-ocr page 1-

IETS OVER SARCOMEN,

NAAK AANLEIDING VAN

EEN PAAR ZIEKTEGEVALLEN VAN DIEN AARD,

VOORGEKOMEN IN HET ZIEKENHUIS TE ROTTERDAM.

-ocr page 2-

• •

.

v

-ocr page 3-
-ocr page 4-

-

-

—-

'

.

_

-ocr page 5-

IETS OVUR SARCOMEN,

NAAK AAXLEIDING VAX

E K N 1 'A A R Z1E K rr E GE VA LL K N VAN I) i E iN A A R1),

\OOüGI'.KOIHKN' IN 11I I ZIl'.KKMII IS '11', h'O I TI'-KUAJI.

-ocr page 6-
-ocr page 7-

IETS OVER SARCOMEN,

NA AH A AN LEIDING VAX

EEN PAAR ZIEKTEGEVALLEN VAN DIEN AARD,

\ ()(lüUl'.KOMKN IX Ill'-T ZlKKKMll'I.S Tl'. KO'l'TKItDAM.

-ocr page 8-
-ocr page 9-

IETS OVER SARUOMEN,

/L^y£s _ , - -

gt;'AAK AAM,Ellgt;lKa VAX

/ (y* / /

EEN TAAK ZIEKTEGEVALLEN VAN UIEN AARD,

VOOUGEKÜMKN IN HET ZIEKENHUIS TE ROTTEKUAM.

PROEFSCHRIFT

NA MACllTieiNG VAN DEN KECTOl! MAGNIEICUS

Mr. J. A. F RUIN,

UOOOIEEUAAH IN DE UECUTSGELEEUDUE1D,

VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DEK UNIVERSITEIT,

EX

01' VOORDRACHT DER GENEESKUNDIGE EAfi ULTEIT,

TE VKUÜELUGE.V

op VRIJDAG, den 27»tuu JUNI 1870, des avoads teu 6 uur,

Dooi:

(OIOELIS PIETER ClIHISTOFFEL BOSCH,

geboren te Utrecht,

187'.).

-ocr page 10-
-ocr page 11-

AN /V\lJNE PuDERS.

-ocr page 12-
-ocr page 13-

Behoorde ik reeds een drietal jaren niet meer tot Uwe leerlingen, het is mij thans, aan het einde van mijne Aeademische Studiën gekomen, een aangename plicht. Hooggeleerde Heeren Professoren der Medische Faculteit, Ü mijnen dank te betuigen voor het toenmaals van ü genoten, degelijk onderwijs.

Hooggeleerde van Goudoever, zeer geachte l'ro-motor, wees overtuigd van mijne erkentelijkheid voor Uwe welwillende hul]) bij het bewerken van dit proefschrift.

Den gcruimen tijd, dien ik onder Uwe leiding werkzaam heb kunnen zijn. Zeer Geleerde Dr. van dkk Hoeven, zal ik steeds op den hoogsten prijs stellen. Ontvang mijn wannen dank voor Uwe vele nuttige wenken op het gebied dei' practische Chirurgie. Mijn toekomstig leven moge U het bewijs geven van mijne welgemeende erkentelijkheid.

-ocr page 14-

Aan de nagedachtenis van den Zeev Geleerden Dr. lil KMO HU li off wijd ik een woord van dankbare herinnering. Te vroeg is hij gestorven, die steeds voor anderen leefde; ook de deed hiervan de ruimste ervaring op. Hij zal mij onvergetelijk blijven.

Mijne vrienden, do meesten van U zijn reeds verre verspreid, moge de vele genoeglijke oogenblikkei , zoo aan Utrechts Academie als in het Ziekenhuis te Rotterdam doorgebracht, bij U, even als bij mij, de aangenaamste herinneringen opwekken.

Dat het IJ allen wel ga.

-ocr page 15-

INLEIDING,

Do Nedorlandscho litoratmir over fyozwcllon, van hot lioon of van hct periosteum uitgaande, is, voor zoovol- wo hebben kunnen nagaan, niet groot.

Onder de oudste opgaven vinden wij in liet werkje van Job van Meekeron ') een plaatje, dat voorstelt oen nieuwvorming, van den femur uitgegaan. liet bovenbeen is naar alle zijdon onregelmatig, doeh zeer stork uitgezet j in de huid zijn vele dikke vaten go-teekend. Do daarbijgaando korte beschrijving laten we, om dé groote zeldzaamheid van het boekje, volgen :

„Anno 1G;)4 den 0. July hebben wy in togen-woordighoyt van de Ileei' Burgermeester Nieo-laas Tulp en zyn schoonzoon Aarnout Tiiolinx gesien M. Alewyn '21 jaaren out, welke herwaarts twee* jaaren, sonder eenige pyn gekreegon lioelt elt;gt;no overmaate dikke dye, hart, rontom in liet aantasten , dog hier en daar een weynigh in-wj koude, dc* (bkte was seven een (juart en

I) Ifirl- en geneeskouslige Amimcrkiiigm vm, Jol) van M. 1 6()S, bi. 471.

i

-ocr page 16-

scstionde deel van 0011 cl, is, nadat dcso dikte sin- van den and'ren scheurden, waar nyt grooto bloedvlictinge kwam, en een weynig van een vrou (ilie liet aannam te geneesen) wat gequak-salft wiert, in October overleden.quot;

De veronderstelling, dat dit gezwel met liet been heeft samengehangen, is zeker niet gewaagd. De uitzetting van do dij naar alle zijden geeft , naast het verder vermelde, hiertoe het recht. Vrij waarschijnlijk bestond hier een osteo-cysto-sarcoom.

Een tweede meer uitvoerig beschreven geval is dat van Land '). Een groote tumor was van het onderste gedeelte des femurs uitgegaan: na een zeer lang-zamen groei van ongeveer 18 jaar, werd besloten het dijbeen te amputeeren. Dit geschiedde met goed succes.

De tumor had een knolvormige oppervlakte en was door een fibreuse membraan omgeven. Hij bleek voor het grootste gedeelte uit een kraakbeenachtig weefsel te bestaan , waartusschen op sommige plaatsen het weefsel weeker van consistentie was. Tn het bovenste gedeelte was een groote cyste.

Een gernimen tijd bleef patiente gezond , toen volgde recidief met lethalen afloop. Bij de sectie werden vele knobbels in de longen ontdekt, ook aan den rechter humerus had zich op nieuw een gezwel ontwikkeld. Dit werd even als het eerste tot de osteosteatomen gebracht.

1) A. L. Limd. llislom morlii fVniinae etc. IHss. iiuuig. G roiling. 1 82'.'.

-ocr page 17-

3

Een doi'do zioktegcschiedenis is vornicld geworden, naar aanleiding van een in liet ziekenhuis te Leiden waargenomen geval. ')

Het was een gezwel, uitgegaan van den rechter humerus. Een, na eene slechts geringe beloediging, ontstane fractuur van het heen was er aan voorafgegaan. Zijn ontstaan en groei had een jaar ongeveer geduurd. Het hleek vele grootere en kleinere holten te bevatten; overigens bestond het uit beenzelfstandigheid, in het centrale deel meer vaste beenmassa naar huiten meer korrelig been. Aan de peripherie was het meer vezelachtig weefsel, waarvan platen naar het centrum liepen. Yan den humerus was bijna niets meer te herkennen. De kraakbeenige oppervlakten der gewrichtshoofden waren bewaard gebleven. Het geheel werd gebracht tot de osteo-cysto-sarcomen. De operatie (exarticulatie van den humerus) geschiedde; patiënte overleed spoedig daarna. Bij de autopsie werden in de longen vele knobbels van verschillende grootte gevonden, zij waren grauw wit en zeer vast. Het verdere over dit geval is in de beschrijving te vinden.

I en slotte werd door van Woerden quot;) een geval beschreven van osteoid-chondroom, voorgekomen in de chirurgische kliniek alhier.

Na voorafgaande verwonding ontstond een gezwel

v' Iv.'Kilhoven. Over oen Ostco-cyslo-sniToina huincri enz. Diss, inaug. Leiden, 1850.

2^ K. 1*. (i. v. Woerden. Over ijfeeonibinocrde nieuwvorming van kraakbeen en hcenwcefsel (osleoid-eliondroom). J)iss. inan0*. ( treclit 1865.

-ocr page 18-

4

aan do voorvlakto der rochtov tibia. On^ovoor l'/o jaar nn hot ontstaan kwam (!(gt; jongon in hot ziokon-luiis, waai' hom roods don volg'ondon dag hot hoon o)) liot middon dor dij word goampntoord, op oon ] tlaats, waar dozo volkomen gezond schoon.

Hot daarop volgondo patholoo-isch-anatomisch 011-dorzook loiddo tot hot vindon van oon mot hot boon innig samonhangondo, van zijn poriostonm nitgaando nieuwvorming. Hot bevatte vele grootere on kleinere cysten en bestond hoofdzakelijk nit kraakbeen, boon-weefsel en kalkafzettingen. ITot achterste bovenste dool bleek meer nit vast bindweefsel en enkele minder duidelijke kraakboencellen to bestaan. Dit weefsel zotte zich langs do dijvaten tot in het dijbeen voort en word na de operatie in hot ampntatiovlak van hot weggenomen boon aangetoond. Do wondvlakte der stomp zag er bij do operatie volkomen gezond nit, met uitzondering van oono strengvormigo, ongeveer vingerdikke infiltratie, die zorgvuldig word verwijderd.

Na drie maanden ontstond rocidief met zwolling van liesklioron; eerst daarna werd de stom]) dikker, do zwelling zette zich in do liesstreok , ook langs de zjj- en achtorvlakte van het bekken voort. 'Pon slotte overleed patient.

