TER VERKRIIGING VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR
IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT
TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR
MAGNIFICUS Dr. C. W. VOLL GR AF F, HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER LETTEREN EN
WIJSBEGEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN
SENAAT DER UNIVERSITEIT TE VERDEDIGEN
TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE OP DINSDAG 29 OCTOBER 1935
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

Het verschijnen van mijn proefschrift geeft mij na vele jaren
de mogelijkheid mijn groote erkentelijkheid te betuigen aan de
Hoogleeraren der Gemeentelijke Universiteit te Amsterdam,
die mijn leermeesters waren. In het bijzonder gaat mijn dank
uit naar U, hooggeleerde R u i t i n g a, onder wiens leiding
ik mij in de interne geneeskunde bekwaamde, terwijl ik even-
zeer de nagedachtenis eer van den gestorven Bolk en
Wertheim Salomonson.

Niet minder heb ik te danken aan de Hoogleeraren van de
Medische Faculteit der Hooge School te Utrecht, met wie ik
door mijn werkkring zoo velerlei contact had en op wier voor-
lichting en ervaring ik nimmer tevergeefs een beroep deed.

Hooggeleerde L. Bouman, hooggeschatte promotor. Ik
was Uw assistent in de Valeriuskliniek te Amsterdam, de
kliniek, die in alles Uw stempel droeg. Later volgde ik U in
andere functie naar Utrecht, waar ik de belangrijkste jaren
van mijn leven onder Uw leiding doorbracht en Gij eveneens
mijn gids waart op het speciale terrein mijner keuze.

Uw breede zin voor verhoudingen bleek uit de wijze waarop
Gij mijn dagelijksche verantwoordelijkheid nimmer beperkte.

Uw groote universaliteit, kritische zin en klaar oordeel heb
ik in de vele jaren van nauwe samenwerking ten volle leeren
waardeeren.

De voltooiing van dit proefschrift is mij een voldoening,
omdat ik weet, dat het een Uwer wenschen vervult.

vriendelijke tegemoetkoming, die ik van U ondervinden mocht.
Nimmer was U tijd of moeite teveel mij van Uw groote kennis
mee te deelen, terwijl een vraag mijnerzijds bij U steeds
gehoor vond.

Sehr verehrter Herr Professor Bielschowsky. Immer
haben Sie ein reges Interesse für das Thema dieser Arbeit,
dasz eng mit Ihren Spezialforschungen verknüpft ist, gezeigt.

Hooggeleerde R ü m k e. De lange tijd, die ik met U in ver-
schillende klinieken mocht doorbrengen heeft een nauw per-
soonlijk contact gebracht. De vele uitwisseling van gedachten.
Uw voortdurend medeleven en groote bereidvaardigheid zijn
voor mij van onschatbare waarde geweest.

Zeergeleerde v. d. D o e s d e W i 11 e b o i s. Op Uw steun
heb ik nimmer tevergeefs gerekend, terwijl Uw vriendschap
voor mij van blijvende beteekenis is. Moge de harmonische
samenwerking met U nog lang blijven bestaan.

Zeergeleerde Ziedses des Plante s. Erkentelijk ben
ik U voor de wijze waarop Gij mij steeds in de kliniek hebt
bijgestaan. Uw spontane hulp, waarbij geen moeite U ooit te
veel was, heb ik op hoogen prijs gesteld.

In de hoogste mate heb ik steeds gewaardeerd de vriend-
schappelijke en loyale samenwerking zoowel met vroegere als
met de huidige assistenten. Meerderen hebben mij bij de be-
werking van dit proefschrift op de meest belangelooze wijze
ter zijde gestaan.

Tenslotte nog een woord van dank aan Zr. van B r u m-
melen en den heer d e M a n voor hun onmisbare tech-
nische hulp.

Deze studie is, zooals de titel aangeeft, gewijd aan de
mikro- en makroheredodegeneraties van het CZS.

Aan deze mikroheredodegeneraties en evenzeer aan de
daarmede nauw verwante stigmata degenerationis werd tot
voor korten tijd slechts geringe aandacht bij het neurologisch
onderzoek gewijd.

Het voetspoor van Bremer en Curtius volgend trach-
ten wij de groote waarde der stigmata voor de klinische neuro-
logie en voor de kennis der erfelijkheidswetten op grond van
eigen waarnemingen aan te toonen, terwijl wij hun aantal
kritisch beperken.

Daar een overzichtelijke indeeling van de stigmata in de
neurologische litteratuur ontbreekt, wordt een eigen schema
ontworpen (pg. 50).

Tegenover de stigmata, die slechts de monosymptomatische
uiting van een degeneratieven aanleg zijn, staan de complexe
heredodegeneratieve syndromen, die wij in tegenstelling met
de mikro- makroheredodegeneraties noemen.

Aan dit beperkte aantal kunnen wij drie. nog niet in de
litteratuur vermelde vormen, toevoegen.

Ten slotte wordt het nut van familieonderzoek van deze
makroheredodegeneraties met behulp van stamboomen aan-
getoond, wijl nog niet bekende genetische verbanden op deze
wijze aan het licht komen.

In zijn geschrift vept »px»iyilt;; ixTpiKyii;, over de oude
geneeskunst, pleit Hippokrates voor de bestudeering der
realiteit, terwijl hij de hypothese verwerpt.

Deze realiteit benadert Hippokrates door minitieuze
observatie aan het ziekbed met nauwgezette beschrijving der
waargenomen verschijnselen.

Anatomisch onvoldoende toegerust en vrijwel zonder kennis
van de physiologie, doch geleid door een geniale intuïtie
hebben deze klare waarnemingen, in voortreffelijke ziekte-
geschiedenissen vastgelegd, ook in onzen tijd nog niets van
haar waarde ingeboet.

Het gevleugelde woord: „La médécine n'est pas une chose
nouvellequot; zweeft ons voor den geest, wanneer wij zien, dat
bijna geen der heden ten dage bekende neurologische syn-
dromen aan de klinische blik van H i p p o k r a t e s ontgaan is.

De meningitis was hem bekend, hij onderscheidt zelfs de
traumatische van de otogene vorm.

Op grond van zijn observaties stelde hij de wet op, dat bij
eenzijdig schedeltrauma aan de gekruiste kant verlammingen
of trekkingen kunnen optreden, terwijl eerst meer dan 20
eeuwen later anatomische vondsten de bevestiging van de
kruising der motorische en sensibele banen brachten.

ophthalmique. Nog merkwaardiger is dat hij als oorzaak
van blindheid verhoogden hersendruk vaststelde en dat deze
zelfs met ontlastingstrepanatie behandeld werd.

De school van Hippokrates vestigt haar volle aan-
dacht op de epilepsie, die herhaaldelijk in zijn verschillende
klinische verschijningsvormen besproken wordt. Zij kende
de apoplexie, de compressio medullae, de ischias, ja zelfs de
postdiphteritische verlammingen.

Deze opsomming zij genoeg om vast te stellen, hoe veel
omvattend haar kennis der neuropathologie was.

De minitieuze ziektegeschiedenissen van Hippokrates
en zijn school mogen niet beschouwd worden als een aan-
eenschakeling van casuïstische mededeelingen, doch een lei-
dend principe is onmiskenbaar.

Onderscheidt men bij een ziekte verschijnselen van tweeër-
lei orde, eenerzijds de locale meer pathognomonische, ander-
zijds de generale, dan legt Hippokrates steeds den na-
druk op de laatste.

De grondslag van zijn studie is steeds de algemeene toe-
stand. Hij beschrijft den zieken mensch, niet een ziek orgaan.

Vandaar zijn polemiek met de school van Cnidos, de
nosographen, die het aantal orgaanziekten steeds vermeer-
derden en het universeele niet zagen. Daarentegen tracht
Hippokrates door de beschrijving van syndromen het
algemeene te benaderen, waarbij hij geen prijs stelt op het
afgrenzen van ziekte-eenheden.

In zijn beschouwingen over de aetiologie der ziekte blijkt
Hippokrates het oude ontologische ziektebegrip, dat de
ziekte volkomen exogeen, 't zij door een demon, 't zij door
een natuurlijk agens verklaarde, overwonnen te hebben.

De school van Cos leert, dat het bij ziekte niet alleen op
de uitwendige oorzaak, maar evenzeer op het individu aan-
komt, m.a.w. dat erfelijkheid, dispositie van leeftijd en ge-
slacht een rol spelen. Ieder mensch heeft zijn eigen natuur,
zijn bijzondere „physisquot;, die den arts dwingt aan het ziekbed
te individuahseeren.

Deze physis, waarachter zich dan ons modern constitu-
tiebegrip verschuilt, beslist over het verloop der ziekte.

Het is nu buitengemeen merkwaardig, dat heden ten dage
in de neurologie, die jarenlang in het teeken der nosographie
gestaan heeft, de ideeën herleven, die Hippokrates reeds
voor vele eeuwen als fundamenteel beschouwde. Hoe langer
hoe meer komt het besef, dat de typische ziektebeelden, die
tot het opstellen der nosologische eenheden voerden, zeld-
zaam zijn.

Het atypische is regel. De ervaring leert steeds meer, dat
klinische beelden, die voor een bepaalde ziektegroep als
pathognomonisch gelden, ook bij andere ziekten voorkomen.
Zoo bijvoorbeeld het paralytisch syndroom bij hersentumor,
verhoogde hersendruk niet alleen bij tumor, doch ook bij
uraemie, meningitische syndromen bij bloeding enz.

Vandaar dat men vaak niet langer met ziekte-eenheden
doch met symptoom-complexen en syndromen rekende. Bui-
tendien maakt de buitengemeene differentiatie van het cen-
trale zenuwstelsel het mogelijk dat de topische diagnose meer
op den voorgrond trad, de localisatieleer doet haar intrede.

Men verstaat hieronder de leer van de ongelijksoortigheid
van verschillende gedeelten van de hersenschors wat betreft
bouw en functie. De eigenlijke conceptie van het localisatie-

Hij nam waar, dat menschen met uitpuilende oogen bij-
zondere spraaktalenten hadden en concludeerde, dat de fron-
taalkwab, die de oogen naar voren drijft, voor de spraak van
bijzondere beteekenis moest zijn.

De medulla oblongata beschouwt hij als de zetel der vitale
krachten, aan de basis der hersenen waren de affecten gebon-
den, terwijl de hemispheeren de dragers waren van het intel-
lect, alle opvattingen, die later van beteekenis zijn gebleken.

Na de exacte vondsten van Wernicke en Broca be-
gon de localisatieleer haar zegetocht; het ideaal steeds meer
gedifferentieerde functie en steeds nauwkeuriger plaatsbe-
paling te vinden, het samenstellen van een volledige hersen
kaart, beheerscht de hersenpathologie.

Op grond van dezelfde vondsten nam echter H u g h-
lings Jackson een principieel ander standpunt in. Het
syndroom, dat men waarneemt, wordt niet zoozeer veroor-
zaakt door de uitval der functie van de gelaedeerde hersen-
gedeelten, doch hangt af van de functie van de intacte rest.
Deze gedachte is in latere jaren als kritiek op de localisato-
rische schematiseering vooral uitgewerkt door M o n a k o w
Goldstein, L. Bouman e.v.a. Bij nadere analyse bleek
de verhouding haard en symptoom meest zeer gecompliceerd
te zijn en wel in de volgende opzichten.

In de eerste plaats zijn de anatomische feiten niet zoo
eenvoudig, wijl de symptomatologie niet alleen door de plaats
bepaald wordt. Ook de histopathologische aard der verande-
ring, de tijd van ontstaan, de individualiteit van den patiënt,
zoowel lichamelijk als geestelijk, speelt een rol. Verder wordt
de beoordeeling ook daarom onzeker, omdat wij niet weten

of het behouden weefsel tot een bepaalde functie in staat is.
Tenslotte manen de negatieve gevallen tot bezinning. Karak-
teristieke syndromen treden op zonder dat een daarmee
correspondeerende haard aanwezig is en omgekeerd. Even
kritisch als tegenover de anatomische vondsten moet men
staan tegenover de door ons waargenomen symptomatologie.

Symptomen zijn antwoorden, die het organisme op bepaalde
daaraan gestelde vragen geeft, zoodat uit den aard der zaak
de symptomen, voor een deel tenminste, door de vraagstel-
ling bepaald zijn (G o 1 d s t e i n). In een bepaald syndroom
behoeft het door ons onderzoek op den voorgrond gebrachte
symptoom in wezen lang niet die belangrijke plaats te be-
zitten. die het schijnbaar heeft.

Voorts is het de onschatbare verdienste van Monakow
geweest, de groote beteekenis in het licht gesteld te hebben,
die de rest van het cerebrum, ja het geheele organisme heeft
voor het tot stand komen van een haardsyndroom, door het
onderscheiden van initiaal en residualsymptomen, die quali-

De residuaire symptomen zijn de primitieve functies, die
blijvend uitvallen, omdat zij direct topisch gerepresenteerd zijn,
b.v. bewegingen en zintuiglijke stoornissen.

De initiale stoornissen zijn van hoogere orde, 't zijn mnes-
tische defecten, b.v. apraxie, aphasie; zij zijn niet topisch ge-
representeerd, doch aan het geheele cerebrum gebonden.

Zij kunnen passagère door een corticale haard buiten wer-
king worden gesteld door de zoogenaamde functioneele
diaschisis, die echter krachtens haar wezen slechts tijdelijk
is en afhangt van den aard van het proces, van de vaat-
verzorging, in het kort van de constellatie van het geheele
cerebrum.

Op goede gronden heeft men dan ook de voorstelhng, dat
de plaatsbepahng alleen meest in staat zou zijn het neuro-
pathologisch syndroom te verklaren, verlaten.

Uit het bovenstaande is duidelijk, dat de klassificatie in de
neurologie, uitsluitend vanuit symptomatologische of locali-
satorische gezichtspunten, steeds eenzijdig is en ten hoogste
voert tot voorloopig rubriceeren, wat geenszins hetzelfde is
als diagnosticeeren, een fundamenteel onderscheid, waarop
R ü m k e in de klinische psychiatrie met nadruk gewezen heeft.

Het gevaar van dit rubriceeren blijft eindelooze versplinte-
ring of het stellen van eenheidsdiagnoses, waarin het ge-
geven geval niet past. Een bevredigend systeem van ziekte-
eenheid kan eerst dan verkregen worden wanneer aan twee
principieele eischen voldaan wordt.

In de eerste plaats moet de individueele factor naar voren
gebracht worden, niet de algemeene diagnose, doch de „In-
dividualdiagnosequot; is geboden.

Voorts moet gebroken worden met de monocausale be-
schouwingswijze van het ziektebeeld, wijl geen enkel neuro-
pathologisch syndroom door één oorzaak te verklaren is.

Ieder gebeuren in een organisme, hetzij normaal physiolo-
gisch, hetzij pathologisch, is gebonden aan een constellatie
van qualitatief en quantitatief nauwkeurig bepaalde factoren.

Onder constellatie verstaat men nu |niet alleen de som
van de voor een bepaalde werking noodwendige factoren,
doch ook hun onderlinge beïnvloeding. Een factor heeft dus
steeds alleen een relatieve beteekenis — zijn waarde is ge-
bonden aan een bepaalde constellatie.

Dit geldt niet alleen voor de afloop der functies in het
gezonde organisme, doch evenzeer bij de beoordeeling van
inwerking van schadelijke agentia, waarbij men dan nog een

T e n d e 1 O O, van wien deze beschouwing afkomstig is,
vergelijkt de som der aparte factoren van een constellatie
met de moleculairformule uit de scheikunde, terwijl de con-
stellatie der factoren met de structuurformule, welke de on-
derlinge ordening der atomen en hun verhouding weergeeft,
overeenkomt.

Onder structuurformulte, waardoor eerst het ziektegeval
duidelijk en volkomen verstaan wordt, en die daartoe in
ieder geval aan de diagnose toegevoegd moet worden, ver-
staat men dan de samenstelling van het ziektegeval naar
de wijze van ordening en samenhang der bestanddeelen.

Alleen door deze structuurdiagnose wordt het ziektegeval
in zijn individueele eigenaardigheid doorschouwd.

Deze grondgedachte werd in de psychiatrie reeds jaren
geleden geïnaugureerd door K r a e p e 1 i n, wanneer hij zegt:
„Ueberall will der Satz Geltung haben, das äussere und
innere Ursachen in einem gewissen Ergänzungsverhältniss

De verhouding exogeen en endogeen speelt dan ook een
groote rol in zijn leer omtrent de aetiologie der psychosen,
terwijl de verhouding daarentegen in zijn speciale ziekte-
leer minder tot uiting is gekomen. Birnbaum heeft deze
gedachte verder uitgesponnen. In zijn „Grundgedanken zur
klinischen Diagnostikquot; breekt hij een lans voor de structuur-
analytische methode en bepleit de mogelijkheid van een struc-
tuurformule voor ieder ziektebeeld.

Verrijkt heeft ongetwijfeld Birnbaum ons klinisch in-
zicht door het onderscheiden van pathogenetische en patho-
plastische verschijnselen in een ziektebeeld.

Onder pathogenetische verschijnselen verstaat men dan
de grond- of fundamenteele verschijnselen van elementaire
aard, die constant zijn en onmiddellijk afhangen van het
ziektemakend agens; bij de dementia paralytica b.v. de de-
mentie, m.a.w. het eigenlijke kernsyndroom, onder de patho-
plastische, de verschijnselen van de tweede orde, die variabel
kunnen zijn en afhankelijk van de praemorbide persoonlijk-
heid of van factoren, die buiten de eigenlijke ziekte liggen.

Het zijn die verschijnselen die „dem aetiologisch bereits in
seinem Grundform festgelegten Krankheitsfalle Inhalt, Fär-
bung und Sondergestalt gebenquot; (Curtius).

Deze structuuranalyse, ten onzent door R ü m k e uitge-
werkt, heeft het psychiatrisch kennen ongetwijfeld verdiept.
Er bestond ontevredenheid over het systeem van ziekte-
eenheden van Kraepelin. Deze ziekte-eenheden waren
zoo uitgebreid en hun aantal betrekkelijk zoo gering, dat de
tallooze variëteiten die men observeerde, vaak kunstmatig
ondergebracht werden en vooral de prognosestelling in het
gedrang kwam.

Het meest intensief bewerkt vanuit structuur analytisch
oogpunt zijn de organische psychosen, waardoor bleek welk
een (buitengewone wisselwerking er tusschen praemorbide
persoonlijkheid, symptomatologie en het verloop van de ziek-
tebeelden bestond.

Het bewijs dat ook in de neurologie deze richting pers-
pectieven heeft, danken wij in de allereerste plaats aan
K e h r e r.

Zijn H u n t i n g t O n-studies zijn voorbeelden van de veel-
zijdigheid der aetiologische factoren, die werkzaam zijn bij
de opbouw van een ziektebeeld, terwijl uit de desbetreffende
stamboomen in het bijzonder blijkt hoe een endogene aanleg

zijn stempel op een exogeen lijden drukken kan, b.v. de
choreiform getinte paralyse bij een broeder of zoon van een
lijder aan Huntington, m.a.w. de constitutie eischt haar
aandeel in de opbouw der ziekte op na jaren lang verwaar-
loosd te zijn.

Voortreffelijk is dit tekort aan constitutioneel inzicht door
Bremer gekenschetst, wanneer hij zegt: „Wir dürfen in
den heute bekannten Erbkrankheiten gleichsam nur die
Berggipfel sehen, die aus dem Nebel herausragen. Unsicht-
bar bleiben Aufbau und Entstehungsbedingungen oder die
prämorbide Persönlikeit und die Grenzen und Möglichkeiten
der phänotypischen Variabilität.quot;

Op dezelfde wijze heeft C u r t i u s zieh verdienstelijk ge-
maakt door bij de analyse der zoogen. exogene zenuwziekten
op het bestaan van specifieke disposities te wijzen.

Epidemiologisch is het een feit dat de infectieuze zenuw-
ziekten uitgesprqken „Auslese-krankheitenquot; zijn (Otto
Lentz). hetgeen door bacteriologische theorieën niet ver-
klaarbaar is.

Endogeen zijn bij een geval van epilepsie belangrijk de
familiaire „Krampfbereitschaftquot; en de endocriene habitus,
terwijl dan door een exogeen moment, trauma, intoxicatie
of beide tezamen, het lijden eerst manifest wordt.

Buitengemeen belangrijk zijn ook de nieuwere inzichten die
wij op deze wijze in het ontstaan der dementia paralytica,
een specifiek exogene spirochaetose, hebben verkregen. Vol-
gens het statistisch onderzoek van Do n n e r, waarop hier te

lande nog eens speciaal door H u 11 e r is gewezen is naast de
luetische infectie voor het ontstaan van paralyse van eminent
belang een van den vader geërfde dispositie bestaande in een
minderwaardigheid van de hersenvaten.

Het ontstaan van het begrip constitutie berust op de waar-
neming, dat ieder individu tegenover schadeHjke agentia op
eigen wijze reageert, terwijl er tevens andere individuen
zijn, die op dezelfde wijze reageeren, zoodat wij deze als

Dit voor zoover het de constitutie van den zieken mensch
betreft. Anderzijds nam men waar, dat bij den gezonde eigen-
schappen kunnen bestaan, die nog geen ziektesymptomen
zijn, doch die aanwijzing geven, voor welke ziekte aanleg

Hierboven hebben wij gezien dat het constitutiebegrip
schetsmatig reeds bij H i p p o k r a t e s aanwezig was, terwijl
hij er onder verstond het beslissende, het doorslaggevende

Over het wezen dezer physis werd niet gesproken, maar
men achtte ze, zonder aan te geven op welke wijze, ge-
bonden aan de lichaamsvloeistoffen.

De vier lichaamsvloeistoffen: gele en zwarte gal, bloed en
slijm, overeenkomend met de vier elementen water, vuur,
aarde en lucht, waaruit volgens Empedoklesde geheele
wereld is opgebouwd, karakteriseeren door hun menging van
dyskrasie tot eukrasie het individu.

Vooral de humoraalbiologie der middeleeuwen heeft dit
idee uitgewerkt in een systeem, waarbij als grondtypen de

phlegmatici, sanguinici, melancholici en cholerici onderschei-
den worden terwille van het therapeutisch handelen.

Doorslaggevend is in de middeleeuwen het materieele sub-
straat van het lichaam. De humorale samenstelling van het
individu beslist vanaf de geboorte over zijn lot, niet slechts
over het lichaam, doch ook over den geest.

Daarnaast was echter het individu mede van zijn milieu
afhankelijk door kosmische krachten, terwijl de individuen
onderling weer door de van hen uitstralende „spiritusquot; met
elkaar in verband stonden.

Aan het einde der Middeleeuwen gelden naast milieu ook
erfelijke factoren bepalend voor den opbouw der constitutie
doch het belangrijkste blijft de menging der vloeistoffen.

De humorale constitutieleer is zonder twijfel nauw verwant
aan de moderne endocrinologie, waar zelfs V e n z m e r het
gevleugeld woord gebruikte: „Deine Hormone — dein Schick-
salquot;.

In den loop van den nieuweren tijd veranderde het con-
stitutiebegrip met de wisselende theoretische grondslagen der
geneeskunde.

Physisch chemische opvattingen speelden een groote rol,
terwijl het vitalisme er voor goed een dynamisch principe
inbrengt.

Ongunstig voor de ontwikkeling der constitutieleer was de
periode van V i r c h o w, die de localisatiegedachte tot in
het extreme doorvoerde.

Ook de opkomende bacteriologie deed haar in den beginne
overbodig schijnen. Doch juist de klinische ervaring bij infec-
tieziekten en de daarmede samenhangende serologische
vondsten brachten aan het licht, dat niet alleen de locale
haard, doch ook de gansche mensch reageert, dat niet alleen

de virulentie van het micro-organisme, doch evenzeer de
weerstandskracht van het individu den doorslag geeft.

De eigenlijke grondlegger der moderne constitutieleer,
M a r t i u s, bracht deze denkbeelden van de infectieziekten
op de geheele interne pathologie over en definieert constitutie
als de aangeboren of verworven Körperverfassung. „Jede
Krankheit hat einen individuellen, konstitutionellen Anteilquot;.

Het was de verdienste van M a r t i u s het constitutiebegrip,
dat sinds eeuwen een elementaire behoefte van den practi-
schen arts was. weer op wetenschappelijke gronden naar voren
gebracht te hebben, in een tijd, dat de theoretische pathologie
er weinig rekening mee hield. Wat het constitutionele be-
treft, valt bij M a r t i u s de nadruk op het endogene. T a n d-
ler en Julius Bauer zijn nog verder gegaan. Zij scha-
kelden eenvoudig constitutie en genotype gelijk.

Dit is zeker aanvechtbaar. In de allereerste plaats is het
genotype een virtueele grootte, iets wat niet reëel bestaat,
terwijl de constitutie een deel van de verschijningsvorm van
het organisme, van het phaenotype dus, is.

Is deze tegenwerping min of meer theoretisch — ook de
klinische praktijk verzet zich tegenover een dergelijke be-
grensde opvatting van de constitutie.

Hijmans van den Bergh. die in zijn oratie ..Over
het gestelquot; met breede visie dit probleem behandelt, brengt
naar voren, dat ook tijdens het leven blijvende veranderingen
van het gestel kunnen optreden, b.v. immuniteit na infectie-
ziekten en veranderde reacties tegenover microben bij diabetes.

Verworven eigenschappen, voor zoover zij op veranderde
weerstand tegenover ziekte betrekking hebben, verdienen zon-
der twijfel als constitutioneel beschouwd te worden.

ook Siemens zich over deze materie geuit. Volgens hem
is constitude niet de „Körperverfassungquot; als geheel, doch
slechts in zooverre als deze tot ziekte disponeert, m.a.w. tegen-
over ziekte betrekkingen bestaan.

Het is daarom dan ook juist als Friedrich Kraus
in plaats van over constitutiepathologie, over de leer der
samenhangen, Syzyziologie, spreekt.

