ONDERZOEKINGEN OVER DEN
INVLOED DER ZWANGERSCHAP
OP HET UREUMGEHALTE
VAN HET BLOED

W. VAN DEN BERG.

BIBLIOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT

utrecht.

'»■•vl

■ ■ .....

-V ■ quot;quot;'f•

wm:-^

mÊmmmms

........... ^ ...........

m-

m

Jv-f

ONDERZOEKINGEN OVER DEN INVLOED DER ZWANGER-
SCHAP OP HET UREUMGEHALTE VAN HET BLOED

Ml

Onderzoekingen over den invloed der
zwangerschap op het ureumgehalte
van het bloed

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT. OP
GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr, C. W. STAR BUSMANN, HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER RECHTSGELEERD-
HEID. VOLGENS BESLUIT VAN DEN
SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DINSDAG 23 JANUARI, DES NAMIDDAGS
TE 4 UUR. DOOR

WILLEM VAN DEN BERG,

ARTS.

GEBOREN TE ROTTERDAM.

KEMINK EN ZOON N.V. - OVER DEN DOM - UTRECHT

1934

BIBLIOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT
UTRECHT.

■f

%

^^Ucfdgmii^w^d qo qerfsfei^gfl^ws

. HQ xnonmii m rmm^s^ma-^^
^mmmom-mrmu-müMm

■ ^nBâBom^EU mm Tïtriï^^tó m vii

'^ri^ST TlSrièJlSViVÎU.

R^a TmT^œAH saMÂV^w^Mf/îHacïâs'

■.nbsp;MmnAi m oAQkim

.aooo-juu f 3T

-m

Ï-SÏ

•m.

■ ■M

t. 3

Si

AAN MIJN OUDERS
AAN MIJN VROUW

HS

Sä

Sr'-f-'.-

Het doet mij zeer veel genoegen bij het verschijnen van dit
proefschrift in de gelegenheid gesteld te worden om U, Hoog-
leeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten der Medische en Philo-
sophische Faculteit der Utrechtsche Universiteit, hartelijk te danken
voor het van U genoten onderwijs.

Naar U, Hooggeleerde de S n o o. Hooggeachte Promotor, gaat
wel in de eerste plaats mijn groote dank uit, niet alleen voor de
buitengewone belangstelling die Gij steeds voor mijn werk toonde,
maar ook voor Uw medewerking en steun, die ik bij het bewerken
van dit proefschrift van U mocht ontvangen. Ik beschouw het als
een groot voorrecht, na het afleggen van mijn artsexamen nog een
jaar lang onder Uw uitmuntende leiding in Uw kliniek werkzaam
te zijn geweest. Met Uw scherp critisch oordeel en Uw groote
kennis hebt Gij mij ten allen tijde geholpen en ter zijde gestaan.

U, Hooggeleerde H ij mans van den Bergh, Hoogge-
achte Leermeester, ben ik zeer erkentelijk voor de welwillendheid
waardoor ik tijdens mijn assistentschap aan Uw kliniek in staat
was dit proefschrift te voltooien. Dat Gij mij in de gelegenheid
stelt mij in Uw voortreffelijk toegeruste kliniek en Röntgenafdeeling
als assistent in de interne geneeskunde te bekwamen, en van Uw
groote ervaring te profiteeren, stel ik op hoogen prijs.

U, Hooggeleerde Ringer ben ik grooten dank verschuldigd
voor Uw zeer gewaardeerde critiek op het tweede hoofdstuk van
mijn proefschrift. De bereidwilligheid waarmede Gij mij bij mijn
moeilijkheden steeds terzijde stond heeft mij sterk getroffen.

U. mejuffrouw Bakker, ben ik zeer dankbaar, dat U mij
naast Uw vele eigen werk, steeds geholpen hebt met de chemische
analyses en het gereedmaken der tabellen. De tijd op het laborato-
rium doorgebracht zal voor mij een prettige herinnering blijven.

De aangename medewerking en vriendschap, die ik van de
assistenten mocht ontvangen heb ik zeer weten te waardeeren.

Verder dank ik allen hartelijk, die op eenigerlei wijze mede-
gewerkt hebben tot de voltooiing van dit proefschrift.

Tenslotte is het mij een voorrecht mijn bijzonderen dank aan

mijn ouders uit te spreken, die de voltooiing van mijn universitaire
studie in den ruimsten zin hebben mogelijk gemaakt en mij daarbij
tevens in staat stelden lid te zijn van het aloude Utrechtsch
Studenten Corps. Moge dit groeien en bloeien tot in lengte van
dagen.

INHOUD,

Blz.

HOOFDSTUK I.

Uteratuur overziclit.................... 1

Aard van het nierlijden bij de rwangerschapsvergiftiging. Blz. 1
Nierfunctie in de normale en pathologische zwangerschap. Blz. 5 —
Veranderingen in het bloed tijdens de normale zwangerschap en de
z^vangerschapsvergiftiging. Blz. 7 — Ureumgehalte van het bloed,
speciaal met betrekking tot de normale en pathologische zwanger-
schap. Blz. H — Eenige theorieën over de nu en dan optredende
pathologische ureumverhooging bij de zwangerschapsintoxicatie.
Blz. 21 — Verhooging van het ureumgehalte van het bloed bij anurie
of zeer sterke oligvuie in aansluiting aan een zwangerschap.
Blz. 26 — Ureumretentie door extra-renaa! gelegen oorzaken. Blz. 28.

HOOFDSTUK II.

Vergelijkend ooderzoek vao de broomloog- en tireasanediodc voor de
qnantitatieve bepaling van nrcttm in bloed en nrine ......... 37

Quantitatieve bepaling van ureum in het bloed. Blz. 37 — Quantita-
tieve bepaling van vireum in de urine. Blz. 49 — Samenvatting.
Blz. 51.

HOOFDSTUK III.

Normale niet-zwangere cn normale zwangere vrouwen, zwangeren met een
lichte en roet een zware rwangerschapsvergiftiging en zwangeren met een

clironische hypertensie...................52

Groep A. normale niet-zwangere vrouwen. Blz. 53 — Groep B.
Normale zwangere vrouwen. Blz. 54 — Groep C. Zwangeren met
een lichte zwangerschapsvergifHging. Blz. 60 — Groep D. Zwangeren
met een zware zwangerschapsvergiftiging. Blz. 67 — Bespreking van
een geval van „Schorsnecrosequot; van de nieren. Blz. 85 — Groep E.
Zwangeren met een chronische hypertensie. Blz. 90.

HOOFDSTUK IV.

Groep F, Vronwen met eclampsie................

Biz.

HOOFDSTUK V.

Hyperemesis gravidarum ......................151

Conclusie. Blz. 160 — Aanhangsel. Bespreking van 2 gevallen van
uitdroging, met sterk verhoogd ureumgehalte van het bloed. Blz. 161.

Samenvatting......................168

Résumé........................173

Geraadpleegde literatuur..................179

Verklaring da afkortingen.....................191

HOOFDSTUK I.

Literatuuroverzicht.

De vele veranderingen, die zich in de zwangerschap voordoen,
hebben sinds vele jaren het onderwerp uitgemaakt van uitgebreide
onderzoekingen. Deze betroffen niet alleen de normale, maar in het
bijzonder juist de abnormale veranderingen. De meest op den voor-
grond tredende abnormale toestand is wel de eclampsie. En daar,
naast de stuipen, tot de meest opvallende symptomen, de albumi-
nurie, de oedemen, en de hypertensie behooren, is het begrijpelijk,
dat het vooral de nieren waren, die vanaf het begin in het middel-
punt van de belangstelling hebben gestaan.

Blackall (1) 1818 is vermoedelijk de eerste geweest, die wees
op de albuminurie tijdens de zwangerschap. Daarna, in 1839—1840
Was het R a y e r (2), die eveneens hierop de aandacht vestigde,
tevens had hij den zeer ongunstigen invloed van de zwangerschap
-op een reeds bestaande nephritis opgemerkt.

Een paar jaar later, in 1843, beweerde Lever (3), dat, wan-
neer een zwangere, met een oedemateus gelaat, later eclampsie
^reeg, zij dan ook, zoo lang zij oedeem had, albuminurie ver-
toonde. Deze albuminurie is volgens Lever niet het gevolg van
een nephritis, maar van congestie van de nier, welke veroorzaakt
20U worden door druk van den uterus op de niervaten.

In 1881 beschreef L e y d e n (4) het ziektebeeld van de „Schwan-
gerschaftsnierenquot;, dat zoowel in klinischen, als in pathologisch-ana-
tomischen zin afwijkt van elk ander nierlijden en enkel en alleen
ontstaat door de zwangerschap.

Woordelijk schrijft hij: „Als Schwangerschaftsniere, Nieren-
affection der Schwangeren, muss diejenige Form der Nierener-
krankungen bezeichnet werden, welche in einer vorher gesunden
Niere lediglich in Folge der Schwangerschaft auftritt. Dass hier
die veränderten Druck- und Circulationsverhältnisse im Abdomen
quot;das ätiologische Moment darstellen, dürfte nicht zweifelhaft sein.quot;

l

H i 11 e r (5) 1881 was ook die opvatting toegedaan en nam aan.,
dat de eigenlijke oorzaak van het nierlijden een druk van den zwan-
geren uterus op den ureter is.

Halbertsma (6) 1882 dacht ook. dat het optreden van
eclampsie het gevolg was van urineretentie. door druk van den
zwangeren uterus op de ureteren. Hierbij zou de spanning in het
nierbekken het optreden van de krampen gunstig beïnvloeden.

De groote strijdvraag, met welke soort van nierlijden wij daarbij
te doen hebben is thans, bijna een eeuw later, nog niet opgelost.

Wel kennen tegenwoordig de meeste onderzoekers de zwanger-
schapsnierziekte een aparte plaats toe onder de nierziekten.

Max Rosenberg (7) b.v. ^oemt het een ziekte sui generis^
die noch een nephrose, noch een nephritis, noch een mengvorm
van deze beiden is. Khnisch en anatomisch een „Sonderlingquot;, zegt
hij, het eenvoudigst gekarakteriseerd als een nephrose met nu en
dan een aanzienlijke hypertensie.

Volgens Fahr{8) en Saeki (9). die pathologisch-anatomisch
een eclampsienier onderscheiden, kunnen we de zwangerschapsnier
als een lichtere vorm van de eclampsienier opvatten.

F a h r (10), die zich wel het meest met de pathologische anatomie
van de zwangerschapsnier heeft beziggehouden, vindt evenals H e y-
nemann(ll) de beste benaming „Glomerulonephrosequot;. Zeer
wezenlijk onderscheidt zij zich van de Brightsche ziekte, en haar
meest typische veranderingen zijn: Albuminoide degeneratie van
het epitheel van de nierkanaaltjes, gezwollen en verwijde glomeru-
luslissen, thromboseerende processen in de vaten en vooral in de
glomerulus capillairen, degeneratief (ontstekingsachtig) veranderde
arteriolen en in de uitvoergangen meestal haemoglobinecylinders.

Als oorzaak voor deze veranderingen en ook voor die, welke in
de lever voorkomen, neemt Fahr een haemolitisch, thrombosee-
rend, vasoconstrictorisch en direct epitheelbeschadigend toxine aan.

Het gif zou dan werken op het bloed en op de bloedvaten; en in
de nieren zou deze werking het duidelijkst te zien zijn aan de glome-
ruli. dus op de plaats, waar men de uitscheiding van het gif kan
verwachten.

Seitz (12) is het hiermede met Fahr eens. dat de inwerking
van een gif die veranderingen te voorschijn zou roepen. Immers;

hiervoor pleit ook, dat chemisch nauwkeurig bekende stoffen, zooals
sublimaat en phosphor, in lever en nieren dergelijke afwijkingen te
weeg kunnen brengen. Anderen verklaren al deze veranderingen
alleen uit spasmen der vaten, zooals door Volhard(13).
01sen{14), Kuczynski en Dosquet(15). Seit2(12)
vat de veranderingen in de zwangerschapsnier ook op, als hoofd-
zakelijk van degeneratieve natuur, in zooverre dus te beschouwen
als een soort van nephrose, welke echter toch weer glomerulone-
phritische symptomen erbij kan vertoonen.

Eufinger(16) vindt veel overeenkomst tusschen de lipoidne-
phrose en de zwangerschapsnier, hij vond n.1. bij eclampsie en bij de
zware gevallen van zwangerschapsintoxicatie steeds lipoidurie,
terwijl deze afwijking nooit voorkwam bij de normale zwangerschap
en bij de lichte albuminurieën. Tegen deze opvatting pleiten echter
de verhoogde bloeddruk en het pathologisch-anatomisch beeld.

V. Jaschke(17) en Münk (18) beschouwen de zwanger-
schapsnierziekte ook als een nephrose en betitelen haar dan met
den naam „Zwangerschapsnephrosequot;. Voor de diagnose van een
zuivere zwangerschapsnephrose mogen er echter in het ziektebeeld
geen bloeddrukverhooging, geen hartshypertrophie en geen ver-
anderingen aan de oogfundus aanwezig zijn. Treden deze wel op,
dan zijn het atypische gevallen of mengvormen, waarvan de aetio-
logie niet geheel de zelfde is. Deze mengvormen zouden dan com-
binaties van de typische zwangerschapsnephrose zijn met: 1. haard-
nephritis, 2. diffuse, meestal subacute glomerulonephritis, 3. benigne
niersclerose. De laatste echter zeer zelden, (v. Jaschke) (17).

Zeer terecht bestrijdt Heynemann(19) deze opvatting van
V. J a s c h k e, daar immers juist de bloeddrukverhooging pathogno-
monisch is voor de zwangerschapsnierziekte.

Ook Aschoff(20) vond nooit veranderingen, die absoluut
zeker tot ontsteking gerekend mogen worden, noch aan de
glomeruli, noch aan de tubuli.

Toch wordt steeds de nauwe betrekking met de glomerulo-
nephritis weer aangenomen, o.a. door Volhard, Mussey(21),
Kuczynski en Dosquet(15). Volhard behandelde in
Ï918 in „Haematogene Nierenerkrankungenquot;, de zwangerschaps-
nier onder het hoofdstuk „Glomerulo-nephritisquot;. Hij schrijft daar

woordelijk: „Es handelt sich bei den sogenannten Schwangerschafts-
nieren nicht um eine primär degeneratieve Erkrankung ohne Blut-
drucksteigerung mit starker Oedembereitschaft, also um eine Ne-
phrose, sondern besonders bei den zur Eklampsie neigenden
Formen um ein Krankheitsbild, das einer typische diffusen Glome-
ruliischaemie allerdings mit sehr starken — sekundären — dege-
neratieve Veränderungen am Parenchym entspricht, ein Bild, das
wir klinisch als Mischform oder besser als Nephritis mit nephroti-
scher Einschlag bezeichnen müssenquot;.

Kuczynski en Dosquet(15) beschouwen de eclampsie-
nier en de glomerulonephritis als identiek. Bij beiden is namelijk
niet een toxine de oorzaak, maar vaatspasmen, die rythmisch of
langdurig kunnen zijn.

Zeker niet onvermeld mogen de geheel afwijkende opvattingen
van Beker (22) blijven. Deze meent, dat de klinische verschijn-
selen, die kunnen optreden bij de zwangerschapsvergiftiging,
zooals oedeem, nierziekte, hooge bloeddruk en oog- en hersenver-
schijnselen benevens de pathologisch-anatomische afwijkingen
hierbij, allen te kunnen verklaren door vasoconstrictie.

Beker noemt dit dan een stoornis in het haemodynamisch
evenwicht, veroorzaakt door de zwangerschap. Hij gaat hierbij uit
van de „Nutritionsreflexquot; van W. Hess, die ongeveer zegt, dat,
wanneer er in een orgaan ruime bloeddoorstrooming noodig is, de
aanvoerende arteriën zich verwijden en er vasoconstrictie in andere
vaatgebieden optreedt.

Beker verwerpt geheel de mogelijkheid dat een toxine deze
vasoconstrictie zou veroorzaken, wel zou door steeds grooter wor-
dende weerstand in het vaatgebied van den uterus, tijdens de
zwangerschap, een drukverhooging in de aanvoerende vaten ont-
staan. Deze drukverhooging zou dan weer veroorzaakt worden door
vasoconstrictie in andere vaatgebieden. Dit, tezamen met de „Nutri-
tionsreflexquot; kan nu volgens Beker geheel de verschijnselen, die
optreden bij de zwangerschapsvergiftiging, verklaren.

Waar het nu juist op aankomt in B e k e r's theorie, is niet de
vasoconstrictie zelf, maar het ontstaan hiervan. Hoe hij zich nu
precies dit mechanisme denkt en welke overwegingen men in het
voor- of nadeel daarvan kan aanvoeren ligt niet op onzen weg.

Gessner(23) stelde een heel apart schema op voor de ziekte-
verschijnselen in de zwangerschap. Volgens hem zijn de zwanger-
schapsnier, hydrops gravidarum en hypertonie, die meestal tot een
ziektebeeld vereenigd optreden, drie volkomen onafhankelijk van
elkaar ontstane symptomen, die op een en dezelfde oorzaak zijn
terug te voeren, namelijk den intra-abdominalen druk.

Fekete, Fuchs en Molnar (24) spreken van een ne-
phritisch en een nephrotisch type van de zwangerschapsnier.

Al deze wisselende opvattingen over den aard van het nierlijden
bij de zwangerschapsnier, zijn, zeer begrijpelijk veroorzaakt door de
eigenaardige symptomatologie. Immers de oedemen en de sterke
albuminurie, die tot 20 pro mille en meer kan stijgen, pleiten sterk
voor een nephrose, terwijl de steeds optredende bloeddrukverhoo-
ging en het gevaar voor stuipen, juist vóór de glomerulo-nephritis
en tegen de nephrose pleiten.

Uit het voorafgaande blijkt dus wel, dat we de zwangerschapsquot;
niet\ klinisch en pathologisch'anatomisch moeten beschouwen als
een op zich zelf staand ziektebeeld. Eveneens pleit hiervoor de
snelle genezing na de baring.

Zeker is het. dat er in de zwangerschap aan de nieren hoogere
eischen worden gesteld, dan daar buiten. De Snoo (25) en B a-
n is ter (26) noemen de zwangerschap dan ook de gevoehgste
proef voor de nierfunctie.

Bij gezonde zwangeren bestaan er zeker geen groote stoornissen
in de nierfunctie, zooals blijkt uit de volgende onderzoekingen.