Een paar zioktegevallen , voorgekomen in hot zie-konhnis aan don Coolsingel to Rotterdam, die met do voorgaande groote overeenkomst vertoonden, gaven mij het onderwerp van dit proefschrift aan de hand.

-ocr page 19-

Ziektegeval 1.

W. li. 8. , 24 jiuir, i'cigiinoiitsklccriiiakcr, wordt 27 DcccmluT 1S7S in liet ziokcnliuis aan dcu Cool-sing'ol opgenomen, omdat hij lijdende was aan een gezwel, sinds eenigen tijd ontstaan aan den linker bovenarm. De vader van patient had geleden aan buikwaterzueht en is op hoogen leeftijd overleden. De moeder leeft nog en is zeer gezond. Van 8 broeders en zusters, zijn 5 overleden aan versehillende ziekten (caries, typhus, ascites). De overgeblevenen zijn welvarend.

Vroeger evenzeer een goede gezondheid genietende, bemerkte patient in het jaar 1873, dat hij telkens pijnlijk was in den linker bovenarm; daar zich deze pijnen vooral deden gevoelen des morgens, wanneer hij opstond, zoo schreef hij ze aanvankelijk daaraan toe, dat hij in den slaap op den arm zou gerust hebben. Toen de pijnen echter in hevigheid toenamen en zich meer en meer herhaalden, besloot patient geneeskundige hulp in te roepen. Omtrent dt! ware oorzaak van het lijden was in het begin nog niets met zekerheid uit te maken, totdat in Juli van het jaar 1875 zich een kleine zwelling vertoonde

-ocr page 20-

(J

aan de biimenzijde van den linker bovenarm. Druk op deze plaats was pijnlijlv; het aanvankelijk kleine gezwel nam in omvang toe; de krachten van patient begonnen merkbaar te lijden onder het bestaande ziekteproces,

Sfalns fwacsciix.

1'. is middelmatig lang, van een tengeren lichaamsbouw, heeft ingevallen gelaatstrekken, is mager en bleek van kleur. Aan den linker bovenarm bevindt zich een gezwel van vrij grooten omvang; dat echtei1, zoo hot schijnt, de bewegingen van den arm niet of slechts weinig bemoeielijkt. De huid over het gezwel is bijna niet van kleur veranderd; echter schemeren, vooral aan de binnenzijde, vele dikke, donkere huidvenae door; de vorm is langwerpig ovaal. Vooral aan de binnenzijde heeft de nieuwvorming zich uitgebreid.

Uit de genomen maten blijkt, dat de bovengrens ongeveer 3 centimeters beneden het hoofd van den humerus ligt, de bcnedeugrens bevindt zich op 4 ctm. boven de condyli humeri. De grootste omvang bijdraagt 62 centimeters.

Palpeerende bemerken wij, dat we hier te doen hebben met een gezwel, waarover de huid niet op alle plaatsen vrij verschuifbaar is. Van de onderliggende spicrlaag kan dit niet met dezelfde zekerheid gezegd worden. Hier en daar voelt men ecnige kleine knobbelvormige uitsteeksels, overigens geeft

-ocr page 21-

7

het gezwel den indruk eenigs/.ius eliistiseli hard te zijn; op sommige plaatsen echter is Huctuatie waar te nemen, deze evenwel beperkt zich tot de genoemde kleine uitsteeksels. De nieuwvorming is niet afzonderlijk van het been omschrijfbaar. Vaatgeruisch is niet waar te nemen. KI ierzwellingen in de okselholte zijn niet aanwezig. Tijdens het onderzoek had patient pijn bij druk. Bovendien klaagde hi| ook over stekende pijnen, die bij afwisseling nu eens plotseling opkwamen en snel verdwenen , dan weer langer, soms wel een uur, aanhielden. Deze laatste kwamen vooral des nachts voor.

Diatpiuse.

De diagnose werd hier gesteld: sarcoma, zooals het scheen van het been uitgaande, meer in het bizon-der van het periosteum. Carcinoma toch was niet aan te nemen; immers, nadat sedert langen tijd de nieuwvorming bestaan had en in grootte toegenomen was, waren nu nog geen gezwollen lyniphatische klieren in de okselholte aanwezig. De verhouding van het zieke weefsel tegenover de onder de huid liggende weeke deelen was zeker niet duidelijk, en er bestond mogelijkheid op innigen samenhang tusschen de nieuwvorming en de spieren van den bovenarm. Waar echter de te verklaren atropine en afplatting van deze laat-sten zulk een samenhang iiij uitwendig onderzoek niet waarneembaar maakten, daar mocht hij ook slechts als mogelijk geacht worden, en geen verderen

-ocr page 22-

8

invlikm! (i[) het stellen der diagnose hebben. Dat de huid niet op alle plaatsen verschuif baar werd gevonden, kon worden toegeschreven aan de groote spanning, terwijl werkelijk, zooals ook later blijken zal, geen vergroeiing tusschen do nieuwvorming en de haar omgevende weeke deelen had plaats gegrepen. Aan lipoma viel ook niet te denken; daargelaten het zeldzame voorkomen van vetgezwellen op die plaats, bestond er samenhang met den humerus; verder spraken daar do te harde consistentie, de vele en sterk uitgezette vaten, zonder dat hier ontsteking aanwezig was, eindelijk het niet gelobde voorkomen, te zeer tegen. Aan enchondroom deed het gezwel in geen enkel opzicht denken. Mocht hier sprake zijn van fibroom ? Ja, in zooverre als een'sarcoom van het periosteum uitgaande, veel fibrillair weefsel bevatten kan, vanwaar hare benaming fibro-sarcoma.

Therapie.

Exartieulatie is hier mogelijk; er wordt dus toe besloten en overgegaan op 31 December 1878.

Het gezwel werd vooraf zooveel mogelijk bloed-ledig gemaakt, naar de methode van Esmarch, met elastieken zwachtel en de zoobenoemde Slauch. De operatie geschiedde toen op de volgende wijze.

Een huidlap werd genomen aan de buitenzijde: de incisie begon achter onder de spina scapulae, een paar centimeters verwijderd van het acromion, en eindigde in eene schuine richting, volgens het ver-

-ocr page 23-

9

loop van den musciilus (Icltoidcus uuaiquot; liriicdcii, vcr-volgens, gekomen op ong(5veer de aaiiliechtiiigspluatH van dezen sjiicr aan den lumicnis,, in eene naar binnen sclmine richting naar hoven gaande, (V'ii centimeter ongeveer, binnen en beneden den processus coracoidens. De la}) werd nn afgepraepareerd en naar boven geslagen; vele groote venae maakten dit gedeelte der operatie eenigszins moeielijkcr, tevens langduriger; zij werden telkens onderbonden. Tlians werd tot de exarticnlatie overgegaan, met de noo-dige inachtneming tegen verwonding der arteria axillaris, die in den ondersten lap dicht gedrukt werd. Toen, na eenige moeielijkheid door het gezwel zeil' veroorzaakt, de exarticnlatie geschied en de onderste lap gemaakt was, werd tot het onderbinden der arteria axillaris overgegaan Hierna werden nog eenige andere kleine vaten onderbonden, ten slotte werden de lappen tegen elkaar gelegd en gehecht. Tijdens het geheele verloop had patiënt, daar de dienst der Esinarchsche Slauch niet zeer groot geweest was, vrij veel bloed verloren.

De wond werd nu verder onverbonden gelaten. Wel is waar was, gedurende de eerste dagen na de operatie, de temperatuur voortdurend zeer verhoogd, en zelfs geklommen tot 39quot; en 40quot; C., waarom sulphas chin, werd toegediend, maar na den 10''™ Januari daalde zij weder tot het normale. De wond genas zoo regelmatig mogelijk, weinige etterafscheiding had plaats, üp den 13'1quot;' Januari werden de laatste hechtingen weggenomen. Patient was volkomen te-

-ocr page 24-

10

vrcdcii, kliiagde echter nog over eenige ])ijii onder de, plaats der verwonding. ()]gt; den 25skquot; Jannari werd de temperatuur weder eenigszins verhoogd, er ontstond eenige zwelling op de, plaats, waar patient aangaf pijn te hebben; deze plaats lag in deaxillair-lijn, een paar eentimetor beneden de onderste wondrand. l)ij onderzoek bleek hier een klein abces te bestaan, dat geopend werd. Toen nu de genezing verder zonder eenige stoornis verliep, werd patient hersteld ontslagen op den 22 quot;quot; Februari 187(J.

Uit berichten, van patient zeiven ingewonnen, vernamen wij, dat het tot op den S'1'quot; Mei hem welging; geen nieuwe zwelling had zich vertoond.

Onderzoek van- het cjezwel.

