Geneeskundige Verzorging
van den Minvermogei den Zieke

in Nederland

H. C. SAUËR

BIBLIOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT
UTRECHT.

• •

'.O

•• •

t. ■

* ■ ' j

GENEESKUNDIGE VERZORGING ' ♦nbsp;i

VAN DEN MINVERMOGENDEN ZIEKEnbsp;. »

IN NEDERLAND

• 4
- «

• . ♦ ; : V i

' » ■

♦ - ■ ¹

• - • • *

I

♦ •

1nbsp; . . .. .

• • • •

• ♦

„ . • - '

* ♦ ' • »

• ♦

«

t * ■
■ # .

• t •
♦ t

« »

• • ••

♦ ..
« •

« ♦ •
• m

' » • •

RIJKSUNIVERSITEIT UTRECHT

liiiiiiiiiii

1404 0913
♦ ♦

GENEESKUNDIGE VERZORGING
VAN DEN MINVERMOGENDEN ZIEKE
IN NEDERLAND

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR
IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-UNIVERSI-
TEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-
MAGNIFICUS, Dr H. BOLKESTEIN. HOOGLEERAAR
IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJS-
BEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE
VERDEDIGEN OP DINSDAG 9 APRIL 1935,
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

DOOR

HENDRIK GHRISTIAAN SAUËR

GEBOREN TE KETHEL EN SPALAND

H. J. PARIS
AMSTERDAM — MCMXXXV

BIBLIOTHEEK OER
RIJKSUNIVERSiTEIT
UTRECHT.

1

0

I »

AAN MIJN OUDERS
AAN MIJN VROUW

••Jt O *: -M';^,

Aan het einde van mijn studie, is het mij een behoefte mijn
dank uit te spreken aan allen, die tot mijn wetenschappelijke
en practische vorming hebben bijgedragen.

Allen, die mij de zoo noodzakelijke gegevens voor mijn werk
verstrekten, breng ik hartelijk dank.

Niet het minst dank ik de Commissie van den Schoolartsen-
dienst in het district Winschoten, die mij de vrijheid lieten,
noodig voor het beëindigen van dit proefschrift.

In het bijzonder dank ik U, Hooggeleerde Baart de Ia Faille,
hooggeachte Promotor, voor Uw hulp en leiding bij de be-
werking.

i-c.- m i'

INHOUD

Bladz.

INLEIDING......................................1

Hoofdstuk I - GESCHIEDENIS......................3

§ 1 - MIDDELEEUWEN............................3

§ 2 - DE GILDEN................................5

§ 3 - NA DE GILDEN............................6

§ 4 - 1800 TOT 1846 ..............................11

§ 5 - 1846 TOT 1890 ..............................16

Reglement A.Z.A................19

Rondschrijven Inspecteurs Staatstoezicht......23

§ 6 - 1890 TOT 1912...............25

Staatscommissie Arbeidsenquête 1892 ..............25

Commissie der Ned. My. t. b. d. Gen. 1888 ............32

Commissie der Mij. tot Nut van 't Alg. 1895 ..........34

Rapport Amsterdam..............38

Rapport Commissie N. M. t. b. d. Gen. 1898 ..........43

Rapport 1901—1908 ............................44

§ 7 - 1912 TOT HEDEN..............51

Algemeen Bindend Besluit...........51

Richtlijnen Breda..............54

Leiddraad Leiden..............57

Unificatierapport ..............60

Alg. Raad ter beh. v. h. Ziekenfondswezen......63

Moraalclausule ...............64

Hoofdstuk II - WETTELIJKE REGELINGEN.....67

§ 1 - INLEIDING................67

§ 2 - ONGEVALLENWET 1901...........67

§ 3 - ONTWERP ZIEKTEVERZEKERINGSWET 1905 .. .nbsp;69

§ 4 - ONTWERP ZIEKTEVERZEKERINGSWET 1907 ...nbsp;72

8 5 - ONTWERP ZIEKTEWET TALMA........73

Bladz.

§ 6 - ZIEKTEWET 1913..............77

§ 7 - ONTWERPEN TREUB............78

§ 8 - STAATSCOMMISSIE ZIEKENVERZORGING ....nbsp;79

§ 9 - ONTWERP ZIEKENVERZORGINGSWET AALBERSE .nbsp;83

Buiteng. Alg. Verg. N. M. t. b. d. Gen........84

§ 10 - WIJZIGINGEN...............87

§ 11 - ONTWERP ZIEKENFONDSWET SLOTEMAKER DE

BRUÏNE.................89

3e Nota van Wijzigingen............91

Hoofdstuk Hl - INRICHTING DER ZIEKENFONDSENnbsp;94

§ 1 - DOEL...................94

Definitie .................94

Uitgebreidheid der hulp............95

Wijkverpleging...............97

Ziekenhuisverplegingsfondsen..........98

Verplegingsvormen..............103

§ 2 - FINANCIËN................106

1nbsp;- Inkomsten................106

a - Contributie of premie..........106

Getrapte contributie...........107

Weistandsgrens............108

b - Andere bijdragen............110

2nbsp;- Uitgaven................112

a - Honoraria..............112

Huisartsen. I - Betaling per verrichting ...nbsp;112

II - De vol-ambtenaar.....112

III - Het abonnementssysteem . . .nbsp;112

Apotheker en apotheekh. arts.......117

Specialisten .............117

Verloskundigen............120

Tandheelkundige Hui.sbehandeling.....120

Tandheelkundige Kliniekbehandeling ....nbsp;120

b - Geneesmiddelen............122

Zaanlandsche stelsel..........123

c - Reservefonds.............124

§ 3 - BESTUUR.................126

§ 4 - TOEZICHT.................130

1nbsp;- Toezicht op het beleid van het fonds......130

2nbsp;- Toezicht op het financieel beheer.......130

3nbsp;- Berechting van geschillen op med. gebied . . . .nbsp;131

Tuchtwet................131

Ongevallenwet 1921............131

Bladz.

Land- en Tuinbouwongevallenwet 1922 ..........132

Ziektewet................132

Invaliditeitswet..............132

Raad van Beroep voor med. Zaken.......133

§ 5 - VERZEKERDEN...............133

Vrye artsenkeuze...............133

§ 6 - DEELNEMERS...............134

Verklaringen................136

§ 7 - CONCLUSIES................138

Hoofdstuk IV - VERHOUDING VAN ZIEKENZORG EN

GEZONDHEIDSZORG .............141

§ 1 - INLEIDING................141

§ 2 - DE TAAK DER ZIEKENFONDSEN......144

§ 3 - CONTRÔLE................147

§ 4 - KINDERHYGIËNE .............148

§ 5 - BESTRIJDING DER TUBERCULOSE EN DER GE-
SLACHTSZIEKTEN ..............149

§ 6 - HYGIËNE VAN GEBOUWEN..........150

§ 7 - SUBSIDIËERING...............150

§ 8 - GEBIED EN SAMENSTELLING DER GEZONDHEIDS-
DIENSTEN .................150

SAMENVATTING..................153

LITERATUUR...................161

Ä:

De geneeskundige verzorging van den minvermogenden
zieke wordt in ons land voornamelijk uitgevoerd door de
ziekenfondsen. Deze staan open voor allen met een inkomen
beneden een zekere grens, welke ligt tusschen ƒ 2000.— en
ƒ3000.—. Daar nu ongeveer 70 % onzer bevolking een inkomen
heeft beneden ƒ2000.— en zelfs 85 % beneden ƒ3000.— blijft,
is het ziekenfondswezen van groot sociaal-geneeskundig be-
lang. (1)

In den gildentijd heerschte op dit gebied een betrekkelijke
orde. Toen de gilden hun invloed verloren, brak een tijdperk
aan, waarin de vrijheid de ongebondenheid naderde. De
ondernemers, wier voornaamste en vaak eenige doel was,
winst te behalen met hun „ziekenbussenquot;, wisten een groot
deel der geneeskundige verzorging aan zich te trekken.

Langzamerhand rees hiertegen verzet, eenerzijds van de
geneeskundigen, anderzijds van de patiënten. Van verschillen-
de zijden werden pogingen gedaan om ziekenfondsen op te
richten, pogingen, die slechts gedeeltelijk slaagden. We zien
dan opkomen ziekenfondsen, opgericht en beheerd door phi-
lantropisch voelende notabelen, door instellingen van wel-
dadigheid of armenzorg, door geneeskundigen, al of niet
samen met apothekers of notabelen, ten slotte ook door ver-
zekerden. Aan alle zijden werden hierbij fouten gemaakt, die
een goede voorziening in de geneeskundige hulp van de min-
der met aardsche goederen bedeelden in den weg stonden.
Deze fouten zijn grootendeels een gevolg van een onjuist
inzicht in het wezen der geneeskundige verzorging.

Vandaar, dat er reeds sedert 1842 sprake is van wettelijke
bepalingen op het gebied van het ziekenfondswezen. Eerst in
1904 echter zijn ernstige pogingen aangewend om de inrich-

1) De tusschen haakjes geplaatste cijfers verwijzen naar de literatuur-
opgave op blz. 161 t/m 165.

ting der ziekenfondsen wettelijk te regelen. Allerwege heerscht
strijd Of dreigt deze; strijd tusschen medici en verzekerden,
tusschen medici en vakvereenigingsbestuurders of tusschen de
geneeskundigen onderling. Wanneer men de beraadslagingen
over dit onderwerp in en buiten de volksvertegenwoordigmg
nagaat, dan blijkt vaak, dat men eikaars bedoelingen mis-
verstaat, en dat de verschillende partijen aan eenzelfde woord
of uitdrukking geheel verschillende beteekenis geven.

Willen wij den toestand overzien, zooals deze op het oogen-
blik is, dan moeten wij tot goed begrip daarvan eerst de
historie nagaan, de wording van het bestaande. Een aparte
plaats nemen daarbij in de wetten en wetsontwerpen, zooals
deze in den loop der laatste dertig jaar in behandeling zijn
geweest. Thans wordt in art. 48 der Ziektewet alleen de eisch
gesteld, dat de verzekerde, wil hij recht hebben op ziekengeld,
Ud moet zijn van een toegelaten ziekenfonds. Dit artikel is
echter nog niet in werking getreden, omdat de eischen voor

toelating nog niet vastgelegd zijn.

De eischen, waaraan de geneeskundige verzorging moet
voldoen, zullen waarschijnlijk worden vastgelegd m het thans
nog aanhangige ontwerp Ziekenfondswet.

Het komt mij noodzakelijk voor, dat de verschillende vraag-
punten. die zich daarbij voordoen, zeer nauwkeurig onder-
Lcht worden en getoetst aan het algemeen belang. Dat daarbij
het belang der betrokken groepen niet uit het oog verloren
mag worden, spreekt wel van zelf, daar bij een verstoring van
het evenwicht het algemeen belang wel steeds schade lijdt.

Hoofdstuk I
GESCHIEDENIS

S 1 - MIDDELEEUWEN

Vanaf het begin der Middeleeuwen was de verzorging van
den zieken mensch in handen van de kerk en hare dienaren.
Reeds van ouds belastten de kloosters zich met de verpleging
van de zieken, die zich aan hunne poorten aanmeldden, meest-
al armen, die op geen andere wijze verpleging konden
krijgen. Vele doortrekkende reizigers maakten ook gebruik
van de gastvrijheid der kloosters.

Daarnaast ontstonden de gasthuizen, oorspronkelijk be-
stemd voor huisvesting van de door- en rondtrekkende kler-
ken, kooplieden, pelgrims, ridders en dergelijke personen. De
meergegoeden hadden hun eigen huizen in verschillende
plaatsen, voorts vaak de beschikking over huizen hunner
vrienden, gezamenlijke herbergen, enz., om voor het onder-
brengen van hun gezelschap op reis te zorgen. (Zoo bestaat
er een contract, in 1324 door Graaf Willem III van Holland
gesloten met een huiseigenaar om steeds voor hem ligging
en stalling gereed te hebben (2)). Maar zeer velen konden
zich niet op deze toch altijd vrij kostbare wijze helpen, en
ter voorziening in deze leemte werden de gasthuizen ge-
fundeerd: „om de arme ellendighe daerin te herberghen,
nachtrust daerin te hebben ende zonderlinghe pellegrims of
ander arme luden die te laet oft te spade komen binnen de
stadt herberghe te hebben ofte verkrighen of die uter stadt
comen ende op reyze ziinquot; (3). Over het algemeen werd hier
slechts voor een zeer beperkten lijd logies verstrekt. Hieruit
volgt, dat voor werkelijk zieken daar eigenlijk geen onderdak
te krijgen was. Naast deze gasthuizen verrezen op verschei-
dene plaatsen, meestal door meer gegoeden op hun erve ge-
plaatst, vrijwoningen voor ouden van dagen. Zoowel in de

vrijwoningen als in de gasthuizen werd alleen gezorgd voor
ligging en soms voor verwarming en bediening, doch voor
de voeding der daar verblijvenden werd niets gedaan.

Uit den eersten tijd zijn slechts enkele data tot ons gekomen.
Zoo wordt reeds in 1270 het Sint Cathryne armehuys te Leiden
genoemd en in 1293 het Gasthuys in verband met de benoe-
ming van gasthuysmeesteren (4). In de 13e eeuw was het
Sint Kathryne-gasthuys te Utrecht, opgericht door de Johan-
niter-orde, reeds bekend om het opnemen van zieken ter
verpleging. Daarbij bepaalde men zich echter voornamelijk
tot het opnemen van zieke pelgrims naar het Heilige Land,
hoewel men later ook pelgrims naar andere, Europeesche,
bedevaartplaatsen opnam. Ook de beide andere Gasthuysen
te Utrecht beperkten zich tot het opnemen van zieke pel-
grims (5).

In 1372 stichtte Elisebrecht Weddeloep, een Utrechtsch bak-
ker, een ziekenhuis, gewijd aan Sint Barbara; welk voorbeeld
reeds in 1395 werd gevolgd door Mechteld van Wulverhorst,
die een vrouwen-ziekenhuis oprichtte en dit wijdde aan Sint
Magdalena (6). In 1407 vinden we vermeld de oprichting van
een ziekenhuis door den Heer van Abcoude en Duivendrecht,
terwijl de stichting van het Sint Elisabeths-gasthuis te Leiden,
ter verpleging „van ellendighe arme sieke vrouwspersonenquot;,
gesteld kan worden op 1428. Doch allen rekenden er op, dat
de lijders aan acute ziekten voor zich zelf konden zorgen en
zij bestemden hunne stichtingen uitdrukkelijk voor „legghen-
de ellendighe sieke menschen; puer ellendighe arme men-
schen, die siec ende beddevast ligghequot;, terwijl niemand „die
siin broot binnen of bider straten bidden machquot; werd toe-
gelaten. In 1330 werd opgericht het Leprozenhuis te Utrecht,
in 1385 dat te Leiden.

Merkwaardig is, dat reeds vrij spoedig de belangstelling in
dezen vorm van liefdadigheid moet gezakt zijn, althans in
1530 werden in Utrecht alleen genoemd „het Sint Kathryne
gasthuis en het Melatenquot;, terwijl de bekende geleerde Bu-
chelius bij zijn beschrijving in 1592 alleen weet te noemen
„het Sint Kathryne en het Leeuwenberch (Pesthuis)quot;. De rest
was dus blijkbaar in dien tusschentijd al weer verdwenen.

§ 2 - DE GILDEN

Reeds in den tijd der gilden vinden we verschillende vor-
men van verzekering tegen de gevolgen van ziekte en over-
lijden, onder den naam bossen, bussen, beursen, societeiten,
compacten, confrererien of broederschappen. Oorspronkelijk
zijn deze bussen gesproten uit de organisaties, die langzamer-
hand ook onder de werknemers ontstonden, de z.g. knegts-
gilden. In hoofdzaak werd de nadruk gelegd op een uitkeering
in geld bij ziekte of overlijden, soms gecombineerd met het
verleenen van persoonlijke diensten, als het waken bij de
zieken en het dragen van de baar of het volgen naar het graf,
doch daarnaast vinden we ook meermalen melding gemaakt
van het verschaffen van geneeskundige hulp. Zoo vinden we
b.v. in het Kistenmakersknegtsgilde te Groningen deze combina-
tie genoemd naast een speciale weduwenbeurs, die geen gelde-
lijke uitkeering gaf, maar alleen vrije geneeskundige hulp.
Ook in de diverse ordonnanties van knegtsgilden en knegts-
bossen te Haarlem werd de geneeskundige hulp genoemd (7).
In Leiden werd vrijwel algemeen geneeskundige hulp ver-
strekt, terwijl in den Haag alleen aan de leden zelf vrije
geneeskundige hulp werd gewaarborgd. Ze kregen echter de
gelegenheid voor hunne gezinnen een verzekering te sluiten
tegen een vaste wekelijksche contributie. Hiervoor werd door
de knoopmakers- en passementswerkersknechts in 1737 een
contributie betaald van 3 stuivers per week (8). Leeuwarden
gaf vrije geneeskundige hulp met uitzondering van de veneri-
sche ziekten en de gevolgen van vechtpartijen (zie o.a. de
ordonnantie van de schoenmakersknegtsbos). Ook de leden
van de brouwers- en brouwersknegtsbos te Schiedam hadden
recht op geneeskundige hulp, terwijl de leden van de lijn-
draaiersknechtsbos te Oudewater naast hun rechten op vrije
geneeskundige hulp, voor de uitkeering van ziekengeld ver-
deeld waren in verschillende klassen naar de verhouding
van het door hen verdiende loon. Analoog aan deze bussen
noemt Buchelius in 1584 al een broederschap der Utrechtsche
studenten te Douay, die diende om voor de zieke leden en
begrafenissen te zorgen. Merkwaardig is wel, dat het Kuipers-
gilde in Leiden, opgericht in 1745, reeds aan de patroons de

verplichting oplegde de contributie voor de knechts te betalen,
terwijl zij deze dan van het loon mochten inhouden.

Ongeveer in het midden der 18e eeuw kwam er al eenige
verandering en werd vaak toegelaten, dat de bus niet meer
zuiver het verzekeringsorgaan was voor de arbeiders in een
bepaald handwerk, maar ook anderen kon opnemen. Ten
deele kan dit worden toegeschreven aan het feit, dat aan de
gilden ook verschillende publieke diensten waren opgedragen
en dat men bij het verminderen van het aantal leden opzag
tegen de zwaarder wordende lasten. Zoo is bekend, dat door
de overheid verlof gegeven werd aan een dergelijk gilde, zich
te versterken met de eerste menschen, die zich aanmeldden
voor het burgerschap, onverschillig welk beroep zij uitoefen-
den. Ook moest er somtijds paal en perk gesteld worden aan
het lid zijn van verschillende bussen terzelfder tijd, met het
oogmerk zich een meervoudige uitkeering te verzekeren. Zoo
werd in een enkel geval wel bepaald, dat de leden van een
knechtsgilde, die meester werden, zoowel van de knechts- als
van de meestersbus lid mochten zijn, en zich dan laten be-
handelen door den dokter hunner keuze (uit de geneesheeren
der beide bussen).

§ 3 - NA DE GILDEN

De bossen, die uit de gilden voortgekomen waren, gingen
goeddeels teniet met den ondergang van het gildewezen. Een
klein deel bleef bestaan en leidde meestal een kwijnend be-
staan.

Na het ontstaan der Bataafsche Republiek werden de gilden
van rechtswege opgeheven (9), en zouden dus ook de aan
deze gilden verbonden bossen ophouden te bestaan. Daar dit
voor de leden, die al langen tijd hadden gecontribueerd aan
deze kassen en rekenden op een verzekering tegen de ge-
volgen van ziekte en overlijden, een groot nadeel beteekende,
werd in elk geval een aparte beslissing van het Vertegenwoor-
digend Lichaam des Bataafschen Volks gevraagd en meesten-
tijds ook verkregen, dat de kas dezer bossen door, door de
overheid benoemde, bewindvoerders zou worden beheerd en
de tegenwoordige rechthebbenden hunne uitkeering zouden

ontvangen. In een enkel geval (10) vinden we opgeteekend,
dat men kon doorgaan met contribueeren ter verzekering van
zijne rechten. (In de vergadering van 3 Januari 1798 werd
besloten, dat de gewezen gildebussen van het ontbonden vier
gekroonde bijlhouwersgilde binnen Cuylenborg werden ge-
bracht „onder directie van de contribuanten om daaruit als
van ouds te worden gealimenteerd en begrave (pag. 10).quot;
Omtrent de Groninger bussen werd denzelfden dag besloten,
dat men bovendien aan de alimentatiebussen kon doorgaan
te contribueeren (pag. 15).

In diverse archiefstukken (11) vinden we nog berichten
omtrent de volgende bussen, die dien tijd overleefd hebben:

Te Utrecht:

de drapeniersknechtsbus.......bericht in 1843

de bijlhouwersknechtsbus (opger. 1753) . .nbsp;» » 1856

de steenbikkersknechtsbus..............» » 1^13

de wolkammersknechtsbus..............» » 1^43

de boekdrukkers- en letterzettersknechtsbusnbsp;„ „ 1827

Te Hoorn:

de metselaarsknechtsbus werd in 1861 begrafenisbus.

de timmerlieden-kastemakers-witwerkers- en

wieldraaiersknechtsbus.......bericht in 1835

de scheepstimmersmansknechtsbus .... „ ,, 1835
de kaaskoopersknechtsbus..............quot; 1^35

Te Leeuwarden:
de wieldraaiers- en boendermakersknechtsbus telde in 1812
nog 58 leden, de timmermans- en kistemakersknechtsbus in
dat jaar 61 leden.

Te Haarlem bestonden in 1813 de:
schoenmakers- en looiersbus met 30 leden, de kleermakers-
knechtsbus met 58 leden, de timmerliedenknechtsbus met
29 en de metselaarsknechtsbus met 8 leden, terwijl het leden-
tal van de brouwers- en azijnmakersknechtsbus niet bekend is.

De enquête van de Maatschappij tot Nut van het Algemeen
in 1895 naar de ziekenfondsen ingesteld, noemt ook nog de

volgende bussen (12):

Gereformeerde gestreepte baaiwerkersbeurs te Leiden, op-

gericht 1550; de stoffewerkersbus te Utrecht, opgericht 1692
en het Burgergild te Joure, opgericht in 1760.

De Staatscommissie Arbeidsenquête van 1892 (13) noemt
de volgende oude bussen, die geneeskundige behandeling ver-
strekken:

Te 's Gravenhage de Oude Timmermansbus, opgericht 1720;
te Delft de Linnenweversbus, opgericht 1622, de St-Crispyn
of schoenmakersbusse, opgericht 1663, de Saaiwerkers- of
Vlaamsche Bus, de St-Michiels of Bezemmakersbus ; te Maas-
tricht de knegtsbosse van 1748; te Oudewater de Lijndraaiers-
beurs uit 1730; te Woerden de Zieken- en Begrafenisbeurs
der Steen- en Pannebakkersknechts en andere werklieden;
te Maastricht de Broederschap der Schoenmakersbeurs, op-
gericht in 1760 en de Schrijnwerkersbeurs, dateerend uit
1737; te Vaals de Handwerkers-Kranken-Bruderschaft van
1790; en te Nijmegen de Broederschap de Timmermansbeurs,
opgericht in 1741 en de Metselaers- en Leydekkersbus opge-
richt in 1749; terwijl zij noemt als reeds opgeheven de Dag-
huurdersbus te Amersfoort, welke was opgericht in 1717 en
waarvan de laatste gegevens dateerden van 1865.

Wat betreft de wijze, waarop voorzien werd in de genees-
kundige hulp zijn we vrijwel aangewezen op gegevens uit den
Ia teren tijd. Toen hadden de meeste bussen een bosdokter en
chirurgijn vast aangesteld en bestond er dus geen vrije keuze
van arts. Vaak werd de bosdokter tevens als contrôle-arts ge-
bruikt. Zoo kwam in Haarlem de bepaling voor, dat geroyeerd
werden zij, die uit de bos getrokken hadden, terwijl zij naar
het oordeel van den dokter al hersteld waren. In den Haag
werd de controle op den zieke uitgeoefend door den dokter
en den chirurgijn. In de meeste bossen kwam een bepaling
voor, dat ongeneeslijken uitgekocht werden met een kleine
som ineens, na een bepaalde, in verschillende bossen verschil-
lende, termijn. Hiermede verviel dan dus ook het recht op
geneeskundige hulp en waren deze menschen aangewezen op
de liefdadigheid.

Naast de gildebussen, die meestal naast hun oorspronkelijke
doel van geldelijke ondersteuning bij ziekte, later ook in meer-
dere of mindere mate deel gingen nemen aan de geneeskun-

dige verzorging, kwamen omstreeks 1750 in verscheidene
plaatsen van ons land Societeiten tot bloei „opgeregt tot onder-
steuning van Zieken, Bejaarden en Weduwenquot;, vaak door
„Doctoren, Chirurgijns en Apothecarsquot;, die naast een zieken-
geld, recht gaven op volledige geneeskundige behandeling en
bovendien een ouderdomspensioen verzekerden.

Daartegen verscheen ongeveer 1758 een geschrift: „Kort
vertoog en noodig berigt, wegens de onbestaanbaarheyt en
bedrieglykheyt der Heedendaagsche Societeiten, opgeregt tot
ondersteuning van Zieken, Bejaarden en Weduwen binnen
Amsteldam in de Jaaren 1757 en 1758. Te Amsterdam by
Jacobus Kok, Boekverkoper in de Binne Bantemerstraat.quot;
Hierin wordt berekend, dat b.v. bij de Societeit „Niemand leeft
voor zig zeivenquot; betaald wordt aan contributie per lid per
week 12 stuyver of per lid per jaar 31 gld, 4 st. Voor 400 leden
is dat dus te samen ƒ 12480.—. Schrijver berekent voor de
geneeskundige hulp voor de leden een bedrag van ƒ 3.—
per lid per jaar, voor de 400 leden dus in totaal ƒ1200.—.
Voor ziekengeld wordt uitgekeerd per manspersoon ƒ 6.—,
per vrouwspersoon ƒ 4.— per week, terwijl hij rekent op
2 zieke mannen en 2 zieke vrouwen per week. Aan ziekengeld
is dus per jaar noodig ƒ 1040.—. Daar hij voor de verteringen
der directeuren nog ƒ 80.— per jaar rekent, is voor deze drie
posten dus noodig ƒ 2320.—. De ongeneeslijken krijgen per
jaar ƒ 150.—, na 6 jaar ƒ 200.—. De leden krijgen na het
60e jaar een jaarlijksche uitkeering van ƒ150.—. De schrij-
ver gaat dan berekenen, dat na 20 jaar 1/5 der leden boven de
60 jaar zal zijn, zoodat hij tot de slotsom komt, dat de finan-
cien zeer snel uitgeput zullen raken. Het aantal van 20 %
leden boven de 60 jaar klopt goed met de uitkomsten der
volkstellingen, waar dit cijfer ruim 15 % is (14). Wanneer
een onvoldoende toevoer van nieuwe, jonge, leden komt, zal
de débâcle natuurlijk zeer snel geschieden.

Een andere Societeit „Door Liefde Werkzaamquot; reserveert
een stuiver per week per lid om aan de weduwen na de eerste
10 jaren, waarin geen uitkeering zal geschieden, een bedrag
van ƒ250.— per jaar te geven. De schrijver berekent dat voor
600 leden per jaar een bedrag gereserveerd wordt van ƒ 1560, in

10 jaren ƒ15600, waarvan de rente ad 21/2 % ƒ 39 bedraagt. Al-
zoo is er volgens hem per jaar beschikbaar een bedrag van
ƒ1560 ƒ 39 = ƒ1600.—. Hij neemt aan, dat er per j aar 6 sterf-
gevallen zullen zijn, dus in 10 jaar 60 weduwen. Van de bij-
drage der leden bij overlijden van een medelid (5 st. per
hoofd) komt na aftrek van de begrafenisuitkeering van ƒ 50
de helft ten goede aan de weduwenkas, dus in totaal in die
10 jaar ƒ 3000.—. In het 11e jaar heeft de kas dus ter be-
schikking ƒ 15600 ƒ 3000 ƒ 1600.— (de inkomsten van
het 11e jaar). In datzelfde jaar is voor de 60 weduwen noodig
ƒ 15000.—, zoodat reeds in het 12e jaar er een geweldig tekort
is. Geheel juist is deze redeneering niet. In de eerste plaats
heeft de kas na 10 jaar bij een rentevoet van 21/2 % een kapi-
taal van ƒ 17524. Verder leven na die 10 jaar niet meer alle
weduwen, en zullen er onder de overledenen ook wel weduw-
naars voorkomen, doch ook wanneer we hiervoor een ver-
schil van 10% aannemen, dan nog is in het 11e jaar noodig
ƒ 13500, dus het achtvoudige van de jaarlijksche inkomsten!
Ter vergelijking diene, dat volgens de Ouderdomswet 1919
voor een ouderdomsrente van ƒ3.— per week op het 65e
jaar vanaf het 16e jaar een premie verschuldigd is van 24cent
per week, bij een veel hoogere rentevoet!

Hierna eindigt dit geschriftje met de opmerking: „dat 't
eenigste oogmerk der Doctoren, Chirurgyns en Apothecars
niet geweest is het algemeene welzijn, maar Helaas! het schan-
delijk eigenbelang en voordeel 't welk henlieden bewoogen
heeft zoodanige Societeiten te stichten.quot;

Tegen het einde der 18e eeuw kwam de drang tot het op-
nieuw ter hand nemen van de geneeskundige verzorging van
de minvermogenden weer meer naar voren. Als gevolg daar-
van werden verschillende bussen of sociëteiten opgericht, op
de oude leest geschoeid. Uit de enquêtes van de Maatschappij
tot Nut van het Algemeen van 1895 (12) en van de Nederland-
sche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst van 1901—
1908 (15) leeren we de volgende bussen kennen uit dien tijd:

De Zieken- en Begrafenisbus te Breukelerveen van 1870,
de Zieken- en Begrafenisbus „De Kleine Busquot; van 1793 en
de Groote Zieken- en Begrafenisbus onder de zinspreuk:

„Wanneer men alle zorg aan 's menschen heil besteedt.
Dan bloeyen liefde en deugd in rampspoed, smart en leedquot;
van 1798, de beide laatste te Hellevoetsluis; de Knegtsbosse te
Haastrecht, opgericht in 1790, de Rotterdamsche Sociëteit o.d.z.
„Tot nut van 't menschdom in hun leven
Ook vruchten geeft aan d'overgeblevenquot;
uit 1796 en de Sociëteit „Ten gemeenen Nuttequot; van 1775;
te Leiden de Sociëteit „Zorgt in den tijdquot;, te Tienhoven en
Oud Maarsseveen de Zieken- en Begrafenisbus, resp. uit 1781
en 1785 dateerend.

§ 4 - 1800 TOT 1846

De belangstelling van overheidswege voor de geneeskundige
verzorging van den minvermogenden zieke, die we opmerkten
bij de bemoeiingen met de gildebussen, werd dus negatief bij
het bevel tot opheffen dezer bussen. Het eerste verschijnsel
van vernieuwde interesse vinden we dan in een missive van
het Staatsbewind der Bataafsche Republiek (16), waarin op-
gemerkt werd betreffende de Departementale Commissiën
van Geneeskundig Toevoorzigt: in art. 19 „en ook hare aan-
dacht vestigen op de geneeskundige verzorging en bediening
der armen, vooral ten plattelande en in de kleine steden, ten
einde voor zooverre dienaangaande Departementale voor-
zieningen mogten vereischt worden daartoe de noodige voor-
dragten aan de Departementale Bestuuren in te zendenquot;, en
in art. 27 „om plaatsen, alwaar geschikte konst-oeffenaars
ontbreken, van dezelve te voorzien, daartoe voorslaande het
aanleggen van fondsen of 't vinden van zoodanige contri-
butiën door de ingezetenen op te brengen als dochte met der-
zelver omstandigheden zullen overeenkomen.quot;

Over het algemeen werd in dezen tijd tot aan de zeventiger
jaren de leer der overheids-onthouding gepredikt en we vin-
den van bemoeienis met het ziekenfondswezen zelf geen
sporen. Merkwaardig is wel, dat terzelfder tijd voor de be-
oefenaars der geneeskundige wetenschappen, naast een zeker
toezicht, van overheidswege een zeer sterk gespecificeerde
tarievenlijst werd opgemaakt, en hier en daar zelfs een tarie-
ven-arbitrage werd ingevoerd.

Krachtens een K.B. van 29 Januari 1814 werden ingesteld
de Departementale Kommissieën van Geneeskundig Onder-
zoek en Toevoorzigt, terwijl krachtens de Wet van 12 Maart
1818 en het K.B. van 31 Mei 1818 werden ingesteld Provinciale
en Plaatselijke Kommissieën van Geneeskundig Onderzoek
en Toevoorzigt, de eerste in elke provincie en de laatste in
die plaatsen „waar vier of meer medicinae of chirurgiae doc-
toren geëtablisseerd zijn en wijders de plaatselijke omstandig-
heden zulks gedoogenquot;. Hierbij werd bepaald (17), dat de
Provinciale Kommissieën hare aandacht moesten vestigen „op
de geneeskundige verzorging en bediening der armen, vooral
ten plattelande en in de kleine steden, teneinde, voor zoover
dienaangaande provinciale voorzieningen mogten vereischt
worden, daartoe de noodige voordragten aan Gedeputeerde
Staten in te zenden.quot; Als resultaat van het werk dezer Com-
missies zijn op het gebied van het ziekenfondswezen geen
gegevens bekend.

Wel werden door hen in verschillende provincies voorstel-
len gedaan voor een tarief voor de verschillende geneeskun-
dige verrichtingen. In Drenthe en Gelderland zijn geen ge-
gevens over een zoodanige regeling bekend, zoodat deze daar
waarschijnlijk niet zijn ingevoerd. In Noord-Brabant werd een
ontwerp door de Provinciale Kommissie ingezonden aan Ge-
deputeerde Staten, die dit ontwerp om advies zonden aan de
„Commissie van Politiequot;, welke dit bij haar schrijven dd.
6 Februari 1818 afwees met de motiveering ,, dat de Genees-,
Heel- en Verloskunde tot de vrije kunsten behoren en dat het
niet oirbaar is, dat deze aan eenige prijsbepaling gebonden
zijn.quot; Hierop schijnen Gedeputeerde Staten deze zaak in den
doofpot gestopt te hebben, althans bij haar schrijven van
13 November 1819 vraagt de Commissie om Gedeputeerde
Staten „aan haar Taryf te erinnerenquot;, doch in de verzamelin-
gen werd niets meer daaromtrent gevonden. De meest uitge-
breide tarieven werden eerst veel later vastgesteld en wel dat
van Zuid-Holland bij besluit van 17 April 1821 No 15 en dat
van Zeeland op 12/19 November 1841 No 22. In deze tarieven,
die werkelijk zeer uitgebreid zijn, werd onderscheid gemaakt
tusschen de steden van den eersten rang (d.w.z. plaatsen.

waar Plaatselijke Geneeskundige Kommissiën bestonden),
steden van den tweeden rang, waar zulke commissies ontbra-
ken, en het platteland, de dorpen en gehuchten. Ook waren
de tarieven verschillend voor doctoren, heelmeesters, vroed-
meesters en vroedvrouwen, terwijl de patienten naar de mate
van hun waarschijnlijke gegoedheid werden verdeeld in drie
klassen, waarnaast voor de armen een vierde klasse werd ge-
formeerd. Een enkele maal komen we een zeer sterk uitge-
werkte arbitrage tegen.

Toch werden in dezen tijd naast de fondsen, die de Bataaf-
sche Republiek hadden overleefd (dat waren dus de voort-
gezette oude gilde-bussen en de societeiten uit het einde der
18 eeuw) nog verscheidene fondsen opgericht. Dit was echter
uitsluitend te danken aan het particulier initiatief. Meestal
verzekerden deze fondsen nog een combinatie van uitkeering
van ziekengeld, geneeskundige verzorging en uitkeering bij
begrafenissen. In het begin werden deze bussen vaak opge-
richt door meer gegoede particulieren ten bate der minder
vermogen den en vertoonden zij een vrij sterken philantropi-
schen inslag, die in de volgende paragrafen nader besproken
zal worden, terwijl zich ook andere fouten begonnen te ver-
toonen, die nog niet alle overwonnen zijn.

In de jaren omstreeks 1840 werden verschillende bezwaren
gehoord tegen de ziekenbussen, die zoo sterk waren, dat de
Minister van Binnenlandsche Zaken op 24 Augustus 1842 daar-
in aanleiding vond zich te richten tot de Provinciale Com-
missie van Geneeskundig Onderzoek en Toevoorzigt in Noord-
Holland (18), ten einde de bezwaren te vernemen en tevens
de maatregelen, welke tot verbetering zouden kunnen leiden.
Deze Commissie zond haar vragenlijst aan B. en W. van Am-
sterdam, die deze zaak weer endosseerden aan de Plaatselijke
Commissie van Geneeskundig Onderzoek en Toevoorzigt. Met
prijzenswaardigen spoed bracht deze Commissie reeds op
10 December 1842 haar rapport uit. Er blijken te Amsterdam
te bestaan 71 bussen, waaraan zijn verbonden 33 „kunstbe-
oefenarenquot;, en tellend 52771 leden. De meeste bussen combi-
neerden een geldelijke uitkeering aan den man van 50 cent
per dag met het verleenen van geneeskundige hulp aan dezen

en met het verleenen van geneeskundige hulp alleen aan de
vrouwen, de z.g. niet-trekkende leden. Vele bussen gaven
bovendien een uitkeering bij overlijden, welke varieerde van
ƒ 30.— tot ƒ 60.—. De contributie bedroeg gemiddeld voor de
trekkende leden 20 cent per week, voor de andere 121/2 cent.

De honoraria voor de kunstbeoefenaren bedroegen gemid-
deld ƒ1.— tot ƒ 1.20 per lid per jaar; voor de apothekers
ƒ 2.— a ƒ 2.50. Uitzondering op dezen regel waren de volgende
bussen met de achter hun naam genoemde honoraria:

De algemeene Bos (150 leden) geneesheer ƒ 2.20, apotheker
ƒ4.-;

Na lijden komt verblijden (30 1.) geneesheer ƒ 2.50, heel-
meester ƒ 1.50, apotheker ƒ 3.—;

Nut zij ons doel (200 leden) directeur ƒ 1.—!, apotheker
ƒ1.50.

De administrateur, directeur, of hoe hun titel ook was, had-
den vaak groote inkomens. Verschillende bussen kozen den
administrateur uit de leden voor den tijd van 3 maanden met
vrijstelling van contributie en vrije vertering ter vergadering.
Van de andere werden genoemd:

Kunst en Vrede, 100 leden, Secretaris ƒ 1.40 per lid per jaar;

Tot aller Heil, 350 leden, Directeur ƒ 0.52 per lid per jaar;

Eendracht maakt Macht, 110 leden. Directeur ƒ 1.04 per lid
per jaar;

De Goede Hoop, 900 leden. Directeur 5 % van het honora-
rium der geneeskundigen;

Liefde ten Grondslag, 40 leden, Directeur ƒ 0.30 per lid per
jaar;

Onderlinge hulp en Troost der Zieken, 150 leden, Directeur
ƒ 0.30 per lid per jaar.

Daarbij kwam wat de verschillende geneesheeren moesten
betalen om tot de bus te worden toegelaten. Daar deze toe-
lating afhankelijk was van de gunst der directeuren, werd
dit vaak gebruikt als middel om de financieele positie der
directie te verbeteren. De conclusie, waartoe de commissie
komt, is te merkwaardig om niet letterlijk over te nemen:

„Weshalve wij van oordeel zijn, dat, zoo de ziekenbussen
niet geheel kunnen worden geweerd, derhalve haar getal

althans moet verminderd worden en het getal hunner leden
beperkt, in dier mate, dat niet te veel aan de zorg van
eenen kunstbeoefenaar worde toevertrouwd, of dat, naar-
mate van derzelver leden, meer dan een kunstbeoefenaar
moet worden aangesteld, dat het een geneesheer niet vergund
worde een grooter aantal aan te nemen, dan hij behoorlijk
verzorgen kan; dat geen nieuwe ziekenbussen voortaan mogen
worden opgerigt, dan nadat zij, na behoorlijk onderzoek van
hooger hand, daartoe magtiging hebben gekregen en het getal
der leden daarbij bepaald;

en dat om misbruiken te voorkomen, het financieel Beheer
geschiede onder Notarieel of ander geschikt toezigt en ware
het mogelijk dit te bewerkstelligen, dat alleen die Stand en
Maatschappij, welke wij gewoon zijn mindere te noemen, tot
derzelve worden toegelaten, worde met uitsluiting van de
zoodanigen, wier financieele gesteldheid hun de gewone ver-
zorging in ziekte niet ontzegt, hierdoor toch zoude, wat hier
vooral in aanmerking komt, het getal der leden dier bussen
tot op een geschikte beperking gebragt worden,

en wat van een andere zijde niet min belangrijk is, de
geneeskunde, wier beoefenaren voor het vermenigvuldigen
en uitbreiden der ziekenbussen, betrekkelijk te menigvuldig
zijn, tot de vroegere genoten achting teruggebracht en de vele
misbruiken in de artsenijmengkunde opgemerkt, zijdelings,
maar niet geheel ondoelmatig geweerd! wordenquot;.

Deze commissie toont zich dus reeds een voorstander van
een maximaal aantal verzekerden per deelnemer en vraagt
om een wettelijke regeling betreffende de ziekenfondsen,
welke thans reeds geruimen tijd aanhangig is.

Bij Koninklijk Besluit van 20 November 1841 No 60 Stbl. 20
werd een Staatscommissie ingesteld ter voorbereiding van de
herziening der geneeskundige wetten. Deze Commissie noemt
in haar geheele rapport (19) de ziekenfondsen niet. Alleen
vinden we op blz. 101 in een noot bij de minderheidsnota van
de Heeren P. Hendriksz, J. v. Deen en J. P. Heye de volgende
zinsnede: „Onder de vele maatregelen, welker noodzakelijk-
heid wij wenschen aan te dringen, behoort, om dit met een
enkel woord te zeggen, eene hervorming in de zoogenaamde

Ziekenbussen, welke thans zoo ongelijkmatig werkende en
vaak zoo nadeelig voor diezelfde klasse van menschen zijn,
welke zij nut behoorden aan te brengen, en welker regle-
menten het noodig zoude zijn, gelijk men zulks voor lijfrenten
en weduwenfondsen heeft gedaan, aan de goedkeuring van de
regeering te onderwerpen.quot;

De Staatscommissie, benoemd met dezelfde opdracht, bij
K.B. van 25 Juli 1848 en 4 Augustus 1848, resp. Nos 64 en 50,
welke den 30 Juni 1849 haar rapport uitbracht, zwijgt ook
geheel over deze materie. Deze beide rapporten werden zeer
uitvoerig in de pers besproken. Het meest uitgebreid wel door
Dr Th. C. Seegers, maar hoewel deze bij allerlei zinsneden,
vaak futiele, aanmerkingen plaatste, bleef het ziekenfonds-
wezen onbesproken (20).

