus na gastro-enterostomie be-
hoort hiertoe.

Maar behalve door braken kan ook op andere wijze een groot
vocht- zoutverhes ontstaan, n.l. door diarrhoe. Normale mensche-
lijke faeces bevatten practisch geen zout. Echter, zooals Borst
o.a. opmerkt, bestaan bij sterke diarrhoe de faeces voor een
groot deel uit exsudaat, zoodat dan het zoutgehalte vrij hooge
waarden bereiken kan. Van belang is hierbij nog, dat bij uit-
sluitende melk- en watervoeding het zoutgehalte der ingesta laag
wordt, zoodat hier dus gelegenheid genoeg is voor een sterk
zoutverlies van het organisme.

Ook de hevige diarrhoeën die soms in aansluiting aan een
gastro-entero-stomie optreden en waarbij hetzelfde zoutarme dieet
pleegt gegeven te worden, en soms ook tevoren reeds gegeven
IS, verdienen hier een nadrukkelijke vermelding.

Behalve door mond en anus kunnen ook spijsverteringssappen
verloren worden door een darmfistel. Vooral de hooge dunne-
darm-fistel is al van ouds het schrikbeeld van den chirurg. De
experimenteele duodenumfistels. die Walters. Kilgore en Bollman,
evenals Morton en Pearse. bij honden aanlegden, voerden tot een
beeld, volkomen gelijkend op het boven beschrevene. Tot hetzelfde
kwamen Dragstedt en Ellis door totale drainage der maag, met
aansluiting van den oesophagus op het duodenum.

De Studie en de behandeling van het ziektebeeld der acute
darmafsluiting voert de gedachten als vanzelf naar dat andere in
de chirurgie zoo gevreesde lijden: der acute maagdilatatie.

Onder verschillende namen vindt men het in de litteratuur
terug. Behalve van acute maagdilatatie wordt gesproken van:
maag-atonie, atonia gastroduodenalis acuta, postnarcotische Ma-
genlähmung, acute postoperatieve Magensteifung, arterio-mesen-
teriale duodenum afsluiting, enz.

Aan deze verschillende benamingen worden dan soms afzonder-
lijke ziektebeelden vastgeknoopt en een goed deel der litteratuur
houdt zich bezig met de bevestiging en differentieering dezer
ondervormen.

In hoeverre hier werkelijk sprake moet zijn van meer dan een
ziektebeeld is moeilijk uit te maken. Het aantal beschreven gevallen
is niet groot en de mededeelingen zijn op de punten van essentieel
belang vaak ontoereikend. Bovendien is het lijden vrij zeldzaam,
zoodat men niet gauw de gelegenheid heeft, uit eigen ervaring
een aantal gevallen met autopsie te verzamelen, voldoende voor
een overzichtelijke en critische bewerking.

Deze ziektetoestand biedt een aantal zeer markante verschijn-
selen. Meestal in aansluiting aan een buikoperatie treedt na een
of twee dagen van betrekkelijk welbevinden een verandering van
den toestand in, gekenmerkt door oploopen van den pols met een
gevoel van onbehaaglijkheid en misselijkheid. De gelaatskleur
wordt bleeker. Het gezicht valt wat in. De patiënt begint te
braken. Meestal wordt weinig over pijn geklaagd. Het braken
neemt toe. Terwijl het aanvankelijk normale maaginhoud was,
die teruggegeven werd, ziet men het braaksel vrij snel van kleur
veranderen. Het wordt dunner, groenig, groen-bruin, tot zwart-
bruin. Meestal heeft het een flauwe weeë reuk, soms riekt het
eenigszins faecaal, maar toch zeer weinig en zelden. Wat vooral
opvalt, zijn de enorme hoeveelheden die te voorschijn worden
gebracht, veel meer dan de patiënt tot zich genomen heeft. Dik-
wijls worden liters uitgebraakt, zonder dat de zieke iets gegeten
of gedronken heeft. In den beginne kan nog van werkelijk braken

gesproken worden. Later komt de maaginhoud als vanzelf naar
buiten en wordt bij mondjesvol tegelijk overgegeven. Wordt nu
de maag gespoeld, dan ziet men, dat de inhoud zeer groot is.
Gevallen waar 5 Liter en meer door de maagslang kunnen worden
verwijderd zijn geen zeldzaamheid. Daarbij dan een groote hoe-
veelheid gas. Na ontlediging vult de maag zich weer snel.

Ondertusschen is de algemeene toestand sterk achteruit gegaan.
De patient vervalt snel, wordt eenigszins bleek cyanotisch en
soms opvallend ongedurig en rusteloos. Van slapen komt niets.

De pols wordt zeer klein, week en frequent. De bloeddruk
is laag. De urine is zeer geconcentreerd, gering in hoeveelheid, en
bevat soms cylinders en roode bloedlichaampjes.

Intusschen teekent zich als een sterke welving in het epigas-
trium, vaak tot ver beneden den navel, de maag af. terwijl van
défense of eenig ander verschijnsel van den kant van het perito-
neum niets valt waar te nemen.

Gewoonlijk gaat de patient in weinige dagen, soms nog veel
sneller te gronde, indien het niet mogelijk is door een juiste behan-
deling den toestand te beheerschen.

Zooals reeds werd gezegd, is het meestal in aansluiting aan
een buikoperatie, dat zich dit ernstige ziektebeeld ontwikkelt.
Evenwel ook operatie's buiten de buikholte, zelfs alleen narcose
worden genoemd. Daarnaast nog een reeks van andere praedispo-
neerende en causale momenten: partus, trauma met of zonder
stoot tegen den buik, ureteren sondeeren, verwijderen van een
gipscorset, dieetfouten enz. Payer gaf reeds in 1910 ongeveer
45 praedisponeerende en even zoovele oorzakelijke factoren aan.
Het is dan ook, zooals Dragstedt c.s. zeer terecht opmerken,
juist deze groote wisseling van factoren, die een goede analyse zoo
moeilijk maakt en schuld is aan de veelheid der inzichten.

Bij lijkopening vindt men de maag uitgezet, vaak als een
enorme zak tot in het kleine bekken reikend, met uiterst dunnen
wand, maar zonder verschijnselen van circulatie-onderbreking of
necrose. Zij is gevuld met den boven-beschreven inhoud.

Ook het duodenum is uitgezet, hoewel veel minder en is in
meerdere of mindere mate samengedrukt op de plaats waar het
den wervelkolom passeert. Soms vindt men een iets roodere streep
of groeve, waar het mesenterium met de mesenteriale vaten op

het duodenum hebben gedrukt. Wanneer de patholoog-anatoom,
indachtig de mogelijkheid van een compressie op deze plaats,
zooveel mogelijk in situ de doorgankelijkheid onderzoekt, blijkt het
duodenum gewoonlijk voor een vinger gemakkelijk te passeeren.
Van een duidelijke strangulatie, zooals ze elders in den darm
vaak te vinden is, is nooit iets gebleken ( Dr/NGSTedt, Montgomery,
Ellis en Mathews).

Deze feiten zijn van belang, daar ze nauw verband houden met
het vraagstuk van de arteriomesenteriale darmafsluiting. Men
heeft n.1. getracht het ziektebeeld zoo te verklaren, dat door een
of andere oorzaak, toevallige maaguitzetting b.v. door aerophagie
(Lej.^rs), abnormale lordose enz. de dunne darm naar het kleine
bekken zou worden gedrongen en doordat dan de mesenterium-
insertie met de arteria en vena mesenterica superior over het
duodenum werden gespannen, zou op de kruising een mechanische
afsluiting ontstaan, v. Haberer vooral heeft hier zelfs van een
apart ziektebeeld gesproken, dat beginnen zou met koHekachtige
pijinen, verhoogde maagperistaltiek enz., en waarbij dan lang-
zamerhand de maag zou uitzetten, zooals overal in de tractus
digestivus gebeurt boven een afsluiting. Als tweede factor zou
dan later de uitgezette maag de duodenum-compressie vergrooten
en het dunne-darm-convoluut verder naar het kleine bekken drin-
gen. waardoor een vicieuze cirkel wordt geschapen, eindigend
met de geweldige maaguitzetting en den dood. Klinisch zuiver zou
deze vorm dan zeer zeldzaam voorkomen. Echter is naar de meening
van anderen (Remynse, Melchior e.a.) een duidelijke scheiding in
twee ziektebeelden, de maagatonie en de mesenteriale afsluiting
niet te maken.

Hoe aantrekkelijk in haar mechanischen eenvoud deze ver-
klaring ook moge zijn, ze biedt toch te veel onwaarschijnlijk-
heden.

Het totale gewicht van den dunnen darm bedraagt ongeveer
500 gram. Daarbij kan in de vrije buikholte, waar nergens een
met lucht gevulde ruimte is, nooit van vrij hangen gesproken
worden. Het me.senterium bevat dan ook geenerlei steunweefsel.
En tenslotte vindt men den ziektetoestand toch uitsluitend bij
liggende patienten,

torium hangen en zoo het mesenterium aanspannen. De hier werk-
zame kracht moet dan in ieder geval kleiner zijn dan het gewicht
van de darmlissen, die in het kleine bekken hangen. Een mediane
doorsnede met een parallellogram van krachten zal dit onmiddel-
lijk verduidelijken.

Bovendien leidt een chronische duodenumstenose steeds tot hyper-
trophie met langzame maagdilatatie, zooals ook de Pylorusstenose,
maar nooit tot een acute dilatatie. En bij experimenteele obstructie
van het duodenum door bandjes en dergelijke is het nooit gelukt
dk ziektebeeld op te wekken.

Nccrosen in den darmwand zijn nooit waargenomen. Daarbij
komt dat een mesenteriale duodenum-stenose, die zoo sterk is, dat
de maag- cn duodenum-peristaltiek haar niet kunnen overwinnen,
ongetwijfeld ook tot stuwing in de vena mesenterica moet voeren.
Van eenig exsudaat in de buikholte is echter bij obstructie nooit
iets waar te nemen. Evenmin van trombosen in genoemde vaten.

Een constructie-fout der natuur, waarbij het voldoende is. dat
de dunne darm naar het kleine bekken hangt, om een duodenum-
afslmting te bewerken, zou zich waarschijnlijk sterker aan het
menschdom wreken.

Deze uiteenzettingen, die ten deele ontleend werden aan
Dragstedt, Montgomery, Ellis en Mathews. Dragstedt en
Dragstedt, Melchior, Remynse, wijzen er dus sterk op, dat een
afsluiting door het mesenterium onwaarschijnlijk dient geacht te
worden.

De gunstige uitwerking van dc knie-elleboog-ligging van
Schnitzler, pleit inderdaad wel voor deze zienswijze. Evenwel biedt
deze ook niet altijd het gewenschte resultaat. En bovendien kan
men vaak dezelfde goede gevolgen waarnemen van zijligging of
zelfs van buikligging, waar toch de kans op duodenum-comprcssie
zeker even groot is.

Andere mechanische oorzaken die het duodenum zouden af-
sluiten bestaan meestal niet. Weliswaar komen aan den duodenum-
jejunum-overgang ook bij den gezonden mensch soms meer of
minder sterke anatomische afwijkingen voor, maar toch bijna
altijd wordt de darm ter plaatse gemakkelijk doorgankelijk
gevonden. '

staan grijpen in 't geheel niet op maag of duodenum aan en
kunnen dan ook niet geacht worden uit henzelf een afsluiting tot
stand te brengen.

Dat de mesenterium-insertie voor den inhoud der gedilateerde
peristaltieklooze maag een obstructie zou kunnen zijn, is zeer wel
denkbaar. Vaak houden de zichtbare veranderingen dan ook op
de plaats dezer kruising op, alhoewel ongetwijfeld ook pathologisch-
anatomische waarnemingen bestaan, waarbij de atonische uitzetting
zich ook over de eerste jejunumlissen voortzette.

Verwerpt men nu de arterio-mesenteriale duodenum- afsluiting
als eerste oorzaak, dan dient men dus aan te nemen, dat de
dilatatie primair is. Men begeeft zich op deze wijze echter op een
terrein, waar aan beschouwingen weliswaar geen gebrek is, waar
evenwel de feitelijke kennis gering is en een kennelijk juist inzicht
vooralsnog geheel ontbreekt. Hetzelfde geldt voor het tweede
hoofdkenmerk dezer ziekte, de neiging tot abundante secretie.

Welke zijn nu de gevolgen dezer afwijking voor het organisme
van den patiënt. Het onderzoek der laatste jaren heeft ook hier
veel licht gebracht en dit is dan ook voornamelijk de reden dat
het ziektebeeld hier besproken wordt.

Wanneer we teruggaan naar hetgeen werd meegedeeld omtrent
de scheikundige veranderingen die in bloed en weefselvocht bij
darmafsluitingen zijn waar te nemen, dan treft het terstond, dat
geheel dezelfde oorzaken ook hier werkzaam zijn.

Ook hier hetzelfde verlies aan maagsap en waarschijnlijk ook
pancreassap en gal. Ook hier hetzelfde vochtverlies. Dit laatste
waarschijnlijk in nog veel sterker mate. Ook hier volledig op-
houden der vochtopname.

Het mag dan ook niet verwonderen, dat men bij deze afwijking
in zeker niet geringer mate kan waarnemen een uitdroging van
het organisme begeleid door electrolytverlies. een chloordaling in
het bloed met alkalose. een stijging van ureum- en reststikstof-
gehalte.

Bij de meer uitgesproken vormen treden deze afwijkingen zelfs
nog sterker op den voorgrond, dan men bij darmafsluiting pleegt
waar te nemen.

Het lijdt dan ook geen twijfel, dat men in deze afwijkingen in het
bloed en de weefsels de eenige doodsoorzaak heeft te zien van
dit zoo gevreesde ziektebeeld.

In het eerste hoofdstuk bespraken wij de mechanische darm-
afsluiting. Daarnaast kent men echter een dynamischen ileus.
Gewoonlijk pleegt men dezen te verdeelen in een spastischen en
een paralytischen vorm, daarmee aanduidend, dat in het eene geval
een locale spasmus de onderbreking vormt van de normaliter
voortschrijdende peristaltische golven, waardoor het lumen ge-
blokkeerd wordt, terwijl in het tweede geval, bij den paralytischen
ileus een meer of minder groot stuk van den darm zonder peristal-
tiek is. met een sterk verlaagden spiertonus. Bestaat deze functio-
neele verandering slechts in een bepaald gedeelte van den darm,
dan blijft hier als in een slappe buis de spijsbrij liggen en verstopt
den weg. Vaak is echter deze verlamming uitgebreid over een
zeer groot gedeelte van den dunnen darm. zoo niet over den
geheelen.

De spastische ileus is nog onvoldoende onderzocht. Bij een
galsteenileus of een darmafsluiting door een kluwen ascariden
zou het voor een groot deel de spasmus van den darmwand zijn.
die de ondoorgankelijkheid volkomen maakt. Echter is hier toch
het mechanische moment het primaire. Daarnaast echter zou ook
een ileus bestaan zuiver en alleen door locale spasmus van den
darmwand, b.v. door loodintoxicatie, neurologische afwijkingen en
anderszins. Zelfs van een hysterischen vorm wordt gesproken.
Het zou moeilijk zijn, zoo niet onmogelijk dezen ante operationem
te diagnostizeeren (Colmers). We willen er niet verder op ingaan.

Een darmparalyse kan door verschillende oorzaken verwekt
worden. Op de eerste plaats bedenke men. dat boven iedere
mechanische afsluiting van het lumen zich een voortschrijdende
darmverlamming ontwikkelt. Deze wordt voornamelijk veroor-
zaakt door de uitzetting van den darm. En het is juist de gas-
vorming die hier weer de belangrijkste factor is.

Door Paul Trendelenburg werd aangetoond, dat bij ver-
hooging van druk in het lumen van den darm, de musculatuur
in den wand deze uitrekking beantwoordt met een verhooging van
den spiertonus. Bij een bepaalden druk, dien hij de „peristaltische
drempelwaardequot; noemt, treedt dan plotseling de pcristaltiek op,

die oraal van de gerekte plaats begint, en den inhoud naar het
aborale einde voortschuift. Verhoogt men nu den druk nog meer,
dan vermindert langzamerhand de tonus weer. Ook de peristal-
tiek wordt geringer en de darm wordt voor electrische en andere
prikkeling minder gevoehg. Ten slotte verdwijnt de peristaltiek
geheel. Het door een eenigszins langdurige rekking tonusloos
geworden praeparaat herkrijgt bij vermindering van druk pas na
eenigen tijd zijn ouden tonus en zijn vermogen tot peristaltische
contractie's weer.

De waarnemingen van Perthes aan den ileus-darm zijn hier-
mee in goede overeenstemming. Bij een konijn wordt een darmlis
omsnoerd door een gummibandje. Na 30 uur is de darmwand
boven de afsnoering electrisch, ook voor sterke stroomen. niet
meer prikkelbaar. De lissen onder de afsluiting reageerden prompt
op zwakke faradische prikkeling.

Onderzoekt men de reactie der musculatuur hoogerop, dan
vindt men deze 20 c.M. en verder boven de occlusie weliswaar
licht verzwakt, maar niet geheel opgeheven,

Onnoodig te zeggen, dat naarmate de darmafsluiting langer
bestaat, en de gasvorming en uitzetting zich naar boven uitbreidt,
ook de prikkelbaarheid naar boven toe steeds af zal nemen.

Of het gas in het lumen nu in pathologische hoeveelheden
gevormd wordt, of alleen optreedt, doordat de normaliter vrij
sterke gasresorbtie in den dunnen darm is opgeheven, zooals
Stout meent, zij daargelaten.

Zooals we reeds noemden, is het juist deze gasvorming en de
daarop volgende paralyse, die tot vele klinische verschijnselen
voert (faecaal braken, metaalklankpercussie, buikopzetting). Zij
vormt voor de therapie een belangrijk punt.

Behalve boven een mechanische darmafsluiting vindt 'men een
uitgesproken darmparalyse vooral bij peritonitis. Het maakt hier-
voor slechts een gradueel verschil, of deze van bactcrieelen aard
is. zooals na appendicitis, ofwel door fermenten veroorzaakt, zoo-
als in het begin na de perforatie van een ulcus ventriculi of
duodeni of een acute pancreasnecrose, ofwel door andere oor-
zaken, b.v. bloed bij een extra-uterine graviditeit.