Nadat de huid geheel was weggenomen, voor zoover betrof den bovenarm, en het thans bbsek, dat deze op geen enkele plaats met het daaronder liggende weefsel vergroeid was , werd tot het onderzoek van dat weefsel overgegaan. Vooraf echter werd bet gewicht van gezwel, humerus en weeke doelen (spiereu) bepaald: dit bedroeg 3.22 kilogram. De grootste lengte was 20.5, de grootste breedte 11.5, de hoogte 13, de geheele omtrek 46 centim. De spieren van den bovenarm, hoewel veel breeder en platter dan gewoonlijk, waren door los bindweefsel aan den tumor verbonden; zij werden niet weggenomen. W at tijdens het leven geconstateerd was, bleek ook nu weer; het gezwel was elastisch, maar

-ocr page 25-

11

minder lianl, ilc fluetiniHe op enkele [ilaiitsen duidelijk waar to nemen. Een samenlian^ ocliter tnssclicn gezwel on iiuinerus was thans voel minder duidelijk. In do longterichting- van don humerus word thans hot gezwel in twee gelijke doelen verdoold, vervolgens werd de humerus in zijn gohool midden doorgezaagd, zoodat nu do verhoudingen der weefsels tegenover elkaar duidelijk aan hot lioht kwamen. En werkelijk werd nu gevonden, dat het gezwel slechts over een klein gedeelte, in plaat I aan-gogeven van A tot 15, mot hot been samenhing. Dit laatste had o|gt; die plaats een verdikt periosteum (V), de beonzoirstandighoid zelve was daar ook in omvang toogeuomon, zoo naar hiuuen als naar buiten (//). liet beenmerg had zichtbaar plaats gemaakt voor nieuwgevormd been, het was gedooltolijk verkleind (/i), voor een ander dool (/';() gohool door beonzelfstandig-heid vervangen. In hot gezwel was niets van ver-beoning te bespeuren, hot bestond uit oen weefsel van vozolachtig-korroligo structuur (/gt;); straalvormig zag men de vezelen van een centraal gedeelte naar buiten zich verbreiden. lündweofsel bundels (y) vormden als hot ware tusschenschotten tusschon dit weefsel, dat overigens ook eenigszius prominoordo. Op sommige plaatsen (a) kwamen openingen aan het licht, die tot holten leidden, waaruit oen serous bloederig vocht vloeide; deze holton hadden geen gladdon wand. De kleur was over hot algemeen gelijkmatig rood; op do plaats, in de plaat mot (c) aangegeven, was het weefsel wat lichter, moer geelachtig rood gekleurd;

-ocr page 26-

12

een stukje van deze plaats werd weggenomen en bestemd voor inieroseopiseh onderzoek.

Het gezwel werd door een eigen kapsel (//) van het overige omgevende weefsel gescheiden.

Ma voldoende harding werden van bovengenoemd stukje coupes in verschillende richtingen gemaakt, waarbij bleek, dat de hoofdmassa bestond uit kleine, ronde, kernhoudende cellen (Rundzellen), verder vrij veel langwerpige cellen (Spindelzellen) en betrekkelijk weinig bindweefsel, dat gedeeltelijk als kleine biud-weefselstrooken, gedeeltelijk als enkele vezelen zieh tusssehen de cellen verbreidde. Men zou dus, daar liet nu duidelijk bleek, dat we met een sarcoom te doen hadden , dir kunnen brengen test de rondeellige sarcomen, het sarcoma globoeellulare van Virehow.

Wat nu de prognose betreft, hierop zullen we latei-terug komen.

-ocr page 27-

Ziektegeval II.

J. igt;., 28 jaar, gohmvfl, wordt den 12'''quot; Sop-tcmbor 1878 opgenomon in het Ziekenhuis aan den Coolsingel te llntterdam. Patiente, hoewel zwak, was vroeger over het algemeen vrij gezond geweest. Vier jaar geleden echter bemerkte zij , dat haar linker knie niet zoo was als do andere. Zjj klaagde ook over eenige pijn, die haar het loopen bemoeielijkte; eenige zwelling ontstond ter hoogte van de knie, iets er hoven. Deze nam na verloop van tijd in omvang toe, totdat patiente, voor zoover wij van haar meenen verstaan te hebben, in 187G, in de verloskundige afdeeling van het Ziekenhuis te Leiden opgenomen werd, waar haar werd aangeraden het been te laten wegnemen, hovende knie; echter werd haar, niet hel oog op haar zwangeren toestand, gezegd, dat het raadzaam zou zijn te wachten, totdat zij na hare bevalling in de heelkundige afdeling zou kunnen opgenomen worden. quot;Na de bevalling echter kon patiente niet besluiten tot liet ondergaan van eene operatie; zij werd dus ontslagen en keerde naar hare woning terug. 1 wee jaar wachtte zij nu voordal zij opnieuw heelkundigen raad inriep.

-ocr page 28-

14

Het gezwel was mtusschen belangrijk in omvang toegenomen. Van do zijde van hare familie was niets bizonders bekend.

Status praesens.

Patiente is een bleek, klein en mager vrouwtje, in weerwil van het langdurige lijden vrij opgeruimd. De inspeetie leidt, mot uitzondering natuurlijk van de plaats waar zich hot gezwel bevindt, slechts tot het vindon van oen kleine afwijking; deze afwijking bestaat in eeno geringe kliorzwelling in de linker liosstrook. Do linker knie is enorm in omvang toegenomen, zoo ook een groot gedeelte dor dij, onmiddellijk boven de knie. De genomen maten geven een grootsten omvang van 90.5 contimoters. Do lengte van liet gezwel, aan do voorzijde genomen, bedraagt 45.5 etui. De afstand van den onderrand tot aan den binnonenkel bedraagt 307,, die van den onderrand tot aan don buitenenkel 32 ctm., die van don bovenrand tot aan den trochanter major 17 ctm. De huid, die door hare uitzetting zeer gespannon is, is weinig van kleur veranderd, echter ziet men op sonnuigo plaatsen kleine scheuren daarin, waarover de epidermis bewaard bleef, zooals bij zwan-geren. Een net van moer of minder dikke, donkerblauw gekleurde vaten schemert door de huid hoon. Aan do binnenzijde van het been, ter hoogte ongeveer van den eondylus interims femoris, is een

-ocr page 29-

rond, kloin wondje, waaruit eenig lichtrood gekleurd, serous-geleiachtig vocht vloeit.

Wat betreft den samenliang van de huid niet het gezwel, zoo kan zeker de huid door de groote spanning niet in een plooi opgelioht worden, en is dus ook niet vrij verschuifbaar over het gezwel. Van het onder de huid gelegen spierweefsel valt bij palpatio niets te zeggen. Over den geheelen omtrek vindt men hier en d;iar harde, beenige of meer perkamentachtige platen, die door meer week-elastischo zelfstandigheid van elkaar gescheiden worden.

A ele van deze weeke plaatsen steken ook min of meer knolvormig uit; duidelijke fluctuatie is daar waar te nemen. De femur zet zich onafgebroken in het gezwel voort; als men den beenigen wand des lemurs van boven naar beneden vervolgt, dan bemerkt men, dat hij zich, op de plaats, waar liet gezwel een aanvang neemt, naar buiten begeeft, in de richting van den omtrek' van het gezwel. De patella is nog eenigszins, vrij moeielijk echter, waar te nemen; haar vorm en dikte zijn niet meer normaal, zij bevindt zich aan het onderste voorste deel van het gezwel, even boven de tihia; deze laatste schijnt normaal, is echter naar alle zijden heen bewegelijk; het geheele onderbeen is atrophiseh. Pijn heeft patiënt bij het onderzoek niet. Vaatgeruisch is hier en daar waarneembaar.

-ocr page 30-

If)

Diet tj nose.

Do diagnose behooft geen vordor betoog, — wij hebben hier te doen niet een nieuwvorming van sareomatensen aard. De wijze waarop de femur zieh in liet gezwel voortzette, de het gezwel omgevende wand, grootendeels uit groote beenige , hier en daar, hij druk, als perkament knetterende platen bestaande, reehtvaardigden het eerste vermoeden , dat het gezwel, van het onderste gedeelte des femurs uitgaande, meer bepaaldelijk in het centrale been zijn zetel genomen had. Wij hebben hier te doen met een osteo-eysto-sareoom.

Therapie.

Tot de exartieulatie van het dijbeen werd besloten. Hiertoe werd overgegaan op den 18'1'quot; September 1878.

Met het oog op den zwakken toestand van patiente, ' die het wensehelijk maakte, iiaar tijdens de operatie zoo weinig bloed als mogelijk was te doen verliezen, zou de methode van Vetch gevolgd worden. Deze geschiedde op de volgende wijze:

Een eirkelsnede werd gemaakt onmiddellijk boven liet gezwel; do manchet word zorgvuldig afgopraepa-roerd en teruggeslagen; thans werd aan oen assistent het (lichtdrukken dor arteria cruralis in do liosstroek toevertrouwd; do verdere wooko doelen worden doorsneden, de femur daarna doorgezaagd. Tot nu toe was

-ocr page 31-

17

de bloeding vrij onbelangrijk geweest. Er werd overgegaan tot het onderbinden der groote vaten. Nadat dit geschied was, en liet bleek, dat ook zonder druk op de arteria eniralis geen bloeding meer |ilaats vond, werd de operatie voortgezet. Met de beentiing van Langenbeck werd do overgebleven stomp van liet dijbeen vastgenomen en van uit de gemaakte wond was het nu vrij gemakkelijk het heupgewrieht te bereiken. Dit werd geopend, thans werd geëxarticuleerd en de overgebleven beenstom]) weggenomen, met behoud der weeke deelen. ïen slotte werden, nadat het bleek, dat er geen sprake meer van bloeding was, de wondranden nauwkeurig door suturen gesloten; verder bleef de wond onverbonden.