Het gaat over samenhangen, betrekkingen van allerlei mo-
gelijke eigenschappen tegenover ontstaan en verloop eener
ziekte.

Deze betrekkingen laten zich echter exact in getallen uit-
drukken, waarbij wij aan het tweede belangrijke punt in de
opvatting van Siemens komen. Hij dringt aan op nieuw-
oriënteering van de constitutiepathologie in correlatief statis-
tischen zin. Zoo slechts kunnen wij een soliede basis voor
de beoordeeling der ziektewaarschijnlijkheid krijgen.

In het kort samengevat is de definitie van S i e m e n s al-
dus: „Konstitution ist die Körperverfassung nur insoweit als
sie Häufigkeitsbeziehungen zur Krankheitsentstehung hat .

Dit is een klinisch constitutiebegrip, waarmee men werken
kan, doch dat uit den aard der zaak beperkt is.

De eigenlijke basis van een definitieve constitutie-patho-
logie moet gevormd worden door een constitutieanatomie en
-Physiologie, die de normale varianten leert kennen en de

Feitelijk is het gebruik van het woord constitutietype een
contradictio in terminis. Constitutie is het tegendeel Van
type, wijl ze de individueele bijzonderheid van bouw, functie
en reactie van het lichaam tracht weer te geven.

Indien men echter het individueele tot de kern van het
constitutieprobleem maakt, is het niet mogelijk nader in het
wezen der constitutie door te dringen. „Erkennbar is nur das
was sich wiederholt. Die Individualität wiederholt sich aber

Deze woorden van R i c h a r d K o c h geven treffend aan,
dat de individualiteit methodologisch niet te benaderen is.
wijl ieder individu een eigen groep vormt, waarvan het essen-
tieele is, dat het tot de anderen niet in betrekking staat. Wan-
neer men echter, zooals reeds hierboven uiteengezet, alleen
dan met het begrip constitutie werkt, indien bepaalde corre-
laties met het pathologische bestaan, kan men als criterium
voor een bepaald constitutietype nemen de bestaande corre-
latie met een ziekte.

Meestentijds ziet men dat een dergelijke correlatie meer-
dere menschen gemeen hebben, zoodat men op deze wijze

Het eenvoudigst is nu, dat deze groepen herkenbaar
zijn aan hun uiterlijk voorkomen. Wij zijn echter genood-
zaakt aan te nemen dat tusschen deze uitwendige vormen

en de constitutie geen direct oorzakelijk verband, maar een
correlatie bestaat, waarvan wij den naderen aard nog niet
kennen (Hij mans van den Bergh).

Naast de medische constitutietypen, die van het patholo-
gische uitgaan, bestaan de anthropologische, waarvan het es-
sentieele de normale individueele lichaamsbouw is en waarbij
de verhouding tot een bepaalde ziekte niet ter zake doet.
Een dergelijke door de anthropologie ingevoerde indeeling
van constitutietypen bestaat, en de verschillende groepen heeft

Binnen deze rassen kunnen dan echter ook weer de door
ons bedoelde pathologische constitutietypen voorkomen.

De eerste, die voor den arts belangrijke typen beschreef,
was Beneke. Hij legde den nadruk op de inwendige orga-
nen en speciaal op de verhouding hunner grootte. Hij onder-
scheidde drie constitutie-anomalieën: de carcinomateuze met
krachtig skelet en musculatuur, groot vaatsysteem en kleine
longen; voorts de scrophuleus phtisische, daaraan tegenover-
gesteld, en tenslotte de rachitische, die overeenkomt met de
carcinomateuze, doch een nauwe Art. pulmonalis heeft.

Behalve het asthenische type beschreef hij het diametraal
daartegenover staande hypertonische, apoplectische type.

Viola beschreef ongeveer de zelfde habitusvormen, door
hem typus makrosplanchnicus of brachytypus en micro-
splanchnicus of longitypus genoemd, welke hij nader uitwerkte
door anthropometrische methoden. Hij beschouwt deze typen

Sigaud met zijn leerlingen Chaillou en Mac
Auliffe stelde 4 constitutietypen op: type respiratoire.

digestif. musculaire en cerebrale, genoemd naar het domi-
neerend systeem en uit tal van afbeeldingen bekend. Milieu-
inwerking is de oorzaak van deze verschillende differentiatie.
Zuivere typen zijn betrekkelijk zeldzaam, mengvormen over-
wegen. Bepaalde pathologische correlaties bestaan niet.

Buitengewone opgang maakten in de laatste jaren de
Kretschmersche typen: het leptosome, athletische en pyknische.

Kretschmer mat een groot aantal individuën met een
reeks morphologisch overeenkomende kenmerken en bereken-
de de doorsneewaarde. waarna dan de typische kenmerken

psychische constitutie in verband brengt. ,terwijl evenzeer
correlatie met psychosen bestaat, n.1. het leptosome en athle-
tische type met de dementia praecox, het pyknische met de

Hoe dit verband tusschen habitus en psychose echter is,
blijft duister, meer dan een vage aanduiding dat het wellicht
over het endocriene systeem loopt, wordt niet gegeven.

Typeerend voor K r e t s c h m e r is echter, dat hij in zijn
systeem zoowel de morphologie van het individu als het tem-
perament, die ieder afzonderlijk in vroegere systemen fun-
geerden. tot een synthese tracht te doen samensmelten.

Onder deze typen van de verschillende door ons genoemde
auteurs treft steeds een bepaalde tegenstelling en wel deze.
dat bij sommige individuën de lengtegroei praevaleert. bi,

samen. n.1. de lange of korte hals. smalle of breede thorax,
lange of korte extremiteiten, m.a.w. er bestaat een zekere cor-
relatieve gebondenheid van alle deelen. Deze tegenstelling,

die reeds sinds eeuwen bekend is en in de oudste litteratuur
vooral ook in de caricatuur tot uiting komt, berust op twee
principieel verschillende groeitendenzen.

We i d e n r e i c h, die in een uitnemende studie deze
lichaamsvormen bij de verschillende rassen nagegaan heeft,
onderscheidt dan ook twee hoofdtypen: de leptosomen naar
Kretschmer en in tegenstelling daarmede de eurysomen { tußuc
= breed), overeenkomend met het pyknische type van Kret-
schmer.

Het musculaire en cerebrale type vindt hij van weinig be-
lang, dit komt ook zelden zuiver voor. In deze typen ziet
hij extreme varianten, terwijl de normale habitus daar tus-
schen in ligt. Niet alleen het menschelijk ras is tot het vormen
van deze contrasttypen in staat, doch deze komen evenzeer
in de dierenwereld voor, vooral bij de gedomesticeerde ras-
sen, paard en hond bijv., waar vaak juist de extreme vormen,
't zij leptosoom, 't zij eurysoom gekweekt worden.

Voor het ontstaan geeft Weidenreich de volgende
verklaring, die echter zeer algemeen is. Hij stelt zich het
wordende organisme voor als een plastische massa, die door
twee verschillend gerichte krachten gemodelleerd kan wor-
den, 't zij in de lengte, 't zij in de breedte.

Op deze wijze worden de waargenomen verschillen der
individuën onderling opgevat als een lusus naturae — een
spel der natuur, zonder dat er een principieele ontwikkelings-
tendenz mede in verband staat.

Nu zijn er echter aanwijzingen uit de phylogenetische voor-
geschiedenis, ik wijs in dit verband slechts op de onderzoe-
kingen van Bolk, dat het menschelijk lichaam aan een aan-
tal veranderingen onderworpen is. Geven wij aan dit laatste
de volle aandacht, dan maakt onze statische beschouwings-

wijze voor een dynamische plaats, vooral wanneer men niet
alleen rekening houdt met de phylogenetische voorgeschiede-
nis, doch tevens aanneemt, dat deze veranderingen nog voort-
duren, m.a.w. dat de mensch der toekomst een andere zal

M a 11 h e s, de gynaecoloog, neemt in aansluiting aan den
anatoom Wiedersheim een omvorming van het mensche-
lijk lichaam aan, welke zich nog steeds volltrekt, zich uitend
in progressieve en regressieve kenmerken.

Hij onderscheidt twee constitutietypen, een waarbij de pro-
gressieve kenmerken overwegen, een toekomstvorm, en een
waarbij de regressieve domineeren, de jeugdvorm. Hoewel
deze namen zondertwijfel te veel praejudiceeren en groote
voorzichtigheid met dergelijke concepties geboden is, verdient
deze theorie toch alle aandacht, omdat zij in ieder geval dieper
gaat dan de opvatting van Weidenreich, welke in feite
ieder verder onderzoek overbodig maakt.

De momenten, die volgens Mat the s de ombouw van
ons huidig organisme bewerkt hebben, zijn de volgende: 1)
de opgerichte gang, 2) de emancipatie der armen, 3) het domi-
neeren der groote hersenen.

Met de opgerichte gang hangt de grootere lengte samen,
ook volgens B o 1 k een progressief kenmerk, verder de breede,
gewelfde thorax. De armen dienen meer als hefapparaat en
hebben daarom een breede starre schouder gor del. Wat het
gelaat betreft zijn het hooge voorhoofd met uitgesproken her-
senschedel, promineerende neus en lange onderkaak typisch
progressieve kenmerken. Deze geheele beschrijving past meer
bij den man dan bij de vrouw.

Zij voldoet echter aan de eischen die het leven stelt, is
responsief in den zin van Grote, terwijl de totaalindruk een
harmonische is.

Het gelaat is min of meer kinderlijk, met laag voorhoofd,
kleine neus en weinig vooruitspringende kin, de lichaams-
bouw klein, eirm- en beenlengte zijn in verhouding tot die
van de romp niet groot, de schoudergordel is smal, de ribben
verloopen in een richting, die weinig van de horizontale af-
wijkt. De halskyphose is gering, er bestaat een hooge lenden-
lordose met sterk geneigd bekken. De secundaire geslachts-
kenmerken zijn goed ontwikkeld. Als regel zijn de progres-
sieve kenmerken bij het mannelijk, die regressieve bij het
vrouwelijk type aanwezig. Zij behoeven echter met de sexuali-
teit als zoodanig niets te maken te hebben, doch kunnen op
de bovengenoemde ontwikkelingsmomenten wijzen. Scherp
moet men echter in het oog houden, dat hoe begrijpelijk door
deze factoren de progressieve kenmerken ook worden, het
geenszins bewezen is, dat deze momenten inderdaad de oor-
zaak zijn.

Twee verschijnselen die de verschijningsvorm van het indi-
vidu in sterke mate beïnvloeden en voor geen enkel mensch
hetzelfde zijn, doch waarop vaak weinig acht geslagen wordt,
zijn de sexueele differentiatie en het tempo der ontwikkeling.

Het geslacht van den mensch wordt op het moment der
bevruchting bepaald. In iedere bevruchte eicel zijn ontwik-
kelingsenergieën die mannelijk, en zulke, die vrouwelijk maken.
Zij dwingen de eerst indifferente deelen, met inbegrip der

geslachtsklieren, zich in mannelijke of in vrouwelijke richting
te ontwikkelen. Later produceeren de geslachtsklieren dan
determineerende stoffen van de tweede orde. die voor de
ontwikkeling der uitwendige genitaliën en secundaire ge-
slachtskenmerken zorgen.

De manlijkheidsfactor heeft een bepaalde quantiteit of
valentie, en evenzeer de vrouwelijkheidsfactor. Deze energie-
quantiteiten zijn bij hetzelfde ras op een bepaalde wijze op
elkaar afgestemd. Bij de verschillende rassen zijn deze
valenties echter different, waardoor bij kruising intersexueele
exemplaren ontstaan kunnen (Goldschmidt).

Door de groote rassenmenging die bij den mensch heeft
plaats gevonden, komt de intersexualiteit vaak voor.

Deze intersexueele keninerken komen dan uit in de trekken
van het gelaat, de verhouding van schouder- en heupbreedte,
de beharing, de vorm van den thorax, de stem, enz.

Bij de intersexueele vrouw is vooral van belang de schou-
derlijn, die niet glooiend naar boven loopt, doch geknikt is bij
het acromion, de geringe neiging en hooge vorm van het
bekken en het niet aaneensluiten van de dijbeenen.

Deze intersexueele kenmerken moeten ongetwijfeld bij het
bepalen van de habitus geregistreerd worden.

Een tweede algemeen verschijnsel, dat bij de variabihteit
der typen een rol speelt, is het persisteeren van infantiele
kenmerken bij den volwassene. Vroeger heeft men dit infan-
tilisme willen verklaren als groeiretardatie door exogene oor-
zaken, b.v. voedselgebrek, infectieziekte. Dit zijn echter voor-
bijgaande toestanden. Zij hebben met echt infantilisme niets
gemeen. Moeilijker te bepalen is de verhouding van het
infantilisme tot het endocriene systeem.

Vooral bij de voortschrijdende kennis der groeiregula-
torische functies der endocriene klieren was er geen enkel,
die er niet van beschuldigd is de groeistoornissen, die bij
infantilisme voorkomen, te hebben veroorzaakt.

Zonder twijfel geeft de uitval van een endocriene klier her-
haaldelijk terugblijven in groei, maar daarnaast ontstaan een
aantal ziekelijke verschijnselen, die niet tot het infantilisme
behooren.

Het infantilisme is geen interne-secretiestoornis in den
echten zin des woords, doch de oorzaak ligt verder terug, het
is een germinatief gedetermineerde stilstand van den groei,
m.a.w. de genotypische elementen, die de groei bevorderen of
tegenhouden nog voor het endocriene systeem bestaat en zoo
de individueele- en rasverschillen veroorzaken, oefenen een
remmende functie uit.

Beschouwen wij de klinische zijde van dit verschijnsel, dan
treft ons onmiddellijk, dat het infantilisme meer bij vrouwen
dan bij mannen voorkomt; het lichaam der vrouw vertoont
meer kinderlijke proporties, zoodat men in zekeren zin van
een physiologisch infantilisme kan spreken, In de dieren-
wereld is dit bij wijfjes wel zeer opvallend.

Als klinische kenmerken voor de infantiele habitus gelden
onvoldoende lengte of eunuchoide lengtegroei, kinderlijk ge-
laat, korte, ronde hals, rechte schouders, bombeerende korte
thorax, lange buik, kleine mammae, die dicht bijeen staan
met „Knospenbrustquot;, uitgesproken lendenlordose gelijkmatig
oploopend met weinig geneigd bekken zoodat de schaamspleet
zichtbaar is.

Kort saamgevat wordt dus op grond van bovenstaande de
variabiliteit der menschelijke phaenotypen in hoofdzaak door

het volgende bepaald: leptosoom — eurysoom, met even^
tueele intersexueele of infantiele kenmerken.

Het nut van de ongehoorde arbeid die aan het opstellen
van de constitutietypen besteed is. is voor de pathologie slechts

In zekeren zin zijn oude waarnemingen exact bevestigd,
doch voorloopig blijft de leer der constitutietypen slechts
een kapittel in het systeem der pathologie.

De opvatting van Kretschmer is ongetwijfeld van
waarde, omdat nog eens met nadruk naar voren gebracht is,
dat lichaamsbouw en temperament correlaties kunnen hebben.
Onjuist is, dat hij eerst het ziekelijke asthenische type tegen-
over het pyknische gesteld heeft. Later heeft hij dan ook het
asthenische type van het normale leptosome gescheiden.

Zonder twijfel is het voorts, dat de asthenische habitus
voor een ernstig verloop der tuberculose praedisponeert. Be-
wijzend voor de beteekenis van den aanleg zijn de onder-
zoekingen van Diehl en Verschuer, die bij eeneiige
tweelingen waarnamen dat in het meerendeel der gevallen
vorm en verloop der tuberculose overeenkwam.

Voorts is het een ervaringsfeit, dat individuën met pyk-
nische habitus neigen tot hypertensie. vaak gecombineerd met

Voor den neuroloog hebben de Kretschmersche
typen zeer weinig waarde. (Redlich). Belangrijk zijn
echter de infantiele en intersexueele kenmerken, die vaak in
neuropathische families voorkomen en meermalen geassocieerd
zijn met een heredodegeneratief lijden. Vandaar de meer uit-
voerige bespreking van deze vormen.

Constitutieonderzoek. dat zich voornamelijk baseert op de
beschrijving van typen, waarbij dus de morphologie van het

phaenotype doorslaggevend is, wordt spoedig onvruchtbaar,
tenzij het onderzoek steunt op de ontwikkelingsgeschiedenis.

In één tak der medische wetenschap heeft het constitutie-
begrip vrijwel van meet af aan de waardeering gevonden
die het verdiende en wel in de paediatrie.

Zonder opstelling van morphologische constitutietypen, het-
geen bij het groeiende kind ook vrijwel onmogelijk is, legde
C z e r n y de grondslag voor de leer der zoogen. diathesen
constitutieanomalieën, die een verjioogde dispositie voor be-
paalde ziekten geven.

De nadruk valt hierbij niet zoozeer op de ziekte als zoo-
danig doch op de vraag, waarom juist een bepaald kind ziek
wordt en waarom de ziekte zich op een bepaalde wijze mani-
festeert.

De bekendste van deze diathesen is, om een voorbeeld te
noemen, de exsudatieve diathese van C z e r n y. Bij de ge-
boorte is het kind vrij van ziekteverschijnselen, doch onder
invloed van voeding of infectie komt het tot de typische ver-
schijnselen aan huid en slijmvliezen. Met toenemende leeftijd
verminderen de exogene factoren in gewicht, doch de anomalie
blijft bestaan. Herediteit is bijna steeds aantoonbaar en komt
meer van moeders- dan van vaderszijde.

Het zou te ver voeren ook de andere diathesen in de be-
spreking te betrekken. Van belang is dat het zieke individu
en niet het symptoom in het middelpunt van het denken ge-
steld wordt (Opitz) en tevens de beteekenis der erfelijke
factoren aan het licht gebracht.

Met het opstellen van constitutietypen komt, zooals uit
het voorafgaande blijkt, de onderzoeker niet ver genoeg. Bui-
tendien krijgt men geen inzicht in de diepere causale relaties
die bestaan tusschen de verhoogde vatbaarheid voor ziekte

Het constitutieprobleem is echter van geheel andere zijde
te benaderen en dit is geschied door tal van erfelijkheids-
onderzoekers uit den laatsten tijd.

Ik noem slechts de namen van Bremer, Curtius.
Crouzon, Lenz, Rüdin, Siemens, Waarden-
burg en vele anderen.

De verhouding tusschen constitutie en erfelijkheid is meer
uitvoerig uitgewerkt door v. Verschuer, wiens uiteen-
zettingen een nieuw tijdperk in het constitutieonderzoek in-
luiden.

De constitutie, psychophysische „Verfassungquot; van den
mensch in verband met zijn aanleg tot ziekten ontstaat uit
erfelijken aanleg onder invloed van peristatisdie factoren.

Wij hebben vroeger reeds gezien dat constitutie en geno-
type niet gelijk te stellen zijn — evenmin is er echter sprake
dat phaenotype en constitutie elkander dekken, omdat in het
phaenotype de zuivere beschrijving van den uitwendigen vorm
gegeven is zonder dat het verband met ziekte waardebe-
palend is.

De constitutie ligt dus tusschen genotype en phaenotype in,
waarbij de nadruk valt op het genotypische.

Sinds jaren is nu de pathologie het studieterrein van ver-
schillende erfelijkheidsvorschers, daar de ziekelijke variaties
voor erfelijkheidsonderzoek gemakkelijker toegankelijk zijn
dan de normale verschillen.

De opbouw van het normale genotype van den mensch
leeren wij het beste kennen door de genetische analyse van
de ziekelijke verschillen (v. Verschuer). De basis bij
ieder erfelijkheidsonderzoek is, dat men de verhouding tus-
schen een gen en het daarmede overeenkomende phaenoty-
pische kenmerk, de manifesteering dus, kent.

De verhouding tusschen gen en phaenotypische manifes-
tatie wordt bepaald door twee factoren, de andere genen en
de peristase, de omgeving.

Buitendien ligt tusschen gen en phaenotypisch kenmerk
een ontwikkeling — wij weten nimmer of een kenmerk eind-
punt of voorstadium is.

Doordat het erfelijkheidsonderzoek bij menschen de laatste
jaren over meer exacte methoden beschikt, heeft ook het
constitutieonderzoek veel van zijn mystiek verloren — is het
minder aangewezen op intuïtie en subjectieve klinische er-
varing.

Zoo is het mogelijk het genotypische en het peristatische
aandeel van de constitutie te scheiden door het onderzoek
van eeneiïge tweelingen.

Men onderzoekt dan menschen met gelijke erfelijke aanleg,
zoodat alle verschillen op uitwendige invloeden moeten be-
rusten.

Behalve de omgeving hebben op het gen ook de andere
genen, het zoogen. „genotypisch gezelschapquot; invloed; zij rem-

Op deze wijze ontstaat een zeer groote phaenotypische
variabiHteit, die men in 3 verschillende categorieën volgens
Timofeef f-Ressovsky kan verdeelen, naarmate ver-
schil bestaat in:

1.nbsp;Doorslag (Penetranz). waaronder het verschijnsel wordt
verstaan of een erfelijk kenmerk optreedt of niet. De maat
wordt uitgedrukt door het aantal gevallen, dat op 100
dragers van den aanleg, het manifeste kenmerk heeft.

2.nbsp;Uitdrukking (Expressivitat) is het quantitatieve verschil
in de manifestatie van een bepaald kenmerk.

Neemt men als eenvoudig voorbeeld de polydaktylie, een
bij uitstek erfelijk kenmerk, dan geeft de penetranz aan het
aantal familieleden dat de afwijking heeft. De expressivitat
heeft betrekking op de grootte van het aanhangsel, terwijl
de specifizitat aangeeft of bijv. duim of pink verdubbeld is.

Deze genetische variabiliteitsanalyse is bij een enkel ken-
merk eenvoudig door te voeren — bij een erfelijke ziekte met
een aantal symptomen is het aanzienlijk moeilijker.

De geringe frequentie van eeneiige tweelingen is oorzaak
dat bij tal van ziekten, vooral neurologische, het niet mogelijk
is op deze wijze het constitutioneele aandeel te bepalen.

Dan moet men grijpen naar uitgebreid familieonderzoek,
waarbij zoo mogelijk alle familieleden persoonlijk onderzocht

worden en vooral op de variabiliteit van de manifestatie acht
wordt geslagen naar de hierboven aangegeven richtlijnen.

Alleen op deze wijze zijn erfelijkheidsgegevens te verkrij-
gen, die eenige waarde bezitten en vergeleken kunnen wor-
den met de exacte experimenten van biologen, die vanzelf-
sprekend alle geproduceerde individuen registreeren en daar-
op hun conclusies baseeren.

Jarenlang heeft het constitutieonderzoek in de neurologie
geen of slechts geringe aandacht gehad.

Bij de heredodegeneratieve aandoeningen van het CZS
aanvaardde men als vanzelfsprekend een endogene constitu-
tioneele stoornis - de uitgesproken erfelijkheidsverhoudingen
lieten geen andere keus over. Bij alle overige ziekten was
het eenige doel een pathogenese. die in hoofdzaak exogene
momenten waardeerde, naar voren te brengen. Buitendien
bracht de localisatorische oriënteering mede. dat allerlei ver-
schijnselen, die op een endogene aanlegstoornis berustten en
even zoo vele vingerwijzingen voor een bepaalde constitutie
waren, als later ontstane haardsymptomen geduid werden.

Tenslotte droeg en draagt in feite nog het neurologisch
onderzoek een eenzijdig karakter. Het beperkt zich tot het
zoo nauwkeurig mogelijk registreeren van functiestoornissen
van het zenuwstelsel, met voorbijgaan van allerlei morpho-
logische anomalieën, wier waarde niet geschat wordt.

Dat het constitutieonderzoek de neurologen langen tijd
onverschilhg liet, is voor een deel begrijpelijk, wijl dit onder-
zoek zoo langen tijd vnl. gericht bleef op het opstellen van
constitutietypen, welke voor den neuroloog van geen belang
bleken te zijn.

In de laatste jaren is hierin kentering gekomen. Eenerzijds
door het erfelijkheidsonderzoek, dat in de bepaling van de

constitutie een belangrijke rol ging spelen — anderzijds door
verbinding van deze genetische analysen met onderzoek naar
bestaande ontwikkelingsstoornissen.

Het wezen van tal van erfelijke aandoeningen bleek n.1. te
bestaan uit een stoornis in de ontwikkelingsgeschiedenis, bijv.
de osteogenesis imperfecta van Bauer is een generale stoor-
nis van het mesenchym; alle daarvan afkomstige produkten
zijn aangedaan en alleen vanuit dit gezichtspunt is een beter
begrip van het ziektebeeld mogelijk.

Op deze wijze, eenerzijds door genetische analyse, ander-
zijds door rekening te houden met stoornissen in de ontwikke-
ling, is het zelfs mogelijk te komen tot neurologische con-
stitutietypen, die dan langs exacten weg verkregen zijn en niet
door intuïtief „schauenquot;.

Het zijn vooral Bielschowsky, Henneberg en
Bremer geweest, die door hun onderzoekingen over de
aetiologie der syringomyelie deze nieuwe faze van klinisch en
anatomisch onderzoek ingeluid hebben. Zij brachten omtrent
dit zieJktebeeld totaal nieuwe gezichtspunten, terwijl men
meende dat de kliniek na de beschrijvingen van Schultze
en Schlesinger ten volle in al zijn variëteiten bekend
Was.

In den loop der jaren zijn vele opvattingen over het ont-
staan der syringomyelie naar voren gebracht. Historisch in-
teressant is, dat reeds C a 1 m e i 1 in 1827 het wezen van de
syringomyelie in een stoornis van de sluiting der medullair-
buis zag.

Daarna werden infecties of intoxicaties, met name lepra,
lues en alcohol naar voren gebracht, S c h u 11 z e wees op
het belang van geboortetraumata, terwijl Minor, W e s t-
p h a 1 Jr., en voQral N o n n e het trauma evident maakten.

