• .. . .vquot; .nbsp;■ ■ sj.'t'i

DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT OP GEZAG
VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. C. W.
STAR BUSMANN, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER RECHTSGELEERDHEID.
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE
VERDEDIGEN. OP DINSDAG 28 NOVEMBER.
DES NAMIDDAGS 4 UUR. DOOR

Gaarne benut ik de gelegenheid, mij bij het verschijnen van dit
proefschrift geboden, om U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en
Docenten der Geneeskundige en Philosophische Faculteit der
Utrechtsche Universiteit mijn dank te betuigen voor het ontvangen
onderwijs.

Met eerbied herdenk ik de nagedachtenis van Hen onder mijn leer-
meesters die thans niet meer zijn.

In de allereerste plaats dank ik U Hooggeleerde v. Leeuwen,
Hooggeachte Promotor voor de voorlichting en steun die ik ook bij de
bewerking van dit proefschrift, steeds van U mocht ondervinden.
Nimmer deed ik tevergeefs een beroep op Uw helder inzicht en
critisch oordeel bij voorkomende moeilijkheden.

In den tijd dat ik het voorrecht had Uw assistent te zijn, heeft mij
naast Uw groote vakkennis steeds weer getroffen Uw warme belang-
stelling in allerlei sociale problemen en het standpunt dat Gij in deze
kiesche vraagstukken inneemt. Diepe bewondering heb ik voor de
hooge opvattingen die Gij daarbij huldigt en voorstaat.

U, Hooggeleerde H ij mans van den Bergh, dank ik voor
de groote gastvrijheid mij in Uw prachtig ingerichte Röntgen-
afdeeling verleend.

Zeergeleerde Zoon, voor alles wat Gij mij geleerd hebt ben ik
U dankbaar, en ik prijs mij gelukkig dat de vriendschapsbanden, die
tijdens mijn assistententijd tot stand kwamen, bestendigd zijn.

Den vriendschappelijken omgang met U, Zeerervaren v. d. H o r s t
heb ik steeds gewaardeerd.

Ook U, Zeergeleerde d e W a a r d, dank ik voor Uwe medewer-
1^'ng waardoor ik in staat werd gesteld de Röntgenfoto's te ver-
vaardigen.

Mejuffrouw W e s d ij k en U, F a b e r mocht ondervinden, ben ik
zeer erkentehjk.

Waarde M e ij e r s en B o i n. dikwijls heb ik van Uwe bekwaam-
heden op verschillend gebied gebruik gemaakt, waarvoor op deze
plaats een woord van hartelijken dank.

Nog steeds zijn de resultaten der gonorrhoebehandeling verre van
bevredigend. Wij konden dit zelf weer vaststellen bij het bewerken
van de ziektegeschiedenissen van 241 patiënten, die in de jaren
1927—1932 op de Utrechtsche Universiteitspolikliniek voor Huid-
en Geslachtsziekten werden behandeld.

De wijze, waarop daar sedert jaren de lotgevallen van den gonor-
rhoepatiënt op speciale kaarten worden aangeteekend, stelde ons in
staat over een groot aantal betrouwbare gegevens te beschikken.
Deze hebben we in graphische voorstellingen neergelegd. Wij heb-
ben daarmede een poging gedaan een wijze van publicatie te vinden,
die in staat stelt vergelijkingen te treffen met andere onderzoekers,
onverschillig welke methodiek of welk geneesmiddel door dezen
worden toegepast.

Tot nu toe ontbrak elke goede basis voor vergelijking en hiervan
werd het gemis, bij een zoo grillig verloopende aandoening als de
gonorrhoe is. juist bijzonder gevoeld.

Aangezien de gonorrhoe nog steeds een zeer veelvuldig voor-
komende ziekte is. die een groote sociale beteekenis heeft, behoort
het zoeken naar verbetering in de behandeling nog altijd in het
middelpunt van de belangstelling te staan.

Daarbij moeten theoretische overwegingen een rol spelen. Men
kan trachten door het toepassen van nieuwe chemicaliën deze ver-
betering te krijgen, of wel uit de gegevens der immuniteitsleer een
betere methodiek op te bouwen. Weer anderen zullen door ver-
betering in de methodiek van de plaatselijke behandeling vooruit-
gang nastreven.

Daar de lange duur van een gonococceninfectie zoo dikwijls af-
hankelijk is van gonococcenhaarden in de adnexa van de urethra
anterior (glandula Litre. lacunae Morgagni) en van de urethra
posterior (prostaat, glandula Cowperi. vesicula seminalis). hebben

wij getracht een methode uit te werken waardoor het binnendringen
van onze injectievloeistoffen in deze adnexa wordt bevorderd. De
urethrographie hebben wij bij dit onderzoek als hulpmiddel gebruikt.

Hoewel de ontdekking van den verwekker der gonorrhoe haar
stempel op de behandeling van deze aandoening heeft gedrukt, loo-
pen de methoden, waarop de infectie wordt behandeld, ook nu nog
zeer uiteen.

Bij de behandeling worden verschillende principes nagestreefd,
en daarop bepaalde methodieken gegrondvest.

Het is niet mogelijk tusschen de verschillende behandelingswijzen
scherp te onderscheiden, daar de verschillende methoden hoewel op
verschillend principe berustend, ten deele overeenstemmen. Toch
hebben wij terwille van het overzicht in het volgende groepsgewijs,
uit den aard der zaak onvolledig, de voornaamste behandelingsme-
thoden samengevat.

Hier kunnen wij direct onderscheiden tusschen de plaatselijke be-
handeling, waarop aan het eind van dit hoofdstuk uitvoeriger zal
Worden ingegaan, en de algemeene behandeling met middelen, die
per os of intraveneus worden gegeven.

Sedert vele jaren worden middelen aanbevolen, die per os toege-
diend, de gonorrhoe zouden genezen. P e r u t z onderscheidt deze
middelen in symptomatisch werkende en prophylactisch werkende.
De symptomatisch werkende geneesmiddelen ondersteunen de locale

behandeling, de prophylactisch werkende zouden het optreden van
complicaties verhinderen.

1°. De geneesmiddelen, die werken of door afsplitsing van for-
maldehyde (urotropine, cylotropine e.d.) of door afsplitsing van
phenol en salicylzuur (salol).

Zij werken zwak desinfecteerend, zijn echter niet in staat de
gonococcen te dooden. Dit zelfde geldt ook voor de andere sympto-
matica:

Reeds zeer langen tijd zijn deze geneesmiddelen in gebruik en
ook tegenwoordig nog worden ze toegepast (balsam copaivae. oleum
santali). Perutz en Kof ier toonden aan cjat de werking van
deze praeparaten berust op vermindering van de afscheiding van
exsudaat, op ongevoelig maken en verlammen van de gladde spier-
vezels. Soms lijkt de aandoening zelfs genezen. Janet e.a. passen
deze praeparaten niet toe, omdat de controle van de behandeling er
door wordt bemoeilijkt.

Prophylactisch werkende middelen zouden zijn papaverine en
benzylpraeparaten. Deze verlammen de gladde musculatuur en zou-
den daardoor een verder voortschrijden van het ontstekingsproces
op de adnexa verhinderen. P e r u t z, die langs experimenteelen weg
bij proeven op de overlevende zaadstreng deze waarnemingen heeft
gedaan, deelt mede dat toediening van geringe hoeveelheden papa-
verine (0,1—0,3 g. per dag) het aantal complicaties aanzienlijk be-
perkt.

Daar het optreden van complicaties bij de gonorrhoe van zoovele
factoren afhankelijk is (virulentie van de gonococcen. weerstand van
het individu, sociale en economische factoren enz.) meenen wij eerst
dan aan deze mededeeling waarde te kunnen hechten, als ook andere
Venerologen deze waarnemingen bevestigen.

ling van voordeel zijn, genezingen worden er slechts in zeldzame
gevallen mede verkregen.

Vooral de laatste jaren zijn vele pogingen in het werk gesteld
om middelen te vinden die intraveneus toegediend in staat zouden
■:ijn de gonorrhoe te genezen.

Allerlei geneesmiddelen heeft men daartoe aangewend. Over de
intraveneuze trypaflavine-behandeling bestaat reeds een uitgebreide
literatuur. Nadat D a v i s in 1918 het middel in de gonorrhoe-thera-
pie had ingevoerd, zijn er ook van andere zijde talrijke publicaties
over verschenen. Sommigen combineerden de intraveneuze injecties
toch nog met locale behandeling, anderen niet. De behandehngsresul-
taten loopen zeer uiteen. Davis, Baer en Klein, v. Veress
en Goldberger zijn zeer tevreden over de uitkomsten. Volgens
hen wordt het middel goed verdragen, verdwijnen de gonococcen
zeer snel en treden er zelden bijverschijnselen op. Anderen, Engel-
hardt, Zieler, Bruck, Duhot zagen wel onaangename ge-
volgen optreden. Ernstig braken, koude rillingen, geelkleuring van
handpalmen en voetzolen, verschijnselen van zonlichterytheem zijn
voor hen aanleiding geweest de trypaflavine-behandeling te verlaten.
Nog kort geleden heeft E d e 1 de methode bij een aantal patiënten
toegepast; ook zijn uitkomsten waren verre van bevredigend en ston-
•^en bij de op de gewone wijze verkregen resultaten ten achter.

Ook met andere acridinepraeparaten heeft men proeven genomen.
De enkele goede resultaten van de behandeling met acriflavine zijn .
achter later niet bevestigd geworden.

Zoo heeft men ook chininederivaten in de proefnemingen betrok-
•^en. Achtereenvolgens werden optochine (L e v y), rivanol (Biber-
®tein), vucine (Laband) toegepast, maar ook deze middelen
hebben zich onder de moderne therapeutica niet gehandhaafd.

De intraveneuze inspuiting van arsenobenzolen bij de behande-
'ng van de gonorrhoe heeft evenmin succes gehad. S c h o 11 z meen-

Ook de mooie uitkomsten van intraveneuze beiiandeling met uro-
tropine en cylotropine, in combinatie met J a n e t's spoelingen met
permanganas kalicus, waarover S i r o t a berichtte, zijn door F r o n-
stein, die deze behandehng aan eigen patiëntenmateriaal toetste,
niet bevestigd.

Men ziet: de pogingen in deze richting gedaan hebben gefaald;
het „salvarsanquot; voor de gonorrhoe heeft men niet kunnen vinden.
Misschien dat de toekomst ons dit middel zal brengen.

Hierbij kunnen wij onderscheiden tusschen plaatselijke tempera-
tuursverhooging zooals die bij de diathermiebehandeling wordt toe-
gepast, en algemeene koortsbehandeling zooals die in zijn zuiversten
vorm bij de pyrifertherapie tot uiting komt.

Deze behandelingsmethoden hebben bij de behandeling van de
ongecompliceerde infecties gefaald. Terwijl de beteekenis van de
diathermie voor de behandeling van complicaties niet hoog genoeg
kan worden aangeslagen, en ook de algemeene koortsbehandeling
bij de gecompliceerde gonorrhoe veelvuldig toepassing heeft gevon-
den, is men het er vrij algemeen over eens, dat deze methoden voor
de behandeling van de niet gecompliceerde gevallen vrijwel waarde-
loos zijn.

Toen, vooral door de onderzoekeningen van Müller, Oppen-
heim, Bruck en anderen de beteekenis van de immuniteitsleer
voor dé gonococceninfecties was aangetoond, heeft het niet lang ge-
duurd of men ging de geneesmethoden die deze nieuwe tak van
wetenschap tot onze beschikking stelde toepassen bij de behandehng

Door tallooze onderzoekers zijn de specifieke en niet-speofieke
behandelingsmethoden bij de gonorrhoelijders toegepast. Alle denk-
bare combinaties zijn in alle stadia van de ontsteking geprobeerd.

Hoewel het ook nu nog moeilijk is een samenvattend oordeel over
deze behandelingswijze te geven, gelooven wij en de meeste schrij-
vers met ons, dat zij voor de behandeling van de ongecompliceerde
gonorrhoe geen verbetering heeft gebracht. Zoowel de specifieke
behandeling met sera, vaccins — locaal en algemeen toegepast — als
de niet-specifieke behandehng met yatreen, melk, aolan, terpentijn
enz. blijken bij de gonorrhoe van de urethra anterior geen of geringen
invloed te hebben, en ook evenals de koortstherapie slechts voor de
behandeling van comphcaties van waarde te zijn.

Wanneer wij thans iets uitvoeriger op de plaatselijke behandeling
ingaan, moeten wij direct vaststellen, dat tot nu toe deze methode
de eenig juiste en de meest doeltreffende is, en men er steeds weer
op terug gekomen is. Alle andere methoden staan bij de locale be-
handeling in beteekenis verre ten achter.

Bij de locale behandeling kunnen wij ook al weer tusschen twee
geheel verschillende geneesmethoden onderscheiden: de abortief-
behandeling en de systematische behandeling.

Deze behandeling die ten doel heeft in zeer korten tijd een gono-
rrhoische ontsteking te genezen, kan slechts dan worden toegepast,
wanneer de patiënten zich zeer korten tijd na den intecteerenden
coitus onder behandeling stellen. Over het tijdstip na den infectee-
renden coïtus, waarbij de abortief-behandeling nog kans van slagen
heeft, is men het niet eens. Sommigen noemen enkele uren, hoog-
stens 12 uur (Ja net), anderen (von Veress en Goldber-
g e r) berichten nog goede resultaten van abortief-behandelingen bij
infecties met duidelijke klinische verschijnselen.

Het nut van de abortief-behandeling wordt niet algemeen erkend.
Daar bij deze methode de geneesmiddelen in veel sterkere concen-
tratie worden toegepast dan bij de systematische behandeling het
geval is, bestaat het gevaar van irritatie en van ongunstig verloop

der infectie bij niet-slagen van de abortiefkuur. Dit is de reden
waarom vele Venerologen principieel van abortief behandeling afzien
en elke gonorrhoische ontsteking systematisch behandelen.

