■.....

over het ontstaan
en de behandeling van
retroplacentaire

bloedIngen

NAAR AANLEIDING VAN 243 GEVALLEN VAN
VROEGTIJDIGE LOSLATING DER PLACENTA

J. A. STROINK

.-. s ■;

'M . ¹ t ; - J

m

M

m

.Cè-y

'-r'ù-i:

üiv,quot;

..... :

%

li ■-■'i

'.ï-

'i^mww-^mm^...

1nbsp;

OVER HET ONTSTAAN EN DE BEHANDELING
VAN RETROPLACENTAIRE BLOEDINGEN

NAAR AANLEIDING VAN 243 GEVALLEN VAN
VROEGTIJDIGE LOSLAIING DER PLACENTA

\ '

'm

mm

over het ontstaan
en de behandeling van
retroplacentaire
bloedingen

NAAR AANLEIDING VAN 243 GEVALLEN VAN
VROEGTIJDIGE LOSLATING DER PLACENTA

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DE GRAAD VAN DOCTOR
IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr. C. G. N. DE VOOYS,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE.
VOLGENS BESLUIT VAN DE SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VER-
DEDIGEN OP DINSDAG 13 JUNI 1933. DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

DOOR

JELT.TE ANTINE 5TROINK

ARTS

GEBOREN TE ZWOLLE

N.V. W. HILARIUS WZN'S BOEKHANDEL. DRUKKERIJ EN
UITGEVERS-MAATSCHAPPIJ. ALMELO - 1933

aiBLIC^HL ' DCR
R!JKSU'4IVE: ITEIT
UTRECHT.

AAN MI[N OUDERS

Gaarne grijp ik de mij hier geboden gelegenheid aan, om
U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en overige Docenten van
de Medische en Philosophische Faculteiten der Utrechtsche
Universiteit, te bedanken voor de opleiding, die ik van U mocht
ontvangen.

Met groote eerbied en dankbaarheid herdenk ik de Hoog-
leeraren Kouwer, Zwaardemaker, Eykman, Snellen en Magnus,
die helaas reeds zijn heengegaan.

U Hooggeleerde Hijmans van den Bergh, en U Hooggeleerde
Laméris ben ik in het bijzonder dankbaar voor de gelegenheid,
die gij beiden mij destijds geboden hebt, om, na het beëindigen
van mijn studie, eenige tijd in Uw klinieken en onder Uw
leiding werkzaam te zijn. Ook Professor Kuenen was zoo
vriendelijk, mij toe te staan eenige maanden in Leiden als
volontair-assistente in zijn kliniek te werken. De tijden van
deze assistentschappen staan in mijn herinnering als bijzonder
leerzaam en prettig.

U Hooggeleerde de Snoo, hooggeachte promotor, geldt mijn
dank in bijzondere mate. Hoewel ik geen leerling van U was,
hebt gij mij van het begin af aan, dat ik met mijn plan tot
het schrijven van een proefschrift bij U kwam, met uw belang-
stelling en groote kennis ter zijde gestaan. Nooit heb ik tever-
geefs om uw raad en aandacht gevraagd, en meermalen hebt
gij mij tot verder onderzoek aangezet en de werklust weer
levendig gemaakt, als deze dreigde te verflauwen. Igt;at ik
onder uw scherpzinnige en geduldige leiding dit proefschrift
heb mogen voltooien, is voor mij een zeer groot voorrecht
geweest. Het feit, dat ik als assistente in uw kliniek werkzaam
quot;^^g zijn, stel ik op hooge prijs.

Onder degenen, van wie ik bij het bewerken van dit proef-
schrift medewerking heb mogen ondervinden, noem ik in de
eerste plaats U, Hooggeleerde de Josselin de Jong, die zoo

\

vriendelijk waart mij inzage te verstrekken in de obductie-
verslagen uit het Pathologisch-Anatomisch Instituut, en die mij
eenige foto's, aldaar gemaakt, welwillend afstond.

In de tweede plaats Dr. Wesselink, die mij -in de Rotterdam-
sche Vroedvrouwenschool gastvrijheid verleende voor het
nakijken van de ziektegeschiedenissen.

En in de derde plaats Dr. Marx te Rotterdam, die voor mij
een aantal patienten oogspiegelde.

' Verder gaat mijn dank nog in quot;hooge mate uit naar Jonkvr.
W. J. de Jonge, die mij bij het op schrift stellen van de tabellen
en het corrigeeren, met eindeloos veel geduld geholpen heeft;
ten slotte dank ik Mej. Qrauert, die mijn hiëroglyphen ont-
cijferde en ze klaar maakte voor den drukker; Boks, die de
mikroskopische praeparaatjes en de foto's maakte, en alle
anderen, die mij op vele verschillende wijzen geholpen hebben.

INLEIDING.

De vroegtijdige loslating van de placenta, dat wil zeggen de
loslating, vóór de uitdrijving van het kind, van de op de nor-
male plaats geïnsereerde placenta, geeft aanleiding tot ernstige
ziektetoestanden, soms tot de dood van de moeder, en is
dikwijls oorzaak van het afsterven van de vrucht in utero.
De moederlijke en kinderlijke mortaliteit worden in de literatuur
zeer verschillend opgegeven. De moederlijke sterfte wisselt
tusschen de 3.8 o-o en 51 Vo, de kinderlijke tusschen 38 »/o en
95 «/o. Het cijfer van het procentsgewijs voorkomen van de
vroegtijdige loslating wisselt in de verschillende klinieken
tusschen 0.28 «o en ().Q4 quot;/o.

Welk een groot aandeel de vroegtijdige loslating in de kinder-
lijke sterfte heeft, blijkt duidelijk uit het feit, dat in de Vroed-
vrouwenschool te Rotterdam, over een tijdperk van 12 jaren,
het aantal kinderen, dat door een vroegtijdige loslating stierf,
10 0/0 bedroeg van het geheele aantal kinderen, dat vóór, tijdens
of na de geboorte in datzelfde tijdperk was gestorven, (de Snoo,
leerboek der Verloskunde).

In verband met het feit, dat dus jaarlijks de vroegtijdige
loslating van de placenta onder de moeders, maar vooral ook
onder de kinderen een groot aantal slachtoffers eischt, in
verband ook met het feit, dat er nóch over de aetiologie, nóch
over de beste wijze van behandeling van deze afwijking een-
stemmigheid heerscht, heb ik dit onderwerp ter hand genomen,
om te trachten door vergelijkende studie van de literatuur,
door eigen onderzoek en door bestudeering van de ziekte-
geschiedenissen, die onder mijn bereik waren, die problemen,
zoo mogelijk, iets nader tot hun oplossing te brengen.

Ik heb daartoe nagegaan de ziektegeschiedenissen, die onder
de rubriek „ablatio placentaequot; geboekt stonden in de Utrecht-
sche Universiteitskliniek voor Verloskunde en Vrouwenziekten

over de jaren 1900—1931, en die van de Rotterdamsche Rijks-
kweekschool voor Vroedvrouwen over de jaren 1907—1926
(deze vindt men in tabelvorm achter in dit proefschrift samen
gebracht.)

Daarbij bleek mij, dat er een verschil van opvatting had
bestaan in de beide verloskundige inrichtingen: in Rotterdam
waren namelijk alleen die gevallen gerekend onder „ablatio
placentaequot;, waarbij aangenomen kon worden, dat er primair
een retroplacentaire bloeding was ontstaan, die se-
cundair tot loslating van de placenta had gevoerd. In Utrecht
daarentegen waren al die gevallen onder „vroegtijdige los-
latingquot; verstaan, waarbij een bloeding in de graviditeit
of tijdens de partus was opgetreden, en waarbij b.v. een
placenta praevia uitgesloten kon worden; waarbij dus per
exclusionem de diagnose „vroegtijdige loslatingquot; werd gesteld.
In Utrecht waren bovendien ook die gevallen meegerekend,
waarbij, doordat de placenta laag geïnsereerd was, wat kenbaar
was aan een marginale vliesscheur, de onderrand der placenta
tijdens de vorming van het onderste uterussegment had los
gelaten en dus eerst door verschuiving van de aan elkaar
gehechte vlakken van uterus en placenta ten opzichte van elkaar,
primair een gedeeltelijke loslating optrad, en secundair daaraan
een bloeding; ook het loslaten van de rand van een placenta
circumvallata was in Utrecht onder de rubriek „vroegtijdige
loslatingquot; ondergebracht; alsmede die gevallen, waarin
tijdens de partus de placenta los had gelaten, hetzij door-
dat de navelstreng te kort was, of door omstrengeling relatief
te kort was geworden, en er dus tijdens de uitdrijving van het
kind aan de placenta getrokken werd; en ten slotte die gevallen,
waarin, zooals bij hydramnion na het afloopen van het vrucht-
water, of bij tweelingen na de geboorte van het Ie kind, of bij
bekkenvernauwing, als het kind geheel in het onderste uterus-
segment gedreven is, door de retractie van het corpus uteri
de placenta iets te vroeg had los gelaten. Ik heb al dezci gevallen
weggelaten, omdat zij, wat symptomatologie, aetiologie, thera-
pie en prognose betreft, vrijwel niets met de gevallen van
primaire retroplacentaire bloedingen gemeen hebben. Boven-

dien kreeg ik daardoor een beter vergelijkingsmateriaal met
Rotterdam. Ik versta dus in het vervolg onder „vroegtijdige los-
lating van de placentaquot; alleen loslating door een primaire retro-
placentaire bloeding.

In de laatste 25 jaren is het ziektebeeld van de ablatio
placentae meer en meer bekend geworden. Vandaar dat het
lijkt, alsof in de latere jaren veel meer vrouwen aan deze afwij-
king geleden hebben, dan vroeger. Dit is vermoedelijk slechts
schijn, want vroeger werden alleen de heel zware en heel
duidelijke gevallen herkend, terwijl tegenwoordig ook die
gevallen worden opgeteekend, waarbij bijvoorbeeld de klinische
symptomen geheel of grootendeels ontbroken hebben, maar
waar een aan de placenta vastzittend stolsel met een kuil er
onder bewijst, dat er toch een retroplacentaire bloeding heeft
bestaan. En naarmate het inzicht in de aetiologie van de vroeg-
tijdige loslating zich verruimde, of veranderde, werden ook de
onderzoekingen, die werden gedaan, uitgebreider, of anders.
Zoo werd vroeger nooit de bloeddruk gemeten; het eerst
geschiedde dit in Rotterdam, en daar werd het vanaf 1918 gere-
pkl voortgezet; zoo zijn er in Utrecht pas in de laatste jaren
bepalingen gedaan over het Na., K, en Ca. gehalte van het
blwd, het aantal leukocyten en erythrocyten, het haemoglobine-
^halte, etc. In vroeger jaren daarentegen werd meer aandacht
besteed aan de vraag, of de patiente al dan niet zwaar licha-
melijk werk had verricht, of een psychische schok had door-
gemaakt, of een trauma had ondervonden. Zoo zoekt men,
zoolang de primaire oorzaak van een afwijking nog niet gevon-
den IS, nu eens in deze, dan weer in gene richting, en de ziekte-
geschiedenissen zijn daarvan de weerspiegeling.

Men zal misschien verbaasd zijn, als men bij het opslaan van
het eerste hoofdstuk van dit proefschrift ziet, dat het handelt
over de therapie van de loslating. Gewoonlijk toch gaan de
hoofdstukken over de aetiologie van een ziekte voorop, en
volgt dat over de therapie later.

De reden daarvan is gelegen in het feit, dat mijn voornemen

aanvankelijk was, om na te gaan, of het beter was de vroeg-
tijdige loslating exspectatief of meer actief te behandelen, en ik
mij later pas meer en meer ben gaan verdiepen in de studie
van de aetiologie.

Dit laatste voerde mij, behalve tot wat de ziektegeschiede-
nissen konden leeren, tot een onderzoek van het slijmvlies
van de baarmoeder, in het bijzonder van de vaatvoorziening;
van de veranderingen, die de decidua in de verschillende
maanden van de graviditeit doormaakt, van afwijkingen in
de decidua, zooals bloedingen, versterkte nekrose, etc.
Dit onderzoek leidde tot een bepaalde opvatting over het
ontstaan van de retroplacentaire bloedingen, die in overeen-
stemming was, met wat ik uit de ziektegeschiedenissen en een
revisie, die ik hield van de vrouwen, die een vroegtijdige los-
lating gehad hadden, had kunnen opmaken. Echter is dit alles
wel van invloed op de prophylaxis van de afwijking,
evenwel niet op de behandeling van de vrouwen, als ze
eenmaal met een vroegtijdige loslating in de kliniek zijn op-
genomen, D« behandeling is dan vrijwel geheel onafhankelijk
van de oorzaak, die tot de catastrophe leidde. Daar de therapie
dus een afgerond, afzonderlijk hoofdstuk vormt, heb ik deze,
met de bespreking van de symptomatologie, de diagnostiek en
de literatuur daarover, vooraf laten gaan (Hoofdstuk 1), om
daarna in Hoofdstuk II de opvattingen te bespreken, die in de
literatuur zijn neergelegd over de aetiologie, in Hoofdstuk 111
de aetiologische factoren uit de ziektegeschiedenissen van
Rotterdam en Utrecht op te sporen, in Hoofdstuk IV verslag te
doen van het makro- en mikroskopisch onderzoek van placentae
en uteri (speciaal van de decidua), om in Hoofdstuk VI de
conclusies, waartoe ik kom, te bespreken en in verband daarmee
in Hoofdstuk VII de prophylaxis.

In Hoofdstuk V worden dan nog eenige ziektegeschiede-
nissen besproken van patienten, die in 1932 en 1933 met een
loslating opgenomen werden, nadat mijn reeks van 235 gevallen
reeds was afgesloten; deze heb ik persoonlijk kunnen waar-
nemen, en aan de voorstellingen, die ik mij naar aanleiding
van de studie over de loslating had gevormd, getoetst.

HOOFDSTUK I.

OVER DE DIAGNOSE EN DE BEHANDELING VAN DE
VROEGTIJDIGE LOSLATING DER PLACENTA.

Dè vroegtijdige loslating van de placenta ontstaat door een
bloeding tusschen de uteruswand en de placenta, gewoonlijk
vóór het begin van de partus.

In vele gevallen is de diagnose niet moeilijk te stellen; dik-
wijls kondigt de afwijking zich aan, doordat de vrouw plotse-
ling een duizeling krijgt, gaat braken, buikpijn krijgt, soms zelfs
collabeert. Eenige minuten tot uren daarna begint ze dan
gewoonlijk te vloeien. Soms ontbreken deze initiale symptomen
en wordt de vrouw bijvoorbeeld 's nachts wakker, bemerkende,
dat ze vloeit. Een enkele maal treedt er heelemaal geen vloeiing
op; dan kan de diagnose alleen gesteld worden op de andere
symptomen. Wanneer men de vrouw onderzoekt, eenige tijd
nadat de beginsymptomen opgetreden zijn, dan vindt men haar
meestal als volgt: bleek, klam, kreunend van de pijn, soms
bewusteloos, met een kleine snelle pols, (een enkele maal is
de pols daarentegen opvallend traag) en een sterk opgezette
buik, die pijnlijk is bij aanraken; de uterus is grooter, dan met
de duur van de zwangerschap overéénkomt, en is hard, ge-
spannen (uterus „en boisquot;, zooals de Fransche benaming luidt),
zoodat er geen kindsdeelen door te voelen zijn. Weeën worden
dikwijls niet waargenomen, ook niet door de vrouw. En toch
blijkt bij inwendig onderzoek de ontsluiting wel toe te nemen.
Zijn er echter wel contractie's van de uterus te bemerken, dan
blijkt gewoonlijk, dat deze zich juist vaak samentrekt, en ook
op aanraken onmiddellijk met een contractie reageert.

Bij inwendig onderzoek bemerkt men meestal, dat ook de
vliezen voortdurend gespannen zijn.

Soms worden er boven het ostium internum coagula gevoeld;
deze kunnen den onderzoeker de indruk geven van een rand
van de placenta te zijn.

Een vloeiing naar buiten kan, zooals gezegd, aanwezig zijn,
maar is het niet altijd; dit hangt er heelemaal van af, of het
bloelt;l kans ziet de onderrand van de placenta te bereiken
en de vliezen van de uteruswand los te woelen, en zoo een
weg naar buiten te vinden.

Van de snelheid, waarmee door het bloed een weg naar
buiten gevonden wordt, hangt het aspect van de placenta af:
aanvankelijk hoopt het bloed zich op tusschen placenta en
uteruswand; blijft de placenta gedeeltelijk vastzitten en eerst
ook de vliezen, dan vormt het haematoom een kuil in het
placentaweefsel (bij het te voorschijn komen van de placenta
gewoonlijk opgevuld door een bloedstolsel); laat de placenta
echter weldra in zijn geheel los, en vloeit het bloed snel naar
buiten, dan vormt zich geen kuil, en kan de placenta een geheel
normaal uiterlijk vertoonen, als ze direct na het kind (of soms
zelfs al vóór het kind) geboren wordt. Vindt het bloed een
uitweg naar buiten, voordat de bloeding uit de uterusvaten
tot staan is gekomen, dan is de uitwendige bloeding tot op
zekere hoogte een maatstaf voor de inwendige. Is echter de
bloeding tot staan gekomen, terwijl het bloed nog in utero is
opgehoopt gebleven, dan kan nog het vloeibaar gebleven
gedeelte (serum) langzamerhand langs de vliezen naar buiten
sijpelen, terwijl de coagula in utero achterblijven. Een vloeiing
is dus niet altijd een bewijs van een nog voortgaande bloeding
uit de uterusvaten. Alleen als het afstrooomende bloed helder
rood is, mogen we aannemen, dat er nog een bloeding in utero
bestaat.

Door het acute bloedverlies is de bloeddruk van de
moeder kort na de loslating gewoonlijk laag. In de urine wordt
in de meeste gevallen eiwit gevonden.

Het boven beschreven symptomencomplex is, als het vol
ontwikkeld is, niet moeilijk te herkennen; kinderlijke harttonen
ontbreken daarbij meestal, daar zeker bij een loslating, die meer
dan de helft van de placenta beslaat, het kind in utero sterft;
ook bij kleinere loslatingen echter komt het kind dikwijls dood
ter wereld, daar, behalve de grootte van het deel, dat vast blijft
zitten, ook de qualiteit daarvan wel van invloed is (n.l. het al

Foto No. 1

Utrecht No. 97 (Toe. 1930 No. 538). Apoplexia utero-placeutaris.
Voorzijde van de uterus.

of niet doorspekt zijn met infarcten); ook zal de duur van de
asphyxie, waarin het kind door de verminderde zuurstoftoevoer
wordt gebracht, mede zijn lot bepalen.

Soms vindt men beschreven, dat de uterus na de ioslating
gedurende uren voortdurend in grootte blijft toenemen. Als
WQ echter een oogenblik de uterus met een bol vergelijken en
berekenen, hoeveel de middellijn daarvan toeneemt, als de
inhoud er van vaw 4 L. op 5 gt;L. gebracht wordt, dan blijkt dat
J c.M. te zijn, terwijl bijl 6 L. de middellijn bijna 1 c.M. grooter
is geworden. Het lijkt dus onwaarschijnlijk, dat men, nadat de
eerste groote bloeduitstorting achter de rug is, nog een duide-
lijk grooter worden van de baarmoeder zou kunnen waar-
nemen. We moeten de opgaven hierover dus eenigszins wan-
trouwen, en er niet uit afleiden, dat de bloeding in utero
maar steeds door gaat, totdat de vrouw doodgebloed is.

Soms ontbreekt het symptoom van het gespannen zijn van
de vliezen, terwijl de uterus toch wel gespannen is.

Terwijl dus, zooals ik zei, een dergelijke typische loslating,
als hierboven beschreven is, nauwelijks met een andere af-
wijking te verwarren is, (in aanmerking komen uterus ruptuur,
placenta praevia, tetanie van de uterus, acuut hydramnion;
maar deze geven allen toch een heel ander ziektebeeld), komen
er soms gevallen voor, waarin de typische symptomen ont-
breken, of slechts in geringe mate aanwezig zijn. De voor-
naamste differentieel diagnostische punten waren toch: de
groote spanning van de uterus (eventueel ook van de vliezen),
de pijnlijkheid en de shock van de patiënt. Nu kan het voor-
komen, dat een loslating optreedt, en het bloed onmiddellijk
een weg naar buiten vindt, waarbij dus geen of slechts een
klein retroplacentair haematoom gevormd wordt, en er geen
of slechts een nauwelijks voelbare spanning van de uterus
optreedt. In die gevallen is de uterus niet pijnlijk, noch spon-
taan, noch bij aanraken en ontbreekt ook de shock. Als het
bloedverlies hevig is, kan er natuurlijk een collaps van de
vrouw optreden, maar dit is wat anders dan de shocktoestand,
waarin de het eerst beschreven vrouwen verkeeren, juist bij
het begin van of direct na de loslating.

Soms treedt aldus een aanzienlijke retroplacentaire bloeding
op, terwijl elk symptoom van loslating van de placenta ont-
breekt, en merkt men pas later, als de placenta het kind on-
middellijk volgt, soms aan een licht indruksel, aan een adhaerent
stolsel, dat men toch inderdaad met een loslating te maken
had. In deze gevallen is dus de diagnose „vroegtijdige los-
latingquot; vóór de geboorte van de placenta niet met zekerheid
te stellen; en meestal zal men dan denken aan een lage insertie
(ook al kan men de rand der placenta niet voelen) en dien-
overeenkomstig handelen.

Vormt in de het eerst beschreven gevallen, met de typische
symptomen van loslating, de druk, die in het retroplacentaire
haematoom ontstaat, misschien een hulpmiddel om de bloeding
uit de uterusvaten te stelpen, als het bloed afvloeit en de span-
ning van de uterus ontbreekt, zal dit hulpmiddel ontbreken en
moet de bloeding dus alleen door thrombose der vaten (misschien
bevorderd door een collaps van de patient) tot staan komen.

Al hebben wij dus in beide gevallen met retroplacentaire
bloedingen te doen, de symptomen zijn heel anders. Uit de
studie van de ziektegeschiedenissen van 235 vrouwen, die in
Utrecht en Rotterdam met een loslating werden opgenomen,
heb ik gemeend de conclusie te kunnen trekken, dat deze 2
categorieën van loslatingen op verschillende wijze behandeld
kunnen en moeten worden. Ik heb ze genoemd „typischequot; en
„atypischequot; gevallen, en kom hier, na de bespreking van de
literatuur, uitvoerig op terug.

De percentages, die door de verschillende schrijvers worden
opgegeven, zoowel van het voorkomen van de loslating als
van de mortaliteit van moeder en kind, moeten uit de aard
der zaak uitéén loopen. De één rangschikt namelijk onder het
hoofdstuk „loslatingquot; alleen de typische gevallen, de ander
neemt er bij ook de gevallen zonder typische verschijnselen,
maar waarbij men later aan de placenta kan constateeren, dat
er een kleinere of grootere loslating is geweest; en een derde
neemt er bij alle gevallen van bloeding in de graviditeit en
tijdens de partus, waarbij de diagnose „loslatingquot; per exclu-
sionem werd gesteld. In de laatste gevallen stijgt natuurlijk

het frequentiecijfer van de loslating, terwijl het mortaliteits-
cijfer van moeder en kind belangrijk daalt.

Over de behandeling van de vroegtijdige loslating der
placenta loopen de meeningen sterk uitéén. Gewoonlijk heeft
men geen groot onderscheid gemaakt tusschen de verschil-
lende vormen, waaronder deze afwijking zich kan voordoen,
zooals ik die hierboven beschreef.

Het beste kunnen we de waarde der verschillende be-
handelingsmethoden, die in de loop der laatste eeuw zijn
toegepast, nagaan aan de hand van de groote statistieken.
Men kan zich immers onmogelijk een oordeel vormen over
de resultaten van verschillende methodes, als men niet óf
zelf over een groot aantal gevallen beschikt, óf uit de litera-
tuur een flink aantal verzameld en die met elkaar vergeleken
heeft.

De eerste groote statistiek was die van GOODELL (1) in
186Q. Hij beschrijft uit zijn eigen ervaring één geval, en ver-
zamelt er 105 uit de literatuur. Vooraf vermeldt hij, dat er
verschillende klinici van naam zijn, die nooit het beeld van
een vroegtijdige loslating hebben gezien; sommigen van hen
ontkennen zelfs het bestaan ervan. Behalve de 106, die Goodell
beschrijft, vermeldt hij, dat er in de literatuur nog 6 gevallen
beschreven moeten zijn; maar de tijdschriften heeft hij niet
ter lezing kunnen krijgen. In 1869 waren er dus in het geheel
112 gevallen bekend geworden. Goodell meent, dat er onge-
twijfeld veel meer gevallen van vroegtijdige loslating voor-
komen, maar dat ze dikwijls over het hoofd gezien worden, of
dat de juiste diagnose niet gesteld en het geval verward wordt
met andere afwijkingen, als uterus-ruptuur of dikke darm
kolieken (deze laatste verkeerde diagnose werd in Goodell's
verzameling 22 maal gesteld, de eerste 3 maal), vooral ook
doordat de bloeding dikwijls geheel inwendig blijft. V^andaar,
dat de meeste verloskundigen óf geen enkel of maar een paar
gevallen in hun heele praktijk tegenkomen.

E)e 1 1 2 gevallen van Goodell zijn dan ook door 7 2 verschil-
lende schrijvers medegedeeld. De gevallen, waarin de loslating
werd herkend in die tijd, zijn ook bijna zonder uitzondering

zeer ernstig (d.w.z. de klinische symptomen waren zeer t^rnstig.)
Het bloedverlies was dikwijls zeer groot. Opmerkelijk groot
is het aantal gevallen, waarin de bloeding of uitsluitend öf
voor verreweg het grootste deel inwendig bleef. Waarschijnlijk
werden vele gevallen van vroegtijdige loslating, waarbij de
bloeding voornamelijk naar buiten kwam, destijds verward met
placenta praevia. Dit wordt hierdoor zeer waarschijnlijk, omdat
ook tegenwoordig herhaaldelijk patienten, die later blijken een
vroegtijdige loslating te hebben, in de kliniek worden opgeno-
men met de diagnose: placenta praevia. (Soms heeft de huisarts
(of vroedvrouw) niet inwendig onderzocht en de diagnose
alleen op grond van de vloeiing gesteld. (De spanning van de
uterus was dan óf niet aanwezig, óf werd over het hoofd
gezien.) Soms heeft hij wel inwendig onderzocht en heeft voor
een placentarand aangezien, wat later stolsels bleken te zijn).
Van de 106 gevallen van Goodell wordt Q9X opgegeven, hoe
de bloeding was: uitsluitend inwendig 72 X, inwendig uit-
wendig 27 X. In de latere statistieken zijn deze verhoudingen
heel anders, waaruit blijkt dat later vaker de diagnose is gesteld,
ook als het bloed voornamelijk of geheel naar buiten afvloeide.
Goodell berekende de frequentie van de loslating op 1:7477.
Van de 106 vrouwen stierven er 5 4 (51 o/o). Van de 107 kinderen
(1 tweeling) stierven er 1 01 (9 5 »/o).

In 93 van de 106 gevallen staat opgegeven of, en op welke
manier, kunsthulp werd verleend:

... aan de natuur overgelaten 43. Moeders dood: 32 (74%)

Q3 gevallen

met kunsthulp behandeld 50. Moeders dood : 15 (30%)

41 van de 47 vrouwen, die stierven, waren onverlost. Bij
16 hiervan waren de vliezen gebroken, bij 25 waren ze intact
gelaten

Aard van de toegepaste kunsthulp:
24 X vliezen gebroken. Moeders dood 6 (25 o/o)
9 X forcepsnbsp;„ „nbsp;2 (22 o/o)

14 X versienbsp;„ „nbsp;5 (35 o/«)

3 X perforatie en extractie „ „ 3 (100 o/o)

Oppervlakkig beschouwd zou men dus zeggen, dat uit deze
statistiek blijkt, dat rustig afwachten en de bevalling aan de
natuur overlaten, het slechtste is, wat men kan doen. Dit immers,
geeft een moederlijke sterfte van 74 o/o, terwijl er na kunsthulp
een sterfte van slechts 30 o/o bestaat. Ooodell trekt dan ook
deze conclusie: „praestantissimum remedium est foetus ex-
tractioquot;. We moeten echter, vóórdat we deze conclusie aan-
vaarden, verschillende dingen bedenken:

a.nbsp;2 X stond de diagnose niet vast,
2 X stierf patiente na convulsie's.

b.nbsp;Eenijge malen staat opgegeven, dat de toestand van de
vrouw te slecht was om in te grijpen. Had men toch geprobeerd
om kunsthulp te verkenen, dan was de vrouw ook gestorven,
evenals nu, maar was het slechte resultaat onder de rubriek
„kunsthulpquot; gevallen.

c.nbsp;Bij de vrouwen, aan wie geen kunsthulp werd verleend,
schijnt in de meeste gevallen dan ook absoluut niets gedaan
te zijn. Soms stierf de vrouw zóó snel, dat er niemand aanwezig
was om hulp te verleenen, soms was er alleen een vroedvrouw,
die pas hulp inriep, als de vrouw stervende was, soms was de
diagnose gesteld op dikke darm kolieken (ook vanwege het
herhaalde braken) en werden middelen daartegen gegeven. In
ieder geval werden er in de 54 gevallen, waarin de vrouw
stierf, slechts 7 x cardiotonica toegediend en slechts 1 X een
bloedtransfusie gegeven. Verreweg het grootste deel van de
vrouwen werd ook niet naar een kliniek vervoerd, maar bleef
thuis, terwijl op zijn hoogst een dokter een paar maal kwam
kijken. Een geregelde controle van pols, bloedveriies, pijn,
onrust, enz. was dus uitgesloten.

d.nbsp;We krijgen de indruk dat vele vrouwen gestorven zijn
aan ,,shockquot; of iets dergelijks, en niet door het bloedveriies
of door uitputting:

Case X died 5 hours after first attack. No external bleeding.
In uterus a blood clot of 17 ounces (= 527 gram).

Case XVIII complained, that she felt very ill, sat down in a
chair and soon after died in a state of syncope. No external bleeding;
4 ounces blood between the chorion and the amnion (= 124 gram).

Case XXXVII died undelivered. Light hemorrhage. In the
uterus coagula of 2 pounds (= 746 gram).

Case LllI died undelivered. No external bleeding. Centre of
placenta detached forming a cup-like cavity, filled with a coagulum.

Case LVI very slight discharge of blood, not amounting to half
an ounce 15 gr.). Died undelivered. In the uterus VA pints of
coagula (= 850 gram).

Case XCVI died undelivered in 6 hours. No external bleeding.
In the uterus 18 ounces of coagula (= 560 gram).

Case CVI lost about 1 ounce of blood external. Died undelivered;
m pint of blood in the uterus (= 850 gram).

In deze gevallen zien we dus een bloedverlies, dat te gering
is, om de oorzaak van de dood te zijn. Toch sterft de vrouw.
Aan de andere kant zien we geval XXVI:

At the fourth month of gestation the woman supposed herself
at term, so enormously was the womb distended; the os barely
admitted the finger; legs oedematous. As the blood had
been slowly accumulating, there was no syncope
or other hemorrhage symptoms. Labor progressed, the
membranes broke spontaneously and she was in .about 24 hours
safely delivered of a shrivelled-up foetus and clots, that would
fill a large chamber-pot. The i)lacenta was very large and infil-
trated with blood (A. C. Baudelocque).

Dus in dit laatste geval wel een flinke inwendige haemorrnagie,
maar geen symptomen van het hart, blijkbaar door de lang-
zame toeneming van het proces.

e. De voornaamste reden van de groote sterfte onder de
niet-behandelde vrouwen in Goodell's statistiek zal echter wel
zijn, hetgeen ik al even genoemd heb, dat de diagnose, als de
vrouwen herstelden, meestal niet gesteld werd, zoodat voor-
namelijk de aandacht werd gevestigd op de letaal verloopen
gevallen, terwijl misschien slechts enkele onderzoekers, als ze
al eens een letaal verloopen geval hadden meegemaakt en de

obductie hun de diagnose had verschaft, bij een later ernstig
geval in staat waren de diagnose te stellen, ook al bleef de
vrouw in leven.

We krijgen dus wel de indruk, dat, gevaarlijker dan de
anaemie, de „shockquot; verschijnselen van het hart zijn. Uit mijn
statistieken zal ik kunnen aantoonen, dat dikwijls groote
hoeveelheden bloed verloren kunnen gaan en het H.G. gehalte
van een vrouw kan dalen tot 20 o/« en lager, zonder dat
exitus letalis volgt, of zelfs dyspnoe optreedt. Ook in de op-
gaven van Goodell vinden we eenige gevallen, waarin het
bloedverlies groot schijnt te zijn geweest en de moeder toch
herstelde, zoo bijv.:

Case III meer dan 2 L. bloed.

Case XXII version was immediately resorted to, followed by a
discharge of blood quot;exceeding anything, I had ever witnessedquot;
(Mckinney).

Case XXXI a prodigious quantity of clots.

Case XXXVIII the membranes were punctured, when an immense
gush of bloody fluid came away, followed by a dead child and
three clots, each as large as the child's head.

Case LXXVIII an immense quantity of coagula.

Case LXXX a frightful quantity of clots and liquid blood.

Case XCI An enormous quantity of clots (and a placenta one-
third infiltrated with blood).

Case XCIX With the placenta came 2 pounds of black blood;
mother recovered notwithstanding a post-partum hemorrhage.

Aan de andere kant vinden we opgaven van hoeveelheden
verloren bloed bij gestorven moeders, die zóó groot zijn, dat
we de dood daar wel aan mogen toeschrijven (Sf L., 3.3 L.,
4 L., 3| L., 3 L.). Nu is het wel bekend, dat de ééne; con-
stitutie een flink bloedverlies veel beter verdraagt dan de
andere. Maar hoeveelheden van 124—900 gram zijn toch te
weinig om als doodsoorzaak te gelden. Aan de andere kant
ontbreekt bij een dergelijke kleine inwendige bloeding ook
de enorme uitzetting van de uterus, die de oorzaak zou zijn
van de pijn en de shock bij de loslating. In deze gevallen moet
de dood dus nog een andere oorzaak gehad hebben. Nu vinden

we reeds in de statistiek van Goodell gevallen beschreven van
serosabloedingen en fissuren van de uterus, gevallen, die later
door andere onderzoekers ook beschreven zijn en ten slotte
door Couvelaire met de naam van „apoplexie utéro-placen-
tairequot; bestempeld zijn, omdat daarbij, behalve de serosa bloe-
dingen, ook dikwerf bloedingen in de uterusspier gevonden
werden, in combinatie met de bloeding in de decidua, die de
loslating had veroorzaakt.

