		'J '
		i ßr^.
A ■

HET ONTSLUITINGSMECHANISME MEER IN HET
BIJZONDER IN VERBAND MET HET ONTSTAAN
VAN UTERUSRUPTUREN.

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP
GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr. C. W. STAR BUSMANN, HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER RECHTS-
GELEERDHEID, VOLGENS BESLUIT VAN
DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN
DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP
DINSDAG 20 MAART, DES NAMIDDAGS
TE 4 UUR, DOOR

Bij het verschijnen van dit proefschrift maak ik dankbaar
gebruik van de mij geboden gelegenheid om ü, Hoogleeraren,
Oud-Hoogleeraren en Docenten der Geneeskundige en Philoso-
phische Faculteit der Utrechtsche Universiteit, te danken voor
het genoten onderwijs.

Hooggeleerde De Snoo, hooggeachte Promotor, het be-
werken van dit proefschrift onder Uwe leiding vervult mij met
gevoelens van groote dankbaarheid.

Ondanks Uw zeer bezetten tijd, waart gij altijd bereid mij
met raad en daad bij te staan, waarvoor ik U op deze plaats
van harte dank zeg.

Verder breng ik mijn dank aan den Directeur der Rotterdamsche
Vroedvrouwenschool, Dr. D. O. Wesselink, voor de groote
tJereidwilhgheid, waarmede hij mij toestond gebruik te maken
van de archieven in zijn kliniek.

U, waarde Kerssen en Boks, zeg ik mijn oprechten dank
voor de voorbeeldige hulp bij het vervaardigen van preparaten,
foto's en teekeningen.

st IH V' Ouders, breng ik mijn bijzonderen dank; gij toch
steidet mij in staat mijn universitaire studie te volbrengen en
mijn bchoonvader betuig ik hier mijn groote erkentelijkheid voor
zijn niet genoeg te waardeeren hulp bij het corrigeeren der

Welke invloed hebben de vochtblaas, het voorliggend deel
en het omkrulmechanisme op het tot stand komen der

b.nbsp;Aantal en verdeeling van de dwarsliggingen '
Duur van het ontsluitingstijdperk bij dwarsliggingen

a.nbsp;Spontane Uterusrupturen
1. Korte bespreking van het ontstaan,quot; de the-
rapie en het verloop der spontane rupturen
Onregelmatige rekking en sterke rekking in
dwarse richting van het o.u.s. met haar ge-
volgen ..............^

24. 26 en 29 zyn overgenomen uit het Leerboek van Pr^f Je s^oo

Figuur 6 is uit een verhandeling van Stieve.

De figuren 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11 12 n 07
oorspronkelijk.nbsp;' 'nbsp;^7 en 28 zijn

Het vraagstuk van de geboorte van den mensch is nog lang
met opgelost. De ontwikkeling van het ei en de vorming van den
foetus kunnen wij waarnemen en tot op zekere hoogte registreeren,
maar het wezen dier ontwikkeling, in het bijzonder de steeds
verder gaande differentieering en de regelen volgens welke deze
voortgaat, ontgaat ons ten eenen male. Zelfs is het feit van het
geboren worden als zoodanig tot op heden een raadsel gebleven,
al heeft ons inzicht daaromtrent zich in de laatste jaren wel
verdiept. Avicenna schreef omstreeks 1000 na Chr., dat de geboorte
tot stand komt door de kracht van God en in: La Pratique de
l'art des accouchements van 1914 schreven Puech en Lequeux
het volgende: „Nous ne nous attarderons pas à exposer en .détail
et à discuter une à une chacune de ces théories. Pourquoi ne pas
simplement reconnaître que la cause qui, au terme de la grossesse,
met l'utérus en action, nous échappe encore, et que nous ne
sommes pas mieux fixés aujourd'hui qu'à l'époque lointaine où
Avicenne constatait, qu'au temps voulu l'accouchement se fait par
■a grâce de Dieu.quot;

Zoo geheei zonder eenig aanknoopingspunt, als uit deze aan-
naimg wel zou blijken, zijn wij echter niet, want in den laatsten
n IS het zeer waarschijnlijk geworden, dat er tusschen het
normale tijdstip der bevalling en den toestand der placenta en
ve moedehjk van de trophoblast in het bijzonder, een oorzakelijk
Ten TuuT - ^'•ophoblast, die aanvankelijk de vlokken als
Tekle/Htnbsp;Langhans en het synciticum,

svncTtlnl T g'-^^iditeit alleen omgeven zijn door één laag
synciticum. Tegen het einde van een normale zwangerschap wordt

dit laagje dunner en gaat reeds hier en daar verdwijnen terwijl
wanneer het kind, zooals bij een extra-uterine zwangerschap niet
geboren kan worden, de vlokken na de 40e week meer en meer
hun synciticum verliezen, waardoor de intervilleuze ruimten
thromboseeren en eerst het kind en later ook de geheele placenta
afsterft. Dit proces, dat dus ingeleid wordt door het te gronde
gaan van het synciticum, kunnen wij opvatten als een veroudering
Van de trophoblast. Daar het zich telkenmale op dezelfde wijze
en ongeveer op denzelfden tijd herhaalt, moeten wij in die ver
oudenng een eigenschap zien, die erfelijk is en samenhangt met
den erfelijken levensduur van de trophoblast. De levensduur van
de trophoblast, die bij de verschillende dieren verschillend is
bepaalt den normalen duur van de zwangerschap, want het spreekt
vanzelf, dat de vrucht geboren moet worden, voordat de trophoblast
dood is, of zelfs zoover veranderd, dat deze hierdoor in gevaar
zou komen. Op deze wijze is het duidelijk, dat men een verband
moet aannemen tusschen den levensduur der trophoblast en den
duur van de zwangerschap en ligt het voor de hand in de aller-
eerste plaats te denken aan de zooeven genoemde veranderingen
die bij het verouderen der placenta in de vlokken optreden en
aan den invloed van deze veranderingen op de uterusspier den
motor voor de uitdrijving.

Dixon en Taylor (1) waren de eersten, die de theorie ver
dedigden, dat tegen het normale einde der zwangerschap de pla
centa weeën opwekkende stoffen leverde. Guggisberg en Ludwi^
vonden in de rijpe placenta stoffen, die in een geïsoleerden uterus
van een konijn contracties opwekken. Zij namen aan, dat deze
stoffen, tegen het einde van de graviditeit in het bloed overgaan
en dan de partus doen beginnen. Zij vonden deze stof in het serum
van barenden, niet van zwangeren.

Henze heeft over deze kwestie gewerkt en vond een niet
toxische stof, die géén eiwit en géén lipoïd was en ook geen
chô me bevatte. Met pituitrine gecombineerd, werkte deze stof
heel goed als weeëndrijvend middel.nbsp;^^

Prof de Snoo (2), de eerste, die op de veranderingen rn de
trophoblast in verband met de baring heeft gewezen, nel een
remmende werking van de placenta op den uterus aai DeTe zou
door veroudering der placenta steeds minder worden' waardoor
de zwangerschapscontracties in kracht zouden gaan toenemen en

eindelijk zelfs pijnlijk worden, zoodat men van baringsweeën kan
gaan spreken. De veranderingen, die de weeën in de cervix en in
het onderste uterussegment teweeg brengen, verhoogen de prikkel-
baarheid van den uterus, zoodat de weeën met het toenemen der
veranderingen, krachtiger worden, in een steeds vlugger tempo
optreden en ten slotte de uitdrijving tot stand brengen.

Tenslotte zij in dit verband nog genoemd de opvatting van
H. Sellheim, zooals hij die in het handboek van Halban en Seitz,
Bd. VII, geeft. Volgens hem neemt de prikkelbaarheid van den
uterus tegen het einde van de zwangerschap toe. Franz e.a. hebben
experimenteel aangetoond, dat prikkels, die in de eerste maanden
geen contracties gaven, tegen het einde van de zwangerschap,
dit wèl deden. Dit verklaart volgens S. evenwel niet alles. Hij
schrijft daarom een zeer belangrijken invloed toe aan de steeds
sterker wordende prikkeling van de zenuwcentra om de cervix,
wat een gevolg zou wezen van het feit, dat een steeds grooter
deel van de cervix in het o.u.s. wordt opgenomen. Sinds lang
was bekend, dat van het corpus luteum een remmende wer-
king op den uterus uitgaat. In den laatsten tijd is het Knaus
gelukt aan te toonen, dat de luteine, een hormoon van het corpus
luteum, op de uteruscontracties een remmenden invloed heeft.
Daar na de derde maand de placenta de functie van het corpus
luteum, voor zoover noodig, overneemt, ligt het voor de hand
te veronderstellen, dat ook de placenta een dergelijke stof vormt.
Men is er echter nog niet in geslaagd deze aan te toonen.

Een aanvankelijke mededeeling van Robson, dat hij er in ge-
slaagd was, de uteruscontracties door placentaextracten in vitro
te remmen (Quaterly Journal of Physiologie No. 21) heeft hij
later moeten terugnemen.

Het is niet mijn bedoeling in dit proefschrift dit uiterst belang-
rijke vraagstuk nader te bestudeeren, maar ik wil mij bezighouden
met de wijze, waarop de uteruscontracties de ontsluiting teweeg-
brengen, met het eigenlijke mechanisme van de baring dus.

Bij de baring onderscheiden wij drie tijdperken: dat van de
ontsluiting, van de uitdrijving en van de nageboorte. Deze laatste
twee zal ik laten rusten, en mij alleen bezighouden met het ont-
sluitingstijdperk en met de wijze, waarop de ontsluiting tot stand
komt.

mijn plan, na een kort historisch overzicht en na de tegenwoordig
heerschende meeningen te hebben besproken, o.a. de verschillende
mogelijkheden na te gaan, waarop de ontsluiting tot stand komt
Het zal dan blijken, dat in de allereerste plaats, tegelijk met de
weeën, de cervix verslapt, en de verslapte cervix mechanisch
wordt geopend. Het biologisch feit der verslapping, zal ik niet
nader bespreken, maar mij beperken tot de mechanische ont-
plooiing der cervix en dan trachten om de verschillende wijzen
waarop die mogelijk blijkt, te benaderen. Hierbij zal ik gebruik
maken van materiaal uit de Utrechtsche Verloskundige kliLk en
u.t de Vroedvrouwenschool te Rotterdam. In het bijzonder zal k

het .'quot;h omstandigheden ondergaat en dus ook omtrl
het mechanisme der ruptuur zelf.

Het ligt niet in mijn bedoeling om de geschiedenis der verlos-
kunde uitvoerig te bespreken, daar dit niet in het kader van deze
verhandeling past.

Zeer in het kort zal ik in dit en in de volgende twee hoofdstukken
eenige der bekendste verloskundigen noemen, en tevens hun
opvattingen over het ontsluitingsmechanisme even naar voren
brengen.

Het is door alle tijden heen een vraag van veel belang geweest,
of de ontsluiting passief óf actief, dan wel passief èn actief ont-
staat. Tot ongeveer 1750 kwam er dan nog de moeilijkheid bij,
dat men de opvatting huldigde, dat er niet alleen een verruiming
m het weeke baringskanaal ontstond, maar dat het beenige bekken
ook een soort ontsluiting doormaakte. Men stelde zich voor, dat
bij de geboorte de gewrichten zich openden, en wel speciaal, dat
er een ruimte van 2—3 c.M. ontstond tusschen de ossae pubis in
de Symphysis.

F. Rehmann heeft in 1810 te Petersburg uitgegeven „Zwei
Chinesische Abhandlungen über die Geburtshilfequot;, eveneens van
Chineeschen oorsprong.

E- C. F. von Siebold heeft deze werken bestudeerd en houdt
ze voor geschriften van niet zeer ouden datum; hij baseert zijn
oordeel op het feit, dat er in de genoemde vertalingen van Rehmann
en von Martin woorden voorkomen als: „Geburtsstuhlquot;, „Bierquot;,
»Branntweinquot;, „Arakquot; e.d. Maar hij voegt er aan toe, dat de
mogelijkheid bestaat, dat deze woorden er door de vertalers zijn
ingelascht en dat het dus niet onmogelijk is, ook gezien den ouder-
dom der Chineesche cultuur, dat de werken toch nog in vrij vroege
tijden geschreven zijn.

Over het geboorte-mechanisme vinden we het volgende-
Ontsluiting van het geboortekanaal.

Vóór de geboorte openen zich, zooals bekend is, alle gewrichten
van de moeder.nbsp;^

„Bij vrouwen met sterke constitutie sluiten zij zich weer na
enkele dagen; bij vrouwen met zwakkere constitutie gebeurt dit
sluiten soms pas na een maand.

Wanneer een barende vrouw te vroeg op den „geboortestoelquot;
plaats neemt, dus vóórdat het eigenlijke tijdstip der bevalling is
aangebroken, kan de vrucht zich plotseling een baan breken De
gewrichten en beenderen sluiten zich direct achter het kind en
op deze wijze kan de nageboorte niet geboren worden.quot;
In een verhandeling van Sin-Jei-Wan-Schijaem staat:
„Als de barende voelt, dat het kind zich beweegt en dat de
beenderen van haar bekken van elkaar zullen gaan, moet zij zoo
spoedig mogelijk op haar rug op bed gaan liggen

Zoodra de vrucht zich dan omkeert (van stuit- tot hoofdliggine)
scheidt zich bij de vrouw het bloed van het vruchtwater

Al haar beenderen en gewrichtsuiteinden wijken van elkaar, de
borst zakt m en de weeën in het kruis worden veel heftiger en
veel langduriger dan te voren; soms breken de oogen van de
moeder en breekt haar het angstzweet uit.

Vraag: Zijn de krachten van het kind voldoende sterk om zich
naar buiten te werken?

Antwoord: Zonder twijfel. De moeder moet het geboren-worden
aan het kind overlaten.quot;

In dit boek worden ook reeds de prolaps en de uterus-ruptuur
genoemd, zonder evenwel hierover in details te treden
Opvattingen van de Mexicanen:

In de oude geschriften van dit volk wordt over het eeboorfp
mechanisme niet gesproken.

de Verloskunde: „Van de opvattingen in de oudste tijden is niets
bekend. Het is heel waarschijnlijk, dat zij het ,beg ip wee r^^
kenden en ook juist interpreteerden.quot;nbsp;^ quot;

„Het mechanisme, dat de partus in gang zet, is de honger van
het kind. Het werkt zich naar buiten om te trachten de mammae
te bereiken. Heeft het kind de vhezen gebroken, dan wordt het
vlug geboren, want de baarmoeder heeft weinig weerstandskracht
en de baarmoederhals is slap; direct na de geboorte trekt de uit-
wendige mond zich samen.quot;

„Het kind keert zich pas heel laat om tot hoofdligging; het zakt
door zijn gewicht tot op den inwendigen moedermond, en werkt
zich naar buiten.quot;
Opvattingen der Romeinen:

\In zijn boeken lezen we o. a., dat de cervix zich actief zou
openen bij de coïtus en de menstruatie; waardoor de cervix bij
de geboorte zich zou openen, wordt niet vermeld.

De cervix van maagden is week en soepel, van oudere vrouwen
hard. Van kraamvrouwen en barenden is de cervix week.

Volgens Soranus bestaat de uteruswand uit twee lagen; de
binnenste laag is vaatrijk en is met de buitenste verbonden door
zwakke strengen.

Als deze strengen verscheurd zijn, ontstaat er een prolaps van
de binnenste vaatrijke laag.

'Hij schrijft wel over het week worden van de cervix en over
het opengaan van den uterusmond, maar vermeldt niets over het
ontsluitingsmechanisme.

Bijzondere vermelding verdient, dat hij de aangezichtsligging
beschrijft als de „situs indentesquot; en aanraadt er door opduwing
van het hoofd een schedelligging (achterhoofdsligging) van te
maken.

Moschion volgt precies de opvattingen van Soranus, wat het
bekken betreft, en die van Hippocrates, als hij over de uitdrijvende
krachten spreekt.

daarna snel. De inwendige mond sluit zich na de bevruchting
hermetisch en bij de bevalling opent zich de cervix actief. Hoe dit
gebeurt, begrijpt hij niet. De cervix is tamelijk hard van con-
sistentie en bevat veel zenuwen.

De uterus heeft altijd twee hoorns, terwijl de wand uit twee
soorten spiervezels bestaat. De overlangs loopende vezels doen de
uterus samentrekken en de dwarsverloopende drijven den inhoud
naar buiten.

Contraheeren beide soorten zich tegelijk, dan houden zii den
inhoud op haar plaats.

In het „15e boek over het gebruik der deelen van het lichaamquot;
zegt Galenus met nadruk, dat hij van het wezen der ontsluiting
mets begrijpt en het alleen maar bewonderen kan.

Het kind beweegt zich niet actief, het wordt geboren door
buikpers en weeënkracht.

In de jaren 200 tot 500 is er, voor zoover bekend, geen enkel
boek over verloskunde geschreven, dat nieuwe opvattingen bracht
Na den dood van Augustus (14 na Chr.) begon de macht van
de Romeinen steeds meer te verminderen. Onder Keizers als
Tiberius, Nero, Domitianus (die o.a. alle Philosophen uit Rome
verbande), Caracalla enz., was het onmogelijk, dat de wetenschap
vorderingen maakte en nadat Theodosius in 395 het Romeinsche
Rijk verdeeld had tusschen zijn zoons Arcadius en Honorius en
de West-Gothen onder Alarik steeds verder Italië binnendrongen
overal groote verwoestingen aanrichtend, was het met de bloei
aller wetenschappen gedaan.

'Hij haalde in zijn werken stukken aan van Axlepiades, Philu-
menos, Archigenes, Rufus, Galenus, Leonidas, Soranus, Philagris
en Aspasia. Op deze wijze zijn veel interessante gegevens bewaard
gebleven, waarvan de oorspronkelijk bronnen zijn verloren gegaan.

Aetius constateerde een verkorting van de vagina tijdens de
partus. Hij zegt in hoofdstuk 13 van zijn boek, dat tijdens de partus
de uterus daalt en de moedermond, die dan week en vochtig is,
gemakkelijk te bereiken is.

Als de cervix stug is, kan dit den duur van de partus belangrijk
verlengen. Hij kent het kind nog een actieve functie toe bij de
bevalling, maar erkent ook den invloed van de weeën.
Uit den Bloeitijd der medische Wetenschap onder de Arabieren.

Hij schrijft, dat de cervix uit spieren bestaat en plooien heeft;
bij maagden bevinden zich in de cervix vliezen uit vaten en dun
bindweefsel bestaande, die bij de coïtus onder bloeding verscheurd
worden. In de graviditeit is de cervix absoluut gesloten; hoe deze
zich bij de partus opent, wordt niet vermeld.

De Arabieren hebben de verloskunde niet op een hooger peil
gebracht, hoewel hun therapie, als spoelingen, baden, massage e.d.
vaak zeer doeltreffend was.

Werken geschreven in Europa toen de geestelijken hoofdzakelijk
geneeskunst beoefenden.

De laatste jaren van zijn leven was hij Benedictijner monnik,
in het klooster van St. Desiderius op de JVlonte Cassino.

Hij heeft de werken van Hippocrates en Galenus samengevat en
zegt, dat het kind actief beweegt, daardoor de uterus prikkelt tot
samentrekkingen en dat op deze wijze het kind geboren wordt.
In bepaalde, zeer moeilijke gevallen, kent hij het kind een actieve
functie toe.

Het eenige wat in dit werk over de ontsluiting gezegd wordt,
is, dat hij absoluut niet begrijpt, hoe deze ontstaat; evenmin als
hij begrijpt, hoe het komt, dat stroomend water voor een rots
uiteenwijkt en zich daarna weer vereenigt tot een stroom.

Hij zegt in zijn werken, die in 1547 in Venetië uitgegeven ziin
dat het kmd ten deele door actief medewerken en vITer Z'r
weeenkracht geboren wordt.
Frans van Piemont (f 1343):

Het kind wordt volgens Piemont door eigen kracht geboren
terw,jl de uterus zich op „wonderbaarlijkequot; wijze opent L de
moedermond eerst dik en zeer week wordt.
Joh. Mich. Savonarola (f 1466):

Ook houdt hij vast aan de gedachte, dat een jongen vlugger
geboren wordt dan een meisje, omdat de eerste' sterker ^en
daardoor krachtiger kan meewerken

Hij schre^ in zijn boelc over verlosltunde (1524), dat iiet kind
pass,ef ,s. Over het o„tsIuitingsmecha„i.n,e zegt h, o a da Zr
act,eve en passieve factoren bij optreden. WeL die ^iinTei::

Eucharius Roesslein (± 1513 (5) komt de verdienste toe het
eerste boek over verloskunde te hebben laten drukken He^eH
dat d,t werk ondermeer in het Latijn en het Fransch vertaald werd
bew„st du,dehjk hoe groot de behoefte aan zulk een leerboek wis
In „Der swangern Frauen und Hebammen Rosegartenquot; vinden
2 m hoofdzaak herhalingen van hetgeen HippocLes, Ga quot;„„ quot;
Avicenna en Magnus geschreven hebben.nbsp;'

Het beste bewijs voor de betrekkelijk gebrekkige kennis van
Roesslem zelf zijn de houtsneden, die in zijn boek voorkLen
SamenvaUend: Van de vroegste tijden af ,ot aan het begin va„
de 16e eeuw, heerschten er verschillende opvattingen dif elkeü
grond m,sten. De opvattingen, dat het'ki„d ^vo^r 1 fe
boorte van stuitligging overging in hoofdligging en dat tiidensquot;
de barmg de beide schaambeenderen in de symphysl e n g
centimeters u,t elkaar gingen, zijn hiervoor het beste bewij
De versch,llende theorieën bleven zoo lang bestaan, omd t heel

veel verloskundigen zelden of nooit bi] een normale baring tegen-
woordig waren en in hun boeken de opvattingen van oudere en
beroemde voorgangers overnamen. Vandaar, dat de theorieën van
Hippocrates eeuwenlang onaantastbaar bleven en dat hetgeen
Galenus schreef veronachtzaamd werd; dit gebeurde toen het na
8 k 900 jaar door enkelen genoemd werd in één adem met de
leerstellingen van Hippocrates.

In het algemeen kunnen wij zeggen, dat men omstreeks de eerste
helft van de 16e eeuw nog een zeer gebrekkige voorstelling had
van zwangerschap en baring.

HISTORISCH OVERZICHT VAN VESALIUS TOT HET EINDE
VAN DE 19e EEUW.
Andreas Vesalius (1514—1564)-

1.nbsp;De overlangsch verloopende vezels; deze dienen voor het
opzuigen van het sperma;

2.nbsp;De schuin verloopende vezels, die dienen om het foetus
gedurende z.jn groei in de uterus te houden

De ontsluiting vóór en de sluiting na de geboorte noemt Vesalius
„aangeboren eigenschappenquot; van de uterusnbsp;vebaiius

..-nH^iV' anatomische onderzoekingen van Vesalius kreeg men
eindelijk een meer objectief inzicht in de verloskundenbsp;^

k nd met zonder de hulp van de weeën en eerst als de moedermond
zich spontaan heeft verwijd.nbsp;^quot;jcjinona

wand, vast en stevig, terwijl tegen het einde der zwange schan
de wand dun, week en soepel is.nbsp;wangerschap

rekking door den groei van het kind, en voortschrijdende van de
fundus naar de cervix, deze laatste tegen het einde der graviditeit
bereiken en ontplooien.

Het kind zou bij de uitdrijving absoluut passief zijn; het zou door
zijn gewicht de uteruswand in het begin prikkelen tot sterke weeën
en deze zouden, in samenwerking met de buikpers, het kind uit-
drijven.

Hij schrijft in zijn boek, dat in 1545 verscheen, dat het kind
actief, door honger gedreven, de vliezen breekt en op eigen kracht
zijn weg naar buiten zoekt.

De ossae ileï verwijderen zich bij de geboorte iets van het
sacrum, maar de symphysis blijft gesloten. Hij laat echter duidelijk
uitkomen, dat deze verklaring van het geboortemechanisme hem
absoluut niet bevredigt.

In 1651 verscheen van zijn hand een werk te Londen, waarin hij
O-a. schreef, dat het kind in de laatste weken der graviditeit uit
stuitligging omduikelt tot hoofdligging.

De uterusmond verslapt tegen het einde van de zwangerschap
en de banden worden rekbaar en week, zoodat de gewrichten zeer
bewegelijk zijn. Het chorion en vruchtwater dringen in de vulva
en het kind wordt daarna geboren.

Hij raadt aan, om, als de vliezen gebroken zijn en een klein
segment van het hoofd door de mond omsnoerd wordt, de uterus-
mond met de vingers kunstmatig op te rekken.

Hij is, evenals al zijn tijdgenooten, de meening toegedaan, dat
de placenta altijd in de fundus vastzit. Vindt hij een geval van
placenta praevia, dan is deze secundair vanuit de fundus omlaag
gezakt.

„So viel aber ich bei mehr als 100 Weiber, genau erkundigt und
wahrgenommen, so habe ich endlich gefunden, dasz Gott den
Menschen fast übernatürlich und verborgner Weise solche Gnad
pnnt, dasz die vor unsern Augen fest aneinander gewachsene
Berne, einem kleinen und seiner Art schwagen Kindlein weichen
und sich aufthun müssen.quot;

Hij is een van de eersten, die met nadruk adviseert perineaal
rupturen te hechten.nbsp;pciuicddi

de ontsluiting ontstaat door den druk van de vochtblaas, waarbij de
vhezen rekken.

Portal beschrijft ook gevallen, waarin hij waarnam, dat de uit-
wendige mond verder geopend was dan de inwendige; dit zou
echter alleen voorkomen bij langdurige bevallingen. Een verklaring
van deze waarnemingen geeft hij niet. Als bijzonderheid vermeldt
P. een geval, waar de perkamentdunne moedermond onder invloed
van de weeën plotseling tot 3 cM. openging en het cervixweefsel
duidelijk dikker werd. Hij raadt aan. altijd buiten een wee te
toucheeren, omdat er dan minder gevaar bestaat de weefsels te
kwetsen.

Zij schrijft in haar boek, getiteld „Die Churbrandenburgische
Hoff-Wehe-Mutterquot; o.a., dat de symphysis zich bij de bevalling
met opent. Zij gelooft wel, dat het kind in de 7e maand van stuit-
overgaat in hoofdligging en kent het kind bij de geboorte ook een
actieve functie toe. Verder beschrijft zij de naar haar genoemde
keering en uithaling en wijst op het mouleerbaar zijn van het hoofd
Haar boek getuigt van zeer scherp waarnemen en van een buiten-
gewoon goede kennis van de betreffende literatuur van dien tijd
terwijl zij duidelijk laat uitkomen, dat zij nooit iets overnam uit
andere werken, wat zij zelf niet bij een verlossing had waar-
genomen.

Helaas schrijft zij bijna niets over het ontsluitingsmechanisme,
Hendrik van Deventer (1651—1724) (9):

In 1701 verscheen van zijn hand een werk, getiteld „De Dageraat
der Vroedvrouwenquot;. Hierin staat o.a., dat de placenta altijd eerst
jn de fundus is ingeplant. De vier factoren, die tot de geboorte van

De eerste spitse, dikke en vaste moedermond wordt na 2 è 3
maanden langzaam weeker, dunner en vlakker; de moedermond is
dikwijls al weken voor de bevalling 2 a 3 cM. open. Volgens van
Deventer is het eigenlijk regel, dat de baarmoedermond zich tijdens
e graviditeit opent, bij meerbarigen begint dit opengaan meestal
m de 6e of 7e maand, terwijl de weeën de ontsluiting volkomen
doen worden. Alleen bij moeilijke verlossingen ontstaat de ont-
sluiting uitsluitend door de weeënkracht.
Johannes Huwé (10):

»De placenta sterft vlak voor de geboorte af; de bloedsomloop
door de placenta wordt heel slecht en daardoor ontstaat er een
circulus vitiosus, die tenslotte eindigt met de uitstooting van
het ei.quot;

Huwé scheidt streng van elkander de moederlijke en de kinder-
•Jke bloedsomloop; de voedingsstoffen kunnen enkel overgaan van
e moederlijke naar de kinderlijke bloedbaan door speciale, fijne
capilairen, waar zelfs geen bloedlichaampje door kan.

Manueel een placenta verwijderen geeft veel kans op bloeding;
daarom gaat H. daar slechts zeer zelden toe over.

In „A treatise of midwifery in three partsquot; (1742) staat o.a.,
at het kind gedurende de geheele zwangerschap in stuitligging
1'gt en door de eerste weeën omduikelt tot hoofdligging.

Stugheid van de moedermond kan de baring veel vertragen. Hij
's de eerste, die een beschrijving geeft van de „spildraaiquot;, die hij,
als de ontsluiting reeds ver gevorderd was, zag optreden.

William Hunter (1718—1783) was een zeer conservatief arts;
alle kunstmatige hulp en instrumenten waren uit den booze. Hij

was daardoor de eerste, die de geboorte in stuitligging spontaan
zag geschieden en daarbij waarnam, dat ontsluiting en uitdrijving
op de zelfde wijze plaats grijpen als bij hoofdligging, al duurde
het soms wel drie dagen.

Volgens hem zijn de mond en de cervix van de uterus gedurende
de geheele graviditeit de antagonisten van de fundus en van het
corpus uterus en zij houden de uterus gesloten. Tijdens de partus
verandert de toestand en winnen corpus- en fundusspieren het
van de andere en drijven het kind uit. Hij neemt sterke doordrenking
van de weefsels aan bij den partus.

In 1751 verscheen te Amsterdam, met een voorwoord van J. D.
Schlichting het werk van Plevier: „De gezuiverde Vroedkonst of
wijze om alle Baaringen gemakkelijk te maaken.quot;

Plevier merkt op, dat het geboren worden van het kind uitsluitend
het gevolg is van weeën en van de buikpers; dit zijn contracties
van corpus en fundus uteri, waarbij de moedermond opengaat,
doordat de spiervezels zich verkorten. Hij legt er den nadruk op,
dat dit opengaan niets te maken heeft met zwaartekracht of actief
werk van het kind.

Dit boek verscheen reeds in 1765 in een derde druk en is toen
in het Hollandsch vertaald door M. v. d. Hooge.

„Wanneer nu de geheele zelfstandigheid der Baarmoeder uit-
gezet is, worden de hals en de inwendige mond, die tevoren het
sterkst waren, de zwakste deelen van de Baarmoeder; en doordien
derzelver uitzettingen wegens den aanwas der Vrugt, Nageboorte
en de in zich bevattende wateren, een ronde gedaante verkrijgt,
ja, daarin bij aanhoudendheid, verder en verder voortgaat, begint
de Moedermond zich bij graaden te openen en eenen weg
te baanen.quot;

„In den beginne van deszelfs verwijding worden de zich aan
deze plaats bevindende zenuwvezelen, welke daar gevoeliger dan
aan andere deelen der Baarmoeder zijn, gespannen. En hierdoor
een bezwaarlijke gewaarwording veroorzaakt, om deze te ver-
lichten perst de vrouw haare baarmoeder neder; en doordien zij

de spieren des onderbuiks tezamentrekt, de long tergelljkertijd met
lugt vervult, en daardoor het middelrif nederdrukt, wordt de smert,
welke door deze spanning veel meer toe dan afneemt aan alle om-
liggende deelen, waaraan de Vaten en Banden verbonden zijn, te
weten die des Rugs, der Lenden en der binnenzijde der dijen mede-
gedeeld, door deze tezamen perssing der baarmoeder worden Wa-
teren en Vliezen naar de Moedermond geperst, welke daardoor een
weinig meerder geopend wordt.quot;
H. A. Bake (1806) (14):

Deze zegt over het vruchtwater, dat het dient ter verwijding
van den mond der baarmoeder ten tijde van den arbeid en van
het breken der vliezen, ter bevochtiging en gladmaking dier deelen,
welke bij de verlossing de doortocht voor het kind moeten uitmaken.

Vruchtwater in vliezen werkt als wig; als de vliezen vroeg breken
neemt het hoofd de functie van wig over.

De weeën zouden beginnen met een verstijving van de portio;
deze zou nauwer en meer gekruld worden. „Zou beven en op en
neer bewegenquot;, althans bij primi's. De weeën zouden niet, zooals
altijd beweerd werd, in de fundus beginnen, maar in het onderste
uterussegment. iHet hoofd werkt als wig.

In het begin van de partus contraheeren cervix en uitwendige
mond zich actief; dit heeft ten doel weerstand te bieden aan de
Weeënkracht en zoodoende te sterke rekking met cervixscheuren
^egen te gaan. Wat later contraheeren cervix en uitwendige mond
zich nog maar weinig, de cervix is dan dikker, sponsachtiger en
nieer rekbaar en werkt dan mede om het kind eruit te persen.

In het laatste tijdperk der ontsluiting zijn portio en uitwendige
mond beide passief.

W. vond bij primi's na de 6e of 8e week altijd een dichte portio
— soms toegankelijk voor de vingertop — die warm, oedemateus,
steeds in een lichte spanning was en hoog lag.

Bij multi's daarentegen ligt de mond der cervix reeds in het begin
van de baring veel lager, is dan dik, omgekruld, als ihet ware
opgevuld, sponsachtig, vertakt, geplooid, in een weeënpauze slap
naar beneden hangende.

Het ostium externum is dan ook meestal verder open dan het
ostium internum; later vallen ze samen, doordat het ostium inter-
num het ostium externum nadert door druk van binnen uit. Het

ostium internum contraheert zich sterker dan het ostium externum,
vandaar dat dit laatste wat omgekruld is,
John Bums (1834) (16):

De ontsluiting ontstaat door de contractie van de uterus. Bij
geringe ontsluiting zal de vochtblaas heel weinig gespannen zijn
en nauwelijks tegen den inwendigen mond drukken. Hoe meer de
ontsluiting toeneemt, hoe grooter de spanning in de vochtblaas
zal worden. De spieren van het corpus uteri zullen zich contra-
heeren en die van den moedermond zullen verslappen. Het belang-
rijkste is niet zoo zeer heel krachtige weeën als wel een' juiste
verhouding tusschen de contracties van de fundus en de verslapping
van den moedermond en de cervix.

De symphysis zal niet uit elkaar wijken, maar wel zullen alle
banden meer rekbaar zijn, door de overvloedige doordrenking met
weefselvocht.

Hij constateert, evenals Burns, dat bij multi's, mits er niet al te
lange tusschenpoozen tusschen de verschillende bevallingen liggen,
zich eerst de uitwendige mond opent; bij primi's daarentegen eerst
de inwendige.

N. verklaart het begin van de baring met „de wet der Orga-
nische Periodiciteit,quot;

Als het kind voldragen is, zullen de weeën beginnen en deze,
in verbinding met de buikpers, drijven het kind uit. De geheele
uterus contraheert zich, maar het onderste deel en de moedermond
veel minder dan de rest en zoodoende ontstaat er ontsluiting.

Hij zegt, dat vroeger, om en bij 1800, de opvatting heerschte,
dat vochtblaas en voorliggend deel de ontsluiting deden ontstaan'
maar hij gelooft dit niet. Volgens hem zal de vagina ook actief
medewerken om het kind naar buiten te drijven.

Over het ontsluitingsmechanisme wordt weinig medegedeeld; hij
neemt een soort peristaltiek aan in de uterus, de contracties'be-
ginnen in de fundus en gaan dan verder, terwijl het onderste
uterussegment zich niet of nauwelijks contraheert.

Weeënkracht en buikpers zijn de uitdrijvende krachten; bij een
primiparae wordt tijdens een wee het heele onderste uterus'segment
naar voren gedrukt, terwijl bij multiparae (waar de cervix en in- en

S. vermeldt nergens in zijn leerboek of de vochtblaas en het
voorliggende deel nog eenige functie hebben bij de ontsluiting.

Uteruscontracties zijn reflexbewegingen ea staan, zoo niet uit-
sluitend, dan toch hoofdzakelijk, onder het beheer van de sympa-
hcus. Zij worden opgewekt door den prikkel, die het ei uitoefent op
de uiteinden der zenuwen, die in den wand van den uterus ver-
loopen.

Hoe de uterus zich contraheert laat S. in het midden. Hij
neemt aan, dat het onderste uterussegment zich ook contraheert
en dat de ontsluiting ontstaat, doordat de fundus- en corpusspieren
veel sterker zijn.

In het boek van S. vinden wij vrijwel geen enkele nieuwe op-
vatting; het bevat precies hetzelfde, wat Scanzoni reeds in zijn
boek gezegd heeft.

Bandl (1876) constateerde, dat het onderste uterussegment ge-
durende de graviditeit door rekking uit de cervix ontstaat; vandaar,
dat hij de meening is toegedaan, dat de inwendige mond en de
contractiering hetzelfde zijn. Over de ontsluiting heeft hij geen
nieuwe opvattingen.

Samenvattend: Na Vesalrus, die door een zeer nauwkeurige studie
van de anatomie de gelegenheid schiep tot verdere ontwikkeling
van de medische wetenschap, zien we een langzame, maar constante
vooruitgang op verloskundig gebied. Opvallend is het evenwel,
dat, naast buitengewoon juiste waarnemingen, zich nog zeer on-
waarschijnlijke theorieën handhaafden.

justin Sigmundin geloofde, evenals vele anderen, dat het kind
actief medewerkte tijdens de partus, terwijl haar geschriften het
bewijs leveren van een bijzonder helder oordeel.

