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Die diathermische Behandlung der
Netzhautablösung in der Universi-
tätsaugenklinik Utrecht und ihre
Ergebnisse im Jahre 1935.

J. G. VAN MANEN

BIBLIOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT

UTRECHT.

DIE DIATHERMISCHE BEHANDLUNG DER NETZHAUT-
ABLÖSUNG IN DER UNIVERSITÄTSAUGENKLINIK
UTRECHT UND IHRE ERGEBNISSE IM JAHRE 1935.

Mi

Die diathermische Behandlung der
Netzhautablösung in der Universi-
tätsaugenklinik Utrecht und ihre
Ergebnisse im Jahre 1935.

Proefschrift

ter verkrijging van den graad van Doctor in de Genees-
kunde aan de Rijks-Universiteit te Utrecht, op gezag van
den Rector Magnificus, Dr. C. W. Vollgraff, Hoogleeraar in
de Faculteit der Letteren en Wijsbegeerte, volgens besluit
van den Senaat der Universiteit tegen de bedenkingen van
de Faculteit der Geneeskunde te verdedigen op Dinsdag
16 Juni 1936 des namiddags te 4 uur

door

JOHANNES GERARDUS VAN MANEN
Arts

geboren te Hilversum.

BROEKHOFF N.V. v,h KEMINK EN ZOON
OVER DEN DOM - DOMPLEIN 2 - UTRECHT

BIIÜOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT

UTRECHT.

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AAN MIJN VADER

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VOORWOORD.

De opdracht van dit proefschrift aan U, Vader, is niet
alleen een bewijs van dank bij deze, door U zoo gewensch-
te voltooiing van mijn academische studie voor den
ruimen zin, waarmee gij mij tot deze opleiding in staat
hebt gesteld, doch vooral ook een uiting van mijn onge-
evenaarde respect voor Uw persoon. Uw voorbeeld sta mij
in mijn leven steeds voor oogen.

Het is mij aangenaam in de gelegenheid te zijn U, Hoog-
leeraren en Docenten der Medische en Philosophische
faculteiten van de Utrechtsche Universiteit, die mijne
Leermeesters waren, te danken voor al hetgeen gij tot
mijne vorming tot arts hebt bijgedragen. Ook het contact,
dat ik later door de oogheelkunde met de door U geleide
klinieken mocht hebben, was voor mij van groote waarde.

Hooggeleerde Weve, Hooggeachte Promotor en Leer-
meester, U ben ik allereerst dankbaar, dat gij mij als stof
voor dit proefschrift de behandeling van de netvlieslos-
lating hebt willen afstaan, toch wel het oogheelkundige
probleem dat U het naast aan het hart ligt. Het is dan ook
vanzelfsprekend dat Uw speciale kennis en groote ervaring
op dit gebied, de onmisbare basis voor het bewerken van
deze statistiek gevormd hebben. Niet minder groot is mijn
dank voor de wijze, waarop U mijn oogheelkundige ont-
wikkeling hebt geleid. Het directe contact, dat Uwe
assistenten met U mogen hebben, is reden dat zij dagelijks
onder de meest aangename verstandhouding kunnen pro-
fiteeren van Uw groote kennis, klinisch inzicht en vooruit-
strevende energie. De hartelijke vriendschap, die ik daarbij
nog van U, zoowel als van Mevrouw Weve, mocht onder-
vinden, beschouw ik als een voorrecht waarvoor ik U
beiden mijn bijzondere erkentelijkheid wil betuigen

Hochverehrter Herr Geheimrat Wessely, die Zeit die ich
u-vi® ^^ Augenklinik in München unter Ihrer
vorbildlichen, wahrhaft wissenschaftlichen Leitung zu
erleben, hat meiner augenärtztlichen Ausbildung einen
unauswischbaren Stempel aufgedrückt: ich werde Ihnen
dafür Dank schuldig bleiben müssen.

Zeergeleerde Fischer, de omgang met U, zoowel in de
kliniek als daarbuiten, moge een doorloopend genoegen
zijn door Uw groote oogheelkundige en algemeen uitge-

breide kennis, mij zullen toch voor alles in herinnering
blijven onze aangename, de geest prikkelende gevechten
bij Uw hulp met dit proefschrift. Ik ben U grooten dank
verschuldigd voor de uren, die gij steeds en ten allen tijde
bereid waart daarvoor te geven.

Zeergeleerde van Heuven en gij, vroegere en huidige
assitenten en verdere leden van den staf, van U allen heb
ik de vriendschappelijke samenwerking op hoogen prijs
gesteld. De aangename, belangeloos behulpzame sfeer, die
steeds in het Ooglijdersgasthuis bestond, trad zoo sprekend
aan den dag bij Uw aller medewerking mij zooveel moge-
lijk gelegenheid tot werken te laten, toen dit proefschrift
in korten tijd voltooid moest worden.

Romaine de Block, zonder Uw zeer gewaardeerde hulp
zou het mij niet mogelijk geweest zijn dit proefschrift met
zulke fraaie teekeningen te illustreeren.

Voorts geldt mijn dankbaarheid allen, die op eenigerlei
v/ijze behulpzaam zijn geweest bij de totstandkoming van
dit proefschrift.

Nu het verschijnen van dit proefschrift samenvalt met
het einde van mijn werkkring in het Nederlandsch Gast-
huis voor Ooglijders te Utrecht, wil ik deze gelegenheid
aangrijpen om dank te brengen aan U, Adjunct-directrice
Zr Donker, Hoofdzusters Zr Burgers, Zr van Gaasbeek, Zr
Hartenberg, en Zr Kisman, en overig verplegend personeel,
alsook aan U, waarde Schütz en van Berkel en verder per-
soneel van het Gasthuis voor Uw aller veelvuldige hulp in
deze onvergetelijke jaren.

INHALTSUEBERSICHT.

Vorwort.

Einleitung. Seite:nbsp;1

I.nbsp;Die diathermische Behandlung.nbsp;2-23

Die Grundlage für die diathermische Behand-
lung der Netzhautablösung.nbsp;2
Vorbereitende Massnahmen.nbsp;2
Operative Massnahmen.nbsp;10
Nachbehandlung.nbsp;16
Postoperative Komplikationen.nbsp;18
Wiederholte Eingriffe.nbsp;19
Der Fragebogen.nbsp;21

II.nbsp;Die Ergebnisse der diathermischen Behandlung. 24-80

A.nbsp;Die Einteilung des Materiales und ihre Begrün-
dung.nbsp;24

B.nbsp;Tabellarische Statistik der einzelnen Gruppen.nbsp;30
a. Die idiopathischen Netzhautablösungen. 30-77

I.nbsp;Die Netzhautablösungen bei Aphakie.nbsp;30

II.nbsp;Die Netzhautablösungen nach perforie-
rendem Trauma.nbsp;36

III.nbsp;Die Netzhautablösungen mit Fovearis-
sen.nbsp;40

IV.nbsp;Die Netzhautablösungen in myopischen
Augen mit Riesenrissen.nbsp;42

V.nbsp;Die Netzhautablösungen mit Orarissen. 46

VI.nbsp;Die Netzhautablösungen, bei welchen
der grösste Teil der Ablatio oberhalb

des horizontalen Meridians sitzt.nbsp;58

VII.nbsp;Die Netzhautablösungen, bei welchen
der grösste Teil der Ablatio unterhalb

des horizontalen Meridians sitzt.nbsp;66

VIII.nbsp;Die Netzhautablösungen mit starrer,
meistens zentralliegender Faltenbildung. 74

b. Die nicht-idiopathischen Netzhautablösungen. 78-80

III.nbsp;Gesamtstatistik.nbsp;81-89

IV.nbsp;Literatur.nbsp;90-91

i

EINLEITUNG.

Bei der statistischen Bearbeitung und Einteilung der
diathermisch behandelten Netzhautablösungen, die im
Jahre 1935 im „Nederlandsch Gasthuis voor behoeftige en
minvermogende Ooglijdersquot; zur klinischen Beobachtung
kamen, zeigte sich, dass der Prozentsatz Heilungen in
diesem Jahre sich eigentlich nicht unterschied von den
Resultaten der Jahre 1933 und 1934. Da seit dem Jahre 1933
das operative Vorgehen prinzipiell gleich geblieben ist,
mussten die Resultaten der letzte drei Jahre als gleichartig
und vergleichbar angesehen werden.

Die Technik des operativen Vorgehens wurde in diesen
drei Jahren intensiv studiert, die Zweckmässigkeit jeder
Phase der Operation immer wieder kritisch überprüft und
nur einige Einzelheiten verändert. Das Lokalisationsver-
fahren wurde vereinfacht (Transillumination) und ein
Operationsgang ausgebildet, den man im grossen und
ganzen als konsolidiert betrachten und empfehlen kann.

Deswegen war 1935 ein weiterer prozentueller Fortschritt
zu erwarten. Dass er ausblieb, obwohl wir wussten, dass
in frischen Fällen bessere Resultate erreicht waren, musste
also an der Art des ganzen Ablatio-Materiales liegen.

Wir haben deshalb das Material des Jahres 1935 einer
gründlichen Sichtung von manchem Gesichtspunkt aus
unterzogen. Wir kamen zur Aufstellung bestimmter Typen,
die sich unterscheiden nach Form, Entstehung und Pro-
gnose. Auf diese Weise gelang es, wie die folgenden Aus-
führungen zeigen werden, festzustellen, dass tatsächlich
die Zusammensetzung des Krankenmateriales einer weite-
ren prozentuellen Verbesserung des Gesamterfolges
entgegen wirkte.

Zur Veranschaulichung und Verdeutlichung schien es
uns zweckmässig zuerst genau das operative Vorgehen von
Weve zu schildern und hierauf die Ergebnisse im einzel-
nen vorzulegen. Dabei wird jeder Typus gesondert be-
sprochen werden.

DIE DIATHERMISCHE BEHANDLUNG.

Die Grundlage für die diathermische Behandlung der
Nefzhautablösung ist der klassische Gedanke von Gonim
„l'obturation durable du passage par lequel le liquide du
corp vitré fuse dans l'espace sous-retinien.quot; Auch wenn
man den pathogenetischen Betrachtungen von Gonin nicht
folgen kann oder folgen will, die Erfahrung hat jeden
operierenden Augenarzt von der Richtigkeit dieses
Ausspruchs hinlänglich überzeugt.

Die tatsächliche Ausführung des Grundgedankens von
Gonin kann sicherlich in verschiedener Weise geschehen.
Jede bisher angegebene Methode dankt ihren eventuellen
Erfolg dem Rissverschluss, der durch eine adhaesive Cho-
rioiditis zu stand gebracht wird nach Anlegen der Netz-
haut und Verwachsen mit ihrer Unterlage. Ob man dieses
Ziel mit den chemischen oder physikalischen Methoden
erreicht, ist prinzipiell gleichgültig, wenn nur die ver-
wendete Methode möglichst schonend, erfolgssicher und
einfach ist.

Diese drei Forderungen werden von der diathermischen
Behandlung erfüllt. Die Diathermie bietet ausserdem noch
zahlreiche Vorteile. Sie wirkt selbst im Feuchten, sie ge-
stattet Mikropunktionen ohne grosse Senkung des Augen-
drucks, ist gut dosierbar und stört die Ophthalmoskopie

in keiner Weise.