Kan het nu zijn, dat dergelijke serosa verscheuringen met
bloeding in de buikholte, de oorzaak zijn geweest van de dood
in die gevallen, waarin het inwendige bloedverlies gering
was? In alle 7 hier boven aangehaalde gevallen van betrekkelijk
gering bloedverlies is autopsie gedaan, en zijn geen scheuren
van het Peritoneum, noch bloedingen onder de serosa of in de
buikholte geconstateerd. Daarentegen bestond er in 2 gevallen,
waarin scheuren van het peritoneum worden vermeld, een
groote inwendige bloeding met sterke uitzetting van de uterus.
Dus blijft de oorzaak van de dood in de gevallen met gering
bloedverlies duister, terwijl b.v. geval XXVI er op wijst, dat,
wanneer shock-verschijnselen ontbreken, een groot bloedver-
lies door het organisme wel verdragen kan worden. Een
voornaam punt in de behandeling van de vrou-
wen met een vroegtijdige loslating van de pla-
centa zal dus zijn het in zoo goed mogelijke
conditie houden van het hart en het herstöll««
van een normale bloedcirculatie. Of inderdaad, zoo-
als Goodell meent, het breken van de vliezen, gevolgd door
het snel ontledigen van de baarmoeder, daarnaast ook een goed
therapeutisch effect heeft, kan m.i. uit zijn statistiek niet
bewezen worden, daar vele spontaan verloopen gevallen met
goede afloop aan de aandacht ontsnapt moeten zijn, en daar
schijnbaar in die dagen om de shock als zoodanig te bestrijden
nog niet veel werd gedaan; terwijl aan de andere kant hier en
daar wel de vrees wordt beschreven om in te grijpen (door
versie en extractie), wanneer bijv. wordt gezegd: quot;version was
not attempted on account of the death-like state of collaps«quot;,
een vrees, die toch wel gegrond zal zijn geweest op een bekende

slechte invloed van verschillende manipulatie's aan de uterus
op een, het toch al bijna opgevende, hart. De allerergste gevallen
werden dus dikwijls met rust gelaten en de gunstigere gevallen
behandeld met versie en extractie, waardoor het resultaat van
de „behandeldequot; gevallen beter wordt. Dit heb ik al onder
b genoemd.

Goodell vermeldt, dat in vele gevallen een geheel afwezig
zijn van weeën (28 X) of een zwakte van weeën (56 X) wordt
beschreven. Toch vinden we in de ziektegeschiedenissen van
vrouwen, die geen of zwakke weeën gehad zouden hebben,
dikwijls wel een geregelde toeneming van de ontsluiting ver-
meld, die dan verklaard wordt door de „vis a tergoquot;, in dit geval
het onder spanning staan van de uterus-inhoud. Geheel in
tegenstelling hiermee is echter, dat het symptoom van het
gespannen zijn van de vliezen, slechts in 8 gevallen wordt
beschreven. Een verklaring van het afwezig zijn van dit symp-
toom wordt wel gegeven door de veronderstelling, dat het
voorliggende deel het voorwater geheel afsluit van de rest
van de uterus-inhoud. In dat geval zou echter ook de „vis a
tergoquot; geen invloed kunnen uitoefenen. Veel waarschijnlijker
lijkt het mij dan ook, dat door de voortdurende pijn van de
vrouw en de voortdurende spanning van de uterus de weeën
dikwijls onopgemerkt blijven, terwijl ze toch wel degelijk aan-
wezig zijn. Ook de bovengenoemde verTclaring van het ontbre-
ken van de spanning van de vliezen gaat niet altijd op; in geval
XLIV van Goodell wordt n.m. geschreven: „uterus distended
and tense, membranes flaccid, foetal head movablequot;.
Hier heeft dus het voorliggende deel het voorwater onmogelijk
van de rest van het vruchtwater af kunnen sluiten, en moeten
wé een andere oorzaak van de slappe vliezen, bij een uit-
gezette en gespannen uterus, aannemen. Welke echter deze
oorzaak is, heb ik niet uit kunnen maken.

In 1901 publiceerde HOLMES (2) een statistiek over de
vroegtijdige loslating, gebaseerd op 200 gevallen uit de litera-
tuur, waarin hij zegt: „its frequency has been greatly under-
estimated, its mortality has been judged too high and its treat-
ment is still a moot questionquot;.

Holmes schat de frequentie van de gevallen van loslating
op 1:200, terwijl slechts 1 op 500 klinische beteekenis heeft
(Ziekenhuispatienten!)

Wat betreft de behandeling verdeelde hij zijn gevallen in
3 klassen:

1.nbsp;Geen kunsthulp of alleen vliezen gebroken of ostium
gedilateerd.

2.nbsp;Extractie van de foetus (forceps, craniotomie, versie en
extractie) met of zonder de maatregelen van klasse 1.

3.nbsp;Tamponnade.

Total

No Treatment
Os dilated
Membr. punct.
Os dilated

membr. punct. : 7nbsp;0 „ „ 7 = 0 7,

(De foetale mortaliteit was respectievelijk 50 7o, 72,7 7o, 85.7 7o
en 83.3 7o, gemiddeld 83 7o)

Dit is dus een sterk contrast met de statistiek van Goodell,
die 74.4 o/o moederlijke mortaliteit vond in zijn onbehandelde
gevallen.

Over het bestaan van weeën na de loslating zegt Holmes:
quot;I am sure that often there is a confusion between the pains
of the condition, and the pains of the contractions, that is that
often the statement „No laborquot; is made, when really it is
presentquot;. Dit komt dus overeen met wat ik hier boven heb
uiteengezet.

Holmes vindt de dilatatie van het ostium van groote waarde,
zoowel omdat het een toestand schept, die een spoedverlossing
mogelijk maakt, als omdat het de uterus tot contracties prikkelt.
Maar hij is geen voorstander van de quot;brutal dilatationquot;.

Het breken van de vliezen is „a moot questionquot;. In tegen-
stelling met sommigen, die beweren, dat het de baring versnelt

en maakt, dat de uterus zich om de foetus samentrekt, waar-
door de foetus als een tampon zou werken tegen de placenta,
en dat het bloedende opperylak kleiner wordt door de retractie,
meent Holmes dat het een gevaarlijke therapie is. „Het breken
van de vliezen bij een normale bevalling heeft al een twijfel-
achtig effect, hoeveel te meer zal dit het geval zijn bijquot; een
door haemorrhagie tot atonie neigende uterus! Bovendien zal
het breken van de vliezen een verminderde intrauterine druk
geven en daardoor kans op hernieuwde quot;bloeding. En we kunnen
niet verwachten, dat de foetus zóó precies op de placenta
zal drukken, dat daardoor de bloeding ophoudt. Ook kunnen
we er niet op rekenen, 'dat de lichte retractie, die optreedt na
het breken van de vliezen, de bloeding zal doen ophouden, als
de intrauterine druk in dit opzicht gefaald heeftquot;. In de 200
gevallen van Holmes wordt 75 X breken van de vliezen ver-
meld; 27 X wordt hiervan het resultaat medegedeeld: 16 X
hield de bloeding niet op, of werd erger; 11 X werd de bloeding
minder, maar bij 1 slechts tijdelijk. Dat 44 gevallen verdere
operatie noodig hadden, doet vermoeden, dat het middel gepro-
beerd werd en faalde, hoewel het ook mogelijk is, dat het
breken van de vliezen alleen een voorbereiding was voor de
spoedverlossing.

Klasse II

Total
Forceps

Forceps class 1
Craniotomy
Craniotomie class 1
Breech extraction
Breech extraction class
Version

Version class 1
Expression (Kristeller)
(2 combined with class 1)

(De cijfers van deze tabel kloppen niet heelemaal; ze zijn
echter uit de publicatie van Holmes precies overgenomen;
waarin de fout schuilt, kan ik niet nagaan).

Voor de forceps gevallen samen dus een mortaliteit van 37 %
„ „ craniotomie „ „ „ „ „ „ 75 7o
quot; quot; versienbsp;„ „nbsp;„ „ „ 45.6 »/o

Goodell vond hiervoor respect. 22.2 o/o, 100 Vo en 35.7%;
idus deze uitkomsten ontloopen elkaar niet heel sterk; bij
beide is de mortaliteit voor de forcipale extractie het laagst,
daarna die van de versie, en het hoogste is die van de
craniotomie.

De foetale mortaliteit in deze klasse was 70—85 quot;/o. Holmes
leidt uit de cijfers van deze tabel af, dat, hoe meer de baar-
moedermond gedilateerd is vóórdat de kunstverlossing' begon-
nen wordt, des te beter is de prognose.

Inderdaad zijn de mortaliteitscijfers van de kunstverlossin-
gen in combinatie met klasse I, hooger dan die, zonder klasse I.

Het groote verschil tusschen het mortaliteitscijfer van klasse
I en II wil hij geheel verklaren, doordat er in klasse quot;I waar-
schijnlijk minder ernstige gevallen voorkwamen.

Verder legt hij er de nadruk op, dat men met de therapie
bijna nooit de toestand van het kind in aanmerking behoeft te
nemen, daar dat bijna steeds in het begin reeds sterft. En
ten slotte wijst hij er op, dat, tengevolge van de shock, de
anaemie en het accouchement forcé een inertie van de uterus
ontstaat, die kan leiden tot een haemorrhagie post partum.
Om dat te voorkomen, moet flink compressie op de uterus
worden uitgeoefend gedurende een extractie.

Klasse III.

Tampon was used 2Q timesnbsp;14 died = 48.2 o/o

In 11 cases jt was used alone 5 died = 4|5.4 o/o
In 18 cases it was combined with

classes I and II 7 died = 38.8 o/«

Bijna alle schrijvers verwerpen het gebruik van de tampon,
als de vliezen gebroken zijn. Het nut er van zou zijn: con-
tracties opwekken, een compresse tegen het bloedende opper-
vlak vormen, het uitstroomende bloed tegenhouden en daar-
door coagulatie en thrombose van de vaten bevorderen.

Holmes vindt de tampon van geen waarde. Voor het op-
wekken van uteruscontracties is het een veel te langzaam
werkend middel, tegen het bloedende oppervlak komt hij niet
aan te hggen, en om de bloeding in utero te houden kan men
veel beter een hydrostatische dilatator gebruiken, die boven-
dien de ontsluiting veel sneller doet toenemen (rubberzaJc
van Barnes, Braun of de Ribes).

Van de 200 besproken gevallen stierven 13 moeders onver-

lost (4 zonder kunsthulp, 5 na tamponnade, 3 na het breken

van de vliezen, 1 „a vergeefsche pogingen tot versie en

forceps bij geringe ontsluiting). In het geheel stierven dus

58 vrouwen van de 187 gevallen, waarin de afloop bekend is.
Dit is 31 o/o.

Holmes legt ook de nadruk op de symptomatische behande-
ling, bestaande uit toediening van:

1.)nbsp;Zoutinfuus.

2.)nbsp;Gelatine injectie.

3.)nbsp;Stimulantia (aether, kamferolie, strychnine, digitalis,
whisky en autotransfusie)

en ten slotte meent hij, dat de vroegtijdige loslating de
eenige toestand is, waarbij ante partum ergotine gegeven
mag worden (voorzichtig en nooit in groote dosis!)

Zijn conclusies voor de behandeling zijn:

1.)nbsp;Lichte gevallen met rust laten. Rust is een conditio
sine qua non. Zoo noodig daarvoor zorgen met morphine.

2.)nbsp;Ernstige gevallen bij voldoende ontsluiting behandelen
met forceps, versie of craniotomie.

3.)nbsp;Ernstige gevallen zonder weeën: wek de baring zoo
snel mogelijk op (electriciteit, chinine, ergotine). Daarna de
zak van Barnes inbrengen.

Bij voldoende dilatatie termineeren.

4.)nbsp;Ernstige gevallen met weeën maar weinig ontsluiting:
ontsluiting zooveel mogelijk bevorderen; als sub 3.

5.)nbsp;De tampon moet niet gebruikt worden bij ablatio. De
vliezen moeten intact gelaten worden, totdat het kind spontaan
geboren wordt of kunstverlossing kan worden gedaan.

6.)nbsp;Sectio caesarea kan in sommige gevallen nuttig zijn.

7.)nbsp;Als de placenta niet onmiddellijk op het kind volgt,
verwijder haar dan manueel. Haemorrhagie post partum komt
dikwijls voor. Tamponneer de uterus vroeg.

8.)nbsp;Praestantissimum remedium est foetus extractio!

Deze laatste conclusie, die Holmes deelt met Goodell, berust

wel weer op de gevallen van de vrouwen, die onverlost stierven,
en op de veronderstelling, dat het gunstige cijfer van klasse I
te danken is aan het meer voorkomen van lichte gevallen in
die klasse.

Holmes geeft niet, zooals Goodell dat heeft gedaan, een
beschrijving van zijn gevallen. We kunnen dus niet nagaan
of eenige van de onverlost gestorven vrouwen misschien zóó
snel ad exitum gekomen zijn, dat de vrouw dood was, vóór-
dat er hulp aanwezig was, zooals in sommige van Goodell's
gevallen gebeurde. Ook weten we niet of bij die groep
vrouwen symptomatische therapie is toegepast, om de shock
te boven te komen. Ook niet of de bloeding voorname-
lijk of geheel inwendig bleef, of dat het grootste gedeelte
naar buiten afvloeide. En toch is dit alles van veel belang,
want de therapie: „Zoo lang mogelijk rustig afwachtenquot;, zooals
ik die verderop verdedigen zal, berust zeker niet op de houding:
niet meer naar de patiënt omkijken, omdat het vanzelf wel
terecht komt. Het lage mortaliteitscijfer van klasse I bij Holmes
zal zeker gedeeltelijk daarop berusten, dat sinds 1869 meer
gevallen als vroegtijdige loslating zijn herkend geworden, en
daardoor ook meer lichte gevallen in de rubriek opgenomen
zijn; gedeeltelijk echter zal het gunstiger cijfer ook de uitdruk-
king zijn van de betere geneeskundige hulp in 1901, waardoor
vele vrouwen door goede verzorging en stimulantia, morphine
en rust over de ernstige shockverschijnselen heen geholpen
konden worden, zoodat er geen spoedverlossing meer behoefde
te volgen. Over het gebruik van de „hydrostatischequot; dilatatoria
zal Ik later, naar aanleiding van de door mij bestudeerde geval-
len, nog iets zeggen.nbsp;^

In 1912 schreef ZWEIFEL (3) een verhandeling over de
behandeling van de vroegtijdige loslating naar aanleiding van
22 gevallen, door hem tusschen 1901 en 1912 waargenomen.

Bij 21 vrouwen werd kunsthulp verleend (bij 1 slechts
bestaande uit het inbrei^en van een kolpeurynther, bij de
andere 20 uit het breken van de vliezen, versie en extractie,
perforatie van het kind, tang; bij één vrouw, die thuis beviel'
IS het onbekend of de partus spontaan verliep, of dat kunsthulp
werd verleend). 9 X volgde op deze bevallingen een atonische
nabloeding (dus in 40 o/o). In deze 9 gevallen stierf 4 X de moeder
tengevolge van die bloeding, terwijl 1 x de vrouw door een
snelle uterusexstirpatie gered werd.

In 2 van de 22 gevallen deed Zweifel bij een sterk anaemische
en bloedende vrouw, uit vrees voor de nabloeding, totale uterus-
exstirpatie vóórdat het kind geboren was. De'beide moeders
herstelden. In één van deze'gevallen vond hij inscheuringen
van de serosa aan de achtervlakte en bloed in de buikholte.

Zweifel raadt aan zoo snel mogelijk in te grijpen, als de
diagnose „vroegtijdige loslatingquot; is gesteld, door óf de baar-
moeder te ledigen, de uterus te tamponneeren, en als de Ie
tampon doorbloedt uterusexstirpatie te doen, óf direct de
uterus met kind en al door exstirpatie langs abdominale weg
te verwijderen.

COUVELAIRE (4), die eenige malen achter elkaar bij een
sectio caesarea de doorbloeding van de uterusspier zag, al

met scheurtjes in de serosa en bloeding
in de buikholte, raadt aan bij ernstige gevallen van loslating
steeds sectio caesarea te doen. Wijst de toestand van de
uterusspier er dan op, dat hij zich toch niet of slecht zal samen-
trekken, dan kan men uterusexstirpatie doen volgen. Contra-
heert de uterus na uithaling van het kind zich echter goed,
dan kan men hem laten zitten.

Zweifel en Couvelaire hebben dus beide de ervaring op-
gedaan, dat het niet voldoende is, als de moeder verlost wordt
en aan het einde daarvan nog in leven is; want een groot
gevaar dreigt dan nog van de atonische nabloeding. Zweifel
neemt in ernstige gevallen direct zeer radikaal de heele uterus
weg, terwijl Couvelaire het nog even aanziet, of de uterus
soms nog te behouden is. Kwam de loslating nu uitsluitend

voor bij de grande multipares en vrouwen van omstreeks of
over de 40 jaar, dan zou er misschien op 'deze therapie niet
zooveel te zeggen zijn, al zien we ook heel dikwijls, dat de
operatie, misschien voornamelijk de narcose, de druppel schijnt
te zijn, „die het vat doet overloopenquot;, zooals Zweifel dat van
de atonie beschrijft, maar, zooals we elders zullen zien, onder
de gevallen van vroegtijdige loslating vinden we een lang niet
onbeduidend aantal primiparae en jonge vrouwen; bij deze
moet een uterusexstirpatie dan toch wel als allerlaatste red-
middel beschouwd worden. En wanneer we met dit redmiddel
tot het laatste wachten — dan is het te laat, want dan kunnen
de vrouwen de operatie niet meer doorstaan.

Uit de literatuur is mij dan ook niet gebleken, dat Zweifel's
radikale therapie veel aanhangers gevonden heeft.

Anders is het met Couvelaire's raadgevingen gegaan. Het
idee, dat een uterus, die het beeld van de apoplexie utéro-pla-
centaire vertoont, zeer groote neiging tot atonie post partum
zou hebben, heeft wel degelijk ingang gevonden, en men heeft
dan ook na die tijd veel vaker de sectio caesarea toe:gepast en
tallooze malen de uterus apoplexie gevonden, waarom dan, in-
dien dit in ernstige mate aanwezig was, uterusexstirpatie werd
gedaan. In tegenstelling met de beschrijving van Zweifel, die in 2
gevallen de moeder herstellen zag, vinden we opvallend vaak
bij andere schrijvers aangeteekend, dat de moeders de operatie
wel is waar doorstonden, doch eenige minuten tot uren daarna
plotseling toch stierven. We vinden dergelijke mededeelingen
bij W i 11 s O n, bij Williams en anderen.

Couvelairq meent, dat bij verreweg de meeste vrouwen met
loslating het verlies van de uterus niet erg is, daar ze toch
niet meer in staat zijn levenide en gezonde kinderen voort te
brengen, omdat vrouwen, bij wie de loslating voofkomt, chro-
nisch ziek zijn. Hij publiceert 11 gevallen om dit aan tetoonen:

1)nbsp;Ie partus: eclampsie, kind dood.

2e partus: vroegtijdige loslating, albumen 12 gr. quot;/oo.

2)nbsp;Ie partus: praematuur, alb. 10 gr. ®/oo.

2e partus: vroegt. loslating, alb. 7 gr. quot;/oo.

3)nbsp;le partus:
26
3e
4e
5e
6e

4)nbsp;le
2e
3e
4e
5e
6e

5)nbsp;le
2e
3e

6)nbsp;le

2e
3e
4e
56
6e
7e
8e
9e

7)nbsp;le
2e
36

8)nbsp;le
2e
36

9)nbsp;le

26
3e
4e

10)nbsp;le
2e
3e
4e
56
6e

11)nbsp;le
2e
36
46

kind dood in utero,
abortus.

kind dood in utero.

praematuur.

à terme, levend kind.

Ioslating.

loslating.

loslating.

normale bevalling, levend kind.
loslating.

normale bevalling, levend kind.
kind dood, albuminurie,
abortus,
loslating.

normaal à terme, levend kind.

kind dood in utero.
normaal a terme, levend kind.

kind dood in utero.
quot; « j» »

praematuur.

loslating.

abortus.

kind dood in utero.
loslating.

kind dood in utero.

abortus.

loslating.

normaal ä terme, kind na 3 d. dood.

gemacereerd kind.
quot; quot;

loslating.

normaal a terme, levend kind.

kind dood in utero.
abortus.

kind dood in utero.
loslating.

kind dood in utero.
normaal, a terme, levend kind.
kind dood in utero.

5e partus: kind dood in utero.

quot; quot; »gt; » ,,

7e „ loslating.

8e „

Inderdaad zien we uit deze opsommingen, dat er iets aan de
gezondheid van de vrouwen heeft moeten ontbreken, om een
dergelijke opeenvolging van mislukte zwangerschappen te
kunnen vertoonen. De kwestie is echter: waren deze vrouwen
chronisch ziek, zoodat alle volgende zwangerschappen gedoemd
waren om te mislukken? Of waren er ook vrouwen bij, die,
zooals bijv. bij de eclampsie dikwijls het geval is, leden aan wat
gewoonlijk een zwangerschapsintoxicatie wordt genoemd en
hebben deze dus een kans, dat het bij een volgende bevalling
anders zal zijn?

Bij no. 1 en 2 zien we een zóó groote hoeveelheid albu-
men, dat we wel aan een zwangerschapsintoxicatie moeten
denken. Zou bij beiden bij de loslating uterusexstirpatie gedaan
zijn, dan was voor hen de kans op progenituur verkeken, terwijl
toch, als zij nog eens gravida werden, bij voldoende voorzorgs-
maatregelen misschien de zwangerschap en de bevalling wel een
normaal verloop konden gehad hebben. Dat dit mogelijk is, zien
we uit no. 4. En uit de door mij verzamelde gevallen hoop ik
te kunnen aantoonen, dat we een onderscheid moeten maken
tusschen de jonge, I, II en III parae en de oudere „grande multi-
paresquot;, en in verband daarmee tusschen de vrouwen met zwan-
gerschapsintoxicatie en die met chronische nephritis (Zie
Hoofdst. III).

Zeker, bij de chronisch nephriticae hebben we kans op lijsten
als onder No. 3, 6, 9, 10 en 11. Maar niet alle vrouwen, die een
vroegtijdige loslating krijgen, hebben een chronische nephritis.
En juist bij hen gaat het niet op om te zeggen: „Laten we maar
uterusexstirpatie doen, want de kans, dat ze later een levend
gezond kind ter wereld brengen, is toch maar zeer geringquot;.

Er zijn dus nu reeds 2 groote bezwaren tegen de sectio
caesarea aan te wijzen:

Ie. Als de vrouw in een collaps of shocktoestand is, is elke
grootere ingreep gevaarlijk, in het bijzonder de sectio caesarea

(slechte invloed van de narcose, en van de manipulatiefs aan
de uterus, die door het hart niet meer verdragen worden);
bovendien is de mortaliteit van de sectio caesarea bij normale
vrouwen al ± 4 o/o,

2e. De kans, dat er een apoplexia utero-placentaris gevon-
den wordt, zal den operateur soms nopen, de uterus te ver-
wijderen. Ongetwijfeld komt zoo'n bloeding in de uterusspier
vrij veel voor; maar of dit een reden is voor atonie,
IS nooit bewezen!

Integendeel; uit de literatuur blijkt, dat atonieën bij con-
servatieve behandelingswijze niet frequenter voorkomen, dan
bij operatieve behandeling, niettegenstaande het feit, dat daarbij
een aantal uteri met apoplexie, uit vrees voor atonie, worden
geexstirpeerd. En zoo rijst de vraag: zou die apoplexie wel
ernstigs zijn? Zou zoo'n uterus zich niet even
goed herstellen als ieder ander orgaan, waarin een bloeduit-
storting heeft plaats gevonden?

tn aan de andere kant: zou de sectio zelf niet een redep
^hquot;nbsp;apoplectische uterus?

ziin C1nbsp;^^^nbsp;^^ bezwaar van de sectio

lo 1 fnbsp;beschrijft een geval van een vroegtijdige

was h*^^ eclampsie; de baring verliep spontaan, er
de^^efirquot;nbsp;p.p. De vrouw stierf kort daarna aan

iitpr 1nbsp;^^ obductie kwam een ernstige apoplexie

u ero-placentaire te voorschijn, die zich door geen enkel kli-

tnbsp;eigen ervaringen en publicaties van anderen,

er eaigt DE SNOO in een publicatie in 1918(9) dan ook een
eei andere therapie, namelijk deze: hoe meer we aan de uterus
mampuleeren, hoe meer kans op atonie. Hoe meer we de beval-
ing aan zich zelf overlaten, en zorgen, dat de vrouw absoluut

Vooäat 'knbsp;^^ spontane goede afloop.

^ echter deze opvatting nader bespreek en in aan-
sluiting daaraan Se resultaten van mijn eigen onderzoek, wil ik
erst nog drie andere publicatie's noemen, die betrekking

ALBECK (5), in een statistiek over 158 gevallen, vond een

frequentiecijfer van de loslating van 0.94 o/o bij zijn ziekenhuis-
patienten en wijdt aan de therapie slechts enkele zinnen. Hij
deelt zijn gevallen in 3 rijen in:

Ie rij: 58 gevallen van uitgebreide loslating (hiervan 43
kinderen dood geboren).

2e rij: 42 gevallen van loslating met een kuil aan de rand
(hiervan 10 kinderen dood geboren).

3e rij: 58 gevallen van kleine loslatingen, die geen klinische
symptomen gegeven hadden (hiervan 7 kinderen dood geboren).

In de Ie rij stierven 6 visouwen: 1 aan eclampsie, 5 aan
anaemie (2 nadat men de uterus verwijderd had); 7 maal trad
er in deze rij een ernstige atonie op en 1 maal vond men bij
een sectio de uterus zóó doorbloed, dat èr een Porro operatie
werd aangesloten.

In de 2e rij geen enkele nabloeding, geen enkele moeder
gestorven; evenmin in de 3e rij. Dit geeft dus een moederlijke
mortaliteit van 3.8 o/o.

Bij dit lage mortaliteitscijfer moeten we bedenken, dat er
een zeer groot aantal kleine, onbelangrijke loslatingen in
Albeck's statistiek voorkomen (100 van de 158 = 63 o/o; de ge-
middelde kinderlijke mortaliteit was 38 o/o.) Rekenen we alleen
de gevallen van uitgebreidere loslating met klinische symp-
tomen, dan is zijn moederlijke mortaliteit 6:58 = 10 o/o bij een
kinderlijke mortaliteit van 74 o/o.

Aan het slot van zijn stuk, dat voornamelijk over de aetio-
logie handelt, zegt Albeck: In Fällen von bedeutender Anämie
bei erhaltenem Zervikalkanal habe ich bisher die kolpohystero-
tomia anterior gemacht. Nachdem ich aber gesehen habe, wie
häufig man in solchen Fällen ernste lebensgefährliche Nachblu-
tungen findet, werde ich in Zukunft vorziehen die Laparotomie
zu machen, weil man dann im Stande sein wird, den Zustand
der Uteruswand zu beurteilen, und wenn sie sich durch Hämor-
rhagie zerstört zeigt, den Uterus zu entfernen, ehe die Frau
von der Anämie zu schwer bedroht wirdquot;.

WILLSON'(6) verzamelde 69 gevallen van vroegtijdige los-
lating uit de literatuur, waarbij, hetzij bij de sectio caesarea,
hetzij bij de autopsie, een apoplexia uteri bleek te bestaan.

38 X stierf de moeder in deze 69 gevallen (55 o/o), 62 X het kind
(90 o/o). De 5 kinderen, die bleven leven, (van 2 is het lot
onbekend) werden allen door de sectio caesarea ter wereld
gebracht.

Methode van verlossing:

Moeders dood. Aantal gevallen. Moederl. mortalitiet in %

Porro 10nbsp;21nbsp;47.6 %

Sectio ceas. 4nbsp;21nbsp;19

nysterectomie 2nbsp;4nbsp;50 quot;/o

(zonder openen v.d. uterus)

1 doo^r^f'nbsp;^^^^^^ extractie, 1 door extractie (stuit ?)

utnbsp;extractie met opvolgende hysterectomie wegens

tom'^-^^T 'nbsp;craniotomie, 2 door vaginale hystero-

6 X wa^''^quot;^^^quot;'nbsp;^ vrouwen onverlost stierven,

dez 6 ^^^ loslating gecombineerd met eclampsie; van
spontanenbsp;vrouwen, 1 onverlost, 1 na een

bevairquot;^ '^valling na renale decapsulatie, 1 na een spontane
atonischenbsp;hysterectomie moest worden gedaan wegens

1 na Tedio ^nbsp;' ^ manueele dilatatie en craniotomie,

is het dus d^^^ ^nbsp;Porro operatie. In deze gevallen

, ^ vraag of de dood te wijten is geweest aan de

11 x'wa'nbsp;of de eclampsie.

dood 2 x^^'^ atonische nabloeding de oorzaak van de
, na een spontane bevalling; 6 X na versie en extractie:
^ X na vaginale hysterotomie; 1 X na craniotomie.

h 1nbsp;^^ gevallen werd getracht door hysterectomie

staft rnbsp;^^^nbsp;^^ redden, echter tevergeefs. 1 x

aa na een Porro operatie het loslaten van een ligatuur
om een art. uterina als doodsoorzaak vermeld, 1 X ontstond

vol quot;e h^dnbsp;peritonitis, die de dood ten ge-

vo ge a , 1 X stierf denbsp;vrouw aan een pneumonie na een
i-'orro operatie.

De niet door sectionbsp;behandelde gevallen, waarin een

apoplexia uteri bestond, verliepen natuurlijk allen letaal, daar
alleen dan de diagnose gesteld kon worden. Uit deze tabel is dus
geen enkele conclusie over de behandelingswijze te trekken.

Wel zien we, dat na de verlossingen langs vaginale weg
opmerkelijk vaak atonie optrad (9 X na kunstmatige ver-
lossing, 2 X na spontane bevalling). Ook dit behoeft ons niet
te verwonderen, daar bij verlossing langs abdominale weg, als
de uterus na extractie van het kind zich niet goed contra-
heerde, wel hysterectomie zal zijn gedaan.

Het eenige waardevolle cijfer hierin, voor een behandelings-
wijze in het algemeen, is dus het mortaliteitscijfer van 'de
meer chirurgische behandelinjg (Porro, sectio caes., hysterecto-
mie), dat gemiddeld 35 »/o bedraagt; maar geheel zuiver is
dit cijfer ook niet, daar alleen de gevallen met apoplexia uteri
vermeld zijn, die allen wel tot de rubriek „zware gevallenquot; zul-
len behoord hebben.

Verder zien we, dat in 2 gevallen na een spontane be-
valling atonie van de uterus optrad. Van de 4 vrouwen,
die spontaan bevielen, stierven er dus 2 aan atonie, 1 na
renale decapsulatie van wege eclampsie; van de 4e staat op-
gegeven, dat er na de bevalling een voortdurend igering
bloedverlies bleef bestaan uit verscheuringen van de vulva,
waaruit Willson afleidt, dat in dit geval de stolbaarheid van
het bloed verminderd moet zijn geweest.

WILLIAMS (7) behandelt 40 door hem zelf waargenomen
gevallen. 17 hiervan bevielen spontaan (en bleven allen in
leven), 23 na kunsthulp. Onder de laatste groep waren 10
sectiones caesareae (waarvan 3 letaal eindigden); versie en
extractie 4, forceps 3, „introduction of bagquot; 3, stuitextractie
2, manueele dilatatie gevolgd door versie 1. Deze laatsten
hadden allen een goede afloop. De moederlijke mortaliteit
bedroeg dus «/o (3 op de 40). De kinderiijke mortaliteit
bedroeg 73 «/o.

Van één van de na sectio caesarea letaal verloopen ge-
vallen geeft Williams een uitvoerige beschrijving. Bij de sectio
bleek er een apoplexia uteri te bestaan, waarom supravaginale
amputatie werd gedaan. Eenige minuten na de operatie werd

de pols zeer slecht en trad exitus letalis op. De patiente had
geen uitwendige bloeding gehad, en in de uterus bleek slechts
500—750 cc. bloed aanwezig te zijn. De patiente was dus
met door bloedverlies gestorven. (Het haemoglobine gehalte
was vóór de operatie 32 o/o; de vrouw schijnt dus vóór de
loslating al anaemisch geweest te zijn, anders zou ze vlak na
een bloedverlies van i-| L. geen H.Q. van 32 gehad hebben).
DIJ inkomst was ze zeer bleek en had een pols van 140;
oaarom werd sectio gedaan. De anaemische en in shock ver-
keerende patiënt heeft dus de operatie niet meer kunnen
verdragen.

Williams een voorstander van de operatieve
therapie Hij zegt: als de cervix volkomen gedilateerd is, moet
e verlossing snel worden gedaan langs de meest conserva-
tieve weg, terwijl men altijd denken moet aan de mogelijk-
?nbsp;nabloeding. Is het ostium niet, of slechts

gedeeltelijk gedilateerd, dan mag men dan alleen de be-
valling aan de natuur overlaten, als het bloedverlies gering
is, en de patiënt in goede conditie blijft, terwijl als de bloeding
moequot;quot;^ ^ d. quot;'^sluitend inwendig blijft, sectio caes. gedaan
h knbsp;^^ gevolgd door uterusexstirpatie, laf-

Hel 'vnbsp;^^ minder goede contractie van de uterus,

omdat {^Y^^ ^^ uterus zou daarom niet zoo ernstig zijn,
kan kom^nnbsp;placenta wel meer dan éénmaal voor

breno-nbsp;^^^ leven van de patiënt nog eens in gevaar kan

dat d quot;nbsp;operatieve ingreep moet men eraan denken,

week\n° f ^ ^^^nbsp;tijdstip goed is geweest, plotseling

bloedtr^sT^ worden, en dat de beste remedie dan een
. •nbsp;biedt een uterusspier, die gedisso-

aeerd is door bloeduitstortingen, minder weerstand tegen

mtectie, zoodat een febriel puerperium dikwijls volgt op een
sectio caesarea.nbsp;j amp; i

h-T^'^Knbsp;van de loslating betreft: Williams vond

DIJ /AKJO bevalhngen in de kliniek 40 X een vroegtijdige loslating
^ VAM^r^^quot; P'ac. praevia, d.i. 1 op 175 en 1 op 140.

VAN DER HOEVEN (8) vindt als frequentie van de los-
lating: 1:1000 tot 1:2000.

Voor de prognose van de ernstige gevallen geeft hij op:
mortaliteit: voor de moeders 50 o/o, voor de kinderen 880/0.
Therapie: „het allerbeste is de abdominale sectio caesarea.
Alleen waar het ostium reeds belangrijk ver spontaan geopend
is, zou de vaginale weg overweging verdienen. In alle andere
gevallen geeft hij te veel kans op en gevaar voor ernstige
bloeding uit bij de rekking ontstane scheuren. Vroeger heeft
men ook wel aangeraden, niets te doen en de vrouw zoo stil
mogelijk te bed te laten liggen. Men meende, dat de inhoud
van de uterus door het steeds bijstroomende bloed langzamer-
hand onder zoo sterke spanning zou komen, dat de bloedvaten
hierdoor voldoende gecomprimeerd werden. Na eenige tijd
zouden zij gethromboseerd zijn. Komt dan de volgende dag of
later de baring, dan zou deze zonder al te groot bloedverlies
spontaan ten einde komen. Onnoodig te zeggen, dat deze
opvatting uiterst gevaarlijk is!quot; Van der Hoeven geeft dan
de volgende cijfers:
Frequentie v. d. losl. Williams: 1:117! Goodell: 1:7477!
Mortaliteit van de moeders: Goodell zonder therapie: 74 quot;/o.
Levy bij sectio caes.: 26 0/0.

