PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE
AAN DE RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT.
OP GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS
Dr. H. BOLKESTEIN, HOOGLEER AAR IN DE
FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBE-
GEERTE. VOLGENS BESLUIT VAN DEN
SENAAT DER UNIVERSITEIT. TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP DINS-
DAG 19 FEBRUARI 1935. DES N. M. TE 4 UUR

-nbsp;-nbsp;_ - ..V '-is'nbsp;••nbsp;•nbsp;- - t •• ^ •nbsp;^ . ----f-

Het voltooien van dit proefschrift is mij een welkome ge-
legenheid, mijn Leermeesters der Medische en Philosophische
Faculteiten der Leidsche Universiteit eerbiedig te herdenken.

Hooggeleerde NOLEN, de herinnering aan Uw onderwijs
is nog geenszins bij mij verflauwd en gaarne grijp ik deze
gelegenheid aan, U hiervoor mijn dank te brengen.

U, Hooggeleerde MENDES da COSTA ben ik dank ver-
schuldigd voor de niet genoeg te waardeeren gastvrijheid, mij
verleend op kliniek en polikliniek en voor het groote aandeel,
dat Gij hebt gehad in mijn wetenschappelijke vorming op het
gebied der huid- en geslachtsziekten.

Hooggeleerde VAN LEEUWEN, Hooggeachte Promotor,
ik dank U voor de moeite, die gij U hebt willen getroosten
om mij een onderwerp ter bewerking aan te geven en voor
Uw steun en welwillende kritiek.

Zeergeleerde KAYSER, ik ben U hoogst erkentelijk voor
Uw hulp; ik klopte nooit vergeefs bij U aan, wanneer ik raad
noodig had van iemand, die zijn sporen op het gebied van
het hier bewerkte onderwerp verdiend heeft,nbsp;*

Lepra-bestrijding staat op het oogenblik in het middelpunt
van de belangstelling der tropen-artsen. Wanneer wij kennis
nemen van hetgeen hierover gepubliceerd werd en wordt in
boeken en tijdschrift-artikelen en van de voordrachten, ge-
houden op verschillende internationale congressen, dan kun-
nen wij slechts tot de gevolgtrekking komen, dat de methode
van bestrijding, die wordt toegepast in het meerendeel der
endemisch geteisterde landen geen bevredigende resultaten
oplevert.

De bedoeling van dit geschrift is: na te gaan, welke fouten
er kleven aan de tot heden gevolgde wijze van bestrijding;
of deze fouten vermeden kunnen worden dan wel of men
van een geheel ander standpunt zal moeten uitgaan.

De vraag, welker beantwoording ik mij ten doel heb ge-
steld, luidt: Is wat heden ten dage gedaan wordt voor de
bestrijding der lepra rationeel en zijn de daaraan verbonden
geldelijke offers ook maar eenigszins evenredig met de be-
reikte resultaten?

De hoofdzaak bij de lepra-bestrijding is altijd geweest de
afzondering der lijders, in navolging der middeleeuwsche
methoden,, omdat men er van overtuigd was, dat de afneming
der epidemische lepra in de Middeleeuwen voornamelijk te
danken was aan de isolatie der leprozen. Het ligt daarom
voor de hand, na te gaan, of inderdaad die isolatie in de
Middeleeuwen, zooals door velen nóg wordt aangenomen,
zulk een grooten invloed heeft gehad en zoo niet, of andere
factoren in aanmerking kunnen komen voor de afneming der
ziekte.

Ook zal de wijze der hedendaagsche bestrijding getoetst
moeten worden aan de verkregen resultaten, waarna wij onze
beschouwingen willen besluiten met een poging, om aan de
hand van onze kennis van de epidemiologie en kliniek der
lepra een oplossing te vinden voor dit moeilijke probleem.

Wij willen onderzoeken, of een rationeele bestrijding der lepra
zonder onevenredige finantiëele offers mogelijk is en of een
stelsel van bestrijding ontworpen kan worden, dat voldoende
ruimte biedt voor toepassing bij volken van verschillenden
landaard met zeer uiteenloopende zeden en gewoonten.

Een stelsel van doelmatige bestrijding eener volks-ziekte
kan nooit, zooals in de middeleeuwen, opgebouwd worden
op de fundamenten angst en afschuw; het moet in de eerste
en voornaamste plaats berusten op kennis van de wijze van
overbrenging, de besmettelijkheid en de resultaten der be-
handeling.

Reeds de Heilige Schrift, die van ,,melaatschheidquot; spreekt,
(Leviticus 13/14, 2e Boek der Kronieken), waarvan echter
met recht betwijfeld mag worden, of deze dezelfde ziekte
was als onze „lepraquot;, brengt ons het bewijs, dat men in dien
tijd al overtuigd was, dat afzondering van zieken, waarvan
men aannam dat zij gevaar opleverden, een middel was om
gezonden te beschermen. In het 2e Boek der Kronieken toch

laatsch zijnde woonde Hij in een afgezonderd huis (Beth-Ha-
Chofschith, d.i. Huis van de verdachten).

Preusz 1), volgens Baas ^) een der beste kenners van de
Oud-Joodsche Geneeskunde, beweert, dat het Beth-Ha-
Chofschith een huis voor leprozen was.

Hoffmann 3) daarentegen: „Die in unserem Gesetz be-
schriebenen Erscheinungen sind den in den Schriften der
Arznei-Wissenschaft als Lepra bezeichneten bösen Krank-
heiten ganz und gar unähnlich.quot; Bovendien meent hij, dat
wanneer de melaatschheid als een besmettelijke ziekte be-
schouwd zou zijn, bij de Voorschriften aangaande de „Me-
laatschheid van het Huisquot;, toch zeker alle huishoudelijke
artikelen, die met de smetstoffen in aanraking geweest waren
,,onreinquot; verklaard hadden moeten worden.

Toch zijn er, naar mijn meening, in de Heihge Schrift
voldoende uitspraken, die er op wijzen, dat de daar bedoelde
melaatschheid als besmettelijk werd beschouwd. Maar hoe dit
ook zij, van een stelselmatige afzondering in leprozen-huizen
is eerst sprake in de middeleeuwen, toen de lepra zich epide-
misch, of althans sterk, uitbreidde in Europa.

Zooals bekend is, dateert de eerste publicatie over lepra-
staafjes, door Armauer Hansen, van 1874. Door Neisser
werden in 1879 de bacillen in materiaal uit Bergen aangetoond.
Sedertdien wordt algemeen aangenomen, dat lepra ontstaat
door besmetting met den bacil van Hansen.

Van de vele publicaties betreffende het kweeken van dezen
bacil uit typische laesies der ziekte is er geen enkele, die het
overtuigende bewijs heeft geleverd van de cultuur in vitro van
Bacillus leprae.

Hetzelfde geldt voor het opwekken van experimenteele
laesies bij proefdieren. Herhaaldelijk is experimenteele be-
smetting beschreven bij verschillende dieren, maar bij geen
enkele dierproef is de daarna ontstane laesie aanvaard kunnen
worden als een authentieke lepralaesie. Het is dan ook niet
te ontkennen, dat aan de eischen van Koch, waarop wij
sinds bijna een halve eeuw het bewijs baseeren van de
specifieke aetiologie bij besmettelijke ziekten, niet voldaan is
voor het aetiologische agens der lepra.

Soule en Mc. Kinley^) zagen bij hun proeven op apen,
waarbij zij materiaal van vroege**) nodulaire laesies intrader-
maal inentten — alle andere methoden van inoculatie bij
dieren zijn mislukt — na een incubatie van 18 tot 20 dagen
granulomateuze laesies ontstaan, die deden denken aan be-
ginnende lepra, waarin zij weinig of in het geheel geen

♦) De epidemiologie en kliniek der lepra worden hier alleen be-
sproken voor zoover zij van belang zijn voor de bestrijding der
ziekte.

zuurvaste bacillen vonden. De laesies verdwenen weer na
drie tot vier weken. Het is hun ook gelukt, zuurvaste bacillen
van humane nodulae te cultiveeren (in verschillende gas-
milieu's) vermoedelijk bacillus leprae, en met deze culturen
granulomateuze woekeringen bij apen op te wekken. Maar zij
zeggen zelf, dat het de vraag is, of deze experimenteele
laesies veroorzaakt worden door vermeerdering van levende
organismen. Bij hun proeven is geen enkel bewijs geleverd,
dat de ingeënte zuurvaste bacillen in leven bleven in de
apenweefsels; het is zelfs de vraag, of zij wel levend waren
op het oogenblik der inenting.

De conclusie van Jadassohn 5) in 1930, dat het voorloopig
nog niet gelukt is, met volkomen zekerheid en op praktisch
bruikbare wijze culturen der leprabacillen te verkrijgen, heeft
heden ten dage nog niets aan waarheid ingeboet.

In verband met deze moeilijkheden en het mislukken van
alle entingen zoowel van mensch op mensch als van mensch
op dier, verdient de opvatting van Manalangß), in 1932 te
Manilla verkondigd, alle aandacht. Hij wees op het doorgaans
bacillenvrij zijn tijdens de initiaalsymptomen en het niet
overeenstemmen van het bacillaire beeld met de weefselreactie
en op de geringe toxische verschijnselen bij aanwezigheid van
een groot aantal bacillen. Ook op het verschijnsel, dat de
zuurvaste bacillen gewoonlijk niet eer aantoonbaar zijn dan
nä het tot rust komen der specifieke ontsteking. Op grond
van deze feiten vermoedt hij, dat het aetiologisch agens van
lepra een niet-zuurvast stadium van den bacil of een ultra-
virus is; de zuurvaste bacil van Hansen zou als niet-virulent
en in-actief beschouwd moeten worden.

Walker ß) vond in de bovengenoemde mislukkingen aan-
leiding, uitgebreide onderzoekingen te doen en deelt, op
grond van de biologische eigenschappen, het uit lepraweefsel
gekweekte organisme in bij de actinomyces. Hij is overtuigd,
dat er een causaal verband bestaat tusschen actinomyces
leprae en lepra. Er zou ook een nauw verband bestaan
tusschen deze actinomyces en die welke in den bodem voor-
komen.

Als argumenten voor zijn bodembesmettingstheorie voert
hij aan: de onvoldoende bewijzen voor een directe overbren-
ging, het bij mannen veel meer voorkomen van lepra dan bij

vrouwen en de voorkeur van lepra voor het platteland. Voor
nadere bijzonderheden moet ik verwijzen naar de heldere
voordrachten van Lampe in het Geneeskundig Tijdschrift
voor Ned.-Indië6). Zeker is, dat het van grooten invloed
zou zijn op de maatregelen ter bestrijding van lepra, wanneer
de ultra-virustheorie van Manalang of de bodembesmettings-
theorie van Walker door andere onderzoekers bevestigd
worden. Wij zouden ons dan den ontwikkelingscyclus van het
lepra-virus aldus moeten voorstellen: van ultra-virus via
granulae en gegranuleerde bacillen, facultatief zuurvast, tot
zuurvaste bacillen; het ultra-virus is daarbij het virulente
agens. Öf: het lepra-virus is identiek met in den bodem en
elders voorkomende facultatief-parasitaire actinomyces, waar-
van een in de weefsels, maar voornamelijk in den bodem
aangetroffen coccoïd ontwikkelingsstadium het virulente
agens zou zijn.

Unna^) stelde infectie met lepra-bacillen afhankelijk van
de volgende voorwaarden: behalve de aanwezigheid der
bacillen op huid of slijmvlies, moet er ter plaatse een defect
zijn. Een met lepra-bacillen verontreinigde muggenbeet vol-
doet dus aan deze voorwaarden. Een belangrijk probleem,
dat nog niet op bevredigende wijze is opgelost, is het al of
niet voorkomen van een primair-affect bij lepra.

Klingmüller 5) verkondigt de theorie, dat het zou pleiten
voor het aanwezig zijn van een primair-affect, wanneer bij
excisie van het eerste symptoom der ziekte geen verdere
ontwikkeling plaats heeft. Deze opvatting is zeker niet voor
alle gevallen aannemelijk, zooals o.a. bij syphilis gebleken is.

De voor zoover bekend lange incubatie maakt het bijzonder
moeilijk, een primair-affect met eenige zekerheid aan te toonen.
Bij het manifest worden der ziekte is het niet meer uit te
maken, of ergens een porte-d'entrée geweest is, terwijl de
moeilijkheid nog vergroot wordt door de langzame ontwik-
keling zonder subjectieve klachten. Het is mogelijk, dat het
primair-affect klinisch niet duidelijk waar te nemen is maar
alleen histologisch. Een onderzoek van haardjes, die geen
bijzonder lepreus aspect vertoonen bij kinderen van lepreuze

ouders zou hier misschien hcht kunnen geven. Ook zou bij
gevallen waar men lepra-bacillen alleen in lymphklieren vindt,
nagegaan kunnen worden, of niet in de huidstreek dier
klieren veranderingen bestaan of bestaan hebben. Bij syphilis
is de zaak eenvoudiger; door den korten incubatietijd is het
bijna zonder uitzondering mogelijk het primair-affect of
althans resten daarvan, nog waar te nemen, zelfs wanneer
de in aansluiting daaraan optredende klinische verschijnselen
reeds ten volle ontwikkeld zijn.

Ofschoon de meeste onderzoekers aannemen, dat bij lepra
een primair-affect voorkomt, bestaat nog meeningsverschil
over de plaats der primaire infectie. Waarschijnlijk dringt de
bacil in het corium der huid of de mucosa van mond-, neus-
of keelholte door een epitheeldefect.

Over de besmetting door het neusslijmvlies is veel gedis-
cussiëerd. Sticker 5) heeft de leer verkondigd en steeds ver-
dedigd, dat de neus in bijna alle gevallen de zetel der initiale
lepra is. Meestal, misschien wel altijd, zou volgens hem, het
primair affect aan het septum nasi ontstaan; zelfs een nega-
tieve bacillenvondst zou tegen deze stelling niets bewijzen.
Veel hangt bij het bacteriologisch onderzoek af van de ge-
oefendheid der onderzoekers, want de lepreuze veranderingen
kunnen weinig opvallend zijn; zelfs zijn zij dikwijls weer
geheel of gedeeltelijk verdwenen, terwijl alleen een droge
rhinitis achterblijft. Dit stemt overeen met de ervaring van
Rogers, Muir, Heiser, e.a. In dubieuze gevallen is dan ook
histologisch onderzoek noodig. of moet men provoceeren met
jodetum kalicum om de bacillen te voorschijn te brengen.
Sticker beweert zelfs, dat bij alle leprozen, onverschillig wel-
ken vorm der ziekte zij hebben of in welk stadium zij ver-
keeren, bijna zonder uitzondering veranderingen in het
voorste neusgedeelte te vinden zijn, zoo lang hun lepra niet
genezen is en eveneens bij schijnbaar genezen leprozen.
Zoowel een onderzoek op de Philippijnen, waar van 1200
gevallen (375 lepra anaesthetica, 157 lepra tuberosa en
650 lepra mixta) 799 ulcera aan het septum nasi bleken te
hebben, als de waarneming van Kitasato^) die bij 50% van
een aantal lichte lepra-gevallen, zuurvaste bacillen in het
neusslijm vond, waarvan H geen pathologische afwijkingen
in den neus vertoonden, bevestigen Sticker's uitspraak.

Rogers en Muir«) achten besmetting door den neus heel
goed mogelijk en ook zeer waarschijnlijk, omdat het slijmvlies
de bacillen gemakkelijker doorlaat dan de huid en neuscatarrh
meer voorkomt dan dermatitis. Ook geven zij toe, dat, wan-
neer bij nauwkeurig onderzoek geen bacillen in den neus
gevonden worden, er toch een primair affect geweest kan
zijn, want evenals in anaesthetische maculae gewoonlijk geen
bacillen gevonden worden, komt er dikwijls bij beginnende
lepra een bacillen-negatieve rhinitis sicca voor. Aangezien
het percentage van positieve bacillenvondsten varieert van
68 tot 100 % bij de typische lepra tuberosa en van 4 tot
47 % bij zenuwlepra, moeten wij wel aannemen, dat hier ook
een ernstige bron voor besmetting bestaat. Om tot een nadere
oplossing te komen, stelden zij een onderzoek in bij 1056
verpleegden in verschillende leprozerieën in Britsch-Indië.
Zij kwamen daardoor tot de conclusie, dat in bergachtige
streken de laesies meestal aan de voeten te vinden zijn,
tenzij schoeisel gedragen wordt. Merkwaardig is, dat de
schedel nooit laesies vertoonde, noch primair, nóch secundair,
ofschoon zij daar wel anaesthesieën konden waarnemen
(lepreuze aandoening van den N. supra-orbitalis). Ook con-
stateerden zij, dat de laesies, die het eerst in het oog vielen,
verspreid waren over de strekzijden van het lichaam en
vooral over die gedeelten,, waarop men meestal 's nachts ligt,
wat volgens hen zou wijzen op infectie door beddegoed of
kleeren van lepralijders. Het zijn de lichaamsdeelen, die bij
dunne kleeding ook het meest blootgesteld zijn aan insecten-
beten en excoriaties. Verder wijzen zij op den invloed van
het warme, vochtige klimaat, dat de huid weeker en vochtiger
maakt; op het veelvuldig voorkomen van ,,roode hondquot; en
op de talrijke insecten; alles oorzaken om een besmetting door
de huid te vergemakkelijken. In het koudere klimaat kleedt
men zich dikker en hebben catarrhale neusaandoeningen de
overhand.

Geill9) heeft reeds in 1897 meegedeeld, dat volgens zijn
ervaring te Pelantoengan (Java) in meer dan 50% van de
door hem bij inlanders waargenomen gevallen de eerste symp-
tomen aan de voeten optraden.

Rogers en Muir hebben ook de hypothese verkondigd, dat
in veel gevallen waarbij geen initiale laesie, maar wel vele

gegeneraliseerde laesies in het begin der ziekte worden ge-
vonden, de besmetting toch langs den neus plaats zou vinden
en zij gronden deze veronderstelling op het reeds vermelde
feit. dat in begingevallen dikwijls rhinitis sicca bestaat, die
bacillen-negatief is. Ofschoon zij dus in vele opzichten
Strieker's opvatting kunnen bevestigen, hechten zij toch ook
niet die uitsluitende beteekenis aan de besmetting door den
neus.

Daartegenover staan vele andere onderzoekers, die het met
Sticker niet eens zijn. Brinckerhoff en Moore^) b.v. vonden
bij een groot aantal onderzoeken slechts éénmaal zuurvaste
bacillen in het neusslijm. En dit nog wel bij personen uit lepra-
inrichtingen en afkomstig van poliklinieken, waarbij verwacht
kon worden, dat, wanneer de neus werkelijk zoo dikwijls de
zetel van het primair-affect zou zijn, ook een belangrijk aantal
neuslaesies gevonden moest worden. Ik wees er reeds op,
waarom Sticker aan dergelijke waarnemingen geen bewijs-
kracht toekent.

Bij het onderzoek van 300 kinderen uit Culion, die met hun
lepreuze ouders leefden, waarbij speciaal gelet werd op eerste
lepraverschijnselen, werd geen enkele primaire neuslaesie
gevonden; slechts 13 van 24 kinderen hadden naast een
primaire huidlaesie ook een neusaandoening. Solis en
Wade willen Sticker's theorie evenmin aanvaarden, in
de eerste plaats, omdat maar bij een klein percentage der
lepralijders leprabacillen in het neusslijmvlies gevonden worden
en bovendien omdat door het vinden van enkele zuurvaste
bacillen, bij afwezigheid van andere klinische verschijnselen,
nog volstrekt niet bewezen is, dat dit leprabacillen zijn. Bij
250 in de lepra-kolonie Culion geboren kinderen, waarvan
35 (14%) lepreus waren, werd geen primair-affect in den
neus geconstateerd. Het is hun vaste overtuiging, dat het
slijmvlies van den neus, althans bij kinderen geen praktische
beteekenis heeft voor het primair-affect. Evenmin kunnen
Engel-Bey 1quot;), Salzberger n), Rodriguez e.a, zich met
Sticker's theorie vereenigen. Rodriguez beweert zelfs, dat in
geen enkel geval, waarbij een positieve bacillenvondst van het
septum nasi verkregen werd, ook niet tevens het bacterio-
logisch onderzoek van een huidlaesie positief uitviel. Ten
slotte vermeld ik nog, dat Hasseltine bij een groot kinder-

materiaal, dat kort na de geboorte weggenomen werd van de
ouders, beginnende lepra heeft kunnen observeeren en in
geen enkel geval den neus als porte-d'entrée kon aanwijzen.

De meeningen loopen dus nogal uiteen. Nu is het moeilijk,
met zekerheid te bewijzen, dat de laesie, die het eerst zicht-
baar wordt ook de initiale is en niet een metastase van een
andere reeds bestaande, die door den lijder niet was opge-
merkt; of misschien ook wel, maar weer vergeten. Muir vond
b.v. bij 8 % van 60 employé's der School voor tropische
Geneeskunde te Calcutta anaesthetische maculae zonder dat
de betrokkenen zich daarvan bewust waren.

Het meest voor de hand liggend is wel, dat, wanneer
meerdere laesies op verschillende plaatsen van het lichaam
te gelijk verschijnen, wij moeten aannemen, dat dit dochter-
laesies van een primairen haard zijn, maar dat er, indien er
slechts één laesie is, die langen tijd zonder eenig ander
verschijnsel persisteert, groote zekerheid bestaat, dat het een
primair-affect is.

Jadassohn gelooft, dat de leprabacillen direct in den bloed-
stroom terecht kunnen komen (infection d'emblée), maar dat
het ook mogelijk is, dat de bacillen in de huid dringen zonder
primair-affect te veroorzaken, of zonder dat dit klinisch ma-
nifest wordt, omdat zij onmiddellijk versleept worden naar
de regionaire klieren.

Ofschoon dus wel algemeen wordt aangenomen, dat bij
lepra een primair-affect voorkomt, ontbreken ons toch nog
de bewijzen daarvoor. Terecht zegt Hasselmann dan ook, dat
er al bijzonder weinig met zekerheid bekend is over de wijze
van besmetting en deze uitspraak is zoowel toepasselijk op
de porte-d'entrée als op de manier van overbrenging.

Voorloopig moeten wij wel aannemen, dat de leprabacil
langs verschillende wegen het lichaam kan binnendringen
zonder altijd ter plaatse een waarneembare laesie op te
wekken.

De meeste onderzoekers nemen aan, dat lepra door direct
contact met een lepreus individu ontstaat. Hierdoor kunnen
evenwel niet alle besmettingen verklaard worden. De ervaring

heeft geleerd, dat in nog geen 50 % van de gevallen de
directe virusoverdracht van mensch op mensch onbetwist kan
worden aangetoond. De grootste statistiek van Denneyß)
over ruim 10000 gevallen geeft in dit opzicht slechts een
verhouding van 29 %. Er zijn evenwel in den loop der jaren
te veel besmettingen waargenomen, die bewijzend zijn voor
een dergelijke overdracht, dan dat wij zouden kunnen twij-
felen aan die mogelijkheid. Voor ons land kan ik daarvoor
verwijzen naar de door Mendes da Costa 12)^ Broers 13) en
Schreuder 14) beschreven gevallen van autochtone lepra in
Nederland. Andere voorbeelden van directe overdracht, die
ook door Mc Kinley 4) als absoluut bewijzend worden erkend,
zijn de door Rogers 15) beschreven epidemieën op het Ro-
driguez-eiland en in Natal.

Op het Rodriguez-eiland, in den Indischen Oceaan niet
ver van Mauritius gelegen, kwam geen lepra voor, totdat
omstreeks 50 jaar geleden zich daar een visscher vestigde,
die ongeveer 5 jaar later lepra-verschijnselen vertoonde. Wel
is waar zonderde hij zich af, nadat de verschijnselen zich
duidelijk geopenbaard hadden, maar een jaar later deed zich
toch een tweede geval voor en wel bij den zoon van zijn
werkgever, waarmee hij had samengewerkt. Tot 1923 werden
23 nieuwe gevallen geconstateerd, waarvan 16 direct of door
huwelijk van familie, afstammelingen waren van het tweede
geval; de overigen waren nakomelingen van den eersten
leproos, die tot het tijdstip van afzondering ruimschoots ge-
legenheid had de besmetting te verbreiden. En wat Natal
betreft is bekend, dat in 1843 twee inboorlingen, die drie
jaren in de Kaapkolonie geleefd hadden met een lepreuze
vrouw, naar hun geboorteland terugkwamen, huwden met
een gezonde inlandsche vrouw en een paar jaar later lepra-
verschijnselen vertoonden. Van hun besmette kraal verbreidde
de ziekte zich van stam tot stam en in 1895 waren alle
stammen geïnfecteerd. In 1886 bleken er meer dan 100 ge-
vallen afkomstig van de beide teruggekeerden, terwijl in 1895
nog 132 nieuwe gevallen gerapporteerd werden, alle inboor-
lingen betreffend,

Rogers en Muir hebben van 700 gevallen de vermoedelijke
besmettingsbron nagegaan en geven daarvoor de volgende
cijfers:

kleeren dragen van lepra-lijders . .nbsp;3 0,43 %
vaccinatie van pokken (van mensch op

In deze opgave geven de beide eerste besmettingsbronnen
een percentage van 18,28 %, dat is bijna een vijfde, hetgeen
niet in overeenstemming is met de ervaring van anderen, die
vonden, dat conjugale besmetting heel wat minder voorkomt
dan wij zouden verwachten, in aanmerking genomen het in-
tieme contact tusschen gehuwden. Trouwens later geeft
Rogers ook aan, dat het percentage van conjugale besmetting
veel kleiner is en overeenkomt met dat der huisbesmetting,
nl. 2 tot 5 %. Het merkwaardige feit van het weinig voor-
komen der conjugale besmetting is allen leprologen bekend
en is ons nog niet duidelijk. Men heeft een verklaring gezocht
in de omstandigheid, dat gehuwden meestal een leeftijd be-
reikt hebben, waarop de vatbaarheid voor lepra niet groot
meer is. Ook wel in verminderde sexualiteit van den man door
lepreuze orchitis, die speciaal bij de lepra tuberosa geen zeld-
zame complicatie is, waardoor geslachtelijke gemeenschap
minder frequent is, en er dus ook minder contact plaats heeft.
Bovendien, wanneer een der partijen duidelijke verschijnselen
van lepra vertoont, houden de geslachtelijke betrekkingen
meestal op en ontstaat dientengevolge een dergelijke verhou-
ding als tusschen de andere huisgenooten. Hierdoor zou dan
tevens duidelijk worden, waarom bij gehuwden en bij huis-
genooten ongeveer dezelfde frequentie wordt gevonden.

1nbsp; De meerderheid in tropische landen door samenleving met
lepreuze, inlandsche vrouwen; zelden door sexuëelen omgang bij één
enkele gelegenheid.

Heel overtuigend zijn deze redenen echter niet.
Lowe4) heeft bij 400 lepra-gevallen de besmettingsbron
nagegaan en geeft de volgende resultaten:

Uit deze cijfers blijkt ook, dat door het intieme contact de
overdracht der besmetting van man op echtgenoote of om-
gekeerd klaarblijkelijk niet in de hand wordt gewerkt. Even-
eens is het geringe percentage der kinder-besmetting opmer-
kelijk. Daarentegen is het cijfer der huisgenooten-infectie
bijzonder groot. Lowe schrijft dit toe aan het zoogenaamde
,,Joint-family systemquot;. Dit is een gebruik, dat door hem
wordt beschouwd als een der voornaamste oorzaken der ver-
breiding van lepra. Het is namelijk in Britsch-Indië gebrui-
kelijk, dat verschillende verwante families in hetzelfde huis
wonen, zoodat het iets heel gewoons is, een vader en moeder
met verscheiden getrouwde zoons en hun gezin onder het-
zelfde dak te vinden. Wanneer een zoon huwt, neemt hij
zijn vrouw mee naar het ouderlijke huis en brengt daar ook
zijn kinderen groot; de dochters gaan met hun mannen mee
naar de woning der schoonouders. De Indische woningen zijn
daardoor gewoonlijk overbevolkt door leden van drie of meer
generaties. De voorwaarden voor verbreiding der ziekte zijn
hier volgens Lowe bijna ideaal. Wanneer bv. de ziekte uit-
breekt bij gehuwden, gaat het gezin meestal uiteen en de zieke
keert terug naar het „Joint-familyquot; huis; in elk geval komt
de lijder dan weer terecht in een woning, waar ook andere
gezinnen met jonge kinderen zijn. Daarbij komt dan nog, dat
contact niet vermeden wordt, eer de ziekte in een vergevor-
derd stadium is. Daardoor zou dan het groote aantal — 126 —
besmettingen van andere bloedverwanten te verklaren zijn.

Óf zij hebben het huis nooit verlaten, óf zij zijn er weer in
teruggekeerd, nadat zij duidelijk lepra vertoonden. ¹)

Lowe vond onder zijn 400 gevallen niet meer dan één
conjugale besmetting. In acht jaren zag hij ongeveer 6 ge-
vallen van genuine conjugale infectie. Hij gelooft in verband
met de grootere frequentie van lepra bij mannen, dat de
vrouw door den man besmet wordt. Wat hem bizonder ge-
troffen heeft, is wel, dat het contact gewoonlijk een lichten
vorm der ziekte veroorzaakte, die zich zelden tot een be-
smettelijken ontwikkelde; werden de kinderen lepreus dan
ontstond dikwijls een ernstige vorm.

Het weinig voorkomen van conjugale besmetting zou vol-
gens hem wijzen op het nog niet algemeen erkende feit, dat
volwassenen van beide geslachten een betrekkelijke, zoo al
niet een totale immuniteit voor lepra hebben.

Ofschoon wij wel moeten aannemen, dat conjugale lepra
zelden voorkomt, kunnen de ter verklaring van dit merk-
waardige feit aangevoerde argumenten niet bevredigend
genoemd worden en moeten wij erkennen, dat hier, als op zoo
menig ander gebied der lepra, onze kennis te kort schiet.

De geringe mate toch der conjugale besmetting is niet
alleen geconstateerd bij een bevolking, die onder min of meer
gunstige hygiënische en economische omstandigheden leeft,
maar ook daar, waar alle factoren aanwezig zijn om besmet-
ting en ziek worden in de hand te werken, zooals: onvoldoende
kennis der allereerste beginselen der hygiëne, slechte woning,
toestanden, veel voorkomen van huidziekten, enz.

De onderzoekingen over het voorkomen van immuniteit bij
lepra wijzen er m.i. op, dat Lowe's meening over het bestaan
van een betrekkelijke immuniteit bij volwassenen misschien
wel de juiste verklaring geeft.

Gelet op de vele niet döor direct contact te verklaren be-
smettingen en op het feit, dat de door verschillende onder-
zoekers in den loop der tijden bij HO gezonde individuen
verrichte entingen met leprabacillen of liever lepreus men-'

1nbsp; Waarom broers en zusters niet en de andere huisgenooten wè)
besmet worden, wordt niet opgehelderd door dit „Joint-familyquot; systeem,
althans mij is dit niet duidelijk.

schenmateriaal geen resultaat opgeleverd hebben, is men
zijn aandacht gaan wijden aan andere mogelijkheden van
overdracht der smetstof. Toch pleiten deze negatieve resul-
taten niet tegen een directe besmetting. Wij weten niet, of
de experimenten met levende bacillen zijn geschied; het ge-
bruikte lepreuze materiaal kan organismen bevat hebben die
gemodificeerd waren of zoo'n lage virulentie hadden, dat ze
niet in staat waren, den weerstand van den nieuwen gastheer
te overwinnen. Ook weten wij niet, hoe het met de vatbaar-
heid der proefpersonen gesteld was (leeftijd). Alle mislukte
entingen bewijzen niets tegen de mogelijkheid van contact-
besmetting, ofschoon toegegeven moet worden, dat besmet-
ting op andere wijze niet buitengesloten kan worden.

Het behoeft dan ook niet te verwonderen, dat herhaaldelijk
de vraag is gesteld, of wellicht een of ander insect een rol
speelt als tusschenwaard en overbrenger der besmetting.
Sommige onderzoekers meenen zelfs, dat de infectie uitsluitend
door insecten wordt overgebracht. Muir 8) gelooft, dat insec-
ten alleen een rol spelen, omdat zij een porte-d'entrée kunnen
veroorzaken. Hij heeft in meer dan 1000 gevallen de locali-
satie der eerste laesies bij het begin der ziekte kunnen obser-
veren en hij vermoedt, dat deze voornamelijk aan de strek-
zijden der ledematen gelocaliseerde laesies ook portes-d'entrée
waren ten gevolge van insectenbeten.

Ehlers heeft in 1900 op de Antillen een onderzoek inge-
steld naar den levensduur van lepra-bacillen in het maagsap
van muskieten, vlooien, wandluizen en andere luizen en
kwam tot het resultaat, dat de bacillen slechts korten tijd na
den beet nog in het maagsap te vinden waren.