Es ist daher verständlich, dass die Diathermie allseits
Eingang gefunden hat und wie aus den Publikationen der
letzten Jahre hervorgeht, fast überall verwendet wird.
Anderseits geht aus den Veröffentlichungen der letzten
Jahre hervor, dass auch mit der Diathermie durchaus nicht
überall die Erfolge Weve's erreicht werden. Sie sind näm-
lich verursacht durch die Art und Weise seiner gesamten
Behandlung. Diese umfasst sinngemäss die vorbereitenden
Massnahmen, die operativen Massnahmen und die Nach-
behandlung.

VORBEREITENDE MASSNAHMEN.

Die vorbereitenden Massnahmen beginnen in dem
Augenblick, in welchem die Diagnose Ablatio retinae

rupturalis feststeht. Unter vorbereitenden Massnahmen
sei hier alles verstanden, was getan wird, um die Be-
handlung möglichst erfolgssicher zu machen. Hat doch
Gonin schon gesagt: „le succès dépend plus encore de
l'attention portée aux soins préliminaires que de la tech-
nique ou l'habilité de l'opérateur.quot;

Ist der Patient in der Klinik aufgenommen, dann be-
ginnen wir sofort mit einer gründlichen Untersuchung,
deren Richtlinien in einem speziellen Ablatio-Fragebogen
niedergelegt sind, wodurch die Aufzeichnungen einen
einheitlichen Charakter tragen und nichts, was uns wich-
tig erscheint, vergessen werden kann. Zur Illustration folgt
Seite 21 ein solcher Fragebogen.

Die Richtlinien sind die folgenden:
Anamnese:

Die allgemeine Anamnese unterscheidet sich nicht von Anamnese,
der gebräuchlichen; bei der Familien-Anamnese trachten
wir festzustellen, ob in der Verwandschaft Netzhautablö-
sungen und Myopie vorkommen.

Besondere Aufmerksamkeit wird der Vorgeschichte der
Augen und speziell des Ablatio-Auges gewidmet.

Wir trachten zu erfahren, bis in die Jugend zurück, wie
der Patient sah, ob er mit beiden Augen gleich gut sah,
bei welcher Gelegenheit er erstmalig merkte, dass ein
Auge schlechter sei, ob er jemals einen Augenarzt aufge-
sucht hatte, ob er in Bezug auf seine Augen zum Heeres-
dienst geeignet war und was dergleichen Hinweise mehr
sind, geeignet, direkt oder auf informativen Wege bei
Augenärzten oder Behörden das Bild des Zustands vor
der Ablatio zu rekonstruieren. Es ist interessant, wie viele
wichtige Tatsachen auf diese Weise zu Tage gefördert
werden z.B. über Art, Umfang und Auswirkung eines
langvorhergegangenen Traumas, über durchgemachte
Augenerkrankungen, die ohne Spuren genesen sind, sowie
über Sehschärfe und Refraktion, die oft stark kontrastieren
den Angaben der Kranken.

Hierauf gehen wir auf den wichtigsten Teil der Anam-
nese ein, und versuchen die Abfolge der subjectiven
prodromalen und der initialen Phänomene festzustellen.

Bei den Prodromalerscheinungen muss man vor allem Prodrome,
achten auf Klagen über Zunahme von „Mouches volan-
tesquot;, vorübergehendes Undeutlich- und Nebelig-werden,

sowie über Photopsien. Photopsien sind ein bedeutsamer
Hinweis auf krankhafte Vorgänge in der Netzhaut und
ihr Ort im Gesichtsfeld gibt die Stelle des krankhaften
Geschehens in der Netzhaut an.
Initialien. Im Quadranten der Photopsien werden auch die initialen
Erscheinungen wahrgenommen und zwar in der Form
eines mehr oder minder plötzlich sich vorschiebenden
Vorhangs, womit gleichzeitig auch der Gesichtsfeldsaus-
fall bezeichnet wird. Dieses erste deutliche Ablatio-Phä-
nomen ist darum so wichtig, weil der Ort des primären
Gesichtsfeldsausfalls die Rissstelle anweist, und rasches
Ausbreiten in den unteren Quadranten einen grossen Riss
oben verrät.

Leider ist es nicht immer möglich mit der nötigen Ge-
nauigkeit diese diagnostisch so aufschlussreiche Vorge-
schichte festzulegen; keineswegs darum, weil die Patien-
ten nichts mehr von der Vorgeschichte erzählen können,
sei es, dass sie sie vergassen oder nicht gut beobach-
teten, sondern weil sie tatsächlich keine deutliche
Initialerscheinungen hatten. Liegt der Riss nämlich unter-
halb des Aequators, dann sind die etwaigen subjektiven
Erscheinungen so gering, dass sie einem nicht besonders
Aufmerksamen leicht entgehen können und die Ablatio
erst spät wahrgenommen wird. Die Grösse des Risses spielt
hierbei keine Rolle.
Metamorph- Ein weiteres Symptom, das wohl nicht streng mehr als
opsien. Initialsymptom bezeichnet werden kann, sind die Meta-
morphopsien und monokularen Doppelbilder. Diese Er-
scheinungen fallen mit dem Erreichen der Makula durch
die Ablatio zusammen,- nur von sehr guten Beobachtern
hört man von peripheren Metamorphopsien.
Visus.nbsp;Die Erscheinung, welche den Patienten sicher zum

Augenarzt treibt, ist der Verfall des zentralen Sehens, ein
Symptom, das verursacht sein kann durch eine überhän-
gende Alalatioblase oder durch Mitleidenschaft des Ma-
kulagebiets.

Ursachen. Sehr oft wissen die Patienten von der Ursache der Abla-
tio zu erzählen. Es ist meistens der Mühe wert auf die
Angaben der Kranken näher einzugehen, weil sie in das
rechte Licht gesetzt eine Rekonstruktion der gesamten
Vorgeschichte möglich machen. Das gilt speziell für ange-
schuldigte Traumata.

Zum Beispiel gab ein Fall an, 8 Tage vor der Aufnahme
in der Klinik bei häuslicher Arbeit gefallen zu sein,- be-

fragt, welche Umstäiide ihr Fallen in so vertrauter Um-
gebung verursacht haben könnten, schuldigte die Patien-
tin spontan das schon seit 14 Tagen bestehende schlechte
Sehen an!

Die ätiologische Bedeutung angeschuldigter Traumata
kann durch die richtige Bewertung der zeitlichen Ver-
hältnisse zwischen Trauma und Prodromen aus der Er-
zählung der Patienten erfasst werden.

Dieselbe Aufmerksamkeit, die wir der Vorgeschichte des
erkrankten Auges angedeihen lassen, wenden wir auch
an die des anderen Auges.

Untersuchung.

Bei der Untersuchung des Ablatioauges beginnen wir Refraktion
mit der Refraktionsbestimmung. Wir versuchen hierbei in
der gebräuchlichen Weise Angaben über den Brechungs-
zustand des Auges zu erlangen. Bei der bekannten relah-
ven Abnahme der Brechkraft des Auges bei Ablatio
kann dabei die Messung des Scheitelbrechwerts des ge-
tragenen Korrektionsglases aufschlussreicher sein, als die

Skiaskopie.

Dann folgt die Bestimmung der Sehschärfe nach der Sehschärfe,
Methode von Snellen. Die Untersuchung der Nahseh-
schärfe halten wir bei Ablatio retinae für bedeutungslos.
Es sei an dieser Stelle hervorgehoben, dass eine relativ
gute Sehschärfe eine günstige Prognose zulässt für die
zu erwartende postoperative Sehschärfe.

Das Gesichtsfeld wird kampimetrisch aufgenommen bei Gesichts-
guter Tagesbeleuchtung und zwar für weiss, rot und blau feld.
und Objektgrösse 1 cm-. Je frischer die Netzhautablösung,
um so bedeutsamer ist das Gesichtsfeld und um so sorg-
samer muss es aufgenommen werden. Bei älteren Ablö-
sungen ist die Gesichtsfeldsuntersuchung schwieriger we-
gen des Torpor retinae, der Notwendigkeit der Verwen-
dung grösserer Objekte und des Verfalls der Farben-
unterscheidung. Die bekannte Inversion der Farben-
gesichtsfelder erlaubt keine prognostischen Schlüsse.

Hierauf folgt die Spaltlampenuntersuchung. Wir achten Spaltlampe
besonders auf Beschläge und sonstige Zeichen abgelaufe-
ner Uveitiden, vor allem Glaskörpertrübungen (pigmen-
tierte oder weissliche Präzipitate, Gonin, Vogt.), bei
Aphakien auf den Zustand der Nachstarmembran bzw.

nach intrakapsulärer Extraktion auf den Zustand der Glas-
körpergrenzhaut.

Tension.nbsp;Die instrumentelle Untersuchung des intraokularen

Druckes wird von uns nicht mehr systematisch ausgeführt.
Meistens ist der intraokulare Druck herabgesetzt, doch
kann er auch bei rupturellen Formen ausnahmsweise er-
höht sein. Die Hypotonie hat unserer Erfahrung nach
keinen ungünstigen Einfluss.

Adaptation. Die Adaptation wird nur sehr selten untersucht; es ist
doch durch die Untersuchungen von Stargardt (1907) ge-
nugsam bekannt, dass dieselbe vollständig aufgehoben ist.

Erst wenn wir alle diese Unterlagen gesammelt haben,
gehen wir an den wichtigsten, freilich auch schwierigsten
Teil der Untersuchung und Behandlung: die Ophthal-
moskopie.

Ophthal-nbsp;Die Bedingungen um die Ophthalmoskopie so gut als

moskopie. nötig durchzuführen sind:
maximal weite Pupille,
möglichst intensive Lichtquelle.

Spiegeln im umgekehrten Bild mit einer Ophthal-
moskopierlinse von 20 dptr und einem Durchmes-
ser von 3 cm.
4°. Farbstifte und Zeichenpapier.

Pupille.nbsp;Ad. 1. Um eine maximal weite Pupille zu erzielen, ver-

wenden wir, wenn die gebräuchlichen Mydriatika nicht
ausreichen, die Glaukosaniontophorese. Es ist unmöglich,
die äusserste Peripherie bei nicht maximal erweiterter
Pupille zu untersuchen; auch bei Glaskörpertrübungen
erleichtert eine maximal weite Pupille den Einblick.

Lichtquelle. Ad. 2. Wir verwenden eine 500-kerzige Gsram-Nitro-
phot-Glühlampe, die in einem geräumigen zylinderförmi-
gen spiegelnden Lampengehäuse aus gewelltem Alumi-
nium mit einer wirksamen Oeffnung von 5 cm Durch-
messer untergebracht ist. (Fig. l.) Die grosse Bedeutung
einer intensiven Lichtquelle ist in der augenarztlichen
Literatur seit Haab wiederholt Gegenstand der Erörterung
gewesen. Bailliart hat für den speziellen Zweck des Stu-
diums abgelöster Netzhaut sogar eine besondere Intensiv-
lampe konstruiert.

Spiegel-nbsp;Ad. 3. Wir beginnen die ophthalmoskopische Unter-

technik. suchung in jedem Fall mit dem Spiegeln im umgekehrten

Fig. 1. Intensivlichtspiegellampe.

Fig. 3. Diathermie-Apparat „Diathermaquot; der Firma A. Walter, Paris, mit
aufgesetztem Pyrometer nach Fagouet und Pesme der Firma Toury, Paris.
Vorderansicht. Links, Handgriff für die Oberflächenelektrode.

Rechts, Handgriff für die Perforationselektrode.
Links unten, der Fusskontakt.
Rechts unten, der Anschlusskabel.