§ 5 - 1846—1890

Het schijnt, dat aan de bussen uit dien tijd vele fouten
kleefden; we vinden tenminste geregeld opgaven van ge-
breken, komende van verschillende zijden. Zoo verscheen in
1846 een brochure van eenige geneeskundigen aan allen, ge-
titeld (21) : „Is eene hervorming van de ziekenbussen nood-
zakelijk en uitvoerbaar?quot; In een voorwoord bij den tweeden
druk werd door de schrijvers verwezen naar de enquête van
1842. Zij begonnen op te merken, dat de oude bussen, opge-
richt door de gilden, voor zoover zij dit naar hunne regle-
menten konden beoordeelen, oorspronkelijk aan hun doel
beantwoordden, n.1. zoo goed mogelijk voor de zieken te zor-
gen, maar zij knoopten er de vraag aan vast, hoe de ver-
houdingen toen ter tijde waren. Het was, evenals we later
geregeld opmerken, buitengewoon moeilijk om gegevens te
verkrijgen, omdat niemand geneigd was de fouten van zijn
bus duidelijk te laten zien. De beheerders pasten buiten-
gewoon sluwe en behendige methoden toe om een afdoende
controle vrijwel onmogelijk te maken. Toch bleek voldoende
als grootste fout, welk een groot bedrag de beheerders, die
meestal de bussen uit winstbejag beheerden, aan beheers- en
administratiekosten toucheerden. Zij geven van verschillende
bussen deze cijfers. Bij de in 1841 te Leiden opgerichte

Sociëteit van Voorzorg waren drie Directeuren. Deze genoten
te samen bij 800, 1000, 1500 en 2000 leden resp. ƒ800.—
ƒ 1000.— ƒ 1400.— en ƒ 1800.—. In de verslagen werden geen
inkomsten genoemd, zoodat een berekening in procenten
onmogelijk was. In 's-Gravenhage werd in 1821 opgericht een
Sociëteit van Voorzorg, welke in 1844 ruim 7700 leden telde.
Deze werd beheerd door vier directeuren, waarvan een tevens
boekhouder was. Hun gezamenlijke inkomsten waren:

1nbsp;- administratiekosten (11/4 cent per lid per week)

ruim................ƒ5000.-

2nbsp;- z.g. vierendeel-j aarlij sten (ieder tegen 10 cent,

gehuwden voor één gerekend) ong......ƒ 2000.—

3nbsp;- reglement- of intreegelden (1843—1844) ... ƒ 400.—
4-3% van het aan de artsen betaalde bedrag

(ƒ 36.000.—) voor prompte betaling.....ƒ 1080.—

Samen ƒ8480.—

5 - terwijl de directeur-boekhouder extra kreeg . . ƒ 550.—
zoodat de directie in totaal ontving ƒ9030.—, of wel ruim
25% van het aan de gezamenlijke artsen betaalde bedrag!
Doch hierbij bleef het niet. Bovendien liet de directie in de
rekening niet alleen de administratiekosten weg, maar ver-
antwoordde van de contributie van 141/2 cent slechts 111/2 cent.
Van de op deze wijze verdonkeremaande ƒ7000.— komt een
deel als „vermeerderd fournissementquot; (schijnbaar dus een
gift van de heeren!) weer op de rekening, doch een totaal
van ƒ 3400.— was en bleef verdwenen. Hun inkomsten stegen
daardoor tot 33 % van het gezamenlijk inkomen der artsen.
De exorbitante korting „voor prompte betalingquot; was geens-
zins een vrijwillige. Wanneer een geneesheer bezwaren maakte
tegen deze handelwijze, werd hij eenvoudig op een of andere
manier weggewerkt. Naast de opgaven, die in de enquête van
1842 voorkwamen (zie blz. 14) vervolgen zij dan in Bijlage A.
met de inkomsten van den directeur der Algemeene Amster-
damsche Mannen- en Vrouwen-Ziekenbus:
3255 leden, administratiekosten 2 cent per week ƒ3385.20

Entree van 380 leden...........f 380.—

Transporteeren ƒ 3765.20

Transporteeren ƒ3765.20
Contributie uitgetreden, geroyeerde en overleden

leden................f 157.57

Jaarlijksche quitanties (3700)........ƒ 925.—

Jaarlijksche verantwoording (3695)......ƒ 545.25

5 % van het honorarium der geneeskundigen . . . ƒ 744.—

Tesamen ƒ6137.02

Dit op een rekening en verantwoording van slechts ƒ 24521.70y2
waarvan de medici dus slechts ƒ 14136.— ontvingen!

Daarna werd gewezen op het nut van een goede genees-
kundige verzorging en gewraakt de wijze, waarop deze bij
de meeste bussen verleend werd. Hiernaast kwam dan de
„ellende der buitengewone bedieningquot;, waarbij de leden geen
recht hadden op ziekengeld, maar recht hadden op behande-
ling als particulier patiënt zonder dus gebonden te zijn aan
de regels, die terwille van een economisch verleenen van
geneeskundige hulp voor de buspatiënten golden. Voor den
ondernemer was hier de groote winst het niet betalen van
ziekengeld, terwijl de geneesheer als contra-prestatie voor
het voldoen aan de hooger (vaak zeer veel hooger) gestelde
eischen der patiënten hoogstens een zeer kleine extra-ver-
goeding kreeg; vaak ook in het geheel niets.

Het aantal leden der bussen was in dien tijd reeds vrij groot.
Zoo had Amsterdam in 1842 52771 leden van bussen op een
bevolking van ongeveer 220.000 zielen, verdeeld over 73
bussen en 33 geneeskundigen, waarbij er waren, die van 3420
tot 5996 personen op hun naam ingeschreven hadden. In
's-Gravenhage was in 1844 een vierde deel der bevolking lid
van een ziekenbus (14 stuks), waarvan er duizenden recht
hadden op de buitengewone bediening. Een heel enkele maal
werden geneeskundigen directeur van een Sociëteit, maar
men moest constateeren, dat zij toen niet een zeer verheffend
voorbeeld gaven. Zoo waren er twee in Zuid-Holland, waar-
van de een ververschingen voor de zieken leverde en de ander
zorgde voor lijkkist, graf en bedienaars!

Een ander groot bezwaar tegen vele bussen was, dat een
kroegbaas tevens directeur eener bus was, welke dan vaak
de leden wekelijks opriep op Zaterdag of Zondag, zoogenaamd

om rekening en verantwoording te doen, maar in werkelijk-
heid om het debiet van eigen zaak te verhoogen. Ja, soms
waren deze vergaderingen verplicht, terwijl een boete gesteld
was op niet verschijnen.

Aan het slot van hun goed gefundeerd betoog werden de
wegen aangegeven om tot verbetering van deze toestanden
te komen. Men gaf dan een concept-reglement voor een Al-
gemeen Ziekenfonds voor Amsterdam (A.Z.A.), waarin de
genoemde bezwaren zoo goed mogelijk werden ondervangen.
Enkele bijzonderheden waren:

1nbsp;- de drie afdeelingen, voor ziekengeld, begrafenis en geneeskundige

hulp, hebben een volkomen gescheiden finantieele administratie.

2nbsp;- er is vrije keuze tusschen alle artsen, die zich aan het fonds wen-

schen te verbinden.

3nbsp;- honoreering per abonnement voor de geneeskundigen, per ver-

richting voor de vroedvrouwen en volgens tarief voor de apothekers.

4nbsp;- er zijn twee klassen voor geneeskundige hulp:

De contributie bedraagt voor de eerste en tweede klasse:

voor ongehuwden......resp. 12 en 10 cent per week

voor weduwe met kinderen . . „18 „ 10 „ „ „
voor man en vrouw zonder kinderen „ 24 „ 20 „ „ „
voor idem met kinderen .... „ 30 „ 20 „ „ „
voor kinderen van 12—18 jaar. . „ 5 „ 5 „ „ „

Voor ziekengeld betaalt de eerste klasse 7% cent per week en
krijgt ƒ3.— uitbetaald; de tweede klasse respect. 5 cent en ƒ2.—,
waarbij dan een verklaring van den behandelend geneeskundige
moet worden overgelegd. De contributie voor de uitkeering bij
overlijden wordt geregeld volgens een afzonderlijke tabel.

Voor extra-consulten en nachtvisites werd door den patiënt een
bijdrage gegeven ten bate van het fonds. Er werd een maximum
aantal ingeschrevenen genoemd voor de med. doctores en apothe-
kers van 500 leden, voor den chirurg van 750 leden, waarbij een
gezin voor twee leden geteld werd. In de definitieve redactie is de
geheele eerste klasse vervallen, evenals de extra-betaling voor con-
sulten en nachtvisites, terwijl ook de bijbetaling van ƒ3.— resp.
ƒ2.— voor de hulp van een vroedmeester, resp. vroedvrouw ge-
schrapt werd. Nieuw was de mogelijkheid dienstboden te doen
verzekeren, waarbij een flinke progressie te vinden was. Men
betaalde per dienstbode, wanneer men er slechts één had ƒ6.—,
bij twee ƒ 7.—, bij drie ƒ 8.—.
Voorts vinden we een bepaling, die vrijwel parallel loopt
aan de bepalingen, die de huidige Maatschappij-Ziekenfond-
sen van de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering

der Geneeskunst in hun reglement opgenomen hebben, n.1.
dat een overschot alleen aangewend mag worden ten bate
der verzekerden, terwijl een tekort verhaald zou worden op
de honoraria der medicinae doctores. In het reglement werd
als voorbeeld genoemd voor het beleggen van het overschot
het aanschaffen van badkuipen en het stichten van een fonds
voor epidemieën, een soort reserve-fonds dus. Dit fonds be-
staat nog vrijwel ongewijzigd ten huldigen dage.

In 1849 verscheen een „Rapport over een op te rigten zieken-
fonds, uitgebragt in de vergadering van Genees- en Heel-
kundigen, den 9en November 1848 door S. Dobbelaar de Wind
te Middelburgquot; (22). Dit rapport was het gevolg van een ver-
gadering van de Vereeniging van Genees- en Heelkundigen
in Zeeland en de aanleiding was het fout gaan van een enkele
jaren te voren door de overheid opgericht fonds. De volgende
vragen werden gesteld:

1nbsp;- Zijn ziekenfondsen dan zoo onbepaald af te keuren, al

worden zij steeds door onafhankelijke kunstbeoefenaren
geweerd en zoude het niet wenschelijk zijn, dat er hier
ter stede een goed ziekenfonds tot stand kwam?

2nbsp;- Welke zijn de misbruiken, waaraan hoofdzakelijk in de

meeste plaatsen die ziekenfondsen mank gaan en waar-
door sommigen als van zelve zijn te niet gegaan?

3nbsp;- Welke zijn de middelen om de misbruiken te weren en

door welke men met meerdere hoop op goede vruchten
en het in stand blijven van een fonds, tot het daarstellen
eener zoodanige oprigting zoude mogen overgaan?

Bij de beantwoording der eerste vraag wordt opgemerkt,
dat minder bedeelden vaak te lang wachten met het inroepen
van geneeskundige hulp en vaak eerst met huismiddeltjes
gaan werken. Bovendien gaan ze vaak veranderen van ge-
neesheer, omdat ze te veel schuld hebben en durven dan deze
reden niet op te geven, maar noemen een of ander bezwaar
tegen den geneesheer, tot schade van diens naam. Dan wordt
gewezen op de moeilijkheid om hulp van wege de overheid
te krijgen en ten laatste noemt de rapporteur de oprichters
van ziekenfondsen uit eigenbelang, die ook gegoeden toelaten
en meer beloven, dan ze geven kunnen en daardoor failliet

gaan. Bij de tweede vraag wijst de schrijver op de gevaren
van het toelaten van te gegoeden en op de te groote lasten
van de administratie, het overmatig letten op eigen belangen
door de bestuurders, of, wanneer dit werkelijk philantropen
zijn, hun onvoldoende kennis dezer materie om een goed
beheer te waarborgen; het geven van te veel voordeelen aan
de leden (begrafenis- en ziekengelden, verloskundige hulp).
Ook noemt hij het ontbreken van een rem bij het inroepen
van geneeskundige hulp, waardoor er veel meer hulp gevraagd
wordt dan noodig is. Daarnaast vindt men als ongewenschte
toestand het aannemen van zieken, het gratis toelaten van
kinderen en het ontbreken van een wachttijd. Als antwoord
op de derde vraag geeft de rapporteur een concept-reglement
met een uitgebreide memorie van toelichting. Dit reglement
komt weer in hoofdtrekken overeen met hetgeen thans te
vinden is in de reglementen der Maatschappijziekenfondsen:
I - Vrije artsenkeuze (art. 3).

IInbsp;- Contributie per persoon boven 16 jaar 10 cent.

Hier blijkt de philantropische inslag weer: het bestuur
zorgt voor wat er meer noodig is dan de contributie be-
draagt door donaties en een subsidie van de stad, wier
financiën door het werk van het fonds verlicht worden.

IIInbsp;- Hulp moet worden aangevraagd op het spreekuur, tus-

schen acht en negen ure des morgens.

IVnbsp;- Men is verplicht zoo mogelijk naar het spreekuur te

komen.

V - Van de inkomsten wordt gerekend op: 10% onkosten,
50 % voor apotheker, inclusief medicamenten, 15 % voor
den chirurg en 25 % voor de med. doctores.
VI - Uitdrukkelijk wordt in de memorie van toelichting ge-
zegd, dat dienstboden geweigerd worden en wel om twee
redenen:

le - zal er dikwijls te vaak geroepen worden („voor elke
hoest of hysterismus zal mevrouw den geneesheer
ontbiedenquot;) ;

2e - omdat zij zich meestal niet voldoende ontzien kun-
nen en er dus veel gevaar is voor recidieve.
De toekenning van een vast bedrag aan den apotheker in

plaats van een betaling per recept wordt als volgt gemotiveerd:
1° - is elk fonds en dus ook het fonds in kwestie eene kans-
rekening op vele of weinige zieken en het is dus voor-
eerst billijk, dat elke deelnemer in de schade of baat,
door beiden veroorzaakt, deelt.
2° - Zijn op die wijze de belangen van alle deelnemers de-
zelfde, terwijl bij de andere opgenoemde betalingswijzen
(per recept of bij tarief) de geneesheer bij weinige, de
apotheker bij vele belang heeft, zoodat de laatste in dit
geval j uist degene zou kunnen worden, die de leden aan-
spoorde tot het overmatig inroepen van geneeskundige
hulp.

3° - Het betalen volgens tarief brengt een lastige administra-
tie teweeg, bij deze wijze toch moeten alle voorgeschreven
recepten alle drie maanden nagerekend worden.
4° - Is zulks de eenige wijze, waarop met zekerheid de over-
eenkomst van de uitgaven met de inkomsten verzekerd
is, de voornaamste oorzaken voor het blijvend bestaan
van het fonds.

Voor het bedrag op zich zelf wordt verwezen naar een be-
drag, dat in Bergen op Zoom in 1848 geboden werd (ƒ1.40)
en wat in Goes sedert 1840 betaald werd (ƒ 2.—). Deze beide
genoemde fondsen zijn in de enquête van de Nederlandsche
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst van 1901—1908
niet meer te vinden.

In 1854 werd opgericht een Vereeniging tot onderlingen
waarborg tegen de kosten door ziekten veroorzaakt, gevestigd
te Amsterdam en bestuurd door J. Bos als Directeur onder
toezicht van de Heeren W. Vrolijk, Hoogleeraar te Amster-
dam en F. W. Fabius, notaris te Amsterdam, als Kommis-
sarissen (23). Dit fonds was, volgens zijn reglement „bestemd
voor den fatsoenlijken middenstandquot; en werkte met een
omslagstelsel, waarbij de leden voor de eerste visites 75 cent,
voor de verdere 60 cent kregen uitbetaald.

Klachten over de werking der ziekenfondsen werden ge-
regeld geuit. E^n enkele maal werd van overheidswege be-
langstelling getoond. Zoo richtten in 1872 de verschillende

Inspecteurs van het Geneeskundig Staatstoezicht een circu-
laire aan de gemeentebesturen (in November van dat jaar
aan de gemeentebesturen van de provinciën Friesland en
Groningen) (24). Zij beginnen: „Doeltreffende inrigting der
geneeskundige armenverzorging werd in de vergaderingen
der geneeskundige inspecteurs en adjunct-inspecteurs bij her-
haling overwogen, als een onderwerp van groot gewigt voor
alle gemeenten in ons land, en in het bijzonder voor die, waar
het beschikbaar zijn van goede geneeskundige hulp van haar
afhankelijk is.quot; Bij die overweging werden groote gebreken
in den bestaanden toestand erkend. „De nadeelige gevolgen
daarvan zullen zich steeds sterker doen gevoelen, nu ten-
gevolge der wet van 1 Juni 1865 (Stbl. No 59) de overbevolking
van geneeskundigen en de daardoor ontstane concurrentie
allengs plaats zullen maken voor een beteren toestand, die de
degelijke hulp van bekwame geneeskundigen beter waarborgt,
doch welligt hier en daar gebrek aan hulp zou kunnen doen
ontstaan waar niet de noodige maatregelen worden aangewend
om die hulp voor alle klassen der bevolking bereikbaar te
makenquot;. „De bezwaren kunnen grootendeels worden opge-
heven, wanneer de geneeskundige armenverzorging op goede
grondslagen wordt ingerigt, zoodat de belangen der armen en
mingegoeden met die der gemeenten en der geneeskundigen
gelijkelijk behartigd worden. Die grondslagen zijn:
A - Beperking van de geneeskundige armenverzorging tot de

werkelijk armen, met behoorlijk toezigt daarop.
B - Vaste belooning voor den geneeskundige.
C - Vaste belooning voor het gereedmaken der geneesmid-
delen.

D - Levering van de bestanddeelen der geneesmiddelen vol-
gens een tarief van schadeloosstelling.
E - Bevordering zooveel mogelijk van een ziekenfonds voor
minvermogenden.

Gezamenlijk vormen deze grondslagen een stelsel, dat dan
vooral gunstige uitkomsten belooft, wanneer het in zijn geheel

wordt toegepast.quot;

„De beperking der geneeskundige armenvoorzienmg is
slechts mogelijk, wanneer voor een breeden zoom der be-

volking instellingen bestaan, waardoor deze voor een geringe
wekelijksche bijdrage rechte kan erlangen op goede genees-
kundige hulp in haar geheelen omvang. Wij denken hier aan
daglooners, fabrieksarbeiders, ambachtslieden, dienstboden,
dezulken in een woord, die wel door hunnen arbeid in hunne
dagelij ksche behoeften kunnen voorzien en in gewone om-
standigheden geenen onderstand behoeven, maar die in geval
van ziekte niet in staat zijn, zich de noodige geneeskundige
hulp te verschaffen.quot; „Als een uitstekend voorbeeld tot na-
volging bij de oprigting van zoodanige ziekenfondsen kan
worden gewezen op het „„Algemeen Ziekenfonds voor Am-
sterdamquot;quot;, een instelling, die met al hare hoofdbepalingen
even goed voor kleine gemeenten als voor groote kan worden
ingerigtquot;.

Hierbij was gevoegd een bijlage met de volgende Hoofd-
bepalingen voor een ziekenfonds:

„1 - Het fonds wordt beheerd door of onder toezicht van Burgemeester
en Wethouders.

2nbsp;- Tot leden worden alleen aangenomen gezonde personen, die door

hunnen maatschappelijken stand niet in staat zijn uit eigen mid-
delen op de gewone wijze zich behoorlijk van geneeskundige hulp
te voorzien (daglooners, fabrieksarbeiders, ambachtslieden, dienst-
boden, enz.). Een gehuwd man wordt niet zonder zijn vrouw tot
lid aangenomen, de vrouw niet zonder den man en het gezin wordt
niet zonder de kinderen aangenomen.

Lijders met slepende ziekten of gebreken worden niet aangenomen,
dan op bijzondere voorwaarden, voor elk geval in overleg met den
geneeskundige vast te stellen.

3nbsp;- De wekelijksche bijdrage van ieder lid is 10 centen, voor elk

kind beneden de 16 jaren 2 centen.

4nbsp;- De leden en hunne kinderen genieten voor hunne bijdragen ge-

nees-, heel- en verloskundige hulp (de inenting en herinenting
der koepokken daaronder begrepen), met uitzondering van in-
strumenten, pluksel en windsels.

Het regt op genees- en heelkundige hulp gaat in nadat men
4 weken, dat op verloskundige hulp nadat men 6 maanden bij-
gedragen heeft.

5nbsp;- De geneeskundige geniet voor genees- en heelkundige hulp jaar-

lijks een vaste som voor elk lid. Verloskundige hulp wordt af-
zonderlijk vergoed. De vroedvrouw (of bij het ontbreken van
eene vroedvrouw de geneeskundige) geniet een vaste vergoeding
voor elke verlossing. De apotheker (waar deze ontbreekt de ge-
neeskundige) geniet voor het gereed maken der geneesmiddelen

een vaste som jaarlijks voor elk lid. De bestanddeelen der genees-
middelen worden in rekening gebracht volgens een tarief van
schadeloosstelling, vooraf vastgesteld. Het zetten van bloedzuigers
en lavementen wordt afzonderlijk betaald. Voor de behandeling
der kinderen geniet de geneeskundige en voor het gereed maken
der geneesmiddelen de apotheker (of de geneeskundige) geen
afzonderlijke vergoeding. Voor de bestanddeelen der aan hen
geleverde geneesmiddelen geniet hij schadeloosstelling volgens het
vastgestelde tarief.

6 - In gewone tyden moet jaarlijks van de inkomsten een gedeelte
worden bestemd tot dekking van hoogere uitgaven in ongun-
stige jaren. (Vooral met het oog op koorts-epidemieën, die groote
kosten voor geneesmiddelen veroorzaken, is een reserve-kas nood-
zakelijk).

De administratiekosten van zoodanig fonds — (onkosten voor het
ophalen der contributiën, voor druk- en schrijfwerk) — zijn, wanneer
het fonds door of vanwege burgemeester en wethouders wordt beheerd,
gering. Bij uitbreiding van zulk een fonds tot geldelijke ondersteuning
in ziekte (ziekengelden) en tot uitkeering bü overlijden is splitsing in
afzonderlijke afdeelingen noodig.quot;

De uitwerking van deze circulaire was wel zeer miniem.

In de verschillende archieven, die ik daarop kon naslaan,
werd óf de circulaire voor kennisgeving aangenomen, óf werd
hoogstens om advies gevraagd aan den plaatselijken genees-
heer, dat b.v. in een geval (Kethel en Spaland) niet meer onder
de stukken gevonden en waarschijnlijk wel uitgebleven zal
zijn. In enkele archieven is zelfs het geheele stuk niet meer te
vinden.

Bij de verschillende later gehouden enquêtes, is door mij geen
fonds gevonden, dat aan de als model gegeven beschrijving
beantwoordt, alleen het Biltsche Ziekenfonds, opgericht in 1898,
had een Toezicht van B. en W., terwijl het bestuur door dit
zelfde college benoemd werd. Wij mogen dus wel aannemen,
dat als gevolg van deze circulaire geen enkel ziekenfonds is
opgericht.

§ 6 - HET TIJDVAK VAN 1890 TOT 1912

In het verslag der Staatscommissie Arbeidsenquête, uit-
gebracht in 1892 (13), werd ook de geneeskundige verzorging
van den arbeider genoemd. Voornamelijk kwam dit ter sprake
in een speciaal deel van het verslag, de z.g. Fondsen-enquête,
waarin een uitgebreid onderzoek werd ingesteld naar de faits

et gestes van de verschillende fondsen, belast met het ver-
strekken van geldelijke, geneeskundige en pharmaceutische
hulp, tezamen of afzonderlijk. Men vindt hier niet een duide-
lijk geformuleerde meening, noch een volkomen beheerschen
van deze moeilijke kwesties of een zuiver objectieve be-
oordeeling. Meestal worden alleen uitspraken van gehoorde
getuigen (directeuren van ziekenfondsen, arbeiders, bedrijfs-
leiders en medici) gereleveerd. Reeds in het begin wor-
den de volgende zes grondslagen van het fonds in het algemeen
genoemd (blz. 6—8):

„1 - Blik in de arbeidershuishouding.quot;

(Deze z.g. grondslag bevat een beschrijving van het budget van
een arbeidershuishouding. Bedoeld zal zijn aan te toonen, dat een
dergelijk gezin geen ruimte vindt op het budget voor een dokters-
rekening).

„2 - Onderling Hulpbetoon, d.i. eigen hulp, doch met vereende kracht.
Waarom niet liever iedere week een kleinigheid bijgedragen en
daarmee voor zich zeiven en ook voor de kameraden gezorgd?
Dit laatste was oorspronkelijk in het fonds tot onderling hulp-
betoon of — om den meest gebruikelijken terra te bezigen — het
ondersteuningsfonds, het eerste; de zelfzucht schoof het op den
achtergrond, ja, doet het geheel uit het oog verliezen en maakt, dat
menig lid de bus uitsluitend beschouwt als voor hem aanwezig,
om er uit te „ „trekkenquot;.quot;
„3 - Het Philantropisch beginselquot;, vertegenwoordigd door donaties;
door leden, die niet zullen „trekkenquot;; en door geheel of ten deele
belangeloos verstrekken van hulp, o.a. door de geneesheeren.
„4 - het Patronale beginsel (dat een uitdrukking is van het philan-
tropisch beginsel)quot;. Gedeeltelijk vindt men dit terug in de oude
gilde-bussen, doch ook ten deele in de nieuwe vrije fondsen.
„5 - het OverheidsbeginseV', wat we terug vinden in de ambtelijke of
half-ambtelijke fondsen. „Te allen tijde heeft menig kerkelijk arm-
bestuur ingezien, dat het zich zelf de taak der verzorging ver-
lichten zou, indien het medewerkte om te voorkomen, dat de
werkman tot den stand der onvermogenden en hulpzoekenden
afdaalde; indien het hem voorzorg leerde en te dien einde de deel-
neming in fondsen bevorderde. Wat in die richting en van die
zijde werd en nog wordt gedaan is — in onzen tijd althans —

onder de philantropische bemoeiingen te rangschikken----Er

zijn gemeentelijke en burgerlyke armbesturen, die fondsen hebben
opgericht of aan bestaande fondsen geldelijken steun verleenen en
derhalve ook het bestuur over die instellingen voeren of er in-
vloed op uitoefenen.quot;

„6 - het Ondernemingsbeginselquot;, wat ook terug gevonden wordt in het
zuivere z.g. doktersfonds, „waar de geneesheer zich zelve althans
tevens eenige vergoeding verzekert voor een zelfs dan vaak op-
offerend, altoos inspannend werk.quot; „Een vereeniging tot hulp in
nood zou, naar haar grondbeginsel hulp moeten verleenen in allen
nood.i) Zij moet zich veelal beperken tot het uitkeeren van
ziekengeld en tot een tegemoetkoming in den nood der nagelaten
betrekkingen van een overleden lid of van het lid, dat zijne vrouw
verloren heeft. Dergelijke uitkeering bij overlijden — nader zal
op dit gewichtige punt worden teruggekomen — is in het wezen
der zaak verschillend van het verzekeren eener geldsom bü over-
lijden ____En in eene vereeniging met een zeer groot aantal leden

kan het toezicht op het beheer zelfs in schijn niet door de belang-
hebbenden worden gevoerd. Is er verlies, de verzekerde bespeurt
weldra, maar te laat, dat hij, door die aleatoire kans te aanvaarden,
juist het tegendeel deed van hetgeen hem het lidmaatschap der
vereeniging deed zoeken, immers wilde hij zich tegen de wissel-
valligheden des levens verzekeren. De hier geschetste eigenaardig-
heden van de verzekering van de geneeskundige behandeling en
van levensverzekering moet men in het oog houden, om zich te
overtuigen, dat, in de laatste en zesde plaats, ook het beginsel van
onderneming eene gewichtige en in het algemeen rechtmatige rol
in het fondswezen vervult. Het groote medicijnfonds heeft bovenal
behoefte aan een, technisch en geldelijk, omzichtig en krachtig

beheer____Het is buiten twijfel, dat de deelnemer in menig geval,

èn voor de geneeskundige behandeling èn voor de verzekering
van gelden bij overlijden, het best en met de meeste waarborgen
door hen wordt bediend, die er een winstgevend bedrijf van
maken. 2) Van het standpunt der volksbelangen kan dus daar
tegen in het algemeen geen bezwaar worden gemaakt. Mits de
onderneming op zoodanigen grondslag zij gevestigd, dat zij inder-
daad de onmisbare waarborgen geeft, en mits zij haar karakter als
bedrijf niet achter een voor de leus aangenomen onderling hulp-
betoon verberge.quot;
Onder de door deze Commissie onderzochte 840 instellingen
komen er dertig voor, die nog den naam beurs voeren of
waarvan de tijd der oprichting bij de gildebussen bewezen is
of met groote waarschijnlijkheid te veronderstellen. Hiervan

1)nbsp;Dit is wel een zeer letterlijke opvatting van den naam en is in strijd
met het gewone spraakgebruik.

2)nbsp;Deze uitspraak is in flagranten strijd met wat de praktijk heeft
geleerd. Daarvoor zie men de rapporten van de Maatschappij tot Nut
van 't Algemeen en van de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering
der Geneeskunst in de volgende bladzijden.

verleenden 16 geheele of gedeeltelijke geneeskundige hulp
aan hunnen leden. Wanneer dit geschiedde, werden meestal
uitgesloten de slepende ziekten of kwalen zonder nadere de-
finitie en ook de ziekten door eigen schuld, dronkenschap
of ontucht. Nadat eerst de verschillende soorten geldelijke
uitkeeringen besproken zijn, komt op blz. 43 ter sprake de
geneeskundige behandeling. Bij de werkliedenvereenigingen
is de verstrekking hiervan een uitzondering. Onder deze uit-
zonderingen vallen de vereenigingen te Assen, Groningen,
Veendam, Appingedam, Oude-Pekela en Harlingen, waar de
vereeniging een apart fonds voor geneeskundige behandeling
heeft. Bij de oude gilde-bussen, bussen of beurzen genaamd,
komt, zooals we boven zagen, in ruim de helft verstrekking
van geneeskundige behandeling voor. Overigens vinden we
deze behandeling ook bij de meeste bussen ten plattelande
van Utrecht, bij de broederschappen in Nijmegen en in
Limburg.

Naast de ondernemersfondsen, de philantropische en half-
ambtelijke fondsen, waaraan vooral de Hollandsche steden
zeer rijk zijn, en die het leeuwendeel der geneeskundige ver-
zorging, voor zoover zij door fondsen geschiedt, verzorgen,
komen er in Amsterdam en Rotterdam eenige aanzienlijke
fondsen voor, alleen voor geneeskundige behandeling, welke
geheel op den voet der werkliedenvereenigingen zijn ingericht.
Duidelijk is de uitspraak der Commissie, dat het verstrekken
van goede geneeskundige hulp niet mag zijn een bijkomstig
doel der vereeniging: „De zorg voor de geneeskundige behan-
deling is te veel omvattend, om slechts als middel tot hooger
doel te kunnen worden opgevatquot;.

„De bekende grieven tegen het medicijnfonds: geringe be-
langstelling van den geneesheer in den buspatiënt, onvoldoen-
de qualiteit der geneesmiddelen, bij globale aanneming ge-
leverd, en gebrek aan vertrouwen in den per lid bezoldigden
geneesheer, dien men niet zelf gekozen heeft, hebben in den
jongsten tijd pogingen in het werk doen stellen om het op
andere grondslagen in te richten.quot; Een instelling op anderen
grond is bekend te Amsterdam: „Allen voor allenquot;, waar de
leden hun rekeningen inzenden en deze dan omgeslagen wor-

den, „een inrichting te duur en met te bezwarende wissel-
valligheden van verschuldigde bijdragen om voor personen
van den werkenden stand te kunnen dienen.quot; De Commissie
maakt (blz. 54) een duidelijk onderscheid tusschen de ver-
eenigingen, waar het bestuur als vertegenwoordiger der leden
door hen gekozen wordt, en de fondsen (philantropische zoo-
wel als speculatieve vormen) waarin de leden meestal geen
zeggenschap hebben en in elk geval over het kapitaal niets te
vertellen hebben.

Voor de begrafenisfondsen wordt verwezen naar het rapport
der Nutscommissie en naar de Staatscommissie benoemd bij
K.B. van 4 April 1892 No 20. (Een tweede Nutscommissie is
ondertusschen bezig met een onderzoek naar de zieken-
fondsen) .

„Verwacht mag, ja moet worden, dat zoo niet de Regeering,
dan toch de wetgevende macht tot het inzicht zal komen, dat
het ij del beginnen is een regeling ten aanzien der begrafenis-
fondsen tot stand te willen brengen, buiten verband eener-
zijds met de levensverzekering in het algemeen, anderzijds
met het ziekenfonds en de eigenaardigheden van het onderling
hulpbetoon der werkliedenvereenigingquot;.

Het schijnt wel, dat toen ter tijde de meeste fondsen na
korter of langer tijd, wegens gebrek aan geldmiddelen ten
onder gingen, althans de commissie zegt op blz. 58: „Alleen
bij zuiver onderling beheer, wanneer allen genoegen nemen
met eenen kas, die geeft naar mate zij heeft, of bij belangelooze
medewerking, die geeft zonder ooit te nemen, schijnt het uit-
keeren van ziekengeld op den duur bestaanbaarquot;. Voorts
merkt zij op: „op onderscheidene wijze komt bij fondsen,
speculatieve zoowel als philantropische, de uitkeering bij
ziekte voor in verband soms alleen met geneeskundige be-
handeling, soms ook met uitkeering bij overlijden.quot; De voor-
naamste vorm was, dat het medicijnfonds een toelaagfonds
had, waar meestal alleen de leden der afdeeling geneeskundige
behandeling zich konden verzekeren. „In feite, of de regle-
menteering plaats vond bij apart reglement, of alleen in een
apart hoofdstuk van het hoofdreglement, waren de kassen
geheel gescheiden, met alleen een personeele unie van het

bestuurquot;. Niet duidelijk blijkt, of de commissie dat alleen als
noodzakelijkheid beschouwt, zooals zij ook vermeldt, of dat
zij tevens in de meening verkeert, dat de kassen in werkelijk-
heid streng gescheiden zijn.

Een andere hoofdvorm vindt men voornamelijk in de
Hollandsche steden en in de gilde-bussen, waar de beide
vormen van uitkeering gegeven worden voor één contributie.
Vaak is dan de uitkeering zoo gering, dat ze wel moet be-
schouwd worden als te worden gedaan, om het aanhouden
van het lidmaatschap mogelijk te maken. De verzekerde zal
dan voor een behoorlijke uitkeering lid moeten worden van
een ander fonds, en dit brengt het gevaar mede, dat hij de
smaak van het meervoudig lidmaatschap te pakken krijgt
en dan bij ziekte meer zou ontvangen dan met werken, een
inderdaad zeer gevaarlijk moment! Volgens de commissie is
de gezeten werkman in de plaatsen, waar deze bestaan, meest-
al lid van een Sociëteit van Voorzorg, maar de medicijnfond-
sen met toelaagfondsen zullen voor het meeste slechts die per-
sonen ingeschreven hebben, die eigenlijk iets boven den wel-
gestelden werkman staan.

Dan wordt (blz. 59 en volgende) het eigenlijke medicijn-
fonds behandeld. De aan de instelling verbonden genees-
kundigen kunnen er beter op toezien, dan de besturen der
uitkeeringsfondsen, dat candidaat-leden met slepende ziekten
zich niet als gezond voordoen, i) Aan den anderen kant neemt
het medicijnfonds zwaardere verplichtingen op zich, immers
het ziekengeldfonds heeft zich ten volle gekweten van zijn
plicht, door de betaling van de bedongen geldsom, terwijl het
medicijnfonds moet zorgen voor een goede geneeskundige hulp
en medicijnen en moet hulp blijven verleenen zoolang de
krankheid duurt. Een enkel medicijnfonds noemt een termijn
van 13 weken (Workum), maar dit is volgens de Commissie
een erkenning van onvermogen bij goeden wil. Men kan zich
niet voorstellen, dat de geneesheer na dezen termijn, wanneer
de hulp misschien nog het meest noodig is, aan behoeftige
zieken de verdere hulp onttrekken zou. „Het is de toewijding

Doch dit gaat alleen op, wanneer inderdaad de geneeskundigen eerst
geraadpleegd worden!

van den geneesheer, die het medicijnfonds hare waarde

geeft____quot; Het medicijnfonds moet trachten het geheele gezin

in te schrijven.

Eindelijk werd er nog op gewezen, dat, behoudens misschien
enkele uitzonderingen, voor het medicijnfonds er geen reden
is om toezicht te houden op het gebruik, dat van zijne ver-
strekkingen wordt gemaakt.

Evenals het ziekengeldfonds verleent het medicijnfonds zijn
hulp niet alleen bij ziekte, maar ook bij verwonding. Is deze
aan schuld of toedoen van den lijder zelve toe te schrijven,
dan weigert ook het medicijnfonds zijne hulp. Met name bij de
ziekten der geslachtsorganen. „Bevreemdend zal menigeen de
reden vinden, waarom een door de afdeeling gehoorde getuige,
een geneesheer, bij wiens fonds die bepaling niet bestond, het
afkeurde, dat aan de bedoelde lijders geen hulp door het fonds
wordt verleend.(„„Vroeger was de syphilis uitgesloten. Maar
wij hebben die ziekte weer opgenomen, omdat wij de uit-
zondering zeer onbillijk vonden. Niemand toch krijgt syphilis
voor zijn pleizierquot; quot;.) Aan ernstigen twijfel kan het onderhevig
zijn, of die bepaling het voortwoekeren der krankheid niet
bevordertquot;, i)

Het medicijnfonds beperkt zijn hulp tot de z.g. petite chi-
rurgie (natuurlijk naast de interne geneeskunde). Slechts in
één geval is het bekend, dat het reglement uitdrukkelijk de
operatieve hulp noemt. Verloskundige hulp wordt meestal niet
verstrekt, alleen soms een tegemoetkoming, wat volgens de
commissie deze fondsen dan tevens fondsen tot uitkeering
doet zijn!

Als groote grief wordt aangevoerd, dat de leden vaak niet
vrij zijn in de keuze van hun geneesheer. Naast de betaling
per abonnement schijnt in dien tijd op te komen de betaling
met bons op de kas van het fonds tegen een te voren overeen-
gekomen prijs per visite. Daarnaast zenden alleen bij het
genoemde „Allen voor allenquot; de diverse geneesheeren en
apothekers hun rekeningen in, die dan omgeslagen worden

Deze uitspraak der commissie is geheel in strijd met de ervaring en
met de inzichten op medisch-ethisch gebied.

over de leden. Ontkend wordt, dat de uitkeering bij overlijden
van jonge kinderen aanleiding zou geven tot „engeltjes-
makerijquot;. Bij de verhooren blijkt, dat deze beschuldigingen
alleen op indrukken gevestigd zijn. Voor die kinderen, waar-
van de meeste sterven, de buitenechtelijke, wordt bovendien
geen uitkeering gegeven.

Door dezelfde Commissie wordt in de verslagen van de
afdeeling Spoor- en Tramwegen het Zieken- en Ondersteu-
ningsfonds genoemd, dat tegen een bepaald percentage van
het loon ziekengeld, geneeskundige hulp, versterkende mid-
delen en enkele andere gaven verstrekt.

Naar aanleiding van een voorstel van de Afdeeling 's-Gra-
venhage en Omstreken der Nederlandsche Maatschappij tot
bevordering der Geneeskunst op de algemeene vergadering
dezer Maatschappij in 1888, luidende (25): „De Maatschappij
wende zich tot de Hooge Regeering om er op aan te dringen,
dat van Rijkswege een wettelijke regeling van, en toezicht op
de ziekenfondsen in het leven worde geroepenquot;, werd een
commissie benoemd „tot het onderzoek naar de middelen,
waardoor, op initiatief der geneeskundigen, verbetering kan
worden gebracht in den toestand der ziekenfondsenquot;.

In de toelichting op het oorspronkelijke voorstel werd ge-
wezen op het feit, dat in 's-Gravenhage en Scheveningen
meer dan 77000 personen hunne geneeskundige hulp ver-
kregen door middel van de ziekenfondsen, terwijl het bevol-
kingsgetal op 1 Januari 1886 was 122.045. Bij de behandeling
werd opgemerkt, dat een Commissie van de Maatschappij tot
Nut van 't Algemeen, die hetzelfde onderwerp bestudeerde,
(zie blz. 34) meer den statistischen kant zou bezien, terwijl
de Maatschappij commissie het geheel van medische zijde zou
kunnen belichten. Als leden der Commissie werden benoemd
de Heeren J. Menno Huizinga, Dr J. C. van Dooremaal en
Dr M. Juda (26).

Het verslag werd in de algemeene vergadering van 1890
voorgelezen en aan de afdeelingen gezonden ter bespreking.
Daarna is dit rapport blijkbaar in den doofpot terecht ge-
komen, althans op de agenda der vergadering van 1891 werd

wel de bespreking vermeld, doch in de handelingen is daar-
omtrent niets te vinden.

Dit rapport (27) noemt als definitie van een ziekenfonds:
„een vereeniging, die het beginsel der verzekering, zooals dit
sinds jaren wordt toegepast bij de maatschappijen ter ver-
zekering tegen brandgevaar, zeegevaar, invaliditeit en mate-
rieel verlies door sterfgevallen geleden, in toepassing brengt,
om aan het individu de moeilijkheden te helpen dragen, die
hem uit en door ziektegevallen bedreigenquot;. Zij vervolgt met
de aanvulling: „dat het ziekenfonds is een instelling van
voorzorg, bestemd voor hem, wiens maatschappelijke toestand
niet toelaat op de gewone wijze te voorzien in de behoeften,
die door ziekten en haar gevolgen ontstaanquot;

Zij onderzocht 215 fondsen, waarvan 115 zich aan zieken-
behandeling wijdden, en van deze weer in 41 gevallen ge-
combineerd met uitkeerings- of begrafenisfondsen. Van deze
115 fondsen waren er 62 opgericht door de „belanghebben-
denquot; d.w.z. de verzekerden, 28 door geneeskundigen en 25
door ondernemers. Voor een groot deel werd gebruik gemaakt
van de cijfers en gegevens, door de Maatschappij tot Nut van
't Algemeen verzameld. Er werd gewezen op het feit, dat
slechts 2 fondsen volledige vrije artsenkeuze hadden, dat de
contributies uiteenliepen van 13 cent tot een gulden voor een
gezin van man, vrouw en 5 kinderen, met een gemiddelde
van 30 cent. De honoraria waren ook zeer verschillend. Vaak
hingen ze samen met het batig saldo en varieerden van ƒ1.—
tot ƒ2.88 per lid per jaar. Evenzoo voor den apotheker, waar
het honorarium wisselt van ongeveer ƒ2.— tot ƒ5.88. In het
laatste geval natuurlijk inclusief de levering der medicamen-
ten. Als groot bezwaar noemt de commissie, dat zij moet con-
stateeren „dat bijdragen die nog betaalbaar zijn voor hen, die
in de ziekenfondsen leden behooren te zijn, niet genoeg op-
leveren, om daaruit den medicus behoorlijk te défroyeeren.quot;
Fouten in de bestaande organisatie zijn o.a.:

1nbsp;- niet voldoende algemeene deelneming, waardoor het ri-

sico voor den geneesheer te groot wordt,

2nbsp;- dat te gegoeden deel uitmaken van de fondsen, die nu nog

gedeeltelijk op philantropie gegrondvest zijn.

Voor een goed ziekenfonds wordt verwezen naar het reeds
meermalen genoemde A.Z.A. te Amsterdam.

In het resumée vinden we de slotsom der Commissie, dat
het ziekenfondswezen in Nederland, wat zijn omvang betreft,
behoorlijk ontwikkeld is, doch wat zijn regeling betreft, vat-
baar blijkt voor verbetering.

In hetzelfde reeds genoemde jaar 1888, dat de Nederland-
sche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst hare Com-
missie installeerde, werd door de Maatschappij tot Nut van
't Algemeen een voorstel aangenomen: „dat door deskundigen,
ingevolge opdracht en onder leiding van het hoofdbestuur,
een zoo volledig mogelijk onderzoek naar den toestand en de
werking van begrafenis- en ziekenfondsen hier te lande in-
gesteld en een beoordeelend verslag hiervan samengesteld
worde, dat, zoo noodig, de middelen aangeeft, om tot ver-
betering te geraken.quot;

Bij de uitwerking werd een scheiding gemaakt tusschen de
begrafenisfondsen, waarvoor reeds in 1888 een commissie
werd benoemd, terwijl van 1891 tot 1895 door een Commissie,
bestaande uit de Heeren Prof. W. Stoeder, Dr C. J. Snijders,
Dr G. F. van Tienhoven en Mr D. A. Ribbe de ziekenfondsen
werden bestudeerd. Het verslag hiervan verscheen in 1895 (28).

De commissie maakte scheiding tusschen de medicijnfond-
sen en de ondersteuningsfondsen. Haar onderzoek strekte zich
uit over 543 fondsen met globaal 500.000 leden. Over het
algemeen waren de kinderen vrij, soms werd voor hen halve
contributie betaald. In de reglementen werd vaak bepaald een
maximum welstand en de eisch van gezond zijn bij toetreding,
doch aan geen van deze beide bepalingen werd maar op
eenigszins behoorlijke wijze de hand gehouden. Ook werd
hier weer de „extra-bedieningquot; aangetroffen, die door de
Commissie als funest werd genoemd en waartegen reeds in
1848 was geageerd bij het oprichten van A.Z.A.