Met de waterbelastingsproef volgens Volhard-Strausz
en de daarop volgende concentratieproef, vonden Ec kelt (27).
Holzbach(28). C h o c h 1 o f f(29), R u n g e - K e s s 1 e r(30)
en B a t i s w e i 1 e r (31). bij gezonde zwangeren meestal een goede
wateruitscheiding en een goed concentratievermogen.

Zangemeister(32) vond de diurese bij normale zwangeren
in de laatste maanden vermeerderd met opvallend groote schom-
melingen en in het kraambed een verhooging van de water- en
NaCl-uitscheiding. Belastingsproeven met NaCl en ureum werden
door Eckelt(27) enWerner(33) gedaan. Bij normale zwan-
geren vonden zij de uitscheiding als bij normale niet-zwangeren.
Bij

belasting met joodkalium en melksuiker namen H o 1 z-

bach (28) en Werner(33) een snellere uitscheiding bij nor-
male zwangeren, dan bij niet-zwangeren waar. Met Neubauer's
kreatinine proef vond O r 1 o v i u s (34) eveneens een snellere uit-
scheiding als normaal. Ook Chochloff (29) zag hetzelfde met
uranine. Krauter(35) ging de nierfunctie na door het meten van
de Ph. in de urine, na belasting met HCI per os en intraveneuse
toediening van natriumbicarbonaat. Hierbij was de Ph-curve maar
weinig afwijkend van de normale. O 1 s e n (14) onderscheidt onder
de normale zwangeren twee typen: De eene met licht verhoogde,
de andere met een licht verminderde nierfunctie, t.o.v. niet-zwan-
geren. De grenzen voor het normale, moeten volgens O 1 s e n wat
ruimer genomen worden in de zwangerschap, dan daar buiten.

Anders is het gesteld met de zwangerschaps- respectievelijk,
eclampsie-nier. Hierbij is regelmatig een stoornis in de water- en
NaCl-uitscheiding waargenomen, terwijl de N-uitscheiding normaal
of bijna normaal blijft. (Zangemeister (36), E c k e 11 (27),
Werner (33), Büttner (37), Treub (38), H o 1 z-
bach (28)).

Zangemeister noemt het dalen van den chloriden-spiegel,
naast de stoornis in de wateruitscheiding, de belangrijkste constante
verandering, die de nierfunctie bij eclampticae kenmerkt. E c k e 11
beweert zelfs, dat een sterke daling van de NaCl-titer in de urine
op het naderend optreden van eclampsie schijnt te wijzen.

Ook Z i n s s e r (39) stelde een slechte prognose bij lage
chloorwaarden. Orlovius(34) vond met kreatinine-proeven,
vertraagde uitscheiding bij de zwangerschapsnier, die zich echter na
den partus snel herstelde. K r a u t e r (35), die evenals bij normale
zwangeren nierfunctieproeven deed met Rehnen Günzburg's
methode, vond bij lichte vormen van de zwangerschapsnier, dat de
reactie nagenoeg neutraal bleef, terwijl deze reactie bij zware nephro-
pathieën en eclampsie duidelijk zuur was en niet door alkalie-be-
lasting te beïnvloeden bleek. De S n o o (25) heeft in eenige ge-
vallen de constante van A m b a r d bepaald, daarbij vond hij zelfs
bij de ernstigste gevallen van de echte nephropathie de nierfunctie
niet gestoord. Kjelland M0rdre(4O) vond een duidelijke
verhooging van de constante van A m b a r d bij de zwangerschaps-
nier, vooral in het acute stadium, met verbetering na de baring.

Casamada (41) heeft in 8 gevallen van eclampsie de constante
van A m b a r d bepaald. In 3 gevallen was deze sterk verhoogd,
0,240, 0,320 en 0,265, in 3 andere gevallen duidelijk verhoogd,
0,145, 0,134 en 0,114, in één geval normaal, 0,081 en in één geval
abnormaal laag, 0,033.

Gleicz-Laudat (42) vonden de Ambardsche-Constante
bij toxicosen slechts verhoogd tot 0,187, in tegenstelling met lichte
nephritis, waarbij de waarde al boven 0,21 ligt. Zij gelooven aan
een lichte nierinsufficientie, die ongevaarlijk is.

Olsen (14) heeft met de Constante van Ambard waargenomen,
dat in de zwangerschap, zelfs bij beduidende bloeddrukverhooging,
•albuminurie en algemeen oedeem, er geen enkel geval met een zeker
verminderde nierfunctie was, zonder dat er tegelijkertijd cerebrale
symptomen geweest waren. Verder vond hij, dat in de eerste dagen
Van het kraambed, bij eclampsie en dreigende eclampsie, in 85 %
Van alle gevallen een vermindering van de nierfunctie bestond, die
den eersten tijd na de geboorte zoo sterk kon zijn, dat men bijna
van het ophouden van de functie kon spreken.

Bij 2 gevallen van eclampsie (van de 16) kon hij daarentegen
geen stoornis der nierfunctie aantoonen.

Uit het voorafgaande blijkt, dat de meeste onderzoekers eigenlijk
in hoofdzaak een stoornis in de uitscheiding van het water en het
NaCl hebben kunnen aantoonen bij de zwangerschapsnier. Deze
stoornis nu, is volgens velen niet door de nieren zelf veroorzaakt,
maar het gevolg van een gestoorde water- en NaCl huishouding
in het geheele organisme, dus extra renaal gelegen.

Zang em eister (36), Bar(43), De Snoo(44), E c-
^elt (27), Batisweiler (31), R u n g e - K e s s 1 e r (30),
Cramer(45). Heynemann (11), Rupp(46) en Bicken-
bach (47).

De Snoo (44) zegt hierover in 1918; De tolerantie voor NaCl
ïn de zwangerschap is gedaald. Het gevolg hiervan is, dat er bij
gebruik van gewoon gezouten voedsel regelmatig in de zwanger-
schap, retentie van NaCl ontstaat. Die retentie is primair, onaf-
lïankelijk van de nierfunctie. Het achtergehouden NaCl bevindt zich
voor een deel in de weefselspleten, als oedeem of prae-oedeem. voor
«en ander deel in het bloed, waarvan het NaCl gehalte verhoogd

is. Dit laatste was in 1903 al door Zangemeister (36) aan-
getoond en is in den laatsten tijd door uitvoerige onderzoekingen
van R u p p (46) weer eens bevestigd.

Niet alleen is het chloridengehalte van het bloed in de zwanger-
schap en bij de zwangerschapsintoxicatie veranderd, maar er
treden nog veel meer veranderingen in het bloed op. In de normale
zwangerschap is er hydraemie (Zangemeister) (48), het
watergehalte in het bloed is dus vermeerderd (Seitz) (49).
Runge en Kessler(50) vonden:

Normaal watergehaltenbsp;80,5 %

Derde maand van de zwangerschapnbsp;81,4 %

Zesde maand idemnbsp;82,9 %

Negende maand idemnbsp;82,6 %

Tiende maand idemnbsp;81,9 %

Von Oettingen(51) geeft andere getallen op, maar vond
toch ook een vermeerdering.

Bij hydrops en eclampsie kan het watergehalte tot 86 % stijgen.

In nauw verband hiermede staat het eiwitgehalte van het bloed,
hetwelk wat lager is dan normaal, n.1. inplaats van 80, 70 % (De
Snoo, Leerboek der Verloskunde 1930, blz. 97). Zie hiervoor ook
v. Oettingen(5I) en Kcssler(52).

Zangemeister(36) stelde in de zwangerschap een vries-
puntsdaling vast van —0,536. F ü t h en W i r z (53) vonden in de
zwangerschap een vriespuntsdaling van —0.5575. die dus overeen-
komt met de normale waarde van —0.56 (volgens Zwaarde-
maker (54)).

De bezinkingssnelheid in het bloed bij zwangeren is versneld
(Linzenmeier (55)). volgens v. O e 11 i n g e n (51) 20 mm.
na 30 minuten (normaal 8 mm. na 30 minuten).

De totale hoeveelheid bloed is vermeerderd, evenals het aantal
van de roode bloedlichaampjes. Zangemeister(36), Boh-
nen en Borrmann(56).

Wat de veranderingen van de Rest-N en het ureum in het bloed
betreft, hierover zijn vele onderzoekingen verricht, waar we later
uitgebreider op terug komen. Over het geheel genomen zijn de
verschillende onderzoekers het cr over eens. dat in de normale

zwangerschap het ureumgehalte van het bloed lager is, dan bij
normale niet-zwangeren. Deze verlaging wordt niet gecompenseerd
door de andere stikstoffracties, zoodat ook de Rest-N in het bloed
verminderd is. Bij intoxicaties en vooral bij dreigende eclampsie en
bij eclampsie zijn de Rest-N en ureumwaarden gemiddeld iets
hooger. dan bij normale zwangeren. Zelden echter vindt men
hoogere waarden, dan die. welke men buiten de zwangerschap als
normaal beschouwd.

Het ammoniakgehalte van het bloed is volgens Bock (57),
Trumper(58), Motta(59) en G r e e n - K r i e g e r (60)
in de normale zwangerschap iets verhoogd, terwijl bij de zwanger-
schapsnierziekte nog een sterkere verhooging optreedt.

Het urinezuurgehalte van het bloed, dat normaal 2—3,5 mGr. %
bedraagt, kan volgens Hellmuth(61) bij toxicosen stijgen tot
10 mGr. %, bij de eclampsie zelfs tot 14 mGr. %. Krauss (62)
vindt den urinezuurspiegel in het bloed een fijne indicator voor de
nierfunctie.

V. Oettingen(51) vond bij zwangeren het urinezuurgehalte
van het bloed wat verlaagd, 3,2 mGr, %, (normaal 3,9 mGr. %)
en bij eclampsie een verhooging tot 4,0 mGr. % (enkele niet zware
gevallen).

Wetterdal (63) enTrumper(58) vonden daarentegen in
de normale zwangerschap het urinezuurgehalte van het bloed iets
verhoogd, terwijl bij eclampsie een sterkere stijging optrad.

Prey (64) echter stelde vast, dat in de normale zwangerschap
het urinezuurgehalte steeds binnen normale grenzen bleef en bij de
nephropathiën zelfs wel verlaagd kon zijn.

De aminozuren in het bloed bewegen zich volgens F r e y (64)
aan den bovengrens van het normale en in 30 % zelfs daarboven,
tot 45 mGr. toe. De normale waarden in het bloed zijn 20—35 mGr.
(Fr ey). Tijdens den partus is dit altijd verhoogd, ongeveer het
dubbele. Bij nephropathiën is er een verhooging van de aminozuren
van 25—100 % en bij de eclampsie vond hij nog hoogere waarden.
Morse(65) en Hellmuth(66) daarentegen vonden steeds
normale constante waarden.

De standaardwaarde van aceton in het bloed bij normale per-
sonen wisselt nogal in de literatuur. Van S 1 ij k e en F i t z (67)

vonden 13—26 mGr. per Liter. Bokelmann, Bock en
R O t h e r (68) vonden bij normale niet-zwangere vrouwen 17.70—

42.78nbsp;mOr. per Liter, terwijl E n g e 1 h a r d (69) als normaal
69.66 mGr. per Liter opgeeft. Toch zijn alle onderzoekers het er wel
over eens. dat er in de zwangerschap een verhooging van den
acetonspiegel in het bloed bestaat, (Stander en Cadden( 70)),
Bokelmann, Bock en Rother, normaal 29,85, bij zwangeren
42,83 mGr. per L. Engelhard, normaal 69,60, bij zwangeren

90.79nbsp;mGr. p. L.

Bokelmann en Bock(71) stelden bij de zwangerschapsver-
giftiging een verhooging van de aceton-lichamen in het bloed vast.

Rübsamen(72) deed in 1918 indican-bepalingen in het bloed
volgens Rosenberg en vond toen in de zwangerschap een ver-
hoogde indican-spiegel, die tot aan den partus steeg tot zijn maxi-
mum en na den partus weer daalde. Hij vond toen in de zwanger-
schap waarden van 0,25—0,43 mGr. % (normaal 0,167 mGr. %
Rübsamen) en beschouwde dit als een physiologische hyper-
indicanaemie tijdens de zwangerschap. Bij de eclampsie was er
een nog veel sterkere stijging waar te nemen. Het stijgen van de
bloedindicancurve bij de zwangerschapsintoxicatie is voor Rüb-
samen een teeken voor op handen zijnde ernstige verschijnselen.
Eufinger en Bader(73) vonden ook een physiologische
hyperindicanaemie in de zwangerschap, maar nooit zulke hooge
waarden als Rübsamen. Bij intoxicatie vonden zij over het
algemeen geen hoogere waarden dan in de normale zwangerschap.

Volgens hen gaat de indicanspiegel in het bloed niet parallel met
den ernst van de intoxicatie en is deze prognotisch niet van belang.
E u f i n g e r (74) vat de hyperindicanaemie in de zwangerschap
niet op als een nierfunctiestoornis, daar tegelijkertijd het indican
door de nieren goed wordt uitgescheiden, maar als een stoornis in
de intermediaire stofwisseling (dysfunctie van den eiwitafbraak).
Hens el (75) heeft daarentegen bij 30 normale zwangeren nooit
een hyperindicanaemie kunnen aantoonen (methode Romberg-
Jolles).

In 1929 kwam Magnani (76) tot dezelfde resultaten als
Rübsamen in 1918.

K 1 a f t e n (77) zag bij eclampticae. tijdens de aanvallen een ver-

hooging van het indicangehalte in het bloed (0,32—0,34 mGr. %),
bij normale zwangeren 0,22—0,29 mGr. %.

Van Dongen(78) vond noch bij normale zwangeren, noch
bij zwangerschapsintoxicaties een verhooging van het indican in
het bloed, alleen wanneer er een nephritis bestond, werd een ver-
hooging waargenomen.

In 1912 kwamen v. Hoogenhuyze en ten Does-
schat e (79) tot de conclusie, dat het bepalen van het kreatine-
gehalte van de urine bij zwangeren van groot belang is; het stijgen
van dit gehalte zou wijzen op gevaar voor ernstige storingen, ook
al zijn de nieren in het geheel nog niet aangedaan. Beker (80)
1919 vond bij normale zwangeren ook kreatine in de urine. Daaren-
tegen kon hij geen kreatine en kreatinine-retentie in het bloed aan-
toonen, wel echter bij zwangerschapsintoxicatie en eclampsie,
waar hij regelmatig kreatine-retentie vond. Dit zelfde werd door
H e 11 m u t h (61) en v. O e 11 i n g e n (51) in 1925 aangetoond.

Kleesattel (81) heeft in het bloed en in de urine een ver-
meerdering van de galzuren gevonden, de waarden gaan parallel,
langzaam stijgend tot aan de geboorte. In het kraambed houdt
dan de uitscheiding op, terwijl er dan nog een uitgesproken cholae-
mie aan te toonen is. Kleesattel en Süsstrunk( 82) spreken
dan ook van een physiologische cholaemie.

Het vetgehalte van het bloed is in de zwangerschap verhoogd,
zelfs tot 40 % toe. Het omvat het Cholesterine, cholesterineesters,
lecithine en het neutrale vet (K e s s 1 e r (83)). Ook Hell-
muth (84) vond in de zwangerschap een verhooging van de ge-
zamenlijke lipoiden in het bloed. Het nierfilter laat geen lipoiden
door, echter wel bij de zware intoxicaties en de eclampsie, waarbij
Eufinger(16) een sterke lipoidurie heeft aangetoond. H e i d-
lerenSchiller(85) hebben in het kraambed een sterke lipaemie
en lipurie gevonden. Klaus (86) stelde bij 10 gevallen van
eclampsie zeer hooge cholesterinewaarden van het bloed vast, in
het algemeen steeg de Cholesterine niet parallel met de albuminurie.
Het vetzuurgehalte van het bloed vond hij parallel met het Choleste-
rine verhoogd. Barsóny (87), Hinglais en Govaerts (88)
enArstamiany(89), vonden in de zwangerschap een verhoogd

cholesterinegehalte van het bloed. langzaam stijgende tot aan den
partus.

Het bilirubinegehalte van het bloed bij zwangeren is verhoogd,
nog hooger wordt het tijdens den partus, om in het kraambed weer
tot zijn normale waarde te dalen. (Quater, Raphalkes en
Kaganovitch (90)).

Schlüns(91) en Cetroni(92) vonden eveneens een met
den duur van de zwangerschap voortschrijdende bilirubinaemie. die
nog hooger wordt tijdens den partus en in het kraambed weer daalt.
Evenals Quater vonden zij het bilirubinegehalte van het navel-
strengbloed twee maal zoo hoog als bij de moeder.

Wislanski(93) vindt de bilirubineverhooging in het bloed
niet karakteristiek in de zwangerschap, evenmin als Süs-
strunk (82).

Wat de bloedsuikerspiegel in de zwangerschap betreft, is deze
zeker niet verhoogd, misschien zelfs wel aan den langen kant
(Hellmuth (94), Williams, Pillmann en Wills (95)
K a p 1 a n (96), B e 11 a (97) en D a h 1 (98)). Tijdens de geboorte

vindt men hoogere waarden, die post partum weer snel normaal wor-
den (Kessler (83), S i e d e n t o p f (100), W a'11 h a r d (99))

Laferty, N a c k en Sweeny (101) berichten van een geval
van eclampsie waarbij zij voor de aanvallen steeds een hypogly-
caemie en na de aanvallen een hyperglycaemie vonden, die in het
post-eclamptische coma weer normaal werd.

Green en Krieger(60) stelden een verhooging van het
bloedsuikergehalte bij eclampticae van 50 % vast.

De neiging der nieren, om meer suiker uit te scheiden, is ver-
hoogd, wat vooral blijkt bij rijkelijke koolhydraatvoeding. Er ont-
staat dan een zwangerschaps-glucosurie, zonder dat daaraan nog
een ernstige beteekenis behoeft te worden gehecht. (De Snoo
leerboek 1930, blz. 99).

Elias, Güdemann en Roubitschek(102) vonden het
bloedsuikerniveau (dit is de bloedsuikerwaarde. waarbij de suiker
nog juist in de urine overgaat) in de zwangerschap met 23 % ver-
laagd.