Bild und zwar mit einer Ophthalmoskopierlinse von
-f 20 dptr. Nicht 13 dptr! Nur mit 20 dptr überschaut
man einen so grossen Teil der Netzhaut, dass man beim
Blick oder Richtungswechsel den Zusammenhang nicht
verliert und beim Zeichnen die richtigen Abmessungsver-
hältnisse erfasst. Ferner hat man den Vorteil gleichzeitig
gleich deutlich verschieden weit abgelöste Netzhautteile
ophthalmoskopisch zu sehen,- auch die ophthalmoskopi-
sche Sichtbarkeitsgrenze erscheint ferner hinausgescho-
ben. Die kleine Abmessung von 3 cm verhindert Störungen
durch vorstehende Teile des Gesichtes, besonders beim
Spiegeln der temporalen Peripherie,- auch ist eine kleine
Linse leichter zu handhaben und prismatische Wirkung
und Parallaxe hierdurch besser auszunützen.

Natürlich soll damit nicht gesagt sein, dass wir aus-
schliesslich eine Linse von 20 dptr benützen, wir
spiegeln selbstverständlich auch mit 13 dptr und
benützen dann auch Linsen mit grösserem Durchmesser.

Die Ophthalmoskopie im aufrechten Bild zur Komple-
mentierung und zum Studium der Details wird ebenso-
wenig verwahrlost als die Ophthalmoskopie im rot-freien
Licht und der Gebrauch eines binokularen grossen
Ophthalmoskops.

Wir sind bestrebt so genau als möglich zu ophthalmos- Fundus-
kopieren, um eine möglichst vollständige Zeichnung des skizze.
gesamten Fundus entwerfen zu können. Denn nur gleich-
zeitig Spiegeln und Zeichnen schützt vor dem so ver-
hängnisvollen Uebersehen von wichtigen Einzelheiten!

Ad. 4. Wir verwenden zum Zeichnen des Fundus die
Schemata nach Amsler-Dubois Type IV (vierfache Ver-
grösserung an Stelle der ursprünglichen dreifachen).

Die Zeichnung beginnen wir bei der Papille und zeich-
nen den gesamten Fundus, nicht nur den abgelösten
Teil oder das Rissgebiet. Die Hauptäste der Gefässe wer-
den rot angegeben, obliterierte weisse Gefässgebiete blau,
die wichtigsten Falten blau, der Riss rot, ein eventueller
Deckel blau, das zikatrizielle Koagulationsgebiet gelb.
Glaskörperstränge grün, und Pigmentationen in Retina und
Chorioidea sowie Demarkationslinien schwarz. Die anlie-
gende Netzhaut wird rot, die abgelöste blau schraffiert,
die Uebergangsgebiete werden mit beiden Farben getönt.
Auch Blutungen werden rot angegeben und ist die, eben-
so rotgezeichnete, Rissstelle nicht durch ihr Aussehen zu
erkennen, so wird sie angeschrieben.

Fig. 2. gibt ein Beispiel einer Fundusskizze. In der Skizze
kommt zum Ausdruck die Ausbreitung der Ablatio in
Quadranten, ihr Charakter und ihre Form (flach, blasen-
förmig, Zystenbildung), der Zustand der Netzhaut (Blu-
tungen, Pigmentationen, zystoide Degenerationen (Hans-
sen), Gefässverödungen, chorioiditische Herde, Demarka-
tionslinien) und, last but not least, der Riss.

Der Riss. Finden wir beim ersten Zeichnen keinen Riss, dann
lassen wir den Patienten mit der Lindnerbrille, je nach
dem Charakter der Ablatio, sitzen oder liegen und fertigen
am nächsten oder einem der folgenden Tage eine neue
Zeichnung an. Unser Grundsatz ist nämlich, dass ein Riss
bestehen muss. V\7enn wir also bei gut durchsichtigen
Medien und weiter Pupille keinen Riss finden, so muss
dieser entweder versteckt unter Blase oder Falten, oder
ausserhalb des ophthalmoskopischen Sichtbarkeitsberei-
ches liegen, oder so klein sein, dass man ihn leicht über-
sieht. Durch Sitzen oder Liegen mit der Lindnerbrille
trachten wir dann die Netzhautablösung abzuflachen
und die Falten zu glätten,- durch Eindrücken des Ziliar-
körpergebiets mit einem Glasstäbchen nach Trantas ver-
grösseren wir das ophthalmoskopische Sichtbarkeitsbereich,
und durch möglichst genaues Suchen dort, wo auf Grund
der Ausbreitung, des Charakters und der Form der Ablatio
in der ersten Skizze sowie unter sinngemässer Verwertung
der vorher erhobenen anamnestischen Eigenheiten des
Falles, der Riss zu erwarten ist, den Riss zu finden.

Scheint der Riss, oder selbst mehrere Risse, die man ge-
funden hat, nicht genügend, um die vorliegende Form der
Ablösung zu erklären, dann muss man noch weiter suchen.
Trotzdem bleiben noch Fälle, wo erst bei oder nach der
Operation weitere Risse vermutet und gefunden werden
können.

Es ist auch nicht immer einfach, den Riss als solchen zu
erkennen: der Deckel kann zugeschlagen sein und den
Riss fast unkenntlich machen,- der Rissgrund muss auch
nicht immer rot sein, zum Beispiel, wenn er direkt über
einem chorioiditischen Herd liegt; ja der Rissgrund kann
selbst weiss sein bei vollständiger Atrophie der Chorioi-
dea. (Zentraler Riss bei Myopie.)

Auch die Entscheidung Riss, Blutung, zentrale Pseudo-
zyste oder periphere zystoide Degeneration kann, selbst
bei klaren Medien und unter Verwendung aller Hilfsmittel,
sehr schwer sein.

Wir vergessen zum Schluss auch nicht den Glaskörper. Glaskörper.
Freilich weisen wir ihm nicht die führende Rolle zu, wie
es Gonin tat; wohl scheinen uns klinisch wichtig Glaskor-
perfaden, die sich zwischen Netzhautherden spannen und
prognostisch sehr ungünstig sind. Gelegentlich kann eine
netzhautnahe Glaskörperblutung nur im aufrechten Bild
von einem Riss unterschieden werden.

Wichtig bleibt auch die Untersuchung des Glaskörpers

mit dem Lupenspiegel.

Hierauf wird auch das andere Auge einer genauen Un-
tersuchung unterzogen und schliesslich der Fundus nach
möglichen Abweichungen abgesucht. Bei der Vielfältig-
keit des doppelseitigen Vorkommens von Netzhautablö-
sung, ist es leicht möglich, dass der Patient auch
auf diesem Auge eine unentdeckte Netzhautablösung hat.

Zum Schluss wird der Patient allgemeinuntersucht und Allgemein-
zwar mit Berücksichtigung der langen Liegekur, die auf
ihn wartet, und etwaiger ätiologischer Momente. Wir ach-
ten besonders auf Allgemeinerkrankungen, Diabetes, Ar-
terosklerose, den Zirkulationsapparat und das uropoetische
System. Falls es nötig erscheint, forschen wir nach Tuber-
kulose, und lassen eine Wassermannreaktion ausführen,
obwohl Lues in Holland selten ist.

Hat diese Allgemeinuntersuchung ein positives Ergebnis,
so wird sofort die entsprechende Therapie eingeleitet, was
wichtig ist bezüglich eines ätiologischen Zusammenhangs
mit der Netzhautablösung und ihrer Behandlung.

Hat man die Sicherheit gewonnen, dass es sich um eine Operations-
rupturelle Form der Netzhautablösung handelt, ist die indikation.
Funduszeichnung fertiggestellt, ordnen sich alle ihre Ein-
zelheiten zu einem klaren und übersichtlichen Bild, worauf
ein Operationsplan entworfen werden kann, dann muss,
vorausgesetzt, dass die Netzhaut noch einigermassen licht-
empfindlich ist, zur Operation geschritten werden. Im Jahre
1935 kannten wir keine strenge Kontraindikation. Netzhaut-
ablösungen, kompliziert durch Cataracta complicata,
haben wir meistens nicht operiert. Doch schreckten wir
auch nicht davor zurück einige dieser Fälle zu operieren,
eventuell nach Kataraktextraktion.

In das Indikationsbereich haben wir auch die spontane
Abriegelung einbezogen, von der Erwägung ausgehend,
dass eine operative Heilung der Ablösung ein Fortschrei-
ten der konsequutiven Katarakt verhindert. (Fall 98.)

Weder das Alter der Netzhautablösung, noch die Form,

die Grösse und die Zahl der Risse konnten als Kontra-
indikation angesehen werden, wiewohl sie ceteris paribus
eine schlechtere Prognose haben.

Da die Prognose quoad visum et sanationem desto gün-
stiger ist, je früher eingegriffen wird, so haben wir keine
Zeit verstreichen und somit verloren gehen lassen
mit Abwarten, ob sich die Netzhautablösung etwa aus-
breite oder Glaskörpertrübungen aufhellen. Im Gegenteil!
Wir fanden öfters eine Klärung des Glaskörpers nach dem
operativen Rissverschluss.

Unser rasches Handeln kann nur dann verzögert werden,
wenn bei grossem Riss auf blasiger Abhebung unter der
Lindnerbrille, die jeder Patient vom Eintritt in die Klinik
ab trägt und Ruhe in bestimmter Haltung, die tägliche
Ophthalmoskopie wahrscheinlich macht, dass der Riss sich
der Wand nähert, was wohl nur bei frischen Fällen zu
erwarten ist.

OPERATIVE MASSNAHMEN.

Apparatur- Zur diathermischen Behandlung wurde 1935 verwendel
ein Diathermieapparat, „Diathermaquot; der Firma A. Walter,
Paris, ein Funkenstreckenapparat, der kombiniert werden
kann mit einer pyrometrischen Vorrichtung mit gleitender
Nullpunktsskala nach Fagouet und Pesme der Firma Toury,
Paris (Fig. 3). Als Elektroden wurden gebraucht die in der
Abbildung (Fig. 4) in der wirklichen Grösse dargestellten,
und zwar zur Oberflächenkoagulation die Elektroden van
Toury (A gerade -, B. Seiten-Elektrode), zur perforieren-
den Koagulation die verstellbaren isolierten Platiniridium-
Nadelelektroden von Weve (G und D, hergestellt vom
Mechaniker der Klinik).

Es genügt, wenn wir im folgenden den typischen Gang
der Operation beschreiben, weil alle Fälle nach der kom-
binierten Methode, Oberflächen- und perforierende Ko-
agulation, operiert wurden. Besondere Details werden bei
der Besprechung der verschiedenen Gruppen erwähnt.

Vor-nbsp;Am Vorabend der Operation wird eine Augentoilette

Bereitung. vorgenommen. Es wird ein Bindehautabstrich gemacht und
untersucht, die Tränenwege durchgespült und die Zilien
gestutzt. Auch erhalten die Kranken einen Einlauf.

Anästhesie. Am Morgen des Operationstages wird das zu operieren-
de Auge atropinisiert. Vor der Operation wird eine Ober-
flächenanästhesie gemacht mit einer viertelprozentigen

B

Fig. 4. Elektroden von links nach rechts:

A.nbsp;Gerade Oberflächenelektrode (Toury).

B.nbsp;Seitliche Oberflächenelektrode (Toury).

C.nbsp;und D. Verstellbare Perforationselektroden nach Weve (D. mit bis zur
Spitze isolierter Nadel).

Fig. 5. Zur Ablatio-Operation bereitgestelltes Instrumentarium.

OPERATIONSBESTECK.

Von links nach rechts.

Erste Reihe: Gedrehte Tupfer, Pean, Pinsel, anatomische Pinzette, Undine
mit Borwasser, Schälchen mit dest. Wasser, Nadelhalter nach
Weve, Schutzkappe, Fassklemme, Schale mit sterilem Wasser.