Uit het lage frequentiecijfer, dat Goodell opgeeft, zien we
wel, dat maar een deel van de gevallen van vroegtijdige los-
lating in zijn statistiek verwerkt zijn kan, en dit zijn dan speciaal
de doodelijk verloopen gevallen. Vandaar, zooals ik al eerder
opgemerkt heb, het hooge mortahteitscijfer. Een dergelijk cijfer
mag dus m.i. niet gebruikt worden, om een bepaalde therapie
aan te toetsen. Bovendien doet het een beetje eigenaardig aan,
als, als een bewijs voor de slechte resultaten van een therapie,
alleen een publicatie van 1869 genoemd wordt. Het mortaliteits-
cijfer van de sectio caesarea, dat aangehaald wordt (26 0/0), is
m.i. niet zóó laag, dat deze therapie direct als navolgenswaard
te beschouwen is.

DE SNOO (9) publiceerde in 1918 een verhandeling over
57 gevallen van loslating uit de Rotterdamsche Vroedvrouwen-
school over de jaren 1907—1917 en leidt uit deze gevallen af:
lo. Bij een totale loslating van de placenta verloopt de
baring vrij snel, ook al lijkt het dikwijls alsof er geen weeën

zijn (gemiddelde duur van het begin v. d. losl. tot het einde
V. d. partus 15,1/2 u.)

2o. Komt de inwendige bloeding eenmaal tot staan, dan
IS er weinig kans, dat hij zich herhaalt. Gewoonlijk ziet men
dan ook, als de patiente zich van de shock herstelt, de algemeene
toestand langzamerhand verbeteren.

3o. Geen enkele maal trad er bij de vrouwen, bij wie de
bevalling spontaan verliep, een atonische nabloeding op.

4o. Het kraambed van de dikwijls sterk anaemische vrouwen
onderscheidde zich in niets van dat van normale vrouwen.

In de eerste jaren .werd in Rotterdam een meer ictieve
therapie gevolgd. Van de eerste 11 vrouwen met totale loslating
bevielen er slechts 4 spontaan, 7 na kunsthulp (1 X perforatie

Tv^^d^^'^' ^ ^ Braxton Hicks, 4 X versie en extractie);

eze vrouwen stierven aan atonische nabloeding, 1 kreeg
een incomplete uterusruptuur, maar herstelde. Opmerkelijk was,
.nbsp;dikwijls zeer moeilijk ging, daar het kind in

lijkstijfheid verkeerde.
Na 1910 behandelde de Snoo zooveel mogelijk zijn gevallen

st^ierverrnbsp;^^nbsp;^^ gevallen van totale loslating

f quot;iKnbsp;die beide na een lange reis, zeer anaemisch,

opnemi^nnbsp;ontsluiting, werden opgenomen. Dadelijk na

bloedquot; eerden ze forcipaal verlost, maar een atonische na-
bevielerf ^^^^^^ ^^quot;de aan hun leven. Van de overige 19
versie^^n ^'^t^^ spontaan; bij één werd wegens dwarsligging
caesareTnbsp;gedaan, bij 1 door een plaatsvervanger sectio

leven ^^ ^ ^ ^ ontsluiting. Deze vrouwen bleven allen in

1 ^ej^ehandeling van de gevallen van vroegtijdige loslating

komt het vo gens dp q« anbsp;^ u u ^ ■■

..nbsp;^bnoo dus aan op symptomatische bestnj-

aing van de anaemie en de shock en vooral op rust, omdat

A ^^^nbsp;^^^ bloeding zou belemmeren,

^ö X had de placenta slechts gedeeltelijk losgelaten. In het
algemeen verloopen deze gevallen minder ernstig; toch kunnen
soms de anaemie en de spanning van de baarmoeder aanzienlijk
zijn. De baring laat in deze gevallen meestal veel langer op
zich wachten. Van de 26 kinderen werden er 14 levend geboren.

2 stierven tijdens de baring, en 1 doordat er ^en nieuwe retro-
placentaire bloeding optrad. Sommigen doen, om bet kind te
redden, ingrijpende operatie's. De Snoo meent, dat dit over-
bodig is, daar maar een heel enkele maal een kind door her-
haling van de bloeding sterft, en de kinderen heel dikwijls
onvoldragen en daardoor toch minder levensvatbaar zijn. De
indicatie van de behandeling moet dus bijna uitsluitend bij de
moeder gezocht worclen. Van deze groep van kleine los-
latingen zijn alle vrouwen genezen. Vóór 1911 werd bij hen
1 X Braxton Hicks gedaan, na 1911 1 X versie en extractie
wegens voorliggende kloppende navelstreng en 1 X tang-
extractie bij eclampsie.

De totale moederlijke mortaliteit bedroeg dus 4 op 57 geval-
len, d.i. 7 o/o (bij een kinderlijke mortaliteit van 75.4 %). Bij de
conservatieve behandeling na 1910: 2 op 42 = 4| o/o (bij een
kinderlijke mortaliteit van 66.6 o/o). Bij alle 4 vrouwen, die
stierven, was de oorzaak van de dood een atonische nabloeding,
die optrad 2 X na forcipale extractie, 2 X na Braxton Hicks. '
„Men late zich dus niet door de collaps, de kleine pols, het
bleeke uiterlijk, de onrust en de pijn van de vrouw verleiden
om de baring zoo snel mogelijk kunstmatig te termineeren.
Integendeel! Men bevordere de rust door morphine, geve exci-
tantia, zoo noodig subcutaan of intraveneus zoutsolutie, en
late de baring zooveel mogelijk aan zich zelf over.quot;

De Snoo kant zich dus zeer uitgesproken tegen de
regel van Goodell: „praestantissimum remedium est foetus
extractioquot;.

TREUB (10) was het voor een groot deel met de Snoo
eens; ook hij vond de meest aanbevelenswaardige behande-
Hng die, waarbij de patient niet aan een lang vervoer wordt
blootgesteld, absolute rust krijgt, terwijl de spanning van de
uterus wordt gebruikt als mechanisch middel tot bloedstelping.
Bij uitwendige bloeding paste Treub vaginaal tamponnade toe.
Ook HOFBAUER (11) pleit voor een conservatieve behan-
deling en het in ieder geval vermijden van een chloroform- of
aethernarcose. Hij schrijft de shockverschijnselen toe aan de
werking van histamine of een histamineachtige stof, die een

uitzetting van de vaten van het splanchnicus gebied geeft en
daardoor veel bloed aan de circulatie onttrekt Hij raadt daarom
aan, allereerst de shock te bestrijden, door bloedtransfusie of
gelatine-injecties en cardiotonica. Daar histamine een endo-
theliumgif is, zouden chloroform en aether de slechte werking
hiervan versterken.

In Amerika schijnt de conservatieve behandelingswijze in de
laatste jaren meer aanhangers te vinden, ten minste door Sr.
Kosmak werd in 1926 in Baltimore tot Hofbauer gezegd: One
thmg after another has been tried in the treatment of toxemias
ot pregnancy and abandoned as the clinical results have failed
pnbsp;expectations, but I think the points which

f '^'thnbsp;^as brought out, should lead us to continue

ur er the conservative treatment which has become the vogue
in recent yearsquot;.

Zoo beschrijft Dr. DAVID HILLIS (12) een geval van vroeg-
ij ige loslating zonder spanning van de uterus en zondershock-
verschijnselen, met geringe uitwendige bloeding, en merkt hier-
1] op. „premature separation usually shows signs of shock,
r Hnbsp;proportion to the amount of external bleeding

na usually out of proportion to the internal bleedingquot;. Ver-
de'membrquot;nbsp;^^^ inbrengen van oen „bagquot; buiten
in tVi r er niet door braken. „In a number of cases
tne ^ook county Hospital during the last fifteen years Dr.
^ mis managed practically all of them by means of a bag, with
sucn succes, that he believes this should be the method of
oice m the management of most of the cases of premature
separation. The membranes are usually ruptured, before the
Dag is inserted on account of the intrauterine pressure. The

^ d^h ^^^^nbsp;promptly, usually dilivers spontaneously

and the free use of pituitrine and the introvaginal tamponnade
control the haemorrhage after delivery.quot;

In de laatste tijd gaan er schijnbaar ook stemmen op tegen
de uterusexstirpatie, zelfs als er bij de sectio caesarea een
w/l^Jif f/P^P'^'''^ utéro-placentaire blijkt te bestaan. Zoo deelt
WAGNER (13) mede, dat hij 3 maal na een sectio
caesarea, waarbij een apoplexie utéro-placentaire bleek te

bestaan, de uterus had laten zitten, en dat er daarna geen atonie
opgetreden was.

Daarentegen bepleit HANS HöGLER (14), in een publi-
catie over 158 gevallen van vroegtijdige loslating, in ernstige
gevallen toch een spoedige beëindiging van de baring, daar,
zooals hij zegt „die Blutung in der Regel erst mit der Entlee-
rung der Gebärmutter aufhörtquot;. Zijn behandelingswijze gaf
de volgende resultaten:

Högler merkt hierbij op: Die Zusammenstellung zeigt, dass
wir in der groszen Mehrzal der Fälle mit einfachem Verfahren
gut zum Ziele gekommen sind. Todesursache war bei je einer
Wendung und Zange Anämie, bei der quot;Kraniotomie Sepsis, bei
der Dekapitation wahrscheinlich Luftembolie. Von 11 durch
Schnitt entbundenen Frauen haben wir 4 an Ver-
blutung verloren; in allen diesen Fällen waren die Frauen
bei der Einlieferung schon schwer ausgeblutet, sodasz auch
die sofort durchgeführte Operation den Tod an Anämie nicht
mehr aufhalten konnte. Ich möchte ausdrücklich betonen, dass
in solchen Fällen nicht nur die Anämie allein, sondern die All-
gemeinvergiftung überhaupt, die zur vorzeitigen Lösung ge-
führt hat, mit als Todesursache auf zu fassen ist.

Im Bedarfsfalle werden wir uns nicht scheuen, bei schwerer
Atonie die Totalexstirpation mit Belassung der Anhänge anzu-
schhessen. Micholitsch aber hat eine junge Frau wegen vor-
zeitiger Lösung durch Bauchschnitt entbunden; die ganze
Gebarmutter war dunkel schwarzblau, im Muskel befand sich
ein ausgedehntes Hämatom; trotz wiederhohen Pituitrin-
einspritzungen war eine Kontraktion der Gebärmutter nicht zu
erzielen, aber eine atonische Blutung war nicht vorhanden,
daher keine Totalexstirpation; die Frau ist in wenigen Tagen
genesen. Solche Fälle zeigen, wie vorsichtig man in der
Beurteilung des Einzelfalles sein musz!
I ovolozkaja hat bei 48 Fällen von vorzeitiger
osung die Schnittentbindung überh aupt nicht
quot;nd das günstige Ergebnis einer
kinirnbsp;Sterblichkeit von 4,25 «/„, einer

vorzeitige Lösung durch Schnitt zu ent-
binden (Mestre), müssen wir denn auch ablehnen.

sten F^Mi^quot; ^^^ Gesamtbild ergibt, dasz in schwer-
Besserung d quot;nbsp;radikale Verfahren versagen,

der radik 1 ^^ ^^^^^quot;'sse ist auch von häufigerer Anwendung
möchten w^^ ^P^^ativen Eingriffe kaum zu erwarten; dagegen
erkennennbsp;Vorbeugung die gröszte Bedeutung zu-

op'^'onbsp;^^ vroegtijdige loslating geeft Högler

nische versch^quot; ^^^^^^nbsp;^^^ loslatingen, die kli-

de placent^^t^quot;^^^^quot; gegeven hebben, en waarbij later aan
waren (v ^ .^^'^^nen van een vroegtijdige loslating te zien

in hetzelldequot; tijdv^l'aso'o/o^quot;''^''nbsp;frequentiecijfer

mortaliteit bedroeg 5.06 o/„, de kinderlijke
kleLe lod rnbsp;^^^nbsp;^^quot;tal

dat Ln u rïquot;nbsp;«P'

trekkpn tn ^ ,nbsp;^^^ bloedverlies geen conclusie

van Hofb^uer'nbsp;quot;quot; ^^^ ^^^al

Hofbauer verrichtte bij een multipara wegens sterke anaemie,

onder de diagnose van een invirendige bloeding, een supra-
vaginale amputatie van de uterus. Bij onderzoek bleek de
placenta dicht bij de bovenrand over een klein gedeelte te
hebben losgelaten; de uteruswand was op deze plek sterk door-
bloed, de musculatuur door oedeem uit elkaar gedreven. In de
baarmoederholte was 600 cc. bloed aanwezig (achteraf be-
schouwd lijkt de supra-vaginale amputatie hier dus een zeer
overdreven maatregel).

In 1930 beschreef H. SIEDENTOPF (15) een 26-tal zware
gevallen van vroegtijdige loslating, voornamelijk met het
oog op de aetiologie. Wat de therapie betreft, raadt hij
aan, ten snelste de baarmoeder te ontledigen, om door con-
tractie van de uterus de bloeding tot staan te brengen. Een
enkele maal zag hij een soort zelf-tamponnade ontstaan en
herstelde de vrouw zich na de aanvankelijke shock. Het kind
sterft natuurlijk in deze gevallen. „Bovendien weet men
nooit of deze zelf-tamponnade wel tot stand zal komen, en
tdaarom kan men er niet op wachten. Vrouwen, die meer-
dere malen een loslating hebben gehad, moeten gesteriliseerd
wordenquot;.

De laatste publicatie over de vroegtijdige loslating is, voor
zoover ik heb kunnen nagaan, van M. RIVIèRE (16) in
1933. Hij meent het beloop in 2 phase's te kunnen scheiden:
in de Ie phase heeft zich alleen bloed achter de placenta
opgehoopt, en vindt men min of meer bloeding naar buiten,
een zeer harde baarmoeder en het verdwenen zijn van de
kinderlijke harttonen. In de 2e phase wordt de baarmoeder
doordrenkt met bloed, verliest het vermogen, om zich samen
te trekken, en hoopen zich in haar toxine's op. In de Ie
phase spuite men morphine in, breke men de vliezen, en
trachte men zoo snel mogelijk de bevalling te doen plaats
hebben. In de 2e phase kan alleen een snel uitgevoerdte
hysterectomie de moeder redden.

Overzien we nu nog eens de resultaten, ons in de literatuur
verstrekt, dan vinden we:

Goodell.

93 P-e II ^ kunsthulp 50; moeders dood 15 (30 o).

i zonder „ 43; „ „ 32 (74 %,).
(Gemiddelde moederlijke mortaliteit 50 »/o, kinderlijke mor-
taliteit 95 o/o).

Vliezen gebroken 24 X, moeders dood 6 X (25 7o).
Forcepsnbsp;g y,nbsp;„ 2 X (22 «/o).

.nbsp;X, „ „ 5 X (35 %).

Perforatie en extr. 3 X, „ „ 3 X (100 Vo).

Holmes.

!met kunsthulp 156 (7 onbekend)

51 dood v/d 149 = 34 7o.
zonder kunsthulp 44 (4 onbekend)
... ,nbsp;7 dood v/d 40 = 17.5 Vo-

Vuemiddelde moederl. mortaliteit 31 7o, kinderl. mortaliteit 83 7o).
txpressie (Kristeller) 50 X, moeders dood O X (O Vo).
Vhezen gebroken 29 X, „ „ 4 X (14,6 7o).
-nbsp;2 onbekend.

Vliezen gebroken dilatatie v. ost. 7 X, moeders dood O X (O 7o).
orcepsnbsp;29 X (2 onbekend), moeders dood 10 X (37 7o).

StuTtêlfr..rnbsp;quot;nbsp;quot; quot; 12X(45,6 7o).

Sect.0 caesarea 2Xnbsp;„ „ OX (0 7o).

Beide schrijvers noemen wel de atonische nabloedingen, maar
geven geen cijfers van de frequentie ervan op.

^weifel vermeldt bij 21 gevallen, waarin kunsthulp werd
verleend, 9 X een atonische nabloeding (40 o/o), 4 X door exitus
letalis gevolgd (17 o/«).

Albeck: 58 gevallen van uitgebreide loslating, hierbij 7 X
^tome (l2o/„) en 6 moeders dood (10 7o). Albeck vermeldt, dat
J] gewoonlijk kolpohysterotomia

anterior deed, maar daarna
dilwijls ernstige atonie zag optreden.

iHson vond na sectio caesarea, Porro en hysterectomie
een gemiddelde moederlijke mortaliteit van 35 o/o.

Atonische nabloedingen zag hij na 4 spontane bevaUingen
2 X, na 7 X versie en extractie 6 X, na 2 X vaginale nystero-
tomie 2 X en na 4 X craniotomie 1 X.

Williams.

40 gevallennbsp;kunsthulp 23 X, moeders dood 3 (13

^nbsp;zonder „ 17 X, „ „ O (O %).

(Gemiddelde moederl. mortaliteit 7.5 7o, kinderl. mortaliteit 73 7o)-
Kolpeurynthernbsp;3, moeders dood O (O Vo)-

Stuitextractienbsp;2, „ „ O (O 7o)-

Forcepsnbsp;3, moeders dood O (O Vo)-

Man. dilatatie en versie 1, „ „ O (O 7o)-
Versie en extractie 4, „ „ O (O 7o).
Sectio caesareanbsp;10, „ „ 3 (30 7o).

met kunsthulp 10; 4 moeders dood (40 Vo)-
zonder „ 47; O „nbsp;(o %).

(Gemiddelde moederl. mortaliteit 7 Vo, kinderl, mortaliteit 75 Vo).

Forceps 2 X,nbsp;moeders dood 2 (100 Vo)-

Versie 2 X,nbsp;„ „ 2 (100 Vo).

Versie en Extractie 5 X,nbsp;„ „O (O Vo).

Perf. en Extractie IX,nbsp;„ „O (O Vo).

Alle vier letaal verloopen gevallen vertoonden een atonische
nabloeding.

H ö g 1 e r.

met kunsthulp 57; 8 moeders dood (13,9 Vo).
spontaan of breken van vliezen 101;

O moeders dood (O Vo)-
(Gemiddelde moederl. mortaliteit 5,1 Voi kinderl. mortaliteit 53 Vo)-
Forcepsnbsp;14 X, moeders dood 1 (7,1 Vo).

Versie en Extr. 29 X, „ „1 (3,4 Vo)-
Perf. of decap. 3 X, „nbsp;„ 2 (66,6 Vo)-

Abd. sectio 4 X, „nbsp;„ 1 (25 Vo)-

Vagin. sectio 7 X, „ „3 (42,8 Vo).

De eenige opgave van een atonische nabloeding na een
spontane bevalling zien we dus bij Willson, die 2 gevallen uit
de literatuur verzamelde. In alle andere gevallen was er steeds
een kunstverlossing aan voorafgegaan.

Zeer opmerkelijk is de groote verandering, die in de loop
der jaren is opgetreden in het mortaliteitscijfer van de spontaan
bevallen vrouwen. Ik heb dit al eerder besproken, en meen dit
ten deele te kunnen toeschrijven aan de betere verzorging en
snellere geneeskundige hulp, die tegenwoordig verleend kan
worden, waardoor de vrouwen eerder en beter over de shock
heen gebracht kunnen worden; maar voor het grootste deel
aan het feit, dat veel meer spontaan verloopende gevallen van
vroegtijdige loslating tegenwoordig als zoodanig worden her-
end, die ook vroeger spontaan verliepen, en waarbij de
vrouwen herstelden, maar waarbij de diagnose niet op loslating
werd gesteld, en die dus b.v. in de statistiek van Goodell daar-
door geen plaats gevonden hebben. (Zie het dalen van de
kmderiijke mortaliteit in de statistieken!)

Gemiddelde van alle opgegeven resultaten:
Spontane bevalling 256 X, moederiijke mortaliteit 16 quot;/o-

Breken van de vliezen 60 X, „ „ 16.6 »/o-

^orcpale- en stuitextractie 66 X, „nbsp;„ 27.3 7o.

Sectio caesareanbsp;21 X, „nbsp;„ 34.7 7o.

Versie en extractienbsp;84 Xnbsp;24 7

Perforatie en extractie iQ . l' l' 73.6«
Metreurynthernbsp;3 ^^ ^^nbsp;^^ O 0/,.

We zien dus: le. de spontane bevallingen en die, waarbij
alleen de vliezen gebroken werden, hebben het laagste mortali-
teitscijfer. Ongetwijfeld is dit ten deele te verklaren door het

teit, dat in deze groep de lichtere gevallen voornamelijk voor-
komen.

2e. D-e mortaliteitscijfers van de forcipale- en stuitextractie
en de versie en extractie zijn hooger; de sectio geeft echter een
nog hoogere mortaliteit.
3e. De mortaliteit van de perforatie, gevolgd door extractie.

is nog veel hooger. Het lijkt dus wel, dat de bewering van
Holmes, dat, hoe verder de baarmoedermond gedilateerd of
dilateerbaar is, hoe beter de kansen voor de vrouw zijn, een
grond van waarheid heeft.

Tot zoover de „historiequot; van de behandelingsmethoden Ik
heb zelf nu uit het materiaal van de Rijksvroedvrouwenschool
te Rotterdam en de Universiteitskliniek voor Verloskunde en
Vrouwenziekten te Utrecht de gevallen van vroegtijdige los-
lating verzameld en wel in Rotterdam over de jaren 1907—1926
en in Utrecht van 1900-1931. Achter in dit boek vindt men
een lijst van deze gevallen, waarin de voornaamste bijzonder-
heden staan aangeteekend.

Het frequentiecijfer van de vroegtijdige loslating in Rotter-
dam kan ik als volgt benaderen:

Het frequentiecijfer van de placenta praevia is 1:500. Hiervan
kwamen er van 1920—1925 jaarlijks ongeveer 40 in de vroed-
vrouwenschool voor. Daar staat tegenover in die jaren een aantal
van 10 per jaar van vrouwen met een vroegtijdige loslating.
Nemen we nu aan, dat de medici uit Rotterdam en omstreken
even vaak hun patienten met placenta praevia als die met een
loslating naar de Vroedvrouwenschool zonden, dan moet dus
de frequentie van de loslatingenquot; met duidelijke klinische symp-
tomen ongeveer 4 X zoo klein zijn als die van de placenta
praevia, dus ± 1:2000. (Dat anderen dikwijls een zoo veel
hoogere frequentie vinden, is hierdoor te verklaren, dat zij het
aantal vergeleken met het aantal bevallingen in hun kliniek,
zonder in aanmerking te nemen, dat juist deze patienten naar
de klinieken vervoerd worden en de vrouwen zonder afwijkin-
gen in het algemeen thuis blijven. Als frequentiecijfer bij de
khniekpatienten alleen vond ik, zoowel voor Utrecht als voor
Rotterdam, bijna 1 o/o).

In Utrecht werd door Prof. Kouwer als regel exspectatief
behandeld; in de zeer ernstige gevallen echter werd ingegrepen.
Daarentegen behandelde Prof. de Snoo na 1910 ook deze
gevallen exspectatief, zoodat vergelijking van de door beide
verkregen resultaten eenigermate een indruk kan geven van
de beteekenis van deze beide behandelingsmethoden.

Aangezien Prof. de Snoo de streng exspectatieve behandeling
na zijn komst in Utrecht voortzette, heb ik, ter bespreking van
de therapie, de gevallen uit Rotterdam van 1907—1926 en die
uit Utrecht van 1927-1931 samengenomen in groep B, en de
gevallen van 1900—1926 uit Utrecht in groep A.

De verschillen in de methode's worden echter daardoor wat
mmder groot, omdat in groep B herhaalde malen kunstverlos-
'smgen moesten geschieden om een andere reden dan de loslating,
namelijk vanwege dwarsligging, bekken vernauwing, uitgezakte
navelstreng, slechter worden van de kinderlijke harttonen bij
volkomen ontsluiting etc. Ik kom hierop later uitvoeriger terug,
loevallig kwamen deze complicatie's in Utrecht na 1926 bijna

ove ^d^^quot;^'nbsp;^^ tijdperk een beter overzicht krijgen

^nbsp;van de behandeling bij de ongecompliceerde

rreks ■nbsp;^^ moederlijke mortaliteit over een

slechts^4 0/ inbsp;bij de conservatieve behandelingswijze

(Zie Hoo'fdsLk^nbsp;kinderlijke mortaliteit van 70 quot;/o

vol^^fquot;''^^^^'''^''^nbsp;^^ groepen A en B was ,als

4 ^ak^n ^d' ^ ^^ ^^ vrouwen stierven (10.9 o/o), waarvan
langer ziekbed'^^^'^^ ^nbsp;Puerperium na een korter of

^ ^^ 157 vrouwen stierven, onverlost of kort
na de partus (5.1 o/o).

zien US, dat de mortaliteit bij de actieve behandeling
^^ conservatieve behandeling,
e betere resultaten van de conservatieve behandeling
worden nog duidelijker, als we in aanmerking nemen, dat in

frZ^ Rnbsp;'»chte gevallen voorkomt, dan in

groep ß dit kunnen we o.a. afleiden uit het feit, dat in groep A
veel mmder kinderen in utero stierven, n.m. 37 van de 64
tegenover in groep B 137 van de 171 (80%). Dat inder-

daad in groep A veel meer kleine loslatingen voorkwamen dan
in groep B, blijkt ook uit de volgende tabel:

Groep A. losl. lt; Va : 31, Va of gt; Va : 31, onbekend 2
Groep B. „ lt; Vs : 61, Vz of gt; Va : 107. onbekend 3

Dus in groep A in 48 o/o de loslatingen kleiner dan de helft
van de placenta, in groep B in 36 quot;/o. Nu spreekt het vanzelf, dat
de kleine loslatingen in het algemeen minder ernstige klinische
verschijnselen geven, dan de groote, en dat dus de mortaliteit
in een statistiek met veel kleine loslatingen minder groot zal
zijn dan in een statistiek met overheerschend veel groote of
totale loslatingen.

Het is nu juist bij de ernstige gevallen, dat de verschillende
opvattingen over de therapie aan het daglicht treden, en natuur-
lijk bepalen juist die gevallen het mortaliteitscijfer; de lichte
gevallen met weinig of zelfs geen klinische symptomen geven
weinig aanleiding tot verschil van meening, daar ze geen
speciale behandeling behoeven.

Door Prof. de Snoo werd vóór IQll 9 X kunsthulp verleend
bij 14 vrouwen met vroegtijdige loslating, na begin 1911 16 X
bij 157 vtóuwen. Dus wel een enorm groot verschil. Prof.
Kouwer verleende 23 keer kunsthulp in 64 gevallen.

In het geheel (Utrecht en Rotterdam samen) verliepen 185
gevallen spontaan, (waarvan 105 een loslating van meer
dan de helft van de placenta hadden, 77 kleiner dan de helft,
terwijl bij 3 de grootte van de loslating niet uit te maken was).
Van deze 185 vrouwen stierven eF 4 (2.2 o/o).

Bij 50 vrouwen werd kunsthulp verleend (bij 33 loslating gt; J,
bij 16 ( i, bij 1 onbekend). Hiervan stierven 10 vrouwen (20 o/o).
Voorwaar wel een ander beeld dan dat van Goodell. Natuurlijk
kan men hiertegen aanvoeren: Goodell had alleen ernstige
gevallen in zijn statistiek. Nemen wij echter, om mijn statistiek
eenigszins aan die van Goodell aan te passen, ook alleen de
loslatingen dan vinden we voor de spontaan
verloop en gevallen een mortaliteit van nog geen
4 o/o, en voor de met kunsthulp verloste vrouwen
een mortaliteitvan 30 o/o.

Eigenaardig is, dat van de 50 vrouwen, bij wie kunsthulp
werd verleend, er 16 waren met een loslating lt; dus gevallen
die, naar men verwachten zou, niet zoo heel ernstig waren.

Bij nadere beschouwing blijkt, dat hierbij in groep B 7 x
werd ingegrepen om andere redenen dan de loslating, namelijk
bij: Rotterdam No. 4 wegens gevaar voor sepsis, xNo. 40
wegens voorliggende navelstreng, en bekkenvernauwing bij een
levend kind; bij No. 82 werd wegens slappe weeën en tem-
peratuursverhooging alleen pituitrine gegeven, No. 83: stuit-
extractie bij volkomen ontsluiting wegens plotseling niet meer
gehoord worden van de kinderlijke harttonen, No. 87: eclampsie
en levend kind, Utrecht No. 84: forcipale extractie bij volkomen
ontsluiting wegens slecht worden van de harttonen, No. 93: S.C.
wegens eclampsie, bekkenvernauwing en levend kind.

Van de overige 9 gevallen van kunsthulp bij kleine los-
latmgen vinden we: No. 26 botterdam: alleen de vliezen ge-
broken wegens vloeien; Utrecht No. 11, 13, 14 en 55 idem.
Bij Rotterdam No. 65: nadat wegens vloeien de vliezen gebro-
ken zijn, collabeert de vrouw nog tweemaal. Daarom bij vol-
konien ontsluiting forcipale extractie. En bij Utrecht No. 52:
breken der vliezen en expressie van het kind bij volkomen
No 9 N^'nbsp;slechter worden van de harttonen. Utrecht

t H h^ ^^ breken van de vliezen bij volkomen ontsluiting
van ,nbsp;in een straal door; daarom forcipale extractie

vloei ^nbsp;kind; en bij Utrecht No. 26: voortdurend

5 ure^'n^rquot;quot;'^'nbsp;harttonen goed;

tnbsp;. ontstaan van de loslating nog geen ontsluiting,

aroni sectio caesarea gedaan. Het kind leeft, doch overlijdt
na 1 uur.nbsp;'

We vinden dus onder deze 16' gevallen slechts drie,
waarin de toestand van de moeder reden tot ernstige bezorgd-
heid heeft gegeven. (Rotterdam No. 65, Utrecht No. 9 en 26).
Bij de spontaan verloopen gevallen met een kleine loslating
vinden we 5 gevallen beschreven, die wat ernstiger geweest
schijnen te zijn (Rotterdam No. 32, 55 en 166, Utrecht No. 50
en 51). Van de 93 gevallen van loslating ( J, van Rotterdam en
Utrecht samen, waren er dus 8 vrij ernstig. Geen enkele vrouw

overleed echter, terwijl van de vrouwen met een groote los-
lating er 14 overleden.

Zooals ik in het begin van dit hoofdstuk al schreef, komen
er gevallen van vroegtijdige loslating voor, waarbij geen ver-
hoogde spanning van de baarmoeder en van de vliezen ontstaat.
In deze gevallen is het meestal niet mogelijk, de juiste diagnose
vóór de geboorte van de placenta te stellen. Deze gevallen
vallen dus eigenlijk buiten de bespreking van de therapie, daar
er van een bepaalde behandeling van een afwijking, die we niet
kunnen diagnostiseeren, moeilijk sprake kan zijn. Deze patienten
worden dan ook meestal behandeld, alsof er een laagzittende
placenta aanwezig is, en, naar ik later hoop aan te toonen,
bestaat er tegen deze manier van handelen ook niet het minste
bezwaar.

Ik zal dus nu eerst spreken over de the rapie van de
gevallen met typische symptomen.

Een duidelijk sterk gespannen uterus bestond in groep B
in 98 van de 171 gevallen, in groep A in 30 van de 64 gevallen,
terwijl in Rotterdam 19 X staat aangegeven, dat de baarmoeder
„ietsquot;, „matigquot; of „bijna voortdurendquot; gespannen is. Dat in
groep B meer typische gevallen gevonden worden dan in
groep A, hangt ook samen met het feit, dat in groep B meer
groote loslatingen voorkwamen. Zooals ik in Hoofdstuk III
zal duidelijk maken, hangt namelijk de mate van spanning van
de baarmoeder, althans ten deele, samen met de grootte van de
loslating, waarschijnlijk, doordat de spanning grooter wordt,
naarmate de uterus sneller en sterker uitzet.

Dit gaat evenwel niet altijd op; er zijn gevallen van totale
loslating, waarin elke spanning van de uterus ontbreekt;
hiertjij blijkt dan meestal, dat zich geen of weinig bloed in
utero heeft opgehoopt, en dus ook de uitzetting van de baar-
moeder achterwege gebleven is. „Typische loslating'quot; en „groote
loslatingquot; zijn dus niet synoniem, ook al gaan deze twee
dingen in de meeste gevallen wèl samen.

Nadat Prof. de Snoo in Rotterdam aanvankelijk een meer
actieve behandeling had toegepast (in het bijzonder Braxton-
Hicks) en daar slechte resultaten van had gezien, terwijl eenige

andere vrouwen, die ook in een ernstige toestand verkeerden,
na een spontane bevalling genazen, is zijn handelwijze na 1910
bij de typische gevallen van loslating als volgt geworden:

a.)nbsp;daar er weldra een evenwichtstoestand intreedt tusschen
de druk van het uit de uterus vaten vloeiende bloed en de
spanning van de uterus, waardoor de bloeding ophoudt, moet
tot elke prijs vermeden worden, dat het retroplacentaire
haematoom een uitweg naar buiten vindt of op andere wijze
een herhaling van de bloeding bevorderd wordt. Daarom is
rust een eerste vereischte. Een lang, moeilijk vervoer van
de patiente moet daarom afgeraden worden; is zij echter niet
te ver van een ziekenhuis verwijderd, dan is opneming daarin
beter. Bij een onrustige, van pijn kreunende patiente worde
één of meerdere malen morphine toegediend;

b.)nbsp;verkeert patiente in shocktoestand met slechte harts-
werking, dan zijn cardiotonica op hun plaats;

c.)nbsp;bij collaps wordt aan de patiente warmte en vocht
toegevoerd:

d.)nbsp;de partus wordt volkomen aan de natuur overgelaten;
mocht er veel bloedverlies bestaan, en de ontsluiting niet snel
toenemen, dan wordt in uitzonderingsgevallen alleen het ge-
bruik van een metreurynther overwogen.

Sinds 1929 heb ik persoonlijk een 30-tal vrouwen met een
vroegtijdige loslating in de Utrechtsche Kliniek spontaan zien
bevallen. Vele daarvan werden in zeer slechte toestand, in
shock of collaps, met sterke anaemie en kleine pols binnen
gebracht. Hoewel het soms leek, of de vrouw bijna stervende
was, bleek gewoonlijk, dat de algemeene indruk ernstiger was,
dan de werkelijke toestand, want bijna zonder uitzondering
herstelden de patienten zich, al bleef de toestand dikwijls uren
lang zorgelijk. Het is dan ook niet te verwonderen, dat algemeen
de neiging bestaat, in deze gevallen in te grijpen — als ultimum
refugium — maar als men telkens weer ziet, dat dergelijke
vrouwen, hoewel er door de groote spanning van de baar-
moeder niets of weinig van weeën bemerkt wordt, binnen korte
tijd bevallen, zonder nabloeding, en zonder dat de bevalling

zelf hun toestand ook maar in het minst benadeelt, dan moet
men wel tot de conclusie komen, dat de gevaren van de los-
lating, ook al lijken de verschijnselen dreigend, niet zoo groot
zijn als men gewoonlijk meent, en dat de „noodoperatie'squot;,
zooals de spoedverlossing en de keizersnede in deze gevallen
toch gewoonlijk zijn, overbodig zijn.