Wanneer we ons nu afvragen op welke wijze en waarmede deze
systematische behandeling moet worden uitgevoerd, dan is het ant-
woord op deze vraag niet eenvoudig. De talrijke meeningsverschillen
komen in even talrijke behandelingsmethoden tot uiting. Voor den
onbevooroordeelden lezer is het onmogelijk zich een goed oordeel
te vormen; alleen kan men tot de gevolgtrekking komen dat geen
enkel middel zich door bijzondere geneeskracht van andere onder-
scheidt. De eerste toepasser van een bepaald middel volgens een
bepaalde manier is geestdriftig, anderen die hem navolgen zijn min-
der opgetogen, tenslotte blijkt het nieuwe middel evenals de nieuwe
methode geen nieuwe gezichtspunten te hebben geopend.

Een aantal geneesmiddelen hebben evenals een aantal behande-
lingswijzen zich tot heden gehandhaafd. Dit reeds is een bewijs van
de feilbaarheid van alle middelen en methoden der moderne go-
norrhoebehandeling en het logisch gevolg van het feit dat men een
methode, waarmede men vertrouwd is, die men lang heeft toegepast
en waarmede men over het algemeen goede resultaten heeft bereikt,
niet gauw voor een andere verwisselt.

Op welk praeparaat moet onze keus vallen? Deze vraag wordt
ook al weer zeer verschillend beantwoord. Nadat R i c o r d in het
begin van de 19e eeuw oplossingen van zilvernitraat bij de behande-
ling van de gonorrhoe weer stelselmatig ging toepassen en via het
argentamine en argonine door N e i s s e r in 1897 het protargol
werd ingevoerd, dacht men het juiste geneesmiddel gevonden te
hebben. Maar ook hier bleven ontgoochelingen niet uit. Het middel
hielp niet altijd, prikkelde soms. Andere zilvereiwitpraeparaten wer-
den in grooten getale vervaardigd. Ook colloidale zilververbindingen
werden in de gonorrhoetherapie ingevoerd. Deze zouden een groote

Geen van al deze praeparaten heeft zich een bijzondere plaats
kunnen veroveren. Het behoeft ons dan ook niet te verbazen, dat
er nog vele venerologen zijn, die de zilververbindingen niet gebrui-
ken, maar andere middelen met dikwijls evenveel of grooter succes
aanwenden.

Het permanganas kalicus met name wordt door J a n e t in de
overgroote meerderheid van de gevallen gebruikt en de verkregen re-
sultaten neergelegd in zijn Diagnostic et traitement de la blennorragie
zijn inderdaad buitengewoon gunstig. J a n e t geeft echter in zijn
boek geen duidelijk overzicht over zijn behandelingsresultaten. Zijn
gemiddeld genomen cijfers van den behandelingsduur zijn natuurlijk
geen basis voor vergelijking met andere uitkomsten. Bovendien zijn
de gunstige verhoudingen waaronder Janet werkt aan diens goede
resultaten niet vreemd. Terecht wijst Mendes da Costa erop,
dat de gonorrhoepatiënt in Frankrijk zich veel vlugger onder behan-
deling stelt, en dus voor hem de kans op vlugge genezing veel grooter
is. Ook is het nauwkeurig opvolgen van de voorschriften die Janet
geeft voor de groote meerderheid van de patiënten bezwaarlijk. Het
dagelijks soms nog vaker terugkomen, is in vele gevallen, ook als
de behandeling kosteloos geschiedt, niet door te voeren.

Behalve het permanganas kalicus en de verschillende zilverver-
bindingen zijn nog tallooze andere praeparaten bij de locale behan-
deling van de gonorrhoe aangewend. Geen van deze middelen heeft
zich als gelijkwaardig met de voorgaande kunnen handhaven. Mis-
schien moeten we een uitzondering maken voor het trypaflavine. Dit
's niet alleen voor intraveneuze inspuitingen gebezigd, doch ook door
V. Veress en Goldberger als locaal antisepticum toegepast.
De zeer goede resultaten, die zij hiermede verkrijgen, vooral bij de
behandeling van recente infecties, worden door sommige schrijvers
ten deele bevestigd, door anderen tegengesproken.

Ondanks alle pogingen, die in het werk gesteld zijn om de gono-
rrhoe op andere wijze dan met locale behandeling te genezen (inwen-
dige geneesmiddelen, intraveneuze behandeling, specifieke en niet-
specifieke prikkeltherapie, koortsbehandeling enz.) is tot nu toe de
locale behandeling de aangewezen methode.

De vraag op welke wijze en waarmede deze locale behandeling
moet worden uitgevoerd, is nog steeds niet afdoende beantwoord.
De verschillende geneesmethoden en geneesmiddelen en de ermede
verkregen resultaten vertoonen een dermate bont beeld vol tegen-
strijdigheden, dat oriëntatie niet mogelijk is.

Alleen vele betrouwbare, op overzichtelijke wijze weergegeven en
vergelijkbare resultaten van op een bepaalde wijze behandeld patiën-
tenmateriaal zal licht in deze duisternis kunnen brengen en misschien
de methode kunnen aanwijzen, die het ideaal van snelle genezing het
meest nabijkomt.

Wanneer men een groot aantal gonorrhoepatiënten te behandelen
heeft, moet men een keus doen uit:

2°. De verschillende middelen die bij de gonorrhoebehandeling
gebruikelijk zijn.

Zooals wij in het eerste hoofdstuk reeds opmerkten, loopen de
verschillende methoden en middelen zoozeer uiteen, dat een nauw-
keurige beschrijving van de door ons gevolgde methodiek nood-
zakelijk is.

Gedurende de jaren 1927—1932 hebben wij de poliklinische pa-
tiënten als volgt behandeld: Wanneer een patiënt met een anterior-
aandoening zich onder behandeling stelt en de diagnose door micros-
copisch onderzoek is bevestigd^), wordt hij, nadat hij geurineerd
heeft, behandeld met een blaasspoehng (permanganas kalicus
1 : 5000) door middel van de spuit van G u i a r d met glazen aan-
zetstuk, en krijgt hij naast enkele diëetregels mede het voorschrift om
zich zelf 5 X per dag de urethra anterior te spoelen met permanganas
kalicus 1 : 2000.

Hiervoor gebruikt patiënt een glazen spuitje dat hij dagelijks moet
reinigen. De eerste spoeling laat pat. direct wegvloeien, de tweede
wordt 2 minuten ingehouden. Balsamica worden zelden voorgeschre-

1) Voor het poliklinisch onderzoek gebruiken wij altijd de kleuring met Löfflers
methyleenblauw. Bij de acute gevallen geeft deze kleuring altijd goede uitkom-
sten. Slechts bij de latere controles wanneer ook weer andere micro-organismen
in het exsudaat resp. de filamenten voorkomen, komt de gramkleuring in aanmer-
king. Zooals bekend is kan ook deze kleuring niet altijd den bestaanden twijfel op-
heffen.

Dagelijks komen de patiënten terug voor hun blaasspoeling.
regelmatig één maal per week wordt rectaal onderzocht, en het pro-
statasecreet gecontroleerd. Het exsudaat wordt eveneens herhaal-
delijk nagekeken, als dit ontbreekt de filamenten. Bij het optreden
van complicaties die op een ontsteking van de urethra posterior
wijzen (epididymitis, prostatis, vesiculitis, urethritis posterior)
worden de blaasspoelingen gestaakt, een desinfectans (urotropine,
decoct, fol. uvae ursi) toegediend en meestal bedrust voorgeschre-
ven. Nadat de ergste verschijnselen voorbij zijn. worden de blaas-
spoelingen hervat, maar bij opflikkering van de complicaties direct
weer gestaakt. Komt pat. met een gecompliceerde gonorrhoe onder
behandehng, dan gaan wij op overeenkomstige wijze te werk. Het
optreden van complicaties is voor ons dus geen reden om de behan-
dehng van de urethra anterior ook op te schorten.

In praktisch alle gevallen werd sol. permanganas kalicus gebruikt.
Een enkele maal gebruikten wij oxycyanetum hydrargyria of nitras
argenti spoelingen, maar ook eerst dan als de permanganas kalicus
langen tijd was toegepast.

Wij beschouwen een patiënt als genezen indien na staken van
de behandeling geen gonococcen meer te voorschijn komen en de
urine alsmede de adnexa geen afwijkingen vertoonen. Er wordt zoo-
lang behandeld als er verschijnselen zijn, die nog op de aanwezig-
heid van gonococcen wijzen: exsudaat resp. filamenten, troebele
urine. Nu komen er echter vaak gevallen voor waar die filamenten er
nog zijn ook zonder de aanwezigheid van gonococcen. In dat geval
is de patiënt dus al genezen terwijl hij toch nog behandeld wordt.
Toch hebben wij ons bij de methode van behandelen tot de urine bij
de twee-glazen-proef helder is in de praktijk goed bevonden. Het
zoo dikwijls voorkomende recidief bij te vroeg ophouden met de
behandeling hebben wij hierdoor in de groote meerderheid van de
gevallen vermeden, terwijl de patiënten, die dan misschien wel wat

te lang zijn doorbehandeld, hiervan zeker geen schade hebben onder-
vonden. Niettemin worden onze statistieken hierdoor eenigszins on-
gunstig beïnvloed. Door een langdurige controle ook na staken van
de behandeling overtuigen wij ons van de daadwerkelijke genezing,
terwijl zooveel mogelijk een urethroscopisch naonderzoek wordt ver-
richt. In een aantal gevallen echter onttrekt de genezen patiënt zich
hieraan.

Al de gegevens die wij zoo van de verschillende pat. verkrijgen
worden in een bepaald kaartsysteem ondergebracht. De kaarten van
dit systeem, waarvan wij een afbeelding hierbij reproduceeren (fig.
1 ) zijn zoodanig ingericht, dat de verschillende gegevens er op over-
zichtelijke wijze in kunnen worden aangeteekend. Daardoor is het
mogelijk zich direct over elk ziektegeval een oordeel te vormen.

4°. Palpatorische bevindingen van vesicula seminalis. pro-
staat, epididymis en event, de samenstelling van uitgemasseerd
prostatasecreet.

5°. De toegepaste behandeling (kleine spoelingen. Janet's
spoelingen, inwendige geneesmiddelen, massage, diathermic
enz. ) en event, clinische aanteekeningen ( frequente mictie, ter-
minale haematurie enz.).

ad. 2: Is er exsudaat aanwezig dan wordt dit door een plus-
teeken kenbaar gemaakt en het microscopisch onderzoek van
dit exsudaat in een getal van 3 cijfers uitgedrukt, waarbij het

Urethra posterior

SONDE
Béniqué- Knop-

Vesicula seminalis

SONDE
Rechte- Knop-

Fig. 1. Afbeelding van de kaart, waarop in de Polikliniek voor Geslachts«''^^ Utrecht, de gegevens van den gonorrhoepatiënt worden aangeteekend

Urethra anterior

SONDE
Rechte- Knop-

Vesicula seminalis

SONDE
Bénlqué- Knop.

Fig. 1. Afbeelding van de kaart, waarop in de Polikliniek voor Geslachts«'Utrecht, de gegevens van den gonorrhoepatiënt worden aangeteekend

eerste cijfer van links het gehalte aan gonococcen aangeeft,
het middelste cijfer het gehalte aan leucocyten en het derde
djfer het gehalte aan epitheelcellen tot uitdrukking brengt.
Een formule 991 wil dus zeggen dat het exsudaat rijk aan
gonococcen is. veel leucocyten bevat, dus etterig is. en slechts
enkele epitheelcellen aanwezig zijn. Een formule 019 drukt uit
een exsudaat waarin geen gonococcen aantoonbaar zijn, waar-
in slechts een enkele leucocyt voorkomt en het beeld door een
groote hoeveelheid epitheelcellen wordt beheerscht. Deze een-
voudige wijze van uitdrukking van een exsudaat- of secreet-
samenstelling is praktisch zeer handig en veel duidelijker dan
een uitvoerige omschrijving.

ad 3: Ook hierbij maken wij van afkortingen gebruik. Hel-
dere urine wordt voorgesteld door een 0. troebele urine door
tr., filamenten door fil., slijmdraden door sl.

ad 4: Vergrooting van een dezer adnexa of gedeelten daar-
van wordt door een teeken aangegeven, normale bevindin-
en door een — teeken.

Ook voor de samenstelling van het prostatasecreet maken
we van de hierboven beschreven formule gebruik.

Wanneer wij hier nu nog aan toevoegen dat op de keerzijde een
zoo uitvoerig mogelijke anamnese wordt opgeschreven en alle aan-
teekeningen door bevoegden worden ingevuld, dan is wel duidelijk
dat een verzameling van dergelijke ziektegeschiedenissen documen-
ten zijn die in alle opzichten betrouwbaar kunnen worden genoemd.

Juist omdat de betrouwbaarheid van een aantal opgaven in de
literatuur wel eens in twijfel kan worden getrokken, leek ons een
eenigszins uitvoerige beschrijving van de wijze waarop wij onze
gegevens verzameld hebben gewenscht.

Toen wij de op bovenstaande wijze verkregen gegevens overzich-
telijk wilden rangschikken, stonden wij direct voor de vraag hoe dit
moest geschieden. Een bepaalde methodiek hiervoor bestaat niet en

in de literatuur is geen voorbeeld te vinden dat als leidraad dienst
20U kunnen doen.

Toch is een overzichtelijke wijze van rangschikken der behande-
lingsresultaten bij een zoo grillig verloopende ziekte zeer gewenscht,
daar anders vergelijking met de resultaten van op andere wijze be-
handelde patiënten onmogelijk is.

