STUDIE OVER
HAEMOGLOBINURIE

8IBU0THEEK DER
RIJKSUNIVERSITEiT
UTRECHT.

F. L. I JORDAN

9

m!

STUDIE OVER HAEMOGLOBINURIE

STUDIE OVER
HAEMOGLOBINURIE

NAAR AANLEIDING VAN EEN GEVAL VAN
HAEMOLYTISCHE ANAEMIE MET NACHTELIJKE
HAEMOGLOBINURIE

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG
VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS, DR. H. BOL-
KESTEIN, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT
DER LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS,
BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSI-
TEIT, TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDE-
DIGEN OP DINSDAG 19 FEBRUARI 1935, DES
NAMIDDAGS 5 UUR

DOOR

FRIEDRICH LEOPOLD JACOB JORDAN

m

quot;-.r ... ; v-r ,^H

^lliEiii«?:

icmjmm: ^

lä- . .... ■

Aan mijn ouders.
Aan mijn verloofde.

Bij het voltooien van dit proefschrift is het mij een behoefte, U
Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en Docenten in de Faculteit der
Geneeskunde en der Wis- en Natuurkunde der Utrechtsche Univer-
siteit, mijn grooten dank uit te spreken voor het onderwijs, hetwelk
ik van U mocht ontvangen.

In het bijzonder ben ik U dank verschuldigd, Hooggeleerde
Hijmans van den Bergh, Hooggeachte Promotor, van wien ik de
opleiding mocht ontvangen in het onderdeel der geneeskunde, dat
mij, in niet geringe mate door Uw toedoen, het dierbaarst is gewor-
den. Steeds bewonder ik de geheel oorspronkelijke wijze, waarop U
de vraagstukken, zoowel aan het ziekbed als op wetenschappelijk
gebied, bestudeert.

Door het voorrecht onder Uwe leiding mijn proefschrift, hetwelk
geheel op Uwe onderzoekingen gegrondvest is, te mogen bewerken,
ben ik in nauw contact gekomen met een klein onderdeel van Uwen
wetenschappelijken arbeid. Door het voorrecht als assistent aan
Uwe KUniek werkzaam te mogen zijn, ben ik in de gelegenheid ge-
weest Uw kunde als chnicus te leeren begrijpen en ten zeerste te
waardeeren. De invloeden, die ik door Uwe zienswijze, zoowel op
wetenschappelijk als op klinisch gebied, alsmede door Uw persoon
onderging, zullen mij steeds leiding blijven geven in mijn verdere
leven. Het verheugt mij thans in de gelegenheid te zijn U mijn
dank hiervoor te betuigen.

U, Hooggeleerde de Snoo ben ik grooten dank verschuldigd
voor den helaas korten tijd, dien ik in de gelegenheid was, met U
in nauwer contact te treden.

Dat ik onder Uwe leiding. Hooggeleerde van den Broek, mijn
eerste onderzoek op wetenschappelijk gebied mocht verrichten, zal
ik steeds met dankbaarheid gedenken.

U, Hooggeleerde Ringer, ben ik zeer erkentelijk voor Uw onder-
wijs in de physiologische chemie; het is een groot voorrecht voor mij
den invloed van Uwen helderen en kritischen geest te hebben
ondergaan.

Zeer Ervaren Brester, dat ik onder Uwe dagelijksche leiding in

de Kliniek mocht werken, is voor mijn klinische opleiding van zeer
groote waarde. Het stemt mij steeds tot dankbaarheid, dat ik te
allen tijde van Uwe groote ervaring gebruik heb mogen maken.

Zeer Geleerde Hulst, voor de levendige belangstelling, die U bij
het bewerken van dit proefschrift hebt betoond, ben ik U zeer
dankbaar. Uw groot enthousiasme, zoowel voor klinisch als voor
proefondervindelijk onderzoek, zijn mij vaak tot aansporing geweest.

Zonder Uwe bereidwilligheid, Zeer Geleerde van der Hoeden,
was het mij niet mogelijk geweest, eenige belangrijke onderdeelen
van dit proefschrift te bewerken. Dat U te allen tijde klaar stond
U te verdiepen in de vraagstukken, die mij belang inboezemden,
heeft grooten invloed op mijn onderzoek uitgeoefend. Uw heldere
kritiek heeft mij voor menige fout behoed. Voor dit alles ben ik U

ten zeerste dankbaar.

Ook U, Zeer Geleerde Muller, ben ik zeer erkentelijk voor de hulp,
welke ik van U bij het bewerken van dit proefschrift mocht ont-
vangen.

Voor den tijd, dat ik onder Uwe leiding. Zeer Geleerde Revers.
mocht werken, blijf ik steeds dankbaar.

Zeer Geleerde van der Velde, met groot genoegen herdenk ik
den tijd, dat ik onder Uwe leiding de eerste stappen op het gebied

der interne geneeskunde mocht doen.

Voorts dank ik U allen. Assistenten der Interne Khniek voor
Uwe aangename samenwerking en Uwe belangstelling, welke Gij
steeds voor mijn onderzoek hebt betoond.

INHOUD

Blz.

EERSTE GEDEELTE (Inleiding)

HOOFDSTUK I: Koude-haemoglobinurie (historische

inleiding)..........................................1

HOOFDSTUK II: Andere vormen van haemoglobinurienbsp;18

A.nbsp;Pseudo-haemoglobinurie.............18

B.nbsp;Ware Haemoglobinurie..............19

Symptomatische haemoglobinurieën.......19

Essentieele haemoglobinurieën..........23

TWEEDE GEDEELTE (Eigen onderzoek)

HOOFDSTUK III: Klinische beschrijving.......31

Geval J (haemolytische anaemie met nachtelijke haemo-
globinurie) ....................31

Geval K (koude-haemoglobinurie)..........35

HOOFDSTUK IV: Reactie van Donath en Landsteinernbsp;36

Reactie van Donath en Landsteiner bij geval J . .nbsp;42

Reactie van Donath en Landsteiner bij geval K . .nbsp;43

HOOFDSTUK V: Analyse der gevonden verschijnselen

bij geval J....................45

A.nbsp;Analyse van het serum.............47

B.nbsp;Analyse van de erythrocyten...........49

Mechanische resistentie.............50

Osmotische resistentie..............51

Saponine-resistentie...............51

Lecithine-resistentie...............52

Chinine-resistentie................53

Cholesterine- en phosphatide gehalte.......53

Gedrag der erythrocyten in cholesterine-rijk serum .nbsp;54

C.nbsp;Samenvatting..................55

HOOFDSTUK VI: Proeven met koolzuur.......56

Overzicht van de literatuur.............56

Proeven bij geval K..............59

Proeven bij een pat. met haemolytische icterus . .nbsp;62

Proeven bij geval J..............62

Samenvatting en Conclusie.............65

HOOFDSTUK VII: Haemolyse en stolling......68

Overzicht van de literatuur.............68

Proeven bij geval K..............70

Proeven bij geval J..............71

Conclusie t.o.v. de bij koude-haemoglobinurie bekende

feiten......................74

Samenvatting en Conclusie.............77

Invloed van eenige orgaan-extracten op de haemolyse .nbsp;77

Bloedingstijd en stollingstijd.............78

HOOFDSTUK VIII: Verloop der ziekte van pat.e J . .nbsp;78
Onderzoek naar het bestaan van haemoglobinaemie bij

den aanval...................^^

Onderzoek van de erythrocyten tijdens en na den aanvalnbsp;84

HOOFDSTUK IX: Therapie..............90

HOOFDSTUK X: Samenvatting en bespreking der be-
langrijkste resultaten..............91

Literatuur......................

HOOF DSTUK I
KOUDE-HAEMOGLOBINURIE.

Historische inleiding.

Het loozen van zeer donkere bloedkleurige urine is een verschijn-
sel dat bij zeer uiteenloopende ziekten voorkomt. Zooals wij weten,
wordt dit slechts in betrekkelijk weinig gevallen door de aanwezig-
heid van opgeloste bloedkleurstof in de urine veroorzaakt {haemo-
globinurie). In het overgroote meerendeel der gevallen is haematurie
hiervan de oorzaak. Wij behoeven er ons dan ook niet over te ver-
bazen, dat ten tijde dat de haematurie reeds goed bekend was, het
ziektebeeld van de haemoglobinurie nog niet als zoodanig was waar-
genomen.

Een der eersten, wien het opviel dat er patiënten waren, die
donkere urine loosden zonder dat hierin een evenredige hoeveelheid
erythrocyten kon worden aangetoond, was Harley In 1865
pubhceerde hij in een artikel dat hij „On intermittent Haematuriaquot;
noemde, twee gevallen van „haematuriequot;. Daarbij deed hij eenige
waarnemingen van fundamenteel belang voor de ziekte die later als
koude-haemoglobinurie bekend is geworden. Door de woorden van
een zijner patienten: „each time I get cold hands or cold feet, I pass

bloody urine____quot; aan te halen, legt hij reeds verband tusschen

deze ziekte en afkoeling. Ook blijkt uit dit zinnetje dat het loozen
van donkere urine datgene was, wat den patiënt tot den arts dreef.
Het treft Harley dat de afwijkingen, welke hij ziet, veel vluch-
tiger zijn dan hij gewend was waar te nemen bij een der toen be-
kende vormen van haematurie. Ook de afwezigheid van erythro-
cyten in het urinesediment valt hem op. Naar aanleiding van
deze bevindingen, welke geheel afwijken van hetgeen tot dusver
betreffende de haematurie werd gevonden, meent Harley hier
met een nieuw ziektebeeld te maken te hebben, waarbij uit roode
bloedlichaampjes vrijgekomen kleurstof in de urine optreedt.

In de literatuur vindt Harley eenige gevallen, welke hem toe-

schijnen gelijkenis te vertoonen met de door hem beschreven ziekte.
Hii noemt de waarnemingen van Steward (1794) van El-
liotson (1832) n en van Gergerés (1838) (««). Geen dezer drie
sohrijvers had iets omtrent het urineonderzoek medegedeeld. Ook
het geval van Dressler (1854) H- dat als „albuminurie en chro-
maturiequot; beschreven werd, behoort waarschijnlijk tot de door

Harley bedoelde ziekte.

In aansluiting aan de pubhcaties van Harley heeft Dickin-
son f^) in hetzelfde jaar vier gevallen beschreven, waarvan hij er
één zelf heeft waargenomen, die wat hun klinische bijzonderheden
betreffen met die van Harley zeer goed overeenstemmen. Wehs-
waar meent ook hij hier een zelfstandige ziekte te moeten aannemen,
doch hij meent de primaire verandering in een afwijkmg van het
bloed te moeten zoeken en niet in de nieren zooals Harley dat had
aangenomen.

In 1865 beschrijft Hassal ('») een dergelijk geval onder den naam
„winterhaematuriequot;. Hij is het, die er met nadruk de aandacht op
vestigt dat de donkere verkleuring van de urine met door een
haematurie, doch door een haemoglobinurie verklaard moet worden.
In de volgende jaren worden dan nog eenige verdere gevallen be-
schreven o a. door PAVY (1866), Güll (1866) (««), Popper (1868) r),
Greenhowe (1868) (««), Legg (1874) n- Er werden echter weinig
nieuwe gezichtspunten geopend, totdat in 1872 Secchi en Le-
bert (188) het haemoglobine niet alleen, zooals tot nu toe gedaan
was, langs chemischen, maar ook langs sfectroscopischen weg aan-
toonden. Zij zagen na schudden van de urine met lucht twee
strepen (oxyhaemoglobine strepen), welke na reductie met zwavel-
ammonium tot de haemoglobinestreep overgingen.

Terwijl tot nu toe reeds door verschillende onderzoekers verband
was gelegd tusschen haemoglobinurie en afkoeling, zien wij m 1878
door Lichtheim dit verband scherp in het Ucht gesteld. Het mecha-
nisme van deze koude-werking is Lichtheim in het geheel met
duidelijk. Wel ziet hij in, dat de koude niet de oorzaak van de
ziekte, doch slechts de oorzaak van den aanval is. Een directe
werking van de koude op de erythrocyten acht hij, op grond van
proeven dienaangaande, onwaarschijnlijk. Door de gelijkenis die er
volgens Lichtheim bestaat tusschen de verschijnselen na trans-
fusies met schapenbloed (Ponfick) (i®«' ^^^^ en de door hem waar-

genomen haemoglobinurie-aanvallen, acht hij het waarschijnhjk, dat
de haemoglobinurie het gevolg is van een haemoglohinaemie. Deze
laatste heeft Lichtheim echter niet kunnen aantoonen.

Ook Kobert en Kuessner (1878) namen een patiënt waar,
wiens ziekte huns inziens veel gelijkenis vertoonde met de door
Lichtheim beschreven gevallen, welke waarneming zij dan ook
onder den zelfden naam „Periodische Haemoglobinuriequot; beschre-
ven. In deze pubhcatie kanten zij zich tegen de in 1877 door van
Rossum (1™) verdedigde opvatting, als zou de haemolyse van de
erythrocyten eerst in de blaas, onder invloed van daar aanwezig
oxalaat plaats hebben. Zij zien o.a. in de reeds vroeger tijdens een
aanval waargenomen subicterische huidkleur, die op bloed afbraak
in het Hchaam zou wijzen, een argument tegen de opvatting van
van Rossum. Ook zij meenen, evenals Lichtheim, dat de haemo-
globinurie een gevolg is van een haemoglobinaemie.

Een belangrijke vooruitgang was het onderzoek naar de aetiologie
van de haemoglobinurie, door Wilks(i879) (2quot;) en Silvestrini en
Conti (1880—1881) (i®®'nbsp;gedaan, hetwelk de beteekenis van de

lues voor deze gevallen leerde kennen. Ook Murri (1880 en 1885)
(138; 139; i4o; 141) en Comby in 1895 vonden lues in de meeste ge-
vallen van haemoglobinurie aanwezig. Dit was van te meer betee-
kenis, waar nu in plaats van de met wisselend succes toegepaste
chinine-therapie (die door Harley was aanbevolen), een meer
rationeele therapie aangewend kon worden, in den vorm van een
antiluetische therapie. Ook deze onderzoekers erkenden de groote
beteekenis van de afkoeling voor het ontstaan van den aanval.
Hierover was men het trouwens over het algemeen wel eens. Hoe
echter deze afkoeling voerde tot de waargenomen verschijnselen, lag
nog geheel in het duister.

Reeds zagen wij dat de betreffende onderzoekers zich verschil-
lende voorstellingen maakten, van de wijze waarop deze processen
verhepen en de plaats waar ze zich voltrokken.

De meesten achtten het waarschijnlijk dat de afwijking in het
bloed was gezeteld en dat de vsraargenomen nierverschijnselen slechts
van secundairen aard waren. (Dickinson Lichtheim, Kuess-
ner (102). Anderen echter, zooals Harley ('2) en Gull («9), achtten
het waarschijnlijk dat de nier de plaats is waar de haemolyse ge-
schiedt. Weer anderen, zooals Legg (iquot;»), Greenhowe (««), LÉ-

pine (quot;0) en van Rossum O meenden, dat de haemolyse eerst in

de urinewegen (blaas) plaats heeft.

De strijd over de plaats waar de afbraak der erythrocyten ge-
schiedt, duurde voort. De argumenten in dezen strijd werden voor-
namelijk uit de khnische gegevens geput. De pijn in de lendenen en
de afwijkingen in het urinesediment, welke men bij nieraandoenm-
gen gewend was te zien en het niet vinden van haemolytisch serum
of gedestrueerde erythrocyten (Rosenbach),werden als argumenten
gebezigd ten gunste van de „renalequot; hypothese. De vluchtige aard
dezer afwijkingen, maar vooral de zoo vaak waargenomen subicteri-
sche kleur bij deze patienten, pleitte ten gunste van de „haemato-
genequot; hypothese. Vooral de bevindingen van Kobert en Kuess-
ner (»«), die haemoglobine in het serum tijdens den aanval meenen
gezien te hebben, werden een belangrijke steun voor de laatste op-
vatting, welke buitendien nog versterkt werd door de experimenten

vaw Ehrlich (15; 46).

Naar aanleiding van een door hem waargenomen geval, publi-
ceerde Ehrlich in i88i een nieuwe diagnostische methode, welke
ook van groot theoretisch belang zou blijken te zijn en eigenlijk de
grondslag voor alle latere serologische onderzoekingen over dit
onderwerp is geworden. Terwijl tot nu toe door sommigen [o.a.
Rosenbach (18') ] een aanval bij den patiënt werd opgewekt door
een groot lichaams-oppervlak af te koelen (bijv. door middel van
een koud voetbad), beveelt Ehrlich ^ aan, een afgesnoerden vin-
ger van den patiënt eerst een kwartier in ijswater, (o° C) daarna
een kwartier in lauw water te houden. Hierna wordt bloed uit dien
vinger in een capillair opgezogen en wordt stolling afgewacht. Het
bij de stolling uitgeperste serum blijkt gekleurd te zijn, terwijl be-
schadiging van sommige erythrocyten is waar te nemen. Ehr-
lich («) meende ook in vitro een werking van koude op erythro-
cyten te kunnen aantoonen, welke o.a. door Boas bevestigd is.
Later heeft hij («) deze zienswijze echter niet kunnen handhaven en
kwam hij tot de voorstelling, dat onder invloed van koude de
wanden der bloedvaten stoffen zouden doen ontstaan, die de
erythrocyten tot oplossing kunnen brengen. Onder invloed van
zijn immuniteits-theorie meende Ehrlich dat haemolysinen zulk
een rol zouden kunnen spelen, daar gevonden was, dat voor
haemolysinen in het algemeen, dezelfde wetten gelden als voor

bacteriolysinen. Ehrlich heeft deze opvatting nooit kunnen
bewijzen.

Chvostek die de froej van Ehrlich herhaalde, vond dat voor
het aantoonen van haemoglobine in het serum, afsnoering van den
vinger alléén reeds voldoende was, zoodat hij het belang van de
afkoeling voor de proef van Ehrlich ontkende. Chvostek conclu-
deerde uit deze waarneming tot een grootere mechanische laedeer-
baarheid der erythrocyten van zijn patiënt. Ook in vitro trachtte hij
deze eigenschap vast te stellen en inderdaad vond hij, dat de erythro-
cyten door schudden veel sneller tot haemolyse gebracht werden,
dan normale roode bloedlichaampjes. Aan deze bevinding hechtte
hij groote waarde voor het tot stand komen van den aanval van
„paroxysmale-haemoglobinuriequot;. Reeds vóór hem was van ver-
schillende zijden gewezen op het verband dat er bestond tusschen
„paroxysmale haemoglobinuriequot; en vaatafwijkingen in den zin van
'L ziekte van Raynaud (Southey (i»^), Bristowe en Copeman (20=
21), wilks (211), Makenzie (121; 122; 123), MuRRi (1^1). Herringham,
Popper (i^«), Rohrer (le^), Burchhardt (22) e.a.). Chvostek nu
legde verband tusschen deze waarnemingen en zijn eigen proeven.
Hij opperde de veronderstelling, dat bij lijders aan paroxysmale
haemoglobinurie, de roode bloedlichaampjes tengevolge van hun
groote gevoeligheid voor mechanische beschadiging daaraan ge-
deeltelijk zouden te gronde gaan. Als oorzaak van deze mechanische
beschadiging nam hij aan, dat de erythrocyten bloedvaten moeten
passeeren, welke door de koude sterk zijn vernauwd. Hij neemt
voor het tot stand komen van een aanval twee factoren aan: in de
eerste plaats een verlaagde mechanische resistentie der erythrocyten, in
de tweede plaats een abnorme circulatie in de afgekoelde vaatgebie-
den, waardoor mechanische beschadiging, maar tevens een hoog
koolzuur gehalte van het bloed tot haemolyse zouden voeren.

Chvostek's proeven werden in 1899 door Mannaberg en Do-
nath (125) herhaald, welke onderzoekers de door dezen gevonden
verminderde resistentie tegen schudden bevestigden. Toch leverden
zij kritiek op Chvostek's voorstellingen, daar Luzatti en SOR-
gente (12quot;) aangetoond hadden, dat de proef van Chvostek negatief
uitviel, indien het afgesnoerde hchaamsdeel op een temperatuur van
37° C werd gehouden. Blijkbaar zou dus toch bij de proef van Ehr-
lich de afkoehng een voorname rol spelen. In navolging van Murri,

die, evenals Chvostek, aan het koolzuur een groote rol toekende
voor het tot stand komen van den aanval, onderzochten zij de wer-
king dezer verbinding in vitro, op het bloed van hun patienten.
Inderdaad bleken de erythrocyten onder inwerking van koolzuur
sneller tot haemolyse over te gaan dan normale roode bloed-
hchaampjes. Zij achtten het waarschijnlijk dat voor het optreden
van een aanval van haemoglobinurie drie factoren verantwoordelijk
zijn: ten eerste een verlaagde resistentie van roode bloedhchaampjes
tegen mechanische beschadiging, ten tweede een verlaagde resis-
tentie tegen inwerking van koolzuur, ten derde een verhoogde
vasomotorische prikkelbaarheid der vaten, waardoor het koolzuur-
gehalte van het bloed stijgt.

Niettegenstaande de onderzoekingen van Ehrlichnbsp;Ko-

bert en Kuessner e.a. was men geenszins alom overtuigd van
den haematogenen oorsprong van de haemoglobinurie. Vooral
Hayem ('4; Mili-ard (135), Robin i«®) e.a. kantten zich tegen
deze zienswijze. Zij achtten de bewijzen voor een haematogenen
oorsprong niet overtuigend.

Van de mogelijkheid dat haemolysinen bij het ontstaan van den
aanval van koude-haemoglobinurie een rol spelen, is terloops door
Ehrlich reeds melding gemaakt. De proeven hieromtrent leverden
echter zeer uiteenloopende resultaten, waarin verheldering kwam,
toen in 1904 Donath en Landsteiner hun fundamenteele
waarnemingen pubUceerden. Daar deze proeven herhaalde malen
ter sprake zullen moeten komen, meen ik goed te doen, op deze
plaats hierop iets uitvoeriger in te gaan.

Proef van Donath en Landsteiner.

De bedoeling van Donath en Landsteiner was, het bloed van
patienten met koude-haemoglobinurie, in vitro dezelfde verande-
ring te doen ondergaan, die in vivo plaats heeft, indien door
afkoeling van een extremiteit een aanval wordt opgewekt \J)roef
van Rosenbach ]. Zij stelden zich voor dat het aan de peri-
pherie afgekoelde bloed in centraler gelegen vaatgebieden weer een
hoogere temperatuur aanneemt, waardoor dan haemolyse zou op-
treden. Ook de vingerproef van Ehrlich was hiermede in overeen-
stemming, doordat daarbij, zooals wij zagen, haemoglobine in het
serum verschijnt, wanneer een afgesnoerde vinger eerst 15 minuten

in ijswater en daarna 15 minuten in lauw water wordt gehouden i).

Donath en Landsteiner deden hun proeven met oxalaatbloed
of met een mengsel van serum en erythrocyten. Lieten zij dit bij
0° C of bij 37° C staan, dan was er geen haemolyse te zien, wel
echter, indien aan het verblijf op 37° C een afkoeling van korten
duur was vooraf gegaan. Door bloed een half uur in ijswater en daar-
na 2 uur bij 37° C te laten staan, kregen zij steeds duidelijke hae-
molyse. Of zij daarbij werkten met oxalaatbloed, dan wel met een
mengsel van 5 druppels erythrocyten-suspensie (gewasschen met
0.85 % keukenzoutoplossing) en 15 druppels serum, gaf geen ver-
schil in de door hen verkregen resultaten. Donath en Landsteiner
herhaalden deze proeven, gebruikten echter inplaats van serum
physiologische keukenzoutoplossing. Doordat hierbij geen hae-
molyse optrad, werd het waarschijnlijk dat de haemolyse niet door
de temperatuurs-wissehng alleen ontstaat, doch dat serum een
noodzakelijke factor hiervoor is.

Ook het gebruik van geïnactiveerd serum gaf een negatief resul-
taat. Zij brachten deze waarneming in verband met hetgeen bekend
was over de thermolabiele factor in lytische sera en schreven der-
halve de door hen waargenomen haemolyse aan complementwerking
toe. Door verdere proeven bleek het proces der haemolyse bij
lijders aan koude-haemoglobinurie in twee phasen te verloopen.

De eerste phase is die, welke zich in de koude afspeelt, waarbij een
binding van een thermostabiele factor aan de erythrocyten plaats
heeft. De tweede phase speelt zich af na verwarming op 37° C.
Hierbij oefent de thermolabiele factor (complement) zijn werking
uit op de met den thermostabielen factor beladen erythrocyten.
Voor de tweede phase is dus het serum van den patient vervangbaar
door normaal versch serum, aangezien immers in elk normaal serum
complement bevat is. Voor de eerste phase daarentegen is serum
van den lijder aan koude-haemoglobinurie noodzakelijk. De proef
van Donath en Landsteiner viel ook positief uit, als zij in plaats
van gewasschen erythrocyten van den patient, normale gewasschen
er5d:hrocyten gebruikten.

i) Merkwaardig is zeker dat Ehrlich zoo weinig aandacht schenkt aan
het verblijf van den vinger in lauw water. Zelfs motiveert hij met, hoe hij er
toe gekomen is, de proef zoo in te richten.

Wij zien dat Donath en Landsteiner door hun proeven een
krachtigen steun verleenen aan de hypothese, dat de oorzaak van
de koude-haemoglobinurie in het bloed gezeteld is. Zelfs toonen hun
proeven aan dat bij den lijder aan koude-haemoglobinurie niet het
geheele bloed, doch slechts het plasma ziek is. Voor het eerst werd
door hen langs experimenteelen weg verband gelegd tusschen de
reeds in de serologie bekende werking van haemolysinen en de koude-
haemoglobinurie. Een verschil t.o.v. alle andere tot nu toe bekende
haemolysinen is echter, dat het haemolysine van Donath en Land-
steiner zich alleen in de koude aan erythrocyten bindt, terwijl de
overige haemolysinen dit ook bij hoogere temperaturen doen. Dat
het complement zijn werking bij 37° C uitoefent, was reeds sinds
Ehrlich en Morgenroth («- bekend. Het gedrag van het
gevonden haemolysine was, wat zijn dissociatie betreft, geheel in
overeenstemming met dat der agglutininen, zooals door Landstei-
ner 1quot;®) in 1902 en door Landsteiner en Jagic (iquot;®) in 1903
was gevonden. De dissociatie dezer agglutinine-verbindingen neemt
immers toe in evenredigheid met de temperatuur. Zij gaat echter
zoo langzaam, dat het aanwezige complement bij stijging van de
temperatuur tot 37° C zijn werking kan uitoefenen, voordat vol-
ledige dissociatie is opgetreden.

Het valt niet te verwonderen dat men na de publicatie
van Donath e n Landsteiner meende, het ontstaan van een
aanval van koude-haemoglobinurie volledig te kunnen doorgronden.
Ook Donath en Landsteiner zelf schrijven in hun eerste publi-
catie, dat zij van oordeel zijn, geen andere hypothese meer noodig te
hebben voor de verklaring van wat er bij den aanval gebeurt. Zooals
wij zagen, waren hun resultaten geenszins in tegenstelling met de
froef van Ehrlich, die als het ware de proef van Donath en
Landsteiner in vivo is, evenmin als met de resultaten van Lu-
zatti en SoRGENTE (^^o). Wel echter zijn vóór de publicatie van
Donath en Landsteiner eenige feiten bekend geworden die deze
schrijvers moeilijk met de hunne in overeenstemming konden bren-
gen. Zoo vinden wij reeds in 1895 een mededeeling van Siredey(^®2),
waarin hij beschrijft dat na stolling van bloed van een lijder aan
koude-haemoglobinurie ook tusschen de aanvallen haemoglobine-
houdend serum is uitgeperst.

Ook Viola (i®®) heeft in ditzelfde jaar een oplossende werking van
patiënt en-serum op eigen en normale erythrocyten vastgesteld, het-
geen ook door Chiaruttini (1900) f») werd gevonden. Kretz
daarentegen vond in 1903 dat erythrocyten van den patiënt door
eigen, maar ook door vreemd serum werden gehaemolyseerd, terwijl
dit niet met normale erythrocyten gebeurt. Volgens hem zouden
dus bij den lijder aan koude-haemoglobinurie de erythrocyten
„ziekquot; zijn en niet het plasma zooals Vioi.a en Chiaruttini meen-
den.

Zooals gezegd, waren deze resultaten niet in overeenstemming te
brengen met de proeven van Donath en Landsteiner, daar alle
genoemde schrijvers haemolyse hadden zien optreden, zonder van
voorafgaande afkoehng melding te maken. Donath en Landstei-
ner achtten deze proeven niet in strijd met hun resultaten, daar
volgens hen door deze schrijvers niet voldoende aandacht aan tem-
peratuursveranderingen was besteed. Inderdaad lijkt de kritiek van
Donath en Landsteiner gerechtvaardigd. Volgens pubhcaties van
Donath en Landsteiner geeft bijv. Kretz zelf toe dat het door
hem onderzochte bloed werkelijk op een koelere plaats bewaard is
geweest. Hun verklaring van deze tegenstrijdige resultaten leek
Donath en Landsteiner nog waarschijnlijker, doordat zij aanne-
melijk hadden weten te maken, dat voor een positieven uitslag van
hun reactie in sommige gevallen reeds een afkoeling tot kamertem-
peratuur of weinig daar beneden liggende temperaturen, voldoende
kon zijn.

Veel merkwaardiger is het, zooals Hijmans van den Bergh op-
merkt, dat Donath die ongeveer een jaar te voren de proef van
Donath en Landsteiner met negatief resultaat had verricht, later
in het geheel niet op deze bevinding terugkomt.

Na de pubhcatie van de zoo interessante onderzoekingen van
Donath en Landsteiner (s®) heeft het natuurlijk niet ontbroken
aan mededeelingen, waarin hun resultaten aan nieuwe gevallen van
koude-haemoglobinurie zijn getoetst en tevens aan kritiek zijn
onderworpen.

Door een aantal onderzoekers werden de resultaten van Don.a.th
en Landsteiner volledig bevestigd, zooals door Langstein (iquot;quot;'
Easonnbsp;Moro en Noda (quot;b: is'), Hoover en Stone (»2) e.a.

Ook WiDAL en Rostaine ^w) konden de feiten, die Donath
en Landsteiner hadden gevonden, bevestigen. Zij meenden daar-
aan echter een anderen uitleg te moeten geven. Op grond van door
hen genomen proeven, meenden zij het bestaan van een „substance
antisensibilisatricequot; te moeten aannemen. Deze zou zich gewoonlijk
in evenwicht bevinden met den sensibilisator. Bij de koude-haemo-
globinurie echter zou dit evenwicht door afkoeling verstoord wor-
den. Hierdoor zou de substance antisensibilisatrice niet meer m
staat zijn den sensibilisator in evenwicht te houden, daar de sub-
stance antisensibihsatrice een grootere gevoeligheid voor afkoehng
zou bezitten. De sensibiHsator is nu in staat zich aan de erythro-
cyten te binden.

Door inspuiting van geïnactiveerd menschelijk serum bij dieren,
trachtten zij deze substance antisensibilisatrice op te wekken. Op
deze wijze waren zij in staat, serum te verkrijgen dat tegen den sensi-
bilisator gericht was. Door inspuiting van dit serum meenden zij bij
koude-haemoglobinurie een tijdelijke immuniteit tegen afkoeling
gezien te hebben, terwijl zij ook in vitro eenigen invloed hiervan op
de erythrocyten konden waarnemen.

Door Donath en Landsteiner en Chorochilow (®o) kon dit niet
worden bevestigd en ook Gräfe en Müller («') vonden de uitslagen
van deze proef zoodanig, dat zij niet toelieten, hieruit conclusies te
trekken.

Terwijl Donath en Landsteiner in hun eerste pubHcatie hadden
verklaard, iedere andere hypothese dan de hunne voor het ont-
staan van den aanval van koude-haemoglobinurie te kunnen missen,
is het merkwaardig te zien, dat reeds in 1906, juist van hun kant
een publicatie verschijnt, welke m.i. met dit standpunt geheel on-
vereenigbaar is. Zij vonden nl. zoowel hun eigen reactie, als de
proef van Ehrlich positief in een zeker aantal gevallen van dementia
paralytica, bij welke patienten geen sprake was van haemoglobin-
urie. Zij zagen toen reeds in, dat er naast het door hen gevonden
haemolysine nog andere factoren in het spel moeten zijn, voordat
het tot een aanval van koude-haemoglobinurie komt. In de eerste
plaats dachten zij hierbij aan de vasomotorische afwijkingen, welke,
zooals reeds vroeger herhaalde malen was aangenomen [zie Do-
nath ], een rol bij het ontstaan van den aanval zouden ver-
vullen. Zij meenden dat, door het ten eenenmale ontbreken der

vasomotorische afwijkingen bij de onderzochte paralytici, de afkoe-
ling niet een zoodanigen graad kan bereiken, dat de amboceptor
zich in voldoende mate aan de erythrocyten bindt. Behalve de vraag
of door krachtige afkoeling bij deze patienten, niet toch dergelijke
temperaturen te bereiken zouden zijn, als bij patienten met koude-
haemoglobinurie, is er één moment dat aan de beteekenis van de vaso-
motorische afwijkingen voor het ontstaan van den aanval zeer zeker
afbreuk doet, nl. dat het geenszins vaststaat dat de genoemde afwij-
kingen aan den aanval vooraf gaan. In de eerste plaats kan het
tijdstip, waarop de aanval begint, niet worden afgeleid van het mo-
ment, waarop de eerste haemoglobine-houdende urine wordt ge-
loosd. Inderdaad huldigen de meeste schrijvers [o.a. Lichtheim (iquot;).
Ehrlichnbsp;Boas ] de opvatting, dat de vaat-afwijkingen

het gevolg zijn van een haemoglobinaemie. Maar vooral de waar-
neming van Pel Jr. is in dit opzicht belangrijk. In een mede-
deeling met Burgerhout wijst deze er met nadruk op, dat in het
door hem waargenomen geval de haemoglobinurie zelfs duidelijk
aan de vasomotorische verschijnselen vooraf gaat.