Met het kinderleven behoeft men bij de therapie nauwelijks
rekening te houden. Het overgroote deel der kinderen sterft
immers kort na de loslating in utero (in groep A waren in 58 quot;/o,
in groep B in 80 o/» de kinderen bij de geboorte dood, terwijl
bovendien nog 17 kinderen (7 o/o) kort na de geboorte over-
leden). Bovendien is een groot percentage der kinderen prae-
matuur (in groep A 44 van de 64, in groep B 124 van de 171).

Op het mortaliteitscijfer van 'het kind heeft het verschil
van actieve of conservatieve therapie dan ook weinig of geen
invloed. Wel zien we in groep A naar verhouding een grooter
aantal levende kinderen geboren worden, doch dit correspon-
deert met het grooter aantal kleine loslatingen. (Zie blz. 50).

In groep A kunnen we 1 geval aanwijzen, waarin het leven
«van het kind misschien door kunsthulp werd gered (No. 52),
terwijl 2 maal een poging daartoe niet met succes werd be-
kroond (No. 26 en 38), en, voor zoover bekend is, geen kind
overleed in het verloop van de spontane partus. In groep B werd
misschien 4 maal een kind door ingrijpen in het leven gehouden
(Rotterdam No. 40, 83, 87, Utrecht No. 93), 2 maal werd
ingegrepen zonder succes (Rotterdam No. 11, Utrecht No. 84),
terwijl 12 maal een kind in het verloop van de bevalling stierf
(Rotterdam No. 2, 4, 12, 18, 53, 85, 88, 91,116,117, Utrecht No. 65
en 80), hetzij doordat de placenta later nog verder losliet
(dit is waarschijnlijk slechts 3 maal het geval geweest, name-
lijk in de No. 85, 88 en 116 te Rotterdam), hetzij doordat het
kind langzamerhand aan zuurstofgebrek te gronde ging. Van
deze laatste 12 waren er slechts 2 voldragen, bovendien be-
stond alleen in geval No. 18 Rotterdam bijna volkomen ont-
sluiting op het moment, dat de harttonen slecht werden,
zoodat in dat geval misschien door een tangextractie het kind
te redden was geweest; of echter dit kindje van 35 weken,

dat door zuurstofgebrek geleden had, terwijl bovendien de
moeder een nephritis had, in leven gebleven zou zijn, is de
vraag. In alle andere gevallen had het kind alleen gered
kunnen worden door grootere ingrepen, zooals sectio caesarea,
Braxton Hicks gevolgd door extractie, etc.

Echter zou het succes dan nog zeer twijfelachtig geweest
zijn, daar groote kans bestaat, dat het kind vóór de geboorte
dan toch dood zou zijn of kort na de geboorte overleden'.
En juist deze ingrepen bergen een groot gevaar voor het
leven van de moeder in zich, zooals ik in de volgende blad-
zijden hoop aan te toonen.

Groote ingrepen bij onvolkomen ontsluiting, alleen ter
wille van het kind, zijn dus af te raden:

Ie.) omdat het kind meestal onvoldragen is;

2e.) omdat het kind meestal geleden heeft, en dikwijls,
als het levend ter wereld komt, kort na de partus toch sterft;

3e.) omdat ze een groot gevaar voor de moeder mee-
brengen;

4e.) omdat groote kans bestaat, dat het kind door een
spontane partus ook levend ter wereld komt, daar een her-
haling van de bloeding uitzondering is.

Ik zal thans beginnen met de typische gevallen van losla-
ting uitvoeriger te bespreken (voortdurend verhoogde spanning
van de baarmoeder, meestal gecombineerd met voortdurend
gespannen vliezen en met shockverschijnselen); te samen 147
gevallen.

Groep B heeft 117 typische gevallen. Hiervan bevielen 92
vrouwen spontaan, 3 stierven onverlost; met kunsthulp be-
vielen 22, hiervan stierven er 6. Groep A heeft 29 typische
gevallen; spontaan bevielen hiervan 14, met kunsthulp 15.
Van deze laatste stierven 4 vrouwen.

Natuurlijk is men geneigd te denken: diegenen, bij wie
kunsthulp werd verleend, zullen dan ook wel de zwaarste
gevallen geweest zijn. Wt gaat in Rotterdam alleen op tot
1911, daarna is er in typische gevallen ook voor de zwaarste
zieken geen kunsthulp verleend, tenzij er nog een andere

indicatie voor bestond, buiten de loslating om (uitgezonderd
één sectio caesarea, die door een plaatsvervanger van Prof. de
Snoo werd uitgevoerd en éénmaal een forcipale extractie bij
volkomen ontsluiting). We vinden dan ook sinds IQll herhaal-
delijk patienten beschreven, die een zeer onrustbarende indruk
maakten, gecollabeerd waren, soms benauwd met slechte pols,
zeer anaemisch en met heftige pijn, waarbij men toch de
spontane bevalling heeft afgewacht. Meermalen moest
echter met cardiotonica, subcutaan infuus, morphme etc. te
hulp gekomen worden. Behalve bij de 3 patienten, die on-
verlost stierven, en die ik later bespreken zal, was de afloop
altijd goed.

Nemen we bijv. eens de Nos. Rotterdam 21, 37, 45, 47, 72,
76, 8Q en 99:

No. 21. Bij een zwangerschapsduur van 36 weken gaan vloeien.

Bii de opneming is patiente zeer anaemisch; er bestaat lichte
dyspnoe, de pols is klein, patiente is misselijk, duizelig en voelt
koud aan. Uterus zeer hard en gespannen, geen kindsdeelen door
te voelen, geen harttonen. De vliezen zijn voortdurend gespannen;
er stroomt geregeld wat donker bloed af. 2 u. na de opneming
is de baarmoeder grooter dan bli opneming. 10 u. na de Ie vloeiing
eindigt de partus 'spontaan; het kind wordt geboren, eenige
weeën na het spontaan breken der vliezen; is dood; de loslating
was totaal. De moeder is p. p. redelijk goed en het kraambed ver-
loopt ongestoord.

No. 37. Bij grav. van 32 w. gaan vloeien. Bij opneming: pols
langzaam, slecht gevuld. Patiente ziet er zeer slecht uit, kind niet
door te voelen. Geen harttonen. Patiente vloeit weinig. De uterus
stijgt tijdens de partus vanaf een handbreed boven de navel tot
de ribbenboog. Spontane partus, 36 u. na de eerste vloeiing; kind
in de vliezen geboren, is dood. De loslating was totaal. Moeder
p. p. goed, kraambed ongestoord.

No. 45. Bil i?rav. van 40 w. flauw gevallen; patiente was daarna
benauwd; na 2 u. gaan vloeien. Bij opneming zeer bleek, braakt.
Pols klein en frequent, soms niet voelbaar. Uterus voortdurend
gespannen, slappe vliezen. Geen harttonen. Subcutane zoutinjectie.
Partus spontaan 17 u. na Ie collaps; kind geboren 5 min. na het
spontaan breken der vliezen; is dood. De moeder is na 2 c.c. secale
goed. In het kraambed eenige dagen temperatuursverhooging,
verder normaal. De loslating was )

No. 47. Bij grav. van 37 w. duizelij? g'ewoi'den en j?aan vloeien.
Patiente bij opneming zeer anaemisch, koud, nauwiijks voelbare
Dols. Uterus voortdurend gespannen. Geen harttonen. Patiente vloeit
weinig, kreunt voortdurend. Partiis spontaan 13% u. na de eerste
vloeiing. Wanneer de vliezen braken is onbekend; kind is dood.
Loslating was / Moeder is na secale goed, heeft in het kraam-
bed tot de 17e dag lichte temperatuursverhooging, verder goed.

N. 72. Bij grav. van 40 w. gaan vloeien en gecollabeerd. Bij
opneming koud en cyanotisch. Pols klein en frequent, nauwelijks
voelbaar. Uterus puilt vóór de ribbenboog uit, is voortdurend ge-
spannen. Geen harttonen. Bij elke wee wat bloedverlies. Geboorte
spontaan 11 u. na de Ie vloeiing en onmiddellijk na het spontaan
breken der vliezen. Kind is dood. Loslating ± totaal. Moeder krijgt
een atonie v. d. uterus (dit is het eenige geval van ernstige atonie
na een spontane bevalling); 4 c.c. secale, 2 X uterus tamponnade,
uterus massage, subcutaan infuus; dan herstel. In het kraambed
eenige dagen lichte temperatuursverhooging. Verder goed.

No. 76. Bü 36 w. duizeligheid, misselijkheid, buikpijn. Geen
vloeien. Bij opneming koud en klam. Zeer anaemisch. Pols 120, week,
soms onregelmatig. Uterus 2 vingerbreed onder de ribbenboog,
wat gespannen. Geen harttonen. Voortdurende buikpijn. Subcutaan
infuus, Trendelenburg. Vliezen voortdurend gespannen. Na 2 u.
buik meer opgezet en gespannen. Dïuppelclysma. In het laatste
uur van de partus licht bloedverlies. Geboorte spontaan, 36 u. na
eerste verschijnselen, en na een paar weeën na het breken der
vliezen bij 8 c.M. ontsluiting. Kind is dood; de loslating was totaal.
Moeder is p. p. goed, heeft in het kraambed eenige malen lichte
temperatuursverhooging en na 14 d. een Hg. gehalte van 35 %.

No. 89. Bij grav. van ± 36 w. iets gevloeid; 12 u. later weer.
Toen: geen anaemie, harttonen goed, uterus slap; ± 20 u. later weer
vloeien, duizeligheid, buikpijn. Daarna is patiente anaemisch, en
is de uterus voortdurend gespannen. Bij opneming is patiente zeer
bleek. Pols 110—140, klein. Bü volkomen ontsluiting pols 156.^
Patiente voelt koud aan, braakt veel. Partus spontaan. Kind ge-'
boren 18 u. na 3e vloeiing (toen losl. pas totaal geworden was),
5 min. na het breken der vliezen bij volkomen ontsluiting. Kind
is dood, de loslating was ± totaal. Moeder herstelt, na 2 c.c. secale
en een subcutaan infuus, snel. Kraambed is eerst ongestoord, na
17 d. ontstaat een dubbelzijdige thrombose van de beenen. 4 d. p. p.
is het Hg. 45 %, 17 d. p. p. 55 %.

Dit zijn dus 8 zeer ernstige gevallen van loslating, waarin, bij
rustig afwachten, goede resultaten voor de moeder werden
bereikt. Het kind was in al deze gevallen bij opneming toch ,al

dood, dus daar behoefde men verder geen rekening mee te
houden. Onder de andere ziektegeschiedenissen vinden we nog
vele vrouwen, die, zoo al niet zoo ernstig als de hier boven
beschrevene, toch ongetwijfeld door andere, meer aggressieve
therapeuten actief zouden zijn behandeld, (zie bijv. Rotterdam
de nos. 18, 35, 46, 48, 55, 77, 125, 128) en die, nu zij aan de
natuur overgelaten werden, (behalve dan soms morphine tegen
de pijn en de onrust, en excitantia of een subcut. infuus bij
slechte hartswerking) allen gunstig verliepen.

In groep B zien we het zelfde bij de nos. 73, 74, Q5 en 101
Utrecht. (Deze vallen dus allen na 192 6. Ook in groep
A zijn wel ernstige gevallen conservatief behandeld (zie bijv.
Utrecht de nos. 21, 42, 61), maar de allerzwaarste zijn toch met
kunsthulp verlost).

Utrecht No. 73. Vrouw krijgt bü graviditeit van 29 w. plotseling
PÜn in de buik en hoofdpijn, braakt, is duizelig, valt flauw; geen
vloeiing. 6 u. daarna: uterus tot de ribbenboog, zeer gespannen.
Vrouw is zeer anaemisch, vloeit niet, begint echter tüdens
het vervoer naar de kliniek te vloeien; vloeit dan vr«
hevig door tot aan de geboorte van het kind (± 12 u. na Ie symp-
toom). Geboorte spontaan, kort na het breken van de vliezen bij
volkomen ontsluiting. Kind is dood. Loslating was byna totaal.
De uterus contraheert zich na 3 X 1 c.c. secale goed. Het Hg. gehalte
is p. p. 24 %, 5e dag p. p. nog 24 %. Het kraambed is ongestoord.

No. 74. Bii een graviditeit van 34 w. krijgt patiente plotseling
buikpijn. Bij de opneming is patiente bleek, kreunt. De uterus is
sterk gespannen, staat büna tot de ribbenboog. Weinig vloeien.
Patiente krijgt 10 m.gr. morphine. Het Hg. gehalte is 66. De geboorte
•volgt spontaan 10 min. na het breken van de vliezen, 12 u. na het
Ie symptoom van de loslating. Het kind is dood. De loslating was
± totaal. Het kraambed is ongestoord. Hg. 10 d. p. p. 55 %.

No. 95. Bij een graviditeit van 28 w. krijgt patiente pijn; voelt
daarna geen leven meer. 's Nachts begint patiente te vloeien;
eenige tijd daarna beginnen de weeën. Bij opneming is patiente
zeer anaemisch, onrustig, collabeert af en toe; Hg. 23 %. De uterus
is sterk gespannen, pijnlijk bij druk; sterk gespannen vliezen. 32 u.
na de opneming staat de uterus 3 vingerbreed hooger dan in het
begin, Hg. 18. Bloeddruk 70—75. Kort daarna wordt het kind
spontaan geboren, onmiddellijk na het breken van de vliezen. Het
kind is dood; de loslating was de placenta wordt gevolgd door

1160 gr. stolsels. Na 2 c.c. secale vloeit de vrouw niet meer. % u.
post partum ontstaat er een voorbijgaande parese van de linker-
kajit. In het kraambed is patiente psychisch wat vreemd. 23 d. p. p.
is het Hg. gehalte nog maar 20 %.

No. 101. Bij een graviditeit van 37 w. gaat patiente vloeien,
en braakt. Bij de opneming is patiente zeer bleek. Hg. 29 %. Fundus
uteri puilt een handbreed vóór de ribbenboog uit, de uterus is zeer
strak gespannen, maar niet pijnliik. Vochtblaas ook strak ge-
spannen. De partus duurt 4 uren, het kind wordt spontaan geboren,
direct na het breken van de vliezen. De placenta volgt onmiddellijk
met 1550 gr. stolsels. Het kind is dood; de loslating was totaal.
Het kraambed is ongestoord; 20 d. post partum is het Hg. 31 %.

Uit al deze voorbeelden zien we, dat een ernstig geval met
typische symptomen heel goed kan afloopen, als men een con-
servatieve behandelingswijze toepast. Gebeurt dat nu altijd?
Neen, want we zien in groep B: in Rotterdam 2, in Utrecht 1
typisch geval letaal eindigen, vóórdat de vrouw verlost is
geworden. Laten we deze 3 ook eens nauwkeurig bekijken:

Rotterdam No. 57. Patiente is bü opneming zeer anaemisch,
heeft een kleine, nauwelijks voelbare pols; de uterus is zeer groot,
matig gespannen, niet pijnlijk. Toch zijn de kindsdeelen niet goed
door te voelen; 5 c.M. ontsluiting, voortdurend bloedverlies; 3 uur
na opneming nog 5 c.M. ontsluiting, 4 uur na opneming exitus
letalis. Bü de obductie bleken er subsereuse bloedingen van de
uterus te bestaan.

We zien hier dus een geval, waarbij de ontsluiting niet toe-
neemt en er een voortdurend bloedverlies bestaat, terwijl de
vrouw bij opneming al zeer anaemisch was. Het haemoglobine-
gehalte is hier niet bepaald. Men had misschien in dit
geval, waar de ontsluiting niet toenam en een voortdurend
bloedverlies bestond, terwijl er geen flinke spanning van de
uterus aanwezig was, een metreurynther kunnen inbrengen,
oni te trachten de ontsluiting te bevorderen en de bloeding tot
staan te brengen, door het bloed te verhinderen naar buiten
af te vloeien.

Rotterdam No. 112. De vrouw is a terme; 7 u. na het begin
van de weeën breken de vliezen spontaan, daarna een flinke vloeiing.

Opneminfï: patiente is gecollabeerd. bleek en koud. Pols niet te
voelen, de uterus is voortdurend gespannen. Patiente vloeit nog
iets. 2 u. na de opneming nieuwe collaps. Cardiotonica etc. Patiente
vloeit niet meer; na 4 u. in co m a; 5 u. na binnenkomst exitus
letalis. Het bloed, post mortem gewonnen, bevat 1300 mgr. ureum
per liter. Bij de obductie blijkt er een apoplexia uteri te bestaan,
en veranderingen aan de nieren.

Deze patiente was dus ernstig ziek, toen zij de loslatting
•^reeg, getuige tiet zeer verhoogde ureumgehalte van het bloed;
dit zal ongetwijfeld sterk tot haar dood hebben bijgedragen.
Ook een kunstverlossing zou hier zeker het zelfde fatale einde
gehad hebben, daar de patiente vanaf haar binnenkomst of in
collapstoestand of in coma verkeerde.

Utrecht No. 97. Bü een graviditeit van 39 w. collabeert de vrouw
plotseling. Gaat daarna braken. Een buurvrouw vindt haar op de
grond liggend, buiten kennis en zeer koud. 4 u. na de Ie collaps
wordt patiente opgenomen; ze is nog zeer koud en bleek. Geen
uitwendige vloeiing. De vrouw kreunt voortdurend,, de pols is
frequent en klein. Hg. 26. De uterus is voortdurend gespannen.
Temp. lt; 34.4°. In de blaas 10 c.c. urine (alb. ), bl.dr. tusschen 75 en
90. Bü inwendig onderzoek blijkt het ostium externum juist 1 vinger
toe te laten. Therapie: warmte en koffie. Na 2 u. is patiente nog
koud en onrustig; krijgt IVi m.gr. M.; 9 u. na opneming Hg. 20;
geen dyspnoe. 12 u. na opneming: ontsluiting 4 c.M. Pols 140—160.
Geen cyanose. Bloeddruk tusschen 65 en 75.19 uur na opneming wordt
patiente bij het omleggen plotseling benauwd, pols niet meer te
voelen; zij overlijdt 15 minuten later. Bij de obductie blijkt er een
sterke apoplexie utéro-placentaire te bestaan, met sereus vocht in
de buikholte; de lever vertoont vettige degeneratie; de milt is
vergroot, heeft insnoeringen; de hartspier is verdikt, onder het
endocard zit een enkele bloeding; in de nieren beiderzijds phosphaat-
steenen; het linker pyelum is uitgezet, de schors is verdund.

Deze patiente bleek dus, behalve de sterke anaemie, diverse
andere afwijkingen te hebben.

Een vloeiing naar buiten had er niet bestaan, de uterus nam
na de opneming niet meer in omvang toe, dus de bloeding was
blijkbaar tot staan gekomen. Het dalen van het haemoglobine-
gehalte van 26 op 20 was geen 'teeken van hernieuwd bloed-

verlies, want na een acuut bloedverlies daalt het haemoglobine-
gehalte niet plotseling, maar pas langzamerhand (TonkesNed.
Tijdschr. v. Geneesk. 13 Febr. 1932). Na de ervaringen, bij de
vorige gevallen van typische loslating opgedaan, had men dus
alle reden om de spontane partus af te wachten.

Zoo hebben dus Utrecht en Rotterdam samen 109 spontaan
verloopen gevallen met typische symptomen, waarvan 3
vrouwen onverlost stierven. Van deze 3 kreeg één een urae-
misch coma 4 u. na opneming; de andere 2 stierven resp. 4 en
19 uren na opneming. Beide hadden een apoplexie utéro-placen-
taire, één had afwijkingen in verschillende andere organen.
Of in deze gevallen andere therapeutische maatregelen, als bijv.
een metreurynther en een subcutaan of intraveneus infuus van
zoutsolutie of glucoseoplossing, of een bloedtransfusie, een
vei^betering van de toestand gebracht zouden hebben, valt
natuurlijk achteraf niet uit te maken. Beide patienten verkeer-
den in een dergelijke slechte toestand, dat een «^ventueele
kunstmatige verlossing uitgesloten was.

In 106 typische gevallen verliep de partus dus spontaan en
herstelden de vrouwen. Onder deze vinden we 3 maal een
atonische nabloeding opgegeven waarvan één ernstige, (Rot-
terdam No. 79 en 126, Utrecht No. 34), die de vrouwen, na
secale en(of) uterustamponnade en excitantia, overleefden.

Wenden wij ons nu tot de typische gevallen waarbij
kunsthulp werd verleend:

1.) Groep B Rotterdam No. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14,
23, 24, 26, 30, 33, 34, 36, 59, 73, 75, 82, 87 en 119 (aantal: 22).

No. 4. Hier werd de partus beëindigd wegens gevaar voor
sepsis (Bonnaire, perforatie en extractie van het kind); er ontstond
een atonie van de uterus en een cervixscheur; de vrouw her-
stelde.

No. 5. Hier opgegeven: anaemie, weinig vloeiing naar buiten.
Harttonen goed. Versie en voetje afgehaald bij volkomen ontslui-
ting. Kind bij de geboorte toch dood. Geen atonie. De moeder her-
stelde.

No. 6. Zeer anaemisch, kleine pols. Af en toe vloeien. Veel
uteruscontracties. Geen harttonen. Braxton Hicks en extractie.
Atonie en exitus letalis.

No. 7. Zeer finaemisch. Pols langzaam. Vliezen gebroken bij
2 c.M. ontsluiting, afhalen van een voetje; daarna houdt het
vloeien op; verder afgewacht. Kind spontaan geboren. Geen atonie.
Do moeder herstelde.

No. 8. Zeer anaemisch. pols traag (48), klein, onregelmatig. Veel
contracties van de uterus. Veel bloedverlies. Braxton Hicks. Daarna
afgewacht tot de stuit op de bekkenbodem komt. Extractie. Geen
atonie, de moeder herstelde.

No. 9. Zeer anaemisch, pols klein, 100. Vliezen gebroken bij 3 c.M.
ontsluiting wegens pün. Na een uur hernieuwde bloeding, daarom
kunsthulp. Braxton Hicks, geen extractie; atonie en exitus
letalis.

No. 10. Thu is gevloeid, gecollabeerd. Bij opneming zeer bleek,
pols traag, (50), uterus bijna voortdurend gecontraheerd, verslapt
toch soms. Aanhoudend bloedverlies, pols soms onvoelbaar. Breken
van de vliezen. Hierna houdt het vloeien niet op; daarom Braxton
Hicks en verder spontane geboorte. Tijdens de partus krijgt patiente ■
kamfer en een subcutaan infuus. Post partum uterus tamponnade
en secale (prophylactisch?). De uterus contraheert zich daarna
goed, de moeder herstelt.

No. 11. Bleek, pols 60. Geringe bloeding. Ingreep bij 1 c.M. ontsl.
(na slechts u. afwachten). Bonnaire, metreurynther, Braxton
Hicks. Verder spontaan. Er ontstond een incomplete uterus-
ruptuur. Geen atonie. Herstel van de moeder.

No. 14. Tijdens de partus wordt de bleekheid van de vrouw
erger en de pols onregelmatig. Maar geringe uitwendige vloeing.
Getermineerd bij 3 c.M. ontsluiting. Perforatie en extractie van
het kind. Atonie van de uterus, die na veel moeite overwonnen
wordt.

No. 23. Aanhoudend wat donker bloed. Daarom vliezen ge-
broken bij 8 c.M. ontsluiting. Toestand van de moeder p. p. goed
(niet opgegeven of na het breken der vliezen het vloeien ophield).

No. 24. Hier moest keering en uithaling gebeuren wegens dwars-
ligging. Lichte atonie, herstel.

No. 26. Voortdurend bloedverlies. Geen opgave over anaemie of
pols. Vliezen gebroken bij 4 c.M. ontsluiting. Hierna schijnt het
vloeien wel wat minder te zijn geworden. Verder spontaan. Toe-
stand van de moeder p. p. goed.

No. 30. Zeer bleek, kleine frequente pols, koud en suf. Patiente
vloeit steeds. Harttonen t w ii f e 1 a c h t i g. Bü opneming reeds
volkomen ontsluiting. Onmiddellijk forceps aangelegd (om het kind
w.s.). Atonie en exitus letalis. Kind dood.

No. 33. Zeer anaemisch. Pols klein en week 130—150. Voort-
durend bloedverlies. Na opneming toestand regressief. Pols soms

onvoelbaar, daarom 1 u. na opneming (4 u. na Ie vloeiing) bü 1 c.M.
ontsluiting sectio caesarea. Kind dood. Geen atonie. Moeder
herstelde.

No. 34. Bekkenvernauwing; slechte pols by volkomen ontsluiting.
Hoofd voor ruim ¥2 ingedaald. Forcipale extractie. Atonie en
exitus letalis.

(Van de vorige kinderen waren er 8 spontaan geboren en 2
forcipaal. Dit kind was niet abnormaal groot, (later bleek het
3610 gr. te wegen) en er waren flinke weeën. Had dus misschien
toch spontaan geboren kunnen worden?)

No. 36. Weinig bloeding; men meende een placentarand te
voelen; daarom metreurynther ingebracht. Verder spontaan. Moe-
der p. p. goed.

No. 59. Versie en extractie wegens dwarsligging, atonie,
herstel.

No. 73. Collaps en buikpijn. 1 u. daarna gaan vloeien. Huis-
medicus, die meent dat er een placenta praevia is, breekt de
vliezen bij 4 c.M. ontsluiting (13^ u. na begin van vloeien). Patiente
bllift heftig doorvloeien, en wordt na 6 uren naar de kliniek ver-
voerd. K u. na opneming exitus letalis, ondanks excitantia;
dus o n v e r 1 os t.

No. 75. Hier wordt, na opneming van de patiente, geen sterke
spanning van de uterus meer gevonden. Maar de patiente is pas
vier uren na het eerste symptoom van de loslating gaan vloeien
en is daarna vervoerd geworden. Post mortem wordt een apoplexia
uteri gevonden, dus hoogstwaarschi.inli.ik heeft er oorspronkelijk
wel een verhoogde spanning van de uterus bestaan. Na de op-
neming hevige uitwendige vloeiing. Vaginale sectio caesarea,
exitus letalis.

No. 82. Hier gaf men alleen pituitrine in het ontsluitings-
tijdperk, ter bespoediging van de baring, die al zeer lang had ge-
duurd, terwijl de weeën slap waren en er een temperatuursverhoo-
ging bestond en stinkende afscheiding. Het kind was al dood. Geen
atonie. Moeder post partum goed.

No. 87. Geen anaemie. Iets vloeien. Harttonen goed. Patiente
krijgt bij ontsluiting van 8 c.M. een eclamptische aanval; daarom
de vliezen gebroken en forcipale extractie van het kind, dat levend
ter wereld komt. Er volgt geen atonie. Moeder herstelde.

No. 119. Erg anaemisch. Vrij sterke vloeiing. Afgewacht tot vol-
komen ontsluiting (4 uren); dan patieiite zeer bleek, cyanose van
de lippen, pols klein. Vliezen gebroken, maar dan bijna geen weeën
en doorvloeien. Daarom forcipale extractie. Moeder na subcutaan
infuus en kamfer goed.

In 12 van deze 22 gevallen was de eenige indicatie tot ingrij-
pen de symptomen en de gevolgen van de loslating, 10 x was
er een andere indicatie, namelijk:

No. 4 angst voor sepsis.

No. 24 dwarsligging.

No. 30 misschien nog levend kind bij volkomen ontsluiting.

No. 34 lichte bekkenvernauwing.

No. 30 verkeerde diagnose van plac. praevia lateralis.

No. 59 dwarsligging.

No. 73 verkeerde diagnose van placenta praevia lateralis.

No. 82 langdurige baring, slappe weeën, koorts, stinkende
afscheiding.

No. 87 eclampsie en levend kind.

No. 119. weeënzwakte in het uitdrijvingstijdperk.

Van No. 73 zijn we niet zeker, dat het een typisch geval is
geweest. Bij opneming was de uterus niet gespannen, maar de
vrouw ging pas vloeien 1 uur na de eerste symptomen van de
loslating (collaps) en bij de obductie werd achter de placenta
een groot coagulum gevonden. Het is wel mogelijk, dat door
het breken van de vliezen en het afvloeien van een groot deel
van het retroplacentaire haematoom de spanning van de uterus
verdwenen was. Het is dus wel van belang, dat men bij
opneming van de patienten een zoo nauwkeurig mogelijke
anamnese ziet te krijgen, want de behandeling kan afhangen
van de symptomen, die er bestonden vóór het vervoer naar
de kliniek.

Er blijven dus 12 gevallen over, waarin de indicatie tot ingrij-
pen alleen door de loslating gevormd werd. Als ik er nu de
nadruk op leg, dat van de 22 gevallen 6 vrouwen stierven,
dan ben ik er mij van bewust, dat één vrouw (No. 75) ook
zonder vaginale sectio wel gestorven zou zijn. Deze patiente
schijnt oorspronkelijk een inwendige bloeding gehad te hebben;
later (door het vervoer?),is het haematoom schijnbaar leeg-
geloopen, de spanning van de uterus verdween, en een hevicre
vloeiing naar buiten trad op. Misschien, als men deze patiënte
rustig thuis gelaten had, en ze daar goed verzorgd was gewor-
den, dat de afloop beter geweest was. Toen ze eenmaal in deze

toestand in de kliniek was aangekomen, zal elke therapie wel
zonder uitzicht geweest zijn.

In een dergelijk geval is de therapie uiterst moeilijk; vanwege
de sterke vloeiing, die niet door een verhoogde spannings-
toestand van de uterus kans had binnen afzienbare tijd tot
staan te komen, is men geneigd de baring zoo snel mogelijk te
beëindigen. Terwijl dus de toenemende anaemie aan één kant
een ingrijpen gebiedend noodzakelijk schijnt te maken, is men
aan de andere kant bang voor een operatie bij een reeds zoo
anaemische vrouw. Komt een vrouw in een dergelijke toestand
in de kliniek, dan zijn de vooruitzichten zeer ongunstig, en
zal wel bijna steeds de dood volgen, op welke wijze men het
dan ook aanpakt.

We kunnen dit geval uitwegen tegen No. 112 uit Rotterdam
(zie boven), waar niets werd gedaan omdat ook elke actieve
therapie hopeloos geweest zou zijn.

De gevolgen van deze 22 met kunsthulp behandelde gevallen
zijn, in cijfers uitgedrukt:

11 X was de toestand van de moeder p. p. goed.

8 X volgde er een atonische nabloeding, 1 x gecombineerd
met een cervixscheur; hiervan herstelden 4. vrouwen, terwijl
er 4 stierven.

1 vrouw stierf onverlost, nadat vroeg de vliezen gebroken
waren.

1 X volgde een exitus letalis zonder atonie van de uterus,
na vaginale sectio caesarea.

1 X ontstond er een incomplete uterusruptuur; patiente her-
stelde.

Dus in het geheel 6 X een exitus letalis.

We kunnen niet zeggen, dat de 12 gevallen, waarin alleen om
de loslating werd ingegrepen, ernstiger geweest schijnen te
zijn, dan menig spontaan verloopen geval, zooals ik dat boven
heb beschreven (uitgezonderd No. 75).

Onder de met kunsthulp verloste gevallen vinden we ook
1 X de metreurynther als hulpmiddel vermeld. We hebben
gezien, dat Holmes en Hofbauer veel met dit instrument ge-
werkt hebben, en tevreden zijn over de resultaten. De enkele

malen, dat in Utrecht en Rotterdam metreuryse is toegepast,
schijnt het resultaat hiervan ook goed geweest te zijn. Toch
kleven ook aan deze methode wel eenige gevaren (kans op
infectie, op het vroegtijdig breken van de vliezen, op liggings-
afwijkingen van het kind, zoodat later versie en extractie noodig
kan zijn), zoodat het nog altijd veiliger is, zoolang mogelijk de
spontane partus af te wachten, en pas als dit onmogelijk is
(weeënzwakte, voortdurend sterk bloedverlies) naar de metreu-
rynther te grijpen.

2.) Groep A: 16 typische gevallen, waarbij kunsthulp werd
verleend:

Utrecht No. 1, 4, 5, 7, 10, 11, 12, 17, 26, 29, 38, 47, 52, öO,
62, 64.

No. 1. De vrouw komt in zeer anaemische toestand binnen, onge-
veer 12 uren na het begin van de loslating. Vi uur na opneming
wordt het ostium, dat 3 c.M. ontsloten was, opgerekt, de vliezen
gebroken, en het kind, dat in afgeweken stuitligging lag, geëxtra-
heerd. De uterus contraheert zich goed; uit voorzorg toch een
tampon ingebracht; deze bloedt door; IJ^ uur post partum exitus
letalis, nadat de pols voortdurend slechter en slechter was ge-
worden. Bü de obductie bleek er een c e r v i x s c h e ur te bestaan.

No. 4. Voortdurend vloeien. Geen opgave over slechte pols of
slechte algemeene toestand. Temperatuursverhooging en stinkende
afscheiding. Daarom na 4 dagen de partus getermineerd bü 5 c.M.
ontsluiting. Dilatatie van het ostium (Bonnaire), forcipale extrac-
tie. Geen atonie. Herstel van de moeder.

No. 5. Voortdurend vloeien. Geen opgave over slechte pols of
slechte algemeene toestand. Na 5 uren de partus getermineerd bij
3 c.M. ontsluiting. Bonnaire, perforatie en extractie. Nabloeding en
collaps, adrenaline, subcutaan infuus, kamfer en digaleen. Daarna
herstel.

No. 7. Anaemie, snelle pols. Uterus zeer gespannen, zeer pünlük.
Dilatatie bü 6 c.M. ontsluiting, perforatie en extractie. Geen atonie.

No. 10. Vloeien tüdens weeën. Daarom metreurynther bü 1 c.M.
ontsluiting. Daarna houdt vloeien op. Partus verder spontaan.
Moeder p. p. goed.

No. 11. Harttonen goed. Vloeien en coagula. Breken der vliezen
bü 4 c.M. ontsluiting en metreurynther. Daarna houdt het vloeien
op. Partus verder spontaan. Moeder p. p. goed.

No. 12. Pols klein, 100. Eclampsie. Forceps bü volkomen ont-
sluiting, ook vanwege de eclampsie. Atonie van de uterus.
Exitus letalis.

No. 17. Uterus gespannen. Volkomen ontsluiting afgewacht.
Kind dood. 12 uur na volkomen ontsluiting, wegens het ontbreken
van weeën, forcipale extractie bü geheel ingedaald hoofd. Geen
atonie.

No. 26. Sterk gespannen uterus, maar ook voortdurend vloeien;
anaemie, onrust, braken, kleine pols. Harttonen goed. 5 uren na
tet begin van de partus nog geen ontsluiting. Loslating moest
gedeeltelük zün, daar het kind leefde. Er werd sectio caesarea
gedaan. Apoplexie van de uterus. Geen atonie. Het kind stierf na

1nbsp;uur (40 weken). Hier werd sectio gedaan ter wille van het kind,
niet van de moeder, m. a. w. de toestand van de moeder was mis-
schien niet zoo erg slecht en daardoor doorstond ze de operatie.