Zweite Reihe: Injektionsspritze, Lidhalter, Tupfer, Elektroden, Ophthalmos-
kopierlinse, Augenspiegel.

Dritte Reihe: Löffel nach Arruga, Glashäckchen, Glaslineal, Handgriff,
Kupfersonde.

Vierte Reihe: Isolierte Fasspinzette, Fixierpinzette, glatte gebogene Pinzette,
Muskelpinzetten nach Prince, chirurgische Pinzetten, Markeur
nach Amsler, Zirkel, amerik. Muskelschere, gerade Schere,
gebogene Schere.

Pantokainlösung und zusätzlichem Adrenalin 1/1000 der
Stammlösung. Wir verwenden Pantokain, da es in dieser
Konzentration nach unserer Erfahrung das Hornhautepithel
nicht schädigt und eine ungehinderte Ophtalmoskopie
während der ganzen Operation sichert. Ein Kontaktglas
verwenden wir nicht mehr.

Eine halbe Stunde vor dem Beginn der Operation wird
subkonjunktival, je nach Grösse des Operationsfeldes, 1-2
X 2 cm3 einer 2 % Novokainlösung mit 2 Tropfen Adre-
nalin 1/1000 pro cm3 injiziert. Wir trachten die im Opera-
tionsgebiet liegenden Augenmuskeln mit zu injizieren.
Durch diese intramuskulär-subkonjunktivale Tiefenanäs-
thesie erzielt man ein blutleeres Operationsfeld mit atoni-
schen Muskeln, die man leicht aufheben und beiseite
schieben kann. Retrobulbäre Anästhesie wurde nur bei
sehr zentralem Riss gegeben.

Wir operieren in einem schwarzgemalten Operations-
saal, der lichtdicht dunkel gemacht werden kann, und ver-
wenden schwarze Operationswäsche und schwarze Opera-
tionsmäntel, um bei dem sehr intensiven Spiegellicht stö-
rende Reflexe zu vermeiden.

Unmittelbar vor der Operation wird die Gesichtshaut bis Des-
zum Zilienrande mit 2 % alkoholischer Pikrinsäurelösung infektion.
desinfiziert. Hierauf mit Kolresin bestrichen und damit ein
schwarzes Lochtuch aulgeklebt. Das Lochtuch ist so gross,
dass es ohne weiteres ein Drahtgestell bedeckt, welches
tunnelförmig über den Mund bis zur Nase des Kranken
reicht und ihm unbeschwertes Atmen frischer Luft erlaubt.
(Siehe Fig. 6).

Bei enger Lidspalte oder zentralem Riss wird eine Kan- Operation,
thotomie gemacht, andernfalls direkt ein Lidhalter einge-
setzt. Nun wird die Funduszeichnung auf den Bauch des
Patienten gelegt.

Nach Spülen mit physiologischer Kochsalzlösung wird Skleia-
die Sklera im vermutlichen Rissgebiet breit freigelegt. Falls toilette.
nötig, werden die Muskeln bis zur Insertion unterminiert,
sodass man leicht Instrumente unter sie führen kann,- breite
Insertionen werden am Rand partiell eingeschnitten. Bei
sehr zentralem Riss ist man gelegentlich gezwungen einen
Muskel zu tenotomieren, um den Bulbus entsprechend weit
vorziehen zu können. In diesem Fall legt der Operateur
nach der Tenotomie eine Naht nach Lancaster vor, weil
nach der perforierenden Koagulation solche Nähte leicht
zu knüpfen, aber nicht mehr leicht anzulegen sind.

Der grösste Wert wird gelegt auf völlige Trockenheit der
freigelegten Sklera, wobei ängstlich gesorgt wird ihre na-
türliche Billiardkugelglätte zu erhalten. Darum bringen wii
auch die geringste Blutung zum Stillstand und verwenden
zur Blutstillung eine kupferne, fast zur Glut erwärmte
Knopfsonde. Blutungen und Blutreste hindern nämlich
auch bei unserem Lokalisationsverfahren.

Lokalisation. Ist nun auf diese Weise die Skleratoilette des Rissgebiets
beendet, so wird der Löffel von Arruga eingelegt und
ophthalmoskopiert. (Fig. 6).

Mit einem Blick kann der Operateur sich überzeugen von
der nun vorliegenden Situation und feststellen, ob sie nocH
immer der vor ihm liegenden Zeichnung entspricht.

Sieht der im umgekehrten Bild spiegelnde Operateur
den Riss und zwar in der Mitte seines ophthalmoskopi-
schen Gesichtsfeldes, so verständigt er den Assistenten, der
mit seiner linken Hand den Löffel von Arruga führt und in
seiner rechten Hand die gebogene, mit Tusche versehene
Markiernadel von Amsler bereit hält und genau den
Bewegungen des durch die Ophthalmoskopierlinse ent-
worfenen Lichtflecks auf der Sklera folgt. Verständigt, mar-
kiert der Assistent mit der Tuschespitze der Nadel die Mitte
des Lichtflecks, welchen Vorgang der spiegelnde Opera-
teur als Vorbuckelung und Veränderung des Farbtons der
lokalisierten Netzhautstelle, vorausgesetzt, dass die Netz-
haut nicht zu stark abgehoben ist, wahrnimmt.

Dieses Lokalisationsverfahren, welches von zwei Perso-
nen gleichzeitig ausgeführt wird, bietet eine gegenseitige
Kontrolle; der Spiegelnde merkt sofort den Fehler der Lo-
kalisation auf der Sklera und der markierende Assistent
kann diesen Fehler sofort korrigieren. Da dieser Lokalisa-
tionsvorgang immer wieder im Verlaufe der Operation
wiederholt wird, behende, schnell und exakt durchgeführt
werden muss, so müssen Operateur und Assistent sehr gut
auf einander eingespielt sein, „teamworkquot; verrichten.

Gespiegelt wird mit einem sterilen Metallspiegel und
einer sterilen erwärmten t 20 dptr Linse,- als Lichtquelle
wird dieselbe Intensivlampe verwendet wie zur Ophthal-
moskopie vor der Operation.

Bei kleinen Rissen begnügen wir uns mit einer Punkt-
markierung,• bei grossen Rissen werden mehrere Punkte
angegeben bis zum Entwerfen einer Markierungszeichnung
des Risses auf der Sklera,- bei Degenerationsgebieten mar-
kieren wir deren Grenzen.

Fig. 7.

Schematische Darstellung der diathermischen Behandlung des auf der
Sklera markierten Risses.

R. Loch.

B. Lappenriss.

C. Orariss.

• Oberflächenkoagulation. (1. Serie)
® Oberflächenkoagulation. (2. Serie)

Wenn man diese Technik beherrscht, hat man weitere
Hilfsmittel, z.B. das Periskop, nicht nötig. Es gelingt dann
auch die zentralsten Punkte, etwa Fovearisse, zu treffen.

Wir verwenden gegenwärtig nur noch diese Art der
Lokalisation, die wir Transilluminationsmethode nennen.

Auch bei der Transilluminationsmethode steigt die Un-
genauigkeit der Lokalisation mit der Höhe der Abhebung
des Rissortes, doch hat sie keine Markierungsfehler, weil
die Markierung unmittelbar und nicht auf Grund von Be-
rechnungen erfolgt.

Nach der Markierung folgt die Oberflächenkoagulation, Ober-
ausgehend von dem Prinzip, dass die sich wieder anlegen- flächen-
de Netzhaut an ihren schwachen Punkten ein wohl vor-nbsp;^

bereitetes Bett für adhäsive Chorioiditis vorfinden muss.

Der Operateur fasst mit einer isolierten Fixierpinzette den
Bulbus, dreht ihn passend, worauf der Assistent das mar-
kierte Operationsgebiet mit Glashäckchen oder isoliertem
Arrugalöffel freihält. Das Operationsgebiet wird mit destil-
liertem, also nicht leitendem Wasser (Flynn) nochmals
sauber gespült und getrocknet, hierauf die Oberflächen-
elektrode stromlos aufgesetzt und dann erst mit dem
Fusskontakt der Strom geschlossen.

Wir trachten in 4 bis 5 Sekunden mit möglichst wenig
Energie die Eintrocknung und Schrumpfung der Sklera bis
zur Pergamentisierung zu erreichen. Es sei hervorgehoben,
dass die Erreichung dieser empirisch gefundenen Erschei-
nung bei trockener Sklera mit der pyrometrischen Angabe
von Pesme von 80° C, in dieser Zeit erreicht, stimmt.

Die Grösse des Koagulationsgebiets richtet sich sinn-
gemäss nach der Grösse des zu operierenden Gebiets,- bei
kleiner Ausbreitung wird ein vollständiges Bett koaguliert,
bei ausgedehnteren Stellen wird eine rosenkranzartige
Kette von etwa 2 mm breiten Koagulationsfleckchen mit
Intervallen von 2 mm angelegt, so dass sie das Riss- oder
Degenerationsgebiet eng umkreisen oder, bis 5 mm von
Limbus entfernt, einschliessen (Fig. 7).

Nun wird wieder gespült um Eintrocknen der Cornea zu
verhindern und etwaiger Erwärmung des Bulbus entgegen-
zuwirken.

Dann folgt neuerliche Ophthalmoskopie, die unterrichtet Augen-
über Koagulation der Netzhaut und Lage der Koagulation,- spiegel-
eventuell gleichzeitig nochmals Lokalisation.nbsp;kontrolle.

Bei nicht zu weit abgehobener Netzhaut ist eine bläu-

lichweisse Verkochung der Rissränder oder des Degenera-
tionsgebiets erwünscht. Scheint dem Operateur die Ver-
kochung nicht zureichend oder nicht richtig plaziert, dann
wird die Oberflächenkoagulation wiederholt. Absichtlich
wird die erste Koagulation bei sehr grossen oder zentralen
Rissen unzureichend gestaltet, um die Erwärmung des
Bulbus ein erträgliches Mass nicht überschreiten zu lassen.
Die folgenden Koagulationen werden in die Zwischen-
räume zwischen die vorhergegangenen Koagulationen
gesetzt. Natürlich wird nach jeder Serie van Koagulatio-
nen gespült und gespiegelt.

Bei sehr ausgebreiteten Koagulationsfeldern wird der Bul-
bus stark eingeschnürt und es kommt zur intraokularen
Drucksteigerung mit trüber Hornhaut, ein Zustand, der
durch die perforierenden Koagulationen sofort vollständig
aufgehoben wird.

Ist durch die Oberflächenkoagulation ein geeignetes
Bett geschaffen, so wird der Riss nochmals lokalisiert, —
häufig ist die Rissstelle durch die Koagulation und die
konsequutive Skleraschrumpfung verschoben, - und die
Punkte des Risses markiert, die wir durch perforierende
Koagulation „festnagelnquot; wollen.

Ist der Rissort stark abgehoben, so empfiehlt es sich
wegen des Lokalisationsfehlers das durch Oberflächen-
koagulation angelegte Bett peripherer anzulegen als der
Lokalisation entspricht, was leicht abzuschätzen ist. Auch
bei der perforierenden Koagulation kommt dies in Betracht.
Perfora-nbsp;Die perforierende Koagulation^ wird in jedem Fall im

tior\skoa- Rissgebiet ausgeführt und zwar um die retroretinale Flüs-
gulatiori. gigkeit abzulassen und die Netzhaut an die Wand zu fixie-
ren. Gleichzeitig vorhandene Degenerationsgebiete müssen
nicht extra perforiert werden,- für sie genügt die Ober-
flächenkoagulation.