Zooals op menig gebied der lepra zijn ook over dit belang-
rijke vraagstuk der overbrenging door insecten de meeningen
nog zeer verdeeld.

Naumov-Golubova '') heeft er een uitvoerige verhandeling
aan gewijd, waaraan het volgende ontleend wordt.

Het is Arning b.v. opgevallen, dat op de Hawaiï-eilanden
de verbreiding der lepra samenviel met die der muskieten.
Ook Blanchard, Lutz, e.a. zijn overtuigde aanhangers der
theorie van besmetting door muskieten. Zij verklaren de on-
schadelijkheid der talrijke lepralijders in de Europeesche
hoofdsteden, vooral Parijs, door de afwezigheid van over-

dragende muskieten. Lutz gaat nog verder en beweert, dat
lepra alléén voorkomt waar muskieten zijn.

Gomez meent opgemerkt te hebben, dat wij dikwijls lepra
zien bij personen, die geen contact met leprozen hebben, maar
ook niet op grooten afstand daarvan wonen, hetgeen dus zou
pleiten voor transport door insecten.

Weer anderen meenen, dat wandluizen een voorname rol
spelen. Sandes onderzocht wandluizen tot den 16en dag na
de voeding met lepreus materiaal en vond nog bij 30 % lepra-
bacillen. Ook Paldrock beschouwt wandluizen als lepra-
verbreiders. Door wandluizen opgenomen leprabacillen zouden
reeds na 12 uur in het spijsverteringskanaal uiteen vallen in
fijne, staafjesvormig gerangschikte, zuurvaste granula en door
uitscheiding dier korrehg uiteengevallen bacillen zou de
ziekte verder verbreid worden.

Het onderzoek van Marchoux en Bourret naar de wijze,
waarop besmetting plaats vond, bij drie lepragevallen in het
gehucht St. Dalmas, op een hoogte van 1300 M. in de Fran-
sche Zeealpen aan de Italiaansche grens, pleit hoogstens
tegen de insectentheorie in dit speciale geval. Er zijn namelijk
in dat- gehucht geen muskieten of wandluizen en de lijders
hadden ook geen scabies (sommigen hebben nl. ook de
Acarus scabiei verantwoordelijk gesteld).

In het slot van haar verhandeling zegt Naumov-Golubova,
dat er geen twijfel bestaat, dat met lepra-materiaal gevoede
wandluizen, vooral wat hun faeces betreft, als gevaarlijke
verbreiders der lepra te beschouwen zijn. Deze pertinente
uitspraak wordt m. i. verzwakt door hetgeen zij hieraan toe-
voegt: „Weitere Untersuchungen der Biszstellen solcher
Wanzen auf Lepra-erreger haben endgültig zu bestätigen,
dass durch Bissen der Wanzen auch wirklich eine Übertragung
von Lepra-erregern in die Haut stattfindet, und ob es auszer
der Inoculation nicht auch noch einer Symbiose mit anderen
Bacterien bedarf um die Infection manifest zu machen.quot;

Twee door Käyser waargenomen gevallen pleiten volgens
zijn meening voor het aandeel, dat insecten hebben in de ver-
breiding der besmetting. In beide gevallen, een kind van 5
jaren en een 40-jarige vrouw, ontwikkelde zich na een
insectenbeet op dezelfde plaats een lepreuze laesie. In het
eerste geval eenige maanden later een hyperaesthetische, ver-

heven, anaemische kring, gehjkend op granuloma annulare,
waarin 8 maanden na den beet lepra-bacillen werden gevon-
den; in het tweede geval een typische lepra tuberosa ook
omstreeks 8 maanden later. Het is hem niet gelukt, te weten
te komen, welk insect het geweest is; vermoedelijk een teek.
In beide gevallen was de beet opvallend pijnlijk.

Er zijn tegen de insecten-theorie verschillende bezwaren
aangevoerd. Khngmüller^) wijst er b.v. op, dat het dan niet
te verklaren zou zijn, waarom wij zoo dikwijls zien, dat slechts
één lid van een familie of alleen broeder en zuster of uit-
sluitend personen van het zelfde geslacht besmet worden.
Er zou dan ook geen enkele reden zijn, waardoor verklaard
wordt, dat onder gehuwden zoo weinig besmettingen voor-
komen, en ten slotte, dat het afnemen der lepra door „ein-
fache Isolierungquot; het beste bewijs is, dat insecten geen, rol
kunnen spelen. Eenig argument voor de afneming door „ein-
fache Isolierungquot; wordt door hem niet aangevoerd.

Eer zou men m. i. tegen de insecten-theorie kunnen aan-
voeren, dat in Weenen en Parijs, waar leprozen niet afzon-
derlijk verpleegd worden, nooit een besmetting is waargeno-
men, niettegenstaande in de ziekenhuizen, volgens Kling-
müller 5) veel ongedierte voorkomt. Ook pleit er tegen, dat
voor zoover bekend is, van de ongeveer 150 in Parijs vrij
rondloopende lepralijders nooit een nieuwe besmetting is uit-
gegaan. Het argument van sommigen, dat de heele wereld
besmet zou worden, wanneer muskieten of vliegen de over-
brengers waren, houdt geen rekening met de groote waar-
schijnlijkheid, dat de aanwezigheid van lepra-bacillen alleen
nog niet voldoende is om de ziekte te verwekken (dispositie).
Ook het door verscheidene onderzoekers waargenomen feit,
dat kinderen van een lepreuze moeder vaker lepra krijgen, dan
wanneer de vader de ziekte heeft, bewijst niets tegen een
insecten-theorie. Naast de mogelijkheid van besmetting door
insecten zullen wij de vaststaande gevallen van contact-
infectie niet kunnen wegcijferen. Valverde, Leboeuf en Thom-
son s) gelooven niet aan besmetting door insecten; zij nemen
alleen en uitsluitend contact-infectie aan. Ten slotte dient
medegedeeld, dat Muir er op wijst, dat het weinig voorkomen
van primair-affecten tegen de insecten-theorie pleit.

niet bewezen is, dat insecten directe overbrengers der lepra
kunnen zijn. De uitspraak van Rogers ,,while the exciting
cause in inoculation may be the bites of insects, there does
not appear to be any substantial evidence that insects are to
any great extent transmitters of infectionquot;, moeten wij dan
ook voorloopig als juist erkennen.

Blijft nog de vraag, of lepra-besmetting langs indirecten
weg door voorwerpen mogelijk is. Herxheimer geeft een be-
vestigend antwoord en meent, dat bij bizondere vatbaarheid
voor lepra door bemiddeling van insecten — vooral vliegen —
een dergelijke indirecte besmetting niet onaannemelijk is.
Volgens Bergmann (gecit. bij Klingmüller 5), wordt 20%
der waschvrouwen besmet door de wasch van leprozen. Deze
uitspraak zonder nadere toelichting is m. i. niet bewijskrach-
tig. Wij weten niet, of die vrouwen onderzocht waren, voor
zij dat beroep uitoefenden en of direct contact met lepralijders
uitgesloten was. Ook Rogers en Muir wezen op de besmet-
ting door beddegoed en kleeren (blz. 7). De gegevens zijn
echter te onvolledig om daaruit eenige conclusie te trekken.

Algemeen wordt aangenomen^ dat de besmettelijkheid niet
groot is, zeker veel minder dan die van tuberculose en sy-
philis en dat voor besmetting meestal langdurig of misschien
zelfs veeljarig contact noodig is.

Een afwijkende meening heeft Essed Jje jjj ^^^ zijner
stellingen zegt: De lepra is zeer contagieus. Op welke gronden
hij tot deze uitspraak komt, is mij niet bekend.

De hygiënische voorzorgen, waarvan De Souza 17) vertelt
bij een bezoek aan een Japansche leprozerie, onder leiding van
Mitsuda, wijzen er op, dat men ook in Japan de besmettelijk-
heid niet gering acht.

„We were accompanied on this visit by al the technical
staff of the asylum, who wore aprons and leather boots (top-
boots). To each visitor they furnished apron and cap. Two
nurses wearing gauze masks, carried trays with pieces of
gauze and balls of cottonwool drenched in desinfectants, and
the usual objects for clinical and dermatological examinations.
Every time a doctor touched a patient, the nurses offered him
the means to desinfect his fingers or hand. The visit finished,

which was long and very interesting, we retired to a compart-
ment annexed to the medical post, where our aprons and caps
were taken off. There, while we washed and desinfected our
hands, we kept our feet on mats drenched in a strong desin-
fectant solution, as is done in the leprosaria of Dutch-Guyana,
Passing from this desinfectory to the building of the admini-
stration, we were invited to gargle with a desinfectant
solution and to wash our faces with gauze soaked in alcohol.quot;

Canaanquot;) van het „International Leper Homequot; in Jeru-
salem vindt het bewijs der geringe besmettelijkheid o.a. in het
feit, dat er in deze inrichting drie verpleegsters werkzaam
zijn gedurend 33, 27 en 25 jaren, die, niettegenstaande dage-
lijkschen omgang met de leprozen, niet besmet werden.
Bovendien doet hij ons het verhaal van vier niet-leprozen, die
opgenomen waren tengevolge van verkeerd gestelde diagnose
of uit medelijden en tijdens hun verblijf in het Home resp, 47,
27, 17 en 12 jaren met de lepralijders aten, dezelfde utensiliën
gebruikten en in dezelfde vertrekken leefden, zonder lepra te
krijgen. Het toppunt is, dat de leprozen één dier vier, een
57-jarigen imbeciel, trachtten te besmetten, evenwel zonder
succes, door hem een jaar lang — eer werd het niet gemerkt
— dagelijks voedsel te geven, dat zij eerst voor hem gekauwd
hadden.

De meerdere of mindere besmettelijkheid eener ziekte is
afhankelijk van de meerdere of mindere gemakkelijkheid waar-
mee het ziekteverwekkend agens kan overgaan van het eene
individu op het andere en van den levensduur buiten het
menschelijk lichaam. Zij is bovendien afhankelijk van de
plaats (en) waar het virus uitgescheiden wordt en van de
hoeveelheid van het uitgescheiden virus. De hygiënische om-
standigheden, waaronder de menschen leven, spelen hierbij
natuurlijk een belangrijke rol, maar hebben als zoodanig niets
met de besmettelijkheid eener ziekte te maken.

Een ziekte maakt den indruk zeer besmettelijk te zijn, wan-
neer een groot percentage van degenen, die in de gelegenheid
waren besmet -te worden, ook vatbaar bleken voor die ziekte
en dus ziek werden.

In de practijk kunnen wij de begrippen besmettelijkheid en
vatbaarheid ■— het individueel gemakkelijk „aanslaanquot; der
infectie — niet uiteen houden.

Het klimaat schijnt geen invloed te hebben op het voor-
komen van lepra; zij komt of kwam althans onder alle
hemelstreken voor. Wel zou er volgens Rogers®) verband
bestaan tusschen de distributie der lepra en den vochtigheids-
toestand. In droge, tropische landen met een jaarlijkschen
regenval beneden 250 m.M. zouden de voorwaarden voor in
leven blijven der leprabacillen ongunstig zijn. Dit is wel
merkwaardig, omdat andere zuurvaste bacillen (tuberkelba-
cillen) zoo lang in droge omgeving hun levensvatbaarheid
behouden. Een vochtig, warm klimaat zou daarentegen de
vitaliteit der leprabacillen in de huid ten goede komen. Dat
in een dergelijk klimaat de veel voorkomende insectenbeten
het binnendringen der bacillen vergemakkelijken, is reeds
elders betoogd; zij maken juist die gedeelten der onder-
huidsche weefsels toegankelijk, waar de leprabacillen het best
gedijen.

Guerrero ontkent den invloed van klimatologische
factoren als temperatuur, regenval en vochtigheid op de ver-
breiding der lepra, althans voor de Philippijnen. De Philip-
pijnen hebben n.1. een echt tropisch klimaat wat de temperatuur
betreft, maar slechts in drie van zeven provincies met den
grootsten regenval was de lepra-index van 15-30, terwijl zij
in de andere nauwelijks 5 pro mille bereikte. Cebu met het
hoogste lepracijfer 30,99 heeft slechts 150 m.M. als gemid-
delden regenval, terwijl een bergprovincie (Baguio) met een
gemiddelde van 450 m.M. een ratio van lepra beneden 2
pro mille had. Hasselmann 18) wijst er ook op, dat het
klimaat van het eiland Cebu het droogste van alle eilanden
der Philippijnen is zonder eenige merkbare wisseling in tem-
peratuur, regenval en vochtigheid gedurende het heele jaar.
Het is door de geringe uitgestrektheid en gemakkelijke toe-
gankelijkheid mogelijk geweest, Cebu vrijwel heelemaal te
controleeren. Het, bleek, dat in enkele gedeelten tot 2,64 %
der inwoners besmet waren tegenover een bevolkingsdichtheid
van 11,1 per Hectare, een bijzonder hoog cijfer, al geldt dit
alleen voor bepaalde dorpen. Maar er zijn nog veel andere

dorpen met een bevolkingsdichtheid van 6,1 — 18,7, die toch
nog een lepracijfer vertoonen van 1,2 %.

In hoever Rogers gelijk heeft, moeten wij op het oogenblik
in het midden laten. Van andere tropische landen staan ons
geen gegevens ter beschikking.

Is de leeftijd van invloed op de vatbaarheid voor lepra?
De meeste leprologen beantwoorden deze vraag bevestigend.
Leloir, Munro, Lie, e.a. ^) zeggen, dat de vatbaarheid na
het 20e levensjaar afneemt en Rogers„The danger of
,.highly susceptiblequot; children becoming infected is so great,
that their protection will probably do more towards dimi-
nishing leprosy, than any other simple measure.quot;

Lowe 4) heeft bij 400 lepra-gevallen nagegaan, op welken
leeftijd het eerste verschijnsel, dat aan lepra deed denken,
zich vertoonde. Hij kreeg de volgende cijfers;

Deze cijfers zijn gebaseerd op de eigen waarnemingen der
patiënten, m.i. een absoluut onbetrouwbare basis, die aller-
minst eenige gevolgtrekking wettigt. Hij zegt trouwens ook
zelf, dat het waarschijnlijk is, dat zorgvuldig geneeskundig
onderzoek wel eer leprasymptomen aan het licht zou hebben
gebracht en hij vindt het dan ook waarschijnlijk, dat kli-
nische verschijnselen in de meeste gevallen vóór het 20e jaar
optreden.

Lie, Ehlers, Verdier, Dohi, e.a. 8) nemen evenals Rogers
grootere vatbaarheid van kinderen aan. Vooral van het 5e
jaar tot den pubertijd zou de vatbaarheid het grootst zijn,
van het 30e jaar af zou zij minder worden, terwijl ten slotte
na het 40e levensjaar weinig besmettingen werden waarge-
nomen. De meeste infecties zouden gedurende de eerste twee
decenniën plaats vinden.

Mouritz van de Hawaiï-eilanden 8) vond van 17 kinderen
van leprozen 9 lepreus op een leeftijd van 3—14 jaar (34,6%)
en Denney op de Philippijnen van kinderen van 1 tot 10 jaar

oud 16,4% besmet en zelfs 44% der kinderen, die 7 tot
10 jaren met hun lepreuze ouders geleefd hadden.

Zij vermelden niet, of deze cijfers kinderen betreffen uit
leprozerieën, hetgeen mij voor een juiste appreciatie hiervan
van groot belang lijkt.

Rogers») geeft aan, dat van 308 in de Culion-kolonie
geboren kinderen, die niet gescheiden werden van hun
ouders, 14,2 % lepreus en 18,8 % verdacht waren, wat dus
een totaal van waarschijnlijke besmetting geeft van 33 %.
Waarnemingen van Denney bewijzen, dat hoe langer de
kinderen blootgesteld worden aan het besmettingsgevaar, des
te grooter het percentage der besmettingen wordt. Bij kin-
deren beneden den 5-jarigen leeftijd vond hij slechts 2 % met
zekerheid lepreus (het jongste kind was 3 jaar oud), van
5 tot 9 jaar 12 % en van 10 tot 13 jaar 36,8 %. Ook Holl-
mannS) kan voor Honolulu bevestigen, dat het percentage
der kinder-besmetting grooter wordt naarmate het contact met
de lepreuze ouders langer duurt, hetgeen ons niet behoeft te
verwonderen.

ArningS) onderzocht op de Hawaii-eilanden 110 kinderen
van 2 scholen en constateerde bij 8 hunner (7,27 %) lepra.

Sand en Lie«) geven aan, dat 7% der kinderen besmet
worden, wanneer alleen de vader lepreus is, 14 % wanneer
de moeder lepra heeft en 26 % wanneer beide ouders ziek zijn.

Lampe 4) heeft de lotgevallen nagegaan van kinderen,
geboren uit lepreuze ouders in de leprozerie Groot-Chatillon
(Suriname). Gedurende een tijdsverloop van 32 jaren (1896
—1928) werden 105 kinderen geboren. Na één jaar waren
hiervan nog 69 in leven en hiervan kregen 18 d.i. 26 % lepra.

De volgende cijfers geven een vergelijking van Groot-
Chatillon met andere lepra-kolonies en betreffen de in de
kolonies geboren kinderen, die lepra kregen:

Van invloed op deze cijfers is natuurlijk de duur der ob-
servatieperiode, maar 't duidelijkst is de invloed van het ver-
wijderen der kinderen van de ouders, al dan niet onmiddellijk
na de geboorte.

In Groot-Chatillon blijven de kinderen gemiddeld negen
maanden bij de ouders; daarna gaan zij meestal naar bloed-
verwanten van de ouders of van andere patiënten; een min-
derheid komt terecht bij niet-lepreuze families of in een
weesinrichting.

Hij ging ook den invloed der omgeving na, waarbij bleek
dat geen der kinderen, die gezond bleven, grootgebracht werd
in een besmet milieu, terwijl 17 % der kinderen, opgevoed
in een omgeving, waar lepra voorkwam, lepreus werd. Hij
vindt het dan ook noodzakelijk, dat de kinderen na de ge-
boorte onmiddellijk van de ouders weggenomen en overge-
bracht worden naar een lepra-vrij tehuis en lepreuze familie-
leden niet toe te staan, de kinderen groot te brengen.

In Molokai (Hawaii) en Almora (Britsch-Indië) worden
de pasgeboren kinderen onmiddellijk overgebracht naar een
„nurseryquot;, waar contact met lepralijders is uitgesloten.

Neve®), wiens ervaring in Kashmir over vele jaren loopt,
zegt, dat kinderen van lepralijders bij de geboorte nooit
lepra hebben, maar wanneer zij niet van de ouders gescheiden
worden, bijna zeker binnen enkele jaren verschijnselen der
ziekte vertoonen.

Canon Guilford«) van de lepra-kolonie te Tarn-Taran
in Punjab (Britsch-Indië) kent van alle kinderen, die daar
gedurende de laatste 30 jaar werden geboren, slechts twee,
die geen duidelijke leprozen zijn geworden en zelfs die twee
vertoonden, toen hij hen het laatst zag, teekenen der ziek'e.
Maar dit was vóór de oprichting van het tehuis voor
..untaintedquot; kinderen. Daartegenover kon Jackson «), wiens
waarnemingen ook over een periode van 30 jaar loopen,
mededeelen, dat van de kinderen van lepreuze ouders in het
Almora-asyl, die grootgebracht worden in een afzonderlijk
tehuis, slechts één lepra had gekregen. Verscheidenen dier
kinderen zijn later getrouwd en hun nakomelingen zijn ook
gezond gebleven. In vele gevallen waren beide ouders lepreus.
Dezelfde gunstige resultaten heeft men in de 14 tehuizen van
de ,.Mission of Lepersquot; in Britsch-Indië. Rogers 8) eischt

daarom ook, dat het verboden moet worden, dat kinderen
beneden 15-jarigen leeftijd in een woning blijven waar ook
lepralijders zijn. Elke lepralijder in wiens huis kinderen zijn,
zou afgezonderd moeten worden, desnoods gedwongen, on-
afhankelijk van zijn sociale positie. Deze eisch vindt steun

Reeds meer dan dertig jaren geleden heeft de bekende
vader Damien er met den meesten nadruk op gewezen, daf
met het oog op het besmettingsgevaar kinderen niet toege-
laten mochten worden in de lepra-kolonie te Molokai
(Hawaii).

Lampe 20) vond bij een onderzoek van 8800 schoolkinderen
te Paramaribo 123 leprozen en 44 verdachten. Ook werd op
de ,,A11 India Leprosy Conferencequot; in 1933 te Calcutta 21)
medegedeeld, dat de statistieken over het voorkomen van
lepra onder schoolkinderen in endemisch geteisterde streken
in Indië een percentage aanwijzen van 0,5—3 %. Evenwel
een uitgebreid, systematisch onderzoek in die richting werd
tot heden niet gedaan. Deze cijfers betreffende het voorkomen
van lepra bij kinderen hebben voor een beslissing aangaande
hun grootere vatbaarheid alleen beteekenis, indien het mo-
gelijk zou zijn, ze te vergelijken met het aantal lijders onder de
volwassenen, waarbij ook zou moeten worden nagegaan, op
welken leeftijd zich de eerste verschijnselen openbaarden.

Gramberg 6) meent, dat lepra niet zoo veelvuldig voor-
komt bij kinderen. Hij zag gedurende ruim drie jaren onder
8296 patiënten op zijn polikliniek te Pati (Java) 37 klinische
lepra-gevallen. Hieronder was er slechts één jonger dan 10
jaar, 9 zieken waren beneden 20-jarigen leeftijd, de overigen
ouder dan 20 jaren. Er waren er zelfs 18 boven 30 jaar en
3 ouder dan 50 jaar. Hij zegt er echter niet bij, hoe lang
de ouderen reeds ziek waren.

Volgens zijn ervaring komen op zijn polikliniek weinig
gevallen van lepra op jeugdigen leeftijd voor. Ook klinische
gevallen in Donoredjo geven dezelfde uitkomst. Bij meer dan
800 opnamen waren nog geen 20 kinderen, waarvan het
jongste ongeveer 10 jaar oud was. Op het oogenblik (in
1934), zijn 170 volwassenen en niet meer dan 4 kinderen
jonger dan 15 jaar opgenomen. Hij geeft toe, dat de ver-

houdingen in een leprozerie geen weerspiegeling zijn van de
toestanden er buiten en ook, dat vele begingevallen niet
herkend worden door de bevolking en dus niet onder be-
handeling komen, maar aan den anderen kant zou men voor
een verklaring van het feit, dat op de polikliniek bijna altijd
volwassen leprozen in allerlei stadiën, onafhankelijk van den
leeftijd, gezien worden, gedwongen zijn, een zeer langen
incubatie-tijd aan te nemen en een in de jeugd steeds lang-
zaam verloopend begin-stadium.

Het voorkomen van gevallen in het begin-stadium op
ouderen leeftijd, dat onomstootelijk vaststaat en daarnaast de
waargenomen zeer ernstige vormen bij nog jonge kinderen,
pleit, volgens Gramberg, voor een algemeene gevoeligheid
voor lepra-infectie, die onafhankelijk is van den leeftijd.

Daartegenover zijn Soetomo en Soetopo^i) van meening,
dat volwassen personen weinig vatbaar zijn voor lepra. Zij
wijzen op het bekende feit, dat in huwelijken, waar dan toch
wel het contact het innigst is, weinig besmettingen voorkomen
en beroepen zich o.a. op Kayser, die te Batavia bij 45 hu-
welijken tusschen leprozen en niet-leprozen geen enkele
besmetting heeft waargenomen; op Lodder, die te Ambon op
105 huwelijken niet meer dan één besmetting constateerde
en op Sand (Drontheim), die bij 478 gevallen slechts 15
infecties waarnam. Het percentage voor kinderen van le-
preuze ouders is volgens Sand, Lie en Lodder veel grooter.
Zij meenen dan ook hieruit te mogen afleiden, dat kinderen
over het algemeen gevoeliger voor lepra-besmetting zijn dan
volwassenen. Zij stellen zich op het standpunt, dat de be-
smetting hoofdzakelijk door contact geschiedt en dat bij de
verbreiding in het gezin de kinderen geen onbelangrijke rol
vervullen. De meest aannemelijke wijze van besmetting is,
volgens hen, die van kind op kind; de infectie-bron van
lepra zoowel in als buiten het gezin wordt voor een groot
deel gevormd door de lepreuze kinderen. Zij willen dan ook
de bestrijdingswijze richten op het zieke kind door het
contact met de omgeving, i.c. gezonde kinderen te elimi-
neeren.

Toch staat Gramberg niet alleen in zijn opvatting. Has-
selmannis) b.v. vindt, dat uit de statistieken volstrekt niet
duidelijk blijkt van een voorkeur van lepra voor den kinder-

leeftijd en Kupffer22) concludeert uit zijn waarnemingen,
dat de meeste besmettingen plaats vinden tusschen het 50e
tot 70e levensjaar (271 van 424 gevallen), terwijl hij niet
meer dan 40 infecties bij kinderen zag.

Deze cijfers van Kupffer lijken mij zonder nadere toe-
lichting weinig overtuigend.

Sitanala vond in de Residentie Semarang bij een onder-
zoek van 18000 schoolkinderen weinig gevallen van begin-
nende lepra. Misschien is dat opmerkelijke resultaat wel toe
te schrijven aan het feit, dat in deze onderzochte landstreek
de lepra niet bezig is zich uit te breiden (Lampe).

Dat kinderen over het algemeen gevoeliger zijn voor in-
fecties, is een niet te loochenen feit. Er is geen enkele reden
waarom dit bij lepra ook niet het geval zou zijn. Maar toch
is het bij schoolkinderen gevonden percentage niet zoo hoog,
dat wij daarin een voldoend motief hebben om lepra te
beschouwen als een ziekte van den kinder-leeftijd. Zeker
geeft het voorloopig geen aanleiding, daarop een bestrij-
dings-systeem te bouwen (zie later).

Onze gegevens over het voorkomen van lepra bij kinderen
zijn bijna uitsluitend afkomstig uit leprozerieën. Een onder-
zoek van kinderen buiten deze inrichtingen is nog in zijn
allereerste begin. Wanneer zou blijken, dat de besmetting
inderdaad in de meeste gevallen op jeugdigen leeftijd plaats
vindt, zou dit zeker een aanwijzing zijn voor een doelmatige
bestrijding op epidemiologische gronden.

Wanneer wij vasthouden aan de gangbare omschrijving
van het begrip incubatie, n.1. de tijd verloopend tusschen het
binnendringen van het besmettelijke agens en het optreden
der eerste verschijnselen, dan levert dit bij de lepra moeilijk-
heden op. Deze moeilijkheden liggen in de onmogelijkheid
om in het meerendeel der gevallen uit te maken, wanneer
besmetting plaats vond, verder in het sluipende begin der
ziekte met haar weinig geprononceerde verschijnselen en ten
slotte in de nog bestaande onzekerheid over het voorkomen

van een primair-affect. Al spreken wij dan ook bij lepra van
een incubatietijd, met absolute zekerheid is de duur niet te
bepalen.

Marchoux 23) heeft de stelling verkondigd: ,,l'infection
lépreuse débute chez l'homme comme chez le rat par les
ganglions. Comme la tuberculose la lèpre passe donc par les
ganglions lymphatiques où elle peut rester cantonnée long-
temps, peut-être toujours, chez certains sujets. En tout cas
c'est à cette localisation primitive, qu'il faut attribuer la
longue periode de latence, appelée incubation.quot;

De verdeeling van den incubatie-tijd in een ,,microbisme
latentquot; en een ,,infection véritablequot; (Besnier, Gougerot,
Jeanseime 5), maakt de zaak m.i, noodeloos ingewikkeld.

In verband met boven vermelde moeilijkheden is het niet
te verwonderen, dat verschillende onderzoekers tot zeer uit-
eenloopende resultaten gekomen zijn wat betreft den duur
der incubatie (4 tot 20 jaren).

Een geval van zeer korte incubatie werd beschreven door
Arning 8). Bij een dame uit de Vereenigde Staten werd drie
maanden na aankomst te Hawaiiquot; een roode vlek zichtbaar,
die een jaar later anaesthetisch werd, en binnen twee jaar
ontstonden tubera, waarin lepra-bacillen werden gevonden.

Rogers en Muir 8) vinden, dat er weinig gevallen waar-
genomen zijn, die het definitief vaststellen van een incubatie-
tijd rechtvaardigen, maar bij de kinderen in de Culion-
nederzetting trad de ziekte gemiddeld 2 jaren na de scheiding
van hun lepreuze ouders op.

Afgezien van twijfelachtige gevallen met zeer langen
incubatie-tijd, die volgens hen zeldzaam zijn en waar mis-
schien lichte laesies over het hoofd werden gezien, komen
zij op grond van hun ervaring op een gemiddelden duur van
twee tot vier jaren. Als factoren, die hierop invloed uit-
oefenen, moeten de algemeene gezondheidstoestand, de ge-
woonten der lijders en misschien het klimaat genoemd
worden. Herhaaldelijk is waargenomen, dat de eerste
symptomen optraden in het verloop van acute of chronische
ziekten. Het is denkbaar, dat zonder zulk een praedisponee-
rend moment de ziekte óf langer uitgebleven, óf in het geheel
niet uitgebroken zou zijn.

observatie, bewijst een geval, dat tien jaren behandeld werd
als lymphangitis, doch waarbij ten slotte een verdikte zenuw
en lepra^bacillen in de huid werden gevonden.

Rogers is) en ook andere onderzoekers hebben gewezen
op het groote belang om besmettelijke en niet-besmettelijke
lepra te onderscheiden. Zoo lang wij niet in staat zijn, de
lepra-bacil te kweeken, hetzij in vitro, hetzij experimenteel
bij proefdieren, zal het, volgens hen, niet mogelijk zijn, met
absolute zekerheid uit te maken, welke gevallen wèl en welke
niet besmettelijk zijn.

Aangezien het echter aan geen redelijken twijfel onder-
hevig is, dat de bacil van Hansen het oorzakelijke organisme
is, moet de onmogelijkheid om dezen bacil na grondig en
herhaald deskundig onderzoek te vinden in huid en slijm-
vliezen, zeker beschouwd worden als voldoende aanwijzing,
dat het betrokken geval op dat oogenbhk niet besmettelijk
is. Rogers vindt het noodzakelijk dat de indicatie voor
isolatie niet moet berusten op diagnose ,,lepraquot; maar op
de differentiaal-diagnose tusschen ,,besmettelijke en niet-
besmettelijke lepraquot;. De meeste gevallen zouden, mits tijdig
behandeld, d.w.z. in het beginstadium, nooit besmettelijk
worden.

Lampe 6) is eveneens van meening, dat het wetenschap-
pelijk criterium om uit te maken of een lepralijder infectieus
is, de aantoonbaarheid der bacillen moet zijn en Muir zegt:
„It is important carefully to define, what is meant by an
infectious case, and I think the best definition is a case
which is bacteriologically positive on routine examination.quot;

Manalang daarentegen vindt onze onderzoekingsmethoden
onvoldoende en beschouwt ook de bacillen-negatieve gevallen
als besmettelijk. (Zie blz. 5).

De Langen 24) heeft het vermoeden geuit, dat er bij lepro-
zen een wisselende besmettelijkheid zou bestaan; zij zouden
niet infectieus zijn tijdens een rustperiode, waarin de ziekte
stationnair of weinig progressief is, maar alleen ten tijde van
acute exacerbaties met koorts. Deze kortdurende stadiën, de
zoogen. lepra-reacties, kenmerken zich o.a. door ulceratie van

lepromen en tubera en toeneming van katarrhale verschijn-
selen, waarbij tevens overvloedige uitscheiding van zuurvaste
bacillen (ook aangetoond in faeces en urine) plaats heeft.
Indien dit juist blijkt, zou veel, dat tot heden nog duister en
onverklaarbaar is in de epidemiologie der lepra, duidelijk
worden. Misschien moeten wij, evenals bij tuberculose, spreken
van ,,openquot; (positieve) en „geslotenquot; (negatieve) lepra. Hij
oppert ook de mogelijkheid van een tijdens de rustperiode
gereduceerde virulentie der bacillen, waardoor overdracht van
het lepreuze proces onmogelijk wordt. De Langen en Her-
mans ^o) meenen, dat de besmettelijkheid in de chronische
stadiën der ziekte nihil of onbeteekenend is.

De besmettelijkheid der verschillende vormen van lepra
is afhankelijk van de uitscheiding der bacillen. Ulcereerende
nodulae scheiden veel bacillen uit en wij mogen daarom aan-
nemen, dat de tubereuze lepra, inclusief de gemengde vormen
met èn nodulae èn zenuwlaesies een eerste plaats innemen wat
besmettelijkheid betreft. De anaesthetische of liever de
zenuw-lepra zonder andere verschijnselen is daarentegen
weinig besmettelijk; zij kan onder bepaalde omstandigheden
van karakter veranderen en bacillen uitscheiden uit ulcera in
den neus of uit maculae na een trauma der huid. Deze laatste
gevallen zijn gevaarlijker, omdat de begingevallen van het
nerveuze type meestal pas laat herkend worden.

