TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP
GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
DR. C. W. VOLGRAFF, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER LETTEREN EN WIJSBE-
GEERTE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT, TE VERDEDIGEN TEGEN
DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE OP DINSDAG 28 APRIL 1936,
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR,

Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij
de gelegenheid U, Hoogleeraren der Universiteit
van Amsterdam, te danken voor het genoten
onderwijs.

Hooggeleerde Baart de la Faille, hoog-
geachte Promotor, het was mij een groot voor-
recht U, als eenig Hoogleeraar in de Sociale
Geneeskunde in Nederland, bereid te vinden de
leiding bij het bewerken van mijn proefschrift op
U te nemen. Ik ben U hiervoor zeer veel dank
verschuldigd.

Zeer geleerde Van Breemen, voor Uw raad-
gevingen en de welwillende wijze, waarop U mij
in staat stelde gebruik te maken van de boekerij
der „Ligue Internationale contre le Rhumatismequot;
ben ik U hoogst erkentelijk.

De belangstelling, welke ik van velen bij de
bewerking van het proefschrift heb mogen onder-
vinden, waardeer ik ten zeerste.

Aan het personeel van het Bijkantoor Groningen
van „Centraal Beheerquot; en met name aan U,
zeer geachte Hylkema, wil ik mijn bijzonderen
dank betuigen voor de verleende medewerking.

a.nbsp;Verdeeling van het rheuma naar de jaar-
getijden — Influenza en rheumatiek —
Invloed van meteorologische factoren —
Klimaat................105

Hoofdstuk V. Rheumatiek in verband met de Ongevallen-
wetten, Arbeidswet en Invaliditeitswet . . 152

waarover, sedert de ontdekking van het rheuma-
knobbeltje door Aschoff, meer dan 25 jaar
geleden, allengs eenig licht begint te schijnenquot;.

De scheidende hoogleeraar sprak deze woorden uit in een verband
waarin uitkwam, hoe slechts samenwerking tot resultaten kan leiden,
zooals zij dit reeds deed voor het kropvraagstuk, de kankerstudie,
de tuberculosebestrijding. Een samenwerking, welke moet bestaan
tusschen cliniek, pathologische anatomie, chemie, bacteriologie,
hygiëne, statistiek.

Dat ook voor de oplossing der talrijke rheumavraagstukken een
innige samenwerking op menig gebied noodzakelijk is, bewijst de
practijk. Toch was tot voor korten tijd de officieele geneeskundige
belangstelling in Nederland voor rheumatiek gering, terwijl het woord
zelf in voordracht of geschrift zooveel mogelijk werd vermeden.

Vanwaar dit gebrek aan belangstelling en zelfs ontkenning van het
rheumatiekbegrip, vanwaar de miskenning der sociale beteekenis
van rheumatiek in Nederland?

Het is de ontwikkeling der geneeskunde in de negentiende eeuw,
welke het antwoord levert op de bovengestelde vragen. De patho-
logische anatomie en de bacteriologie vierden triumfen, waarvan het
resultaat niet zelden was een doelmatige bestrijding eener ziekte.
Men behoeft slechts te denken aan de ontdekking van den tuberkel-
bacil. Wel beschreef Aschoff in het begin dezer eeuw het rheuma-
knobbeltje doch op de behandeling en bestrijding van de rheumatiek
had deze ontdekking geen directen invloed. Ziekten, waarbij pijnen in
gewrichten, spieren en zenuwen bestonden en waarvoor geen oorzaak
te vinden was, werden en bleven in één groep vergaard. Het etiquet
rheumatiek werd er op geplakt, doch de wetenschappelijke basis
voor deze verzameling ontbrak. In landen als het onze, waar de
clinische opleiding voornamelijk steunde op de pathologische anatomie,
moest de geneeskundige belangstelling in het rheumavraagstuk
wel zeer gering blijven en evenredig aan de negatieve resultaten van

het pathologisch-anatomisch onderzoek bij rheumatische aandoeningep.
In landen daarentegen zooals Engeland en de Vereenigde Staten,
waar de opleiding meer was ingesteld op de practijk, ontstond juist
hierdoor een algemeene en steeds groeiende belangstelling voor het

Deze belangsteUing ontwaakte in Duitschland door de statistische
verslagen der Krankenkassen. Men kwam tot de ontdekking, dat
„ein dritte Volkskrankheitquot; bestond. Werd tevoren de sociale be-
teekenis eener ziekte slechts gemeten naar haar besmettelijkheid en
sterftecijfers, anders werd dit na de invoering der sociale verzekering.
De groote geldelijke lasten waarmee een ziekte, i.e. de rheumatiek,
op de gemeenschap drukte, bewezen haar sociale beteekenis. Een
uitbreiding van dit begrip vond dus plaats.

Doch ook die factor tot opwekking der belangsteUing voor rheuma-
tiek ontbrak in ons land, waar geen wettelijke regeling van ziekenkas-
en ziekenfondswezen bestond en dus iedere poging tot het maken van
een ziektestatistiek, tot het verkrijgen van een oordeel over den
gezondheidstoestand der bevolking moest mislukken. Men zou zich
kunnen afvragen, of in Nederland wellicht minder rheumatieklijders
aanwezig zijn dan in de ons omringende landen. Het antwoord op
deze vraag kan men dagelijks op de advertentiepagina's der dagbladen
vinden; talloos zijn de „geneesmiddelenquot; welke hun, die bij de officieele
wetenschap geen baat vinden, worden aangeprezen.

Ik meende echter nog op andere wijze deze vraag te kunnen be-
antwoorden. Als controleerend geneeskundige van „Centraal Beheerquot;
bij de uitvoering der Ziektewet werd ik vanaf het in werking treden
der wet (1930) getroffen door den onafgebroken stroom van rheuma-
tieklijders, dien ik ontmoette. Ik kwam tot de overtuiging, dat de
rheumatiek ook in ons land een groote sociale beteekenis moest
hebben en stelde vast, dat de Nederiandsche vakliteratuur op dit
gebied slechts spaarzame bijdragen had geleverd, terwijl hier niet
nader behoeft te worden toegelicht, dat een doelmatige bestrijding
eener ziekte zonder het bezit van deugdelijke statistische gegevens

Het ontbreken dezer gegevens en het groote aantal rheumapatienten
waren voor mij de aanleiding dit proefschrift samen te steUen.

Ik zal trachten hierin weer te geven de sociale beteekenis van
rheumatiek in het algemeen en in het bijzonder voor dat deel van ons
land, waarover mijn arbeidsveld uitstrekt. Ik ben mij bewust,
dat mijn bijdrage voor de beteekenis dezer ziekte in Nederland een
bescheidene zal zijn. Indien niettemin dit onderzoek het begin moge

zijn van een systematisch verzamelen van gegevens op dit gebied,
dan meen ik, dat mijn moeite ruimschoots is beloond en dat ook bij
het rheumaonderzoek in Nederland de statistiek de plaats heeft
verkregen, welke haar toekomt.

Tevens kan ik aan de resultaten van dit onderzoek een aantal
gegevens toevoegen, waaruit de beteekenis van enkele andere ziekten
bij de uitvoering der Ziektewet in mijn district blijkt.

In verband met de rheumatiekbestrijding biedt dit proefschrift
mij tenslotte de gelegenheid mijn meening weer te geven over doel en
werkwijze van het zoogenaamde Prophylaxefonds.

Welhaast geen begrip in de geneeskunde, waarover in de afgeloopen
horderd jaren grooter verwarring heeft geheerscht dan over rheuma-
üek ZoLl in het spraakgebruik van volk als van arts be^Jende
het een alom verbreid lijden, gekenmerkt door pyn m gewr^en,
spieren en zenuwen. Allerminst is dit kenmerk voldoende tot het
cLsch afbakenen van een diagnose. Toch dienen wij ^ot en begr^s-
bepaling, zij het ook, dat deze nog niet algemeen wordt aanvaard,
te Seraken alvorens het onderwerp, omschreven m xiüeidmg
nader te kunnen behandelen. Daartoe is het gewenscht de hrstorische
evltie van het rheumabegrip aan een nadere beschouwing te onder-
Trpen. Een bespreking van de tegenwoordige opvattingen over het
vraagstuk kan zich daarbij aansluiten.

Men kan aannemen, dat de menschHeid sedert het
bestaan werd gekweld door pijnen in spieren en
oude Egypte waren de f wrichtsaa^^^^^^^^^^^
deformans genoemd, zeer algemeen. Elliot Smith en W J
vonden deze aandoening bij hun opgravmgen m Eg^^™
herhaaldelijk, op één begraafplaats zelfs aan alle skeletten van per

™PPorATÏtÏÏf Zwoord „rheumaquot; in de geneeskunde in. De
begWing uit den tijd der classieken heeft zich tot - d^^
eew gehandhaafd en berust op opvattmgen, wdkenbsp;^^

rhPumaleer in gewijzigden vorm weervmdt. Het loont derhalve de
mXover het Ae^^^^^ uit de Oudheid een korte uiteenzettmg

''Iirsvnoniem van rheuma, afgeleid van psTv, dat stroomen
he^kenrgXikte Hippokrates het woord catarrh: —^
of afstroomen. Beide begrippen zijn een uitmg van de oe^
heerschende leer der humoraal-pathologie. Een
vloeistoffen, phlegma. vloeien vanuit de hersenen naar verschillende

plaatsen in het lichaam, waar zij ziekelijke aandoeningen veroorzaken
in den vorm van catarrh of rheuma. Zoowel de ledematen, als de
inwendige organen kunnen door het rheuma worden aangetast;
de aandoening der laatste treedt hierbij op den voorgrond. Wel onder-
scheidde Hippokrates reeds een viertal gewrichtsaandoenmgen,
kortweg „arthritische pijnenquot; genoemd. Zoo gaf hij een goede be-
schrijving van de ziekte, welke men nu als polyarthritis rheumatica
acuta aanduidt. Daarnaast werden tot de arthritische pijnen gerekend
het „podagraquot;, genoemd naar het gewricht, dat het vaakst door die
ziekte (later jicht geheeten) is aangetast, de chronische gewrichts-
pijnen, welke tot misvormingen aanleiding geven en tenslotte de
gewrichtsaandoeningen als begeleiding van bepaalde ziekten.

In de eerste eeuw na Chr. voerde Aretaeus voor de eerste maal
het woord „arthritisquot; in, daarmee de ziekten aangevende, waarbij
aUe gewrichten door pijn waren aangetast. Galenus (131 n. Chr.)
gebruikte arthritis als verzamelnaam voor alle gewrichtsaandoeningen.

Ook de Arabieren waren niet gespeend van hetgeen men nu
rheumatische klachten zou noemen, zooals kan worden opgemaakt
uit de woorden van Avicenna, aangehaald door Folmer: „.... et flatus
est quandoque in tunicis membrorum et villis sicuti in colica flatuosa
aut ex tunicis membrorum et submembranis et super ossa, aut in
circuitu musculorum, inter carnem et cutem aut in ipso membro
latitans ut in musculis in pectore.quot;

Alexander van Tralles gebruikt het woord rheuma voor die aan-
doeningen, welke tot jicht zijn te rekenen. Het woord jicht stamt
uit de dertiende eeuw en zou het eerst door Rudolphe gebruikt zijn
als afleiding van gutta = druppel: de schadelijke vloeistof druppelt

Nog eenige eeuwen handhaaft zich de humoraal-pathologie, waarbij
aan de dyscrasie, de verkeerde menging der lichaamssappen, een
overwegende ziekteverwekkende rol wordt toegekend. Tegen het
einde der vijftiende eeuw wint de overtuiging veld, dat meer in het
bijzonder één schadelijke stof als oorzaak van ziekten moet worden
beschouwd. Zoo stelt Paracelsus omstreeks 1500 de theorie op, dat
de jicht zou worden veroorzaakt door een sap, „tartarusquot; geheeten,
dat uit het bloed in de gewrichten druppelt.

Aan Baillou (Ballonius 1558—1616) dankt men de scheiding
tusschen rheuma en catarrh. Onder het eerste verstaat hij de ziekten,
die gepaard gaan met pijnen in de spieren en gewrichten, waarmee

hij dus het symptomatische rheumabegrip in de pathologie invoert.
Met catarrh wil hij aanduiden de ontstekingsachtige, met secretie
gepaard gaande aandoeningen der slijmvliezen.

Tenslotte moest de humoraal-pathologie geheel worden verlaten,
nadat de anatomie had aangetoond dat in vivo het zeefbeen afgesloten
is, waardoor de Grieksche theorie van het afdruppelen der sappen
uit de hersenen niet langer houdbaar bleef.

Tot dusverre behoorde de jicht tot het complex der rheumatische
ziekten, werd zelfs veelal vereenzelvigd met rheuma of arthritis.
Hierin werd verandering gebracht door Thomas Sydenham (1624—
1698), die een scherpe omschrijving van de jicht gaf, waardoor dit
ziektebeeld voortaan een afzonderlijke plaats innam, terwijl de af-
scheiding van het rheuma een voldongen feit werd door het vaststellen
van hyperuricaemie bij jichtlijders (Garrod, 1859). Naar aanleiding
van onderzoekingen en proeven (Klinge, Gudzent) uit de laatste
jaren, gaan er stemmen op om jicht weer onder de rheumatische
ziekten te rangschikken.

In den loop van de achttiende eeuw ontstond het aetiologische
rheumabegrip: die ziekten werden rheumatisch genoemd, welke aan
dezelfde oorzaak, nl. kouvatten, waren toe te schrijven. Daarnaast
treft men in denzelfden tijd de leer aan, dat de pathologie gebonden
is aan weefselbeschadiging. De combinatie dezer gedachten vinden
wij door Gullen (1784) op het rheuma toegepast: de koude veroor-
zaakt vernauwing der bloedvaten, waarvan het gevolg is een ver-
snelling van den bloedstroom, welke op haar beurt de afgekoelde
weefsels, i.e. de spieren en gewrichten, beschadigt in den vorm van
locale ontsteking.

Omstreeks 1800 is het eerst de Engelsche arts Pitcairn, later de
Franschman Bouillaud, die verband heeft aangetoond tusschen
rheumatisme en hartaandoening. Vooral Bouillaud gaf uitvoerige
beschrijvingen over het ontstekingsproces van hartkleppen en harte-
zakje bij de acute gewrichtsrheumatiek, waardoor hij aan dit ziekte-
beeld een afzonderlijke plaats in de groep der rheumatische aan-
doeningen inruimde. Verdere verwarring in de begripsbepaling van
het rheuma vond plaats toen in den loop der negentiende eeuw ook
de chronische, niet op jicht berustende gewrichtsaandoeningen,
' scherp omschreven werden afgezonderd van de andere rheumatische
ziekten (Heberden, Haygarth, Virchow, Charcot, e.a.). Pribram
onderscheidde omstreeks 1900: de primair chronische gewrichts-
rheumatiek, de secundair chronische en de osteoarthritis deformans.

in de hartspier van üjders aan acuut gewrichtsrheuma beschrijft
en men tot de opvatting komt, dat dit de uiting is van een specifieke
weefselreactie op een specifieke rheumainfectie (Gräff), terwijl
de rheumatische verschijnselen bij andere infectieziekten als „rheuma-
toidenquot; worden afgezonderd, is de verwarring in het rheumabegrip
op haar hoogtepunt. De regels van Hueter, geschreven in zijn „Klinik
der Gelenkkrankheitenquot; (1871) waren in het begin dezer eeuw pas
ten volle van toepassing: „Die Zeit mag nicht fern sein, in welcher
das unglückliche Wort ,,Rheumatismusquot; aus der Nomenklatur
imserer Wissenschaft gestrichen sein wird, denn von keinem anderen
Wort kann man mit mehr Recht sagen, dass es sich da eingestellt
hat, wo die Begriffe fehlten, als geradezu von diesemquot;.

Niet uit den volksmond, noch uit de geneeskundige terminologie
is het woord rheumatiek verdwenen. Het is dan ook ondenkbaar,
dat een begrip, waaraan door practiseerend arts en patiënt in alle
eeuwen een zelfde groep van verschijnselen werd verbonden, door
een wetenschappelijk nihilisme zou worden verbannen. De weten-
schap bleek niet in staat de schakels te leveren voor de synthese
van het rheumabegrip. Rheumatiek had nog slechts waarde als ver-
zamelnaam voor aandoeningen van gewrichten, spieren en zenuwen,
welke, naar men meende, onderling op wetenschappelijke basis niet
met elkaar in verband waren te brengen.

Toch was het juist het rheuma als groepsaanduiding, dat opnieuw
de belangstelling der wetenschap zou wakker roepen.

Zooals ik in een volgend hoofdstuk zal aantoonen, deed de uit-
voering der sociale wetten een nieuw licht over het rheumavraagstuk
schijnen. De groote sociale beteekenis der rheumatische ziekten,
zij het dan ook, dat deze uit wetenschappelijk oogpunt een heterogene
verzameling vormden, deed zich kennen en men beraamde maatregelen
ter bestrijding. Tot dat doel verrezen comitees en vereenigingen aller-
wege. Naast de tuberculose en de venerische ziekten verwierf zich de
rheumatiek een belangrijke plaats in de sociale geneeskunde en hygiëne.

Bij de bestrijding, in het bijzonder bij het verzamelen van statistische
gegevens, maakte men gebruik van clinisch-symptomatologische
indeelingen der rheumatische ziekten, weliswaar internationaal
vaneerend in terminologie, doch alle een verband leggend tusschen
clinisch-gelijksoortige aandoeningen. Hierop waren verschillende

definities van rheumatiek gebaseerd, waarvan ik die door Kuenen
hier laat volgen (aangehaald door Eykel i) ):

„Onder rheuma wordt een verscheidenheid van aandoeningen
samengevat, die zenuwen, spieren, gewrichten en het bind-
weefsel overvallen, waarbij pijnen, stoornissen in de functie en
vaak ook zwellingen optreden, als gevolg van een ontsteking
der aangetaste deelen, die of acuut of chronisch verloopt, in
genezing kan overgaan of tot blijvende verandering voert, doch
nooit tot ettervorming aanleiding geeftquot;.

Kortom, de wetenschap werd voor het feit geplaatst, dat,
in plaats van te verdwijnen, de rheumatiek zich bij de uitoefening
der geneeskunst in een belangstelling kon gaan verheugen zooals
nimmer te voren. De wetenschappelijke reactie hierop was een ge-
lukkige.

De pathologische anatomie bracht de oplossing van het synthetische
rheumavraagstuk een belangrijke schrede voorwaarts. Na de reeds
genoemde ontdekking van het rheumaknobbeltje, waarin het typische
element wordt gevormd door karakteristieke reusceUen, met veelal
onregelmatig gevormde kernen, werd het resultaat van Aschoff's
onderzoek al spoedig bevestigd (Coombs, V. Glahn, Pappenheimer.
Besançon, Weil, Talalajew, e.a.), terwijl dergelijke weefsel-
beschadigingen op andere plaatsen in het lichaam werden beschreven
en wel steeds als reactie van het mesenchym.

Nadat, vooral van Amerikaansche zijde (Pemberton, Coburn),
reeds jaren verband gelegd was tusschen acuut en chronisch gewrichts-
rheuma was het Klinge, die door een uitgebreid pathologisch-
anatomisch onderzoek en door gebruik te maken van gegevens,
welke bacteriologie en serologie hem verschaften, eenheid bracht m
het rheumatiekbegrip. De resultaten van het onderzoek, dat Klinge
zal stempelen tot grondlegger van de moderne rheumatologie, heeft
hij neergelegd in „Der Rheumatismusquot;, waaraan ik, naast het meeren-
deel der reeds vermelde historische gegevens, het volgende ontleen.

Na de publicaties van Aschoff was men geneigd slechts die
pathologisch-anatomische afwijkingen als rheumatiek te beschouwen,
welke overeenkomst vertoonden met het door genoemden onderzoeker
beschreven granuloom. Klinge nu stelde vast, dat dit beeld slechts
een stadium, en wel het tweede, van de rheumatische weefselbeschadi-
ging weergeeft. Reeds Aschoff had er op gewezen, dat hij in het door

1) Leerboek van de Sociale Hygiëne en van de Sociale Wetgeving door J. G,
Bantjes e.a., 1934.

acuut gewrichtsrheuma aangetaste myocard naast de granulomen
fibrineachtige massa's had waargenomen. Door andere onderzoekers,
w.o. Talalajew, werd deze waarneming bevestigd. Klinge vond
bij een groot aantal secties van aan Polyarthritis rheumatica acuta
overleden patienten een plaatselijke zwelling en ontaarding van het
bindweefsel. Deze veranderingen beschouwde hij als voorstadium
van het granuloom, terwijl litteekenvorming den sluitsteen zou zijn
van het rheumatische proces. Dit deelt hij schematisch als volgt in:
Stadium I : Rheumatisch „Frühinfütratquot;,
Stadium II : Granuloomvorming,
Stadium III : Litteekenvorming.

Voegt men hierbij de talrijke overgangsvormen tusschen de ver-
schillende stadia, dan ziet men, dat de synthese in het rheumabegrip
is gelegd door vast te stellen, dat een groote verscheidenheid van
histologische beelden slechts uitingen vormen van één ziekteproces.

De met zwelling gepaard gaande ontaarding van het bindweefsel
beschouwt Klinge als de belangrijkste weefselbeschadiging van het
geheele rheumaproces, vooral daar hij herhaaldelijk waarnam, dat
in dit stadium spontane resorptie, of wel directe overgang tot het
litteekenstadium plaats vond, dus zonder vorming van het typische
granuloom.

Het mesenchym van geen enkel orgaan wordt door het acute
gewrichtsrheuma gespaard. Behalve in de hartspier vindt Klinge
in het bijzonder rheumatische weefselbeschadigingen in de periton-1
siUaire en periarticulaire weefsels, de spieren en het vaatstelsel. ,
Een verdere stap voorwaarts beteekent zijn beschrijving van
dergelijke weefselveranderingen bij het chronisch rheuma en bij de
arthrosis deformans, van welk laatste gewrichtslijden Klinge aan-
neemt, dat het niet zelden van rheumatischen aard is.

Een vrijwel nieuw element in de oplossing van het rheumavraagstuk
vormde Klinge's experimenteel pathologisch-anatomisch onderzoek
bij overgevoeligheidsreacties van proefdieren.