In dezelfde publicatie, waarin de aanwezigheid van haemolysinen
bij paralytici wordt medegedeeld, maken Donath en Landsteiner
er wederom gewag van, hoezeer hun reactie, wat betreft de inten-
siteit der haemolyse, zelfs bij één en denzelfden patient kan wisselen.
Zij meenen dit aan wisselingen van het gehalte aan amboceptor te
moeten toeschrijven. De amboceptor zou door den aanval verbruikt
worden, waardoor hun reactie zwakker zou uitvallen.

Intusschen waren reeds eenige mededeeHngen verschenen waarin,
niettegenstaande de onderzoekers de proeven van Donath en
Landsteiner met de grootst mogelijke zorg hadden nagedaan,
andere uitkomsten werden verkregen. Zoo zagen Pel Jr. en Bur-
gerhout in het geheel geen haemolyse optreden. Gräfe en
Müller («') trachtten deze, maar ook hun eigen negatieve resul-
taten (zij vonden slechts in één van de zeven gevallen de reactie van
Donath en Landsteiner duidelijk positief), door gebrek aan com-
plement te verklaren. Dit complementgebrek zou een afweer van
het Hchaam tegen verdergaande haemolyse beteekenen. Zij vonden,
dat bloed van den patient met eigen serum in de broedstoof gezet,
niet haemolytisch werd, terwijl dit wèl het geval was, indien normaal
serum daarbij was gevoegd. Dat roode bloedlichaampjes van den

patient, zonder afgekoeld geweest te zijn, bij 37° C van normaal
serum voorzien, gehaemolyseerd worden, achtten deze schrijvers
niet in strijd met de theorie van Donath en Landsteiner (evenmin
als Moro en Nöda (quot;e; is'), die dezelfde waarneming deden). Zij ver-
klaarden dit, door aan te nemen dat de erythrocyten den amboceptor
reeds hadden gebonden. Ter verklaring van de negatieve reactie van
Donath en Landsteiner bij een ander geval, hebben zij echter
weder de afwezigheid van den amboceptor noodig, zooals ook
Donath en Landsteiner zelf hadden aangenomen. Gräfe en
Müller vonden nl. de reactie negatief na een lichten aanval, terwijl
toch voldoende complement aanwezig was.

Ook Meyer en Emmerich (i»»; 134) vonden, dat toevoeging van
complement het percentage der positieve reacties deed stijgen.
Volgens deze schrijvers zou het complement niet alleen tijdens de
aanvallen verbruikt worden, maar ook tusschen de aanvallen aan
sterke schommehngen onderhevig zijn, zonder dat hier een reden
voor te vinden is (abortieve aanvallen?). De tegenstrijdigheid, dat
de reactie van Donath en Landsteiner, door gebrek aan comple-
ment, negatief uitvalt, terwijl toch het opwekken van een aanval
gelukt, trachtten zij op te lossen, doorlaan te nemen, dat complement
door de koude in vivo gemobiUseerd kan worden. Niettegenstaande
toevoeging van complement valt de reactie van Donath en Land-
steiner ook bij hen niet steeds positief uit, zoodat ook zij een ge-
brek aan amboceptor moeten aannemen. Wij vinden bij Meyer en
Emmerich het denkbeeld geopperd, dat het haemolysine, dat sinds
Donath en Landsteiner als oorzaak van de haemolyse werd be-
schouwd, als het ware het gevolg zou zijn van een „infectiequot; met
eigen erythrocyten. Tot deze opvatting kwamen zij door de studie
van het bloedbeeld, hetwelk tijdens den aanval veranderingen ver-
toonde, die aan een acute infectie deden denken. Dit bloedbeeld
werd ook reeds door Hoover en Stone (»2) gevonden i).

Hoe dit aUes ook wezen moge, wij zien, dat de reactie van Donath
en Landsteiner zeker niet steeds positief uitvalt in klassieke ge-
vallen van koude-haemoglobinurie en dat de oorzaak hiervan niet

i) Volledigheidshalve zij nog vermeld dat Czernecki ('3) met bloed van
lijders aan koude-haemoglobinurie vaak haemolyse zag ontstaan bij 37quot; C,
ook zonder voorafgaande afkoeling, hetgeen hij echter ook bij normaal bloed
vond.

duidelijk is geworden, niettegenstaande de vele pogingen om de
negatieve uitkomsten te verklaren.

Een samenvattende kritische beschouwing over de vraag in hoe-
verre de reactie van Donath en Landsteiner een bevredigende
verklaring geeft van het ontstaan der aanvallen bij koude-haemo-
globinurie, vinden wij in een publicatie van Hijmans van den
Berghnbsp;van 1909. Om redenen, welke later uitvoeriger be-

sproken zullen worden, achtte Hijmans van den Bergh het niet
waarschijnlijk, dat het haemolysine door Donath en Landsteiner
gevonden, alle verschijnselen bij de koude-haemoglobinurie ver-
klaart. Zeer zeker spelen volgens hem ook andere factoren een
rol, met name vestigt hij de aandacht op de werking van het kool-
zuur. Door experimenteel onderzoek heeft hij dit waarschijnlijk
weten te maken. Op zijn proeven en bevindingen dienaangaande zal ik
naar aanleiding van eigen onderzoek uitvoerig terug moeten komen.

Het spreekt vanzelf, dat in den loop der jaren verschillende ge-
vallen van koude-haemoglobinurie zijn waargenomen en onderwerp
van nauwkeurige studie zijn geweest. Het zou mij echter te ver
voeren, een opsomming hiervan te geven, zoodat ik mij tot die onder-
zoekingen, welke mij het meest belangrijk lijken, zal beperken.

Evenals vroeger waren er ook nu weer eenige onderzoekers, waar-
onder Foix en Salin (®5), Levy en Valensi (quot;2) en Choroschi-
low (30), die de oorzaak van de haemolyse aan een afwijking der
erythrocyten meenden te moeten toeschrijven, doordat zij het
haemolysine van Donath en Landsteiner niet konden aantoonen,
daarentegen met normaal serum en zonder eenige afkoeling haemo-
lyse zagen ontstaan. Ook Hertz en Mamrot ('6) en Kumagai en
Inoué 1quot;quot;), konden in eenige gevallen het haemolysine van
Donath en Landsteiner niet aantoonen. Deze schrijvers meenden
dit te kunnen verklaren, door een stof aan te nemen, die het com-
plement remt en zich in het serum van lijders aan koude-haemo-
globinurie zou bevinden.

Een uitvoerige studie over de oorzaken van den zoo vaak gevonden
negatieven uitslag van de reactie van Donath en Landsteiner,
hebben Widal, Abrami en Brissaudnbsp;^»s) in 1913 geleverd.

Evenals Widal en Rostaine (^o»' ^w) gedaan hadden, namen ook
zij het bestaan van een „substance antisensibihsatricequot; aan, welke

zich in normaal bloed bij 37° C in evenwicht zou bevinden met den
sensibilisator. Zij noemden deze stof antihaemolysine. Bij patienten
met koude-haemoglobinurie zou, in tegenstelling met andere patien-
ten en normale personen, dit evenwicht worden verstoord door
afkoeling, zoodat dan een binding van den sensibilisator aan de
erythrocyten zou kunnen plaats hebben met de bekende gevolgen.
Toch zou deze stof niet identiek zijn met de ,,substance antisensibih-
satricequot; van widal en Rostaine, daar het antihaemolysine volgens
de onderzoekingen van Widal, Abrami en Brissaud ook een anti-
complementaire werking zou hebben. Met deze hypothese meenden
genoemde schrijvers alle tegenstrijdige resultaten te kunnen ver-
klaren. Evenals Donath en Landsteiner meenen ook Widal en
Abrami, dat de tegenstrijdige resultaten, die bij het verrichten van
de reactie van Donath en Landsteiner werden aangetroffen, aan
technische fouten zijn toe te schrijven. Door zijn onderzoekingen
heeft Widal ons een geheel nieuwen kijk gegeven op de processen,
die zich onder invloed van de koude bij lijders aan koude-haemo-
globinurie voordoen. Hij beschouwt den aanval als „Une attaque
d'auto-anaphylaxie k frigorequot;. Hij vindt nl. eenige teekenen, die ken-
merkend zijn voor den anaphylactischen shock, bij den aanval van
koude-haemoglobinurie terug. Daar deze shocksymptomen volgens
Widal aan de haemolyse, ja zelfs aan het gesensibihseerd-zijn der
erythrocyten vooraf gaan, acht hij het uitgesloten dat deze shock
door de bij haemolyse ontstane producten wordt veroorzaakt. In-
tegendeel meent hij, dat de oplossing der erythrocyten een gevolg
is van den shock, terwijl de oorzaak van den shock berust in een
verstoring van de evenwichten der in het bloed aanwezige haemo-
lysinen en antihaemolysinen, als gevolg van de inwerking der koude.

Afgezien van eenige pubhcaties, waarop ik naar aanleiding van
latere besprekingen zal terugkomen, is het in de laatste jaren vooral
Salénnbsp;die onze aandacht vraagt voor zijne onderzoekingen.

Sinds 1921 zijn van zijn hand verschillende pubhcaties verschenen,
waarin hij naast een uitvoerige kritische bespreking der hteratuur
zijn eigen waarnemingen publiceert. Ik wil mij er op deze plaats
toe beperken, slechts eenige resultaten van dit zeer goed gedocu-
menteerde werk te noemen. Op zijn kritische beschouwing zal ik
nog herhaalde malen gelegenheid hebben terug te komen, zoodat ik
er thans hier geen aandacht aan zal schenken.

Een der belangrijkste begrippen, welke Salén heeft uitgewerkt,
is dat der manifeste en der latente haemoglohinurie. Zooals wij zagen
was het reeds aan Donath en Landsteiner bekend, dat bij som-
mige lijders aan lues het haemolysine van Donath en Landsteiner
aanwezig was, zonder dat deze patienten het klinische beeld der
koude-haemoglobinurie vertoonden. Aan het verband tusschen de
afwijkingen dezer „haemolysine-dragersquot; [Kumagai en Inoué

] en de koude-haemoglobinurie werd weinig aandacht geschon-
ken, totdat Salén bemerkte, dat het beeld der koude-haemoglo-
binurie bij een en denzelfden patiënt in dat van „haemolysine-
dragerquot; kan overgaan. Terecht merkt Salén op dat de naam
haemoglobinurie voor deze gevallen niet op zijn plaats is. Een
andere benaming stelt hij echter niet voor. Salén meent, zooals ge-
zegd, dat deze beide vormen in elkaar kunnen overgaan, zoodat dus
een lijder aan manifeste koude-haemoglobinurie, al dan niet onder
den invloed eener therapie, in een latenten toestand kan geraken,
welke op zijn beurt weer manifest kan worden. Salén meent dat
het kenmerkende van de koude-haemoglobinurie (manifeste en
latente vorm) daarin bestaat, dat een deel van de colloid-disperse
bestanddeelen van het serum (waarschijnlijk globulinen), door be-
paalde afkoeling een vermindering van hun dispersiteitsgraad onder-
gaan, waardoor zij op de erythrocyten kunnen neerslaan. De ery-
throcyten, welke met deze veranderde globulinen zijn beladen,
blijken zich als gesensibiliseerde roode bloedlichaampjes te gedragen.
Door ultramicroscopisch onderzoek heeft Salén dit proces kunnen
vervolgen. Ook de aard der erythrocyten speelt volgens hem echter
een groote rol. Salén heeft nl. gevonden dat oude erythrocyten
eerder worden gesensibiliseerd dan jonge, d.w.z. bij hoogere tempe-
ratuur en door een kleinere hoeveelheid sensibilisator. Zeer belang-
rijk is het inzicht dat Salén hieruit put aangaande de aetiologie
der koude-haemoglobinurie. Daar het de oudere cellen zijn die het
eerst aan haemolyse ten prooi vallen, acht Salén het niet uitge-
sloten dat men bij de koude-haemoglobinurie te doen heeft met een
storing in het physiologisch afbraakproces der erythrocyten. De
vraag of dit een pathologische wijze van bloedafbraak, door nor-
maliter niet aanwezige haemolysinen zou zijn, laat hij echter open.

Ziektebeeld der koude-haemoglobinurie.

Wij zien dat in den loop der jaren een ziektebeeld is bekend ge-
worden dat, kort samengevat, gekenmerkt is door aanvalsgewijze
uitscheiding van opgelost haemoglobine in de urine. Deze aanvallen
gaan gepaard met algemeene verschijnselen, zooals gevoel van ziek-
zijn, pijn in de lendenen en ledematen, misselijkheid, gapen, waarbij
zich koude rillingen en temperatuursverhooging voegen. Zij zijn
het gevolg van geheele of gedeeltelijke afkoeUng. De milt wordt
vaak vergroot gevonden. Er treedt bij den aanval een Uchte icterus
op. Dit ziektebeeld heeft den naam van paroxysmale haemoglobin-
urie, haemoglohinurie a frigore of koude-haemoglobinurie gekregen.
Er zijn in het bloed van patienten, die lijden aan deze ziekte,
complexe autohaemolysinen gevonden, bestaande uit een ambo-
ceptor en uit complement. In tegenstelling met de meeste be-
kende amboceptoren ligt het optimum der binding van deze ambo-
ceptoren bij o° C. In zeer veel gevallen van koude-haemoglobinurie
is de reactie van Wassermann positief en komt lues in de anamnese
voor.

Therapie der koude-haemoglobinurie.

Over de therapeutische resultaten, verkregen bij de koude-haemo-
globinurie bestaat nog geen eensgezindheid. Het spreekt vanzelf dat
tal van methoden zijn toegepast, welke meestal gebaseerd waren op
het inzicht der verschillende onderzoekers in de aetiologie der
ziekte.

Een volledige opsomming van alle methoden zal ik niet geven. De
belangrijkste zijn wel geweest: de chinine-therafie (Harley) P) en
de nitriet-therapie (gebaseerd op het inzicht van Chvostek) (^i). Wij
zagen dat, toen lues als een aetiologisch moment bij de koude-
haemoglobinurie werd gevonden, de anti-luetische therapie werd toe-
gepast. Ook thans nog zijn de meeste schrijvers van meening, dat
een streng doorgevoerde anti-luetische therapie aangewezen is,
alhoewel hiervan niet uitsluitend gunstige resultaten worden ver-
meld. Hetzelfde kan gezegd worden, van de serum-therapie [Widal
en Rostaine (210), Glässner en Pick(8®)], de autosero-therapie
[Widal ] de behandeling met Cholesterine [Pringsheim (i««),
Lindbom (quot;')] en met papaverine (Risak) (quot;S).

In de laatste jaren werden ook pogingen met lever-toediening

aangewend, waarvan Lichtmann (quot;s) gunstige resultaten meldt.

Salén (1quot;) heeft in eenige gevallen een behandeling toegepast,
waarbij de patient aan een reeks koude voetbaden wordt bloot-
gesteld. Salén begint zijn zgn. voetbadkuur met een zeer geringe
afkoeling, om deze dan langzamerhand wat op te voeren, onder
controle van de urobiline uitscheiding. Hij draagt er zorg voor dat
hierbij geen aanval van haemoglobinurie ontstaat. Salén tracht
langs dezen weg zijn patienten als het ware te desensibiHseeren tegen
koude en meent van deze behandeling, gecombineerd met eene
streng doorgevoerde antiluetische therapie, succes te hebben gezien.

HOOFDSTUK II
ANDERE VORMEN VAN HAEMOGLOBINURIE.

Behalve de genoemde koude-haemoglobinurie zijn er nog tal van
toestanden bekend, v^^elke tot haemoglobinurie aanleiding kunnen
geven. Hierin hgt misschien ook een verklaring voor de soms zeer
tegenstrijdige resultaten, vi^elke in den loop der jaren bij het onder-
zoek van de koude-haemoglobinurie zijn verkregen, alhoewel men
vooral in de latere jaren meer aandacht is gaan schenken aan de
nauwkeurige onderscheiding der verschillende vormen.

A. Pseudo-haemoglobinurie.

In de eerste plaats heeft men onderscheid leeren maken tusschen
de ware haemoglohinurie, waarbij haemoglobine in opgelosten vorm
in de urine komt (zooals we dat bij de koude-haemoglobinurie heb-
ben leeren kennen) en de zg. pseudo-haemoglobinurie, waarbij de uit-
treding der bloedkleurstof uit de erythrocyten pas in de urine
plaats heeft. Wij zagen reeds hoe, vooral in vroegere jaren, ver-
schillende onderzoekers meenden, dat dit laatste bij de koude-
haemoglobinurie ook het geval was. Hoewel men tegenwoordig mag
aannemen, dat dit niet juist is, zijn er toch toestanden van pseudo-
haemoglobinurie bekend geworden bijv. door Achard en Saint-
Girons (®). Deze schrijvers zagen in het verloop van typhus een
dergelijke pseudo-haemoglobinurie ontstaan. Ook bij andere in-
fectieziekten zijn haemoglobinurieën beschreven, welke zooals
Salén (i'^) opmerkt, wellicht tendeele ook op pseudo-haemoglo-
binurie berusten. Dat bij pseudo-haemoglobinurie de haemolyse in
de urine kan ontstaan, doordat deze hypotonisch is, toonden Camus
en Pagnieznbsp;op zeer overtuigende wijze aan bij een geval

van chronische nephritis met haematurie. Deze haematurie konden
zij nl. door toediening van water per os in een haemoglobinurie doen
veranderen en omgekeerd deze laatste door toediening van keuken-
zout per os weer in een haematurie doen overgaan. Ook aan de
werking van in de urine aanwezige stoffen bijv. oxaalzuur [van

Rossum (i™) ], lysinen [Camus en Pagniez f»: 24; 26) j jg ^qqj. ^e
verklaring van de pseudo-haemoglobinurie gedacht.

B. Ware haemoglobinurieën.

Wat betreft de „warequot; haemoglobinurieën, ook hiervan zijn,
behalve de koude-haemoglobinurie, nog andere vormen bekend ge-
worden. Men zon deze het best kunnen indeelen, zooals bijv. door
Salén i'®) gedaan is, in symptomatische haemoglobinurieën en
essentieele haemoglobinurieën.

De symptomatische haemoglobinurieën zijn diegene, waarbij zich
slechts eenmaal, in aansluiting aan een reeds bestaande afwijking,
als bijverschijnsel een soms langer durende haemoglobinurie voor-
doet. Het eerst is deze haemoglobinurie bekend geworden als gevolg
van de vroeger toegepaste schapenbloed transfusies [Lichtheim
Ponfick (i®®' 1®)]. Wij zagen, dat de analogie van deze
haemoglobinurie met de koude-haemoglobinurie verschillende
schrijvers er toe heeft gebracht, ook bij deze laatste ziekte een,
aan de haemoglobinurie voorafgaande, haemoglobinaemie aan te
nemen.

De symptomatische haemoglobinurie komt verder voor bij allerlei
vergiftigingen, bij verbrandingen, bevriezingen en infectieziekten
(bijv. roodvonk, erysipelas, typhus, tetanus, pneumonie).

Ook in de zwartwaterkoorts kennen wij een vorm van haemoglo-
binurie, welke men onder deze gioep van symptomatische haemoglo-
binurieën zou kunnen rangschikken en die een korte bespreking op
deze plaats verdient, niet zoo zeer om een overzicht over onze
kennis van deze merkwaardige ziekte te geven (hiervoor zij naar de
desbetreffende literatuur verwezen), dan wel om eenige punten naar
voren te brengen, die in verband met de koude-haemoglobinurie
van belang schijnen.

Het ziektebeeld van de zwartwaterkoorts is reeds geruimen tijd
bekend. De eerste waarnemingen dateeren van omstreeks 1800.
Niettegenstaande uitvoerig onderzoek is men het heden over de
aetiologie echter geenszins eens. Evenals bij het onderzoek van de
koude-haemoglobinurie reeds vroeg verband werd gezocht tusschen
deze ziekte en lues, zoo meende men bij de zwartwaterkoorts een
verband met malaria te moeten aannemen. Evenals bij de koude-
haemoglobinurie de verschijnselen zich vertoonden, als de lijder aan

afkoeling werd blootgesteld, zag men bij een lijder aan malaria de
haemoglobinurie ontstaan na de toediening van chinine.

Toch moesten er, evenals bij de koude-haemoglobinurie nog andere
factoren dan de malaria en de chinine gezocht worden, daar zich
natuurlijk terstond de vraag voordoet: waarom krijgt niet iedere
malaria-patient die chinine gebruikt zwartwaterkoorts? Reeds het
feit dat zwartwaterkoorts lang niet in alle malariastreken voorkomt
en juist zoo vaak wordt gezien bij repatrieerende malaria-patient en,
was een waarschuwing voor te simphstische voorstellingen wat be-
treft de aetiologie. Men meende een ongeregeld gebruik van chinine
de schuld te kunnen geven, waartegen echter pleitte, dat er ook
zwartwaterkoorts werd waargenomen zonder voorafgaand chinine-
gebruik, [Plehn (i®^), Scheube (i®®) ], of door het gebruik van andere
medicamenten zooals antipyrine, phenacetine, methyleenblauw e.a.

In 1904 gaf Hijmans van den Bergh op grond van eigen
onderzoekingen als zijne meening te kennen, dat bij het tot stand
komen van een aanval van zwartwaterkoorts leverbeschadiging een
belangrijke rol zou spelen. De beteekenis, die de infectie met malaria
en de chininetoediening heeft, veriiest hij niet uit het oog. Hij kant
zich zelfs tegen die onderzoekers, welke de zwartwaterkoorts als een
geheel op zich zelf staande ziekte willen beschouwen. [Patrick-
Manson (quot;8), Yersin (213) ]. De opvattingen van Schüffner (i®')
en Blanchard en Lefrou (i®' 1^), dat spirochaeten de oorzaak zou-
den zijn, hebben later geen bevestiging kunnen vinden. Men neemt
thans wel algemeen aan, dat de malaria-parasieten bij het ontstaan
van de zwartwaterkoorts een rol spelen, niettegenstaande het feit,
dat zij soms slechts met moeite in het circuleerende bloed kunnen
worden aangetoond. Bij Brahmachari en Sen (i®' 1®) vinden wij
echter eenige gevallen van zwartwaterkoorts bij kala-azar beschre-
ven. Dit is van theoretisch belang, vooral in verband met de ge-
noemde zienswijze van Hijmans van den Bergh, daar wij hier
patienten met een leverlijden hebben, welke door toediening van
chinine haemoglobinurie krijgen. Wij zien dus, dat er verschillende
hypothesen over de zwartwaterkoorts bestaan, waaruit echter nog
geen helder inzicht over het wezen dezer ziekte is verkregen. Een
uitvoeriger bespreking lijkt mij hiervan in dit verband niet op zijn
plaats, wel lijkt het mij van belang eenige onderzoekingen te ver-
melden aangaande de plaats waar de haemolyse optreedt, meer in

het bijzonder aangaande de vraag, of er zich in het bloed zèlf nog
factoren bevinden (afwijkingen der erythrocyten, haemolysinen),
welke een rol bij het ontstaan der haemoglobinurie spelen. Dit lijkt
mij temeer gemotiveerd, daar wij reeds zagen, dat dergelijke vraag-
stukken ook bij de koude-haemoglobinurie aan de orde zijn.

De meeste schrijvers zijn het er wel over eens, dat bij den aanval
van zwartwaterkoorts haemoglobine in het serum gevonden kan
worden [Plehn Hijmans van den Bergh (^s), Berthier («) ],
alhoewel soms in zeer geringe hoeveelheden (Hijmans van den
Bergh, Berthier). De aanwezigheid van haemoglobine in het
serum bewijst echter niet, dat de haemolyse in de bloedbaan plaats
heeft. Hijmans van den Bergh trekt dit zelfs zeer in twijfel, vooral
naar aanleiding van het feit dat aan de erythrocyten door hem geen
teekenen van afbraak konden worden gevonden [evenmin als door
Plehn ], terwijl dit bij experimenteele haemoglobinurie zoo
duidelijk voor den dag komt. Geheel eensluidend zijn de resultaten
in dit opzicht echter niet [van der Scheer (i^s) ]. Zooals wij zagen
werd door Hijmans van den Bergh de lever beschouwd als het
orgaan waar de haemolyse plaats heeft. Dit vindt steun in de
bovengenoemde waarnemingen van Brahmachari en Sen
welke haemoglobinurie door toediening van chinine bij twee gevallen
van kala-azar zagen. Terwijl verder slechts zeer weinig haemoglobine
in het bloed kon worden gevonden, bleek het Ie verbloed ten opzichte
daarvan meer haemoglobine te bevatten. Ook Plehn (1903)
meent aan de lever een belangrijke rol te moeten toekennen, later (i®)
meent hij de nier voor de haemolyse aansprakelijk te moeten stellen,
op grond van pathologisch-anatomisch onderzoek. Dit werd door
Salvioli (quot;9) echter niet bevestigd. Naar aanleiding van de analogie,
die er bestaat tusschen zwartwaterkoorts en bepaalde vormen van
verworven haemolytische icterus, acht Lichtenstein het waar-
schijnlijk, dat evenals de eerstgenoemde ziekte, de milt ook bij de
zwartwaterkoorts een rol speelt. Zooals wij zien, is dus ook omtrent
de plaats, waar de haemolyse geschiedt, niets met zekerheid bekend.

Ook over de osmotische resistentie der erythrocyten bij de zwart-
waterkoorts loopen de meeningen der verschillende onderzoekers
zeer uiteen. De meesten vonden in dit opzicht geen veranderingen
aan de erythrocyten, wel echter Kondo («s) en Lichtenstein, die
meenden een verlaagde resistentie te kunnen aantoonen. Lichten-

STEIN gebruikt deze bevindingen tevens als steun voor zijn op-
vatting omtrent de verwantschap van de zwartwaterkoorts met de
verkregen haemolytische icterus.

Tenslotte de vraag in hoever spelen haemolysinen een rol bij het
ontstaan van de zwartwaterkoorts? Het lag voor de hand te ver-
onderstellen, dat door de voortdurende sterke bloedafbraak bij
malaria-patienten autohaemolysinen zouden ontstaan. Men zou dan
verder kunnen aannemen, dat deze autolysinen gewoonlijk door
anti-haemolysinen geneutraliseerd worden, terwijl bij de zwart-
waterkoorts dit evenwicht door toediening van chinine zou worden
verstoord.

Een onderzoek, op deze gedachte gebaseerd, door Nocht en
Kikuth in 1929 verricht, lijkt ons, al verklaren de resultaten
het wezen der zwartwaterkoorts, m.i. niet voldoende, toch theore-
tisch van genoeg belang om er iets uitvoeriger op in te gaan. In
tegenstelling met sommige andere onderzoekers is het Nocht en
Kikuth nooit gelukt haemolysinen in het serum van lijders aan
zwartwaterkoorts direct aan te toonen, wel langs indirect en weg.
Zij spoten bij dieren een zoo geringe hoeveelheid amboceptor in de
bloedbaan, dat nog geen haemoglobinurie optrad. Spoten zij de-
zelfde hoeveelheid amboceptor in, onder gelijktijdig toedienen van
chinine, dan trad wel haemoglobinurie op. Nocht en Kikuth gingen
deze werking van chinine ook quantitatief na. Hiertoe bepaalden zij
bij proefdieren het haemoglobinegehalte na inspuiting van een be-
paalde hoeveelheid amboceptor. Dieren, die dezelfde hoeveelheid
amboceptor, maar bovendien nog chinine hadden gekregen, hadden
steeds ± 30 % haemoglobine minder dan de eerstgenoemde dieren.

Naar aanleiding van deze proeven achten Nocht en Kikuth het
zeer goed mogelijk, dat ook bij zwartwaterkoorts haemolysinen een
rol spelen; eerst bij aanwezigheid van chinine zouden zij echter tot
haemoglobinurie leiden.

Bij de experimenten van Nocht en Kikuth bleken cinchinine,
antipyrine en plasmochine niet dezelfde werking op de amboceptor
te hebben als chinine. Genoemde onderzoekers meenen, dat behalve
de onbekende haemolytische stof en de chinine, het cholesterine-
gehalte van het bloed een belangrijke rol bij de zwartwaterkoorts
speelt. Uit hun onderzoekingen was nl. gebleken, dat konijnen met

hoog cholesterine-gehalte van het bloed, meer weerstand hadden
tegenover ingespoten amboceptoren, dan andere. Op grond van
voorgaande onderzoekingen achten Nocht en Kikuth twee fac-
toren zeer belangrijk: in de eerste plaats de haemolysinen, waarvoor
in het bijzonder onder invloed van chinine verkeerende erythro-
cyten gevoehg zouden zijn, in de tweede plaats een laag cholesterine-

gehalte van het serum.

Tenslotte wil ik niet nalaten met een enkel woord de onderzoe-
kingen van Rusznyaknbsp;te noemen. Deze schrijver heeft nl.
gevonden, dat de erythrocyten onder inwerking van chinine minder
weerstand tegenover koolzuur hebben, zoodat hij aan het koolzuur,
evenals wij dit bij de koude-haemoglobinurie hebben gezien, een rol
bij het ontstaan van de zwartwaterkoorts toekent.

De essentieele haemoglobinurie hebben wij reeds in den vorm van
de koude-haemoglobinurie leeren kennen. Alhoewel deze ziekte
meestal op den bodem van lues ontstaat, mag men haar toch tot de
essentieele haemoglobinurie rekenen, daar klinisch de haemoglo-
binurie geheel op den voorgrond staat. Een andere vorm van essen-
tieele haemoglobinurie, welke zoowel bij klinisch als ook bij serolo-
gisch onderzoek geheel andere eigenschappen zou blijken te bezitten
dan de koude-haemoglobinurie, is reeds in 1881 door Fleischer (s^)
beschreven. Men heeft haar den naam marsch-haemoglobinurie ge-
geven. Na Fleischer zijn van verschillende zijden dergelijke ge-
vallen beschreven (o.a. door Kast Feigl Förster
Schellong (quot;4), Jehle (90), porges en Strisower (i®'-1®«), Lich-
wiTZ Hijmans van den Bergh (8®) e.a.), alhoewel het aantal
verre achterblijft bij dat der koude-haemoglobinurie.

Het meest in het oog loopend verschil t.o.v. de laatst genoemde
ziekte is wel het feit, dat bij de marsch-haemoglobinurie, zooals de
naam reeds aangeeft, de aanval ontstaat na een langen marsch, ter-
wijl door afkoeling geen haemoglobinurie is op te wekken. Ook de
algemeene verschijnselen, die bij de koude-haemoglobinurie gedu-
rende den aanval zelden ontbreken (rillingen, koortssymptomen
e.a.), worden bij de marsch-haemoglobinurie steeds gemist. De
meeste gevallen van marsch-haemoglobinurie zijn beschreven bij
jonge mannen. Evenals bij de koude-haemoglobinurie loopen ook
hier de meeningen over het ontstaan van de haemoglobinurie zeer

uiteen. Wel is men het er over eens, dat bij deze patienten de haemo-
lysinen van Donath en Landsteiner steeds tevergeefs worden ge-
zocht. Ook de venerische infectie en de positieve reactie van Was-
sermann, die bij de koude-haemoglobinurie zoo vaak zijn gevonden,
ontbreken hier. Fleischer en een paar jaar later Kast nemen
een verminderde resistentie der erythrocyten aan. Over het alge-
meen kunnen wij voor deze waarneming in de literatuur weinig
steun vinden [o.a. PoRGES en Strisower, Schellong (i®^) ], alhoe-
wel juist in de laatste jaren o.a. door Schoeps (i®®) de aandacht op
een verminderde osmotische resistentie is gevestigd, welke zelfs na
genezing weer normaal zou worden. Porges en Strisower (^s'; issj
en Jehle nemen aan, dat de lordose in de meeste gevallen directe
aanleiding tot een aanval is. Deze schrijvers slaagden er nl. in, ook
in rust een aanval op te wekken, door dergelijke patienten in lordo-
tische houding te laten liggen, terwijl een marscb, waarbij de lordose
werd opgeheven, geen aanval van haemoglobinurie veroorzaakte.
Alhoewel met zekerheid hieromtrent niets bekend is, is het waar-
schijnlijk dat lokale afwijkingen, welke bijv. in de nieren zouden
kunnen zijn gelegen, een rol spelen. Dit krijgt vooral beteekenis in
verband met de koude-haemoglobinurie. Zooals wij zagen, werd bij
deze ziekte het vinden van haemoglobinaemie tijdens den aanval
als argument gebruikt tegen de hypothese, dat de haemolyse plaat-
selijk, bijv. in de nier, ontstaat. Bij de marsch-haemoglobinurie
daarentegen wordt een zich tot de nieren beperkende haemolyse
aangenomen, ofschoon blijkens de literatuur ook daar tijdens den
aanval haemoglobinaemie wordt gevonden. Ik zou hieruit de con-
clusie willen trekken, dat het aantoonen van haemoglobinaemie
nooit een aanwijzing kan zijn omtrent de plaats waar de haemolyse
ontstaat.