Ten slotte wordt een darmparalyse nog waargenomen na
sommige buikoperatie's, zonder dat van mechanische obstructie

of peritonitis sprake is. Het is juist deze laatste vorm, waarbij men
meer in het bijzonder van paralytische ileus pleegt te spreken.

De vraag naar de eigenlijke oorzaak van dezen paralytischen
ileus is nog niet opgelost. Het is mogelijk in het dier-experiment
een langdurigen darmstilstand te verwekken door een 2 uur
durende diepe chloroformnarcose, zooals von Kühlewein in
Röntgenologisch gecontroleerde proeven kon aantoonen. Aether
schijnt wel tonus-verlagend te werken, het leidt echter niet tot
dezen uitgesproken stilstand der peristaltiek. Chloroform wordt
echter als narcoticum tegenwoordig zelden meer gebruikt. Als
oorzaak voor de darmparalyse der kliniek kan het dus niet worden
aangemerkt.

Van de operatie's die tot postoperatieve darmparalyse leiden,
treden juist langdurige en moeizame buikoperatie's op den voor-
grond. Het zijn vooral die gevallen, waarbij een groot gedeelte
van den darm aan afkoeling werd blootgesteld of waarbij veel
aan de darmen werd gemanipuleerd of getrokken.

In lichte mate vindt men dezen darmstilstand bijna na iedere
buikoperatie. Hij is ook experimenteel gemakkelijk te imiteeren.
De „gas-painsquot; der Amerikanen, en de „crises des gazquot; der
Franschen vormen een telkens terugkeerend onderwerp van be-
spreking. Zij kunnen meer of minder hinderlijk zijn voor de
patienten. meer of minder ernstig of langdurig, maar ze zijn
gewoonlijk niet van dien aard, dat ze het verloop der nabehan-
deling belangrijk storen.

Soms echter nemen deze functiestoringen een dusdanigen om-
vang aan. dat men met recht van een werkelijke darmparalyse
mag gaan spreken. De buik zet steeds meer op. cn terwijl dc steeds
rusteloozcr patienten meer en meer over de spanning in den buik
cn dc bemoeilijkte ademhaling gaan klagen, beginnen ze te
braken, eerst weinig, langzamerhand echter toenemend. Het
braaksel is in het begin normale maaginhoud, wordt daarna
gallig, en kan zelfs meer of minder duidelijk reuk en kleur van
het faecalc braken gaan vertoonen. Ten slotte kan zich het bijna
volledige beeld van een ernstige darmaf.sluiting ontwikkelen,
waarbij echter de zoo typische koliekaanvallen geheel ontbreken
of althans veel minder uitgesproken zijn waar te nemen.

spieren in den darmwand bezitten in zichzelf het vermogen tot
rythmische contractie's. Ze behouden dit althans, wanneer men
alle histologisch aantoonbaar zenuwweefsel verwijdert, zooals
Van Esveld in serie-coupe's aantoonde.

De normale darmbewegingen echter zijn iets geheel anders dan
eentonig voortgaande rythmische contractie's. En dit verschil
wordt voornamelijk teweeg gebracht door de in den darmwand
gelegen plexus van Meissner en Auerbach. Immers indien men
alle van buiten af aan den darm tredende zenuwgeleidingen door-
snijdt, behoudt de darm zijn vermogen tot het afwikkelen eener
normale peristaltiek. Wanneer men deze operatie onder aseptische
voorzorgen verricht, kan men bereiken dat de spijsvertering van
het proefdier niet geschaad wordt (Magnus). De sympathicus
en parasympathicus, die hier doorgesneden worden, zijn dus voor
een bruikbare peristaltiek niet noodzakelijk.

Vragen we ons nu af, waar het schadelijke agens dezer post-
operatieve darmparalyse aangrij.pt, dan blijkt, dat een afdoende
verklaring nog geenszins te geven is.

Van practisch belang zijn hier de waarnemingen omtrent den
invloed, dien de lumbale anaesthesie op dit ziektebeeld heeft.
Wagner, Duval, Bojovitch, Studdiford, Markovitz en Campbell
e.a. berichtten omtrent de gunstige resultaten, die zij hiermede ver-
kregen. Experimenteel werd herhaaldelijk vastgesteld, dat de rugge-
mergs-anaesthesie een prikkelende werking kan uitoefenen op de
darmperistaltiek en ook tijdens een operatie is men vaak in de
gelegenheid dit waar te nemen.

De eenigste quot;manier, waarop het toegevoegde verdoovings-
middel in staat is rechtstreeksch invloed op de darmperistaltiek
uit te oefenen, is, doordat het de geleiding onderbreekt in den
ramus communicans. die de voorste ruggemergswortel met de
ganglia van den sympathischen grensstreng verbindt.

Voor de beoordeeling dezer gevallen dient men dan ook steeds
rekening te houden met het feit, dat de sympathische innervatie
van den darm geleverd wordt door den nervus splanchicus major
en minor, die resp. ontstaan uit Th, 5—9 en Th. 10—12, terwijl
de vezels dezer zenuwen voornamelijk rechtstreeks uit het rugge-
merg afkomstig zijn en de gangliën van den sympathischen grens-
streng zonder onderbreking passeeren.

Wil de lumbale anaesthesie van invloed zijn op de darm-
peristaltiek, dan moet zij dus reiken tot en met Th 5, dus tot de
tepels. In de litteratuur vindt men zelden opgave omtrent de
hoogte der anaesthesie in deze gevallen en het is niet uitgesloten,
dat het uitblijven van een resultaat vaak juist moet toegeschreven
worden aan een onvoldoend oploopen der verdooving.

Door de lumbale anaesthesie bereikt men dus een uitschakeling
van den sympathicus. die voornamelijk de remmende zenuw is
voor den darm. terwijl de werking van den nervus vagus. die
in den hersenstam zijn oorsprong heeft, zich dan ongecompenseerd
kan doen gelden. De uitbreiding van de innervatie van den n.
vagus over den dunnen darm vormt nog een onderwerp van
discussie. Wel heeft prikkeling van den vagus weinig invloed op
de darmperistaltiek. Evenwel is het toch niet waarschijnlijk, dat
de darm geheel vrij van parasympathische innervatie zou zijn.
De werking der lumbale anaesthesie zou dan hebben te bestaan
in een verbreken van het evenwicht tusschen remmende en prik-
kelende innervatie.

Bij doorsnijding van vagus zoowel als sympathische darm-
zenuwen is de darmpassage duidelijk versneld (Cannon, Le Heux).

Domenech toonde aan dat de lumbale verdooving inderdaad
een belangrijke en bijna onmiddellijk intredende vermeerdering der
darmperistaltiek veroorzaakt, die echter door injectie van sulfas
atropini alsook door chloroform narcose van voldoende diepte
wordt opgeheven. Laat men deze narcose weer oppervlakkiger
worden, dan herneemt de darm terstond weer zijn versterkte
peristaltiek.

Dezelfde oogenblikkelijke toename der darmperistaltiek, die
eveneens door sulfas atropini wordt opgeheven, is ook te ver-
krijgen door splanchinicus-doorsnijding.

Men heeft nu de postoperatieve darmparalyse opgevat als een
toestand van reflectoire remming via den sympathicus, waarbij de
oorsprong der reflexen dan voornamelijk gelegen zou zijn in het
Peritoneum ten gevolge van het operatie-trauma (Arai e.a.).

Het is inderdaad bekend, dat een reflexremming van den darm
ontstaat door prikkeling van het Peritoneum, zoowel als van
verschillende andere plaatsen van het lichaam zooals testes, ure-
thra. rectum, sommige gedeelten der huid, enz. Door King werd

aangetoond, dat prikkeling dezer gebieden geen invloed meer
heeft op de darmbewegingen, indien men de Nn. Splanchnici
doorsnijdt.

Men zou dan de postoperatieve darmparalyse moeten beschou-
wen als in dit opzicht op een lijn te stellen met den darmstilstand
bij peritonitis, waarvoor deze reflexremming zeer voor de hand
liggend is.

Uit de proeven van Domenech blijkt nu, dat ook de darm,
die tot stilstand is gekomen door een peritonitis, dezelfde krach-
tige peristaltiek herkrijgt onder invloed van de lumbale anaesthesie.

Wanneer we nu te maken hebben met een volledige darmstil-
stand over een grooten afstand, zal deze toestand geheel gelijk
te stellen zijn met de acute mechanische darmafsluiting, die we
in het eerste hoofdstuk besproken hebben. Echter zien we vaak,
dat de paralyse een gedurende eenige dagen wisselend verloop
heeft. Naast uren van volkomen stilstand en volledig stagneeren
van den darmii^houd staan soms korter of langer durende perioden
gedurende welke de paralyse min of meer schijnt opgeheven te zijn.
Het braken vermindert of houdt op, de patiënten worden
rustiger en voelen zich beter, terwijl ook hun uiterlijk verandert,
de huid meer turgor krijgt en de lichte cyanose verdwijnt. Houdt
deze verbetering aan, dan is daarmede het herstel ingetreden.
Komt er echter een rechute — en men is nooit zeker, dat deze
uitblijven zal — dan herneemt het beeld zijn vroeger kwaad-
aardig karakter.

De paralyse vertoont aldus een min of meer fluctueerend ver-
loop, waarbij de schommelingen soms zeer groot, vaker echter
slechts aangeduid zijn.

Een van de kenmerken der paralyse is het opgeheven zijn der
darmresorbtie. Toont de toenemende buikspanning het aanhouden
der paralyse aan, anderzijds vindt ook het herstel terstond zijn
uitdrukking in het soepeler worden van den buik en het is merk-
waardig, waar te nemen hoe bij het inzetten der peristaltiek de
buikspanning soms reeds verdwijnt voor er van defaecatie of
flatus sprake is.

Met de paralyse gaat een toestand van bloedovervulling der
darmen gepaard. In hoeverre nu bij herstel der verlamming de
verandering der circulatieverhoudingen in het splanchnicus-gebied

mede oorzaak is voor de verbetering van den algemeenen toestand,
zij buiten beschouwing gelaten.

Zoeken we naar den terugslag dezer gebeurtenissen op de
chemische constellatie van bloed- en weefselvocht. dan wordt
het terstond duidelijk, dat op de eerste plaats ook hier weer.
evenals bij den mechanischen ileus, het feitelijke verlies van
darmsappen door braken en ophooping in de darmbuis en de gepro-
longeerde dorsttoestand zich in bloed en weefselvocht 'zullen af-
spiegelen. We mogen dus dezelfde 'veranderingen van chloor-
gehalte, alkalireserve, reststikstofgehalte enz. verwachten. Echter
de wisselende resorbtie-toestand waarover we boven spraken, zal
hier een factor kunnen zijn, waarvan de beteekenis zal afhangen
van de'mate waarin per dag de darminhoud wordt terugge-
resorbeerd.

Meer nog dan voor den mechanischen ileus geldt dus voor de
darmparalyse, dat het moeilijk, zoo niet onmogelijk quot;tal zijn, te
voren eenige voorspelling te doen omtrent den uitslag van het
laboratorium-onderzoek.

In de voorgaande hoofdstukken werden een aantal ziekte-
toestanden besproken, waarbij het verlies van chloor uit het
organisme als een der kenmerkende verschijnselen kon worden
vastgesteld. De klinische consequentie hiervan was de toediening
van dit element in voldoende hoeveelheden. De meest eenvoudige
weg hiervoor zou ongetwijfeld zijn de toediening per os en in de
inwendige geneeskunde wordt dan ook in analoge gevallen van
dien weg gebruik gemaakt. Daar deze echter voor de boven-
genoemde toestanden uitgesloten is, ligt het voor de hand het
keukenzout, want in dezen vorm werd het chloor voor een groot
deel verloren, en is het het gemakkelijkst te restitueeren, paren-
teraal toe te voeren.

In den aanvang bepaalde men er zich toe bij lijders aan mecha-
nischen ileus groote hoeveelheden physiologische NaCl-oplossing
subcutaan te geven. Ten einde echter voldoende snel een groote
hoeveelheid van dit zout te kunnen toedienen zonder een overdaad
aan water, is men overgegaan op veel geconcentreerder oplos-
singen, b.v. 15—20%. In de litteratuur werden daarvan gunstige
resultaten beschreven en ook wij waren herhaaldelijk in de gele-
genheid deze waar te nemen, vooral nadat in de daarvoor
geschikte gevallen gebruik gemaakt werd van groote hoeveelheden,
b.v. 80—100 cc. 20% per dag. Het spreekt vanzelf, dat de
eenige wijze van parenterale toediening voor deze geconcentreerde
oplossingen de intraveneuze is, daar zij bij subcutane injectie
oorzaak zijn van uitgebreide necrosen.

Bij patienten met maag- en longbloedingen, waarbij deze sterk
hypertonische oplossingen worden gebezigd als haemostipticum,
was reeds de relatieve onschuldigheid dezer inspuitingen gebleken.
Hetzelfde werd waargenomen bij de behandeling van spataderen,
waar inspuiting dezer oplossing als scleroseeringsmiddel wordt
aangewend.

Na de gunstige resultaten, verkregen bij ileuslijders, werd ook
bij de acute maag-atonie NaCl in deze doseeringen toegediend.
Over het resultaat daarvan zullen we in een volgend hoofdstuk

nog nader de gelegenheid hebben uit te wijden. Hier zij echter
reeds opgemerkt, dat ook in deze gevallen vaak een gunstige
wending in het ziektebeeld wordt verkregen.

Ten slotte werd ook bij de gevallen van postoperatieve darm-
paralyse van deze injectie's gebruik gemaakt. Hierbij trad evenwel
een geheel nieuwe eigenschap dezer hypertonische oplossingen
aan den dag.

De lijders aan mechanischen ileus kregen het NaCl vrijwel
steeds toegediend, nadat door operatie de darmafsluiting was op-
geheven. De bedoeling was slechts het NaCl-tekort te bestrijden.
Ook bij de darmparalyse was aanvankelijk de bedoeling geen
andere. Alras bleek echter, dat onder invloed dezer injectie's ook
de darmperistaltiek zich herstelde. Het was merkwaardig waar
te nemen, hoe vaak korten tijd na de injectie afgang van flatus
en soms ook groote hoeveelheden ontlasting plaats vond, terwijl
tegelijkertijd de spanning in den buik afnam en de patienten zich
opgelucht gevoelden.

Ook Denis, Orr, Fahre en Moiroud berichten over hetzelfde
gunstige effect op de peristaltiek.

In den beginne schreven wc dit toe aan de verbetering van
den algemeenen toestand, waardoor dan eveneens dc darm beter
in staat zou zijn. z'n functie te vervullen. Nadat evenwel dc
uitgesproken peristaltiek verwekkende eigenschap dezer hyperto-
nische oplossingen steeds weer aan den dag getreden was en
nadat ook in lichte gevallen van postoperaticven darmstilstand,
waar de algemeene toestand nog niet zoo ernstig geschaad was.
ditzelfde viel waar te nemen, werd een rechtstrceksche invloed
op dc darmperistaltiek overwogen.

Dc uit bovengenoemde waarnemingen resulteercnde vraag-
stelling laat zich derhalve aldus formulecrcn: verwekken dc inspui-
tingen van hypertonische keukcnzoutoplossing darmbewegingen,
doordat ze den algemeenen toestand van den lijder verbeteren,
of hebben zij een rechtstreeks pcristaltogcne werking.

In de litteratuur der laatste jaren vindt men enkele proef-
nemingen dienaangaande neergelegd.

Reid vermeldt reeds in 1902, dat bij honden dc peristaltiek
toenam indien hypertonische NaCl-oplossing intraveneus werd
toegediend. Bij z'n proeven, die met een geheel andere doelstelling

ondernomen werden, nam hij stijgingen van het NaCl-gehalte in
het bloed waar van zi= 0.6% tot =b 0.7%.

Gedurende vele jaren wordt dan niets meer vernomen omtrent
deze eigenschap, tot in 1924 Hughson en Scarff een onder-
zoek verrichten naar den invloed, die injectie van geconcentreerde
NaCl-oplossingen heeft op het resorbeerend vermogen van den
darm. Een burette werd in verbinding gebracht met een afge-
sloten gedeelte van den dunnen darm en gevuld met warm water.
De resorbtie bleek nu door deze inspuitingen duidelijk en regel-
matig verminderd te zijn, maar tegelijkertijd werd een prikkeling
der peristaltiek waargenomen, te zien aan de bewegingen van
den meniscus, die vrij lang, soms tot 55 min., den duur der
proef, aanhield. Injectie van 25 % druivensuiker had hetzelfde
gevolg, echter met een korte latente periode. Inspuiting van
aq. dest. en Locke-oplossing had geen effect. Doorsnijding van
N. vagus en N. splanchnicus maakte geen verschil. Evenmin
wanneer de darm gepenseeld werd met novocaïne (0.5%) of
nicotine (1 cc. 0.1%). Alleen na verhooging van den druk in
het lumen zoodanig, dat de circulatie onderbroken werd. bleef
het effect dezer injectie's uit. Ook bij een 24—48 uur bestaande
darmafsluiting was dezelfde prikkeling waar te nemen.

Tevoren in 1922 was reeds door King en Church de in-
vloed op de darmperistaltiek nagegaan van Natrium bicarbonaat,
waarbij gebleken was, dat injectie van 50 cc 2.5—6% NaHCO.T
een prikkeling veroorzaakte van den darm, die zich voornamelijk
uitte in tonusstijging, vaak echter ook in rythmische contractie's
en soms in echte peristaltiek.

Hammett en medewerkers hadden in vitro prikkeling gezien
van een geïsoleerde duodenumlis na toevoeging van 1/10 n
Na^COs-oplossing aan de vloeistof, waarin deze gesuspendeerd
was. Zij schreven deze toe aan een toename der OH-ionen.