Voortbouwende op de hypothese van Weintraud, die de
rheumatische hart- en gewrichtsafwijkingen niet als metastatische
ontstekingen, doch als uitingen van anaphylactischen shock beschouwt,
onderzocht Klinge de weefsels van, door toediening van soortvreemd
eivvit gesensibiliseerde dieren, waarbij door inspuitingen in de ge-
wrichten een allergische reactie wordt opgewekt. Behalve een plaatse-
lijke hyperergische ontsteking (Rössle) van de Synovia werden in het
mesenchym van alle organen afwijkingen gevonden, welke Klinge
vergelijkt met de rheumatische processen bij den mensch. Dezelfde

veranderingen deden zich voor, indien de proeven werden verricht
bij geïmmuniseerde dieren (Swift, Bieling), waarbij tevens bleek,
dat de aard van het virus geen rol speelde. Ook afkoeling van ge-
sensibiliseerde dieren, veroorzaakte gelijksoortige weefselreacties
(Vaubel). De genoemde afwijkingen werden niet aangetroffen,
indien geen sensibüiseering vooraf was gegaan („normergischequot;
dieren). Tevens wordt op pathologisch-anatomische en immuun-
biologische gronden de sepsis in de rheuma-éénheid betrokken;
de chronische vorm wordt als anergisch eindstadium van de allergische

De weefselafwijkingen in het dierlijk experiment worden identiek
verklaard met de rheumatische laesies bij den mensch. Klinge geeft
nu de volgende definitie:

„Rheumatisch is de weefselbeschadiging, welke gekenmerkt
is door een eigenaardige zweUing van het bindweefsel, met of
zonder celwoekering, veroorzaakt door een bacteriëel of eiwit-
achtig gif, dat op het allergisch lichaam inwerkt.quot;

Het sensibüiseeren van het menschelijk lichaam vindt volgens
Klinge plaats door herhaalde infecties in de bovenste luchtwegen of
uit „focusquot; haarden, welke bij talrijke personen aanwezig zijn. De
graad van sensibiliseering en dus de aard der allergische reacties is
tenslotte in belangrijke mate afhankelijk van individueele factoren
(constitutie, leeftijd, enz.).

Tot slot heb ik uit de belangrijke studie een schema van het volledige
rheumaproces overgenomen, daar dit opgevat kan worden als het
aanschouwelijk resultaat van Klinge's onderzoek. Hierop nog dieper
in te gaan valt buiten het kader van dit proefschrift.

Uit het meegedeelde blijkt reeds voldoende, hoe het den onder-
zoeker gelukt is aan te toonen, dat de meest uitéénloopende clinische
vormen van rheumatisch lijden:

logisch tot één rheumatisch proces zijn terug te brengen,
2e. als uitingen van allergische reactie in het gesensibiliseerde
individu mogen worden beschouwd,
waarmee de gewenschte wetenschappelijke eenheid in het rheu-
matiekbegrip is gebracht. Een zienswijze, waarmee het meerendeel
der onderzoekers instemt (Talalajew, Swift, Coombs, Coates,
Besançon, Weil, Weintraud, Veil en vele anderen). Terecht
schrijven Fortescue Fox en van Breemen:

„it has been established in the last two decades that rheumatism
is a well-founded clinical entity, demanding the deep interest
of the medical world in a scientific as well as in a practical sense.quot;
Niettemin blijven nog steeds in het rheumaprobleem vragen
onbeantwoord en worden theorieën bestreden. Die, welke de spier-
rheumatiek betreffen, moeten hier nader worden aangeduid, daar
deze aandoening bij de statistische rheumaonderzoekingen veelvuldig
voorkomt.

In de rheumatisch aangetaste spieren zijn door talrijke onderzoekers
verhardingen gevonden, waarover even zoovele theorieën het licht
aanschouwden. De eerste mededeelingen op dit gebied kwamen van
Froriep (1843), die van meening was, dat de „Muskelschwielequot;,
regelmatig door hem bij rheumalijders aangetroffen, overeenkwamen
met de intramusculaire bindweefselverhardingen, welke bij secties
werden gevonden. Nadat nog door Zweedsche masseurs (Helleday,
Kleen) de aandacht op de spierknobbels was gevestigd, heeft A.
Mijller (Gladbach) wederom de noodige belangsteUing om het
vraagstuk geconcentreerd met zijn theorie over het ontstaan van
tastbare spier af wij kingen door „hypertonusquot;.

In 1921 werden, onafhankelijk van elkaar, door Schade en Fritz
Lange, hoogleeraar in de orthopaedie te München, spierverhardingen
gevonden, welke zij myogelosen (Muskelhärte) noemden. Door Lange
werden deze afwijkingen aangetoond met den sclerometer van
Mangold. Volgens Schade, die de aandoening in de rompmusculatuur

bij talrijke soldaten van het veldleger aantrof, is afkoeUng (vooral
door tocht en vochtige koude) de voornaamste oorzaak. Hierdoor
wordt, wellicht als gevolg van intramusculaire bloedvatvernauwing,
een weefselstoornis veroorzaakt, welke berust op colloïdverandering
in de richting van den geltoestand. Deze afkoelingsmyogelosen
zouden geregeld voorkomen bij spierrheumatiek, een vorm van rheuma,
waarvoor Curschmann als definitie geeft:

„Spierrheumatiek is een ziekte, welke gekenmerkt is door
het plotseling optreden van hevige spierpijn als gevolg van een
onbeduidende aanleiding, met de neiging tot koortsvrij beloop,
vrij snelle genezing en recidiveerenquot;.

Behalve door afkoeling, zouden volgens Schade myogelosen nog
kunnen worden veroorzaakt door infectie, vermoeienis en stof-
wisselingsziekten.

Klinge rangschikt de myogelosen onder de onopgeloste problemen,
waartoe alle aanleiding bestaat, indien men bedenkt, dat het kenmerk
van het niet-infectieuse spierrheuma de afwezigheid van macroscopisch
en microscopisch aantoonbare veranderingen in de spieren is. Onjuist
zijn dan ook, vanuit dit gezichtspunt bezien, de benamingen waaruit
een ontstekingsproces zou blijken (myositis, fibrositis (Llewellyn,
Jones) ). In hoeverre de chemische veranderingen m het spier-
weefsel bij spierrheumatiek gelijk gesteld mogen worden met het eerste
rheumastadium van Klinge, zal wellicht de toekomst leeren. Evenals
zij misschien een antwoord kan geven op de vraag of het ontstaan
van spierrheuma door afkoeling opgevat kan worden als een anaphylac-
tische shock (eosinophilie, proeven van Vaubel).

Tegenover de wetenschappelijke duisternis, welke nog over het wezen
van de spierrheumatiek (en van dergelijke aandoeningen der periphere
zenuwen) hangt, staan de practische ervaringen, welke deze groep
van afwijkingen ten nauwste met het rheuma in engeren zin (Klinge)
doen samenhangen. Voor alle vormen van rheuma treffen wij gelijk-
i soortige, begunstigende factoren voor het uitbreken der ziekte aan,
. waaronder afkoeling en constitutie als voornaamste. Het ervaringsfeit,
dat niet zelden spier- of zenuwrheumatiek na langer of korter tijd
gevolgd wordt door gewrichtsrheuma en het ontstaan van verschülende
rheumatische ziekten bij diverse familieleden, pleiten, evenals de
therapeutische mogelijkheden door gelijksoortige behandelmgs-
methoden (physische therapie, antirheumatica), sterk voor de
onderlinge verwantschap dezer aandoeningen.

Het is duidelijk, dat het spierrheuma geen probleem meer is voor
de onderzoekers (A. Schmidt, Veil), die alle vormen van rheumatiek

als een infectieus proces beschouwen, hetgeen zij o.a. gronden op de
enkele gevallen, waarin ook bij spierrheumatisme het typisch granu-
loom gevonden zou zijn (Gräff).

Grooter verwarring dan op het gebied van de nomenclatuur en
indeeling der rheumatische ziekten kan men zich bezwaarlijk voor-
stellen. Benamingen, gebaseerd op clinische, anatomische, histologische,
pathologisch-anatomische, bacteriologische, röntgenologische en
andere onderscheidingen worden naast en door elkaar gebezigd.

Het is in het bijzonder voor statistische doeleinden, dat zich de
behoefte doet gevoelen aan een indeeling, welke het mogelijk maakt
vergelijkbaar materiaal te leveren voor gelijksoortige onderzoekingen.
De babylonische spraakverwarring heeft moeilijkheden in den weg
gelegd, welke veelal voortspruiten uit een verschil van opvatting
omtrent ontstaan en aard der aandoening. Als voorbeeld moge dienen
de gewrichtsaandoening, die men in Engeland osteo-arthritis noemti
met welken uitgang dus een ontstekingsproces wordt aangeduid,
doch waaraan de Duitschers den naam van arthrosis deformans
verbonden, hiermee aanduidend, dat geen ontsteking aanwezig is,
dit weer in tegenstelling met de arthritis deformans, beschreven
door virchow. Voegen wij volledigheidshalve hier nog aan toe de,
van Zwitsersche zijde, om taalkundige redenen, voorgestelde benaming
van arthronosis deformans, dan geloof ik wel een voorbeeld te hebben
gegeven van de bezwaren tot een eenheid in de nomenclatuur der
rheumatische ziekten te geraken.

De indeelingen, waarvan de vereenigingen, werkzaam op het gebied
der rheumatiekbestrijding, zich bedienen, bevatten in het algemeen
de benamingen voor rheumatische aandoeningen van gewrichten,
spieren en zenuwen, de zoogenaamde bewegingsorganen of het
periphere rheuma (Talalajew), in tegenstelling met het viscerale
type (Besançon). Daar het veelal niet mogelijk zal zijn clinisch
met zekerheid een rheumatische infectie te diagnostiseeren, indien
deze zich niet manifesteert in het periphere tj^e, behooren de
rheumatische aandoeningen der inwendige organen voorloopig niet
in deze schemata te worden opgenomen, een meening welke in strijd
is met de uitspraak van Von Neergaard:

„Wesentlich ist, dasz auch in einer praktischen Rheuma-
systematik nicht mehr nur der Rheumatismus des Bewegungs-
apparates, sondern ebenso sehr der viszerale Berücksichtigung

findet. Das eine ist untrennbar an das andere gebunden und
jede Rheumasystematik und Rheumastatistik, die den visceralen
Rheumatismus ausschlieszt, gibt ein völlig falsches Bild der
Wirklichkeit.quot;

Om een indruk te geven van de verscheidenheid van aandoeningen,
welke door sommige onderzoekers als rheumatisch worden beschouwd,
laat ik hier de voorgestelde Zwitsersche indeeling (Veraguth—Von
Neergaard) volgen.

Cursief gedrukt zijn de aandoeningen waarvan de samenhang tot het rheuma
volgens de samenstellers zeker is. Voor de overige hier genoemde ziekten staat dit
verband nog niet vast, doch moet met de mogelijkheid rekening gehouden worden.

Dat deze indeeling niet de algemeene goedkeuring kan wegdragen
van clinici en patholoog-anatomen, als ook van rheumatologen behoeft
geen nader betoog. Dit schema bevestigt mijn meening, dat men zich
voorloopig dient te bepalen tot clinische indeelingen van het peri-
phere rheuma, daar men anders de niet geringe kans loopt, bij de
huidige kennis van het viscerale type ten onrechte tal van ziekten
hiertoe te rekenen, welke wellicht in de toekomst wederom als niet-
rheumatisch dienen te worden beschouwd. De rheumatologie dient
er voor te waken de zoo moeizaam verkregen eenheid in de rheumaleer
te behouden en niet door te groote voortvarendheid nieuwe verwarring
in en buiten haar gelederen te stichten 1

Niet zonder reden heeft dan ook de „Ligue Internationale contre
le Rhumatismequot; een Comitee voor Nomenclatuur ingesteld, dat tot
taak heeft eenheid te scheppen in een chaos van 65 internationale
indeelingen.

Het in ons land gebruikelijke schema komt het meest met de
Duitsche indeeling overeen. Voor zoover het de rheumatiek der be-
wegingsorganen betrof heb ik mij bij mijn onderzoek van dit schema
bediend

Alvorens ons een beeld te vormen over de beteekenis der rheumatische
ziekten in eigen land, loont het de moeite onze oogen te richten op het
buitenland. Men vindt daar het rheumaonderzoek sinds jaren m
vollen gang, terwijl het zich in een groote belangstelling mag verheugen.
Afzonderlijk zullen door mij de landen behandeld worden, waar
belangrijke werkzaamheden op rheumagebied reeds werden verricht,
terwijl die naties, welke haar sporen op dit gebied nog niet in die mate
verdienden, aan een gemeenschappelijke beschouwing zullen worden

Het is een verheugend verschijnsel, dat dit hoofdstuk besloten
kan worden met een bespreking van de internationale samenwerkmg

De resultaten der verschillende statistische onderzoekmgen zullen
in dit hoofdstuk slechts kort vermeld en niet ontleed worden, daar ik
in de gelegenheid zal zijn er nader op terug te komen.

Evenals op het vaste land van Europa waren in Engeland reeds
sedert eeuwen de badplaatsen met hun bronnen en ziekenhuizen
(spa hospitals) de herstellingsoorden voor rheumatieklijders. Volgens
een beschrijving uit 1572 bestond toen reeds „Buxton Baths Charityquot;,
terwijl „The Royal Mineral Water Hospitalquot; opgericht werd in 1738.
Als belangrijkste ziekenhuizen volgden dan „Harrogate Royal Bath
Hospitalquot; in 1832, „Droitwich St. John's Brine Bath Hospitalquot; m
1876, „Woodhall Spa Home for Gentlewomenquot; in 1894 en „Strath-
peffer'spa Mineral Waters Hospitalquot; in 1895. De badartsen waren
dus in het bijzonder de kenners en heelmeesters der rheumatische
aandoeningen en het behoeft dan ook geen verwondering te wekken,
dat zij het waren, die den directen stoot gaven tot nationale en
internationale rheumatiekbestrijding.

de „National Health Insurancequot; (letterlijk vertaald: Nationale Gezond-
heidsverzekering), behelzende voorzieningen bij ziekte en invaliditeit
ten behoeve van arbeiders en arbeidsters werkzaam in verzekerings-
plichtige bedrijven. De uitvoering dezer wet werd na den wereldoorlog
ondergebracht bij het toenmaals nieuw ingestelde Ministerie voor
Volksgezondheid („Ministry of Healthquot;).

Eén der eerste bemoeiingen van het nieuwe departement was het
vraagstuk betreffende voorzorg tegen chronische ziekten. De combi-
natie van ziekte- en invaliditeitsverzekering bood de gelegenheid een |
inzicht te verkrijgen over het aandeel in de uitkeering tengevolge
van verschillende chronische ziekten, terwijl de individueele verzeke-
ring het voordeel had een statistische bewerking van het materiaal
mogelijk te maken, i)

Reeds uit het eerste rapport van den Chief Medical Officer bleek,
dat bijzondere belangstelling bestond voor rheumatische ziekten:
„of all such forms of illhealth the various clinical varieties
grouped under the general heading of „rheumatismquot; constitute
a large fractionquot;.
Deze regels waren voor den Minister aanleiding een belangrijk
onderzoek te doen instellen naar rheumatische ziekten in Engeland.
Het resultaat van dit onderzoek werd in 1924 vastgelegd in No. 23
van de „Reports on Public Health and Medical Subjectsquot;, welk
rapport tot titel droeg ,,The Incidence of Rheumatic Diseasesquot;. De
uitgebreidheid van het onderzoek en de nauwkeurige en critische be-
werking van het materiaal, waardoor dit rapport nog steeds een stan-
daardwerk voor het sociale rheumaonderzoek mag worden genoemd,
verplichten mij reeds hier het één en ander over het resultaat dier
enquête mede te deelen.

Het onderzoek had plaats in 1922, stond onder leiding van een com-
missie waarvan Newman voorzitter en Glover secretaris was (rapport-
Glover) en strekte zich uit over Groot Brittannië (dus inclusief Wales).
Door samenwerking van 50 fonds-huisartsen (Insurance Practitioners)
met de Districts Geneeskundige Ambtenaren (Regional Medical
Officers) werd het materiaal verzameld waaruit het rapport kon
worden samengesteld, terwijl een nauwkeurige instructie vooraf
de huisartsen inlichtte over de vraag, welke aandoeningen bij

Reeds in de tweede helft der vorige eeuw bestonden pogingen bij de arbeiders-
ziekenkassen (Friendly Societies) tot het vormen van ziektestatistieken. Engeland
opende hiermee de rij der staten, welke bijdragen tot de ziekenkasstatistiek
leverden.

De indeeling der ziekten geschiedde in drie hoofdgroepen:
A Acute en sub-acute gewrichtsrheumatiek.

Bij deze enquête was door de individueele verzekering nauwkeung
bekend het aantal verzekerden, waarover het onderzoek zich uit-
strektenbsp;Ruim 90.000 van de 13.500.000 verzekerden m Groot
' Brittannië waren bij de medewerkende artsen ingeschreven en vormden

Het rapport roert alle sociale vraagstukken aan, welke op rheuma-
tiek betrekking hebben en levert belangrijke gegevens. Hi^^ s^
vermeld, dat uit het onderzoek kon worden afgeleid, dat mnbsp;m

Engeland 1/6 van alle ziekengeld - en invaliditeitsuitkeeringen ver-
! fegSwooFd gende een bedrSgVan £ 1.840.000, geschiedde ten behoeve
van rheumatiekpatientSTln dat meer dan 3J0.000 verzekerden p^^^
jaar zich voor rheumatische aandoeningen onder behandehng ste den^

^ Tot een overeenkomstig resultaat was reeds ^^^r een der groote
Engelsche ziekenkassen gekomen: men had berekend dat 1/7 der uit-
gekeerde gelden aan rheuma was besteed.

In 1927 werd de uitkomst van het rapport Glover met nog sprekender
cijfers bevestigd: bij 16.000.000 verzekerden kwamen m dat ]aar
3^000.000 uitkeeringsdagen wegens ^^eumatishe ziekten
de kosten volg'^s Sir Walter Kinnaer meer dan £ S.O^.OW be-
llen dus ruim twee maal zooveel als in 1922. Buckley berekende,
Tt alle kosten, ook voor geneeskundige behandeling, enz. inbegrei^n,
d Reumatiek jaarlijks meer dannbsp;aan den Staat ko^tt.

Volgens de statistieken van de General Federation of Trade Unions
Approved Society zou 6-10% der invaliditeitsgevallen van

Hieronder vielen niet de gewrichtsaandoeningen
goiiorrhoe, roodvonk, dysenterie, maltakoorts, serumziekte, haemophihe. door

TXreL^-lTaHIn S^tTn^ek-naar rheumatische koortsen, dat
H -n 1888 door de British Medical Association werd mgesteld.

de lordeehi der in het rapport vermelde resultaten dient onder oogen
gez ef e worden, dat bf de uitvoering der Engelsche wet ^e arbegt;dsongesch^M
L haar duur in hoofdzaak door den behandelend
gesteld, daar bij dezelfde wet geneeskundige verzorgmg en

geld worden geregeld, terwijl de controle zich in het algemeen beperkt tot beshs
Lgen bij gerezen meeningsverschillen tusschen verzekerden en huisartsen.

rheumatischen aard zijn; in sommige districten zou het percentage
hooger, in andere lager zijn.

Ook uit rapport 44, handelend over „Acute Rheumatism in
Children in its relation to Heart Diseasequot; (1927) bleek nogmaals de
belangstelling van de regeering voor het rheumavraagstuk.

In 1930 werd te Londen door het Roode Kruis een policliniek voor
rheumatiekpatienten geopend. In welk een behoefte dit instituut
voorziet, mag o.a. blijken uit den staat der verrichtingen over 1933:
het aantal nieuwe patienten, dat zich aanmeldde, bedroeg 3363,
in totaal werden 129.827 behandelingen gegeven. Genezen uit de
behandeling ontslagen werden 18.3%, duidelijk tot belangrijk ver-
beterd 61.8%.

Van niet minder dan 89 ziekenkassen worden de patienten via
den behandelend geneeskundige naar de cliniek verwezen, hetgeen
door de wet wordt mogelijk gemaakt (Additional Benefit 16). Dagelijks
worden er gemiddeld 320 patienten geholpen.

Engeland bezit verder drie rheumaziekenhuizen, n.1. te Bath,
Harrogate en Buxton, respectieflijk met 200,150 en 300 bedden. Geen
wonder dan ook, dat deze badplaatsen niet achterbleven met bijdragen
tot het sociale rheumaonderzoek, in het bijzonder over den invloed
van het beroep op rheumatiek.

PuGH en Askins vestigden er de aandacht op, dat het rheuma
ook beteekenis heeft in de statistiek der doodsoorzaken. Zij deelden
mede, dat in Engeland en Wales 1/8 van de doodsoOTz^^n bestaat
uit dood tengevolge van een hartgebrek, terwijl de helft dezer hart-
aandoeningen v^ rheumatischen oorsprong zou zijn.

Uit deze rapporten en mededeelingen en uit de talrijke weten-
schappehjke publicaties blijkt, dat het rheumavraagstuk zich in de
algemeene belangstelling der Engelsche medici mag verheugen.

Dat ook in Ierland het rheuma de aandacht vraagt, blijkt uit de
oprichting van een Nationaal Comitee voor Rheumatiekbestrijding
onder de auspiciën van „Women's National Health Associationquot;,
onder voorzitsterschap van de markiezin van Aberdeen. Het plan
bestaat consultatiebureaux voor rheumatische ziekten op te richten.

Het waren bij onze Oostelijke buren in het bijzonder de Kranken-
kassen, uitvoerende de Krankenversicherung, die in 1883 onder

Bismarck tot stand kwam, welke de aandacht vestigden op de rheu-
!Xche lekten. Evenals in Engeland had ^ het ^^^
individueele verzekering. Hiertegenover bestorid bi] het bewerken
vanlt statistisch materiaal het bezwaar, dat de diagnose door den

beoordeeling der arbeidsgeschiktheid, meest pas na 2-3 weken wem
vtóM Eenheid in het stellen van de rheumadiagnose kon dus,
^quot;rfbii de oudere statistieken, niet verwacht worden, Jetgee^ -n
äeZtrl afbreuk deed. In de latere jaren is deze toestand verbeterd
ÏnlevÏe van de kennis omtrent rheumatiek, welke men algemeen
den arÏ: deelachtig wenschte te doen worden door ^^^dd v^^^^^^^

(F;ankfLt a. M. 1900 en Leipzig 1910), welke van waarde zijn gewee t
^or het samenstellen van een ziektestatistiek, vooral m verband ^e
Ie beroepen doch waarin de rheumatische aandoeningen ook door
tbrek aan een behoorlijke indeeling, niet tot haar recht kwarnen,
So.e hiervermeid worden de statistiek der AUgememe Ortskranken-
Tsse S^over 1927. Gerekend naar de veelvuldigheid van oor-
LTk tot a be dsverzuim nam spierrheumatiek bij mannen de tweede
Saats L bij vrouwen de derde plaats in. terwijl voor gemichts-
SÏma^Lk ieze volgnummers respectiefhjk 17 en 18 bleken te^n
Mede gaf dit rapport den stoot tot het bouwen van een rheuma
«s te BeS^n, terwijl in Mei 1929 het -rste —
tatiebureau voor Rheumatiekbestrijding (Beratungsstelle des Gesund
heitsamtes Berlin - Friedrichhaim) onder leiding van J. Kroner

der ziekenkassen uit de Rijnprovincie bewerkt ( . ^^
trekkingen meende Teleky niet te mogen komen, terwijlhij ontkende
dÏuf ^Le statistiek conclusies getrokken konden ^or^^^^re^^
den schadelijken ^loe^^^^^

r^et A Fischer te Aken een belangwekkend onderzoek n te
quot;eUen naar het verband tusschen rheuma en beroep. Op de resultaten
van dit onderzoek zal nader worden teruggekomen.

