...... • ■ ■

mmm^miêmf-: ■

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT OP GEZAG VAN
DEN RECTOR MAGNIFICUS Dr. C. W. VOLL-
GRAFF, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER
LETTEREN EN WIJSBEGEERTE, VOLGENS BE-
SLUIT VAN DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT
TE VERDEDIGEN TEGEN DE BEDENKINGEN
VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE OP
DINSDAG 9 JUNI 1936. DES NAMIDDAGS TE

Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij een welkome gele-
genheid U, Hoogleeraren en Docenten van de Medische en Philo-
sophische Faculteiten der Utrechtsche Universiteit, mijn dank te be-
tuigen voor het van U ontvangen onderwijs.

In het bijzonder geldt dit U, Hooggeleerde Hymans van den
Bergh, Hooggeachte Promotor. De jaren, waarin ik het voorrecht
heb gehad als assistent in Uw kliniek werkzaam te zijn en vrijwel
dagelijks van Uw groote kennis en ervaring heb kunnen leeren, stem-
men mij tot groote dankbaarheid. In bijzondere mate weet Gij door
Uw voortdurende belangstelling en opbouwende critiek Uwe leerlin-
gen tot wetenschappelijk denken en werken aan te sporen. Zeer er-
kentelijk ben ik U voor de wijze, waarop Gij mij in staat gesteld hebt
dit proefschrift te bewerken. De aangename en vriendschappelijke
wijze, waarop Gij mij steeds geleid hebt, zullen mij altijd in dankbare
herinnering blijven.

Hooggeleerde van den Broek, U breng ik mijn oprechten dank
voor de gelegenheid, die U mij geboden hebt als hoofdassistent in
Uw laboratorium werkzaam te zijn geweest; nog dagelijks ondervind
ik het nut van deze vooropleiding. Dank zij Uw persoon en de
vriendschappelijke verhoudingen, die in Uw laboratorium heerschen,
zal deze tijd voor mij steeds een prettige herinnering blijven.

Hooggeleerde de Langen, voor Uwe belangstelling en de leer-
zame gesprekken, welke ik met U mocht hebben, ben ik U zeer er-
kentelijk; deze maken het voor mij een voorrecht U te hebben leeren
kennen.

Zeer Ervaren B r e s t e r, het is mij een behoefte ook U langs
dezen weg mijn dank te betuigen voor hetgeen ik van U heb mogen
leeren. Uw groote klinische ervaring en voortreffelijke leiding heb ik
steeds bewonderd.

Zeer Geleerde Grotepass, voor een niet gering gedeelte dank
ik aan U het slagen van een aantal proeven, die zonder Uwe voor-
treffelijke hulp zeker niet op deze wijze hadden kunnen worden uit-
gevoerd. Dat gij hiervoor noch tijd, noch moeite gespaard hebt, zal
ik niet licht vergeten.

voor de hulp, die ik van U bij mijn proeven mocht ondervinden. Ook
voor mij stond Gij, als steeds, met raad en daad klaar.

Zeer Geleerde Hulst, dankbaar ben ik voor de vriendschap die
ik vele jaren lang van U mocht ondervinden. Nimmer deed ik tever-
geefs een beroep op Uw goede raad en voorlichting.

■Collegae-assistenten, wilt mijn dank aanvaarden voor de medewer-
king, die ik in menigerlei vorm ondervond en voor de ;goede ver-
standhouding, die steeds onder ons heerschte.

Ook aan de Hoofdzusters en Eerste-verpleegsters past hier een
woord van dank voor de uitnemende wijze, waarop zij mij hulp ver-
leenden.

Tenslotte dank ik U allen, die ap eenigerlei wijze heht medege-
werkt aan de tot standkaming van dit proefschrift.

In 1926 ontdekten Minot en Murphy de levertherapie voor
de pernicieuze anaemie. Deze ontdekking, die voor een groot deel te
danken was aan het fundamenteele werk van Whipple en mede-
werkers, werd weldra allerwege bevestigd.

De invoering dezer extracten beteekende niet alleen een grooten
vooruitgang voor de therapie, doch tevens werd met de bereiding der
extracten een eerste poging gedaan om tot een isoleering in zuiveren
vorm van het ,,antipernicieuze principequot; te komen.

Ook thans, negen jaren na de eerste onderzoekingen van Cohn op
dit gebied, is men hierin nog steeds niet geslaagd; ondanks vele on-
derzoekingen, tast men nog vrijwel in het duister omtrent de samen-
stelling van het werkzame leverbestanddeel.

Betrekkelijk korten tijd na de eerste publicaties van Minot en
Murphy, verschenen de fraaie onderzoekingen van Castle en
medewerkers, welke een geheel nieuw inzicht gaven in de Pathogenese
der pernicieuze anaemie. Vrij algemeen wordt de door Castle opge-
stelde theorie thans aanvaard. Alhoewel deze vele problemen op zeer
aannemelijke wijze verklaart, blijven enkele moeilijkheden bestaan,
waarvoor ook deze theorie een onvoldoende oplossing geeft. Het
werk van Castle voerde Sturgis, Isaacs en Sharp tot
de ontdekking der maagtherapie.

In de luttele jaren, welke sedert deze onderzoekingen verloopen zijn,
heeft de literatuur over de aetiologie en de therapie der pernicieuze
anaemie een dergelijken omvang aangenomen, dat een overzicht nau-
welijks te verkrijgen is.

Ik heb getracht in dit proefschrift zooveel mogelijk de voornaamste
publicaties te vermelden, doch uit den aard der zaak kan een derge-
lijk overzicht niet anders dan onvolledig zijn. Ik heb mij daarom voor-
namelijk beperkt tot een bespreking der theorie van Castle en de
hierover verschenen literatuur.

genheid was het maagsap van een patiënt met intestinaal infantihsme
op de aanwezigheid van den „intrinsic factorquot; te onderzoeken. Hierbij
werd gebruik gemaakt van de door Castle aangegeven methode.

Bij de hierna verrichtte proeven werd de door R e i m a n n aange-
geven methode toegepast. Het leek mij echter gewenscht, alvorens de
theorie en de proeven van Castle en mijn eigen experimenten te
beschrijven, eerst een kort overzicht over de levertherapie te geven.

Lever was reeds in de grijze oudheid als geneesmiddel bekend. Zoo
paste Dioscorides al geitenlever toe, bij wat toen vuxrocKuii
genoemd werd; C e 1 s u s schijnt lever met succes tegen nachtblind-
heid te hebben aangewend (125) en ook later kan men lever als mid-
del tegen nachtblindheid in de volksgeneeskunde vermeld vinden.

Vooral in den tijd der Opotherapie zijn in de Flansche en Italiaan-
sche literatuur talrijke mededeelingen te vinden, waarin lever als
therapeuticum bij leveraandoeningen werd aanbevolen. Daarbij werd
vooral de gunstige werking van lever op de haemorrhagische huid-
verschijnelen en de diuretische werking bij cirrhoses in het licht ge-
steld.

Zoo vonden b.v. Gilbert, C a rn o t e. a., dat bij gebruik van
lever de ascites der cirrhose minder vaak gepuncteerd behoefde te
worden. Merkwaardiger wijze heeft reeds Perrin (207) er op ge-
wezen, dat bij patiënten met levercirrhose, die tevens een anaemie
hadden, deze anaemie onder leverbehandeling verbeterde.

In de latere jaren is echter met de Opotherapie ook de leverbehan-
deling geheel op den achtergrond geraakt en vindt men de waarne-
ming van Perrin hoegenaamd niet vermeld.

Ook Castellino en Pirera schijnen reeds geruimen tijd
vóór het onderzoek van Whipple, Minot en Murphy ex-
perimenteel en klinisch werk over de leverwerking bij anaemien ver-
richt te hebben. Goldstein (91) vermeldt, dat Pirera expe-
rimenteerde op honden en konijnen, die door verbloeding anaemisch
gemaakt werden. Na toediening van lever, hersenen of ijzer bleek
vooral lever de anaemie snel te verbeteren.

Deze experimenten, nagenoeg gelijk aan die van Whipple, trokken
echter in het geheel niet de aandacht en hebben, in tegenstelling tot
de laatsten, niet tot de levertherapie tegen de pernicieuze anaemie
gevoerd

Zonder nu in bijzonderheden op het baanbrekend werk van
Whipple en medewerkers in te gaan, mogen in het kort hun proe-
ven vermeld worden.

In een reeks experimenten gingen W hippie, Hooper en
Robscheit (283) de werking van verschillende dieëten op de snel-
heid van bloedregeneratie na. Als proefdieren werden honden ge-
bruikt, die door verbloeding anaemisch gemaakt werden.

Bij de eerste proeven geschiedde dit door op twee opeenvolgende
dagen 1/4 van het bepaalde bloedvolume aan bloed af te nemen. In
de latere proeven (284) werden de dieren door herhaalde kleinere
verbloedingen tot op 1/3 anaemisch gemaakt en kon de anaemie zoo-
doende maanden, zelfs jaren (286, 287), constant gehouden worden.

Bovendien kon door het onttrekken van deze kleine hoeveelheden
bloed de sterk prikkelende werking, welke een 1 of 2 X uitgevoerde
groote bloeding op de vorming van haemoglobine en erythrocyten uit-
oefent, zooveel mogelijk uitgeschakeld worden.

In het aantal grammen haemoglobine, dat verwijderd moest wor-
den, teneinde de anaemie constant te houden, had men nu een verge-
lijkbare maat voor de potentie der verschillende dieetfactoren op de
bloedregeneratie.

Uit de eerste proeven bleek reeds, dat, terwijl met een gemengd
dieet in 4—7 weken een volledig bloedherstel mogelijk was, vooral
met lever een zeer snelle bloedregeneratie in 2—4 weken werd ver-
kregen. In de later genomen proeven kon dit bevestigd worden (286,
287), terwijl ook ijzer van grooten invloed was.

Nier was even werkzaam als lever (218). Daarnaast bleek ook
vogelmaag sterk stimuleerend te werken (285); vleesch was echter
minder werkzaam.

Naar aanleiding van ,deze onderzoekingen hebben Minot en
Murphy (188) hun patiënten met pernicieuze anaemie behandeld
met lever.

Als werkzame dosis werd aangeraden 200 gr. lever per dag te
gebruiken, waarbij de lever eventueel korten tijd gekookt kan wor-
den, zonder dat dit het therapeutisch effect beïnvloedt. Naast lever
werd het gebruik van verschillende fruitsoorten en groenten aange-
raden, terwijl ook vleesch in ruime mate werd voorgeschreven; de
vetten werden zooveel mogelijk beperkt.

eenige dagen verbeterde de eetlust, de algemeene toestand ging snel
vooruit, de anaemie verdween bij langer voortgezette therapie.

Deze verbetering was bij de 41 behandelde patiënten gelijk en
maakte plaats voor een achteruitgang in den algemeenen toestand en
een verergering der anaemie wanneer het dieet gestaakt werd.

In hun eerste publicaties, waarin nog een uitgebreid dieet wordt
gegeven, werd aan het dagelijksche gebruik van lever een overwe-
gende beteekenis toegeschreven. Minot en Murphy vermel-
den hierin uitdrukkelijk, dat, indien geringe eetlust bestaat, in de eer-
ste plaats lever en fruit gebruikt moesten worden. Toch werden de
andere bestanddeelen van het dieet, gedeeltelijk om hun hoog ijzer-
gehalte, gedeeltelijk om hun effect op de experimenteele verbloedings-
anaemie, van invloed geacht. Het dieet werd voorts vetarm gehouden
om zooveel mogelijk een haemolyseerenden invloed der gevormde
vetzuren uit te schakelen.

Het bleek echter, dat uitsluitend de lever, die zoo noodig vervangen
kan worden door nier, de verbetering tot stand bracht (189). Vooral
zoogdierlever werkte goed, beter dan lever van vogels.

Het is hier de plaats het werk van onzen landgenoot Elders te
noemen. Ook hij kwam tot een dieettherapie voor de pernicieuze anae-
mie, zij het ook langs anderen weg dan de Amerikaansche onderzoe-
kers.

In een reeks voordrachten (63) verdedigde Elders de meening,
dat de Indische spruw als een deficientie ziekte moest worden opge-
vat, althans de de symptomen dezer ziekte zich het beste door een
deficientie voor bepaalde stoffen lieten verklaren.

Aan een deficientie was weliswaar reeds in 1886 door M a c 1 e a n
gedacht, doch deze mogelijkheid was sindsdien door verschillende on-
derzoekingen, waarbij meer naar een infectieuzen of toxischen oor-
zaak werd gezocht, op den achtergrond geraakt (Kohlbrugge,
Castellani en Low, Ashford e. a.).

Een steun voor zijn hypothese vond Elders in de proeven van
Mc. Garrison, die door deficiente dieeten bij verschillende proef-
dieren afwijkingen kon te voorschijn roepen, welke eenige overeen-
komst met die der spruw vertoonden.

Op grond nu van de gelijkenis van het beeld der spruwanaemie met
dat der pernicieuze anaemie en de overeenkomst, die er tusschen enkele
klinische verschijnselen der beide ziekten bestaan, kwam Elders

(64) ertoe eveneens voor de pernicieuze anaemie de oorzaak in de
een of andere deficientie te zoeken. Hij vroeg zich af of het niet
mogehjk zou zijn, de pernicieuze anaemie met een voortgezet doel-
matig dieet vrij van recidief te houden. „Mij dunkt het kan de moeite
loonen dit te probeerenquot; schrijft hij in 1920.

Inderdaad gelukte het hem eenige jaren later (65) door middel van
dieeten, waarbij o.a. groote hoeveelheden vleesch, rauwe melk, eieren
en vruchten gegeven werden, eenige verbetering der anaemie te ver-
krijgen. Het aantal behandelde gevallen was echter zeer klein en
slechts één patiënt werd gedurende een periode van drie jaar ge-
controleerd, terwijl andere patiënten na korteren of längeren tijd suc-
combeerden.

Een gunstige invloed van dergelijke dieeten was vroeger ook al
door S m i t h i e s waargenomen.

De levertherapie heeft echter deze en de voordien gebruikelijke
behandelingen geheel verdrongen.

Korten tijd na de eerste publicatie van Minot en Murphy,
werd de gunstige werking der lever van vele zijden bevestigd, in ons
land het eerst door Heeres (115) en Hoogenboom (130).

Aanvankelijk zagen enkele schrijvers minder goede resultaten; in
sommige publicaties werd zelfs vermeld, dat 20—40 % der gevallen
bij de orale levertoediening niet of onvoldoende zouden reageeren.

Het bleek echter, dat verschillende bijkomstige factoren een min-
der gunstig reageeren van sommige patiënten tot gevolg kunnen heb-
ben; infecties en andere comphcaties kunnen een patiënt als het ware
tijdelijk ongevoelig voor lever maken. Dergelijke patiënten hebben
belangrijk hoogere doses lever noodig om een genezing tot stand te
brengen; verder zijn ook individueele verschillen van grooten invloed.
Terwijl bij sommige patiënten met 150—200 gram rauwe lever per dag
een genezing is te verkrijgen, hebben anderen 500 gram en meer per
dag noodig.

Het valt licht te begrijpen, dat de toediening van deze groote hoe-
veelheden op vele bezwaren stuitte, vooral in ernstige gevallen, waar
de tegenzin voor voedsel toch al groot is.

Door de invoering der leverextracten, vooral toen het mogelijk werd
deze extracten parenteraal toe te dienen, zijn deze bezwaren geheel
verdwenen.

Reeds korten tijd na de publicatie van Minot en Murphy
gelukte het aan Cohn en medewerkers (39, 40) uit de lever werk-
zame extracten voor oraal gebruik te bereiden.

Ik geef hierbij ter verduidelijking het schema van de door hen ge-
volgde extractie.

proteine vri) extract (D)
geëxtraheerd met aether

proteine vrij extract zonder de
in aether oplosbare stoffen (E)
geëxtraheerd met alcohol

Het eindproduct, de zoogenaamde fractie G, bleek nu sterk werk-
zaam te zijn tegen de pernicieuze anaemie. In hoeveelheden van 9—14
gram dagelijks toegediend gaf zij een snelle genezing. De fracties
A, B en F waren onwerkzaam, D en E daarentegen sterk werk-
zaam.

Een bezwaar dezer eerste extracten was de zoute smaak. Dit werd
echter opgeheven toen later bleek (40), dat de voorextractie met al-
cali kon weggelaten worden.

De fractie G werd door Lilly in den handel gebracht onder den
naam „Liverextract No. 343quot;. Zij was gelijk wij later zullen zien het
uitgangsmateriaal voor de bereiding van de parenteraal werkzame ex-
tracten der Amerikaansche onderzoekers.

Ook in ons land werd weldra door ,,Organonquot; volgens aanwijzingen
van Laqueur (158) een bruikbaar extract bereid en met succes
toegepast.

Dit extract, het pernaemon, werd volgens de voorschriften der Ame-
rikaansche onderzoekers bereid, (zie schema).

De gemalen lever werd geextraheerd met 1 a 2 deelen aangezuurd
water (pH 5). Vervolgens werd het extract op 80° ver'hit en gefil-
treerd. Het fikraat werd ingedampt tot een stroop, die ter verdere
zuivering opgelost werd in 60 % alcohol. De onoplosbare substanties
worden afgefiltreerd, het fikraat nogmaals ingedampt en vervolgens
in absoluten alcohol gegoten, zoodat een ongeveer 90 % alcoholop-
lossing wordt verkregen.

Hierin is de actieve leverstof onoplosbaar. De alcohol wordt afge-
schonken en het neerslag gedroogd.

Door de bovengenoemde extractie kwamen al aanstonds een aan-
tal eigenschappen van de werkzaame leverstof aan het licht. Deze
stof, ook wel ,.antipernicieus principequot; genoemd, bleek oplosbaar te
zijn in water en alcohol 70 %, daarentegen was zij onoplosbaar in
aether en neer te slaan met alcohol 95 %. Zij was voorts bestand
tegen verhitting tot minstens 80 ° C.

De extractie, gelijk deze voor de fractie G werd beschreven, was
vrij gemakkelijk uit te voeren en voor het bereiden van extracten op
groote schaal zeer geschikt; de verdere zuivering bleek echter op
groote moeilijkheden te stuiten. Aanzienlijke hoeveelheden actief mate-
riaal gaan hierbij verloren en bovenal wordt de extractie zoo omslach-
tig, dat zij voor practische toepassing zeker niet in aanmerking komt.

Vele oplosmiddelen en praecipitantia werden aangewend om tot
verdere zuivering te komen, welke ik niet alleen wil vermelden; doch
wel staat men in bewondering voor het vele werk dat aan deze Ame-
rikaansche onderzoekingen ten grondslag ligt, vooral wanneer men
bedenkt, dat steeds weer voor iedere nieuwe verkregen fractie de
werkzaamheid bij een onbehandelde lijder aan pernicieuze anaemie
moest worden nagegaan.

Bij deze extracties werd uitgegaan van de fractie O; deze werd
uit fractie G verkregen door loodpraecipitatie. Hierbij ontstaat een
onwerkzaam neerslag, terwijl het fikraat O, na de verwijdering van
overtollig lood, werkzaam principe bevatte.

Uit de factie O werd vervolgens het onderstaand schema een fractie
S verkregen, welke duidelijk werkzaam bleek te zijn. Zij bevatte 5.5
gram vaste bestanddeelen, die uit niet minder dan 27 K.G. lever wer-
den verkregen; 3.2 gram dezer fractie dagelijks toegediend gaf een
duidelijke werking te zien.

Fractie G
mercuriacetaat.
filtraat — fractie O
gepraecipiteerd met phosphorwolfraamzuur

Ook fractie R was nog, zij het dan in mindere mate, actief. Het
gelukte reeds aan Cohn en medewerkers (41, 42) een werkzaam
extract voor intraveneuze injectie te bereiden. De gemakkelijke oplos-
baarheid van het actieve principe in alcohol maakte het mogelijk hier-
mede te extraheeren van uit voldoende gezuiverde extracten. Door
concentratie van het alcoholisch extract slaat het actieve principe groo-
tendeels neer, terwijl de bloeddrukverlagende stoffen daarentegen
grootendeels in oplossing blijven.

De verdere zuivering wil ik hier niet op de voet volgen. Genoeg zij,
dat tenslotte een fractie werd verkregen, welke in een hoeveelheid van
600 mgr. intraveneus toegediend buitengewoon actief was (41).

Uit dit onderzoek kwam vast te staan, dat het actieve leverprincipe
oplosbaar was in water, alcohol 70 %, phenol, glycerine, formamide,
azijnzuur, chloroform en tetrachloorkoolstof, daarentegen onoplosbaar
in aether en neer te slaan met phosphorwolfraamzuur. Het bevat geen
ijzer, zwavel, koper of phosphorus. Daar de gezuiverde fracties geen
neerslag geven met trichloorazijnzuur of met wolfraamzuur, de biureet-
reactie negatief was, en geen vermeerdering van aminostikstof bij
hydrolyse optrad, kon worden aangetoond dat het actieve principe
geen polypeptide was. Volgens Cohn is het waarschijnlijk een stik-
stofhoudende base.

Naast Cohn gelukte het ongeveer gelijktijdig aan enkele anderen
werkzame extracten te bereiden.

extract, dat na indamping en wasschen met absolute alcohol en aether
in een hoeveelheid van 10—12 gram per dag werkzaam was. Door
verdere zuivering met behulp van basisch loodacetaat, phosphorwolf-
raamzuur en zilverpraecipitatie kwamen West en Nichols (278)
tot een product, dat in hoeveelheden kleiner dan 300 mgr. Werkzaam
bleek.

Dakin, West en Howe (52 en 279) konden tenslotte uit de
lever een zuur product isoleeren, dat bij hydrolyse ß hydroxygluta-
minezuur en y hydroxyproline gaf. Zij hielden aanvankelijk dit zuur
voor het actieve leverbestanddeel, doch in een latere mededeeling
(280) kon dit niet bevestigd worden.

Fontès en Thivolle (78) meenden dat het actieve principe
waarschijnlijk identiek was met histidine en tryptophaan.

De werking dezer aminozuren werd bij menschelijke anaemien en
proefdieren nagegaan. Het bleek echter, dat deze waarnemingen niet
juist waren en dat genoemde aminozuren bij parenterale toediening al-
leen een reticulocytose gaven, doch geen verbetering der anaemie
(Büttner 23; Gänssien 86).

Bovendien is de ingespoten hoeveelheid dezer aminozuren (0.3
gram) veel grooter dan die, welke men bij inspuiting van de meest
zuivere ieverfracties noodig heeft teneinde een duidelijk antianaemisch
effect te bereiken. Volgens zeer recente onderzoekingen zou zelfs
0.002 gram voldoende hiervoor zijn (244).

In een aantal publicaties deelden P al (204) en medewerkers (136,
149, 75) mede, dat histamine en wellicht ook choline per os en paren-
teraal toegediend de regeneratie der erythrocyten bij de pernicieuze
anaemie en andere anaemien zou aanzetten. P a 1 oppert de mogelijk-
heid, dat het werkzame leverprincipe histamine of choline zou kunnen
zijn.

De uitkomsten dezer onderzoekingen zijn niet zeer overtuigend,
doch verder is de tijdelijke werking dezer stoffen, zoo deze al aan-
wezig is, zeker niet op één lijn te stellen met de therapeutische werking
van lever.

Dat choline en histamine niet identiek zijn met de leverstof blijkt
reeds uit de onderzoekingen van Cohn (40); de door hem geïsoleer-
de fractie F bevat veel choline en histamine, doch is therapeutisch niet
werkzaam. Na het belangrijke onderzoek van Cohn is men niet
veel verder gekomen; ondanks vele onderzoekingen is het nog steeds
niet gelukt het antipernicieus werkzame leverprincipe te isoleeren, ter-

wijl omtrent den aard van deze stof vrijwel niets met zekerheid be-
kend is. Erdös (67) meent, dat naast de aanwezigheid van vrije

principe voorkomen. Hij isoleerde uit gezuiverde extracten een
in water oplosbaar zilverzout. Dit zout werd door zoutzuur gesplitst,
waarbij het in water oplosbare actieve principe weer vrij kwam.

Het is echter zeer de vraag in hoeverre hier werkzame poducten
geïsoleerd werden, daar ter bepaling van de activiteit dezer producten
gebruik werd gemaakt van konijnen als testobject, waarbij een phenyl-
hydrazine anaemie werd opgewekt (68).

Belangrijker schijnen mij de onderzoekingen van D a k i n en
West (51) en Strandell (244); uit hun publicaties blijkt, dat
een vergaande graad van zuivering werd bereikt.

Dakin en West gaan hierbij uit van handelsleverextract, de
fractie G van Cohn. Nadat te voren deze fractie met alcoholisch cal-
ciumacetaat behandeld was, teneinde inactief materiaal te verwijderen,
werd een verdere zuivering verkregen door praecipitatie van het ac-
tieve principe met behulp van Reinecke zout, ammoniumsulfaat en
magnesiumsulfaat.

Tenslotte werd een zeer werkzame fractie geïsoleerd, waarvan 80
mgr. intramusculair toegediend sterke werkzaamheid vertoonde. Het
verkregen product werd ,,anahaeminquot; genoemd; het bevatte geen kool-
hydraten, aminozuurgroepen, pyrimidine of purinebasen.

Bij hydrolyse werd een aminohexose verkregen, waarin lysine, ar-
ginine, glycine, leucine, hydroxyproline en asparaginezuur aanwezig
waren.

De werkzaamheid dezer fractie werd onlangs bevestigd door
Ungley en Davidson (264) en Wilkinson (300).

In een recent artikel beschrijft de Zweedsche onderzoeker Stran-
dell zijn ervaringen over de werkzaamheid van zeer gezuiverde frac-
ties. Het chemische gedeelte van dit onderzoek, dat verricht werd
door L a 1 a n d en Klem, moet nog verschijnen, zoodat de wijze
van extractie niet bekend is; het is hun o.a. gelukt uit 100 gram lever
een droge substantie van slechts 0.002 gram te verkrijgen, welke in-
tramusculair toegediend, duidelijk werkzaam was. Wilkinson kon
de werking van een van S t r a n d e 1 I's extracten bevestigen; zelf

bereidde hij eveneens zeer gezuiverde producten door de praecipitatie
volgens Dakin en West met behulp van Reinecke zout bij zijn
eigen extractie methode te verwerken. Zoodoende werden extracten
verkregen waarvan 18 mgr. nog zeer duidelijk werkte. De wijze van
extractie wordt ook hier niet nader vermeld. Uit de genoemde onder-
zoekingen valt op te maken, dat in ieder geval een verre graad van
zuivering bereikt werd; wellicht zal binnen afzienbaren tijd een isola-
tie van het werkzame principe mogelijk zijn.

Alle zoogdierlevers, voor zoover deze onderzocht werden, bleken
antipernicieus principe te bevatten; de werkzaamheid schijnt echter
niet voor alle leversoorten gelijk te zijn. Zoo is b.v. leverextract uit
hondenlever gemaakt volgens Strauss en Castle (248) onge-
veer 20 % minder werkzaam dan een gelijke hoeveelheid varkens-
leverextract op dezelfde wijze bereid.

Antipernicieus werkzaam zijn o.a. de levers van varken, rund
(Minot, Murphy en Stetson 190), paarden (Richter,
Meyer en Ivy217) en van verschillende vischsoorten, zooals kabel-
jauw en schelvisch (Connery48; Hansen, Stub en Forbech
108; D a V i d s o n 55). Ook extracten uit menschelijke levers gemaakt
hebben een goede werking (Wilkinson en Klein 297; G o 1 d-
hamer, Isaacs en Sturgis 90).

Van groot practisch belang was de bereiding van werkzame ex-
tracten voor parenteraal gebruik. Wij zagen reeds dat Cohn een
dergelijk extract vervaardigde, doch de door hem gevolgde methode
was technisch zoo omslachtig, dat ze voor het maken van extracten
op groote schaal ongeschikt was; eerst eenige jaren later gelukte dit
aan Gänssien (85) en Castle, Taylor en Strauss (32
en 245).

G ä n s s 1 e n houdt de bereidingswijze van zijn extract, dat ondei
den naam ,,campolonquot; in den handel werd gebracht, geheim. De ge-
bruikelijke dosis i^ 2cc extract, die uit 5 gram versehe lever verkregen
wordt.

Castle en Taylor (32) gaan uit van de fractie G van Cohn.
Deze fractie bevat nog stoffen, die bloeddrukverlagend werken en
alleen door uitgebreide extracties te verwijderen zijn. De werking de-
zer stoffen is vrijwel niet meer aanwezig, indien het extract voldoende
met water verdund wordt. Het extract werd nu zoodanig gemaakt,

dat 20 cc 4.5 gram fractie G bevatte. Een dergelijke hoeveelheid
fractie G wordt uit 100 gram versche lever verkregen.

Het bleek nu, dat, wanneer niet meer dan 0.1 gram fractie G per
K.G. lichaamsgewicht intraveneus of intramusculair werd ingespoten,
er slechts een geringe bijwerking optrad, terwijl dit verdunde extract
intraveneus of intramusculair ingespoten toch zeer sterk werkt. Een
dagelijksche dosis van 2cc was voldoende om een genezing tot stand
te brengen. Hierbij wordt slechts 0.45 gram fractie G ingespoten, dus
de hoeveelheid actief materiaal verkregen uit 10 gram versche lever.