De grootere besmettelijkheid der lepra tuberosa wordt o.a.
geïllustreerd door de ervaring van Lokh^) op het eiland
Oesel (Esthonië). In twee gemeenten vond hij 48 gevallen
van tubereuze lepra, waarvan 36 (75 %) zoo goed als zeker
bronnen van besmetting geweest waren. Daarentegen kon
van 13 gevallen van zenuw-lepra geen enkel aansprakelijk
gesteld worden voor de uitbreiding der ziekte. Lokh wist in
dien tijd nog niet af van de mindere besmettelijkheid der
lepra anaesthetica; hij meende haar nog even gevaarlijk als
de lepra tuberosa, reden waarom zijn observatie nog een
aannemelijker bewijs is voor het verschil in besmettelijkheid
der beide vormen. Ook het feit, dat de lepra zich uitbreidde
in Noorwegen, toen de tubereuze vormen overheerschten en
dat volgens Hansen in streken waar het meest lepra tuberosa
voorkomt ook meer nieuwe gevallen worden gezien, wijst
hierop. In Hawaii, op de Philippijnen en in Rusland is even-

eens waargenomen, dat bij epidemische uitbreiding de tube-
reuse lepra overweegt. Hierbij sluit ten slotte Roger's waar-
neming aan, dat van 113 gevallen, die als besmettingsbronnen
bekend waren, er 94,7 % tubereuze en slechts 5,3 % nerveuze
lepra waren.

Behalve de uitscheiding uit lepreuze ulcera komen bij som-
mige lepralijders talrijke bacillen in het neussekreet voor.
Jeanselme vond reeds in 1897 bij 26 leprozen in 61,5 %
bacillen in het neusslijm. Andere onderzoekers. Sticker, Aucket
(Nieuw-Caledonië), Kalis (Zuid-Afrika), Lie, Thiroux,
Hollmann (Hawaii) vonden eveneens in een groot percen-
tage lepra-bacillen in het neusslijm, vooral bij lepra tuberosa.*)

Rogers en Muir vonden bij 206 gevallen van nodulaire en
gemengde lepra in 37 % bacillen in het neusslijm, bij 103
gevallen van zenuwlepra, waar geen zuurvaste bacillen in de
huid gevonden waren, slechts in 3,8 %. Zij wijzen er echter
op, dat het poliklinisch materiaal was en gelooven, dat het
verschil met de uitkomsten van andere onderzoekers {ge-
middeld 80 % en 25 %) verklaard kan worden door het feit,
dat de door hen onderzochte leprozen in een beginstadium
der lepra waren. Poliklinische behandeling, zonder vrees voor
isolatie, brengt de menschen er spoediger toe, zich aan te
melden. In meergevorderde gevallen kregen zij ook een
grooter percentage positieve uitkomsten.

Kitasato onderzocht in Japan het neusslijm van 68 oogen-
schijnlijk gezonde personen en vond bij 8 hunner talrijke
lepra-bacillen. Hij beschouwt dan ook de neusaandoening als
het initiale stadium der lepra. Wanneer echter zijn meening
berust op deze uitkomst, zou toch eerst uitgemaakt moeten
worden, of deze positieven geen gezonde bacillendragers
waren.

Evenals bij andere infectie-ziekten mogen wij ook bij lepra
verwachten, dat immuniteit — absoluut of relatief — voor-
komt. Een absolute, natuurlijke, aangeboren immuniteit is door
Koch waargenomen tijdens de bekende Memel-epidemie. Een
vrouw verloor man en vier volwassen kinderen aan lepra en
niettegenstaande zij allen verpleegde en gedurende 20 jaren
voortdurend het innigste contact had met de zieken werd zij
niet ziek. Ook zijn reeds lang gevallen bekend van zoogen.
abortieve en latente lepra, o,a. abortieve vormen, waarbij
slechts één symptoom, soms enkele duidelijke, maar ook wel
als lepra klinisch niet' herkenbare verschijnselen voorkomen.
Arning heeft hierop het eerst opmerkzaam gemaakt. In
Hawaii komen b.v. gevallen voor van lichte zenuwstoornis-
sen, anaesthesieën of atrophieën; op Mauritius zijn gevallen
waargenomen met spier-atrophie als eenig verschijnsel. Ook
andere onderzoekers, Zambaco, Ehlers, Marchoux, Bourret
en Bargehr hebben hierop de aandacht geyestigd. De groote
beteekenis van dergelijke gevallen als mogelijke besmettings-
bronnen ligt voor de hand.

In de onmiddellijke omgeving van leprozen komen latente
infecties voor, waarbij lepra-bacillen in het neusslijm of de
oppervlakkige lymphklieren aangetoond zijn, terwijl geen
klinische verschijnselen aanwezig waren.

Vooral Marchoux heeft zich m.et het vraagstuk der latente
lepra bezig gehouden. Volgens zijn opvatting zou het een
infectie zijn, die in diepere organen gezeteld is en daardoor
niet herkend wordt. De kliervorm bij rattenlepra verloopt op
dezelfde wijze. Latente lepra komt misschien veel meer voor
dan wel vermoed wordt en kan gedurende het heele leven
latent blijven. Secundaire infecties (malaria en andere koort-
sige tropenziekten) spelen een rol bij den overgang van den
latenten in den manifesten vorm, waardoor de sterkere uit-
breiding in de tropen misschien verklaarbaar is. Wellicht is
ook voor de zoogen. autochthone lepragevallen de verklaring
te vinden in het bestaan eener latente lepra.

Er komen ook gevallen voor met een zeer kort verloop, die
maar enkele symptomen vertoonen en dan langen tijd of altijd
stilstaan en schijnbaar geheel genezen zijn. Er schijnt in der-

gelijke gevallen een relatieve immuniteit te zijn ontstaan, die
opgeheven wordt, wanneer herhaalde her-besmetting plaats
heeft of het weerstandsvermogen door de een of andere oor-
zaak vermindert, evenals bij tuberculose. Marchoux meent
hiervoor experimenteel het bewijs geleverd te hebben door hel
manifest worden van latente ratten-lepra na inenting met
staphylococcen.

Het is niet bekend, of voor de volle ontwikkeling van lepra
invasie van een groot aantal bacillen in eens, dan wel her-
haalde invasie noodig is. De gevallen, die zich ten volle ont-
wikkelen na korte besmettingsmogelijkheid, doen aan het
eerste denken.

Het verschil in verloop bij verschillende personen kunnen
wij alleen verklaren door een van huisuit aanwezige of ver-
worven immuniteit. In hoever auto-, super- of re-infectie
invloed uitoefenen, is nog niet uitgemaakt. Muir neemt het
voorkomen van een natuurlijke, aangeboren immuniteit aan.
Wanneer dit juist is, valt het beter te begrijpen, waarom zoo
dikwijls een aantal der huisgenooten vrijblijft, niettegenstaande
zij zoo een groote kans hebben besmet te worden. Ook het
feit, dat volgens Rogers minder dan de helft der besmetten
lepra krijgt, is een bewijs voor onvatbaarheid.

Wanneer immuniteit kan ontstaan door herhaalde, geringe
besmetting en deze verkregen immuniteit werkelijk beschut
tegen het actief worden der zieke, is het ook te begrijpen,
waarom bij introductie in een lepra-vrij land snelle en viru-
lente uitbreiding plaats heeft.

Het is evenwel nog een open vraag, of inderdaad lichte
jeugdinfecties aansprakelijk gesteld mogen worden voor een
verhoogden weerstand tegen lepra en of in een lepraland den
inboorlingen een „tikjequot; lepra, zooals Van Loghem 25) dat
voor andere ziekten noemt, „toe komtquot;.

Rogers heeft er de aandacht op gevestigd, dat in landen
waar veel lepra voorkomt, opmerkelijk weinig positieve
reacties van Pirquet gezien worden; hij vermoedt, dat de
„Durchseuchungquot; met tuberculose den weerstand tegen
leprabesmetting verhoogt.

Afgezien van de gevallen, die acuut verloopen en letaal
eindigen is er in een groote meerderheid na verloop van tijd
een neiging tot het spontaan verdwijnen der verschijnselen.

En niettegenstaande de mislukte pogingen om door eenige
serologische reactie*) de aanwezigheid van immuunstoffen
gedurende dien tijd van spontanen teruggang aan te toonen,
meenen Rogers en Muir 8), dat er toch duidelijk klinisch en
bacteriologisch bewijs is, dat immuniteit is verkregen.

Lampe 6) heeft de hypothese verkondigd, dat de in de
jeugd tot uiting komende begin-symptomen van lepra-be-
smetting in vele gevallen stationnair blijven of teruggaan,
m.a.w. dat slechts een deel der uiterlijk waarneembare lepra-
besmetting zich ontwikkelt tot de meer gevorderde ziekte. In
Suriname kan dit niet toegeschreven worden aan het resultaat
der therapie, omdat deze van te recenten datum is. Ook
andere onderzoekers hebben gewezen op het veelvuldig voor-
komen van spontanen stilstand, wanneer een zeker stadium
der ziekte bereikt is en op de spontane genezing van uitwendig
zichtbare symptomen. Deze „subhmal infectionsquot; of „abortive
casesquot; verklaren misschien het weinig voorkomen van con-
jugale besmetting en zouden hun bizonder verloop danken
aan de vorming van immuunstoffen. Lampe. is overtuigd, dat
de spontane achteruitgang van het allereerste begin eener
manifest geworden infectie en van een in het geheel nog niet
tot uiting gekomen latente infectie zóó dikwijls voorkomt, dat
daaraan groote endemiologische beteekenis gehecht moet
worden. Hij meent, dat het in lepra-gezinnen veelvuldig voor-
komenvan geringe afwijkingen bij kinderen en volwassenen het
vermoeden suggereert, dat wellicht voorheen manifeste lepra
heeft bestaan en beschouwt dit als een aanwijzing, dat bij den
mensch óf van nature immuunstoffen aanwezig zijn, óf dat
deze gedurende een besmetting zijn ontstaan. Argumenten
voor deze opvatting vindt hij in de geringe vatbaarheid van
volwassenen en ook vooral daarin, dat infectie op lateren
leeftijd veelal personen betreft, die hun jeugd in een lepravrij
land doorbrachten. Hij wijst verder nog op de opvatting, dat
de geleidelijke overgang van huid- in zenuwlepra het begin
van een langzame vermindering der lepra zou zijn en ook,

Het is de vraag of eenige serologische reactie bij lepra ooit waarde
zal hebben voor een vroege diagnosestelling. Meestal zijn klinisch-mani-
feste verschijnselen reeds opgetreden, terwijl de bacillen nog weinig
talrijk zijn (Rogers) en vermoédelijk zijn vóór dien tijd nog geen ver-
anderingen in het serum te verwachten.

dat in landen met recente lepra de zware huidafwijkingen,
daarentegen in landen met eeuwenoude lepra de meer chro-
nische en minder heftige zenuwlepra overheerscht.

Experimenteele bevestiging van de aanwezigheid van
immuunstoffen vinden wij in de proeven van Bargehr (Java),
die een leproomemulsie als antigeen gebruikte. Voor nadere
bizonderheden moet ik naar de desbetreffende literatuur ver-
wijzen¹) daar mij dit te ver zou voeren.

Alles bij elkaar genomen, mogen wij dus wel besluiten, dat
het aanwezig zijn van immuunstoffen bij lepra, op zijn minst
genomen, zeer waarschijnlijk is.

Over de resultaten der behandeling en het vraagstuk der
geneesbaarheid zijn de meeningen nog verdeeld. Dit moge
blijken uit de uitspraak van Wayson: ,,Once a leper always
a leperquot;, waartegenover de meening staat van den Spaan-
schen leproloog Guillèn: ,,Du dogme de l'incurabilité de la
lèpre, il ne reste rien.quot;

Rogers beweerde in 1928, dat het niet te veel gezegd was,
dat door de verbeterde leprabehandehng de ziekte niet alleen
zou afnemen, maar dat wij ook in staat zouden zijn, haar
uit te roeien, althans in landen met behoorlijke hygiënische
toestanden. Optimistisch voegde hij er aan toe, dat zulks in
zóó betrekkelijk korten tijd het geval zou zijn, als men tien
jaar te voren niet had kunnen droomen.

Zoo lang wij niet in staat zijn, door bacteriologisch on-
derzoek of eenige biologische reactie uit te maken of een
lepralijder al dan niet genezen is, moeten wij ons tevreden
stellen met de klinische uitkomsten der behandeling, waar-
door het althans mogelijk schijnt, een volgens het meerendeel
der leprologen, besmettelijke open-, in een niet-besmettélijke
gesloten lepra te veranderen. Bij beoordeeling der resultaten
der lepratherapie moeten wij evenwel niet vergeten, dat
langdurige stilstand en spontane verbetering ook zonder
behandeling herhaaldelijk is waargenomen, vooral bij de
zuiver nerveuze vormen. Hansen beschouwde zelfs de over-

gang van tubereuze lepra in zenuwlepra als een soort ge-
nezing. Waarnemingen van dergelijke „zelf-genezingquot; zijn
bekend van v. Bergmann, Besnier en Dohi.

Vroeger, maar toch ook nog door sommigen in den
tegenwoordigen tijd, werd de behandeling van lepra als
geheel hopeloos beschouwd. Leloir b.v. geloofde, dat er geen
causale therapie, alleen een symptomatische bestond. Ook
Hansen meende, dat er voor genezing therapeutisch niets
gedaan kon worden en dat in de zeer zeldzame gevallen van
genezing de ziekte van zelve geneest.

Marchoux beweerde in 1919, dat bij ontbreken van een
specifiek middel, onze behandeling alleen den weerstand
verhoogde en geen invloed had op den verwekker der ziekte.
Delamare vindt het succes van onze therapie zeer twijfel-
achtig en verwondert zich dan ook niet, dat men zijn toe-
vlucht tot de ongelooflijkste genomen heeft. De meeste
leprologen zijn niet zoo pessimistisch gestemd en gelooven,
dat behandeling, mits deskundig en vroegtijdig, gunstige
resultaten oplevert door haar invloed op de progressie van
het lepreuze proces. Aan een absolute genezing, aan een
duurzaam bacillenvrij maken van alle weefsels gelooft nie-
mand. Wanneer dus gesproken wordt van genezing, moet
dat begrip niet absoluut opgevat worden; bedoeld wordt,
dat door de behandeling het resultaat bereikt wordt, dat
op een gegeven oogenblik geen bacillen meer gevonden
worden. Volgens Heiser's ervaringen in Oost-Azië, de Phi-
lippijnen, Hawaii en Japan wordt dit bacillen-negatief resul-
taat in 25 % der gevallen bereikt. Wade en Lara (Culion)
verklaren, dat van 6000 behandelde leprozen 800 praktisch
genazen, dus bacillen-negatief werden. Douglas kon voor
Cuhon nagaan, dat van 4035 gevallen, alle vormen en
stadiën inbegrepen, 53,3 % verbeterden, 36 % stationnair
bleven en niet meer dan 10.7 % verergerden of succom-
beerden.

In het tijdsverloop van 1922 tot 1928 werden in Culion
niet minder dan 589 negatieve lijders op parool ¹) vrijgelaten,
tegenover slechts 47 in de voorafgaande 15 jaren, toen de
behandeling niet zoo uitgebreid en systematisch doorgevoerd

werd. Bovendien stierven 39 negatieven in de kolonie en
bleven er 257 onder observatie, een totaal dus van 885
waarschijnlijke genezingen van een groote groep der verst-
gevorderde bacillen-positieve lepralijders, die een up to date
behandehng hadden ondergaan van 6 maanden tot 6 jaren.
Volgens Mc. Cants (Hawaiiquot;) kunnen alle vroeger en ook
wel oudere gevallen verbeterd worden en is het mogelijk
1/3 te paroleeren. Ook Hasseltine vermeldt gunstige resul-
taten. De Langen geeft voor Formosa aan, dat over het
tijdvak 1925—1928, van 260 leprozen meer dan 70 %
verbeterden en slechts weinige achteruit gegaan waren.
Voor het vellen van een definitief oordeel is, zooals hij
ook toegeeft, dit aantal te klein en de behandeling nog te
kort.

De Mello n), die zich in Portugeesch Indië speciaal bezig
houdt met de studie der lepra, bereikte ook gunstige resul-
taten en ofschoon hij het nog te voorbarig vindt om genezing
te garandeeren, zegt hij, „nous possédons néanmoins assez
d'éléments pour obtenir le blanchiment des malades, qui
réussira d'autant plus que le traitement aura été fait au
début de la maladie.

Hasselmann i») is minder optimistisch en beweert, dat
slechts 10 % bacteriologisch en klinisch geneest, terwijl er
een aantal gevallen overblijft, waarbij zelfs na jaren van
regelmatige behandeling geen sprake van verbetering is.

Rogers heeft er herhaaldelijk op gewezen, dat een gunstig
resultaat vooral afhankelijk is van de vroegtijdige behan-
deling, d.w.z. in het beginstadium der lepra. Bovendien
hangt, volgens Muir en Denney, een groot deel van het
succes af van het tijdig behandelen en onder de knie krijgen
van compliceerende ziekten, een standpunt, dat door alle
lepra-therapeuten gedeeld wordt. Men is het er ook over
eens, dat lepra nervorum beter reageert op de therapie dan
huid- of gemengde lepra; de zenuwlepra heeft neiging tot
zelfgenezing, die door behandeling in de hand wordt ge-
werkt en bespoedigd. Op grond van de bovenvermelde resul-
taten mogen wij aannemen, dat de tegenwoordige leprabehan-
deling in staat is, den lijder, vooral in beginnende gevallen,
bacillen-negatief te maken.

met recidieven; wat leert ons hieromtrent de controle der
onslagen lijders? Wel beweert Manalang, dat ook de
bacillen-negatieven „virusdragersquot; zijn, maar zoo lang dit
niet bevestigd is, blijven wij aangewezen op ons bacterio-
logisch onderzoek. In het hoofdstuk over de lepra-bestrijding
in de twintigste eeuw zal ik gelegenheid hebben de groote
moeilijkheden van de controle der ontslagen leprozen te
bespreken. Waar deze controle mogelijk was, bleken de
resultaten allesbehalve bevredigend. Hasselmann i^) vond
50 % recidieven bij nauwkeurige observatie van ontslagen
en genezen verklaarde lijders. Chiyuto en Velasco 26)
deelen mede, dat van 758 tot rust gekomen lepragevallen,
die van 1922—1930 in Central Luzon uit de isolatie waren
ontslagen, slechts 420 korteren of längeren tijd nagegaan
konden worden en daarvan werden weer 195, d.i. 46,4 %
bacillen-positief en actief. Zelfs zeven jaar na ontslag kwa-
men nog re-activeeringen voor, niettegenstaande de controle
gedurende zes jaar negatief was uitgevallen.

Hasseltine was in de gelegenheid 242 geparoleerde lijders
te controleeren en kon bij 31 weer bacillen vinden; daarvan
waren 7 voor de tweede maal ontslagen. Wade en Solis
controleerden 600 negatieve leprozen; bij 152 (25,4 % ) gaf
neus- en huidonderzoek weer een positieve uitkomst, terwijl
bij 27 (4,5%) alleen het neusonderzoek positief uitviel.
Samson en Lara onderzochten gedurende 9 maanden regel-
matig 685 negatieven en ontdekten bij 20,6 % weer bacillen
in het neusslijm. Wade geeft dan ook openlijk toe, dat de
zoogenaamd genezen gevallen van Culion en San-Lazaro
zóó dikwijls recidieven krijgen, dat de observatietijd vóór
het ontslag van een half jaar tot een jaar verlengd moest
worden en ook dit is nog te kort gebleken. Het gevaar ligt
voor de hand; de recidivisten bewegen zich vrij onder de
gezonden en kunnen de besmetting verbreiden, eer zij zich
weer melden of bij de contrôle ontdekt worden.

Wij mogen dus aannemen, dat door goede behandeling
in het begin der ziekte lepralijders bacillenvrij worden, maar
moeten tevens erkennen, dat er geen zekerheid bestaat, dat
zij, zelfs na langdurigen bacillen-negatieven tijd, weer niet
positief worden.

Bij bestudeering van het vraagstuk der lepra-bestrijding
dringen zich twee vragen op den voorgrond:

Ie. Waarom breidde de lepra zich gedurende de Middel-
eeuwen in Europa epidemisch uit, en

2e. Waarom verdween tegen het einde der Middel-
eeuwen de lepra grootendeels uit Europa?

ad. 1. Het eerste optreden der ziekte heeft men in ver-
band gebracht met den terugkeer der Kruisvaarders. Even-
wel reeds vóór het begin der Kruistochten bestonden er
leprozerieën, o.a. in 636 in Verdun, Metz en Maastricht
(Virchow9). Prohn vermeldt ook, dat reeds in vroege
tijden leprozerieën bestonden n.1. in 460 te St. Oyan en in
de 6e eeuw te Chalons s. Saône. Ook Israels 28) is van
meening, dat lepra lang voor de Kruistochten in Europa
voorkwam. Sticker 5) wijst er met nadruk op, dat lepra
steeds en te allen tijde in Europa inheemsch is geweest.
De veronderstelling, dat lepra door de terugkeerende Kruis-
vaarders naar Europa gebracht werd, kunnen wij dus van
de hand wijzen. Ook is volgens Sticker in dien terugkeer
alleen geen plausibele reden te vinden voor een epidemische
uitbreiding. Met meer recht kunnen wij haar volgens hem
toeschrijven aan het optreden van factoren, die epidemische
uitbreiding begunstigden, met name slechte hygiënische toe-
standen, ongezonde voeding en opeenhooping van veel
menschen in bekrompen ruimten door gestadigen aanwas
der bevolking.

Stickers) zegt terecht: ,,Und wer sich mittelalterliches
Leben und mittelalterliche Kultur mit all jenen Mängeln auf
hygienischem Gebiete und den tiefen Stand der medizi-
nischen Wissenschaft vor Augen führt, der wird sich kaum
noch über diese allmähliche aber sichere Ausbreitung der

LesserS) vertelt ons een en ander over de ontwikkehng
der epidemie, o.a., dat het begin niet zeker te constateeren
is, maar dat de eerste uitbreiding in het Z.W. en Z. van
Europa waar te nemen viel. In Griekenland was lepra in de
vierde eeuw, in Italië in de laatste eeuw vóór Christus reeds
bekend.

Het is niet uitgesloten, dat het levendige verkeer met de
oude lepra-landen in Noord-Afrika en Syrië op de uitbrei-
ding grooten invloed had. Van Griekenland en Italië trok
de ziekte naar het Noorden en bereikte twee eeuwen na
Christus Lombardije, Spanje, Frankrijk en Duitschland.
Sinds dien tijd worden de mededeelingen over lepra nauw-
keuriger; zoowel de verordeningen, die op de ziekte betrek-
king hebben, als de oprichting van leprozerieën, geven ons
een goed inzicht in de uitbreiding. Omstreeks het jaar 1000
is het grootste gedeelte van Europa door lepra geteisterd.
De noordelijke landen — Noorwegen,- Denemarken en
IJsland komen het laatst aan de beurt, tegen het einde der
twaalfde eeuw (Ehlers). Het hoogtepunt wordt bereikt van
de 11e tot 15e eeuw.

Met de uitbreiding der epidemie hielden de afzonderings-
maatregelen, o.a. in den vorm van leprozenhuizen, gelijken
tred. Naar schatting bestonden er in de twaalfde eeuw
19.000 dergelijke inrichtingen in Europa, waarvan alleen in
Frankrijk 2000. Na de 11e eeuw was er nauwelijks één stad
zonder leprozerie; vele groote steden hadden er meer dan
één.

Oorspronkelijk waren de leprozen-huizen voornamelijk
liefdadigheids-instellingen, die een onderdak verschaften,
zonder dat acht werd geslagen op strenge afzondering. In
dien tijd stelde de Geestelijkheid zich o.a. ook tot taak,
zieken en gebrekkigen en vooral de leprozen te helpen. Zoo
werd in de 11e eeuw de Orde van den Heiligen Lazarus in
Palestina gesticht, die, behalve de bekeering van ongeloo-
vigen, ook de verpleging van lepra-lijders op zich nam. Dat
de Grootmeester der Orde een lepra-lijder moest zijn, is een
fabel; wel konden leprozen toetreden tot de Orde. In 1149
werden de „Lazaristenquot; door Lodewijk VII naar Frankrijk

gehaald om de verpleging van lepra-lijders op zich te nemen.
Tot het midden der 16e eeuw heeft dan ook deze Orde een
werkzaam aandeel gehad bij de bestrijding der lepra, v.n.1.
door oprichting van „lazarettenquot;.

De oudste leprozerie in Estland werd omstreeks 1230
door de Orde gesticht (Domus Pauperum Leprosorum Sancti
Lazari de Revaha; bestaat nu nog als hospitaal voor be-
hoef tigen).

Van de grootte der leprozerieën moeten wij ons geen
overdreven voorstelling maken. Wel geeft Prohn 27) voor
Keulen-Melaten aan een 100-tal bewoners met inbegrip van
personeel, maar hij voegt daaraan toe, dat de meeste lepro-
zerieën slechts aan 8 tot 12 lijders plaats boden. Van
Utrecht weten wij ook, dat in 1538 in het „Melatenhuisquot;
15 bedden voor blijvende zieken en 7 of 8 voor den gaanden
en komenden man beschikbaar waren. „In dit gasthuys wor-
den onderhouden vyftien bedden voor den armen Melaet-
schen ten minsten, daer werden noch onderhouden zeven of
acht voor de gaende ende comende vreemde zieken dage-
licxquot;.29).

Het antwoord op de ad 1 gestelde vraag is niet met
volstrekte zekerheid te geven, het is zelfs aan eenigen
twijfel onderhevig of de ziekte, die zich zóó uitbreidde, wel
lepra geweest is.

Over de 2de vraag, de oorzaken van den teruggang der
lepra, is heel wat geschreven en gediscussiëerd.

De afneming der lepra dateert van de 16e eeuw en tijdens
de 17e eeuw is de ziekte uit de meeste Europeesche landen
verdwenen; zij trok zich terug in de meest periphere ge-
deelten van Europa, n.1. de Oostzee-provinciën, Oost-
Pruisen, Noorwegen en Rusland.

Naarmate het aantal leprozen verminderde, werden de le-
prozerieën meer en meer overbodig en daarom afgebroken
of voor andere doeleinden bestemd. Israels 2») deelt ons
mede, dat opheffing der leprozerieën in Holland plaats vond
o.a. in Delft 1614, Middelburg 1641, den Haag 1628,
Leeuwarden 1672.

Ook in Frankrijk werden omstreeks dien tijd de meeste
lepra-huizen gesloten. Daarentegen waren in het Rijnland
in 1710 de leprozenhuizen nog vol. In Keulen-Melaten wer-

den de zieken nog steeds onderzocht op lepra en werden
nog altijd „brievenquot; (zie later) uitgereikt. In de straten
klepperden en bedelden als sedert eeuwen nog leprozen in
hun typische kleederdracht. Twee jaar later is dit alles
opgehouden, de lepra-schouw is opgeheven en de zieken-
huizen buiten de stadspoorten worden afgebroken.

Een verschrikkelijke epidemie, die meer dan 1000 jaren
onze voorouders heeft gegeeseld is schijnbaar plotseling
verdwenen. Hoe was dit mogelijk?

Er werd in dien tijd opzienbarend veel gemoord in het
Rijnland en het onderzoek wees uitdrukkelijk in de richting
der leprozerieën. Toen dan ook op last van hoogerhand een
algemeene inspectie der ziekenhuizen plaats vond, bleken de
meeste bewoners landloopers te zijn, die lepra simuleerden
(naar Frohn27),

Ie de doelmatigheid der middeleeuwsche bestrijding,
waarbij door velen in de eerste plaats aan den invloed van
de isolatie der lijders gedacht wordt;

Over de waarde die gehecht moet worden aan deze vier
factoren, loopen de meeningen nogal uiteen.

Nu is het ter beoordeeling van den invloed der leprozerieën
op den teruggang der lepra, in de eerste plaats van groot
belang te weten, wie belast werden met het onderzoek
der op te nemen lijders. Hebben wij eenige zekerheid, dat
alle bewoners dier gestichten ook werkelijk leprozen waren?

In de oudste tijden werd door de Geestelijkheid beslist of
afzondering noodig was. De beslissingen der Geestelijkheid
hadden kracht van wet; de wereldlijke macht oefende alleen
controle uit. Maar sedert de 11e en 12e eeuw kwam hierin,
volgens Jeanselme 30) verandering: Les pouvoirs laies vont
bientôt disputer à l'église la tutelle des ladres, qu'il lui avait
abandonnée jusqu'alorsquot;. Er werden voor het onderzoek
speciale commissies aangewezen. Dit officiëele onderzoek,
de ,,lepra-schouwquot;, moest uitmaken of de onderzochte met
lepra besmet was en of hij (zij) uit de maatschappij verwij-

derd moest worden. Oorspronkelijk waren in deze commis-
sies geen geneesheeren, wèl leprozen vertegenwoordigd. In
Parijs werden in 1400 de verdachten nog alleen door lepro-
zen onderzocht en ook in Duitschland bleef de lepraschouw,
uitgeoefend door leprozen, in vele steden gedurende de
geheele epidemie bestaan. In Leuven werden omstreeks 1440
de lijders geschouwd door „Joffrouwenquot; (religieuzen),
(Leveltst). Dit onderzoek was volstrekt niet altijd on-
baatzuchtig, want de onderzoekers hadden er belang bij,
arme lijders buiten het gesticht te houden.

Wat ons bekend is omtrent de lepra en hare bestrijding
in de middeleeuwen, is in hoofdzaak ontleend aan aantee-
keningen en berichten over leprozerieën uit dien tijd. Meestal
zijn deze van leeken, minder van geneeskundigen. Terecht
vraagt Lesser^) dan ook, welk bewijs wij hebben, dat het-
geen toen voor lepra werd aangezien ook werkelijk lepra
was? Wel is waar was lepra een der best gekende ziekten
in de middeleeuwen en wist men de verschijnselen uitste-
kend ¹) maar het is toch zeer waarschijnlijk dat heel wat
diagnostische fouten gemaakt zijn.

Petrus van Foreest, een onzer bekendste geneeskundigen
uit de 17e eeuw, was er reeds van overtuigd, dat de uit-
spraken der schouw-commissies niet altijd onaanvechtbaar
waren. „Misschienquot;, zegt hij, „is maar een tiende gedeelte van
hen, die als leprozen rondzwerven werkelijk door de ziekte
aangetast. Door de zorgeloosheid en onbekwaamheid der
deskundigen worden allerlei lijders aan verwaarloosde
schurft en andere huidziekten tot leprozen verklaard, zooals

1nbsp; Konrad von Würzburg (1287 t), zegt in het gedicht „Engelhardquot;
van leprozen:

Wären im die ballen
so gänzlich in gevallen,
en in het geschrift „Von dem Aussatzquot; van J. Huggelinus (genees-
heer en hoogleeraar in de Grieksche taal in Bazel t 1564) vinden wi);

Die augbrauwen fallen ausz, an welcher statt gantz kleine härlin wachsen,
also, dasz men sie nur gegen der sonnen sehen mag.

Die meusz der henden werden verzeert, fümemlich diese, so zwischen
dem daumen und zeigfinger sind. Die finger und zehen an füssen sein
kalt, und als wenn sie schlieffen, und empfinden nicht viel daran, wel-
ches underweilen an dem gantzen arm geschieht.

An den solen der füssen find man stinckende geschwär, welche man
nicht zuheilen mag.

Das wadenfleisch wird verzeret. Wenn man dieser mit einer nadien
oder geefen sticht hinden an den waden, empfinden sie es nicht, enz. enz.

ik herhaaldelijk bij rondzwervende, zoogen. melaatschen heb
kunnen constateerenquot;. (v. Andel32).