De opvattingen over het calciumgehalte in het bloed bij zwan-
geren stemmen nog niet geheel overeen. Sommigen vinden in de

zwangerschap geen verandering, zelfs een lichte verhooging
Lamers(103). L i n z e n m e i e r (104). Adler(105). Jan-
sen(106), en Kehrer(107). terwijl de meesten daarentegen,
waaronder nu ook Kehr er (108) 1920. een verlaging van den
calciumspiegel in de zwangerschap aantoonen. Seitz(109). v.
Oettingen (51). H e 11 m u t h (110). Timpe(lll). Bock
(112). Marg. Adler(113). Spiegler en Scholl(114).
Trumper (58). G a r o f a 1 o (115). Maslakova (116).
Muil en Bill (117) en Oberst en P lass (118). Ook nog
niet gepubliceerde onderzoekingen uitdeUtrechtscheVrou-
w e n k 1 i n i e k stemmen met deze laatste opvattingen overeen.
Bij intoxicaties vond Spiegler (119) geen verschil in het cal-
ciumgehalte van het bloed ten opzichte van normale zwangeren.

Seitz(109), V. Oettingen (51). R o d e c u r t (120) en
Vozza(121) namen zelfs een aanmerkelijke daling van den
calciumspiegel bij eclampsie waar. terwijl Cantarow(122)
daarentegen van de zeven intoxicaties er zes met hypercalcaemie
Vond. en Bock (112) bij intoxicaties een geringe verlaging t.o.v.
de lage zwangerschapswaarden vaststelde.

Waarschijnlijk bestaat er in de zwangerschap een verhooging
van het bloed-kaliumgehalte (Spiegler(119), Maslako-
va (116)). die bij intoxicaties nog hoogere waarden bereikt
(Spiegler). v. O e 11 i n g e n (51) echter vond bij normale
zwangeren een verlaagd kaliumgehalte van het bloed, bij eclampsie
daarentegen een verhooging.

Het anorganisch phosphor in het bloedserum blijft volgens
Oettingen (51). Timpe(23), O b e r s t - P 1 a s s (118)
constant, terwijl daarentegen Muil en Bill (117) een stijging
vonden, met als top de partus.

Het organisch phosphor zou gedurende de zwangerschap een
stijging ondergaan met zijn hoogste waarden in de zesde—negende
ïnaand (Timpe(23)).

V. Oettingen (51) vond bij zijn onderzoekingen het natrium-
gehalte van het bloedserum bij zwangeren verlaagd, tot 315 mGr. %
(normaal 329.4 mGr. %). Ook R o s s e n b e c k (124) stelde een
vermindering der Na-ionen concentratie in het bloed van zwan-
geren vast. Volgens nog niet gepubliceerde onderzoekingen uit de

UtrechtscheVrouwenklinick bestaat er geen verlaging
van het natriumgehalte van het bloedserum van gezonde zwangeren.

Het chloorgehalte van het bloedserum zou in de zwangerschap
iets verhoogd zijn (R u p p (46)).

Samenvattend hebben de verschillende onderzoekers dus de vol-
gende veranderingen in het bloed tijdens de zwangerschap waarge-
nomen: Totale hoeveelheid van het bloed, watergehalte en aantal
erythrocyten vermeerderd, vriespuntsdaling onveranderd, eiwit ver-
minderd, ammoniak iets verhoogd, urinezuur geen overeensteirming,
aminozuren meestal onveranderd, aceton verhoogd, indican geen
overeenstemming, meestal echter verhoogd, kreatine onveranderd.
galzuren vermeerderd, cholesterine verhoogd, bilirubine verhoogd,
suiker eerder laag dan hoog, calcium verlaagd, kalium geen overeen-
stemming, meestal echter iets verhoogd, anorganische phosphor
onveranderd, organische phosphor verhoogd, natrium onveranderd
of iets verhoogd en chloor verhoogd.

Bij de zwangerschapsvergiftiging vonden zij: Het watergehalte
sterk vermeerderd, ammoniak verhoogd, urinezuur verhoogd, amino-
zuren verhoogd, aceton sterk verhoogd, indican verhoogd, kreatine
verhoogd, cholesterine sterk verhoogd, calcium waarschijnlijk nog
sterker verlaagd en kalium verhoogd.

Hoe het ureumgehalte van het bloed zich gedraagt tijdens de
zwangerschap en de zwangerschapsvergiftiging, zal in aansluiting
hieraan besproken worden.

Literatuuroverzicht van het ureumgehalte van het bloed, speciaal met betrekking
tot de normale en pathologische zwangerschap.

De eerste, die het ureumgehalte bij een zwangere onderzocht, of
beter gezegd door Gscheidlen liet onderzoeken, is S p i e g e 1-
b e r g (125) geweest 1870. Hij vond bij een eclamptica, die boven-
dien nog een aantoonbare hoeveelheid ammoniak in het bloed had,
55 mGr. % ureum (normaal 16 mGr. %). Tevens was er een
duidelijke vermindering van het ureum in de spaarzaam uitgescheiden
urine, terwijl bij het herstel de hoeveelheid ureum in de urine weer
normaal werd en de sterke albuminurie verminderde. Spiegel-
b e r g dacht, door het aantoonen van het ammoniak in het bloed

van één eclamptica de bevestiging van Frerichs' (26) uraemie-
theorie i) te hebben gevonden!

In 1894 deelt Butte(127) mede, dat hij in 6 gevallen van
eclampsie met doodelijken afloop, 17—28 mGr. % ureum gevonden
had, terwijl hij bij 5 eclampticae, die in leven waren gebleven
38—51,3 mGr. % vond (normaal 16—20 mGr. %). Deze uit-
komsten, die in tegenspraak met elkaar schijnen, verklaarde B u 11 e,
door aan te nemen dat er in de zware gevallen een zoodanige
leverbeschadiging is, dat er hierdoor een verminderde ureumvorming
ontstaat.

1) Uitgebreid en tot in de kleinste bijzonderheden beschrijft hij het symp-
tomencomplex van de uraemie. Nadat Rees het voor twijfelachtig had
verklaard, dat een verhoogd ureumgehalte in het bloed coma en convulsies kan
fleven, neemt Frerichs aan, dat de symptomen in de uraemische vergiftigingen
Worden veroorzaakt door het aanwezig zijn van groote hoeveelheden ammoniak
in het bloed. Hij injiceerde bij honden en katten 2—3 gr. ureum intraveneus.
Hierop werd door de dieren alleen met een vermeerderde diurese gereageerd.
Daarna nam hij de beide nieren bij de proefdieren weg en vond toen, dat de
verschijnselen van een uraemische intoxicatie noch door ureum, noch door eenig
ander bestanddeel, noch door de gezamelijke bestanddeelen van de urine werden
veroorzaakt. De hypothese van het ontstaan der uraemie stelde hij nu als volgt op:
Die Erscheinungen der uraemischen Intoxikation werden weder durch den
Harnstoff, noch durch irgend einen andern Bestandtheil des Harns, noch durch
die sämmtlichen Excretionsstoffe dieser Flüssigkeit als solche veranlasst, sondern
sie entstehen lediglich dadurch, dass der im Blute angesammelte Harnstoff innerhalb
des Gefässystems sich unter Einwirkung eines geeigneten Fermentkörpers in
Kohlensaures Ammoniak umwandelt. Das Ammonium-Carbonaat ist die schädlichen
Potenz, welche jene Functionsstörungen zu Wege bringt; Injection desselben ins
lut ruft alle Symptomen hervor, welche wir als urämisch kennen. Zum Eintreten
der urämischen Intoxication sind also zwei Factoren erforderlich: 1 Die An-
sammlung von Harnstoff im Blute. 2 Die Gegenwart eines Fermentkörpers,
quot;Welcher die Zerlegung des Harnstoffs vermittelt. Fehlt der letztere, so kann das
Blut lange Zeit mit Harnstoff geschwängert sein, ohne nachtheilige Folgen ein-
treten.

Frerichs haalt schrijvers aan als Bright, Christison en Rees,
die gevallen mededeelen waarbij zeer veel ureum in het bloed voorkomt, zonder
het optreden van verschijnselen.

De ontwikkeling van dit ferment, waardoor ureum in ammoniumcarbonaat
omgezet zou worden, wordt nu bevorderd door den partus, alle ureum zet zich
om in koolzure ammoniak en hiermee wordt aldus het acute optreden van de
eclamptische symptomen verklaard.

In de laatste 20 jaren zijn er zeer veel onderzoekers geweest,
die zich met het bloedureumgehalte en het Rest-N gehalte der
zwangeren hebben beziggehouden. De meeste vonden in de normale
zwangerschap een verlaagd ureumgehalte, en misschien een ver-
laagd, maar zeker niet verhoogd Rest-N gehalte in het bloed.

Slemons en Morriss (128) 1916, F o 1 i n (129) 1917.de
Wesselo w (130) 1922, M a c k e n z i e - W a 11 i s (131) 1*921.
JacobsenenLambrethsen (132) 1923, Hellmuth (61)
1923, Cal dweil en Lyle(133) 1923. Berkeley, Dodds
en Walker (13) 1924, Stander (135) 1924, Runge-
K es sier (30) 1925, v. O e 11 i n g e n (51) 1927, Axel Ol-
sen (14) 1929 en 1932, Denis. King en Briggs( 136) 1929.
T r u m p e r (58) 1930, v. d. H o e v e n (137) 1930 en K a p 1 a n
(96) 1932, vonden in de zwangerschap het ureumgehalte van het
bloed verlaagd. Volgens Fr ey (64) schommelen de ureumwaarden
in het bloed binnen de normale grenzen, terwijl ze tijdens de ge-
boorte aan de bovengrens liggen.

Over het Rest-N gehalte in het bloed van zwangeren zijn ook
vele onderzoekingen gedaan, meestal werden lage waarden ge-
vonden, ongeveer 30 mGr, % en lager in totaal bloed.

Zangemeister (36) 1903, S 1 e m o n s en M o r r i s s (128)
1916, Folin(129) 1917, Killian en Shervin(138) 1921.
C al dweil en Ly Ie (133) 1921. de W e s s e 1 o w (130) 1922*
Hellmuth (61) 1923, Harding, Allin en van Wyck
(139) 1924, Runge en Kessler(30) 1925, v. Oettin-
gen(51) 1927, Denis, King en Briggs (136) 1929 en
Kaplan (96) 1932.

Terwijl Landsberg (140) 1913, Fink (141) 1922 Walt-
hard(99) 1923, E n g e 1 m a n n (142) 1923, F r e y (64) 1923
Wetter dal (63) 1929, en G a r o f a 1 o (143) 1932, normale
Rest-N waarden en geen verlaging vonden.

Over het algemeen is in de zwangerschap het ureum^N. ongeveer
30 % van de Rest-N, (normaal 50 %), H ellmuth (61) en de
W e sselow (130).

Bij de intoxicaties en vooral bij de eclampsie zijn de meeste onder-
zoekers het er over eens, dat er een verhooging van de Rest-N.
en den ureumspiegel bestaat, die zelden de pathologische grens

•overschrijdt. In 1916 had De Snoo(144) al vastgesteld, dat bij
de zwangerschapsvergiftiging het ureumgehalte in het bloed niet
verhoogd was.

Volgens Frey (64) zijn de Rest-N en het ureum naargelang
quot;van den ernst van de intoxicatie verhoogd van 25—100 %. zonder
lt;lat men hieraan echter een prognostische beteekenis kan hechten.

DeSnoo(25) 1919 merkte op. dat bij de zuivere zwanger-
schapsintoxicatie de uraemische verschijnselen optraden, voordat
«r, noch in de urine, noch in het bloed eenige stoornis in de nier-
functie kon worden aangetoond. Het zelfde beweren R ü b s a-
men(72) 1918 en Heesch(145) in 1925, n.1. dat er op het
hoogtepunt van de zwangerschapsintoxicatie en eclampsie. de
Rest-N nooit pathologisch verhoogd is. terwijl daarentegen dikwijls
de eclampticae. na het ophouden van de krampen, een sterke
Verhooging van de Rest-N vertoonen. Walthard(99) nam
«chter wel op het hoogtepunt van de eclampsie een verhoogde
Rest-N spiegel in het bloed waar en zegt zelfs, dat deze verhoo-
quot;9'ng typisch is voor de eclampsie.

Ook Olsen (14) vond na eclampsie en dreigende eclampsie
^aeestal in de eerste dagen van het kraambed, een belangrijke ver-
liooging van het ureumgehalte in het bloed (tot 151 mGr. %). wat
bij zwangeren met hypertensie. albuminurie en oedemen, slechts
zelden waarnam.

V. d. Hoeven (137) zag bij de zwangerschapsintoxicatie altijd
«en verhooging van het ureumgehalte in het bloed, t.o.v. de phy-
siologisch lage waarden in de zwangerschap (14 mGr. %).

Sterke verhoogingen van de Rest-N tijdens eclampsie. vonden
Frey(64) (70—87 mGr. % ). W a 11 h a r d(99) (tot 90 mGr. %).
«»Bokelmann en Rother(146) (168—210 mGr. %).

Hier tegenover staan weer Engelmann( 142), F i n k (141),
Hellmuth(61), Z a n g e m e i s t e r (36), W e 11 e r d a I (63).
Jung (147), Eufinger en Bader (148), die normale of licht
verhoogde Rest-N spiegels vonden.

Samenvattend, blijkt uit de literatuur, dat in de normale zwanger^
^chap het ureumgehalte van het bloed absoluut en relatief verlaagd
en de Rest-N aan de benedengrens der normale waarden ligt,
terwijl bij de zwangerschapsintoxicatie er een geringe verhooging

2

van de ureum en Rest^N bestaat, die. vooral bij de eclampsie. na het
optreden der aanvallen, een aanzienlijke hoogte kan bereiken.

Deze verlaging van het bloedureumgehalte in de normale zwan-
gerschap is zoo regelmatig door vele onderzoekers gevonden, dat
we kunnen spreken van een physiologische ureumverlaging in het
bloed van normale zwangeren.

F o 1 i n (129) meende, dat in de zwangerschap de nieren abnor-
maal gevoelig waren voor ureum en dat het bloedureumgehalte op
een laag peil gehouden werd door een vermeerderde ureumuit-
scheiding van de nieren.

De Wesselow(130) vond echter bij zwangeren geen ver-
hoogde N-uitscheiding. Ook nam hij bij eenige gevallen van
zwangerschapsintoxicatie lage bloedureumwaarden waar, terwijl
het concentratievermogen van de nieren daarbij zeker gestoord was.
DeWesselow zegt dan ook: „Such cases exclude the possi-
bility of the low blood-urea content in pregnancy being attributable
to increased sensitiveness to urea on the part of the kidney.

Volgens hem ontstaat het lage bloedureumgehalte in de zwanger-
schap, doordat wij bij een zwangere te doen hebben met een
organisme, waarvan de N-stofwisseling op een lager niveau is
ingesteld. Hierbij komt nog dat voor den opbouw van de weefsels
van den foetus in de laatste 6 maanden der zwangerschap ongeveer
2 Gr, N. per dag noodig is.

BokeImannenRother(146) wijten de lage bloedureum-
waarden in de zwangerschap aan de neiging van het zwangere
organisme om de ureumsynthese ten gunste van de NH3 neutra-
lisatie te verontachtzamen. Dit blijkt volgens hen uit de verminderde
ureum- en de vermeerderde ammoniak-uitscheiding. die zij in de
zwangerschap aantoonden.

Berkeley. Dodds en Walker (134) schrijven het lage
bloedureumgehalte in de zwangerschap toe aan de acidosis die er
volgens hen altijd in de zwangerschap bestaat. Het ammoniak
wordt nu niet tot ureum gevormd, maar is noodig voor de neutrali-
satie. Hierbij komt nog. dat volgens hen de lever in de zwanger-
schap insufficient is en daarom de ureumsynthese uit ammoniak

20U gestoord wezen. Zij leggen er den nadruk op. dat het lage
ureumgehalte niets te maken heeft met een hyperfunctie van de
nieren.

Kehr er (149) meent, dat de oorzaak van deze verlaging van
het bloedureumgehalte nog niet opgehelderd is. Wel echter wijst
hij op de eventueel bestaande stoornis in de leverstofwisseling in
de zwangerschap, daar immers de lever het orgaan is, waar in
hoofdzaak het ureum wordt gevormd.

Men zou dus kunnen denken aan een verminderde ureumvorming
m de lever tijdens de zwangerschap, veroorzaakt door de functie-
stoornis van dat orgaan.

Van Hoogenhuyze en ten Doesschate(79) kwa-
men op grond van hun onderzoekingen over de stofwisseling bij
zwangere vrouwen tot de conclusie, dat het vermoeden gewettigd is.
dat in de normale zwangerschap de leverfunctie gestoord is. (Be-
doeld zal wel zijn „veranderdquot;.)

Deze verandering in de leverfunctie, zou dus misschien een ver-
Waring kunnen zijn voor den physiologisch lagen bloedureumspiegel
»n de zwangerschap.

K a b O t h (150) echter meent, dat de ureumvorming in de zwan-
gerschap niet gestoord is, zelfs niet na een zeer eiwitrijke voeding.

Van Leersum(151) daarentegen diende zwangeren de
aminozuren alanine, asparaginezuur, glycocol en leucine toe. die
oor gezonde menschen omgezet worden in ureum, door lever-
zieken onveranderd in de urine worden uitgescheiden. Hierbij vond
gt;) in 40 % der gevallen een verhooging van het aminozuurgehalte

de urine, waaruit hij tot een leverinsufficiëntie besloot,
^eer een andere verklaring voor de physiologische verlaging
van den bloedureumspiegel in de zwangerschap stelde v. d. H o e-
^en (137) op. Hij zocht de verklaring in de interne secretie en
^el speciaal in een hyperfunctie van de glandula thyrioidea tijdens
e zwangerschap. Deze verlaging van het bloedureumgehalte kan
''volgens v. d. Hoeven alleen verklaard worden uit een verder-
gaande uitscheiding van het ureum door de nieren, onder invloed
Van een hyperthyrioidie.

Mogelijk is het, het bloedureumgehalte willekeurig te doen
stijgen of dalen, naargelang van een meer of minder eiwitrijk

dieet. Bang (152). Ook A d d i s en W a t a n a b e (153) deden
proeven met een meer of minder eiwitrijk dieet bij normale personen.
Zij vonden bij een eiwitarm dieet met een ureumuitscheiding door
de nieren van 5—7 Gr. per dag. een bloedureumgehalte van
12—15 mGr. %, terwijl bij een eiwitrijk dieet met een ureum-
uitscheiding door de nieren van 37—40 gr. per dag, het bloedureum-
gehalte tot 46 mGr. % steeg.

Onwaarschijnlijk is het echter hiermede de regelmatig door ver-
schillende onderzoekers gevonden lage bloedureumwaarden in de
zwangerschap te kunnen verklaren. Dan zouden immers alle zwan-
geren minder stikstof in de urine moeten uitscheiden dan normale
personen en dit is niet het geval.