Wanneer dergelijke extracten door een permutite filter gefiltreerd
en vervolgens met behulp van een aceton extractie verder van schade-
lijk werkende bijstoffen gezuiverd werden, bleek bij intraveneuze
injectie geen enkele schadelijke bijwerking meer op te treden. (141).

De groote werkzaamheid dezer extracten werd van vele zijden be-
vestigd, in ons land het eerst door van Leeuwen (163), die het
inspuitbare extract van Organon gebruikte. Van verschillende zijden
werd gewezen op de groote voordeelen der parenterale therapie. Ook
bij het gebruik der orale extracten stuitte men nog, zij het dan in
mindere mate dan met het leverdieet, op tegenzin bij het innemen.
Thans werd het mogelijk in betrekkelijk kleine volumina sterk wer-
kend materiaal toe te dienen, onafhankelijk van den eetlust van den
patiënt. Vooral bleek dit van belang voor de gevallen, waarbij de ge-
bruikelijke doseering onvoldoende was en die om verschillende reden
zeer veel lever noodig hadden. Van groot voordeel was ook de snelle
werking, welke bij ernstige anaemien practisch het geven van bloed-
transfusies overbodig maakt (Stursberg 253; Murphy 198).

Ook in de Utrechtsche kliniek zagen wij dit laatste meerdere malen.
Vóór de invoering der extracten voor parenteraal gebruik, verschenen
eenige mededeelingen waarin gevallen van pernicieuze anaemie werden
besproken, die z.g. lever-resistent zouden zijn of waarin minder gun-
stige resultaten werden vermeld. Het is echter te betwijfelen of er wel
gevallen van perniceuze anaemie voorkomen, die lever-resistent zijn.
Grootendeels zijn dergelijke waarnemingen toe te schrijven aan fou-
tieve diagnoses, een niet streng doorgevoerde kuur, te lage doseering
of gebruik van onvoldoend werkzame praeparaten; sinds het gebruik
van de inspuitbare extracten werden leverresistente gevallen vrijwel
niet meer gezien.

Van groot belang is de parenterale levertherapie voor de behan-
deling der neurologische complicaties. Een consequent doorgevoerde

parenterale leverkuur, waarbij optimale doses gegeven moeten wor-
den, kan veel verbetering geven in niet te ver voortgeschreden geval-
len. Een toename der verschijnselen, hetgeen bij de orale levertherapie
nogal eens werd waargenomen, berust hier veelal op een onvoldoend
doorgevoerde behandeling. Voor literatuuropgaven verwijs ik hier naar
de publicaties van Wuite (311), en Singer (238).

Nadeelige reacties worden bij intramusculaire toediening van lever
slechts zeer zelden waargenomen. Wanneer men bedenkt hoe vaak
tegenwoordig te recht of ten onrechte leverinspuitingen worden ge-
geven, dan vallen de enkele mededeelingen over schadelijke bijwer-
kingen hierbij in het niet. Wij zagen een dergelijke reactie slechts één
maal.

De patiënt, waarop wij later nog terugkomen, was een man van
42 jaar en lijdende aan „coeliac diseasequot;. Hij werd na opname
in December 1933, gedurende een maand met pernaemon injec-
ties behandeld, zonder eenig bijverschijnsel. Op zekeren dag trad
een half uur na de injectie een urticariachtig uitslag over het
geheele lichaam op, gepaard gaande met een hevigen jeuk, zwelling
van oogleden en lippen en dyspnoe. Na inspuiting van adrena-
line verminderde de dyspnoe geleidelijk. Het ooghdoedeem en
de jeuk verdwenen in den loop van den volgenden dag. Lever per
os werd hierna goed verdragen.

Deze overgevoeligheids reacties werden slechts enkele malen gezien.
Held en Goldboom (118) beschreven een patiënt, die in het
verloop van leverbehandeling per os een urticaria en jeukend erythema
nodosum kreeg.

Grün (101) zag in aansluiting aan een injectie van exhepar,
dyspnoe en braken optreden. Over de geheele huid ontstonden
erythemateuze vlekken. Na eenige uren was deze reactie weer voorbij.

Er bleek een cutane overgevoeligheid voor 1/10000 cc exhepar te
bestaan, welke na een jaar nog voor verschillende leverpraeparaten
aanwezig was.

Het gelukte hem den patiënt door injecties met kleine stijgende
doses te desensibiliseeren.

Dergelijke allergische reacties werden ook waargenomen door
Lasch (159) en Kuipers (154).

Ro overs (219) zag in aansluiting aan pernaemoninjecties Ion-
oedeem optreden; Klinkert (151) beschreef een patiënte, waarbij
zich meningeale prikkelingsverschijnselen voordeden.

G ä n s s 1 e n (86) en Gordon Sears (94). die na gebruik van
lever, jichtaanvallen zagen optreden. Het is echter de vraag of hier
eenig verband mag worden aangenomen.

Wanneer de antipernicieuze werkzaamheid van een extract moet
worden nagegaan, dan is men uitsluitend aangewezen op den onbe-
handelden lijder aan pernicieuze anaemie als proefpersoon. Treden na
de toediening van een dergelijk extract de later te noemen bloedver-
anderingen op, benevens clinische verbetering, dan mag men hieruit
besluiten, dat dit extract antipernicieus principe bevat.

Meerdere bezwaren zijn aan deze omslachtige werkwijze ver-
bonden; een betere testmethode is echter nog niet bekend, daar
alle tot nu toe beschreven dierproeven en chemische methoden niet
juist bleken te zijn. Hieraan is het dan ook wel deels toe te schrijven,
dat het verdere onderzoek naar den aard van het antipernicieuze prin-
cipe en een isolatie hiervan zoozeer vertraagd is. Vooral echter in de
laatste jaren doet zich de behoefte aan een geschikte test sterk gevoe-
len, daar bruikbare proefpersonen zelfs in de grootere klinieken zeld-
zaam worden.

Het zou te ver voeren hier alle proeven te vermelden, waarmede
men gemeend heeft het antipernicieuze principe te kunnen aantoonen.
Voor uitgebreidere literatuuropgaven verwijs ik naar het overzicht van
Singer (238).

Een der eerste dezer proeven was de bartonella anaemie test.
Lau da (162) vond, dat splenectomie bij ratten een anaemie ver-
oorzaakte, die eenige gelijkenis vertoonde met de pernicieuze anaemie.
Mayer, Borchardt en Kikuth ( 173) konden aantoonen, dat
deze anaemie veroorzaakt werd door de bartonella muris rattis, welke
reeds 5 jaar te voren door Mayer (172) gevonden was. Bij ratten,
die met bartonella geïnfecteerd zijn, worden de symptomen dezer in-
fectie na splenectomie manifest. Onder anderen treedt hierbij een
haemolytische anaemie op met regeneratieve verschijnselen. Van vele
zijden is getracht deze infectie en anaemie door toediening van lever
te voorkomen.

Gewoonlijk gaan de meeste geïnfecteerde ratten, wanneer splenec-
tomie wordt verricht, na 1—2 weken te gronde. Ved der (268)
vond, dat lever niet in staat was de levensduur dezer ratten te ver-
lengen; alleen door miltimplantatie kon dit bereikt worden, doch de

verschijnselen der infectie traden weer op zoodra het implantaat ge-
resorbeerd was. Friedemann en Deicher (83) zagen aan-
vankelijk wel succes van levervoeding; in een tweede reeks proeven
was het resultaat echter minder duidelijk, terwijl leverextract van geen
invloed was.

Volgens Haendel en Hagen (106) en Gänssien (85)
zou de anaemie wèl door lever te genezen zijn. Van verschillende
zijden werd dit echter later tegengesproken (N e u m a n n 200;
Reiter 214; Wil Is en Me tha 303).

Ook met de kunstmatig verwekte Phenylhydrazine anaemie werden
zeer tegenstrijdige resultaten verkregen. Zoo zagen J a s t r o w i t z
en N e i d h a r d (146), R u s z n y ä k en v. E n g e 1 {222) en enkele
anderen (254, 68), dat door de proefdieren voor te behandelen met
leverextract de anaemie, welke tengevolge van Phenylhydrazine toe-
diening optreedt, voorkomen kon worden. Door anderen werd dit
echter niet bevestigd. (S t r i s o w e r 249; Adlersberg en
Gottsegen 1; Heath 114; Gottsegen 95; Pasch kis en
Taylor 205; Friedländer en Steinitz 84).

Op de positieve resultaten van bovengenoemde schrijvers is wel
het een en ander aan te merken. Zeker is, dat de anaemie, welke met
Phenylhydrazine bij verschillende proefdieren zooals honden en konij-
nen kan werden opgewekt, wel zeer weinig gelijkt op de pernicieuze
anaemie (95; 205). Meer zou dit het geval zijn met de anaemie, die
men met saponinen bij konijnen kan verkrijgen (205).

Paschkis en Taylor meenen, dat deze, zulks in tegenstelling
met de Phenylhydrazine anaemie, wèl door voorbehandeling met lever
voorkomen kan worden. Toch heeft ook deze anaemie echter niet veel
meer dan een oppervlakkige gelijkenis met de pernicieuze anaemie; het
beeld der pernicieuze anaemie is toch nog wel iets anders dan deze
experimenteele hyperchrome anaemie. Het behoeft dan ook nauwelijks
te verwonderen, dat voor de levertoediening bij deze experimenteele
anaemie, negatieve resultaten door anderen werden verkregen (146).

Rominger, Bomskov en medewerkers (220; 221) konden
door uitsluitende geitenmelkvoeding bij 3—4 weken oude ratten een
hyperchrome anaemie te voorschijn roepen, gepaard gaande met
diarrhoe en vetontlasting. Ook deze anaemie zou weer door lever
(injecties van hepatopson) te voorkomen zijn.

Een te onderzoeken praeparaat wordt werkzaam genoemd, indien
minstens 4 van de 6 met lever behandelde dieren voor anaemie be-

schut worden. Haase (105) zag echter geen verbetering dezer gei-
tenmelkanaemie bij jonge ratten door toediening van paardenlever,
terwijl György (104) schrijft, dat het hem niet gelukte door een-
zijdige voeding met geitenmelk bij ratten een hyperchrome anaemie
te doen optreden. Zijn proefdieren waren ouder dan die van R o m i n-
g e r en hij meent dat hierdoor wellicht het verschillende resultaat is
te verklaren. Wanneer men echter de uitkomsten van R o m i n g e r
nagaat, dan blijkt de beschuttende werking der lever wel zeer pro-
blematisch te zijn; deze loopt trouwens voor de verschillende praepa-
raten zeer sterk uiteen.

Wolff en van Eekelen (310) konden aantoonen, dat d'ze
vorm van anaemie op een tekort aan ijzer en koper berust, terwijl de
op spruw gelijkende verschijnselen mogelijk te wijten zijn aan een
latente infectie der ratten, welke tengevolge van de dieetwijziging
manifest wordt.

Dat een ijzer tekort de oorzaak der anaemie is blijkt ook uit het
volgende: bij voortzetting van het dieet daalt het haemoglobinege-
halte niettegenstaande lever werd gegeven. IJzertoediening doet hierna
snel het haemoglobinegehalte en erythrocytenaantal stijgen. Dit laat-
ste pleit er sterk voor, dat het antipernicieus werkzame principe der
lever niet de beschuttende factor voor deze anaemie is.

Door enkele andere onderzoekers werden soortgelijke proeven ge-
nomen, doch de waarde hiervan als test voor het werkzame lever-
principe is zeer twijfelachtig.

Mc. Go wan (175) zag door intraperitoneale inspuiting van
leverextract verbetering optreden van een bij kippen voorkomende
anaemie. Deze anaemie, die met leucaemische verschijnselen gepaard
gaat, wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een bandworm. Slechts
bij een gering aantal der geïnfecteerde dieren treedt deze anaemie op.

Wanneer men de verkregen uitkomsten nagaat, dan blijkt in vrij-
wel alle gevallen, na een aanvankelijke stijging van haemoglobinege-
halte en erythrocyten, een daling op te treden, zelfs al wordt lever-
extract in groote hoeveelheden toegediend. Een blijvende genezing
werd nooit gezien; vele vogels stierven spontaan. Werd het leverex-
tract per os gegeven, dan was geen invloed op de anaemie te bemer-
ken; dit maakt het waarschijnlijk dat de geringe verbetering der anae-
mie niet op een werking van het leverprincipe berust, doch eerder aan
een niet specifieke beenmergprikkeling moet worden toegeschreven.

dieren, door inspuiting van verschillende stoffen veroorzaakt worden
(193) en uit zich soms alleen in een reticulocytose.

Zoo zagen enkele schrijvers een reticulocytose bij duiven optreden
na toediening van werkzame leverextracten (115; 266), terwijl
Jacobson (145) hetzelfde vermeldt bij chineesche biggetjes.

Bij deze proeven heeft men echter niet de minste zekerheid, dat
deze reticulocytose door het antipernicieuze principe wordt te voor-
schijn geroepen. Ook niet ingespoten dieren vertoonen gelijk sterke
wisselingen in het aantal reticulocyten! (117; 2).

Van geheel anderen aard is de proef van Duesberg en Koll
(61). Volgens deze schrijvers zou, wanneer men 0.2 — 2cc lever-
extract gedurende Yi—1 uur bij 38 ° op een haemoglobineoplossing
laat inwerken, reeds methaemoglobine ontstaan. Antipernicieus werk-
zame extracten gaven deze methaemoglobinevorming te zien. Ook de-
ze proef bleek niet juist te zijn (Wilkinspn en Klein 299).

De veranderingen, speciaal die, welke in het morphologische bloed-
beeld na levertoediening optreden, zijn van overwegend belang voor
de beoordeeling van de werkzaamheid van een praeparaat. Teneinde
later niet in herhalingen behoeven te vervallen, moge hier een korte
bespreking dezer veranderingen volgen.

Een der eerste verschijnselen, waaraan men kan bemerken dat de
patiënt op lever gaat reageeren, is een vermeerdering van het aantal
reticulocyten, die gewoonlijk tusschen den 3den en 9den dag na het
begin der leverbehandeling begint. (Minot, Murphy, e. a. 190,
191).

Het reticulocytenaantal, dat voor onbehandelde gevallen van per-
nicieuze anaemie in den regel niet meer dan 3 '% bedraagt, neemt snel
toe, stijgt in eenige dagen tot een zeker maximum, waarna weer een
daling plaats vindt. In den regel duurt deze reticulocytentoename
7—9 dagen, waarna de reticulocyten nog gedurende een week iets
vermeerderd blijven. De top dezer z.g. reticulocytenstoot of reticulocy-
tencrise ligt tusschen den 6den en 9den dag na het begin der behan-
deling.

Reeds tijdens de reticulocytenstoot wordt een vermeerdering van
het erythrocytenaantal en haemoglobinegehalte waargenomen; terwijl
nu het aantal reticulocyten daalt, houdt de stijging van erythrocyten
en haemoglobine aan tot nagenoeg normale waarden bereikt worden.
In den regel wordt met voldoende leverdoseering, bij een anaemie van
1.500000 erythrocyten, een vermeerdering van 2.5 millioen erythrocy-
ten in 30 dagen verkregen. (193).

Deze drie verschijnselen, de reticulocytenstoot, het stijgen van de
erythrocyten en van het haemoglobine, benevens het optreden van een
clinische verbetering, vormen een voldoende maatstaf voor de beoor-
deeling van de werkzaamheid van een onbekend praeparaat, mits een
spontane remissie kan worden uitgesloten. Treedt alleen een reticu-
locytenstoot op, dan mag hieruit nog niet besloten worden tot de

werkzaamheid van een dergelijk praeparaat. Hieraan is door meerdere
onderzoekers onvoldoende aandacht geschonken met het gevolg, dat
producten als werkzaam werden beschreven, welke het inderdaad niet
waren. Vooral bij de parenterale toediening van praeparaten moet
men voorzichtig zijn met conclusies. Extracten van lever of weefsel,
die geen antipernicieuze werking bezitten, kunnen door hun gehalte
aan proteinen of nucleinederivaten een prikkelende werking op het
beenmerg uitoefenen, welke in het optreden van een reticulocytenstoot
tot uiting kan komen (193). Hetzelfde moet gezegd worden van ver-
schillende aminozuren, die wel voor het antipernicieuze principe zijn
gehouden (F o n t è s en T h i v o 11 e). Uit het onderzoek van
Minot, Murphy en Castle (190, 191, 193) blijkt, dat ver-
schillende factoren op den aard van den reticulocytenstoot en de
verbetering der anaemie van invloed zijn.

Bij een maximale leverdoseering treedt niet steeds een reticulocyten-
stoot op. Deze wordt alleen waargenomen bij anaemien, waarbij het
aantal erythrocyten minder dan 3,000000 / m.Ms bedraagt.

Voorts wordt het maximum van de reticulocytenstoot bij optimale
levertoediening bepaald door den graad van de anaemie; hoe ernstiger
de anaemie is, des te sterker zal de reticulocytose zijn.

Het is te begrijpen, dat de toegediende dosis lever van grooten
invloed op de bloedveranderingen zal zijn. Een hoeveelheid van 250—
300 gram rauwe of even gekookte lever per dag gaf bij ongecompli-
ceerde gevallen gewoonlijk een optimale reactie (190, 192); bij som-
mige patiënten was dit echter reeds met 150 gram lever te bereiken,
anderen hadden aan 600 gram lever en meer niet voldoende (33).

Er waren dus blijkbaar sterke individueele verschillen voor de
optimaal werkende leverdosis (de adaequate dosis, 191, 121, 309).

Voor het orale leverextract was deze adaequate dosis in den regel
de hoeveelheid extract verkregen uit 400 gram rauwe lever. Ook
hierbij zijn soms sterke individueele verschillen waar te nemen (158.
191, 245, 10). Bij de intramusculaire toediening geldt dit in mindere
mate, hoewel hier toch ook wel verschillen zijn waargenomen. (152).
Stijgt men nu met de leverdosis boven de adaequate, dan neemt de
reticulocytose niet toe; hoogstens begint de reticulocytenvermeerde-
ring iets eerder en valt een aanvankelijk iets snellere erythrocytentoe-
name waar te nemen, doch het eindresultaat, het genezen zijn der
anaemie, wordt in gelijken tijd bereikt als met de adaequate lever-
dosis. Wordt daarentegen de adaequate leverdosis verminderd, dan

nemen de reticulocyten minder snel in aantal toe; het maximum der
reticulocytentoename treedt later op en kan dan wel na den lOden
dag der eerste levertoediening vallen, terwijl hierna de reticulocytose
wat langer aanhoudt. De toename van het aantal erythrocyten wordt
dan pas duidelijk na de reticulocytenstoot; tevoren kunnen de erythro-
cyten tijdelijk zelfs iets terug gaan (85, 190), wat wel wordt toege-
schreven aan een toename van het bloedvolume.

Vooral in gevallen van ernstige anaemie, wanneer een maximale
leverdosis wordt gegeven, vindt de erythrocytenvermeerdering reeds

tijdens de reticulocytenstoot plaats. Deze vermeerdering is dan uit-
sluitend het gevolg van de zeer sterke reticulocytose (191, 193).
(figuur 1).

De minimum dosis lever, waarbij juist geen reactie meer wordt waar-
genomen, is niet met zekerheid bekend. Deze zal niet alleen indi-
vidueel verschillen, doch ook de graad der anaemie zal van invloed
hierop zijn. Minot (190) vond, dat 70 gram lever per dag nog
eenige reactie gaf bij een anaemischen patiënt, die 1.250000 erythro-
cyten per m.M3 had.

Begrijpelijk is, dat deze geringe reactie, welke zich vrijwel alleen
uit in een lichte reticulocytenvermeerdering, duidelijker zal worden bij
een ernstiger anaemie, daar, gelijk wij reeds zagen, de reticulocyten-
stoot bij gelijke leverdoseering des te grooter is, naarmate de anaemie
sterker is.

Castle en Strauss (35) zagen eveneens nog een werking van
70 gram lever. Reimann en Weil (213) vonden, dat 30 gram
lever per dag steeds onwerkzaam is. Volgens Zerf as (313) is dit
eveneens het geval met een hoeveelheid leverextract uit 100 gram
rauwe lever verkregen.

Tenslotte moeten nog eenige factoren genoemd worden, die van
grooten invloed op de reactiemogelijkheden van den patiënt kunnen
zijn. Dergelijke factoren zijn: de wijze waarop de lever wordt toe-
gediend, de snelheid waarmede het actieve materiaal wordt opgenomen
en de reactiemogelijkheid van het beenmerg.

De invloed van de wijze van toediening der lever is duidelijk voor
die gevallen, waarbij orale levergiften slechts geringe werking te zien
geven; intramusculaire inspuiting van lever geeft bij zulke patiënten,
mits complicaties zijn uitgesloten, een snelle genezing. De oorzaak
voor dit opvallende verschil in werking wordt veelal gezocht in een
bemoeilijkte opname of wel destructie van het antipernicieuze prin-
cipe in het maagdarmkanaal. Zeker is, dat de tractus intestinalis een
belangrijke barrière vormt voor de opname van de actieve leverstof,
althans in den vorm waarin deze tot nu toe kon worden toegediend.
Dit blijkt duidelijk, wanneer men de dosis der Amerikaansche lever-
extracten voor orale en parenterale toediening met elkander verge-
lijkt; deze zijn zonder verdere belangrijke zuivering van de fractie G
van Cohn gemaakt. Terwijl voor orale toediening een hoeveelheid
extract van 400—600 gram rauwe lever per dag noodig is om
een optimale werking te bereiken, kan bij intramusculaire inspui-

ting hetzelfde effect worden verkregen met een hoeveelheid extract
uit 10 gram rauwe lever (M i n o t 192; C on n e r 46).

Bij parenterale toediening is de lever ongeveer 40—60 maal werk-
zamer dan bij oraal gebruik (253; 141; 193).

Een dergelijk opvallend verschil is moeilijk anders te verklaren,
dan door aan te nemen, dat slechts geringe hoeveelheden werkzame
stof geresorbeerd worden, resp. tot werking komen, bij oraal gebruik.

De snelheid, waarmede het actieve materiaal wordt toegevoerd, kan
verder van eenigen invloed op het verloop der reticulocytencurve zijn.
Zoo geeft een enkele zeer groote dosis lever een iets eerder optreden
der reticulocytenvermeerdering te zien (141); bij intraveneuze injectie
van een dergelijke dosis kunnen de reticulocyten reeds binnen 24 uur
gaan vermeerderen (89).

Van meer belang is de reactiemogelijkheid van het beenmerg. Reeds
Minot en Murphy (189, 190) vonden, dat verschillende infec-
ties een patiënt tijdelijk als het ware refractair voor lever kunnen
maken en dat gedurende zoo'n infectie zeer groote hoeveelheden lever
noodzakelijk zijn om het bloedbeeld op peil te houden. Ook hier heeft
de parenterale therapie veel verbetering gebracht. Behalve voor in-
fecties als pneumonie, pyelitis, sepsis e. a., werd dit ook gezien bij
patiënten met ernstige arteriosclerose. Aan dit laatste wordt wel de
waarneming toegeschreven, dat jongere patiënten veelal sneller op
lever reageeren dan oudere personen (Ganss len 85; Beebe en
L e w i s 10).

Het bloedonderzoek leert, dat vrijwel alle typische kenmerken der
pernicieuze anaemie bij een streng doorgevoerde levertherapie ver-
dwijnen.

De kleurindex daalt reeds vrij snel, wordt 1 of soms wel kleiner
dan 1 (Minot, Cohn, Murphy eh Lawsonl91; Minot en
Murphy 189; Zerfas 313).

Bij een lang voortgezette therapie zou volgens sommige schrijvers
zelfs een Polyglobulie kunnen optreden (216; 275). Minot (192)
meent, dat deze lichte Polyglobulien slechts van voorbij gaanden aard
zijn. In ieder geval mag het optreden hiervan, volgens hem, op zich-
zelf geen reden zijn de therapie te staken; het vormen van een flink
depot aan werkzame stof moet een eerste vereischte blijven.

ten weer nagenoeg hun normale grootte, hetgeen duidelijk in de
Price-Jones curve tot uiting komt (112).

De kernhoudende erythrocyten in het perifere bloed vedwijnen
snel; in de eerste dagen der leverbehandeling kunnen deze, vóór dat
de reticulocytenstoot gaat optreden, gedurende korten tijd vermeer-
derd zijn (Minot, Murphy en Stetson 190).

Opmerkelijk is ook, naar uit de onderzoekingen van T e m p k a en
Braun (256) en v a n der M ex we (177) blijkt, de algeheele
verandering, die zich in het beenmerg voor doet onder invloed van de
levertherapie. In korten tijd maakt o.a. de hierin aanwezige megalo-
blastose plaats voor een normoblastische erythropoese. Een dergelijke
verandering is typisch voor de behandeling met lever of maag en
wordt ook bij de spontane remissies waargenomen, terwijl onder in-
vloed van een arsenicumbehandeling, ook al is een verbetering der
anaemie in het perifere bloed waar te nemen, deze omslag in een
normoblastische bloedvorming niet optreedt (256).

In het witte bloedbeeld verdwijnt de hypersegmentatie, de leucope-
nie maakt plaats voor normale leucocytenwaarden, terwijl herhaalde-
lijk eosinophilie soms wel tot 20 % wordt waargenomen (189).

Een enkele maal kan men gelijktijdig met het begin der reticulocy-
tenvermeerdering of even hiervoor, een vrij sterke leucocytose vinden
(figuur 1), terwijl dan in het uitstrijkpraeparaat myelocyten kunnen
te zien zijn (Zerfas 313). Soms is deze leucocytose zeer sterk.
Het bloedbeeld kan dan veel op leucaemie gelijken (Brugsch en
Naegelsbach 21). Ook de thrombopenie, die bij onbehandelde
patiënten aanwezig kan zijn, verdwijnt (189, 190, 193, 313).

Het cholesterinegehalte van het bloed, dat in den regel verminderd
is, stijgt onder leverbehandeling tot normale waarden (257, 274).
Tenslotte moge nog een opmerking over het bilirubinegehalte van
het serum volgen. Meestal wordt dit bij onbehandelde gevallen ver-
hoogd gevonden. Onder invloed der levertherapie ziet men het bili-
rubinegehalte snel dalen (Minot en Murphy 188 en 189; Z e r-
fas 313; Rusznyak en v. Engel 222).

Zerfas schrijft hierover: „The blood bilirubin became normal or
less than normal by the end of the first two or three weeks.quot;

Bij een daartoe ingesteld onderzoek in onze kliniek (140) bleek, dat
tijdens de leverbehandeling bij verschillende gevallen van pernicieuze
anaemie geen bilirubine in het serum aantoonbaar was (tabel I).

Bilirubinewaarden in het bloedserum bij patiënten met pernicieuze
anaemie tijdens intramusculaire behandeling
met lever.

Naast de bovenbeschreven veranderingen, die men bij onderzoek
van het bloed aantreft, moet de clinische verbetering worden genoemd.

Merkwaardig is vooral, dat zoo snel na de eerste levertoedieningen
subjectief een belangrijke beterschap wordt gevoeld (130, 245, 253,
89); deze kan reeds duidelijk waarneembaar zijn vóór dat een verbe-
tering der anaemie is ingetreden.

De gelaatskleur verandert, het smaakgevoel verbetert, de tongklach-
ten verminderen, de eetlust neemt toe, kortom in enkele dagen treedt
een zeer opvallende wijziging in den algemeenen toestand in. In vele
gevallen ziet men de papillenteekening van de tong weer te voor-
schijn komen (236). Hier moge vermeld worden, dat Ungley en
D a v i d s o n (264) in hun laatste publicatie een opvallende verbe-
tering van de tong en ruggemergverschijnselen beschrijven, na de be-
handeling met de ver gezuiverde leverfractie van Dakin en West.

Het ligt buiten de bedoeling van dit proefschrift hier nader op in te
gaan, doch de vraag doet zich voor of de genoemde verschijnselen
wel door een stoornis in de verwerking van den factor, die tegen pella-
gra beschut, kan worden verklaard. Naar aanleiding dezer recente
publicatie, moet men er m. i. eerder toe komen ook het optreden dezer
trophische stoornissen aan een tekort aan antipernicieus werkzaam
leverprincipe toe te schrijven.

De achylia gastrica schijnt vrijwel het eenig»*e symptoom te zijn,
dat door de levertherapie niet beïnvloed wordt. Er zijn echter enkele
schrijvers, die ook de achylie een enkele maal na leverbehandeling
zagen verdwijnen. Het valt echter te betwijfelen of men voor al deze
gevallen wel van pernicieuze anaemie mag spreken. Hurst (134)
meent, dat men alleen in die gevallen, waar de achylie het gevolg is
van een chronische gastritis, eventueel een terugkeerende zoutzuur-
afscheiding kan verwachten. Een terugkeerende zoutzuursecretie werd
beschreven door Shaw (232), Heeres (116), Mc. Peak en
Neighbor (176), Seyderhelm en Opitz (229), Hurst
(133), Connery en Joliffe (49) en Alsted (3).