Een lepralijder opgenomen in 1564 en schoongeschouwd,
d.w.z. genezen ontslagen in 1565;

Een lepralijder opgenomen in 1574 en schoongeschouwd,
in 1577, en opnieuw opgenomen van 1581—^1584;

geeft ook hem aanleiding, de vraag te stellen, of dit wel
lepra-lijders geweest zijn. Ook andere ziekten werden in dien
tijd tot de ,,leproosheytquot; gerekend (scabies, tinea capitis en
dergl.).nbsp;! '

Stickers), die ten opzichte van de lepra in de Middel-
eeuwen een bijzonder standpunt inneemt en meent, dat de
ziekte, die na de Kruistochten toenam, een lepra-achtige
ziekte was, de geneeslijke lepra — dit ter onderscheiding
van de ongeneeslijke lepra (lepra vera, elephantiasis grae-
corum) ■— beweert, dat één feit in de geschiedenis der lepra
vaststaat en wel, dat lepra tot in de 19e eeuw een verzamel-
naam was voor vele ziekten, die voor ons er niets meer
gemeen mee hebben. Hij beroept zich onder meer op de
uitspraak van Joseph Adams van het Londensche hospitaal
voor pokkenzieken in 1809: „great variety of diseases
(which) have been included under the name of leprosy.quot;

Eerst toen langzamerhand een zorgvuldiger en nauw-
keurig geregelde lepra-schouw werd ingevoerd, werden alle
voor levenslange afzondering aangemelde gevallen volgens
Sticker gescheiden in ware, valsche en twijfelachtige lepra. De
nood dwong tot deze onderscheiding. De christelijke liefdadig-
heid had de zorg voor de leprozen overdreven. In de lepro-
zerieën leefde men beter en gemakkelijker dan in de maat-
schappij; elke leeglooper gaf de voorkeur aan het lepra-huis
boven arbeid en de simulatie van lepreuze ziekten nam zóó
toe, dat de leprozerieën steeds vergroot en vermeerderd moes-
ten worden. Lesser 9) had er al eerder op gewezen dat men in

de goed bedeelde leprozerieën een gemakkelijk leven had en
vele gezonden naar een plaatsje solHciteerden om er hun
levensdagen te eindigen, hetgeen ook tegen betaling werd
toegestaan. Arbeidsschuwen trachtten er in te komen door
simulatie om zoodoende op kosten van anderen te leven.
Men liet zich eenvoudig „vuil schouwenquot; en kreeg dan bij
,,open briefquot; vergunning om te bedelen of zich te laten op-
nemen. Hieruit blijkt wel. dat niet streng de hand werd ge-
houden aan de ordonnanties der leprozerieën en dat gemak-
zucht het dikwijls won van vrees voor besmetting.

Uit het voorafgaande mogen wij zonder twijfel concludee-
ren, dat de lepra-schouw niet den minsten waarborg gaf, dat
alleen leprozen werden afgezonderd.

De leprozerieën beoogden afzondering van de besmettelijke
lijders. Hebben zij aan dit doel beantwoord? Waren de in
de leprozerieën opgenomen lijders ook werkelijk afgezonderd
van de buitenwereld?

Over het algemeen vreesde men de besmetting, hetgeen wel
blijkt uit de oprichting der leprozerieën, en hun belangrijke
vermeerdering, benevens uit het feit, dat zij zoo veel mogelijk
geïsoleerd gelegen waren, dikwijls buiten de stadspoorten.
Dat geloof aan de besmettelijkheid vinden wij o.a. bevestigd
bij Bontekoe: „ende het is een besmettelijk gebreck, want het
verhuyst door aenraken seer lichtelijk na een ander lichaamquot;
en in het eerste artikel der ordonnanties van de meeste lepro-
zenhuizen, waarin het gezonden, tenzij diegenen welke uit
hoofde van hun werkkring daar moesten verblijven, verboden
werd er te wonen. (Ketting 33). Maar daartegenover staat
weer, dat als straf voor een overtreding het verblijf tijdelijk
ontzegd werd en in Nijmegen was in de 16e eeuw een cantine
in het leprozen-huis, waar de prijs van het bier moest worden
bepaald voor „alle vremde luidde, die aldaer ter tiit om te
drincken quamenquot; (Ketting 33). Ook wijst de jaarlijksche
ommegang ter vermeerdering der inkomsten, waaraan zoo
veel mogelijk de geheele gestichtsbevolking deelnam, nu niet
bepaald op streng doorgevoerde afzondering.

Dat de leprozen veel vrijheid van beweging hadden staat
vast. Jeanselmeso ^ggt: „En France, durant tout Ie Moyen-
Age, les ladres circulent impunément dans les villes et cam-
pagnes, malgré les injonctions nombreuses et comminatoires

des autorités royales et communalesquot; en in Schotland be-
stonden, ondanks de vrees voor besmetting, veelvuldige be-
trekkingen tusschen de bewoners der steden en die van de
naburige leprahuizen. Er moesten zelfs verbodsbepalingen
uitgevaardigd worden, die overigens weinig effect hadden.

Ketting vertelt ons, dat met den „vuylbriefquot;, dien de lijder
kreeg, wanneer hij lepra bleek te hebben, handel werd ge-
dreven en hij concludeert, dat voldoende blijkt, dat afzonde-
ring van iepralijders in leprozerieën slechts zelden plaats
vond; alleen mochten zij zich niet vrij in de maatschappij
bewegen. Deze bepaling gold reeds sinds de regeering van
Karei den Groote. Bijna iedere stad had dergelijke voor-
schriften, welke vnl. gericht waren tegen de leprozen van
elders, die in de meeste steden geweerd werden: „se sullen
hyer stracx doorgaen ende niet toevenquot;. Zelden blijkt iets
van bedlegerig zijn der leprozen. Een groot aantal van hen

Daarom trokken zij bedelend van plaats tot plaats of van
leprooshuis tot leprooshuis. De ordonnantiën van deze in-
richtingen stelden hen in staat, daar eenige dagen te ver-
blijven in het genot van onderkomen en voeding.

Daartegenover staat Lesser's-') meening, dat het niet
twijfelachtig is. dat op het hoogtepunt der epidemie in Europa
een afzondering van leprozen bereikt was, die, wanneer wij
de geringe besmettelijkheid in aanmerking nemen, zij het dan
niet volkomen, misschien toch wel voldoende was en in ieder
geval den omgang met gezonden belangrijk beperkte. Niette-
min twijfelt Lesser aan het effect der afzondering. Is, vraagt
hij, door de afzondering het verdwijnen der ziekte veroorzaakt
of zijn er andere invloeden in het spel? Bij andere infectie-
ziekten zien wij teruggang door immunisatie, verzwakking
van het virus en ook spontaan. Waarom zou zulks bij lepra
niet het geval kunnen zijn?

Ook het op en neer gaan is ons bij andere epidemiën bekend.
Alleen moeten wij voor lepra een anderen maatstaf aanleggen
wat den tijd betreft. Wanneer wij een graphische voorstelling
van de lepra-epidemie in Europa zouden maken, zou deze
er uitzien als een cholera-epidemiecurve, alleen met dit ver-
schil, dat zij, wanneer wij voor de laatste als tijdseenheid een

Hij vergelijkt de afzondering der leprozen met de afzon-
dering der Joden in de Ghetto's. Ook voor de Joden was
het verkeer met de andere bevolkingsgroepen door tal van
voorschriften zeer beperkt. Waren daardoor de Joden in de
Middeleeuwen beschermd tegen lepra-besmetting? Op deze
vraag moet hij het antwoord schuldig blijven.

Virchow^^) heeft gezegd: ,,Für die heutigen philosophie-
renden Pathologen hat es keine Schwierigkeit eine plausibele
Erklärung für das Aufhören des Aussätzes zu finden; sie be-
haupten schlankweg es sei dies in Folge der Einschliessung
des Aussätzigen in besonderen Häusernquot;.

Jeanseime so ) ]aat zieh over de prophylactische waarde der
leprozerieën als volgt uit: „En quoi les maladreries ont-elles
contribuées à restreindre la propagation de la lèpre? En quoi
ont-elles pu favoriser sa transmission parmi les individus
sains vivant au contact des internés? Les deux questions sont
d'ailleurs connexes et ne peuvent pas être séparées l'un de
l'autrequot;.

„II est certain, que la réclusion des lépreux dans des bordes
a été une mesure efficace tant qu'ils ont existés en petit
nombre, parce qu'une surveillance très exacte pouvait être
exercée sur eux.quot; Daarentegen heeft de opeenhooping van
leprozen in echte dorpen, waarin zij leefden ,,en ménagequot; en
„en familiequot; in de grootste promiscuiteit met gezonden, zonder
twijfel het aantal gevallen van besmetting moeten doen toe-
nemen en men moet zich afvragen, of deze dorpen niet vaak
zijn geweest „foyers d'expansionquot;. „En sommequot;, zegt hij,
„l'isolement des lépreux internés n'est que très relatifquot;.

En verder: Met geringe uitzondering is de strijd tegen de
lepra in Europa gevolgd door haar afneming. Is dit het gevolg
van de genomen maatregelen of is het zuiver toeval?

De hypothese van progessieve immunisatie of verzwakking
van het virus komt volgens Jeanselme niet in aanmerking,
want in streken waar isolatie en andere hulpmiddelen niet
werden toegepast, heeft de lepra-epidemie zijn verwoestingen
tot heden vervolgd.

Hij vergelijkt Europa met Noorwegen, waar van 1857 tot
1920 een vermindering van 2833 tot 140 gevallen heeft plaats

gevonden. Zulke resultaten, verkregen met een gemitigeerde
methode van afzondering, die veel gelijkenis vertoont met die
welke onze voorouders toepasten, leidt er toe te gelooven,
dat de teruggang der lepra het zekere, directe en onmiddel-
lijke gevolg is van de genomen prophylactische maatregelen.

Men weet, zegt hij verder, dat het onderzoek der leprozen
vóór de emancipatie der gemeenten in handen was van de
kerkelijke autoriteiten. De afzondering werd bevolen en ten
uitvoer gebracht door geestelijken. Welnu, vraagt hij, hoe
werd isolatie toegepast, wanneer de lepralijder van Joodsch
las was?nbsp;^

,,De la Solution donnée ä ces problèmesquot; — waaronder dus
ook eigenlijk behoort het antwoord op de door Lesser ge-
stelde vraag (zie eerder) — „sans doute sera-t-il possible de
tirer un argument pour ou contre l'efficacité du système
défensif institué au Moyen-Age contre la lèpre.quot;

Gegevens over het voorkomen van lepra bij de Joden in
de Middeleeuwen vinden wij bij Löwenstein ) en Baas ^).

Löwenstein zegt o.a.: „Der Schutz, den der Pfalzgraf
(Rupprecht L 1329—1390), den Juden gewährte,quot;erstreckte
sich sogar auf aussätzige (feldsiechen, weil sie vor der
Stadt in abgesonderten Wohnungen lebten) Juden, die er
durch Urkunde d.d. Heidelberg, 1 November 1367, auf drei
Jahre aufnimmt und ihnen die Rechte der gesunden Juden
verleiht; nur dürfen sie met den übrigen Einwohnern keinen
Verkehr haben. Der erste aussätzige Jude, der sich in Hei-
delberg niederlässt soll in den nächsten drei Jahren jährlich
200 fl. geben, von den anderen, die zuziehen, zahlt jeder
25 fl. Der Hochmeister (Vertreter der Juden) Lebelang, soll
vom Pfalzgrafen mit Brief versehen werden, um bei seinen
Glaubensgenossen für die Aussätzigen Unterstützungsbei-
tragen ein zu ziehenquot;.

En bij Baas vinden wij: ........Möchte ich das einzige Bei-
spiel eines Aussätzigen-Hauses für Juden erwähnen, welches
ich im deutschen Mittelalter gefunden habe, welches zugleich
beweist dasz die Krankheit damals auch bei den Juden noch
vorkam, trotz der in so vorzüglicher Weise ausgebildeten
gesundheitlichen Massnahmen und Vorschriften. Rupprecht
I von der Pfalz hatte aus Gründen, die zum guten Teile fis-
kalischer Natur waren, den nach der Verfolgung des Jahres

1349 heimatslos gewordenen Juden in seinem Lande eine Zu-
flucht geboten. Am 1 November nahm er nun auf: „Alle feld-
siechen Juden, die hinter uns ziehen, werdent die nesten drii
jare in unse gnade schirm und zu burgernquot;, wobei er be-
stimmte „dasz sie zu felde sitzen und wonen sollen an der
stat in unserem lande, die wir yn bescheiden haben.quot;

Wo bei Heidelberg dieses Aussätzigenhaus gelegen war,
ist nicht bekannt, dagegen ist überliefert, dasz der erste aus-
sätzige Jude bei seiner Niederlassung 200, die folgenden jeder
25 Gulden ,,Schutzgeldquot; bezahlen mussten.

Abrahams 35) zegt: „Leprosy was certainly less common
among Jews than among Christiansquot;. Hij verklaart dit door
het feit, dat zelfs arme Joden in verband met de godsdien-
stige voorschriften zelden niet-versch vleesch aten.

In ieder geval blijkt wel uit het bovenaangehaalde, dat
onder de Joden in de Middeleeuwen ook lepra voorkwam,
ondanks de afzondering, waarin zij leefden.

Het feit, dat onder de Joden in de Middeleeuwen lepra
bestond, bewijst echter m.i. niets voor of tegen het nut van
afzondering. Het is heel goed mogelijk, dat er lepragevallen
onder de Joden waren, vóór zij in Ghetto's ¹) moesten wonen.

Dit lijkt mij zelfs waarschijnlijk; ten slotte kwamen zij toch
oorspronkelijk uit streken, waar van oudsher lepra heerschte.
Alleen wanneer bewezen kon worden, dat lepra voor het
eerst optrad onder Joden na hun afzondering zou dit aan-
gevoerd kunnen worden als argument tegen den invloed dei
isolatie op de uitbreiding der ziekte.

Mercier 36) ]aat zich beslister uit. Voor hem staat het vast,
dat de lepra niet uitgeroeid is door de isolatie, want zeker zijn
de maatregelen, door onze voorouders genomen om besmetting
te voorkomen, niet streng doorgevoerd. Bovendien maakte de
ziekte slechts langzaam vorderingen en de zieke werd niet
geïsoleerd, aleer hij in een vergevorderd stadium was. Er
waren dan ook altijd heel wat leprozen, die zich vrij bewogen
in de maatschappij en het zou, volgens hem, juist in de eerste
stadiën zijn, dat de besmettelijkheid der lepra het grootst is.
Trouwens wanneer het de isolatie geweest is, die een halt
toeriep aan de ziekte, zou het zeker geen eeuwen geduurd
hebben, eer zij werkelijk tot staan kwam.

Munro«) constateert daarentegen, dat de lepra in Enge-
land snel terugging, doordat de lijders streng werden afge-
zonderd.

Ook Leloir») meent, dat de strenge wetten, waaronder
dan ook de verplichte afzondering, de lepra deden verdwijnen;
indien in een land geen strenge wetten bestaan, blijft de ziekte
heerschen, ondanks civilisatie.

Newman, Hutchinson, e.a. ontzeggen eiken invloed aan
de segregatie in de middeleeuwen en wel voornamelijk omdat
niet alle leprozen werden afgezonderd en zij vrij mochten
bedelen in de steden.

Reeds in 1909 hebben Kayser en Ouwehand 37) zich tegen
het nuttig effect van isolatie uitgesproken. Zij vroegen wat nu
het resultaat van deze hardheid — de isolatie in de middel-
eeuwen — geweest is. Dat eerst tegen het einde der 16e eeuw
de lepra grootendeels uit Europa verdwenen was! Wanneer
dit het gevolg is geweest dier isolatie, dan iheeft zij wel lang-

Käyserss) ontzegt de isolatie eiken invloed ten goede.
Integendeel, door het bijeenbrengen van vele lijders in lepro-
zerieën, V/aar zij onder de meest ongunstige omstandigheden
leefden — voor de leprozerie in Neurenberg bv. moest de
bepaling gemaakt worden, dat ten minste eens in het jaar
de vloer gereinigd en met versch zand bestrooid moest wor-
den — werd niet alleen hun lijden verergerd, maar ontstond
daar een opeenhooping en vermeerdering van smetstoffen,
waardoor waarschijnlijk die hooggeroemde leprozerieën ware
brandpunten van besmetting zijn geworden. Käyser's opvat-
ting wordt, zooals reeds vermeld is, gesteund door Jeanselme,
al had de laatste, waar hij het heeft over „foyers d'expansionquot;
niet speciaal de leprozerieën op het oog.

Ook Molesworth 39) vraagt terecht: „how can we credit
the absurdly inadequate mediaeval regulations with any real
effect in the eradiation of leprosy from Europe, especially
when there was no hope of cure to induce disclosure of the
condition?quot;

Bargehr 'lo) vindt het zelfs bijna belachelijk, aan te nemen,
dat door de goede isolatie Europa bijna lepravrij is geworden.

Wanneer wij ons nu afvragen, of de afzondering der
lepra-lijders in de Middeleeuwen een oorzaak, om niet te
zeggen de voornaamste oorzaak, is geweest van het afnemen
der lepra, dan meen ik een ontkennend antwoord te moeten
geven. Ik kan mij zonder eenig voorbehoud scharen aan de
zijde van Käyser, die, voor zoover ik heb kunnen nagaan, de
eerste is geweest, die al heel wat jaren geleden op het nutte-
looze en wreede der middeleeuwsche isolatie heeft gewezen.

2e. Het onderzoek der verdachten werd verricht door
onbevoegden, waardoor ook niet-leprozen vaak opgenomen
werden en blootgesteld aan besmetting onder de gunstigst
denkbare omstandigheden.

3e. Afzondering werd alleen toegepast, wanneer er niet
te miskennen teekenen waren, die op lepra wezen. Wij kun-
nen dus als zeker aannemen, dat nog tal van niet herkende

afhankelijk warenquot;. Hij geeft een beschrijving van een Mid-
deleeuwsche stad en den bouw van huizen van dien tijd en
een denkbeeld van de toen heerschende toestanden, welke
gekenmerkt waren door een onbeschrijfelijke vervuiling. De
verwaarloozing van de lichamelijke reinheid werd als een
verdienste beschouwd. In de keuze van voedingsmiddelen
was men ook niet kieskeurig. Evenals de voeding was ook
de slaapgelegenheid buitengewoon onhygiënisch. Heele
gezinnen sliepen onder één deken.

De oorzaken van de geweldige uitbreiding van besmettelijke
ziekten in dien tijd moeten wij, volgens hem, dan ook zoeken
in de slechte hygiënische toestanden op woninggebied en de
onvoldoende voorziening wat betreft vuilafvoer en drinkwater.
Daarbij kwam dan nog het zuiver plaatselijke van de bestrij-
ding van ziekten, zoodat de uitgebreidste en meest passende
door een stad genomen maatregelen weinig effect hadden,
omdat in de onmiddellijke omgeving of in naburige steden
geen aandacht aan hygiënische maatregelen werd geschonken.
Ook was een factor het lijdelijk verzet en de onverschilligheid
der bevolking, die geen gelegenheid voorbij liet gaan om
maatregelen, die een inbreuk maakten op gewoonten, lief-
hebberijen en vrijheid van beweging, te overtreden.

Moquette vertelt van de middeleeuwsche toestanden
in Holland: ,,Het verblijf in legerkampen met hun onhy-
giënische toestanden gaf tot allerlei besmettelijke ziekten
aanleiding. Dysenterie kwam daar veelvuldig voor en lijders
aan rooden loop werden evenals de Lazaruszieken met huid-
uitslag ondergebracht in de pesthuizen. Van hygiëne had
men over het algemeen weinig begrip. In de lagere kringen
waren de hygiënische toestanden (natuurlijk) nog slechter
dan in de hoogere en de volksbuurten moesten dit tot haar
schade bij besmettelijke ziekten steeds ondervindenquot;.

,,Met het drinkwater was het soms ergerlijk gesteld; in
1635 klaagden verschillende eigenaars van huizen aan de
Binnenvest in Rotterdam, dat zij van geen schoon water
voorzien waren. Het water van de Vest veroorzaakte vol-
gens hen een ondraaglijken stank en deze toestand ,,soude
oorsaecke connen zijn van een groote sterftequot;.

Wanneer wij nu zulke toestanden beschreven vinden voor
landen als Holland, Engeland en Frankrijk, kunnen wij toch

moeilijk spreken van belangrijke en intensieve verbetering
der economische en hygiënische toestanden in middeleeuwsch
Europa en moge er dan al, vergeleken met voorafgaande
tijden, eenige vooruitgang geweest zijn, invloed op de vermin-
dering der lepra kunnen wij daaraan toch moeilijk toeschrijven.

Zooals bekend is, werd in 1348 en volgende jaren Europa
geteisterd door een epidemie van builenpest, waarvan naar
schatting een vierde tot een derde deel der bevolking het
slachtoffer werd. Heele steden en landstreken stierven vol-
komen uit. Van Gorcum weten wij b.v. dat in het jaar 1606
van de 7000 inwoners 1700 aan pest stierven. Muir en Lie
zijn overtuigd, dat de pest een enorm aandeel heeft gehad
in de eliminatie van de lepra. In Engeland stierf 50 % der
bevolking als slachtoffer dier ziekte. Nu beweert Muir, dat
geen snelle uitbreiding van lepra mogelijk is onder een
schaarsche bevolking.

Terecht echter merkt Molesworth 39) hiertegen op, dat het
niet gaat om de uitbreiding, maar om het voortbestaan der
lepra. Deze breidde zich uit onder de weinig dichte bevolking
van Brittanje, toen de ziekte geïmporteerd werd door de
Romeinen. Lepra verbreidt zich en wel alarmeerend onder de
schaarsche. oorspronkelijke bevolking van Australië op den |
huldigen dag. Molesworth vergelijkt het weinig bevolkte '
Cornwall en Schotland in 11400 met het door de pest gede-
populeerde Engeland. Toch kwam in Cornwall nog steeds
lepra voor tot het einde der 18e eeuw, niettegenstaande de
levensvoorwaarden dezelfde waren als in Engeland.

Meent Muir, vraagt Molesworth, dat de pest Schotland en
Noorwegen spaarde, terwijl ontzettende verwoestingen wer-
den aangericht in Engeland en Frankrijk? Wij weten even-
wel, dat Schotland en Noorwegen niet gespaard werden.
Wanneer dan geringe dichtheid der bevolking ten gevolge
van pest eenig belangrijk aandeel zou hebben gehad in het
afnemen der lepra in Frankrijk en Engeland, waarom zien
wij dat dan niet bij de nog minder dichte bevolking van
Cornwall en Schotland?

Eeuwen na de pest-epidemie was Cornwall nog weinig
dicht bevolkt vergeleken met het overige Engeland, dat aan

het einde der 17e eeuw dichter bevolkt was dan vroeger. En,
zooals reeds gezegd is, in Cornwall kwam nog altijd lepra
voor. Na de pest-epidemie kwam er volgens sommigen ver-
betering in de voeding en de hygiënische toestanden. Maar
er is geen enkele reden om aan te nemen, dat zulks in
Cornwall niet het geval geweest is of in mindere mate. En
toch, ondanks de steeds vooruitgaande economische en hy-
giënische toestanden, heerschte in Cornwall nog gedurende
drie eeuwen lepra. Trouwens in het 19e-eeuwsche Skandi-
navië, waar cultuur en hygiëne zeker een hooger peil bereikt
hadden, kwam ook nog steeds lepra voor.

Molesworth meent ook, dat gebleken is, dat de pest als
ziekte niet antagonistisch heeft gewerkt, omdat Indië, waar pest
ook heden ten dage voorkomt, nog steeds geteisterd wordt
door lepra.

Een vergelijking van de 15e-eeuwsche epidemische pest
met de hedendaagsche endemische pest in sommige tropische
landen gaat m.i. niet op. Er is een groot verschil tusschen
een plotselinge uitbarsting met tal van slachtoffers en enkele
beperkte ziektehaarden met een betrekkelijk klein aantal
sterfgevallen.

Bargehr 40) vindt het ook onwaarschijnlijk, dat de pest de
leprozen der Middeleeuwen gedecimeerd zou hebben en wel
omdat te Pelantoengan (Java) wel pest heerschte, maar de
leprozen vrijbleven.

Ondanks deze tegenwerpingen kunnen wij toch het feit
niet voorbijzien, dat de pest zeer zeker een groote slachting
aangericht moet hebben onder de weinig weerstand bezit-
tende lepralijders en zijn wij van meening, dat deze ziekte
wel degelijk een belangrijk aandeel heeft gehad in het afnemen
van het aantal leprozen. In deze opvatting word ik gesteund
door Hecker e.a. die ook volgens Prohn 27) met goede gron-
den er op wijst, dat „die Pestzüge, die wiederholt ganz
Europa so entvölkerten, dasz von den meisten Städten die
Hälfe der Bürger dahingerafft wurde, auch unter den
sowieso geschwächten und wenig widerstandsfähigen Lepro-
sen riesig aufräumten.quot;

Ik heb hier de opvatting van Molesworth uitvoerig weer-
gegeven, omdat in de eerste plaats blijkt, hoe weinig waarde
hij toekent aan den tot nu toe vrijwel algemeen erkenden

invloed van isolatie, verbeterde hygiënische en economische
toestanden en pest; maar vooral ook, omdat hij een geheel
andere kwestie in het geding brengt, waardoor hij meent de
vermindering der lepra te kunnen verklaren, n.1. de reeds
genoemde natuurlijke selectie.

Reeds in 1873 heeft Liveing (British med. Journ.) de
meening uitgesproken, dat lepra uitstierf, omdat de vatbaren
van een bevolking waren gesuccombeerd. Molesworth heeft
deze theorie nader uitgewerkt. Hij gaat uit van de volgende
praemissen:

1.nbsp;Er bestaan — afgescheiden van veranderingen door
ongunstige uitwendige invloeden — verschillen in den graad
van natuurlijken weerstand of omgekeerd van natuurlijke
vatbaarheid voor lepra e.a. ziekten van chronisch infectieuzen
aard.

2.nbsp;Deze natuurlijke weerstand of vatbaarheid is een ka-
rakteristieke eigenschap, die erfelijk is, maar niet per se
overgaat in denzelfden graad op het heele nageslacht.

Ter illustratie der eerste praemisse wijst hij op het verloop
der lepra op Nauru (Australië). Er brak daar een hevige
epidemie uit, waardoor 30 % der bevolking werd aangetast.
In 90 % der gevallen was het de gemengde of anaesthetische
vorm, hetgeen volgens Molesworth wijst op een groot weer-
standsvermogen. Er was dus onder deze maagdelijke bevol-
king een groot percentage met genoeg weerstand om de
infectie te weerstaan, bij anderen was deze evenwel onvol-
doende om hen tegen de ziekte te beschermen, maar belette
toch het optreden der zware vormen en ten slotte bleef dan
een kleine minderheid over met zoo geringen weerstand, dat
de ernstige nodulaire vorm zich ontwikkelde. Molesworth
concludeert daaruit, dat een natuurlijke aanleg om bacteriëele
infecties weerstand te bieden in wisselenden graad aanwezig
is en wordt overgeërfd.

Individuën met weinig weerstand krijgen de zware vormen
en sterven spoedig, personen met grooten weerstand ont-
loopen de ziekte. Daartusschen zou dan een groep zijn, die
door hun middelmatige resistentie de ziekte in een meer
chronischen vorm krijgt. Deze laatste groep zou minder af-
stammelingen krijgen, die óók weer minder weerstand hebben.
De consequentie hiervan zou dus zijn, dat de afstammelingen

van resistente ouders in grooter aantal in leven blijven dan
die van vatbare ouders.

Groote weerstand wordt niet per se overgeërfd en ook
niet altijd in denzelfden graad. Daarom zijn er belangrijke
verschillen wat betreft de resistentie van de tweede generatie,
die de ziekte ontloopen is. Maar waar generatie volgt op
generatie, worden de vatbare individuën geleidelijk uitgeroeid
en ten slotte is de gemiddelde weerstand van de overblijvenden
aanmerkelijk hooger dan die van het ras vóór de ziekte werd
ingevoerd. Dat wil niet zeggen, dat er geen vatbaren meer
zijn, maar de bodem leent zich minder goed voor het voort-
woekeren der ziekte, slachtoffers worden minder talrijk en
de manifestaties der ziekte worden minder acuut en minder
besmettelijk. Wanneer de ziekte opnieuw wordt ingevoerd,
zal zij waarschijnlijk uitsterven met degenen, die haar re-
introduceerden of zeker weinig slachtoffers maken.

Muir 39) kan zich met bovenstaande uiteenzetting niet
vereenigen. Alvorens deze theorie te aanvaarden wil hij, dat
Molesworth aantoont, dat kinderen van lepreuze ouders
vatbaarder zijn voor lepra dan die van ouders, welke aan de
besmetting blootgesteld waren zonder ziek te worden. Moles-
worth voert daartegen aan, dat natuurlijke weerstand van
ouders niet noodzakelijk in denzelfden graad op het kind
wordt overgebracht en dat deze weerstand niet het eenige
verdedigingsmiddel tegen lepra of andere infecties is. De
allergische verdediging veroorzaakt door opvolgende geringe
inoculaties, die onvoldoende zijn om de ziekte vasten voet
te doen krijgen, is ook een factor, waarmede rekening ge-
houden moet worden. Ook kan de natuurlijke weerstand ver-
minderd worden door het effect van andere ziekten of door
slechte voedingsvoorwaarden, maar deze verkregen vermin-
dering van den natuurlijken weerstand wordt niet overgeërfd.
Het best zou aan Muir's eisch voldaan worden door opzet-
telijke besmetting van kinderen. Maar zelfs indien zulks
toelaatbaar was en indien sommigen lepra zouden krijgen in
aansluiting aan zulk een inoculatie, zou dit resultaat toch
niet bewijzend zijn. Er zijn te veel factoren als grootte der
doseering van het infectieuze materiaal, leeftijd, algemeene
gezondheidstoestand, enz,, die het aanslaan der besmetting

beïnvloeden en daarom is eenige gevolgtrekking uit zulk een
experiment niet gewettigd.

Zonder eenigen twijfel, zegt Molesworth, mag het bewezen
geacht worden, dat na een reeks van generaties de individuën
van een familie, waarvan de meerderheid der leden resisent
geweest is, een belangrijk hoogeren gemiddelden weerstand
voor lepra hebben, dan die eener familie, waarvan de meer-
derheid vatbaar was. Bovendien zal de eerste familie talrijker
zijn. Zijn conclusies zijn:

Ie. Door gebruik te maken van de wetten der natuurlijke
selectie en vergelijking met dier-experimenten (Topley en
Wilson ¹) is aangetoond, dat de natuurlijke weerstand ver-
hoogd moet worden door de eliminatie van de groote meer-
derheid van vatbaren bij een besmet ras;

2e. de wijze, waarop lepra zich gedraagt is analoog met
het gedrag van andere ziekten als mazelen en tuberculose;

3e. natuurlijke weerstand geeft een verklaring voor van
den norm afwijkende voorvallen in de geschiedenis der
lepra²), die niet voldoende verklaard kunnen worden doet
eenige andere hypothese, tenzij toegegeven wordt, dat na-
tuurlijke weerstand eveneens een rol speelt;

4e. natuurlijke selectie is waarschijnlijk de domineerende
factor, waardoor Europa tegenwoordig vrij is van lepra.

Dat aan selectie invloed toegeschreven moet worden op
het voorkomen van infectieziekten, is niet te ontkennen. Van
Herwerden 42) zegt; dat zoowel in planten- als dierenrijk over-
erving van erfelijken weerstand bekend is. Zij wijst op de
proeven bij muizen door de Hagendoorn's als eerste voor-
beeld van dergelijken weerstand tegenover een infectie met
etterbacillen en op een overeenkomstige wijze van overerving,
die bij kippendiphtherie is gevonden. Het is, volgens haar
niet aan te nemen, dat de mensch hierop een uitzondering

1nbsp; Proeven van Topley en Wilson (The Principle of Bacteriology
1929) geciteerd naar Molesworth:

Een endemie van muizentyphoïd in een troep muizen verhoogt den
gemiddelden weerstand der afstammelingen vergeleken met dien hunner
voorouders en is een demonstratie van de eliminatie door de natuur
van de vatbaren.

2nbsp;♦*) Welke van den norm afwijkende voorvallen wordt niet nader
aangeduid. Misschien wordt wel bedoeld het weinig voorkomen van con-
jugale besmetting (zie later) of het feit dat in een gezin slechts één
huisgenoot lepra krijgt.

van resistente ouders in grooter aantal in leven blijven dan
die van vatbare ouders.

Groote weerstand wordt niet per se overgeërfd en ook
niet altijd in denzelfden graad. Daarom zijn er belangrijke
verschillen wat betreft de resistentie van de tweede generatie,
die de ziekte ontloopen is. Maar waar generatie volgt op
generatie, worden de vatbare individuën geleidelijk uitgeroeid
en ten slotte is de gemiddelde weerstand van de overblijvenden
aanmerkelijk hooger dan die van het ras vóór de ziekte werd,
ingevoerd. Dat wil niet zeggen, dat er geen vatbaren meer
zijn, maar de bodem leent zich minder goed voor het voort-
woekeren der ziekte, slachtoffers worden minder talrijk en
de manifestaties der ziekte worden minder acuut en minder
besmettelijk. Wanneer de ziekte opnieuw wordt ingevoerd,
zal zij waarschijnlijk uitsterven met degenen, die haar re-
introduceerden of zeker weinig slachtoffers maken.

beïnvloeden en daarom is eenige gevolgtrekking uit zulk een
experiment niet gewettigd.

2e. de wijze, waarop lepra zich gedraagt is analoog met
het gedrag van andere ziekten als mazelen en tuberculose;

3e. natuurlijke weerstand geeft een verklaring voor van
den norm afwijkende voorvallen in de geschiedenis der
lepra²), die niet voldoende verklaard kunnen worden doot
.eenige andere hypothese, tenzij toegegeven wordt, dat na-
tuurlijke weerstand eveneens een rol speelt;

4e. natuurlijke selectie is waarschijnlijk de domineerende
factor, waardoor Europa tegenwoordig vrij is van lepra.