Ould, die als eerste beschrijver van den spildraai, toch een zeer
nauwkeurig waarnemer mag genoemd worden, nam aan, dat het
kind tot vlak voor de geboorte in stuitligging lag.

en kind in de placenta met elkaar communiceerde, door heele
fijne capillairen, zóó fijn, dat er geen bloedlichaampjes door konden
passeeren.

Na 1740 wint de meening veld, dat het kind tijdens de baring
geheel passief is en wordt kennis van de spildraai gemeengoed.

Van het begin van de 19e eeuw af wordt door alle schrijvers
de wigwerking van de vochtblaas beschreven en zien wij lang-
zamerhand de moderne opvattingen ontstaan. Een groote vooruit-
gang was de beschrijving van de contractiering en van het onderste
uterussegment door Bandl in 1876.

Egt;r. P. Muller (1888) (20):
Müller neemt een verschuiven van de spierlagen ten opzichte van
elkaar aan; daardoor zal de fundus dikker worden tijdens den
partus.

De cervix bestaat hoofdzakelijk uit elastisch bindweefsel, dat
door de doordrenking met weefselvocht veel aan elasticiteit verliest.

De weeëndruk zal dan ook langzamerhand dezen weerstand
overwinnen en dit nog zooveel te gemakkelijker, omdat tijdens den
partus het onderste uterussegment absoluut passief is. De wand
van het onderste uterussegment en den inwendigen mond ontvangt
den druk rechtstreeks door het hoofd van het kind, terwijl de cervix
en de uitwendige mond den druk krijgen door de vochtblaas.

De vochtblaas rekt wel iets, maar om zich goed in de cervix te
kunnen uitstulpen, moeten de aanhechtingen van de vliezen aan
de decidua langzaam maar zeker een beetje losscheuren. Dit los-
scheuren gaat zelden verder dan de contractiering. Het nuttig
effect van de vochtblaas is niet zoo heel groot en omvat alleen
wigwerking.

Over de uterusrupturen zegt M. onder meer, dat deze meestal
het gevolg zijn van een mechanisch obstakel,dat zich bij de passage
van het kind voordoet. Welke deze hinderpaal is, doet weinig
terzake.

De verdeeling in spontane en violente rupturen laat M. varen;
dit is practisch onuitvoerbaar. Wèl aanvaardt hij een onderscheiding
'n complete en incomplete rupturen. De oorzaak in engeren zin
is een overrekking van den uteruswand en wel meestal van het
onderste uterussegment; de uterus perst het kind steeds verder
in het onderste uterussegment, totdat dit scheurt.

ginnende necrose van de deciduacellen, zooals G. Klein heeft vast-
gesteld. Het onderste uterussegment is tijdens den partus passief
en behoort functioneel veel meer bij de cervix dan bij het corpus
uteri.

Door de drukverhooging tijdens een wee wordt de vochtblaas
iets in het cervicaal kanaal gedrukt. Door de wigwerking opent
zich dus de inwendige mond en verstrijkt de cervix steeds meer,
totdat tenslotte de uitwendige mond zich gaat openen (aldus bij
primi's). Bij multi's opent zich de uitwendige mond al vaak tijdens
de graviditeit en gaat tijdens den partus verder van buiten naar
binnen open.

Tegen het einde der graviditeit is de cervix door meerdere
bloedtoevoer en door de sereuze doordrenking week, laat vaak
de vinger toe, maar de inwendige mond sluit de uterusholte ab-
soluut af.

De longitudinale vezels van den uteruswand zijn ter hoogte van
den inwendigen mond door de circulaire vezels van de cervix
gevlochten. Bij een uteruscontractie neemt dus de intra-uterine
druk toe, terwijl de circulaire vezels rondom uit elkaar getrokken
worden; in de ontstane opening oefent de vochtblaas zijn wig-
werking uit.

Als de heele cervix verstreken is, opent zich bij de eerstbarende
pas de uitwendige mond; de inwendige mond is dan contractiering
geworden.

Bij multiparae is de weerstand, die de uitwendige mond biedt veel
geringer, vandaar, dat deze zich dan ongeveer met dezelfde snel-
heid opent als de inwendige mond, soms zelfs veel vlugger.

De portio is week, hyperaemisch, soms iets geopend; de weefsel-
substantie is deegachtig, maar heeft toch een zekeren tonus.

Door de weeënkracht wordt de onderste eipool vast tegen het
onderste uterussegment gedrukt en opent zich de inwendige mond;
dit opengaan is ook ten deele actief door:

Doordat de portio uteri hoofdzakelijk gevormd wordt door
elastische en fibreuze weefsels, gaat bij een primi de uitwendige
mond het laatst open, terwijl er dan vaak scheuren in optreden.

Is het ostium externum eenmaal een keer gerekt, dan gaat dit
een volgende maal veel gemakkelijker.

Hij beschrijft de werking van de vochtblaas als eenerzijds passief
en aan de andere zijde actief. Tijdens een wee wordt de cervix
over de wigvormig in de cervix uitstekende vochtblaas terugge-
trokken, terwijl tegelijkertijd de vochtblaas onder invloed van de
wee actief als een wig in de cervix binnendringt.

Hij komt in zijn betoog, aan de hand van een statistiek van 1755
nauwkeurig waargenomen gevallen, tot de conclusie, dat, naar-
mate de vliezen vroeger breken, het ontsluitingstijdperk langer
duurt.

P. C. T. v. d. Hoeven (Leiden 1908) (25):
De beteekenis van het breken der vliezen bij de baring.

Wanneer de uterus zich samentrekt, zal, daar de cervix zich
minder contraheert dan het corpus, de eerste wat uitzetten. Als
gevolg van de uitzetting van het o.u.s. zullen de vliezen hier en
daar van den uteruswand losscheuren en daar deze losscheuring
dikwijls zeer gemakkelijk gaat, zal dit vaak over een grootere
oppervlakte geschieden, dan strikt noodzakelijk is. Het gevolg
hiervan is een uitpuilen van de vliezen buiten het ostium externum,
zonder dat de cervix zich noemenswaard opent. De vliezen kunnen
dan niet van invloed zijn op het toenemen van de ontsluiting. Is
de verbinding van de vliezen met den uteruswand stevig, dan zal
dit losraken bezwaarlijk gaan en kan het o.u.s. slechts zoover
rekken als de elasticiteit van de vliezen toelaat. En deze is zeer
gering.

Het ostium externum zal dus weinig opengaan en de partus
vordert niet. Is de rekking van het o.u.s. sterk, dan wordt het van
den uteruswand losgescheurde gedeelte van de vruchtzak tijdens
een contractie strak gespannen, doordat de uterus zich contraheert
en aan de vliezen trekt op de plaats, waar deze nog vastzitten.
De vochtblaas kan in dit geval niet uitpuilen en is de grens van de
rekbaarheid der vliezen bereikt, dan belemmeren zij het o.u.s. in
zijn neiging zich in proximale richting te verplaatsen, tenminste
zoolang zij niet verder losscheuren. Het o.u.s. kan dan niet verder
rekken en de ontsluiting neemt weer niet toe. Het eenige, wat dan

volgens V. d. Hoeven de ontsluiting kan bevorderen, is het breken
van de vliezen. Daar de spanning in het losgescheurde gedeelte
hoog is, zullen de vliezen meestal spontaan vroeg breken; dit is
evenwel geen gevolg van gemakkelijke verscheurbaarheid', maar
van de hooge spanning.

Is het ostium externum en het o.u.s. gemakkelijk rekbaar, dan zal
de ontsluiting vlug toenemen; evenwel niet als gevolg'van de
vochtblaas, maar tengevolge van de gemakkelijke oprekbaarheid
van het ostium externum.

De partus kan omgekeerd lang duren, doordat het ostium ex-
ternum moeilijk rekbaar is en dan de vliezen tengevolge van de
hooge spanning breken, dus niet, omdat de vliezen vroeg breken.

Ookj over de werking van de vliezen heeft v. d. Hoeven een
zeer afwijkende meening:

„Onder invloed van de weeën neemt de druk in de min of meer
uitpuilende vochtblaas toe; deze puilt sterker uit en zal de intra-
utennedruk verlagen en zoo geen nuttig effect hebben. Puilen de
vhezen met uit, zoo zullen zij alleen dan een nuttig effect hebben
wanneer het o.u.s. horizontaal ligt.quot;

Cadaver-coupes leeren volgens van der Hoeven evenwel, dat dit
met het geval is en dus is het resultaat van een wee, zoolang de
vhezen staan, altijd zeer gering. Breken wij de vliezen, dan boort
zich het hoofd in de cervix en zal daardoor deze verwijden

Afgezien van het vaak toenemen der weeën in kracht en fre
quentie, neemt het nuttig effect van de wee door het breken van
de vliezen ook toe.

Hij komt tot de conclusie, dat het aanbeveling verdient bij hoofd-
liggingen met een normaal bekken, bij minder dan 5 cM. ontslui-
ting, de vliezen te breken.

4.nbsp;de uiterste circulaire spieren van den uteruswand, die radiair
worden in de cervix.

Deze verschillende spieren werden reeds in 1896 door Keiffer
aangetoond in preparaten en coupes.

De musc. dilatator cervicis en de musc. vaginalis werken samen
met de spieren van het corpus uteri om ontsluiting te bevorderen.

Williams (27) kent heel veel nuttig effect toe aan de vochtblaas,
die door rekking de 3—4 cM. lange, weeke, sponsachtige cervix

b.nbsp;de vezels van het o.u.s. en van de cervix worden opgenomen
in het corpus uterus;

e.nbsp;als gevolg van sub b. en d. ontstaat er een verwijding van
de cervix van boven naar beneden.

Doordat het hoofd tijdens een wee tegen het o.u.s. wordt gedrukt
en daar min of meer beklemd raakt, zal volgens De Lee, niet de
volle intra-uterine spanning in het uitgestulpte stukje vliezen heer-
schen.

De Lee kent aan de vliezen een belangrijke rol toe, want breken
deze, dan werkt de volle intra-abdominale druk, vermeerderd met
de weeënkracht, via het voorliggend deel, rechtstreeks op de cervix.

Hij wijst met nadruk op het verschil bij primiparae en multiparae;
bij de eersten zien we eerst een verstrijken van de cervix en daarna
pas het ontstaan van ontsluiting. Bij multi's gaat het verstrijken
en de ontsluiting gelijktijdig.

Over de ontsluiting wordt weinig gezegd. iHet ostium internum
trekt zich over het ei terug en het ei wordt tegelijkertijd in het
ostium gedreven. In een weeënpauze verslapt de vochtblaas, maar
als er 6—10 cM. ontsluiting is, heerscht er ook wat spanning in
de vochtblaas.

Bij primiparae gaat eerst de inwendige mond open; bij multi's
gaan in- en uitwendige mond tegelijk open, terwijl soms het ost.
externum zich het eerst ontsluit.

Tijdens de graviditeit verstrijkt al een deel van de cervix en
gaat dan over in den uteruswand. Dit treedt het sterkst op na de
zesde maand en vooral bij primiparae. Bij primi's moet bij de ge-
boorte vaak alleen de uitwendige mond nog geopend worden, de
cervix is dan reeds geheel verstreken. Bij multi's opent zich dik-
wijls de uitwendige mond al tijdens de graviditeit; er is dan bij
het begin van den partus nog een flinke cervix, die door den druk
van de vochtblaas (wigwerking) geopend wordt.

Z. kent evenwel ook een belangrijke functie toe aan het kind;
dit zal de weeënkracht als vruchtasdruk voortplanten.

In dit proefschrift wordt de theorie van v. d. Hoeven besproken
en uitvoerig becritiseerd aan de hand van onderzoekingen, door
andere verloskundigen verricht.

Hij komt tot de slotsom, dat in de geheele litteratuur niemand,
behalve Treub, hetzij uit theoretische overwegingen, hetzij als re-
sultaat van statistische berekeningen daartoe gedrongen, den raad
van V. d. Hoeven om bij 4 cM. ontsluiting de vliezen te breken, durft
opvolgen.

Vervolgens komt hij door het bestudeeren van materiaal uit de
Ütrechtsche Kliniek tot de volgende conclusies:

I.nbsp;Het geeft noch vóór-, noch nadeel, wat betreft de duur van
het ontsluitingstijdperk, of de vochtblaas bij hoofdliggingen
vroeg of laat springt.

II.nbsp;Het vroeg breken der vliezen geeft zoowel bij primi- als
bij multiparae bijna 3 maal meer tangextracties.

III.nbsp;Het aantal uitzakkingen van de navelstreng, dat optrad, was
onafhankelijk van het zoolang mogelijk sparen van de vliezen.

IV.nbsp;Het vroeg breken van de vliezen geeft 3 maal meer kans op
koorts in het kraambed.

V.nbsp;Er is geen verband aan te toonen tusschen het al of niet
vroegtijdig breken van de vliezen en het ontstaan van cervix-
scheuren.

onverschillig of dit in het begin of in het latere deel van de
baring plaatsgrijpt, een veel grootere mortaliteit van de
kinderen, dan wanneer dit bij volkomen ontsluiting gebeurt.

Stieve (1927) (32) heeft een verhandeling geschreven over het
ontsluitingsmechanisme en daarin uitvoerig het gedrag van de
cervix behandeld.

Tijdens de graviditeit, tegen het einde van de derde maand, in
een verloop van twee h drie weken ontplooit zich de isthmus, maar
de cervix blijft absoluut gesloten; dan wordt dus pas het ostium
internum uteri tot inwendige mond. Dat dit tegen het einde van
de derde maand gebeurt, vindt zijn oorzaak in het feit, dat dit
ontplooien gebeuren moet, vóórdat de decidua capsularis met de
decidua serotina vergroeid is. Waarom de ontplooiing tijdens de
graviditeit bij het ostium internum ophoudt, is niet duidelijk. Een
circulaire spier is daar nooit gevonden; waarschijnlijk is het een
gevolg van spiertonus en van vaatvulling.

De opvatting van S. komt in het kort hierop neer, dat tijdens
de graviditeit de cervix zoodanig verweekt en sereus doordrenkt
wordt, dat, wanneer onder invloed van de weeën deze vloeistof
^eggeperst wordt, er al van de cervix verdwenen is, voordat
deze nog iets is gerekt.

Door de weeën ontstaat er een verhoogde spanning in de vocht-
blaas, waardoor de slijmprop uit de cervix wordt geduwd. Ver-
volgens wordt de cervix bloedleeg gedrukt en verdwijnt ook al het
sereuse vocht, terwijl tenslotte ^ van alle sterk gewoekerde klier-
buizen afgewreven en uit de cervix gestooten worden. Er blijft
dan over een papierdunne wand, die onder invloed van de weeën-
kracht heel gemakkelijk oprekt.

Doordat tegen het einde van de graviditeit de hoeveelheid islijm-
gevende en elastische vezels zoo geweldig groot is, is er dan juist
zoo'n sterke rekking mogelijk. Deze vezels vormen n.1. een zeer
losmazig weefsel en zijn gedurende de zwangerschap in aantal en
'engte toegenomen,

Vooral de elastische vezels nemen het meest in aantal toe; tijdens
de graviditeit verloopen ze zonder eenige regelmaat, maar onder
invloed van de weeën gaan ze zich circulair om het halskanaal
rangschikken. Dit is misschien te verklaren door het feit, dat de
cervix hoofdzakelijk in radiaire richting gerekt wordt.

In den loop van de eerste en tweede zwangerschapsmaand nemen
de spiercellen in grootte en aantal toe, daarna blijven ze een tijd-
lang even groot en worden tegen het einde van de graviditeit weer
kleiner. Dit is, volgens S., de verklaring van het feit, dat wij in
de cervix tegen het einde van de zwangerschap haast geen spier-
vezels vinden. Hij vindt het absoluut onmogelijk om de hypertrophie
van de cervix alleen door hypertrophie van de spiervezels te ver-
klaren.

In het uterusslijmvlies zijn de bloedvaatwanden heel teer en dun,
terwijl ze in het bindweefsel van de cervix dik zijn met een stevige
spierlaag. S. zegt, dat in het begin van de graviditeit het aantal,
de grootte en de vaatwand dikte van de arteriën sterk toenemen
in de cervix en vooral de elastische vezels. Hij heeft in den wand
van arteriën met een lumen van 0,8 tot 0,9 mM. soms endotheel-
knobbeltjes gevonden (dezelfde soort knobbels komen voor in de
arteriën van de penis).

Gedurende de tweede helft van de zwangerschap neemt vooral
bij eerste en tweede parae het aantal leucocyten (vooral polynucle-
airen) sterk toe (9000—15000).

De reeds genoemde klierwoekeringen treden het sterkst op in het
midden van de cervix en wel na de ontplooiing van den isthmus;
deze woekering van de klierbuizen, maar in mindere mate, zien wij
ook vlak voor een menstruatie. Zij worden uitgestooten gelijk met
de slijmprop.

Al deze gegevens vormen voor S. het bewijs, dat de cervix
tegen het einde van de veertigste week voor drie vierde uit bloed
en sereus vocht bestaat en geven hem aanleiding tot het opstellen
van bovengenoemde theorie over het ontsluitingsmechanisme. Later
komt deze theorie nog uitvoeriger ter sprake.

In 1897 heeft Von Franqué gezegd, dat de cervix bijna altijd
hyperplastische klieren heeft in de graviditeit, maar dat deze uiterst
zelden (en dan nog alleen bij heel goede bloedvoorziening) in het
cervix-bindweefsel deciduaplekken vormen.

In dit boek wordt het ontsluitings-proces behandeld, uitgaande
van het standpunt, dat het corpus uteri actief is en cervix en
onderste uterussegment (o.u.s.) passief zijn.

3.nbsp;doordat de buitenste spierlagen van den uterus ten opzichte
van de binnenste verschuiven, waardoor de cervixwand naar
boven getrokken wordt en het ostium externum naar buiten
omkrult.

Daar de uterus, zoolang de vliezen staan, als een rnet vloeistof
gevulden zak is te beschouwen, zal tijdens een wee de intra-uterine-
druk zich in alle richtingen even sterk voortplanten, en zal de
onderste uteruspool ballonvormig uitzetten. Het o.u.s. is n.1. geheel
passief.

Door deze uitzetting zal er een spanning in het o.u.s. ontstaan
en deze zal toenemen, totdat er tenslotte evenwicht optreedt tus-
schen den intra-uterinen druk en de spanning in den wand van
het o.u.s.

Als gevolg van deze spanning zal er een zekere tractie worden
uitgeoefend aan den inwendigen mond, waardoor deze langzamer-
hand open gaat en de cervix geleidelijk in het o.u.s. wordt op-
genomen.

Breken de vliezen door een of andere oorzaak, dan zal het voor-
liggend deel, b.v. het hoofd, tijdens een wee het o.u.s. spannen en
verloopt het proces op dezelfde wijze.

De wigwerking van de vochtblaas zou volgens Prof. De Snoo
van weinig invloed zijn, want om als wig te werken moet de
vochtblaas wigvormig in het halskanaal dringen en moet zij gerekt
worden. Door deze rekking gaat al een deel van de energie ver-
loren, en zoodra het halskanaal iets geopend is zal er alleen nog
inaar sprake kunnen zijn van een geringen zijdelingschen druk
tegen den wand van de cervix, terwijl de druk op het o.u.s. de
hoofdzaak is.

Wat betreft het naar buiten omkrullen van de cervix onder
invloed van de uteruscontracties zij hier opgemerkt, dat bij die
gevallen, waar het voorliggend deel niet kan indalen en de vliezen
gebroken zijn. Prof. De Snoo de toeneming der ontsluiting, daar
er van spanning in het o.u.s. geen sprake kan zijn, toeschrijft aan
dit omkrullen. (Zie figuur 1.).

Aan de hand van enkele schematische voorstellingen licht hij
dit mechanisme nader toe en besluit de uiteenzetting met de
woorden:

„Boven bedoeld mechanisme — al leidt het ook niet altijd tot
een omkrullen van de cervix — treedt dan ook bij iedere contractie
in werking, zoodat dit het tot stand komen der ontsluiting altijd
in meerdere of mindere mate bevordert. •

Zelfs acht ik het waarschijnlijk, dat het van bijna even groote,
of wellicht nog grootere beteekenis is, dan de invloed van de
vochtblaas of het voorliggend kindsdeel, vooral wanneer dat de
stuit, en zeker, wanneer dat de schouder of de romp is.quot;

Tenslotte zij hier nog opgemerkt, dat Prof. De Snoo den vagi-
naalwand geen invloed toekent op het ontstaan der ontsluiting.

De vaginaalwand zou, indien hij invloed had, tijdens een wee
moeten aanspannen. Dit is het geval niet, doch wanneer dit zoo
was dan zou zij in overlangsche richting aan de cervix trekken en
niet in dwarse, en daardoor zou de cervix onmogelijk open kunnen
gaan.

Sedert 1930 is De Snoo een veel grootere waarde gaan toe-
kennen aan de verslapping van de cervix, tendeele door de ge-
gevens, die ik bij mijn onderzoek heb verzameld, tendeele doordat
hij de later te bespraken Spanningswet heeft leeren kennen.

hoofdstuk iv.
CRITISCHE BESCHOUWINGEN VAN DE VERSCHILLENDE
OPVATTINGEN OMTRENT HET
ONTSLUITINGSMECHANISME.

Zooals wij in de vorige hoofdstukken hebben gezien, heeft men
•n den loop der eeuwen verschillende theorieën opgebouwd over
de oorzaken, waardoor het kind geboren wordt.

Het kind baant zichzelf een weg naar buiten (Hippocrates
Aristoteles, de Chineezen e. a.).
Het kind wordt geboren door de weeënkracht.
Het kind wordt geboren door een samengaan van weeënkracht
en werking van het kind (Galenus).
Over sub I. zij nog opgemerkt, dat het kind gedreven wordt door
honger of door verlangen naar frissche lucht en afkoeling. Het is
onnoodig over sub I. en III. nog veel te zeggen, daar men tegen-
woordig algemeen aanneemt, dat het kind tijdens de geboorte
passief is en wel op grond van het feit, dat er, voor zoover men
quot;a kan gaan, geen duidelijk verschil is in het geboortemechanisme
Van een levend en van een dood kind.
Wij zullen ons tot het onder sub II. genoemde bepalen.
De wijze, waarop de weeën de ontsluiting tot stand brengen, denkt
fiien zich verschillend:

door middel van de vochtblaas, die als een wig of liever als een
kegel het halskanaal binnendringt en dat verwijdt (M I);
2. doordat de vochtbaas of het voorliggend deel in de onderste
Uteruspool wordt geperst, deze bolvormig uitzet, waardoor het
onderste uterussegment in spanning komt en den inwendigen
mond opentrekt (M II);

doordat de buitenste spierlamellen van den uterus zich ten
opzichte van de binnenste verschuiven, waardoor de passieve
cervixwand naar buiten wordt omgetrokken (M III).

Geen dezer drie werlcingswijzen der weeën sluit de beide andere
uit, zoodat het mogelijk is, dat zij, zoowel ieder afzonderlijk, als
paarsgewijze of zelfs gezamenlijk de ontsluiting tot stand brengen.

Wij willen in de eerste plaats onder de oogen zien, welke be-
teekenis daarbij de vochtblaas heeft. Daarover zijn de meeningen
sterk verdeeld.

Op welke wijze hebben de weeën invloed op het tot stand komen
der ontsluiting? Over de vraag of de vochtblaas daarbij een be-
lemmerenden dan wel een gunstigen invloed heeft, zijn de mee-
ningen verdeeld. Van der Hoeven meent, dat de vochtblaas, althans
nadat de ontsluiting 4 cM. is geworden, bij hoofdligging met
normaal bekken eerder nadeelig dan voordeelig is en breekt daar-
om de vliezen bij 4 cM. ontsluiting. Hij stelt zich voor, dat in de
eerste helft van het ontsluitingstijdperk de vochtblaas als een
wig of liever als een kegel in het halskanaal dringt, maar dat in
de tweede helft de ontsluiting alleen kan toenemen, doordat het
hoofd op den inwendigen mond drukt en daardoor de cervix ver-
wijdt. Hij steunt daarbij op statistische gegevens, die later door
Kouwer, Meurer, Wijzenbeek e. a. bestreden zijn.

Hij meent, dat de vliezen óf te elastisch zijn, zoodat zij uit het
ostium externum puilen en dan van geen nut meer zijn, óf te weinig
rekbaar en daardoor het tot stand komen der ontsluiting belemme-
ren. Matig rekbare vliezen zouden zelden voorkomen.

Prof. De Snoo daarentegen meent, dat matig rekbare vliezen
regel zijn. Volgens hem is het zeer wel den.kbaar, dat bij matig
rekbare vliezen de voordeelen van een intact zijnde vochtblaas
grooter zijn dan de nadeelen. Hij meent, dat alleen het corpus
uteri zich tijdens een wee contraheert en dat de cervix bij een
contractie verslapt.

Duidelijk is dit waar te nemen in gevallen, waar geen voorliggend
deel is, o.a. bij dwarsligging en waar de vliezen gebroken zijn en
dus geen druk op de cervix kan worden uitgeoefend. Men voelt
dan bij flinke weeën, hoe de stugheid van de cervix langzamerhand
vermindert en zij tenslotte zoo slap en week wordt, dat zij zich
gemakkelijk rekken laat.

Dezelfde meening is Delmas toegedaan, die als bewijs voor deze
opvatting het feit aanvoert, dat bij lumbaalanaesthesie (b.v. met
stovaïne) het corpus uteri in spanning geraakt, terwijl de cervix

Zuiver mechanisch kunnen wij voorstellen, dat de invloed van
de staande vochtblaas op twee manieren merkbaar wordt.

le. doordat hij wigvormig of liever kegelvormig in het hals-
kanaal dringt en dit verwijdt;

2e. doordat hij ballonvormig uitzet, het o.u.s. spant en rekt
en dit daardoor een tractie aan den inwendigen mond uit-
oefent, waardoor deze opengaat. Fig. 2 en 3 lichten dit toe.

Vooral de onder 2 genoemde werking acht ik van veel belang,
omdat men bij het inwendig onderzoek durante partu zelden tijdens
een wee een kegelvormige uitstulping van de vliezen in de cervix
vindt. Wanneer er al buiten een wee een in de cervix slap neer-
hangende vochtblaas wordt gevonden, trekt deze zich als regel
bij de volgende wee, wanneer zij gaat spannen, tot het ostium
mternum terug. Van een „wigwerkingquot; is dan geen sprake meer.

In de gevallen, waar een wigwerking wel bestaat, wordt de
onderste uteruspool even goed gespannen en is de druk op den
^and van het o.u.s., uitgeoefend door de ballonvormig gespannen
vochtblaas, zelfs grooter dan van de kegelvormige uitstulping op
den wand van het halskanaal; een deel van dezen laatsten druk
gaat n.1. verloren in de kracht, die noodig is om de vliezen zelf
te rekken.

Alleen zoolang er geen ontsluiting is en dus de kegelvormige
vochtblaas tijdens een wee overal even sterk tegen den cervix-
wand aandrukt, terwijl de rekking der vliezen nog van geen be-
teekenis is, zal deze druk werkelijk van belang kunnen zijn. Toch
meen ik, dat de invloed der wigwerking in dit vroegste stadium
der ontsluiting niet groot is, want dan zouden wij bij vrouwen,
die in het begin van den partus overleden, een van bovenaf kegel-
vormig geopend halskanaal moeten vinden, en dit is niet of nauwe-
lijks het geval.

Na het breken der vliezen neemt het voorliggend deel, bij
normale liggingen het hoofd, de rol der vochtblaas over. Het hoofd
's wel niet zoo rond als de gespannen vochtblaas en spant het
o u.s. niet zoo regelmatig, doch daar staat tegenover, dat de vliezen
niet verder gerekt behoeven te worden en dat verder loslaten van
den uteruswand niet meer noodig is.

toestand en toch is, zooals wij later zullen zien, de duur van het
ontsluitingstijdperk bij hoofdliggingen, onder overigens gelijke om-
standigheden bij staande en gebroken vliezen vrijwel gelijk.

Dat men daaruit het recht heeft te besluiten, dat de vochtblaas
geen beteekenis heeft, meen ik te mogen betwijfelen; en wel reeds
daarom, omdat de beteekenis bij stuit- en dwarsliggingen boven
allen twijfel verheven is.

Wel meen ik daaruit te mogen afleiden, dat het hoofd de taak
van de vochtblaas kan overnemen, zonder dat het proces van de
ontsluiting daardoor ernstig wordt gestoord, aangezien dan, maar
dan ook alleen bij hoofdligging en nog wel een normale achter-
hoofdsligging, de nadeelen van het breken der vliezen opwegen
tegen de voordeelen.

Ik laat de groote gevaren, als infectie der moeder en asphyxtie
van het kind na vroeg breken der vliezen, vooreerst geheel buiten
beschouwing.

Op grond van het voorgaande zou men geneigd zijn de vocht-
blaas een belangrijke functie toe te kennen, alhoewel we de mee-
ning van Stieve, zooals die uitvoerig medegedeeld werd, niet kunnen
deelen. Tegen de opvatting van Stieve rijzen al direct bezwaren
van klinischen aard.

1.nbsp;Bestond de cervix uit caverneus weefsel, dan zou dit, van
het ostium externum uit, door den onderzoekenden vinger
gemakkelijk leeggedrukt worden en zou het halskanaal bij
primi parae den vinger gemakkelijk laten passeeren. Dit is
echter niet het geval.

2.nbsp;Ook wanneer de cervix voor den vinger toegankelijk is, is
het als regel onmogelijk deze met den vinger op te rekken.
En eindelijk bewijst het veelvuldig optreden van cervix-
scheuren bij het kunstmatig oprekken van de cervix (methode
van Bonnaire of met de instrumenten van Tarnier en Bossi),
dat de cervix zich absoluut niet gedraagt, zooals wij dat
van caverneus weefsel zouden mogen verwachten.

Engelhard vermeldt uit de litteratuur 92 gevallen, waarin met
het instrument van Bossi was opgerekt en vond, dat in 52% van
de gevallen cervixscheuren waren ontstaan; zelfs ontstond er drie
maal een incomplete uterusruptuur. Werd er volgens de methode
van Bonnaire opgerekt, dan trad er in 16 tot 30 % van de gevallen
een cervixscheur op.

De kliniek is dus niet in overeenstemming met de opvatting van
Stieve; dit heeft mij aanleiding gegeven tot een nader onderzoek.

In de musea van de Utrechtsche kliniek en van de Vroedvrou-
wenschool te Rotterdam heb ik een groot aantal zwangere en
puerperale uteri bekeken. Bij geen enkel preparaat is mij daarbij
microscopisch iets gebleken van een caverneuse structuur der
cervix. In het Utrechtsche museum waren enkele zwangere uteri,
die, met het oog op een onderzoek naar de vaatverdeeling in den
uterus, met bariumpap waren opgespoten.

Van twee dezer uteri heb ik coupes laten maken, om deze micros-
copisch te kunnen bekijken. Later heb ik dit ook van twee niet-
opgespoten puerperale uteri laten doen.

Hierna volgen in het kort de verslagen van de patiënten, waar-
van deze uteri afkomstig zijn; daarbij worden aan de hand van
enkele foto's de resultaten van het microscopisch onderzoek be-
sproken.

Een primipara, oud 23 jaar, 8 maanden zwanger, wordt in den
morgen van 24 November binnengebracht wegens eclamptische
aanvallen. Ondanks morphine en venasectie gingen de aanvallen
door en stierf patiënte 's nachts om één uur, den 25en November,
onverlost.

Bij de obductie werd de uterus met de adnexa in zijn geheel
verwijderd, waarbij bleek, dat er 2 cM. ontsluiting was. De uterus
werd na 24 uur opgespoten met een dun vloeibare bariumpap
via de venae uterina en daarna gehard. Dit opspuiten geschiedde
met de hand en vereischte vrij groote kracht.

Fig. 4 geeft ons een indruk van de vaatverdeeling, zooals deze
op doorsnede in den opgespoten uterus was te zien. De witte
vlekjes zijn de met bariumpap gevulde vaten; zeer duidelijk zijn
de groote vaten in de omgeving der placenta en in het paracer-
vicala weefsel zichtbaar.

Fig. 5 geeft een overzicht van de onderste uteruspool; er zijn
in de cervix een groote hoeveelheid kleine vaten, maar het lijkt
in geen enkel opzicht op de figuren, die Stieve geeft (vergelijk
met fig. 6).

het vaatrijkste gedeelte, dan doet ons dit op het eerste gezicht
aan een sponsachtig weefsel denken. Bedenken wij evenwel, dat dit
een coupe is uit het vaatrijkste deel en dat door het opspuiten
de venae maximaal gerekt zijn, terwijl zich tusschen de vaten nog
breede spier- en bindweefselvelden bevinden, dan meen ik, dat wij
dit geen caverneus weefsel kunnen noemen. Ik wil er even op
wijzen, dat de arteriën, te kennen aan den dikken wand, niet op-
gespoten zijn.

Een Il-para, oud 31 jaar, a terme, komt, nadat zij thuis vijf
eclamptische aanvallen had gehad, in de kliniek. Tensie: 242/100;
pols zwak, regelmatig (160). Ondanks narcotica, excitantia en
venasectie krijgt de patiënte nog een aanval en sterft na een zeer
onrustigen nacht den volgenden morgen. Bij de obductie is de
uterus in zijn geheel verwijderd en gefixeerd, nadat hij via de arte-
ria uterina met bariumpap onder lagen druk (100 cM. water) was
opgespoten. Daarna zijn van de cervix coupes gemaakt.

Fig. 8 is een microfoto vain één van de vaatrijkste gedeelten
dezer coupes. Wij zien op deze foto, evenals op de andere, een
vaatrijk weefsel, dat evenwel in de verste verte niet op caverneus
weefsel gelijkt. Daar de druk, waarmee opgespoten werd,-laag
was, bevatten de meeste arteriën weinig of geen bariumpap; de
venae zijn allen leeg.

Een lll-para, oud 40 jaar, die vermoedelijk 6 Augustus zou be-
vallen, komt 11 Juni in de kliniek, omdat zij de laatste week 6 Kg.
in gewicht was toegenomen.

Tensie 150/95; urine bevatte albumen; sterk oedeem van de
beenen; geen hoofdpijn, braakte een enkelen keer.

Ondanks waterdieet en het feit, dat zij 2 Kg. in gewicht afnam,
werd het braken veel erger en kreeg zij hoofdpijn.

18 Juni voelde zij zich 's morgens goed, maar wat slaperig;
langzamerhand werd zij comateus en 's middags was zij bewuste-
loos, had fibrilaire contracties in het rechterbeen, terwijl armen
en beenen stijf waren. De pupillen reageerden nauwelijks op licht

en zij had verschillende pathologische reflexen. Pols 84; tensie
215/110; diagnose: eclampsisme.

Men neemt de patiënte door middel van venasectie 750 cc. bloed
af, maar de vrouw sterft reeds om 4 uur 's middags.

Bij de obductie werd de uterus in zijn geheel verwijderd en
daarna gehard. Een poging om den uterus op te spuiten mislukte.

Vervolgens zijn van de cervix coupes gemaakt, waarvan fig. 9
een afbeelding is. Op deze figuur vinden wij wederom één van de
vaatrijkste gedeelten van de coupes afgebeeld en zien wij een
weefsel, dat in geen enkel opzicht caverneus te noemen is.

Met de bedoeling een duidelijk overzicht te krijgen van de ver-
deeling van het spier- en bindweefsel, heb ik verschillende prepa-
raten met Gisson gekleurd. Fig. 10 is één van deze preparaten en
laat ons een zeer sterk op den voorgrond tredend bindweefsel zien,
waartusschen door overal spiervezels loopen.

De uterus werd niet opgespoten, maar direct gehard en daarna
zijn weer coupes gemaakt van de cervix. Fig 11 is weer een micro-
foto van één der vaatrijkste gedeelten en geeft ongeveer hetzelfde

Noch bij macroscopisch noch bij microscopisch onderzoek van
zwangere en puerperale uteri heb ik dus de meening van Stieve
bevestigd gevonden, zoodat ik, mede wegens geringe rekbaarheid
der cervix door vinger of instrumenten, aan de vochtblaas niet de
werking kan toekennen, die Stieve daar aan toeschrijft.

Daarentegen meen ik, dat de werking van de vochtblaas in het
gunstigste geval daarin bestaat, dat zij het o.u.s. spant (evenals
het hoofd bij gebroken vliezen), en ballonvormig doet uitzetten,
waardoor het bovenste deel van het nog bestaande gedeelte van
de cervix verstrijkt en in het o.u.s. wordt opgenomen. Daarbij is
een kegelvormig indringen van de vochtblaas in het halskanaal
slechts van ondergeschikt belang.

Ten nauwste in verband met de functie der vochtblaas staat de
kwestie: wanneer breken de vliezen?

Als regel geschiedt dit, wanneer er volkomen of nagenoeg vol-
komen ontsluiting is. Dit is eigenlijk een vreemd verschijnsel, waar-
voor de verklaring tot voor korten tijd niet gegeven was.

In den uterus heerscht, zooals bekend, tijdens een wee, bij
voldoende hoeveelheid vruchtwater een hydrostatische druk, die
zich volgens de wet van Pascal naar alle richtingen gelijkmatig
voortplant. Onder invloed van dien hydrostatischen druk worden
de minder krachtige gedeelten van den uterus en in het bijzonder
het slappe o.u.s. gespannen en gerekt, doch zooals blijken zal,
niet overal gelijk, want de spanning, die daarbij ontstaat is onder
overigens gelijke omstandigheden afhankelijk van de meer of
mindere welving der uitgerekte gedeelten, en wel des te kleiner,
naarmate de kromming van die welving grooter is.