Daar de meeste gevallen geïsoleerd voorkwamen, werd de
erfelijkheidsfactor meest als negatief beschouwd. Wel kwa-
men familiaire en zelfs hereditaire gevallen van syringomyelie
voor, doch zij waren een zeldzaamheid en werden ter wille

Het herediteitsonderzoek werd verdiept, toen men niet
alleen in de familie op uitgesproken gevallen, doch ook op
verwante toestanden ging letten. In de familie van syrin-
gomyelielijders of ook als zelfstandig familiair ziektebeeld
schonk men bijv. aandacht aan de familiaire trophoneurose
der onderste extremiteiten, die buitendien vaak met neurolo-
gische afwijkingen gepaard gaat.

Hetzelfde geldt voor de door Cassirer beschreven
akroasphyxia chronica, waarbij een langzaam optredende
asphyxie verschijnt, in welker verloop trophische en sensibele
stoornissen ontstaan, terwijl pijnen ontbreken. Deze beelden
uit het grensgebied moeten in de gezichtskring getrokken
worden.

Systematisch onderzoek van syringomyelielijders vanuit
constitutioneel gezichtspunt werd het eerst door Finzi
verricht.

Hij beschrijft, dat de spanlengte der armen de lichaams-
lengte aanzienlijk, tot 15 c.M. toe, overtreft. Verder vindt hij
anomalieën van het skelet (hoog verhemelte, asymmetrie van
het gelaat), van de beharing en van de vaten. Met nadruk
wijst Julius Bauer in zijn „Konstitution und Nerven-
systemquot; op de abnormale constitutie van syringomyelielijders.

Verder vordert de combinatie van syringomyelie met uit-
gesproken degeneratieve aandoeningen, zooals de ziekte van

In 1920 komen Bielschowsky en Unger op grond
van de waarneming van een geval van syringomyelie met
teratoom en blastoomvorming tot de theorie, dat syringomyelie
en ghose in wezen eendere processen zijn, die zich slechts
op den bodem van embryonale ontwikkelingsstoornissen mani-
festeeren. Er is een stoornis in de sluiting van het medullair-
kanaal, een ontwikkelingsremming van de spongioblasten, of
zooals Henneberg het uitdrukt een spongioblastose op
grond van remming der spinale raphevorming. Vanzelf leidde
deze pathologisch anatomische opvatting tot de conclusie, dat
nu ook klinische aanknoopingspunten voor het bestaan van
een dergelijke heredodegeneratieve dysraphie gevonden moes-
ten worden.

Het werk van Bremer gaf de volkomen bevestiging van
deze opvatting. Hij onderzocht de niet zieke verwanten in een
aantal syringomyeliefamilies. Er bestonden steeds terugkee-
rende klinische beelden, gekarakteriseerd door een aantal ken-
merken, die als geheel een constitutietype representeerden.
In aansluiting aan Henneberg wordt de naam status
dysraphicus voorgeslagen, die uit de volgende componenten
bestaat:

1.nbsp;Sternumanomalieën, met name een inzinking van het mid-
delste en onderste deel van het borstbeen, de zoogen.
„trechterborstquot;.

9.nbsp;degeneratiekenmerken in het algemeen. Hoog verhemelte,
beharingsanomalieën, syndaktylie, onregelmatige dentitie.

De dragers van deze kenmerken hebben dus nog geen
syringomyelie, doch zij vertoonen een constitutietype, waar-
uit zich door nog duistere oorzaken de syringomyelie ontwik-
kelen kan. Een aantal dezer dragers blijft gezond.

Een enkele maal komt de status dysraphicus geïsoleerd
voor, terwijl ze ook werd vastgesteld bij intramedullaire
tumoren.

Bremer heeft de status dysraphicus ook anatomisch kun-
nen bevestigen; de moeilijkheid was individuën met dysraphi-
sche kenmerken te verkrijgen, die nog geen syringomyelie
hadden.

Bremer onderzocht daartoe cadavers met zichtbare
trechterborst. Onder 8 gevallen van stemum-anomalieën
leverden twee pathologisch anatomisch geen resultaat op.
Driemaal vond hij een duidelijke primaire gliose, die klinisch
geen verschijnselen had gegeven, eenmaal hydromyehe, ten-
slotte tweemaal sterke vermeerdering van de ependymcellen
van het centraalkanaal.

Bij systematisch familieonderzoek van de verwanten van
deze overledenen trof hij herhaaldelijk een uitgesproken status
dysraphicus aan.

trophia musculorum progressiva is door D i e h 1—H a n s e n
en U b i s c h naar voren gebracht.

Genetisch bestaan aanwijzingen aan dit type aandacht te
schenken — verklaringsmogelijkheid uit de ontwikkelingsge-
schiedenis is er echter niet.

Zij onderzochten de bekende Heidelberger dystro-
phici-familie, waaruit de eerste mededeelingen van Erb af-
komstig zijn en vonden in de stamboom: gezonden, zieken,
typen die geen ziekteverschijnselen, doch wel bepaalde con-
stitutioneele kenmerken hadden.

Het optreden van dystrophic vatten zij nu op als het gevolg
van twee niet bij elkaar passende en wanneer zij alleen zijn,
onschadelijke factoren. Personen zonder, of met één factor
zijn gezond, terwijl zij, die de beide bezitten, ziek zijn.

Dezelfde opvatting dus die Bremer heeft waar de status
dysraphicus een onbekende factor de syringomyelie geeft.

weinig mimiek, afhangende schouders, slecht gemodelleer-
de oksels, de borst schijnt ingevallen.

In de door hen beschreven familie zijn 128 gezonden, waar-
van 14 het type hebben, ziek zijn 23, waarschijnlijk ziek 8
personen.

Door W e i t z waren na een groot onderzoek, dat 639
dystrophiegevallen omvatte, de volgende regels opgesteld.

De opvatting, dat twee factoren noodzakelijk zijn, ver-
klaart het spontaan optreden van de ziekte bij kinderen van
gezonde ouders, zonder dat men mutaties behoeft aan te
nemen. Verder is het niet noodig geslachtsgebonden erfelijk-
heid te aanvaarden, wijl in het geval de gezonde moeder het
overdraagt, deze de latente factor bezit.

Diehl en Hansen meenen, dat het door hen beschre-
ven type ook in andere dystrophici-families te vinden is.

Voorts poneeren zij de algeheele zelfstandigheid van de
dystrophie in tegenstelling met hen, die deze op laten gaan
in ihet algemeen begrip heredodegeneratie.

Alleen de combinatie met aangeboren spierdefecten wordt
aanvaard en dit als rudimentaire vorm van dystrophie be-
schouwd.

Deze twee constitutietypen zijn de eenige, die voorloopig
belangrijk geacht moeten worden, waarbij eigenlijk alleen de
status dysraphicus vast gefundeerd is. terwijl het dystrophi-
sche constitutietype nog veel hypothetisch heeft.

Daarnaast spelen dan zooals reeds boven is opgemerkt de
infantiele- en intersexueele typen een rol, die hoewel niet cor-
releerend met bepaalde heredodegeneratieve aandoeningen be-
langrijk zijn bij genetische familie-analyse omdat zij in neu-
ropathische families frequent voorkomen.

De poging van R. Stern de constitutioneele dispositie
voor tabes. overigens een in hoofdzaak exogeen lijden, te wil-
len preciseeren, is ons inziens mislukt.

Bij ongeveer 50 % der tabici stelde hij het asthenisch con-
stitutietype Van Stiller vast, in 35 % representeerden

zij de apoplectische of emphysemateuze habitus. De ongeveer
15 %, die een normale lichaamsbouw hebben, zouden niet aan
tabes, doch aan lues spinalis lijden.

Inderdaad bewijst het onderzoek van S te r n alleen, dat
zoowel eurysomen als leptosomen, de twee grondtypen die
in de inleiding naar voren zijn gebracht, tabetisch kunnen
worden. Van een practisch belangrijke correlatie tusschen
ziekte en een bepaald constitutietype is hier dan ook geen
sprake.

Tot zoover de resultaten, die de bestudeering van de al-
gemeene lichaamsbouw voor de neurologie heeft opgeleverd
en die tot de opstelling van constitutietypen kan leiden, wan-
neer meerdere morphologische anomalieën in geregelde combi-
natie met elkaar voorkomen.

Daarnaast bestaan echter geïsoleerde morphologische ano-
malieën, die evenzeer een aanwijzing voor de nerveuze con-
stitutie kunnen zijn. Het volgend hoofdstuk is aan hun be-
spreking gewijd.

Van oudsher heeft men normale en degeneratieve menschen
onderscheiden en als kenmerken voor deze laatsten gelden
dan geestelijke of hchamelijke minderwaardigheden in verge-
lijking met andere vertegenwoordigers der soort.

Reeds de Grieksche dichter H e s i o d u s had een vaag
idee van een voortschrijdende degeneratie der menschheid,
zich uitend in de opvolging der verschillende tijdperken, gou-
den, zilveren, koperen en ijzeren, waarbij ieder volgende
minder dan het vorige was.

Voortdurend vindt men in de oudheid en in de middel-
eeuwen zoowel in litteraire als in medische geschriften deze

Door Morel werd deze conceptie eerst definitief in de
geneeskunde en met name in de psychiatrie geïntroduceerd.

Hij verstaat onder degeneratie een van generatie tot gene-
ratie voortschrijdende verslechtering der nerveuze gezond-
heid. die door erfelijkheid veroorzaakt wordt.

Sinds Morel heeft men in de psychiatrie het idee der
toenemende verslechtering vrijwel laten vallen, doch vooral
den nadruk gelegd op de erfelijkheid, zoodat pathologische
erfelijkheid en ontaarding vrijwel samenvallen, waarbij som-
migen dan meer den nadruk leggen op het afkomstig zijn
van de ouders (S o m m e r—Z i e h en), terwijl Kraepe-

lin vooral de minderwaardigheid van het nageslacht op het
oog heeft. Tenslotte is in de psychiatrie het begrip ontaar-
ding vrijwel samengevallen met wat wij tegenwoordig psy-
chopathische constitutie noemen.

Na Morel, die gepoogd had het begrip te begrenzen,
werd dat weer veel wijder en vager, toen de criminologie
onder leiding van L o m b r o s o en de litteraire kritiek (Max
Nord au) het woord dégénéré in bezit namen. Het gebruik
werd zoo algemeen, dat aan de waarde van het begrip ge-
twijfeld moest worden.

Mede daarom lag het voor de hand naar morphologische
kenmerken te zoeken, waardoor een eventueele degeneratie
aan de uitwendige verschijningsvorm kenbaar zou zijn.

Tallooze stigmata degenerationis werden nu opgesteld,
waarbij de grondfout wel deze was. dat men het gevonden
stigma als wegwijzer voor het vinden van andere benutte.

Zoo golden in den loop der tijden als stigma: de dubbele
kruin, lage haargrens, vroegtijdig grijsworden, neusvariaties,
verschillende vormen van het voorhoofd, schedelanomaliën.
onregelmatige tandgroei, hoog en smal verhemelte, sternuma-
nomalieën, hartgebreken, Polydaktylie, heupluxatie, phimosis.
herniae, holvoeten, reuzen en dwerggroei, puberteitsstoor-
nissen, Incontinentia urinae etc.

Onder aanvoering van den anatoom Stieda werd een
aantal dezer afwijkingen als onschuldige variaties zonder
eenigen samenhang met de psychische gesteldheid afgevoerd.
Een ander deel der zoogen. degeneratiekenmerken berustte
op lues en alcohol, waren kiembeschadigingen, zoodat
van echte hereditaire stigmata niet gesproken kon worden,
terwijl evenzeer de rachitis een rol speelde. Buitendien bleek

bijna geen gezond individu van ontaardings-stigmata vrij.
Tenslotte is zelfs het samengaan van deze kenmerken met
psychische stoornissen nog geenszins bewijzend, hetgeen
blijkt uit een waarneming van S o m m e r, waarbij drie idiote
broeders de microcephale schedelmisvorming van moeders-
zijde verkregen, terwijl zij de psychische stoornissen van den
vader erfden. Het is dan ook alleszins begrijpelijk dat de
psychiater Bumke in zijn gedocumenteerde verhandeling
over „Kultur und Entartungquot; de stigmata begraaft met de
woorden „dass die Lehre von den Entartungszeichen so ziem-
lich jeder Boden entzogen istquot;.

Na een tijdperk van overmatige belangstelhng en kritiek-
looze overdrijving staan wij, wat de psychiatrie betreft, in
het teeken der volkomen negatie der stigmata.

In 1894 schreef Féré een merkwaardig en nog steeds
lezenswaardig boek „La familie névropathiquequot;. Hij stelt hier
het begrip der neuropathische familie op, in welke bij de ver-
schillende leden psyohosen, organische zenuwziekten, psy-
chopathie, crimineele tendenzen en sexueele perversiteiten in

Van belang vooral is, dat hij als uitbreiding van de M o-
r e 1 s c h e opvatting er op wijst, dat de hereditaire invloed
niet alleen geldt voor psychosen, doch evenzeer voor orga-
nische en functioneele zenuwziekten.

Van nog grooter belang dan de herediteit acht hij de stig-
mata degenerationis. „Ce qu'il importe de plus de rechercher
pour dépister la prédisposition, ce n'est l'hérédité, mais les
signes objectifs de dégénérescence, van welke hij de volgende
definitie geeft: ..Malformations teratologiques qui objectivent

la tendance des familles dégénérées à la dissemblance et à
la perte des qualités héréditaires, qui la maintenaient dans la
racequot;. Zijn belangrijkste conclusie is dan ook dat de stigmata
niet specifiek zijn, m.a.w, de stigmata komen voor bij iedere
categorie gedegenereerden. Tusschen de oorzaak der dege-
neratie en vorm der stigmata bestaat geen verband.

Met het oog op onze latere kritische beoordeeling der stig-
mata is het noodzakelijk de lange lijst van kenmerken, die
Féré geeft, in het kort weer te geven.

Allereerst rekent hij tot de degeneratiekenmerken afwijkin-
gen in de capaciteit van den schedel, makro- en mikroce-
phalie, verder de verschillende schedelvormen, die berusten
op stoornis in de sluiting der naden.

Asymmetrie van schedel of gelaat is belangrijk, evenals
hyper- en hypoplasie van boven- en onderkaak, benevens on-
regelmatige dentitie.

Groote aandacht wordt besteed aan de morphologie van
den oorschelp, van oudsher een lievelingsobject.

Anomalieën van de oogleden, van de bulbus en van de
verschillende onderdeelen van het oog. de iris, lens en retina
worden besproken.

Wat mond en lippen betreft is vooral belangrijk de haze-
lip, verder het hoog verhemelte, benevens volumen en vorm-
veranderingen van de tong.

Van de zijde van de romp wordt de aandacht gevestigd
op kyphosen en scoliosen, thoraxdeformiteiten, spierdefecten,
herniae en spina bifida.

Anomalieën der extremiteiten zijn zeer frequent bij de
dégénérés, niet zoozeer groote defecten, doch meer vorm- en
proportiestoornis.

zijn, voorts makro-brady en Polydaktylie, terwijl vooral op
de korte en kromme pink gewezen wordt. Congenitale luxaties

Met nadruk wijst F ér é op de holvoet als een bij uitstek
voornaam teeken, terwijl daarmede vaak tal van andere af-
wijkingen gepaard gaan.

Tenslotte vestigt F ér é de aandacht op een groot aantal
anomalieën van de genitaliën, om te eindigen met de be-
schrijving van eenige abnormale constitutietypen, de inter-
sexueelen en de infantielen. Theoretische fundeering geeft
F é r é bijna niet. Zijn boek is de registreering van een aan-
tal nog heden ten dage belangrijke feiten op grond van een
overstelpend materiaal door een zeer scherp waarnemer.

W i n k 1 e r dringt in hetzelfde jaar op beperking van het
aantal stigmata aan, terwijl alleen het aanwezig zijn van
meerdere stigmata bij één individu een bewijs, maar dan ook
zonder twijfel, van biologische minderwaardigheid is.

Van later tijd zijn de uiteenzettingen van N a e c k e over
het degeneratieprobleem en de daarmede zoo nauw verbon-
den stigmata.

Met klem wijst hij erop „dass Entartete keine Kranken
sind, wohl aber Kandidaten der Krankheitquot;.

De kenmerken onderscheidt hij in anatomische, physiolo-
'gische, psychologisohe en sociale. Wat de eerste betreft, deze
vallen wederom uiteen in anatomische variëteiten, patholo-
gische en atavistische kenmerken.

Anatomische variëteiten komen slechts in aanmerking voor
het praedicaat als zij zeer uitgesproken zijn, terwijl wat de
pathologische betreft, alleen de aangeboren in aanmerking
komen, dus afwijkingen door lues en scrophulose vervallen.
De belangrijkste zijn de atavismen, waarbij het echter zeer

Hoe sterker de geestelijke minderwaardigheid is, des te
zwaarder en talrijker degeneratiekenmerken, 't minst bij neu-
rologische aandoeningen, meer bij krankzinnigen, 't meest bij
intellectueel defecten.

In het algemeen bestaat er dus een klinische samenhang
tusschen aantal, belang en verbreiding der stigmata en de ge-
steldheid van het CZS.

Tegenover de physiopsychologische spelen de somatische
stigmata volgens Naecke slechts een ondergeschikte rol,
doch zij zijn een „signaalquot; het betrokken individu nader te on-
derzoeken. Wat de stigmata zelve betreft, vindt hij in afne-
mende mate belangrijk die van den schedel, van het gelaat,
tenslotte van het genitaalapparaat. Op grond van zijn onder-
zoek naar deze stigmata stelt hij ten slotte de leer op, dat de
meeste lijders aan dementia paralytica ab ovo een minder-
waardig CZS bezitten.

Een principieele vraag, die zich onmiddellijk voordoet is
deze: Wat is het causaal verband tusschen de stigmata en het
CZS?.

De eenige, die tot nu toe hieraan wat intensiever aandacht
heeft besteed was W o 1 f f, die in 1902 getracht heeft een
physiologische grondslag aan de leer der stigmata te geven,
zonder nochtans dieper op ieder der kenmerken afzonderlijk
in te gaan.

Volgens hem kan het verband van drieërlei aard zijn.
De anomalie van het CZS en het degeneratief kenmerk
kunnen beide het gevolg van een gemeenschappelijke oorzaak
zijn. Verder kan het stigma de oorzaak van de nerveuze ano-
malie zijn, doch ook het omgekeerde is mogelijk. Volgens

Bij T r i t O n heeft hij de morphogenetische invloed van het
CZS op het regeneratieproces vastgesteld en uit deze mor-
phologische functie van het CZS leidt hij af dat de leer der
degeneratiekenmerken een physiologische basis heeft.

Zijn proeven gelden echter slechts voor regeneratieve pro-
cessen bij volwassenen en kunnen niet zonder meer op het
embryonale overgebracht worden, waar het in casu op aan-
komt.

Een groot aantal andere studies zijn vooral van psychiatri-
sche zijde aan de stigmata gewijd; ik noem slechts G a u p p,
Koch. Bär. Mönkemoller. zonder het onderwerp veel
verder te brengen. Over het algemeen worden de stigmata,
hoewel steeds meer bezinning optreedt tegenover de leer van
L O m b r O s O, te veel aan psychiatrische stoornissen gekop-
peld. terwijl te weinig aandacht besteed wordt aan correlaties
met neurologische aandoeningen. Tenslotte bant Bumke
dan in zekeren zin consequent de stigmata uit de psychiatrie.

Bepalen wij ons tot het gebied der neurologie, dan zien wij.
dat de stigmata daar evenals de constitutietypen een zeer ge-
ringe belangstelling genoten.

Dit is te merkwaardiger, omdat juist het CZS zelf een zoo
groot aantal van de meest variabele constitutieanomalieën ver-
toont.

J u 1 i u s B a u e r publiceerde hierover in 1908 een minitieus
overzicht. Alle constitutioneele anomalieën van het CZS be-
titelt hij als degeneratieve stigmata, daar zij een aanwijzing
zijn dat de drager meer dan de normale variatiebreedte van

afwijkingen in vorm en grootte van het CZS, voorts anoma-
lieën van de zenuwcellen en vezels en als meest belangrijke die
van de architectoniek.

In de tweede plaats komen functioneele anomalieën voor.
afwijkingen van de hersenzenuwen, van de reflexen in posi-
tieven of negatieven zin, voorts anomalieën van de coördinatie,
van den spiertonus, spierprikkelbaarheid en vegetatieve'
zenuwstelsel.

Deze constitutie-anomalieën hebben voor een groot deel
geen pathologisch belang. Dit is alleen aanwezig, als zij zeer
uitgesproken zijn of wanneer zij het ontstaan van een bepaalde
ziekte begunstigen en dus een constitutioneele ziektedispositie
bestaat.

Wanneer Bauer daarna de constitutioneele dispositie voor
zenuwziekten bespreekt, wijst hij er op. hoe vaak bijv. bij muit.
sclerose, syringomyelie, epilepsie en heredodegeneratief lijden
anomalieën op allerlei gebied voorkomen.

Een klinisch bruikbare ordening ontbreekt eohter volkomen
en was te dien tijde ook nog niet mogelijk.

Een geheel nieuw inzicht in het wezen van eenige heredode-
generatieve processen danken wij aan het moderne onderzoek
van het gliaweefsel.

Vooral de trophische functie van de glia, haar aandeel in de
opbouw van de myeline en in het metabolisme van de lipoiden,
blijkt gestoord.

Deze stoornis is van constitutioneelen aard. Biel-
schowsky wijst hierop bij de amaurotische idiotie, terwijl
L. Bouman in zijn monographie over de diffuse sclerose
voor zijn gevallen deze glia insufficientie met nadruk naar
voren brengt.

Van groote beteekenis is nu, dat in de leer der stigmata or-
dening en klaarheid is gekomen onder invloed der moderne
erfelijkheidsonderzoekingen, hetgeen uit het volgende zal

In een vorig hoofdstuk hebben wij gezien, dat de status
dysraphicus een vast omlijnd constitutietype vertegenwoor-
digt met wetmatige pathologische correlaties (Bremer-
Curtius).

Door intensief familie-onderzoek van dysraphische typen
en van lijders aan syringomyelie bleek nu, dat deze status in
zijn componenten uiteen kan vallen en ieder van deze com-
ponenten te beschouwen is als een stigma degenerationis, b.v.
een geïsoleerde holvoet of spina bifida is een aanwijzing dat
het CZS op een of andere wijze minderwaardig is, een ver-
band dat, zooals wij hierboven gezien hebben, zijn grondslag
in de ontwikkelingsgeschiedenis heeft. Een zelfde ervaring had
men reeds vroeger opgedaan bij nauwkeurig onderzoek van
de ziekte van F r i e d r e i c h. spastische spinaalparalyse enz.
Ook hier waren herhaaldelijk zoogen. „formes frustes

K e h r e r wijst dan ook in zijn te Innsbruck gehouden refe-
raat van 1924 met nadruk op deze gereduceerde ziektebeelden,
waarvan hij twee vormen onderscheidt:

de quantitatieve variaties, waarbij het syndroom bijna tot
het normale verzwakt is;

de rudimentaire, waarbij het beeld monosymptomatisch is
geworden, b.v. nystagmus of holvoet bij de Friedreichsche
ziekte, geïsoleerd cataract bij dystrophia myotonica, ge-
isoleerde ptosis, enz.

Evenzoo kent men deze rudimentaire ziektebeelden bij de / /
zoogen. „dysplasies neuro-ectodermiques congénitalesquot;, onder f
welke saamvattende benaming men de ziekte van R e c k 1 i n g- Vquot;quot; /

Een interessant en systematisch onderzoek omtrent deze
materie is door C u r t i u s verricht bij de multiple sclerose.

Telkens stuit hij in de familie van multiple scleroselijders op
heredodegeneratieve „Einzelsymptomenquot;, door hem mikro-
heredo-degeneraties genoemd. Bij zijn onderzoek, dat 56 fami-
lies omvat, vindt hij 30 maal individuën met slechts één enkel
symptoom en wel 9 met binnenoordoofheid, 4 met tremor,
3 met nystagmus, 7 met stotteren, 2 met anomalie der pees-

Hoe belangrijk een dergelijk systematisch onderzoek naar
mikroheredodegeneraties kan zijn, blijkt uit de conclusies, die
C u r t i u s voor de M.S. trekt:

1.nbsp;dat de families van M.S.-lijders sterk van het normale af-
wijken, dat zij in neuropathologisch opzicht degeneratief
gekenmerkt zijn;

2.nbsp;dat de mikroheredodegeneratie met de M.S. in samenhang
staat bewijst het feit, dat zij 8 maal bij lijders als
praemorbide constitutie-element vastgesteld worden.

Zonder twijfel bestaat er een nauw verband tusschen de
mikroheredo-degeneratie en de stigmata degenerationis. Beide
zijn een aanwijzing, dat er aan de constitutie in neurologisch
opzicht iets hapert, zonder dat er manifest van ziekte of in-

Men zou kunnen zeggen de mikroheredo-degeneraties zijn
monosymptomatische. rudimentaire vormen, zij behooren tot
de symptomenkring van een bepaald ziektebeeld.

Voorts zou men kunnen opmerken dat de meeste micro-
heredodegeneraties de directe uiting zijn van een ectoder-
male stoornis, terwijl de stigmata meest van mesodermalen
oorsprong zijn met correleerende stoornis van het CZS.

Tenslotte zijn de stigmata morphologische anomalieën, ter-
wijl de microheredo-degeneraties functioneele anomalieën van
het CZS kunnen zijn, bijv. reflexanomaheën.

Geen dezer onderscheidingen gaat echter volkomen op, zoo-
als uit voor de hand liggende voorbeelden blijkt. Zoo kan
de holvoet een mikrovorm van de ziekte van Fr i e d r e i c h
of een algemeen stigma degenerationis zijn.