De patiënte van Heeres wordt als een zeker geval van pernicieu-
ze anaemie beschreven; opgemerkt moet echter worden dat de anae-
mie bij deze 28 jarige vrouw in aansluiting aan een graviditeit optrad
en hier aan de mogelijkheid van een graviditeitsperniciosa gedacht
moet worden.

Van de beide gevallen door Alst e d vermeld, blijkt het eene een
niet tropische spruw te zijn; de andere patiënt had vóór de leverbe-
handeling geen vrij zoutzuur in het maagsap. Het totaal zuurgehalte
was echter 38, een zoo hooge waarde als men bij de pernicieuze anae-
mie slechts zelden ziet; men moet zich dan ook afvragen of deze
patiënt ook voor de behandeling wel een achylie had, temeer daar
het onderzoek van het maagsap na toediening van het Ewaldproef-
ontbijt geschiedde, zonder dat hierbij histamine te voren was gegeven.

We zien dus, dat vrijwel alle verschijnselen, doch vooral de afwij-
kingen in het bloed, onder leverbehandeling verdwijnen; een uitzon-
dering vormen hierop wellicht de achylie en voor een deel de neuro-
logische symptomen. Welhaast steeds zal men de patiënten lever
moeten laten gebruiken. Slechts enkele gevallen van spontane gene-
zing zijn bekend (Shaw 232; von Willebrand 301; L i n d-
bom 166; Tallquist 255; Lars en 160).

Vooral patiënten op jeugdiger leeftijd schijnen na een eerste kuur
vrij lang zonder levergebruik te kunnen (86). Na korteren of längeren
tijd komen de verschijnselen echter steeds weer terug. Een intercur-
rente ziekte kan dan het optreden der anaemie verhaasten.

Reeds langen tijd Voor de onderzoekingen van Castle werd
door vele schrijvers een belangrijke beteekenis aan de achyha gastrica
voor het ontstaan der pernicieuze anaemie toegekend.

F en wiek (74) beschreef al in 1877 de atrophic van het maag-
slijmvlies, terwijl CahnenvonMehring(24) op de veran-
derde maagsapafscheiding wezen.

Door vele schrijvers werd hierna op de zoo constant voorkomende
achylic gewezen (Faber 70, 71; Weinberg 276; L e v i n e en
Ladd 165; Campbell en Connybeare25; Wilkinson
293 en anderen).

Toch komen er ongetwijfeld, al is het dan ook sporadisch, gevallen
van pernicieuze anaemie voor, waarbij vrij zoutzuur kan worden aan-
getoond. Wilkinson (293, 203) verzamelde 74 gevallen uit de
literatuur. Zeker zijn hieronder verscheidene gevallen, bij welke aan
de diagnose getwijfeld moet worden, doch ook al schakelt men deze
uit, dan blijven volgens A Is te d (3) toch nog 32 gevallen over,
waar de diagnose vast schijnt te staan.

Vooral de Engelsche onderzoeker Hurst (131, 134) kende aan
de achylic een overwegende beteekenis toe voor het tot stand komen
der pernicieuze anaemie; volgens hem is de achylic niet een gevolg,
doch veeleer dc oorzaak der ziekte. Deels acht hij haar veroorzaakt
door een „familial error of functionquot;, waarvoor het familiair voor-
komen van pernicieuze anaemie en het aanwezig zijn van achylic bij
verschillende leden der familie pleit (Weinberg 276; Hurst
132; Meulengracht 180; Wilkinson en Brockbank
291 e. a.); deels is deze achylic wellicht het gevolg eener vroeger
doorgemaakte gastritis (132).

Hurst, hoewel de achylic als dc primaire oorzaak beschouwend,
meende aan de abnormale darmflora, welke als gevolg van de achylic
in de bovenste deelen van het maagdarmkanaal optreedt, dc ziekte-
verschijnselen te mogen toeschrijven; in het bijzonder dacht hij aan
de toxinen van streptococccn.

staan der pernicieuze anaemie zijn opgesteld, nader in te gaan; ver-'
wezen zij voor literatuur naar Naegeli (199) en het proefschrift
van Vedder (269).

Het onderzoek van Castle en medewerkers heeft een verband
tusschen maagfunctie en pernicieuze anaemie duidelijk aangetoond. Zij
vonden in normaal maagsap een stof, door hen „intrinsic factorquot; ge-
noemd, die op bepaalde voedselbestanddeelen den „extrinsic factorquot;
inwerkende, een tegen de pernicieuze anaemie werkzaam principe doet
ontstaan. Dit principe wordt vervolgens geresorbeerd en voorname-
lijk in de lever opgestapeld.

Aanvankelijk werden de proeven zoo ingericht, dat een normaal
persoon 300 gram rauwe fijn gemalen biefstuk te eten kreeg; na een
uur werd, door de pharynxwand te prikkelen, de maaginhoud te voor-
schijn gebracht en deze hierna gedurende 6—30 uur bij een pH van
2.5 — 3 in de broedstoof op 37 ° gezet. Vervolgens werd deze brei
gezeefd, de verkregen vloeistof geneutraliseerd en gedurende 9—10
dagen aan een onbehandelden lijder aan pernicieuze anaemie toege-
diend (26, 27). Bij het meerendeel der patiënten trad een reticulo-
cytenstoot op, gepaard gaande met een stijging van de erythrocyten
en duidelijke clinische verbetering.

In latere proeven werd het benoodigde maagsap na een vooraf-
gaande histamine-injectie 'uitgeheveld en had de voorvertering alleen
in de broedstoof plaats (28). Het resultaat was gelijk aan dat van
de eerste proeven.

Uit verder onderzoek bleek nu, dat, terwijl het mengsel van nor-
maal maagsap en biefstuk werkzaam was, normaal maagsap en bief-
stuk ieder voor zich omwerkzaam waren. Dit laatste was ook het ge-
val met het product van biefstuk en maagsap van een lijder aan per-
nicieuze anaemie. Uit deze proeven volgt, dat in het normale maag-
sap een stof voorkomt (intrinsic factor), die opzichzelf onwerkzaam
is, doch blijkbaar zekere bestanddeelen uit het vleesch noodig heeft
(extrinsic factor), ten einde een werkzaam product te vormen.

De intrinsic factor ontbrak in het maagsap van lijders aan perni-
cieuze anaemie en was, naar later bleek (29), niet identiek met zout-
zuur, pepsine of leb.

Omtrent den aard van den extrinsic factor is slechts weinig met
zekerheid bekend.

Aanvankelijk veronderstelden Strauss en Castle (246), dat
deze identiek was met vitamine Bg; zij kwamen hiertoe naar aanlei-
ding hunner proeven met „Vegexquot;, een geautolyseerd gistpraeparaat,
dat uit brouwersgist verkregen wordt en overeenkomt met het hier
te lande veel gebruikte marmite.

Wanneer dagelijks 12 gram van een dergelijk praeparaat aan een
onbehandelden lijder aan pernicieuze anaemie werd gegeven, was geen
werking te zien; wel was dit het geval, indien de geautolyseerde gist
te voren met normaal maagsap geïncubeerd werd, op de wijze gelijk
dit voor biefstuk was beschreven. Hieruit werd besloten, dat geautoly-
seerde gist, evenals vleesch, extrinsic factor zou bevatten.

De extrinsic factor bleek oplosbaar te zijn in water en in alcohol
80 % en was tamelijk thermostabiel. Op grond van deze eigenschap-
pen meenden Strauss en Castle, dat de extrinsic factor waar-
schijnlijk gelijk aan vitamine B2 zou zijn. Deze conclusie bleek even-
wel voorbarig. Wills (305), Groen (99) en anderen (60, 161,
262, 270) toonden op overtuigende wijze aan, dat vitamine Bo en de
extrinsic factor niet identiek waren.

Niet alle schrijvers zijn het over de werking van marmite eens; ter-
wijl Strauss en Castle van geautolyseerde gist zonder te voren
met maagsap geïncubeerd te zijn, geen werking zagen, zou volgens
Good a 11 (92), Ungley (260, 261) en Davidson (56), ook
marmite alléén, in een aantal gevallen een verbetering der anaemie
geven. Groen (99) kon daarentegen van marmite, evenals David-
son (54) voor de meeste gevallen van pernicieuze anaemie, geen

Ungley (262) verklaart deze tegenstelling door te veronderstel-
len, dat de gevallen van pernicieuze anaemie, waarbij marmite alléén
een verbetering geeft, veroorzaakt worden deels door eenzijdige voe-
ding arm aan extrinsic factor, deels door een verminderde afschei-
ding van den intrinsic factor, tengevolge waarvan een onvoldoende
vorming van anti-pernicieus werkzame stof plaats vindt. Worden
injiceerbare praeparaten volgens de leverextractiemethode uit marmite
bereid, dan zijn deze bij intramusculaire injectie niet werkzaam, óók
in die gevallen, waar later marmite, per os gegeven, wèl werkte
(Ungley 262). Dit pleit eerder tegen de veronderstelling, dat in de
marmite antipernicieus werkzaam principe aanwezig zou zijn. Zeker is
in ieder geval, dat geautolyseerde gist, met normaal maagsap geïn-

cubeerd, een duidelijke werking te zien geeft, zulks in tegenstelling
met niet geautolyseerde gist (161).

Waarschijnlijk ontstaat de extrinsic factor tijdens het bereiden van
marmite uit gist (Groen).

Welke voedselbestanddeelen komen nu als bron van extrinsic fac-
tor in aanmerking?

Van verschillende zijden zijn hier onderzoekingen over verricht;
behalve in vleesch en geautolyseerde gistpraeparaten werd de extrin-
sic factor gevonden in rijstvliesjes (Castle 34; de Langen 157)
en mogelijk ook in tarwekiemen (U n g 1 e y 261). Volgens Singer
(235) zou zij eveneens in kippeneieren voorkomen. Terecht schrijft
Groen, dat op deze laatste proeven critiek is uit te oefenen, daar
de werkzaamheid van het ei-maagsapmengsel alleen beoordeeld werd
naar het optreden van een slechts geringe reticulocytenvermeerdering.

Groen meent, dat waarschijnlijk ook tomaten extrinsic factor
bevatten; terwijl tomaten, met normaal maagsap voorbchandeld, geen
remissie gaven, bleek dit wel het geval te zijn met een geautoclavecrd
tomatenextract. Eén keer gaf een dergelijk extract, met normaal maag-
sap gcïncubeerd, een werking te zien; bij een anderen patiënt werd
dc werkzaamheid niet met zekerheid aangetoond, terwijl een derde
patiënt niet reageerde.

Noch gistextracten, noch geautoclavecrde vruchtenextracten zijn
echter bestanddeelen van het dagelijksch voedsel, en het is voorals-
nog niet duidelijk uit welke voedingsmiddelen de normale mensch ex-
trinsic factor punt; bovenal geldt dit voor den vegetarisch levenden
mensch.

Men is dus wel genoodzaakt te veronderstellen dat in nog andere
plantaardige voedingsmiddelen extrinsic factor aanwezig is, tenzij dc
opvatting van Castle op dit punt niet juist zou zijn.

Reeds voor eenige jaren werd door enkele schrijvers (Morris
195; B e n c c 12) aan de theorie van Castle getwijfeld. Zij kwa-
men op grond hunner proeven tot de mcening, dat dc maagwand
zelf in staat is een antipernicicus werkzame stof af te scheiden. Deze
proeven zullen nog later ter sprake komen; hier moge reeds opge-
merkt worden, dat de experimenten der genoemde schrijvers niet af-
doende dc meening van Castle weerleggen. Van grooter belang
schijnt in dit opzicht dc recente mededceling van Greenspon
(98).

G r e e n s p o n, dat normaal maagsap een werking vertoont, indien
dit zoodanig wordt opgevangen, dat een pepsinewerking wordt uit-
geschakeld. Volgens deze zienswijze, waarop wij nog in hoofdstuk VI
terugkomen, moet het therapeutisch effect van biefstuk, geïncubeerd
met normaal maagsap, zóó verklaard worden, dat het pepsine gele-
genheid heeft op de biefstuk in te werken of hieraan gebonden wordt,
waardoor de werkzame maagfactor als het ware voor een pepsine in-
werking behoed\ wordt.

Indien de proeven van Greenspon bevestigd worden, heeft het
weinig zin van extrinsic factor te spreken; overigens wordt hierdoor
aan de verdienste van Castle, de ontdekking van den antiperni-
cieus werkzamen maa^gfactor, in het minst geen afbreuk gedaan.

Vrij algemeen wordt aangenomen, dat de werkzame maagfactor
een enzyme is. Hij is niet identiek met zoutzuur, leb of pepsine, daar
biefstuk met zoutzuur-pepsine geïncubeerd, onwerkzaam was, zulks
in tegenstelling met het product van biefstuk en normaal maagsap
(29).

Voorts kon later worden aangetoond, dat bij behouden zoutzuur-
pepsine afscheiding, de intrinsic factor toch afwezig kan zijn, terwijl
omgekeerd, bij patiënten met achylie, doch zonder pernicieuze anae-
mie, de intrinsic factor in eenige gevallen aanwezig was; tenslotte
bleek het normale maagsap, indien te voren pepsine en leb werden
verwijderd, na incubatie met biefstuk nog werkzaam te zijn (30).

Bebroeden van het maagsap-biefstuk mengsel op pH 2.5—3.5, ge-
lijk in de eerste proeven werd beschreven, is niet noodzakelijk om
een werkzaam product te doen ontstaan; in later verrichte proeven
werd geïncubeerd bij pH 7, zonder dat hierdoor de werkzaamheid
van het product verminderde.

De intrinsic factor bleek verder thermolabiel te zijn; door verhit-
ting gedurende eenige dagen op 45 een half uur op 60—70 ° of
koken gedurende 5 minuten, wordt deze vernietigd. Het is op grond
van deze thermolabiliteit, dat de intrinsic factor voor een enzyme
wordt gehouden (29). Behalve maagsap, bleek ook duodenumsap na
verwerking met biefstuk een goede reactie te geven; speeksel was
niet werkzaam. Volgens Castle is duodenumsap werkzaam, door-
dat er steeds wat maagsap mede vermengd is. Wordt namelijk het
duodenumsap zoodanig opgevangen, dat het zoo min mogelijk met

maagsap verontreinigd is, dan is het na incubatie met biefstuk niet
meer werkzaam.

Wanneer men nu de literatuur nagaat, dan blijken de proeven van
Castle slechts door enkelen, en dan nog slechts zeer fragmenta-
risch, nagewerkt te zijn. Voor een groot deel moet dit worden toe-
geschreven aan de vele technische bezwaren, welke een uitvoering
dezer experimenten in den weg staan.

Door H a r t f a 11 en Witts (110) werd het ontbreken van den
intrinsic factor in het maagsap van den lijder aan pernicieuze anae-
mie bevestigd.

Daarentegen konden Barnett (6) enVaradi (265) ieder bij
één patiënt aantoonen, dat dergelijk maagsap intrinsic factor kan be-
vatten. Deze waarneming behoeft nog geenszins in strijd te zijn met
de theorie van Castle, gelijk beide schrijvers meenen; immers kan
men gevallen van pernicieuze anaemie, waarbij de afscheiding van
den intrinsic factor niet geleden heeft, aan verschillende andere oor-
zaken toeschrijven. Zoo kon b.v. Schlesinger (226) bij een
patiënt met dunne darmstenose en een bloedbeeld, dat niet van dat
der pernicieuze anaemie te onderscheiden was, in het maagsap, dat
vrij zoutzuur bevatte, de intrinsic factor aantoonen. Het ligt voor de
hand in zulke gevallen, waar blijkbaar de vorming van het antiper-
nicieus werkzame principe ongestoord plaats vindt, een belemmerde
opname van dit principe aan te nemen. Deze en andere afwijkingen,
welke tot het ontstaan eener pernicieuze anaemie aanleiding kunnen
geven, komen in het volgende hoofdstuk ter sprake.

Voorts moet worden opgemerkt, dat zoowel de patiënt van Bar-
nett als van V ä r a d i, beiden vrij zoutzuur in het maagsap had-
den; weliswaar kan dit, gelijk wij reeds zagen, een enkele maal bij de
pernicieuze anaemie het geval zijn, doch het blijft een hooge uit-
zondering en moet een reden zijn de diagnose nog eens grondig te
herzien.

Hoe dit ook zij, zeker is, dat deze patiënten nu niet bepaald als
geschikte gevallen kunnen worden beschouwd, om het ontbreken van
den intrinsic factor bij de pernicieuze anaemie aan te toonen.

In tegenstelling met Castle, vonden ook Isaacs en G o 1 d-
hamer (142), dat in het maagsap van lijders aan pernicieuze anae-
mie intrinsic factor aanwezig was; de reactie van den proefpersoon
op het toegediende maagsap-biefstuk mengsel, is echter, vooral wat
de erythrocyten en het haemoglobine betreft, zeer matig te noemen.

Op grond van deze proef meenen zij, dat niet zoozeer een ontbre-
ken van den intrinsic factor, als wel de sterk verminderde afscheiding
van het maagsap en een hierdoor optredend te kort aan anti pernicieus
werkzame stof, de oorzaak is voor het ontstaan der anaemie.

Castle vond, dat normaal maagsap zonder biefstuk verwerkt
geen werkzaamheid vertoonde. Dit werd bevestigd door Middle-
ton en Stiehm (187) en H e 1 m e r. Fouts en Z e r f a s (119,
81) en Vlados, Bagdasarov, Dulcin en Bondarenko
(270). Coggeshal (38) vond hetzelfde voor hondenmaagsap, ter-
wijl dit maagsap met biefstuk, volgens de methode van Castle
verwerkt, wel werkzaam zou zijn (Guttzeit en Herrmann
103); de uitkomsten dezer laatste schrijvers zijn echter weinig over-
tuigend.

Van verschillende zijden werd de werkzaamheid van het product
van biefstuk en normaal menschelijk maagsap bevestigd (259, 110,
100, 11, 18, 147); gelijk werkzaam is in dit opzicht rundermaagsap
uit de lebmaag (Williams en van der Veer 302) en var-
kensmaagsap (Braun 18); alleen Franke (82) zag bij 2 patiën-
ten van het biefstuk-normaalmaagsap mengsel vrijwel geen effect.

Het bestaan van een achylic behoeft vanzelfsprekend niet gepaard
te gaan met een ontbreken van den intrinsic factor. Zoo vond Cast-
Ie (31) bij patiënten met achylic en normaal bloedbeeld of hypochro-
me anaemie, dat het maagsap intrinsic factor bevatte.

Omgekeerd kan, bij aanwezigheid van vrij zoutzuur en pepsine, de
intrinsic factor ontbreken en zoodoende aanleiding geven tot het op-
treden eener pernicieuze anaemie.

Castle (31) kon dit aantoonen bij een patiënt met spruw en
één met multiple darmanastomosen.

Bij den laatsten patiënt werd, nadat hij met lever behandeld was,
het onderzoek op den intrinsic factor nog eens herhaald; deze bleek
toen aanwezig te zijn.

Castle veronderstelt, dat bij dezen patiënt de afscheiding van
den intrinsic factor, tengevolge van de ingestelde levertherapie, weer
is gaan plaats vinden. Voor de zeldzame gevallen van pernicieuze
anaemie, die spontaan genazen, wordt sindsdien een gelijke verkla-
ring aanvaard. Ook hier zou een terugkeeren van de afscheiding van
den intrinsic factor de genezing te weeg brengen, evenals voor de
spontane remissies een tijdelijke afscheiding wordt aangenomen. Be-

wezen is dit echter nooit, alhoewel het de eenigste aannemelijke ver-
klaring schijnt te zijn. Toch is het niet zoo zeker, dat, in het zooeven
vermelde geval van multiple darmanastomosen, een terugkeerende af-
scheiding van den intrinsic factor heeft plaats gevonden.

Bij het eerste onderzoek werd 75 cc van het maagsap dagelijks met
biefstuk verwerkt, fiierop reageerde de proefpersoon niet; dit behoeft
echter niet op een ontbreken van den intrinsic factor in het onder-
zochte maagsap te berusten. De oorzaak van het uitblijven eener reac-
tie kan ook in den proefpersoon gelegen zijn; immers niet iedere on-
behandelde pernicieuze anaemie zal op het product van normaal maag-
sap en biefstuk kunnen reageeren, daar dit in werking hoogstens met
200 gram rauwe lever per os overeenkomt.

Het ware daarom juister geweest, na de proef met het maagsap
van den patiënt met multiple anastomosen, een controleproef met een
gelijke hoeveelheid normaal maagsap te nemen, teneinde de reactie-
mogelijkheid van den proefpersoon na te gaan. Nu dit werd nagela-
ten, zegt deze proef weinig en moet de mogelijkheid opengelaten wor-
den, dat het maagsap toch intrinsic factor bevatte.

Door enkele schrijvers werd het maagsap van patiënten met
achylie zonder pernicieuze anaemie onderzocht.

Volgens Castle bevat dit maagsap den intrinsic factor. De resul-
taten van anderen zijn echter niet eensluidend. Zoo meent B a r n e 11
(7), dat in dit maagsap geen intrinsic factor aanwezig is; de door
hem genomen proeven zijn echter van weinig waarde, daar de maag
met physiologisch water uitgespoeld werd, teneinde voldoende maag-
sap te verkrijgen.

Het is duidelijk, dat men niet de minste zekerheid heeft, dat op
deze wijze een voldoende hoeveelheid maagsap verkregen wordt.

Singer (236) vond in overeenstemming met Castle, dat in
dergelijk maagsap intrinsic factor aanwezig was.

De werking wordt echter alleen beoordeeld naar het optreden van
een slechts matige reticulocytenvermeerdering, zoodat het positieve
resultaat dezer proef met de noodige reserve aanvaard moet worden.
De uitkomsten van de experimenten, genomen door H a r t f a 11 en
Witts (110), zijn evenmin eensluidend.

In 4 proeven werd slechts éénmaal een duidelijke reactie waarge-
nomen, één maal een twijfelachtig effect, terwijl twee maal de proef-
persoon niet reageerde.

geen voldoende bevestiging geven voor de opvatting van Castle
en de algemeen in de literatuur geldende meening, dat maagsap van
patiënten met achylic, zonder pernicieuze anaemie, den intrinsic factor
bevat. Toch moet men wel aannemen, dat een dergelijke factor aan-
wezig is, daar een ontbreken ongetwijfeld tot het optreden eener per-
nicieuze anaemie aanleiding zou geven. Verschillende verklaringen
kan men voor deze negatieve proeven opstellen.

Bekend is b.v., dat dc achylic jaren aan de eerste verschijnselen der
anaemie vooraf kan gaan (L c v i n e en Ladd 165; Faber en
Gram 71; e. a.); waarschijnlijk is ook de afdeeling van den intrinsic
factor in deze gevallen geruimen tijd vóór het optreden der anaemie
verminderd of opgeheven.

Met het maagsap van een dergelijkcn patiënt, zal een Castle-
proef negatief uitvallen.

Meer waarschijnlijk is, dat het negatief uitvallen dezer proeven te
wijten is aan dc betrekkelijk geringe hoeveelheden maagsap (voorzoo-
ver opgegeven ± 75 cc.), welke hierbij verwerkt werden; van nor-
maal maagsap heeft men al minstens 75 cc per dag noodig, om met
het maagsap-biefstuk mengsel een reactie te verkrijgen.

Denkbaar is voorts, dat op andere plaatsen in het maagdarmkanaal,
b.v. in het duodenum (zie blz. 38), stoffen worden afgescheiden, die,
bij een ontbreken van den intrinsic factor, het optreden eener perni-
cieuze anaemie verhinderen.

Uit de bovenvermelde literatuur blijkt, dat verschillende proeven,
waarop Castle zijn theorie baseerde, slechts ten deelc door ande-
ren bevestigd werden.

Het is dan ook wel wat al te voorbarig om, gelijk Beebe en
Lewis (11) voorstellen, de C a s 11 e-proef als diagnosticum bij de
anaemien in te voeren. Wel staat vast, dat de maag, gelijk het onder-
zoek van Castle ons geleerd heeft, een belangrijke rol speelt bij de
bloedvorming; dat zij een antipernicieus werkzame factor bevat, blijkt
niet alleen uit de werkzaamheid van normaal maagsap-biefstuk meng-
sels, doch ook uit dc prachtige therapeutische resultaten, welke met
maagpraeparaten worden bereikt.

en Isaacs (250) en Sharp (230) op de gedachte om maag thera-
peutisch bij de pernicieuze anaemie toe te passen.

Zij namen hiervoor varkensmaag, die in zijn geheel gedroogd, ont-
vet en vervolgens gepulveriseerd werd.

In hoeveelheden van 15—30 gram, dagelijks per os toegediend, bleek
deze even werkzaam te zijn als 250—300 gram lever.

Onafhankelijk van Sturgis, Isaacs en Sharp, kwamen ook
Conner (43, 44) en Wilkinson (289, 290) tot deze therapie.

De groote werkzaamheid van gepulveriseerde maag werd van vele
zijden bevestigd, in ons land het eerst door Snapper en
Dupreez (242).

Behalve varkensmaag schijnt ook runder- en kalfsmaag een, zij
het ook geringe, werkzaamheid te hebben (251, 44); daarentegen zijn
schapenmaag (290) en hondenmaag (144) vrijwel inactief.

De verklaring van de werkzaamheid van maagpraeparaten is niet
zoo eenvoudig als het oogenschijnlijk lijkt. Voor de hand ligt de ver-
onderstelling, dat de intrinsic factor welke door het maagslijmvlies
geproduceerd wordt, inwerkt op de spierlagen der maag en dat zoo-
doende antipernicieus principe gevormd wordt. De spierlagen zouden
dan, gelijk de biefstuk in de C a s 11 e-proef, als extrinsic factor
werken.

Indien dit juist is mag men verwachten, dat tunica mucosa en tunica
muscularis ieder voor zich onwerkzaam zijn. De hierover verrichtte
proeven zijn echter niet eensluidend.

Eenige schrijvers vonden praeparaten uit de spierlaag bereid, on-
werkzaam (Isaacs en Sturgis 251, 252; Bondarenko en
Dulcin 16; Burgess en Morgan 22). Wilkinson (289)
en Conner (44) zagen van gedroogde en gepulveriseerde maag-
spier, ieder bij één patiënt een duidelijke werking. Ook de werking
van maagslijmvlies-praeparaten wordt verschillend beoordeeld. Zoo
vonden Sturgis en Isaacs; Burgess en Morgan; Bon-
darenko en Dulcin; en Lambin en Steenhoudt (155)
deze weinig of niet werkzaam, zulks in tegenstelling met praeparaten
uit de geheele maag vervaardigd.

Volgens Wilkinson, Conner, Henning en Stieger
(122) en G u 11 z e i t en H e r r m a n n (103) is echter de werk-
zaamheid van mucosa-praeparaten vrijwel gelijk aan die van de geheele
maag.

De werking der mucosa-praeparaten wordt nu verklaard door aan
te nemen, dat de intrinsic factor der mucosa inwerkt op proteinen of
andere bestanddeelen van het slijmvlies. Tijdens de bereiding echter,
vindt zulk een inwerking, waardoor antipernicieus werkzame stof zou
worden gevormd, zeker niet plaats. De volgende feiten pleiten hier-
tegen :

le. Is het niet gelukt uit gedroogde maagpraeparaten of uit
versch maagweefsel, met behulp van de leverextractiemetho-
den, werkzame extracten te bereiden. (Meulengracht
en Hecht Johansen 181; Henning en Stieger
122).

2e. De maagpraeparaten worden door verhitting onwerkzaam;
de hierin aanwezige factor is dus, evenals de intrinsic fac-
tor, thermolabiel (16, 294), terwijl het werkzame leverprin-
cipe tamelijk thermostabiel is.

Men is dus genoodzaakt aan te nemen, dat eerst na de toediening
dezer maagpraeparaten de werkzame stof gevormd wordt. Een der-
gelijke verklaring is echter weinig bevredigend.

Henning en Stieger nemen aan, dat de werkzame stof in
lever en maag van verschillende aard zijn; beiden zijn direct werk-
zaam, doch door verschillende eigenschappen gekenmerkt; over de
opvattingen van Castle wordt door deze schrijvers verder niets
vermeld.

Door enkele onderzoekers werd nagegaan aan welke deelen der
maag de antianaemische werking gebonden is.

Conner (44) en Henning, Stieger en Brugsch (122,
123) vonden zoowel fundus als pylorus slijmvlies werkzaam; daaren-
tegen gaf een cardiapraeparaat bij één patiënt geen verbetering te zien.
Pyloruspraeparaten gaven een betere werking, dan die van het fundus-
gedeelte der maag.

Volgens Guttzeit en Herrmann (103) is daarentegen fun-
dus slijmvlies het beste werkzaam; de door deze schrijvers medege-
deelde uitkomsten rechtvaardigen deze conclusie echter niet.