De wet, die ik bedoel, zegt namelijk, dat de spanning, die in den
wand van een elastischen bol optreedt, bij gelijken inwendigen druk,
• evenredig is met de grootte van de straal.

Wanneer men een elastischen zak opblaast, zet hij uit, wordt
hij dunner en ontstaat er een spanning in zijn wand. Schuift men
nu over denzelfden elastischen zak een ring en blaast men dan
den zak op, dan ontstaan twee ballons, en heeft men den ring
zoo aangebracht, dat die ballons van verschilfende grootte zijn,
dan bemerkt men, dat de grootste ballon sterker gespannen is
dan de kleinste en wel is het verschil des te grooter, naarmate
zij in grootte meer verschillen. Daarbij is de spanning resp. de
druk in beide ballons, die communiceeren, gelijk. Men kan nu
wiskundig bewijzen, dat voorzoover het zuivere ballons geldt, de
spanning in de wanden dier ballons evenredig is met hun straal:

Denken wij ons fig I een mediane doorsnede door den bol te
zijn, waarin de koorde AB getrokken is. In den bol heerscht een
druk P. De druk (D) tegen die koorde bedraagt AB X P = 2 K
X P. Met dezen druk moet de tegendruk, die geleverd wordt door
de spanning van de boog AB evenwicht maken. Die tegendruk
kunnen wij voorstellen door een kracht D = P X 2K, aangrijpende
in het midden van AB (C). Deze kracht D kunnen wij ontleden
in twee gelijke krachten Q, die in de punten A en B den cirkel
raken, en elkander snijden in het verlengde van MC, in E.

Berekenen wjj Q niet voor de koorde AB mêar voor een vlak,
dat gaat door AB (fig. Y) dan is de druk D op het vlak AB
P X nK*.

Stellen we, dat aan den omtrek van het vlak AB 2nK,
n krachten werken, dan is:
Z) a nQ sin a
n = 2nK
D = 2nKQ sin a
dus P X nK* = 2itKQ sin o

Wanneer wij niet met een zuiveren bol, doch met een meer
ovaalvormigen zak te doen hebben of zelfs met een zak, die in op-
geblazen toestand een meer of minder grilligen vorm aanneemt,

dan geldt bovenstaande wet niet meer voor de zak als geheel,
doch wel voor ieder onderdeel, voor zoover het den bolvorm nadert,
hetgeen zeggen wil, dat de spanning in ieder gedeelte van den
wand, bij een bepaalden druk, des te geringer zal zijn, naarmate
de welving ter plaatse grooter is.

Denken wij nu aan de vochtblaas, die in het begin der ont-
sluitingsperiode indringt ini het halskanaal, dan is het duidelijk,
dat de straal van het bolletje, dat daar ontstaat, aanvankelijk heel
klein is en dus de spanning in dat zakje, zelfs bij een krachtige
wee, maar heel gering.

Er zal dus in het begin al heel weinig kans zijn, dat de vocht-
blaas barst. Naarmate de ontsluiting echter grooter wordt en dus
ook de vochtblaas in grootte toeneemt, zal de spanning bij gelijken
inra-uterinen druk, grooter worden en dus het gevaar voor scheu-
ren toenemen.

En wat voor het blaasje geldt, zoover het in het halskanaal
of door den baarmoedermond uitpuilt, geldt ook voor de geheele
onderste eipool, voor zoover deze los in het o.u.s. ligt. Ook die
geheele blaas zal des te sterker gespannen worden, naarmate zij
grooter is, dus naarmate de cervix en het onderste uterus-segment
meer ontplooid zijn. Het tijdstip van het breken der vliezen hangt
dus niet alleen af van de stevigheid der vliezen en van de kracht
der weeën, maar bovendien voor een zeer belangrijk gedeelte
van de grootte van de vochtblaas. En daarin ligt de verklaring,
waarom zij in meer dan 60 % eerst bij volkomen ontsluiting breekt.

Deze wet werpt een geheel nieuw licht op het ontsluitings-
mechanisme. Zooals in het begin van dit hoofdstuk gezegd werd,
was de algemeene opvatting, dat de vochtblaas een zeer belang-
rijke rol speelde bij het tot stand komen der ontsluiting.

Wij hebben nu evenwel gezien, dat dè druk van de vochtblaas
op de cervix en op het o.u.s. zeer gering is en langzamerhand
grooter zal worden, omdat de ontsluiting toeneemt. De cervix kan
dus niet zonder meer door tractie als gevolg van de spanning
in den wand in het o.u.s. worden opgenomen, maar er moet iets
aan voorafgaan, dat om zoo te zeggen, de cervix „voorbereidtquot;.
Dit primaire is een verlies aan tonus van de cervix; dit verlies
aan stugheid is gecoördineerd met het optreden van contracties in
het corpus uteri en na het ontstaan van een slappe cervix gaat
deze open door het omkrulmechanisme en door den langzaam

sterker wordenden druk van de vochtblaas. Wat dit omkrulmecha-
nisme is, zullen wij hierna nog bespreken, voor het moment moge
ik met den naam volstaan.

Is de cervix geheel verslapt, dan is er heel weinig kracht noodig
om haar te openen en in het o.u.s. te doen overgaan, zoodat er
heel weinig laesies ontstaan; de kans op infectie en thrombose is
daardoor niet groot. Later komen wij nog op deze kwestie terug,
daar deze gegevens ons op verschillende vraagstukken betreffende
de ontsluiting een geheel anderen kijk geven.

Het omkrulmechanisme, dat in hoofdstuk III reeds even genoemd
is, kunnen wij beschouwen als een derde mechanisme (M III), dat
naast de hiervoor behandelde factoren zijn invloed kan doen gelden
bij het tot stand komen der ontsluiting. Stellen wij ons een baring
voor, waarbij de vliezen gebroken zijn en het voorliggend deel
niet kan indalen. Al dadelijk ontbreekt dan in ieder geval M I. Onder
die omstandigheden, o.a. bij sterke bekkenvernauwing en dwars-
ligging neemt de ontsluiting toch toe. Volgen wij het ontsluitings-
proces nauwkeurig, dan blijkt, dat de cervix zich tijdens een wee
niet naar boven verplaatst, dus niet als het ware over het voor-
liggend deel wordt heengetrokken; veel meer blijft zij op gelijke
hoogte in het bekken staan en toch wordt het halskanaal wijder.

De toename van de ontsluiting kan dus ook niet een gevolg zijn
van wigwerking van het voorliggend deel. Ook kunnen wij soms,
en wel vooral bij dwarsligging, waarnemen, dat het o.u.s. tijdens
een wee slap blijft, zoodat ook het toenemen der ontsluiting niet
in een tractie aan de cervix door spanningstoename van het o.u.s.
gelegen kan zijn (dus ook geen MII).

Naar de meening van Prof. De Snoo ligt de verklaring hier in
M III, het zoogenaamde omkrulmechanisme.

Dit omkrulmechanisme zou een gevolg zijn van een verschuiving
van de uterus-spierlagen ten opzichte van elkaar, onder invloed
van de uterus-contracties. Dat de buitenste spierlagen van den
uterus geneigd zijn ten opzichte van de binnenste te verschuiven,
kunnen wij bij elke sectio caesaria zien. De buitengewoon regel-
matige wijze, waarop deze verschuiving optreedt, wijst erop, dat
de uterus zich als een homogene elastische massa gedraagt.

In de figuren 12 en 13 komt deze verschuiving in verschillende
richtingen duidelijk tot uiting. Op fig. 12 is een uterus afgebeeld,
die in de 5e maand der graviditeit geëxtirpeerd is, omdat men een

mola zwangerschap vermoedde. Dadelijk na de extirpatie werd de
manshoofd groote uterus overlangs ingesneden en bleek hij met
bloed te zijn gevuld; de uterus is daarna gehard.

Bij verdere opening na harding bleek, dat zich in den uterus een
intact ei van drie maanden bevond en het bloed afkomstig was
van een z.g. „slijmvliesbloedingquot;. Fig. 12 toont, dat de spierwand
zich als een homogene elastische massa gedraagt, immers de
opening toont een zuiver ovaal met volkomen scherpe randen.
Voorts toont zij, hoe de buitenste lagen zich hebben teruggetrokken
en de oorspronkelijke sneevlakte schuin naar beneden oploopt,
alweer volkomen regelmatig, zooals wij dat alleen van een homo-
geen elastische massa kunnen verwachten.

Fig. 13 is een foto van een normalen puerperalen uterus, die nog
met de placenta erin, onmiddellijk na de geboorte van het kind is
geëxtirpeerd.

Het corpus uteri was stevig gecontraheerd, zoodat de contrac-
tiering op de grens van het slappe o.u.s. zeer scherp te voelen
was. Prof De Snoo kon toen het slappe o.u.s. van het vaste corpus
af prepareeren, zoodat de onderrand van het corpus, d.w.z. van de
contractiering, kon worden overzien. Uit de foto blijkt, hoe die
onderrand niet loodrecht op den uteruswand stond, doch schuin
naar buiten en boven verloopt.

In beide gevallen vinden wij dus de spiermassa meer naar buiten
gelegen. Wij moeten dat toeschrijven aan een grootere span-
ning, die in de meer naar buiten gelegen lagen bestond, een span-
ning, die passief kan zijn, maar evenzeer actief en dus vooral
tijdens een contractie optreedt. Tijdens een wee zullen dus, loo-
als vooral fig. 11 doet zien, de buitenste spierlagen van den
uterus neiging hebben naar boven te verschuiven; daardoor krijgt
de contractiering een naar boven en buiten schuin verloop, met
het gevolg, dat ook een verschuiving van den wand van het o.u.s.
plaats heeft. De buitenste lagen worden sterker gespannen dan
de binnenste, met het gevolg, dat de cervix, wanneer zij slap
genoeg is, rondom naar buiten omkrult.

Dit mechanisme is in de fig. 14 en 15 schematisch voorgesteld.
De lijn a-b stelt de contractiering voor.

In fig. 15 geven de punten b', d' en f' de verplaatsing in proxi-
male richting aan van de punten b, d en f' onder invloed van de
tractie in de richting van den pijl.

In het volgende hoofdstuk zal ik afzonderlijk bij de verschillende
liggingen nagaan, in hoeverre of het tot stand komen der ontsluiting
te verklaren is met behulp van genoemde drie mechanismen, terwijl
ik zal trachten mij in de onderscheiden gevallen een indruk
te vormen van de beteekenis van elk der drie factoren afzonderlijk.

Welken invloed hebben de vochtblaas, het voorliggend deel
en het omkrulmechanisme op het tot stand komen
der ontsluiting bij verschillende liggingen?

In het vorige hoofdstuk hebben wij getracht ons een voorstelling
te vormen van de werking der drie mechanismen in het ontsluitings-
tijdperk. Wij willen nu nagaan in hoeverre het geheele beloop van
dit tijdperk onder verschillende omstandigheden en bij verschillen-
de liggingen uit de werking van deze drie mechanismen kan worden
verklaard.

Zooals reeds vroeger opgemerkt, bestaat er verschil tusschen
primi- en multiparae, wat betreft het verstrijken van de cervix
en het opengaan van den in- en uitwendigen mond.

De uterus bestaat uit een corpus, een o.u.s. en een cervix. Wij
stellen ons voor, dat tijdens een wee alleen het corpus zich contra-
heert en dat het o.u.s. en de cervix passief blijven.

Bij de inleiding heb ik er reeds op gewezen, dat er nog geen
eenstemmigheid heerscht over de kwestie: Waarom zijn het o.u.s.
en de cervix passief? Dat de cervix zijn tonus verliest onder invloed
der contracties hebben wij in het vorige hoofdstuk reeds gezien.

Hoe het zij, tijdens een wee neemt de spanning in den uterus
toe en als wij ons gemakshalve voorstellen, dat de uterus een met
vloeistof gevulde zak is, volgt daaruit direct, dat de druk zich in
alle richtingen even sterk voortplant (wet van Pascal), Er heerscht

dus een evenwicht tusschen den druk, dien de uterus uitoefent
op den vruchtzak en den tegendruk, van het vruchtwater.

Hetzelfde geldt natuurlijk ook voor het o.u.s.; de uterusholte
is één geheel. De tegendruk van den uteruswand wordt hier echter
niet gekiverd door actieve samentrekking van den spierwand, maar
door passieve spanning, waardoor het o.u.s. kan worden gerekt,
want in deze periode is de vochtblaas nog klein en dus volgens
de spanningswet is de spanning die in het o.u.s. ontstaat, slechts
gering, zelfs bij krachtige contracties. Zoolang dus de cervix nog
eenigen weerstand van beteekenis biedt, zijn de contracties niet
In staat haar te ontplooien.

Het o.u.s. zit aan den bovenkant vast aan het corpus uteri en
aan den onderkant aan de cervix, het zal dus op beide een zekere
tractie uitoefenen. Deze tractie aan de cervix grijpt circulair aan den
inwendigen mond aan en zal hier succes kunnen hebben, want de
cervix biedt geen actieven weerstand, terwijl de tractie aan het
corpus geen uitwerking heeft, omdat zij hier slechts de reactie
is op de krachten, die uitgingen van het corpus.

Daar het ballonvormig uitgezette en gelijkmatig gespannen o.u.s.
circulair aan de passieve cervix trekt, zal het bovenste gedeelte
van het halskanaal wijder worden en langzamerhand in het o.u.s.
opgenomen worden (zie fig. 16). Bij het afgaan van de wee,
ïal het o.u.s. door zijn elasticiteit weer ongeveer tot zijn oor-
spronkelijken vorm terugkeeren, maar het stukje cervix, dat
in het o.u.s. is opgenomen, zal dit niet doen. Elke volgende
contractie doet dus het o.u.s. grooter en de cervix korter worden.
De inwendige mond nadert den uitwendigen, valt tenslotte met
dezen samen en bij de volgende contracties zal bij primiparae de
uitwendige mond opengaan.

Bij deze voorstelling moeten we evenwel voor oogen houden,
dat dit proces zich pas dan zal gaan voltrekken, als de cervix
haar tonus heeft verloren en geheel of nagenoeg geheel slap is
geworden.

In tegenstelling-met de vroegere opvattingen is dan ook de be-
langrijkste factor bij het ontstaan van de ontsluiting „het tonus-
verlies van de cervixquot; en niet de druk van de vochtblaas. Is nu
de vochtblaas zeer rekbaar, dan zal ze door de ontstane opening
naar buiten geperst worden en is haar beteekenis voor het ont-
staan van verder^ ontsluiting van geen waarde meer (fig. 17).

Wij mogen dus verwachten, dat bij zeer rekbare vliezen de
ontsluiting minder snel toeneemt dan bij stevige vliezen. Inder-
daad is dit het geval, want de kliniek leert ons, dat bij een in
de vagina uitpuilende vochtblaas de ontsluiting langzamer toe-
neemt, dan wanneer de vliezen weinig rekbaar zijn en er dus
een bolvormige vochtblaas ontstaat.

Bij deze voorstelling hebben wij echter het feit veronacht-
zaamd, dat de vruchtzak met den uteruswand is vergroeid. Deze
min of meer stevige vergroeiing door middel van een dun laagje
decidua spongiosa, moet dus tijdens de ontsluiting verscheurd
worden; deze verscheuring begint bij het ostium internum en
gaat steeds verder in proximale richting.

Was de vruchtzak volkomen rekbaar, dan behoefde dit niet.
Hij is dit echter niet en omdat de uterus bij elke volgende wee
meer vloeistof in het o.u.s. tracht te persen, zal telkens een iets
grooter stuk van den vruchtzak van den wand loslaten. Hieruit
volgt, dat de vliezen ook niet al te stug mogen zijn en niet te
vast aan den wand mogen zitten en dat dus de ontsluiting het
snelst tot stand zal komen, indien de vliezen matig rekbaar zijn
en de verbinding door de laag spongiosa gemakkelijk verscheur-
baar is. Op de boven beschreven wijze zal dus langzamerhand
de ontsluiting toenemen en volkomen kunnen worden.

Beschouwen wij met het bovenstaande voor oogen, de duur van
het ontsluitingstijdperk:

Veit (35) geeft de volgende tijden, berekend uit 2550 gevallen:
Duur van het ontsluitingstijdperk bij primiparae ± 20,32 uur.

2000 normale verlossingen met normale bekkens:
Duur van het ontsluitingstijdperk bij primiparae 12 uur.
„ „nbsp;» multi „ 7 uur.

Duur van het ontsluitingstijdperk bij primiparae ± 16 uur.
„ „ „nbsp;„nbsp;„ multinbsp;± 12 uur. .

De boven geschetste invloed van de vochtblaas is m prmcipe
bij alle vrouwen dezelfde, want zij is zuiver mechanisch.

Uit de cijfers zien wij, dat er een groot verschil bestaat tus-
schen primi- en multiparae en het ligt voor de hand om dit aan
de gemakkelijker rekbare cervix der multiparae toe te schrijven.

De Fig. 18—20 kunnen daarop al dadelijk, althans ten deele
een antwoord geven, wat daaruit blijkt, dat het ostium externum
bij M Parae eerder opengaat dan het ostium internum, terwijl bij
• Parae het ostium externum zich eerst opent, nadat de geheele
cervix verstreken is.

Blijkbaar is dus de portio van de primiparae veel steviger dan
die van de multi parae, doordat de portio van deze laatste te voren
reeds is gerekt geweest en daardoor het weefselverband is ge-
stoord. Het zou ook mogelijk zijn, dat de cervix hooger op om
dezelfde reden gemakkelijker rekbaar is, maar daarvoor bestaat
geen anatomisch bewijs, in den vorm, zooals wij die in de scheuren
van de portio kennen.

Wij zouden dit kunnen nagaan door den duur van het ont-
sluitingstijdperk van cM. tot cM. te volgen, wanneer wij primi-
parae en multiparae direct met elkander konden vergelijken. Dit
is echter niet het geval, want bij multiparae bestaat reeds een
ruime graad van ontsluiting, voordat de cervix geheel verstreken is.

Ik moet mij dus bepalen tot den geheelen duur der baring, en
wanneer dan blijkt, dat het verschil tusschen I Parae en M. Parae
minstens 4 uren bedraagt, en dat tijdens de baring het geheele
halskanaal wijder wordt, dan is het op grond daarvan waarschijn-
hjk, dat na de eerste bevalling niet alleen het weefselverband in de
portio blijvend is gestoord, maar ook hooger op langs de geheele
cervix.

ping bij een M. Parae sneller en gemakkelijker ontstaat dan bij
I Parae. Zoolang wij echter niets anders van die verslapping
weten, is het niet mogelijk dit na te gaan.

Het verschil tusschen I P. en M. Parae bij staande vliezen
toont ons dus allereerst, dat het omkrulmechanisme (M 111) zich
bij M.P. sterker doet gelden dan bij I P. eiï dat de vochtblaas
bij I P. in staat is, zonder het omkrulmechanisme de geheele
cervix te ontplooien. Daaruit blijkt, dat de verhouding tusschen
beide mechanismen verschillend is, al naar gelang de toestand
van de cervix. De vochtblaas werkt echter onafhankelijk van
het omkrulmechanisme, zoodat de ontsluiting het snelst tot stand
komt, wanneer zij, afgezien van de verslapping van de cervix,
beide hun maximale werking kunnen uitoefenen.

Bedenken wij, dat het ostium externum bij primiparae een stevige,
grootendeels uit bindweefsels bestaande ring is, die aan het tot
stand komen der ontsluiting de meeste weerstand biedt, zoo zelfs,
dat wij bij het inwendig onderzoek durante partu vaak een papier-
dun randje voelen, en dat het dan nog uren kan duren, voordat
de ontsluiting volkomen is geworden, terwijl bij multiparae het
ostium externum vaak open staat, dan ligt de verklaring voor
de hand. De invloed, die de verschuiving der uterusspierlagen op
de cervix heeft, wordt bij primiparae teniet gedaan door de stevig-
heid van den uitwendigen mond, terwijl deze bij multiparae een
naar buiten omkrullen van het ostium externum kan veroorzaken.

In 60 % van de gevallen breken de vliezen bij volkomen ont-
sluiting, maar breken zij vroeger, dan ontstaat deze eveneens en
wel in ongeveer denzelfden tijd.

In dat geval wordt niet het vruchtwater, maar het voorliggend
deel in de onderste uteruspool geperst. Het hoofd drukt op den
ondersten uteruspool en zoo ontstaat er weer spanning in het
o.u.s. en gaat het proces van de ontsluiting op dezelfde wijze
verder.

Eenig verschil blijft er evenwel bestaan. In de eerste plaats
ligt het kind los in den uterus en behoeven dus de vliezen niet
los gescheurd te worden; de kracht, die hiervoor en voor het
rekken noodig is, komt dus geheel vrij. In de tweede plaats is de
inwerking van het niet volmaakt bolvormige hoofd op de onderste

uteruspool een iets minder gunstige, dan die van de vochtblaas.
Het nuttig effect is n.1. grooter naarmate er meer gelijkmatig aan
den rand van het ostium getrokken wordt en daarom is de ballon-
vorm de ideaal-toestand.

Wij hebben dus twee tegengesteld werkende invloeden; daar
echter, zooals wij zoo dadelijk zullen zien, het voor den duur van
het ontsluitingstijdperk gelijk is, of de vliezen vroeg of laat breken,
ligt het voor de hand, aan te nemen, dat zij elkander opheffen,
of dat noch een staande vochtblaas, noch de druk van het voor-
liggende hoofd bij gebroken vliezen invloed op de ontsluiting
kunnen hebben. En, waar wij reeds gezien hebben, dat de druk die
de vochtblaas uitoefent, evenredig is met haar straal en dus aan-
vankelijk slechts gering is, lijkt dit laatste wel het waarschijn-
lijkst. Alleen moeten wij dan aannemen, dat ook het hoofd, bij
pbroken vliezen, het o.u.s. nauwelijks drukt, wat alleen mogelijk
is, wanneer het door de contractiering wordt tegengehouden. In-
derdaad hebben wij voor deze opvatting een krachtig houvast aan
de door Van Luyn (34) beschreven gevallen van atresie van de
cervix ter hoogte van de contractiering, die af en toe ontstaan na
een langdurige baring met vroegafgeloopen vruchtwater en tym-
pania uteri.

Hier volgen eenige getallen (statistiek Prof de Snoo) (37); 597 ver-
lossingen met 13 tangextracties (vliezen breken bij volkomen
ontsluiting).

381 verlossingen met 29 tangextracties (vliezen breken vóór
volkomen ontsluitting):
Gemiddelde duur der baring 19.50 uur
Middelbare duurnbsp;15 uur

Deze cijfers hebben betrekking op 978 normale I-parae.
Duur der baring bij normale I-parae met bekkenomtrek minder
dan 85 cM.:

259 gevallen met 6 tangextracties (vliezen breken bij vol-
komen ontsluiting):
Gemiddelde duur der baring 17.53 uur
Middelbare duurnbsp;14 uur

187 gevallen met 14 tangextracties (vliezen breken vóór vol-
komen ontsluiting):

Dat de gemiddelde duur bij vroeg gebroken vliezen ruim
twee uur langer is, is zeer begrijpelijk, omdat het afloopen van
het vruchtwater in veel gevallen het eerste teeken is, dat de
baring begint.

juist het nooit met absolute zekerheid kunnen bepalen van
het begin van de baring maakt de waardeering van gegevens als
deze zoo moeilijk.

Van veel meer belang zijn dan ook de optimum en de middel-
bare duur en deze zijn bij staande en vroeg gebroken vliezen
gelijk.

Kouwer (36) geeft, berekend uit 500 gevallen de volgende cijfers:
Het vroeg breken der vliezen verlengt het ontsluitingstijdperk
bij primiparae met gemiddeld «Uf en bij multiparae met ge-
middeld 2H

Uit de opgaven van Kouwer en Meurer blijkt, zooals reeds in
hoofdstuk III gezegd is, dat zij de vhezen een belangrijke functie
toekennen bij het tot stand komen der ontsluiting. Het groote
bezwaar is evenwel, dat .zij alleen de gemiddelde waarden geven.

Het zou van belang geweest zijn, wanneer ook zij de optimum
en middelbaren duur hadden berekend.

Ter vergelijking worden hier nog even de opgaven van Van
der Hoeven vermeld, berekend uit 300 gevallen, volgens wien het
vroeg breken der vliezen den duur van het ontsluitingstijdperk bij
primiparae met 2 uur en bij multiparae met 3 uur verkort.

Het vrij groote verschil in duur van het ontsluitingstijdperk bij
primi- en multiparae bij vroeg gebroken vliezen kunnen wij

eenigszins begrijpen, als wij bedenken, dat de stugheid van de
cervix van multiparae na voorafgaande baringen waarschijnlijk
niet zoo groot meer is, als van een primiparae.
2. Hoofdligging met pathologisch bekken.

Staat tijdens de baring bij een bekkenvernauwing het hoofd
boven den bekkeningang, dan kan de ontsluiting toch op de ge-
wone wijze tot stand komen. Het ontsluitingstijdperk bij bekken-
vernauwing met staande vliezen behoeft om geen enkele reden
langer te duren, dan dat bij een normaal bekken; het al of niet
verslappen van de cervix is onafhankelijk van de bekkenver-
nauwing, terwijl de vochtblaas tijdens een wee evengoed aan-
spant en de daaruit volgende spanning in het o.u.s. doet de
ontsluiting toenemen (zie de cijfers op blz. 49), waaruit blijkt,
dat de duur van het ontsluitingstijdperk bij primiparae met een
bekkenomtrek kleiner dan 85 cM, gelijk is aan die van een normale
eerstbarende.

Zijn de vliezen gebroken en kan het hoofd niet indalen, dan
is er geen druk van het voorliggend deel, althans de druk van
het hoofd op het o.u.s. is sterk verminderd, want bij het inwendig
onderzoek voelt men dan de cervix, wanneer de vinger het hals-
•«anaal kan passeeren, als een meer of minder lange buis in het
kleine bekken hangen. Het hoofd kan door de bekkenvernauwing
niet dieper komen, kan dus het o.u.s. niet spannen en uitrekken
en tóch ziet men de ontsluiting geleidelijk toenemen. Men zou
kunnen denken, dat, als het voorliggend deel niet kan indalen,
het o.u.s. en de cervix wel zullen worden opgetrokken en op die
W'jze in spanning komen, waardoor de ontsluiting zou toenemen.
Dit is echter niet het geval en de vraag is nu allereerst, hoe
dat komt.

Hiervoor zijn theoretisch twee verklaringen:
a. De vaginaalwand houdt de cervix en het o.u.s. tegen;
b- De ligamenta rotunda remmen de uterus in zijn beweging
in proximale richting.

Dat de vaginaalwand hier eenigen invloed zou hebben, is zeer
onwaarschijnlijk, omdat deze bij het inwendige onderzoek, ook
t'jdens een contractie, als regel slap geplooid aanvoelt. Hield

Daarentegen meen ik. dat de ligamente rotunda, die in de
zwangerschap hypertrophieeren en uit stevig spier- en bind-
weefsel bestaan, in dit verband wel degelijk beteekenis hebben.
Het is dan ook zeer waarschijnlijk, dat zij den uterus tijdens de
baring beletten zich naar boven, over het kind heen, terug
te trekken. In hoofdstuk VIII kom ik hier nog nader op terug.

Volgt men nauwkeurig het verder beloop der baring, dan be-
merkt men, dat, zoolang het hoofd boven den ingang staat, de
ontsluiting zelden grooter dan 7 of 8 cM. wordt. Het toenemen
boven 7 of 8 cM. gebeurt gewoonlijk pas, wanneer het hoofd,
nadat het eindelijk voldoende gemouleerd is, gaat indalen en
de cervix door den druk van het nu lager komende hoofd verder
gerekt wordt. Van belang is het, hier den nadruk te leggen op
het feit, dat de cervix als regel als een slappe buis in de vagina
hangt en niet, zooals men vaak meent, omhoog en over het hoofd
heen getrokken wordt. De tonus is verdwenen en de slappe
cervix zal een minimum weerstand bieden aan het voorliggend
deel, wanneer dit na gemouleerd te zijn, langzaam gaat in-
dalen.

Voor dien is er echter reeds 7 è 8 cM. ontsluiting ontstaan, en
daar die niet het gevolg kan zijn van de vochtblaas, die gebroken
was, en ook niet van druk van het hoofd, dat het o.u.s. niet kan
spannen, moeten wij dat dus toeschrijven aan het omkrulmecha-
nisme.

Tenslotte zij in dit verband nog opgemerkt, dat het verslappen
van de cervix een eerste eisch is, want voor dien is eenig nuttig
effect van M III onmogelijk.
3. Stuitligging^

De baring in stuitligging (1,7% der verlossingen), verloopt
zoolang de vliezen staan, wat betreft het ontsluitingsmecha-
nisme, op dezelfde wijze als een hoofdligging. Breken de vliezen
vroegtijdig, en dit gebeurt in 61,3 % der gevallen, dan verandert
er veel ten nadeele van de stuitligging. (Berekend uit 6870
verlossingen).

Het vruchtwater loopt in zoo'n geval zoo goed als in zijn
geheel weg, en dit geeft altijd eenige risico, zoowel voor de
moeder als voor het kind.

Het feit, dat de vliezen bij stuitliggingen vroeger breken dan
bij hoofdliggingen kunnen wij op verschillende manieren ver-
klaren.

Ten eerste kunnen wij aannemen (Prof. De Snoo), dat indien
de hoeveelheid vruchtwater gering is, en de vliezen strak over
de stuit gespannen worden, deze meer kans loopen te scheuren,
omdat de stuit ongelijker van vorm is dan het hoofd en de vliezen
dus ongelijkmatiger gerekt worden.

In de tweede plaats bestaat de mogelijkheid (aldus De Lee),
dat de stuit minder goed als ventiel werkt dan het hoofd, door-
dat de stuit meer kegelvormig is, en daardoor moeten de vliezen
tijdens een wee den vollen intra-uterinen druk verdragen, waar-
door meer kans ontstaat op een vroeg breken der vliezen.

Het hoofd zal volgens De Lee, bij het begin der wee in het
baringskanaal gedrukt worden en dit afsluiten, zoodat in de vocht-
blaas niet de volle intra-uterine druk heerscht. Het hoofd werkt
dus als een buffer of ventiel.

De theorie van De Lee, gaat echter niet op; wij hebben in
hoofdstuk IV gezien, dat de spanning in den wand van de vocht-
blaas evenredig is met de grootte van de straal, en de spanning
dus, zoolang er nog weinig ontsluiting is, slechts gering zal zijn,
ook al werkt er. de volle intra-uterine-druk op.

Uit een statistisch onderzoek, dat ik heb ingesteld, bleek mij,
dat in 38,7 % gevallen de vliezen bij volkomen ontsluiting braken;
de kans op vroeg breken der vliezen is dus veel grooter dan
bij hoofdliggingen.

In de jaren 1903—1926 werden in de Utrechtsche Kliniek 6870
vrouwen verlost; uit deze gevallen heb ik de stuitliggingen ver-
zameld en daaruit al die gevallen geschrapt, die voorkwamen bij
hydramnion, placenta praevia en bij partus immaturus. In totaal
bleven er toen over 230 stuitliggingen, waarvan 97 bij primi- en
133 bij multiparae. Bij 89 van de 230 stuitliggingen braken de
vliezen bij volkomen ontsluiting (38,7 %).

Bij hoofdligging breken de vliezen in 60% (zie blz. 48),
der gevallen bij volkomen ontsluiting; dus een aanmerkelijk ver-
schil.

Bij het ontstaan van de ontsluiting zijn er verschillende moge-
lijkheden. In de eerste plaats is het mogelijk, dat de vliezen

goed rekbaar zijn; (zie fig. 21) dan zal, als de cervix verstreken
en er een matige ontsluiting ontstaan is, de onderste eipool ten
deele uit placentair en gedeeltelijk uit vliezen bestaan. Zijn de
vliezen buitengewoon goed rekbaar en laten zij gemakkelijk
los van den uteruswand, dan is het zelfs mogelijk, dat de geheele
placenta op zijde klapt in de richting van den pijl en het kind
ongehinderd kan passeeren.

Hebben wij echter te doen met een geval als fig. 22 toont, dan
zal, zelfs bij vrij grooten graad van ontsluiting, de geheele in-
wendige mond nog bedekt zijn met placentair weefsel; het spreekt
vanzelf, dat dit in de meeste gevallen met belangrijke bloedingen
gepaard gaat.

De vorming van het o.u.s. is een gevolg van de zwangerschaps-
contracties, die de cervix gedeeltelijk doen verstrijken, terwijl,
onder normale omstandigheden, door de groei haar lengte onge-
veer gelijk blijft. Bij placenta praevia en in het bijzonder bij
placenta praevia cervicalis, is de verbinding van het ei met den
uteruswand als regel veel steviger. Niet alleen kan dan de
vorming van het o.u.s. tijdens de zwangerschap meer of minder
uitblijven, maar, wanneer die verbinding maar stevig genoeg
is, kan de ontwikkeling van het o.u.s. zelfs tijdens de baring
uitblijven. Toch blijven de weeën dan niet geheel zonder effect,
want men ziet het volgende gebeuren:

Onder invloed van de weeën opent zich de uitwendige mond,
terwijl de cervix korter wordt (fig. 23 en 24).

De inwendige mond kan zoo goed als gesloten blijven, de cer-
vix opent zich steeds meer en er ontstaat een spoor (fig. 25).
Deze ontstaat bij placenta praevia op de plaats van den in-
wendigen mond en bestaat uit een dunne laag spierweefsel, bedekt
met slijmvlies. Op de naar de uterusholte gekeerde zijde zit de
placenta stevig vast.

De spoorvorming treedt het veelvuldigst op bij de cervicale
placenta praevia; dit is vaak een placenta accreta en hier is de
verbinding met de onderste uteruspool het allerstevigst.

Het is duidelijk, dat deze spoorvorming gunstig is voor de
vrouw; immers, zoolang de spoor bestaat, treedt er geen bloeding
op en het gebeurt niet zelden, dat op het moment, dat de spoor
losscheurt, er zooveel ontsluiting ontstaat, dat direct tot uithalen
van het kind kan worden overgegaan.

Hoe moeten wij nu deze spoorvorming verklaren? Het open-
gaan van den uitwendigen mond, dat onder invloed van de
weeën bij een placenta praevia centralis ontstaat, kan niet het
gevolg zijn van een wigvormig indringen van het voorliggend
deel; ook is het ondenkbaar, dat de spanning in het o.u.s. hier
van invloed zal zijn, want het ostium internum bleef immers ge-
sloten.

Is de verbinding niet zoo stevig, dat zij de weeënkracht weer-
staan kan, dan zal de placenta gedeeltelijk losscheuren' en kan de
ontsluiting op de gewone wijze tot stand komen.

Herinneren wij ons, wat op blz. 47 gezegd is over het verschil
in ontstaan van de ontsluiting bij primi- en multiparae en be-
denken wij, dat verreweg de meeste keeren placenta praevia
bij multiparae voorkomt, dan spreekt het vanzelf, dat wij hier
met den invloed van het derde mechanisme en nog wel in ver-
sterkte mate te doen hebben.

Juist bij de placenta praevia centralis cervicalis, waar de
verbinding met de onderste uteruspool het stevigst is, zullen
wij alleen den invloed van het M III hebben. Daar ontstaat dan,
als eindtoestand van het naar buiten omkrullen van den uitwen-
digen mond, de spoor (fig. 25 en 26). Van groot belang is in
dit verband de volgende mededeeling van Prof De Snoo (37):
Wij zien daar n.1., dat bij een multipara met normale ligging
van het kind, door een vergroeiing van den inwendigen mond
onder invloed van de weeën ook een spoor ontstond.

Patiënte oud 43 jaar, is voor de 16e maal zwanger. De eerste
13 zwangerschappen verliepen allen normaal, maar de 14e
eindigde 3 jaar geleden met een miskraam, waarvoor zij elders
is gecureteerd; daarna bleef de menstruatie 9 maanden uit. Ver-
volgens menstrueerde zij eenige keeren heel weinig en werd
daarna weer zwanger. Zij beviel ä terme, maar het kind was ge-
macereerd en de placenta moest manueel verwijderd worden.
Daarna volgde weer een geruimen tijd amenorrhoe; toen werd zij
voor de 16e keer zwanger^

In de tweede helft van deze graviditeit had zij veel pijn in
den buik en de laatste 2 weken nam de pijn in hevigheid toe
en trok soms door den geheelen buik. De algemeene toestand
,was goed, behoudens een vrij sterk oedeem en een lichte albu-
minerie. De baarmoeder lag sterk naar rechts en daar de wand

wat gespannen was, kon men het kind niet voelen. De buik was
erg pijnlijk bij druk en vochtgolving was niet aantoonbaar. Cor-
tonen waren goed. De uitwendige mond liet den vinger toe, de
inwendige mond was gesloten. Door het voorste gewelf was hét
balloteerende hoofd te herkennen.

Een week later kreeg zij heftige pijn in den buik en bij in-
wendig onderzoek bleek er een ±: 8 cM. lange cervix te bestaan,
die den vinger gemakkelijk toeliet doch naar boven afgesloten was.
Van vliezen of placentair weefsel was niets te voelen. De pijnaan-
vallen waren afhankelijk van uteruscontracties.

Er bestond dus een verkleving van den inwendigen mond, die
de weeën tevergeefs trachtten op te heffen.