Ongeveer terzelfdertijd verrichtten Salant, Kleitman en
Wright een onderzoek met natrium citraat, waarbij bleek, dat
intraveneuze toediening van een 3%-oplossing, evenals intra-
musculaire inspuiting van een oplossing van 20%, prikke-
lend werken op de darmperistaltiek. Terwijl bij honden de
verhooging van den spiertonus meer op den voorgrond stond,
vonden zij bij ratten meer rythmische contractie's. Bij katten

werden beide waargenomen. Ook de werking dezer oplossing op
den geïsoleerden darm werd nagegaan, waarbij bleek, dat bij
rattendarmen een prikkeling optrad, bij kattendarmen, daaren-
tegen een verlamming. Op den uterus in situ werd geen invloed
waargenomen. De schrijvers meenden te doen te hebben met een
invloed op de zenuweinden in den darm, omdat na toediening
vanquot; een hoeveelheid atropine, voldoende om vagus-prikkeling
onwerkzaam te maken, ook de reactie op den darm uitbleef. De
3% citras-natricus oplossing is ongeveer isotonisch met het bloed.

Uitgaande van de waarneming, dat de NaHCOs-oplossingen,
waarmede King en Church werkten, uitgesproken hyper-
tonisch waren, ondernamen Dreyer en Tsung onderzoekingen
in 1929 naar den invloed van intraveneuze toediening van
andere zouten. Deze onderzoekingen werden verricht op den
kattendarm in vivo, waarbij bleek, dat Na2C03 in isotonische
concentratie reeds prikkelend werkt. De tonus van den darm-
wand steeg, terwijl peristaltische golven en sterkere rythmische
segmentcering optraden. Een door MgS04 te voorschijn geroepen
darmverlamming was door NajCOß op te heffen. In hypertonische
concentratie werden behalve NagCOg (5%), naast NaCl 3.6%
ook NaHCOg (5.2%) cn Na2S04 (5.6%) onderzocht, die even-
eens een kort durende darmperistaltiek te voorschijn riepen.

De werking van NaCI en NaHCO» werd door Orr, John-
stone cn Haden bevestigd (1931). In tegenstelling met Hugh-
son en ScARFF vonden zij daarentegen een hyperton. glucose
oplossing onwerkzaam.

Door aethernarcose werd een darmstilstand verkregen, tijdens
welke injectie der hypertonische NaCl-oplossing geen peristaltiek
verwekt.

Op dc volgende bladzijden zullen een aantal onderzoekingen
worden meegedeeld, die ten doel hadden na te gaan. welke de
uit bovengenoemde waarnemingen reeds waarschijnlijk ge-
worden rcchtstrceksche invloed op de darmperistaltiek was. en
waar deze aangrijpt, benevens een onderzoek naar eenige neven-
verschijnselen.

Terwijl wij met deze proeven bezig waren, verscheen van de
hand van Fabre een mededceling waaraan het- volgende ont-
leend wordt. Bij groote honden wordt in chloralose-anacsthesic

een ballon in den darm gebracht en deze in verbinding gebracht
met een tambour van Marey, waardoor de drukschommelingen
worden opgeteekend. Ingespoten werden intraveneus 10—20 cc.
van een oplossing van 10—30% NaCl meestal 20%. Hierbij
werden langzame tonusschommelingen, met een frequentie van
3—4 maal in 10—15 min. waargenomen, benevens daarop gesu-
perponeerd snelle kortdurende contractie's. Na een rustperiode
van ± 10 min., gedurende welke enkele brusque contractie's
worden opgeschreven, herneemt de darm zijn peristaltiek als voor
de inspuiting. De drukschommelingen bedragen ongeveer 6—8
cM. HgO. Gewenning schijnt niet op te treden. Bij het duodenum
hebben de kortdurende contractie's een groote amplitudo, terwijl
de langzame tonusschommelingen slechts even aangeduid zijn.
Het colon vertoont slechts enkele kortdurende stooten. De sterkte
der reactie wisselt met de concentratie.

Bij darmafsluiting onderscheidt Fabre twee phasen. In de
eerste phase zijn de reactie's op NaCl-inspuiting veel sterker dan
normaal. De schrijver ziet hierin een uitdrukking van verlies van
den normalen gemiddelden darmtonus „qui régularise et „adoucitquot;

In de tweede daaropvolgende phase schijnt de darm iedere
coördinatie van z'n rythme verloren te hebben. De reactie op
keukenzout is inconstant en zonder bepaald karakter.

Bij splanchnicus-prikkeling werd het volgende waargenomen:
prikkeling, wanneer de zoutreactie haar hoogtepunt gepasseerd
is, onderbreekt het verloop der reactie slechts even. ook wanneer
de prikkehng langer aanhoudt, terwijl prikkeling tijdens de inspui-
ting de zoutreactie niet beïnvloedt. Doorsnijding van den vagus
schijnt de reactie te versterken. Onderbreking van den arterieelen
bloedstroom voor de inspuiting voorkomt het optreden van peri-
staltiek, terwijl dichtklemmen der arterie, indien na inspuiting de
reactie der peristaltiek zich ontwikkeld heeft, nauwelijks meer
invloed heeft.

Dc hieronder te beschrijven proeven werden nagenoeg met
uniforme techniek verricht, In principe komen ze hierop neer, dat
in den darm een ballonnetje wordt gebracht, gevuld met water.
De volume-veranderingen daarin worden op beroet papier gere-
gistreerd, terwijl door een vena-canule de te onderzoeken oplos-
singen intraveneus worden ingespoten. Dc proeven werden vrijwel
uitsluitend op katten verricht.

Het genoemde ballonnetje wordt het beste vervaardigd van den
vingertop van een rubber operatie-handschoen en zorgvuldig lucht-
dicht gebonden op een slangetje, eventueel een nélaton-catheter.
Dit gummislangetje mag niet te stijf zijn. omdat het ander:} be-
zwaren oplevert, nadat het in den darm is ingebracht. Anderzijds
moet het stijf genoeg zijn om niet door het bevestigen van het
ballonnetje te sterk vernauwd of dichtgedrukt te worden. Men
kan dit voorkomen door een kort metalen tusschcnstukje in te
schakelen. De lengte van het ballonnetje bedroeg meestal ± 2 cM.

Aan het gummi-slangetje wordt een glazen stijgbuis bevestigd ter
lengte van 15—20 cM, en deze aan het andere einde weer door
een slang met het schrijvertje in verbinding gebracht. Men kieze
deze laatste slang wijd genoeg om zoo weinig mogelijk weerstand
in het systeem te hebben, In het verloop dezer buis bevindt zich
een door een klemmetje af te sluiten zij-opening, waardoor men
de luchtvulling in het systeem kan regelen en den schrijver op
de gewenschte hoogte kan instellen.

Als schrijver werd gebruikt een zgn, blaasbalg („bellowsquot;)
volgens Brodie, Daar de volume-veranderingen door den katten-
darm in den ballon opgewekt, betrekkelijk gering zijn. is het gebruik
van een gevocligen weergever gewenscht.

Een tambour van Marey is minder geschikt, omdat deze
hoofdzakelijk drukveranderingen en geen volume-veranderingen
weergeeft. Daar de drukschommelingen door den kattendarm ver-
oorzaakt zich bewegen ongeveer tusschen 1—3 cM. water, is de
tambour van Marey gewoonlijk niet gevoelig genoeg.

De waarnemingen werden meestal in narcose verricht. Behou-
dens speciale uitzonderingen werd hiervoor steeds aether gebruikt.
Enkele malen werden ook gedecerebreerde dieren gebezigd, waar
het gold den invloed van eenig narcoticum uit te schakelen. De
narcose werd ingeleid in een daarvoor bestemde klok, vervolgens
werd het dier op een verwarmde plaat bevestigd, de trachea bloot-
gelegd en een trachea-canule ingebracht, waarlangs dan de nar-
cose werd voortgezet door een intermitteerenden regelbaren lucht-
stroom in te blazen, die gedeeltelijk door aether strijkt. Een zij-
opening aan de trachea-canule, die grooter en kleiner gemaakt kan
worden, zorgt voor den afvoer der uitademingslucht. Op deze wijze
wordt vrij snel het punt bereikt, dat de spontane ademhaling van
het dier ophoudt (apnoe), dan wel dat het dier mee-ademt in het
rythme van de kunstmatige ademhaling. Wanneer men dan zorgt
den aether-voorraad in de narcoseflesch op peil te houden, kan
men zonder moeite het dier gedurende uren m deze gewenschte
narcose-diepte houden, welke dan verder te regelen is door een
grooter of kleiner gedeelte der toegevoerde lucht langs aether te
laten strijken.

Hierna wordt in de mediaanlijn de buikholte geopend en een
dunnedarmlis te voorschijn gehaald. Een opening wordt in den
darmwand gemaakt, groot genoeg om den leegen ballon te laten
passeeren. Men zie hierbij nauwlettend toe deze opening aan te
leggen in het lengteverloop van den darm. juist tegenover de
insertie van het mesenterium, omdat anders een bloeding optreedt,
die in de buikholte tot storende reflexen aanleiding geeft, en zelfs
door verbloeding den algemeenen toestand yan het dier belangrijk
kan schaden, terwijl bloedstelping door overhechting of onder-
binding bij de bestaande afmetingen zeer bezwaarlijk is.

Door enkele hechtingen wordt de opening in den darm rondom
het aan den ballon bevestigde slangetje weer gesloten, zoodat uit-
treding van darminhoud zooveel mogelijk voorkomen wordt.

brengen, aangezien men anders gevaar loopt, dat het tijdens de
proef geheel of gedeeltelijk wordt uitgedreven en zoo de weergave
der darmbewegingen onjuist wordt of zelfs ophoudt.

Is men hiermede gereed, en heeft men vastgesteld, dat geen
bloeding uit den darmwand zichtbaar is, dan brengt men den
darmhs in de buikholte terug, en sluit deze rondom het afvoerende
slangetje geheel.

Het is goed een en ander snel te verrichten ten einde den
darm zoo kort mogelijk buiten de buikholte te laten. Na eenige
oefening gelukt dit gewoonlijk. Eveneens is het van belang de
opening in den buikwand niet grooter te maken, dan noodzakelijk
is, en zoo weinig mogelijk darmlissen te laten uittreden. Het is
immers bekend, dat anders een meer of minder langdurige darm-
remming, eventueel darmstilstand optreedt (Cannon, von Kühle-
wein).

Hierna vult men ballon, verbindingsslangetje en stijgbuis met
water, en sluit het schrijvertje aan. Het is voldoende een druk van
db 15 cM. water in het ballonnetje aan te brengen.

De opteekening geschiedt op beroet papier van voldoende lengte
om onnoodig verwisselen te voorkomen. Een tijdschrijver teekent
den tijd in een of tien seconden op.

Om de te onderzoeken oplossingen gemakkelijk te kunnen in-
spuiten. wordt een afsluitbare vena-canule ingebracht. Enkele
keeren werd daarvoor de vena jugularis bvfnut. meestal de vena
saphena.

Gewoonlijk duurt het eenigen tijd voor de darm zich van den
ingreep weer in zooverre hersteld heeft, dat hij een regelmatige
curve schrijft.

Het is niet geheel juist onder bovengenoemde omstandigheden
van een normale darmperistaltiek te spreken. Onder normale darm-
curve wordt dan ook verstaan de lijn. die opgeschreven wordt,
zonder dat door inspuitingen of anderszins een wijziging in de
darmbewegingen verwekt is.

Met dit voorbehoud kunnen we dan zeggen, dat. indien de
kattedarm in vivo bewegingen vertoont, deze zich uiten in een

regelmatige opeenvolging van verheffingen in de curve, vaak met
wisselende amplitudo en wisselende frequentie (rythmische seg-
menteering en peristaltiek). Door de relatieve grootte van den
ballon t.o.v. den darm vallen dan soms de contractie's over elkaar,
doordat de eene peristaltische golf het ballonnetje nog niet verlaten
heeft, als de daaropvolgende er reeds op aangekomen is, respec-
tievelijk doordat segmenteeringen van verschillende plaatsen het
ballonnetje treffen.

De tonus, in zooverre deze zich uitdrukt in het niveau, waarop
de basis der golven zich bevindt, is gewoonlijk vrij constant. De
gemiddelde frequentie der contractie's is ongeveer 8 per minuut.
De druk in het ballonnetje ondergaat schommelingen, die soms
5—6 cM. water bedragen kunnen, doch gewoonlijk 2 — 3 cM. niet
overschrijden.

De zoogen. ,,Pendelbewegingenquot; van den darm komen bij deze
techniek niet tot uiting.

Naarmate het inbrengen van den ballon voorzichtiger en gemak-
kelijker geschiedde, de buikholte korter geopend was, en er minder
darmen buiten het abdomen waren gebracht, trad ook de peristal-
tiek vroeger en beter op. Het inbrengen van prikkelende stoffen
in de buikholte, b.v. alkohol, maar ook bloed, had gewoonlijk
terstond het ophouden der darmbewegingen ten gevolge. Het
verschil in invloed van bepaalde gebieden der buikholte, b.v. het
kleine bekken, waarop King wijst, werd niet onderzocht.

Deze remming is van reflectorischen aard. De Nn. splanchnici
bevatten de efferente banen dezer reflexen (King, Domenech).

Deze feiten zijn in zooverre van belang, dat bij al onze proeven
dergelijke peritoneum-prikkels aanwezig waren, door de laesie van
den darniwand, het uittreden van zij het dan meestal slechts geringe
hoeveelheden bloed en dnrmsap, het zich in de buikholte bevin-
dende gedeelte der apparatuur enz. Vaak werd dan ook na afloop
der proeven in de buikholte een wisselende hoeveelheid exsudaat
aangetroffen.

Terwijl de chloroformnarcose een darmstilstand teweeg brengt,
bevorderde de aethernarcose in onze proeven gewoonlijk de darm-
bewegingen. Men moet dit waarschijnlijk zoo opvatten, dat door
de aethernarcose de bovengenoemde remmingsreflexen verzwakt,
resp. opgeheven worden. Slechts excessieve toediening van aether,
waardoor, indien deze lang genoeg wordt voortgezet, de dood van
het proefdier veroorzaakt wordt, was in staat den darm tot stil-
stand te dwingen.

7.28 u. Met recordspuit wordt door den buikwand heen
4 cM.3 alkohol absol. in den onderbuik gebracht. De peristal-
tiek wordt veel kleiner, ze is nog even aangeduid.

7.30 u. Diepe narcose. De peristaltiek wordt geleidelijk
beter. Zoowel amplitudo als frequentie stijgen sterk.

7.48 u. Aethertoevoer afgesloten. De narcose wordt op-
pervlakkiger. De darmbewegingen worden minder en houden
ten slotte bijna geheel op.

8.01. u. Diepe narcose. Na eenige minuten treden dc
peristaltische golven weer op. Wederom toename van ampli-
tudo en frequentie.

8. 43 u. Aethertoevoer afgesloten. Na ± 8 minuten ver-
toont de darm nog slechts oppervlakkige bewegingen.

Proef: Kat, ± 3 K.G., opstelling als boven. Peristaltiek
afwezig. Slechts de adembewegingen zijn als regelmatige,
zeer geringe verheffingen in de curve zichtbaar. (Fig. 3.)

Tijdens de inspuiting (60 seconden na het begin) gaat
de tonus van den darm stijgen. Eerste peristaltische con-
tractie 8 sec. later, gevolgd door een regelmatige peristaltiek
(frequentie: 7 per min.), die gedurende 20 minuten duidelijk

bestaan blijft. Gedurende de laatste 5
min. een langzame geleidelijke daling
van den tonus alsook van de amplitudo
der uitslagen.

Deze reactie van den dunnen darm
is constant. Behoudens wisselingen in
tijdsduur en grootte der uitslagen mag
zij als vaste reactie-wijze worden aan-
gemerkt.

In het geheel werden 61 inspuitingen
dezer geconcentreerde NaCl-oplossing
verricht. Daarbij werd 51 maal het
boven beschreven resultaat waargeno-
men. Bij de andere 10 maal vertoonde
de darm geen of geen duidelijke reactie.
Hierbij was echter meestal sprake van
proefdieren, die door een of andere
oorzaak in een slechte conditie waren.

Soms keert na afloop der reactie de
tonus niet meer op het uitgangspunt
van voor de inspuiting terug, vaak ook
sluit zich aan deze zoutreactie een
blijvende regelmatige peristaltiek aan.
Ten deele is de toestand van den darm
voor de inspuiting hiervoor van betee-
kenis.

Wordt de inspuiting verricht tijdens
een periode van regelmatige darmbewe-
gingen. dan stijgt toch steeds de tonus
op gelijke wijze. De frequentie der be-
wegingen blijft gelijk of wordt grooter,
de grootte der uitslagen kan toe- of
afnemen, of gelijk blijven. Soms kan
men waarnemen, dat de normale be-
weging voor de inspuiting korten
tijd geremd of zelfs onderdrukt wor-
den en alleen de tonusstijging tot

O
lt;N

Ö
n)

re
a

c
fti
ogt;
.9
ogt;
u

it
^

registratie komt. Heeft deze eenmaal zijn hoogste punt bereikt, dan
treden ook de rythmische contractie's weer op. (Fig. 5.)

De tonusstijging is de meest constante reactie op inspuiting dezer
geconc. zoutoplossing. Zij blijft bij het normale proefdier eigenlijk
nooit achterwege. De peristaltische contractie's treden t.o.v. deze
tonusverandering een enkele maal op den achtergrond.

Van de factoren, die van invloed zijn op deze gedragingen van
den darm, mogen ook hier weer genoemd worden de toestand
van het peritoneum en de diepte der narcose. Daarnaast ook de
snelheid van inspuiting, in dezen zin, dat. indien sneller wordt
ingespoten, de reactie van den darm krampachtiger is. de tonus-
stijging sneller en hooger, waardoor de peristaltische uitslagen in
den beginne op den achtergrond gedrongen schijnen.

Herhaalt men de inspuiting, dan treedt de reactie op geheel
dezelfde wijze weer op. Een duidelijke gewenning is dus niet aan-
wezig tijdens den betrekkelijk korten duur der proef (eenige uren
hoogstens). Door de betrekkelijk groote hoeveelheden keukenzout,
die men op deze wijze in het organisme brengt, kan men de inspui-
tingen niet ad infinitum herhalen. Tenslotte gaat de toestand van
het dier achteruit en treedt de dood in. Door herhaalde inspuiting
worden ook de bewegingen van den darm zeer ongeregeld en
wordt de reactie op de inspuiting onzeker.

Wij namen dit echter zelden waar. Het was mogelijk 5—6 maal
binnen 2 — 3 uur 2 cM.» NaCl 20% in te spuiten zonder de reactie
essentieel te veranderen.