Door Meulengracht (182, 184) werd dit onderzoek nog eens
bij een grooter aantal patiënten herhaald. Hij gebruikte hierbij gepul-
veriseerde cardia, fundus en pylorus van varkensmagen, waarbij ook
tunica muscularis werd verwerkt. Uit zijn proeven blijkt, dat pylorus-
poeder sterk werkzaam is; cardia-poeder is eveneens actief, doch in

mindere mate, terwijl fundus-poeder geen werking heeft. Dat maag-
fundus door anderen wel werkzaam werd bevonden, is volgens M e u-
lengracht toe te schrijven aan de eigenaardige topografische ver-
deeling der pylorusklieren in de varkensmaag. Deze blijken zich ge-
deeltelijk in het fundusgebied langs de kleine curvatuur uit te strek-
ken (183).

De geringe werkzaamheid der cardiapraeparaten zou op een meer
verspreide ligging der cardia-klieren, met dientengevolge veel inter-
glandulair bindweefsel berusten.

In verscheidene publicaties wordt de werking van andere orgaan-
praeparaten dan lever én maag vermeld. Volgens Sharp, Mc.
Kean en v. d. Heide (231) heeft 30 gram gepulveriseerd duo-
denum per dag een duidelijk antianaemisch effect. Guttzeit en
Herrmann en Henning en Brugsch zagen geen werking
van duodenumpraeparaten; de door hen gebruikte hoeveelheden waren
echter kleiner. Meulen gracht (185) vermeldt, dat een dosis van
40 gram duodenum-poeder even werkzaam is als een gelijke hoeveel-
heid maagpoeder; hij meent dat vooral de klieren van B r u n n e r,
welke bij het varken in bouw veel gelijken op de pylorusklieren, hier
het werkzame product afscheiden.

Ook van nieren schijnt de werkzaamheid wel vast te staan (Minot
en Murphy 188; Mc. Cann 174); of dit echter ook voor andere
organen het geval is zal nader moeten blijken. Haemopoiëtische werk-
zaamheid werd gezien na toediening van hersenen (Ungley 260),
placenta (Mach 171), long (Hitzenberger 126), colon
(Schemensky 225) en voorts van urine (Decastello 57;
Wakerlin 271) en bloed (Walter 273).

Het is zeer de vraag, in hoeverre al deze waarnemingen juist zijn;
zeker is, dat in den regel de werking van de genoemde organen verre
ten achter staat bij die van maag- en leverpraeparaten.

Merkwaardig is de publicatie van W alter; deze schrijver deelde
in 1911 mede, een patiënt met pernicieuze anaemie genezen te heb-
ben door middel van intramusculaire inspuitingen van bloed van een
lijder aan polycythaemie. Deze mededeeling doet denken aan de nieu-
were opvattingen van Morris e. a. over de oorzaak der polycythae-
mie. Morris (196) veronderstelt, dat deze ziekte berust op een
overproductie van de haematopoiëtische maagfactor en stelt voor, der-
gelijke patiënten met dagelijksche maagspoelingen te behandelen.

kregen goede resultaten met deze behandeling. Hitzenberg er-
meent voor ernstige gevallen van polycythaemie zelfs een maagresec-
tie te moeten aanraden. Voorts zijn er eenige waarnemingen in de lite-
ratuur vastgelegd, welke op een verband tusschen de antianaemische
maagfunctie en het ontstaan van polycythaemie schijnen te wijzen.
Voor een dergelijk verband pleit b.v. de bij ulcus vcntriculi cn duo-
deni waargenomen polyglobulie (Tuchfeld 258; Hitzenber-
ger 127; Wilbur en Ochsncr 288 e. a.). Door Tuchfeld
werd verondersteld, dat deze ulcus-polyglobulie het gevolg van een
vermeerderde productie van de antianaemische maagfactor zou zijn.

Duidelijk blijkt dit uit dc publicatie van Singer (240), die bij een
patiënt met ulcus duodeni en polycythaemie (erythrocyten 7.000000,
haemoglobine 130 %), een jaar na de maagrescctic, de polycythaemie
zag verdwijnen.

Op een vermeerderde hacmatopoiëtische maagfunctie bij de polycy-
thaemie wijst verder, dat het maagsap dezer patiënten een sterker
antianacmisch effect bij dc pernicieuze anaemie heeft dan normaal
maagsap (Barath en Fülop 5), terwijl extracten, bereid uit de
lever van deze patiënten, eveneens een sterkere werking te zien geven
dan extracten uit normale menschelijke levers (297).

Wilkinson en Klein (294, 150, 296) hebben in een reeks
onderzoekingen getracht de werkzame stof uit de varkensmaag te
isoleeren. De extractie stuitte echter op vele bezwaren; slechts na
groote moeite is het hun gelukt werkzame fracties af te zonderen.

Duidelijk blijkt uit dit onderzoek, dat de werkzame stof in lever en
in varkensmaag verschillende eigenschappen hebben.

Terwijl de Icverstof thermostabiel is en oplosbaar in alcohol 70
werd de werkzame maagfactor vernietigd door een verhitting boven
45° en neergeslagen door alcohol 70 %. Ook de werkzame stof in
varkensmaag was. evenals de intrinsic factor in menschelijk maagsap,
■niet identiek met pepsine of leb.

Wilkinson heeft deze werkzame stof in de varkensmaag ,.hae-
mopoiëtinequot; genoemd en houdt haar voor een enzyme. Het haemo-
poiëtine komt in eigenschappen geheel overeen met C a s 11 e's in-
trinsic factor, zoodat beide stoffen waarschijnlijk identiek zijn.

Ook Wilkinson kon met behulp der leverextractiemethoden
geen werkzame fracties uit de varkensmaag verkrijgen. Bij zijn verdere

onderzoekingen werd uitgegaan van een perssap, dat uit de maag
verkregen werd volgens de door B ü c h n e r, in een beroemd onder-
zoek, aangegeven methode, om zymase uit gist te verwijderen. De
maag werd hiertoe fijngemalen, met zand gewreven en vervolgens
onder hoogen druk uitgeperst.

Dit perssap gaf na behandeling met alcohol een neerslag (P5), dat
sterk werkzaam was (294). 5 Gram P5 had een werking, gelijk met
30 gram gedroogd maagpoeder (d. i. de therapeutische dosis pro die
voor maagpoeder).

Op gelijke wijze werd een fractie uit de mucosa geïsoleerd: P5
mucosa, welke iets sterker werkzaam was dan P5. (150).

Vervolgens werd getracht het perssap door gefractioneerde praeci-
pitatie met alcohol verder te zuiveren; op deze wijze verkregen pro-
ducten waren echter niet sterker werkzaam dan fractie P5, evenmin
was dit het geval, wanneer door isoelectrische praecipitatie de pepsine
uit fractie P5 verwijderd werd en de overblijvende vloeistof weer,
door gefractioneerd neerslaan met alcohol, gezuiverd werd. Het zoo
verkregen product werd P5II genoemd en was vrij van pepsine en
verontreinigingen onoplosbaar in alcohol concentraties tot 40 %.

Tenslotte werden eenige fracties geïncubeerd met biefstuk; hier-
door bleek de antianaemische werking vers;terkt te worden. Zoo
waren de fracties P5 mucosa en P5II, na incubatie met 100 gram
biefstuk, sterker werkzaam dan bij toediening zonder biefstuk. Ver-
hitting gedurende een half uur op 60 ° van een dergelijk mengsel
van biefstuk en fractie P5 verminderde de werkzaamheid niet, terwijl,
wanneer fractie P5 of P5 mucosa eerst gedurende een half uur op
60° verhit (hierdoor wordt de intrinsic factor vernietigd) en hierna
met biefstuk werd verwerkt, het mengsel niet werkzaam was.

Bovengenoemde proeven kunnen in overeenstemming met de theo-
rie van Castle verklaard worden: de fracties P5 en P5 mucosa
bevatten intrinsic factor en zijn thermolabiel; na incubatie met bief-
stuk (extrinsic factor) wordt antipernicieus werkzame stof gevormd.
Dat hierbij inderdaad antipernicieus principe, gelijk aan het in de
lever aanwezige werkzame bestanddeel, wordt gevormd, kon W i 1-
k i n s o n waarschijnlijk maken, doordat uit het mengsel van bief-
stuk en P5 een werkzaam extract verkregen kon worden met behulp
van de leverextractiemethode.

Dit extract gaf, parenteraal ingespoten, een duidelijke werking te
zien. De in deze proeven gevonden feiten zouden geheel overeenstem-

men met de opvatting van Castle, indien de fracties P5 en P5
mucosa op zichzelf onwerkzaam waren, daar immers Castle aan-
neemt, dat de intrinsic factor alléén niet werkt. Deze fracties hebben
echter, zonder biefstuk verwerkt, eveneens een duidelijk antianaemisch
effect! Waaraan deze werkzaamheid moet worden toegeschreven is

De theorie van Castle geeft ook hiervoor, evenals dit voor de
Werking der maagtherapie het geval is, geen bevredigende verklaring,
tenzij men gekunstelde hypothesen gaat aanvoeren.

Eenige jaren geleden deelden Morris en medewerkers (195)
mede, dat wanneer groote hoeveelheden normaal maagsap in vacuo
bij 40 ° geconcentreerd werden, het maagsap na deze behandeling sterk
werkzaam was tegen de pernicieuze anaemie.

Eén enkele intramusculaire injectie van op deze wijze geconcentreerd
maagsap was in staat, naast een sterke reticulocytose, een belangrijke
verbetering der anaemia tot stand te brengen. De werkzame stof in
het maagsap werd „addisinquot; genoemd.

In tegenstelling met de opvatting van Castle, meent Morris,quot;
dat de haemopoiëtische maagfactor als zoodanig werkzaam is en het
niet noodzakelijk is de vorming van antipernicieus principe uit een ex-
trinsic en intrinsic factor aan te nemen.

Volgens Morris is het werkzame maagbestanddeel een hormon;
door koken gedurende 5 minuten gaat de werking verloren.

Door enkele schrijvers werden deze proeven bevestigd (Conner
45; Fouts, Helmer en Zerfas 80; Tochowicz 257).

Firanke (82) en Vlados, B a g d a s a r o v, D ul c i n en
Bondarenko (270) zagen geen of slechts een voorbijgaand effect,
terwijl Wilkinson (295) geen werking waarnam, wanneer het
maagsap voor de concentratie in vacuo op pH 7.5 werd gebracht. Zoo
geheel vast staat de vondst van Morris dus nog niet, temeer daar
de bevestigende proeven slechts zeer gering in aantal zijn.

Men heeft op verschillende wijze getracht de werking van het addi-
sin te verklaren.

Een eenigszins gezochte oplossing is, dat de intrinsic factor van het
ingespoten maagsap, na de injectie, op de spier waarin geïnjiceerd
werd, inwerkt; dit spierweefsel zou dan als extrinsic factor fungeeren.
Door deze inwerking wordt dus ter plaatse van de injectie als het

ware een depot van antipernicieus werkzaam principe gevormd. Gelijk
men ziet is ook de werking van het addisin in overeenstemming met
de theorie van Castle uit te leggen.

Deze verklaring is, gelijk Hymans van den Bergh (137)
terecht opmerkt, gewrongen.

Minot en Castle (153) meenen de werking van het ingespo-
ten maagsap op één lijn te mogen stellen met de niet specifieke been-
mergprikkelende werking van proteinehoudende praeparaten. Derge-
lijke praeparaten, die bij orale toediening onwerkzaam zijn, kunnen bij
intramusculaire injectie een reticulocytenvermeerdering veroorzaken.
Deze reticulocytose heeft echter niet het typische verloop zooals na
levertoediening wordt gezien, doch is wisselvallig en gaat niet of
nauwelijks met een verbetering der anaemie gepaard.

Deze veronderstelling van Minot en Castle zou zeker gerecht-
vaardigd zijn, indien de werking van het geconcentreerde maagsap
uitsluitend beoordeeld was naar het optreden van een reticulocytenver-
meerdering, temeer, daar de reticulocytose na de injectie van het
maagsap niet in den vorm van een z.g. stoot optrad.

Op de inspuiting volgde echter, gelijk Morris beschrijft, een cli-
nische vooruitgang en een sterke verbetering der anaemie.

Volgens Tochowicz keerde zelfs de papillenteekening op de
tong terug, de verschijnselen van haemolyse verdwenen, terwijl bij on-
derzoek van het beenmerg de megaloblastische bloedvorming plaats
bleek te hebben gemaakt voor een normoblastische.

De waarneming van Tochowicz pleit er dus eerder voor, dat
deze ,,addisinquot; behandeling op één lijn met de maag-levertherapie te
stellen is.

W i 1 ki n s o n (295) meent, dat het geconcentreerde maagsap zijn
werkzaamheid ontleent aan de inwerking van de intrinsic factor op
bestanddeelen als slijm, eiwitstoffen en eventueel in het maagsap aan-
wezige digestieproducten, welke als extrinsic factor zouden werken;
een opvatting welke door Fouts, HelmerenZerfas (80) ge-
deeld wordt.

Maagsap werd geconcentreerd door ultrafiltratie; zoowel het con-
centraat als het ultrafiltraat bleek onwerkzaam te zijn. Werd nu het
concentraat eerst opgelost in 0.3 % HCl en daarna geconcentreerd
in vacuo, dan was dit wel werkzaam bij intramusculaire toediening.
Hieruit mocht dus worden besloten, dat, gedurende de concentratie in

Welke processen bij deze veranderingen plaats hebben is geheel
onbekend. Men kan, evenals Wilkinson, zich hierbij voorstellen,
dat de antipernicicus werkzame stof uit de samenwerking van intrinsic
factor en extrinsic factor ontstaat.

Een groot bezwaar van de zooevcn vermelde proeven van Fouts
is, dat bij verreweg de meesten de werking beoordeeld werd naar het
optreden van een reticulocytenvermeerdering, terwijl van een toename
van haemoglobine en erythrocyten veelal nauwelijks iets te zien is. De
verkregen uitkomsten verliezen hierdoor grootendeels hun waarde.

In een later onderzoek (120) werd de werking van het geconcen-
treerde maagsap met behulp van kleine hoeveelheden leverextract na-
gegaan. Reeds eerder was gebleken, dat een hoeveelheid leverextract
No. 343 Lilly, verkregen uit 100 gram rauwe lever, geen aantoonbare
werking heeft. Wordt deze hoeveelheid extract met 100 cc normaal
maagsap geïncubeerd, dan treedt een duidelijke werking op (120, 81).
Wanneer echter het maagsap eerst geconcentreerd wordt in vacuo en
vervolgens gcïncubeerd met leverextract, dan is het product onwerk-
zaam. Ook de proeven uit deze reeks wijzen er dus op, dat het maag-
sap door dc concentratie in vacuo een verandering ondergaat. Deze
verandering heeft niet plaats, indien het maagsap op andere wijze ge-
concentreerd wordt, b.v. door ultrafiltratie.

Het concentraat, door ultrafiltratie verkregen, was evenals normaal
maagsap in staat de werking van het leverextract te potentieeren. De
uitkomsten dezer laatste experimenten zijn niet aan twijfel onderhevig;
er volgde op de orale toediening der verschillende producten een dui-
delijke verbetering der anaemie.

Ook al is hiermede waarschijnlijk gemaakt, dat door de concentratie
in vacuo het maagsap verandert, zoo staat het nog onvoldoende vast,
dat tijdens deze bewerking antipernicieus werkzaam principe ontstaat.
Eerst verder onderzoek zal moeten uitmaken, of dit laatste het geval
is en of de vondst van Morris juist is.

In de kliniek zijn verschillende ziekten bekend, waarbij min of meer
volledig een beeld werd waargenomen, overeenkomende met dat der
pernicieuze anaemie. Zoo men wil, zou hier van een symptomatische
pernicieuze anaemie gesproken kunnen worden.

Vóór de onderzoekingen van Castle was het verband dezer
anaemien met de cryptogenetische pernicieuze anaemie niet recht dui-
delijk; thans is over hun onderling verband meer klaarheid gekomen.

Minot wees er op, dat de genezende werking van een bepaald
leverbestanddeel op de pernicieuze anaemie het waarschijnlijk maakt,
dat het lichaam bij deze ziekte een tekort aan werkzame leverstof heeft.
Primair zou dit tekort volgens Castle veroorzaakt worden door een
onvoldoende vorming dezer leverstof in het maag-darmkanaal. Theore-
tisch kan men zich voorstellen, dat een deficientie van het werkzame
leverbestanddeel zal ontstaan door:

3.nbsp;Een resorbtiestoornis of een destructie van het reeds gevormde
antipernicieus werkzame principe in het maag-darmkanaal.

Door Minot (192), W i 1 k i n s o n (298), Goudsmit (96),
Groen (99) e.a. werd een dergelijk schema opgesteld.

Of alle bovengenoemde stoornissen in werkelijkheid aanleiding
geven tot het ontstaan van pernicieuze anaemie, is aan twijfel onder-
hevig; zeker staat dit minder vast dan sommige onderzoekers wel
meenen.

Een groote steun voor de opvattingen van Castle ware het,
indien vooral van de eerstvermelde stoornissen voorbeelden in de
menschelijke pathologie waren aan te toonen.

Voor de onder punt 1 genoemde stoornis, een tekort of ontbreken
van den intrinsic factor, is dit wel zeker.

Gelijk wij in het vorige hoofdstuk zagen is dit in den regel voor de
cryptogenetische pernicieuze anaemie het geval.

Naast de door Castle vermelde' proeven zijn hier echter nog
slechts weinig onderzoekingen over verricht.

Een tekort of ontbreken van den intrinsic factor zal men voorts bij
verschillende maagafwijkingen kunnen verwachten.

Inderdaad blijkt pernicieuze anaemie bij verschillende maagaandoe-
ningen herhaaldelijk te zijn waargenomen. Opgemerkt moet echter
worden, dat in verscheidene publicaties van een pernicieuze anaemie
wordt gesproken, zonder dat deze diagnose voldoende vaststaat.

In de eerste plaats werd pernicieuze anaemie niet zoo heel zelden
gezien bij patiënten met maagcarcinoom (Zadek 312; Brandes
17; Waterfield 274; Conner 47; S i m p s o n 234 e. a.).
Vooral in die gevallen, waar het carcinoom zich over een groot ge-
deelte der maag uitbreidt kan men zich denken dat de vorming van
den intrinsic factor zal hebben opgehouden.

Voorts is pernicieuze anaemie bij maagpolypen waargenomen (Beu-
tel 15; Haring 109; Ungley 263; Groen 99 e.a.).

Verreweg de meesten dezer polypen waren in de pars pylorica
gezeteld en gingen steeds vergezeld van een achloorhydrie of achylic.

Haring en Christoffersen (37) zagen de pernicieuze
anaemie genezen na verwijdering der polyp; in andere gevallen kan
een dergelijke anaemie geheel typisch op lever of maagpraeparaten
reageeren. Zeer begrijpelijk is, dat pernicieuze anaemie na maagetsing
tot ontwikkeling zal komen. Bij den patiënt van Fleische r-H aus-
sen (76) bleek de geheele maag aangetast te zijn.

Herhaaldelijk heeft men pernicieuze anaemie zich in aansluiting aan
maagoperaties zien ontwikkelen.

D e q a n e 11 o (58) deelde voor het eerst haematologische gegevens
mede over een patiënte, bij wie totale gastrectomie wegens carcinoom
werd verricht; bij deze patiënte ontstond, zonder dat bloedverlies hier-
voor verantwoordelijk was, een hypochrome anaemie.

In 1911 deelt M o y n i h a n (197) een ziektegeval mede, waar on-
geveer drie jaar na een complete gastrectomie een ernstige anaemie
werd waargenomen. Nadere haematologische gegevens worden niet
vermeld. De anaemie had een ernstig karakter en voerde na ongeveer
een jaar tot den dood.

Ook bij den door Hartmann (111) beschreven patiënt was een
totale gastrectomie verricht; aan het gereseceerde praeparaat konden
bij miscroscopisch onderzoek de overgangen van oesophagus-maag en
maag-duodenum worden vastgesteld. Ongeveer twee jaar na deze in-
grijpende operatie deden zich verschijnselen van bloedarmoede voor.
De anaemie was hyperchroom, verliep met remissies, terwijl atrophie
der tong-papillen werd waargenomen.

Aanwezigheid van megaloblasten in het perifere bloed wordt ech-
ter niet vermeld, zoodat enkele haematologen waarschijnlijk de diag-
nose pernicieuze anaemie niet als geheel zeker zouden aanvaarden.
Wanneer men de beschrijving van dit ziektegeval nauwkeurig leest,
schijnt deze diagnose toch wel gerechtvaardigd.

Vooral in de laatste jaren is een vrij uitgebreide literatuur over
anaemien na maag-operaties ontstaan (Lublin 170; Vaughan
267; Lottrupen Roholm 169; Holst Larssen 129 e.a.).

Door Morawitz (194) werden deze anaemien, agascrische
anaemien genoemd. Verreweg de meesten zijn hypochroom en van
betrekkelijk lichten graad, doch hiernaast is typische pernicieuze anae-
mie herhaaldelijk gezien. (Dennig 59; Hochrein 128; B r e i-
tenbach-Lobenhof f er 19; 168; B e r g e r 14; S c h e i d e 1
224; Hurst 134; West ra 282 e.a.).

In verscheidene publicaties wordt het voorkomen van megaloblasten,
tongveranderingen en zelfs van neurologische verschijnselen vermeld,
terwijl deze anaemien ook op geheel typische wijze op lever reageeren.

Dergelijke gevallen zijn te v.^ak beschreven, om een verband tusschen
zulke operaties en de daarna tot ontwikkeling gekomen pernicieuze
anaemie te loochenen. Zoo vermelden de beide chirurgen F a s i a n i
en C h i a t e 11 i n o (73) in een voortreffelijk overzicht, dat op 29 ge-
vallen van gastrectomie 12 maal, verscheidene jaren na deze operatie,
een pernicieuze anaemie met voldoende zekerheid kon worden gediag-
nostiseerd.

Ook na gastroenterostomie werd het optreden van pernicieuze
anaemie gezien (Campbell en Conybeare 25; Davidson
53; G 1 a n V i 11 en H u r s t 88; Lublin 170; Hurst 134; Holst
Larseen 129 e.a.). Wanneer men echter de publicaties, die hierop
betrekking hebben, doorleest, dan rijst ernstige twijfel of deze anae-
mien wel alle als pernicieuze anaemie mogen worden opgevat; het aan-
tal gevallen, waar het volledige beeld van pernicieuze anaemie be-
stond, is hier, in tegenstelling tot hetgeen na totale gastrectomie ge-

zien werd, buitengewoon zeldzaam. Op welke wijze het na een kleine
maagresectie of zelfs na een gastroenterostomie toch tot de ontwikke-
ling eener pernicieuze anaemie kan komen, is niet geheel duidelijk; ter
verklaring wordt wel aangenomen, dat een na de operatie ontstane
gastritis de functie van het overgebleven maagslijmvlies doet te loor
gaan, of wel dat de versnelde darmpassage, die het gevolg dezer ope-
raties is, een stoornis in de resorbtie van werkzame bestanddeelen te
weeg brengt, waardoor op den duur in het lichaam een te kort aan
antipernicicus werkzame bestanddeelen kan ontstaan.

Vaker schijnt na een partieelc rescctic, minder dikwijls ook na
gastroenterostomie, een niet op bloedverlies berustende hypochrome
anaemie voor te komen. Deze hypochrome agastrische anaemien,
waarbij ook nageldeformiteiten en het syndroom van Plummer-
V i n s o n werd waargenomen, komen meer bij vrouwen op rijperen
leeftijd voor en reageeren, evenals de chlorosis tarda, goed op ijzer
(170; 267; 169; 129).

Waarom echter in het eene geval na een gedeeltelijke maagresectie
een hypochrome anaemie optreedt, in andere gevallen hyperchrome of
zelfs pernicieuze anaemie, is niet duidelijk.

Beide anaemien kunnen blijkbaar bij een gestoorde maagfunctic tot
ontwikkeling komen, waarop ook de bij beiden voorkomende achylie
wijst, al is deze achylie voor de chlorosis tarda zeker niet een zoo
constant voorkomend verschijnsel.

Naast deze en andere punten van overeenkomst, wijst ook het voor-
komen van beide vormen van bloedarmoede bij verschillende leden
eener familie (P a t e k 206; B a r 11 e 11 9; G r a m 97; W i 11 s 308;
H e a t h 113 e.a.) op een verband. Anderen zagen hypochrome anae-
mien, die later in hyperchrome of zelfs pernicieuze anaemien over-
gingen (Hurst 132; Gram 97; Ungley 263 en anderen).

Dit laatste is ook wel na maagresectie waargenomen (Hochrein
128; Planteydt 209).

De kans, dat na partieelc gastrectomie een pernicieuze anaemie op-
treedt, moet, blijkens het beperkte aantal in de literatuur beschreven
gevallen, gering geacht worden; alleen bij totale maagresectie is deze
grooter, vooral naarmate de patiënten dezen ingreep langer overleven.

Dat na een gedeeltelijke maagresectie niet steeds een pernicieuze
anaemie behoeft te ontstaan, is begrijpelijk, zoo men bedenkt dat ook
andere deelen der maag, speciaal de cardia, in staat is antipernicieus
werkzame producten af te scheiden (Henning en Stieger 122;

Meulengracht 182, 184). Bij de totale gastrectomie zouden in
deze gedachtengang andere deelen van het darmkanaal, b.v. het
duodenum, voor een voldoende vorming dezer stoffen en dus voor het
uitblijven der pernicieuze anaemie verantwoordelijk kunnen worden
gesteld.

Opmerkelijk is, dat de pernicieuze anaemie, die zich na een maag-
operatie ontwikkelt, eerst geruimen tijd na deze ingreep gevonden
werd, in den regel zelfs eerst na vele jaren. Toch behoeft deze waar-
neming geenszins tegen een verband te pleiten, gelijk Lobenhof-
f er (168) meent. Zoo kan men zich denken, dat elders in het maag-
darmkanaal werkzame stoffen worden afgescheiden, welke gedurende
langen tijd in staat zijn het ontstaan der anaemie te verhinderen. Wie
zegt verder hoe lang dergelijke patiënten reeds een anaemie hebben,
zonder dat zich ernstige klachten voordoen?

Is het niet algemeen bekend, dat lijders aan hyperchrome anaemien
zich eerst bij ver voortgeschreden bloedarmoede tot hun geneesheer
wenden?

Tenslotte kan men zich voorstellen, dat het lichaam, althans den
eersten tijd na de operatie, nog over een belangrijke voorraad aan
antipernicieus werkzame stoffen beschikt. Voor de meening, dat depot-
vorming van werkzaam materiaal plaats heeft, is een belangrijke waar-
neming aan te voeren: wanneer bij een genezen lijder aan pernicieuze
anaemie de levertherapie gestaakt wordt, duurt het veelal meerdere
maanden aleer zich opnieuw verschijnselen van anaemie gaan voor-
doen. Het feit, dat bij de parenterale leverbehandeling 1 of 2 groote
doses extract het zelfde resultaat geven als dagelijksche injecties van
kleine hoeveelheden lever, wijst eveneens hierop. De lever is hierbij
wel als het voornaamste depotorgaan te beschouwen; dit werd reeds
door het onderzoek van Richter, Ivy en Kim (216 en 144)
waarschijnlijk gemaakt en later nog eens door W i 1 k i n s o n en
Klein (297) en Gold hamer, Sturgis en Isaacs (90) aan-
getoond.

Zij maakten, op de gebruikelijke wijze, extracten van menschelijke
levers. Terwijl extracten uit levers van patiënten zonder pernicieuze
anaemie zeer goed werkzaam waren, bleken extracten uit levers van
patiënten lijdende aan pernicieuze anaemie onwerkzaam. Dit laatste
was niet het geval met extracten uit levers van patiënten met perni-
cieuze anaemie, die reeds met lever behandeld waren.

een depot voor het antipernicieuze principe is te beschouwen, vormt
het onderzoek van Bence (12). Hij verrichtte bij varkens totale
gastrectomie. Na eenigen tijd werden de dieren geslacht en de levers
tot een extract verwerkt; werd het dier 6 maanden na de operatie
gedood, dan was het extract niet werkzaam, zulks in tegenstelling
met de lever-extracten van normale varkens, die een zeer goede wer-
king hebben. Deze proeven werden kort geleden door Goodman,
Geiger en Claiborn (93) bevestigd. Bij eenige dieren trad
ongeveer 5 maanden na de operatie een lichte hypochrome anaemie op.

Zeer duidelijk toonen deze experimenten, dat de invloed der maag
op de erythropoese primair is, terwijl de lever slechts als stapelorgaan
is te beschouwen; zij vormen als het ware een tegenhanger van de
agastrische anaemien bij den mensch.

Van verschillende zijden is getracht bij dieren door middel van
operatieve ingrepen aan het maag-darmkanaal anaemie te verwekken.

Zulke experimenteele anaemien blijken vrijwel steeds hypochroom
te zijn. (102; 143; 12; 208; 270).

Alleen Silberstein en Hauswirth (233) en A r o n en
Bauer (4) zagen bij honden na duodenectomie een hyperchrome
anaemie optreden. Petri, Soeborg Ohlsen en Baggild na-
men hetzelfde waar na resectie van de pylorus en een gedeelte van
het duodenum.