Na drie dagen was de toestand nog hetzelfde; het halskanaal
liet nu echter twee vingers toe, maar bleef van boven gesloten.
Het bleek dus uit alles, dat de vrouw in partu was, maar dat
de vergroeiing terhoogte van het ostium internum alle voort-
gang belette. Daarom werd na aanhaken van de portio getracht
om met de vingers de afsluiting te doorboren, maar tevergeefs.
Daarop werd deze met een lange schaar ingeknipt en verder
digitaal doorboord, tot men de vliezen bereikte. Deze zaten zeer
vast, en werden een eind losgemaakt, waarbij een weefsellapje
ontstond.

Korten tijd na dit ingrijpen braken de vliezen spontaan en
werden de weeën krachtiger. Na 4 uur was de geheele cervix al
verstreken, en was er 4 cM. ontsluiting. Na 6 uur was de ont-
sluiting 8 cM. en na 7 uur was het kind reeds geboren. Het
leefde en woog 3,660 K.G. De placenta moest manueel verwijderd
worden, want zij zat, evenals de vliezen, abnormaal stevig op
de onderste uteruspool vast. Bij het verwijderen van de placenta,
bleek het vroeger genoemde weefsellapje ter hoogte van de
contractiering vast te zitten. Het werd afgeknipt en bleek later
bij microscopisch onderzoek, uit een spier-slijmvlieslaagje en
gescleroseerde chorionvlokken te bestaan.

Acht weken na de bevalling bleken uterus en cervix van nor-
male lengte en in normale ligging te zijn.

Bij deze vrouw is dus reeds vroegtijdig een abnormale vaste
verbinding tusschen de chorionvlokken en den baarmoederwand
ontstaan; de cervix werd buitengewoon lang maar de vorming
van een o.u.s. bleef uit. Hieruit volgt, dat het o.u.s. uit de cervix

ontstaat. Het in normale gevallen nagenoeg evenlang blijven der
cervix gedurende de geheele graviditeit, is het gevolg van haar
overgaan in het o.u.s. eenerzijds en een hypertrophic anderzijds.
5. Hydrocephalus.

Bij de hydrocephalus hebben v^ij een vochtopening in de zij-
ventrikels; deze communiceeren normaliter via de aquaductus
Sylviï en het foramen Monroi met het ruggemergskanaal. De dek-
beenderen zijn meestal dun en de naden erg breed; het gevolg
is, dat een groot deel van het schedeldak vliezig is gebleven
en bij druk het z.g. knetteren, ontstaat.

Bij een matigen graad van waterhoofd zijn de schedelbeenderen
evenwel vaak abnormaal hard en de naden smal.

Hebben wij met een sterken graad van hydrophalus te maken,
dan spreekt het vanzelf, dat een spontane geboorte welhaast
uitgesloten is. Zoolang de vliezen staan, verloopt het ontslui-
tingstijdperk op normale wijze, mits er voldoende vrucht-water
is, want dan ontstaat een normale vochtblaas. Is er weinig vrucht-
water of zijn de vliezen vroeg gebroken, zoodat óf de vochtblaas
feeheel ontbreekt óf voor het ontsluitingsmechanisme van geen
waarde is, dan krijgen wij andere verhoudingen. Evenals bij
bekkenvernauwing blijft dan het hoofd staan en kan het geen
druk uitoefenen op den inwendigen mond en het onderste ge-
deelte van de onderste uteruspool, althans niet, zoolang de
ronde banden beletten, dat het o.u.s. met de cervix over het
voorliggende hoofd worden opgetrokken. Van den toestand bij
bekkenvernauwing onderscheidt zich echter de toestand bij hy-
drocephalus, doordat het hoofd veel grooter is en dus de onderste
uteruspool veel sterker in dwarse richting is uitgezet, dan wan-
neer een normaal hoofd boven een nauw bekken staat. Op dit
verschil kom ik later terug. Het is van groote beteekenis, zoo-
wel in verband met het veelvuldig voorkomen van uterusruptuur
bij hydrocephalus, als voor ons inzicht in het wezen van het
ontsluitingsmechanisme; dit moge blijken uit de volgende recente
Waarneming uit de Utrechtsche Kliniek (zie Tijdschr. voor Ver-
loskunde en Oyn. 1932).
Verslag 157 (1931).

Patiënt, oud 20 jaar en voor de eerste maal zwanger, wordt
2l April in de kliniek opgenomen, verdacht van hydrocephalus.
Oe graviditeit verliep ongestoord.

Algemeene toestand goed, cor en pulmones geen afwijkingen.
Het abdomen is sterk opgezet, de navel i? verstreken, de flanken
zijn wat uitgezet. Versche striae. Percutoir is er tympanie in
bovenbuik en flanken.

Palpatie: boven den bekkeningang een zeer groot, hard, rond
deel, dat vrij zeker het hoofd is en dat voor de symphysis uit-
puilt; de rug ligt links. De fundus staat tegen den ribbenboog.
Cortonen zijn regelmatig.

24nbsp;April 1931: het caput reikt tot boven den navel en schijnt
snel in omvang toe te nemen. Patiënte heeft sinds 12 uur wat
pijn in den rug: geen weeën,

boven den ingang. Pijlnaad verloopt dwars, vlak achter de
symphysis; de schedelwand vóór die pijlnaad voelt dunner aan,
dan er achter. Er zijn geen fontanellen door de gewelven heen te
palpeeren; misschien is de dunner aanvoelende plaats de groote
fontanel. Geen symptoom van het ping-pong balletje. Het bekken
is normaal.

Tot 4 uur 30 minuten komen de slappe weeën regelmatig
om de drie k vier minuten.

7 uur 45 minuten: de cervix staat nog gedeeltelijk, is voor den
vinger toegankelijk; toestand verder gelijk. Temp. rectaal 38.3.
Cortonen goed.

11 uur 30 minuten: de cervix is 3—4 cM. lang en voor den
vinger toegankelijk; de bolvormige schedel is te bereiken; er
is een rand van een beenstuk te voelen. Naast dezen rand wordt
een lange naald (zooals voor lumbaalpunctie woidt gebruikt)
ingestoken en één liter vocht afgetapt. Uitwendig voelde men hel
hoofd kleiner worden en na afloop der punctie reikte het nog

maar tot twee vingerbreedte boven de symphysis. De cervix was
lager gekomen en het hoofd was een eind ingedaald. De cortonen
bleven goed.

14 uur 30 minuten: de weeën zijn krachtig; de cervix is nu
geheel verstreken; er is 4 cM. ontsluiting. Het hoofd is nog
bewegelijk.

17 uur 45 minuten: de weeën zijn zwakker, het hoofd is
dieper gekomen en de ontsluiting bedraagt 5 cM.

22nbsp;uur: volkomen ontsluiting; het hoofd staat op den bekken-
bodem; cortonen zijn goed; het hoofd wordt zichtbaar en wordt
onder zeer sterk persen spontaan geboren; de rest van het kind
volgt gemakkelijk.

Het kind leeft nog en maakt af en toe een ademhalings-
beweging; het ziet blauw. De schedel is sterk samengevallen,
Vormt een grooten slappen zak, met grooten stevigen wand en
voorhoofdsbeenderen, die over eikaar heenliggen. De schedel
^ordt met het steriel en op temperatuur bewaarde vocht opge-
spoten, waarna het kind beter gaat ademen en spoedig een
quot;ormalen indruk maakt. Het sliep, schreeuwde, dronk, doch ging
den derden dag dood aan een encephalitis.

De vrouw maakte een ongestoord kraambed door en verliet
19 dagen p. p. de kliniek.

Wat bij deze baring het meest treft, is, dat niettegenstaande
behoorlijke weeën de cervix niet of nauwelijks korter wordt in
den tijd van 12 uren, zij na de punctie in den tijd van 2 uren
geheel verstreken is en er zelfs 4 cM. ontsluiting was ontstaan,
^en krijgt den stelligen indruk, dat het kleiner worden van den
schedel hiermee in direct verband staat. De groote, sterk uit-
gezette hydrocephalus moet dus het ontstaan der ontsluiting
hebben tegengewerkt en de vraag is dus, op welke wijze. Het
l^omt ons voor, dat het antwoord daarop moet gezocht worden
'n de groote breedte van het hoofd, waardoor dit ondanks de
krachtige weeën niet door den contractiering geperst kan worden,
fn dus op deze rustte, terwijl de onderste uteruspool zoo sterk
'n dwarse richting gerekt werd, dat de zijdelingsche wand ook
quot;og een deel van den druk van het hoofd te dragen kreeg en
het hoofd nooit op den inwendigen mond kon drukken. Dien-
tengevolge ontstond er ook geen spanning in het onderste deel

van het o.u.s. en kon het M 11 dus niet in werking treden. Toch
waren de weeën niet geheel zonder invloed op de cervix, want
al is deze in de eerste 12 uren na het breken der vliezen niet
merkbaar korter geworden, toch is het halskanaal wijder ge-
worden, wat weer zijn gereede verklaring in het omkrulmecha-
nisme (MIIl) vindt.

Dit mechanisme heeft zijn invloed kunnen doen gelden, toen
de cervix zijn tonus verloren had en als een slappe buis in het
bekken hing. Daar dit evenwel bij een I-parae langzaam gaat,
heeft M III weinig gelegenheid gehad zijn werking te ontplooien.
Hadden wij met een multiparae te doen gehad, waarbij de cervix
vaak veel minder stevig is, dan zou de ontsluiting onder invloed
van M III zeer zeker belangrijk meer zijn toegenomen.

Het groote, breede hoofd werd gesteund door de contractiering
en voor een deel wellicht ook door de in de breedte uitgezette
onderste uteruspool.
6. Dwarsligging.

Algemeen neemt men aan, dat de dwarsligging veel kans op
uterusrupturen geeft en daar ik, zooals reeds in de inleiding is
gezegd, deze laatste wat uitvoeriger wil bespreken, lijkt het mij
gewenscht de dwarsligging in een afzonderlijk hoofdstuk te
bespreken.

Bij staande vliezen verloopt het ontsluitingsproces, met een
voldoende hoeveelheid vruchtwater, op de gewone wijze. Wan-
neer het vruchtwater is afgeloopen, en dus iedere werking van
de vochtblaas ontbreekt, kan het o.u.s. alleen gespannen worden,
wanneer het voorliggend kindsdeel in den ondersten uteruspool
wordt gedreven. Inderdaad stelt men zich dan ook voor, dat op
die wijze de ontsluiting bij afgeloopen vruchtwater tot stand
komt. Daarvoor moet het kind sterk geknikt worden, waarvoor
groote kracht noodig is. Het gemakkelijkst nog gaat dit, bij schou-
derligging, d.w.z. wanneer het kind ter hoogte van den buigbaren
hals geknikt wordt, veel bezwaarlijker echter bij een rompligging.

In beide gevallen is het voorliggend kindsdeel zeer ongelijk-
matig van vorm, zoodat het o.u.s. erg onregelmatig gespannen
wordt en dus de tractie aan den inwendigen mond ongelijkmatig
zal zijn.

Hieraan schrijft men toe, dat de ontsluiting langzamer vordert,
dan bij hoofdliggingen en dat, daar er tegelijkertijd een onregel-
matige rekking van het o.u.s. ontstaat, er groot gevaar dreigt
voor plaatselijke overrekking, d.w.z. voor uterusruptuur.

Tegen deze voorstelling van den gang van zaken bij dwars-
liggingen zijn verschillende bezwaren.

In de eerste plaats kan men bij een schouderligging durante
partu herhaaldelijk waarnemen, dat het o.u.s. tijdens een wee
volstrekt niet aanspant, en de schouder niet op den moeder-
mond drukt en dat niettegenstaande dit, de ontsluiting toch ge-
leidelijk toeneemt. In die gevallen is er dus in werkelijkheid
geen opvullend kindsdeel.

Daaruit zou volgen, dat het voorliggend deel dan nog door
den contractiering wordt tegengehouden, daar als het ware op
steunt, en dat dit werkelijk af en toe het geval is, blijkt daaruit,

dat op het onder den contractiering gelegen kindsdeel, een ge-
boorte-gezwel kan ontstaan.

De volgende waarneming van een dwarsligging, een uterus myo-
matosus, is daarvan een overtuigend bewijs.

Een primipara, oud 27 jaar, ä terme, is gedurende de geheele
zwangerschap goed gezond geweest. De laatste twee maanden
heeft zij zoo nu en dan wat gevloeid.

De uterus reikt tot even onder den ribbenboog. Er zijn geen
kindsdeelen duidelijk te voelen. Links onder, in de nabijheid van
het lig. Poupart, is een vrij vaste, doch niet als caput aan-
voelende tumor. De, tijdens een contractie duidelijker te voelen,
tumor is voor een caput te week.

Waarschijnlijk ligt het hoofd in den fundus en de stuit rechts
dwars. Cortonen regelmatig, op navelhoogte. '

Vagina normaal. Portio verstreken. 2 cM. ontsluiting. Geen
vliezen te voelen. Rechts achter en voor is de cervix dun. Links
is eveneens een 1 cM. breed, dun randje te voelen, dat naar
boven toe direct veel dikker wordt, en den vorm aanneemt van
een 3—4 c.M, dikken, vasten tumor.

Bij bimanueel onderzoek blijkt deze tumor een geheel te
vormen met het bij het uitwendig onderzoek gevonden gezwel, en
een weinig bewegelijk te zijn. Het diepste punt van de tumor reikt
tot 2 cM, boven de interspinaallijn.

Het voorliggend deel is de onderarm, waaraan de elleboog
te voelen is, evenals een sterk geflecteerd handje, dat links
tegen een groot deel aanligt. Het voorliggend deel is nauwelijks
ingedaald (zie fig. 27). Het Promontorium is te bereiken (C. D.
11.8). De cortonen blijven regulair, de weeën nemen iets in
frequentie toe.

11 uur 30 minuten: 4 cM. ontsluiting; ligging en indeling van
het kind zijn niet veranderd.

Indicatie: Gezien de dwarsligging is het niet mogelijk, dat
het kind spontaan geboren zal worden; bovendien is er een
vrij groot cervixmyoom. Afwachten tot er eindelijk volkomen
ontsluiting zal zijn ontstaan, is mogelijk, maar daar er zoo nu

en dan meconium afloopt, is het niet waarschijnlijk, dat het
kind dan nog zal leven. Hierbij komt nog, dat het niet zeker
is, dat de tumor dan hoog genoeg zal zijn opgetrokken om den
doorgang van het kind door versie en extractie mogelijk te maken.
Daarom wordt besloten sectio caesaria te doen en wat den tumor
betreft, naar bevinden te handelen.

14 uur 30 minuten: 4 cM. ontsluiting; ligging van het kind
is dezelfde. Opmerkelijk is de slapheid van het o.u.s. ook tijdens
een wee.

Er blijkt links in het lig. latum een groote myoomknobbel uit
te puilen, die tot even over de mediaanlijn reikt en zich voor
een klein gedeelte boven den contractiering voortzet. Daarom
moet de uterus in het corpus worden geopend. Het kind schreeuwt
dadelijk; de placenta werd verwijderd en vervolgens het cocos-
noot groote myoom zonder veel bloeding geënucleëerd. Daarop
werd de uterus gesloten en het onderste gedeelte van den wond
met peritoneum van het lig. latum sinistrum bedekt. Genezing
ongestoord.

Van belang is nu, dat het kind een zwelling vertoonde, die
zich uitstrekte over den rechtei-schouder, den geheelen rechterarm
en een deel van de rechterhelft van den hals. Op ditzelfde ge-
bied waren overal puntvormige bloedingen te zien (fig.28).

Hieruit blijkt dus, dat het gedeelte van het kind, dat onder den
contractiering lag, absoluut geen tegendruk van het o.u.s.- heeft
ondervonden. Daaruit volgt, dat de spanning in het o.u.s. minimaal
is geweest en van rekking van dit deel van den uterus onder invloed
van de weeën, door het voorliggend deel, geen sprake was.

Dat zelfs aan de binnenzijde van den arm en in den oksel
overal puntvormige bloedingen waren, is een aanwijzing te meer,
dat het o.u.s. niet den minsten druk op het voorliggend deel
heeft uitgeoefend.

Het O.U.S. was dus ruimer, dan het door het voorliggend
deel kon zijn gemaakt; hiermede komt overeen, dat, niettegen-
staande de arm niet dieper was gekomen, de ontsluiting toch in
tijd van twee uren van 2 tot 4 c.M. was toegenomen en tijdens
een wee was waargenomen, dat het o.u.s. slap bleef.

Deze toeneming der ontsluiting kan dan ook niet het gevolg
geweest zijn van spanning van het o.u.s. door het voorliggend

deel en wij denken dan, gezien het in de vorige hoofdstukken
behandelde, direct aan het 3e mechanisme en zullen in de vol-
gende blz. den invloed hiervan nog uitvoerig bespreken.

Een soortgelijke waarneming, waarbij het caput succedaneum
op den linkerschouder was, is door prof. De Snoo in zijn boek
beschi;even. Fig. 29 toont ons het kind, zooals het er uitzag,
nadat het in evolutio spontanea geboren was. Daar was weliswaar
het geboortegezwel veel sterker, doch zijn uitbreiding kwam
geheel met die van bovengenoemd geval overeen, zoodat het
wel zeer waarschijnlijk is, dat ook daar het geboortegezwel in
hoofdzaak ontstaan is tijdens het ontsluitingstijdperk en wel op
dat kindsdeel, dat zich onder den contractiering bevond.

Naar aanleiding van deze waarnemingen is later in het bij-
zonder op den toestand van het o.u.s. bij dwarsligging gelet en
heeft men zich, naar prof. De Snoo mij heeft medegedeeld, er
herhaaldelijk van kunnen overtuigen, dat bij dwarsligging, waar
de vliezen gebroken zijn, het voorliggend kindsdeel aanvankelijk
door den contractiering wordt tegengehouden en niettegenstaande
dus het o.u.s. niet gespannen wordt, toch de ontsluiting vordert
In het bijzonder heeft hij daarbij ook kunnen vaststellen, dat de
cervix bij nog weinig ontsluiting en kort na het begin van de
baring stug is, doch dat naarmate de weeën krachtiger worden,
de cervix zijn stugheid verliest en dan tevens verder opengaat.
Worden dan de weeën zoo krachtig, dat zij in staat zijn het
kind door den contractiering heen te persen, dan vindt het
vooruitgaande kindsdeel een voorbereide weeke cervix, die nu
gemakkelijk geheel ontplooid wordt, en wanneer een steeds
grooter deel van het kind in het o.u.s. geperst wordt, zoodanig
kan worden gerekt, dat er een uterusruptuur ontstaat.

Met deze gang van zaken behoort men bij de behandeling van
de dwarsligging rekening te houden, in zooverre, dat dus tot
de keering moet worden overgegaan, vóór de weerstand van den
contractiering overwonnen is. Zooals gezegd, is de cervix dan wel
zoover voorbereid, dat zij geheel slap is geworden en het halskanaal
reeds ruim is geopend. Hebben de weeën den weerstand van den
contractiering reeds overwonnen, is reeds een deel van het kind in
het o.u.s. geperst, dan heeft men voor de keering het meest gunstige
oogenblik laten voorbijgaan en is er feitelijk een verzuimde dwars-
ligging ontstaan.

Hiermede is het begrip „ve;rzuimde dwarsliggingquot; dus vrij scherp
aangegeven en bovendien is het duidelijk, dat men met de keering
niet mag wachten, tot de ontsluiting volkomen is, want de
volledige ontplooiing geschiedt eerst, wanneer het kind door den
contractiering in het o.u.s. wordt geperst.

Aan het einde van dit hoofdstuk kom ik nog op de groote
beteekenis van deze waarnemingen terug.

In de tweede plaats is mij bij mijn onderzoek gebleken, dat
het aantal uterusrupturen bij dwarsliggingen lang zoo groot niet
was, als men, op grond van de algemeen aangenomen ongelijk-
matige rekking, wel zou verwachten.

Freund geeft aan, dat het aantal spontane uterusrupturen bij
dwarsligging slechts gering is en ik zeH vond maar één spontane
uterusruptuur onder 691 gevallen van dwarsligging, wat toch wel
heel weinig is.

Met het oog op de groote beteekenis hiervan voor ons inzicht in
het ontsluitingsmechanisme, meen ik goed te doen deze 691 ge-
vallen nader te bespreken.

Voor mijn onderzoek had ik de beschikking over de barens-
verslagen van de Ütrechtsche Kliniek, over die der Polikliniek en
over die van de Rotterdamsche Vroedvrouwenschool.

In de Verloskundige Kliniek te Utrecht zijn van 1899 tot en met
1929, 8846 vrouwen verlost.

In de Verloskundige Polikliniek te Utrecht zijn in dezelfde jaren
48193 vrouwen bevallen, en in de Rijks Vroedvrouwenschool te
Rotterdam van 1907 tot en met 1926 10643 vrouwen.

Allereerst heb ik nu de verdeeling der dwarsliggingen over de
verschillende pariteiten nagegaan. Tabel I geeft daarvan het re-
sultaat. Daaruit blijkt, dat de kans op dwarsligging bij M P.
grooter is dan bij I P., doch een juist inzicht in de werkelijke
verhoudingen geeft die tabel niet, omdat in de Ütrechtsche kliniek,
zoowel als in de Vroedvrouwenschool in hoofdzaak pathologische
gevallen worden opgenomen. Om een indruk van de werkelijke
kans op dwarsligging bij de verschillende pariteiten te krijgen heb
ik daarom naast Tabel 1, Tabel II geplaatst, die een overzicht geeft
van het aantal geboorten bij de verschillende pariteiten in Amster-
dam uit de jaren 1900 en 1920.

Uit die Tabellen blijkt, dat na 1900 het aantal 1 en II Parae is
toegenomen, terwijl dat der IV, V, VI, VII en VIII P. is afgenomen;

12
8
7
6

3
5
1

4
9

11
7
4
6
13
7
7

4
2
7

3
1

4
1

41
62

67
61
72

68
50
50
32
43
47
18
21
18
10

3
6

4
2
7

dus de gezinnen kleiner zijn geworden, een verschijnsel, dat zich
zooals het steeds verder dalende geboortecijfer toont, na 1920
heeft voortgezet. Daar ons materiaal loopt van 1900—1930 mogen
wij aannemen, dat de verhoudingen, zooals die in 1920 bestonden
ongeveer overeenkomen met het gemiddelde van ons materiaal.
Uit de vergelijking van beide Tabellen blijkt, dat de dwareliggingen
vooral bij de grande multiparae voorkomen, veel minder bij secun-
diparae, maar verreweg het minst bij I Parae. Daar het verschil
tusschen 1, 11, III en meer barigen vooral gelegen is in de stevigheid
van den buikwand, ligt het voor de hand, aan te nemen, dat de
grootere kans op dwarsligging in de mindere stevigheid van den
buikwand gelegen is, in verband met de mindere stabiliteit, die
het kind daardoor in hoofdligging heeft.

minder stevig dan van I Parae, zoo zelfs, dat de uitwendige mond
reeds tijdens de zwangerschap open gaat, door, wat wij genoemd

hebben, het omkrulmechanisme. Wij moeten het dus als een ge-
lukkige omstandigheid opvatten, dat verreweg de meeste dwars-
liggingen (zelfs wanneer wij de placenta praevia, vroeggeboorten
en tweelingen uitschakelen) bij M Parae voorkomen, want daar-
door kan er in de meeste gevallen, zonder opvullend voorliggend

Overzien wij daartoe allereerst ons geheele materiaal, dan
blijkt uit tabel 111, dat verreweg de meeste kinderen langs den
natuurlijken weg, meestal na inwendige keering geboren zijn.
4 maal werd vaginale sectio caesarea gedaan, 22 maal Braxton
Hicks, doch in niet minder dan 489 gevallen Versie en Extractie
bij volkomen of nagenoeg volkomen ontsluiting.

Onder deze gevallen zijn er 27, waar wegens een voorliggende
placenta een metreurynter is ingebracht, doch in alle andere ge-
vallen is de ontsluiting spontaan volkomen of nagenoeg volkomen
geworden, evenals in die gevallen waar perforatie is verricht (21)
en die, waarin de kinderen in dwarsligging spontaan geboren
zijn (24).

In niet minder dan 390 dezer gevallen zijn de vliezen vroeg
gebroken, 144 maal zijn zij tot volkomen ontsluiting blijven staan
en in vele gevallen voor of bij het begin der baring, waaruit blijkt,
dat er voor de ontplooiing der cervix geen vochtblaas of voor-
liggend deel noodig is, doch dat het omkrulmechanisme zeer wel
alleen in staat is de cervix te openen.

Dit neemt natuurlijk niet weg, dat zoolang de vochtblaas staat,
die ontplooiing gemakkelijker en dus sneller zal gaan. In dat ver-
schil hebben wij zelfs een maatstaf voor de waarde van de vocht-
blaas, en ik heb dat daarom trachten te berekenen.

Hoewel een vergelijking tusschen den duur van de ontsluitings-
periode bij staande vliezen en bij vroeg afgeloopen vruchtwater
oogenschijnlijk eenvoudig is, bleek dat geenszins het geval, omdat
de gegevens van een groot aantal baringsverslagen daarvoor niet
voldoende waren, in hoofdzaak, omdat in vele gevallen, waarin de
patiënten wegens dwarsligging met gebroken vliezen waren opge-
nomen, het tijdstip van het afloopen van het vruchtwater niet be-
kend was. Bovendien was er een groot aantal gevallen, waar andere
afwijkingen bestonden, zooals o.a. placenta praevia of waar S. C.
gedaan was, die voor dit doel niet geschikt waren.

Van de 396 gevallen uit de Ütrechtsche kliniek, waren er echter
120 bruikbaar t.w. 67, waarin de vliezen bij volkomen ontsluiting
zijn gebroken, en van de 281 dwarsliggingen uit Rotterdam waren
er 129 bruikbaar, waarvan 80, waar de vliezen bij volkomen
ontsluiting en 49, waar zij vroeg waren gebroken.

Tusschen beide groepen bestaat dus slechts weinig verschil, met
een totaal gemiddelde:

bij staande vliezen van 17 uur en 45 minuten en
bij gebroken vliezen van 22 uur en 30 minuten.

Hieruit zou dus blijken, dat de ontsluiting wel is waar zonder
vochtblaas of opvullend kindsdeel kan tot stand komen, maar dat
de ontsluitingsperiode bij staande vliezen niet minder dan 4 uur
45 min. korter duurt. De vochtblaas zou dus de ontsluiting belang-
rijk bevorderen.

Toch geven deze cijfers geen juist beeld van de beteekenis der
vochtblaas, want door de omkrulling wordt de ontsluiting niet meer
dan 7 ä 8 c.M., ook niet wanneer de cervix volledig verslapt is en
tot Versie en Extractie kan worden overgegaan.

In vele gevallen was dan ook dit stadium reeds lang bereikt,
voor Versie en Extractie werd verricht, zoodat het gevonden ver-
schil van 4 uur en 45 minuten grooter is dan in werkelijkheid het
geval is.

Bovendien mogen wij ook niet vergeten, dat bij een betrekkelijk
klein aantal gegevens enkele zeer langdurige verlossingen het eind-
»■esultaat sterk zullen kunnen beinvloeden.

In ieder geval blijkt echter uit deze berekeningen, dat de be-
teekenis van het omkrulmechanisme minstens even groot is als
van de vochtblaas, of beter misschien, even klein, en dat de ver-
klaring van het betrekkelijk geringe verschil bij staande en ge-
broken vliezen wijst op het primaire belang van de verslapping
Van de cervix.

Ten slotte zij er op gewezen, dat zooals reeds gezegd, slechts
^én uterusruptuur is waargenomen, en dat nog wel bij een vrouw
met verwaarloosde dwarsligging, kort na opname, voor dat tot de-
capitatie kon worden overgegaan. Daartegenover staat dat er
24 kinderen — waaronder wel is waar 21 onvoldragen — spontaan
door zelfontwikkeling of conduplicato corporis zijn geboren en
21 maal bij verwaarloosde dwarsligging decapitatie is gedaan,
zonder dat een ruptuur is opgetreden.

De vraag rijst dus hoe dan eigenhjk een uterus ruptuur tot stand
komt, en of zij tot het ontsluitingsmechanisme wel in eenig verband
staat. Deze vraag willen wij in het volgende hoofdstuk nader bezien.

Van uterusruptuur spreekt men, wanneer voor of tijdens de baring
een verscheuring van den uterus ontstaat. De uterus drijft dan
bij een contractie zijn inhoud naar die scheur, die dientengevolge
grooter wordt en waardoor tenslotte het kind, of wanneer de
vliezen nog staan en stevig genoeg zijn, het geheele ei wordt
uitgeperst.

Het gevolg hiervan is, dat wij in den regel met zeer groote
scheuren te maken hebben, en het meestal niet moge-lijk is, de
plaats waar de ruptuur ontstaan is, vast te stellen. Stellig is het
voor een groot deel hier aan toe te schrijven, dat men het over het
mechanisme der uterusruptuur nog niet eens is.

Wel neemt men algemeen aan, dat een uterusruptuur ontstaat
door ©verrekking van een bepaald gedeelte van den uterus, maar
over de wijze, waarop zoo'n overrekking tot stand komt, zijn de
meeningen verdeeld, althans voor zoover het de rupturen van het
O-U.s. en van de vagina betreft.

Michaelis was de eerste, die een aannemelijke verklaring gaf
van het ontstaan van een uterusruptuur, welke later door Bandl
^erd aangevuld. Op die basis heeft Freund een theorie opgesteld,
die bijna algemeen wordt aangenomen.

Hij stelt zich voor, dat het voorliggende kindsdeel in het o.u.s.
Wordt geperst en de uterus zich over het voorliggend deel naar
boven terugtrekt. Daardoor wordt het o.u.s. gespannen, en wanneer
'^at nu, doordat het hoofd in den bekkenring bekneld is, aldaar
gefixeerd is, zal alleen het bovenste deel gerekt kunnen worden
eventueel scheuren.

Bestaat er echter ter hoogte van den bekkenring geen inklem-
quot;i'ng, dan zal het o.u.s. in zijn geheel naar boven worden verplaatst,
een tractie uitoefenen aan de vagina, die nu gevaar loopt te
scheuren. Deze colpaporrhexis zou dus ontstaan bij dwarsliggmg,

hydrocephalus enz,, terwijl de ruptuur in het o.u.s, meer bij bekken-
vernauwing met ingeklemd hoofd zou voorkomen.

Dat deze overrekking hetzij van het geheele, of slechts van een
deel van het o.u.s. betrekkelijk zoo zelden wordt waargenomen,
schrijft hij toe aan de werking der lig. rotunda en sacro-utèrina, die
den uterus mede beletten zich naar boven te verplaatsen. Eerst,
wanneer die banden de neiging van den uterus, zich naar boven
te bewegen, niet langer kunnen tegenhouden, zou gevaar voor
scheuring dreigen.

Volgens deze voorstelling zou dus alleen een ruptuur van het
o.u.s. ontstaan, wanneer de cervix tusschen het voorliggend deel
en het bekken bekneld is.

Daarentegen meenen anderen, dat het o.u.s. ook overrekt kan
worden, zonder dat het in den bekkenring gefixeerd is en zooals
zal blijken, op goede gronden.

In ieder geval echter zijn allen het er over eens, dat de oorzaak
der spontane uterusruptuur in laatste instantie het gevolg is van
overrekking van het o.u.s. Wanneer wij dus weten, wanneer en
onder welke omstandigheden zoo'n abnormale rekking voorkomt,
en derhalve ook, wanneer zij niet voorkomt, dan kan dat ons
waardevolle gegevens verschaffen voor een juist begrip van het
ontsluitingsmechanisme.

Bij onze bespreking van de verschillende wijzen, waarop de ont-
sluiting mechanisch kan tot stand komen, hebben wij naast de
wigvormige vochtblaas en de bolvormige onderste eipool, het
omkrulmechanisme leeren kennen. Het is duidelijk, dat noch het
eerste, noch het laatste een uterusruptuur kan veroorzaken.

Daarentegen is dat zeer wel denkbaar van de bolvormige onder-
ste eipool, door M II.

Wanneer M II dus werkelijk van beteekenis is, voor het tot
stand komen van de ontsluiting en het dus een flinke spanning van
het o.u.s. veroorzaakt, zullen wij mogen verwachten, dat dienten-
gevolge het o.u.s. af en toe scheurt en dus reeds voor de ont-
sluiting volkomen is, uterusrupturen voorkomen. En in het bijzonder
zullen wij dat dan mogen verwachten, wanneer de vliezen ge-
broken zijn en het voorliggend deel, hetzij het hoofd of de stuit of
de schouders, het o.u.s., niet zooals de eipool regelmatig, maar
onregelmatig rekt.

plaatsen vertoont bijv. door litteekenvorming na een vroegere
operatie of een vroegere verwonding, het gevaar van scheuren
grooter zal zijn, dan wanneer het volkomen normaal is.

Veel minder dikwijls dan in het o.u.s. resp. de vagina ontstaan
primaire scheuren in het corpus uteri, en in een normale uterus
komen ze practisch niet voor, zelfs niet bij sterke uitzetting
bijv. door hydramnion. In het bijzonder ontstaan de primaire
scheuren echter in litteekens van vroegere keizersneden.

Freund (38) geeft als gemiddelde van de uitkomsten van 14
onderzoekers, dat 10 % van de uterusrupturen bij dwarsligging
bij primiparae voorkwamen.

Kaufman (38) geeft aan, dat in 35 % der gevallen van uterus-
ruptuur bij dwarsligging de scheur tot de vagina beperkt blijft.

Frank (38) zag in 5,25 % der gevallen een spontane vaginaal-
ruptuur bij dwarsliggingen en Korman vond dit in 11 % der
gevallen.

Uit deze en nog vele andere gegevens concludeert Freund, dat
bij dwarsliggingen geen rupturen van het p.u.s. ontstaan, maar
bijna uitsluitend van de fornix vaginae, en wel door zeer sterken
'ocalen druk van hand of schouder.

E. van Ammon (39) legt zeer den nadruk op het gevaar voor
iJterusrupturen na sectio caesarea.

Hij acht aan de corporeele sectio de meeste gevaren verbon-
den, omdat men daar bij dwarsligging veel rupturen ziet op-
treden, vlak naast goed genezen of midden in slecht genezen
'itteekens.

Hij heeft alle Duitsche publicaties, die tusschen 1915 en 1928
verschenen en die op dit vraagstuk betrekking hadden, door-
gewerkt en kreeg toen 178 duidelijk beschreven gevallen bijeen.

Hij vond, dat in 1,8% der gevallen na sectio caesarea een
Spontane uterusruptuur optrad.

De Groot Jr. (40) heeft het materiaal uit de Utrechtsciie Ver-
'oskundige Kliniek en Polikliniek onderzocht en kreeg als resul-
taat dat op 38174 verlossingen, 14 gevallen van spontane ute-
fusruptiuur waren gediagnostiseerd. Dit Is ongeveer 0,36 %.

Geen van deze 14 rupturen was vooraf gegaan door een sec-
tio caesarea, hetzij een corporeele, hetzij een lage sectio.

j. Snoeck (41) geeft aan de hand van verschillende publica-
tles' een overzicht van het ontstaan van uterusrupturen na cor-
poreele sectio in verband met het al of niet goed regeneeren van
het spierweefsel in het litteeken.

Pokrowsky en Robinowitsch vonden respectievelijk de vol-
gende getallen: 54% compleet; 29% incompleet; 17% slecht
fibreus.

In 14 tot 17 % der gevallen schijnt er dus een minderwaardig
litteeken te ontstaan.nbsp;^

Williams vond in 20 % der gevallen na corporeele sectio een
spontane uterusruptuur.

Snoeck beschikte maar over een klein aantal gegevens en vond
14%. Hij wijst op de coïncidentie van 14% slecht genezen lit-
teekens en 14 % spontane rupturen.

Gezien zijn klein materiaal durft hij geen directe gevolgtrek-
kingen te maken, maar komt op grond van al zijn gegevens tot
de conclusie, dat slecht genezen litteekens de aanleidende oor-
zaak tot een spontaan ruptuur zullen zijn, en dat overrekking
van de uterus en insertie van de placenta in het litteeken van
weinig beteekenis worden geacht.

Naar het schijnt is het gevaar voor ruptuur na cervicale keizer-
snede kleiner dan na corporeele. Dit zou in overeenstemming zijn
met de spanningswet, aangezien daaruit volgt, dat de spanning in
den wand van het corpus, met zijn grooten straal, tijdens een wee
veel grooter is dan in die van het o.u.s. De reden waarom niet veel
meer rupturen in litteekens ontstaan, kunnen wij bovendien daaraan
toeschrijven, dat de zwakke plaats gaat uitpuilen, waarbij haar
welving sterker wordt en dus de spanning in den wand afneemt.

Iets dergelijks zien wij bij oude auto-banden, waar de binnenband
door den buitenband uitpuilt en toch niet barst.

Naast rupturen in het corpus, in het o.u.s. en in de vagina
(colpaporrhexis) onderscheiden wij de uterusruptuur in comirfete
en incomplete. Bij de complete ruptuur is ook het peritoneum ver-
scheurd, zoodat de uterusholte in open gemeenschap staat met
de buikholte; bij de incomplete gaat de scheur door de geheele
dikte van den wand, maar is het peritoneum gespaard gebleven.

Aangezien het peritoneum tot aan den contractiering vast aan
den spierwand zit, en eerst onder den contractiering verschuifbaar
is, is het begrijpelijk, dat de incomplete rupturen alleen betrekking
hebben op scheuren in het o.u.s. nesp. de vagina.