Vermindert men de in te spuiten hoeveelheid, doordat men van
een 20% oplossing dalende hoeveelheden gebruikt, of bij gelijke
hoeveelheid de concentratie vermindert, dan ziet men, dat het
antwoord van den darm daarmede evenredig zwakker wordt.

4.00 u. 0.2 cc. 20% NaCl (0.12 cM.3 p. K.G. lich. gew.)
intraveneus. Even aangeduide tonusverhooging. Duur ±
1 minuut.

tonusverhooging, peristaltiek aan-
vankelijk iets lager, later iets
hooger. De reactie wordt even
onderbroken, doordat de narcose
oppervlakkiger wordt. Na aan-
vullen van den aethervoorraad
herneemt de darm tonus en pe-
ristaltiek. Tonus weer op het uit-
gangspunt na zt 12 min.

4.20nbsp;u. 0.3 cM.3 20% NaCl
(0.18 cc. p. K.G.) zwakke tonus-
stijging. frequentie der peristal-
tiek onveranderd. Duur der to-
nusstijging ± 53/2 min-

4.21nbsp;u. 0.4 cM.3 20% NaCl
(0.24 cc. per K.G.) Reactie onge-
veer als bij 0.5 cM.3 De peristal-
tische bewegingen zijn onregel-
matig geworden.

Bij bovengenoemd proefdier in
den toestand waarin het zich op
het oogenblik der proef bevindt,
ligt de grens, waaronder niet
meer v^^n 'n duidelijke reactie mag
gesproken worden dus bij ±0.18
cM.3 20% NaCl per K.G. lich.
gew.

Per 60 K.G. zou dit zijn 11
cM.3 20%; bij menschen geven
wij gewoonlijk 20 cM.^ 15 — 20%.
De voor katten onder deze om-
standigheden noodige dosis is dus
ongeveer de therapeutische dosis
voor den mensch.

Het is duidelijk, dat aan dit
cijfer geen absolute waarde mag
worden toegekend. Analoge

1
CS
ö
c

(O
gt;

O)
B

s»

waarnemingen kan men doen wanneer niet de hoeveelheid maar
de concentratie der ingespoten hoeveelheid verandert.

Uit het bovenstaande blijkt duidelijk de beteekenis. die de grootte
der ingespoten zouthoeveelheid heeft voor de reactie van den darm.
De vraag rijst nu: is deze reactie een eigenschap van het keuken-
zout als zoodanig of wordt zij bepaald door de grootte der ver-
andering in den osmotischen druk. die erdoor teweeg gebracht
wordt. De waarnemingen van andere onderzoekers pleiten meer
voor de laatste opvatting.

Van een aantal zouten werden nu oplossingen gemaakt, die in
molaire conc. met een 20 % NaCl opl. overeen komen. Ten einde
zooveel mogelijk oplossingen van gelijken osm. druk te hebben, was
het goed van eenwaardige zouten gebruik te maken. Daar de andere
kationen in geconcentreerden toestand ingespoten gewoonlijk scha-
delijke werkingen hebben, werd gebruik gemaakt van Na-zouten.
Met een 20 % NaCl opl. komen overeen de volgende zouten in de
daarnaast staande conc.

Van deze oplossingen werden gelijke hoeveelheden ingespoten,
waarbij nauwlettend werd toegezien, dat ook de tijdsduur eener in-
spuiting dezelfde bleef.

Uit fig. 5 blijkt dat al deze zouten een ongeveer gelijke reactie
van den darm te voorschijn roepen.

In verband met de onderzoekingen van le Heux over de
werking van azijnzuur op den geïsoleerden darm, interesseerde ons
vooral ook het natriumzout van dit zuur. Een duidelijk verschil zag
ik niet. Dit onderwerp ligt echter buiten het bestek van dit proef-
schrift, we zullen er daarom niet dieper op ingaan.

Het was niet mogelijk in de grootte der verkregen darmreactie's
een zgn. ,,lyotrope reeksquot; der anionen terug te vinden, ook niet.

als met het oog daarop bij
de proeven alle voorwaar-
den (diepte der narcose,
snelheid van inspuiting
enz.) zooveel mogelijk ge-
lijk gehouden werden.

lt;j
•O

agt;
m

re
gt;

gt;

n
h
c

re
c

c
quot;5»

Daar alle bovengenoemde
stoffen Na-zouten zijn, hgt
het vermoeden voor de
hand, de werking, die zij
ontvouwen, als een speci-
fieke werking van het Na-
ion te beschouwen.

Om dit uit te sluiten werd
de invloed van glucose na-
gegaan. Hughson en Scarff
berichtten reeds, dat zij bij
hun proeven met een aan
het darmlumen verbonden
burette na injectie van
25 % druivensuiker toena-
me der peristaltiek zagen.
Orr, Johnstone en Haden
ontkenden dit.

Omtrent de gedragingen
van glucose t.o.v. de cel-
membranen bestaat nog
geen eenstemmigheid.

Hoewel deze in 't alge-
meen doorlaatbaar schij-
nen te zijn voor glucose,
zou dit vlg. CoRi en CoRi
toch niet bij alle membranen
het geval zijn.

De proeven t.o.v.
darmperistaltiek wer-
den genomen met de
gebruikelijke opstel-
ling. Pas bij inspui-
ting van groote hoe-
veelheden glucose was
het mogelijk een kort-
durende darmperistal-
taltiek te verwekken.
Daar een geheel ver-
zadigde oplossing te
visqueus is om snel
genoeg te kunnen
worden ingespoten,
werd deze meestal met
10% water verdund.
Na inspuiting van 9
cM.-' en meer trad een
kortdurende maar ty-
pische reactie op.
(Fig. 6.)

Volgt hieruit dus
reeds, dat de gedra-
gingen van den darm
niet als typische Na-
werking op te vatten
zijn, nog duidelijker
blijkt dit, als i. p. v.
glucose gebruik ge-
maakt wordt van de
sirupus simplex der
pharmacopee. Het was
mogelijk door inspui-
ting van b.v. 4 cM.-'»
sir. simplex een typi-
sche reactie te voor-
schijn te roepen, met

reeds tijdens de inspui-
ting beginnende tonus-
verhooging en ryth-
mische contractie's, ge-
durende ± 5 min. aan-
houdende. (Fig. 7.)

Ten slotte werd na-
gegaan de invloed van
het inspuiten eener
geconcentreerde ure-
umoplossing. Welis-
waar bezit ureum het
vermogen alle cel-
membranen van het
organisme te passee-
ren, maar hiervoor is
toch altijd eenigen tijd
noodig. (zie Peters
en van Slijke.) Het
is dus wel mogelijk
door ureum een kort-
durende lichte schom-
meling in den osmoti-
schen druk van 't bloed
te weeg te brengen.

Intraveneuze toedie-
ning van b.v. 5 cM.-'
ureum 30% riep dan
ook een, eveneens
reeds tijdens het inspuiten beginnende, typische, kort durende
reactie te voorschijn. Geringere hoeveelheden hadden weinig
invloed. (Fig. 8.)

Voor de onderlinge vergelijking van dergelijke waarnemingen
dient behalve met de concentratie's der oplossingen ook rekening te
worden gehouden met de hooge moleculairgewichten der gebruikte
organische stoffen (glucose 198, rietsuiker 342), en met het feit
dat de anorganische zouten meer of minder hydrolytisch gedisso-
cieerd zijn in tegenstelling met deze organische stoffen.

-r 3

. Qgt;

D
. E

Uit bovenstaande waarnemingen is de gevolgtrekking te maken,
dat de reactie van den darm op 20% NaCl dient te worden be-
schouwd als veroorzaakt door den hypertonischen aard dezer
oplossing. Ze is dus niet typisch voor NaCl. Teruggaande naar
de in het vorige hoofdstuk besproken vraagstelling mag dus worden
vastgesteld, dat de peristaltiek, die bij lijders aan paralytischen ileus
bleek op te treden, niet veroorzaakt wordt door den beteren alge-
meenen toestand, waarin 't organisme door de toediening van NaCl
geraakte, maar geheel los daarvan als reactie op de intraveneuze
inspuiting eener hypertonische oplossing moet worden beschouwd.

Om dit na te gaan werd bij de gebruikelijke opstelling een
bepaalde hoeveelheid 20% NaCl ingespoten en vervolgens op
bepaalde tijdstippen het Cl-gehalte van het arterieele bloed be-
paald. De bloedafname geschiedde door punctie der art. carotis.
Ongeveer 0.2 cc. van het opgezogen bloed werd in een tevoren
gewogen en zorgvuldig gereinigd Erlemeyer-kolfje gespoten en
door opnieuw wegen het nauwkeurige gewicht daarvan bepaald.
Daarna werd het bloed met enkele cM.3 aq. dest. verdund. Een en
ander dient snel te gebeuren om weegfouten door verdamping
zoowel als om bloedstolling te voorkomen, wat van gemak is bij
de latere verassching.

De Cl-bepaling geschiedde als volgt (Pincussen): Aan het
bloed wordt toegevoegd, behalve het bovengenoemde aq. dest., 2—3
cM.'' verdund salpeterzuur, 5 cM.s AgNOj 0,01 n, en 1—2 drup-
pels van een verzadigde Kaliumpermanganaat-oplossing, Op een
kleine vlam wordt voorzichtig verhit gedurende 5 min., zoodat de
oplossing juist even kookt. Zoodra tijdens dit verwarmen de roode
kleur der oplossing verdwijnt, doordat door het oxydatie-proces het
KMn04 verbruikt is, wordt druppelsgewijs nieuw permanganaat
toegevoegd en dit zoo vaak herhaald tot de roode kleur blijft
bestaan. Na afloop der 5 min. wordt de vlam verwijderd en aan
de eenigszins afgekoelde oplossing ter reductie van het overtollige
permanganaat een mespunt glucose toegevoegd, waardoor de oplos-
sing volkomen ontkleurd wordt. Verder koken is absoluut te
vermijden. Na afkoelen wordt het niet omgezette AgNO;, terugge-

titreerd met 0,01 n rhodaanammonium, met ijzerammoniakaluin
als indicator. De gevonden waarden worden omgerekend in mgr.
NaCl per L. bloed, waarbij als S.G. van het bloed 1.05 genomen
werd. In 't geheel werden 4 proeven op deze wijze genomen, alle
met gelijkluidend resultaat.

Proef: Kat 1.6 K.G. Typische opstelling. Diepe aethernar-
cose (Fig. 9.) De dunne darm schrijft slechts geringe pe-
ristaltiek.

3.30 u. NaCl-gehalte van het bloed 6364 mgr. per L.
3.37 u. 2 cM.3 NaCl 20% in vena saphena. Typische reactie.
3.39 u. NaCI-gehalte van het bloed 7390 mgr. per L.
3.43 u. einde der darmperistaltiek.
3.47 u. NaCl-gehalte van het bloed 7142 mgr. per L.
3.58 u. NaCl-gehalte van het bloed 6628 mgr. per L.
4.33 u. 2 cM.3 NaCl 20% in vena saphena. Typische reactie.
4.05 u. NaCl-gehalte van het bloed 7695 mgr. per L.
4.11 u. NaCl-gehalte van het bloed 7254 mgr. per L.
4.16 u. Tonus van den darm weer op het uitgangspunt.
NaCl-gehalte van het bloed 7103 mgr. per L.
4.23 u. NaCl-gehalte van het bloed 7178 mgr. per L.

Deze proeven pleiten ervoor, dat het hoogere keukenzoutgehalte
van het bloed als zoodanig niet de oorzaak zou zijn der darm-
peristaltiek. Deze was steeds opgehouden lang voordat het NaCl-
gehalte weer tot de norm wa? teruggekeerd. Dit komt overeen
met de reeds oude ervaring van Wahlc.ren, dat bij intrave-
neuze toediening van groote hoeveelheden NaCl het Cl-gehalte
van het bloed gedurende langen tijd verhoogd blijft, (zie ook bepa-
lingen van Gösset, Binet, en Petit-Dutaillis.)

Het aantal proefnemingen en de grootte der verschillende ge-
vonden concentratie's laten geen conclusie's toe omtrent het
bestaan of de grootte eener drempelwaarde, waarboven het NaCl-
gehalte van het bloed zou moeten gestegen zijn om prikkelend op
den darm te kunnen werken.

Darmbewegingen na intraven. injectie van NaCI 20% — NaCI-bcpalingcn
in het bloed, uitgedrukt in mgr. NaCI per L. bloed. S.G v h bloed
= 1,05. Tijd in 10 sec.

sing op den kattendarm vastgesteld, dan dient de vraag gesteld te
worden naar de plaats waar dit agens aangrijpt.

Twee proefdieren werden gedecerebreerd, en op de gebruikelijke
wijze het gedrag van den darm onderzocht. Hiertoe werden de
dieren in aethernarcose gebracht en de beide carotiden onder-
bonden. Vervolgens werden ze op den buik gelegd, de arteriae
vertebrales dichtgedrukt op de plaats, waar deze de foramina trans-
versaria atlantis verlaten, de weeke deelen over het schedeldak
beiderzijds opzij gepraepareerd en met behulp van boor en knab-
beltang de schedelholte ruim geopend. Met een spatel werden dan
de groote hersenen en de hersenstam weggenomen, tot de plaats,
waar de hersenstam onder het tentorium cerebelli verdwijnt. De
arteriae vertebrales werden pas weer vrij gelaten, wanneer bleek,
dat hierdoor geen bloeding meer optrad. Dan werden de weeke
deelen over de schedelholte met enkele klemmetjes gesloten en
de aethertoevoer afgesloten. Met kunstmatige ademhaling werd
doorgegaan tot de spontane respiratie zich weer hersteld had.

Door deze decerebratie was geen verandering in het gedrag van
den darm opgetreden, zoodat dus aangenomen kan worden, dat
het op deze wijze verwijderde gedeelte van het C.Z.S. niet de
plaats is. waar de hypertonische oplossing aangrijpt.

Ten einde de beteekenis der parasympathische innervatie na te
gaan werden de proeven herhaald, na beiderzijds den N. vagus
aan den hals doorsneden te hebben. Hierbij bleek, dat de ver-
kregen curven geen verschil vertoonden met dc curven, die bij
intacte vagi werden opgeteekend. Het centrum van den N. vagus
kan dus niet als aangrijpingspunt worden aangemerkt.

Een poging om door atropine een vagusverlamming te verkrijgen en dan dc
zoutreactic na tc gaan ww^rd achterwege gelaten, omdat het niet mogelijk
is door atropine den darm voor vagasprikkeling ongevoelig tc maken.

De sympathische vezels van den dunnen darm komen uit het
ruggemcrg en verloopen in twee paar zenuwen, de Nn-splanchnici

majores en minores vereenigd naar den
darm. Op hun weg naar den dann-
wand worden zij onderbroken door
slechts een sympathisch ganglion, waar
de overgang van den praeganglionai-
ren op den postganglionairen vezel
plaats vindt. De sympathische ganglia
voor den darm zijn gelegen in het
ganglion coeliacum en de ganglia me-
senterica. Slechts enkele vezels hebben
hun ganglionaire onderbreking in spo-
radische zenuwcellen, die hier en daar
in het mesenterium verspreid liggen. Zij
spelen echter quantitatief slechts een
onbeduidende rol (Magnus).

Wil men dus de sympathische inner-
vatie van den dunnen darm zoo vol-
komen mogelijk onderbreken, dan is
het gewenscht de doorsnijding distaal
van deze genoemde ganglia te verrich-
ten. Doorsnijding der praeganglionaire
Nn-splanchnici is niet voldoende. Deze
doorsnijding is mogelijk, indien men
den geheelen radix mesenterii door-
snijdt, echter met behoud der arteria
coeliaca en art. mesenterica superior,
die men echter van hun adventitia be-
hoort te ontdoen. Voor de bijzonder-
heden der techniek zij verwezen naar
de daarop betrekking hebbende mede-
deeling van Magnus, waar hiervan
in details wordt melding gemaakt.

Ook de parasympathische innervatie
wordt hierbij grootendeels, zoo niet
geheel doorsneden.

Op deze wijze werden drie katten
onderzocht. De eerste maal vertoonde
de aldus gepraepareerde darm na

intraveneuze toediening van NaCl 20% in 't geheel geen reactie.
De tweede en derde maal. toen de doorsnijding vlotter en technisch
beter geschied was, verliep de proef naar onderstaand voorbeeld:
Proef: Kat, 1.85 K.G., aether-narcose. (Fig. 10.)

Sympathicus doorsnijding, vlg. Magnus. De darm schrijft
hierna een vrijwel normale peristaltiek.

30 min. na beëindiging dezer operatie injectie van cc.
NaCl 20% in de vena saphena. Typische reactie, alleen met
dit verschil, dat de darm aanvankelijk in een gefixeerde
kramptoestand schijnt te geraken, die langzamerhand over-
gaat in de normale peristaltische beweging.

Uit deze proeven blijkt dus, dat de sympathische cellen en vezels
in en voor de genoemde ganglia niet het aangrijpingspunt der zout-
reactie zijn. Uitschakeling dezer banen, waarlangs bij het normale
dier remmende impulsen den darm bereiken, brengt dezen in den
aanvang na de inspuiting zelfs in een kramptoestand.

Daar de milt bekend is als een orgaan, waarin zich relatief groote
hoeveelheden acetyl-choline bevinden, (Dale en Dudley), was
het van belang na te gaan of de bekende darmreactie ook optrad na
uitschakeling of exstirpatie van dit orgaan. Hierbij bleek nu dat
onderbinding van den geheelen miltsteel. die bij 2 proefdieren werd
verricht, of exstirpatie der milt, die eenmaal werd toegepast, geen
verandering bracht in de wijze waarop de darm op de hypertonische
oplossing reageert, zoodat ook de milt wegvalt uit de rij der moge-
lijke causale factoren.

Het lag voor de hand ook de beteekenis der lever na te gaan.
Om deze uit te schakelen werd gebruik gemaakt van onderbinding
der arteria coeliaca of hepatica, die tweemaal werd verricht. Voor
den bloedtoevoer blijft dan alleen de vena portae over. Een hyper-
tonische zoutoplossing die intraveneus wordt ingespoten, kan dan
de lever pas veel later bereiken en pas nadat het ermee gemengde
bloed het systeem der darmcapillairen doorloopen heeft. Men mag
aannemen, dat aan de hypertonie van het bloed in dit haarvatennet
een einde gemaakt is. In 't voorbijgaan zij opgemerkt, dat de arteria
lienalis als tak der art, coeliaca door afsluiting dezer arterie
eveneens bloedeloos gemaakt wordt.