Een geïsoleerde nystagmus of oogspierparese kan een
mikrovorm van de M.S. zijn, evenzeer kan zij echter in een
familie als stigma degenerationis voorkomen of het signaal
zijn van een geheel andere degeneratieve aandoening.

In een schema van degeneratieve kenmerken behooren dan
ook beide thuis en scheiding zou min of meer arbitrair zijn.

Wat de benaming betreft, zou het de voorkeur verdienen
in het algemeen het woord mikroheredo-degeneratie te gebrui-
ken, al was het alleen maar om het affect-beladen „stigmaquot;
te vermijden.

Practisch zal het woord stigma, dat buitendien als adjectief
bruikbaar is, wel in veel gevallen behouden blijven.

Verder zij opgemerkt dat de componenten van de status
dysraphicus zeker niet de eenige stigmata zijn. Hun betee-
kenis is echter het meest gefundeerd, daarnaast zijn er evenwel
tal van andere anomalieën, met name van het skelet, die even-
zeer in correlatie staan met heredo-degeneratieve aandoe-
ningen.

Een bewijs voor deze correlatie zou door tweeling-onder-
zoek of door statistisch materiaal te brengen zijn.

De zeldzaamheid van de meeste neurologische aandoenin-
gen is de oorzaak, dat een dergelijke bevestiging wellicht
nooit of eerst zeer laat mogelijk zal zijn. Kritische casuistiek
is het eenige wat voorloopig tot onze kennis kan bijdragen. ¹)

1nbsp; Door Fritz Lenz is bezwaar gemaakt tegen het van Jendras-
s i k afkomstige begrip heredodegeneratie. Hij noemt dit een pleonasme,
wanneer met degeneratie het optreden van een erfelijke ziekelijke aanleg
bedoeld wordt.

Deze opmerking is terecht en toch kan men de term heredo-degeneratie
die buitendien klassieke aanspraken heeft, niet missen, wijl de moeilijkheid
blijft, dat degeneratie in de neurologie ook voor exogene processen ge-
bruikt wordt.

INDEELING EN BESPREKING DER MIKRO
HEREDO DEGENERATIES EN STIGMATA
DEGENERATIONIS.

het zijn manifeste constitutioneele anomalieën bij overigens
niet zieke individuën, welke correleeren met een heredo-

Wij leeren deze mikroheredo-degeneraties kennen door
genetische analyse met behulp der ontwikkelingsgeschiedenis,
terwijl tenslotte de pathologische correlaties zoo mogelijk sta-
tistisch bevestigd moeten worden.

Met deze criteria en werkwijze voor oogen wordt het aantal
wezenlijke stigmata beperkt, doch hun klinische beteekenis
vergroot.

In de praktijk valt zeer de nadruk op morphologische ano-
malieën, die onmiddellijk zichtbaar zijn en daardoor tot verder
onderzoek prikkelen. Anatomische anomalieën van het CZS
vallen bij klinisch onderzoek uit den aard der zaak uit, hoewel
zij vaak later tot het verstaan van het ziektebeeld als con-
stitutioneel lijden bijna alles kunnen bijdragen.

Functioneele anomalieën, zooals constitutioneele reflex-
afwijkingen komen voor; zij zouden echter door omvangrijke
statistische familie-onderzoekingen meer uitgewerkt moeten
worden, zooals bijv. Curtius doet.

pen verdeelen, naarmate zij zich uiten in de organen van het
ectoderm of wel zich in dè mesodermale producten manifes-
teeren. Volkomen klopt deze onderscheiding ectodermaal-
mesodermaal niet (bijv. bij de angiomatosen), doch voor een
schematische indeeling is zij voldoende.

Klinisch belangrijk als stigma degenerationis zijn de aan-
geboren bewegingsstoornissen der hersenzenuwen, die in
uitgesproken vorm zeer zeldzaam zijn en door Moebius met
den naam infantiele „Kernsch wundquot; bestempeld werden.
Deze opvatting van Moebius was eenzijdig, daar later ge-
bleken is dat het pathologisch-anatomische substraat ook
elders in het perifere motorische neuron gezeteld kan zijn.

Bij de oogspierzenuwen uit zich dit door aangeboren motili-
teitsdefecten van het oog. 't Meest komt de aangeboren ptosis
voor. De aandoening is famihair-hereditair en gaat vaak ge-
paard met andere ontwikkelingsstoornissen, spierdefecten,
misvorming, etc.

Voorts is de degeneratieve nystagmus van belang, die
2 verschijningsvormen heeft. Allereerst de hereditaire nystag-
mus, spontaan horizontaal en rotatoir, meest bij mannen, met
als conductoren gezond blijvende vrouwen. Vaak zijn hierbij
ook andere anomalieën van het oog aanwezig.

In de tweede plaats de bij degeneratieve individuën nog al
eens voorkomende nystagmus in de eindstanden.

De kennis van dit degeneratieve symptoom kan vooral bij
de beoordeeling van de multiple sclerose belangrijk zijn.

Veel voorkomend is ook de convergentiezwakte, die soms
ten onrechte als postencephalitisch symptoom beschouwd kan
worden, wijl zij van degeneratieven aard is.

de aangeboren verlammingen, die ook nog al eens met andere
defecten gepaard gaan.

Patiënt B., 56 jaar. is tuinder van beroep; had vroeger
nimmer klachten. 7 jaar geleden na een auto-ongeval, waarbij
hij hevig schrok, doch overigens geen letsel opliep, gingen
de oogen langzamerhand dichtvallen. Alleen met inspanning
door het voorhoofd op te trekken, kan hij ze open houden.
De hersenzenuwen zijn, behalve dat dubbelzijdige ptosis wordt
gevonden intact. (Fig. 1).

Reflexen, motiliteit, sensibiliteit ongestoord. Onderzoek-
Lumbaalvocht negatief. Psychisch is onderzochte een ner-
veuze man, doch overigens intelligent en zonder uitgesproken
psychopathische trekken.

In dit moeilijk geval, waar lues, encephalitis, trauma enz.
uitgesloten waren, bracht de genetische analyse uitkomst.

In de famihe van vaderszijde komt de aanleg tot ptosis
recessief voor, zooals blijkt uit het huwelijk van een volle neef
en nicht. Een dochter uit dit huwelijk heeft vanaf de geboorte
ptosis. (Fig. 2).

De proband heeft in de jeugd geen ptosis - in de familie
van den vader komt deze anomalie echter voor, terwijl in de
familie van moederszijde veel oogaandoeningen van anderen
aard en geestes-stoornissen voorkomen.
Zie Stamboom.

o-
o-

î
Dgt;

-H

rgt;
ui

Hierboven hebben wij reeds gezien, dat onder de mikro-
vorm van een heredo-degeneratief lijden verstaan wordt
zoowel het zwak aanwezig zijn van het geheele syndroom,
als ook het optreden van een geïsoleerd symptoom bij een der
leden van de familie.

Wat de multiple sclerose betreft, zijn deze op voorbeeldige
wijze uitgewerkt door Curtius, terwijl Kehrer reeds
eerder in de kring der choreatische aandoeningen erop ge-
wezen heeft.

Van groote waarde zijn ook de mikrovormen van het F r i e-
dreich-complex, waarbij men bij verwanten 't zij alleen
nystagmus, 't zij reflexanomalieën, holvoeten of kyphoscoliose
aantreft (B ie mond).

Exenzoo kent men mikrovormen van syringomyelie, zich
documenteerend door geïsoleerde sensibiliteits- of vasomoto-
rische stoornissen of wel atrophic.

Uit den aard der zaak komen bij de heredodegeneratieve
zenuwziekten niet alleen de CZS.-symptomen geïsoleerd voor.
doch ook de daarmee geassocieerde afwijkingen in andere
organen, bijv. het cataract kan de monosymptomatische ver-
schijningsvorm zijn van de myotonische dystrophic (Flei-
scher) en de levercirrhose kan de eenige representant zijn
van het W i 1 s O n-complex.

Men moet zich voorstellen dat bij de degeneratieve syn-
dromen de mogelijkheid tot uiteenvallen steeds aanwezig is

en zij zich in een famihe a.h.w. in een aantal monosymptoma-
tische gevallen kunnen dissocieeren.

Soms zijn de symptomen geconcentreerd in één individu,
dan weer is het syndroom op te bouwen als een mozaïek uit

Hieronder verstaat men, dat ieder nog levend lid van de
familie persoonlijk onderzocht wordt. In ieder geval is het
noodzakelijk, de naaste familie, ouders, broers en zusters,
eventueele kinderen, te onderzoeken.

De kennis van de mikrovormen is onmisbaar om de wijze
van overerving na te gaan en geeft de oplossing van menig
zoogenaamd geïsoleerd geval.

Buitendien zullen juist de dragers van een mikrovorm zich
voortplanten, omdat zij geen of slechts geringe stoornissen
ondervinden.

Stelt men een onderzoek naar mikrovormen in een familie
in dan zal men herhaaldelijk ook mikrovormen van andere
heredodegeneratieve aandoeningen vinden, terwijl men even-
eens aanduidingen of componenten van den status dysraphi-
cus treft. Uit de aard der zaak is dit laatste vooral aanwezig in
families waar het Friedreichcomplex optreedt.

Het zou buiten ons bestek gaan de bekende mikrovormen
van alle heredodegeneratieve aandoeningen hier op te sommen,
buitendien zijn de meesten gemakkelijk te reconstrueeren.

Dit laatste geldt niet voor de mikrovormen der neurocutane
syndromen, waaraan dan ook een meer uitvoerige bespreking
gewijd wordt.

Deze neurocutane syndromen zijn minstens even belangrijk
als de zoogen. heredodegeneraties van het CZS. Histopatho-
logisch berusten zij echter niet op een primaire necrose, doch
op misvorming en nieuwvorming, waarom zij door B i e 1-
schowsky dysplasieën met blastomateuzen inslag ge-
noemd zijn.

De zetel van de aandoening is de huid — het CZS. —
verschillende zintuigen, terwijl vaak eveneens interne organen
zijn aangetast.

Vooral de gemakkelijk toegankelijke afwijkingen van huid
en oog zijn oorzaak dat ook rudimentaire gevallen herkend
worden of aetiologisch duistere ziekten van het CZS. geclas-
sificeerd.

Door V a n d e r H O e V e, die de meest uitgebreide ervaring
over de ophthalmologische afwijkingen heeft, worden ze met
den gemeenschappelijken naam „phacomatosenquot; betiteld,
(ip»x,(r = moedervlek), waarbij hij ze aldus omschrijft: „een
serie aandoeningen gecaracteriseerd door de aanwezigheid
van naevopigmentaire vlekken, gelocaliseerd in verschillende
organen, bestaande sedert de geboorte of later verschijnend,
in staat gezwellen te vormen of zelfs een maligne degeneratie
te ondergaanquot;. In het algemeen neemt hij een sterke verwant-
schap der tumoren aan. waarover echter de histopathologische
onderzoekingen nog niet afgesloten zijn.

In een recente studie vereenigt v. B o g a e r t ze onder den
naam „dysplasies neuro-ectodermiques congenitalesquot;.

2.nbsp;niet alleen het ectoderm, doch ook het mesoderm speelt
een rol, vooral bij de angiomatose, doch evenzeer va-
riabel van geval tot geval in de tubereuze sclerose en

het embryonale leven in de 3e è 4e maand.
4. het zijn constitutioneele aandoeningen.
Gemakkelijk herkenbaar zijn de volontwikkelde beelden met
huid-, oog- en CZS.-symptomen, vooral als zij buitendien nog

a. Tubereuze sclerose.
Hier te lande is deze uitvoerig bestudeerd door Nieu-
wenhuyse, van der Hoeve, J a n s s e n s, Koe-
nen en van Bouwdijk Bastiaanse, in aansluiting
aan Bielschowsky. K u f s, Schuster en vele
anderen.

adenoma sebaceum van het gelaat,
fibromata pendula mollia in hals en nek.
„peau de chagrinquot; ter hoogte van de lendenen,
naevogene vlekken overal verspreid.

2.nbsp;hersensymptomen, veroorzaakt door de typische ade-
noomknobbels in de hersenschors, merg en ventrikels.

J. gemengde niertumoren, angiofibroleiomyomen, met in-
gesloten adenomateuze partijen.
5. nagelzoomtumoren.

De laatste verschijnselen en de oogcomponenten zijn het
zeldzaamst, nog minder komen voor veranderingen aan de
slijmvliezen, o.a. polyposis intestinalis.

Schijnbaar zijn er veel geïsoleerde gevallen, vooral wanneer
men alleen de complete beelden registreert, waarin gecoördi-
neerde veranderingen van huid, hersenen, oog en nier naast
elkaar voorkomen.

Dergelijke complexe ziektebeelden bezitten echter meest in
de erfelijkheidslijn een sterke heterophaenie. zooals ook uit
een waarneming van K u f s blijkt. De grootvader lijdt aan
niertumor, de vader heeft hersenverschijnselen, de zoon het
complete beeld. v. Bogaert zegt dan ook: ..Le syndrome
tend à se dissocier en types incomplets, mais qui peuvent
donner à leur tour naissance à des formes typiques.quot;

Bovendien wisselt de manifestatie der componenten sterk.
Op deze gronden spelen de mikrovormen een groote rol.
Een zeer belangrijke factor is echter ook, dat de zwaarste
gevallen met uitgesproken huidverschijnselen, epilepsie en
dementie van de voortplanting uitgeschakeld zijn en de mikro-
vormen de ziekte doorgeven.

1.nbsp;min of meer intensieve huidveranderingen van een of
meer der beschreven typen.

Van beteekenis is verder nog dat G 1 o b u s. S t r a u s s en
Selinsky, uitgaande van een vingerwijzing van Biel-
schowsky. een aantal hersentumoren en wel gliomen, ge-
combineerd vonden met abortieve tubereuze sclerose, die
overigens geen klinische verschijnselen gegeven had.

Het volgende geval verdient hierbij vermelding:
Patiënte D., 20 jaar. Heeft in de prille jeugd geen bijzon-
derheden vertoond. Op school bleek zij achterlijk, bleef eenige
malen zitten. Vanaf haar 12e jaar kreeg zij een uitslag in Eet
gelaat, die zeer hardnekkig was. Na de schooljaren was zij
werkster, in haar werk was zij langzaam en traag. Tegenover
haar huisgenooten stil, gesloten en wat achterdochtig.

Begin 1935 ging zij vreemd doen, was angstig, huilde veel,
hoorde stemmen, meende gefilmd te worden en sprak over
verbranden.

Volgens uitdrukkelijke mededeeling der familie heeft
patiënte nimmer toevallen gehad. Tijdens de observatie is zi,
betrekkelijk rustig, de stemming is apathisch. Bij intellect
onderzoek blijkt zij zeer debiel te zijn. Lichamelijk heeft zi,
de volgende verschijnselen.

In het gelaat bevindt zich op het voorhoofd in de mediaan-
lijn een 1 cm breede, 4 cm lange huidstrook, die eenigszins
boven de oppervlakte verheven is en een duidelijke geelbruin-
achtige kleur heeft en waarvan het oppervlak hobbelig is. Bij
druk blijft deze tint bestaan. Het geheel lijkt op een „Schwielequot;.

In de tweede plaats vindt men in de plicae nasolabials om
de mond en in mindere mate op de kin multiple glanzende
geelbruine puntvormige tot speldeknopvormige tumoren (ver-
hevenheden).

Aan de R. middelvinger aan de nagelwal vertoont zich een
gerstekorrelgroote. vrij weeke. gladde glanzend bruine tumor.

Op de R. heup aan de rugzijde bevindt zich een ± 40 X 25
cm groote plek. waar de huid boven de oppervlakte verheven
IS, atrophieën vertoont, de kleur iets donkerder dan de om-
geving is. terwijl de consistentie van deze tumor slap, week is.

In de L. okselplooi is de huid onregelmatig gegroefd met
grootere en kleinere zeer vlakke verhevenheden.

Neurologisch zijn de hersenzenuwen intact — de sensi-
biliteit en reflexen niet gestoord. Motiliteit vertoont geen
afwijkingen behalve dat bij loopen de L. hand niet mee-
beweegt. De fundus is intact.

Er bestaan geen dysraphische symptomen.
Bij familie-onderzoek blijkt de eenige broer van patiënt de
volgende afwijkingen te hebben:

Pat. P. D.. 19 jaar. Steeds gezond geweest, nimmer epilep-
sie. Kon goed leeren.

Hij is zeer lang, 1.88 m, vleugelbreedte 1.80 m.
Het gelaat is smal, het verhemelte zeer hoog en smal. Bei-
derzijds bestaat een verdikking van het mastoid. Hij heeft een
smalle borst, die promineert, met indeling van het onderste ^
gedeelte. Er bestaan multiple fibroompjes aan de hals links
en enkele plekken peau de chagrin, nl. rechts van de navel en
hnks ter hoogte van de spina iliaca volgens Schuster
pathognomonisch voor de tubereuse sclerose.

Röntgenfoto: spina bifida. Boog van L.V. en sacrale bogen
niet gesloten, m.a.w. hier bestaat als stigma een dysraphisch
verschijnsel.

Een zuster van den vader. G. D., is van jongs af aan
achterlijk geweest. Heeft nooit kunnen leeren. Geen toevallen,
geen psychopathische verschijnselen.

Bij onderzoek blijkt de vrouw zeer debiel te zijn; het sternum
is wat ingezonken. Zij heeft een fibroma pendulum aan de
hals R., hchte spraakstoornis. Lengte 1.64 m. Vleugelbreedte
1.66 m.

Röntgenfoto: spina bifida; sacrale bogen niet gesloten.
Zonder twijfel is de onderzochte een degeneratieve per-
soonlijkheid. Het is dubieus of zij als mikrovorm te beschou-
wen is van het specifieke lijden.

Grootvader aan moederzijde en twee broers van de groot-
moeder zouden toevallen gehad hebben; zij zijn niet meer
in leven.

b. Ziekte van Recklinghausen.
Evenals bij de tubereuze sclerose staan op de voorgrond:

ncurofibromen, typische Recklinghausvlekkcn, beide spe-
cifiek. daarnaast fibrolipomen, angiomen, Verrucae, mol-
lusci penduh.

veroorzaakt door verspreide neurofibromen. soms op typi-
sche plaatsen, zooals de acusticus-tumoren. Voorts epi-
lepsie en intellectueele defecten, samenhangend met de
gliahaardjes in de schors (Bielschowsky).

Sinds 1910 is de erfelijkheid bekend en vooral door Sie-
mens uitgewerkt. Hij vond bij 466 gevallen, deels uit de litte-
ratuur, dat in 19 % de kinderen, in 16% de ouders aan-
gedaan zijn.

De overeenkomst in het getal der naevi is bij een-eiïge twee-
lingen is 64 : 100, bij twee-eiïge 5 : 100. Hoewel de erfelijkheid
vaststaat, is de lijn vaak moeilijk na te gaan. De families, die
het complete beeld vertoonen, zijn zeer onvruchtbaar. Vroeger
meende men dat de vrouw de ziekte doorgaf, in den laatsten
tijd (Blotevogel) komt de man meer op den voorgrond.

Een eigen waarneming is de volgende:
Man, 40 jaar. wordt ter observatie opgenomen, omdat hij
kleine diefstallen pleegt, die kunnen samenhangen met zijn
psychischen toestand. Bij. onderzoek blijkt hij het typische
syndroom van Recklinghausen te hebben, sinds de vroegste
jeugd. Zijn intellect is matig ontwikkeld, psychisch is hij
zeer depressief, verder lijdt hij voortdurend aan neuralgiforme
pijnen. Van belang is de stamboom.

Van de grootouders is niets bekend. De vader had ook de
knobbels, was potator en is aan maag carcinoom overleden.

Drie broers en een zuster hadden eveneens het lijden. Van
deze is de oudste broer gestorven aan een longtumor, de
zuster had op lateren leeftijd een hemiplegie en was menschen-
schuw. Zij is evenals de andere broeders gestorven.

De drie kinderen van patiënt zijn vrij — één kind lijdt
echter aan asthma, terwijl een ander zeer nerveus is.

Merkwaardig is in deze stamboom de zeer sterke manifes-
tatie, voorts de combinatie met maligne tumoren, tenslotte de
psychische stoornissen.

Het probleem der erfelijkheid bij de Recklinghausen is vol-
komen gebonden aan dat der mikrovormen, want ook hier kan
het complete syndroom zich dissocieeren en de manifestatie
wisselen.

Een opmerking ga vooraf. In zekeren zin is het moeilijk van
mikrovormen te spreken, wanneer de monosymptomatische
beelden door hun specifieke plaats zulke sterke klinische ver-

Relcklinghauslm

schijnselen geven, als bijv. de acusticustumoren; t.o.v. het
geheele syndroom blijven het echter formes frustes, terwijl
zij buitendien van eminent genetisch belang zijn.
De volgende mikroheredodegeneraties zijn bekend:

d.nbsp;iristumoren. Waardenburg nam deze waar bij
twee leden van een Recklinghausenfamilie.

Gushing was de eerste, die naar voren bracht, dat
deze niet anders zijn dan een monosymptomatische vorm
van Recklinghausen. Dit is van verschillende zijden
bevestigd.

Minski beschrijft een familie, waarin bij een lid spi-
nale tumoren, bij een ander bilaterale acusticustumoren.
en bij een derde bilaterale acusticustumoren met neuro-
fibromatose voorkomen.

Een volkomen geïsoleerd geval werd door Guillain-
S c h m i t e en Bertrand medegedeeld. Rogier,
Alliez en Sarradon observeerden een heredo-
familiair voorkomen van bilaterale acusticustumoren.

Hoezeer de tumoren van de zintuigen het beeld kunnen
beheerschen met ontbreken van alle huid verschijnselen, leert

Y., vrouw. 21 jaar, zag vanaf haar geboorte zeer slecht en
was vanaf haar 12e jaar in Blindeninrichting. Buitendien werd

zij progressief doover. Sinds laatste jaar is zij slecht gaan
loopen. Toevallen, spraak- en slikstoornissen.

Bij onderzoek is in fundo beiderzijds een solutio retinae
aanwezig, de doofheid is van het centrale type. De spraak is
bulbair, er zijn slikbezwaren en spastische paraparese v, d.
beenen.

Bij obductie: aan de schedelbasis talrijke kleine tumoren
aan de dura mater; dubbelzijdige acusticustumor, neurofibro-
men aan de cauda equina.

3.nbsp;Solitaire ruggemergtumoren. Deze bijzondere vorm is
sinds het werk van An toni (1920) ieder neuroloog
zoo bekend, dat hierop niet nader ingegaan behoeft te
worden.

Kienböck en Rösler wijdden een monographie
aan deze vorm, die klinisch vroeger steeds voor sarcoom
gehouden werd.

De tumoren zijn meest solitair, regelmatig eivormig, rond
en glad. Röntgenologisch geven zij een typische scherp
omgrensde schaduw. Vaak geen of slechts geringe be-
zwaren. Soms heftige pijnen in één borsthelft of drukver-
schijnselen bij toenemende grootte. Bij dit beeld heeft
men het eerst aan neurofibromatose te denken, ook al
ontbreken overigens alle verschijnselen van het CZS.
en van de huid.

Ganglioneuromen: zeer goedaardige tumoren, die uitgaan
van de sympathicus, maar hetzelfde intrathoracale beeld
geven. Deze gaan in casu met eigen huidverschijnselen ge-

paard — subcutaan — multiple ganglioneuromateuze huid-
tumoren van wisselende grootte (Knauss en K r e d e 1-
Beneke).

Z.. vrouw, 49 jaar. Klaagt over heftige pijnen in de linker
arm; de spieren van de linker hand zijn atropisch. Röntgenolo-
gisch werd een groote schaduw gevonden in de linker boven-
helft van de thorax, welke schaduw scherp begrensd en rond
afgesneden was, het typisch beeld van het neurofibroom.

Deze komen in ons land zelden voor; in Ned.-Indië daar-
entegen waar de Recklinghausen veel meer voorkomt, zijn zij
regel (V o s, v. W u 1 f f t e n P a 11 h e). De veranderingen
zijn van atrophischen aard, zoodat geheele beenstukken ver-
dwijnen of pseudocysten ontstaan. Als tegenhanger treedt
soms hypertrophic op met als gevolg partieele reuzengroei
Juist dit contrast brengt van W u 1 f f t e n P a 11 h e tot de
opvatting, dat de primaire oorzaak een neurinomateuze aan-
doening van de autonome zenuwen zou zijn, die naar gelang
harer intensiteit aanleiding kan geven tot prikkeling met been-
aanmaak of bij uitval tot beenverdwijning.

Siemens heeft er nadrukkelijk op gewezen, dat men
voorzichtig moet zijn met het aannemen van abortief gevallen,
alleen op grond van huidverschijnselen. Zijn de huidneuro-
fibromen of de typische Recklinghausenvlekken aanwezig,
dan staat de diagnose wel vast, hoewel deze laatste alleen

In de familie van een Recklinghausenlijder komen soms
individuën voor, die wel typische pigmentvlekken hebben, doch
geen neurinomen krijgen.

Het kunnen dan abortief gevallen zijn, doch evenzeer moet
men aan erfelijke pigmentanomalieën denken, die in geen ver-
band met de neurinomatose staan.

Een interessante waarneming, geobserveerd met Dr. Zie d-
ses des Plantes is de volgende.

Pat. R. $ 38 jaar. Wordt in 1931 in de kliniek opgenomen.
Sinds 1927 klaagt patiënte over hevige pijnen onder in den
lug, vooral 's avonds en 's nachts. De pijn vermindert als pat,
rondloopt. Soms trekt 's nachts het linker been spontaan op.
Sinds eenige maanden wordt de kracht in de beenen minder.
De mictie is bemoeilijkt, er bestaat hardnekkige obstipatie.
Pat. is steeds frigide geweest.

Bij onderzoek blijken de hersenzenuwen en armen intact.
Er bestaat parese van beide beenen, vooral links. De knie-
en Achillespeesreflexen zijn verhoogd. Tonus verhoogd. Cloni
en pathologische reflexen positief. Buikreflexen en anaal-
reflexen opgeheven.