In hoeverre de marsch-haemoglobinurie werkelijk een zelfstandige
ziekte zal blijken te zijn, dan wel een verschijnsel dat ook bij nor-
malen onder bepaalde omstandigheden waargenomen wordt (Feigl)
en eenige overeenkom^st vertoont met de orthostatische albuminurie,
durf ik niet te beslissen.

Zeer in het kort moge hier nog een ziekte genoemd worden, welke
door sommigen als een vorm van marsch-haemoglobinurie wordt
beschouwd, door anderen echter als een afzonderlijke ziekte onder

den naam -paralytische haemoglobinurie {myositis haemoglobinurica)
wordt beschreven. Deze ziekte uit zich in aanvallen van haemoglo-
binurie, die gepaard gaan met uitgebreide spierdegeneraties. Zij
zou eenig verband vertoonen met de bij paarden bekende Paasch-
ziekte en werd door Meyer-Betz (i®^) (1910—11) het eerst beschre-
ven. De reactie van Donath en Landsteiner was in zijn geval
negatief. Evenmin als bij het later door Paul beschreven geval,
werd haemoglobinaemie aangetoond. Het derde geval is door
Günther (™) beschreven onder den naam myositis haemoglobin-
urica. Dat bij deze ziekte geen haemoglobinaemie werd gevonden,
zou verklaard kunnen worden door de waarneming van Camus en
Pagniez P), die experimenteel aantoonden, dat spierhaemo-
globine zeer snel wordt uitgescheiden. Of in deze gevallen het
haemoglobine, dat werd uitgescheiden, inderdaad spierhaemoglo-
bine was, wordt door Achard en Feüillié naar aanleiding
van hunne proeven, betwijfeld.

Atypische gevallen van haemoglobinurie.

Het is thans niet meer mogelijk, zich bij een bespreking van de
haemoglobinurieën te beperken tot de bovengenoemde vormen.
Vooral in de laatste jaren is men meer aandacht gaän schenken aan
z.g. atypische gevallen van haemoglobinurie, die men in de htera-
tuur echter reeds geruimen tijd beschreven kan vinden. [Strü-
bing (195) (1881), Ballet («) (1888)]. Waarschijnlijk vindt dit zijn
oorzaak hierin, dat deze gevallen meestal naar aanleiding van het
beeld, dat zij vertoonden, als haemolytische icterus werden be-
schouwd.

Het is vooral Rosenthal (i®®) geweest, die deze gevallen in 1931
bijeen heeft gebracht onder den naam van „een nieuwe vorm van
paroxysmale haemoglobinuriequot;. Hiermede geeft hij te kennen, dat hij
deze gevallen als haemoglobinurie wil opvatten. Zooals wij zeiden,
werden de meeste dezer gevallen tot dien tijd als haemolytische
icterus beschouwd, omdat de haemoglobinurie zich pas vertoont,
nadat er reeds geruimen tijd een lichte icterus en een toenemende
anaemie hebben bestaan. Deze verschijnselen gaan vaak gepaard
met een vergrooting van de milt. Dikwijls vertoont de icterus een
sterke vsdsseling in intensiteit, zoodat er zelfs aanvallen van sterke
icterus worden beschreven, welke dan vergezeld kunnen zijn van

algemeene verschijnselen, zooals rillerigheid, gapen, gevoel van ziek-
zijn en pijn in de ledematen. Bij een van deze aanvallen ziet men
dan een haemoglobinurie optreden, welke, wat betreft duur en in-
tensiteit, zeer wisselend kan zijn. In sommige gevallen kan de
haemoglobinurie het eerste symptoom van de ziekte zijn, waaraan
zich een langer of korter durende icterus kan aansluiten. Behalve in
eenige gevallen welke m.i. niet tot deze groep behooren, doch een
combinatie zijn van een congenitale haemolytische icterus en een
koude-haemoglobinurie [Bettmann ('), Gilbert en Chabrol («2) ],
worden de typische verschijnselen van de koude-haemoglobinurie
gemist. Zoo ziet men in geen dezer gevallen aanvallen optreden na
afkoeling, ook de reactie van Donath en Landsteiner wordt steeds
negatief gevonden. Lues ontbreekt in de anamnese, de reactie van
Wassermann is negatief. Men zou deze gevallen als haemolytische
icterus kunnen opvatten, zooals dit in de literatuur zeer vaak is
gedaan. Zoekt men echter naar overtuigende bewijzen voor deze
opvatting, dan blijken hiervoor slechts weinig argumenten aanwezig.

In de eerste plaats is een bihrubinaemie zonder gelijktijdige
bihrubinurie niet slechts aan de haemolytische icterus eigen, doch

komt, zooals wij weten, bij verscheiden toestanden, waarbij een ver-
hoogde bloedafbraak bestaat (pernicieuse anaemie, koude-haemo-
globinurie), voor. Wij moeten in de meeste gevallen aannemen dat,
indien wij met een haemolytische icterus te maken hebben, dit dan
de verkregen vorm zou zijn. Een famihaire haemolytische icterus
wordt nl. onwaarschijnlijk, omdat er in de betreffende famiUe geen
icterus wordt gevonden, volgens de meeste beschrijvingen. (Daar
waarschijnlijk niet alle onderzoekers het bihrubinegehalte van het
bloed der famiheleden nagegaan zullen hebben, doch zich tot de
anamnese bepaalden, moeten de mededeeHngen hieromtrent met
eenige kritiek worden beschouwd). Bovendien is in de meeste ge-
vaHen de icterus pas op lateren leeftijd opgemerkt [Chauffard en
Troisier (2'), Scheel, Hijmans van den Bergh («'), Giffin («i) ].
Soms ontstaat deze icterus eerst nadat een of meer aanvallen van
haemoglobinurie zijn voorafgegaan. [Rosenthal (i®»), Salén (i'«),
Ennekingnbsp;Barta en Görög (») ]. Als wij, aangenomen dat

wij met de verkregen haemolytische icterus te maken hebben, de
symptomen hiervan nagaan, zien wij reeds terstond dat het symp-
toom der verlaagde resistentie t.o.v. keukenzout bij de groote

meerderheid der gevallen van atypische haemoglobinurie, ont-
breekt. De meeste schrijvers vinden de osmotische resistentie nl.
normaal [Rosenthal (i^s), Salén Enneking (si:®»), Hijmans
van den Bergh (s'), Marchiafava 127; 128)^ Barta en Görög(5),
iGLAUERenFRENREisz (89) ]. Slechts enkele o.a. Giffin («i), Chauf-
fard en Troisier (2') vinden een zeer geringe verlaging. Echter
ook bij de haemolytische icterus is het symptoom der resistentie ge-
bleken, geenszins steeds aanwezig te zijn (Trommel (quot;8), Bittorf (i^)
e.a.), zoodat dit symptoom ons bij de oplossing van dit vraagstuk
in den steek laat. Toch moet worden opgemerkt, dat het wel zeer
toevallig zou zijn, dat juist in geen der met haemoglobinurie gepaard
gaande gevallen van haemolytische icterus, een resistentie-vermin-
dering van dien aard, zooals wij dit bij de congenitale haemolytische
icterus gewend zijn, wordt aangetroffen. Wat betreft de reticu-
locytose, ook hieraan kunnen wij voor onze vraag weinig argumenten
ontleenen. In de eerste plaats kennen wij de reticulocytose bij tal
van toestanden, waarbij verhoogde aanmaak van erythrocyten
plaats heeft, hetgeen bij haemoglobinurie zeer zeker ook het geval
is. In de tweede plaats wordt ook bij de atypische gevallen van
haemoglobinurie niet steeds reticulocytose gevonden (Barta en
Görög). Microcytose wordt bij deze ziekte nooit beschreven.

Wat betreft de miltvergrooting, welke bij haemolytische icterus
als regel wordt aangetroffen, zien wij, dat deze bij de atypische
vormen van haemoglobinurie lang niet altijd wordt gevonden,
althans niet in die mate als bij de haemolytische icterus gewoonlijk
wordt gezien (Hijmans van den Bergh, Enneking, Machiafava,
Iglauer en Frenreisz). Buitendien is ook bij de andere vormen
van haemoglobinurie, bijv. bij de koude-haemoglobinurie, een milt-
zwelling in den vorm van de „spodogenequot; miltzwelling bekend.

Ook door pathologisch-anatomisch onderzoek, hetgeen bij ge-
vallen als onder dit hoofdstuk bedoeld, reeds verschillende malen
heeft plaats gehad, zijn feiten bekend geworden, welke in het geheel
niet overeenkomen met de bevindingen bij de haemolytische icterus.

In sommige gevallen van atypische haemoglobinurie zijn milt-
extirpaties geschied, daar de onderzoekers meenden met een haemo-
lytische icterus te maken te hebben. De resultaten van deze operatie
zijn echter steeds negatief geweest, uitgezonderd in eenige mede^
deelingen, waarin van tijdelijke verbeteringen gewag wordt gemaakt.

Ook dit is m.i. een argument ervoor, dat de atypische gevallen van
haemoglobinurie niet zijn gelijk te stellen met de verworven haemo-
lytische Icterus.

Wij zien dus uit het bovenstaande, dat aUe symptomen van de
haemolytische Icterus bij dezen atypischen vorm van haemoglo-
binurie kunnen ontbreken of langs anderen weg kunnen ontstaan.
Toch kunnen wij niet ontkennen, dat de meesten der, als nieuwe
of atypische vorm van haemoglobinurie beschreven gevallen, in
vele opzichten met de verkregen haemolytische Icterus overeen-
komen.

Nu doet zich de vraag voor, in hoeverre zich de gevallen van
atypische haemoglobinurie onderscheiden van de tot nu toe bekende
vormen van haemoglobinurie. Met de symptomatische haemoglo-
binurieën bestaat geen overeenkomst; van vergiftigingen of infecties
zijn in de hteratuur geen mededeelingen gedaan. Met de marsch-
haemoglobinurie of paralytische haemoglobinurie heeft de nieuwe
vorm ook niets gemeen. Nooit zijn aanvallen na een marsch be-
schreven, evenmin is er iets over spier afwijkingen bekend. Wij
mogen ons er toe beperken den nieuwen vorm van haemoglobinurie
te vergelijken met de koude-haemoglobinurie. Zooals wij reeds
zeiden, wordt in geen der gepubliceerde gevallen van atypische
haemoglobinurie over eenig verband tusschen koude en het ont-
staan der aanvallen gesproken. Ook de proeven dienaangaande,
waarbij door afkoeling getracht wordt een aanval op te wekken,
mislukten allen (Salén (i'«), Hijmans van den Bergh (S'). Enne-
kingnbsp;Rosenthal e.a.). Ook wordt nooit eenig teeken van

lues gevonden. De reactie van Wassermann is in alle tot nu toe
bekende gevallen negatief. De onderzoekingen, betreffende de aan-
wezigheid van haemolysinen in het bloed van lijders aan deze ziekte
leerden gelijkluidend, dat de reactie van Donath en Landsteiner
steeds negatief uitvalt. Minder eensgezind zijn de schrijvers over
de vraag, of er autolysinen in het bloed aanwezig zijn. Inderdaad zijn
deze herhaalde malen aangetoond, zoo in het geval van Chauffard
en Vincent (^s) en later door Ludke (quot;»). Ook Enneking vindt bij
zijn patiënt een enkelen keer, dat het serum een oplossend vermogen
heeft t.o.v. eigen, maar ook t.o.v. normale erythrocyten bij 37° C
(zonder voorafgaande afkoeling). Deze proeven heeft hij een paar

maal kunnen reproduceeren, vaak echter vond hij het haemoly-
seerend vermogen afwezig.

Hijmans van den Bergh meent een verandering der erythro-
cyten bij zijn geval te hebben aangetoond. De erythrocyten bij zijn
patiënt blijken nl. bij 37° C door normaal serum te worden gehaemo-
lyseerd, zelfs bij kamertemperatuur. Speciaal gevoelig zijn deze
erythrocyten voor koolzuur. Ook het eigen serum, dat zonder kool-
zuur onder geen omstandigheid haemolyse geeft, doet het wel bij
aanwezigheid van koolzuur bij 37° C. Later neemt ook Iglauer en
Frenreisz weliswaar op den grondslag van minder overtuigende
argumenten dan Hijmans van den Bergh, aan, dat de erythrocyten
de dragers van de afwijkingen bij deze ziekte zijn. Ook bij Salén
vinden wij een opmerking in deze richting; hij zag immers eenmaal,
vlak voor een aanval van haemoglobinurie zonder voorafgaande af-
koeling bij kamertemperatuur en bij 37° C, haemolyse ontstaan alleen
in die buizen, waarin zich erythrocyten van den patiënt bevonden.

Den laatsten tijd zijn er pogingen gedaan om uit deze groep van
atypische haemoglobinurieën eenige gevallen in een nieuwe groep
samen te brengen. Enneking had nl. opgemerkt, dat bij een der-
gelijk door hem waargenomen geval, de haemoglobinurie zich vooral
des nachts voordeed. Deze waarneming is door verschillende schrij-
vers bij soortgelijke gevallen bevestigd [Giffin («i). Scheel
Salén (i'«), Saxl (i«quot;), Rosenthal (i«»), Hitzenberger Ig-
lauer en Frenreisz ], terwijl reeds in 1881 door StrIjbing (i®®)
op dit nachtelijke optreden van haemoglobinurie werd gewezen.
Voor deze gevallen stelt Enneking (^i' den naam haemoglobinuria
paroxysmalis nocturna voor. Blijkens zijn publicatie, waarin hij ver-
band zoekt met de gevallen van Scheel en Salén, echter niet met
de gevallen van haemolytische icterus en haemoglobinurie, welke in
de oudere literatuur zijn beschreven, vat hij deze nacht-haemoglo-
binurie als een geheel nieuw ziektebeeld op. Men moet Rosenthal
echter gelijk geven, als hij het geval van Enneking en de later be-
schreven atj^ische gevallen, welke met nachtelijke haemoglobinurie
gepaard gaan, onder één groep samenvat, temeer daar wellicht bij
verschillende oudere publicaties onvoldoende aandacht is gewijd
aan de vraag of de haemoglobinurie overdag, dan wel des nachts
het sterkst is.

Ook het feit dat bij het geval van Enneking de haemoglobinurie
optreedt, voordat er iets van icterus bekend was, kan niet als argu-
ment aanvaard worden om de nacht-haemoglobinurie geheel afzon-
derlijk van de oudere gevallen te beschouwen. In het geval van
Scheel bijvoorbeeld, wordt immers nachtelijke haemoglobinurie
beschreven, waaraan eenige icterus aanvallen zijn voorafgegaan.

Wij hebben dus onder den naam atypische haemoglobinurie
[„haemolytische anaemie met haemoglobinuriequot; (Rosenthal) (i«») ]
een aantal gevallen van haemoglobinurie samengevat, welke in ver-
schillende zeer belangrijke punten van de koude-haemoglobinurie
afwijken, echter verwantschap vertoonen met de verkregen haemo-
lytische icterus. Bij een zeker percentage van deze gevallen, welk
percentage welHcht zal stijgen, indien er meer aandacht aan wordt
besteed, blijkt de haemoglobine vooral des nachts te worden uitge-
scheiden, welke uitscheiding tegen den morgen minder wordt, om
overdag plaats te maken voor een urobihnurie.

Wellicht zal dit nachtelijk optreden van de haemoglobinurie van
groot belang blijken te zijn bij het opsporen der tot nu toe geheel
onbekende aetiologie dezer gevallen. Toch is het nachtelijk optreden
m.i. geen reden om de nacht-haemoglobinurie als een afzonderlijke
groep ten opzichte van de andere atypische gevallen te beschouwen.

Gezien onze geringe kennis omtrent de physiologic en de patho-
logie van de bloedafbraak, valt het niet te verwonderen, dat een
exacte scheiding tusschen de haemolytische icterus en deze atypische
haemoglobinurie thans nog onmogelijk is. Zoolang er niet meer ge-
gevens aangaande dit interessante vraagstuk bekend zijn, zou ik
zoowel de haemolytische icterus als deze atypische vorm van haemo-
globinurie als twee, mogelijk slechts quantitatief van elkaar ver-
schillende vormen van pathologische bloedafbraak willen beschou-
wen, zoodat op deze wijze ook verband gelegd kan worden tusschen
deze groep van afwijkingen en de koude-haemoglobinurie [onder-
zoekingen van Salén (quot;*) ].

Ik was in staat een geval van dezen atypischen vorm van haemo-
globinurie te observeeren, welk geval de meeste overeenkomst ver-
toont met de nacht-haemoglobinurie van Enneking. De resultaten
van het onderzoek bij deze patiente zullen in de volgende hoofd-
stukken worden uiteengezet.

TWEEDE GEDEELTE (Eigen onderzoek)

HOOFDSTUK Hl

KLINISCHE BESCHRIJVING.

Geval J (haemolytische anaemie met nachtelijke haemoglo-
binurie).

Het geval dat ik in staat was waar te nemen betrof een vrouw,
van 25 jaar. Zij maakte er zich bezorgd over, dat zij, voor het eerst
4 jaar geleden, soms eenige dagen urine loosde, waarvan de kleur
geleek op die van „Bockbierquot;. De aanvallen begonnen er mede dat
patiente zich hangerig en slap gevoelde. Zij kreeg daarbij wat pijn
in de lendenen en meent een enkele maal ook wat temperatuursver-
hooging gehad te hebben. De urine, die zij den morgen na de boven-
beschreven verschijnselen loosde, vertoonde dan de bovengenoemde
kleur. In den loop van den dag werd de kleur van de urine Hchter
en den volgenden morgen was zij weer zooals gewóón. Meestal was
de aanval hiermede voorbij, de urine nam langzamerhand haar
normale kleur weer aan, bleef echter eenigen tijd wat troebel. Tij-
dens zoo'n aanval bemerkte patiente dat haar huid een weinig geel
werd, evenals het wit van haar oogen.

Deze aanvallen hebben zich op soortgelijke wijze achtereenvol-
gens voorgedaan in December 1931, Maart 1932, Juni 1932 en ten
slotte in September 1932. Afgezien van deze aanvallen heeft patiente
in het geheel geen klachten. Zij voelt zich volmaakt gezond en kan
haar werk goed doen. Bij navraag blijken alle functies normaal te
zijn. De menstruatie is geregeld, ongeveer om de 4 weken, de duur
is 4 dagen. De aanvallen maken den indruk, niet afhankelijk te zijn
of in verband te staan met de menstruatie, zij vallen er noch mee
samen, noch geregeld ertusschen.

Vroeger heeft patiente geleden aan mazelen, ook heeft zij een
parotitis doorgemaakt. Van lues of malaria is niets bekend. Een
broer en twee zusters zijn gezond. De moeder van patiente is op
33-jarigen leeftijd overleden aan een leverziekte.

Den 22sten September 1932 werd patiente in het ziekenhuis op-
genomen, nadat zij vrij kort geleden een aanval als boven omschre-
ven, had doorgemaakt.

Bij onderzoek maakte zij geen zieken indruk, zij lag actief
te bed. Van icterus was niets te bemerken. Er werd geen abnorme
zwelling van lympheklieren gevonden. De temperatuur bij opname
bedroeg rectaal 37.6° C. De polsqualiteiten waren normaal. De fre-
quentie bedroeg 84 slagen per minuut. Ook de bloeddruk was nor-
maal (130 systohsch, 80 diastohsch). De ademhahng had een fre-
quentie van 17 per minuut en was overwegend van het costo-abdo-
minale type. Aan het hoofd konden geen afwijkingen worden waar-
genomen. De schildklier was iets te groot. Aan hart en longen wer-
den geen bijzonderheden opgemerkt. In den buik waren, behalve de
rechter nier, geen organen te voelen. De buik bleek bij algemeen
onderzoek verder geheel normaal.

De urine bevatte een spoor eiwit, verder geen bijzonderheden.
Spectroscopisch konden geen bloedkleurstof of derivatendaarvanwor-
den aangetoond. Het bloedonderzoek leerde dat het haemoglobine-
gehalte 77 % (gec.) bedroeg, terwijl het aantal roode bloedhchaam-
pjes 4.300.000 was, de kleurindex was dus 0,8. Het totaal aantal leuko-
cyten bedroeg 3.200 per mm®. Bij morphologisch bloedonderzoek
kwam vast te staan, dat er een matige vermeerdering van het aantal
staaf kernige leukocyten bestond (15 %), terwijl het aantal lympho-
cyten ook vrij groot was (48 %). Het percentage der segmentkernige
leukocyten was 34, dat der monocyten 3. Het aantal bloedplaatjes
bedroeg 150.000 per mm®, dat der reticulocyten was 13 quot;/oo. De be-
zinkingssnelheid der roode bloedhchaampjes was na i uur 12, na
2 uur 35. (Westergren). Het bilirubine-gehalte van het bloed was
0,64 E. (directe reactie van H. v. d. B. negatief). Patiente behoorde
tót de bloedgroep IV (Moss). De gemiddelde grootte der roode bloed-
hchaampjes bedroeg volgens de methode van Pyper bepaald 8,1 n-

Op grond van de tot dusver medegedeelde gegevens meende ik
hier de mogelijkheid van een haemoglobinurie sterk te moeten over-
wegen, niettegenstaande bij opname objectief geen verschijnsel
daarvan konden worden waargenomen. Voordat ik het onderzoek
tijdens een aanval kon verrichten, heb ik gepoogd, zoo goed mogelijk
alle afwijkingen uit te sluiten, die, van haemoglobinurie afgezien.

aanleiding konden geven tot de beschreven periodieke kleurver-
andering van de urine.

In de eerste plaats werd aan niersteen gedacht, vooral in verband
met de pijn in de lendenen. Deze pijn is echter nooit koliek-achtig
geweest. Hiermede in overeenstemming was het feit, dat bij Rönt-
genologisch onderzoek geen steenschaduwen konden worden waar-
genomen. Ook blaassteenen meen ik onwaarschijnlijk te mogen
noemen, op grond van de anamnese en de negatieve resultaten van
het Röntgenonderzoek. Wel zij op deze plaats opgemerkt, dat er
Hnks, ter hoogte van den eersten lumbaalwervel een lendenrib blijkt
te bestaan. Of er verband bestaat tusschen deze afwijking en de
ziekte, waaraan patiente lijdt, is nooit duidelijk geworden. Dat de
kleurverandering van de urine door geneesmiddelen zou zijn tot
stand gebracht, vindt geenerlei steun in de anamnese. Als verdere
mogelijkheid noem ik nog de alkaptonurie. Het aanvalsgewijze op-
treden van de verschijnselen is echter voor deze ziekte wel zeer
ongewoon. Het gelukte mij nooit alkapton in de urine aan te toonen.
Door dit alles werd het vermoeden, dat ik met haemoglobinurie te
maken had, sterker.

Dat patiente inderdaad aan een haemoglobinurie leed, bleek, toen
zij den aSsten December 1932 in de khniek een aanval kreeg, gelijk
zij beschreven had, waarbij spectroscopisch haemoglobine in de
urine werd aangetoond, terwijl geen erythrocyten werden gevonden.
Ik meende eerst met een koude-haemoglobinurie te maken te heb-
ben. Toch bleken er bij pat.e J eenige verschijnselen aanwezig, die
niet daarmede overeen kwamen. Beginnende bij de anamnese valt
reeds terstond op, dat patiente zelf geen verband zoekt tusschen
haar aanvallen en een voorafgaande afkoehng of een inspanning.
De aanvallen deden zich geheel onafhankehjk hiervan voor. Dezelfde
omstandigheden die aan de aanvallen vooraf waren gegaan, hadden
zich reeds lang voor den eersten aanval en ook herhaaldelijk tusschen
de verschillende aanvallen in voorgedaan, zonder dan aanleiding te
zijn geweest tot dergelijke verschijnselen. Ook zien wij dat de aan-
vallen niet speciaal in het koude jaargetijde optreden. Toch heb ik
gepoogd een aanval op te wekken, door patiente gedurende een half
uur een koud handbad (ongeveer 5° C), een koud voetbad of een com-
binatie van deze beide te geven. Toen mij dit niet gelukte, heb ik,
overwegende, dat een combinatie van koude en inspanning bij de

3

koude-haemoglobinurie een enkele maal als aanleiding tot een aan-
val wordt beschreven, haar herhaalde malen op koude winterdagen
een flinke wandeling laten maken. Ook hierdoor gelukte het mij niet
bij haar een aanval, zooals door patiente wordt beschreven, op te
wekken. Dit negatieve resultaat ware voor een koude-haemoglo-
binurie wel zeer ongewoon, terwijl ook een marsch-haemoglobinurie
hierdoor onwaarschijnlijk is geworden. De mededeeling van patiente,
dat vooral de in den vroegen morgen geloosde urine de eigenaardige
kleurverandering vertoond had, is voor de koude-haemoglobinurie
(zoowel als voor de marsch-haemoglobinurie) ook zeer ongewoon,
daar juist in bed het lichaam het minst aan afkoeling wordt bloot-
gesteld. Zoowel de reactie van Wassermann als die van Sachs-
Georgi waren bij herhaald onderzoek negatief gebleken, evenals
die van Kahn, Meinicke en de citochol-reactie.

Ook deze bevinding is van groote beteekenis voor de differentieele
diagnose t.o.v. de koude-haemoglobinurie. Wij zagen dat reeds
Murri e.a. wezen op het groote belang van de lues voor het ont-
staan van deze ziekte. Inderdaad blijkt in het meerendeel der tot
nu toe bekende gevallen, de reactie van Wassermann positief ge-
weest te zijn. Donath en Landsteiner (®®) vonden bij 99 sinds
1916 in de literatuur voorkomende gevallen 24 maal amnestisch en
somatisch lues aanwezig, terwijl de reactie van Wassermann 81 maal
positief werd gevonden. Bij slechts 4 patienten konden geen aan-
knoopingspunten voor lues worden vastgesteld. Ook andere schrij-
vers komen tot dergelijke resultaten i).

Onder de tot nu toe bekende gevallen van atypische haemoglobinu-
rie is er nog geen voorgekomen, waarbij de reactie van Wassermann
positief was. Ook anamnestische of klinische gegevens die op lues
zouden kunnen wijzen, vinden wij hier nergens.

Wij zien dus dat het klinische beeld in verschillende punten
afwijkt van dat der koude-haemoglobinurie. In hoeverre bij
serologisch onderzoek het bloed van patiente zich anders gedraagt,
dan door Donath en Landsteiner bij de koude-haemoglobinurie
was gevonden, zal later worden uiteengezet.

i) Dat de reactie van Wassermann niet wordt veroorzaakt door het hae-
molysine van Donath en Landsteiner blijkt uit verschillende gegevens,
waarvoor ik naar publicaties dienaangaande o.a. van Donath en Land-
steiner, Salén en Höglund verwijs.

Geval K (koude-haemoglobinurie).

Behalve de patiente met de atypische haemoglobinurie was ik
door de welwillende bemiddeling van professor I. Snapper in de
gelegenheid, gedurende eenige dagen ook een patient met koude-
haemoglobinurie te observeer en. Volledigheidshalve laat ik eenige
klinische gegevens volgen van dezen patient, bij wien serologisch
onderzoek, als het ware ter controle der bevindingen bij de patiente
met atypische haemoglobinurie, werd verricht.

Het betreft een man van 42 jaar, die in September 1929 na het
visschen bij „frisch weerquot; bemerkte, dat zijn urine donker was.
Patient gevoelde zich daarbij rillerig begaf zich te bed, waar hij
gedurende 20 minuten ,,snijdende pijnenquot; door den geheelen buik
kreeg. Daarna viel patient in slaap. Toen hij wakker werd, gevoelde
hij zich geheel hersteld. Hij had sindsdien geen klachten, totdat hij
in 1932 (December) weer een dergelijken aanval kreeg. Vier weken
later herhaalden zich dezelfde verschijnselen met dit verschil, dat
patient nu heftige pijn in den rechter bovenbuik had. Patient had
tijdens den aanval zeer veel last van koude voeten. Voordat patient
in het Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam werd opgenomen, heeft
hij nog 5 dergelijke aanvallen gehad, welke echter niet steeds miet
pijn gepaard waren gegaan. Behalve de eerste maal is, volgens de
anamnese, geen duidelijke afkoeling aan de aanvallen vooraf gegaan.

Bij opname in de kliniek werden geen belangrijke afwijkingen bij
algemeen onderzoek vastgesteld, wel bleek de reactie van Wasser-
mann, van Sachs-Georgi en van Kahn positief te zijn. Patient
behoort tot bloedgroep H (A).

De tweede maal dat dit werd geprobeerd, gelukte het na afkoehng
een aanval op te wekken. Zooals wij zullen zien, werd dereactie van
Donath en Landsteiner positief gevonden.

Men meende voldoende argumenten te hebben om bij dezen
patient de diagnose te stellen op koude-haemoglobinurie. Aldus was
ik in staat gesteld, het serum van een patient met koude-haemoglo-
binurie te vergelijken met dat van een patiente met een atypische
haemoglobinurie. De resultaten hiervan zullen in de volgende hoofd-
stukken worden medegedeeld.

HOOF DSTUK IV
REACTIE VAN DONATH EN LANDSTEINER.

Onafscheidelijk met het begrip koude-haemoglobinurie zijn wel de
namen van Donath en Landsteiner verbonden. Wij zagen reeds
in de inleiding welke belangrijke rol het haemolysine, dat door deze
onderzoekers in 1904 is gevonden, in de hteratuur speelt. Het
spreekt van zelf, dat de eerste vraag, die ik bij de patiente met
atypische haemoglobinurie wilde oplossen, deze was of ik bij haar
in staat zou zijn, de vroeger beschreven proef van Donath en Land-
steiner te reproduceeren. Alvorens een verslag van de proeven
dienaangaande te geven, laat ik eerst een korte bespreking vooraf
gaan over de waarde, die aan deze reactie moet worden toegekend.

In de eerste plaats interesseert het ons of de reactie van Donath
en Landsteiner bij alle gevallen van koude-haemoglobinurie wordt
aangetroffen. Als men resultaten vindt, afwijkend van die van
Donath en Landsteiner, zoo zijn daar verschillende mogelijkheden.

In de eerste plaats kan men vinden, dat het bloed, na vooraf-
gaande afkoeling, op 37° C gebracht, geen haemolyse vertoont.
Inderdaad is de reactie van Donath en Landsteiner op deze wijze
herhaalde malen negatief gevonden, ook bij typische gevallen van
koude-haemoglobinurie (Donath Pel en Burgerhout (i®),
Gräfe («s), Gräfe en Müller («'), Meyer en Emmerich, Moro en
Nöda (i®«-Kqmagai en Inoué i«*) e.a.). Wij zagen reeds in
de inleiding, dat door toevoeging van complement (Gräfe en
Müller, Meyer en Emmerich (i®®' i®^), Moro en Nöda) en door
de reactie op de door Kumagai en Inoüé aangegeven wijze uit te
voeren (na afkoehng wordt het serum van den patient door normaal
versch serum vervangen), het aantal positieve reacties aanzienlijk
kan worden verhoogd.

Zooals Hijmans van den Bergh s®- «s) in 1909 voor het eerst
opmerkte, is het ook van groote beteekenis bij welke temperatuur
de stolling van het bloed heeft plaats gehad. Hijmans van den

Berghnbsp;vond nl. de reactie van Donath en Landsteiner

negatief, indien hij werkte met serum, dat door stolling bij kamer-
temperatuur was ontstaan. Dit werd bevestigd o.a. door Rosin
Kumagai en Inoué i«»), Lindbom (iquot;), HANNEMAen Rytma (^i),
Donath en Landsteiner (^i). Dat dit negatieve resultaat niet ver-
oorzaakt werd door een binding van den amboceptor bij kamer-
temperatuur aan de bloedkoek, kon Hijmans van den Bergh
gemakkelijk aantoonen o.a. door aan de bij kamertemperatuur
ontstane bloedkoek versch normaal serum toe te voegen en dit
daarna op 37° C te brengen. Hierbij werd geen haemolyse gezien.
Hijmans van den Bergh neemt aan, dat de amboceptor in het
serum ontstaat tengevolge van de stolhng bij 37° C.