No. 29. Pols 104, kind dood. Vloeien. Geen opgave over slechte
pols of slechte algemeene toestand. Breken van de vliezen bü 2 c.M.
ontsluiting. Daarna houdt het vloeien op, todat kort a. p. nog een
lichte vloeiing optreedt. Atonie; na uterus-tamponnade en secale:
herstel.

No. 38. Harttonen goed. Bü volkomen ontsluiting en zichtbaar
hoofd harttonen plotseling niet meer te hooren. Uitgangstang.
Kind is dood. Geen atonie.

No. 47. Patiënte is bü binnenkomst niet heelemaal meer bü
kennis. Sterke anaemie. Pols klein en frequent. Geen harttonen.
Gering bloedverlies. Sectio caes. kort na opneming, 4% u. na de
Ie vloeiing. Atonie en exitus letalis.

No. 52. Lichte anaemie. Pols goed. Harttonen goed. Voortdurend
licht vloeien. Flinke weeën. Vliezen gebroken bü 5 c.M. ontsluiting
wegens het vloeien; bloeding houdt op, waarschünlük doordat het
hoofd verder indaalt. Tüdens de uitdrüving worden de harttonen
slecht, daarom expressie van het kind. Moeder p. p. goed, kind
leeft (40 w.).

No. 60. Anaemie. Pols 152—168. Patiënte vloeit weinig. u. na
binnenkomst is de ontsluiting niet grooter geworden. Het kind is
dood. De toestand gaat achteruit. Sectio caes. gedaan. Niet direct
atonie, daarom geen exstirpatie v/d uterus. Toch exitus letalis

2nbsp;u. p. op. Tüdens de operatie was er veel bloed verloren gegaan;
ook na de operatie vloeide patiente nog, hoewel de uterus goed
gecontraheerd stond.

No. 62. Patiënte is zeer bleek, suf. Voortdurend vloeien. Daarom
ingegrepen bü 4 c.M. ontsluiting (Hg. 40%). Breken van de vliezen,
versie en extractie. Moeder na tamponnade van de uterus en secale

goed. Prof. Kouwer geeft zelf als achterschrift: „metreuryse
zou hier toch een eenvoudiger behandeling zijn geweest!quot;

No. 64. Sterke anaemie. Algemeene toestand slecht. Pols 116—120.
Voortdurend iets vloeien. Na % gr. sulfas chinini duidelijke
weeën. % u. na het begin v/d partus reeds volkomen ontsluiting.
Pols nauwelijks voelbaar, daarom expressie v/h kind. Atonie.
Na secale, uterustamponnade, Coffeine, digaleen en een subcutaan
infuus herstel.

In deze 16 gevallen werd 12 X ingegrepen zuiver en alleen
vanwege de loslating, 4 X waren er andere redenen:

No. 4. Langdurige partus (4 dagen), temperatuursverhooging,
stinkende afscheiding.

No. 12. eclampsie.

No. 17. ontbreken van weeën in het uitdrijvingstijdperk.

No. 38. plotseling niet meer gehoord worden van de' kinder-
lijke harttonen bij volkomen ontsluiting.

De eclampsie bij No. 12 zou tegenwoordig in de Utrechtsche
kliniek geen reden meer opgeleverd hebben om de partus
forcipaal te beëindigen; het kind was al dood en de eclamptische
aanvallen worden, volgens de tegenwoordige Utrechtsche op-
vattingen, door het doen geboren worden van het kind niet
voorkomen.

Bij No. 4 was er na 4 dagen werkelijk wel reden om de.
partus wat te bespoedigen, maar veiliger dan oprekken van het
ostium en forcipale extractie zou waarschijnlijk metreuryse
geweest zijn. Dat Prof. Kouwer voor deze behandeling ook wel
voelde, blijkt uit zijn opmerking bij No. 62.

Bekijken we de gevallen, waarin alleen om de loslating kunst-
hulp werd verleend, dan zien we, dat deze gevallen wel ernstig
waren, maar over het geheel niet ernstiger lijken uit de beschrij-
ving, dan de bovenbeschreven spontaan verloopen gevallen.

Éénmaal is met succes de metreurynther gebruikt.

Het is natuurlijk niet mogelijk uit de ziektegeschiedenissen
het beeld van de toestand van de patiente geheel te recon-
strueeren en daarom is critiek op elk geval afzonderlijk ook niet
geoorloofd. Maar het stemt tot nadenken, als we zien, dat van
deze groep van 16 vrouwen 5 een atonische nabloeding kregen.

waarop 2 X een exitus letalis volgde. Bovendien stierven nog
2 vrouwen, zonder dat er een duidelijke atonie was vooraf-
gegaan, (bij één van hen was een cervixscheur ontstaan).

Bestaat er nu aanleiding om de raad van Zweifel en Couve-
laire op te volgen, om in gevallen, waarin bij de sectio caesarea
een flinke apoplexie utéro-placentaire gevonden wordt, meteen
de uterusexstirpatie te verrichten, omdat anders de kans op
een atonische nabloeding zeer groot is?

Laat ik daartoe de in Rotterdam en Utrecht waargenomen
gevallen van apoplexie utéro-placentaire eens nagaan:

Rotterdam No. 57. patiënte sterft onverlost. Bij de obductie
biykt er een apoplexie utéro-placentaire te bestaan.

No. 75: Vaginale sectio caesarea. Patiënte sterft ongeveer een
uur na de operatie, waarschijnlijk tengevolge van het bloedverlies
en de narcose, zonder dat er een atonie van de uterus was opge-
treden. Bij de obductie komt een apoplexie utéro-placentaire te
voorschijn.

No. 112. Patiënte sterft onverlost. Bij de obductie wordt een
apoplexie utéro-placentaire gevonden.

Utrecht No. 26. Bij de sectio caesarea wordt een apoplexie
utéro-placentaire gevonden. Patiënte herstelt, geen atonie van de
uterus.

No. 60. Sectio caesarea. De uterus contraheert zich goed hierna.
Eenige uren post operationem exitus letalis onder verschijnselen
van hartinsufficientie. Bij de sectio was al een ernstige apoplexie
utéro-placentaire geconstateerd.

No. 93. Sectio caesarea. Hierbij wordt een apoplexie utéro-
placentaire geconstateerd. De uterus contraheert zich goed, geen
atonie.

No. 97. Patiënte sterft onverlost. Bij de obductie komt een
apoplexie utéro-placentaire te voorschijn.

Van deze 7 patienten stierven 3 onverlost; deze vallen dus
buiten beschouwing. De 4 andere bleken bij een sectio of bij
obductie een apoplexie utéro-placentaire te hebben; van deze
vier stierven 2 kort na de operatie door anaemie en hartinsuffi-
cientie, de 2 andere herstelden. Bij geen van de 4 trad een
atonie op.

Ik meen dan ook, dat de opvattingen van Zweifel en Couve-
laire niet door de feiten bevestigd worden, endatde atonie
van de uterus niet te wijten is aan de apoplexie
u t é r o-p 1 a ce nt a i re.

Atypische gevallen (zonder verhoogde spanning van
de baarmoeder). In het geheel 88 gevallen; 75 hiervan verliepen
spontaan. Bij 12 werd kunsthulp toegepast:

1) Groep B, 5 gevallen (Rotterdam No. 40, 65, 83, Utrecht
No. 84, 93).

Rotterdam No. 40. Geen spanning van de uterus opgegeven.
Bi.i volkomen ontsluiting bestond er een voorliggende navelstrengen
een niet ingedaald hoofd (door bekken vernauwing), terwijl de hart-
tonen goed waren, en de vrouw sterker ging vloeien. Versie en
extractie; het kind leeft. Geen atonie.

No. 65. De uterus was niet gespannen. Voortdurend vloeien.
Geen harttonen. Het breken van de vliezen hielp blijkbaar niet,
want daarna had de vrouw nog 2 X een collaps. Daarom forceps
bij volkomen ontsluiting. Geen atonie.

No. 83. Als de partus begint, is de buik wat gespannen. De
weeën houden op, beginnen 11 dagen later pas weer. Dan van
spanning van de uterus niets meer vermeld. Bü volkomen ontslui-
ting extractie van het kind (aan de stuit) omdat er geen harttonen
meer gehoord werden. Hierin had men zich vergist, want het kind
leefde. Geen atonie.

Utrecht No. 84. Geen symptomen van loslating gedurende de
partus. Als het hoofd in de vulva zichtbaar wordt, worden de
harttonen slecht. Daarom forcipale extractie. Moeder p. p. goed,
geen atonie.

No. 93. Patiente heeft in de graviditeit een lichte bloeding ge-
had. Bü 40 weken krügt ze eclamptische aanvallen. Gedurende de
daarop volgende partus zün er geen symptomen van loslating. Er
wordt sectio caesarea gedaan, daar het kind nog leeft, en er een
vernauwd bekken bestaat. Hierbü blükt, dat de placenta voor een
deel had losgelaten. De uterus contraheert zich goed; moeder
post operationem goed.

In deze 5 gevallen, waarin dus de spanning van de baar-
moeder ontbrak, is geen atonie opgetreden, noch na versie en
extractie, noch na forcipale extractie, noch na sectio caesarea.

Noch is er een exitus letalis om andere redenen gevolgd.

2.) Groep A: Utrecht No. 9, 13, 14, 25, 30, 55, 58.

Utrecht No. 9. Het haematoom loopt geheel naar buiten af;
de bloeding gaat na het breken der vliezen bü volkomen ontsluiting
hevig door in een straal. Kind leeft. Tangextractie. Moeder p. p.
goed, geen atonie.

No. 13. Voortdurend vloeien. Daarom breken van vliezen bij
4 c.M. ontsluiting. Niet opgegeven of het geholpen heeft. Daarna
metreurynther. Verder partus spontaan. Kind leeft, moeder p. p.
goed, geen atonie.

No. 14. De vliezen worden gebroken bij 7 c.M. ontsluiting wegens
voortdurend vloeien. Verder spontaan. Niet opgegeven of het
vloeien opgehouden is. Kind leeft; moeder p. p. goed, geen
atonie.

No. 25. Anaemie, onregelmatige pols. Breken van de vliezen bü
4 c.M. ontsluiting. Resultaat? Moeder p. p. goed, geen atonie.

No. 30. Vliezen breken spontaan, bü 4 c.M. ontsluiting; voort-
durend bloedverlies, de pols wordt kleiner. Kind dood. Prolaps
van een deel van de placenta. In 2 uur tüds schiet de ontsluiting
niet op. Versie en afhalen van een beentje. Moeder p. p. goed,
geen atonie.

No. 55. Bü een graviditeit van 40 weken gevloeid; 4 uren later
Weer; toen begonnen ook de weeën. De huisarts brak de vliezen;
eerst hield het vloeien op, doch het begon na eenige uren weer.
Bü opneming geen zichtbare anaemie, pols goed. Bevalling verder
spontaan. Moeder p. p. goed, geen atonie.

No. 58. Voortdurend bloedverlies. Anaemie. Breken van de
vliezen bü 3 c.M. ontsluiting helpt niet veel, want na uur
begint het vloeien opnieuw. Partus verder spontaan. Doode twee-
ling; gedeeltelüke loslating van de placenta. Moeder p. p. goed,
geen atonie.

In deze 7 gevallen zonder spanning van de baarmoeder dus
geen atonie en geen exitus letalis als gevolg van tangextractie,
breken van de vliezen en versie en extractie.

In Rotterdam en Utrecht dus samen 12 atypische gevallen,
waarin kunsthulp werd verleend, zonder dat dat tot ernstige
verschijnselen bij de vrouw aanleiding gaf.

. Atypische gevallen, zonder kunsthulp be-
handeld.

Het eenige atypische geval, dat letaal eindigde, zonder dat

kunsthulp was verleend, verliep als volgt (Rotterdam No. 69):

De vrouw begint bij een graviditeit van 40 weken te vloeien,
wordt ± 2 uren daarna in de kliniek binnengebracht, cyanotisch,
met een zeer slechte pols, onrustig en benauwd. De uterus is
niet voortdurend gespannen, contraheert zich af en toe; de
vrouw verliest veel bloed.

Na 20 minuten is zij, ondanks excitantia, in agone. Omdat
men meende de harttonen van het kind nog te hooren, wordt
onmiddellijk post mortem sectio caesarea gedaan, maar het
kind blijkt dood te zijn. Tusschen placenta en uteruswand wordt
een groot coagulum gevonden. Ondanks het feit dat er zich dus
wel een coagulum gevormd heeft retroplaoentair, heeft alle span-
ning van de uterus hier toch blijkbaar ontbroken. Het was natuur-
lijk onmogelijk deze vrouw nog te redden, die bijna ster-
vend werd binnengebracht en 20 minuten na de opneming
overleed.

Ook had ze niet eerder gebracht kunnen worden, want blijk-
baar was alles vlug in zijn werk gegaan (opneming 2 uren na het
eerste symptoom). Dit is dus een geval van buitengewoon snelle
verbloeding; was het niet zóó snel gegaan, dan had misschien
in de kliniek nog een spoedverlossing kunnen gebeuren.

De andere atypische gevallen vertoonden soms ook een
slechte toestand van de moeder tijdens de partus, maar of de
vrouw verloor na opneming in de kliniek niet veel bloed meer,
zoodat men het durfde aanzien, óf uit angst voor een atonische
nabloeding was men misschien huiverig om in te grijpen. In
mijn boven beschreven gevallen zien we echter geen enkele
maal een atonische nabloeding optreden na een kunstverlossing
bij een atypisch geval. De getallen zijn nog vrij klein, maar
het is toch een opvallend verschil met de typische gevallen.
Het lijkt mij een punt van belang, dat, hoop ik, door anderen
aan hun materiaal nog eens getoetst zal worden. Voorloopig
meen ik er de conclusie uit te mogen trekken, dat men b ij
atypische gevallen niet zoo bang behoeft te zijn
voor atonie als bij typische gevallen, met name
nietnakunstverlossingen.

Dit is. een groot voordeel, daar de atypische gevallen heel

dikwijls niet als een vroegtijdige loslating worden herkend,
en daarom behandeld worden, als bestond er een loslating
door een lage insertie van de placenta of een placenta praevia,
waarvoor, bij sterk bloedverlies, een kunstverlossing dikwijls
de aangewezen therapie vormt.

Van de vrouwen met een vroegtijdige loslating zonder typi-
sche symptomen is er dus maar één gestorven. En toch is
dikwijls het bloedverlies hevig, daar alles naar buiten afstroomt,
en er dus geen tegendruk door eventueele spanning van de
uterus uitgeoefend kan worden. Ik meen deze gunstiger afloop
te kunnen toeschrijven aan twee redenen:

Ie. Door het ontbreken van de vergrooting en de spanning
van de uterus, (en het daardoor uitblijven van de apoplexie
van de uterus), ontbreekt ook de ongunstige invloed van de
shock op het hart.

2e. De kunstverlossingen, die hierbij gedaan zijn, hebben
een minder schadelijke invloed gehad, daar het hart in betere
conditie verkeerde en doordat de kans op atonische nabloedin-
gen veel geringer was.

Men zou mij kunnen ieggen: als cfan die groote spanning
van de uterus aanleiding geeft tot iulke gevaarlijke shock-
verschijnselen, waarom dan niet in de typische gevallen de
vliezen gebroken, zoodat het bloed kan afstroomen en de uterus
kleiner wordt?

Oppervlakkig bezien zou hiervoor wat te zeggen zijn, maar
toch bestaan daar ernstige bezwaren tegen:

Ie. vreezen we, door opheffing van de tegendruk, de
bloeding te versterken, of te hernieuwen;

2e. schijnt het passief verkleinen van de uterus gevaarlijk
te zijn.

We zien ditzelfde, maar in sterkere mate, na de extractie van
het kind. Men kan zich voorstellen, dat, als het aan de uterus
gelukt, zich door actieve contractie's van zijn inhoud te ontdoen,
de kans grooter is, dat hij, na uitdrijving van het kind, de
placenta en de coagula, gecontraheerd blijft. Een passieve
vermindering van de inhoud schijnt daarentegen de kans op
een atonische nabloeding te verhoogen.

3e. De shockverschijnselen zijn misschien ook gedeeltelijk
afhankelijk van scheurtjes in de serosa, en bloeding in de buik-
holte. Door het breken van de vliezen verminderen we dit niet.

Misschien zijn er bij het optreden van de shock nog andere
invloeden in het spel; Hofbauer, die met histamine injectie's
een loslating van de placenta in het dierexperiment kon be-
werken, zag door de histaminewerking ook een shock ontstaan
(sterke daling van de bloeddruk en ophooping van het bloed
in het splanchnicusgebied). Hij waarschuwt dan ook, in verband
hiermee, tegen het gebruik van aether- en chloroformnarcose
bij de gevallen van loslating, om het hart niet nog meer te
schaden, en de endotheliën van de vaten, die door histamine
worden aangetast, te sparen.

Ook wanneer de shock op een dergelijke wijze zou ontstaan,
zou het breken van de vliezen geen remedie er tegen zijn.

Maken we nu een lijst van de verschillende toegepaste kunst-
verlossingen in Rotterdam en Utrecht, met de resultaten, dan
vinden we bij de typische gevallen:

Pituitrine.....

Breken der vliezen
Breken der vliezen en

beentje.....

Metreurynther . . .
Breken V. vliezen en metreur
Forc. extr. bij volk. ontsl
Expressie bij volk. ontsl.
Versie en extr. bij volk. ontsl
Versie bij volk. ontsl., afh

V. beentje.....

Dilatatie (perf.) extractie
Braxton Hicks en extr. .
Braxton Hicks zonder extr
Sectio caesarea . .
Vagin. sect, caesarea

•) Onverlost.

Dus bij verlossing langs vaginale weg 7 dood v.d. 33 vrouwen is 21
bij verlossing langs abdominale weg2 dood v.d. 4 vrouwen is 50
en gaan we na, wanneer de atonische nabloedingen zijn opge-
treden, dan vinden we:

Na het breken van de vliezen ... 1 X van de 5 gevallen.

Na forc. extractie.......3 X „ „ 7 „

Na Braxton Hicks . . . . . . 2 X „ „ 5
Na versie en extr. bij volk. ontsluiting 2 X „ „ 3 „
Na dilatatie. perf. en extractie . . . 3 X „ 6 „

Na expressie.........1 X „ „ 1

Na sectio caesarea........1 X m »» 4

In het geheel dus 12 X een atonie na 38 kunst-
verlossingen bij typische gevallen, waarop 6 X
een exitus letalis volgde, terwijl we vroeger
hebben gezien, dat na 106 spontaan verloopen
tyjjische gevallen 3 X een atonie optrad, zonder
exitus letalis. Bij de atypische gevallen kwam
noch na kunsthulp, noch na een spontane beval-
ling een atonie voor, terwijl slechts éénmaal een
vrouw onverlost stierf.

Zien we nu deze beide tabellen eens na, dan merken we wel,
-dat bijv. na perforatie en extractie slechts 1 X, na versie bij
volkomen ontsluiting geen exitus letalis optrad, maar uit de
laatste lijst blijkt, dat de vrouwen hierna wel vaak een atonische
nabloeding kregen, die hun dan toch op het randje bracht.

De 2 gevallen, waarin alleen een metreurynther werd ge-
bruikt, liepen goed af. Maar het gebruik hiervan is te weinig
frequent geweest, om er een oordeel over te vellen. Toch geeft,
mijns inziens, het ontbreken van slechte gevolgen in deze
gevallen, en de goede resultaten, in de literatuur vermeld, moed
om het middel in geval van nood toe te passen.

Maken we ten slotte nog een lijst, om mijn cijfers te
vergelijken met wat ik als gemiddelde van andere opgeven
vond;

Gemiddelde mortaliteit: '

Van andere opgavennbsp;^nbsp;'nbsp;Van eigen typische' gevallen

Na spontale bevallingnbsp;26,5 o/qnbsp;2,8 o/o

Na het breken van de vliezennbsp;lO o/gnbsp;20nbsp;o/o

Na sectio caesareanbsp;32,3 o/onbsp;50nbsp;o/^ (kleine getallen)
Na|forc. en stuitextr. bij

volk. ontsl.nbsp;34 o/qnbsp;42nbsp;o/onbsp;,

Na versie en extr.nbsp;36,1 o/onbsp;20nbsp;o/^ (met Braxton Hicks meegeteld)

Nadilatatie, perforatie en extr.nbsp;75 o/qnbsp;i7nbsp;o/q (maar in 50 o/o atonische nabl.)

Deze cijfers vertoonen in zoovérre overeenkomst, dat het
breken van de vliezen alleen, het laagste mortaliteitscijfer heeft
van de verlossingen 'met kunsthulp. Een opvallend verschil
vertoont alleen het cijfer van de spontane bevallingen.
' In het voorgaande heb ik trachten ain te toonen:

1)nbsp;typische en niet typische gevallen worden, en kunnen
ook, wat de behandeling betreft, gescheiden worden.

2)nbsp;bij de atypische' gevallen treedt geen rekking van de
uterus op, en zijn de èhockverschijnselen minder. Daardoor
heeft het hart minder te lijden. Ik heb niet kunnen aantoonen,
dat er bij de atypische gevallen geen èpoplexie van quot;de uterus
optreedt, want er is bij deze patienten slechts éénmaal sectio
caesarea gedaan, en geen enkele maal een obductie. Maar
nóch in de literatuur, nóch in mijn eigen materiaal heb ik een
^eval gevonden van apoplexié; zonder rekking vän de uterus.

3)nbsp;de kunstmatige verlossing geeft bij de typische gevallen
een veel ongunstiger mortaliteitscijfer van de moeder dan de
spontane verlossing, ook wanneer alleen de ernstige gevallen
met groote loslating in beschouwing worden genomen.

4)nbsp;Bij de atypische gevallen heeft Ie het breken van de
vliezen minder bezwaar dan bij de typische, 2e behoeft men bij
deze minder bang te zijn voor atonie na een kunstverlossing.

Bij de meeste typische gevallen van loslating van meer dan de
helft van de placenta verloopt de baring vrij snel, en de uitdrij-
ving volgt, als de vliezen tot volkomen ontsluiting toe intact zijn
gebleven, gewoonlijk zeer spoedig na het breken dér vliezen.

Wanneer we uitrekenen, hoe lang bij de groote loslatingen

gemiddeld volgens de ,ziektegeschiedenissen het t ij d s v e r-
loop is tusschen het Ie symptoom van de los-
lating en de geboorte van het k ind, dan vinden we:
Voor 77 spontane partus bij typische loslatingen van meer
dan de helft van de placenta, waarvan de duur opgegeven staat:

korter dan 5 u.: 2
6u.: 5

korter dan 29 u.:nbsp;1

„nbsp;31 u.:nbsp;2

„nbsp;37 u.:nbsp;2

.nbsp;41 u :nbsp;2

„nbsp;42u.:nbsp;1

. „nbsp;44 U.:nbsp;1

..nbsp;46 u.:nbsp;1

korter dan 2 X 24 u.: 74 (96

1 van 48 u.
1 van 50 u.
1 van 5 dagen.

„ „ 24u.: 63 (82 %).

24 typische gevallen van loslating gt;|, kunstmatig be-
ëindig d na:nbsp;(

korter dan 18 u.
„ 19 u.
» « 22 u.
_ 24 u.

24 u.

1nbsp;na 2 dagen.

1nbsp;na 3 dagen.

1nbsp;na 3 dagen, 17 uur.

1nbsp;na 4 dagen.

geholpen. Van de 5 typische gevallen, waarin het vloeien na het
breken van de vliezen niet beter werd, verliep 1 geval letaal;
hierbij ontbrak | uur ante mortem alle spanning van de uterus.
Nu weet 'ik' wel, dat we daarom niet mogen zeggen, dat het
breken van de vliezen, het tot stand komen van de verhoogde
tonus van de uterus belet heeft, of het reeds verworven
evenwicht verbroken heeft, maar er komen zooveel gevallen
voor, waarin bij een flinke spanning van de uterus de bloeding
bij rust van de patiente vanzelf tot staan komt, dat men toch
m.i. gerechtigd is, daarom het vroegtijdig breken van de vliezen
in een typisch geval af te raden (afgezien nog van het feit, dat

men de natuurlijke oprekking van het ostium er door verstoort).

li

I Bijzonderheden van de kraambedden der vrouwen, die s p o n-
taan bevallen zijn:

Utrecht; behalve eenige malen lichte temperatuursverhoo-
gingen vinden we opgeteekend als bijzonderheden:

No. 18 Phlegmasia alba dolens sin. Herstel.
No. 19nbsp;„ ■ „

No. 21 Dubbelzijdige phlegmasia alba dolens. Herstel.
No. 45 5 dagen p. p. dood onder ureamische verschijnselen.

(Schorsnekrose v. d. 'nieren).
No 46 Cystitis.

No. 49 Haematoom in septum recto-vaginale. Lichte cystitis.
, No. 56 22 dagen p. p. pleuritis, 49 d. p. p. longembolie, mors
subita.

No. 57 Infiltraat in 1. parametrium.

No. 67 Dubbelzijdige phlegmasia alba dolens. Longembolie.
Herstel.

, No. 76 Temperatuursverhooging en pijnlijkheid van de

uterus. Longembolie. Herstel.
, No. 85 Temperatuursverhooging van 1—3e dag.
No. 95 Voorbijgaande linkszijdige parese van de linker
lichaamshelft. In kraambed psychisch abnormaal.

Rotte rdam:

No. 19 Eenige dagen temperatuur tot 39°.
No. 20 Amblyopie, van eenige uren tot 3 d. p.p. Herstel.
No. 25 P.p. nog 10 eclamptische aanvallen, 5 dagen be-
wusteloos; komt daarna bij. Herstel.
No. 27 Thrombose van linker dijvenen.
No. 51 Pyelitis.

No. 78 Eerste 6 dagen p.p. koorts.
No. 79 Eerste 10 dagen p.p. koorts.
No. 82 Tot 5e dag p.p. hooge temp., pijn in l.-zijde.
No. 89 Dubbelzijdige thrombose op 17e dag p.p. Herstel.
No. 91 Infiltraat links achter de uterus. Endometritis. Temp.

verhooging tot 17e dag p.p.
No. 92 Koorts van 2e—5e dag p.p.
No. 97 Pneumonie op 8e dag p.p. Herstel.
No. 101 Koorts door nekrose van een myoom.
No. 102 Phlegmasia alba dolens sinistra en longembolie.
Herstel.

No. 106 Koorts door kaakabses.

No. 123 Phlegmasia alba dolens dextra na lOe dag p.p.
Herstel.

No. 129 Dubbelzijdige phlegmasia alba dolens na 12e dag p.p.
Herstel.

Terwijl we na kunstverlossingen de volgende lijst
kunnen opstellen:

Utrecht:

No. 7 (Dilatatie, perforatie, extractie). Na de partus long-
verschijnselen. Exitus letalis op 13e dag p.p.
Obductie: pleuritis, longinfarct, thrombose v.e. vene
V. h. linker parametrium.
No. 13 (Metreurynther, vroeg breken v. d. vliezen). Bron-
chitis, endometritis, phlegmasia alba dolens sinistra.
Herstel.

No. 29 (Vroeg breken v. d. vliezen). Phlegmasia alba dolens
dextra. Longembolie. Herstel.

No. 38 (Forcipale extractie). Ie Week p. p. pijnlijkheid van
het rechter parametrium. Temp, verhooging. Herstel.

No. 84 (Forcipale extractie). Temp, verhooging v. 2e—7e
dag (geurende lochia).

Rotterdam:

No. 11 (Oprekken v. ostium, Braxton Hicks) Cervixscheur,
incomplete uterus ruptuur. Herstel.

No. 15 (Vroeg breken v. d. vliezen). Koorts en stinkende
lochia tot 4e dag p. p.

No. 24 (Versie en extractie). Temp, verhooging tot 17e dag
p. p. Stinkende lochia.

No. 33 (Sectio caes.) Eerste dagen p. p. toestand slecht,
kamfer en digaleen. Daarna herstel.

Na de spontane bevallingen is dus geen enkele vrouw door
uitputting of aan de gevolgen van het bloedverlies gestorven.

1nbsp;vrouw overleed 5 dagen p. p. onder uraemische verschijnselen
door anurie, 1 vrouw 49 dajfen p. p. aan longembolie. Na de
kunstverlossingen stierf één vrouw in het kraambed, 13 dagen
post-partum; bij de obductie bleek zij een longinfarct en een
pleuritis te hebben.

Bij beide rubrieken vinden we vrij vaak een phlegmasia alba
dolens: na 185 spontane partus 9 X, na 50 kunstverlossingen

2nbsp;X. Er is hier dus geen onderscheid aan te wijzen tusschen het
verloop van het kraambed van de spontaan bevallen vrouwen en
van de met kunsthulp verloste vrouwen. Men hoeft dus niet
bang te zijn, dat speciaal door de exspectatieve therapie de
anaemie van de vrouwen zóó groot wordt, dat zij zich niet
meer herstellen kunnen. Dit was ook wel te verwachten, daar
één van de redenen, waarom de exspectatieve therapie toegepast
kan worden, deze is, dat de bloeding spontaan tot staan komt,
en zich slechts bij hooge uitzondering herhaalt. Met het oog
op het groote belang van dit laatste, wijs ik er nog eens op, dat
slechts 3 maal met zekerheid een herhaling der bloeding durante
partu werd waargenomen (Rotterdam no. 85, 88, 116.)

SAMENVATTING VAN HOOFDSTUK I.

1.nbsp;Onder vroegtijdige loslating van de placenta wordt ver-
staan het optreden van primaire retro-placentaire bloe-
dingen, waardoor de placenta van haar aanhechtings-
plaats wordt losgewoeld. Losschuivingen van een
gedeelte van de placenta door een lage insertie etc.,
waardoor secundair bloedingen ontstaan, worden niet
onder vroegtijdige loslating gerekend.

2.nbsp;Het symptomencomplex van de vroegtijdige loslating
verschilt, naar gelang er veel bloed in de uterus blijft
opgehoopt, of niet (typische en atypische gevallen).

3.nbsp;Bij de typische gevallen vindt men de vrouw bleek,
klam, kreunend, met kleine soms nauwelijks voelbare
pols. De uterus is groot, hard (uterus en bois), pijnlijk
bij aanraken; kinderlijke harttonen zijn gewoonlijk afwe-
zig. De bloeddruk van de vrouw is laag; in de urine
vindt men meestal albumen. In de regel is er een
vloeiing naar buiten, soms niet.

4.nbsp;De diagnose is in deze typische gevallen gemakkelijk te
stellen.

5.nbsp;De slechte toestand van de vrouw hierbij ontstaat ten
deele door het bloedverlies, vooral echter door de shock,
die het gevolg is van de plotselinge rekking van de
uterus.

6.nbsp;Door deze rekking kunnen scheurtjes ontstaan in de
serosa en de oppervlakkige spierlaag en bloedingen in
de uterusspier (apoplexia utero-placentaris). Deze geven
echter geen afzonderlijke klinische verschijnselen.

7.nbsp;Door de groote spanning van de uterus bemerkt men
dikwijls geen contractie's. Toch komt — ten minste
bij de groote loslatingen — de baring spoedig ingang,
en wordt het kind in de regel snel en spontaan geboren.

8. De shock, waarin deze vrouwen verkeeren, vormt een
contra-indicatie tegen een kunstmatige beëindiging van
de baring (sectio caesarea, vaginale sectio caesarea,
dilatatie volgens Bonnaire of metreuryse gevolgd door
versie en extractie, etc.)
Q. Voor een spoedverlossing bestaat ook geen directe
i ' noodzaak, daar het gevaar, dat de retroplacentaire
'I bloeding zich herhalen zal, gering is, en bovendien de
baring, zooals al onder 7 is opgemerkt, gewoonlijk snel
I ' en spontaan tot een eind komt.

10.nbsp;) Bovendien bestaat bij een kunstverlossing nog het
i- iT bijzondere nadeel, dat hierna dikwijls atonie van de

uterus optreedt, die een doodelijke bloeding tot gevolg
kan hebben. Na spontane baringen is het gevaar hiervoor
' ! veel geringer.

11.nbsp;De apoplexia utero-placentaris vormt geen oorzaak voor
gt; - ^ atonie van de uterus.

12.nbsp;Het leven van het kind vormt geen indicatie tot spoed-
• i ! I verlossing, daar het kind in de ernstige gevallen, kort
- V. na de loslating, in utero sterft, en in de minder ernstige

gevallen ook gedurende de spontane partus in de regel
wel in leven blijft, daar de bloeding zich gewoonlijk, bij
absolute rust van de patiente, niet herhaalt.

De juistheid hiervan blijkt o.a. uit het geringe verschil
in mortaliteit van de kinderen bij actieve en bij conserva-
gt;: tieve therapie.

, 13. De resultaten der exspectatieve behandelingswijze zijn
voor de moeder beter dan die der actieve. Dit blijkt:

a.nbsp;uit vergelijking van het door mij bewerkte materiaal,

b.nbsp;uit de literatuur.

' 14. De mortaliteit der kleine loslatingen is bij conservatieve
I behandeling practisch = 0. Iedere ingreep hierbij kan

dus slechts het levensgevaar verhoogen.
I' quot; De mortaliteit der groote loslatingen varieert zeer
belangrijk. De zeer hooge mortaliteit uit de oudere
statistieken (Qoodell 51 »/o) is in hoofdzaak het gevolg
- daarvan, dat vele minder ernstig verloopen gevallen niet

zijn herkend. Deze zijn in de latere statistieken wel op-
genomen, zoodat de actieve behandeling (speciaal de
sectio caesarea) schijnbaar de sterfte heeft doen dalen.

15.nbsp;Dat deze daling der mortaliteit inderdaad slechts schijn-
^ baar is, blijkt uit vergelijkingen van :de resultaten van

Albeck, Högler, Povolozkaja en de Snoo, ' die alle
ongeveer een gelijke moederlijke mortaliteit hebben,
doch bij een verschillende mortaliteit van de kinderen,
. waaruit het verschil in ernst der gevallen blijkt.

Moederlijke mortaliteit. Kinderlijke mortaliteit.

Goodell (1869)nbsp;51 7onbsp;^^

Holmes (1901)nbsp;31 »/onbsp;^3 «/o ' '

Williams (1925)nbsp;7.5 %nbsp;73

Högler (1931)nbsp;5.06 »/onbsp;' ^3 7o

Povolozkajanbsp;4.25%nbsp;49 quot;/o (doet nooit S.C.)

Albeck (1920)nbsp;3.8 «/onbsp;38 %

Hiertegenover staat een moederlijke mortaliteit van 5.1 o/o
bij een kinderlijke mortaliteit van 78 o/o in Utrecht en Rotterdam
uit de tijd van de conservatieve behandelingswijze (de Srtoo
1911—1931).

16.nbsp;Voor kunstverlossingen wordt in de literatuur een ge-
middelde mortaliteit van minstens 30 quot;/o opgegeven. Ook
in Utrecht en Rotterdam werd dit gevonden; hiertegen-
over stond een mortaliteit van 4 o/o bij de spontaan
verloopen baringen bij een loslating van de placenta van
meer dan de helft (dus bij de ernstigere gevallen).

17.nbsp;De exspectatieve behandelingswijze bestaat uit het toe-
voeren van warmte, vloeistof, zoo noodig cardiotonica,
en bloedtransfusie's, en het geven van morphine tegen
de pijn.