Behoudens de hooge kleurindex hebben deze anaemien echter wei-
nig overeenkomst met de pernicieuze anaemie. Een pernicieuze anaemie
kon tot op heden langs experimenteelen weg bij dieren nimmer ver-
kregen worden en komt spontaan ook niet bij dieren voor. Alleen bij
paarden wordt wel eens een anaemie gezien, welke eenige oppervlak-
kige gelijkenis vertoont met de pernicieuze anaemie (W e s t^r 281).

Verschillende schrijvers meenen, dat door een gebrek aan extrinsic
factor anaemie kan optreden; het bloedbeeld zou in dergelijke gevallen
niet van dat der pernicieuze anaemie te onderscheiden zijn.

Lucy Wills (304) e.a. hebben hier de aandacht op gevestigd.
Zij beschreef een aantal gevallen van hyperchrome macrocytaire tro-
penanaemie, zonder duidelijke haemolytische verschijnselen. Aanvan-
kelijk waren het vooral gravidae waarbij deze anaemien werden ge-
vonden; later werden ze ook buiten de zwangerschap en bij mannen

aangetoond. Door het doen gebruiken van volwaardig voedsel, marmite
of ijzer, waren zij gemakkelijk tot genezing te brengen. Ook door lever
of leverextract werden zij gunstig beïnvloed. Wegens de gelijkenis
dezer anaemien met de pernicieuze anaemie en vooral ook omdat door
gemengd voedsel of door marmite genezing te bereiken was, werd de
oorzaak dezer anaemien gezocht in een gebrek aan extrinsic factor.
Vele schrijvers nemen dit voor vaststaand aan. De vraag doet zich
echter voor, of deze macrocytaire anaemien inderdaad wel zoo vol-
komen op de pernicieuze anaemie gelijken.

Niet voor allen, die uit eigen ervaring hierover tot oordeelen be-
voegd zijn, staat dit zoo vast, als W i 11 s e.a. dit doen voorkomen.

De Langen (156) zag zulke macrocytaire anaemien in Ned.-
Indië vrij veel, vooral onder bevolkingsgroepen, waar de voedingstoe-
stand veel te wenschen overliet; evenals W i 11 s, acht hij het waar-
schijnlijk, dat deze anaemien met de voeding in verband staan, waarbij
soms een gelijktijdige infectie met malaria of mijnworm den graad der
anaemie beïnvloedt. Langs experimenteelen weg konden W i 11 s (306).
de Langen e.a. een dergelijke macrocytaire anaemie opwekken.

Niet alleen het klinische beeld, doch ook de gegevens van het
bloedonderzoek leeren, dat deze tropenanaemien weinig of geen over-
eenkomst hebben met de pernicieuze anaemie.

Tong- en ruggemergverschijnselen komen er niet bij voor; achylie
ontbreekt. In het bloedbeeld is de kleurindex somwijlen 1, doch meestal
kleiner dan 1; ook bij de door W i 11 s beschreven gevallen was de
kleurindex veelal niet grooter dan 1. Teekenen van haemolyse worden
niet gevonden, terwijl megaloblasten nooit voorkomen.

Weliswaar beschrijft W i 11 s het voorkomen van megaloblasten
naast normoblasten, doch het mag betwijfeld worden, of dit inderdaad
zoo is. Niet alleen W i 11 s, doch ook andere, vooral Engelsche onder-
zoekers, zijn vrij kwistig met de diagnose megaloblast wanneer men
echter dergelijke praeparaten te zien krijgt, blijken uitsluitend typische
normoblasten aanwezig te zijn.

De macrocytose is vrijwel het eenige kenmerk, dat deze tropenanae-
mien met de pernicieuze anaemie gemeen hebben. Deze geringe over-
eenkomst veroorlooft m. i. niet, genoemde anaemien met de perni-
cieuze anaemie te vereenzelvigen; hetzelfde geldt waarschijnlijk voor
vele gevallen van hyperchrome macrocytaire anaemie, welke bij de
graviditeit en de spruw kunnen voorkomen. Deze komen nog nader
op blz. 52 ter sprake.

Uit het bovenstaande volgt, dat de kliniek ons onvoldoende ophel-
dering geeft omtrent de beteekenis van den extrinsic factor voor het
tot stand komen eener pernicieuze anaemie.

3. Pernicieuze anaemie door een resorbtiestoomis of een destructie
van het reeds gevormde antipernicieus werkzame principe in het
maagdarmkanaal.

In de literatuur zijn tal van waarnemingen vastgelegd, waarbij aan
een gestoorde resorbtie van antipernicieus werkzame stoffen, als oor-
zaak voor de pernicieuze anaemie gedacht moet worden. Hiertoe moet
o.a. de door Castle (27) vermelde persoonlijke mededeehng van
du Bois gerekend worden. Deze kreeg een meisje van 12 jaar met
een typisch pernicieus anaemisch bloedbeeld in behandeling, welke op
lever reageerde. Behalve de anaemie waren duidelijke teekenen van
Pylorusstenose aanwezig, die zooals bij de operatie bleek, veroorzaakt
werd door druk van groote paketten tuberculeuze klieren. Zij hadden
den pylorus vrijwel geheel afgesloten, zoodat een verminderde of
opgeheven resorbtie van stoffen van belang voor een normale bloed-
vorming zeer aannemelijk wordt.

Hetzelfde geldt voor lager gelegen stricturen in duodenum en dunne
darm, gecombineerd met het aanwezig zijn eener pernicieuze anaemie.
Door Faber (69) werd voor het eerst een dergelijk geval beschre-
ven; nadien werden herhaaldelijk gelijke waarnemingen gedaan, zoo-
dat een verband niet geloochend kan worden (Meulengracht
178, 179; Little, Zerfas en Trusler 167; Hurst 135;
Schlesinger 226 e.a.). Het geval van Schlesinger, dat
reeds op blz. 32 ter sprake kwam, werd op de aanwezigheid van den
intrinsic factor onderzocht; deze kon in het maagsap worden aange-
toond. Hoewel hier dus de vorming van de werkzame maagfactor on-
gestoord was, kwam het toch tot ontwikkeling eener pernicieuze anae-
mie. De voor de hand liggende verklaring kan niet anders zijn, dan
dat hier eèn gestoorde opname, eventueel een destructie, van anti-
pernicicus werkzame stoffen tot de anaemie heeft geleid. Het is echter
weinig waarschijnlijk, dat de vernauwing als zoodanig de opname der
werkzame bestanddeelen verhindert, daar veelal de strictuur in de
onderste deelen van de dunne darm gezeteld bleek te zijn.

Hurst veronderstelt, dat een secundaire enteritis en de tengevol-
ge hiervan verminderde resorbtie, of wel een vernietiging van antiper-

Belangrijk is in dit verband, dat ook langs experimenteelen weg,
door het aanleggen van stricturen, een anaemie is te verwekken.

Seyderhelm, Lehmann en Wichels (228) zagen na een
dergelijken ingreep bij 2 van de 10 geopereerde honden een anaemie
optreden, die eenige gelijkenis met de pernicieuze anaemie vertoonde.

Ook voor de veelvuldig bij de Indische spruw voorkomende hyper-
chrome anaemien wordt door velen de verklaring gezocht in een ge-
stoorde resorbtie van haemopoiëtisch werkzame bestanddeelen.

Bekend is, dat bij deze aandoening bloedbeelden kunnen voorko-
men, die niet van dat der pernicieuze anaemie te onderscheiden zijn.
(Nol en 201; van der Scheer 233 e.a.). Hetzelfde is het geval
voor de non-tropical sprue en de ,,coeliae diseasequot; (Gee), ziekte-
beelden, welke zeer veel overeenkomst met de Indische spruw heb-
ben (13; 147).

Begrijpelijk is, dat men in dergelijke gevallen het eerst aan een resorb-
tiestoornis van antipernicieus principe denkt, temeer daar ook voor
andere voedselbestanddeelen een gelijke stoornis moet worden aange-
nomen; bovendien is in het maagsap in den regel vrij zoutzuur aan-
wezig en dit wettigt het vermoeden, dat de maagfunctie en dus ook
de afscheiding van den intrinsic factor normaal zal zijn.

Hiernaast moet echter opgemerkt worden, dat toch ook bij de
spruw achylia gastrica niet zoo zelden wordt gezien; volgens sommige
schrijvers zelfs in 20—25 %. Wanneer men bedenkt, dat vooral bij
längeren duur der ziekte en in ernstiger gevallen een meer pernicieus
bloedbeeld gaat optreden en, volgens het onderzoek van Hess
Thaysen (124), in deze stadia vooral ook achylie wordt gevon-
den, dan moet ook met de mogelijkheid van een ontbreken van den
intrinsic factor als oorzaak dezer pernicieuze anaemie rekening worden
gehouden.

Een derde veronderstelling is, dat een onvoldoende opname van ex-
trinsic factor tot de ontwikkeling der pernicieuze anaemie voert.

Slechts door de al of niet aanwezigheid van den intrinsic factor
na te gaan, zal kunnen uitgemaakt worden welke van de zooeven ge-
noemde stoornissen hier de pernicieuze anaemie veroorzaakt.

Castle, Heath èn Strauss(31) waren tot voor korten tijd
de eenigen, die een dergelijk onderzoek bij een patiënt met tropische
spruw verrichtten.

In het maagsap, waarin normale zuurwaarden gevonden werden,
ontbrak de intrinsic factor.

Het geval van Barnett (6), waarbij wel intrinsic factor werd
aangetoond, is m. i. van weinig waarde, daar de proefpersoon slechts
gedurende twee dagen het maagsap van den spruwpatiënt toegediend
kreeg; hierna werd maagsap (vrij zoutzuur bevattend!) van een patiënt
met pernicieuze anaemie gegeven. De hierop volgende reactie mag dus
niet zonder meer worden toegeschreven aan den intrinsic factor in
het maagsap van den spruwlijder.

Eenigen tijd geleden was ik in de gelegenheid het maagsap van een
patiënt, lijdende aan coeliac disease (Gee), te onderzoeken op den
intrinsic factor.

Gelijk bekend heeft dit ziektebeeld een groote overeenkomst met
de Indische en inheemsche spruw.

Hess Thaysen (124) neemt dan ook voor deze aandoeningen
een zeer nauw verband aan en vat ze samen onder den naam van
idiopathische steatorrhoe.

Het bloedbeeld van onzen patiënt had alle kenmerken van dat eener
pernicieuze anaemie.

Het bilirubinegehalte van het bloedserum was echter niet verhoogd,
in tegenstelling met hetgeen men gewoonlijk bij de pernicieuze anae-
mie waarneemt.

Bennett, Hunter en Vaughan meenen dan ook, dat het
niet verhoogd zijn van het bilirubinegehalte, voor wat de bloedveran-
deringen betreft, een kenmerkend verschil is tusschen de pernicieuze
anaemie bij de vetdiarrhoeen en de cryptogenetische pernicieuze
anaemie.

Overigens waren echter geen verschillen aan te wijzen, en het later
door van der Merwe onderzochte sternum punctaat bleek niet te
onderscheiden van dat der pernicieuze anaemie.

In het maagsap werd een histamine refractaire achylic gevonden,
terwijl de intrinsic factor ontbrak. Bij het onderzoek op den intrinsic
factor werd de oorspronkelijke methode van Castle gevolgd.

In figuur 2 is de reactie van het bloedbeeld der proefpersoon op het
mengsel van biefstuk en het maagsap van den patiënt afgebeeld.

Gedurende 10 dagen werd dit product aan een onbehandelden lijder
aan pernicieuze anaemie toegediend, zonder dat eenige klinische ver-
betering intrad; het haemoglobinegehalte ging niet vooruit, terwijl het^
aantal reticulocyten en erythrocyten onveranderd bleef.

Hierna werd gedurende een gelijk aantal dagen het mengsel van
normaal maagsap en biefstuk gegeven, waarop de proefpersoon met
een flinke reticulocytenstoot en een vermeerdering van haemoglobine-
gehalte en erythrocytenaantal reageerde. Het maximum der reticulo-
cytenvermeerdering werd op den 13den dag na de eerste gift van het
normale maagsap waargenomen en bedroeg 140 o/qq, terwijl het haemo-
globinegehalte, dat vóór deze therapie 40 % bedroeg tot 68 % steeg;
het aantal erythrocyten vermeerderde van 1.200000 tot 2.200000.

Bovenal was een duidelijke verbetering in den algemeenen toestand
waar te nemen.

Uit deze proef mocht dus besloten worden, dat bij onzen patiënt de
productie van den intrinsic factor zeer verminderd, zoo niet opgeheven
was en dat het mechanisme, dat tot het ontstaan van het pernicieuze
bloedbeeld had aanleiding gegeven, als identiek met dat der crypto-
genetische pernicieuze anaemie beschouwd moest worden.

Ook Castle, Heath en Strauss kwamen bij hun patiënt
met spruw tot dezelfde conclusie.

Men moet zich dus voorstellen, dat in deze gevallen de functie-
stoornis van den dunnen darm, welke bij de spruw en de ideopathi-
sche steatorrhoe in het algemeen mag worden aangenomen, niet alleen
tot den darm beperkt was, doch zich ook tot de maag had uitgebreid.

Wat nu de beide andere stoornissen, een bemoeilijkte resorbtie van
werkzaam materiaal of een onvoldoende toevoer van extrinsic factor
betreft, is het zeer de vraag of deze als oorzaken voor het pernicieus
anaemische bloedbeeld bij de spruw in aanmerking komen. Volgens de
algemeene opvatting zou dit wel het geval zijn (36; 239; 99). Men kan
hier lang en breed over redeneeren; zoolang geen gegevens zijn ver-
zameld, komt men niet veel verder dan schrijf taf cl-hypothesen.

Het komt mij voor, dat alleen dan met eenige zekerheid van een
resorbtiestoomis van werkzame bestanddeelen gesproken mag wor-
den, indien de intrinsic factor in het maagsap kan worden aange-
toond.

In den regel zal deze wel aanwezig zijn, temeer daar in de meeste
gevallen ook een normale afscheiding van zoutzuur, pepsine en leb
wordt gevonden; doch het bloedbeeld gelijkt dan ook niet veel op dat
der pernicieuze anaemie. Hoogstens wordt een macrocytose of een
iets verhoogde kleurindex gevonden.

Bij een dergelijken patiënt heb ik het maagsap op de aanwezigheid
van den intrinsic factor kunnen onderzoeken.

Deze patiënt vertoonde alle typische verschijnselen van spruw, wel-
ke eerst 24 jaar na zijn verblijf in de tropen voor den dag kwamen.
Bij opneming in de kliniek werd een flinke anaemie gevonden. Het
bloedonderzoek leverde het volgende op: haemoglobinegehalte 40 %,
erythrocyten 1.500000, kleurindex 1.3, gemiddelde grootte der erythro-
cyten 9.6 jx, reticulocyten 20 %o. leucocyten 6300, waarvan cosinophic-
len 1 %, staafkceringen 5 %, segmentkeernigen 59 %. lympho-
cyten 31 %, monocytcn 3 %. Anisocytose, poikilocytose, geen mega-
locyten, megaloblasten of andere kernhoudende erythrocyten; de
segmentkernige leucocyten vertoonden geen hypersegmentatie.

Het bilirubinegehalte van het serum was niet verhoogd en bedroeg
0.8 E, directe reactie negatief.

Bij onderzoek van het maagsap werden normale zuurwaarden ge-
vonden: vrij HCl 21; totaal HCl 45, terwijl pepsine en leb aanwezig
waren.

De aanwezigheid van den intrinsic factor werd nagegaan met behulp
van de methode van R e i m a n n. Deze methode, welke nader in
hoofdstuk'^'ytter sprake zal komen en belangrijk eenvoudiger is dan
de oorspronkelijke C a s 11 e-proef schijnt mij goede uitkomsten te
leveren. Hierbij worden kleine hoeveelheden lever, in plaats van
biefstuk, met het te onderzoeken maagsap verwerkt. Naar uit figuur 3
is te zien, reageerde de proefpersoon zeer sterk op de dagelijksche
toediening van dit product.

De vorming van den intrinsic factor was dus bij onzen patiënt waar-
schijnlijk ongestoord.

In den regel wordt ook voor dergelijke gevallen, ter verklaring van
het hyperchrome bloedbeeld, een resorbtiestoornis van antipernicieus
werkzame bestanddeelen aangenomen, mede op grond van de gun-
stige reactie dezer anaemien, welke na levertoediening wordt waar-
genomen. Evenwel kan deze, voor wat de lever werking betreft, zeker
niet op één lijn gesteld worden met de bij de pernicieuze anaemie
bereikte resultaten. Toch vraagt men zich af of deze verklaring, hoe
verleidelijk zij ook moge schijnen, wel de eenig juiste is en of hier
niet nog andere factoren tot het ontstaan dezer anaemien mede wer-
ken. Zeker is, dat deze in den regel niet veel meer dan een opper-
vlakkige gelijkenis met de pernicieuze anaemie hebben, zich uitend in
een iets verhoogden kleurindex of een vergrooting der erythrocyten;
dit rechtvaardigt m. i. nog niet, tot een resorbtie stoornis van het
werkzame principe als de oorzaak hiervan te besluiten.

Ook het onderzoek van het beenmergpunctaat uit het sternum levert
bij deze vorm van anaemie geen enkele steun voor de onderstelling
eener pernicieus anaemische bloedvorming (van der Merwe).

Alleen dan zal men, gelijk reeds werd opgemerkt, tot een resorbtie-
stoornis van het antipernicieus werkzame principe mogen besluiten, in-
dien het bloedbeeld werkelijk groote overeenkomst met dat van de
pernicieuze anaemie heeft en tevens de intrinsic factor kan worden
aangetoond. Dat in deze gevallen echter een ontbreken van den in-
trinsic factor werd gevonden (31; 147) wijst er eerder op dat ook
hier, evenals bij de crypotegenetische pernicieuze anaemie, de maag-
functie gestoord is. Eerst nader onderzoek zal ons kunnen leeren of
deze stoornis bij de idiopathische steatorrhoe van blijvenden aard is
en of bovendien bemoeilijkte resorbtie een factor van beteekenis is
voor het tot ontwikkeling komen van het pernicieus anaemische bloed-
beeld. Een stoornis in de resorbtie van werkzaam materiaal wordt
eveneens aangenomen ter verklaring van gevallen van pernicieuze
anaemie, waarbij de afscheiding van den intrinsic factor behouden
bleef (Castle 31); door Barnett (6) en V a r a d i (265) wer-
den dergelijke patiënten beschreven. Aan verloren gaan van antiperni-
cieus principe kan men tenslotte denken in gevallen van maag-colon-
fistel (Fairley en Kilner 72 e.a.). Behoudens een wat verhoogde
kleurindex en een matige vergrooting der erythrocyten heeft ook hier
het bloedbeeld weinig overeenkomst met dat der pernicieuze anaemie.

Wanneer dit wel zoo is, dient men eerst na te gaan of de intrinsic
factor wel aanwezig is. Bij de door Castle beschreven patiënt met
multiple darmanastomosen, waar men een dergelijke stoornis a priori
zou kunnen verwachten, bleek de intrinsic factor afwezig te zijn! (31).

Aangezien de lever als het belangrijkste depot voor de werkzame
stof moet worden opgevat, ligt het voor de hand te veronderstellen,
dat bij sommige afwijkingen van dit orgaan ook een stoornis in deze
stapelfunctie zal kunnen optreden. Verschillende publicaties, waarin
het samengaan van diffuse parenchymaandoeningen der lever met ver-
schijnselen van pernicieuze anaemie werd medegedeeld, wijzen op een
zoodanig verband.

Deze anaemien werden vooral bij levercirrhosen gezien en kunnen
zelfs op lever reageeren (voor literatuuropgaven zij verwezen naar
HymansvandenBerg en Kamerling 139 en Groen 99).
De patiënt, dien wij voor eenige jaren in de Utrechtsche kliniek kon-
den waarnemen, was een eenigszins hiermede verwant geval.

Deze patiënt, die lijdende was aan een atrophische levercirrhose, had
een ernstige anaemie. Merkwaardig was hier de zeer sterke haematin-
aemie, welke, gelijk bekend, zeer dikwijls bij de pernicieuze anaemie,
zij het in geringe mate, wordt aangetroffen. (Schümm 227;
Hymans van den Bergh en Snapper 138).

In hoeverre uit de haematinaemie bij onzen patiënt besloten mag
worden tot een verwantschap tusschen het wezen zijner anaemie en die
van de pernicieuze anaemie, is niet met zekerheid te zeggen.

In het licht der tegenwoordige opvattingen over het ontstaan der
pernicieuze anaemie, kan men zich, naast de zooeven genoemde ver-
onderstelling, ook denken, dat de intrinsic factor ontbreekt, of dat de
haematopoiëtische stof bij levercirrhose onvoldoende wordt geresor-
beerd tengevolge van bestaande circulatie-stuwing.

In ons geval gelukte het niet voldoende maagsap voor het aantoo-
nen van den intrinsic factor te verkrijgen.

Het onderzoek van Goldhamer, Isaacs en Sturgis (90)
schijnt eerder voor een stoornis in de stapelfunctie der lever te pleiten.
Zij vonden, dat extract, uit een cirrhotische lever bereid, niet werkzaam

was tegen de pernicieuze anaemie, in tegenstelling met extracten uit
normale menschelijke levers (297).

Vermeldenswaard in dit verband zijn de waarnemingen van C z o-
n i c z e r en M o 1 n a r 50) en H e a t h (114). Zij beschreven geval-
len van pernicieuze anaemie, waarbij zich een tijdelijke diffuse paren-
chymaandoening der lever voordeed; door deze schrijvers werd gedu-
rende de leverziekte een spontane verbetering der anaemie gezien.
Heath veronderstelt, dat tengevolge van verlies van leverparenchym
bij dergelijke ernstige vormen van catarrhale icterus, werkzame
stoffen vrijkomen, die op de bloedvorming bij de pernicieuze anaemie
een soortgelijke, mogelijk zelfs een zelfden invloed uitoefenen als toe-
voer van lever. De patiënt zou zich dus als het ware tijdelijk met zijn
eigen lever behandelden, waarbij aangenomen moet worden, dat de
lever b.v. tengevolge van een vroegere behandeling, nog hoeveelheden
werkzame stof in depot had.

Veelvuldig kan men bij levercirrhosen een, zij het dan ook matige,
vergrooting der erythrocyten waarnemen; deze kan ook zonder ver-
schijnselen van anaemie aanwezig zijn. Vooral in het laatste geval
heeft de verklaring, als zou een stoornis in de depotfunctie der lever
voor antipernicieuze stof hiervoor verantwoordelijk zijn, weinig grond.

Tenslotte kan men zich voorstellen, dat het proces van vorming
der antipernicieus werkzame stof normaal verloopt en dat ook het
lichaam over voldoende hoeveelheden werkzaam materiaal beschikt,
doch dat het niet in staat is dit te gebruiken of uit de depots vrij te
maken.

Wilkinson (298) duidt deze toestanden aan met den naam
„achrestic anaemiasquot;. Bij zulke patiënten, die eenigszins het beeld der
pernicieuze anaemie vertoonden, had de levertherapie geen effect; het
maagsap bevatte normale zuurwaarden.

Gelijk wij in het eerste hoofdstuk reeds zagen, werden, vooral vóór
de invoering der inspuitbare extracten, meer malen z.g. leverresistente
gevallen van pernicieuze anaemie beschreven; doch ook al schakelt
men deze, welke veelal op een onvoldoende doseering der lever of wel
op foutieve diagnose berusten, uit, dan blijven toch, volgens Wil-
kinson. zeer zeldzaam gevallen over, die niet op lever reageeren
doordat het werkzame principe niet benut wordt. Voor deze veron-

derstelling pleit, dat een extract uit de lever van een dergelijken
patiënt, aan een intercurrente ziekte overleden, bij een onbehandclden
lijder aan pernicieuze anaemie werkzaam was. Alhoewel hier dus
voldoende antipernicieus werkzaam principe ter beschikking stond,
trad geen verbetering der anaemie op.

Hier moge voorts nog gewezen worden op de pernicieuze anaemie,
welke, hoewel zelden, tijdens of in aansluiting aan de zwangerschap
kan optreden, waarbij o.a. ook aan een onttrekking aan het moederllijk
organisme van materiaal, dat voor de normale bloedvorming noodzake-
lijk is, gedacht moet worden. Naast dezen factor zijn, volgens
S t r a u s s en C a s 11 e (247), ook nog andere factoren van invloed
op het tot ontwikkeling komen dezer anaemie, zooals een gebrek in
het voedsel aan noodzakelijke bestanddeelen, een onvoldoende pro-
ductie van den intrinsic factor of wel een combinatie hiervan.

Wil men van een bepaald maagsap nagaan of dit intrinsic factor
bevat, dan kan men hiertoe de oorspronkelijke methode van Castle
toepassen. Hierbij wordt 100-150 cc van het te onderzoeken maag-
sap, na histamineinjectie verkregen, met 200 gram fijngemalen bief-
stuk op pH 2.5 gedurende eenige uren op 37 ° geïncubeerd; vervol-
gens wordt het mengsel geneutraliseerd tot pH 6—6.5 en dagelijks,
gedurende 9—10 dagen, aan een onbehandelden lijder aan pernicieuze
anaemie toegediend. De werkzaamheid van het product wordt, evengt;
als die der lever, beoordeeld naar het optreden van een reticulocy-
tenstoot, gepaard gaande met een vermeerdering van het haemoglobine-
gehalte en van het aantal erythrocyten, terwijl dan tevens een voor-
uitgang in den algemeenen toestand is waar te nemen. Reageert de
proefpersoon niet op de toedening van het maagsap-biefstuk mengsel,
dan bevat het onderzochte maagsap waarschijnlijk geen intrinsic factor.
Ten einde dit met zekerheid aan te toonen is het echter gewenscht,
gelijk wij op blz. 34 reeds zeiden, hierna de reactie op het mengsel
van biefstuk en normaal maagsap na te gaan.

Later vond Castle, dat ook met 75 cc normaal maagsap reeds
een reactie te verkrijgen is, terwijl het niet noodzakelijk bleek het
maagsapbiefstukmengsel in zuur milieu te incubeeren. Aan deze
„C a s 11 e-proefquot; zijn echter meerdere bezwaren verbonden, welke
een uitvoering op ruimer schaal in den weg staan. Een groot nadeel
is, dat men aan een onbehandelden lijder aan pernicieuze anaemie als
proefpersoon is gebonden, waardoor het nemen van een proef op ieder
gewenscht tijdstip uitgesloten is. Het aantal geschikte proefpersonen,
dat de laatste jaren dank zij de levertherapie schaars is, wordt voorts
nog beperkt, doordat niet iedere lijder aan pernicieuze anaemie voor
deze experimenten geschikt is (292).

Wil een proef slagen, dan moet de patiënt aan de volgende voor-
waarden voldoen:

dan 2.500000 zijn, daar anders van een reticulocytenvermeerdering
nauwelijks iets te zien zal zijn. Beter is het echter als proefpersoon
patiënten te nemen, met sterker uitgesproken anaemie, b.v. met een
erythrocytenaantal tusschen 1.000000 en 1.500000.

2.nbsp;De patiënt moet gedurende geruimen tijd niet met lever of maag-
praeparaten behandeld zijn. Is nog kort te voren een dergelijke thera-
pie toegepast, dan is geen reticulocytenvermeerdering na toediening
van een maagsap-biefstukmengsel te verwachten, terwijl een waar-
genomen vermeerdering van het haemoglobinegehalte en erythrocyten-
aantal zeer wel het gevolg van de te voren toegepaste behandeling
zou kunnen zijn. Jongere personen zijn voor deze proeven geschikter
dan patiënten op leeftijd, daar de ervaring leert, dat deze laatsten,
vooral bij orale toediening van een praeparaat, minder snel reagee-
ren (iO).

3.nbsp;Complicaties, zooals pneumonie, cystitis, angina, moeten uitge-
sloten worden, terwijl ook belangrijke arteriosclerose den proefpersoon
ongeschikt voor deze experimenten maakt. Het aanwezig zijn van
verschijnselen van strengdegeneratie is echter van geen invloed. Ten-
einde spontane remissies uit te sluiten, is het verder gewenscht gedu-
rende verscheidene dagen het haemoglobine, de erythrocyten en reti-
culocyten te vervolgen. Hooge reticulocytenwaarden manen in dit
opzicht tot voorzichtigheid. Treedt reeds binnen 2 dagen, nadat met
de toediening van het praeparaat is begonnen, een reticulocytose op,
dan moet men met de beoordeeling der werkzaamheid van het praepa-
raat eveneens voorzichtig zijn en bestaat de mogelijkheid van een
spontane remissie. Een groot bezwaar is de lange duur dezer proeven;
met één experiment zijn eenige weken gemoeid, terwijl tenslotte het
verkrijgen van de benoodigde hoeveelheid maagsap op groote moei-
lijkheden kan stuiten. Het zou een belangrijken vooruitgang betee-
kenen, indien het gelukte, onafhankelijk van een proefpersoon, den
intrinsic factor aan te toonen.

