DE RÖNTGENDOORLICHTING DER
BORSTORGANEN ALS METHODE
VAN MASSA-ONDERZOEK

J. G. A. VAN WEEL

BIBLIOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT
UTRECHT.

vj

m

«SV-f-,

immm

'^rJ

tP .

DE RÖNTGENDOORLICHTING DER BORSTORGANEN
ALS METHODE VAN MASSA-ONDERZOEK

UNIVERSITEITSBIBLIOTHEEK UTRECHT

3494 5687

DE RONTGENDOORLICHTING DER
BORSTORGANEN ALS METHODE
VAN MASSA-ONDERZOEK

PROEFSCHRIFT
TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOGTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEI,T TE UTRECHT, OP
GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
DR. C. W. VOLLGRAFF, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBE-
GEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT, TE VERDEDIGEN TEGEN
DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE OP DINSDAG 17 DECEMBER
1935, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR,

DOOR

JOHAN GERARD ANNE VAN WEEL

GEBOREN TE ARNHEM

AMSTERDAM - 1935
N.V. NOORD-HOLLANDSCHE UITGEVERSMAATSCHAPPIJ

BIBLIOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT

utrecht.

Aan mijn Vader.
Aan mijn Moeder.
Aan mijn Vrouw.

U, Oud-Hoogleeraren, Hoogleeraren en Docenten der Genees-
kundige en Wis- en Natuurkundige Faculteiten te Leiden breng ik,
bij het verschijnen van dit proefschrift, dank voor het van U ont-
vangen onderwijs.

Zeer erkentelijk ben ik U, Hooggeleerde HlJMANS VAN den Bergh,
Hooggeachte Promotor, voor de welwillendheid mijn Promotor te
willen zijn. Ook voor Uwe leerrijke opmerkingen ben ik U zeer
dankbaar, evenals voor de groote vrijheid, die Gij mij gelaten hebt.

U, Hooggeachte Dr. Philips, ben ik zeer veel dank verschuldigd.
De groote steun, dien U aan het werk van den Gezondheidsdienst
geeft en Uw onverflauwde belangstelling voor de bestrijding der
tuberculose, hebben mij in staat gesteld de gegevens voor dit proef-
schrift te verwerken.

Zeergeleerde BuRGER, Uw waardevolle critieken en veelzijdige
kennis, gepaard aan Uw hooge mate van collegialiteit, hebben mijn
werkzaamheden aanzienlijk vergemakkelijkt. De tijd van samenwer-
king zal mij steeds in dankbare en aangename herinnering blijven.

Het vele werk, dat U, mijne Vrouw, in dezen hebt verricht, kan
ik niet genoeg waardeeren.

Van deze gelegenheid maak ik gaarne gebruik, U allen van den
Gezondheidsdienst, voor Uw hulp bij het tot stand komen van mijn
dissertatie dank te zeggen. —. Een afzonderlijk woord van dank is
aan U, Waarde Vingerhoets, voor de verzorging van de Röntgen-
foto-afdrukken en aan U, Waarde De VlNK, voor die der tabellen,
hier zeker op zijn plaats.

lUS. 'Satata

INHOUD

BLADZ

HOOFDSTUK I. Inleiding............... 1

§ 1. Doel en beteekenis van het massa-onder-
zoek in het algemeen....... . 1

§ 2. Eenige opmerkingen over de sociale betee-
kenis der longtuberculose....... 6

§ 3. De methodiek van massa-onderzoek in het

algemeen. ............ 15

§ 4. De beteekenis van de Röntgendoorlichting

in het algemeen bij massa-onderzoek . . 17
§ 5. Doel en inrichting van eigen onderzoek . 18

HOOFDSTUK II. Over de nieuwere opvattingen van de ont-
wikkeling en opsporing der longtuberculosenbsp;22

§ 1. Primaire tuberculose.........22

§ 2. Vroeg-inflltraat als uitgangspunt der vol-

wassenen-tuberculose ........nbsp;25

§ 3. Differentiaal Diagnose........28

§ 4. A. Specifiteitsdiagnose........29

B. Activiteitsdiagnose........32

§ 5. Literatuuroverzicht over verrichte massa-
doorlichtingen ...........34

Werkwijze bij het massa-onderzoek .... 45

Resultaten van eigen onderzoek.....48

§ 1. Totaalstaat............48

§ 2. Criteria.............50

§ 3. Bespreking der tabellen.......65

§ 4. Bijzonderheden..........74

§ 5. Herhaalde Röntgendoorlichting bij één

zelfden persoon......• . . .nbsp;79

§ 6. Vergelijking met resultaten van anderen .nbsp;84

Bespreking der resultaten........88

§ 1. Voldoet de doorlichtingmethode aan de
eischen, gesteld voor weinig tijd, lage kosten

en hoog rendement?........88

§ 2. Wat levert Röntgen-massa-onderzoek op? 91
§ 3. Voor- en nadeelen van doorlichting, X-foto

en gerichte foto ......... . 98

§ 4. Voorkomen van tuberculose bij kort te voren
gekeurden voor en na de invoering der
doorlichting........• . . . 106

BLADZ.

HOOFDSTUK VI. Beschouwingen en gevolgtrekkingen. ...nbsp;109

§ 1. Nut en noodzakelijkheid der massa-door-
lichting .............109

§ 2. Wie moeten doorlichten?.......112

§ 3. Welke bevolkingsgroepen komen in de eerste

plaats voor doorlichting in aanmerking? .nbsp;118

Samenvatting.............121

Literatuurlijst............ .nbsp;123

HOOFDSTUK L
Inleiding.

§ 1. Doel en beteekenis van het massa-onderzoek in het algemeen.

Wanneer men de sterftestatistieken raadpleegt, blijkt er in de
laatste decennia een zeer belangrijke daling van de sterfte in de
meeste beschaafde landen te zijn opgetreden. Voor Nederland be-
droeg deze b.v. in 1880 nog ruim 23 per 1.000 inwoners, terwijl zij
in 1934 reeds tot 8,3 per 1.000 was gedaald. De oorzaken voor deze
daling zijn van zeer uiteenloopenden aard. Zonder den grooten
vooruitgang der behandelende geneeskunde ook maar eenigermate
te kort te willen doen, moet hier gewezen worden op de over-
wegende beteekenis van de preventieve geneeskunde in dit verband.
De sanitaire maatregelen tegen optreden en verspreiding der
infectieziekten, de groote verbetering der algeheele hygiëne en der
sociale toestanden, hebben tot deze massale daling der sterfte in de
eerste plaats aanleiding gegeven.

In de laatste decennia is een belangrijke daling der sterfte voor
de leeftijdsklassen onder den middelbaren leeftijd ingetreden, voor
de oudere individuën is hiervan veel minder sprake. Dit verschijnsel
is allereerst te danken aan de zeer sterke vermindering der zuige-
lingensterfte. _Zoo bedroeg in de jaren 1880 tot 1889; 1910 tot

1919; 1924 tot 1929 de sterfte van kinderen beneden het jaar per
1.000 levend aangegevenen voor het Rijk 182,8; 95,2 en 58,3. —
Van 1880—1889 tot 1920—1923 blijkt de zuigelingensterfte in het
Rijk gedaald te zijn met 62,6 %; het blijkt bovendien, dat deze
daling nog steeds doorgaat: in 1930 was deze met 72,6% gedaald
ten opzichte van de jaren 1880—1889.

Terwijl de daling aanvankelijk voornamelijk te danken is aan
algemeene sanitaire en sociale verbeteringen, is in den laatsten tijd
als belangrijke factor de indiyidueele gezondheidszorg er bij ge-
komen. Hieronder moet verstaan worden de zorg voor den gezonden
zuigeling, zooals die wordt toegepast op de Consultatie Bureaux voor
zuigelingen. De successen, die hiermee werden bereikt, zijn de aan-

1

leiding er toe geweest, deze individueele gezondheidszorg over
andere bevolkingsgroepen uit te breiden. Aanvankelijk waren het in
de eerste plaats de schoolkinderen, die aan een periodiek onderzoek
werden onderworpen; in den laatsten tijd is door de oprichting van
speciale consultatiebureaux de kleuter er aan toegevoegd.

Door de persoonlijke hygiëne te verbeteren wil Lyman Fisk 43.
de medische adviseur van The Life Extension Institute, in December
1913 door Ley en Fisher opgericht, den levensduur van het indi-
vidu verlengen. Het hierbij plaats vindend jaarlijksch medisch
onderzoek biedt een tweetal voordeden: prophylaxe voor den ver-
zekerde, geringere sterftekans voor de verzekeringsmaatschappij.

Een bij de Life Extension Institute aangesloten maatschappij, The
Metropolitan Life Insurance Company 32, 92, geeft op over de jaren

1917_1925, dat de sterfte van personen van 1—75 jaren gedaald

is met 15% bij niet-verzekerden en met 30% bij verzekerden en
dat in 1926 de sterfte van 17.000 verzekerden, die van 1917—1920
periodiek onderzocht waren, 7% minder was dan bij niet-ver-
zekerden. NeusTÄTTER loo komt voor de Leipziger Lebensver-
sicherung tot dezelfde resukaten. —. Periodieke keuringen aan de
Universiteit te Wisconsin 92 leerden, dat hierdoor het aantal ziekte-
dagen met 40—60 % daalde en het sterftecijfer met 75 %!

Uit cijfers van landstreken met industrieën bleek aanvankelijk
echter, dat, ofschoon ook daar deze cijfers in dalende lijn verliepen,
deze toch nog altijd hooger waren dan die met overwegende land-
bouwersbevolking. De oorzaak hiervan moet gezocht worden in de
levensomstandigheden der arbeidende bevolking in deze industrie-
landen. Een uitvloeisel hiervan zijn de verschillende arbeidswetten
geworden. Het ligt buiten het bestek van deze uiteenzetting, om
talrijke sociaal-hygiënische maatregelen en wettelijke voorschriften,
in alle cultuurlanden getroffen, hier op te sommen; slechts zij er
op gewezen, dat men in tal van landen naast maatregelen van
algemeenen aard is overgegaan tot het voorschrijven van periodiek
geneeskundige keuring voor speciaal bedreigde groepen van arbei-
ders. Ook hiervan kunnen wij slechts enkele voorbeelden noemen 47.

Zoo werden voor Nederlandsche jeugdige arbeiders en vrouwen in ver-
schillende takken van industrie beschermende maatregelen getroffen. Bij Koninklijk
Besluit van 6 December 1911 moeten vrouwen, die na 10 uur 's avonds haring
speten, hiervoor goedgekeurd zijn, insgelijks vrouwen op steenfabrieken en m de

ceramische industrie, in handvlasserijen, hennephekelarijen en textielfabrieken,
terwijl voor de laatstgenoemde industrieën de goedkeuring ook voor jeugdige
mannelijke arbeiders noodig is. Dezelfde bepalingen gelden voor drukkerijen,
lettergieterijen, -zetterijen en stereotypie-inrichtingen. Hiervóór was reeds bij
K.B. van 26 Januari 1907 de keuring ingesteld van arbeiders werkende in
caissons. — Volgens de Steenhouwerswet kwam tot stand de onverplichte
keuring van steenhouwers boven de 17 jaar en 6 maanden, terwijl periodieke
keuring tegelijkertijd werd ingesteld voor arbeiders onder dezen leeftijd.

Naar aanleiding van vermeende „trotylquot;-vergiftigingen bij arbeiders in
patronen- en springstoffenfabrieken, waardoor werkstaking in het voorjaar van

1918nbsp;uitbrak, kwam tot stand een periodieke 2-maandelijksche keuring. — In
1913 was men reeds begonnen met een maandelijksch onderzoek naar loodwit-
vergiftiging.

Hieruit blijkt dus, dat ook de Nederlandsche wetgever aan de
individueele gezondheidszorg in den vorm van geneeskundig perio-
diek onderzoek aandacht heeft geschonken.

In Engeland kwam in 1918 een wet tot stand — met wijziging
in 1924 — tot stichting van een fonds voor de silicosisgevallen,
welke wet tevens preventief werkte door voor te schrijven, dat de
mijnwerkers op geregelde tijden medisch werden onderzocht.

De bedrijfsziekenkas der firma Krupp 107 te Essen stelde in

1919nbsp;de mogelijkheid voor haar personeel open zich vrijwillig
periodiek — en wel ten minste eenmaal in de 2 jaren — te laten
onderzoeken, welk onderzoek voornamelijk gold dat van de voor
het leven bijzonder belangrijke organen, het lichaamsgewicht, de
borstomvang en zoo noodig bloeddruk en urine. Dit kon uitgebreid
worden met een onderzoek van het bloed, het sputum en den maag-
inhoud, zoo noodig met een Röntgenfoto.

Terloops zij opgemerkt, dat door het vrijwillig zijn van de keuring
vooral de jongeren zich hieraan onttrokken, waarschijnlijk ten ge-
volge van lichtzinnigheid. Ook de alleroudsten deden dit, bevreesd
voor afkeuring. Daarom maakte eenige jaren later de ziekenkas als
zeer belangrijke prophylactische maatregel de bepaling, dat de
„adolescentenquot; verplicht waren zich te laten onderzoeken.

Bij K.B. van 1 Juni 1920108, hetwelk met 1 September van dat-
zelfde jaar in werking trad, werd volgens artikel 1 in België inge-
steld „een dienst tot het zorgdragen voor de gezondheid van
jongelieden, die den leeftijd van 18 jaar nog niet bereikt hebben,
welke wordt ingericht door toedoen van den medischen arbeids-

dienst voor de aan de wet van 2 Juli 1899 onderworpen onder-
nemingen.quot; Volgens ditzelfde artikel werd vastgeste d hoeveel
malen deze geneeskundige onderzoekingen zullen plaats hebben n.1.

1. Een onderzoek vóór het verstrijken van één maand na hun

aanneming tot den arbeid;

2nbsp;Een jaarlijksche algemeene keuring;

3nbsp;Aanvullende keuringen der jongelieden, wier gezondheids-
toestand bij een vorig onderzoek wankel werd bevonden Die
keuringen dienen halfjaarlijks, driemaandelijks of maandelijks te
worden gedaan naar het advies van den geneeskundigen gebieds-

opziener.nbsp;,

Behalve uitvoerige voorschriften voor de werkgevers was ook het

geneeskundig onderzoek bij ministerieele beschikking van 30 Octo-
ber 1920, omschreven. —. De voorgeschreven uitgebreidheid van
het onderzoek komt geheel overeen met die bij Krupp.

Bij al deze onderzoekingen stelt men zich tot doel het opsporen
van verborgen ziekelijke afwijkingen, die den betrokkene of onbe-
kend zijn, óf aan welke hij niet de juiste aandacht heeft geschonken
Hierdoor zullen er afwijkingen te voorschijn treden — en dit zal
voornamelijk het geval zijn bij de periodieke keuringen die m
het beginstadium verkeeren; de genezingskans ervan zal daardoor
aanzienlijk verhoogd kunnen worden. Onmiddellijk volgt hieruit,
dat alleen dan het individu gebaat zal zijn, indien curatieve en
preventieve geneeskunde niet ieder op zichzelf staan, maar hand in
hand samengaan; m.a.w, dat er een optimale samenwerking tus-
schen beide bestaat. De preventief-geneeskundige is er niet mee af.
alleen afwijkingen te constateeren, doch hij kan de waarde van zijn
vondsten alleen aantoonen, wanneer hij tracht objectief uit te
maken, in welke gevallen hij door vroegtijdige diagnose winst heeft
mogen boeken. Deze winst kan daarin bestaan, dat de nu inge-
stelde behandeling hetzij tot een sneller, hetzij tot een beter resul-
taat heeft geleid. Daarnaast zal hij een open oog moeten hebben
voor de eventueele nadeden, die hij aan de onderzochte personen
kan toebrengen door hen bekend te maken met de voor hen voor-
dien verborgen kwalen. Ook den behandelenden geneeskundige
stelt deze nieuwere vorm van gezondheidszorg bijzondere eischen.
Immers deze staat hier tegenover patiënten meestal zonder sub-
jectieve klachten en het vereischt daardoor van hem een bijzondere

nauwgezetheid en doorzettingsvermogen, om al de behandelingen,
die tot succes kunnen leiden, in te stellen. Tenslotte heeft de preven-
tief-geneeskundige zich ervan op de hoogte te stellen, of de door
hem noodzakelijk geachte behandelingen zijn ingesteld en wat deze
behandelingen als resultaat hebben opgeleverd.

Helaas laat de samenwerking van preventief en cureerend genees-
kundige dikwijls nog veel te wenschen over. Voor een groot deel
komt dit, doordat bij den behandelenden geneeskundige veelal een
gebrekkig inzicht aangaande de preventieve geneeskunde en dus
ook aangaande de preventieve behandeling bestaat. —. In het alge-
meen mist men in de Jaarverslagen, die van preventief-geneeskun-
dige zijde gepubliceerd worden, de objectieve gegevens, waarvan
de noodzakelijkheid hierboven is bepleit. —. In vele schoolartsen-
verslagen treft het in de eerste plaats, dat een groot aantal afwij-
kingen wordt geconstateerd (onzindelijkheid, onreinheid, enuresis
nocturna), die, hoe belangrijk ook uit het oogpunt van algeheele
hygiëne, uit pathologisch oogpunt bezien, niet als bij uitstek be-
langrijk kunnen gelden.

Gevallen echter van ziekten, die voor arbeidsgeschiktheid en
levensduur van ingrijpend belang zijn, worden in zoo kleinen getale
hierin aangetroffen, dat zij in deze verslagen slechts weinig in het
oog loopen. Zoo is het b.v. treffend, dat van een eenigszins syste-
matisch zoeken naar tuberculose in de scholen geen sprake is.
Evenwel zijn de schoone resultaten van systematisch onderzoek der
schoolkinderen in de bestrijding van talrijke andere euvelen, als
chronische loopooren en de daaruit volgende doofheid, trachoom,
scoliosen, spraakstoornissen, tandcaries enz. uitermate van be-
teekenis.

Uit het oogpunt van volksgezondheid heeft het onderzoek van
gezonden slechts dan zin, als het op groote bevolkingsgroepen kan
worden toegepast. De methode van onderzoek moet dus geschikt
zijn voor massa-onderzoek. Onvermijdelijk sluit dit dus in zich een
zekere mate van, zoo men wil, oppervlakkigheid van het onderzoek.
De korte tijdsduur, voor het onderzoek van elk individu toegemeten,
sluit vanzelf volledigheid van het onderzoek uit. Hier is dus een
compromis noodig tusschen hetgeen geneeskundig als gewenscht
moet beschouwd worden en datgene, wat sociaal-economisch bereik-
baar. is. —. Dit massa-onderzoek zal doelmatig zijn, indien het ons

in staat stelt afwijkingen op te sporen, die voor de levensprognose of
validiteit belangrijk zijn en die luisteren naar therapie; komen deze
bovendien nog frequent voor, dan wint het aan belangrijkheid aan-
merkelijk, Het opsporen van afwijkingen, die voor (vroegtijdige)
therapie niet of nauwelijks toegankelijk zijn, heeft weinig zin voor
de geneeskundige preventie. Indien het mogelijk is door een derge-
lijk onderzoek kwalen op te sporen, die den patiënt nog onbekend
zijn, kunnen wij in het algemeen de hoop uitspreken, dat in een
aantal gevallen de afwijking nog in een zoodanig stadium verkeert,
dat de kans op genezing zal stijgen.

Van nog grooter gewicht is deze vroegtijdige diagnose, wanneer
het besmettelijke ziekten geldt: door het isoleeren en vroegtijdig tot
genezing brengen van infectiebronnen is een nog doeltreffender
ziektebestrijding mogelijk. In dit verband neemt de tuberculose, als
chronische infectieziekte, een bijzonder belangrijke plaats in.

§ 2. Eenige opmerkingen over de sociale beteekenis der long-
tuberculose.

A. Besmettelijkheid der tuberculose.

De bijzondere plaats, die de longtuberculose inneemt èn door de
besmettelijkheid èn door haar voorkeur voor aantasting van de
jongere leeftijdsklassen, die onder de werknemers zoo sterk bezet
zijn, wettigen een korte bespreking van de sociale beteekenis van
deze ziekte.

Reeds sinds de proeven van VlLLEMiN is ons bekend, dat de
tuberculose dient beschouwd te worden als een infectieziekte, maar
ondanks onze kennis van den verwekker van de tuberculose door de
vondst van KoCH en verdieping van het inzicht in de ontwikkeling
der tuberculose door de Röntgenologie laat onze nadere kennis van
den ernst en omvang van de besmettelijkheid en vatbaarheid voor
besmetting nog te wenschen over.

Ofschoon er duidelijke verschillen bestaan in leeftijdsgroepen,
wat betreft den ernst der tuberculose-infectie, kunnen wij geen
ouderdom van het individu opnoemen, die niet in meer of mindere
mate erdoor aangetast wordt, onverschillig of de infectie plaats heeft
als druppel-, stof-, of smeer- of morsinfectie. —. Wel zal elke leeftijd
in het algemeen zijn eigen klinischen vorm vertoonen. Statistieken,

vooral ook statistieken over de tuberculine-reactie, zijn waardevolle
graadmeters, om de gevolgen der besmettelijkheid aan te toonen.

Reeds het pasgeboren kind staat bloot aan de kans, geïnfecteerd
te worden door zijn tuberculeuze ouders, waarbij de invloed van
de infectieuze moeder grooter zou zijn dan die van den vader.
Hottinger 59 e.a. komen tot de conclusie, dat de sterfte van kin-
deren van tuberculeuze ouders grooter is, naarmate de geboorte
dichter staat nabij het overlijden van den vader of dat der moeder,
maar ook, dat er hooge sterfte heerscht aan andere doodsoorzaken,
indien de ouders kort geleden aan tuberculose zijn gestorven. De
zuigelingensterfte zou 90 % zijn, indien de zuigeling kort geleden
vóór het overlijden van de moeder geboren is. In het algemeen zou
de sterfte 78 % zijn bij infectie in het eerste levensjaar en 54 %, in-
dien de infectie in het tweede levensjaar had plaats gehad. —. In
Frankrijk heeft men den invloed van de intrafamiliaire besmetting
ingezien, waarom tot systematische isolatie van zuigelingen en kin-
deren tot den 13-jarigen leeftijd is overgegaan (Grancher).

Met de stijging van den leeftijd neemt waarschijnlijk de kans van
besmetting in het algemeen toe, al zal die der intrafamihaire af-, die
der extrafamiliaire toenemen.

Coerper 31 vond bij de leerlingen van een onderwijzer met open
tuberculose 80 % met een positieve reactie van Moro en 25 % met
een Röntgenologische afwijking; GoUDSMiT en Van der Loo 5i
vonden bij een dergelijk geval, dat één kind stierf aan meningitis
tuberculosa en dat 73 % der leerlingen positief op tuberculine rea-
geerden.

De gevallen van infectie op Nederlandsche scholen in de laatste
jaren dienen zeer zeker hier thans besproken te worden.

Gerbrandy en Russchen49 wijzen in het Nederlandsch Tijd-
schrift voor Geneeskunde op een tweetal infecties op een lagere
school in Friesland, terwijl Sandra «8 later een ongeveer gelijklui-
dende mededeeling van een geval op een ambachtsschool doet.

De eersten maken hierbij melding van het aantal positieve reacties
van Pirquet en de gevonden Röntgenologische afwijkingen bij leer-
lingen, die in de eerste klasse 2, in de 2de 7, in de 3de 5 maanden
wel en in de overige 4de—8ste klasse geen les van een infectieuzen
onderwijzer hebben gehad.

In de 2de en 3de klasse tezamen van de eene school blijken op 37

uitgevoerde reacties van Pirquet 60 % positief te reageeren. terwijl
50 % op de X-foto een Röntgenologische afwijking vertoonen. In
de overige klassen zijn 57 Pirquetreacties verricht, hiervan zijn ruim
20 % positief, terwijl eveneens 20 % Röntgenologische afwijkingen
hebben. —. Het gezinsonderzoek brengt geen duidelijke infectie-
bronnen aan het licht. Wel hebben de geïnfecteerde leerlingen op

de voorste banken gezeten.

Het voorgaand artikel van Gerbrandy en russchen deed SAN-
dra een dergelijke schoolinfectie in de provincie Drente uit het jaar
1930 vermelden. Hierbij zou de infecteerende bron terug te voeren
zijn tot een timmermansleerling, die alleen in zijn klasse 5 van de 20
medeleerlingen infecteerde. Eveneens bestond er een groote infectie-
kans in het gezamenlijk schaftlokaal. Op een totaal van ± 85 leer-
lingen werden er 13 ziek, van wie, behalve den bewusten leerling,
er 2 waren met een open proces, die ten slotte beide letaal verliepen.
Onder deze 3 bevond zich één leerling, wiens moeder aan open tu-
berculose was overleden, doch in de gezinnen van alle overige leer-
lingen kwam geen tuberculose voor, evenmin als onder het (onder-
wijzend) personeel. Mogelijk heeft hier ook onderlinge infectie
plaats gehad. Opmerkelijk was ook het veelvuldig voorkomen van
een meestal initiale pleuritis exsudativa.

Ook andere schoohnfecties in Nederland zijn de laatste jaren
bekend geworden. (Emmercompascuum; Bisschoppelijk Seminarium
te Roermond).

De dissertatie van G. BROUWER 21 (1934) dient hier zeker nader
besproken te worden als passend in het kader van de groote kans
op besmetting, die, in deze gevallen, jongeren loopen, indien zij ge-
regeld in meer of minder nauw contact met een bacillen verspreiden-
de bron zijn. ,

Hierbij bleek, dat in de huisgezinnen, waarvan 20 vaders en 20
moeders een open tuberculose hadden, 19 kinderen aan tuberculose
stierven, op een leeftijd van O tot 25 jaar; de grootste sterfte kwam
voor in de eerste twee levensjaren (op 22 kinderen 10 kinderen f tu-
berculose) en op dien van 18 tot 22 jaar (op 11 kinderen Sf). De
invloed van de moeder was hierbij gelijk aan dien van den vader,
Behalve deze 19 kinderen, die stierven, bleek Röntgenologisch, dat
50 kinderen eên besmetting hadden gehad; bij de helft hiervan, dus

25 kinderen, was dit tot een dusdanige ernstige infectie geworden,

dat behandeling noodzakelijk was.

Brouwer komt tot dezelfde alarmeerende cijfers voor een tweetal
scholen, waar de kinderen besmet werden ten gevolge van een aan-
wezige tuberkel-bacillen verspreidende bron, in tegenstelling met de
kinderen van een „niet-besmette schoolquot;. In de eerste school was
een onderwijzer de schuldige, die gedurende een half jaar in twee
klassen les gaf.

Brouwer vond hier bij 37 positief op Pirquet reageerende kinde-
ren 9 met een Röntgenologische afwijking; bij 28 negatief-reagee-
rende geen enkele. De leeftijd van deze kinderen was van 11 tot 13
jaar. Er kwam in deze klasse ook een sterfgeval aan tuberculose

voor.

In de tweede school bevond zich in de 5de klasse een leerlinge
met open tuberculose in een klasse van kinderen van 9 tot 12 jaar.
Ook in deze klasse deed zich een sterfgeval aan tuberculose voor,
terwijl 16 kinderen met een positieve Pirquet een Röntgenologische
afwijking hadden; 30 kinderen met dezelfde reactie echter niet.
Veertien kinderen met een negatieve Pirquetreactie hadden geen
Röntgenologische afwijking. —. Dezelfde onderzoeker onderzocht
nog een „niet-besmettequot; school. Dertig kinderen van 11 tot 14 jaren
waren volkomen gezond; bij hen waren evenveel positieve als nega-
tieve reacties van Pirquet.

Bij de schoolinfecties waren de bronnen onbekend, welke echter
door middel van de Pirquetreactie en het Röntgen-onderzoek
(doorlichting of X-foto) werden opgespoord.

Vooral dient gewezen te worden op het feit, dat de leerlinge uit
de 5de klasse door het (onderwijzend) personeel niet was besmet
en ook niet in het huisgezin. Aangezien echter wel bij twee kin-
deren uit één huisgezin uit een andere klasse open tuberculose bij
de moeder voorkomt, is het dus zeer goed mogelijk, wat BrouWER
eveneens veronderstelt, maar wat hij niet bewijzen kan, dat de oor-
spronkelijke bron bij deze twee kinderen gezocht moet worden.

Ook de families heeft deze onderzoeker onderzocht. In 8 huisge-
zinnen met 59 kinderen, waar geen open tuberculose voorkomt, zijn
geen sterfgevallen aan deze ziekte. Twaalf kinderen reageeren posi-
tief, 39 negatief op tuberculine, terwijl er één Röntgenologische af-
wijking is. In 40 huisgezinnen met 134 kinderen, waar wel open

tuberculose voorkomt, zijn 69 gevallen met Röntgenologische a wij-
kingen. Negentien van deze patiënten overleden aan tuberculose,
terwijl het aantal positieve en negatieve Pirquetreacties is 96 en 13.
Moge het voorgaande over de besmettelijkheid gelden voor de

jeuqdiqeleetfijden, thans komt die voor de volwassenen ter sprake.—.

De omstandigheden t.o.v. de tuberculeuze infectie hebben zich m de
laatste tijden belangrijk gewijzigd. Kwam vroeger de primaire in-
fectie reeds in den kinderleeftijd tot stand, tegenwoordig worden
ook bij hoogere leeftijdsklassen nog vrij veel personen met een nega-
tieve reactie van Pirquet aangetroffen. Oorspronkelijk bleef een
groot aantal van primaire infecties zoowel aan het individu als aan
de medici onbekend: dank zij weinig verschijnselen en het licht
verloop. Dat inderdaad ook de primaire infectie bij het individu op
hoogeren leeftijd kan plaats vinden, moge blijken o.a^ uit de onder-
zoekingen van Heimbeck 53 bij verpleegsters en studenten, bij wie
aanvankelijk een negatieve reactie van Pirquet werd aangetroffen.

welke reactie eerst later positief werd.

De nieuwere inzichten over het ontstaan van het vroegmfiltraa
hebben ook de groote beteekenis van de reïnfectie duidelijk in het

^''zeerÏelangrijk is dit alles ook voor het bedrijfsleven waar velen
bijeen gebracht zijn: vooral de jongeren loopen hier de kans besmet
te worden, hetzij voor de eerste maal (primaire infectie), hetzi, door

hernieuwde besmetting (reïnfectie).

Dat het voorkomen van een infectiebron gevaren voor de
ouderen met zich meebrengt, mag blijken uit het feit, dat volgens
braeunlngie.i^ de familieleden van lijders aan open tuberculose
zes maal meer geïnfecteerd zouden worden dan de overige bevol-
king. biemann9 vindt, dat 16 mannelijke of vrouwelijke echtge-
nooten van 270 lijders aan open tuberculose een open tuberculose,
14 een gesloten, 3 een pleuritis sicca, 1 lupus, 4 een twijfelachtige
tuberculose hebben gekregen, terwijl er 232 gezond bleven Een
onderzoek door burger en KÜTHE 26 ingesteld bij familieleden van
lijders aan tuberculose, geeft hetzelfde resuUaat als dat van
van Braeuning. Genoemde onderzoekers vinden zesmaal meer
processen (alle vormen) bij de contacten van lijders aan open tuber-
culose en tweemaal meer (alle vormen) bij die van lijders aan
gesloten tlberculose dan bij willekeurige bevolkingsgroepen. —

Burger en Küthe hebben die famihes voor hun onderzoek uitge-
zocht waarvan de hjders uit ons onderzoek afkomstig zijn.

Kunnen wij dus geen leeftijd opnoemen, op welken het individu
niet in meer of mindere mate de kans loopt besmet te worden, toch
zijn er twee leeftijdsklassen, die praedisponeeren, waarvan we
de oorzaak in het midden zullen laten; d.z. de zuigelingenleeftijd

en die van de puberteit.

Uit het thans gezegde zijn wij zeker gerechtvaardigd eenige
conclusies te trekken. In de eerste plaats blijkt het, dat er heden
voorkomen, die zichzelf volkomen gezond gevoelen, doch die aan
een tuberculeus proces, de „tuberculosis inapperceptaquot; lijdende
2ijn. —. Immers de „gezondequot; tuberculoselijders doen rustig hun
werkzaamheden. Bovendien bestaat de mogelijkheid, dat, wanneer
het proces open is, de kans op besmetting van hen, die door huiselijk
verkeer of beroep dagelijks in meer of minder nauw contact met
deze open-lijders komen, aanzienlijk toeneemt.

Het zijn juist deze „openquot;-gevallen, die de meeste aandacht ver-
dienen. Uit de bovengenoemde voorbeelden zullen duidelijk genoeg
gebleken zijn de ernst en de omvang, die bacillen verspreidende
bronnen op hun omgeving hebben. Doch omgekeerd mogen wij hier-
uit besluiten, dat, wanneer min of meer duidelijke tuberculose-ver-
schijnselen bij personen of groepen van personen zich voordoen,
een infectieuze bron in de onmiddellijke omgeving is of was. —.
Redeker82, sprekende over het vroeginfiltraat, het uitgangspunt
der volwassenentuberculose, zegt: „Es ist eine immer wieder zu
erhärtende empirische Tatsache, dasz bei einem sehr groszen, etwa
65—70 %, betragende Prozentsatz der Frühinfiltrate eine flieszende
Superinfektionsquelle nachzuweisen ist.quot;

Van de grootste beteekenis zal het dus wezen deze „openquot;
gevallen te trachten op te sporen met alle middelen, die ons in dezen
tegenwoordig ten dienste staan. —. In sommige landen heeft men
uit het oogpunt van de belangrijkheid van de besmettelijkheid van
de ziekte van KoCH speciale maatregelen hiertegen getroffen; zoo
worden b.v. in Polen lijsten aangelegd met de namen der hoesters
en in eenige Noorsche landen, e.a., de aangifte van open tuberculose
van staatswege verplicht gesteld.