De spontane uterusrupturen inoeten wij scherp onderscheiden
van de violente rupturen, van de usuur en van de perforatie.

Van perforatie spreekt men, wanneer de wand van den uterus
hier of daar door een instrument of door den vinger doorboord
Wordt, zonder dat die opening, doordat de inhoud van den uterus
er door de contractie is ingeperst, verder is gescheurd.

Usuur noemen wij den toestand, waarbij decubitus is ontstaan
door langdurigen druk, zonder dat de zwakke plek nog verder
's gescheurd en van violente rupturen, wanneer de verscheuring
het onmiddellijk gevolg is van intra-uterine handgrepen. Meestal
bestond er dan echter reeds een gevaarlijke rekking van het
onderste uterussegment vóór den ingreep, zoodat deze in den
regel slechts de laatste druppel was, die den emmer deed
overloopen.

De perforatie en de usuur zijn in verband met ons onderwerp
van geen belang, wel de violente rupturen, waar immers reeds
van te voren een sterke rekking van het o.u.s. resp. de vagina
Was ontstaan.

Ik zal dus alle uterusrupturen, die van 1907—1926 in de Rot-
terdamsche Vroedvrouwenschool en van 1899—1932 in de
Ütrechtsche Kliniek zijn ontstaan bespreken, in het bijzonder
echter de spontane rupturen, waarvan men de verslagen als
aanhangsel hierbij moge aantreffen.

Het totaal aantal rupturen bedraagt 65. Daarvan zijn 32 spon-
tane en 33 violente rupturen. Bovendien werd 1 blaasruptuur
Waargenomen zonder verscheuring van den uterus.

Afgeweken stuitligging met normaal bekken . .
Afgeweken stuitligging met pathologisch bekken .

Onbekende ligging met normaal bekken ....
Onbekende ligging met pathologisch bekken . .

Van de 32 gevallen van spontane uterusruptuur zijn 19 voor-
gekomen in Rotterdam en 13 in Utrecht, terwijl Tabel IV ons de
verschillende liggingen geeft, waarbij de rupturen zijn opgetreden.
Bij 21 vrouwen was de ruptuur reeds thuis ontstaan, terwijl
11 gevallen in de kliniek voorkwamen.

De diagnose was in de meeste gevallen op grond van de
typische verschijnselen, als collaps, plotselmg ophouden der
weeën etc. etc. gemakkelijk te stellen (23 maal). In 9 gevallen
werd de diagnose pas gesteld, nadat het kind geboren was, en
wel 6 maal door den uterus na de partus met de hand af te
tasten, (ziektegevallen 1, 17, 18, 22 en 27); terwijl 3 maal de
obductie de scheur pas aan het licht bracht (verslag 15, 26
en 29).

In 17 gevallen werd laprotomie gedaan, 9 maal gevolgd door
uterusextirpatie, terwijl hierbij in totaal 7 maal de vrouw over-
leed (4 maal na uterusextirpatie).

In 10 gevallen werd geen (doordat de patiënten stervend«
binnenkwamen) of alleen een conservatieve therapie toegepast,
waarbij 9 vrouwen stierven.

c
«j

TJ
C

JZ
O

Vin
vil

IV
IV
IV

vin

VII
X

XII

VII
II

VIII

XII

VI
IV

VII

VIII

XIII
VIII

IV
VI

vil

VHl

XIV

II
IJ

8
9

10
11
12

20
21
22

tamp
V. E.
lap.

geen
ff

lap.
ff

geen
extr.
tp

tang
extr.

B. V.
varices
hydroc
B. V.

hydroc
B. V.

litteeken

37 w.
36 w.

34 w.
40 w.
40 w.
40 w.
40 w.
40 w.
40 w.
40 w.

40 w.

40 w.
?

40 w.

w.
40 w.
40 w.
40 w.
40 w.
40 w.
40 w.
40 w.
40 w
40 w
40 w
40 w.
40 w.
40 w.
40 w.
40 w.
40 w.j

as. p
?

afg.h.
?

af. St.
tt

as.an
a.st.
hoofd.

st.
?

i hoofd

st
dw. 1.?
af. st
voorh

st.
hoofd
tl

dw. 1.
hoofd

curet
tl

St. I.
B. V.

St.

curet
hydroc
curet

hydroc
St. I.
dw. I.
afg. St.
v. h. I.
hangb.
B. V.

3 incompleet. Tabel VI geeft een overzichtelijk beeld van deze
twee groepen in verband met de toegepaste behandeling in de
onderscheiden gevallen, terwijl tevens het aantal doodelijk ver-
loopende gevallen is vermeld.

Alhoewel de plaats der ruptuur bijna steeds nauwkeurig was
opgegeven (zie Tabel VII), was het daarom nog heel vaak on-
mogelijk, om met zekerheid te zeggen, waar zij begonnen was;
aangezien er evenwel slechts 1 ruptuur tot het corpus beperkt
was en er maar 5 tot in de vagina doorliepen, volgt daaruit, dat
verreweg de meesten in het o.u.s. zijn ontstaan.

In het eene geval van corpusruptuur was deze ontstaan in het
litteeken van een vroegere sectio caesaria (verslag 33).

Van groot belang in verband met het ontsluitingsmechanisme
is het nu te weten in welke phase der baring de rupturen zijn
ontstaan.

Uit de verslagen blijkt, dat:
le de scheur in het corpus ontstond bij staande cervik.
2e geen enkele scheur was begonnen in de vagina,
3e naar alle waarschijnlijkheid 31 maal een scheur optrad in het
o.u.s.

Van deze 31 spontane rupturen, die in het o.u.s. begonnen,
■traden er 3 op bij staande cervix (verslag 5, 10 en 13), 4 maal
trad er een dergelijke ruptuur op bij onvolkomen ontsluiting (ver-
slag 6, 7, 9 en 12) en

In twee gevallen was het niet zeker of de. ontsluiting bij het
ontstaan der ruptuur volkomen was of niet (verslag 23 en 24).

Aantal

Spontaan	VioleaC
1
20	17
6	6
	3
4
1	3
	4
32	33

Van de 4 rupturen, die bij staande cervix optraden, ontstond
er één in het corpus in een oud litteeken, terwijl de drie andere
in het o.u.s. ontstonden en tot vlak bij de fundus doorliepen;
bovendien was de laatste zwangerschap van deze drie vrouwen
geëindigd in een abortus, waarna zij gecuretteerd waren.
t)e 4 scheuren bij onvolkomen ontsluiting traden op:

De rupturen na curettage geleken alle op elkaar, in zooverre,
dat de scheuren ontstonden bij nog weinig of geen ontsluiting, en
dat de vrouwen goede weeën hadden gehad en dat zij in
drie gevallen tot in het corpus uteri doorliepen. «

Het ligt dus voor de hand aan te nemen, dat in deze gevallen
'^e rupturen ontstaan zijn in zwakke plekken ter -hoogte van den
contractiering. die het gevolg waren van de voorafgegane cu-

rettage. Het is toch juist ter plaatse van den contractiering, waar
men bij het curetteeren gemakkelijk spierlappen verwijdert en
dus, wanneer de curettage niet voorzichtig of door minder kun-
dige hand geschiedt, een groot defect kan ontstaan.

Dat zoo'n plaats tijdens de baring of zelfs reeds daarvoor over-
rekt kan worden en aanleiding geeft tot het ontstaan van een
uterusruptuur is zonder meer begrijpelijk. Toch rijst de vraag,
of wij gezien de vele curettages niet meer rupturen zouden mogen
verwachten. (Herinneren wij ons echter, dat, wanneer zoo'n zwakke
plek gaat uitpuilen, deze zich gedraagt als een oude autoband
volgens de eischen van de boven beschreven spanningswet, dan
is hef duidelijk, dat zelfs zwakke plekken in het corpus niet zoo
gemakkelijk scheuren. Ongetwijfeld is het dan ook aan diezelfde
mechanische Wet te danken, dat ook niet veel meer ruptuur in
S.C. litteekens ontstaan.

Opmerkelijk is, dat in de 4 gevallen, waar de ruptuur bij on-
volkomen ontsluiting (5—7 c.M.) is ontstaan, 3 maal een stuit-
ligging of afgeweken stuitligging was gediagnostiseerd, terwijl
in één geval het kind reeds, voor de komst van den verloskundige,
in de buikholte was geboren.

In de beide gevallen, die ik als twijfelachtig heb meenen te
moeten boeken, bestond een hoofdligging; aanvankelijk was in
beide gevallen de uterusruptuur miskend. In het eerste geval
was bij het eerste onderzoek genoteerd, dat de portio in twee
lippen gespleten was, zonder opgave van ontsluiting en in het
tweede was eerst 4 cM genoteerd, doch meende Prof. Kouwer,
toen hij patiente eenigen tijd later onderzocht, dat er zeker veel
meer ontsluiting was geweest.

Ik meen goed te doen, dat hier extra te vermelden, omdat er
bij hoofdligging geen enkele andere ruptuur ontstaan is, voordat
de ontsluiting volkomen was. Het lijkt mij dan ook lang niet
onwaarschijnlijk, dat in deze beide gevallen bij het ontstaan der
ruptuur de ontsluiting volkomen was, te meer, omdat na het
ontstaan van een ruptuur het hoofd terugwijkt en de cervix
samenvalt, zoodat men, wanneer men de uterusruptuur over het
hoofd ziet, zich in den graad der ontsluiting gemakkelijk vergist.

In ieder geval echter komt er een groot verschil voor quot;den
dag tusschen het gevaar voor ruptuur in het ontsluitingstijdperk
bij hoofdligging en bij stuitligging.

Blijkbaar heeft dus het o.u.s. bij stuitligging heel wat meer
te lijden dan bij hoofdligging en daar doet het feit niet aan af,
dan in 2 gevallen een plac. praevia lateralis bestond.

Wij moeten dus aannemen, dat het o.u.s. bij stuitligging in het
algemeen meer wordt gerekt, of dat het door de onregelmatige
stuiit onregelmatig wordt gerekt, of dat zoowel het een als het
ander het geval is.

Opmerkelijk is nu, dat in 2 gevallen beschreven staat, dat er
een afgeweken stuitligging bestond, met dien verstande, dat
het kind als het ware reed, op het darmbeen en de beenen in
de bekkenholte hingen.

Men kan zich dus voorstellen, hoe de stuit bij elke wee na
het afloopen van het vruchtwater zijdelings tegen den bekken-
wand wordt gedrukt, het o.u.s. ter plaatse kneusende en rekte,
zoodat het ten slotte scheurde.

In overeenstemming hiermede is, dat de rug in deze gevallen
lag aan den kant, waar dc ruptuur is ontstaan.

1 „ „ voorhoofdsligging,
1 „ „ asynch. ant.
1 „ „ asyncl. post.
I „ „ afgeweken hoofdligging,
8 „ „ hoofdligging (normaal of niet nader om-
schreven),
l „ „ onbekend.

Daarbij zij opgemerkt, dat het in een geval van dwarsligging
(No 22) lang niet zeker is, dat wij met een spontane ruptuur te
doen hebben, maar meer waarschijnlijk met een violente en dat
het bekken in 7 van de 8 gevallen, waarin een normale hoofd-
ligging bestond, vernauwd was. Voor zoo ver na te gaan, was
er dus slechts één vrouw (verslag 26) waar geen andere af-
wijkingen werden gevonden dan varices,

Uit dit overzicht bhjlct dus al dadelijk, dat het gevaar voor
uterusruptuur bij normale vrouwen en normale ligging uiterst
gering is, In de jaren waarover mijn onderzoek loopt werden
in de Utrechtsche Kliniek en Polikliniek 57039 kinderen ge-
boren, De Utrechtsche Kliniek verkrijgt haar materiaal uit een
groot gedeelte van het zuiden en het oosten van het land, de
Rotterdamsche Vroedvrouwenschool uit Rotterdam en zijn groote
omgeving, omvattende ongeveer 800.000 inwoners, en in beide
klinieken is in den loop van 30 jaren slechts éénmaal een uterus-
ruptuur bij normale hoofdligging waargenomen, zonder dat bij-
zondere afwijkingen in den bouw van het bekken zijn gevonden.
Wat dit beteekent, komt nog sterker naar voren, wanneer ik
vermeld, dat in dienzelfden tijd in beide klinieken meer dan, 1000
vrouwen met placenta praevia werden behandeld, en daar de fre-
quentie der placenta praevia 1 : 500 is, moeten er in de rayons der
beide klinieken dus minstens 500.000 bevallingen hebben plaats
gehad. Het gevaar van scheuren van het o.u.s. bij normale ligging
van het kind en normalen stand van het hoofd is dus wel uiterst
gering, zoo gering, dat we wel moeterv aannemen dat het o.u.s.
bij een normalen gang van zaken niet of nauwelijks gerekt wordt.

Ongetwijfeld zullen er onder het zeer groot aantal vrouwen,
waaruit mijn gevallen van uterusruptuur afkomstig zijn, behalve
degene die een abdominale of een vaginale sectio-caesarea
hadden ondergaan velen geweest zijn, met een litteeken in het
o.u.s. (denken wij slechts aan de veelvuldige diepe cervixscheu-
ren) en toch hebben die nooit of hoogstens een enkelen keer
een spontane uterusruptuur gekregen.

Aan den anderen kant zullen er ook zeker wel vrouwen geweest
zijn met een minder rekbare cervix en ook van die is er geen
enkele gescheurd, voor zoover wij weten.

Uit dit alles volgt, dat het o.u.s. tijdens de baring bij normale
ligging en normaal bekken niet of weinig gerekt wordt, of dat
althans de rekking die het ondergaat ongevaarlijk is. En daar
men herhaaldelijk kan waarnemen, dat bij 1 Parae de contrac-
tiering tot boven den navel stijkt, zonder eenige gevaar voor
scheuren, volgt daaruit, dat practisch alleen gevaar dreigt voor
uterusruptuur bij onregelmatige rekking van het o.u.s. of bij
sterke rekking in dwarse richting.

bij hoofdligging ons in dit opzicht kunnen leeren, dan blijkt
allereerst dat: van de kinderen

1 lag in achterste wandbeensligging,
1 lag in voorste wandbeensligging,
d.w.z. dat in deze gevallen het hoofd ten opzichte van den romp
geknikt was. Een der schouders puilde dus sterk zijdelings uit
en moest een onregelmatige rekking van het o.u.s. veroorzaken,
zoodra die den contractiering was gepasseerd. Maar niet alleen
een onregelmatige rekking, doch ook een sterke rekking in dwar-
se richting en mogelijk is deze meerdere uitzetting in dwarse
richting van nog meer belang dan de onregelmatige rekking,
waaraan tot dusverre vooral beteekenis werd gehecht.

Deze beide rupturen ontstonden echter eerst, nadat de ont-
sluiting volkomen was geworden. Op gelijke lijn met deze ge-
vallen staat geval XXXIV, waar wel is waar niet het o.u.s.
scheurde, maar de blaas, ter plaatse, waar die vast zat aan
de cervix.

Ook hier was de ontsluiting volkomen, doch de vliezen waren
zeer stug, zoodat het o.u.s. sterk gespannen werd en er dienten-
gevolge stormachtige weeën ontstonden.

Door de vliezen te breken kon een uterusruptuur worden ver-
meden, maar de verscheuring der blaas, die de vrouw het leven
kostte, had toen reeds plaats gehad. Voor volkomen ontsluiting is
geen enkele ruptuur ontstaan, waaruit wij mogen besluiten, dat
het o.u.s., aangezien het aantal bekkenvernauwingen, in beide
klinieken waargenomen, ongeveer 4000 bedroeg, vóór er vol-
komen ontsluiting is, weinig of niet gerekt wordt.

Behalve bij wandbeensliggingen is er één ruptuur voorgekomen
bij een voorhoofdsligging na inspuiten van pituitrine en is er
3 maal een ruptuur ontstaan bij een hydrocephalus. Ook in deze
pvallen heeft een onregelmatige rekking of een sterke rekking
in dwarse richting bestaan, maar dan toch in ieder geval eerst
nadat de ontsluiting volkomen was.

Vragen wij ons nu af, wat de oorzaken kunnen zijn, waarom
er vóór volkomen ontsluiting nooit een overrekking van het o.u.s.
ontstaat.

Zoolang de vliezen staan is dat begrijpelijk, omdat de span-
ning in de vochtblaas evenredig is met haar straal. Alleen
Wanneer de vliezen zeer stug zijn en de onderste eipool bij vol-

doende vruchtwater steeds grooter wordt, zonder te breken,
zal het o.u.s. meer en meer uitzetten en ten slotte barsten. In-
derdaad hebben wij dat 2 maal waargenomen bij dezelfde vrouw
(geval II en IV). Bij die vrouw, met een sterk plat vernauwd
bekken was echter reeds een spontane ruptuur voorafgegaan,
zoodat er een litteeken in het o.u.s. was, dat tot 2 keer toe is
gescheurd. Tabel Vlll geeft een overzicht der bevallingen van

Ile

Ille

IVe

Vie

Vile
Ville

deze vrouw. Het opmerkelijke is, dat de weeën pijnloos waren,
waardoor telkenmale de ontsluiting reeds meer dan volkomen
was, voordat zij bemerkte, dat de baring in gang was. Daar-
door kon tot 2 X toe niet aan het voornemen S.C. te doen,
gevolg worden gegeven en was het eenmaal slechts mogelijk,
door snel schaambeensnede te doen, de dreigende ruptuur te
voorkomen en tevens het kind te redden (verslag 111).

Voor er volkomen ontsluiting is, beschermt dus de vochtblaas
resp. de onderste eipool het o.u.s. Die eipool hangt bovendien
aan het vastzittende gedeelte der vruchtzak, zoodat het corpus
zich niet over het ei kan terugtrekken, zonder dat de vliezen
verder rekken of verder loslaten. Zijn de vliezen echter gebroken,
dan ondervindt het los in de uterus gelegen kind den druk van
den zich samentrekkende uterus en wordt in de richting van
den minsten weerstand d.i. van het o.u.s. gedreven. Wij zouden
dus mogen verwachten, dat het hoofd op den inwendigen mond
zou drukken en de contractiering zich over het kind naar boven

zou terugtrekken en er daardoor een spanning in het o.u.s. ont-
staan. Het ontbreken van uterusrupturen voor er volkomen ont-
sluiting is, d.w.z. voor de uitwendige mond geheel geopend is,
bewijst echter, dat dit niet, of slechts in geringe mate het geval
is, en dus het hoofd niet noemenswaard op den inwendigen
mond kan drukken en dit is naar mijn meening alleen denkbaar,
indien het hoofd wordt tegengehouden door den contractiering.
Zoodra het hoofd deze gepasseerd is, zal de contractiering
stijgen en zal het o.u.s. worden gerekt, doch als regel is tegen
dien tijd de cervix blijkbaar zoodanig verslapt, dat zij zich ge-
makkelijk geheel ontplooien laat en de weg voor het kind vrij is.
Alleen wanneer het daarbij bijzonderen weerstand ondervindt,
bijv. door een nauw bekken, of van een nauwe vagina of een
stevigen bekkenbodem of tengevolge van een verkeerden stand
(a.a.a.) heeft de contractiering neiging te stijgen. Wij zouden
dus in die gevallen een sterke overlangsche rekking mogen ver-
wachten, welke wij inderdaad ook een hoogst enkelen keer zien,
blijkbaar doordat de ronde banden dat beletten. De ronde ban-
den toch zijn stevige musculeuze strengen, die aan de zijkanten
van den uterus liggen, naar en door het lieskanaal verloopen en
zich aan het schaambeen vasthechten. Zij contraheeren zich
synchroom met den uterus en beletten deze zich naar boven te
verplaatsen, en gaan dus een overrekking van het o.u.s. resp.
de vagina tegen. Eerst wanneer de weerstand, die het hoofd
ondervindt, groot is en ten slotte de uteruscontracties sterk
genoeg worden om den weerstand, dien de ronde banden bieden,
te overwinnen, stijgt de contractiering, waardoor het o.u.s. wordt
gerekt en ontstaat de toestand van dreigende uterusruptuur,
waarvan het gespannen zijn der lig. rot. een zoo belangrijk ver-
schijnsel is.

De beteekenis der ronde banden vóór volkomen ontsluiting,
is veel geringer. Immers, die zou eerst tot uiting komen, nadat
het hoofd den contractiering had gepasseerd en op den inwen-
digen mond zou drukken. Doch dan zou de inwendige mond,
naar beneden, het bekken ingaan en er dus een spanning in het
o.u.s. ontstaan. Noch het een, noch het ander is het geval, zoo-
dat men op grond daarvan moet aannemen, dat de contrac-
tiering in het ontsluitingstijdperk aan het hoofd een belangrijken
weerstand biedt.

Van belang is, dat wij bij stuitligging wel rupturen bij on-
volkomen ontsluiting hebben zien ontstaan. In verband met het
bovenstaande moeten wij dus aannemen, dat de puntige stuit ge-
makkelijker de contractiering kan passeeren dan het ronde hoofd
en doordat zij dieper in het o.u.s. kan indringen 'en vooral,
wanneer zij afgeweken staat, het o.u.s. plaatselijk kan over-
rekken.

Na het bovenstaande wordt het nu ook begrijpelijk, waarom
er onder 691 dwarsliggingen geen enkele uterusruptuur bij on-
volkomen ontsluiting is ontstaan. Wanneer normaliter het hoofd
door den contractiering wordt tegengehouden, is het duidelijk, dat
een dwarsliggend kind zeker niet zal kunnen passeeren, voordat
de cervix geheel verslapt is. iH'et vinden van een geboortegezwel
onder den contractiering geeft daarvoor trouwens een onaantast-
baar bewijs (Fig. 28 en 29). Daar volgt echter uit, dat er voor
volkomen ontsluiting bij dwarsligging, wanneer de vliezen ge-
broken zijn, geen kwestie kan zijn van eenige rekking van het
o.u.s. Ml en M II ontbreken, zoodat de toeneming van de ont-
sluiting dan geheel aan M Hl, na verslapping van de cervix,
moet worden toegeschreven.

Uit het overzicht van de behandeling der dwarsliggingen is
gebleken, dat 24 maal perforatie is gedaan en 24 kinderen door
evolutio spontanea of conduplicatio corporis zijn geboren.

In al die gevallen is het kind door den contractiering geperst
en heeft deze dus gevaar geloopen te scheuren. Toch is dat
slechts 1 of 2 maal geschied, waaruit wij wel de gevolgtrekking
moeten maken, dat het gevaar voor overrekking niet zoo groot
is, als men zich gewoonlijk voorstelt. Trouwens, ook uit de
literatuur blijkt, dat het gevaar van uterusruptuur bij dwars-
ligging niet zoo heel groot is. R. Freund (Halban en Seitz
Bd. VIII) acht het ontstaan van spontane uterusrupturen bij
dwarsliggingen zeer zeldzaam. Hij geeft daarentegen op, dat
30 tot 40 % der vaginaalscheuren aan dwarsliggingen zijn toe
te schrijven.

Het gevaar van uterusruptuur bij hydrocephalus is echter
buitengewoon groot. In mijn materiaal komen drie gevallen voor
en één geval, waarin de ruptuur ontstaan is na de geboorte van
den romp, door het nakomend hoofd dus. Freund geeft op, dat
20 tot 30% der hydrocephalie met een spontane uterusruptuur

gepaard gaan. De sterke bolvormige uitzetting, met als gevolg
de sterke rekking in dwarse zoowel als overlangsche richting is
daarvan ongetwijfeld de schuld. Heel krachtige weeën zijn daar-
voor zelfs niet noodig, want naarmate de hydrocephalus grooter
is en dus de straal toeneemt, wordt de spanning en derhalve de
rekking van den uteruswand grooter.

Intusschen neemt met de toenemende spanning van het o.u.s.
ook de kracht en de frequentie van de weeën toe, zoodat een
circulus vitiosus ontstaat die maar al te dikwijls tot de cata-
strophe leidt.

Eenzelfde toestand, waarbij de vrouwen onophoudelijk persen
en men ieder oogenblik vreest, dat er een verscheuring zal ont-
staan, kennen wij bij dwarsligging. Dat die, niettegenstaande de
onregelmatige rekking, die het o.u.s. ter plaatse van het hoofd,
daarbij ondergaat, toch veel minder dikwijls ontstaat, moet wel
daaraan worden toegeschreven, dat wij de beteekenis der on-
regelmatige rekking hebben overschat. Ook hier schijnt in het
algemeen de rekking in dwarse richting de belangrijkste te zijn
en deze opvatting vindt steun in het feit, dat lang niet alle
scheuren bij dwarsligging ontstaan ter plaatse van het hoofd,
maar ten deele juist aan de andere zijde van het o.u.s. De
rekking is blijkbaar minder groot dan bij hydrocephalus want
niet minder dan 24 kinderen zijn in conduplicatio corporis of
door zelfontwikkeling geboren, en 21 na decapitatie. Daar tegen-
over staat, dat slechts één spontane ruptuur ontstond en bij
21 decapitaties bij verwaarloosde dwarsliggingen slechts één
violente ruptuur.

In ieder geval vormt het ontbreken van uterusrupturen in de
ontsluitingsperiode bij dwarsliggingen het bewijs, dat er voor
het opengaan van de cervix geen opvullend voorliggend deel
noodig is.

Uit de omstandigheden, waaronder de spontane uterusrupturen
voorkomen, blijkt dus dat het o.u.s. in het ontsluitingstijdperk
niet of nauwelijks wordt gerekt en dat dus noch MI, noch MII
van overwegend belang kunnen zijn. De studie der uterusruptuur
leidt er dus toe, aan MUI een belangrijke beteekenis toe te
kennen, al mag men daarbij niet uit het oog verliezen, dat aan
de ontplooiing van de cervix steeds een verslapping moet vooraf
gaan, want daar volgt uit, dat iedere kunstmatige verwijding van

de cervix zooveel met een metreurynther als met de vingers
(Bonnair e) of met instrumenten (Bossi, Tarnier) onphysio-
logisch isj

Het wi.1 mij voorkomen, dat dit resultaat van ons onderzoek
van groot practisch belang is, want het houdt een waarschuwing
in tegen de kunstmatige verwijding van de cervix.

Dank zij de physiologische verslapping en de bescherming, die
het o.u.s. ondervindt van den contractiering en van de ronde
banden, kan de ontsluiting zonder eenige kneuzing of ver-
scheuring van de cervix tot stand komen.

Iedere poging om de ontsluiting mechanisch te vergrooten voor
die verslapping volkomen is, houdt, behalve het gevaar van ver-
scheuring, het gevaar in van ernstige kneuzingen en daarmede
gepaard gaande gevaren als bloeding en infectie. Men late die
oprekking dus na, of beperke haar tot bepaalde pathologische
gevallen. Ook hangt daarmede samen, dat het staan of het ge-
broken zijn der vliezen weinig invloed heeft op de ontplooiing
van de cervix, wat begrijpelijk maakt, waarom velen geen of geen
noemenswaardig verschil vinden tusschen den duur der ont-
sluitingsperiode bij staande en gebroken vliezen. En eindelijk
volgt daaruit, dat de uitdrijvingsperiode feitelijk begint, nadat de
verslapping van de cervix volkomen is geworden. Dit is van
beteekenis voor de behandeling van dwarsliggingen en van
bekkenvernauwingen, waarbij het niet noodig is om te wachten
tot de ontsluiting volkomen is, maar men reeds kan ingrijpen
zoodra de cervix volkomen verslapt is.
Violente uterusrupturen.

In de ziekteverslagen vond ik 33 gevallen van baarmoeder-
verscheuringen, die ontstonden bij, en althans ten deele als ge-
volg van, een verloskundige kunstbewerking. Tabel IX geeft van
deze gevallen een overzicht.

Van deze 33 violente rupturen kwamen er 17 voor in de
Ziekteverslagen van de Ütrechtsche kliniek en 16 in die van de
Vroedvrouwenschool te Rotterdam.

Uit tabel IX blijkt, dat de ruptuur 20 maal is ontstaan bij
inwendige keering van het kind op den voet, en wel: 13 maal
bij dwarsligging en 7 maal bij hoofdligging. De omstandigheid,

dat daarbij zooveel keeringen bij dwarsligging voorkomen, wijst
er op, dat keeringen bij dwarsliggingen gevaarlijk zijn en
met de grootste voorzichtigheid, liefst in narcose, moeten ge-
schieden.

Wanneer men echter alle voorzorgen neemt en bovendien nog
het juiste tijdstip van de keering kiest, is het gevaar voor uterus-
ruptuur niet groot, want bij het groot aantal keeringen, dat in
den loop der jaren in beide klinieken is geschied (behalve voor
dwarsligging, voor voorhoofdsligging en aangezichtsligging, uit-
gezakte arm en uitgezakte navelstreng, placenta praevia etc. etc.)
is slechts 8 maal een ruptuur ontstaan.

-Het feit, dat er niet meer rupturen zijn ontstaan, is stellig niet
alleen toe te schrijven aan een juiste techniek en indicatiestelling,
maar wijst er op, dat het o.u.s. nog weinig geleden had en
is dus in overeenstemming met de conclusie, waartoe wij bij de
bespreking der spontane rupturen gekomen zijn, n.1. dat de
contractiering het kind tegenhoudt en er eerst gevaar gaat drei-
gen, als het kind daar doorheen wordt geperst. Men moet dus de
keering doen, vóór het zoover is, zoodra dus de cervix geheel
verslapt is en de ontsluiting door M III ongeveer 8 cm. geworden
is. Onder de violente rupturen is ook gerekend een ruptuur, die

ontstaan is bij een vrouw met een slijmvliesbloeding, bij wie de
cervix gedilateerd en daarna een condoomcatheter werd inge-
bracht, Eenige uren later, nadat zij krachtige weeën had gehad,
bleek het ei in het linker lig. latum te liggen, daarheen geperst
door een scheur in het o.u.s. Blijkbaar was er dus door de
dilatatie een scheurtje in de cervix ontstaan, dat, toen het ei
daarin werd geperst, verder gescheurd is, door de werking
van M II dus.

Voorts vinden wij in de tabel een geval van hydrocephalus in
stuitligging. Ook dit is van belang, want het toont, evenals het
geval van spontane uterusruptuur na de geboorte van den romp
bij een hydrocephalus, hoe gevaarlijk een sterke rekking in
dwarse richting is. Perforaties zijn twee maal opgeteekend bij
de verwijdering der placenta met de hand en perforatie van den
uteruswand bij tangextractie drie maal. Voor de bestudeering
van het ontsluitingsmechanisme hebben die geen waarde.

Na een kort overzicht van de ontwikkeling der inzichten in
het baringsproces worden uitvoerig de moderne opvattingen be-
sproken betreffende het ontsluitingsmechanisme.

Daar het in de bedoeling lag de mechanische factoren te be-
studeeren, die de cervix doen verstrijken en den baarmoedermond
verwijden, wordt de biologische kant van het ontsluitingspro-
bleem ter zijde gelaten.

De wijze, waarop de ontsluiting door de uteruscontracties
mechanisch tot stand kan komen, moet in 3 soorten van mecha-
nismen onderscheiden worden:

1.nbsp;het oprekken van het halskanaal door de gespannen vocht-
blaas, de wigwerking (Mechanisme I).

2.nbsp;het spannen en uitrekken van de onderste uteruspool, waar-
door de cervix van boven af aan verstrijkt: (Mechanisme 11).

3.nbsp;het naar buiten omkrullen van de cervix door verschuiving
van de meer naar buiten gelegen spierlagen van het corpus
uteri ten opzichte van de binnenste, het omkrulmechanisme
(Mechanisme lil).

Door verschillende schrijvers worden aan deze drie mechanis-
men zeer verschillende beteekenis toegekend. Sommigen (Stieve)
hechten alle waarde aan M 1, anderen ontkennen de beteekenis
van M 1 bijna geheel (v. d. Hoeven). Het M II wordt niet alge-
meen als zeer belangrijk beschouwd, al zijn er enkele schrijvers,
die dat mechanisme uitvoerig bespreken (De Snoo).

Eindelijk is eerst kort geleden het bestaan van M III door
Prof. De Snoo beschreven, zonder dat hij de beteekenis van dat
mechanisme ten opzichte der beide anderen nog kon aangeven.

Bovendien heeft de volgende wet ons inzicht in de werking
van de vochtblaas belangrijk verdiept:

„De spanning in den wand van een elastischen bal is bij ge-
lijken inwendigen druk, evenredig met de grootte van den straal.quot;

Zooals wij gezien hebben, is deze wet van belang voor ons
inzicht in het ontstaan der uterusrupturen.

Uit deze relatie tusschen de spanning, die bij een bepaalden
intra-uterinen druk in den uteruswand ontstaat, en de kromming
van dien wand, is gebleken, waarom zelfs in oude S.C.-litteekens
zoo weinig uterusrupturen ontstaan.
Achtereenvolgens worden nu deze drie mechanismen besproken.
Aan de hand van enkele zwangere uteri, die microscopisch
werden onderzocht, wordt getoond, dat de opvatting van Stieve,
die de cervix als een caverneus lichaam beschouwt, dat een-
voudig door de in het halskanaal dringende vochtblaas wordt
leeggedrukt, moeilijk juist kan zijn.

Voorts wordt een vergelijkend overzicht gegeven van den
duur van het ontsluitingstijdperk bij gebroken en staande vliezen
onder overigens normale omstandigheden bij normale hoofd-
ligging en bij liggingsafwijkingen. De voor- en nadeelen van
een staande vochtblaas worden daarbij besproken.

Het bleek daarbij, dat het voor den duur van het ontsluitingstijd-
perk bij hoofdliggingen weinig uitmaakt of de vliezen vroeger of
later breken, waaruit de gevolgtrekking wordt gemaakt, dat het
hoofd zeer wel de functie van de vochtblaas kan overnemen en
dat de nadeelen van het breken cj^r vliezen ongeveer opwegen
tegen de voordeelen, terwijl de vochtblaas voor het ontsluitings-
proces überhaupt geen groote beteekenis heeft.

Met nadruk wordt erop gewezen, dat, wanneer het hoofd bij
sterke vernauwing van het bekken niet kan indalen en de vlie-
zen vroeg zijn gebroken, toch de baarmoedermond opengaat,
zonder dat daarbij de cervix naar boven over het hoofd heen
wordt getrokken.

Hierin konden wij slechts een werking van M. III zien, even-
als van het opengaan van den uitwendigen mond vóór den in-
wendigen bij multiparae. Het was door gebrek aan een voldoend
aantal gegevens niet mogelijk den duur van het ontsluitingstijd-
perk onder dergelijke omstandigheden bij vroeger of later breken
der vliezen vast te stellen.

De stuitliggingen konden ons niet veel leeren. Alleen bleek,
dat bij 62 % de vliezen vroeg braken en er tusschen primi- en
multi-parae een groot verschil in den duur van het ontsluitings-
tijdperk bestaat,

Ook bij dwarsligging zagen wij zonder slaande vochtblaas of
opvullend voorliggend deel de ontsluiting toenemen, zoodat ook
het M 111 duidelijk te voorschijn kwam. Bij nader onderzoek
bleek bovendien, dat er bij dwarsligging als regel van een op-
vullend deel geen sprake is, zoodat noch M I, noch M II in wer-
king kunnen treden. De romp resp. de schouder wordt in die
mate door den contractiering tegengehouden, dat het onder-
ste uterussegment niet wordt gespannen, zooals blijkt uit het slap
blijven van het onderste uterussegment tijdens de weeën en uit
de vorming van een geboortegezwel op het onder den contrac-
tiering gelegen kindsgedeelte. Als regel wordt het voorliggend deel
eerst door den contractiering heen geperst, wanneer de cervix vol-
doende is voorbereid. In overeenstemming daarmee vonden wij
later in het materiaal der Utrechtsche kliniek en der Rotterdamsche
Vroedvrouwenschool geen enkele uterusruptuur in het ontsluitings-
tijdperk bij dwarsligging.

De duur van het ontsluitingstijdperk bij dwarsligging bleek
±: 17 uur bij staande vliezen en ±22 uur bij gebroken vliezen,
waaruit blijkt, dat de staande vochtblaas het opengaan van den
baarmoedermond vergemakkelijkt, doch dat daarvoor volstrekt geen
voorUggend deel noodig is. iV\ 111 is in staat geheel of nage-
noeg geheel de ontsluiting tot stand te brengen, doch wordt
daarbij als regel door M 11 niet onbelangrijk gesteund.

Eindelijk wordt de spoorvorming bij placenta praevia bespro-
ken, die reeds in 1919 door Prof. De Snoo beschreven is en tot
de ontdekking van M III heeft geleid.

Daar wij meenden M I van ondergeschikt belang te kunnen
achten, kwam het er in hoofdzaak op aan te trachten, de ver-
houding van M II en M lil te benaderen.

Hiervoor kon de studie van de spontane uterusruptuur van be-
lang zijn, want de meeste uterusrupturen ontstaan, zooals be-
kend, door overrekking van het onderste uterussegment.

Wij vonden in het materiaal der Utrechtsche Kliniek 14 en in
dat der Vroedvrouwenschool 18 spontane uterusrupturen, samen
32, die wij met het oog hierop hebben kunnen bestudeeren. Het
bleek nu, dat op 651 dwarsliggingen met voldragen kinderen
slechts eenmaal een spontane uterusruptuur was voorge-

komen en dan nog wel in het uitdrijvingstijdperk en niet in het
ontsluitingstijdperk. Duidelijk blijkt daaruit, dat er van rekking
van het o,u.s. bij dwarsligging tijdens het ontsluitingstijdperk als
regel geen sprake is.