Ook de methode van Reimann en Weil (213), waarbij kleine
hoeveelheden lever, inplaats van biefstuk, als extrinsic factor gegeven
worden, heeft nog het nadeel, dat men aan een proefpersoon gebon-
den is; ofschoon het een voordeel is, dat het uithevelen der maag tot
3 a 4 maal beperkt kan worden en dat men bovendien slechts 60 cc
maagsap behoeft te verzamelen. Deze proef wordt als volgt uitge-
voerd:

maagsap vermengd en daarna op pH 2.5-3.5 gedurende 2 uur geïn-
cubeerd op 37 het mengsel wordt vervolgens gebracht op pH 5.5-6
en in drie gelijke porties verdeeld. Dagelijks wordt één portie, dus het
mengsel van 20 gram lever en 20 cc maagsap, gedurende 12—14 dagen
per os toegediend. Treedt nu een reticulocytenstoot op, gepaard gaan-
de met een stijging van het haemoglobinegehalte en het aantal erythro-
cyten, dan bevat het onderzochte maagsap den intrinsic factor.

Van groot belang is voorts, dat men het product van lever en
maagsap, door het tot poeder te drogen, verscheidene maanden op lage
temperatuur kan bewaren, zonder dat de werkzaamheid belangrijk
vermindert. Hierdoor wordt het mogelijk zich eenigszins onafhankelijk
van den proefpersoon te maken. In het zesde hoofdstuk zal deze
methode nog nader ter sprake komen.

Eenigen tijd geleden deelde Singer (237, 239) mede, dat men
op eenvoudige wijze den intrinsic factor in het maagsap kan aantoonen,
door 1—3 cc maagsap subcutaan bij een rat in te spuiten. Reeds 24
uur, in den regel echter 2 dagen, na de injectie van normaal maagsap
treedt een vermeerdering der reticulocyten op. Maagsap van patiënten
met pernicieuze anaemie en maagsap van normale personen, gedurende
5_10 minuten gekookt, gaf deze reactie niet te zien. Behalve met nor-
maal maagsap werd een reticulocytose eveneens met het maagsap van
patiënten met achylische chloroanaemien en andere anaemien verkre-
gen.

De uitkomsten dezer rattenproeven kwamen zeer fraai overeen met
die van Castle, verkregen met maagsap-biefstukmengscls bij patiën-
ten met pernicieuze anaemie; deze proeven van Singer beloofden
dus een belangrijke vereenvoudiging in de methodiek tot het aantoonen
van den intrinsic factor te zullen worden. Toch rijst al aanstonds
eenige twijfel omtrent de specificiteit dezer proeven, daar ook andere
stoffen, zooals tryptophaan en histidine, in staat zijn een dergelijke
reticulocytenvermeerdering te geven (78, 87).

Reeds Gebhardt en Cario (87) gebruikten deze rattenproef
als test op den antianaemischen leverfactor. Zoowel na inspuiting van
campolon als na inspuiting van normaal maagsap zagen zij een reticu-
locytenvermeerdering optreden. Het bleek hun echter, dat ook niet
werkzame leverpraeparaten na injectie een reticulocytose konden ge-
ven. Waaraan de reactie na de inspuiting van het maagsap moest
worden toegeschreven, werd door deze schrijvers niet verder onder-
zocht.

Naar aanleiding van de publicatie van S in g er heb ik een aantal
proeven op ratten genomen, teneinde de waarde dezer test voor het
aantoonen van den intrinsic factor na te gaan (148).

Als proefdier werd de volwassen albino-rat gebruikt, f-fet bloed
werd onder de gebruikelijke voorzorgen van steriliteit door een prik
in de staartvena verkregen; de eerste tevoorschijn komende bloeddrup-
pel werd steeds verwijderd en de tweede of derde voor de telling der
reticulocyten gebruikt. Het praeparaat werd gekleurd met een 1 %
oplossing van brillantcresylblauw, opgelost in alcohol 96 %. Bij ieder
proefdier werden gedurende minstens één week de reticulocyten ge-
teld. Was het aantal reticulocyten in deze controleperiode duidelijk
verhoogd, dan werd het proefdier verder uitgeschakeld. Gemiddeld
werden bij normale ratten 19 reticulocyten per duizend erythrocyten
gevonden.

Volgens Engberding (66) zou reeds het herhaald afnemen
van bloed, tengevolge waarvan een anaemie ontstaat, tot een ver-
meerdering der reticulocyten leiden.

Gelijk in tabel II is te zien, bleef bij onze proefdieren het aantal
reticulocyten gedurende de controleperiode tamelijk constant, zoodat
besloten mag worden, dat het ontnemen van bloed niet tot een ver-
meerdering dezer cellen aanleiding geeft.

De verschillende uitkomsten, verkregen eenerzijds door Engber-
ding, anderzijds door S i n g e r en mij, zijn waarschijnlijk toe te
schrijven aan de wijze waarop het bloed werd afgenomen. Door
Engberding werd, teneinde de benoodigde hoeveelheid bloed
voor de telling te verkrijgen, dagelijks een deel der staart afgeknipt;
vanzelfsprekend is hierbij het bloedverlies grooter dan bij de door
S i n g e r gebruikte techniek en het is begrijpelijk, dat een gevoelig
proefdier als de rat is, hierop reeds met een reticulocytenvermeerde-
ring reageeren zal.

Bij 6 ratten werd 3 cc normaal maagsap ingespoten. 5 dieren rea-
geerden 24—48 uur na de injectie met een vermeerdering der reticu-
locyten.

Gelijk figuur 4 laat zien, is de vorm der reticulocyten-curve even-
Wel niet gelijk aan die, welke men bij de pernicieuze anaemie na
levertoediening gewoon is waar te nemen. Er is geen z.g. reticulocyten-

stoot te zien, doch het getal der reticulocyten blijft soms nog tamelijk
langen tijd verhoogd.

• Slechts bij rat No. 6 werd na de injectie geen reticulocytenvermeer-
dering waargenomen; dit dier maakte op den tweeden dag na de
inspuiting een zieken indruk en stierf eenige dagen later. Bij de sectie
werd, behoudens een klein necrotisch plekje op de injectieplaats, geen
afwijking gevonden.

Bij 4 ratten werd 3 cc van dit maagsap ingespoten; het reticulocy-
tenaantal bleef hierna onveranderd, (figuur 5).

iïO

5d
4d
3d

i d

Normaal maagsap werd gedurende een half uur op 80 ° verhit.
Bij één rat werd 3 cc van dit verhitte maagsap ingespoten. Er werd
hierna geen retilocytenvermeerdering waargenomen. De uitkomsten der
bovengenoemde proeven komen, gelijk wij zien, zeer goed overeen
met de proeven van C a s 11 e en schenen die van S i n g e r te be-
vestigen.

Door dc verhitting op 80 ° wordt de intrinsic factor vernietigd;
van een aldus voorbchandeld maagsap mocht geen reticulocytenver-
meerdering meer verwacht worden. Door deze verhitting wordt echter
eveneens het pepsine vernietigd. Teneinde een beenmergprikkelende
werking van het pepsine te kunnen uitsluiten werden de volgende
proeven verricht:

Aan 30 cc normaal maagsap, dat gedurende een half uur op 80 °
verhit was, werd 300 mgr. pepsine (Witte) toegevoegd. Van deze
vloeistof werd 3 cc subcutaan bij een rat ingespoten; 48 uur na deze
injectie ontstond een vermeerdering der reticulocyten, welke na eenige
dagen nog toenam, (figuur 6).

Uit deze proef volgt, dat ook pepsinehoudend maagsap zonder in-
trinsic factor, een minstens even aanzienlijke reticulocytose geeft als
normaal maagsap en het was dus weinig waarschijnlijk, dat de reticu-
locytentoename van normaal maagsap het gevolg was van de been-
mergprikkelende werking van den intrinsic factor.

Het bewijs dat de reticulocytose niet op de aanwezigheid van den

Na injectie van 3 cc van een zoutzuur-pepsineoplossing (3 cc HCl
1/10 n, 7 cc H2O en 200 mgr. pepsine Witte), werd bij 4 ratten een
toename der reticulocyten waargenomen, (figuur 7).

Bij 3 ratten werd 3 cc geneutraliseerd normaal maagsap ingespoten;
slechts bij rat No. 19 werd een vermeerdering der reticulocyten ge-
zien. Toch had men hier bij alle ratten een vermeerdering mogen
verwachten, aangezien de intrinsic factor gelijk Castle aantoonde
ook in neutraal milieu werkzaam is.

Uit deze proeven blijkt, dat de rattenproef van Singer geen
waarde heeft voor het aantoonen van den intrinsic factor. Veeleer
moet hier gedacht worden aan een niet specifieke beenmergprikkeling
onder invloed der ingespoten vloeistoffen, een reactie, welke eveneens
na inspuiting van verschillende aminozuren kan volgen. Hiervoor plei-
ten trouwens ook de sterke dagelijksche schommelingen in het aantal
reticulocyten, welke na deze inspuitingen worden opgemerkt. L e i n e r
(164) zag een dergelijke reticulocytose eveneens na injecties van urine.
Hij besluit hieruit, dat ook de urine intrinsic factor bevat, een con-
clusie, die wel wat al te ver gaat.

Ook Fleischhacker en Schlesinger (77) vonden na
inspuiting van zoutzuur-perpsineoplossing een reticulocytose en mee-
nen op grond hiervan, dat de rattenproef van Singer geen ge-

schikte test op den intrinsic factor is. Voorts werd in hun proeven
herhaaldelijk, ook met maagsap van patiënten met pernicieuze anae-
mie, een positieve reactie verkregen, terwijl omgekeerd het maagsap
van een patiënt met polycythaemie geen effect had.

Ondanks het feit, dat zoutzuur-pepsineoplossingen een zelfde reac-
tie geven als normaal maagsap, meent Singer (241), dat zijn rat-
tenproef van waarde is voor het aantoonen van den intrinsic factor.
Werd uit pepsineoplossingen met behulp van caseïne het pepsine
neergeslagen, dan kon met het filtraat nog een positieve reticulocyten-
reactie worden verkregen. De werking van het filtraat in deze om-
standigheden, wordt door hem toegeschreven aan sporen intrinsic fac-
tor, welke in de pepsinepraeparaten aanwezig zouden zijn. Ook al
mocht het waar zijn, dat deze fikraten van pepsineoplossingen tot een
reticulocytenvermeerdering aanleiding geven, dan is hierdoor nog
geenszins aangetoond, dat dit door den intrinsic factor wordt ver-
oorzaakt.

In onze proeven werd met geneutraliseerd normaal maagsap 2 maal
geen reactie waargenomen, terwijl Rauschenberger (210) met
normaal maagsap meerdere malen geen positieve reactie konden ver-
krijgen. Duidelijk blijkt hieruit, dat de reticulocytose niet mag worden
toegeschreven aan de werking van den intrinsic factor. Rauschen-
berger concentreerde normaal maagsap in vacuo bij 40 in te-
genstelling met normaal maagsap, is het op deze wijze voorbehandelde
maagsap, volgens hem. wèl in staat een reticulocyten-reactie te geven.
Na injectie van geconcentreerd maagsap van patiënten met pernicieuze
anaemie, kwam het niet tot een reticulocytose. Verondersteld wordt,
dat door deze concentratie in vacuo, antipernicieus werkzame stoffen
in het maagsap ontstaan. Deze zouden nu, volgens Rauschenber-
ger, wèl in staat zijn een positieve reticulocyten-reactie te geven. De
uitkomsten dezer proeven moeten echter met veel reserve aanvaard
worden, daar reeds eerder door anderen werd aangetoond, dat deze
reticulocytenreactie geen waarde heeft voor het aantoonen van het
werkzame leverprincipe. Veeleer moet ook hier weer gedacht worden
aan een niet specifieke beenmergprikkelende werking van de inge-
spoten vloeistof.

Uit het voorafgaand moet worden besloten, dat men voor het aan-
toonen van den intrinsic factor, vooralsnog uitsluitend en alleen aan-
gewezen is op den onbehandelden lijder aan pernicieuze anaemie als
proefpersoon; proeven om dit langs experimenteelen weg te bereiken
hebben tot heden gefaald.

Reimann (211) deelde in 1931 mede, dat de werkzaamheid van
lever bij de behandeling der pernicieuze anaemie ongeveer 15—30 maal
versterkt wordt, wanneer men normaal menschelijk maagsap op lever
Iaat inwerken op een wijze gelijk aan die, welke door Castle en
medewerkers beschreven werd, voor de inwerking van maagsap op
biefstuk. Ongeveer gelijktijdig vonden Walden en Clowes
(272), dat varkensmaag in staat is de werking van lever of leverex-
tract 3—4 maal te versterken.

Deze potentieerende werking van normaal menschelijk maagsap,
resp. varkensmaag, werd door verschillende schrijvers bevestigd.

(Br ugsch 20; Helm er. Fouts en Zerfas 119, 79, 81;
Franke 82; Meyer, Richter en Legere 186).

Alleen Barnett en Thebaut (8) zagen geen duidelijke ver-
meerderde werking van met maagsap voorbehandclde lever en meenen,
dat hier hoogstens sprake kan zijn van een addeering der in lever en
in maagweefsel aanwezige antipernicieus werkzame principes. In een
latere mededceling kon R e i m a n n zijn vondst bevestigen (212). Het
onderzoek van R e i m a n n en medewerkers is niet alleen van prac-
tisch belang, doch ook nog om een andere reden verdient het de
aandacht. Zij vonden n.1., dat het maagsap van lijders aan pernicieuze
anaemie niet in staat is de leverwerking te versterken, in tegenstel-
ling met normaal maagsap, maagsap van patiënten met achylie en
van patiënten met chloroanaemien; terwijl voorts bleek, dat door
verhitting van normaal maagsap gedurende een half uur op 60 ° de
potentieerende werking verloren gaat (213). Op grond van deze ge-
gevens meenen zij, dat de factor, welke de leverwerking versterkt,
gelijk is aan den door Castle beschreven intrinsic factor. De lever
zou dus, naast een antipernicicus werkzaam principe, bestanddeelen
bevatten, die als extrinsic factor werken; met dezen extrinsic factor
vormt het toegevoegde maagsap nieuwe actieve stof, waardoor een
potentieering der leverwerking ontstaat. Indien deze waarneming juist

is, veroorloofdVzij, gelijk reeds op blz. 62 werd uiteengezet een
belangrijke vereenvoudiging der proef van Castle tot het aantoonen
van den intrinsic factor.

Bij de methode van Reimann en Weil wordt dagelijks het
product van 20 gram lever en 20 cc van het te onderzoeken maagsap
toegediend en de reactie van den proefpersoon hierop ook weer be-
paald aan het optreden van een reticulocytenstoot en een stijging van
het haemoglobinegehalte en het aantal der erythrocyten. Blijft deze
reactie uit, dan wordt tot onbreken van den intrinsic factor in het on-
derzochte maagsap besloten.

Wil deze conclusie gerechtvaardigd zijn, dan dient men allereerst
de zekerheid te hebben, dat 20 gcam lever, dagelijks per os toegediend,
geen werking heeft. Volgens R e i m a n n heeft 20—30 gram lever
per dag geen aantoonbare werking.

Ik heb nu eenige proeven genomen teneinde de bruikbaarheid dezer
methode, waarvan de uitvoering reeds op blz. 62 werd besproken, te
controleeren. Alle proeven werden verricht met typische gevallen van
pernicieuze anaemie als proefpersonen. Wegens het beperkte aantal
geschikte patiënten werden indien mogelijk 2 proeven op één persoon
genomen, waarbij dan eerst een product werd gegeven waarvan geen
effect werd verwacht en indien deze verwachting juist bleek, daarna
een werkzaam mengsel. Eenerzijds echter wegens den langen duur
der proeven, anderzijds omdat de toestand van den patiënt zulks niet
gedoogde, was het niet mogelijk dit steeds bij alle proefpersonen door
te voeren. De uitkomsten van alle proeven zijn vereenigd in de tabel-
len III en IV.

De proefpersoon kreeg gedurende 12 dagen een mengsel van 20
gram lever en 20 cc maagsap van een lijder aan pernicieuze anaemie,
zonder dat eenig effect werd waargenomen:

Nè de behandeling: erythrocyten 1.800000; haemoglobine
47 %; geen reticulocytenstoot; reticulocyten varieerden tus-
schen lOo/oo en 18 o/qq.

Het product van 20 gram lever en 20 cc normaal maagsap, dat
eveneens 12 dagen gegeven werd, gaf hierna een duidelijke werking
te zien. (figuur 8).

1. 2. 3.

41 — 12

--83

--3.1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

12 11 12 16 — 20 18
54 55 55 55 — 55 —
___1.7--1.7

1. 2. 3.

75 — 85
2.5 — 3

16 15 15 16 13 12 14 15 26 56 36 23
48 49 54 _ 53 55 55 55 55 55 55 54
— 1.8 1.6 — 1.5 1.4 — 1.5 1.5 1.5 1.5 -

52 — 56 — 47 — 21
67 — 66 — 79 — 78
____2.7 — 3

Nè de behandeling: crythrocyten 3.000000; haemoglobine
78 %; reticulocytenstoot op den zesden dag beginnend;
maximum aantal reticulocyten 140 o/oq.

Uit deze proef valt dus op te maken, dat 20 gram lever niet werk-
zaam is en dat het maagsap van een lijder aan pernicieuze anaemie,
in tegenstelling met normaal maagsap, niet in staat is de leverwerking
te potentieeren.

Deze proef kwam reeds op blz. 56 ter sprake.
Gedurende slechts 9 dagen werd hier het product van 20 gram
lever en 20 cc maagsap van een patiënt met Indische spruw gegeven.
Een treffend therapeutisch succes werd hier bereikt. Het maagsap van

Vóór de behandeling: erythrocyten 1.500000; haemoglobine 62 %.
Nè de behandeling: erythrocyten 3.200000; haemoglobine 90
reticulocytenstoot op den vijfden dag beginnend; maximum aantal
reticulocyten 236 o/q.q.

dagelijks 20 gram lever 20—40 cc
normaal maagsap.

11.10.8. — 58 — 130 240 90 82 — 110 38

40 — 37--— 40 -- 55 — — 65

1.3_1.3---1.4--2.1--2.2

6 — 6 5 — 6 —

58 58 — 58 --60

— 2.2 —2.6--2.7

Door Reiman en Weil werd niet nader onderzocht in hoever-
re 20 gram lever, met zoutzuur-pepsine verwerkt, reeds therapeutisch
effect zou blijken te hebben. Teneinde dit na te gaan, werd aan een
viertal patiënten dagelijks een mengsel toegediend van 20 gram lever
en 20 cc eener zoutzuur-pepsineoplossing (pepsine 1.5 gram, HCl 1/10
n 90 cc, aq. ad 300), hetwelk tevoren gedurende 2 uur bij pH 2,5—3
geïncubeerd was op 37 ° en vervolgens geneutraliseerd tot pH 6.5.

Eén patiënt kreeg dit mengsel gedurende 8 dagen, 2 patiënten ge-
durende 12 dagen en één patiënt gedurende 13 dagen. Bij geen der
vier patiënten was eenige reactie te zien.

Na de behandeling: erythrocyten 1.800000; haemoglobine
60 %; geen reticulocytenstoot; reticulocyten varieerden tus-
schen 2OO/00 en 31 o/oo- (figuur 10).

Na de behandeling: erythrocyten 1.800000; haemoglobine
48 %; geen reticulocytenstoot; reticulocyten varieerden tus-
schen 11 0/00 en 24 Oj^^.

Na de behandeling: erythrocyten 1.170000; haemoglobine
40 %; geen reticulocytenstoot; reticulocyten varieerden tus-
schen 14 0/00 en 20

55nbsp;%; geen reticulocytenstoot; reticulocyten varieerden tus-
schen 30/00 en 16 %o-

Uit deze proeven volgt, dat pepsine-zoutzuur geen versterking der
leverwerking geeft; tevens maken zij het zeer waarschijnlijk, dat 20
gram lever per dag zonder meer onwerkzaam is.

Vervolgens kreeg één dezer patiënten (No. 3) 5 cc pernaemon
dagelijks intramusculair, waarop hij normaal reageerde, terwijl de
overige drie patiënten gedurende 12 dagen het product van 20 gram
lever en 20—40 cc normaal maagsap kregen. De uitkomsten waren
als volgt:

Na de behandehng: erythrocyten 3.110000; haemoglobine
83 %; reticulocytenstoot op den zevenden dag beginnend;
maximum aantal reticulocyten 86 %o- (figuur 10).
No. 2. Vóór de behandeling: erythrocyten 1.800000; haemoglobine
48 %.

Na de behandeling: erythrocyten 1.700000; haemoglobine
55 %; geen reticulocytenstoot? maximum aantal reticulocy-
ten 56 o/oo, op den tienden dag; reticulocyten vóór de be-
handeling 16 %o.
No. 4. Vóór de behandeling: erythrocyten 1.850000; haemoglobine
55 %.

Nä de behandeling: erythrocyten 3.000000; haemoglobine
85 %; geen reticulocytenstoot? maximum aantal reticulocy-
ten 41 o/oo op den zesden dag; reticulocyten vóór de be-
handeling 8 o/oo-

Eén dezer patiënten (No. 2) heeft dus niet op het product van nor-
maal maagsap en lever gereageerd. Hij kreeg echter tijdens deze perio-
de een pneumonie; het is bekend, dat deze ziekte evenals andere
infecties de therapeutische werkzaamheid der leverpraeparaten in
sterke mate in ongunstigen zin kunnen beïnvloeden.

Dit was trouwens ook zeer goed te zien, toen de behandeling werd
voortgezet met 5 cc pernaemon intramusculair. Het haemoglobine-
gehalte steeg bij deze therapie in 28 dagen slechts van 55 % tot 66 %,
het aantal erythrocyten van 1.800000 tot 2.170000.

Bij de twee andere patiënten (No. 1 en No. 4) werd onder invloed
van het mengsel van normaal maagsap en lever een flinke stijging
van het haemoglobinegehalte en het aantal erythrocyten waargeno-
men, gepaard gaande met klinische vooruitgang.

Bij één dezer patiënten (No. 4) kwam het om onbekende reden
slechts tot een geringe reticulocytenvermeerdering. De vooruitgang in
bloedkleurstofgehalte en erythrocytenaantal zoowel als de clinische
verbetering waren echter onmiskenbaar en deze zijn tenslotte van
overwegend belang voor de bepaling van de werkzaamheid van een
product. Uit deze proeven blijkt, dat het product van 20 gram lever
en normaal maagsap een duidelijk aantoonbare werking heeft. Deze
behoeft echter niet bij alle proefpersonen tot uiting te komen. Gelijk
reeds eenige malen werd opgemerkt, komen er patiënten met perni-
cieuze anaemie voor, die, ook al zijn er bij hen geen directe oorzaken,
zooals infecties of arterio-sclerose aan te toonen, groote hoeveelheden
lever per os noodig hebben, wil men een reactie te zien krijgen. Zulke
patiënten zijn voor de bovenbeschreven proeven, evenals trouwens voor
de C a s 11 e-proef, ongeschikt, daar het produkt van 20 gram lever
l^en normaal maagsap hoogstens met een werking van 200 gram
lever overeenkomt.

De gangbare meening is, dat door verhitting gedurende een half
uur op 60 ° de intrinsic factor vernietigd wordt; ook de potentieerende
werking van normaal maagsap op lever gaat door verhitting volgens
R e i m a n n te loor.

Bij 2 patiënten werd nu de werking nagegaan van 20—40 cc nor-
maal maagsap, nadat dit eerst gedurende een half uur op 60 ° was
verhit en dagelijks met 20 gram lever verwerkt, gedurende 12 dagen
gegeven werd. Bij den eenen patiënt werd geen werking waarge-
nomen (figuur 11).

Nä de behandeling: erythrocyten 1.300000; haemoglobine
40 %; geen reticulocytenstoot; reticulocyten varieerden tus-
schen 8 o/oo en 30 o/oo.

Het product van een gelijke hoeveelheid lever en normaal maagsap,
hierna eveneens gedurende 12 dagen toegediend, bleek wel werkzaam:
(figuur 11).

Nä de behandeling: erythrocyten 2.200000; haemoglobine
68 %; reticulocytenstoot op den vijfden dag beginnend;
maximum aantal reticulocyten 240 o/oo.

Een duidelijke reactie van het mengsel van lever en verhit maagsap
werd echter bij een tweeden patiënt waargenomen: (figuur 12).

Nä de behandeling: erythrocyten 2.500000; haemoglobine
67 %; reticulocytenstoot op den vijfden dag beginnend;
maximum aantal reticulocyten 90 o/oo.

Dat in dit geval de werking moest worden toegeschreven aan de
dagelijksche toediening van 20 gram lever, is nauwelijks aan te nemen,
daar, gelijk reeds herhaaldelijk werd opgemerkt, bij geen enkele der
proeven met 20 gram lever zonder toevoeging van normaal maagsap,
een werking werd gezien. De mogelijkheid dient hier echter te worden
overwogen, dat door de verhitting de maagfactor niet vernietigd werd,
alhoewel algemeen wordt aangenomen, dat deze thermolabiel is. Wij
hebben ons de vraag gesteld of de potentieerende factor wellicht
thermostabiel zou zijn, indien de fermenten en eenige andere bestand-
deelen van het maagsap te voren verwijderd werden. Men kan zich
toch voorstellen, dat deze factor zich b.v. bindt aan bestanddeelen
van het maagsap of afbraakproducten hiervan en hierdoor zijn werk-
zaamheid verliest.

zijn, uit het maagsap een vloeistof te bereiden, welke nog wel deze
factor bevatte, doch waarin pepsine en leb niet meer aanwezig waren.
De juistheid dezer proeven werd echter tot nu toe niet bevestigd.

De genoemde onderzoekers kwamen bij hun proeven, welke reeds
eerder naar aanleiding van het „addisinquot; van M o r r i s ter sprake
kwamen, tot eenige belangrijke vondsten.

Het bleek hun, dat de in het maagsap aanwezige factor, welke de
leverwerking potentieert, niet het Bechold-ultrafilter passeert. Werden
echter pepsine en leb tevoren uit het maagsap, volgens een door
Hammersten (107) aangegeven methode, verwijderd en daarna

ultrafiltratie toegepast, dan bleef deze maagfactor deels achter, deels
passeerde hij het ultrafilter.

Teneinde de thermostabilitcit van den maagfactor nader te toetsen
heb ik een dergelijke werkwijze gevolgd. Het maagsap werd uitge-
heveld na subcutante injectie van een halve milligram histamine.
Vervolgens werden pepsine en leb door middel van caseïnepraecipi-
latie verwijderd.

Aan 100 cc door een gaasje gegoten maagsap werd 4 gram caseïne,
opgelost in 50 cc 0.5 n NaOH, onder gestadig roeren toegevoegd.
Daarna werd de vloeistof op pH 3.5 gebracht, waarbij een dikvlokkig
neerslag ontstond. Door afcentrifugeeren werd een licht opalesceeren-
de vloeistof verkregen. Deze werd met wat talk geschud en gefil-
treerd. Dit filtraat werd aan ultrafiltratie onderworpen.

Het ultrafilter werd bereid uit een collodiumoplossing van de vol-
gende samenstelling: 7 gram collodium, 60 cc aether pur., 40 cc ab-
solute alcohol en 5 cc aethyleenglycol. De collodiumoplossing werd in
een dunne laag in een schoone petrischaal gegoten. Na verdampen
van de aether werd het filter met veel water gespoeld om de alcohol
en het aethyleenglycol te verwijderen. Dc filtratie geschiedde in een
daartoe bestemd porceleinen filter met filterplaat. Het aldus verkregen
ultrafiltraat was waterhelder en vrij van leb, pepsine en eiwitstoffen.

De vraag was nu, in hoeverre dit ultrafiltraat nog een potentieerende
werking op lever had en zoo ja, of deze potentieerende factor min of
meer thermostabiel was. Teneinde dit na te gaan werd het ultrafil-
traat gedurende een half uur op 80 °—90 ° verhit en na afkoelen
geïncubeerd met 20 gram lever.

Daar verondersteld mocht worden, dat tijdens het proces van ultra-
filtratie een deel van den maagfactor teloor zou zijn gegaan, werd
dagelijks 60—120 cc normaal maagsap tot een ultrafiltraat verwerkt.

Aan vier patiënten werd 'het product van verhit ultrafiltraat, ver-
kregen uit 60—120 cc maagsap en 20 gram lever, dagelijks gedurende
14 dagen toegediend met het volgende resultaat:

Na de behandeling: erythrocyten 2.700000; haemoglobine
60 %; reticulocytenstoot op den negenden dag beginnend;
maximum aantal reticulocyten 108 o/qq- (figuur 13).

Nä de behandeling: erythrocyten 1.450000; haemoglobine
40 %; reticulocytenstoot op den zevenden dag beginnend;
maximum aantal reticulocyten 180 o/qq.

Nä de behadeling: erythrocyten 2.520000; haemoglobine
70 %; reticulocytenstoot op den achtsten dag beginnend;
maximum aantal reticulocyten 118 o/qo-

Nä de behandeling: erythrocyten 650000; haemoglobine
18 %; geen reticulocytenstoot; reticulocyten varieerden tus-
schen 8 o/oo en 15 o/oq.

Gelijk wij zien, werd bij 3 patiënten een reticulocytose met stijging
van erythrocytenaantal en haemoglobinegehalte waargenomen, waarbij
tevens een duidelijke clinische verbetering was op te merken.