Naar aanleiding van deze vinding ging Hijmans van den Bergh
na, in hoeverre de toevoeging van oxalaat invloed had op de reactie
van Donath en Landsteiner. Inderdaad bleek hem, dat deze
steeds negatief uitviel, indien hij oxalaat-bloed gebruikte. Het wer-
ken met oxalaat-bloed kan dus in verschillende gevallen de oorzaak
geweest zijn van een negatief gevonden reactie van Donath en
Landsteiner bij koude-haemoglobinurie. Merkwaardigis echter, dat
de oorspronkelijke proeven van Donath en Landsteiner ten deele
met oxalaat-bloed werden verricht. Weil en Chevalier (i®'), even-
als Salén (i'*) meenen, dat behalve aan het oxalaat ook aandacht
aan de aanwezigheid van andere zouten moet worden geschonken,
daar reeds de toevoeging van een isotonische keukenzoutoplossing
in staat is, remmend te werken op het haemolytisch vermogen van
het serum bij koude-haemoglobinurie.

Toch zijn er nog meer oorzaken te vinden voor het uitblijven van
haemolyse bij de reactie van Donath en Landsteiner, ook bij
typische gevallen van koude-haemoglobinurie. Zoo wijzen Wi-
dal (20^), Donath en Landsteiner e.a. erop, dat de duur der
afkoeling niet onverschillig is. Reeds een afkoeling van 4 uur kan
in sommige gevallen een negatieve reactie van Donath en Land-
steiner tengevolge hebben. Makenzie e.a. vonden de reactie
het sterkst bij kortdurende afkoeling (5 tot 7 minuten); Donath en
Landsteiner (quot;) zelf, evenals Widal en Rostaine (2®®) vonden de
reactie negatief, als zij den afkoelingsduur tot 12 uur opvoerden.

Dat bij verblijf van gesensibiUseerde erythrocyten bij een hoogere
temperatuur zonder aanwezigheid van complement, de binding van

den amboceptor aan de erythrocyten loslaat, is bekend en kan ook
een oorzaak zijn voor negatieve uitkomsten bij het verrichten der
reactie van Donath en Landsteiner. [Moro en Noda pe: quot;7) ]
Ook de quantitatieve verhouding van erythrocyten tot serum speelt
een rol. Zoo meenen Moro en Noda dat de verhouding: één deel
erythrocyten op acht deelen serum de beste resultaten geeft.

Voor zoover ik na kan gaan, staan thans de meeste schrijvers
(Salén Donath en Landsteiner (^i), Meyer (quot;i), Widal (^o^)
e.a.) op het standpunt, dat bij de allermeeste gevallen, zoo niet bij
alle, de reactie van Donath en Landsteiner bij de koude-haemo-
globinurie positief wordt gevonden, mits met de juiste techniek uit-
gevoerd. Hierbij moet echter worden opgemerkt, dat uit de opgaven
in de Hteratuur zeer vaak niet is af te leiden, welke techniek is ge-
bezigd, zoodat niet met zekerheid uitgemaakt kan worden of die
gevallen van typische koude-haemoglobinurie, die een negatieve
reactie vertoonden, dit ook gedaan zouden hebben, indien de reactie
met alle technische voorzorgen was verricht.

Speciale aandacht moeten wij wijden aan die pubhcaties welke re-
sultaten vermelden, waarbij reeds zonder afkoeling haemolyse wordt
waargenomen en die dus ook in strijd zijn met de bevindingen van
Donath en Landsteiner (3®) bij koude-haemoglobinurie. Reeds bij
de pogingen die vóór Donath en Landsteiner werden aangewend
om haemolysinen bij de koude-haemoglobinurie aan te toonen,
meenden eenige schrijvers haemolyse te hebben zien optreden bij
bloed van lijders aan koude-haemoglobinurie, zonder voorafgaande
afkoeling [Siredey (i»^), Donath Viola, Chiaruttini (2»)] .
Maar ook nä Donath en Landsteiner vinden wij verschillende
pubhcaties, waarbij soortgelijke resultaten werden verkregen. Ten
deele zoeken de schrijvers de verklaring hiervan in een afwijking
van het serum [Viola en Chiaruttini, Mattirolo en Tedes-
chi (1^®)], ten deele in de erythrocyten, welke gevoehger zouden
zijn tegen inwerking van normaal serum (Levy en Valensi (quot;2),
Foix en Salin Kretz (®'), Mattirolo en Tedeschi), tegenover
hypotonische zoutoplossingen [Hertz en Mamrot ('«) ] of tegenover
saponinen [Meyer en Emmerich (i®®' i®^), Glassner en Pick ].

Deze resultaten werden ten deele daardoor verklaard, dat, zooals
Donath en Landsteiner in verband met de gevallen van Kretz,
Mattirolo en Tedeschi, Viola en Chiaruttini opmerkten, meer-

dere of mindere afkoeling aan de proef is voorafgegaan. Inderdaad
blijkt de kritiek van Donath en Landsteiner gerechtvaardigd,
daar de aandacht, die eerstgenoemde schrijvers hebben gewijd aan
de temperatuur, waarbij de proeven werden genomen, wel zeer
gering is. Dat geringe afkoeling in sommige gevallen reeds voldoende
kan zijn, om de reactie positief te doen uitvallen, hebben o.a. Do-
nath en Landsteiner aangetoond. Deze schrijvers vonden soms
reeds een temperatuur van io° tot 15° C, bij uitzondering zelfs van
20° C voldoende. Ook Gräfe Moro en Nöda vinden soortgelijke
uitkomsten. In het geval van Kretz wordt door een mondehnge
mededeeling van hem aan Donath en Landsteiner zelfs toege-
geven, dat er afkoehng heeft plaats gehad. Ook Salén neemt
ter verklaring van sommige dezer gevallen technische fouten aan.
Bij andere gevallen acht hij de beschrijving der proeven van dien
aard, dat een juiste beoordeeling van de vraag, waardoor deze re-
sultaten zijn ontstaan, onmogelijk is.

Geheel onafhankelijk van deze waarnemingen moet het geval van
Hijmans van den Bergh (s^) worden beschouwd. Daarbij werd
door hem een verminderde resistentie der erythrocyten t.o.v. kool-
zuur gevonden, een anderen keer ontstond ook zonder afkoeling
haemolyse. Dit geval dat door Foix en Salin m.i. ten onrechte
met het hunne werd vergeleken is, zooals wij vroeger reeds op-
merkten, geen koude-haemoglobinurie, doch waarschijnlijk een der
voorloopers van de later door Rosenthal samengevatte atypische
gevallen van haemoglobinurie. Ook bij andere gevallen uit deze groep
zijn autohaemolysinen aangetoond, die dus zonder voorafgaande
afkoehng bij 16° C of bij 37° C een haemolyseerende werking op de
eigen erythrocyten uitoefenen [Chauffard en Vincent (^s), Enne-
king n ].

Een geheel ander vraagstuk dan het bovengenoemde is dit: geeft
de reactie van Donath en Landsteiner, zooals wij die hebben
leeren kennen, een volledige verklaring voor het ontstaan van den
aanval bij de koude-haemoglobinurie?

Donath en Landsteiner meenden in hun eerste pubhcatie deze
vraag geheel bevestigend te kunnen beantwoorden. Zij meenden, dat
hun proef het gebeuren in vivo nauwkeurig nabootste. Later zijn
zij van deze meening teruggekomen.

Hijmans van den Bergh heeft in 1909 aan dit vraagstuk een be-
schouwing gewijd. Hij komt hierbij tot de slotsom dat de reactie van
Donath en Landsteiner zeker geen afdoende verklaring geeft
voor wat er in vivo bij afkoeling geschiedt. Hij noemt twee mogelijk-
heden, öf het haemolysine is een begeleidend verschijnsel, wellicht
het gevolg van de haemoglobinaemie, of er zijn naast het haemo-
lysine van Donath en Landsteiner nog tot nu toe onbekende fac-
toren in het spel.

In de eerste plaats vestigt hij de aandacht op de in de literatuur
beschreven gevallen, waarbij de reactie van Donath en Landstei-
ner negatief is en niet door toevoeging van complement positief is
te maken, terwijl toch een aanval door afkoeling is op te wekken.

In de tweede plaats wijst hij op het door Donath en Landsteiner
gevonden feit, dat het haemolysine ook bij sommige luespatienten
is aangetoond,welke niet het ziektebeeld van de koude-haemoglobin-
urie vertoonden.

Ook de onevenredigheid, die er bestaat tusschen de sterkte der
aanvallen bij koude-haemoglobinurie en de mate, waarin de reactie
van Donath en Landsteiner positief is, vindt hij merkwaardig.

Ten slotte vraagt hij zich af of werkelijk het bloed in het lichaam
tot die temperatuur wordt afgekoeld, die in vitro noodig blijkt, om
de reactie van Donath en Landsteiner positief te doen zijn. Zeer
belangrijk in dit verband is zeker het door hem genoemde geval
van Grape en Müller waarbij een voetbad van 8° C een
aanval veroorzaakt, terwijl in vitro een temperatuur van 0° tot 5° C
noodig was, om de reactie van Donath en Landsteiner positief
te doen zijn.

De eerstgenoemde opmerking van Hijmans van den Bergh is
moeilijk te controleeren, daar wij zagen, dat complementgebrek niet
de eenige factor is, waardoor de reactie van Donath en Landstei-
ner bij koude-haemoglobinurie negatief kan uitvallen i). Overigens
kunnen wij ons geheel bij zijn kritiek aansluiten. Zoo zien wij ook bij
Mackenzie (i^^) in twee gevallen, dat de koude-gevoeligheid van
den patient zelfs steeds omgekeerd evenredig is met het in vitro

i) WiCHELS vond in een geval van koude-haemoglobinurie de reactie
van Donath en Landsteiner uitgevoerd met in achtneming van alle voor-
zorgsmaatregelen, negatief, terwijl toch een aanval van haemoglobinurie kon
worden opgewekt. Deze mededeeling zou voor de genoemde zienswijze van
Hijmans van den Bergh kunnen pleiten.

gevonden haemolysine-gehalte. Ook Donath en Landsteiner (®®)
hebben onevenredigheid in dit opzicht waargenomen

De vraag, tot welken graad van afkoeling de bloedlichaampjes in
het lichaam kunnen geraken onder invloed van uitwendige afkoeling,
is zeer moeilijk te beantwoorden. Dat zelfs diepliggende weefsels
lage temperaturen kunnen aannemen, tengevolge van uitwendige
afkoeling, is bekend (Schade Zondek (^i^), Donath en Land-
steiner (quot;) e.a.). Heel anders is dit echter met roode bloed-
lichaampjes. Bij deze speelt de stroomsnelheid een zeer belangrijke
rol, reden waarom reeds vaak aan factoren, welke den stroom ver-
langzamen, als oorzaak voor de koude-haemoglobinurie is gedacht
(vaat-innervatie, Donath en Landsteiner). Schattingen omtrent
de temperatuur die erythrocyten kunnen aannemen onder inwerking
van uitwendig toegepaste koude zijn van weinig waarde, daar de
stroomsnelheid zeer wisselend is in de verschillende vaatgebieden en
onder verschillende omstandigheden. Metingen bij den mensch zijn
uit den aard zeer moeilijk, bovendien, al zou door metingen vast-
gesteld kunnen worden, dat bloed in een bepaald vat de benoodigde
temperatuur voor de werking van de haemolysinen van Donath en
Landsteiner heeft, dan nog rijst de vraag, of het aantal afgekoelde
erythrocyten voldoende is, om den aanval te veroorzaken,of dat bijv.
ook minder sterk afgekoelde erythrocyten aan de haemolyse deel-
nemen.

Veel belangrijker dan hieromtrent veronderstellingen te maken,
lijkt mij de door Hijmans van den Bergh aangehaalde waarneming
van Gräfe en Müller. Hierbij weten wij nl. wel zeker dat in vivo
niet de in vitro benoodigde lage temperatuur wordt bereikt. Sa-
lén meent, dat dit verschil, wat betreft de benoodigde tempe-
ratuur in vivo en in vitro, in bijkans alle gevallen van koude-
haemoglobinurie wordt gevonden. (Lindbom (i^^), Gräfe en Mül-
ler («''), Kumagai en Inoué e.a.).

Wij mogen thans wel aannemen, zoo het mechanisme van Donath
en Landsteiner in vivo een groote rol moge spelen bij het tot
stand komen van een aanval van koude-haemoglobinurie, er toch
zeker bovendien nog andere factoren zijn, waarmede rekening
gehouden moet worden. Welke deze factoren zijn, is thans nog
niet bekend. Zooals wij vroeger zagen, werd in dit verband ge-

dacht aan vaatafwijkingen, nierafwijkingen, koolzuurwerking enz.

Tot deze opvatting wordt men nog meer gedrongen als men onder
het oog ziet, dat ook bij patienten, die niet het beeld van de koude-
haemoglobinurie vertoonen, het haemolysine van Donath en
Landsteiner wordt aangetroffen. Donath en Landsteiner f»)
kwamen zelf, zooals ik reeds herhaalde malen vermeldde, door hun
bevindingen bij paralytici, terug van de meening, dat hun reactie
het gebeixren in vivo geheel zou verklaren.

Bij 6 van de 65 gevallen vonden zij deze duidelijk positief, zelfs
was twee maal ook de proef van Ehrlich positief. Zij nemen aan,
dat bij deze patienten het ontbreken van vasomotorische afwijkin-
gen oorzaak is, dat de voor de binding van den amboceptor noodige
afkoeling uitblijft. Zij spreken in deze gevallen van latente haemo-
globinurie. Ook andere schrijvers o.a. Kümagai en Inoué C»' 1»-')
vonden bij een zeker aantal (9 van de 35) hunner patienten met
lues III de reactie van Donath en Landsteiner positief („haemo-
lysinedragersquot;). Een enkele maal zijn zij er zelfs in geslaagd door
sterke afkoeling een lichten aanval van haemoglobinurie bij deze
menschen te voorschijn te roepen.

Evenals Hijmans van den Bergh «s; s») achten ook Ku-
magai en Inoué de verklaring van Donath en Landsteiner zeer
onvoldoende. Zij meenen, dat de eigenschappen der haemolysinen
bij de latente gevallen anders zijn dan bij de klassieke gevallen
d.w.z. dat de amboceptor hierbij een veel lagere temperatuur noodig
zou hebben voor zijn binding aan de erythrocyten. Zooals Salén
echter terecht opmerkt, zou dit verschil dan ook in vitro aantoon-
baar moeten zijn, hetgeen niet het geval is. In een door Salén
onderzocht geval bleek juist het omgekeerde waar te zijn. Hoe dit
ook wezen moge, zeker is het, dat somtijds in het bloed van patien-
ten het haemolysine van Donath en Landsteiner wordt gevonden,
zonder dat de patienten het volledige beeld der koude-haemoglo-
binurie vertoonen.

De vraag welke rol het haemolysine vervult en welke andere
factoren bij het tot stand komen van den aanval van koude-haemo-
globinurie medewerken, blijft nog steeds onopgelost.

Reactie van Donath en Landsteiner bij patiente J.

Zooals boven gezegd, lag het zeer voor de hand, na te gaan of het

mogelijk was, de proeven van Donath en LANDSTEiNERbij pat v.nte
J en patiënt K te reproduceer en. Zeer spoedig bleek echter dat bloed
van pat.e J met de atypische haemoglobinurie, dat zonder vooraf-
gaande afkoeling twee uur bij 37° C vertoefd had, gehaemolyseerd
was. Daar dit in principieele tegensteUing scheen te zijn met de
waarnemingen van Donath en Landsteiner, was het van
groot belang met uiterste nauwgezetheid alle afkoeling van het
bloed uit te sluiten. Hiertoe werd patiente in een ruimte gebracht
waarin de temperatuur 37° C bedroeg. Alle instrumenten werden
geruimen tijd tevoren in dit vertrek geplaatst, opdat zij de tempe-
ratuur van 37° C zooveel mogelijk zouden aannemen. Het bloed
werd door venepunctie verkregen en steriel opgevangen in reageer-
buizen, die in een waterbad van 37° C stonden. In het waterbad
werden zij in een broedstoof van 37° C gebracht en daar 2 uur
in gelaten. Daarna bleek zeer sterke haemolyse te zijn opgetreden.
Met deze proef is aangetoond, dat het bloed van pat.e J, dat direct
uit de vene in een reageerbuis gebracht is en geen andere tempe-
ratuur gekend heeft dan 37° C, na 2 uur sterk haemolytisch is
geworden, terwijl mag worden aangenomen dat in vivo het plasma
geen haemoglobine bevatte. Immers gelijktijdig afgenomen bloed
dat bij 0° C is weggezet, heeft geen haemolytisch serum uitgeperst.
Dat de haemolyse bij 37° C door bacterieele werking zou zijn veroor-
zaakt, mag uitgesloten worden, daar het bloed steriel is opgevangen
en bewaard.

Uit bovenbeschreven proeven is gebleken, dat in tegenstelling met
de proeven van Donath en Landsteiner bij de koude-haemoglo-
binurie, in dit geval van atypische haemoglobinurie, afkoeling
geen vereischte is om bloed bij 37° C. te laten haemolyseeren.

Reactie van Donath en Landsteiner bij patiënt K.

Ook bij den pat. K met koude-haemoglobinurie heb ik de proef
van Donath en Landsteiner herhaald, welke proef inderdaad bij
dezen patiënt steeds positief uitviel. Ik werkte daarbij met serum
van den patiënt, dat door stolling op 37° C was verkregen. De
erythrocyten werden bij kamertemperatuur met physiologische
keukenzoutoplossing gewasschen en in zoo geconcentreerd mogelijke
suspensie gebruikt. De verhouding van deze erythrocytensuspensie
tot het serum bedroeg i op 7. Na voorafgaande afkoehng op 0° C

(gedurende een half uur) was na verwarming op 37° C (gedurende
2 uur) sterke haemolyse opgetreden, terwijl noch door afkoeling
alléén, noch door verwarming op 37° C alléén, haemolyse werd ver-
kregen. Dit is dus in lijnrechte tegensteUing met de resultaten, welke
bij patiente J met atypische haemoglobinurie werden verkregen.

Bij gebruik van normaal serum in plaats van dat van patient K
werd onder overigens dezelfde omstandigheden geen haemolyse
gezien, evenm^in bij gebruik van geïnactiveerd of zeven dagen oud
patienten-serum. Positieve resultaten werden echter verkregen
door de proef van Donath en Landsteiner te herhalen met een
mengsel van patienten-serum en normale erythrocyten.

Kort gezegd zien wij dus, dat het bloed van patient K. die lijdende
is aan koude-haemoglobinurie zich volledig gedraagt, zooals dit door
Donath en Landsteiner in hunne gevallen werd gevonden. Dit is
in tegenstelling met het gedrag van het bloed van pat.e J. met
atypische haemoglobinurie, daar dit bloed bij 37° C. haemolyse ver-
toont zonder ook maar aan de geringste afkoeling blootgesteld te
zijn geweest.

HOOFDSTUK V

ANALYSE DER GEVONDEN VERSCHIJNSELEN BIJ
PATIENTE J.

Het leek mij van belang de factoren die de haemolyse der erythro-
cyten van de patiente met at5^ische haemoglobinurie bij 37° C
tot stand brachten, nader te leeren kennen. Hiertoe ging ik als
volgt te werk.

Bloed van pat.e J verkregen door venepunctie, werd bij kamer-
temperatuur opgevangen in physiologische keukenzoutoplossing.
De erythrocyten werden bij kamertemperatuur afgecentrifugeerd
en 3 maal met physiologische keukenzoutoplossing gewasschen. Een
ander bloedmonster werd direct na de venepunctie bij 0° C weg-
gezet. Toen er voldoende serum was uitgeperst, werd het snel bij
kamertemperatuur gecentrifugeerd en het bovenstaande serum,
dat niet haemolytisch bleek te zijn, afgepipetteerd.

Er moest nu worden nagegaan of, indien men uitgewasschen
erythrocyten van pat.e J bracht in eigen serum, er onder dezelfde
omstandigheden evengoed haemolyse zou optreden als in het bloed
der patiente als zoodanig. Daartoe werden in een aantal glazen
bakjes telkens 15 druppels serum en 2 druppels zoo geconcentreerd
mogelijke erythrocyten-suspensie voorzichtig gemengd. Eenige
dezer schaaltjes werden in een glazen klok bij 0° C, eenige in een
klok bij 17° C, weer andere op dezelfde wijze bij een temp. van
37° C gedurende 2 uur weggezet i). In iedere klok was een plat
schaaltje geplaatst, waarin zich een weinig water bevond, dat te-
voren op de temperatuur gebracht was, waarbij de klok zou worden
weggezet. De bakjes met het mengsel van erythrocyten en serum
werden in deze schaaltjes geplaatst. Deze manier van werken heeft
twee voordeden. Ten eerste is men er zeker van, dat de bakjes,

i) De glazen klokken werden reeds geruimen tijd voor het begin der proe-
ven bij die temperatuur geplaatst, om zeker er van te zijn, dat zoowel de
klokken als hun inhoud volledig de temperatuur der omgeving hadden
aangenomen.

waarin zich het te onderzoelcen mengsel van erythrocyten en serum
bevindt, in korten tijd de temperatuur van de klok aannemen.
Ten tweede gaat men de uitdroging der te onderzoeken vloeistof
tegen. Nadat de bakjes 2 uur in de klok hadden gestaan, werd hun
inhoud voorzichtig geschud en overgegoten in kleine reageer-
buizen. Deze werden in een sneldraaiende centrifuge direct afge-
centrifugeerd. Vastgesteld werd of in de bovenstaande vloeistof
al dan niet haemolyse was opgetreden. Op deze manier werd ge-
zien, dat erythrocyten van pat.e J samen gebracht met haar eigen
serum, na 2 uur bij 37° C gestaan te hebben, sterk waren gehaerno-
lyseerd, terwijl in de bakjes die bij 17° C en bij 0° C hadden gestaan,
gedurende denzelfden tijd, geen spoor van haemolyse was waar te
nemen. Hiermede was dus vastgesteld, dat erythrocyten van pat.e
J samen gebracht met haar eigen serum, bij 37° C na 2 uur gehaemo-
lyseerd waren.

De volgende stap was nu om na te gaan of serum van pat.e J
samengebracht met normale erythrocyten, deze zou haemolyseeren.
Hierbij ging ik op gelijke wijze te werk. Erythrocyten van eenige
normale personen werden in physiologisch water 3 maal uitge-
wasschen en op bovenbeschreven wijze samengebracht met serum
van pat.e J. Na afcentrifugeeren bleek in geen der bakjes
haemolyse te zijn opgetreden. Hieruit volgt, dat normale erythro-
cyten door serum van pat.e J niet worden gehaemolyseerd.

Nu restte nog de combinatie van erythrocyten van pat.e J met
normaal serum te onderzoeken. Dit gaf hetzelfde resultaat als bij
het gebruik van serum van pat.e J, d. w. z. er trad sterke haemolyse
op in de bakjes die bij 37° C 2 uur hadden gestaan, terwijl bij 17° C
en bij 0° C geen haemolyse was te zien. Ten overvloede zij vermeld,
dat ook normale erythrocyten met normaal serum op precies de-
zelfde wijze werden behandeld, waarbij onder geen omstandigheid
haemolyse optrad. Alle beschreven proeven werden herhaalde
malen met dezelfde resultaten uitgevoerd.

Dat isolysinen bij deze proeven geen rol gespeeld hebben, blijkt
reeds uit het feit, dat er ook haemolyse ontstaat als eigen serum
van pat.e J wordt gebruikt.

Bovendien zochten wij herhaalde malen naar verschil in gedrag
van het patienten-serum t.o.v. allerlei normale sera van alle bloed-
groepen; steeds gedroegen zich deze echter gelijk.

Door deze eenvoudige proeven is het zeer waarschijnhjk gewor-
den, dat de erythrocyten van de patiente met haemoglobinurie de
eigenschap bezitten bij 37° C door haar eigen serum, maar ook door
normaal serum, na 2 uur te worden gehaemolyseerd. Dit is in tegen-
stelling met hetgeen bij de groote meerderheid der gevallen van
koude-haemoglobinurie werd gevonden en wat ook ik bij een geval
van koude-haemoglobinurie heb kunnen bevestigen. Bij dit geval
van atypische haemoglobinurie is dus niet het serum, maar zijn de
erythrocyten ziek.

Nu rijst de vraag: is serum voor deze haemolyse wel noodzakelijk
of is reeds een temperatuur van 37° C voldoende om de erythrocyten
van deze patiente tot haemolyse te brengen. Om die vraag te beant-
woorden herhaalde ik de proeven, voegde echter inplaats van serum,
15 druppels physiologische keukenzoutoplossing toe aan 2 druppels
erythrocyten-suspensie. Nadat de bakjes gedurende 2 uur bij 0° C
17° C en 37° C waren weggezet, bleek in geen der bakjes haemolyse
te zijn opgetreden. Ook met ultrafiltraat van serum werd dezelfde
proef gedaan, met negatief resultaat. Serum bleek dus een ver-
eischte om de erythrocyten van pat.e J bij 37° C tot haemolyse te
brengen.

A. Analyse van het serum.

Wat is het bestanddeel van het serum dat de haemolyse ver-
oorzaakt ?

Zooals bekend, zijn erythrocyten op zeer uiteenloopende wijze
tot haemolyse te brengen en kan men de haemolytica in twee
hoofdgroepen verdeelen. In de eerste plaats degene die hun wer-
king op de erythrocyten uitoefenen zonder dat de aanwezigheid
van versch serum daarvoor noodzakelijk is. Soms wordt zelfs de
werking dezer haemolytica hierdoor geremd. In de tweede plaats
die groep van haemolytica, die zonder de aanwezigheid van versch
serum niet in staat zijn haemolyse te veroorzaken. Tot deze laatste
groep behooren de haemolytische amboceptoren, die met het in
ieder versch serum aanwezige complement de complexe hae-
molysinen vormen, zooals deze o.a. bij de koude-haemoglobinurie
door Donath en Landsteiner zijn gevonden.

Het spreekt vanzelf dat, nu gevonden was, dat de erythrocyten
van pat.e J alleen gehaemolyseerd werden bij aanwezigheid van

serum, aan een mogelijke complementwerking gedacht werd. Om na
te gaan of dit inderdaad het geval was, lag het voor de hand eerst
te onderzoeken of het serum na inactiveeren nog in staat was hae-
molyse te veroorzaken. Hiertoe werden normaal serum en serum
van pat.e J gedurende 30 minuten in een waterbad van 56° C gezet.
Daarna werd het serum op de bovenbeschreven wijze met erythro-
cyten van pat.e J bij 0° C, 17° C en 37° C weggezet. In geen der
bakjes was, noch met geinactiveerd normaal, noch met geïnacti-
veerd serum van pat.e J een spoor van haemolyse te zien. Verwar-
ming van het serum op 56° C gedurende een half uur was dus vol-
doende om het serum zijn haemolyseerende eigenschappen te ont-
nemen, kort gezegd: geinactiveerd serum is niet in staat de erythro-
cyten van pat.e J te haemolyseeren.

Deze waarneming bewijst geenszins dat de haemolyse door
complement wordt veroorzaakt, daar het zeer goed denkbaar is,
dat er zich andere stoffen in het serum bevinden, die ook hunne
werkzaamheid verliezen door verwarming op 56° C gedurende een
half uur. Ik bedoel hier in de eerste plaats enzymen. Als wij be-
denken, dat bloedlichaampjes in serum haemolytisch worden door
2 uur bij 37° C te staan, dan zou het zeer voor de hand liggen aan
te nemen, dat dit proces een enzymatisch proces is, temeer daar
in ons geval voor de verklaring van de haemolyse het begrip ambo-
ceptor, dat bij de serologische haemolyse niet gemist kan worden,
niet noodzakelijk schijnt te zijn.

Er werd getracht serum langs nog andere wegen van zijn com-
plement te ontdoen, om dan telkens na te gaan in hoeverre het
haemolyseerend vermogen door deze bewerking wordt veranderd.

Inactiveeren door middel van kaoline.

Bij een volgende proef werd serum zoolang met kaohne geschud
tot het aanwezige complement onwerkzaam was geworden.
Dit laatste werd gecontroleerd door middel van het haemolytisch
systeem. Serum met kaohne geschud, gedroeg zich t.o.v. de erythro-
cyten van pat.e J geheel als door warmte geïnactiveerd serum.
Hierbij zij echter opgemerkt, dat het natuurlijk niet uitgesloten
is, dat door de werking van kaoline ook de in het serum veron-
derstelde enzymen verwijderd zouden zijn door adsorptie.

Inactiveeren van serum door complement-binding.

Door de medewerking van Dr. J. van der Hoeden was ik in
de gelegenheid het serum van pat.e J op een zeer specifieke wijze
van zijn complement te ontdoen nl. door complement-binding.

Hiervoor werd serum van een lijder aan de ziekte van Bang
geïnactiveerd, waardoor dus serum werd verkregen, dat Bang-
amboceptor bevatte. Bij versch serum van pat.e J werd nu zoo-
veel van dit serum en van bang-antigeen gevoegd dat het com-
plement uit het serum van pat.e J volledig werd verbruikt. Dat
dit inderdaad geschied was, werd wederom door middel van het
haemolytisch systeem gecontroleerd. Het spreekt vanzelf, dat
door controle-proeven tevoren was vastgesteld, dat de amboceptor
en het antigeen in de gebruikte verhouding geen invloed oefenen
op de haemolyse.

Het serum van pat.e J, dat op deze wijze van zijn complement
was beroofd, bleek zich tegenover de erythrocyten van pat.e J
als geïnactiveerd serum te gedragen.

Inactiveeren van serum door het te laten staan.

Daar het bekend is, dat serum door staan zijn complementfunctie
verliest, werd serum van pat.e J gedurende 7 dagen steriel in de
ijskast bewaard, daarna op vroeger beschreven wijze gedurende
2 uur met versche erythrocyten van pat.e J samengebracht. Dit
serum bleek niet in staat te zijn bij 37° C haemolyse te veroor-
zaken. (Serum dat slechts 24 uur in de ijskast had vertoefd gaf
wel nog een zwakke haemolyse).

Wij hebben gezien, dat eenige processen, waardoor complement
in serum geïnactiveerd of quantitatief verbruikt wordt, dit
serum tevens ongeschikt maken, de erythrocyten van pat.e J te
haemolyseeren. Alhoewel hierdoor niet wordt bewezen, dat com-
plement bij de haemolyse een rol speelt, zoo is dit toch zeer waar-
schijnlijk. Immers bij alle bovenstaande processen, waarbij comple-
ment onwerkzaam werd gemaakt of dit door een voor het comple-
ment zeer specifieke wijze (complement-binding) werd verwijderd, is
het serum niet meer in staat gebleken, de erythrocyten van pat.e J
te haemolyseeren.

B. Analyse der erythrocyten.

Samenvattende, wat zooeven is uiteengezet, kunnen wij zeggen,

dat bij pat.e J. die lijdende is aan een atypische haemoglobinurie.
de erythrocyten de eigenschap bezitten, door ieder normaal versch
serum bij 37° C binnen 2 uur gehaemolyseerd te worden. In het
volgende zal getracht worden uiteen te zetten, hoe ik omtrent deze
eigenschappen gepoogd heb iets te weten te komen.

Het is bekend, dat men in staat is door een mechanische be-
schadiging van bloedUchaampjes haemolyse te veroorzaken. Welke
waarde men vroeger hieraan voor het ontstaan der koude-haemo-
globinurie toekende, werd reeds vroeger besproken. Zoo meende
bijv. Chvostek, dat de roode bloedhchaampjes van lijders aan
koude-haemoglobinurie minder weerstand tegen mechanische be-
schadiging bieden dan normale. Het zou zeker niet ondenkbaar
zijn, dat in het geval J van atypische haemoglobinurie ook een
verlaagde weerstand hiertegen zou bestaan. Men zou zich in dat
geval kunnen voorstellen, dat de erythrocyten van deze patiente
door de bewerking, welke zij ondergaan bij de venepunctie, het
overbrengen in reageerbuizen, het centrifugeeren, enz. tot haemo-
lyse gebracht worden. Toch is deze veronderstelling onwaar-
schijnlijk, daar wij gezien hebben, dat voor het tot stand ko-
men van haemolyse versch complement een vereischte is, terwijl
de erythrocyten in geïnactiveerd serum of physiologisch water
onder overigens gelijke omstandigheden geen spoor van haemolyse
vertoonen. Toch meende ik goed te doen, de mechanische resistentie
van de erythrocyten van pat.e J te vergelijken met die van normale.
Hierbij ging ik zoo te werk, dat erythrocyten van pat.e J drie maal
met physiologische keukenzoutoplossing werden uitgewasschen en
met een gelijke hoeveelheid physiologische keukenzoutoplossing in
een fleschje werden gebracht. Op dezelfde wijze werden normale
erythrocyten behandeld. Beide fleschjes werden in een schud-
toestel gebracht. Telkens na 5 minuten schudden, werd uit beide
fleschjes een even groot monster genomen, gecentrifugeerd en
de bovenstaande vloeistof op haemolyse bekeken. Nu bleek, dat in
beide fleschjes na 20 minuten schudden een spoor van haemolyse
was opgetreden, terwijl na 45 minuten schudden beide duidelijk
haemolytisch waren geworden. Wij mogen aannemen, dat de mecha-
nische laedeerbaarheid der erythrocyten van pat.e J gelijk is aan die
van normale erythrocyten.