Nog een mogelijke verklaring voor een lagen bloedureumspiegel
in de zwangerschap stelde de W e s s e 1 o w (130) op, n.1. een
vermeerderde verdunning van het ureum in het zwangere organisme.
Het verlaagde S.G. van het bloed in de zwangerschap maakt het
volgens hem waarschijnlijk, dat er een zekere graad van verdunning
bestaat, terwijl we in het vruchtwater nog een vermeerdering heb-
ben van het lichaamsvocht. Dat verdunning een factor kan zijn
om het bloedureumgehalte te verminderen wordt bevestigd door de
lage bloedureumwaarden, die soms gevonden worden in gevallen
van parenchymateuse nephritis, waarin bij voldoende ureumuit-
scheiding door de nieren, de chloorretentie leidt tot een zeer groote
verdunning van de weefselvochten. In dezen toestand vinden we
soms het bloedureum lager dan 20 mGr. %, maar juist in gevallen
met zeer sterk oedeem stijgt het bloedureum tot veel grootere hoog-
ten dan wij ooit in de zwangerschap zien. DeWesselow vindt
het dan ook waarschijnlijk, dat de verminderde productie een be-
langrijker factor is voor het ontstaan van den lagen bloedureum-
spiegel in de zwangerschap, dan de verdunning.

In den laatsten tijd is M a c k e n z i e (154) 1932 een aanhanger
van de boven vermelde verdunningstheorie.

Uit bovenstaand overzicht, dat uit den aard der zaak niet volledig
kan zijn, blijkt duidelijk, dat de vraag waarom het bloedureum-
gehalte in de zwangerschap physiologisch verlaagd is, zeker nog
geen bevredigende oplossing heeft gevonden.

Overzicht omtrent eenige theorieën over de nu en dan optredende pathologische
ureumverhooging bij de zwangerschapsintozicatie.

Rübsamen(72) is wel een van de eersten geweest, die de
aandacht vestigde op de hooge pathologische ureumwaarden in het
Woed na de eclamptische aanvallen. Bij de eclampsie ontstond er
na den aanval een sterke stijging van de indican- en ureumcurve.
Na de geboorte vertoonde de indicancurve een sterke daling, terwijl
het ureumgehalte van het bloed gedurende 1—2 dagen nog hooger
quot;^erd, om daarna weer op zijn normale hoogte terug te komen,
tegelijkertijd bestond er een sterke beperking van de wateruit-
scheiding.

Bij de nephropathiën stegen èn indican èn ureum reeds voor de
geboorte, maar lag het maximum van beiden na de geboorte.

Nu daalde echter het bloedureum eerder dan het indican. Rüb-
samen verklaarde dezen verhoogden ureumspiegel na de eclamp-
tische aanvallen door een grove nierbeschadiging. Hij zegt n.1. dat
e bepaling van het indican in het bloed nog op veel fijnere wijze
e nierbeschadiging aangeeft, dan de slechts door grove nierbescha-
igmgen te beïnvloeden ureumspiegel van het bloed. Wat voor
ni^beschadiging dit is, laat R ü b s a m e n in het midden.

Hiervóór had L a n d s b e r g (140) 1913, de nu en dan optredende
aanzienlijke Rest-N verhooging, met goede diurese, na eclampsie al
opgemerkt. Hij verklaarde dit door aan te nemen, dat de stoffen
ie bestemd zijn om met de urine te worden uitgescheiden en die
ijdens de aanvallen in de weefsels opgehoopt waren, bij de re-
sorbtie van de oedemen in het bloed komen en hier de verhooging
van de Rest-N veroorzaken.

DeWesselow meent, dat er bij de zwangerschapsintoxicatie
Ja een stoornis in het uitscheidingsvermogen van de nieren voor
ureum en chloriden bestaat. Dat men dikwijls geen absolute ureum-
verhooging in het bloed vindt is volgens Tiem te danken aan de
groote reservecapaciteit van de nier. Verder hangt de grootte der
verhooging van den ureumspiegel van het bloed af van den duur en
en ernst van de nierbeschadiging. Het is het teveel van het ge-
vormde ureum, dat niet kan worden uitgescheiden en zich dus
Pnoopt. Er moet een zekere tijd verloopen eer dit een aanzien-

lijke hoogte kan bereiken, zelfs bij de ernstigste gevallen. De lichtere
gevallen van nierbeschadiging zullen zich dus niet behoeven te
uiten in een Rest-N verhooging, maar kunnen soms alleen door
nierfunctieproeven worden aangetoond (ureumbelastingproef).

Vindt men een sterke ureumverhooging, dan zal er dus volgens
De Wesselow ook een ernstige nierbeschadiging moeten be-
staan, eveneens is dan uit het bovenstaande begrijpelijk, waarom
die ureumverhooging zich dikwijls juist na afloop van de ernstige
klinische verschijnselen zal openbaren.

Delmas en Villa(155) refereeren een geval van zwanger-
schapsintoxicatie met een lichte N-retentie. Na den spontanen partus
praematurus ontstond er een progressieve stijging van het bloed-
ureumgehalte tot 265,0 mGr. % met symptomen van uraemie
(braken, diarrhoe, speekselvloed pruritus enz,). Hierna snelle daling
van het bloedureumgehalte en herstel. Zij namen aan, dat de
nierlaesie haar maximum heeft bereikt op het oogenblik van den
partus, maar dat de klinische symptomen zich pas later openbaar-
den. Vooral vestigden zij de aandacht op het ontbreken van kram-
pen en oedemen. Hun verklaring hiervoor was een gedeeltelijke
retentie, alléén voor het ureum.

De toxische stoffen zouden een zoodanige nierbeschadiging te
weeg brengen, dat alleen de nierfunctie t.o.v. de ureumuitscheiding
was gestoord (urea-impermeability van de nierepithelieën).

Heesch(145) en Heynemann(156) vonden tijdens de
eerste dagen van het kraambed bij vele eclampticae, en vooral in de
zware gevallen, een sterke verhooging van de Rest-N. Zij meenden
de oorzaak hiervan te moeten zoeken in een sterke uitstrooming van
de afbraakproducten van de stofwisseling uit de weefsels naar het
bloed, nog versterkt door het vrijkomen van de eiwitafbraakproduc-
ten ten gevolge van het involutie proces in den uterus, die niet
direct door de zieke nieren uitgescheiden kunnen worden.

Eufinger en Bader (73) komen tot de conclusie, dat de
verhoogde Rest-N spiegel bij de zwangerschapsintoxicatie niet op-
gevat moet worden als gevolg van een concentratiestoornis van de
nieren, maar dat deze veroorzaakt wordt door een van de normale
afwijkende eiwitstofwisseling. Wel echter kan bij de zwaardere
intoxicaties de oligurie nog een extra stijging van de Rest-N ver-

«orzaken, doch in hoofdzaak is voor de verhooging van de Rest-N
in het bloed bij de zwangerschapsintoxicatie, de lever verantwoor-
delijk.

Wetterdal(63) vond bij de eclampsie in 33 % van de
gevallen de bovengrens van het Rest-N in het bloed (40 mGr. %)
•overschreden, maar nooit hooger dan 70 mGr. %. De hoogste
quot;Waarden kwamen voor tijdens of kort voor de geboorte, zonder
dat zij in een bepaalde betrekking stonden tot urinehoeveelheid,
bloeddruk of eiwituitscheiding. Over de oorzaak van de verhooging
spreekt Wet ter dal zijn meening niet uit.

De Snoo spreekt in zijn ,,Leerboek der Verloskundequot; 1930,
van een meestal ongestoorde nierfunctie bij de zwangerschaps-
intoxicatie en in het bijzonder van het normaal blijven van den
ureumspiegel in het bloed, zoodat men zelfs in het eclamptische
«tadium gewoonlijk niet meer dan 30,0 mGr. % in het bloed vindt.
Daarna treedt er echter meestal een lichte stijging van den ureum-
spiegel op. Eenige malen vond hij zelfs een zeer sterke stijging
gedurende de eerste dagen na de bevalling, terwijl tijdens de aan-
quot;^allen de ureumspiegel in het bloed normaal was. Hij deelt een geval
®ee, waar de eerste 2 dagen na den laatsten aanval de diurese
gering was en het ureumgehalte der urine uiterst laag, zoodat er
een belangrijke retentie van ureum ontstond. Deze nam nog toe,
nadat de diurese reeds rijkelijk was geworden. Blijkbaar herstelde
zich, zooals uit het ureumgehalte der urine bleek, het vermogen der
nieren om ureum af te scheiden, eerst langzaam. Niettegenstaande

ureumspiegel zelfs tot 400,0 mGr. % steeg, vertoonde deze vrouw
echter geen enkel verschijnsel van uraemie; zij at goed, sliep goed,
zoogde haar kind en zag er geheel uit als een normale kraamvrouw.
Door de aanvallen werd dus de nierfunctie meer of minder ge-
stoord. Beperkt die stoornis zich in hoofdzaak tot de ureumaf-
scheiding, dan zijn de nieren een tijd lang voor ureum geblokkeerd.
Zonder dat daarvan naar het schijnt nog eenig gevaar dreigt. Doch
niet zoo zelden blijft de diurese längeren tijd na het ophouden der
aanvallen gering, soms zelfs komt het tot een bijna volslagen anurie,
zoodat de patiënten, wanneer de nierfunctie zich niet nog tijdig
rstelt, na enkele dagen uraemisch te gronde gaan. Zulke ernstige

functiestoornissen nam De Snoo ook waar, zonder dat de patiën-
ten aanvallen hebben gehad; doch dat was hooge uitzondering.

Kessler (83) kwam op grond van zijn literatuurstudie tot de
conclusie, dat de afbraakproducten tijdens de zwangerschaps-
intoxicatie goed door de nieren worden uitgescheiden. Verder be-
stond er geen parallel tusschen Rest-N en den ernst van het ziekte-
beeld, zoodat men een stoornis in de uitscheiding niet kon aan-
nemen. De verhoogingen van de Rest-N verklaarde hij door aan
te nemen dat er bij de intoxicatie vermeerderde eiwitafbraak bestaat,.

Van der Hoeven (137) vond een relatieve verhooging van
het bloedureumgehalte bij de zwangerschapsintoxicaties, (dit is een
verhooging t.o.v. de physiologische lage ureumwaarden in de nor-
male zwangerschap). Volgens hem wordt in de zwangerschap het
ureumgehalte van het bloed verlaagd door hyperfunctie van de
schildklier. Is deze hyperthyrioidie zoodanig dat het ureumgehalte
12,0—13,0 mGr. % is. dan zou die vrouw niet vatbaar voor de
zwangerschapsintoxicatie zijn.

In de laatste weken der zwangerschap bleek er echter weer een
belangrijke stijging plaats te vinden, een stijging, die in de eerste
weken van het puerperium nog verder ging. Zijn verklaring hier-
voor was, dat in de eerste tot de derde maand het corpus luteum
graviditatis en later het inwendige secreet van de cellen van
Langhans de schildklier prikkelen; hierdoor zou een hyper-
thyrioidie ontstaan en tengevolge daarvan een aanzienlijke ureum-
verlaging.

Aan het einde der zwangerschap echter verdwijnen de cellen van
Langhans, hierdoor zou de schildklier minder geprikkeld worden
en het ureumgehalte van het bloed weer stijgen.

Bij de zwangerschapsintoxicatie zou er nu een hypofunctie van
de schildklier zijn en daardoor een bloedureumgehalte, dat hooger is
dan 13,0 mGr. % per L. Deze verhooging zou dan reeds in de vierde
maand van de zwangerschap bestaan. Door dan thyrioidtabletten
tc geven, kon v. d. Hoeven een daling van het ureumgehalte
bewerken en hiermede de zwangerschapsintoxicatie voorkomen! Als
er echter albuminurie bestond, dus een beschadiging van de nier al
aanwezig was, hielpen thyrioidtabletten niet meer; de nieren werden
dan daardoor zelfs te veel geprikkeld en de albuminurie nam toe.

Olsen (14) is na een uitgebreid onderzoek over het bloed-
ureumgehalte bij normale zwangeren, zwangeren met intoxicatie en
eclampticae, tot de conclusie gekomen, dat men na eclampsie en
dreigende eclampsie in den regel in de eerste dagen van het kraam-
bed een aanzienlijke verhooging van het bloedureumgehalte vindt
(tot 151 mGr. % toe.) Koorts, narcose, bloedverlies en pyurie kon-
den als oorzaak van die verhooging uitgesloten worden. Steeds
bestond in de gevallen, waarbij in de eerste dagen van het kraam-
bed een typische verhooging van het bloedureumgehalte werd ge-
vonden. een nierinsufficientie van een dusdanigen aard. dat daar-
mede de verhooging was te verklaren.

Dit nierlijden is pathologisch-anatomisch, klinisch en functioneel
volkomen gelijk aan het nierlijden veroorzaakt door het tijdelijk af-
breken van de bloedcirculatie door de nieren, en daarom neemt
^ J s e n als waarschijnlijk aan. dat het nierlijden bij eclampsie een
gevolg is van vaatspasmen. Bij de zwangerschapsintoxicatie bestaat
een gradueel verschil.

Verder vond Olsen nog een secondaire stijging van het bloed-
ureumgehalte omstreeks den elfden dag van het kraambed. Het
tijdstip van de sterkste involutie der geslachtsorganen valt ongeveer
^ denzelfden tijd als die secondaire ureumverhooging, en volgens
nem is het mogelijk dat het die involutie met verhoogde eiwit-
afbraak is, die hier de oorzaak is van de gevonden verhooging.

Samenvattend, bestaat er dus een groot verschil in opvatting
Ontrent de ootzaak van de ureumverhooging bij de zwangerschaps-
^ntoxicaties.

Alleen van nierfunctiestoornis spreken Rübsamen, De Wes-
selo w en Olsen, waarbij Olsen deze stoornis wijt aan vaat-
spasmen. D e lm as en Villa beschouwen de stoornis in de ureum-
Uitscheiding der nieren, als oorzaak voor de verhooging van het
^^^umgehalte van het bloed. Weer anderen, zooals Landsberg.
^ ^ e s ch, Heyne mann en Kessler vinden de ophooping
^fbraakproducten in de weefsels, die vervolgens in de bloed-
baan kunnen komen, voor de verhooging verantwoordelijk.

Eufinger en Bader beschot^wen de leverfunctiestoornis
a/s voornaamste factor, waarbij de Oligurie nog zou medewerken.

V. d. Hoeven daarentegen zoekt de oorzaak in de interne
secretie, die bij de zwangerschapsintoxicatie vetanderd zou zijn.

Een afzonderlijke vermelding verdienen de bloedureumverhoo-
gingen bij toestanden van anurie of zeer sterke oligurie. in aan-
sluiting aan een zwangerschap. Bij deze toestanden, waaraan de
vrouwen meestal te gronde gaan, vindt men dikwijls een totale
of subtotale schorsnecrose van de nieren. Bij het geval dat wij
later uitvoeriger zullen beschrijven, trad de anurie op in aansluiting
aan een solutio placentae. Ook in een geval, dat ongeveer tien jaar
geleden zich in de UtrechtscheVrouwenkliniek voor-
deed. begon de sterke oligurie na een voortijdige loslating van de
placenta. In de literatuur vinden we echter deze toestanden van
anurie meestal beschreven na het optreden van eclampsie. G e i-
pel(157), Schüppel(158), Herzog(159), Jardine en
Kennedy (160).

In 1898 beschreven Rose Bradford en Lawrence(161)
een patiënte, die gedurende 7 dagen een bijna totale anurie ver-
toonde, in aansluiting aan een partus die geheel normaal verliep.
In deze 7 dagen traden geen symptomen van uraemie op en pa-
tiënte bleef volkomen compos mentis tot aan den dood. De oorzaak
was een thrombose van de interlobulaire niervaten, met daaropvol-
gende schorsnecrose. Volgens schrijvers zien we hetzelfde na steen-
afsluiting. maar hierbij blijft de circulatie van de nieren intact.

Daarna, in 1906, pubhceerden Griffith en Herringham
(162) een dergelijk geval, maar nu na een ablatio placentae. Hun
patiënte loosde in de 9 dagen, die zij na de bevalling nog leefde,
slechts 300 c.c. urine en vertoonde zeer weinige uraemische symp-
tomen, 2 dagen vóór den dood was het chloorgehalte van het bloed
0,3835 % (normaal 0,3536 %) en het ureumgehalte van het bloed
0,4791 % (normaal 0,03—0,05 %). Hierna verschenen er nog
verschillende dergelijke mededeelingen over dubbelzijdige schors-
necrose na een zwangerschap, Klotz(163). Jardine en
Teacher (164). Jardine en K e n n e d y (160), R o 11 e s-
ton(165). Glynn en Briggs(166). Geipel(i57). Her-
zo g (159). S c h ü p p e 1 (158). Fahr (167) en I m m i n k (168).
R 011 e s t on wijst evenals Bradford en Lawrence op de

overeenkomst in klinische symptomen met de steenobstructie van
beide ureteren.

Rollestonenin den laatsten tijd M a n s e n s (169), maakten
opmerkzaam op het overwegend voorkomen van dit ziektebeeld bij
ttultiparae, slechts enkele primiparae met dubbelzijdige schors-
necrose na een zwangerschap zijn in de literatuur bekend.

Het meest kenmerkende van dit ziektebeeld is, dat niettegen-
staande volkomen anurie, de uraemische symptomen bijna geheel
ontbreken en dat het meestal in het puerperium en dan nog over-
wegend bij multiparae na een ernstige zwangerschapsintoxicatie of
na een voortijdige loslating van de placenta optreedt.

Een enkele keer is een dubbelzijdige schorsnecrose beschreven
na een infectieziekte, b.v. na roodvonk (}ukelenRénoy(170))
en na diphterie (S t o e c k e n i u s, zie I m m i n k).

Verder vonden wij in de literatuur ook gevallen van schors-
necrose vermeld na een kampferinspuiting (Zunzig, zie I m-
n^ i n k) en na een traumatische leververscheuring (Furtwaen-
9 Ier, zie Immink).

De meeste onderzoekers vonden een schorsnecrose met thrombi
'n de kleine nierarteriën. Immink daarentegen beschreef een
geval van schorsnecrose, waarbij geen thrombi gevonden werden
en heel merkwaardig zelfs na tweemaal 24 uur anurie nog geen
verhooging van het ureumgehalte van het bloedserum waarge-
nomen werd.