Op deze wijze was geen verandering of vertraging der darm-
reactie aantoonbaar. Evenmin als aan de milt komt dus aan de
lever een functie toe bij het ontstaan van het verschijnsel.

Een onderzoek naar de gedragingen van den darm in vitro was
voor de hand hggend. Hiertoe werd een dunne darmlis van zt 5
cM. genomen ongeveer uit het midden van den dunnen darm, en
opgehangen in Ringer-oplossing, waaraan op 1 L. 1 gr. glucose
werd toegevoegd. De temp. hiervan werd op 37° gehouden en
zorg gedragen voor een voortdurende doorstrooming met lucht-
bellen. De bewegingen van dezen darmlis werden op beroet papier
geregistreerd. De ervaring, dat de kattedarm voor dergelijke onder-
zoekingen weinig geschikt is, werd bevestigd. De bewegingen waren
vrijwel steeds zeer onregelmatig, de tonus wisselde sterk. De in-
vloed van toevoeging van zouten aan de omgevende vloeistof was
daardoor niet goed na te gaan.

Viermaal werd He kattedarm onderzocht. Tweemaal werd na
toevoeging van wisselende hoeveelheden NaCI aan de suspensie-
vloeistof geen reactie of zelfs een lichte tonusdaling waargenomen.
Eenmaal werden afzonderlijke praeparaten van lengtespier en cir-
culaire spier onderzocht (waarbij de plexus van Auerbach vnl. aan
de lengtespier blijft vastzitten (v. Esveld)). Hier vertoonde de
circulaire spier een lichte vergrooting der uitslagen bij verminderde
frequentie, terwijl de lengtespier, die nauwelijks spontane contrac-
tie's vertoonde, door NaCl toevoeging tot tonusverhooging en
regelmatige contractie's werd gebracht. De vierde maal. toen even-
eens afzonderlijke praeparaten der beide spierlagen werden onder-
zocht, vertoonde de circulaire spierlaag na NaCI-toevoeging een
zeer heftige versterking der contractie's. zoodat de schrijver bij
iedere samentrekking de roettrommel verliet, terwijl de lengtespier-
laag, die dun en eenigszins gehavend was. wederom een duidelijke
tonusverhooging met vergrooting der rythmische uitslagen ver-
toonde.

Veel overtuigender waren de waarnemingen aan den konijnen-
darm. Van dezen werd gebruik gemaakt, omdat hij bij deze opstel-

ling steeds fraaie en zeer regelmatige curven levert. Aan de om-
gevende vloeistof, in dit geval Tyrode-oplossing, werd achtereen-
volgens een bepaalde hoeveelheid van een der op pag. 66 genoemde
zouten toegevoegd, met dien verstande, dat voor elke toevoeging
van een nieuw zout, het praeparaat met versche Tyrode-opl. werd
uitgewasschen.

Zooals reeds werd meegedeeld, was door de peristaltiek-ver-
wekkende inspuitingen in vivo een concentratie-toename van het
chloridengehalte van het bloed vast te stellen, die zich bewoog

rondom O.I
In vitro werd nu
aan de Tyrode-
oplossing zoo-
veel NaCl toege-
voegd. dat onge-
veer een gelijke
concentratietoe-
name bereikt
werd.

Van de andere
zouten werden
hiermee overeen-
komende hoe-
veelheden gebe-
zigd (NaCNS.
NaBr, NaJ,
NaNO,).

Fig. 11 geeft de
zeer fraaie reac-
tie weer van den
konijnendarm op
toevoeging van
0.5 cM.» NaCNS
14% aan dc sus-
pensie vloeistof
(75 c M.»). Daar-
mee overeen-
stemmende. hoe-

wel minder sterke reactie's werden ook met de andere genoemde
zouten verkregen. Deze proefneming werd eenmaal verricht. Op-
vallend is de plotselinge tonusstijging en de geleidelijke daling,
terwijl toch de concentratie der zouten in de vloeistof dezelfde
blijft. Dat de concentratie-toename bij deze opstelling plotselinger
optreedt dan door intraveneuze inspuiting in vivo te bereiken is. is
duidelijk. Met dit voorbehoud zou men dan kunnen zeggen, dat de
curve in vitro geheel overeenstemt met de in vivo verkregen
opteekeningen.

Wanneer men het recht zou hebben uit deze curven conclusie's
te trekken ten aanzien van den toestand in vivo, dan zou eruit
kunnen volgen, dat de gewone zoutreactie in vivo niet is op te
vatten als een drempelwaarde-reactie in dien zin, dat de prikkeling
der darmcontractie's ophoudt, zoodra het zoutgehalte van het bloed
weer beneden een zekere waarde daalt, immers we zien direct na
den eersten stoot reeds de spiertonus geleidelijk dalen bij gelijk-
blijvende zoutconcentratie van de suspensievloeistof.

Deze waarnemingen wijzen er dus op, dat het aangrijpingspunt
der onderzochte reactie in den darmwand zelf te zoeken is.

Men zou nu willen weten, of dit aangrijpingspunt in de darm-
wand-plexus of in de gladde spiercel gelegen is. Het is voorloopig
echter niet goed mogelijk op deze vraag een antwoord te geven.

Van Esveld slaagde er wel is waar in af en toe darmstukjes
te krijgen, die geen gangliëncellen bevatten, men vindt er dan
echter nog steeds de „interstitieele cellenquot; van Cajal in die volgens
de opvatting van Boeke en medewerkers (Lawrentjew),
ook zenuwcellen zijn, zoodat het ook hier weer onmogelijk zal zijn,
uit te maken, of de prikkeling neurogeen of myogeen in oor-
sprong is.

Een van de vaak voorkomende darmremmingen is de reflectoire,
die in het peritoneum wordt opgewekt en.in den aanvang van dit
hoofdstuk reeds besproken werd. Deze remming door de genoemde
prikkelende stoffen in de buikholte werd door de keukenzout-
injectie's gemakkelijk overwonnen.

dcnzelfden aard is, werd onderzocht. Arai wekte bij katten een
peritonitis op door Sol. Lugoli in de buikholte te brengen. Ook
andere stoffen werden door hem onderzocht, maar het gebruik van
de Lugol-oplossing was gebleken eenvoudig en zeker te zijn.

Door een kleine incisie werd a vue 0.5—0.8 cM.3 per K.G.
lichaamsgewicht van een 2% Lugol-oplossing in de buikholte ge-
bracht en de buikwand weer gesloten. Het is goed, dit onder asep-
tische voorwaarden te doen. Voor het verdere verloop der perito-
nitis zij naar de publicatie van Arai verwezen. Na 48 uur is deze
gewoonlijk op haar hoogtepunt.

Op dit oogenblik werd in lichte narcose de buikholte geopend,
waarbij het troebele exsudaat en de vaatovervulling naast het
fibrinebeslag op de darmen duidelijk de bestaande peritonitis bewe-
zen. Op de gewone manier werd een ballonnetje in den peristaltiek-
loozen gedilateerden darm gebracht.

Na intraveneuze inspuiting van ± 1 cM.3 NaCl 20% per K.G.
lichaamsgewicht reageerde ook onder deze omstandigheden de
darm met de gebruikelijke reactie, evenals ook na inspuiting van
een der genoemde andere zouten.

Uit vroegere waarnemingen was g''bleken. dat peritoneale rem-
mingsreflexen door aethernarcose niet worden onderbroken, wan-
neer men de narcose zeer oppervlakkig houdt. Ze mag echter wel
zoo diep zijn dat de spontane bewegingen van het dier opgeheven
zijn. Er werd dan ook bij deze proeven zorg voor gedragen, de
inspuitingen te verrichten, wanneer de spontane bewegingen van
het dier juist verdwenen waren, zoodat dan aangenomen mag
worden, dat de reflectoire darmremming nog behouden was.

Naast den bovengenoemden reflectoiren darmstilstand werd de
door chloroform-narcose opgewekte intoxicatie-stilstand onder-
zocht. v. Kühlewein heeft deze chloroform-remming röntgeno-
logisch nagegaan, waarbij gebleken is dat door een ± 2 uur du-
rende diepe narcose een 1—2 dagen aanhoudende darmremming
te verkrijgen is.

Proef: Kat. 1.7 K.G. Aether-narcose. Bij het inbrengen
van het ballonnetje eenige moeilijkheden.
5.15 u. Nauwelijks aangeduide darmbewegingen worden
geregistreerd.

5.30 u. \y2 cM.3 NaCl 20% in vena saphena. Typische re-
actie, met duidelijke bewegingen, die bestaan blijven, ook
nadat de tonus weer op de hoogte van voor de injectie is
teruggekeerd.

6.30 u. de peristaltiek is opgehouden. De tonus is sterk ge-
daald en blijft verder op dit niveau.

24 sec. na het einde der injectie typische darmreactie met
duidelijke tonusstijging en sterke darmbewegingen. Duur
der reactie ruim 10 min.

Bij een tweede geheel analoge proef verminderde de darm-
peristaltiek door de chloroformnarcose weliswaar sterk, echter was
het ook door een 2 uur volgehouden narcose niet mogelijk den
darm geheel tot stilstand te dwingen, hoewel de narcose toch zoo
diep mogelijk was en de toestand van het hart soms dwong den
chloroformtoevoer iets te verminderen. Ook hier verliep de reactie
na deze narcose op geheel dezelfde wijze.

Hieruit blijkt dus, dat zoowel de normale darm als die, welke
reflectoir geremd is, als ook die, welke door chloroformvergiftiging
(onafhankelijk van het centrale zenuwstelsel) tot stilstand is ge-
bracht, weer begint regelmatige bewegingen te maken, wanneer
hypertonische zoutoplossing intraveneus wordt ingespoten.

Naar aanleiding van de in hoofdstuk III besproken feiten en
meeningen uit de litteratuur, werd eveneens de invloed der hyper-
tonische zoutoplossingen op de maagbewegingen nagegaan. Een in

de maag gevoerde ballon bracht wederom de verkregen volume-
veranderingen over op een blaasbalgje van Brodie, dat deze op een
beroet papier neerschreef. Daar de maagbewegingen het sterkst
zijn in het antrum pylori werd er meestal voor gezorgd, dat het
ballonnetje zich daar ter plaatse bevond. Wat den tonus der maag
betreft, dient gewezen te worden op de waarnemingen van Kel-
ling, die aantoonde, dat de druk in de maag bij verschillende vul-
ling ceteris paribus ongeveer gelijk blijft, doordat het oppervlak
van den maagwand zich in grootte aan de maagvulling aanpast.
Deze aanpassing van den tonus is reflectoir. Wordt deze reflex
onderbroken, b.v. door diepe narcose, dan gaat de maagwand zich
als een elastische ballon gedragen en stijgt de druk ongeveer even-
redig met de ingebrachte maagvulling.

In 't geheel werden 5 katten onderzocht op verschillende wijze.
Tweemaal werd een klein ballonnetje in de maag gebracht, en de
maag met water bijgevuld, om bewegingen van alle deelen van
den maagwand tot registratie te brengen. De eerste maal werd het
ballonnetje door een opening in den maagwand ingevoerd, de
tweede maal door een opening in het duodenum via den pylorus.
Deze openingen werden waterdicht gesloten en de pylorus zacht
omsnoerd om te voorkomen, dat het in de maag gebrachte water
deze zou verlaten. Bij de overige proefdieren werd een groote
ballon gebezigd, die ongeveer vorm en grootte der maag bezat.

In de verkregen curven waren de adembewegingen steeds zeer
duidelijk weergegeven. Meestal kwamen ook, zij het soms slechts
voor korten tijd, maagbewegingen tot registratie.

Drie proefdieren werden in zeer oppervlakkige aethernarcose
onderzocht, terwijl twee dieren gedecerebreerd werden om den in-
vloed van de aether op bovengenoemde reflex te ontgaan. Bij deze
gedecerebreerde dieren werden in het verloop der proef later ook
de Nn. vagi doorsneden om den bij decerebratie voorkomenden
verhoogden vagus-tonus uit te schakelen.

Al deze verschillende procedures hadden echter geen invloed op
dc gedragingen van dc maag.

In het verloop dezer proeven werden 24 intraveneuze inspui-
tingen verricht met 20% NaCI (1 —2 cM.»). viermaal werd NaCNS
(28%) ingespoten, tweemaal Na-acetaat (46%), tweemaal NaBr
(47%) en eenmaal NaNOg (29%). Ook het gebruik dezer ver-

schillende zouten bracht geen merkbaar verschil in het resultaat
der inspuitingen.

Van deze 33 injectie's veroorzaakten 13 in het geheel geen
veranderingen in de curve, terwijl 11 maal een tonusdaling werd
waargenomen met ophouden der maagbewegingen, waar deze aan-
wezig waren. Daarnaast werd 9 maal een lichte meestal slechts
even aangeduide tonusstijging waargenomen, soms met enkele
door de injectie veroorzaakte maagbewegingen.

Het totaal dezer waarnemingen toont dus aan, dat onder boven-
genoemde omstandigheden door injectie van hypertonische oplos-
singen geen maagbewegingen ol' tonusverhooging van eenige betee-
kenis te verkrijgen zijn, terwijl vaak zelfs de tonus daalt en be-
staande rythmische maagbewegingen ophouden.

Door de inspuiting eener hypertonische oplossing wordt een
plotselinge daling van den bloeddruk veroorzaakt. Deze kan de
oorzaak voor den dood van het proefdier zijn. vooral indien dit in
slechte conditie verkeert. Hierdoor is het niet goed mogelijk uit
onze proeven zonder meer de doodelijke dosis NaCl te berekenen.

De bloeddrukdaling, die gewoonlijk ook aan den hartslag (v.p.)
duidelijk waarneembaar is, werd op de volgende wijze onderzocht.
Naast de gebruikelijke bovenbeschreven opstelling werd bovendien
een arteria carotis vrij gepraepareerd, zoo dicht mogelijk naar den
kop toe dubbel onderbonden en doorsneden en vervolgens in ver-
binding gebracht met een canule volgens Mc. Craken en Wer-
ness. (Journ. of pharm. a. exp. ther. 9-1917-pag. 305), een glazen
buisje, dat aan de eene zijde gesloten is door een gummistop, waar
doorheen weer een klein metalen buisje loopt. De centrale carotis-
stomp. die voorloopig met een zacht klemmetje wordt afgesloten,
wordt hier door heen getrokken, over het in het lumen van het
glazen reservoirtje uitstekende gedeelte van dit metalen buisje
heengestulpt en vastgebonden. Aan het glazen reservoirtje bevindt
zich behalve een afsluitbare uitlaat, een zijbuisje, waarover een
gummislang wordt geschoven, die het systeem verbindt met een
kwikmanometer. Het geheel wordt gevuld met halfverzadigde
Na2S04-oplossing. die o.a. de bloedstolling voorkomt, waarna de

doorgang der carotis wordt vrijgelaten. Men ziet dan. dat bij
iederen hartslag een bloedgolfje in de canule gedreven' wordt. De
manometer vertoont de rythmische schommelingen van den hart-
slag en geeft tevens den gemiddelden bloedruk in de art. carotis
aan. Door een van een vaantje voorziene dobber worden de bewe-
gingen van den kwikmeniscus boven de overige curven opgeteekend.

De volgende inspuitingen werden verricht: NaCl 20 % : H maal.
NaCl 10%: 2 maal, NaCl 5%: 1 maal. verzadigde glucose op-
lossing: 1 maal, sir. simplex: 1 maal. ureum 30%: 1 maal. de op
pag. 74 genoemde zouten in de aldaar opgegeven concentraties:

Van de keukenzout inspuitingen hadden de 5 % en 10 % opl.
geen bloeddrukdaling tengevolge. Aangezien hier ook geen veran-
dering in de darmperistaltiek van eenige beteekenis optrad, is de
mogelijkheid niet uitgesloten, dat de oplossing niet geheel in de vene
geraakte. De sirupus simplex veroorzaakte een lichte stijging (van
28 mM. Hg. tot 40 mM. Hg.). Echter was hier de bloeddruk zeer
laag. De overige 30 inspuitingen veroorzaakten alle een meer of
minder sterke reactie van uniform type. Deze reactie trad geheel
gelijk op onverschillig of de injectie darmperistaltiek verwekte of
niet. Soms voorafgegaan door een lichte stijging van enkele mM.
Hg. (5-10 mM.) begon de bloeddruk terstond na of soms reeds
tijdens de injectie te dalen en bereikte gewoonlijk in 30-50 sec.
zijn laagste punt, om dan langzaam weer te stijgen, zoodat het punt
van uitgang in ± 3-15 min. weer bereikt werd. gemiddeld in
± 8 min. Vaak steeg na afloop der reactie de druk zelfs eenige
mM (10—20 mM. Hg.) hier boven. De grootte der daling vari-
eerde tusschen ± 12-70%. met een gemiddelde van _t 46%.

Het is van belang, om nu te weten, wat de oorzaak van deze
bloeddrukdaling is. Een bloeddrukdaling kan optreden t.g.v, vaat-
verwijding. waarbij het toegediende vergif of op den vaatwand zelf
kan hebben gewerkt, ofwel op de vaatcentra in het CZS. maar ook
kan een bloeddrukdaling optreden, wanneer plotseling het minuten-
volume van het hart belangrijk afneemt. Het spreekt van zelf. dat
ook beide oorzaken samen kunnen voorkomen.

bloeddrukdaling heeft verwekt, omdat een daling, die het gevolg
is van een vaatverwijding nooit ernstig is, tenminste wanneer de
daling niet te lang duurt. Daarentegen is een bloeddrukdaling t.g.v.,
afname van het minutenvolume een aanwijzing voor een sterke
toxische werking op het hart. Ook al volgt nu in dierproeven op
de inspuiting van het onderzochte vergif nooit de hartdood, dan
zal het feit, dat we met een op het hart werkende stof te doen
hebben, ons toch voorzichtig moeten maken bij de toepassing bij
menschen, die reeds langen tijd ziek zijn geweest en die mogelij-
kerwijs reeds een beschadigd hart hebben.