De volgende stap om iets omtrent den bouw of de samenstelling vaa

de erythroc5d;en dezer patiente te weten te liomen, was, na te gaan,
hoe hun gedrag t.o.v. hypotonische keukenzoutoplossingen was. Hier-
toe werd de resistentie der erythrocyten t.o.v. een reelcs hypoto-
nische keukenzoutoplossingen bepaald volgens de methode zooals
Naegeli die aangeeft. Ik vond voor de erythrocyten van
pat.e J steeds normale waarden (begin der haemolyse bij 0.46%
keukenzout, volledige haemolyse bij 0.32%). De resistentie-be-
palingen werden verricht, afwisselend met smaal in physiologische
keukenzoutoplossing uitgewasschen erythrocyten en met bloed
van patiente, dat direct uit de vene werd genomen. Deze twee
methoden gaven steeds dezelfde uitkomsten.

Daar ik den grooten invloed van de temperatuur op de haemolyse
had leeren kennen, werden deze resistentie-bepahngen hierna bij een
temperatuur van 37° C- herhaald. Ook nu bleken de cijfers voor
begin en einde der haemolyse verkregen, normaal te zijn. Ik meen te
mogen aannemen, dat de osmotische resistentie der door mij onder-
zochte erythrocyten van pat.e J normaal is.

Nu gevonden was, dat de erythrocyten van pat.e J zich t.o.v.
keukenzoutoplossingen niet anders gedragen dan normale ery-
throcyten, lag het voor de hand na te gaan of zij dit ook t.o.v.
andere haemolytica, zooals saponine, lecythine en chinine deden.

De resistentie t.o.v. saponine-oplossingen ging ik als volgt na. Ik
loste 20 mgr. saponine op in 100 c.c. physiologische keukenzout-
oplossing. Deze oplossing werd steeds den dag, waarop een proef
werd genomen, versch bereid. Ik maakte een reeks van 20 buisjes
klaar. In ieder der buisjes werd 3 c.c. physiologisch water gedaan
en bij het eerste buisje 0,05 c.c. van de saponine-oplossing, in het
volgende 0,05 c.c. meer enz., zoodat wij een reeks saponine-oplos-
singen in physiologisch water hebben, waarvan het eerste buisje
0,010 mgr. saponine bevat, ieder volgend buisje 0,010 mgr. meer.
Het laatste buisje bevat dus 0,200 mgr. saponine. Bij de saponine-
oplossingen werd gevoegd 0,1 c.c. erythrocyten-suspensie, gemaakt
door af gecentrifugeerde en 3 maal gewasschen erythrocyten, met
tweemaal hun volume physiologische keukenzoutoplossing te ver-
dunnen. Na schudden werden de buisjes gedurende 12 uur wegge-
zet en dan afgelezen, zooals men dat gewend is te doen bij de bepahng
der osmotische resistentie. Hierbij heb ik steeds normale erythro-
cyten vergeleken met die van pat.e J. Daarbij werden geen ver-

schillen gevonden. De haemolyse begon bij alle proeven in het
buisje dat 0,050 mgr. saponine bevatte (dit is een oplossing van
I op 65.000) en was volledig in het buisje dat 0,170 mgr. bevatte
(dit is I : 22.000). Voor dit laatste cijfer werden bij normale erythro-
cyten schommelingen tusschen 0,110 mgr. en 0,180 mgr. ge-
vonden 1).

Ik meen hieruit de conslusie te mogen trekken, dat de saponine-
resistentie op deze wijze bepaald, bij de erythrocyten van pat.e J
normaal is.

Deze proeven werden herhaald, waarbij i maal en 5 maal met phy-
siologische keukenzoutoplossing gewasschen erythrocyten werden
vergeleken. Het uitwasschen bleek op de saponine-resistentie geen
aantoonbaren invloed te hebben.

Ook de resistentie t.o.v. lecithine-oplossingen werd op soortgelijke
wijze nagegaan. Ik maakte een reeks oplossingen van lecithine in
kleine reageerbuizen. Het eerste buisje bevatte 3 c.c. 2,50/00 leci-
thine-oplossing. Het volgende 1,257 00. het daaropvolgende o,625«/oo
enz. In het totaal werden 10 buisjes gebruikt, waarvan het tiende
dus 3 c.c. 0,004750/00 lecithine-oplossing bevatte. Bij ieder buisje
werd weer 0,1 c.c. eener erythrocyten-suspensie gebracht, zooals
die werd gebruikt bij de bepaling der saponine-resistentie.

De haemolyse van erythrocyten van pat.e J, zoowel als die van
normale erythrocyten, begint in het 7de of 8ste buisje (dit is dus
0,039 of 0,0780/00) en is volledig in het 2e of 3e buisje (0,625 of

Iedere proef werd gelijktijdig met normale erythrocyten uit-
gevoerd, waarbij steeds dezelfde resultaten werden verkregen als
met erythrocyten van patiente.

Alhoewel de hierboven beschreven proeven niet zoo scherp zijn
af te lezen als die, welke werden gedaan ter bepaling van de resis-
tentie t.o.v. saponine-oplossingen, meen ik op grond van zooeven-
genoemde controle-proeven toch tot het resultaat te mogen beslui-
ten, dat ook t.o.v. lecithineoplossingen de erythrocyten van pat.e J
zich niet anders gedragen dan normale erythrocyten.

i) Bij de verschillende proeven vond ik voor dit cijfer de volgende waar-
den: 0,1; 0,17; 0,11; 0,130; 0,11; 0,11; 0,1; 0,1; 0,1; 0,1; 0,1; 0,18.

Wat tenslotte de resistentie t.o.v. chinine-oplossingen betreft, zoo
maakte ik om deze te bepalen weer een reeks kleine reageerbuisjes
klaar. In ieder dezer bevond zich 0,3 c.c. 0,9% keukenzoutoplossing.

Bij het eerste werd 0,05 c.c. van een 2% oplossing van hydro-
chloras chinini gevoegd, bij het volgende 0,1 c.c., dan 0,15 c.c.,
0,2 c.c. etc., zoodat het eerste buisje i mgr. hydrochloras chinini
bevat en ieder volgend buisje i mgr. meer. In het geheel bestond
de reeks uit 20 buisjes. In ieder der buisjes werd weer 0,1 c.c. der
erythrocyten-suspensie gebracht, zooals deze bij de bepahng der sa-
ponine-resistentie werd gebruikt. Daar de uitkomsten tendeele ook
afhankelijk schijnen te zijnjvan de gebruikte concentratie'der erythro-
cyten [zie Weise foi)] en deze in de literatuur zeer wisselt, is het
moeilijk zich uit de literatuur een oordeel te vormen over de waar-
den welke bij normale erythrocyten worden gevonden. Dit was
een reden te meer om ook deze bepahngen te verrichten in verge-
lijking met op precies dezelfde wijze behandelde normale erythro-
cyten. Ik vond, dat zoowel bij gebruik van erythrocyten van pat.e J
als van normale erythrocyten de haemolyse begon in het buisje,
dat 7 mgr. hydrochloras chinini bevatte en voUedig was bij het
buisje dat 14 of 15 mgr. bevatte. De haemolyse begint dus bij een
chinineconcentratie van 0,70/00 en is volledig bij 40/00^)-

Ook t.o.v. chinine blijken zich de erythrocyten van pat.e J niet
anders te gedragen dan normale erythrocyten.

Cholesterine- en phosphatide-gehalte der erythrocyten

van pat.e J.

Welke rol de lipoiden in de celwand spelen, vooral wat betreft
haar doorlaatbaarheid, is bekend [lipoid-theorie, Overton (i«'quot;«),
Quincke (isi)]. Dat dit ook geldt voor de erythrocyten-membraan
wordt o.a. waarschijnlijk door het feit, dat erythrocyten, die rijk
zijn aan Cholesterine (bijv. bij schapen en runderen) resistenter
blijken te zijn t.o.v. saponine-oplossingen, dan de erythrocyten,
welker cholesterine-gehalte (zooals bijv. bij het konijn) lager is dan

i) Deze cijfers komen ongeveer overeen met wat bijv. Nocht vindt.
Volgens hem is 0,4 °/„o de grens-concentratie van de haemolytische werking
van chinine. Hij gebruikte een 10 quot;/„ suspensie van erythrocyten m physio-
logische keukenzoutoplossing. Rusnyak (i'i;1'2) geeft als grensconcentratie

waarbij volledige haemolyse optreedt een oplossing van i : 200, (dit is 5 /oo)

aan.

dat der eerstgenoemde diersoorten [Meyer (i®«), Rywosch (i^®)
en Port (i®®), Ransom (i^^), Windaus (212), Robert H]. Het is
gebleken, dat het vooral de verhouding der Cholesterine t.o.v. de
Phosphatiden is, welke hierbij van belang is.

Alhoewel gevonden was, dat de erythrocyten van pat.e J zich
t.o.v. saponine-oplossingen niet anders gedragen, dan normale
erythrocyten, achtte ik het toch van belang ook langs analytischen
weg na te gaan, hoe het Cholesterine- en phosphatide-gehalte der
erythrocyten van deze patiente is.

Door medewerking van Dr. P. Muller was ik in staat eenige
cijfers hieromtrent te verkrijgen, welke ik hier laat volgen:
Cholesterine-gehalte der erythrocyten van pat.e J:

1,30; 1,47; 1,46; i,37°/oo-
Cholesterine-gehalte van normale erythrocyten:

I,34;nbsp;1,95; I,497oo-

De bepaling van het phosphatide-gehalte geeft de volgende

uitkomsten:

Erythrocyten van pat.e J:

ii,i;nbsp;13,7; 13.0. mgr. P. per 100 cc.
Normale erythrocyten:

11,0; 8,0; 12,1; 11,0. mgr. P. per 100 cc.
Wij zien, dat deze cijfers niet toelaten, een verschil in het Choleste-
rine- of phosphatide-gehalte van de pathologische erythrocyten
t.o.v. normale, aan te nemen, hetgeen dus in overeenstemming is
met de resultaten, verkregen bij de bepaling der resistentie t.o.v.
saponine-oplossingen.

Langs bovenbeschreven weg ben ik er niet in geslaagd eenige ver-
andering in de chemische samenstelling, wat betreft het cholesterine-
en het phosphatide-gehalte van pat.e J vast te stellen, noch eenig
afwijkend gedrag t.o.v. enkele haemolytica.

Gedrag der erythrocyten van pat.e J in cholesterine-rijk
serum.

Bij experimenteel onderzoek is gebleken, dat kunstmatige mem-
branen o.a. bestaande uit lecithine en Cholesterine [Pascucci {quot;')]
in hun gedragingen t.o.v. lipoidoplossende haemolytica vergelijk-
baar zijn met erythrocyten. De werking van saponine op deze
membranen wordt geremd door de aanwezigheid van Cholesterine

in de omgevende vloeistof. Ransom (i®^) toonde aan, dat ook de
gevoeligheid van erythrocyten t.o.v. saponine-oplossingen omge-
keerd evenredig is met het cholesterine-gehalte van het serum.

Indien nu het afwijkend gedrag van de erythrocyten van pat.e J
t.o.v. serum zou berusten op een verandering der hpoiden, dan zou
het mogelijk kunnen zijn, dat het cholesterine-gehalte van het aan
de erythrocyten toegevoegde serum invloed zou kunnen oefenen

op de haemolyse.

Om dit na te gaan, liet ik cholesterine-rijk serum gedurende 2
uur inwerken op erythrocyten van pat.e J, om te zien of er, onder
dezelfde omstandigheden als met normaal serum van bekend en
normaal cholesterine-gehalte, haemolyse zou optreden. Voor deze
proef gebruikte ik als cholesterine-rijk serum, een serum dat 5.8quot;/oo
cholesterine bevatte. Als controle-sera werden die van normale per-
sonen gebruikt met o.a. de volgende cijfers voor het cholesterine-
gehalte: 1,45; 1,41; 1.8; 1,6; 2,34; i,927oo-

De erythrocyten bleken zich in alle onderzochte sera precies gelijk
te gedragen. Men mag dus aannemen, dat cholesterine-rijk serum de
haemolyse van de erythrocyten van pat.e J bij 37° C niet remt.

Samenvatting.

Samenvattende, wat in dit hoofdstuk werd gezegd, mogen wij dus
aannemen, dat het complement evenals bij de reactie van Donath en
Landsteiner datgene is, wat de haemolyse van de erythrocyten
bij pat.e J teweeg brengt.

De erythrocyten van pat.e J blijken zich daarentegen geheel
anders te gedragen dan die van een lijder aan koude-haemoglobin-
urie. Zonder voorafgaande afkoehng worden zij reeds bij 37° C
gehaemolyseerd, zoowel door eigen, als door normaal serum. Dit ge-
schiedt zonder dat eenige afwijking valt op te merken, wat betreft
samensteUing of reactie t.o.v. eenige haemolytica. Daar de erythro-
cyten uitsluitend t.o.v. de complementwerking zich anders blijken
te gedragen dan normale, achten wij het mogelijk, dat de erythro-
cyten reeds zonder afkoeling gesensibiliseerd zijn.

HOOFDSTUK VI
PROEVEN MET KOOLZUUR.

Zooals wij in de inleiding zagen, heeft Hijmans van den Bergh
in 1909 de aandacht gevestigd op de beteekenis, welke het kool-
zuur heeft voor de haemolyse, bij de koude-haemoglobinurie. Naar
aanleiding van deze proeven heb ik nagegaan of ook bij pat.e J
een werking van het koolzuur kon worden aangetoond. Tevens
was ik in de gelegenheid de proeven van Hijmans van den Bergh
aan een geval van koude-haemoglobinurie te toetsen. Voordat
ik echter overga tot de beschrijving dezer proeven, wil ik een kort
overzicht over de literatuur hieromtrent laten voorafgaan.

Overzicht v. d. literatuur.

Toen Hijmans van den Berghnbsp;86) 2ijn proeven over de

werking van het koolzuur begon, geschiedde dit doordat hij op
grond van vroeger genoemde overwegingen meende, dat de reactie
van Donath en Landsteiner geen afdoende verklaring gaf voor
hetgeen zich bij een aanval van koude-haemoglobinurie in het
lichaam afspeelt. Hij kwam tot de overtuiging, dat in het lichaam
momenten een rol spelen, welke vóór dien tijd buiten beschouwing
waren gelaten. Hierbij dacht hij in de eerste plaats aan de rol die
het koolzuur als normaal stofwisselingsproduct in het lichaam dien-
aangaande zou kunnen vervullen. Dit leek hem des te waarschijn-
lijker, daar het immers bekend was, dat lijders aan koude-haemo-
globinurie vaak vasomotorische afwijkingen vertoonen, waardoor
sterke cyanose bij hen geen zeldzaam verschijnsel is. Dat het kool-
zuur een rol bij de haemolyse vervult, was bekend door de onder-
zoekingen van Landois (iquot;®) en Hamburger. Deze laatste had
vastgesteld, dat normale erythrocyten onder den invloed van
koolzuur minder resistent zijn t.o.v. hjrpotonische keukenzout-
oplossingen. Hijmans van den Bergh brengt in herinnering, dat
reeds vóór hem eenige onderzoekers aan de mogelijkheid hadden

gedacht, dat het koolzuur bij de koude-haemoglobinurie een rol
zou spelen [Murri Lêpine (iquot;), Chvostek Ook onder-
zoekingen dienaangaande waren er reeds verricht. Zoo zou Lépine
bij lijders aan koude-haemoglobinurie een resistentie vermindering
der erythrocyten t.o.v. hypotonische keukenzoutoplossingen onder
den invloed van koolzuur vastgesteld hebben, hetgeen later, zooals
gezegd, door Hamburger ook voor normale erythrocyten werd
gevonden. Bij Mannaberg en Donath vinden wij proeven, waarbij
zij koolzuurgas door bloed van een lijder aan koude-haemoglobin-
urie hebben geleid en inderdaad hierbij reeds spoedig haemolyse
zagen optreden, ook echter bij één der 12 controleproeven met
normale erythrocyten.

Na aanvankelijk zijn proeven op dezelfde wijze te hebben in-
gericht, ging Hijmans van den Bergh ei' reeds spoedig toe over,
inplaats van koolzuurgas door het bloed te leiden, open schaaltjes
met gedefibrineerd bloed in een koolzuuratmospheer te plaatsen.
Steeds vond hij, dat bloed van een lijder aan koude-haemoglobin-
urie, dat 2 uur zonder voorafgaande afkoeling bij kamertempera-
tuur in een koolzuuratmospheer had vertoefd, sterk haemolytisch
was geworden, terwijl dit bij bloed, dat niet afkomstig was van een
dergelijken patient, nooit werd gezien.

Dezelfde proef herhaald bij 37° C, inplaats van bij kamertem-
peratuur, viel steeds negatief uit. Reeds bij geringe afkoeling
onder 37° C (bijv. 30° C) werd weer haemolyse gezien.

Door een reeks van proeven kon Hijmans van den Bergh aan-
toonen, dat de aanwezigheid van complement voor het tot stand
komen der haemolyse noodzakelijk was en dat de erythrocyten
van den patient door normale erythrocyten konden worden ver-
vangen, evenals Donath en Landsteiner dit voor hunne reactie
hadden gevonden. Een belangrijk verschil t.o.v. de reactie van
Donath en Landsteiner was echter, dat het Hijmans van den
Bergh niet gelukte geïnactiveerd serum door toevoeging van versch
serum te reactiveeren, terwijl hij toch moest aannemen, dat de
amboceptor van Donath en Landsteiner nog aanwezig was.
Demogelijkheid,dat bij de koolzuur-haemolyse een ander haemo-
lysine optreedt, was volgens hem dan ook niet uitgesloten.

Door Krokiewicz konden in 1911 de proeven van Hijmans
van den Bergh worden bevestigd, later door Donath en Land-

steiner en Hannema en Rytma (^i). Deze laatste schrijvers
vonden, dat serum onder inwerking van koolzuur een zoodanige
verandering ondergaat, dat het nu ook zonder koolzuur-atmospheer
haemolyse veroorzaakt.

Of er werkelijk een principieel verschil bestaat tusschen het
koolzuur-haemolysine en dat van Donath en Landsteiner, wordt
van verschillende zijden betwijfeld [Donath en Landsteiner (quot;i);
Salén (quot;i); Lindbom Kumagai en Ito O].

Toen Hijmans van den Bergh een patient met „haemolytische
icterus gepaard gaande met aanvallen van haemoglobinuriequot; onder
behandeling kreeg, onderzocht hij ook bij dezen de werking van
het koolzuur op het bloed. Hierbij werden geheel andere resultaten
verkregen dan bij de koude-haemoglobinurie. In de eerste plaats
waren het nu de erythrocyten die de aandacht trokken. Deze ver-
toonden nl. oen verminderde resistentie t.o.v. koolzuur, zoodat
zij onder de inwerking van koolzuur door versch normaal serum
werden gehaemolyseerd bij kamertemperatuur (17° C), maar ook
bij een temperatuur van 37° C. Met serum van den patient zelf
geschiedde dit alleen bij 37° C. Merkwaardigerwijze bleek nu, dat
acht dagen later zich een wijziging t.o.v. het te voren verkregen
resultaat had voorgedaan, in dien zin, dat de erythrocyten van
den patient thans ook zonder inwerking van koolzuur door normaal
serum werden gehaemolyseerd bij kamertemperatuur en bij 37° C,
terwijl t.o.v. het eigen serum het gedrag der erythrocyten niet
veranderd was. Ook nu weer bleek complement voor deze hae-
molyse een noodzakelijke factor te zijn, terwijl het evenmin als
bij de koude-haemoglobinurie gelukte, het geïnactiveerde serum
te reactiveeren.

Ik vestig nadrukkelijk de aandacht op de bevindingen bij dezen
patient, daar, zooals wij later zullen zien, deze in zeer veel opzichten
met de onze overeenkomen.

De proeven van Hijmans van den Berghnbsp;8«) zijn in de

Hteratuur weinig nagedaan. Vermeld zij, dat Hijmans van den
Bergh zelf melding maakt van een dergelijk geval, waarbij hij geen
bevestiging der bovengenoemde proeven vond, terwijl ook Biffi (8)
en iglauer en Frenreisz (s») bij een soortgelijk geval de proeven
niet konden reproduceer en.

Proeven bij patiënt K.

Aan de beschrijving der koolzuurproeven met het bloed van
patiente J wil ik laten voorafgaan in hoeverre ik de bevindingen van
Hijmans van den Bergh bij koude-haemoglobinurie heb kunnen
bevestigen. Zooals wij zagen, heb ik bij een patiënt K met koude-
haemoglobinurie de proef van Donath en Landsteiner zonder
eenig bezwaar verschillende malen kunnen reproduceeren.

De proeven met koolzuur werden begonnen, door den invloed
hiervan na te gaan op een mengsel van serum en erythrocyten van
pat. K bij verschillende temperaturen. Evenals bij de vorige proeven
werden in verschillende bakjes 2 druppels erythrocyten-suspensie
en 15 druppels serum gebracht en daarna onder glazen klokken ge-
plaatst, welke bij een temperatuur van 0° C, 17° C en 37° C stonden.
In deze klokken bevonden zich weer bakjes met water van dezelfde
temperatuur als waarop de klok zich bevond. Telkens werden 2
klokken geplaatst bij de bovengenoemde temperaturen. Nadat
de bakjes in de klokken waren gezet werd telkens één der twee klok-
ken met koolzuur gevuld, dat uit een toestel van Kipp werd ver-
kregen en dat door water was geleid. Wij krijgen dus de volgende
reeks: bakjes waarin 2 druppels erythrocyten suspensie en 15
druppels serum 2 uren hadden gestaan bij
0° C

0° C in koolzuuratmospheer
17° C

17° C in koolzuuratmospheer
37° C

37° C in koolzuuratmospheer.

Na 2 uren werden de bakjes weer uit de klokken gehaald en de
inhoud gecentrifugeerd.

Nu bleek er in het bakje dat bij 17° Cmet koolzuur had gestaan,
duidelijk haemolyse te zijn opgetreden, terwijl dit in geen der andere
bakjes het geval was. Deze proefserie, die eenige malen met het-
zelfde resultaat werd uitgevoerd, gaf dus een volkomen bevestiging
van hetgeen door Hijmans van den Bergh was gevonden. Ook
verder waren wij in staat zijn bevindingen te bevestigen. Als wij
deze proef nl. met normaal of geïnactiveerd serum herhaalden,
werden in alle bakjes negatieve resultaten verkregen, terwijl even-
als door Hijmans van den Bergh was gevonden (en wat ook voor

6o

de reactie van Donath en Landsteiner geldt) de erythrocyten
van den patiënt verwisselbaar waren met normale, zonder dat de
uitkomsten der proeven hierdoor eenige verandering ondergingen.

Zooals ik reeds opmerkte, werd bij gebruik van geïnactiveerd
serum van den patiënt nooit haemolyse gezien bij 17° C met kool-
zuur. Interessant was het nu, om na te gaan in hoeverre de bevin-
dingen van Hijmans van den Bergh, wat betreft het reactiveeren,
ook bij pat. K bevestigd konden worden. Toen ik geïnactiveerd
serum van pat. K trachtte te reactiveeren door er gelijke deelen
normaal serum aan toe te voegen (het onderzochte mengsel bestond
nu uit 2 druppels erythrocyten-suspensie K, 7 druppels geïnacti-
veerd serum K en 7 druppels versch normaal serum) ontstond ook
hier bij 17° C met koolzuur geen haemolyse. Ook in het geval K
slaagde ik er dus niet in het serum te reactiveeren. Daar ik echter
bij vroegere proeven bij pat.e J had opgemerkt, dat een reeds be-
trekkelijk geringe verdunning van het serum de complementwerking
niet tot uiting deed komen, was het van belang na te gaan, of het
zooeven genoemde feit betreffende het serum van pat. K, niet ook op
een verdunning van het serum, door de aanwezigheid van geïnacti-
veerd serum, zou berusten. De proef werd daarom als volgt ingericht:
2 druppels eryth. K met 7 druppels versch serum K, 7 druppels
geïnactiveerd normaal serum, worden 2 uur bij 17° C in een kool-

zuuratmospheer weggezet.

Terwijl er dus geen sprake van was, dat serum van den patiënt
geïnactiveerd werd, kreeg ik toch geen haemolyse. Hieruit wil ik in
het geheel niet de conclusie trekken, dat het serum voor de kool-
zuur-haemolyse wel reactiveerbaar is, doch alleen de aandacht
erop vestigen, hoe groot de rol is, die de „verdunningquot; van het
complement bij deze proef speelt.

Ik trachtte den invloed der verdunning verder na te gaan, door
de bovenbeschreven proef met verschillende verdunningen uit te
voeren. Wij krijgen de volgende uitkomsten:

Eryth. K met versch serum K (12 druppels) met geïnact. norm.
serum (3 druppels)

bij 17quot; C met koolzuur (gedurende twee uur): geeft haemolyse.
Eryth. K met versch serum K (9 druppels) met geïnactiveerd norm.
serum (6 druppels).

bij 17^ C met koolzuur (gedurende twee uur): geeft geen haemolyse.

6i

Eryth. K met versch serum K (7 druppels) met geïnact. norm.
serum (7 druppels).

bij 17° C met koolzuur (gedurende twee uur): geeft geen haemolyse.
Eryth. K met versch serum K (6 druppels) met geïnact. norm.
serum (9 druppels).

bij 17° C met koolzuur (gedurende twee uur): geeft geen haemolyse.

Reeds het vervangen van volumen van het serum door geïn-
activeerd serum bleek dus de koolzuur-haemolyse te belemmeren.
De reactie van Donath en Landsteiner daarentegen viel nog posi-
tief uit bij het gebruik van gelijke deelen serum K en geïnactiveerd
normaal serum. Of het complement dat voor de koolzuur-haemolyse
noodig is, andere eigenschappen heeft dan hetgeen bij de reactie
van Donath en Landsteiner werkzaam is (daargelaten of de con-
centratie van het complement, waar we nader op terug komen,
hierbij van belang is) óf dat, zooals Hijmans van den Bergh dat
mogelijk achtte, hierbij een ander lysine een rol speelt, is uit deze
proef niet af te leiden. Door de volgende proef wordt deze laatste
opvatting m.i. onwaarschijnlijk:

Serum K wordt op verschillende wijzen complementvrij gemaakt
(complement-binding, bewaren, verwarmen op 56° C gedurende
een half uur) terwijl door de reactie van Donath en Landsteiner
wordt vastgesteld, dat de amboceptor door deze bewerking niet is
verloren gegaan. Nu krijgen wij toch:

Eryth. K met dit geïnactiveerde serum K (12 druppels) met versch
normaal serum (3 druppels) bij 17° C met koolzuur (gedurende
twee uur): geen haemolyse.

Hier kan ook van vernietiging van den amboceptor t.o.v. de
koolzuur-haemolyse geen sprake zijn, hetgeen blijkt uit het feit,
dat toevoeging van méér complement de haemolyse tevoorschijn
doet komen.

Ik heb dus de proef van Hijmans van den Bergh in alle opzichten
kunnen bevestigen, zou echter de vraag willen stellen of het nega-
tieve resultaat bij de poging tot reactiveeren niet is ontstaan door
een „verdunningquot; van het complement, waardoor dit (daargelaten
of er één of meerdere complementen zijn) niet meer in staat is, aan
de koolzuur-haemolyse deel te nemen. Ik meen aangetoond te hebben,
dat er verschil bestaat, wat betreft de „gevoeligheidquot; tegen verdun-

ning bij de koolzuur-haemolyse en bij de koude-haemolyse, in dien
zin, dat de laatste hiertegen minder gevoelig blijkt te zijn.

Proeven bij een patient met haemolytische icterus.

De koolzuurproeven, zooals ik die bij het geval K heb gedaan,
werden ook verricht met het bloed van een lijder aan congenitalen
haemolytischen icterus (verlaagde osmotische resistentie der ery-
throcyten, miltvergrooting, bihrubinaemie met negatieve directe
reactie van H. v. d. B.). De erythrocyten en het serum van dezen
patient bleken zich geheel als normale erythrocyten te gedragen.

Proeven bij patiente J.

Bespreken wij thans de door mij verrichte koolzuurproeven bij
pat e J Toen ik erythrocyten en serum van deze patiente op
dezelfde wijze onderzocht als boven werd beschreven, zag ik bij
0° C geen haemolyse optreden, noch in, noch buiten de koolzuur-
atmospheer. De inhoud van het bakje in de klok die bij 17° ^ zonder
koolzuur heeft gestaan, is ook niet gehaemolyseerd, wel echter de
inhoud van het bakje dat bij 17° C in koolzuur heeft gestaan. Het
bloed dat bij 37° C in gewone lucht heeft gestaan, is haemolytisch,
evenals het bloed dat bij 37° C in de koolzuur-atmospheer is geweest.

Wij kunnen dit als volgt weergeven:
Eryth. v. pat.e J 2 uur op 0° C zonder koolzuur: geen haemolyse.
„ „nbsp;„ o°C met

„ „ „ 17° C zonder
„ „ „ „ 17° C met
„ „ „ „ 37° C zonder
,, 37° C met

Wij zien düs, dat onder den invloed van koolzuur bij 17° C haemo-
lyse optreedt, terwijl dit zonder koolzuur niet geschiedt. Over de wer-
king van koolzuur bij 37° C kunnen wij door deze proef geen oordeel
verkrijgen, daar wij zagen, dat de erythrocyten in serum bij 37° C
ook zonder aanwezigheid van koolzuur sterk gehaemolyseerd wor-
den Wel kunnen, wij vaststeUen, dat koolzuur de haemolyse bij 37° C
niet heeft geremd. Als wij nu op dezelfde wijze zooals werd uiteenge-
zet voor de haemolyse bij 37° C in gewone lucht het proces, dat onder
invloed van koolzuur plaats vindt, gaan analyseeren, komen wij tot
het resultaat, dat erythrocyten van pat.e J in normaal serum onder-

zocht, wat betreft de haeinolyseerbaarheid in een koolzuurat-
mospheer zich gedragen, alsof zij in het serum van patiente
zelf waren onderzocht, d.w.z. voor de koolzuur-haemolyse is, even-
als voor de haemolyse zonder koolzuur, het serum van pat.e J
vervangbaar door normaal serum, terwijl hierbij dezelfde opmerking
moet worden gemaakt, wat betreft de werking van eventueele
isolysinen.

Ook in het gedrag van bloed van pat.e J t.o.v. koolzuur zien wij
dus belangrijke verschillen met dat van den patiënt, lijdende aan
koude-haemoglobinurie. Weer blijkt in het geval J de erythrocyt
degene te zijn, die anders reageert dan normaal, terwijl bij koude-
haemoglobinurie het serum de afwijkende eigenschappen blijkt te
bevatten. Evenmin als de haemolyse van erythrocyten van pat.e J
plaats heeft als men deze erythrocyten in geïnactiveerd serum ge-
durende 2 uren aan een temperatuur van 37° C blootstelt, evenmin
heeft de haemolyse in een koolzuuratmospheer bij genoemde tempe-
ratuur plaats, indien men geïnactiveerd serum gebruikt. Ook nu
weer werd serum langs verschillende wegen complementvrij ge-
maakt (complement-binding, kaoline), waarbij weer bleek, dat op
deze wijze bewerkt serum niet in staat was de erythrocyten van
pat.e J te haemolyseeren, ook niet onder inwerking van koolzuur bij
17° of 37° C. Wij mogen met hetzelfde voorbehoud als vroeger aan-
nemen, dat voor het tot stand komen van haemolyse in een kool-
zuuratmospheer, complement een noodzakelijke factor is. Wat be-
treft de vraag of het geïnactiveerde serum door toevoeging van
complementhoudend serum weer in staat is onder invloed van kool-
zuur, haemolyse te veroorzaken, meen ik een bevestigend antwoord
te kunnen geven. Evenals bij de koolzuurproeven bij pat. K, blijkt
ook hier de verdunning van het serum een groote rol te spelen. Bij
pat.e J blijkt de „gevoehgheidquot; voor verdunning van het comple-
menthoudende serum met geïnactiveerd serum echter geringer te
zijn, dan bij de koolzuurproeven bij pat. K. Bij pat.e J wordt bij
aanwezigheid van gelijke deelen geïnactiveerd en versch serum nog
duidelijk haemolyse gezien. De „gevoeligheidquot; voor verdunning bij
de koolzuurproeven met bloed van pat,e J komt dus ongeveer over-
een met de „gevoeligheidquot; bij de reactie van Donath en Landstei-
ner bij pat. K.

Een verklaring voor de koolzuurwerking uitsluitend langs osmo-

tischen weg is, gezien de rol die liet complement bij de koolzuur-
haemolyse vervult, wel zeer onwaarschijnlijk.

De koolzuurproeven werden ook met sera van bekend normaal
en hoog cholesterine-gehalte herhaald. Het cholesterinegehalte van
serum bleek op de uitkomsten der koolzuurproeven geen invloed te
hebben.