Over het ontstaan van deze schorsnecrose zijn vele theorieën op-
gesteld, volgens K 1 o t z zou de thrombose veroorzaakt worden door
-certain metabolic changes of secretion in pregnancyquot;, Geipel
spreekt van een toxische thrombose, F a h r wijt de schorsnecrose
^n een circulatiestoornis met een toxische vaatwandbeschadiging,

lynn en Briggs zoeken de oorzaak in een eclampsiegif, n.1.
een endotheliolytisch toxine. Teacher denkt aan vaatspasmen,
lerdoor thrombi en daarna necrose, Kennedy beweert, dat de
^rzaak van de necrose in de nieren dezelfde is als die van de lever
M eclampsie, de thrombi in de corticale niervaten zouden secondair
aan de necrose van de niercellen zijn en deze zou weer ontstaan
oor de inwerking van een eclampsiegif.

Om een verklaring te kunnen vinden voor de bloedureumverhoo-

gingen die we bij de pathologische zwangerschap zoo dikwijls
waarnemen, is het van belang, om in de literatuur na te gaan, welke
factoren daarbij nog meer een belangrijke rol spelen, NaCl-tekort,
braken, dorsten, nerveuze storingen, enz. enz.

Ureumretentie door extra'renaal gelegen oorzaken.

De laatste jaren heeft de ureumretentie door gebrek aan keuken-
zout meer en meer de aandacht op zich gevestigd.

De invloed van keukenzout op ureum heeft W e i 11 (171) reeds
in 1913 gevonden; de ureumuitscheiding bij chronische nephritis-
lijders verbeterde n.1. door toediening van NaCl. Ook R o m a 1 o
en D u mitresco (172) 1914, zagen bij eenige nierzieken het
sterk verhoogde ureumgehalte van het bloedserum dalen onder in-
vloed van dagelijksch intraveneuze injecties van 300_500 cc.

8 % NaCl. Pasteur V a 11 e r y - R a d o t (173) 1922, kon
door het afwisselend toedienen van een zoutarm en een zoutrijk
dieet bij denzelfden patiënt, het ureumgehalte van het bloed ver-
hoogen, resp. doen dalen.

In 1923 deden HadenenOrr(174) eigenlijk de gewichtigste
ontdekking. Zij bewezen n.1. door dierexperimenten, dat de, met de
hypochloraemie optredende Rest-N verhooging teruggaat, wanneer
door toevoegen van NaCl het chloorgehalte van het bloedplasma
weer normaal wordt. Vanuit de Mayokliniek werden door Brown,
Eus terman. Hartman en R o w n t r e e (175) 1923, een
aantal patiënten beschreven, die zeer veel braakten. Bij allen bestond
hypochloraemie en een verhoogd Rest-N gehalte, met de phenol-
roodproef werd aangetoond dat de nieren beschadigd waren. Bij
obductie bleken degeneratieve veranderingen en kalkafzetting in de
tubuli te bestaan, maar de beschadiging van de nieren was toch
niet zoo sterk, dat hieruit de uraemie verklaard kon worden.

Léon Blum(176) is degene, die den naam: „Urémie par
manque de seiquot; invoerde. Hij vond dit symptomencomplex het eerst
bij 2 patiënten met diabetes en tengevolge daarvan een acidose.
Zijn verklaring hiervoor was. dat alleen dan een aanmerkelijke
ureumretentie optreedt, als door een langdurige acidose veel keu-
kenzout aan het lichaam is onttrokken. (Natrium gebonden aan de
abnormale zuren en het Chloor door de nieren uftgescheiden.)

Het Natriumchloride neemt bij de moleculaire concentratie van het
bloed, de grootste plaats in. Deze moleculaire concentratie, die het
bloed steeds constant tracht te houden is n.1. voor:

65 % NaCl.

90 % anorganisch. ^nbsp;NaHCO«

10 % organisch.

Hieruit volgt dus, dat elke aanmerkelijke vermindering van NaCI
m het bloed een aanzienlijke vermindering van de moleculaire
concentratie met zich brengt, waarvoor, om dit laatste te verhin-
deren, het lichaam het ureum achterhoudt. (Blum).

Dit komt dus hierop neer, dat de retentie van de Rest-N een
osmotisch tegenwicht zou vormen voor het tekort aan NaCl.

^u berust deze verhooging van de Rest-N in hoofdzaak op het
^''eum. Het ureum speelt wel een rol voor den osmotischen druk
der weéfselvochten, maar daar de celmembranen voor het ureum
volkomen doorgankelijk zijn en niet voor de ionen van het NaCL
's dus de diffusie van ureum en NaCl geheel verschillend. Ook op
andere punten bestaat er zoo'n groot verschil tusschen het ureum
het NaCi dat de theorie van Léon Blum zeker niet zonder
quot;ïeer aanvaardbaar is.

Borst (177) beschrijft 2 patiënten met een sterk verhoogd
Ureumgehalte van het bloedserum. De eerste patiënte leed aan een
Pneumococcen peritonitis. Ze had uitsluitend melkdieet gehad,
raakte veel en had veel diarrhoe. Verder waren er een verhoogd
ureumgehalte en een verlaagd chloorgehalte van het bloedplasma.

nder invloed van een injectie van een hypertonische NaCl-oplos-
steeg de uitscheiding van het ureum in enkele uren van 0,245
tot 1 Gr. per uur, terwijl ook de concentratie van het ureum in de
urine toenam.

ßorst acht het onwaarschijnlijk, dat de betere ureumuitschei-
'ng uitsluitend toegeschreven moet worden aan den vochttoevoer,
■^ant de patiënte, die steeds misselijk was. dronk weinig. Zij stierf
anderhalven dag na opneming.

Bij obductie werden slechts geringe afwijkingen aan het nier-
Parenchym gevonden.

De tweede patiënt had sinds 4 dagen veel gebraakt en was sterk
quot;»tgedroogd. Het bloedserum bevatte 4 Gr. ureum per Liter. (Broom-

/

loogmethode). Direct werd L. zoutoplossing als hypodermoclyse
gegeven en verder in den loop van den dag 1 L. 5 % glucoseop-
lossing en 1 L. Ringeroplossing als druppelclysma. Ondanks deze
therapie stierf patiënt 18 uur na opneming. In de urine die even
voor den exitus geloosd werd. was maar weinig eiwit en geen
spoor chloor aan te toonen.

Bij obductie werden ook weer slechts geringe afwijkingen aan
het nierparenchym gevonden. Alleen werd als bijzonderheid opge-
merkt. dat er aan de tubuli verkalkingen waren, die tot nu toe eigen-
lijk als characteristiek voor de sublimaatvergiftiging beschouwd
werden. Verder bestond er een zeer wijde maag en litteekenachtige
verandering in het duodenum. De sterk uitgezette maag wees er op.
dat de veranderingen in het duodenum de normale ontlediging van
de maag beletten. (Borst),

Borst is de opvatting toegedaan, dat de nieren na zouttoevoer
ook het water beter uitscheiden en niet, dat de met de zouttoevoer
gegeven hoeveelheid vocht de betere ureumuitscheiding bewerkt. De
slechts licht aangedane nier zou dus volgens hem door zouttekort
haar plicht niet kunnen vervullen. Toch zal de deshydratie ver-
moedelijk ook wel een groote rol spelen. Verder staat ook wel vast,
dat de vermeerderde eiwitafbraak ook een groote factor voor het
ontstaan van deze ureumretentie is, maar het is nog niet uitge-
maakt of het zouttekort op zichzelf al een verhoogde eiwitafbraak
kan veroorzaken. (Borst).

Meyer(178) beschrijft in 1931 twee gevallen van „Urämie
infolge langdauernde Erbrechensquot;. Bij beide ook veel braken, ver-
hooging van de Rest-N in het bloed en negatieve anatomische
veranderingen in de nieren. Tevens vond M e y e r nog uitdroging
en acidose, de Fransche verklaring (Léon Blum) neemt hij niet
aan. In ieder geval kwam het, door het sterk veranderde ionen-
milieu, tot verhoogde eiwitafbraak. Dat dit niet alleen het proto-
plasma. maar ook de celkernen omvat, was zeker. Dit bewezen de
sterk verhoogde urinezuurwaarden in het bloed. (Meyer).

De uitscheidingsinsufficientie van de nieren bij uitdrogen is te
begrijpen, de oorzaak echter van de uitscheidingsinsufficientie bij
de gevallen met quantitatief voldoende diurese. is niet duidelijk.
In deze gevallen is de hypothese van een functieverandering van het

anatomisch schijnbare intacte nierparenchym, volgens M e y e r niet
te omzeilen.

Ook Strauss(179) schaart zich in de rij van clinici, die
casuïstiek mededeelen over uraemie door zouttekort. maar nu onder
den naam van „Chloroprive uramiequot;. Deze mededeeling betreft een
patiënt, die sinds 5 jaar een zoutarm dieet had, dat vooral in de
laatste 14 dagen streng was doorgevoerd. Ook hier weer veel
raken, maar in tegenstelling met anderen, maakte deze patiënt
geen uraemischen indruk. Het chloorgehalte van het bloedplasma
bedroeg 420 mGr. % (normaal 600 mGr. %) en het Rest-N gehalte
^as 145.6 mGr. % (normaal 20—40 mGr. %). S t r a u s s voelt veel
voor de verklaring, dat door een betrekkelijke daling van het NaCl
gehalte van het bloed en een meer of minder uitgesproken indik-
'ng van het bloed, de werkzaamheid van de nieren geremd wordt,
lerdoor zouden dan het ureum en andere stikstofhoudende slakken
»n aanzienlijke hoeveelheden geretineerd worden.
^^Hij is geen tegenstander van B 1 u m. maar toch laat hij ook nog
e mogelijkheid open, dat deze symptomen door een bijzondere
ispositie van de nieren worden veroorzaakt.
Na enkele maanden zoutloos dieet vond hij in heel enkele ge-
^ en slechts een geringe daling van het chloor in het bloedserum.

0nbsp;gens Straussisde uitdroging een van dc meest voorkomen-
de symptomen bij dit ziektebeeld.

ïn 1923 hebben Essen. Kauders en Por ges (180) een

^tiënt beschreven met een pylorusstenose, veel braken en coma.

IJ vonden toen geen NaCl in de urine, ook niet na het toedienen

ongeveer 8 L. vocht met keukenzout. Na 3 dagen volgde de
exitus. Bij de

autopsie kon geen verklaring voor het coma gevon-
den worden.

med ^^^^ deelt Por ges (181) uitvoerig de ziektegeschiedenis
e van een patiënt met een afsluitend ulcus duodeni, waarbij
D^t^*^ ^^^ maand lang eiken avond de maag werd gespoeld.

1nbsp;gaf verbetering, maar midden in de beste gezondheid trad on-
aclit verwardheid, met daarop volgend diep coma op. De urine

^ertoonde geen spoor NaCl. het chloorgehalte van het serum be-
quot;^^g 320 mGr. % en dc Rest-N was verhoogd tot 150 mGr. %.
oor NaCl toevoer werd het chloorgehalte weer normaal en zelfs

hooger dan dat. de Rest-N bleef verhoogd. Na enkele dagen stierf
de patiënt. Bij obductie werden wel nierveranderingen gevonden,
maar toch niet zoo sterk, dat hiermede de functiestoornis verklaard
kon worden.

P O r g e s vindt als oorzaak de uitdroging niet waarschijnlijk,
daar volgens hem, bij zijn patiënt geen watertekort bestond tot aan
het optreden van de bewusteloosheid. De zieke dronk graag en had
een goede eetlust, terwijl de urinehoeveelheden normaal waren.
Ook was er geen aanleiding voor een toxische eiwitafbraak te vin-
den. P O r g e s beschouwt de Rest-N verhooging in direct verband
met de hypochloraemie, zij het, omdat de nieren voor de uitschei-
ding van de stikstofsubstanties NaCl noodig hebben, of doordat de
stikstoflichamen achtergehouden worden ter compensatie van het
NaCl-verlies.

Dit laatste vond hij het waarschijnlijkst, daar ook de carbonaten
juist aan die compensatie deelnamen en eveneens geretineerd wer-
den.

Dat het Rest-N gehalte in het bloed niet daalde na zouttoevoer
weet P O r g e s aan de circulatiestoornis, die er bestond.

De kalkafzetting in de tubuli vond hij zeer belangrijk. Zijn even-
tueele verklaring hiervoor was, dat het calcium bij chloortekort aan
andere anionen gebonden, uitgescheiden zou worden, om dan door
de moeilijke oplosbaarheid van deze kalkzouten (phosphaten, car-
bonaten en sulphaten) reeds in de tubuli neer te slaan.

In een tweede mededeeling van M e y e r (182) in 1932 worden
4 patiënten besproken met uraemische-, uitdrogings- en meningiti-
sche verschijnselen. Nooit werden er oedeem of bloeddrukverhoo-
ging gevonden. Wel wordt erop gewezen, dat Icterus nogal veel
voorkomt hierbij, evenals drukpijnlijkheid van de nierloges. De urine
hoeveelheid bleek sterk wisselend, van anurie tot polyurie.

Het eiwitgehalte van de urine was hoog. In het sediment veel
hyaline- en korrelcylinders. M e y e r stelde nu echter vast in tegen-
stelling met de andere onderzoekers, dat er geen quantitatieve be-
trekking bestond tusschen de Rest-N en het chloorgehalte van het
bloed. De laagste chloorwaarde van het bloed (160 mGr. % in totaal
bloed) ging parallel met slechts een geringe verhooging van de
Rest-N, terwijl bij een anderen patiënt het chloorgehalte van het

bloed 330 mGr. % was en hierbij juist een zeer sterke verhooging
van de Rest-N bestond. Om de oorzaak van dit proces te vinden, was
volgens M e y e r. de volgende waarneming van het grootste belang,
n.1. dat gedurende het teruggaan van het ziektebeeld, er hoeveel-
heden stikstof uitgescheiden werden, die veel meer bedroegen dan
lt;ie totale hoeveelheid stikstof die aanwezig was in het bloed tijdens
het hoogtepunt van de ureumretentie.

Verder was het urinezuurgehalte van het bloed even sterk ver-
meerderd als de Rest-N. Het gebrek aan water en zout van het
organisme leidde tot afbraak van weefsel. Daar juist bij hongeren,
naast het vetweefsel, vooral ook het lymphatisch systeem, vóór alle
andere weefsels, het eerst aan afbraak ten offer valt, was ook de
regelmatig gevonden lymphopenie zeer begrijpelijk. De zware, maar
toch weer volkomen reversibele nierfunctiestoornis van de anato-
misch intacte nier, die zich uitte in albuminurie, cylinderurie en ver-
mindering van het concentratievermogen, moet teruggebracht wor-
en op de quantitatieve of qualitatieve veranderingen van de
^oedsamenstelling. Wat hiervan precies de oorzaak is, laat Meyer

onverklaard.

Evenals S t r a u s s denkt hij aan een dispositie voor deze ziekte.
Anamnestisch van gewicht vond hij, dat sommige zieken in hun
kinderjaren acetonaemisch gebraakt hebben.

H o g e (183) heeft in 1932 in een dissertatie een onderzoek ge-
publiceerd over ureumretentie door gebrek aan keukenzout. Dit
onderzoek ging over 10 patiënten met extrarenaal zoutverlies en
duidelijke ureumverhooging.

Volgens H o g e is het onjuist, om uit de daling van het ureum-
gehalte van het bloed, na keukenzouttoevoer, te besluiten, dat de
ureumretentie door NaCl-gebrek ontstaat. Aangetoond is nu. dat
vermindering van de ureumretentie een gevolg is van de toe-
name van de vochtuitscheiding en van toename van de ureum-
concentratie in de urine. Vochtverlies veroorzaakt zeker, zoutverlies
misschien een nierinsufficientie. Waarschijnlijk was. dat voor het
stand houden van het normale stikstof evenwicht, een bepaald
^Cl-gehalte van het lichaam noodig is. Dorsten alleen veroorzaakt
oo al een verhoogde eiwitafbraak. Intoxicaties veroorzaken heel

3

dikwijls een nierfunctiestoornis met verhoogde eiwitafbraak, nor-
maal NaCl-gehalte en verhoogd ureumgehalte van het bloed.

Bij 6 van de 10 patiënten was de NaCl-uitscheiding door de
nieren na het verdwijnen van het zoutgebrek. vermeerderd. Dit
wijst er op, dat behalve NaCl-verlies mogelijk een NaCl-retentie
van de weefsels bij het ontstaan van de hypochloraemie een rol
speelt. Verder was er bij 7 van de 10 patiënten een duidelijk vocht-
gebrek.

Morawit2enSchloss(184) 1932 vestigen de aandacht op
de albuminurie op nerveuzen bodem, waarbij ook Rest-N verhoo-
gingen kunnen optreden. Deze albuminurie treedt het meest op na
subarachnoidale bloedingen. Als regel duurt ze kort, ongeveer
24 uur, en is overeenkomstig te beschouwen als de suikersteek van
Claude Bernard. Onder anderen wordt er een geval beschre-
ven van epilepsie op den bodem van hypertensie of een bloeding in
de hersenen, met verhoogde Rest-N spiegel in het bloed. Er bestond
zeker geen chronische nephritis.

Verder hadden MorawitzenSchloss ook meerdere malen
obducties gezien van patiënten, die aan uraemie waren gestorven
zonder eenige anatomische nierbeschadiging. De ziektegeschiedenis
van een patiënt wordt medegedeeld, die leed aan een Pyelonephritis.
Er ontstond daarbij een uraemie door zouttekort en braken.
Het Chloorgehalte in het serum bedroeg 440 mGr. %. (nor-
maal 590—650 mGr. %). Van uitdroging was hier volgens hen
geen sprake. Bij deze patiënt was zeker de chloorverarming het pri-
maire. hoe nu hier de Rest-N verhooging ontstond, wordt niet ver-
klaard. De theorie van L é o n B 1 u m aanvaarden zij niet. ervan af-
gezien, dat het ureum als an-electrolyt met een klein moleculairvolume
waarschijnlijk alle celmembranen passeert, was de stikstofuitschei-
ding door de nieren in hun geval steeds goed. De nu en dan op-
tredende zeer groote stikstofverliezen bij hun zieke, die na NaCI
toevoer afnamen, deed ze eerder denken, dat het Chloor-tekort een
beduidend verhoogde eiwitafbraak veroorzaakte. Dan zouden dus
de hooge Rest-N waarden niet zoo zeer de uitdrukking zijn van
een slechte uitscheiding, dan wel van een verhoogde productie van
N-houdende stoffen. De uraemie door zouttekort zou dus patho-
genetisch verwant zijn met de bij andere ziekten, die met sterke

N-afbraak gepaard gaan. gevonden hooge Rest-N waarden (acute
leveratrophie en leucaemie).