Wij stellen ons op het standpunt dat het opgeven van een „ge-
middeldequot; behandelingsduur van een aandoening geen zin heeft, en
dat alleen een graphiek waarin alle gevallen zijn opgenomen en
waarin alle gegevens zijn verwerkt waarde heeft. De cijfers in de
literatuur zijn gemiddeld genomen, vandaar dat wij dit vergelijkings-
materiaal niet kunnen gebruiken en onze resultaten dus meer als op
zich zelf staande uitkomsten moeten worden opgevat. Zelfs in de
uitgebreidere leerboeken van Ja net, Buschke en Langer
e-a. zochten wij tevergeefs naar cijfers die met de onze vergelijkbaar
zijn.

Wij hebben daarom in het volgende een poging gedaan een wijze
van uitdrukking te vinden, die op overzichtelijke wijze een juist beeld
geeft van de resultaten der gevolgde behandelingsmethode. Daarbij
zijn wij als volgt te werk gegaan: de graphische voorstellingen zijn
op millimeterpapier gemaakt. Op de horizontale is aangegeven de
tijd waarna genezing is opgetreden, gerekend van het begin van de
behandeling af (1 m.m. = één dag); op de verticale het aantal pat.
(5 m.m. = één pat.).

Om nu tot een behoorlijke figuur te komen hebben wij het aantal
dagen in groepen van 5 ingedeeld, van O af te beginnen. De gene-
zingsdata van de verschillende pat. vallen dus in deze groepen. Eén
pat. wordt nu voorgesteld door zwarting van een vierkantje van
5 m.m.2 Vanzelfsprekend maken wij hier een kleine onjuistheid; het
aantal gevallen is immers te gering, dan dat niet het toeval hierbij een
rol zou kunnen spelen. Op deze wijze te werk gaande kunnen wij
dus, als gegeven is de tijdsduur waarna de verschillende pat. ge-
nezen zijn, een graphische voorstelling maken waarin elke pat. door

een zwart gemaakt vakje van 5 vierkante m.m. wordt aangeduid,
en alle patiënten gezamenlijk een zwartingsfiguur vormen die het
verloop der genezing aangeeft.

Juist omdat de gonorrhoe dikwijls een zoo grilhg verloop heeft,
lijkt ons algemeene invoering van deze methodiek gewenscht Zij
opent immers de mogelijkheid van vergelijking met anderen. Ieder
die zich rekenschap wil geven van de resultaten van zijn behande-
lingsmethode kan dergelijke curven vervaardigen en ze aan die van
anderen toetsen.

Dat een dergelijke wijze van onderzoek in alle opzichten verkies-
lijk IS boven het opgeven van een gemiddelden behandelingsduur
behoeft nu wel geen nader betoog.

Bij de bestudeering van ons materiaal hebben wij van bovenbe-
schreven curven gebruik gemaakt (fig. 2-10).

Van de 620 pat. die zich in de jaren 1927-1932 onder behande-
ling stelden wegens een gonorrhoe hebben wij er 241 voor ons onder-
zoek kunnen gebruiken en de gegevens van deze pat. in onze curven
verwerkt.

Alvorens tot een beschrijving van deze curven over te gaan moe-
ten wij toch een enkele opmerking maken over het er in verwerkte
patiëntenmateriaal. Men kan immers al direct de opmerking maken
dat de onderzochte gevallen min of meer uitgekozen zijn en de cur-
ven dus daardoor worden beïnvloed.

2°. De pat. waarvan de genezing niet zeker was.
3°. De pat. die reeds in behandehng waren.

Ten slotte komen er op een polikliniek een groot aantal patiënten
die óf zich zelf verder behandelen óf waarbij de huisdokter de be-
handeling voortzet.

Wij gelooven dan ook dat wij, indien wij de lotgevallen van alle
620 patiënten zouden kunnen nagaan er andere uitkomsten te voor-
schijn zouden komen. Of deze veel ongunstiger zouden zijn dan die
van de onderzochte gevallen is echter heelemaal niet zeker; immers
zij die eenigszins ernstige infectie doormaken blijken in den regel de
trouwste bezoekers van de polikliniek te zijn!

Daar de door ons gevolgde graphische wijze van voorstellen in
de eerste plaats op de betrouwbaarheid van de gegevens berust,
moesten wij de scheiding wel streng doorvoeren, en konden wij dus
een groot aantal gevallen niet in ons onderzoek opnemen.

De 241 pat. waarover ons onderzoek zich heeft uitgestrekt vor-
men weliswaar geen groot materiaal, maar toch meenen wij dat het
groot genoeg is om aan de uitkomsten, die de bewerking er van ons
verschafte, waarde te mogen hechten. Verschillende bekende waar-
nemingen worden er door bevestigd, andere niet genoeg bekende
feiten, voor de praktijk van belang, springen in het oog.

Wat wel het meest opvalt bij de bestudeering van onze cijfers is
het groote aantal complicaties dat optreedt. Voor een groot deel
is dat hieraan te wijten dat het patiënten uit dc volksklasse zijn die
de hygiënische voorschriften niet goed kunnen of willen opvolgen,
terwijl ook niet uit het oog mag worden verloren de strenge eischen
die wij aan een gonorrhoe hebben gesteld, om haar als ongecompli-
ceerd verloopen geval op te vatten.

Wij beschouwen de gonorrhoe als ongecompliceerd verloopen als
de urine in de tweede portie steeds helder is geweest, als de adnexa
geen afwijkingen hebben vertoond, als het prostatasecreet bij mi-
croscopisch onderzoek voortdurend normaal is gebleken. En hier
schuilen voetangels en klemmen: wanneer wordt de prostatitis als
complicatie gerekend?

Wordt een vergroote. knobbelige, bij druk pijnlijke prostaat ge-
vonden dan zal er geen meeningsverschil zijn. Maar wij hebben ook
als prostatitis, dus als complicatie, gerekend die gevallen waarbij,
hoewel palpatorisch niets abnormaals kon worden vastgesteld het
secreet een abnormale samenstelling (leucocyten, gonococcen) had.
En deze gevallen komen niet zelden voor. Alle onderzoekers volgen
deze scherp geformuleerde criteria niet.

Wanneer wij nu van groep 1 een graphische voorstelling maken
op de wijze zooals boven uitvoerig uiteengezet, krijgen we dein
hguur 2 afgebeelde curve.

Graphische voorstelling van het genezingsverloop van 85 patiënten met gonorrhoe.
die zonder complicaties genazen.

Zonder meer is duidelijk dat de groote meerderheid van de ge-
vallen tusschen de 25 dagen en 65 dagen geneest, dat een enkel
geval vóór dien tijd en meerdere gevallen na 65 dagen tot genezing
komen.

De patiënten, die onze polikliniek bezoeken komen alle met een
reeds zoover voortgeschreden gonorrhoe onder behandeling, dat het
uitvoeren van abortiefbehandelingen helaas tot de groote zeldzaam-
heden behoort. Zeer vlugge genezingen ontbreken daardoor zooals
ook uit de curven blijkt, geheel.

Om nu na te gaan of patiënten, die zich snel na den infecteerenden
coitis onder behandeling stellen, een betere genezingskans hebben
dan zij die zich na längeren tijd laten behandelen, hebben wij groep 1
gesplitst in 2 gedeelten:

la. Patiënten, die binnen een week na den infecteerenden coitis
onder behandeling kwamen. Deze afd. omvat 36 pat. en

Ib. Patiënten, die later dan één week na den infecteerenden
coitis zich onder behandeling stelden. Deze afd. omvat 49 pat.

Graphische voorstelling van het genezingsverloop van 49 patiënten met onge-
compliceerde gonorrhoe, die zich later dan 1 week na den infecteerenden coitus
onder behandeling stelden.

Terwijl van afdeeling la na 55 dagen de meesten beter zijn, is
dat bij afd. Ib pas na 65 dagen het geval.

Men kan uit deze graphische voorstellingen op eenvoudige wijze
een gemiddelden genezingsduur berekenen resp. voor afd. la en afd.
Ib, maar zooals wij reeds opmerkten hechten wij aan deze cijfers
geen waarde. Op het betrekkelijk kleine aantal kan één langdurig
verloopen geval immers een aanzienlijke verandering in dat „gemid-
deldequot; tot gevolg hebben.

Maar wat uit deze fig. wel blijkt is het toch nog niet algemeen
erkende feit, dat hoe vlugger een pat. onder behandeling komt, des
te gunstiger zijn kansen zijn om in korten tijd te genezen i).

1) Dit kan overigens ook op andere wijze uit onze gegevens worden afgeleid
Van de 241 patiënten die wij in onze beschouwingen betrokken hebben, stelden
zich 84 binnen 1 week na den infecteerenden coïtus onder behandeling, en 157
later dan 1 week na den infecteerenden coïtus.

Van de groep van 84 patiënten kregen er 48 een complicatie en 36 niet. zoodat
voor deze groep de kans om een complicatie te krijgen 57 % bedroeg.

Van de groep van 157 patiënten kregen er 108 een complicatie en 49 niet. zoo-
dat voor deze groep de kans om een complicatie te krijgen 70 % bedroeg. En

De graphische voorstellingen in de fig. 3 en 4 zijn de uitdruk-
king van het feit, dat de gonococcen zieh bij de pat. van afd. Ib
dieper in het slijmvlies van de lacunae Morgagni en de klieren van
Litre hebben verscholen en dus lastiger voor de therapie zijn te be-
reiken dan die van afd. la.

Op dezelfde wijze als bij de ongecomphceerde gevallen zijn wij
bij de gecompliceerde te werk gegaan. Fig. 5 is de graphische voor-

Stelling van den ziekteduur van 156 gecompliceerde gevallen. Zeer
leerrijk is de vergelijking van deze graphiek met fig. 2. Op duide-
lijker wijze dan wij het kunnen beschrijven, blijkt dat de gecompli-
ceerde gonorrhoe veel langer duurt en dat juist deze gevallen zoo'n
neiging tot chronisch verloop hebben.

Na 45 dagen beginnen de meeste genezingen op te treden, na 100
dagen is een aanzienlijk aantal nog niet beter.

daar de genezingskans voor de gecompliceerde gonorrhoe veel ongunstiger is dan
voor de niet-gecompliceerde, blijkt hieruit onmiddellijk het groote belang van het
zoo vlug mogelijk behandelen.

Ook deze groep 2 hebben wij weer in 2 afdeelingen gesplitst,
waarvan afd. 2a de gevallen binnen één week post coitum in behan-
dehng gekomen omvat (48 pat.), en afd. 2b de gevallen later dan
een week post coitum in behandeling gekomen (108 pat.): fig 6 en 7

tto /« /f» /tt lég

Fig. 7.

Graphische voorstelling van het genezingsverloop van 108 patiënten met gecom-
pliceerde gonorrhoe, die zich later dan 1 week na den infecteerenden cbitus onder

behandeling stelden.

Graphische voorstelling van het genezingsverloop van 48 patiënten met gecom-
pliceerde gonorrhoe. die zich binnen 1 week na den infecteerenden coitus onder

De vergelijking van deze 2 graphische voorstellingen moet tot de
a priori niet verwachte gevolgtrekking voeren, dat hier afd. 2b de
gunstigste genezingskans heeft; immers een grooter aantal dan bij
afd. 2a is hier in denzelfden tijd beter. Om deze tegenstrijdigheid
tot een oplossing te brengen hebben wij uit afd. 2b die gevallen ge-
licht die met een complicatie zijn binnengekomen (46 pat.), en gra-
phische voorstellingen gemaakt van deze pat. en van de rest van

afd. 2b (62 pat): fig. 8 en 9. Heel duidelijk blijkt nu dat met
een complicatie onder behandeling gekomen pat. een gunstiger ge-
nezingskans hebben, veel gunstiger dan zij bij wie de comphcatie

tijdens de behandeling is opgetreden. En. wat ook merkwaardig is:
dat de graphiek van deze laatste gevallen een opmerkelijke over-
eenkomst vertoont met die van afd. 2a (fig. 6). dus met die van de
gecomphceerde gevallen binnen één week na de infectie onder be-
handehng gekomen. Bij deze groep kwamen complicaties bij binnen-
komst slechts in 4 gevallen voor. Ons inziens is deze overeenstem-
ming de uitdrukking van het feit. dat bij de genezing van de gecom-
phceerde gonorrhoe, behalve de locale behandeling ook andere fac-
toren - immuniteitsverhoudingen - een belangrijke rol spelen.

Alleen bij de urethritis posterior zou men van de groote spoelingen
een direct genezenden invloed kunnen verwachten, omdat de gono-
coccen hier aan het slijmvliesoppervlak aanwezig zijn en door de
spoelmgen mechanisch worden verwijderd. Om dit na te gaan heb-
ben wij die gevallen uitgezocht, waarbij als eenigste complicatie
urethritis posterior is opgetreden. Dit getal is echter zoo klein (18)

Vervolgens hebben wij nagegaan de frequentie van de verschil-
\ende comphcaties bij de afd. 2a en 2b, en het aantal complicaties
dat tijdens de behandeling bij deze twee afdeelingen optrad.

De tusschen haakjes geplaatste cijfers geven de complicaties bij
binnenkomst aan. de getallen achter het = teeken het aantal com-
plicaties dat tijdens de behandeling optrad.

Als wij nu verder bedenken dat afd. 2a 48 gevallen omvat, waar-
van 4 met complicaties binnen kwamen, en afd. 2b 108 gevallen waar-
van er bij binnenkomst reeds 46 gecompliceerd waren, dan volgt
hieruit direct dat de vroeg in behandeling gekomen pat. met een
gonorrhoe die gecompliceerd verloopt, niet minder complicaties ver-
toonen dan zij bij wie de behandeling in een later stadium na de
infectie is ingezet. De laatste groep vertoont juist minder compli-
caties. Dit moet waarschijnlijk worden toegeschreven aan iets gun-
stiger immuniteitsverhoudingen van afd. 2b tegenover afd. 2a: blijk-
baar is er bij de patiënten van de afd. 2b door den längeren duur
van de niet behandelde infectie meer gelegenheid geweest tot vor-
ming van immuunstoffen.