De Röntgenologie, die de laatste jaren een zeer grooten vooruit-
gang gemaakt heeft en waardoor wij over het ontstaan en de ont-

wikkeling der longtuberculose aanzienlijk veel meer te weten zijn
gekomen, zal ons hierbij in de allereerste plaats behulpzaam moeten
zijn Het sputumonderzoek staat in beteekenis onmiddellijk hier-
naast, waarbij wij niet uit het oog mogen verliezen, dat de gesloten
tuberculose van heden de open tuberculose van morgen kan zijn.

Als één der belangrijkste maatregelen van bestrijding dezer
infectieziekte hebben wij te beschouwen de spoedige isolatie van den
infectieuzen patiënt of, zoo dit niet mogelijk is, de inachtneming van
de meest hygiënische voorschriften (sputumprophylaxe).

Het voorgaande heeft een beeld moeten geven van de besmette-
lijkheid der tuberculose in het algemeen; thans mogen eenige voor-
beelden volgen, waaruit de groote invloed moet blijken, die de
tuberculose op sociaal gebied n.1. op ziekteverzuim, invahditeit en

sterfte hieraan, uitoefent.

HeynsiuS van den Berg 54 bespreekt in „Beroepsziekten het
nauwe verband, dat tusschen tuberculose en beroep bestaat, waarbij
sociale omstandigheden en levensgewoonten een indirecten invloed
op de tuberculose oefenen. De omstandigheden, waaronder gewerkt
wordt (gunstig: open lucht; ongunstig: stof), zijn hierbij in verband

met de tuberculose van uiterst veel belang.

Wij zullen dit Hoofdstuk besluiten met het geven van enkele
cijfers, die op dit ziekteverzuim, invaliditeit en sterfte betrekking
hebben. In het algemeen is geen uitvoerig en nauwkeurig cijfer-
materiaal beschikbaar, zoodat wij met enkele gegevens moeten
volstaan,

1. Ziekteverzuim.

Hoewel het aantal ziektegevallen door tuberculose betrekkelijk
gering is, is toch door den meestal langen duur het ziekteverzuim
relatief groot. Bovendien moet bedacht worden, dat er dikwijls
allerlei ziektegevallen onder andere diagnoses in statistieken worden
opgenomen, omdat ze niet voldoende nauwkeurig en deskundig zijn
gecontroleerd.

Bij het opmaken van de ziektestatistiek bij de N.V. Philips is deze
fout in het algemeen niet zoo groot, omdat hier de meeste langdurige
ziekten bij den Gezondheidsdienst direct bekend zijn en veelal ook
Röntgenologisch onderzocht zijn.

Het ziekteverzuim bij de N.V. Philips, berekend naar den gemid-

delden ziektedag per hoofd en per jaar, was voor de jaren 1932,
'33 en '34:

Hoewel deze cijfers slechts bij benadering juist zijn, omdat het
nu eenmaal in een aantal gevallen niet wel mogelijk is, met eenige
zekerheid de diagnose te weten te komen, kan toch de gevolgtrek-
king gemaakt worden, dat rond 20 % van het ziekteverzuim door
tuberculose worden veroorzaakt.

2. Invaliditeit.

Een door Penris samengestelde statistiek over 11.193 toege-
kende tijdelijke en blijvende invaliditeitsrenten (Rijksverzekerings-
bank 1932), leert ons, dat op rekening van de tuberculose der adem-
halingsorganen en die van andere organen 2.166 en 460, tezamen
23,5 % van alle toegekende renten, komen. —. Uit ziektegroepen
voor mannen en vrouwen afzonderlijk komt hij tot de conclusie, dat
de tuberculose, speciaal echter voor de vrouwen, de voornaamste
ziekte is.

Het door het Pensioenfonds der N.V. Philips over de jaren 1931,
1932, 1933 en 1934 toegekende invaliditeitspensioen (soms tijde-
lijk) nadat deze gepensionneerden zes maanden ziek zijn geweest,
levert het volgende beeld op: op een totaal van 179 medisch vastge-
stelde pensioenen zijn 72 gevallen van longtuberculose, waarbij er
4 zijn met complicaties door schouder-, wervel- en buiktuberculose
en één met silicosis, terwijl bij de overige gepensionneerden gevallen
van secundaire (chirurgische) tuberculose als coxitis-, niertuber-
culose enz. (zonder longtuberculose!) zijn, maar die hier verder niet
ter sprake komen. Wel dient nog afzonderlijk genoemd te worden
een geval van pleuritis tuberculosa. Van deze 72 gevallen van long-

tuberculose waren er 34 zeker en 1 waarschijnlijk open; de andere

Al deze personen waren bij^hun in^--- ^
en lel binnen 1 jaar 5. binnen 2 jaar 10, bmnen 3 jaar 10 (1 ƒ eu
Sis tuberculosa), binnen 4 jaar 12. binnen 5 jaar 2 en lan er dan
5 jaar 33 - 71 personen, onder wie ook de persoon was, d.e pleu-
i il kreeg, waren bij hun keuring niet doorgehcht. De overige 2 wel
dI laaLn waren op 25-8-1932 en 9-11-1932 in dienst gekomen
en in Maart 1933 en November 1933 ziek geworden.

ThaÏtln wij cijfers geven, die betrekking hebben op de
sterfte aan longtuberculose ten opzichte van de algeheele sterfte.
tTZnd naar 100.000 inwoners der verschillende cultuurlanden.

Wij vinden als absolute cijfers over het jaar 1933 een totale

sterfte van 72.096; waarvan gestorven aan tuberculose der adem-
halingsorganen 3.521 en aan tuberculose der andere organen 1.407.

Opgemerkt zij nog, dat de sterfte aan alle vormen van tuberculose
van de vrouw overheerscht boven die van den man, vooral op den
leeftijd van 8 tot en met 23 jaar, in het bijzonder op dien van 14 tot
23. De hoogste sterftecijfers aan tuberculose der ademhalingsorganen
en bronchiaalklieren worden gevonden van 20 tot 30 jaar en van
55 tot 70 jaar.

Wij vinden als voornaamste oorzaken der sterftegevallen van
werknemers en -neemsters sinds September 1931 bij de N.V. Philips
op een totaal van 71, aan gewelddadigen dood 23 %, tumor 21 %
en tuberculose (pulmonum, meningitis et renes) 19%.

De sterftegevallen aan tuberculose waren als volgt over de leef-
tijdsgroepen verdeeld: 14—18 jaar: 2; 19—23 jaar: 6; 24—28 jaar:
2; 29—33 jaar: 0; 34—38 jaar: 1 en 39 jaar en hooger: 2 gevallen.
Sterk in het oog loopend is hierbij de overheerschende mortaliteit
bij nog zeer jeugdige individuen. Verstrekkende conclusies mogen
echter niet worden getrokken.

Uit bovenstaande beschouwingen mogen wij tenslotte tot de
conclusie komen, dat voornamelijk de jeugdige leeftijdsklassen wor-
den aangetast en dat door het chronische verloop der ziekte lang-
durige arbeidsongeschiktheid bestaat.

In verband met de groote sociale beteekenis van deze ziekte is een
krachtige en doelbewuste bestrijding noodzakelijk, welke bestrijding
rekening heeft te houden met twee feiten:

10. dat de tuberculose vaak zonder klinische en subjectieve
symptomen verloopt,

2°. dat de bestrijding van deze infectieziekte zich vóór alles op
systematische opsporing van alle infectiebronnen heeft te richten.

Juist om deze redenen is het massa-onderzoek van gezonden voor
de bestrijding van de tuberculose van primaire beteekenis.

§ 3. De methodiek van massa'ondeczoek in het algemeen.

Uit preventief oogpunt bezien hebben wij altijd met de massa
en niet met het afzonderlijk individu rekening te houden. Het
sociaal-geneeskundig standpunt 'brengt immers met zich mee, daf
de optimale onderzoekmethode er geheel anders zal kunnen en

moeten uitzien dan die. welke de curatieve geneeskunde hiervoor

quot;te^ltntieve methode, die wij uitkiezen, heeft zich hiernaar
telht'en ze moet op de groote massa in toepassing kunnen worden

^t^n kleeft een groot gevaar. Door ^n korten onder^^d^
die nu aan het enkele individu kan worden besteed is het met
u gesloten, dat de qualiteit van het onderzoek hieronder zal h,d .
Di^n tegenstelling met den längeren tijd - en daardoor grootere
volledigheid van het onderzoek - waarover de klinikus voor .ede.n
patiënt beschikt. Deze langere onderzoekt,d voor eiken paüent
afzonderhjk is bij een massa-onderzoek ten eenen male uit sociaal-
e onomisc'h oog unt onmogelijk, terwijl ^^^^ ^inisch oogpunt toch
zooveel mogelijk aan den eisch van optimak volledigheid voldaan

moet worden.nbsp;De preventief-geneeskundige zal dus hebben te

trachten de eigenschappen van khnisch en van s-aa^^
oogpunt bezien met elkaar te combineeren en toe te Passen^

Wat betreft het klinische standpunt, zij verwezen naar de
vollende paragraaf; sociaal-economisch willen wij het volgende

°'rttquot;algemeen al, afgezien van meer of mmder gunstige econo-
mische omstandigheden, zal een dergelijk onderzoek spoedig zeer
kostbaar worden, hetgeen voornamelijk afhankelijk zal wezen

van :nbsp;, , ..

1nbsp;de betaling van hen, die het onderzoek uitvoeren.

2nbsp;de kosten van het door hen hierbij benoodigd materiaal.
Het tweede punt spreekt voor zichzelf : hoe eenvoudiger de

onderzoekmethode is ingericht, zooveel te minder kosten brengt z
met zich. He; eerste is nauw verwant aan de methode waaraan he
Issa-onderzoek bovendien heeft te voldoen: de tijd, die het

quot;'Eeflnderzoek bij één individu verricht, dat lang ophoudt, is voor
onlrzoek bij de massa geheel ongeschikt, zoowel uit het oogpunt
quot;fonpractisch te zijn, als wel uit de onmiddel ijk daaruit vol^
hooge Lkosten. Hierin ligt opgesloten, dat de twee begr ppen
onderzoek en ,nassa-onderzoek met elkaar uit practische
overwegingen onvereenigbaar zijn niet alleen, maar evenee- een
hinken is op twee gedachten. Misschien zal o.a. de kortheid van

het onderzoek de kans grooter maken, dat er gevallen, die voor
nauwkeuriger bekijken in aanmerking komen, door de mazen van
het net zullen glippen, maar bij een dergelijk omvangrijk onderzoek
hebben wij tenminste dit gewonnen, dat er nu een allereerste grove
zifting van de bevolking plaats heeft, waar men anders — bij een
zeer lang, tijdroovend onderzoek — niet aan toe zou gekomen

zijn ._. Hiertegenover staat het uitgebreide intense onderzoek, de

fijne zifting, die voor massaomvan-g ongeschikt is.

Dat de handigheid, voortvarendheid en stiptheid van den onder-
zoeker hierbij eveneens een voorname rol spelen, ligt voor de hand,
doch dit zal van weinig gewicht zijn bij de vraag, hoe het onderzoek

wordt ingekleed.

Een methode voor massa-onderzoek moet dus voldoen aan de
eischen van goedkoopte en snelle uitvoerbaarheid. Bovendien moet
ze echter in staat stellen tot het opsporen van ziekten, die uit preven-
tief-geneeskundig oogpunt van groote beteekenis zijn; men zou hier
dus kunnen spreken over een hoog rendement van een dergelijke

onderzoekmethode.

Welke deze uit preventief-geneeskundig oogpunt belangrijke
gevallen zijn, is reeds in § 1 van dit Hoofdstuk besproken.

§ 4. De beteekenis van de Röntgendoodichting in het algemeen
bij massa-onderzoek.

Hierbij werpt zich onmiddellijk de vraag op: voldoet de Röntgen-
doorlichting aan de in de vorige paragraaf gestelde eischen van
lage kosten, weinig tijdroovendheid en hoog rendement?

Het is juist de bedoeling van dit proefschrift, een nader inzicht
in deze vraag te verkrijgen door een onderzoek, toegepast op een

uitgebreid materiaal.

Hiermee staat of valt feitelijk de methode van doorlichting op
zichzelf voor een dergelijk massaal onderzoek. Bovendien zijn er
eenige punten, die hierbij naar voren komen. Wij willen nu reeds
wijzen op den belangrijken factor, dien dit Röntgenonderzoek onge-
twijfeld voor heeft op welke andere methode van onderzoek ook
bij het ontdekken van afwijkingen der borstorganen, in hoofdzaak
van die der longen. De nieuwere inzichten, speciaal in zake de
tuberculose, haar ontwikkeling en hierdoor behandeling en prognose,
hebben wij voor een groot deel te danken aan de Röntgenologie,

2

waarbij bleek, dat de physische diagnostiek ons menigmaal in den
steek laat. Het zijn vooral Assmann, Redeker en Braeuning
geweest, die op de superioriteit van de Röntgenstralendiagnostiek
boven de physische diagnostiek gewezen hebben .—. Grootendeels
zal dit waarschijnlijk verklaard kunnen worden door de veel directer
symptomen, die ons het Röntgenonderzoek schenkt. Bovendien kan
het beeld, dat vroeger vastgelegd is, vergeleken worden met de
Röntgenfoto van heden, om hieruit te kunnen besluiten, of terug-
gang, stilstand of toeneming van het aanwezige proces heeft plaats
gehad.

Een tweede, eveneens belangrijke factor voor het Röntgenologisch
opsporen van intrapulmonale afwijkingen is, dat dit, b.v. wat de
werkruimte betreft, betrekkelijk zeer weinig eischen stek. Hierdoor
is het mogelijk dit onderzoek in elke willekeurige ruimte uit te
voeren, waar electrische stroom is, onverschillig waar deze gelegen
is. Ieder kantoor- of schoollokaal, elke fabrieksruimte is hiervoor
geschikt. De voor physisch onderzoek noodzakelijke stiUe, die in
fabriek of scholen bij het massa-onderzoek zoo lastig te verwezen-
lijken is, speelt thans geen rol.

Hierbij moet ook gewezen worden op de groote technische verbe-
tering van de Röntgenapparatuur, waarbij speciaal van belang is
de constructie van hoog.spannings-zekere en stralen-veihge toestel-
len, waardoor het mogelijk gebleken is, betrekkelijk beknopte en
transportabele doorlichtingstoestellen te construeeren.

Wij moeten de beteekenis van deze voordeelen voor het massa-
onderzoek niet onderschatten. Het onderzoek in de fabrieken en
werkplaatsen reduceert den verloren arbeidstijd tot een minimum
en maakt daardoor het stelselmatig massa-onderzoek mogelijk.

Terloops mag opgemerkt worden, dat voor een dergelijk Röntgen-
onderzoek de' ruimte, waarin dit moet plaats hebben, niet behoeft
te zijn ingericht als donkere kamer, maar dat, dank zij het werken
met de z.g. cryptoscoop, het vertrek gelaten kan worden, zooals
het is. Desnoods wordt er voor gezorgd, dat het sterkste licht
buiten blijft.

§ 5. Doel en inrichting van eigen onderzoek.

Het doel van dit onderzoek is het volgende :

Aan de hand van een uitgebreid aantal onderzoekingen de waarde

van de doorlichting der borstorganen vast te stellen voor de diag-
nostiek der ziekten van de borstorganen in het algemeen, voor de
longtuberculose in het bijzonder en daarbij een vergelijking te maken
met andere methoden van onderzoek, met name de Röntgenfoto-
grafie. Hierbij worden deze vragen voornamelijk beschouwd van
het standpunt uit van een preventief geneeskundige, die dus gebruik
moet maken van methoden, die geschikt zijn voor massa-onderzoek.

Het onderzoek bestaat uit twee deelen :

a.nbsp;Keuringen, verricht bij aan te nemen personeel voor de
N.V. Philips,

b.nbsp;Fabrieksonderzoek, te weten seriedoorlichting bij in dienst
zijnd personeel van de genoemde N.V.

Aan de onderzoekingen van a. en b. liggen ten grondslag de
waarnemingen, zooals die sinds 1932 door den Gezondheidsdienst
der N.V. Philips regelmatig worden uitgevoerd. Hierover zijn reeds
een paar korte voorloopige mededeelingen geschied, n.1. in een
artikel door BuRGER, MeuwissEN en Slooff 27 in het Nederlandsch
Tijdschrift voor Geneeskunde in October 1932 en door BuRQER 23
in het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde van Juni 1933. Door
mij is nu het geheele onderzoekmateriaal tot 1 Januari 1935 uitvoe-
riger bewerkt, terwijl een belangrijk gedeelte van de bij dit
onderzoek vermelde personen door mij onderzocht en vervolgd werd.

Bovendien kon een honderdtal verpleegsters van het Stads- en
Academisch Ziekenhuis te Utrecht door mij onderzocht worden.
Hierbij werd steeds zoowel de doorlichting als de X-foto toege-
past. 1)

Deze twee groepen van onderzochte personen stellen ons door
den verschillenden aard van hun samenstelling in staat tot het ver-
krijgen van een breedere basis van het onderzoek. In Hoofdstuk III
zal nader op de vraag ingegaan worden, hoe bij deze twee cate-
gorieën de wijze van werken was ingericht.

Hier moge in het kort op enkele essentiëele verschillen gewezen
worden.

Bij groep a, de keuringen, hebben wij te doen met een bevol-

1) Dit is mij mogelijk gemaakt door de voorspraak van Professor HiJMANS
VAN den Bergh en de vriendelijke medewerking van Dr. FABIUS en Dr.

de Waard.

kinqsgroep van mannen en vrouwen boven de 14 jaar. zoowel
Sers als kantoor- en verder personeel zooals deze bij een groote
onderneming zich voor arbeid komt aanmelden. Bij b-adermg heeft
n.en hier dus te doen met een afspiegeling van het -ch gezond
gevoelend deel der maatschappij, dat in de industne werk zoekt^
Een selectie naar medische begrippen in het algemeen heeft b:, deze
groep nog niet plaats gehad. Hierdoor kunnen wij een inzicht ver-
Liiqen in het voorkomen en de veelvuldigheid, waarin bepaalde
afwijkingen zich bij „gezondequot; personen voordoen. Immers m het
algemeen mag men aannemen, dat zij, die zich voor werk aanmelden
zichzelf als geschikt voor arbeid beschouwen. Als nadeel van het
onderzoek van deze groep moet ongetwijfeld gelden, dat een genees-
kundige keuring slechts een momentopname is. Hiervaii is dus het
qevolq dat nadere observatie vaak ontbreekt en de zekerheid der
lagnose daardoor nadeelig beïnvloed wordt. Weliswaar hebben wi)
deze fout in een aantal gevallen door het vragen van inhchtmgen

aan Consultatie Bureaux, behandelende geneesheeren e.a. trachten
te voorkomen. Niettemin blijft het hier genoemde op de uitkomsten

van dit onderzoek nadeehg werken.

In groep b, het fabneksonderzoek, hebben wij daarentegen met
geheel andere omstandigheden te maken. Deze onderzoekingen
lerden bij het in dienst zijnde personeel der N.V. Phihps verricht.
Deze menschen waren allen vöör hun indiensttreding geneeskundig
onderzocht en, voor zooverre sinds April 1932 in dienst gekomen
bij deze keuring bovendien doorgelicht. Wi, hebben hier dus
te maken met een naar geneeskundige inzichten, voor een deel zelfs
met Röntgenologische methoden, uitgezochte bevolkingsgroep.

Kunnen dus de uitkomsten een minder goed inzicht geven mzake
het voorkom'en van afwijkingen bij „gezondenquot;, hier staat tegenover
het groote voordeel, dat wij in staat waren een belangrijk deel der
vastgestelde afwijkingen door periodiek onderzoek in zi,n verloop

nauwkeurig te volgen.

Bij deze groepen a en 6 is in het algemeen slechts dan een

Röntgenfoto vervaardigd, indien op grond van de bij doorlichting
gevonden afwijkingen - soms ook uit andere overwegingen, zooa s
verhoogde bloedbezinkingssnelheid, familie-onderzoek enz. - hier-
voor reden werd gevonden.

Ook bij het onderzoek van de verpleegsters hebben wi, voor ons

een uitgezochte groep van personen, die uit hoofde van hun beroep
waarschijnlijk aan een grootere infectiekans geacht worden bloot te
staan dan anderen. —. Bovendien hebben wij ons bij dit onderzoek
voornamelijk op de vergelijking van de resultaten van Röntgendoor-
lichting en Röntgenfotografie gericht, door beide methoden steeds
naast elkaar toe te passen. Immers uit het onderzoek van a en 6
krijgen wij geen volledig inzicht in de vraag, welke afwijkingen aan
de doorlichting ontsnappen en alleen door de fotografie zijn vast te
stellen.

HOOFDSTUK IL

Over de nieuwere opvattingen van de ontwikkeling en
opsporing der longtuberculose.

Afhankelijk van het feit, of al dan niet reeds een infectie heeft
plaats gehad, verloopt het tuberculeuze longproces verschillend.

Door de uitvoerige pathologisch-anatomische onderzoekingen van
Ranke en zijn school en vele anderen hebben wij geleerd onderscheid
tusschen den primairen vorm van longtuberculose, de secundaire
haematogene uitzaaiingen en de tertiaire processen te maken.
Intusschen was de pathologisch-anatomische onderzoekmethode in
haar kunnen tot zekere hoogte begrensd, omdat men hierbij slechts
de beschikking over ziektetoestanden op een bepaald oogenbhk krijgt
en geen ontwikkelingsproces daadwerkelijk kan volgen. Hoogstens
kan men het trachten te reconstrueeren.

De Röntgenologie, hoewel op andere wijze beperkt in haar kun-
nen, door het feit. dat wij slechts schaduwbeelden te zien krijgen,
heeft anderzijds het mogelijk gemaakt, de ontwikkeling van het
tuberculeuze longproces stap voor stap te volgen.

§ 1. Primaire tuberculose.

Kwam in Nederland in vroeger jaren de primaire tuberculose
slechts bij het jeugdige individu en niet bij den volwassene voor,
dit heeft zich echter in den loop der laatste decenniën gewijzigd.
Het is n.1. gebleken, dat er tegenwoordig een vrij groote kans
bestaat, dat het individu eerst op later leeftijd de eerste infectie
ondergaat; deze primaire^ infectie zal dus waarschijnlijk verloopen
in denzelfden vorm van longtuberculose als die bij het jonge kind.
O.a. is dit gebleken uit de uitkomsten afkomstig van vele onder-
zoekers, die de reactie van Pirquet op groote schaal hebben toe-
gepast. Uit deze onderzoekingen bleek, dat er nog velen zijn, bij
wie op hooger leeftijd een negatieve reactie van Pirquet aanwezig is.

Van de Noorsche onderzoekers moet in de allereerste plaats

Heimbeck 53 genoemd worden. Heimbeck vond bij 299 van 581
in diensttredende verpleegsters een negatieve reactie van Pirquet; '
van deze 299 negatief reageerenden werd bij 171 zusters de reactie
positief binnen 3 jaar en zelfs bij het meerendeel reeds in het eerste
jaar —. Het waren juist de negatief-reageerenden. die het vatbaarst
voor de tuberculeuze infectie bleken te zijn: 28,6 % van hen werden
hieraan ziek, terwijl van de positief-reageerenden er slechts 1,1 %
een tuberculose kregen. —. Bij studenten in Oslo vond dezelfde
onderzoeker, dat bij den aanvang van de studie het aantal Pirquet-
negatieven 56 % was, dat op het einde der studie tot op 2 % daalde.
Van deze 56% kregen 10 tot 15% tuberculose. Uit een andere
mededeeling blijkt, dat op een totaal van 457 verpleegsters 53 %
aanvankelijk Pirquet-negatief reageerden, van wie 23 % ± 2,5 %
een tuberculeus proces en van de Pirquet-positieven slechts 0,9 %
dz 2 % tuberculose kregen. Voor andere bevolkingsgroepen komt
Heimbeck tot dezelfde resultaten. Dezelfde onderzoeker 53a ver-
meldt nog, dat in de jaren 1924 tot '31 de tuberculose-morbiditeit
van 454 positief op de reactie van Pirquet reageerende verpleegsters
2,6 % en 30,4 % bij 253 negatief reageerenden is.

Professor WoLFpus gaf in een voordracht in Utrecht (1934)
o.a. voor Nederland nog de volgende cijfers: In 1912 onderzocht
Nolen 140 Leidsche studenten door middel van de Pirquet-reactie,
terwijl WOLFF, in de jaren 1929—1934 473 Utrechtsche studenten
op dezelfde manier naging. Nolen vond slechts 8 ± 2,3 % negatieve
Pirquet-reacties; WoLFF echter 39 ± 2,2 %. —. Boer en BlJL lo
vonden bij 225 Leidsche studenten 32 % en op een totaal van 1.839
personen van 20 tot 23 jaar 47,3 % met een negatieve reactie.

Tromp en Van Wieringen onderzochten 1.000 Utrechtsche
schoolkinderen op den leeftijd van 6 tot 13 jaar; op den laatstge-
noemden leeftijd waren er nog 82 % van de 129 kinderen, die een
negatieve tuberculine-reactie hadden.

Bekend is het optreden van een groot aantal gevallen van primaire
tuberculose bij exotische volksstammen, die onder slechte omstandig-
heden aan massale infecties waren blootgesteld. In den wereld-
oorlog zijn bij voorbeeld vele gevallen van acuut en vaak letaal
verloopende primaire tuberculose bij Senegalnegers gevonden.

Gezien de bovenstaande feiten, zullen wij bij ons eigen onder-
zoek eveneens rekening moeten houden met het voorkomen van

primaire tuberculose op ouderen leeftijd. Immers, voor den jeugdigen
arbeider worden de levensomstandigheden in het milieu van fabriek
of kantoor belangrijk gewijzigd en moeten wij rekening houden met
de mogelijkheid, dat in vele gevallen hierdoor de infectiekans kan
stijgen.

Een andere kwestie is, of het ons altijd gegeven zal wezen uit
te maken, dat wij inderdaad met een versehe primaire infectie te
doen hebben. De reactie van Pirquet zal ons alleen dan kunnen
helpen, indien wij ervan op de hoogte zijn, dat zij vôôr het ziek
worden nog negatief was. —.

Wij hebben ons dus voornamelijk in dezen te richten naar het
Röntgenologische beeld, dat voor de primaire tuberculose zich
typisch zou voordoen. Dit zou in de eerste plaats zijn het optreden
van een infiltraat gepaard gaande met zwelling door specifieke
ontsteking der regionaire hiluskheren.

Ongelukkigerwijs zijn deze hilusklieren echter voor een belangrijk
deel gelegen in gebieden, die Röntgenologisch slecht toegankelijk
zijn. Daardoor kunnen uitgebreide kherprocessen, b.v. in de bifur-
catieklier, geheel aan de aandacht ontsnappen, zooals o.a. in ons
land Slooff 96 in een aantal obducties heeft aangetoond.

Juist de actieve kherprocessen met hun weeke schaduwen kunnen
bij voorbeeld door overdekking van de hartschaduw gemakkelijk
aan de waarneming ontsnappen, terwijl dan herhaaldelijk in een
later inactief stadium de verkalkte klierschaduw duidelijk waar-
neembaar wordt.

Wat betreft het ontstaan en de ontwikkeling van het tuberculeuze
primaire longproces verwijzen wij naar de over deze stof bestaande
leerboeken. Wij willen hier slechts volstaan met de volgende opmer-
kingen.

Afgescheiden van de uitgebreide vormen, die vooral bij de zuige-
lingen heftig kunnen verloopen, is er dikwijls subjectief noch
objectief, bij het physisch onderzoek weinig of niets te vinden, wel
echter Röntgenologisch. Doch ook Röntgenologisch kan in sommige
gevallen het primaire proces, evenmin als de haematogene metastase-
vorming, te vinden zijn. Dît is Röntgenologisch dus niet het geval
met de verbindweefseling of verkalking van het primaire complex,
dat blijvend aanwezig is.

Heeft het jeugdige individu de primair-infectie overwonnen, dan

staat het ieder oogenbhk aan een hernieuwde opleving, een
reïnfectie bloot; exogeen of endogeen. Uitwendige omstandighe-
den, zooals hernieuwde besmetting, infectieziekten enz. spelen
hierbij een voorname rol. Doch ook andere oorzaken als vermoeie-
nissen, zwangerschap, puberteit, ondervoeding e.d. zouden hierbij
praedisponeerende momenten zijn.

§ 2. Vroeginfiltraat als uitgangspunt der tuberculose bij
volwassenen.

Het ligt niet in de bedoeling van dit proefschrift de tuberculose
van den volwassene uitvoerig te behandelen. De beschrijving van
het zoogenaamde „Vroeginfiltraatquot;, als het begin van de tuberculose
in of na de puberteit ontstaan, met de zich hieruit ontwikkelende
verloopsvormen kan men in de desbetreffende handboeken lezen. —.
Hier zij slechts met nadruk erop gewezen, dat niet alleen het
vroeginfiltraat, doch ook latere stadia, aan het physisch onderzoek
veelal kunnen ontsnappen, terwijl bovendien het opsporen van
deze afwijking uitermate bemoeilijkt wordt door het feit, dat de
patiënt zich in het geheel niet, weinig of slechts nu en dan ziek
gevoek. Door deze omstandigheden komt de beteekenis van het
Röntgenonderzoek niet alleen van patiënten, doch ook van „ge-
zondenquot; sterk naar voren.

Voor de bestrijding der tuberculose onder grootere, in nauw
contact met elkaar levende bevolkingsgroepen (fabrieken, inter-
naten, militairen) is het tenslotte van groot belang, dat de reïnfectie
na de puberteitsjaren van een zeer duidplijken invloed is op het
ontstaan van het vroeginfiltraat. —. RedEKER «2 kon bij 2/3 van
zijn lijders met dit infiltraat een infectiebron in hun omgeving aan-
toonen. —. Deze eigenschappen van het vroeginfiltraat maken het
noodzakelijk, om te trachten, systematisch een zoo groot mogelijk
gedeelte der tuberculoselijders in het stadium van het vroeginfiltraat
op het spoor te komen.

Redeker en Walter «2 drukken zich in dit verband uit als volgt:
.,Es ist fast tragisch, dasz die Entwicklung der Phthise sich in
einer Krankheitsphase entscheidet, die nur geringe, sehr oft sogar
keine subjektive wie objektive Erscheinungen verursachtquot;.

Dit geheel ontbreken van zoowel subjectieve als objectieve ver-
schijnselen zal zeker gevaren met zich meebrengen. De „patiënt ,

die zich thans nog geen patiënt voelt, de „gezondequot; tuberculose-
lijder dus, heeft nu geen enkele aanleiding, om naar den medicus te
gaan en zal dus blijven rondloopen, terwijl het longproces onge-
merkt verder gaat.

Het is nu nog de vraag, of de ware oorzaak herkend wordt,
indien het ontstaan van het infiltraat met geringe klachten is ge-
paard gegaan, welke klachten hcht het vermoeden kunnen wekken,
dat zij van een grieplijden afkomstig zijn. Volgens de onderzoekers
Huppert en GruSCHKA ß« zou de medicus in 37,5 % der gevallen
den lijder voor „gezondquot; verklaren, voornamelijk door het physisch
onderzoek, dat te kort schiet. In al deze gevallen is de kans dus
uiterst groot, dat de huisarts te laat komt. Hiermee gaat voor den
patiënt een zeer belangrijk oogenblik voorbij, n.1. dat, waarop de
juiste therapie had moeten worden ingesteld.

Huppert en Gruschka geven de volgende cijfers ter illustratie
van de genoemde tekortkoming van de physische diagnostiek bij 88
verweekende infiltraten, die de huisarts behandelde: hoestdrank
28 X, rust 16 X, hoestpoeder 13 X, hoogtezon 5 X, levertraan

4nbsp;X, ulcusdieet 4 X, tuberculine 3 X, eetlustopwekkende middelen

5nbsp;X, liniment 2 X, larynxbehandeling 2 X, zonbehandeling 1 X,
geen behandeling 5 X. „Die Frühdiagnose im Sprechzimmer ver-
sagt also unter den alten Vorstellungen von der Spitzenperkussion
und -auskultation vollständig.quot; (Redeker und Walter 82).

Dat er inderdaad foutieve diagnosen worden gesteld, indien
slechts van de physische diagnostiek gebruik wordt gemaakt, moge
blijken uit de door Hollmann 56 gegeven cijfers. Hollmann ging de
gestelde diagnose van ziekten van leden van een ziekenkas na,
waarvoor deze zieken door den huisarts in het Ziekenhuis waren
opgenomen en wel door middel van klinisch onderzoek, bloedbe-
zinking en een X-foto. Zoo was o.a. in 392 gevallen de diagnose op
longtuberculose gesteld, hetgeen met 67% van de werkelijkheid
overeenstemde; op 357 „longtopcatarrhenquot; was dit slechts met 27 %
het geval. Ook onder de gevallen, waar niet (griep!) of twijfelach-
tig een tuberculose was aangenomen, bleek tuberculose volgens het
door Hollmann nauwkeuriger verrichte onderzoek voor te komen.