Fisher was verbonden aan het „Forschungsinstitut f-^uma-
krlSheitL' te Aken. een onderded van het -.Landesbad alto
dat 365 bedden bezit en het eigendom der ziekenkassen uit de ^
provincie is. De instelling houdt nauw contact met ^e ge-e^-^e
Lulteit te Düsseldorf! en draagt, o.a. door het houden van

artsencursussen (voor de eerste maal in 1928), bij tot het opwekken
van belangstelling voor het rheumavraagstuk.

Ook andere „Landesversicherungsämterquot; stelden zich in dienst
vanderheumatiekbestrijding, zoodat dergelijke ziekenhuizen opgericht
werden o.a. te Oeynhausen, Neundorf, Salzuflen en Wiesbaden,
terwijl in Saksen het groote hersteUingsoord te Gottleuba (650 bedden)
voor de rheumabehandeling beschikbaar werd gesteld.

In 1933 overleed Arnold Zimmer, leider van het „Forschungs-
institut für Rheumabekämpfungquot;, een instelling, welke was voort-
gekomen uit de Afdeeling voor Rheumatische Ziekten in de
cliniek van Bier te Berlijn. Zimmer was een enthousiast strijder
tegen het rheuma en vol idealen voor de toekomst. Hiervan getuigt
in 1930 zijn mededeeling: „Vorschläge zur wirtschaftlichen Heü-
behandlung und sozialen Fürsorgebehandlung der Kranken mit
chronischem Leiden der Bewegungsorganequot;. De aandacht werd in ,
dit rapport gevestigd op de statistieken van de A.O.K, te Berlijn,
waaruit bleek, dat 8.2 maal zooveel rheuma- als tuberculosegevaUen
waren voorgekomen, dat het arbeidsverzuim door rheumatiek 3.4
maal zoo groot was geweest, doch, dat in tegensteUing hiermee aan
ziekenhuisverpleging voor tuberculose vijf maal zooveel kosten waren
besteed. Berekend werd, dat de verhouding voor blijvende invahditeits-
rente voor rheumatiek en tuberculose was als 1.4 : 1. De oorzaken
voor deze „wanverhoudingquot; waren volgens Zimmer: onvoldoende
kennis omtrent de beteekenis van het rheumavraagstuk, onvoldoende
diagnostiek, te late herkenning der gevallen, onvoldoende genees-
kundige verzorging en onoordeelkundige ziekenhuisbehandeling.
Het rapport eindigde met een opsomming van maatregelen, welke
Zimmer noodig achtte om de beschreven misstanden te verbeteren.

Door de hierboven genoemde onderzoekingen en mededeelingen is
voldoende aangetoond, dat de rheumatiek als sociaal vraagstuk m
Duitschland de volle aandacht geniet.

In 1913 kwam de Zweedsche Pensioenverzekering tot stand.
Uitgezonderd enkele staatsambtenaren omvat deze verzekering de
geheele manlijke en vrouwlijke Zweedsche bevolking tusschen 15 en 67
jaar. Zij is een combinatie van ouderdomsverzekering en verzekering
tegen bhjvende invaliditeit. De uitvoering dezer laatste verzekering

leverde al spoedig materiaal, dat een indruk zou kunnen geven van de
invaliditeitsoorzaken. Reeds over 1918 werden de beschikbare gegevens
statistisch bewerkt en enkele jaren later medegedeeld door
G. Kahlmeter te Stockholm, geneeskundig leider van het Pensioen-
fonds. 1)

Het bleek, dat rheumatiek (d.w.z. in hoofdzaak chronisch gewrichts-
rheuma en arthrosis deformans) 9.1% van alle invaliditeitsgevallen
veroorzaakte en tuberculose 7.9%,. Over 1928 bedroegen deze cijfers
respectieflijk 12.4% en 5.4%. Jaarlijks wordt in Zweden in circa
4000 gevallen blijvende invaliditeitsrente toegekend wegens chronische
gewrichtsrheumatiek, zoodat zich er ongeveer 35.000 invalide rheuma-
lijders bevinden, dat is bijkans 6% van de geheele bevolking. Het be-
drag aan rente, dat deze personen jaarlijks ontvangen, is groot
6.000.000 Zw. Kronen.

Het is dan ook niet te verwonderen, dat deze rapporten voor den
Staat aanleiding zijn geweest, pogingen in het werk te stellen blijvende
invaliditeit door rheumatiek te voorkomen. Men trachtte hiertoe te
geraken door vroegtijdige behandehng van die vormen van gewrichts-
rheuma, waar invaliditeit dreigde en tevens door personen, die reeds
invalide waren, zoo mogelijk voor een nieuw beroep, waarvoor geen
invaliditeit bestond, op te leiden.

De bemoeiingen van het Pensioenfonds inzake de behandehng zijn
inderdaad veelomvattend geweest.

In zeven steden werden aan de bestaande ziekenhuizen afdeelingen
voor rheumatische ziekten verbonden, o.a. aan de Universiteits-
clinieken van Stockholm, Lund en Upsula. In een nieuw te bouwen
gemeenteziekenhuis te Stockholm is een rheuma-afdeeling met
65 bedden geprojecteerd. Bovendien bezit Zweden drie sanatoria met
500 bedden voor langdurige chronische gevallen

Over het resultaat van de ziekenhuisbehandeling, welke gemiddeld
6 tot 10 weken duurt en zoo noodig binnen drie jaar eens of vaker
wordt herhaald, is men buitengewoon tevreden. Volgens de verstrekte
gegevens zouden ruim 60% van de behandelde lijders aan chronisch
gewrichtsrheuma in staat zijn in hun eigen onderhoud te voorzien.
Over 1932 werden dan ook niet minder dan 1700 rheumapatienten
in de genoemde afdeelingen opgenomen.

Zweden was zoodoende het eerste land, dat officieele statistische gegevens
betreffende rheuma-invaliditeit verstrekte.

Het Pensioenfonds betaalt Vg van de ziekenhuiskosten, de patient, gemeente
en/of liefdadige instelling passen het overblijvende bedrag bij.

Op de onderzoekingen van Kahlmeter over het verband tusschen
rheuma-invaliditeit en beroep kom ik later terug, evenals op de resul-
taten van het, door G. Edström te Göteborg verrichte onderzoek
over woningtoestanden bij lijders aan chronische gewrichtsrheumatiek.

J. Reinhardt Natvig, leider van het Instituut voor Physische
Therapie der ziekenkassen te Oslo, publiceerde in 1930 het resultaat
van het onderzoek naar het ontstaan van rheumatiek in Oslo over de
jaren 1920—1929. Van alle ziekmeldingen waren 7% lijders aan
rheumatiek, die in het instituut moesten worden behandeld. Het totale
aantal rheumatische ziekten was dus nog belangrijk hooger.

Volgens een mededeeling van J. Rummelhof zouden in Noorwegen
9000 rheumatische invaliden aanwezig zijn, die een gezamenlijke
jaarlijksche invahditeitsrente ontvangen van 2J millioen gulden.

Onder het spoorwegpersoneel werd een nog niet beëindigd onderzoek
ingesteld door Mortensson-Egnund te Hönefoss. Hij vond dat 14—
15% der ziektegevallen van rheumatischen aard was.

Ook Denemarken is niet ten achter gebleven in beschouwingen over de
sociale beteekenis van rheuma. Onder de manlijke bevolking zou 12%
der ziektegevallen aan rheumatiek zijn toe te schrijven. Hans Jansen
(t 1933) te Kopenhagen berekende, dat 14% van de totale invaUditeit
(2500 patienten) in 1930 werd veroorzaakt door chronische gewrichts-
rheumatiek. Het jaarlijksche bedrag aan invahditeitsrente voor deze
patienten bedroeg 2.000.000 Kr. De mededeeling had tot gevolg,
dat in November 1933 bij het stadje Skelskör op Seeland een sanatorium
met 120 bedden voor chronische rheumatiekpatienten werd geopend.

Een andere inrichting voor behandeling van chronisch rheuma
is het Roode Kruis-Herstellingsoord te Haid, waar 30% van de
opgenomen patienten bestaat uit rheumalijders.

Door de invoering van verplichte Volksverzekering (verzekering van
de geheele Deensche bevolking tusschen 14 en 60 jaar tegen ziekte,
invaliditeit en ouderdom) in 1933 kan een uitbreiding van behandeling
voor rheumatische ziekten tegemoet gezien worden.

Een merkwaardig bewijs van belangstelling gaf ook de Deensche
Maatschappij voor Geneeskunst door op haar jaarvergadering in 1929
de rheumatiek tot onderwerp harer besprekingen te maken.

acute gewrichtsrheumatiek verplichte aangifte bestaat, moge hier
volledigheidshalve worden vermeld.

De economische omstandigheden in Rusland, met name in het
departement Moscou waren reeds onder de regeering der Tsaren van
dien aard, dat vrije geneeskundige hulp aan het overgroote deel der
bevolking verschaft werd. Vrijwel alle artsen waren dan ook in ambte-
lijken dienst werkzaam, hetgeen ertoe leidde, dat gegevens konden
worden verzameld, welke een tamelijk volledig beeld gaven van de
morbiditeit der bevolking. Een ernstige poging tot het verkrijgen
van een goede ziektestatistiek moet gezien worden in het werk van
P. I. Kurkin: „Die Semstwo-Sanitäts Statistik des Moscouers
Gouvernementsquot;, 1906—1908, vertaald en bewerkt door Rössle
in 1916. Gebruikt werd de Pirogoffsche nomenclatuur. Alleen de ge-
vallen werden opgeteekend, niet hun duur. Ten aanzien van spier-
rheumatiek leverde deze statistiek het volgende resultaat op:

Tot een overeenkomstig resultaat kwam tien jaar later
G. Danischewski (Moscou) door een onderzoek in 1925 en 1926 bij twee
en een half millioen verzekerden. Op 1000 verzekerde personen werden
in Moscou 33.1 rheumapatienten gevonden, in Twer 61.1. In 1925
werd aan ziekengeld voor rheumatiek uitgegeven 5| millioen Roebel
en voor geneeskundige behandeling 6 millioen.

Men heeft in de Sowjet Republiek groote belangstelling voor den
invloed van het beroep op rheumatiek. Ook hierover heeft Dani-
schewski vele bijdragen geleverd, terwijl in het Tweede Vijfjarenplan
een afzonderlijk Driejarenplan werd ingelascht voor de bestudeering
van rheumatiek, waarvan het resultaat in zes deelen in de Fransche

Volgens de gegevens van Danischewski zou verbetering van arbeids-
voorwaarden, zoowel op het gebied van woningtoestand als van

1) Het eerste deel verscheen reeds: Le Rhumatisme, Vol. I, Comité contre le
Rhumatisme, Edition médicale d' Etat, Moscou 1934.

fabrieksinrichting, aanzienlijke vermindering van het aantal rheuma-
gevallen tengevolge hebben, hetgeen deze onderzoeker, zoowel als
Gelman, met cijfers meent te kunnen bewijzen: gedurende de jaren
1925—1932 zou door genoemde maatregelen het aantal gevallen met
11% verminderd zijn.

Dat op het Internationale Congres voor Rheumatiekbestrijding
in 1934 te Moscou gehouden, vele inleiders het verband tusschen
rheuma en beroep ter sprake brachten, valt, uit hetgeen hierboven
werd meegedeeld, wel af te leiden.

Op dit congres werd door Sheriopolo meegedeeld, dat 3% van de
Russische spoorwegarbeiders lijdende was aan rheumatiek. Deze
morbiditeit is aanleiding geweest om, naast toepassing van prophy-
lactische maatregelen, negen clinieken te openen voor behandeling
van rheumatische spoorwegarbeiders.

Algemeen wordt aan de behandeling van rheumapatienten voUe
aandacht geschonken. Het groote aantal badplaatsen, staatseigendom
en verspreid over het geheele land, leveren hiervoor het bewijs.
Niet minder dan 120.000 arbeiders met rheumatische aandoeningen
worden jaarlijks in deze plaatsen behandeld.

Welhaast geen land, dat niet doordrongen is van den zwaren last
waarmee de rheumatiek op zijn gemeenschap drukt. Het zal mij
niet mogelijk zijn van iedere natie te vermelden, in hoeverre zij kennis
nam van de sociale rheumabeteekenis ook onder haar bevolking
en op welke wijze zij daarop reageerde. Slechts in het kort wü ik van
eenige staten namen en feiten noemen, welke aantoonen, dat ook
daar te lande het rheuma de aandacht vraagt.

Beginnen wij met onze Zuidelijke buren. Het zijn in het bijzonder
de hoogleeraren I. Gunzburg te Brussel en L. de Munther te Luik,
welke als strijders tegen het rheuma in België genoemd mogen worden.
Gunzburg is leider van „Le Centre Antirhumastismal de Bruxellesquot;
(Hôpital Brugman). Hij deelde gegevens mede omtrent bevredigende
resultaten der behandeling en memoreerde, dat er nauw contact
gehouden wordt met de Universiteit. De Munther maakte er opmerk-
zaam op, dat men door het ontbreken van een sociale wetgeving
officieele statistische gegevens mist. Uit het materiaal van particuliere

ziekenkassen zou volgens hem blijken, dat ook in België het chronisch
rheuma een belangrijke invaliditeit onder de arbeidende bevolkmg
veroorzaakt.

Ook Frankrijk droeg er weinig toe bij. met statistisch materiaal
onze kennis omtrent de sociale beteekenis van rheuma te verrijken.
Zonder twijfel moest dit geweten worden aan de afwezigheid vaneen
verplichte sociale verzekering. Pas in 1928 kwam een wet tot stand,
behelzende voorzieningen bij ziekte, invaüditeit en ouderdom. Voor
zoover mij bekend, werd slechts één statistisch onderzoek verricht
en wel door Paul Blum (Straatsburg) onder spoorwegarbeiders m
Elzas-Lotharingen. Rheuma was daar de oorzaak van 1/5 der ziekte-
dagen. Wetenschappelijk heeft Frankrijk echter steeds getoond een
open oog voor alle rheumavraagstukken te bezitten. Reeds in de
zestiende eeuw was het immers de Parijsche clinicus Baillou, die
het ,rhumatismequot; scheidde van de catarrh en de jicht. Twee honderd
en vijftig jaren later is het wederom een Parijzenaar, Bouillaud,
die ons een helder beeld geeft van de polyarthritis rheumatica acuta,
in Frankrijk nog genoemd de „Maladie de BouiUaudquot;. En ook heden
levert de wereldstad rheumatologen van internationale bekendheid,
van wie ik hier F. Bezanqon en Mathieu-Pierre Weil wü noemen,
terwijl eveneens in de talrijke badplaatsen belangrijk onderzoek op
het gebied van rheumatische ziekten wordt verricht, zoo o.a. door
Forestier te Aix les Bains. Het is dan ook geen louter toeval geweest,
dat juist te Parijs de grondslag voor de internationale samenwerking
in de rheumatiekbestrijding gelegd werd.

De bijdragen uit Zwitseriand zijn niet talrijk geweest. Genoemd
mag worden het onderzoek bij de Staatsspoorwegen van 1925 tot
1927, waaruit bleek, dat aan 11.73% der ziektedagen het rheuma
debet was. Dit percentage komt overeen met dat van 11.4%, zijnde
het gedeelte van het ziekengeld, dat door de ziekenkassen te Zürich
in 1927 voor rheumatische ziekten werd uitbetaald. Deze cijfers
zijn waarschijnlijker dan die. welke in het begin dezer eeuw te Zürich
gepubliceerd werden: in de bouwvakken zou rheumatische lumbago
33.65% van alle ziekten uitmaken, een percentage,waarvan de juistheid
ook door Zwitsersche statistici in twijfel is getrokken. Van veel belang
is de propaganda voor rheumatiek, welke van de Zwitsersche

Vereeniging voor Physische Therapie, onder leiding van O. Veraguth
te Zürich, uitgaat. Op initiatief van deze vereeniging werd aldaar
in Mei 1933 de eerste artsencursus voor rheumatiek gehouden, waarvan
de voordrachten werden samengebracht in een lezenswaardig boekje,
dat in den handel verkrijgbaar is. De gunstige invloed van het hoog-
gebergte op chronisch rheuma (v. Neergaard), welk onderwerp
nog in studie is, kan voor Zwitserland van belang worden.

Onze landgenoot, Prof. Wenckebach te Weenen, kwam in 1919
tot de conclusie, dat in Oostenrijk de helft dergenen, die in den oorlog
van 1914 door ziekte invalide werden, lijdende was aan chronisch
rheuma. Dit onderzoek was de aanleiding tot de officieele rheumatiek-
bestrijding in Oostenrijk. Freund maakte bekend, dat van 10.000
leden der Weensche Ziekenkas 525 lijdende waren aan rheuma,
terwijl Goldstern een schema voor de werkzaamheden der
„Rheumatiker-Fürsorgestellenquot; te Weenen ontwierp, waarvan de
oprichting z.i. één der meest noodzakelijke maatregelen voor de
Ziekteverzekering moest zijn. Rosenfeld, statisticus van het Oosten-
rij ksche Ministerie voor Volksgezondheid, deelde mee, dat in 1925
ruim 2.000.000 sch. werd uitgekeerd voor invaliditeit tengevolge van
rheumatische ziekten.

Hongarije, waar zich volgens Benczur 200.000 rheumatische
patienten per jaar onder geneeskundige behandeling stellen, viel de
eer te beurt het eerste Internationale Congres voor Rheumatiek-
bestrijding gastvrijheid te verleenen. Dalmady (f 1934) te
Budapest was één der vooraanstaande figuren op dit gebied.

De modderbaden en de talrijke geneeskrachtige bronnen, waaronder
vele zwavelhoudende, welke Budapest bezit en die ten deele nog van
Romeinschen en Turkschen oorsprong zijn, waren aanleiding een plan
tot stichting van een internationaal centrum voor rheumatiek-
bestrijding aldaar nader te bestudeeren.

Op voorstel van den hoogleeraar Kiss te Budapest werd in 1935
besloten de rheumatologie als afzonderlijk studievak op het programma
voor de artsencursussen te plaatsen.

Praag vormt een centrum voor rheumatiekbestrijding in Tsjecho-
Slowakije. Onder leiding van Cmunt en met steun van de Sociale

Verzekering werd in 1934 een policliniek voor rheumatische ziekten
geopend, waaraan tevens speciahsten verbonden zijn. Badartsen van
naam in dit land zijn Reichart, Schmidt en Weiss te Pystian, de
plaats, waar de internationale samenwerking in de rheumatiek-
bestrijding tot stand kwam.

Een onderzoek naar statische gegevens en doelmatige bestrijding
heeft ook plaats in Roemenië, waar aan het einde van 1933 tot
dit doel een vereeniging werd opgericht onder leiding van de hoog-
leeraren Danielopoulo te Boekarest en Stürza te Cluj.

Ook Italië neemt deel in den strijd tegen het rheuma, o.a. door op-
richting van rheumaziekenhuizen (Monte Cattini).

Talrijk zijn de wetenschappelijke bijdragen, welke ons vanuit Amerika
bereiken. Zij handelen niet zelden over de „focal infectionquot;, waaraan
men in de Nieuwe Wereld groote waarde toekent bij de bestrijding
en behandeling van rheumatische ziekten.

Merkwaardiger wijze komen ook uit de Vereenigde Staten geen
statistische mededeelingen door het ontbreken van een wettelijke
ziekte - en invaliditeitsverzekering. Als casuïstiek kan vermeld
worden, dat Wyatt onder het personeel van de Metropoütan Life
Assurance Company te New York in 9% der ziektegevallen een

Dat men echter ondanks het gebrek aan statistisch materiaal,
in Amerika doordrongen is van de beteekenis van rheumatiek moge
blijken uit een manifest van het landelijk Comitee i), waarin o.a. de
volgende zinsneden voorkomen:

„De chronische rheumatische gewrichtsontsteking, die in alle
gematigde streken voorkomt, is één der belangrijkste, zoo niet
de belangrijkste van alle sociale en industrieele belemmeringen.
De commissie acht het van zeer groot belang, dat de belangsteUing
der artsenwereld wakker geroepen wordt voor de behandelings-
methoden van erkende waarde, die thans ter beschikking staan.

1) „Rheumatiekquot; 3, Uitgave van de Nederlandsche Vereeniging tot Rheumatiek-
bestrijding.

De commissie meent voorts, dat het leekenpubliek door zijn
geneeskundigen en door de dagbladpers zich bewust moet worden
van de voor arbeidsgeschiktheid en levensgeluk dreigende gevaren
dezer ziekte. In het licht der bovenstaande overwegingen stelt
de commissie zich voor, een zoo groot mogelijke ruchtbaarheid,
zoowel in de artsenwereld als onder het leekenpubliek, te geven
aan haar voorstelling met betrekking tot het weren der ver-
schillende gewrichtsaandoeningen, die als chronisch rheuma

De commissie is overtuigd, dat de houding van de artsenwereld
ten opzichte van dit vraagstuk eer door optimisme dan door
pessimisme moet worden beheerscht.quot;

Het blijkt, dat verschillende punten van dit programma in practijk
gebracht worden, getuige o.a. de vragennibriek over rheumatische
aangelegenheden in sommige Amerikaansche dagbladen, waarin
door deskimdigen geantwoord en van raad gediend wordt.

Ziekten storen zich niet aan staatkundige grenzen. Derhalve is
de bestrijding eener ziekte een zaak van internationaal belang. Deze
gedachte wordt door artsen van alle nationaliteiten aanvaard en
uit zich op elk geneeskundig gebied.

Wij zagen reeds, hoe talrijk de staten zijn, welke in het rheuma-
vraagstuk belangstellen. Zoowel de gelijksoortigheid der problemen
in de verschillende landen, als het groote aantal onbeantwoord
gebleven vragen, waren oorzaak, dat al spoedig de gedachte aan
internationale samenwerking in de rheumatiekbestrijding rijp werd.

Op het Internationale Congres voor Physische Therapie in 1913
te Berlijn werd een voorstel van onzen landgenoot, J. van Breemen
(Amsterdam) aangenomen, een internationaal onderzoek naar het
vóórkomen van rheumatische ziekten in te stellen. De bespreking
der rapporten zou plaats vinden in 1917 op het volgende te houden
Congres te Petersburg. De oorlog verhinderde de uitvoering van dit
programma.

Intusschen was opgericht de „International Society of Medical
Hydrologiequot;, onder voorzitterschap van Dr. Fortescue Fox te
Londen. Op de jaarvergadering van deze vereeniging in 1925 te
Parijs was het wederom Van Breemen, die het plan voor rheuma-
onderzoek en -bestrijding door internationale samenwerking opperde.
Deze gedachte vond algemeen ingang en het gevolg was, dat in 1926

te Pistyan het Internationale Comitee voor Rheumatiekbestrijding
werd opgericht. De bemoeiingen van het comitee zouden zijn:

2.nbsp;Het aanmoedigen en hulp verleenen bij het oprichten van nationale
rheuma-comitees.

3.nbsp;Het verzamelen van gegevens door middel van publicatie in de
„Archives of Medical Hydrologiequot;.