Eben so wichtig wie die Stelle der perforierenden Koa-
gulation ist die Länge der koagulationsfähigen Nadel. Die
Länge der Nadel muss so gewählt werden, dass bei der
ersten perforierenden Koagulation die abgehobene Netz-
haut ohne Netzhautperforation erreicht wird. Beim Zurück-
ziehen der Nadel läuft dann die Flüssigkeit ab, die
Netzhaut wird mitgenommen und legt sich an. Ist
die Nadel zu kurz ,so wird die Netzhaut nicht verkocht
und man weiss dann nicht, ob die Perforation richtig sass.
Ist die Nadel zu lang, so perforiert sie die Netzhaut, wo-
durch ein neues Loch geschaffen wird. Kommt dieses Loch

V i - gt;

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ausserhalb des Oberflächenkoagulationsbettes zu liegen,
dann besteht die Gefahr, dass dieses Loch offen bleibt. Man
tut daher gut zu sorgen, dass die perforierenden Koagulatio-
nen innerhalb des Oberflächenkoagulationsgebiets ausge-
führt ' werden. Die richtige Länge zu finden ist freilich
Uebungssache. Als Faustregel mag gelten mm nicht zu
unter- und 6 mm nicht zu überschreiten.

Die verwendete verstellbare, lange Nadel ist durch einen
Lack bis zur wirksamen Spitze möglichst vollkommen iso-
liert, wodurch erreicht wird, dass nur dort, wo sich diese
Spitze befindet, eine stärkere Gewebskoagulation entstehen
kann. Bei langer Nadel wird also der die Nadel umgeben-
de Glaskörper nicht stark erhitzt.

Bei der ersten perforierenden Koagulation wird nur etwas
mehr Strom gegeben als bei der Oberflächenkoagulation;
bei den folgenden wird die Stromstärke wegen des .dann
weicheren Bulbus und der dann auch feuchten Sklera-
oberfläche entsprechend verstärkt. Man hüte sich vor zu
grossen Stromstärken, da dadurch eventuell auftretende
Gasblasen das sofortige Anlegen der Netzhaut verhindern.

Natürlich wird nach der ersten Punktion sowie nach jeder Augen-
noch etwa folgenden, wieder gespiegelt. Das weitere Han- spiegel-
deln richtet sich vollkommen nach dem Augenspiegel- '^o^'rolle.
befund.

Das Wichtigste ist, dass die Koagulationspunkte gut auf
den Rissrändern sitzen, mit weissem, etwa % P. D. grossem
Hof. Besondere Sorgfalt widinen wir der „Festnagelungquot;
der Risswinkel und des beweglichen Deckelteils. (Flg. 8).

Ausnahmsweise und zwar wenn der Rissort es ermöglicht
und der Augenspiegelbefund nach der perforierenden
Koagulation es wünschenswert macht, wird die folgende
perforierende Koagulation unter direkter Kontrolle des
Augenspiegels ausgeführt. In diesen Fällen führt der Assis-
tent die Nadel ein durch die Perforationsöffnung und der
Operateur bedient spiegelnd den Fusskontakt; er gibt
Strom, wenn er die Nadelspitze in der richtigen Stelle sieht,
und ist auf diese .Weise in der Lage die Koagulation zu
dosieren. Der Assistent kann bei diesem Vorgehen nach
dem Kommando des spiegelnden Operateurs die Nadel
im Rissgebiet wenden.

Ist ein kleiner Riss mit einer einzigen perforierenden Operations-
Koagulätion ins „Schwarzequot; getroffen, und so die Netzhaut effekt.
vollkommen zur'Anlegung gebracht, dann sind weitere

Perforationen überflüssig. Bei grossem Riss wird nicht ins
„Schwarzequot; gezielt, sondern an den Rissrand und es
müssen so viele perforierende Koagulationen gesetzt
werden innerhalb des Walls der Oberflächenkoagulation,
bis die Rissränder dauerhaft „angenageltquot; sind und die
Netzhaut allenthalben im Rissgebiet anliegt. (Fig. 7 und 8).

Bei alten Menschen muss man vorsichtig sein und hier vor
allem trachten mit möglichst wenigen perforierenden
Koagulationen auszukommen,- der jugendliche Bulbus
kann viel mehr vertragen und der Flüssigkeitsverlust wird
rasch ergänzt.

Die Hauptaufgabe, die wir uns bei der Operation stellen,
ist während der Operation die Netzhautabhebung in der
direkten Umgebung des Rissgebietes zu beseitigen, was
erreicht wird, wenn die Netzhaut in der Umgebung des
Risses in Kontakt gebracht ist mit der Augenwand. Dann
wird noch vorhandene subretinale Flüssigkeit schnell
resorbiert. Die Lösung dieser Aufgabe und zwar auf mög-
lichst schonende Weise erreicht man nur, wenn man so oft
als es angeht, augenspiegelt.

Liegt die Netzhaut an, dann wird die Konjunktiva mix
fortlaufender Naht geschlossen. Noviformsalbe wird in
beide Augen eingestrichen. Feuchter Binokulus. Die Pa-
tienten werden in der für Extraktionen üblichen Weise auf
dem Operationstischtuch in das Bett getragen.

NACHBEHANDLUNG.

Lagerung. Wiewohl wir trachten dem Vorbild von Gonin zu folgen
und den Patienten so in sein Bett zu lagern, dass die Riss-
stelle am tiefsten liegt, sind wir doch in dieser Hinsicht
nicht so streng als Gonin. Wichtiger erscheint es uns, dass
der Kranke ruhig und angenehm liegt, was wir durch huf-
eisenförmige Kopfpolster, Sandsäcke und Lenden- und
Fusskissen zu erreichen streben. Eine Erhöhung des Bett-
lussendes haben wir nicht vorgenommen, im Gegenteil,
wir haben ältere Leute, sogar wenn der Riss oben sass,
gerne hochgelagert. Wir haben niemals Nachteile von
dieser Art der Lagerung gesehen.

Gegen den Nachschmerz erhalten die Patienten Vera-
mon.

Vom ersten Tag an, machen die Patienten regelmässig
Atem- und Beingymnastik. In den ersten drei Tagen nach

der Operation bekommen die Patienten leicht verträgliche
flüssige Nahrung, später werden sie, allmählich überge-
hend, auf normale Diät gesetzt. Die ganze Nachbehandlung
hindurch wird sorgfältig der Stuhlgang reguliert.

Erster Verbandwechsel nach drei Tagen. Nach Augen- Verband-
toilette, Gesichtsfeldaufnahme für Handbewegungen, Wechsel.
Atropin und Binokulus. Augenbewegungen vermeiden!

Am fünften Tage wird zum ersten Mal gespiegelt. Die Augen-
Koagulationsstellen befinden sich im Zustand der Exsuda-
tion. Man sieht einen, nach der roten Netzhaut zu scharf
begrenzten, weissen, etwas erhabenen Wall, worin nicht
selten einige kleine, nicht diffundierende Blutungen lie-
gen, und von dessen Rand sich die Perforationsstellen als
hellweisse Quaddeln abheben.

In der Folgezeit wird jeden zweiten Tag der Binokulus
gewechselt, gespiegelt und der Befund genau notiert und
eventuell skizziert.

Besteht nämlich noch Ablatio, doch wird sie kleiner
unter Verbesserung des Visus und Gesichtsfeldes, dann ist
die Prognose auch bei noch nicht ganz geschlossenem Riss
günstig. Es ist dann zu erwarten, dass die fortschreitende
Vernarbung zum Rissverschluss führt. Breitet sich die
Ablatio aus, dann wird der nicht verschlossene Riss nach
einigen Tagen besser sichtbar oder es besteht noch ein
anderer Riss, der trotz allem bisher übersehen wurde.
Welche Situation vorliegt, ergibt sich aus der wiederholten
Qpthalmoskopie.

Ungefähr um den neunten Tag, je nach der Ausdehnung
des Koagulationsfeldes, beginnt das Vernarbungsstadium.
Das Koagulationsgebiet erscheint vom Rande her „trocke-
nerquot;: der Wall verstreicht, die koagulierte Netzhaut wird
durchsichtiger. Wir lassen den Patienten nun grössere Frei-
heit beim Liegen.

Nach 14 Tagen lassen wir den Patienten mit der Lindner- Lindner-
brille im Bett sitzen und um den 17. Tag, wenn das ge- brille.
samte Koagulationsgebiet einen trockenen Eindruck macht,
die Netzhaut ganz und gar durchsichtig ist und sich die
ersten Pigmentationen zeigen, darf der Patient sein Bell
verlassen und im Lehnstuhl sitzen.

Bei Koagulationsfeldern in gegenüberliegenden Qua-
dranten kann der Heilungsprozess sehr lange dauern, und
lang sichtbar bleibt eine sehr flache, allmählich verschwin-
dende, zentrale Abhebung. Aehnliches gilt für das Ver-
streichen hoher Falten.

Nach drei Wochen erfolgt die erste gründliche Unter-
suchung und im Beginn der vierten Woche verlässt der
Kranke mit Atropin und stenopäischer Brille die Klinik.

Meistens folgt nach 2-3 Wochen die erste Nachunter-
suchung. Die Netzhaut ist dann vollkommen durchsichtig
und das Koagulationsgebiet in eine feinpigmentierte, cho-
rioretinitische Narbe umgewandelt. (Fig. 9).

Nun werden Lindnerbrille und Atropin weggelassen
und der Patient kann seine Arbeit wieder aufnehmen.

POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN.

Komplikationen sind selten.

Wir unterscheiden primäre und sekundäre Hämorrha-
gien, akute Hypotonien mit und ohne Ablatio chorioi-
deae, leichte Endophthalmitis.

Blutungen. ^je primären Hämorrhagien entstehen während der
Operation, meistens bei ausgebreiteter Koagulation. Es
sind Flächenhämorrhagien, welche nicht progressiv wer-
den, wenn die Operation abgebrochen wird; sie diffundie-
ren nicht in den Glaskörper und werden schnell resorbiert.

Die sekundären Hämorrhagien treten 5-9 Tage nach
der Operation auf. Sie durchfluten den Glaskörper und
machen spiegeln unmöglich. Meistens wird nach Tagen
oder Wochen der Glaskörper wieder durchsichtig und die
wieder sichtbare Netzhaut ist doch noch oft angelegt. Bis-
weilen ereignen sich sekundäre Blutungen nach Koagu-
lationen in der Nachbarschaft grosser Gefässe, welche viel-
leicht im Verlaufe der Vernarbung arrodiert werden.

Ganz ausnahmsweise kommen beim ersten Verband-
wechsel Retrochorioidalblutungen zur Beobachtung, die
als pigmentierter Tumor imponieren. Sie werden im Ver-
lauf von einigen Wochen resorbiert und hinterlassen eine
nicht erhabene chorioidalatrophische Narbe.

Hypotonie. Die akuten Hypotonien zeigen bezeichnender Weise
eine tiefe Vorderkammer, auch wenn sie gepaart gehen mit
Ablatio chorioideae, gelegentlich Iridodonesis, Chemosis
.conjunctivae. Auch Lidödem, vereinzelt sogar Oedem der
benachbarten Haut bis zur Schläfe kommen vor. Unter
nicht drückendem Binokulus verschwinden diese Erschein-
ungen rasch.

Die Endophthalmitis, meist sehr leichter Art, äussert sich Endoph-
in hinteren Synechien, Glaskörpertrübungen, Fibrinexsu- thaimitis.
dation in die Vorderkammer, gelegentlich besteht ein Hyp-
häma. Auf Atropinmedikation und parenterale Milch-
injektion heilen sie ohne Schaden.