Daarna besprak de Commissie de wijze van honoreeren.
a - de vaste belooning.
b - het prestatiestelsel,
c - het gemengde stelsel.

ad a - hierbij vond men óf na aftrek van administratiekosten
een verdeeling tusschen geneeskundige en apotheker,
waarbij meestal de deelen liggen tusschen 40 en 60
óf een vast bedrag per lid per jaar.
ad amp; - hier werd meest een vast bedrag van ongeveer 20 %
afgetrokken voor administratiekosten, kraamgelden,
inkomen van den ondernemer, bodeloon, enz. en het
restant verdeeld over de geneeskundigen en apothe-
kers in de verhouding van de gemaakte visites resp.
recepten; soms ook werd vergoed een vast bedrag per
visite, wisselend van 25—35 cent, terwijl de apotheker
dan betaald werd per recept of volgens een taxe.
ad c - kreeg de geneeskundige een vast bedrag per lid per
jaar en de apotheker zijn honorarium per recept, of
ook wel den kostprijs der medicamenten met een vaste
belooning.

Volgens dit rapport waren er nog twee fondsen uit den
gildentijd, een soort stichting, en 93 in den vorm van af-
deelingen van openbare of bijzondere vereenigingen.

Het verschil tusschen de doktersbussen en de ondernemers-
fondsen was volgens de commissie eigenlijk alleen het feit,
dat bij de ondernemersbus er nog een derde, financieel voor-
deel beoogende, partij is, terwijl m.i. toch de verhouding
tusschen arts en patiënt bij het doktersfonds een geheel andere
is als die van financieel voordeel beoogende. Van de overige
fondsen waren de meeste onderlinge waarborgfondsen, of
althans droegen zij daarvan het karakter, zoodat volgens het
inzicht der commissie een doelmatige wettelijke regeling zeer
wenschelijk zou zijn. Uitvoerig worden dan de misbruiken
geschetst.

1° - er worden te gegoeden lid; als bewijs wordt aangehaald
een fonds, dat op 31.332 leden in 1887 niet minder dan
1600 leden telde met inkomens tot ƒ6000.— !! Daar deze
vaak „extra-bedieningquot; hadden, zonder extra-vergoeding
voor den geneesheer, werkte dit zeer slecht.
2° - de fondsdirecties waren te veeleischend. Zij konden door
een willekeurige verdeeling der leden een veel te grooten
invloed uitoefenen. Dit, gevoegd bij de soms exorbitante

eischen der patiënten, deed begrijpen, hoewel niet ver-
ontschuldigen, dat ook bij geneeskundigen en apothekers
tekortkomingen werden gevonden.

Een groot gevaar schuilde ook in de aanbesteding van de
levering der geneesmiddelen. „Concurrentie te scheppen bij
de aflevering van geneeskundige voorschriften is even on-
verantwoordelijk en onzinnig als het aanbesteden van den
geneeskundigen bijstand zou zijn.quot;

De commissie besprak voorts de grondslagen voor een goed
ziekenfonds. „Selfhelpquot; is een zeer voorname factor. Toch
zijn de zuiver onderlinge fondsen niet de beste, omdat daar
een bestuur bestaat uit leeken en onvoldoende gelegenheid is
gegeven voor medische en pharmaceutische controle. Winst-
bejag is echter absoluut te verwerpen, omdat naast de eigen
hulp van de medici en pharmaceuten nog veel philantropie
moet worden gevraagd, om de premie binnen redelijke gren-
zen te houden. Theoretisch is het mooist het stelsel van
honoreering per verrichting, doch in tijden van epidemieën
en dergelijke is dat zeker niet te bereiken. Na aftrek van de
onkosten van de geneesmiddelen is dan h.i. het beste, betaling
naar het saldo der rekening en dan zoo mogelijk te geven een
vast bedrag per lid per jaar. Drie groote ziekenfondsen wor-
den dan beschreven met drie verschillende wijzen han hono-
reering der geneeskundigen.

1nbsp;- A.Z.A. met een verdeeling van het saldo tusschen medici

en apothekers.

2nbsp;- Algemeene Rotterdamsche Vereeniging voor genees-, heel-

en verloskundige hulp. Honoreering per verrichting en

daarnaast een aandeeltje in de winst.

3nbsp;- Ziekenfonds der 's-Gravenhaagsche Coöperatieve Brood-

bakkerij en verbruiksvereeniging „De Volhardingquot;.

Dit fonds betaalde toen ter tijde per verrichting.

Een van de moeilijkheden, de geringe omvang der fondsen,
heeft twee oorzaken: de versnippering door vele fondsen in
één plaats en bij de minder bevolkte plaatsen een werken van
het fonds alleen over zulke plaatsen. Dit maakt, dat de fond-
sen te duur werken. Een reservefonds is zeer noodig om de
extra-uitgaven bij epidemieën te dekken.

Als conclusie's volgen de volgende stellingen:

1nbsp;- Een ziekenfonds is een instelling van voorzorg, ten doel hebbend

hulpverleening bij ziekte. Daarbij staat het beginsel van weder-
keerige overeenkomst op den voorgrond en valt dus ieder denk-
beeld van bedeeling weg.

2nbsp;- De vorm van ondernemersfonds is, zij het op verschillende gron-

den, zoowel voor de eigenlijke ziekenfondsen als voor ondersteu-
ningsfondsen af te keuren.

3nbsp;- Eenige bemoeiing van overheidswege, ter vermijding van mis-

bruiken en ter bevestiging van het algemeen vertrouwen op de
wyze als dit bü het Algemeen Ziekenfonds voor Amsterdam
geschiedt, is zeer gewenscht.

4nbsp;- Waar het particulier initiatief onvoldoende blijkt, verdient de

opwekking tot het oprichten van fondsen van overheidswege aan-
beveling.

5nbsp;- Geldelijke ondersteuning van een fonds door derden is in belang

van het fonds zelf af te keuren.

6nbsp;- Alleen gezonde personen mogen op de gewone voorwaarden als

leden worden aangenomen.

7nbsp;- Het recht op hulp (behalve bij verlossing) behoort in te gaan ter-

stond na de inschrijving als lid, althans voor hen, die zich, op
hunne kosten, aan een geneeskundig onderzoek willen onder-
werpen.

8nbsp;- Waar een fonds meerdere uitkeeringen verzekert, is de splitsing

der administratie in afzonderlijk beheerde afdeelingen met zelf-
standige premieën noodzakelijk.
En over de „eigenlijkequot; ziekenfondsen:

1nbsp;- Eigenlijke ziekenfondsen zijn in zooverre philantropische instel-

lingen, als daarbij door deskundigen rekening moet worden ge-
houden met de draagkracht der leden. Winstbejag is in strijd met
het karakter van zulk een fonds.

2nbsp;- Tot leden behooren alléén zij te worden aangenomen, die door

hun geringen welstand niet in staat zijn zich op de gewone wijze
de noodige geneeskundige hulp en geneesmiddelen bij ziekte te
verschaffen.

3nbsp;- Zoo mogelijk moeten ook lijders aan slepende ziekten worden aan-

genomen; en wel tegen verhoogde contributie, ter beoordeeling
van een commissie van deskundigen.

4nbsp;- De hulp behoort te bestaan in genees-, heel- en verloskundige hulp,

geneesmiddelen en kleine verbandmiddelen. Verdere verband-
middelen en instrumenten tegen den kostenden prijs, slechts met
een geringe verhooging.

5nbsp;- Geen ziekte mag aanleiding zijn tot hulp-weigering.

6nbsp;- De wekelüksche premie moet zoo laag mogelijk worden gesteld;

nochtans niet te laag, om alle uitgaven behoorlijk te kunnen waar-

borgen. Wenschelijk is het haar eenigszins met den leeftijd te doen
klimmen. Voor kinderen moet een gering bedrag worden betaald
met een maximum per gezin.

7nbsp;- Onverschillig onder welken vorm het fonds bestaat, behoort aan

een of meer deskundigen stem in het bestuur te worden verleend.

8nbsp;- Hoe ook de verdere belooning der deskundigen worde geregeld, ver-

goeding der geleverde geneesmiddelen moet op den voorgrond
staan.

Als voornaamste regel voor de ondersteuningsfondsen wordt
gegeven, dat de premie geregeld behoort te zijn volgens de
eischen der verzekeringwetenschap. Als laatste bijlage worden
nog eens afgedrukt de bepalingen voor ziekenfondsen, door
de geneeskundige inspecteurs in 1872 rond gezonden.

Door het lid der Commissie Dr C. J. Snijders werd als los
bijvoegsel uitgegeven een brochure, waarin hij voornamelijk
ingaat op de ondersteuningsfondsen met vele cijfers (29).
Omtrent de ziekenfondsen in engeren zin gaat hij over het
algemeen met het rapport accoord.

De belangstelling voor de ziekenfondsen was in dien tijd
wel vrij groot. Reeds in 1897 wordt in Amsterdam weer een
nieuwe Commissie benoemd, nu door den Geneeskundigen
Kring, met de opdracht: „De commissie zal een onderzoek
instellen omtrent de hier ter stede bestaande ziekenfondsen,
vooral wat betreft de verhouding der geneesheeren tegenover
de directie, de wijze van bezoldiging der geneesheeren, de
maatschappelijke positie dergenen, die als lid worden toe-
gelaten en wat verder van belang kan zijn tot het ontwerpen
van een voorschrift, zooals een ziekenfonds behoort ingericht
te worden.quot; (30).

Deze enquête betrof alleen de ziekenfondsen in engeren zin
of de medicijnfondsen in den zin der Staatscommissie van
1892. In Amsterdam werden gevonden 14 ziekenfondsen;
naast het A.Z.A. 2 zuiver onderlinge en een pseudo-onderling
(waar de meerderheid van het bestuur bestond uit leden van de
vereeniging Handwerkers-Vriendenkring) en 10 Finantieele
ondernemingen. Zeer uitvoerig worden deze onderzochte fond-
sen besproken. In een supplement wordt melding gemaakt van
de ziekenfondsen der beide spoorwegmaatschappijen en van

een vijftal doktersbussen in het voormalig Oud-Nieuwer-
Amstel, waarvan er ondertusschen twee werden opgeheven.

Er wordt gewezen op den onvoldoenden toestand bij de
onderlinge fondsen, daar het bestuur niet deskundig genoeg
is om de controle op het administratief en financieel beheer
voldoende te doen zijn, en de geneeskundige en pharmaceu-
tische belangen der leden moeilijk goed behartigd kunnen
worden. Het hebben van een geneeskundige commissie van
advies zou kunnen helpen, wanneer niet hun invloed op den
gang van zaken praktisch nul ware.

Een ander gevaar van deze inrichting is, dat de zieken-
fondsleden de geneesheeren kunnen gaan beschouwen als
hun „ondergeschikte, loontrekkende dienarenquot;, zooals bij een
ziekenfondsquaestie te Koog-Zaandijk was gebleken.

Bij het gebruik van het woord coöperatie meent de com-
missie, dat er aanleiding is te vreezen, dat de leden zullen
gaan trachten voor zoo weinig mogelijk geld geholpen te
worden en dat er een toetreding komt van menschen wier
draagkracht hooger is. Dit laatste bleek in de praktijk reeds
bij het fonds Ziekenzorg. Duidelijk blijkt dit ook uit de
reclame, door dit fonds gemaakt, waar het schrijft: „De wijze
toch, waarop zij de geneeskundige verzorging regelt zal meer
en meer doordringen, niet alleen in de kringen der kleine
burgers en handwerkslieden, maar door de geheele maat-
schappij!quot;nbsp;^
Zelfs kende het fonds van de „Ancient Order of Forestersquot;
alleen een grens van te „minnenquot; welstand!

Het oordeel over de directies der financieele ondernemin-
gen is al zeer ongunstig:

1nbsp;- om hun, zoowel tegenover de deelnemers als tegenover

de ziekenfondsleden eigenmachtig, willekeurig en op
eigen belang bedacht optreden;

2nbsp;- omdat iedere controle op administratief en financieel be-

heer ontbreekt;

3nbsp;- omdat de deelnemers geen enkelen invloed hebben op de

inrichting of reglementen van het fonds;

4nbsp;- wegens het ontbreken van een reservekas.

Het colporteeren en overhevelen van patiënten was naast

het eischen van een vergoeding voor contante betaling wel
de ergste fout. Ook werd sterk geknoeid met het inschrijven
der leden, waaraan geregeld voor de directie een bate vast
zat door te laat bij den geneesheer in te schrijven en te vroeg
af te schrijven, evenals het niet voor vol laten betalen van
de kinderen boven 16 jaar.

Op de boden was ook veel aan te merken. Daar zij meestal
op provisie-basis waren aangesteld met bovendien een aan-
brengpremie, was er ook onder hen een deloyale concurrentie.
Boden waren lang niet altijd ongevoelig voor een fooi van de
zijde der geneeskundigen. Ook door de leden eerst een paar
weken aan hen te laten betalen en deze dan eerst aan het
kantoor op te geven, bleef er wat aan den strijkstok hangen.

Naar schatting waren toen in Amsterdam ongeveer 200.000
zielen verzekerd in de ziekenfondsen, d.w.z. bijna 42 % der
bevolking. Daarnaast genoten ruim 115.000 zielen gratis hulp
vanwege armbesturen, de gemeente of het rijk (armen, politie,
militairen) d.i. 23% der bevolking. Samen vormde dit 65%.

De patiënten waren ook niet altijd zeer ingenomen met de
ziekenfondsen. Een gedeelte wantrouwde geneesheer en
apotheker, anderen kregen niet genoeg naar hun zin. Daar-
onder waren velen, die eertijds gratis van wege de gemeente
een zeer uitgebreide hulp kregen, doch nu op de zieken-
fondsen waren aangewezen, nu de gemeente grootere zuinig-
heid ging betrachten.

Doordat vele specialisten om ideële motieven honorair lid
waren van het A.Z.A., daaraan hun diensten gratis verleen-
den, doch ook de verplichting op zich genomen hadden, niet
voor andere fondsen te werken, kregen deze laatste voor hun
patiënten vrijwel geen specialistische hulp en waren hun
leden aangewezen op de kostelooze poliklinieken voor on- en
minvermogenden. Dit is volgens de commissie niet juist. Daar
uit de cijfers blijkt, dat de ziekenfondsen van goeden wille
zijn (door het bedrag, dat zij aan het ooglij dersgesticht be-
talen) moest h.i. ook de gelegenheid geboden worden, spe-
cialisten aan zich te verbinden.

Een andere grief is de overvulling der spreekuren. Naast
de overbelasting van de geneesheeren met fondspatiënten is

daarvan de oorzaak, dat velen komen om „ziekenbrief j esquot;,
huismiddeltjes, iteraties, enz. Hoewel dus in sommige ge-
vallen de klacht, dat de busdokter voorschrijft zonder den
patiënt gezien te hebben, misschien juist is, is er in andere en
wel de meerderheid der gevallen, een sociale indicatie voor
het niet verschijnen van den patiënt. Niet-fondspatiënten
zouden dan zich bij den drogist hebben voorzien of direct bij
den apotheker het flesch je hebben laten vullen.

Tegenover de klacht, dat de doktoren niet of zeer Iaat
komen na een boodschap, staat het euvel, dat de buspatiënten
buitengewoon veeleischend zijn en niet begrijpen, dat ook
een geneesheer slechts op één plaats gelijk kan zijn. Bij
onderzoek van de bestaande klachten bleek óf een sterke
overdrijving óf een ondergrond van praatjes óf schuld van
het publiek zelf.

„Ziekenfondsen zijn dus als verzekeringsinstellingen op te
vatten, die ten doel hebben hen, die op de gewone wijze niet
in hunne geneeskundige en pharmaceutische behoeften kun-
nen voorzien, in dagen van ziekte te vrijwaren voor de ge--
volgen, die anders de kosten van geneeskundige en pharma-
ceutische hulp op de gewone wijze onverbiddelijk met zich
zouden sleepen.quot; Ook de leeken gaven op, dat de grenzen,
waartusschen de inkomens van de ziekenfondsleden zich
moesten bewegen, lagen voor de ondergrens bij ƒ10.—, voor
de bovengrens bij ƒ20.— per week.

Er waren 22 geneeskundigen wier aantal ziekenfonds-
patiënten boven 3000 kwam, waarbij zelfs één met het respec-
tabele getal van ruim 9000; 104 medici bleven beneden dit
aantal. Een verbetering in de uitkeeringen door de honoraria
op peil te brengen (deze waren niet gestegen, eerder gedaald,
daar de contributie gelijk was gebleven en de Verbandstoffen
en de geneesmiddelen niet onbelangrijk in prijs gestegen
waren) kon alleen geschieden door de contributie te ver-
hoogen. Het best zou dan zijn tegelijk uniformiteit te ver-
krijgen, maar over het algemeen meende men, dat de con-
tributies niet verhoogd konden worden, al zeide een voorzitter
eener groote werkliedenvereeniging ook: „Gezondheid toch
is juist voor den werkman de grootste schat en daar

moet hij iets meer over hebben dan nu het geval is.quot;

Uitvoerig wordt stilgestaan bij de wijze van honoreeren.
Algemeen meent men, dat voor den apotheker een vergoeding
van de geneesmiddelen behoort te geschieden, terwijl daar-
naast als het meest praktisch wordt genoemd een vergoeding
per lid en per jaar. Ook voor de geneesheeren werd een
vergoeding per lid per jaar voorgestaan. Slechts een enkeling
onder de geneesheeren was voorstander van honoreering per
verrichting. Het bezwaar was, dat velen dan meer hun arts
thuis zouden ontbieden; dat men, doordat de leden niet ten
name van een bepaalden geneesheer staan ingeschreven een
onvoldoend overzicht had op het totale leden- en kindertal
van het ziekenfonds en dat het voor de zwakkere medici
een aanleiding zou kunnen zijn tot „bonnetjesjagerijquot;. „De
betaling per lid zou tot tevredenheid van alle ziekenfonds-
leden hebben kunnen werken, — indien — alle ziekenfonds-
geneesheeren hun plicht hadden gedaan.quot; „Tot invoering van
het nieuwe stelsel — betaling per visite — werd besloten, omdat
er lieden zijn, die meenen, dat de ziekenfondsgeneesheeren
een buitengewonen prikkel behoeven, alvorens hun plicht te
doen. Die lieden begrijpen niet, dat de toewijding van een
geneesheer uit hem zelf moet voortkomen; dat zij slechts in
schijn maar niet in werkelijkheid gekocht kan worden.quot;

Hierachter volgt weer een model voor een ziekenfonds-
reglement, waarin echter in afwijking van A.Z.A. wordt be-
paald, dat in het bestuur ook vertegenwoordigers der ver-
zekerden dienen te zitten. Men wenscht boden in volle be-
trekking tegen een vast salaris, terwijl elk half jaar de wijken
zullen wisselen om te voorkomen, dat de verhouding lid-bode
treedt in de plaats van de verhouding lid-fonds.

Vrije keuze van geneesheer en vrije toetreding voor alle
geneeskundigen. Vorming van een reservekas en oprichting
van poliklinieken voor specialistische hulp.

Daar de kas niet zal toelaten de opneming in ziekenhuizen
voor zijn rekening te nemen, wordt aanbevolen het doorSora-
nus (Dr C. F. Schreve) in het Medisch Weekblad aanbevolen
middel van een „Verzekeringsfonds voor opneming in zieken-
huizenquot; als suppletoire verzekering.

De groote man van dit rapport was de rapporteur-secretaris,
Dr C. F. Schreve, naar wien dit rapport ook meestal wordt
genoemd.

In het jaar 1898 werd in de algemeene vergadering der
Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
het voorstel Zaanland (31) : „De Nederlandsche Maatschappij
tot bevordering der Geneeskunst benoeme een commissie van
5 leden, om grondig te onderzoeken, welke gebreken er aan
de tegenwoordige ziekenfondsen kleven en om zoodra moge-
lijk, liefst in de eerstvolgende algemeene vergadering met een
voorstel te komen, teneinde daar een einde aan te makenquot;
op voorstel van de af deelingen Breda en Amsterdam gelezen:
„om een grondig onderzoek in te stellen naar de inrichting
van de ziekenfondsen en vast te stellen, aan welke eischen
een ziekenfonds behoort te voldoenquot; en aangenomen. Bij de
discussie werd verwezen naar het Nutsrapport van 1895, maar
daartegen werd aangevoerd, dat dit rapport de zaak niet
bezag van sociaal-geneeskundig standpunt. In 1900 bracht
deze commissie, bestaande uit de Heeren S. Zeeman, C. Dek-
ker, B. W. Siemens, M. de Vlieger en J. W. F. Donath, haar
zeer korte rapport uit (32), waarbij bleek, dat zij geen eigen
gegevens verzameld had, maar gebruik gemaakt had van de
gegevens van de Commissie, die belast was met het onderzoek
naar de wijze, waarop in Nederland van overheidswege voor
geneeskundige hulp aan behoeftigen wordt en behoort te wor-
den voorzien, en van de gegevens der Maatschappij commissie
van 1888 en van de Nutscommissie van 1895.

De Commissie verdeelt de fondsen in 7 typen en wel:

A - Doktersbussen.

B - Bestuurd door dokters en apothekers,
a - met controle,
b - zonder controle.
C - Bestuurd door een onpartijdig college (Departement van

't Nut, Stichting, Plaatselijk Nut, Armbesturen, enz.).
D - Bestuurd door doktoren, apothekers en leden.
E - Bestuurd door de leden (Gilde-fondsen, onderlinge waar-

borgfondsen, werkliedenver., en coöperatieve vereeni-
gingen).

F - Bestuurd door den patroon van groote industrieele in-
stellingen.
G - Particuliere ondernemingen.

In een kort verslag wordt de meening uitgesproken, dat de
fondsen behoorende onder C het beste zijn, terwijl zieken-
fondsen, ressorteerend onder D en E afgekeurd worden, om-
dat bij geschillen de belanghebbende leden geen rechter
kunnen zijn. Voorts zegt de commissie, dat een ziekenfonds
niet is te vergelijken met een verbruiksvereeniging, omdat
van een goed geneesheer geëischt moet worden hartelijkheid,
vriendschap en toewijding, zaken, die niet voor geld te koop
zijn. Over de honoraria, de contributie en dergelijke zaken,
laat de commissie zich niet uit. De particuliere ondernemin-
gen vindt de commissie zoo verwerpelijk, dat geen geneesheer
er aan verbonden zou moeten willen zijn. „Door den over-
moed en de kwade praktijken van den eigenaar hebben zij
hier en daar aanleiding gegeven, dat de oogen van genees-
heer en van publiek zijn opengegaan en betere fondsen deze
ondingen hebben verdrongen.quot;

Bij de behandeling van dit rapport (33) werd door de ver-
gadering erop gewezen, dat deze verdringing alles behalve
manifest was, dat de commissie haar taak zeer oppervlakkig
en onvolledig had vervuld en bij acclamatie werd het voorstel
Amsterdam aangenomen: „De Algemeene Vergadering be-
stendigt de ziekenfondscommissie en vestigt de aandacht in
het bijzonder op het tweede gedeelte van hare opdracht, n.1.
„„vast te stellen aan welke eischen een ziekenfonds behoort
te voldoenquot;quot; met dien verstande, dat daarbij rekening zal
worden gehouden met de verschillen, die in de eischen door
de verschillende grootten der gemeenten noodig worden ge-
maakt en tevens middelen zullen worden beraamd, hoe aan
de aldus geformuleerde eischen zou kunnen worden voldaan.quot;

De nieuw benoemde commissie, onder voorzitterschap van
Dr C. F. Schreve, werkte van 1901 tot 1908 aan haar rapport,
dat onder dagteekening van Mei 1908 verscheen. (Deze oom-

missie bestond uit de Heeren Dr C. F. Schreve, Dr J. P. v. d.
Brugh, Dr L. F. Dentz, N. W. Maas en P. H. v. Eden. Na het
overlijden van Dr Dentz werd als lid benoemd Dr J. M. W.
Kramer en later werd de commissie aangevuld met den Heer
H. A. Lampe).

In het eerste deel (34) vinden we een zeer uitvoerige
beschrijving van enkele honderden ziekenfondsen, waarbij
alleen voor de Amsterdamsche ziekenfondsen verwezen wordt
naar het rapport Schreve.

In het tweede deel worden aan dit onderzoek conclusies
vastgeknoopt.

Als ziekenfonds worden door haar beschouwd „die instel-
lingen, welke aan hun leden, tegen periodiek te betalen, vaste,
geldelijke bijdragen geneeskundige behandeling, met of zonder
verstrekking van geneesmiddelen, verschaffenquot;.

Zij verdeelt de ziekenfondsen in drie groote groepen:
A - Met een financieel belangeloos bestuur.
B - Doktersfondsen.

C - Met een financieel belanghebbend bestuur.

Hoewel de doktersfondsen in de praktijk goed werken,
is er natuurlijk sprake van een sterk overheerschende positie
van den geneesheer. Wanneer er geen wettelijke ziekte-
verzekering op komst was, zou de commissie er voor voelen,
ook deze inrichting te veranderen. Doch nu waarschijnlijk
het grootste deel der arbeiders verplicht verzekerd zal zijn,
zal voor het overblijvende kleine deel een modus gevonden
moeten worden om ze op dezelfde wijze te verzekeren.

De ondernemingsfondsen hebben het bezwaar, dat de
directie van de onderneming, de werkgeefster van den arbei-
der, er vooral belang bij heeft, dat de arbeidsongeschiktheid
zoo kort mogelijk duurt. De geneesheeren zullen vaak dus
meer als ambtenaren beschouwd worden, die de belangen
van den werkgever in het oog hebben te houden. Dit geldt
evenzeer voor de spoorwegfondsen.

De exploitatiefondsen hebben een slechten naam. Vooreerst
komt in de plaats van 90 %, slechts 75 % der contributie aan
het doel ten goede. Verder wordt, ook voor zoover er officieel
vrije artsenkeuze bestaat, deze niet toegepast. De invloed van

de directie tegenover de deelnemers is dan ook onredelijk
groot.

Er werden onderzocht 616 ziekenfondsen, waarvan 313 tot
categorie A, 230 tot B en 74 tot C behoorden. Hiervan zijn
resp. 117, 3 en 15 tevens ondersteuningsfondsen, tezamen 135.
Van die 135 hebben slechts 17 gescheiden kassen.

Scherp wordt gehekeld het misbruik van de „extra-bedie-
ningquot;. Vaak is de opzet van het fonds al verkeerd en begint
dit met philantropische gedachten, terwijl bij de uitbreiding
dan blijkt, dat deze philantropie voor den geneesheer niet
vol te houden is. De maatregelen, dat zieken niet worden
opgenomen is, meer nog dan als wering van de slechte
risico's, noodig, omdat anders niemand zou toetreden vóór
hij ziek is, terwijl niets hem zou beletten na afloop der ziekte
uit te treden tot een andere aandoening hem weer tot toe-
treden noopte.

Wat betreft de vrije artsenkeuze wordt verwezen naar het
adres van het Hoofdbestuur aan de Tweede Kamer van
3 Februari 1907 en de conclusie's daarvan aangehaald, waar-
van vooral de eerste drie van belang zijn. Deze luiden:

1nbsp;- De vrije artsenkeuze behoort uit humanitair oogpunt den

verzekerden bij de Wet te worden gewaarborgd, niet al-
leen omdat het recht, zijn eigen huisarts te kiezen, ook
den economisch zwakken toekomt, maar ook, omdat dan
alleen hun geneeskundige behandeling op de meest juiste
wijze tot haar recht zou komen.

2nbsp;- De vrije artsenkeuze wordt unaniem door de Nederland-

sche geneesheeren voorgestaan, ook omdat zij tevens hun
stand behoedt voor exploitatie van den kant der zieken-
fondsbesturen, voor moreelen en financieelen ondergang.

3nbsp;- De toepassing van het beginsel is volgens ervaring bij de

verplichte ziekteverzekering in andere landen opgedaan,
zonder finantieel nadeel voor de ziekenkassen, hetzij deze
groot of klein van omvang zijn, mogelijk en gebleken een
weldaad voor de zieken te zijn.
De vrije artsenkeuze mag echter niet ontaarden in los-
bandigheid, maar moet aan zekere tucht gebonden zijn. Bij
de behandeling vanwege kerkelijke armbesturen, gemeente-

lijke armbesturen, enz. ziet men er voorshands geen bezwaar
in, dat aan de gealimenteerden geen vrije keuze zal worden
gelaten. De alimentatie immers is geen recht, doch een gunst,
een bedeeling.

De contributie is zeer wisselend, maar beloopt meestal
ongeveer 30 cent voor een gezin per week. De in de ontworpen
Ziektewet Veegens genoemde premie, afhankelijk van het
loon, zonder verband met de gezinsgrootte, heeft toch ook
veel onbillijks in zich.

De carenztijd, waaraan de goede gedachte ten grondslag
ligt, dat moet worden voorkomen, dat zieken, of zij, die groote
kans hebben ziek te worden, het risico vergrooten, is
slechts een zeer gebrekkig corrigens, evenals de „keuringquot;
voor de toetreding, welke ook meestal niet of onvoldoende
plaats heeft. Bij chronisch zieken helpt deze carenztijd niet
en ter voorkoming van besmettelijke ziekten is ze te kort.
Beter zou zijn een artikel, waarbij het bestuur het recht
kreeg, bij gebleken onjuiste of onvolledige opgaven het lid
te royeeren. Pas in de latere jaren is men gekomen tot de
zinsnede „geen ziekte is van de behandeling uitgeslotenquot;.
Voor dien waren meestal ziekten door eigen schuld of
dronkenschap en de venerische ziekten, de laatste onder
allerlei fraaie namen, uitgesloten.

Hoewel begrijpelijk, dat het fonds de grootere specialisti-
sche behandelingen niet kan betalen en er meestal voldoende
gelegenheid is deze zieken op gemakkelijke wijze geplaatst
te krijgen in een ziekenhuis, is deze oplossing toch niet fraai.
Van de onderzochte fondsen gaven slechts 18 een onbeperkte
ziekenhuisverpleging en 27 een beperkte.

De contributie voor kinderen beneden 16 jaar is meestal
lager dan voor volwassenen. Wanneer ze zelf gaan verdienen
wordt dan voor hen vol betaald. Dat tijdstip wordt gewoonlijk
aangenomen op 16 jaar. In enkele fondsen, vooral exploitatie-
fondsen, wordt ook aan de deelnemers voor een kind minder
vergoed dan voor een volwassene. Dat geeft aanleiding tot
het „vergetenquot; op te geven aan den deelnemer, dat een kind
16 jaar geworden is, terwijl van den verzekerde wel de volle
contributie wordt geëischt. „Dit misbruik levert een krachtig

pleidooi voor een regeling van het salaris der deelnemers
naar gelang van het getal leden, onafhankelijk van den
leeftijd.quot;

Ook een buiten het fonds staand officieel lichaam, met vol-
doende macht voor onderzoek en rechtspraak bij klachten
zou zeer gewenscht zijn. Wettelijke regeling zou daarvoor
echter noodig zijn. Het blijkt, dat velen nog met Soranus
(Dr C. F. Schreve, die van 1890—1898 in het Medisch Weekblad
publiceerde), van meening zijn, dat het doel van het zieken-
fonds in de eerste plaats philantropie is. Daartegenover voert
de commissie aan: „De positie van den geneesheer tegenover het
fonds moet dus deze zijn, dat hij ziet in fondsleden: patiënten,
die op één lijn gesteld moeten worden met particuliere patiën-
ten uit de laagste tariefklasse, waarvan zij alleen verschillen
door de wijze van betaling (abonnement in plaats van betaling
naar het getal visites). Hij dient te zorgen, dat de leden van
hem verkrijgen een behoorlijke geneeskundige behandeling,
en heeft daar tegenover het recht een behoorlijk salaris te
verlangen. In deze eenvoudige verhouding vormt het bestuur
het intermediair, waardoor de administratie gevoerd, en
enkele algemeene regelen gesteld en gehandhaafd wordenquot;.
Voor de wijze van honoreeren wordt verwezen naar het Am-
sterdamsche rapport. Opgemerkt wordt nog, dat de Maat-
schappij ook, blijkens het gesprokene in de vergadering van
1906 over het wetsontwerp Veegens, voorstander is van het
abonnementssysteem. Oogenschijnlijk zou bij de sterk wisse-
lende afstanden op het platteland een betaling per verrichting
te prefereeren zijn, maar „de contributie van het fondslid is
niet de werkelijke betaling van dat lid aan den dokter, maar
de premie voor zijn ziekteverzekering. Evenzoo is het bedrag,
dat de geneesheer per lid ontvangt, niet de verschuldigde
belooning van dat lid voor de hem bewezen diensten, maar
een omslag, welke, door alle leden van het fonds op-
gebracht, tot een totaal voert, dat een voldoend honorarium
moet opleveren voor alle diensten aan het fonds, d.w.z. aan
de gezamenlijke fondsleden, bewezen.quot; In 84 fondsen, d.i. in
131/2 % heeft nog betaling per verrichting plaats. De bezwaren
daartegen blijken ook door leeken ingezien te worden, ge-

tuige het door het bestuur van het Leeuwarder Ziekenfonds
in haar jaarverslag opgemerkt. (35).

Als grieven tegen de verschillende fondsen geldt nog het te
vroeg afschrijven en te laat inschrijven der leden, de gevoelig-
heid der boden voor min of meer afgedwongen fooien en de
fooien aan de directies der exploitatiefondsen.

Bij de bezwaren tegen de deelnemers blijkt, dat deze voor-
namelijk voorkomen in de groote steden en bij die artsen,
die een overmatig groot aantal patiënten op hun naam
hebben geboekt. Tot het brengen van de boodschappen op tijd
en het niet overmatig inroepen van hulp in den nacht zullen
de patiënten door hun geneesheer opgevoed moeten worden.
Ook ten opzichte van het gebruik van geneesmiddelen meenen
de fondspatiënten vaak achteruitgezet te worden. „Ook in
het gebruik van geneesmiddelen bestaat luxe!quot;

Officieel zijn slechts aan 38 fondsen specialisten verbonden.
Gewenscht is, dat in de gevallen, waarin specialistische hulp
noodig is, deze ook te verkrijgen is. Maar ook hier moet ge-
waakt worden tegen de luxe, dat gevallen, die wel degelijk
door den huisarts kunnen worden behandeld, naar specialis-
ten gaan. „Noch de wensch der patiënten, noch eigen gemak-
zucht mag hem (den huisarts) er toe brengen, in zulke ge-
vallen, dus onnoodig, den specialist ter hulp te roepen!quot;
Voor den specialist is de betaling per verrichting aange-
wezen.

Vervolgens bespreekt de commissie de ziekteverzekerings-
wet en verdedigt de stelling, dat een verzekering van staats-
wege onnoodig en ongewenscht is. Men behoude het particu-
lier initiatief, en late de ziekenfondsen werken, maar deze
behooren naar den eisch te worden ingericht en daarom is
een Rijkstoezicht noodzakelijk.

Tot slot geeft de commissie weer de eischen, waaraan een
ziekenfonds moet voldoen, zoowel in het belang der leden
als in dat der deelnemers. Als doel wordt gegeven de definitie,
zooals deze op blz. 45 reeds is aangehaald. Verder wordt
geëischt:

1 - een financieel belangeloos bestuur, waarin gelijkelijk
zitten vertegenwoordigers der leden en der deelnemers,

eventueel aangevuld met buiten de partijen staande per-
sonen.

2nbsp;- een weistandsgrens.

3nbsp;- vrije artsenkeuze.

4nbsp;- geenerlei ziekte mag uitgesloten zijn van behandeling.

5nbsp;- geen beperkende bepalingen, wat betreft den duur der

behandeling.

6nbsp;- alle te goeder naam en faam bekend staande geneesheeren

enz. hebben het recht toe te treden.

7nbsp;- betaling per abonnement per persoon.

8nbsp;- de gelden mogen alleen gebruikt worden voor het doel,

zooals dat in de definitie omschreven is.

9nbsp;- het vormen van een reservekas.

Deze eischen zijn weer uitgewerkt in een concept-reglement

voor een willekeurig ziekenfonds.

Ten slotte de conclusies, ter beantwoording van het laatste

deel harer opdracht:

„A - Geen nieuw ziekenfonds worde door de betrokken af-
deeling goedgekeurd, dat niet aan de gestelde eischen
voldoet.

B - Ten opzichte van de bestaande ziekenfondsen moeten
pogingen worden gedaan de aangetoonde gebreken te
verbeteren of op te heffen.

C - In groote gemeenten is het wenschelijk, dat de genees-
kundigen, die bij de ziekenfondsen aangesloten zijn, zich
vereenigen.

D - Op plaatsen, waar trots de onder B en C bedoelde po-
gingen de ziekenfondsbesturen onwillig gebleken zijn,
verbeteringen in den geest der gestelde eischen aan te
brengen en op plaatsen, waar nog geen ziekenfonds be-
staat en de behoefte daaraan zich doet gevoelen, moet
van den kant der betrokken afdeelingen (leden) der
Maatschappij het initiatief genomen worden tot het op-
richten van een ziekenfonds, dat aan de gestelde eischen
voldoet.

E - Het instellen van een staatstoezicht op de ziekenfondsen.quot;

Bij de behandeling op de algemeene vergadering te Rotter-

dam (36) in 1908 werden verschillende amendementen op de
algemeene eischen aangenomen. O.a. werd aangenomen, dat
de „buiten de partijen staandenquot; geen zitting zouden hebben
in het bestuur, doch dit ter zijde zouden staan als een Com-
missie van Toezicht of iets dergelijks.

In de verschillende wetsontwerpen, sedert 1904 aanhangig
gemaakt, werd de geneeskundige behandeling genoemd en
geregeld. Van verschillende zijden werd geadresseerd aan de
Kamers en aan den Minister, waarbij de weistandsgrens, de
al of niet vrije artsenkeuze, de wijze van honoreeren, de he-
stuurssamenstelling en de in enkele ontwerpen beperkte duur
der behandeling werden behandeld.

§ 7 - 1912 TOT HEDEN.

Toen de artsen meenden, dat de ontwikkeling van het zieken-
fondswezen gevaar liep in een ongewenschte richting te gaan,
trachtten zij het goede spoor te behouden door het nemen van
het Algemeen bindend besluit op de Algemeene Vergadering
der Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Genees-
kunst in 1912. (Bindende besluiten dezer Maatschappij eischen
opvolging door alle leden, op straffe van schorsing of schrap-
ping als lid, welke straf gepaard kan gaan met een vrij hooge
geldboete.) Het voorstel luidde i) :

„De leden der Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst verbinden zich, niet deel te nemen na 8 Juni 1912 aan
eenig nieuw op te richten ziekenfonds of aan eenig ziekenfonds, dat
volgens de bepalingen van een in te voeren ziektewet toegelaten is,
tenzij in de statuten aan de volgende hoofdvoorwaarden is voldaan:
1° - dat alle geneesheeren, die te goeder naam en faam bekend zijn en
wier gewone werkkring zich over het gebied van het ziekenfonds
of over een deel daarvan uitstrekt, het recht hebben als deel-
nemer toe te treden tot het ziekenfonds, hetzij als huisarts, hetzij
als specialist.

2' - dat in het bestuur en in de algemeene vergadering noch aan de
leden, noch aan de apothekers, noch aan een dezer groepen ver-

In het voorstel, zooals het op de agenda vermeld werd, was als
datum genoemd 1 Sept. 1912, terwijl al. 2 luidde:

2° - dat aan geen der drie, bij het ziekenfonds belanghebbende groe-
pen (apothekers, geneesheeren en leden) een overwegende macht
in het bestuur en in de algemeene vergadering is toegekend;

eenigd met derden, een grootere macht is toegekend dan aan de
geneesheeren.

3° - dat een weistandsgrens voor gezinnen en een voor alleenstaande
personen is vastgelegd, waarbij het maximum voor gezinnen het
bedrag van ƒ1200.— 's jaars; voor alleenstaande personen het
bedrag van ƒ800.— 's jaars niet mag overschrijden.
4° - dat uitdrukkelijk is bepaald, dat de geneesheeren niet gedwongen
worden verklaringen af te geven omtrent arbeidsongeschiktheid
van ziekenfondsleden, die onder hun behandeling zijn of ge-
weest zijn;

en onder de voorwaarde, dat bij de ten uitvoerlegging van dit
algemeen bindend besluit

het hoofdbestuur, gehoord de centrale commissie voor de beroeps-
belangen en het centraal comité tot behartiging van het zieken-
fondswezen, van dit bindend besluit tijdelijk dispensatie kan ver-
leenen voor die ziekenfondsen, welke krachtens een overgangs-
bepaling in de ziektewet tijdelijk toegelaten zijn.quot;

Bij de beschouwingen in deze vergadering (37) werd naar
voren gebracht, dat de in de pers genoemde tendenz om een
staking voor te bereiden volkomen afwezig was. Het werk,
de behandeling der zieken, zou nooit door de geneesheeren
worden neergelegd, alleen zou men zich aan bepaalde fond-
sen niet verbinden. Een ander motief, n.1. het op deze wijze
trachten een „loonsverhoogingquot; door te drijven, werd al even
sterk ontkend. Hoewel de meesten van oordeel waren, dat het
ziekenfondshonorarium geen adaequate belooning zou kun-
nen worden voor de bewezen diensten, werd door allen ge-
voeld, dat de verzekerden door hunne lage inkomens niet in
staat waren meer te betalen.

De algemeene gedachtengang was, dat op het gebied van
de ziekenverzorging eigenlijk alleen de geneeskundigen des-
kundig waren en dat het daarom hunne plicht was, te zorgen,
dat de moreele rechten van de patiënten gewaarborgd waren.

De verdediging der vier eischen, in het besluit aan de
ziekenfondsen gesteld, komt in groote lijnen overeen met het
door mij genoemde bij de eischen, waaraan een goed zieken-
fonds moet voldoen (zie Hfdst. 111). Duidelijk werd gewezen op
de toestanden in Duitschland en Oostenrijk, waar de Kranken-
kassen uit één pot zoowel de ziekengelduitkeering als de ge-
neeskundige behandeling financieren. Bovendien werd daar
de behandeling en controle in één hand gebracht. Het gevolg

was, dat velen te gemakkelijk waren in het afgeven van ver-
klaringen van ongeschiktheid, terwijl daardoor juist het
ziekengeld-percentage onrustbarend steeg en het honorarium
dienovereenkomstig lager werd. Aldus ontstond een circulus
vitiosus. Doordat deze kassen nog andere doeleinden na-
streefden, hygienische en politieke doeleinden trachtten te
bereiken, ontstonden zeer ongewenschte toestanden, die de
vrijheid van den geneeskundigen stand, noodig om het zware
en verantwoordelijke werk, dat niet in uren te doseeren is,
met lust en liefde te blijven verrichten, ondermijnden. In de
discussie bracht slechts één der leden de discussie over op
politiek terrein en betoogde, dat de geheele sociale wetgeving
werd afgedwongen door een politieke partij, uit de arbeiders-
beweging opgekomen, welke partij nooit zou toestaan, dat de
geneeskundigen, werknemers van de ziekenfondsen, daarin
macht zouden krijgen. Hij bepleitte een onderhandeling, en
desnoods strijd, tusschen de arbeiderspartij aan den eenen
kant, en de geneeskundigen aan den anderen kant.

Daartegenover werd betoogd, dat de kassen vrij waren zoo-
veel te doen, als zij wilden, maar dat de ziekenfondsen zich
moesten houden bij hun taak: de geneeskundige verzorging
van de min-vermogende zieken. In de ziekenfondsen had men
niet te maken met twee tegenover elkaar staande partijen,
in den zin, zooals deze spreker betoogde, maar men zocht een
juiste verhouding tusschen patiënt en geneesheer. Wanneer
men den geneesheer ziet als den werknemer van de zieken-
fondsen, zal men onvermijdelijk krijgen een medisch prole-
tariaat.