4.nbsp;Te komen tot een goede indeeling en benaming van de chronische
rheumatische ziekten.

Het Internationale Comitee droeg een voorloopig karakter. Toen
inderdaad bleek, dat men in een groot aantal landen overgegaan was
tot het oprichten van nationale comitees, achtte het Internationale
Comitee den tijd aangebroken plaats te maken voor een centraal
lichaam, waarbij alle landelijke vereenigingen zouden zijn aangesloten.
Zoo werd in 1928 gesticht de „Ligue Internationale contre le Rhuma-
tismequot;, onder voorzitterschap van Fortescue Fox, terwijl Van
Breemen het Secretariaat waarneemt.

Hiertoe is te Amsterdam een Centraal Bureau gevestigd, waarvan
een aantal werkzaamheden hier worden genoemd:

1.nbsp;Het doen verschijnen van een tijdschrift, Acta Rheumatologica,
met artikelen in. het Fransch, Duitsch en Engelsch.

2.nbsp;Het in stand houden van een bibliotheek, waarin meer dan 4000
boeken en geschriften, alle betrekking hebbende op rheumatiek,
aanwezig zijn.

Reeds werden deze gehouden te Budapest in 1929, Luik in 1930,
Parijs in 1932 en Moscou in 1934, terwijl voor 1936 Lund is aangewezen.

Behalve de landelijke vereenigingen, heeft de „Liguequot; nog persoon-
lijke leden uit de volgende staten: België, Catalonië, Denemarken,
Duitschland, Egypte, Esthland, Finland, Frankrijk, Groot Brittannië,
Hongarije, Ierland, Italië, Japan, Joego-Slavië, Luxemburg, Neder-
land, Noorwegen, Oostenrijk, Polen, Roemenië, Rusland, Spanje,
Tsjecho-Slowakije, Vereenigde Staten, Zuid-Amerika, Zweden en
Zwitserland.

Reeds vermeldde ik, hoe door alle eeuwen heen de geneeskundigen
zich bezig hielden met beschouwingen over het wezen der rheumatische
ziekten, totdat tenslotte de wetenschappelijke belangsteUing in een
aantal landen in de negentiende eeuw verflauwde. Ook de Neder-
landsche literatuur geeft van één en ander een beeld.

Dat nog in de zeventiende eeuw de opvatting uit de Oudheid
betreffende ontstaan en wezen van de rheumatiek werd gehuldigd,
moge blijken uit fragmenten van hetgeen Johan van Beverwijck
in 1656 neerschreef in den „Schat der Ongesontheytquot;. Wij lezen in het
„Eerste Boeck van de Sieckten des Hooftsquot;:

„Dewijl wij hier leven in een kout, en vochtigh landt, hetwelck
onse Herssenen deselfde hoedanigheden mededeelt, waerdoor
haer voedtsel niet wel verteert, en dien volgende veel overtollig-
heydt vergadert wert, soo en valt er onder ons geen gemeender
gebreck, als 't gene wij Sinckingen of, na den Grieckschen naem,
Catarrhen noemen, dat is, wanneer de overtollighe Vochtigheyt
uyt de Herssenen op eenige van de onderste Deelen komt te
sincken.....

Al is 't, dat de Sinckingen seer gemeen zijn, so en behooren
sy evenwel niet ücht geschickt te werden, aenghesien dat uyt
deselvige sooveel sware sieckten haren oorspronck trecken. De
lichtste zijn, die in den Neus vaUen, argher in de Keel, de quaetste
op de Borst, alwaer sy veeltijds een langhdurigen Hoest, die niet
wel volkomenthjck te genesen is, veroorsaken, en de waer uyt
ten laetsten de Teringh te verwachten staet. Wanneer sy in de
Maegh sincken, dan verwecken se Walgingh, Braken en doen den

Sulcks is de plage, die na deselvige bij de Griecken en Latijnen
Arthrites, Articulorum dolor of morbus, en Articularis, ofte
Articularius morbus genoemt werdt; ghelijck van de Barbaren
Arthetica, en daer van bij sommighe onder ons Artyke; maar

De Gichte is Pijn in de vliesige Deelen der Gewrichten, die
met Poosen gemeenlijck weder komt, bestaande uyt Toevloeyingh

Gaen oorspronkalijka begrippen, doch ean duidelijke uiteenzetting
van da opvattingen uit de Oudheid. Ideeën, dia man in da nieuwere
aUargiatheorieën over het ontstaan van rheuma terugvindt.

Dan, plotseling aan het einde der zeventiende eeuw en voortgaande
in de achttiende, ean groote belangstelling voor het rheuma, zich o.a.
uitende in aen opeenhooping van academische proefschriften, hande-
land over dit onderwerp. Ik noem hier de dissertaties van Joh.
a Rojestein (1683), Galenus Trezel (1695), Lud. Born (1699),
Georg Rogers (1705), J. S. Ruebner (1716), R. Gifford (1726),
will. Thoheeren (1737), J. C. Schmellentin (1738) en A.
van de Veld (1739), alle met den titel „De arthritidequot;. Daarop
volgen eenige Laidscha dissertaties getiteld „De rhaumatismoquot;.
Schrijvers zijn o.a. E. Arcker (1745), G. Verbrugge (1748), J.
Tylston (1750), J. White (1763) en A. T. Admiraal (1777). Aan-
genomen mag worden, dat de invloed van Boerhaave (1668—1738),
zelf rhaumatieklijder, aan deze belangstelling niat vreemd is gewaast.

In de nagantianda aeuw blijft in ons land allaen de belangstelling
voor de acute gawrichtsrhaumatiak over [proafschriften van H. B.
Lick (1853) an C. J. P. Winkler (1854)]. Typaarand is da volgende
uitlating van J. C. C. Eeftinck Schattenkerk (1861):

„Niettegenstaande er in den laatstan tijd aana neiging bestaat
om den rhaumatismus uit de pathologie ta verbannen (Piorry),
bezit da acuta gawrichtsrhaumatisma evenwel de eigenaardigheden,
welke haar van alle andere ziekten doen verschillen an eene
blijvende bateekanis als zelfstandige ziakta verzekerenquot;.
Het tweede boek behandelt de ziekten van de borst, het derde van den buik,
waarna volgt: „Het Vierde Boeck van de Gichtequot;, handelende over de „Sieckten
der Uytterste Lidtmatenquot;. De ziekten van de ledematen worden vrijwel vereen-
zelvigd met de „Gichtequot;. Vergehjk hiermee de benaming, nog veelal in nieuwere
statistieken te vinden: „Aandoeningen der Bewegingsorganenquot;, waarvan een
belangrijk aantal tot de rheumatische ziekten behoort.

Dat toch de enkeling zoekende en de belangstelling sluimerende blijft,
blijkt in 1858 uit het verschijnen van een proefschrift aan de Universi-
teit te Groningen, getiteld „Verhandeling over het Wezen van het
Rheumatismequot;, bewerkt door A. Folmer. In zijn voorwoord deelt
de schrijver mee, dat de hoogleeraar in de physiologie, I. van Deen,
hem aanried, in een Academisch proefschrift, zijn denkbeelden over
het wezen van het rheumatisme uiteen te zetten. Het begin van zijn
inleiding acht ik belangrijk genoeg om hier over te nemen:

„Weinige ziekten voorzeker kunnen, zoowat haar menigvuldig
voorkomen, als wat hare belangrijkheid betreft, in onze streken
worden vergeleken met de ziektevormen, die met den naam van
rheumatismus plegen bestempeld te worden. Immers de nabijheid
der zee, waardoor de heete zomerdagen soms plotseling vervangen
worden door koude avonden, dikke nevelen, een plotselinge
overgang van heete najaarsdagen in een kouden winter, stormen,
zooals die elk jaar in den herfst bij ons voorkomen, maar soms
zelfs weken onafgebroken voortduren, en dergelijke afwisselende
en ongunstige atmospherische invloeden meer, die bij ons niet
tot de zeldzaamheden behooren, — deze omstandigheden zijn een
rijke bron van rheumatische ziekten. Als belangrijk niet alleen
uit het wetenschappelijke oogpunt, maar vooral niet minder uit
het praktische, moeten deze ziekten worden beschouwdquot;.

Schrijver komt tot de slotsom dat het rheumatisme een zenuw-
aandoening is: „het rheumatisme bestaat in een irritatie van het
uitgebreide zenuwstelsel der huid, die, op het ruggemerg overgeplant,
aUe lichaamsdeelen ziekelijk kan aandoen, maar vooral die individus
en die organen, welke de praedispositie daartoe bezittenquot;. Dit proef-
schrift kan beschouwd worden als een voorlooper van het moderne
rheumaonderzoek, waarmee wij ons nu willen bezighouden.

Door het gemis aan geneeskrachtige bronnen en baden, ontbraken
in ons land de natuurlijke centra, waar rheumatieklijders zich ver-
zamelden, zooals dit van oudsher op verschillende plaatsen in het
buitenland geschiedde. In deze badplaatsen ontwikkelde zich de
physische therapie, terwijl de patienten, die voor deze geneeswijze
in aanmerking kwamen, voor een groot deel rheumalijders waren.
Uit ervaring leerde men, dat deze behandeling niet zelden tot het

gewenschte resultaat leidde, zoodat men ertoe overging, ook in de
landen, waar men niet de beschikking had over geneeskundige bad-
plaatsen, de physische therapie toe te passen. Hiertoe werden instituten
opgericht, waaronder de Amsterdamsche Inrichting onder leiding van
Van Breemen genoemd moet worden. Evenals in de badplaatsen,
kreeg men de beschikking over talrijke gegevens het rheuma betref-
fende, doch tevens kwam men tot het inzicht, dat behandeüng van
rheumapatienten alleen niet tot het gewenschte doel zou voeren,
doch dat in de eerste plaats een systematische bestrijding met voorzorg
noodzakelijk zou zijn. Wij hebben gezien, hoe dan ook uit de vereeni-
gingen voor physische therapie de georganiseerde rheumatiek-
bestrijding geboren werd, belichaamd in landelijke vereenigingen,
internationaal verbonden. Het Nederlandsche Comitee, overgegaan
in de Nederlandsche Vereeniging tot Rheumatiekbestrijding, begon
haar werkzaamheden in 1926 onder leiding van Dr. N. M. Josephus
JlTTA, Voorzitter van den Gezondheidsraad.

1.nbsp;het verzamelen van practische gegevens over het vóórkomen van
rheumatiek in Nederland,

3.nbsp;het verkrijgen van een ziekenhuis of laboratorium voor nadere
studie en betere behandeling van rheumatiekpatienten,

4.nbsp;het instellen in groote bedrijven van een hygienischen dienst op dit
gebied,

5.nbsp;het populariseeren van het rheumatiekvraagstuk (brochures,
voordrachten, enz.).

Punt 2 van dit werkprogramma kon reeds spoedig ten deele ver-
wezenlijkt worden, doordat de Vereeniging zelve eigenares werd van het
Amsterdamsche Consultatiebureau voor Rheumatische Ziekten. Deze
instelling was een voortzetting van het Centraal Instituut voor
Physische Therapie, dat onder leiding van Van Breemen uitgegroeid
was tot een druk bezochte policliniek, waar een nauwkeurig en veelal
uitvoerig onderzoek aan de behandehng vooraf ging. Bij de oprichting
van het Consultatiebureau werd de mogelijkheid geopend tot een meer
gespecialiseerd onderzoek dan voorheen.

Daar het Amsterdamsche Consultatiebureau zich in een inter-
nationale belangsteUing mag verheugen en het herhaaldelijk als
voorbeeld voor de inrichting van buitenlandsche bureaux wordt
gebruikt, is het mijn phcht over de werkwijze van dit bureau hier
nader uit te weiden.

korte inleiding over het doel der consultatiebureaux voor rheumatische
ziekten vooraf te doen gaan en hiertoe gebruik te maken van hetgeen
door Van Breemen, leider van het Amsterdamsch Consultatiebureau
en Medisch Adviseur van de Nederlandsche Vereeniging tot Rheuma-
tiekbestrijding, hierover is geschreven.

„De ervaring heeft geleerd, dat voor een methodische en
effectieve bestrijding van een bepaalde ziektetoestand het
consultatiebureau een zeer doeltreffende en juiste vorm is. Dit
consultatiebureauwerk heeft voor de medici het groote voordeel,
dat zij, die daar werken, een ruime ervaring opdoen in het
onderzoek en de behandehng van dergelijke ziektetoestanden,
terwijl bij de meesten door hun meerdere ervaring de liefde tot
een diepere en meer wetenschappelijke studie van deze ziekte-
toestanden sterk naar voren komt.

Voor de patienten is het groote voordeel van het consultatie-
bureau daarin gelegen, dat zij meer dan gewoonlijk in het begin-
stadium van hun ziekte deskundig worden onderzocht en be-
handeld, terwijl de ervaring ook leert, dat het publiek vertrouwen
heeft in deze instellingen en dus gaarne gebruik maakt daarvan.
Naar ons inzicht moet dit consultatiebureau (zooals de samen-
leving in West-Europa in doorsnee is ingericht) uitsluitend
dienen voor on- en minvermogenden en moet onderzoek en
behandeling gratis gescliieden, tenzij verzekeringslichamen on-
kosten van onderzoek event. behandeling betalen.

Wat nu het werk van het consultatiebureau betreft 't volgende:
Een goed en volledig ingericht consultatiebureau heeft in het
algemeen drie verschillende, goed uit elkaar te houden functies:
le. Medische-klinische functie nl.: het onderzoek en de be-
handeling van de rheumatische patienten. Hierbij is het
van de allergrootste beteekenis, dat het Consultatiebureau
zorgt dat de rheumapatienten in het beginstadium van hun
ziektetoestand voor onderzoek komen. Daar in het algemeen
de ervaring leert dat de patienten wel komen voor therapie
maar veel moeilijker voor onderzoek, is het bezit van een
therapeutische installatie, aan het consultatiebureau ver-
bonden, dringend noodzakelijk;
2e. Medische-wetenschappelijke functie: De meer wetenschappe-
lijke bestudeering van het rheumavraagstuk aan de hand van het
groot aantal patienten dat een consultatiebureau bezoekt. Alleen
door dit groote aantal kan men vergelijkingen maken en nader
verschillende toestanden beter wetenschappelijk bestudeeren.

Het consultatiebureau heeft eveneens de taak zoo veel
mogelijk de voorzorg (het voorkomen) van de rheumatische
ziekten en de nazorg van de patienten onder zijn hoede te
nemen.

Daartoe dienen o.a. medische wachtposten in fabrieken,
enquêtes naar den invloed van de woningtoestand, naar den
invloed van het beroep en later (nabehandeling) de event. beroeps-
wijziging, het contact met hen, die de onvolwaardige arbeids-
krachten een functie verschaffen, enz.

Alleen op deze wijze, wanneer in zekeren zin de schakels van
de keten, die voorstelt de maatregelen tegen rheuma, gesloten
zijn, kan een consultatiebureau een zekere verantwoordehjkheid
op zich nemen tegenover de gemeenschap voor de rheumatische

In hooge mate kunnen tevens goed ingerichte consultatie-
bureaux meewerken om naast het vaststellen van een betere
beroepskeuze voor rheumatische patienten een bijdrage te leveren
voor een meer wetenschappelijk vraagstuk: „Wat is de bijzondere
functie van verschillende gewrichten bij verschillende beroepen?quot;
Wanneer wij b.v. nagaan de functie van het schoudergewricht
bij het beroep van timmerman, metselaar, stucadoor, smid,
bakker, bootwerker, diamantbewerker, glazenwasscher, enz.
enz. dan treft ons, dat dit zeer verschillende functies zijn en dat
hierover in de literatuur weinig bekend is. Maar eveneens is
weinig bekend over de verschillende afwijkingen die samenhangen
met deze verschillende beroepsfuncties. Ook van tal van andere
gewrichten zou men dit zelfde moeten constateeren. Een metho-
disch onderzoek op dit terrein zou voor het verzekeringswezen en
de functie van controleerend medici op dit gebied van veel waarde
zijn. Het consultatiebureau voor rheumatische ziekten waar een
groot aantal arbeiders uit verschillende beroepen voor onderzoek
en behandehng bij elkaar komen, zal met een goede medische
staf zeer nuttig werk kunnen verrichten en tevens belangrijke
klinische-physiologische gegevens kunnen verzamelenquot;.

Tot zoover Van Breemen. Om een beeld te geven van de werkwijze
vermeld ik eenige gegevens uit het jaarverslag over 1934 van het
Amsterdamsch Consultatiebureau voor Rheumatische Ziekten. Behalve
de vier geneeskundigen in vasten dienst, beschikt het bureau over een
achttal consulenten, te weten voor: roentgenologie, orthopaedie,
hartziekten, keel-, neus- en oorziekten, mondziekten, huidziekten,

gjmaecologie en interne secretiestoornissen. Het aantal patienten,
voornamelijk ziekenfondsleden, dat in 1934 onderzocht werd, bedroeg
4028, waarvan 3617 naar de policliniek voor physische therapie (van
de Vereeniging voor Physische Therapie) werden verwezen. Verricht
werden 2342 laboratoriumonderzoekingen. Ik zal in de gelegenheid
zijn nog nader op enkele punten van dit jaarverslag terug te komen.

Ook het derde actiepunt der Nederlandsche Vereeniging leverde
een gunstig resultaat op.

Reeds was in 1929 te Leiden het Instituut voor Praeventieve Genees-
kunde opgericht. Deze stichting stelt zich voor al hetgeen te vereenigen,
dat verricht wordt op het gebied der preventieve geneeskunde, welke
de individueele hygiëne tot onderwerp heeft. Tevens beschouwt zij
in dit verband het bevorderen van contact tusschen Universiteit en
Maatschappij als liggende op haar terrein. De taak van het instituut
zal liggen zoowel op het gebied van de ante-natale zorg en zorg voor
pasgeborenen, van de zuigelingen-, kleuter- en schoolkinderzorg,
als van de zorg voor de jongelingschap en voor de volwassenen. In
de laatstgenoemde zorg denkt het instituut een taak te vinden o.a.
door propaganda te maken voor het denkbeeld, dat men zich jaarlijks
aan een geneeskundig onderzoek moet onderwerpen om zeker te zijn,
dat men niet reeds een begin van ziek zijn met zich meedraagt, hetgeen
ook voor het tijdig herkennen van rheumatische ziekten van nut zal
kunnen zijn. De mogelijkheid om met succes werkzaam te zijn op het
gebied der rheumatiekbestrijding wordt het instituut geboden sinds
te Leiden, door het Bestuur van het fonds ex art. 125 der Ziektewet
een tweede „centrumquot; voor onderzoek en behandehng van rheuma-
lijders werd opgericht in den vorm van een afzonderlijke „Afdeeling
voor Rheumatische Ziekten en Physische Therapiequot;, ondergebracht
in de geneeskundige cliniek (Prof. Dr. W. A. Kuenen) van het
Academisch Ziekenhuis.

In Februari 1934 kon door deze afdeeling een aanvang met de
werkzaamheden worden gemaakt. De polichniek werd in 1934 bezocht
door 536 patienten, waarvan zeventien voor chnische behandeling
werden opgenomen. Policlinisch bedroeg het aantal behandelingen
6533, clinisch 537, zoodat in totaal 7070 physisch-therapeutische
behandehngen (de injecties niet medegerekend) werden gegeven.
Van 302 behandelde patienten verbeterden 191, terwijl door den
korten observatieduur over genezing nog niet kon worden gesproken.
Ook het jaarverslag over 1935 vermeldt, dat een groot aantal patienten
baat heeft gevonden bij de op hen toegepaste behandelingen. Ver-
melding verdient de voordracht van Prof. Kuenen over het wezen

van rheumatische ziekten, gehouden voor de AfdeeUng Leiden van de
Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst.

Eén der voornaamste take,n, welke zich de Nederlandsche Vereeni-
ging tot Rheumatiekbestrijding had gesteld, was het verzamelen van
practische gegevens over het vóórkomen van rheumatiek in Nederland,
een taak, welke in de uitvoering zwaar bleek te zijn. Beperkt zijn dan
ook de resultaten, doch een ernstige poging tot het verkrijgen van
gegevens mag hier niet onvermeld bhjven. Het was naar aanleidmg
van het contact, door de Nederlandsche Vereeniging met het gemeente-
bestuur van Amsterdam gezocht, teneinde zoo mogelijk in samen-
werking te komen tot een gewenschte rheumatiekbestrijding, dat de
Burgemeester en Wethouders het voorstel overnamen van de Heeren
N. Polak en B. H. Sajet (December 1927):

„De Raad noodigt Burgemeester en Wethouders uit een onder-
zoek in te steUen naar de wijze, waarop in Amsterdam physische
therapie wordt verstrekt, in het bijzonder ter bestrijding van
rheumatische aandoeningen en zoo noodig voorsteUen te dien

Aan het einde van 1928 werd door Burgemeester en Wethouders
een commissie onder voorzitterschap van Prof. Dr. P. Ruitinga,
later van Prof. Dr. I. Snapper, samengesteld om deze vraagstukken
in studie te nemen. Tot haar werkzaamheden behoorden o.a. een
onderzoek naar rheumatische ziekten bij gemeente-ambtenaren en
geneeskundig bedeelden en het insteUen eener enquête onder huisartsen
en controleerend geneeskundigen bij de Nederlandsche Spoorwegen
en de P.T.T., welke onderzoeken de eerste statistische gegevens over
rheumatische ziekten in Nederland leverden.

Men beschikt in Amsterdam over een behoorlijk gedifferentiëerde
diagnoselijst voor de ziekten van het gemeentepersoneel, zoodat het
mogelijk was van deze groep van personen eenig inzicht in het vóór-
komen van rheumatische aandoeningen te verkrijgen. Van 1922 tot
en met 1927 bestond het gemeentepersoneel gemiddeld uit 24.000
tot 25.000 mannen en vrouwen. Hierbij werden in dien tijdsduur
vastgesteld: 962 gevaUen van neuralgieën, neuritis en ischias, 144
gevaUen van chronisch rheuma, jicht en ari;hritis deformans, 259
gevaUen van acuut gewrichtsrheuma en 3108 gevaUen van spit en
spierrheumatiek, zoodat in totaal jaarlijks 3.2% van deze personen
ziek werd aan rheumatische aandoeningen.

Aangezien deze onderzoeken werden ingesteld ter beantwoording
van de vraag, in hoeverre voorzieningen getroffen moesten worden
in verband met het verstrekken van physische therapie, is het van
belang op te merken, dat voor deze geneeswijze de acute gewrichts-
rheumatiek, spit en spierrheumatiek slechts zelden in aanmerking
zullen komen, zoodat werd vastgesteld, dat ongeveer 1% van het
gemeentepersoneel ziek werd aan rheumatische aandoeningen,
waarvoor physische therapie aangewezen was. Een zelfde percentage
trof men aan onder de groep geneeskundig bedeelden, terwijl overeen-
komstige cijfers voor het spoorwegpersoneel te Rotterdam (1.3%)
en het personeel der Posterijen (1.6%) aldaar werden gevonden. Na
vergelijking met buitenlandsche statistieken achtte men het geoorloofd
tot de conclusie te komen, dat 4% van de volwassen bevolking aan
rheumatische afwijkingen leed en 1^% aan aandoeningen, welke voor
physische therapie in aanmerking kwamen.