Postoperative Katarakt haben wir in den letzten Jahren
bei geheilten Ablatiofällen niemals gesehen.

Der Vollständigkeit wegen seien die bekannten, doch
sehr seltenen, psychotischen Zustände durch Binokulus
erwähnt.

WIEDERHOLTE EINGRIFFE.

Wenn vom ersten Verbandwechsel an die Netzhaut noch
abgelöst ist und im Verlauf des Vernarbungsprozesses ab-
gelöst bleibt, so ist die Ursache zu suchen in einem unvoll-
ständigen Rissverschluss oder im Uebersehen eines ande-
ren Risses.

Ausserdem kommen Rückfälle und Rezidive vor.nbsp;Rückfall.

Als Rückfälle bezeichnen wir jene Fälle, in denen die
Heilung der Netzhautablösung nach der Operation nur
scheinbar war und meistens schon im ersten Monat nach der
Operation die Ablösung wieder manifest wird. Die Ursache
muss bei diesen Rückfällen gesucht werden in einem Los-
lassen der koagulierten Netzhaut von der Wand oder
einem Einreissen der Netzhaut neben dem Koagulations-
gebiet, oder einem wieder Offenstehen eines zwar über-
sehenen, aber doch verklebten, kleinen Risses. Die wieder
entstandene Ablösung befindet sich auf ihrem alten Platz,
es sei denn, dass die koagulierten Gebiete dies unmöglich
machen.

Als Rezidive bezeichnen wir das Auftreten einer neuen Rezidiv.
Netzhautablösung nach Heilung der ersten verursacht
durch einen neuen Riss.

Wir können Gonin nicht vollkommen folgen, wenn er
sagt: „les recidives sont plus rarement prévisibles.quot; Denn
wir achten immer von Beginn an, worauf wiederholt
mit Nachdruck hingewiesen wurde, neben dem Rissgebiet
auf alle Stellen, die nicht vollkommen normales Aussehen

Das Einreissen der Netzhaut an einer anderen Stelle durch Zug
von dem Koagulationsgebiet ist bei der schonenden Wirkung der
Diathermie sehr selten. Wir sahen es 1935 nie.

haben, gerade deswegen, weil uns die Diathermie instand
setzt auch diese mit der Oberflächenkoagulation anzu-
gehen. Bei ihrer Koagulation sahen wir mehrere Male auf
dem weissen Koagulationsgrund kleine dunkel-aussehende
Löcher, die zu präexistenten Rissen gehören oder ihr Ent-
stehen danken der Koagulation der degenerierten ver-
dünnten und zum Einreissen bereiten Netzhaut.

Operation In allen diesen Fällen wird zwar gern schnell wieder ein-
gegriffen, aber möglichst nicht vor dem Ablauf der ersten
drei Wochen nach der vorangegangenen Operation.

Vor jedem erneuten Eingriff wird dem Patienten intra-
muskulär M. G. Lumière und zwar 10 cm^ des Handels-
präparats injiziert. Seit wir dies tun, wurde beim wieder-
holten Eingreifen keine stärkere postoperative Reaktion
mehr gesehen, während wir vor der intramuskulären Ordi-
nation des Magnesiumhyposulfits diese, wohl als anaphy-
laktisch anzusehenden Erscheinungen einige Male in be-
ängstigender Weise erlebten.

Um die Hyperämie beim wiederholten Eingriff zu be-
streiten, wird die Anästhesie besonders sorgfältig und ab-
sichtlich lang vor der Operation ausgeführt.

Hingewiesen muss auch darauf werden, dass beim wie-
derholten Eingriff keine Schwierigkeiten zu gewärtigen
sind bei der Toilette des Operationsgebiets, wenn der
vorherige Eingriff, so wie das bei uns immer der Fall ist,
mit geringer Stromstärke durchgeführt wurde, ein Vorteil,
den wohl nur die Diathermie bietet. Die alten Koagula-
tionsstellen der Sklera sind dann leicht freizulegen, sie sind
auch leicht billiardballglatt zu machen und unterscheiden
sich von der normalen unverdünnten Sklera nur durch ihre
bläuliche Farbe.

Im übrigen unterscheidet sich die wiederholte Opera-
tion in nichts von der ersten.

Der Fragebogen.

jsjgj^^g.nbsp;Name des Arztes:

Geboren:nbsp;Name des Augenarztes:

Wohnort:nbsp;Verpflegt von: ............ bis

, ( früher:

( jetzt: ____

Anamnese

familiär

Ablatio:
Myopie:
Sonstiges:
allgemein

Kongenitale Abweichungen:
Systemerkrankungen:
Sonstiges:
augenärztlich

frühere Behandlung:
Begutachtungen:
Sonstiges:
letzte Untersuchung vor der Ablatio

wann:

durch wen:
Visus:

spezielle

welches Auge:
Prodrome

wann:

wie:

WO:

Initialien

wann:
wie:

WO:

Ursache

traumatisch

wann:
wie:

nicht traumatisch
wann:
wie:

behandelt

wann:
wie:

durch wen:
Erfolg:

Bei doppelseitiger Ablatio

welches Auge zuerst:
erstes Auge

wann entstanden:
traumatisch:
zweites Auge

wann entstanden:
traumatisch:

Untersuchung

Datum:

Brille

Refraktion

Visus nach Korrektion
Gesichtsfeld für Weiss
für Farben

Farbensinn
Spaltlampenbefund
Linse
Aphakie
Oper,
wann
wie
Glaskörper

Tension

Adaptation

Fundus

Ophthalmoskopie

Ablatio

Ausbreitung:

Form:

Alter:

t

Blutungen:
Pigmentationen:
zystoide Degeneration:
andere Veränderungen:
Zysten

primär:
sekundär:

Riss

wieviel:

WO:

Form:
Grösse:
Koagulationsnarben:
Sonstiges:
Glaskörper:

Allgemeine somatische Untersuchung:

Operation

Datum:

Oberflächenkoagulation
wo :
wie:

Perforierende Koagulation

Voraussicht:
Postoperativer Verlauf:

Entlassungsbefund
Datum:
Refraktion
Visus

Gesichtsfeld für Weiss
für Farben

Farbensinn
Spaltlampenbefund
Linse

Glaskörper

Tension

Adaptation

Ophthalmoskopie

Ablatio
Netzhaut
Narben
Riss

Glaskörper

Anzahl der Operationen:
Erfolg:

II. DIE ERGEBNISSE DER DIATHERMISCHEN
BEHANDLUNG.

A. Die Einteilung des Materiales und ihre Begründung.

Im Jahre 1935 wurden in Utrecht 124 Augen wegen Abla-
tio retinae operiert: diese Augen gehörten 123 Menschen.
Es wurden an diesen Augen 173 Operationen verrichtet.
Alle Operationen wurden von Herrn Professor Weve aus-
geführt.

Wie schon in der Einleitung hervorgehoben, war der
Gesamtprozentsatz Heilungen gegen unsere Erwartungen
1935 nicht höher als 1933 und 1934. Suchend nach den Grün-
den des Ausbleibens einer weiteren' Verbesserung des
Heilungshundertsatzes haben wir uns zuerst bemüht von
einem einzigen klinischen Einteilungsprinzip eine unge-
zwungene Gruppierung des Materials zu finden.

Weil naheliegend, trachteten wir die Gruppierung nach
der Aetiologie durchzuführen. Angesichts der sehr ausein-
anderlaufenden ätiologischen Momente, ihrer Vielheit und
der Gleichzeitigkeit ihres Vorkommens und schliesslich der
Unsicherheit ihres ursächlichen Wertes, wird es wohl ver-
ständlich sein, dass uns eine ätiologische Einteilung durch-
zuführen ebenso wenig glückte als den Untersuchern vor
uns.

Das Alter der Ablatio als Einteilungsprinzip bewährte sich
nicht. In vielen Fällen bleibt das Alter der Ablatio mehr
oder weniger unbestimmbar, weil die Angaben der Kran-
ken beim schleichenden Beginn der Ablatio, vor allem bei
Beginn in der unteren Hälfte der Netzhaut, nicht verlässlich
sind, auch wenn der Kranke die Zeit denkt genau angeben
zu können.

Form, Lage oder Grösse des Risses der Einteilung zu
Grunde zu legen, hatte nicht viel Sinn, da diese Momente
für sich betrachtet, nicht immer eine gleiche Bedeutung für
das Entstehen, die Behandlung und die Prognose der Abla-
tio haben.

Wir haben es daher aufgegeben ein einziges Einteilungs-
prinzip zu finden. Durch Abspalten klinisch einheitlicher
und geschlossener Gruppen kamen wir zu einer Gruppie-
rung des gesamten Materials, die zwar auf verschiedenen

Einteilungsprinzipien beruht, dafür aber klinisch wertvolle
Schlüsse zulässt. Um recht deutlich zu machen, wie wir zu
Werke gegangen sind, werden wir im folgenden die Ent-
wickelung der Einteilung darstellen.

Vier Fälle, die nicht zu der ruptureilen Form der Ablatio
gerechnet werden können, obwohl sie sichtbare Risse hat-
ten oder Risse zu vermuten waren, haben wir sogleich bei-
seite gelegt. Sie werden später besprochen werden.

Die rupturelle, idiopathische Form haben wir dann fol- Einteilung,
gendermassen eingeteilt:

In erster Linie haben wir einige Gruppen, die durch ihre
Kompliziertheit bekanntlich eine sehr ungünstige Prog-
nose haben, heraus gehoben und zwar:

I.nbsp;Die Netzhautablösungen bei Aphakie.

II.nbsp;Die Netzhautablösungen nach perforierendem Trau-
ma. Die Perforation ist das einzige Trauma, welches
mit absoluter Sicherheit als Abiatioursache ange-
sprochen werden kann.

Nach stumpfen Traumen entstehen überdies Netzhaut-
ablösungen, die in andere Gruppen untergebracht sind,
und wobei sich häufig nicht mit Sicherheit feststellen Hess,
ob das stumpfe Trauma die direkte bzw. indirekte Ursache
oder nur das auslösende Moment für das Entstehen der
Netzhautabhebung war.

Natürlich gibt es noch sehr viele Komplikationen, die die
Prognose verschlechtern,- es scheint uns aber nicht wün-
schenswert für jede Komplikation eine besondere Gruppe
aufzustellen. Wir haben daher kongenitale Abweichungen,
Nystagmus, Glaukome u.s.w. in die folgenden Gruppen
eingeteilt und zwar jeweils in die Gruppe, worin sie nach
den folgenden Einteilungsprinzipien gehören.

War für die erste Gruppe ihre Kompliziertheit ausschlag-
gebend, so Hessen wir uns bei der Aufstellung der folgen-
den Gruppen leiten von dem Riss, falls dieser durch seine
Grösse oder Lage besondere Ansprüche an die Technik
des Operateurs stellte.

Hierher gehören:

III.nbsp;Die Netzhautablösungen bei Fovearissen.

IV.nbsp;Die Netzhautablösungen in myopischen Augen mit
Riesenrissen.

V.nbsp;Die Netzhautablösungen mit Orarissen.

Die übrigen Fälle haben wir geordnet nach dem ophthal-
moskopischen Bild und zwar:

VI.nbsp;Die Netzhautablösungen, bei welchen der grösste
Teil der Ablatio oberhalb des horizontalen Meridians
sitzt.

VII.nbsp;Die Netzhautablösungen, bei welchen der grösste
Teil der Ablatio unterhalb des horizontalen Meri-
dians sitzt.

VIII.nbsp;Die Netzhautablösungen mit starrer, meistens zentral-
liegender Faltenbildung.