Bij ongeveer 4000 vrouwen met bekkenvernauwing werden 15
uterusrupturen gevonden, echter geen enkele in het ontsluitings-
tijdperk. Ook hier ontstaat dus blijkbaar het gevaar voor on-
regelmatige rekking, zo.oals wij die bij wandsbeenligging ken-
nen, pas eerst in het uitdrijvingstijdperk. Daaruit zou volgen,
dat eerst dan een gevaarlijke rekking ontstaat, wanneer de uit-
puilende schouder niet langer door den contractiering wordt tegen-
gehouden. En in verband met de nog onder te bespreken lengte
van het onderste uterussegment, is dit wel zeer waarschijnlijk.

Het veelvuldigst bleken uterusrupturen te zijn bij hydrocepha-
lus, 3 maal bij voorliggend hoofd en 1 maal, nadat het kind reeds
in stuitligging tot de schouders was geboren. Dit groote gevaar
voor scheuren bij waterhoofd meenden wij te moeten toeschrijven
aan sterke rekking in dwarse richting.

Naarmate de spanning in het o.u.s. grooter wordt, neemt bij
gelijken druk, omdat de straal grooter wordt, de spanning in den
wand toe en zal er dus des te gemakkelijker een overrekking plaats
vinden.

Ook vonden wij een paar gevallen vermeld van sterke hangbuik
waarbij het achterste gedeelte van het onderste uterussegment
respectievelijk de vagina aan sterke rekking blootstond door het
gewicht van den uterus.

Het meest opvallend waren echter 5 gevallen van uterus-
ruptuur bij stuitligging, en dit te meer, omdat 2 maal de ont-
sluiting nog niet volkomen was; zoodat wij dus hier voor het
eerst rupturen in het ontsluitingstijdperk vonden. Als oorzaak
daarvan hebben wij gemeend te mogen aannemen, dat de stugge
spitse stuit plaatselijk, vooral bij afgeweken stuitligging, door
het onderste uterussegment heen boort en daardoor aanleiding
geeft tot verder scheuren; in overeenstemming daarmede bleek,
dat minstens 3 maal een afgeweken stuitligging bestond en
tweemaal een placenta praevia lateralis.

Tegenover deze rupturen bij abnormale liggingen staat, dat
onder minstens 60000 waargenomen gevallen van hoofdligging
en 500000 berekende gevallen bij normale vrouwen en onder ove-

rigens normale omstandigheden slechts één maal een uterusruptuur
is waargenomen. De kans op uterusrupturen onder normale om-
stanidigheden d.w.z, bij een normale ligging, een normaal bekken
en een normalen uteruswand, is dus wel zeer gering. Is de uterus-
wand niet normaal, bevat deze litteekens of zwakke plekken door
andere oorzaken, dan kan daar een spontane ruptuur ontstaan.
Onder onze 32 gevallen vonden wij 1 ruptuur na klassieke Sectio
Caesarea, 2 X een ruptuur in een oud litteeken (bij dezelfde
vrouw) en 5 X bij vrouwen, die in de vorige zwangerschap een
abortus hadden gekregen en waren gecuretteerd. Al deze rupturen
ontstonden voor of bij het begin der baring, waaruit blijkt, dat
de zwakke plek reeds bij nog zwakke uteruscontracties, scheurde.

Bij het overzien van de gevallen van spontane uterusruptuur
blijkt nu, dat wij' alleen uterusrupturen in of voor het ontslui-
tingstijdperk hebben gevonden, in gevallen, waar wij een zwakke
plaats in den uteruswand mochten aannemen of waar een af-
geweken stuitligging bestond.

Alle andere rupturen zijn opgetreden in het uitdrijvingstijdperk,
zoowel bij bekkenvernauwing als bij hydrocephalus en dwars-
ligging.

Voor ons begrip van het ontsluitingsmechanisme acht ik dal
van groote beteekenis, want daaruit blijkt, dat mits er maar geen
puntige stuit en geen zwakke plaats in den uteruswand is,
het gevaar voor uterusruptuur in het ontsluitingstijdperk zeer
gering is of m.a.w. dat het onderste uterussegment in het ont-
sluitingstijdperk weinig of niet en zeker niet onregelmatig ge-
rekt wordt; zelfs niet bij dwarsligging en wandbeensligging.
En in overeenstemming daarmede bleek ons, dat het onderste
segment van den uterus direct post partum wel is waar heel
slap is, doch niet langer dan 9 ä 10 c.M., d.w.z. dat de afstand
van het ostium externum tot de contractiering durante partu
slechts weinig toeneemt. De beteekenis van M11 zou derhalve
belangrijk tenachter staan bij die van M III. Daar evenwel M III
sterk afhangt van de slapheid van het onderste uterus segment
en klinisch is gebleken, dat de stugheid van de cervix des
te meer afneemt, naarmate de weeën sterker worden, maar dat
dan ook de verwijding van de cervix door het voorliggend deel
heel gemakkelijk is, zijn wij tot de slotsom gekomen, dat de
voornaamste factor in het ontsluitingstijdperk de biologische

verslapping van de cervix is, dus een verlies van tonus en de
mechanische verwijding eerst in de tweede plaats komt.

Deze verwijding geschiedt dus vooral door M III, in veel mindere
mate door M H, en niet of nauwelijks door M I.

De geringe beteekenis van MII hangt, zoolang de vliezen
staan, samen met de spanningswet, en is, na het breken der
vliezen ten deele het gevolg van de ronde banden, die zich tijdens
een wee samentrekken en ten deele van den contractiering, die
het voorliggend kindsdeel tegenhoudt. Zoodra de contractiering
is gepasseerd, wordt het o.u.s. gespannen en tracht de uterus het
kind uit te persen. Ondervindt dit daarbij een abnormalen weer-
stand, dan zou zich de uterus over het kind terug trekken, de
contractiering stijgen en het o.u.s. gespannen worden, wanneer
zich de ronde banden daartegen niet verzetten. Dezen komt dus
een zeer belangrijke functie toe, zij bewaren het onderste uterus
segment voor overrekking. Delven zij in den strijd met den uterus
het onderspit, dan stijgt de contractiering; blijven zij buiten een
wee gespannen, dan ontstaat de toestand, dien reeds de Ouden
als een zoo bij uitstek gevaarlijken toestand kenden.

Es wird eine kurze geschichtliche Uebersicht von den Auffas-
sungen des Geburtvorganges und eine ausführliche Darstellung
der neueren Theorien des Eröffnungsmechanismus gegeben. Es
werden dabei drei Hauptmöglichkeiten besprochen, wie man sich
die Eröffnung durch die Uteruskontraktionen vorstellen muss:

1.nbsp;Die Entfaltung des Cervixkanals durch die gespannte Frucht-
blase, Keilwirkung (Ister Mechanismus).

2.nbsp;Das hinaufziehen des gespannten untersten üteruspoles,
wodurch die Cervix von oben nach unten verstreicht (2ter
Mechanismus).

3.nbsp;Das Umkrempeln der Cervix nach aussen durch Verschie-
bung der äusseren gegen die inneren Muskelschichten
des Corpus uteri, der „Umkrempelungsmechanismusquot;.
(3ter Mechanismus).

Die Autoren beurteilen die relative Bedeutung dieser drei Me-
chanismen sehr verschieden. Manche (Stieve) wollen nur den
ersten Mechanismus gelten lassen, andere leugnen den Wert des
ersten Mechanismus fast ganz (van der Hoeven). Der zweite
Mechanismus gilt im Allgemeinen nicht als sehr bedeutungsvoll,
obwohl einzelne Autoren diesen Vorgang ausführlich erörtern
(de Snoo).

Schliesslich hat de Snoo vor kurzem den dritten Mecha-
nismus beschrieben, ohne allerdings vorläufig dessen Bedeutung
und das Verhältnis zu den beiden anderen Vorgänge angeben
zu können. Es hat ausserdem folgendes Gesetz unser Ver-

„Die Wandspannung einer elastischen Kugel steht bei kon-
stantem Innendruck in geradem Verhältnis zu dem Radius.quot;

Es konnte gezeigt werden, dass dieses Gesetz für die Ent-
stehungsweise der Uterusrupturen wertvolle Erklärungsmöglich-
keiten bietet. Aus dem Verhältnis zwischen Krümmung und
Spannung, die bei einem bestimmten intra-uterinen Druck in der
Uteruswand entsteht, konnte abgeleitet werden, weshalb so selten
Uterusrupturen in sogar alter Sectio-Caesaria Narben entstehen.

Vorgehende drei Mechanismen werden dan ausführlich disku-
tiert, wobei sich ergibt, dass die Auffassung von Stieve unwahr-
scheinlich ist.

Weiter werden Vor- und Nachteile einer intakten Fruchtblase
in Zusammenhang mit der Eröffnung besprochen. Es Hess sich
zeigen, dass die Fruchtblase im Allgemeinen keine wesentliche
Bedeutung für die Eröffnung hat: nur bei Querlagen dauerte die
Eröffnungsperiode bei gesprengter Blase circa 5 Stunden länger.

Er folgt dann eine eingehende Besprechung des Eröffnungs-
mechanismus bei den verschiedenen Lagen des Kindes. Bei der
Nachuntersuchung von 651 Querlagen ergaben sich wertvolle Daten.
Nur einmal trat eine spontane Uterusruptur und zwar während
der Austreibungszeit, niemals in der Entschliessungsperiode, auf.

Hieraus lässt sich der Schluss ziehen, dass in der Eröffnungs-
periode bei Querlagen meistens keine Dehnung des intakten
Uterussegmentes stattfindet. Dagegen kommen in der Austrei-
bungsperiode öfters spontane Uturusrupturen bei Querlage, Kopf-
lage bei engem Becken, bei Hydrocephalus und bei abgewichener
Steiszlage vor.

Im Gegensatz zu diesen Fällen bei pathologischer Lage wurde
bei mindestens 60.000 beobachteten Fälle von Kopflage und mehr
als 500.000 berechneten Fällen bei normalen Schwangern, unter
sonst normalen Bedingungen, nur eine einzige spontane Uterus-
ruptur gesehen.

Es ergibt sich, dass quere und unregelmässige Dehnung
von der Uteruswand schlecht vertragen wird.

Schliessh'ch wird die Frage der Funktion der ligamenta ro-
tunda, im Zusammenhang mit der spontanen Ruptur besprochen.

Es lässt sich zeigen, dass die biologische Erschlaf fang (Tonus-
verlust) der Cervix, den bedeutendsten Faktor bei dem Eröffnungs-
mechanismus darstellt, während die mechanische Dehnung erst an
zweiter Stelle kommt. Diese Dehnung kommt hauptsächlich durch
den dritten Mechanismus, in viel kleineren Masz durch den zwei-
ten Mechanismus und nicht oder kaum durch den ersten Mechanismus
zu Stande.

De Ziekteverslagen I tot en met XX zijn uit de Rotterdamsche Kraam-
inrichting afkomstig; de verslagen XXI tot en met XXXIV zijn uit de
Utrechtsche Verloskundige Kliniek.

Patiënte is 31 jaar oud en voor de Ve maal zwanger. De eerste
drie kinderen zijn è terme geboren door versie en extractie,
waarbij alleen het tweede kind in leven bleef. De vierde partus
was een spontane vroeggeboorte, het kind leefde. De vrouw
had een sterk vernauwd rachitisch bekken; conjugata vera van
c.M. De 5de maal traden 3 weken voor het berekende einde
van de zwangerschap weeën op. Bij inwendig onderzoek werd
gevonden: Ontsluiting volkomen, dwarsligging met staande
vliezen. Door uitwendige handgrepen werd van deze dwars-
li,gging een hoofdligging gemaakt en werden de vliezen ge-
broken. Onder invloed van de matig sterke weeën begon het
hoofd in asynclytismus posterior in te dalen. De contractiering
stond twee vingerbreed onder den navel; over den toestand der
ronde banden stond niets vermeld. De weeën werden iets sterker
en de patiënte kreeg toen plotseling pijn door den geheelen
buik. De weeën hielden op en zij verloor wat bloed.

Inwendig onderzoek: het hoofd is boven den bekkeningang
teruggeweken, daarnaast is een voetje te voelen en een stuk
placenta.

Het voetje werd afgehaald en het kind geëxtraheerd, waarbij
het een diepe deuk in het hoofd kreeg. Het was dood en woog
2,450 K.G. De placenta werd verwijderd en bij navoelen van
den uterus bleek er een scheur te bestaan rechts in het o.u.s.,
die gemakkelijk de hand doorliet. Na tamponnade van scheur en
uterus en een drukkend verband werd afgewacht. Het kraam-
bed verliep koortsvrij. Na den 14den dag bestond links boven
het ligament van Poupart een klein infiltraat en was er een
lichte zwelling van het linkerbeen. Den 31 en dag werd de
patiënte als genezen ontslagen; de uterus was toen normaal van
grootte en goed bewegelijk. Het halskanaal liet één vinger door.

Rechts ter hoogte van het ostium internum waren enkele on-
regelmatige verhevenheden te voelen.

Na een jaar (Dec. 1908) kwam patiënte weer op de poli-
kliniek, zij was toen 6 maanden zwanger. Er werd besloten de
partus af te wachten, primaire S. C. te doen en haar steriel te
maken. Tot 5 Februari 1909 verliep de zwangerschap zonder
stoornis, 's Avonds op de W..C verloor patiënte wat bloed en
kreeg zij pijn in den buik. Zij voelde geen weeën. Direct werd
de vrouw per brancard naar de kraaminrichting gebracht, waar
zij bij aankomst heftige buikpijn had.

Uitwendig onderzoek: de uterus staat bijna tot aan den ribben-
boog. Boven de symphysis is een welving alsof de blaas matig
gevuld is, terwijl de uterus zich samentrekt wordt de welving
grooter en komen er kleine kindsdeelen in. De uterus is dus
bezig, zijn inhoud in den rechter breeden band te persen. On-
middellijk desinfectie der handen, doch voor Dr. De Snoo gereed
is, is de uterus leeg en heeft zich achter het uitgedreven ei
teruggetrokken.

Inwendig onderzoek: Er was volkomen ontsluiting. De vliezen
stonden. Na het breken van de vliezen werd het kind aan een
voet geëxtraheerd. Het leefde nog wel, maar kon niet worden
bijgebracht. Het woog 2,060 K.G. Na verwijdering der placenta
werd de scheur getamponneerd. Het kraambed was koortsvrij
en na 14 dagen werd de vrouw hersteld ontslagen.

Geen geval van uterusruptuur. Alleen vermeld in verband met
de andere gevallen. 15 Nov. 1909 kwam de vrouw weer terug.
Zij was 34 weken zwanger; wederom werd besloten S.C. te
doen bij het begin der baring.

Daar de ervaring geleerd had, dat bij deze vrouw de partus
steeds te vroeg begon en de voorbereidende weeën pijnloos
waren, werd zij direct opgenomen en dag en nacht gecontro-
leerd. Het bleek toen, dat de uterus zich 2 tot 5 maal in het
kwartier contraheerde; veranderingen in de cervix traden daar-
bij niet op. De cervix was van de opname af ±: 4 c.M. geopend,
als gevolg van twee diepe scheuren.

om drie uur was de contractiering tot den navel gestegen^ Het
kind lag in hoofdligging en patiënte klaagde over buikpijn.

Inwendig onderzoek: er was volkomen ontsluiting, met staande
vliezen; het o.u.s. sterk gespannen, dreigende uterusruptuur.

In de oude kraaminrichting bestond geen gelegenheid om
S.C. te doen en voor vervoer naar een ander ziekenhuis was
het reeds te laat. V. en E. was onmogelijk, daar het hoofd zeer
sterk uitpuilde en er een belangrijke graad van bekkenvernauwing
was. Poging tot hooge tang extractie mislukte. Daarom hebos-
teotomie (links), waarna het kind met de tang geëxtraheerd
werd. Het was goed en woog 2,230 K.G. Het kraambed verliep
zonder stoornissen. Patiënte ging den 15en dag hersteld naar
huis.

Patiënte meldde zich aan in de 30e week. Gezien de vorige
mislukkingen om S.C. te doen, werd nu afgesproken, dat zij zich
de 34e week zou laten opnemen, om zoo spoedig als de partus
begon, of even daarvoor S.C. te doen en daar sterilisatie bij
aan te sluiten.

Twee dagen vroeger dan was afgesproken kwam zij loopende
naar de kliniek, omdat zij thuis wat had gebloed. Onderweg
had zij pijn gekregen in den buik. Een half uur na binnenkomst
werd bij uitwendig onderzoek rechts boven het ligament van
Poupart een groote tumor gevonden, waarin het kind lag, terwijl
daar links achter de gecontraheerde leege uterus was te vinden.
De meesteres vroedvrouw had even te voren volkomen ont-
sluiting gevonden en de vliezen gebroken. Het kind lag in af-
geweken schedelligging. Na uitwendige fixatie van het hoofd
boven den bekkeningang werd dwars een tang aangelegd en
kwam het kind na sterke tractie te voorschijn. Het oude hebos-
teotomielitteeken werd niet verscheurd.

Het kind was asphyctisch, doch kwam bij; het woog 2,040 K.G.
Direct na de geboorte werd de placenta naar buiten geperst. Er
was practisch geen bloeding. Bij betasten van de uterusholte met
de bloote hand werd rechts in ihet o.u.s. een groote scheur
gevonden, die toegang gaf tot een groote holte in den rechter
breeden band.

verwijderd. Het kraambed verliep ongestoord en na 13 dagen
werd patiënte hersteld ontslagen.

Daar alle bevallingen met groot gevaar voor de vrouw ge-
paard gingen en het afwachten van een volgende bevalling,
om dan tegelijk met de S.C. sterilisatie te doen, waarschijnlijk
toch tevergeefs zou zijn, werd besloten na eenigen tijd lapa-
rotomie te doen. Bij deze operatie, waarbij door tubairresectie
blijvende steriliteit werd verkregen, vertoonde de uterus ter
hoogte van den inwendigen mond een c.M. hooge uitwas.
Dit was het litteeken van minstens één, maar zeer waarschijnlijk
van alle drie rupturen. Het bleek toen meteen, dat alle rupturen
niet incompleet, maar compleet waren geweest, terwijl hiervan
bij het ontstaan en bij de verschillende kraambedden niets was
gebleken, (zie tabel V.)
ZIEKTEVERSLAG V.

Patiënte is voor de 7e maal zwanger; zij heeft 4 nonnale
bevallingen gehad en 2 maal een abortus, waarvoor zij ge-
curetteerd is.

5 April 1908 te 5 uur n.m. werd zij opgenomen in de kraam-
inrichting. Zij was zwaar anaemisch, had een kleinen, onregel-
matigen pols, frequentie 140. Zij was compos mentis, braakte
niet en had géén pijn in den buik; de kleeren waren iets met
bloed bevlekt. De vroedvrouw deelde mede, dat de patiënte reeds
een week pijn had gehad, het vruchtwater zou 1 April zijn af-
geloopen. 2 April zou zij een weinig hebben gevloeid, maar
daar patiënte zich goed voelde, was zij loopende gebleven.
4 April, 's avonds om 10 uur 30, had de vroedvrouw bij in-
wendig onderzoek een lange cervix (4—5 c.M.) gevonden en
deze was voor den vinger niet doorgankelijk. Zij meende met
een lengteligging te doen te hebben. Om 11 uur 15 was de
cervix belangrijk korter en voor den vinger toegankelijk geweest;
'het voorliggend deel, dat in elk geval niét het hoofd was
geweest, was niet goed te bereiken. Zij vermoedde nu een
dwarsligging. De cortonen bleven steeds goed.

De weeën, kwamen om de 5 tot 7 minuten en waren niet
heel krachtig. De uterus bleef echter steeds gespannen, daarom
zond zij om den doker, die om 1 uur 30 kwam (5 April). On-
geveer 10 minuten voor de komst van den dokter had patiënte
plotseling zeer heftige pijn gekregen, rechts in den buik; het

koude zweet was haar uitgebroken, zij was zeer bleek gewor-
den en had een lichte collaps gekregen; de weeën hielden op.

Uitwendig onderzoek: Om ± 5 uur in de K. 1: de buik is
gelijkmatig opgezet. Onder den dunnen buikwand is, vooral
rechts, zeer duidelijk het kind te voelen. Links in den buik
bevindt zich een tumor, die tot den navel reikt en vrij vast van
consistentie is, dit zal waarschijnlijk het corpus uteri zijn.
Diagnose: Ruptura uteri spontanea.

Inwendig onderzoek: De cervix staat nog voor een deel, en
het halskanaal laat 2 vingers toe, terwijl boven den inwendigen
mond placentair weefsel en eenige stolsels worden gevoeld. De
vliezen zijn gebroken. De wand van het o.u.s. is rechts onregel-
matig; 6 c.M. boven den uitwendigen mond komt men op het
hoofd. Dit vult klaarblijkelijk de scheur op.

Daar de algemeene toestand redelijk was, werd besloten,
patiënte naar een ziekenhuis te vervoeren, om haar te opereeren,
wat om 7 uur gebeurde. In den buik werd een enorme hoeveel-
heid bloed gevonden. Het kind werd verwijderd, het was lijk-
stijf en woog 3,200 K.G. Het vertoonde op geen enkele plaats
een aanduiding van een baringsgezwel. Aan den rechterzijkant
was de uterus ingescheurd van den fundus af tot even in het
o.u.s. en vandaar was het o.u.s. over een afstand van 6 c.M.
•dwars ingescheurd.

De uterus werd supra-vaginaal geamputeerd en na drainage
door het halskanaal werd de cervixstomp met het blaasperi-
toneum overhecht. Na de operatie was er geen bloeding meer.

De eerste dagen was de toestand zorgelijk en waren er steeds
exitantia noodig; toch verliep de genezing zonder stoornissen.

Wat betreft de aetiologie van deze ruptuur kan gezegd
worden, dat, daar het kind geen baringsgezwel vertoonde, terwijl
het vruchtwater al zoo vroeg was afgeloopen, het zeer waar-
schijnlijk is, dat de ruptuur ontstaan is, als gevolg van een
zwakke plaats in den uteruswand, mogelijk ontstaan door te
krachtige curettage!

IV — para. De eerste baring werd met de tang beëindigd, de
tweede liep normaal af; na de geboorte van het derde kind, voor
\14 jaar, trad een ernstige nabloeding op, waarvoor zij elders
gecuretteerd is. Patiënte werd k terme opgenomen wegens placen-

ta praevia lateralis. Er was een geringe bloeding. Zes weken, en
8 dagen tevoren had zij vrij sterke bloedingen gehad. De alge-
meene toestand was best; de uterus reikte tegen den ribben-
boog, het kind was groot, lag dwars met het hoofd links, de
harttonen waren goed. Per vaginam bleek de cervix 6 c.m. lang,
voor even twee vingers toegankelijk en de inwendige mond
bedekt met placentaweefsel. Twee dagen later begonnen de
weeën, 9 uur 's morgens werd 3 c.m. ontsluiting gevonden met
de nog altijd ongewoon lange cervix; rechts werden de vliezen
bereikt, links lag de placenta. De vliezen stonden. Het voor-
liggend deel was niet te bereiken.

Er is toen getracht door rekken volgens Bonnaire voldoende
ontsluiting te krijgen, maar bij 5 c.m. is daarmee reeds opge-
houden. Daarop is gepoogd het dwarsliggende kind te keeren,
wat mislukte. Men heeft toen, daar moeder en kind goed waren,
besloten voorloopig af te wachten. De weeën werden wat beter,
de ontsluiting nam iets toe en te 4 uur braken bij 6 cm. ont-
sluiting de vliezen. Beide voetjes en de navelstreng zakten in de
vagina. Er bestaat dus een afgeweken stuitligging. In afwachting
van wat meer ontsluiting werd besloten voorloopig nog toe te
zien, maar te 4.30 uur kreeg patiënte hevige pijn in den buik. Bij
betasting van den uterus voelde men plotseling het hoofd veel
duidelijker worden en in de buikholte schieten. Patiënte werd
zeer bleek, collabeerde; 10 min. later werd het kind gemakkelijk
uitgehaald, de placenta manueel verwijderd en aan den rechter-
kant een groote scheur in den uterus gevoeld. De uterus en de
vagina werden getamponneerd, een drukkend verband aange-
legd en het hart op alle mogelijk wijzen geëxciteerd. Twee uur
later stierf de vrouw.

Bij de obductie bleek de buik vol bloed te zijn. De uterus
vertoonde rechts een scheur, die van de vagina tot den fundus
liep, terwijl de bladen van het rechter lig. latum geheel waren
ontplooid en tot hoog langs den zijdelingschen bekkenwand
waren losgewoeld. In de uterusholte lag de tampon, die behalve
door prikkeling van den baarmoederwand, geen bloedstelpende
beteekenis bleek te kunnen hebben gehad.
ZIEKTEVERSLAG No. VU.

Mej. B. IV-para, bij wie de drie vorige baringen normaal
waren verloopen, werd 15 Sept. 1909 te 10.30 n.m. in de kraam-

Status praesens: Patiënte is zeer anaemisch, kermt voortdu-
rend, is half bewusteloos; de pols is nu eens vrij gemakkelijk,
dan weder in het geheel niet te voelen. Er is geen uitwendige
bloeding, aan de kleeren bevinden zich slechts sporen van
bloed. De buik is zeer pijnlijk bij drukking; de flanken geven
beide een dof percussiegeluid; vochtgolving is niet waar te
nemen. Het kind is wegens de buikspanning moeilijk te voelen,
het hoofd ligt links onder den ribbenboog. Boven de symphysis
bevindt zich een weeke, niet nader te bepalen, massa.

De uitwendige baarmoedermond blijkt 6 tot 7 cm. geopend;
hooger op komt men echter, inplaats van tegen de placenta of
een voorliggend kindsdeel, in een trechtervormige holte, die aan
den top gesloten is en blijkbaar gevormd wordt door de wanden
van de cervix, die in plooien liggen. Na eenig zoeken gelukt het
een opening te vinden, waar een vinger der geheel in de vagina
gebrachte hand, door heen kan. Op hetzelfde oogenblik stroomt
er vrij veel bloed naar buiten, en blijkt het, dat die opening
toegang geeft tot de vrije buikholte.

De diagnose uterusruptuur stond dus vast; maar met welken
bijzonderen toestand wij te maken hadden, was met geen moge-
lijkheid te zeggen, te minder omdat wij omtrent hetgeen vooraf-
gegaan was, niets wisten. Eén ding was duidelijk: dat per vagi-
nam niets llt;on worden gedaan en dat dus de eenige weg, waar-
langs de vrouw misschien nog kon worden gered, die per
laparotomiam was. Patiënte was intusschen gecollabreerd, zoodat
van vervoer naar een ziekenhuis geen sprake meer was. Terwijl
een physiologische oplossing van NaCl. werd ingespoten, werd
te 11.30 uur laparotomie gedaan. In de vrije buikholte bevond
zich een enorme hoeveelheid bloed; het kind lag tusschen de
darmen, terwijl zich boven de symphysis, reikend tot hand-
breedte boven den navel, een tumor bevond, die bedekt was met
de eivliezen en op welks top de navelstreng insereerde. Die
tumor bleek het omgestulpte baarmoederlichaam te zijn, waar-
aan de placenta voor het grootste gedeelte nog vastzat.

De placenta werd verwijderd en de uterus met vrij veel
moeite teruggestulpt, waarna bleek, dat zich een scheur in den
rechterzijwand bevond, die van het onderste baarmoedersegment

tot bijna aan den fundus reikte. Tevens bevond zich een scheur
in den rechter breeden band en was het peritoneum over een
groote uitgestrektheid van den achtersten zijdelingschen buik-
wand afgepeld. Blijkbaar was dus eerst het o.u.s. gescheurd en
was er een kindsdeel (de stuit tusschen de bladen van den
breeden band ingedrongen en eerst daarna de complete scheur
ontstaan.

Om de nog bestaande bloeding onmiddellijk te stelpen werden
de groote vaten afgeklemd en de baarmoeder supravaginaal ge-
amputeerd. De scheur in het peritoneum werd gehecht en de
buikwand gesloten.

Intusschen was de toestand zoo verminderd, dat patiënte
eenige minuten later stierf.

Uit de mededeelingen van de vroedvrouw bleek later, dat er
een afgeweken stuitligging was geweest en dat de uterusruptuur
tusschen 7 en 8 uur 's avonds was ontstaan, zonder dat daarbij
de typische verschijnselen waren opgetreden.
ZIEKTEVERSLAG No. Vlll. 1911. No. 22.

De eerste drie kinderen zijn spontaan geboren. Patiënte wordt
opgenomen durante partu wegens een heftige bloeding, die was
opgetreden, nadat zij even te voren een hevige pijn in den buik
had gekregen.

Patiënte is anaemisch, pols is klein en vlug (140), zij braakt,
is onrustig en zeer pijnlijk. Het abdomen is sterk opgezet, de
uterus puilt sterk voor den ribbenboog uit; zij heeft krachtige
weeën. De linker ronde band is sterk gespannen, de contrac-
tiering is niet duidelijk waarneembaar. Het hoofd is ingedaald en
staat vast. De voorste schouder puilt uit voor de symphysis en
te dier plaatse is de pijnlijkheid het sterkst. Er zijn geen cor-
tonen te hooren.

Inwendig onderzoek: Er is volkomen ontsluiting, het hoofd is
voor een derde gedeelte ingedaald; sterk uitgesproken voorste
Wandbeensligging. Onmiddellijk wordt het hoofd geperforeerd
en met de tang geëxtraheerd. Het gaat vlug en zonder moeite;
het kind weegt 4,250 kg. zonder hersenen. De pols is inmiddels
verdwenen en, nadat de placenta manueel is verwijderd, vindt
Tien bij navoelen een gat in den voorwand van den uterus, com-
municatie met de vrije buikholte is niet aan te toonen. Direct

na de geboorte van het kind waren er een groote hoeveelheid
bloed en stolsels te voorschijn gekomen. Uterus, scheur en
vagina worden getamponneerd; patiënte krijgt excitantia en een
subcutaan infuus, van physiologisch water, maar sterft na een
half uur. Bij de obductie blijkt er veel bloed in de buikholte te
zijn; links is het o.u.s. in de lengterichting over een afstand van
6 cm. gescheurd met druknecrose en iets hooger is het perito-
neum van het cavum-vesico-uterinum dwars gescheurd.

1911, No. 101, X-para. 8 maal normaal bevallen, een abortus
van 314 maand. 17 Maart, te 3 uur 's namiddags, 12 uur na het
afloopen van het vruchtwater, was patiënte opgenomen met een
links afgeweken stuitligging. Het bekken was licht vernauwd.
e.V. 9,8 cm, vrij sterke hangbuik, groot kind, cortonen goed.
Patiënte had zwakke weeën.

Inwer^dig onderzoek: Portio week; osteum externum laat twee
vingers door; cervix was 3 tot 4 cm. lang; osteum internum was
gesloten.'

Tijdens het onderzoek trad er een lichte bloeding op. Alge-
meene toestand was goed, temperatuur en pols waren normaal.

6.30 Patiënte krijgt een koude rilling, zij heeft oogenschijnlijk
zwakke weeën; temperatuur loopt op tot 40°.

7.30 Plotseling heftige pijn in den buik, zij collabeert. Geen
uitwendige bloeding; de uterus lag rechts in den buik tot even
boven den navel en daarnaast lag het kind in de vrije buikholte.

8.30 Pols weer voelbaar; er wordt laparotomie verricht. De
buik was gevuld met bloed. Het kind werd verwijderd en toen
bleek er links in den uterus een scheur te zijn, die van den
fundus af doorliep tot ver in het o.u.s. De bladen van het liga-
memtum latum waren uiteengeweken en in het peritoneum be-
vond zich een massa bloed. Patiënte overleed tijdens hechten
van de scheur.

Vermoedelijk is er door druk van de afgeweken stuit reeds bij
de opname een begin van scheuring geweest, toen kwam er
n.1. een weinig bloed. Dat is niet opgemerkt en om 7.30 is de
ruptuur plotseling compleet geworden. Het zware bloedverlies

moet bi] deze, door de infectie (llt;oude rilling) verzwakte vrouw
de oorzaak van den spoedigen dood zijn geweest.

1912.nbsp;No. 432. VlII-para. 35 jaar. De eerste 6 zwangerschap-
pen verliepen normaal, alsook de baringen. De 7de zwanger-
schap eindigde met een abortus, waarna patiënte langen tijd ziek
is geweest en elders gecuretteerd.

In den morgen van 25 December, ongeveer è terme, werd zij
plotseling duizelig en benauwd; de huisdokter vond haar korten
tijd later gecollabeerd en zond haar wegens vermoedelijke in-
wendige bloeding dadelijk naar de kliniek. Hier kwam zij met
een zeer kleinen, onregehnatigen pols, had het benauwd, was
stervende. De buik was opgezet als bij een gravida ä terme. Het
kind had een afgeweken hoofdligging en was niet duidelijker te
voelen dan gewoonlijk. Harttonen waren niet te voelen. De
cervix was onverkort. Het halskanaal liet met moeite één vinger
door. Boven den inwendigen moedermond werd door de staande
vliezen heen het hoofd gevoeld. Klaarblijkelijk was er een in-
wendige bloeding, zonder dat de oorzaak daarvan direct kon
worden herkend. Ondanks excitantia was de vrouw, voordat
eenige therapie had kunnen worden toegepast, na een half uur
overleden.

Bij de obductie bleek de buik vol bloed te zijn. Het 4100 gr.
zware kind lag in de buikholte; in den voorwand van de baar-
moeder bevond zich een scheur, die van den inwendigen mond af
tot in den fundus liep. De placenta zat nog voor een deel in de
baarmoeder. De cervix vertoonde geen teekenen van baring.
ZIEKTEVERSLAO No. XI.

1913.nbsp;No. 57. IV-para; lichte albuminurie. Vorige baringen
normaal. Deze patiënte werd opgenomen met een in stuitligging
tot aan het hoofd geboren vrucht. De huisdokter had tevergeefs
getracht het hoofd met de tang te extraheeren. Patiënte was zeer
anaemisch; de pols nauwelijks voelbaar, 100; zij kermde en
klaagde voortdurend over buikpijn.

Rechts in den buik was de uterus te voelen tot drie vingers
boven de navelhorizontale; bij gecombineerd onderzoek bleek
het hoofd niet alleen het geheele kleine bekken op te vullen,
doch bovendien als een ronde tumor tot handbreedte boven de

symphysis uit te puilen. Er was dus blijkbaar een hydrocephalus-
perforatie (waarbij 790 cm. vocht athep) en extractie. Daar
patiënte niet vloeide en de uterus goed gecontraheerd was, werd
de spontane geboorte der placenta afgewacht. Twee uur later
vond men een zeer anaemische vrouw met een kleinen, vluggen
pols en een pijnlijken buik, waarin de uterus goed gecontraheerd
tot halverwege navel en symphysis reikte. Bij het naar boven
drukken van den uterus ging de navelstreng mede naar binnen.
Geen uitwendige bloeding van beteekenis. Een uterusruptuur ver-
moedende, onderzocht men met de geheele hand inwendig, waar-
bij bleek, dat de placenta in de vrije buikholte lag en dat zich
links in het o.u.s. een scheur bevond, die tot even in het corpus
reikte. Er bestond dus een complete uterusruptuur met sterke
inwendige bloeding, waarom tot laparotomie werd besloten;
daarbij vond men in het linker lig. latum een groote scheur, die
toegang gaf tot een scheur in den uterus, welke tot in de vagina
doorliep. De scheur bloedde niet meer. De randen van het ge-
scheurde peritoneum lagen zoodanig over elkander, dat de
scheur in den uterus geheel van de vrije buikholte was afge-
sloten. De scheur werd gehecht, door den ondersten wondhoek
een tampon in de vagina geleid en daaroverheen het peritoneum
van het lig. latum gesloten.

De eerste dagen was de toestand bevredigend, ondanks sterke
darmatonie met braken. De temperatuur was matig verhoogd. De
darmfunctie herstelde zich. Maar den 7den dag kreeg patiënte
hooge koorts; er trad een zeer sterk stinkende, zwarte kraam-
zuivering op en er ontwikkelde zich een algemeene sepsis, waar-
aan patiënte, ondanks uterusirrigaties, den 11 den dag ten gronde
ging. Bij de obductie bleek, dat er geen peritonitis bestond.

1915. No. 171. Xl-para. 34 jaar; werd 9 Maart opgenomen
met de diagnose placenta praevia. Zij had 4 maal abortus gehad
en 6 levende kinderen ter wereld gebracht, die spontaan geboren
werden. Na de laatste bevalling was de placenta manueel ver-
wijderd; een jaar geleden was zij na den laatsten abortus elders
gecuretteerd.

De weeën waren 's morgens begonnen, doch eerst om 5 uur
's middags werd de vroedvrouw gehaald, omdat patiënte ging

vloeien; de vroedvrouw vond een ontsluiting van 3 cm. en een
voorliggende placenta.

Bij opneming vonden wij een zeer sterk anaemische vrouw,
met een zeer vluggen, kleinen, dikwijls onvoelbaren pols. In lt;le
kleeren was nagenoeg geen bloed te zien. De buik was opgezet,
pijnlijk, vooral links, maar zeer slap; de percussietoon was overal
helder. Het kind was zeer duidelijk te voelen; de rug lag dwars,
iets boven den navel. Blijkbaar bestond dus een uterusruptuur.
In de vagina waren enkele bloedstolsels. De cervix was ver-
streken, de ontsluiting 4—5 cm. en boven het ostium lag de
placenta. Voordat tot eenige behandeling kon worden over-
gegaan, stierf patiënte, ondanks kamfer en physiologisch water.