Vanaf D8 bestaat hypaesthesie. Vanaf Ll anaesthesie voor
alle qualiteiten; in de caudale segmenten is de sensibiliteit voor
een deel behouden. Op de rughuid is een naevus pigmentosus
ter hoogte van proc. spin. LV. (Zie fig. 3).

van Th. X. In het hpiodolbeeld is duidehjk de uitsparing van
een bloedvat zichtbaar (zie fig. 4), zoodat aan een haem-
angioom gedacht werd. Bij operatie (Dr. Gerber) wordt
een diffuse tumor intraduraal en met het ruggemerg vergroeid
gevonden.

Het geheele beeld kan als een mikro-Recklinghausen gelden.
Pat, had nergens elders huidafwijkingen; de N. VIII was
beiderzijds intact.

Van groot belang is verder, dat de betrekkelijk kleine huid-
afwijking ongeveer de plaats van laesie van het CZS.
aangaf. Tenslotte is het lipiodolbeeld belangrijk, wijl
het uitgespaarde vat ten onrechte een haemangioom deed ver-
moeden.

In de famihe komen overigens geen huidafwijkingen of
organische zenuwaandoeningen voor. Wel is van belang dat
de vader van pat. eenige malen een poging tot suicide deed en
pat. zelf heftige driftaanvallen met hysterische verschijnselen
vertoonde.

De belangrijkste van deze angiomatosen is de ziekte van
Lindau, waarbij de tumoren bestaan uit een embryonaal
vaatweefsel. Dit syndroom bestaat uit de volgende compo-
nenten:

Daar huidverschijnselen geheel op den achtergrond treden,
is een belangrijke manifestatiemogelijkheid van formes frustes
niet gegeven.

Bij de andere angiomen (arterieel. veneus, capillair, caver-
neus) komt de combinatie hersen- en huidangiomen wel voor.
In de allereerste plaats komen naevi in het uitbreidingsgebied
van de N V voor. die gepaard gaan met angiomatosis van de
dura mater aan dezelfde zijde. Voorts beschreef K u f s de
combinatie van multiple cavernomen van het gelaat en van
de hersenen. De angiomatosis was hier hereditair. Voor de
mikrovormen is van belang een door Stanley Cobb en
Globus gedane waarneming van een angioom aan de romp.
met segmentale uitbreiding, correspondeerend met een rugge-
mergsangioom terzelfder hoogte.

Voor het overige verwijs ik ten opzichte van de angiomen
naar een vroegere publicatie mijnerzijds in de litteratuurlijst
aangegeven.

Deze komen het meest overeen met de vroegere stigmata
degenerationis. Bij de bespreking van de neurologische con-
stitutietypen is gebleken dat op grond van de onderzoekingen
van B r e m e r een welomgrensd constitutietype bestond, dat
praedisponeerde voor de syringomyelie, hetgeen voor korten
tijd door een onderzoek van Curtius en Lorenz statis-
tisch bevestigd werd.

De beteekenis van de status dysraphicus gaat echter ver
uit boven deze coördinatie, want bij tal van andere heredo-
degeneraties komen evenzeer dysraphische symptomen voor.

Bekend is dit voor het Friedreich complex, waarin de
scoliose en holvoet als gecoördineerd symptoom en niet als
gesubordineerd haardverschijnsel vrij regelmatig hun plaats
innemen, ja zelfs als primair verschijnsel kunnen optreden
(Bielschowsky. v. Bogaert).

Belangrijk is ook een stamboom door Bielschowsky
en H a e n e 1 meegedeeld van een geval van progressieve cere-
bellum-atrophie, waarin tal van leden een scoliose hadden.

Ook de spina bifida is geen zeldzaamheid bij Friedreichsche
tabes en soms is niet uit te maken of men een spina bifida
met myelodysplasie of F r i e d r e i c h voor zich heeft.

Evenzoo treft men dysraphische symptomen aan bij de
spastische spinaal paralyse, dystrophie. Morbus Reckling-
hausen. tubereuze sclerose, (zie vroeger), terwijl Curtius in
zijn bekende monographie er nog eens op wijst, hoe frequent
deze verschijnselen bij de multiple sclerose voorkomen.

Op grond van dit alles levert de status dysraphicus wel de
stigmata ««r 'i^ox^y.

a. Dysraphische stoornissen.
1. Hazenlip en gespleten verhemelte.
Het verband met de status dysraphicus hgt voor de hand,
hoewel het tot nog toe nimmer statistisch is vastgelegd.

De aandoening is exquisiet erfelijk, zooals uit het recente
groote onderzoek van S a n d e r s, die bijna 400 gevallen uit
Rotterdam bewerkte, gebleken is.

31 ouders met een hazenlip behept, hebben 142 kinderen,
waarvan 22 de afwijking vertoonen.

De spleet ligt meest links, terwijl mannelijke individuën
vaker aangetast zijn dan vrouwelijke. Cunningham doet
mededeeling van een geval, waarin beide ouders een Hazenlip
hadden. De vijf kinderen hadden die eveneens.

Toch wisselt de manifestatie nog al eens. Van de tot nu toe
bekende 5 een-eiïge tweelingen waren 3 concordant, 2 dis-
cordant.

Van de correlatie met heredodegeneraties is tot nog toe
te weinig bekend; een onderzoek zou zonder twijfel de moeite
loonen, hoe de uitslag ook zij.

Aan het einde der vorige eeuw onderscheidde Féré reeds
eenige thoraxanomalieën, de zoogen. thorax en entonnoir
en thorax en gouttière, waarvan hij afbeeldingen geeft en
welke vooral bij neuropathen zouden voorkomen. De em-

bryonale genese van deze afwijkingen werd vaststaand geacht
door het tegehjkertijd bestaan van spierdefecten of het ont-
breken van een mamma. In dezelfde periode beschreven
Pierre Marie en Astié een trechtervormige inzinking
van het stemum en de voorste thoraxwand, die karakteristiek
zou zijn voor syringomyelie. Schlesinger bevestigde deze
opvatting en vond daarbij nog herhaaldelijk een subluxatie van
de R. clavikel in het sternoclaviculairgewricht. Bremer
vond behalve de trechtervorm ook abnormale kortheid
van het stemum of indelling speciaal van het onderste ge-
deelte.

Scherp te onderscheiden van deze aandoening is het pectus
carinatum of de kippenborst, die bij rachitis voorkomt. Hierbij
neemt de thorax een vorm aan, alsof zij van beide zijden
afgeplat is, van voren aan de randen van het stemum soms
zelfs wat verdiept, terwijl het sternum zelf als de kiel van
een schip of het borstbeen van een vogel promineert. Boven-
dien zijn meest ook elders rachitische resten zichtbaar.

De door ons bedoelde trechterborst is echter een hereditaire
ontwikkelingsstoornis, doch die in vorm, uitbreiding en diepte
vaak wisselt, waarbij het diepste punt meest ligt ter hoogte
van de articulatio sternoxiphoidea. De oorzaak van deze af-
wijking is dat de parig aangelegde sternaalhelften zich niet
sluiten, 't is een ontwikkelingsremming, die op één lijn staat
met de dorsale spina bifida en daar vaak geassocieerd mee
voorkomt.

Een feit van belang is verder dat de dragers van een der-
gelijk sternum zoo vaak koude en livide handen hebben
(Bremer), hetgeen met onze waarnemingen in overeen-
stemming is.

3. Anomalieën van de wervelkolom.
Door het minitieuze onderzoek van K ü h n e is gebleken,
hoe groote rol de erfelijkheid bij het tot stand komen van dé
variaties speelt.

Kühne onderzocht Röntgenologisch de wervelkolom bij
tal van families en zag dat de variaties erfelijk waren, een
bepaalde variant kwam bij één familie in verhoogde frequen-
tie voor.

In hoofdzaak ging het hierbij om variaties wat betreft de
grenzen der verschillende regionen van de wervelkolom, dus
van het cervicaal, dorsaal, lumbaal en sacraal gebied

Op de grenzen van deze gebieden vindt men zoogen over-
gangswervels, die de kenmerken van twee soorten wervels
dragen, zoodat men kan onderscheiden tusschen cervicodor-
sale, dorsolumbale. lumbodorsale en lumbosacrale overgangs-
wervels.

Ten opzichte van de norm onderscheidt hij twee genetisch
totaal verschillende typen, het craniaalwaarts varieerende
type en het caudaalwaarts gerichte. Bij het craniaalwaarts
gerichte type heeft bv. in excessieve gevallen de 7e halswervel
een rib, de 12e rib ontbreekt, de 5e lumbaalwervel is sacraal,
m.a.w. een grenswervel heeft volkomen het type van de wer-
vels der daaronder liggende regio.

Hetzelfde geldt voor het caudaal gerichte type, doch in
omgekeerde richting. De verschillende variaties in de grens-
gebieden staan dus tot elkaar in nauw verband, steeds ver-
toont de geheele wervelkolom een bepaald gericht variatie-
type. Een bepaalde variëteit van een halsrib of gesacraliseerde
lumbaalwervel is dus niet erfelijk, doch een richtingstendenz
gaat van het eene geslacht op het andere over.
Bij kruising blijkt het craniaalgerichte type dominant te zijn

en het caudaal gerichte recessief. De bovengenoemde variaties
kunnen, wanneer zij uitgesproken zijn en vooral wanneer zij
met asymmetrie gepaard gaan, in verband staan met scoliose.
Zoo maakt Cramer vooral attent op het ontstaan van
scoliosen door eenzijdige sacrale assimilatie van de laatste
lumbaalwervel.

Dit wat betreft de regionale en numerieke anomalie van de
wervels. Daarnaast zijn van groot belang de anomalieën die
ontstaan door differentiatiestoornis van de elementen van de
wervelkolom, waardoor halve wervels, vergroeiingen en spleet-
vorming ontstaat, met als gevolg zeer uitgesproken verkrom-
mingen.

Evenals de door K ü h n e beschreven normale variaties zijn
de anomalieën vaak familiair en hoe meer men ze onderzoekt,
des te vaster kwam men tot de overtuiging dat een aantal
kyphoscoliosen op erfelijkheid moet berusten; groote voor-
zichtigheid blijft echter geboden met het oog op de rachitis,
die voor een aanzienlijk aantal gevallen aansprakelijk blijft.

Wij hebben gemeend eenige aandacht aan dit congenitaal
optreden van de wervelverkrommingen te moeten wijden,
omdat men in het neurologisch kamp zoo vaak getracht heeft
de kyphoscoliosen, die voorkomen bij F r i e d r e i c h, syrin-
gomyelie, multiple sclerose, enz., als gevolg van spierparesen

Hetzelfde geldt voor de F r i e d r e i c h. Ook hier is een
„vorauseilenquot; van de wervelkolomstoornissen (Jendras-

schowsky en v. Bog a er t, in Friedreichfamilies de
essentieele hereditaire Spätscoliose, hetgeen evenzeer geldt
voor de syringomyelie (Bremer) en de dystrophic (eigen
waarneming).

Op grond hiervan is een groot deel van de kyphoscoliosen.
die gecoördineerd met heredodegeneratieve aandoeningen, 't
zij in één persoon, 't zij in één familie voorkomen, te beschou-
wen als een constitutioneele anomalie, een stigma degenera-
tionis.

Daarnaast zullen echter ook gevallen blijven bestaan, waar-
bij de kyphoscoliose in den loop der neurologische processen
ontstaat door functioneele momenten, wanneer het gestoorde
evenwicht der spieren de statiek der wervelkolom verandert.

Nauwkeurige anamnese en genetische analyse kunnen in
een gegeven geval de oplossing brengen.

Tenslotte volgt hier een voorbeeld waaruit het familiair
verband tusschen kyphoscoliose, numerieke vermeerdering
der wervels, status dysraphicus en syringomyelie blijkt.
W. H., 20 jaar, vertoont de volgende afwijkingen:
Psychisch is pat. steeds debiel geweest; sinds een half jaar
krachtvermindering linker hand.

Somatisch: Homer links, klauwhand links met ontaarding
der kleine handspieren, kyphoscoliose, holvoeten, gedisso-
cieerde sensibiliteitsstoornis aan de handen.
Röntgenologisch: 6 lumbaalwervels.
Diagnose: syringomyelie.

G. ƒƒ., 35 jaar ^. Links epicanthus. Röntgenfoto: 6 lenden-
wervels en ribje aan L. 1.

van de handen, bedwateren tot 18e jaar, 6 lendenwervels.
A. H., ? . 29 jaar, anisomastie; kromme pink.

Van oudsher heeft het verschijnsel der spina bifida de aan-
dacht getrokken, terwijl onze landgenoot Nie. Tulp het
reeds lang bekende verschijnsel met dezen naam bestempeld
heeft.

Hij nam een „verzienquot; van zwangeren aan. Later traden de
amniogene theorieën op den voorgrond, waarbij strengen de
sluiüng zouden verhinderen. Voorts werden abnormale krom-
mingen van het embryo aansprakelijk gesteld door welker
spanning de medullairbuis plat zou worden (Lebedef f ).

Na deze exogene theorieën kwam Recklinghausen
met een nieuw inzicht. Hij nam een gebrek aan lengtegroei
van de wervelkolom aan, waardoor het normaal groeiend
ruggemerg te weinig ruimte zou bekomen, zich zou knikken
en plooien met secundair-exsudatieve verschijnselen, die cysten

Experimenteel trachtte men terzelfder tijd door verschil-
lende prikkels, temperatuur — centrifugeeren — traumata —
stoornis in de sluiting van de medullairbuis naar voren te
brengen.

Geen van deze theorieën kan echter bevredigen; ze zijn te
simplistisch en dit des te meer omdat het CZS. bij de spina
bifida slechts oppervlakkig gezien de indruk maakt systema-
tisch gestoord te zijn. Microscopisch vindt men een groot
aantal variaties, hydromyelie, diastematomyehe, verdubbe-
ling, tumoren, geen ascensus etc. (B r ou w e r). In de laatste
jaren is daarom het inzicht gekomen, dat een aanlegstoornis,
reeds in de kiem aanwezig, hier in het spel zou zijn. Nu

is directe erfelijkheid van spina bifida van ouders op
kinderen niet bekend. Wel zijn ongeveer 15 gevallen van
familiair optreden in de litteratuur vastgelegd. Ter verklaring
hiervan kan dienen dat Siemens in het algemeen er op
wijst, dat het juist voor recessieve erfelijke ziekten karakteris-
tiek is, dat zoowel de ouders als alle kinderen van de lijders
gezond zijn.

Zulk een recessieve aanleg kan alleen tot uiting komen
wanneer beide ouders dezelfde erffactor in heterozygoten
toestand bezitten.

Dat iemand een huwelijkspartner heeft met denzelfden
recessieven aanleg is natuurlijk een groote zeldzaamheid. Bij
huwelijk van verwanten wordt de manifestatiekans echter veel
grooter.

Al zijn dus de gevallen, waarbij erfelijkheid een rol speelt,
niet frequent, hun bestaan is bewijzend voor het genotypische
karakter van de stoornis, terwijl gevallen zonder duidelijke
herediteit niets zeggen (Aschner).

Daar komt nog iets bij. De spina bifida is een zware mis-
vorming. Slechts weinig individuën bereiken den geslachts-
rijpen leeftijd, terwijl de typische localisatie dan zelfs nog vaak
een stoornis van de geslachtelijke functies meebrengt. Tot
zoover over de spina bifida aperta.

Belangrijker is voor den neuroloog de spina bifida occulta,
zoowel als stigma degenerationis, doch evenzeer terwille van
de soms daarmee gepaard gaande symptomatologie.

Door het onderzoek van Bremer is duidelijk geworden
dat deze eveneens op een hereditaire aanleg berust.^
Röntgenologfisch kan men 4 vormen onderscheiden:

Volgens de nieuwste statistiek (C u r t i u s) is de frequen-
tie ongeveer 20 % voor volwassenen,

In een groot aantal gevallen geeft de spina bifida occulta
geen of weinig uitgesproken verschijnselen en is dus alleen
belangrijk als het dysraphisch stigma bij uitnemendheid.

Daarnaast zijn er echter een aantal gevallen, waarbij het
zoogen. spina bifida syndroom optreedt.

4.nbsp;deformiteit van de voeten met trophische en vasomoto-
rische stoornissen.

Dit door Fuchs opgestelde syndroom werd door hem
theoretisch verklaard door de aanname, dat er een correlatieve
betrekking bestond tusschen de skelet anomalie en een af-
wijking van het onderste deel van het ruggemerg, de zoogen.
myelodysplasie.

Henneberg acht de anatomische verandering bij de
myelodysplasie dezelfde als bij de syringomyelie. Frankl
Hochwart vond bij kinderen met enuresis een algemeene
aplasie. Daarbij komt, dat de ruggemergsvondsten gecompli-
ceerd worden door tumoren en strengen op de plaats van het
defect, welke vooral tijdens de puberteitsgroei verschijnselen
kunnen geven. Hun operatieve verwijdering geeft succes,
waarbij echter de door de myelodysplasie veroorzaakte ele-
menten van het syndroom niet beïnvloed worden.

Met nadruk is er vooral door H i n t 2 e op gewezen, dat
er ook myelodysplastische symptomen kunnen voorkomen,
zonder dat er een spleet aanwezig is. Voor de beoordeeling is
echter belangrijk dat ev. spleten in de boog Röntgenologisch
niet aantoonbaar kunnen zijn. omdat de beenspangen over
elkaar heen liggen.

Tenslotte nog een enkel woord over de enuresis nocturna.
Te veel wordt dit nog als een neuropathische stoornis
beschouwd. Zonder twijfel is het een degeneratief verschijn-
sel, maar in meer dan de helft van de gevallen berustend op
organischen bodem. 59.5 % van alle enuresislijders hebben
een spina bifida occulta. In dergelijke gevallen is laminectomie
aangewezen, met vrijlegging der dura, waarna de enuresis
herhaaldelijk verdwijnt.

Veel minder frequent dan de dysraphie in het lumbosacraal,
is die in het cervicodorsale gedeelte.

P a s s O w vond, dat in 80 % van de gevallen, waarin hete-
rochromie of het Homersyndroom bestond zonder nadere
ophthalmologische verklaring, de status dysraphicus aan-
wezig was.

In nauw verband met de spina bifida occulta staan anoma-
lieën van het onderste deel van de duraalzak. Herhaaldelijk
ziet men dat het lipiodolbeeld in dergelijke gevallen niet het
normale peervormig einde van de duraalzak aangeeft, doch
smal — langgerekt is, soms met insnoeringen.

Minder bekend is, dat dergelijke anomalieën van de duraal-
zak ook voorkomen, zonder dat Röntgenologisch een spina
bifida occulta bestaat, zooals blijkt uit lipiodolonderzoek.

Uit den aard der zaak wordt dit lipiodolonderzoek alleen
verricht als klachten het geïndiceerd maken. Waarschijnlijk
komen deze anomalieën van de duraalzak dus meer voor, doch
worden, daar overigens geen stoornissen aanwezig zijn. niet
ontdekt. Uit eigen ervaring kunnen wij twee voorbeelden
geven van duraalzak-anomalieën zonder spina bifida.

Geval I. Pat. ]., 16 jaar. Komt uit normale famihe. Had
vroeger geen belangrijke ziekten. Sinds eenige maanden klaagt
hij over toenemende moeheid en vooral pijnen in beide beenen.
Geen mictieklachten. Het neurologisch onderzoek is volkomen
negatief, behalve Lasègue R. en L. positief. Röntgenfoto
wervelkolom: negatief.

Operatief wordt het onderste deel van de duraalzak bloot-
gelegd, daarna zijn de klachten verdwenen.

Geval II. Pat. F., 34 jaar. Zij is van huis uit een hysterische
en debiele persoonlijkheid. In Mei 1933 opgenomen, geeft ze
de volgende anamnese. Sinds 1927 heeft zij tijden van ernstige
obstipatie, soms wel een week lang. Voorts zoo nu en dan
pijn in de vulva en urethra. Sinds Nov. 1932 is zij incontinent
voor urine. Somatisch: geen afwijkingen. Spina bifida foto
negatief. Bij lumbaalpunctie blijken de eiwitreacties positief;

Lipiodolfoto: sterke vormafwijking van het onderste deel
van de duraalzak (zie fig. 6), zooals men dit vindt bij cysten
van de cauda equina, vroeger door mij beschreven.

Operatie: Dr. Nuboer. Hierbij blijkt dat een anomalie
bestaat van het onderste deel van de duraalzak. Deze eindigt
niet in een punt, doch als een gaffel in twee uitloopers, die
ieder een wortel omsluiten. Aan de linkerzijde bevindt zich

aaii de top van deze uitlooper een cysteuze verwijding, welke
aan de rechter zijde ontbreekt. Deze wordt iugesneden. Hier-
uit ontlast zich lipiodol. De dura wordt tot in de normale
duraalzak gekliefd. Bij de oorsprong van de uitiooper is de
dura zeer dik en omsluit de uitlooper zeer nauw. Hetzelfde
geschiedt aan de rechter zijde.

Na de operatie is de enuresis verdwenen. Pat. heeft echter
nog wel wisselende hysterische klachten.

Voetafwijkingen komen bij neurologische aandoeningen
frequent voor. Zij zijn van allerlei aard: hol-, klomp-, spits-,
hak- en platvoeten en hebben een geheel verschillende genese.

Ons interesseeren in dit verband slechts de aangeboren-
erfelijke voetafwijkingen, die niet hetzij door mechanische
oorzaken in utero of later door poliomyelitis, Little, etc. ver-
oorzaakt zijn.

Als stigma degenerationis komt voornamelijk in aanmerking
de holvoet of pes excavatus. Karakteristiek daarvoor is een
overmatige vermeerdering van het voetgewelf, veroorzaakt
door een plantaire afknikking of steilstand van de voorvoet,
terwijl deze voorvoet is gedraaid in den zin van pronatie. Fig. 7.

Deze pes excavatus is het spiegelbeeld van de pes plano
valgus. De grondphalangen van de teen zijn overstrekt. vooral
van de groote teen; de rest staat in buigstand. De deformiteit
geeft een typische voetafdruk: het midden van de mediale en
in ernstige gevallen ook van de laterale voetrand rust niet op
den bodem. Dit is de holvoet in zuiveren vorm. Vaak echter
bestaat een combinatie met de klomp-, spits- of hakvoetstand.
zoodat de neuroloog, om een goed inzicht in de afwijking te
verkrijgen, de hulp van den chirurg zal behoeven.

Voor het ontstaan van de holvoet zijn slechts zeer zelden
veranderingen van skelet of beenderen aansprakelijk, deze
zijn zuiver secundair, doch het mechanisme wordt veroor-
zaakt door afwijkingen in tonus en functie van het spier-
apparaat van neurogenen oorsprong. De aandoening van het
zenuwstelsel kan centraal of perifeer gelocaliseerd zijn. Een
contingent wordt geleverd door de spinale en cerebrale ver-
lammingen.

Belangrijk is echter de waarneming van Mackenbrock
dat in 85 % Röntgenanomalieën van de regio sacro lumbalis
bestaan. De holvoet blijkt ten nauwste saam te hangen met de
spina bifida occulta en de daarmede gepaard gaande myelo-
dysplasie.

Vandaar vormt ook de holvoet een onderdeel van de status
dysraphicus en is haar voorkomen niet alleen bij de syringo-
myelie, doch vooral bij de F r i e d r e i c h, neurotische spier-
atrophie, Déjerine Sotta, multiple sclerose enz. een bewijs van
haar algemeene beteekenis als stigma degenerationis.

Tevens kan de holvoet als geïsoleerd stigma optreden en
wel bij familieleden van lijders aan bovengenoemde heredo-
degeneraties en vooral ook bij neuropathen.

Behalve de holvoet bestaan nog andere voetafwijkingen, die
in een gegeven geval van belang kunnen zijn. Meermalen zijn
deze echter een onderdeel van een algeheele habitusanomalie,
terwijl dan ook de handen dezelfde kenmerken dragen. Zoo
nam hij waar abnormaal lange, smalle voeten met lange teenen
als onderdeel van de Arachnodaktylie en zeer korte breede
voeten, waarvan de teenen even lang waren met plantair ge-
bogen eindkootjes bij de ziekte v. Biedl, waar ook de
handen door hun breedheid en plompheid opvielen.

Brachydaktylie door ontbreken van een phalanx of te kort
zijn der phalangen is een erfelijk dominant lijden. Herhaal-
delijk is het waargenomen in correlatie met heredodegenera-
tieve aandoeningen.

Vaak zijn dan ook nog proportioneele stoornissen van de
vingers aanwezig, m.a.w. de vingers zijn ongeveer even lang
of het verschil in lengte is niet het physiologische. Een frap-
pant voorbeeld van deze vinger-anomalie, gecombineerd met
een M.S. zal later medegedeeld en afgebeeld worden.

Kamptodaktylie, kromme 4e of 5e vinger, die dan tevens
vaak te kort is, komt ook dominant voor o.a. volgens het
onderzoek van Benders en behoort volgens Bremer tot
de typische kenmerken van den status dysraphicus.

Te lange vingers kunnen wijzen op de arachnodaktylie,
waarvan later gesproken wordt. De Polydaktylie en syndak-
tylie is het prototype van een eenvoudig dominant erfelijke
afwijking, die vaak gepaard gaat met andere misvorming en
nerveuze heredodegeneratie.

De constitutioneele schedelanomaliën, die als stigma dege-
nerationis kunnen gelden, zijn zeldzaam. Wel hebben steeds
asymmetrieën en disharmonieën, vooral wat betreft de ver-
houdingen van het aangezicht, bij de beoordeeling van de
degeneratieve persoonlijkheid een groote rol gespeeld, doch

Verreweg de meeste ons bekende schedelafwijkingen, wat
vorm en grootte betreft, berusten op:

Een voorbeeld van endogene ontwikkelingsremming, waar-
bij exogene processen geen rol van beteekenis gespeeld
hebben, vindt men soms bij de microcephalic. Zij moeten daar-
bij aan de volgende criteria voldoen (Weygandt):

1.nbsp;de stoornis moet in hooge graad aanwezig zijn — de
hersenmassa is kleiner dan van een jonggeborene;

2.nbsp;optreden elders van misvormingen — spina bifida —
gespleten gehemelte;

Interessant is de opvatting van J e 1 g e r s m a Jr.. die de
microcephalic als een propulsief kenmerk in den zin van Bolk
beschouwt.