Daar ik had gevonden, dat koolzuur een sterken invloed uitoefent
op de haemolyse der erythrocyten van pat.e J, moest nagegaan
worden of verschillende resultaten verkregen werden bij het werken
met bloed uit de gestuwde vene en uit de vingertop. Hiertoe werd bloed
afgenomen uit een gestuwde vene, uit een niet gestuwde vene en
uit den vingertop. De drie soorten erythrocyten bleken zich bij de
beschreven techniek op geheel dezelfde wijze te gedragen. Het is
dus gerechtvaardigd bij de proeven veneus en capillair bloed te
gebruiken, zonder dat bij de beoordeeling der resultaten hiermede
rekening gehouden behoeft te worden.

Nu de bevorderende werking van koolzuur op de haemolyse was
vastgesteld, lag het voor de hand na te gaan of ook invloed van
zuurstof op de haemolyse vast te stellen zou zijn. Hiertoe werden de
proeven zoo herhaald, dat die klokken welke met koolzuur gevuld
waren, thans met zuurstof werden gevuld. De uitslag van deze proe-
ven was, dat geen invloed op de haemolyse, noch in bevorderenden,
noch in remmenden zin kon worden aangetoond. Het bloed in zuur-
stofatmospheer gedroeg zich precies als in lucht.

De werking van verschillende concentraties koolzuur op de erythro-
cyten werd hierna onderzocht. Op de gebruikelijke wijze werden de
erythrocytén-serummengsels gezet in klokken, waarin zich mengsels
van koolzuur en lucht in verschillende verhoudingen bevonden. De
klokken werden op 17° C gebracht en daarop 2 uren gelaten. De
eerste klok bevatte een gasmengsel dat bestond uit i volumen
koolzuur en 4 volumina lucht. De tweede bevatte 2 volumina kool-
zuur en 3 volumina lucht, de derde 3 volumina koolzuur en 2 volu-
mina lucht, de vierde 4 volumina koolzuur en i volumen lucht.
Er bleek een duidelijk verschil in haemolyse te zijn opgetreden.
In het gasmengsel dat 1/5 volumen koolzuur bevatte, was de haemo-
lyse het geringst. Hierin was slechts een spoor haemolyse te zien.
In ieder volgend bakje was de haemolyse sterker, naarmate het

koolzuurgehalte van het gasmengsel waarin het bakje had gestaan
hooger was. De haemolyse in onverdund koolzuur was het sterkst,
terwijl in de controleproef, waarbij het bakje in lucht had ge-
staan, onder overigens dezelfde omstandigheden, geen spoor van
haemolyse was te zien. Hieruit volgt dus, dat de haemolyse onder
invloed van koolzuur sterker is, naarmate het koolzuurgehalte
hooger is.

Dit resultaat is niet in overeenstemming met hetgeen Weise (^oi)
heeft gevonden voor de inwerking van verschillende koolzuurcon-
centraties op erythrocyten, die met chinine in aanraking waren ge-
bracht. Weise zag nl. dat kleinere koolzuurconcentraties (20 % en
50 %) de chinine-haemolyse, zelfs in vergelijking met lucht, maar
ook in vergelijking met een koolzuuratmospheer, remmen.

Samenvatting en conclusie der koolzuurproeven.

Zoowel bij bloed van pat. K met koude-haemoglobinurie, als bij
bloed van pat.e J met een atypische haemoglobinurie, werd een in-
vloed vastgesteld van koolzuur op de haemolyse.

Bij de koude-haemoglobinurie bleek het serum van den patiënt
onder inwerking van koolzuur, eigen erythrocyten, maar ook nor-
male, te haemolyseeren. Dit geschiedde bij 17° C, echter niet bij
0° C of bij 37° C.

Bij pat.e J daarentegen zagen wij dat de temperatuur en het
koolzuur in dezelfde richting werken. Bij 17° C ontstaat alleen
haemolyse bij aanwezigheid van koolzuur, terwijl bij 37° C, met
en zonder koolzuur, haemolyse ontstaat. Dat deze twee factoren
elkander inderdaad in hun werking versterken, hoor en wij later
(zie hoofdstuk VIII). Hier blijkt nl. dat in een bepaald stadium
der ziekte, de erythrocyten alleen door samenwerking van beide
factoren (37° C èn koolzuur) worden gehaemolyseerd.

Als wij ons afvragen of de verschijnselen in beide gevallen (nl.
koude-haemoglobinurie en atypische haemoglobinurie van pat.e J)
langs denzelfden weg te verklaren zijn, dan kunnen wij ons de vol-
gende voorstelling maken.

Bij de koude-haemoglobinurie wordt bij 17° C zeer weinig ambo-
ceptor aan de erythrocyten gebonden, zoodat sensibilisatie meestal
niet aantoonbaar is. Bij 0° C bindt de amboceptor zich het sterkst,
bij 37° C practisch in het geheel niet.

Het complement, dat zijn optimum heeft bij 37° C, werkt ook
nog bij 17° C, alhoewel in geringe mate.

Het koolzuur nu is in staat een zoodanigen invloed op het com-
plement uit te oefenen, dat de „affiniteitquot; van het complement tot
gesensibihseerde erythrocyten grooter wordt, d.w.z. dat het com-
plement ook bij lagere temperatuur, waarbij het anders onwerk-
zaam zou zijn, haemolyse van gesensibihseerde erythrocyten teweeg
brengt, terwijl reeds een mindere mate van sensibihsatie voldoende
is, om het complement te laten aangrijpen. Dat bij 37° Cmet kool-
zuur bij de koude-haemoglobinurie geen haemolyse plaatsheeft, zou
dan te verklaren zijn, doordat bij 37° C de sensibihsatie te ge-
ring is, bij 0° C daarentegen is de complementwerking te gering.

Bij pat.e J is de sensibihsatie der erythrocyten naar wij ons voor-
stelden, reeds geschied. Hier versterkt het koolzuur bij 37° C nog de
bij die temperatuur reeds sterke complementwerking, zoodat het
voorkomt dat bij pat.e J uitsluitend haemolyse wordt gezien bij
37° C met koolzuur. Bij 17° C waarbij zonder koolzuur gewoonlijk
geen haemolyse optreedt, geschiedt dit met koolzuur wèl, omdat
het koolzuur de werking van het complement versterkt. Uit de
proeven bij pat.e J blijkt dus dat het koolzuur uitsluitend het comple-
ment beïnvloedt, zoodanig, dat dit ook bij lagere temperaturen en(of)
op zwakker gesensibiliseerde erythrocyten inwerkt, dan het zonder
koolzuur zou doen.

De „gevoeligheidquot; die de koolzuurhaemolyse bij pat.e J. t.o.v.
verdunning van het complement vertoont, komt ongeveer overeen
met die, welke werd gevonden voor de reactie van Donath en Land-
steiner bij koude-haemoglobinurie. Daarentegen is de „gevoelig-
heidquot; van de koolzuur-haemolyse bij de koude-haemoglobinurie
grooter, d.w.z. reeds bij geringere verdunning van het complement-
houdende serum komt geen haemolyse meer tot stand, onder de-
zelfde voorwaarden, waaronder dit serum onverdund wel haemolyse
geeft.

Opmerking.

Toen de patient met koude-haemoglobinurie (pat.K) en depatiente
met de atypische haemoglobinurie (pat.e J) eenige dagen gelijktijdig
in de kliniek verbleven, ging ik na, hoe zich het serum van pat. K
gedroeg t.o.v. de erythrocyten van pat.e J. Bij het verrichten van

de proef van Donath en Landsteiner bleek wederom, dat de
erythrocyten van pat.e J samengebracht met serum van pat. K
reeds zonder voorafgaande afkoeling, op 37° C haemolyse vertoon-
den. Het serum van pat. K gedroeg zich dus t.o.v. de erythrocyten
van pat.e J als normaal serum. Ook bij herhaling van de koolzuur-
proeven met serum van pat. K en erythrocyten van pat.e J werden
dezelfde resultaten verkregen als bij het gebruik van normaal serum
in gelijke omsta.ndigheden of van serum van pat.e J. Ook thans trad
bij 37° C sterke haemolyse op. Omgekeerd gedroegen zich de ery-
throcyten van pat. K gelijk aan normale erythrocyten in het serum
van pat.e J, d.w.z. onder geen voorwaarde trad haemolyse op.

HOOFDSTUK VII
HAEMOLYSE EN STOLLING.

Wij liebben gezien dat de erythrocyten van pat.e J bij 37° C door
versch serum worden gehaemolyseerd. De vraag doet zich voor,
waarom worden de erythrocyten dezer patiente in het hchaam met
steeds gehaemolyseerd? Inderdaad zijn toch in het Uchaam alle
factoren aanwezig, die wij in vitro noodzakelijk en voldoende heb-
ben gevonden voor het ontstaan van haemolyse, te weten: bloed en
een temperatuur van 37° C. Toch treedt gewoonlijk in vivo geen
haemolyse op, zoodat zich de vraag voordoet: hebben er verande-
ringen plaats in het bloed als dit het hchaam verlaat? Het hgt voor
de hand, wat betreft deze verandering, in de eerste plaats aan de
stolling te denken en na te gaan of wij eenig verband kunnen vast-
steUen tusschen het proces der stoUing en dat der haemolyse.

Overzicht der literatuur.

Bij de bespreking der reactie van Donath en Landsteiner
zagen wij dat Hijmans van den Bergh r^nbsp;reeds gedacht

heeft aan een nauw verband tusschen beide processen. Wehswaar
was vóór hem door verschillende onderzoekers [Salle (i'»), Hayem
('i;'®), Siredey(quot;2), Gräfe en Müller («'), Widal (H] opge-
merkt, dat het stolhngsproces tijdens den aanval van koude-haemo-
globinurie anders verhep (snelle stolhng, geringe retractie van de
bloedkoek, fibrinolyse) dan in de periode tusschen de aanvallen.
Widal bracht dit in verband met zijn theorie van de auto-anaphylac-
tische shock. Het was echter Hijmans van den Bergh, die langs ex-
perimenteelen weg ook tusschen de aanvallen een samenhang tus-
schen haemolyse en stolling vaststelde. Zooals wij vroeger zagen
vond deze schrijver, dat de reactie van Donath en Landsteiner,
die positief uitvalt met serum dat bij 37° C is ontstaan, negatief
nitvalt met serum dat bij kamertemperatuur is uitgeperst. Hijmans
van den Bergh kon dit niet verklaren door aan te nemen, dat de

amboceptor uit het serum, bij kamertemperatuur aan de erythro-
cyten in het stolsel gebonden zou zijn, op grond van de volgende
overwegingen. Immers ware deze meening juist, dan moest:
1° het bij 17° C gestolde bloed, later bij een temperatuur van 37° C

gebracht, haemolyse vertoonen, hetgeen het niét deed;
2° de bloedkoek met versch serum voorzien bij 37° gehaemolyseerd

worden, ook dit geschiedde niet;
3° de temperatuur van 17° C laag genoeg zijn om binding van den
amboceptor uit serum, dat bij 37° C was ontstaan, te bewerken.
De reactie van Donath en Landsteiner waarbij inplaats van
tot 0° C slechts tot 17° C werd afgekoeld, viel echter negatief uit.
Volgens Hijmans van den Bergh is voor het door hem gevonden
verschijnsel geen andere verklaring mogelijk, dan dat de ambo-
ceptor bij stoUing op een temperatuur van 37° C ontstaat.

Deze proeven zijn later verscheiden malen herhaald en hebben
steeds bevestiging gevonden [Rosin n,lindb0m (iquot;), Kumagai ^

100) Salén Donath en Landsteiner Weil en Stief-
(199; 200) _ Hannema en Rytma ('i)]. Geen der genoemde schrij-
vers wenscht echter de consequentie welke Hijmans van den
Bergh uit deze proeven trekt, te onderschrijven, alhoewel hun
argumenten hiertegen niet overtuigend zijn. Zoo achten sommigen
deze veronderstelling onjuist, omdat zij, werkende met plasma in
plaats van serum, de reactie van Donath en Landsteiner wel
positief vonden. Ook de oorspronkelijke proeven van Donath en
Landsteiner werden ten deele met oxalaat-plasma verricht.
Rosin en Weinberg nemen een binding van de amboceptor met de
bloedkoek, of met de daarin aanwezige erythrocyten aan. Donath
en Landsteiner achten een verzwakking van het haemolysine door
stolling bij 17° C waarschijnlijker.

De uitkomsten van de reactie van Donath en Landsteiner met
plasma blijken — gelijk wij reeds vermeldden — zeer tegenstrijdig.
Hijmans van den Bergh ^^vindt de reactie steeds negatief
als hij met oxalaat-bloed werkt, hetgeen zeer goed met zijn hypo-
these in overeenstemming is. Ook Salén P^) vindt, dat erythro-
cyten, die in het plasma worden afgekoeldniet,of althans zeerweinig,

worden gesensibihseerd. Hij heeft de proevenvan Hijmans van den
Berh geheel kunnen bevestigen en evenmin als laatstgenoemde ge-
vonden, dat de bloedkoek, die bij 17° C is ontstaan, zich als gesen-

sibiliseerd gedraagt. Hij neemt aan, dat bij stolling bij deze lagere
temperatuur zoodanige physische veranderingen in het bloed op-
treden, dat de sensibihseerende eigenschappen (amboceptor) hiervan
verloren gaan.

Dat veranderingen in het complement door stolling bij deze tem-
peratuur zouden kunnen ontstaan, zooals Lindbom die veronder-
stelt, meent Salén te kunnen uitsluiten, omdat toevoeging van
versch serum de resultaten niet verandert. Weil en Stieffel (i»®'
199; 200) vinden, als zij met plasma werken, nu eens wél dan weer
géén positieve reactie van Donath en Landsteiner, terwijl deze
met serum verricht, steeds positief uitvalt.

Proeven bij patient K.

Bij mijn patient met koude-haemoglobinurie heb ik de resultaten
van Hijmans van den Bergh kunnen bevestigen. Ook bij dezen
patient viel de reactie van Donath en Landsteiner steeds negatief
uit als ik met oxalaat-plasma werkte. Eveneens vielen de koolzuur-
proeven, met plasma verricht, geheel negatief uit. Als oxalaat wordt
toegevoegd aan serum dat bij 37° C is ontstaan, ziet men ook weer
de haemolyse (die anders bij 17° Cmet koolzuur optreedt) uitblijven,
m.a.w. ook de koolzuurhaemolyse wordt door toevoeging van oxa-
laat geremd. Wij kunnen dus zeggen dat oxalaat-serum (of -plasma)
zich bij de koolzuurhaemolyse evenals serum gedraagt dat bij 17° C
is ontstaan en evenals oxalaat-plasma, bij de reactie van Donath
en Landsteiner. Hoe wij ons dit gebeuren voorstellen, zullen wij
aan de hand van daartoe bij pat.e J verrichte proeven, uiteen-
zetten.

Bij de atypische gevallen van haemoglobinurie vindt men over het
verband tusschen stolling en haemolyse geen mededeelingen, die
eenig licht op dit vraagstuk werpen. In de meeste gevallen wordt
na stolhng bij 37° C geen haemolyse gevonden. Alleen Enneking(quot;)
vermeldt in dit opzicht zeer uiteenloopende resultaten: soms vindt
hij na stolhng bij 37° C haemolyse, dan weer niet. Ook bij het
onderzoek van erythrocyten met serum van zijn patient bij 37quot; C,
vindt hij den eenen keer haemolyse een anderen keer weer niet.
In ieder geval moet opgemerkt worden, dat hij met citraat-bloed
werkende (hiervan publiceert hij twee proeven) nooit haemolyse
heeft gezien.

Proeven bij patiente J.nbsp;.nbsp;.

Reeds in het begin van het onderzoek bij pat.e J was het opge-
vallen dat de haemolyse niet tot stand kwam, als met oxalaat-bloed
werd gewerkt. Dit was de reden, dat ik voor de proeven mplaats van
oxalaat-bloed steeds gewasschen erythrocyten en serum gebrmkte.
Ook bleek eenige malen in bepaalde perioden van de ziekte (zie
Hoofdstuk Vni) bloed van pat.e J, dat bij 37° C gestold was
haemolytisch serum te hebben uitgeperst, terwijl m een mengsel
van erythrocyten en serum, dat bij 17° C was ontstaan, bij dezelfde

temperatuur, geen haemolyse optrad.

Uitgaande van de veronderstelling, dat de stolling invloed heeft
op de haemolyse, onderzocht ik de werking van stoffen die de stolling
remmen, zooals natrium oxalaat, natrium citraat, natrmm fluoride,
hirudine en heparine. Inderdaad bleek hetgeen voor oxalaat reeds
was gevonden ook voor alle andere genoemde stoffen van toepas-
sing alhoewel de wijze, waarop deze middelen de stolhng remmen,
zeer'uiteenloopt. Welke dezer stoffen ook aan bloed werd toege-
voegd nooit was er een spoor van haemolyse in het plasma waar te
nemen, ook al het men het bloed gedurende 2 uren bij 37° C staan.
De haemolyse door koolzuur werd eveneens geheel geremd. Men zou
deze haemolyse-remmende werking kunnen toeschrijven aan een
verandering der erythrocyten onder den invloed van deze stoffen.

Zoo zou men zich kunnen voorstellen, dat de erythrocy ten-membraan

er een soort looiing door ondergaat of dat de amboceptor, er zoo-
danig door veranderd wordt, dat hij niet meer in staat is zijn werk
te verrichten. Indien dit waar was, dan zouden de erythrocyten
echter na in zulk plasma vertoefd te hebben, ook niet meer haemo-
lyseerbaar moeten zijn in serum, waarin zich geen stoUmg-rem-
mende stoffen bevinden. Om na te gaan of dit zoo is, pipetteerde ik
het plasma, waarin zich telkens een der stolling-remmende middelen
bevond, af en verving dit door versch serum, zonder dat dus de
erythrocyten waren uitgewasschen. De op deze wijze behandelde
erythrocyten van pat.e J bleken zich t.o.v. versch serum in het
geheel niet anders te gedragen dan direct in physiologische keuken-
zoutoplossing opgevangen en uitgewasschen erythrocyten. De
erythrocyten van pat.e J ondergaan dus door de aanwezigheid van
stoUing-remmende stoffen in het plasma geen invloeden welke hun
gedrag t.o.v. serum doen veranderen.

Het is beleend, dat hypertonische zoutoplossingen een remmenden
invloed uitoefenen op de haemolyse door serum, zoodat het niet
onmogelijk lijkt, dat de remmende invloed, dien sommige stoffen
op de haemolyse hebben, het gevolg is van hun osmotische werking.
Zooals vanzelf spreekt, hebben de gebruikte zouten, zooals natrium-
oxalaat -fluoride en -citraat, een, alhoewel geringe osmotische wer-
king. Voor heparine en hirudine zal de osmotische werking zeker
geen rol spelen.

Ik ging de osmotische werking der door mij gebruikte zouten na,
door hen in de gebruikte concentraties toe te voegen aan een reeks
van erythrocyten-suspensies in hypotonische keukenzoutoplossin-
gen, zooals bij resistentie-bepahngen gebruikelijk is. Toevoeging van
oxalaat bleek geen invloed op de resistentie te hebben. Daarna werd
de osmotische werking der gebruikte stoffen door middel van de
haematocrit-methode onderzocht. Daarbij bleek serum, dat 0,2 %
oxalaat bevatte, een duidelijke vermindering van het volume der
erythrocyten (12 %) te hebben teweeg gebracht. Voegde ik echter
bij 5 c.c. door defibrineeren verkregen plasma, 10 mgr heparine of
hirudine (hetgeen veel meer is dan ooit voor de haemolyseproeven
was gebruikt, waarbij steeds 10 mgr aan ongeveer 20 c.c. bloed
waren toegevoegd), dan was nooit eenige schrompehng van de
erythrocyten waar te nemen. Wij mogen dus wel aannemen, dat de
haemolyse-remmende werking noch van heparine, noch van hirudine
verklaard kan worden langs osmotischen weg.

Wij zagen, dat stolhng-remmende middelen de haemolyse, die bij
37° C, maar ook die welke bij 17° C, onder inwerking van koolzuur
op erythrocyten en serum van pat.e J ontstaat, remmen. Deze rem-
ming wordt ook waargenomen, wanneer nä stolhng aan het serum
(van pat.e J of aan normaal serum) één dezer remmende stoffen
wordt toegevoegd. De erythrocyten ondergaan geen verandering
door toevoeging van een dezer stoffen. De stolling-remmende
stoffen moeten dus wel hun werking op het serum uitoefenen.

Deze werking kan daarin bestaan, dat zij het ontstaan van een
stof bij stolhng verhindert, welke stof voor de haemolyse nood-
zakelijk is. Dit is echter onwaarschijnlijk, daar door toevoeging van
deze stoffen aan het reeds ontstane serum de haemolyse ook ge-
remd wordt. Hierdoor wordt het waarschijnlijk dat de stoffen, welke

stolling-remmenden invloed uitoefenen, zulks op een in het serum
aanwezige stof doen. Wij zagen dat complement de stof is, die de
haemolyse van de erythrocyten van pat.e J bewerkt, zoodat het
voor de hand ligt aan te nemen, dat de stoffen welke de stolhng
remmen de haemolyse daardoor tegen gaan, dat zij het comp lement
in zijn werking heiemmeren. Natuurlijk valt hier niet uit af te leiden,
dat het complement bij stolling zou ontstaan of iets met de stol-
ling te maken zou hebben, daar het zeer goed mogelijk is, dat de
genoemde stolling-remmende middelen een gemeenschappelijke
eigenschap bezitten, waardoor zij de stolhng tegengaan, terwijl de-
zelfde of een andere eigenschap ook het complement remt, zonder
dat het complement en de bij stolling benoodigde stof identiek be-
hoeven te zijn. Toch is het verleidelijk tusschen beide processen ver-
band aan te nemen, alhoewel het bewijs dienaangaande ontbreekt.

Reeds Bordet (i»), Gengou f») en Gay (quot;) kenden de anticom-
plementaire werking van natrium citraat. Later is deze werkingo.a.
door de studie van Hirschfeld en Klinger C«' en Herzfeld
en Klinger (quot;) duidelijker geworden. Volgens deze onderzoekers
hangt de complementwerking ten nauwste samen met de colloïd-
chemische stabiliteit der verschillende complement-bestanddeelen,
zoodat zeer vele eigenschappen van het complement verklaard kun-
nen worden door verandering in de stabihteit der eiwitten, welke
het complement-middenstuk en -eindstuk vormen. O.m. zouden die
invloeden, welke de stabihteit verhoogen, de complementwerking
tegengaan. Ook de werking van citraat en oxalaat zou volgens deze
schrijvers berusten op een stabihseerenden invloed, die deze stoffen
op de bestanddeelen van het complement uitoefenen. Volgens hen
verhinderen deze zouten de persensibiliseering d.w.z. het neer-
slaan van het complement middenstuk op de gesensibihseerde
erythrocyten. Doordat volgens Fuchs ^8) het complement-
middenstuk identiek zou zijn met het prothrombine, zou het de
gemeenschappelijke factor kunnen zijn, welke zoowel voor stol-
ling, als voor haemolyse aansprakelijk is. Indien deze veronder-
stelling waarheid bevat, dan zouden we dus in het complement-
middenstuk de stof moeten zien, welke in haar werking wordt be-
lemmerd,wanneer men middelen toevoegt,welke de stolling remmen.

Hoe dit ook zij, ik meen te mogen zeggen, dat de werking der stof-

fen, welke ik gebruikte om stolling te remmen, moet worden toege-
schreven aan de werking, welke zij op het complement uitoefenen.
Daardoor is het complement, zelfs onder inwerking van koolzuur, niet
meer in staat de erythrocyten van pat.e J te haemolyseeren.

Zijn de andere feiten, welke bij de patienten K en J gevonden
werden, met deze veronderstelhng in overeenstemming?

Wij zagen immers dat de reactie van Donath en Landsteiner ge-
daan met oxalaat-bloed van pat. K, negatief uitviel; dit kan door
remming van het complement worden verklaard.

Bloed van pat.e J dat bij 37° C stolde, was haemolytisch, terwijl
erythrocyten van pat.e J gebracht in eigen serum dat bij 17° C
was gestold, bij 37° C geen haemolyse vertoonen. Ik heb dit her-
haalde malen kunnen waarnemen. Deze bevindingen zouden er
voor kunnen pleiten, dat er zich minder complement (middenstuk)
in het serum (ontstaan bij een temperatuur van 17° C) bevindt, of
dat het serum, dat bij een temperatuur van 17° Cis uitgeperst, com-
plement bevat, dat minder actief is dan hetgeen zich in serum be-
vindt, dat bij 37° C is ontstaan. Het wordt dus waarschijnlijk, dat
door stolling bij 17°C een quantitatieve of qualitatieve verandering
van het complement optreedt.

De werkzaamheid van het complement wordt niet uitsluitend
bepaald door de temperatuur waarbij de stolhng plaats heeft gehad,
maar ook door de werking van toegevoegde stoffen, zooals diegene

welke stoUing remmen.

Toch zijn er nog meer factoren, welke op de werkzaamheid van
het complement invloed uitoefenen; zooals wij vroeger zagen be-
hooren daartoe ook de aard of de graad van sensibihseering der

roode bloedlichaampjes.

Hiervoor pleit, dat de complementwerking, zooals deze in
het haemolytisch systeem tot uiting komt, geen merkbaren in-
vloed ondergaat, wanneer een middel wordt toegevoegd, dat de
stolhng remt.

Conclusie, naar aanleiding van bekende feiten betreffende

koude-haemoglobinurie.

De vraag is thans in hoeverre kunnen wij eenig verband vinden
van de feiten, welke ons bekend zijn omtrent een samenhang tus-

sehen haemolyse en stolhng bij gevallen van koude-haemoglobin-
urie, met die, welke wij bij de atypische haemoglobinurie van pat.e J
hebben leeren kennen.

In het begin van dit hoofdstuk zagen wij, dat eenige waarnemin-
gen aan bloed van pat.e J, betreffende den samenhang tusschen
stolhng en haemolyse konden worden bevestigd.

Bij toevoeging van oxalaat viel de reactie van Donath en
Landsteiner evengoed negatief uit met bloed van pat. K, als
de haemolyse van bloed van pat.e J hierdoor achterwege
bleef.

De koolzuurhaemolyse werd zoowel bij pat. K als bij pat.e J
geremd, wanneer men stoffen toevoegde, welke de stolhng tegen
gaan of indien men met plasma werkte.

Wij herinneren ons, dat bij koude-haemoglobinurie de reactie van
Donath en Landsteiner negatief kan uitvallen, indien deze ge-
daan wordt met serum dat bij if C is ontstaan, terwijl de reactie
met serum dat bij 37° C is uitgeperst dan positief is. In overeen-
stemming daarmee kon ik aantoonen, dat bloed van pat.e J het-
welk hij 3f C gestold was, haemolytisch serum had uitgeperst, ter-
wijl haar erythrocyten welke (na te zijn gewasschen) met eigen
serum, dat hij 17° C was ontstaan, werden samengebracht, later bij
een temperatuur van 37° C geen haemolyse vertoonden.

Het is dus niet uit de lucht gegrepen, als wij veronderstellen dat
bij de reactie van Donath en Landsteiner, evenals bij de haemo-
lyse van bloed van pat.e J bij 37° C, soortgelijke processen in het
spel zijn. Wij willen nu zien in hoeverre de voorstelling, die wij ons
naar aanleiding van de proeven bij pat.e J gemaakt hebben, ook
van toepassing zijn op de koude-haemoglobinurie. Bij pat.e J bleek
de invloed, dien de stolling-remmende middelen op de haemolyse
uitoefenen, te berusten op hunne werking op het complement.

Wat nu de koude-haemoglobinurie betreft, zoo is de negatieve
uitslag der reactie van Donath en Landsteiner, indien stoUing-
remmende middelen worden toegevoegd, op dezelfde wijze te ver-
klaren als bij pat.e J, daar de remmende werking dezer stoffen op
het complement, ook de haemolyse bij de reactie van Donath en
Landsteiner verhindert.

Ook voor de koolzuurhaemolyse is complement noodig, zooals
door Hijmans van den Bergh werd aangetoond. Dat dit comple-

ment ook bij onze koolzuurproeven bij pat. K door stolling-rem-
mende middelen wordt geremd, spreekt vanzelf.

Hoe is het te verklaren, dat het bij 17° C gevormde serum van een
lijder aan koude-haemoglobinurie soms een negatieve reactie van
Donath en Landsteiner geeft, terwijl de reactie met serum dat
op 37° Cis ontstaan, positief uitvalt? Ook dat kan m.i. door een ver-
andering van het complement worden verklaard.

Dat dit verschijnsel niet berust op een binding van de ambo-
ceptor bij 17° C aan de bloedkoek kon reeds Hijmans van den
Bergh waarschijnlijk maken. Hierdoor kwam hij tot de hypothese
dat de amboceptor door stolhng bij 37° C zou ontstaan. Als wij nu
een overeenkomst met het geval van atypische haemoglobinurie
(pat.e J) mogen veronderstellen, waarbij ik, zooals gezegd, een
soortgelijk verschijnsel heb waargenomen, dan wordt de hypothese,
dat de amboceptor bij de stolling ontstaat zeer onwaarschijnlijk.
Wij zagen immers, dat bij pat.e J de werking van de stolling-rem-
mende middelen beperkt is tot een werking op het complement, ter-
wijl het voor de reeds met amboceptor beladen erythrocyten, dus
ook voor de amboceptor zelf, geheel onverschiUig moet zijn, bij
welke temperatuur het serum ontstaan is en of er al dan geen
stolhng-remmende middelen werden toegevoegd. Want, ten over-
vloede zij dit nog eens opgemerkt, de erythrocyten die met stolling-
remmende middelen in aanraking zijn geweest, vertoonen geen ver-
andering van gedrag t.o.v. serum, dat deze stolling-remmende mid-
delen niet bevat.

De volgende waarneming van Lindbom (^i') is geheel in overeen-
stemming met de voorsteUing, dat het verschil in gedrag van
serum, dat bij 37° C is ontstaan t.o.v. dat hetwelk bij 17° C is uit-
geperst, berust op een verandering van het complement. Deze
schrijver zag n.1. de reactie van Donath en Landsteiner in een
geval van koude-haemoglobinurie slechts zwak positief uitvallen,
indien deze reactie met serum werd verricht, dat bij 17° C was ont-
staan; voegde hij echter complement toe, dan viel de reactie van
Donath en Landsteiner sterk positief uit.

Dat Salén (quot;i) er niet in slaagde door toevoeging van comple-
ment aan het serum, dat bij 17° C is ontstaan, zijn volledige werking
terug te geven, kan op twee oorzaken berusten: ten eerste vermeldt
hij niet bij welke temperatuur het toegevoegde serum is ontstaan.

zoodat dit wel dezelfde eigenschappen zou kunnen missen, t.o.v
de complementfunctie, als het serum van de patient met koude-
haemoglobinurie, dat bij 17° C is ontstaan; ten tweede kan het zijn
dat Salén te weinig complement toevoegde (hij voegde slechts Vs
volumen toe).

Samenvatting en conclusie.

Niettegenstaande er bij oppervlakkiger beschouwing een groote
tegenstelling bestaat wat betreft het gedrag van bloed van een
patient aan koude-haemoglobinurie en dat van pat.e J, met atypi-
sche haemoglobinurie, is het nu gebleken, dat er toch verschillende
punten van overeenkomst bestaan. Wij zouden dit kort zoo kunnen
formuleeren, dat bij bloed van pat.e J de erythrocyten reeds gesensi-
biliseerd zijn, terwijl dit bij de koude-haemoglobinurie eerst onder
inwerking van afkoehng geschiedt. Voor beide gevallen moet worden
aangenomen, dat het verband dat er bestaat tusschen haemolyse en
stolling, gezocht moet worden in het complement en dat de werking,
die de stolling-remmende middelen op de haemolyse in beide gevallen
uitoefenen, moet worden opgevat als een werking op het comple-
ment. Deze werking berust wellicht op een minder werkzaam
maken van het complement (stabiliseeren), terwijl het complement
in serum, dat bij lagere temperatuur is ontstaan, minder werkzaam
is dan dat op 37° C is uitgeperst.

Invloed van eenige orgaan-extracten op de haemolyse.

Dezelfde remmende werking als voor oxalaat, fluoride, citraat,
heparine en hirudine was gevonden, vond ik ook voor een bepaald
leverextract nl. het campolon. Andere leverextracten, zooals per-
naemon en leverextract van Choay, bleken deze werking merk-
waardigerwijze niet te bezitten.

Daar, zooals bekend, de milt in het algemeen bij haemolytische
processen een belangrijke rol speelt en tevens in vele opzichten als
antagonist van de lever wordt beschouwd, ging ik na of er een in-
vloed van miltextracten op de haemolyse der erythrocyten van pat.e
J was aan te toonen. Nadat ik mij ervan overtuigd had, dat 6 drup-
pels miltextract Choay, toegevoegd aan 2 druppels normale erythro-
cyten-suspensie in 15 druppels normaal serum bij 0° C, 17° C en

37° C (al dan niet in een koolzuuratmospheer), deze erythrocyten
niet haemolyseerden, herhaalde ik dezelfde proeven met de erythro-
cyten van pat.e J. Het bleek dat de toevoeging van 6 druppels
miltextract, noch een remmenden, noch een bevorderenden invloed
op de haemolyse had.

Bloedingstijd en stollingstijd.