Obductie. In de buikholte veel bloed. In het linker lig. latum
een groot heamaoom, dat reikte tot aan de nierloge. Het kind
lag in de vrije buikholte. Het corpus uteri was ongedeerd, maar
in den linkerkant van het o.u.s. was een groote scheur, di'e
reikte van den contractiering tot dicht bij het ostium externum. De
groote placenta zat nog voor een gedeelte vast aan den uterus.
ZIEKTEVERSLAG No. XIII.

1915.nbsp;No. 790. VlI-para, 40 jaar. De vorige kinderen spontaan,
levend geboren; een jaar geleden is patiënte elders gecuretteerd.

Deze zwangerschap was normaal verloopen, totdat de vrouw
op een avond plotseling hevige buikpijn kreeg en collabeerde.
De onmiddellijk ontboden huisdokter vond haar korten tijd later
bewusteloos en liet haar dadelijk naar de kliniek vervoeren.
Waar zij 5 minuten later overleed. Zij was zeer anaemisch, de
buik gelijkmatig opgezet met een zeer bewegelijk kind erin.

De cervix bleek onverkort te zijn, voor één vinger toegankelijk,
en het groote, weeke corpus uteri tot aan den navel te reiken.

Bij de obductie vonden wij het nog ongeopende ei in den buik
liggen, terwijl zich rechts in den uterus een scheur bevond, die
reikte van het o.u.s. tot aan den fundus toe. De placenta zat nog
voor een deel aan den uteruswand vast.
ZIEKTEVERSLAG No. XIV.

1916.nbsp;No. 218. X-para, 38 jaar. Vorige zwangerschappen
Waren zonder stoornis verloopen en er waren voldragen, levende
kinderen geboren. Ook de 10de zwangerschap verliep normaal.
14 April begon de baring. In den morgen van den 15den April
Werd patiënte onderzocht door de vroedvrouw, die nog geen

ontsluiting vond en het voorliggend deel niet kon herkennen.
Ondanks tamelijk pijnlijke weeën was er des avonds nog geen
ontsluiting gekomen; den volgenden dag heeft zij patiënte niet
bezocht, maar zij werd 's nachts daarop geroepen, omdat de
vrouw zoo naar werd. Zij vond deze te 2 uur zeer bleek, zonder
pols, met hevige buikpijn. Na consult met den huisarts werd
besloten patiënte naar de kliniek te vervoeren. Na het over-
brengen in het rijtuig meende men, dat zij stervende was; zij is
toen weder uitgeladen, maar, te bed weer wat bijgekomen zijnde,
werd zij na een kamferinjectie weder in het rijtuig gebracht,
zoodat zij eerst 7.15, dat is 5 uur na de komst der vroedvrouw
in de kliniek kwam. Zij was bewusteloos, pols onvoelbaar, adem-
haling onregelmatig, en maakte geheel den indruk verbloed te
zijn. Een half uur later was zij door warmte en excitantie weder-
iets bijgekomen en waren enkele polsslagen juist even te voelen.

Boven de symphysis was een ronde, vaste tumor ter grootte
van een manshoofd te voelen, en boven in den buik uitermate
duidelijk kindsdeelen. Inwendig bleek de ontsluiting volkomen
te zijn en op den bekkeningang een zeer groot, hard hoofd te
liggen: de uitwendig gevoelde vaste tumor. Links in het o.u.s.
was een groote scheur, waar doorheen darmen te voelen waren.
Blijkbaar bestond er dus een complete uterusruptuur bij hydroce-
phalus.

Ofschoon de toestand wanhopig scheen, werd reeds te 8 uur
tot laparotomie overgegaan. Buiten narcose werd de buik ge-
opend; met een zeer groote hoeveelheid bloed werd het kind,
een hydrocephalus, met de stinkende placenta verwijderd. Links
in den uterus was een scheur, die van kort bij den uitwendigen
baarmoedermond reikte tot aan den fundus. Beide breede banden
en parametria werden snel afgeklemd en doorgeknipt, en de
uterus geëxtirpeerd. Patiënte, die intusschen wat bijgekomen was
en zich ging bewegen, kreeg wat aether. Snel werden de stompen
verzorgd, een peritoneaal dak gemaakt en de buik laagsgewijze
gesloten. Intusschen trad er weder een collaps op, die echter
voorloopig weer werd overwonnen. De geheele operatie had
minder dan 20 minuten geduurd. Den ganschen dag bleef het
strijden, een strijd, dien wij tenslotte wonnen, maar eerst den
avond van den volgenden dag konden wij met exciteeren op-
houden. Toch was hiermede het pleit nog niet beslecht. De uit

de buikholte verwijderde placenta stonk en eenige uren na de
operatie was de temperatuur tot 38.8 gestegen; den tweeden
dag maakte patiënte een septischen indruk, braakte, had een
droge tong, zonder dat de buik was opgezet en uit de vagina
kwam na verwijdering van den tampon een zeer stinkend zwart
secreet. Bovendien trad er diarrhee op. De temperatuur bleef tot
den 5den dag normaal, maar de pols was steeds hoog. Toen
eerst trad temperatuursverhooging op en ontlastte zich uit het
buiklitteeken een groote hoeveelheid zwart, stinkend secreet, van
dezelfde hoedanigheid als het per vaginam afloopende vocht.
Na zes weken is de huidwond secundair ge^hecht en vier weken
later kon patiënte als genezen worden ontslagen.

1918 No. 392. Patiënte is 41 jaar oud; is voor de 12e maal
zwanger; zij is tienmaal spontaan bevallen, de elfde maal ein-
digde de zwangerschap met een miskraam.

Zij is altijd gezond geweest, heeft in den loop der jaren een
prolaps gekregen, die in 1907 is geopereerd en is daarna nog
een keer geopereerd voor een ontsteking in den buik. Na deze
operaties duurden de bevallingen veel langer.

De zwangerschap verliep normaal, totdat zij 13 Mei wat
vloeide. Zij heeft toen twee weken bedrust gehouden en kreeg
na een korten tijd weer een bloeding. Deze bloedingen hebben
zich herhaald en tenslotte is patiënte 24 Juni opgenomen. De
algemeene toestand bij de opname was goed, geen anaemie. Bij
uitwendig onderzoek vond men den uterus reikend tot een paar
vingers onder den ribbenboog, het hoofd bewegelijk boven den
bekkeningang en den rug links. Verder een spoortje oedeem; zij
vloeide niet. En bij inwendig onderzoek: staande cervix, het
osteum externum was gesloten, het hoofd was door het voorste'
gewelf te voelen; de vingers kwamen bebloed terug. Het maakte
niet den indruk van een placenta praevia centrali«, hoogstens
een beetje laag ingeplante placenta. Daar de patiënte ook na
een wandeling absoluut niet meer vloeide, mocht zij 9 Juli naar
huis. Van 18—21 Juli voelde zij zich ziek, had pijn in rug en
beenen, diarrhee, verloor geregeld vocht en vloeide soms iets.
De vroedvrouw onderzocht haar 21 Juli en vond geen ont-
sluiting. Omdat de patiënte ernstig ziek leek, werd een medicus

in consult geroepen, die haar naar de kliniek liet vervoeren. De
temperatuur was 39.8, patiënte had koude rillingen.

22 uur: temperatuur 38.6, pols 116, cyanose, zwaar zieken
indruk. Bij onderzoek blijkt er tympania uteri te bestaan, waar-
van de oorzaak waarschijnlijk een genitaal infectie zal zijn.

Bij inwendig onderzoek laat de cervix gemakkelijk 2 vingers
toe; het osteum internum is gesloten, maar door het voorste
gewelf is een hard voorliggend deel te voelen; het is echter niet
uit te maken of het een hoofd of een stuit is. Patiënte krijgt
excitantia wegens den kleinen pols.

22 Juli: 's Nachts heeft de patiënte regelmatig weeën gehad;
pols 110—120. Na 4 uur worden de weeën zwakker; zij krijgt
digaleen.

5.15 uur: Bij inwendig onderzoek vindt men den uitwendigen
mond slap, de inwendige mond laat 1 vinger door, welke op de
stuit komt. Het sacrum ligt links voor.

16.45 uur: Bij inwendig onderzoek wordt 5 c.m. ontsluiting
gevonden; er is geen vochtblaas; de stuit is iets ingedaald.

De algemeene toestand is slecht, de pols is zeer klein en
patiënte klaagt over pijn in den buik; nog steeds tympanie boven
den uterus.

18.45 uur: Bij inwendig onderzoek volkomen ontsluiting, stuit
is half ingedaald. Met het oog op den slechten toestand wordt
besloten de baring te termineeren, wat dan ook op de gewone
wijze plaats vindt. Direct nadat het hoofd geboren is, komen er
veel oude stolsels en enkele versehe; ook komt er wat versch
vloeibaar bloed.

20.15 uur: De algemeene toestand gaat achteruit, de uterus
wordt atonisch. De patiënte is erg lastig, voelt zich vervelend,
begint te vloeien. Zij krijgt secale injecties, hypodermoclyse,
autotransfusie door inwikkelen van de beenen, tamponnade
(waarbij veel bloed naar buiten komt), niets helpt echter en om
20.40 uur succombeert de patiënte.

Obductie: Men vindt een grooten uterus en links er naast een
vuistgroote donkere tumor, welke aan den uterus vastzit; in de
vrije buikholte is geen bloed. Na de verwijdering van den uterus

blijkt er links in het o.u.s. een 4 cm. lange scheur te bestaan,
die vlak onder den contractiering begint en toegang geeft tot
de tumor (met bloedcoagula gevuld parametrium).
ZIEKTEVERSLAG No. XVL

1918 No. 718. Patiënte is 32 jaar oud, is voor de 7e maal
zwanger; de vorige bevallingen zijn normaal verloopen. De
vrouw is altijd goed gezond geweest; ook deze zwangerschap
verliep ongestoord.

29nbsp;Nov. 20.15 uur: De patiënte wordt binnengebracht per
rijtuig, zij heeft reeds van 's morgens 11 uur af weeën. Zij ziet
er vrij goed uit, heeft echer veel pijn. De pols is heel klein,
nauwelijks voelbaar en zeer frequent (170), temperatuur is 36.7.
De buik is sterk opgezet, onregelmatig. Uit de vagina hangt de
sterk cyanotische rechteronderarm. Links in den buik zijn zeer
duidelijk kleine deelen te voelen; rechts voelt men het gecontra-
heerde leege corpus uteri. Er is geen uitwendige bloeding.

Er wordt overwogen, met het oog op infectiegevaar, eerst den
arm te exarticuleeren. Reeds bij geringe tractie komt de schouder
in de vulva. Besloten wordt tot decapitatie over te gaan. Dit
geschiedt binnen enkele minuten. Het hoofd wordt in den uterus
achtergelaten en geen verder inwendig onderzoek verricht, maar
direct narcose gegeven.

Bij het openen van den buik vond men de placenta en den
leegen eizak gevuld met veel bloed tegen den voorsten buik-
wand liggen. Deze worden, samen met het hoofd, verwijderd.
Dan blijkt links in het o.u.s. een groote scheur te bestaan, die
van diep in de vagina af doorloopt tot even in het corpus uteri.
De blaas is intact.

Na afklemmen van alle toevoerende en bloedende vaten wordt
de uterus geëxtirpeerd, waarna de bloeding staat. Vervolgens
wordt, na de verzorging van de wondvlakte de buik gesloten en
de vagina getamponneerd.

De patiënte is p.o. in zeer slechten toestand, de pols is klein:
zij wordt zoo goed mogelijk verwarmd, krijgt een infuus en
kamferinjecies, maar

moeten worden en de patiënte goed warmgehouden. Zij is over-
leden aan collaps tengevolge van afkoeling, bloedverlies en
operatieshock.

1920nbsp;No. 280. De patiënte is 32 jaar oud en voor de 2e maal
zwanger. Het eerste kind is spontaan geboren. De graviditeit had
een normaal verloop, maar sedert 3 weken raakte zij geregeld
stolsels kwijt.

7nbsp;April zijn des avonds de weeën begonnen; de vliezen braken
spontaan; het kind lag in afgeweken stuitligging met de stuit
op het linker darmbeen.

8nbsp;April, 17 uur werd het kind geboren; het was een moeilijke
partus, die door de vroedvrouw werd getermineerd. De placenta
werd na een kwartier geboren. Tegen het einde van de ver-
lossing had patiënte ook pijn in de weeënpauzes, deze pijn zat
voornamelijk rechts; zij vloeide toen vrij hevig. Na de bevalling
was zij zeer duizelig, zag bleek, de pols was slecht.

19.30 uur riep de vroedvrouw, die den toestand niet ver-
trouwde, Dr. De Snoo in consult. Deze vond een uterus, die
bijna tot aan den ribbenboog reikte en links pijnlijk was. De
blaas was gevuld. Bij druk op den buik liep de blaas leeg en
kwamen er groote stolsels te voorschijn. Bij het inwendig on-
derzoek bleek de rand van het osteum externum gaaf en normaal
te zijn, de contractiering was scherp te voelen. Links in het
o.u.s. bevond zich een opening, die drie vingers doorliet. Uit het
corpus uteri werden nog enkele stolsels verwijderd, waarna de
tonus goed bleef.

Er bestond dus bij deze vrouw, behalve een atonische na-
bloeding, een incomplete uterusruptuur. Het kind had met de
naar links afgeweken stuit het o.u.s. doorboord.

De patiënte kreeg secale, werd niet getamponneerd. Direct
vervoer naar het ziekenhuis was te gevaarlijk.

10 April werd de patiënte in de kliniek opgenomen. Zij was
toen niet erg anaemisch. De algemeene toestand was redelijk. Ze
had wat pijn in den buik, braakte echter niet en was ook niet
misselijk.

Na verloop van eenige weken is zij als hersteld ontslagen.
ZIEKTEVERSLAG No. XVIII.

maal zwanger; de vorige zeven bevallingen zijn alle normaal
verloopen; ook deze zwangerschap had een ongestoord verloop.

11 uur vindt de vroedvrouw 5 c.m. ontsluiting, staande vliezen
en een ni,et nader te differentieeren hoogstaand voorliggend deel.

17.30 uur staat de vochtblaas op den bekkenbodem en wordt
geperforeerd. Het voorliggend deel daalt half in.

18.30 uur verzoekt een dokter om een pituitrine-injectie te
komen geven; de medi,cus geeft de pituitrine mee; deze wordt
ingespoten, waarop zeer krachtige weeën volgen, het hoofd
komt evenwel niet dieper.

20nbsp;uur wordt een andere medicus verzocht te komen, maar
deze geeft weer pituitrine mede, die echter niet wordt inge-
spoten.

21nbsp;uur, na telefonisch verzoek komt de medicus en diagnosti-
seert een voorhoofdsligging; de patiënte wordt opgenomen. Zij
heeft in de auto nog steeds krachtige weeën.

Bij opname ziet zij bleek, de pols is slap en frequent (120);
de weeën zijn zeer zwak. Er is geen voorliggend deel te voelen.
Rechts is, dwars in den normaal opgezetten buik, een breede
weerstand en wat hoogerop zijn kleine deelen te voelen; de
buik is drukpijnlijk; de patiënte spant voortdurend. Bij het in-
wendig onderzoek vindt men het hoofd staande op den bekken-
bodem, het heeft een flink geboortegezwel en ligt in voorhoofds-
ligging met de groote fontanel links; het kind is dood.

Onder narcose wordt het kind gemakkelijk geëxtraheerd;
direct na de extractie komt er een groote hoeveelheid bloed met
veel stolsels te voorschijn. De placenta ligt los; deze wordt ver-
wijderd, waarna men rechts in het o.u.s. een groote scheur vindt,
die tot even boven den contractiering doorloopt. Deze scheur
geeft toegang tot de vrije buikholte. Het omentum ligt in de
vagina.

De algemeene toestand is van dien aard, dat een laparotomie
toelaatbaar is. Onder narcose wordt de buik geopend en de
uterus geëxtirpeerd. De buik wordt gesloten en een tampon door
de vagina gelegd.

excitantia en een infuus, waarop verbetering intreedt. De vol-
gende dagen heeft zij lichte temperatuursverhooging, maar gaat
langzaam vooruit.

Epicrise: De laparotomie is hier gedaan om infectie te voor-
komen en achteraf bleek dit juist, want tijdens de operatie vond
men ernstig verwonde parametria, doordrenkt met meconium,
die een goede voedingsbodem zouden geweest zijn.

Over de pituitrine behoeft in dit verband niets meer gezegd te
worden. De geëxtirpeerde uterus vertoonde in den rechter zijkant
een scheur, die van even boven het ostium doorliep tot even
boven den contractiering en zich dan oppervlakkig nog naar
boven uitstrekte tot aan de inserie van het lig. rotundum. De
art. uterina was intact en liep door het verwoeste weefsel heen.
ZIEKTEVERSLAG No. XIX.

1921. No. 1000. De patiënte is 42 jaar oud en is voor de
12e maal zwanger. Negen maal is er spontaan een kind ge-
boren, terwijl zij twee maal een miskraam heeft gehad. De
12e zwangerschap verliep normaal, zij was goed gezond.

31 Dec. 16.30 uur liep het vruchtwater af. De vrouw voelde
geen pijn, de vroedvrouw kwam, kon geen diagnose stellen en
riep de hulp in van een medicus; deze constateerde een stuit-
ligging.

Patiënte kreeg nu gedurende één uur flinke weeën, daarna
niet meer. Ze zag er slecht uit en vloeide iets. Het kind was nu
ook zeer duidelijk palpabel. Gezien den algemeenen slechten toe-
stand werd opname geadviseerd.

21.45 uur. Bij binnenkomst zag patiënte zeer bleek, de pols
was nauwelijks voelbaar en zeer frequent, zij was half bewus-
teloos.

De sterke hangbuik was zeer onregelmatig opgezet, in de
huidplooi, die een handbreedte over de symphysis hing, waren
kindsdeelen te zien en te voelen. Zij vloeide weinig. Er werd
niet inwendig onderzocht.

Patiënte krijgt een infuus en kamfer en wordt, daar er een
uterusruptuur bestaht, voorbereid voor operatie.

Na het openen van den buik ligt het kind vlak onder den
buikwand, vóór den matig gecontraheerden uterus, waar de pla-
centa nog inzit. Er bevindt zich veel bloed in de vrije buikholte.

Na verwijdering van kind en placenta wordt de uterus ge-
extirpeerd en de buik gesloten, terwijl het operatieterrein via
de vagina wordt getamponneerd.

De algemeene toestand verbetert langzaam en nadat in Fe-
bruari 1922 zich nog een thrombose in het rechterbeen heeft
ontwikkeld, wordt de vrouw 6 Maart als hersteld ontslagen.

Preparaat: de uterus vertoonde een groote, dwarse scheur in
het o.u.s.; zeer waarschijnlijk een gevolg van de abnormaal
sterke anteflexie van den uterus, als gevolg van den hangbuik.
ZIEKTEVERSLAG No. XX.

1926 No. 236. De patiënte is 28 jaar oud en voor de 6e maal
zwanger. Behalve één geval van abortus, is van de vorige be-
vallingen niets bekend. Zij heeft de polikliniek nooit bezocht en
zich in deze zwangerschap steeds zeer goed gevoeld.

3 uur. De vroedvrouw onderzoekt haar en vond 4 c.m. ont-
sluiting en gebroken vliezen.

's Morgens vroeg riep zij de hulp in van een medicus,, die
6 c.m. ontsluiting vond en een hoofd, dat hoog boven den
bekkeningang stond cn een flink geboortegezwel vertoonde. Hij
voorzag moeilijkheden met de passage van het hoofd en ad-
viseerde opname.

Er liep veel meconium af, maar de cortonen bleven goed. Na
11 uur had zij geen weeën meer, maar wel voortdurend pijn.

Bij de opname was de algemeene toestand goed, zij was niet
anaemisch, de pols was klein en gespannen.

Bij uitwendig onderzoek vindt men den uterus reikend tot den
ribbenboog en drukpijnlijk rechts naast den navel. Het hoofd
staat op den bekkeningang en puilt uit. De uterus is links hard
en rechts boven slap, daar zijn zeer duidelijk kleine deelen te
voelen.

Bij het inwendig onderzoek komt er een plas oud bloed te
voorschijn; slappe oedemateuze cervixwand, er is volkomen ont-
sluiti/ig, het hoofd staat hoog boven den bekkeningang.

Diagnose: De buik is overal gevoelig, geen weeën, bloeding,
hoofd teruggeweken, kleine deelen zeer duidelijk palpabel, dus
complete uterusruptuur.

buikholte in hoofdligging, de uterus ligt rechts achter. Er
bevindt zich een matige hoeveelheid bloed in de buikholte. Na
de verwijdering van het kind blijkt in het o.u.s. links een scheur
te loopen van het corpus uteri af tot diep in de vagina. De
uterus wordt geëxtirpeerd en daarna vindt men pas de placenta
rechts boven in den buik.

De algemeene toestand was na de operatie vrij goed. De
patiënte herstelde vrij vlug, maar er ontwikkelde zich een psy-
chose, zoodat zij na 12 dagen naar een krankzinnigengesticht
moest worden vervoerd.

1906 No. 143. De patiënte is voor de 4e maal zwanger; de
le en 3e verlossfng verliepen ,goed, het 2e kind is na een
moeilijke rompextractie na 12 uur gestorven. Zij heeft een ver-
nauwd bekken, c.v. 9,5 cm. (in het cadaver gemeten).

30 juni riep de patiënte om 5 uur n.m. de hulp in van de
verloskundige polikliniek; 's middags om 2 uur was het vrucht-
water afgeloopen. Bij de komst van den practikant stond de
fundus 3 vingers breedte onder den ribbenboog, het hoofd was
voor ruim de helft ingedaald, de kleine fontanel stond links voor,
sterk caput succedaneum. Er was volkomen ontsluiting met ge-
broken vliezen.

De cortonen waren onduidelijk hoorbaar, geen contractiering te
voelen, het ligamentum rotundum rechts was goed palpabel.

De weeën waren matig sterk, hoe lang het ontsluitingstijdperk
geduurd had was niet na te gaan.

De buitengewone practikant vond hetzelfde, behalve dat de
contractiering een handbreed boven de symphysis stond. De
urine (katheter) was met bloed gemengd.

6.15 uur: De buitengewone practikant vindt een klein kinds-
deel zeer duidelijk voelbaar, de weeën zijn zwakker, de vrouw
heeft ook buiten de weeën pijn. Cortonen hoorbaar.

Uit het verslag van de practikanten is op te maken, dat er
een uterusruptuur is opgetreden tusschen 6.30 en 8.30 uur n.m.

Om half negen wordt er een dood kind van 4500 gram ge-
makkelijk met de forceps geëxtraheerd. Na 2 uur wordt de pla-
centa manueel verwijderd en een uterusruptuur geconstateerd.

Vervoer naar de kliniek wordt geweigerd. De scheur, uterus en
vagina worden getamponneerd. De algemeene toestand van de
vrouw was niet van dien aard, dat uterusextirpatie geïndiceerd
was. Patiënte heeft 's nachts een enkele maal gebraakt en wordt
den volgenden dag opgenomen.

1nbsp;Juli 's middags. Pols 130, week, klein, met respiratoire
schommelingen. Het abdomen is opgezet en overal pijnlijk bij
druk. Vooral rechts. Tympanitische percussietoon, ook voor den
uterus. Demping rechts in de flank, die doorloopt tot aan den
uterus. De katheterurine is bloederig, donkerbruin van kleur
(250 C.C.). Waarschijnlijk is er een scheur hoog in de blaas,
daar deze nog 250 c.c. urine bevat en de tampon niet met urine
doordrenkt is.

Dauer-katheter, digaleen rectaal; 's avonds maag gespoeld
wegens het braken. Laparotomie is onmogelijk door den slechten
toestand.

2nbsp;Juli. Algemeene toestand wordt slechter, de buik is zeer
pijnlijk en sterk opgezet, licht oedeem van de labiae en het
Perineum.

3nbsp;Juli. Patiënte gaat steeds meer achteruit, iets meer darmpe-
ristaltiek. 's Nachts om 3 uur sterft zij zeer plotseling.

4nbsp;Juli. Sectieverslag: In het abdomen veel oud bloed en vernix
caseosa. Darmen verkleefd en bedekt met roode strepen en fi-
brine. Geen pus. Er is een complete ruptuur in den uterus, voor
in het o.u.s.; deze loopt van den contractiering tot aan het
intact zijnde osteum externum. Het rechter ligamentum rotundum
is zeer dik, beide zijn intact.

De achterwand van de cervix is sterk doorbloed, zoodat de
ruptuur aan druk moet worden toegeschreven. De wand van het
corpus uteris is dik, de blaas is intact. Het bekken is vernauwd;
er zijn twee promontoria. C.V. 9,5 c.m., er is een klein richeltje
achter de symphysis.

1908 No. 185. Patiënte is voor de 7e maal zwanger. De 3e
graviditeit is met een tangextractie geëindigd. Zij heeft een ver-
nauwd bekken, c.v. 10,2 c.m. (in het cadaver gemeten); dist.
spin. 27,5; dist. cris. 31; conj. ext. 20. De overige kinderen zijn
spontaan geboren.

zakking, deze is geleidelijk erger geworden. In deze graviditeit
was de prolaps steeds vuistgroot uit, met als gevolg smetten en
ettering. De huismedicus reponeerde de prolaps, beval bedrust en
stuurde haar tenslotte naar de kliniek,

18 Aug. opname. Algemeene toestand goed, cor en puim. goed.
Sterke hangbuik. De uterus ligt naar rechts over en reikt na
repositie tot den ribbenboog. Het kind is in hoofdligging, is ge-
makkelijk verplaatsbaar.

Bij het inwendig onderzoek: vulva en vagina zijn wijd; portio
is geëxtropioneerd. Prolaps van voorsten en achtersten vaginaal-
wand, bij persen komt er weinig naar buiten. Bij het loopen zakt
de vagina zoover naar buiten, dat de succulene portio in de
vulva staat. Zij krijgt bedrust.

25nbsp;Aug. Patiënte had den vorigen dag bemerkt, dat er water
afliep. Bij onderzoek is de cervix ongeveer 3 c.m. lang en geheel
voor twee vingers toegankelijk, die op het caput stooten, dat
bewegelijk boven den ingang staat. De prolaps is geheel ver-
dwenen. Cortonen zijn goed. 's Avonds 8 uur beginnen de weeën.

Inwendig onderzoek: Geen prolaps, er is bijna volkomen ont-
sluiting. Op den bekkeningang is de scapula te voelen, met naar
voren een arm, naar achteren de wervelkolom. Oksel gesloten
naar rechts. Diagnose: sch.kr.r.a.

In narcose werd versie en extractie gedaan, maar voordien
was er reeds wat bloed afgeloopen. Tijdens de extractie, die
met de armen moeite gaf, kwam er veel bloed. Het kind was
dood en woog 3700 gram.

Spoedig na de geboorte begint de vrouw vrij heftig te vloeien,
zij wordt anaemisch. De placenta wordt manueel verwijderd, de
uterus blijkt een uterus bicornis te zijn.

Stimuleeren van het cor helpt niet, subcutaan infuus evenmin,
de toestand gaat langzaam acheruit en

bloed. Het rechter parametricum is opgevuld met bloed en de
bladen van het ligamentum latum zijn maximaal ontplooid. Dit
haematoom, dat het gevolg is van een scheur in de cervix, is
secundair gebarsten. De scheur begint in de vagina en loopt in
het corpus uteri tot een paar c.m. boven den contractiering door.

Epicrise: Door de prolaps waren vagina en cervix broos; de
ruptuur is zeer waarschijnlijilt; spontaan opgetreden (afloopen van
wat bloed) en door de versie grooter geworden. Dat de ruptuur
bij het manueel verwijderen van de placenta niet is gevonden, is
te verklaren door de gedachte, dat men met een uterus bicornis
te doen had en het ontplooide ligamentum latum voor eeri
hoorn hield.

1909 No. 176. le partus 1894 duurde ongeveer 6 uur, kind
was dood; 2e partus 1895, is normaal verloopen; 3e partus 1898
idem; 4e partus 1901, forceps, kind na 4 uur dood; 5e partus
1902, normaal verloopen; 6e partus 1906, kind doodgeboren,
perforatie, groote ruptuur; 7e partus 1907, kind doodgeboren,
perforatie.

In haar 5e graviditeit heeft patiënte plotseling pijn in de heup
gekregen en pijn bij het loopen. Sindsdien loopt zij slecht. In
deze laatste (8e) zwangerschap is het andere been ook pijnlijk
geworden, zij kan alleen met twee stokken loopen. Zij heeft last
van duizelingen en is rillerig in armen en beenen bij schrik. Na
de 6e partus kan zij de ontlasting niet goed meer ophouden.

14 juni is zij opgenomen. Cor en puim. vertoonen geen af-
wijkingen. Slappe hangbuik. Kind in hoofdligging, caput zeer
hoogstaande boven den ingang. Wervelkolom niet pijnlijk, sterke
lendenlordose.

Bekkenmaten: dist. spin. 25; dist. crist, 28,5; conj. ext. 18,5;
conj. ver. 9; lin. innom. niet te volgen; omtrek 86; tub. isschiï 6;
dist. spin. post. 9,5.

Links en rechts naast de spin. il. ant. sup. zijn beenuitsteek-
sels, waarschijnlijk osteochondromen.

Patiënte heeft een niet-congenitale en niet-traumatische dubbel-
zijdige heupluxatie, die onverklaarbaar is. Zij heeft een snavel-
bekken. Besloten wordt te zijner tijd S.C. te doen, na eenigen
tijd de normale partus te hebben gadegeslagen.

20 Juli: om 2 uur v.m. loopt het vruchtwater af. Bij navraag
vertelt patiënte later, dat zij 4 weeën heeft gehad en na het af-
loopen van het vruchtwater geen enkele meer.

Bij uitwendig onderzoek is de uterus slap. 'Het caput staat
hoog boven den ingang, de rug ligt sterk naar links over. Geen

cortonen te hooren. De pols is zeer vlug. De blaas is leeg. Lig.
rotunda niet gespannen; de buik i's nergens pijnlijk.

Bij inwendig onderzoek: Rectum vol scibilae; portio week,
staat nog, is in twee lippen gespleten, de voorste lip is lang en
dik. Caput niet te bereiken, de vinger stoot dadelijk tegen het
promontorium en de schaambeenstakken. Aan den onderzoeken-
den vinger een weinig donker bloed. De vrouw vloeit wat.

4 uur v.m. Geen weeën, toestand dezelfde, 3 X maal ont-
lasting gehad. Het kind is zeer duidelijk te voelen. Zij braakt af
en toe, heeft geen pijn.

8 uur v.m. Toestand dezelfde, patiënte heeft wat geslapen,
geen weeën. Pols is goed gevuld; temp. 37.9.

Daar het kind zoo abnormaal duidelijk voelbaar is, wordt aan
uterusruptuur gedacht. Zij heeft absoluut geen pijn.

Boven het lig. van Poupart rechts bevindt zich misschien de
gecontraheerde uterus. De tumor, die daar ligt, wordt afwisse-
lend vast en slap.

Daar het kind tooh per laparotomie verwijderd moet worden,
wordt daar nu toe overgegaan, mede met het oog op een moge-
lijke uterusruptuur.

Bij het openen van den buik ziet men het eerst de navelstreng
en vervolgens de placenta en het hoofd van het kind te voor-
schijn komen. Er is weinig bloed in de buikholte.

Voor in den cervixwand is een groote dwarsverloopende
scheur met rafelige, stevige randen. De scheur wordt gehecht en
daarna worden de tubae doorgesneden en vastgehecht, waar-
door verdere zwangerschappen worden voorkomen. Na twee en
een halve maand verlaat de patiënte de kliniek als hersteld.

Zij had voor de baring reeds oedeem van en pijn in het
linkerbeen: na operatie ontwikkelde zich een kraambeen links.
ZIEKTEVERSLAG No. XXIV.

1909 No. 190. Patiënte is voor de 13e maal zwanger, heeft
2 maal een abortus gehad;,de andere verlossingen zijn normaal
verloopen; bekken is normaal.

28nbsp;juni 's avonds om 8 uur kreeg zij weeën, maar riep de
vroedvrouw nog maar niet.

7.30 uur kreeg zij hevige pijn in den buik en de weeën hiel-
den op. Zij werd getamponneerd en naar de kliniek vervoerd.

12 uur opname. De algemeene toestand was redelijk; temp.
37.4; pols 88; sterke dyspnoe door de pijn in den buik; geen
anaemie.

Abdomen sterk opgezet; tympanie boven de plaats, waar de
fundus verwacht werd. Door de sterke spanning van den buik-
wand was er geen uitwendige diagnose vast te stellen.

Bij inwendig onderzoek: Het voorste gewelf puilt sterk uit;
het ostium externum is ver naar achteren gelegen; er is 4 cM.
ontsluiting. Het caput is met vliezen bedekt, geen placenta te
voelen. Geen bloeding. Temp. 37,8. Er wordt aan ablatio placenta
en aan een uterusruptuur gedacht, maar tegen beide pleit de
goede pols.

4.30 uur; pols 100, krachtig, vol. Sensorium goed. Hooge
kleur. Sterke dyspnoe. Waar de uterus verwacht wordt, vindt
men darmlissen. Links een demping met een scherp omschreven
weerstand, hier en daar waarschijnlijk een puntig kindsdeel.
Sterke drukpijnlijkheid, die het onderzoek belemmert. Geen
cortonen. Hieruit wordt met vrij groote zekerheid een uterus-
ruptuur gediagnostiseerd.

Inwendig onderzoek: Osteum uteri zeer hoog en sterk naar
rechts vertrokken. Rechts geen rand te voelen, links wel. Het
hoofd is met een klein segment ingedaald, de groote fontanel
is achter het rechter schaambeen te voelen. De beenderen zijn
over elkaar geschoven; vliezen zijn niet duidelijk te voelen;
aan den onderzoekenden vinger zit wat niet-versch bloed. Hier
zal dus ruptuur zijn van de cervix, rechts beginnend en misschien
doorloopend tot in het osteum externum. Het peritoneum zal waar-
schijnlijk intact zijn, want er zijn geen symptomen van inwendige
bloeding gevonden.

6.45 uur n.m. laparotomie. Bij het openen van den buik is
er vrij veel bloed in de buikholte. De uterus ligt naar rechts,
links is een scheur, waar de placenta uit te voorschijn komt.
Het kind ligt in de vrije buikholte achter den uterus, tusschen
de darmen; is dood en wordt verwijderd. Daar de scheur rafelig
is, er veel kans bestaat op infectie en de vrouw 38 jaar oud

De scheur hep links over de geheele lengte van het o.u.s.,
dat toch nog een vinger dik was.

1912 No. 366. De patiënte is 43 jaar oud en voor de 8e maal
zwanger. Het 6e kind is door een hooge tangextractie geboren
en bij het 7e kind, dat in stuitligging lag, gaf het nakomende
hoofd veel moeilijkheid; de overige verlossingen zijn normaal
verloopen.

Het bekken is vernauwd; c, v. 8 cM.; conj, 17,5 cM,; conj.
diag. 10.5 (in cadaver gemeten),

12 Dec, 3.30 uur v.m. begonnen de weeën, om 4 uur liep het
vruchtwater af en 9 uur waarschuwde men den practikant.

Uitwendig onderzoek: De uterus staat één vingerbreedte onder
den ribbenboog; de rug ligt links; cortonen duidelijk.

Inwendig onderzoek: Caput half ingedaald; kleine fontanel
links voor; pijlnaad loopt naar rechts achter; ontsluiting 8 c.M.;
zwakke weeën,

3.30 uur n.m. Inwendig onderzoek: 8 cM. ontsluiting; caput
voor twee derde ingedaald; verder is de toestand dezelfde.
Er bestaat twijfel of er nog kinderlijke cortonen te hooren zijn.
De buitengewone practikant komt en vindt geen cortonen.

6.30 uur n.m. De assistent onderzoekt en vindt den rug links,
geen cortonen.7—8 cM. ontsluiting; vooral achter nog een breede
rand; caput is nog niet voor de helft ingedaald; sacrum is con-
vex; promotorium niet te bereiken. De ingang maakt toch een
vernauwden indruk. Kleine fontanel links dwars, de pijlnaad
verloopt dwars, vlak achter de symphysis. De weeën zijn slap.

3.30 uur v.m. Er is volkomen ontsluiting; caput geheel in-
gedaald; kleine fontanel links voor; de weeën zijn weg. Patiënte
klaagt over pijn door den geheelen buik.

5.30 uur v.m. De buitengewone practikant vindt het hoofd
voor twee derde ingedaald; de kleine fontanel links voor; de
pijlnaad verloopt naar rechts achter. Groot caput succedaneum;
de vrouw heeft pijn door den geheelen buik, hijgt sterk, tmp. 36,8.

6.30 uur v.m. De assistent vindt, dat de vrouw een zieleen
indruk maakt, de pols is zwak en onregelmatig. Het abdomen is
sterk opgezet en erg pijnlijk; er is geen kind te voelen; demping
in de flanken; absoluut geen weeën.

Waarschijnlijk is er een uterusruptuur en daarom wordt de
patiënte naar de kliniek overgebracht.