Van gering belang voor ons is de hydrocephalus, die vaak
met tumoren of ontstekingen samenhangt.

Alleen de hydrocephalus, die als regel de achondroplasie
begeleidt, moet hereditair beschouwd worden.

De torenschedel kan kunstmatig veroorzaakt zijn (Marken-
Inca's) of op te vroege synostose van de naden berusten.

Meermalen zijn hierbij neurologische verschijnselen waar-
genomen. athrophie van de H'^pticus en N. olfactorius —
exophthalmus — epilepsie. Soms psychische retardatie.

tosis cleidocranialis van Marie Sainton zijn typische
hereditaire aandoeningen bij overigens gezonde individuen.
Vooral de dysostosis craniofacialis met het typische aspect
(puntig voorhoofd — face de grenouille — bec en perroquet)
kan behalve als complexe degeneratieve afwijking, belangrijk
zijn vanwege de begeleidende neurologische verschijnselen.
Voor het overige verwijs ik hieromtrent naar een mededee-
ling van Z i e d s e s des P1 a n t e s en mij.

Een belangrijke, hoewel zeldzame skeletafwijking zijn mul-
tiple cartilaginaire exostosen, die wij meermalen in combinatie
met een degeneratieve aandoening van het CZS. waarnamen,
bv. syringomyelie en bij een geval van makrodegeneratie dat
hierna beschreven wordt.

Zij gaan uit van de kraakbeenige epiphysairlijnen, kunnen
verkorting en buiging van de extremiteiten geven en even-
tueel bezwaren door druk. Vaak treden zij hereditair op,
meest dominant, terwijl een zeer groote manifestatiewaar-
schijnlijkheid bestaat.

Deze komen in twee vormen voor, polymastie en anisomastie.
De polymastie is eenige malen familiair aangetroffen, de mani-
festatie wisselt zeer en is vaak eenzijdig, bij een-eiïge twee-
lingen was een discordantie van 5 op 7,

Herhaaldelijk komt het verschijnsel voor bij syringomyelie,
(waarop reeds Oppenheim wees), M. S., cerebellair-
atrophie (eigen waarneming), dystrophic, enz.

Hemiplegie. Meest is de homolaterale kant weinig ontwikkeld
— de heterolaterale daarentegen normaal of hypertrophisch
(Angelis en Altschul). Hiervan onderscheiden moet worden
de constitutioneele anisomastie, die voorkomt bij de status
dysraphicus. De aetiologie van de mamma-anomalieën is nog
geenszins verklaard.

Het meest voorkomend zijn de eenzijdige M. pectoralis-
defecten, waarbij dan de portio clavicularis vaak behouden
blijft, doch allerlei andere spieren of spiergroepen kunnen
evenzeer ontbreken. B i n g, de beste kenner van deze materie,
noemt het verschijnsel een indicator van de minderwaardige
aanleg van het neuromusculaire apparaat. Inderdaad valt het
verband met dystrophia musculorum en ook met de myotonic
vaak op. Frequent is evenzeer de combinatie met andere mis-
vormingen, bv. van de handen, wervelkolom en met de
Sprengersche deformiteit; eveneens komen mammadefecten en

Meermalen is herediteit waargenomen (G r e i f-S t e c k e).
De oorzaak is niet gelegen in slechte vaatverzorging of defec-
ten van de Rm. kernen, doch in een primaire aanlegstoornis
van het perifere apparaat.

Uitgaande van de historische ontdekkingen van F r i e-
dreich - Erb - Huntington e.a. heeft men sinds de
vorige eeuw met groote toewijding getracht uit de menig-
vuldige verschijningsvormen van de heredodegeneraties van
het CZS. elementairtypen met scherp omschreven sympto-
matologie af te grenzen, deze van elkaar te differentieeren en
tenslotte een ziektesysteem naar symptomatologische gezichts-
punten te ontwerpen. Met het toenemend aantal autoptische
controles traden meer morphologische richtlijnen naar voren
en het zijn Sc h a f f e r en B i e 1 s c h O w s k y geweest, die
beiden een indeelings-systeem, doch van geheel verschillenden
aard voorgesteld hebben. S c h a f f e r stelt een electiviteit van
het heredodegeneratieve proces vast, welke zich op drieërlei
wijze uit nl. door specifieke keuze van kiemblad, het ectoderm,
van systeem, de phylo- en ontogenetisch jongste en tenslotte
door keuze van segment.

Tegen de Schaffersche trias zijn tal van bezwaren inge-
bracht. In de allereerste plaats is de trias niet specifiek voor
endogene processen. Ook bij exogene komt deze voor
(Spatz) ; in de tweede plaats is niet alleen het ectoderm
doch ook het mesoderm meermalen bij heredodegeneratieve
processen aangedaan.

Practischer is de indeeling van B i e 1 s c h o w s k y, die
niet alleen het anatomische, doch ook het biologische tot zijn
recht laat komen.

2.nbsp;dysplasieën met blastomateuzen inslag, de tubereuze
sclerose, Recklinghausen en angiomatosis;

Zoowel klinisch als anatomisch blijven echter de overgan-
gen en grensgevallen een groote moeilijkheid opleveren, geen
indeehngschema is vaak in staat een gegeven geval onder te
brengen.

J e n d r a s s i k had vooral oog voor deze ontzaglijke varia-
biliteit en nam een meer extreem standpunt in.

Volgens hem zijn de symptomen bij de heredodegeneraties
slechts bijzaak. Ieder symptomencomplex is slechts de toeval-
hge groepeering van verschillende heredodegeneratieve ken-
merken.

Dit standpunt heeft zijn bekoring omdat inderdaad de kli-
nische variabiliteit buitengemeen groot is. Zoowel interfami-
liair, intrafamiliair als individueel.

Zoo heeft men bv. vooral bij de heredoataxie specifieke
familievormen, bv. een familie met op den voorgrond tredende
oogstoornissen of myoclonische of choreatische bewegingen.

Intrafamiliair is belangrijk de combinatie van verschillende
vormen bij één familie, bv. de waarneming van H i g i e r die

2 gevallen van opticusatrophie, een van cerebellaire
ataxie en een infantiele amaurotische idiotie,
of van Biemond, die in meerdere families Friedreich en
neurotische spieratrophie tezamen aantrof.

Tenslotte heeft men ook het optreden van verschillende
vormen bij één individu. Zoo beschrijft Bielschowsky
een geval van Friedreich met neurite hypertrophiante
van Déjérine Sotta en myopathie.

Deze enkele voorbeelden zouden met tallooze te vermeer-
deren zijn, zoodat de resignatie van J e n d r a s s i k begrij-
pelijk is.

Het is inderdaad verlokkend alle vormen van heredo-
familiaire ziekten als één groote eenheid te beschouwen, zoo-
dat men slechts phaenotypen heeft van dezelfde erfelijke
ziekte, welk phaenotype door de familie waarin het voorkomt,
bepaald wordt, m.a.w. er zijn evenveel ziektebeelden als
families.

Toch behoeft het toeval, waarmede iedere verdere vraag-
stelling vervalt, niet de oplossing voor de polymorphie te zijn.
doch zijn er eenige regels aan te geven, waardoor ten minste
een deel der combinaties en overgangsvormen verklaard wordt
(Kehrer). Zoo is daarmede rekening te houden dat het
phaenotype zeer verschillen kan naar de leeftijdsphase, waarin
het individu verkeert, wanneer de ziekelijke aanleg tot ont-
wikkeling komt.

Als voorbeeld diene de myotonische dystrophie die in een
opeenvolging van generaties zich uiten kan als seniel kata-
rakt. praeseniel katarakt en myotone dystrophie met of zonder
katarakt. H i g i e r trof bij twee zusters eenerzijds de infan-
tiele amaurotische idiotie, anderzijds de daarvan verschillende
juveniele vorm.

Verder kent men het progressieve alterneeren in generaties
bv. Huntington en P a r k i n s o n-achtige beelden of
familiaire corticale epilepsie en verlammingen.
Ook door kruising kunnen atypische beelden veroorzaakt

worden. Zoo namen wij een familie waar met dystrophia mus-
culorum gecombineerd met mikropthalmie; dit laatste was van
den vader, de dystrophie van de moeder afkomstig.

Buitengemeen wisselend zijn de beelden wanneer niet alleen
het zenuwstelsel, doch ook de overige organen aangetast
worden, zooals dit in het voorafgaande uitvoerig uiteengezet
is omtrent de neurocutane syndromen.

Deze regels zijn echter meer een rubriceeren van bepaalde
groepen van variëteiten; een dieper inzicht in het wezen der
variabiliteit geven ze niet.

Van meer belang is het volgende: De klinische ervaring
leert dat bepaalde grondtypen, bv. myopathic, heredo-ataxie,
Huntington, elkaar of kunnen uitsluiten, m.a.w. nog niet ge-
combineerd waargenomen zijn, of een zekere affiniteit tot
elkaar hebben.

Zoo worden bv. Huntingtonsche chorea en myopathie bijna
nooit naast elkaar aangetroffen.

Daarentegen kunnen bv. de heredo-ataxie, Friedreich,
hypertrophische neuritis en myopathie een gesloten keten
vormen, zooals uit een recente waarneming van Biel-
schowsky blijkt.

Neemt men dergelijke voorkeurverbindingen aan, dan kan
wisselende penetranz en expressiviteit de verschillende fami-
lie- en individueele beelden verklaren.

De causale analyse van deze variabiliteit is echter nog niet
mogelijk, zoolang men over de genotypische representatie nog
zoo weinig weet. De variabiliteitsanalysen, die experimenteel
genetisch verkregen zijn, bv. door Timofeëff-Ressov-
s k y. geven ons echter de hoop, dat ook tenslotte de zooveel
meer gecompliceerde pathologische phenomenen tot klaarheid
zullen komen. Een inzicht in het causaal genetische gebeuren

zal men echter nimmer kunnen krijgen, zoolang niet alle
phaenotypische manifestaties bekend zijn.

Deze phaenotypische manifestatie valt uiteen in 3 catego-
rieën door tallooze overgangen verbonden:

1.nbsp;De mikroheredodegeneraties, die wij in het vorige hoofd-
stuk zooveel mogelijk gepoogd hebben te registreeren.

2.nbsp;De bekende heredodegeneratieve syndromen, Friedreich,
dystrophic enz., die te lang als de eenige verschijnings-
vorm beschouwd zijn.

3.nbsp;De door ons zoo genoemde makroheredodegeneraties,
combinaties van een heredodegeneratief syndroom met
de meest uiteenloopende anomalieën bij een individu, die
diametraal staan tegenover het monosymptomatische
der mikroheredodegeneraties.

Onder makroheredodegeneraties verstaan wij complexe
syndromen, die op de volgende wijze zijn opgebouwd. Rond-
om een centraal syndroom, dat vrij constant is, zijn multiple
anomalieën gegroepeerd, wisselend in aantal en intensiteit.

Tot verduidelijking van dit begrip noemen wij eenige voor-
beelden uit de litteratuur, die aan bovengenoemde definitie
voldoen.

I.nbsp;Syndroom van Gansslen: haemolytische icterus met
torenschedel, wisselend gecombineerd met kaakanoma-
lieën, polydaktylie, brachydaktylie, mikrocephalus, hetero-
chromie der iris, oordefonniteiten, otosclerose, spier-
dystrophie en psychosen.

II.nbsp;Syndroom van L i c h t e n s t e i n en K n or r :
atactische verschijnselen progressieve centrale doof-
heid misvormingen (vitium cordis, scoliose. vinger-
contracturen, aangeboren katarakt, opgeheven knie- en
Achillespeesreflexen, patellair defect, anomalie van het
kniegewricht en de nagels.^

III. Syndroom van C u r t i u s : syndaktylie en nageldystro-
phieën anodontie mikrocephalie hemeralopie
amblyopie te geringe ontwikkeling van de mamma.

1.nbsp;dystrophia musculorum mikrophthalmie nystagmus
congenitale hartgebreken kryptorchismus lingua
geographica.

2.nbsp;congenitale amimie spierdefecten holvoeten dys-
trophia musculorum endocriene stoornissen.

In het algemeen heeft men dus de combinatie van een
heredodegeneratieve aandoening van het CZS. met multiple
anomalieën.

Deze anomalieën uiten zich meest in producten van het
mesoderm, terwijl de koppeling al of niet constant kan zijn.

Als prototype van een wetmatige koppeling van anomalieën
kan gelden de status dysraphicus, wier symptomen alle ver-
klaard kunnen worden door een stoornis in de sluiting van
de medullairbuis.

Een analoog voorbeeld van het ontstaan van multiple ano-
malieën geeft Waardenburg. Hij beschrijft een vader
met 4 kinderen, die allen hetzelfde syndroom hebben, ptosis,
epicanthus, stijfheid van gelaat en oogleden, hetgeen in de
3e embryonale maand physiologisch zou zijn.

Het wezen der aandoening is nu dat de ontwikkeling op
dat tijdstip is gestagneerd.

Er zijn echter voor het samengaan van schijnbaar hetero-
gene anomalieën nog andere verklaringsmogelijkheden, waar-
op vooral V. P f a u n d 1 e r, die groote aandacht aan de door
hem zoo genoemde „multiple Abartungenquot; gewijd heeft, wijst.
Zoo bestaat de mogelijkheid dat zij allen de elementen zijn
van een bepaald kiemblad. Wel moet men steeds onderschei-
den, dat de beschadiging van elementen, die van, één kiem-
blad afkomstig zijn, nog niets bewijst voor de aetiologie. Che-
misch of infectieus electieve processen, die dus exogeen zijn,
kunnen schijnbaar precies dezelfde verschijnselen geven als

genetisch clectieve aandoeningen van een kiemblad. Als voor-
beeld zou men kunnen noemen de striaire aandoeningen door
CO, postencephahtisch parkinsonisme en de Huntingtonsche
Chorea. K. H. B a u e r heeft er nu op gewezen, dat niet alleen
erfelijk constitutioneele aandoeningen van het ectoderm be-
staan, doch eveneens van het mesoderm. Zoo verklaart hij
de Osteogenesis imperfecta evenals v. d. Hoeve en Peters
als de uiting van erfelijke minderwaardigheid van het mesen-
chym. Een zelfde opvatting huldigt hij voor de achondroplasie
en spierdystrophie. Deze ectodermale en mesodermale kiem-
bladziekten kunnen geïsoleerd en zuiver optreden.

Vaak heeft men echter gecombineerde aandoeningen; voor-
al mesenchymateuze affecties gaan gepaard met stoornissen
van het CZS. Ook het omgekeerde kan het geval zijn.

De combinatie kan nu zoo zijn dat bij één individu zoowel
een ectodermale als mesenchymale systeemaandoening voor-
komt.

Het kan echter ook zijn, dat deze in één familie met elkaar
afwisselen, bv. de ascendent lijdt aan een ectodermale, de
descendent aan een mesenchymale systeemziekte.

Voorts moet nog een andere mogelijkheid van een ont-
staanswijze van multiple anomalieën genoemd worden, waar-
bij endogene en exogene oorzaken saamwerken. Endogeen
kan als aanlegstoomis een te nauw amnion bestaan, dat dan
embryonaal een exogene modificatie geeft.

Zoo verklaart M. Jansen de chondrodystrophie; ook
voor de klompvoet wordt dit naar voren gebracht, terwijl v. d.
Scheer de mongoloide idiotie aldus wil interpreteeren.

Deze ontstaanswijze wordt idioparatransfert genoemd, om-
dat zoowel idiokinetische als peristatische factoren een rol
spelen.

Tenslotte de belangrijkste wijze van ontstaan. Herhaaldelijk
zullen de kinderen van bloedverwante ouders met recessieve
kenmerken, makrodegeneraties vertoonen. door het manifest
worden van deze recessieve eigenschappen.

Gaan wij over tot de systematische bespreking van deze
makrodegeneraties, dan levert deze een groote moeilijkheid
op, en wel op grond van het volgende.

Als makrodegeneratie kan iedere combinatie van multiple
anomalieën en degeneratief lijden van het CZS gelden. Theo-
retisch is het aantal dezer mogelijkheden dan ook bijna on-
beperkt.

Practisch zullen waarschijnlijk niet alle meng- en tusschen-
TOrmen voorkomen, bepaalde typen zullen elkaar uitsluiten,
terwijl anderzijds voorkeurverbindingen zonder twijfel waar-
genomen worden, zooals bijv. het syndroom van Bardet
Bied 1. Behalve door deze voorkeurtypen wordt het aantal
variaties ook door het volgende beperkt.

De multiple anomalieën, die een deel der makrodegeneratie
vormen, kunnen volkomen heterogeen zijn. Zij kunnen echter
ook tezamen de componenten van een meer voorkomend pa-
thologisch constitutietype vormen, zoodat het gansche beeld
de uitwendige stempel draagt van een bekende habitus ano-
malie. Zoo kunnen op den voorgrond staan:

mengen, zoodat bv. arachnodactylie voorkomt met infantiele
kenmerken of vetzucht met dysraphische symptomen.

Als prototype van een makrodegeneratie kan gelden het
syndroom van Bardet Biedl, hierboven reeds genoemd.
Dit syndroom is gekarakteriseerd door schedelanomalieën
(torenschedel), polydaktylie of syndaktylie, vetzucht met
hypogenitalisme, retinitis pigmentosa en intellectdefecten.

Het samengaan van dergelijke volkomen heterogene stoor-
nissen wordt deels begrijpelijk, doordat Ornstein er op
gewezen heeft, dat het infundibulum en de netvliesvezels uit
éénzelfde regio van het prosencephalon zich ontwikkelen. De
polydaktylie is dan een afzonderlijke misvorming.

De ziekte, die meest familiair voorkomt, blijkt ook onder
zeker voorbehoud uitgesproken hereditair te zijn. B i e m o n d
heeft er n.1. op gewezen, dat in de ascendentie meermalen een
der componenten, 't zij vetzucht, 't zij retinitis pigmentosa
geïsoleerd voorkomt. Waaraan plotseling de manifestatie van
het complete beeld bij meerdere leden van één generatie te
danken is, blijft duister.

Naast het bekende beeld stelde Biemond een nieuw
syndroom vast, bestaande uit hypophysair infantilisme colo-
boma iridis polydaktylie psychisch infantilisme.

Het syndroom was familiair bij kinderen van bloedverwante
ouders. Componenten kwamen in de ascendentie niet voor.

pond. Was achterlijk, heeft laat leeren loopen en spreken.
Kon op school niet mede. heeft slechts 4 klassen afgeloopen.
Hij is psychisch zeer traag — apathisch — zonder initiatief.
Heeft buien van angst en is buitengewoon verlegen. Sinds
de prille jeugd heeft hij schemerblindheid, overdag kan hij
goed zien. Psychisch is hij volkomen infantiel gebleven.

Schedel normaal. Zeer kleine mond met hoog verhemelte,
tanden in twee rijen. Terugwijkende kin; duidelijke vetzucht.
Genitaliën matig groot.

Zeer karakteristiek is bij onderzochte Polydaktylie met syn-
daktyhe aan beide handen. (Zie fig. 9). Syndaktylie aan de
voeten. (Fig. 10). Tevens bestaan pedes plani en genua
valga. Er bestaat aan de achterzijde van de romp een typische
wervelvormige beharing (zie fig. 11).

Röntgenfoto: geen spina bifida. De wervels van het sacrum
zijn dakpansgewijs op elkaar geschoven. Het sacrum is
verkort.

Heeft een zeer sterke adipositas. weegt boven 200 pond; is
uitgesproken debiel met psychopathische trekken. Wil zich
aan het onderzoek ternauwernood onderwerpen. Sinds de
jeugd schemerblind door retinitis pigmentosa.

De vader is normaal; is tweemaal gehuwd geweest. Hij had
bij de eerste vrouw 7 kinderen, allen zonder de beschreven
stoornissen. Zes zijn gehuwd en hebben gezonde kinderen.

Uit het tweede huwelijk met een gezonde vrouw van 38
jaar zijn de bovengenoemde patiënten afkomstig en een ge-
zonde dochter van 18 jaar. Noch in vaders, noch in moeders
familie waren retinitis pigmentosa, vetzucht of polydaktylie,
hetzij gecombineerd, hetzij geïsoleerd, te achterhalen.

Een nog niet beschreven geval van makrodegeneratie, dat
ik tezamen met Dr. B o e 1 e waarnam is het volgende, dat
op grond van de zeldzaamheid uitvoerig meegedeeld wordt.

Pat. is eenigst kind, tijdens de conceptie en de zwanger-
schap waren de ouders gezond, zijn geboorte is normaal ver-
loopen, terwijl hij zich verder geestelijk en lichamelijk oogen-
schijnlijk normaal ontwikkeld heeft.

Uit de anamnese, gegeven door de moeder en door patiënt
zelf, blijkt, dat men omstreeks zijn 2de levensjaar bemerkte,
dat hij een stijve mimiek had: hij kon niet lachen. Vroeger
reeds was opgevallen, dat hij bij het tanden-krijgen, deze niet
kon laten zien, doordat hij zijn bovenlip niet kon optrekken.

Verder was opgevallen, dat hij als klein kind reeds dubbel-
zijdige holvoeten had; ook was hij op zijn schoolgaande leef-
tijd zeer dik met een uitgesproken feminien type.

Tot Mei 1932 is hij onder voortdurende controle geweest
wegens verdenking op long t.b,c. en er werd toen niets van
de later zich ontwikkelende stoornis geconstateerd. Nadat hij

door den arts van het consultatiebureau voor t.b.c. voor
genezen verklaard was, is hij vrij plotsehng in de lengte gaan
groeien.

Sinds den zomer 1933 bemerkte patiënt zelf, dat de hef-
kracht in de R. schouder minder was geworden, ook L. begon
eenige stoornis op te treden.

Verder zijn er in geen enkel opzicht eenige afwijkingen, of
ziekten, of intoxicaties noch traumata geconstateerd.

Patiënt werd op 30 Jan. 1934 voor het eerst in de P.N.K,
te Utrecht opgenomen en geobserveerd.

Feminine habitus met mamma-ontwikkeling en accessoire
tepel onder de R. mamma. (Fig. 12). Het gelaat vertoont een
sterke parese van de faciahsmusculatuur L. en R., benevens
een typische „Tapir-snuitquot;. (Fig. 13.) (Bij electrisch onder-
zoek geen afwijkingen). Er bestaat een dubbelzijdig defect van
den M. pectoralis. duidelijke scapulae alatae en een atrophische
schoudergordelmusculatuur, zonder sensibihteits-, reflex- of
electrische stoornissen. Beide voeten vertoonen het type van
pes excavatus.

Bijzonderheden uit de voorgeschiedenis:
Hersenziekten, kinderverlamming, stuipen, geboortetrauma:
negatief.

Motorische ontwikkeling: loopen en handen-gebruiken:
normaal, met 1 jaar. Mimiek: zie boven.
Bijzonderheden uit het onderzoek:
Betrekkelijk goed gevormd gelaat.

Pupillen: L. en R. normale reacties, oogspieren: geen afwijkin-
gen. Geassocieerde oogbewegingen: goed. Convergeeren: in
tact. Oogen open-sperren: goed. Kauwen: goed. Traan-
secretie: normaal.

oris : geen kracht.
Fijnere mimiek: om mond en oogen zeer gering.
Spieren in de buurt van de jukbogen zeer gering
ontwikkeld.

Reflex Chvostek: negatief.
Tong: Atrophie zeer licht aanwezig, geen fibrillaire contrac-
ties, geen lingua geographica, geen electrische afwijkingen.
Slikken: geen bijzonderheden.

Uitspraak der medeklinkers: allen goed behalve
f wat fluitend door ontsnappende lucht.
Thorax: geen ribanomalieën.

M. pectorahs major: sternaal gedeelte afwezig,
claviculair gedeelte aanwezig.
M. pectoralis minor: aanwezig.
Genitalia: geen bijzonderheden.

baardgroei: grootendeels afwezig.
Mamma sterk ontwikkeld, feminine bouw en vet-
depóts aan heupen en dijen,
geringe libido sexualis.
Uit het laboratoriumonderzoek is het volgende van belang:
Het bloedbeeld vertoonde geen afwijkingen, evenmin het
lumbaalvocht.

—nbsp;14 nadat zich ook voor het oog waarneembaar een ster-
kere feminine habitus ontwikkeld had met duidelijke adiposi-
tas aan de heupen (met Striae).

Het Röntgenonderzoek van den schedel (sella turcica)
evenals van de wervelkolom (spina bifida) en van den thorax
(ribanomalieën) was negatief.

Op de plaats van den M. pectoralis stern, deel werd i.p.v.
spierweefsel, alleen wat vetweefsel en bindweefsel waar-
genomen.

M. latissimus dorsi R.: Haem. eos. praep.: Op enkele plaat-
sen wat celrijk, geen celrijkdom van de spieren, maar een
interstitieele celreactie, die veel voorkomt bij dystrophie.

M. serratus ant. R.: Haem. eos. praep.: Afzonderlijke spier-
vezels in dwarse doorsnede ongelijk van grootte. Woekering
van interstitieel weefsel (sterke bindweefselvorming tusschen
de vezels en groepen van vezels).

Giesson-praep.: Spiervezels staan in quantiteit volkomen
op den achtergrond t.o.v. de aanwezigheid van bindweefsel,
dat pleksgewijs wat meer of minder celrijk is. Het geheel
draagt veel meer een dystrophisch type, en geen ontstekings-
type.