Nadat verschillende amendementen in geheime vergade-
ring waren behandeld en grootendeels ingetrokken of ver-
worpen, werd de datum 8 Juni gewijzigd in 1 September,
waarna het bindend besluit werd aangenomen.

In dit Algemeen Bindend Besluit worden de hoofdvoorwaar-
den vastgelegd, waaraan volgens de Maatschappij tot bevorde-
ring der Geneeskunst de ziekenfondsen moeten voldoen om
haar taak naar behooren te kunnen vervullen. Deze vormen
de richtlijnen van de ziekenfondspolitiek, zooals de Maat-
schappij deze tot op heden volgt.

In 1913 werden op de algemeene vergadering in Breda deze
hoofdlijnen uitgewerkt in een aantal voorstellen, waarvan de
aanneming het ontstaan van goede ziekenfondsen zou waar-
borgen. Men wenschte in overeenstemming met de conclusies
van het groote rapport van 1908, Maatschappij-ziekenfondsen
op te richten onder den naam van Algemeene Afdeelings-
fondsen. Daarmee bereikte men, dat er flinke fondsen ont-
stonden, krachtig en gezond. Er werd een centrale organisatie
geschapen, die dit doel verwezenlijken moest.
De voorstellen luidden: (38)

„A I - De 64e algemeene vergadering van de Ned. Mij. t. b. d. Gen.
besluit:

a - zoo spoedig mogelijk tot stand te brengen een Centrale
Organisatie van ziekenfondsen met het doel het ziekenfonds-
wezen zoodanig te regelen, dat zoowel de belangen der
verzekerden als die der geneesheeren zoo goed mogelijk be-
hartigd worden.
b - aan het hoofd van die organisatie een bestuur te plaatsen,
dat belast is:

1nbsp;- met het bevorderen van de oprichting van algemeene

afdeelingsziekenfondsen met hun plaatselijke onderdee-
len en van bijzondere ziekenfondsen.

2nbsp;- met het sluiten van en toezicht houden op contracten

met ziekenfondsen, gemeenten, ondernemingen, rechts-
persoonlijkheid bezittende lichamen, vereenigingen en
instellingen voor het verstrekken van geneeskundige
hulp aan groepen van personen.

A II -----besluit te bevorderen, dat in elke afdeeling een of meer

ziekenfondsen worden opgericht en wel:

1nbsp;- een algemeen afdeelingsziekenfonds met zijn plaatselijke

onderdeelen, uitgaande van de betreffende afdeeling en
eigendom van de Nederlandsche Maatschappij tot bevorde-
ring der Geneeskunst, welks statuten en reglement zijn goed-
gekeurd door het Hoofdbestuur en dat aangesloten is bü de
Centrale Organisatie van ziekenfondsen, ingesteld door de
Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Genees-
kunst;

2nbsp;- bijzondere ziekenfondsen, aangesloten bij de G. O. welker

statuten en reglementen zyn goedgekeurd door het hoofd-
bestuur.

A III -----besluit, in verband met voorstel A I en A 11 aan art. 16 van

het huishoudelijk reglement der maatschappij toe te voegen
de volgende zinsneden:

9 - het in stand houden eener Centrale Organisatie van zieken-
fondsen;

10 - het bevorderen van de oprichting en het in stand houden
van Algemeene Afdeelingsziekenfondsen met hun plaatse-
lijke onderdeelen en van bijzondere ziekenfondsen, aan-
gesloten bij de C. O.

A IV -____besluit aan het hoofdbestuur een voorloopig crediet toe te

staan van ten hoogste ƒ20.000.—, te ontleenen aan een maat-
schappelijk fonds, ter uitvoering van de voorstellen A I en A II.

AV -____machtigt het hoofdbestuur zoo spoedig mogelijk over te

gaan tot voorloopige uitvoering van de besluiten betreffende de
Centrale Organisatie en stelt daarvoor, totdat hierin nader bij
reglementswijziging zal zijn voorzien, de volgende regelen vast:

1nbsp;- Ziekenfondsen kunnen aangesloten zijn bij de C.O.; artsen,

leden der Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst, kunnen zich individueel aansluiten. Het hoofd-
bestuur, gehoord de C.O., kan in bijzondere gevallen aan
niet-leden der Ned. Maatschappij tot bevordering der Ge-
neeskunst het recht van aansluiting verleenen.

2nbsp;- De geldmiddelen der C.O. worden gevonden uit:

a - heffing van hoogstens 2 % 's jaars van het inkomen,
dat artsen, die aan de algemeene afdeelingsziekenfond-
sen met hun plaatselijke onderdeelen of aan bijzondere
ziekenfondsen verbonden zijn, uit hun ziekenfonds-
praktijk genieten;
b - heffing van hoogstens 2 % 's jaars van hun inkomen
uit ziekenfondspraktijken van artsen, die zich indivi-
dueel bij de C.O. hebben aangesloten;
c - heffing van hoogstens 2 % 's jaars van het inkomen,
voortvloeiende uit collectieve contracten, door de maat-
schappij gesloten;

I Deze heffingen worden ten deele beschouwd als
uitgestelde schuld, die aan den bij de C.O. aan-
gesloten ziekenfondsgeneesheer op 65-jarigen
leeftijd, 6f vóór dien tijd bij het nederleggen der
praktijk, óf bij volledige invaliditeit, óf bij diens
overlijden aan de weduwe c.q. aan de weezen
wordt uitgekeerd tegen een door het hoofd-
bestuur voor ieder geval te bepalen bedrag, de
\ C.O. gehoord.

-nbsp;Er wordt een kas gevormd tot steun van aangesloten artsen,
die schade mochten lijden door de nakoming der algemeene
bindende besluiten van de afdeelingen, die op ziekenfondsen
betrekking hebben. Deze kas zal gevormd worden uit de
middelen, in voorstel A V sub 2 genoemd.

-nbsp;Het hoofdbestuur stelt een voorloopige instructie voor de

bestuursleden vast en draagt het toezicht op de C.0. op aan
een commissie uit het centraal comité tot behartiging van
het ziekenfondswezen. Het bepaalt voorloopig de bezoldi-
ging van de bestuursleden om daaromtrent nadere voor-
stellen aan de algemeene vergadering te doen.
De bestuursleden en de leden der Commissie van Toezicht
op de C.0. genieten ƒ 5.— vacatiegeld voor eiken dag ver-
blijf buiten de gemeente hunner inwoning of f 10.— bij elk
noodzakelijk dag- en nachtverblijf, een en ander tot een
maximum van ƒ500.— per hoofd per jaar. Bovendien ont-
vangen zij reis- en verblijfkosten volgens de bepalingen van
art. 97 van het huishoudelijk reglement der maatschappijquot;.

Deze serie voorstellen sluit dus in zich het vormen van een
groote machtige organisatie van ziekenfondsen, met het vormen
van een strijdkas. Men stelde zich voor, dat de geneesheeren niet
meer zelfstandig contracten zouden sluiten, maar dat de C.0.
dat zou doen, waarbij in feite de ziekenfondsen enz. zich
zouden verzekeren van de hulp van alle leden der C.0. Met
deze voorstellen bestaat ook de mogelijkheid, dat een werk-
liedenvereeniging of een andere groep van belanghebbenden,
die voor haar leden geneeskundige hulp wil hebben, een
kas, die c.q. de door de Ziektewet Talma geëischte genees-
kundige verzorging moet gaan geven, een contract sluit, waar-
door geen eigen ziekenfonds behoeft opgericht te worden.
Doordat bij de verwachte wet vele ziekenfondsen niet toegelaten
zouden worden, werd op deze wijze via de Algemeene Afdee-
lingsziekenfondsen (A.A.Z.-fondsen) de mogelijkheid geopend,
dat de patiënten hun eigen huisarts behielden. In de toelich-
ting wordt duidelijk uitgesproken, dat de C.0. bestemd is, om
als centraal instituut den ziekenfondsstrijd uit handen der
artsen over te nemen.

Naast de A.A.Z.-fondsen werden genoemd de Bijzondere
ziekenfondsen, die zich alleen daarin onderscheiden van de
A.A.Z.-fondsen, dat zij zich niet over het geheele gebied eener
afdeeling uitstrekken.

Volgens de voorstellers waren deze voorstellen niet alleen
noodzakelijk voor den geneeskundigen stand, maar niet minder
voor de geneeskundige verzorging der ziekenfondsleden. De
verdedigers voerden aan, dat de wet, zooals deze op dat oogen-
blik aanhangig was, groote vrijheid zou laten aan de inrichting

der ziekenfondsen. H.i. moesten de geneesheeren zorgen voor
een aantal goed ingerichte ziekenfondsen om te zorgen, dat
de slecht ingerichte tot verdwijnen genoopt konden worden.

In den loop der discussies werd er op gewezen, dat de
woningbouw en derg., zoo aangeprezen door enkelen, niet tot
de taak van de ziekenfondsen behoort, doch bij de zieken-
kassen op haar plaats kan zijn. Het voorbeeld van Duitschland
en Oostenrijk met de vast aangestelde artsen en de dooreen-
menging van ziekenkas en ziekenfonds, moet waarschuwend
werken.

Na een zeer uitgebreide discussie, waarbij een tweetal
collegae, evenals in 1912, politieke argumenten aanvoerde,
werden deze voorstellen met algemeene stemmen aangenomen.

Kort na deze vergadering, in November 1913, verschenen
in de dagbladen advertenties, waarin voor het geheele land
fondsgeneesheeren werden gevraagd.

In 1914 werd in de algemeene vergadering der Nederland-
sche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst te Leiden
besloten, de besluiten van Breda uit te voeren aan de hand
van de volgende leiddraad (39):

„1 - dat zooveel mogelijk algemeene afdeelingsziekenfondsen en bij-
zondere ziekenfondsen worden opgericht en in stand gehouden,
die het eigendom zijn van de Ned. maatschappij tot bevordering
der geneeskunst;

2nbsp;- dat den leden der Ned. maatschappij tot bevordering der genees-

kunst vergund is zich individueel slechts aan nieuw opgerichte
of bij een eventueele ziektewet toegelaten ziekenfondsen te ver-
binden, welke voldoen aan de bepalingen van het algemeen bin-
dend besluit 1912, ter beoordeeling van het hoofdbestuur, het
bestuur van de centrale organisatie en het centraal comité tot
behartiging van het ziekenfondswezen gehoord;

3nbsp;- dat bij bestaande ziekenfondsen het de voorkeur verdient door

onderling overleg de individueele verbintenis van geneesheeren
te vervangen door een collectieve overeenkomst met de Ned.
maatschappij tot bevordering der geneeskunst;

4nbsp;- dat bi) het sluiten van collectieve overeenkomsten met rechts-

persoonlijkheid bezittende instellingen ter verzekering van genees-
kundige hulp aan groepen van personen, onverschillig of de in-
stelling al of niet zelf een ziekenfonds of een daarmee gelijk te

stellen afdeeling bezit, vertegenwoordiging der geneesheeren in
het bestuur van dat ziekenfonds zal worden op prijs gesteld, doch
niet tot voorwaarde zal worden gemaakt;
5 - dat de collectieve overeenkomsten, gesloten door de Ned. maat-
schappy tot bevordering der geneeskunst met de sub. 4 genoemde
rechtspersoonlijkheid bezittende instellingen op tweeërlei ver-
schillende wijzen kunnen worden opgemaakt, n.1. als volgt:
óf 1°. dat de Ned. maatschappij tot bevordering der geneeskunst
zich verbindt voor de geneeskundige behandeling en de daarmede
verband houdende zaken zorg te dragen, door deze te doen ver-
strekken, hetzij door een algemeen afdeelings-ziekenfonds, hetzü
door een bijzonder ziekenfonds, dat eigendom dier maat-
schappij is;

óf 2°. dat de Ned. maatschappij tot bevordering der genees-
kunst zich verbindt alléén voor de behandeling en andere ver-
richtingen op geneeskundig terrein door geneesheeren zorg te dra-
gen, in welk geval de overeenkomst onder anderen zal bevatten:
1° - bepalingen, waardoor de vrije artsenkeuze zooveel mogelijk

wordt gewaarborgd;
2° - de vaststelling van een welstandsgrens en bepalingen, waar-
door de handhaving van die weistandsgrens wordt gewaar-
borgd;

3° - de bepaling, dat de geneesheeren niet gedwongen worden
verklaringen af te geven omtrent arbeidsongeschiktheid van
ziekenfondsleden, die onder hun behandeling zijn, of geweest
zijn;

4° - de wijze van honoreering, benevens vaststelling van het be-
drag van het honorarium en bepalingen, die de uitkeering
daarvan aan de Ned. maatschappij tot bevordering der ge-
neeskunst of aan haar gevolmachtigden waarborgen.quot;
Gevolg van deze voorstellen was dus het oprichten van
A.A.Z.-fondsen. Echter namen deze niet de hooge vlucht, die
de voorstellers verwacht hadden. Vele geneesheeren waren
niet actief en lieten de zaken op hun beloop. In verschillende
afdeelingen werden wel fondsen opgericht, op papier, maar
de meeste traden niet in werking. Toch kwamen er lang-
zamerhand meerderen.

In de laatste 5 jaren, nu een nieuwe ziekenfondswet ver-
wacht wordt, zien we weer meer activiteit en thans zijn er
50 Maatschappijfondsen met totaal ruim 1000000 leden.

Van de door de leden verwachte contracten met rechts-
persoonlijkheid bezittende lichamen, die de verzorging der
geneeskundige hulp van hunne leden aan de Maatschappij

zouden overdragen is niets terecht gekomen. Slechts enkele
contracten zijn gesloten met bestaande fondsen, waarbij deze,
tegen overdracht van hunne contributie, door het A.A.Z.-fonds
geneeskundig werden verzorgd.

De bestaande z.g. onderling beheerde fondsen voelden zich
in hun bestaan bedreigd door deze voorstellen en in 1914 werd
opgericht de Landelijke Federatie ter behartiging van het
Ziekenfondswezen, die later van groote beteekenis is geweest.

Deze Federatie heeft zich meermalen met adressen tot de
Kamers en den Minister gewend, waarbij ze o.m. de volgende
desiderata verdedigde:

1nbsp;- geen geneeskundigen in de besturen; de verzekerden, die

de dubbeltjes opbrachten, behoorden ook het volledig be-
schikkingsrecht te hebben.

2nbsp;- geen of zeer hooge weistandsgrens.

3nbsp;- geen verplichte vrije artsenkeuze.

4nbsp;- de mogelijkheid artsen als ambtenaar in dienst te nemen.
Thans heeft deze Federatie onder haar leden 55 fondsen,

waarin voor ruim 350000 leden de volle contributie betaald
wordt, zoodat we schatten mogen, dat hierbij ongeveer 500000
zielen verzekerd zijn.

In 1922 werden door het Nederiandsch Verbond van Vak-
vereenigingen (N.V.V.) besprekingen gevoerd met verschil-
lende organisaties, om te trachten te komen tot meer eenheid
en centralisatie in het ziekenfondswezen.

14 November 1922 werd door:
de Ned. Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst;
de Maatschappij tot Bevordering der Pharmacie;
de Landelijke Federatie ter behartiging van het Ziekenfonds-
wezen;

het Nederiandsch Verbond van Vakvereenigingen;

het Bureau voor de R.K. Vakorganisatie en de Federatie der

Dioc. R.K. Volks- en Werkliedenbonden;

het Christelijk Nationaal Vakverbond;

het Algemeen Nederiandsch Vakverbond; en

het Nationaal Arbeidssecretariaat;

gezamenlijk een Commissie benoemd tot onderzoek naar de
mogelijkheid meer eenheid te brengen in het ziekenfonds-

wezen in ons land (40). Het rapport dezer Commissie, in de
wandeling genoemd het Unificatierapport, verscheen in 1925.

Reeds in de voorrede vinden we uitgesproken, dat de leden
van de fondsen de belanghebbenden zijn en worden deze ver-
eenzelvigd met de arbeiders, als men noemt onder:
d - de onderlinge fondsen, welke het eigendom zijn van de
belanghebbenden (de arbeiders) zelf.
In de conclusies komt voor, dat de meerderheid der bestuurs-
leden moet worden gekozen door de verzekerden. Op blz. 8
wordt in verband met het besluit van Breda, dat hier ver-
wisseld wordt met het Algemeen Bindend Besluit van 1912 te
Den Haag genomen, geschreven, dat daar geëischt werd een
bestuursmeerderheid voor de geneesheeren en apothekers.
Dat is niet juist. De bestuurssamenstelling van de Maat-
schappijziekenfondsen is in dien tijd anders dan in de regels
van 1908 omschreven. De commissie van toezicht van „buiten-
staandersquot; is vervallen en in plaats van de pariteit, waarbij
geneesheeren en apothekers één helft van het bestuur vorm-
den, is getreden een paritetische bestuurssamenstelling van
gelijke aantallen geneeskundigen, apothekers en verzekerden.
Door een zeer vernuftige regeling is gezorgd, dat alle drie
groepen een gelijk aantal stemmen uitbrengen, terwijl over-
stemmen van één groep door de beide andere voorkomen
wordt door een recht van beroep op arbitrage.

De Commissie kwam tot de volgende conclusie's:

1nbsp;- De commi.ssie is van meening, dat het wenschelijk is, dat in iedere

plaats van beteekenis slechts één ziekenfonds bestaat.

2nbsp;- In kleinere gemeenten en op het platteland zullen de ziekenfondsen

zich over meerdere plaatsen dienen uit te strekken.

3nbsp;- Het stichten of in stand houden van ziekenfondsen, als winst-

beoogend bedryf, of als onderdeel daarvan, acht de Commissie
ongewenscht.

4nbsp;- Het is gewenscht, dat binnen daarvoor aan te wijzen districten, de

ziekenfondsen vereenigd worden tot districts-federaties. Aan de
ziekenfondsen dient de individueele geneeskundige behandeling
te worden toevertrouwd, terwijl de districts-federaties de sociaal-
hygiënische en algemeen medische belangen zullen hebben te behar-
tigen. Bovendien kunnen de districts-federaties, zoo noodig, als her-
verzekerings-instituut fungeeren. Van de bemiddeling der districts-
federaties zou verder gebruik gemaakt kunnen worden, om bepaal-
de subsidies over de locale fondsen, onder haar beheer, te verdeelen.

Het bestuur van de districts-federatie wordt gekozen uit de be-
sturen der aangesloten ziekenfondsen.

5nbsp;- Boven alle fondsen worde een Centrale Raad geplaatst, belast met

de algemeene leiding van het Ziekenfondswezen en de verdeeling
van eventueele subsidies. Deze raad dient te bestaan uit vertegen-
woordigers der resp. fondsen, der Vakcentralen, der Ned. Mij.
tot bevordering der Geneeskunst, der Ned. Mij. tot bevordering
der Pharmacie, der Ned. Mij. tot bevordering der Tandheelkunde
en de vertegenwoordigers der organisaties van wijkverplegenden
en vroedvrouwen.

6nbsp;- De Commissie is van meening, dat de mogelijkheid moet worden

opengelaten, dat in de besturen der ziekenfondsen ook huisartsen,
specialisten, apothekers en tandartsen worden opgenomen; de
meerderheid van het bestuur kan echter bestaan uit leden van
het fonds, indien de rechtspositie der geneesheeren enz. vol-
doende geregeld is.

7nbsp;- De Commissie is van oordeel, dat het door de fondsbesturen te

verrichten werk gratis dient te geschieden; vergoeding worde
slechts toegestaan voor werkverzuim, terwijl de mogelijkheid
worde opengelaten, dat een enkel bestuurslid, met speciaal werk
belast, wordt gesalarieerd.

8nbsp;- De boden dienen, naar de meening der Commissie, tegen vast

salaris te worden aangesteld.

9nbsp;- Voor alle ziekenfondsen is eenzelfde vorm van administratie ge-

wenscht.

10nbsp;- Door de ziekenfondsen zal, naar de meening der Commissie, moe-

ten worden verstrekt:

Geneeskundige hulp, in den meest uitgebreiden zin, door huis-
artsen en specialisten, pharmaceutische hulp, chirurgische en con-
serveerende tandheelkundige hulp, verloskundige hulp door vroed-
vrouwen, alsmede behandeling en verpleging in ziekenhuizen,
sanatoria en wijkverpleging. Zoolang dit alles niet te verwezen-
lijken mocht zijn, zal in het ziekenfond.swezen overeenkomstig de
traditie allereerst zijn na te streven een vervolmaking van de
geneeskundige verzorging door huisartsen, specialisten en apo-
thekers, krachtens de beginselen, in dit rapport vastgelegd.

11nbsp;- Voor het lidmaatschap van het ziekenfonds komen niet slechts

in aanmerking de arbeiders en hunne gezinnen, maar de gelegen-
heid moet worden opengesteld, dat daarenboven zelfstandige per-
sonen tot het fonds kunnen toetreden, doch uitsluitend, voor zoo-
verre zij, naar hun welstand, met arbeiders gelijk te stellen zijn.
Te vormen plaatselijke commissies, waarin alle belanghebbende
partijen zijn vertegenwoordigd, dienen te beoordeelen, of de maat-
schappelijke positie van de zelfstandigen, die zich aanmelden,
al dan niet met die der arbeiders gelijk te stellen is, waarbij de

Commissie rekening houdt met de vraag, of de persoon in kwestie
ongehuwd of gehuwd is, dan wel, of het een groot gezin betreft
en voorts of de gezondheidstoestand van den betrokkene en-of
zyn gezin, opname in het fonds wettigt. Bij een dergelijke rege-
ling acht de Commissie het stellen van een concrete welstands-
grens niet meer van overwegend belang.

12nbsp;- Den verzekerden worde de vrije keuze gelaten uit de aan het

fonds verbonden huisartsen, specialisten, tandartsen en apo-
thekers.

Het recht van toetreding als deelnemer aan het ziekenfonds
komt, voorzoover het de geneeskundigen betreft, toe aan alle
leden der Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Ge-
neeskunst, behoudens de in het rapport vermelde rechten van
andere geneeskundigen, niet-leden der Maatschappij en voor zoo-
ver het apothekers betreft aan alle leden der Ned. Mij. ter Bev.
der Pharmacie.

13nbsp;- De Commissie is van meening, dat aanstelling van eigen genees-

heeren, tandartsen en apothekers door de ziekenfondsen slechts
beperkt dient te blijven tot die gevallen, waarin de organisatie
van doktoren, apothekers resp. tandartsen niet in de gelegenheid
is, in een bepaalde plaats of in een bepaald district voor genees-
kundige, tandheelkundige en pharmaceutische hulp te zorgen op
voorwaarden als in dit rapport geprojecteerd. Gedurende een
nader vast te stellen tijd wordt een uitzondering gemaakt, slechts
voor die fondsen, welke nu reeds eigen geneeskundigen en of
tandartsen hebben.

14nbsp;- De rechtspositie der geneesheeren, apothekers en tandartsen moet

worden vastgelegd in een tusschen het fonds en de Ned. My. tot
bevordering der Geneeskunst, resp. de Mij. ter bevordering der
Pharmacie en de Mij. tot bevordering der Tandheelkunde, te slui-
ten overeenkomst. De rechtspositie van het personeel, in dienst der
ziekenfondsen, behoort in overleg met de betreffende vakbonden
geregeld te worden.

15nbsp;- De aan het fonds verbonden geneesheeren, tandartsen en apo-

thekers worden betaald volgens het abonnementssysteem, waarbij
in het algemeen geen groot verschil moet worden gemaakt in de
honoreering voor de groote steden, kleine steden en het platteland.
Als voorloopige normen zyn genoemd:

Voor een huisarts...............ƒ3.25

Voor een apotheekhoudend geneeskundige......f 5.50

Voor poliklinische specialistische hulp.......ƒ0.90

Voor poliklinische en klinische special, hulp.....ƒ2.—

Voor den apotheker..............ƒ 2.—

16nbsp;- Het maximum aantal verzekerden, dat ten name van één genees-

heer mag worden ingeschreven, worde bepaald op 3500 zielen,
ten name van één tandarts voorloopig op 12000 zielen.

Afwijking van het hier genoemde aantal van 3500 zielen kan wor-
den toegestaan in verband met de plaatselijke gesteldheid of
wegens den omvang van particuliere of andere praktijken van
den betrokken geneeskundige.
17 - De contributie voor de leden behoort in verband met hun draag-
kracht verschillend te zijn in groote steden, kleine steden en op
het platteland.

Verschil dient te worden gemaakt in de contributie tusschen vol-
wassenen en kinderen beneden 17 jaar. De contributies van de
leden zijn afhankelijk van plaatselijke en tijdelijke omstandig-
heden en van den omvang der hulp. Als regel overschrijde zij niet
het bedrag, dat thans in groote plaatsen geheven wordt.

19nbsp;- De Commissie acht het noodzakelijk, dat zoowel het Rijk, de pro-

vincie en de gemeente, alsmede de Rijksverzekeringsbank ruime
subsidies aan de ziekenfondsen verstrekken.

20nbsp;- De Commissie acht het noodzakelijk, dat in de Wet op de Zieken-

verzorging de toetreding tot de ziekenfondsen voor alle arbeiders,
die onder de Ziektewet zullen vallen, en hun gezinnen, verplich-
tend wordt gesteld.

21nbsp;- In verband met de voorgenomen reorganisatie der sociale ver-

zekering, waarbij de kosten van de geneeskundige verzorging der
lichte ongevallen ten laste van de ziekenfondsen worden gebracht,
zal een bedrag aan de ziekenfondsen moeten worden verstrekt,
als compensatie voor het meerdere werk, waarmede de fondsen
en de daaraan verbonden geneesheeren, apothekers, enz. zullen
worden belast.quot;

In verschillende plaatsen bleven de weistandsgrens, de vrije
artsenkeuze en de betalingswijze der deelnemers strijdvragen,
waaromheen zich menige meer of minder uitgebreide zieken-
fondsstrijd groepeerde.

Uit het Nederiandsch Verbond van Vakvereenigingen, het
Christelijk Nationaal Vakverbond, het R.K. Werkliedenver-
bond en de Landelijke Federatie werd in 1927 gevormd de
Algemeene Raad tot bevordering van het Ziekenfondswezen.
Hier gingen dus de politieke vakvereenigingen zich direct be-
moeien met de ziekenfondsen. Deze Algemeene Raad heeft de
laatste paar jaren meerdere z.g. onderling beheerde zieken-
fondsen opgericht, waarbij de artsen meestal in ambtelijk
verband waren opgenomen. Hierbij bleek duidelijk de aan-
wezigheid in dezen Raad van politieke elementen, want vaak
werden in den strijd politieke argumenten gebruikt.

Het R.K.W.V. is reeds na betrekkelijk korten tijd uit deze

combinatie getreden, terwijl einde 1933 ook het Christelijk
Nationaal Vakverbond den band met den Algemeenen Raad
heeft verbroken, waarmee aan haar bestaan praktisch een
einde is gekomen.

In 1927 werden onderhandelingen gevoerd door het
Roomsch-Katholiek Werklieden Verbond met de Ned. Mij. tot
bevordering der Geneeskunst om een overeenkomst te sluiten,
waarin als zwaartepunt voorkwam een clausule, waardoor
het aan de R.K. fondsen werd toegestaan als voorwaarde aan
de deelnemende artsen te stellen „dat zij bij de behandeling
der verzekerden steeds ernstig rekening zullen houden met de
eischen der Katholieke moraal.quot;

Van verschillende zijden is dit punt door de geneeskundi-
gen heftig bestreden. Bij de toelichting deelde het Hoofd-
bestuur mee (41), dat een zoodanig contract in overeenstem-
ming was met den leiddraad van 1914, terwijl de artikelen
daarvan betreffende de vrije toetreding der artsen geen be-
zwaar tegen deze redactie opleverden. Bovendien zou deze
redactie vrijheid laten, er van af te wijken in die zeldzame
gevallen waarin de door den geheelen geneeskundigen stand
erkende medisch-ethische moraal, voortvloeiende uit het
„Salus aegroti suprema lexquot;, die afwijking zou ge-
bieden.

De oorspronkelijke eisch van het R.K.W.V. was, dat de
geneesheer zich steeds naar de R.K.moraal zoude gedragen,
doch na besprekingen met het H.B. was bovengenoemd voor-
stel het resultaat. De berechting der geschillen omtrent de
uitlegging en uitvoering van deze clausule werd opgedragen
aan de rechtsprekende organen der Maatschappij.

Aangevoerd werd, dat de geneesheer volgens zijn medisch
geweten moet handelen, en in geval zijn opvattingen anders
zijn dan die van den patiënt, de zaak aan dezen uiteenzetten.
De patiënt moet dan volgens zijn eigen moreele overtuiging
beslissen.

Anderen daarentegen, o.a. Dr M. Niemeyer, voerden aan,
dat zij deze clausule opvatten als een bewijs van wantrouwen.
H.i. is het een der eerste plichten van den geneesheer om reke-

ning te houden met de godsdienstige moraal van zijn patiën-
ten. In de algemeene vergadering van 3 en 4 Juli 1928 te
Utrecht was uit het voorstel de moraalclausule gelicht. Na
een kleine amendeering werd dit voorstel aangenomen. Ook
het R.K.W.V. accepteerde dit besluit (42) doch den 13 Maart
1930 werd door het R.K. K.W. W.V. besloten, dit mantelverdrag
waarvan de voornaamste kern vervallen was, niet te teekenen.

Opnieuw kwam deze kwestie ter sprake in de Buitengewone
Algemeene Vergadering der Ned. Mij. tot bevordering der
Geneeskunst van 31 Mei en 1 Juni 1930, toen in verband met
het sluiten van een contract met de R.K. ziekenfondsen. Na
lange discussie werden de volgende punten aangenomen (43):
„1 - Een ziekenfonds kan bij overeenkomst tusschen het fonds
en de verzekerden bepalen, dat:

de verzekerde verplicht is, in de medische behandeling
die hij ondergaat, de beginselen van de R.K.moraal te
eerbiedigen.

2nbsp;- In een overeenkomst tusschen ziekenfonds en Maat-

schappij kan worden opgenomen de bepaling:
dat de deelnemende arts zich onthoude van adviezen
of handelingen, waardoor de verzekerde objectief in
strijd komt met zijn verplichtingen tegenover het zieken-
fonds, of waardoor aan die verplichtingen wordt tekort
gedaan.

3nbsp;- In het huishoudelijk reglement der Maatschappij worde

aan art. 21 toegevoegd een derde lid, luidende als volgt:
„Dit recht vervalt, indien de rechtspraak der Mij. zich
heeft uitgesproken, dat een arts zich niet gehouden heeft
aan de verplichtingen tegenover een ziekenfonds, ten
opzichte van dat ziekenfonds.quot;

In dezelfde vergadering werd aangenomen een motie der
afdeeling Amsterdam (44):

„De A.V. enz. spreekt als haar gevoelen uit, dat de genees-
heer moreel verplicht is, de godsdienstige gevoelens zijner
patiënten te eerbiedigen, en gaat over tot de orde van den
dag.quot;

Den laatsten tijd is gebleken uit diverse onderzoekingen,

dat de ziekenfondsen oneconomische werken. In verschillende
plaatsen brengt de ziekenfondspraktijk den arts per ziel een
grooter bedrag op dan de particuliere praktijk. Vooral bij
het gebruik van geneesmiddelen is een zeer groot verschil te
ontdekken. De breideling daarvan zal worden besproken in
Hoofdstuk III bij de pharmaceutische hulp.

De geneesheer verricht een onevenredig groot aantal ver-
richtingen voor het ziekenfonds.

Van een enkele zijde is daartegen aanbevolen (45) een stelsel,
waarbij de contributie teruggebracht wordt op ongeveer 2/3,
doch waarbij voor elk ziektegeval in een gezin een kaart
gekocht moet worden van ongeveer ƒ 0.50 en per medicament
een vergoeding moet worden betaald van ƒ 0.10. Op deze wijze
meent schr. dat het aantal verrichtingen en wel speciaal het
aantal medicamenten, dat gebruikt wordt, teruggebracht zal
worden binnen redelijke grenzen. Daarnaast bepleit hij de
mogelijkheid van den arts-vol-ambtenaar. Door het mindere
werk zal z.i. het aantal patiënten per arts kunnen worden
verhoogd en daardoor het inkomen op een behoorlijk peil
gehandhaafd. De bezwaren tegen deze stellingen komen in
Hoofdstuk III nader ter sprake.

Hoofdstuk II

WETTELIJKE REGELINGEN

§ 1 - INLEIDING

Bij de beschouwing van de wetsvoorstellen en wetten, be-
treffende de voorzieningen bij ziekte en haar gevolgen, zullen
wij verschillende punten dienen te onderscheiden. In de vol-
gende paragrafen zullen wij bij de diverse wetsontwerpen de
volgende punten achtereenvolgens nagaan:

1nbsp;- of de uitkeering van ziekengeld en de behandeling al of

niet gescheiden zijn.

2nbsp;- de uitgebreidheid der geneeskundige hulp.

3nbsp;- de duur der geneeskundige hulp.

4nbsp;- of het mogelijk is, wanneer men ophoudt verzekerde te

zijn in den zin der wet, verzekerd te blijven voor de ge-
neeskundige behandeling.

5nbsp;- de bestuurssamenstelling.

6nbsp;- de weistandsgrens.

7nbsp;- of de verzekerden al dan niet vrij zijn in het kiezen van

hun huisarts, de z.g. „vrije artsenkeuzequot;.

8nbsp;- de honoreering der geneeskundigen.

9nbsp;- scheiding of samenvoeging van behandeling en controle.

§ 2 - ONGEVALLENWET

In de eerste in ons land ingevoerde sociale verzekeringswet,
de Ongevallenwet 1901, werd den verzekerde bij ongeschikt-
heid tot het verrichten van zijn gewone werk, een geldelijke
uitkeering gewaarborgd (art. 20 O.W. 1901). Tevens werd ge-
waarborgd „als schadeloosstelling genees- en heelkundige
behandeling of vergoeding daarvoorquot;, terwijl bij de her-
ziening der wet in 1921 onder geneeskundige behandeling
ook is begrepen het verstrekken van kunstmiddelen.

De geldelijke uitkeering en de behandeling zijn niet ge-
scheiden, komen uit één fonds.

De wet betreft alleen ongevallen, in verband met de uit-
oefening van het bedrijf, terwijl later eenige uitbreiding is
gekomen met enkele aandoeningen, die niet onder het dage-
lij ksche begrip „ongevalquot; te brengen zijn, als tendo-vaginitis,
bevriezing, zonnesteek, blaar e.d.

De geneeskundige behandeling omvat de geheele behande-
ling noodig voor het herstel en tot aan het herstel of het
bereiken van een z.g. blijvenden toestand van invaliditeit.
Bij de behandeling der wet werd dit gemotiveerd met de op-
merking, dat de Rijksverzekeringsbank belang heeft bij een
snelle genezing en daarom invloed moest kunnen uitoefenen
op de behandeling.

Ten tijde der invoering van deze wet (1903) was het zieken-
fondswezen lang niet zoo ontwikkeld als heden ten dage. Met
name de specialistische hulpverleening was nog zeer onvol-
doende geregeld. Het was dus begrijpelijk, dat een speciale
regeling werd gemaakt. Wel merkwaardig is op te merken,
dat bij de besprekingen in de geneeskundige pers door ver-
scheidene geneesheeren bezwaar werd gemaakt tegen het
honoreeren van de behandeling van ongevalsletsels bij hun
ziekenfondspatiënten. H.i. was dit een dubbele betaling —
ergo onjuist.

De wet kent geen weistandsgrens. Wel wordt thans voor de
berekening van de geldelijke uitkeering het dagloon voor het
gedeelte boven ƒ 8.— niet in aanmerking genomen, maar
voor de geneeskundige behandeling geldt geen enkele beper-
king. De verzekerden zijn vrij in het kiezen van hun behan-
delend geneesheer.

De geneeskundigen worden gehonoreerd volgens een door
de R.V.B. vastgesteld tarief. (Besluit van 3 September 1921
S. 1043 ex art. 14i der O.W. 1921). Dit tarief bepaalt de ver-
goeding per verrichting.

Tijdens de behandeling wordt de controle hoofdzakelijk uit-
geoefend door contrôleerend geneeskundigen, gedeeltelijk
door het invullen van vragenlijsten door de behandelende ge-
neesheeren. Bij deze regeling hebben zich verschillende moei-
lijkheden voorgedaan. De controle eischt een vrij groot aantal
ambtenaren, die elk een uitgebreid rayon moeten overzien.

Het bedrag aan reiskosten van deze contróleerend-genees-
kundigen en van de door hen opgeroepen getroffenen is vrij
aanzienlijk. Ook bestaat het gevaar, dat geneeskundigen te
vele of wel onnoodige verrichtingen zullen doen, waardoor de
kosten onnoodig hoog worden opgedreven (Verschillende
voorbeelden hiervan zijn bekend).

Een ander bezwaar is, dat de verzekerde met slechts een
kleine wond, een foutieve voorstelling krijgt van de belang-
rijklieid van dit letsel door de officieele imstanties, die er aan
te pas komen.

Het ontbreken van een weistandsgrens brengt in de prak-
tijk het bezwaar mee, dat de hoogere ambtenaren in verzeke-
ringsplichtige bedrijven (met hoogere inkomens), geholpen
moeten worden voor bedragen, vastgelegd voor de behande-
ling van de niet-draagkrachtigen, de arbeiders.

§ 3 - ONTWERP ZIEKTEVERZEKERINGSWET 1905

In 1904 werd door Minister Dr A. Kuyper een ziektever-
zekeringswet voorbereid, die als Ontwerp Ziekteverzekerings-
wet 1905 de Kamers bereikte.

Als doel vinden we in de Memorie van Toelichting het be-
ginsel genoemd, dat „degene, wiens financieele omstandig-
heden niet van dien aard zijn, dat hij, ingeval hij zelf of een
lid van zijn gezin ziek wordt, zonder bezwaar de vereischte
deskundige hulp kan verschaffen en desnoods gedurende eeni-
gen tijd zijn arbeidsinkomsten kan missen, zich zooveel moge-
lijk door verzekering tegen de geldelijke gevolgen van ziekte,
behoort te dekken.quot;

De uitwerking blijft hierbij echter niet onbelangrijk ten
achter. Volgens den Minister zou de inning der premies by
losse arbeiders en kleine zelfstandigen moeilijkheden opleve-
ren, omdat 1/3 der premie door den werkgever moest worden
betaald. Daarom werd door hem de verzekering beperkt tot
de arbeiders, die in vasten loondienst zijn. De verzekering
omvatte den verplicht verzekerde en zijn gezin, waaronder
begrepen waren de echtgenoote, inwonende kinderen beneden
een vast te stellen leeftijd (waarvoor genoemd werd 16 of 18
jaar) en inwonende bloed- of aanverwanten boven 65 jaar.

Nadrukkelijk werden uitgesloten de verminkten en zij, die
lijdende waren aan een chronische ziekte, niet alleen, wan-
neer bij het begin van de verzekering deze toestand werd ge-
vonden, maar, wanneer één der gezinsleden in een zoodanigen
toestand kwam te verkeeren, werd hij of zij uit de verzekering
gestooten.

De uitkeering was drieledig en bedroeg:
1° - een ziekengeld gedurende ten hoogste 180 dagen.
2° - genees- en heelkundige behandeling gedurende ten

hoogste 180 dagen.
3° - een uitkeering bij overlijden, z.g. begrafenisgelden.

Volgens het ontwerp zouden de kassen bestuurd worden
door een ambtenaar, werkend onder een Raad van Toezicht.
Deze laatste zou half uit werkgevers en half uit verzekerden
bestaan, met een onafhankelij ken voorzitter.

In het nadere ontwerp werd bepaald, dat in den Raad van
Toezicht zoo mogelijk een arts en een apotheker moesten zit-
ting hebben.

Over het voorontwerp was door den Minister op zeer korten
termijn een advies van de Ned. Mij tot bevordering der Ge-
neeskunst gevraagd. Hierin werden enkele groote bezwaren
genoemd.

In de eerste plaats gingen de verzekerden wat betreft de
onder 2 en 3 genoemde schadeloosstellingen belangrijk achter-
uit. De reden hiervan werd gevonden in het ontbreken van
scheiding, administratief en financieel, tusschen deze drie
verzekeringen, n.1. voor arbeidsongeschiktheid door ziekte, ge-
neeskundige behandeling en begrafenis. Het grootste bezwaar
was wel de beperking van de geneeskundige behandeling tot
180 dagen. Waar moesten de zieken dan heen gaan? Geen
enkel der nog overgebleven ziekenfondsen zou toch zieken
op kunnen of willen nemen. En als particulier patiënt konden
zij hun geneesheer verder ook niet betalen; juist, wanneer
door den langen duur der ziekte, de financieele toestand van
het gezin précair werd, kwamen de lasten van de geneeskun-
dige verzorging rigoureus op hen te rusten.

Als tweede bezwaar werd aangevoerd, dat, wanneer er in
zoo'n gezin een chronisch zieke kwam, dus een, die juist hulp

noodig had, deze werd uitgeschakeld. Ook hier klemde de
vraag, waarheen de patiënt zich dan om hulp moest wenden.

Ten derde eindelijk werd gewezen op het vastkoppelen van
de verzekering van het gezin aan die van den arbeider. Wan-
neer deze door werkloosheid, chronisch ziek worden of uit
loondienst gaan buiten de verzekering kwam te vallen, was
het geheele gezin onverzekerd. Het gedeelte der premiën, dat
gediend had voor de verzekering van het begrafenisgeld, was
dan verloren. Ook die gedeelten, die men rekenen mocht voor
de geneeskundige behandeling, voor zooverre daar wachttijd
noodig was (b.v. voor verloskundige hulp) was men kwijt.
Het zou wel zeer bezwaarlijk zijn zich dan op de vrije markt
te verzekeren. Voor een gelijkwaardige begrafenisverzekering
zou de premie veel te hoog worden in verband met den hoogen
aanvangsleeftijd.

Wel had de Minister de gelegenheid opengelaten, zich vrij-
willig te verzekeren, maar door de samenvoeging in één
premie bleef men dan betalen voor ziekengeld, dat niet uit-
gekeerd werd. Bovendien verviel daarbij dan de bepaling,
dat de werkgever 1/3 der premie betaalde. De financieele toe-
stand van het gezin werd minder, en de premie zou anderhalf
maal zoo hoog worden.

Wanneer de verzekeringsplichtige overleed, kon het over-
blijvende gezin op geen enkele wijze verzekerd blijven!

Als een verder bezwaar werd aangevoerd, dat niets was be-
paald omtrent rechtspositie en honoreering der geneeskun-
digen, evenmin als over de vrije artsenkeuze. De toenmalige
fondstoestanden deden vreezen, dat de positie der geneeskun-
digen groot gevaar zou loopen, ten koste van een goede ge-
neeskundige behandeling.

Het opnemen van de geneeskundige hulp in de wet werd
door den Minister verdedigd met een beroep op het kleine
getal der verzekerden in de ziekenfondsen en op de klachten,
die met betrekking tot het ziekenfondswezen waren geuit. Deze
argumenten mogen in dien tijd hun waarde hebben gehad,
toch sloot dit geenszins in de noodzaak van het vastkoppelen,
administratief en financieel, van de geldelijke uitkeering aan
de geneeskundige behandeling.

§ 4 - ONTWERP ZIEKTEVERZEKERINGSWET 1907

Het ontwerp-Kuyper werd door het volgend Ministerie in-
getrokken en in de plaats hiervan kwam het Ontwerp Ziekte-
verzekeringswet 1907 van Minister Mr J. D. Veegens.

De doelstelling van dit ontwerp was vrijwel ongewijzigd en
ook de categorie personen, waarover het ontwerp zich ont-
fermde, onderging geen verandering. Ook nu weer betrof de
wet alleen de vaste werklieden. De uitkeering bij overlijden
was uit het ontwerp geschrapt.

Een kenmerkend verschil tusschen dezen Minister en zijn
voorganger was alleen, dat deze de bijzondere ziekenkas
(voortgekomen uit het particulier initiatief) als regel wensch-
te, terwijl zijn voorganger de bijzondere kas alleen als uit-
zondering toeliet.