In tegenstelling met M e y e r vond J e 2 1 e r (185) 1932. dat er
Wel een overeenkomst bestaat tusschen de chloropenie en de azo-
taemie. n.1. hoe lager de chloorspiegel. des te hooger de ureum-
spiegel in het bloed.

Het symptomencomplex is volgens J e 2 1 e r niet 2eld2aam, daar
J ung (186) 46 gevallen van a20taemie door 20uttekort kon publi-
eeeren. 7 hiervan hadden een 2ware diabetes. Volgens Blum 20u
»erbij alleen chloorverlies en ureumverhooging optreden, bij een
2ich lang2aam instellend coma. Je2ler echter vond ureumver-
meerdering. niet alleen bij coma en praecoma. maar reeds bij een
geval, waar de acidose nog niet chemisch was vast te stellen.

ß u s c h k e (187). die in 1930 een patiënt beschreef met uraemie
^oor zouttekort. deelt in 1932 twee gevallen mede van uraemie bij
ence-jonessc/ze albuminurie. Beide stierven aan nierinsuf-
ureum in het bloed sterk verhoogd was. Bij
o uctie werden niet de geringste afwijkingen aan de niervaten en
intacte glomeruli gevonden. B u s c h k e komt nu tot de conclusie.
3 er uraemische toestanden met doodelijken afloop voorkomen,
arbij een noemenswaardige anatomische verandering der nieren,
s met de fijnste histologische methoden, niet aan te toonen is.
Van ^^^^^^^^ is. dat evenals Por ges en Borst, er bij een
e patiënten in de tubuli wel verkalkingen werden gevonden,
ooals voorkomen bij de kwiknephrosen.

over h^^ '^^venstaande 2ijn de verschillende opvattingen besproken
braknbsp;van een ureumretentie bij tekort aan NaCl, sterk

en, uitdroging (vochttekort). nerveu2e stoornissen en Bence-
Jonesche albuminurie.

ß ^ 5 hieruit blijkt, zijn de meeste onderzoekers het niet met
een ^nbsp;quot;^aar wijten zij de ureumretentie bij zouttekort óf aan

aardoor ontstane stoornis in de nierfunctie, óf aan een ver-
eiwitafbraak. Bij sterk braken en uitdroging, blijkt uit de
^^erafuur niet overtuigend, dat hierbij het zouttekort de hoofd-
poor de ureumretentie zou zijn. Velen en daaronder ook

wij, neigen meer tot de opvatting, dat de ureumretentie bij die
toestanden in hoofdzaak een gevolg is van het vochttekort en een
hiet\dooc ontstane stoornis in de nierfunctie en een vermeerderde
eiwitafbraak, i)

Vanzelfsprekend ontstaat een ureumretentie eveneens door nier-
ziekten, waarbij, hetzij de ureumuitscheiding, hetzij de wateruitschei-
ding gestoord wordt.

Volledigheidshalve willen wij hieraan nog toevoegen, dat een
verhooging van het ureumgehalte van het bloed o.a. ook nog kan
ontstaan na sterke eiwitvoeding, dorsten (Bang (189)), veel bloed-
verlies (Taylor en Lewis(190)), diarrhoe (Hartmann
(191)) en operaties (Arnaud, Henry en M o u 1 i é r a c( 192)).

1) Ook V e r s p ij c k en M a a t h u i s (188) 1933 spreken van een „Ureum-
retentie door gebrek aan vocht.quot;

HOOFDSTUK II.

Vergelijkend onderzoek van de broomloog- en urczise-methode
voor de quantitatieve bepaling van ureum in bloed cn urine.

De quantitatieve bepaling van ureum in het bloed.

In 1828 bereidde Wöhler, zooals algemeen bekend, langs
synthetischen weg uit ammoniumcyanaat, het ureum. Hiermede
demonstreerde hij voor het eerst de mogelijkheid van het kunstmatig
bereiden van een stof. die door het levende organisme wordt ge-
vormd.

..The effect of this discovery on the phylosophy of the past
century is comparable to that of D a r w i n's theory of the origin
of species and of Pasteur's demonstration of the parasitic origin
of pestilences.quot; (Peters en Van Slyke) (1).
In het lichaam geschiedt de vorming van het ureum hoofdzakelijk
de lever. (Literatuur in P e t e r s en V a n S'l y k e) (2).
L'at de lever wel de hoofdproducent van het ureum is door zijn
Vermogen om de aminozuren te desamineeren en het ureum te
normen, blijkt wel uit de proeven van Bang (3). Deze veroor-
zaakte kunstmatig bij proefdieren een leverinsufficientie en zag
toen een sterke verhooging van het aminozuurgehalte en verlaging
het ureumgehalte van het bloed optreden. Eveneens sterk
lervoor pleiten de proeven van Bollmann. Mann en Ma-
9 a t h (4), 2ij verwijderden bij honden beide nieren en de lever en
namen het constant blijven van het bloedureumgehalte waar, daar
et met gevormd noch uitgescheiden werd. Wanneer echter alleen
e nieren werden verwijderd en de lever intact bleef, steeg het

bloedureumgehalte snel.

L'e wijze waarop de lever uit aminozuren, ammoniak, koolzuur en
'^^ater het ureum vormt, zullen wij hier niet bespreken. Alleen willen
j^e vermelden, dat in den laatsten tijd het inzicht hierin zich be-
^ngrijk heeft uitgebreid door de onderzoekingen van K r e b s en
e n 3 e 1 e i t (5). Zij deden proeven met doorstrooming van de

overlevende rattenlever. en toonden hiermede aan, dat de ureum-
synthese uit ammoniak en koolzuur in het dierenlichaam verloopt
via arginine en ornithine. Dan verbinden zich ammoniak en kool-
zuur onder wateropname tot arginine. Deze reactie is nu nader be-
kend geworden door de ontdekking van het citruline. Citruline n.1.
is een tusschenproduct tusschen de vorming van ornithine tot
arginine. Hierna valt het arginine onder inwerking van arginase
uiteen in ornithine en ureum.

Daar het ureum een klein molekuul, en geen electrolyt is, zijn de
verschillende membranen in het lichaam sterk doorgankelijk voor
het ureum. Er heeft dan ook een nagenoeg gelijke verdeeling van
het ureum in de verschillende weefsels van het lichaam plaats
(Gad Andresen(6), Gallan en Houssay(7), Mar-
shall en Davis (8).

Uit onderzoekingen van Myers en Fine(9) bleek o.a., dat
bij verschillende toestanden van ureumretentie het ureumgehalte van
het cerebrospinaalvocht bijna gelijk was aan dat van het bloed.

Zoo vond D e S n O O dat het ureumgehalte van het vruchtwater
ongeveer gelijk was aan dat van het moederlijk bloed. M o r r i s en

Slemons(10)enookCaldwellenLyle(ll) stelden vast
dat de ureumspiegel in het moederlijk bloed practisch parallel gaat
met dien van het kinderlijk bloed. Hellmuth{12) daarentegen
vond bij 132 gevallen slechts 80 met gelijke waarden voor moeder
en kind. Waardoor dit veroorzaakt wordt is hem echter niet dui-
delijk. (Misschien kan dit wel worden toegeschreven aan het zoo
gemakkelijk optreden van stolsels bij het uitstrijken van de navel-
streng ).

Tengevolge van dit vermogen om gemakkelijk te diffundeeren is
het ureumgehalte van totaalbloed, plasma en serum nagenoeg gelijk.
(Andressen (6). Wu (13). Bang (14)).

Johnston(15) heeft aangetoond, dat het ureumgehalte van
het bloed uit de capillairen van het oor gelijk is aan dat van het
bloed uit een armvena.

Voor ureumbepalingen in het bloed zal het dus weinig verschil
maken, of we dit in totaalbloed, serum of plasma bepalen en of we
het bloed uit een armvena of uit een vingertop of oorlelletje af-
nemen.

Het normale bloedureumgehalte, dat door de verschillende onder-
zoekers is gevonden, hebben de Mac Kay's (16), met hun eigen
bevindingen, in een grafische voorstelling weergegeven, (zie
figuur 1).

Fig. 1.

De hoogte der zwarte kolommen geeft het aantal onderzoekers aan, terwijl
öp de horizontale as het ureumgehalte van het bloed in mGr. % is uitgezet.

Hieruit volgt, dat de maximale, normale schommeling van
10—15 mGr. % kan bedragen. Het overgroote gedeelte ligt echter
tusschen de 18 en 38 mGr. % in.

(Hiermede stemt overeen, hetgeen gevonden is bij ons eigen
onderzoek, namelijk voor normale niet zwangeren gemiddeld
28,2 mGr. %).

In de Utrechtsche Vrouwenkliniek zijn al sinds
jaren regelmatig ureum-bepalingen in het bloed bij verschillende
patiënten verricht. Voor de hand lag dus dat we al deze waar-
nemingen bij het bewerken van dit proefschrift wilden gebruiken,
échter waren al deze bepalingen verricht met de vlugge en ge-

makkelijke broomloogmethode volgens Y v o n. met den urometer van
Hallion-Ambard. een methode, die niet zeer nauwkeurig,
maar zooals uit ons onderzoek zal blijken, voor klinische doeleinden
zeer goed bruikbaar is. Voor dit onderzoek hebben we vergelijkende
bepalingen gedaan met de broomloog- en de urease-methode.

De door velen veroordeelde broomloogmethode werd reeds in
1870 door K n O p (17) voor de bepaling van het ureum aangegeven
Vóór hem gebruikte Davy(18) 1854. het onderchloorzure-
natron reeds voor dit doel. Nog eerder, in 1853. heeft Wöh-
1 er (19) diezelfde methode al toegepast voor de ammoniakbepalin-
gen in guano.

Het merkwaardige is. dat in de Duitsche literatuur de broom-
loogmethode. zonder deze als onbruikbaar te veroordeelen, door de
meeste onderzoekers terzijde wordt geschoven, terwijl juist in de
Fransche literatuur de bepaling van het broomloogstikstof als de
souvereine methode wordt beschouwd.

Theoretisch berust deze methode hierop, dat door het samen-
brengen van onderbroomzure-natron met ureum, de volgende
reactie optreedt:

CO(NH2) 2 3NaBrO = CO2 2H2O 3NaBr Ng
Men moet dus door het meten van de hoeveelheid stikstof die
vrij komt, de hoeveelheid Teageerende ureum kunnen bepalen.

In de eerste plaats heeft ons onderzoek ten doel. om na te gaan
in hoeverre de broomloogmethode voldoende betrouwbaar is voor
de kliniek, d.w.z., of ze, al geeft ze geen absolute waarden, de
schommelingen bij physiologische en pathologische omstandigheden
voldoende kan leeren kennen.

Om dit uit te maken, hebben we van een aantal (H5) bloed-
monsters het ureumgehalte bepaald, zoowel met de broomloog- ah
met de ureasemethode. Dc broomloogmethode werd op gelijke wijze
uitgevoerd als dit al jaren in de UtrechtscheVrouwen-
klinick gewoonte was. Hierdoor kunnen de reeds vroeger ver-
kregen uitkomsten op de zelfde waarde worden geschat als de
ureumwaarden. verkregen uit het vergelijkend onderzoek

De ureumbepalingen in het bloed volgens de ureasemethode met
lucht doorzuigen (van S 1 y k e en Gullen (20)), voerden wij
als volgt uit:nbsp;'

Principe: Het ureum in het bloed wordt onder inwerking van
urease gehydrolyseerd in ammoniumcarbonaat, volgens de formule:
/NH2

0= C 2H2O-gt;-(NH4) 2CO3

\NH2

Door toevoeging van overmaat kaliumcarbonaat wordt de Ph
Van de oplossing grooter. Hierdoor wordt het ammoniumcarbonaat
Voor een gedeelte hydrolytisch gesplitst, waardoor bij lucht door-
zuigen ammoniak uit de oplossing ontwijkt. De hydrolyse gaat
hierdoor verder tot alle ammoniak ontweken is, volgens de bruto-
reactie:

(NH4) 2CO3 K2CO3—►2NH3t 2KHCO3

Dit ammoniak wordt door een luchtstroom in een bepaalde hoe-
veelheid zuur (0,01 N.) geleid en daar gebonden. Door terug-
titreeren van het niet gebonden zuur is de hoeveelheid ammoniak
en daarmede de hoeveelheid ureum in een bepaalde hoeveelheid
bloed bekend.

Reagentia: 1 Zwavelzuur 0,01 N,

2nbsp;Natronloog 0,01 N.

3nbsp;Mononatriumfosfaat 5 % (buffervloeistof).

4nbsp;Kahumcarbonaat p.a.

5nbsp;Octylalcohol.

6nbsp;A r 1 c O urease.

7nbsp;Alizarinerood (1 % oplossing v. h. natrium-
zout in 50 % alcohol).

Uitvoering: Men brengt in de analysebuizen, (Al—A6, zie
Rekening), de volgende stoffen:

2 cc. buffer. 0.25 Gr. urease, 10 gtt. octylalcohol. 10 cc. aq. dest.

(blinde proef).

2 cc. buffer. 0.25 Gr. urease. 10 gtt. octylalcohol. 10 cc. aq. dest.

en 2 cc. oxal. bloed.
2 cc. buffer. 0.25 Gr. urease. 10 gtt. octylalcohol, 10 cc. aq. dest.

«n 2 cc. oxal. bloed.

enz.

Daarna de buizen afsluiten met de daarbij behoorende gummi
®^ppen en in het waterbad (zie fig. 2) op een temperatuur van
50 C. plaatsen, gedurende 20 minuten.

Nu vuile men de buizen O (ontvangbuizen) met 10 cc. 0.01 N.
zwavelzuur, 4 gtt. octylalcohol en voegt zooveel aq. dest. toe. dat de
vloeistofkolom minstens 5 cM. bedraagt. Men verbindt nu de buizen
onderling, op dusdanige wijze, dat de lucht achtereenvolgens door
de waschflesch, Ai. Oi. Ag. Og. Ag, O3, enz. wordt gezogen. De
laatste 5 minuten van het verwarmen op het waterbad wordt zeer
langzaam doorgezogen, om de vloeistoffen goed om te roeren.

Hierna het waterbad afkoelen tot 15—20° C. en de stoppen van
de analysebuizen losmaken, beginnende bij A^.

Nu 5 Gr. kaliumcarbonaat toevoegen, beginnende bij Ag. direct
na toevoeging de buizen sluiten. De zuigpomp blijft gedurende de
toevoeging steeds langzaam zuigen, ook nog gedurende 2 minuten

na de toevoeging van het kaliumcarbonaat. Daarna 45 minuten op
volle kracht doorzuigen (minsten 200 L. per uur). De tijd van het
doorzuigen hangt ten nauwste samen met de hoogte van de vloei-
stofkolom in de analysebuizen en kan het beste proefondervindelijk
bepaald worden met een ureumoplossing van bekende sterkte.

Na het beëindigen van de proef wordt de overmaat zuur in de
ontvangbuizen teruggetitreerd met 0,01 N. natronloog, met alizarine
als indicator.

Berekening: Is voor een bepaling a cc. loog 0,01 N. noodig
en voor de blinde proef b cc., dan bevat 100 cc. bloed:

(b—a) X 0,01 X M X 60 X mGr. % ureum.

Steeds werden dubbelbepalingen gedaan, die onderling nooit meer
dan 3 % verschilden.

Ter controle deden we ureumbepalingen in ureumoplossingen van
een bekende sterkte, waarvan de uitkomsten hieronder volgen:

tabel I.

Uit deze contrólebepalingen blijkt, dat de fout van de urease-
methode niet groot is. vooral als men bedenkt dat voor een bepaling
slechts 2 cc. bloed noodig is.

Echter kan zelfs met veel minder bloed. 0.2 cc., nog zeer be-
trouwbare uitkomsten met ureasemethode worden verkregen (M e u-
wissen) (21 ). Bij deze methode kan met een bloeddruppel uit de
vingertop volstaan worden, wat natuurlijk een groot voordeel heeft
wanneer bij een patiënt vele ureumbepalingen moeten worden ver-
richt. Voor ons onderzoek was dit echter niet noodig. daar wij steeds
naast de ureasemethode de broomloogmethode moesten toepassen.

Ook de controleproeven met bloed, waaraan een bekende hoeveel-
heid ureum is toegevoegd. leverden nauwkeurige uitkomsten op.

Nog vermeld dient te worden, dat de natronloogoplossing eiken
dag uit een stamoplossing van 0.1 N. werd gemaakt en herhaal-
delijk op zijn normaliteit onderzocht werd.

Terugkomende op ons vergelijkend onderzoek van de urease- en
broomloogmethode. blijkt, dat er nog al eens groote verschillen
bestaan. De vlugge en gemakkelijke broomloogmethode is dan ook
voor nauwkeurige chemische bepalingen van het ureum volkomen
ongeschikt. Grootere verschillen echter in het ureumgehalte van het
bloed kunnen met de broomloogmethode zeer goed worden aange-
toond. Daar de bloedureumspiegel bij normale personen reeds groote
verschillen vertoont, komt het dus voor klinische doeleinden niet op
een zeer groote nauwkeurigheid aan.

Wanneer we nu de tabel ..Uitkomsten van eigen onderzoekquot;
(Tabel II) beschouwen, valt het op dat er zeer groote verschillen
kunnen bestaan. Deze verschillen zijn procentsgewijze het grootst
bij de lage waarden, bij de hoogere getallen zijn deze veel kleiner.
We zien echter in groote lijnen een overeenkomst, met dien ver-
stande. dat bij de hoogere urease-waarden ook hoogere broomloog-
waarden worden verkregen, en omgekeerd.

Verder zien we dat, bij de lage waarden meestal het broomloog-
getal kleiner is, terwijl juist bij de hoogere waarden het ureasegetal
kleiner is. Over het algemeen zijn er nagenoeg evenveel broomloog-
waarden te hoog als te laag t.o.v. de ureasewaarden. De fout kan
dus evengoed positief als negatief zijn. Als we nu de fouten van

tabel il

Uitkomsten van het eigen onderzoek.

de broomloogmethode veronderstellen te liggen op een normale
frequentiekromme, dan is de middelbare fout:

ÏÏFT- X looj

N

De letters beteeken en hierin:

br. 1. gevonden broomloogwaarde.
ur, gevonden ureasewaarde.
N. aantal bepalingen.