Patient voelde zich onmiddellijk na de operatie redelijk wel; hare temperatuur was 36quot;. 3 C. Achterkwam spoedig uit de wond een weinig bloed te voorschijn. Deze bloeding, hoezeer aanvankelijk gering, bleef voortduren. Hot was nu de vraag, wat te doen. Patiënte had weinig bloed te verliezen; bij de geheele wijze van opereeren was dit vooral in het oog gehouden. Van den anderen kant was het niet te ontkennen, dat het openmaken der versch verkleefde wonden, het verstoren van het genezingsproces op een tijdperk, waarin niet meer, zooals onmiddeüijk na de verwonding, de uitzweeting van eene gezonde plastische lymphe waarschijnlijk was, het aanraken en wegnemen der bestaande bloedcoagula, enz., voor de patiënte ook groote gevaren opleverde. Hoe het ook zij, de assistent, aan wien de zorg

-ocr page 32-

18

voor do pationto toevertrouwd was, meende zich gerechtigd de plaats der bloeding op te zoeken en hot bloedende vat uf de bloedende vaten te onderbinden. Zoo geschiedde dan ook. De suturen werden losgemaakt, een groot coagulum werd weggenomen en het bleek thans, dat de bloeding voortkwam nit een paar kleinere spiertakjes. Zij werden onderbonden. In gewone gevallen zou bloeding uit zulke spiertakjes niet te verwachten geweest zijn, hier echter liet zich deze vrij sterke uabloeding licht verklaren, daar door de verhoogde voeding van de gehecle extremiteit alle vaten een groot lumen aangenomen hadden. Suturen werden weder aangelegd. Twintig milligrammen extractum opii aq. werden, in twee doses, dien dag toegediend. 's Avonds had de vrouw eene verhoogde temperatuur, ten 9 ure 3Squot;2 C., ten 12 ure 38quot;4 C., echter zonder voorafgaande rillingen. Gedurende den nacht nam de temperatuur in hoogte toe, 39quot; C. tot den volgenden morgen 9 uur. Toen daalde zij weder; ten 12 ure 's middags was zij op nieuw gestegen tot 38quot;G C., des middags ten 3 ure zelfs 40quot; C., ten G ure 's avonds 39quot;2 C., Salicylzuur werd thans aangewend. Ten 12 ure 's nachts bedroeg de temperatuur 38quot;8 C. Van dien tijd tot op den 23s1quot;quot; September bleef de vrouw ongeveer op dezelfde hoogte, onder aanhoudend gebruik van salicylzuur. Zjj gebruikte al dien tijd zeer weinig voedsel en nam sterk in krachten af; om die reden werd haar Malaga wijn toegediend. Op den 23'quot;'quot; September des morgens ten 9 ure had er weder temperatuursverhooging plaats,

-ocr page 33-

19

39quot;2 C., dos middags ten 12 uro was de temperatuuv gekloiimion tot 40quot;2 C. In don loop van dien dag' nam y,ij weder in hoogte af; den volgenden morgen, 24 September, bedroeg zij 38quot;6 C. Patiente had spruw gekregen, biboras natriens werd daartegen aangewend. Ten 12 ure was de temperatuur weder tot 40'C. geklommen, na dien tijd volgde weder afname tut 39° C. des avonds; den 25stcquot; September, 's morgens ten 6 ure reeds', 39quot; C. 's Middags overleed patiente. De wond, die aanvankelijk Areel vuil, stinkend vocht had afgescheiden, vertoonde geen andere afwijking, dan dat zij de laatste dagen een droog aanzien had gekregen. P. was zeer vermagerd.

Onderzoek van het f/ezwel.

De huid werd aan alle zijden afgepraepareerd; zij liet overal gemakkelijk los, behalve op de plaats waar het vroeger genoemde wondje zich bevond: hier was zij met het onderliggende weefsel vergroeid. De spieren onder de huid waren allen zeer atrophisch, zij hingen innig samen met het gezwel. Het ouderbeen werd nu verwijderd, de tibia ongeveer 12 ctm. onder het kniegewricht afgezaagd. Het gezwel met het daaraan verbonden gedeelte des femurs en het bovenste deel der tibia woog nu 4.9 kilogram. De lengte bedroeg 25.5, de breedte 32.5, de hoogte 5.5 en eindelijk de grootste omvang 74.5 ctm. De verschillende beenplaten en buitenste wanden der met vocht gevulde holten kwamen nu, het gezwel als tot

-ocr page 34-

20

wand dicnciulo, voor deu dag; niets viol overigens op te merken, wat al niet tijdens het leven was geconstateerd on in den status praesens opgeteokond is. Thans werden tilua, gezwel en femur in een overlangsche, loodrecht op de voorzijde van hot boeit gerichte lijn, doorgesneden, het geheel zoodoende in twee zooveel mogelijk gelijke deelen verdeeld. Opmerkelijk reeds was, dat bij de verdooling niet alleen van den femur, maar ook van do tibia, het mos voldoende bleek te zijn, daar beide beenderen zeer week waren. Zooals ook uit plaat 11 blijkt, was de been-zelfstandigheid van beide boonderen nagenoeg geheel verdwenen, en had voor beenmerg plaats gemaakt. Hot bleek nu vorder, dat de tibia met het gezwel in goenorloi verbinding stond of gestaan had, do kraak-boenige oppervlakte van haar gewrichtshoofd was volkomen bewaard gebleven. Zoo ook bestond de kraakboenige oppervlakte van het onderste gedeelte dos femurs noir, zoodat hot kniegowricht in zooverre

O / O

niet geleden had. Van de naar hot heupgewricht gekeerde stomp des femurs zette zich de overgebleven beenige wand op do in do plaat aangegeven wij/.c (c) in het gezwel voort. Bij do insnijding dei' nieuwvorming vloeide een groote hoeveelheid bruinrood serumachtig vocht uit verschillende holten {n,, ain a,,, , (7IV, av). Deze laatsten waren in zoo groot aantal aanwezig, dat de nieuwvorming uit niets anders scheen te bestaan; het was als hot ware oen togen elkaar aanliggen der verschillende cysten met eenige daartusschen gelegen verbindende stol, voor het

-ocr page 35-

21

grootste g'cdoolte uit met substantia spougiosa over-coukoincndG boeuzclistaucliglieid (/') bestaande, voor liet overige uit elastisch weefsel. De wanden van deze cysten waren allen glad; vuur een deel bestonden zij uit een week elastisch weefsel (A) voor het grootste deel waren zij echter verbeend (// ). De dikte van deze wanden bedroeg in den regel eenige strecpcn, sums iets meer, hun kleur was geelachtig rood. De buitenste, vroeger genoemde, beenplaten (ƒ/), dikwijls voor meer dan één cyste tot wand dienende, waren hier en daar vrij dik.

Wat betreft de diepte der verschillende cysten, deze leverde soms groote verschillen op. In den regel hing zjj met de grootte samen; hier en daar zag men echter zeer ondiepe cysten , die ter zelfde]1 tijd een zeer grooten omvang hadden («„, alr); op andere plaatsen weder werden kleinere cysten (r/lv) gevonden, die ongewoon diep waren. De oorzaak hiervan moest gezocht worden in de wijze waarop het doorsnijdingsvlak deze holten verdeeld had, nu eens dichter langs, dan weder verder van den wand der genoemde cysten verloopende. In sommige cysten (rtlv, «v) zag men, van den wand uit, tusschenholten gaan eveneens dan weder uit een week, elastisch weefsel {/gt;,,) dan weder uit beenweefsel (//„) bestaande.

Wanneer men een maatstaf zou willen nemen voor den inhoud van de cysten, dan zou de overgang van een klein vogelei tot een zwanenei waarschijnlijk een vrij juiste maat opgeven. Onder de patella

-ocr page 36-

door heeft de nieuwvorming zich verbreid, is in het kniegewricht doorgedrongen en heeft liet eerste been tevens ziekelijk aangedaan, althans haar veranderde vorm en dikte doen dit vermoeden Haar plaatsing is in de figuur aangegeven met (e).

-ocr page 37-

lets over de tliagnose der isarcomeu, in verband met liuu verloop, de prognose en de thei apie.

Hoordzakclijk mot het oog op hot coi'sto dor 1)0-sclirovon govalleu, zullen ocnigo kurto opmorkingon over diagnoso on inogolijko diagnostische fouten hier niet misplaatst zijn.

Wat toch word bij het pathologisch-anatomisch onderzoek van dat gezwel gevonden? De nieuwvorming, schijnbaar van het been uitgaande en onbewegelijk , was ten opzichte van het been zeer bewegelijk ; innige samenhang, zooals die gewoonlijk bestaat bij nieuwvormingen van het periosteum of van het been uitgegaan, en die zich kenbaar maakt door mededeeling der aan het gezwel gegeven beweging aan het been, zoo zelfs, dat het eerste zonder het laatste niet bewogen kan worden, was hier niet aanwezisr.

Na de middendoordceling van den tumor en van don humerus, zag men, dat er wel samenhang bestond tusschen het periosteum en den tumor, maar slechts over eone kleine uitgebreidheid, terwijl juist sarcoina-teuse gezwellen, van het periosteum uitgaande, zooal^

-ocr page 38-

24

onder uiulorou ook tloor Sriuili ') moclogoflocM wordt , mot eciio breode groudvlakto aaii hot hoen hovostigd zijn.

Het periosteum zolt' was op deze plaats zeer verdikt, en ook de heenzeilistandigheid was vrij aanmerkelijk iu dikte toegenomen, terwijl het beenmerg, aan de nieuwgevormde beenzolfstaudigheid zijne plaats inruiiminde, voor oen groot deel verdwenen was.

Wanneer men nu hiermede vergelijkt wat Stro-meyer-) meedeelt over do gewone wijze van ontstaan van gezwellen, van hot periosteum uitgaande: dat het nieuwgevormde weelsel zich onder het periostemn ophoopt, terwijl dit laatste zich verdikt en soms ver-beonen kan; wat men daaromtnuit ook bij Virehow ':) vermeld vindt: „Tbr Waehsthum beginnt aus den Inneren, dom Knocben zugowendeton Sehichten der lïeinbaut,quot; eto: wat ook anderen ') daarover zeiden, dan is het al zeer twijfelachtig, of in ons geval de nieuwvorming van het periosteum haar oorsprong nam. Bovendien verdient hier opgemerkt te worden, dat, terwijl in den regel vorming van nieuw been, vooral juist bij gezwellen van sareomateusen aard , die van het periosteum uitgaan '), waargenomen wordt, dit hier volstrekt niet het geval is.