Op een eenvoudige manier kan men nu nagaan of de bloed-
drukdaling van cardialen, dan wel van vasculairen aard is. Daartoe
bepaalt men doorloopend het minutenvolume van het hart op de
volgende wijze. Bij een kat wordt onder kunstmatige ademhaling
(narcose) de borstkas opengelegd door een mediane snede door het
sternum, het pericard in 3 slippen gespleten en over de ventrikels
een glazen ballonnetje gestulpt, dat aan een kant afgesloten is door
een gummi-membraan, waarin een gat geschroeid is; de rand van
dit gat komt in den sulcus cononarius te liggen. Aan den anderen
kant bevindt zich een buisje, dat verbonden wordt met een volume-
schrijver. Dit ballonnetje is door Cohnheim aangegeven, later
verbeterd door Roy. Als volume-schrijver hebben wij gebruikt een
tambour van Marey, met slappe membraan. Tijdens de systole
neemt het volume der beide ventrikels af en daalt dus de schrijver
van den tambour. Tijdens de diastole stijgt de schrijver weer.
Wanneer men den tambour ijkt, kan men op de curve uit-
meten, hoeveel cM.:» tijdens de systole door de beide ventrikels zijn
uitgeworpen. Aangezien bij stationaire bloedsomloop de linker ven-
trikel evenveel uitwerpt als de rechter, bedraagt dus het slagvohime
v. d, linker ventrikel precies de helft van het geregistreerde slag-
volume der beide ventrikels samen. Vermenigvuldiging van het
slagvolume met de frequentie geeft het minutenvolume.

Het gebruik van den tambour v. Marey als volumeschrijver heeft
voordeelen in zooverre het een gemakkelijk en bedrijfszeker appa-
raat is. Het nadeel is echter, dat een cM.3 volumeverschil bij hoogen
stand van den schrijver een kleineren uitslag geeft, dan bij horizon-
talen stand. Het beeld der curve geeft dus niet direct weer, wat er

in werkelijkheid gebeurt. Men moet dit eerst omrekenen. In de hier-
bij gevoegde curve dient men daarmee rekening te houden.

Wanneer men nu waarneemt, dat een bloeddrukdaling optreedt,
dan kan men bij niet-beschadiging van het hart verwachten, dat
tijdens de daling van den bloeddruk het minutenvolume zal toe-
nemen. Immers een hart werpt bij gelijke vulling een grooter slag-
volume uit. wanneer het tegen een geringeren weerstand arbeidt.
De verwijde vaten laten nu meer bloed uit de arteriën naar de
venen stroomen, het hart krijgt daardoor een grooteren toevoer en
zal dezen grooteren toevoer weer in z'n geheel naar den artieelen
kant verwerken. We kunnen dus verwachten eerst een toename van
het minutenvolume door daling van den bloedruk, daarna door ver-
grooting van den toevoer. Tijdens de eerste toename van het
slagvolume kan men bovendien verwachten, quot;dat het diastolisch
volume van het hart zal afnemen.

Berust daarentegen de bloeddrukdaling op een afname van het
minutenvolume. dan zullen we dus moeten zien, gelijktijdig met
de bloeddrukdaling, een aanzienlijke afname van het minuten-
volume. Aangezien een zwak hart voor het verrichten van een
bepaalde hoeveelheid arbeid een grooter diastolisch volume noodig
heeft, zullen we ook een toename van het diastolisch hartvolume
kunnen verwachten.

Moeilijk te overzien wordt het proefresultaat. wanneer zoowel
een hartzwakte als een verwijding der vaten optreedt. De eerste zal
het minutenvolume doen afnemen, de tweede zal het doen toenemen.
Het hangt er nu dus maar van af. welke van de twee invloeden
het sterkste is, of we een afname of een toename van het minuten-
volume zullen registreeren.

We hebben drie dergelijke proeven genomen, alle drie met ver-
schillend resultaat. Het was voor den uitslag der reactie van geen
belang of NaCl gebezigd werd, dan wel een der andere reeds
meer genoemde zouten in de aangegeven concentratie's.

Een der proeven (Fig. 12) vertoonde het vrijwel ongecompli-
ceerde beeld van de vasculaire bloeddrukdaling: sterke toename van
het slagvolume. Merkwaardig is hierbij alleen, dat in het begin
een stijging van het diastolisch volume optreedt in plaats van de
verwachte daling.

Hartvolume bloeddruk. Intraven. injectie van 3 cM.' NaCl 20%. Tijd in 1 sec. en 10 sec.

Hartvolunie bloeddruk. Intraven. injectie 3 cM.' NaCNS 28%. Tijd in 1 sec. en 10 sec.

diale bloeddrukdaling: afname van het minutenvolume en stijging
van het diastolisch volume. (Fig. 13.) In de derde proef trad
practisch geen verandering van het minutenvolume op.

De conclusie uit deze drie proeven moet dus wel luiden, dat de
bloeddrukdaling zoowel van cardialen als van vasculairen oor-
sprong kan zijn en blijkbaar bij verschillende individuen (katten)
niet altijd beide invloeden even sterk zijn.

Het valt moeilijk, om te voorspellen, of ook bij den mensch beide
werkingen van de keukenzoutinjectie's te voorschijn zullen komen
en of we dus angst zullen moeten hebben voor een beschadiging
van het hart. In het volgende hoofdstuk zullen 'we zien, dat de
practijk reeds heeft bewezen, dat deze angst zeker niet groot
behoeft te zijn.

Het ligt niet in de bedoeling, al de in de kliniek voorkomende
gelegenheden te noemen, waar toediening van keukenzout in
eenigen vorm van nut kan zijn. Meer in het bijzonder willen we
buiten bespreking laten de stoornissen in de water- en zouthuis-
houding, die in de nierpathologie der laatste jaren zulk een belang-
rijke rol zijn gaan spelen.

Het zal den lezer reeds duidelijk geworden zijn, dat bij de in
de eerste hoofdstukken besproken afwijkingen de indicatie's zich in
twee hoofdgroepen laten splitsen. Keukenzouttoediening is aan-
gewezen:

1°. daar waar zoutverarming van het organisme bestaat;
2°. daar waar een functioneele darmstilstand bestreden moet
worden.

Deze twee indicatie's zijn essentieel onderscheiden. Wat de
eerste betreft, merken wij op, dat zoutverarming practisch altijd
gepaard gaat met waterverarming, en men dus ook op een vol-
doende vochttoevoer bedacht moet zijn. Is de orale toediening
tegenaangewezen, en dit zal bij de gevallen van mechanischen of
functioneelen ileus en de postoperatieve maagdilatatie zoowel als-
ook bij vele andere toestanden wel meestal het geval zijn. dan dient
men den parenteralen weg te kiezen, subcutaan of waar de ernst
van den toestand of de concentratie der oplossing dit vereischen,
intraveneus.

Aangezien de absolute hoeveelheden zout en water, die in een
bepaald geval aan een patiënt ontrokken werden, uiteraard nooit
bekend zijn, zal een exact antwoord op de vraag, hoeveel van deze
stoffen men zal behooren toe te dienen en in welke verhouding dit
moet geschieden, wel nooit te geven zijn. Wie zich de in het eerste
hoofdstuk besproken gedachtengang duidelijk voor oogen stelt,
zal echter onmiddellijk inzien, dat toediening van water, zonder

gelijktijdige toediening van NaCl in minstens „physiologischequot;
hoeveelheid (0.9%) geheel nutteloos is en dus te verwerpen. Dit
geldt natuurlijk evengoed voor die gevallen, waar de vochtopname
per os wel mogelijk is. Soms verliest men dit uit het oog.

De klinische waarneming vermag ons een aantal nuttige gege-
vens te verschaffen. Dat het tekort in het organisme zeer groot
kan zijn. toont soms reeds de anamnese aan. Meer of minder
heftig en veelvuldig braken, soms over enkele dagen of langer
uitgestrekt, vaak gepaard met diarrhoeën en met onvoldoende
opname van vocht en vooral van voedsel. Dit laatste is in zooverre
van beteekenis. dat uitsluitend opname van water zonder zout
ook hier natuurlijk geen effect kan hebben. Ook een tevoren toe-
gepast zoutloos of zoutarm dieet (b.v. melkdieet) dient te worden

zijn gewoonlijk ernstig te noemen. Als kenmerkend beeld van den
hoogen ileus beschrijft Dixon een toestand met sterke uitdroging,
lagen bloeddruk en draadvormige pols, asthenie, rood gelaat en
hoog haemoglobine-gehalte van het bloed en in de nog ernstiger
gevallen de convulsie's der maagtetanie. In andere gevallen vmdt
men naast den lagen bloeddruk en den kleinen pols een koude
bleeke huid, met lichte cyanose. Het ingevallen gelaat (facies
abdominalis) en de turgorlooze huid, waarin de opgelichte huidplooi
blijft staan, toonen de uitdroging soms duidelijk aan.

Van de bepalingen van het laboratorium zijn er twee voora
van direct belang. Het gemakkelijkst uit te voeren is het quahtat.ef
onderzoek der urine op NaCl. Toevoeging van AgNO, aan de
met salpeterzuur aangezuurde urine geeft bij aanwezigheid van
halogenen, een neerslag, dat bij afwezigheid van keukenzout uit-
blijft (Bromiden en Jodiden komen practisch niet in aanmerking).
Bevindt zich het organisme in een toestand van NaCl-gebrek, dan
zal de uitscheiding van keukenzout door de nieren ophouden.
Theoretisch werd in het eerste hoofdstuk overwogen dat. md.en
door het organisme relatief meer water dan zout verloren wordt
het lichaam op een bepaald oogenblik het overtollige keukenzout
zal moeten uitscheiden. In hoeverre dit voor de kliniek van belang
is. dient nog nader te worden onderzocht. Vindt men. dat de

urine geen keukenzout bevat, dan bezit men daarin natuurlijk een
waardevol gegeven.

Voor de bepaling van het NaCl-gehalte der urine maakten we
vaak gebruik van den Chloridometer van Strauss, waardoor dit
gehalte op zeer eenvoudige wijze is vast te stellen, weliswaar met
een nauwkeurigheid, die bij de gebruikelijke titrimetrische methoden
ten achter staat. Kan men echter aantoonen, dat bij een patiënt,
die zooals gewoonlijk in deze gevallen een zeer geconcentreerde
urine uitscheidt, het zoutgehalte hiervan zeer laag is, b.v. 3/^%,
dan meenen we dat ook dit een belangrijk gegeven moet geacht
worden.

Naast het urine-onderzoek heeft natuurlijk de bepaling van het
Cl-gehalte van het bloed een groote beteekenis. waarbij dan dc
bepaling in het totale bloed de voornaamste schijnt te zijn (Haden
en Orr, Denis). We zagen in het eerste hoofdstuk reeds, dat het
chloriden-gehalte van het bloed geenszins bepaald wordt door

het absolute NaCl-verlies. maar veeleer door de verhoudingen
verloren NaCInbsp;rerloren Onbsp;xr. ,nbsp;,

racmie. dan is er kennelijk Cl-gebrek. Wat echter te zeggen, indien
geen hypochloraemic wordt waargenomen. Dit laatste is n.1. geen
uitzondering. Wanneer de meening van McIvrr en Gamble, cn
v. Slyke juist is. dat. het zuur-ba.sen-evcnwicht buiten be-
schouwing gelaten, het Cl-gehaltc van het bloed gaat dalen, zoodra
het NaCl in meer dan physiologische concentratie wordt uitge-
scheiden. dan zou hieruit volgen, dat men bij patiënten zonder
hypochloraemic volstaan kan met de toediening van physiologische
keukenzoutoplossing. Bij patiënten, die wel een hypochloraemic
hebben, kan men ook deze meestal subcutane infusen geven. Het
organisme houdt dan NaCl (c.q. Cl ) terug voor zoover het dit
noodig heeft cn zal het overtollige water uitscheiden. Meer op
het doel afgaand is het dan echter physiologische NaCI-oplossing
toe te dienen, voor zoover noodzakelijk is. cn daarenboven hyper-
tonische NaCl-oplossing intraveneus, ter bestrijding van het extra
NaCl- of Cl -verlies.

Of echter de verhoudingen zoo eenvoudig zijn als hier werd
voorgesteld, is nog nader te onderzoeken. Onze eigen klinische
ervaring is niet groot genoeg, om hierop een antwoord te geven.
Wel hebben wc den indruk, dat de toediening van hypertonische

oplossingen naast de gebruikelijke hypodermoclysen ook daar vaak
een duidelijk gunstig resultaat heeft, waar het chemische onderzoek
geen hypochloraemie aan den dag bracht.

Denis redeneert als volgt: Het gemiddelde keukenzoutgehalte
van den mensch kan gesteld worden op ongeveer 2.5 gr. per K.G.
lichaamsgewicht. Voor een volwassene dus op ongeveer 100-200
gr In zeer ernstige gevallen vindt men een chloridendalmg in het
plasma van ongeveer 50%. Aangenomen, dat de Cl-daling van
het bloed parallel loopt aan die in de weefsels, beteekent d.t dus
een totaal NaCl-verlies van 50-100 gr. Dit moet dus worden
toegevoerd, hetgeen overeenkomt met de opgaven van Haden
en Orr, die aanraden 1 gr. per K.G. lichaamsgewicht aan den
lijder te geven in verschillenden vorm. Deze schrijvers deelen
zelfs een geval mee. waarbij aan een patiënt in 36 uur 90 gram
NaCl werd toegediend, waarvan slechts 1.8 gr. in de urine ver-
scheen. terwijl het Cl-gehalte van het bloed niet boven het normale

^'^Het totale Cl-verlies echter is zeker veel grooter dan door
het Cl-gehalte van het bloed wordt weergegeven, maar het is ook
niet noodzakelijk het geheele tekort in een dag te willen aanvullen.

Uit dierproeven van Dastre en Loye. Gösset, blijkt, dat de
doodelijke dosis NaCl ongeveer bedraagt 3-4 gr. per K.G. en
dus veel hooger is dan de voorgestelde therapeutische doseermgen.
De snelheid waarmee, en de tijd waarbinnen deze inspuUmgen
verricht worden zijn hier natuurlijk van het grootste belang,
eenerzijds omdat het vermogen der weefsels om NaCl vast t:
leggen en dat der nieren om overtollig NaCl te verwijderen ten
slotte beperkt is, anderzijds omdat snelle inspuiting van hyperto-
nische oplossingen een zeer sterke bloeddrukdaling teweeg kan
brengen. Overigens werden deze proeven genomen op normale
dieren, terwijl de voorgestelde keukenzout-medicatie bestemd is

Vraagt men zich af hoeveel vocht behoort gegeven te worden,
dan vindt men eveneens uiteenloopende opgaven. Echter stemmen

de meeste schrijvers hierin toch wel overeen, dat men het beste
doet meerdere liters per dag te geven, 4—6 L. zelfs, vooral gedu-
rende de eerste behandelingsdagen. Water early, water continu-
ously, water late (Crile). Wij zelf gaven meestal 4 L. subcutaan
(2 L. 's morgens vroeg na het ontwaken, 2 L. 's avonds) en
zagen uitstekende resultaten daarvan. Men dient aldus reeds 36 gr.
NaCl toe. Soms werd daar naast ook gebruik gemaakt van intra-
veneuze toediening (b.v. 2 L.), waar het gold snelle werking te
verkrijgen.

Verder maakten we meestal gebruik van 15% NaCl-oplossing
ter intraveneuze injectie en gaven daarvan 40—80—100 cc. per dag
(6—15 gr. NaCI). Ongetwijfeld kan men en zal men ook in
ernstige gevallen hooger doseeren.

De snelheid, waarmee men bij gebruik van de gewone injectie-
naalden deze vloeistoffen kan inspuiten, is niet zoodanig, dat
daaruit een gevaarlijke bloeddrukdaling kan ontstaan, zeker niet
als men er even op bedacht is.

Zooals akijd is natuurlijk ook hier een behandeling volgens
schema uit den booze. Slechts een voortdurende oplettende clinische
waarneming van den patient zal den juisten weg kunnen wijzen.
De gegeven cijfers dienen ook slechts ter orienteering. Men zal in
't algemeen echter eerder schaden door een te weinig dan door
een te veel.

Soms is het noodig, deze restitutie-therapie reeds voor de
operatie te beginnen. Soms zelfs de operatic er een of enkele uren
voor uit te stellen. Ditzelfde geldt ook voor meer chronische
toestanden, b.v. een pylorus-stenose, waar men gewoonlijk den tijd
zal hebben aan de operatie een goede voorbehandeling te doen
voorafgaan.

Het is waarschijnlijk, dat men soms ook bij volwassenen de in
de paediatrie zooveel voorkomende koorts door vochttekort kan
waarnemen. Deze daalt vanaf het moment dat de vochtopnamc
hersteld wordt. Men zal in sommige gevallen goed doen, ook aan
deze mogelijkheid te denken.

Tot nog toe werd uitsluitend gesproken over keukenzout en
water. Men zal zich afvragen of hier ook andere ionen van belang
kunnen zijn. Een blik op fig. 1 en 2 zal echter duidelijk maken, dat
hun rol quantitatief veel geringer is. Hun beteekenis is in dit

verband echter nog weinig onderzocht. Misschien zou het aanbe-
vehng verdienen in plaats van een 0.9% NaCl-oplossing andere
oplossingen, b.v. Ringers oplossing te gaan gebruiken.

Naast de tot nog toe besproken indicatie, waarbij het gold uit het
organisme verdwenen stoffen weer aan te vullen, komt aan de
hypertonische NaCl-oplossing nog een geheel andere en los van
de vorige staande aanwijzing toe, n.1. daar waar het geldt de opge-
heven darmperistaltiek te herstellen. Het aantal stoffen, die als
peristalticum worden aangegeven bij toestanden van postoperatieve
darmparalyse, is zeer groot. Het valt echter buiten het bestek van
dit geschrift daar nader op in te gaan.