Het zijn niet alleen de longklachten, welke verkeerd worden ge-
interpreteerd, ook de polymorphe verscheidenheid der klachten,
waarin de tuberculose zich kan hullen, maant ons tot voorzichtigheid.

Koppenstein 69 vond bij 2.000 patiënten, die aan de Universi-
teitskliniek te Göttingen wegens buikklachten werden binnenge-
bracht, in 6,9 % actieve tuberculeuze longprocessen, waaronder 9
cavernen.

In den strijd tegen de tuberculose is veelal een zeer groote rol

toebedeeld aan therapeutische maatregelen, met name de sanatorium-
behandeling. —. Vele onderzoekers hebben den laatsten tijd er op
gewezen, dat opsporing der tuberculose meer intensief moet worden
uitgevoerd en dat hierbij, naast het gewone belangrijke opsporings-
werk van de Consultatie Bureaux, aandacht aan het systematisch
Röntgenonderzoek van grootere groepen der bevolking moet wor-
den besteed.

In dit verband mogen wij wijzen op de periodieke „Reihendurch-
leuchtungenquot; door Braeuning, Redeker, Redeker en Walter,
Braeuning en Redeker, Romberg, Kattentidt, Wiewiorowski
e.a. verricht.

Tot besluit van' deze paragraaf dient thans in het kort besproken
te worden de beteekenis van re- en superinfectie in het algemeen en
die der extrafamiliaire infectie in het bijzonder.

In de nieuwere tuberculoseliteratuur treft ons telkens weer het
vermelden van de groote beteekenis, die aan de re- en superinfectie
voor het ontstaan van de tuberculose bij den volwassene moet toe-
gekend worden. Er is voldoende reden om aan te nemen, dat deze
re- en superinfectie, zoowel op het ontstaan van de infiltratieve als
op dat van de haematogene vormen een groote beteekenis uitoefent.
Men dient hiermede ernstig rekening te houden, indien men voor
de taak staat, de tuberculose onder groote groepen van menschen,
die in nauw contact met elkaar zijn, te bestrijden. De extrafamiliaire
besmetting speelt hierbij naast de intrafamiliaire een belangrijke rol,
zooals de meeste onderzoekers aannemen. Zoo zou b.v. de intra-
familiaire bron bij de miliaire tuberculose en bij de meningitis
tuberculosa slechts zelden bekend zijn. Braeuning le doet mede-
deeling van het vinden van 5 niet-verweekte vroege infiltraten bij
192 „gezondenquot;, die extrafamihair waren geïnfecteerd, tegen geen
enkel gevonden vroeginfiltraat op 267 famihair geëxponeerde „ge-
zondenquot;.

Het moet daarom van uiterst gewicht geacht worden, in groote
bedrijven, kantoren, legers en andere instellingen, waar vele per-

sonen bijeen zijn, de infectiebronnen vroegtijdig op te sporen en
deze zoo mogelijk door doeltreffende behandeling te genezen, of
althans door verschillende maatregelen de infectiekans voor de
omgeving zoo klein mogelijk te maken.

§ 3. Differentiaal Diagnose.

Onmiddellijk zij erop gewezen, dat het Röntgenbeeld een
schaduwbeeld is, m.a.w. dat vaak op het doorlichtingsbeeld noch op
de Röntgenfoto een diagnose is te stellen. Uitsluitend hierop
afgaande, kunnen wij niet de differentiaal diagnose opmaken; het
verdere volledige klinische onderzoek zal ons in het maken van de
diagnose zelf moeten behulpzaam zijn. Maar dan nog is het soms
onmogelijk en moet het herhaalde klinische en Röntgenologische
onderzoek uitkomst trachten te geven.

Hierbij moeten wij op een enkele belangrijke omstandigheid
wijzen.

In de eerste plaats kunnen wij zeggen, dat de leeftijdsklasse van
de groepen, die wij onderzochten, hoofdzakelijk de jongeren omvat.
Hierdoor wordt de kans, dat de bij hen gevonden afwijking voor
sommige aandoeningen b.v. de tuberculose, grooter, voor andere,
b.v. Carcinoma, kleiner is, —. In de tweede plaats moeten wij er
angstvallig voor waken niet iedere Röntgenschaduw als tuberculose
te beschouwen. Uiteraard is deze differentiaal diagnostiek bij het
massa-onderzoek moeilijker dan bij klinische waarnemingen door te
voeren. Toch kan men ook hierbij een aantal andere ziekten der
borstorganen van de tuberculose leeren onderscheiden. Het ligt
bovendien voor de hand, dat wij bij een massa-onderzoek naast
tuberculeuze afwijkingen, ook aandoeningen van niet-tuberculeuzen
aard zijn tegengekomen.

De neiging, om elke schaduw te beschouwen als afkomstig van
een tuberculeuze infectie, is, vanzelfsprekend, onjuist; absolute
zekerheid hieromtrent zouden wij slechts dan hebben, indien wij
altijd tuberkelbacillen in het sputum konden aantoonen. Hiernaast
echter komt een deel der gevallen, waarbij wij b.v. op grond van
de anamnese (contact!) met een aan zekerheid grenzende waar-
schijnlijkheid de diagnose tuberculose kunnen stellen. Dikwijls zal
de toekomst dan hebben uit te maken, of wij het oorspronkelijk bij

het juiste eind hebben gehad; het zal ons in menig geval een onaan-
gename verrassing besparen!

Bij de differentiaal diagnose van de door ons onderzochte per-
sonen hebben wij rekening te houden met menschen, die zich gezond
voelen. Hiermee willen wij niet zeggen, dat het niet voorkomt, dat
de onderzochte op het oogenblik van onderzoek klachten blijkt te
hebben (eventueel verzwegen), of bij nader onderzoek b.v. tempera-

tuursverhooging bezit.

Wij kunnen Röntgenologisch onmiddellijk al waardevolle ge-
gevens verkrijgen, of een meer of minder pathologisch substraat,
behoorende bij een zich op het Röntgenscherm of X-foto projec-
teerende schaduw, zich extra- of intrathoracaal, intra- of extra-
pulmonaal, tot de pleura of tot het mediastinum behoorend, be-
vindt. Juist ook met het oog op de differentiaal diagnose kan het
van veel belang zijn, dat deze haard vóór of achter in de thorax is
gelegen. Hierbij helpt ons de mogelijkheid den patiënt voor het
Röntgenscherm te draaien en te bewegen, alsook bij het fotogra-
feeren de in een schuinen stand genomen X-foto, liever nog de
„gerichtequot; X-foto. Voor de nauwkeurige localisatie zullen wij van
de parallax, optredende bij het doorlichtingsbeeld ten gevolge van
standsverandering van den patiënt gebruik moeten maken.

Wij verwijzen voor de uitvoerige differentiaal diagnostiek naar
de hierover bestaande handboeken.

§ 4. A. Specif iciteitsdiagnose.

In de inleiding van de vorige paragraaf hebben wij er nadruk-
kelijk op gewezen, dat het Röntgenbeeld een schaduwbeeld is,
waarom wij er angstvallig voor hebben te waken niet iedere schaduw
als van tuberculeuzen oorsprong te beschouwen.

Röntgenologisch alleen zullen wij dus zeker niet tot de diagnose
tuberculose geraken, maar wij zullen deze hebben te combineeren
met onze klinische gegevens, die ieder voor zich evenmin in het
algemeen een oplossing zullen geven. Zeer dikwijls kunnen wij niet
anders dan een waarschijnlijkheidsdiagnose uitspreken, waarvan de
toekomst heeft te beslissen, of deze wel of niet juist is geweest.

De eigenschappen der klinische symptomen, die wij over eenig
longproces kunnen verzamelen, zijn in het algemeen te splitsen, in
die, welke voor en in die, welke tegen het aannemen van de diagnose

tuberculose pleiten, terwijl wij van de uitzonderingen, die hierbij
voorkomen, overtuigd zijn.

De physische diagnostiek zal ons herhaaldelijk in den steek laten,
zoowel in het begin als bij de latere stadia der longtuberculose.
Voor de tuberculose pleit de afwezigheid van ziektegevoel, zooals
b.v. koorts, terwijl hoogstens een grieplijden in de anamnese voor-
komt; de aanwezigheid van een tuberculeuze infectiebron, het voor-
komen van sterfgevallen aan meningitis tuberculosa van broertjes of
zusjes, phlyctaenen enz. pleiten eveneens voor de diagnose van
tuberculose. Eenigszins anders gesteld is het met het bloedbeeld; in
het algemeen gesproken zal de sterk verhoogde bloedbezinking en
de sterke linksverschuiving tegen tuberculose pleiten, wellicht met
uitzondering van de zeer uitgebreide en secundaire (chirurgische-)
tuberculose-vormen. Het vroeginfiltraat zou slechts geringe, echter
snel voorbijgaande, afwijkingen in het bloed geven. Ook de tuber-
culine-reacties kunnen ons herhaaldelijk belangrijke aanwijzingen
geven, soms echter laten ze ons in den steek.

De tuberculose kan zich onder zeer verschillende beelden voor-
doen; welke vormen echter op zichzelf evenzeer van niet-tuber-
culeuzen aard kunnen zijn. Toch zijn er eenige beelden, die haast
onmiskenbaar voor de diagnose tuberculose spreken, met name b.v.
de miliaire uitzaaiing in de longen. Een enkele maal kan dit zelfs
nog verwarring geven met de lymphangitis carcinomatosa of met
een stoflong. De multipele scherp begrensde ronde schaduwen van
. tumoren, vooral van die der metastasen, zouden kenmerkend, wat de
gedaante betreft, wezen en dezen ronden vorm bij groei behouden.
Toch zijn den laatsten tijd ook „Rundherdequot; beschreven, die be-
rusten hetzij op tuberculose, hetzij op niet-specifieke broncho-pneu-
monieën (griep, mazelen). —. Van vluchtige infiltraten wordt vaak
aangenomen, dat zij niet van tuberculeuzen oorsprong zijn. Een
bewijs voor deze meening is echter lastig te leveren; veeleer komt
men er toe, aan te nemen, dat in beide richtingen uitzonderingen
voorkomen. B7v. zijn vluchtige infiltraten van tuberculeuzen aard
o.a. door Hochstetter 55 beschreven. Bij de activiteitsdiagnose
zullen wij zien, dat deze infiltraten langen tijd, soms maanden, (dus
na de Röntgenologische ontdekking ervan!) geheel ongewijzigd in
de longen zich kunnen ophouden, om plotseling, vaak onder ons
onbekende omstandigheden, in te smelten.

Moge in vele gevallen ten gevolge van een samengaan van de nu
opgenoemde symptomen de diagnose van tuberculose ongeveer
onomstootelijk vaststaan, het positieve sputum, eventueel na
kweeken, laat zeker geen twijfel meer over. —. Dit sputumonder-
zoek zal bij negatieve uitkomst herhaald dienen te worden, temeer
omdat steeds de gesloten tuberculose van heden de open tuberculose
van morgen kan zijn. —. Bij het niet produceeren van sputum kan
men gebruik maken van de methode, door den patiënt tegen een in
de pharynx gebrachte wattenprop te laten hoesten; verwisseling
met de bacteria subtilis is hierbij niet uitgesloten! —. Ook tijdens
een verkoudheid levert het thans verrichte sputumonderzoek bij hen,
die overigens zeer weinig of totaal niets opgeven, nog al eens een
positief resuhaat op, evenals het geven van kleine doses joodkalium

in dergelijke gevallen.

Laat het dus menigmaal onmogelijk wezen op staanden voet de
diagnose tuberculose te stellen, dan zal ons het volledige klinische
beeld (anamnese, objectieve en subjectieve symptomen, bloedbeeld,
tuberculine reacties en herhaaldelijk verricht sputumonderzoek)
gecombineerd met op geregelde tijden verricht Röntgenonderzoek
de oplossing van deze, zoowel uit diagnostisch als uit therapeutisch
oogpunt, zoo belangrijke vraag brengen.

In het algemeen gesproken, kunnen wij zeggen, dat stationnair
blijven der Röntgenbeelden, vooral van die der infiltraatschaduwen,
eer vóór dan tegen tuberculose pleit. Blijkt op den duur, dat wij in
een zeker geval ten slotte niet met een tuberculeus proces te maken
hebben gehad, dan hebben wij als nadeel bij den patiënt mogelijk
eenige ongerustheid teweeggebracht, en wel door de onzekerheid,
waarin wij hem voorloopig moeten laten, zoo mogelijk ook door het
herhaalde onderzoek. Maar hoe het ook zij, het is ten eenen male
beter van preventief-geneeskundig standpunt uit bezien, eenige
personen te veel dan te weinig te blijven observeeren. Wij zullen
daardoor eventueel niet alleen later voor een onaangename ver-
rassing bespaard worden, maar, wanneer mocht blijken, dat op een
gegeven oogenblik toch een uitbreiding plaats heeft, dan hopen wij
hierdoor tijdig op de hoogte te zijn, om zoo noodig te kunnen
ingrijpen.

Samenvattend komen wij tot de conclusie, zooals dit zich ook
in de praktijk voordoet, dat in een aantal gevallen de diagnose

van tuberculose absoluut vaststaat, indien wij naast de Röntgen-
schaduw positief sputum hebben gevonden, maar dat in de overige
gevallen — uit den aard der zaak verreweg het grootste
gedeelte —, waarbij dit niet het geval is, de diagnose tuberculose
slechts een waarschijnlijkheidsdiagnose is. De mate van waar-
schijnlijkheid hangt af van de uitkomst van verder onderzoek en
de gegevens, zooals die zooeven zijn beschreven. In vele gevallen
zal - ook na langdurige observatie - de diagnose tuberculose
per exclusionem moeten worden gesteld.

B. Activiteitsdiagnose.

De activiteitsdiagnose is zeker even belangrijk, wellicht nog
belangrijker, dan de specificiteitsdiagnose. Wij hebben hierbij de
volgende gevallen te onderscheiden: lo Is het ontdekte tuberculeuze
proces thans actief of inactief? 20 Is het aan ons sinds langer of
korter tijd bekende, totnogtoe inactieve of twijfelachtige actieve

proces actief geworden?

Hebben wij, zooals gewoonlijk de gang van zaken bij ons onder-
zoek zich voordeed, een pulmonale tuberculeuze afwijking door
middel van het Röntgenonderzoek gediagnosticeerd, dan zal reeds
de meer of mindere mate van activiteit in een aantal gevallen af te
lezen zijn van het Röntgenbeeld zelf, zooals dit zich bij de door-
lichting op de X-foto aan ons vertoont. —. Een caverne, al of niet
met een vloeistofspiegel en een afvoerbronchus, is ongetwijfeld
altijd een actief proces; een scherp begrensde harde primairhaard,
— misschien op een hooge uitzondering na —, wijst op een genezen,

d.w.z. klinisch tot rust gekomen proces.

Kan dus in een aantal gevallen zoowel de activiteit als de
inactiviteit van het proces volgens het Röntgenonderzoek vaststaan,
in vele gevallen zullen wij andere onderzoekmiddelen te hulp moeten
roepen; dit zijn weer in de allereerste plaats de gewone klinische
methoden. Wii hebben dus om te beginnen na te gaan, hoe zich de
morgen-, middag- en avondtemperatuur van den patiënt gedraagt,
hoe het bloedbeeld (bezinking, bloeduitstrijk) is, of het sputum,
eventueel gekweekt, of de keelwat tuberkelbacillen bevat, terwijl
ook het tijdsverloop sinds het oogenblik van infectie, zoo wij hier
achter kunnen komen, van uitermate veel belang kan zijn.

Bij de waardeering van de uitkomsten van het bloedonderzoek

moet men er steeds op bedacht zijn andere oorzaken (loopooren!),
die ongunstig op het bloedbeeld invloed uitoefenen, uit te sluiten.

Zooals wij in Hoofdstuk III zullen aangeven, hebben wij bij de
bloedbezinking als grens van verhoogde waarde, eventueel wijzend
op activiteit van het proces, bij den man meer dan 8 m.m. en bij de
vrouw meer dan 12 m.m. in het uur aangenomen. (Maximale
valsnelheid volgens micromethode).

Door al deze methoden in het geding te brengen, dus volledig
klinisch onderzoek en Röntgenbeeld, kunnen wij in vele gevallen de
processen, wat betreft de activiteitsdiagnose, als actief, andere als
inactief aannemen. Hiernaast zal echter een groep ontstaan, waarbij
dit volledig onderzoek geen uitsluitsel hieromtrent oplevert, welke
groep wij twijfelachtig actief zullen noemen.

In deze laatste gevallen zal geregeld X-stralenonderzoek (serie-
waarneming) in samenwerking met in de allereerste plaats herhaald
bloed- en sputumonderzoek hebben uit te maken, — hetgeen soms
jaren dient voortgezet te worden —, of het proces al of niet
rustig blijft.

De beantwoording van de tweede vraag, of het totnogtoe in-
actieve of twijfelachtig actieve proces actief is geworden, sluit zich
feitelijk onmiddehijk hierbij aan. Ook nu weer heeft het volledig
klinisch en Röntgenonderzoek — dit laatste in nauwkeurige verge-
lijking met vorige Röntgenonderzoeken — te beslissen. Het sputum-
praeparaat is natuurlijk evenzeer weer van het grootste belang.

Het zijn vooral twee omstandigheden, die t.o.v. de vraag der
activiteit of anders gezegd de uitbreiding van het proces van belang
zijn. In de eerste plaats zullen wij in het algemeen door het geheel
of zoo goed als geheel ontbreken van subjectieve en objectieve
symptomen, speciaal wat betreft de physische diagnostiek, hieraan
weinig steun vinden. Het verloop der tuberculose in z.g. „Schübequot;,
met wel als een zeer voorname eigenschap de groote vluchtigheid
ervan, zal ons zeker in een aantal gevallen de ware toedracht doen
miskennen. Bovendien bestaat de kans, dat, indien wij het bloed-
beeld nagaan, dit volkomen normaal wordt bevonden, omdat de
„Schubquot; reeds afgeloopen is. —. Juist door deze symptomenarmoede
komt de tweede omstandigheid, n.1. het overwegend belang der
Röntgenologie, sterk naar voren. Vooral de X-foto kan hierbij

groote diensten bewijzen, door deze met die van vroeger nauw-

drSr-g^^egde aangaande de specificitei.d^nos.
indien er inderdaad een uitbreiding heeft plaats gehad bh,ft m
dezelfde mate geldig: het geheele klinische beeld bes -t. Imm r
ook niet-specifieke pulmonale aandoeningen kunnen zich uitbreiden!

Wij denken hierbij b.v. aan tumoren.

Wij moeten er ten slotte nog op wijzen, dat BuRGER- aan de
hand van eenige voorbeelden duidelijk heeft gemaakt, hoe belang-
rijk het (herhaald) Röntgenonderzoek met het oog op de activiteit

van het longproces kan zijn.

De activiteitsdiagnose is ook daarom van het uiterste ge^^cht.
omdat hiervan toch onmiddellijk de in te stellen behandeling afhan-
kelijk is Een inactieve tuberculose te gaan behandelen door b.v.
den patiënt naar een sanatorium te zenden, is niet alleen verspilling
van qeld, dat beter voor andere patiënten kan aangewend worden,
maar opent ook de mogelijkheid van een grooter reïnfectiekans.
De patiënt met inactieve tuberculose dient niet te worden behan-
deld de kans op ongerustheid of op neurasthenische gevolgen is
dan bovendien lang niet uitgesloten. Zelfs met de geregelde en
noodzakelijke contrôle voor deze soort van patiënten, bi, wie boven-
in de n iging tot dezen vorm van neurose bestaat, hebben wi,
voorzichtig te wezen. Ook de mogelijkheid, dat zich zulke symp-
tomen onder invloed van deze herhaalde contrôle gaan voordoen,

is niet geheel uitgesloten.

Wij zullen op dit niet te onderschatten nadeel moeten terug-
komen, omdat wij hiermee zeker rekening hebben te houden^ H^r-
tegenover staat echter het groote voordeel, dat hierdoor tuberkel-
bacillenverspreiders ontdekt worden.

§ 5 Literatuuroverzicht over verrichte Massa^doorlichtingen.

De groote vôoruitgang, welken de Röntgenapparatuur in t^.ch-
nisch opzicht de laatste vijf en twintig jaar heeft ondergaan, heeft
voor een deel tengevolge gehad, dat men ook bij het longonderzoek
hoe langer hoe meer van de hulp der Röntgenstralen is gaan
gebruik maken. Anderdeels is dit voortgekomen uit de superioriteit,

1) Voor een overzichtstabel worde verwezen naar blz.

die het Röntgenologische onderzoek ten opzichte van de physische

diagnostiek uitwees.

Aanvankelijk bestond dit Röntgenonderzoek van de longen uit
het vervaardigen van een X-foto. Voor de indicatie, waarop dit
geschiedde, werden, in het algemeen genomen, geen scherpe grenzen
getrokken. De aanleiding tot het maken van een X-foto was soms
het vinden van afwijkingen bij percussie en auscultatie; een ander
maal moest de X-foto de behulpzame hand bieden, indien de subjec-
tieve of objectieve verschijnselen niet konden worden verklaard,
of uit andere overwegingen. Ongetwijfeld heeft bovendien het
kostenvraagstuk ertoe meegewerkt, dat in vroeger jaren tot het
maken van een X-foto van een patiënt minder spoedig besloten
werd, dan noodzakelijk was. —. De ontwikkeling der Röntgen-
techniek in de laatste tien jaren, gedreven ook door de eischen,
welke van medischen kant hieraan gesteld werden, — o.a. wat
betreft het onderzoek der borstorganen —, heeft hierin een groote
en belangrijke verbetering gebracht. Naast het onderzoek door
middel van de X-foto is de doorlichting gekomen. Hierdoor is de
mogelijkheid geschapen, den patiënt in verschillende richtingen te
bekijken. Ook de willekeurige en onwillekeurige bewegingen, die
binnen in de thorax plaats hebben, zijn op deze wijze na te gaan.

Mag bij de X-foto de qualiteit van het beeld een voorname rol
spelen, bij het doorlichtingsbeeld is dit zeer zeker eveneens het

geval. _. Het zou hier te uitvoerig worden en buiten den opzet

van dit proefschrift gaan, indien wij over den technischen kant
van de doorlichting gingen uitweiden. Genoeg zij het, er met
nadruk op te wijzen, dat naast groote ervaring het kiezen van m.A.
en maximaal K.V.spanning, focusgrootte van de Röntgenbuis en
hoedanigheid van het Röntgenscherm van uitermate groote betee-
kenis bij het doorlichten is. Slechts indien wij bij den huidigen
stand van de techniek op dit gebied aan de juiste eischen hier-
omtrent voldoen, mogen wij een optimaal doorlichtingsbeeld ver-
wachten.

Door dezen technischen vooruitgang van het Röntgenonderzoek
is de toepassing ervan hand over hand toegenomen, terwijl ook
nieuwe gezichtspunten in dit opzicht zich hierdoor gingen voordoen.
Men is gaan inzien, dat, indien een Röntgenonderzoek van de
thorax moest plaats hebben, dit bij aanwending van slechts een

X-foto niet volledig mag genoemd worden. Een hieraan vooraf-
gaande doorlichting heeft dit onderzoek te volmaken.nbsp;Voor
de tuberculose, voor welke ziekte de Röntgenologie toch een zoo
bij uitstek belangrijke plaats inneemt, is de doorlichting naast de
X-foto eveneens van veel belang en nut geworden. Is deze methode
van longonderzoek oorspronkelijk uit klinisch-diagnostisch oogpunt
gebezigd, hierna is het ten dienste van de actieve opsporing der
Lberculose gekomen. Het frequent voorkomen van de tuber-
culose. ook bij individuen, die van hun ziekte niet op de hoogte zijn
en die bovendien in een aantal gevallen hun omgeving kunnen
besmetten, heeft ertoe bijgedragen, dat men deze onderzoekmethode
op grootere schaal is gaan toepassen. Dit is ook geheel in
overeenstemming met de voorwaarde, waaraan een onderzoek uit
preventief-geneeskundig oogpunt heeft te vo doen: bevolkings-
groepen, waarbij dus velen in massa bijeen zijn, kunnen nu worden
Lderzocht. De massa^doodichting bestaat dus hierin dat wille-
keurige personen, tezamen bevolkingsgroepen vormend, een voor
één voor het Röntgenscherm geplaatst, het doorlichtmgsonderzoek

wij ook in de hteratuur over de massa-doorlichting kunnen
lezen, zijn deze bevolkingsgroepen van zeer verschi enden aard.
Het doet er in zekeren zin weinig toe, of dit schoolkinderen, solda-
ten lotelingen, studenten, kantoor- en fabriekspersoneel, onder-
wijzend personeel, bevolkingen van internaten en gestichten ver-

egsters enz. enz. zijn, Alleen bestaat de mogelijkheid wel
Lt er categorieën zijn, waarbij uit hoofde van nauwer contact de
kans op onderlinge besmetting grooter is.

Deze massa-doorlichtingen zullen systematisch dienen te worden
uitgevoerd, opdat niemand wordt overgeslagen^ Uit de hteratuur
is Lvendien gebleken, dat het noodzakelijk is de do-hchtmg van
een bevolkingsgroep periodiek te herhalen. Bij de eerste do^rh J -g
kunnen processen ontdekt zijn, waarvan de inactiviteit n-t duidelijk
was. Hiervoor is herhaalde Röntgencontrole geboden. Doch ook
de kans op het vinden van nieuw ontstane afwijkingen is met

denkbeeldig.nbsp;i- Ui--

Hier moge thans een aantal resultaten van massa-doorhchtmg,

zooals die in de literatuur zijn vastgelegd, volgen.

Het feit, dat slechts 95 % van lijders aan open tuberculose m

Stettin vöör den dood, - waarvan men in 40% vóór het open
worden aan de „Fürsorgestellequot; te Stettin afweet, terwijl het
grootste deel hiervan reeds in een vergevorderd stadium verkeert —
bekend zijn, doet Braeuning ertoe besluiten vele „gezonden
te onderzoeken.

Op een totaal van 4.789 doorlichtingen vindt Braeuning in
O 3 % der gevallen niet-verweekte vroeginfiltraten; in 0,9 % een
open tuberculose en in ongeveer 2% een gesloten tuberculose
Eén derde van de gevonden niet-verweekte vroeginfiltraten vond
hij bij 192 „gezondenquot;, die extrafamiliair geëxponeerd waren; in
ongeveer de helft kwamen deze beginvormen der volwassenen-
tuberculose voor bij 1.249 patiënten, door den medicus gezonden.

Braeuning komt hierbij tot de conclusie, dat de arts het vroeg-
infiltraat heeft op te sporen, voordat dit verweekt! De doorlichting
en de X-foto beschouwt hij als even noodzakelijk als percussie,
auscultatie, urine-onderzoek en andere onderzoekmethoden.

Waarschijnlijk doordat het onderzoek geen „gezonden , doch
longpatiënten betrof, vond alexander ^ een veel grooter aantal
vroeginfiltraten. Op 1.384 patiënten van boven de 18 jaar vond
Alexander in 9,3% typische Infiltraten volgens Assmann en
Redeker of vroegcavernen. In 70,8 % was van deze patienten met
vroeginfiltraten het sputum positief! Voor twee derden der gevallen
kwamen de vroeginfiltraten voor op den leeftijd van 21 tot 30 jaar;
een verhouding echter van het aantal patiënten van deze tot de

overige leeftijdsgroepen is niet bekend.

Frischeier en Beckmann 45 vinden bij 75.000 doorlichtingen m
de Berhjnsche „Fürsorgestellequot; 0,52 % vroeg-infiltraten en in onge-
veer 10 X zooveel % tuberculeuze longprocessen; tot deze laatste be -
hoorden processen, die genezen waren en die behandehng vroegen.
De vroeginfiltraten kwamen ongeveer 13^ X meer keeren bij
vrouwen dan bij mannen voor, vooral bij beide geslachten op den
leeftijd van 21—25 jaar. —. Ook deze onderzoekers vonden m
een groot aantal gevallen van de vroeg-infiltraten het sputum

positief, n.1. 60 %.

Zijn in het vorige onderzoekingen besproken, die betrekking
hebben op „gezondenquot; en op longpatiënten, waardoor tuberculeuze
processen aan het licht kwamen, dit kan evenzeer het geval wezen
bij patiënten, die met andere dan longklachten zich tot den medicus

wenden. Hiervan doet koppenstein 69 mededeeling. Deze gaat
van het standpunt uit, dat aan ieder abdominaal Röntgenonderzoek
een thoraxdoorlichting moet voorafgaan. Hij vond bij 2.000 door-
lichtingen van patiënten met buikklachten aan cavernen, infiltra-
ten, niet-verkalkte longprocessen en genezen (verkalkte) proces-
sen: 0,45; 0,2; 6,25; en 17,5%. —. De leeftijden der patiënten
liepen van jong tot oud.

De systematische tuberculosebestrijding in Tennessee is, volgens
Gass en Bishop 46, in November 1927 begonnen. Het Röntgen-
onderzoek, dat met twee draagbare Röntgenapparaten wordt uit-
gevoerd, omvat 17.105 doorlichtingen, waarop aan tuberculose
22,9 % en aan verdacht van tuberculose 21,1 % worden
gevonden. —. Een heronderzoek van 1.944 doorlichtingen levert
nog aan tuberculose 41 % en aan verdachte tuberculose 40,3 % op.

Dit onderzoek, dat met tusschenpoozen van een jaar plaats had,
verliep over drie jaren. De onderzochten waren kinderen met een
positieve tuberculinereactie, reeds bekende lijders aan tuberculose,
contacten en personen, die door het physisch onderzoek een
verdenking van tuberculose hadden gegeven. —. Ofschoon Gass
en Bishop hieromtrent geen getallen opgeven, deelen zij mee, dat
bij het eerste onderzoek bleek, dat de actieve gevallen aan tuber-
culose bij de vrouwen voornamelijk gevonden werden op den leeftijd
van 25 tot 30 jaar; bij de mannen neemt de frequentie van deze
processen tot den 60-jarigen leeftijd toe. —. De controle wees uit,
dat in 56,8 % der gevallen de toestand van het eerste onderzoek
onveranderd was gebleven.

Mogen de vorige voorbeelden van ongelijksoortige bevolkings-
groepen afkomstig zijn, de volgende, die besproken zullen worden,
omvatten bepaalde categorieën, die uit hoofde van hun beroep of
opleiding gelijknamig zijn. Wij hebben hierbij het oog op
schoheren, studenten, soldaten, enz. enz.

Een systematische massa-doorlichting, die zich uitstrekt over
een drietal jaren bij mannelijke jeugdigen en scholieren te Kiel, is
door BüSING verricht. BÜSING 29 doet hierbij in de schooljaren
1929/'30, 1930/'31 en 1931/'32 1.654, 1.673 en 444 doorlichtingen,
waarbij hij aan actieve en inactieve gevallen van tuberculose vindt
1,2%; 1,3% en 3,2%. Eén derde tot twee derden hiervan was
actief. —. Braeuning i® vindt bij 2.821 scholieren aan actieve.

niet-verweekte, vroeg-infiltraten 0,07 % en aan gesloten proces-
sen 0,36 %.

Van een ander onderzoek bij schoolkinderen doet PoPE «o mel-
ding. Hij vond bij ongeveer 4.000 schoolkinderen in Massachusetts
in ruim 90 % tuberculeuze afwijkingen! Over den aard van deze
afwijkingen wordt echter niets vermeld.

Ook bij studenten hebben massa-doorlichtingen plaats gehad.
Riemer ontdekt bij nieuw aangekomen mannelijke studenten aan
de Universiteit te Hannover 0,92 % actieve tuberculose, waarvan
ongeveer de helft bij de ouderen voorkwam; aan twijfelachtig
actieve tuberculose, inactieve tuberculose en onspecifieke aandoe-
ningen vindt Riemer op 1.863 doorlichtingen 0,21 %; 21,15% en
5,31 %. Bij de vrouwehjke studenten was geen geval van actieve,
wel 7 gevallen van inactieve tuberculeuze processen. —. Het
onderzoek gold 1.863 nieuwe studenten van het mannelijk en 60
van het vrouwelijk geslacht. Aangezien bij het wintersemester
1929—'30 de keuring verplicht was gesteld, konden 98 % van de
nieuw aangekomen studenten worden onderzocht.

Uit zuinigheidsoverwegingen worden alle nieuw aangekomen
studenten van de Yale Universiteit sinds den cursus 1931—'32
niet meer gefotografeerd, doch alleen zij, die een positieve tuber-
culinereactie (0,1 m.G. Alttuberkuline) hebben, worden doorhcht.
Op deze manier vinden Soper en wilson bij 897 studenten aan
volwassenen-tuberculose 0,86%, waarvan slechts één actief geval.

Kattentidt62 deek mede, dat sinds Mei 1932 een verphchte
doorhchting voor nieuw aangekomenen met een jaarlijksche her-
haling van „Überwachungsbedürftigenquot; is tot stand gekomen. —.
Op 10.171 studenten vindt Kattentidt aan open tuberculose
0,37 %, actief gesloten tuberculose 0,19 %, twijfelachtig actieve
tuberculose 0,79% en inactieve tuberculose 21,72%, terwijl de
onspecifieke aandoeningen 3,6 % opleveren.

Later 63 deeU dezelfde onderzoeker zijn bevindingen over een
nog grooter aantal doorlichtingen mede, verricht bij 16.397 van de
109.332 studenten van verschillende Hoogescholen te München
en wel van het zomersemester 1929 tot het wintersemester 1932/'33.
Aan actieve tuberculose vindt hij 0,5 %. —. Volgens Kattentidts
onderzoek is het vooral de leeftijd van 25 tot 30 jaar, die door de
actieve tuberculose wordt getroffen.