1) Sclmli. Pathologic mul Therapie des l'seudophismen. Wien 1S51. S. 433.

3) Slromeyer. Haudbueh der Chirurgie. 13d. I S. 230. Freiburg 1844.

3) Virehow. Die kruukhafte Geschwülste. lid. II S. 205 . Iiciiin 1804—05.

4) Maier. Allgemeiue pathologische Anatomie S. 319. Leipzig 187 1.

5) Virehow. Ivr. Gesehw. Hd. II S. 251.

-ocr page 39-

25

Wat verder de vcraudoriiigen betreft, die in deu toestand van den humerus plaats grepen, en die meermalen worden waargenomen, zooals Stroineyer reeds opmerkte, en Vireliow evenz(!or bevestigde, zij moeh-ten aan oen ontstckingsproees worden toegeseiireven.

De eonelusie is dus, dat de nieuwvorming liierniet van liet been of van het periosteum uitging, dat de diagnose, vóór de operatic op schijnbaar goede gronden gesteld, hier onjuist was.

Het groote belang van zulk eene diagnostische fout voor de therapie valt wel niet te ontkennen; liet eerste middel om haar te voorkomen is, haar te kennen , vooral er indachtig op te zijn bij tumoren van wceke consistentie.

Van zelf echter volgt thans de vraag:

Waarom was er nu vóór de operatic onbewegelijkheid ten opzichte van het been, bewegelijkheid daarna ?

Beschreven gevallen van dien aard heb ik niet gevonden; echter zou men onwillekeurig de vraag opperen: zouden hier de vóór de operatic sterk gevulde vaten, zoowel om den tumor te voeden, als ten gevolge van het ontstekingsproces , opheldering kunnen geven?

Vóór de operatie had de grootste omvang bedragen (32 centimeter, na de operatie bedroeg hij slechts 40 ctm. quot;W el is waar was nu de huid welt;wenonien,

o O 7

maar toch blijft het verschil veel te groot, om alleen daaraan tc kunnen worden toegeschreven, te meer omdat de huid, door de sterke spanning zeer verdund

-ocr page 40-

20

was. Veeleer schijnt het waar te zijn, dat het gezwel zclt' een grooter omvang had vóór dan na do operatie, en wel om bovengenoemde reden, namelijk de enorm sterke vulling der vaten. In dat geval was de drukking op het omgevende weefsel, vooral weer de huid, zeer verhoogd, de bewegelijkheid van den onder de huid gelegen tumor dus zeer verminderd. Ook mag men zich, vóór de operatic, de vulling der vaten, daar waar het ontstekingsproces plaats had, grooter, mogelijk zooveel grooter denken, dat het weefsel, dat den tumor en den humerus aan elkander verbond, vaster was, zoodat innige samenhang tus-schen tumor en humerus scheen te bestaan. Had hier een onderzoek, na aanlegging van den Esmarch-schen zwachtel en van de Ölauch, de ware verhoudingen aan het licht kunnen brengen? Wellicht. Maar van dat hulpmiddel mag men natuurlijk bij een tumor, waarvan men vermoedt, dat hij boosaardig is, geen gebruik maken. De zwachtel mag daar slechts los omheen worden gewonden; het bloed mag er niet worden uitgedrukt.

Daar nu het periosteum de plaats niet was, van waar het gezwel zijnen oorsprong nam, blijft de vraag over, van waar uit ontstond het dan? En wanneer men nu bedenkt, dat de verschillende spieren van den bovenarm vrij, en slechts door los bindweefsel aan de kapsel der nieuwvorming verbonden waren; wanneer men verder den radiairen bouw van het gezwel in aanmerking neemt, uitgaande van eene plaats, zeer nabij het periosteum gelegen; dan komt men

-ocr page 41-

27

tot do veronderstelling, dat het wellicht deze plaats was, waar het gezwel zich begon te ontwikkelen; dat het uitging van het bindweefsel, gelegen tussclien liet periosteum en de spiereu van den bovenarm.

Eeno andere moeielijkheid had zich wellicht voorgedaan, wanneer de tumor zijn oorsprong meer in de nabijheid van een gewricht genomen had; vooral dan, wanneer er werkelijke samenhang tussclien been en nieuwvorming bestaan had. Hier kan soms een vergevorderd stadium der ziekte het nog twijfelachtig maken, of men zelfs in liet geheel wel met eene nieuwvorming te doen heeft.

Schuil ') wees reeds daarop; de wijze van ontstaan, het geheele verloop, de ziekelijke ontaarding van het synoviaal vlies, van de gewrichtskapsel en de banden, en dikwijls ook langs deze van liet aangrenzende been; de vele gezwollen huidvenae, zonder verkleuring der huid, do opvolgende vergroeiingen tusschen huid en nieuwvorming, de pijnen, de belemmering in de bewegingen van liet gewricht, enz., — al deze verschijnselen, die bij do ontwikkeling van zulk oen tumor van sarcomateusen aard kunnen voorkomen, doen allicht het vermoeden ontstaan van het bestaan van tumor albus. Wanneer men echter slechts let op het ontbreken van vorschijnselcn van ontstoking in het begin der ziekte, op den dikwijls zeer grooten omvang van het gezwel, zijuo begrensde uitbreiding, dikwijls

1) Schuh. Op. cit. S. 421.

-ocr page 42-

slechts iiiiar ('('no /.ijde, de zeel- in het oog valk'iulu asymmotnc (miz. , il.in /id men zicli allicht voor vergissing' bewaard zien.

Zoo kunnen ook bij die gevallen, waar de nieuwvorming niet onmiddellijk met het been samenhangt, bij periartieulairo sarcomata, met het bovenstaande overeenkomende vergissingen plaatsvinden. Gillette') zegt daaromtrent: „Ts het onzeker, of men te doen heeftmet een tumor albns of eon sarcoorn, dan pleiten de verschijnselen zeker voor het laatste, wanneer het ziekteproces steeds verder gaat en snel verloopt; wanneer, niettegenstaande het gewricht onbewegelijk gemaakt is, b. v. door het aanleggen van een gipsverband, de pijnen oven hevig blijven en telkens terug-keereu; wanneer do neiging tot suppureeren geene of slechts eene geringe is; wanneer het proces weerstand biedt aan allo therapeutische hulpmiddelen, wanneer do pijn bij druk heviger wordt, wanneer de bewegelijkheid van het gewricht volkomen blijft, wanneer hot boen geen abuormaleii stand aanneemt.quot;

Of eene, door hom voorgestelde exploratievo punctie in den regel opheldering zou geven, valt te betwijfelen. Zoo ook, of de bewegelijkheid nog altijd volkomen zal blijven.

Do moeielijkheid, do ziekte bij haren aanvang te herkennen, zal allicht, hoezeer men hot ook

]) The brilisli and foreign mcdico-chirurgicical Review. July 1870.

-ocr page 43-

'29

anders zou wenschen, blijven bestaan, vooral in de gevallen, waar het ziekteproces aan gewrichtsuiteinden of in hunne nabijheid een aanvang noemt. Men heeft hier steeds de mogelijkheid van neuridgieën, beginnende gewrichtsontsteking, ook osteo-periostitis in het oog te houden. En het is juist op deze plaats, vanwaar, vooral van het centrale deel van het been, het beenmerg, nieuwvormingen van bovengenoem-den aard uitgaan.

Het tweede der genoemde gevallen geeft vrij waarschijnlijk hiervan een voorbeeld, en toch is, bij den vergevorderden staat van het ziekteproces, het niet zeker uit te maken, of hier niet het periosteum het eerst ziekelijk ontaard was. De dunne beenlaag tusschen het periosteum en het beenmerg o]) de plaats der epiphysen biedt zoo weinig weerstand, dat de ziekelijke ontaarding van het periosteum zeer spoedig het beenmerg aantast en later de plaats van uitgang niet meer te herkennen is'). De wijze, waarop zich de femur in liet gezwel voortzet, evenals de omgevende kapsel, bewijzen slechts, dat ook het beenmerg ziekelijk ontaard is.

Wat den aard van deze nieuwvorming betreft, het microscopisch onderzoek is hier achterwege moeten blijven; het praeparaat had daarvoor de noodigc geschiktheid verloren, liet macroscopisch onderzoek Meel' alzoo alleen over, en, hoewel de waarschijniijkiieid groot was, dat men hier met een sarcoom te doen had, zooals

Ij Viivhow. Op. ci(. BJ. Jl S. 2'J5.

-ocr page 44-

30

dit hot eerst door Paget '), ook door Virchow -) en anderen genoemd werd: osteo-myeloid, zoo kunnen de mieroscopische bewijzen daarvoor niet rechtsprekend optreden

Overeenkomende met de beschryvingen, die Paget, Virchow, Billroth en anderen van deze nieuwvormingen en de daarin aanwezige cysten met hun inhoud, hun eigenaardigen gladden wand, gedeeltelijk beenige, gedeeltelijke fihreuse kapsel gaven, kan het ontstaan van deze laatsten op cene zelfde wijze verklaard worden :i).

lgt;ij de beschouwing van do kraakboonigo oppervlakte dos femurs en der tibia, word het kraakboen hier gespaard gevonden ; het proces was hier in zijn voortgang gestuit. Meermalen wordt dan ook door verschillende schrijvers aangegeven dat dit altijd zoo hot geval is ') Echter baart hot eonigo verwondering, wannoor wij op de aangegeven plaatsen bij Virchow dit vernield vindon, en terzelfder tijd in zijn archief van 18(55 do beschrijving vindon van een ostooid-ohondroom dos femurs door Dr. Rudnew een goval door Virchow zelf onderzocht. Hier was namelijk hot kraakbeen van het kniegowriohtsuitoindo

1) l'ajrot. Lftctures on Chinirgio. Pathol. II |). 313.