18.nbsp;Na de partus herstelt de moeder zich gewoonlijk vrij
snel. Alleen de zeer sterke anaemie kan soms nog tot
ernstige verschijnselen aanleiding geven (voorbijgaande
hemiplegieën bijv.)

19.nbsp;Een patiente met een typische loslating kan het beste

Duur van de uitdrijving na het breken van de vUezen bij
volkomen ontsluiting (50 bekend)

onmiddellijk er na 16

Dus: spontane partus
korter dan 15 u.: 46 v. d. 77 is 60 7o
„ „ 24 u.: 63v. d. 77 is 827o
„ 2 X 24u.: 74 v.d. 77 is 967o

getermineerden
15 van de 23 is 65 quot;/o

19nbsp;„ „23„74»/o

20nbsp;„ „ 23„877o

We zien dus, dat 82 o/o van de vrouwen bevalt binnen 24 u.,
nadat de loslating ontstaan is.

Uitdrijvingsduur na het breken van de vliezen bij volkomen
ontsluiting:

binnen 5 minuten 33 van de 50 (66 7o)

„ 15 „nbsp;42 „ „ 50 (84«/o)

„ 30 „nbsp;47 „ „ 50 (94 7o)

„ 60 „nbsp;49 „ „ 50 (987o); 1 van 70 minuten

Heeft het kunstmatig breken van de vliezen invloed op de
vloeiing?

Rotterdam No. 9. Vliezen gebroken bij 3 c.M. ontsluiting (ge-
spannen uterus); hierna goede weeën; 1 uur daarna hernieuwde
bloeding.

No. 10. Vliezen gebroken bij 4 c.M. ontsluiting; (uterus gespan-
nen, hoewel niet voortdurend). Vloeien houdt daarna niet op.

No. 26. Vliezen gebroken bij 4 c.M. ontsluiting (gespannen
uterus). Hierna schünt het vloeien wat minder te zijn geworden.

No. 65. Vliezen gebroken bij 7 c.M. ontsluiting (geen gespannen
uterus). Hierna het vloeien wat minder; toch nog 2 X een collaps.

No. 73. Vliezen gebroken bü een ontsluiting lt; 4 c.M. (gespannen
uterus?). Patiente blijft hevig doorvloeien.

U t r e c h t No. 11. Na het breken van de vliezen en het i n b r e n-
gen van een metreuryther houdt het vloeien op. (Ge-
spannen uterus).

No. 29. Na het breken van de vliezen bii 2 c.M. ontsluiting houdt
het vloeien op. (Gespannen uterus).

No. 52. Vliezen gebroken bij 5 c.M. ontsluiting. Het vloeien
houdt daarna op. (Uterus erg gespannen). Als de vliezen gebroken
zün, daalt het hoofd verder in; dit heeft dus misschien het afvloeien
van het bloed verder voorkomen.

No. 55. Vliezen gebroken kort na het begin van de partus door
den huismedicus; het vloeien houdt eerst op, begint na eenige uren
weer. (Uterus toen niet meer gespannen).

No. 56. De vliezen breken spontaan bü het begin van de partus.
Het vloeien houdt eerst op, begint weer bü 3 c.M. ontsluiting.
(Geen spanning van de uterus).

No. 58. Vliezen gebroken bü 3 c.M. ontsluiting. Eerst houdt
het vloeien op, begint na uur weer. (Uterus niet gespannen).

No. 100. Gespannen uterus. Na het kunstmatig breken van de
vliezen bü 3 c.M. ontsluiting houdt het vloeien niet op.

Verder staat er van No. 13 nog beschreven, dat na het
inbrengen van de metreurynther bij 1 c.M. ontsluiting en
staande vliezen de vloeiing ophoudt.

In de 11 gevallen, waarin alleen de vliezen gebroken worden,
houdt dus 2 X de bloeding op, (bij gespannen uterus); 2 X
wordt de bloeding minder (1 X bij gespannen uterus, 1 bij niet
gespannen uterus), 7 x geen succes, (5 (?) maal bij gespannen
uterus, 2 (?) maal bij niet gespannen uterus). In geval No. 11
en 13 van Utrecht hield de bloeding op na het inbrengen van
een metreurynther.

Het breken van de vliezen heeft dus vaker niet dan wel

verzorgd worden in een ziekenhuis; echter is een vervoer
voor een dergeUjke patiente, ten minste vlak na
de catastrophe, bedenkelijk. De huismedicus bepale dus
zijn handelwijze naar de toestand van de vrouw en de
meer of minder goede vervoersmogelijkheden. Ook thuis
zullen verreweg de meeste van deze vrouwen, onder
goede verzorging, spontaan kunnen bevallen en her-
stellen.

20.nbsp;Is (wegens dwarsligging, bekkenvernauwing, etc.) een
kunstverlossing noodzakelijk, dan wachte men tot vol-
komen ontsluiting, verkieze de vaginale boven de abdo-
minale weg, en vermijde, zoo mogelijk, narcose.

21.nbsp;Bij de atypische gevallen ontstaat geen groot retro-
placentair haematoom, geen uitzetting en geen verhoogde
spanning van de uterus, geen apoplexie van de uterus,
geen shocktoestand van de patiënt.

22.nbsp;De juiste diagnose is in de atypische gevallen gewoonlijk
niet te stellen vóór de geboorte van de placenta. Meestal
meent men in deze gevallen met een lage insertie of
placenta praevia te doen te hebben.

23.nbsp;De behandeling van deze atypische gevallen valt dus
samen met die van de lage insertie of de placenta praevia.
Dank zij het ontbreken van de shock en van de uit-
zetting van de uterus, loopen deze vrouwen, na een
eventueele kunstverlossing, geen bijzonder gevaar voor
atonie van de uterus of hartinsufficientie. Bij deze
atypische gevallen blijft de loslating dikwijls tot een
klein deel der placenta beperkt, daar geen grooter
wordend retroplaoentair haematoom de placenta verder
loswoelt.

LITERATUUR VAN HOOFDSTUK I.

1.nbsp;GOODELL, American Journal of Obstetrics, Aug. 1869.

2.nbsp;HOLMES, American Journal of Obstetrics 1901, Bd. II.

3.nbsp;ZWEIFEL, Monatschrift für Geb.h. und Gyn., Bd. XXXVI,
1912.

4.nbsp;COUVELAIRE, Annales de Gynaecologie et d'Obstétrique,
1912.

5.nbsp;ALBECK, Monatschrift für Geb.h. und Gyn., Bd. LIL 1920.

6.nbsp;WILLSON, Surgery, Gynaecology and Obstetrics, 1922.

7.nbsp;WIT J JAMS, The Journal of Obstetrics and Gynaecologie of
the British Empire, 1925 vol. 32 no. 2.

8.nbsp;P. C. T. VAN DER HOEVEN, Pathologie van Baring en Puer-
perium, 1918.

9.nbsp;K. DE SNOO, Geneeskundige Bladen, 20e reeks, no. V, 1918.

10.nbsp;H. TREUB, Leerboek der Verloskunde 1919.

11.nbsp;HOFBAUER, American Journal of Obstetrics and Gynaec.,
1926, Vol. XII.

12.nbsp;DAVID HILLIS, American Journal of Obst, and Gyn., Jan.

1929, Vol. XVII, no. 1.

13.nbsp;WAGNER, Zeitschr. f. Geb.h. und Gyn., Bd. 101, Heft 2. 1932.

14.nbsp;HANS HÖGLER, Wiener Klin. Wochenschrift, no. 17, 193L

15.nbsp;H. SIEDENTOPF, Münchener Mediz. Wochensehr. no. 6, 1930.

16.nbsp;M. RIVIÈRE, Presse Médicale, no. 8, 1933.

HOOFDSTUK II.

LITERATUUR OVER DE AETIOLOGIE VAN DE VROEG-
Inbsp;TIJDIGE LOSLATING EN DE APOPLEXIA

UTERO-PLACENTARIS.

Evenmin als het vraagstuk van de therapie der vroegtijdige
loslating tot nu toe tot overeenstemming geleid heeft, evenmin
bestaat er tot heden een algemeen aangenomen theorie over
de oorzaak van de vroegtijdige loslating der placenta in de
zwangerschap, die voor alle gevallen gelden kan, en de toets
der critiek kan doorstaan.

Ik noem expres de vroegtijdige loslating in de zwanger-
schap, en niet die tijdens de baring. Dat een placenta te
vroeg kan loslaten, nadat de inhoud van de baarmoeder plot-
seHng sterk verkleind is geworden, bijv. na de geboorte van
het Ie kind van een tweeling, of na het afloopen van het
vruchtwater bij een hydramnion, of nadat het kind geheel in
het onderste uterussegment gedreven is, en het corpus zich
daardoor gecontraheerd heeft, is bekend. Eveneens, dat een
placenta tijdens de uitdrijving van het kind kan loslaten, doordat
de navelstreng te kort is (of door omstrengeling relatief te
kort geworden is). Aan het einde van de graviditeit kan een
laag geïnsereerde placenta loslaten door de vorming van het
onderste uterussegment. Dit alles heeft echter met het spon-
tane loslaten in de graviditeit, meestal vóór het begin van
de baring, ten gevolge van een primaire retroplacentaire bloe-
ding, niets te maken.

De oorzaken, die in de loop der jaren voor de spontane
vroegtijdige loslating zijn genoemd, zijn de volgende:

1.nbsp;Trauma van de buik.

2.nbsp;Groote lichamelijke inspanning.

3.nbsp;Groote emotie, opwinding.

4.nbsp;Lues.

5.nbsp;Basedow.

6.nbsp;Haemorrhagische diathese.

7.nbsp;Albuminurie.

8.nbsp;Endometritis.

9.nbsp;Verhoogde bloeddruk.

10. Zwangerschapsintoxicatie.

Het is duidelijk, dat, wanneer we zoeken naar een alge-
meene oorzaak van de vroegtijdige loslating, de redenen 1,
2, 3, 4, 5 en 6 slechts beschouwd kunnen worden, öf als de
druppels, die het vat deden overloopen, óf als afwijkingen,
die wel eens een oorzaak kunnen vormen voor een vroegtijdige
loslating, maar nooit als de in alle gevallen voorkomende en
aan alle loslatingen ten gronde liggende oorzaak kunnen gelden.
Immers een ernstig trauma van de buik, lues, Basedow en
haemorrhagische diathese zijn betrekkelijk zelden voorkomende
afwijkingen. Als we de groote statistieken van de vroegtijdige
loslating nagaan, vinden we die coïncidenties dan ook heel
zelden. En, 'vele zwangeren zullen wel tot in het laatst van
hun dracht: „de groote wasch doenquot; of „kasten uitzeemenquot;
of „de vloer schrobbenquot; of- „een driftbui krijgenquot; of „erg
schrikkenquot; (allemaal dingen, die wel als oorzaak van een
vroegtijdige loslating worden genoemd), zonder dat het tot
een loslating van de placenta komt, mits zij tenminste
van te voren gezond waren. En dit laatste zal waarschijnlijk
wel het groote punt zijn, waar alles om draait. Vandaar dan
ook, dat toen de onder 1, 2, 3, 4, 5 en 6 genoemde redenen
onvoldoende bleken, om de vroegtijdige loslating te verklaren,
men is gaan zoeken, of vrouwen, die een vroegtijdige loslating
kregen, wel tot aan dat tijdstip gezond waren geweest.

Het eerst werd door WINTER (1) de aandacht gevestigd op
het feit, dat veel van die vrouwen a 1 b u m e n in de urine
hadden. (Hij vermeldt 3 gevallen van vroegtijdige loslating,
gecombineerd met nephritis of zwangerschapsnier, maar maakt
tusschen deze 2 aandoeningen geen scherp onderscheid;
bij één van deze patienten bestond een duidelijke haemor-
rhagische diathese, terwijl zij bovendien een zwangerschaps-
nier had).

ROUHAUD (2) bespreekt in 1887 de bloedingen, die dikwijls
worden gevonden in het placentaweefsel zelf, en die soms
gecombineerd voorkomen met een gedeeltelijke loslating. Hij
vond bij 6 8 vrouwen met albuminurie in 28 gevallen
bloedingen in de placenta (40 o/o), en meent deze bloedingen
gelijk te mogen stellen met die in de hersenen, de lever, de
longen, enz., die in het verloop van een nephritis kunnepn.
voorkomen: „que la cause soit la composition anormale du
sang, la tension exagerée du courant circulatoire, ou la friabilité
exagerée des tissusquot;. Hij onderscheidt in de placenta „1'infil-
tration sanguinequot; en „les kystes sanguins placentairesquot; en
zegt: „1'infiltration sanguine ne serait d'après Dubois et Désor-
maux que le premier stade de l'hémorrhagie placentaire et
de fait la coincidence avec cette dernière est fréquente. Le
placenta est augmenté de volume et de poids. La face utérine
est violette, quelquefois livide. Son tissu est d'une couleur
pourpre foncée. Ses vaisseaux sont gorgés de sang, un effort
de plus — et l'épanchement se produit.quot;

De bloed cysten zitten gewoonlijk aan de foetale kant van
de placenta onder het chorion. „Les auteurs ne sont pas
encore fixés sur leur nature, ni sur leur pathogénie; c'est du
reste une lésion très rare et que nous n'avons observé qu'une
fois au cours de nos recherches.quot;

Als Rouhaud dus aangeeft in 28 gevallen bloedingen in de
placenta te hebben gevonden, bedoelt hij daarmee de „infiltra-
tions sanguinesquot;. Uit zijn ziektegeschiedenissen blijkt, dat er
7 maal, behalve albuminurie, eclampsie en 1 maal drei-
gende eclampsie bestond. Hij zegt verder: „Ie prognostic
de 1'hémorrhagie placentaire n'est serieux pour la mère qu'en
ce sens qu'elle est l'indice d'une albuminurie assez grave; la
perte de sang est minime et dans trois cas seulement
elle était accompagnée d'hémorrhagie des sinus
uté rins.quot;

Rouhaud stelt het zich dus blijkbaar zoo voor, dat zich een
bloeding kan voordoen uit de placenta zelf, (hémorrhagie
placentaire), zonder dat dit gecombineerd is met een bloeding
uit de uterusvaten. Deze laatste combinatie bestond slechts

in 3 gevallen. Aan de placenta van deze 3 vrouwen vond hij
aan de uterine zijde oude coagula vastgekleefd.

DUMARCET (3) wijst er evenwel op, dat de bloeding, die
de loslating veroorzaakt, een voortzetting is van een intrapla-
centaire bloeding, en ROMBACH (4) vermeldt in zijn dissertatie
2 gevallen uit het Hôpital Baudelocque, waarin haemorrhagi-
sche haarden in de placenta zouden samenhangen met openingen
in de placenta aan de uterine zijde.

Daarentegen hebben Schultze en Runge aangetoond,
dat de kinderlijke placentaire vaten gçheel intact blijven. Zij
spoten daartoe melk in de navelvaten placentairwaarts bij los-
gelaten placentae. Dit kwam dan aan de moederlijke zijde der
placenta niet te voorschijn. Meijer en Zweifel meenden te
kunnen aantoonen, dat de retroplacentaire bloeding ook niet
plaats vindt vanuit de intervilleuse ruimten; de bloedstolsels,
die hierin dikwijls gevonden worden, zouden secundair zijn.
Immers men vindt onder het coagulum, dat de put in het pla-
centaweefsel maakte, alle lagen, zij het dan ook gecomprimeerd,
van de decidua en de placenta terug.

JACQUEMIER (1846) (5), ROUSSEAU-DUMO UCET (1892),
(6), Laudon (1909), Leopold Meijer (1914) en Albeck (1920) (7)
beschreven echter gevallen, waarin een verbinding bestond tus-
schen een bloeding in de placenta en een achter de placenta.

Keeren we echter terug tot onze albuminurie. Rouhaud meent,
dat de albuminurie op zich zelf aan de duur der graviditeit en
de gezondheid van de foetus geen afbreuk doet; alleen wan-
neer de nephritis aanleiding geeft tot bloedingen in de placenta,
komt het leven van het kind in gevaar en komt het dikwijls
tot een abortus of een partus praematurus.

Evenwel — vroegtijdige loslating kan, volgens de literatuur-
opgaven, ook voorkomen zonder nephritis, en Rouhaud vertelt
niet of hij ook placentae van niet-nephriticae heeft nagekeken,
en of daarin ook wel eens bloedingen gevonden werden.

Op deze vraag tracht ALBECK (7), die 158 gevallen van vroeg-
tijdige loslating bespreekt en bovendien een reeks van 1015
placentae op bloedingen makroskopisch onderzocht, een ant-
woord te geven. Jammer genoeg maakt hij geen onderscheid

tusschen albuminurie door chronische nephritis, en die, tenge-
volge van een zwangerschaps-nierlijden. Ook het symptoom
van de verhoogde bloeddruk heeft in zijn „intoxicatie-tabelquot;
nog geen plaats gevonden. Ik laat hieronder zijn tabellen
volgen:

Albeck zegt naar aanleiding van tabel 1:

„Blutungen in der Substanz der Plazenta finden sich also
nicht in allen Fällen vorzeitiger Lösung, weit häufiger aber als
in der Plazenta ohne vorzeitige Lösung. In 4 der 11 Plazentae
mit groszen vorzeitigen Lösungen konnte ich eine direkte
Verbindung zwischen der vorzeitigen Lösung und Apo-
plexien in der Tiefe der Plazenta nachweisen; in einem Falle
stand sie in Verbindung met 2 solchen, die beide einen weisz-
lichen Rahmen von 'Infarktgewebe hatten. In einem war das

Blut alt, miszfarbig. Wir wollen hiernach davon ausgehen, dasz
die Blutungen in der Plazenta denselben Ursprung haben wie
die vorzeitigen Lösungen, und wir wollen daher bei den be-
sprochenen Untersuchungen über das Verhältnis der vorzeitigen
Lösung zur Eclampsie, und den mit derselben verwandten Krank-
heiten bei Schwangeren, auch diese berücksichtigen.

Es war der Nachweis, dasz Albuminurie bei der vorzeitigen
Lösung häufig ist, welcher Weg zu der Auffassung zeigte,
dasz die vorzeitige Lösung eine der Eclampsie verwandte Krank-
heit sei. Albuminurie findet sich jedoch nicht immer bei vorzeiti-
ger Lösung. Brandt gibt 730/0 an, Muus 56o/o, Lavonius 45%,
Essen-Möller 38o/o. Williams fand eine bedeutende Albuminurie
in 12o/o, und nur durch Mitrechnung sehr schwacher Albuminu-
rien, deren er schwerlich Bedeutung beilegen kann, kommt
er auf 65o/o.

In den von mir hier mitgeteilten 158 Fällen fand sich Albu-
minurie insgesamt 8lX= 51.3 o/«. Der Umstand dasz sicli bei
vorzeitiger Lösung der Plazenta Albuminurie nicht findet,
schlieszt natürlich nicht aus, dasz eine Intoxikation vorhanden
sein kann, welche die Blutung in der Decidua hervorgerufen
hat. Es müssen bei diesen Untersuchungen auch andere Sym.
tome einer Schwangerschaftsintoxikation berücksichtigt wer-
den. Man hat nicht selten eine vorzeitige Lösung der Plazenta
bei Eclampsie gesehen. Bar und Kervilly (1906) fanden Leber-
veränderungen, wie bei Eclampsie, bei einer Frau mit vorzeitiger
Lösung der Plazenta. (Hartman aber konnte keine solche Ver-
änderungen nachweisen).

En naar aanleiding van tabel II zegt Albeck:

Sowohl vorzeitige Lösungen als Blutungen finden sich in
einer bedeutenden Anzahl von Fällen, wo die Gebärende gar
keine Symptome von Toxämie dargeboten hat; sie finden sich
ungefähr doppelt so häufig in Fällen, wo leichtere krankhafte
Störungen die als von einem toxämischen Zustand herrührend
angenommen werden können, beobachtet sind; sie finden sich
3x so häufig bei den ausgesprochenen Toxämien.

Wir- können diese Zahlen keinen absoluten Wert beilegen;
mehr als einen Fingerzeig könnte dies nicht geben; dazu sind

unsere klinischen Untersuchungsmethoden zu unsicher. Wir
können nicht entscheiden, ob eine Albuminurie oder ein Ödem
toxischen Ursprungs ist, und bezüglich der Kontrollunter-
suchungen können wir nicht sicher sein, dasz eine Gebärende
oder Schwangere, die im Augenblick symptomenfrei erscheint,
nicht vorher Symptome dargeboten hat; leichte Fälle von Al-
buminurie bei Schwangeren kommen und gehen, und die Ödeme
ebenfalls.

Verder vermeldt Albeck van 102 vrouwen met vroegtijdige
loslating de pariteit n.1. 37 1 parae tegenover 63 M parae. (=40:
69). Daar de verhouding van alle I parae tot alle M parae in
de tegenwoordige tijd ongeveer 31:69 is (zie Hoofdstuk III,
Amsterd. statistiek), zijn de loslatingen in deze statistiek blijk-
baar bij I parae wat talrijker dan bij M parae.

ESSEN-MöLLER (8) vond op 7000 geboorten 29 gevallen van
vroegtijdige loslating, (d.i. d= 1:250) en in die 29 gevallen in
58o/o eiwit in de urine, terwijl bij alle bevallingen samen gemid-
deld slechts in 11 o/o albuminurie voorkwam. Hij besluit daaruit,
dat tusschen de vroegtijdige loslating en de albuminurie een
samenhang bestaat, en stelt het zich zóó voor, dat beide een
uiting zijn van een algemeene zwangerschapsintoxicatie, die wel
is waar nog hypothetisch is, maar toch om verschillende redenen
aangenomen moet worden. „In guter Ubereinstimmung mit
der Annahme einer gemeinsamen Grundursache der Albumi-
nurie, der Nephritis, des Eclampsismus, der Eclampsie, der Ab-
lösung der Plazenta, steht nun das Auffinden von Blutungen
in dem Gebärmuttermuskel bei der letztgenannten Krankheit,
wie sie'schon bei der Eclampsie in verschiedenen Organen
vielfach beobachtet worden sindquot;.

We zien dus uit deze opgaven, dat albuminurie lang niet in
alle gevallen van vroegtijdige loslating gevonden wordt (ruw
geschat in 50—6O0/0). Hiermee vervalt dus de theorie, dat deze
als zoodanig de oorzaak van de loslating is, daar ze dan steeds
gevonden zou moeten worden. Of er echter niet een samen-
hang bestaat tusschen nierafwijkingen en loslating van de
placenta, is een heel andere vraag.

Voordat ik verder inga op het vraagstuk van de samenhang

van de vroegtijdige loslating met de andere verschijnselen, die
bij zwangerschapsintoxicatie's gevonden worden, wil ik eerst
bespreken, wat ik onder no. 8 als vaak opgegeven reden van
de vroegtijdige loslating heb genoemd, n.m. de endometri-
tis, bovendien dikwijls beschouwd als op de een of andere
manier samenhangende met de nephritis. Terwijl de hierboven
aangehaalde auteurs speciaal de aandacht vestigden op de nèi-
ging tot bloedingen, die zou bestaan óf tengevolge van een
nieraandoening alleen, öf tengevolge van een algemeene in-
toxicatie, waarvan de nieraandoening een der uitingen kan
zijn, zijn er anderen, die meenen, dat de oorzaak van de loslating
geheel of gedeeltelijk gelegen is in een ziekte van de decidua.
Sommigen vinden zoo'n „endometritisquot; altijd gecombineerd
met een nephritis, anderen vonden in het mikroskopische beeld
duidelijke afwijkingen in de decidua, zonder dat er albuminurie
bestond, en meenen dus de loslating alleen uit de endometritis

te kunnen verklaren.

De volgende literatuuropgaven heb ik gedeeltelijk zelf ver-
zameld, gedeeltelijk overgenomen uit de dissertatie van P.
W. KOPPIUS (9), in 1919 te Groningen verschenen.

J. VEIT (10) zegt in 1889: „Man kann es ohne weiteres ver-
stehen, dasz aus der entzündlich erkrankten Decidua leichter
Blutergüsse in Folge von Gefässverietzungen eintreten kön-
nen, als aus der normalen.quot;

HANS MEYER (11) vermeldt 4 gevallen van vroegtijdige los-
lating, zonder albuminurie, echter met veranderingen in de
decidua. De cellen van de decidua kleurden zich slecht, waren
wat troebel; tusschen hen in hier en daar hoopjes leukocyten.
„Unverkennbar liegen hier diejenige Veränderungen vor, welche
man als Endometritis decidualis bezeichnet.quot;

Veit had dus alleen nog maar een endometritis verondersteld:
Hans Meyer bevestigde eenige jaren later deze veronderstelling.

OTTO VON WEISS (12) bespreekt 8 gevallen. In 3 bestond
geen albuminurie; in 3 gevallen was er een chronische nephritis
en in 2 een zwangerschapsnier. In deze laatste 5 gevallen vond
hij infiltratie- en degeneratie-teekenen van de decidua. In de
gevallen zonder albuminurie vond hij ook ontstekingsver-

schijnselen van de decidua; bovendien kon hij in 2 van de
3 gevallen de uterusspier mikroskopisch onderzoeken, en vond
hij hierin een leukocyteninfihratie van het interstitiëele bind-
weefsel, vooral om de vaten heen, in dichtheid toenemende
naar de kant van de decidua. Von Weiss denkt, dat er eerst
een endometritis heeft bestaan, die zich later in de muscularis
heeft voortgezet. Hij meent hierdoor de atonische nabloedin-
gen te kunnen verklaren, die de beide patienten kregen, en
waaraan één stierf, terwijl de andere na een Porro-operatie in
het leven bleef. „Ein so hochgradig infiltrierter Muskel kann
sich offenbar nur sehr unvollkommen kontrahieren.quot;. Blijkbaar
bestonden in deze gevallen geen bloedingen in de uterusspier.

EVERTSZ (13) (Proefschrift Leiden 1897) onderzocht 3 ge-
vallen van vroegtijdige loslating, vond Ix nephritis, 2x niet.
2 placentae heeft hij onderzocht; deze vertoonden 'beide het
beeld van de endometritis; een hiervan was van een vrouw met
nephritis, de andere van een vrouw zonder nephritis. In de
nephritis-placenta geen witte infarcten. Evertsz meent dan ook,
dat de samenhang tusschen nephritis en witte infarcten in het
geheel niet bewezen is; immers vaak nephritis zonder infarcten
in de placenta en andersom. Evenmin bestaat er een bewijs,
dat nephritis endometritis veroorzaakt. Met Dr. A. Mijnlieff
gelooft hij, dat de endometritis het gevolg is van uterus-
catarrhen. Het feit, dat loslating veel meer voorkomt bij multi-
parae dan bij primiparae pleit hier ook voor, want nephritis
komt volgens hem meer voor bij primiparae, daarentegen
endomotritis meer bij M-parae. Vindt men de loslating gecom-
pliceerd met een nephritis, dan zijn beide waarschijnlijk ont-
staan door een gemeenschappelijke infectiebron.

GOTTSCHALK (14) meent daarentegen, dat de nekrobio-
tische processen in de decidua de loslating bewerken, en dooreen
groote hoeveelheid afvalproducten in de circulatie te brengen,
ook de albuminuric veroorzaken. Hij laat dus de chronische
nephritis buiten beschouwing, wil alleen op deze wijze de
zwangerschapsnier verklaren.

HOLMES (15) verzamelde 200 gevallen uit de literatuur, en
zegt: „in my collection 67 had an accident as the cause; 27 had

a pathologic basis, associated with accidents, 6 were supposed
to have been due to short cords. The second group of
causes are the most essential, for to them we
may ascribe nearly all the cases.quot; En verder: „from
our present knowledge we may perhaps declare, that endome-
tritis is the most fruitful cause; M-parae are more prone to
endometritis than I-parae, and ablatio placentae is more fre-
quent in the former than in the latter.quot;

FACÉE SCHEFFER (16) (1902) waarschuwt er voor, vooral
albuminurie door chronische nephritis, en die, door zwanger-
schapsnier ontstaan, uit elkaar te houden. VEIT (17) zag n.1. in
de gevallen van vroegtijdige loslating steeds het eiwit uit de urine
na de partus verdwijnen; hij meent dan ook, dat vroegtij-
dige loslating alleen bij zwangerschap snier
V O o r k O m t; bij chronische nephritis zag hij nooit loslating, wel
dood van de vrucht. Veit meent, dat de albuminurie in de zwan-
gerschap te wijten is aan de opneming van cellen van de
Peripherie van het ei in de bloedbaan; bij eventueel vermeer-
derde opneming kunnen er stoornissen optreden door verstop^
ping van de deciduale venen, waardoor stuwing in de inter-
villeuse ruimten ontstaat.

Facée Scheffer komt ook tot de conclusie, dat chronische
nephritis en traumata geen regelmatig voorkomende aetiologi-
sche factoren zijn; daarentegen wel zwangerschapsnier en
endometritis. Hij onderzocht 2 vroegtijdig losgelaten placentae
mikroskopisch en vond:

no. 1. tusschen de vlokken (dus in de intervilleuse ruimten)
van het losgelaten gedeelte groote bloedmassa's en coagula.
De decidua in dat gedeelte vertoont teekenen van endometritis,
en heeft sterk uitgezette en overvulde vaten.

no. 2. Veel fibrine tusschen de deciduacellen, en mono- en
polynucleaire leukocyten. Een vene, aan de maternale kant
van de fibrinestreep, zit vol vlokken en fibrine; de randsinus
zit vol met vlokken.

Facée Scheffer meent dus in de 2e placenta de oorzaak te
vinden van de stuwing n.1. een verstopping van de randsinus
en de deciduale venen; en in de Ie placenta de stuwing in de

intervilleuse ruimten zelf te zien gedemonstreerd. Hij stelt zich
— evenals Veit — voor, dat de loslating dus ontstaat door
stuwing in de intervilleuse ruimten, en meent, dat endometritis
het komen van placentair deelen in de moederlijke circulatie
bevordert, terwijl door deze vermeerderde opneming ook de
albuminurie te verklaren is.

SCHICKELE (18) heeft in 10 gevallen van vroegtijdige los-
lating de placenta mikroskopisch onderzocht. Hij vindt in
een deel van de gevallen uitgestrekte nekrose
van de decidua, en in een ander deel multipele
bloedingen. Beide afwijkingen verklaart hij
doorhetziekwordenvandevatenvandedecidua'
door nephritis, waardoor öf voedingsstoorni,s-
s e n van de d e c i d u a c e 11 e n optreden, ö f bloedin-
gen uit de vaten. Teekenen van ontsteking van de decidua
vond hij niet.

SEITZ (19) beschrijft 2 gevallen van vroegtijdige loslating
met parenchymateuse nephritis en eclampsie. Beide vrouwen
stierven onverlost, waardoor Seitz beide uteri kon onderzoeken.

Ie geval: in de decidua bloedingen en infarcten. Mikrosko-
pisch: ontstekingsverschijnselen en celnekrose. Dit vindt hij in
de decidua basalis, vera en reflexa en in het foetale deel der
placenta. De uterusmusculatuur is alleen veranderd onder de
aanhechtingsplaats van de placenta; hier zijn vaatveranderingen
en bloedingen, degeneratieve processen en ontstekingsverschijn-
selen waar te nemen. Seitz meent, dat in dit geval de endome-
tritis het primaire is, en dat deze ontstaan is door een
nephritis. De foetale deelen en de uterusmusculatuur zouden
secundair hieraan ziek geworden zijn, hoewel de uterusverande-
ringen ook door druk van het haematoom kunnen zijn ontstaan.

2e geval: was klinisch geheel gelijk aan het Ie. Seitz vindt
hier echter slechts lichte regressieve veranderingen in de decidua
met enkele kleine infarcten en bloedinkjes; geen ontsteking of
belangrijke thrombosen.

We zagen zooeven, dat Veit en Facée Scheffer de chronische
nephritis niet als de oorzaak van de vroegtijdige loslating
beschouwen, maar meenen, dat de zwangerschapsnier een

veelvuldig voorkomende complicatie is. Seitz daarentegen vindt
solutio placentae slechts zelden bij een echte zwangerschaps-
nier; Zangemeister zelfs nooit.

DE SNOO (20) bespreekt in een verhandeHng over 58 door
hem waargenomen gevallen, ook de verschillende theorieën
over de aetiologie, en merkt op, dat niet zelden verschillende
veranderingen, in de decidua en placentae beschreven bij de
loslating, ook in geheel normale placentae van vrouwen met een
geheel normaal zwangerschapsbeloop worden waargenomen.
hartman vond b.v. in 500 placentae 30 maal kleine bloedin-
gen in de decidua; onder deze 30 waren slechts 5 gevallen met
albuminurie.

Ook Essen-Möller en Hitschmann vinden de ver-
anderingen, door anderen beschreven, niet pathognomonisch
voor de loslating, daar zij in vele gevallen ook geheel worden
gemist.

B. J. KOUWER (21) beschreef reeds in 1898 een vrouw, bij
wie, onder typische verschijnselen, een loslating optrad na een
val van de trap. Er werd sectio caesarea gedaan, waarbij
inscheuringen in de uterus gevonden werden van 4—8 c.M.
in de lengterichting. Deze gingen slechts weinig dieper dan de
serosa en werden gehecht. ± 10 u. na de operatie overleed
de patiente.

Inl903publiceerdeProf. Kouwer(22)in het Ned. Tijdschrift
van Geneeskunde onder de titel van: Spoeddilatatie van de
baarmoedermond in de Verloskunde, o.a. een geval van
een vroegtijdige loslating, waarbij de patiente, die reeds 7
abortus had gehad, na een spoedverlossing langs vaginale weg,
stierf. Bij de obductie bleek er een doorbloeding van de uterus-
wand te bestaan. Verder had patiente bloedingen in verschillende
andere inwendige organen (endocard en pleurae). Prof. Kouwer
meende daarom, dat er bij deze vrouw, die een sterk positieve
eiwitreactie had vertoond, een algemeene neiging tot bloeden
had bestaan, waaraan dan ook de bloeding in de uterusspier
te wijten zou zijn.

COUVELAIRE (23) geeft een uitvoerige beschrijving van 2
vrouwen, die een vroegtijdige loslating kregen, en bij wie een

doorbloeding van de uteruswand, door hem apoplexie utéro-
placentaire gedoopt, bleek te bestaan. De Ie vrouw had 3 dagen
voor de loslating geen albumen in de urine. Daarna had ze
echter een slechte visus gekregen; zij zag sterretjes voor de
oogen, had krampen in de beenen en tintelingen in de vingers.
Bij binnenkomst (na de loslating) heeft de vrouw oedeem van
het gezicht. De operatie van Porro wordt gedaan; de voorwand
van de uterus is door de heele dikte heen geïnfiltreerd met
bloed, maar alleen achter de placenta aanhechting; ecchymoses
van het ligamentum latum. De uterus scheurt gemakkelijk op
verschillende plaatsen. De placenta heeft oude en versche bloed-
haarden. De urine post operationem bevat 8 7oo eiwit; na 2
dagen nog maar een spoor, na 3 dagen alb. neg. Toch 3 dagen
post operationem dood van de vrouw; de pols was al die tijd
slecht gebleven, de bloeddruk hoog; patient had bijna voort-
durend gebraakt.