Gelijksoortige onderzoekingen aan de Universiteit te Lwow,
alwaar de doorlichting eveneens verplicht is gesteld, in het jaar
1930 door czezowska, Grabowski en HornungSS leveren als
resultaat op, dat aan tuberculeuze processen bij 3.005 doorlichtingen
aanwezig zijn: gesloten en actief 1,6%; twijfelachtig actief 5,6%
en inactief 17,2 %.

Een door Kayser-Petersen 65 ingericht doorlichtingsonderzoek
bij 951 studenten aan de Universiteit te Jena (1928) levert 0,5%
aan open en 1,3% aan actief gesloten gevallen van tuberculose.

Het veelvuldig voorkomen van tuberculose onder „gezondenquot; en
de groote kans van de tuberculeuze infectie onder groepen der
bevolking, waar velen in nauw contact bijeen zijn, heeft ertoe bijge-
dragen, dat de doorlichting ook bij keuringen voor den militairen
dienst, of bij onderzoekingen van soldaten of politie-agenten, die
reeds in dienst waren, plaats vond.

Eén der eerste legers, waarbij voor lotelingen en recruten deze
methode werd toegepast, was het Zwitsersche; reeds in 1923 is
men hiermee begonnen; sinds 1931 wordt dit onderzoek algemeen
toegepast. —. Hopf 57, die niet meer dan 60 doorlichtingen achter-
een in één zitting verricht, moet in de jaren 1932 en 1933 aan long-
afwijkingen 3,28 % afkeuren. —. Bij het doorlichten van de
recrutenschool te Bern in dezelfde jaren, blijkt duidelijk, dat reeds
bij de in diensttreding vóór één jaar een doorlichting heeft plaats
gehad. Werden bij de lotelingen op 4.880 keuringen 3,28 % afge-
keurd, nu wordt dit slechts gedaan voor 1,05% wegens long-
afwijkingen op een totaal van 4.000 recruten. —. Het vinden echter
van een vroeginfiltraat, een uitgebreid proces van het bovenveld en
twee tuberculeuze topprocessen rechtvaardigt de herhaling van deze
onderzoekmethode.

Walther 106 vindt bij de doorlichtingen van 2.735 recruten in
1928 en van 3.510 in 1929 in totaal 0,44 % gevallen van tubercu-
lose. —. Ook Hauser52 heeft mededeelingen over de doorlich-
tingen in het Zwitsersche leger gegeven.

In het Duitsche leger zijn eveneens soldaten aan een doorlich-
tingsonderzoek onderworpen, waarvan Franz en müller 44 mel-
ding maken. Deze methode werd in Maart 1933 bevolen, toen in
de daaraan voorafgaande jaren gebleken was, dat de longtuber-
culose de grootste oorzaak tot ongeschiktheid voor den militairen

dienst was en de hoogste mortaliteit van alle inwendige ziekten bij
soldaten gaf. Franz en Müller doorhchtten 38.041 soldaten, bij
wie aan open tuberculose 0,89 o/oo. gesloten actieve tuberculose
0,790/00 en aan inactieve 1,74 0/00 werd gevonden. Deze laatste
gevallen van inactieve tuberculose rekenden zij echter tot de „Über-
wachungsbedürftigequot; gevallen. —. Bovendien werden 220 zieken-
verplegers, arbeiders en arbeidsters aan lazaretten of andere leger-
diensten verbonden eveneens doorlicht met tot resultaat de vondst
van één geval van actieve en één geval van inactieve tuberculose.
O.a. dank zij deze resultaten zullen voortaan jaarlijks dergelijke
Röntgenonderzoeken plaats hebben.

In 1929 vertelt WlEWlOROWSKl m zijn doorlichtingsresultaten
van politiebeambten der stad Bremen. Deze doorlichtingen hadden
plaats, omdat zich, ondanks de keuring, toch gevallen van tuber-
culose voordeden; deze waren dus aan het physisch onderzoek
tijdens de keuring of tijdens de periodieke keuringen ontsnapt. —.
In 1928—'29 werden 1.369 doorlichtingen gedaan, waarop
Wiewiorowski 0,44 % open en 1,24 % gesloten gevallen vond; van
deze laatste groep werd nog één geval open.

Sieuros is één der eersten, die Fransche recruten doorlicht en
hiervan de resultaten publiceert. Hij doorlicht aanvankelijk in één
zitting niet meer dan 30 recruten, om zoo min mogelijk waar-
nemingsfouten te maken. Voor elke doorlichting heeft SlEUR gemid-
deld 2 minuten noodig. —. Op 1.100 soldaten van het garnizoen te
Rennes vindt hij geen enkel geval van open tuberculose.

Het is ook SlEUR geweest, die een draagbaar doorlichtingsappa-
raat construeerde, dat op een zwaren ziekenwagen kon worden
geladen. Op deze manier werden verschillende garnizoenen door-
licht. Hierbij zij opgemerkt, dat de groote Fransche spoorwegmaat-
schappijen sinds eenige jaren eveneens over dergelijke mobiele
Röntgeninrichtingen, bestaande uit enkele wagons, beschikken.

Op 400 jonge soldaten vindt RiEUX «4, 85 één geval van begin-
nende open tuberculose.

Het proefschrift van BosQUET 12 vestigt er de aandacht op,
dat het gemiddelde aantal doorlichtingen, hetwelk verschillende
onderzoekers in het uur verrichten, zeer uiteenloopt. In het alge-
meen komt men tot 50 a 60 doorlichtingen in het uur, enkelen tot
70 a 80, met als maximum 200 op één dag. SiEUR zou zelfs in 1933

te Grenoble op één dag 1250 doorlichtingen verricht hebben, waar-
door het gemiddelde uuraantal de 100 overschrijdt!

In het bovengenoemde proefschrift van BoSQUET vinden we ook,
dat een viertal onderzoekers, bij wie o.a. SlEUR, op 77.000 soldaten
0,1 % open tuberculose vindt.

In aansluiting aan de bovengenoemde voorbeelden uit de litera-
tuur, welke door buitenlandsche onderzoekers zijn bekend gemaakt,
laten wij thans, die, welke van Nederlandschen kant hierover zijn

verschenen, volgen.

Het groote ziekteverzuim aan tuberculose (ongeveer 20%),
evenals het voorkomen van gevallen van tuberculose bij personen,
die kort te voren waren gekeurd, deed BuRGER 23 besluiten, zoowel
het in dienst tredend als het in dienst zijnd personeel der N.V.
Philips te Eindhoven systematisch te doorlichten. Hij vindt hierbij
op 3.816 keuringsdoorlichtingen 1,4% actieve en 0.8% twijfel-
achtig actieve en inactieve gevallen van tuberculose. Bij de eerste
groep waren ten minste 5 open gevallen. Bij 2.520 fabrieksdoorlich-
tingen vond de genoemde onderzoeker aan actieve, twijfelachtig
actieve en inactieve tuberculose 0,8%, 1% en 0,5%. In 0,24%
waren het open processen.

Door Slooff 23 werden 706 kleuters door middel van de reactie
van Pirquet en de doorlichting onderzocht. 3,7 % hadden nog een

actieve tuberculeuze afwijking.

De genoemde onderzoekingen van BurGER hebben er toe mee-
gewerkt, dat in het jaar 1933, vooral ook door den steun van den
toenmaligen Inspecteur van den Militairen Geneeskundigen Dienst,
Dr. J. c. Diehl, bij de dienstplichtkeuringen in Midden- en Zuid-
Limburg van de doorlichting wordt gebruik gemaakt. De resultaten
hiervan worden door botenga 13 medegedeeld. —. Op 1.101 ver-
richte doorlichtingen vindt botenoa 6,2 % van alle vormen van
tuberculose, waarvan op zijn minst één open geval.

Het volgend jaar zijn de keuringsraden, waar tevens doorlicht
wordt, in aantal grooter. Kamberg 6i vond bij de door hem gekeur-
den op 1.083 doorlichtingen 2,3 % aan longprocessen. Het aantal
actieve gevallen was hierbij ongeveer gelijk aan dat der inactieve.
Op een totaal aantal van 4.500 doorlichtingen van vier keurings-
raden — die van Botenga en Kamberg inbegrepen — worden

2,8 % wegens tuberculose afgekeurd. Op zijn minst 0,1 % was open
tuberculose.

Bij 500 schijnbaar gezonde schoolkinderen vinden TroMP en
Van WlERlNGENioi bij doorlichting, nadat eerst een tuberculine-
onderzoek heeft plaats gehad, 2,8 % tuberculeuze afwijkingen bij die
kinderen, welke positief op de reactie van Pirquet reageerden.

Bak 5 deelt zijn uitkomsten in zake de door hem verrichte serie-
doorlichtingen mede in November 1934 voor de Zuidlimburgsche
artsen. Bij 805 volwassenen vindt hij aan actieve, twijfelachtig
actieve en inactieve tuberculose 0,37 %, 0,37 % en 0,5 % en bij 157
schoolkinderen 4.4 %, 1,2 % en 3,1 %.

Eenige opmerkingen over de resultaten der verschillende onder-
zoekers zullen thans dienen te volgen, aangezien hierop zeker eenige
critiek past.

Opmerkelijk zijn de uitkomsten van tuberculeuze processen bij de
vele onderzoekers; deze zijn sterk uiteenloopend. Hiervoor kunnen
wij zeker eenige aannemelijke verklaringen vinden. —. In de eerste
plaats zijn dergelijke uitkomsten moeilijk met elkaar te vergelijken,
indien het verschillende bevolkingsgroepen betreft. Onderzoekers,
die massa-doorlichtingen bij „contactenquot; verrichten, loopen uit den
aard der zaak de kans, een grooter aantal tuberculeuze afwijkingen
op te sporen dan zij, die deze bij een willekeurige bevolkingsgroep
uitvoeren. In de tweede plaats zullen ook de leeftijden der onder-
zochten invloed op de gevonden resultaten oefenen. —. Wij willen
in dit verband wijzen op de meening.o.a. door Kattentidt 63 uitge-
sproken, als zou de tuberculose voornamelijk op 25- tot 30-jarigen
leeftijd voorkomen. —. Een derde invloed is die van het geslacht:
immers het vrouwelijk geslacht zou voor de tuberculose praedispo-
neeren. Als vierde omstandigheid, waarmee wij bij de beoordeeling
rekening hebben te houden en waarvan Kattentidt 63 eveneens
melding maakt, moeten wij het jaargetijde, waarin de doorlichtingen
plaats hebben, in het oog houden. Vooral in het zomersemester,
door activeering van het longproces in het voorjaar, zouden er meer
tuberculeuze processen aan het licht komen.

Ten slotte speelt de vraag, wat tot tuberculeuze en wat tot de
'niet-tuberculeuze afwijkingen moet gerekend worden, eveneens een
groote rol bij de opsomming der resultaten. Hierbij komt dan nog de

vraag, welk tuberculeus proces tot de actieve, twijfelachtig actieve
of tot de inactieve behoort; m.a.w. welke criteria hebben de ver-
schillende onderzoekers voor deze nauwkeuriger indeeling aange-
nomen?

Wij mogen hierbij een ander belangrijk punt niet vergeten en wel
den technischen kant van het doorlichtingsvraagstuk. Het kiezen
van o.a. de juiste m.A., grootte van het buisfocus en de hoedanig-
heid van het doorlichtingsscherm is voor het verkrijgen van een
optimaal doorlichtingsbeeld van het uiterste gewicht.

Het weglichten van tuberculeuze processen, indien niet de goede
waarden worden uitgekozen, is hierbij niet denkbeeldig, doch brengt
eveneens het gevaar van een verkeerde interpretatie van het door-
lichtingsbeeld met zich mede. —. Is op het zorgdragen voor een
optimaal doorlichtingsbeeld door vele onderzoekers reeds gewezen,
dit komt nog meer tot uiting, indien men een onderzoek ter verge-
lijking van de doorlichting en de X-foto instelt.

Slechts door de nauwkeurige opgave van al deze genoemde pun-
ten, zoowel wat betreft de aangenomen criteria in zake de tuber-
culeuze processen, de specificiteit of onspecificiteit, als de qualiteit
der onderzochte bevolkingsgroepen (soort, geslacht, leeftijd, con-
tact), bij de resultaten van de massa-doorlichtingen te vermelden,
kunnen wij algeheele beschouwingen aan deze belangrijke materie
wijden. Bovendien zijn dan eerst ook onderlinge vergelijkingen over
gelijksoortige bevolkingsgroepen van verschillende onderzoekers te
maken.

Beslist moeten hieraan toegevoegd worden de technische omstan-
digheden, waarbij de massa-doorlichtingen hebben plaats gehad.

Wij willen dit Hoofdstuk niet besluiten, alvorens nog op een merkwaardige
polemiek tusschen CURSCHMANN »3 en KattentiDTnbsp;naar aanleiding van

,,Unerwartete Erkentnissequot; van den laatsten schrijver, te hebben gewezen. KATTEN ■
TIDT n.1. berekende op grond van zijn onderzoekingen het totaal aantal gevallen
van „Tuberculosis inapperceptaquot; in Duitschland op 270.000. CURSCHMANN komt
tegen dit getal op en wijst KATTENTIDT op een fout in zijn berekening, waardoor
zijn uitkomst 10 X te hoog zou zijn. In zijn antwoord hierop deelt KaTTENTIDT
mede, dat inderdaad het getal van 270.000 juist is, doch dat in zijn artikel door
een drukfout verwisseling van procenten en promillen tot stand was gekomen.
Dit had CURSCHMANN aanleiding tot zijn opmerking gegeven. —. KaTTENTIDT
wijst terecht op het zeer merkwaardige feit, dat een uitstekende kenner van de
tuberculose, als CURSCHMANN, zich in het voorkomen van deze ziekte met een
factor 10 kon vergissen!

HOOFDSTUK IIL
Werkwijze bij het massa-onderzoek.

De werkwijze is bij de twee groepen, Keuringen en Fabrieks-
onderzoek, daarom onderling verschillend geweest, omdat wij voor
elke groep van een ander principe zijn uitgegaan.

A. Keuringen.

Deze verricht de Gezondheidsdienst der N.V. Philips te Eind-
hoven.

In het algemeen wordt bij hen, die te werk gesteld moeten wor-
den, de keuring begonnen met het gewone physische onderzoek,
waarna de betrokkene voor de Röntgenologische doorlichting voor
het Röntgenscherm wordt geplaatst. Uit practische overwegingen
wordt van deze volgorde wel afgeweken.

Het onderzoek is niet bedoeld als een vergelijking tusschen nauw-
keurig physisch-klinisch onderzoek van het enkele individu en de
Röntgenologische doorlichting. Hiervoor kan aan het onderzoek niet
zooveel tijd worden gegeven, terwijl het bovendien in ongunstige
omstandigheden, wat betreft de physische diagnostiek, plaats vindt.
Wel kan het een indruk van de waarde van het gewone routine-
onderzoek geven, zooals het in de spreekkamer van den practiseeren-
den arts ten opzichte van de doorlichting wordt uitgevoerd.

Reeds in § 5 van het Eerste Hoofdstuk en in § 2 van Hoofd-
stuk II is gesproken over de beweegredenen van de doorlichting.

De uitvoering geschiedt door allereerst een overzicht van het
longbeeld van den betrokkene te verkrijgen door middel van het
geheel geopende Röntgendiafragma, daarna door hem te laten zuch-
ten om de beweeglijkheid van het middenrif en het vrij zijn van de
Rechter en Linker sinus diafragmatica na te gaan. Hierna wordt het
mediastinum, zoo ook de trachea bekeken, waarna, onder voort-
durend zuchten en bewegen van den werkzoeker, met sterk ver-
kleind gezichtsveld de longvelden systematisch worden afgezocht.
Hierbij wordt er vooral zorg voor gedragen, dat de scapulae naar

voren worden gebracht, om de longvelden zooveel mogehjk vri) te
krijgen. Ten slotte wordt de doorlichting beëindigd met den persoon
om de as te draaien, hiermee ziende, of zich afwijkingen achter het
hart of in de ruimte van Holzknecht bevinden, die - ^en rechten
stand anders niet zichtbaar zijn. De doorlichting heeft h.erb, p aats
in een donker gemaakte Röntgenkamer, terwijl uitgegaan wordt van
den stelregel, dat voor een juiste beoordeeling van het Rontgenbee d
zeker 15 tot 20 minuten adaptatie met behulp van een donkeren bnl
of verblijf gedurende dien tijd in de donkere kamer noodzakel.k is
Op deze manier kunnen alleen doorlicht worden - waarbi, het
aantal aanwezige kleedgelegenheden een voorname plaats mneemt:
hier werden er ± 15 tegelijk gebruikt - 25 tot 30 personen m het
uur Elke doorlichting wordt nauwkeurig beschreven

Worden nu abnormale schaduwen gevonden, dan wordt een

bloedonderzoek (bezinkingssnelheid, volgens micromethode van
Burger, en bloeduitstrijk) verricht, gevolgd door het vervaardigen
van een X-foto. In twijfelachtige gevallen van het doorhchtmgs-
beeld wordt ook dan een X-foto genomen, indien de bezinkmg ver-
hoogd blijkt te zijn. Hiervoor wordt als minimum grens voor den
nian 8 en voor de vrouw 12 m.m. per uur aangenomen. In andere
gevallen, b.v. met halslympheklierzwellingen - en negatief door-
hchtingsbeeld - wordt alleen het bloedonderzoek uitgevoerd, om
een naderen indruk in zake de activiteit van het proces te verkrijgen.
_ Ook dan wordt een X-foto gemaakt, indien andere omstandig-
heden hiertoe aanleiding geven, b.v. indien wij op de hoogte zi,n
van het feit, dat de onderzochte afkomstig is uit een gezin, waar
tuberculose voorkomt of, indien de onderzochte zelf wegens een
tuberculeus proces verpleegd is geworden, terwijl thans bij de door-
lichting geen afwijkingen worden gevonden.

Bij goede adaptatie blijkt de doorlichting met 2^-4 m^A., ook
voor zeer dikke individuen voldoende te wezen, bij 40-50 K.V.
maximaalspanning en een afstand van 60-70 c.m. van focus tot
doorlichtscherm. Van zeer veel belang is hierbij de qualiteit van het
Röntgenscherm, alsmede de fijnheid van het focus van de Röntgen-

^^Er dient nadrukkelijk op gewezen te worden, dat de qualiteit van
het doorlichtingsbeeld sterk afhankelijk is o.a. van de gebruikte buis
en dat het dus niet geoorloofd is, een oordeel over de waarde van

de doorlichting uit te spreken, indien men geen ervaring van het
onderzoek met een optimaal doorlichtingsbeeld heeft.

De opnamen worden met het Philips-Rotalix-apparaat gemaakt;
de buis hiervan heeft een focusgrootte van 2,4 m.m. kandengte in
het vierkant. De afstand van focus tot film is 1,50 M., terwijl de
belichtingstijd varieert van 0,03 tot 0,06 seconden.

B. Fabrieksonderzoek.

Bij deze groep wordt van een eenigszins andere volgorde van
onderzoek gebruik gemaakt: n.1, zij, die aan den arbeid zijn, worden
één voor één voor het Röntgenscherm geplaatst en uitsluitend door-
gelicht. Wij bedienen ons hier van een draagbaar Röntgenapparaat,
dat in een eenigszins voor de doorlichting ingerichte kantoor- of
fabrieksruimte opgesteld is. —. Dank zij de aan het apparaat be-
vestigde cryptoscoop is het mogelijk in een niet al te sterk verlichte
ruimte te arbeiden, terwijl dit vertrek nog wel moet voldoen aan
den eisch, dat een viertal verplaatsbare kleedhokjes erin kunnen
worden geplaatst en dat electrische stroom aanwezig is. —. Het om
het scherm aangebrachte loodgummi maakt een dito schort voor den

onderzoeker onnoodig.

De methode, zoo ook de tijdsduur van de doorlichting wijkt niet
af van die onder A. genoemd. Doch bij abnormale Röntgenbeelden
of verdenkingen hiervan wordt de betrokken persoon voor een nader
onderzoek, bestaande in een physisch onderzoek, tuberculine reacties
(Pirquet en Moro), bloedbezinking en -uitstrijk, sputumonder
zoek (keelwat!) en X-foto door den Gezondheidsdienst opgeroepen.
De reacties van Pirquet en Moro worden na twee maal 24 uur
afgelezen.

Bij de Verpleegsters is na iedere doorlichting, die op de boven-
genoemde manier uitgevoerd is, een X-foto vervaardigd, als verge-
lijkend onderzoek tusschen de doorlichting en de Röntgenfoto.

hoofdstuk iv.

Resultaten van eigen onderzoek.

§ 1. Totaalstaat.

A. Keuringen.

Het aantal keuringen, dat door den Gezondheidsdienst van
1 April '32 — het oogenblik, waarop iedere gekeurde naast een
physisch onderzoek eveneens doorgelicht werd tot 1 Januari '35
plaats heeft gehad, is in tabel I naar leeftijd en geslacht ingedeeld

Enkele opmerkingen over het tot stand komen van deze tabel
mogen thans allereerst volgen. — De verdeeling naar deri leeftijd
in Lepen van telkens 5 jaren is tot op zekere hoogte wdlekeung
geweest; ze is in aansluiting bij de puberteitsjaren van 14 tot 18
jaar gekozen. In deze groep van 14 tot 18 jaar zijn ook opgenomen
onqeren, n.1. van 11 tot 13 jaar, die eveneens door den Gezond-
heidsdienst werden gekeurd, dus ook doorlicht. Dit waren jongens
en meisjes, die voor een schoolopleiding in aanmerkmg kwamen
waarvoor een geneeskundig onderzoek werd geëischt. Dit aantal

was betrekkelijk gering.

De in deze tabel voorkomende getallen, waarnaar de in de
komende tabellen gevonden processen en afwijkingen procentueel
zijn berekend, hebben betrekking op enkelvoudig getelde personen,
hoe vaak dezen ook zijn gekeurd. — Het aantal verrichte keu-
ringen over deze .jaren is dus grooter, aangezien zich hieronder
personen bevinden, die de N.V. verlaten hebben en zich later voor
werk weer kwamen aanmelden. Tweemaal zijn gekeurd 404
vrouwelijke en 723 mannelijke personen; driemaal 18 en 31 en

viermaal 2 mannelijke.

Uit Tabel I blijkt bij de keuring het overheerschen van tiet

jeugdige individu, zoowel op den leeftijd van 14-18 als op dien
van 19—23 jaar. Deze cijfers vormen een groot contrast t.o.v.
die der hoogste• leeftijdsgroepen. Al zullen de genoemde cijfers
niet den bevolkingsstaat zelf van een tak van industrie weergeven,

TABEL L

Aantal enkelvoudig verrichte keuringen naar Leeftijdsgroep en Geslacht van 1 April '32 tot 1 Januari '35.

het is toch belangrijk te wijzen op de verschillen die b, deze
leeftijdsklassen beLan. wat de mogelijkheid van het v.nden van
arbeid in de huidige tijdsomstandigheden betreft.

B Fabrieksdoorlichtingen.

De in Tabel II gegeven cijfers hebben betrekking op mannelijk
en vrouwelijk personeel, dat tijdens de werkzaamheden echts
éénmaal is doorgelicht. De leeftijdsgroepen zijn dezelfde als die.
weTe b j de keuring zijn aangenomen. Niet is hierbij een onder-
Ichei^ etroffen Aussehen hen. die wel en hen. die niet bi, hun
keurinq voor in dienst treding hierbij zijn doorgehcht.

Uit deze tabel zijn. wat de leeftijd en het geslacht betreft geen
conclusies te trekken; deze indeeling is weer gemaakt, om de b^
de fabrieks- en kantoordoorlichtingen gevonden processen m
procenten te kunnen uitdrukken.

5 2 Criteria voor de indeeling in verschillende groepen naar
inliltraat. productief proces, exsndatief proces, enz.

Inleiding.

Wij zijn er ons van bewust, dat over de indeeling van een aantal
gevonden processen te twisten valt. omdat nu eenmaal elke indee-
hng schematisch moet genoemd worden. In de eerste plaats komt
dit voort uit het geringe gradueele verschil dat ten opzichte van
enkele processen onderling bestaat. Zoo zal er b.v. wemig onder-
scheid bestaan tusschen een productief proces met exsudatieve
reactie en een exsudatief proces; op zijn hoogst kan ons hierin de
bloedbezinking dè behulpzame hand bieden, omdat ^
genomen bij de laatste soort van proces de mogelijkheid bestaat.
dat de bloedbezinking sterker verhoogd kan zijn dan bi, de eerste.
Een scherp onderscheid is echter niet te treffen. In zulke gevallen
zal dus het khnisch beeld het Röntgenonderzoek te hulp moeten
komen. In de tweede plaats moeten wij soms afgaan op een
Röntgenologisch beeld, dat aan een verschillend pathologisch
substraat behoort. Het primaire infiltraat zal in sommige gevallen
van het vroeg-infiltraat Röntgenologisch en dikwijls ook klinisch
niet of moeilijk te scheiden zijn. ofschoon wij hier met twee prog-

nostisch zeer verschillende en belangrijke pathologische afwijkingen
hebben te maken. —. Toch hebben wij getracht, deze primaire
infiltraten van de andere te onderscheiden. Overigens hebben wij
de vraag, met wat voor een infiltraat wij te maken hadden, in het
algemeen in het midden gelaten en zijn wij hierbij uitgegaan van
het begrip „infiltraatquot;, zooals dit Röntgenologisch wordt

aangenomen.

Mag een indeeling naar den aard van de processen nuttig en
belangrijk zijn, belangrijker is de vraag, hoe het met de activiteit
dezer processen staat. M.a.w. hebben wij bij een proces, dat door
middel van het Röntgenonderzoek gevonden is, te maken met een
actief, twijfelachtig actief, of reeds tot rust gekomen, d.i. inactief,
proces. —. In een aantal gevallen zullen wij hieromtrent geen
oogenblik behoeven te twijfelen. Bij een Röntgenbeeld, waarop zich
een caverne voordoet, weten wij onmiddellijk, dat dit proces tot de
actieve moet gerekend worden; het hard verkalkte scherp omschre-
ven primair-complex kunnen wij gerust tot de inactieve processen
rekenen, evenals het induratieveld. —. Zijn wij niet geheel over-
tuigd van dê meer of mindere mate van activiteit van een proces,
dan staat ons het volledig klinisch beeld (algeheele toestand van
den patiënt, bloed- en sputumonderzoek) ten dienste. Bij onze
indeeling hebben wij ons door het volledige klinische beeld laten
leiden. Niet altijd bracht ons dit onmiddellijk opheldering in deze
vraag; geregelde, soms jaren voortgezette controle, zoo dit mogelijk
was, was dan bij deze twijfelachtige actieve gevallen noodzakelijk.

Aan de hand van de casuïstiek bij ons eigen onderzoek zullen
wij trachten duidelijk te maken, hoe wij vooral ten opzichte van
de activiteitsvraag tot een indeeling der gevonden processen zijn
gekomen. Wij hebben gemeend goed te doen, door naast het geven
van indeelingsvoorbeelden, die aan geen twijfel onderhevig zijn,
voorbeelden te beschrijven, waaruit de door ons aangenomen
grenzen moeten blijken.

Actief, a. Open gevallen.

Geval I. Bij de fabrieksdoorlichting in November 1934 wordt bi] A. L., geboren
12-10-1897, een longproces gevonden.
Hiervan volgt een nader onderzoek.

Patiënt heeft geen klachten. Vóór 3 weken pijn in de lendenen gehad,
waarvoor hij met diathermie is behandeld.

Vrouw en 10 kinderen gezond.

Physisch: Beiderzijds boven voor wat verkorte percussie toon.
Doorlichting: In Linker top, boven- en middenveld uitgebreid proces
van streepen en vlekjes. In Rechter bovenveld eveneens veel
streepjes en ook weeke vlekjes.
X-foto: Door beide longen verspreid zeer talrijke vrij scherp begrensd.;
weeke en wat hardere vlekjes, hier en daar tot grootere infiltraten
conflueerend. Geen caverne te zien. (Pig. Ij-
Bloed: 2, 1^/ 4M, 8H. 60^/ 18, 5// 32. ¹).
Pirqaet: zwak positief. Moro: negatief.
Sputum: aanvankelijk afwezig; na korten tijd positief.
Conclusie: Productief caverneus proces van Linker top, boven- en
middenveld en van het Rechter bovenveld.

Geval II. Op 5 October 1934 wordt A. B. voor tewerkstelling gekeurd. Hij is
11-2-1917 geboren; heeft op tweejarigen leeftijd longontsteking gehad
en op 11-jarigen leeftijd appendicitis, waarvoor hij geopereerd is. Klach-
ten heeft hij niet. De patiënt ziet er wel tenger en bleek uit. Eenigen tijd
geleden is een broer van dezen jongeman eveneens gekeurd, bij wien
toen een twijfelachtig actieve longafwijking werd gevonden.
Physisch: Rechts boven bronchiaal ademen.

Doorlichting: In de Linker eerste intercostaalruimte zijn eenige weeke
onscherp begrensde vlekjes. Linker hilus breed met talrijke streep-
vormige uitloopers naar de longvelden. In het Rechter boven- en
middenveld een uitgebreid proces van streepen en weeke vlekjes
met in het Rechter bovenveld een groote ringschaduw (caverne).
Hieronder een interlobair schwarte.
X-loto: Miliaire uitzaaiing door alle longvelden!!! Caverne in Rechter

bovenveld met afvoerbronchus naar de hilus (Pig. 2).
Bloed: bezinking 69 m.m. (geen differentiaal telling).
Conclusie: Miliair tuberculose. Caverneus productief proces van het

Rechter bovenveld.
(Bij opneming in het ziekenhuis bleek het sputum positief te zijn).

Geval III. L. W. J. wordt op 16 November 1934 doorlicht. Hij is 21-5-1907
geboren. Hoest 's morgens en geeft vrij veel op. Vóór 6 maanden 4
dagen met koorts thuis, anders niet ziek geweest. Familie gezond.
Physisch: percussie: Rechts onder en boven iets verkorte percussietoon.
auscultatie: Rechts, Links ruw ademen, geen rhonchi. (Rechts
zwakker ademen dan Links).

1nbsp; Basophielen, Eosinophielen/ Myeloblasten, Jeugdvormen, Staafkemigen,
Segmentkernigen/ Lymphocyten, Monocyten// Maximale bezinkingssnelheid (micro-
methode) .

Doorlichting: Links in eerste intercostaalruimte langwerpig infiltraat,
niet egaal. Rechts groote interlobair schwarte, daaronder een
± 2 cm. groot infiltraat met dubieuzen ring. Rechter bovenkwab
met groot, exsudatief proces.
X'loto: In Rechter bovenkwabproces is wel wat exsudatieve reactie,
doch er is veel streepteekening; verdachte ophelderingen. Ook Links
vele weeke vlekken achter de eerste rib. Verspreide kleine vlekjes
in onderveld. (Fig. 3).
Bloed:nbsp;2M, 24H. 53/ 18, 211 13.

Pirquet en More: positief.
Sputum: positief.

Conclusie: Caverneus productief proces van het Rechter bovenveld;

productief proces Links subclaviculair.
(Het hierop gevolgde onderzoek van het huisgezin brengt bij een
zoontje van patiënt, 10 maanden oud, een week driehoekig infiltraat
Links naast het hart aan het licht.
Pirquet: positief.

Bloed: H/ — 3, 33/ 62, 1^// 28.).

Geval IV. In April 1934 wordt Mej. L. de H. op de fabriek doorgelicht. Wegens
het hierbij gevonden longproces wordt zij nauwkeuriger onderzocht.
De patiënte is thans 22 jaar; zij heeft totaal geen klachten. Is ook nooit
ziek geweest. De familie-anamnese levert geen bijzonderheden op. Zij is
een flink gebouwd meisje met licht anaemische slijmvliezen. Misschien
lichte cyanose. Kucht bij het onderzoek.
Physisch: percussie: geen afwijkingen.

auscultatie: Rechts boven knappende rhonchi; Rechts interscapulair
verlengd en verscherpt ademen.
Doorlichting: In Linker bovenveld lateraal bij de tweede rib een caverne
van ongeveer 3 cm. grootte met vermoedelijk klein vloeistofniveau
en afvoerbronchus naar de hilus. Van de Rechter eerste tot de derde
rib een uitgebreid exsudatief proces.
X.-ioto: In Linker bovenveld groote caverne met afvoerbronchus en een
weinig reactie in de omgeving. Rechts infraclaviculair tot de 3de
rib weeke schaduwen met onregelmatige ophelderingen ertusschen.
Ook eenige hardere vlekjes.
Bloed: 1, 3/nbsp;7H. 55^/ 28, 511 66.

Pirquet en Moro: positief.
Sputum en keeluitstrijk: negatief.

Conclusie: Links boven caverneus exsudatief proces; Rechts boven
exsudatief proces.

Dit geval hebben wij tot de open processen gerekend, hierin gesteund
door het gelijkluidend inzicht van het sanatorium, waarin de patiënte
was opgenomen.

Bij de klinische observatie in het sanatorium bleek de patiënte niet op te

geven. De op de Röntgenfoto aantoonbare caverne was echter indicatie
tot het aanleggen van een pneumothorax; het proces is dus als een
open proces behandeld.