Dat aan selectie invloed toegeschreven moet worden op
het voorkomen van infectieziekten, is niet te ontkennen. Van
Herwerden 42) zegt, dat zoowel in planten- als dierenrijk over-
erving van erfelijken weerstand bekend is. Zij wijst op de
proeven bij muizen door de Hagendoorn's als eerste voor-
beeld van dergelijken weerstand tegenover een infectie met
etterbacillen en op een overeenkomstige wijze van overerving,
die bij kippendiphtherie is gevonden. Het is, volgens haar
niet aan te nemen, dat de mensch hierop een uitzondering

1nbsp; Proeven van Topley en Wilson (The Principle of Bacteriology
1929) geciteerd naar Molesworth:

Een enderaie van muizen typhoid in een troep muizen verhoogt den
gemiddelden weerstand der afstammelingen vergeleken met dien hunner
voorouders en is een demonstratie van de eliminatie door de natuur
van de vatbaren.

2nbsp; Welke van den norm afwijkende voorvallen wordt niet nader
aangeduid. Misschien wordt wel bedoeld het weinig voorkomen van con-
jugale besmetting (zie later) of het feit dat in een gezin slechts één
huisgenoot lepra krijgt.

zou maken. Men mag verwachten, dat ook bij dezen een
regelmatige overerving van den natuurlijken weerstand van
het organisme tegenover kiemen uit de buitenwereld te eeniger
tijd zal worden aangetoond. Dat er bij den mensch een
erfelijke immuniteit voorkomt, staat vast. En zooals bij de
proeven met muizen één muizenras meer weerstand bleek te
hebben tegen een bepaalde infectiekiem dan het andere, is
ook gebleken dat bij de menschenrassen eveneens een on-
gelijke gevoeligheid bestaat.

Over het algemeen zijn Joden minder gevoelig voor acute
infectieziekten, maar gevoeliger voor constitutie ziekten dan
andere bevolkingsgroepen. Men moet steeds bij een mindere
vatbaarheid aan de mogelijkheid denken, dat door uitsterven
op den duur de aanvankelijk vatbaren worden uitgeschakeld
en alleen de weerstandbiedenden zich vermenigvuldigen.

Aldus wordt vermoedelijk verklaard, welk een verwoesting
een in Europa betrekkelijk onschuldige ziekte als mazelen kan
aanrichten te midden van een korten tijd met de Westersche
beschaving in aanraking gebrachten volksstam. Zelfs wanneer
men de Joden vergelijkt met de overige bevolking wat betreft
den natuurlijken weerstand, moet men bedenken, dat de
verhoudingen in het Ghetto eeuwenlang niet dezelfde zijn
geweest als daarbuiten. Het is mogelijk, dat tuberculose en
acute infectieziekten daar in den loop der tijden grootere
verwoestingen hebben aangericht dan elders en daardoor
selectief hebben gewerkt, waarbij de meer weerstand-bieden-
den werden gespaard. Aanpassing ten gevolge van selectie
kan aldus de oorzaak worden van een verkregen erfelijk vast-
gelegden weerstand in een bevolkingsgroep.

Zij heeft hierbij echter uitsluitend infectieziekten op het
oog, die op jeugdigen leeftijd den dood veroorzaken (in
ernstige gevallen).

Hoe aanlokkelijk de selectie-theorie ook is, toch zijn er wel
bezwaren om haar toepasselijk te verklaren op lepra.

In de eerste plaats gaat het voor lepra niet op, dat de
zware vormen niet lang in leven blijven. Van spoedig suc-
combeeren is, mits er geen complicaties bijkomen, slechts bij
uitzondering sprake. Er is wel geen ziekte bekend, waar het
verloop, ook bij ernstiger vormen zoo uiterst chronisch is.
Verder is het nog de vraag, of lepralijders, die hun ziekte in

een ,,meer chronischen vormquot; krijgen, inderdaad minder na-
geslacht verwekken, ^Vel is waar zou volgens sommigen
lepra de productiviteit der mannen verminderen en zou ook
vooral de tubereuze vorm na verloop van tijd de sexuëele
potentie van den man doen afnemen, maar er bestaan tot
heden geen betrouwbare statistieken, die zulks bevestigen.

Voor lepreuze vrouwen is Lampe 4) zelfs tot een andere
conclusie gekomen. De vruchtbaarheid van de in Groot-Cha-
tillon (Suriname) geïsoleerde inlandsche melaatsche vrouw is
niet alleen niet geringer, maar zelfs grooter dan van de niet-
melaatsche vrouw in Suriname. Ook moeten wij niet vergeten,
dat in tropische landen de inheemschen gewoonlijk op jeug-
digen leeftijd trouwen, zoodat er gelegenheid te over is, ook
voor latere leprozen, om nakomelingen te verwekken.

Volgens mijn meening kunnen wij aan de natuurlijke
selectie alleen bij acuut verloopende ziekten een belangrijke
rol toeschrijven, en wel omdat dan inderdaad veel aangetasten
vóór den geslachtsrijpen leeftijd succombeeren.

Wanneer de vatbare individuën geleidelijk uitgeroeid wor-
den en ten slotte de gemiddelde weerstand der overblijvenden
belangrijk hooger is dan die van het ras vóór den invoer der
ziekte en er volgens Molesworth, wel is waar nog vatbaren
zijn, maar de bodem zich minder goed leent voor het voort-
woekeren der ziekte, de slachtoffers minder talrijk worden,
enz., hoe verklaart hij dan het na zooveel eeuwen onbelem-
merd voortbestaan der lepra bv. in China? En is er dan in
andere tropische landen een merkbare spontane afneming?
Zou dan zijn selectie-theorie alleen maar toepasselijk zijn
voor Europa?

Rogers die de drastische maatregelen tegen de lepra
in de middeleeuwen, te weten: ontnemen van civiele rechten,
echtscheiding, isolatie, speciale kleeding, verbod van toegang
in kerken en herbergen — tenzij afgescheiden van andere
bezoekers — „all highly effectiv measuresquot; noemt, ontkent
eveneens, dat het verdwijnen der lepra toeges'chreven kan
worden aan verkregen immuniteit. Hij wijst er terecht op, dat
het, wanneer in Indië of andere Oostersche landen Euro-
peanen blootgesteld zijn aan besmetting met lepra-bacillen,
gebleken is^ dat zij even vatbaar zijn voor de ziekte als de

Juist is gebleken Molesworth's uitspraak, dat de ziekte,
wanneer zij opnieuw wordt ingevoerd, waar zij uitgestorven
was, ook weer verdwijnt met degenen, die haar re-introdu-
ceerden. Maar is daarvoor natuurlijke selectie noodig? Is
misschien de bekende uitlating van Hansen, dat het beste
voorbehoedmiddel tegen lepra zeep is, niet een meer voor de
hand liggende verklaring?

Het voorafgaande brengt mij tot de conclusie, dat nóch
aan de isolatie, nóch aan de zoogen. verbeterde hygiënische
en economische toestanden, nóch aan de natuurlijke selectie
een overwegende invloed op den achteruitgang der lepra in
de Middeleeuwen kan worden toegeschreven.

Daarentegen kan ik wel aannemen, dat de pest een zoo-
danige slachting onder de lepralijders heeft aangericht, dat
hun aantal belangrijk verminderd is. Bewezen is dit echter
allerminst, want ten tijde van het uitbreken der pest-epidemie
heeft de lepra-epidemie tevens haar hoogtepunt bereikt.

Ik moet erkennen op de beide in den aanvang van dit
hoofdstuk gestelde vragen geen afdoend antwoord te kunnen
geven. Wij weten niet, waarom de lepra zich in de Middel-
eeuwen zoo sterk uitbreidde; wij kunnen ook niet met eenige
zekerheid bepaalde factoren aansprakelijk stellen voor het
verdwijnen der ziekte. Wel is ons duidelijk geworden, dat
van een consequente afzondering der lijders geen sprake
geweest is en deze zeker geen merkbaren invloed op de ver-
mindering heeft kunnen hebben.

De strijd tegen de lepra in tropische landen is eerst aan-
gebonden, nadat de kolonisatie en de daarmede min of meer
gelijken tred houdende geneeskundige verzorging der inland-
sche bevolking vorderingen maakte {18e eeuw). Vóór dien
tijd kon er moeilijk gesproken worden van bestrijding. Lepra-
lijders werden uit hun dorpen verbannen, ook wel levend
begraven of verbrand, maar de reden hiervoor was meer hun
ongeschiktheid om te werken en hun afzichtelijkheid, dan
de vrees voor besmetting.

De wijze van bestrijding was eertijds afhankelijk van de
wisselende inzichten omtrent erfelijkheid of besmettelijkheid
der ziekte. Sinds het oogenblik, dat de besmettelijkheid op
wetenschappelijke gronden vaststond is het hoofdwapen in
den strijd, in navolging der middeleeuwsche bestrijding, de
isolatie geweest. Door isolatie van de zieken, die men te recht
of ten onrechte voor het meest besmettelijk hield, zou het
aantal besmettingsbronnen verminderen en daarmee de lepra
doen afnemen. In hoever deze opvatting juist is geweest, zal
blijken.

Het is voor het doel van dit geschrift niet noodig een
overzicht te geven van de wijze van bestrijding in alle landen,
waar lepra nog endemisch iieerscht. Ik zal volstaan met
enkele voorbeelden van georganiseerde lepra-bestrijding,
waarvan men tot voor korten tijd meende, dat zij tot vermin-
dering der ziekte zou leiden, om van uitroeiing niet te spreken.

Een werkelijk grootsch opgezette lepra-campagne, zooals
nergens ter wereld is vertoond, is wel die op de Philippijnen.
Tot Voor korten tijd was hierover maar één roep; men was
er van overtuigd, dat men hier op den goeden weg was en

in 1906 werd op het eiland Palawan door den toenmaligen
Directeur van den Openbaren Gezondheidsdienst Heiser een
leprozerie ingewijd met 500 leprozen. Dit gedeelte van het
eiland, bestemd voor afzondering van lepralijders, heet Culion
en is meer algemeen bekend als de „Culion-kolbniequot;.

Er bestonden voor dien tijd enkele kleine inrichtingen in
Manilla, Cebu en Naga, die eigenlijk voor de lepra-bestrijding
van geen belang waren. Oorspronkelijk was de lepra-kolonie
Culion op bescheiden schaal ingericht; de lijders werden
ondergebracht in primitieve bamboewoningen. Ten gevolge
van de moeite die men had om werkvolk te krijgen, duurde
het zelfs nog 10 jaren, eer dusdanige veranderingen konden
aangebracht worden, dat het geleidelijk een modelinrichting
werd. In 1922 kwamen op last van den Gouverneur-Generaal
Wood, die een sterk voorstander van isolatie was, nog be-
langrijke verbeteringen en uitbreidingen tot stand.

De fameuze Culion lepra-kolonie is het grootste en best
geoutilleerde leprozorium der wereld. Het is bijna een stad,
heeft 47 betonnen gebouwen en de patiënten bezitten meer
dan 600 eigen huizen in het dorp of in het land-district. Voe-
ding, kleeding, zindelijkheid en hygiëne laten er niets te
wenschen over. Behoudens een zekere mate van discipline
hebben de bewoners volledige vrijheid. De lijders zijn ver-
plicht, zich te laten behandelen; zij zijn vrij om al dan niet
te werken, maar het laatste wordt aangemoedigd uit hygiëni-
sche overwegingen en gestimuleerd door een geldelijke be-
looning. Volgens De Souza i'i') zijn de leprozen in Culion
tevreden en gelukkig. Rev. Oldrieve van Britsch-Indië be-
weerde, dat Culion het „Paradijsquot; der leprozen is.

Beïnvloed door een overdreven optimisme, een verschijnsel
dat ook bij verschillende leprologen in andere landen is waar-
genomen, beweerde Heiser al in Augustus 1909, dat sedert
het begin der isolatie in Mei 1906, de lepra met meer dan
50 % was afgenomen.

Evenals in Hawaiï voorzagen de medische autoriteiten
enkele jaren na het begin der campagne resultaten, die door
de werkelijkheid niet bevestigd zijn.

werd, alle uitgesproken gevallen vast te houden en te isoleeren,
maar bovendien ook verdachte gevallen, wanneer ten minste
het bacteriologisch onderzoek op lebrabacillen positief uitviel.

In 1908 werd het totaal leprozen in den Philippijnschen
Archipel geschat op 2708. Er waren tot dat jaar reeds 3095
afgezonderd in Culion, waarvan er 1922 gestorven waren. De
Geneeskundige Dienst gaf in 1909 als totaal op 2273 lepra-
lijders en constateerde, dat de lepra klaarblijkelijk verminderd
was van 1 op 2000 tot 1 op 2800 inwoners en het rapport
van dien dienst in 1910 zegt, dat met uitzondering van de
leprozen van de Moro-provincie en enkele op zichzelfstaande
gevallen hier en daar, alle leprozen van de Philippijnen
afgezonderd zijn.

Op 31 December 1910 waren in Culion van de tot dien
datum opgenomen 5403 lijders nog 2172 aanwezig, maar van
1911 tot 1925 werden nog 10734 leprozen meer opgenomen.
Dit bewijst wel, dat de medische autoriteiten het geheel ver-
keerd hadden ingezien, en hierop werd ook in 1923 door
Guerrero i^) met nadruk gewezen. Hij beweerde, dat de
endemische lepra nog steeds op de Philippijnen in volle acti-
viteit bestond en durfde voorspellen, dat zij nog heel wat
jaren door zou gaan, hare verwoestingen aan te richten,
totdat de autoriteiten, aangewezen om hierin te voorzien, hun
campagne van afzondering zouden wijzigen. „And it is to
be noted, that the isolement is not spontaneous, nor voluntary,
but is forced and carried out with violence and coercionquot;.

En aangezien 59,8 % van de 14341 afgezonderde leprozen
(1906 t/m. 1922) de ziekte minstens al drie jaar hadden
voor hun opneming, is een dergelijke bestrijding, volgens
Guerrero, gedoemd tot mislukking, want: „all lepers before
their isolation disseminate the infection to one or more per-
sons, with whom they had become more or less intimately
related in their own district and that despite the very rigid
isolation campaign, leprosy in he Phillipine Islands is as yet
far from having entered into its period of declinequot;. Ook ves-
tigde Guerrero toen reeds de aandacht op de noodzakelijkheid
van medische controle der contacten, waarvan hij terecht
zegt, dat zonder deze controle, uitroeiing der lepra onmogelijk
zal blijken.

Burnet 43) rapporteerde, dat men tot 1923 in de meening
verkeerde, dat alle bekende leprozen in Culion geïsoleerd
waren en dat de lepra nu spoedig zou afnemen, maar door
het ontbreken van een behoorlijke telling had men er geen
flauw idee van, hoeveel onbekende zieken zich nog schuil
^ hielden. Gedurende 15 jaar verminderde het aantal jaarlijk-
sche opnemingen niet en men moest wel tot de conclusie
komen, dat de lepralijders vóór hun afzondering de ziekte
verbreidden en dat de gedwongen isolatie niet aan haar doel
beantwoordde.

Heeft het kostbare Culion-experiment ten slotte bijgedra-
gen tot vermindering der lepra op de Philippijnen? Hassel-
mann i^) heeft in een voordracht, tijdens de lepra-conferentie
in Shanghai in 1932, als zijn meening te kennen gegeven, dat
de Philippijnen een goed voorbeeld zijn van een tropisch land
waar strenge, gedwongen afzondering heeft bestaan, maar
dat ondanks den grooten steun van den Gouverneur Wood
en diens overtuiging, dat gedwongen isolatie de eerste plaats
moest innemen bij de campagne tegen lepra, deze maatregel
totaal gefaald heeft en niet in staat is geweest, het voorkomen
van lepra en het aantal jaarlijksche opnamen van nieuwe
gevallen merkbaar te reduceeren. „Compulsory segregation
has utterly failed, sofar, in the Philippine Islands to result
in any noticeable decrease of leprosy as well as in the number
of annual admissions of new cases.quot; Als bewijs daarvoor gaf
^ hij een overzicht der opgenomen patiënten van 1915 tot en

Aantal nieuwenbsp;^ , ,
jaarl. opgenomen Ontslagen
gevallen.

Wat de kosten aangaat deelde hij mede, dat het totale
budget voor 1931 uitgegeven door den Gezondheidsdienst
4,195,362 Pesos (2 Pesos = 1 $) bedroeg. Hiervan werd het
enorme bedrag van 1,195,362 Pesos besteed voor lepra-
bestrijding, d.i. ongeveer 32 % van het totale jaarlijksche
budget.

De lepra-kolonie Cuhon is door de belangrijke bedragen
er aan ten koste gelegd de beste inrichting van de heele
wereld geworden en heeft tevens op groote schaal de moge-
lijkheden, maar ook de bezwaren van gedwongen, streng
doorgevoerde isolatie bewezen. Het kostbare experiment in
Culion heeft zeker resultaten van veel beteekenis opgeleverd,
zoowel wat betreft het verrichte klinische als het patholo-
gische onderzoek, maar wanneer wij rekening houden met
het aantal jaarlijksch opgenomen patiënten, dat toch duidelijk
een vermeerdering der lepra-gevallen aangeeft, dan kunnen
wij de les, die daaruit te leeren valt, niet over het hoofd zien,
n.1. dat de bestrijding met deze methode op den verkeerden
weg is. Over het vraagstuk der „arrestedquot;, inactieve, negatieve
gevallen zegt Hasselmann, dat bij nauwkeurige controle een
groot aantal recidieven werd ontdekt bij ontslagen lijders, die
genezen waren verklaard.

Uit de officiëele cijfers van den Gezondheidsdienst blijkt,
dat de oplossing van dit vraagstuk niet zoo eenvoudig is. Er
werden gedurende de jaren 1922 tot 1930 niet minder dan
2266 negatieve gevallen ontslagen. In het district Cebu kon
van 237 dier negatieven slechts 50 % worden nagegaan en
daarvan meldde zich niet meer dan 36 % meer of minder
regelmatig voor behandeling, d.i. minder dan 1/5 van het
geheele aantal „geparoleerdequot; lijders. Een andere controle in
Manila, Rizal, Bulacan en andere plaatsen betrof 948 nega-

tieven, waarvan 67 % (639) kon worden nagegaan. Hiervan
meldde zich slechts 28 % wekelijks voor onderzoek en be-
handeling. Volle 69 % of 441 van de 639 werden, sinds zij
,,geparoleerdquot; waren, niet meer onderzocht.En dat in de
goed georganiseerde Philippijnen en ondanks wettelijke
voorschriften. Een derde gedeelte der wegblijvers woonde
dicht bij de ,,dispensary-stationsquot;, zoodat zij gemakkelijk
hadden kunnen komen, indien zij gewild hadden.

Er zijn teekenen, die er op wijzen, dat de medische auto-
riteiten de mislukking van hun stelsel ook inzien en een
anderen koers bij de lepra-bestrijding zullen inslaan.

Onder invloed van een toenemende oppositie tegen het
bestuur van den Gouverneur Wood en van het programma
der lepra-campagne in Britsch-Indië werd in 1925 een andere
oplossing gezocht en gevonden in het zoogen. ,,dual planquot;.
De bezwaren der oppositie waren geformuleerd in de vol-
gende punten:

c.nbsp;de strijd tegen lepra is niet zoo belangrijk als tegen
tuberculose of malaria.

Het „dual planquot; wil de lijders, waarvan redelijkerwijs ver-
wacht mag worden, dat behandeling succes zal hebben, ver-
wijzen naar een behandelings-station, waar zij te allen tijde
bereikbaar zijn voor een eventuëele klinische behandeling. De
groote afstand van Culion, waardoor de lijders uit het ver-
band met familie en vrienden gerukt worden, is een der
handicaps der anti-lepra campagne gebleken. Daarom over-
weegt men de oprichting van verschillende stations in de
belangrijkste lepra-centra. Wanneer na behoorlijke observatie
niet verwacht mag worden, dat behandehng nog iets kan
bereiken, hetzij wegens een te ver gevorderd stadium der
ziekte, hetzij wegens complicaties, volgt overplaatsing naar
een lepra-kolonie (Culion), Het „dual planquot; werd 1925 aan-
genomen, maar is nog pas in zijn eerste begin van uitvoering.
Voorloopig ontbreken de noodige fondsen om het in al zijn
consequenties toe te passen.

verwacht, dat de zieken zich eer zullen aanmelden, de in-
fectiebronnen verminderen en dus minder nieuwe besmettin-
gen plaats vinden. Bovendien zullen de begingevallen door
behandeling spoediger bacillenvrij worden en korter ver-
pleging behoeven.

In den laatsten tijd wordt ook overwogen, het Britsch-
Indische stelsel aan te passen aan dit plan als een adjunct
van waarde.

De zoogen. „paroledquot; leprozen, worden op zekere voor-
waarden ontslagen. In verband met de in 1921 heerschende
opvatting der medische autoriteiten op de Philippijnen, dat
lepra binnen betrekkelijk korten tijd te genezen was, werd
in 1932 voor de ,,geparoleerdenquot; het volgende bepaald:

Ie. alle lepralijders, die na behandeling, gedurende drie
achtereenvolgende klinische en bacteriologische onderzoeken
binnen anderhalve maand, bacillen-negatief zijn, worden in
quarantaine geplaatst;

3e. na de quarantaine worden zij, mits nog steeds in alle
opzichten negatief, op ,.paroolquot; ontslagen, op voorwaarde,
dat zij zich 18 maanden lang op vastgestelde tijden melden
voor onderzoek en zoo noodig voor behandeling;

4e. na twee jaar wordt hun vrijheid van beweging grooter;
zij moeten zich dan alleen nog gedurende een jaar alle twee
maanden melden bij de plaatselijke geneeskundige autoriteiten;

5e. alle voorwaardelijk in vrijheid gestelden moeten zor-
gen, dat hun woonplaats steeds bekend is.

Voor kinderen van lepreuze ouders zijn in 1925 speciale
verordeningen uitgevaardigd.

De in Culion geboren kinderen worden na de geboorte
niet dadelijk van de ouders weggenomen; men vreest de be-
zwaren der kunstmatige voeding. Eerst na 6 maanden worden
zij overgebracht naar een „nurseryquot; buiten de kolonie, waar
zij twee jaren blijven. De kinderen, die lepra-verschijnselen
vertoonen, gaan terug naar Culion, de anderen komen na hun
twee-jarig verblijf in een kinder-kolonie bij Manila. (Hiervan
vertoonden na verloop van tijd ook nog ongeveer 25 %
klinische yerschijnselen).

Kinderen van lepreuze ouders worden minstens alle vier
maanden onderzocht. Alle verdachte kinderen worden ge-

durende drie jaren behandeld; blijven zij steeds in alle op-
zichten negatief, dan worden zij „paroledquot; als de volwassenen.

De moeilijkheden, die de poliklinische behandeling dezer
geparoleerden oplevert, te weten de kostbaarheid, het gebrek
aan personeel en de weinige medewerking der bevolking, zijn
oorzaak, dat de Philippijnsche school nog steeds in hoofdzaak
segregationist is gebleven. Maar zij ziet wel degelijk in, dat
afzondering alleen, zelfs met goede behandeling, de lepra
nooit zal doen verdwijnen.

Ook op Hawaiiquot; stond tot heden bij de leprabestrijding de
gedwongen isolatie als eerste en voornaamste punt op het
programma.

Hawaiquot;iquot; heeft een uitstekend, zacht klimaat en behalve lepra
komen er bijna geen tropische ziekten voor. De eerste mede-
deeling over lepra werd gedaan door een Engelschen zen-
deling, die in 1823 schreef: „The inhabitants are subject to
various diseases and most of them are more or less disfigured
by eruptions and ulcers, and a great many looks leprous.quot;
De eerste door deskundigen waargenomen gevallen, dateeren
van omstreeks 1835, maar in '64 was er een duidelijke toe-
neming en werd isolatie voorgesteld als fundamenteele maat-
regel van prophylaxis en bestrijding.

In 1865 werden twee etablissementen voor isolatie opge-
richt: bij Honolulu, het Kalihi hospitaal, voor lichte gevallen
en op het eiland Molokai, de leprakolonie Kalaupapa, voor
ongeneeslijken. Sedert 1931 is te Honolulu ook een poli-
kliniek voor controle en behandeling.

De bekende Vader Damien ging in 1873 naar Kalaupapa;
er waren toen 816 leprozen. Pitch en Mouritzi'^) beweren
van dien tijd: „they lived like animals in the most lawless
sexual liberty, without both religion and law.quot; Vader Damien
bracht hierin een groote verandering; uit een oogpunt van
moraliteit behaalde hij volgens De Souza een der grootste
overwinningen.

Aan een rapportai) uitgebracht door den ,,Surgeon-Ge-
neralquot; van den Gezondheidsdienst der Vereenigde Staten,
wordt het volgende ontleend:

Den 30en Juni 1932 waren onder behandeling of medisch
toezicht in hospitaal, kolonie of tehuis:

Het is natuurlijk niet te zeggen, hoeveel lepralijders zich
verborgen houden of hoeveel als zoodanig niet herkend zijn,
maar naar schatting komen op elk bekend geval twee niet
bekende gevallen voor. Dat dit aantal inderdaad groot is,
mag afgeleid worden uit het feit, dat gedurende de laatste
vijf jaar jaarlijks gemiddeld ongeveer 50 nieuwe lijders onder
behandeling kwamen, waarvan de meesten al verscheidene
jaren ziek waren. Een groot aantal zieken beweegt zich vrij
onder de gezonde bevolking en Cumming zegt, dat het juist
deze categorie der leprozen is, die in werkelijkheid het moei-
lijke probleem der bestrijding vormt.

Merkwaardig is, dat gedurende de laatste veertig jaren
de lepra in Hawaiï afgenomen is, hetgeen o.a. blijkt uit on-
derstaande opgaven:

Aantal jaarlijks opgenomen per 1000 bevolking:
Alle rassen: 1910—1919. 1920—1929. 1926—1930.

Het gemiddelde jaarlijksche cijfer der opgenomenen per 1000
van de bevolking gedurende de afgeloopen 20 jaren (1910
— 1930) is klaarblijkelijk 50 % teruggeloopen. Toch is het
nog te hoog. Cumming heeft berekend, dat dit voor de Ver-
eenigde Staten zou neerkomen op 19200 jaarlijksche opne-
mingen.

Wettelijke voorzieningen voor afzondering bestaan in
Hawaiï reeds sedert 1865. De op heden bestaande voor-
schriften, waaronder verplichte opneming, dateeren van 1925
en hun doel wordt omschreven als: bestrijding en uitroeiing
der lepra als besmettelijke ziekte.

Van 1866 tot 1930 werden ongeveer 7700 lepralijders op-
genomen. Volgens de opvatting der geneeskundige autori-
teiten is de isolatie het voornaamste bestrijdingsmiddel, „the

Evenals op de Philippijnen bestaat ook in Hawaiï het
stelsel van voorwaardelijk ontslag, dat gebaseerd is op de
mogelijkheid van geregelde controle en her-opneming bij
eenig teeken van hernieuwde activiteit der ziekte. In aan-
merking voor voorwaardelijk ontslag komen alleen lijders,
die klinisch en bacteriologisch symptoomloos zijn gedurende
minstens twee maanden en bovendien bacteriologisch negatief
gedurende zes opvolgende twee-wekelijksche onderzoekingen.
Ook moeten zij bereid en geschikt bevonden worden om met
de geneeskundige autoriteiten samen te werken, in bevredi-
gende sociale omstandigheden verkeeren en in eigen onder-
houd kunnen voorzien. Zij mogen niet met voor anderen
bestemd voedsel omgaan en ook niet leven of in betrekking
zijn op plaatsen, waar voedsel wordt verkocht. Zij verplichten
zich, op vastgestelde tijden en plaatsen op te komen voor
controle.

Ofschoon deze ,,parolingquot; nu al verscheidene jaren wordt
toegepast, kan men zelfs niet met benaderende zekerheid be-
slissen, of zij eenig nuttig effect heeft gehad. Sommigen zijn
van oordeel, dat het te vroeg geschiedt en dat een langere
opsluiting minder kans op instorten geeft; a»deren argumen-
teeren, dat hoop op ontslag in afzienbaren tijd de leprozen er
toe brengt, zich eer te melden en zij niet wachten, tot de ziekte
niet meer te verheimlijken is. Een andere meening is, dat door
hygiënische voorlichting van de bevolking de mogelijkheid
bestaat, met zekere restricties, alle lepralijders vrij te laten,
uitgezonderd de invaliden of zieken met complicaties, waar-
voor ziekenhuis-behandeling beslist noodig is.

Even belangrijk als de controle van ontslagen patiënten is
de controle van gezins-contacten. Men is hiermee eerst korten
tijd bezig op het eiland Oahu, op de andere eilanden wordt
er feitelijk niets aan gedaan. In het afgeloopen jaar — 1931 ■—
werden niet meer dan 195 contacten onderzocht. Men heeft
de overtuiging, dat 10—30 % der leprozen spoediger herkend
zou worden door een uitgebreid onderzoek in die richting.

Cumming concludeert ten slotte, dat de aanhouding van
verdachten en de controle van gezins-contacten en ontslagen
patiënten essentiëele maatregelen zijn voor de bescherming

van den algemeenen gezondheidstoestand en dat ook vooral
aandacht besteed moet worden aan kinderen jonger dan 15
jaar.

Op het oogenblik ontbreekt behoorlijke organisatie om aan
deze desiderata te voldoen. Dit blijkt wel uit het feit, dat
er meer lepralijders vrij rondloopen, dan er onder toezicht
zijn en dat van honderden contacten slechts een klein
aantal onderzocht is. Van de levensomstandigheden van het
meerendeel dier personen en van hun invloed op de verbrei-
ding der lepra is niets bekend.

In verband met het groote aantal recidieven spreekt Cum-
ming van ,,rather unsatisfactory resultsquot; en in 1930 na drie
en een half jaar een groot aantal ontslagen leprozen gecon-
troleerd te hebben, geloofden de Hawaiïsche leprologen niet
meer aan definitieve genezing door de chaulmoogra-producten.
Zij wilden niet meer weten van onvoorwaardelijk ontslag; de
voorwaardelijk ontslagen patiënten moeten onbepaalden tijd
onder geneeskundige controle blijven. Wel kan er een tijde-
lijke stilstand der ziekte zijn, maar genezing bestaat niet.
..Once a leper, always a leper (Wayson)quot;.

De Souzai7) stelt de onvoldoende behandeling vóór ont-
slag, het staken der behandeling nà ontslag en de onhy-
giënische levenswijze (alcoholmisbruik, sexuëele uitspattingen,
onvoldoende voeding) aansprakelijk voor de recidieven.

Ofschoon de leprologen van Hawaiï van huis uit segrega-
tionist zijn, beginnen zij nu toch ook aan het nuttig effect
der afzondering te twijfelen. Niettegenstaande verandering
in de getalsgewijze verhouding der verschillende rassen onder
de bevolking (in hoofdzaak toe te schrijven aan vermindering
der eigenlijke Hawaiïsche bewoners en import van Philippij-
nen, die zeer gevoelig zijn voor lepra), is er een afneming
der gemiddelde jaarlijksche opgenomen gevallen. Zij durven
deze echter niet toeschrijven aan de isolatie. Het aantal ge-
isoleerden is heden (1930) even groot als in de jaren 1865—
1885. Wanneer ondanks toeneming der Philippijnsche bevol-
king toch een geringe afneming der lepra geconstateerd werd,
schrijven zij deze eer toe aan verbeterde hygiënische en
economische toestanden en gelooven zij, dat dan ook in de
toekomst nog meer verbetering verwacht mag worden. Toch
willen zij de isolatie bestendigen, vooral voor de studie van

Ondanks de onbevredigende resultaten der isolatie op de
Philippijnen en de Hawaiï-eilanden is het standpunt, dat in
Japan tegenover de lepra wordt ingenomen niet veel gewij-
zigd. Burnetts) spreekt dan ook van een ,,Application com-
pléte d'un système de ségrégationquot;.

Op de eerste Internationale lepra-conferentie in 1897 werd
het aantal leprozen in Japan door Prof. Kitasato geschat op
20.000. Dit betrof 37 provincies, maar hij liet 10 andere
provincies buiten beschouwing, waaronder Osaka, dat altijd
een belangrijke leprahaard geweest is.

Rogers 8) schat het aantal leprozen op meer dan 100.000,
maar geeft toe, dat er voor eiken bekenden lepralijder min-
stens één onbekende bijgerekend moet worden. De meeningen
loopen hierover nogal uiteen, want andere leprakenners be-
weren, dat het aantal bekende leprozen vermenigvuldigd
quot;moet worden met twee, drie, vijf, ja zelfs met tien om tot het
juiste aantal te komen. Het komt er ten slotte op neer, dat
wij zelfs bij benadering niet weten, hoeveel lepralijders er
eigenlijk zijn. En dit geldt niet alleen voor Japan.