Ook tegen dit ontwerp waren verschillende bezwaren aan
te voeren. De enquête der Ned. Mij tot bevordering der Ge-
neeskunst (34), in het vorige hoofdstuk reeds grootendeels
behandeld, had geleerd, dat 80 % der ziekenfondsen zich uit-
sluitend met de behandeling bezig hield, dus zuivere zieken-
fondsen vormde, terwijl slechts 20% tevens uitkeering van
geld waarborgde. Van de 1946 ondersteuningsfondsen, die er
in ons land waren, zorgden slechts 128, d.i. 6.5%, ook voor
de geneeskundige behandeling. De organisaties, uit het par-
ticulier initiatief voortgekomen, hadden dus in de praktijk
duidelijk stelling genomen voor het gescheiden houden van
ziekengelduitkeering en behandeling. Het was te verwachten,
dat er groote bezwaren zouden rijzen, wanneer de wet de
samenkoppeling ging eischen. Een dergelijke omzwaai in hun
ontwikkeling zou vaak onmogelijk blijken en het doel van
den Minister, bijzondere ziekenkassen als hoofduitvoerders
der wet, niet verwezenlijkt worden.

De Plaatselijke Commissie van Geneeskundig Onderzoek
en Toevoorzigt te Amsterdam, die in 1842 haar rapport uit-
bracht (18), alsmede de schrijvers der genoemde brochure
van 1846 quot;Is eene hervorming der ziekenbussen noodzakelijk
en uitvoerbaar?quot; hadden reeds gewezen op het ongewenschte
van samenvoeging van deze twee verzekeringen. Ware er een
goede scheiding tusschen het fonds van uitkeering en het

fonds van behandeling geweest, dan zou het mogelijk zijn
geweest, dat de niet-vaste werklieden, weduwen van verzeke-
ringsplichtigen en vele economisch zwakken zich althans van
geneeskundige hulp hadden kunnen verzekeren.

Zoowel volgens het ontwerp-Kuyper als volgens het ont-
werp-Veegens zou de geneeskundige verzorging der min-
vermogende zieken in belangrijke mate achteruit gaan. Een
zeer groot aantal viel buiten de bepalingen der wet en voor
hen zou om de boven geschetste redenen de toestand zeer
verminderen.

Bovendien werd van medische zijde opgemerkt, dat, wan-
neer men de premie vergeleek met de premie van het reeds
sedert 1846 bestaande en goed ingerichte ziekenfonds A.Z.A.,
deze zeker te laag zou blijken. De ervaring in Duitschland had
geleerd, dat met het verzekerd zijn het aantal ziektedagen
niet onbelangrijk toenam. Daar geen scheiding tusschen de
kassen werd gemaakt, zou waarschijnlijk getracht worden te
bezuinigen op de uitgaven voor behandeling, dus men zou
aandringen op het voorschrijven van zeer goedkoope medica-
menten en zouden de honoraria op den duur sterk worden
gedrukt.

In Duitschland was in 1903 de toestand reeds zóó slecht,
dat per „Einzelleistungquot; een bedrag beschikbaar was, dat
varieerde van 15 tot 4 Pfennigen!

Ook dit wetsontwerp werd niet tot wet verheven.

§ 5 - ONTWERP ZIEKTEWET TALMA

In 1910 diende Minister Talma een drietal wets-ontwerpen
in: de Radenwet, de Ziektewet en de Invaliditeitswet.

De Radenwet regelde slechts de uitvoering van wettelijke
regelingen betreffende den arbeid door een 80-tal Raden van
Arbeid, waarop een vijftal Verzekeringsraden toezicht zouden
houden.

De Invaliditeitswet regelde de geldelijke uitkeering bij
blijvende invaliditeit na een tijdsverloop van 6 maanden en
bij ouderdom.

De Ziektewet regelde alleen de uitkeering van ziekengeld,
maar stelde daarbij den eisch, dat de arbeiders zich zouden

voorzien van geneeskundige hulp. Voor deze voorziening
eisch te de Minister, dat de arbeiders lid zouden zijn van een
erkend ziekenfonds, terwijl de geneeskundige hulp ook ver-
verleend mocht worden door geneeskundigen, mits deze niel
verbonden waren aan een niet erkend ziekenfonds. Hierdoor
werden de niel- erkende fondsen op afdoende manier uil-
gesloten.

Deze bepaling werd in de definitieve Wet van 1913 ge-
wijzigd. Er werd bepaald, dat geen ziekengeld verschuldigd
was „indien verzekerde noch is ingeschreven in een toegelaten
ziekenfonds, noch aantoont, dat hij geneeskundige hulp kan
krijgen; als geneeskundige hulp wordt niel beschouwd die,
welke den verzekerde wordt gewaarborgd door een niet toe-
gelaten ziekenfonds.quot;

Verzekerd waren die arbeiders, wier dienstbetrekking min-
stens vier dagen duurde en wier dagloon minder bedroeg
dan een bij Algemeenen Maatregel van Bestuur voor iederen
Raad van Arbeid vast te stellen bedrag. In het Ontwerp-
Radenwet werden deze bedragen besproken en meegedeeld,
dat zij zouden varieeren van ƒ750.— tot ƒ1560.— per jaar.

De scheiding van ziekengelduitkeering en ziekenfonds werd
door den Minister aldus gemotiveerd, dat de voorziening in
beide verzekeringen uit één kas bezwaar oplevert en daardoor
een samenvatting van beide verzekeringen schadelijke ge-
volgen zou hebben. Tevens was zijn oordeel, dat voor de
geneeskundige behandeling geheel andere regelen moesten
worden gesteld dan voor de ziekengelduitkeering en dal ook
de leiding bij beide verzekeringen verschillend georganiseerd
moest zijn. Daarin kwam zijn oordeel dus overeen met dat
der geneeskundigen.

Toch was de scheiding tusschen ziekenkas en ziekenfonds
niel volledig. De weistandsgrens voor beide was gelijk. Hierin
ligt een onjuistheid. Bij de ziekenkas is de weistandsgrens
niel noodig, tenzij een bijdrage uil 's Rijks kas gegeven wordt:
de premie is evenredig aan hel uil le keeren ziekengeld. Bij
hel ziekenfonds behoort de grens daar te liggen, waar het
inkomen onvoldoende wordt om builen de ziekenfondsen om
voor geneeskundige hulp le zorgen. Vandaar ook, dat in het

ziekenfonds deze grens voor gezinnen en alleenstaande perso-
nen verschillend is. In 1912 kwam de Minister aan deze grief
tegemoet en nam in zijn ontwerp op een aparte weistandsgrens
voor de ziekenfondsen.

Bij de eischen, waaraan een ziekenfonds zal moeten voldoen
om erkend te worden, vinden we niet de „georganiseerde vrije
artsenkeuzequot;. Wel was de Minister voorstander hiervan, „om-
dat daarbij de belangen van den verzekerde en van een goede
verhouding tusschen fondsbesturen en geneeskundigen het
best tot hun recht komenquot;, maar hij formuleerde slechts den
eisch van „zoo mogelijk ten minste tweequot; geneeskundigen
aan het fonds te verbinden. In de algemeene vergadering en
in het bestuur werd alleen de „aanwezigheidquot; van genees-
kundigen en apothekers voorgeschreven. Er werd dus een
groote vrijheid gelaten aan de ziekenfondsen in deze op-
zichten.

Bij de behandeling in de Kamer kwam de Commissie van
Voorbereiding met bezwaren tegen het niet opnemen van
de geneeskundige behandeling in de Wet. Beperking van de
verzekering tot een ziekengelduitkeering was, volgens de
Commissie niet in het belang der ziekenkassen.

„Hoe eerder de behandeling tot genezing voert, te korter
zal de ziekengelduitkeering duren.quot; Dezelfde commissie merkt
op, dat een ziekenkas aan den geneesheer van het ziekenfonds
bezwaarlijk kan vragen of de arbeider weer in staat is te wer-
ken ! (een meening, die, helaas, thans bij verschillende orga-
nen van de sociale verzekering verre te zoeken is!) Doch dan
zouden contróleerend geneeskundigen moeten worden aan-
gesteld. Tusschen deze en de behandelende geneesheeren voor-
ziet de Commissie botsingen. Bij een combinatie zouden boven-
dien krachtige kassen gevormd worden, die, evenals in
Duitschland, in staat zouden zijn veel te doen ter voorkoming
van ziekte en ter bespoediging van het herstel. Bij scheiding
van de kassen zouden, volgens de Commissie, de kassen geen
maatregelen nemen, die h.i. voornamelijk aan de ziekenfond-
sen ten goede komen.

De Minister gaf daarop m.i. het juiste antwoord:

„Een wettelijke regeling, die aan arbeiders een uitkeering

bij ziekte verzekert, beweegt zich op het terrein van specifiek
arbeidersbelang, staat in verband met den aard der arbeids-
overeenkomst.

De geneeskundige behandeling daarentegen, zoowel wat
hare regeling betreft, als de verzekering daarvan, behoort tot
een geheel ander terrein. Terwijl dan ook een overgroot aan-
tal ziekenkassen, bedoelende uitkeering, arbeiderskassen zijn,
zijn, afgezien van de ondernemersfondsen, de meest be-
kende ziekenfondsen, bedoelende ziektebehandeling met of
zonder uitkeering, fondsen met wier lidmaatschap het
al of niet arbeider zijn niets te maken heeft. Het be-
lang der geneeskundige behandeling kan dan ook niet
goed worden behartigd binnen den kring der arbeiders. Het
ziekenfondswezen is niet een arbeiderszaak, maar de zaak
van een groote groep der bevolking, waarvan het inkomen
niet dragen kan het risico der wisselende dokters- en apothe-
kersrekening. . . . Indien de medicus bezwaar maakt tegen
het geven van verklaringen omtrent de validiteit van zijn
patiënt, maakt het toch wel niet veel verschil, of hij medicus
is van een ziekenfonds, dat niet uitkeert, dan wel van een,
dat wèl uitkeert. De wetgeving berust op gronden, die daar-
mee niets te maken hebben.quot;

De Heer Duys daarentegen vergeleek een ziekteverzekering
zonder geneeskundige behandeling met hazepeper zonder
haas.

Het Roomsch Katholiek Werklieden Verbond had indertijd
zelf op splitsing aangedrongen. De Vrijzinnig-Democraten, bij
monde van den Heer Treub, legden den nadruk op bet alge-
meen belang, dat eischte het bevorderen der volksgezondheid,
het bestrijden van besmettelijke ziekten en ook het bevorde-
ren, dat de zieke arbeiders behoorlijk behandeld worden.
Voorts verwees hij naar Duitschland en Oostenrijk. Zoo-
als de Heer Treub dit zeide, was het volkomen juist. Daar-
uit volgt echter nog niet, dat nu de ziekenkassen tevens
de behandeling moeten verstrekken, hoogstens, dat gezorgd
moet worden, dat de arbeiders een goede behandeling krijgen
bij ziekte.

De Heer Tydeman (Liberaal) verdedigde de stelling dat

alleen bij combinatie van behandeling en controle de lijn-
trekkerij kon worden tegengegaan. Dit werd reeds toen door
de geneeskundigen bestreden en in het Rapport van de Com-
missie tot onderzoek van de Controle bij de Ziekenkassen in
Duitschland van 1929 (46) blijkt deze van dezelfde meening
te zijn.

Dit wetsontwerp-Ziektewet werd den 25 April 1913 aangeno-
men door de 2e Kamer en 3 Juni d.a.v. door de le Kamer.
Op 5 Juni 1913 verschenen in het Staatsblad de Ziektewet,
Invaliditeitswet en Radenwet. Het in werking treden dezer
wetten liet nog jaren op zich wachten. De Radenwet kwam,
na gewijzigd te zijn, begin Maart 1919 in werking, de Invali-
diteitswet, tweemaal gewijzigd, den 3en December 1919, de
Ziektewet, na twee wijzigingen, eerst 1 Maart 1930!

§ 6 - ZIEKTEWET 1913

Deze wijzigingen brachten vrij groote veranderingen aan.
In de eerste plaats werden de eischen, die aan de ziekenfond-
sen zouden worden gesteld, uit de wet verwijderd. Deze zullen
worden vastgelegd in een speciale Ziekenfondswet. Verder
werden, mede door de wijziging der Radenwet, de zieken-
kassen van de Raden van Arbeid teruggebracht van het eerste
plan naar de functie van aanvullings-organen, alleen bestemd
voor wat niet door het particulier initiatief wordt opgevangen.

Slechts enkele artikelen hebben meer betrekking op de
geneeskundige verzorging en wel:

art. 48, dat eischt, dat de arbeider-verzekerde lid is van een

erkend of toegelaten ziekenfonds, en
art. 50 d. waarin gedreigd wordt met intrekking van zieken-
geld, wanneer de patiënt de voorschriften van den behan-
delend geneesheer niet opvolgt.

In verband met dit laatste artikel zijn hier en daar moeilijk-
heden gerezen, daar art. 50 g. een dergelijke verplichting op-
legt t.a.v. de door den Minister goed te keuren controle-voor-
schriften.

In verschillende, door Z.Exc. goedgekeurde contróle-voor-
schriften, wordt nu geëischt het opvolgen van de voorschriften

van den contrôleerend geneesheer, terwijl niet bepaald is,
dat deze de controle moeten betreffen en niet de be-
handeling.

§ 7 - ONTWERPEN TREUB 1915/16

Toen Mr M. W. F. Treub, die, zooals we boven zagen, nog
al bezwaren had tegen de aangenomen Ziektewet, minister
werd, was te verwachten, dat hij met wijzigingsplannen zou
komen. In de zitting 1915/1916 diende hij in Ontwerpen Or-
ganisatiewet, wijziging der Ziektewet en wijziging der Invali-
diteitswet.

Zeer logisch werd in het Ontwerp Organisatiewet samen-
gevoegd de verzekering van ziekengeld, invaliditeits-uitkee-
ring en uitkeering na ongevallen. Deze werden echter weer
gekoppeld aan de geneeskundige behandeling.

De Minister stelde voor bijna uitsluitend overheids-organen,
de kring- en districtsfondsen en daarnaast de bijzondere
lichamen. Door het tweeslachtig karakter van uitkeering-
verzekerend orgaan en behandeling-gevend fonds werden de
besturen gevormd door verzekerden-arbeiders, werkgevers,
geneesheeren en apothekers. De districtsfondsen zouden her-
verzekeringen sluiten en tevens toezicht uitoefenen, terwijl
ook de Raden van Toezicht hiermee belast waren. Boven
een zekere weistandsgrens werd geen behandeling meer ver-
strekt. Premies voor gelduitkeering en behandeling zouden
afzonderlijk worden vastgesteld. De geneeskundige voor-
ziening omvatte verplicht de genees- en heelkundige behande-
ling, en zoo mogelijk oor-, neus- en keelziekten, oogziekten
en vrouwenziekten en verder facultatief alle mogelijke onder-
deelen der genees-, heel- en verloskunde, verpleging en
ziekenhuisbehandeling, zonder beperking van den duur.

Ingevoerd zou worden de beperkte vrije artsenkeuze.

De honoreering was geregeld als een soort sluitpost, n.1.
een bepaald percentage der premie, waarvan eerst afgetrok-
ken werden bijzondere vergoedingen voor verrichtingen, die
niet tot de gewone geneeskundige behandeling behooren. Mi-
nima werden niet vastgesteld.

Als bijzondere fondsen konden worden toegelaten o.a. zui-

vere ziekenfondsen, ecfiter alleen op voorwaarde, dat de
meerderheid in het bestuur door verzekerden werd gevormd
en dat wijziging van statuten of huishoudelijk reglement al-
leen door de verzekerden kon geschieden.

De samenvoeging van de verzekering van geld-uitkeering
en behandeling maakte de positie der geneeskundigen aan de
fondsen tot een zeer ondergeschikte met een te geringe ver-
tegenwoordiging in het bestuur.

De mogelijkheid, in 1913 door de geneeskundigen voorzien
en sedert een enkele maal reeds toegepast, door contracten
met de Ned. Mij ter bevordering der Geneeskunst de genees-
kundige behandeling aan hare afdeelingsfondsen over te
dragen, ontbrak hier. De eischen, door den Minister gesteld
aan de bijzondere ziekenfondsen, maakten een toelating der
Maatschappijfondsen onmogelijk.

Bij de indiening van dit ontwerp zeide de Minister, dat de
geneeskundigen onwillig waren om aan de uitvoering der
Ziektewet Talma mede te werken. Dat was echter onjuist. De
geneeskundigen betreurden de ongebonden vrijheid, die door
deze wet aan de ziekenfondsen werd gelaten, maar zij hadden
in 1912 en 1913 hunne Algemeene Afdeelingsfondsen voor-
bereid, die voldeden aan de eischen der wet en tevens aan
de eischen, die de geneeskundigen meenden aan een goed
ziekenfonds te moeten stellen. Van tegenwerking was geen
sprake. Medewerking aan het ontwerp-Treub was voor de
geneeskundigen echter onmogelijk. H.i. zouden hier de be-
langen der Volksgezondheid en van de geneeskundigen in het
gedrang komen.

Door den val van het Ministerie kwamen deze ontwerpen
niet in openbare behandeling. Zij werden door het volgend
Ministerie ingetrokken.

§ 8 - STAATSCOMMISSIE ZIEKENVERZORGING

Bij K.B. van 11 Juni 1919 No. 65 werd ingesteld een
Staatscommissie „tot het uitbrengen van advies aangaande
de meest wenschelijke wijze, waarop de ziekenverzorging
van arbeiders en van in economisch opzicht met arbeiders
gelijkstaanden, al of niet in aansluiting aan de bij de

Ziektewet geregelde ziekteverzekering zal plaats hebben.quot;

Naar aanleiding van een 12-tal vraagpunten bracht de
Commissie met bijzonderen spoed op 12 Februari 1920 haar
rapport uit. De Commissie zag af van het verzamelen van
nieuwe gegevens over de ziekenfondsen, daar volgens haar
het rapport der Ned. Mij. tot bevordering der Geneeskunst
van 1908 „nog zijne beteekenis grootendeels geacht mocht
worden te behoudenquot; en verdere gegevens te vinden zijn in
het Rapport van 1912 van de Directie van den Arbeid over
de bestaande fondsen tot ondersteuning van arbeiders bij
ziekte. Het resultaat van haar arbeid was een Ontwerp van
Wet met Memorie van Toelichting.

In de inleidende beschouwingen zegt de Commissie, dat het
haar niet gelukt is een weistandsgrens naar beneden vast te
stellen. Toch zou het h.i. noodig zijn: „Geneeskundige armen-
verzorging stelt andere eischen dan de geneeskundige ver-
zorging van gewone fondsleden. Armlastigen zullen ook te
eer in een ziekenhuis moeten worden opgenomen.quot;

In overeenstemming met de woorden van den Minister
Mr P. J. M. Aalberse, die meende, voor de geneeskundige
verzorging een subsidie in uitzicht te mogen en moeten stellen
van ih ƒ10.000.000.— werden de kosten berekend voor een
geschat aantal van 4.000.000 fondsleden:

1° - een bijdrage in de administratiekosten van ƒ1.— per ziel
per jaar (d.i. de volledige kosten bij A.Z.A.) ƒ4.000.000.—,
2° - tegemoetkoming in de kosten van bijzondere behandeling,
3° - tegemoetkoming in de kosten van verpleging in zieken-
inrichtingen,

4° - tegemoetkoming aan ziekeninrichtingen voor verbouw en
uitbreidingen.

In het wetsontwerp, zooals de Commissie dit projecteerde,
werd vastgelegd:

in de artt. 4 en 5, dat het ziekenfonds niet als winstgevend
bedrijf mocht worden gehouden;

in art. 5, dat, als de eigenaar (vlg. art. 1 moet dit een
rechtspersoonlijkheid bezittende instelling zijn) failliet gaat,
de toelating vervalt;
in art. 9, dat de geneeskundige hulp, welke zoo deugdelijk

en zoo ruim mogelijk behoort te zijn, moet voldoen aan de
door de Kroon te stellen eischen en worden verleend, zoolang
de ziekte duurt, onverschillig welke de oorzaak daarvan zij,
en het lidmaatschap van het fonds niet wordt verloren.

In de toelichting bij dit artikel staat te lezen: „Ten aanzien
van den omvang van de geneeskundige hulp werd in het
algemeene deel der toelichting reeds het een en ander op-
gemerkt. Ook de reden, waarom de regeling aan een Alge-
meenen Maatregel van Bestuur wordt overgelaten, wordt
daar vermeld. Het ligt in de bedoeling voor te schrijven, dat
deze hulp moet omvatten:

1° - hulp door huisartsen op hun spreekuur of ten huize van

de verzekerden,
2° - hulp door specialisten op hun spreekuur of ten huize van

de verzekerden,
3° - chirurgische en conserveerende tandheelkundige behan-
deling door tandartsen,
4° - verloskundige hulp door vroedvrouwen en in buiten-
gewone gevallen door artsen,
5° - genees- en verbandmiddelen,

6° - brillen, breukbanden en verdere instrumenten, appara-
ten en verplegingsartikelen, die kunnen dienen tot voor-
koming, behandeling of genezing van ziekten en ge-
breken,

7° - verpleging in ziekenhuizen,
8° - verpleging in sanatoria,
9° - wijkverpleging.quot;

in art. 10, dat de verzekerde geen recht heeft op hulp bij
ziekte binnen 14 dagen of bevalling binnen 6 maanden, tenzij
de verzekerde overkomt uit een ander fonds, de ziekte plot-
seling is ontstaan of de bevalling ontijdig is;

in art. 11, dat de weistandsgrens door de Kroon wordt be-
paald, en dat alleen geheele gezinnen worden opgenomen, ter-
wijl het ziekenfonds slechts in twee gevallen een verzekerde,
die beneden den weistandsgrens valt, mag weigeren, n.1.
O - bij een ondernemingsfonds zij, die niet tot de onderneming
behooren,

b - zij, die hun verplichtingen niet zijn nagekomen;

art 12 zegt, dat het fonds „zorgt, dat een voldoende aantal
geneeskundigen en apothekers aan het fonds verbonden zijn,quot;
terwijl ieder te goeder naam en faam bekend staand genees-
kundige het recht heeft zich aan het fonds te verbinden. De
verzekerden hebben de vrije keuze hieruit;

in art. 13: Er zal zijn een maximaal aantal ingeschrevenen
per arts;

in art. 14: De Kroon bepaalt het minimum honorarium van
de geneeskundigen, dat wordt berekend per ziel per jaar,
terwijl de specialistische behandeling per verrichting wordt
gehonoreerd. Als uitzondering kan in bijzondere gevallen een
andere wijze van vergoeding worden toegestaan;

art. 21 legt vast, dat de inkomsten van het fonds uitsluitend
aangewend mogen worden ten behoeve van de geneeskundige
hulp en daarmee verband houdende zaken, het beheer van
het fonds en stortingen in het reservefonds. Ook wordt be-
paald, dat de betalingen voor aan het fonds bewezen diensten
het bedrag eener redelijke vergoeding niet te boven mogen
gaan.

art 31 eindelijk schept de mogelijkheid om fondsen van
gemeentewege op te richten, naar aanwijzingen der Kroon.

In de Memorie van Toelichting, die de Commissie daarbij
gaf, vinden we verschillende duidelijke uitspraken.

Zoo in § 2: „In de eerste plaats is het lidmaatschap van een
ziekenfonds van het overgroote deel der Nederlandsche be-
volking een gewoonte, slechts weinigen, die de premie kunnen
betalen, zijn geen lid van een fonds. Waar de zeden van een
volk in de goede richting wijzen, kan de Staat zich van het
opleggen eener verplichting onthouden. Daarbij komt, dat de
overheid wel verplichten kan, lid te worden van een fonds
en premie te betalen, doch zij kan niet verplichten om bij
ziekte zich van medische hulp te voorzien. Vervolgens geldt
voor de vaste arbeiders de indirecte dwang uit de Ziektewet
(art. 43)quot;;

en in § 4: „ ... niet ten onrechte wordt er van geneeskundige
zijde op gewezen, dat besturen van dergelijke fondsen (die
in één fonds samenkoppelen geneeskundige verzorging en

geldelijke uitkeering) gedreven worden in de richting van
bezuiniging op de geneeskundige behandeling, hetgeen veelal
neerkomt op beknibbeling van de toch reeds karige hono-
reering van artsen en apothekers. Beide zaken behooren vol-
strekt gescheiden te zijn.quot;

Ook § 9: „De strijd welke jaren lang in ons land bestaan
heeft tusschen doktoren en fondsen, zal, naar met grond ge-
hoopt mag worden, door de invoering van de onderhavige
wettelijke regeling voor goed beëindigd worden. Aan dien
strijd toch was ook een materieele kant. De geneesheeren
streden mede voor een goede bezoldiging en een goede rechts-
positie.

Het onderhavige ontwerp waakt, zooals gezegd, voor de
belangen van allen, die bij het fonds betrokken zijn, derhalve
ook voor die van de geneesheeren, apothekers, enz. Wanneer
nu eischen, welke het ontwerp stelt en krachtens de te nemen
wettelijke voorschriften nog gesteld kunnen worden, voldoen-
de waarborgen geven voor een behoorlijke rechtspositie en
uitzicht geven op een bezoldiging, welke voor de gepraesteerde
werkzaamheden voldoende geacht kan worden, dan mag met
grond verwacht worden, dat de doktoren de hun door de
fondsen en ziekeninrichtingen opgedragen taak, ook naar be-
hooren zullen uitvoeren en aan een behoorlijke ziekenver-
zorging tot heil van het Nederlandsche volk blijven mede-
werken.

Wordt de onderhavige regeling wet, dan behoort de rege-
ling, welke thans in de Ziektewet voorkomt ten aanzien van
de erkende fondsen, daaruit te vervallen.quot;

§ 9 - ONTWERP ZIEKTEVERZORGINGSWET AALBERSE

Het ontwerp der Commissie werd door Minister Mr P. J. M.
Aalberse, vrijwel ongewijzigd als ontwerp „Regeling der Zieken-
verzorgingquot; in 1920 ingediend. Hierbij overwoog de Minister dat
„het in het belang der volksgezondheid wenschelij k is, wettelij ke
bepalingen vast te stellen tot regeling van de ziekenverzorging
van personen met een inkomen beneden een bepaald bedrag,
alsmede van de voorwaarden, waaronder van Rijkswege aan

die ziekenverzorging geldelijken steun zal worden ver-
leend.quot;

Deze regeling moest omvatten „allen, wier economische
positie van dien aard is, dat zij de lasten, welke een be-
hoorlijke verzorging medebrengt, niet of niet geheel uit eigen
middelen kunnen dragen, d.w.z. zij moet omvatten een ieder,
die niet in staat is, zich een behoorlijke geneeskundige ver-
zorging te verschaffen.quot;

Daarom kan ook deze regeling niet worden opgenomen in
een ziektewet, omdat deze zich tot de arbeiders bepaalt. An-
derzijds regelt het ontwerp alleen de verzorging van den
zieken mensch, dus niet de voorkoming van ziekten.

Ten einde de omvang der geneeskundige verzorging te kun-
nen vastleggen, als in artikel 9 van het door de Commissie
gegeven ontwerp was genoemd, zouden aan de ziekenfondsen
bijdragen worden toegekend uit 's Rijks kas en wel:
1° - een bijdrage ter tegemoetkoming in de administratie-
kosten en de kosten van bijzondere geneeskundige be-
handeling;

2° - een bijdrage ter tegemoetkoming in de kosten van ver-
pleging in ziekeninrichtingen;
3° - een bijzondere bijdrage in de kosten van oprichting van
nieuwe fondsen.

Ook § 4 der Memorie van Toelichting, overeenkomend met
het ontwerp der Commissie (zie blz. 82) is hier van belang.

Op 31 October 1920 belegde de Nederlandsche Maatschappij
tot bevordering der Geneeskunst een buitengewone algemeene
vergadering (47) over dit ontwerp, waarin als voornaamste
punten besproken werden: de verplichte verzekering, het be-
stuur, het toezicht en de financiën.

Bij het vraagpunt der verplichting werd erop gewezen, dat
men alleen art. 43, van de Ziektewet zou kunnen hanteeren
als stok achter de deur voor de vaste arbeiders.

De vergadering besprak de wenschelijkheid van een Com-
missie van Toezicht met uitvoerende macht, boven de zieken-
fondsen staande, waarin de Ned. Mij tot bevordering der Ge-
neeskunst, de Mij tot bevordering der Pharmacie en andere

vertegenwoordigd zouden kunnen zijn. Ook werd teleurstel-
ling uitgesproken over het feit, dat de specialisten niet met
name genoemd waren bij de samenstelling van het bestuur en
de algemeene vergadering.

Bezwaren werden gehoord tegen het feit, dat de subsidie
van rijkswege slechts bestemd was voor een gedeelte van het
honorarium der specialisten en voor de ziekenhuisverpleging.
In verband met de cijfers, als honorarium voor den huisarts
genoemd (ƒ4.--ƒ6.— per ziel per jaar) werd een contri-
butie berekend van ƒ1.— per volwassene per week! Heftig
werd gediscussieerd over de honoreering der specialistische
hulp. Genoemd werden honoreering per verrichting en het
z.g. „Pauschalquot;bedrag, zooals dat in het 3e hoofdstuk nader
zal worden uitgewerkt.

Naar aanleiding van deze en andere besproken punten,
richtte het Hoofdbestuur in 1921 een adres aan den Minister van
Arbeid Mr P. J. M. Aalberse, waarin het zijn bezwaren uiteen
zette. Als leiddraad hierbij werd gevolgd de Memorie van Toe-
lichting. Allereerst werd bezwaar gemaakt tegen § 2 der Me-
morie, waar gelezen wordt: „Waar de Ziektewet, die een ver-
plichte verzekering tot het bekomen eener geldelijke uitkee-
ring bij ziekte van den arbeider instelde, geschroomd heeft,
den arbeider te verplichten lid te worden van een zieken-
fondsquot; is er geen reden in dit ontwerp de verplichte verzeke-
ring op te nemen „nu de regeling der geneeskundige verzor-
ging zich niet langer bepaalt tot arbeiders.quot;

De gewoonte, die de Memorie noemt (zie blz. 82) vindt men
volgens het Hoofdbestuur alleen in de groote steden en lande-
lijke nijverheidscentra. Het Hoofdbestuur vraagt een maat-
regel analoog aan art. 48 der Ziektewet voor de losse arbei-
ders. Bovendien stelt het Hoofdbestuur de vraag, of geen
regeling mogelijk is, dat bij ontbreken van een Gemeentelijken
Geneeskundigen Dienst armlastigen verplicht in een zieken-
fonds zullen worden opgenomen, en anderen gedeeltelijk hun
premie van overheidswege betaald zullen zien.

Bij § 4 wordt gewezen op de groote gevaren in de vrijheid,
die het particuliere initiatief behoudt. De ervaringen daarmee
zijn volgens de enquête der Nederlandsche Maatschappij tot

bevordering der Geneeskunst van 1908 (34) niet zoo goed.
De Maatschappij vraagt in elk geval:
1° - een minimum aantal leden vast te stellen,
2° - samenwerking voor te schrijven in bepaalde te vormen
districten.

Bij § 5, luidende: „Bij het stellen van eischen, waaraan een
behoorlijk ingericht fonds moet voldoen, staat op den voor-
grond een goede ziekenverzorging. Deze moet zoo ruim en
zoo voldoende mogelijk zijn. Aangezien evenwel de medische
wetenschap geregeld vorderingen maakt, schijnt het ge-
wenscht de eischen, waaraan de te verleenen geneeskundige
hulp moet voldoen, niet in de wet zelf op te nemen, doch
aan een Algemeenen Maatregel van Bestuur ter regeling over
te latenquot; wordt gezegd: Door de eischen, die aan de genees-
kundige hulp worden gesteld zal verhooging der contributie
noodig zijn, die daardoor zal komen boven de financieele
draagkracht van den werkmansstand. De contributie zal dan
niet meer uniform kunnen zijn en dus óf moeten worden een
getrapte óf stijgende gedeelten hiervan zullen door de over-
heid betaald moeten worden. Ook de bijdrage bij de oprichting
is gevaarlijk en zou beter vervangen kunnen worden door
restitutie, wanneer een bepaald aantal leden bereikt was.
De totale kosten worden door de Mij ver boven de genoemde
ƒ 10.000.000.— geraamd.

Opgemerkt werd, dat, wanneer niet in de ziekenhuizen de
vrije specialistenkeuze werd ingevoerd, voor vele specialisten
deze nieuwe wet een zeer groot gevaar zou opleveren.

Ook werd aangevoerd, dat de medici gekant waren tegen
de ondernemingsfondsen. Deze waren indertijd ontstaan door
den wensch van den werkgever, meer te geven dan toen in
de ziekenfondsen mogelijk was. Na invoering van deze wet
blijft daarvan alleen over: „de macht om invloed, zoowel op
den verzekerde als op den behandelenden geneeskundige uit
te oefenen.quot;

In verband met de vrije artsenkeuze werd door de Lande-
lijke Federatie gevraagd de verplichting voor de geneeskun-
digen zich nu ook voor alle ziekenfondsen beschikbaar te
stellen. Hiertegen werden de bezwaren aangevoerd.

Om een rem te hebben tegen te grooten toeloop naar de
specialisten werd er aan herinnerd, dat in Denemarken en
Luxemburg een kleine vergoeding wordt gevraagd (z.g. ticket
moderateur) terwijl in ons land het verwijsbriefje was inge-
voerd, met recht van hooger beroep.

Nog vóór dit ontwerp in openbare behandeling kwam, deelde
Minister Aalberse in 1922 in de Memorie van Antwoord op
Hoofdstuk XA der Staatsbegrooting mede: „dat de toestand
van 's lands financiën het ter beschikking stellen van vol-
doende middelen voorloopig niet gedoogde.quot; Hij zou over-
wegen het wetsontwerp zoodanig te wijzigen, dat de finan-
cieele bijdrage van den Staat op een lager bedrag kon worden
gesteld, b.v. door meer geleidelijke invoering.

§ 10 - WIJZIGINGEN

De Memorie van Antwoord op het wetsontwerp zelf ver-
scheen eerst 3 Februari 1925. Hierin bracht de Minister de
Jobstijding: „Dat hij zich, zéér tot zijn leedwezen, verplicht
zag deze nieuwe Memorie te doen aanvangen met de mede-
deeling, dat in verband met de moeilijke tijdsomstandigheden
het onderhavige wetsontwerp in zijn oorspronkelijken opzet
niet is kunnen worden gehandhaafd.quot; Het ontwerp beoogde
aangemoedigde „self-helpquot; en daarom was het wetsontwerp
omgewerkt tot een regeling van de eischen, waaraan naar zijn
meening een goed ziekenfonds, dat bestemd is te voorzien in
de geneeskundige verzorging van arbeiders en met deze maat-
schappelijk gelijkstaanden, behoort te voldoen; het wetsont-
werp sloot zich derhalve in dat gewijzigde karakter aan bij
de regeling van de artt. 112—133 der bestaande wet (d.i. de
Ziektewet 1913 van Minister Talma).

De Minister vervolgt: „Aan een afzonderlijke regeling valt
ook thans de voorkeur te geven boven het opnemen der rege-
ling in de Ziektewet.

In de eerste plaats daarom, wijl het ziekenfondswezen niet
uitsluitend is een arbeidersbelang, doch ook een belang van
de maatschappelijk met arbeiders gelijkstaande groepen onzer
samenleving (kleine zelfstandigen)quot; èn omdat „de thans in
dit ontwerp aangebrachte wijzigingen van tijdelijken aard

zijn, afgedwongen door den tegenwoordigen moeilijken finan-
cieelen toestand, zoodat het oorspronkelijk karakter van het
ontwerp zal worden hersteld, zoodra de ongunst der tijden zal
zijn geweken.quot;

Alle voorschriften omtrent de door de Schatkist te verleenen
geldelijken steun waren geschrapt. De verplichting tot ver-
pleging in ziekenhuizen en sanatoria en het zorgen voor wijk-
verpleging was vervallen, daar de hieruit voortvloeiende
kosten niet door de ziekenfondsen zouden kunnen worden
gedragen. In verband hiermee werd ook de naam gewijzigd
van „Wet op de Ziekenverzorgingquot; in „Ziekenfondswetquot;.

Door deze zelfde oorzaak moesten de te stellen eischen, wat
de geneeskundige voorziening betreft, zich aansluiten „bij de
normale praestaties der bestaande fondsen, zoodat, mede gelet
op de meerdere vrijheid, welke dit (nieuwe) ontwerp aan de
toegelaten ziekenfondsen geeft op het gebied van de vaststel-
ling van de belooningen der aan het fonds verbonden huis-
artsen enz., de premie, welke het toegelaten ziekenfonds zal
moeten vorderen wel niet zal uitgaan boven de thans in door-
snee door de ziekenfondsen vastgestelde premie.quot;

Deze „meerdere vrijheidquot; bestond hierin, dat, terwijl vol-
gens het vorige ontwerp de minister het minimum-honorarium
zou vaststellen, nu het bestuur, eventueel de algemeene ver-
gadering, in de statuten het minimum-honorarium zou vast-
leggen. Ook wat betreft de samenstelling van het bestuur en
de algemeene vergadering heerschte deze ongebonden vrij-
heid. Het gevaar was dus groot, dat in de fondsen, waarin de
deelnemers geen, of zoo goed als geen zeggenschap hadden,
op het honorarium van de deelnemers-geneeskundigen en
-apothekers zou worden bezuinigd, ten einde de premie niet
te doen uitgaan „boven de thans in doorsnee door de zieken-
fondsen vastgestelde premie.quot; Dit honorarium, volgens den
Minister reeds „karigquot;, zou dus dan nog kariger worden!

Hoewel de financieele prikkel tot het aanvragen van toe-
lating door het vervallen der Rijkssubsidie was vervallen, zou
tóch volgens den Minister de toelating voor de ziekenfondsen
beteekenis hebben, omdat zij

1quot; - „naar buiten het cachet van een behoorlijk ziekenfonds

zouden krijgen, waartoe het publiek en de geneeskun-
digen zich kunnen wenden met redelijke zekerheid voor
hunne belangenquot; en
2° - een niet onaanzienlijke vermeerdering van ziekenfonds-
leden door het toetreden der verzekerde arbeiders met
hun gezinnen.

Vooral bet eerste punt is, wat de verzekerden betreft, zeer
zeker niet juist. De inrichting van het fonds laat het gros der
fondsleden koud.

Daar ook de mogelijkheid bestond voor minder goede fond-
sen om voor vijf jaar toegelaten te worden, en voor de arbei-
ders niet gedacht werd aan een verplichting tot toetreding,
was ook het tweede punt van twijfelachtige waarde.

Overigens verschilde dit ontwerp in zijn eischen zeer wei-
nig van het vorige. Een weistandsgrens was ook thans niet
vereischt en de beperkte vrije artsenkeuze was er weder in
opgenomen.

Door het vervallen der Rijkssubsidie verdwenen uit de
eischen de opneming in ziekenhuizen en sanatoria en de wijk-
verpleging, maar ook de specialistische en de tandheelkundige
hulp behoefden niet in haar vollen omvang te worden verleend.

Door het aftreden van het kabinet eind November 1925
kwam ook dit ontwerp weer niet in openbare behandeling.

Bij de Staatsbegrooting 1926 (Bijlage A Hoofdstuk IV No. 10
blz. 9) wordt door enkele leden gevraagd een wettelijke rege-
ling betreffende het particuliere ziekenfondswezen. Bij de
door hen verstrekte gegevens over naam en polis blijkt, dat,
hoewel de Handelingen spreken van „middenstandszieken-
fondsenquot; de middenstandsziekteverzekeringen worden be-
doeld. Volgens het antwoord van den Minister zou een ge-
deelte der klachten betrekking hebben op onderwerpen, die
door de ziektewet worden geregeld, terwijl hij tevens aan-
voert, dat een betere opvoeding van het publiek het aantal
klachten zou verminderen.

I 11 - ZIEKENFONDSWET SLOTEMAKER DE BRUÏNE

Den 9en November 1927 diende Minister Dr J. R. Slote-

maker de Bruïne een nader gewijzigd ontwerp van Wet „Rege-
ling der Ziekenfondsenquot; in.

Hij kwam opnieuw met wijzigingen. „Het in Genève op de
internationale Arbeidseonferentie aangenomen ontwerp-ver-
drag wijkt in beginsel af zoowel van het oorspronkelijke ont-
werp, als van het gewijzigdequot;, daar hier weer ziekengeld-
uitkeering en ziekenverzorging gekoppeld waren. De Minister
had dan ook bezwaren tegen ratificatie, aangezien ook vol-
gens hem de ziekenverzorging is een algemeen belang, en deze
dus niet opgezet moet worden als een aanvulling op een wette-
lijke regeling betreffende ziekengeldverzekering van arbeiders.

Inhoud:

De weistandsgrens zal bij Algemeenen Maatregel van Be-
stuur worden vastgesteld. Rechtstreeksche dwang tot toetre-
ding schijnt den Minister niet raadzaam.

De term „geneeskundige hulpquot; wordt vervangen door „ge-
neeskundige verzorgingquot;, daarmee uitsprekend, dat het niet
beperkt is tot de engere geneeskundige hulp, maar dat ook
mogelijk is, dat de ziekenfondsen op sociaal-hygiënisch ge-
bied gaan werken.

Naast een minimum-gebied zal ook een minimum-ledental
worden gevraagd om de dwergfondsen te kunnen weren.

De Minister zegt in de Memorie van Toelichting, dat hij het
gewenscht acht, de verplichting om ook de gezinsleden te
doen verzekeren bij het fonds op te heffen, maar hij verplicht
de fondsen het geheele gezin te aanvaarden en hij staat toe,
dat de ziekenfondsen den eisch van toetreding van geheele
gezinnen in hun statuten plaatsen.

Voorts eischt hij:
1° - de z.g. vrije artsenkeuze, een recht van de verzekerden, en
2° - het daarvoor noodzakelijke recht van de geneeskundigen,
zich aan een fonds te verbinden.

In bijzondere omstandigheden kan, met toestemming van
den Minister, hiervan worden afgeweken.

Voor buitengewone verloskundige hulp zal niet meer apart
worden betaald, omdat dit anders te bezwarend zou zijn voor
de fondsen. „Daardoor is ook de geneeskundige onafhankelijk
van de vroedvrouw.quot;

Voor het Toezicht werd het Staatstoezicht op de Volks-
gezondheid een geschikt orgaan geacht, terwijl het toezicht
op de handelingen der geneeskundigen, apothekers, vroed-
vrouwen, tandartsen en verpleegsters werd opgedragen aan
de Gezondheidscommissies.

De merkwaardigheid en onjuistheid van dit laatste zien
we duidelijk door zijn opvolger. Minister Mr T. J. Verschuur
uitgedrukt in de volgende nota van wijzigingen.

In de zitting van 1930/1931 komt de 3e Nota van Wijzigingen
aan de orde (48).

In de discussie wordt gezegd: „Het principe van samen
dragen der lasten was in de sociale verzekering aanvaard. Als
echter de bijdrage ex art. 124 der Ziektewet, vermeerderd met
eenzelfde bedrag door den arbeider te betalen, zijn genees-
kundige verzorging moest regelen, zou het peil te laag wor-
den.quot;

Toch vond de Minister, dat deze bijdrage „zou zijn een
tegemoetkoming in de premie, die de verzekerde arbeiders
aan de ziekenfondsen betalen. Dit beslist nog niet over de
premie, waarin tegemoet gekomen wordt. Deze kan hooger
gedacht worden dan zij thans in menig geval is en dus be-
antwoorden aan een hooger peil van het ziekenfonds, dan,
over het algemeen, het tegenwoordigequot;.

De Minister onderscheidt normale voorziening en uitgebreide
prestaties.

Tot de normale voorziening behooren dan de huisverpleging
en specialistische hulp, waaronder ook te begrijpen tandheel-
kundige hulp en chirurgische hulp binnen zekere grenzen, als-
mede verloskundige hulp.

Onder de uitgebreide prestaties zijn te brengen de volledige
specialistische hulp en de ziekenhuisverpleging, wellicht ook
sanatoriumverpleging en vervoer naar die inrichtingen.

Het was niet de bedoeling van den Minister, dat voor al
deze voorzieningen eigen organisaties zouden worden opge-
richt; hij wensch te benutting van de wijkverpleging van het
Groene, het Wit-Gele en het Witte Kruis.