Geval V. J. Sch. heeft vóór 3 jaar een pleuritis gehad; het vorige jaar had hij
6 weken koorts(?). Familie gezond. De patiënt, die 34 jaar oud is, wordt
op het einde van 1934 doorgelicht, waarbij blijkt, dat hij een long-
proces heeft.

Physisch: geen afwijkingen.

Doorlichting: Breede hili. Achter Rechter eerste rib geheel lateraal is

een groote, tamelijk harde egale vlek van ± V/i cm.
X-loto: In Rechter top en bovenveld is een groot wolkig infiltraat van

± 3 cm.; het is tamelijk egaal. (Fig. 4).
Bloed: 1/nbsp;6H. 73^/ 18, 1 II 10.

Pirquet: positief.

Keeluitstrijk en sputum: positief.

Conclusie: Caverneus vroeg-infiltraat van het Rechter bovenveld.
Wij merken hierbij op het ontbreken van physische afwijkingen bij het
onderzoek, terwijl het bloedbeeld een geringe verandering aangeeft.

b) Gesloten gevallen.
Geval VI geven we als voorbeeld van een actief proces, dat zich echter op de
grens van open genoemd te worden bevindt.

In Juni 1934 wordt J. P. M. op de fabriek doorgelicht. De patiënt, die
27 jaar oud is, is nooit ziek geweest en heeft geen klachten. Familie
gezond.

Physisch: geen afwijkingen.

Doorlichting: Onder de Rechter 2de rib week infiltraat van ± cm.
scherp begrensd.

X-foto: In het, zooals bij de doorlichting beschreven, infiltraat is een
verdachte demarcatielijn met twijfelachtige opheldering erin.
Breede hili, vooral links. (Pig. 5).
Bloed: H. 3/nbsp;3H. 41, 6^// 9.

Pirquet: positief.
Sputum: negatief.

Conclusie: Actief vroeg-infiltraat van het Rechter bovenveld.
Bij de doorlichting in November 1932, toen de patiënt in dienst trad,
bestonden er geen afwijkingen in de longen. De aard van het infiltraat
heeft ons doen besluiten dit tot een actief proces te rekenen. Wij meen-
. den echter niet gerechtigd te zijn, het proces open te noemen, alhoewel
er een verdachte insmelting bestond.

De patiënt, die nu voor een sanatoriumkuur wordt uitgezonden, komt
hieruit op 19 Februari 1935 genezen ontslagen terug. Hij is behandeld
met pneumothorax. Thans blijkt bij doorlichting het infiltraat in de goed

gecollabeerde long nog geheel ongewijzigd te bestaan. (Op 28 Februari
1935 is het sputum positief!).

Geval VII. 22 Mei 1934 wordt A. T., 22 Augustus 1907 te Hengelo geboren,
gekeurd. In den afgeloopen winter is hij overspannen geweest.
Physisch: In beide bovenvelden verlengd en verscherpt ademen; geen
rhonchi.

Cor: systolische soufflé aan de aorta.
Doorlichting: Breed mediastinum, cor naar Rechts vergroot. In beide
boven- en middenvelden een uitgebreid productief proces van stree-
pen en vlekjes.
X-loto: R. thorax lt; L.

Breede hili met streepteekening en vooral Rechts kleine fijne hardere
haardjes. In beide boven- en middenvelden uitgebreide watachtige
vlekjes met ertusschenin gelegen streepteekening. Rechts ook vele
fijne hardere haardjes. (Fig. 6).
Bloed: IM/ H. H, 73/ 7^. ^AH 16-

Conclusie: Actief productief proces van beide boven- en middenvelden.
In dit geval is het niet alleen het Röntgenbeeld, doch ook de sterke
linksverschuiving in het bloedbeeld en de verhoogde bezinking, welke
op activiteit van het proces wijzen.

Geval VIII. Voor keuring meldt zich het meisje P. Ch. IVI., geboren 22 April
1919, op 20 Juni 1933 aan. Geen klachten.

Vader heeft in 1931 griep gekregen, waarmee hij is blijven loopen. In
October 1932 is hij wegens hoesten, opgeven, vermagering in het zieken-
huis opgenomen.

Het patiëntje zelf kucht bij het onderzoek.
Physisch: geen afwijkingen.

Doorlichting: In Rechter middenveld wolkig ronde schaduw van onge-
veer 3 cm. in middellijn, niet egaal en tamelijk scherp begrensd.
X'toto: In overeenstemming met de doorlichting. Ook in het Linker
middenveld eenige kleine weeke vlekjes.
Bloed: Bezinking: 15 mm.

Conclusie: Actief (vroeg?) infiltraat van het Rechter middenveld.

Geval IX. Bij de fabrieksdoorlichting in Februari 1934 wordt bij l^ïej. A. A. M.
Sp., geboren 14 April 1912, een longproces aangetroffen.
De patiënte is nooit ziek geweest en heeft thans geen klachten. De
vader der patiënte is in Juni 1933 aan open tuberculose overleden, een
zuster heeft eveneens een longproces.
Physisch: Links scherper exspirium dan Rechts.

Doorlichting: Rechts onder de eerste rib is een scherp begrensd vlekje
van ± 1 cm., dat tamelijk week is en met de hilus is verbonden.
Links infra-claviculair een paar streepjes.

X-foto: Linker top gesluierd. In den Rechter top. deels ook onder de
eerste rib een wolkig infiltraatje van 1 a 2 cm., bestaande uit vele
kleine onscherp begrensde vlekjes, die met de hilus verbonden zijn.
Bloed: 1^/nbsp;9. 56/ 27, 6M// 18-

Sputum: afwezig.

Conclusie: Actief vroeg-infiltraat Rechts subclaviculair.

Geval X. Mej. M. Th. D., geboren 21 Februari 1912, wordt 2 October 1933
door den Gezondheidsdienst gekeurd. Op 16-jarigen leeftijd is zij voor
anaemie behandeld.

Moeder zou aan griep (?) zijn overleden.

Physisch: Links voor gedempt met minder luid ademgeluid; geen rhonchi.
Doorlichting: In Linker top zeer vele kleine vlekjes, goed begrensde,
tamelijk harde vlekjes. Links infra-claviculair een grootere schaduw
van ± 4 cm., waaromheen vele weeke vlekjes. Rechts in de 2de
intercostaalruimte een driehoekig harde schaduw.
X-loto: Links onder de 4de rib is ook nog een kleiner week infiltraat

aanwezig. (Fig. 7).
Bloed: Bezinking 18 mm.

Conclusie: Uitgebreid productief proces^ van Linker top, boven- en

middenveld met „Nachschubinfiltratquot;.
(Ongeveer 2 maanden later meldt zich eveneens ter keuring aan een
broer van deze patiënte, 23 jaar oud. Bij hem wordt Röntgenologisch
een actief productief proces in het Rechter bovenveld vastgesteld!).

Geval XI Mej. P. A. Fl., 21 jaar oud, wordt op 7 April 1933 op de fabriek
doorgelicht. Het resultaat hiervan is, dat zij voor een nauwkeuriger
onderzoek in aanmerking komt.

Patiënte hoest, geeft niet op. Geen tuberculose in de familie.
Physisch: Patiënte ziet er slecht uit.

Linker thoraxhelft afgeplat en sleept na. Links boven licht gedempt.
Geen afwijkingen bij auscultatie.
Doorlichting: In Linker top en eerste intercostaalruimte wazige vlekken;

kleinere in het onderveld.
X-foto: In Linker top een groote wazige vlek. In het geheele Linker
boven- en middenveld zijn streeperige en fijnvlekkige schaduwen
met daartusschen onregelmatige ophelderingen (geen duidelijke
cavernevorming). Rechter top licht gesluierd. Rechts verspreid ook
enkele kleine haardjes, evenals Links in het onderveld.
Bloed: H/nbsp;4H. 71/ 20, 4 //8.

Sputum: Veel coccen, geen zuurvaste staafjes.

Conclusie: Actief productief proces van Linker top, boven- en midden-
veld.

Ofschoon hier een normaal bloedbeeld aanwezig is, hebben wij met
een actief proces te maken, gezien het klinische beeld en vooral ook
het Röntgenbeeld. De huisarts, wien wij de patiënte ter verdere
observatie toestuurden, meldde ons, dat zij 's avonds temperatuur
(rectaal) had tot 38°2; het sputum bleef negatief.
De patiënte is in een sanatorium opgenomen.

Geval XII. Op 5 November 1934 wordt A. C. Sch., geboren 8 September 1909,
op een fabrieksafdeeling doorgelicht. Hij is nooit ziek geweest. De moe-
der is op jeugdigen leeftijd aan tuberculose gestorven, terwijl een broer
van 1932 af wegens een open longproces gedurende 2 jaar in een
sanatorium werd verpleegd.
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: Links eerste intercostaalruimte lateraal langgerekte, eenigs-
zins harde schaduw met streepen naar de hilus (mogelijk centrale
opheldering). Rechts breede hilus met streepen.
X'ioto: Links eerste intercostaalruimte een vrij intensief, week, onscherp
begrensd infiltraat van geheel lateraal tot aan het beenig einde van
de 1ste rib. Misschien is in het mediale gedeelte van dit infil-
traat eenige opheldering. Afvloedgebied naar de hilus. Rechts eerste
intercostaalruimte mediaal eenige kleine weeke vlekjes.
X~[oto (in schuinen stand): Onder de Linker 2de rib is een niet egale
weeke schaduw met enkele onregelmatige ophelderingen erin.

(Fig- 8).

Bloed: H. 1/nbsp;57/ 22,4 II 8^-

Keelwat, sputum: negatief.
Pirquet en Moro: positief.

Conclusie: Actief (vroeg) infiltraat van het Linker bovenveld.

Dit geval grenst, evenals het reeds besproken Geval VI, aan de
open processen. Tuberkelbacillen werden echter niet aangetoond.
Röntgenologisch ziet dit proces er actief uit, terwijl ook het aantal
staafkernigen hierop wijst.

Geval Xlll. De fabrieksdoorlichting in Maart 1934 van ]. v. d. B., die 22 Januari
1919 geboren is, geeft aanleiding den patiënt aan een volledig onder-
zoek te onderwerpen. Dit geschiedt op 10 Maart 1934. De patiënt vertelt
ons, nooit ziek te zijn geweest; de familie is eveneens gezond. Wel klaagt
hij sinds een week over pijn in de rechter zijde, ook bij zuchten; hoest
niet. Overigens voelde hij zich niet ziek, waarom hij aan het werk is
gebleven.

Physisch: Rechts voor en achter gedempt met verzwakt ademen. Fluister-
en bromstem sterk verzwakt.
Doorlichting: Breede Rechter hilus met groote interlobair-schaduw. Het
Rechter onderveld is geheel beschaduwd; de bovengrens hiervan
loopt lateraal schuin op: pleuritis?

X'loto: Mantel- en interlobalrpleuritis (klierschaduw aan Rechter hilus?).

In het Linker onderveld wat veel vlekjes.
Bloed: 4/-, H. 27, 40/ 20^. 7^ II 39.
Temperatuur: (rectaal) 38°9.
Conclusie: Pleuritis exsudativa dextra.

De grens, die wij tusschen actief en twijfelachtig actief proces getrok-
ken hebben, kunnen wij het best aangeven door een viertal gevallen te
beschrijven.

De eerste twee voorbeelden (Geval XIV en XV) hebben wij nog tot
de actieve processen gerekend, doch tegen de grens aan van twijfel-
achtig actief; de overige twee (Geval XVI en XVll) zijn twijfelachtig
actieve, op de grens van geheel actieve processen.

Geval XIV. Op 27 April 1934 wordt J. P. C., geboren 30 Juli 1907, op een
kantoorafdeeling doorgelicht. Sinds de vorige week blijkt hij, volgens het
nu volgend onderzoek, moe en zenuwachtig. De huisarts, die hem toen
heeft onderzocht, hield dit voor overspanning tgv. sporttraining.
De patiënt is overigens nooit ziek geweest. Familie gezond.
Physisch: Links boven, voor en achter scherp ademen.
Doorlichting: In Linker bovenveld, vooral lateraal, uitgebreid productief
proces met tamelijk weeke vlekjes. Rechts in eerste intercostaalruimte
een paar kleine vlekjes.
X-foto: Links achter eerste rib en in eerste intercostaalruimte goed be-
grensd proces; ook weekere vlekjes erbij met in de eerste intercos-
taalruimte een twijfelachtige opheldering. {Pig. 9).

Bloed: M. -/ 6H. 56^/ 28, II lOH-

Pirquet en Moro: positief.nbsp;(geen sputum).

Conclusie: Actief productief proces van het Linker bovenveld.

Voornamelijk om het Röntgenologische beeld, deels ook om het
bloedbeeld, hebben wij het proces bij de actieve ingedeeld.

Geval XV. Terzelfdertijd wordt G. v. d. H. van dezelfde afdeeling doorge-
licht. Bij dezen jongeman van 26 jaar wordt eveneens een proces in de
longen vastgesteld. De patiënt heeft 3 weken geleden griep gehad en
sindsdien pijn tusschen de schouderbladen; is overigens nooit ziek ge-
weest.nbsp;quot;quot;

Het gewicht zou zeer inconstant zijn. De patiënt ziet er tamelijk slecht
uit.

Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: Linker hilus breed. In de Linker eerste intercostaalruimte
een paar wazige vlekjes.
Rechts oud topproces.
X'ioto: In Rechter top wat streepjes en vlekjes, sommige kalkhard,
bovendien een topadhaesie. Links achter de clavicula en de eerste

rib wat dunne weeke vlekjes, o.a. één op de eerste rib van ongeveer
1 c.m. grootte. (Fig. 10a).
Bloed: IH. 3/nbsp;4, 55^/ 29^. 6^// 6.

Pirquet: positief. Moro: negatief.
Sputum: negatief.

Conclusie: Actief productief proces, Links subclaviculair, (Rechts in-
actief topproces).

De algemeene toestand, maar vooral het Röntgenbeeld van het
Linker bovenveld, heeft ons doen besluiten, dat wij hier met een
actief proces te maken hebben. Het bloedbeeld is normaal. Wij
hebben ons in dit geval door het algeheele beeld van den patiënt
laten leiden.

(Dat wij inderdaad dit procesje als actief moesten beschouwen, bleek ver-
der uit het controle-onderzoek in Augustus van datzelfde jaar. De
patiënt, dien wij uit psychische overwegingen aan het werk lieten, is
thans uiterst nerveus. Zonder onze voorkennis heeft hij een buiten-
landsche reis gemaakt, waarop hij zwaar verkouden werd. Hij hoest
echter niet en geeft niet op.
Physisch: geen afwijkingen.

Doorlichting: In de Linker tweede intercostaalruimte is een ± IH c.m.

groot, vrij scherp, nogal week infiltraat ontstaan.
X'ioto: Uitbreiding inderdaad aanwezig vergeleken bij foto van April.

Bovendien bij de Linker 2de rib een aantal weeke vlekjes. {Fig. 10b).
Bloed: 1, 2^/nbsp;5, 56/ 27, 8^// 12.)

Geval XVI. H. K., 32 jaar oud, heeft vóór 7 jaar bloed opgegeven; vóór 5
jaar kreeg hij een verkoudheid met pijn in de Linker zijde. Was toen
7 weken ziek. Thans geen klachten.

Naar aanleiding van het doorlichtingsbeeld wordt hij door den Ge-
zondheidsdienst volledig onderzocht.
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: In Rechter top en bovenveld uitgebreid proces van harde
streepen en vlekjes (cirrhotisch proces). In Rechter onderveld een kleine
kalkhaard. Links onder diafragma adhaesie.

X-loto: Bevestigt de doorlichting (proces ziet er niet volkomen rustig
uit).

Bloed: bezinking: l]/2 m.m.
Pirquet: positief.

Keeluitstrijk: negatief (patiënt geeft niets op).

Conclusie: Twijfelachtig-actief cirrhotisch proces van Rechter top en
bovenveld.

Het Röntgenonderzoek, dat het niet geheel rustig uitzien van de
streepen en vlekjes uitwees, heeft ons de cirrhotische veranderingen
twijfelachtig actief doen noemen (De bloedbezinking is normaal!).

(In Februari 1935 heeft zich een groot infiltraat, „Nachschubinfiltratquot;.
in de onmiddellijke omgeving van het cirrhotische proces gevormd).

Geval XVII. In November 1934 komt M. Sch. op een fabrieksafdeeling voor
het Röntgenscherm. Het doorlichtingsbeeld is van dien aard, dat voo.
den patiënt een nader onderzoek noodzakelijk is. Aan moeders kant
zijn enkele gevallen van tuberculose. Vader, moeder, broers en zusters
zouden gezond zijn, behalve een zusje van 12 jaar (actieve pnmaii
tuberculose van de long en genezen heuptuberculose).
Zelf heeft patiënt een appendicitis met peritonitis gehad.
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: Rechts in eerste intercostaalruimte geheel lateraal een
scherp begrensd vrij hard infiltraat van ongeveer 2 bij 3 c.m.
met hilus verbonden.
Infiltraat maakt een egalen indruk.
x-ioto: Het centrale deel van het infiltraat is harder dan de periferie;

naar onder toe een weeke puntvormige schaduw. (Fig. 11).
Bloed: Bezinking 1% m.m.
Pirquet en Moro: positief.

Keeluitstrijk: negatief.nbsp;, . d

Conclusie: Twijfelachtig actief (vroeg) infiltraat van het Rechter

bovenveld.

De gevallen XVIII t/m XXIV behooren tot de zuiver twijfelachtig
actieve processen.

Geval XVIII. Begin 1934 wordt Mej. M. D. op de fabriek doorgelicht. Zij is
22 jaar oud. Sinds eenigen tijd klaagt zij voortdurend over p.jn onder
in den rug, hetgeen de patiënte bij het nader onderzoek mededeelt.
Vroeger is zij nooit ernstig ziek geweest. Vader, moeder, 6 zusters en
4 broers gezond. De doorlichting bij het in dienst treden (3 Juni 1932)
liet veel teekening in het Rechter middenveld zien.
Het nader onderzoek op 15 Februari 1934 had tot resultaat:
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: Paralytische thorax. In de Rechter 2de intercostaalruimte
lateraal scherp begrensd infiltraat, tamelijk week, van 2-3 c.m.
X'foto: Zie döorlichting. Infiltraat waarschijnlijk met hilus verbonden.
Bloed: Bezinking 12 m.m.

Conclusie: Twijfelachtig actief infiltraat van het Rechter bovenveld.

Geval XIX. Bij de fabrieksdoorlichting van de afdeeling Radiolampen wordt
Mej. L. D. S., geboren 9 Februari 1913, doorgehcht (30 Mei 1933).
De patiënte heeft geen klachten, is nooit ziek geweest. Een zuster van
de patiënte heeft het aan de nieren gehad; een broertje van 8 jaar is
aan meningitis gestorven.
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: Links achter de eerste rib is een onduidelijke dunne scha-
duw van ± 1 c.m. groot.
X-lofo: Links onder de eerste rib een ongeveer 1 c.m. groote, ronde, vrij

scherp begrensde, weeke vlek.
Bloed: -, H/nbsp;2H. 70^/. 19^. 7 II

Pirquet en Moro: sterk positief.

Conclusie: Twijfelachtig actief infiltraat in het Linker bovenveld.

Geval XX. De keuring van G. J. v. d. L., geboren 15 Februari 1910 te Oss,
levert op 4 September 1933 het volgende resultaat op: (Geen bijzonder-
heden in de anamnese).

Physisch: Rechts interscapulair verdwijnende crepitaties.

Doorlichting: Situs inversus.

Bovendien Links bij de 2de rib een scherp omschreven infiltraat.
X-{o(o: In de Linker 2de intercostaalruimte dun, scherp begrensd, drie-
hoekig infiltraat met mediaal een paar hardere vlekjes.
Proces ziet er nogal rustig uit.
Bloed: Bezinking: 10^ m.m.
Conclusie: Twijfelachtig actief infiltraat.

(In verband met de eenigszins verhoogde bloedbezinking wordt dit
onderzoek op 26 September 1933 herhaald; de bezinking is thans 6 m^.,
terwijl bij de doorlichting het filtraat er scherp begrensd uitziet. Te-
werkstelling onder controle).

Geval XXI. Uit de anamnese van Th. P. v. d. W.. geboren 15 Augustus 1913
en gekeurd 15 Februari 1934, blijkt, dat zijn vader aan tuberculose is
overleden. Zelf is hij nooit ziek geweest.
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: In Rechter eerste intercostaalruimte lateraal een wazige
schaduw van ongeveer c.m., week onscherp begrensd. Rechts
een adhaesie.

X'loto: Breede hili met streepteekening. Infiltraatje in de Rechter eerste
intercostaalruimte, zooals bij de doorlichting is beschreven. Ver-
spreid fijne puntvormige haardjes. (Fig. 12).
Bloed: Bezinking 4 m.m.

Conclusie: Twijfelachtig actief infiltraat in de Rechter eerste intercos-
taalruimte.

Geval XXII. Op een kantoorafdeeling wordt A.S. in Mei 1934 doorlicht. De
patiënt, die thans 27 jaar oud is, heeft 7 jaar geleden een Rechtszijdige
pleuritis gehad, waarvoor hij gedurende 7 weken in een ziekenhuis
verpleegd werd. Hij hoest nu niet en geeft ook niet op. Familie gezond.
Physisch: Geheele Rechter onderveld gedempt; Rechts diafragma be-
weegt niet.

Doorlichting: De geheele Rechter long laat minder lucht door dan de
Linker. Rechts een groote adhaesie met retractie van het mediastinuro
naar Rechts. In Linker top en bovenveld kleine, vrij harde haardjes.
X-loto- Sluiering in de Rechter long. Retractie naar Rechts. Beide
bovenvelden tot en met de 2de intercostaalruimte door fijnvlek-
kig productief proces ingenomen. Links in derde intercostaalruimte
een dubieus infiltraat. (Pig. 13).
Bloed: V2. 21nbsp;7H. 50/ 34, 611 12.

Pirquet: positief. Moro: zwak positief.

Conclusie: Twijfelachtig actief productief proces van de beide boven-
velden met Rechts Pleuraschwarte.
Geval XXllI. C. W. v. H., 29 jaar oud, wordt op denzelfden dag als de vorige
patiënt doorgelicht.

Patiënt is nooit ziek geweest, heeft den laatsten tijd wel last van de
maag, is 's avonds moe.
Hoest niet, geeft niet op.
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: Rechter bovenveld met veel streepteekening, ertusschen

kleine en grootere harde haardjes (productief proces).
X-foto- In Rechter top en eerste intercostaalruimte vrij dicht productiel
proces, voornamelijk bestaande uit scherp begrensde haardjes, en-
kele met weekere hof. (Fig. 14).
Bloed: 5y2lnbsp;10, 43' 39, 2^// 3H-

Pirquet: positief.

Sputum: negatief.nbsp;, n i, i.

Conclusie: Twijfelachtig actief productief proces van het Rechter bo-
venveld.

Geval XXIV. P. S. M., geboren 16 Maart 1909, meldt zich 30 April 1934 ter
keuring.

Hij is nooit ziek geweest. Familie gezond.

Physisch: In de Rechter flank is een demping aanwezig, die scherp te
begrenzen is.

Het ademgeruisch is daar ter plaatse wat zwakker.
Doorlichting: Rechts lateraal is een wandstandige groote intensieve

schaduw.
X-foto: Afgekapseld exsudaat.
Bloed: Bezinking; 2}4 m.m.

Conclusie: (Twijfelachtig actieve) pleuritis dextra subacuta.
De gevallen XXV en XXVI zijn twijfelachtig actief of inactief; wij
hebben ze nog bij de twijfelachtig actieve gerekend.
Geval XXV. Voor keuring, om toe te treden tot het pensioenfonds, meldt zich
op 14 Augustus 1934 J. P. W., geboren 2 Januari 1911, aan. De patiënt
is nooit ziek geweest; heeft na een ongeval een heupontsteking gehad.
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: In Linker top, boven- en middenveld productief proces
van streepen en harde en minder harde, kleine en grootere haardjes.

'nbsp;In de Linker eerste intercostaalruimte en achter de derde rib late-

raal zijn eenige harde haarden van ongeveer 1 c.m. grootte. In

'nbsp;Rechter bovenveld eenige weekere vlekjes.

x-loio: Zie doorlichting. Breede hili. Linker hilus met breeden uitlooper

naar het bovenveld. (Fig. 15).
Bloed: Bezinking: 8 m.m.

Conclusie: Twijfelachtig actief productief proces van Linker top, boven-
en middenveld en Rechter bovenveld.

Geval XXVI. In Februari 1934 wordt J. L. op de fabriek doorgelicht. Hij is
21 Januari 1914 geboren.
Geen anamnestische bijzonderheden.
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: Links achter de eerste rib en de clavicula is een scherp
begrensde schaduw van ± 2 c.m., tamelijk hard. In de Linker hilus
kalk. Rechts onder de eerste rib is een scherp begrensd tamelijk
week infiltraat, dat met de hilus verbonden is.
X'ioto: Breede hili met veel streepteekening en met beiderzijds para-
tracheale uitioopers. Linker top gesluierd met in het midden eenige
harde haardjes. Rechter top geheel gesluierd met vele weeke vlekjes.
Overigens in overeenstemming met de doorlichting.
Bloed: Bezinking: 11 m.m.
Pirquet en Moro: positief.

Conclusie: Twijfelachtig actieve, mogelijk inactieve veranderingen van
beide toppen.

(Het controle-onderzoek geeft een volkomen stationnair beeld, terwijl
de aanvankelijk licht verhoogde bloedbezinking tot 5 m.m. daalt.

Inactieve processen.

Geval XXVII. Op 13 Augustus 1934 wordt J. H. W. voor in dienst treden ge-
keurd. De patiënt, die 2 October 1905 te Maastricht is geboren, is in 1924
voor een aangetasten longtop behandeld.
Een jaar later is hij genezen verklaard.
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: In Linker top en bovenveld talrijke kalkhaarden, meer en
minder groot.

X'foto: Rechter hilus breed. Links topschwarte. Vele harde kalkschadu-

wen in Linker top en bovenveld.
Bloed: Bezinking 14 m.m. (geen diff. telling)
Urine: albumen: gering spoor,
reductie: negatief.

sediment: zeer veel leucocyten (± 30 per gezichtsveld).

Conclusie: Inactief productief proces van Linker top en bovenveld.
(Het longproces ziet er Röntgenologisch oud uit. De verhoogde bloed-
bezinkingen hebben we dan ook afkomstig gehouden van de urine-af-
wijking, waarvoor de patiënt naar den huisarts is verwezen. Deze heeft
hem voor deze afwijking behandeld. Wij zagen den patiënt in Februari
1935 terug: Röntgenologisch volkomen stationnair beeld; bloedbezinking
8 m.m.; urine: sediment: slechts enkele leucocyten en enkele erythro-
cy ten.)

Geval XXVIII. Joh. W., 28 jaar oud, wordt op 23 Maart 1934 gekeurd. Hij
is nooit ziek geweest.

Physisch: Afplatting van de thorax Links onder.

Percussie: Rechter top en Linker flank verkort.

Auscultatie: In beide toppen links interscapulair enkele krakende

rhonchi.

Doorlichting: Linker top sterk gesluierd. In Linker eerste intercostaal-
ruimte wat veel teekening; in de derde intercostaalruimte een aan-
tal vrij harde haardjes. Links naast de corpunt een ronde kalk-
haard. Linker diafragma hoog opgetrokken en geadhaereerd. In
Rechter top vele kalkhaarden.
X'loto: Cor naar Links vertrokken.

Overigens: zie doorlichting.
Bloed: Bezinking: 4^ m.m.

Conclusie: Oude (inactieve) cirrhotische veranderingen van beide longen.

Geval XXIX. 8 Januari 1934 wordt A. A. C. gekeurd.

Anamnestisch geen bijzonderheden. Hij is 33 jaar oud.
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: In de Rechter eerste intercostaalruimte is een scherp be-
grensde, vrij harde vlek van ongeveer 2 c.m., in het midden van de
long gelegen.

X'hto: Groote, geheel scherp begrensde, gedeeltelijk verkalkte vlek

achter de Rechter eerste rib (oud!)
Bloed: Bezinking: 5 m.m.

Conclusie: Inlctief infiltraat van het Rechter bovenveld.

Geval XXX. Bij de kantoordoorlichting van W. P. P., geboren 16-1-'15. wordt
in April 1934 een topproces gevonden.

De patiënt zelf is nooit ziek geweest. Moeder heeft bij partus pleuritus
gehad.

Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: Links recessus niet vrij. In Rechter top een viertal kalk-
haarden.

X'foto: Eveneens nog een paar kleinere kalkhaarden in Rechter en
Linker top.

Groote verkalkte pleuravlek Rechts onder. (Fig. 16).

Bloed: y/2, 4H/nbsp;1' 55/ 31, 5//3.

Pirquet en Moro: positief.

Conclusie: Inactief proces van den Rechter top. (Pleuraverkalking
Rechts onder).

§ 3. Bespreking der tabellen.
Actieve processen. (Tabel III).

Zoowel bij de keuringen als bij de fabrieks- en kantoordoor-
lichtingen is het zeer geringe aantal gevallen van primaire
processen, d.w.z. dus nog actieve primair-haarden en klieren,
opmerkelijk. Zelfs is dit het geval voor de jeugdige leeftijdsklassen,
waarbij wij vooral deze primaire aandoeningen mogen verwach-
ten. —. Indien wij naar het totaal aantal actieve en twijfelachtig
actieve primaire processen ten opzichte van het totaal aantal
inactieve primair-haarden bij de door ons verrichte keuringen
kijken, kunnen wij in het algemeen zeggen, dat het primaire proces
reeds vóór den 14-jarigen leeftijd tot rust is gekomen. Immers, de
keuringen geven in dit verband het nauwkeurigste beeld weer van
het voorkomen van deze processen. Mogelijk moeten wij hierbij
nog rekening houden met de omstandigheid, dat er zich onder de
als infihraat ingedeelde processen een primair proces ophoudt. De
frequentie hiervan hebben wij echter niet kunnen nagaan; slechts
in een enkel geval is het ons bekend geworden, dat een bij een
jong meisje gevonden actief infiltraat.later zich als een (inactieve)

primaire haard voordeed.

Bij al onze doorlichtingen zijn wij slechts één miliair tuberculose
tegengekomen, welke niet in de tabel als miliaire uitzaaiing voor-
komt. Dit geval hebben wij reeds bij onze casuïstiek vermeld
(Geval II) en tot de open processen gerekend. Wij moeten bij
dit zeldzame aantreffen van het ernstige ziektebeeld niet ver-
geten, dat het voorkomen ervan bij „gezondenquot; reeds hoogst
zeldzaam is, terwijl bovendien niet geheel moet uitgesloten worden,
dat wij door onze methode van werken dergelijke aandoeningen
over het hoofd hebben gezien. Het zijn immers vooral de fijne
uitzaaiingen (haematogene uitzaaiingen e.d.), die aan het door-

lichtingsbeeld ontsnappen en die slechts op de X-foto zijn te zien.
In het bovengenoemde geval zijn wij de miliaire uitzaaiing dan
ook op het spoor gekomen, doordat zich bij de doorlichting o.a.
de caverne voordeed, die aanleiding tot het maken van de X-foto
was. Deze fout, die de doorlichting ongetwijfeld tegen heeft,
zouden wij wellicht kleiner kunnen maken, indien wij ook bij meer
negatieve doorlichtingsbeelden een foto nemen, al gelooven wij,
zooals reeds is gezegd, niet aan een veelvuldig voorkomen van dit
ziektebeeld en zeker niet bij „gezondenquot;. Dat wij echter met deze
omstandigheid rekening hebben te houden, moge het vorige voor-
beeld duidelijk aantoonen. Een open vraag blijft het, of de mihaire
uitzaaiingen zelfstandig aanwezig kunnen zijn. —. Wij moeten
hierbij nog opmerken, dat in enkele gevallen kalkhaarden voor-
kwamen, kleine en wat grootere, die regelmatig door de long (en)
verspreid waren. Meestal was er dan bovendien een intensiever,
b.v. productief, procesje aanwezig. Een haematogene uitzaaiing
kon dan echter niet altijd met zekerheid worden aangenomen,
terwijl er van activiteit zeker geen sprake was.

Opmerkelijk is het betrekkelijk kleine aantal actieve infiltraten,
dat bij ons onderzoek te voorschijn kwam. Dit doet bij ons wel
eens eenigen twijfel aan de juistheid van de stelling, als zou het
infiltraat steeds het uitgangspunt van de tuberculose van den

volwassene zijn, opkomen.

Het aantal infiltraten in verhouding tot het totaal aantal actieve
processen is bij de keuringen 13 op 103 en bij de overige door-
lichtingen 18 op 46. Eenige komen zeker niet voor de benaming
van vroeg-infiltraat in aanmerking, omdat het een dochter- of in een
ander geval een secundaire infiltratie was; in enkele gevallen echter
moeten die infiUraten erbij gerekend worden, welke bij de open
processen ingedeeld werden. Wij houden dan op het totaal aantal
actieve processen over aan infiltraten, die eventueel voor vroeg-
infiltraten in aanmerking kunnen komen, 10 tot 30% van alle
actieve processen te zamen. —. Hierbij mogen wij nog wijzen op het
tamelijk gelijkmatig in frequentie voorkomen van de infiltraten
over de verschillende leeftijdsklassen bij de fabrieksdoorlichtingen.