Im folgenden werden wir an Hand der im Jahre 1935
erworbenen Erfahrungen diese verschiedenen Gruppen in
der hier entwickelten Folge, und zwar jede Gruppe für sich,
besprechen. Wir werden jede Gruppe so abhandeln, dass
wir zuerst eine Tabelle wiedergeben, in welcher die zu
dieser Gruppe gehörenden Fälle alphabetisch aufgeführt
sind. Dann werden die jede Gruppe charakterisierenden
Eigenschaften genau beschrieben und die für diese Gruppe
typische Behandlung, falls sie von der beschriebenen
Norm abweicht. Hierauf folgen die statistischen Unter-
lagen.

Tabellen. Es erscheint uns zweckmässig hier Genaueres über die
genannten Tabellen mitzuteilen, die wir, der Uebersicht-
lichtkeit wegen, für jede Gruppe gleich angelegt haben.
Im ersten Stab dieser Tabellen erscheint die fortlaufende
Nummer, im zweiten Stab die Anfangsbuchstaben des
Namens, im dritten das Geschlecht, im vierten das Alter
und im fünften der Name des einweisenden Augenarztes.
Diese Unterlagen sollen dem Leser die Möglichkeit geben
etwaige ihn interessierende Krankengeschichten von der
Klinik zur Einsicht anzufragen. Im sechsten Stab ist zu fin-
den, welches Auge erkrankt war. Unter Alter der Ablatio
im siebenten Stab, wird die Zeit notiert, welche verging
vom Beginn der ersten deutlichen Initialsymptome (vide
Seite 4) bis zum Behandlungstag. Diese Zeitbestimmung
nach den Angaben des Patienten stimmt nicht immer mit
dem ophthalmoskopischen Bild überein. Im achten Stab
unter „Traumaquot; werden die Angaben der Patienten wieder-
gegeben, die in Zusammenhang mit dem Entstehen der
Netzhautablösung gebracht werden können. Im neunten
Stab finden sich Notizen über etwaige vorangegangene

operative Behandlung,- im zehnten Stab sind unter „Anmer-
kungenquot; die weiteren anamnestischen Besonderheiten auf-
genommen. Im elften Stab unter „Vis (us) a (nte) Oper (atio-
nem)quot; wird der Visus vor der Operation aufgeführt. Ab-
sichtlich wurde der Visus vor der Operation, der Visus bei
der letzten Untersuchung nach der Operation (Stab 18,
„Vis (us) p (ost) Oper (ationem) quot;) und, soweit uns bekannt
und von Interesse schien, der Visus vor dem Entstehen der
Netzhautablösung (Stab. 21, „Vis (us) a (nte) Abi (atio-
nem) quot;) angegeben, deswegen, weil in den meisten Statisti-
ken zu wenig geachtet wird auf die funktionelle Heilung.
Der Visus ist natürlich immer angegeben nach der Korrek-
tion,- die Werte von Stab elf sind selbstverständlich die un-
verlässlichsten. Unter „Rissquot; im zwölften Stab haben wir vor
allem angegeben, ob ein Riss vorlag oder nicht, ferner die
Zahl der Risse und die Rissform. Wir hielten uns in diesem
letzten Punkt an die Einteilung: Orariss, Riss und Loch. Im
dreizehnten Stab werden die wichtigsten Einzelheiten des
Zustands des operierten Auges beschrieben. Dann folgt im
vierzehnten Stab das Datum der Operation und der even-
tuellen folgenden Operationen, und im fünfzehnten Stab
die Anmerkungen über die Operation und ihren Verlauf.
Im sechzehnten Stab erscheint das Datum der letzten Unter-
suchung, was dem Leser ohne weiteres ermöglicht die Data
der Operation und der Untersuchung zu vergleichen und
selbst zu urteilen. Dann folgt die Refraktion und zwar so,
wie sie bei der letzten Untersuchung nach Snellen oder
skiaskopisch festgestellt wurde. Schliesslich kommen dann
im Stab 19, Anmerkungen, wie sie sich bei der letzten
genauen Untersuchung ergaben. Im vorletzten Stab wird
angegeben, ob die Patienten geheilt waren. Als geheilt
wurden die Fälle angesehen, die am 1. April 1936 so weit
uns bekannt, anatomisch genesen waren. Im letzten, dem
einundzwanzigsten Stab wird der Visus vor dem Entstehen
der Ablösung angegeben.

Was nun die Einteilung des Materials in die verschie-
denen Gruppen anlangt, so gibt die Folge der Einteilung
den Vorrang des Einteilungsprinzipes an. Angenommen
z.B. ein aphakes Auge mit Orariss, so würde es eingeteilt
werden in die Gruppe der Aphaken. Dabei wurde immer
von dem Zustand vor der ersten Operation bei der letzten
klinischen Aufnahme ausgegangen. Daraus folgt, das Rezi-
dive in der Gruppe vorkommen, in welche sie nach ihrem
Zustand bei der Aufnahme wegen des letzten Rezidives

gehören. Kam ein Patient, 1935 behandelt, im selben Jahre
mit einem Rezidiv zurück, dann wurde er eingeteilt nach
deni Zustand, den er bei seiner letzten Aufnahme wegen
Rezidivs bot,- alle Unterlagen, und somit auch die der
Vorgeschichte, finden sich dann dort, wo der Patient tabel-
larisch aufgeführt wird; als Alter der Ablatio erscheint
dann natürlich die Rezidivdauer. In der Statistik kommt auf
diese Weise ein Auge nur einmal vor und für das Ge-
samtergebnis ist das Resultat der letzten Operation, die
an einem Auge ausgeführt wurde, ausschlaggebend.

m.

B. TABELLARISCHE STATISTIK DER EINZELNEN
GRUPPEN.

a) Die idiopathischen Netzhautablösungen.
I. DIE NETZHAUTABLOESUNGEN BEI APHAKIE.

V3 1 Loch

V300 3 Risse

Voo 1 Riss

V300 1 Riss

Anm. Oper. u. Verl.

Nach der 1. Oper. 7/
Rissrand noch of- XI
fen; bei der 2. '35
Oper, wegen Nys-
tagmus retrobulb.
Anästhesie.

21/
V
: '35

Langsam verstrei-
chende Falten.

E

(Sph 13o
Cyl 1)

E

(Sph 13o
Cyl 2)

Flache Falten, die
immer einen klei-
nen neuen Riss in
den Degenerati-
onsgebieten ver-
ursachten. Riss im-
mer wieder leicht
zu verschliessen.

0 ffl

I Name 2 j S Einweis. Augenarzt quot; 3

inbsp;FA I tfnbsp;tS^

19 Dr. de Haasnbsp;L.

Arnhem

Bu. m. 63 Dr. van Setten R.

Zwolle

Ga. m.

Ko. m. ! 45

62 Dr. Pieltjes

Apeldoorn

68 ; Dr. de Haasnbsp;L.

Arnhem

Anmerkungen

n

R: Lux. Lentis cong.; ;
Arachnodactylie. 1

I L: Ablatio seit 35 J;
spontan geheilt;
Atrophia N. opt. ;
sec.nbsp;;

I 2;

1933, 4 X diath.; L: Ablatio seit 8 J. ! '»gt;»
Hier.nbsp;und Cat. compl.

Nicht geheilt.

L: Ablatio seit 6 J. M
und Cat. compl.

R: Ablatio seit
25 J.; Enucleatio.

1929,1 X Colmat.; L: Perforatio bulbi
Hier.nbsp;(coecus).

Nicht geheilt.

Situation a. Oper.

Extr. Cat. lux. (in-
trakaps.); Chorio-
retinitische Nar-
ben.

1 Loch Extr. Cat. compl.
und (extrakaps.) vor

1 Riss 17 J.; viele Nar-
ben, und starre
Falten.

1 Riss Extr. Cat. compl.

(extrakaps.) vor
2 J.; Degeneratio-
nen und Gefäss-
verschluss.

1 Riss Extr. Cat. caps.

post. (intrakaps.).
dichter Glaskör-
perstaub.
Extr. Cat. compl.
(intrakaps.); peri-
phere Degenera-
tionen und Pig-
mentierungen.

1nbsp;Riss Extr. Cat. compl.
(intrakaps.); starre
Falten, Degenera-
tionen.

2nbsp;Risse Extr. Cat. coron.
(intrakaps.); gros-
se blasige Abhe-
bung.

15 I

29/X

3/VII

Die Gruppe der Aphaken muss in zwei Gruppen unter-
teilt werden:

die primären Aphaken, d.h. aphake Augen, in welchen
eine Netzhautablösung entstand, (No. 1-6).

die sekundären Aphaken, d.h. Augen, in welchen auf
Grund der Anamnese, früherer und jetziger Unter-
suchungen, das Bestehen einer Netzhautablösung nach-
zuweisen war, bei welchen es aber nötig war, die ge-
trübte Linse zu extrahieren um genau ophthalmosko-
pieren zu können zum Zweck eventueller Behandlung,
(No. 7-13).

Netzhautablösung bei Aphakie ist bekanntlich prognos-Charak-
tisch ungünstig. Ob die Prognose so ungünstig ist durch teristik.
die grössere Beweglichkeit des Glaskörpers, hervorgerufen
durch den Wegfall der Stützfunktion von Linse und Zonula
Zinnii oder durch Veränderungen des Glaskörpers selbst
oder Veränderungen der äussersten Netzhautperipherie
oder durch andere Umstände ist noch nicht bekannt. Be-
kannt ist, dass aphake Augen, vielleicht aus gleichen
Ursachen, zur Netzhautablösung prädisponiert sind.

In der letzten Zeit begegnet man häufig der Behauptung,
dass die Frequenz der postextraktiven Netzhautablösung

3

nach intrakapsulärer Extraktion grösser ist, als bei der extra-
kapsulären (Manes), wobei natürlich die Grösse einer
eventuellen Discisionsöffnung bedeutungsvoll ist. Wir
haben diese Tatsache noch nicht feststellen können,- freilich
wird in der Klinik zu Utrecht als Regel erst die letzten drei
Jahre intrakapsulär extrahiert und es muss die Ablatio
nicht in unmittelbarem Anschluss an die Extraktion auf-
treten.

Die Ablatio bei Aphakie wurde genau so behandelt, wie
die anderen Fälle von Ablatio,- damit soll ausgedrückt
werden, dass der Aphakie wegen operativ nicht anders
vorgegangen werden muss als im linsenführenden Auge.

Von den sechs primären Aphaken des Jahres 1935, heil-
ten vier. Von den zwei nicht geheilten Fällen war der eine
Fall (Nr. 5) zwar anfänglich genesen, bekam aber dann
doch noch ein Rezidiv, dessen weitere Behandlung er ver-
weigerte. Dieses Resultat von vier Heilungen muss als ein
sehr gutes bezeichnet werden, vor allem wenn man be-
denkt, dass unter den geheilten Fällen zwei mit starkem
Nystagmus waren (Fälle Nr. 1 und Nr. 4). Fall 1 hatte sogar
einen so starken Nystagmus, dass man nur nach Evipan-
Narkose spiegeln konnte, und bei der zweiten Operation
das Auge durch retrobulbäre Akinesie ruhig gestellt wer-
den musste.

Eine ausserordentlich interessante Beobachtung wurde
im Fall 3 gemacht, in welchem die Risse so peripher lagen,
nämlich in der pars ciliaris retinae, dass sie nur durch einen
zufälligen Umstand sichtbar wurden: sie lagen im Kolo-
bombereiche nach einer bei der Extraktion einer luxierten
Linse ausgeführten Iridektomie. Ohne Kolobom waren
diese Risse auch bei Vorgehen nach Trantas der ophthal-
moskopischen Sichtbarkeit sicherlich entzogen geblieben.
Auffallender Weise erschienen die Risse in der Pars ciliaris
grau.