8.10 uur v.m. De vrouw komt binnen, sterk anaemisch; pols is
niet te voelen; sterke dyspnoe; geen cortonen; het kind is nu
duidelijk onder den buikwand voelbaar. Ondanks infuus en sti-
muleeren wordt de toestand steeds slechter en 8.45 uur sterft de
patiënte.

Obductie: Kind en placenta lagen in de vrije buikholte; de
uterus lag naar rechts en in het o.u.s. was een groote scheur,
die van den contractiering af tot aan het osteum externum
doorliep.

Epicrise: Had men hier nauwkeurig onderzocht, dan was niet
over het hoofd gezien, dat het hoofd den bekkeningang niet kon
passeeren. De obductie wees uit, dat het hoofd van het kind
maximaal vervormd was. Daar het kind reeds vroegtijdig was
gestorven, zou het verstandig geweest zijn het hoofd te perfo-
reeren. De ruptuur is eerst een tijd incompleet geweest en later
compleet geworden.
ZIEKTEVERSLAG No. XXVI.

1913 No. 41. De patiënte is 37 jaar oud en voor de eerste
maal zwanger; het bekken is normaal. Zij is altijd gezond ge-
weest en heeft geen Engelsche ziekte gehad. Sinds eenige weken
had zij wat hoofdpijn, braakte, had dikke beenen en was soms
duizelig. En enkelen keer krampachtige pijn in den rug.

21 Jan. Opname in de kliniek. Zij zag er goed uit, had sterk
oedeem aan de beenen, cor en pulmones goed.

Het abdomen was vrij sterk opgezet; fundus uterim tot aan den
ribbenboog. De stuit lag in den fundus; het caput was onbe-
weeglijk en voor een klein segment ingedaald. Cortonen links,
regelmatig.

Inwendig onderzoek: Vagina was nauw en de weeke deelen
waren stug. Er was een staande portio, die wat onregelmatig
aanvoelde. Het ostum externum was gesloten. De urine bevatte
veel albumen en leucocyten.

n uur n.m. worden de weeën sterker en patiënte krijgt bloe-
derige afscheiding. Uitwendig onderzoek: rug links; caput voor
een groot segment ingedaald; cortonen goed

Inwendig onderzoek: de cervix vrij ver naar achter, is grooten-
deels verstreken; het ostium externum laat juist den vingL door-
caput ,s bereikbaar, bewegelijk, voor een derde ingedaald'
Vochtblaas niet duidelijk te voelen. De pijlnaad verloopt dwars-
groote fontanel rechts; de weeën zijn flink.

24nbsp;Jan. 2 uur v.m. Tijdens een wee schijnt het perineum iets
t^e welven; bij uitwendig onderzoek is het hoofd voor een derde
deel mgedaald; de weeën zijn krachtig; de cortonen goed

3.15 uur v.m. Tijdens een wee komt er wat lichtrood gekleurd
bloed mee. De cortonen zijn regelmatig.

3.45 uur v.m. Cortonen worden minder duidelijk, blijven regel-
matig; de fundus uteri is iets naar rechts afgeweken. Niet ge-
spannen nergens drukpijnlijk. Bij inwendig onderzoek: ontslui-
ting volkomen, geen vochtblaas; groote fontanel rechts dwars
kleme fontanel links dwars.

Er komt wat meer sanguis; geen cortonen meer; tijdens een
wee bhjft er steeds sanguis afvloeien.

5nbsp;uur v.m. Er wordt met expressie begonnen, waarbij het
hoofd zichtbaar wordt, maar telkens weer terugwijkt. Patiënte
vloeit minder.

6nbsp;uur De vrouw is onrustig en uit vrees voor een ecclampsie-
aanval krijgt zij rectaal amyleenhydraat.

7nbsp;uur, Eir wordt besloten het kind met de forceps te extra-
heeren, wat onder cloroformnarcose gebeurt. Het kind is blauw
en vertoont een begin van lijkstijfheid. De vrouw vloeit niet- de
uterus ,s goed gecontraheerd, staat tot navelhoogte en is naar
rechts afgeweken.

De vrouw klaagt, nadat zij een poosje wakker is, over be-
nauwdheid; ze is onrustig en ziet bleek. De pols is klein; zij
krijgt digaleen.nbsp;^

Na 35 minuten wordt de placenta door stevigen druk geboren;
er komen groote coagula mee en vrij veel oud bloed. De vrouw
vloeit absoluut niet. maar de algemeene toestand gaat achteruit,

subcutaan infuus van 2 liter helpt ook niet. Men onderzoekt in-
wendig met de geheele hand, maar vindt geen uterusruptuur. De
vrouw is succombeerende, krijgt exitantia en een infuus van
2 liter, maar sterft na uur.

Sectieverslag: In de buikholte een groote hoeveelheid dun,
lichtgekleurd bloed. De uterus is groot; het linker ovarium, het
rectum en het linker lig. latum zijn doorbloed; het linker lig.
latum is opgezet door bloeding en daarna gebarsten. Deze
bloeding kwam uit een groote scheur, links opzij in den uterus,
die van vlak bij het ost. ext. tot 5 c.m. boven den contractiering
in het corpus doorliep.

Epicrise: Daar men eenerzijds bang was voor ecclampsie en
aan den anderen kant dacht aan uterusruptuur, maar hiermee de
verschijnselen niet kon verklaren en ook een ablatio placentae
niet met het klinische beeld klopte, is de toestand miskend.
Waardoor de ruptuur bij een gezonde primiparae, die 8 uur in
partu was, is ontstaan, is een raadsel. Er waren enkele varices in
den uteruswand, misschien hebben deze een zwakke plaats
gevormd.

1915 No. 95. De patiënte is 30 jaar en voor de 4e maal
zwanger. De vorige verlossingen zijn normaal verloopen, het
bekken is normaal.

14 Febr. 12.15 uur kwam de practikant en riep den buiten-
gewonen practikant, omdat hij geen diagnose kon maken; deze
waarschuwde den assistent; deze onderzocht en vond een iets
naar rechts afgeweken uterus en links voor den uterus enkele
darmlissen; nergens pijnlijkheid; de lig. rotunda waren niet strak
gespannen. Boven den bekkeningang vond hij een groot deel,
dit zou een hydrocephalus kunnen zijn; de rest van het kind was
klein. Geen cortonen te hooren. Pols regelmatig en redelijk goed
gevuld. Terwijl de assistent zich waschte, werd het hoofd ge-
boren, het was een slappe hydrocephalus. De uterus contraheer-
de zich niet goed; geen bloeding van beteekenis. De placenta
werd spontaan geboren en de vrouw vloeide iets.

16 Febr. De vrouw maakt een zieken indruk; de buik is niet
opgezet; de uterus is drukpijnlijk; ernaast is tympanie; pols is
gevuld, regelmatig, iets gespannen; tong is beslagen; zij ziet er
wat cyanotisch uit; albumen in de urine; temp. 38,9.

17nbsp;Febr. 3 uur n.m. algemeene toestand beter, temp. wat
gedaald; zij braakt wat en heeft diarrhee.

19nbsp;Febr. De vrouw voelt zich beter; links boven het lig. van
Poupart is een pijnlijke weerstand; men denkt nu weer aan de
mogelijkheid van een uterusruptuur,'deze was eerst verworpen.

20nbsp;Febr. De vrouw maakt een septischen indruk, wordt op-
genomen. Bij onderzoek blijkt links voor den uterus een demping
te zijn, waaraan een ondefinieerbare massa beantwoordt, die tot
in de nierloge doorloopt. Deze massa ligt direct tegen den buik-
wand aan en is wat drukpijnlijk.

Bij inwendig onderzoek blijkt er links in het gewelf een wond
te bestaan; deze zal het gevolg zijn van een diepe cervixscheur,
die zich in het linkerparametrium voortzet. Aan den vinger be-
vindt zich oud stinkend bloed. Punctie in de ondefinieerbare
massa boven het lig. van Poupart geeft stinkend bloederig vocht.

Bij de operatie stroomt er veel stinkend vocht af; de holte
communiceert met de vagina, wordt uitgespoekl en daarna ge-
draineerd. De operatie heeft niet mogen baten, want

Bij de obductie blijkt, dat de uterus is ingescheurd van het
osteum externum af tot aan den contractiering en dat de scheur-
zich voortzet in het linkerparametricum, waarin sterke bloeding
en later ontsteking is opgetreden.

1919 No. 157. De patiënte is voor de 6e maal zwanger; de
vorige verlossingen zijn normaal verloopen; ook deze zwanger-
schap is normaal verloopen; het bekken is normaal.

22 April: 6 uur v.m. kreeg patiënte weeën, die 's middags om
half twee sterker worden. 4.30 uur heeft zij krachtige weeën.

De vroedvrouw heeft eenmaal onderzocht, maar is wegens een
meeningsverschil om 8 uur n.m. vertrokken; daarna is de V.P.
gewaarschuwd,

11 uur n.m. De buitengewone practikant komt en vindt een
tumor boven de symphysis, die hij voor de gevulde blaas houdt.
Kathetriseeren lukt niet en daarom waarschuwt hij den assistent.

Deze komt en vindt een onrustige vrouw, wat anaemisch;
sterke weeën, zeer frequent; pols is frequent 130—140.

Uitwendig onderzoek: Links onder den ribbenboog een tumor,
waarschijnlijk de stuit; onder den navel links een andere tumor,
die overgaat in het voorliggend deel. Het hoofd is voor de helft
ingedaald. De extremiteiten van het kind zijn onheilspellend dui-
delijk te voelen; geen cortonen. Het linker lig, rotundum is niet
te voelen. De buik is licht drukpijnlijk; lichte demping in de
flanken.

Inwendig onderzoek: Het hoofd is voor de helft ingedaald, de
kleine fontanel staat links, iets naar voren; de groote fontanel
rechts, iets naar achteren. In het achterste wandbeen is een deuk
te voelen; een dubbel promontorium is om het hoofd heen be-
reikbaar; de lin. innom. is te volgen. De bekkenuitgang is niet
vernauwd.

Bij het onderzoek komt vrij veel oud bloed te voorschijn.
Diagnose: zeer waarschijnlijk een uterusruptuur.

De vrouw wordt opgenomen en bij nader onderzoek in de
kliniek wordt de diagnose uterusruptuur gesteld.

Het kind zal met het hoofd nog in het bekken zitten, terwijl
de romp waarschijnlijk in de vrije buikholte ligt, voor den uterus.
De hals van het kind bevindt zich waarschijnlijk in de scheur;
er wordt tot operatie besloten.

23 April 3 uur v.m. Bij het openen van den buik liggen het
kind en de placenta in de vrije buikholte, terwijl de gecontra-
heerde uterus naar links boven is verplaatst. Nadat kind en pla-
centa verwijderd zijn (het hoofd van het kind zat nog in het
bekken), blijkt er er een groote, dwarsverloopende scheur te
bestaan in het o.u.s., vlak bij den contractiering.

Nadat de uterus met de ovariön is verwijderd, wordt de buik
gesloten. Het kraambed verliep vrijwel koortsvrij; na 4 weken
verliet de patiënte hersteld de kliniek.
ZIEKTEVERSLAO No. XXIX.

1920 No. 366. De patiënte is 40 jaar oud en voor de 7e maal
zwanger. De vorige verlossingen zijn altijd moeilijk geweest, om-
dat het bekken sterk plat vernauwd is. C.V. 9 (berekend en later
in het cadaver gemeten 8 c.m.) In deze (7e) zwangerschap heeft
patiënte niet gevloeid; geen mictie of defoecatlebezwaren. Zij
heeft veel last van varlces gehad.

6 uur n.m. De practikanten vinden het hoofd afgeweken in de
rechter fossa iliaca.

9.45 uur n.m. De assistent onderzoekt en vindt bij uitwendig
onderzoek: het caput staat bewegelijk met een klein segment in
den ingang, door den sterken hangbuik is de nekgroeve niet te
bepalen. Inwendig onderzoek: In de vaginaalwand links bevindt
zich halverwege een weeke polypeuze zwelling; het Promonto-
rium springt sterk naar voren. C. D. 11 c.m. Sterke rachitische
haak aan het sacrum. Er is 6 c.m. ontsluiting; de vliezen zijn
gebroken. Geen caput succedaneum. De kleine fontanel staat
vlak bij het Promontorium; de pijlnaad verloopt dwars. Er is een
sterke graad van asynclitismus anterior. Het caput maakt den
indruk van wel te kunnen passeeren; er is geen enkel symptoom
van rekking van het o.u.s. Er wordt afgewacht.

25nbsp;Aug. 2.30 v.m. Bij inwendig onderzoek blijkt er 8 c.m.
ontsluiting te zijn, verder is de toestand gelijk; de cervix is nog
niet geheel verstreken.

4.30 uur v.m. De cervix is geheel verstreken; er is 8 c.m.
ontsluiting; verder geen verandering. De vrouw wordt naar de
kliniek vervoerd.

6.30 uur: in de kliniek inwendig onderzoek. Er staat nog een
klein randje, dat tijdens een wee om het hoofd spant; het hoofd
is wat dieper gekomen. De kleine fontanel staat links dwars,
terwijl de pijlnaad iets naar rechts achter verloopt; er is nu
asynclitismus posterior; matig caput succedaneum.

7.45 uur v.m. Er loopt meconium af; cortonen langzaam, maar
regelmatig. Bij inwendig onderzoek blijkt, dat het hoofd nog
weer iets dieper is gekomen. De top van het caput succedaneum
reikt tot aan de interspinaallijn. De ontsluiting is volkomen.

8.30 uur v.m. Het kind wordt met de forceps geëxtraheerd,
maar leeft niet meer. De uterus is goed gecontraheerd, de vrouw
vloeit weinig.

9 uur v.m. De vrouw begint opnieuw te vloeien en daarom
wordt de placenta door lichten druk verwijderd; het vloeien
houdt op.

pols is niet meer te voelen; de fundus uteri is gestegen. Bij
druk verschijnen er vele stolsels; er wordt 2 c.c. secale inge-
spoten. Zij komt spoedig weer bij, maar blijft matig vloeien; de
pols is tamelijk goed.

Er wordt opnieuw 2 c.c. secale ingespoten, ijsblaas op den
buik, het vloeien houdt op. Gedurende de volgende dagen komt
er veel bloederige lochia. De buik zet sterk op, veel meteorismus,
te bestaan: Peritoneum normaal, in het bekken is alle weefsel
maar geen drukpijn. Geen ontlasting. De pols wordt langzaam
slechter, de temperatuur steeds hooger en 29 Aug. 's avonds
sterft de vrouw.

Obductie. Bij het openen van den sterk opgezetten buik blijkt
er een geweldige meteorismus te bestaan. Peritoneum normaal.
In het bekken is alle weefsel met bloed doorloopen. Beide para-
metria zijn sterk verdikt en met bloed gevuld. In de voorvlakte
van de cervix, achter de blaas, bevindt zich een vrij groote scheur.

Epicrise: Door broosheid van de cervix zal deze incomplete
ruptuur langzamerhand tijdens het ontsluitingstijdperk zijn
ontstaan.

1922 No. 387. De patiënte is 35 jaar oud en voor de 8e maal
zwanger. Het bekken is normaal. Het eerste kind is met de
forceps geboren en 8 jaar geleden heeft zij een abortus gehad;
de overige bevallingen zijn normaal verloopen.

14 Sept. liep het vruchtwater af. De vroedvrouw onderzocht
en vond een losstaand hoofd en een staande portio. Patiënte
kreeg geen weeën volgens de vroedvrouw. Zij klaagde de drie
volgende dagen over krampen in den buik. Na drie dagen zouden
de weeën begonnen zijn en heeft de patiënte iets gevloeid.

17nbsp;Sept. 10 uur n.m. vindt de vroedvrouw een ontsluiting van
4—5 'c.m. Het kind ligt in kruinligging, de weeën zijn normaal.

12nbsp;uur n.m. volkomen ontsluiting; geen weeën; het hoofd is
wel iets ingedaald, maar exprimeeren helpt niets.

18nbsp;Sept. 2.15 uur v.m. roept de vroedvrouw de hulp in van
de V.P. en om 3 uur verschijnt een buitengewoon practikant, die
het volgende constateert:

De contractiering staat ter hoogte van den navel; het o.u.s. is
pijnlijk bij druk; geen weeën; geen cortonen. De vrouw is erg

Inwendig onderzoek: Volkomen ontsluiting; het hoofd is voor
een derde ingedaald. Breede naden; schedelbeenderen ten op-
zichte van elkaar bewegelijk; gering caput succedaneum.

Er wordt tevergeefs getracht de blaas te ledigen. De assistent
wordt gewaarschuwd en bij terugkomst van den practikant is de
toestand sterk veranderd. De vrouw is zwaar anaemisch ge-
worden, sterke dyspnoe, pols is onregelmatig (150). Na een
langdurig in- en uitwendig onderzoek wordt er een hydrocephalus
gediagnotiseerd en de vrouw in zorgwekkenden toestand over-
gebracht naar de kliniek.

In verband met de tympania uteri zou er aan een intoxicatie-
toestand door resorptie met accute collaps kunnen worden ge-
dacht, maar dan is het ontbreken van koorts en rillingen toch
zeer vreemd.

Vermoedelijk zal er een uterusruptuur bestaan, die dan aty-
pisch is en vermoedelijk aan den achterkant is opgetreden,
terwijl het groote hoofd de scheur zal tamponneeren.

Op grond van de anamnese en de algemeene verschijnselen,
wordt er, ondanks dat de plaatselijke sympomen er tegen
pleiten, een uterusruptuur gediagnostiseerd en tot laparotomie
besloten.

7 uur v.m. Nadat de buik geopend is, komen er stinkende
rottingsgassen vrij en blijkt er, ter hoogte van het o.u.s. een
geweldige bloedsuggelatie onder het peritoneum te bestaan, die
zich uitstrekt in de beide parametria. En links achter in het
o.u.s. is een scheur van ongeveer 10 c.m. Tusschen de darmen
bevinden zich enkele coagula. Na afklemmen van de vaatsteel
aan beide kanten, wordt het kind verwijderd en de uterus ge-
extirpeerd, waarna alle vaten onderbonden worden en nadat een
breede gaasstrook voor drainage achtergelaten is, volgt sluiting
van den buik in drie lagen, terwijl het gaas in een wondhoek naar
buiten wordt geleid.

pus te voorschijn. De algemeene toestand is redelijlc. Zij wordt
gestimuleerd. Na eenigen tijd blijkt, dat patiënte een vesico-
vaginaal fistel heeft. Deze wordt

1925 No. 160. Patiënte is 37 jaar oud en voor de 14e maal
zwanger. Van de vorige verlossingen is ;alleen bekend, dat zij
4 maal forcipaal verlost is. Het bekken is vernauwd; e.v. 10 c.m.

18 April 's morgens om 5 uur was er veel vruchtwater afge-
loopen en om 11 uur waren de weeën begonnen.

4 uur n.m. riep de vroedvrouw de hulp in van een dokter,
omdat de patiënte het graag wilde. Zij had matige weeën, die
geen voortgang van de ontsluiting gaven. Op advies van den
medicus werd patiënte in de kliniek opgenomen.

9.30 uur n.m. opname. De vrouw is dik en wat cyanotisch;
pols is vlug (150), maar regelmatig; zij vloeit niet.

Uitwendig onderzoek: De fundus uteri reikt tot aan den ribben-
boog; stuit in den fundus; hoofd boven den bekkeningang; rug
niet te palpeeren; veel kleine deelen links; geen cortonen te
hooren. Het kind is buitengewoon gemakkelijk door den buik-
wand heen te voelen, maar het hoofd is niet bewegelijk. Boven-
dien bevindt zich rechts van de mediaanlijn boven de symphysis
een tumor ter grootte van een middelmatige meloen, deze tumor
voelt vast aan. Rechts van het kind, meer naar boven, Is een
deegachtige massa te voelen. Er is demping van de linkerflank.
Wanneer de vrouw pijn heeft, blijven de kleine deelen even
goed voelbaar; er zijn geen uteruscontracties te voelen.

Inwendig onderzoek: Promontorium Is te betrelken; lin. innom.
rechts te vervolgen; het hoofd staat hoog boven het promonto-
rium. Er is een matig caput succedaneum. De cervix Is in lappen
verscheurd, bovendien zijn er enkele strengetjes te voelen, waar-
van de beteekenis niet is na te gaan en voelt men een weefsel-
massa, die sterk aan placentair weefsel doet denken. Er is
volkomen ontsluiting.

Het geheele beeld wijst op een uterusruptuur, alhoewel de
algemeene toestand van de vrouw en het niet opgetreden zijn
van een heftigen pijnaanval er tegen pleiten.

linkerkant in de cervix een scheur te bestaan, die naar boven
toe verloopt en waarvan het einde niet is te voelen.

Door de scheur heen voelt men direct den opgezetten dikken
darm. Het hoofd blijkt in de rechter fossa iliaca te staan. De
stand wordt niet nauwkeurig bepaald, maar het achterhoofd lijkt
naar links te wijzen. Links voor is een oor te bereiken. Er zijn
weefselflarden te voelen. In de vagina zijn vetkwabjes, vermoe-
delijk appendices epiploicae, misschien ook een gedeelte van het
omentum te zien. Indicatie: laparotomie en uterusextirpatie.

19nbsp;April: 12.10 uur. Na het openen van den buik, ziet men
direct, rechts onder, den opzij afgeweken uterus, iets minder dan
een manshoofd groot. Links van de mediaanlijn ligt het kind
in de vrije buikholte, met den rug naar achteren, het hoofd be-
vindt zich nog in den uterus. De placenta ligt buiten den uterus.
Het kind wordt verwijderd. In de buikholte is eenig bloed; de
scheur in het o.u.s. bloedt niet.

De uterus wordt geëxtirpeerd en nadat de vaten afgebonden
zijn, waarbij heel vaak bloeding optreedt, omdat het weefsel zoo
broos is, wordt het cavum Douglasi getamponneerd en de buik-
huid gesloten, terwijl de tampon naar buiten geleid wordt. De
algemeene toestand post operationem is goed. De patiënte neemt
langzamerhand in beterschap toe en verlaat na maand her-
steld de kliniek.

Epicrise: De vage tumor, die boven de symphysis, rechts van
de mediaanlijn, gevoeld is, bleek de ledige uterus te zijn. De
algemeen goede toestand is te verklaren door het geringe bloed-
verlies, terwijl bij het eerste inwendige onderzoek het hoofd nog
in den uterus lag en later op weg was, deze te verlaten.
ZiEKTEVERSLAG XXXII.

1925 No. 162. Patiënte is 29 jaar oud en voor de 2e maal
zwanger; van het vorige kind is zij forcipaal verlost. Het bekken
is plat vernauwd (c.v. in het cadaver gemeten 9,7 c.m.).

Vroeger is zij steeds gezond geweest, zij menstrueerde ge-
regeld en heeft geen Engelsche ziekte gehad. Gedurende deze
zwangerschap voelde zij zich goed, had geen hoofdpijn en geen
dikke beenen en heeft in de laatste maanden niet gevloeid.

20nbsp;April opname in de kliniek, om de verlossing af te wachten.
Algemeene toestand goed.

boog; in den fundus bevindt zich de stuit. De rug hgt links, en
rechts zijn kleine deelen te voelen. Het hoofd staat hoog boven
den bekkeningang, is sterk\ bewegelijk en puilt niet uit; cortonen
regelmatig.

Inwendig onderzoek: Arcus pubis is nauw, geen kam achter
de symphysis. Sacrum concaaf. Spinae steken niet uit. Promon-
torium is niet te bereiken. Lin. innom. niet te volgen. Portio is
gesloten. Geen voorliggend deel te bereiken.

19 uur: krachtige weeën om de 5 minuten, de vrouw perst
goed mee. Uitwendig onderzoek: het hoofd op den bekken-
ingang, puilt niet uit; rug links; cortonen goed. Inwendig onder-
zoek; portio bijna verstreken; 1—2 c.m. ontsluiting; staande
vliezen; hoofd op den bekkeningang, stand niet nauwkeurig te
bepalen.

Na perforatie van de vliezen, waarbij veel vruchtwater afloopt,
zijn er aan het hoofd nog geen naden of fontanellen te voelen.

25nbsp;April 1 uur 15: sterke weeën om de 3 minuten, de vrouw
perst flink mee. Uitwendig is het hoofd geheel ingedaald.

Inwendig onderzoek: er is volkomen ontsluiting, half inge-
daald hoofd, matig caput succedaneum; er loopt een naad van
links voor naar rechts achter. Rechts achter is een fontanel te
voelen, maar het is niet uit te maken, welke.

3.10 uur v.m. Geen cortonen meer te hooren; de vrouw heeft
sinds een half uur geen goede weeën meer gehad. Uitwendig
zijn geen verschijnselen van rekking van het o.u.s. te vinden.
Patiënte klaagt over pijn bij aanraking van den bovenbuik, ze is
onrustig.

Cortonen worden weer gehoord, maar ze zijn ongeveer syn-
chroon met den vluggen pols van de vrouw. Bij inwendig onder
zoek blijkt de toestand onveranderd, vermoedelijk de kleine
fontanel links voor, dicht bij de bekkenas.

Inwendig onderzoek: Hoofd half ingedaald; groot caput succe-
daneum; pijlnaad verloopt dwars; kleine fontanel onder het

caput succedaneum,quot;links dwars, dicht bij de bekkenas; weeën
zijn slap; zij krijgt 15 mO. pantopon subcutaan.

9.30 uur v.m. De hoofdassistent onderzoekt; de algemeene
toestand is tamelijk goed. Uitwendig onderzoek: het corpus uteri
is pijnlijk bij betasten; rechts in den fundus zijn kleine deelen te
palpeeren; cortonen zwak; rug waarschijnlijk links achter; er is
een flink oedeem van devulva; contractie ring is niet te pal-
peeren. Inwendig onderzoek: Geweldig caput succedaneum; het
hoofd is voor een klein segment ingedaald; groote fontanel
achter de symphysis, pijlnaad loopt waarschijnlijk naar achteren.

Indicatie: Het is alleszins noodzakelijk de partus te termi-
neeren, daar er veel kans is op een uterusruptuur. Geeft de
tangextractie moeilijkheden, dan is pubiatomie niet gewenscht
wegens het sterke oedeem.,Het eenige zal dan cranioclasie zijn,
want keizersnede is met het oog op de dubieuze cortonen niet
geïndiceerd.

Bij het kathetriseeren komt er ongeveer 100 c.c. bloederige
urine. Vervolgens wordt onder aethernarcose met de halve hand
onderzocht en blijkt er een positio occipito-sacralis te bestaan.
Het hoofd wordt bimanueel dwars boven den bekkeningang ge-
bracht en bij deze verplaatsing loopt er vrij veel bloed af. Uit-
wendig wordt het hoofd gefixeerd. Tot twee maal toe wordt er
een poging gedaan een hooge tang aan te leggen, maar het
hoofd draait telkens weer in den ouden stand terug. Nu wordt
besloten cranioclasie te doen. Na perforatie wordt de cranioclast
van Auvard ingebracht en na tractie komt veel hersenmassa en
een deel van den schedel te voorschijn. De rest wordt manueel
verwijderd, terwijl een ander exprimeert. Vlak voor de geboorte
van het kind (10.40 v.m.) collabeert de vrouw, daarna adem-
stilstand en hartstilstand. Kunstmatige ademhaling en stimuleeren
baten niet meer. Bij navoelen van den uterus vindt men een
scheur in het o.u.s., die dwars, evenwijdig aan den contractiering,
over ^ van den uterusomtrek verloopt.

Epicrise: Daar er 's avonds om 10 uur reeds volkomen ont-
sluiting was, had men, gezien het feit, dat het hoofd niet in-
daalde, vroeger aan eventueelen slechten stand van het hoofd
moeten denken. Doordat de vrouw zoo onhandelbaar was ge-

durende de geheele partus, heeft men later de gegronde klachten
over het hoofd gezien. Daar er bij de obductie bleek, dat er
slechts een zeer geringe hoeveelheid bloed in de buikholte was
en de vrouw heel weinig had gevloeid, moeten als doodsoorzaak
shock en misschien paralysis cordis als gevolg van de shock
en de narcose bij deze uitgeputte vrouw worden aangenomen.
ZIEKTEVERSLAG No. XXXIIL

1928 No. 232. Patiënte is 38 jaar oud en voor de 2e maal
zwanger. Het vorige kind is gestorven door sectio caesarea, daar
het bekken sterk misvormd is. Ongeveer 17 jaar geleden is de
vrouw gevallen en heeft daarna coxitis gehad. Verder is zij
gezond en komt 12 juni binnen om de bevalling in de kliniek
af te wachten.

16 Juli: patiënte krijgt om 3 uur wat pijn in den buik, maar
valt later weer in slaap,

4.30 uur v.m.: Zij heeft volgens de zuster contracties en wordt
naar de verloskamer gebracht. De hoofdassistent onderzoekt
haar en vindt kortdurende contracties, die pijnlijk zijn, het hoofd
is naar rechts afgeweken. Cortonen zijn regelmatig. Zij slaapt
door tot 6.30 uur; lichte minder pijnlijke contracties.

n.15 uur: Toestand dezelfde; pols regelmatig; de buitenge-
wone practikant neemt een groote drukpijnlijkheid waar tijdens
het ausculteeren.

11.45 uur: Prof. De Snoo ziet de patiënte. Zij is plotseling zeer
onrustig en angstig geworden, voelt koud aan, het gezicht is een
weinig met zweet bedekt; zij ligt op de linkerzijde en het kind
ligt dwars; geen demping, waar de uterus zou moeten liggen.
Diagnose: uterusruptuur, zoo juist opgetreden. Patiënte colla-
beert; pols is niet te voelen, zij krijgt een infuus en kamfer.

Indicatie: Laparotomie. Zij wordt onmiddellijk naar de operatie-
kamer vervoerd; 10 minuten later wordt laparotomie gedaan zon-
der narcose. Het kind wordt uit de vrije buikholte verwijderd, het
is dood. In den buik bevinden zich veel coagula en dun vloeibaar
bloed. De uterus wordt supravaginaal geamputeerd en de buik
gesloten. Eenige oogenblikken na de operatie succombeert de
patiënte.

In den fundus uteri was een lange, dwarsverloopende scheur,
waar de placenta half uitpuilde. De cervix liet één vinger toe.

EpicHse: Deze uterusruptuur is waarschijnlijk zeer geleidelijk
ontstaan en eigenlijk nog vóórdat de partus goed in gang was.
De scheur is ontstaan in het oude litteeken van de vorige S. C.
en wel op de plaats, waar de placenta insereerde. Toen zij om
4 uur wat pijn had, is waarschijnlijk al een kleine scheur ont-
staan, maar deze is door de .placenta getamponneerd. Lang-
zamerhand is de ruptuur grooter geworden en op een gegeven
oogenblik is er een sterke bloeding opgetreden, terwijl het kind
in de buikholte schoot. Aan de shock en het sterke bloedverlies
is de vrouw bezweken.

1932 No. 124. Patiënte 32 jaar oud, 4e graviditeit.
Bekken normaal. Vrouw gezond. Vorige bevallingen spontaan.
15 Maart 1932. Opname wegens vloeien; placenta praevia
lateralis. Kind in kruinligging. Laatste menstruatie niet precies
bekend.

in den nacht van 14 op 15 Maart 1932 is patiënte gaan
vloeien en kreeg daarna pijn in den buik, die niet als echte
weeën werden aangegeven. De huisarts vond 5 cm. ontsluiting:
diagnose placenta praevia centralis; hij tamponeerde haar en
adviseerde opname.

Geen cortonen gehoord. Uterus zeer contractiel. Alles leek
meer op een loslating van de placenta dan op een plac. praevia.
Tensie 130/90. Praetubiaal oedeem. Urine was vermengd met
bloed, hierop werd verder geen acht geslagen.

8.30 uur vond prof. De Snoo bij inwendig onderzoek 6 c.m.
ontsluiting. Cervixrand zeer dun. Onderste eipool strak ge-
spannen door de adhaerene en zeer dikke vliezen, links achter
den ontsluitingsring placentaweefsel. Diagnose: placenta praevia
marg. cerv. Sterk gespannen vliezen; strak gespannen lig. rotun-
da. Gevaar voor uterusruptuur (uterus is strak en pijnlijk). Zeer
heftige weeën. Onrust.
Indicatie: vliezen breken.

Er kwam vrij veel vruchtwater, rood gekleurd. Hoofd was
maar een klein segment ingedaald. Daalde na het breken der
vliezen spoedig tot half in. Partus vorderde goed.

11.08 uur: Kind in kruinligging geboren (aangezicht onder de
symphysis). Kind dood, lijkstijf. Schouders gaven wat last.

11.10 uur: Placenta met expressie geboren. Er komen geen
stolsels, wel vloeibaar bloed. Pols week en klein. Secale. Nog
steeds vloeibaar bloed. Geen stolsels, uterus goed gecontraheerd.
Toestand gaat snel achteruit.

12.30 uur: Tamponnade. Toen bleek, dat het bloed uit de
urethra kwam. Ingrijpen was onmogelijk.

Obductie: Vrouw anaemisch. Uterus groot en goed gecon-
traheerd. In den buik geen bloed. De parametria waren bloedig
doorloopen. De blaas wordt vanuit de urethra opengeknipt en
vertoont even boven het ost. int. aan den achterkant drie dwarse
scheurtjes, die in elkaar overgaan en een opstaanden wand van

3nbsp;c.m. breedte geven. Bij openknippen van den uterus blijkt er
geen bloeding in den uterus te zijn. Corpus goed gecontraheerd.

4nbsp;c.m. dik corpus. Spier niet doorbloed (macroscopisch). De
scheuren in de blaas loopen ongeveer 1 c.m. ver in het
o.u.s. door.

Ter hoogte van de aanhechting van blaas aan het o.u.s. is de
scheur opgetreden door overrekking. Er dreigde dus een uterusr
ruptuur.

Bloeding in de blaas is dus niet een gevolg van druk ol
stuwing, maar van plaatselijke overrekking met scheurvorming;
de blaas scheurt dus meestal eerder dan de uterus. Vandaar is
bloederige urine een symptoom van dreigende uterusruptuur.

De Ziekteverslagen 1 tot en met XX zijn uit de Rotterdamsche
Kraaminrichting afkomstig; de verslagen XXI tot en met XXXIV
zijn uit de Utrechtsche Verloskundige Kliniek.

J. Halban en L. Seitz: Biologie und Pathologie des Weibes
Bd. VI, Teil I (1927).

burtsmechanismus von der ersten Zeit bis zur Mitte des
16en Jahrhunderts. (Diss. Glessen 1854).

Bau und seine Aufgaben während der Schwangerschaft,
der Geburt und des Wochenbettes (1927).

35! A. Rauschenbach: Beitrag zur Kenntnis der Geburtsdauer
und ihrer einzelnen Abschnitte (Diss. Halle-Wittenberg
1904).

	■ !
' -i- . ■

	M ■■

Het verdient aanbeveling een perineaal ruptuur onder locaal-
anaesthesie te hechten.

Bij dwarsliggingen komt tijdens het ontsluitingstijdperk zelden
een spontane uterusruptuur voor.

De parenterale protëine-behandeling van zweren van maag en
twaalfvingerige darm is een aanwinst.

De ligging van de naden van het schedeldak wordt door de
histologische bouw van de dura mater bepaald.

Indien bij een lijder aan Pylorusstenose, het gehalte van het
bloedserum aan ureum te hoog en dat aan chloriden te laag is,
moet men, alvorens tot operatief ingrijpen over te gaan, hem
voorbehandelen met injecties van physiologische keukenzout-
oplossing.

De gelegenheid, die semi-artsen geboden wordt om zich de
elementaire beginselen der tandheelkundige behandeling eigen
te maken, is onvoldoende.

Het is gewenscht Favus op te nemen in de Wet op de Be-
smettelijke Ziekten onder de ziekten, die het schoolgaan van
kinderen verbieden.

Voor het ziektebeeld „chlorosis tarda cum achylia-gastricaquot;
is de naam „essentieele hypochrome anaemiequot; verkieselijker.

Bij een neuritis retrobulbaris denke men aan de mogelijkheid
van een infectie van het centraal zenuwstelsel.

Wanneer bij een patiënt, na verwijdering van een intraoculair
corpus alienum, de bulbus als zoodanig wellicht behouden kan
blijven, maar op jarenlang voort te zetten contrôle niet gerekend
mag worden, overwege men exstirpatie van het oog.

le parae	21,8 Vo der geb.
2e ,	17,4 7o . .
3e ,	14,6 % . ,
4e ,	11,9% . .
5e ,	10,2 % . .
6e .	7,8 % , »
7e ,	6,1 Vo . .
8e ,	4,4 «/o . . 2,8 Vo » -
9e ,	4,4 «/o . . 2,8 Vo » -
10e ,	1,4 Vo . .
11e .	0,9 Vo . .
12e ,	0,7 % . .

	Therapie.	Aantal.	Verloop'
Incomplete rupturen	{ met tamponade . . . Conservatief lt; \ zonder tamponade . .	0
		3	1nbsp;vr. goed 2nbsp;vr. dood
	Lapratomie.......	0
Complete rupturen	^ met tamponade . . . Conservatief / ^ zonder tamponade . . /	5	2nbsp;vr. goed 3nbsp;vr. dood
		7	7 vr. dood
	( hechten der scheur Lapratomie 17 \ ( uterusextirpatie	8 9	5 vr. goed 3 vr. doo^
	( hechten der scheur Lapratomie 17 \ ( uterusextirpatie	8 9	5 vr. goed 4 vr. dqo^