De bijdrage van 0,4 % van het loon der verzekerde leden

werd geschat op ongeveer 8—10 cent per week. „Voor deze
uitkeering zouden dus aan de ziekenfondsen, wat betreft de
verzorging van deze bepaalde groep leden, hoogere eischen
kunnen worden gesteld, dan voor toelating in aanmerking
komenquot;. De Rijkssteun zou dan eventueel beperkt worden tot
die leden, die niet verzekerd zijn krachtens de Ziektewet en
wier inkomen binnen de weistandsgrens ligt.

Nadrukkelijk zegt de Minister, dat de ziekenfondsen zich
moeten beperken tot de ziekenverzorging: „Op dat gebied
is nog zooveel te doen, dat voor onafzienbaren tijd, alle
krachten van de fondsen daarbij bepaald moeten worden.
Sociaal-hygiënische voorzieningen zijn er reeds vele.quot;

Wat betreft de honoreering van de huisartsen keert de
Minister terug tot het oorspronkelijk abonnementssysteem,
omdat alleen dat systeem een zuivere verhouding geeft.

De buitengewone verloskundige hulp is te zeer wisselvallig,
dan dat deze in het honorarium van den fondsarts kan in-
begrepen worden. Daarvoor is een afzonderlijke honoreering
noodig. Hij zal krijgen een vast bedrag per bij hem ingeschre-
ven gehuwde vrouw.

De Gezondheidscommissies, die, zooals de Minister terecht
opmerkt, „benoemd zijn voor het uitbrengen van sociaal-
hygiënische adviezenquot;, worden bij het toezicht uitgeschakeld.
Beter is het de praktijk te volgen van de bestaande fonds-
commissies. Concentratie hiervan is aanbevelenswaardig, doch
de Minister acht het niet raadzaam tot die samenwerking te
dwingen.

Teekenend is de opmerking „dat met betrekking tot de
administratie van de fondsen, concentratie tot besparing leidtquot;.

In het Voorloopig Verslag, verschenen 1 Mei 1931, vinden
we, dat de Commissie van Rapporteurs de totstandkoming van
deze regeling, na het vervallen der Rijksbijdrage, van minder
belang acht. „Over het algemeen werken de ziekenfondsen op
bevredigende wijze. — Bij de groote verscheidenheid, welke
in de praktijk in inrichting en werking van deze fondsen be-
staat, kan wettelijk ingrijpen veeleer ongewenschte gevolgen
hebben.quot;

Gewezen wordt op het verschil in behandeling tusschen den
verplicht verzekerden arbeider en de andere leden van het
ziekenfonds.

De thans aan het bewind zijnde Minister van Sociale Zaken,
Dr J. R. Slotemaker de Bruïne, onder wien het Sociale Ver-
zekeringswezen ressorteert, heeft een vierde Nota van Wij-
ziging in uitzicht gesteld, alvorens de behandeling in de
Tweede Kamer zal worden hervat.

Hoofdstuk III
INRICHTING DER ZIEKENFONDSEN

§ 1 - DOEL

Het doel van een ziekenfonds is en moet blijven: Het ver-
schaffen van geneeskundige en pharmaceutische hulp aan
zijn verzekerden. In medische kringen geldt nog steeds als
definitie van een ziekenfonds de definitie, die het eerst ge-
bruikt is bij de enquête van 1901—1908 (49): instellingen,
welke aan hunne leden, tegen periodiek te betalen, vaste gel-
delijke bijdragen geneeskundige behandeling, met of zonder
verstrekking van geneesmiddelen, verschaffen.

In de reglementen der Maatschappij-ziekenfondsen wordt
het doel als volgt omschreven: (50) „Het doel van het zieken-
fonds .....is om bij wijze van onderlinge verzekering aan

personen, die door hun maatschappelijken welstand niet door
eigen middelen op de gewone wijze in geneeskundige hulp

kunnen voorzien,.....te verstrekken:

a - genees- en heelkundige hulp door huisartsen.
b - poliklinische en klinische hulp door specialisten,
c - verloskundige hulp door vroedvrouwen en in buitenge-
wone gevallen op verzoek van deze door artsen,
d - genees- en verbandmiddelen door apothekers of apotheek-
houdende artsen op voorschrift van den huisarts of van
den specialist.

e - brillen, breukbanden en pessaria hoogstens eenmaal in de
twee jaar op voorschrift van den huisarts of van den
specialist.
f - tandheelkundige hulp.quot;

Omtrent de uitgebreidheid dezer hulp bestaan zeer ver-
schillende opvattingen.

Oorspronkelijk gaven de gilde-bussen voornamelijk een gel-
delijke tegemoetkoming, later meer en meer gecombineerd

met geneeskundige en pharmaceutische hulp, inclusief de z.g.
kleine chirurgie (zie hoofdstuk I). De uitkeering van zieken-
geld beoogt de financieele gevolgen van arbeidsongeschiktheid
door ziekte en/of ongeval te verminderen door een gedeelte-
lijke uitkeering van het gederfde inkomen. Was deze uitkee-
ring er niet, dan zou na betrekkelijk korten tijd de patiënt
gaan behooren tot de armlastigen en op steun van overheids-
wege of vanwege de particuliere liefdadigheid zijn aangewe-
zen. Een dergelijke vorm van eigen hulp is slechts in beperkte
mate financieel mogelijk en de meeste verzekeringen geven
dan ook slechts voor een bepaalden duur uitkeering — meest-
al 13 tot 26 weken — een duur, die samenhangt met ziekte-
frequentie, hoogte der uitkeering en hoogte der contributie.
Wijziging der contributie kan dus wijziging van de grootte
en/of van den duur der uitkeering ten gevolge hebben. Na
dezen uitkeeringstermijn zal dus zoo noodig de armenzorg
moeten invallen. Als zoodanig is dus de ziekengelduitkeering
een zuiver verzekeringstechnisch onderwerp.

Later komt er meer en meer scheiding tusschen de zieken-
gelduitkeering en de ziekenbehandeling. De geldelijke schade-
loosstelling is thans voor de meeste arbeiders geregeld in
de Ziektewet. Voor een ander gedeelte wordt dit risico ge-
dragen door verschillende verzekeringsmaatschappijen (n.L
voor vele kleine zelfstandigen).

Na de periode omstreeks 1848, ingeleid met de oprichting
van A.Z.A., kwamen de ziekenfondsen, uitsluitend voor ge-
neeskundige en pharmaceutische hulp. Toen ter tijde waren
de specialisten nog vrijwel onbekend en was er geen behoefte
de hulp uit te breiden buiten die van huisarts, chirurgijn en
apotheker.

Eerst later kwamen er specialisten en in den eersten tijd
verleenden deze hun hulp nog geheel belangeloos (A.Z.A.).

De philantropie trad in dezen tijd bij de ziekenfondsen
sterk op den voorgrond. Wat de specialisten betreft, was hun
geheele hulp weldadigheid, doch ook de huisartsen, die vaak
voor ƒ1.— tot ƒ 1.50 per gezin per jaar hun hulp verleenden,
toonden hierbij heel duidelijk hun liefdadigheidszin. Toen

er meer en meer specialisten en specialismen kwamen en de
huisarts meer behoefte ging gevoelen aan consulten met een
specialist, kon niet verwacht worden, dat men deze hulp
op zoo goedkoope wijze bleef geven. Steeds meer werd de
praktijk van den specialist ziekenfondspraktijk en gratis be-
handelen van een groeiend deel der bevolking was onmoge-
lijk.

In de eerste plaats ontstonden de z.g. poliklinieken, waar
tegen een zeer lage bijdrage in den vorm van een maand-
kaart minvermogenden specialistische hulp konden ver-
krijgen.

Een logisch gevolg van deze uitbreiding der geneeskunst
was, dat men in de ziekenfondsen behoefte ging gevoelen aan
een behoorlijke regeling van de specialistische hulp. De moei-
lijkheden, die daarbij aan het licht traden, waren geheel
andere dan bij de honoreeringskwesties van huisartsen en
apothekers en zullen bij de honoreering besproken worden.

Langen tijd bleven de ziekenfondsen nu hunne hulp be-
perken tot huisarts, specialist en apotheker, al of niet ge-
combineerd met verloskundige hulp, c.q. een vergoeding daar-
voor onder den naam tegemoetkoming.

Zelfs werden geruimen tijd uitgesloten van behandeling de
ziekten, te wijten aan „eigen schuldquot;, met name de gevolgen
van excessen in Baccho en in Venere. Zoo diep was dit door-
gedrongen, dat een Staatscommissie in 1892 nog kon schrijven
(51) over een fonds, waar deze bepaling niet bestond: „Aan
ernstigen twijfel kan het onderhevig zijn, of die bepaling het
voortwoekeren der krankheid niet bevordert.quot;

Op zeer beperkte schaal werden z.g. hulpmiddelen als
brillen, breukbanden, buikbanden en elastieken kousen ver-
strekt, waarbij vaak de patiënt een gedeelte moest bijbetalen.

Uit deze periode dateert de opkomst van de Kruisvereeni-
gingen, die zich gingen bezig houden met de verpleging van
zieken in het gezin, o.a. door vorming van magazijnen van
verplegingsartikelen en het aanstellen van wijkverpleegsters.
In een gedenkboek van het Groene Kruis lezen we (52) dat
vanaf 1886 in enkele plaatsen in Nederland weliswaar wijk-

verpleging werd uitgeoefend, doch dat eerst na 1890 het besef
kwam, dat niet het voornaamste werk van deze diaconessen
waren naaischool, vereenigingswerk en dergelijken arbeid,
maar dat het zwaartepunt moest liggen in de verpleging.

Later, toen van alle zijden aangedrongen werd op een ge-
organiseerde bestrijding van de tuberculose als volksziekte en
men het gevaar van deze besmettelijke en gevaarlijke ziekte
ging beseffen, hebben de Kruisvereenigingen het aangedurfd,
hun werk hiermede uit te breiden. Deze uitbreiding was
logisch, omdat de verpleging der zieken, dus ook der lijders
aan tuberculose, reeds in handen van hare wijkverpleegsters
was. Daarnaast kwam nu het huisbezoeksterswerk: de ver-
betering der hygiëne en controle in het gezin.

Vele zieken kunnen verpleegd worden in het eigen gezin.
Of dit mogelijk is, hangt, behalve van den aard der ziekte,
af van den huiselijken toestand en de aanwezigheid van vol-
doende en behoorlijke hulp. Wanneer men de gelegenheid
heeft voor den zieke een rustig plekje te reserveeren en er
goede hulp is in den vorm van een wijkverpleegster, die
den zieke geregeld kan helpen, de huisgenooten instrueeren
en een wakend oog laten gaan over de hygiëne in het gezin,
is een grooter aantal zieken thuis te verplegen, dan mogelijk
is in krotwoningen of plaggenhutten, met als eenige assistentie
de wel goed-bedoelde, maar in haar uitwerking vaak funeste,
hulp van een oude baker, buurvrouw of schoolkind. Bij een
behoorlijke uitbreiding van het aantal wijkverpleegsters, zoo-
dat deze vrijwel overal kunnen komen, is het aantal thuis
verpleegden m.i. nog belangrijk te vergrooten. De vereeni-
gingen het Groene Kruis, het Witte Kruis en het Wit-Gele
Kruis hebben thans 900 afdeelingen met wijkverpleging. Daar-
naast zijn nog een aantal zelfstandige plaatselijke vereeni-
gingen. Toch zijn er nog een 300-tal afdeelingen, die deze
nuttige instelling missen.

Maar zelfs bij een groote uitbreiding van de wijkverpleging
zijn er nog talloozen, voor wie verpleging in een ziekenhuis
noodig is. In de groote steden, met hun stedelijke en particu-
liere ziekenhuizen, met hunne gemeentelijke geneeskundige
diensten, is de opneming van patiënten, vooral van de on-

en minvermogenden van oudsher erg gemakkelijk geweest,
zoodat zelfs Mevr. Lodewijk Salomonson schreef in het Maand-
blad voor Ziekenverpleging van 15 December 1891 (53): „Zoo-
zeer ik de wijkverpleging in plaatsen als Londen apprecieer,
zoo onnoodig beschouw ik haar in Amsterdam, waar de uit-
stekende gasthuizen zoo geheel in het bereik der arme zieken
liggen. De verzorging is daar zoozeer te prefereeren boven
elke verpleging aan huis, dat ik het stichten van een inrich-
ting voor wijkverpleging eerder ten nadeele dan ten voor-
deele der armen achtquot;.

Thans is de toestand gelukkig geheel anders, wat de appre-
ciatie der wijkverpleging aangaat en het is zelfs een punt
van overweging, of door een uitbreiding der wijkverpleging
niet een belangrijke besparing is te verkrijgen met behoud van
de hygienische voordeelen. Volgens de gegevens van het Cen-
traal Bureau voor de Statistiek zijn de kosten van ziekenhuis-
verpleging te begrooten op het bedrag van één verpleegdag
per ziel per jaar. De onkosten per dag zijn ongeveer ƒ4.—.
De wijkverpleging kost per rayon van ongeveer 2000 zielen
één verpleegster met een salaris van hoogstens ƒ 2000.—, dus
ongeveer fl.— per ziel per jaar. Een verschuiving van de
ziekenhuisverpleging naar de wijkverpleging geeft dus een
belangrijke besparing.

Verschillende patiënten, die óf niet van de kostelooze op-
neming in een ziekenhuis konden profiteeren, óf een te groot
gevoel van eigenwaarde hadden om „op stadskostenquot;, zij het
dan ook gedeeltelijk, te worden opgenomen, óf de aan deze
wijze van opnemen onverbrekelijk verbonden methode van
onderzoek naar de gezinsinkomsten niet wenschten, zochten
naar een uitweg en vonden deze in een aparte verzekering
tegen de kosten van ziekenhuisverpleging, de z.g. ziekenhuis-
verplegingsfondsen. Gedeeltelijk zijn deze fondsen opgericht
door het Groene, het Wit-Gele en het Witte Kruis, gedeeltelijk
zijn het zelfstandige vereenigingen, gemeentelijk of plaatse-
lijk; terwijl er enkelen geboren werden als onderaf deeling
van een ziekenfonds. Ook het op ziekenfondsgebied vrijwel
overwonnen „directie-beginselquot; komt in enkele „vereeni-
gingenquot; om den hoek, waar een verzekeringsmaatschappij

(o.a. de z.g. Goudsche) zich op dit gebied heeft geworpen.
In hunne werking is er een groot verschil tusschen de stad
en het platteland.

In de eerste plaats is in de steden de opneming van ge-
meentewege veel gemakkelijker (zie boven) en bestaat daar
meestal een regeling, waarbij de te betalen bedragen varieeren
van nihil tot het derde klasse tarief, in verband met het in-
komen. Het resultaat hiervan is, dat een vrij strenge controle
noodig is om een te groote toevloed te weren.

Ten tweede is de neiging om zich op te laten nemen in een
ziekenhuis op het platteland, hoewel groeiende, belangrijk
kleiner dan in de steden, nog afgezien van de financieele rem.
Verschillende factoren werken daartoe mede. Ten eerste de
grootere moeilijkheden van vervoer en bezoek. Dan heeft
ten plattelande nog steeds het ziekenhuis veel van een schrik-
beeld. Terwijl voor een zestigtal jaren geen boer kon sterven,
zonder dat de „doctorquot; uit de stad er was geweest, beteekende
voor velen het opnemen in een ziekenhuis, dat het geval
hopeloos was; en men ontmoet in de meer achteraf gelegen
streken van ons vaderland nog steeds menschen, die liever
thuis maar succombeeren, dan in een ziekenhuis „in stadquot;
opgenomen te worden. In mindere mate vinden we deze tegen-
zin op het platteland nog op vele plaatsen.

Voorts zijn er nog de volgende verschillen: In de steden ligt de
grens van het vol-betalen bij een bepaald, meestal niet zeer laag,
inkomen, terwijl op het platteland de beoordeeling geschiedt
geval voor geval door het Burgerlijk Armbestuur, waarbij in
doorsnee nog geldt — en ook door de bevolking als juist
wordt aangenomen — dat ieder, die in een eigen huisje woont
(ongeacht de grootte der hypotheek) of een of twee koeien
melkt, niet in aanmerking komt voor steun van gemeentewege,
zoodat de plattelandsbewoners veel eerder de behoefte ge-
voelden zich te dekken tegen het geldelijke risico van op-
neming in een ziekenhuis.

Terwijl de ontwikkeling der ziekenfondsen op het platte-
land eerst sedert kort, onder den druk van de verwachte
wet op de ziekenverzorging, een flinke uitbreiding heeft
ondergaan, bestond vóór dezen over het algemeen voor de

bewoners hoogstens de mogelijkheid zich te verzekeren van
huisartsenhulp in een z.g. doktersfonds. Daardoor namen de
vereenigingen voor ziekenhuisverpleging een groote vlucht
en — breidden zij hun hulp uit. Immers, men voelde, wanneer
een operatie moest plaats vinden, de financieele bezwaren
daarvan en dientengevolge gingen vele dergelijke vereeni-
gingen ook mede-verzekeren het geldelijk risico van de
operatieve hulp, of meestal van de klinische specialistische
hulp, grootendeels echter exclusief de internistenhulp.

Specialistisch-geneeskundige hulp is een moeilijk onder-
werp. Meer en meer sluipt in de steden de gewoonte binnen,
dat de patiënt zelf uitzoekt, onder welk specialisme zijn aan-
doening thuis behoort, om dan, met voorbijgaan van den
huisarts, zich regelrecht tot den betreffenden specialist te
wenden. Dat is onjuist. De leek kan niet beoordeelen, waar
zijn aandoening precies zetelt en bovendien is een specialisti-
sche behandeling niet steeds de meest gewensehte. Immers,
de huisarts zal, bij een juiste verhouding tusschen den patiënt
en hem, gestel en gezin het beste kennen en den meesten
invloed hebben op de psyche. Deze drie punten worden maar
al te vaak over het hoofd gezien en een geneesheer wordt te
veel beschouwd als een instrument voor het produceeren van
recepten.

De ziekenfondsen moeten zoo economisch mogelijk werken.
Bij behoud van een zoo goed mogelijke behandeling moeten
alle onnoodige behandelingen achterwege blijven. Zoowel dus
een goede en doeltreffende behandeling van den zieke, als het
economisch belang van het ziekenfonds eischen een corrigens
op de zich bij sommige patiënten uitende zucht tot specialis-
tische behandeling. De nadere uitwerking hiervan zal bij de
financiën van het ziekenfonds behandeld worden.

De geneeskundige en pharmaceutische hulp vormt een zoo-
danige eenheid, dat deze niet op kunstmatige wijze te splitsen
is. De aandrang tot deze plitsing gaat uit van een aantal ver-
eenigingen voor ziekenhuisverpleging, die bij de verpleging
aan hunne leden ook vergoeden de kosten der daarbij onder-
gane behandeling. De Friesche Federatie van Ziekenhuis-
verplegingsfondsen heeft een adres gericht aan den Minister

van Sociale Zaken, waarin zij betoogt, dat de hulp van spe-
cialisten beter buiten de Ziekenfondswet gehouden kon wor-
den, daar deze in groote gebieden reeds verzorgd wordt door
de verplegingsfondsen. Zij meent, dat deze fondsen, terwille
van de leden met een inkomen boven de weistandsgrens der
ziekenfondsen, de uitbreiding harer hulp met klinische spe-
cialistische behandeling niet ongedaan kunnen maken.

De overgang tusschen deze klinische geneeskundige hulp
en de poliklinische, d.w.z. de hulp, die niet gepaard gaat met
opneming in een ziekenhuis, is een zeer vloeiende. De schei-
ding hiertusschen hangt af van vele factoren, eenerzijds van
het inzicht van den behandelend geneesheer (specialist),
anderzijds van den aandrang van den patiënt of zijn verzor-
gers. Om een concreet voorbeeld te noemen: De eene oor-neus-
keelarts zal veel meer adeno-tonsillotomieën op laten nemen
dan de ander, die meer poliklinisch werkt. Zoo zal het ook
gaan met verschillende kleine chirurgische ingrepen of bij-
zondere diagnostische onderzoekingen. Hierbij speelt de voor-
naamste rol de medicus, die zal hebben te beoordeelen, of
deze behandeling of dit onderzoek zonder schade voor den
patiënt zal kunnen geschieden zonder opneming. Daarbij
dient in aanmerking genomen te worden, behalve de lichame-
lijke toestand van den patiënt, ook de afstand tusschen de
woning van den zieke en de geneeskundige inrichting (waar-
onder ook eventueel te verstaan de onderzoekkamer van den
geneesheer), de toestand der wegen en de vervoersmogelijk-
heden. Doch ook is een factor, of poliklinische behandeling
of onderzoek voor den betrokken geneesheer veel meer moeite
en last meebrengt dan een klinische. Zeer zeker tellen ook,
althans bij de niet-chirurgische gevallen of de kleine chirur-
gie, de verhoudingen ten huize van den patiënt mede.

Wanneer de patiënt of zijn omgeving eigenwijs is en er
groot gevaar bestaat, dat de voorschriften niet of onvoldoende
zullen worden opgevolgd, is er reden voor opneming, maar
wanneer er een goede gelegenheid is voor verpleging thuis,
met goede deskundige hulp in den vorm van een wijkver-
pleegster, is het m.i. economisch niet te verantwoorden zieken
naar een ziekeninrichting te zenden zonder absolute nood-

zaak. Anderzijds mag men ook niet onderschatten de tegen-
zin, die op een gedeelte van het platteland nog aanwezig is
tegen opneming in een ziekenhuis. Een tweede, niet te ver-
waarloozen moeilijkheid, vormen die gevallen, waarbij de
huisarts van den patiënt wel in staat is de betreffende be-
handeling toe te passen, resp. het betreffende onderzoek te
verrichten, doch daarbij noodig heeft de technische inrichting
van een ziekenhuis. Daar de vereeniging voor ziekenhuis-
verpleging wel niet anders zal kunnen doen, dan alleen „spe-
cialistischequot; klinische hulp honoreeren, zal de drang ontstaan,
tot schade van patiënt en huisarts beide, om ook in dit geval
den huisarts uit te schakelen, en den specialist de behandeling
te doen overnemen. Schade voor den huisarts, omdat dit
stelselmatig beknotten van zijn werkgelegenheid hem daarin
de noodige routine zal doen gaan missen en omdat tegelijk
hiermee zijn belangstelling in dit gebied der medische weten-
schap, waar hij toch geen werk zal kunnen verrichten, zal
gaan tanen. Schade voor den patiënt, omdat zijn huisarts, d.i.
de door hem vertrouwde geneesheer, die hem kent, vervangen
wordt door een of meer specialisten. De vertrouwenspositie,
die gelukkig nog een groot deel van onze huisartsen, zeer
zeker op het platteland, bij hun patiënten inneemt, geeft een
andere verhouding dan tegenover den specialist, waarvan de
patiënt vaak alleen den naam kent.

Wanneer de vereenigingen voor Ziekenhuisverpleging in
dezen hun zin zouden krijgen en de klinische specialistische
hulp wordt aan hen overgelaten en buiten het ziekenfonds-
wezen gehouden, dan zal allereerst voor diegenen, die geen
lid van een ziekenfonds zijn, de neiging en de verleiding groot
worden, hoe langer hoe meer aan te dringen op opneming
ook voor kleinere ingrepen. De eenige rem daartegen is het
geweten van den patiënt — en hoe fijn besnaard moet dit zijn,
om deze toch zeer geringe deviatie te voelen, waar zij meestal
voorbeelden te over hebben van huns inziens gelijke gevallen,
die wèl en op aandrang van den geneesheer zijn opgenomen
— en het bestuur der vereeniging, dat toch niet competent is
om deze zuiver medische kwesties te beoordeelen. Zelfs al
laten deze besturen zich, zooals dat meestal gaat, voorlichten

door een medisch adviseur, dan is te voorzien, en ook reeds
gebleken, dat de moeilijkheden niet uit zullen blijven.

Misschien zou het euvel te verminderen zijn door een goed-
werkende controle-dienst, maar ook dan is bij een dergelijke
gedeeltelijke verzekering de kans niet gering, dat het aantal
patiënten, dat opgenomen wordt, nog veel te groot is. Deze
controle is ook alleen mogelijk, wanneer ze gecentraliseerd
uitgeoefend wordt, bij en in de ziekenhuizen.

Is eenmaal dit proces bij deze categorie van leden aan den
gang, dan breidt het zich als een olievlek uit over de andere
bevolkingsgroepen, die toch al zoo gemakkelijk het gevoel
hebben, dat zij achtergesteld worden, „omdat zij fondspatiënt
zijnquot;. Deze moeilijkheden doen zich niet zoo voor, wanneer
we de geheele geneeskundige hulp zien als een eenheid, zoo-
als ze in werkelijkheid ook is. Wil dan een bepaalde categorie,
die buiten het ziekenfondswezen valt, zich verzekeren tegen
de kosten van klinisch-specialistische hulp en opneming in
een ziekenhuis, dan is deze daarin volkomen vrij, en, wanneer
de uniformiteit en de samenwerking tusschen de ziekenhuis-
verplegingsfondsen groot genoeg is geworden (waarvan men
allerwege de symptomen reeds gaat zien), dan is daartegen
ook geen enkel technisch bezwaar meer te maken. Of ook,
van geneeskundige zijde bezien, in het belang der volks-
gezondheid, deze verzekering gewenscht is, staat nog zeer
te bezien. We zullen dan toch onvermijdelijk krijgen de boven
geschetste moeilijkheden.

Het ziekenfonds moet dus geven de geheele geneeskundige
en pharmaceutische hulp!

De ziekenverzorging omvat echter meer elementen dan
alleen de eenvoudige geneeskundige en pharmaceutische
hulp. We kunnen onderscheiden de volgende wijzen van ver-
pleging:

1nbsp;- Verpleging van krankzinnigen en van geestes- en zenuw-

zieken.

2nbsp;- Sanatoriumverpleging voor tuberculose.

3nbsp;- Verpleging in rusthuizen.

4nbsp;- Ziekenhuisverpleging.

5nbsp;- Wijkverpleging.

Is het nu ook gewenscht de ziekenfondsen voor al deze
verplegingsvormen te laten zorgen? In principe zal men dit
zeker moeten beamen. Het doel is immers zoo goed mogelijk
te zorgen voor het herstel van den zieke. Maar nu praktisch?

Voor een deel worden de kosten van deze verpleging juist
voor de minvermogenden door de gemeenschap gedragen.

De betaling van de kosten der krankzinnigenverpleging is
geregeld in art. 39 en 40 der Armenwet en het lijkt mij on-
gewenscht in deze regeling, die reeds geruimen tijd goed
functionneert, verandering te brengen.

Sanatoriumverpleging van tuberculose-lijders in die geval-
len, waarin de kans op genezing of blijvende verbetering niet
te gering is, zou zeer zeker tot de taak van het ziekenfonds
behooren. Volgens den districts-tuberculose-arts F. Tijdens
(54) zou dit een bedrag vorderen van gemiddeld ƒ1.— per
persoon in dienstbetrekking. Globaal berekend zijn volgens
hem de kosten ƒ 2,5 à ƒ 3 millioen per jaar, wat overeen komt
met 40 cent per ziel per jaar. Een contributie in de zieken-
fondsen van één cent per week per ziel zou dit bedrag dus
ruimschoots opbrengen.

Rusthuizen maken de zaak weer veel moeilijker. Terwijl
de aanwijzingen voor de verpleging van tuberculose-lijders
in een sanatorium vrijwel vaststaan en onder controle van de
consultatiebureaux voor tuberculose kunnen worden gesteld,
is opneming in een rusthuis wel vaak gewenscht, doch meestal
niet noodzakelijk.

Ziekenhuisverpleging kan en moet wel degelijk door de
ziekenfondsen worden gegeven en er is alle reden om ten
deze het aantal lichamen te verminderen, waardoor de ad-
ministratiekosten zullen dalen. De vaak geopperde finan-
cieele bezwaren wegen niet zoo zwaar. Wel is het juist, dat
de draagkracht der hier in aanmerking komende groepen
zeer beperkt is, maar het aantal, dat zich reeds heeft ver-
zekerd in de vereenigingen voor ziekenhuisverpleging is
zeer belangrijk. In verschillende Federaties van vereenigingen
voor Ziekenhuisverpleging waren in 1932 verzekerd : (55)

In de „Federatiequot; 319.000 leden, overeenkomend met ong.
1.200.000 zielen.

In Friesland in de provinciale Federatie 58.237 leden, of
ongeveer 230.000 zielen.

In de provincie Groningen 57.000 leden, of 230.000 zielen.

In de provincie Drenthe 18.500 gezinnen of 55.000 zielen.

In Noord Holland 16.192 leden of ongeveer 65.000 zielen.

Van Overijsel en Gelderland zijn geen cijfers bekend.

Tezamen telden deze federaties dus bijna 2.000.000 zielen.

Naast deze vereenigingen in federatief verband staan er
nog vele, die geen enkele band aangegaan hebben, zoodat het
totaal aantal verzekerden in deze fondsen belangrijk hooger
is dan deze toch reeds vrij hooge cijfers. Daar nu ook de
grootste steden, zooals boven genoemd is, zeer gemakkelijk
geheel of gedeeltelijk op stadskosten patiënten in de zieken-
huizen doen opnemen, is het aantal leden daar niet groot.
We mogen dus aannemen, dat van de 6.000.000 inwoners
buiten de grootste steden ongeveer de helft verzekerd is tegen
de kosten van ziekenhuisverpleging. Uitbreiding der zieken-
fondsen met de ziekenhuisverpleging zal dus voor een groot
deel der verzekerden geen financieele bezwaren opleveren.
Het is de vraag, of de aldus gedecimeerde Vereenigingen voor
Ziekenhuisverpleging kunnen blijven bestaan. Dit mag echter
geen argument zijn om de zaak nu maar te laten zooals ze is.
Vele der ziekenhuisverplegingsfondsen zijn reeds vereenigd
in provinciaal verband. Wanneer bij behoud van dit verband
er een eenheid komt in de rechten der leden en in de contri-
buties, is het zeer zeker mogelijk, dat gevormd worden ge-
westelijke vereenigingen, die dan voldoende leden kunnen
krijgen om hun voortbestaan te verzekeren.

Ook het betalen der wijkverpleging kan geen overwegend
bezwaar zijn. Uit de jaarverslagen der Groene Kruisvereeni-
gingen, van het Witte en Wit-Gele Kruis en uit het Overzicht
van het Sociaal Hygienisch werk in Nederland (56) leeren
we, dat er op 1 Januari 1932 bij de verschillende vereeni-
gingen waren aangesloten 658.741 leden, wat overeenkomt
met ongeveer 2.600.000 zielen. Een fractie hiervan (8000)
komt uit de groote steden. De bevolking van ons land was op
dien datum, exclusief de vijf grootste steden 5.853.752 zielen,
zoodat ongeveer 50 % lid van deze vereenigingen is. M.i. zal

het zéér ongewenscht zijn, dat de ziekenfondsen eigen diensten
voor wijkverpleging in gaan richten. Dit zou zijn een ver-
snippering op een gebied, waar een eenheid te vinden is als
op geen ander terrein mogelijk lijkt. De juiste weg, overeen-
komende met de meening van Minister Verschuur in 1931 is,
dat de ziekenfondsen voor hare leden collectief lid worden
van het Groene, Witte of Wit-Gele Kruis en daarvoor recht
erlangen op wijkverpleging en gebruik van verplegingsartike-
len. In de stad Groningen werkt dit stelsel reeds tot weder-
zijdsche tevredenheid.

Als doel van een goed ziekenfonds zal in elk geval nood-
zakelijk zijn, de geheele geneeskundige en pharmaceutische
hulp, terwijl er misschien reden zal zijn om in verhand met
den economischen toestand een overgangstijdperk van on-
geveer 5 jaar te stellen, gedurende welken tijd de contacten
en contracten voorbereid kunnen worden voor de uitbreiding
met wijkverpleging, ziekenhuisverpleging en verpleging in
sanatoria voor tuberculose.

§ 2 - FINANCIËN
1 - Inkomsten.

a - Contributie of premie.

Daar de ziekenfondsen uit den aard hunner doelstelling
bestemd zijn voor de minder draagkrachtige lagen der be-
volking, is het noodig, met behoud van de best mogelijke
hulp, de lasten niet hooger te maken dan strikt noodzakelijk
is. De betalingstermijn moet kort zijn en zoo mogelijk samen-
vallen met de betaling van het loon. Wil men deze premie-
inning, zooals deze trouwens in de ziekenfondsen gebruike-
lijk is, behouden, dan is daarbij een vaste contributie een
onafwijsbare eisch. Juist de gezinnen met het laagste budget
kunnen zich niet instellen op wisselende bedragen voor hun
ziekenfonds, maar elke week moet hetzelfde bedrag worden
betaald. Het principe van het gezamenlijk dragen der lasten
heeft in den loop der jaren gevoerd tot het huidige systeem:
een contributie voor volwassenen, en daarnaast een lagere
voor de kinderen. Meestal wordt hierbij voor hoogstens 3 of 4

kinderen betaald. Hierdoor bereikt men, dat voor de groote
gezinnen de last niet te zwaar wordt. Het loon van den kost-
winner houdt immers ook geen verband met de grootte van
zijn gezin. Over het algemeen is de grens waarop de contri-
butie voor volwassenen verschuldigd is, vastgesteld op 16 jaar,
waarbij aangenomen wordt, dat de meeste zestienjarigen
reeds iets verdienen en een zekere zelfstandigheid hebben,
zoodat het billijk is, dat voor of door hen contributie betaald
wordt. Wel zijn er gevallen, dat door het bezoeken van am-
bachtsscholen, nijverheidsscholen e.d. deze jongens of meisjes
nog geen eigen inkomsten hebben, maar m.i. moet in dat
geval het contributiebedrag opgeteld worden bij de opleidings-
kosten. In verscheidene fondsen is er verschil tusschen het
contributiebedrag van de ouders en dat van inwonende kinde-
ren boven 16 jaar, maar daarbij is vaak weer een aparte con-
tributieregeling noodzakelijk voor onvolledige gezinnen en
voor alleenstaanden. Deze zeer ingewikkelde regeling is on-
noodig, omdat het verschil per gezin niet groot zal zijn en
het, naast de ingewikkelder administratie, aanleiding kan
geven tot moeilijkheden B.v. deze: Valt een inwonende zoon,
die een eigen positie heeft en thuis kostgeld betaalt, onder de
inwonende kinderen of onder de zelfstandige personen? Er
is dan ook een bovengrens noodig voor den leeftijd, want een
inwonende ongehuwde zoon zou zoo tot in lengte van dagen
onder het lagere tarief vallen.

Een zeer belangrijk vraagstuk is de z.g. getrapte contributie.
Hierbij houdt de wekelijksche bijdrage der verzekerden ver-
band met het inkomen. Wil men de belooningen der aan het
fonds verbonden geneeskundigen en anderen, die hun werk-
kracht aan het fonds geven, op peil brengen en de ver-
strekkingen de noodige uitgebreidheid geven, dan is het ge-
vaar groot, dat de contributie hooger moet worden, dan de
minst-draagkrachtigen kunnen betalen. Het zou geen over-
wegend bezwaar zijn, de honoraria aan den lagen kant te
doen zijn, wanneer daarvoor dan ook alleen de minst
welgestelde leden behoefden behandeld te worden. Dan zou
daarbij van de deelnemers een zekere mate van philantropie
gevraagd worden. Dit mag niet gevergd worden ten behoeve

van hen, die wel degelijk op deze wijze hun hulp behoorlijk
kunnen betalen.

Hier komen wij op de z.g. weistandsgrens, een veelomstreden
punt. Terwijl een gedeelte der geneesheeren pleit voor een
betrekkelijk lagen weistandsgrens, zijn er reeds vele, die
een matige verhooging hiervan voorstaan. Bij de ondernemers-
ziekenfondsen (de z.g. directie-fondsen) en de „coöperatievequot;
fondsen heerscht over het algemeen het streven, de welstands-
grens zoo hoog mogelijk op te voeren. Dit is wel begrijpelijk.
Uit een oogpunt van risico behoort deze bovenste groep tot
de kern, waarmee men geen last heeft van wanbetaling e.d.
Doch het principe van de ziekenfondsen, zooals dit in deze
bladzijden ontwikkeld is, eischt economisch beheer en econo-
misch gebruik van alle hulpmiddelen. Zoo zal, ten einde geen
onnoodige kosten of te vermijden tijdverlies te veroorzaken,
het noodzakelijk zijn te bepalen: dat boodschappen, spoed-
gevallen uitgezonderd, des morgens voor negen uur bij den
geneesheer worden bezorgd; dat, wie daartoe in staat is, zich
persoonlijk op het spreekuur aanmeldt; dat de geneesheer
zijn route op de beste wijze kan indeelen. Ook bij het bezorgen
van recepten en medicamenten worde dit doorgevoerd. Men
kan niet toestaan, dat met het wegbrengen van een recept
gewacht wordt, tot men toevallig dien kant uit eens een
boodschap heeft.

Er zal dus alleen bij uitzondering rekening gehouden kun-
nen worden met wenschen omtrent tijd van bezoek, niet op
het spreekuur verschijnen, enz. Dank zij de lange jaren, waar-
in zij tot de particuliere praktijk behoorden, kan een beter
gesitueerde zich aan deze regels niet gemakkelijk aanpassen.
Hij is over het algemeen te weinig doordrongen van het
belang, efficiëncy ook te doen toepassen door zijn geneesheer
en is er aan gewend deze extra faciliteiten, zij het dan ook
tegen een zekere verhooging van het honorarium, te eischen.
Aangezien men met een hooger inkomen wel in staat is, een
rekening voor zijn geneeskundige en pharmaceutische hulp
te betalen, is het niet gewenscht, dat deze groep toegang krijgt
tot de ziekenfondsen.

Daar nu vooral van bepaalde zijden, mede in verband met

de hooge weistandsgrens in de Ziektewet, aangedrongen wordt
op een weistandsgrens van dezelfde orde in de ziekenfondsen,
zal het verschil in inkomen tusschen de leden met de hoogste
en met de laagste inkomens dermate zijn, dat, terwijl de con-
tributie voor de laatsten niet meer te betalen is, voor de eersten
het bedrag met een zeker gemak is op te brengen. Om nu toch
leveringen en bewezen diensten behoorlijk te kunnen hono-
reeren, zal de gemiddelde contributie betrekkelijk hoog moeten
worden. Deze is voor de minder-gesitueerden niet op te bren-
gen. Voor hen zal dus een lagere premie moeten worden vast-
gesteld. Dit kan echter alleen, als het aantal leden, dat de
hoogste premie betaalt, groot genoeg is, om het deficit op de
lagere te dekken. Dit evenwicht is slechts te bereiken door
een algemeene toetreding. Stelt men deze niet verplicht, dan
zullen de goede risico's, speciaal uit de categorie met de
hoogste inkomens beneden de weistandsgrens, zich afzijdig
houden. Toepassing van art. 48 der Ziektewet met vrij groote
gestrengheid zal de noodzakelijke dwang op de verplicht ver-
zekerden uitoefenen. Voor een volledig succes ware te over-
wegen, of ook op de andere bevolkingsgroepen, die krachtens
hun inkomen lid behooren te worden van de ziekenfondsen,
een zekere dwang kan worden uitgeoefend. Hiertoe kan o.a.
dienen een zeer groote gestrengheid van de gemeenten bij het
verstrekken van steun aan hen, die, hoewel hun inkomen
beneden de weistandsgrens ligt, geen lid zijn van een zieken-
fonds. Zooals de ervaringen bij verschillende vereenigingen
voor ziekenhuisverpleging hebben geleerd, werkt een derge-
lijke houding in de juiste richting.

Gewenscht is m.i. een contributieregeling, waarbij de con-
tributie voor alle personen boven 16 jaar gelijk is, waarbij
voor de kinderen een contributie vastgelegd wordt, welke daar
belangrijk beneden ligt en welke hoogstens verschuldigd is
voor 3 kinderen per gezin. De leden worden gesplitst in
drie groepen, met weistandsgrenzen, voor kostwinners resp.
ƒ3000.—, ƒ2300.— en ƒ1600.—, voor niet-kostwinners resp.
ƒ2400.—, ƒ 1800.— en ƒ1200.—, in plaatsen met een inwonertal
boven 14.000. In de kleinere plaatsen zullen deze cijfers on-
geveer bedragen: voor kostwinners resp. ƒ2400.—, ƒ1800.—

en ƒ1200.—; voor niet-kostwinners resp. ƒ2000.—, ƒ1500.—
en ƒ900.—.

b - Bijdragen

Zooals nader bij de bespreking van de honoraria zal worden
medegedeeld, komt het mij gewenscht voor, dat de behande-
ling van ongevallen in den zin der Ongevallenwet 1921 en
der Land- en Tuinbouw-Ongevallenwet 1922 in ieder gevat
gedurende de eerste 6 weken niet meer afzonderlijk zal wor-
den gehonoreerd door de Rijksverzekeringsbank, doch zal ge-
rekend worden te behooren tot de geneeskundige behandeling,
die vanwege het ziekenfonds wordt verstrekt. Daardoor komt
een belangrijk bedrag, dat dient voor de betaling der genees-
kundige behandeling door de Rijksverzekeringsbank, vrij, dat
gebruikt kan en mag worden om de financiën van de zieken-
fondsen te versterken (de geheele geneeskundige behandeling,
zonder de ziekenhuisverpleging, kostte aan de R.V.B. in 1931
bijna ƒ 11/2 millioen) (57). Vaak nog wordt bij de bepaling
der honoraria van de medici en de apothekers in aanmerking
genomen, dat een niet onbelangrijk bedrag wordt verkregen
van de ongevallenbehandeling. De honoraria zullen, wanneer
deze bate vervalt, op een billijke hoogte dienen te worden
gebracht. Door Berger werd bij de bespreking van de Wet
Talma (58) de maatregel voorgesteld om de nota's voor
geneeskundige behandeling van de ziekenfondsleden aan de
R.V.B. gezonden, aan de ziekenfondsen uit te betalen. Tegen-
over artsen en apothekers begaat men daarmee dan geen
onbillijkheid, omdat de betaling van hun diensten opgesloten
ligt in een voldoende ziekenfondshonorarium. Wel eischt dit
een groote administratieve omslag.

Een andere wijze om deze uitkeering te regelen ware een
subsidie aan de ziekenfondsen per verzekerd lid. Echter is dit,
evenals dit op blz. 111 betoogd wordt voor de verzekerden
krachtens de Ziektewet, ondoenlijk door het verloop van de ver-
zekerden. Dan is beter het verstrekken van een bijdrage per ziel
per j aar. Op deze wijze komt men tot een soort collectief contract
tusschen de Rijksverzekeringsbank en de gezamenlijke zieken-
fondsen. Er is alles voor te zeggen, dat de verloskundige hulp,.

te verstrekken ingevolge art. 369 der Ziektewet, ook door de
ziekenfondsen zal worden gegeven. Daarvoor kan ook een
bedrag in de kas van het ziekenfonds worden gestort. In de
derde plaats is er ook het fonds ex art. 124 der Ziektewet,
waarvan de bedragen geschat werden op ongeveer ƒ 6 millioen
per jaar (59). Dit bedrag is bestemd om besteed te worden
voor de verzekerde arbeiders. De eenigszins gedrongen rede-
neering van den minister, die dit bedrag beschouwt als een
tegemoetkoming in een fictieve premie, die hooger ligt dan
de werkelijke premie, zou veroorzaken een verschil in be-
handeling tusschen den verzekerden arbeider en de andere
fondsleden, waartoe ook zijn gezin behoort! Een dergelijk
verschil zal tot groote moeilijkheden leiden. De patiënt voelt
niet, waarom hij anders (beter?) behandeld moet worden
dan zijn gezin. Dit geeft steun aan een voorstel om het bedrag,
gevormd door bovengenoemde subsidies, door een centraal
instituut over de ziekenfondsen te doen verdeelen, zonder dat
de administratie der ziekenfondsen voor een onoplosbare taak
komt te staan. Immers, hoe komt het ziekenfonds te weten,
of een lid nog verzekerd is ingevolge de Ziektewet? Dat is
praktisch onmogelijk. Zelfs bij een zeer uitgebreide admini-
stratie, die schatten geld zou kosten, is dit onmogelijk. Boven-
dien schept het hebben van twee soorten bediening onge-
wenschte toestanden. Dat wil daarom nog niet zeggen, dat
over het geheele land de bijdrage per ziel gelijk moet zijn.
Het centrale instituut kan al naar de behoefte de aandeelen
vaststellen, waarbij het extra risico voor grootere ziekenhuis-
opneming en eventueel een extra hooge reserveering voor
specialistische hulp in industriecentra e.d. in rekening ge-
bracht kan worden. Zonder een zeer duur en omslachtig
administratiesysteem is er in het geheel geen kans, in de
richting van het ministerieele voorstel te geraken. Öf men geve,
onder bepaalde voorwaarden, aan de goedgekeurde of toe-
gelaten ziekenfondsen een bijdrage per ziel uit dit fonds,
óf men stelle hier tegenover een bijdrage uit 's Rijks kas,
waardoor het bedrag toch per ziel uitgekeerd kan worden^

2 - Uitgaven
a - Honoraria

De geneeskundigen, aan de ziekenfondsen verbonden, zijn
te splitsen in huisartsen en specialisten, een splitsing, noodig
door de verschillende verhouding tegenover de patiënten.
Immers, de huisarts wordt geroepen voor alles, wat er in het
gezin gebeurt, terwijl de specialist alleen geraadpleegd wordt
in zeer bepaalde gevallen.