Naar aanleiding van het verband tusschen de bloedstolling en de
haemolyse van de erythrocyten van pat.e J leek het van belang
na te gaan of bij deze patiente met de gebruikelijke methoden
afwijkingen konden worden gevonden wat betreft den bloedingstijd
en den stoUingstijd. Ik bepaalde den stollingstijd door middel van
de capillair methode. De stolling begon na ± 2 minuten en was
voUedig na ± 8 minuten. De bloedingstijd werd met de methode
van Duke bepaald en met die bij normale personen vergeleken.
Ik vond steeds dat de bloedingstijd iets verlengd was t.o.v. nor-
male personen van gelijk geslacht en ongeveer denzelfden leeftijd.
Terwijl de bloedingstijd bij normale personen zelden langer dan ^
tot i minuut werd gevonden, bleek deze bij pat.e J steeds onge-
veer 4 minuten te bedragen.

HOOFDSTUK VHI
VERLOOP DER ZIEKTE BIJ PATIENTE J.

Tot nu toe hebben wij ons, na een korte beschrijving van het
klinische beeld dat pat.e J vertoonde, vooral bezig gehouden met
de vraag, in hoeverre zich bij serologisch onderzoek van deze pa-
tiente afwijkende verschijnselen hebben voorgedaan t.o.v. normalen
en t.o.v. lijders aan koude-haemoglobinurie. Wij zagen, hoe in het
beschreven geval de afwijkingen, die aanleiding hadden gegeven
tot een haemoglobinurie, in de erythrocyten worden aangetroffen,
in tegenstelling met hetgeen voor de koude-haemoglobinurie was
gevonden, waarbij de specifieke afwijking in het serum optrad.
Wij zullen ons in dit hoofdstuk bezig houden met het verloop
van de ziekte, zooals wij die bij pat.e J in staat waren waar
te nemen.

Zooals gezegd, had pat.e J die 29 September 1932 in de kliniek
werd opgenomen wegens aanvalsgewijs optredende haemoglobin-
urie, den eersten aanval in December 1928 doorgemaakt. Den
tweeden aanval zou zij volgens haar zeggen December 1931 gehad
hebben, de daaropvolgende een jaar later in Januari 1932. Hierna
herhaalden zich de aanvallen ongeveer om de 3 maanden, zoodat
zij in Maart, Juni en September een aanval van haemoglobinurie
had doorgemaakt, toen zij, kort na den laatsten aanval, in de kliniek
werd opgenomen.

Zooals gezegd, werden er bij opname geen duidelijke afwijkingen
gevonden, met name bevatte de urine geen bloedkleurstof of deri-
vaten daarvan. Wel bracht het serologisch bloedonderzoek het
afwijkende gedrag van de erythrocyten t.o.v. serum bij 37° C en
bij 17° C met koolzuur aan het Ucht. Zij bleken bij deze voorwaarden
zonder voorafgaande afkoehng gehaemolyseerd te worden, terwijl
dit niet gebeurde bij 0° C (met of zonder koolzuur) en bij 17° C,
zonder koolzuur. Deze eigenschappen werden herhaalde malen op-

8o

nieuw vastgesteld. Ook werd dagelijks de urine onderzocht. Nooit
werden hierin bloedkleurstof of derivaten daarvan aangetroffen,
totdat patiente in den morgen van 28 December 1932 om 6 uur
zeer donkere urine loosde. Patiente voelde zich „grieperigquot;, de
temperatuur steeg tot 38° C. Zij vertoonde een hchtgele tint,
ook de sclerae waren eenigszins geel. De urine bevatte duidelijk
haemoglobine, slechts een spoor methaemoglobine; de urobihne-

reactie was zwak positief.

Om 7,30 uur loosde patiente opnieuw urine, waarin geen spoor
haemoglobine, of derivaten daarvan meer waren te vinden, even-
min als in de later op dezen dag geloosde urine.

Den volgenden morgen bleek de urine, die om 4,30 uur geloosd
was, weer zeer donker, evenals die van 6 uur. Om 8,30 uur was in
de urine geen spoor van haemoglobine meer te zien. Dit bleef zoo
tot des namiddags 15,30 uur, toen de urine wederom zeer donker
gekleurd was. De porties, die om 17,50 uur en 19,— uur waren ge-
loosd, hadden dezelfde kleur. Ook de ochtend-urine van den 30sten
bevatte weer bloedkleurstof, alhoewel niet in zoo sterke mate, als
dit de vorige dagen het geval was geweest. Dien dag om 11 uur was
de urine weer geheel helder, ook spectroscopisch werden geen
afwijkingen gezien. Nadat ten slotte de urine, die om 15,50 uur ge-
loosd werd, weer eenige kleurstof bevatte, bleef de urine geheel
normaal tot in den nacht van i op 2 Januari 1933 om 1,30 uur de
urine weer zeer donker gekleurd was. Den 2den Januari werd door
patiente tot 10 uur donkere urine geloosd. Na dien dag werden
geen kleurveranderingen in de urine meer gezien.

In overeenstemming met wat Scheel (i»^) e.a. hadden gevonden,
was het ook mij opgevallen, dat de urobihnereactie m die porties
urine, die geen haemoglobine of derivaten daarvan bevatten, zeer

sterk positief was.

Alle haemoglobine-houdende porties urine werden nauwkeurig
gesedirnenteerd en op de aanwezigheid van erythrocyten onderzocht.
Het sediment bevatte nooit vormbestanddeelen. In die urineporties,
die haemoglobine bevatten, was de kookproef op eiwit positief.
Ook werd naast haemoglobine in de urine koproporphyrine aan-
getoond.

Ik ging onder het microscoop de werking van haemoglobine-
houdende urine op de erythrocyten van patiente en van normale

personen na, om te zien of deze urine genoemde erythrocyten zou
haemolyseeren of anderszins veranderen. Dit bleek niet het geval
te zijn. De erythrocyten werden door de urine niet zichtbaar aan-
getast, het soortelijk gewicht van de urine bij een aanval be-
droeg lOiS.

Onderzoek naar het bestaan van haemoglobinaemie tijdens
den aanval.

Tijdens den aanval werd patiente bloed afgenomen, gedeeltelijk
ter verkrijging van serum, gedeeltelijk werd het in physiologische
keukenzoutoplossing opgevangen, zooals ik dat gewend was te doen.
Het bloed werd direct bij o° C weggezet, waar het bleef staan totdat
voldoende serum bleek uitgeperst. Na stolling op o° C bleek het
uitgeperste serum niet haemolytisch te zijn. Naar aanleiding van
deze waarneming moet een enkel woord gezegd worden omtrent de
beteekenis, die aan het vinden van haemoglobinaemie, vooral bij
de koude-haemoglobinurie is toegekend.

Reeds in de inleiding zagen wij hoe Robert en Kuessner («s-
de eersten waren, die vrij haemoglobine in het bloed bij een patiënt
met koude-haemoglobinurie tijdens den aanval vonden en hoe deze
vinding een grooten invloed op de voorsteUing over het ontstaan
van de haemoglobinurie uitoefende. Terwijl bij de meeste oudere
theorieën, wat betreft de plaats waar de haemolyse tot stand kwam,
aan de nieren werd gedacht, kreeg nu „de haematogene theoriequot;
meer aanhangers. Nog meer werd men van den haematogenen oor-
sprong overtuigd door de proef van Ehrlich, en toen tenslotte
Donath en Landsteiner het haemolysine aantoonden, dat bij de
koude-haemoglobinurie zoo'n groote rol speelt, waren zelfs de meest
hardnekkige tegenstanders van de „haematogene theoriequot; (Hayem
e.a.) voor deze gewonnen. Toch gelukte het lang niet steeds in het
serum of plasma tijdens den aanval haemoglobine aan te toonen
[Hayemnbsp;Lépine (ho; m), Chorochilow (3«), Hijmans van

den Bergh «s; 86)^ Hertz en Mamroth ('«), Rosin (i«»), Gil-
bert, Chabrol en Benard (635 64)] zooals men dit zou ver-
wachten als men aanneemt, dat de haemolyse in de bloedbaan
plaats heeft.

Als wij ons afvragen, welke bevinding meer waarde heeft, het wèl
.of het niet vinden van haemoglobine in het serum bij den aanval,

6

dan blijkt, dat bij het verkrijgen van beide uitkomsten, fouten

gemaakt kunnen worden.

Bij het wèl vinden van haemoglobine kan een fout daardoor ge-
maakt worden, dat de „haemoglobinaemiequot; in vitro ontstaat door
de wijze, waarop het bloed is behandeld. Het kan nl. vóór of tijdens
de StoUing aan meer of mindere afkoeling blootgesteld zijn geweest,
zoodat dan onwillekeurig de reactie van Donath en Landsteiner
werd gedaan. Toch zijn er een aantal onderzoekingen verricht,
waarbij deze technische fout zeker werd vermeden en toch haemo-
globinaemie werd gevonden (Kumagai en Inoué i«»), Gräfe en
Müller («'), Meyer en Emmerich (133;i34)_ Salén (i'^) e.a.).

Ook bij het niet vinden van haemoglobinaemie kunnen echter
fouten gemaakt worden. Vooral door de onderzoekingen van
Jones ('i) en Kaznelson (»s) blijkt, dat indien er vrij haemoglobine
in het serum circuleert, dit er zeer spoedig weer uit verdwenen kan
zijn door uitscheiding en omzetting in bihrubine. Het tijdstip, waarop
het onderzoek gebeurt, moet dus zoo gekozen zijn, dat de kortdurende
haemoglobinaemie juist wordt aangetroffen. Wacht men met onder-
zoek totdat de haemoglobinurie voor den dag komt, dan is het niet
uitgesloten, dat het haemoglobine reeds uit het serum verdwenen is.

Een geheel andere vraag is die: bewijst het vinden van haemo-
globinaemie, dat er inderdaad haemolyse in de bloedbaan plaats
heeft? Zeer waarschijnlijk niet. Bij de marsch-haemoglobinurie,
waarbij de meeste onderzoekers een locale oorzaak voor de haemo-
lyse in de nieren aannemen, wordt zeer vaak haemoglobinaemie ge-
vonden. De voorstelling, dat door een plaatselijke haemolyse het
haemoglobine in de circulatie kan geraken, kan zeker niet buiten

beschouwing worden gelaten.

Wij zien dus, dat het al of niet vinden van haemoglobinaemie ons
niet verder brengt, wat betreft het opsporen van de plaats waar de
haemolyse geschiedt. De afwijkingen, die bij de koude-haemoglo-
binurie in het serum zijn gelegen, maar vooral de proef van Ehr-
lich pleiten ervoor, dat het bloed zeer zeker factoren bevat, die bij
het ontstaan van de haemoglobinurie een rol spelen.

De nierverschijnselen, zooals pijn in de lendenen, albuminurie en
cylindrurie, zouden allen reeds door uitscheiding van haemoglobine
kunnen worden verklaard, daar zij immers ook bij de vroeger toe-
gepaste schapenbloedtransfusies werden waargenomen. Den laat-

sten tijd zijn er echter feiten aan het hcht gekomen, die pleiten voor
een actieve rol, die de nier bij de uitscheiding van haemoglobine
speelt. Bingold (»'■ i«' quot;) toonde nl. aan, dat bij haemoglobinurie
het uitgescheiden haemoglobine, wat betreft belangrijke eigen-
schappen, verschilt van het haemoglobine dat in de bloedbaan cir-
culeert. Volgens dezen schrijver is het uitgescheiden haemoglobine
katalase-arm d.w.z. bij toevoeging van waterstofperoxyde heeft
er geen, althans zeer weinig, ontleding hiervan plaats, terwijl hae-
moglobine, hetwelk niet de nier gepasseerd is, sterk ontledende
werking op waterstofperoxyde uitoefent. Bingold i«' neemt
aan, dat ook onder physiologische omstandigheden, de nier een be-
langrijke rol speelt bij de afbraak van haemoglobine.

Het onderzoek naar haemoglobinaemie bij
atypische haemoglobinurie kent soortgelijke moeilijk-
heden, als bij de koude-haemoglobinurie zijn genoemd. De tech-
nische fouten, die gemaakt kunnen worden bij de beoordeehng hier-
van, zijn echter eenigszins verschillend van die bij de koude-
haemoglobinurie, reden waarom ik even hierbij wil stilstaan.

Uit den aard der zaak speelt een onopzettelijke afkoehng als bron
van fouten hierbij geen rol, integendeel, wij hebben bij pat.e J
gezien, dat er soms haemolyse bij stoUing op 37° C optreedt, zonder
dat wij hieruit tot een haemoglobinaemie mogen concludeeren, daar
wij zagen dat gelijktijdig afgenomen bloed dat bij 0° C gestold was,
geen haemoglobine bevatte. Alle opgaven in de hteratuur, waarbij
geen vrij stollingstemperatuur werd vermeld of waarbij niet metoxa-
laatbloed of met zeer snel gecentrifugeerd bloed is gewerkt, zijn dus
aan kritiek onderhevig, wat betreft de conclusie over het al dan
niet bestaan van haemoglobinaemie. Enneking fi) bijv. conclu-
deert als volgt: „nu blijkt duidelijke haemoglobinaemie te bestaan.
Het bij 37° C gestolde bloed heeft sterk rood gekleurd serum uitge-
perstquot;. Ook in andere gevallen zien wij hieromtrent onduidelijke
mededeelingen [Iglauer en Frenreisz Giffin («i)].

Een tweede verschil t.o.v. de koude-haemoglobinurie is, dat men
niet in staat is bij de atypische haemoglobinurie een aanval op te
wekken, zoodat het praktisch zeer moeilijk wordt (vooral als de
aanvallen eenigszins onregelmatig optreden, zooals dit bij pat.e J
het geval was) bij het allereerste begin van den aanval het bloed
op haemoglobinaemie te onderzoeken. Een negatief resultaat, ver-

kregen na het loozen van de eerste haemoglobinehoudende portie,
is m.i. waardeloos, daar wij zagen, hoe snel het haemoglobine reeds
niet meer vrij in de circulatie wordt aangetroffen [Jones (»i)].
Toch is bij de atypische haemoglobinurie, haemoglobinaemie zonder
twijfel aangetoond door Salén. Ook bij de atypische haemoglo-
binurie zijn feiten bekend, die erop wijzen, dat ook hierbij de nier
een belangrijke rol speelt. Zoo wordt in bijna alle gevallen, waarbij
obductie heeft plaats gehad, een sterke siderosis in de nieren aan-
getroffen, terwijl een siderosis van lever en milt ontbreekt. [Machi-
afavanbsp;128), Barta en Görög (®), Salén, Enneking (®i)].

Als wij tot de bespreking der eigen resultaten van het onderzoek
bij pat.e J overgaan, dan moet direct worden opgemerkt, dat in
dit geval het genoemde bezwaar, dat de aanvallen zeer onregelmatig
optraden, een overwegende rol gespeeld heeft. Ik ben er nl. uit
bovenstaande reden niet in geslaagd, bloed te onderzoeken, voordat
de eerste haemoglobinehoudende portie urine werd geloosd. Bij
bloedonderzoek, hetwelk zooals gezegd na de haemoglobinurie ge-
schiedde, heb ik geen haemoglobine kunnen vinden, hetgeen met
het oog óp den korten tijd dat haemoglobine vrij in de bloedbaan
kan circuleeren, mij niet rechtvaardigt hieruit eenige conclusie te
trekken. Het biUrubine-gehalte van het bloed na den aanval was op
31 December 0,89 E. (directe reactie van H. v. d. B. negatief). Het
morphologisch bloedonderzoek, verricht tijdens den aanval, ver-
toont geen verandering t.o.v. dat, wat bij opname was gedaan.

Eenmaal was ik in staat na te gaan, in hoeverre zich de urine van
pat.e J tijdens een aanval van haemoglobinurie anders zou gedragen
t.o.v. waterstofperoxyde, dan urine waaraan gehaemolyseerd bloed
in ongeveer dezelfde concentratie was toegevoegd. Nu bleek, dat
deze laatste na toevoeging van gelijke hoeveelheid waterstof-
peroxyde zeer veel meer schuim produceerde, dan de haemoglobine
houdende urine van pat.e J. Quantitatief heb ik tot nu toe de
katalase nog niet bepaald. Het zal zeker van belang zijn dit bij
allerlei vormen van symptomatische en essentieele haemoglobinurie
en ook bij de atypische haemoglobinurie te verrichten.

Onderzoek van de erythrocyten tijdens en na den aanval.

Ik herhaalde met de erythrocyten, afgenomen tijdens een aanval

van haemoglobinurie de vroeger beschreven proeven, ook die met
koolzuur. Bij deze erythrocyten, in serum van patiente zelf onder-
zocht, werd bij 0 C° geen haemolyse gezien, evenmin bij o° C met
koolzuur. Anders was dit echter bij 17° C. Bij deze temperatuur
werd vóór den aanval geen haemolyse gezien. Bij den aanval bleek
er duidelijke haemolyse op te treden, evenals bij 17 ° C mèt koolzuur,
37° C en 37° C mèt koolzuur. Tijdens den aanval krijgt men dus

het volgende:

Eryth pat.e J met serum pat.e J bij 0° C: geen haemolyse.

„ 0° C met koolzuur: geen
haemolyse.
„ 17° C: wel haemolyse.
„ „ 17° C met koolzuur: wel
haemolyse.
37° C: wel haemolyse.
C met koolzuur: wel
haemolyse.

Dat dit verschil in uitkomsten van de proeven vóór en tijdens
den aanval veroorzaakt werd door een verandering, die had plaats
gevonden aan de erythrocyten en niet aan het serum, kon gemak-
kelijk worden aangetoond door dezelfde proeven te herhalen, maar
daarbij in plaats van serum van pat.e J, normaal serum te ge-
bruiken. Ook nu weer bleek, gelijk bij alle voorafgaande proeven,
dat het serum van patiente vervangbaar was door normaal serum,
zonder dat de uitkomsten van de proeven daardoor veranderden.

Tijdens den aanval bleken dus de erythrocyten van pat.e J door
serum te worden gehaemolyseerd bij 17° C zonder koolzuur, terwijl
dit vóór den aanval bij deze temperatuur alleen gebeurde in een

koolzuuratmospheer.

Toen de aanval voorbij was, voelde patiente zich binnen eenige
dagen weer geheel hersteld. De urine bevatte geen afwijkingen
meer. De urobihne-reactie werd zeer zwak positief, tenslotte nep-
tief. De eerste maal, dat na den aanval weer op gebruikelijke wijze
de koolzuurproeven werden verricht, zag ik tot mijn verbazing,
dat in geen der bakjes een spoor van haemolyse was te zien, behalve
in dat, hetwelk in de koolzuur atmospheer bij 37° C had gestaan.
Ook bij 37° C en bij 17° C mèt koolzuur, waarbij tot nu toe zonder

uitzondering haemolyse was gevonden, was nu geen spoor meer
daarvan waar te nemen. Hoe was dit te verklaren?

Bij de koude-haemoglobinurie worden de proeven van Donath en
Landsteiner wel eens negatief gevonden, hetgeen zooals wij zagen
o.a. door gebrek aan com.plement kon worden verklaard. Dezelfde
verklaring zou ook in ons geval van haemoglobinurie bij pat.e J
kunnen gelden, ware het niet, dat bij gebruik van normaal serum in
plaats van serum van pat.e J volledig hetzelfde resultaat werd
verkregen. Ik kom dus weer tot de slotsom, dat ook de veranderingen,
die na den aanval zijn opgetreden, hun oorsprong vinden in een ver-
andering van de erythrocyten, terwijl ook thans weer het serum in
niets blijkt te verschillen van normaal serum.

Gedurende de volgende dagen werden de proeven regehnatig her-
haald. Den i8den Januari bleek bij 17° C met koolzuur een spoor
van haemolyse op te treden, bij 37° C met koolzuur was de haemo-
lyse weer sterk positief, terwijl in alle andere bakjes geen haemolyse
was te zien.

Den 6den en loden Februari werden dezelfde resultaten verkregen.
Na dien tijd bleef de haemolyse in alle bakjes, behalve in datgene,
wat bij 37° C onder koolzuur had gestaan, negatief. Begin April
begon patiente zich niet goed te gevoelen. Zij had lichte tempera-
tuursverhooging (tot 38° C) en klaagde over wat pijn in den rug.
Bij bloedonderzoek werd niets bijzonders gevonden: het bakje bij
37° C onder koolzuur vertoonde haemolyse.

Toen ik echter eenige dagen later de proeven herhaalde, bleek
dat nu een duidelijke haemolyse optrad bij 17° C met koolzuur en
bij 37° C. De urine vertoonde geen afwijkingen, zij bevatte geen
haemoglobine. Eenige dagen later gevoelde patiente zich weer
geheel hersteld, de temperatuur werd normaal.

Het is mogelijk, dat wij hier te doen hebben gehad met een lichten
aanval, waarbij het echter niet tot haemoglobinurie is gekomen,
terwijl aan het bloed veranderingen werden vastgesteld, die deden
denken aan wat bij den aanval in December was gevonden. Sinds
dien waren ongeveer 3 maanden verloopen.

Ik vervolgde het verloop van het bloedonderzoek in den komen-
den tijd. Reeds eenige dagen nadat patiente zich weer gezond ge-
voelde, veranderden de resultaten, nu weer in den zin als vroeger
gevonden was, zoodat nu alleen haemolyse optrad in de bakjes die

bil 17 C° onder koolzuur en bij 37° onder koolzuur hadden gestaan.

H^lf Mei was in de bakjes bij 17° C onder koolzuur slechts een
spoor van haemolyse te zien. Begin Juni kon hierin weer duidelijke
haemolyse worden waargenomen. Den 22sten Jum leerde het bloed-
onderzoek wederom veranderingen kennen, alhoewel patiente geen
klachten had. Het bleek nl. dat nu alleen in die bakjes, welke by
0° C zónder- en bij 0° C mèt koolzuur hadden gestaan geen haemo-
lyse optrad. In alle andere bakjes was haemolyse opgetreden en
4l bij 17° C zonder koolzuur een spoor; sterke haemolyse echter
bij 17° C met koolzuur, bij 37° C zonder- en bij 37° C mèt koolzuur.

Zooals wij zien waren sinds den laatsten keer, dat de erythrocyten
van patiente soortgelijke veranderingen hadden vertoond weer
ongeveer 3 maanden verstreken (begin April tot einde Jum).

Begin JuH werd weer in geen der bakjes haemolyse gevonden,
behalve in die, welke onder koolzuur stonden, bij 17° C en bij 37° C.
In deze periode werd, zooals wij in het hoofdstuk over haemolyse
en stolhng reeds zeiden, opgemerkt, dat het verschil uitmaakte of
met natief bloed van patiente, dan wel met uitgewasschen erythro-
cyten en serum werd gewerkt. In het laatste geval trad in deze
periode bij 37° C geen haemolyse op, terwijl serum, dat op een
temperatuur van 37° C was uitgeperst, duidelijk haemolytisch bleek^

te zijn.

Patiente werd September 1933 uit het ziekenhuis ontslagen. Zij
gevoelde zich gezond. Behalve het gedrag van haar erythrocyten
to.v. koolzuur bij 37° C waren er bij patiente in het geheel geen
afwijkingen te vinden.

Na haar ontslag werd patiente nog maandelijks gecontroleerd. Zij
hervatte hare werkzaamheden en gevoelde zich daarbij gezond.
Het bloedonderzoek dat eenmaal per maand gedurende ongeveer
I jaar werd verricht, leverde steeds hetzelfde resultaat op: bij 37 ^
met koolzuur duidelijke haemolyse, bij 17° C met koolzuur wisselde
de uitslag eenigszins: dan weer was er wèl haemolyse, dan weer met.

Den 24sten Juh 1934 heeft patiente na eenige maanden met
onder controle te zijn geweest, thuis een Hchten haemoglobinune-
aanval doorgemaakt. Deze aanval duurde drie nachten. Ik ben
niet in staat geweest patiente tijdens dezen aanval teobserveeren.

Wij liebben dus bij deze patiente door middel van de beschreven
koolzuurproeven een periodieke verandering in het bloed kunnen
aantoonen. Deze blijkt te zetelen in de erythrocyten en niet in het
serum. Indien het geoorloofd is de vroeger geopperde voorstelling,
wat betreft het reeds gesensibiliseerd zijn der erythrocyten van
pat.e J aan te nemen, dan zou de graad der sensibilisatie de factor
zijn die wisselt. Er zijn aanwijzingen voor, dat althans gedurende
den tijd, dat patiente in de kliniek vertoefde, een zekere periodici-
teit bestond in dien zin, dat ongeveer om de 3 maanden de erythro-
cyten sterker gesensibihseerd waren en daardoor t.o.v. de gebruikte
„resistentie reeksquot; (0° C zonder, 0° C met koolzuur, 17° C zonder,
37° C zonder, 17° C met koolzuur, 37° C met koolzuur) een ver-
laagde resistentie vertoonden (zie figuur). Ook vóór de opname
kwam deze periodiciteit voor den dag aangezien de aanvallen zich
in dien tijd ongeveer om de 3 maanden voordeden.

Het zij geoorloofd hier erop te wijzen dat resistentie-bepalingen
t.o.v. koolzuur bij verschillende temperatuur zooals hierboven wer-
den beschreven, wellicht bij soortgelijke gevallen zuUen kunnen
blijken van diagnostisch belang te zijn. Wij zagen immers bij onze
patiente, dat er perioden waren, waarin als eenige afwijking, die
kon worden aangetoond, een haemolyse van erythrocyten door
haar serum (of door normaal serum) bij 37° C met koolzuur kon
worden gevonden. Het zal weUicht aanbeveling verdienen ook bij
andere ziektetoestanden, al dan niet gepaard gaande met haemo-
globinurie, de resistentie der erythrocyten op soortgelijke wijze te
bepalen, natuurlijk in het bijzonder bij die ziekten waar een patho-
logische bloedafbraak een rol schijnt te spelen.

O'

00
O

NOV.'32 DEC.'32 DAN'33 FÜR MAART APRIL MËÏ ÏÜNI mi ÄÜÖl SÊPT^ ÖCT NOV. DEC'3Î.

HOOFDSTTJ K IX
THERAPIE.

Patiente kreeg van 6 Februari tot 13 April 1933 dagelijks 60 c.c.
3 % oplossing van cholesterine (Merck) in olijfohe, per os. (door
een misverstand werd deze therapie in Maart 10 dagen onder-
broken). Daarna werd de cholesterine toediening gestaakt. 28 Juli
werd haar opnieuw eenzelfde dosis cholesterine tot 18 Augustus
toegediend en toen weer van 28 September tot 5 October. Aan het
einde van deze periode werd nagegaan of het serum van patiente,
die toen ongeveer 7 dagen de genoemde hoeveelheid cholesterine
had gebruikt, een remmende werking op de haemolyse der erthro-
cyten uitoefende. Dit werd gedaan door de „temperatuur- en de
koolzuurresistentiequot; naast elkaar te bepalen met dit serum van
patiente en met normaal serum. Het serum van patiente bleek geen
andere uitkomsten te geven dan normaal serum. Ook was het cho-
lesterine-gehalte der erythrocyten na 14 dagen cholesterine-gebruik
niet aantoonbaar hooger geworden.

De vraag of het uitblijven van de aanvallen, die begin April en
einde Juni verwacht werden, al of niet aan het gebruik van choles-
terine is toe te schrijven, durf ik niet te beantwoorden.

SAMENVATTING EN BESPREKING VAN DE
BELANGRIJKSTE RESULTATEN.

De resultaten van ons onderzoek kunnen wij als volgt samen-
vatten. Wij hebben door het urine-onderzoek vastgesteld, dat onze
pat.e J niet aan pseudo- haemoglobinurie lijdt, doch ware hae-
moglobinurie heeft. Symptomatische haemoglobinurie kon tevens
worden uitgesloten. Wij concludeeren mitsdien, dat pat.e J lijdende
is aan essentieele haemoglobinurie. Het ziektebeeld van onze pat.e
werd vergeleken met de verschijnselen van koude-haemoglobinu-
rie van een andere patiënt. Beide onderscheiden zich door essen-
tieele kenmerken van elkaar: koude is bij onze pat.e J geen oorzaak
van het optreden van haemoglobinurie; de aanvallen treden daar-
entegen des nachts in bed op. Wat de eigenlijke ziekteverschijn-
selen betreft, deze komen tot een zeker punt in beide gevallen met
elkaar overeen: hchte rillerigheid, geringe temperatuursverhooging,
pijn in de ledematen en in de streek van de lendenen.

Het serologisch onderzoek daarentegen leverde zeer groote ver-
schillen tusschen beide ziekten. In tegenstelling met de meeste
gevallen van koude-haemoglobinurie zijn bij pat.e J alle lues-
reacties negatief. Bij koude-haemoglobinurie komt in het serum
een specifieke amboceptor voor; deze bindt zich bij lage tempera-
tuur aan de roode bloedhchaampjes, onverschillig, of deze bloed-
hchaampjes aan de patiënt dan wel aan een normaal persoon toe-
behooren. Zijn de bloedhchaampjes eenmaal gesensibihseerd, dan
worden zij door het complement bij een temperatuur van 37° C.
gehaemolyseerd.

Daartegenover staat, dat de erythrocyten van onze pat.e J zich
ook zonder voorafgaande afkoeUng als gesensibihseerd gedragen.
Voor de haemolyse bij onze pat.e J is complement noodig; het is
echter onverschillig of dit complement uit eigen, dan wel uit vreemd
serum afkomstig is. De haemolyse van de erythrocyten heeft in
serum bij 37° C. plaats. Het mocht nog niet gelukken de erythro-
cyten van onze pat.e J zoodanig te veranderen, dat zij zich als
normale roode bloedhchaampjes gedragen.

Verschillen in gedrag tegenover koolzuur. De erythrocyten van
onze patiënt met koude-haemoglobinurie en, zooals bekend, ook
normale erythrocyten in het serum van zoodanige patiënten, wor-
den door koolzuur gehaemolyseerd bij 17°, niet echter bij 0°
of37°C.

Bij pat.e J vindt haemolyse door koolzuur plaats, waarbij niet
de erythrocyten, wel echter het serum door normaal serum ver-
vangen kan worden. Hieruit blijkt opnieuw, dat de erythrocyten
van onze patiënte de eigenlijke zieke elementen zijn; zij kunnen
zoowel in eigen als in vreemd serum door koolzuur bij veel meer
uiteenloopende temperaturen en bij een ander temperatuuropti-
mum.danbij koude-haemoglobinurie gehaemolyseerd worden. Door
verschillend gedrag bij verschillende temperatuur was het moge-
lijk een weerstandsschaal op te stellen, door de erythrocyten bij
verschillende temperatuur, al dan niet onder toevoeging van kool-
zuur, te onderzoeken. (0°, 17° en 37° C., telkens mèt en zonder
toevoeging van koolzuur). Hierbij bleek, dat beide factoren, tem-
peratuur en koolzuur, elkander versterken. In het verloop der ziekte
namen de roode bloedUchaampjes niet steeds dezelfde plaats op
deze weerstandsschaal in. Deze schommelingen der resistentie ver-
toonen gedurende een zekeren tijd een bepaald rhythme van onge-
veer 3 maanden. In het serum daarentegen verandert het haemo-
lyseerend vermogen niet.

Het is niet waarschijnlijk, dat het mechanisme van de koolzuur-
werking op de erythrocyten bij koude-haemoglobinurie en bij onze
pat.e J principieel van anderen aard zou zijn. Ik heb derhalve
gepoogd een werkhypothese op te stellen, orn beide verschijnselen
op eenzelfde wijze te verklaren. Ik veronderstel, dat koolzuur de
„affiniteitquot; van het complement tot de gesensibihseerde erythro-
cyten verhoogt en daardoor de temperatuurbreedte van de com-
plementwerking verruimt.

Haemolyse en bloedstolling. Stoffen, die de bloedstolling rem-
men, remmen bij pat.e J steeds ook de haemolyse; bij koude-hae-
moglobinurie is dit, zooals uit de literatuur blijkt, niet steeds het
geval. In het ééne geval, hetwelk ik kon onderzoeken, heb ik wel-
iswaar steeds remming van de haemolyse door stoffen, die de
stoUing beletten, gevonden. Bij koude-haemoglobinurie geeft een
serum, hetwelk door stolhng bij 37° C. is ontstaan, de reactie van

Donath en Landsteiner, terwijl dit serum na stolling bij 17°
deze reactie soms niet geeft. In sommige perioden van de ziekte
van mijn pat.e J kon ik deze verschillen in de werking van sera,
afkomstig van stolling bij verschillende temperatuur, op de haemo-
lyse ook vinden. Wij hebben hieruit het volgende afgeleid: de
amboceptor is, zooals reeds gezegd, eens en vooral aan de erythro-
cyten gebonden en mitsdien werken stoUing, alsmede stoUing-
remmende middelen niet, zooals men vroeger somwijlen veronder-
stelde, op de amboceptor, maar op het complement. Het is trouwens
geenszins uitgesloten, dat bloedstolhng en haemolyse een gemeen-
schappelijke factor bevatten. Al kunnen wij ook onze opvatting
niet voor koude-haemoglobinurie bewijzen, zoo lijkt het mij toch
waarschijnlijk, dat ze ook voor deze ziekte geldt.