3) Vin'liow. Op. cit. I'iil. II S. 333.

3) Virchow. Md. II S. 1!M). Uillrotli. cliir. Pall).uii(l Thcr. S. 740. I'iigci II, p. 315.

4) Virchow. Ed. II S. 308, 354. Schuh S. 433.

5) Vircliow's Arch. Bd. X.Will, S. 541.

-ocr page 45-

31

des femurs ziekelijk ontaard. De kraakbeenige oppervlakte was niet glad meer „bald mit Vertiefungen, bald mit Höckcrn versehen, in dor Mitte verdünnt, so dass die darunter liegenden Theile mit blaülieher Farbo durcliscliienen.quot; Het bleek, dat een gedeelte van het kraakbeen, dat sterk vooruitstak, oppervlakkig uit eene dunne laag kraakbeen, verder uit been-weefsel bestond, fn de epiphyse was een gedeelte van bet weefsel week en rood , en deed zich microscopisch voor „als gewüchertes Mark mit verilstelten, vielkernigen, grossen Zeilen (Paget's Myeloid).quot;

Overeenkomende hiermede werd door Macnamara') een geval van osteo-sarcoma beschreven, uitgaande van de rechter scapula. Oogenschijnlijk was het kraakbeen gezond; bij microscopisch onderzoek bleek dit echter niet het geval te zijn. Do kernen der kraakbeencellen waren in meerdere verdeeld; de oorspronkelijke col bestond alzoo uit meerdere onder-deelen; ieder van deze in vele deelen verdeelde kernen werd omgeven door eene granuleuse stof en vormde een cel; deze met elkaar lagen ook weer in eene granuleuse massa, zóó dat ieder dor kraakbeen-ellen in een reuzencel veranderd werd. Op sommige plaatsen was dit proces in zijn begin, op andere waren deze reuzencellen als het ware in elkaar gevloeid (Mi werd zoodoende een gedeelte veranderd in een rondcellig sarcoom. Het hyaline-weefsel, dat deze

J) The Lnncct. II .VRiy 1S7S, p. (UJO.

-ocr page 46-

celion omgaf, was normaal; haar ontstaan en abnormale groei was geschied, zonder dat, behalve het beschreven weefsel, eenig ander ontdekt werd. De onmiddellijke meening, die Macnamara hieraan vastknoopte, was, dat de/e veriinderde toestand liet gevolg zou zijn van een overgeërfden aanleg, die zich op eenen, niet te bepalen tijd zou openbaren.

Na nu vooraf de waarschijnlijkheid aangetoond te hebben, dat de ronde cellen van het beenmerg uit de oorspronkelijke, slechts korten tijd bestaande kraak-beencellen door hulp der witte bloedlichaampjes zich zouden gevormd hebben, schrijft hij aan deze, als 't ware samengestelde cellen de eigenschappen toe van de beide soorten, waaruit zij ontstonden, de vorming van been dus en van fibreus weefsel. Op grond nu van hetgeen hij bij het boven beschreven geval gevonden heeft, meent hij, dat hetzelfde van toepassing zou kunnen zijn op de, dus uit kraak-becncellen ontstane, ronde cellen van het beenmerg en periosteum, en dat zjjn conclusie dus ook zou gelden voor de gevallen van sarcoom van deze laatste uitgegaan. Van zelf wordt het dan duidelijk, waarom bij die gevallen kraakbeen, fibreus weefsel of been weefsel gevormd kan worden.

Cohnheim') gaat verder: hij spreekt niet alleen van een overgeërfden aanleg bij gevallen als deze, van het been of kraakbeen uitgegaan, in het nlge-

') Colinlu'ini. \ orlesun^vn üIht all^cincinc Pathologie. 1. Berlin 1678.

-ocr page 47-

moon, zoo-t hij i zoudon niouwvorminion hot govol^ zijn van oon oorspronkelijkon, ombryonalon aanlog; natuurlijk dat daar dan ook orfolijkhoid in hot spel zou kunnen zijn.

Uitgaando van den eigenaai'digon groei van sommige organen, do genitaliën, den uterus, die op zekeren leeftijd on onder zekere invloeden plotseling sterk zieh vergrooton, oon physiologiseh vorsoliijnsel, meent hij, dat do (gt;orsto aanlog hiervoor moot gezocht worden in oono voorbosohikthoid bij de kiem.

Abnormale verschijnselen van dien aard, hot ontstaan van dubbele vingors, do rouzongroei, zoo van hot gohoolo lichaam als van enkele extremiteiten, soms eerst langen tijd na de geboorte een aanvang nemende, schrijft hij aan eeno zelfde voorbosohikthoid toe. Op grond van dezen aanlog, physiologiseh voor do eerste groep, pathologisch voor do tweede, meent hij voor hot ontstaan van gezwellen oen zelfden ombryonalon aanlog te mogen aannemen.

In een zoor vroeg stadium der ombrvonalo ontwikkeling, stolt hij zich voor, zouden moor cellen geproduceerd worden, dan noodig zijn voor don opbouw van hot botroHonde doel; deze eollen, op dat tijd-slip te veel, zouden ongebruikt blijven liggen, zoor weinig plaats innemen, maar de eigenschap van embryonale cellen behouden , die namelijk van zich sterk te kunnen vermeerderen. Verbreiden zij zich over den eersten aanlog van een geheel stolsel, dan zou ook dat gohoolo stolsel later ziekelijk kunnen ontaarden; in hot eerste geval zou de aanleg slechts locaal blijven.

-ocr page 48-

34

Er is nu slcchts noodi^ een prikkel, die de ontwikkeling en verderen groei van deze cellen helpt bevorderen, een prikkel, die een genoegzamen bloeds-toevoer veroorzaakt.

Tn hoeverre deze hypothese de waarheid nahij komt, is niet uit te maken. Zeker heeft zij veel grond van waarsehijnlijkheid. Yeel , wat tot nn toe duister wns, wordt er door verklaard; de aetiologie der gezwellen wordt er vrij wat eenvoudiger door gemankt.

Van de aetiologisehe momenten , dooi- Virehow aangegeven, worden de meeste slechts onmiddelijke aanleiding bij een bestaanden aanleg.

Eene opmerking slechts: de embryonale cellen vormen den eersten aanleg voor het ontstaan der verschillende weefsels; hun bestaan houdt op, waar die weefsels gevormd zijn. Nu vindon wij juist bij vele gezwellen, vooral bij de maligne, nooit het tijdstip, waarop de nieuwvorming tot staan zou moeten komen , het tijdstip namelijk, waarop zich een weefsel zou gevormd hebben, identisch aan een van die allen, die bij volwassen menschen voorkomen, ten minste wanneer de hier dus aanwezige embryonale cellen dezelfde eigenschappen hadden, alsdc oorspronkelijke. Integendeel, de woekering blijft steeds voortgaan. Gaat dus de hypothese door, dan moeten toch deze cellen nog die bijzondere eigenschappen bezitten, die haar van de embryonale onderscheiden. Men zou echter kunnen beweren, dat de omstandigheden, waaronder de embryonale cel zich vormt en verder ontwikkelt.

-ocr page 49-

35

oono andere zon kunnen zijn bij het embryo, dan bij den volwassen mensch. Maar dan heeft men toeli noo- in liet granulatie weefsel die toestanden, die aan do embryonale cellen en Imre ontwikkeling doen donken. En ook daar vindt men die zekere grens; do |)roduetio van nieuwe cellen houdt op, en er ontstaat een weefsel , homoloog aan hot omgevende.

Doch hei zon ons te vei' voeren, om alles iiü te gaim, wat voor en togen deze hypothese pleit, op te merken. Ook is onze eenigo bedoeling slechts, haar zoo mogelijk in verband te brengen met het stellen der prognose.

Echter zou oeue meening, als deze, juister schijnen dan die van Macnamara. De laatste toch aannemende , zou men er toe moeten komen de prognose van nieuwvormingen van den door hem beschreven aard, van been uitgaande dus, absoluut ongunstig te stellen; want, was het waar, dat de gewoonlijk voorkomende cellen in het beenmerg of het periosteum oen geërfden aanleg zouden hebben, die veranderingen te ondergaan, die leiden tot het vormen van sarcomen, waarom zouden zij hot dan op de eone plaats hebben en op de andere mot? Men zou dus mogen verwachten , dat zich in die gevallen op alle plaatsen van uit het been sarcomen zouden kunneii, ja bijna zonden moeten vormen en dit is toch zeker niet het geval; er bestaan integendeel voorbeelden, waar na eone vroegtijdige weguame geen recidief volgde. W anneer men nu, vooral met het oog op de hier beschreven gevallen, eone meening zou willen hebben

-ocr page 50-

ovor do tf stollon prno-nnso, dan is or iiosf oono vraag to boanhvoordon:

Wolk is hot vordor lot dozor niouwvormigon; vorondorstold, mon liooft niot mot oono saroomndys-ornsio to doon. Na hun ontstaan blijvon zij voor-oorst plaatsol ijk; zoldon gaan zij in onhvikkoling torng ') on yordwijnon zij , moestal nomen zij in omvang too en eindigen dan na verloop van kortoren of langoren tijd met ook andere organen te infoeteoren; met andere woorden: in het begin zijn zij goedaardig, later kunnen zij kwaadaardig worden. Deze laatste eigensehap wordt ongelukkig dikwijls eerst na den dood geconstateerd. Op welke wijze nu uit zich deze kwaadaardigheid 'i

Virehow hooft gezegd: door onmiddellijke voortzetting i»]) hot naburige weefsel (eontinnirliehe Tn-foot.), door het vormen van nieuwe haarden in do nabijheid der oorspronkelijke (diseontinuirl. Tnf.) en door metastase.