Hoe dient nu de honoreering der geneeskundigen te ge-
schieden? Er zijn drie verschillende wijzen in gebruik:

I - betaling per verrichting, het z.g. prestatiestelsel,
II - een vast salaris, de vol-ambtenaar in dienst van het
ziekenfonds,

III - de betaling per abonnement, waarbij de geneesheer een
bepaald bedrag per jaar ontvangt voor elk bij hem in-
ingeschreven verzekerde. We vinden hier in de praktijk
weer twee vormen en wel:

a - de betaling van een gefixeerd bedrag per ziel per
jaar;

6 - de betaling van een bepaald bedrag per betalend
verzekerde, waarbij dan als betalend verzekerde
worden beschouwd die personen, voor wie de volle
contributie wordt betaald. Bij deze regeling wordt
dan voor de kinderen óf niets betaald, óf een be-
paald deel van bovengenoemd bedrag (meestal is
dat een derde).

Een enkele maal vinden we bij de oudere door de genees-
kundigen opgerichte ziekenfondsen nog de bepaling, dat het
overschot, na aftrek van de verstrekkingen en de medica-
menten, in bepaalde verhouding tusschen geneeskundigen en
apothekers wordt verdeeld. Hier hangt dus het abonnements-
bedrag direct af van de onkosten en dienen de salarissen als
een sluitpost. Later is dat vervangen bij de Maatschappij-
fondsen door een vast bedrag per ziel per jaar. Daar echter
in deze fondsen de geneeskundigen aansprakelijk zijn voor
het tekort, is voor hen het verschil meer theoretisch dan
praktisch.

Ad. I - Wil men betaling per verrichting invoeren, waar uit

een oogpunt van betaling naar geleverde prestatie veel voor
te zeggen is, dan is het noodzakelijk in verband met de be-
perkte vaststaande inkomsten van het fonds, een totaal maxi-
mum te stellen. De situatie is nu helaas zoo, dat aan den
eenen kant sommige geneeskundigen de verleiding niet kun-
nen weerstaan zooveel mogelijk visites te maken, om daar-
door hun inkomen omhoog te brengen, anderzijds de patiënt
niet spoedig vindt, dat zijn geneesheer te vaak komt, wèl hem
graag meer zag verschijnen, ten minste, wanneer hem dat
niets meer kost. Heeft men geen maximum van de totaal-
honoraria, dan is het dus zeer gevaarlijk met het oog op de
financiën van het fonds, en heeft men dit wel, dan zullen
de zeer consciëntieuze medici, die hun bezoeken niet boven-
matig uitbreiden, een veel te laag inkomen krijgen, daar het
bedrag per verrichting te laag wordt.

In het Rapport over de Ziekenfondsen in Amsterdam van
1897 worden met instemming door de Commissie aangehaald
de woorden van Prof. B. J. Stokvis, gesproken bij het neer-
leggen van het voorzitterschap van de Medische Commissie
van Ziekenzorg, het eenige ziekenfonds, dat daar toen deze be-
talingswijze had ingevoerd: „Het beginsel juich ik nog steeds
toe, maar de praktische toepassing heeft tot te veel mis-
standen geleid, dan dat ik er nog langer mijn naam aan lee-
nen wil.quot; Wel is getracht de bezwaren te ondervangen door
een ticket moderateur, d.w.z. dat de patiënt voor elk bezoek
een bepaald bedrag zelf moet betalen, maar voor hen, die te
goeder trouw zijn en met veel ziekte te kampen hebben, wordt
de last dan onevenredig zwaar. Bovendien moet, wil het een
rem zijn, het bedrag niet te laag zijn, en dan gaat het principe
van het ziekenfonds, het gezamenlijk dragen der lasten, ver-
loren.

Ad. II - Een aanstelling als vast ambtenaar voor de fonds-
geneesheeren heeft het bezwaar, dat het dan niet wel moge-
lijk is, de vrije artsenkeuze te handhaven (zie aldaar). Eener-
zijds moet ter wille van de efficiency gezorgd worden, dat
deze ambtenaren hun geheele werkkracht kunnen geven, dus
dat zij een voldoend aantal leden op hun naam hebben, ter-
wijl daarentegen een overbelasting tegenover hen en tegen-

over de patiënten niet verantwoord is. Men is dus noodwendig
aangewezen op een zoo groot aantal geneesheeren, dat er
steeds ruimte voor nieuwe patiënten beschikbaar is, wat niet
economisch is.

Het gevaar is groot, dat patiënten zullen moeten worden
toegewezen aan een geneesheer, terwijl zij in hem onvol-
doende vertrouwen hebben, wat voor de behandeling een on-
gunstige factor is. Ook is bij hen de lichte correctie, die in
het volgende punt genoemd zal worden, de overschrijving op
een anderen geneesheer, niet mogelijk, maar is men direct
gedwongen tot bestuursmaatregelen.

Ad. III - Bij de derde wijze van honoreeren, per abonne-
ment, in verreweg de meeste ziekenfondsen gebruikelijk, is
alleen het bezwaar, dat de medici te nalatig zijn met bezoe-
ken, omdat ze toch hun honorarium krijgen, welke afwijking,
als ze voorkomt, gecorrigeerd zal worden door overschrijving
op andere geneesheeren. Eerder zou men dit mogen verwach-
ten bij de aanstelling als vast ambtenaar. Een tweede be-
zwaar, dat ook bij de ambtenaren geldt, is, dat de patiënten te
veel zullen vragen, meer bezoeken wenschen te ontvangen
als noodig is. De ervaring leert, dat men rekenen moet op
een vergrooting van het aantal prestaties per patiënt van
30—50 % bij overgang van de particuliere praktijk naar het
ziekenfonds. Recente onderzoekingen hebben zelfs als resul-
taak gehad, dat de verhouding van de prestaties per ziel in
de particuliere en de fondspraktijk zich verhouden als 1 :4!
Een deel van deze verhooging vindt zijn oorzaak daarin, dat
vele minder gegoeden buiten de fondsen hun geneesheer te
laat roepen en soms zich zelf te vroeg genezen verklaren om
van verdere bezoeken verschoond te blijven. De tact der ge-
neeskundigen kan hier meestal wel de excessen beteugelen.
In den laatsten tijd is voorgesteld om het premiebedrag te ver-
lagen en daartegenover van den patiënt een vergoeding per
ziektegeval te vragen (60). Dan heft echter dit middel het
euvel van „te veel visites wenschenquot; in het geheel niet op,
integendeel zal het idee te eer post vatten: er is immers voor
betaald! Hoogstens zullen enkele lichte ziektegevallen en on-
gemak j es nu niet meer bij den huisarts verschijnen.

Boven is reeds betoogd, dat de hulp, door de ziekenfondsen
te geven, goed moet zijn, doch zoo efficient mogelijk, d.w.z.
alle luxe, d.i. overdaad, moet geweerd worden. Zooals ik zoo-
even uiteenzette, zullen de honoraria in een bepaalde ver-
houding dienen te staan tot de inkomsten van het fonds. De
contributie mag niet hooger worden dan noodzakelijk is, een
eisch, die tegenwoordig zoo mogelijk nog sterker klemt.

Alle kosten moeten dus zoo laag mogelijk zijn. Hoe een-
voudiger de inrichting kan zijn, des te lager worden de ad-
ministratiekosten. Ook centralisatie en mechanisatie der ad-
ministratie kan de onkosten hiervan doen dalen. Om ook
den tijd der geneesheeren niet onnoodig te gebruiken voor
ritten in een richting, waar zij reeds den zelfden dag geweest
zijn, hetzij omdat de boodschappen te laat gekomen zijn, het-
zij omdat een bezoek op een bepaald uur wordt gevraagd, is
meestal bepaald, dat boodschappen, spoedeiscbende gevallen
uitgezonderd, op een bepaald uur moeten zijn gebracht, ter-
wijl de geneesheer vrij moet blijven, zijn route zoo doeltref-
fend mogelijk in te richten. Tegenwoordig heeft de zieken-
fondsgeneesheer naast zijn honorarium van het ziekenfonds,
een wisselend bedrag aan inkomsten uit de behandeling van
ongevalspatiënten. Het is m.i. onjuist, dat deze behandeling,
zeker voor zoover zij door den huisarts geschiedt, apart ge-
honoreerd wordt. Bij de invoering der Ongevallenwet 1901
werd door verschillende geneesheeren al bezwaar gemaakt
tegen de h.i. dubbele betaling. Bij deze ongevalsbehandeling
treden ook de bezwaren van het prestatiestelsel vaak op den
voorgrond. Door verschillende geneesheeren, die deze weelde
niet kunnen dragen, worden patiënten met verwondingen
soms behandeld met een frequentie en een zwaarwichtigheid,
die merkwaardig groot is.

Het is onlogisch, wanneer een wondje toevallig onder het
werk ontstaat, dit niet van wege het ziekenfonds te behande-
len. Hierin schuilt bovendien een gevaar. Het merkwaardige
feit doet zich voor, dat verscheidene patiënten, ziekenfonds-
lid, hun ongevalsletsels niet laten behandelen door hun huis-
arts, maar door een ander. Daarmee gaat samen een over-
drijving van de belangrijkheid van deze letsels door den pa-

tiënt. De moeilijkheid, die we toch nog al eens ontmoeten, om
den patiënt tijdig weer aan den arbeid te krijgen, wordt ver-
groot doordat de behandeling valt buiten het ziekenfonds en
geheel apart wordt gehonoreerd, waardoor een sterk accent
erop valt.

Doch — bij de organisatie der ziekenfondsen werd reke-
ning gehouden met deze extra-bate. Wanneer men de be-
handeling gedurende de eerste 42 dagen aan de ziekenfondsen
opdraagt, vallen daaronder voor het jaar 1930 169.756 on-
gevallen met geneeskundige behandeling tegen 8346 ongeval-
len waar de behandeling langer duurde dan 42 dagen (61).

Rationeel zou het zijn, in het geheel geen grens meer te
trekken, maar de ziekenfondsen te laten zorgen voor de ge-
heele medische verzorging van hunne leden. Bij de bepaling
van het honorarium dient daarmee rekening gehouden te wor-
den. Zooals vrijwel algemeen reeds is doorgedrongen, moet
het totaal aantal ziekenfondsverzekerden, dat bij één genees-
heer mag zijn ingeschreven in gevallen, waar praktisch geen
andere praktijk kan worden uitgeoefend, worden vastgesteld
op ongeveer 4000 in de steden en 3000 op bet platteland. Dit
aantal kan, althans op het platteland, maar nauwelijks be-
reikt worden zonder overbelasting. Nemen we deze cijfers
als norm aan, dan is de geneesheer daarmee volkomen bezet.
Mede aan de hand van de cijfers, die Dr H. G. Hamaker geeft
in het Maandblad van het Comité voor studie van Medische
Beroepsbelangen van Juni 1932 mogen we dan de volgende
onkosten aannemen:

auto .................ƒ 2500.—

apotheekbenoodigdheden..........ƒ 2500.—

extra-kosten door de grootte van het huis, meerdere

bediening, hoogere belasting, licht, verwarming ƒ 600.—
boeken, tijdschriften en lidmaatschappen .... ƒ 250.—

instrumenten..............ƒ 150.—

vacantie en ziekte (waarnemer en ziekteverzeke-
ring) .................ƒ 500.—

apothekers-assistente...........ƒ 1200.—

premie levens- en pensioenverzekering.....ƒ 1200.—■

Totaal onkosten . . . . ƒ 8900.—

Deze cijfers schijnen zeer hoog, maar zij betreffen een prak-
tijk, die zeer druk is, gezien het aantal fondspatiënten en de
cijfers zijn bijeengebracht uit de opgaven van plattelands-
geneesheeren.

Voor de stads-huisartsen vervallen de onkosten van de apo-
theek, zoodat daar de onkosten worden ƒ 5200.—. Hierbij moeten
we bedenken, dat de onkosten voor de bewoning waarschijn-
lijk hooger zijn te schatten, dan buiten. Nemen we nu de
honoraria, zooals deze den laatsten tijd door de Huisartsen-
commissie der Nederlandsche Maatschappij tot bevordering
der Geneeskunst worden gepropageerd, en in verschillende
ziekenfondsen zijn aangenomen, n.1. per ziel en per jaar
ƒ 3.50 voor den huisarts, voor den apotheekhoudenden huisarts
verhoogd met ƒ2.— voor de levering van medicamenten en
Verbandstoffen (bereidingshonorarium en kostprijs te samen),
dan komen we tot bruto bedragen voor den huisarts en
apotheekhoudend huisarts van ƒ 14.000.— resp. ƒ 16.500.—. De
netto-inkomens zouden dan worden ƒ8800.— resp. ƒ7600.—.
Daar dergelijke praktijken wel niet dik gezaaid zullen zijn,
blijken ons deze cijfers den geneesheer bij zijn drukke en
verantwoordelijke taak een goed bestaan te waarborgen, doch
zeer zeker niet een overmatig hoog inkomen te geven. Hierbij
is te bedenken, dat de inkomsten uit behandeling van on-
gevallen door den huisarts vervallen zijn.

De apotheker krijgt dan m.i. ƒ1.70 per ziel per jaar, en
daarnaast nog de inkoopprijs van de medicamenten verhoogd
met 10% (voor inwegen en dergelijke verliezen). Deze spe-
ciale betaling der medicamenten is noodig, omdat de apothe-
ker volledig afhankelijk is van het voorschrijven der genees-
middelen door den arts. Bij een aantal van 8000 patiënten
per apotheker is ook hij met een assistente behoorlijk bezet
en ontvangt dan een inkomen van dezelfde orde als de arts.

Het stelsel, waarbij de apotheekhoudende arts een vast
bedrag krijgt, inclusief de medicamenten, heeft in de praktijk
goed voldaan en ontheft den geneesheer van een omvangrijke
administratie.

Voor den specialist geldt in zekere mate, wat voor den
apotheker is aangevoerd, n.1. dat hij, althans gedeeltelijk,

afhankelijk is in zijn werk van den huisarts. Anderzijds kan,
door gemakkelijker en meer in behandeling te nemen en
minder met advies terug te wijzen naar den huisarts, het
specialistisch aandeel in de behandeling toenemen. Moet het
dus billijk geacht worden, dat de specialist betaald wordt
naar zijn prestaties, een zekere limiet is ook hier noodzakelijk
door de beperkte inkomsten van het ziekenfonds. De moeilijk-
heden bij de honoreering van den specialist zullen m.i. in de
volgende richting opgelost moeten worden:

a - de patiënt bezoeke alleen den specialist (zijner keuze)
met medeweten en op verwijzing van den huisarts. Wan-
neer een geneesheer voor zijn patiënt een specialistisch
onderzoek wenscht, is deze verwijzing volkomen begrijpe-
lijk. Anders staat de zaak, wanneer de patiënt een spe-
cialist wenscht te raadplegen. In de eerste plaats is hij
niet steeds in staat te weten, onder welk specialisme zijn
ziekte valt. Hierbij denken we aan: oogklachten als gevolg
van nieraandoeningen, huidjeuk als een symptoom van
diabetes, maagcrisen in het verloop van tabes en urine-
klachten bij intoxicaties.

Daarnaast is het voor den specialist noodzakelijk, dat zijn
tijd niet geheel onnoodig in beslag genomen wordt, wil
men hem behoorlijk kunnen honoreeren. De inkomsten
van het fonds zijn niet onbeperkt en de meeste uitgaven
vormen vaste posten.

Bij weigering door den huisarts van een „verwij sbrief jequot;
behoort er zoowel voor den patiënt, als eventueel voor
den specialist, door den patiënt op eigen kosten geraad-
pleegd, beroep mogelijk te zijn op een medische commissie.
b - de specialist behandele alleen die afwijkingen, die spe-
cialistische behandeling noodig hebben en wijze de rest
onder mededeeling van zijn advies terug naar den huisarts.
Vaak zal een advies van den specialist of een bevestiging
door hem van de diagnose voldoende zijn om de behande-
ling verder door den huisarts te doen geschieden. In deze
gevallen dient dan ook de behandeling door dezen te ge-
schieden.

c - betaling geschiede volgens een vast te stellen tarief, waar-
bij voor kleinere verrichtingen het maandkaartsysteem
worde aangenomen, met aparte honoreering voor grootere
ingrepen.

Het bijzondere karakter van de specialistische hulp laat,
bij de groote uitbreiding van het aantal specialismen en
het aparte karakter van deze behandelingen, geen betaling
per abonnement toe.

Ten einde toch eenerzijds de administratie van specialist
en fonds te vereenvoudigen, anderzijds de bestaande ge-
woonte te volgen, kunnen kleinere verrichtingen met
maandkaarten gehonoreerd worden, welke geldig zijn voor
de behandeling gedurende een geheele maand, terwijl voor
de grootere verrichtingen een tarief vastgesteld moet wor-
den. Hier kan men een verdere vereenvoudiging toepassen,
die reeds hier en daar in praktijk is gebracht, door voor
de grootere verrichtingen vaste bedragen te noemen, in-
clusief de nabehandeling.

d - er worde voor de geheele specialistische behandeling een
bedrag gereserveerd, waaruit de vorderingen der specialis-
ten worden voldaan. Mocht te eeniger tijd het totaal der
rekeningen het beschikbare bedrag overtreffen, dan wordt
een pond-pondsgewijze verdeeling toegepast, terwijl het
niet aan hen uitbetaalde gedeelte als vordering op deze
kas wordt geboekt, om uitbetaald te worden, zoodra een
volgend jaar er weer voldoende is. Het gereserveerde
bedrag mag alleen ten bate der specialistische hulp wor-
den gebruikt. Dit jaarlijks te reserveeren bedrag, het z.g.
„Pauschalquot;-bedrag, zal bij de tegenwoordige valuta voor
het platteland moeten bedragen ongeveer ƒ1.25 per ziel
per jaar en voor de steden ongeveer ƒ1.75 per ziel per
jaar. In verschillende fondsen, waar door gebrek aan over-
eenstemming tusschen de verschillende deelnemers een vol-
ledige betaling per prestatie plaats vond, bleken deze be-
dragen tot nog toe voldoende te zijn. Mocht blijken, wat
m.i. zeer onwaarschijnlijk is, dat deze bedragen regelmatig
te weinig zijn, dan zullen zij herzien dienen te worden.

e - een commissie uit de specialistenvereeniging controleert

de notcCs der specialisten. Desgewenscht kan een advies
van den controledienst, zooals deze in het volgende hoofd-
stuk ontwikkeld wordt, worden aangevraagd.

Om dezelfde reden als bij de honoreering der specialisten
zijn genoemd, de wisselvalligheid in het aantal hulpverlee-
ningen, zal ook de verloskundige hulp per verrichting moeten
worden betaald. Hierbij is geen mogelijkheid voor de verlos-
kundigen, om het aantal verrichtingen uit te breiden, dus kan
het zuivere prestatiestelsel behouden blijven. Verondersteld
wordt, dat de verloskundige hulp door vroedvrouwen wordt
verleend. De bevalling in normale gevallen laten leiden door
een geneesheer is een luxe, die het ziekenfonds niet kan en
niet mag betalen. Op die plaatsen, waar geen vroedvrouw is
en de geneesheer deze hulp verschaft, zal deze hetzelfde
honorarium ontvangen, dat anders de vroedvrouw zou tou-
cheeren. Dit honorarium zal moeten bedragen ongeveer ƒ 15._

op het platteland en ongeveer ƒ17.50 a ƒ20.— in de steden.

De buitengewone verloskundige hulp, voor zoover deze ver-
leend kan worden door den huisarts, worde gerekend in zijn
honorarium begrepen te zijn.

Een goed ingericht ziekenfonds zal moeten verstrekken de
geheele conserveerende tandheelkundige hulp. De honoreering
hiervan zal gezocht moeten worden in de richting van een
betaling per abonnement. Voor prothesen, die naast de zuiver
medische indicatie gewoonlijk tevens een min of meer groote
kosmetische indicatie hebben, zou een regeling te ontwerpen
zijn, waarbij de patiënt een deel van de kosten bijdraagt,
zooals thans voor verschillende hulpmiddelen reeds het ge-
val is.

Er zijn op het oogenblik in ons land twee systemen in de
ziekenfondsen ingevoerd.

A - „Huishehandelingquot;. Hierbij is elk verzekerde ingeschreven
ten name van een bepaalden tandarts en wordt door dezen
in diens eigen behandelkamer geholpen. De tandarts krijgt
dan een vast bedrag per jaar per bij hem ingeschreven
verzekerde.

B - „Kliniekhehandelingquot;. Hierbij houden een of meer tand-

artsen zitting in een kliniek, door het ziekenfonds in-
gericht en betaald. De betaling der tandartsen geschiedt
hier volgens een bedrag per zittingsuur.

Ad A - Huisbehandeling. Hierbij moeten we verschil maken
tusschen het platteland en de grootere plaatsen. Op het platte-
land worden vrijwel alleen extracties verricht, meestal thans
nog door den huisarts. Hier zou kunnen gelden een lager
abonnementsbedrag, waarvoor dan alleen reiniging en ex-
tracties worden gegeven, terwijl voor de vullingen een apart
bedrag betaald wordt per vulling. In de steden zou dan de
volledige conserveerende behandeling moeten worden ge-
geven voor een hooger honorarium. Eventueel zou voor de
middelgroote plaatsen een tusschenvorm kunnen gelden. Voor
het platteland geeft dit een besparing voor het fonds, welke
echter ook noodig is, daar andere uitgaven weer hooger zijn.
Als voorbeeld van een tarief kan gelden het volgende:

Verstrekt worden:
a - Eerste hulp, het wegnemen van pijn, d.i. extractie, even-
tueel met verdooven.
h - Extractie wegens saneering, d.i. het verwijderen van ele-
menten, die niet meer behouden kunnen blijven,
c - Mondreiniging en het geven van instructies.
d - Gebits-saneering door eenvoudige middelen (vulling).

Wortelkanaalbehandeling zij hierbij hooge uitzondering.
e - Herstel der kauwfunctie.

Voor volledige hulp, a, b, c, d: ƒ0.75 per ziel per jaar.
Voor volledige hulp met bijbetaling van ƒ 1.— per vulling,
ƒ5.— per wortelkanaalbehandeling: ƒ0.50 per ziel per jaar.
Voor dezelfde hulp met een bijbetaling van ƒ2.— resp. ƒ5.—:
ƒ0.25 per ziel per jaar.

Het totaal maximum voor de categorieën 2 en 3 is ƒ0.75
per ziel per jaar. Voor allen gelden speciale prijzen voor de
prothesen, welke dicht liggen bij den kostprijs.

Ad B - „Kliniekbehandelingquot;. Hierbij worden door het
fonds alle kosten der kliniek, als wasch, assistentie, admi-
nistratie, medicamenten en materiaal, gedragen. De tand-
artsen worden dan betaald met ong. ƒ5.— per uur. De
patiënten kunnen de vrije keuze krijgen uit de verschil-

lende tandartsen, die zitting hebben. Men kan echter geen
onbeperkte toelating van tandartsen hebben bij dit stelsel,
omdat de uren ongeveer bezet moeten zijn. Dit is wel een
schaduwzijde. De tandheelkunde heeft echter één eigenaar-
digheid, die hier veel sterker naar voren treedt dan bij de
andere te verstrekken hulp, n.1. dat bij verwaarloozing de
kosten snel en sterk zullen stijgen. Bij de kliniekbehandeling
is dat beter te voorkomen dan bij de huisbehandeling. Men
heeft reeds hier en daar, o.a. in Utrecht, ingevoerd, dat, na
het verleenen van de eerste hulp, de patiënten uiterlijk na
1/2 jaar terug moeten komen voor controle. Gebeurt dat niet,
dan wordt de hulp niet gratis verstrekt, maar moet er voor
betaald worden. Een dergelijke intensieve controle is echter
alleen bij een klinieksysteem juist door te voeren.

Ik meen dan ook, dat voor de steden het klinieksysteem
aangewezen is, waarbij men toch een vrij groot aantal tand-
artsen aan het ziekenfonds kan verbinden door het aantal
uren per tandarts niet groot te nemen. Voor de kleinere plaat-
sen en het platteland kan dan de huisbehandeling worden
ingevoerd met de betaling per abonnement.

b - Geneesmiddelen

Het fonds zal moeten breidelen de zucht bij patiënten en
geneeskundigen om specialité's te slikken, resp. voor te schrij-
ven. Ook bij het voorschrijven van geneesmiddelen komt
luxe voor! Deze speciaalpreparaten hebben in de meeste ge-
vallen niets voor boven de door de medici zelf voorgeschreven
galenische en chemische preparaten of hunne mengsels,
dan de luxe-verpakking, de vaak iets aangenamer smaak en
de soms gemakkelijker in te nemen vorm of een aesthetischer
uiterlijk. Daartegenover staat, dat de controle op de samen-
stelling gemeenlijk onmogelijk is en men dus moet vertrouwen
op een of anderen fabrikant. In vele gevallen is de samen-
stelling zelfs niet bekend. Het vorig jaar vervallen fiscale
invoerrecht op geheimmiddelen had althans tot resultaat, dat
de fabrikanten de samenstelling vermeldden! Het karakter
van een ziekenfonds laat niet toe om de bovengenoemde
futiele redenen, veel grooter uitgaven te doen dan noodig is.

Ook in de particuliere praktijk wordt van verschillende zijden
gestreden tegen het doordringen van den vloed van specia-
lité's. Zoo is verschenen het Specialitéboekje der Nederland-
sche Maatschappij tot bevordering der Pharmacie en een
boekje van Dr H. Pinkhof, welke ons de formules en berei-
dingen van een groot aantal specialité's geven. Deze specia-
lité's verleiden ook den patiënt soms tot het op onoordeel-
kundige wijze innemen van, soms sterkwerkende, genees-
middelen, bevorderen het kwakzalveren door de leeken en
verlammen de medici, die verleeren hun recepten te schrij-
ven, welke hen dwingen hun aandacht te bepalen bij de wer-
king van de verschillende componenten. Ook voor de parti-
culiere praktijk geldt toch, dat geld verspillen uit den booze is!

In het algemeen zullen dus specialité's niet voorgeschreven
mogen worden. In bijzondere gevallen, door een daarvoor aan-
gewezen commissie van medici te beoordeelen, zullen ze na-
tuurlijk moeten worden toegelaten. Dat dergelijke mode-
invloeden een groote beteekenis hebben, bewijzen de cijfers van
het ziekenfonds Zaanland en van A.Z.A. A.Z.A. heeft uit-
gerekend (62) dat de kosten voor geneesmiddelen per
patiënt per jaar voor verschillende medici uiteenliepen van
74,39 tot 398,43 cent! Ook andere fondsen boekten dergelijke
resultaten bij een enquête. Zaanland stelt nu een maximum
vast (63) van ƒ1.— per ziel per jaar, waarvan 85 cent voor
den huisarts, terwijl 15 cent beschikbaar is voor specialisten-
recepten, sera, vaccins, salversan en insuline en „buiten-
gewoon verbandquot;. Het blijkt, dat daarmee, zonder de goede
voorziening te schaden, volstaan kan worden, want velen
bleven vrij ver beneden dat bedrag. Wanneer een geneesheer
meer voorgeschreven heeft, dan wordt dit door een medisch-
pharmaceutische commissie onderzocht, en blijken geen bij-
zondere omstandigheden aanwezig te zijn, dan wordt het meer-
dere op zijn honorarium gekort.

Dr Feisser in zijn boven genoemde brochure (64) wil in-
voeren, dat de patiënt voor elk medicament een klein bedrag,
b.v. ƒ 0.10 betaalt. De vele recepten voor boorwater, een klein
pakje watten, enz. zouden verdwijnen, daar men deze dan
liever regelrecht bij den drogist haalt.

Als men deze beide regelingen combineert, zal de verspilling
van geneesmiddelen belangrijk verminderen. Eveneens moet
de mogelijkheid beperkt worden om op kosten van het fonds
die preparaten te krijgen, die op of over de grens van genees-
middelen liggen. Met name voedingspreparaten als ovomal-
tine, sanatogen, eikelcacao, voorts kinawijn, bloedwijn, lever-
traan voor gezonde zuigelingen en kleuters, en dergelijke,
welke alleen zullen mogen worden voorgeschreven, wanneer
ze ook de facto als geneesmiddel moeten dienen.

c - Reservefonds

Bij de geheele financiering van het ziekenfonds sta voorop,
dat de gelden van het ziekenfonds uitsluitend besteed mogen
worden voor het doel van het ziekenfonds, zooals dat hier-
boven ontwikkeld is. Winst maken is dus geheel uitgesloten.
Financiering van woningbouw en dergelijke zaken, hoe nuttig
dat op zichzelf ook moge zijn, behoort niet tot de taak der
ziekenfondsen, die beoogen de behandeling van de zieken.
Mochten er fondsen zijn, die voor hun gebouwen, meubilair en
administratie toch een zeker kapitaal noodig hebben en dat
niet beschikbaar kunnen stellen als belegging van hun reserve-
fonds, dan mag daarvoor natuurlijk een billijke rente worden
betaald, welke rente echter niet hooger zal mogen zijn dan de
normale rente voor vaste beleggingen. Bij deze gebouwen en
meubilair dient natuurlijk de noodige soberheid betracht te
worden. Op deze wijze zullen de z.g. directiefondsen ver-
dwijnen, doch zooals uit het historisch overzicht reeds is ge-
bleken, zal dat geen verlies beteekenen. Toch moet de positie
van het fonds niet wankel zijn. Er zijn bij de boven geschetste
uitgaven enkele, die niet in directe verhouding staan tot de
contributie, n.1. de medicamenten, verstrekking van brillen,
breukbanden enz., en eventueel het vaste salaris van den
administrateur en van de boden. Daarom is noodig een
reservefonds en het getuigt van een juist beleid, wanneer
men zorgt, dat jaarlijks een bedrag van ten minste IV2 a 2%,
liefst de eerste jaren iets meer, van de bruto-ontvangsten
in de reserve gestort worden. Deze stortingen mogen pas op-

houden, wanneer het reserve-fonds het gemiddelde bereikt
heeft van de uitgaven in de laatste drie jaren.

Het reservefonds dient:

1nbsp;- voor het opvangen van exploitatie-tekorten.

2nbsp;- tot het aanzuiveren van eventueele oude exploitatie-

tekorten.

3nbsp;- wanneer het fonds de reglementaire grootte heeft bereikt,

mag de rente gebruikt worden voor uitbreiding der hulp
of verlaging der premie.

4nbsp;- het reservefonds mag, bij wijze van belegging, het admi-

nistratiegebouw en het daarin aanwezige meubilair be-
zitten, mits de waardeering daarvan niet boven de werke-
lijke liquidatiewaarde uitgaat.

§ 3 - BESTUUR

Aan het hoofd van een ziekenfonds staat een bestuur, dat
de zaken regelt. Op welke wijze moet dat worden samen-
gesteld en uit welke personen moet dat bestuur bestaan?

Daartoe is in de eerste plaats noodig, dat we goed vaststel-
len het karakter van een ziekenfonds.

Is een ziekenfonds een onderneming? Neen, alleen die
ziekenfondsen, die als winstgevend bedrijf gevoerd werden
en worden door belanghebbende directies vallen hier onder
en deze zijn juist veroordeeld en moeten verdwijnen.

Een vereeniging zonder meer? Bij een vereeniging wordt
het bestuur gekozen uit en door de leden. Maar wie zijn hier
de leden ? Meestal worden hiermee de verzekerden aangeduid,
maar bij een juiste werking van een ziekenfonds zijn geheel
andere dingen betrokken dan de normale doelstellingen van
vereenigingen.

Valt het ziekenfonds onder de coöperaties? Volgens sommi-
gen, o.a. de Landelijke Federatie, wel, en dan is ze te ver-
gelijken met de verbruikscoöperaties. Dan zou het logisch
zijn, dat de verbruiker daarvan het bestuur vormde en dat
de leverancier geen zitting noch eenige invloed in het bestuur
heeft. Maar de geneesheer is niet een eenvoudige leverancier
van gezondheid. „Zijn betrekking tot de zieken en tot het

gezin der leden is en behoort iets anders te zijn als die van
den leverancier in een verbruikscoöperatie, van wie slechts
wordt gevorderd, dat hij den leden voor het minste geld de
beste artikelen levert. Het is niet ondenkbaar, dat een zieken-
fonds, waarin aan deze verbruiksvereenigings-eischen wordt
voldaan en waaraan m.a.w. de knapste dokter is verbonden
en waar de wekelijksche contributie tot een minimum is ge-
reduceerd, dat zulk een fonds toch slecht werkt en niet popu-
lair is, omdat de dokter hartelijkheid, toewijding en vriend-
schap aan zieken onthoudt, welke eigenschappen niet zijn te
reglementeeren, en wier waarde niet in geld is uit te druk-
ken. Ziekenfondsreglementen, die een sterke verwantschap
verraden met verbruiksvereenigingsreglementen en waar b.v.
evenals in een winkel, de dokter met bonnetjes wordt be-
taald, zijn daarom in den grond af te keuren. (65)quot;

De vergelijking is ontstaan, toen uit Engeland de coöpera-
tieve gedachte in Nederland werd geïmporteerd en men
meende, dat alles wel coöperatief geregeld kon worden. Zeer
zeker gaat het in de ziekenfondsen om een coöperatief begin-
sel, d.w.z. in samenwerking van alle partijen wordt de genees-
kundige verzorging van den minvermogenden zieke geregeld,
maar dan opgevat als een samenwerking van geneesheeren
en verzekerden. Evenmin als een verbruikscoöperatie van de
verzekerden is dus het ziekenfonds te beschouwen als een
productie-coöperatie van de geneeskundigen en apothekers.

Van verschillende zijden, o.a. de Landelijke Federatie, is
betoogd, dat de geneeskundigen als „leveranciersquot; van het
ziekenfonds geen recht hebben om mee te beslissen over de
voorwaarden, waaronder ze zullen leveren. Ook dit is niet
juist. In de eerste plaats zijn geneesheeren geen leveranciers
van gezondheid. De verhouding tot de patiënten is gelukkig
van geheel anderen aard. Maar, afgescheiden daarvan, welke
leverancier laat door zijn afnemers de voorwaarden vaststel-
len, waaronder hij levert?

Weer anderen vatten de positie van de geneeskundigen op
als die van werknemers (66). Wanneer men deze onjuiste
beschouwingswijze zou deelen, dan nog zou de „medezeggen-
schapquot;, die thans allerwege wordt geëischt of ingevoerd, ook

hier noodig zijn. Ook Prof. M. W. F. Treub in zijn werkje
Sociale Verzekering beschouwde nog de geneeskundigen als
werknemers, doch reeds in 1915 bij het indienen van zijn
Ziektewet had hij dat standpunt verlaten.

De Landelijke Federatie tot behartiging van het Zieken-
fondswezen huldigt de meening, dat de verzekerden alleen
het bestuur dienen te vormen, in elk geval de meerderheid
daarin moeten innemen. In verschillende adressen die zij tot
Minister en Kamers heeft gericht, vinden we de volgende
motieven:

1nbsp;- de verzekerden zijn als belanghebbenden het best in staat

de belangen van het fonds te behartigen;

2nbsp;- het is voor de medici en apothekers niet mogelijk het

belang van het fonds in de eerste plaats te bevorderen.

Zij zijn immers tevens vaak deelnemer in een Maatschappij-
ziekenfonds en moeten daarmee dus concurreeren tegen
de Federatie-ziekenfondsen.

Zelfs wordt in dit verband in een adres aan de Tweede
Kamer van Juni 1925 gezegd: „Uit het fondsbestuur be-
hooren geweerd te worden alle personen, die met het
ziekenfondswezen niets te maken hebben.quot;

In beide praemissen zit een fout. In de eerste plaats zijn de
geneeskundigen evenzeer belanghebbenden als de verzeker-
den. Allen hebben er belang bij, dat door een behoorlijke
betaling de mogelijkheid van een goede behandeling wordt
geschapen, terwijl evenzeer allen er belang bij hebben, dat
niet door te hoog opgevoerde contributie bet doel van het
fonds illusoir zal zijn.

In de tweede plaats wil ik opmerken, dat evenzeer als den
verzekerde zijn gezondheid ter harte gaat, een goede behan-
deling van de aan zijn zorg toevertrouwde zieken voor den
goeden geneesheer van zeer veel belang is. Nog steeds is juist,
wat Prof. Dr W. Nolen schreef (67): „De geneesheer moet
tegenover zijn patiënt niet alleen staan als degelijk onderlegd
geleerde, maar bovenal als man van gemoed— Want wie
niet kan meevoelen met zijn patiënten, wie zich niet kan in-
leven in hun leed en hun pijn, hun droefheid en hun smart;
wie niet begrijpen kan, dat zelfs een ingebeeld lijden een

zwaar lijden kan zijn, die kan den patiënt ook niet door-
gronden, diens lijden niet met zijn geheele ziel tasten en
voelen, door en door begrijpen en beseffen, die kan dan ook
niet het beleid, de toewijding en het geduld bezitten, dat de
geneesheer, die een hooge opvatting heeft van zijn taak, voor
zich zelf volstrekt onmisbaar moet achten.quot;

By het bespreken van de samenstelling van het bestuur
sta voorop, dat in het bestuur alleen zitting mogen hebben
personen, die een persoonlijke band met het ziekenfonds
hebben. Vrijgestelden of ambtenaren van organisaties zullen
dus nooit als zoodanig deel kunnen uitmaken van de be-
sturen.

Voorts heeft het beginsel der pariteit vele voordeelen. Meest-
al heeft men te maken met een tweepolige pariteit, waarbij
twee partijen samenwerken. Enkele malen ziet men echter
een driehoeksvorming, doch dan moet daarbij onmogelijk
gemaakt worden, dat de eene groep door de andere of door
een combinatie van twee andere groepen overstemd wordt.
Deze driehoeksverhouding vinden we o.a. in de Maatschappij-
ziekenfondsen. Wat in een brochure: De ziekenfondsen, hun
verleden, heden en toekomst staat (68): „In de Maatschappij-
ziekenfondsen (zijn) de overschietende groep van bestuurs-
leden-verzekerden in ieder geval en onder alle omstandig-
heden in de minderheidquot; mag niet voorkomen, maar het is
ook absoluut onjuist. Deze opvatting is wel eenigszins te ver-
klaren uit het feit, dat in het Unificatierapport van 1925 deze
foutieve meening werd verkondigd, terwijl de beide vertegen-
woordigers der Nederlandsche Maatschappij tot bevordering
der Geneeskunst in de Commissie blijkbaar niet het foutieve
van deze stelling hebben aangetoond. Het systeem, zooals dit
in de Maatschappijziekenfondsen wordt uitgewerkt, is, hoe-
wel op het oog wat ingewikkeld, m.i. volkomen j uist. De Maat-
schappij onderscheidt drie groepen van belanghebbenden:
verzekerden, geneeskundigen en apothekers. Deze hebben elk
een gelijk aantal bestuursleden, door de leden der groep te
verkiezen. Daar een verkiezing door enkele duizenden zieken-
fondsleden vaak moeilijkheden zal geven, wordt daar een

verkiezing met tusschentrap ingevoerd door schriftelijk een
aantal stemgerechtigden aan te wijzen, die genoemd worden
vertegenwoordigers der verzekerden. Dit systeem is te ver-
gelijken met b.v. de stemgerechtigden ter Algemeene vergade-
ring van den ieder bekenden A.N.W.B. of met het kiescollege
der kerken. Ten einde nu een overstemmen door toevallige
mindere opkomst ter vergadering te vermijden, is het totaal
aantal stemmen, dat elke groep uitbrengt, gelijk gemaakt,
door per aanwezig bestuurslid van een groep een aantal stem-
men uit te brengen, gelijk aan het product van de aantallen
aanwezige bestuursleden der andere groepen. Het samenspan-
nen van twee groepen tegen de derde wordt voorkomen door
aan 2/3 der aanwezige leden eener groep het recht te geven,
schorsing van een besluit en arbitrage te eischen. Het resul-
taat is dan ook in de praktijk, dat zelden een stemming be-
slissing behoeft te brengen, maar dat men de meeste besluiten
in onderling overleg neemt.

Met behoud van dit principe was het misschien tactisch
juister geweest de aantallen bestuursleden anders te verdeelen
en wel de helft verzekerden, een vierde geneeskundigen en
een vierde apothekers.

Toch is er tegen deze wijze van samenstelling der besturen
wel iets in te brengen. De apothekers worden door de Maat-
schappij tot bevordering der Geneeskunst beschouwd als
belanghebbenden en als gelijkwaardigen in de besturen op-
genomen. Principieel is hun toestand anders. Terwijl de ge-
neeskundigen aansprakelijk zijn voor de tekorten der Maat-
schappijziekenfondsen, vallen de apothekers buiten deze rege-
ling. Maar ook is de verhouding tusschen apotheker en patiënt
een andere dan tusschen geneesheer en patiënt. M.i. is er meer
reden om de apothekers, evenals de instrumentmakers en
opticiens te beschouwen als leveranciers van het fonds. Met
hen zou alleen een contract gesloten behoeven te worden,
terwijl zij in het bestuur geen stem zouden krijgen.

Het bestuur zal dan moeten bestaan uit evenveel genees-
kundigen als verzekerden.

Rest als laatste kwestie de bezetting van den voorzitters-
zetel. Er wordt van verschillende zijden aangedrongen op een

z.g. onpartijdig voorzitter. In principe is daar niets tegen,
maar de groote moeilijkheid zal zijn te bepalen, wie als zoo-
danig kunnen optreden. Wenscht men een buiten de partijen
staanden voorzitter, dan is de keuze niet groot meer. Eigenlijk
zou dan alleen overblijven de mogelijkheid van een jurist,
en liefst een met een ambtelijke positie. Of dat voor de ont-
wikkeling van het ziekenfondswezen te wenschen ware, staat
te bezien.

Het verkiezen van een voorzitter in onderling overleg uit
het midden der bestuursleden komt mij nog het meest wen-
schelijk voor.

§ 4 - TOEZICHT

Op de ziekenfondsen zal een zekere mate van toezicht van
overheidswege niet gemist kunnen worden, vooral wanneer
de door mij genoemde bijdragen worden uitgekeerd. Dat toe-
zicht dient in de eerste plaats om fraude te voorkomen en
voorts om te verhinderen, dat een ziekenfonds zich gaat ont-
wikkelen in een richting, die afwijkt van de goede grondbegin-
selen. Dat toezicht zal zijn drieledig:

1nbsp;- wat betreft het beleid van het ziekenfonds;

2nbsp;- wat betreft het financieel beheer;

3nbsp;- wat betreft geneeskundige vragen en geschillen.

Ad 1 - Toezicht op het beleid van het ziekenfonds.

Dit toezicht kan zeer goed worden uitgeoefend door een
centraal orgaan. Een instelling als de kortelings opgeheven
verzekeringsraad had deze taak gereedelijk kunnen vervullen.