Bij mikroskopisch onderzoek van de uterus bleken niet alleen
de spierbundels, maar zelfs de spiervezels door bloed of door
oedeem uit elkaar gedreven te zijn. De wanden van de kleine
arteriën waren intact. Het histologische onderzoek deed ^een
enkele laesie van de vaten ontdekken in het centrum of in de
buurt van de haemorrhagische haarden, zoodat Couvelaire tot
de conclusie komt, dat de bloeding is ontstaan door een breuk
in de capillairen. Verder lagen er tusschen de spiervezels enkele
leukocyten.

De 2e vrouw had eclampsie, gecombinee'rd met een los-
lating. Spontane bevalling zonder nabloeding. De
placenta heeft 1 oude en 1 versche bloeding. De eclamptische
aanvallen houden na de bevalling niet op, de vrouw is voort-
durend in coma; er bestaat een v o 1 k o m e n a n u r i e. Er wordt
een dubbelzijdige nierdecapsulatie gedaan zonder succes. Hooge
bloeddruk; oogspiegelonderzoek negatief. Patient sterft, en bij
de autopsie komt een sterke apoplexie utéro-placentaire te voor-
schijn, die zich niet beperkt tot de plaats van de placenta-
aanhechting, en even sterk is daarbuiten. De haemorrhagie in
de uteruswand beslaat uitsluitend het buitenste derde gedeelte
van de spier. Er bestaat geen oedeem. De spierbundels zijn door

de haemorrhagie gescheiden, maar niet de spiervezels. De
bloedvaten vertoonen geen veranderingen van hun wand; de
meestjen zijn gecollabeerd. De nieren hebben een
leukocytaire infiltratie onder de kapsel. Het epitheel van de
tubuli recti is niet veranderd, daarentegen vertoont dat van de
tubuli contorti ernstige laesie's.

E s s e n-M ö 11 e r (8) onderzocht 2 gevallen van apoplexie
utéro-placentaire. Hij vond, zooals dat ook door Couvelaire be-
schreven was, uitgebreide bloedingen in de uterusspier, die de
spiervezels uit elkaar gedreven hadden; maar geen pathologische
veranderingen van de spiervezels zelf, de vaten of de placenta.

P. C. T. VAN DER HOEVEN (24) meent, dat het het
moederlijke bloed is, dat de placenta loswoelt: „Men kan bijna
zeker zeggen, dat het bloed komt uit een gebarsten vene
van de decidua, en niet uit de intervilleuse ruimten. Een
trauma of een drukverhooging in de vaten (plotseling of
tenger durend), brengt het betreffende vat tot ruptuur. Een
tijdelijke drukverhooging ontstaat bij krachtig persen, hoes-
ten, een de uterus treffend trauma, etc. Een blijvende,
of althans langer durende drukverhooging bij een vitium cordis,
bij nephritis en andere ziekten, en bij ernstige graden van
zwangerschapsintoxicatie. Vooral dit laatste punt is van belang;
het is reeds lang bekend, dat in de helft van de gevallen van
loslating der placenta albuminurie gevonden wordt, terwijl
bovendien ook de vaatwand door de intoxicatie lijdt, en gemak-
kelijker verscheurbaar dan anders zou kunnen worden. In
dergelijke gevallen vindt men, behalve een bloedophooping
tusschen de placenta en de uteruswand, een bloederige infiltratie
van het weefsel van de uterus zelf, voornamelijk in de decidua
en de daaronder liggende muscularis, maar ook in de diepere
lagen van de wand, tot onder de serosa toe, waar zich herhaal-
delijk kleinere bloedophoopinkjes en ecchymosen bevinden,
soms grootere infiltraten. Zarate kon in een dergelijk
geval aantoonen, dat deze bloeduitstortingen niet alle even
oud waren (Annales de gyn. 1914—1915 bl. 435); som-
mige waren versch, andere niet, alsof er telkens kleinere
bloedingen hadden plaats gehad, totdat op een gegeven

oogenblik een heftige gekomen was, die de alarmeerende ver-
schijnselen had veroorzaakt. In de boven de intra-musculaire
haematoompjes liggende serosa wordt herhaaldelijk een opening
aangetroffen, waardoor bloed in de vrije buikholte stroomt.
Begrijpelijk, sinds Fraipont heeft aangetoond, dat een bloed-
ophooping onder de serosa deze zoo zeer in haar voeding stoort,
dat zij haar elasticiteit verliest, en zeer gemakkelijk inscheurtquot;.

OSCAR FRäNKL (25) Onder 34 gevallen van vroegtijdige
loslating 9 x obductie. Hiervan 7 X de uterus onderzocht.
Noch degeneratie, noch vaatveranderingen, noch ontstekingen
gevonden. Uitkomst absoluut negatief. Wel eens een imffusie
in de decidua, of bloedingen in de uterusspier gezien, maar dit
ontstond óf door inpersen van het bloed van het haematoom
in de decidua en de muscularis, öf door abnormale verscheur-
baarheid van de vaten bij een aanwezige nierziekte,

WILLIAMS (26) beschreef in 1915 2 uteri, verwijderd bij
sectiones caesareae vanwege apoplexie utéro-placentaire. Hij
vond in deze 2 gevallen degeneratieve vaatveranderingen in de
uterusspier. In 1925 had hij echter in 6, om dezelfde reden
verwijderde uteri, absoluut geen vaatveranderingen kunnen
aantoonen. Alleen was bij kleine bloedingen te zien, dat de
haemorrhagie altijd in de buurt van de venen van klein of
middelmatig caliber zat, en steeds was de bloeding sterker in
de buitenste, dan in de binnenste lagen. Ook kon hij in deze
gevallen geen enkel teeken van leukocytaire infiltratie van 'de
decidua ontdekken, evenmin waren er in één van de 6 placentae
mikroskopisch ontstekingsverschijnselen te vinden. Hij zegt dan
ook: I feel no hesitation in denying that decidual endometritis
plays any etiological rôle; and that, when it is noted, it should
be regarded as a coincidental finding. The same may be said
concerning syphilis. Wassermann tests were made in 37 of our
patients (out of 40 cases of premature separation) and were
positive in only 3, which is lower than the incidence of 11,2 o/o,
reported by me in 4547 consecutive pregnant patients, or that
of 9.4 o/o observed by Cruikshank in 1000 patients.

Williams beschrijft verder nauwkeuriger 2 patienten: 1 had
18 dagen voor de loslating geen albumen en geen bloeddruk-

verhooging, de 2e was 30 uren voor de loslating nog geheel
normaal. Bij beide kon tijdens de loslating de urine niet onder-
zocht worden, daar de blaas absoluut leeg was. Bij de
Ie vrouw werd sectio caesarea gedaan; er bleek een apoplexie
utéro-placentaire te bestaan; de patiënt stierf 20 min. na de
operatie. Bij de autopsie bleken alle organen normaal te zijn,
alleen in de nieren bestonden lichte veranderingen in het
epitheel van de tubuli contorti. Patiente had geen uitwendig
bloedverlies gehad. In utero bevond zich tusschen de 500
en 750 c.c. bloed; het bloedverlies was dus niet zoo enorm
geweest. De uterus was aan de voor- en achterzijde boven de
peritoneale omslagplooi doorbloed, daaronder niet. Aan de
binnenkant bestonden purperen zóne's; de rest vertoonde pete-
chiën, in grootte verschillend van een speldeknop tot 2 bij 8
m.M.; deze bleken bij mikroskopisch onderzoek toe te schrijven
te zijn gedeeltelijk aan uitzetting van kleine venen, gedeeltelijk
aan intramusculaire bloedingen. Williams vraagt zich af, waarom
deze patiënt, die zeker niet meer dan | L. bloed verloren had,
bij binnenkomst in een dergelijke shock toestand verkeerde
(pols 140, doodelijke witheid, H.0. 32). De bloeddruk was 110.
„Het zal moeten worden toegeschreven öf aan een overrekking
van de uteruswand öf aan de werking van een fictief toxinequot;.

De 2e beschreven patiënt was een III para. Bij de Ile gravidi-
teit had zij ook een loslating gehad, daarom in de llle graviditeit
regelmatig gecontroleerd; ondanks dat, loslating van de placenta,
30 uren, nadat patiente normaal bevonden was. Bij binnenkomst
patiënt in shocktoestand. Sectio caesarea, apoplexie utéro-
placentaire, maar goede contractie van de uterus. Post Opera-
tionen! bloeddruk 66, blaas leeg. Herstel van de patiente na een
bloedtransfusie (500 c.c.) Ete volgende dag in de urine 6Voo alb.,
veel cylinders; 2e dag post operationem 327oo. Bij ontslag 18
dagen post operationem alb. neg.

Dc vraag rijst hier, of het albumen post partum een gevolg
was van een foudroyante prae-eclamptische toxicose, of een
secundair gevolg van de loslating.

Williams geeft voor leeftijd en pariteit een statistiek van 40
gevallen van loslating:

40

Dus naar verhouding veel loslatingen bij VII parae en hooger.
(Normaliter (zie Hoofdst. Ill) beslaan de VII p. en hooger 16 quot;/o
van alle bevallingen). Grootste aantal tusschen 20 en 39 jaar,
maar opvallend veel onder de 20 jaar.

10nbsp;X werd sectio caesarea gedaan. Bij allen bestond een
apoplexie utéro-placentaire; de bloedingen reikten soms tot
buiten de uterus: 1 X in het ligamentum latum en het rechter
ovarium, 1 X in het rechter lig. latum, 1 X in de beide ligamenta
lata, 1 x in de beide tubae en ovaria, terwijl in de ligamenta
lata groote haematomen aanwezig waren, en het peritoneum
van de fossae iliacae gescheiden was door een groote hoeveel-
heid half-gestold bloed; 1 X bestond er een groote scheur
(ook dwars door het peritoneum) in het onderste gedeelte van
de achterste uteruswand.

In een vorig artikel had Williams een lans gebroken voor de
toxaemie als aetiologie van de vroegtijdige loslating; hiervoor
pleitte z.i. het plotselinge begin, het vaak voorkomen bij toxische
en eclamptische vrouwen, de degeneratieve veranderingen aan
nier en lever. Deze laatste 40 patienten gaven, wat albuminurie
betreft, het volgende beeld: (bij 2 was vóór de dood geen
urine te krijgen)nbsp;%

Ante partumnbsp;Post partum

neg.nbsp;spoornbsp;veel

11nbsp;hadden alb neg. 1 tot 7 d a p.nbsp;5nbsp;4nbsp;2
4 „ alb. neg. 8 tot 21 d. a. p.nbsp;3nbsp;1nbsp;-
3 „ nephr. of intox. a. p.nbsp;—nbsp;—nbsp;3
1 had een sp. alb. durante partunbsp;—nbsp;1nbsp;—
3 hadden veel alb. „ „nbsp;—nbsp;1nbsp;2

16 niet nagekeken ante part.nbsp;7 _2

i5 14nbsp;9

15 hadden dus in het puerperium geen spoor van albumen
(40 o/o), 14 hadden een spoor, maar vrouwen in het puerperium
hebben dikwijls een spoor. De 9 sterk positieve geval-
len waren echter ook de zwaarste gevallen. 3 hier-
van hadden duidelijke toxaemische afwijkingen bij binnenkomst;
1 prae-eclamptisch (oedeem, alb. bl.dr. 180/115), volgende
dag loslating; 1 was normaal 18 dagen vóór de loslating, maar
bij opneming was de bl.dr. 150/95 en alb. ; 1 patient had een
chronische nephritis. De 2 fataal verloopen gevallen vertoonden
anurie; 1 hiervan was onder behandeling wegens een essentiëele
hypertensie (200/110), geen albumen. Gedurende de partus
bl.dr. 240/140, alb. —. Patient stierf onmiddellijk na de sectio

caesarea; geen autopsie.

Loslating komt dus volgens Williams voor bij patienten,
die geen teekenen van intoxicatie hebben, bij zwangerschaps-
intoxicatie, bij chronische nephritis en bij hypertensie. Gevaflen
met duidelijke albuminurie schijnen een neiging tot ernstig —
zijn te hebben

PANKOW (27) onderzocht een uterus van een na vroegtijdige
loslating aan atonie gestorven vrouw. Hij vond nóch ontsteking,
nóch degeneratie; wel bloedingen in de uterusspier, en ver-
scheuring van een vat in de uterus.

Volgens Pankow in 47 o/o der gevallen van loslating albumi-
nurie.

We zien dus, dat de meenigen over het punt endometritis
al zeer sterk verdeeld zijn. Waar sommigen in alle door ben
onderzochte gevallen een endometritis of een bijzonder
sterke degeneratie van de decidua vinden, vinden anderen die
nooit, terwijl weer anderen ze soms wel, soms niet vinden en
daarom meenen er geen waarde aan te mogen toekennen (ook,
omdat dergelijke afwijkingen bij niet-vroegtijdig losgelaten
placentae ook kunnen voorkomen). Dus ook hier, evenals bij
de albuminurie als oorzaak van de loslating, kunnen we zeggen:
het symptoom ontbreekt in een veel te groot aantal der gevallen,
dan dat we het kunnen beschouwen als de oorzaak van de
loslating der placenta, Terwijl echter aan de andere kant

8

albuminurie weer in een veel te groot aantal wordt aangetroffen,
dan dat het een toevallige coïncidentie kan zijn, (immers Essen-
Möller vond albuminurie in 58 o/o van alle loslatingen, en slechts
in 11 o/o van alle bevallingen) zoodat we aan een samenhang
van de albuminurie en de loslating wel moeten gelooven (ook
al is men het er niet over eens, of die samenhang speciaal bij
de chronische nephritis, of speciaal bij de zwangerschapsnier
bestaat), is daarentegen een dergelijke samenhang bij de endo-
metritis niet bewezen. Ik heb tenminste geen onderzoek kunnen
vinden, waaruit af te leiden zou zijn, dat de bij de loslating
door sommigen beschreven ontstekingsverschijnselen van de
decidua minder vaak, of in mindere mate zouden voorkomen
bij niet-vroegtijdig losgelaten placentae; nauwkeurige vergelij-
king van een groot aantal normale en te vroeg-losgelaten pla-
centae alleen zou dit uit kunnen maken.

Natuurlijk is het theoretisch ook mogelijk, dat een ziektebeeld
als de vroegtijdige loslating verschillende oorzaken zou
hebben, b.v. soms vaatveranderingen bij chronische nephritis,
lues, purpura; een andere maal ontstekingen van de decidua,
die de ééne keer wel, een andere keer niet samenhangen met
een albuminurie. Deze opvatting verdedigt P. W. KOPPIUS (9)
die er op wijst, dat een vroegtijdige loslating ook kan voorkomen
bij acute infectie ziekten (typhus, pneumonie, influenza), waarbij
een acute haemorrhagische ontsteking van het endometrium zou
optreden, en bij gonorrhoische endometritis. Dat dergelijke
processen een loslating kunnen bevorderen, zou ik niet durven
tegenspreken. Er is echter geen enkel bewijs, dat in die gevallen
de endom etritis als zoodanig de oorzaak van de loslating is
geweest, en mijns inziens moeten we trachten achter alle gevallen
van vroegtijdige loslating vóór het begin der weeën (een ernstig
trauma van de buik uitgesloten) éénzelfde oorzaak te zoeken,
éénzelfde afwijking in het organisme van moeder of kind of
beide, die dan door verschillende bijkomende omstandigheden
in zijn werking bevorderd kan worden.

Afgezien van de vroegtijdige loslating der placenta, kan men
overwegen, of een gelijktijdig gevonden albuminurie en een
endometritis iets met elkaar te maken hebben, en 'hoe dan die

samenhang is. Waar bij chronische nephritis vaatver-
anderingen gevonden worden in verschillende organen, is het
ook heel goed denkbaar, dat de decidua daarin deelt, en
bloedingen of degeneratie gaat vertoonen. Dat er om zoo'n
bloeding of afgestorven stuk weefsel wel eens een leukocytenwal
gevonden wordt, is ook niet te verwonderen. Ook in de pla-
centae van patienten met chronische nephritis worden meer
infarcten en bloedingen beschreven, dan in die van normale
vrouwen (Seitz, de Snoo).) Waar een loslating dus gecombineerd
is met een chron. nephritis, heeft men theoretisch wel
kans bloedingen en vermeerderde nekrose van de decidua te
vinden. Inderdaad hebben Schickele en Seitz gemeend, dit te
kunnen constateeren. Men mag dus mijns inziens in dergelijke
gevallen niet spreken van een'primaire endometritis en deze
aanzien voor de oorzaak van de loslating.

Sommigen meenen, dat een zwangerschapsnier kan ontstaan,
doordat er placentair vlokken in de moederlijke bloedbaan
komen, en dat dit speciaal onder invloed van de endometritis
plaats grijpt.

ASCHNER toonde, door middel van de dialyseermethode van
Abderhalden aan, dat het in de zwangerschap door de nieren
uitgescheiden eiwit placentaireiwit is; dit zou dus niet door
het moederlijke organisme in voldoende hoeveelheid worden
afgebroken, daardoor toxisch werken, en aanleiding geven tot
het ontstaan van de zwangerschapsnier; (de loslating ontstaat
dan mechanisch door stuwing in de placentair circulatie door
verstopping der venen). Hij vaart dus ongeveer in hetzelfde
schuitje als Veit en Facée Scheffer, terwijl Schickele e.a. wel
de zwangerschapsnier op eenzelfde wijze verklaren, maar
meenen, dat de loslating anders tot stand komt, n.l. door
beschadiging van de vaatwanden van uterus en placenta door
de toxische stoffen.

Een zwak punt in deze redeneering lijkt mij het feit, dat
de oorzaak van de zwangerschapsnïer (en van de loslating) dan
geheel te zoeken zou zijn in het toevallig minder of meer los-
laten van vlokken of deelenTiiervan, en het terechtkomen hiervan
in de deciduale venen. Dat er wel eens deelen van vlokken in de

bloedbaan terecht komen, en tot ver in het lichaam worden
meegesleept, staat vast, ook zonder dat het hierbij tot albumi-
nurie (en een loslating van de placenta) komt; en aan de
andere kant vormen die vondsten van chorionvlokken in de
deciduavenen bij loslating van de placenta toch maar een
uitzondering.

Een geheel andere kwestie is, of stoffen, door toedoen van de
placenta in de moederlijke circulatie gebracht (dus niet uitslui-
tend vlokkendeelen), dergelijke veranderingen kunnen bewer-
ken, dat zoowel albuminurie als loslating van de placenta
optreedt. Hiertegen pleit het niet altijd gevonden worden van
albuminurie bij de loslating; maar men kan zich voorstellen,
dat soms eerst een albuminurie optreedt en later de loslating
komt, terwijl in andere gevallen de intoxicatie zich het eerst
door de loslating verraadt. Maar eigenlijk vormt deze theorie
de overgang naar het geheele vraagstuk der zwangerschaps-
intoxicatie, en de samenhang tusschen zwangerschapsnier en
loslating, waarvoor als één der oorzaken de reactie van de
moeder op stoffen, door de placenta afgescheiden, wordt ge-
noemd. Ik wil daar op het oogenblik niet verder op in gaan.

DE SNOO (20) publiceerde in 1918 een verhandeling over
de vroegtijdige loslating, waardoor, wat de aetiologie betreft,
de aandacht eenigszins werd afgeleid van de plaatselijke ver-
anderingen, die eventueel in de placenta en de uterus gevonden
worden, en het geheele organisme van de moeder meer in
het centrum van de beschouwingen kwam te staan. Op theo-
retische gronden meenende, dat bloed druk ver hooging
een belangrijke rol moest spelen bij het tot stand komen van de
loslating, bleek het hem bij onderzoek, dat dit inderdaad het
gevai was: van 9 vrouwen, die met een loslating werden opge-
nomen, was wel is waar de bloeddruk onmiddellijk na de los-
lating laag, maar deze steeg bij 7 van hen in de volgende dagen
tot waarden boven het normale (als normaal werd beschouwd
een bloeddruk tot 130 m.M. kwikdruk,palpatoiropgenomen).
De Snoo nam nu aan, dat dezje vrouwen vóór de loslating ook
een verhoogde bloeddruk hadden gehad, dat deze onder de
invloed van het bloedveriies bij de loslating, misschien ook

tengevolge van de collaps, sterk daalde, maar later weer steeg,
tot ongeveer het niveau van vóór de loslating.

In zijn statistiek beschrijft hij 58 gevallen van de jaren 1907—
1917 te Rotterdam. Van de 9 laatste werd, zooals ik al zei,
geregeld de bloeddruk in het kraambed opgenomen, en bij 7
verhoogd gevonden. Hij hield in 1917 een revisie van de
vrouwen, die daarvóór een loslating hadden gehad, en was
in staat 31 van de 48 vrouwen na te onderzoeken; hierbij werd
bij 9 vrouwen een bloeddruk onder 130 m.M. H.G. gevonden,
bij 22 boven de 130 (71 «/o), n.1. 11 X130-150, bij 9 150-200, bij
1 220, bij 1 250. Van deze laatste 22 vrouwen waren er 18
eiwitvrij, 4 hadden een positieve albumen. (7 van de 18 vrouwen
zonder eiwit hadden ook vroeger bij de loslating geen albumen
in de urine gehad). Van de 9 vrouwen met normale bloeddruk
hadden 3 albumen, de andere 6 niet.

Tijdens de loslating had 55 «/o van de vrouwen een positieve
albumen gehad (29 van de 53 onderzochte). Bij de revisie
hadden slechts 7 van de 31 vrouwen een positieve albumen
(23 o/o). Hieruit kunnen we opmaken, dat ± 77 »/o van de
vrouwen geen chronische nephritis hadden tijdens de loslating.
Van de 23 o/o, die bij de revisie een positieve albumen vertoon-
den en toen dus waarschijnlijk wel een chronische nephritis
hadden, blijft het een open vraag, of ze dat tijdens de loslating
ook al hadden.

De Snoo deelde de bloeddrukverhooging in de graviditeit
als volgt in:

1.nbsp;Bloeddrukverhooging door chronische nephritis.

2.nbsp;Bloeddrukverhooging door zwangerschapsintoxicatie.

3.nbsp;Essentieele bloeddrukverhooging zonder albuminurie in
de graviditeit.

4.nbsp;Bloeddrukverhooging, die in de graviditeit gecompliceerd
wordt met een albuminurie, welke na de graviditeit weer
verdwijnt (waarschijnlijk te beschouwen als een begin-
nende chronische nephritis.)

, Volgens de Snoo zijn het nu de vrouwen met de chronische
nephritis (uitgesproken of beginnende) en die met de primaire
hypertensie,die voornamelijk een loslating krijgen. „Immers, hoe

langer een hypertensie bestaat, hoe grooter de kans op een
loslating. Bij een zwangerschapsintoxicatie, waar de duur van
de bloeddrukverhooging veel korter is, (enkele dagen tot we-
ken) is de kans op loslaten veel geringer.

Ook wordt hierdoor verklaard, waarom oudere vrouwen zoo-
veel vaker een loslating krijgen, dan jonge; zwangerschapsin-
toxicatie zien we n.1. meer biji.jonge primigravidae, chronische
nephritis en hypertensie meer bij oudere vrouwen. Volgens de
Snoo speelt dan ook de pariteit voor de frequentie van de los-
lating geen rol, wel de leeftijd.

Hoe hooger de bloeddruk is, hoe grooter de kracht van het
uitstroomende bloed retroplacentair, hoe grooter de loslating.

Het is denkbaar, dat de degeneratieve veranderingen in de
decidua, die door sommigen bij de loslating van de placenta
beschreven zijn, zijn ontstaan onder invloed van de hypertensie
op de vaten van de uterus en het uterasslijmvliesquot;.

Dit zijn de voornaamste aetiologische stellingen, waartoe
de Snoo in zijn verhandeling kwam.

De 58 door hem beschreven patienten vertoonden de volgende
leeftijden en pariteiten:

Leeftijd

21—25 jaarnbsp;6

26—30 „nbsp;10

31-35 „nbsp;16

35—40 „nbsp;17

41—50 „nbsp;6

onbekendnbsp;3

IXnbsp;parae

X

XI
XI!

XIII

XIV
XVII
onbekend

We zien dus, dat de toeneming van de pariteit in het geheel
niet regelmatig correspondeert met de toeneming van de
gemiddelde leeftijd. De I-V parae b.v. vertoonen een hooge
gemiddelde leeftijd; hieruit zou men dus wel opmaken, dat de
leeftijd meer invloed heeft, dan de pariteit.

Het aantal zwangerschappen daalt in het algemeen na het 30e
jaar snel. In deze groep zijn echter 42 vrouwen boven de 30 jaar
tegenover 12 vrouwen onder de 30 jaar; hieruit trekt de Snoo
dezelfde conclusie, n.l. dat de frequentie van de loslating toe-
neemt met de leeftijd. Öok het aantal 1 parae is hier maar klem,
n.m. 6 op de 58 (10.3»/o), terwijl in het algemeen alle 1 parae
van alle bevallingen ongeveer 31 «/o beslaan.

De voornaamste conclusie, die de Snoo dus uit zijn onderzoek

trok, is deze:nbsp;, , .

De oorzaak van de vroegtijdige loslating is een langdurige
hypertensie, al of niet gecombineerd met een albuminurie.

Bezien we de opgaven uit zijn statistiek echter nauwkeurig,
dan zien we, dat van de 58 vrouwen slechts 4 tijdens dqloslahng
zeker een chronische afwijking hadden, 8 hadden waarschijnlijk
een zwangerschapsintoxicatie; 22 hadden echter bij revisie
een chronische afwijking; van 24 vrouwen weten we verder

niets af.nbsp;......

Het vinden van veel vrouwen met hypertensie bij de revisie
is zeer opmerkelijk. De leeftijd van deze 18 vrouwen was bij de
revisie: 42, 48, 39, 30, 43, 32, 47, 32, 38, 41, 41, 42,42, 30,
39, 40, 4Ö, en 38 jaar. Dus allen onder het 50e jaar.

Van de 22 vrouwen, die bij de revisie hypertensie hadden,
had 630/0 tijdens de loslating eiwit gehad. (Zonder dat er toen

een chron. nephritis bestond).

Van de 9 vrouwen, die bij de revisie geen hypertensie hadden,
had slechts 33o/o tijdens de loslating eiwit geliad.

De Snoo meende in de tijd, dat hij deze bevindingen publi-
ceerde, dat de vrouwen, die bij de revisie een chronische
hypertensie hadden, ook bij de loslating dit wel gehad zouden
hebben.

Het kan echter ook zijn, dat bij die vrouwen ten tijde der
loslating nog geen hypertensie bestond, en dan krijgen we dus

een heel ander aspect van de zaak, n.1. dit: vrouwen, die in
het gewone leven geheel normaal lijken, kunnen soms in een
graviditeit door albuminurie, bloeddrukverhooging en vroeg-
tijdige loslating van de placenta verraden, dat er bij hen een
stoornis bestaat, die zich later uit in een chronische hypertensie.

Door de ontdekking, dat de bloeddrukverhooging ten rol
speelt bij de loslating van de placenta, kreeg het vraagstuk van
de aetiologie weer een ander aanzicht. Maar het aantal nieuwe
vragen, dat hierdoor ontstond, is legio:

1.nbsp;Wordt er altijd, of bijna altijd een bloeddrukverhooging
gevonden bij een vroegtijdige loslating?

2.nbsp;Zoo ja, komt dan een loslating alleen voor tengevolge van
een langdurige hypertensie, m.a.w. is een loslating altijd
het gevolg van een essentieele hypertensie of éen chro-
nische nephritis, of is ook in een bepaald deel der
gevallen een zwangerschapsintoxicatie de schuldige, die
zich soms superponeert op een chronische nephritis of
een primaire hypertensie?

3.nbsp;Bestaat er werkelijk een chronische hypertensie, die in
de 2e helft van de graviditeit vergezeld kan worden van
een albuminurie, welke in het kraambed weer verdwijnt,
zonder dat er sprake is van een zwangerschapsintoxicatie?

4.nbsp;Kan chronische hypertensie veranderingen van de decidua,
(nekrose) en degeneratie van de vaatwanden geven?

5.nbsp;Is de loslating van de placenta grooter, naarmate de bloed-
druk hooger is?

6.nbsp;Is de pariteit voor de loslating werkelijk van geen belang?
En in verband hiermee en vraag 2: is vroegtijdige los-
lating van de placenta dus eigenlijk wel te rekenen
onder het hoofdstuk „zwangerschapsintoxicatie'squot;, of ver-
toont de aetiologie geen enkele overéénkomst met die
van de eclampsie bijvoorbeeld?

(De Snoo zegt hiervan: eclampsie bij een 1 para is ge-
woonlijk gevolg van een zuivere intoxicatie, bij een
multigravida van een intoxicatie op de basis van een
chronische nephritis. Vroegtijdige loslating van de
placenta is gewoonlijk een gevolg van primaire hyper-

tensie of chronische nephritis, die door zwangerschap

verergerd kunnen zijn.)

7.nbsp;Mogen we aannemen dat, als er na de partus in het
kraambed een bloeddrukverhooging optreedt, deze ook
vóór de partus heeft bestaan?

8.nbsp;Kunnen we altijd een zwangerschapsnier en een chroni-
sche nephritis en een hypertensie, in de graviditeit ge-
compliceerd met een albuminurie, duidelijk onderschei-
den?

9.nbsp;Neigen vrouwen, die later essentieele hypertensie en chro-
nische nephritis krijgen, reeds in de daaraan voorafgaande
graviditeiten tot voorbijgaande albuminurieën?

Voorloopig wil ik op al deze vragen nog niet ingaan, (ik kom
er in Hoofdstuk 111 op terug), maar eerst wijzen op 2 latere
publicatie's, n.1. één van Polak in 1931 (28) en één van de Snoo
(29), waarin op het belang zoowel van de chronische nephritis
als van de zwangerschapsintoxicatie voor de aetiologie van de
solutio placentae de nadruk wordt gelegd.

De Snoo wijst er dan op, dat er wel veel vrouwen zijn met
albuminurie in het kraambed en hooge bloeddruk, die gelukkig
geen vroegtijdige loslating krijgen, maar dat aan de andere
kant aan het verband tusschen nephritis en zwangerschapsin-
toxicatie en loslating niet te twijfelen valt. Het is namelijk be-
kend, dat vrouwen met nephritis en zwangerschapsintoxicatie
broze vaten hebben, getuige de talrijke bloedingen uit neus,
tandvleesch, in de retina, de hersenen, de huid etc. Deze bloe-
dingen komen echter ook een enkele maal voor, zonder dat er
albuminurie en hypertensie bestaat, zoodat men mag aannemen,
dat zwangerschap, ook zonder duidelijke intoxicatiesymptomen,
aanleiding geeft tot het broos worden der vaten; daarom zal
ook een loslating zonder intoxicatieverschijnselen wel kunnen
voorkomen (afhankelijk van de meer of mindere stevigheid
van de decidua en wellicht van tijdelijke psychogene bloeddruk-
verhoogingen), zij het dan ook veel minder frequent.

Bij een geregeld onderzoek naar de bloeddruk bij vrouwen
met een loslating, bleek, dat de bloeddruk niet in die mate
verhoogd was, als de Snoo dat in 1917 had verondersteld, (daar-

toe verleid door het in dat jaar verrichte na-onderzoek) en hij
meent dit te kunnen verklaren, door aan te nemen, dat de
bloeddruk van de vrouwen, die een loslating kregen, in de
loop der jaren stijgt, waardoor bij een eventueel na-onderzoek
een belangrijke hypertensie blijkt te bestaan. Dit zou, zooals
boven ook al gezegd is, van groote beteekenis zijn, want
hieruit zou men mogen afleiden, dat vrouwen,
die een loslating krijgen, ook al vertoonen ze
geen albuminurie of hypertensie, toch al een
minderwaardig vaatstelsel hebben.

Een bijzonder probleem vormen de subperitoneale bloedin-
gen, die door sommigen op één lijn worden gesteld met de
retroplacentaire bloedingen, en de bloedingen in de lever b.v.
die soms bij de loslating worden aangetroffen. De Snoo
is het hier niet mee eens, Ie omdat men deze apoplexie
utéro-placentaire nooit bij eclampsie ziet, en 2e omdat deze ook
wordt gevonden, als er geen intoxicatiesymptomen bij de vrouw
aanwezig zijn, en nergens elders in het lichaam bloedingen aan-
getroffen worden. Ook de meening, dat het bloed door de
uteruswand vanuit het retroplacentaire haematoom heen wordt
geperst, kan hij niet deelen, want Ie zou de bloedophooping
dan niet het sterkste zijn in het buitenste gedeelte van de uterus-
wand, en 2e ziet men soms de doorbloeding ontbreken juist
achter de plaats van de aanhechting der placenta. Uit een
geval, waarin bij autopsie alleen sereus vocht in de buikholte
aanwezig was, en geen bloed, terwijl toch de serosa over
de uterus op meerdere plaatsen gescheurd was, leidt de Snoo
af, dat de serosa eerst is gescheurd tengevolge van de
uitzetting van de uterus, en dat later pas, toen de scheuren met
een fibrinelaagje bedekt waren, de bloeding in de uterus-
spier en onde'r het peritoneum is ontstaan. Hij vergelijkt deze
bloedingen in de uterusspier dan met een bloeding ex vacuo,
zooals men die b.v. in de blaas wel vindt, als de spanning in dat
orgaan plotseling sterk vermindert, en meent dan ook, dat deze
apoplexie utéro-placentaire pas optreedt, als door afloopen van
vruchtwater of bloed de spanning in de uterus vermindert.

POLAK (28) vermeldt in zijn verhandeling over het aetlologi-

sehe vraagstuk van de loslating dierproeven van Browne; deze
kon een loslating te weeg brengen, door zijn dieren een chroni-
sche nephritis te bezorgen; bij deze dieren bleef de leverfunctie
normaal. Klinisch kan de ablatio placentae volgens hem het
eerste teeken van een chronische nephritis zijn.

Zwangerschapsintoxicatie.

In de vorige bladzijden is er vanzelf al eenige malen sprake
geweest van de zwangerschapsintoxicatie in het algemeen, en
van de opvatting, dat de vroegtijdige loslating van de placenta
één van de vele uitingen daarvan zou zijn. Essen-Möller, Albeck,
Williams (in zijn laatste publicatie niet zonder aarzehng), hou-
den de zwangerschapsintoxicatie, die aanleiding geeft tot albu-
minurie, tevens voor schuldig aan de vroegtijdige loslating;
en met hen zijn vele anderen van dezelfde meening. Zij defini-
eeren het begrip „zwangerschapsintoxicatiequot; echter met nader,
wijzen alleen op het dikwijls samengaan van de loslating met
eclampsie. Anderen hebben getracht een bepaald gif voor de
verschijnselen verantwoordelijk te stellen, of in ieder geval het
hypothetische gif nader te omschrijven. Tot deze behooren

Willson en Hofbauer.nbsp;.

WILLSON (30) bespreekt voornamelijk de aetiologie van de
apoplexie utéro-placentaire. In 69 gevallen van vroeg-
tijdige loslating met apoplexie van de uterus, door hem zelfwaar-
genomen en uit de literatuur verzameld, werd 55 X iets over
intoxicatie vermeld, n.1. 7X als niet aanwezig, 48 X als wel
aanwezig. De bloeddHuk wordt echter maar in 9 gevallen
vermeld: 100, 120, 160, 170, 174, 180, 200, 260, 280, (deze zijn op-
genomen kort na de bloeding!) Onder deze groep waren 6
eclampticae. Bovendien bleken 2 vrouwen, die zonder klinische
symptomen van intoxicatie geweest waren, bij de obductie
renale of haepatische laesie's van toxische natuur te hebben.
In het geheel waren in 87.7«/o van de gevallen intoxicatie-symp-
tomen aanwezig.