Van verschillende zijden is er op gewezen dat de behandehng met
blaasspoelingen van de ongecompliceerde gonorrhoe het ontstaan
van complicaties in de hand zou werken. De gonococcen zouden van
de urethra anterior naar de urethra posterior worden verplaatst en
van daaruit de adnexa infecteeren. Daarom heeft Janet zijn oor-
spronkelijke methode gewijzigd en behandelt deze de urethritis ante-
rior alleen met anteriorspoelingen. Anderen (Hühner) en ook
wij waren daarvan niet overtuigd en behandelden steeds ook de ure-
thritis anterior met blaasspoelingen.

Wij hebben daartoe in een curve gebracht den tijd waarna de
verschillende complicaties zijn opgetreden voor de groepen 2a en
2b (fig. 10 en 11). Bij het opstellen van deze graphische voor-
stellingen hebben wij gebruik gemaakt van dezelfde methodiek als
bij de curven van de fig. 2—10. In wezen wordt hier echter iets

Graphische voorstelling van de tijdstippen ~ gerekend van het begin van de
behandeling af ^ waarop, bij patiënten die zich binnen 1 week na den infecteeren-
den coitus onder behandeling stelden, de verschillende complicaties optraden.

'onbsp;/« tfquot;» 7«

Graphische voorstelling van de tijdstippen -- gerekend van het begin van de
behandeling af -- waarop, bij patiënten die zich later dan 1 week na den infec-
teerenden coitus onder behandeling stelden, de verschillende complicaties optraden.

urethritis posterior
epididymitis
vesiculitis
prostatitis

geheel anders vastgelegd; terwijl de fig. 2-10 genezingscurven
zijn. drukken deze graphieken uit de verschillende tijdstippen na het
begin van de behandeling, ook weer in groepen van 5 dagen samen-
gevat, waarop de resp. complicaties zijn opgetreden. Zijn deze com-
plicaties ontstaan onafhankelijk van de behandeling, alleen dus het
gevolg van het verder voortwoekeren van het ontstekingsproces, dan
is te verwachten dat zij bij afd. 2a later optreden dan bij afd. 2b.
Het bestudeeren van de fig. 10 en 11 leert ons echter dat dit niet
het geval is. Beide series curven vertoonen een groote overeenstem-
ming. De gevolgtrekking die wij hieruit moeten maken kan dan ook
niet anders zijn, dan de vaststelling van het feit dat blaasspoelingen
bij een ongecompliceerde gonorrhoe complicaties provoceeren en
dat de door ons en anderen gevolgde methode in dit opzicht wijzi-
ging behoeft.

Dat de epididymitis een uitzondering vormt behoeft ons niet te
verwonderen gezien den längeren weg die de gonococcen moeten
afleggen alvorens zij dit adnexum hebben bereikt.

Nog dikwijls wordt de meening verdedigd, dat reïnfecties een
veel gunstiger verloop hebben dan de eerste infectie, met name snel-
ler genezen en minder dikwijls gecompliceerd zijn. Daarom zou het
belangwekkend zijn om onze curven ook uit te breiden over de reïn-
fecties, om van het verloop van zoo'n reïnfectie — al of niet gecom-
pliceerd - een indruk te krijgen. Als reïnfectie hebben wij alleen
die gevallen gerekend, waarbij na genezing, geruimen tijd nadat de
patiënt uit de behandeling was ontslagen, na een verdachten coitus
wederom gonococcen werden gevonden.

Het aantal reïnfecties was echter zoo gering (35 op 241). dat wij
uit de resultaten van dit onderzoek geen bepaalde gevolgtrekkingen
meenden te mogen maken.

Wanneer wij in het bovenstaande de complicaties bespraken, dan
werden daarmede bedoeld de complicaties van de urethra posterior:

epididymitis, vesiculitis, prostatitis en de urethritis posterior. De
naeer zeldzame complicaties hebben wij in onze beschouwingen niet
opgenomen, maar zullen wij volledigheidshalve hierover nog eenige
gegevens mededeelen.

Arthritis kwam in 11 gevallen voor; in 7 gevallen als eenige com-
plicatie, in de 4 anderen samen met andere verwikkelingen.

Ten slotte nog een enkel woord over de zoo gevreesde post-
gonorrhoische urethritis. Slechts in 7 gevallen werd deze aandoe-
ning geconstateerd. Later komen wij op de behandeling van dit dik-
wijls zoo hardnekkige lijden nog uitvoeriger terug (blz. 76).

Wanneer wij trachten de door ons hierboven uitvoerig geanaly-
seerde behandelingsresulaten nader te beoordeelen, dan blijken deze
nog verre van bevredigend te zijn. Zooals wij reeds opmerkten is het
niilieu, waaruit onze patiënten voor het grootste deel afkomstig zijn,
aan dit slechte resultaat niet vreemd. Maar behalve dit moeten er
toch in onze behandelingsmethode zelf nog groote gebreken schuilen.
Waar ten slotte alles op neerkomt: het snel dooden of onschadelijk
malcen van de gonococcen, daartoe is onze methode niet bij machte.
Een intensieve plaatselijke behandeling is blijkbaar niet in staat de
gonococcen te verdrijven, zelfs niet in staat een voortwoekeren van
het ontstekingsproces, dat in de vele complicaties tot uiting komt,
tegen te gaan.

Daar er geen reden is om aan te nemen, dat andere bekende
methoden veel betere uitkomsten zouden hebben gegeven, moeten
onze resultaten een spoorslag geven om met energie naar betere
behandelingswijzen te blijven zoeken.

In het vorige hoofdstuk kwamen wij naar aanleiding van een
nadere bestudeering van de ziektegeschiedenissen van 241 gono-
rrhoe-patiënten tot de gevolgtrekking dat de behandelingsresultaten
nog geen reden tot tevredenheid konden geven. Wij hebben er toen
tevens op gewezen, dat wij aan de opgaven van andere onderzoekers
geen voldoende houvast hebben: een helder overzicht over hun be-
handelingsresultaten wordt zoover ons bekend niet gegeven.

Bij de locale behandeling gaan de verschillende onderzoekers van
verschillend standpunt uit. Twee groote richtingen kan men hierbij
onderscheiden. De eene groep van onderzoekers, de school van
N e i s s e r meent dat de beste resultaten verkregen worden met
middelen die diep in het slijmvlies indringen, en daardoor de gono-
coccen in al hun schuilplaatsen kunnen bereiken; de andere groep
van onderzoekers, de school van J a n e t, ziet in een voortdurend
verdrijven van de gonococcen van het slijmvliesoppervlak de juiste
therapie. Terwijl de school van J a n e t hare methode van behan-
delen en het gebruikte geneesmiddel (permanganas kalicus) de
laatste jaren niet noemenswaardig heeft gewijzigd, zijn de aanhan-
gers van de Neissersche behandelingsmethode voortdurend
bezig nieuwe geneesmiddelen te vervaardigen die aan een van hun
voornaamste eischen: diep doordringen in het slijmvlies, zouden vol-
doen.

Waarom hecht de school van N e i s s e r zoo'n groote waarde aan
deze dieptewerking? Het antwoord op deze vraag moet gezocht wor-
den in de uitkomsten van het pathologisch-anatomisch onderzoek
van gonorrhoepatiënten, in het jaar 1891 door Finger verricht.
Nog steeds zijn het deze onderzoekingen, later nog door enkele
andere publicaties (o.a. van E. R o s t 1910) aangevuld, waarop de

kennis van de anatomische afwijkingen door de gonorrhoische ont-
steking veroorzaakt, berust.

2°. Op geen enkel geval van acute gonorrhoe in het beginstadium
betrekking hebben.

Mogen de gegevens, die wij hieronder laten volgen, dus niet zon-
der meer waardeloos genoemd worden, groote beteekenis kunnen wij
aan deze onvolledige onderzoekingen niet hechten en zeker kunnen
wij hare uitkomsten niet als basis voor een rationeele gonorrhoe-
behandeling aanvaarden, zooals de school van Neisser dat heeft
gedaan. De door de gonorrhoe teweeggebrachte afwijkingen van
de urethra anterior worden door bovengenoemde onderzoekers
onderscheiden in afwijkingen van het epitheel, het subepitheliale
bindweefsel, de klieren van M o r g a g n i en L i t r e en de corpora

Dit vertoont bij microscopisch onderzoek, naast allerlei ontaar-
dingsverschijnselen (slijmige, vettige ontaarding) en imbibitie met
leucocyten, de z.g. metaplasie van het normale cylinderepitheel in
plaatepitheel. Terwijl volgens Finger deze metaplasie over den ge-
heelen urethrawand zou voorkomen, spreekt Rost dit tegen. Het
urethraslijmvlies, dat allerlei plooien en groeven vertoont zou vol-
gens den laatsten onderzoeker alleen op de plooien ontstoken zijn
en daar zou die metaplasie voorkomen, terwijl het slijmvlies van de
groeve normaal blijft. Ook ontstaat de metaplasie boven stricturen
en cellige Infiltraten. H ü b n e r wees er op dat ook normahter in de
urethra plaatepitheeleilandjes voorkomen. Deze metaplasie komt
vrij spoedig tot stand, meestal in enkele weken. Dit proces gaat na-
tuurlijk niet plotsehng; een langzame verandering voltrekt zich. Eerst

wordt de bovenste cellaag plat, daarna veranderen de polygonale
cellen, die door de ontsteking reeds in aantal vermeerderd waren in
jDlattere cellen, zoodat het slijmvlies een eenigszins epidermoidaal
karakter krijgt. Ten slotte is de eindtoestand zoo, dat het slijmvlies
sterk verdund is, en uit slechts een paar lagen van platte cellen
bestaat. Deze veranderingen zijn van blijvenden aard. Waarom ten
slotte deze metaplasie ontstaat is onbekend. Rost denkt aan een
stoornis in de matrix.

Hier komen de voornaamste afwijkingen voor: Een infiltraat van
wisselende uitgebreidheid in hoofdzaak bestaande uit lymphocyten
en plasmacellen, terwijl op enkele plaatsen leucocyten aanwezig zijn.
Een enkele maal zetten deze Infiltraten zich langs de bloedvaten en
Litresche klieruitvoergangen tot in het corpus cavernosum voort De
elastische elementen van het bindweefsel gaan daar te gronde, bij
oudere gevallen treedt vorming van litteekenweefsel op. In de Infil-
traten kunnen soms gonococcen worden aangetoond (Finger.
Jadassohn).

Ook hier vinden wij epitheeldegeneratie en Infiltraten in den
wand. Wat het lumen betreft, wijst F i n g e r er reeds op dat dit in
sommige gevallen geheel verdwijnt ten gevolge van de Infiltraten
in den wand, doch in andere gevallen veel grooter is zonder dat
hiervan een bevredigende verklaring is te geven. Waarschijnlijk
waren deze holten aanvankelijk retentiecysten die pas later door-
gebroken zijn. Hiervoor pleit ook de gelijktijdige aanwezigheid van
nog intacte retentiecysten die ontstaan door sluiting van het ostium
tengevolge van infiltraten.

steking getroffen. Hier treden ook weer epitheeldegeneraties en
Periglandulaire infiltraten op den voorgrond. Deze infiltraten komen
voor zoowel om de uitvoergangen van de klier als om de klier zelf.
Bij latere schrompelingsprocessen kunnen de klieren te gronde gaan
ofwel de uitvoergangen verstopt worden, en ook hier cysten op-
treden.

Slechts in enkele gevallen zijn hier om de lymphespleten van vaten
en diepliggende Litresche klieren kleine infiltraten aantoonbaar. In
zeldzame gevallen is het infiltraat grooter. Finger meent dat de
schrompelingsprocessen in het corpus cavernosum tot stricturen
aanleiding geven, schrompelingsprocessen in de andere urethra-
deelen niet.

De afwijkingen in de pars posterior urethrae teweeggebracht, ko-
men in groote trekken met de bovenbeschreven afwijkingen overeen.
Enkele kleinere verschillen in verband met de afwijkende anatomi-
sche verhoudingen treden hier op. Metaplasie komt bijna niet voor,
de infiltraten geven weinig of geen aanleiding tot schrompeling. Ook
hier vinden wij weer epitheeldegeneratie en infiltraten in het bind-
weefsel van den wand van de urethra posterior. Ook de prostaat
kan ontstoken zijn. Zoowel om de uitvoergangen van de prostaat-
klieren als om de klieren zelf kunnen infiltraten worden aangetoond,
die in sommige gevallen tot abcesvorming aanleiding geven. Gono-
coccen konden ook hier weer in het slijmvliesepitheel en in de infil-
traten worden aangetoond.

Hoewel wij bij de bovenbeschreven korte samenvatting van dit
onderzoek de indeeling van de auteurs hebben gevolgd, moeten wij
er hier uitdrukkelijk op wijzen, dat deze indeeling o.i. niet juist is,
omdat niet scherp onderscheiden wordt tusschen afwijkingen aan
epitheel, subepitheliaal bindweefsel en aan diepere weefsels. Een
rationeeler gedachtengang volgt men, wanneer wij de afwijkingen
onderscheiden van:

2° van de slijmvliesadnexa (Morgagnische lacu-
nen, Litresche klieren, prostata enz.)

Bezien wij de resultaten van het pathologisch-anatomisch onder-
zoek van uit dit gezichtspunt, dan komen we tot geheel andere ge-
volgtrekkingen. Wij constateeren immers, dat de gonococcen alleen
aan het slijmvliesoppervlak afwijkingen te voorschijn roepen, en al-
leen in het slijmvlies en de dicht daaronder gelegen subepitheliale
Infiltraten kunnen worden aangetoond. De uitkomsten geven dus
steun aan de meening van hen die de gonococcen als een oppervlakte-
parasiet beschouwen, en hun methodiek van behandeling op dit prin-
cipe baseeren (Janet).