Bij welke groep van haemoglobinurieën behoort ons geval?
Tusschen ons geval en koude- haemoglobinurie bestaat, niettegen-
staande principieele verschillen, een zeker verwantschap; zulk een
verwantschap bestaat echter zeker niet tusschen ons geval van
atypische haemoglobinurie en marsch-, als mede paralytische
haemoglobinurie. Daarentegen is er verregaande overeenstemming
tusschen ons geval van pat.e J en de zgn. nacht-haemoglobinurie;
want ook bij pat.e J treden de aanvallen meestal des nachts op.
In beide gevallen spelen noch lues, noch koude eenige rol en is de
reactie van Donath en landsteiner steeds negatief. Het is
helaas nog niet mogelijk het serologische gedrag van beide ziekten
met elkander te vergelijken, alhoewel enkele waarnemingen bij
pat.e J met enkele gegevens uit de literatuur aangaande nacht-
haemoglobinurie overeenkomen. Voor de gevoehgheid van de ery-
throcyten tegen koolzuur geldt hetzelfde. Aangaande de periodi-
citeit van de aanvallen, alsmede de periodiciteit in het gedrag van
de erythrocyten, vinden wij voor nacht-haemoglobinurie in de
Hteratuur niets vermeld. Mocht echter bij deze ziekte deze periodi-
citeit voorkomen, dan ware het mogelijk hierdoor sommige wisse-
lingen en tegenstrijdigheden in de resultaten, zooals die o.a. door
Hijmans van den Bergh, Salén en Enneking werden verkregen,
te verklaren.

Voorts is het niet mogelijk het ziektebeeld der nacht-haemoglo-
binurie te onderscheiden van hetgeen door Rosenthal „haemo-
lytische anaemie met haemoglobinuriequot; werd genoemd. Vroeger

werden deze gevallen vaak als haemolytische icterus met haemo-
globinurie opgevat. Het geval van pat.e J levert ons argumenten
tegen de opvatting dat de „haemolytische anaemie met haemo-
globinuriequot; een verkregen haemolytische icterus met haemoglo-
binurie zou zijn.

Er zijn nl. voor haemolytische icterus bij pat.e J slechts zeer
weinig aanknoopingspunten te vinden: wij vonden immers géén
verlaging van de osmotische resistentie der erythrocyten, géén
microcytose, slechts geringe vergrooting van de milt en een nau-
welijks verhoogd bilirubine-gehalte van het serum. Natuurlijk kan
de mogelijkheid, dat tusschen haemolytische icterus en onze vorm
van haemoglobinurie slechts quantitatieve verschillen bestaan niet
worden uitgesloten, zoolang over de aetiologie van beide ziekten
niet meer bekend is dan thans. Het is zeer wel mogelijk, dat de
verkregen haemolytische icterus slechts als symptomen-complex
moet worden opgevat, terwijl de congenitale haemolytische icterus
een aetiologische eenheid zou zijn.

Het is niet mogelijk slechts op den grondslag van het feit, dat
de aanvallen uitsluitend des nachts optreden, de nacht-haemoglo-
binurie van het genoemde ziektebeeld van Rosenthal te scheiden.
Nacht-haemoglobinurie komt nl. ook verder zeer goed met de
„haemolytische anaemie met haemoglobinuriequot; overeen. Ook het
geval van Iglaüer en Frenreisz, dat als „haemolytische anaemie
met nachtelijke haemoglobinuriequot; beschreven werd, steunt onze
meening.

Over de aetiologie van ons geval van atypische haemoglobmurie
weten wij nog niets. Misschien hebben wij hier te maken met een
storing van de normale bloedafbraak. Op deze mogelijkheid t.o.v.
koude-haemoglobinurie wijst Salén. Iets zekers dienaangaande
weten wij niet. Wij hopen echter, dat voortgezet onderzoek over
dergelijke gevallen ertoe zal bijdragen, het vraagstuk van de
normale bloedafbraak te helpen oplossen.

ZUSAMMENFASSUNG UND DISKUSSION DER WICHTIG-
STEN ERGEBNISSE.

Die im Vorhergehenden mitgeteilten Untersuchungen und
Auseinandersetzungen können wir wie folgt zusammenfassen.

Wir haben durch Harnuntersuchung festgestellt, dass unsere
Patientin J nicht an Pseudohaemoglobinurie, sondern an echter
Haemoglobinurie leidet. Symptomatische Haemoglobinurie konnte
gleichfalls ausgeschlossen werden. Wir können daher annehmen,
das Patientin J an essentieller Haemoglobinurie leidet.

Das Krankheitsbild unserer Patientin wurde mit demjenigen
eines an Kältehaemoglobinurie leidenden Patienten verghchen: beide
unterscheiden sich durch wesentliche Merkmale voneinander. Er-
stens ist bei unserer Patientin J Kälte keine Ursache für das Auf-
treten von Haemoglobinurie. Die Anfälle treten vielmehr mit Vor-
liebe des Nachts im Bette auf. Was die eigentüchen Krankheitser-
scheinungen betrifft, so stimmen diese bis zu einem gewissen
Grade in beiden Fällen mit einander überein: leichtes Frösteln,
geringe Temperaturerhöhung, Schmerz in den Ghedern und in der
Lendengegend.

Die serologische Untersuchung ergab jedoch sehr grosse Unter-
schiede zwischen beiden Erkrankungen. Im Gegensatze zu den
meisten FäUen von Kältehaemoglobinurie sind bei Patientin J
alle Luesreaktionen negativ.

Bei Kältehaemoglobinurie kommt im Serum ein spezifischer
Ambozeptor vor, der sich bei niederen Temperaturen an die roten
Blutkörperchen bindet, gleichgültig, ob diese Blutkörperchen dem
Patienten oder einer normalen Person angehören; diese sensibili-
sierten Körperchen werden sodann durch das Komplement bei
einer Temperatur von 37° C. haemolysiert.

Die Erythrocyten von unserer Patientin J dahingegen verhalten
sich auch ohne vorhergehende Abkühlung als sensibihsiert.

Für die Haemolyse bei unserer Patientin ist Komplement nötig,
es ist aber gleichgültig, ob dieses aus eigenem oder fremdem Serum
stammt. Die Haemolyse der Erythrocyten findet in Serum bei
37° C. statt. Es ist noch nicht geglückt die Erythrocyten unserer
Patientin so zu veränderen, dass sie sich wie normale rote Blut-
körperchen verhalten.

Unterschiede im Verhalten gegenüber Kohlensäure. Die Erythro-
cyten unseres Patienten mit Kältehaemoglobinurie und, wie be-
kannt, auch normale Erythrocyten in Serum eines solchen Patienten,
werden durch Kohlensäure bei 17° C. haemolysiert, nicht aber
bei 0° oder 37° C.

Bei Patientin J findet Haemolyse durch Kohlensäure statt,
wobei nicht die Erythrocyten, wohl aber das Serum durch normales
ersetzt werden kann. Wieder erweisen sich die Erythrocyten un-
serer Patientin als das spezifisch kranke Element; sie können sowohl
in eigenem als in fremdem Serum durch Kohlensäure, bei wesent-
lich grösserer Temperaturbreite und anderem Optimum als bei
Kältehaemoglobinurie haemolysiert werden. Hierdurch war es
möglich eine Art Widerstandsskala dadurch aufzustellen, dass die
Erythrocyten bei verschiedenen Temperaturen, unter Hinzufügung
von Kohlensäure oder nicht, untersucht wurden (o°, 17° und 37° C.
je ohne und mit Kohlensäurehinzufügung).

Hierbei ergab sich, dass beide Faktoren, Temperatur und Kohlen-
säure, einander verstärken. Im Verlaufe der Krankheit nahmen die
roten Blutkörperchen nicht immer den gleichen Platz auf unserer
Resistenzskala ein. Diese Resistenzschwankungen zeigten während
einiger Zeit einen Bestimmten Rhythmus von ungefähr drei Mo-
naten. In derselben Zeit veränderte sich das haemolysierende Ver-
mögen des Serums nicht.

Da ich es nicht für wahrscheinlich hielt, dass die Kohlensäure-
wirkung auf die Erythrocyten bei Kältehaemoglobinurie sich auf
Grund eines völlig anderen Mechanismus entfalte, als bei unserer
Patientin J, habe ich versucht eine Hypothese aufzustellen, um
beide Erscheinungsarten auf gleiche Weise zu erklären. Ich nehme
daher an, dass Kohlensäure die „Affinitätquot; des Komplements zu
den sensibilisierten Erythrocyten erhöht und dadurch die Tem-
peraturbreite der Komplementwirkung erweitert.

Haemolyse und Blutgerinnung. Bei Patientin J hemmen gerin-
nungshemmende Stoffe stets die Haemolyse; bei Kältehaemoglo-
binurie ist das, wie ich der Literatur entnehme, nicht stets der
Fall; in dem von mir untersuchten Falle habe ich allerdings immer
Hemmung der Haemolyse durch gerinnungshemmende Stoffe ge-
funden. Bei Kältehaemoglobinurie gibt ein Serum, welches durch
Gerinnung bei 37° C. entstanden ist, die Reaktion von Donath
und Landsteiner, während das Serum nach Gerinnung bei 17° C.
diese Reaktion zuweilen nicht gibt. Diese Unterschiede in der
Wirkung von Sera, die durch Gerinnung bei verschiedenen Tempera-
turen entstanden sind, auf die Haemolyse, konnte ich bei meiner
Patientin J in manchen Perioden ihrer Krankheit auch finden.

Hieraus haben wir das folgende deduziert: der Ambozeptor ist,
wie gesagt, ein für allemal an die Erythrocyten gebunden und dem-
nach wirken Gerinnung und gerinnungshemmende Mittel nicht,
wie man früher zuweilen annahm auf den Ambozeptor, sondern
auf das Komplement. Es ist übrigens keineswegs ausgeschlossen,
dass Blutgerinnung und Hämolyse einen gemeinschafthchen Faktor
besitzen. Obwohl wir unsere Auffassung nicht für Kältehaemoglo-
binurie beweisen können, scheint es mir doch wahrscheinlich, dass
sie auch für diese Krankheit gilt.

Zu welcher Gruppe von Haemoglobinurien gehört unser Fall?
Während zwischen unserem Fall und der Kältehaemoglobinurie,
trotz prinzipieller Unterschiede, eine gewisse Verwandtschaft be-
stehen kann, besteht eine solche sicheriich nicht zwischen unserem
Falle von atypischer Haemoglobinurie und Marsch- sowie paraly-
tischer Haemoglobinurie.

Dahingegen besteht weitgehende Übereinstimmung zwischen
dem Falle unserer Patientin J und der sogenannten Nachthaemo-
globinurie. Denn auch bei Patientin J treten die Anfälle vorwiegend
in der Nacht auf. In beiden Fällen spielen weder Lues noch Kälte
irgendwelche Rolle und die Reaktion von Donath und Land-
steiner ist stets negativ. Leider ist es nog nicht möghch beide
Krankheiten nach ihrem serologischen Verhalten miteinander zu
vergleichen, obwohl einige Beobachtungen an Patientin J mit
einigen Angaben in der Literatur über Nachthaemoglobinurie

übereinstimmen.

Für die Empfindhchkeit der Erythrocyten gegen Kohlensäure
gilt das Gleiche. Über Periodizität der Anfälle, sowie über die
Periodizität des Verhaltens der Erythrocyten findet sich für Nacht-
haemoglobinurie in der Literatur nichts vermeldet. Sollten jedoch
auch bei dieser Krankheit jene Periodizitäten vorkommen, so
könnte man dadurch gewisse Schwankungen und Unstimmigkeiten
in den Resultaten, wie sie unter anderen durch Hijmans van den
Bergh, Salén und Enneking erhalten wurden, erklären.

Weiterhin kann man das Krankheitsbild der Nachthaemoglobi-
nurie nicht scharf unterscheiden von demjenigen, welches durch
Rosenthal „haemolytische Anaemie mit Haemoglobinuriequot; ge-
nannte wurde. Früher hat man diese Fälle öfters als haemolytischen
Icterus mit Haemoglobinurie aufgefasst; der Fall J gibt uns ein

Argument gegen die Auffassung, dass die „haemolytische Anaemie
mit Haemoglobinuriequot; ein erworbener haemolytischer Icterus mit
Haemoglobinurie sei. Für haemolytischen Icterus nämUch sind bei
Patientin J sehr wenig Anhaltspunkte zu finden: wir fanden keine
Erniedrigung des osmotischen Widerstandes der Erythrocyten,
keine Mikrocytose, nur geringe Milzvergrösserung und kaum er-
höhten Bilirubingehalt des Serums. Die Möghchkeit, dass zwischen
haemolytischem Icterus und unserer Form von Haemoglobinurie
nur quantitative Unterschiede bestehen, kann jedoch nicht aus-
geschlossen werden, solange über die Aetiologie beider Krank-
heiten nicht mehr bekannt ist. Vielleicht muss der erworbene
haemolythische Icterus lediglich als Symptomenkomplex aufge-
fasst werden, währen der kongenitale haemolytische Icterus eine
aetiologische Einheit ist.

Es geht nicht an, ledighch auf Grund der Tatsache, dass die
Anfälle ausschliesslich nachts auftreten, die Nachthaemoglobinurie
von dem genannten Krankheitsbild von Rosenthal zu trennen.
Nachthaemoglobinurie stimmt nämlich auch im Übrigen sehr gut
mit der „haemolytischen Anaemie mit Haemoglobinuriequot; überein.
Auch der Fall von Iglauer und Frenreisz, der als „haemolyti-
sche Anaemie mit nächtlicher Haemolglobinuriequot; beschrieben wird,
unterstützt unsere Auffassung.

Über die Aetiologie unseres Falles von atypischer Haemoglo-
binurie wissen wir noch nichts. Vielleicht haben wir es hier zu tun
mit einer Störung des normalen Blutabbaues. Diese Möghchkeit
erwähnt Salén bezüglich der Kältehaemoglobinurie. Sicheres
hierüber wissen wir nicht. Wir hoffen aber, dass fortgesetzte Unter-
suchungen über entsprechende Fälle dazu beitragen werden die
Frage des normalen Blutersatzes zu lösen.

SUMMARY AND DISCUSSION OF THE MOST IMPORTANT

RESULTS.

This research can be summarised as follows. Urine examination
of our female patient J has proved, that she is not suffering from
pseudo-haemogiobinuria, but from genuine haemoglobinuria. Symp-
tomatic haemoglobinuria can also be ruled out. We have therefore

come to the conclusion that this may be a case of essential haemo-
globinuria.

This clinical picture was compared with the symptoms of cold-
haemoglobinuria of another patient. They both differ from one
another in essential features: coldness does not provoke haemo-
globinuria in our case; the attacks appear during the night as a
rule. As far as the true symptoms of the disease concerned, these
two pictures coincide in different respects: slight shivering, slight
rise of temperature, pains in the extremities and in the loins.

Serological examination however reveals very great differences
between both diseases. In contradiction to most of the cases of cold-
haemoglobinuria the sj^philitic reactions are negative in our fema-
le patient. J. A specific amboceptor appears in the serum of cases
of cold-haemoglobinuria; this amboceptor combines with the red
blood corpuscules at a low temperature, whether these corpuscu-
les are derived from a normal person or from the patient. Once
these erythrocytes are sensitized, the complement causes haemo-
lysis at a temperature of 37° C.

On the contrary the erythrocytes of our female patient behaves
as being sensitized without previous cooling. In this case complement
is necessary for haemolysis, indifferently whether this complement
is from our patient or derived from a foreign sample of serum.
The haemolysis of the erythrocytes appears in the serum at a tem-
perature of 37° C. Hitherto we did not succeed however to influence
the erythrocytes of our female patient in such a way as to behave
hke normal red blood corpuscules.

Differences in character as to carbonic acid gas. As is known
normal erythrocytes as well as those of our patient with cold-
haemoglobinuria become haemolysed in the serum of our patient
by carbonic acid gas at 17° C. and not at 0° C. or 37° C.
Haemolysis by carbonic acid gas in our female case appears, whe-
reby the serum can be substituted bij normal serum, but not the
erythrocytes. This again proves that the erythrocytes in our case
are the morbid elements. These elements can be haemolysed in
their own as well as foreign serum by carbonic acid gas at much
more diverging temperatures as mentioned above; they also have
a different optimum of temperature, which is not the case in cold-
haemoglobinuria. On account of their different behaviour at dif-

7*

ferent temperatures the erythrocytes could have been examined
at different temperatures with or without addition of carbonic
acid gas. Thus it was possible to construct a scale of resistance (at
o° C., 17° C., 37° C. with and without carbonic acid gas). From this
it seems, that both factors, temperature and carbonic acid gas,
strengthen one another in action. During the course of the disease
the red blood corpuscules do not take up a constant place on our
scale of resistance. These fluctuations of resistance occurred in a
definite rhythm of about 3 months, during a certain lapse of time.
The serum, however, does not change its haemolytic power.

It is quite hkely that the mechanism of carbonic acid gas action
on the erythrocytes is the same in both cases of cold-haemoglo-
binuria and our female patient. Author has therefore endeavoured
to postulate a working hypothesis in order to explain both pheno-
mena in the same way, presuming that carbonic acid gas increases
the „affinityquot; of the complement to the sensitized erythrocytes
and therefore extends the range of temperature of the complement
action.

Haemolysis and blood coagulation. Substances retarding blood
coagulation also decreases haemolysis in our female patient. This
is not always the case for cold-haemoglobinuria, according to the
literature. In one case, which I examined, it was found that haemo-
lysis was retarded by substances, which prevent coagulation. In
■cases of cold-haemoglobinuria the serum, which is produced by
coagulation at a temperature of 37° C. yields a positive reaction
of Donath and Landsteiner whereas this reaction is sometimes
negative in the serum, collected after coagulation at 17° C. During
certain periods in the course of the disease of our female patient,
the different action of sera derived from coagulation at different
temperature, could also be found on haemolysis. This led us to
the conclusion, that the amboceptor, as is already mentioned above,
is attached to the erythrocytes and that coagulation, as well as
•coagulation inhibiting factors, act on the complement and not on
the amboceptor Evsjivas previously accepted. It is nevertheless not
impossible, that coagulation and haemolysis contain a common
factor. And although this presumption cannot be proved for cold-
haemoglobinuria it seems very propable that it also holds for
this disease.

To which group of haemoglobinuria does our case belong? There
is a certain relation between our case and cold-haemoglobinuria
notwithstanding fundamental differences. This relation certainly
does not exist between our case of atypic haemoglobinuria and
march- or paralytic haemoglobinuria. On the contrary our case
resembles the so-called nocturnal haemoglobinuria to a very great
extent, because the attacks of our female patient also appear during
the night as a rule. In both last cases syphihs and coldness do not
play any part, and the reaction of Donath and Landsteiner is
always negative. It does not yet seem possible to compare the sero-
logical properties of these two diseases. Some observations in our
patient could be compared with some data about nocturnal ha emo-
globinuria from the hterature. The same holds for the sensitivity of
the erythrocytes for carbonic acid gas, but as far as the periodicity
of thequot;^ attacks and that in the behaviour of the erythrocytes are
concerned, no information from the hterature could be gathered
for nocturnal haemoglobinuria. If this periodicity may happen to
appear for this disease it might become possible to explain certain
fluctuations and contradictions in the results obtained from authors,
such as Hijmans van den Bergh, Salen and Enneking.

Furthermore it is not possible to differentiate nocturnal haemo-
globinuria from Rosenthal's „haemolytic anaemia with haemo-
globinuriaquot;. In the past these cases were generally accepted for
haemolytic jaundice with haemoglobinuria. From our female case
we can raise arguments against the conception that the haemolytic
anaemia with haemoglobinuria is an acquired haemolytic jaundice
with haemoglobinuria.

The diagnosis of haemolytic jaundice can almost be dropped in our
case, for there is no decreased osmotic resistance of the erythrocytes,
no microcytosis, only a shght enlargement of the spleen, and practi-
cally no increased bilirubin content of the serum. As long as the
aetiology of both diseases is, as yet, unknown it is possible that
there are quantitative differences between haemolytic jaundice
and our form of haemoglobinuria. It is very possible that the acqui-
red form of haemolytic jaundice must be considered as a complex
of symptoms, whereas the congenital haemolytic jaundice consti-
tutes an aetiological unity.

Although the attacks appear exclusively during the night, it is

impossible to seperate nocturnal haemoglobinuria from the above
mentioned Rosenthal's disease, on that fact only. For the rest
nocturnal haemoglobinuria resembles „haemolytic anaemia with
haemoglobinuriaquot;. Authors opinion is furthermore affirmed by the
publication of a case of haemolytic anaemia with nocturnal hae-
moglobinuria by Iglauer and frenreisz.

The aetiology of our case of atypic haemoglobinuria remains
nnkwown. Perhaps it is due to a disturbance in the normal proce-
dure of blood destruction. Salén emphasizes this possibility for
cold-haemogiobinuria but nothing defenite is known about this.
It is to be hoped that further research will be continued on similar
cases and that it will co-öporate in the solution of the problem of
normal blood destruction.

LITERATUURLIJST

1nbsp;Achard en Feuillik. Compt. Rend, de la Société de Biol. 13 Maart

1909. I p. 429.

nbsp;2--Compt. Rend, de la Société de Biol. 3 en 10 Juni 1911. I p. 898.

3nbsp;— en Saint Girons. Bull, et Mem. de la Soc. Med. des Hop. de Paris

16 Febr. 1912 (Sem. Medical 1912 No. 95).

4nbsp;Ballet. Sem. Medical 1888 p. 226.

5nbsp;Barta en Görög. Virch. Arch. 273. 1929-

6nbsp;Berthier. Arch, de Med. Experim. 1896. No. 5. (gecit. volgens Cen-

tralbl. Inn. Mediz. 1897, p. 455).

7nbsp;Bettman. Münch, med. Woch. No. 23, p. 791. igoo.

8nbsp;Biffi. Riforma medica. 1915 (gecit. volgens Rosenthal).

9nbsp;Bingold. Klinische Wochenschrift 5 August. 1933. P- 1201.

1nbsp;0--Z.f. klin. Med. 126. p. 233 (i933)-

1nbsp;1--Klinische Wochenschrift 1934.

12nbsp;Bittorf. Verb, deutsch. Kongr. f. inn. Med. 1914-

13nbsp;Blanchard en Lefrou. Bull, de la Soc. de Pathol. Exotique. 1923,

p. 726.

1nbsp;4--Bull, de la Soc. de Pathol. Exotique. Oct. 1932, p- 70°-

15nbsp;Boas. Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. 32. p. 355.

16nbsp;Bordet. Zeitschrift für Immunitäts f. I Teil Orig. i2de Band 1912,

p. 601.

17nbsp;Bordet en Gay. Studies in Immunity. Uitg. Wiley and Sons. 1909.

18nbsp;Brahmachari en Sen. Indian J. of med. Research 1925. Vol. 13. No. 2.

1nbsp;9--Indian J. of med. Research. 1926. Vol. 13. No. 3.

20nbsp;Bristowe en Copeman. Lancet 1889 II 256.

2nbsp;1--Soc. de med. London. 1889. (réf. in Sem. Med. 1889, p. 151).

22nbsp;Burckhardt. Jahrb. f. Kinderheilk. Bd. 57. 1903, p- 621 (réf. W.klin.

Woch. 1903, p. 1068).

23nbsp;Camus. These Paris 1903.

24nbsp;Camus en Pagniez. Compt. Rend de la Soc. de Biol. 20 Oct. 1900.

2nbsp;5--Compt. Rend de la Soc. de Biol. 16 Juli 1901.

2nbsp;6--Soc. Med. des Hôp. 25 April 1911.

27nbsp;Chauffard en Troisier. Soc. Med. des Hôp. de Paris 30 Oct 1908.

(Sem. Med. 1908, p. 539).

28nbsp;Chauffard en Vincent. Semaine Médicale. 1909. No. 51, p. 604.

29nbsp;Chiaruttini. Arch, per la Scienze Med. XXLV 1900.

30nbsp;Chorochilow. Deutsche Zeitschr. f. klin. Med. 64. 1907, p. 431.

31nbsp;Chvostek. Über das Wesen der Kälte-haemoglobinurie. Deuticke.

Leipzig. 1894.

32nbsp;CoMBY. Medic, infantile. 1895, p. 321.

33nbsp;Czernecki. Wien. klin. Woch. 1908. No. 42.

34nbsp;Dickinson. Med. chir. Transact. London. 1865, p. 175.

35nbsp;Donath. Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 52. H. 1-2. p. 22. 1904.

36nbsp;Donath en Landsteiner. Münch, med. Woch. 1904. No. 36, p. 1590.

3nbsp;7--Zeitschr. f. klin. Med. 54. H. 5-6. 1905.

3nbsp;8--Zeitschr. f. klin. Med. 58. 173. 1906.

3nbsp;9--Wien, klin. Woch. 1908, p. 1565.

4nbsp;0--Zentr. f. Bakteriol. 1908 XLV, p. 205.

4nbsp;1--Erg. der Hygiene etc. 1925.

42nbsp;Dressler. Virchow's Arch. 6. 264. 1854.

43nbsp;Eason. J. of Path. a. Bact. Vol. XI. Maart 1906.

4nbsp;4--Edinbourg Med. J. 1906. XLX. p. 43.

45nbsp;Ehrlich. Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 3. 383. 1881.

4nbsp;6--Charité Annalen 1885.

47nbsp;— en Morgenroth. Berl. kl. Woch. 1899. No. i, p. 6.

4nbsp;8--Berl. kl. Woch. 29 Mei 1899, p. 481. No. 22.

4nbsp;9--Berl. kl. Woch. 1900, p. 453.

50nbsp;Elliotson. Lancet 1831—1832. Vol. I. p. 500 (gecit. n. Legg).

51nbsp;Enneking. Ned. Tijdschrift v. Geneesk. 1925. 69. 1526.

5nbsp;2--Klin. Woch. 1928, p. 2045.

53nbsp;Eeigl. Bioch. Zeitsch. 76. 88. 1916.

54nbsp;Fleischer. Berl. klin. Woch. 1881, p. 691.

55nbsp;Foix en Salin. Gaz. des Hôpitaux. 1910, p. 20.

56nbsp;Förster. Münch, med. Woch. 1919, P- 554-

57nbsp;Fuchs. Z.f. Immunitäts f. 69. 330- i93i-

5nbsp;8--Z.f. exp. Med. 83. 626. 1932-

59nbsp;Gengou. Soc. de Biol. 62. 409 en 736.

60nbsp;Gergerês. Gaz. Med. Paris. 1838, p. 151.

61nbsp;Giffin. Arch. int. Med. 31. 573. 1923-

62nbsp;Gilbert en Chabrol. Compt. Rend de la Soc. de Biol. 20 Mei 1911

(Sem. Med. 1911, p. 262).

6nbsp;3--en Benard. Bull, de la Soc. de Biol. 19quot; en 1912.

6nbsp;4---Paris Medical 6 Juli 1912.

65nbsp;Glaessner en Pick. Zeitschr. f. exp. Pathol, en Therapie. Bd. 9, 1911.

66nbsp;Gräfe. Deutsch med. Woch. No. 44, p. 2035, 1911.

67nbsp;Gräfe en Müller. Arch. f. exp. Pathol en Pharmacol. Bd. 59. 1908.

68nbsp;Greenhowe. Trans, clin. Soc. London. 1868. I, p. 40.

69nbsp;Gull. Lancet 1866. XII. 381.

70nbsp;Günther. Münch, med. Woch. 1923, p. 517.

71nbsp;Hannema en Rytma. Lancet 203. No. 24. p. 1217. 1922.

72nbsp;Harley. Med. chir. transact. London. 1865.

73nbsp;Hassal. Lancet 1865. II, p. 368.

74nbsp;Hayem. Semaine Medic. 1888, p. 74 en p. 281.

7nbsp;5--Semaine Medic. 1889, p. 86.

76nbsp;Hertz en Mamrot. Arch, de Med. Exper. Sept. igi2, p. 561.

77nbsp;Herzfeld en Klinger. Bioch. Zeitschr. 87. 36. 1918.

78nbsp;Hirschfeld en Klinger. Barl. Klin. Woch. 1914, No. 25.

7nbsp;9--Bioch. Zeitschr. 70, p. 404.

80nbsp;Hitzenberger. Wien. Gesell, inn. Med. 1931. 7. V.

81nbsp;Hoglund. Acta med. Scardin. Vol. LXVI. 1927, p. 33-

82nbsp;Hoover en Stone. Arch, of internal Med. 2. 392. 1908.

83nbsp;Hijmans van den Bergh. Ned. Tijd. v. Geneesk. 1904. Dl. I, p. 726.

8nbsp;4__Ned. Tijd. v. Geneesk. 1909- 2e helft. No. 3, p. 188.

8nbsp;5--Berl. kl. Woch. 1909. No. 27, p. 1251.

8nbsp;6--Berl. kl. Woch. 1909. Nogt; 35, P- 1609.

8nbsp;7--Revue de Med. 1911.

8nbsp;8--Strassbourg Medic. 5 Oct. 1926. Tom. I, fasc. IX. No. 19.

89nbsp;Iglauer en Frenreisz. Klin. Woch. 1934- No. 24, p. 880.

90nbsp;Jehle. Wien. klin. Woch. 1913, p. 325-

91nbsp;Ch. en B. Jones. Arch. int. Med. 29. 669. 1922.

92nbsp;Kast. Deutsch, med. Woch. 1884, p. 840.

93nbsp;Kaznelson. Deutsch. Arch. f. klin. Med. Bd. 138, 1922.

94nbsp;Kobert. Beitr. z. Kenntn. der sapon. Subst. Stuttgart. 1904.

95nbsp;— en Küssner. Berl. klin. Woch. 28 Oct. 1878, p. 635.

96nbsp;Kondo. j. of Med. Assoc. Formosa. 1926.

97nbsp;Kretz. Wien. klin. Woch. 1903, p. 528 en p. 545.

98nbsp;Krokiewicks. Wien. klin. Woch. 1911. No. 14, p. 487-

99nbsp;Kumagai en Inoué. Deutsch med. Woch. 1912, 361.

10nbsp;0__Mitt. a.d. med. Fakult. d. K. Univ. z. Tokio X 1912. 243.

101nbsp;Kumagai en Ito. Mitteil. a.d. med. Facult. d. K. Univ. z. Tokio 1916.

T XVI. No. 2, p. 227.

102nbsp;Küssner. Deutsch, med. Woch. 1879. 475. No. 10.

103nbsp;Landois. (gecit. n. Strübing).

104nbsp;Landsteiner. Münch, med. Woch. 1902. No. 46.

10nbsp;5--Münch, med. Woch. 1903. No. 42.

10nbsp;6--en Jagic. Münch, med. Woch. 1903. No. 18.

107nbsp;Langstein. Med. Klin. 1905. No. 45, p. 1140.

10nbsp;8--Berl. klin. Woch. 1905- No. 34.

109nbsp;Legg. St. Barthol. Hospit. Reports. London. 1874. X, p. 71.

no LÉPINE. Rev. Mensuelle de Méd. et de Chirur. Paris 1880. T IV 722.

11nbsp;1__Soc. Méd. Hop. de Paris. 24 Febr. 1888 (Sem. Med. 1888).

112nbsp;Levy en Valensi. Gazette d. H6pit. 1910. 527-

113nbsp;Lichtenstein. Transact, of the Eighth Congr. of the Far Eastern

Assoc. of Tropical Med. Bangkok Dec. 1930.

114nbsp;Lichtheim. Volkmann's Samml. klin. Vortr. 1878. No. 134, p. ii47-

115nbsp;Lichtmann. Med. Klin. 26. 735. 1930-

116nbsp;Lichtwitz. Berl. klin. Woch. 1916. No. 46. 1233.
,117 Lindbom. Zeitschr. f. klin. Med. Bd. 79, p. i47-

'118 Lommel. Deutsch. Arch. f. klin. Med. 109-

119nbsp;Ludke. Kongr. inn. Med. 1914- 623.

120nbsp;Luzatti en Sorgente. Arch. f. Kinderheilkunde 1901. Bd. 32.

121nbsp;Makenzie. Lancet 1879. II. p. 116—155.

12nbsp;2--- Virch. Hirsch. Jahr. Berichte f. 1880.

12nbsp;3--Lancet 1884. I 156, 198, 243.

124nbsp;Mackenzie. Medicin. 8. 1929 (ref. Kongr. Z. Blatt. Bd. 54, p. 585)-

125nbsp;Mannaberg en Donath. Deutsch. Arch. f. klin. Med. LXV. 1899.

126nbsp;Marchiafava. Policlinico 35. H. 3. 109. 1928.

12nbsp;7--Policlinico 36. No. 40. 1419. (1928).

12nbsp;8--Policlinico 38. 5. 1931-

129nbsp;Mattirolo en Tedeschi. Wien. med. Woch. 1904, p. 258.

130nbsp;Meyer. Hofmeisters Beiträge. 1908. B. 11.

13nbsp;1__Bethe's Handbuch der Physiologie 6. 586. 1928.

132nbsp;Meyer-Betz. Deutsch. Arch. f. klin. Med. loi. 86. 1911.
130nbsp;Meyer en Emmerich. Berlin, klin. Woch. 1909. P- 231.