Eén patiënt reageerde niet. Waaraan dit negatieve resultaat moet
worden toegeschreven is niet met zekerheid te zeggen. Daar hij in
zeer slechte conditie was, hielden wij het niet voor verantwoord de
proeven voort te zetten, teneinde de werking van 20 gram lever en
normaal maagsap na te gaan. In ieder geval moet de mogelijkheid
open gelaten worden, dat de patiënt hier niet op gereageerd zou heb-
ben en dus geen geschikte proefpersoon was. Thans waren wij ge-
noopt dezen patiënt met hooge doses lever parenteraal te behandelen,
waarna een zeer sterke reticulocytencrisis optrad (438 quot;/oo)- Aan-
vankelijk stegen gedurende de eerste 14 dagen het haemoglobinege-
halte en erythrocytenaantal fhnk; hierna was echter eenigen tijd slechts
geringe vooruitgang te bespeuren. Doch ook al zou een snelle verbete-
ring bij deze parenterale therapie ingetreden zijn, zoo zegt dit weinig
omtrent de reactiemogelijkheid bij orale levertoediening.

Uit de bovenbeschreven proeven volgt, dat de eigenschappen van
den factor, die de leverwerking versterkt en die in normaal maagsap
aanwezig is, zeer waarschijnlijk overeenkomen met die van den intrin-
sic factor. Deze was niet in een maagsap van een patiënt met perni-
cieuze anaemie aan te toonen, doch wel in het normale maagsap en is
niet identiek met zoutzuur pepsine of leb. Tot zoover komen onze
proeven goed overeen met die van R e i m a n n en medewerkers; deze
vonden verder nog, dat de potentieerende factor eveneens bij achylie
zonder pernicieuze anaemie in het maagsap aanwezig was en dat

deze door verhitting vernietigd werd. Uit onze laatste serie proeven
blijkt echter, dat, wanneer te voren pepsine en leb werden verwij-
derd, deze potentieerende factor niet alleen ultrafiltrabel, doch tevens
thermostabiel is (zuur milieu). Met het oog hierop kan dus deze
potentieerende factor zeker geen enzyme zijn gelijk R e i m a n n
aanneemt. Merkwaardiger wijze is nu de in de lever aanwezige tegen
de pernicieuze anaemie werkzame stof eveneens thermostabiel in zuur
milieu en waarschijnlijk evenens ultrafiltrabel (Richter 215;
Fouts, Helmer en Zerfas 80). De vraag rijst dus, zijn het
actieve maagprincipe en de werkzame leverstof identiek? Eenige zeker-
heid hieromtrent is niet te geven, zoolang nog vrijwel niets omtrent
de eigenschappen der leverstof bekend is.

Voor korten tijd verscheen een belangrijke mededeeling van
Greenspon (98), waarin deze onderzoeker tot de conclusie komt,
dat inderdaad het normale maagsap een direct werkzamen factor be-
vat en het niet noodzakelijk is te onderstellen, dat een werkzaam
principe eerst gevormd wordt uit de inwerking van een extrinsic en
intrinsic factor.

Volgens Greenspon werkt pepsine antagonistisch ten opzichte
van den antipernicieuzen maagfactor en wel op grond van de volgende
proeven:

1.nbsp;Wanneer ventriculin, een praeparaat gelijk aan het hier te lan-
de gebruikte ventraemon, geïncubeerd wordt met pepsine en zoutzuur
verliest het zijn werking.

2.nbsp;Versche maagmucosa, waaruit pepsine werd verwijderd door
acetonbehandeling bij het iso-electrische punt, was werkzaam; hetzelf-
de was het geval, wanneer deze maagmucosa werd geïncubeerd. Werd
echter aan dit praeparaat, alvorens te incubeeren, pepsine toegevoegd,
dan ging de werkzaamheid verloren.

3.nbsp;Terwijl normaal maagsap bij orale toediening tegen de perni-
cieuze anaemie niet werkzaam is, blijkt dit wel het geval te zijn, in-
dien het zoodanig wordt opgevangen, dat pepsine-werking zooveel
mogelijk wordt uitgeschakeld. Hiertoe werd, alvorens tot uithevelen
werd overgegaan, 4 gram calciumcarbonaat per os gegeven teneinde
het maagsap zooveel mogelijk te neutraliseeren; vervolgens werd het
maagsap in een bekerglas met ijs opgevangen en hierna aan den
proefpersoon toegediend. Uit de bovengenoemde proeven zou mogen
volgen, dat de pepsine den intrinsic factor onwerkzaam maakt. Het
therapeutisch effect van biefstuk, geïncubeerd met normaal maagsap.

zou nu zóó verklaard moeten worden, dat de pepsine op de biefstuk
inwerkende den intrinsic factor in werkzamen toestand doet blijven;
de toegevoegde biefstuk zou dus als het ware den intrinsic factor
tegen de inwerking van de pepsine beschermen, dank zij de grootere
affiniteit van de pepsine tot proteinehoudend materiaal. De positieve
uitkomsten der proeven met lever en normaal maagsap kunnen op
gelijke wijze verklaard worden; zij pleiten echter, evenals die met
het verhitte ultrafiltraat, noch vóór, noch tegen de opvatting van
G r e e n s p O n. In hoeverre de resultaten van dezen schrijver juist
zijn, zal moeten worden afgewacht; het aantal door hem verrichte
proeven is nog zeer gering, terwijl niet in alle proeven de verkregen
uitkomsten volkomen overtuigend zijn. De werking van het maagsap
werd b.v. alleen beoordeeld naar het ontstaan van een reticulocyten-
vermeerdering, terwijl van een toename van haemoglobine en erythro-
cyten niets vermeld wordt.

Niettegenstaande deze bezwaren, is het toch zeer wel mogelijk,
dat deze onderzoekingen een verklaring kunnen geven voor verschei-
dene bijzonderheden, waarvoor de theorie van Castle ons geen
voldoende opheldering verschaft.

Wij zagen reeds in hoofdstuk III dat o.a. de werkzaamheid der
maagpraeparaten in de beschouwingen van Castle geen verklaring
vinden. Zoo wordt b.v. het therapeutisch effect van maagmucosa op
verschillende wijze verklaard; deze werking wordt door sommigen toe-
geschreven aan het voorkomen van andere stoffen in de maagmucosa,
die als extrinsic factor zouden fungeeren.

Ook al zou men deze verklaring voor de positieve resultaten kunnen
doen gelden, hetgeen zeer de vraag is (zie blz. 36), dan is het nog
niet duidelijk waarom andere schrijvers geen effect van deze praepa-
raten zagen.

Greenspon schrijft dit verschil toe aan de wijze waarop de
mucosa-praeparaten vervaardigd worden; alleen die praeparaten,
welke, na uit het lichaam genomen te zijn, snel en bij lage tempera-
tuur verwerkt worden en waarbij dus de pepsine en wellicht ook
andere stoffen, geen gelegenheid hebben de maagfactor onwerkzaam
te maken, laten volgens hem een therapeutisch effect zien.

Zoo vond Castle (26) aanvankelijk, dat maagmucosa met bief-
stuk geïncubeerd, niet werkzaam was; later werd echter wèl een dui-
delijk resultaat verkregen (29). Nu blijkt, dat bij deze laatste proeven
de mucosa versch uit de maag werd gehaald en op 0° werd bewaard

totdat zij verder bewerkt werd, terwijl in de eerste experimenten de
mucosa met HCl gcautolyseerd werd alvorens zij met de biefstuk
samen werd gebracht. Door deze bewerking echter, zou de intrinsic
factor, volgens de opvattingen van Greenspon, vernietigd worden.

Ook Wilkinson (294) vond reeds, dat de werking van maag-
praeparaten door autolyse, vooral in tegenwoordigheid van vrij HCl
of door digestie met pepsine en HCl, verloren ging.

Volgens Greenspon is dus in de maag en het maagsap een
direct werkende stof aanwezig, welke echter vrij gemakkelijk onder
invloed van fermenten (en mogelijk nog andere factoren?) onwerk-
zaam wordt. Ook andere schrijvers kwamen reeds eerder tot de con-
clusie, dat het actieve maagbestanddeel een direct werkzame stof is
en dat het niet noodzakelijk is de vorming hiervan als een product
van extrinsic en intrinsic factor aan te nemen. Henning en Stie-
ger 122; Morris 195; Bence 12).

Hun meening werd echter niet of nauwelijks gesteund door overtui-
gende proeven. Voor deze opvatting pleit de waarneming van K ü h-
nau (153); deze schrijver zag bij twee patiënten met pernicieuze
anaemie een opmerkelijke verbetering na toediening van duodenum-
sap optreden.

Barath en Fülop (5) konden een algeheele genezing bereiken
met maagsap van een patiënt, lijdende aan polycythaemie.

Vóór de uitheveling van het maagsap werd 300 gram rundvleesch
toegediend; hier zou men dus de werking van het maagsap nog kun-
nen verklaren door aan te nemen, dat zich antipernicieus principe uit
extrinsic en intrinsic factor gevormd heeft, al ligt de verklaring van
Greenspon meer voor de hand.

Hetzelfde kan gezegd worden van het haemopoiëtine van W i 1-
k i n s o n en de door hem bereide maagextracten.

Mochten de onderzoekingen van Greenspon bevestigd wor-
den, dan heeft het weinig zin meer van een extrinsic factor te spre-
ken. In hoeverre de in het normale maagsap aanwezige factor een
direct genezende werking heeft, zal zeker in de naaste toekomst blij-
ken.

Na een kort literatuuroverzicht betreffende de levertherapie wer-
den de veranderingen besproken, welke bij den lijder aan pernicieuze
anaemie na toediening van lever kunnen worden waargenomen.

Bij meerdere patiënten werd in aansluiting aan de behandeling
met lever een sterke daling van het bilirubinegehalte van het bloed-
serum vastgesteld; tenslotte kan na eenige weken behandeling het
bilirubine niet meer in het serum aan te toonen zijn.

In den laatsten tijd werden van verschillende zijden nadeelige
reacties na de inspuiting van leverpraeparaten beschreven. Derge-
lijke bijwerkingen zijn echter uitermate zeldzaam vooral wanneer
men bedenkt hoe veelvuldig de levertherapie wordt toegepast.

In de Utrechtsche kliniek zagen wij voor eenige jaren slechts
één maal een nadeelige reactie na parenterale toediening van een
leverextract.

Vervolgens werd de theorie van Castle besproken. Wanneer
men de literatuur nagaat, dan blijken de proeven, waarop deze
theorie gegrond is, slechts fragmentarisch te zijn nagewerkt. Door de
meeste schrijvers worden slechts één of enkele proeven vermeld,
waarvan de uitkomsten lang niet eensluidend zijn. Voor een groot
deel moet dit worden toegeschreven aan de vele technische moeilijk-
heden, welke een uitvoering dezer experimenten in den weg staan.

De zooeven genoemde tegenstrijdige resultaten kunnen veelal op
meer of minder ongedwongen wijze verklaard worden, zonder dat
hierom de theorie van Castle behoeft te worden verworpen.

In andere gevallen, o.a. ter verklaring van het negatief uitvallen
der Castle proef bij patiënten met achylie zonder pernicieuze
anaemie, is men echter genoodzaakt hulp-hypothesen aan te voeren.

Hetzelfde moet gezegd worden over de werking van maagpraepa-
raten, terwijl het evenmin duidelijk is waarom het bij den vegeta-
risch levenden mensch niet tot de ontwikkeling van een pernicieuze
anaemie komt.

Ondanks deze leemten worden de opvattingen van Castle vrij
algemeen aanvaard, vooral ook omdat zij voor verschillende vormen
van symtomatische pernicieuze anaemie een verklaring geven.

In hoofdstuk IV werden verschillende afwijkingen nagegaan, waar-
bij zich pernicieuze anaemie kan ontwikkelen. Niet steeds behoeft
bij deze toestanden het gebrek aan werkzaam leverbestanddeel op
gelijke wijze te ontstaan. Men kan zich het optreden van een der-
gelijk te kort schematisch en in overeenstemming met de theorie
van Castle op minstens 5 wijzen voorstellen.

Het valt echter te betwijfelen of al deze mogelijkheden in werke-
lijkheid tot het ontstaan eener pernicieuze anaemie aanleiding geven.
Zoo wordt voor de bij de ideopatische steatorrhoe voorkomende
pernicieuze anaemie, door velen de verklaring gezocht in een ge-
stoorde resorbtie van haemopoietisch werkzame bestanddeelen.

Het komt mij voor, dat alleen dan met eenige zekerheid van een
resorbtiestoornis van werkzame bestanddeelen gesproken mag wor-
den, indien de intrinsic factor in het maagsap kan worden aange-
toond. Een dergelijke proef werd door Castle verricht bij een
patiënt met spruw.

Zelf waren wij in de gelegenheid het maagsap van een patiënt
met „coeliac diseasequot; te onderzoeken. In beide gevallen bleek de
intrinsic factor afwezig te zijn en mag het waarschijnlijk geacht
worden, dat de functie-stoornis van den dunnen darm niet alleen
tot de darm beperkt was, doch zich ook tot de maag had uitgebreid.

De waarneming van Barnett, die wel intrinsic factor in het
maagsap vond, is van weinig waarde, daar de proefpersoon slechts
gedurende twee dagen het maagsap van den spruwpatiënt toege-
diend kreeg; hierna werd maagsap (vrij zoutzuur bevattend!) van
een patiënt met pernicieuze anaemie gegeven. De hierop volgende
reactie mag dus niet zonder meer worden toegeschreven aan den
intrinsic factor in het maagsap van den spruwlijder.

De anaemie van pernicieus type, die in sommige gevallen van
ideopatische steatorrhoe wordt gevonden, moet dus, gelijk de zoo-
even vermelde proeven aantoonen, aan een stoornis in de vorming
van den intrinsic factor worden toegeschreven. De mogelijkheid van
een verminderde resorbtie van werkzame producten, ofschoon theo-
retisch niet te verwerpen, werd nog niet door eenige proef waar-
schijnlijk gemaakt. In den regel zal de intrinsic factor in het maagsap
van den spruwlijder wel aanwezig zijn, doch het bloedbeeld gelijkt
dan ook niet veel op dat der pernicieuze anaemie. Hoogstens wordt
een macrocytose of een iets verhoogde kleurindex gevonden.

factor waarschijnlijk ongestoord te zijn; het maagsap werd onder-
zocht met behulp van de methode van Reimann.

Voor het aantoonen van den intrinsic factor, zijn behalve de
oorspronkelijke Castle proef, twee andere methodes aangegeven.

Singer spuit het te onderzoeken maagsap subcutaan bij een rat
in. Wordt nu een reticulocytose waargenomen, dan zou dit volgens
hem wijzen op de aanwezigheid van intrinsic factor in het maagsap.
Deze reticulocytose bleek evenwel geen geschikte test op den intrin-
sic factor te zijn. Ook zoutzuur-pepsineoplossingen kunnen een gelijke
reticulocytose te voorschijn roepen, terwijl na neutraliseeren van nor-
maal maagsap de vermeerdering der reticulocyten kan uitblijven.

Bovendien vonden Fleischhacker en Schlesinger, dat
ook met het maagsap van patiënten met pernicieuze anaemie her-
haaldelijk een positieve reactie kon worden verkregen, terwijl om-
gekeerd het maagsap van een patiënt met polycythaemie geen effect
had.

In de proef van Reimann wordt de biefstuk vervangen door
kleine hoeveelheden lever (10—30 gram), welke opzichzelf onwerk-
zaam zijn. Terwijl nu normaal maagsap in staat is de leverwerking
te versterken, is dit niet het geval met het maagsap van lijders aan
pernicieuze anaemie; voorts wordt de potentieerende werking van
normaal maagsap vernietigd door het maagsap te verhitten. Op grond
van deze gegevens meenen Reimann en medewerkers, dat de
factor in het maagsap, welke de leverwerking versterkt, gelijk is aan
den door Castle beschreven intrinsic factor.

Een aantal proeven werden genomen, teneinde de bruikbaarheid
dezer methode te controleeren. Van het mengsel van lever en maag-
sap van een patiënt met pernicieuze anaemie werd geen werking ge-
zien. Evenmin was dit het geval met dat van lever en zoutzuur-pep-
sineoplossingen, waarvan de reactie bij vier patiënten werd nagegaan.

Het product van normaal maagsap en lever gaf bij 4 patiënten een
duidelijke verbetering, terwijl bij één patiënt geen reacde kon worden
waargenomen.

Deze laatste patiënt kreeg echter tijdens deze periode een pneumo-
nie; het is bekend, dat deze ziekte evenals andere infecties de thera-
peutische werkzaamheid der leverpraeparaten in sterke mate in on-
gunstigen zin kunnen beïnvloeden, zoodat hierin wellicht een reden
kan worden gevonden voor het niet reageeren van dezen patiënt.

Het maagsap van een patiënt met Indische spruw gaf, na met lever
te zijn verwerkt een zeer goede werking te zien.

Uit deze proeven bleek, dat 20 gram lever geen aantoonbare wer-
king heeft, terwijl 20 gram lever met normaal maagsap geïncubeerd,
in staat is de leverwerking te potentieeren.

Volgens Reimann zou de factor, welke de leverwerking ver-
sterkt door verhitting vernietigd worden.

Normaal maagsap werd gedurende een half uur op 60 ° verhit en
vervolgens met lever geïncubeerd; bij één patiënt werd geenerlei
werking waargenomen, de tweede patiënt vertoonde een verbetering.

Dat in dit laatste geval de werking moest worden toegeschreven
aan de dagelijksche toediening van 20 gram lever, is nauwelijks aan
te nemen, daar bij geen enkele der proeven met 20 gram lever zon-
der toevoeging van normaal maagsap een werking werd gezien.

Teneinde de thermostabilitcit van den maagfactor na te gaan werd
uit het maagsap pepsine en leb verwijderd, waarna ultrafiltratie werd
toegepast. Het ultrafiltraat werd gedurende een half uur op 80—90 °
verhit en vervolgens geïncubeerd met 20 gram lever. Aan vier patiën-
ten werd het product van verhit ultrafiltraat en lever gedurende 14
dagen gegeven. Eén patiënt reageerde niet; daarentegen werd bij
drie patiënten een duidelijke verbetering waargenomen. Uit deze
proeven volgt, dat de factor, die de leverwerking versterkt en die in
normaal maagsap aanwezig is, tegen een verhitting van minstens 80 °
bestand is, indien te voren pepsine, leb en eitwitstoffen verwijderd
worden.

Nach einer kurzen Übersicht über das Schrifttum der Leberthe-
rapie wurden einige Veränderungen, die bei Patienten mit perniziöser
Anämie nach Verabreichung von Leber auftreten können, besprochen.

Bei einigen Patienten wurde als Folge der Leberbehandlung ein
Absinken des Bilirubingehaltes im Blutserum beobachtet.

Nach wochenlanger Behandlung ist schliesslich der Nachweis von
Bilirubin im Serum nicht meihr möglich.

In der jüngsten Zeit wurden von verschiedenen Seiten nachteilige
Reaktionen nach Einspritzung von Leberpräparaten beschrieben.
Solche Nebenwirkungen sind jedoch äusserst selten, wenn man vor
allem bedenkt, wie vielfach die Lebertherapie angewendet wird.

In der hiesigen Klinik sahen wir nur einmal vor einigen Jahren
eine nachteilige Reaktion nach parenteraler Darreichung von Leber-
extrakt. Weiterhin wurde die Casi/e'sche Theorie besprochen. Wenn
man das Schrifttum verfolgt, so sieht man, dass die Untersuchungen,
auf die sich diese Theorie stützt, in nur sehr spärlichem Masse
nachgeprüft wurden. Von den meisten Autoren werden nur einige
Untersuchungen mitgeteilt, deren Resultate bei weitem nicht gleich-
lautend sind. Zum grossen Teile muss man diese Ergebnisse den
Schwierigkeiten zusdhrdilben, denen man bei der Ausführung der
Experimente begegnet.

Für die soeben erwähnten, einander widersprechenden Resultate
kann man meistens auf verschiedene Weise eine Erklärung finden,
ohne dass man die Castle'sche Theorie verwerfen muss.

Will man in anderen Fällen, z. B. bei Patienten mit Achylie ohne
perniziöse Anämie, das negative Resultat bei der Casf/e-Probe zu
erklären versuchen, so ist man genötigt, Hülfhypothesen heranzu-
ziehen.

Gleichen Schwierigkeiten begegnet man, wenn man versucht, die
Wirkungsweise von Magenpräparaten zu erklären.

Trotz dieser Lücken werden die Auffassungen Castle's ziemlich
allgemein als richtig angenommen; vor allem, weil sie für verschie-

In Abschnitt IV wurden Abweichungen besprochen, bei denen sich
eine perniziöse Anämie entwikkeln kann.

Bei diesen Zuständen braucht der Leberstoffmangel nicht immer
auf diesselbe Ursache zurückzugehen.

Man kann den Leberstoffmangel in Übereinstimmung mit der
Theorie Castles auf 5 verschiedene Weisen schematisch erklären.

Es ist jedoch sehr zweifelhaft, ob diese Möglichkeiten wirklich
alle zu einer perniziösen Anämie führen. So wird z.B. bei der die
idiopatische Steatorrhoe begleitenden perniziösen Anämie die Erklä-
rung gegeben, dass sie durch gestörte Resorption der haemopoietisch
wirksamen Stoffe entstanden sein soll.

Es erscheint mir richtig, nur dann von einer Resorptionsstörung
zu sprechen, wenn man den „intrinsic factorquot; im Magensaft nach-
weisen kann. Eine solche Untersuchung führte Castle bei einem
Patienten mit Sprue durch.

Wir hatten selbst Gelegenheit, den Magensaft eines Patienten
mit „coeliac diseasequot; zu untersuchen. Bei beiden Fällen war kein
,.intrinsic factorquot; im Magensaft nachzuweisen und es ist sehr wahr-
scheinlich, dass sich die Funktionsstörung nicht nur auf den Darm,
sondern auch auf den Magen erstreckt.

Die Beobachtung Barnetts, welcher „intrinsic factorquot; im Magen-
saft eines Sprue-Patienten nachgewiesen zu haben glaubte, ist wert-
los, da Barnett seiner Versuchsperson nur während zweier Tage
Magensaft des Sprue-Patienten verabreichte; danach gab er dersel-
ben Versuchsperson Magensaft eines Patienten mit perniziöser
Anämie (der Magensaft enthielt freie Salzsäure!). Die hier beschrie-
bene positive Reaktion darf man daher nicht ohne weiteres dem
„intrinsic factorquot; im Magensaft des Sprue-Patienten zuschreiben.

Die perniziöse Anämie, die bei Fällen von idiopatischer Steatorrhoe
gefunden wird, muss nach den eben erwähnten Untersuchungen als
Folge einer Störung in der Bildung des ,.intrinsic factorquot; aufgefasst
werden. Die Möglichkeit verminderter Resorption des wirksamen
Stoffes, die theoretisch nicht von der Hand zu weisen ist, wurde
bisher durch praktische Untersuchungen noch nicht wahrscheinlich
gemacht.

Im Allgemeinen wird der ,.intrinsic factorquot; im Magensaft eines
Patienten mit Sprue anwesend sein; dann ähnelt das Blutbild jedoch

auch nicht sehr dem der perniziösen Anämie. Höchstens wird man
eine Makrozytose oder einen etwas erhöhten Färbeindex finden. Wir
konnten feststellen, dass bei einem solchen Patienten die Bildung
des „intrinsic factorquot; wahrscheinhch nicht gestört war. Der Magen-
saft wurde nach der Methode Reimann's untersucht.

Zum Nachweis des „intrinsic factorquot; wurden ausser der Methode
Castles zwei weitere angegeben.

Singer spritzt den zu untersuchenden Magensaft einer Ratte
subkutan ein. Positive Retikulozytose soll nach der Ansicht S i n-
g e r s auf die Anwesenheit des ,.intrinsic factorsquot; deuten.

Eigene Untersuchung ergab, dass die Retikulozytose nicht spezi-
fisch ist, da z.B. auch eine HCl-Pepsin-Lösung dieselbe Reaktion
gibt; neutralisierter Magensaft zeigt dahingegen in einigen Fällen
keinen Effekt.

Fleischhacker und Schlesinger konnten ausserdem zei-
gen, dass ausser Salzsäure-Pepsin der Magensaft von Patienten
mit perniziöser Anämie des öfteren positiv reagierte, während ande-
rerseits der Magensaft eines Patienten mit Polyzythämie unwirksam
war.

Nach der Methode R e i m a n n s werden kleine Mengen Leber
(10—30 gr) mit dem zu untersuchenden Magensaft inkubiert.

Leber allein zeigt, in diesen Mengen verabreicht, keinen Effekt.
Während nun normaler Magensaft die Fähigkeit besitzt, die Leber-
wirkung zu erhöhen, vermisst man diese Eigenschaft bei dem Magen-
saft von Patienten mit perniziöser Anämie. Weiterhin geht die
potenzierende Wirkung von normalem Magensaft bei Erhitzen ver-
loren. Auf Grund dieser Tatsachen vertritt R e i m a n n die Ansicht,
dass der Faktor im Magensaft, welcher die Leberwirkung erhöht, mit
dem von Castle beschrieben .intrinsic factorquot; identisch ist.

Wir führten mehrere Untersuchungen, um die Brauchbarkeit dieser
Methode beurteilen zu können, durch.

Leber mit Magensaft eines Patienten mit perniziöser Anämie war
ohne Wirkung. Ebensowenig konnten wir bei vier Patienten mit
perniziöser Anämie eine Wirkung nach Verabreichung von Leber-
Salzsäure-Pcpsin-Lösung wahrnehmen. Dagegen war Leber, mit nor-
malem Magensaft inkubiert, bei vier Patienten deudich wirksam,
während eine Person nicht reagierte. Dieser Patient bekam in der
fraglichen Periode eine Pneumonie. Es ist zur Genüge bekannt, dass

Pneumonie und andere Infektionskrankheiten die Lebertherapie un-
günstig beeinflussen können.

Aus diesen Untersuchungen folgt, dass 20 gr Leber pro die
unwirksam, dagegen 20 gr Leber, mit normalem Magensaft verarbei-
tet, gut wirksam ist. Der verstärkende Faktor in normalem Magen-
saft ist nicht mit Salzsäure-Pepsin identisch.

Nach R e i m a n n sollte der Faktor, der die Leberwirkung erhöht,
bei Erhitzen zerstört werden.

Normaler Magensaft wurde eine halbe Stunde auf 60 ° erhitzt,
und dann mit Leber inkubiert. Bei einem Patienten wurde keinerlei
Wirkung wahrgenommen, während ein zweiter Patient reagierte.

Dass in dem letztgenannten Falle die positive Reaktion der täg-
hchen Verabreichung von 20 gr Leber zugeschrieben werden muss,
ist kaum anzunehmen, da bei keinem aller Patienten, die 20 gr Leber
erhielten, eine Reaktion festzustellen war.

Um die Themostabilität des Magenfaktors zu untersuchen, wurde
Magensaft von Pepsin und Labferment befreit und ultrafiltriert. Das
Ultrafiltrat wurde während einer halben Stunde auf 80—90 ° erhitzt
und dann mit 20 gr Leber verarbeitet. Vier Patienten wurde erhitztes
Ultrafiltrat mit Leber während der Dauer von 14 Tagen gegeben.

Ein Patient reagierte nicht. Dagegen wurde bei den anderen drei
Patienten deutliche Besserung festgestellt.

Aus diesen Untersuchungen folgt, dass der Faktor im normalen
Magensaft, welcher die Leberwirkung erhöht, durch Erhitzen auf
eine Temperatur von 80—90 ° nicht zerstört, wird, wennn man zuvor
PepsinLabferment und Eiweiss entfernt hat und ultrafiltrabel ist.

After a concise review of the hterature concerning hvertherapeu-
tics, we next discussed the alterations of the pernicious anaemia patient
due to the administration of liver.

In a number of patients treated with liver, a considerable lowering
of the bilirubine standard of the bloodserum was observed. After
a treatment of a few weeks bilirubine may be undetectable in the
serum.

Recently certain disadvantages of injections with Ijver-prepara-
tions have been communicated; undesirable reactions are however
very rare, as is realised, when one considers how frequently liver-
therapeutics are apphed.

In the Utrecht medical clinic we only once observed an unfa-
vourable reaction, ■ owing to a parenthetic application of a liver-
extract.

After this we discussed C a s 11 e's theory. When examining the
hterature, we observe that the experiments, on which this theory
is based, have been worked out incompletely. Most authors only
mention one or two experiments, the results of which are by no
means the same. To a large extent this is to be ascribed to the
manifold technical difficulties, which have to be overcome.

Most of the contradictory results just mentioned, can be explained
in a rather unstrained way, without rejecting C a s 11 e's theory.

In some cases however, one is compelled to introduce auxiliary
hypotheses. This concerns the effect of stomach-preparations as
well. No more is it clear, why in vegetarians pernicious anaemia
never develops. In spite of its déficiences, C a s 11 e's theory is gene-
rally accepted, especially because this theory explains several kinds of
symptomatic pernicious anaemia.