De enquête onder de Amsterdamsche geneeskundigen liep over een
tijdvak van zes maanden (December 1929 tot en met Mei 1930^
Medewerking verleenden 67 particuliere- en gemeenteartsen, terwijl
verzocht werd opgave te verstrekken van de patienten, lijdende aan
ischias of chronische gewrichtsrheumatiek. Daar het totaal aantal
van deze patienten slechts 521 bedroeg, konden uit dit onderzoek
geen conclusies getrokken worden. Wel meende men te mogen vast-
stellen, dat de „loopendequot; en „staandequot; beroepen ernstiger door
rheumatische ziekten getroffen zouden worden dan de „zittendequot;,
doch zelfs deze conclusie is nog ongeoorloofd, zooals ik later zal
aantoonen.

Het bekende feit, dat van de chronische rheumatische gewrichts-
aandoeningen de knieën het vaakst zijn aangedaan, werd bevestigd,
zooals uit onderstaanden staat blijkt.

Verdeeld volgens hun woonplaats naar de zoogenaamde stads-
kwartieren, kwamen de meeste chronische rheumalijders voor m
het zuidelijk deel van Amsterdam. Hiervoor kon geen medische of

Tot slot vermeld ik de conclusies, welke de Amsterdamsche Rheuma-
tiekcommissie uit het geheele onderzoek heeft meenen te mogen trekken.
Ie In Amsterdam hebben jaarlijks ongeveer 5000 niet of minder
vermogende rheumatische patienten physisch-therapeutische be-
handeling noodig.
2e De ziekenhuizen te Amsterdam, zoowel de gemeentelijke als die,
met welker besturen de Gemeente een contract heeft gesloten voor
de verpleging van gemeentepatienten, zijn in het algemeen
behoorlijk geoutilleerd voor physisch-therapeutische behandeling^
WeUicht is ruimere aanstelling van geschoold en technisch
personeel gewenscht, opdat in deze ziekenhuizen de physische

therapie beter tot haar recht kan komen.
3e. Oprichting van een ziekenhuis voor rheumatieklijders is met

4e Voor doelmatige rheumatiekbestrijding zijn m de eerste plaats
eenige consultatiebureaux, door de stad verspreid, noodzakelijk.
Hier moeten van geval tot geval de oorzakelijke momenten
welke bij de patienten tot rheumatische aandoenmgen geleid
hebben, opgespoord worden. Vanuit deze consultatiebureaux
moeten de patienten ter behandeling naar clinieken, polichnieken

Het reeds bestaande „Centrumquot; van de Nederlandsche Vereeni-
ging tot Rheumatiekbestrijding, hetwelk met een consult^iebureau
te vergelijken is, verdient steun van gemeentewege. Daarnaast
dienen in andere gedeelten der stad één of meer consultatiebureaux
gesticht te worden, welke onder leiding van den Gemeentelijken
Geneeskundigen en Gezondheidsdienst zullen moeten staan.
5e Het Instituut voor Physische Therapie aan de Keizersgracht te
Amsterdam, waar jaarlijks 2500 rheumatische patienten physisch-
therapeutische behandehng krijgen, dient op ingrijpende wijze
verbeterd en uitgebreid te worden. Hiertoe zal van gemeentewege
aan de Amsterdamsche Vereeniging voor Physische Therapie steun
verleend moeten worden.

M Volgens Duitsche statistieken komt ongeveer Vio deel der rheumapatienten
in aanmerking voor ziekenhuisverpleging. dat wil dus zeggen 500 Patienten
te Amsterdam. Men was van oordeel dat het aantal daartoe benoodigde bedden
in de bestaande clinieken te vinden zou zijn.

6e. Het is mogelijk, dat een tweede en dan wellicht gemeentelijk
Instituut voor Physische Therapie in een ander deel der stad
noodzakelijk zal zijn. Alvorens hiertoe over te gaan, schijnt het
gewenscht af te wachten, hoe zich de vraag naar physische
therapie onder invloed van de te stichten consuhatiebureaux zal
ontwikkelen.

7e. Organisatie van een buitendienst, waardoor apparaten voor
physisch-therapeutische behandeling tijdelijk aan rheumatische
patienten in bruikleen kunnen worden gegeven, schijnt doelmatig.
Hierdoor zullen in vele gevallen de patienten beter geholpen kun-
nen worden dan door behandeling in een Instituut voor Physische
Therapie, aangezien dan de nadeelen van het op straat moeten
gaan, ve^allen. Bovendien zal op deze wijze een ontlasting van
het bedrijf van het Instituut voor Physische Therapie verkregen
worden. Ook deze buitendienst kome onder leiding van den
Gemeentelijken Geneeskundigen en Gezondheidsdienst.
8e. Voor het vervoer van ernstige rheumatici naar en van de
physisch-therapeutische instituten worde een bescheiden auto-
transportdienst georganiseerd.
9e. Bij den bouw van overdekte zweminrichtingen kon volpns
sommige leden der Commissie, de inrichting van een bescheiden
afdeeling met eenvoudige physisch-therapeutische apparaten
in overweging genomen worden. De meerderheid der commissie
waarschuwt er echter voor, dat zelfs uit deze bescheiden opzet
alle mogelijke complicaties kunnen ontstaan.
10e. Het probleem van de verstrekking van physische therapie in
den ruimsten zin des woords (dus ook bij niet-rheumatische
aandoeningen) aan de bevolking van Amsterdam, is reeds op-
gelost, doordat verstrekking van stralenbehandeling van ge-
meentewege reeds in voorbereiding is. Alvorens verderstrekkende
beslissingen genomen worden, lijkt het gewenscht af te wachten,
in welke richting de verstrekking van physische therapie zich
bij de meer intensieve rheumatiekbestrijding door consultatie-
bureaux ontwikkelen zal.

Een onderzoek naar den stand der Physische Therapie in Nederland
werd verricht door de Sociaal Hygiënische Commissie der Neder-
landsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, die, onder
voorzitterschap van Prof. J. M. Baart de la Faille, hierover rapport

1. Physische therapie vindt in ons land in allerlei vormen toepassing,
zoowel in eenige inrichtingen, speciaal daarvoor bestemd, als
in ziekenhuizen en in de verdere algemeene en specialistische
practijk en ook daarbuiten.
4. Om het geneeskundig toezicht op de physische therapie werkelijk
tot zijn recht te laten komen, eischt de tegenwoordige opleiding
tot arts aanvulling.
De Telling van Onvolwaardigen in Nederland (1930) leverde geen
gegevens op over het vóórkomen van chronisch rheuma. Zooals
bekend, was het resultaat der telling, dat 1.61% van de bevolking,
tot de onvolwaardigen behoorde. In de gemeenten, die medewerkten,
werden geteld 3483 blinden, 7581 doofstommen en dooven, 16600
lichamelijk gebrekkigen, 11390 geestelijk onvolwaardigen, 5353
tuberculoselijders en 8559 lijders aan interne ziekten. Tot de lichamelijk
gebrekkigen moesten gerekend worden zij, die leden aan de volgende
afwijkingen:

e.nbsp;verlamming van romp of ledematen of het geheele lichaam.
De geneeskundige enquête, welke aan deze telling verbonden

zou worden en waarbij gevraagd werd naar de oorzaak van het
hchaamsgebrek (tuberculose, rachitis, kinderverlamming, spastische
paralyse, rheumatiek, beenmergontsteking, ongeval of andere oorzaken),
kon om practische redenen geen voortgang vinden. Het negatieve
resultaat van dit onderzoek, in verband met het verkrijgen van
statistische gegevens over rheumatiek is hiermede verklaard.

Op het Gezondheidscongres, gehouden in 1927 te Assen, vormde
de rheumatiekbestrijding een punt van bespreking, waarvoor o.a.
een praeadvies werd opgesteld door Van Eden, destijds medisch
adviseur bij de Rijksverzekeringsbank.

Ook in de officieele belangstelling, in den vorm van een Regeerings-
subsidie i), kon zich de strijd tegen het rheuma verheugen, terwijl
eveneens de sociale hygiëne hieraan de noodige aandacht wdjdt,
getuige in één der nieuwste leerboeken op dit gebied het hoofdstuk over

In de vergaderingen van het Medisch Studiegenootschap „Ktieuma ,
geneeskundige afdeeling van de Nederlandsche Vereeniging tot
Rheumatiekbestrijding, zijn de wetenschappelijke vraagstukken be-
treffende het rheuma aan de orde.

Op tweeërlei wijze komt in ons land de rheumatiekbestrijding in aan-
raking met de sociale wetgeving, te weten bij de behandelingen
krachtens art. 99 der Invaliditeitswet en bij de subsidieering uit het
fonds ex art. 125 van de Ziektewet. Deze overheidsbemoeiingen
zijn echter van een dergelijk sociaal belang, dat een uitvoerige be-
spreking in dit proefschrift een vereischte is, zoodat ik nader op deze
onderwerpen zal terugkomen.

Leerboek van de Sociale Hygiëne en van de Sociale Wetgeving. J. G.
Bantjes, e.a. 1934.

„Wir müssen versuchen, selbst durch
den Schleier, den die Kranken-
versicherung erzeugt, die wahre Vor-
geschichte ihres Leidens von den
Kranken zu erfahrenquot;.

Op 1 Maart 1930 trad de Nederlandsche Ziektevi^et in werking.
Sindsdien zijn zes jaar verloopen en de vraag is gerechtvaardigd,
of de uitvoering dezer wet onze kennis omtrent de in Nederland
voorkomende ziekten heeft vermeerderd, wellicht zelfs een bijdrage
tot de ziektestatistiek heeft geleverd. Mijn onderzoek zal het antwoord
op deze vraag geven.

Terwijl de statistiek in het algemeen is de waardeering eener massa
door groepeering en telling, zoodanig, dat men uit de resultaten van
deze telling de verschijnselen, die zich in de massa voordoen, kan leeren
kennen en men in staat wordt gesteld, die verschijnselen met andere
te vergelijken, teneinde daaruit hun oorzaken af te leiden (Van Zanten),
geeft Oesterlen voor de geneeskundige statistiek de volgende
definitie: „Die medizinische Statistik ist die sachgemäsze Zusammen-
stellung der wichtigsten und sichersten Zahlenverhältnisse für all
die Phänomene und Tatsachen, womit es die Medizin, speziell die
Krankheitslehre und Hygiene zu tun hatquot;. In deze begripsomschrijving
wordt dus de nadruk gelegd op de „Zusammenstellungquot;, in tegenstelling
met de opvatting van Prinzing, dat de geneeskundige statistiek is:
„die exakte zahlenmäszige Untersuchung der pathologische Er-
scheinungen der menschlichen Gesellschaftquot; en waarin dus het
onderzoek naar de oorzaken van de veelvuldigheid der verschijnselen
op den voorgrond treedt.

De sociale hygiëne, welke zich niet bezig houdt met de studie van het
individu, doch wel met het onderzoek van een bevolkingsgroep en
met den invloed van de sociale omstandigheden dezer groep op ziekte
en sterfte, heeft in belangrijke mate bijgedragen tot de ontwikkeling
van de geneeskundige statistiek. Prinzing schrijft:

„Der Aufschwung, den die hygienische Wissenschaft heute
genommen hat und die Ausführung der von ihr geforderten
Masznahmen verlangt einen bedeutenden Geldaufwand; zur
Begründung dieser Geldforderungen sind stets zahlreiche statis-
tische Angaben nötig. In den groszen Städten herrscht ein
eifriger Wettstreit, die Sterbeziffer herab zu drücken: es hat sich
in ihnen fast in ganz Europa eine gute Sterbestatistik ausgebüdet.
Die sozialen Wohlfahrtseinrichtungen, die Forderungen der
Gewerbehygiene sind fast stets die Folgen statistischer Unter-
suchungen gewesen. AUe Masznahmen, die in Interesse der
öffentlichen Gesundheitspflege getroffen werden, müssen m ihrer
Wirkung statistisch kontrolliert werden. Krankenkassen und
LebensversicherungsgeseUschaften haben ein groszes Interesse
an der genauen zahlenmäszigen Kenntnis des Krankseins und
der SterbHchkeit. Die Wirksamkeit vieler Heilmethoden oder
prophylaktischer Masznahmen wird gewöhnlich auf statistischem

Ik heb deze samenvatting in haar geheel overgenomen, daar zij voor-
treffelijk de beteekenis van de statistiek voor de sociale geneeskunde
weergeeft.

In dit proefschrift zal slechts de statistiek der ziekten, onderdeel
der geneeskundige statistiek aan de orde zijn.

Aangifte van elk ziektegeval door den behandelend geneeskundige,
met vermelding van diagnose, duur, beloop (herstel, invaliditeit, dood)
en bijzonderheden betreffende den patiënt, zou kunnen leiden tot het
verkrijgen van een inzicht in de beteekenis van de verschülende ziekten
voor de geheele bevolking, hetgeen zou beantwoorden aan het begrip
van een algemeene ziektestatistiek. Dat deze statistiek practisch
niet te verkrijgen is, behoeft geen nadere toelichting. Ik vermeldde
reeds, dat in Rusland onder leiding van Kurkin een ziektestatistiek
werd samengesteld. Een dergelijk werk kwam tot stand m de stad
Hagerstown (Maryland), waar van 1921-1924 uit 1600 gezinnen 7200
personen onder toezicht van een aantal beambten stond. Deze

bezochten de gezinnen iedere vijf tot zes weken en hielden nauwkeurig
aanteekening van alle ziekten, welke zich in de afgeloopen periode
in de gezinnen hadden voorgedaan. Deze opgaven werden zoo veel
mogelijk door navraag bij de behandelend geneeskundigen ge-
controleerd.

In de landen, waar voor besmetteüjke ziekten een verplichte aangifte
bestaat, is het mogelijk voor deze aandoeningen een statistiek samen
te stellen. Hetzelfde geldt voor die beroepsziekten, waarbij aangifte
verplicht is.

De meeste ziektestatistieken betreffen een bepaalde bevolkingsgroep.
Zijn van een bekend aantal, onder gelijksoortige omstandigheden
levende individuen nadere bijzonderheden omtrent leeftijd en geslacht
bekend, terwijl eveneens van de bij hen voorkomende ziekten kan
worden kennis genomen, dan is het mogelijk voor deze groep van
personen een ziektestatistiek samen te stellen. Zulks kan geschieden
voor zuigelingen (door middel van de consultatiebureaux), school-
kinderen (schoolartsendienst), miliciens, gedetineerden, enz.

Een bijzonder karakter bezitten de statistieken, waarbij het criterium
van ziekte ligt in de arbeidsongeschiktheid, welke er het gevolg van is.
Het zijn voornamelijk de ambtenaren en werklieden in openbaren
dienst en de verzekerden ingevolge de wettelijke ziekteverzekering,
waarbij gegevens omtrent aard en duur der ziekten statistisch bewerkt
zijn. Als voorbeeld van statistieken voor de eerste groep van personen
mogen dienen de verslagen van de Post, Telegrafie en Telefonie en
van de Gemeentelijk Geneeskundige Diensten. Onder deze laatste
verdienen in het bijzonder de „Mededeelingen van het Medisch
Statistisch Bureau van den Gemeentelijken Geneeskundigen en
Gezondheidsdienstquot; te Amsterdam de aandacht, o.a. door de onder-
verdeeling in de verschillende gemeentebedrijven waarvoor de gegevens
bewerkt zijn (Politie, Brandweer, Electriciteitswerken, Gasfabrieken,
Tram, Secretarie, Wasch-, Schoonmaak-, Bad- en Zweminrichtingen,
Geneeskundigen- en Gezondheidsdienst met Quarantaine-Inrichting
en de Ziekenhuizen).

Alvorens na te gaan of de Ziektewet in Nederland de gelegenheid
biedt tot het samenstellen van een ziektestatistiek, is het wenschelijk
ons op de hoogte te stellen van de resultaten van buitenlandsche
ziekteverzekeringen. Ik wil mij beperken tot beschouwingen over
de uitvoerige en nauwkeurig bewerkte statistieken der Duitsche
Krankenkassen.

De „Krankenversicherungquot; in Duitschland, geregeld in de
Reichsversicherungsordnung (R.V.O.), omvat ziekengeldverzekering

(Barleistung) benevens geneeskundige hulp aan de verzekerden (Sachlei-
stungen), een samenvoeging, welke men ook elders in het buitenland
aantreft. De uitvoering der wet geschiedt door de ziekenkassen
(Orts-, Betriebs-, Innungs- en Landkrankenkassen, Reichsgesetzliche
Krankenkassen en Knappschaftskassen voor verzekerden, die in
mijnen of bij den Tiefbau werkzaam zijn), volgens het stelsel van de
individueele verzekering. Iedere verzekerde is persoonlijk ingeschreven
bij de ziekenkas. Het is gewoonte, dat de verschillende kassen meer
leveren dan het minimum, waartoe de wet haar verplicht (Mehr-
leistungen).

De arbeidsongeschiktheid wordt in eerste instantie bepaald door
den behandelend geneeskundige. Deze stelt de diagnose en schrijft
haar op het „ziektebriefjequot; (Krankenschein) met vermelding of
arbeidsongeschiktheid bestaat. Dit stelsel brengt sommige artsen in
de verleiding, Hchtvaardig tot de verklaring van arbeidsongeschiktheid
over te gaan. De controle hierover geschiedt gewoonlijk door een
leek-ziekenbezoeker en wordt, voor zoover noodig, voortgezet (Nach-
prüfung) door een controleerend geneeskundige (Vertrauensarzt).
Uit den hieronder vermelden staat blijkt, dat bij sommige kassen
een groot aantal ziektegevallen verloopt zonder geneeskundig controle-
onderzoek.

In 61% dezer ziektegevallen werd zonder geneeskundige controle
tot uitkeering van ziekengeld overgegaan. Dat intusschen de gedragslijn
der verschillende kassen op dit gebied nogal uiteen loopt, blijkt even-
eens uit dezen staat: A.E.G. (Betriebskrankenkasse) liet slechts in
25.7% der gevallen de „Nachprüfungquot; na.

Ik achtte het gewenscht deze gegevens, ontleend aan het rapport
van de commissie tot onderzoek naar de controle bij de ziekenkassen
in Duitschland, hier mede te deelen. Zij manen tot voorzichtigheid

in de beoordeeling van de statistische uitkomsten der verschillende
kassen, in het bijzonder als men over gaat tot het maken van verge-
lijkingen, hetgeen tenslotte de aantrekkelijkheid der statistiek is.

Belangrijke statistische bewerkingen zijn o.a. onder leiding van
Bleicher uitgevoerd voor de Krankenkassen te Frankfurt a. M.
en te Bockenheim (1895—1896). Deze statistiek bevatte ook de ge-
vallen van ziekte, waarbij geen arbeidsongeschiktheid was opgetreden.
Een standaardwerk van vier deelen is geworden het groote onderzoek
onder leiding van Mayet voor de Ortskrankenkasse te Leipzig en
omgeving over de jaren 1887—1905. Nog mogen worden genoemd de
bewerkingen voor de Berlijnsche (Pryll) en Rijnlandsche Kranken-
kassen (Teleky).

Op tweeërlei wijze is de ziektestatistiek voor de ziekenkas van
waarde. In de eerste plaats worden de uitgaven bekend, welke de
kas wegens ziekte van haar leden heeft moeten doen. Daarnaast kan
de statistiek een bruikbaar materiaal vormen voor de hygiëne om
een indruk te krijgen, op welke wijze in bepaalde bedrijven of in-
dustrieën de gezondheid gevaar loopt.

Het zou mij te ver voeren alle factoren te bespreken, die een ver-
gelijking tusschen de ziektestatistieken van verschillende kassen
kunnen bemoeilijken. Hierboven vermeldde ik reeds het verschil
in „Leistungenquot; en in uitoefenen van geneeskundige controle. Ten
aanzien van dit laatste punt deelde bijvoorbeeld het „Gesamtverband
der Krankenkassen Deutschlandquot; mede, dat door directe geneeskundige
controle de gemiddelde ziekteduur in 1927 voor hun gevallen 20 dagen
bedroeg, tegenover een Rijksgemiddelde van 26 dagen. Ik volsta
verder met te vermelden, dat de ervaring in Duitschland heeft geleerd,
hoe aantal wachtdagen, dagloon, maximale uitkeeringsduur, werkeloos-
heid en andere omstandigheden op belangrijke wijze invloed kunnen
uitoefenen op den ziekteduur. De Leipziger statistiek leverde een
treffend voorbeeld, hoe de gemiddelde ziekteduur afhankelijk is van
den maximalen uitkeeringsduur: toen deze termijn verlengd werd van
13 op 26 weken, steeg het aantal ziektedagen per geval met 10.4%.

Het behoeft ons dus niet te verwonderen, dat, naar aanleiding
dezer omstandigheden, welke haar invloed op de beoordeeling der
ziektestatistieken dermate kunnen doen gelden, Teleky bij de be-
werking van de statistiek der Rijnlandsche ziekenkassen schreef:
„Was wir also durch die Krankenkassenstatistik einzig und
allein erhalten, sind Angaben über die mit Arbeitsunfähigkeit
einher gehende Erkrankungen der Mitglieder, also eines nach Alter,
nach sozialen und beruflichen Gesichtspunkte ausgelesenen

Teiles der erwerbfähigen Bevölkerung. Allgemeine Schlüsse
auf die Gesundheit sind nur für einzelne Altersklassen unter
besonders günstigen Verhältnisse statthaft.quot;

Wil de statistiek der ziekenkas als ziektestatistiek waarde hebben,
dan is het noodig dat minstens bekend zijn het geslacht, de leeftijd
en het beroep der verzekerden. Daar de Duitsche Reichsversicherungs-
ordnung de Krankenkassen niet verplicht hiervan kennis te nemen,
is een ziektestatistiek van de Kassen, welke niet bekend zijn met
deze gegevens betreffende haar verzekerden, niet te verwachten.
Niettemin zijn ook in die gevallen voor de kas zelve en voor de hygiëne
nog waardevolle statistische gegevens te leveren. Zij vormen een
bijdrage tot de Ziektewetstatistiek.

Uit het voorgaande blijkt, dat ik het noodig acht de begrippen
ziektestatistiek en ziektewetstatistiek gescheiden te houden. Het doel
der ziektestatistiek, een inzicht te verkrijgen in de beteekenis der
ziekten voor een bepaalde bevolkingsgroep, is bij de uitvoering der
Nederlandsche Ziektewet vooralsnog bezwaarlijk te bereiken. Dit
vereischt toelichting.