De pariteit wordt opgegeven in 63 gevallen:

18 I parae tegen 45 M parae=28o/o I parae (in alle bevaUin-
gen samen vertegenwoordigen de l parae ±31 quot;/o); veel „grande

M-paresquot; n.1. 33 boven de IVe pariteit = 52o/o, terwijl van alle
bevallingen de V parae en hooger slechts 21 o/o beslaan.

De pathologisch-anatomische bevindingen in de 69 gevallen
waren als volgt:

Myometrium: de uitbreiding van de bloeding varieert.
Subperitoneale ecchymoses schijnen altijd aanwezig te zijn ge-
weest, en in sommige gevallen was dit de eenige bloeding.
Daarentegen was in andere gevallen de geheele uteruswand
doordrenkt met bloed. De spierbundels worden dan van elkaar
gescheiden en in de meest doorbloede gedeelten ook de afzonder-
lijke vezels. Oedeem is dikwijls opgemerkt en gedeelten zonder
haemorrhagie vertoonen vaak oedemateuse infiltratie. Een rond-
cellige infiltratie om een bloeduitstorting, met leukocyten, is
wel eens gevonden. De bloeding is altijd het ergste in de
streek van de fundus en het bovenste gedeelte van het corpus
uteri, terwijl het onderste gedeelte dikwijls gespaard is ge-
bleven. in de jgroote meerderheid der gevallen is de streek
boven de placenta het meest doorbloed (2 uitzonderingen). Ver-
der bestaat er een neiging van het haemorrhagische proces om
zijn acme te bereiken onder het Peritoneum (hierop zijn enkele
uitzonderingen).

In 14 gevallen wordt de toestand van de spierbundels be-
schreven: 7x als gezond, 7X als abnormaal. Ley vond duidelijke
degeneratie in 3 gevallen.

Decidua. Dikwijls een haemorrhagie hierin. Soms dege-
neratie en nekrose van de deciduacellen. In de decidua
stuwing van de vaten. Nergens worden ontstekingen
vermeld, en de afwezigheid ervan wordt in-een paar gevallen
uitdrukkelijk meegedeeld.

Bloedvaten. Stuwing, speciaal van de venen, is
overal aanwezig. Thrombosen van de venen van de uteruswand,
speciaal in de omgeving van/ de placenta, is in meerdere gevallen
opgemerkt. Couvelaire en Williams zagen openingen in de
wanden van sommige venen, communiceerende met de bloed-
uitstortingen. Williams en Morse zagen endarteriitische ver-
anderingen, maar zij vinden deze niet anders, dan die in alle
uteri van M-parae gevonden worden. Ley vond in één geval

een perivasculaire infiltratie, maar Berggren, von Weiss, Fraipont,
Couvelaire, Essen-Möller, en Ahlström vinden de vaten normaal.

Peritoneum. Dikwijls fissuren en rupturen, soms reikende
tot een diepte van eenige miUimeters in de onderliggende mus-
cularis (ongeveer 15 o/o der gevallen). In 3 gevallen waren ze
alleen boven de plaats van de placenta aanwezig.

Intraperitoneale vochtuitstorting. In 31 gevallen
iets er over opgegeven; aanwezig in 22 gevallen (71 o/o). Soms
alleen helder serum, soms zuiver bloed. De gevallen met
bloederig serum vertoonden dikwijls geen peritoneale scheuren,
terwijl die met zuiver bloed in de buikholte dat wel deden.

Adnexa vertoonen ook dikwijls een haemorrhagie (breede
ligamenten 26 X, tubae 11 X, ovaria 4 X, ronde ligamenten'l X).
In de ovaria was het gewoonlijk een pu n t v o r m i ge haemorr-
hagie; zoo ook meestal in de tubae. In de ligamenta lata soms
puntvormige, soms uitgebreide bloeduitstortingen. In één geval
breidde de bloeding zich uit over de blaas, en retroperitoneaal
tot het coecum aan de rechter kant en het mesosigmoid aan
de Unker zijde; in een 2e geval tot achter het coecum, en in een
3e geval tot achter het sigmoid. Dikwijls is het proces eenzijdig,
en in zoo'n geval klaarblijkelijk aan de kant van de placenta.

Placentae vertoonden geen bijzonderheden, behalve in-
farcten.

Laesie's in andere organen:
Lever haemorrhagie zonder nekrose 2 X

degeneratie 7 X (centraal 2 X, perifeer 1 X), 2
hiervan gecompliceerd met eclampsie
cirrhose 1 X

geen normaal leverweefsel over 1 X (geelzucht)
nier acute parenchymateuse degeneratie 7 X

chronische nephritis 2 X
andere haemorrhagieën in diaphragma 2 X

in pericard 1 X
in hersenvliezen 1 x
in de mucosa van de maag
2 X

in cfe quot;bijnieren 1 x

Kinderen: 2 autopsieën. Bij beide uitgebreide haemor-
rhagieën in verschillende inwendige organen. Is dit een gevolg
van de asphyxie of van een quot;haemorrhagisch toxine?

„Bestaande theorieën over het ontstaan van de apoplexie
utéro-placentaire:

1. De uitzetting van de uterus doet de bloedvaten barsten,

quot;2. Het bloed is in de uteruswand geperst vanuit het haema-
toom door de contractie van de uterus.

3.nbsp;De verhindering van de veneuse afvloeiing van het bloed
van de uterus door torsie of andere dislocatie, of door
thrombose van de groote venen, heeft tot resultaat een
terugwaartsche druk, die de kleinere venen en capillairen
doet springen.

4.nbsp;De afwijking is een resultaat van de toxaemie.

1, 2, en 3: de mechanische theorieëfi.

Ad 1. Morse heeft de uterus van een gravide teef gevuld met
zoutsolutie, bijna tot barstens toe. Het resultaat was loslaten der
placenta, maar geen haemorrhagie in de uteruswand.

Bij acute uitzetting van andere holle ingewanden komt een
haemorrhagie van de wand ook zelden voor. Bovendien, bij
een acuut hydramnion zet de uterus nog meer uit, en geen
haemorrhagie van de wand komt daarbij, voor zoover bekend
is, voor.

Ad 2. Als het bloed vanuit het haematoom werd ingeperst,
zou de haemorrhagie niet het sterkst zijn in de subperitoneale
lagen. Bovendien lijkt het onwaarschijnlijk, dat de verbinding
vliezen-uteruswand aan scheiding meer weerstand zou bieden,
dan de uteruswand zelf aan infiltratie.

Ad 3. Obstructie van de veneuse afvoer: in één geval vond
Young een thrombose van de ovariale venen, terwijl de uterine
venen vrij waren. In alle andere gevallen werd soms wel een
thrombose van de kleine venen gevonden, echter nooit van de
groote uterusvenen.

Morse experimenteerde met de uteri van gravide konijnen.
Deze worden door 3 venensystemen afgevoerd: utero-vaginale,
mesometrische en ovariale venen. Onderbinding van 1 of 2
van deze systemen gaf alleen tijdelijke stuwing; pas wanneer

alle 3 systemen onderbonden waren, ontstond een toestand, die
klinisch en pathologisch-anatomisch met de utero-placentaire
apoplexie overeen kwam. Dit kan dus volgens Morse alleen
door volkomen afsluiting worden teweeg gebracht. Hiermee is
in overeenstemming, dat bij draaiing van een gravide uterus-
hoorn van een konijntje over 180 graden wel loslating der
placenta, maar geen intramurale haemorrhagie ontstond; dit
laatste trad pas op na 2 complete rotatie's. Een dergelijke rotatie
komt echter bij een gravide menschelijke uterus zeer zelden voor.

Bij deze mechanische theorieën wordt verder niet verklaard:

1.nbsp;De haemorrhagieën in ovaria, ligamenta en tubae.

2.nbsp;De vergezellende toxaemische symptomen.

De intoxicatie theorie. In de boven besproken 69 ge-
vallen was klinisch of pathologisch-anatomisch in ongeveer 90 o/o
een toxaemie aanwezig, in8.7o/o gecombineerd met een eclampsie.
Daarom houden o.a. Bar, Couvelaire, Essen-Möller, Williams,
Smyly en Ley de intoxicatie theorie voor juist. Williams heeft
het hypothetische toxine vergeleken met het gif van bepaalde
slangen. Het gif van de Amerikaansche Crotalinae b.v. heeft
haemorrhagische eigenschappen (Willson, Flexner, Noguchi).
Het gif bevat proteinetoxinen, en veroorzaakt haemorrhagieën
door: verhindering van coagulatie, veroorzaken van thrombose,
en door endotheliolysis. Deze toxinen noemen ze haemorrhaginen.

De haemorrhagieën van de uteruswand zijn gecombineerd
met thrombose van de kleinere vaten. De bron van de bloeding
is nooit als arterieel aangetoond geworden, maar openingen in
de wanden van de venen zijn wel gevonden, hoewel waarschijn-
lijk de capillairen voornamelijk de schuld zijn. Deze bevindin-
gen wijzen op endotheliolysis. Bovendien wijzen sommige waar-
nemingen op een gebrekkige bloedcoagulatie (Snowden's case:
persistent oozing from abdominal incision; Key worth's case:
the same from abrasions of the vulva. Subcutane ecchymoses
in the cases of Smyly and Knauer; de Lee: fatal case of acci-
dental haemorrhage associated with a haemorrhagie diathesis.
Harrar: subcutane ecchymoses in the same conditionquot;).

Nu is volgens Willson het gif, dat de utero-placentaire hae-
morrhagie veroorzaakt, waarschijnlijk ook zoo'n haemorrhagine.

„Werkende op de decidua geeft het kleine bloeduitstortingen, die,
samensmeltende, retroplacentaire bloeding en daardoor loslating
der placenta geven. Werkende op de uterine vaten geeft het
laesie's in de continuïteit van de venenwanden en capillairen, en
waarschijnlijk haemorrhagie per diapedesin. Het veroorzaakt
thrombose van de venen, en de daardoor ontstane stuwing be-
vordert de laesie van de vaatwanden. In de deciduale, muscu-
laire en peritoneale weefsels veroorzaakt het nekrose.quot;

Volgens Willson is het onwaarschijnlijk, dat dit hypothetische
toxine in het moederlijke lichaam wordt gevormd. „Immers is
het dan onverklaarbaar, waarom het voornamelijk zijn werking
zou ontvouwen in de uterus en de adnexa. Veel waarschijnlijker
is het, dat het toxine in de placenta wordt gevormd. Het zou
dan door de moederlijke vaten worden meegevoerd, zijn wer-
king ontvouwen in uterus en adnexa, en vandaar langs de
lymphbanen en venen worden vervoerd tot achter het parietale
peritoneum van de achtervlakte van de uterus. Zoo kan men
verklaren, waarom meestal de streek boven de placenta het
meest met bloed doortrokken is. Het rijke netwerk van bloed-
en lymphvaten, juist onder het peritoneum, veroorzaakt de
grootere bloeding onder het peritoneum en in het buitenste
gedeelte van het myometrium. De verspreiding van het gif
door het lichaam veroorzaakt renale en hepatische degeneratieve
veranderingen, en soms, maar niet altijd, ziet men de werking
van het haemorrhagische gif elders, in bloeduitstortingen van
verschillende inwendige organen, de huid, etc.quot;

HOFBAUER (31) bestudeerde het probleem experimenteel.

1. Experimenteij werden genomen met intraveneuse toe-
diening van histamine. Histamine werd gekozen, naar aanleiding
van de apoplexie utéro-placentaire. Hierbij ontstaan haemor-
rhagieën in de spieren, die leiden tot disassociatie van de spier-
vezels, en die geweten moeten worden aan schade aan de
wanden van venen van klein en middelmatig caliber, terwijl
buiten het gedeelte van de haemorrhagie de spiervezels door
oedeem uit elkaar zijn gedreven. Als de tubae en ovaria en
ligamenta meedoen, kan bewezen .worden, dat de haemor-
rfiagische infiltratie het gevolg is van gelijke veranderingen in

de peripherie van kleine venen. Deze bevindingen leken Hof-
bauer te pleiten voor de vv^erking van een giftige stof, die de
vaten aantast. „Bovendien roepen de shockverschijnselen, die
dikwijls veel heftiger zijn, dan correspondeert met liet bloed-
verlies, het beeld van een experimenteele histamine vergiftiging
voor oogen.quot;

Hij gebruikte zwangere Guineesche biggetjes, omdat de
structuur van de placenta van deze dieren veel lijkt op die van
de menschelijke placenta. De gevoeligheid voor histamine
wisselde bij de dieren, evenals de grootte van de shock. De
buikorganen werden verwijderd, nadat de beesten zich van de
shock hadden hersteld. Bij alle 14 dieren (die 1—3 histamine
injecties intracardiaal hadden gehad), werd gevonden een gedeel-
telijke loslating der placenta door haemorrhagie.

6 controleproeven werden gedaan met histamine-vrije pepton,
Pituitrine en adrenaline (intraveneus), maar bij geen van deze
vertoonde de placenta iets abnormaals.

Onderzoek op zwangere katten en honden:

Kat, 2e helft van graviditeit. Intraveneuse cliloraalanaesthesie.
Opening van de buik; dier in een warm waterbad. Dan 1 c.c.
van een 1/1000 oplossing histamine intraveneus. Er ontstond een
tetanische contractie van de uterus, enorm sterke uitzetting
van de vaten, zoodat zelfs de dunste vene zichtbaar werd, ook
in de ligamenta lata. Tegelijkertijd ontstond een shocktoestand
met daling van de bloeddruk, waarvan het dier na 8 minuten
herstelde, i uur hierna 2e histamine injectie; dosis 2 X zoo groot
als bij de Ie keer. Bij de uitgesproken vaatdilatatie vertoonden
zich nu een aantal roode puntjes aan de uteruslioorns. Deze
plekjes verdwenen niet, toen het dier na 10 minuten weer in
goede conditie verkeerde, en gedood werd. Bij de obductie
bleek er een haemorrhagie te bestaan in de mucosa van de
uterus langs de loop van de bloedvaten. De placenta vertoonde
geen teekenen van loslating. Een duidelijk oedeem, dat de spier-
bundels van de uteruswand uit elkaar drong, was aanwezig.
De uterusklieren, grenzende aan de placenta, waren gevuld met
versch bloed, dat op sommige plaatsen de bedekkende laag
had opgetild.

„Hieraan is toe te voegen, dat bij sommige experimenten de
buiicholte vrije vloeistof bevatte, soms zelfs in groote hoeveel-
heid. Verder waren er petechiën in verschillende organen,
speciaal in de milt en de pancreas. Bovendien waren er peri-
phere levernekrose's van het anaeniische en haemorrhagische
type, gecombineerd met thrombose van de vaten, en degene-
ratieve veranderingen in de epitheliën van de tubuli contorti
van de nieren.

Deze beelden doen dus sterk denken aan het beeld van de
vroegtijdige loslating van de placenta bij de mensch. Maar een
conclusie is niet met zekerheid te trekken, voordat het histamine
of histamine-achtige stoffen zijn aangetoond in het bloed van
een patient met een loslating.quot;

Hofbauer meent, dat een verklaring van het mechanisme
van de loslating het dierexperiment schijnt te geven door de
plotselinge uitzetting van de bloedholten in het placentaire
gedeelte. „In het experiment ontstaan haemorrhagieën daar,
waar de uitgezette vaten omgeven zijn door gemakkelijk ver-
scheurbare weefsels. De observatie bij de vroegtijdige loslating
bij de mensch, dat deciduale vaten zijn uitgezet tot enorme
dunwandige sinus, gecombineerd met het feit, dat een haemor-
rhagie in de diepte van de decidua de onmiddellijke oorzaak van
de loslating schijnt te zijn, geeft een duidelijke aanwijzing voor
de aard van het proces. Zooals Williams zegt: „it is only
necessary for minute haemorrhagies in the decidua basalis to
coalesce in order to inaugurate the processquot;.

Therapeutische overwegingen van Hofbauer: daar er dus een
analogie schijnt te bestaan tusschen vroegtijdige loslating en
acute histaminevergiftiging, kunnen we aannemen, dat de shock
bij beide veroorzaakt wordt door een overvulling van de vaten
van het splanchnicus gebied, gecombineerd met een verhoogde
permeabiliteit van de vaten. De bestrijding van de shock moet
dus gezocht worden in vergrooting van de hoeveelheid stroomend
bloed, en in het toevoeren van warmte. Hofbauer adviseert
daarom transfusie van gelatine-oplossing of bloed.

„Experimenteel onderzoek van Bayliss en Dale toonde de
slechte werking van aether op de vaatendotheHën aan. Dit

komt overéén met de observatie van de gevaarlijke uitwerking
van aether op personen, die in shocktoestand zijn; en deze
giftige werking duurt voort tot eenige tijd na het ophouden
van de aethertoediening. Bovendien wordt iedere toxaemie
versterkt door de toediening van anaestheticaquot;. Hofbauer raadt
daarom aan locale anaesthesie toe te passen; bovendien toe-
voeren van zuurstof en nitraten (om de periphere vaten te
verwijden).

PH. TAK (32) komt op voor de opvatting van Morse, die de
loslating van de placenta en de apoplexie van 'de uterus be-
schouwt als een gevolg van stuwing in het veneuse stelsel van
de uterus.

Tak beschrijft een geval van een vrouw, bij wie eerst de
uterus keihard werd gevonden, maar niet vergroot; harttonen
aanwezig, minimale bloeding uit de vagina. Eenige uren daarna
ontstond een vergrooting van de uterus, die hard bleef, terwijl

de harttonen verdwenen.

Tak bespreekt dan de proeven van Morse (zie bl.z. 118). Zooals
Couvelaire al had opgemerkt, stemmen de anatomische afwijkin-
gen bij de apoplexie utéro-placentaire overéén met die bij steel-
draaiing. Inderdaad zag Morse bij een geval van steeldraaiing van
een myoom, dat dit livide was, dat de spiervezels gedissocieerd
waren door bloedextravasaat etc.; de grootere venen waren
ledig, de kleinere gethromboseerd; er was nergens nekrose.
Hij zocht dus de oorzaak van de apoplexie in afsluiting der
venen, en niet in die van arteries, terwijl hij op grond van zijn
eerder vermelde proef ook de rekking van de uterus als zoo-
danig uitschakelde. Hij bond nu alle venen van een hoorn van
een zwangere konijnen-uterus af; de consistentie van de wand
Werd hard als hout, en na 2—4 uur waren de typische verschijn-
selen en anatomische afwijkingen van de apoplexie utéro-placen-
taire aanwezig. De andere hoorn bleef geheel intact. Hij trok
hieruit de conclusie, dat de oorzaak van deze loslatingen (d.w.z.
dus die, welke gepaard gaan met sterke intramurale en weinig
uitwendige bloeding) te zoeken is in haemorrhagieën door
veneuse stuwing, en dat de rekking van de uterus geen rol
speelt bij het ontstaan van de intramurale bloeding. Dit wordt

nog bevestigd door GLINSKI (33), die dezelfde verschijnselen
w^aarnam bij een vrouw, wier zwangere uterus 270 graden
gedraaid was, en waarbij dus een zuiver mechanische stuwing
bestond. Smyly trok uit de proeven van Morse reeds de slotsom,
dat de solutio te beschouwen is als een parallel verschijnsel van
de stuwing bij eclampsie, die hier dan in de uterus ontstaat:
daarnaast echter laat hij de mogelijkheid open, dat de toxaemie
eerst thrombose der venen veroorzaakt, en deze weer de
stuwing opwekt.

Bij de patiente van Tak bestond de harde uterus uren lang
vóórdat de grootte van de uterus toenam, en 'de harttonen
ophielden. Hij meent dus, dat de harde consistentie voorafging
aan de loslating, en ziet hierin een bevestiging van Morse's
opvattingen.

H. HöGLER (34) beschrijft 158 gevallen van vroegtijdige
loslating uit zijn eigen kliniek, en merkt over de aetiologie op:
„heute neigt man allgemein dazu, toxische Gefäszwand- und
Gewebsveränderungen als das Wesentliche an zu sehen. Die
Häufligkeit nachweisbarer toxischer Erscheinungen bei unseren
158 Fällen ist aus folgenden Angaben ersichtlich: Oedeme 21 X,
Eiweisz im Harn 38 X, beides vereint 29 X, Eklampsie in 2
Fällen.

Gegen den Einwand, dasz bei weitem nicht in aÜen Fällen von
vorzeitiger Lösung eine Schwangerschaftstoxicose nachweis-
bar ist, (bei uns in 68 Fällen) wird von Kermauner u.a. geltend
gemacht, dasz sich toxische Schädigungen nicht immer zur
selben Zeit, und an denselben Stellen auswirken müssen; dasz
einmal auch die Niere und die Leber freibleiben kann, während
die Dezidua und die ganzen Gefäsze der Gebärmutter schwer
erkranken. In diesem Zusammenhang ist es verständlich, dasz
auch bei Zwillingen und Hydramnios vorzeitige Lösung häufiger
ist, da dabei auch andere Zeichen von Toxikose häufiger vor-
gefunden werden. Mechanische Ursachen wie Druckschwankun-
gen nach Blasensprengung bei Hydramnios oder teilweise
Entleerung der Gebärmutter nach Geburt des einen Zwillings,
spielen nach Kermauner eine ganz untergeordnete Rollequot;.

beker (35) houdt de verhoogde bloeddruk voor de oorzaak
van de loslating. „Deze bloeddruk kan chronisch verhoogd zijn
door een chronische nephritis of een essentieele hypertensie:
of acuut verhoogd worden, door vooroverbuigen, trauma, plot-
seling omdraaien 's nachts, etc. Maar ook dikwijls bestaat er
een langer durende bloeddrukverhooging in het 2e gedeelte
van de zwangerschap, die na de bevalling weer verdwijnt. Deze
laatste meent Beker te zijn ontstaan, niet door de inwerking
van een gif, maar doordat de zwangere, snel groeiende uterus
een sterke zoogenaamde voedingsreflex opwekt; de bloedvoor-
ziening van de uterus moet grooter zijn dan anders; daarom
verwijden zich de toevoerende arteriën en treedt vasocon-
strictie in andere vaatgebieden op; bovendien zal de weerstand
in de baarmoederspier in de laatste maanden van de graviditeit
(als de spier meer uitgerekt wordt) toenemen; om deze weer-
stand te overwinnen, zal de druk in de toevoerende arteriën
hooger moeten zijn. Ook hiervoor moet vasoconstrictie in
andere gebieden optreden. Hinselmann vond met de capillair-
mikroskoop stasenin de capillairen, meer bij gravide vrouwen,
dan bij niet-gravide, en meer bij nephropathie en eclampsie, dan
bij gezonde zwangere vrouwen. Deze stasen moeten wel
berusten op constrictie der arteriolae. In de nieren kan reeds
een kortdurende circulatiestoornis aanleiding geven tot
albuminurie (de orthostatische albuminurie is hiervan een voor-
beeld.)

„Daar nu echter lang niet alle gravidae albuminurie en bloed-
drukverhooging vertoonen, zal een normale vrouw wel aan de
verhoogde circulatie-eischen kunnen voldoen, zonder patho-
logische reacties. Onmogelijk wordt dit echter als:

1.nbsp;er een abnormaal bemoeilijkte doorstrooming van het
baarmoedergebied bestaat,

2.nbsp;er een onvoldoende reactie-mogelijkheid van de verdere
bloedsomloop bestaat.

No. 1 wordt gevonden bij primiparae. Bij vergelijking van
de grootte der uterusspier en haar bloedvaatstelsel, is deze zeker
bij multiparae grooter en ruimer. Verder bij abnormaal snelle
groei van de inhoud, waardoor de spanningstoestand van de

spier verhoogd wordt. Dit is te verwachten bij gemelli, mola,
hydramnion, en in vele gevallen van ontijdige loslating.

2. Dit zijn de gevallen, waarin buiten de zwangerschap
reeds abnormale eischen aan het organisme worden gesteld,
dus bij essentieele hypertensie en chronische nephritis. Verder
bij patienten met sub-arterialisatie, en hierbij de patienten met
congenitale aorta stenose.

Dus behalve dat albuminurie op kan treden (afgezien van
chronische nephritis) door circulatiestoornissen ih de nier,
vóórdat de placenta losgelaten heeft, kan door de snelle uit-
zetting van de baarmoeder, na de loslating, de circulatie nog meer
belemmerd worden, waardoor nog meer vasoconstrictie o.a.
in de nier kan optreden, en de albuminurie dus kan toenemen
(of als deze nog niet bestond, ontstaan.)quot;

Beker meent dan ook, dat in zeer veel gevallen, wanneer bij
de loslating albuminurie gevonden wordt, deze pas na en door
de loslating is ontstaan, en niet omgekeerd.

Hij haalt eenige ziektegeschiedenissen als voorbeeld aan, die
echter geen van alle bewijzend zijn, daar de patient of van te
voren niet was onderzocht, alleen aangaf, zich volkomen gezond
gevoeld te hebben, öf eenige dagen tot weken voor de los-
lating was onderzocht, en toen normaal was bevonden.

Ontbreekt bij de loslating, door vrij uitstroomen van het bloed,
de vermeerdering van de spanning in de uterus, dan zal, volgens
Beker, de albuminurie en de bloeddrukverhooging geheel of
gedeeltelijk ontbreken. Beker haalt bewijzen hiervoor uit de
literatuur: Bij de Snoo 7 gevallen met trauma als oorzaak; hier-
van 5 met albuminurie na de loslating. Bij totale loslating in
55 o/c albuminurie, bij gedeeltelijke loslating in 26 »/o.

Albeck: totale loslating: in 67o/o albuminurie

gedeeltelijke loslating: in 40 »/o albuminurie.
verscheuring sinus circularis: in 33 »/o albuminurie.

Hartman: totale loslating: in 63o/o albuminurie.

gedeeltelijke loslating: in 50 o/o albuminurie.

Beker meent, dat bij een totale loslating in het algemeen de
spanning van de uterus grooter zal zijn, dan bij een gedeeltelijke
loslating.

Bij de discussie over deze, in de Ned. Gynaecologen Verga-
dering door Beker gehouden voordracht, merkt Prof. de Snoo
op, dat de weerstand en de spanning van de uterus, ook in de
latere maanden van de graviditeit, zoo groot niet is, omdat d^ in-
wendige druk slechts 5 m.M. kwikdruk blijft bedragen. Hoewel
hij ook meent, dat vele symptomen bij de zwangerschapsintoxi-
catie aan vasoconstrictie toegeschreven moeten worden, neemt hij
hiervoor een biologische en niet een mechanische oorzaak aan.

Professor Kouwer gelooft niet, dat hooge bloeddruk alleen
(zooals een acute verhooging bij vooroverbuigen) de oorzaak
kan zijn van een vaatscheur; hij meent, dat er broosheid van de
vaatwand bij moet komen.

Professor Engelhard heeft gezien, bij een vrouw in een prae-
eclamptisch stadium, dat bij het opnemen van de bloeddruk de
geheele onderarm doorloopen was met bloed. Een bewijs dus
voor een ziekte van de vaten, een grootere doorlaatbaarheid.
Ook Dr. Wesselink heeft dit eens gezien.

O'DONEL BROWNE (36) heeft, wat de albuminurie bij de
loslating betreft, in zóóverre dezelfde meening als Beker, dat ook
hij heeft opgemerkt, dat albuminurie door de loslating kan
ontstaan of verergeren; maar de verklaring hiervan zoekt
hij in de toxische producten, die vanuit het haematoom geresor-
beerd worden. Hij bemerkte, dat de hoeveelheid albumen niet
samenhing met de hoeveelheid bloed, die verloren werd, maar
wel met de snelheid, waarmee de bloedingsproducten werden
geresorbeerd. 25 van de 28 gevallen illustreeren, dat de albumi-
nurie toeneemt, totdat het geëxtravaseerde bloed is wegge-
ruimd, waarna het albumen snel verdwijnt, gewoonlijk binnen
26 uur. In een gynaecologisch geval zag men hetzelfde, toen
een interne haemorrhagie volgde op het loslaten van een liga-
tuur. Een uur daarna was er albumen in de urine, wat een half
uur tevoren afwezig was geweest. 50 normale bevallingen
werden gecontroleerd; volgens Williams kan n.1. de partus
zelf albuminurie tot gevolg hebben. In deze 50 gevallen werd
geen albuminurie gezien na de partus, behalve een enkele maal
een lichte troebeling.

Voorbeelden:

1.nbsp;het gynaecologische geval, boven genoemd; vóór de
operatie was er geen eiwit, en de blaas werd bij de operatie
niet gelaedeerd.

2.nbsp;een tubaire graviditeit barstte, terwijl de patiente onder
observatie was. De urine was, tot aan de ruptuur, vrij van eiwit
geweest. uur na de ruptuur was het eiwitgehahe 1 »/oo- Na 1
uur werd geopereerd, het eiwit was toen 3 7oo, daalde daarna,
en was 15 uren post operationem verdwenen.

3.nbsp;een patient had gedurende de graviditeit van 7 maanden
geen albuminurie, noch bij opneming. Zij was toen 20 minuten
geleden van een stoel gevallen, en had een haematoom aan de
vulva gekregen. Na 6 uren was het eiwitgehalte 1 »/od, 5 uren
later weer negatief.

4.nbsp;een patient met een loslating kreeg 9 uren na het b^gin
hiervan albumen. 4 uren na de bevalling resp. de verwijdering
van het retroplacentaire haematoom, was de eiwitreactie weer
negatief.

5.nbsp;een vrouw met een loslating, die voortdurend onder
controle is geweest, en geen eiwit heeft gehad. 7 uren na de
loslating was het albumen . 36 uren ha de bevalling en
de verwijdering van het coagulum was het albumen negatief.

6.nbsp;Nabloeding. Inwendige en intramurale haemorrhagie.
Ante partum albumen negatief, IJ uur na de haemorrhagie albu-
men 3 Voo. Overleden.

„De gemiddelde duur van het optreden van de albuminurie na
de haemorrhagie was 4^ uur. Dit is dus zeer snel, en hangt waar-
schijnlijk samen met de snelheid, waarmee de toxische producten
werden gere-absorbeerd. In veel gevallen van vroegtijdige los-
lating was het verloop van de albuminurie als boven beschreven.
Soms was er een verlangzaming in het verdwijnen van de albu-
minurie ; dit was in die gevallen, waarin een vroegere zwanger-
schapsintoxicatie in vorige graviditeiten kon worden aangeno-
men, of bij chronische nephritisquot;. Browne meent dus, dat uitge-
stort bloed, dat stolt, een toxische substantie produceert, dat,
gereabsorbeerd, endotheliale laesie's bewerkt. „Bij herhaalde

zwangerschapsintoxicatie is het mogelijk, dat een soort ver-
hoogde gevoeligheid voor het haemorrhagische toxine ontstaat,
wat de vergrooting van het aantal gevallen bij M-parae zou
verklaren.quot;

„Als bloed vrij kan afvloeien (zooals bij placenta praevia),
ontstaat gewoonlijk geen albuminurie. Daarentegen is het bijna
steeds aanwezig, 'als bloed wordt geretineerd.quot;

Wright beschrijft een stof „Hquot;, die nauw verwant is met
histamine, en die kan worden vrijgemaakt uit gelaedeerd weefsel
of bloed. Het werkt snel en in kleine hoeveelheid. Browne
plaatst nu deze feiten onder elkaar:

1.nbsp;gelaedeerd weefsel of bloed produceert een toxine

(Wright).

2.nbsp;alle autoriteiten zijn het er over eens, dat utero-placentaire
veranderingen meestal gevonden worden in verbinding

met een nierlaesie.

3.nbsp;uit zijn eigen onderzoekingen blijkt, dat albuminurie
snel ontstaat na een bloedextravasatie en weefsellaesie's
in verschillende deelen van het lichaam.

4.nbsp;verwijdering van het extravasaat (dat heel klein kan zijn)
wordt gevolgd door snel herstel van de endotheliale laesie.

„Het gynaecologische geval demonstreert, dat graviditeit geen
conditio sine qua non is; maar graviditeit met haar verhoogde
stofwisselingseischen, fijn utero-placentair netwerk van vaten,
en degeneratie's, zal wel een zeer praedisponeerende factor zijn.
Het is daarom logisch om aan te nemen, dat elke degeneratie,
infarct of extravasaat de oorzaak kan zijn van de soms onver-
klaarbare albuminurie in de graviditeit.quot;

Tenslotte oppert H. SIEDENTOPF (37) nog weer een heel
andere oplossing van het vraagstuk van de aetiologie van de
vroegtijdige loslating. Hij beschrijft 26 gevallen van loslating,
waarvan bij 12 vrouwen een oorzaak aan te wijzen was (7 met
intoxicatie, 2 met trauma, 2 met hydramnion, en bij 1 oedeem
van placenta, uteruswand en kind). Eén vrouw kreeg 4 X een
loslating; de Ie maal werd een trauma als oorzaak aangenomen,
de 3e maal was er een lichte zwangerschapsintoxicatie, de 2e en

4e maal was er geen oorzaak aan te wijzen. De laatste keer
werd een totaalexstirpatie gedaan wegens atonie, maar de
vrouw stierf (33 j.) Bij onderzoek van de uterus bleek er een
apoplexie utéro-placentaire te bestaan. Mikroskopisch: grootere
en kleinere haemorrhagieën in de buurt van de vaten; morpho-
logische veranderingen aan de vaten waren niet aan te wijzen;
daarentegen werd meermalen de plaats van de ruptuur van de
vaten gevonden.

Patiente had steeds zeer sterke menstrueele bloedingen gehad,
en na de 4e loslating (na versie en extractie) een atonische
nabloeding. Siedentopf meent- daarom hier te maken te hebben
met een algemeene dispositie tot uterusbloeding. Deze bloe-
dingsneiging zou in een functioneele minderwaardigheid van de
vaatwanden van de uterus zijn oorsprong vinden, (functioneel,
omdat er geen morphologische veranderingen aan te toonen
zijn). Hierdoor zou ook de dikwijls optredende heftige na-
bloeding na de loslating te verklaren zijn.

Een andere vrouw (1 para, 31 jaar) met een loslating,
vertelde ook steeds zeer sterke menstruatie's te hebben,
en in de 4 eerste maanden van de graviditeit nog met on-
regelmatige tusschenpoozen kortdurende bloedingen gehad te
hebben.

Siedentopf gelooft dan ook, dat menig geval, waarbij een
toevallig trauma of een lichte nephropathie als oorzaak van de
vroegtijdige loslating aangezien wordt, in waarheid tot deze
groep van habitueele vroegtijdige loslating behoort. Toch
blijven er dan nóg veel gevallen over, die ook in deze groep
niet onder te brengen zijn, en bij wie dus de aetiologie voor-
loopig onbekend blijft.

Wat te zeggen over de laatst besproken theorieën ? (de Snoo,
Polak, Beker, Browne, Willson, Hofbauer, Tak, Högler en
Siedentopf).