Satow b.v. gaf in 1925 voor Japan ruim 15.000 op; er was
dus sedert 1919 met zijn ruim 16.000 leprozen een vermin-
dering, maar hij gelooft zelf niet dat de cijfers juist zijn.

De Japansche wettelijke bepalingen van 1907, aangevuld
in 1916, omvatten: verplichte aangifte, verplichte ontsmetting,
opneming in leprozerieën, eventueel huis-isolatie onder
staatstoezicht, oprichting van leprozerieën.

In 1907 werd Japan verdeeld in vijf sanitaire districten;
in 1909 had elk district een leprozerie met een totale capa-
citeit van 2080 bedden. Bovendien waren er ook kleinere
inrichtingen, die beheerd werden door religieuze vereeni-
gingen. Uit het rapport van Burnetts) blijkt, dat er in 1930
behalve zes districts-leprozerieën, ook één groote gouverne-
ments-leprozerie voor 1000 lijders bijna gereed was. De
onkosten bedragen niet minder dan een milliocn Yen, het

jaarlijksche onkostenbudget 200,000 Yen. Bovendien zijn er
nog acht missie-leprozerieën. In de districts-leprozerieën
waren 2500, in de particuliere inrichtingen nauwelijks 700
lijders.

Ook deelt Burnetts) mede, dat 83,6% der lepralijders
geïsoleerd zijn in hun woning, 12 % in leprozerieën en 2 %
in particuliere inrichtingen verpleegd worden. Terecht wijst
hij er op, dat deze cijfers welsprekend zijn en vraagt hij zich
af, hoe het mogelijk is, dat de Japansche leprologen ver-
trouwen kunnen hebben in een stelsel van bestrijding, dat
slechts een zevende der leprozen afzondert. Klaarblijkelijk
laten zij zich beïnvloeden door het feit, dat 4/5 van de Japan-
sche lepralijders de weinig-besmettelijke lepra nervorum heeft.
En het is ook waar, dat de meerderheid der verpleegden in
de leprozerieën lepra tuberosa heeft, maar deze lijders zijn
uitgezocht.

Dat men de besmettelijkheid in Japan niet gering acht.
blijkt wel uit de bizondere voorzorgen tegen infectie, waar-
van De Souza vertelt bij een bezoek aan een leprozerie (zie
Epidemiologie).

In de lepra-inrichtingen worden alle overleden lijders ver-
brand. De gehuwden mogen samen leven, de ongehuwden
worden wat betreft de verschillende sexen gescheiden, maar
nooit zoo streng „as to offend the natural lawsquot;. Ter voor-
koming van nakomelingen wordt elke volwassen mannelijke
leproos gesteriliseerd door vasectomie, het aantal dier opera-
tieve ingrijpingen bedroeg in de laatste tien jaren 200. „Ac-
cording to the Japanese mentality it is a serious infraction to
prevent any individual from exercising his sexual functions
(De Souza)quot;.

Ofschoon de Japanners zooals Burnet zegt „tiennent trés
fortement pour la ségrégationquot; komt toch langzamerhand het
streven tot uiting, meer aandacht te wijden aan de prophy-
laxis door poliklinieken voor lepralijders aan de leprozerieën
te verbinden. Prof. Shiga gelooft, dat de patiënten bang zijn
voor dergelijke poliklinieken en geeft er de voorkeur aan om
gebruik te maken van de vele reeds bestaande niet speciaal
voor leprozen bestemde poliklinieken.

De resultaten van Hayashi^s)^ die bij 240 bacillen-nega-
tieve leprozen na een gemiddeld tijdsverloop van 61/2 maand

Mitsuda 43) gelooft, dat alle leprozen, die bacillen-negatief
zijn, na verloop van tijd weer positief worden. Hij wijst er
op, dat in Hawaiï alle geparoleerden weer instortten en dat
het heel moeilijk is om er achter te komen, hoe het ten slotte
met de ontslagen leprozen afloopt. Maar aan den anderen
kant erkent hij, dat, wanneer in huid of slijmvliezen geen
bacillen meer gevonden worden, al mogen dan misschien nog
bacillen achterblijven in zenuwen en klieren, een dusdanig
resultaat toch zeer belangrijk is voor de bestrijding.

In Japan bestaat dus op het oogenbhk geen scherp om-
schreven methode vaji lepra-bestrijding; men zoekt nog en
tracht een compromis te vinden tusschen isolatie en polikli-
nische behandeling. Dat de afzondering van een kleine fractie
der lijders invloed zou hebben op de vermindering der ziekte
is niet aan te nemen.

In 1666 werd reeds in deze kolonie gedwongen isolatie
toegepast (Lasarus-huys te Batavia), welke ook als een pro-
baat middel werd beschouwd om syphilislijders en andere
besmettelijke zieken uit de maatschappij te verbannen. His-
torische bizonderheden van dien tijd zijn te vinden in de
,.Historische studie over lepraquot; van Broes van Dort (1898).

Het Nederlandsch-Indische Gouvernement heeft den
strijd tegen de lepra nooit krachtig aangebonden en de be-
strijding vrijwel overgelaten aan particuliere vereenigingen.

Er bestaat een uitvoerige nota over de lepra-bestrijding van
1907 45)/waaruit blijkt, dat de Indische Regeering niet tot
een bepaald besluit kon komen.

Bij Gouvernementsbesluit van 1865 werd in verband met
de toen heerschende opvatting, dat lepra een hereditaire
ziekte was, uitgemaakt, dat voor de maatschappij geen gevaar
te duchten was van het vrij verkeer der leprozen en er dus
ook geen reden bestond voor wettelijke voorschriften, krach-
tens welke lepralijders gedwongen werden, zich in een lepra-

Er werden derhalve geen bizondere maatregelen getroffen,
alleen werd zooveel mogelijk gezorgd voor geneeskundige
hulp. Toen na Hansen's ontdekking in 1874 de lepra besmet-
telijk verklaard werd, moest de gedragslijn van het Gouver-
nement gewijzigd worden. Maar het duurde toch nog tot
1897 na de uitspraak van de Eerste Internationale lepra-
conferentie te Berlijn: „In allen Ländern, in denen die Lepra
herdweise oder in gröszerer Verbreitung auftritt, ist die Iso-
lation das beste Mittel um. die Verbreitung der Seuche zu
verhindernquot;, alvorens bepaalde maaregelen tegen de lepra
overwogen werden. De toenmalige Chef van den Genees-
kundigen Dienst adviseerde in 1899 tot gedwongen isolatie
van de zieken, die het meeste gevaar opleverden. Zonder de
noodige inrichtingen voor isoleering, zou, volgens zijn mee-
ning, van geen enkelen maatregel ter bestrijding eenig succes
verwacht kunnen worden. „Voor het meerendeel van derge-
lijke lijders, de gevaarlijken nl., die nu dikwijls armoede lijden
en voor ieder een afschuw zijn, zou de opneming in een
isoleerinrichting in vele opzichten een weldaad zijnquot;. Terecht
merkt Käyser later op „een weldaad, waarop de lijders zelf
over het algemeen weinig gesteld zijnquot;. In 1900 was de
adviseur van meening veranderd: „Ik herhaal echter, dat er
m. i. geen urgentie bestaat tot het doen ten uitvoer brengen
van zulk een onmeedoogenden, in het volksbelang zóó in-
grijpenden maatregel als het gedwongen isolement, enz.quot;

In 1901 werd een Lepra-reglement vastgesteld, waarin
bepaald werd, dat de „gevaarlijkequot; leprozen met wonden of
zweren afgezonderd moesten worden. De Chef van den Ge-
neeskundigen Dienst heeft tegen dit reglement vele bezwaren
te berde gebracht, bezwaren, die op den huidigen dag nog
geldig zijn. Zijn voornaamste argument was, .dat de waar-
nemingen van leprologen van naam het bewijs geleverd had-
den, dat vele lijders zonder wonden of zweren ook besmet-
telijk waren. De autoriteiten kwamen daardoor tot het inzicht,
dat het aantal „gevaarlijkequot; leprozen heel wat grooter zou
blijken dan oorspronkelijk vermoed werd en zagen af van de
toepassing van dit Lepra-reglement. In 1903 werd een tweede
Reglement ontworpen, De voornaamste bepalingen hierin

waren: verplichte aangifte van lepra-gevallen, afzondering
op rechterlijk bevel, en oprichting van staats-leprozerieën,
waarnaast ook oprichting van particuliere inrichtingen toe-
gelaten werd.

Toen evenwel uit een lepra-statistiek bleek, dat voor het
eerste jaar op minstens 9000 te verplegen leprozen moest
worden gerekend, schrokken de autoriteiten terug voor de
hooge kosten verbonden aan afzondering van een zoo groot
aantal zieken. *) Ook zag men wel in, dat een afzondering
van alle lepralijders, afgezien van de kosten, onmogelijk zou
zijn. De Minister van Koloniën gaf toen in overweging, na
te gaan of het niet de voorkeur zou verdienen, partij te trek-
ken van het Britsch-Indische stelsel van bestrijding. Na veel
heen en weer geschrijf werd in 1907 besloten, af te zien van
gedwongen isolatie en ook niet het Britsch-Indische stelsel
toe te passen, maar de hulp in te roepen van het Leger des
Heils.

Het eindresultaat was,, dat het Gouvernement in het geheel
geen maatregelen tegen de lepra nam. Verder dan een
„theoretischequot; leprabestrijding was men dus niet gekomen.

Het initiatief voor een daadwerkelijke bestrijding werd
genomen door de beide geneesheeren J. D. Käyser en G. W.
Kiewiet de Jonge in Batavia. In 1906 werd door Käyser en
Kiewiet de Jonge nagegaan, of er iets en zoo ja, wat, tegen
de lepra in Ned.-Indië te doen zou zijn. Na persoonlijk
onderzoek in de kampongs vonden zij veel lepralijders, die
direct hulp noodig hadden. Onder leiding van beide ge-
noemde geneesheeren ontstond een wijkverpleging, eerst te
Batavia, later ook te Soerabaya, Semarang en Ambon.

De methode van bestrijding van Käyser en Kiewiet de
Jonge, waarmee in 1906 een begin werd gemaakt — zonder
veel geschrijf en gepraat — en die leidde tot oprichting van

♦) Te verplegen aantal lijders: Java en Madoera 4450, Buitenbezit-
tingen 4450. Oprichting van 20 leprozerieën; een gedeelte van de in-
richting te Pelantoengan werd bestemd voor Europeanen. Voor Java
en Madoera werd het benoodigde bedrag voor het eerste jaar geschat
op 245.000 gld, voor de Buitenbezittingen op 280.000 gld. De volgende
jaren zouden de oprichtingskosten en misschien een deel der voedsel-
voorziening (voorzien in eigen voeding door leprozen, die daarvoor
geschikt waren) in mindering kunnen komen, terwijl de begrooting ontlast
zou worden met een bedrag van 14.200 gld, dat uitgetrokken was voor
uitgaven „lepra-bestrijdingquot;.

de „Vereeniging ter bestrijding der lepra in Ned. Indiëquot; be-
stond in hoofdzaak uit een onderzoek naar het voorkomen
van lepra door huisbezoek (opsporingsdienst) en wijkverple-
ging, (behandeling tehuis, outdoor-treatment); later stond
ook opneming van leprozen, die zich daarvoor vrijwillig aan-
meldden, op het programma.

De vereeniging heeft, zij 't dan op bescheiden schaal,
nuttig en goed werk verricht, maar moest dit spoedig op-
geven. Het zou mij te ver voeren, de geheele lijdensgeschie-
denis hier uitvoerig mee te deelen.

Kayser 46) zelf vertelt ons hierover, dat er van hooger
hand weinig waardeering bestond voor het werk der ver-
eeniging, hetgeen bleek uit de vermindering der subsidie en
het precies voorschrijven van de wijze waarop deze besteed
moest worden; verder uit het zenden van de lijders van
Tangki (Batavia), waar de vrijwillig afgezonderden onder-
gebracht werden, naar Soerabaya en het streven der regee-
ring om te komen tot verplichte isolatie; uit het negeeren
van hetgeen door hun vereeniging werd verricht en ten
slotte de oprichting van het „Oranjekruisquot;, waardoor ver-
deeling van krachten ontstond en de steun, die de vereeniging
van het publiek ondervond, belangrijk verminderde. Er moge
hier echter wel eens uitdrukkelijk de aandacht op gevestigd
worden, dat de methode Kayser-Kiewiet de Jonge: Lepra-
opsporing, huisbezoek en behandeling, waarbij ook vooral
op den voorgrond trad het vertrouwen te winnen der zieken,
feitelijk de voorlooper is geweest van het tegenwoordige
Briïsch-Indische stelsel: Propaganda-Treatment-Survey,
(waarover later). In beide bestrijdingsmethoden, en daarin
komen zij principiëel overeen, is geen plaats voor gedwongen
isolatie.

2e. Nationale Bond ter bestrijding der Melaatschheid
(het Oranjekruis) te Batavia, opgericht in 1910.

3e. Ned. Ver. ter bestrijding der lepra te Amsterdam,
1913. (zustervereeniging van het Oranjekruis).

Zoover ik kon nagaan, is alleen de laatste nog actief
werkzaam; haar doel is verbetering van het lot der leprozen,
hetgeen zij o.m. tracht te bereiken door haar maandelijksch
periodiek „Pro Leproosquot;.

De hier volgende gegevens zijn voor een groot deel ont-
leend aan dit tijdschrift. (1933).

De Indische regeering wenschte inderdaad vast te houden
aan isolatie en overwoog daarom oprichting van verschil-
lende leprozerieën (of één groote), maar niet te Batavia,
dat volgens de officieele statistieken al zoo goed als lepravrij
was gemaakt.

De leprozerie Tangki te Batavia, opgericht door de eerste
Vereeniging ter bestrijding der lepra in Ned. Ind., moest
verdwijnen; zij kon niet geduld worden in de hoofdstad.

De hoofdtaak van het „Oranjekruisquot;, dat allen steun van
het Gouvernement had, was de oprichting en instandhouding
van de groote leprozerie Dono-Redjo, berekend op eenige
duizenden leprozen. Dono-Redjo (Midden-Java) is moeilijk
te bereiken, is van nature goed geïsoleerd van de buiten-
wereld en omdat in wijden omtrek menschelijke nederzet-
tingen ontbreken, is de isolatie er zoo volmaakt, dat het
aan eischen van afzondering ideaal beantwoordt. De kans
voor ontvluchting is er al héél gering.

In de nog bestaande leprozerie Dono-Redjo, oorspronkelijk
bestemd voor ongeveer 3000 lijders, waren volgens het
jaarverslag over 1932 op 1 Januari 1933 niet meer dan 171
verpleegden.

De Nederlandsche vereeniging beoogde in hoofdzaak
steun te verleenen voor de instandhouding van Dono-Redjo.
Boyendien vond zij het indertijd noodig, ook in Neder-
land een lepra-inrichting op te richten. Deze Nederlandsche
leprozerie is na een kort bestaan opgeheven, „faute de
combattantsquot;.

Hermans 47) was in 1923 nog voorstander van gedwongen
isolatie en voor oprichting van staats-leprozerieën. Hij ver-
kondigde de meening, dat het nemen van dwangmaatregelen,
in Europeesche landen misschien niet te verdedigen, in een
samenleving als de Indische wèl op zijn plaats was. Ook
de voorzitter van het „Oranjekruisquot; was dezelfde meening
toegedaan, althans in een der jaarverslagen lezen wij: „Be-

denken wij nu het in het algemeen droeve lot van den
lepralijder, dan wordt het onze plicht om meer afdoende
dan te voren de maatschappij in deze landen te beschermen
tegen de verdere uitbreiding van deze ziekte. Hierbij zullen
zeker dwangmaatregelen onvermijdelijk blijken. Moreel kan
het voor het Gouvernement geen bezwaar vormen over te
gaan tot gedwongen isolatie, immers in een andere Neder-
landsche kolonie, West-Indië, wordt het isoleer-systeem nog
gehuldigd, zelfs gecombineerd met een aanbrengpremie. Ook
tegenover andere ziekten, cholera, pest, pokken, moet men
wel eens dwangmaatregelen toepassen.

Afgezien van andere bezwaren tegen dergelijke dwang-
maatregelen, gaat een vergelijking tusschen Oost- en West-
Indië niet op, wanneer het bestrijding van volksziekten
betreft. Het probleem der lepra-bestrijding is in Suriname
heel wat eenvoudiger, in de eerste plaats al wegens de
belangrijk kleinere oppervlakte. Wat de geneeskundige
voorziening betreft, kan in Oost-Indië hoogstens op één
geneesheer op 50.000 inwoners gerekend worden, in Suri-
name is deze verhouding 1 op 3000. In Suriname is 50 %
der lijders ondergebracht in gestichten, de overige 50 %
wordt poliklinisch behandeld of is onder toezicht. In Oost-
Indië is nauwelijks 5 % der lepralijders afgezonderd, d.w.z.
5 % der bekende leprozen.

Op het 4e „Pacific Science Congressquot; medio 1929 op Java
gehouden, werden door den Dienst der Volksgezondheid 48)
uitvoerige mededeelingen over de leprafrequentie in Ned.
Indië verstrekt.

Hieruit blijkt, dat er streken zijn, waar blijkens herhaalde
onderzoekingen, 1 tot 1,5 % van de bevolking aan lepra lij-
dende is. Bij de verplichte aangifte door alle medici van de te
hunner kennis gekomen gevallen van lepra bleek, dat er van de
eenige groep, waarvan eenigszins betrouwbare gegevens te
verwachten waren, n.1. de Europeanen, ongeveer één per dui-
zend met lepra besmet was. Omdat er geen reden is, aan te
nemen, dat de besmetting met lepra onder de Europeanen groo-
ter afmetingen zou hebben aangenomen dan onder de andere
bevolkingsgroepen, kan men volgens dezen maatstaf aan-
nemen, dat er in Nederlandsch-Indië ongeveer 50.000 le-
prozen zijn. Wat de bestrijding dezer ziekte aangaat, is ook

op het laatste lepra-congres te Straatsburg in 1923 als krach-
tigst algemeen bestrijdingsmiddel aanbevolen de gedwongen
isolatie van de lijders naast een minitieuze behandeling van
alle zieken, welke behandeling, zoo zij niet in alle, zelfs niet
in de meeste gevallen tot genezing kan voeren, toch in
staat is aanmerkelijke verbetering aan te brengen.

Tot deze verplichte isolatie is hier te lande nog niet be-
sloten, ofschoon wel reeds geruimen tijd maatregelen in
voorbereiding zijn om daartoe de mogelijkheid te scheppen
in bepaalde daarvoor geëigende en aangewezen streken. In
de eerste plaats zijn daarvoor echter noodig goed toegeruste
leprozerieën, waarin zoowel aan de geneeskundige behan-
deling als aan de materiëele en geestelijke verzorging van
de lijders zooveel zorg wordt besteed, dat een verblijf binnen
die leprozerieën voor de meesten aantrekkelijker wordt dan
een verblijf daarbuiten in een hun vijandige maatschappij.

In de laatste jaren zijn verscheiden nieuwe leprozerieën
gesticht en vele oude aanmerkelijk verbeterd. In oprichting
is thans nog een groote leprozerie op Bali. Van deze
leprozerieën behooren die te Pelantoengan en Semaroeng
aan het Gouvernement, doch zij worden op 's lands kosten
geëxploiteerd door het Leger des Heils. De kleine, voor-
namelijk die in Atjeh, worden door het Landschap onder-
houden; de andere worden alle door de Regeering gesub-
sidiëerd.

Het aantal lijders, 50.000, is zeker te laag geschat.
Käyser 40) noemt het cijfer 150.000. Reeds vroeger heb ik
er op gewezen, welke waarde aan dergelijke schattingen
gehecht kan worden.

Of het ooit gelukken zal, het verblijf in een leprozerie voor
den Inlander, die zoo bijzonder gehecht is aan zijn geboorte-
grond, aantrekkelijker te maken dan een verblijf daarbuiten,
is zeer twijfelachtig.

Volgens de Regeeringsmededeelingen waren in 1928 totaal
4476 lepralijders afgezonderd. Er zijn 45 leprozerieën, waarin
het aantal verpleegden variëert van 560 tot 8. Welke in-
richtingen beschikken over een geneesheer, wordt niet ver-
meld. Dat de afzondering niet al te streng is, blijkt uit
hetgeen Soetomo en Soetopo2i) vertellen van Pelantoengan,
„waar tusschen leprozen en niet lepreuze volwassen bevol-

king een vrij innig contact bestaat en leprozen en omgeving
een en denzelfden barbier bezittenquot;.

Men kan dus niet zeggen, dat het Nederlandsch-Indische
Gouvernement de lepra-bestrijding op krachtige wijze aan-
gepakt heeft. Het heeft altijd een weifelende, afwachtende
houding aangenomen, die intusschen ook hare goede zijde
heeft gehad, en wel, dat er nog niet, zooals op de Philip-
pijnen b.v. heel veel geld besteed is voor een actie, die weinig
resultaat heeft opgeleverd.

gebied van de lepra-bestrijding door ons Nederl. Indische
Gouvernement tot nu toe (1934) weinig is gedaan.quot;

Ons trof bizonder een uitlating van De Souzai^), die op
zijn wereldreis het Hoofd van den Dienst der Volksgezondheid
vroeg ,,the kindness to outline a program of journey, that
would enable me to visit the main leprotic foci in Java. By
all means he tried to dissuade me of that, saying I was to
find there nothing organized and I had better go direct to
Sumatra, for which place he provided me with introductions.
On account of this attitude I deemed it not worth insisting.quot;

En eveneens, hetgeen Burnet 43) zegt van de lepra-be-
strijding in Nederl. Indië:

„Le directeur du Service central médical et sanitaire se
défie des solutions simplistes et paraît disposé à combiner les
trois éléments: léprozeries, dispensaires, action épidémiologi-
que, selon les conditions très diverses données dans les Indes-
Néerlandaises. Certaines populations se plieront à la ségré-
gation obligatoire; dans d'autres, elle sera impossible. Il faut
donc procéder progressivement, avec des variantes, selon cet
esprit de méthode dont la Direction de l'Hygiène de Welte-
vreden a donné tant d'exemples. Elle tient ferme pour la
ségrégation. Si un lépreux fait en moyenne un nouveau lé-
preux par contagion en cinq ou six ans, on peut admettre
que la ségrégation empêche en six ans autant de cas qu'il y
a de ségrégés. On se propose donc de réahser en une ving-
taine d'années, en passant d'une région à une autre, l'isole-
ment de tous les lépreux contagieux. Sur le traitement, l'opinion
est à peu près la même qu' aux îles Hawaii: attitude critique
vis-à-vis des guérisons, insistance sur le traitement diététique.

Les Indes-Néerlandaises, sans rejeter le système mixte,
restent jusqu'ici fidèles à la ségrégation.quot;

Door het „Leprabesluit '29quot; werd gebroken met de gedwon-
gen isolatie als „strafquot; voor het verschijnen der leprozen in
het openbaar. Nu is geneeskundige behandeling, waarbij de
zieken bepaalde voorschriften als voorbehoedmiddel tegen de
besmetting van anderen moeten opvolgen, op den voorgrond
gekomen. Zijn zij onwillig, of kunnen zij dit niet wegens
sociale omstandigheden, dan worden zij opgenomen.

De in bovengenoemd lepra-besluit omschreven organisatie
der lepra-bestrijding beoogt de opsporing van lepralijders,
hunne behandeling, de controle op de naleving der voor-
schriften en eventueel de isolatie en behandeling in de lepro-
zerieën. Hierbij komt nog het onderzoek van huisgenooten en
contacten. Er bestaat verplichte aangifte.

In Paramaribo werden gedurende de jaren 1927'—^1928 ook
de schoolgaande kinderen onderzocht. Van 8800 kinderen
bleken 123 zeker besmet en 44 zóó verdacht, dat schoolver-
bod werd opgelegd.

In 1929 werd aan 55 kinderen het bezoeken der school
verboden en werd het verbod voor 34 weer opgeheven.

Sedert begin 1932 is er een zoogen. Polikhniek-school, waar
de verdachte kinderen of lepreuze kinderen in het beginstadium
tevens pohkhnisch behandeld worden.

Uit. December '32 waren 527 lijders geïsoleerd; het aantal
bekende leprozen bedroeg op dien datum 1152, d.i. 8,4 per
1000 bevolking.

Voor bacillen-positieve gevallen, die niet in de leprozerieën
afgezonderd zijn, bestaan de volgende voorschriften:

Afzondering in geïsoleerde woning; verbod van uitoefe-
ning van een beroep; uitbesteden van de kinderen, wanneer
volwassenen of van de gezonde kinderen, indien andere kin-
deren lepreus zijn; verbod van bezoek en ontruimen van
erfwoningen.

De bacillen-negatieve lijders mogen, behalve voor het be-
zoeken der lepra-poliklinieken, niet op den openbaren weg
verschijnen, zich niet op openbare plaatsen vertoonen en geen
beroep uitoefenen.

Is zulk een rigoureuze maatregel te verantwoorden, wordt
het besmettingsgevaar hier niet overdreven? Wegens nalatig-
heid werden in de jaren 1930 en 1931 resp. 26 en 19 personen
in een lepra-inrichting opgenomen.

Er zijn in Suriname drie leprozerieën: de gouvernements-
leprozerie Groot-Chatillon en twee particuliere inrichtingen
— St. Gerardus Majella en Bethesda — die door het Gou-
vernement gesubsidiëerd worden. De beide laatste hebben
een afzonderlijk kinderhuis, de in Groot-Chatillon geboren
kinderen worden sedert 1931 onmiddellijk na de geboorte
verwijderd. De kosten der lepra-bestrijding bedragen 240,000
gld. 'sjaars, hetgeen overeen komt met 1.80 gld. per hoofd
der bevolking.

Suriname is. wat betreft de lepra-bestrijding, bevoorrecht
boven andere tropische landen. Het is klein van oppervlakte
en heeft weinig inwoners — 134,000 —, de bevolking is
geregistreerd, er bestaat verplichte aangifte van geboorte,
sterfte en verhuizing en bovendien schoolplicht. Dit zijn alle
factoren, die een controle zeer vergemakkelijken. Het Lepra-
besluit van '29 werd voorbereid door een intensieve campagne
van propaganda en opsporing, waarbij geen dwangmaatregelen
werden toegepast.

In Suriname bestaat dus een goed georganiseerde bestrij-
ding; de omstandigheden in dit kleine gebied zijn van dien
aard, dat er ook behoorlijk de hand aan gehouden kan worden.

Niet alleen wordt er nog geïsoleerd, maar isolatie wordt
ook als straf toegepast.

Toch is ondanks deze goed georganiseerde bestrijding, vol-
gens het laatste officiëele verslag van den Gezondheidsdienst
over 1933, de ziekte niet afgenomen.

Rogers 8) was in 1925 nog optimistisch gestemd over de
goede resultaten van isolatie. Wel is waar moest hij erken-

nen, dat het aantal lepralijders te groot was om verplichte
isolatie door te voeren, zelfs al zouden de enorme kosten
geen bezwaar opleveren, maar hij vond toch, dat al veel be-
reikt was door oprichting van een aantal asylen, die „may
have played some part in the slight decrease of leprosyquot;.
Om dit te bewijzen, verwijst hij naar een opgave (blz. 36),
waar hij cijfers geeft, ontleend aan de lepra-tellingen van de
jaren 1872—1921. Veel waarde hebben deze cijfers niet, wij
weten nu wel, dat alle lepra-tellingen onjuist zijn; zij geven
een geflatteerde voorstelling van de lepra-frequentie en laten
geen enkele gevolgtrekking toe. Dit komt o.a. duidelijk uit
door hetgeen Lowe 4) ons vertelt. De telling van 1921 voor
Hyderabad gaf 4142 lepralijders, terwijl hij gedurende de
laatste acht jaren geraadpleegd werd door 5000 leprapatiënten
in Dichpale en Hyderabad-City. En dit was nog slechts een
fractie van het werkelijke aantal leprozen in den staat Hyde-
rabad. Volgens diezelfde lepra-telling waren er in Hyde-
rabad-City 65 leprozen, maar hij heeft er minstens 600 gezien,
waarvan soms 150 op één dag. Lowe zegt dan ook, dat overal
waar in Britsch-Indië nauwkeurige lepra-contróle mogelijk
was, gebleken is, dat de cijfers van 1921 met vijf, ja zelfs
met tien vermenigvuldigd moeten worden om. misschien tot
het juiste aantal te komen.

Rogers was in bovengenoemd jaar ook voorstander van
gedwongen isolatie, waarbij hij opmerkt, dat de maatregelen
om de prophylactische afzondering door dwang door te
voeren, afhankelijk gesteld moeten worden van de bizondere
omstandigheden, waarin het land, dat er toe overgaat, ver-
keert. Voorop moeten staan humane toepassing en zoo min
mogelijk vrijheidsbeperking, ten einde de lijders er toe te
brengen, zich vrijwillig te laten opnemen en dwang zooveel
mogelijk te kunnen beperken. Dit is niet te verwezenlijken,
wanneer, zooals dikwijls in het verleden geschied is, de
leprozen ondergebracht worden in asylen, die wat ligging en
accomodatie betreft, veel op gevangenissen gelijken.

In de latere jaren is hij evenwel tot het inzicht gekomen, dat
voor de bestrijding het nut der leprozerieën zeer twijfelachtig
is. ook al omdat de meeste leprozen in de Indische asylen
uitgesproken misvormden of lijders aan zenuwlepra zijn,
waarbij het besmettingsgevaar feitelijk geen rol meer speelt.

In Indië zijn talrijke asylen, grootere en goed beheerde,
zooals Purilia met accomodatie voor 700 lijders en kleine
wijkplaatsen voor een beperkt aantal invalide en ongenees-
lijke zieken. In vele steden bestaan „gevangenisachtigequot; in-
richtingen, die door de provinciale besturen onderhouden
worden. Tot voor korten tijd werd er weinig of geen zorg
besteed aan de behandeling.

Nu Rogers overtuigd is, dat bij vroegtijdige behandeling de
lijders hun gezondheid terugkrijgen en weer in eigen onder-
houd kunnen voorzien, vindt hij het van het grootste belang,
dat de zieken zoo spoedig mogelijk de beste behandeling
krijgen. Gedurende die behandeling moeten de patiënten
gelegenheid hebben, arbeid te verrichten in landbouw of in-
dustrie; in de eerste plaats, omdat volgens de algemeene
opinie arbeid het effect der therapie zou verhoogen, maar
ook omdat daardoor wordt bijgedragen in vermindering der
kosten van verpleging. Voor exploitatie op economische basis
zal in verband met het vereischte talrijke personeel — medisch
en administratief — centralisatie noodig zijn in groote in-
richtingen met veel bouwland en bij voorkeur niet te dicht in
de buurt van groote steden. Hij wenscht lepra-kolonies voor
500 tot 1000 of meer leprozen. Om te voorkomen, dat de
beginnende gevallen gedeprimeerd of afgeschrikt worden,
moeten de vergevorderde of gemutileerde lepralijders afzon-
derlijk in een hospitaal verpleegd worden; de besmettelijke
nodulaire en gemengde vormen worden gescheiden van de
bacillen-negatieve zenuwlepra. Een afzonderlijk tehuis voor
gezonde kinderen van leprozen mag niet ontbreken. Evenals
in Culion wordt een deel van de opbrengst van hun arbeid
als prikkel aan de zieken afgestaan. Ondergeschikt personeel
kan gerecruteerd worden uit genezen patiënten, zooals te
Kuala-Lumpur ook geschiedt.

Dit alles lijkt op papier heel aanlokkelijk, althans voor
voorstanders van isolatie. Een onoverkomelijk bezwaar is, dat
dergelijke maatregelen veel geld kosten. Dit blijkt ook uit
Oldrieve's bewering, dat in Britsch-Indië nauwelijks meer dan
25 % der asylbewoners volgens de moderne opvattingen be-
handeld kunnen worden wegen gebrek aan geldmiddelen.

De lepra-bestrijding op de Philippijnen kost jaarlijks
600,000 Dollars, d.i. 2 % van de totale inkomsten en een

derde van de uitgaven voor den geheelen Gezondheidsdienst;
een dergelijke bestrijding in Britsch-Indië zou volgens een
berekening van Rodriguez een half Billioen Dollars kosten.
Er is evenwel nog geen millioen beschikbaar.