Maar hoe wij de uitkomsten van deze onderzoekingen ook inter-
preteeren, het bezwaar dat slechts een gering aantal gevallen onder-
zocht zijn, en dan alleen nog maar in het subacute en chronische
stadium blijft bestaan.

Een groot aantal onderzoekers heeft zich met het vraagstuk der
dieptewerking bezig gehouden. In de groote literatuur, die daardoor
is ontstaan, kunnen wij twee verschillende richtingen vaststellen
(Unna). De eene groep onderzoekers heeft den experimenteelen
kant van het vraagstuk tot onderwerp van hun onderzoekingen ge-
kozen, terwijl de andere groep de theoretische d.i. de chemische zijde
bestudeerde.

Wat de experimenteele zijde van het vraagstuk betreft, hier kan
de vraagstelling alleen luiden: Hoever dringen allerlei zilververbin-
dingen, die wij onder zooveel mogelijk overeenkomstige omstandig-
heden als bij den mensch bij proefdieren injicieeren, in het urethra-

slijmvlies in? Jammer genoeg hebben de meeste onderzoekers, die
zich met deze vraag bezig hielden, hun proeven gedaan op stukjes
weefsel en dus onder geheel andere omstandigheden dan bij de
gonorrhoische besmetting in vivo gewerkt. De processen, die zich
afspelen, wanneer zilverpraeparaten met levend weefsel in aanra-
king worden gebracht, zijn niet te vergelijken met die in dood weefsel
plaats grijpen; geheel andere verhoudingen treden daarbij op. Ter-
wijl wij bij het levende weefsel te maken hebben met een stelsel van
organische colloiden met stofwisselingsprocessen, stofwisselingspro-
ducten, vochtstroomingen enz. vallen bij het doode weefsel al deze
factoren, die aan de levende stof intrinsiek zijn weg, en hebben wij
alleen met doode organische verbindingen te maken.

Unna en Golodetz namen stukjes hartspier, P e z z o 1 i,
SchäfferenMeyer verrichtten hun onderzoekingen aan stuk-
jes lever, die gedurende een bepaalden tijd aan de inwerking van
zilveroplossingen werden blootgesteld, daarna met ammoniumsulfide
werden behandeld, zoodat zilversulfide ontstaat wat dan in micros-
copische doorsneden aantoonbaar is. Het blijkt dan dat de uitkomsten
elkaar geheel tegenspreken; de eene onderzoeker bewijst dat de nitras
argenti oplossingen het diepst indringen, terwijl de andere dit voor
de zilvereiwitverbindingen vaststelt.

Lohnstein en Wildbolz deden hun onderzoekingen bij
proefdieren (honden, konijnen), bij wie ze de verschillende zilver-
praeparaten in de urethra injicieerden. Daarna werden er op ver-
schillende tijdstippen stukjes slijmvlies geëxcideerd, met de Finssen-
lamp belicht, zoodat zilver neersloeg, en dan ook weer op microsco-
pische doorsneden de dieptewerking bestudeerd. Deze manifesteert
zich door epitheeldegeneratie, zilverneerslagen in epitheel en sub-
epitheel en kleincellige Infiltraten.

Deze onderzoekers .vonden dat wanneer ze vergeleken de wer-
king van nitras-argenti-oplossingen met andere zilververbindingen
(protargol e.d.). de dieptewerking van het nitras argenti verreweg
het grootste was, en dat de andere praeparaten wisselende uitkom-

sten gaven. In het algemeen komt de dieptewerking overeen met den
dissociatiegraad van de gebruikte oplossing, dus met het aantal vrije
Ag-ionen.

Wat het indringen in de urethra-adnexa betreft, werd door de
proeven van W i 1 d b o 1 z bewezen dat wel in een aantal klieren zil-
verneerslagen konden worden aangetoond, maar niet in alle, zelfs niet
wanneer een voor den mensch sterk irriteerende nitras-argenti-op-
lossing (2 %) werd gebruikt.

Onder „matigenquot; druk injicieerden ze allerlei zilveroplossingen,
waarvan ze nagingen hoever ze in het weefsel waren ingedrongen.
Hoewel bij dit onderzoek de drukfactor (de grootte van den druk
werd helaas niet vermeld), een groote rol speelt, is het toch wel
merkwaardig, dat ook zij vonden dat de nitras-argenti-oplossingen
het diepst in het slijmvlies waren ingedrongen.

Waar wij geneigd zijn alleen aan de bij proefdieren verrichte
onderzoekingen waarde toe te kennen, blijkt nu toch wel dat de uit-
komsten van deze proefnemingen de zeer verbreide meening dat
zilvereiwitpraeparaten een grootere dieptewerking zouden bezitten
niet bevestigen. Bovendien geven deze uitkomsten geen bevredigende
verklaring van het ervaringsfeit dat de zilvereiwitpraeparaten dik-
wijls beter werken dan nitras-argenti-oplossingen waaraan de
school van N e i s s e r blijkbaar ten onrechte de dieptewerking ont-
zegde. Niet het gemis aan dieptewerking maar de prikkelende wer-
king van het nitras-argenti zal vermoedelijk de oorzaak zijn van de
minder gunstige resultaten met deze oplossingen bereikt bij het be-
handelen van de gonorrhoe.

Wat nu de chemische verklaring van de dieptewerking van de
zilverpraeparaten betreft, ook hierover is weer een uitgebreide lite-
ratuur aanwezig.

Wij zullen trachten in het volgende een kort overzicht te geven
over de verschillende meeningen, die men is toegedaan, en over de

Langen tijd meende men dat de zilvernitraat-oplossingen niet vol-
doende konden inwerken omdat deze oplossingen met het eiwit resp.
het natriumchloride van het weefsel neerslagen zouden vormen, die
een dieper indringen van het zilvernitraat in het weefsel zouden ver-
hinderen (Scha ff er 1895). De volgende reacties zouden zich
afspelen:

Het directe gevolg van deze opvatting was dat men zilverpraepa-
raten die minder dissocieerden ging vervaardigen; het ontstaan van
deze neerslagen zou dan worden tegengegaan en een dieper indrin-
gen het gevolg zijn. Achtereenvolgens werden argentamine (aethy-
leendiaminezilverphosphaat) in 1894 door S c h ä f f e r, argonine in
1895 door Jadassohn ingevoerd. Deze praeparaten bleken ech-
ter in de gebruikelijke doseering nog te prikkelen. In 1897 werd ten-
slotte door Neisser het protargol (zilverproteine verbinding)

aanbevolen wat minder zou prikkelen en ook therapeutisch goede
resultaten zou geven. Dit praeparaat heeft zich kunnen handhaven
en nog steeds wordt het door velen als een van de beste middelen
beschouwd. Onder de onafzienbare reeks van praeparaten die op
het protargol volgde is er geen enkel dat zoon veelvuldige toepas-

De verklaring van S c h ä f f e r werd niet algemeen aangenomen,
verschillende feiten pleiten tegen haar juistheid: in de eerste plaats
de ervaring dat zilvernitraatoplossingen dikwijls wel helpen en ver-
der de resultaten van de onderzoekingen van W i 1 d b o 1 z, L o h n-

Schuhmacher trachtte in 1915 een verklaring te geven die
deze ervaringsfeiten mede duidelijk maakt. Volgens dezen onderzoe-
ker zou het aan het slijmvliesoppervlak gevormde zilveralbuminaat
bij aanwezigheid van NaCl. wat in de weefselvochten immers steeds

aanwezig is, een oplosbaar dubbelzout (Ag-albuminaat-NaCl.) vor-
men. Dit wordt weggevoerd, nieuw Ag N03 dringt in het slijmvlies
in, dezelfde reacties voltrekken zich en zoo verklaart Schuhmacher
het dieper indringen. Het gevormde dubbelzout is dus ook een zilver-
eiwitverbinding, die echter in tegenstelling met de handelspraepara-
ten, irriteert.

Unna en Golodetz (1917) zijn het met de verklaring van
Schuhmacher eens. Ook zij konden experimenteel het ontstaan
van een oplosbaar dubbelzout aantoonen. Zij wijzen er echter op dat
langdurige nauwkeurige onderzoekingen noodig zullen zijn om de
juistheid van Schuhmacher's verklaring te bevestigen.

Von Neergaard tenslotte heeft in 1925 getracht een colloid-
chemische verklaring te geven. In het kort komen zijn beschouwingen
op het volgende neer: Protargol, (dat algemeen als een zoutachtige
zilver eiwitverbinding wordt opgevat), is in oplossing voor een groot
gedeelte colloidaal. Dit kan op allerlei wijze worden aangetoond:
kleur van het adsorptiespectrum, met de kataphorese, ultramicrosco-
pisch enz. ^Vanneer men de verschillende zilvereiwitverbindingen in
opgelosten toestand ultramicroscopisch onderzoekt, dan blijkt elke
verbinding een eigen aspect te hebben. De talrijke overgangsvormen
van Ag (zout).....Ag (colloidaal) kunnen worden waarge-
nomen en elke verbinding geeft deze overgangsvormen in een vrij
constante verhouding te zien. Met andere woorden: Het ultramicros-
copische beeld van een bepaalde zilvereiwitverbinding is typisch voor
die verbinding.

Bij toevoegen van NaCl gaat het colloidale zilver over in colloi-
daal zilverchloride:

De gevormde chloorzilversubmicronen zijn nog tot zekere hoogte
oplosbaar en deze oplossing heeft nog een desinfecteerende werking.
Bovendien worden de gevormde chloorzilversubmicronen nog door

Al deze phasen van het AgCl kunnen diffundeeren in het omrin-
gende weefsel, zoodat bij de therapeutische inwerking de tijd een be-
langrijke rol speelt: groote moleculaire complexen diffundeeren
immers veel langzamer.

De opvatting van von Neergaard is dus deze, dat de wer-
king van de zilvereiwitverbindingen neerkomt op de werking van
AgCl in moleculair-dispersen, colloiden of complexen vorm.

De theorie van von Neergaard zou ons ook duidelijk maken waar-
om het Ag N03 wel dieptewerking heeft. Wanneer Ag N03 met
NaCl samengebracht wordt zal dan alleen NaCl neerslaan, wanneer
de hoeveelheden Ag N03 en NaCl aequivalent zijn (Lottermoser).
Wanneer dat niet het geval is, wordt colloidaal AgCl gevormd en
von Neergaard's verklaring berust juist op het feit dat de zil-
vereiwitpraeparaten in oplossing voor een gedeelte colloidaal zijn.

Ook hier dus alweer een aantal verklaringen, die niet met elkaar
in overeenstemming te brengen zijn. Geen van de hierboven uiteen-
gezette theorieën bevredigt. Een aantal schakels van de keten van
reacties, die zich afspelen, zijn wij misschien op het spoor, de ontbre-
kende schakels geven aanleiding tot even zoo vele vragen, waarop de
theorieën het antwoord schuldig blijven. Waarom heeft het wisselen
van praeparaten soms voordeel, waarom dooden zilveroplossingen
de gonococcen?

Tenslotte moeten wij nog één belangrijk feit vaststellen: Ook al
dringen zilverpraeparaten dieper in het slijmvlies in dan andere, er is
geen enkel zilverpraeparaat dat zoo diep zou kunnen doordringen
dat het in lacunae Morgagni en gl. Litre verscholen gonococcen direct
van uit het urethralumen zou kunnen bereiken. Een groote ervaring
heeft dit steeds weer bevestigd.

De resultaten van het pathologisch-anatomisch onderzoek bij
gonorrhoepatiënten was voor de school van N e i s s e r de aanleiding
om voor de behandeling van gonococceninfecties geneesmiddelen te
kiezen, die een dieptewerking zouden uitoefenen. Over deze diepte-
werking is een uitgebreide literatuur ontstaan, waarin tallooze tegen-
strijdigheden vallen waar te nemen.

Aan deze dieptewerking kan slechts dan een groote beteekenis
worden toegekend, indien blijkt dat de gonococcen inderdaad diep
onder het slijmvlies indringen. Een nadere bestudeering van de on-
derzoekingen van Finger en Rost heeft ons hiervan niet over-
tuigd. Integendeel: men komt tot de gevolgtrekking dat de gonococ-
cen slechts in de oppervlakkigste lagen van het slijmvlies aanwezig
zijn, en dat de moeilijkheden van de bestrijding niet gelegen zijn in
een diep inwoekeren in dat slijmvlies, doch alleen in een zich ver-
schuilen van de gonococcen in slijmvliesuitbochtingen en slijmvlies-
klieren (lac. M O r g a g n i en gl. L i t r e) waar ook de zilververbin-
dingen ze niet kunnen bereiken.

Daar de gegevens van Finger en Rost niet volledig zijn, en
slechts op een gering aantal gevallen betrekking hebben, zou een
aanvullend onderzoek ons eerst ten volle van de juistheid van deze
opvatting overtuigen.

Wanneer wij echter het geheele vraagstuk van de dieptewerking
vanuit dit gezichtspunt bezien, dan komen alle tegenstrijdige ver-
klaringen en experimenten die ons van de aanwezigheid van een
dieptewerking overtuigen in een ander daglicht te staan. Immers
indien aan de dieptewerking geen fundamenteele beteekenis zou toe-
komen, en wij zijn geneigd haar die te ontzeggen, dan blijft alleen
over te constateeren het feit dat de tallooze zilverpraeparaten onge-
twijfeld hun nut hebben bij de gonorrhoebehandeling, doch dat deze

gunstige werking niet te danken is aan hun dieptewerking maar aan
voorshands nog niet volkomen te doorgronden invloeden, die ook
vele andere praeparaten bezitten.