Op den grondslag van hier en daar bestaande fondscommis-
sies zouden commissies kunnen worden gevormd in grooter
verband, onder voorzitterschap van vertegenwoordigers van
het centraal gezag, met als leden vertegenwoordigers van de
verschillende bij de regeling van het ziekenfondswezen be-
trokken groepen.

Dit college, of deze colleges hebben dus een repressief toe-
zicht op de handelingen en besluiten der ziekenfondsbesturen
en doen in eerste instantie uitspraak bij geschillen, tenzij deze
medische vragen betreffen.

Ad 2 - Toezicht op het financieel beheer van het zieken-

fonds. Het financieele toezicht kan ondergebracht worden bij
een bestaand toezichthoudend orgaan, om op deze wijze te
komen tot een centrale financieele controle op alle zieken-
fondsen, op dezelfde wijze als thans de Rijksverzekeringsbank
de geheele controle op de Raden van Arbeid heeft.

Ad 3 - Z)e berechting van geschillen en vragen op medisch
gebied. Deze geschiedt bij de vigeerende sociale wetten op
zeer verschillende en soms frappant onvoldoende wijze door
zeer uiteenloopende instanties.

Wanneer het betreft „handelingen, die het vertrouwen in
den stand der geneeskundigen ondermijnen, of nalatigheid,
waardoor ernstige schade ontstaat voor een persoon, te wiens
behoeve hun genees-, heel- of verloskundige raad of bijstand
gevraagd werdquot;, (Wet van 2 Juli 1928 S 222, houdende nadere
voorschriften ten aanzien van de uitoefening der genees-
kunst), dan vinden we de colleges in eersten aanleg, samen-
gesteld uit een jurist-voorzitter, een jurist-secretaris en vier
medici, in gevallen, waarin vroedvrouwen of tandartsen zijn
betrokken, aangevuld met twee leden dezer groepen; met be-
roep op een centraal college, dat op dezelfde wijze is samenge-
steld. Een bezwaar tegen de werking is de zeer enge opvatting
van belanghebbende in den zin der Wet, die deze colleges
blijkens hare jurisprudentie huldigen. Het Ontwerp-Zieken-
fondswet 1931 breidt dit gebied verder uit, door bij niet-toe-
lating van geneeskundigen tot een ziekenfonds beroep open
te stellen op de colleges in eersten aanleg, evenals van de
beslissingen der fondscommissies van toezicht. Ook het toe-
zicht op de handelingen der aan het ziekenfonds verbonden
geneeskundigen en anderen, zal behooren tot hun gebied,
waardoor dus m.i. de opvatting van belanghebbende zal moe^
ten worden gewijzigd.

De medische vragen in beroepszaken bij de Ongevallenwet
1921 worden in eerste instantie behandeld door de zeven
Raden van Beroep (O), bestaande uit werknemers, werkge-
vers, een voorzitter en een griffier. Het hooger beroep vindt
plaats bij den Centralen Raad van Beroep (O), uit juristen

samengesteld. Deze colleges bestaan dus uit leeken en hebben
ook te oordeelen over, vaak ingewikkelde, vragen op medisch
gebied.

De uitspraak in beroep bij de Land- en Tuinbouw-Onge-
vallenwet is meestal opgedragen aan Commissies van Scheids-
lieden. De regeling hiervan geschiedt door een Algemeenen
Maatregel van Bestuur op grond van art. 90 dezer Wet.

De medische vragen, die bij de uitvoering der Ziektewet
rijzen, worden op zeer verschillende wijze berecht. De vragen
die zich bij de kassen der Raden van Arbeid voordoen, wor-
den bij uitsluiting aangebracht bij den Raad van Beroep (O).
Hierop is geen hooger beroep mogelijk, tenzij het de vraag
betreft, of de patiënt een verplicht-verzekerde was (art. 125
der Ziektewet). Een uniforme rechtspraak is niet te verwach-
ten, waar hier zeven verschillende leekencolleges hun oordeel
in hoogste instantie geven omtrent medische geschilpunten!

De rechtspraak voor de Bedrijfsvereenigingen is geregeld in
art. 106 der Ziektewet. Hierbij wordt alle rechtspraak opgedra-
gen aan een door de Bedrijfsvereeniging in te stellen scheids-
gerecht. De medische vragen worden hier voorgelegd, zonder
de mogelijkheid van hooger beroep, aan de enkelvoudige kamer,
die zoo mogelijk uit een bevoegd geneeskundige zal bestaan.
De Federatie van Bedrijfsvereenigingen, die het leeuwendeel
der Bedrijfsvereenigingen omvat, heeft daartoe ingesteld een
zevental meervoudige kamers en 59, sedert 1 October 1933
tot 18 verminderd, enkelvoudige kamers.

10 bedrijfsvereenigingen hebben hun eigen enkelvoudige
kamer, terwyl er één gebruik maakt van de bevoegdheid die
de wet haar geeft, en geen enkelvoudige kamer heeft inge-
steld (69).

Van de medische geschilpunten bij de uitvoering der In-
validiteitswet bestaat beroep open volgens de Beroepswet op
de Raden van Beroep (O) met den Centralen Raad van Be-
roep (O).

Het zou zeer gewenscht zijn, wanneer het instellen van een
goede beroepsinstantie voor het oplossen van medische vra-
gen en geschillen bij de ziekenfondsen tegelijk gebruikt kon

worden om voor alle sociale wetten een goede beroepsregeling
te maken. De oplossing zou te vinden zijn door het instellen
van Raden van Beroep voor medische zaken, met een centraal
college, welke alle vragen op medisch gebied zouden moeten
behandelen.

Deze Raden zouden, analoog aan de Colleges in eersten
aanleg volgens de Tuchtwet, als Voorzitter een jurist mogen
hebben, ten einde ook de formeele zijde steeds goed in het oog
te houden, terwijl de leden geneeskundigen zouden moeten
zijn.

§ 5 - VERZEKERDEN

Wil het ziekenfonds aan zijn doel beantwoorden, dan moe-
ten zoo mogelijk allen, die daarvoor in aanmerking komen,
lid worden. Bij de berekening der contributie wordt gerekend
op de normale verhouding van volwassenen en kinderen en
het is niet toe te staan, dat een ziekenfonds ten eigen bate
de groote gezinnen zou uitsluiten. Toegelaten moet dus wor-
den ieder, die zich aanmeldt en een inkomen heeft, lager
dan de te stellen weistandsgrens. Uitzondering kan alleen
gemaakt worden voor die personen, die op het oogenblik van
aanmelding ziek zijn. Alleen wanneer een massaal toetreden
zou plaats vinden, door een verplichting over de geheele lijn,
kunnen deze slechte risico's worden aangenomen. De wei-
standsgrens is reeds nader besproken en uitgewerkt bij de
bespreking der contributies.

Den verzekerde komt het recht toe, uit de aan het fonds
verbonden geneeskundigen diégene te kiezen tot zijn huis-
arts, die hij wenscht. Toch kan men niet toelaten, dat telken
male, als er in het gezin van een ziekenfondslid geneeskun-
dige hulp noodig is, opnieuw gekozen wordt. In de eerste
plaats zijn er de bezwaren voor de volksgezondheid. Juist
omdat de positie van den huisarts een bijzondere vertrou-
wensverhouding vraagt, is het ongewenscht vaak van huisarts
te verwisselen. Maar ook kent de huisarts den patiënt en zijn
eigenaardigheden en overgevoeligheden. Dus voor den patiënt
is een onnoodige verandering van huisarts allerminst ge-
wenscht.

Voor de administratie van het ziekenfonds brengt een over-
schrijving arbeid mede, dus kost het geld. Ten einde nu den
verzekerden de vrijheid te geven, die hen toekomt, anderzijds
de administratie echter niet te overbelasten, en tevens om te
voorkomen, dat om futiele redenen in een opwelling van het
oogenblik veranderd wordt van huisarts (soms omdat hij
niet voldeed aan te hooge eischen van den verzekerde of in
een opwelling van ontevredenheid) is in de meeste fondsen
de zeer juiste bepaling ingevoerd, dat bij het lid worden de
verzekerde zijn huisarts kiest en hij voorts éénmaal per jaar
mag veranderen. Wenscht hij op een gegeven oogenblik een
anderen huisarts te nemen, dan kan dat tegen betaling van
een bepaald bedrag b.v. ƒ 2.50, ten bate van het fonds. Heeft
de verzekerde werkelijk gegronde bezwaren tegen zijn genees-
heer, dan kan hij in beroep komen bij den Raad van Beroep
voor medische Zaken. Na onderzoek kan deze beslissen, dat
de betaalde geldsom hem worde gerestitueerd.

§ 6 - DEELNEMERS

Als deelnemer moet in de eerste plaats worden beschouwd
de huisarts. Daarnaast komen, in een andere verhouding, te
staan de gezamenlijke specialisten, tandartsen en vroedvrou-
wen en als een afzonderlijke categorie van leveranciers de
apothekers.

Hierbij komt de speciale verhouding tusschen medicus en
patiënt voornamelijk tot uiting bij den huisarts en bij de
vroedvrouw. Daarbij wegen de imponderabilia zeer zwaar.
Bij den specialist is de verhouding al iets anders en bij den
tandarts en den apotheker is meestal geen sprake meer van
een speciale vertrouwensverhouding.

De toelating der deelnemers draait om het vraagstuk der
vrije artsenkeuze. Hieronder verstaan we het recht van den
patiënt om uit de gezamenlijke artsen die geneesheer tot
de zijne te kiezen, in wien hij het meeste vertrouwen heeft.
Noodzakelijk hiervoor is het recht van toetreding voor de
artsen. Ieder te goeder naam en faam bekend staand genees-
heer moet worden toegelaten op zijn verzoek, zich tegen de
geldende voorwaarden te mogen verbinden aan het fonds.

In den strijd om dit beginsel, dat dus primair een recht van
den verzekerde en secundair een recht van den geneeskundige
betreft, is opgemerkt, dat dan ook bepaald zou moeten wor-
den, de plicht van iederen huisarts om zich aan de zieken-
fondsen te verbinden. Daarbij werd geschreven, dat men
iederen huisarts, die zich aanmeldde, maar moest accepteeren,
maar dat deze het recht had na drie maanden weg te loopen.
Dit is niet juist. Het ziekenfonds moet zoowel eiken huisarts
als eiken verzekerde, die zich aanmeldt en aan de vereischten
voldoet, accepteeren, maar de arts kan zich met een op-
zeggingstermijn van drie maanden, de verzekerde zelfs met
ten hoogste een week terugtrekken.

Alleen in die plaatsen, waar slechts één fonds is zal een
verzekerde gedwongen kunnen zijn zich bij een bepaald
ziekenfonds aan te sluiten, wanneer art. 48 der Ziektewet in
werking treedt.

Evenals de patiënt het recht heeft, te kiezen, welke huis-
arts de zijne wordt, komt ook eiken geneesheer het recht toe.
patiënten, waarvan hij weet, dat het zoo noodzakelijke ver-
trouwen ontbreekt, waardoor het nuttig effect der behande-
ling vaak illusoir zal blijken, te weigeren. Wenscht geen der
ter plaatse praktiseerende geneesheeren een patiënt te be-
handelen, wat wel een groote uitzondering zal zijn, dan wijst
het fondsbestuur en in hooger beroep de Raad van Beroep
voor medische zaken, een geneesheer aan. De vrije keuze van
geneesheer voor den patiënt is reeds ingevoerd in de sociale
verzekering bij de Ongevallenwet, bij Kon. Besluit van 14 Juli
1902 S. 153, laatstelijk gewijzigd bij Kon. Besluit van 3 Sept.
1921 No 1043. In datzelfde Kon. Besluit wordt zelfs voor-
geschreven, dat ambtshalve ieder geneesheer, die zich ergens
vestigt, een aanmeldingsformulier thuis krijgt (art. 2).

Terecht schreef Rudolf Virchow, toen hij ongeveer 1850 een
reorganisatie van de behandeling der armen voorstond (70):
„Man kann die Armen auf einen bestimmten Schneider, auf
einen bestimmten Koch, einen bestimmten Baumeister ver-
weisen, aber nicht auf einen bestimmten Arzt. Der Arzt hat
eine durchaus exceptionnelle Stellung, wie sie durch die eigen-
tümliche Natur seines Berufes begründet ist. Der Arzt ist

wesentlich ein Vertrauensmann. Von dem Augenblick, wo
er diesen Charakter verliert hört seine Bedeutung auf.quot; Hoe-
veel te meer geldt dit niet voor de ziekenfondsleden! Het be-
ginsel der vrije artsenkeuze heeft alleen dââr gefaald, waar
men vond de combinatie van ziekenverzorging en ziekengeld-
uitkeering in één kas. Daar werd van den geneesheer tevens
gevraagd de controle op de arbeidsgeschiktheid van zijn
patiënten. „Waar het vertrouwen in den geneesheer ontbreekt,
of waar men in hem ziet meer den contrôleerend geneesheer,
den ambtenaar van de kas, dan wel den behandelend genees-
heer, blijven niet zelden, zoo niet immer, mededeehngen van
intiemeren aard verborgen, welker ervaring van het hoogste
nut zou kunnen zijn voor den lijder, ja zelfs voor het na-
geslacht. Een jarenlange observatie der ouders is een waarde-
vol hulpmiddel voor de behandeling der kinderen, waar erfe-
lijkheid of voorbeschiktheid voor ziekten zich kunnen doen
geldenquot; (70).

Reeds geruimen tijd is de kwestie van de verklaringen, die
van den geneesheer worden gevraagd, aan de orde. Vele
werkgevers, waaronder ook Rijk, Provincie en Gemeente,
vroegen bij ziekte van hun personeel overlegging van een ver-
klaring van den behandelenden geneesheer. Deze controle-
maatregelen zijn, zooals hierboven betoogd werd, onjuist.
Zelfs gaat men soms zoo ver, dat, wanneer de geneesheer
meent een dergelijke verklaring te moeten weigeren, den
patiënt geraden wordt zich van een anderen huisarts te voor-
zien. Niet alleen particulieren, werkgevers, begaan deze on-
juistheid, maar mij is bekend, dat een Provinciale Waterstaat
dit aan een harer wegwerkers mededeelde. Het is m.i. zeer
de vraag, of wanneer zulk een poging zou slagen, de genees-
heer niet een vordering op den werkgever kan gronden op
het Burgerlijk Wetboek. Men zie in dit verband de publicatie
in het Artsenboekje 1921 blz. 91.

Naast deze verklaringen omtrent de arbeidsongeschiktheid
staan de vragen van verzekeringsmaatschappijen, waarbij de
laatste j aren ook de organen der sociale verzekering zich heb-
ben gevoegd, die bovendien naar de diagnose vragen. Dit is

zeer zeker in strijd met het beroepsgeheim van den arts. In
elk geval kan strijd daarmee bestaan, en wanneer men alleen
in die gevallen deze verklaring weigert, zegt dat voldoende.
Om de juiste verhouding tusschen patiënt en geneesheer te
behouden, is het weigeren van elke diagnose noodzakelijk.
Natuurlijk zal de behandelende geneesheer den contróleerend-
geneeskundige, die den patiënt onderzocht heeft, doch mis-
schien eenige moeilijkheden heeft met de diagnose, terecht
mogen helpen. In de rechtspraak heeft in verband met het
verschooningsrecht de Hooge Raad op 21 April 1913 een be-
langrijk arrest gewezen (71). Uit de overwegingen neem ik
over:

„dat anderzijds art. 66 den geneeskundige de bevoegdheid
verleent om, ook al is hij als getuige of deskundige voor den
rechter geroepen om een verklaring af te leggen en dus van
den hem door zijn eed opgelegden plicht tot zwijgen, ontsla-
gen, desondanks getuigenis te weigeren nopens hetgeen waar-
van de wetenschap hem, geneeskundige, als zoodanig is toe-
vertrouwd,

„dat.....de verplichting tot geheimhouding waarvan dit

artikel spreekt berust op .... de eigenaardige eischen van het
uitgeoefend beroep,

„dat die eischen ten aanzien van het geneeskundig beroep
meebrengen, dat een ieder, die zich of een der zijnen onder
behandeling stelt van een geneesheer, er op kan rekenen,
dat hetgeen deze bij die behandeling door mededeehngen
van den zieke zelf of te zijnen behoeve gedaan, of door eigen
onderzoek omtrent den patiënt te weten komt — al hetwelk
geacht moet worden den geneesheer als zoodanig te zijn toe-
vertrouwd — geheim blijve, vermits alleen bij voldoening aan
dien eisch kan worden voorkomen, dat de zieke zelve of zij,
die geroepen zijn voor hem te zorgen, uit vrees voor zijn
openbaarheid zich laten weerhouden geneeskundige hulp in
te roepen en dus slechts dan het doel van het aan de genees-
kundigen toekomend verschooningsrecht kan worden bereikt.quot;
Hoeveel te meer geldt dit niet voor werkgevers en dergelijken!
Zelfs worden attesten gevraagd om te bewijzen, dat een jong
meisje éénmaal 's maands verhinderd is de gymnastiekles

bij te wonen! De eenige verklaring, die zonder bezwaar kan
afgegeven worden is die, waarin de datum van aanvang en
einde der behandeling worden verstrekt. Hieraan heeft echter
niemand veel behoefte. Behandeling is niet synoniem met
arbeidsongeschiktheid!

Het is dus noodzakelijk, dat van den geneeskundige geen
verklaringen worden gevraagd betreffende zijn eigen pa-
tiënten.

§ 7 - CONCLUSIES

Resumeerend komen we tot de volgende conclusies, die
vrijwel overeenkomen met de conclusies van de Rapporten
der Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Genees-
kunst van 1908 en van de Staatscommissie Ziekenverzorging
1919, zooals deze op blz. 49, resp. 80 zijn vermeld:

De ziekenfondsen zullen in hun statuten de volgende be-
palingen moeten hebben:

1nbsp;- dat het doel uitsluitend is de geneeskundige en pharma-

ceutische hulp voor hare verzekerden.

2nbsp;- dat de gelden niet mogen worden besteed voor eenig

ander doel.

3nbsp;- dat er is een weistandsgrens.

4nbsp;- dat ieder te goeder naam en faam bekend staand genees-

heer, apotheker en vroedvrouw het recht heeft zich tegen
de geldende voorwaarden aan het fonds te verbinden.

5nbsp;- dat de verzekerden de vrije keuze hebben uit de aan

het fonds verbonden deelnemers.

6nbsp;- dat een geneesheer het recht heeft een patiënt te wei-

geren.

7nbsp;- dat overschrijving van den eenen deelnemer op den

anderen éénmaal 's jaars kosteloos kan geschieden.

8nbsp;- dat voor de huisartsen wordt vastgesteld een honorarium,

bestaande uit een vast bedrag per ziel per jaar, voor de
apotheekhoudende huisartsen verhoogd met een vast be-
drag voor de levering van medicamenten en verhand-
stoffen.

dat voor de apothekers wordt vastgesteld een honorarium

per ziel per jaar, waarboven vergoed wordt de kostprijs

der medicamenten, verhoogd met 10 %.

dat de vroedvrouwen gehonoreerd zullen worden per

verrichting.

dat voor de tandheelkundige hulp in de steden mogelijk
is de „kliniekbehandelingquot;, terwijl in gevallen, waar deze
niet in te voeren is, de „huisbehandelingquot; wordt gegeven
(zooals dit op blz. 121 en 122 is behandeld).
9 - dat er is een maximum aantal ingeschrevenen per huis-
arts.

10nbsp;- dat een reserve gevormd wordt voor specialistische hulp,

waarin gestort wordt een vast bedrag per ziel per jaar
en dat deze reserve voor geen ander doel mag worden
gebruikt.

11nbsp;- dat een reservefonds zal worden gevormd, waarin telken

jare een bedrag van ten minste 2 % der contributie wordt
gestort, tenzij dit fonds de hoogte bereikt heeft van de
gemiddelde uitgaven der laatste drie jaren.

12nbsp;- dat in het bestuur zullen zitting hebben een gelijk aantal

verzekerden en geneeskundigen.

13nbsp;- dat in het fondsbestuur geen zitting mogen hebben per-

sonen, die niet zijn verzekerde of deelnemer aan het
ziekenfonds, met uitzondering van den voorzitter.

14nbsp;- dat geen der beide groepen belanghebbenden overstemd

zal kunnen worden, maar zich steeds zal kunnen beroe-
pen op een arbitrage, op de wijze zooals in de Maat-
schappijfondsen de regeling is.

15nbsp;- dat de geneesheeren niet gedwongen kunnen worden ver-

klaringen af te geven omtrent hun eigen patiënten.

Om te bereiken, dat deze bepalingen alle in de ziekenfonds-
reglementen worden opgenomen, is het noodzakelijk, dat deze
van overheidswege zullen worden opgelegd, waarbij de be-
palingen sub 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 en 15 zoo
mogelijk in de Wet moeten worden vastgelegd.

De bedragen van de weistandsgrens, en de honoraria dienen
ook van overheidswege geregeld te worden, waarbij wij den-
ken aan een Algemeenen Maatregel van Bestuur. De wel-

standsgrenzen worden daarbij vastgelegd op de bedragen,
zooals zij op blz. 109 zijn genoemd.

Voor minimum honorarium voor den huisarts ware bij de
tegenwoordige valuta vast te stellen ƒ 3.50 per ziel per jaar,
voor den apotheekhoudend huisarts te verhoogen met ƒ 2.—.

Voor den apotheker ware een bedrag van ƒ 1.70 te noemen.
De honoraria voor de vroedvrouwen waren vast te stellen
op ƒ 17.50 in de steden en ƒ 15.— op het platteland, terwijl
als storting in de kas voor specialistische behandeling aan-
genomen mag worden ƒ 1.75 in de steden en ƒ 1.25 op het
platteland.

Als maximum aantal ingeschrevenen per huisarts zal voor
de steden 4000 en voor het platteland 3000 moeten worden
vastgesteld.

Voorts zullen tevens wettelijk geregeld dienen te worden
het toezicht op de ziekenfondsen en de beslissing omtrent ge-
schillen, in den zin, zooals in de vorige bladzijden is uiteen-
gezet.

Hoofdstuk IV

DE VERHOUDING VAN
ZIEKENZORG EN GEZONDHEIDSZORG

§ 1 - INLEIDING

De taak der gezondheidszorg, die op de gemeenschap rust,
omvat de bevordering der volksgezondheid en het verwijderen
of verwijderd houden van schadelijke invloeden. Een gedeelte
van deze taak is geregeld in verscheidene wetten, welker
uitvoering onder verschillende departementen ressorteert.

In de Gezondheidswet vinden we de instelling en regeling
van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Deze wet be-
vatte ook de regelen omtrent de sedert 17 Januari 1934 op-
geheven Gezondheidscommissies.

Regelen omtrent het voorkomen en bestrijden van besmette-
lijke ziekten zijn te vinden in de Besmettelijke Ziektenwet, de
Quarantainewet en de Begraafwet. Voorschriften, betrekking
hebbende op de geneeskundige en pharmaceutische hulp
vinden we in de Wetten betreffende de uitoefening der Genees-
kunst en betreffende de uitoefening der Artsenijbereidkunst.
Enkele speciale voorzieningen zijn getroffen in de Opiumwet,
de Wet op de bereiding van Sera en Vaccins en de Röntgen-
stralenwet 1931.

De Woningwet behandelt in art 4 c, e en gr de hygiënische
eischen, die aan woningen te stellen zijn, terwijl deze eischen
voor scholen worden vastgelegd in het z.g. Bouwbesluit van
15 Februari 1924, S. 48, zooals dit nader is gewijzigd. Dit
besluit berust op art. 6 der Lager Onderwijswet. De Veilig-
heidswet regelt de eischen voor fabrieksgebouwen en tot het
verschaffen van hulp bij ongevallen. Speciale gebieden wor-
den hier geregeld door de Stoomwet, de Caissonwet, de Steen-
houwerswet, de Stuwadoorswet en het Mijnreglement.

De Warenwet bevat bepalingen omtrent de keuring van

waren, terwijl de Vleeschkeuringswet speciaal dit onderwerp
ten opzichte van vleesch en vleeschwaren uitwerkt.

Regels, verband houdende met de geneeskundige verzorging
vinden we verder in de Armenwet (art. 32—35), de Krank-
zinnigenwet, de Ongevallenwet 1921, de Land- en Tuinbouw-
ongevallenwet 1922, de Invaliditeitswet (art. 99 en 106) en de
Ziektewet.

Wanneer we het geheele samenstel van bepalingen trachten
te overzien, dan vinden we eenerzijds een aantal bepalingen
over het Toezicht op de Volksgezondheid, anderzijds een aan-
tal wetten, die de geldelijke gevolgen van ziekte, ongeval en
invaliditeit betreffen. Voorts zeer uiteenloopende bepalingen,
die geneeskundige of hygiënische voorzieningen regelen.

Het gemis aan eenheid in de z.g. sociale verzekeringswetten
is reeds längeren tijd een punt van discussie en o.a. uitvoerig
besproken in de dissertatie van Dr G. C. J. Kruisinga van 1925.

Naast de overheidsorganen, die ter uitvoering van een of
meerdere der bovengenoemde wetten zijn geschapen, staan
een reeks, door het particulier initiatief voortgebrachte, orga-
nisaties ter voorkoming en bestrijding van ziekten. Het over-
groote deel hiervan wordt door de overheid met subsidies en
op andere wijze gesteund.

Directe of gecoördineerde overheids- of particuliere orga-
nen, die de gezondheidszorg in haar geheel overzien, zijn
alleen te vinden in de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten in
de grootste steden. Andere, kleinere, steden hebben soms wel
een dienst, die den naam gezondheidsdienst draagt, maar die
in werkelijkheid voor een juiste uitvoering van haar taak
onvoldoende geoutilleerd is. Bovendien geven vaak de plaatse-
lijke verordeningen aan deze diensten niet de bevoegdheden,
noodig om de opvolging van de door hen aanbevolen maat-
regelen te verzekeren.

„Voor een goede zorg voor de Volksgezondheid is noodig
een orgaan, dat de oorzaken van benadeeling of gevaar voor
de volksgezondheid opspoort, den weg wijst voor verbetering
en de wettelijke maatregelen tot bescherming en afweer uit-
voert.quot; (72). Zoo lezen we in § 2 van de Memorie van Toe-

lichting op de Wet tot Instelling van Gezondheidsdiensten.
Helaas is dit wetsontwerp, dat deze zeer juiste grondgedachte
uitwerkte, den 14 December 1933 ingetrokken. In deze Memo-
rie vinden we verder, dat tot deze diensten o.a. zullen behooren
de schoolartsen diensten, de bestrijding der besmettelijke
ziekten en de kinderhygiëne.

De bestaande gemeentelijke diensten behartigen slechts
gedeeltelijk de kinderhygiëne; over 't algemeen is deze over-
gelaten aan het particulier initiatief. De schoolartsendiensten
buiten de steden zijn z.g. districtsschoolartsendiensten. Deze
zijn gevormd door de samenwerking van verscheidene ge-
meenten. Zij vormen één der eerste elementen voor goede
districts-gezondheidsdiensten en bewijzen, dat samenwerking
zeer goed mogelijk is.

De kinderhygiëne, de bestrijding der tuberculose, der ge-
slachtsziekten en van het alcoholisme waren reeds lang door
het particulier initiatief ter hand genomen en op zeer vol-
doende wijze uitgewerkt. Echter vinden wij nog een groote
versnippering. „Het particulier initiatief moet werken door
middel van vereenigingen en deze nemen met den dag in
aantal toe. Voor een deel vindt dat zijn oorzaak in het feit,
dat elke bijzondere vorm van zorg, voorzorg en nazorg weder
zijn eigen organisatie vraagt. Nog een andere reden is zeker
de omstandigheid, dat verschillende Godsdienstige gezindten
voor de onderdeelen eigen vereenigingen hebben opge-
richtquot; (73). Deze overmaat van vereenigingen kost aan be-
stuurs- en administratiekosten meer dan economisch te ver-
antwoorden is.

Wel vinden we enkele grootere centrale vereenigingen,
waarbij vaak een groot aantal vereenigingen met eenzelfde
doel zijn aangesloten, zooals:

de Nederlandsche Centrale Vereeniging tot bestrijding der
Tuberculose; de Algemeene Nederlandsche Vereeniging Het
Groene Kruis; de Nationale Federatie van het Wit-Gele Kruis;
de Nederlandsche Bond tot Bescherming van Zuigelingen en
Kleuters en ter Bevordering der Praenatale Zorg e.a., maar
er is veel te weinig verband tusschen de organen der gezond-
heids- en der ziekenzorg. Vaak werken gelijksoortige organi-

saties naast elkaar in dezelfde plaats, zoodat centralisatie en
coördinatie hier zou kunnen leiden tot een zorg, die meer
effect sorteert en minder kost.

Wanneer van verschillende vereenigingen huisbezoeksters
of verpleegsters op een en dezelfde plaats werken, is er tus-
schen deze dikwerf geen of onvoldoende contact, zoodat de
economie onvoldoende is. Ook kan niet zonder protesten van
de bezochten een woning overstroomd worden door een onge-
breideld aantal verpleegsters of huisbezoeksters!

In de Inleiding tot het Overzicht over het Sociaal-hygiënisch
Werk in Nederland (74) merkt hoofdinspecteur Eykel op:
„Men kan niet aan den indruk ontkomen, dat hier door het
ontbreken van samenwerking versnippering van krachten
plaats heeft. Vooral op het gebied van de kinderhygiëne zijn
de zelfstandig werkende vereenigingen zoo verspreid, dat het
niet zoo eenvoudig is een goed overzicht samen te stellen.

......Die samenwerking moet door de Inspectie worden

geïnstigeerd en geleid, in dien zin, dat het particulier initiatief
zich in vrijheid kan blijven ontwikkelen.quot;

§ 2 - DE TAAK DER ZIEKENFONDSEN

De organen der ziekenzorg hebben ook groot belang bij een
goede voor- en nazorg, immers, hoe beter deze geregeld is, hoe
meer de ziekenzorg zelve ontlast wordt. Maar ook omgekeerd,
hoe beter de ziekenzorg functionneert, des te minder ge-
varen dreigen er voor de gezonden. Zieken- en gezondheids-
zorg zullen dus nauw moeten samenwerken om een zoo groot
mogelijk effect te bereiken.

We vinden deze consequentie, althans in theorie, reeds ge-
trokken in de Ziektewet, waar een phrophylaxefonds gevormd
wordt ter voorkoming van ziekten, en in de Invaliditeitswet,
waar art. 122 gelegenheid geeft, steun te verleenen aan zieken-
inrichtingen of vereenigingen, in het belang der volksgezond-
heid werkzaam.

Echter is een rationeele verdeeling van arbeid tusschen de
organen der ziekenzorg en der gezondheidszorg noodzakelijk.
Wat de eerste betreft, n.1. de ziekenfondsen, deze dienen zich
te beperken tot de geneeskundige en pharmaceutische hulp-

verleening, maar zij moeten deze dan ook in haar geheelen
omvang verleenen. Allen, die krachtens hun inkomen geacht
moeten worden tot de minvermogenden te behooren, zullen
van fondswege bovengenoemde hulp mogen en moeten vra-
gen. Minvermogende worde hier opgevat, zooals dit begrip in
de vorige hoofdstukken is uitgewerkt.

Van deze groep mag met redelijkheid verwacht worden, dat
zij niet in staat is, zich voor alle gevallen van volledige ge-
neeskundige hulp te voorzien. Maar deze hulp zij dan ook vol-
ledig en afdoende. In het vorige hoofdstuk is besproken, dat
ook de behandeling van ongevallen en bedrijfsziekten van-
wege het ziekenfonds dient te geschieden.

In het vorige hoofdstuk is wel gesproken over een wei-
standsgrens naar boven, maar niet over een naar beneden.
Wordt deze niet vastgesteld, dan zal dus ook de geheele z.g.
armenpraktijk onder de ziekenfondsen kunnen vallen. Hier-
tegen kunnen bezwaren aangevoerd worden. In de eerste
plaats, dat het ziekenfonds belast gaat worden met de minder
gunstige risico's. De huisartsen krijgen voor hun honorarium
de vaak meer zorgen vereischende zieken (de armen zijn door
de meestal slechter hygiënische omstandigheden en minder
goede voeding meer ziek en eischen meestal meer controle
op de naleving der gegeven voorschriften) maar bij een vol-
doende honorarium is daartegen geen bezwaar te maken
en kan men hier een zekere dosis extra-werk beschouwen als
een bijdrage tot de liefdadigheid. Doch anderzijds worden
de uitgaven voor ziekenhuisverpleging en specialistische hulp
grooter. Dat kan echter gedeeltelijk ondervangen worden
door het ziekenfonds te doen profiteeren van een goede con-
trole op de opneming en den verplegingsduur in de zieken-
huizen. De onkosten zullen daardoor waarschijnlijk niet
onbelangrijk dalen.

Voor de gemeenten, behalve de grootste steden, beteekent
deze wijze van behandeling der armlastigen een wezenlijk
voordeel. Behalve het feit, dat vooral in vele plattelands-
gemeenten de kosten lager zuilen worden, heeft men nu de
mogelijkheid, al naar gebleken behoefte, de fondscontributie
geheel of slechts voor een deel voor rekening der gemeente

te nemen. Hierdoor zal men ook bij de armenverzorging in
kunnen voeren een samen dragen, wat tegenover de patiënten
het moreele voordeel heeft, dat zij op die wijze kunnen leeren,
zoolang mogelijk althans iets bij te dragen. Datzelfde principe
tracht de Minister van Sociale Zaken ook door te voeren bij
de regeling voor werkloozen, waar hij vooropstelt, dat de
lasten van de verzekering zullen moeten worden gedragen
door de gemeente, de verzekerden en de fondsen gezamenlijk.
Enkele gemeenten hebben reeds in deze richting gewerkt.
In het prae-advies van de artsen R. N. M. Eykel en Dr L. C.
Kersbergen voor de Nederlandsche Vereeniging voor Armen-
zorg en Weldadigheid worden enkele gemeenten genoemd
en daarbij blijkt een directe besparing voor de overheidskas
te zijn verkregen (75). Als nadeel wordt genoemd het ver-
vallen van de z.g. vestigingspremie, die in het gemeente-
salaris van den geneeskundige was begrepen, doch slechts op
zeer enkele plaatsen zal deze thans nog noodig blijken.
„Gaarne wil ik toegeven, dat het stelsel in zeer groote ge-
meenten, met het oog op het eigenaardig pauperisme, dat
vaak daar wordt aangetroffen, moeilijk uitvoerbaar is, maar
voor de gemeenten tot b.v. 100.000 inwoners was het zeker
bruikbaar (76). „Dit pauperisme omvat de absoluut ver-
armden, waarvoor we de definitie mogen gebruiken, die
Dr J. Adriani geeft (77) : „Hier onder verstaan wij degenen,
die geheel en al van blijvende ondersteuning afhankelijk zijn,
de bewoners van armhuizen, voor zoover deze tot het
„ „blijvendquot; quot; gedeelte behooren, ouden van dagen, invaliden,
gebrekkigen, ongeneeslijk zieken, krankzinnigen, voor zoover
deze geheel ten laste van armbesturen komen, beroeps-
bedelaars en zwerversquot;, hoewel deze in sommige opzichten,
b.v. tegenover de invaliden en ouden van dagen, m.i. te
streng is.

Bij deze regeling der geneeskundige armenverzorging is
voor de patiënten het voordeel verkregen, dat, wanneer hun
levenspeil daalt, zij niet gedwongen zullen worden nu ook hun
vertrouwden huisarts los te laten voor een hun vreemden
gemeente-arts, maar dat zij hun eigen geneesheer kunnen
behouden.

§ 3 - CONTRÔLE

Boven werd reeds de controle op de ziekenhuisverpleging
genoemd. Deze is van zeer groot belang. De verpleging in de
ziekenhuizen eischt jaarlijks vrij groote sommen uit de open-
bare kassen, speciaal voor de lagere klassen. Hier moet zon-
der tekort te doen aan de eischen der ziekenverzorging, de
noodige zuinigheid betracht worden. Er moet dus controle
uitgeoefend worden op de opneming en op den verplegings-
duur.

Deze controle moet geheel onafhankelijk zijn, zoowel van
de verzekerden als van de ziekenfondsen. Daarom is het zeer
gewenscht daarvoor een ambtelijke controle in te stellen. In
het algemeen is de medische controle in ons land zeer on-
economisch geregeld. Verschillende overheidsdiensten hebben
hun eigen contrôleerend-geneeskundigen in hetzelfde gebied
wonen en werken. Daarnaast vindt men de controle-diensten,
heel- of half-ambtelijk, van verschillende organen der sociale
verzekering, als Raden van Arbeid, Rijksverzekeringsbank
en Bedrijfsvereenigingen. Gewenscht ware een concentra-
tie, waarvan trouwens reeds in artikel 46 der Ziektewet
wordt gerept, welke gedachte getracht is uit te werken in
het Kon. Besluit van 26 Februari 1930 S. 48. De groote, uit het
particulier initiatief voortgekomen organisatie, die we kennen
als Centraal Beheer, heeft reeds over bijna het geheele land
hare districtsdiensten, waarin contrôleerende geneeskundigen
de controle zoowel bij ziekte als bij ongeval uitoefenen. Om
de grootst mogelijke efficiëncy te bereiken, zullen m.i. de
overeenkomstige diensten van het Rijk, de Gemeenten en andere
volledige en semi-overheidsorganen (Raad van Arbeid, Rijks-
verzekeringsbank, Posterijen, Nederlandsche Spoorwegen) en
van de kleinere bedrijfsvereenigingen met deze gecombineerd
moeten worden. Een redelijk bezwaar schijnt mij hier-
tegen niet aan te voeren. De bestaande diensten van Centraal
Beheer bewijzen m.i. overduidelijk, dat niets een combinatie
van ziekte- en ongevallencontrôle in den weg staat. Dat men
bier een strenge selectie moet toepassen, spreekt wel van zelf
en men zal hier moeten benoemen geneeskundigen met een
groote praktijkervaring. Dan zal men ook de controle op de

ziekenhuisverpleging aan deze ambtenaren kunnen opdragen.
„In de beschikbaarstelling van dit controle-orgaan ten be-
hoeve der ziekenfondsen is reeds een gewensehte overheids-
steun gelegen, welke ongetwijfeld zeer nuttig effect zal sor-
teerenquot; (78). Het geregeld contact van dezen dienst met de
overige onderdeelen van den gezondheidsdienst is van vol-
doende belang, om de controle-dienst ook in het geheel van
de gezondheidsdiensten in te passen.

Deze controledienst kan bij inschakeling in den gezond-
heidsdienst bovendien de leiding krijgen van het onderzoek
van personen, die gevaar opleveren voor overbrenging van
een besmettelijke ziekte. Ook kan aan dezen dienst opgedragen
worden het onderzoek omtrent den gezondheidstoestand van
personen, die een rijbewijs aanvragen ingevolge de Motor- en
Rijwielwet. Hierdoor wordt een tot nog toe onbekende unifor-
miteit bereikt.

§ 4 - KINDERHYGIËNE

De onafhankelijkheid van de kinderhygiënisten, zoowel van
de leeken, als van de praktiseerende geneeskundigen, als van
de overheidsorganen kan, evenals die van de contróleerende
geneeskundigen, het best gewaarborgd worden door een aan-
stelling als vol-ambtenaar. Vooral voor hun werk als school-
arts en bij de uitvoering der Wet tot bescherming van leer-
lingen tegen de gevolgen van besmettelijke ziekten van per-
soneel van inrichtingen van onderwijs is dit noodig.

Voor andere onderdeelen, als de ante-natale zorg, de zuige-
lingen- en kleuterzorg, blijve de huisarts ingeschakeld. Men
diene ervoor te waken, dat de bestaande organisaties niet
geheel uitgeschakeld worden om daarvoor in de plaats een
stroef werkend ambtelijk apparaat te krijgen. De groote
activiteit door de huisartsen ontwikkeld bij de zuigelingen-
zorg is op geen enkele wijze te vervangen. Alleen waar door
den afstand, tijdsgebrek of bijzondere moeilijkheden, er een
tekort is, vuile de ambtenaar dit aan. De huisarts is als
vertrouwde van het gezin de aangewezen leider van de con-
sultatiebureaux voor zuigelingen. Hij is daartoe ook volkomen
competent. Het gevaar is groot, dat door de vele en velerlei

consultatiebureaux het werk van den huisarts te veel in-
geperkt wordt. Zijn belangstelling in deze onderdeelen der
geneeskundige wetenschap zal, door gebrek aan praktische
werkgelegenheid, atrophieeren. Dit zou een principieele fout
zijn.

Voor het leiden van deze bureaux komt ook den huisarts
een belooning toe. In enkele provincies is deze door het
Groene Kruis reeds ingevoerd, maar door vele artsen wordt
daartegen bezwaar gemaakt. In de eerste plaats, omdat een
betaling naar de door hen opgeofferde tijd niet wel mogelijk
is en zij dan liever het werk geheel en al voor niets ver-
richten en in de tweede plaats, omdat zij vreezen, dat tenge-
volge van een salarieering door het Groene Kruis er een
scheeve verhouding zal komen te bestaan tusschen de plaat-
selijke besturen en de geneeskundigen. Wanneer de „tege-
moetkomingquot; kwam van een gezondheidsdienst, zou het laat-
ste bezwaar vervallen zijn.

De Groene, Witte en Wit-Gele Kruisbesturen zullen als tot
heden hun lokalen en wijkverpleegsters ter beschikking stel-
len en de propaganda voor deze bureaux voeren, waartegen-
over het subsidiebedrag staat, dat voor de wijkverpleegsters
gegeven wordt.

§ 5 - BESTRIJDING DER TUBERCULOSE EN
DER GESLACHTSZIEKTEN

Ook deze beide diensten late men bestaan. Alleen is het
wenschelijk, dat er uitbreiding plaats vindt, zoodat beide dien-
sten over het geheele land werken. Reeds thans wordt een
groot deel der kosten door het Rijk gedragen, waarvoor dan
ook van de Consultatiebureaux voor tuberculose een druk
gebruik gemaakt wordt voor keuringen van personeel aan
scholen en bij de uitvoering van enkele sociale verzekerings-
wetten. Doch ook hier is samenwerking met de andere dien-
sten zeer noodig. Zooals thans reeds in de provincie Gronin-
gen een samenwerking is geboren tusschen de schoolartsen-
dienst en de tuberculosebestrijding, is deze m.i. overal nood-
zakelijk (79).

§ 6 - HYGIËNE VAN GEBOUWEN

Het hygiënisch toezicht op gebouwen, dat sedert de ophef-
fing van de gezondheidscommissies, vooral op het platteland,
praktisch geheel losgelaten is, dient weer opgenomen te wor-
den en gecentraliseerd. Een gedeelte van de eischen, die aan
fabrieken en dergelijke te stellen zijn, zijn van zoo specieelen
aard, dat daarvoor als tot heden een afzonderlijke dienst moet
blijven bestaan. De eigen organisaties van het hygiënisch toe-
zicht van de Arbeidsinspectie en van het Mijnwezen zullen
dus blijven bestaan.

Het toezicht op woningen, schoolgebouwen, kantoorgebou-
wen, gestichten kan gecentraliseerd worden. De verschillende
geneeskundigen van den gezondheidsdienst, die zich op hy-
giënisch gebied bewegen, b.v. de schoolartsen, kunnen hier
mede van advies dienen. Daarnaast zal voor de zuiver tech-
nische vragen een deskundige aan den dienst moeten ver-
bonden worden.

§ 7 - SUBSIDIËERING

De verschillende subsidies, door de overheid aan de ver-
eenigingen, werkzaam op het gebied der Volksgezondheid,
gegeven, moeten, om een zoo groot mogelijk nuttig effect te
sorteeren, door een centraal lichaam worden beheerd. Daar-
door zal bereikt worden een verband tusschen deze vereeni-
gingen en een rationeele verdeeling van den arbeid.

Ook zal misschien daarbij bereikt worden, dat de uitgaven,
b.v. voor de gemeenten, niet meer zoo uit elkaar loopen als
thans het geval is (80).

Ook bij de verdeeling van de bedragen der overheids-
bijdragen onder de ziekenfondsen is voor den Gezondheids-
dienst een taak weggelegd.