Het verdere familie-onderzoek (zie ook stamboom) leverde
nog de volgende interessante gegevens op:

De vader van pat. bleek op ca. 30-jarigen leeftijd cerebrale
symptomen gekregen te hebben, die een hemiplegisch karak-
ter dragen, terwijl bij operatie (15 jaar geleden) geen stoor-
nissen gevonden werden, waardoor de waarschijnlijkheid
groot is (bij afwezigheid van traumatisch en luetische aetio-
logie) dat men hier met een vasogene stoornis te doen heeft.

cp
rquot;
31

ri
c

r
□

t»
tn

■O
ui

c
n
n
O

■n

t»

3gt;

Tl T! D

PI pi

ui ui ui

« p» □
S

» o

S t

r c

i i

N gt;
C
P
I

i
o
ugt;

Naast deze stoornis is van groot belang, dat de vader even-
als patiënt dubbelzijdige pedes excavati bezit.

Verder is dit laatste ook het geval bij een zuster van den
vader, die tevens debiel is.

Van moederszijde komt bij de zuster van de moeder een
kyphoscoliose zonder verdere lichamelijke afwijkingen voor.

Twee broers van de grootmoeder moederzij ds van patiënt
hebben pedes excavati, en wel bij een dubbelzijdig en bij
een anderen broer enkelzijdig, gecombineerd met een manisch
depressieve psychose, waarbij de doorgemaakte psychose naast
depressieve phasen ook duidelijk manisch-hallucinatoire beel-
den vertoont. Deze psychose duurde eerst van 1906—1909,
later van 1921 tot aan den dood van betr. in 1933, waarbij
een chronisch-hypomane toestand zich ontwikkeld had. met
tenslotte neiging tot dementie (pat. was bij zijn dood 70 jaar
oud).

Vermeldenswaardig is eveneens een stofwisselingsstoornis
bij de grootmoeder vaderzijds (vervroegd climacterium op
36-jarigen leeftijd) en een diabetes bij een zuster van de
grootvader moederzijds van patiënt.

Van dystrophieën, spierdefecten en facialisdiplegieën zijn
in de familie geen voorbeelden aan te toonen.

Het betreft hier een jongen man van 19-jarigen leeftijd met
aangeboren amimie. „Tapirquot;-gezicht, spierdefecten (M. pec-
tor. stem. deel L. en R.) en dubbelzijdige holvoeten, benevens
polymastie, die als kind een feminine habitus vertoonde, welke
op 16-jarigen leeftijd tijdelijk verdween. Op 17-jarigen leef-
tijd ontwikkelde zich de feminine habitus opnieuw en tege-
lijkertijd begon een dystrophia musculorum progressiva aan

den schoudergordel op te treden, die mikroskopisch de typi-
sche verandering vertoont. De stofwisselingsstoornis uit zich
op het oogenblik in een verlaging van 14 % van het basaal
metabolisme.

Uit het ingestelde familie-onderzoek blijkt, dat als meest
belangrijke afwijking optreedt de pes excavatus, en wel van
vaderszijde als van moederszijde, soms in combinatie met
psychische stoornissen, eenmaal in combinatie met vaat-
lijden, terwijl zich bij een zuster van de moeder een kypho-
scoliose ontwikkelde. Zoowel van vaders- als van moeders-
zijde treden stofwisselingsstoornissen op.

Ter verduidelijking wordt een stamboom aan de ziekte-
geschiedenis toegevoegd. (Zie bladz. 103.)

Gaan wij op dit ziektegeval nader in, dan interesseert ons
allereerst als zeer prominent symptoom de van de prille jeugd
af bestaande amimie, pat. kan niet lachen, niet fluiten. (Fig.
13). Wel waren nog eenige resten van mimiek over, doch deze
waren minimaal. Het spreken is, behalve de letter f, in geen

Deze congenitale amimie is een zeldzaam voorkomende
aandoening. Zij kan berusten op veranderingen in de cellen
van de N VlI-kernen, evenwel kunnen ook de spieren of de
zenuwen aangedaan zijn. De differentiatie of een aangeboren
kernaandoening van de N VII bestaat of een spier-aandoe-
ning, bv. infantiele dystrophia musculorum progressiva, is
uiterst moeilijk. Deze laatste begint n.1. herhaaldelijk in het
gelaat, soms reeds in de prille jeugd, terwijl eerst jaren later
de overige verschijnselen van de dystrophie optreden
(W i n k 1 e r en V. d. W e y d e). Het electrisch onderzoek is
ter differentiatie onbruikbaar, daar bij beide de ontaardings-

reactie ontbreekt. Brouwer wijst er dan ook nadrukkelijk
op, dat alleen het verdere verloop het onderscheid tusschen
beide aandoeningen leert kennen. In ons geval, waar later
dystrophische stoornissen optreden, moet dus de aandoening
in de spieren zelf gezocht worden, waarbij het echter geens-
zins vaststaat, dat de verminderde functie van de gelaats-
spieren op het dystrophisch proces qua talis berust. Het con-
genitaal aanwezig zijn van de amimie en het feit, dat even-
eens aangeboren pectoralis defecten bestonden, wijzen in de
richting, dat waarschijnlijk een hypoplasie van de gelaat-
spieren het primaire is.

Eveneens congenitaal zijn de pectoralis defecten, reeds vroe-
ger als stigma genoemd, waarvan het merkwaardige is dat zij
in casu dubbelzijdig zijn. (Fig. 13a). In ons geval is buitendien
in hooge mate belangrijk de combinatie met de amimie. Uit de
oudere litteratuur kennen wij slechts een dergelijk geval van
Israël. Van jongeren datum is een mededeeling van
Straube, in wiens geval geen progressie bestaat en die op
de bijna onmogelijke differentiatie wijst met de infantiele dys-
trophie. Interessant is dat de patiënt van Straube ook met
een duidelijk stigma behept was, n.1. een trechterborst.

Als laatste bijzonderheid treft de toenemende habitusveran-
dering van onzen patiënt; hij krijgt een volkomen vrouwelijk
type met mammae en vetophooping aan dijen en nates, terwijl
de dijen volkomen aaneensluiten bij staan. Bij de dystrophie is
de vetophooping vaak veel disharmonischer nl. sterke volume-
toename van de kuiten en hpspieren. De stofwisselingsverla-
ging wijst mede in de richting van een uitgesproken endocriene
stoornis.

Wat de herediteit betreft, deze is in de familie niet homo-
loog. Pat. zelf is van jongsaf aan gestigmatiseerd door zijn
holvoeten en pectoralisdefecten. De vader evenzeer door hol-
voeten en een op jeugdigen leeftijd optredende niet specifieke
hemiplegie. In de familie van de moeder vindt men eveneens
holvoeten, scoliose en psychische afwijkingen. In beide fami-
lies vindt men aanwijzingen dat een degeneratief CZS. be-
staat zonder dat dit manifest wordt in een uitgesproken
neurologisch lijden.

Bij kruising ontstaat dan dit complexe syndroom, waarin
zoo wel congenitale anomalieën als dystrophic en interne
secretiestoornis gezamenlijk voorkomen.

Een andere makrodegeneratie, waarbij evenzeer de dys-
trophic het kernsyndroom was, met er om heen gegroepeerd
tal van andere afwijkingen, werd reeds vroeger door Dr.
W i s s e S m i t en mij beschreven. Ter vergelijking volgt hier
het résumé.

Uitgangspunt zijn drie broers van 9, 8 en 4 jaar, die dys-
trophia musculorum vertoonen met mikrophthalmie, congeni-
taal vitium cordis, kryptorchismus, debilitas mentis en andere
congenitale anomaheën. Met een gezond kind stammen zij af
van een moeder, die zelf gezond is, doch in wier geslacht
verscheidene mannen aan dystrophic lijden. Twee kinderen
uit een vorig huwelijk van de moeder zijn gezond.

De vader heeft mikrophthalmie, als eenige uit zijn geslacht.
Bij kruising van deze beiden, de vader met de manifest de-
generatieve verschijnselen, terwijl de moeder de recessieve
aanleg heeft, ontstaat een nieuwe generatie met een cumulatie

van stoornissen. Het geheel werd als een zware stoornis van
het mesenchym opgevat.

IV. Arachnodaktylie retinitis pigmentosa nerveuze doofheid
leflexanomalieën psychische stoornissen.

Minder bekend is de combinatie arachnodactylie met de-
generatief lijden van het CZS. In 1896 beschreef Marfan
ols dohchostenomelie een zeldzaam voorkomende lichaams-
anomalie, gekenmerkt door extreem lange ledematen, terwijl
A c h a r d dezelfde afwijking naar een ander op den voor-
grond tredend kenmerk, de spinachtige handen, arachnodak-
tylie noemde. Geen van deze beide verschijnselen zijn echter
constant, zoodat W e v e in zijn monographic van 1932 een
naam voorstelt, die het typische wezen van deze aandoening
het best weergeeft, nl. dystrophia mesodermalis congenita en
ter onderscheiding van andere vormen van erfelijke dystrophic

Behalve de twee bovengenoemde verschijnselen valt op de
overwegend dolichocephale schedel, het langgerekte smalle
gelaat, het hooge verhemelte en de tanden die door plaats-
gebrek soms in twee rijen staan. De oorschelpen zijn groot,
vertoonen opvallend veel plooivorming. De individuën zijn
mager, skeletachtig, met zwak spierstelsel en bijna geen vet
subcutaan. De borstkas is smal, heeft soms vorm-anomalieën.
in een derde der gevallen bestaan congenitale hartgebreken.

In den regel is de afwijking hereditair; de 23 gevallen van
W e V e stamden uit 5 families, de overerving is dominant.
Een groot deel der zoogenaamde geïsoleerde gevallen of die
met onregelmatige erfelijkheid zullen wel hun verklaring
vinden in het voorbijzien van formes frustes, die bij deze aan-
doening vaak voorkomen.

Men vindt dan bv. scoliose platvoeten lange vingers,
terwijl andere verschijnselen ontbreken, of bv. geïsoleerde
lensluxatie.

In een klein aantal gevallen lijden de patiënten aan debilitas
mentis, vaak hebben ze echter een voortreffelijk intellect.

Van beteekenis is in dit opzicht de waarneming van
S c h 1 a c k, die een combinatie waarnam met de Friedreich-
sche ataxie, nl. nystagmus, zeer lage beenreflexen, lichte
ataxie, met positieve Oppenheim en Romberg.

Moro nam eveneens nystagmus waar met verhoogde
reflexen, clonus, Babinski en Friedreichsche voet.

Gaan wij de skeletsymptomen van de arachnodaktylie na.
dan treft ons het aantal gemeenzame kenmerken met den
status dysraphicus. nl. het voorkomen van stemumanomalieën.
kyphose, scoliose. spina bifida, te lange extremiteiten, voet-
anomalieën.

Twee broers, die arachnodactyle kenmerken met degene-
atie van het CZS. vertoonden, werden door Dr. Harden-
berg en mij waargenomen.

In zijn jeugd vertoonde hij geen bijzonderheden, groeide
wel zeer in de lengte; hij kon op school goed leeren. Reeds op
jeugdigen leeftijd kreeg hij last met zien, werd daarom voor
den militairen dienst afgekeurd. Hij heeft met zijn broer een
zeer eenvoudig eigen boerderijtje, wat zij ternauwernood
kunnen beheeren. Volgens zijn oom gedraagt hij zich als een
kind, is koppig, driftig, dwingt om kleinigheden, is zeer gauw
in tranen. Hij zoekt geen toenadering tot meisjes.

Bij somatisch onderzoek blijkt patiënt zeer lang en mager te
zijn, met zeer lange extremiteiten. (Fig. H). De handen zijn
groot en smal met lange vingers en nagels. De voeten zijn
eveneens zeer lang en smal met abnormale stand van de teenen
(zie fig. 15). In hggende houding is de voet hol, wat echter bij
staan zeer vermindert. De schedel is dolichocephaal, het ver-
hemelte zeer hoog, de ooren afstaand en sterk geplooid. Het
beharingstype is vrouwelijk, de genitalia externa zijn normaal.

Ophthalmologisch onderzoek Prof. Weve:
In fundo bestaan pigmentverschuivingen, dunne vaten en de
papilla N II is vooral links bleek. Onderzochte is sterk myoop,
veroorzaakt door verlenging van het oog en niet door verklei-
ning en verdikking der lens, evenmin door subluxatie, welke
beide vormen bij arachnodaktylie voorkomen.

Röntgenologisch bestaat geen spina bifida. De grondstof-
wisseling is — 5. Deze onderzochte heeft tal van symptomen,
die tot de arachnodactylie behooren. hoewel ook enkele be-
langrijke, zooals de lens-luxatie, ontbreken.

De oudere broer Gys v. H.. in 1911 geboren, werd opge-
nomen wegens ernstige psychische stoornissen.

Anamnestisch blijkt dat hij zich in zijn jeugd traag ont-
wikkeld heeft, was couveusekind. Op school kon hij matig
leeren, heeft 4 klassen doorloopen. Vanaf zijn 13 ä 14e jaar
is onderzochte blind geworden, terwijl hij vanaf zijn 5e jaar
al slecht zag. Ook is het gehoor veel verminderd. Hij is in
verschillende blindeninstituten geweest, waar hij goed Braille-
schrift leerde en matten vlocht. Zoo nu en dan onbereken-
baar. lastig en koppig. Den laatsten tijd schreeuwbuien en
agressief, wil niet meer werken, heeft tal van hypochon-
drische klachten.

N. II. Er bestaat een sterke congenitale stoornis van de
fundus, nl. dubbelzijdig coloboma van den nervus op-
ticus, die atrophisch is, verder atrophische draaddunne
vaten, litteekens van uitgebreide chofio-retinitis met
afsluiting van de vaten. In de uiterste periferie flinke
pigmentzoomen. Er bestaat een myopie van —20.

De pupilreacties zijn opgeheven — pupillen wijd.
N. Hl, IV, VI: strabismus convergens met spontane nystag-
mus. De oogen kunnen niet in de laterale hoeken
worden gebracht en ook de overige bewegingen zijn
beperkt.
N. VII: intact.

N. VIII: Onderzoek Dr. van Egmond. Trommelvliezen
beiderzijds normaal. De N. vestibularis reageert beider-
zijds, doch alleen op electrische prikkeling. Calorisch
geen zichtbare reactie (geen miswijzen).
Schwabach rechts verkort, links ongeveer normaal,
Rinne R. en L. positief. Weber niet te bepalen.
Horlogetikken wordt beiderzijds niet gehoord.
N. IX, XI, XI, XII: ongestoord.

Wat het hoofd betreft, de haargrens is zeer laag, de neus
breed, ooren afstaand en geplooid, het verhemelte zeer hoog en
smal, de spraak stotterend, de tanden zijn hypoplastisch, ca-
rieus en staan in meerdere rijen; lingua geographica. (Fig. 16).
Armen: geen neurologische afwijkingen. Peesreflexen aan-
wezig. R. = L. Kracht normaal. R. = L. Tonus
geen afwijkingen. Sensibiliteit intact. Geen ataxie.
Geen cerebellaire verschijnselen.
Groote handen met lange vingers.
Smalle, saamgedrukte thorax.
Buikreflexen aanwezig. R. = L.

Geen pathologische reflexen. Geen ataxie. Tonus
normaal. Gang normaal. Geen Romberg.
Bij het intellectonderzoek blijkt patiënt voldoende ontwik-
keld te zijn.

Psychisch is hij onevenwichtig, heeft buien, waarin hij
schreeuwt en agressief is, scheldt en tiert, uit tal van hypo-
chondrische klachten over de mond, is negativistisch en wan-
trouwend. Wordt overgebracht naar K.z.gesticht, waar de
toestand stationnair blijft.

Samenvattend hebben wij hier dus twee broeders, waar-
van de een een arachnodactyle habitus heeft met nystagmus
en reflex-anomalieën, terwijl hij psychisch infantiel is ge-
bleven.

De ander heeft eveneens een degeneratieve aandoening van
de oogen. gecombineerd met een bewegingsbeperking van de
oogspieren en gehoorsstoornissen. Tevens bestaan ook hier
reflexanomalieën en psychisch een uitgesproken psychose.

Wat de habitus betreft heeft de laatste enkele arachnodac-
tyle kenmerken (hoog verhemelte, typische ooren). doch zeker
niet het volledige beeld. Familiair is van belang dat de vader,
die jong gestorven is, zeer lang was, lange spitse vingers had
en op een foto een typisch smal gelaat met groote neus had.

Een zuster van den vader is zeer lang, deze is een eigen-
aardige vrouw. Heeft drie gezonde kinderen.

Een broer van den vader, die onderzocht werd, had geen
afwijkingen. De moeder van beide jongens stierf 40 jaar oud.
aan t.b.c. was een „lastige vrouwquot;, haar zuster is eveneens
aan t.b.c. gestorven, twee broers zijn gezond.

Het familieonderzoek levert hier dus op. dat de habitus-
anomalie waarschijnlijk van vaderszijde afkomstig is. Ove-
rigens komen geen typische stigmata of heredo-degeneratieve
verschijnselen voor. wel abnormale karakters, zooals de
moeder, en een tante van vaderszijde.

De trias oogafwijkingen (retinitis pigmentosa, opticus atro-
phic), cochlearis degeneratie met behouden vestibularis-
reacties en cerebrale verschijnselen, komt zeer zelden voor.

Door K u f s zijn eenige gevallen meegedeeld van retinitis
pigmentosa nerveuse doofheid cerebellaire ataxie. Hij
rekent deze tot de „Späteste Fällequot; van de amaurotische idio-
tie, waarmede zij echter weinig meer dan de naam gemeen
hebben.

Mede als voorbeeld haalt hij een vroeger geval van
C 1 a u s z aan, die eveneens retinitis pigmentosa cochlearis
degeneratie cerebellaire verschijnselen beschrijft bij een
patiënte wier grootmoeder van vaderszijde hetzelfde vertoon-
de. Cl aus z rekent deze gevallen tot het complex der
heredoataxie, wat K u f s bestrijdt,

Histopathologisch alleen kan hierover de beslissing getrof-
fen worden daar de kleinhersenveranderingen bij de heredo-
ataxie en de amaurotische idiotie principieele verschillen ver-
toonen. (Bielschowsky).

Ons geval neemt een geheel eigen plaats in daar de cere-
bellaire veranderingen niet aanwezig zijn. Wel echter psychi-
sche veranderingen, doch niet in den zin van idiotie of de-
mentie en buitendien opgeheven achillespeesreflexen. De
heredodegeneratieve aard van het proces is manifest doordat
de broeder het zelfde complex in verzwakte vorm vertoont.

Een zeer merkwaardige vorm van makrodegeneratie werd
tezamen met Dr. d e J o n g onderzocht.

Op zijn vierde jaar heeft hij stuipen gehad, terwijl hij verder
aan asthma leed. Sinds eenige jaren heeft hij heftige aanvallen
van hoofdpijn, links gelocaliseerd. Bij onderzoek werd gevon-
den temporale bleekheid der L. papil en minder van de R.
Verder bestond ataxie bij de topneusproef, dysdiadochokinese
en verminderde kracht van de linker arm. De buikreflexen zijn
afwezig; geen nystagmus, geen spraakstoornis, geen patho-
logische reflexen, liquor normaal, psychisch was onderzochte
labiel.

Buitendien bestonden exostosen bij de polsgewrichten, de
L. ulna is krom, de linker bovenarm verkort, eveneens exos-
tosen aan het boveneinde van de tibia.

Anamnestisch en bij onderzoek blijkt een sterke progressie
der verschijnselen. De visus is zeer verminderd en er is een
algemeene ataxie, sinds 6 jaar kan hij niet meer loopen. Sinds
4 jaar bestaat impotentie. Sinds eenige maanden incontinentie.

Psychisch is patiënt euphoor; lichamelijk bestaat een sterke
adipositas, seborrhoea van het gelaat, de haargroei is nor-
maal, de testikels zijn atrophisch, de spraak is dysarthrisch.

N, II: O. D. 1/10; O. S. 1/10. Gezichtsveld beiderzijds con-
centrisch beperkt; er bestaat een centraal scotoom;
papillen beiderzijds temporaal bleek; pupillen rond,
even groot, reageeren op licht en convergentie; geen
cornearing.

Bij passieve bewegingen van de linker arm treedt plotseling
hypertonic op, de arm blijft gestrekt staan, er is een sterke
intentietremor, dysdiadochokinese, ataxie, dysmetrie en cere-
bellaire katalepsie.

Schrijven is onmogelijk. Sensibiliteit is intact, behalve de
stereognosie, die R. iets gestoord is. Buikreflexcn R. negatief,
L. soms aanduiding.

Onderste extremiteiten: L. been paretisch, sterke cloni,
hypertonie, K.P.R. en A.P.R. beiderzijds hoog, R. gt; L. Pa-
thologische reflexen -f- .

Voorts bestaan een accessoire tepel L.; cartilaginaire exos-
tosen bij de verschillende arm- en beengewrichten; Osteochon-
dromen beiderzijds aan de proximale einden van het femur, bij
de spina en crista iliaca links. Beiderzijds bestaat een defor-
matie van het heupgewricht. Wervels cn schedel intact.

Aan de R. hand bestaat brachydactylie, terwijl de 2e, 3e en
4c vinger even lang zijn. Van de L. hand zijn alle vingers,
behalve de duim, even lang. (Zie fig. 17).

Onderzochte is gehuwd, zijn vrouw is normaal en stamt uit
een gezonde familie. De 4 kinderen hebben de volgende af-
wijkingen.

D]0

Reeds in haar prille jeugd meerdere exostosen aan de
beenen bemerkt, er bestaat een lichte kyphoscoliose. Motorisch
is zij zeer beweeglijk, kan goed leeren; er is een uitgespro-
ken adipositas.

Hersenzenuwen intact, behalve convergentiezwakte, aan de
armen bestaat beiderzijds een geïnverteerde radiusreflex en
lichte ataxie.

Buikreflexen zijn aanwezig, beenreflexen normaal, geen
pathologische reflexen. Beiderzijds vertoont zij de Madelung-
sehe radiusdeformiteit; disproperties van de vingers met ab-
normale krommingen door exostosen (fig. 19); exostosen aan
de clavikels, evenzoo aan het distale einde van het femur en
het proximale einde van de tibia.

Heeft een asthenisch type, bleek gelaat, groote geplooide
ooren, hersenzenuwen intact. Aan armen en beenen geen
neurologische afwijkingen. Er bestaat een accessoire tepel L.:
aan de huid van de rug café au lait-vlekken.

Multiple exostosen aan de ribben, scapulae, claviculae, os
ilH en extremiteiten. De laatste 2 jaar heeft hij 4 epileptische
aanvallen gehad. Röntgenfoto: geen exostosen aan den sche-
del; geen spina bifida.

De 2e, 3e en 4e vinger van de R. hand zijn even lang; aan
de voet bestaat syndaktylie van 2e en 3e teen.

Hij heeft een dolichocephale schedel — strabismus conver-
gens en groote geplooide afstaande ooren. Geen neurologische
afwijkingen.

Aan de R. hand is de wijsvinger langer dan de ringvinger.
Aan de L. hand zijn wijsvinger en ringvinger gelijk van lengte.
Syndaktylie van de 2e en 3e teen links.

Duidelijke vetzucht; geen exostosen — een gespleten snij-
tand; geen neurologische afwijkingen,

Geen neurologische afwijkingen, behalve beiderzijds Ros-
solimo. Geen exostosen — kyphoscoliose thoracaal — be-
haard sacrum.

Hij heeft 4 kinderen, waarvan de oudste
een accessoire tepel heeft,
syndaktylie 2e en 3e teen beiderzijds,
vetzucht.

Epicanthus — weegt 220 pond — behaarde kin — is een-
maal korten tijd psychotisch geweest. Neurologisch geen af-
wijkingen, geen exostosen — L. zijdige migraine-aanvallen —
is gehuwd met gezonde man. Zij heeft 3 kinderen:

debilitas mentis, zeer groote tong. Is 1.21 m lang. Asthma-
aanvallen. Migraine met rood oor aan één kant.

Wat de ouders van proband betreft: dc vader had een voet-
anomalie, de moeder was gezond. De vader, diens 2 broers,
evenals de grootvader, zijn alle gestorven aan keelcarcinoom.

Deze 2 broers van den vader zijn maatschappelijk buiten-
gewoon geslaagd, waren geniale zakenmenschen.

Bezien wij in de allereerste plaats het neurologisch syn-
droom, waaraan onze proband lijdt, dan past dit het meest in
het kader der multiple sclerose: temporale bleekheid der
papillen, nystagmus, opgeheven buikreflexcn cn spastisch
atactische verschijnselen zijn voldoende om deze diagnose te
stellen. Erfelijke momenten spelen een duidelijke rol. Reeds
nu zijn twee zijner jonge kinderen neurologisch niet meer
intact.

Verder is de ziekte bij proband en drie zijner kinderen
genetisch gekoppeld aan een ander zeldzaam ziektebeeld, nl.
multiple exostosen. Buitendien komen bij meerdere leden
vinger- en teenanomalieën voor, soms gecombineerd met vet-
zucht. Het vierde kind, dat geen exostosen heeft, heeft nor-
male handen en voeten. Exostosen en vinger, teen anomalieën
komen dus hier geassocieerd voor.

Psychische stoornissen zijn bij verschillende leden aanwe-
zig in den vorm van debiliteit — psychopathie en een kort-
durende psychose bij de zuster J. V. Deze laatste lijdt even-
eens aan migraine en heeft een kind, dat zoowel asthma als
migraine heeft. In de ascendentie treft dat de vader van pro-
band een voetanomalie had, terwijl wij tevens een opvallende
frequentie van keelccL zien. Als stigma degenerationis kan de
accessoire tepel gelden, die in drie gevallen voorkomt.

Proband is het voorbeeld van een typische makroheredo-
degeneratic. In het centrum staat het degeneratieve lijden
van het CZS. cn daaromheen zijn gegroepeerd een aantal
anomalieën.