De subjectieve klachten, die de pleuritis als oorzaak heeft, zullen
ongetwijfeld den patiënt spoediger het gevoel van ziek zijn geven
en hem daardoor ook sneller tot den arts doen begeven, dan dit

het geval is, in het algemeen genomen, met (andere) longpro-
cessen. Hierdoor is het begrijpelijk, dat wij op alle doorlichtingen
te zamen, slechts 2 patiënten met een actieve pleuritis aantroffen.
Eén der patiënten, die op het werk hiermee werd aangetroffen,
had sinds een week klachten over pijn in de Rechterzijde, doch,
ondanks een temperatuur van 38°9 (rectaal) voelde hij zich sub-
jectief niet van dien aard, dat hij den huismedicus wilde raadplegen.
(Casuïstiek: Geval XIII). —. Het aantal actieve pleuritides was dus
zoo gering, dat wij het niet noodzakelijk achtten voor deze afwijking
een afzonderlijke rubriek in de tabel te maken. Wij hebben ze
daarom ondergebracht bij die actieve processen, welke thans aan
de beurt zijn, om besproken te worden. —.

De actieve productieve, cirrhotische, zoo ook de exsudatieve
processen geven geen aanleiding tot lange beschouwingen. De
cirrhotische processen werden, hetgeen voor de hand ligt, meer op
ouder leeftijd aangetroffen. Het is niet uitgesloten, dat in enkele
gevallen de activiteit van het cirrhotische proces te verklaren is
uit een opnieuw opvlammen van een reeds bestaand genezen of
twijfelachtig genezen proces.

Uit hoofde van de groote belangrijkheid van de open processen
zijn deze bovendien afzonderlijk uit de tabel der actieve processen
gelicht. Zij kwamen voor bij de infiltraten, exsudatieve, produc-
tieve en cirrhotische processen, terwijl wij, zooals wij reeds boven
bespraken, hiertoe eveneens rekenden een caverneus proces, waarbij
een miliaire uitzaaiing was.

Na deze opmerkingen over de gevonden afzonderlijke actieve
processen zullen wij thans tot een bespreking van de totale waarden
van deze processen overgaan. Wij hebben oorspronkelijk gemeend
een verschil te moeten maken voor de vondsten, die vóór en die,
welke na 1 October 1932 bij de keuringen zijn gedaan. Dit in ver-
band met het feit, dat de bij doorlichting gevonden processen vóór
dezen datum niet werden gefotografeerd — evenmin werd toen
altijd het bloedonderzoek verricht —, terwijl dit met de na dezen
datum opgespoorde gevallen bij de keuringen wel het geval was. De
aanvankelijk gedane vondsten zijn dus niet geheel gecontroleerd;
door de kans op foutieve gegevens leek het ons noodzakelijk, hierbij
een onderscheid tusschen de beide tijdvakken te maken.

Het bleek echter, dat er geen noemenswaardige verschillen voor

de percentages van het totale aantal actieve gevallen bestaan,
evenmin voor de leeftijdsklassen als voor het geslacht. Dit geldt
evenzeer voor de twijfelachtig actieve en inactieve processen. —.
Wij kunnen hierom gerust overgaan tot de bespreking van de per-
centages, welke betrekking hebben op de actieve gevallen der keu-
ringen waarover het geheele onderzoek loopt. (Tabel III). Wij zien
nu uit deze tabel, dat het aantal actieve processen, in procenten voor
elke leeftijdsklasse uitgedrukt, met den leeftijd toeneemt; vooral
blijkt dit voor de hoogere leeftijden te gelden ! Hetzelfde geldt voor
de open processen; ook hierbij vinden wij een grooter aantal ge-
vallen aan open tuberculose met het toenemen van den leeftijd.
Wij mogen hieruit besluiten, dat de tuberculose eerst na de
puberteit optreedt, d.w.z. symptomen geeft, die het individu zich
doet ziek gevoelen. —. Het minder voorkomen van open processen
op jeugdige leeftijden en het frequenter optreden van deze
infectieuze gevallen op ouder leeftijd, bewijst het gevaar niet alleen
voor het huisgezin, maar ook dat voor de instellingen, waar velen

van verschillende leeftijden bijeen zijn.

Voor beide geslachten vinden wij bij de keuringen de boven-
genoemde toeneming van het percentage aan actieve gevallen met
het stijgen van den leeftijd. — Het aantal vrouwelijke gekeurden
was echter voor de 3 hoogste leeftijdsklassen zeer gering; voor
de 3 laagste kunnen wij zeggen, dat hierbij tot 2 X zooveel
actieve processen werden gevonden als bij de mannen voor deze
leeftijdsklassen. —. Wij moeten hierbij den invloed van de puberteit
voor de vrouw ongetwijfeld nadeeliger achten, maar ook vroeger
optredend, dan bij den man. Aangezien in het algemeen de
vrouwelijke gekeurden ongehuwd waren, kunnen wij den invloed
van de zwangerschap op het vrouwelijk organisme hier gerust
uitschakelen.

Merkwaardig, vermoedelijk toevallig, is het zeer geringe aantal
gevallen van open tuberculose bij de vrouw en dit nog alleen op
jeugdigen leeftijd!-Deze voorkeur voor den jeugdigen leeftijd bij
het vrouwelijk geslacht staat mogelijk in verband met puberteits-
invloeden.

Vergelijken wij nu de cijfers van Tabel III. wat betreft de
keuringen (A) t.o.v. de fabrieks- en kantoordoorlichtingen (B),
dan vinden wij over het algemeen genomen bij de laatsten lagere

waarden. Begrijpelijk is dit. aangezien het fabrieks- en kantoor-
personeel voor zijn indiensttreding is gekeurd en, voor zoover deze
keuring na April '32 plaats had, ook zijn doorgelicht. —. Het-
geen wij zoo juist bij de keuringen over leeftijd en geslacht
gezegd hebben, vinden wij in groote trekken hierbij terug. Merk-
waardig is in deze gevallen het geheel vrij blijven van de 14- tot
18-jarigen en het voorkomen van open processen slechts bij de
vrouwen van 19—23 jaar; bij de mannen uit de hoogste leeftijds-
klasse vinden wij een hoog cijfer. De getallen voor deze groep zijn
echter wat klein, om een beshst oordeel uit te spreken.

Over alle leeftijdsklassen vinden wij nu aan actieve tuberculose, bij:

A. Keuringen:

^ 58 gevallen == 0 7% J ^^nbsp;^ go/

$ 45 .. = 1% ^

Hiervan open:

dquot; 29 ., = 3.i
$ 3 ., = O.lO/oo

B. Fabrieks- en kantoordoorlichtingen :

^ 29 gevallen = O.370/o

$ 17 ,. = 0.46% S

Hiervan open :

: z'JrJ'quot;—

De cijfers, aangevende 0,9 % aan actieve, waaronder 2,7 aan
open tuberculose, die wij bij de door ons verrichte keuringen hebben
gevonden, zullen het meest overeen komen met de frequentie der
actieve „tuberculosis inapperceptaquot;. Dit zijn dus de actieve gevallen
van tuberculose bij „gezondenquot;, zooals wij dezen in het gewone
dagelijksche leven aantreffen. Hierom hebben wij voornamelijk de
gevallen der keuringen besproken.

Alvorens over te gaan tot de twijfelachtig actieve processen
willen wij nog op een belangrijk punt wijzen. Wij moesten bij de
keuringen hoofdzakelijk op het Röntgenbeeld afgaan, om een proces
voor „openquot; aan te nemen, terwijl wij over het algemeen bij het
onderzoek van de indienstzijnden dit eerst bij positief sputum aan-
namen. Dat wij bij de keuringen hierin ongeveer juist zijn geweest.

wordt waarschijnlijk gemaakt door het feit, dat wij bij beide groepen,
zoowel bij A als bij B, ongeveer 1/3 van het totaal aantal actieve
processen als open vonden !

Twijfelachtig actieve processen (Tabel IV).

Uit de leeftijdsklassen van personen, bij wie twijfelachtig actieve
primaire processen, die zoowel bij de keuringen als bij de overige
doorlichtingen werden aangetroffen, kunnen wij opmaken, dat
slechts in een gering aantal gevallen het primaire proces in een
dergelijk activiteitsstadium tot ongeveer het 25ste jaar nog kan
voorkomen.

Vergelijken wij het gedeelte aan infiltraten op het totaal aantal
processen in deze tabel, zoowel voor de keuringen als voor de
kantoor- en fabrieksdoorlichtingen (31 op 124 en 33 op 142), met
de hiermee overeenkomende waarden bij de actieve infiltraten (13
op 103 en 18 op 46), dan zien wij bij de eerste een stijging, bij de
tweede een dahng. Wij kunnen hiervoor geen verklaring bedenken ;
misschien beteekent dit, dat wij door onze nog zoo gebrekkige
kennis in zake de prognose van deze pathologische substraten bij
de keuringen voor onze beoordeeling niet zoo spoedig tot het aan-
nemen van activiteit zijn overgegaan. In alle opzichten bevredigend
is dit echter niet te noemen. Ongeveer geheel in overeenstemming
met het aangegeven percentage aan actieve infiltraten vinden wij
dus 25 % van het totaal aantal twijfelachtige actieve processen aan
infiltraten. —. Hoe lang deze reeds in de long aanwezig waren
en, hoe deze er oorspronkelijk hebben uitgezien, is ons natuurlijk
onbekend. Ook aan de hand van deze processen is het vraagstuk
met het oog op het onderscheid en de frequentie van het vroeg-
infiltraat niet op te lossen. De geregelde controle van deze groep
van twijfelachtig actieve processen is reeds eer bepleit; de hiertoe
behoorende infiltraten komen in de allereerste plaats ervoor in
aanmerking. Dit is niet alleen van uiterst groot belang voor de
activiteitsdiagnose,., maar het zal ongetwijfeld ertoe medewerken
onze inzichten in het verloop van deze belangrijke afwijkingen,
speciaal wat betreft het vroeg-infiltraat, te verruimen. —. Met
nadruk wijzen wij hier nogmaals op het feit, dat serie-Röntgen-
onderzoek, soms over jaren voortgezet, hiervoor dringend nood-
zakelijk is.

Wij merken nog op, dat, evenals bij de actieve infiltraten, deze
twijfelachtig actieve infiltraten, vooral bij de fabrieks- en kan-
toordoorlichtingen, vrij regelmatig over alle aangenomen leeftijds-
klassen met een kleinen top bij de 19-23 jarigen verspreid hggen.

Een uitvoerige bespreking van de productieve en cirrhotische
processen is niet noodzakelijk. Voor die der pleuritides, welke voor
contróle-onderzoek in aanmerking komen, maken wij echter een,
zij het korte, uitzondering. Slechts in enkele gevallen vonden wij
een dergelijk onderzoek gewenscht en deze zijn dan ook als zoodanig
ingedeeld. —. Wellicht wekt dit geringe aantal eenigszins de ver-
wondering van den lezer op. Men moet hierbij echter bedenken,
dat het nogal eens voorkwam, dat behalve het proces van de pleura
in dezelfde of in de andere thoraxhelft een longproces aanwezig
was. Wij hebben over het algemeen genomen in zoo'n geval het
longproces voor het belangrijkst gehouden en als zoodanig ook
ingedeeld. Bovendien zagen wij bij onze doorlichtingen de recessus
diafragmatica zich tallooze malen niet fraai ontplooien, in andere
gevallen zelfs een horizontaal verloopende diafragma-adhaesie. Het
leek ons bij dergelijke beelden beter deze niet afzonderlijk te
registreeren. Lang niet altijd gebeurde het, dat — af en toe zelfs
bij zeer fiksche pleuravergroeiïngen — wij in de anamnese van
den onderzochte een pleuritis tegenkwamen.

Bij de algemeene bespreking van de twijfelachtige actieve
processen blijkt weer in de eerste plaats een toeneming van het
percentage met het stijgen van den leeftijd. —. In de tweede plaats
kunnen wij geen duidelijke verschillen tusschen het mannelijk en
vrouwelijk geslacht opmerken, al overheerscht misschien iets het
eerstgenoemde. —. Tenslotte blijken de percentages der ver-
schillende leeftijdsklassen bij de bedrijfsdoorlichtingen ook weer,
— op een kleine uitzondering na —, bij de 29-33 jarigen, onder
die der keuringen te liggen. —. Aan alle gevallen van twijfelachtig
actieve tuberculose hebben wij dus gevonden, bij:

A.nbsp;Keuringen:

B.nbsp;Fabrieks- en kantoordoorlichting:

^ 113 gevallen = 1.40/onbsp;,.30/„.

O 29 .. = O.90/0 ^

Dit zijn dus die gevallen van tuberculose, welke voor geregeld
controle-onderzoek in de termen vallen. Voor die gevallen, welke
behandeling en welke controle noodig hebben, vinden wij dus voor
beide groepen A en B samen 1,9% en 1,7%.

Inactieve processen. (Tabel V).

Bij de bespreking der primaire haarden zullen wij ons hoofd-
zakelijk bezig houden met die bij de keuringen vermeld. De fabrieks-
en kantoordoorlichtingen hebben natuurlijk ieder oogenbhk ver-
kalkte klieren en dito primair-complexen laten zien, die bij de
keuring eveneens voor den dag waren gekomen.

Vergelijken wij nu de cijfers van deze inactieve primaire pro-
cessen met de overeenkomstige der actieve (Tabel III) en twijfel-
achtig actieve (Tabel IV) processen, dan blijkt duidelijk, dat beide
laatste stadia van activiteit boven den leeftijd van 14 jaar eigenlijk
niet meer voorkomen. Dit komt nog beter uit, indien wij op de
verdeeling over de verschillende leeftijdsklassen letten: er komen
hierbij geen in het oog loopende verschillen voor. Wij hadden dit
resultaat niet verwacht in verband met het feit, dat toch zeker een
groot deel van de in dienst komende jeugdige personen nog een
negatieve Pirquet reactie heeft (HeimbeckSS, 55a WOLFpus, ns
e.a.). Daar wij anderzijds hebben kunnen aantoonen, dat er in de
werkplaatsen nog verschillende lijders aan open tuberculose als in-
fectiebron aanwezig zijn, hadden wij verwacht, dat de primaire tuber-
culose ook zonder de actieve processen een grooter rol zou spelen.
Men moet zich afvragen, of onze onderscheidingskenmerken voor
primaire en latere processen wel voldoende scherp zijn omschreven,
om deze klinisch te kunnen onderscheiden, of verloopen de primaire
processen op hooger leeftijd zoo licht, dat ze veelal onopgemerkt
blijven ?

Van het totaal van 471 inactieve primaire processen waren 300
primaire complexen (met Röntgendoorhchting aantoonbare hilus-
verandering); de'overige waren dus solitaire kalkhaarden (zonder,
met Röntgendoorhchting aantoonbare, hilusverandering), verkalkte
klieren in de ruimte van HolzknecHT, paratracheaalklieren e.d..

Van de 300 primair-complexen kwamen er 173 (=2,3%) bij mannen,
de overige (127 = 2,9%) bij vrouwen voor. —. De localisatie was als
volgt ; Rechts : top O, bovenveld 35, middenveld 65, onderveld 54 ; Links :

4, 33, 38 en 53. Er bestaat dus eenige voorkeur voor de Rechter long.
wiese vond dit ook, terwijl engei. bij een nauwkeurig onderzoek
van 60 geïsoleerde primair-haarden voor beide longen een gelijk aantal
aantrof.

De beide gedeelten, waaruit Tabel V bestaat, laten ons zien, dat
wij slechts twee inactieve infihraten, zoowel bij de keuringen als
bij de doorlichtingen in het bedrijf, hebben aangetroffen. Zetten
wij hiernaast nog eens het aantal actieve en twijfelachtig actieve
infiltraten van deze beide groepen van ons onderzoek, dan vinden
wij in afdalende mate van activiteit aan infiltraten: 13 en 18; 31
en 33 ; 2 en 2. —. Deze beide laatste cijfers zouden zoo mogelijk
kunnen pleiten voor het geheel verdwijnen van het vroeg-infiltraat
zonder Röntgenologisch aantoonbaren haard en in enkele gevallen
slechts in den overgang ervan in een werkelijk inactief infiltraat.
In de overige gevallen zou het dus kunnen gebeuren, dat wij bij
de verdere ontwikkelingsvormen van het vroeg-infiltraat het in-
filtraat zelf niet meer als zoodanig kunnen terugvinden, maar dat
er zich een ander proces uit heeft ontwikkeld. Wij hebben dit weer
niet kunnen nagaan. Röntgen-serie-onderzoekingen bij infiltraten
moeten in alle opzichten opheldering in dit belangrijke vraagstuk
geven.

Bij de inactieve productieve en cirrhotische processen zijn nu
niet de inactieve pleuritides, dus de meer of minder uitgebreide
pleuraschwarten, geteld. Dergelijke processen, die reeds zeer weinig
voorkwamen, zijn onder de rubriek „Bijzonderhedenquot; ondergebracht.
Dat wij slechts zoo weinig, voor onze huidige begrippen althans,
volkomen rustige productieve of cirrhotische processen hebben aan-
getroffen, zit naar alle waarschijnlijkheid in het feit, dat wij tot het
aannemen van inactiviteit eerst na jarenlange controle kunnen
besluiten. Onze ervaring in dezen is nog slechts gering ! —. Wij
twijfelen er dan ook niet aan, dat eenige rustige processen als
twijfelachtig actief zijn ondergebracht; bij onze casuïstiek hebben
wij dan ook zulke grensgevallen besproken.

De induratieve veranderingen behoeven weinig toelichting. Na
de primaire processen vormen ze verreweg de grootste groep van
alle inactieve processen te zamen. Wij vinden hierbij, wat wij ook
mogen verwachten, een stijging met den leeftijd meegaande.

Dit laatste geldt tevens voor het totaal der inactieve longafwij-

kingen. Het percentage voor de oudste leeftijdsklasse is ongeveer
2 X zoo hoog als dat voor de jongste; voor de hier tusschen in
gelegen leeftijden bestaat weinig verschil.

Zooals wij reeds bij de inactieve primaire processen bespraken,
is het begrijpelijk, dat wij bij onze bedrijfsdoorlichtingen een hooger
percentage hieraan vonden dan bij de door ons verrichte keuringen.
Voor het totaal is dit eveneens duidelijk. —. Wat het geslacht
betreft, mogen wij nog opmerken, dat bij de eerstgenoemde groep
de vrouw eenigszins overheerscht, bij de laatste, de keuringen dus,
echter de man. Een groot verschil bestaat er zeker niet voor deze

inactieve afwijkingen.

Ten slotte komen wij aan inactieve processen voor alle leeftijden

tot de volgende gegevens:

A.nbsp;Keuringen:

^ 369 gevallen =4.80/oJ ,,^,„5.10/3.

$ 250 .. • = 5.70/0 »)

B.nbsp;Fabrieks- en Kantoordoorlichtingen:

cT 531 gevallen = 6.8O/0 ^ ^^ ^^^^^

$ 184 ,. = 5.50/0 S

Het hoogere percentage bij deze laatste groep (B) zal wel liggen
aan de omstandigheid, dat hierbij meer personen van hooger leef-
tijdsgroepen zijn doorgelicht dan dit bij de keuringen het geval was.

§ 4. Bijzonderheden.

Onder deze categorie hebben wij ondergebracht die doorlichtingsbeelden, welke
van pathologisch standpunt bezien van belang en die, welke meer als een curiosum
de vermelding waard zijn. Wij hebben daarom gemeend in het algemeen genomen
niet te moeten memoreeren enkel- en dubbelzijdige halsribben, (genezen) rib- of
claviculafracturen, die wij nog al eens tegenkwamen door de groote wielersport-
beoefening in dit deel van ons land, scolioses e.d.. Evenmin hebben wij vermeld
het voorkomen van een lobus venae azygos; afgescheiden van het weinige belang
van dit beeld bleek de frequentie ervan vrij groot te zijn. —. Voor onszelf hebben
wij deze gevallen opgeschreven, doch wij hebben deze getallen niet nader sta-
tistisch bewerkt.

Gaan wij nu na, wat wij wel als belangrijk tot deze groep van bijzonderheden
hebben gerekend, dan zijn dit in de eerste plaats Röntgenbeelden van hart en
vaten, die pathologische afmetingen hadden aangenomen. Op een enkele uitzon-
dering na, n.1. een geval, waar wij bij een jongeling van 16 jaar een spoelvormige
aorta ascendens aantroffen, vonden wij ook bij het physisch onderzoek afwijkin-
gen. In het algemeen zagen wij aneurysmata bij de hoogere, een cor bovinum

of een flinke dilatatio cordis bij de jongere leeftijden; ook een enkel geval van
congenitaal vitium cordis vonden wij bij deze jeugdigen. —. Bij de keuringen en bij
de bedrijfsvoorlichtingen was de frequentie aan afwijkingen van hart en vaten
1,2 quot;/oo en 0,7 «/oo.

In de tweede plaats behooren tot deze groep van bijzonderheden afwijkingen
der thoraxorganen, die niet van tuberculeuzen aard zijn of die geen zekere
diagnose toelaten. Het merkwaardige van vele van deze meer en minder patho-
logische afwijkingen is, dat de aanwezigheid ervan, evenmin als de tuberculose
der „gezondenquot;, door den patiënt is opgemerkt, of dat aan bestaande klachten
geen of een verkeerde uitleg is gegeven. Vooral is dit natuurlijk voor de
pathologische gevallen in de beginstadia der aandoening weer het geval. Doch in
nog een ander punt treffen wij overeenstemming aan met de ,,tubercu!osis inapper-
ceptaquot;. Ook de medicus loopt gevaar, indien hij naast het gewone klinisch
onderzoek het Röntgenonderzoek nalaat, de klachten van den patiënt verkeerd
uit te leggen. Wij hebben reeds eer betoogd, dat een geneeskundig onderzoek
niet volledig genoemd mag worden, als daarbij de Röntgendoorlichting, X-foto,
of beide, wordt nagelaten. Hebben wij op deze belangrijke beteekenis van de
Röntgenstralen voor het onderzoek der borstorganen, speciaal met het oog op het
opsporen van tuberculose gewezen, dit geldt evenzeer voor alle andere mogelijke,
dus niet-specifieke, aandoeningen der borstorganen. Het ligt immers voor de hand,
dat wij naast tuberculeuze afwijkingen ook niet-specifieke aantreffen, al zullen
wij straks zien, dat deze percentsgewijze verre in de minderheid zijn t. o. v.
die van specifieken aard. Thans zullen wij eenige van dergelijke aandoeningen
bespreken, die wij bij ons onderzoek tegenkwamen en o.i. de moeite van beschrij-
ven waard zijn.

Slechts in één geval van al onze doorlichtingen hebben wij de diagnose Hodgkin
gesteld. Het betrof hier een 17-jarig meisje. In een ander geval, bij een 24-jarigen
man, die zich ter keuring had aangemeld, is de diagnose lymphogranuloom, doch
evenmin die van tuberculose met zekerheid vastgesteld. Bij beide patiënten ont-
braken sub- en objectieve symptomen; slechts het Röntgenonderzoek wees de aan-
doening aan.

Wij zijn één vluchtig infiltraat tegengekomen, dat wij tot deze groep dei
bijzonderheden hebben gerekend, omdat, ofschoon niet bewezen, o.i. de specifici-
teit niet waarschijnlijk leek. Veel vaker schijnen vluchtige infiltraten voor te
komen bij personen, die met klachten (griep e.d.) tot hun huisarts komen; onder
deze categorie kennen wij tenminste verschillende gevallen van vluchtig infiltraat.
(Zie ook: HOCHSTETTER ®® e.a.)

Bij de fabrieksdooriichtingen hebben wij een paar gevallen van beginnende
silicosis (stadium I, I—II), doch eveneens van de combinatie van stoflong met
tuberculose gezien. Een Röntgenonderzoek is hierbij weer onmisbaar, omdat —
en dit is zeker het geval bij de allereerste stadia — percussie en auscultatie te
kort schieten en de voornaamste, meestal tevens eerste, subjectieve klacht van
dyspnoë eerst later optreedt. Wij hebben tot de „Bijzonderhedenquot; alleen de
zuivere gevallen van silicosis gerekend.

Begrijpelijk is het, dat onder de „gezondenquot; ook patiënten met bronchiectasieën
scholen. De differentiaal diagnose t.o.v. de specifieke aandoeningen der adem-
halingswegen uitte zich voornamelijk hierin, dat het Röntgenbeeld meestal in de
ondervelden - en dan nog dubbelzijdig - grove afwijkingen vertoonde, het
ontbreken van tuberkelbacillen in het vaak rijkelijk opgegeven sputum en ten
slotte een flink verhoogde bloedbezinking. Op een enkele uitzondering na hadden
deze patiënten geen klachten; af en toe klaagden zij over het vele opgeven,
hetgeen dan toch geen aanleiding tot raadpleging van den huisarts was. Slechts
één patiënt, een reeds wat oudere man, die naar aanleiding van de fabrieksdoor-
lichting voor nader onderzoek in aanmerking kwam, had temperatuursverhoogin-
gen tot 39° toe, welke na het opbrengen van groote hoeveelheden sputum
verdwenen !

Het substernale struma, dat wij in een drietal gevallen waarnamen, komt hier
voor vermelding in aanmerking. In één ervan bestond een sterke verplaatsing naar
Rechts en vernauwing van de trachea met beschaduwing van den Rechter longtop
en een deel van het Rechter bovenveld onmiddellijk onder de clavicula (mediaal)
gelegen. —. Een tweede geval betrof een jonge vrouw, die tengevolge van deze
aandoening af en toe ademnood had. Zij had het echter niet noodzakelijk geacht,
zich ervoor te laten behandelen. De uitgebreidheid van dit struma was ook den
huisarts onbekend. Het pathologisch-anatomisch onderzoek van het verwijderde
struma wees uit, dat er verdenking van een struma maligna bestond. De operatie
^ waarover ons de chirurg berichtte -- bracht door de diepe woekeringen en
vergroeiingen groote moeilijkheden met zich mee.

Indien wij nog tot deze meer of minder pathologische aandoeningen rekenen :
uitgebreide Pleuraschwarten of verkalkingen, vaak in aansluiting aan niet-tuber-
culeuze aandoeningen, b.v. traumata; een pneumothorax, die bij een werkenden
patiënt als poliklinische behandeling wordt toegepast en een geval van miltver-
kalking, bij de doorlichting aangetroffen, dan kunnen wij thans tot de curiosa
overgaan.

Ook zijn wij Röntgenbeelden tegengekomen, die ondanks de hulp van het vol-
ledig klinische onderzoek geen nadere diagnose toelaten. Een drietal dergelijke
bijzondere gevallen zullen wij thans vermelden. Wij troffen bij een 30-jarigen
man Rechts naast de hilus een ovale, 2 bij 3 c.m. groote schaduw aan, welke
schaduw in den loop der jaren geheel ongewijzigd bleef. Ook het klinisch onder-
zoek bracht geen opheldering; het bloedbeeld vertoonde geen activiteitsverschijn-
selen. Ofschoon de specificiteit van deze afwijking geenszins vaststaat, bestaat de
kans hierop toch wel, aangezien de patiënt vóór eenige jaren op verschillende
plaatsen, zooals bij het sternum en aan de bovenste extremiteiten, fistelende
processen kreeg.

Bij de doorlichting van een kantoorafdeeling (begin 1934) vonden wij bij een
34-jarigen man in beide longen uitgebreide processen van streepen en vlekjes,
die slechts in het Rechter bovenveld wat minder in aantal voorkwamen. Er
bestond een retractie van het mediastinum naar rechts; bovendien was de Rechter
hilus zeer breed, die lateraal zich met de genoemde intensieve streepen en vlekjes

voortzette. Het klinisch onderzoek, dat hierop plaats had, leverde geen enkele
bijzonderheid op, evenmin de controle-onderzoekingen. De reactie van Pirquet
bleef bij herhaling negatief, evenals de herhaalde keeluitstrijk (de patiënt gaf in
het geheel niets op!). Ook anamnestisch geen bijzonderheden. De verschillende
foto's, op geregelde tusschentijden ter controle genomen, toonden slechts een zeer
langzame uitbreiding van het proces. Op Röntgenbestraling heeft de patiënt niet
gereageerd.

ZoopIs is gezegd, tasten wij omtrent den aard van deze aandoening volkomen
in het duister; de negatieve uitslag van Pirquetreactie en keeluitstrijk pleiten
tegen tuberculose. Dat wij hier met een tumor of tumorachtige aandoening te maken
hebben, die zeer langzaam groeit, ligt het meest voor de hand. Een dergelijke
aandoening, doch veel minder uitgebreid, zagen wij bij een 47-jarige. Ook deze
man had geen enkele klacht. Dit laatste geval, dat wij eerst in November 1934 bij
de serie-doorlichting van het bedrijf ontdekten, kennen wij feitelijk nog te kort,
om het met volkomen zekerheid in de rubriek der „curiosaquot; in te deelen ! Wij
hebben dit echter uit dezelfde overwegingen als bij het vorige geval gedaan.
Deze beide laatste aandoeningen vertoonen veel overeenstemming met die, welke
ook door IVlYLIUS en SCHÜRMANN ''8) zijn beschreven en door deze schrijvers
voor een bijzonderen vorm van tuberculose zijn gehouden. Ook KOHLMANN ö®*)
beschrijft een dergelijk verloop.

Bij de ruim 12.000 keuringen zagen wij een vijftal gevallen van situs inversus,
waarvan één incomplete (dextrocardie).

Aan alle bijzonderheden te zamen, dus de vermelde aandoeningen
van hart en vaten meegerekend, komen wij bij de keuringen op 49
en bij de doorlichtingen in het bedrijf op 45 gevallen. Dit is in
promillen uitgedrukt voor beide groepen: 4 s/oo-

Vatten wij ten slotte de bij ons onderzoek gevonden waarden
samen, dan zien wij, dat de groep der bijzonderheden gering is,
vergeleken bij de vondsten aan tuberculose.

Uit de onderzoekingen van anderen en eveneens uit die van ons
bij willekeurige groepen van „gezondenquot; is duidelijk gebleken, dat
onder deze onderzochten lijders met tuberculose voorkomen. Wij

zullen den vorm van het proces, waarin zich dit hierbij voordoet,
in het midden laten. Begrijpelijk is het echter, dat van den aard der
onderzochte bevolkingsgroep afhankelijk is, de frequentie bij een
dergelijke groep aan gevallen van tuberculose. Dit is o.a. een
oorzaak, waardoor de verschillende onderzoekers uiteenloopende
percentages aan gevallen van tuberculose bij ,,gezondenquot; vinden.
Met groote zekerheid mogen wij dan ook verwachten, dat die onder-
zoekers het grootste aantal tuberculosegevallen zullen vinden, welke
uitsluitend contacten van lijders aan open tuberculose onderzoeken.
Hiernaast moet genoemd worden — alhoewel in mindere mate dan
bij de vorige groep — de groep van personen, die door hun werk-
kring in nauw contact met elkaar komen, vooral als bovendien nog
hierbij een grootere kans bestaat, dat zich onder hen open-tubercu-
loselijders bevinden. In het algemeen genomen kunnen wij dan ook
zeggen, dat alle overige bevolkingsgroepen het gewone beeld van
het voorkomen aan de „tuberculosis inapperceptaquot; geven. Wij zullen
hier niet verder ingaan op het gevaar, dat deze lijders weer voor
hun omgeving kunnen opleveren.

Het is voornamelijk BraEUNING i'^' geweest, die op dergelijke
categorieën gewezen heeft. Verpleegsters, vooral die, welke werk-
zaam zijn op zalen met (open) gevallen van tuberculose en niet te
vergeten de sanatoriumverpleegsters nemen een belangrijke plaats
hierbij in. Doch Braeuning wijst, zooals juist is gezegd, in het
algemeen het verplegend personeel en de ziekenhuisassistenten
eveneens aan, om voor nauwkeurig en herhaald onderzoek — meer
dan overige bevolkingsgroepen —• in aanmerking te komen. De
zware en inspannende arbeid, welken de verpleegsters te verrichten
hebben, zou praedisponeerend voor de tuberculose zijn. De ge-
noemde onderzoeker maakt dan ook bij het in dienst treden van het
verplegend personeel aan zijn eigen Tuberculose-inrichting een
X-foto en herhaalt dit om de 3 of 4 maanden. Alleen een door-
hchting, het zij terloops gezegd, vindt Braeuning hierbij niet op
haar plaats mefr het oog op de beginnende gevallen van tuberculose.
Hij vindt bij 49 zusters, helpsters, Röntgenassistenten en laboranten
bij 10% hunner tuberculose, terwijl dezen oorspronkelijk gezond
waren. Dit was binnen den tijd van eenige maanden!

Bij ons eigen onderzoek zijn dergelijke bijzonder geëxponeerde
beroepen niet aanwezig geweest. Om de bovengenoemde redenen

leek ons echter een onderzoek bij een groep verpleegsters als aan-
vulling van ons onderzoek zeer gewenscht. Dank zijn wij aan
Professor hijmans van den Bergh verschuldigd, die het Röntgen-
laboratorium zijner kliniek voor dit onderzoek beschikbaar stelde
en aan Dr. Fabius, Directeur-Geneesheer van het Stads- en
Academisch ziekenhuis te Utrecht, die toestemming gaf een zeker
aantal der verpleegsters van deze inrichting aan dit onderzoek te
onderwerpen. Door de medewerking van Dr. De WaaRD, Conser-
vator van het Röntgenlaboratorium der Geneeskundige Kliniek, is
het aldus mogelijk geweest een 130-tal verpleegsters te doorlichten
en te fotografeeren.