Bij onze slotbeschouwingen in het vorige hoofdstuk over de che-
mische dieptewerking, zijn wij tot de conclusie gekomen, dat het
zoeken naar en vinden van praeparaten met steeds grootere diepte-
werkmg, de moeilijkheden van de gonorrhoebehandeling toch niet tot
oplossing kan brengen. Naar onze overtuiging is het voortbestaan
van de infectie veel meer afhankelijk van 't bestaan van gonococcen-
schuilplaatsen, waar zelfs de diepst indringende medicamenten de
gonococcen niet kunnen bereiken. Deze schuilplaatsen moeten bij de
urethritis anterior - en de snelle genezing hiervan is het hoofddoel
van de gonorrhoebehandeling - gezocht worden in de gl. L i t r e en
de lac. Morgagni.

Het vinden van een methodiek, die het mogelijk zou maken dat
deze schuilplaatsen door de spoelvloeistof worden bereikt, zou naar
onze meening een groote vooruitgang in de gonorrhoetherapie betee-
kenen. Een bereiken van de gonococcen in deze adnexa kan dan
alleen plaats hebben, indien de vloeistof via het klierlumen in den
klierwand kan indringen. Hoe groot de dieptewerking van het ge-
bruikte middel ook moge zijn, uitgesloten is vooral voor dieper lig-
gende Litresche klieren een doordringen via het slijmvlies van de
urethra. Bij deze beschouwingen spelen behalve de anatomische ver-
houdingen, ook mechanische factoren een rol. Het behandelen van
een gonorrhoe met „lavagesquot;, hetzij van de urethra anterior alleen
of van de geheele urethra plus blaas houdt met dit mechanisch mo-
ment rekening. De ontstekingsproducten en de gonococcen worden
door deze spoelingen zoo volledig mogelijk verwijderd: „balayer les
gonocoques de la surface de la muqueusequot;, zooals Janet het uitdrukt
in zijn „Diagnostic et traitement de la blennorragie.quot;

Uit de onderzoekingen over de anatomie van de urethra (von
Lichtenberg e.a.) is gebleken, dat de urethra bestaat uit een
samenstel van groeven en plooien. Wanneer nu de geheele urethra-
wand ontstoken is. en deze bij de behandeling niet geheel wordt ont-
plooid. dan is het duidelijk dat de kans op recidief en niet-genezen
groot is. Hierop wees E n g e 1 b r e t h in een artikel in de Monats-
hefte für practische Dermatologie.

Deze onderzoeker wijst op de groote capaciteitsverschillen van de
urethrae, niet alleen bij gezonde, maar ook bij ontstoken urethrae,
en de zeer geringe aandacht die hieraan door de Venerologen wordt
besteed. Ons inziens terecht wijt E n g e 1 b r e t h een groot aantal
complicaties aan technisch foutieve behandeling. Een urethraspuitje
van 10 cc is voor een acuut ontstoken kleine urethra veel te groot,
voor een chronisch ontstoken wijde urethra veel te klein. Zal in
het eerste geval de kans op het overbrengen van de gonococcen
naar de urethra posterior bij zelfspuiten groot zijn, in het tweede
geval wordt het urethralumen niet opgevuld, niet voldoende ont-
plooid en kan de injectievloeistof niet op alle slijmvliesgedeelten in-
werken. Zijn eisch dat bij elke gonorrhoe de hoeveelheid te injiciee-
ren vloeistof overeen moet komen met de bestaande en gecontroleer-
de urethracapaciteit is volkomen juist, wordt echter door zeer wei-
nigen opgevolgd.

De goede resultaten van Jane t's behandelingsmethode, voor-
al de zeer weinige complicaties die bij deze methodiek optreden,
moeten behalve aan andere factoren (vroeg onder behandeling ko-
men, veel terugkomen) zeker ook voor een deel hieraan worden
toegeschreven, dat bij de „petites lavagesquot; aan deze eischen wordt
voldaan. De druk die hierbij wordt toegepast, ± 0,1 atm., verhindert
een overgaan van de vloeistof in de pars posterior, maar het slijm-
vliesoppervlak komt in zijn geheel met de gebruikte oplossing in
aanraking.

Bij de methode van zelfspuiten zooals die vnl. door de Duitsche
school wordt gevolgd, valt dit voordeel weg. Bovendien kan men
van den patiënt niet eischen dat hij met de capaciteitswisselingen
van zijn urethra rekening zal houden.

Zoowel bij de behandeling volgens de methode van Janet als bij
de door ons gevolgde behandelingsmethode blijft toch het bezwaar
bestaan dat onze vloeistoffen niet verder in de adnexa kunnen in-
dringen. Blijkbaar is dus de druk waaronder de vloeistof bij de tot
nu toe gebruikelijke behandelingsmethode wordt geïnjicieerd niet
hoog genoeg, en daar de anatomische verhoudingen niet a priori dit
indringen uitsluiten doet zich de vraag voor of niet bij aanwenden
van een hoogeren druk deze adnexa kunnen worden bereikt.

Wanneer wij een of ander praeparaat in de urethra injicieeren en
daarna met de urethroscoop het slijmvlies bekijken, kunnen wij het
indringen in de L i t r e s c h e klieren of M o r g a g n i s c h e lacu-
nen niet aantoonen. Alleen Langer en Peiser konden voor
reargon en targesine (beide colloidale zilververbindingen) aantoo-
nen dat deze middelen nog eenige uren na de injectie uit de klieren
te drukken waren. Deze waarnemingen staan echter op zich zelf en
zijn door latere onderzoekingen niet verder bevestigd.

Dat de gebruikte injectievloeistoffen niet in de Litresche
klieren indringen wanneer een druk van 0,1—0,2 atm. wordt aan-
gewend, is begrijpelijk. De uitvoergangen van deze kliertjes zijn bij
urethroscopisch onderzoek immers als fijne puntjes te zien, hangen
slechts door middel van een heel fijne uitvoergang met het urethra-
lumen samen.

Dat de Morgagni sche lacunen ook niet gevuld worden, is
echter niet direct duidelijk. Deze holten staan immers door een wijde
opening met het urethralumen in verbinding, zooals ook bij urethros-
copisch onderzoek blijkt.

Misschien moet de verklaring gezocht worden in anatomische ver-
houdingen. De Morgagni sche lacunen monden met hun ovale

uitvoergangen immers in scheeve richting in het urethralumen uit.
Wanneer nu een vloeistof in de urethra wordt ingespoten, kan men
zich de afsluiting zoo verklaren, dat de druk in de urethra den voor-
wand van de lacune tegen den achterwand aandrukt, een soort van
ventielwerking dus de afsluiting bewerkstelligt.

Ook zou het denkbaar zijn dat er nog een ander mechanisme is,
een sluitspier bijv. die het binnendringen van vloeistoffen belet. In
de anatomie is een dergelijke sluitspier zoover ons bekend nooit be-
schreven, zoodat wij deze mogelijkheid slechts als hypothese kunnen

noemen. Na den dood of na ziekelijke processen die zich in de klier-
tjes hebben afgespeeld vervalt dit afsluitingsmechanisme en is het
dan ook niet lastig om bij een druk van 0,1 atm. een vloeistof in deze
adnexa te doen indringen. Wij konden dit aantoonen bij een ge-
amputeerden penis, die met een suspensie van O.I. inkt werd opge-
spoten en waar na overlangs doorsnijden zeer duidelijk de opgevulde
Morgagnische lacunen en uitvoergangen van de klieren van
L i t r e als zwarte puntjes te zien zijn. (Fig. 12.)

Het urethroscopisch onderzoek na inspuiten onder hoogeren druk,
is zoover wij konden nagaan tot nu toe niet verricht, en ook wij heb-
ben van deze methode geen gebruik gemaakt, doch alleen de urethro-
graphie als hulpmiddel bij ons onderzoek gekozen.

De laatste tien tot vijftien jaar heeft de urethrographie, de methode
van het door middel van Röntgenstralen afbeelden van de met een
contrastvloeistof opgespoten urethra zich tot een waardevol aanvul-
lend onderzoek bij de bestudeering van urethra-afwijkingen ontwik-
keld. Terwijl de methode aanvankelijk alleen werd toegepast om de
verhoudingen bij een gestrictureerde urethra te bestudeeren, is zij
later ook bij allerlei andere urethra- en urethraadnexaandoeningen
toegepast, en heeft zij niet alleen reeds gediagnostiseerde afwijkingen
bevestigd, maar tevens nieuwe feiten aan het licht gebracht.

Zoowel in Duitschland (E. Langer), Engeland (Kohn-
stamm, Cave) als Frankrijk (L e d o u x-L e b a r d) heeft zij

ijverige beoefenaars gevonden die de verkregen resultaten in mono-
graphieën en tijdschriftartikelen hebben neergelegd. In ons land is
er tot nu toe weinig aandacht aan besteed.

Het vervaardigen van een aantal urethrographieën in de Utrecht-
sche kliniek heeft ons van het belang van dit onderzoek overtuigd.
Daar deze methode in een groot aantal gevallen op fraaie wijze
adnexaandoeningen aan het licht bracht, hebben wij er gebruik van

gemaakt, om de vraag of de adnexa bij drukverhooging van de injec-
tievloeistof worden gevuld, te beantwoorden.

Alvorens over te gaan tot een bespreking van de resultaten van
onze urethrographische proefnemingen, lijkt het gewenscht iets mede
te deelen over de gebezigde techniek en de aandacht te vestigen op
enkele in de literatuur verwaarloosde punten.

De opnamen die wij maken, zijn genomen tijdens de injectie van
een verwarmde contrastvloeistof bij een patiënt die tevoren zijn
blaas en rectum ondedigd heeft. De patiënt ligt op zijn linker- of
rechterzijde, welke met de horizontale een hoek van ± 30° maakt.
Ligt de patiënt op zijn rechter zijde dan wordt het rechter been in
het kniegewricht 90° gebogen, in het heupgewricht maximaal ge-
abduceerd en de penis evenwijdig aan de as van dat been gehouden.
In dezen stand vindt de injectie plaats, door middel van een spuit
van G u i a r d met aanzetstuk en olijf. Voor het verkrijgen van
scherpe beelden, is het gebruik van een P o 11 e r-B u c k y scherm
noodzakelijk. Het kilovoltage is 80, de expositietijd 2 sec., de afstand
focus-plaat 50 c.M., stroomsterkte 50 m.A.

De foto op deze wijze verkregen is de foto in scheeve richting.
Oorspronkelijk (K o h n s t a m m) werden de foto's genomen dorso-
ventraal. In dezen stand krijgen wij echter niet de urethra in zijn
geheele verloop te zien; een groot deel van de pars posterior is dan
door de schaduw van den bulbus aan het oog onttrokken, terwijl
bovendien de beenschaduwen van het kleine bekken storend werken.

Deze dorsale ligging is dan ook door de meesten verlaten en door
de boven beschreven scheeve houding van de patiënten vervangen.
Wanneer het er echter op aankomt, een gevonden afwijking nauw-
keurig te localiseeren, vooral de urethraadnexafwijkingen, dan pas-
sen wij de foto in dorsale ligging nog met succes toe (Fig. 26).

De gebruikte contrastvloeistof moet voldoen aan de eischen:
röntgenstralen niet door te laten, een geringe viscositeit te bezitten
en voor den patiënt geen nadeelige gevolgen te hebben.

en hierop wordt in de hteratuur voor zoover mij bekend niet gewezen
is het van veel belang de contrastwerking niet maximaal te kiezen,
de vloeistoffen die men gebruikt dus te verdunnen.

Het hpiodol, jodipine, thorothrast zooals zij in den handel worden
gebracht geven veel te sterke contrastwerking, zoodat allerlei bij-
zonderheden, die bij de verdunde contrastmiddelen wel aan het licht
treden, bij die zoogenaamd scherpe foto's juist verloren gaan. Wij
denken hier aan de schaduwen van opgespoten Morgagni sehe
lacunen, die geprojecteerd worden op de urethraschaduw en die dus
wanneer de urethraschaduw sterk is, verloren gaan. Verder aan de
inmondingsopening van C o w p e r sehe klieren, die bij gebruik van
onverdunde contrastmiddelen evenmin aantoonbaar zijn. Ook de ver-
smalling van het urethralumen door een diffuus infiltraat. komt bij
gebruik van verdunde contrastmiddelen veel beter tot haar recht.
Immers bij sterke contrastwerking zien wij alleen een geringe ver-
nauwing van het lumen. terwijl bij minder sterke contrastwerking
bovendien een minder intensieve schaduw van het vernauwde ure-
thragedeelte tegenover de rest van de urethra optreedt. Juist door
het doelbewust toepassen van deze verdunde contrastmiddelen, is
het ons gelukt bij gonorrhoepatiënten bepaalde adnexafwijkingen in
veel grooter aantal aan te toonen dan andere schrijvers het aange-
ven. F r ü h w a 1 d bijv. kon slechts in 2 % van zijn gevallen een
Morgagni sehe lacune of L i t r e sehe klier aantoonen, terwijl
wij deze in ± 15 % van onze gevallen vonden.

De patiënten van wie wij urethrographieën vervaardigden, kun-
nen in 2 groepen worden gesplitst:

a.nbsp;patiënten met een normaal urethraslijmvlies: lijders aan pro-
staathypertrophie, balanitis, sexueele neurasthenie e.d.

b.nbsp;patiënten met een abnormaal urethraslijmvlies: lijders aan chro-
nische gonorrhoe, post-gonorrhoische catarrhen, Urethritis simplex,
stricturen enz.

a. Urethrographieën van de normale urethra bij injectie onder ftoo-
geren druk.

Zooals wij reeds opmerkten, hebben wij getracht om met behulp
van de urethrographische methode een techniek uit te werken die,
door onder hoogeren druk de vloeistoffen te injicieeren, een indrm-
gen van deze vloeistoffen in de urethra-adnexa tot gevolg zou
hebben.