Haden en Orr, Gösset, Denis e.a. deelden hun zeer gunstige
resultaten met hyperton. NaCl-oplossing mede, en ook wij namen
zoo vaak het krachtige vermogen waar eener 15—20% NaCl-
oplossing, om ook in zeer ernstige gevallen de verdwenen peristal-
tiek op te wekken, dat we niet aarzelen aan dit middel een zeer
vooraanstaande plaats in de rij der hiervoor aangegeven genees-
middelen, in te ruimen. Het is gewoonlijk voldoende 20 cc. intra-
veneus in te spuiten om peristaltiek te verkrijgen. Soms zal het
noodzakelijk zijn de dosis te verhoogen of deze injectie eenige
malen te herhalen. Merkwaardig is, dat, terwijl uit onze dierproeven
bleek, dat de werking op den „normalenquot; kattendarm een betrek-
kelijk kortdurende is, bij patienten herhaaldelijk werd gezien, dat
soms pas 1—2 uur later een abundante defaecatie optrad. Vaak
uit zich de werking alleen in het loozen van flatus, die dan vaak
uren achtereen met regelmatige tusschenpoozen te voorschijn
blijven komen. Gewoonlijk vindt men daarneven dan ook een
duidelijke vermindering der buikspanning, die dikwijls reeds aan
den dag treedt voor gassen of faeces afgaan. Het schijnt dan alsof
de in de darmen opgehoopte massa (faecaliën en gas) tot resorbtie
komt. Dit is eigenlijk in strijd met waarnemingen van anderen
(b.v. Hughson en Scarff), die vonden dat onder invloed van
dergelijke inspuitingen het resorbeerend vermogen van den darm
vermindert. Anderzijds gaat echter met de darmparalyse een
opheffing der darm-resorbtie gepaard en het zou niet onmogelijk
zijn. dat bij herstel van de functie der darmspieren (tonus en
bewegingen) ook het resorbeerend vermogen van den darm zich
herstelde, zij het dan misschien, dat deze minder sterk blijft dan

Met den stethoscoop is het optreden der darmbewegingen duide-
lijk waarneembaar en patienten zoowel als omstaanders kunnen
dikwijls de opgetreden borborygmi voelen en hooren.

Het herhaald verzoek der afdeelings-hoofdzusters om inspuiting
bij vele patienten wijst wel zeer duidelijk op het gunstig effect
ervan. Zij zijn het toch, die de tastbare resultaten dezer medicatie
hebben op te ruimen.

Maakten we in den aanvang slechts gebruik van deze injectie's
bij ernstige gevallen, later zijn we er ook toe overgegaan, in
gevallen, waar de postoperatieve darmparalyse nog geen dreigende
vormen had aangenomen. Het resultaat was voortreffelijk, zooals
ook Orr meedeelt, die bij zijn z.g.n. postoperatieve „gas-painsquot;
een 20% NaCl-oplossing is gaan gebruiken. Hoewel deze methode
ons zeer zelden in den steek heeft gelaten, en wij nooit genood-
zaakt werden onze toevlucht te nemen tot een der andere genees-
middelen (acetylcholine. physostigmine enz.), mag men natuurlijk
niet verwachten, dat zij altijd terstond het gewenschte resultaat
brengt.

In het vorige hoofdstuk stelden wij vast, dat dezelfde werking
ook aan andere zouten in gelijke molaire concentratie toekwam.
Voor therapeutische toepassing zal echter wel alleen het NaCl in
aanmerking komen, zooals onmiddellijk blijkt, wanneer men de
opgegeven concentratie's nagaat.

Welke zijn de gevaren van deze therapie? Gosset zegt. dat
bij enkele zieken voorbijgaand een licht oedeem der beenen werd
waargenomen na herhaalde injectie's, terwijl Brisset bij een
zieke na iedere inspuiting een herpes-uitslag schijnt te hebben
gezien. Wij zelf hebben geen schadelijke gevolgen opgemerkt.
Moeilijkheden doen zich voor, waar het geldt zich een oordeel te
vormen omtrent de nierfunctie. Bij een blijvend gestoorde nier-
functie toch kan een krachtige zouttoediening schadelijk zijn. Tijd
of gelegenheid voor nauwkeurige functieproeven is er niet. Het
vaak sterk verhoogde ureum-gehalte van het bloed „par manque
de selquot;. evenals de voorkomende albuminurie en cylindrurie
kunnen op een dwaalspoor leiden. Vindt men evenwel aanwijzingen
voor een zout- en vochtgebrek. cn het zal wel steeds mogelijk zijn

deze te verkrijgen, dan zij men niet terughoudend met de boven-
genoemde behandelingswijze. Een nog zorgvuldiger controle van
den patient met herhaald onderzoek van bloed en urine kunnen

Ten slotte willen we nog een oogenblik onze aandacht wijden
aan de postoperatieve maagdilatatie. Het groote vochtverlies, t:
zamen met de waarschijnlijk geheel opgeheven vochtresorbtie en
het Cl-verlies met de Cl-daling in het bloed maken dit lijden '
uitstek geschikt voor een therapie van vocht- en zoutrestitutie in

Natuurlijk zullen we in ernstige gevallen de gebruikelijke behan-
delingsmethoden van buikligging, maaghevelen, eventueel perma-
nente maagdrainage door de neussonde. enz., niet mogen vergeten,
hoewel ze misschien eenigszins op den achtergrond zullen geraken.

Daar er veel voor pleit, een primaire functie-stoornis van den
maagwand aan te nemen, hoopten we. dat hypertonische zout-
oplossingen ook hier een tonusstijging, eventueel tonusherstel
zouden teweeg brengen. Deze verwachting kon proefondervinde-
lijk niet bevestigd worden. Wanneer men dan toch bij toediening
dezer geconcentreerde oplossingen gunstige resultaten waarneemt,
zal dit dus alleen verklaard kunnen worden, of doordat het duode-
num zijn bewegingen hervat, en de maaginhoud nu door den
pylorus wegvloeit, of wel door herstel der chemische verhoudingen
in het bloed met daaraan secundaire verbetering der maagmotoriek.
In ieder geval geeft de clinische waarneming het recht en zelfs
de plicht deze hypertonische oplossingen toe te dienen. La résur-
rection (du malade) n'est survenue que du moment où l'on a
utilisé des solutions hypertoniques par voie intraveneuse. (Gösset.)

Eenige malen namen we waar. dat deze patienten in aansluiting
aan een inspuiting van 15% NaCl-oplossing en schijnbaar daar-
door veroorzaakt, gingen braken. Misschien is dit te verklaren
door tonusverslapping der cardia. Braken toch geschiedt reflectoir
door verhooging van intra-thoracalen en intra-abdominalen druk te
zamen met opening der cardia.

1.nbsp;De voornaamste oorzaak voor den dood van lijders aan een
acuten ileus moet gezocht worden in een complex van chemische
en physisch-chemische veranderingen in bloed en weefselvoch-
ten, hoofdzakelijk bestaande uit vocht- en electrolytverlies.
daling van het Cl-gehalte van het bloed met alkalose en ten
slotte uraemie. Intoxicatie vanuit den darm heeft waarschijnlijk
alleen daar beteekenis, waar sprake is van een eenigszins be-
langrijke beschadiging van den darmwand, met circulatiestoor-
nissen en gangraen.

2.nbsp;Omtrent de oorzaak der bij de „acute maagdilatatiequot; op den
voorgrond tredende functieveranderingen van den maagwand
(verslapping en abundante secretie) bestaat nog geen juist
inzicht. Het is niet waarschijnlijk, dat de zoogen. arterio-mesen-
teriale duodenum-afsluiting de primaire oorzaak is. Er doen
zich hier dezelfde verschijnselen in bloed en weefselvochten
voor als bij den ileus.

3.nbsp;Voor het ziektebeeld van den paralytischen ileus hebben prik-
kels. die langs den Nn. splanchnicJ den darmwand bereiken, een
causale beteekenis. Ook hier vindt men dezelfde chemische en
physisch-chemische veranderingen als bij de beide bovenge-
noemde ziektebeelden.

4.nbsp;Door prikkeling van het peritoneum worden bij de kat de
darmbewegingen geremd. Deze remmingsreflex wordt door
aethernarcose verzwakt, resp. opgeheven.

5.nbsp;Intraveneuze toediening van een hypertonische NaCl-oplos-
sing bij de kat vormt een sterke prikkel voor de darmbewegin-
gen. Zoowel de tonus als de amplitudo der darmbewegingen
worden grooter. de tonusstijging is sterker uitgesproken en
constanter. De sterkte dezer darmreactie is afhankelijk van de
ingespoten hoeveelheid en de concentratie der ingespoten
stoffen.

6.nbsp;Een gelijke reactie is te verkrijgen door een in molaire concen-
tratie daarmee overeenkomende oplossing van andere zouten
(NaBr. Na], NaNO», NaCNS. Na-acetaat). Ook geconcen-
treerde oplossingen van glucose, rietsuiker en ureum werken

op deze wijze. De oorzaak dezer werking moet dus gelegen zijn
in den hypertonischen aard dezer oplossingen.

7.nbsp;Het door inspuiting dezer hypertonische NaCl-oplossing ver-
oorzaakte hoogere NaCl-gehalte van het bloed is dan ook als
zoodanig niet de oorzaak der opgewekte reactie, want deze is
afgeloopen, lang voordat het NaCl-gehalte van het bloed weer
tot de norm is teruggekeerd.

8.nbsp;Het aangrijpingspunt der hypertonische oplossing is waar-
schijnlijk gelegen in den darmwand. De reactie wordt niet
opgeheven door decerebratie, doorsnijding van den N, vagus of
de radix mesenterii (sympathicus) en uitschakeling van milt of
lever. Ook in vitro is een dergelijke reactie te verkrijgen.

9.nbsp;Zoowel de reflectoire darmstilstand door peritoneum-prikkeling
of peritonitis, alsook de onafhankelijk van het C,Z.S. optre-
dende intoxicatiestilstand door chloroformnarcose worden door
intraveneuze inspuiting eener 20 % NaCl-oplossing gemak-
kelijk overwonnen.

10,nbsp;Uit de proeven werden geen duidelijke aanwijzingen verkregen
omtrent een werking dezer injectie's op de maagbewegingen,

11,nbsp;Door intraveneuze toediening der genoemde hypertonische op-
lossingen wordt een sterke bloeddrukdaling veroorzaakt, die
waarschijnlijk zoowel van cardialen als van vasculairen oor-
sprong is,

12,nbsp;De behandeling der bovengenoemde ziektetoestanden vereischt
een voldoende toevoer van vocht en keukenzout, eventueel in
den vorm van hypodermoclysen van ,,physiologischequot; NaCl-
oplossing en intraveneuze injectie van 15—20 % NaCl-op-
lossing.

13,nbsp;De bij toestanden van ..darmparalysequot; door de hypertonische
NaCl-oplossing opgewekte darmperistaltiek wordt niet veroor-
zaakt door verbetering van den algemeenen toestand van den
lijder, maar door de essentieel peristaltogene eigenschap dezer
oplossing.

1.nbsp;Die Haupttodesui-sache eines akuten Ileus muss gesucht werden in
einem Komplex von chemischen und physikalisch-chemischen Verände-
rungen in Blut und Gewebsflüssigkeiten, hauptsächlich bestehend
aus Wasser- und Electrolytverlust, Sturz des Blutchlorgehaltes mit
Alkalose und am Ende Uraemie.

Intoxication aus dem Darme hat wahrscheinlich nur da Bedeutung,
wo eine einigennassen beträchtliche Schädigung der Darmwand besteht,
mit Zirkulation88tlt;)rungen und Gangiän.

2.nbsp;Ueber lt;lie Ursache der bei der „postnarkotischen Magenlähuuingquot; in
den Vordergrund tretenden Funktionsänderungen der Magenwand
(Erschlaffung und abundante Sekretion) sintl unsere Kenntnisse noch
imgewiss. Es ist nicht wahrscheinlich, dass der sogenannte arterio-meHen-
teriale Duodenalverachluss die primäre Ui-sache bildet. Es zeigen sich
hier dieselben Erscheinungen in Blut und Gewebsflüssigkeiten, wie
heim Ileus.

3.nbsp;Für das Krankheitsbild des ,.panilyti8chpn Ileusquot; hüben Erregungen,
die entlang die Nn. splanchnin die Dannwaud erreichen, eine kausiile
Bedeutung. Auch hier zeigen sich dieselben chemischen und physikalisch-
chemifjchen Erscheinungen als bei ileii beiden obengenannten Krank-
heitshildern.

4.nbsp;D»irch die Heizung des Peritoneums werden bei der Katze die Darm-
hewegimgen gelienunt. Dieser lleiniuungHrellex wird durch Aetheniar-
kose geschwarbt, bezw. aufgehoben.

5.nbsp;lntravenlt;^se Dareichung einer hypertonlHchen NaCl-LüHung l)ildet hol
der Katze einen starken Heiz l'üi die Daruibowogungen. Toinis und
Amplitude werden grosser, die Totnissteigung ist mehr ausgeprägt und
konHtant,er. Die Cirösse dieser Dannreaktion ist abhikngig von der
injizierten Monge und der Konzentration der injizierten Stoffe.

n. Kine gleiche Heaktion ist zu erreichen duirh eine in ujolarer Kon-
zentration mit der obengenannten NaCl-Lftsung übereinstimmondo
Üsung anderer Salze (NaBr, NiU, NaNO„ NaCNS, Na-azetat). Auch
konzentrierte l^sungen von (Slyrose, Hohrzurker oder Ureum wirken auf
dieser Weise. Die Ursache dieser Wirkung ist also zu suchen in der
hypertonischen Beschairenheit dieser bftsmigen.

7. Der hnhere NaCl-Oehalt des Blutes, der durch intravenöse Dareichung
einer 2()*/. Nad-Usung verui-sacht wird, ist denn auch an sich nicht
die Ursache der hervorgerufenen Darmreaktion, deiui lt;iiese ist beendet
lange bevor der Niv('l-(5ehalt wieder zur Nonn ist zurückgekehrt.

K. Der Angreifungspunkt der hypertonischen bVung ist wahrscheinlich
gelegen in der Darmwand. Die Reaktion wird nicht aufgehoben durch
Dezerehnition, Dun hschneidimg des N. vagus oder der Ibidix mesentorii
(Sympathicus, von den Gefilssen mir die Adventitia zu entfernen) und

Ausschaltung der Milz und der Leber. Auch in vitro ist eine dergleiche
Reaktion zu erhalten.

9. Sowohl der reflektorische Darmstillstand durch Peritxjneurareizung
oder Peritonitis, wie der unabhängig vom Zentralnervensystem ent-
stehender Stillstand durch Chloroformnarkose werden durch intravenöse
Injektion einer 20 »/j NaCl-Lösung bequem überwunden.

10.nbsp;Aus unseren Versuchen ergaben sich keine deutliche Anweisungen
hinsichtlich einer Wirkung dieser hypertonischen Lösung auf die
Magenbewegungen.

11.nbsp;Durch intravenöse Dareichung der genannten hypertonischen Lösungen
wird eine starke Blutdrucksenkung verursacht, die wahrsclieinlicli
sowohl kardialen, als vaskulären Ursprunges ist.

12.nbsp;Für die Behandlung der obengenannten Krankheitsbildem sind von
grosser Bedeutung die Zuführung genügender Quantitäten Wassers und
NaCl, eventuell subkutan als „physiologische Salzlösungquot; und intravenös
als 15—20*/, NaCl-Lösung.

13.nbsp;Die Darmperistaltik, die bei „Darmparalysenquot; durch intravenöse
Dareichung einer hypertonischen NaCl-Lösung in Erscheinung tritt,
wird nicht verursacht durch die Verbesserung des Aligemeinzustandes,
sondern durch die wesentlich peristaltogene Eigenschaft dieser Lösung.

J. biol. chem. LXXV, 1927. pag. 697.
ASTERIADES. Sur le traitement de l'iléus spasmodique postopératoire aiguë.

Pr. méd. 1925, pag. 1480.
BANG. Untersuchungen über den Rcst-N des Blutes Bioch. Zschr. Bd. 72. 1916,

BENGEN. Beitrag zur Frage des Ileus paralyticus, usw. Acad. Proefschrift.
Freiburg 1927.

BINET. Recherches expérimentales sur rocclusion intestinale. Biol. méd. XVIII,
1928. No. 6.

BINET. Occlusion intestinale et réchloruration. Prat. méd. franç. Mei 1929,
pag. 217.

BINET 6 ZAMFIR. Recherche.s sur la réchloruration au cours de certain.s
troubles digestifs (exp. ct chir) Bull, et Mém. Soc. Méd. Hôp. Paris

22 Apr. 1932, No. 15.
BOGENDÖRFER. Über das Verhalten des Blutes und Körpergewichtes nach
Schweissverlusten und Theocingaben bei halogenreicher und halogenarmer
Ernährung. Arch. f. cxp. Path. u. Pharm. Bd. 89. 1921, pag. 252.
BOIOVITCH. Traitement des occlusions postopératoires Pr. méd. 6 Dec. 1930.
pag. 1662.

BONISSET 6 FABRE. Action de chlorure de soude hypertoniquc sur 1'inner-
vation extrinsique de Tintestin. Effets sur le sympathique. Soc. de Biol.
Bd. 107, 1931. pag. 688.
BORST. Uraemie door zouttekort. N. T. v. G. 75. 1931. pag. 1296,
BORST. Id. Zschr. kl. Med., 117. 1931, pag. 55.

Ileus. Act. chir. scand. Vol. 65, pag. 415.
BROCKMAN Toxaemia of acute intestinal obstruction. Lancet. 13 Aug. 1927.
BROERS Experimenteele diabetes insipidus. Acad, proefschrift. Utrecht 1932.
DE BRUïNE ploos VAN AMSTEL. Acute Magenerweiterung und Traum.x

Mitt. Grenzgeb. Med. u. Chir. Bd. 41, pag. 627.
CARLSON amp; MARSHALL. Intest obstruction following appendectomy. Ann. o.

Surg. LXXXIV, 1926. pag. 583.
CHKNUT. lourn. de Méd. de Bordeaux et du Sud-Ouest. Ref. J.A.M.A. Vol. 89.

COBET. NaCl-Resorbtlon im unteren Dünndarm. Bloch. Zschr. Bd. 114, 1921,
pag. 33-

COLFMAN. Use of hypertonic saline solution.quot;» in acute IntcjUlnal obstruction,
J.A.M.A. Bd. 88, 1927. png. 1060.

CORI 6 CORI. Insulin and tissue-sugar. J. o. pharm, and exp. ther Bd 24
1925, pag. 465.

DENIS. Le „syndrome humoralquot; de l'occlusion intestinale. Doin, Paris, 1929.