De waarschijnlijke fout is hierin uitgedrukt in procenten van de
gevonden ureasewaarden.

Wanneer we nu deze waarschijnlijke fout berekenen voor de
mtkomsten, zooals zij voorkomen in de tabel „Uitkomsten van eiqen
Onderzoekquot;, dan is de waarschijnlijke fout:

0,6745 xV»I^,3,84O,

Dit wil dan zeggen, dat, wanneer we een ureumbepaling doen
volgens de broomloogmethode. waarvan de uitkomst x bedraaqt
de uitkomst volgens de ureasemethode (A) moet liggen tusschen:'

^ mr^quot;^^ X X en X__v x

100 — 13,84 ^nbsp;100 13,84 X X

of

Wit top-Koning (22) vond voor de broomloogmethode
een fout van -17 tot 16 %. terwijl volgens Hijmans (23)
de grootte der fout wisselt van —23 tot 13 %.

Zooals reeds vroeger gezegd is. berekenen we de hoeveelheid
reageerend ureum uit de hoeveelheid N., die vrijkomt. Echter zullen
er ook sporen CO en Og vrijkomen, die zich in gasvorm boven in
den urometer zullen verzamelen. Het gevormde CO2 wordt direct
door de overmaat loog gebonden. Maar ook van nog meer N hou-

dende stoffen, behalve het ureum, wordt N in vrijheid gesteld.
Volgens Huefner(24) reageert ammoniak met 100 %, urine-
zuur met 50 % (volgens Knop (17) met 33 %) en kreatine met
66 %. De aminozuren en de verschillende aminen, met uitzondering
van cyaanamide en oxyamide. staan hun N niet af. We kunnen
ons dan ook zeer goed een te hooge uitkomst van de broomloog-
methode voorstellen. Waarom echter zoo dikwijls een te lage uit-
komst wordt verkregen, is niet geheel duidelijk, al stelde H u e f-
n e r (24) dan ook vast. dat bij zuivere ureumoplossingen niet de
geheele theoretische hoeveelheid als gas aan te toonen is. Dit
verschil kan echter niet zeer groot zijn. Schur en Urban(25)
vonden b.v. 93 a 97 terug, terwijl H a m b u r g e r (26) tot de
conclusie kwam dat het ureum bij de broomloogmethode absoluut
quantitatief wordt bepaald. i) Ook Peters(27). Hijmans(23)
en Wittop — Koning (22) zeggen dat niet alle stikstof van
het ureum door het broomloog in vrijheid wordt gesteld.

De onnauwkeurigheid der broomloogmethode, is in de kliniek
minder bezwaarlijk, daar het voor klinische doeleinden niet op een
zeer groote nauwkeurigheid aankomt. (Zie ook Hij mans (23)
en Wittop —Koning (22)).

Willen we b.v. van een patiënt door een enkele ureumbepaling
te weten komen of er een ureumretentie bestaat of niet, dan zegt
de ureumspiegel in het bloed, lager dan 50 mGr. % niets. Hoogere
Waarden daarentegen wijzen wel degelijk in de richting van ureum-
retentie. al kunnen we 50 mGr. % ook al weer niet als de absolute
normale maximum grens aannemen.

Meer nauwkeurigheid zouden we echter wenschen. wanneer we
bij een en denzelfden patiënt een reeks ureumbepalingen in het bloed
willen verrichten om na te gaan of de ureumspiegel in het bloed
in het beloop van een ziekte, daalt of stijgt. In die gevallen is het
natuurlijk van groot belang om kleinere verschillen te kunnen waar-
nemen.

Wat zien we nu. wanneer we een reeks bepalingen bij een en

1) Hamburger bepaalde de hoeveelheid ureum in de urine door eerst
het broomloog op de urine te laten inwerken en daarna het niet gebruikte loog
terug te titreeren.

tabel iil

Overzicht der serie bepalingen,

Toe. 1933/242

urease broomloog
methode methode
mGr. % mGr. %

I8/V
19/V
I9/V
2 I/V
23/V
26/V
29;v

Toe. 1933/267 urease broomloog
methode methode
mGr. % mGr. %

29/VI 13.6
30/VI 13,4
3/VII 20,7

Toe. 1933/307 urease broomloog

methode methode
__mGr. % mGr. %

6/VIInbsp;49.2

7/VIInbsp;67,4

8/VIInbsp;60,0

iO/VIInbsp;28,8

17A^IInbsp;36,4

Toe. 1933/298 urease broomloog
methode methode
% mGr. %

6/VII 56,0

7/Vnnbsp;51.9

8/VIInbsp;42,4

10/VIInbsp;35,4

Toe. 1933/164 urease
methode
mGr. %

Toe. I933/II8 urease broomloog
methode methode
mGr. % mGr. %

4/III
6/III
8/III

lo/in

14/III
53,0

23.7
18,2

21.8
29,9
54,6

urease broomloog
methode methode
mGr.% mGr.%

Toe. 1933/180 urease broomloog
methode methode
__ «Gr. % mGr. %

lO/IVnbsp;43,3

12/IVnbsp;77,8

13/IVnbsp;52,2

«5/IVnbsp;56,0

Ï7/IVnbsp;57,5

I9/IVnbsp;56,9

denzelfden patiënt, zoowel met de urease als met de broomloog-
methode uitvoeren? Dan zien we, zooals uit het overzicht (Tabel III)
duidelijk blijkt, dat de beide methoden nagenoeg parallel gaan, al
geeft de broomloogmethode dan ook niet de juiste waarde in mGr. %.

En dit is juist, waar het in de kliniek op aankomt, dat de bepalingen
met de broomloogmethode een goed inzicht geven in de schomme-
lingen van het ureumgehalte van het bloed bij verschillende phy-
siologische of pathologische toestanden.

De quantitatieve bepaling van ureum in de urine.

Daar in een aantal gevallen het ureumgehalte in de urine bepaald
werd, om de uitscheiding van het ureum door de nieren na te gaan
en al deze bepalingen zijn geschied met behulp van broomloog met
den urometer van Y v o n, gewijzigd volgens H a 11 i o n en Am-
bard, hebben wij eveneens een vergelijkend onderzoek ingesteld,
maar veel minder uitgebreid, tusschen de quantitatieve bepaling van
Ureum in de urine met de broomloog- en de urease-methode.

Daar het hierbij om veel grootere hoeveelheden ureum gaat en
bet ons in hoofdzaak te doen is om na te gaan of de broomloog-
methode een goed inzicht geeft omtrent het meer of mindere ver-
mogen van de nieren om ureum uit te scheiden en daar we bij het
bloedonderzoek reeds hebben aangetoond, dat de uitkomsten van
de broomloogmethode voldoende vergelijkbaar zijn, hebben we ge-
meend met een beknopt onderzoek te kunnen volstaan.

Ook H ij m a n s (23), die zich wel bewust was van de fouten
die de broomloogmethode aankleven, zegt over de bepaling van
Ureum in de urine met de broomloogmethode: „De absolute wisse-
lingen in hoeveelheid (ureum in de urine) zijn hierbij zoo groot,
dat de relatief kleine fouten in de bepaling van geen belang zijn.quot;

De broomloogmethode werd weer op de zelfde wijze uitgevoerd,
zooals dit al jaren in deUtrechtscheVrouwenkliniek
gewoonte is, d.w.z. op de zelfde manier als met bloed, alleen werd
nu slechts onteiwit, wanneer duidelijk eiwit in de urine aanwezig
was (het aantoonen van eiwit in de urine geschiedde door middel
van de kookproef met daarna toevoeging van eenige druppels
verdund azijnzuur) en werd er niet meer dan of 1 cc. urine
voor elke bepaling gebruikt.

Voor het bepalen van de hoeveelheid ureum in de urine met
behulp van urease gebruikten wij het zelfde toestel als voor het
bloedonderzoek reeds werd beschreven, echter maten we inplaats
van 10 cc. H2SO4 0,01 N. 25 cc. van 0,02 N in de ontvangbuizen
af. Verder werd 5 cc. urine verdund met aq. dest. tot een volume
van 50 cc. en hiervan 5 cc. gebruikt (= Yi cc. urine).

Als buffer 5 cc. mononatriumfosfaat en vervolgens evenals het
bloed behandeld. Naast deze bepaling werd steeds een blinde proef
gedaan, met urine zonder urease. Met deze blinde proef bepaal-
den wij dus het vrije ammoniak in de urine.

De berekening werd daarna als volgt uitgevoerd:
Is voor een bepaling a cc. loog 0,02 N noodig en voor de blinde
proef b cc., dan bevat 1000 cc. urine:

(b—a) X 0.02 X M X 60 X 2 Grammen per Liter.

In het volgende overzicht geven wij eenige uitkomsten weer.

TABEL IV.

Overzicht van de ureumbepalingen in urine volgens de urase- en
broomloog-methode.

Wel blijken er aanzienlijke verschillen te bestaan tusschen de
bepalingen met de ureasemethode en die met de broomloogmethode
verricht, maar voor ons onderzoek, waarbij het alleen gaat om een
inzicht te verkrijgen omtrent het meer of mindere vermogen van de
nieren om ureum uit te scheiden, is de broomloogmethode vol-
doende betrouwbaar.

SAMENVATTING.

I. De werkwijze met broomloog, met behulp van den urometer
van Y V O n en gewijzigd volgens Hallion en Ambard,
is niet zeer nauwkeurig en geeft dikwijls aanmerkelijke ver-
schillen in uitkomsten met die. verkregen volgens de nieuwere
werkwijze met behulp van urease.

II. Hoewel de uitkomsten, met behulp van broomloog verkregen,
dus niet nauwkeurig zijn, is ons gebleken, dat deze werkwijze
voor klinische doeleinden toch wel te gebruiken is, daar,
wanneer men steeds deze zelfde werkwijze gebruikt, de uit-
komsten voldoende vergelijkbaar zijn. Met name is ons ge-
bleken, dat bij onderzoekingen bij een en denzelfden persoon
het beloop van het ureumgehalte van het bloed even goed met
behulp van broomloog als met de ureasewerkwijze te voor-
schijn treedt.

ni. De quantitatieve ureumbepaling in de urine, uitgevoerd vol-
gens de broomloogmethode, is voldoende betrouwbaar, om
een inzicht te verkrijgen omtrent het meer of mindere ver-
mogen van de nieren om het ureum uit te scheiden.

HOOFDSTUK III.

Normale niet-zwangerc en normale zwangere vrouwen, zwangeren
met een lichte cn met een zware zwangerschapsvergiftiging
en zwangeren met een chronische hypertensie.

Na vastgesteld te hebben, dat de ureumbepahngen met de broom-
loogmethode voor klinische doeleinden voldoende betrouwbaar zijn,
willen we overgaan tot de bespreking van de gegevens, die sinds

1927 in de U t r e c h t s c h e V r O u w e n k 1 i n i e k bij een groot

aantal patiënten zijn verzameld. Tot onzen spijt hebben we er van
moeten afzien, ook de waarnemingen die door Prof. de Snoo
reeds sinds 1915 in de Rotterdamsche Vroedvrouwenschool waren
verricht en waarvan die in de Utrechtsche Vrouwen-
kliniek een voortzetting zijn, te verwerken.

Hoofddoel der besprekingen zal zijn, na te gaan in hoeverre er
verband bestaat tusschen den ureumspiegel van het bloed en den
ernst eener zwangerschapsvergiftiging en wat dat verband ons kan
leeren over de betrekking tusschen de zwangerschapsvergiftiging
als zoodanig en eventueele stoornissen in de nierfunctie.

Achtereenvolgens zullen we dan bespreken:

A.nbsp;Normale niet-zwangere vrouwen,

B.nbsp;Normale zwangere vrouwen.

C.nbsp;Zwangeren met een lichte zwangerschapsvergiftiging.

D.nbsp;Zwangeren met een zware zwangerschapsvergiftiging.

E.nbsp;Zwangeren met een chronische hypertensie,

F.nbsp;Vrouwen met eclampsie.

De rangschikking van de gevallen naar den graad van de intoxi-
catie is geschied onafhankelijk van het ureumonderzoek, doch in
hoofdzaak naar de hoogte van den bloeddruk, het voorkomen van
meer of minder eiwit in de urine en van het bestaan van meer of
minder oedeem, zoowel voor als na de bevalling. Alleen wanneer

na de bevalling duidelijke verschijnselen van een chronisch nier-
lijden en in het bijzonder van een chronische hypertensie over-
bleven, hebben wij de gevallen in groep E gerangschikt.

In alle tabellen is de volgorde der patiënten gekozen volgens
jaartal en nummer van de ziektegeschiedenis, terwijl het ureum-
gehalte van het bloed opgegeven is in broomloogwaarden.

Groep A. Normale niet'zwangcre vrouwen.

Voor dit onderzoek werd het bloed onderzocht van een 16-tal
vrouwen die wegens gynaecologische afwijkingen werden ver-
pleegd en van wie wij, op grond van het algemeen onderzoek,
mochten aannemen, dat zij overigens gezond waren; hun leeftijd
bedroeg van 16—50 jaar.

Tabel V geeft een overzicht over de verkregen uitkomsten.

tabel v.

Overzicht van het ureumgehalte van het bloed bij niet-zwangeren.

Uit dit overzicht blijkt, dat de hoogste waarde 40,4 mGr. % en
de laagste waarde 23,1 mGr. % voor de broomloogmethode be-
draagt, terwijl als gemiddelde 28,2 mGr. % berekend werd. Met de
ureasemethode liggen deze getallen wat hooger. n.l. 21,2 resp.
44,8 mGr. % en gemiddeld 31,1 mGr. %.

Deze cijfers stemmen goed overeen met die. welke door de meeste
onderzoekers gevonden werden (zie bladz. 39).

Groep B. Normale zwangere vrouwen.

In deze groep hebben wij die zwangeren geplaatst, bij wie geen
enkel verschijnsel van een zwangerschapsvergiftiging aanwezig
was. met name geen bloeddrukverhooging. geen albuminurie. geen
oedeem of prae-oedeem. en geen vasomotorische verschijnselen.
Volkomen normaal waren 14 zwangeren, (Tabel VI).

tabel vi.

Vervolg Tabel VI.

Ureumgehalte van het bloed
ante partum.

Normalenbsp;graviditeit, opname

wegensnbsp;sociale omstandig-
heden.

Normalenbsp;graviditeit, opname

wegensnbsp;sociale omstandig-
heden.

Normalenbsp;graviditeit, opname

wegen*nbsp;sociale omstandig-
heden.

Normalenbsp;graviditeit, opname

wegensnbsp;sociale omstandig-
heden.

Normalenbsp;graviditeit, opname

wegensnbsp;sociale omstandig-
heden.

I d.a.p.

17,7 mGr.%

Bovendien werden onderzocht: (zie Tabel VII).

2nbsp;vrouwen met hydramnion,

3nbsp;„ , die wegens habitueele vruchtdood behandeld waren
met Jod. Kal. en zoutloos dieet,

2 „ met icterus catharalis,

vrouw, die vroeger eclampsie had gehad,
met myocarditis,
met mitralis stenose.
met diabetes,
met oude poliomyelitis,
met pyelitis.

wier kinderen steeds icterus neonatorum gravis kregen.

tabel vll.

Vervolg Tabel VII.

Ureumgehahe van het bloed
ante parfum.

Hydramnion, 6 L. vrucht-
water.

Normale graviditeif.
Habitueele vruchtdood, nor-
male bloeddruk. Geen albu-
men in de urine.
Zoutloos dieet en Jod. Kal.

Pelvis angusta, hooge tang.
Vroeger eclampsie gehad.

Herhaalde malen partus im-
maturis.

IIInbsp;graviditeit tot 27 weken
gevorderd met Jod. Kal. en
zoutloos dieet.

IVnbsp;graviditeit vanaf derde
maand zoudoos dieet en cho-
rionpoeders (4 Gr. p.d.)
Kind levend, spontaan à ferme.
Icterus catharaiis in de nor-
male graviditeit.

Normale graviditeit.
Diabetes.

Normale graviditeit.
Myocarditis.

Normale graviditeit, met oude
poliomyelitis.

Normale graviditeit, met pye-
litis R.

Icterus catharaiis in de nor-
male graviditeit.

Habitueele vruchtdood, met
zoutloos dieet en Jod. Kal.
kind levend, spontaan à terme.

4 d.a.p

I4d.a.p.
12 d.a.p.
8 d.a.p.
6 d.a.p.
2 d.a.p.
2 d.a.p.

28 d.a.p.
26 d.a.p.
20d.a.p.

5 d.a.p.
22 d.a.p.
5d.a.

3 mnd. a.p.
23 d.a.p.

35 d.a.p.

32nbsp;d.a.p.

10 d.a.p.
6 d.a.p.
I d.a.p.

33nbsp;d.a.p.
25 d.a.p.
18 d.a.p.
10 d.a.p.
4 d.a.p.

18,2 mGr.%

7,8 mGr.%

13.0nbsp;„
7,8 .,

10.1nbsp;..
5.2 „
6,5 mGr.%

13,0 mGr.%
13,0

13.0 „

13,0 mGr.%
14,3 mGr.%
16,7 mGr.%

10.4nbsp;mGr.%

10.0nbsp;..

19.5nbsp;mGr.%

16.1nbsp;,.

5,2nbsp;mGr.%
13,0

11.4nbsp;mGr.%

15.6nbsp;,.
14,0nbsp;,.
10,4nbsp;..
10,4nbsp;..

Vervolg Tabel VII.

In tabel VI en VII zijn alleen de ureumbepalingen opgenomen,
die vóór de bevalling werden verricht.

Bij vergelijking van deze beide groepen (Tabel VI en VII)
blijkt, dat het ureumgehalte van het bloed vrijwel gelijk is, d.w.z.
duidelijk lager dan bij de niet-zwangere vrouwen uit Tabel V.

Zooals uit achterstaande Fig. 3 blijkt, ligt zelfs het gemiddelde
bij niet-zwangeren hooger. dan de hoogste waarde, welke wij bij
de vrouwen uit Groep B vonden.