De druk die moet worden aangewend om de urethra anterior met
een vloeistof te vullen, is 0,1 atm.; de druk die moet worden aan-
gewend om ook de urethra posterior te vullen, is 0,2 atm. Om den
weerstand die de sphincter externus biedt te overwinnen, is dus
0.1 atm. meer druk noodig. Deze cijfers zijn gemiddelden en loopen
individueel uiteen. Men kan zich hiervan overtuigen door controle-
waarnemingen met behulp van een spuit waaraan een manometer is
aangebracht, en die gebruikt wordt in de gynaecologie voor salpingo-
graphie: de hysteromanometer van B é c 1 è r e (Firma B o u 1 i 11 e.
Parijs). Wanneer men hiermede een aantal controles verricht, blijkt
dat bovenstaande getallen in het algemeen juist zijn. dat echter toch
belangrijke verschillen aanwezig zijn bij verschillende proefpersonen
of bij dezelfde personen onder andere omstandigheden, alhankehjk
van psychische factoren, temperatuur van de injectievloeistof, aard

Wij hebben een tiental patiënten met een normaal urethraslijm-
vlies onder een druk van 0,3 atm. een contrastvloeistof geïnjicieerd
en daarna een foto genomen. Om dezen hoogen druk te verkrijgen,
moet de vloeistof snel worden ingespoten. Door zeer snel te spuiten,
komt er een contractie van den sphincter externus, die zoo sterk is dat
zij een hoogeren druk dan 0,2 atm. kan weerstaan.

Bij de op deze wijze verkregen foto's is het ons zonder uitzonde-
ring mislukt een met de contrastvloeistof gevuld urethraadnexum

zichtbaar te maken; alle foto's gaven een scherp beeld van de ure-
thra anterior, zonder de typische beelden van Morgagni sehe
lacunen of L i t r e sehe klieren die wij bij de tweede reeks gevallen
zoo herhaaldelijk konden waarnemen.

Eenig nadeelig verschijnsel van het aanwenden van dezen hoogen
druk, is er bij geen enkelen patiënt opgetreden; in handen van onge-
oefenden kan de methode wel gevaarlijk zijn.

Er is nog een andere manier denkbaar, waarop het zou moeten
gelukken in de urethra anterior een hoogeren druk te verkrijgen.
Wanneer men n.1. bij proefpersonen eerst de blaas zooveel mogelijk
opvult met een niet prikkelende vloeistof, bijv. een physiologische
keukenzoutoplossing en dan, nadat de patiënt aangeeft dat de grens
van zijn blaascapaciteit is bereikt, de contrastvloeistof injicieert, zal
deze doordat de patiënt onwillekeurig tegen gaat persen, onder hoo-
geren druk komen te staan.

Behalve dat deze wijze van proefneming voor den patiënt zeer on-
aangenaam is, en de injectievloeistof wordt uitgeperst, zoodat de
foto's dikwijls mislukken, is het ons bij een vijftal patiënten, waar
wij op deze wijze te werk gingen, evenmin gelukt de adnexa zicht-
baar te maken.

De uitspraak van Langer dat in normale gevallen urethra-
adnexa door de injectievloeistoffen niet worden gevuld kunnen wij
dan ook geheel bevestigen en zelfs aanvullen door er op te wijzen
dat dit bij aanwenden van hoogeren druk ook niet gelukt.

Vooralsnog en dat is de gevolgtrekking, die wij uit het niet lukken
dezer proefnemingen kunnen trekken, zal van drukverhooging bij
het toepassen van groote spoelingen geen indringen van de gebruikte
vloeistoffen in de urethra-adnexa kunnen worden verwacht, en is
ook voor de behandeling van de gonorrhoe met deze onder hoogeren
druk uitgevoerde spoelingen geen voordeel te verwachten.

Bovendien, en dat leerden ons de zoo straks te bespreken proef-
nemingen, zou het aanwenden van een hoogen druk bij gonorrhoisch

ontstoken urethrae schadehjk kunnen zijn. vanwege het gevaar van
shj mvhesscheuring.

Wij hebben deze foto's niet gemaakt wanneer de contrastvloeistof
onder hoogeren druk werd ingespoten; al spoedig bleek, dat bij deze
gevallen het gevaar van losscheuringen van het slijmvlies niet denk-
beeldig is. De patiënten, die in deze groep behooren, hebben óf
vroeger reeds een gonorrhoische ontsteking doorgemaakt óf hebben
nog een chronische urethraontsteking. Het urethraslijmvlies van
deze patiënten is erg teer, zoodat er gemakkelijk scheuren in optre-
den bij het injicieeren onder druk. Wij konden dit bij verschillende
patiënten vaststellen.

Urethrographie van patiënt met urethritis non-gonorrhoica.
Op de foto is de urethra anterior afgebeeld, waaraan geen afwijkingen zijn vast te

Deze patiënt is sedert eenige weken lijdende aan een urethritis
non-gonorrhoica. Maakte vroeger geen gonorrhoe door. Bij dezen
patiënt maakten wij de urethrographie stereoscopisch, Fig. 13 en 14.

Dezelfde foto als fig. 13, 30 seconden later opgenomen. Bij den bulbus is thans een
schaduw zichtbaar, die veroorzaakt wordt door het binnendringen van de contrast-
vloeistof in het weefsel om den bulbus (1).

Op de eerste foto zijn geen afwijkingen waar te nemen. Wanneer
wij echter de ± 30 sec. later opgenomen tweede foto bekijken, zien
wij bij den bulbus een eigenaardige schaduw, die met den bulbus
samenhangt en die klaarblijkelijk afhankelijk is van het indringen der
contrastvloeistof door een slijmvliesscheurtje. Nadeehge gevolgen
heeft de patiënt van deze slijmvliesscheur niet gehad.

Jaren geleden gonorrhoe, die na eenige maanden genezen was.
Den laatsten tijd heeft patiënt klachten bij urineeren: urinestraal
dunner, soms dubbele straal, nadruppelen.

Bij onderzoek met slappe sonde wordt een vrij nauwe strictuur
van de pars anterior gevonden, die gemakkelijk bloedt. Na eenige
dagen urethrographie. Hierop (Fig. 15) is de strictuur duidelijk te
zien, maar is tevens een loswoeling van het slijmvlies: décollement
opgetreden.

Urethrographie van patiënt met postgonorrhoische strictuur.
Op de foto is afgebeeld in de urethra anterior een slijmvliesscheur. Verder beider-
zijdsche opvulling van de vesicula .seminalis (1 en 2).

bij de foto's van deze patiënten de contrastvloeistof zeer voorzichtig,
langzaam en geleidelijk te injicieeren.

Terwijl het ons zooals wij hierboven uiteenzetten, bij normale ure-
thrae nimmer gelukt is een adnexum opgespoten te krijgen, hebben
de foto's van deze tweede categorie van patiënten ons alle mogelijke
adnexafwijkingen te zien gegeven, ook als deze door voorafgaand
onderzoek niet aan het licht gekomen waren. De bij deze gonorrhoe-
gevallen optredende complicaties (Morgagnitis, Litritis, Cowperitis,
Vesiculitis, Prostatitis), hebben blijkbaar na genezing of tijdens hun
aanwezigheid holten gevormd, waarin de injectievloeistof toegang
had. (Fig. 16-23).

Urethrographie van patiënt met hardnekkige postgonorrhoische urethritis.
Op de foto is afgebeeld een met een contrastvloeistof opgevulde Litresche klier-
holte (I), verder enkele verkalkte kliertjes (2).

Urethrographie van patiënt met chronische gonorrhoe.
Op de foto is afgebeeld een opgevulde periurethrale abcesholte (1), een Cowper-
sche klier (2) en als aanduiding van een bestaande prostatitis een indeuking van

Urethrographie van patiënt met oude niet behandelde gonorrhoe.
Op de foto is afgebeeld een zeer sterke strictureering van de geheele urethra, en
opvulling van de prostatagangen die in abcesjes eindigen (1 en 2).

Urethrographie van patiënt met strictura urethrae na gonorrhoe.
Op de foto zijn duidelijk talrijke stricturen waar te nemen, op enkele plaatsen Mor-
gagnische lacunen, die als donkere vlekjes afgeteekend zijn opdeurethraschaduw(l).

Urethrographie van patiënt met strictura urethrae na gonorrhoe.
Op de foto is afgebeeld een Morgagnische lacune (2), een zeer nauwe strictuur van
den bulbus, fausse route bij den bulbus (1), opgeheven tonus van de urethra posterior!

Urethrographie van patiënt met strictura urethrae, waarbij een urethra-steen werd

Op de foto zijn afgebeeld eenige met contrastvloeistof gevulde Morgagnische lacu-
nen (1), multiple stricturen, de urethrastecn en 2 vlekjes naast de schaduw van de
urethra posterior (2) waarvan niet zonder meer duidelijk is wat deze beteekenen
(steentjes?, prostaatabcesjes?).nbsp;69

Urethrographie van patiënt met post-gonorrhoische Urethritis.
Op de foto is afgebeeld een Morgagnische lacune (1) die als donker vlekje op de
lichtere urethraschaduw zichtbaar is. Verder een verkalkt kliertje (2).

Uit deze voorbeelden, die wij met andere overeenkomstige foto's
zouden kunnen aanvullen, blijkt dus dat bij de chronische gonorrhoe
en de oude gonorrhoe-gevallen dikwijls adnexafwijkingen kunnen
worden aangetoond. Zooals wij in het begin van dit hoofdstuk ook
reeds uiteenzetten, schrijven wij het herhaaldelijk vinden van een
Morgagnitis toe aan het gebruik van verdunde contrastmiddelen,
terwijl wij geneigd zijn het afbeelden van de Litritis toe te schrijven
aan het gebruik van het fraaie instrumentarium waarover de Utrecht-
sche kliniek de beschikking heeft. Allerlei nuances die bij gebruik
van een minder goede techniek niet tot hun recht zouden komen of
waarvan de interpretatie niet duidelijk zou zijn. kunnen hierdoor op
de juiste wijze worden gewaardeerd.

Dat de afwijkingen, die de urethrographie ons te zien' geeft, niet
alleen theoretisch van belang zijn, maar ook practische waarde heb-
ben, zullen wij thans met eenige voorbeelden toelichten.

Sedert 5 maanden onder behandeling voor gonorrhoe. Bij staken
van de behandeling telkens recidief. Bij rectaal onderzoek geen
enkele afwijking te constateeren, epididymis beiderzijds normaal.
Prostatasecreet microscopisch onderzocht normaal. Urethroscopisch
onderzoek zoowel van de urethra anterior als de urethra posterior gaf
geen enkel aanknoopingspunt om een haard aan te nemen, van
waaruit de gonorrhoe zou recidiveeren. Urethrographie: deze deden
wij den eersten keer met onverdunde thorothrast. (Fig. 24.)

Urethrographie van patiënt met chronische gonorrhoe.
Op de foto, die met onverdunde thorothrast werd gemaakt is afgebeeld een zeer
eigenaardige vervorming van den bulbus (1), waarvan de beteekenis niet duidelijk
is. Verder een Litresche klierholte (2).

Bij deze foto viel direct op de zeer eigenaardige vorm van den
bulbus, die sterk uitgebocht scheen. Nochtans kon aan deze eigen-
aardige configuratie moeilijk het voortbestaan van de gonorrhoe wor-

den toegeschreven. Dit werd ons eerst duidehjk toen wij de foto
herhaalden, en daarbij de thorothrast verdunden (Fig. 25). Het
bleek toen dat de eigenaardige uitbochting in den bulbus toe te
schrijven was aan een geabscedeerde en met de contrastvloeistof
opgespoten Cowpersche klier. De inmonding van deze abcesholte in
den bulbus is op de foto eveneens duidelijk zichtbaar; deze was
echter bij urethroscopisch onderzoek, ook daarna nog verricht, niet
te vinden.

Deze bevinding was voor ons aanleiding om de behandeling met
permanganas kalicus te staken, en patiënt groote spoelingen te ge-
ven met nitras-argenti-oplossingen, die dan ook in vrij korten tijd
genezing brachten. Deze foto's waren allen in scheeve positie ge-
nomen zoodat wij niet konden uitmaken of het de rechter of de lin-

ker glandula Cowperi was. Daartoe hebben wij ook de dorso-ven-
trale opname gemaakt, waarbij duidelijk werd dat het de rechter
klier was.

Ten slotte hebben wij nog een foto gemaakt nadat de urethra
door middel van physiologisch water was schoon gespoeld. De klier
is ook daarop nog heel duidelijk te zien (Fig. 26).

Urethrographie van patiënt van fig. 24. Dorsoventrale opname.
Gemaakt nadat de urethra was schoon gespoeld met physiologisch water. Het klier-
abces is duidelijk zichtbaar.

Maakte 20 jaar geleden een gonorrhoe door, die na ongeveer
3 maanden genas, zonder dat zich complicaties voordeden. Patiënt is
al die jaren zonder klachten gebleven, totdat hij plotseling weer
exsudaat bemerkte en ook in de urine draadjes zag zweven. Bij
microscopisch onderzoek van het exsudaat resp. dc filamenten kon-
den geen gonococcen worden aangetoond. Wel waren er andere
bacteriën in te vinden, met veel leucocyten en enkel epitheelcellen.
Bij rectaal onderzoek geen afwijkingen te vinden aan prostaat, vesi-

cula seminalis en glandula Cowperi. Prostaatsecreet normale samen-
stelling. Bij sonde-onderzoek geen strictuur te vinden, bij palpatie
op rechte sonde eveneens geen afwijkingen. Ook het urethroscopisch
onderzoek leverde geen bijzonderheden op.