In de oorspronkelijke Wet tot regeling der Arbeidersziekteverzekering
(Ziektewet Talma, 1913) was wel de geldelijke uitkeering bij arbeids-
ongeschiktheid wegens ziekte, niet de geneeskundige verzorging
bij ziekte geregeld. Deze scheiding, welke ook in volgende ontwerpen-
Ziektewet bleef gehandhaafd, werd als volgt gemotiveerd:

„Inderdaad is de ziekteverzorging niet in het onderhavige wets-
ontwerp (tot wijziging der Ziektewet) tot regehng gebracht en
het ligt ook niet in de bedoeling, verband te leggen tusschen
verzorging en verzekering, zoodra het wetsontwerp tot regehng
der ziekenfondsen zal zijn aanvaard. De leden, die in dit opzicht
met de voorgedragen regehng blijken te kunnen medegaan,
wezen reeds op het motief, dat sinds lang is aanvaard en ook bij
ondergeteekende heeft gegolden voor het van elkaar gescheiden
houden van de ziekengeldverzekering en ziekenverzorging,
n.1. dat de ziekenverzorging een algemeen volksbelang is en geen
specifiek arbeidersbelang, zoodat zij derhalve regeling in eene
afzonderlijke wet behoeft, bij welke regehng aansluiting behoort
te worden gezocht bij de in ons vaderland ingeburgerde volks-
gewoonte om zich voor de verschaffing van de noodige genees-
kundige hulp aan te sluiten bij een ziekenfonds.quot; (M. v. A. 1929).

De Ziektewet, zooals deze in 1930 van kracht werd, behelst dus
geen regeling van het ziekenfondswezen. De ziekenfondsen, hoewel
bekend met hun eigen aantal verzekerden, hebben derhalve bij de
uitvoering der Ziektewet geen beteekenis voor het samenstellen van
een ziektestatistiek. Evenmin wordt hiertoe echter de gelegenheid
geboden door de wetsuitvoering zelf, welke in Nederland geschiedt
volgens het stelsel der collectieve verzekering.

In 1898 werd door minister Lely een ontwerp Ongevallenwet
ingediend, waarbij de Staat voor de uitvoering der verzekering zou
zorgen en van het overdragen van risico aan verzekeringsinstellingen
geen sprake was. Bemoeienis van belanghebbenden (werkgevers en
werknemers) was derhalve uitgesloten. Als uitvloeisel hiervan werd
in 1899 opgericht de „Vereeniging van Nederlandsche Werkgeversquot;,
welke krachtige propaganda voerde voor het doen uitvoeren der
wet door het particulier initiatief. Het resultaat was, dat na verwerping
van het wetsontwerp in de Eerste Kamer een gewijzigd ontwerp werd
ingediend, waarin de mogelijkheid bestond, de werkgevers zelf het
financieele risico te laten dragen of dit over te dragen aan een naam-
looze vennootschap of rechtspersoonlijkheid bezittende vereeniging.
Dit ontwerp werd aangenomen en in 1901 verscheen de wet in het
Staatsblad, terwijl zij in 1903 in werking trad. Intusschen werd in
1902 opgericht de vereeniging „Centrale Werkgevers Risico Bankquot;,
waarbij de aangesloten werkgevers gebruik konden maken van de
verkregen bevoegdheid tot risico-overdracht. In tegenstelling met
het vaste premiestelsel van de Rijksverzekeringsbank verkoos de
Risico Bank het omslagstelsel. De oprichting van de Risico Bank
was dus voor de werkgevers de eerste schrede op den weg naar samen-
werking in het dragen van risico op onderHngen grondslag.

Een tweede risico-vereeniging, „Wet Risicoquot;, werd opgericht in 1908
als uitvloeisel van de Wet van 1907 betreffende de regeling van de
arbeidsovereenkomst.

Ter vereenvoudiging der administratie van beide organisaties
werd in 1909 een centraal administratiekantoor ingesteld: de Coöpera-
tieve Vereeniging „Centraal Beheerquot;.

In hetzelfde jaar waren opgericht de vereenigingen „Tuinbouw-
Onderlingequot; en „Centrale Landbouw-Onderlingequot;, waarvan de leden
onderling het risico wenschten te dragen van de verplichtingen, welke
de aanstaande Landbouw-OngevaUenwet den landbouwers zou
opleggen, terwijl zij in afwachting van de wettelijke regeling zelf de
onderlinge ongevallenverzekering ter hand wenschten te nemen.

Ook deze beide vereenigingen droegen respectieflijk in 1909 en 1910
hun administratie op aan Centraal Beheer.

In de oorlogsjaren, waarin het risico op velerlei gebied niet weinig
steeg, zag Centraal Beheer haar arbeidsterrein zich snel uitbreiden
door toetreding van talrijke nieuw opgerichte risico-vereenigingen.
Een organisatie, welke zich met de sociale verzekering zou bezig
houden en waarvoor een belangrijke rol in de toekomst zou zijn
weggelegd, was de vereeniging „Ziekte-Risicoquot;, opgericht in 1916.
Ook zij droeg haar administratie op aan Centraal Beheer. Deze risico-
vereeniging had haar ontstaan te danken aan de toenemende neiging
om in de collectieve arbeidscontracten op te nemen een regeling tot
uitbetaling van loon in geval van ziekte bij de arbeiders. De werkgevers
achtten het raadzaam zich te verzekeren tegen het risico voortvloeiende
uit het arbeidscontract. Deze verzekering was wederom een onderlinge
en berustte op hetzelfde principe als van de hiervoor genoemde risico-
vereenigingen.

Overbodig mede te deelen, dat „Ziekte-Risicoquot; op het gebied van
ziekteverzekering een ruime ervaring verkreeg, zoowel administratief
als statistisch. Het gevolg hiervan was, dat deze vereeniging haar
invloed kon doen gelden bij het tot stand komen eener wettelijke
ziekteverzekering. In 1913 verscheen in het Staatsblad de Ziektewet.
Het was vooral Minister Talma geweest, die een belangrijk aandeel
had gehad in het tot stand komen dezer wet. De uitvoering zou
uitsluitend geschieden door de Raden van Arbeid, bij wier kassen de
arbeiders individueel verzekerd zouden zijn. Hoe goed ook door
den Minister bedoeld, een innig contact tusschen de Raden en de
belanghebbenden kon bij deze uitvoering niet verwacht worden,
terwijl de individueele verzekering der arbeiders tot een hoogst
ingewikkelde, omslachtige en kostbare administratie zou moeten
voeren. In menig opzicht was het dan ook een gelukkige omstandigheid,
dat het niet gekomen is tot een uitvoering dezer afgekondigde wet.
In de volgende jaren, in het bijzonder na den wereldoorlog, hadden
belanghebbenden menigmaal gelegenheid hun invloed te doen gelden
bij het scheppen van een nieuw ontwerp Ziektewet. Zoo werd in 1920
door hen contact gezocht met Centraal Beheer. Een commissie werd
samengesteld onder voorzitterschap van den president-directeur van
Centraal Beheer, Dr. F. E. Posthuma, terwijl als leden fungeerden
vertegenwoordigers uit werkgevers- en werknemersorganisaties (o.a.
de heer Kupers voor het Nederlandsch Verbond van Vakvereeni-
gingen). Het resultaat der werkzaamheden was een proeve van een
ontwerp Ziektewet (proeve Posthuma-Kupers), welke in 1921 aan

den toenmaligen Minister van Arbeid, Aalberse, kon worden aan-
geboden. Voorgesteld werd de uitvoering der wettelijke ziekteverzeke-
ring te doen geschieden door ziekte-risico-vereenigingen voor bepaalde
bedrijven (bedrijfsvereenigingen), waarvan het bestuur paritetisch
zou zijn samengesteld uit vertegenwoordigers van werkgevers en
verzekerde arbeiders. De administratie bleef eenvoudig. De arbeiders
zouden bij ziekte hun uitkeering van den werkgever ontvangen en
deze zou op zijn beurt het voorgeschoten bedrag door de bedrijfs-
vereeniging uitgekeerd krijgen. De arbeiders zouden dus collectief
per onderneming bij de bedrijfsvereeniging verzekerd zijn, een stelsel
waarbij de doelmatige administratie zijn bestaansrecht reeds bij
Ziekte-Risico had bewezen.

Hoewel de Hooge Raad van Arbeid aan deze regeling de voorkeur
gaf boven de regeling van de Ziektewet Talma, kon toch de Minister
niet direct over eenige bezwaren heenstappen. Het duurde nog tot
1925 alvorens een ontwerp Aalberse voor de Ziekte- en Ongevallenwet
(samenvoeging) werd ingediend. In dit ontwerp waarin gesteld werd,
dat de normale uitvoering der ziekteverzekering zou geschieden door
de bedrijfsvereenigingen, terwijl de Raden van Arbeid slechts als
aanvullende organen zouden optreden, koos de Minister het stelsel
van de collectieve verzekering, eenerzijds omdat reeds de wettelijke
ongevallenverzekering collectief geregeld was, anderzijds om te
ontkomen aan de ingewikkelde administratie van de individueele
verzekering, zooals de wet Talma die kende en waarbij iedere ver-
zekerde arbeider afzonderlijk in de boekhouding van het verzekerings-
orgaan zou worden opgenomen.

Bij het ontwerp Slotemaker de Bruïne (1927) werd den ver-
zekerden arbeider de gelegenheid gelaten zich aan te sluiten bij een
bijzondere kas: collectieve uitvoering der verzekering zou wederom
niet mogelijk zijn.

Het nieuwe ontwerp Slotemaker de Bruïne sloot zich aan bij het
ontwerp Aalberse, voorzoover het de uitvoering der verzekering bij
de bedrijfsvereenigingen bracht, terwijl de Raden van Arbeid als
aanvullende organen zouden optreden. De verzekering beperkte
zich tot hen, die in een onderneming werkzaam zouden zijn, daar slechts
op deze wijze tot een collectieve uitvoering kon worden gekomen.
De Minister erkende dus het groote voordeel van het collectieve stelsel
tegenover het individueele, volgens welk stelsel alle buitenlandsche
wettelijke ziekteverzekeringen worden uitgevoerd.

De wet werd in Juni 1929 in liet Staatsblad afgekondigd, terwijl
zij op 1 Maart 1930 in werking trad.

Om een indruk te krijgen van de uitvoering der wet, moge hier
worden vermeld, dat zij in 1932 berustte in handen van 55 Bedrijfs-
vereenigingen en 32 Raden van Arbeid, respectieflijk met een aantal
aangesloten leden van 166.235 en 115.634 en een verzekerd loonbedrag
van / 1.001.957.330 en / 178.631.700.

Uit deze uiteenzetting blijkt, dat het uitvoerend orgaan van de
coUectief verzekerde arbeiders geen gegevens bezit. Van aantal,
leeftijd en geslacht kan zonder bijzondere administratieve maatregelen
geen kennis worden genomen, zoodat het collectieve verzekerings-
stelsel geen mogelijkheid biedt tot het vormen van een ziektestatistiek.
De voordeden aan dit stelsel verbonden zijn echter, zooals wij zagen,
van dien aard, dat aan het genoemde bezwaar een niet te groote
waarde moet worden gehecht, temeer omdat, zooals later blijken zal,
ook bij het huidige stelsel enkele bedrijfsvereenigingen reeds in staat
zijn gegevens te verschaffen, waaruit een ziektestatistiek zou kunnen

In het algemeen mag men echter in Nederland, evenmin als bij die
buitenlandsche kassen, welke onbekend zijn met het aantal van haar
verzekerden, niet verwachten, dat de medische gegevens ons in staat
zuUen steUen een statistiek op te bouwen, welke een inzicht kan geven
in de beteekenis der ziekten voor de verzekerde bevolking, hetgeen
het doel der ziektestatistiek moet zijn. Ik acht het dan ook wenschelijk
om in al die gevallen, waarin een statistische bewerking plaats vindt
van het materiaal, waarvan men bij de uitvoering der Ziektewet kennis
neemt, te spreken van ZiektewetsMistiek. Betreft het de medische
gegevens, dan spreke men van Geneeskundige Ziektewetstatistiek.
Als Ziektestatistiek betitele men slechts die medisch-statistische
bewerking, waarbij de numerieke sterkte der bevolking of groep van
personen, waarover het onderzoek zich uitstrekt, bekend is, benevens
geslacht en leeftijd, terwijl de grootheid der getallen het trekken van
conclusies en maken van vergelijkingen betreffende de beteekenis van

Hoe de statistiek bij de uitvoering der Ziektewet in het middelpunt
der belangsteUing staat, blijkt uit het „Verslag van de Statistiek-
Commissie Ziektewet, ingesteld door de Vereeniging van Raden van
Arbeid en de Federatie van Bedrijfsvereenigingenquot; (1934). In de in-
leiding lezen wij, dat in 1931 het bestuur der Vereeniging van Raden
van Arbeid besloot tot het insteUen van een commissie tot bestudeering
van het vraagstuk der Ziektestatistiek, welke commissie contact

zocht met de Federatie van Bedrijfsvereenigingen en in samenwerking
haar werkzaamheden voortzette.
Deze commissie stelde zich tot taak:

1.nbsp;beschouwing van de statistische gegevens, welke op het oogenblik
door de verschillende uitvoeringsorganen van de Ziektewet in-
gevolge de officieele voorschriften worden verzameld;

2.nbsp;onderzoek, of en zoo ja, in hoeverre deze statistische gegevens
bruikbaar zijn voor onderlinge vergelijking en samenvoeging;

3.nbsp;behandeling van de vraag, in hoeverre door wijziging in het ver-
zamelen van deze gegevens door enkele uitvoeringsorganen de
onderlinge vergelijkbaarheid zou kunnen toenemen;

4.nbsp;behandeling van de vraag, of in het algemeen het verzamelen van
andere dan de sub 1 bedoelde statistische gegevens aanbevolen
zou kunnen worden in het belang van een goede uitvoering van de
Ziektewet.

Hoe belangrijk ook, het is hier niet de plaats om dieper in te gaan
op de verzekeringstechnische vraagstukken, welke de Commissie bij
haar werkzaamheden ontmoette. Ik moet mij beperken tot de medische
problemen. Hetgeen de commissie schrijft over de verhouding van
de statistiek der Verzekeringsorganen tot die van de algemeene volks-
gezondheid, acht ik van genoeg belang om hier geheel over te nemen.

„De commissie geeft zich rekenschap van het feit, dat verzame-
ling en verwerking der statistische gegevens betreffende ziekte-
verzekering ingevolge de Ziektewet volgens de principes en voor-
slagen in dit rapport neergelegd, niet slechts van belang zijn voor
een ziektestatistiek in den engeren zin des woords, namehjk voor
zoover deze van beteekenis is voor de uitvoeringsorganen van
het verzekeringsbedrijf, doch tevens ziet de commissie de mogelijk-
heid, dat deze ook voor de ziektestatistiek betreffende de alge-
meene volksgezondheid beteekenis kunnen hebben.

In welk opzicht dit laatste bij den tegenwoordigen stand van
zaken reeds het geval is, en in hoeverre dit in de toekomst nog
zal toenemen, valt blijkens haar opdracht buiten het gezichtsveld
van deze commissie. Deze houdt zich uitsluitend bezig met de
vraag, in hoeverre in het belang van een goede uitvoering van
de Ziektewet, dus uit verzekerings-technisch oogpunt, aan-
bevehngen kunnen worden gedaan, opdat de betrokken uit-
voeringsorganen het grootst mogelijk nut van de desbetreffende
ziektestatistiek zullen trekken.

belang is met het oog op de kennis der volksgezondheid en dit
zou meebrengen een wijziging in het verzamelen of verwerken
van gegevens, waarover de uitvoeringsorganen (Bedrijfsvereeni-
gingen. Raden van Arbeid) beschikken, zal men deze organen
ongetwijfeld bereid vinden om hieraan mee te werken.

Hierbij zal dan echter naar de meening der commissie voorop
dienen te staan, dat extra werkzaamheden daarvoor alleen
gevraagd zullen worden, wanneer diegenen, die prijs stellen op
die extra werkzaamheden, bereid zullen zijn aan die extra werk-
zaamheden verbonden kosten te vergoeden.

Het is immers niet redelijk en niet billijk, om de kosten, die
voortspruiten uit het feit, dat men nog andere gegevens gewenscht
of noodig acht dan die, welke de uitvoeringsorganen van de
Ziektewet voor de vervulling van hun taak behoeven, ten laste
te brengen van werkgevers en arbeiders, die de uitvoering van
de Ziektewet bekostigen met het doel om den zieken arbeider
een uitkeering te verschaffen ter voorziening in de nadeelige
gevolgen van loonderving wegens ziekte. Den uitvoeringsorganen
van de Ziektewet dient dit hoofddoel steeds voor oogen te staan
en zij mogen zich zeker niet gerechtigd achten om de daarvoor
opgebrachte gelden te besteden voor andere verder liggende doel-
einden, hoe nuttig en noodig het nastreven van deze doeleinden

Het spreekt vanzelf, dat de commissie niet wil ontkennen, dat
men bij de uitvoering van de Ziektewet gediende belangen, mede
kan beschouwen als liggende binnen de sfeer van het behartigen
der belangen van de volksgezondheid in het algemeen. Uit-
wisseling van gegevens en vrije samenwerking tusschen de uit-
voeringsorganen ingevolge de Ziektewet eenerzijds en de organen,
die de volksgezondheid in meer algemeenen zin dienen te be-
hartigen anderzijds, komt dan ook aan de commissie gewenscht
voor, opdat men over en weer zijn voordeel zal doen met de resul-
taten van verkregen ervaring en van statistisch en weten-
schappelijk inzichtquot;.
Van belang is het, dat de commissie erkent de waarde van de
Ziektewetstatistiek voor de Volksgezondheid, al neemt zij ook bij
haar werkzaamheden slechts die gegevens in oogenschouw, welke
tevens van verzekeringstechnisch belang blijken te zijn. Doelende op
deze gegevens, spreekt de Commissie dan ook ten onrechte m haar
verslag over ziektestatistiek in stede van geneeskundige ziektewet-
statistiek. Aangezien de commissie verder als haar oordeel uitspreekt,

dat de grondslag der statistiek wegens de collectieve verzekering
niet door het aantal verzekerde personen doch door het verzekerd
loonbedrag per bedrijf gevormd moet worden, kan zij eveneens
hieraan de uitspraak verbinden, dat een ziektestatistiek niet uit
ziektewetmateriaal is samen te stellen.

Deze uitspraak is juist, voor zoover zij betreft het materiaal,
dat verwerkt is in de bij de Wet vastgestelde verslagen van Raden van
Arbeid en Bedrijfsvereenigingen. Hierin wordt opgave verzocht van
de gegevens van verzekeringstechnischen aard. Men mist echter in
deze verslagen een vermelding van de oorzaak der gevallen van arbeids-
ongeschiktheid (lees: aard der ziektegevallen). Deze verslagen stellen
ons dus evenmin in staat een geneeskundige ziektewetstatistiek
samen te stellen en het is alleszins juist, dat de Commissie deze leemte
betreurt en adviseert haar op te heffen, terwijl zij meent, dat hieraan
voor de verzekeringsorganen ook voordeelen van verzekerings-
technischen aard verbonden zijn. Bovendien geeft echter de commissie
nog als haar meening te kennen, dat het verzamelen van gegevens
omtrent de oorzaken van het ziekteverzuim nog voor de navolgende
doeleinden van belang zal kunnen blijken:

1.nbsp;als bouwstof voor de kennis van den omvang en de verbreiding
van bepaalde ziekten onder de, ingevolge de Ziektewet verzekerde
bevolking;

2.nbsp;als studiemateriaal voor algemeene sociale, hygiënische en preven-
tieve maatregelen. Bijv. de besteding van gelden uit het fonds,
bedoeld in artikel 125 (1) der Ziektewet;

3.nbsp;als cijfermateriaal ter toelichting van practische organisatorische
vraagstukken, bijv. bestrijding van t.b.c. in bepaalde streken;
in het leven roepen van locale insteUingen van ziekenverzorging.

Voegen wij hieraan toe, hetgeen de commissie heeft geschreven in
§ 7. van haar Verslag, handelend over monografisch onderzoek:
„Om te kunnen komen tot een meer diepgaand inzicht in de
omstandigheden, welke in de verschillende bedrijven heerschen
in verband met de arbeidsongeschiktheid, beveelt de commissie
het instellen van afzonderlijke onderzoekingen volgens de mono-
grafische methoden in het bijzonder aan.

De commissie dringt er daarom op aan, dat de Vereeniging
van Raden van Arbeid en de Federatie van Bedrijfsvereenigingen
in onderling overleg meer grondige, intensere onderzoekingen naar
de resultaten van de ziekteverzekering in bepaalde bedrijven
of groepen van bedrijven zullen laten instellen.

De commissie is zich er van bewust, dat door de toepassing van
het stelsel van collectieve verzekering bij de uitvoering van de
Ziektewet, de statistiek van de Nederlandsche ziekteverzekering
nauwkeurige gegevens omtrent de verzekerde personen moet
missen, speciaal wat betreft hunne verdeeling naar geslacht en
leeftijdsklasse. Deze gegevens zijn slechts door een bijzonder
onderzoek te verkrijgen. Een dergelijk monografisch onderzoek
kan niet alleen een inzicht verschaffen in het aantal type-arbeiders,
verdeeld naar leeftijdsklassen, doch tevens zal het mogelijk
zijn andere factoren, die voor de resultaten van de wettelijke
ziekteverzekering van belang zijn, b.v. de samenstelling van het
verzekerd personeel, de werkloosheidsfactor in het bedrijf of
de bedrijven, waarover het speciale onderzoek zich uitstrekt,
in het onderzoek te betrekken.

In het bijzonder moet daarbij gelet worden op de voor de ver-
schillende bedrijven, niet overeenkomstige omstandigheden.
Wanneer de bedrijven, waar deze onderzoekingen worden ge-
houden, met zorg worden uitgekozen, behoeven naar de meening
der commissie de kosten niet groot te zijn. terwijl men aan de
hand der resultaten zal kunnen overwegen, of het instellen van
een dergelijk monografisch onderzoek de moeite loontquot;.

Met ziet dus, dat eenerzijds de commissie van oordeel is, hoe onder
bepaalde omstandigheden het ziektewetmateriaal voor de volks-
gezondheid van belang kan zijn (geneeskundige ziektewetstatistiek),
anderzijds zij den weg aangeeft om tot een dieper inzicht te geraken
in de beteekenis van verschillende ziekten voor bepaalde bedrijven
(ziektestatistiek). In aansluiting hieraan moge vermeld worden, dat
de commissie van meening is, dat het statistisch materiaal, door den
controleerenden geneesheer voor een bepaald rayon verzameld, van
belang kan zijn voor de beoordeeling van bepaalde organisatorische
vraagstukken, o.a. betreffende bestrijding van bepaalde ziekten in

Ik heb dit verslag om twee redenen uitvoerig behandeld, voor zoover
het de medische gegevens betrof. Ten eerste wegens het feit, dat het
belang van de Ziektewet voor de Volksgezondheid er in tot uiting
komt. Daarnaast echter wegens de belangsteUing, waartoe wordt
opgewekt voor het monografisch onderzoek.

Hoewel mijn onderzoek reeds gaande was bij het verschijnen van
genoemd verslag, spoorde het mij tot voortzetting aan, temeer daar het
mij bekend was, dat het verzamelen van materiaal voor een genees-
kundige ziektewetstatistiek nog slechts sporadisch geschiedde. Nimmer

was het belang van één bepaalde ziekte hierin naar voren gebracht,
zoodat kon worden aangenomen, dat de Volksgezondheid nog met
de vruchten geplukt had van de statistische resultaten der Ziektewet.