Het resultaat hiervan was, dat wij geen enkel geval van actieve
of twijfelachtig actieve tuberculose hebben opgespoord. In 10 ge-
vallen vonden wij inactieve primaire haarden, verkalkte klieren en
genezen topprocessen; als bijzonderheid dient nog vermelding de
vondst van een dun-verbeende verbinding tusschen de rechter 1ste
en 2de rib, hetgeen bij de doorlichting duidelijk uitkwam.

Naar aanleiding van het hierboven besprokene hadden wij dit
resultaat niet verwacht, hetgeen ons aan den anderen kant niet
anders dan verheugt! Wij kunnen dit slechts verklaren uit het feit,
dat deze verpleegsters bij haar in dienst treden nauwkeurig zijn
onderzocht. Bovendien geschiedt een dergelijk nauwkeurig onder-
zoek eveneens, indien zich klachten voordoen of uit andere oorzaken.
Wij moeten echter er nog op wijzen, dat het aantal onderzochte
verpleegsters gering is geweest; een dergelijk onderzoek, op grooter
schaal toegepast, is beshst noodzakelijk en zal ongetwijfeld een
juister beeld opleveren.

§ 5. Herhaalde Röntgendoorlichting bij één zelfden persoon.

A. Keuringen.

In § 1 van Hoofdstuk IV hebben wij gewezen op de omstandig-
heid, dat het voorgekomen is, dat in een aantal gevallen één zelfde
individu meer dan eenmaal is gekeurd. Hierdoor is het ons mogelijk
geweest, de doorüchtingsbeelden van deze keeren met elkaar te
vergelijken. Begrijpelijkerwijs overtrof hierbij het aantal ongewijzig-
de gevallen het aantal gewijzigde.

Bij 15 personen, die 2 X en bij 1 persoon, die 4 X werd (en)

gekeurd, bleek een ongewijzigd twijfelachtig actief of actief door-
lichtingsbeeld te zijn blijven bestaan. —. In een tweetal gevallen
was dat zelfs bij een open proces.

Een gewijzigd negatief (of inactief) longbeeld troffen wij aan
bij 28 personen, die 2 X werden gekeurd. —. Deze wijzigingen, die
dus geheel van onschuldigen aard waren, bestonden uit het aan-
treffen van primair-haarden, verkalkte klieren of induratievelden,
een enkele maal zelfs van een verkalkt (inactief) infiltraat de eerste
maal wèl, den tweeden of een anderen keer echter niet, of omge-
keerd. Wij kunnen dit verklaren, deels uit waarnemings- of
notitiefouten, anderdeels uit het oogpunt van verschillende
appreciatie van het doorlichtingsbeeld van eenzelfden onderzoeker
op verschillende tijdstippen, èf dat van meer dan één onderzoeker.
De eene onderzoeker zal nu eenmaal eer geneigd zijn, een kalkhaard
in de long voor een primair-haard aan te zien, dan een ander, die
hetzelfde doorlichtingsbeeld moet beoordeelen.

Bij 42 personen, die meer dan 1 X werden gekeurd, had het
oorspronkelijke doorlichtingsbeeld zich ten goede of ten kwade
gewijzigd. Een enkel geval kunnen wij terugbrengen tot een waar-
nemingsfout, waarop wij zoo juist bij de negatieve of inactieve
doorhchtingsbeelden reeds wezen. Dit was o.a. het geval, waarbij
tweemaal door één zelfden onderzoeker een negatief doorhchtings-
beeld werd gevonden, terwijl bij een keuring door een anderen
onderzoeker, welke tusschentijds plaats vond, een twijfelachtig
actieve infiltraatschaduw werd geconstateerd. Dat dit geen vluchtig
infiltraat was, bleek uit een later verricht controle-onderzoek,
waarbij dit pathologische beeld inderdaad bestond.

In 29 gevallen gaf het herhaalde doorlichtingsbeeld een verbete^
ring in vergelijking met het reeds bekende pathologische longbeeld,
hiervan waren 5 oorspronkelijk open processen na (sanatorium-)
behandeling gesloten geworden; in 8 gevallen een ontstaan van een
twijfelachtig actief of actief longproces of een uitbreiding t.o.v. het
oorspronkelijk gevonden afwijkende longbeeld. —. In een drietal
gevallen vonden we een pathologisch beeld, verschillend van dat
van het vorige onderzoek.

Moge thans een enkel voorbeeld volgen :

Geval XXXI. ]. A. de M., geboren 28-6-'98, wordt 13-7-'33 gekeurd. Vrouw

sinds 6 maanden pleuritis; 2 kinderen door het Consultatie-Bureau gezond
verklaard; volgens den huisarts zou hijzelf gezond zijn en niet naar het
Consultatie-Bureau voor onderzoek behoeven.
Physisch: Geen afwijkingen.

Doorlichting: In Rechter en Linker bovenveld processen van streepjes
en weeke vlekken; in Rechter middenveld een paar vlekjes (R lt; L).
X-foto: Links achter clavicula en 1ste en 2de rib een vrij scherp begrensd
induratief proces. —. Rechts in de 4de intercostaalruimte idem met
waarschijnlijk een kleine caverne. (Fig. 17a.)
Bloed: Bezinking 23 m.m.

Conclusie: Induratieve processen van beide bovenvelden met vermoede-
lijke caverne in de Rechter 4de intercostaalruimte.
De patiënt is afgekeurd en naar den huisarts verwezen. Dank zij de
bemiddeling van het Consultatie-Bureau is hij van 28-8-'33 tot 27-3-'34 in
een sanatorium verpleegd. Het sputum was, voorzoover hij opgaf, altijd

negatief. —. Op 14-5-'34 meldt hij zich weer voor keuring aan.
Physisch onderzoek: geen duidelijke afwijkingen.

Doorlichting: In Linker 1ste intercostaalruimte een scherp begrensde
harde haard met hilus verbonden. In Rechter middenveld streeptee-
kening met wat verdichting.
X-iofo: Induratiegebiedje in Rechter middenveld; idem in beide 1ste inter-

cortaalruimten. (Fig. 17 b).
Bloed: Bezinking 7% m.m.nbsp;(Geen sputum).

Conclusie: Twijfelachtig actieve induratieve procesjes van de boven-
velden en van het Rechter onderveld.
De patiënt is onder regelmatige controle te werk gesteld.

Geval XXXII. Mej. J. v. d. N., geboren 28-2-'13, wordt 13-6-'32 gekeurd.

Anamnestisch geen bijzonderheden.
Physisch onderzoek: geen afwijkingen.
Doorlichting: In Rechter top een kalkhaard.
Tewerkstelling volgt.

Op 12-6-'33 wordt zij opnieuw voor tewerkstelling gekeurd.
Physisch onderzoek: geen afwijkingen.

Doorlichting: Rechts onder het uiteinde van de eerste rib is een streep-
vormige vrij harde schaduw met de hilus samenhangend. In den
Rechter top eenige vrij harde, scherp begrensde vlekjes.
X-foto- Breede hili. Wazig streeperig, vrij harde schaduw met de hilus
samenhangend achter de Rechter 1ste rib mediaal. Rechter top ge-
heel ingenomen door wolkig schaduwgebied met enkele hardere
puntvormige haardjes erin. Linker top licht gesluierd.
Bloed: -, 4H/-, -, 4H. 64H/22, 4H//9.
Keeluitstrijk: negatief.

Conclusie: Actief productief proces van den Rechter top.

■Naar den hulsarts verwezen, daarna naar het Consultatie-Bureau. Hierop
volgt sanatoriumuitzending.

23-4-'34 komt de patiënte genezen terug. Volgens het Consultatie-Bureau

is de bezinking steeds goed geweest.

Physisch onderzoek: geen duidelijke afwijkingen.

Doorlichting: In Rechter top en bovenveld vele kleine vlekjes, vrij goed
begrensd en tamelijk hard, met hilus door streepteekening verbonden.
X'ïoto: In Rechter top vrij scherp begrensde haardjes.
Bloed: Bezinking 53^ m.m.

Conclusie: Twijfelachtig actief productief proces van den Rechter top.
Onder herhaalde controle mag de patiënte aan het werk gaan.

In alle overige gevallen (±1.100 personen), dus in verreweg het
grootste gedeelte, bleek bij de herhaalde keuringen het negatieve
doorlichtingsbeeld, of dat met inactief proces, totaal onveranderd
te zijn gebleven.

B. Fabrieks- en kantoorpersoneel.

De patiënten, bij wie het doorlichtingsonderzoek een pathologisch
beeld liet zien, zijn hierna aan een uitgebreider, klinisch onderzoek
onderworpen. Dit heeft naar gelang van de activiteit van het
gevonden proces tengevolge gehad, dat dit niet bij één onderzoek
is gebleven. In het algemeen kunnen we zeggen, dat, behalve de
oorspronkelijk als inactief ingedeelde processen, de actieve en de
twijfelachtig actieve voor een op geregelde tijden herhaald onder-
zoek in aanmerking zijn gekomen. Ongetwijfeld heeft dit groote
voordeelen voor de beoordeeling van het proces. Moesten we de bij
de keuring gevonden processen naar de gegevens van een moment-
opname beoordeelen, door de herhaalde controle van de bij de
bedrijfsdoorlichting gevonden processen hebben we in de eerste
plaats de al of niet bevestiging van de oorspronkelijke indeeling van
het proces gekregen. In de tweede plaats is dit controle-onderzoek
belangrijk geweest met het oog op veranderingen, die in een aantal
gevallen bij de processen zijn opgetreden, vooral met het oog op
uitbreiding. De voornaamste vorm van uitbreiding van een bestaand
proces was wel het vinden van tuberkelbacillen in het sputum;
hiernaast moet genoemd worden de Röntgenologische verergering
van het proces, welke soms wel, soms niet met een oploopen van
de bloedbezinking gepaard ging.

In het volgende zullen wij aangeven, welke veranderingen zich in

den loop van het onderzoek tot 1 Januari 1935 hebben voorgedaan:

10. Verbeteringen.

a.nbsp;open proces gesloten (twijfelachtig actief) ...... 7.

4 patiënten sanatoriumbehandeling, van wie één met

pneumothorax.

2nbsp;patiënten conservatieve therapie (bedrust).
1 patiënt pneumothorax.

b.nbsp;actief proces twijfelachtig actief ................ 13.

6 patiënten conservatieve therapie (bedrust).

3nbsp;patiënten sanatoriumbehandeling.
3 patiënten observatie.

1 patiënt pneumothorax.

c.nbsp;twijfelachtig actief proces inactief ............... 3.

Hiervan één patiënte met conservatieve therapie

(bedrust).

Het contróle-onderzoek bij twee patiënten wees uit, dat
het oorspronkelijk voor twijfelachtig actief gehouden
proces tot de inactieve processen gerekend moest
worden.

Bovendien wijzigde zich in twee gevallen een twijfelachtig actief
infiltraat in een twijfelachtig actief productief proces; het ééne na
bedrust, het andere zonder dat er therapie werd ingesteld.

20. Uitbreidingen.

a. -gt; Open proces ................................................

Bij 2 cirrhotische processen werd het sputum positief
en in één geval, waar een scherp begrensd vroeg-
infiltraat insmolt en onder positief worden van het
sputum uitéénviel.

h. Uitbreiding van het actieve proces ........................ 3.

In één geval gaf het contróle-onderzoek van een
18-jarige patiënte te zien, dat zich naast het reeds
gevonden (actieve) infiltraat een „dochterinfiltraatquot;
had ontwikkeld. Bij een jongeman van 26 jaar was dit
eveneens het geval (Casuïstiek: Geval XV, Fig. 10a en b),
terwijl bij een 21-jarigen patiënt een Röntgenologische
uitbreiding in het verloop van den tijd zichtbaar werd.
c. Twijfelachtig actief proces ^ actief ................ 3.

• In één geval werd de aanvankelijk normale bloed-
bezinking verhoogd, waarop den patiënt bedrust werd
voorgeschreven; in de beide andere gevallen ontstonden
in de twijfelachtig actieve productieve processen infil-
traatschaduwen, terwijl ook de bezinking verhoogd
werd.

d. Inactief proces ^ actief ^ twijfelachtig actief ......... 1.

Bij een inactief proces ontstond zoowel klinisch als
Röntgenologisch een activiteit, die na conservatieve
behandeling (bedrust) verdween, waaruit zich tenslotte
een twijfelachtig actief stadium ontwikkelde.

Wij hebben dus in 21 gevallen van de 188 actieve en twijfelachtig
actieve gevallen een verbetering gezien, terwijl van de 14 oor-
spronkelijke gevallen van open tuberculose er 7 gesloten zijn
geworden.

Van de overige 7 nog open gevallen zijn er 6, die in de laatste
maanden van 1934 zijn gevonden. Van deze processen is het dus
begrijpelijk, dat nog geen gesloten stadium bereikt is. Al deze
patiënten worden in het sanatorium behandeld.

Slechts in één geval, een meisje van 22 jaar, bleef de caverne
bestaan, ondanks pneumothorax-behandeling. Dit proces werd reeds
in Mei 1933 gevonden. De patiënte is daarna in een sanatorium,
opgenomen.

In een 10-tal gevallen bleek bij het controle-onderzoek een uit-
breiding te zijn opgetreden, waarvan één reeds genas. De betrek-
kelijk korte tijdsduur, waarover dit onderzoek loopt, maakt verdere
conclusies onmogelijk. Wij kunnen dus geen gevolgtrekkingen
maken omtrent de waarde, welke het op geregelde tijden herhaalde
onderzoek bezit, met het oog op vroegtijdig op het spoor komen van
de uitbreiding van het proces. Wij moeten thans genoegen nemen
met de vermelding ervan. Eveneens is de tijd van observatie voOr
een aantal twijfelachtig actieve gevallen te kort geweest, om deze
tot inactief te mogen verklaren.

§ 6. Vergelijking met resultaten van anderen.

Reeds bij de opmerkingen, geplaatst onder de bespreking van
het literatuuroverzicht over verrichte massa-doorhchtingen, hebben
wij gewezen op het groote verschil, dat tusschen de vondsten aan

tuberculeuze processen bij de verschillende onderzoekers bestaat.
Onderlinge vergelijkingen zijn dan ook zeer lastig te maken, omdat
wij dikwijls met uiteenloopende bevolkingsgroepen, waarbij de door-
lichtingen worden verricht, te doen hebben. Ook de betrokken
leeftijdsklassen, het al of niet van te voren gekeurd zijn van het
materiaal, het geslacht, het jaargetijde, waarin het onderzoek valt
en ten slotte de technische omstandigheden, waaronder gewerkt
wordt, zijn voor de vergelijking der verschillende resultaten van

groot gewicht.

Bij een grondige vergelijking behoort echter nog meer. Hierbij
komt namelijk nog, dat naast het aannemen van gelijkluidende
criteria voor de verschillende processen (ook specificiteit!) het
vraagstuk van overeenstemmende voorwaarden, wat de activiteit
van het proces betreft, de allerbelangrijkste plaats inneemt.

Wij wijzen hierbij op het uiteenloopend percentage, dat de
verschillende onderzoekers voor het voorkomen van de vroeg-
infiltraten opgeven! HoPF vindt bij 8.880 soldaten en recruten
06% aan vroeginfiltraten, Frischbier45 bij 75.000 aan de „Fur-
sorgstellequot; onderzochten 0,5 %, braeuninqie op 4.789 geëxponeer-
den 0,3 % en koppenstein 69 op 2.000 patiënten met maagdarm-
klachten 0 2%.—. Bij ons eigen onderzoek komen wij voor actieve,
twijfelachtig actieve en inactieve infiltraten tot ongeveer 0,4%.
Begrijpelijkerwijs worden bij patiënten meer infiltraten aangetroffen:
Alexander 2 vindt bij 1.384 patiënten aan typische vroeginfiltraten
(ook vroegcavernenquot;) 9,3%! Assmann i waarschuwt dan ook.
vooral toch voorzichtig met het trekken van conclusies te zijn;
volgens dezen onderzoeker mag men alleen dan van het vroeg-
infiltraat spreken, indien dit uit het verloop van de allereerste
beginstadia is na te gaan. Volgens AssmANN is het gevonden aantal
vroeginfiltraten sterk afhankelijk van de soort van het onderzochte
materiaal en de manier van opsporing ervan. Bovendien zou ook de
groote vluchtigheid van deze infiltraten, zooals algemeen wordt aan-
genomen, ons leehjk parten kunnen spelen. De vraag van de al of
niet vluchtigheid van het vroeg-infiltraat moeten wij in het midden
laten. In het algemeen zijn bij onze serie-waarnemingen de infiltraten
van niet bijzonder vluchtigen aard gebleken, hoewel wij enkele
gevallen ervan zijn tegengekomen, die wij als niet-tuberculeus
hebben beschouwd, ofschoon ook dit laatste niet bewezen is.

TABEL VI. Vergelijkingstabel van verrichte Massa-doorlichtingen.

') één hiervan werd nog open.

Indien wij nu ten slotte een juiste vergelijking tusschen de uit-
komsten van massa-doorlichtingen door andere onderzoekers
verricht en die van ons wenschen te maken, hebben wij zeker met
het zoo juist naar voren gebrachte rekening te houden.

Willen wij nu een dergelijk vergelijkend onderzoek naar het
voorkomen van tuberculose bij „gezondenquot; instellen, dan zullen wij
in de eerste plaats hiervoor de keuringen bij soldaten, pohtie-
agenten e.a. moeten gebruiken. Ook doorlichtingsonderzoeken bij
studenten e.d. zijn hiervoor geschikt. Voor nauwkeurige cijfers
verwijzen wij naar de reeds besproken hteraturen over de massa-
doorlichtingen, door de verschillende onderzoekers verricht. Hier is
het thans voldoende te vermelden, dat de waarden, gevonden door
Wiewiorowski 111 bij politie-agenten, Kattentidt 62, Kayser—
Petersen 65 en Riemer «s bij hun doorlichtingen van studenten,
Botenga 13 en Kamberg 6i bij het Nederlandsche leger, het dichtst
bij de door ons gevonden percentages liggen, n.1. ongeveer 2 % aan
tuberculosis inappercepta (bij „gezondenquot;). De cijfers van Bak 5
die even als wij doorhchtingen van Nederlandsch industriepersoneel
verrichtte, zijn echter belangrijk lager! —. Moge ten slotte nog
opgemerkt worden, dat dit grootere onderzoek de door burger 23
gepubliceerde voorloopige cijfers bevestigt (tabel VI).

De meening van anderen, als zou de tuberculose voornamelijk
bij de vrouw worden aangetroffen, is uit ons eigen onderzoek niet
overtuigend gebleken; wij vonden, dat in het algemeen genomen de
percentages aan tuberculose bij beide geslachten in hoofdzaak in
gelijke mate voorkwamen. Ook de opvatting van Kattentidt 63 e.a.,
wat de leeftijdsklassen met de sterkste frequentie aan tuberculeuze
gevallen betreft, kunnen wij niet deelen. Hij neemt deze voor den
leeftijd van 20 tot 30 jaar aan, terwijl onze cijfers een ander beeld
uitwijzen. Wij vinden immers op den jeugdigen leeftijd een kleiner,
op den hoogeren een grooter en voor de overige leeftijden een
gelijkmatige waarde, die er tusschenin is gelegen. Dit moge ons
erop opmerkzaam maken, dat wij de tuberculosebestrijding en vooral
ook de serie-doorhchtingen niet in hoofdzaak tot den genoemden
„gevaarlijkenquot; leeftijd van 20 tot 30 jaar beperken! Vooral ook met
het oog op de door ons gevonden gevallen van open tuberculose
bij de hoogere leeftijdsklassen is dit van uiterst veel belang.

HOOFDSTUK V.

Bespreking der resultaten.

§ 1. Voldoet de doorlichtingmethode aan de eischen, gesteld voor
weinig tijd, lage kosten en hoog rendement?

Bij de beantwoording van deze vragen dienen wij niet alleen in
het oog te houden, dat de eischen van de doorlichtingmethode voor
het massa-onderzoek in nauw causaal verband met elkaar staan,
doch ook, dat wij hierbij van een enkele praemisse hebben uit
te gaan.

Wij hebben, om te beginnen, voor onze komende beschouwingen
te veronderstellen, dat de medicus, die de massa-doorlichtingen
verricht, ervaren in deze onderzoekmethode is. Hierdoor is het toch
mogelijk, zonder de kans op overijling en te groote vermoeienis in
één zitting van ongeveer 2 uur 50 tot 60 personen te doorlichten,
hetgeen gemiddeld op een onderzoektijd van ±: 2 minuten per
hoofd komt. Rekening houdend met de inspanning, waardoor ook
vermoeienis bij den onderzoeker optreedt, doch eveneens met de
mogelijkheid van verminderde aandacht bij een dergelijk massa-
onderzoek, kan wekelijks zeker een 500-tal personen langs het
Röntgenscherm gaan. Bij het verrichten van meer dan dit genoemde
aantal wekelijksche doorlichtingen loopt men de kans, — evenals
indien men het onderzoek reeds bij slechte adaptatie begint —, dat
men afwijkingen over het hoofd ziet. —. Een belangrijke factor
voor een vlot verloopende serie-doorlichting is een voldoend aantal
kleedhokjes, omdat nu eenmaal het half uit- en aankleeden der
onderzochten, wat den hiervoor benoodigden tijd betreft, sterk aan
persoonlijk verschil onderhevig is.

Bij de bespreking van het kostenvraagstuk van deze doorlichting-
methode moet men bedenken, dat de genoemde onderzoektijd van
2 minuten alleen geldt voor de doorhchting op zichzelf. Wij mogen
echter niet vergeten, dat wij bij onze massa-doorlichtingen patholo-
gische en twijfelachtig pathologische Röntgenbeelden tegenkomen,
die voor een nauwkeuriger onderzoek in aanmerking komen.

Afhankelijk van dit Röntgenbeeld zal er een uitgebreid klinisch
onderzoek (bloedonderzoek, X-foto, sputum-, urineonderzoek
(bloeddruk), tubercuhnereacties) op volgen in sommige gevallen,
in andere slechts b.v. een bloedonderzoek. Bovendien bestaat de
mogelijkheid, dat naast het gevonden doorlichtingsbeeld het de
verhoogde bloedbezinking of andere aanwijzingen zijn, die eveneens
aanleiding tot een uitgebreider onderzoek geven. —. Op grond van
onze ervaring moeten wij aannemen, dat ongeveer 7 % van het
aantal doorlichte personen meer of minder nauwkeurig dienen te
worden onderzocht; dan kunnen wij zeggen, dat een deel van den
tijd, dien de medicus wekelijks buiten de doorlichtingsuren over-
houdt, hierdoor wordt ingenomen. Het is begrijpelijk, dat de tijds-
duur van onderzoek voor ieder individu hierdoor grooter wordt.

Door middel van deze eenvoudige methode van werken is het
ons dus gegeven, een groote groep van personen allen te onder-
zoeken en de hierbij gevonden personen met Röntgenologische
afwijkingen een nauwkeuriger physisch onderzoek, eventueel met
een X-foto, te laten ondergaan. De doorlichting werkt dus hier als
schiftingsmethode, waaruit de gevallen worden genomen, welke
voor een nader onderzoek in aanmerking komen. Wij willen hier-
tegenover stellen het onderzoek der borstorganen, waarbij een ieder
physisch onderzocht en waarbij slechts in enkele gevallen een X-foto
wordt gemaakt. Door den veel grooteren tijdsduur van elk onder-
zoek afzonderlijk kunnen wij slechts een beperkt aantal personen
onderzoeken. Voor een massa-onderzoek is dit ten eenen male
geheel ongeschikt. Bovendien worden door het telkens in den steek
laten van de physische diagnostiek afwijkingen over het hoofd
gezien en dus niet gefotografeerd; in andere gevallen onnoodig

foto's gemaakt.

Zooals begrijpelijk is, zijn de onkosten, aan de massadoorlichting
verbonden, sterk afhankelijk van den hiervoor benoodigden tijds-
duur. Ook nu kunnen wij onderscheid maken tusschen hetgeen ge-
middeld slechts de doorlichtingen kosten en de totale kosten, waarbij
het nader onderzoek, meer of minder uitgebreid, voor een aantal
personen bovendien is inbegrepen. Uit den aard der zaak zullen de
kosten van ieder opgespoord geval van actieve tuberculose nog hoo-
ger zijn.

Burger 24 berekent voor uitsluitend 1.000 doorlichtingsonderzoe-

ken 270 gulden; 650 gulden, indien op 1.000 doorlichtingen 70
personen, van wie er 30 worden gefotografeerd, een nader onder-
zoek moeten ondergaan. Deze onderzoeker, die het aantal actieve
gevallen, welke behandeling eischen (sanatorium, enz.), op 0,6%
tot 0,8 % schat, komt tot een bedrag van 50 tot 80 gulden voor elk

actief proces, wat de opsporingskosten betreft.—. Wij mogen hierbij

opmerken, dat bij ons eigen onderzoek aangaande de keuringen, dus
onuitgezocht materiaal, bleek, dat wij 0,9 % aan actieve tuberculose
vonden, zoodat wij in dezen niet ver van deze kosten af zullen zijn.

Het belangrijkste van de doorlichting is het opsporen van de
„tuberculosis inapperceptaquot;, speciaal de open gevallen. Volgens het
door ons verrichte massa-onderzoek hebben wij bij de keuringen aan
actieve tuberculose 0,9 %, waarbij 0.27 % aan open gevallen en
1 % aan twijfelachtig actieve (en 5 % aan inactieve) tuberculose
gevonden. Opzettelijk nemen wij de bij de keuring gevonden waar-
den, omdat toch deze groep een betere afspiegeling geeft van het
voorkomen van tuberculose onder „gezondenquot;, dan die bij de fa-
brieks- en kantoordoorlichtingen. Deze laatste immers zijn afkomstig
van tevoren uitgezocht materiaal. Indien wij nu bedenken, dat vol-
gens Braeuning en Redeker i9 quot; 20 % en volgens Burger en Van
Weel 28 20—30 % van het aantal (pathologische) tuberculose-
gevallen bij de massa-doorlichting ontsnappen, dan blijkt hieruit,
dat wij onmiddellijk bij dit massa-onderzoek reeds 2/3 — 4/5 van de
„tuberculosis inapperceptaquot; ontdekken. Mogelijk is het zelfs, door
ook in daarvoor uitgezochte gevallen bij negatief doorlichtingsbeeld
een X-foto te nemen, deze vondst te vergrooten.

Door deze eenvoudige onderzoekmethode is het dus mogelijk
groote bevolkingsgroepen in haar geheel te onderzoeken, terwijl
bovendien met deze actieve opsporingsmethode reeds dadelijk 70—
80 % van de voorkomende „tuberculosis inapperceptaquot; aan het licht
komen. Er is ons geen andere onderzoekmethode bekend, die aan

dergelijke eigenschappen voldoet.

Indien nu volgens de gegeven becijfering de heele Nederlandsche
bevolking van ± 5.000.000 zielen boven de 14 jaar zou worden
onderzocht alleen door middel van de doorlichting, gevolgd door
het meer of minder uitgebreid physisch onderzoek, eventueel met
X-foto in die gevallen, welke hiervoor in aanmerking komen,
zouden 100 artsen hiervoor 2 jaar noodig hebben. Hierdoor zouden

wij. naar schatting op zijn minst 100.000 gevallen aan „tuber-
culosis inapperceptaquot;. waaronder 13.500 gevallen aan open tuber-
culose, op het spoor komen, hetgeen aan totale onkosten 3.250.000
gulden met zich meebrengt. Bij de herhaling van een dergelijk
onderzoek is dit veel goedkooper, aangezien nu een minder aantal
uitgebreide onderzoekingen noodig zal zijn.

§ 2. Wat levert Röntgen-massa-onderzoek op?

a. Infectieuze gevallen.

De lijder met een open tuberculeus proces levert gevaar voor de
omgeving op. ook indien wij met het bestaan van dit proces bekend
zijn. Ongetwijfeld is het gevaar nog grooter voor de contacten van
deze patiënten met open processen, indien de patiënt zelf. noch
anderen hiervan op de hoogte zijn. Dat dit inderdaad vrij dikwijls
voorkomt, is door het eigen onderzoek bevestigd. Wij herinneren
in dit verband aan Geval III. dat wij bij de casuïstiek bespraken.
Bij de fabrieksdoorlichting werd bij een 27-jarigen man een proces
gevonden, dat bij het nader onderzoek open bleek te zijn. Het
familie-onderzoek wees uit. dat er reeds een besmetting van
patiënts zoontje van 10 maanden had plaats gehad. Een dergelijk
geval vinden wij bij een 32-farigen man. Het doorlichtingsbeeld op
de fabriek gaf een infiltraat te zien. dat na verloop van ongeveer 9
maanden insmoh. terwijl het sputum tegelijkertijd positief werd. Ook
hier werd bij het contactenonderzoek een longinfiltraat gevonden en
wel bij een 3-jarig dochtertje van dezen patiënt. Deze laatste had
aan dezelfde werkbank gestaan met iemand, die vóór eenige jaren
aan een open longproces ziek werd bevonden.

Ons eigen onderzoek leverde aan open processen op bij de
keuringen 2,7 o/qq en bij de doorlichtingen van het in dienst zijnde
personeel 1.27 o/oq. Hiervan geeft de waarde, bij de keuringen ge-
vonden een juister beeld van het voorkomen van open gevallen
van de ..tuberculosis inapperceptaquot;; immers het in kantoor of fabriek
aangestelde personeel heeft reeds een medische keuring bij het in

dienst komen ondergaan. In §4 van dit Hoofdstuk zullen we nagaan.

of deze keuring en vooral de sinds 1 April 1932 hierbij toegepaste

doorlichting van invloed zijn geweest.

Aangaande het voorkomen van deze open gevallen onder „ge-

zondenquot; dienen we nog een enkele opmerking te maken. Willen
we de tuberculose met succes bestrijden, dan is een allereerste ver-
eischte, dat wij, zoo mogelijk alle gevallen van open tuberculose
leeren kennen. Hiertoe is het noodzakelijk, dat iedereen aan een
Röntgenologisch onderzoek wordt onderworpen. Het is echter van
groot belang, dat wij pogen de processen te leeren kennen, vóórdat
deze open zijn. Dit is dus in een vroeg stadium (infiltraat stadium).
Ook hierbij is actieve opsporing door middel van het Röntgenonder-
zoek onmisbaar. Door zulke processen te behandelen, zoodra
activiteit blijkt, hetzij met conservatieve of met collapstherapie, is
het mogelijk, een belangrijk deel ervan tot genezing te brengen, voor
ze open zijn geworden. Zoowel voor den patiënt zelf als voor de
omgeving van den patiënt is dit van groot nut.

b. Opsporen van actieve gevallen, vooral in verband met
vroeg gestelde diagnose, c.q. therapie (compressie).

Zoowel de primaire infiltraten als de vroege infiltraten der vol-
wassenen zijn beginstadia der tuberculose, die we, zooals uit de
tabellen bleek, met de doorlichting op het spoor kunnen komen.
Bij de infiltraten, die we vonden, zijn echter zonder twijfel ook
gevallen, waarbij we niet zonder meer van een vroeg-infiltraat kunnen
spreken en, waar we dus moeten aannemen, dat het longproces al
längeren tijd bestond. In vele gevallen is het niet mogelijk, den
ouderdom van een infiltraat te bepalen. Voor de therapie is deze
onderscheiding vaak van niet zoo groot belang, omdat toch meestal
een conservatieve therapie is aangewezen en compressie-therapie
eerst dan ter sprake komt, wanneer er neiging tot insmelting en
uitbreiding is vastgesteld.

Om den ouderdom van een infiltraat met eenige zekerheid vast
te stellen, is het noodig, dat de patiënt met betrekkelijk korte tusschen-
ruimte tevoren één- of meermalen Röntgenologisch is onderzocht. Zoo
konden we bijvoorbeeld bij de keuringen dit slechts in twee gevallen
nagaan: beide gevallen betroffen meisjes, bij wie de doorlichting
oorspronkelijk een negatief beeld opleverde. Twee jaar later werden
deze zelfde meisjes weer voor het in dienst treden gekeurd en nu
werd bij haar een infiltraat gevonden. Wij wijzen in dit verband
op het onderzoek, dat Braeuning instelde, om leeftijd en ont-

wikkeling van het infiltraat te weten te komen. De kortste tijdsduur,
welken deze onderzoeker door middel van twee opeenvolgende
Röntgenfoto's vaststelde, was 21/3 maand; den kortsten tijd voor
het ontstaan van een caverne zag BRAEUNING bij 2 gevallen in 5 tot
8 maanden en in een zeer snel doodelijk verloopend geval in den
tijd van 4 weken! i®.

Voor de actieve en twijfelachtig actieve infiltraten bij de bedrijfs-
doorlichtingen gevonden, komt de moeilijkheid naar de vraag van
den ouderdom van het infiltraat voort uit het feit, dat velen van
deze patiënten reeds vóór 1 April 1932 in dienst gekomen en dus
toen bij de keuring niet doorgelicht waren. Echter in enkele gevallen
konden wij eenigszins bij benadering den ouderdom van het proces
vaststellen. Van de 51 actieve en twijfelachtig actieve infiltraten
waren in 4 gevallen (1 actief, 3 twijfelachtig actief) deze bij de
keuring nog niet aanwezig. De tijdsruimte tusschen de ontdekking
en de keuring bedroeg in één geval 8 maanden en in de drie overige
13^ jaar; tot deze laatste behoorde ook het actieve infiltraat. Van
twee van deze infiltraten kwamen wij achter de besmettingsbron;
in het ééne geval betrof het een meisje, dat een ander meisje, het-
welk tegelijkertijd bij de fabrieksdoorlichting met een caverneus-
proces werd gevonden, aan denzelfden transportband werkte. In
het andere geval was het een jongeman, die geregeld zijn vriend
met open tuberculose in het sanatorium opzocht.