In chapter IVth we surveyed several of the pathological conditions,
in which a pernicious anaemia may develop. In these different condi-
tions the lack of the active liver-element may be caused in various
ways.

a pernicious anaemia. Many try to explain the pernicious anaemia
connected with ideopatic steatorrhoe, as being caused by a disturbed
resorbence of haemopoitic active parts.

It seems to me, that we are only allowed to speak of a disturbance
of resorption of active parts, when it is certain, thet the intrinsic fac-
tor is present in gastric-juice. A test of this kind has been made by
Castle on a sprue patient.nbsp;,

We ourselves have been able to examine the gastric-juice of a
patient with coeliac disease. In both these cases the intrinsic factor
was missing and evidently the disturbance of the small intestine had
been extended to the stomach.

Te observations of B a r n e 11, who indeed found the intrinsic fac-
tor in the gastric-juice, is of little value, because the subject experi-
mented upon, had been given the gastric-juice of a sprue patient
only for two days; after that a gastric-juice of a pernicious anaemia
patient (containing muriatic acid) was administered and thus the reac-
tion, which followed, is not merely to be ascribed to the intrinsic fac-
tor in the gastric-juice of the sprue patient.

The anaemia of pernicious type, which is found in some cases of
ideopatic steatorrhoe, is to be ascribed to a disturbance in the forma-
tion of the intrinsic factor according to the experiments just men^
tioned. The theoretical possibility of a reduced resorbtion of active
compounds, has not yet been proved experimentally. In the gastric^-
juice of the sprue patient the intrinsic factor generally will be present,
but the type of blood is then not very much equal to one of perni-
cious anaemia. At most a macrocytosis or just a litde higher colouir-
index will be found. In a patient of this kind, the formation of the
intrinsic factor proved not to have been disturbed; the gastric-juice
was in this case examined according to R e i m a n n's method.

As to the detection of the intrinsic factor two more methods besides
Castle's have been mentioned.nbsp;;

Singer injects the gastric-juice subcutaneously in a rat. If then
a reticulocytose is observed this would indicate the existance of the
intrinsic factor in the gastric-juice. This reticulocytose did not howe-
ver prove to be an efficient test. Solutions of muriatic acid-pepsine
bring about a similar reticulocytose; after the injection of a neutralized
normal gastric-juice the increase of the reticulocytes may fail to
occur.

that a positieve reaction is often obtained by the administration of
^gastric-juice of pernicious anaemia patients, whereas reversely the
gastric-juice of a polycythaemia patient had no effect.

R e i m a n n in his test replaces the beafsteak by small quantities
of liver (10—30 gr) which are themselves ineffectual. Normal gastric
juice will however potentialize the activity of the liver, while gastric-
juice of pernicious anaemia patients does not.

Moreover the potentializing power of normal gastric-juice is des-
troyed by heating. By reason of these particulars R e i m a n n and
his co-workers suppose, that the potentiahzing factor in the gastric-
juice is identical with as C a s 11 e's intrinsic factor.

A few experiments were made in order to verify the usefulness of
this method. A mixture of liver and gastric-juice of a pernicious anae-
mia patient did not betray any effect; neither did liver incubated with
solutions of muriatic-acid-pepsine (four patients). The reaction of
normal gastric-juice and liver was traced in five patients; in four
this brought about a distinct improvement, whereas one patient, who
got a pneumonia during this period, did not react. It is well known,
that this disease may just as other infections, have influence on the
therapeutical action of the liver-preparations in the unfavourable
sense and this possibly explains, why the patient did not react.

The gastric-juice of a sprue patient incubated with liver, manifes-
ted a very good action. These experiments proved, that 20 grams
of liver have no noticeable activity, whereas 20 grams of liver incuba-
ted with normal gastric-juice are able to potentialize the activity of
the liver. The potentiating factor in normal gastric-juice is not iden-
tical to muriatic-acid-pepsine.

According to R e i m a n n the factor, which potentiates the liver
activity, is destroyed by heating. We heated normal gastric-juice to
60 degrees during half an hour and then incubated it with liver; one
patient did not respond to the treatment, while an other showed an
improvement.

It is hardly acceptable in the latter case to ascribe the action to the
daily administration of liver (20 grams), because none of the experi-
ments with 20 grams of liver showed a reaction, unless normal
gastric-juice had been added.

In order to trace the thermostabihty of the stomach-factor, pepsine
and rennet were extracted; then ultrafiltration was performed. The
■ultrafiltration was then heated to 80—90 degrees during half an

hour and after that incubated with 20 grams of liver. Four patients
took the product of heated ultrafiltrate and liver during a fortnight.
One patient did not react, whereas three patients showed a consi-
rable improvement. These experiments prove, that the potentiating
factor of the liver-activity, which is found in normal gastric-juice, is
able to resist a heating of a least 80 degrees, if pepsine rennet and
albumen are extracted beforehand.

2.nbsp;Agren en C a s p e r s o n Brit. Joum. of Exp. Pathol. 1936, Vol. 17,
p. 88.

13.nbsp;Bennett, Hunter en Vaughan Quart. Journ. of Med. 1932, N.S.
Vol. 1, p. 603.

22.nbsp;Burgessen Morgan Proc. Soc. f. Exp. Biol. a. Med. 1931, Vol. 28,
p. 371.

25.nbsp;Campbell en Gonybeare Guy's Hosp. Rep. 1922, Vol. 72, p. 184.
*26. Castle en Locke Journ. Clin. Investig. 1928, Vol. 6, p. 2.

29.nbsp;Castle, To wn send en H'e a t h. Am. Journ. Med. Sc. 1930, Vol. 180,
p. 305.

33.nbsp;Castle, Heath, Strauss en Townsend Journ. Am. Med. Assoc.
1931, Vol. 97, p. 904.

Quart. Journ. of Med. 1934, Vol. 27, N.S. Vol. 3. p. 523.
35. Castle en Strauss Joum. Am. Med. Assoc. 1935, Vol. 104, p. 798.

38.nbsp;C o g g e s h a 11 Proc. Soc. f. Exp. Biol. a Med. 1929—1930, Vol. 27, p. 1044.

39.nbsp;Cohn, Minot, Fulton, Ulrichs, Sargent, Wheare en Murp-
hey Journ. of Biol. Chem. 1927, Vol. 74, Proc. p. 69.

40.nbsp;C o h n, M i n o t, A 11 e s en S a 11 e r Journ. of Biol. Chem. 1928, Vol. 77,
p. 325.

44.nbsp;Conner Journ. Am. Med. Assoc. 1931, Vol. 96, p. 500.
*45. Conner Proc. Mayo clinic 1932, Vol. 7, p. 213.

46. Conner Journ. Am. Med. Assoc. 1932, Vol. 99, p. 614.
*47. Conner Ann. Intern. Med. 1933, Vol. 7, p. 89.

52.nbsp;Dakin, West en Howe Proc. Soc. f. Exp. Biol. a. Med. 1930, Vol.
28, p. 2.

62.nbsp;Edmunds en Brückner, Journ. of Pharmac. a. Exp. Ther. 1932, Vol.
45, p. 258.

63.nbsp;Elders Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1917, II, p. 1253; 1919, IV, p. 1683;
1920, IV, p. 2189.

65.nbsp;Elders Lancet 1925, I, p. 75; Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1927, III, p. 341.

75.nbsp;F e n y e s Wien. Arch. f. Inn. Med. 1930, Bd. XX, p. 287.
*76. Fleischer — Hansen Hospit. tid. 1932, Vol. 75, p. 855.

90.nbsp;Goldhamer, Isaacs en Sturgis Am. Journ. Med. Sc. 1934, Vol.
188, p. 193.

93.nbsp;Goodman, Geiger en Claiborn, Proc. Soc. f. Exp. Biol. a. Med.
1935, Vol. 32, p. 810.

107.nbsp;Hammersten Zeitschr. f. physiol. Chemie 1908, Bd. 56, p. 118 en 1911,
Bd. 74, p. 142.

117.nbsp;Heimann, Connery en Goldwate r. Am. Journ. Med. Sc. 1934,
Vol. 188, p. 343.

119.nbsp;Helm er. Fouts en Zerfas, Proc. Soc. L Exp. Biol. a. Med. 1933,
Vol. 30, p. 775.

131.nbsp;Hurst, Lancet 1923,1, p. Ill; Brit. Med. Journ. 1924, I, p. 93; Brain
1925, Bd. 48, p. 218 en Hurst en Bell Brain 1922, Bd. 45, p. 266.

137.nbsp;Hymans van den Bergh, Aanwinsten op Diagnostisch en Therapeut
tisch Gebied, zesde Bundel, p. 92.

138.nbsp;Hymans van den Bergh en Snapper, Berl. Klin. Wo. 1915, No.
42, p. 1081.

141.nbsp;Isaacs, Sturgis, Gold hamer en Bethel 1, Joum. Am. Med. Assoc
1933, Vol. 100, p. 629.

142.nbsp;Isaacs en G o 1 d h a m e r, Proc. Soc. f. Exp. Biol. a. Med. 1934, Vol.
31, p. 706.

155.nbsp;Lambin en Steenhoudt, Bull, et Mém. de la Soc. Méd. des Hop.
de Paris 1930, p. 986.

167.nbsp;Little, Zerfas en Trusler, Journ. Am. Med. Assoc. 1929, Vol. 93,
p. 1290.

*176. M c. P e a c k en N e i g h b o r, Southern Med. Journ. 1927, Vol. 20, p. 926.

183.nbsp;Meulengracht en S 0 e b o r g-O h 1 s e n. Acta Med. Scand. 1934, Vol.
82, p. 384.

186.nbsp;M e y e r, R i c h t e r en L e g e r e, Arch. Int. Med. 1934, Vol. 54, p. 281.

191.nbsp;Mino,t, Cohn, Murphy en Lawson, Am. Journ. Med. Sc. 1928,
Vol. 175, p. 599.

195.nbsp;Morris, Schiff, Burger en Sherman, Journ. Am. Med. Assoc. 1932,
Vol. 98, p. 1080; Am. Joum. Med. Sc. 1932, Vol. 184, p. 778.
Morris, Schiff, Foulger, Rieh en Sherman, Münch. Med. Wo.
1932, No. 52, p. 2074.

198.nbsp;Murphy, Am. Journ. Med. Sc. 1933, Vol. 186, p. 361; Journ. Am. Med.
Assoc. 1932, Vol. 98, p. 1051.

200.nbsp;Neuman, Klin. Wo. 1929, No. 22, p. 1017; Klin. Wo. 1930, No. 39
p. 1814.

203.nbsp;O 1 i v e r en W i 1 k i n s o n, Quart. Journ. of Med. 1933, Vol. 26, N.S. Vol.
2, p. 431.

204.nbsp;Pal, Wien. Klin. Wo. 1928, No. 34, p. 1216; Deutsch. Med. Wo. 1928,
No. 37. p. 1544; 1931, No. 15, p. 622.

214.nbsp;Reiter, Deutsch. Med. Wo. 1931, No. 39, p. 1660.
*215. Richter Ann. of Int. Med. 1933, Vol. 7, p. 351.

216.nbsp;Richter, Ivy en Kim, Proc. Soc. f. Exp. Biol. a. Med. 1933, Vol. 31,
p. 360.

218.nbsp;Robscheit-Robbins en Whipple, Am. Journ. of Physiol. 1927, Vol.
79, p. 271.

220.nbsp;Rominger, Meyer en Bomskov, Zeitschr. f. Exp. Med. 1933, Bd. 89,
p. 786, p. 804, p. 809, p. 818.

225.nbsp;Schemensky, Deutsch. Med. Wo. 1935, No. 24, p. 961; Zeitschr. f.
Klin. Med. 1935, Bd. 128, p. 428.

245.nbsp;Strauss, Taylor en Castle, Journ. Am. Med. Assoc. 1931, Vol. 97,
p. 313.

247.nbsp;Strauss en Castle, Am. Journ. Med. Sc. 1932, Vol. 184, p. 663; 1933,
Vol. 185, p. 539.

248.nbsp;Strauss en Castle, Proc. Soc. f. Exp. Biol. a. Med. 1933, Vol. 31, p.
360.

253.nbsp;Stursberg, Deutsch. Med. Wo. 1931, No. 42, p. 1780.
*254. Susanna, Revue de Pharmacol. 1931. Vol. 2, p. 113.

262.nbsp;Ungley en James, Quart. Journ. of Med. 1934, Vol. 27, N.S. Vol. 3,
p. 523.

266.nbsp;Vaughan, Muller en Zetzell, Brit. Journ. of Exp. Pathol. 1930,
Vol. 11, p. 456.

270.nbsp;Vl'ados, Bagdasarov, Dufcin en Bondarenko, Acta Med.
Scand. 1936, Vol. 88, p. 293.

272.nbsp;Walden en Clowes, Proc. Soc. f. Exp. Biol, a Mfd. 1932, Vol. 25,
p. 873.

283.nbsp;Whipple, Hooper en Robscheit, Am. Journ. of Physiol. 1920, Vol.
53, p. 151; p. 167; p. 206; p. 236.

284.nbsp;Whipple en Robscheit-Robbins, Am. Journ. of Physiol. 1925, Vol
72, p. 395; p. 408; p. 419; p. 431.

285.nbsp;Whipple en Robscheit-R ob bins. Am. Journ. of Physiol. 1927, Vol.
79, p. 260.

289.nbsp;Wilkinson, Brit. Med. Journ. 1930, I, p. 236; Klin. Wo. 1931, No. 17,
p. 791.

297.nbsp;Wilkinson en Klein, Quart. Journ. of Med. 1934, Vol. 27, N.S. Vol. 3,
p. 341.

298.nbsp;Wilkinson en Israels, Brit. Med. Journ. 1935, I, p. 139 en p. 194.
Wilkinson, Quart. Journ. of Med. 1936, Vol. 26, N.S. Vol. 5, p. 69.

302.nbsp;Williams en van der Veer, Proc. Soc. f. Exp. Biol. a Med. 1931,
Vol. 29, p. 858.

304.nbsp;Wills en Metha, Indian Journ. of Med. Research. 1930, Vol. 17, p. 777.
Wills en Talpa de, Indian Journ. of Med. Research. 1930, Vol. 18,
p. 283.

306.nbsp;Wills en Bilimoria, Indian Journ. of Med. Research. 1932, Vol. 20,
p. 391.

:m Ae-.n ^V'iOt^f -.ri^wä-Jbü» w .îtwoT' osjbnT 8 rt i «iy ni gt; l tïWquot; quot;fOf

•nbsp;-m ■ V'^ri.:- . ••nbsp;a»il-Wnbsp;■
V,.' . ...nbsp;Jt -tÄ^nbsp;,Ii! 9 V/ ..m

«i-.q-..,» ^ ■si« -jïW^^îl .k»tt 9igt;-.es .Siç

.îçsVnbsp;Jnl }onbsp;:m

HOOFDSTUK II — De reactie van den lijder aan pernicieu-
ze anaemie op levertoediening ... 19

2.nbsp;Pernicieuze anaemie door een onvoldoende opname van
extrinsic factor.............

3.nbsp;Pernicieuze anaemie door een resorbtiestoomis of een
destructie van het reeds gevormde antipernicieus werk
zame principe in het maagdarmkanaal.....

5.nbsp;Stoornis in het gebruik van de werkzame stof . . .
HOOFDSTUK Y — Het aantoonen van den intrinsic factor 61
HOOFDSTUK VI — Over de potentieering van lever door

De werking van uit de maag bereide praeparaten tegen de
pernicieuze anaemie, wordt door de theorie van Castle niet
verklaard.

Bij het peritonsillaire absces incideere men niet, doch ver-
richte men bij voorkeur tonsillectomie .

Het pancreas is niet de eenige plaats in het menschelijk
organisme, waar insuline of als insuline werkende stoffen ge-
vormd worden.

De richting van de canales nutricii der pijpbeenderen wordt
o.a. bepaald door ongelijke epiphysaire groei.

Het door vele officieele en semi-officieele lichamen ingeno-
men standpunt, in gevolge waarvan wel gelden toegestaan

worden voor de operatieve behandeling van het ulcus vcntri-
culi en ulcus duodeni, doch niet voor de geneeskundige behan-
deling, is onjuist en gevaarlijk.

De lichen sclerosus Hallopeau dient opgevat te worden als
een ziekte sui generis.

De behandeling der chronische osteomyelitis volgens Orr en
Löhr heeft vele voordeden.

Indien zich in het verloop van een longafwijking, verdacht
voor carcinoom, verschijnselen van mitraal stenose ontwikke-
len, geeft dit een steun voor deze diagnose.

iÖiiifiÄi»^

•ic.-rv-nbsp;? -



Mi

	C'ÂvîrSi.

•.•^vX --îc'-f:
.. 'V . ^V-quot;..	r' •••^■•h'«

, y' *• ■•!■ :

Weken na het begin det Levei- behandeling.	0 1 2	3	4	5 6 7 8	9	10 11	12 13
No. 1	5E 4.4E 0.4E	—	spoor	OE — — -	—	— —	— —
„ 2	2.3E 1.3E 0,4E	spoor	spoor	OE OE — —
3	2.1 E 1.2E —	0.5E	OE	OE OE — —	—	— —	— —
„ 4	3E 1.7E 0.9E	spoor	spoor	0.3E 0.8E 0.9E —
5	1.5E — —	—	OE	OE — OE OE	—	spoor —	— —
,. 6	1.4E I.IE —	0.4E	0.3E	0.3E 0.3E 0.3E —	OE	— OE	— 0.7E
„ 7 „ 8	2.5E 1.4E 1.2E 3E — 1.2E	IE	0.2E IE	O.IE — — 0.1E spoor 0.3E 1.6E 2.E

		dagelijks 20 gram lever 20 c c maags3p van patiënt met pernicieuze anaemie^^'-
dagen	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	8. 8. — 10. — 50.----	10 8—12 12 — 11 18 10 15 12 ^ 50 --- 50 ---- 52 — 1.9---1.9----1.9 -^z-
		dagelijks 20 gram lever 20 c c maagsaP van patiënt met spruw.
dagen	1. 2. 3. 4. 5. 6.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	-- 7 8 10 8 64 — 64 61 63 62	6 5 8 11 104 211 236 226 125 -- 53 --- 53 --
		dagelijks 20 gram lever . zoutzuur-pep^^
dagen	1. 2.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
reticulocyten °/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	27 34 60 — 2 —	13 _ 22 — 29 28 30 24 30 18 — ^ 55 _ 60 --- 58 ----^ --1.8------1.8
dagen	1. 2. 3. 4.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. W^'
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	50--45 1.8---	12 14 11 14 18 14 19 24 18 15 16 45 45 44 40 45 45 44 44 44 44 45 1.8____1.7 — 1.5 — 1.4
dagen	1. 2.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ___
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	20 — 40 — 1.22 —	15 20 14 17 — 15 15 20 40 40 40 44 -- 34 — 1.3 1.1 1.2 1.4 — 1.2 1.1 — _____
dagen	1. 2. 3. 4.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11^12^
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	10--3 55 — 53 54 2.2 — 1.9 2.24	-- 12 12 — 12 6 — 6 8 16 — -- 58 --- 60 --- 60 — '' --2.1---2.1---1.8 —

		dagelijks 20 gram lever 20 c c maagsap van patiënt met pernicieuze anaemie^^^	/N /•s /-N /•s		dagelijks 20 gram lever 20 c c normaal maagsap.
dagen	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. ll.J^			1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
reticulocyten °/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	8. 8. — 10. — 50.----	10 8—12 12 — 11 18 10 15 12 ^ 50 --- 50 ---- 52 — 1.9---1.9----1.9 —			16 16 16 10 22 96 101 83 92 110 140 — 47 — 47 — 52 —--- 57 -- 1.8 — 1.8------1.9---	52 — 56 — 47 — 21 67 — 66 — 79 — 78 ----2.7 — 3
		dagelijks 20 gram lever 20 c c maagsap van patiënt met spruw. ___,
dagen	1. 2. 3. 4. 5. 6.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 't. __^		^ 2. 3.	4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	-- 7 8 10 8 64 — 64 61 63 62 1.5-----	6 5 8 11 104 211 236 226 125 -- 53 — — — 53 — — --1.5— — — — — —		50 41 66 - 69	20 38 12 — 3 7 — 75 — 75 — 80 — 90 3.2
		dagelijks 20 gram lever zoutzuur-peps^			dagelijks 20 gram lever 20 c c normaal maagsap.
dagen	1. 2.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.			1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.	1. 2. 3.
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	27 34 60 — 2 —	13 — 22 — 29 28 30 24 30 18 — 55 — 60 --- 58 ----^ --1.8------1.8 - ^			30 32 32 — 24 — 43 86 84 50 32 — — 60 60 — 65 -- 64 — 76 76 — 1.8 2.2 2 ------ 2.7 --	41 — 12 --83 3.1
dagen	1. 2. 3. 4.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11^		^2. 3.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8., 9. 10. 11. 12.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	50--45 1.8---	12 14 11 14 18 14 19 24 18 15 16 45 45 44 40 45 45 44 44 44 44 45 1.8----1.7 — 1.5 — 1.4		18 18 - _	16 15 15 16 13 12 14 15 26 56 36 23 48 49 54 — 53 55 55 55 55 55 55 54 — 18 1.6 — 1.5 1.4 — 1.5 1.5 1.5 1.5 -	12 11 12 16 — 20 18 54 55 55 55 — 55 — ---1.7--1.7
dagen	1. 2.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.		^2. 3.
reticulocyten ®/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	20 — 40 — 1.22 —	15 20 14 17 — 15 15 20 40 40 40 44 -- 34 — 1.3 1.1 1.2 1.4 — 1.2 1.1 —		- 20 _ 40 -1.17
dagen	1. 2. 3. 4.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11.12^		1.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.	1. 2. 3.
reticulocyten ®/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	10--3 55 — 53 54 2.2 — 1.9 2.24	-- 12 12 — 12 6 — 6 8 16 — -- 58 --- 60 --- 60 — '' --2.1---2.1---1.8 —			8 — 10 — 26 41 39 25 26 18 — 24 55 — 60 — 63 60 --- 77 -- 1.85 — 2--1.9---2.1--	75 — 85 2.5 — 3

76 TABEL IV.
		dagelijks 20 gram lever 20—40 cc verhit normaal maagsap
dagen	I. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11. 12.
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	8 — 8 — 10 — — — — 49 _ _ 1.5 _ _	32 — 15 14 16 14 10 — 30 23 24 18 -- 45 — 43 — 47 -- 42 — 46 -- 1.44 — 1.4 — 1.48 -- 1.5 — 1.59
		dagelijks 20 gram lever 20—60 cc verhit normaal maagsap
dagen	1. 2. 3. 4.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
reticulocyten °/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	38 23 19 — 46 45 -- 1.54 1.5	20 26 19 24 32 38 51 90 — 48 50 22 1.5
		Dagelijks 20 gram lever verhit ultrafiltraat van 60—120 cc maagsap
dagen	1.	I. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. :
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	2 45 1.25	—nbsp;6 7 8 11 — 18 18 106 90 108 96 — —nbsp;45 — 44 -- 49 — — 50 56 -- —nbsp;1.25 — 1.2 -- 1.3 -- 1.98 1.7 ---
dagen	1. 2.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	— 46 25 24 0.89 0.75	50 46 58 — 53 70 73 80 125 105 114 105 180 : -- 20 — 21 —23— 20 -- 25 — --0.75--0.95--0.86 -- 0.93 —
dagen	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. — 4. 5. 6. 7. 8. 9.10.11.12. 13.
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	19 34 20 19 36 43 — 44 — — 1.6 _ 1.4 — _	31 22 — 26 21 22 19 16 39 39 — 86 80 1061 45 -- 45-- 48-- 46--- 55 1.35 1.36---- 1.35--1.2--- 1.8
dagen	1. 2. 3.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.12.13.
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	12—6 23-- 0.9 — —	10— 10—10 8 13 — 13 10 15 15 16 22 — 21 — 21 —-- 21 --20 — 0.72 — 0.66 -- 0.67 --- 0.65 ___0

			Controleperiode					Injectie van normaal maagsap
		dagen	1	2 3 4 5 6	7	8		1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No.	1	reticulocyten ®/oo	15	18 23 17 27 —	34	33		48 48 34 55 28 19 29 -----
No.	2		22	24 14 25 19 18	22	24		30 50 56 38 47 35 25 37 — 51 50 —
No.	3		22	23 20 24 — 11	27	24		38 54 28 — 17 20 19 30 19 ---
No.	4		21	28 26 25 28 28	31	32		65 58 42 — 48 — 44 67 67 98 79 71
No.	5		—	10 10 11 — 22	25	16		46 32 50 51 62 — 38 42 — 61 --
No.	6		18	17 21 19 — 20	16	13		22 23 13
								Injectie van maagsap van patiënt
								met pernicieuze anaemie.
No.	7		16	17 23 27 17 15	20	24		14 17 25 15 18 23 17 -----
No.	8		—	14 26 23 21 21	22	17		21 23 20 24 — 11 27 24 ----
No.	9		—	21 20 23 20 15	24	28		26 25 23 21 — 28 21 -----
No.	10			19 8 14 14 16	14	17		18 17 21 19 — 20 16 12 ----
								Injectie van verhit normaal maagsap.
No.	11		17	10 17 — 11 23	—	19		26 24 21 — 19 22 20 -----
								Injectie van verhit normaal maagsap
								pepsine.
No.	12		19	14 17 — 20 —	19	18		22 36 43 41 49 45 51 57 _ 68 39 —
								Injectie van zoutzuur-pepsine
								oplossing
No.	13		17	24 19 24 — 22	22	16		32 39 38 39 42 37 49 23 65 45 ---
No.	14		—	20 19 14 18 —	24	25		50 38 56 54 42 —
No.	15		—	20 19 18 22 —	21	23		47 50 44 60 — 32 --------
No.	16		—	24 25 23 19 —	22	22		34 46 40 51 44 —
								Injectie van geneutraliseerd
								normaal maagsap
No.	17		—	22 22 — 18 20	—		13	15 17 24 19 24 — 22 22 16 --—
No.	18		—	18 11 — 16 —	16	22		14 16 8 18 — 18 20 — 20 ----
No.	19		—	28 35 — 28 —	35	30		28 39 80 37 — 60 28 — 30 ----

77 TABEL IV
	dagelijks 20 gram lever 20—40 cc normaal maagsap.
2. 3. 4. 5. 6.	1.-2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.	1. 2.
24 14 — 14 15 20 43 -- 45 — 1.45 -- 1.67 —	11.10.8. — 58 — 130 240 90 82 — 110 40 — 37--- 40 -- 55 — — 1.3—1.3---1.4--2.1 —	38 6e 65 68 2.2

2. 3. 4.
-- 8 — 52 — 66 67 ^ — 2.5 —

^2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
^6—6 5—6— ^ 58 58 — 58 --60 ^—2.2-2.6--2.7
2. 3. 4. 5. 6.
16-} 170 _ 38 — 32 32 34 _ 36 — 40 1.2 — 1.35 — 1.45
^ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
^2 60 71 46 24 — 9 — 4— 6—-----2 SS — 58 -- 62 ---- 70 —----- 70 ^ — 2___2.2---2.2 — 2.42----2.52


		dagelijks 20 gram lever 20—40 cc , verhit normaal maagsap , '
dagen	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.11.
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	8 — 8 — 10 _ — _ _ 49 — _ 1.5 — —	32 — 15 14 16 14 10 — 30 23 24 18 -- 45 — 43 — 47 -- 42 — 46 --1.44 _ 1.4 — 1.48 -- 1.5 — 1.59 ^
		dagelijks 20 gram lever 20—60 cc verhit normaal maagsap
dagen	1. 2. 3. 4.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	38 23 19 — 46 45 -- 1.54 1.5--	20 26 19 24 32 38 51 90 — 48 50 22 ---- 40 --- 42 --- 1.5----------- ^
		Dagelijks 20 gram lever verhit ultrafiltraat van 60—120 cc maagsap____y
dagen	1.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13^/
reticulocyten ®/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	2 45 1.25	—nbsp;6 7 8 11 — 18 18 106 90 108 96 — ^^ —nbsp;45 — 44 -- 49 — — 50 56 -- —nbsp;1.25 — 1.2 -- 1.3 — — 1.98 1.7 — --^
dagen	1. 2.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.9. 10.11.12. 13^-
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	— 46 25 24 0.89 0.75	50 46 58 — 53 70 73 80 125 105 114 105 180 -- 20 — 21 —23— 20 -- 25 — ^ --0.75--0.95--0.86 -- 0.93 --Jj^
dagen	1. 2. 3. 4. 5.	1. 2. 3.— 4. 5. 6. 7. 8. 9.10.11.12. 13^^'
reticulocyten °/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	19 34 20 19 36 43 — 44 — — 1.6 — 1.4 — —	31 22 — 26 21 22 19 16 39 39— 86 80 106 45 -- 45 -- 48-- 46--- 55 ^ 1.35 1.36---- 1.35--1.2---
dagen	1. 2. 3.	I. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.12.13^-
reticulocyten quot;/oo haemoglobine % mill, erythrocyten	12—6 23-- 0.9 — —	10— 10—10 8 13 — 13 10 15 15 16 J^ 22 — 21 — 21 --- 21 --20 — j: 0.72 — 0.66 -- 0.67 --- 0.65 ----O^





		WWwm-W