In een nauw verband nu met deze eigenschap staat in don regel do groei der nieuwvorming. Waarom neemt deze na gernimon tjjd langzaam to zijn voortgegaan, plotseling snel too en verkrijgt hot gezwel soms snol een enonnon omvang? Cohnheim voert voor het laatste aan, dat de meerdere of mindere grootte der embryonale col boteekenis zou kunnen hebben; voor hot geheel geeft hot zich daarbij voordoende verschijnsel, do vermeer-dorde vaatvorming, dus bloedstoevoer, dikwijls zeker

0 Virolinw. Kr. firsoliw. Tid. II S. Sfil.

-ocr page 51-

.'{7

ftoni^o oplossing; in zoovcitc duii ook zuudon traumata door het opvolgondo ontstokino-sproccs, liij roods bestaande, doch langzaam groeiende tumoren, hun invloed kunnen doen gelden en, als de hypothese van Cohuheim voor waar aangenomen werd. de eerste kiemen tot ontwikkeling kunnen hrongon.

Niet minder groot daarom zon de invloed der pulierteitsjaren zijn, en van al die toestanden, waarbij de bloedsomloop sterk verhoogd wordt.

De verklaring echter wordt gewoonlijk gezocht in den bouw der nieuwvorming. Vooral die vormen toch ziet men snel in omvang toenemen en tot infec-tecren overgaan, die een weeke consistentie hebben, die uit een grootendeels celrijk weefsel bestaan, en bij wie die cellen klein zijn.

Dit slnit echter de maligniteit van zich minder snel, soms langzaam ontwikkelende, harde vormen, niet uit.

Cohuheim nu heeft ecue andere meening ter verklaring van het bovenstaande.

TTij beschrijft de volgende door hem genomen proef. Verschc stukjes periosteum van ecue tibia werden bij verschillende dieren in de vaten der long gevoerd. Er volgde, na voorafgaande thrombusvorming, organisatie, kraakbeen —• ten slotte beenvorming, zonder dat de wanden van het vat hierbij aan het proces deel namen. Na verloop van eenige weken echter was van deze beenvorming niets meer te vinden.

Hetzelfde geschiedt bij subcutaan getransplanteerde stukjes van het periosteum, ook bij het overbrengen

-ocr page 52-

38

van kiinkcraclitig'o massa's, waar in licit laatste geval gewoonlijk eene krachtige woekering tijdelijk kan volgen, doeh ook ten slotte het nieuwgevormde weefsel verdwijnt.

W: uuom nu verdwijnen die ingebrachte vreemde stollen? Omdat /.ij aan de stofwisseling van het naburige phvsiologische weefsel geen weerstand kimnen bieden. Die ph vsiologische weerstand nu, wel te onderscheiden van een mechanischen , heeft altjjd groote beteekenis, waar hij al of niet bestaat in de nabijheid van tumoren. Uit de vele beschreven voorbeelden blijkt toch, dat het twijfelachtig is, of er wel nieuwvormingen zijn, die niet in haar verloop kwaadaardig kunnen worden. Dit op zich zelf reeds maakt het zoeken naar de oorzaak hiervan, alleen in den tumor zeiven, onzeker. Wanneer men nu bedenkt, dat het verbreiden der nieuwvorming, do infectie , meestal door lymph- en bloedvaten geschiedt, dat dus ten slotte langs dezen weg zich op verschillende plaatsen tumoren ontwikkelen van een zelfden bouw als de oorspronkelijke, terwijl uit de bovenvermelde proef bleek, dat de in den bloedstroom gebrachte vreemde pcriosteundapjes eerst tot ontwikkeling kwamen, later verdwenen; dat in het eerste geval dus de wand der vaten, enz. ziekelijk ontaardde, in het tweede intact bleef, dan heeft het schijn van waarheid, dat de weefsels in het eerste geval geen weerstand konden bieden, dat men daar met geen physiologischen, maar meteen pathologischen toestand van het omgevende weefsel te doen had. Dit schijnt te meer nog het geval, wanneer die imnmniteit der

-ocr page 53-

39

wcclkils ook tegx'iiovei' dio cclloii blijkt , die vun ccuc kwiiiiduardige nieuwvonuiag ia eou iiudcr licluuuu overgebracht zijn. Hierbij dient vooral in het oog gehouden te worden, dat men nooit van eene kanker-ot' sarcooin-epidemie gehoord heeft.

Eene onwilkeurige vraag doet zich hier voor: Zou, wanneer men eenige cellen van een kwaadaardig gezwel overbracht bij een ander individu, aan dezelfde ziekte lijdende, hier eene nieuwe identisehe tumor ontstaan op de plaats van inenting? Was dit het geval, dan zou dit sterk pleiten voor Cohnheim's meening. Natuurlijk zou men denzeUden pathologischen toestand verwachten bij Yirchow's continuirliche Infection.

Cohnheim toont aan, dat het ontstaan van kwaadaardige gezwellen op hoogen leeftijd niet in strijd is met zijne opvatting. Bij jonge menschen zou mogelijke erfelijkheid in het spel kunnen zijn, ofpraedispositie.

Is er nu bij alle vormen van sarcoom gevaar voor algemeene infectie en is dat gevaar voor allen even groot? Ondervinding helpt hier grootendeels de vraag beantwoorden. Het is toch gebleken, dat vele harde vormen, de iibro-chondro- en osteosarcomen het minst spoedig infecteeren. Voor de osteosarcomen geldt dit vooral voor die vormen, die aan de kaak voorkomen, onder den naam van epulis. Vele voorbeelden toch hebben geleerd, dat dit dikwijls zeer langzaam veiloo-pende nieuwvormingen waren. Wat hunne weekere vormen betreft, deze hebben eene meer locale kwaadaardigheid; dikwijls toch recidiveeren ze na exstirpatie

In het algemeen zijn die vormen de gevaarlijkste.

-ocr page 54-

40

die, zooals reeds bovou gozogd is, uit vole en kleine cellen bestaan.

Ook deze echter kunnen langen tijd voortbestaan, zonder nog gevaarlijk te worden, zoolang zij cireum-seript blijven; worden zij diHuus, dan bestaat er reeds iniectie. Zeker wordt nu het gevaar van diffuse verbreiding grooter, naarmate het gezwel in omvang toeneemt; echter strekt de kwaadaardigheid der mela-nomen ten bewijze, dat ook bij geringen omvang, liet gezwel spoedig diHïuis kan worden, het overige lichaam kan infecteeren.

De aard van het orgaan, waarin het sarcoom voorkomt, is ook van niet weinig beteekenis voor zijne verbreiding: daargelaten die hoogere organen, die voor het leven onmiddellijk noodig zijn, waar dusrecdsde goedaardige vorm levensgevaarlijk wordt, zijn het vooral die, welke veel bloed en lymphaten bevatten, zooals Yir-chow zegt, vooral sarcomen der testikels onder beenderen.

Eindelijk is het bekend, dat de sarcomen, van liet centrale been uitgaande, Paget's myeloidevorm, waarvan wij hier hoogstwaarschijnlijk een voorbeeld voor ons hebben, zeer dikwijls aanleiding geven tot longen metastase.

Wordt de nieuwvorming aan zichzelve overgelaten, dan hebben de soms daarbij voorkomende vetmeta-morphose en verweeking vóór de prognose geringen , somwijlen zelfs gunstigen invloed '). Anders is het gesteld met de gevolgen van ulceratie en necrose.

') Virchow. K.r. Gcschw. JM. I. S. 201.

-ocr page 55-

41

Waar do ontsteking, tot liet ontstaan van zweren leidende, op zioh zoli' reeds de krachten uitput, worden hier de nietastatische processen in oen dubbel opzicht levensgevaarlijk. Wat nu hot eerste van ouzo beide gevallen betreft, do prognose mocht daar niet anders dan twijfelachtig gesteld worden. Wanneer niet operatieve hulp spoedig tusschen beide was gekomen, dan was do kans op infectie, l)ij den omvang-, de vaatrijkhoid on don bouw van het gezwel', zeer groot. En nog zal het de vraag zijn, of niet reeds op verder gelegen plaatsen een nieuw sarcoom bozig is, zich te ontwikkolen. De kapsel, die hot gezwel in zijn geheel omgaf, waar hot slechts over eeno klei no uitgebreidheid met hot periosteum vergroeid was, maakt hot gevaar voor recidief zeker minder groot, to meer, als ook hot abnormale been in zijn geheel is weggenomen.

De prognose van het tweede geval was, bij den grooton omvang, de uitgebreikheid der nieuwvorming, op grond van hot bovenstaande, zeer twijfelachtig. Welke nu de wijze van handelen zal zijn in deze gevallen — dat het zieke weefsel verwijderd moet worden, valt van zelf in het oog; evenzoo de raad van Virchow en anderen, dat dit niet te vroeg geschieden kan.