Zooals uit het onderzoek zal blijken, is het mijn bedoeling geweest
de beteekenis van rheumatiek in de ziektewetstatistiek aan te toonen.
Ik meende mij hiertoe echter niet te moeten beperken. Eenerzijds
heb ik mijn statistische bewerkingen willen uitbreiden door ook de be-
teekenis van andere ziekten er in aan te toonen, anderzijds was ik m
staat in mijn functie van controleerend geneeskundige meer gegevens
over rheuma te verzamelen, welke aan mijn bijdrage tot de kennis
dezer ziekte in Nederland konden worden toegevoegd.

Alvorens tot het verslag van mijn onderzoek over te gaan is een
korte uiteenzetting over statistische methoden gewenscht.

Hoewel de geneeskunde in talrijke vormen profijt heeft getrokken
van statistische onderzoekingen, waren het juist haar beoefenaars,
die in hun publicaties niet zelden de statistische methoden verwaar-
loosden Een veel voorkomende fout betrof het trekken van conclusies
uit het onderzoek van een klein materiaal en het vergelijken van

Een eerste vereischte bij de beoordeeling van een statistiek is de
grootheid van het grondmateriaal. Bij de statistische bewerkmg van
kleine getaUen spelen toevallige omstandigheden en bijkomstige
oorzaken een te groote rol. Men ontmoet daarentegen bij de waar-
neming van de groote massa een regelmatige terugkeer van ver-
schijnselen. de zoogenaamde „Wet van de groote getallen (Poisson).

Aangezien echter het statistisch onderzoek, vooral van ziekte-
en sterftecijfers, gericht is op het ontdekken van de oorzaak, zal veelal
een vérgaande differentieering noodzakelijk zijn om vergehjkmgen
mogelijk te maken. Het gevolg hiervan kan zijn. dat het oorspronkehjke,
groote grondmateriaal uiteen valt in grootheden, waarbij de toepassing
van statistisch onderzoek zeker tot foutieve conclusies zal leiden
indien niet gebruik gemaakt wordt van een in het bijzonder hierop
gerichte wiskundige controle, welke bestaat in de berekening van de

waarin e het in de wiskundige statistiek algemeen gebruikelijke teeken
voor de gemiddelde fout voorstelt, p het statistische percentage-getal,
n het totaal aantal gevallen en waarin q = 100 —

Wü nu het verschü tusschen twee, langs statistischen weg te bepalen
grootheden, niet zijn toe te schrijven aan fouten in de waarneming,
dan zal het minstens moeten bedragen:

Daar ik bij mijn onderzoek in het geval van percentage-vergelijkingen
het gevonden verschü steeds toetste aan de bovenstaande formule,
was het mij dus mogelijk de „werkelijkequot; verschülen, waaraan
statistische waarde mocht worden toegekend, te scheiden van de

mogelijke nauwkeurigheid in acht te nemen, indachtig aan de raad-
geving van Prinzing:

„Nicht durch die Feinheit der Berechnung, sondern durch die
Genauigkeit, mit welcher die Beobachtungen erhaben werdeii,
wird der Wert der Zahlen der medizinischen Statistik erhöht.quot;

de beoordeeling van de arbeidsgeschiktheid van den ziekgemelde,
6. het verzamelen van gegevens omtrent aard en beloop der ziekte.

De practijk heeft voor ons land bewezen, dat het wenschelijk is
den behandelend geneeskundige niet in te schakelen in de controle,
met name hem niet te doen vermelden den aard der ziekte en zijn oor-
deel over de arbeidsgeschiktheid van den patiënt.

Het onderzoek naar deze gegevens is in Nederland grootendeels
in handen van controleerend geneeskundigen, waarbij Centraal
Beheer gebruik maakt van vol-ambtenaren, wien een bepaald
district is aangewezen, en een klein aantal medici in half-ambtehjken
dienst. De leekencontrole vervult in dezen een bescheiden rol, terwijl
haar gegevens omtrent de ziekteoorzaak niet in een geneeskundige
ziektewetstatistiek behooren te worden verwerkt.

Centraal Beheer volgt de gedragslijn, de controle zoo spoedig
mogelijk na ziekmelding te doen plaats vinden, waardoor
a. men spoedig zich een oordeel over de arbeidsgeschiktheid van den

verzekerde kan vormen,
h. het aantal gevallen, waarin van de oorzaak tot arbeidsverzuim
kan worden kennis genomen, maximaal wordt vergroot.
Door het vastleggen van deze gegevens in een kaartsysteem wordt
de mogelijkheid geopend, materiaal te vormen voor statistisch
geneeskundig onderzoek, vooral indien niet volstaan wordt met de
vermelding van het „diagnosenummerquot;, doch het ziektebeloop kort
wordt beschreven. Deze, door C.B. gevolgde werkwijze biedt het
voordeel den districtscontroleerend geneeskundige in de gelegenheid
te steUen zich een oordeel te vormen over aard en frequentie van de
in zijn gebied heerschende ziekten.

Het district, waarover mijn onderzoek zich uitstrekte, omvat de
provincies Groningen en Drenthe, uitgezonderd Meppel- en Coevorden
met omgeving. Behalve te Winschoten en in het Oldambt i), voor
welk gebied het materiaal echter wel in het onderzoek werd opgenomen,
zijn alle patienten, wier gegevens werden bewerkt, door mijzelf
gecontroleerd. Uit den aard der zaak kreeg ik slechts hen te zien, die
arbeidsongeschikt werden in dienstbetrekking bij een lid eener
Bedrijfsvereeniging, welke haar administratie aan C.B. opdraagt.

Om een indruk te krijgen van de beteekenis van het rheuma bij
de uitvoering der Ziektewet, was het in de eerste plaats noodzakelijk
gedurende een bepaalde periode vast te stellen:

h. het aantal daarbij betrokken uitkeeringsdagen,
c. het bedrag aan ziekengeld voor deze gevallen.

2.nbsp;a. het totaal aantal gevallen van alle ziekten,
è. het totaal aantal uitkeeringsdagen,

c. het totaal bedrag aan ziekengeld.
Als tijdvak, waarover ik mijn onderzoek verrichtte, koos ik de jaren
1932 tot en met 1934. Met opzet liet ik de daaraan voorafgaande jaren
buiten beschouwing, aangezien in die periode het controle-systeem
zich nog in een stadium van ontwikkeling bevond, zoodat uit de resul-
taten eener statistische bewerking het trekken van conclusies niet zou
mogen geschieden.

De rheumatiekgevallen werden persoonlijk door mij uit het kaart-
systeem gelicht, waardoor geen kans bestond, dat op grond van een
aanvankelijk onjuist gestelde rheumadiagnose, een dergelijk geval
desondanks in het materiaal zou worden opgenomen. Op deze kaarten,
waarmee diagnose en beloop der ziekte (benevens begin- en einddatum)
worden vastgelegd, vindt men o.m. tevens vermeld naam, geslacht,
leeftijd, adres, beroep en loon van patiënt, en naam van den werkgever.
Deze gegevens stelden mij in staat op het statistisch materiaal nader
in te gaan. Hiertoe ontwierp ik verzamelstaten (bijlage I), welke het
mogelijk maakten de gevallen naar woonplaats, geslacht, leeftijd,
jaar en maand van aanvang, beroep, aard der rheumatische aandoening
en verdiend loon te scheiden.

Bij de indeeüng naax ouderdom is gebruik gemaakt van leeftijdsklassen van
10 jaar, evenals dit o.a. geschiedde in de statistieken van de Leipziger Orts-
krankenkasse. Deze indeeling biedt het voordeel boven die in vijf-jarige klassen,
dat de getallen niet te klein worden, terwijl zij toch voldoende inzicht verstrekt
over het verband tusschen ouderdom en rheumatiek. Met het oog op den leeftijd,
waarop in ons land de arbeid in verzekeringsplichtige bedrijven een aanvang
neemt, werd de eerste groep uitgebreid met de veertienjarigen. Wegens het
geringe aantal, werden van 65 jaar af alle gevallen tezamen in één groep onder
gebracht.

Ten aanzien van de beroepsindeeUng moet ik vermelden, dat tot binnens- en
buitenshuis beroepen werden gerekend die beroepen, welke niet in één van de
andere groepen waren in te deelen. In verband met een eventueelen invloed
van het beroep op het ontstaan van rheuma, waarop van deskundige zijde de
aandacht gevestigd wordt, besloot ook ik dit onderscheid te maken.

De indeeling der gevallen naar den aard van het rheumatisch lijden geschiedde
volgens het in ons land gebruikelijke schema.

De loonklassen-berekening, naar het verdiende weekloon, vond plaats door
afronding naar één der standaard waarden.

De duur der gevallen werd uitgedrukt in „uitkeeringsdagenquot;, hetgeen in verband
met de ziekengeldberekening een vereenvoudigmg beteekende tegenover het
gebruik van „ziektedagenquot;. Daar in het meerendeel der gevallen drie wachtdagen
bestaan, alvorens de uitkeering een aanvang neemt, is de ziekteduur in het
algemeen uit het aantal uitkeeringsdagen licht af te leiden. Dat de uitkeering,
op een enkele uitzondering na, een ziekteduur van zes maanden (als wettelijk
maximum) niet overschrijdt, zij volledigheidshalve hier nog vermeld.

Onder het bedrag aan ziekengeld is het in werkelijkheid uitgekeerde bedrag
vermeld, dus niet een schematisch berekende som uit de hiervoor genoemde
loonklassen.

De overige rubrieken behoeven geen nadere toelichting en zullen haar verklaring
door de bewerking van het materiaal vinden.

Voor zoover het de verzameHng der gegevens, vermeld sub 1.,
betrof, verrichtte ik hetzelfde onderzoek voor de tuberculose, terwijl

mij tevens voor een aantal andere ziekten overeenkomstige gegevens
beschikbaar gesteld werden.

a. De beteekenis van rheumatiek en enkele andere ziekten bij de
uitvoering der Ziektewet.

Zooals uit tabel I blijkt, neemt het rheuma onder de ziekten in het
Noorden van ons land een zeer belangrijke plaats in.
, Niet minder dan 13.8% van alle gevallen waren rheumatische
aandoeningen, waarvoor 20.6% van het totale bedrag aan ziekengeld
werd uitgekeerd.

Het zou van belang zijn na te gaan, of ook elders in Nederland het
rheuma een dergelijke beteekenis heeft. Bij het zoeken naar verge-
lijkingsmateriaal stuit men echter op het bezwaar, dat een dergehjk
onderzoek als het onderhavige in ons land niet eerder plaats vond.
Voor een belangrijke bevolkingsgroep, waarin een groot aantal
beroepen zijn vertegenwoordigd, is een zoodanige bewerking der
ziektegevaUen, dat hieruit de beteekenis van het rheuma duidelijk
naar voren komt, niet verricht. Ik acht het dan ook juister te dezer
plaatse geen vergelijkingen te maken met frequentiecijfers voor
bepaalde bedrijven, zoo als deze uit eenige jaarverslagen zijn op te
steUen, doch hierop nader terug te komen bij de bespreking over het
verband tusschen rheuma en beroep.

Een vergelijking met enkele buitenlandsche cijfers moge hier een
plaats vinden, waarbij ik aUereerst verwijs naar het reeds vermelde
Engelsche onderzoek onder verzekerden in 1922. Vastgesteld werd,
dat Vs deel der uitkeeringen (Sickness Benefit en Disablement Benefit)
werd verieend voor rheumatische ziekten. Bedenkt men daarbij, dat
in de eerste maanden van 1922 in Engeland veel influenza voorkwam

en vergelijken wij hiermee bij mijn onderzoek het griepjaar 1933, in
welk jaar 18.7% of ruim Ve der uitkeeringen wegens rheuma geschiedde,
dan treft ons het gelijke resultaat.

Van Duitsche zijde is er op gewezen, dat de invaliditeit tengevolge
van rheuma in de verschillende Europeesche staten 10—-20 % van
de totale invaliditeit bedraagt, waarbij door Kroner het vermoeden
werd tdtgesproken, dat Nederland en Engeland, gezien het klimaat
in deze landen, aan de spits zullen staan. Doch ook in Duitschland zelf
neemt het rheuma een vooraanstaande plaats onder de ziekten in,
getuige o.a. de mededeehng der Ortskrankenkasse Perleberg, dat
15.5 % der ziektegevallen van rheumatischen aard was.

Uit deze beschouwingen bhjkt, dat de door mij gevonden percentage-
cijfers weliswaar hoog zijn, doch door andere uitkomsten bevestigd
worden, voor sommige bedrijven zelfs belangrijk overschreden, zooals
wij nader zuUen zien.

Belangwekkend is het nu, voor het ziektewetmateriaal de beteekenis
van rheumatiek te vergelijken met die van eenige andere ziekten.

Ik verwijs daarvoor naar tabel II. Hierin zijn de ziekten gerangschikt
volgens de frequentie der gevallen, waarbij tevens de percentages
op het totaal aantal ziektegevallen vermeld zijn.

Een gelijke uitkomst leverde o.a. het materiaal der Allgemeine
Ortskrankenkasse Berlin op.

Let men verder in deze tabel op de verhoudingen tusschen uitbetaald
ziekengeld en uitkeeringsdagen dan vinden wij voor aUe ziekten een
daguitkeering boven f 2.~, slechts voor tuberculose hier beneden
(/1.73). Als oorzaak hiervan moet beschouwd worden het voorkomen
dezer ziekte bij jeugdige personen met lagere verdiensten.

Van meer beteekenis zijn de bewerkingen in tabel III, waarin
dezelfde ziekten gerangschikt werden naar de daarvoor uitgekeerde
bedragen aan ziekengeld, uitgedrukt in percenten van het totaal

Het grootste bedrag aan ziekengeld, 1/5 deel van het totaal, werd
uitgekeerd ten behoeve van rheumatiek, waarop de influenza volgde
met een uitkeering van slechts de helft van dit bedrag.

Men merkt verder op, dat de overige ziekten een gering aandeel
hadden in de kosten. In het laatste hoofdstuk van dit proefschrift
kom ik, voor zoover het de tuberculose en zielsziekten betreft, op
deze uitkeeringspercentages terug.

Een indruk van den gemiddelden duur der ziektegevaUen verkrijgt
men mt tabel IV. Zooals te verwachten was en ook later nog blijken
zal. staat de tuberculose hierbij aan de spits. Ik vestig er echter de

aandacht op, dat aan dit cijfermateriaal geen absolute waarde mag
worden toegekend, waartoe ik verwijs naar tabel V.

De gemiddelde uitkeeringsduur voor alle ziektegevaUen tezamen
is gedaald van 19.4 dagen in 1932 tot 16.9 dagen in 1934 en voor
rheumatiek van 27.4 dagen op 20.9 dagen.

Ik zal aantoonen, dat de oorzaak hiervan o.m. gezocht moet worden
in de aangifte der ziektegevaUen en in de geneeskundige controle.

Dat deze omstandigheid van belang is, blijkt uit onderstaanden
staat, waarin opgenomen zijn de ziektegevallen, welke geëindigd
waren vóórdat geneeskundige controle werd ingesteld.

Wij zien uit tabel VI, dat Ve van aUe ziektegevaUen, zonder genees-
kundig controleonderzoek binnen één week hersteld is.

Men zou zich echter vergissen door te meenen, dat hierop het
controlestelsel niet van invloed is geweest. In tegendeel blijkt het,
dat van aUe patienten, die voor de eerste maal op het controle-
spreekuur worden opgeroepen ± 20 % niet verschijnt, doch zich her-
steld meldt. Waar nu, zoowel in 1932 als in 1934 de oproep voor

eerste controle direct na binnenkomst van de ziekteaangifte plaats
vindt, moet de verkorte duur dezer gevallen toegeschreven worden aan
een snellere aangifte.

Welk een verschil er bestaat tusschen de uitoefening der controle ten plattelande
en die in stad of industriecentrum, blijkt wel duidelijk uit den duur der gevallen
zonder geneeskundige controle.

De bespoedigde ziekteaangifte met daaruit voortvloeiende vroegere
geneeskundige controle heeft tengevolge, dat de ziekteoorzaak van
een grooter aantal gevallen den controleerend geneeskundige bekend
wordt. Dit zullen dus ziekten zijn, waarvan bij een op later tijdstip
ingestelde eerste controle herstelbericht zou volgen, m.a.w. de kort-
durende ziekten. Wij zullen alsnog zien, dat in het algemeen de gevallen
van spierrheumatiek hiertoe gerekend moeten worden. Door de
vervroegde controle komt dan ook een grooter aantal dezer kortdurende
rheumatische aandoeningen ter kennis van den controleerend genees-
kundige, zoodat bij de bepaling van den gemiddelden duur der
gevallen, deze verkort zal worden door het aantal spoedig herstelde
aandoeningen.

Men ziet dit o.a. tot uiting komen in het percentage rheumatische
aandoenmgen ten opzichte van het totaal aantal ziektegevallen,
hoewel hierin zeer zeker andere factoren (meer griep in 1932 dan in
1934) mee in het spel zijn.

Merkwaardigerwijze zien wij nu echter de totale ziekengelduitkeering
voor rheumatiek dalen van

/ 69.574.— of 23.5 % van alle uitkeeringen in 1932
tot / 38.238.—1) of 18.6% van alle uitkeeringen in 1934.

De daling in uitkeeringen werd niet veroorzaakt door een gering
aantal „zware gevallenquot; (gewrichts- en zenuwrheumatiek). Dit daalde

De vermindering van dit bedrag werd mede veroorzaakt door de dahng der
loonstandaard, hetgeen echter op de verhoudingscijfers niet van invloed is.

slechts van 373 op 338, hetgeen, berekend naar den gemiddelden
duur dezer gevallen en een daguitkeering van / 3.—, neerkomt op
een mindere uitkeering van /ÖOOO.—.

Ondanks het grooter aantal rheumagevallen, dat mede het gevolg
is van bespoedigde ziekteaangifte en waardoor een verkorte gemiddelde
duur dezer gevallen ontstaat, is ook de gezamenlijke duur dezer aan-
doenmgen belangrijk bekort. Dit feit, dat dus niet veroorzaakt kan
zijn door de vervroegde controle, moet worden geweten aan andere
factoren, waarbij aan het effect van de geneeskundige controle
beteekenis moet worden toegekend.

a.nbsp;de patiënt wordt vooreerst nog arbeidsongeschikt bevonden,
terwijl de duur hiervan voorloopig nog niet met eenige zekerheid
is te schatten,

6. de patiënt wordt in staat bevonden zijn arbeid te hervatten,
c. de patiënt zal over enkele dagen, hoogstens een week, met groote
waarschijnhjkheid hersteld zijn.

De directe invloed van de controle op den duur der arbeids-
ongeschiktheid vinden wij in de gevallen sub h. Met het toenemen van
ervaring in de controlepractijk gaat een verhoogd controle-effect
gepaard. Zonder tekort te wülen doen aan de niet-ambtelijke genees-
kundige controle, waarvan in 1934 geen, doch in 1932 op enkele plaatsen
in mijn district wel gebruik gemaakt werd, moet toch worden aan-
genomen, dat in het algemeen deze geneeskundigen niet in de gelegen-
heid zullen zijn de ervaring op te doen van den vol-ambtenaar. Het
verschil in ziekteduur tusschen 1932 en 1934 zal dan ook zonder twijfel
voor een niet gering deel aan een gewijzigd controlesysteem moeten
worden toegeschreven.

Een zeer nuttig, zij het indirect effect van de controle wordt geleverd
bij de patienten sub c. Dezen wordt door den controleerend genees-
kundige medegedeeld, dat zij binnen enkele dagen hun arbeid zullen
kunnen hervatten, zoodat bij hernieuwden controle-oproep met groote
waarschijnlijkheid een herstelbericht van hen kan worden verwacht.
De patiënt kan zich dan op de aanstaande werkhervatting instellen,

b.v.nbsp;door het verrichten van bezigheden in eigen huis. Het is duidelijk,
dat dit effect slechts bereikt kan worden door frequente controle in
de herstelperiode, waarbij dus de leiding tot volledig herstel mede
in de handen van den controleerend geneeskundige komt te liggen.
Controleert men in deze periode met te lange tusschenpoozen, dan zal
het niet zelden voorkomen, dat men den patiënt, geneeskundig
gesproken weliswaar hersteld aantreft, doch onvoldoende ingesteld

op de arbeidshervatting, hetgeen tot een verlenging van den duur
der invaliditeit kan leiden.

Uit de hieronder vermelde cijfers blijkt inderdaad voor ons rheuma-
materiaal de verkorting van uitkeeringsduur gepaard te zijn gegaan
met een verhoogde controlefrequentie.

Men zou zich kunnen afvragen of een veelvuldige controle, vooral
bij de kortdurende gevallen tenslotte de totale kosten voor het
uitvoerend orgaan niet dermate doen stijgen, dat de vermindering
in ziekengelduitkeering hierdoor zou worden opgeheven.

De sterke toeneming van het aantal rheumagevallen voor 1934 werd mede
veroorzaakt door de omstandigheid, dat de, als ongeval afgewezen rheumatische
aandoeningen in dat jaar voor het eerst met diagnose in mijn ziektewetmateriaal
werden opgenomen.

Tabel VIII, waarin dezelfde gegevens van tabel VII voor lumbago
en spierrheuma zijn bewerkt, uitgebreid met een schematische kosten-
berekening per geval (waarbij slechts rekening gehouden werd met
de ziekengelduitkeering, gesteld op / 2.50 per dag en de geneeskundige
controle, gesteld op /1.50 per controle), doet ons zien, dat, ondanks
de toeneming van het aantal controles, de kosten regelmatig daalden.

In het voorafgaande heb ik den invloed van aangifte en controle
op den ziekteduur uiteengezet en daarmee duidelijk gemaakt, dat
aan het uitgekeerde bedrag aan ziekengeld voorloopig geen absolute
waarde mag worden toegekend, zoodat het onjuist is deze bedragen
voor propagandistische doeleinden („bestrijdingsleuzenquot;) te vermelden.

Vooral bij die ziekten, waar de beoordeehng der arbeidsgeschiktheid
bijzondere moeilijkheden met zich mede brengt en een toenemende
ervaring een wijziging in het inzicht over de mogelijkheid van arbeids-
hervatting kan doen verwachten, zij men voorzichtig in het gebruik
van absoluut cijfermateriaal.

Uit de verhoudingscijfers ten opzichte van andere ziekten blijkt,
welk een groote sociale beteekenis men aan het rheuma moet toekennen
bij de uitvoering der Ziektewet.

Een laatste voorbeeld (tabel IX) moge dit nogmaals toelichten.
Wij zien, hoe na de tuberculose bij de rheumatiek het grootste aantal
gevaUen met maximum uitkeeringsduur is voorgekomen.

Gaan wij echter voor enkele ziekten de verhouding tusschen het
aantal „maximumgevallenquot; en het totale aantal ziektegevallen na,
dan zien wij, in het bijzonder voor het rheuma, een geheel andere
volgorde ontstaan.