Zooals wij reeds uitvoerig in het literatuuroverzicht bespraken,
zouden wij ons kunnen voorstellen dat de lage ureumspiegel in het
bloed wordt verkregen door een vermeerderde uitscheiding van
ureum door de nieren, zooals b.v. F o 1 i n( 1). en v. d. H o e v e n(2)
veronderstellen. Sterk hiertegen pleit de bevinding van de W e s s e-
low (3). die bij normale zwangeren geen verhoogde N-uitschei-
ding vaststelde en zelfs bij eenige gevallen van zwangerschapsver-
giftiging met lage bloedureumwaarden het concentratievermogen
van de nieren gestoord vond. Ook Berkeley. Dodds en
W a 1 k e r (4) leggen er den nadruk op. dat het lage bloedureum-
gehahe bij normale zwangeren niets te maken heeft met een hyper-
functie van de nieren.

VanderHoeven daarentegen meent, dat door een sterkere
werking van de glandula thyrioidea, de nieren tot een verdergaande
uitscheiding van ureum worden geprikkeld. Over het bestaan echter
van een hyperthyrioidie in de normale zwangerschap, zijn de ver-
schillende onderzoekers het niet eens. Sommigen spreken zelfs van

een hypofunctie van de glandula thyrioidea in de normale zwanger-
schap (Knaus(5), H o 11 e r m a n n (6)).

Bekend is, dat door toediening van thyroxine, ureum in verhoogde
mate door de nieren wordt uitgescheiden (Kendall(7)). Of
nu ook bij hyperfunctie van de glandula thyrioidea een verlaging
van het ureumgehalte van het bloed ontstaat, is echter nog lang niet
zeker. Bij patiënten, lijdende aan een hyperthyrioidie met een ver-

hoogde grondstofwisseling, is b.v. het ureumgehalte van het bloed
zeker niet subnormaal.

Dat de lever in de normale zwangerschap minder ureum zou
produceeren, zooals door vele onderzoekers wordt beweerd, behoeft
nog niet beslist in te houden, dat de ureumspiegel in het bloed
daardoor lager wordt.

Waarom wordt de ureumspiegel bij alle normale niet-zwangere
personen op een ongeveer gelijke hoogte gehouden? Het eenige
wat we weten is. dat bij den mensch, zoodra het bloed meer ureum
bevat dan normaal, de gezonde nieren dit meerdere ureum direct
uitscheiden, hetzij door een vermeerderde diurese, hetzij door een
verhoogde ureumconcentratie. Waarom, nadat het ureumgehalte
zijn normale peil weer bereikt heeft, de ureumuitscheiding niet in
even sterke mate doorgaat, zoodat de ureumspiegel lager zal wor-
den. is niet bekend. Het waarschijnlijkst is. dat wanneer het ureum-
gehalte van het bloed boven een zekere grens stijgt, de nieren meer
ureum afscheiden, om daar mede op te houden als het bloedureum-
gehalte zijn normale waarde weer heeft bereikt. We kunnen ons
dus voorstellen, dat de nier een zekeren drempel voor het ureum bezit.

Waarom zou nu in de normale zwangerschap deze drempel niet
verlaagd zijn. zooals we dit b.v. bij de renale glucosurie voor glucose
zien. Deze veranderde (verlaagde) drempel voor het ureum in de
zwangerschap, kunnen we ons weer denken veroorzaakt te zijn
door de zwangerschap zelf. d.w.z. door een veranderde constellatie

1) In de Interne Kliniek heeft Prof. Dr. A. H. Hijmans van den
Bergh mij in de gelegenheid gesteld, het ureumgehalte van het bloed van
patiënten met een uitgesproken hyperthyrioidie, tc bepalen (broomloogmethode).

Hieronder volgt het resultaat:nbsp;. ., ■

Grondstofwisseling Ureumgehalte v. h. bloed.

Patiënt de V.nbsp; 40%nbsp;30,0mGr.%

D.nbsp; 29%nbsp;43,2 „

M.nbsp; 61 %nbsp;27,0 ..

O-A.nbsp; 53%nbsp;40.5 .,

Zooals hieruit blijkt is het ureumgehalte van het bloed bij deze 4 patiënten
zeker niet te laag. Al is het aantal patiënten dan ook klein, gelooven wij toch
wel hieruit de conclusie tc mogen trekken, dat de ureumspiegel van het bloed bij
toestanden van hyperthyrioidie niet verlaagd is, temeer daar wij in de literatuur
niets hierover hebben kunnen vinden.

van het geheele lichaam onder invloed van het zich ontwikkelende
ei. zooals ook o.a. de leverfunctie in de zwangerschap veranderingen
ondergaat.

We zijn ons wel bewust, dat wij hiervan geen verklaring kunnen
geven, maar het feit op zich zelf. dat de stofwisseling in de zwan-
gerschap anders is dan daarbuiten, sluit als het ware vanzelf de
waarschijnlijkheid in. dat de nieren zoowel als de lever en andere
organen, zooals bijv. de klieren met interne secretie, tijdens de
zwangerschap eenigszins, hetzij alleen quantitatief of ook qualitatief.
anders functioneeren dan buiten de zwangerschap.

Indien dit werkelijk het geval is. zullen wij de verlaging moeten
opvatten als een toestand, die eigen is aan de zwangerschap en
hiervoor niet direct deze of gene oorzaak kunnen aanwijzen.

Deze opvatting wint nog aan waarschijnlijkheid, als wij de vele
theorieën zien. die door de verschillende onderzoekers zijn opgesteld.

Groep C Zwangeren met een lichte zwangerschapsvergiftiging.

In deze groep werden de vrouwen gerangschikt, bij wie een
matige bloeddrukverhooging en meestal slechts geringe, of geen
albuminurie en oedemen konden worden vastgesteld. Van de 19 in
deze groep behoorende vrouwen werden de meesten in de kliniek
niet opgenomen voor de zwangerschapsvergiftiging, maar voor een
ander lijden of wegens sociale omstandigheden.

Bij 11 vrouwen werd dan ook. pas na opneming in de kliniek, de
diagnose lichte zwangerschapsvergiftiging gesteld (zie Tabel
VIII). 1)
Zoo werden opgenomen:
4 vrouwen met een vernauwd bekken,
3 „ wegens sociale omstandigheden,
2 „ wegens een habitueele vruchtdood,
1 vrouw met een scheef bekken,
1nbsp;wegens bronchitis en temperatuursverhooging.

1) De bloeddruk is in alle tabellen en gevallen opgegeven volgens de aus-
cultatoire methode, indien palpatoir bepaald, werd 10 mm.Hg. opgeteld.

De urine in het kraambed was nooit catheter-urine. zoodat een spoor eiwit
vermoedelijk door verontreiniging met lochia veroorzaakt zal zijn.

Bij de overige 8 vrouwen werd tot opneming overgegaan:

voor oedeem of prae-oedeem (6 vrouwen),

voor braken (1 vrouw),

voor dreigende eclampsie bij de vorige bevallingen, (1 vrouw).

(Tabel IX).

Uit de tabellen VIII en IX blijkt, dat de hoogste ureumwaarden
voor de bevalling in beide groepen ongeveer op gelijke hoogte
liggen. Wanneer we nu van deze beide tabellen de hoogste ureum-
waarden voor de bevalling in een grafische voorstelling weergeven
(Fig. 4), dan zien we:

a.nbsp;Geen verhooging van den ureumspiegel in het moederlijk'
bloed boven de maximale grens buiten de zwangerschap.

b.nbsp;Een geringe verhooging t.o.v. de physiologisch lage waarden
in de zwangerschap.

Fig. 4.

In bovenstaande grafische voorstelling geeft de hoogte van de kolommen weer
het aantal patiënten aan, terwijl op de horizontale as de hoeveelheid ureum in
mGr. % uitgezet is. De verticale stippellijn stelt het gemiddelde ureimigehalte
bij normale niet-zwangere vrouwen voor.

Van deze 19 patiënten werd slechts 1 X het kind dood geboren
(1931/384). Wat de zwangerschapsduur betreft, werden er:

15 kinderen matuur (30—40 weken) geboren, tegen

....nbsp;(2 van 37 weken.

4 kinderen praematuur, lt; _nbsp;,

) 2 van 36 weken.

Bij 2 patiënten (1931/410 en 1932/8) werd nagegaan, wat de in-

TABEL VIIL

Bijzonderheden

Pelvis angusta.

Tetanie (na sirumectomie)

Sterk oedeem der beenen.

Pelvis angusta.
Oedeem der beenen.

Duizelig. Scheef bekken.

Habitueele vruchtdood.
Nog geen levende kinderen.
2 mnd. zoutloos dieet en K. J.

Opname wegens sociale om-
standigheden.

Opname wegens sociale om-
standigheden. Steeds wal bra-

Ven etk VLOotdpijn.

Oedeem

spoor

negatief

negatief

V

negatief
»poot

Pelvis angusta.

's Ochtends braken, tintelingen
in de beenen.

Hoofdpijn. Opname wegens
sociale omstandigheden.

Algemeen
dieet

Zoutloos
dieet

Algemeen

dieet
Ztl. dieet
2 Gr. NaCl

Ztl. dieet
Alg. dieet
Zoutloos
dieet

Algemeen
dieet

TABEL VIII.

Bijzonderheden

Pelvis angusta.

Tetanie (na strumectomie)

Sterk oedeem der beenen.

Pelvis angusta.
Oedeem der beenen.

Duizelig. Scheef bekken.

Habitueele vruchtdood.
Nog geen levende kinderen.
2 mnd. zoutloos dieet en K. J.

Opname wegens sociale om-
standigheden.

goed

Opname wegens sociale om-
ttand\«\ieden. Steeds wat bra-

^^Vew CU Viooldyijii.

/ /

Pelvis angusta.

's Ochtends braken, tintelingen
in de beenen.

Hoofdpijn. Opname wegens
sociale omstandigheden.

Hoofdpijn en bronchitis met
temperatuursverhooging.

Pelvis angusta.
Embolie, thrombose.

Habitueele vruchtdood.
Duizelig. Rood opgezet gelaat.

Eeneiige biamniotische gemelli.
Dreigende eclsunpsie bij vorige
bevalling. Hoofdpijn, dikke
beenen, tinteling in de vingers.

Eiwit

7»

spoor

negatief
spoor

negatief

spoor

»

negatief
spoor

19.5

\6.7

spoor

3 weken a.p. in 14 dagen
5 Kgr. in gewicht toegenomen.

Veel hoofdpijn, dikke beenen,
frequente mictie, licht vlekkig
gelaat.

Eeneiige biamniotische gemelli.
Dreigende eclampsie bij vorige
bevalling. Hoofdpijn, dikke
beenen, tinteling in de vingers.

spoor
i

i

spoor

vloed van keukenzout-toediening, na eenige weken zoutloos dieet,
was op het ureumgehalte van het bloed en op den bloeddruk. (Zie
tabel VIII). Conclusies konden hieruit echter niet getrokken worden.

De gevallen, waarin het duidelijkst een verhooging t.o.v. den phy-
siologisch lagen ureumspiegel in het bloed werd waargenomen, be-
perken zich tot 3, namelijk: Geval 1930/15, hierbij is het ureum-
gehalte van het bloed 19 dagen voor den partus 33,2 mGr. %,
geval 1930/98, daar zien we 13 dagen voor de bevalling een ureum-
spiegel van 44,5 mGr. % en geval 1930/350, waarbij slechts 1 maal
een ureumbepaling in het bloed is verricht en wel 3 dagen voor de
bevalling, met als uitkomst 39,0 mGr. %.

Waarom er bij de lichte vormen van de zwangerschapsvergifti-
ging in sommige gevallen een geringe verhooging van den ureum-
spiegel in het bloed kan optreden, zullen we hier nog in het midden
laten, om dit naderhand, in aansluiting aan groep D te bespreken.

De therapie bij de patiënten uit Groep C was steeds zoutloos
dieet en bedrust, terwijl een enkele keer, wanneer de oedemen zeer
sterk waren (1931/239), de eerste 2 dagen waterdieet werd gegeven.
Bij de behandeling is het noodzakelijk geregeld den bloeddruk, de
urine en het lichaamsgewicht na te gaan. Als hierin geen veranderin-
gen komen, in dien zin, dat de symptomen van de zwangerschaps-
vergiftiging ernstiger worden, komt er geen noemenswaardige ver-
andering in het ureumgehalte van het bloed. Alleen zullen we mis-
schien, wanneer de vrouwen voor den partus volkomen genezen,
een verlaging van het ureumgehalte kunnen waarnemen.

Bijna nooit zagen wij onder bovengenoemde therapie in de
kliniek, de lichte vormen van een zwangerschapsvergiftiging over
gaan in de zwaardere.

Tot slot dient nog vermeld, dat wel als vaststaand aangenomen
kan worden, dat het keukenzout in de zwangerschap en nog in
sterkere mate bij de zwangerschapsvergiftiging, schadelijk is voor
moeder en kind (zie hiervoor b.v. Bar (8). De Snoo(9) en
Ru pp (10)). Eenige Amerikaansche onderzoekers, H a r d i n g
en Van Wijck (11). hebben het noodig geoordeeld om dit nog
eens experimenteel te bewijzen, door vrouwen met een zwanger-
schapsvergiftiging groote hoeveelheden NaCl toe te dienen. Het
resultaat hiervan was: Snelle toename van de albuminurie. verhoo-

ging van den bloeddruk en krampen, kortom, het beeld van een
„fulminantequot; eclampsie.

Groep D. Zwangeren met een zwaxe zwangerschapsvergiftiging.

Bij de indeeling in groep D, zijn we weer in hoofdzaak afgegaan
op het klinische beeld, daaronder begrepen de albuminurie, de
oedemen en de verhooging van den bloeddruk, maar zonder reke-
ning te houden met het ureumonderzoek. Wij zien dan ook meestal
bij deze gevallen een sterke albuminurie, sterke oedemen en een
aanzienlijk verhoogden bloeddruk. Een voorwaarde tot plaatsing in
deze groep, was, dat alle verschijnselen na de bevalling weer vol-
komen terug gingen.

Daar bij deze patiënten meestal ernstige verschijnselen op den
voorgrond stonden, ligt het voor de hand, dat hierbij van een grooter
aantal en ook meerdere malen het ureumgehalte van het bloed en
de urine werd bepaald. Het aantal patiënten in dezen groep be-
droeg 34.

De toestand was meestal bij de opneming zoo ernstig, dat in het
meerendeel der gevallen de behandeling bestond uit waterdieet
gedurende de eerste 2 dagen, terwijl soms morphine werd gegeven
en zelfs eenmaal tot venasectie werd overgegaan.

In deze groep behooren dus de vrouwen die werden opgenomen
wegens dreigende eclampsie (hoogen bloeddruk, sterke oedemen,
albuminurie, gezichtsstoornissen, braken, gordelgevoel en maagpijn).

Al deze vrouwen, met uitzondering van twee. die stierven, wer-
den na de bevalling weer volkomen normaal. Hieruit blijkt, dat we
dus met een voorbijgaanden toestand hadden te maken.

De twee overleden vrouwen zijn tot deze groep gerekend, omdat
zij zeker niet leden aan een chronische nierziekte. De een werd met
eclampsisme opgenomen (1931/223). een buitengewoon ernstige en
zeldzame vorm van de zwangerschapsvergiftiging. Deze vrouw stierf
onverlost, terwijl haar nieren tot kort voor den dood nog goed
werkten, daar het ureumgehalte van het bloed slechts 16,9 mGr. %
bedroeg.

De tweede vrouw werd opgenomen wegens een totale loslating
van de placenta en stierf aan anurie, met een zeer hoog ureum-

gehalte van het bloed (244,4 mGr. %), terwijl post mortem geen
chronische afwijkingen aan de nieren werden gevonden (1932/406).

In deze groep trad tamelijk veelvuldig vroeggeboorte op, zooals
blijkt uit het volgende overzicht. (Tabel X).

TABEL X.

Overzicht van den zwangerschapsduur in groep D.

Bij 3 van de 34 patiënten werden gemelli geboren, 12 maal trad
vroeggeboorte op. Van de 37 kinderen stierven er niet minder dan
11. De doodsoorzaak was:

3 maal een totale loslating van de placenta,

een gedeeltelijke loslating van de placenta,
ascites foetalis,
eclampsisme,

zware zwangerschapsvergiftiging en vroeggeboorte,
(waaronder 3 tweeling kinderen).

In deze groep werd verder 1 maal een gedeeltelijke loslating
van de placenta met een levend kind waargenomen. (1932/470).

De groote mortaliteit der kinderen bij de zware zwangerschaps-
vergiftiging moet wel voor een groot deel op rekening van de los-
lating van de placenta en de vroeggeboorte worden teruggebracht.

Uit dit korte overzicht blijkt al dadelijk, dat we hier inderdaad
te doen hebben met zieke vrouwen. Opvallend groot is het aantal
patiënten met loslating van de placenta in deze groep, en daar

het uit het onderzoek van Dr. Stroink(12)is gebleken, dat een
vrij groot aantal vrouwen met een loslating van de placenta, ook al is
na afloop van het kraambed de bloeddruk weer volkomen normaal,
later een chronisch vaatlijden krijgt, is het niet onwaarschijnlijk,
dat er onder deze groep vele vrouwen zijn met een minder goed
vaatstelsel.

Tabel XI geeft een overzicht van alle gevallen, die in groep D
ondergebracht zijn. Van de omlijnde gevallen wordt later een uit-
voerige ziektegeschiedenis gegeven.

Wanneer nu weer van al deze gevallen de hoogste ureumwaarden
vóór de bevalling worden genomen en deze in een grafische voor-
stelling (fig. 5) samengebracht, zien we dat, b ij he t meeren-
deel der patiënten met een zware zwanger-
schapsvergiftiging het ureumgehalte van het
bloed niet boven de maximale grens bij nor-
male niet-zwangeren stijgt.

Fig. 5.

Meer dan de helft blijft zelfs onder het normale gemiddelde.
Als uitzondering kunnen we echter verhoogde ureumwaarden
aantreffen, zooals bij de gevallen 1930/154, 1932/406, 1933/242,
1933/244, 1933/298.
Het merkwaardige is, dat bij die patiënten, waarbij het ureum-

Braken.
Hoofdpijn.
Oedeem der labia.
Thrombose.

Dreigende eclampsie.
Hoofdpijn.

Pelvis angusta.

Dreigende eclampsie.

Hoofdpijn.

Braken.

Oedeem gelaat.
Braken.

Oedeem gelaat.

Hoofdpijn, opgezet gelaat,
oedeem der beenen.

spontaan

goed Neusbloeding, braken, oedeem
dei beenen.

'XVvt^iTliiO*^.

apontaan / goed / Braken, oedeem der beeaen.

Vanaf 14de jaar struma.
Rood gelaat.
Oedeem der beenen.

Oedeem der beenen.
Part. loslating der placenta.