Intusschen zijn de leprologen in Britsch-Indië tot de erken-
ning gekomen, dat een doelmatige bestrijding niet in hoofd-
zaak kan berusten op verplichte isolatie. Afgezien nog van
de onbetaalbaarheid, is het onmogelijk alle lepralijders, min-
stens 700,000, af te zonderen. De ,,School voor tropische
Geneeskundequot; te Calcutta beschouwt de isolatie alleen nog
als een hulpmiddel, dat in sommige gevallen noodgedwongen
toegepast moet worden, In verband met de opvatting, dat
lepra geen ongeneeslijke ziekte is en dat de ervaring heeft
geleerd, dat de genezingskans grooter is naarmate behande-
ling tijdiger ingesteld wordt, is nu hun bestrijdingsmiddel
,,par excellencequot;: behandeling der lepra. De moeilijkheden in
zoo'n uitgestrekt gebied, waar men niet te maken heeft met
één ras, maar met verschillende bevolkingsgroepen, die in
beschaving en politieke opvattingen belangrijk uiteenloopen
en grootendeels nog zeer primitief zijn, zijn niet te onder-
schatten. Daarbij komt nog, dat 90 % der bevolking in dorpen
leeft, zoodat voor deze dorpsbewoners gelegenheid geschapen
moet worden, zich op gemakkelijke wijze te laten be-
handelen.

Propaganda, behandeling en controle zijn de leuzen waar-
onder tegenwoordig in Britsch-Indië de strijd tegen de lepra
aangebonden wordt. (Propaganda, Treatment, Survey, kort-
weg genoemd: P. T. S.).

Wanneer geen lepra-bacillen gevonden worden, of wanneer
dit wel het geval is, maar voor behoorlijke huis-isolatie ge-
zorgd kan worden, geschiedt de poliklinische behandeling in
„out-patients clinicsquot;. Alleen bacillen-positieVe lijders die
niet afdoende in eigen woning geïsoleerd kunnen worden of
zulke voor wie behandeling ter plaatse niet mogelijk is,
zwervers en gemutileerden. worden opgenomen in hospi-
talen en speciale asylen. De isolatie is dus niet geheel
opgegeven, maar zij komt eerst in de laatste plaats. Trou-
wens, Rogers zegt ook uitdrukkelijk, dat hij voor de
landen, die zich groote onkosten getroost hebben voor ver-
plichte afzondering, niet aanbeveelt, dit stelsel direct te laten

varen, maar het zóó te wijzigen, dat het geen afbreuk doet
aan het principe van vroege behandehng. Zijn advies is
ingegeven door de ervaring, dat de lepralijders zich in het
begin der ziekte verbergen uit angst voor afzondering. Het
P. T. S. systeem brengt de noodzakelijkheid met zich om
betrouwbare cijfers te krijgen aangaande de lepra-frequentie
en de verdeeling over de verschillende gebieden. Alleen dan
zal het mogelijk zijn, te beslissen waar centra voor behandeling
en poliklinieken opgericht moeten worden.

Voor de praktische uitvoering der P. T. S. wordt het be-
noodigde geneeskundige personeel opgeleid in Calcutta. Er
zijn jaarlijks vier leergangen. In 1928 werden deze leergangen
door 110 geneesheeren gevolgd, de kosten werden gedragen
door de ,.British Empire Leprosy Rehef Associationquot;. De
vier volgende jaren werden 294 doktoren opgeleid. Aan het
hoofd van deze organisatie staat de bekende Muir. Behalve
door de Geneeskundige School te Calcutta houden boven-
genoemde „Associationquot; (Belra) en de „Mission to Lepersquot;
zich bezig met het leprawerk, waarbij zij ook de P.T.S. als
basis voor de bestrijding hebben aangenomen.

De ,,Mission to Lepersquot; had in Januari 1928 niet minder
dan 53 inrichtingen met 7560 verpleegden onder haar beheer.
Zij wil nu de beste leprozerieën in elke provincie veranderen
in behandelings-stations; de kleine asylen blijven bestemd
voor gevallen, waar behandeling niets meer bereiken kan.

Om een begrip te krijgen van het verschil in kosten tusschen
poliklinische en klinische behandeling, zij medegedeeld, dat
Peacock van de dermatologische kliniek te Mandalang uit-
gerekend heeft, dat de „loopendequot; behandeling van 73 lepro-
zen tien maal minder kost dan de hospitaalbehandeling (800
Gld. tegenover 9000 Gld.).

Het P. T. S. systeem wordt nog te kort toegepast, om de
mogelijkheid te scheppen, reeds een oordeel te vellen over de
uitwerking.

Sedert onheuglijke tijden, sommige schrijvers beweren
minstens sinds 5000 jaren, komt in China lepra voor. Het is
een der weinige landen, waar de Regeering zich niet bezig
houdt met het lepra-vraagstuk.

,,The Government does not take any interest for the tre-
mendous problem of the leprosyquot; (De Souza i'^).

In de oudste tijden werden lepralijders na een goed maal en
toediening van een groote dosis laudanum, levend verbrand.
Wittenberg ) zegt, dat het niet eens moeilijk was om de
toestemming van het slachtoffer te krijgen.

Een schatting van het aantal Chineesche leprozen is on-
mogelijk; volgens Burnetts) mogen wij het gerust op een
millioen stellen. Speciale wetten zijn nooit uitgevaardigd.

De verzorging en verpleging der lijders in kleine asylen,
met of zonder geneeskundige behandeling, geschiedt vrijwel
uitsluitend door zendelingen.

Tijdens het eerste Chineesche Lepra-Congres in Shanghai
(1932) werd medegedeeld, dat van de naar schatting een
milliocn leprozen zeker 990,000 geheel onverzorgd waren.

De ,,Chinese Mission to Lepersquot;, die in 1926 werd opge-
richt en samen werkt met de Amerikaansche Missie, schijnt
het plan te koesteren, in Shanghai een moderne leprozerie op
te richten.

Na lezing van het bovenstaande zal misschien de opmerking
gemaakt worden, dat ik China gevoeglijk onvermeld had kun-
nen laten in een hoofdstuk over lepra-bestrijding in de 20e
eeuw. Mijn bedoeling was dan ook alleen, er de aandacht op
te vestigen, met het oog op het gevaar van import van lepra
door Chineesche emigranten in Nederlandsch Oost-Indië.

Over de lepra-bestrijding in Europa kan ik kort zijn. De
lepra is uit Midden-Europa verdwenen, maar er zijn nog
haarden in Skandinavië, Spanje, Italië, Griekenland, Zuid-
Frankrijk en Rumenië. Rusland is met het verlies van de
Baltische provinciën een deel zijner leprozen kwijtgeraakt,
maar volgens Burnetts) zijn er in sommige streken nog
honderden.

Behalve in Noorwegen en Spanje bestaat, voor zoover mij
bekend is, in geen der genoemde landen een georganiseerde
leprabestrijding. Het wordt niet noodig geacht, omdat het
kleine aantal lepralijders niet verontrustend is en de ziekte
zich niet uitbreidt.

Waar in de literatuur sprake is van een campagne tegen
de lepra, wordt altijd het zoogen. Noorweegsche systeem als
voorbeeld van een ideale bestrijding aangehaald.

Het principe van het Noorweegsche stelsel is isolatie, maar
geen isolatie uitsluitend door afzondering in leprozerieën.
Onder bepaalde voorwaarden staat de Noorweegsche wet
afzondering in eigen woning toe. De toestemming voor deze
huis-isolatie is afhankelijk van de mogelijkheid, zich behoorlijk
te kunnen afzonderen van de huisgenooten. Dit beteekent in
de praktijk, dat elke leproos, die daarvoor in aanmerking
komt, behalve gehuwden, die wenschen samen te leven, de
beschikking moet hebben over een eigen slaapgelegenheid,
woonvertrek en gebruiksvoorwerpen. Een en ander staat ter
beoordeeling der medische autoriteiten, die eveneens voort-
durend controle uitoefenen.

Ofschoon niet zoo streng toegepast als tegenwoordig, be-
stond deze huis-isolatie al in 1850, heel wat jaren voordat een
duidelijke afneming der lepra geconstateerd kon worden. Het
is niet aan te nemen, dat in dien tijd de voorschriften altijd
trouw werden opgevolgd, maar toch heeft volgens Lie 24) de
huis-isolatie een gunstigen invloed gehad op de uitbreiding
der lepra. Voor een juiste beoordeeling moeten wij evenwel
niet over het hoofd zien, dat naar aanleiding van een sterke
toeneming van het aantal lepralijders na 1850, zelfs onder de
onverschilligsten en de minst voor indrukken vatbaren een
gevoel van gevaar en ongerustheid opgewekt moet zijn, dat er
in vele gevallen toe leidde, dat de zieken instinctmatig ge-
meden werden. Aan den anderen kant bleef bij velen een
groote mate van zorgeloosheid bestaan, wat o.a. hieruit bleek,
dat van de in 1856 bekende leprozen niet minder dan 70 in
het huwelijk traden, niettegenstaande zij duidelijke ver-
schijnselen der ziekte vertoonden.

Op de Eerste Internationale Lepra-conferentie (1897) gaf
Armauer Hansen, nog vol vertrouwen in het Noorsche
stelsel, als zijn meening te kennen, dat de lepra omstreeks
1920 wel uit Noorwegen verdwenen zou zijn. Nochtans
waren er eind 1920 nog 160 en zelfs begin 1929 telde men
nog 81 leprozen.

Wel is waar zegt De Souza i^) van de lepralijders, die hij
bij zijn bezoek aan Noorwegen zag: „the nervous, inactive
form; old people, whose end is now a question of but a few
yearsquot;, en heeft Lie in Mei 1928 medegedeeld, dat er sedert
den zomer van 1926 geen nieuw geval, waarschijnlijk voor het
eerst in de duizend jaren, dat lepra in Noorwegen endemisch
heerscht, bijgekomen was, maar Burnetts) rapporteert, dat
in 1928 weer twee nieuwe gevallen ontdekt zijn. Hoe dit
echter ook zij, sedert het jaar 1856 met 2858 lepragevallen is
er een belangrijke vermindering geweest tot 90 leprozen in
1928. Deze afneming van ongeveer 2 % tot 0,03 % der be-
volking is zoo frappant, dat zij voor Lie 24) aanleiding ge-
weest is, na te gaan, wat daarvan de oorzaken kunnen ge-
weest zijn.

Aangezien de ziekte op verschillende wijzen krachtig is
bestreden, sluit hij een ,,van-zelve-uitstervenquot; uit. Voor een
,,spontanenquot; teruggang zou pleiten het frequenter optreden
van de goedaardige vormen der ziekte, speciaal het vermin-
deren der nodulaire en het gaan overheerschen der anaesthe-
tische lepra. Inderdaad is, volgens de statistieken, de laatste
25 jaren het percentage der lepra nervorum belangrijk ge-
stegen. Maar op dit punt zijn de gevolgtrekkingen uit deze
statistieken niet juist, omdat de anaesthetische vormen een
gemiddeld meer dan twee maal langduriger verloop hebben
dan de nodulaire. Wanneer dus, zooals de laatste jaren het
geval is geweest, weinig nieuwe gevallen geconstateerd
worden, sterven de lijders aan tubereuze lepra uit, maar
komen de anaesthetische leprozen steeds weer op de jaar-
lijksche staten voor. Het komt ook niet overeen met Lie's
ervaring. Sinds 1915 kent hij alle — 41 — nieuwe gevallen;
hiervan behooren slechts 17 of 42,5% tot de zenuw-lepra:
het laatste geval is zelfs een ernstige tubereuze lepra, die
een zeer acuut, maligne verloop dreigt te nemen. Wanneer
wij dus den vorm, waaronder de lepra zich voordoet, als
maatstaf nemen voor het uitsterven in Noorwegen, zullen wij
nog heel wat jaren moeten wachten, eer de ziekte spontaan
verdwenen zal zijn. „Is de isolatie dan de oorzaak van de
vermindering?quot; vraagt Lie. Toen een duidelijke verminde-
ring te constateeren viel, waren er meer lepralijders buiten
dan in de ziekenhuizen. Eerst na 1870. neemt het aantal

afgezonderden toe en in 1928 is twee derde geïsoleerd. Dit
bewijst echter ook niet veel, want vele lijders werden slechts
korten tijd in de ziekenhuizen verpleegd; sommige kwamen
er alleen om te sterven, nadat zij thuis heel wat jaren ziek
waren geweest. Daartegenover moet niet vergeten worden, dat
altijd getracht is, de gevallen, die het grootste gevaar voor
besmetting opleverden, hetzij door den vorm der ziekte, hetzij
door de sociale omstandigheden, te isoleeren.

Bewezen is het dus allerminst, ■ dat de isolatie in Noor-
wegen aansprakelijk gesteld moet worden voor het afnemen
der lepra.

Lie zegt dan ook, dat het verloop der lepra in Noorwegen
beschouwd moet worden in verband met de economische en
cultureele geschiedenis van het land. De toeneming en ver-
mindering schijnt perioden van malaise en voorspoed op
eenigen afstand te volgen en dit wordt des te duidelijker,
naarmate wij onzen eigen tijd naderen.

De sedert 1856 waargenomen vermindering der lepra moet
derhalve, volgens Lie, in de eerste plaats toegeschreven wor-
den aan de verbetering van hygiënische en economische toe-
standen; in de tweede plaats heeft de isolatie, volgens het
Noorsche systeem, een gunstigen invloed uitgeoefend. Elke
omstandigheid, die intiem verkeer tegengaat, moet ook het
gevaar voor overbrengen der besmetting en dus ook voor uit-
breiding der ziekte verminderen.

Rogers heeft gezegd: „The succes of the great Norwegian
test of segregation has thus completely demonstrated once for
all the efficacy of that measure under conditions permitting
of its thorough and persistant application and has furnished
a model and humanitarian example for the imitation by other
countries, which can be relied on to be effective in exact
proportion to the efficiency with which it is put into
operation.quot;

Dat deze uitspraak, hoe overtuigend zij ook klinkt, niet
voldoende rekening houdt met de feiten, is hierboven aan-
getoond.

In het zuiden van Spanje zijn nog minstens 1000 lepra-
lijders. Guillèn, directeur van een leprozerie, is voorstander

van isolatie, onafhankelijk van de sociale positie van de
zieken. Van hem is de reeds elders aangehaalde uitspraak:
„Du dogme de l'incurabilité de la lèpre il ne reste rien.quot; Welke
waarde hij aan de isolatie toekent, is mij niet bekend.

Er zijn nog uitgestrekte gebieden — Fransche koloniën,
Belgisch Congo, e.a., waar zeer veel lepra voorkomt. Van
georganiseerde bestrijding is daar nog geen sprake. Lokale
moeilijkheden, mentaliteit der bevolking, finantiëele bezwaren,
verzet tegen eventueele dwangmaatregelen en last not least
de onzekerheid van de wijze, waarop een lepra-campagne op
touw gezet zou moeten worden, hebben tot heden alle maat-
regelen in die landen in den weg gestaan.

Uit het voorgaande is gebleken, dat wij voor de lepra-
bestrijding geen waarde kunnen toekennen aan het isolatie-
systeem. In het segregationistische Japan is de ziekte
stationnair gebleven; in Brazilië, Argentinië en Urugay zou
zij zelfs verviervoudigd zijn 21). Ook in Suriname is in 1933
geen afneming der lepra geconstateerd. Toch zijn er nog
genoeg lepra-bestrijders, die geen afstand van de isolatie
willen doen en zij beroepen zich daarvoor op de resultaten
van het Noorweegsche stelsel. Ik wees er reeds op, dat het
allerminst bewezen is, dat de vermindering der lepra in
Noorwegen daaraan toegeschreven moet worden. In 1897
deelde Hansen mede, dat de isolatie in Noorwegen nooit
volkomen verplicht is geweest en in 1909 gaven Hansen en
Lie toe, dat al in 1856, dat is 30 jaren vóór toepassing der
strengere afzondering, de lepra afnam. In Rumenië is de
huis-isolatie een mislukking gebleken; er werden van 1897
—1903 niet minder dan 245 lepralijders in hun woningen
geïsoleerd en toch kwamen nog 83 nieuwe besmettingen
voor; in de volgende vijf jaren werden bij 123 huis-isolaties
weer 61 nieuwe infecties waargenomen. (De Langen en
Hermans 50). Wade moest in 1928 erkennen, dat 25 jaren
lepra-bestrijding op de Philippijnen, in hoofdzaak isolatie,
het aantal nieuwe gevallen niet had doen verminderen.

Op de Internationale Lepra-Conferentie te Bergen in 1909
stelde Hubert 51) voor: „Verplichte isolatie! En wel een
totale, overal en op dezelfde wijze doorgevoerde isolatie van
alle leprazieken in het geheele land. Halve maatregelen,
zooals door verschillende philantropische vereenigingen toe-
gepast worden, zijn hier niet voldoende. Wat zou het baten,
wanneer wij van honderd bronnen, die een reservoir, een
drinkwaterbassin vullen, twintig, dertig met filters voorzien,
terwijl de andere hun verontreinigd water aan het bassin
blijven toevoeren?quot; De ondervinding in de meeste landen

Een isolatie evenwel, zooals door Hubert voorgesteldVerd,
ofschoon zij logisch is te achten, is onuitvoerbaar en on-
betaalbaar.

Rodriguez heeft in 1930 opgemerkt, dat de vraag naar de
voor- en nadeelen van verplichte isolatie weer acuut ge-
worden was. Hij bedoelde zeer waarschijnlijk, dat de na-
deelen zoo duidelijk op den voorgrond getreden waren, dat
het nog zeer de vraag was, of de voordeelen, zoo die er al
waren, daar tegen opwogen.

Marchoux23) heeft al in 1923 een vernietigend oordeel
over de leprozerieën uitgesproken, toen hij zeide: de lepro-
zerie en de afzondering der leprozen zijn reliquiën uit de
beschaving der Middeleeuwen en ,,la lèpre nous paraîtra
être l'object d une conception prophylactique bien archaïque,
qui nous vient du Moyen-Age comme la léproserie. La tra-
dition nous envoûte et nous masque l'erreur sociale, que ces '
maisons d'isolement consacrentquot;. Unnaus) ]aat zich even
ongunstig uit: ,,Die gewaltsame Isolierung in einem Lepro-
sorium, mag dasselbe noch so komfortabel eingerichtet sein,
ist ein Überbleibsel des Mittelalters und unserer modernen
Kultur durchaus unwürdig.quot; En Hoffmann 53) heeft te-
recht gezegd, dat afgezien van de gelukkige ontdekking van
den lepra-verwekker, die tot heden geen groote praktische
gevolgen heeft gehad, de menschheid tot op den huldigen
dag op het gebied der lepra nauwelijks een schrede verder
gekomen is, vergeleken met de opvatting der oer-volken,
die óf de lepralijders doodsloegen óf hen uit de maatschappij
verbanden. Afzondering, overgenomen met verouderde op-
vattingen, bleef tot den jongsten tijd het eenige middel,
waarmee men zich tegen lepra wist te verdedigen, ook al
omdat ternauwernood de moeite genomen werd, het wezen
der lepra grondig te bestudeeren, zoodat dit ons nog heden
grootendeels duister is. Omdat de ziekte voor ongeneeslijk
werd gehouden, geloofde men zijn plicht gedaan te hebben,
wanneer men zich zeiven ten koste van iederen prijs, zelfs
die der menschelijkheid, veilig voelde. Daarbij heeft men
met dit ondoelmatige middel niet veel bereikt, want ook nu
nog overtreft het aantal leprozen op de geheele wereld elke

schatting en waar de ziekte werkehjk afgenomen is, zooals
in de beschaafde landen van Europa, is dat eer toe te
schrijven aan den hygiënischen vooruitgang, dan aan de
dwangmiddelen van vroeger. Het oude middel der gedwon-
gen afzondering was middeleeuwsch wreed en ingegeven
door vrees en afschuw. Het komt niet meer overeen met
onze opvattingen en zelfs, wanneer er ook voordeelen aan
verbonden zouden zijn, is het nog niet te verantwoorden.

De Lepra-commissie van den Volkenbond 54) erkent ook,
dat, de verplichte afzondering, die tot de laatste tijden de
voornaamste, zoo niet de eenige prophylaktische maatregel
tegen de lepra was, onvoldoende gebleken is, indien zij niet
gesteund werd door andere maatregelen; zij geeft toe, dat
zij de leprozen er toe drijft zich te verbergen, waardoor
zoowel een tijdige diagnostiek, als behandeling uitgesloten
zijn. Toch is, volgens haar, de isolatie van besmettelijke
leprozen nog een der essentiëele middelen, omdat afzonde-
ring een erkend hulpmiddel is om verbreiding van besmet-
telijke ziekten in het algemeen te verhinderen en aan hare
waarde gedurende het besmettelijke stadium der lepra niet
getwijfeld kan worden. De Commissie meent dan ook, dat er
omstandigheden zijn, waarin verplichte isolatie niet alleen
toegestaan, maar ook aanbevolen moet worden. Welke om-
standigheden dit zijn, wordt niet nader aangeduid. Zij ziet
hier m.i. over het hoofd, dat lepra niet te vergelijken is
met andere besmettelijke ziekten. Bij de laatste zien wij van
tijd tot tijd een explosief optreden, dat gewoonlijk beperkt
blijft en waarbij wij niet op onoverkomelijke bezwaren stui-
ten, wat aangaat de gelegenheid voor opneming, verpleging
en behandehng, om van de geldelijke offers niet te spreken.
Gewoonlijk hebben wij hier te maken met ernstige zieken,
waarvan het besmettingsgevaar zonder eenigen twijfel be-
wezen is en wier verpleging in het huisgezin moeilijkheden
oplevert. En last not least, de verplegingsduur is beperkt;
zij loopt niet over jaren of een menschenleeftijd. Wat kan
het trouwens uitwerken, of wij van het enorme aantal lepra-
lijders een kleine fractie afzonderen? Bij een onderzoek van
665 leprozen in Hawaiï na opneming in een, leprozerie, vond
Hasseltine, 84 % bacillen-positief, 97 % vertoonde duidelijke
klinische verschijnselen en slechts 54,7 % was minder dan

twee jaar vóór hun afzondering ziek. Zij hadden dus vol-op
gelegenheid gehad, de besmetting te verbreiden.

Als bewijs van den gunstigen invloed der isolatie wordt
ook gewoonlijk het verloop der Memel-epidemie, waar in
korten tijd de uitbreiding der ziekte door de afzondering
ingedamd zou zijn, naar voren gebracht. Het is echter de
groote vraag, of hier geen andere invloeden in het spel
geweest zijn; evenmin kunnen wij de bewering van Ehlers,
dat door het te vroeg sluiten der leprozerieën in Frankrijk
nog steeds lepra-haarden in het Zuiden voorkomen, of dat
de uitbreiding der ziekte op IJsland toegeschreven moet
worden aan de opheffing der vier bestaande leprozerieën
in 1844, als bewijzen voor het recht van bestaan van deze
inrichtingen erkennen.

Een der voornaamste door iederen leproloog erkende argu-
menten tegen de verplichte isolatie (zoo zij al uitvoerbaar
ware), is de vrees voor de opsluiting. Dom Sauton^s) zegt,
dat de lepralijders in Molokai liever doodhongerden, dan
zich te laten opnemen. Unna 52) haalt als voorbeeld een
mededeeling van Chosky uit Bombay aan, waaruit blijkt,
dat van 1693 leprozen, die gedurende de jaren 1911—1926
opgenomen werden te Matunga, 633, d.i. bijna 40 %, weg-
hepen, niettegenstaande een ijzeren, 8 Meter hooge omsper-
ring. Van Campenhout 23) verklaarde in 1923, dat in
Belgisch-Congo isolatie, op welke wijze ook, onmogelijk was;
de inboorlingen laten onder geen omstandigheden de schei-
ding van hun familie, of de verwijdering uit hun woningen,
ook niet met hun vrouwen, toe. Ook Rogers ^5) moet toe-
geven, dat het een ervaringsfeit is in tropische landen, dat
de strenge dwangmaatregelen er toe leiden, dat de inboor-
lingen vluchten om zich te onttrekken aan de interneering.

the rigid enforcement of compulsory segregation in the
Phihpines keeps those away from skin-clinics, who have
reasons to believe, that they may have leprosyquot;. En dat
zijn dan dikwijls beginnende gevallen, van welker behan-
deling het meeste succes verwacht wordt en waarvan volgens
Hasselmann: „it is estimated and generally agreed, that for
each advanced case, such as alone are enumerated under

the isolation system, there must be reckoned with from 2 to
10 early incipient cases.quot;

De Langen en Hermans so) wijzen ook uitdrukkelijk op
het groote nadeel van het zich verbergen der begin-gevallen
en zeggen, dat alleen de ernstige, weinig mobiele gevallen
geïsoleerd worden, terwijl het juist de verborgen lijders zijn,
die het grootste gevaar in den strijd tegen de lepra opleveren.
„Het spookbeeld van geheele of gedeeltelijke isolatie houdt
den leproos angstvalhg af van een goede behandeling.quot;

Bovendien wijzen zij er op, dat de afgelegen, grootendeels
slecht beheerde leprozerieën de minst geschikte gelegenheden
zijn voor behoorlijke behandeling, waardoor zij er toe bij-
gedragen hebben, het vertrouwen in onze therapeutische
maatregelen te schokken. ,,Dans l'intérêt du traitement, le
système d'isolement dans des léproseries suivi jusqu'ici, fut
bien l'une des méthodes les plus mauvaises et pour ces
motifs il faudrait rompre définitivement avec ce système
d'isolement réel dans des léproseries excentriquesquot;.

Dat het beheer en de zorg voor de lijders in sommige
leprozerieën in het Europa van de twintigste eeuw inderdaad
tot voor korten tijd nog te wenschen overliet, moge blijken
uit een beschrijving van de leprozerie Spinalonga op het
eiland Kreta.

Meisselse) herinnert daarbij aan Dante's: „Lasciat'ogni
speranza voi ch'entratequot;. Hoffman 57) zegt van Meissel's
beschrijving, dat: ,,selbst der Dichtergeist eines Dante hätte
wohl kein grausigeres Bild alles menschlichen Leides malen
können, als es Meissel in seinem nüchternen Bericht ge-
lungen istquot; en verder; „dat ook hij Europa den treurigen
roem moet laten, dat hij iets dergelijks in geen ander deel
der aarde onder de oogen heeft gehad. Het is bedroevend,
dat juist Europa op dit gebied nog zoo achterlijk is, terwijl
wij in donker Afrika reeds den zieken de vooruitgang en
voordeden der tegenwoordige lepra-behandeling zooveel
mogelijk ten goede laten komenquot;.

Ten slotte moet er nadrukkelijk op gewezen worden, dat
men nergens is geslaagd, de isolatie consequent door te
voeren. Wanneer gedwongen isolatie wettelijk voorgeschre-
ven wordt, heeft dit alleen zin, als de wet ook praktisch
uitgevoerd kan worden. Volgens Klingmüller s ) bestaan in

Britsch-Indië de India Leper-act en de isolatie slechts op
papier; in alle groote steden ziet men tal van zwervende lepro-
zen, alleen in Calcutta 1000 lepreuze bedelaars. De dwang-
maatregelen zijn een totale mislukking en niet meer dan een
mythe, omdat de regeering niet voldoende geldmiddelen ter
beschikking kan stellen en de openbare meening tegen
dv/angmaatregelen is.

Rogers erkent ook, dat de uitgestrektheid van Afrika en
Azië, zoowel wegens gebrek aan fondsen, als uit een oog-
punt van technisch beheer, een isolatie in het groot illusoir
maakt. Uit de rapporten van geneesheeren in Zuid-Afrika
blijkt, dat er geen voldoende ruimte is in de inrichtingen om
zelfs de vrijwillige leprozen op te nemen, laat staan om de
onwilligen te dwingen.

In Fransch-Guyana werden tusschen 1823 en 1891 niet
minder dan twintig verschillende administratieve besluiten
afgekondigd voor preventieve maatregelen, met het gevolg,
dat continue toepassing van geen enkelen maatregel mogelijk
was.

Mouritz vertelt van Hawaiï, dat de segregatiekwestie op
een pohtiek voetbalspel geleek; vóór een verkiezing werd
weer afgezien van dwangmaatregelen, die onpopulair waren.

De moeilijkheden verbonden aan volledige, verplichte
segregatie zijn door Rogers duidelijk aangegeven: vol-
ledige legale macht; voldoende fondsen om alle lepralijders
te huisvesten en te voeden gedurende hun heele leven; de
publieke opinie moet zóó sterk voor dergelijke drastische
maatregelen geporteerd zijn, dat vroege aangiften gedaan
worden en de lijders niet verborgen worden door de familie;
ten slotte continuïteit der maatregelen, onafhankelijk van
politieke of andere invloeden. Een combinatie van gunstige
omstandigheden, die in werkelijkheid nooit voorkomt.

Ie. de onuitvoerbaarheid en de ontbrekende geldmidde-
len, waarbij er ten overvloede op gewezen moet worden,
dat de meeste leprozen voorkomen in landen, waar de
Openbare Gezondheidsdiensten ter nauwernood beschikken
over de noodige fondsen om in de meest gewone genees-
kundige behoeften der inheemsche bevolking te voorzien;

2e. het vluchten en zich schuil houden der lijders in het
beginstadium der ziekte;

3e. de besmettelijkheid is niet zoo groot, dat ingrijpende
dwangmaatregelen op medische gronden te rechtvaardigen
zijn;

4e. het wehswaar niet bewezen, maar theoretisch niet te
ontkennen gevaar voor super-infectie in leprozerieën;

Hiermee is tevens het paroolstelsel veroordeeld, omdat
het toch nog gepaard gaat met isolatie van vele lijders en
dus niet uitvoerbaar is in landen met veel leprozen (De
Langen en Hermans 50) gn de controle der ontslagen lijders
overal, waar dit stelsel werd toegepast, op onoverkomelijke
moeilijkheden gestuit is.

Bij het overwegen van de te nemen maatregelen tegen de
lepra zullen wij ons moeten afvragen, wat noodig en wat
mogelijk is. Zoolang onze kennis van het wezen der lepra
nog in zooveel opzichten te kort schiet, moet zeker geen
bestrijding georganiseerd worden, die schatten vershndt en
later nutteloos kan blijken. De pest-bestrijding in Neder-
landsch-Indië, waarbij vooral in het begin in een paniek-
stemming millioenen zijn verspild, geeft ons een leerzaam
voorbeeld. Op onze gebrekkige kennis der lepra is geen
rationeel stelsel van bestrijding te bouwen.

In dit licht bezien acht ik een „rationeelequot; bestrijding der
lepra, zooals Soetomo en Soetopo2i) deze ontworpen heb-
ben, uit den booze. In verband met hun reeds vroeger ver-
melde opvatting over de voornaamste besmettingsbron, stel-
len zij de oprichting van kinder-lepra-tehuizen voor, waarbij
zij, aan de pessimistische zijde blijvend, op minstens 20 % ¹)
genezingen rekenen.

Van de bestaande leprozerieën, zeggen Soetomo en Soe-
topo terecht, dat daar feitelijk geen wisseling van patiënten
is waar te nemen, maar, dat het er op neer komt, dat een
groep vergevorderde gevallen bijeen gebracht wordt, die

1nbsp; Volgens Pinedo, een der leiders van een lepra-afdeeling in San
Lazaro mag op niet meer dan 8—10 quot;/o genezingen gerekend worden en
Canaän is ook, ondanks voortdurende en intensieve behandeling, tot zulke
teleurstellende cijfers gekomen. Toegegeven moet worden, dat deze uit-
komsten volwassen leprozen betreffen en dat het mogelijk is, maar toch
niet bewezen, dat behandeling van kinderen met beginnende lepra betere
resultaten geeft.

zonder uitzicht op genezing een onbezorgden ouden dag
krijgen. Zij geven uitvoerig aan, hoe zij zich deze kinder-
tehuizen voorstellen en op welke wijze het misschien in de
toekomst mogelijk zal blijken, dat deze zich zelve bedruipen.
Gramberg 6) twijfelt aan de mogelijkheid van de oprichting
dier kinder-leprozerieën, terwijl hij het nut op zijn minst
genomen problematisch acht. Hij betoogt met nadruk, dat
het volgens zijn ervaring in onze overzeesche gewesten niet
zoo gemakkelijk zal zijn, de kinderen uit hun familiekring
te krijgen, maar bovendien hecht hij niet die uitsluitende
beteekenis aan de kinder-lepra. Het moge waarschijnlijk zijn.
dat kinderen gevoeliger zijn voor lepra-infectie dan vol-
wassenen, maar dat is een andere zaak dan het opbouwen
van een bestrijdings-systeem op de gedachte, dat eigenlijk
de jeugd de lepra in stand houdt. Ik kan mij met de bezwaren
van Gramberg volmaakt vereenigen. Het fundament, waarop
Soetomo en Soetopo hun bestrijding willen opbouwen, is
ondeugdelijk; op zijn minst genomen is de deugdelijkheid niet
bewezen.

Van hun lepreuze kinderen zal minstens 20 % weer als
volwaardige krachten in de maatschappij kunnen terugkeeren.
De patiënten, die of stationnair blijven, dan wel om een
of andere reden (welke?) niet aan de maatschappij kunnen
worden teruggegeven, d.i. dus ongeveer 80 %, moeten wor-
den opgevoed tot werkers der eigen kolonie. Deze kinderen
blijven dus in hun tehuizen. Zal hun kinder-tehuis op den
duur niet overbevolkt worden met ongeneeslijke, lepreuze
kinderen, die op hun beurt weer volwassen leprozen worden?
Komen wij dan niet voor hetzelfde euvel te staan, waarover
zij zich zoo afkeurend uitlieten, n.1. de bestaande leprozerieën?