Maakte 2 jaar geleden gonorrhoe door. Na 4 maanden genezen
zonder complicaties. Sedert eenigen tijd weer exsudaat, waarin geen
gonococcen aantoonbaar zijn. Ook bij dezen patiënt was bij uitvoerig
onderzoek van urethra en urethra-adnexa geen enkel aanknoopings-
punt te vinden, wat op een bijzondere localisatie van het ontstekings-
proces wees.

Blijkbaar zijn beide patiënten lijdende aan post-gonorrhoische
'urethritis, een dikwijls bij uitstek hardnekkig lijden, wat aan alle
behandelingen weerstand biedt. B a r b e 11 i o n, die kort geleden
een uitvoerige studie schreef over de niet-gonorrhoische urethritides,
wijst op het slechte resultaat van de behandeling dezer aandoeningen.

B a r b e 11 i o n maakt onderscheid tusschen twee groote groepen.
Bij de eerste groep is de infectie van het slijmvlies primair en de ont-
steking secundair, bij de tweede groep is de ontsteking primair en de
infectie secundair. Hoewel natuurlijk een dergelijke indeeling sche-
matisch is, en talrijke overgangen voorkomen, heeft zij toch wel
waarde omdat zij twee klinisch-verschillende ziektebeelden onder-
scheidt. Wanneer men n.1. bij lijders aan urethritis de filamenten
van de urine onderzoekt, worden in de meerderheid van de gevallen
verschillen gevonden die bovenstaande indeeling rechtvaardigen. In
het eene geval zien wij in het praeparaat verschijnselen, die wijzen
op een acute bacteriëele ontsteking: veel leucocyten en veel bacte-
riën, die óf intra- óf extracellulair aanwezig zijn; in het andere geval
daarentegen treedt de leucocytose geheel op den achtergrond en
wordt het beeld beheerscht door de aanwezigheid van vele epitheel-
cellen, enkele leucocyten en weinig bacteriën.

Van de vele oorzaken, die wij kennen voor het ontstaan van de
urethritis, zal deze verschijnselen geven van de primaire infectie,
gene van de secundaire infectie.

In de meeste gevallen worden deze urethritisvormen met instilla-
ties en injecties behandeld, zooals wij boven reeds opmerkten dik-
wijls met slecht resultaat. Daar bij deze aandoening de kans op de
ontwikkeling van stricturen en urethritis posterior met optreden van
epididymitis enz. bestaat, is behandeling noodzakelijk.

Onze urethrographische opnamen hebben geleerd, dat in vele ge-
vallen van hardnekkige post-gonorrhoische urethritis het gelukt een
opgespoten Litresche klier aan te toonen, zoodat het waarschijnlijk
is, dat in deze gevallen de haard van de ontsteking in deze holten
gezocht moet worden. Deze holten zijn altijd diep in het weefsel

Urethrographie van patiënt met hardnekkige postgonorrhoische urethritis.
Op de foto is afgebeeld een Litresche klierholte (1).

van den penis gelegen, en hangen slechts door fijne uitvoergangen
met het lumen van de urethra samen. Ook bij deze twee patiënten
konden wij dergelijke-L i t r e sehe klierholten aantoonen (Fig. 27
en 28).

Deze bevindingen zijn niet alleen theoretisch belangrijk, maar
hebben een groot practisch belang. Wanneer n.1. een patiënt met
een post-gonorrhoische urethritis wordt behandeld, of zooals meestal
het geval is zichzelf behandelt met injecties door middel van een
Neisser's spuitje, dringt de injectievloeistof, wanneer er zoo'n diep
gelegen Litre sehe klierholte aanwezig is, daar niet in. Dit konden
wij ook weer met behulp van de urethrographie aantoonen: klier-
holten die met de gewone door ons toegepaste techniek gemakkelijk
werden gevuld, vulden zich wanneer 10 cc. werd ingespoten, niet.

nekkige gevallen, waarbij wij op de Röntgenfoto een Litresch klier-
abces je aantoonden, het voortbestaan van de urethritis met de aan-
wezigheid van deze abcesholten samenhangt, hebben wij in deze ge-
vallen de behandeling met kleine spoelingen gestaakt en deze pa-
tiënten met blaasspoelingen behandeld.

Het resultaat van deze behandelingsmethode heeft onze meening
dat in die bijna afgesloten holten de bron van recidief resp. chronisch
verloop moet worden gezocht, bevestigd. Zonder uitzondering had-
den de groote spoelingen een gunstigen invloed op het proces en kon
in betrekkelijk korten tijd de patiënt genezen worden verklaard. De
aanwezigheid van deze holten kon in deze gevallen urethroscopisch
niet worden aangetoond, terwijl ook palpatie op de rechte sonde
geen enkel aanknoopingspunt in deze richting gaf. Alleen de ure-
thrographie toonde het bestaan van deze klierholten aan.

Wij zouden deze enkele voorbeelden nog met eenige andere kunnen
aanvullen. Vooral bij lijders aan oude stricturen hebben wij deze
holten ook aangetroffen. Bij de urethritis van patiënten, die vroeger
geen gonorrhoe doormaakten, bij de zgn. urethrite simple demblée
van J a n e t hebben wij deze opgevulde Morgagnische lacunen resp.
Litresche klieren niet gevonden, zoodat bij deze soms ook hardnek-
kige gevallen van een behandehng met groote spoelingen geen beter
resultaat is te verwachten.

De bestudeering van de gegevens, die het pathologisch-anato-
misch onderzoek van gonorrhoepatiënten verschaft, heeft ons er van
overtuigd, dat de moeilijkheden bij de behandeling van de gonorrhoe
van de urethra anterior gezocht moeten worden in de aanwezigheid
van in lacunae Morgagni en glandula Litre verscholen gonococcen.
Blijkbaar zijn ook de hedendaagsche behandelingsmethoden niet in
staat deze gonococcen in korten tijd onschadelijk te maken.

Wij hebben ons de vraag voorgelegd of door drukverhooging van
de gebruikte injectievloeistof deze adnexa kunnen worden bereikt, en
daartoe de urethrographie als hulpmiddel gekozen.

Bij dit onderzoek is gebleken, dat alleen het slijmvlies van de
normale urethra zonder bezwaar aan hoogeren druk kan worden
blootgesteld; het slijmvlies van een ontstoken urethra niet wegens
het gevaar van slijmvliesloswoelingen.

We zijn er bij aanwenden van een druk van 0,3 atm. niet in ge-
slaagd adnexa van een normale urethra op te vullen, althans niet
urethrographisch aantoonbaar.

Wel konden wij bij ontstoken of vroeger ontstoken urethrae ure-
thrographisch een groot aantal adnexaandoeningen, zoowel van de
urethra anterior als van de urethra posterior, vaststellen.

Het blijkt dat in deze gevallen de adnexa van de urethra anterior
alleen dan worden opgevuld als een druk wordt toegepast, die bij
blaasspoelingen gebruikelijk is, en niet bij een druk die bij anterior-
spoelingen noodig is.

Zonder meer is duidelijk, dat dit onderzoek aantoont de juistheid
van J a n e t's behandelingsmethode. De bij de chronische go-
norrhoe zoo dikwijls voorkomende adnexaandoeningen, kunnen
slechts door groote spoelingen doeltreffend worden behandeld, om-
dat op deze wijze de geneesmiddelen met de dieper gelegen ontste-
kingshaarden in aanraking worden gebracht.

Het herhaaldelijk aantoonen van Litresche klierholten bij post-
gonorrhoische catarrhen geeft een aanwijzing in welke richting de
behandeling van deze dikwijls uiterst hardnekkige aandoening moet
worden gezocht. In deze gevallen zijn injecties met een kleine spuit
gegeven ondoeltreffend en moet ook hier met groote spoelingen wor-
den behandeld.

Hoewel het praktisch natuurlijk niet mogelijk is bij elke chronisch
verloopende post-gonorrhoische catarrh een urethrographie te ver-
richten zal men bij deze gevallen toch altijd aan een dergelijke
diepgelegen, alleen maar urethrographisch aantoonbare holte moe-
ten denken en de behandeling in dien zin dienen te wijzigen.

Het bewerken van een aantal ziektegeschiedenissen van manne-
lijke patiënten lijdende aan urethritis gonorrhoica was de aanleiding
tot het ontstaan van dit proefschrift.

In het eerste hoofdstuk hebben wij getracht enkele hoofdlijnen
van de tegenwoordige gonorrhoebehandeling aan te geven. Belang-
rijke verbeteringen in de behandeling van de ongecompliceerde infec-
ties kunnen niet worden vastgesteld; wel zijn wij met de tegenwoor-
dige hulpmiddelen in staat de complicaties doeltreffender te behan-
delen.

Nog steeds speelt de empirie bij de behandeling van gonococcen-
infecties de hoofdrol, wat het best tot uiting komt in de totaal ver-
schillende wijzen, waarop de behandeling wordt uitgevoerd.

Telkens weer worden middelen, die per os, intraveneus of paren-
teraal toegediend de infectie zouden genezen aan de orde gesteld,
maar geen van deze geneeswijzen heeft zich tot heden kunnen hand-
haven. Steeds weer is men op de locale behandeling teruggekomen.

Door de verschillende onderzoekers worden bij de locale behan-
deling richtsnoeren gevolgd, die bepaald worden door de opvattin-
gen die men omtrent de pathologie van de gonorrhoe huldigt.

De school van N e i s s e r heeft aan het middel steeds den eisch
gesteld, dat het een dieptewerking moet uitoefenen, en daarom zil-
verpraeparaten aanbevolen.

De school van Janet staat op het standpunt dat het slijmvlies-
oppervlak voortdurend moet worden gereinigd door groote spoelin-
gen met permanganas kalicus.

Deze twee principieel verschillende opvattingen beheerschen ook
nu nog het geheele vraagstuk van de gonorrhoebehandeling.

In het tweede hoofdstuk hebben wij de behandelingsresultaten
van 241 goed gedocumenteerde gevallen van mannelijke gonorrhoe,
die volgens een bepaalde routinemethode waren behandeld, critisch

bewerkt, en de gegevens van dit onderzoek in graphische voorstel-
hngen uitgedrukt. Wij hebben deze wijze van pubhcatie gekozen,
omdat ze een objectief en duidehjk beeld geeft van den behandelings-
duur, en vergelijking met de uitkomsten van op andere wijze behan-
delde patiënten hierdoor mogelijk wordt gemaakt.

Voor een ziekte met een zoo grillig verloop als de gonorrhoe, lijkt
ons invoering van de beschreven publicatie-methodiek wenschelijk.

In het derde hoofdstuk is het N e i s s e r sehe principe van de
dieptewerking nader bestudeerd. Hoewel het bestaan van een diepte-
werking vaststaat en deze door allerlei experimenten is bevestigd, zijn
wij toch aan de hand van de gegevens, die tot onze beschikking
stonden tot de gevolgtrekking gekomen, dat de beteekenis van de
dieptewerking wordt overschat.

Ten onrechte wordt aan de zilvereiwitpraeparaten en colloidale
zilververbindingen een grootere dieptewerking toegeschreven dan
aan de nitras-argenti-oplossingen. Bovendien zal het diepst inwer-
kende medicament toch niet in staat zijn ontstoken lacunae Mor-
gagni en gl. Litre, waar de bronnen van recidief en langdurig ver-
loop van de infectie moeten worden gezocht, te bereiken.

In het vierde hoofdstuk, waarin wij nagingen de mechanische
momenten, die bij de gonorrhoebehandeling een rol spelen, hebben
wij de vraag aan de orde gesteld of niet door het toepassen van
hoogeren druk bij het inspuiten een meer doelbewuste en meer doel-
treffende behandelingswijze kan worden gevonden. Daarbij hebben
wij van de urethrographische onderzoekmethode als hulpmiddel ge-
bruik gemaakt.

De resultaten van die onderzoekingen kunnen in de volgende pun-
ten worden samengevat:

1°. Bij het inspuiten onder een druk van 0,3 atm. gelukt het niet
de contrastvloeistof in de adnexa van een normale urethra te
laten indringen.

Ontstoken urethra adnexa (lac. Morgagni, gl.quot; Litre, prostata-
gangen, gl. Cowperi, vesiculae seminales) worden in vele geval-
len van gonorrhoe of postgonorrhoische catarrhen wel met een
contrastvloeistof gevuld, ook wanneer deze onder den normalen
druk van 0,2 atm. wordt ingespoten.

Het inspuiten van de contrastvloeistof behoort met een spuit
van 150 cc. te geschieden; wanneer een kleinere injectiespuit
wordt gebruikt, kunnen dlt;ize adnexa in de meeste gevallen niet
worden aangetoond.

De beteekenis van de dieptewerking van zilververbindingen
voor de behandeling van de gonorrhoe is gering.

De urethritis gonorrhoica anterior behandele men, althans in
het begin, met groote anteriorspoelingen.

Tenzij men van de genezing zeker is, behandele men de
vrouw met oude lues, die geen symptomen meer vertoont, in
haar eerste zwangerschap antiluetisch.

Het gebruik van germanine behoort alleen tot de gevallen
van pemphigus vulgaris beperkt te blijven.

Voor de diagnose van maag- of duodenumzweer heeft het
nauwkeurig röntgenologisch onderzoek grooter waarde dan het
functioneele maagonderzoek.

In een Verloskundige Polikliniek verrichte men bij alle vrou-
wen tijdens de graviditeit de serologische reacties op lues.

De structuur van het bindweefsel wordt niet alleen door
mechanisch-functioneele factoren bepaald.

De nierfunctie van de vrucht in utero is na de 5e maand van
de ontwikkeling aantoonbaar.

De regeling der medische armenverzorging in de Armenwet
moet duidelijker omschreven worden, vooral in de artikelen
30 en 33.

^rnm

mw
if:.:................

Posterior	20	(4)	= 16
Epididymitis	25	(2)	= 23
Vesiculitis	11	(1)	= 10
Prostatitis	41	(4)	= 37