De kinderen zijn allen manifest gestigmatiseerd; gezien hun
jeugd is het echter nog niet mogelijk een oordeel te hebben
voor de wijze waarop het degeneratieve syndroom bij hen
definitief naar voren zal treden.

Het familiebeeld van deze unieke waarneming bevestigt
nog eens te meer de opvatting van Curtius, dat erfelijk-
heidsfactoren bij de M. S. een domineerende rol spelen.

Voorts treft in deze familie wederom, dat vetzucht en
vinger-teenanomalieën, 't zij afzonderlijk, 't zij gecombineerd,
herhaaldelijk voorkomen. Een verschijnsel, dat bij het syn-
droom van Bardet B i e d 1 tot de regels behoort.

Merkwaardig is, dat de proband momenteel atrophic van
de testikels vertoonde, nadat jaren lang de geslachtelijke func-
ties normaal geweest waren. Een dergelijke atrophic komt bij
M. S. niet voor. Een enkele maal werden in de familie van
M. S. lijders vingeranomalieën waargenomen. Zoo beschrijft
C u r t i u s bij een proband — zijn vader — diens twee broe-
ders hexadactylie der voeten en in twee andere families syn-
dactylie.

Uit de litteratuur is in verband met deze mededeeling te
noemen een korte publicatie van Urechia en Bumba-
cescu. waarin van de combinatie van pseudosclerose cn
exostosen gewag gemaakt wordt, zonder dat verder genetische
analyse heeft plaats gevonden.

Met dit laatste voorbeeld sluiten wij de reeks der door ons
meegedeelde makrodegeneraties. Wij zijn er ons van bewust
slechts een klein deel der mogelijke manifestaties behandeld te
hebben, doch in hoofdzaak is de zeldzaamheid van het mate-
riaal hiervoor aansprakelijk. De meeste lijders aan makrode-
generaties zijn de laatste representanten van een uitstervend
geslacht. Zij planten zich niet, of slechts zeer tijdelijk voort.
Beschouwen wij ons eigen materiaal, dan blijkt het volgende:
de dystrophicus met de holvoeten en vetzucht blijft waar-
schijnlijk steriel — de libido sexualis is gering; de jeugdige
dystrophici met mikrophthalmie zullen, voor zij den geslachts-
rijpen leeftijd bereikt hebben, gestorven zijn, of wel zij zijn
volkomen hulpeloos.

Van de beide arachnodaktylen is de een psychisch infan-
tiel — zoekt ge^n geslachtspartner, de andere is geïnterneerd.
Alleen de lijder aan M. S. met exostosen heeft zich voort-
geplant, was echter slechts korten tijd potent, wijl hij testikeï-
atrophie kreeg.

Hoe gelukkig deze „Selbstauslesequot; der natuur is, blijkt wel
uit de progenituur, die de laatste patiënt verwekte. Zijn kin-
deren hebben óf aperte symptomen óf stigmata, die op een
heredodegeneratieven aanleg wijzen.

De door ons beschreven familiebeelden, waarbij een ge-
slacht tenslotte door een toenemend aantal degeneratieve
afwijkingen te gronde gaat, laten enkele vragen rijzen.

In onze families is syphilis uitgesloten, terwijl alcohol van
geen beteekenis is.

Over dit laatste zijn echter in het algemeen de acta nog
niet gesloten, omdat zij zeer vaak in degeneratieve families

wel een groote rol speelt. Vandaar dat de meening post gevat
heeft dat de alcohol in oorzakelijk verband zou staan met
de degeneratie. Vaak is dit zeer verlokkend. Zoo namen wij
een familie waar met cerebellaire atrophie, waar in twee ge-
slachten de stoornis van het coördinatie-apparaat gepaard
ging met potatorium.

Buitendien zijn er dier-experimenten, die in deze richting
wijzen. Stockard stelde konijnen maanden bloot aan
alcoholdampen. De dieren kregen doode of misvormde jongen.
Bij paring van deze gedegenereerde dieren traden de afwij-
kingen tot in de 3e en 4e generatie op.

Meestentijds zal echter in de degeneratieve familie het alco-
hohsme een uiting zijn van psychopathischen aanleg, de Pota-
toren vertoonen dan ook andere psychopatische trekken,
terwijl buitendien bij de overige familieleden tal van psy-
chische stoornissen, debiliteit, psychosen etc. optreden.

Op dit samengaan van organische zenuwziekten en psy-
chische stoornissen heeft op het einde der vorige eeuw Féré
reeds gewezen. Vooral door de verschillende wegen, die neu-
rologie en psychiatrie nadien betreden hebben, heeft men
de realiteit van dit samengaan in één familie te vaak uit het
oog verloren.

40 jaar later wijst dan ook C u r t i u s opnieuw op het be-
staan der neuropathische famihe, daartoe gebracht door zijn
familie-onderzoekingen over de M. S. en de spastische spi-
naal paralyse.

Zelf namen wij herhaaldelijk de combinatie van psychi-
sche stoornissen en organisch zenuwlijden waar.

Zoo beschreven wij met Dr. W i s s e S m i t een familiair
syndroom, gekenmerkt door het volgende: begin met psy-
chische stoornissen in den zin van dementia simplex, neurolo-

De grootmoeder van moeders kant was verdacht op
Schizophrenie, terwijl twee harer zusters in een krankzinni-
gengesticht verpleegd werden. De vraag is nu of men deze
psychotische verschijnselen al of niet als haardsymptoom moet
duiden. Uitgesproken psychotische beelden bij M. S. zijn
echter zeldzaam. Treden deze buitendien bij meerdere geval-
len in één generatie op. terwijl bekend is dat in de ascendentie

I # MCAiaOMAIiTlC
@ rOTKTOOiun
s «tUROSt
® tPlLC^SIt
9 UICHTC. nCUROt. ArvuAinGCR

psychosen voorkomen, dan ligt de opvatting voor de hand, dat
men hier geen haardverschijnselen heeft, doch dat de erfe-
lijke constitutie een groote rol speelt.

Een analoog voorbeeld is een familie van lijders aan cere-
bellaire atrophie, die ik onderzocht. Het anatomische resultaat
van een der gevallen werd met Prof. Bielschowsky en
Prof. Bouman reeds gepubliceerd. Het bleek een typische
corticale cerebellaire atrophie te zijn met zeer geringe degene-
ratie van de achterste strengen.

Merkwaardig was dat in deze familie de onderzochte
patiënt van jongs af aan debiel was en later een depressieve
faze vertoonde. Zijn broeder, eveneens door ons geobser-
veerd. heeft dezelfde cerebellaire verschijnselen en lijdt aan
een moeilijk te definieeren paranoide psychose met religieuze
grootheidswaan — een zuster is ook aangetast en vertoont
een sterke psychische achteruitgang. Zij heeft een dochter
met epilepsie. De oudste broeder, die neurologisch intact is,
vertoont uitgesproken depressief neurotische trekken — zoo-
wel de vader als de grootvader waren potatoren en liepen
slecht. De jongste dochter van proband heeft lichte ataxie,
zeer lage reflexen. (Zie stamboom, bladz. 124.)

Zoo beschreven Dawidenkow enZolotowa fami-
liaire heredo-ataxie in 4 generaties, waarin behalve het neuro-
logisch lijden, 4 gevallen van suicide. 1 suicidepoging,
Oligophrenie en migraine voorkwam.

Rath deelt een stamboom van 14 familieleden mede, van
wie 7 aangetast door de spieratrophie van het Charcot Marie-
Tooth type. In 4 gevallen was dit gecompliceerd met een
psychose.

Systematisch werd het familiair verband tusschen een orga-
nisch zenuwlijden, in casu M. S. en psychische anomahe. on-
derzocht door Curtius. Zijn conclusie is. dat de M. S.
families in veel hooger mate psychopathisch belast zijn dan

Anderzijds onderzochten Maria Gebbin g en Mar ia
W a g n e r de familie van renteneurotici — zij vonden zoowel
de psychopathie als het organisch zenuwlijden in verhoogde

vroeger vage begrip neuropathische familie een vast funda-
ment gegeven, de affiniteit tusschen psychopathie en orga-
nisch zenuwlijden staat erfbiologisch vast.

cyclothym — epileptoid) in verband staan met bepaalde neu-
rologische syndromen, m.a.w. of hier genetische voorkeur-
verbindingen bestaan.

Bij de makrodegeneraties zijn psychische anomalieën, hetzij
bij de lijders zelve, hetzij in de familie, regel; deze complexe
syndromen treden met voorliefde in neuropathische families op.

Een tweede vraag, die zich voordoet is deze. of men in de
door ons beschreven families van voortschrijdende ontaarding
spreken mag. Ons inziens zonder twijfel. Met deze voor-
beelden voor oogen wordt de „deviation maladive progres-
sivequot; van M O r.e 1 wederom een klinische reahteit.

Ondanks de bezwaren van B u m k e is ook in de psychia-
trie dit begrip weer herleefd. HermanHoffmann wijst
er in 1926 op, dat men immer weer famihes aantreft, waarin
een toenemende psychische degeneratie van geslacht op ge-
slacht voorkomt.

Met meerdere voorbeelden staaft hij dan ook de meening,
dat de mogelijkheid van een toenemende, voortschrijdende
degeneratie zonder twijfel bestaat. Als verklaring van dit phe-
nomeen neemt hij aan „dass die fortschreitende Entartung in
vielen Fallen als ein zufälhges Kreuzungsprodukt doppel-
seitiger entarteten Keimmassen angesehen werden kannquot;, een
opvatting die wij op grond van ons neurologisch materiaal
ten volle kunnen onderschrijven.

Tenslotte kan men zich afvragen, wat is het nut van bestu-
deeren van deze makrodegeneraties. Is een dergelijk syndroom
niet het toevallig mozaïek van het wisselend kansspel der
chromosomen, slechts éénmaal optredend en hoogstens waar-
devol als curiositeit?

Het nut hangt nu af van de waarde, die men hecht aan het
bestudeeren van atypische gevallen. Ons inziens is juist daar-
om het registreeren van atypische gevallen zoo belangrijk,
omdat dit ons genetische samenhangen leert kennen, die tot
nog toe niet vermoed zijn.

Dit hangt samen met het vaak wat op den achtergrond ge-
schoven feit, dat erfelijkheidsfactoren, ook de pathologische,
slechts ontwikkelingstendenzen zijn, niet de ontwikkeling
zelve. Zeer fraai kwam dit naar voren bij de bespreking van
de variëteiten van de wervelkolom, waar bleek, dat niet een
bepaalde anomalie, doch een richtingstendenz erfelijk was
(Kühne, v. Verschuer).

De pathologische ontwikkehngstendenzen kunnen zich nu
steeds op gelijke wijze uiten, m.a.w. als regel neemt men be-
paalde grondvormen waar, bv. in de neurologie de dystro-
phie, heredo-ataxie, spastische en hyperkinetische syndromen.
Deze grondvormen kunnen echter genetisch gewijzigd worden
door inwerking van andere erfelijkheidsfactoren, welke wis-
selwerking aan bepaalde causale wetten gebonden is.

Hierdoor ontstaat wijziging van het gangbare phaenotype
en als zoodanig is de makrodegeneratie op te vatten.

De vormenrijkdom is echter niet onbeperkt, er bestaan ver-
schillende erfelijkheidskringen, waarin het polymorphisme
zich beweegt.

men, die naar symptomatologische gezichtspunten zijn opge-
steld, het zijn verbindingen van hoogere orde.

Zoo bestaan bv. genetische verbanden eenerzij ds tusschen
dystrophia musculorum, vetzucht en holvoeten anderzijds tus-
schen retina-afwijkingen, progressieve doofheid en reflex-
anomalieën.

Langs dezen weg kan men komen tot een hooger niveau
van genetische eenheidsbegrippen, waardoor een beter inzicht
in de gecompliceerde variabiliteit van het klinisch beeld mo-
gelijk is.

In het voorafgaande wordt op twee minder bekende
khnische verschijningsvormen der heredodegeneratieve aan-
doeningen van het CZS. de aandacht gevestigd.

Eenerzijds de mikroheredodegeneraties, de minusvarianten
nauw verwant met de stigmata degenerationis.

Deze voor het meerendeel morphologische anomaliën zijn
een aanwijzing, dat een degeneratieve aanleg van het CZS.
bestaat.

De bij het klinisch onderzoek bruikbare stigmata worden
besproken en in een schema ondergebracht.

Anderzijds wordt de aandacht gevestigd op de plusvarian-
ten door mij makroheredodegeneraties genoemd.

Het zijn complexe ziektebeelden, die een typische structuur
bezitten. Eenige vormen van deze makroheredodegeneraties
worden aan de hand van eigen waarnemingen beschreven en
hun belang voor het herediteits- en degeneratieprobleem toe-
gelicht.

Tenslotte wordt de aandacht gevestigd op de correlatie die
bestaat tusschen psychische afwijkingen en neurologische aan-
doeningen.

Dans cette thèse nous décrivons deux phénotypes cliniques
moins connues, des affections hérédo-dégéneratives du système
nerveux.

D'abord les micro-dégénérations, les formes frustes, alliés
ou analogues aux signes dégénératives.

Ces anomalies à la plupart morphologiques, sont une in-
dication que les porteurs ont une tendence à une affection
neurologique dégénérative.

Les signes de dégénération, praticables pour examination
clinique, ont été décrits et faits rentrés dans un schéma.

Ensuite nous avons appelé l'attention sur les plus-variants
nommés par nous les macro-dégénérations.

A l'aide de propres observations nous avons décrit quelques
formes de ces macro-dégénérations non connues et expliqué
leur intérêt pour le problème de l'hérédité et de la dégéné-
rescence.

Enfin nous avons marqué la correlation qui existe entre les
affections mentales et neurologiques.

In der vorliegenden Arbeit werden zwei weniger bekannte,
klinische Erscheinungsformen der heredodegenerativen Krank-
heiten hevorgehoben.

Einerseits die Mikroheredodegenerationen, also die Minus-
varianten welche eng verknüpft sind mit den Stigmata degene-
rationis.

Diese grösstenteils morphologische Anomaliën weisen
darauf hin, dass eine degenerative Veranlagung des Z.N.S.
vorhegt.

Es werden die bei der klinischen Untersuchung verwert-
bare Stigmata erwähnt und in einem Schema zusammen-
gefasst.

Andererseits wird auf die Plusvarianten, welche von mir
makroheredodegenerationen genannt werden, hingewiesen.

Einige noch unbekannte Typen dieser Makroheredodegene-
rationen werden auf Grund eigener Beobachtungen beschrie-
ben und es wird ihre Wichtigkeit für die Hereditäts- und
die Degenerationsfrage klargestellt.

Schliesslich werden die Korrelationen zwisschen psychischen
Anomaliën und neurologischen Erkrankungen besonders
erwähnt.

In the above attention is drawn to two lesser known clinical
evidences of heredodegenerative disease of the central nervous
system.

On the one side the microheredodegeneracies. the minus-
variants closely related to the stigmata of degeneration.

These anomalies mostly morphological are an indication
of the central nervous system's tendency to degeneration. The
stigmata appropriate for clinical examination are discussed
and classified.

On the other side attention is drawn to the plus-variants
which I have called macroheredodegeneracies.

They have a complex clinical picture of a typical structure.
Forms of unknown macrodegeneracies are discussed on the
basis of my own observations, their importance for the heredity
and degeneracy problem being illustrated.

Finally attention is drawn to the existing correlation between
mental defects and neurological affections.

M. Bielschowsky. Zur Histopathologic und Pathogenese der
Amaurotischen Idiotie mit besonderer Berücksichügung der cere-
bellären Veränderungen. Journ. f. Psych, und Neurologie. 26. (1920).

M. Bielschowsky. Entwurf eines Systems der Heredodegenerationen
des Z.N.S. einschlieszlich der zugehörigen Striatumerkrankungen.
Joum. f. Psychol, u. Neur. 24.

M. Bielschowsky. L. Bouman, W. G. Sillevis Smitt. Über
eine ungewöhnhche Form von cerebellarer Heredoataxie. Jahr-
bücher für Psychiatrie und Neurologie. 51.

Bielschowsky u. Unger. Syringomyelie mit Teratom und extra-
medullärer Blastombildung. Journal f. Neurol, u. Psychiatrie. 1920.

Biemond. Het syndroom van Laurence Biedl en een aanverwant nieuw
syndroom. Ned. Tijdschr. v. Gen. 1934.

Biemond. Neurotische Muskelatrophie und Friedreichsche Tabes in
derselben Familie. D. Zeitschr. für Nerv. 104.

Ludo V. Bogaert. Dysplasies neuro-ectodermiques congenitales. Revue
Neurologique. 63.

L. B o u m a n. De nieuwere opvattingen omtrent de functie's in het zenuw-
stelsel. Inaug. 1925.

v. Bouwdijk Bastiaanse. Een familiaire vorm van tubereuze
sclerose. Proefschrift te Utrecht. 1922.

F. W. Bremer. Klinischer und erbbiologischer Beitrag zur Lehre von
den Heredodeflenerationen des Z.N.S. Arch, f. Psych. 66.

Bremer. Die pathologisch-anatomische Begründung der Status dysra-
phicus. D. Zeitschr. f. Nerv. 99.

F. W. Bremer. Klinische Untersuchungen zur Ätiologie der Syringo-
myelie der Status dysraphicus. D. Zeitschr. f. Nerv. 95.

Brouwer. De aangeboren bewegingsstoomissen der hersenzenuwen in
het handboek v. Bouman—Brouwer. Deel IL

Curtius. Organismus der Wertigkeit und Erbanlage. Klinische Wochen-
schrift. 1932.

F. Curtius. Familiäre diffuse Sklerose und familiäre spastische Spinal-
paralyse in einer Sippe. Z. f. d. Ges. 126.

F. Curtius. Die methodische Bedeutung der Erbforschung für die
Pathologie. Klin. Wochenschrift. 1934. No. 14.

F. Curtius u. Irmgard Lorenz. Über den Status dysrajjhicus.
Zeitschr. f. Nerv. h.k. 149.

Di eh 1—Hansen u. Ubisch. Der Erbgang der Dystrophia muscu-
lorum progressiva. Zeitschr. f. Nerv. k.h. 99.

Fleischer. Untersuchungen von 6 Generationen eines Geschlechtes auf
myotonische Dystrophie. Arch. f. Rassenbiol. 14.

Fuchs. Über Beziehungen der Enuresis noct. zu Rudimentärformen
der Spina bifida occulta. Wien. Med. Woch. 1910.

Klin. Wochenschrift. 1927.
G e b b i n g. M a r i a. Die Erbanlage bei Neurotikem.
G o 1 d s t e i n. Die Topik der Groszhimrinde und Ihre klinische Bedeutung.

D. Zeitschr. f. Nerv. 77.
Guillain, Sch mi te e t B er tr and. Revue neurologique. 1932.
Hachenbroch. Der Hohlfusz. Berlin Springer. 1926.
Henneberg und Koch. Zur Pathogenese der Syringomyelie und
Über Häematomyelie bei Syring. Monatschr. f. Neur. u. Psych.
Bd. 54.

Hintze. Mitteilungen Grensgebiet. Med. und Chir. 35.
v. d. Hoeve. Archiv für Ophthalmologie. 105 en III.
Hutter. De erfelljkheid bij Dementia paralytica. Ned. Tijdschr. v.
Gen. 1928

Jendrassik. Die hereditären Krankheiten in Handbuch der Neuro-
logie von Lewandowski. 1911.
Kehr er. Die erblichen Nervenkrankheiten. D. Zeit. f. Nerv. 83.
Kehr er. Die Beziehungen zwischen der heutigen experimentellen Erb-
forschung und der genealogischen Neurologie. Nervenarzt 1929.
Kehrer. Erblichkeit und Nervenleiden. 1928.
Kretschmer. Körperbau und Charakter. 1926.
Kroll. Neuropathologische Syndromen.

K. Kühne. Die Vererbung der Variationen der menschlichen Wirbel-
säule. Stuttgart: E. Schweizer. 1931.
H. Kufs. Über die Bedeutung der optischen Komponente der amauro-
tischen Idiotie in diagnostischer und erbbiologischer Beziehung und
über die Existenz „spätesterquot; Fälle bei dieser Krankheit. Z. f. d.
Ges. 109.

Kufs. Fall von hereditären cerebellären Ataxie in Verbindung mit
Pigmentdegeneration der Netzhaut und Degeneration des Nerv,
cochlearis. Z. f. d. Ges. Neur. u. Psych. 93.
Lichtenstein u. Knorr. Über einige Fälle von fortschreitender
Schwerhörigkeit bei hereditärer Ataxie. Zeitschr. f. Nerv. k.h. 114.

F. Martius. Konstitution und Vererbung in Ihren Beziehungen zur
Pathologie. 1914.

P. Mathes. Die Konstitutionstypen des Weibes, inbes. der intersexuelle
Typus in Haibau und Seitz. Biologie und Pathologie des Weibes.
Bnd. 3.

en Neur. Bladen. 1912.
Nieuwenhuyse. Tubereuze sclerose en neurofibromatosis. Leerb. der

zenuwziekten Bouman—Brouwer.
Pa SSO w. Archiv für Augenheilkunde. 107.
Pfaundler. Handbuch der Kinderheilkunde.
Rath. Archiv, für Psych. 78. 1926.
Redlich. Wiener klinische Wochenschrift. 1930.
Roger, Alliez et Sarradon. Bull. Mem. Soc. Med. Hop.
Paris 1934.

Rumke. Over klinische Psychiatrie. Psych. Neur. Bladen. 1932.
Rümke. Over psychosen bij kinderen. Geneesk. Bladen. 1927.
Schaffer. Die erblichen Nervenkrankheiten. Zeitschr. f. Nerv. 83.
Schlesinger. Die Syringomyelie. 1902.

S i e m e n s. Die Vererbung in der Ätiologie der Hautkrankheiten in Hand-
buch der Haut- und Geschlechtskrankheiten v. Jadassohn.
Sillevis Smitt. Angiomatosis van het centrale zenuwstelsel. Psych.

Neurol. Bladen. 1929.
Sillevis Smitt. Lésion de la queue de cheval par hemorragies

meningées. Rev. Neurol. 1928.
SillevisSmittenWisseSmitt. Familiaire Multiple sclerose. Ned.

Tijdschr. v. Gen. 1933.
Sillevis Smitt en Wisse Smitt. Dystrophia musculorum progres-
siva mit Mikrophthalmie. D. Zeitschr. f. Nerv. 1934.
Sillevis Smitt en Ziedses des Plantes. Dysostoses cranio-

Straube. Zur differentialdiagnose groszer Muskeldefekte. D. Zeitschr.
f. Nerv. 127.

Tendeloo. Konstellationspathologie und Erblichkeit. 1921.
Timofeiff Revsowsky. Naturwiss. 1931.
Veil. Revue neurol. 1932.

V e n z m e r. Demi Hormone, Dein Schicksal. Stuttgart.
Verschuer. Erblichkeit innerer Krankheiten. Deutsche Med. Woch.

Systematik. Zeitschr. f. d. ges. 101.
Vogt, C. en O. Himforschung und Genetik. J. Psych, u. Neur. 39.
Waardenburg. Das menschliche Auge und seine Erbanlagen. 1932.
Wagner, Maria. Die Erbanlage bei Rentenneurotikern.
Weidenreich. Rasse und Körperbau. 1927.
W e i t z. Über Vererbung bei Muskeldystrophie.

Weve. Over Arachnodaktylie. Gen. bladen. 1931.
C. W i n k 1 e r. Über die körperlichen Anzeichen der psychischen Ent-
artung. Opera Omnia T. II. P. 281.
Winkler en Jacob i. Een studie over hereditaire ataxie. Psych. Neur.
Bladen. 1898.

W i n k 1 er en v. d. We y d e. Primaire Myopathie. Ned. T. v. Gen. 1889.
Wolff. Die physiologische Grundlage von den Degenerationszeichen.

Münch. Arch. f. Path. Anab. 169.
v. Wulfften Palthe. Botveranderingen bij neurofibromatose. Gen.

Tijdschr. voor Ned. Indië.
v. Wulfften Palthe. Neurofibromatosis en wervelafwijkingen. Ned.
Tijdschr. v. Gen. 1931.

I. Syndroom van B a r d e t B i e d 1.
II. Dystrophia musculorum amimie pecto-
ralisdefecten holvoeten vetzucht.

IV.nbsp;Arachnodaktylie retinitis pigmentosa
nerveuze doofheid 4- reflexanomalieën
psychische stoornissen.

INHOUD.

Voorwoord.

Inleiding................ 1

10
15
25
29
37
45

m - quot;

De status dysraphicus is een neurologisch constitutietype,
dat statistische correlaties met de syringomyelie bezit.

De stigmata degenerationis geven eèn aanwijzing, dat een
degeneratieve aanleg van het CZS. bestaat.

Er bestaat een geneeslijke vorm van mili|6irtuberculose, de
zoogen. granuhe froide.

Er bestaat geen oorzakelijk verband tusschen melaena
neonatorum en geboortetrauma.

Ten onrechte meent R e j t ö het cholesteatoom van het oor
bij chronische oorettering chemisch te kunnen vaststellen.

Bij acuut levensgevaarlijk bloedverlies verdient de intra-
veneuze toediening van 0.9 % keukenzoutoplossing de voor-
keur boven toediening van de andere gebruikelijke kunstmatige
bloedvervangingsmiddelen en boven de bloedtransfusie.

Het is in het belang van een goede rechtspleging, dat de
gerechtelijke secties worden verricht door twee deskundigen.

De huidafwijkingen bij Morbus Recklinghausen
en tubereuze sclerose zijn klinisch en histologisch verschilleiKl.

Bij het tot stand komen van de renteneurose speelt de erfe-
lijke aanleg een belangrijke rol.

• ^ •

I ' •nbsp;' fc..

. ; . ,

' ^ ■ f .

LJ-i	1 h-
o-		r-O-J
o-		On
o-		a-
o-		f gt;


u-	o
a-J	o-

	□-I