Was die sekundären Aphakien betrifft, so ist diese Grup-
pe als eine experimentelle zu betrachten. Es ist doch wohl
begreiflich, dass man Patienten, die beiderseits nahezu
blind sind und die vielleicht durch eine Operation vor
völliger Blindheit bewahrt werden können, die letzte
Chance bietet, mag diese auch noch so klein sein. In sol-
chen Fällen kann es sich natürlich nur darum handeln das-
jenige Auge zu operieren, von dem noch etwas zu erhoffen
ist, meistens ist es wohl das letztbefallene Auge.

Von den sieben in dieser Gruppe vereinigten Kranken,

waren auch in der Tat fünf doppelseitig praktisch blind
und von diesen wieder vier durch beiderseitige Netzhaut-
abhebung. Es handelte sich durchweg um alte Fälle, die
darum ausser der Aphakie meistens noch kompliziert wa-
ren durch die Bildung starrer Falten und durch die grössere
Schwierigkeit des Auffindens von Rissen. Es ist ja bekannt,
dass bei alten Fällen Risse schwerer zu finden sind.

Von allen sieben Fällen genas nur einer, freilich auch
dieser mit schlechter Funktion.

IL DIE NETZHAUTABLOESUNGEN NACH
PERFORIERENDEM TRAUMA.

Tabelle II.

Anm. Oper. u. Verl

Lange Bettruhe,
Lindnerbrille zur
besseren Resorp-
tion der Blutreste.

Nach 2. Oper.
Netzhaut vollkom-
men anliegend
(Visus '/.,).

Glaskörperblutung
nach Kongulation
im Narbengebiet
vermehrt.

Bekanntlich muss nicht jedes zu Perforation der Netzhaut
führende Trauma Anlass zu einer Netzhautablösung sein
und sicherlich nicht zu einer Abhebung, welche operativ
behandelt werden muss. Sehr oft verhindert eine intrao-
kulare Blutung das Auffinden der Perforationsstelle, und
nach ihrer Resorption zeigt sich, dass die Netzhaut anliegt,
die Perforationsstelle vernarbt und durch Organisations-
gewebe an der Wand fixiert ist.

Diesen Prozess kann man dadurch befördern, dass man
bei der diaskleralen Extraktion eines Fremdkörpers die
Sklera mit dem diathermischen Messer inzidiert. Bei sol-
chem Vorgehen kann die Transillumination eine sehr ge-
wünschte Hilfe sein, wie der folgende Fall, auch 1935
beobachtet, lehrt.

Patient Pr., Maschinist, 47 Jahr, erlitt auf einer Schiffsreise 4 Monate
vor der klinischen Aufnahme eine perforierende Eisensplitterver-
letzung. Es war ein Eisensplitter auf der Netzhaut zu sehen, um welchen
die Netzhaut flach, doch ausgebreitet abgehoben war. Beim Magnet-
versuch richtete sich der Splitter auf, kam aber nicht, da er fest in der
Wunde eingeheilt war. Nach Lokalisation des Splitters mit Hilfe der
Transillumination auf der Sklera wurde oberflächenkoaguliert und im
Koagulationsbett diathermisch eingeschnitten. Der Schnitt lag bei
Spiegelkontrolle präzis neben dem Fremdkörper. Die Extraktion glückte
mit dem Handmagneten ohne Blutung und ohne Schwierigkeiten. Nach-
behandlung wie bei der Ablatio retinae. Vollkommene Heilung mit
Visus = 1.

Schliesst sich die Perforationsöffnung nicht spontan und
heilt eine etwaige Ablatio nicht spontan, so ist operative
Behandlung erheischt. Als Beispiel kann Fall 14 gelten. In
solchen Fällen ist die Perforationsstelle die Ursache der
Ablösung.

Eine weitere Möglichkeit ist darin gelegen, dass sich die
Perforationsstelle zwar spontan schliesst, aber die Vernar-
bung in Netzhaut und Glaskörper einen Zug auf die übrige
Netzhaut ausübt, wodurch an einer anderen Stelle ein Riss
entsteht, was nach kurzer Zeit (Fall 15), aber auch nach sehr
langer Zeit (2 Jahren, Fall 16) geschehen kann. In diesen
Fällen ist die Perforationsstelle die indirekte Ursache der
Ablösung.

Die genannten Narbenschrumpfungen bilden eine
schlechte Prognose in diesen Fällen. Sie bringen auch die
Gefahr mit sich, dass nach dem Rissverschluss wieder neue
Risse auftreten, deren Verschluss noch schwieriger ist.
(Fall 16, Rezidiv, nicht geheilt.)

Die Therapie weicht im Wesentlichen nicht ab von der Behand-
usuellen. Vielleicht soll man hier probieren das vernar- lurtg.
bende Netzhautgebiet, von dem eine Traktion zu erwarten
ist, durch die diathermische Behandlung breiter anzulegen,
doch kann dies auch ungewünschte Folgen haben. So ent-
stand im Fall 17 nach der Koagulation eines vermutlichen
Risses in diesem Perforationsgebiet eine neue Blutung.

Bei so grossen Schwierigkeiten ist das Ergebnis dieser Statisiik.
Gruppe, zwei Heilungen bei vier Fällen, als recht befriedi-
gend anzusehen.

III. DIE NETZHAUTABLOESUNGEN MIT FOVEARISSEN.

(Fig. 10).
Tabelle HI.

Charak-
teristik.

Behand-
lung.

Wichtig ist wegen der grossen Nachbarschaft des N. opti-
cus nur minimale Stromstärken zu gebrauchen und mög-
lichst mit einer einzigen Perforation mit feiner, nicht zu
langer Nadel sein Auslangen zu finden.

Die drei Fälle des Jahres 1935 sind alle drei geheilt.

Es ist wohl natürlich, dass Koagulationen im Makula-
gebiet einer ansehnlichen Wiederherstellung des zentralen
Visus nicht förderlich sein können,- in allen drei Fällen war
ein zentrales Skotom nachweisbar. Freilich bestand in zwei
Fällen die Ablatio schon lang und im dritten, im einzigen
frischen Fall musste zwei Mal eingegriffen werden, da der
erste Eingriff gar zu schonend durchgeführt wurde und
ein Rechute auftrat. Immerhin war das postoperative Ge-
sichtsfeld e-rheblich vergrössert.

IV. DIE NETZHAUTABLOESUNGEN IN MYOPISCHEN
AUGEN MIT RIESENRISSEN.

(Fig. 11).
Tabelle IV.

S Ein weis. Augenarzt
C

2 Anm. Oper. u. Verl.

3 O

45 I Dr. Banaji

Bombay

Dr. Diaz Caneja
Santander

Dr. Hazewinkel
den Haag

28 Dr. Smit

Dordrecht

]a

21/11 Nach 1. Oper, of-
14/111 1 fenstehenderRiss-
I rand.

20, XI

18/vn

7, XI

Die Zusammenfassung dieser Gruppe unter den Namen
„myopische Riesenrissequot; gab Weve.

Man kann diese Gruppe unterteilen in:

A.nbsp;traumatische Fälle, in welchen bei hoher Myopie ein
stumpfes Trauma auf die doch sehr zarte Netzhaut ein-
wirkte, was zum Entstehen eines oder mehrerer sehr
grosser Risse führte, (No. 21-22).

B.nbsp;idiopathische Fälle, in welchen bei hoher Myopie ohne
Trauma ein oder mehrere enorm grosse Risse entste-
hen, (No. 23 - 24).

Die myopischen Riesenrisse können sehr peripher gele-
gen sein und dann, wohl auch durch ihre Grösse, als
Desinsertionen imponieren. Bei gründlicher Ophthalmos-
kopie erweist sich aber, dass das Einreissen der Netzhaut

statt gehabt hat in der zwar peripheren, aber doch noch
vor der Ora serrata gelegenen Zone. Auch der klinische
Verlauf unterscheidet sich von dem der Desinsertion, in-
dem bei den myopischen Riesenrissen die Ablatio sich viel
schneller entwickelt und viel stärker abgehoben ist, sogar
so stark, dass die abgelöste Netzhaut umgeklappt werden
kann und man beim Ophthalmoskopieren der Netzhaut-
hinterfläche ansichtig wird. (Fall 23). Auch zeigen diese
Fälle im Gegensatz zu den Desinsertionen keine Neigung
zu spontaner Demarkation.

Bisher galten diese, oft doppelseitig auftretenden Fälle
als unheilbar. Mit Unrecht!

Was die Behandlung anlangt, so ist es bei der Grösse Behand-
der Risse notwendig grosse Eingriffe zu machen, weil man lung,
trachten muss in einer Sitzung einen vollständigen Riss-
verschluss zu erreichen. Es muss ein sehr grosses, oft zen-
tralgelegenes Operationsgebiet freigelegt werden und Un-
terminieren und temporäres Tenotomieren von Muskeln ist

meist nicht zu umgehen. Da viel Energie aufgewendet
werden muss, muss man sorgen, dass der Bulbus nicht zu
sehr erhitzt wird. Man erreicht dies am besten durch schritt-
weise Oberflächenkoagulation mit langsam wirkenden,
schwachen Strömen und Perforationskoagulationen mit
isolierten Nadelspitzen. In diesen Fällen ist pyrometrische
Kontrolle während der Oberflächenkoagulation indiziert.
Meistens gelingt es nicht das gesamte Rissgebiet zu so-
fortiger Anlegung zu bringen, was in den ersten Tagen der
Nachbehandlung geschieht, wenn ausreichende partielle
Anlegung während der Operation durch perforierende
Koagulationen eintrat und ein genügend grosses Ober-
flächenkoagulationsbett gemacht wurde. Notwendig ist in
diesen Fällen: sehr lange Bettruhe unter Binokulus und
dann Monate lang fortgesetzter Gebrauch der Lindnerbrille.

Gewiss ist in diesen Fällen nicht mit einer sehr guten
Wiederherstellung der Funktion zu rechnen, denn es
handelt sich um sehr stark kurzsichtige Augen, in denen
die Netzhaut vollkommen abgehoben war und die sehr
ausgebreitet koaguliert werden müssen.

Trotzdem verlohnt es sich diese Fälle diathermisch anzu-
gehen. Dass die Grösse dieser Risse keine Kontraindika-
tion darstellt, das beweist das Resultat des Jahres 1935.

Von den vier 1935 behandelten Fällen kamen drei zur Statistik.
Heilung. Der eine nicht geheilte Fall ging verloren durch
eine intraokulare Blutung, die sieben Tage nach der Ope-
ration bei anliegender Netzhaut eintrat.

46

V. DIE NETZHAUTABLOESUNGEN MIT ORARISSEN.

(Fig. 12, 13, 14).
Tabelle V.

v.. i -

Nach der Ober-
flächenkoagu-
lation wird schmal-
le Desinsertion
sichtbar.

Makulazyste spon-
tan, andere Zysten
nach perforieren-
der Koagul. ver-
schwunden.

11/V

7/X ! Grosse periphere
Abriegelung.

12/111

Geheilt entlassen.

IH

(1)

/'soo 1 Orariss
unmittel-
bar davor'
2. Riss.

V4 2 Orarisse Blutungen und Koa-I S/III
gulation im Riss-1
gebiet.

quot;/so — Orakoagulations- 14/Vm
narben.

:Anm. Oper. u. Verl.