ïseftel hooft, na vele proefnemingen, gemeend, dat electrolyse herhaaldelijk en, naar gelang van omstandigheden meer of minder krachtig toegepast, het gewenschte resultaat zoude opleveren ').

') Vireh. Arch. Ed. LVII. Heft 2.

-ocr page 56-

42

Daar dat succes editor altijd nog twijfelachtig blijft en ook door sommigen bestreden wordt, schijnt het veiliger, waar dir mogelijk is, langs operatieven weg te werk te gaan.

Om dezelfde reden zal deze laatste wijze van handelen verkozen kunnen worden boven de behandeling met caustische middelen, naar de vele daartoe aangegeven methoden, vooral die van Girouard. Echter gèeft ook de operatieve weg, zooals Stromeyer reeds opmerkte, maar weinig zekerheid. Talloos toch zijn de gevallen, dat na wegname recidief volgde, hetzij dan dat nog overblijlselen van de nieuwvorming achtergebleven waren, hetzij dat reeds infectie bestond, of wanneer Cohnheim's hypothese waarheid bevatte, dat op eenige andere plaats nog een kiem voor het vormen van sarcoom aanwezig was.

Bij gezwellen, van weeke deelen uitgegaan, spreekt het allicht van zelf, dat men volstaan zou met wegname der nieuwvorming, ook waar deze, zooals in bet eerste der beschreven gevallen, voor een klein gedeelte met periosteum vergroeid was. Het gevaar voor recidief echter zou in dat geval altijd grooter geweest zijn dan thans, waar ook de humerus weggenomen werd, omdat toch allicht kleine deeltjes dei' nieuwvorming op de plaats der vergroeiing achter hadden kunnen blijven. Daarom was deze wijze van opereeren, al werd hier een geheele arm opgeofferd, voor den patient waarschijnlijk wel de voordeel igste.

Bij gezwellen, van been uitgegaan, is het nu de

-ocr page 57-

vraag nog, welken weg men in te slaan heeft; moet hier amputatie geschieden van het zieke been of van het daaraan grenzende gezonde, of, waar dit laatste niet mogelijk is, exartieulatie?

Uit vele gevonden gevallen volgen hier eenigen.

Bij een osteo-sareoma der tibia werd door Croft de amputatie onder de knie gedaan: de stomp der tibia bleef gezond, maar mi verloop van een jaar volgde reeidief in don femur, even boven de knie1).

Schub heeft een geval van blijvende genezing gezien, na amputatie van den humerus, bij een van dit been uit ontstane nieuwvorming ter hoogte van het elle-boogsgewriebt 2).

Lambl deelt een geval mede van osteo-sarcoma van den linker femur; amputatie werd gedaan, na 7 maanden was nog' geen reeidief gevolgd ').

Toinsot echter heeft uit 51 verschillende gevallen gemeend te mogen opmaken, dat de liooge amputatie of de exartieulatie het beste succes gaven, het meest tegen reeidief vrijwaarden ').

Stroraeyer echter ziet zoowel in het amputeeren als in het exarticuleeren slechts een onzekere hulp.

Het blijkt dus, dat geen wijze van opereeren den noodigen waarborg geeft. Logisch te werk gaande echter, is de hooge amputatie of de exartieulatie de

') The medical Times and Gazette. 11 May 1873. quot;) Scliuli. l'ath. mid Tlicrap. S. 424.

3) A irchou'. Arch. VIII S. 524.

quot;') The Lancet. 2 Alarcli 1878.

-ocr page 58-

44

aangewezen weg. Men houde daarbij in het oog, wat Cornil en Ranvier zeggen1):

„Le système médullaire étant continu dans l'os „entier, les tnmenrs s'y propagent très-facilement, „et une operation consistant simplement a enlever la „tumour apparente, en laissant intactes les parties de „l'os voisines, est habituellement suivi do recidive.quot;

1

Cornil et Ranvier. Histol. pathol. II, p. 374. Paris, 1873.

-ocr page 59-

VERKLARING DER PLATEN.

PLAAT I.

C'-gj). Humeriis.

C. Caput humeri.

Van A—]}. Gehcclo uitgestrektheid der samenhang tusschen been- en nieuwvorming.

c. Verdikt periosteum.

r/. l'laats waar, tengevolge van ostitis, de beenzelfstandigheid in dikte is toegenomen.

ƒ'• Kleiner geworden mergholte.

Beenzelfstandigheid in tie plaats getreden van de vroeger aldaar aanwezige substantia spongiosa.

a. Holten , waaruit bij het in twee deelen verdeelen van het gezwel, sereus-bloederig vocht te voorschijn kwam.

Bij h. is de structuur van het weefsel in het algemeen vezelachtig , terwijl hij

ff. bindweefselbundels , van een centraal gedeelte uitgaande , als het ware tusschensehotten tusschen het vorige weefsel vormen.

c. l'laats, waar het weefsel eenigzins lichter geelachtig rood gekleurd was.

h. Kapsel.

' PLAAT II.

A. Tibia.

B. Femur.

Holten met gladden wand, waaruit hij de insnijding een hr.uin-rood , sereusachtig vocht vloeide.

-ocr page 60-

4(j

. HiimonwaiKl van ccnc cyste van grooten omvang, de diepte is hier evenals lgt;ij

.slceiils zeer gering; liet iloorsnijdingsvluk had dezen in twee zeer ongelijke deelen verdeeld, liet verliep dicht langs de wanden van de in de teekening aangewezen helften. alv . Vertoont eeue holte door beenige tusschenwauden (rf(( ) in vele kleineren verdeeld. Zoo gaat ook van den binnenwand iler cyste, aangegeven door «v. een tnsschenschot uit van elastisch-weeke consistentie (///, ('ysteiiwand van elastisch-weeke consistentie.

. Tussohensehot , eveneens van elastisch-weeke consistentie. c. Overgang van de corticale substantie van den lemur in

de kapsel van de nieuwvorming.

i/r Verbeende eystenwand.

dll. Beenige tusscheuwaiul.

v. Overblijfselen der patella.

f. Weefsel van beenachtige zelfstandigheid tussehen de cysten gelegen, overeenkomende met de substantia spongiosa van normaal been.

y. Dwarsehe doorsnede door beenige platen, die een deel uitmaukten van den wand der nieuwvorming.

-ocr page 61-
-ocr page 62-

,. ^ Vquot; ■■■-'gt;:'r. 'lt; /

■ W

•'ri I

quot;/'•I

-ocr page 63-
-ocr page 64-

STELLINGEN.

-ocr page 65-
-ocr page 66-

S T E L \i 1 N G E N.

i.

Do voovto-aando o-rooi van kwaadaarili^c Efozwollon moet toegeschreven worden aan een niet physiolo-gisehen toestand van het aangrenzende weefsel.

II.

De verbreiding van een ontstekingsproces iu de iongen geschiedt iioof'dzakelijk door adspiratie.

III.

De uitbreiding van een phthisisch pi'oces in de iongen, dat met katarrh van den longtop begint, wordt bevorderd door hoesten.

IV.

Glycerine is voor de voeding zonder waarde.

-ocr page 67-

50

V.

Bij pus (intstiini1 o-eooiuplicooiYlo {'raeturou . wniir hohoiK^Mid li' werk o'oo'iiiin nias»1 worden , is do rcn-voudiu'sto en o'owooidijk zi'kcrslc wcquot;;' liet aindoo'n'cii v.iii oon o-ipsvorbiind.

VI.

Hij dwarse fract.iiron dor |):itolla vordiont hot aan-lo^on dor liakon van Malg'aigno , na toopassing dor door Max Soliodo aangogovon piinctio van hot gewrioht 011/., lt;lo voorkour hovon andoro wijzen van bohandohng.

VTL

Do oorzaak dor zoogonaaindc „hahituooio skoliosoquot; moot gozoolit worden in ongolijko 1)0lasting der wervelkolom.

YI11.

Do methode van Ogston voor het hehandelon van genu valgum is van allen de moest dooltrelVende.

IX.

Ei'ii ontstokingsproees in ile epipliysenlijnon op jeugdigen leoitijd holeinmort den groei van hot hoon.

-ocr page 68-

51

X.

Waunoer con kwnadannlio- o-c/.wcl van liet licon , moot. dit lioon , zoo do ino^olijklioid diiiirtoo l)ostaat, in zijn m'oliool worden wo^'ononioii.

XL

liet doorsnijden dor nervns opticus bij verwonding der eiliairstrcok geeft goon voldoenden -waarborg tegen hot ontstaan van sympatiselio ophtlialmio.

XII.

l)ij solntio retinae geeft de door v. Graofe aange-gevon punctie nog de hoste resultaten.

XIII.

Hij nakomend lioofd is liet nimmor aangewezen de tang to gebruiken.

X1Y.

lijj ruptura uteri is het zaak do buik te openen onder Listersehe eau tel en , het kind uit te halen, en don utorusnaad aan te leom'u.

-ocr page 69-

52

XV.

Mindor door wottolijko middolon dan door volksbo-sfliiivino' moot do verkoop dor o-ohoimmiddelon wor-dou too'onü.'co-aini.

XVI.

Do waarde van medischo statistieken is nog; slechts eene zeiM' geringe.

XV IT.

Aan alle ziekenhuizen nj^et gelegenheid geg'even worden aan jonge geneesheeren onder leidins;- van den directeur werkzaam te zijn.

XVIII.

Aan iedere universiteit behoort een leerstoel te bestaan voor psychiatrie.

-ocr page 70-
-ocr page 71-

-

• ' . - V i-

'

■- - •1 .* .

: K' 'quot;

l

' ■ \ '• ,

rgt;

.. .

-ocr page 72-
-ocr page 73-