DENIS. Les bases physiologiques de la thérapeutique salée dans l'occlusion
intestinale. Pr. méd.. 1929. pag. 1527.

DENIS. Indication, mode d'action, posologie des injections de chlorure de soude
hypertonique dans l'occlusion intestinale. Pr. méd., 1930, pag. 203.

DENIS. Sur le rôle de chlorure de soude hypertonique dans l'occlusion intestinale.
Pr. méd. 1930, pag. 906.

DIXON. Value of NaCl in the treatment of duod. intoxication. J.A.M.A. Vol. 82,
1924, pag. 1498.

DOGLIOTTl 6 MAIRANO. Notre experience de trois années de la thérapeu-
tique salée dans l'occlusion intestinale. Pr. méd. 1930. pag. 880.

DOMENECH. Action de l'anaesthesie rhachidienne sur la motilité intestinale.
Pr. méd.. 1929, pag. 66.

DRAGSTEDT. The pathogenesis of parathyroid tetany. J.A.M.A. Vol 79 1922
pag. 1593.

DRAGSTEDT amp; DRAGSTEDT. Acutc dilatation of the stomach. J.A.M.A.
Vol. 79, 1922, pag. 612.

DRAGSTEDT, MONTGOMERY. ELLIS. MATHEWS. The pathogenesis of
acute dilatation of the .stomach. Surg., Gyn., Obst., Vol. LII, 1931.
pag. 1075.

DRAGSTEDT, MOORHEAD. BURCKY. Intestinal obstruction, closed intestinal
loops. J. exp. Med. Vol. 25. 1917, pag 421.

DRAYER 6 TSUNG. Effects on intestinal movements of certain salts Intra-
venously. J. pharm, a. exp. thcr. Vol. XXXVI, 1929. pag. 629.

DUDLEY. Paralytic ileus complicating appendectomy. Ann. o. Surg. Vol.
LXXXIV. 1926. pag. 729.

DUVAL. Action de la rhachianaesthesie sur I'ileus Soc. chir. Paris. Pr. méd.
16 Febr. 1927.

EISBERG. Experimental intestinal obstruction Ann. o. Surg. Vol. 74 II. pag. 58 ».

ELLIS. Cause of death in high intestinal obstruction. Ann. o. Surg. Vol 75.
1922, pag. 429.

ELMAN, McCAUGHAM. On the collection of the entire external secretion of
the pancreas under sterile conditions and the fatal effect of total loss of
pancreatic juice. J. exp. Med. Vol. 45. 1927, pag. 561.

reaction und der alveolären. COs-Spannung. Biochem. Zschr. Bd. 132,
1922. pag. 220.

v. ESVELD. De zenuwelementen in den darmwand en het gedrag van plexus-
houdende en plexusvrije darmspierpraeparaten. Acad. Proefschrift, Utrecht
1927.

FABRE. Emploie de NaCl hypertonique dans l'ileus postopératoire. Pr. méd.
1931, pag. 882.

FABRE. Action peristaltogene du sérum hypertonique. Pr. méd., 1932, pag. 1336.
FELDBERG 6 SCHILF. Histamin. Pharmakologie und Bedeutung für die

Humoral-Physiologie. Springer 1930.
FORGUE amp; BASSET. La rhachianesthésie (d'après le rapport pour le XXXVII
congrès de chirurgie, par DENIKER). J. de Chir. XXXll, 1928, pag. 433.
FOSTER. Acute intestinal obstruction. J.A.M.A. Vol. 91, 1928, pag. 1523.
GAMBLE, ROSS 6 TISDALL. The metabolism of fixed base during fasting.

J. biol. chem. Vol. 57. 1923. pag. 633.
GATCH, TRUSLER 6 AYRES. Causes of death in acute intestinal obstruction.

Surg., Gyn., Obst. XLVl. 1929, pag. 332.
GERARD. Lethal agents in acute intestinal obstruction. J.A.M.A. Vol. 79. 1922,
pag. 1581.

GÖSSET, BINET, PETIT-DUTAILLIS. Quelques remarques pratiques à propos
de l'abaissement du chlor sanguin, occasionnée par les occlusions aiguës
du tube digestif et par les vomi.sscments. Pr. méd., 15 Dec. 1928.
GÖSSET, BINET. PETIT-DUTAILLIS. Les accidents généraux de l'occlu.sion
intestinale et les moyens de les combattre. de Chlr. XXXV. 1930,
pag. 321.

de l'occlusion intestinale. Pr. méd.. 1931, pag. 873.
GRUNWALD. Beitrag zur Physiologie und Pharmakologie der Nieren. Arch.

f. exp. Path. v. Pharm. Bd. 60. pag. 360.
GLIIBAL. L'occlusion intestinale d'origine appendiculaire. Pr. méd., 1931, png. 489.
v. HABERER. Beitrag zum arterlo-mesenterialcn Duodenalver.schluss. Arch. f.

kl. Chir. Bd. 108. 1916—'17. pag. 307.
HABLER. Molecularpathologie des experimentellen Dündarmverschlu.-w. Z.-»chr.

f. d. ges. exp. Med. Bd. 54. 1927, pag. 524.
HÄBLER. Molecularpathologie des acuten Dünndarmvcr.«:hlus.se.s. Zbl. f. Chlr..

1926, No. 46, pag. 2922.
HADENFELDT. Untersuchungen über die Lumbalanaesthesie. Arch. f. kl. Chir.

obstruction. J. exp. Med. Vol. 37. 1923, pag. 365.
HADEN amp; ORR. Chemical changes in the blood of the dog after pyloric

obstruction. J. exp. Med. Vol. 37. 1923, pag. 377.
HADEN P» ORR Effect of NaCl on the chemical change.s in the blood of the

dog after pyloric and intesHnal obstrucHon. J. exp. Med. Vol. 38, 1923,
pag. 55.

HADEN amp; ORR. Chemical changes in the blood of the dog after obstruction
of the oesophagus and of the cardiac end of the stomach, ƒ. exp. Med
Vol. 39, 1923, pag. 477.

HADEN amp; ORR. The effect of inorganic salts on the chemical changes in the
blood of the dog after obstruction of the duod. J. exp. Med. Vol. 39,
1924, pag. 321.

HADEN 6 ORR. Experimental high intestinal obstruction on the monkey. J. exp.
Med. Vol. 41, 1925, pag. 107.

HADEN amp; ORR. The distribuHon of chlorides in the blood after experimental
intestinal obstruction. J. exp. Med. Vol. 41, 1925, pag. 113.

HADEN amp; ORR. The sodium-content of the blood of the dog after experimental
intestinal obstruction. J. exp. Med. Vol. 41, 1925, pag. 119.

HADEN amp; ORR. Viscosity of the blood of the dog after obstruction of the
upper gastrointestinal tract. J. exp. Med. Vol. 44, 1926, pag. 419.

HADEN amp; ORR. Surface-tension of the blood-serum of the dog after obstruc-
tion of the upper gastrointestinal tract. J. exp. Med. Vol. 44, 1926,
pag. 425.

HADEN 6 ORR. The sedimentation-rate of the erythrocytes in experimental
obstruction of the gastrointestinal tract. ]. exp. Med. Vol. 44, 1926,
pag. 429.

HADEN amp; ORR. The chloride-content of the tissues of the dog after experimen-
tal gastrontestinal-tract-obstruction. J. exp. Med. Vol. 44, 1926, pag. 435.

HADEN amp; ORR. Experimental high jejunostomie in the dog with blood-chemical
changes. J. exp. Med. Vol. 44, 1926, pag. 795.

HADEN amp; ORR. Blood-fibrin in upper gastrointestinal-tract-obstruction. J. exp.
Med. Vol. 45, 1927, pag. 427.

HADEN amp; ORR. Excretion of N after uppcr-ga.strointcsrinal-tract-obstruction.
J. exp. Med. Vol. 45, 1927, pag. 433.

HADEN amp; ORR. Chemical factors in the toxaemia of intesHnal obstruction.
J A M.A. Vol. 91, 1929, pag. 1529.

HAMMET amp; NOWREY. The role of the sodium- and the carbonate-ions and
of the change in the sodium-Ca-ratio in the contractions of the isolated
duodenal segments if the albino-rat. Am. J. o. Phys. LX. 1922, pag. 48.

HARTMANN amp; SMYTH. Chemical changes in the body, occurring as the
result of vomiting. Am. J. Dis. Childr. Vol. 32. 1926. pag. I.

HARTWELL G HOGUET. Exp. study of high intestinal obstruction. Am. J.
med. Sc. CXLIU, 1912. pag. 357.

HATAI amp; HAMMETT. Four factors causing changes In the type of response
of the isolated intestinal segments of the albino-rat (Mus norvegicus
albinus) to sodium-carbonate. Am. J. o. Phys. Vol. 53. 1920, pag. 312.

HENLE. Zur Kenntnis des spastischen Ileus. Mitt. Grenzgeb. Med. Chir. Bd. 41.
pag. 443.

HUGHSON 6 SCARFF. Influence of intravenous NaCl on intestinal absorption
and peristalsis. Bull. J. Hopk. Hosp.'XXXV. 1924, pag. 197.

INGVALDSEN, WHIPPLE, BAUMAN amp; SMITH. The rôle of anhydraemia
and the nature of the toxin in intestinal obstruction. J. exp. Med. Vol. 39,
1924, pag. 117.

JENDRASSIK. Beiträge zur Pharmacologie der Konzentrationsänderungen.^ K,
Ca. Mg am Darm. Biochem. Zschr. Bd. 148. 1924, pag. 116.

JENDRASSIK amp; ANNAU. Weitere Versuche über Kationen-Wirkungen.
Biochem. Zschr. Bd. 162, 1925, pag. 207.

KELLING. Untersuchungen über die Spannungszustände der Bauchwand, der
Magen und- Darmwand. Zschr. f. Biol. Bd. 44, 1903, pag. 160.

KING. Studies on intestinal inhibitory reflexes. Am. J. o. Phys. Vol. 70, 1924,
pag. 183.

KING amp; CHURCH. The effect of intravenous sodium-bicarbonate on intestinal
movements. Am. J. o. Phys. Vol. 70, 1924, pag. 183,

LEHMAN 6 GIBSON. A simple immediate treatment for vomiting. J.A.M.A.
Vol. 84. 1925, pag. 1259.

LEMAITRE. Le sérum salé hypertonique en injections intra-veineuscs dans
l'occlusion intestinale. Thèse de Lille. 1930.

LENSHOEK. Geneeskundige Chemie in de Heelkunde Acad. Proef.schrift,
Utrecht. 1931,

MAGNUS. Uber peripheren Gefäs,lt;»tonus im Splanchnicus-Gebiete. Arch. f. d.
ges. Phys. Bd. 115, pag. 316.

MARKOVrrZ amp; CAMPBELL. The relief of experimental ileus by spinal anaes-
thesia. Am. J. Phys. Vol. 81, 1927. pag. 101.

McIVER amp; GAMBLE. Body-Fluid-changes due to upper-intestinal-tract-ob.lt;(truc-
tion. J.A.M.A. Vol. 91. 1928, pag. 1589.

McKAY fgt; McKAY, Increased blood-urea-concentration of extrarenal origin.
Am. J. Phys. Vol. 70, 1924. pag. 394.

MOIROUD. Traitement medico-chirurgicaie de l'occlusion aigue et subnigue.
Masson 1931,

MORTON ft PEARSE. The simiiarily in effect of experimental high intc.stinal
abstruction and high conplete external Fistula. Ann. o. Surg. Vol. 94,
1931. pag. 263.

MÜLLER. Ueber den paralytischen Ileus. Mitt. Grenzgeb. Med. u. Chir. Bd. 41,
pag. 417,

MURPHY amp; BROOKS. Intestinal obstruction. Experimental study of the causes
of symptoms and death. Arch, int Med. Vol. XV, 1915, pag. 392.

OCHSNER. Acute intestinal obstruction. Surg. Gyn. Obst. Vol. 52, 1931,
pag. 702.

ORR. Five essential factors in the treatment of intestinal obstruction. Surg. Gyn.
Obst. Vol. 48, 1929, pag. 285.

ORR. Treatment of postoperative gaspains. Ann. o. Surg. Vol. 94, 1931, pag. 157.

ORR 6 HADEN. Reducing the surgical risk in some gastrointestinal conditions.
J.A.M.A. Vol. 85, 1925, pag. 813.

ORR, JOHNSTONE amp; HADEN. Use of hypertonic NaCl-solutions to stimulate
peristalsis. Surg. Gyn. Obst. Vol. UI. 1931, pag. 941.

PASTEUR VALLERY RADOT. Soc. biol., 76, 1914, pg. 760. Idem: Soc. Hop.
Paris, 44. 1928. pag. 1393.

PAYER. Die postnarcotische Magenlähmung. Mitt. Grenzgeb. Med. v. Chir.
Bd. 22. 1910. pag. 411.

PINCUSSEN. Mikromethoden zur quantitativen Bestimmung der Harn-, Blut-
und Organbestandteilen in kleinen Mengen für klinische und experimen-
telle Zwecke.

PORGES. LEIMDÖRFER amp; MARCOVICI. Ueber die COa-Spannung des
Blutes in pathologischen Zuständen. Zschr. f. Kl. Med. Bd. 73. 1911,
pag. 389.

REED, ROCKWOOD amp; ANDERSEN. Changes in the chloride-metabolism in
abdominal lesions. Sur., Gyn., Obst. Vol. 46, 1928, pag. 352.

REMIJNSEr Acute cn chronische duodenale ileus. Ned. Ver. v. Heelk. 2 Maart
1924.

ROGER amp; GARNIER. Les poisons du tube digestif ä l'état normal. Rev. d.
Méd. 1906, pag. 609 en pag. 953.

SALANT. KLEITMANN fi WRIGHT. Studies on the pharmacology of sodium-
citrate. Am. J. v. Phys. Vol. 62, 1922. pag. 531,

SCHWAAB amp; WALTHER. Vomissementa graves de la grossesse. Hypochlo-
rémic et Azotémie. Pr. méd. 1933, pag. 874.

STUDDIFORD. Spinal anaesthesia in the treatment of paralytic ileus. Surg.,
Gyn., Obst. Vol. XLVII, 1928. pag. 863.

TOBLER. Zur Kennntnis de« Chemismus acuter Gewichtsstürz«. Arch. f. exp.
Path. u. Pharm. Bd. 62. pag. 431.

TRENDELENBURG. Physiologische und pharmakologische Versuche über die
Dünndarmperistaltik. Arch. f. exp. Path. u. Pharm. Bd. 81. pag. 55.

VEIL. Lieber die Bedeutung intermediärer Veränderungen in Chlorstoffwechsels
beim normalen und Nierenkranken. Bioch. Zschr. Bd. 91. 1918, pag. 267.
WAGNER. Zur Behandlung des Ileus mit Lumbalanaesthesie. Arch. f. Gyn. Bd.
17, 1922. pag. 336.

Path. u. Pharm. Bd. 6. 1909, pag. 97.
WALTERS. KILGORE amp; BOLLMANN. Changes in die blood, resulting from

duodenal fistula. J.A.M.A. Vol. 86, 1926, pag. 186.
WEED amp; HUGHSON. Systemic effects of the intravenous injection of solutions
of various concentrations, widi especial reference to the cerebrospinal
fluid. Am. J. o. Phys. Vol. 58. 1921. pag. 53.
WERELIUS. Is death in high intestinal obstruction due to liver-insufficiency.

J.A.M.A. Vol. 79. 1922. pag. 535.
WHIPPLE amp; COOKE. Metbolism of fasting dogs following proteose-injcction.

J. exp. Med. Vol. 25, 1917. pag. 461.
WHIPPLE, COOKE amp; STEARNS. Metabolism of dogs with duodenal obstruc-
tion and isolated loops of intestine. J. exp. Med. Vol. 25. 1917. pag. 479.
WHIPPLE. STONE amp; BERNHEIM. Intestinal ob.struction. J. exp. Med. Vol. 19,

1914, pag. 144. ldem:-J. exp. Med. Vol. 19. 1914. pag. 166.
WHIPPLE. RODENBAUGH 6 KILGORE. Intestinal obstruction. J. exp. Med.
Vol. 23. 1916, pag. 123.

C.nbsp;Déhydratietheorie . • ' ■
E.nbsp;Chemische veranderingen in het bloed . • 12

5.nbsp;Verhouding van zouten en water . .nbsp;27
(i.nbsp;„Urémie par manque de seiquot; . • •

DE DARMPERISTALTIEK. . . . B2
V. DE WERKING VAN KEUKENZOUT OP
DEN KATTENDARM.....57

8.nbsp;Verhouding van darmperistaltiek en
NaCl-gehalte in het bloed . . • . 70

9.nbsp;Aangrijpingspunt der hypertonische op-
lossing — Groote hersenen . . .71

17.nbsp;Invloed op den bloeddruk . . .82
HOOFDSTUK VI. HET KEUKENZOUT IN DE THERAPIE . 89

1.nbsp;Intoxicatie van uit den darm is niet de voornaamste
doodsoorzaak voor den acuten ileus.

2.nbsp;De onderhuidsche toediening van een 6 7o glucose-
oplossing als middel voor vochttoevoer is te verwerpen.

3.nbsp;De benaming „plexus praesacralisquot; is anatomisch
juister, dan de benaming „nervus praesacralisquot;.

4.nbsp;De wet bevordere de totstandkoming van één ge-
neeskundigen rijksdienst, belast met het toezicht op
de uitvoering der sociale verzekeringswetten.

5.nbsp;De invloed, dien de normale voedselopname heelt
op de bezinkingssnelheid der erythrocyten, heeft
klinisch geen beteekenis.

6.nbsp;Het bestaan van Angstneurosen als autonocm ziekte-
beeld is door Freud e.a. niet voldoende aangetoond.

7.nbsp;Voor de behandeling der fractura radii typica is
e'en' gips-stijfsel verband volgens Böhler het meest
aan te bevelen.

8.nbsp;Men passe het zoutlooze dieet bij brakende zwan-
geren alleen toe onder regelmatige contrôle van
het chloorgehalte en ureumgehalte van het bloed.

9.nbsp;De pharmacopoe stelle eischen omirent de oplos-
baarheid in den tractus digestivus van pillen en
granulae.

10. Bij septische angina verrichte men na de eerste
koude rilling de onderbinding der vena jugularis
externa.