Wanneer in de toekomst blijkt, dat lepra inderdaad een
„disease of the childrenquot; is, zullen wij dan niet eerst moeten
overwegen, of behandeling, een der voornaamste wapenen
in onzen strijd tegen de lepra, niet mogelijk is zonder op-
sluiting en zonder de kinderen te onttrekken aan ouders en
bloedverwanten?

Hoe menschlievend en lofwaardig de poging van deze beide
geneesheeren ook is om in onze overzeesche gebieden ein-
delijk eens krachtdadig tegen de lepra op te treden, toch
ben ik overtuigd, dat zij op deze wijze den weg opgaan van

een kostbaar experiment, dat gedoemd zal zijn halverwege
te blijven steken, omdat de enthousiaste ijveraars alle conse-
tjuenties niet hebben overzien. Het feit, dat zij hun genezen
kinderen als volwaardige krachten teruggeven aan de
maatschappij en geen rekening houden met recidieven, ge-
tuigt van een optimisme, dat door de ervaring van vrijwel
alle leprologen gelogenstraft wordt.

De Langen en Hermans geven aan, dat bij vroegtijdige
behandeling gerekend mag worden op 50 % stilstand of
genezing. Maar stilstand is niet hetzelfde als genezing en
wij kunnen toch moeilijk over het hoofd zien, dat de stilstand
in het verloop der lepra maar al te dikwijls een tijdelijk
karakter heeft. De groote moeilijkheid van het lepra-vraag-
stuk zit toch juist in het onbevredigende resultaat van de
therapie. Wij bereiken immers niets meer dan een in de
meerderheid der gevallen tijdelijke verbetering. Het speci-
fieke lepramiddel ontbreekt ons nog.

Ik herhaal, dat noch onze (onvoldoende) kennis der lepra,
noch het besmettingsgevaar, waarvan De Langen en Her-
mans zeggen: ........que la transmission ne s'opère pas

facilement du tout et que d'ordinaire Ie contact des lépreux
n'offre guère de dangerquot;, het nemen van drastische, laat
staan dwangmaatregelen, rechtvaardigt.

De Lepra-Commissie van den Volkenbond 54) adviseert,
de uitdrukking „ségrégationquot; niet meer te gebruiken, wegens
den kwaden naam, dien zij uit het verleden geërfd heeft en
deze uitdrukking te vervangen door „isolementquot;, welk
woord een ruimere en meer liberale beteekenis heeft. Wanneer
wij in de toekomst afzien van alle dwangmaatregelen moeten
de woorden: leprozerie en isolatie geschrapt worden uit ons
vocabularium voor zoover het de lepra-bestrijding betreft.

ling in de vroege stadiën het meeste succes belooft, wijst ons
den te volgen weg. Alles moet er op gezet worden, dat de
zieken, zich zoo spoedig mogelijk onder behandeling stellen.
Behalve verplichte aangifte is daarvoor noodig een opspo-
ringsdienst, die er ook voor te zorgen heeft, dat de lijders
zich niet aan de behandeling onttrekken en periodiek onder-
zoek van huisgenooten en contacten mogelijk wordt. Hoe zulk
een opsporingsdienst georganiseerd moet worden hangt o.m.
af van geographische, economische en sociale omstandigheden;
hij zal zich vooral moeten aanpassen aan de mentaliteit der
bevolking. Het opsporingsstelsel van wegblijvers, het zoogen.
,,follow-upquot; systeem, heeft ook in Westersche landen bij de
bestrijding der geslachtszieken met moeilijkheden te kampen
(Hermans maar is m.i. ook wel in lepra-landen te organi-
seeren.

Käyser en Kiewiet de Jonge hebben jaren geleden, naast
hun andere werkzaamheden, tijd gevonden, zij het dan op
bescheiden schaal, op deze wijze den strijd tegen de lepra
aan te binden en daarmee het bewijs van de mogelijkheid
geleverd.

Dat ook geregeld onderzoek van schoolkinderen op het
programma moet staan, ligt voor de hand; hierdoor zou dan
misschien ook de kwestie der grootere vatbaarheid voor lepra
van kinderen opgelost kunnen worden.

De behandeling der lepralijders moet in beginsel poli-
klinisch zijn, waarbij decentralisatie voorop moet staan. Deze
poliklinieken moeten gemakkelijk te bereiken en ook voor
andere zieken toegankelijk wezen. Er is op medische gronden
geen bezwaar, de lepralijders te behandelen in bestaande
(dermatologische) poliklinieken. Onwetendheid en vooroor-
deel zijn altijd groote hinderpalen geweest voor elke be-
strijdingsactie, onverschillig tegen welke ziekte deze gericht
was. Propaganda, voorlichting, zoowel voor zieken als ge-
zonden, is dan ook noodzakelijk. De zieken moeten door-
drongen worden van het belang der behandeling en vooral
der vroegtijdige behandehng, den gezonden moeten duide-
lijke begrippen omtrent de kans van besmetting en de daar-
tegen te nemen voorzorgsmaatregelen bijgebracht worden.
De tuberculose-bestrijding en de Ned. Vereeniging ter be-
strijding van geslachtsziekten geven ons hiervoor het goede

Ik onderschat de moeilijkheden van de poliklinische be-
handeling der lepralijders op groote schaal geenszins. In de
eerste plaats is te rekenen met het te kort aan geneeskundige
krachten, waarvan geëischt moet worden, dat zij voldoende
kennis bezitten van kliniek en therapie der lepra. Dan komt
er bij de mentaliteit der zieken; zij zullen wegblijven, wan-
neer verbetering, maar eveneens wanneer geen verbetering
optreedt. Staan wij evenwel in Europa niet voor dezelfde
moeilijkheden bij de bestrijding der geslachtsziekten? Is er
bij een groot gedeelte der Westerlingen ondanks herhaalde
voorlichting geen groote mate van onverschilligheid, die
maar al te dikwijls onze goed bedoelde pogingen schipbreuk
doet lijden?

Moeten wij bij onze syphilis-patiënten niet uit den treuren
op hetzelfde aambeeld hameren om hen te overtuigen van
de noodzakelijkheid van controle en behandeling? quot;Welk een
moeite en overtuigingskracht kost het ons niet, hen er toe
te krijgen geregeld terug te komen! Daarom geven wij
nochtans den strijd niet op. Integendeel, moeilijkheden zijn
ons een prikkel, wanneer wij de overtuiging hebben op den
goeden weg te zijn.

Poliklinische behandeling van lepralijders op groote
schaal, zal op den duur een gunstigen invloed hebben op
de uitbreiding der ziekte.

can come forward in the early uninfectious stage for diag-
nosis and treatment, with assurance, that they will not at that
time be ostracised, isolated or deprived of employment and
that in all probability they will recover, then much will
have be done to solve the leperproblem, for the source of
infection will be cut short and the disease will tend to die
outquot;.nbsp;I ~

Voor sommige lijders, ik wees er reeds op, zal ziekeh-
huis-verpleging noodig zijn, meer in hun eigen belang, dan
in dat van hun omgeving. Ik kan de vrees voor besmettelijk-
heid, die vele leprologen nog koesteren, niet deelen en ben het
eens met Treuherz 59 ), die lepra voor een ziekte houdt, welke
van alle bekende infectieziekten het minst besmettelijk is. Maar

dan ook opneming en verpleging als gewone zieken, geen
vrijheidsbeperking, geen strafmaatregelen! Zachte, tactvolle
dwang kan, volgens mijn ervaring in de tropen, wonderen
verrichten; een dwang, die zelfs overbodig wordt, wanneer
rekening wordt gehouden met de mentaliteit der inheem-
sehen en men het vertrouwen weet te winnen. Een 15-jarige
omgang met verschillende groepen der bevolking in Ned.
Indië, waaronder Javanen, Maleiers, Batakkers en Boegi-
neezen, heeft mij geleerd, dat met tact en vooral door het
vermijden van ruw optreden, van de inheemsche bevolking
heel wat gedaan te krijgen is.

Vreest men evenwel besmettingsgevaar, dan zij er op
gewezen, dat de ervaring met andere besmettelijke zieken ons
heeft geleerd, dat het zeer goed mogelijk is, hen in zieken-
huizen zóó op te voeden, dat zij de noodige voorzorgsmaat-
regelen tegenover anderen in acht nemen.

b. Het is onbegrijpelijk, dat aan verbetering der hygiëne
en zindelijkheidsbegrippen bij den strijd tegen de lepra nooit
voldoende aandacht is geschonken. Men heeft zich altijd
blind gestaard op de isolatie. Toch heeft v. Düring») al in
1897 in die richting een duidelijke aanwijzing gegeven, toen
hij op de vraag, waarom in Constantinopel bijna alleen bij
Joden lepra voorkwam, het antwoord gaf, dat daar de „aller-
elementarsten Vorsichtsmassregeln ausser Acht gelassen
werden. Die Israelieten trennen sich fast nie von den kranken
Angehörigen, sind nicht sehr reinlich und leben dicht bei
einanderquot;. Ligt hierin niet de verklaring van het feit, dat
ondanks de bestaande haarden de ziekte zich in Europa niet
uitbreidt? Wij moeten wel aannemen, dat de hygiënische
verhoudingen in het grootste deel van Europa van dien aard
zijn, dat besmetting vrijwel tot de onmogelijkheden behoort.
Maar dan moet evenals bij de pestbestrijding, waar het
zwaartepunt der actie nu in woningverbetering ligt, bij de
afweermaatregelen tegen lepra naast de behandeling ons
streven gericht zijn op het zooveel mogelijk op hooger peil
brengen der hygiënische toestanden onder de inheemsche
bevolking.

Alles wijst er op, dat de besmetting alleen mogelijk is
onder omstandigheden, die geschapen worden door verwaar-

loozing van de eerste eischen der gezondheidsleer. In een
beschouwing, naar aanleiding van het proefschrift van Essed,
vergelijkt Van Loghem 25) de lepra met de framboesia
tropica, die eveneens uit Europa verdwenen is en nu alleen
beperkt is tot de tropen. Hij geeft de omstandigheden, waar-
door het parasitisme kans heeft zich te handhaven, nader aan;
slechts bij in de tropen levende menschen is een contact
mogelijk van zieke en gezonde huid, zooals wij dat in de
Westersche landen voor onmogelijk zouden houden. Het is
een uiting van het pauperisme, waardoor grootendeels naakte
menschen met hoogst onvoldoende zindelijkheidsbegrippen
dicht opeen gehoopt zijn in primitieve woningen. Van huis-
isolatie is dan ook in tropische landen, ook al zou deze be-
vredigende resultaten opleveren, niets te verwachten.

Door Hensier 33) jg er indertijd de aandacht op gevestigd,
dat onze kinderen wellicht weer het gevaar der lepra onder
de oogen zouden moeten zien. Het lijkt er op, zegt hij, alsof
de groote wereldoorlog zal leiden tot een nieuwe opflikkering,
zooals wij die in de geschiedenis reeds meermalen zagen.
Deze voorspelling is gelukkig niet uitgekomen.

Kayser 60) heeft het juist ingezien, toen hij als zijn op-
vatting ten beste gaf, dat de lepra zich niet kan uitbreiden,
waar behoorlijke hygiënische toestanden heerschen en daarom
bij het begin van den oorlog met beslistheid beweerde, dat het
gebruik van vreemde met lepra besmette troepen in het be-
schaafde Europa geen verspreiding der ziekte ten gevolge zou
hebben. Inderdaad, nergens is ooit melding gemaakt van het
optreden van nieuwe haarden als gevolg van dezen import.
En het feit staat vast, dat gedurende den oorlog duizenden
gekleurde soldaten en koloniale arbeiders in Marseille ont-
scheept 'zijn, waaronder minstens 300 lepralijders ontdekt
werden (DeVigne23).

In dit verband moge gewezen worden op de reeds ver-
melde ervaring van Geill en Rogers en Muir over het voor-
komen der eerste laesies aan de onderste extremiteiten, naar
alle waarschijnlijkheid toe te schrijven aan het niet-dragen
van schoeisel; en op de wenschelijkheid van het gebruik van
zakdoeken.

Wanneer ik derhalve de behandeling en het op hooger
peil brengen der hygiëne als de voornaamste wapenen in den

strijd tegen de lepra beschouw, besef ik heel goed, dat wij
daarmee niet kunnen volstaan. Onze kennis van de lepra
vertoont nog veel leemten. Een intensieve studie van de nog
talrijke onopgeloste problemen is noodzakelijk. In Brazilië
werd onder de auspiciën van de Hygiënische Commissie van
den Volkenbond een centraal instituut voor lepra-onderzoek
opgericht. Doel van dit ,,Centre international d'études sur
la lèpre à Rio de Janeiroquot; is:

,,de poursuivre tous les travaux susceptibles de contribuer
à la prophylaxie de la lèpre par des recherches épidémiologi-
ques, cliniques et biologiques, avec considérations spéciales
du traitement, et par un enseignement spécialisé, ouvert aux
savants, médécins et hygiénistes des pays, qui désiraient l'uti-
liser, développer la collaboration universelle dans la lutte
contre la lèpre.quot;

Dit is een stap op den goeden weg, maar, zooals de Lepra-
Commissie van den Volkenbond 54) terecht opmerkt, derge-
lijke centra voor studie, met speciale leergangen zijn noodig
in elk land, waar lepra endemisch heerscht.

Evenals tuberculose-artsen kunnen ook lepra-artsen in een
dergelijken levenstaak voldoening vinden. Men zal mij
terecht tegenwerpen, dat tuberculose-artsen zich' niet uit-
sluitend met laboratoriumwerk bezig houden. Maar er is
geen enkele reden, waarom aan een instituut voor lepra-
onderzoek geen ziekenhuis voor lepralijders verbonden zou
worden. Ik acht dit zelfs noodzakelijk. Laboratorium en zie-
kenhuis moeten elkaar aanvullen tot heil der lijders. De tijd,
dat leprozen in afgelegen oorden verpleegd moesten worden,
is voorbij.

Melaatsche bedelaars en zwervers moeten onvoorwaardelijk
opgenomen worden. Dit is de eenige categorie, waarbij ik
de toepassing van dwangmaatregelen kan goedkeuren. Zij
hebben geen onderdak, geen verantwoordelijkheidsgevoel en
van een continue poliklinische behandeling komt niets terecht.
Voor dergelijke personen komen de bestaande leprozerieën in
aanmerking; het feit, dat zij afgelegen zijn, legt hier geen
gewicht in de schaal. Ik kan mij er ook mee vereenigen, dat
de uitoefening van bepaalde beroepen voor melaatschen ver-
boden wordt.

het verwekken van progenituur. Wel, zegt Lampe, dat na den
30-jarigen leeftijd conjugale besmetting zeldzaam is en de
samenleving toegestaan kan worden, wanneer beloofd wordt
geen kinderen te verwekken, maar zulk een belofte lijkt mij
een allesbehalve voldoende waarborg.

Toch lijkt mij de drastische Japansche maatregel van steri-
lisatie bij een huwelijk van leprozen niet verantwoord door
onze kennis van de epidemiologie der lepra.

Ik ben niet overtuigd van de noodzakelijkheid om kinderen
zoo spoedig mogelijk te verwijderen uit een lepreus milieu.
Het is voor mij de vraag, of niet volstaan kan worden met
behandeling cn voorlichting der zieken ten einde hun hygië-
nische begrippen aangaande de besmettelijkheid hunner
ziekte bij te brengen. Ik betwijfel ook, of een dergelijke maat-
regel, die ons verplicht de kinderen groot te brengen en op
te voeden op kosten der gemeenschap, uitvoerbaar en betaal-
baar is. Een andere zaak is, de in leprozerieën geboren kin-
deren, onmiddellijk na de geboorte uit deze inrichtingen te
verwijderen. Zoo ergens, dan loopen zij hier gevaar besmet
te worden. Evenwel, in een bestrijdingsstelsel als hier aange-
geven, vervallen de leprozerieën en komt dit vraagstuk niet
meer aan de orde.

De door mij voorgestelde wijze van bestrijding der lepra
komt in de meeste punten overeen met het Britsch-Indische
P.T.S. stelsel, met hetgeen De Langen en Hermans so) wen-
schelijk achten en met de door de Lepra-Commissie van den
Volkenbond 54) aangegeven beginselen. Maar in één be-
langrijk opzicht ben ik een afwijkende meening toegedaan.
Gedwongen isolatie kan ik niet beschouwen als een middel,
waarvan in den strijd tegen de lepra iets te verwachten is.

De billijkheid gebiedt mij te erkennen, dat ik geen nieuwe
gezichtspunten geopend heb, want in 1928 heeft Unna 52)
reeds de noodzakelijkheid van vroegtijdige herkenning en
behandeling der lepralijders ingezien en ook al uitgeroepen:
„Also los von dem System der gewaltsamen Isolierungquot;.

Wanneer de strijd op deze wijze aangebonden wordt, zullen
de kosten geen ondraaglijke belasting vorderen. Het door-
voeren der verschillende maatregelen zal niet dan geleidelijk
kunnen geschieden. De uitgebreidheid der geteisterde gebie-
den en het gebrek aan geschoolde krachten zal de intensivi-

teit der bestrijding voorloopig nog sterk beperken. Maar zelfs
wanneer wij door verdieping van ons inzicht in het wezen
der lepra genoodzaakt zouden worden, onze opvattingen in
verschillende opzichten te wijzigen, zal toch geen nuttelooze
arbeid verricht zijn. Het geld besteed voor verbetering van
hygiënische toestanden zal te allen tijde productief zijn; op-
sporing en behandehng zal, onverschillig wat verder lepra-
onderzoek ons leert, steeds noodzakelijk blijven, zelfs wanneer
nog eens een middel gevonden wordt, waardoor een therapia
magna sterilisans mogelijk is.

Door gedwongen isolatie af te voeren van het bestrijdings-
programma vervalt ook het moeilijke en feitelijk onoplosbare
vraagstuk der rehabilitatie van de ontslagen lijders. Poli-
klinische behandehng in algemeene ziekenhuizen drukt, wat
langjarig verblijf in leprozerieën wèl doet, géén stempel of
brandmerk op de lepralijders. Rehabilitatie en weer tewerk
stelling van ontslagen leprozen is altijd afgestuit op vooroor-
deel en bijgeloof van het leekenpubliek; bovendien zijn de
vrijgelatenen, na hun langjarige afzondering het werken
geheel ontwend.

Ik ontveins mij niet, dat het tegenwoordige geslacht de
resultaten van een lepra-bestrijding als door mij aangegeven
niet zal waarnemen; ons nageslacht zal het gegeven zijn, een
oordeel uit te spreken over de doelmatigheid en eventueel de
vruchten te plukken.

Aan het einde dezer kritische beschouwingen, waarin ik
veel heb afgebroken en weinig heb kunnen opbouwen, her-
haal ik de in het begin aangehaalde woorden van Hansen:
„het beste voorbehoedmiddel tegen lepra is zeepquot;, en vestig
ik tevens de aandacht op zijn uitspraak, dat de nakomelingen
van de naar Noord-Amerika geëmigreerde Noorsche boeren
vrij bleven van lepra, omdat het eerste wat de geenszins scru-
puleus zindelijke emigranten daar leerden was* ft zindelijkheidquot;.

Il est démontré que la façon dont on a combattu la lèpre
au Moyen-Age n'a pu contribuer à faire regresser la maladie.
La disparition de la lèpre, dans la plus grande partie de
l'Europe, ne peut nous être expliquée raisonnablement ni
par l'isolation que l'on appliquait alors avec inconséquence,
ni par la célèbre épidémie de peste du Moyen-Age, non plus
par les conceptions de Molestvorth sur l'influence de la sé-
lection naturelle.

Aux questions de savoir pourquoi, au Moyen-Age, la
lèpre, ainsi qu'on l'admet généralement, se propageait par
épidémie et pourquoi elle se mit à regresser si considérable-
ment vers la fin de cette période, nous ne pouvons fournir
de réponse.

La lutte contre la lèpre, par isolation principalement, ainsi
qu'on l'applique encore à l'heure actuelle dans la plupart
des régions tropicales, n'est pas une lutte rationnelle.

L'épidémiologie de la lèpre, avec ses nombreux problèmes
non encore résolus, ne nous donne aucune indication relative
à la direction à prendre pour l'exercice d'une lutte efficace.

L'isolation de la plus grande partie des lépreux (pour ne
pas dire tous) est impossible; il est même généralement
admis que leur nombre ne saurait être approximativement
évalué, et, de plus, pareille mesure exigerait des dépenses
trop considérables.

L'isolation d'une fraction, dans laquelle il n'y a souvent
que peu ou point de malades infectieux, est sans aucun sens.
Le peu de contagiosité ne justifie nullement la prise de
mesures drastiques. L'isolation des lépreux est un vestige du
Moyen-Age, jamais et nulle part elle n'a contribué à la
diminution de la maladie.

Le fait que, malgré la présence de nombreux foyers sub-
sistant encore, la lèpre ne se propage point en Europe, nous
montre clairement que les conditions d'existence exercent
une grande influence.

Il est bien certain que la maladie n'apparaît et ne se
propage qu'aux lieux oii les conditions sociales et hygiéni-
ques laissent à désirer. Appuyée sur l'expérience acquise
par la plupart des léprologistes que le traitement de la ma-
ladie à son début donne les meilleurs résultats et conduit
peut-être à la guérison, la lutte doit, pour être efficace,
tendre à la découverte des cas à leur début et à leur fournir
le traitement spécial sinon sur la place, tout au moins aussi
près que possible. C'est, par conséquent, l'application du
système Anglo-Indien: traitement policlinique, propagande,
contrôle. En même temps: améhoration des conditions
d'hygiène de la population éprouvée et amélioration de sa
situation économique seront les armes principales de la lutte
contre la lèpre.

Cette lutte, ainsi engagée, ne sera jamais sans effet,
quelles que soient les notions que, par la suite, nous pour-
rons acquérir sur l'essence de la .lèpre; bien au contraire,
elle sera toujours productive à tous les points de vue.

In dieser Abhandlung wird der Beweis geliefert, dass die
Art und Weise, wie der Kampf gegen die Lepra im Mittelalter
geführt wurde, nicht zur Abnahme der Krankheit beigetragen
haben kann. Weder die in jener Zeit nicht consequent durch-
geführte Absonderung der Kranken, noch die berüchtigte
Pestepidemie des Mittelalters können uns eine glaubhafte
Erklärung geben für das Verschwinden der Lepra aus dem
grössten Teile Europas. Ebenso wenig tut dies die Meinung
Mohlesworths über den Einfluss der natürlichen Selektion.

Wir müssen die Antwort schuldig bleiben auf die Fragen
nach den Ursachen, in Folge deren die Lepra sich während
des Mittelalters, wie allgemein angenommen wird, epidemisch
verbreitete und wodurch die Krankheit gegen das Ende dieses
Zeitraums so bedeutend zurück ging.

Die Bekämpfung der Lepra in unsrem Jahrhundert, haupt-
sächlich durch Absonderung, die in den meisten tropischen
Ländern auch noch jetzt angewendet wird, ist keine rationelle
Bekämpfung.

Die Epidemiologie der Lepra mit ihren vielen noch unge-
lösten Problemen gibt uns keinen Hinweis auf die Richtung,
in die eine zweckmässige Bekämpfung sich bewegen muss.

Es ist nicht möglich, die Mehrzahl der Leprakranken,
geschweige denn alle, zu isoheren; allgemein wird zugegeben,
dass ihre Zahl selbst nicht annährend zu schätzen ist; auch
wäre eine derartige Isolation zu kostspiehg.

Absonderung eines kleinen Teils der Kranken, deren Leiden
ausserdem wenig oder gar nioh ansteckend ist, hat keinen
Sinn.

Die geringe Contagiosität rechtfertigt keineswegs die An-
Wendung drastischer Massregeln. Die Absonderung der
Aussätzigen ist ein Überbleibsel aus dem Mittelalter und
hat niemals und nirgends zur Abnahme der Krankheit
geführt.

der zahlreichen noch bestehenden Herde nich verbreitet,
muss uns wohl die Überzeugung geben, dass die Lebensver-
hältnisse einen grossen Einfluss haben.

Es ist unzweifelhaft, dass Lepra nur dort vorkommt und
sich verbreitet, wo hygienische und ökonomische Zustände
in hohem Masse zu wünschen übrig lassen.

Mit Rücksicht auf die Erfahrung der meisten Leprologen,
dass Behandlung im Anfangsstadium der Krankheit die
günstigsten Erfolge aufweist und vielleicht sogar zur Genesung
führt, muss eine zweckmässige Bekämpfung an erster Stelle
zu erreichen versuchen, derartige Fälle ausfindig und sach-
kundige Behandlung möglichst bequem erreichbar zu machen,
sofern diese nicht direkt an Ort und Stelle stattfinden kann.
Also Anwendung des Englisch-Indischen Systems: poliklini-
sche Behandlung, Propaganda, Controlle. Dazu kommen als
die kräftigsten Waffen in dem Kampf gegen die Lepra:
die Verbesserung der hygienischen Bedingungen und
ökonomischen Zustände, unter denen die heimgesuchte Be-
völkerung lebt.

Ein in dieser Weise geführte Kampf wird, selbst wenn
in Zukunft die Einsicht in das Wesen der Lepra sich ändern
sollte, niemals nutzlos, sondern zu jeder Zeit und in jeder
Hinsicht erfolgreich sein.

The author brings evidence that the way, in which leprosy
was controlled in the middle ages, cannot have contributed to
its decrease. Neither segregation, which at those times cannot
have been applied consistently, nor the horrible plague epi-
demics, and no more Molesworth's assumption about the
influence of natural selection, are able to explain reasonably
the disappearance of leprosy from the greatest part of Europe,

We are unable to give a reply to the questions, why during
the middle ages, as is generally assumed, leprosy extended
epidemically, and why towards the end of this period a con-
siderable decrease occurred.

The control of leprosy in this century, mainly by isolation,
as applied in most of the tropical countries, is not rational.

Epidemiology of leprosy with its many problems still
unsolved, does not give us any clue as to the way in which
an efficient control of this disease should be directed.

Isolation of all lepers, of even of their greatest number, is
practically impossible. It is unanimously admitted that their
number cannot be estimated even approximately, and more-
over the expenses should be impayable. Segregation of a
minor proportion of lepers, which only too often are little or
not infective, is of no use. The low contagiousness does not
justify drastic measures. Segregation of lepers is a remuant
from the middle ages and has never and nowhere contributed
to the decrease of leprosy.

The fact that in Europe the disease does not extend in
spite of the persistence of numerous foci compells us to the
view that hfe circumstances are of great influence. It is certain
that leprosy occurs and extends only in surroundings where
hygienic and economic conditions are on the lowest level.
Corresponding to the experience of the majority of lepro-
logists, that treatment in the initial stage gives the most
favourable results and even may perhaps lead to recovery,
an efficient control should in the first place aim at the de-

tection of early cases and expert treatment should be available
locally or at least within easy reach. In other words appli-
cation of the British India system: dispensary treatment,
propaganda, supervision. Furthermore the main weapon in
the contest of leprosy will be the raising of hygienic conditions
and economic level of the attained populations.

A combat of leprosy joined in this way, whichever will be
our future views on its nature, can never be useless, on the
contrary will at any time and in every respect be fruitful.

') Baas: Jüdische Hospitäler im Mittelalter (Monatschr. f. Geschichte
u. Wissenschaft des Judentums), 1913.

Verslag van het Congrès intern, de Médécine tropicale et d'hy-
giène, Cairo, Dec, 1928,

15) Rogers: The Croonian Lectures on Leprosy Researches, 1924.
(Annals of tropical Medecin and Parasitology, Vol. 18, No. 3.)

1') De Souza Araujo: Leprosy. Survey made in fourty countries,
1924—1927. Rio de Janeiro, 1929.

18)nbsp;Chinese Med. Journal, 1933. (Problems of segregation and care
for the arrested, negativ cases of leprosy).

21) Nederl. Indisch Tijdschr. v. Geneeskunde, 1933.
quot;) Dermatologische Wochenschr. 1933. No. 7.

Verslag van de Internat, Lepra-conferentie te Straatsburg. 1923.
quot;) Internat. Journal of Leprosy, 1933. Vol. 1. No. 2.
25) Nederl. Tijdschr. v. Geneeskunde, 1934.
2») Archiv für Schiffs- u. Tropenhygiene, 1933. Bd. 37, H, 3.
2') Prohn: Der Aussatz im Rheinland, 1933.
28) Nederl. Tijdschr. v. Geneeskunde, 1857.

2») Dodt van Flensburg: Archief voor kerkelijke en wereldsche ge-
schiedenis, inzonderheid Utrecht, 1839. Dl. 2.

Jeanseime: Comment l'Europe au Moyen-Age se protégea contre
la lèpre. Extr. du Bulletin de la société d'histoire de la Médé-
cine, 1931.

Van Andel: Hygiene in de Middeleeuwen, 1921. (Referaat in het
Ned. Tijdschr. v. Gen.).

Ketting: Bijdrage tot de geschiedenis van de lepra in Nederland,
Academ. Proef sehr. Leiden, 1922.

Löwenstein: Geschichte der Juden in der Kurpfalz, 1895.
Abrahams: Jewish life in the Middle-ages, 1932.
Mercier: Leper houses and mediaeval Hospitals, 1914.
Tijdschr. voor Nijverheid en Landbouw in Nederl. Indië, 1909.
Käyser: Voordrachten over tropische Huidziekten, 1929.
Internat. Journal of Leprosy, 1933. Vol. 1, No. 3.
Nederl. Indisch Tijdschr. v. Geneeskunde, 1926.
Moquette: Rotterdamsch Jaarboekje, 1925.

Rapport sur Ie voyage du Sécrétaire de la Commission de la
lèpre, Genève, 1930.

Hermans: Het lepravraagstuk. Bullet, v. d. Bond v. Geneesheeren
in Ned. Indië, Jaargang 23/24.

Nederl. Indisch Tijdschr. v. Geneeskunde, 1932.
De Langen en Hermans: Rapport sur Ie problème de la lèpre, 1927.
Verslag van de Internationale Lepra-confe-rentie te Bergen, 1909.
Dermatologische Wochenschr. 1928. No. 50.

Principes de la Prophylaxie de la Lèpre, 1931, Genève.
Archiv für Schiffs- u. Tropenhygiene, 1932. Bd. 32, H. 2,
München. Medizinische Wochenschr. 1931.
Dermatologische Wochenschr. 1932. No. 14.

Hermans: Nieuwe wegen bij de bestrijding van Geslachtsziekten.
Tijdschr. V. Sociale Geneeskunde, 1932/33.

Käyser: Beschouwingen naar aanleiding van het Verslag van de
3e Internat. Lepra-conferentie te Straatsburg. 1923.

2.nbsp;Lepra-bestrijding door isolatie berust op middeleeuwsche
opvattingen aangaande het wezen der ziekte.

3.nbsp;De behandeling der urethritis gonorrhoica met intra-
veneuze trypaflavine-inspuitingen heeft geen therapeutische
waarde.

4.nbsp;Er behoort meer aandacht geschonken te worden aan
de mogelijkheid van abortieve behandeling van de gonor-
rhoische urethritis bij den man.

5.nbsp;De ziekte van Swift-Feer (Pink disease, Acrodynisch
syndroom) kan niet verklaard worden door de beschreven
pathologisch-anatomische veranderingen in de hersenen.

6.nbsp;De extirpatie van een adenoom der glandulae para-
thyreoideae blijkt een goede behandeling te zijn bij de Ostitis
fibrosa generalisata.

7.nbsp;Bij subarachnoidal bloedingen speelt het trauma als
aetiologisch moment een zeer ondergeschikte rol.

8.nbsp;De ziekte van Pürscher (Angiopathia retinae trauma-
tica) berust in de meeste gevallen op vetembolie en niet op
lymphorrhagie.

9.nbsp;De operatie na acute cholecystitis stelle men in het
algemeen uit, zoolang de bezinkings-snelheid der roode bloed-
lichaampjes nog hoog is.

/ ■ ,
gt; !

- .- l '.- '

l V 4 .. • : )

■ 1

Familie infectie			conjugaal	andere bewoners van 'tzetfde huis	geen contact in anamnese
moeder	vader zuster	broeder	man vrouw
27	51 7	15	1 —	126	173
6%	13% 2%	4 »/O	0.25 %	32 quot;/O	43 quot;/o
25 %

met 1931.
	Totaal aantal
Jssr	afgezonderden
1915	4708
1916	4926
1917	5127
1918	5671
1919	5329
1920	5557
1921	5716
1922	6256
1923	6500
1924	6372

1925	6567	720	334
1926	5818	787	325
1927	6394	640	314
1928	6176	750	395
1929	6469	1267	550
1930	6849	1201	520
1931	6984	2601	382

' ■
Y' ■
	-rw/rj
	; e. Vi






yi • ■■ii--,-:^