Volledigheidshalve moeten we nog een geval vermelden van een
meisje van 20 jaar, dat in Maart 1933 met een open productief
proces in het linker bovenveld bij de fabrieksdoorlichting werd
gevonden. In Juli 1932 was zij gekeurd, waarbij geen duidelijke
(Röntgenologische) afwijkingen waren gevonden.

Van het infiltraat-stadium, zooals dit hier aanwezig is geweest,
hebben we dus niets bemerkt. Wij zijn nog een drietal andere,
mogelijk vroege cavernen, tegengekomen, waarvan wij echter den
bestaansduur niet weten. In deze drie gevallen was het sputum
positief; in twee ervan werd sanatoriumbehandeling ingesteld, in
het derde een pneumothorax aangelegd.

Wij hebben zoo juist gezegd, dat in het algemeen genomen in
onze gevallen slechts dan compressietherapie is toegepast, indien
het sputum positief bleek 'te zijn, terwijl bij negatief sputum de
patiënt onder geregelde controle werd gesteld. Bij deze laatste

controle zagen wij echter in één geval het sputum positief worden,
zoodat in dit geval de indicade tot het aanleggen van de pneumo-
thorax aanwezig was. Bij één actief infiltraat werd, ondanks het
negatief blijven van het sputum, wegens het ontstaan van een
dochterinfiltraat, eveneens een pneumothorax aangelegd. Dezelfde
therapie werd ingesteld bij een oorspronkelijk twijfelachtig actief
productief proces van het rechter bovenveld, waarbij de controle
uitwees, dat zich hierbij een infiltraat („Nachschubinfiltratquot;) had
gevormd. Tegelijkertijd was het sputum positief geworden. Ook
twee andere gevallen van vorming van dochterinfiltraat en „Nach-
schubinfiltratquot; werden op deze wijze geconstateerd. De eerste
patiënt werd met bedrust behandeld, de tweede nam ontslag en
onttrok zich hierdoor aan behandeling.

Ofschoon deze laatste voorbeelden geen processen in hun aller-
eerste stadia weergeven, moet hier toch wel op het belang van
het regelmatig herhaald onderzoek worden gewezen. Breidt het
proces zich op een gegeven oogenbhk uit, dan kan onmiddellijk
de juiste therapie worden ingesteld. Wij kunnen hier van een
vroege activiteitsdiagnose spreken.

c. Onderscheiding van specifieke en niet-specifieke infil-
traten.

Hoofdzakelijk speelt bij de vraag van de al of niet specificiteit
van het infiltraat een viertal factoren een voorname rol; deze zijn:
het sputum, de tuberculinereacties, de eventueele standvastigheid
van het infiltraat en de mogelijkheid van een bacillen uitscheidende
bron in de omgeving (huisgezin, werkkring), of voorkomen van
t.b.c. in de famihe. Wij zullen hier niet verder ingaan op de
mogelijkheid, dat in het sputum gevonden zuurvaste staafjes geen
tuberkelbacilleïi, doch in de mondholte voorkomende saprophyten
zijn. Vooral zou dit het geval zijn bij het praeparaat gemaakt
van de keelwat. Maar in het algemeen kunnen we zeggen, dat
het vinden van zuurvaste bacillen kenmerkend en doorslagge-
vend is voor de specificiteit van het longproces c.q. het longinfil-
traat. Moeilijker wordt het, indien geen tuberkelbacillen worden
aangetoond, hetgeen dus bij ons onderzoek in hoofdzaak op de
actieve en twijfelachtig-actieve infiltraten en voor een enkel geval

op het inactieve infihraat slaat. Nu moeten wij de overige drie
diagnostische middelen te hulp roepen. Dit heeft ons bij de door
ons verrichte keuringen in den steek gelaten, omdat wij bij deze
geen tuberculine-reactie hebben verricht. Door het uit het oog
verhezen van deze patiënten was bovendien een Röntgenologisch
vervolgen niet mogelijk. Anders zou hierdoor een beter inzicht in
het gedrag van het infiltraat verkregen zijn. Tenslotte is bij een
keuring een dieper inzicht aangaande het voorkomen van tuberculose
bij familieleden of directe omgeving meestentijds gebrekkig. Wij zijn
dus voor de oplossing van het vraagstuk van de al of niet specificiteit
van het infiltraat op het bedrijfsonderzoek aangewezen geweest.
Ook andere factoren kunnen ons ongetwijfeld helpen: het bloed-
beeld bijvoorbeeld, vooral kan de differentiaal-telling ons hier
misschien een aanwijzing geven. Meestal echter laat deze ons in
den steek.

Gaan wij nu na, hoe de infiltraten zich Röntgenologisch hebben
gedragen in den tijd, waarover het onderzoek loopt, dan blijkt het
volgende:

Wij moeten hierbij opmerken, dat we van deze actieve, twijfel-
achtig actieve en inactieve infiltraten er 5, 9 en 1 slechts korten
tijd kenden. Deze waren bij het onderzoek in den loop van de
laatste drie maanden ons eerst bekend geworden. De observatietijd
van deze infiltraten moet te kort geacht worden, om er conclusies
uit te trekken; toch mogen we wel zeggen, dat het geen „vluchtigequot;
infiltraten zijn. In totaal hebben zich dus 39 infiltraten in het geheel
niet gewijzigd, 12 infiltraten zijn geïndureerd of gedeekelijk ge-
resorbeerd. In een tweetal gevallen van deze geïndureerde of deels
geresorbeerde infiltraten trad deze teruggang eerst op, nadat uit-
breiding behandeling (in het eene geval bedrust, in het andere

pneumothorax) noodzakehjk had gemaakt. Drie infiltraten hebben
zich uitgebreid, waarvan één met positief worden van het sputum.

De uitkomst van de tuberculinereactie kan ons bij negatieven
uitslag in een bepaald geval wel de aanwijzing geven, dat we met
een niet-specifiek proces te doen hebben. De positieve uitslag afzon-
derlijk helpt ons in elk geval weinig bij de specificiteitsdiagnose.
Van de 41 infiltraten, waarbij de tuberculine reactie gedaan werd
(aanvankelijk hebben we dit wel eens nagelaten), reageerden 38
positief op tuberculine.

Hoewel we dus uit de ons ter beschikking staande gegevens in
vele gevallen niet met absolute zekerheid tot het aannemen van den
specifieken aard der vastgestelde infiltraten gerechtigd zijn, wijzen
de positieve tuberculinereactie en het blijvend karakter van een groot
deel dezer infiltraten op de waarschijnlijkheidsdiagnose: tuberculose.

Voor het aannemen van den tuberculeuzen aard van een infiltraat
is dikwijls ook de kennis van het voorkomen van tuberculeuze pro-
cessen in de familie van groote beteekenis. Tot nog toe hebben we in
hoofdzaak gebruik moeten maken van de anamnese bij den patiënt
opgenomen, anderdeels van de gegevens, die wij zelf in den loop
der jaren, over de huisgezinnen, waarin tuberculose voorkomt, hebben
verzameld. Wij zijn echter van de noodzakelijkheid overtuigd, dit
onderzoek van contacten systematisch en grondig te moeten toepassen
en daarbij niet alleen de familiecontacten, doch ook de contacten in
het bedrijf, voor zoover mogelijk, in het onderzoek te betrekken.
Hiermede is dan ook door den Gezondheidsdienst sinds September
1934 een aanvang gemaakt. Het ligt niet op het terrein van dit
proefschrift hierop verder in te gaan; toch willen we een enkel
voorbeeld van de belangrijkheid van een dergelijk onderzoek geven.

Reeds bij de bespreking van het herhaalde Röntgenonderzoek bij
de keuringen hebben wij een voorbeeld aangehaald, waar bij de
eerste en derde keuring van één zelfden patiënt niet, bij de tweede
maal echter wel een infiltraat werd gevonden, nl. in het rechter
middenveld. Later wordt bij de fabrieksdoorhchting in Januari 1935
bij dezen patiënt een infiltraat, zelfs met dubieuze opheldering,
onder de linker eerste rib gevonden, welk infiltraat na een tweetal
maanden is verdwenen. De reactie van Pirquet is negatief, terwijl
ook de vluchtigheid van deze beide infiltraten aan den tuberculeuzen
aard ervan doet twijfelen. Bij het hierop volgend familie-onderzoek

blijkt, dat de vader een waarschijnlijk oud productief proces, echter
met twijfelachtige opheldering heeft. In den keeluitstrijk worden
geen tuberkelbacillen gevonden. Een negentienjarige zoon heeft
groote verkalkte (inactieve) hilusr en paratracheaalklieren van de
linker long. De Röntgenfoto van de twintigjarige dochter vertoont
geen afwijkingen, ofschoon er rechts interscapulair rhonchi zijn
te hooren. Vijf maanden later, bij het controle-onderzoek, vinden we
bij dit meisje een actief productief procesje van het linker bovenveld.
De bloedbezinking is gestegen van 11 tot 20 m.m.; de differentiaal-
telling geeft een naar links verschoven bloedbeeld met 1 jeugdvorm,
en 11 staafkernigen. De patiënte wordt naar den huisarts ter
behandeling verwezen.

Gezien deze familie-anamnese mogen wij wel aannemen, dat de
vluchtige infiltraten van den zoon afkomstig zijn van een tuber-
culeuze infectie, ofschoon wij bij den vader geen tuberkelbacillen
hebben kunnen aantoonen.

d. Beteekenis van een infectie naar aanleiding van resultaten
op fabrieksafdeelingen.

De beteekenis van de tuberculeuze infectie is reeds eenige malen
ter sprake gekomen, zoo ook indien deze infectie tijdens de werk-
zaamheden plaats heeft. Wij zullen thans voor ons eigen onderzoek
nagaan, welke personen geïnfecteerd zijn, doordat zich op dezelfde
afdeeling van kantoor of fabriek iemand met een open longproces
bevond. Van al de bij de bedrijfsdoorlichting gevonden processen
konden slechts twee worden aangewezen, waarvan de bron in het
bedrijf aanwezig was. Het ééne geval betreft een bankwerker, die
aan dezelfde bank had gewerkt met iemand met een open long-
proces. Deze laatste patiënt was reeds sinds eenige jaren in het
ziekenhuis ter behandeling (dubbelzijdige pneumothorax) opge-
nomen. Bij de fabrieksdoorlichting in Januari 1934 bleek de eerste
een actief vroeg-infiltraat te hebben, dat op het eind van dit jaar
insmolt (sputum positief). Wij haalden dit geval bij de behan-
deling der „infectieuze gevallenquot; in dit Hoofdstuk reeds aan.

In het andere geval is het een twintig-jarig meisje geweest,
welke haar vriendin van 17 jaar, die bovendien aan denzelfden
transportband arbeidde, infecteerde. Bij de doorlichting van de

7

betrokken afdeeling vonden wij tegelijkertijd het eerste meisje met
een caverneus proces van het linker bovenveld (sputum positief)
en het tweede meisje met een twijfelachtig actief infiltraatje van
het linker middenveld, hetgeen bij Röntgenonderzoek, een half jaar
tevoren verricht, niet aanwezig was geweest en dat we na een
rustkuur van eenige maanden weer zagen verdwijnen. Tuberculose
in de familie komt bij den bankwerker noch bij het 17-jarige
meisje voor.

Indien wij een antwoord moeten geven op de vraag, hoe het komt,
dat wij zoo weinig van dergelijke infectiegevallen in het bedrijf zijn
tegengekomen, willen we het volgende naar voren brengen.

Bij het in dienst treden van het personeel heeft er een medische
keuring plaats; hierdoor is het mogelijk, de allerzwaksten, en hen,
die in een ongunstigen algemeenen toestand verkeeren, niet tot den
arbeid toe te laten. Hiernaast moet onmiddellijk genoemd worden,
dat tot de taak van den Gezondheidsdienst behoort de gezondheids-
zorg voor het arbeidende personeel. Deze omvat o.a. het geven van
aanwijzingen en de zorg van het opvolgen van deze adviezen in zake
de fabriekshygiëne (ventilatie, verlichting, afvoer van schadelijke
stoffen, juiste plaatsing van het personeel, enz.).

Door de vóór het in dienst treden plaatshebbende medische
keuring en door de geneeskundige preventie tijdens de werkzaam-
heden wordt de kans op besmetting dadelijk reeds geringer. Hierbij
komt nog, dat ook het leidend personeel tegenwoordig grooter
aandacht aan den gezondheidstoestand van zijn ondergeschikten
(vermagering, slechter gaan uitzien, achteruitgang in werkprestaties,
veel verzuim, hoesten, enz.) besteedt. Overleg plegen met den
medicus is in deze gevallen dikwijls van veel nut.

§ 3. Voor- en nadeelen van doorlichting, X-foto en gerichte
X-foto.

Het hgt voor de hand, dat wij bij een Röntgenmethode, geschikt
voor massa-onderzoek, aan andere voorwaarden hebben te voldoen,
dan wanneer deze slechts op een enkel individu moet worden toe-
gepast. Over de algemeene eigenschappen van de doorlichtings-
methode, waardoor deze methode voor het massa-onderzoek zoo bij
uitstek geschikt is, hebben wij reeds in de eerste paragraaf van dit
Hoofdstuk gesproken. Thans dienen de afzonderlijke voor- en na-

deelen, zoowel van de doorlichting als van de X-foto, ook in
onderlinge vergelijking ten opzichte van elkaar behandeld te worden.

Voor ons zelf wilden wij vooropstellen, dat wij bij ieder
Röntgenonderzoek der borstorganen het hefst van de combinatie
van de doorlichting met de zoo noodig gerichte X-foto gebruik
maken. Ofschoon wij van de superioriteit van de X-foto boven de
doorhchting overtuigd zijn, hebben beide onderzoekmethoden voor-
deden, die wij niet gaarne zouden missen. Hiertegenover staat
echter, dat wij bij het massa-onderzoek, uit practische overwegingen,
een compromis tusschen doorlichting en X-foto moeten aangaan.
In hoofdzaak zijn het de hoogere kosten, die de X-foto, in tegen-
stelling tot de doorlichting, met zich meebrengt. Bij het massa-
onderzoek is dit begrijpelijkerwijs een groot nadeel van de X-foto.
De kans bestaat nu, dat er processen over het hoofd worden gezien,
indien wij geen X-foto nemen, als het doorlichtingsbeeld negatief is.

Bij de afzonderlijke opsomming der voor- en nadeden van de
X-foto en de doorlichting blijkt niet alleen, dat in het algemeen
een voordeel van de X-foto een nadeel van de doorlichting is
en omgekeerd, doch dat bovendien iedere methode eenige belang-
rijke eigenschappen bezit. —. Het zou ons te ver voeren, al deze
eigenschappen op te noemen; wij zullen met de voornaamste
volstaan.

Van de X-foto moeten in de eerste plaats als voordeelen gelden
het vastleggen van het pathologische beeld en vooral ook het zicht-
baar worden van fijne uitzaaiingen (miliair tuberculose, beginnende
stoflong, allereerste begin der longtuberculose (Braeuning ). De
eerstgenoemde eigenschap schept de mogelijkheid een vergelijking te
kunnen treffen met X-foto's van anderen datum (uitbreiding, terug-
gang of stationnair beeld), en het stellen van de quahteitsdiagnose,
doofdat de X-foto een scherp beeld geeft. —. De nadeelen van de
X-foto groepeeren zich voornamelijk om de reeds genoemde hooge
kosten (apparatuur, films enz. enz.) en de kans, dat pathologische
schaduwen door andere schaduwgevende deelen der thorax worden
bedekt. —. Op deze projectiefouten komen wij bij de z.g. gerichte
X-foto nader terug.

De belangrijkste voordeelen van de doorlichting zijn wel de
vlugge, eenvoudige uitvoering ervan, de geringe kosten en de
mogelijkheid van den patiënt in alle richtingen te kunnen onder-

zoeken, terwijl ook de bewegingen, die in de thorax plaats vinden,
(hartactie, bewegingsmogelijkheden van het diafragma) zichtbaar
2ijn. —. Een nadeel der doorlichting is het ontsnappen van fijne
pathologische beelden, welke op de X-foto wel zijn te zien. Dit is
natuurlijk van zeer veel belang. Ook het feit, dat wij bij de door-
lichting een minder scherp beeld krijgen, — waardoor het stellen
van de qualiteitsdiagnose hierop moeilijker wordt dan op de X-foto
_, moet ontegenzeggelijk als een nadeel van de laatste methode

opgevat worden.

Gaan wij nu na, wanneer alleen van de doorlichting of alleen
van de X-foto gebruik gemaakt kan worden, zonder dat men een
redelijke kans van een al te groote fout te maken loopt. In hoofdzaak
is dit voor de doorhchting het massa-onderzoek, de geregelde
controle van patiënten met longprocessen en in gevallen, waarbij
subjectieve klachten,'als subfebriele temperatuur e.d. niet duidelijk
uit het physisch onderzoek kunnen verklaard worden; voor de
X-foto is dit het geval, indien wij een hoog percentage aan patholo-
gische beelden mogen verwachten. Dit laatste komt voor bij
de Zuidafrikaansche Randmijnen ter vaststelling van mogelijke
silicosisgevallen. Behalve het gewone physische onderzoek, dat de
in dienst komende mijnwerker ondergaat, wordt van hem een X-foto
genomen, hetgeen op geregelde tijden wordt herhaald. Dit is bij de
Wet (1919) voorgeschreven, om aldus de silicosis zoo vroeg
mogelijk op het spoor te komen.

Ongetwijfeld verdient dat Röntgenonderzoek de voorkeur, waarbij
zoowel doorhcht als gefotografeerd wordt, hefst nog gevolgd door
een herhaalde doorlichting bij de pathologische beelden, om deze
van de X-foto nog eens bij de doorlichting te controleeren. Doch
ook aan deze methode kleeft weer het nadeel der hooge kosten. Het
is begrijpelijk? dat uit zuinigheidsoverwegingén de methode is
ontstaan, waarbij iedereen wordt doorlicht en slechts bij positief
of twijfelachtig positief doorhchtingsbeeld een X-foto gemaakt
wordt. Wel loopen wij nu de kans, die processen mis te loopen,
welke aan het doorlichtingsbeeld ontsnappen.

Hoe groot is nu deze fout en kunnen wij eenigszins dit proef-
ondervindelijk berekenen?

Slechts door telkens in pathologische gevallen het nauwkeurig
beschreven doorhchtingsbeeld met dat van de X-foto te vergelijken.

is het mogelijk eenigszins een indruk aangaande de absolute of
relatieve overeenkomst van beide methoden te verkrijgen. Een
inzicht in hetgeen aan de doorlichting ontsnapt, geeft dit echter niet.
Dit kunnen wij wel uitmaken door een groot aantal personen te
fotografeeren, die een negatief doorhchtingsbeeld bezitten.

Het wekt in zekeren zin verwondering, dat, ofschoon tal van
onderzoekers op het gebied der doorlichting onderzoekingen hebben
gedaan, wij in de literatuur slechts weinig nauwkeurige vergelijkings-
getallen van doorlichting en X-foto vinden. Wel vinden wij
uitspraken van verschillende buitenlandsche, ook binnenlandsche
onderzoekers vermeld, die over het algemeen hierop neerkomen,
dat de foto meer geeft dan de doorlichting. Een documentatie
hieromtrent ontbreekt telkenmale.

Ofschoon dit vraagstuk uit den aard der zaak zeer belangrijk is,
zullen wij, om niet al te uitvoerig te worden, slechts eenige uitspraken
aanhalen en op eenige onderzoekingen nader ingaan.

Braeuning en Redeker i9 ^^ beweren, dat 20 % aan de door-
lichting ontsnappen; Malmros (Lund) komt tot dezelfde
conclusie. GenersICH 48 geeft de X-foto verre de voorkeur boven
de doorlichting. kattentidt 63 merkt op, dat de door hem gevonden
tuberculeuze processen bij studenten te München voor het grootste
deel, doch niet in alle gevallen, opgespoord zijn, doordat het door
middel van de doorlichting heeft plaats gehad.

In de Nederlandsche hteratuur vinden wij evenzeer zonder meer
dergelijke uitspraken.

Wij noemen hier slechts de namen van hen, die wij in de hteratuur
met meeningen over dit onderwerp aantroffen: Bartstra 6,
Mortier Hijmans De Rooy Schmitz «9, Van Vliet quot;s.

De onderzoekingen van engelhard en Sielmann dienen nader
te worden bekeken, omdat zij bij hun onderzoek dieper op het
onderhavige vraagstuk zijn ingegaan, zonder echter ook cijfers te
publiceeren. Terecht wijzen deze onderzoekers op de belangrijke
omstandigheid, dat de beoordeeling van het doorlichtingsbeeld sterk
afhankelijk van de gebruikte apparatuur is. Bij hun eigen onderzoek
laten zij zich hierover niet uit, maar geven op, dat zij bij de door-
lichting enkelzijdige uitgebreide contrastrijke processen wèl, kleine
weeke, b.v. vroeg-infiltraten, soms niet zagen. Dit was eveneens het
geval met gedissemineerde fijne, doch ook grove uitzaaiingen door

de longen en met dubbelzijdige gelijksoortige processen, die in de
overeenkomstige longvelden lagen.

Brednow en SCHAARE 20, die dieper tot de kern van het vraagstuk
doordringen, geven, om te beginnen, op, wat voor soort materiaal
zij voor hun onderzoekingen gebruikt hebben, n.1. 203 gezonden
en patiënten van de Medische Universiteitskhniek te Göttingen.
Bovendien vermelden zij, dat zij na een zorgvuldige adaptatie met

40_45 K.V. en 5 a 6 m.A. doorhchten. Hun werkwijze bestaat

hierin, dat de ééne onderzoeker nauwkeurig het doorlichtingsbeeld
beschrijft, ook uit qualiteitsoogpunt en onafhankelijk hiervan de

ander de X-foto.

Brednow en Schaare komen hierbij tot de volgende resultaten:

10. Bij de gezonden bestond in 28,6% van het totaal aantal
gevallen een volkomen overeenstemming tusschen de doorlichting
en de X-foto; in 22,1 % bij de patiënten;

20. in 14,8 % der gevallen had de X-foto, dus ook uit het
oogpunt der qualiteit, meer gegeven dan de doorhchting;

30. in 34,5 % der gevallen was de doorlichting geheel verkeerd
geweest; zoowel gevallen, waarbij bleek, dat de doorlichting een
pathologisch beeld had opgeleverd, dat op de X-foto niet bleek te
bestaan (18,2% „angstdiagnosesquot;) als gevallen, waarbij zich het
omgekeerde voordeed (16,3%).

Hieruit berekenen Brednow en ScHAARE, dat in 5,4 % van alle
gevallen een ernstige tekortkoming hierdoor was ontstaan; in deze
gevallen was n.1. de doorlichting voor normaal gehouden, terwijl de
X-foto een actief tuberculeus proces aanwees.

De bovengenoemde uitspraken en onderzoekingen kunnen niet

geheel bevredigen.

Burger en Van V^eel 28 toetsten de onderhnge waarde van de
doorlichting t.o.v. de X-foto. Hiertoe werden vergeleken 847 foto's
van volwassenen, die gemaakt waren, omdat het doorlichtingsbeeld
een pathologisch beeld had opgeleverd. In 60 % van het totaal
aantal gevallen der volwassenen bestond er een volledige over-
eenstemming tusschen de doorlichting en de X-foto, wat betreft
het pathologische beeld. Uit het feit, dat bij de volwassenen het
aantal volkomen overeenstemmingen (530) tusschen doorlichting
en X-foto ongeveer 2^ X zoo groot was als dat der relatieve
overeenstemmingen (206) tusschen doorlichting en X-foto tegen

een gelijke verhouding tusschen dezelfde groepen (32) bij kinde-
ren, blijkt duidelijk, dat de doorlichting der kinderlijke thorax
aanzienlijk lastiger is dan die der volwassenen. In 32 der 206
relatieve overeenstemmingen tusschen pathologisch doorlichtings-
beeld en dito X-foto bleek, dat de foto een minder uitgebreid of
minder ernstig proces aangaf, dan bij de doorlichting was gezien;
in de overige 174 gevallen was het omgekeerde het geval, m.a.w.
gaf dus de foto een uitgebreider of ernstiger proces te zien. Het
aantal „angstdiagnosesquot;, t.w. een positief doorhchtingsbeeld maar
negatief fotobeeld, was ongeveer 10 % van het totaal aantal
gemaakte foto's, of 0,3 ä 0,4 % op het totaal hiermee correspon-
deerende doorlichtingen (op 100 doorhchtingen 3 ä 4 % X-foto's).

Om tot een zuiver verhoudingsgetal te komen, omtrent wat aan de
doorlichting ontsnapt, werden 170 X-foto's van volwassenen en 24
X-foto's van kinderen vergeleken, waarbij de doorhchting negatief
was. Op dit totaal van 194 X-foto's waren in het geheel 190
volkomen en relatieve overeenstemmingen tusschen de doorlichting
en de X-foto (dus in beide een negatief beeld). Van de overige 4,
die aan de doorlichting ontsnapten, was slechts een enkel geval,
dat in aanmerking voor behandeling kwam (3^2—1 %)• Dit cijfer
moet nu vergeleken worden met het aantal gevallen, waarin bij
dezelfde bevolkingsgroep, bij de doorlichting pathologische actieve
of twijfelachtig actieve afwijkingen werden gevonden, waarover in
Hoofdstuk V § 1 uitvoerig is bericht. Dit percentage op ongeveer
2 stellende, kan hieruit besloten worden, dat 1/3 of 1/5 van alle
aanwezige pathologische gevallen bij de serie-doorlichting ontsnapt
zijn. Hier moet onmiddellijk aan toegevoegd worden, dat het aantal
negatieve doorlichtingen en X-foto's voor een scherp te trekken
conclusie te gering is geweest. De opgegeven waarden moeten
dus als schattingen worden beschouwd, een schatting die o.i. zeker
niet voor de doorlichting geflatteerd is, eer omgekeerd. —. Onge-
twijfeld zal het percentage van 20—30 % der pathologische gevallen,
dat aan de doorlichting ontsnapt, kleiner worden, indien men bij nega-
tief doorlichtingsbeeld uit andere overwegingen een X-foto maakt
(anamnese, physisch onderzoek, verhoogde bloedbezinking enz.).

Burger en Van Weel merken, in verband met de verkeerde
interpretaties, die Brednow en Schaare maken, nog op, dat bij
de doorlichting naast een volledige adaptatie de juiste keuze van

m.A., maximaal K.V. spanning, grootte van het buisfocus, afstand
focus tot scherm, qualiteit van het doorlichtingsscherm, van het
uiterste gewicht is. —. Opgave van deze waarden is dan ook
beslist noodzakelijk, wil men juiste vergelijkingen tusschen de
doorhchting en de X-foto treffen.

Wij moeten nu nog nader onder de oogen zien, dat, indien wij
den patiënt niet van te voren doorlicht hebben, de kans bestaat,
dat wij de X-foto verkeerd beoordeelen, of anders gezegd, het
gevaar zich voordoet, dat wij een z.g. „luk-raakquot; foto in plaats
van een „gerichtequot; foto nemen. Een extrathoracaal gelegen haard
kan op de X-foto als intrathoracaal geprojecteerd zijn.

Met een tweetal voorbeelden, die wij bij onze keuringen en bij
onze controle-onderzoeken tegenkwamen, willen wij dit duidelijk
maken, om hierna er nog een enkele beschouwing aan vast te
knoopen.

Geval XXXIII. Bij J. H., oud 20 jaar, wordt tijdens de fabrieksdoorlichting op
14-6-'34 Links in de 2de intercostaalruimte geheel lateraal een ring-
schaduw ontdekt, alhoewel toch ook aan de mogelijkheid van een
gevorkte Linker 3de rib gedacht wordt. Voor nader onderzoek wordt
hij door den Gezondheidsdienst onderzocht.

X-loto: verbreeding Linker 3de rib; geen longproces te zien. (Fig. 18a.)
Bloed: Bezinking 9 m.m.
Pirquet en Moro: positief.
Conclusie: Angstdiagnose I

20-12-'34 Doorlichting: Infiltraat grooter geworden!

X-loto (gerichte): In Linker 2de intercostaalruimte groot wolkig infil-
traat. JLinker hilus breed en in verbinding met infiltraat; ook een
dunne wazige uitlooper naar lateraal. Linker 3de rib aan den boven-
kant, bovendien met uitbochting. (Pig. 18b.).
Bloed: Bezinking m.m.

Conclusie: Twijfelachtig actief (vroeg) infiltraat in de Linker 2de inter-
costaalruimte.

Geval XXXIV. Mej. E. U., geboren l-9-'09, komt op 26-6-'34 voor het controle-
onderzoek terug. Zij heeft voor eenige jaren een longproces in het
Rechter bovenveld gehad, waarvoor zij in het sanatorium is behandeld:
zij werd genezen ontslagen.

Physisch onderzoek: geen afwijkingen.

Doorlichting: Rechts naast de hilus bij de 3de en 4de rib is aan de voor-
zijde van de long een ± 3 c.m. groot dun schaduwgebied. —.
Rechts boven kleine vlekjes.

X-loto: Conform doorlichting. Bovendien een dun week schaduwgebied
rechts naast de hilus, dat scherp begrensd is.

Bloedbezinking: 4 m.m.
23-10-'34:

Doorlichting: schaduwgebied in het Rechter middenveld aan de voor-
zijde. Lijkt in intensiviteit toegenomen. Schaduw is ongeveer rond
met verlenging naar boven en beneden.

X-iofo: Rechts naast de hilus is een wazige, vrij scherp begrensde vlek.
(Fig. 19a.).

X-foto (gericht): Geheel lateraal onder de pleura een ronde schaduw
met smallere strook naar onder en boven. De interlobair-lijn loopt
er juist doorheen. (Fig. 19b.).

Bloed: 1, 1/-, 11, 62^/21, 3^//17^-

Conclusie: Acute, afgekapseld wandstandige pleuritis.

Het aantal waargenomen projectiefouten is alleen te voorschijn
gekomen uit die gevallen, waarin door het uitblijven van een
gerichte foto of het verkeerd richten aanvankelijk een foutieve
waarneming ontstond. Onderzoekers, die zonder meer gewoon
zijn uitsluitend ongerichte („luk-raakquot;) foto's te maken, zullen
ook ongetwijfeld meer projectiefouten maken.

Dat deze projectiefouten meer voorkomen, dan men oppervlakkig
zou denken, blijkt b.v. uit het genoemde onderzoek van BuRGER
en Van Weel 2», Zij vinden op een totaal van 847 X-foto's bijna
3 % van deze fouten. Wij moeten hierbij niet vergeten, dat dit per-
centage aan den lagen kant is, omdat wij in het algemeen de X-foto
in den gunstigsten stand voor het longproces nemen. Deze stand
is verkregen, door vóór het vervaardigen van de foto den patiënt
te doorlichten en hierbij te zien, op welke manier het proces
zooveel mogelijk vrij komt. In deze positie wordt de X-foto geno-
men. Met dit laatste bedoelen wij de gerichte X-foto in tegen-
stelling tot die, waarbij de patiënt willekeurig b.v. recht voor het
toestel is geplaatst.

Van den berg ^ en vooral ook Van der plaats hebben aan de
hand van enkele voorbeelden indertijd hierop gewezen.

§ 4. Voorkomen van tuberculose bij kort te voren gekeurden vóór
en na de invoering der doorlichting.

Sinds 1 April 1932 is iedere gekeurde behalve aan een physisch
onderzoek ook aan een doorlichtingsonderzoek onderworpen. De
vóór dezen datum gekeurden ondergingen slechts het physisch
onderzoek. We hebben nu nagegaan, in hoeverre deze keurings-
doorlichting invloed op het vinden van processen bij de bedrijfs-
doorlichting heeft uitgeoefend. Hiervoor komen in aanmerking de
open, de actieve, de twijfelachtig actieve en gedeeltelijk inactieve
processen. Tot de laatste behooren slechts de inactieve infiltraten
en productief-cirrhotische processen.

De toeneming van personeel van 1 April 1932 tot 1 Januari 1935
was ± 5.000, hierbij voor personeelswissehng 10% meegerekend.
De personeelsterkten op die data waren ± 10.000 en ± 14.500.
Bij de bedrijfsdoorlichting zouden we dus mogen verwachten, dat
wij zeker tweemaal zooveel processen aantreffen onder hen, die
vóór 1 April 1932- zijn gekeurd, als bij hen, die hierna in dienst
zijn gekomen. Uit de bovenstaande tabel blijkt duidelijk, dat deze
verhouding veel grooter is, n.1. 9 maal!

Wij aarzelen dan ook niet dit groote verschil in het Röntgeno-
logisch onderzoek te moeten zoeken. Dat ook nog bij hen, die
reeds bij de keuring doorlicht zijn (na 1 April 1932), bij de
bedrijfsdoorlichting een 19-tal processen is gevonden, bewijst de
noodzakelijkheid van herhaling van het Röntgenonderzoek.

Wij hebben nu nagegaan, hoe het doorlichtingsbeeld bij de

keuring van deze 19 personen eruit zag en bovendien hoeveel maan-
den er tusschen keuring en bedrijfsdoorlichting verloopen waren.

DOORLICHTING.