De beteekenis van rheumatiek is dus o.a. gelegen in het veelvuldig
voorkomen der ziekte. Aanstonds zal men echter zien, dat het niet
alleen de frequentie, doch ook de ernst (duur) der gevallen is, welke het
rheuma van sociale beteekenis doet zijn.

Nog een enkel woord over den „gemiddeldenquot; duur der rheumatiek-
gevallen. Deze bedroeg, zooals wij in tabel IV zagen, 24.1 uitkeerings-
dagen en werd verkregen uit de deeling van het aantal dagen door het
aantal gevallen, zoodat wij dus met het rekenkundig gemiddelde te
doen hebben.

Deze duur is echter, door een betrekkelijk gering aantal langdurige
gevallen, aanmerkelijk langer dan die, welke het veelvuldigst in de
reeks van rheumagevaUen werd aangetroffen. Deze norm bedraagt
slechts zes uitkeeringsdagen (tabel XI). Een derde gemiddelde vormt
het aantal dagen, waarboven evenveel gevallen in duur afwijken als
er onder. Deze middelste waarde bedraagt in het rheumamateriaal
elf uitkeeringsdagen

In de Engelsche taal worden deze gemiddelden kernachtig genoemd: mean,
mode, median.

Hier zij nog vermeld, dat een invloed van het verdiende loon op
den duur van het rheuma niet door mij kon worden aangetoond.
Ik nam de loonklassen van / 10.—, / 20.— en / 30.— voor mijn be-
rekening, daar in deze groepen het grootste aantal gevallen voorkwam.

24.2, 21.9 en 24.9 dagen (zie tabel XII), zoodat dus geen verband
met het loon bestond.

Ik stelde er belang in, na te gaan, welk deel der patienten meer
dan één maal aan een rheumatische aandoening leed. Het resultaat
van dit onderzoek vindt men in tabel XIII vermeld.

13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 langer
13^ 66 91 87 35 51 60 40 45 41 16 22 43 31 19 27 17 12 27 421

De beteekenis van rheumatiek is dus o.a. gelegen in het veelvuldig
voorkomen der ziekte. Aanstonds zal men echter zien, dat het niet
alleen de frequentie, doch ook de ernst (duur) der gevaUen is, welke het
rheuma van sociale beteekenis doet zijn.

Nog een enkel woord over den „gemiddeldenquot; duur der rheumatiek-
gevaUen. Deze bedroeg, zooals wij in tabel IV zagen, 24.1 uitkeerings-
dagen en werd verkregen uit de deeling van het aantal dagen door het
aantal gevallen, zoodat wij dus met het rekenkundig gemiddelde te
doen hebben.

Deze duur is echter, door een betrekkelijk gering aantal langdurige
gevaUen, aanmerkelijk langer dan die, welke het veelvuldigst in de
reeks van rheumagevallen werd aangetroffen. Deze norm bedraagt
slechts zes uitkeeringsdagen (tabel XI). Een derde gemiddelde vormt
het aantal dagen, waarboven evenveel gevaUen in duur afwijken als
er onder. Deze middelste waarde bedraagt in het rheumamateriaal
elf uitkeeringsdagen

1) In de Engelsche taal worden deze gemiddelden kernachtig genoemd: mean,
mode, median.

Hier zij nog vermeld, dat een invloed van het verdiende loon op
den duur van het rheuma niet door mij kon worden aangetoond.
Ik nam de loonklassen van / 10.—, f 20.— en / 30.— voor mijn be-
rekening, daar in deze groepen het grootste aantal gevaUen voorkwam.

24.2, 21.9 en 24.9 dagen (zie tabel XII), zoodat dus geen verband
met het loon bestond.

Ik stelde er belang in, na te gaan, welk deel der patienten meer
dan één maal aan een rheumatische aandoening leed. Het resultaat
van dit onderzoek vindt men in tabel XIII vermeld.

Weekloon	Aant. rheumagev.	Uitk.- dagen
/ 10.-	911	22011
20.-	1236	27073
30.-	358	8919

Aant. uitk.d. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ^^ 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 langer
Aant. rh. gev. 67 52 81 133 85 110 211 178 147 195 97 92 ^ 91 87 35 51 60 40 45 41 16 22 43 31 19 27 17 12 27 421

Van 2493 rheumapatienten hadden 189, of 7.6 %, meer dan éénmaal
hun arbeid tengevolge van deze ziekte moeten staken.

In werkelijkheid zal dit percentage aanmerkelijk hooger zijn i).
Een groot deel der verzekerden toch is als los arbeider in dienst,
werkt nu eens hier, dan weer daar. Over de ziekten, waaraan hij zal
kunnen lijden in zijn dienstbetrekking bij werkgevers, aangesloten
bij andere Uitvoerende Organen komen ons geen gegevens ter kennis.
De rheumatische aandoeningen, waarvoor door deze Organen zieken-
geld wordt uitgekeerd, zijn dus niet in bovenstaande tabel verwerkt
kunnen worden.

Zooals reeds werd vermeld, heb ik mij bij de bewerking van mijn
materiaal bediend van het in ons land gebruikelijke indeelingsschema
voor het „peripherequot; rheuma. (Bijlage I). Alle zoogenaamde „rheuma-
toidequot; aandoeningen, berustend op een specifieke infectie (gewrichts-
ontstekingen van tuberculeuzen, gonorrhoischen of luetischen aard,
enz.) of van toxischen oorsprong (loodneuritis) bleven buiten beschou-
wing, evenals de rheumatische verschijnselen bij nieraandoeningen of
diabetes.

Het is mij bekend, dat het onderbrengen van arthrosis deformans bij
rheumatische ziekten door sommigen onjuist wordt geacht. Afgezien
nog van de meening van hen, die op grond van histologische, haemato-
logische en andere waarnemingen overtuigd zijn van den rheumatischen
aard van een groot deel dezer aandoeningen en aan de vasculaire
ontstaansmogelijkheid waarde meenen te moeten toekennen (Klinge,
Jansen, Biörkman e.a.), acht ik het om practische redenen juist,
deze afwijkingen, veelal „verbruiksziektenquot; genoemd, in een indeelings-
schema voor rheumatiek op te nemen. Bij het op- en inrichten van
centra voor rheumatiekbestrijding zullen toch algemeen deze patienten
op grond van hun klachten en van de voor hen zelf waarneembare
afwijkingen (ik noem b.v. de „dikke kniequot;) zich hiertoe wenden en het
uitgebreide, dus ook orthopaedische onderzoek, zal in vele gevallen
tengevolge hebben, dat naast de behandeling van eventueel aanwezige
statische afwijkingen en toepassing van algemeen therapeutische
maatregelen (waarbij aan dieetregeling in het bijzonder aandacht
dient te worden geschonken), physische therapie moet worden aan-
gewend, evenals bij de rheumatische aandoeningen in engeren zin.

Zoo geeft het „Verband der Genossenschaftskrankenkassenquot; te Weenen
voor 1903 op, dat 22.6% der patienten meer dan éénmaal ziek was.

Het is dus, naast de moderne opvattingen over de aetiologie,
vooral de therapie, welke uit sociaal-practisch oogpunt de defor-
meerende gewrichtsafwijkingen onder het rheumabegrip brengt.
Dat hieruit een succesvolle samenwerking moge groeien tusschen
orthopaedie en rheumatologie, welke onderdeden der geneeskunst
nu veelal nog ten onrechte tegenover elkaar worden gesteld.

Het aantal gevallen van de verschülende rheumatische aandoeningen,
welke ik aantrof, vindt men hieronder vermeld.

In het oogvaUend is het in frequentie sterk overwegen van spier-
rheumatiek. Dit feit werd regelmatig bij statistisch rheumaonderzoek
aangetroffen. Zoo vormde deze groep in Engeland 53.5% van alle
rheumatische aandoeningen, 69% bij de arbeiders uit de bruinkool-
mijnen in midden-Duitschland i), circa 78% van het rheuma in de
steenkolenmijnen in Limburg, enz.

Ook deze betrekkelijk geringe beteekenis van het spierrheuma in
arbeidsverzuim en uitkeering vinden wij elders in gelijke mate terug.
Zoo vermeldt b.v. Danichewski, dat van het arbeidsverzuim wegens
rheumatische aandoeningen in Rusland gedurende 1925, 20% werd
veroorzaakt door spierrheuma.

Nog op andere wijze blijkt de mindere ernst van spierrheumatiek.
Uit de jaarverslagen van het Amsterdamsch Consultatiebureau voor
Rheumatische Ziekten is mij gebleken, dat nog geen 30% van de
patienten, die zich aldaar om advies vervoegen, lijdende is aan spier-
rheumatiek, terwijl toch meer dan 60% van mijn rheumapatienten
tot deze categorie behoorde. Deze vorm van rheumatiek neigt dus
eerder tot herstel, zonder deskundige hulp, dan de andere vormen.

Het is nu belangwekkend na te gaan, welke beteekenis bij de uit-
voering der Ziektewet aan de gewrichts- en zenuwrheumatiek moet
worden toegekend.

bedragen de uitkeeringen aan ziekengeld voor gewrichts- en zenuw-
rheumatiek nog maal zooveel als voor de influenza, waaraan na
het rheuma het grootste bedrag, aan ziekengeld wordt besteed. (Zie
Tabel III).

Naast de frequentie is het in niet mindere mate de ernst der ge-
vallen, welke het rheuma de groote sociale beteekenis bij de uitvoering
der Ziektewet verleent.

Gaan wij nu over tot een beschouwing van enkele rheumatische
ziektevormen afzonderhjk. AUereerst vraagt onze aandacht de

Zooals wij reeds zagen, trof ik onder mijn rheumatiekpatienten
aan 107 gevallen van acuut gewrichtsrheuma of 3.9% der rheumatische
aandoeningen en 0.5% van alle ziektegevallen. Deze lage frequentie
bevestigt het ervaringsfeit, dat in ons land onder de volwassen be-
volking de polyarthritis rheumatica acuta een niet veelvuldig voor-
komende ziekte is.

Vergelijken wij hiermee de frequentie van deze aandoening in Enge-
land. Daar stelde men vast, dat van de 2510 rheumatiekgevallen er
109 op acuut gewrichtsrheuma berustten, of 4.3%. Dit percentage
vertoont sterke gelijkenis met het door mij gevonden verhoudingsgetal,
zoodat men geneigd zou zijn geen verschil in de morbiditeit dezer
ziekte in Engeland en ten onzent aan te nemen. Voorloopig is dit feit
niet in overeenstemming met de veronderstelling, dat in Engeland
3—4 maal zooveel kinderen aan acute gewrichtsrheumatiek lijdende
zouden zijn als in ons land (Van Lockeren Campagne), hetgeen o.a. uit
de sterftecijfers, zoowel voor polyarthr. rh. ac. als voor hartgebreken
bij kinderen (volgens Glover in 80% der gevallen een rheumatische
infectie) werd afgeleid.

De Duitsche mededeehng, dat in het leger in de jaren 1890—1920
van alle zieken 6.4—9.8% lijdende was aan polyarthritis rheumatica
acuta, moet m.i. met eenige reserve worden aanvaard, hoewel inder-
daad, vooral tijdens den wereldoorlog, gebleken is, dat ongunstige
omstandigheden (vochtige bodem) het ontstaan van acuut gewrichts-
rheuma in de hand werken, i). Eveneens zou hierop wijzen de pubU-

Dat tenslotte ongunstige uitwendige omstandigheden niet van primair
belang zijn, bewees eveneens de oorlog 1914—1918: sommige troepen telden
in de vochtige loopgraven tahijke polyarthritispatienten onder hun manschappen
en namen de ziekte mede naar droge gebieden, terwijl de aflossende troepen onder
dezelfde omstandigheden geen enkel geval in hun gelederen zagen optreden.
(Grenet) .

catie van Lundberg, waarin hij aantoonde, dat bij de Zweedsche
landmacht twee maal zooveel gevallen van acute gewrichtsrheumatiek
voorkwamen als bij de zeemacht, i)

Ook de morbiditeitscijfers van de Leipziger O.K. zijn voor het
acute gewrichtsrheuma belangrijk hooger dan de Engelsche cijfers.
Hoewel deze enkele gegevens geen conclusies toelaten, krijgt men den
mdruk, dat in Duitschland de Polyarthritis rheumatica acuta veel-
vuldiger optreedt dan in Nederland.

Over het vóórkomen van acute gewrichtsrheumatiek in tropisch
of subtropisch klimaat zijn de meeningen verdeeld. Tot voor eenige
jaren was men algemeen van opinie, dat in die landen geen of
sporadische gevallen van polyarthr. rh. ac. voorkwamen, terwijl het
khmaat genezend zou werken op de patienten, welke daarheen uit
koudere gebieden werden vervoerd. Zoo deelt E. Sterling Nichol
mede, dat bij verpleging in Zuid Florida van kinderen met acuut
gewrichtsrheuma uit New York, de ziekte spoedig geneest, doch weer
even spoedig recidiveert bij terugkeer naar de woonplaats.

In 1925 schrijft De Langen, dat de Polyarthritis rheumatica acuta
bij de mheemsche bevolking van Ned. O. Indië een vrijwel onbekend
beeld is, terwijl hij de ziekte ook bij de Europeesche en Chineesche
bewoners zelden waarnam. Eveneens wordt in Engelsch Indië de
rheumatische infectie zelden gezien en zou zij in Egypte in het geheel
met voorkomen, zooals Stott mededeelt.

Zij, die zich bezighouden met de bestudeering van den invloed van
atmospherische verhoudingen op het ontstaan der ziekten, beschouwen
het doorbreken van verschillende luchtfronten als bevorderend voor
het ontstaan van rheumatische aandoeningen, terwijl in die gebieden
waar één bepaald front overheerscht (tropen, poolstreken) het rheuma
zelden zou worden aangetroffen.

Dat ook in het poolgebied het rheuma niet veelvuldig zou voorkomen
wü Natvig aantoonen door Knud Rasmussen te citeeren, waar deze
schrijft over de Eskimo's:

„Sie waren nicht nur munter, sondern sie waren auch gesund
und kannten keine andere Krankheiten als die Erkältungs-
epidemien, die sowohl Frühjahr als Herbst bei ihnen wüteten.quot;
Hoewel dus aangenomen mag worden, dat in de tropen het acute
rheuma minder frequent voorkomt dan in ons klimaat (volgens
Clarke 15—20 maal vaker in Europa dan in de tropen), toch wijzen
enkele mededeehngen er op, dat deze ziekte in de tropen veelvuldiger

optreedt dan veelal wordt verondersteld. Van WiG verscheen een
mededeeling over 30 gevallen van rheumatische infectie bij kinderen,
waargenomen in het Mayo Hospital te Lahore sinds het begin van 1934.
Burton Cleland vond bij drie duizend secties te Adelaide in 4%
der gevallen rheumatische hartafwijkingen. Uit deze en andere voor-
beelden blijkt, dat in de tropen de aandacht op het acute gewrichts-
rheuma is gevestigd, zoodat verdere mededeelingen tegemoet kunnen
worden gezien.

Moet dus aan het klimaat beteekenis worden gehecht voor het
ontstaan eener rheumatische infectie, nog tal van andere factoren
meent men dat hierop van invloed zijn. Eén der meest besproken
onderwerpen is zeker wel de invloed van den woningtoestand, een punt,
waaraan ook ik in verband met mijn materiaal van acute polyarthritis-
gevaUen aandacht besteedde.

Het was mij namelijk opgevallen, dat ik niet zelden een geval van
acuut gewrichtsrheuma aantrof op het platteland bij inwonend
personeel, d.w.z. bij boerenmeid of -knecht.

Een verschil, dat ondanks de kleinheid der getallen, volgens de
formule der gemiddelde fouten niet aan toeval was toe te schrijven.

Naar aanleiding daarvan heb ik mij afgevraagd of wellicht een
onhygiënische woningtoestand (veelal slaapgelegenheid in den koestal)
hiervan de oorzaak kon zijn. Om dit na te gaan was het noodig gelijk-
soortig vergelijkingsmateriaal voor andere beroepen te nemen, hetgeen
geschiedde door een beperking tot de patienten uit de eerste leeftijds-
groep (14—24 jaar). Het bekende feit, dat de acute polyarthritis
rheumatica in het bijzonder jeugdige individuen treft, werd ook bij
mijn materiaal bevestigd, hetgeen onderstaande staat weergeeft.

Daar nu ook uit het materiaal bleek, dat een zeer veel grooter percen-
tage jeugd^e personen (14-24 j.) van het inwonend personeel lijdende
was aan aUe vormen van rheumatische aandoeningen, welke juist op
ouderen leeftyd plegen voor te komen, dan van andere beroepen
(zie hieronder), moest hieruit de conclusie worden getrokken, dat het
m de eerste plaats de jeugdige leeftijd van boerenknechten en -dienst-
boden was, welke de frequentie van het acute gewrichtsrheuma in dat
beroep verklaarde.

Inwon. pers.: 66 rheumalijders, 47 gev. van 14-^24 j 71 2«»/
And. beroepen: 2672 idem , 379 gev. idemnbsp;14.2%

Een vergelijking nu van de leeftijdsgroep van 14-24 jr voor beide
beroepsgroepen leverde voor het ontstaan van acuut gewrichtsrheuma
het volgende resultaat op:

Inwon, pers.: 47 rheumalijders v. 14-24 j., 13 gev. v. polyarthr.
Andereber.: 379nbsp;idemnbsp;32 gev.'^'idem ^8:1%

Het hierboven gevonden percentage-verschil blijkt echter te gering
te zijn om met te kunnen worden toegeschreven aan toevaUige om-
standigheden in de waarneming.

Slechts aan den jeugdigen leeftijd der personen van het inwonend
personeel mag in dit onderzoek het veelvuldiger optreden van acute
gewrichtsrheumatiek worden toegeschreven. De invloed van andere
factoren (slechten woningtoestand) blijkt niet uit mijn materiaal

Hoewel in het rapport Glover vermeld wordt, dat bij 39% van de
acute polyarthritisgevallen „vochtige woningenquot; werd aangetroffen
waarschuwt de samensteller van het rapport tegen het trekken van
conclusies, o.a. wegens het kleine aantal gevallen. Ondanks de meening
van verschiUende onderzoekers (Edström, Natvig, e.a.), die aan een
vochtige woning belangrijken invloed toeschrijven voor het ontstaan
van polyarthritis rheumatica acuta, schaar ik mij aan de zijde van
hen, die zich hieromtrent voorloopig nog niet aan conclusies wagen
Vooral de Engelschen zijn op dit punt zeer terughoudend in hun con-
clusies, hetgeen o.a. blijkt uit de gedachtenwisseling op het Eastbourne
Congress van 1933. Men was van meening, dat een invloed van den
woningtoestand op het ontstaan van acuut gewrichtsrheumatisme

Evenmin toch als de invloed van de vochtige woning op het ontstaan
van acuut gewrichtsrheuma is bewezen, is dit geschied voor het vochtige
khmaat. Zoo vond men in 1932 in het district Cornwall, waar een hoog
gemiddelde voor den regenval wordt aangetroffen, weinig acute
rheumagevaUen, een feit, waarop reeds in 1836 door Forbes de aan-
dacht werd gevestigd.

Ook de seizoeninvloed is nog een punt van onderzoek. Wordt veelal
aan de catarrhen der bovenste luchtwegen beteekenis gehecht, de
seizoentoppen voor het acute gewrichtsrheuma zij n hier niet steeds mee in
overeenstemming. Nu eens vindt men een top in den herfst (Findlay),
dan weer in zomer of winter (Paraf). In mijn materiaal bevindt zich
een Maarttop en een minimum voor de zomermaanden, hetgeen over-
eenkomt met het grootste en kleinste aantal lijders aan genoemde
catarrhen. Wegens het geringe aantal polyarthritisgevallen mag aan
deze feiten echter geen conclusie worden verbonden, hoewel de over-
eenkomst met de kromme van Warner sprekend is.

Polyarthritis rh. ac. naar de maanden.
Maand Jan. Febr. Mrt. April Mei Juni Juli Aug. Sept. Oct. Nov. Dec.
Aantal gev. 11 7 16 7 9 3 6 5 11 12 10 10

Teveel factoren kunnen op het ontstaan van de polyarthritis
rheumatica acuta van invloed zijn, dan dat voorloopig aan één ervan
met zekerheid een overwegende beteekenis kan worden toegekend.

Een andere omstandigheid van belang voor het optreden van acuut
gewrichtsrheuma zou b.v. de heriditeit zijn. Hieraan wordt o.a.
waarde gehecht door Tazelaar, die in zijn dorpspractijk gedurende
23 jaar bij 75% der veelvuldig voorkomende gevallen een familiair
optreden van polyarthritis rh. ac. waarnam, terwijl in naburige
dorpen met gelijke woningtoestanden de ziekte zich slechts sporadisch
voordeed. Deze mededeeling zou het statistisch onderzoek van Irvine-
Jones bevestigen, waaruit een verhoogde infectiekans bij bloed-
verwanten van rheumatieklijders bleek en tevens een neiging tot
dysth5rreoïdie. Ook het Engelsche onderzoek van 1922 vormde een
steun voor „the deeply grounded beliefquot; (Osler), dat de acute
polyarthritis een familiaire ziekte zou zijn, een conclusie waartoe ook
Poynton gekomen was. Over een hereditair of familiair optreden
kon ik mij geen indruk vormen: als controleerend geneeskundige
is men niet in staat hieromtrent betrouwbare gegevens te verzamelen.

Nog een veel besproken aetiologischen factor vormt de mindere
welstand der bevolking, waarbij de directe oorzaak echter in het midden

gelaten moet worden (verhoogde infectiekans door overbevolking,
slechte woning, onvoldoende voedingstoestand, -kleeding, -lichaams-
verzorging?). Ik wil in verband hiermede wijzen op het feit, dat ik een
betrekkelijk groot aantal van mijn acute polyarthritispatienten
aantrof in Drenthe, waar de graad van welstand lager is dan in de
provincie Groningen.

Dit verschil in percentage blijkt nu wiskundig weer een „werkeüjkquot;
verschil te zijn, zoodat ik uit de sterftecijfers van acuut gewrichts-
rheuma in beide provincies gedurende de afgeloopen 25 jaar getracht
heb een bevestiging te krijgen van mijn veronderstelling, dat wellicht
de geringere welstand in Drenthe een voorbeschiktheid gaf tot het
ontstaan van polyarthritis rheumatica acuta.

Inderdaad blijkt uit de gegevens, mij geleverd door het Centraal
Bureau voor de Statistiek, dat de sterfte aan acuut gewrichtsrheuma-
tisme in Drenthe hooger is dan in Groningen.

Zoowel mijn eigen onderzoek, als de sterftecijfers wijzen er op, dat
de morbiditeit voor polyarthritis rheumatica acuta in Drenthe hooger
is dan in Groningen. Aan den invloed van verschil in welstand moet
hierbij gedacht worden (overbevolking der woningen).

De sterfte aan organische hartgebreken bedroeg over het tijdvak
1910—1930 voor Groningen, Drenthe en het Rijk respectieflijk:
17.3, 14.2 en 18.6 per 1000 inwoners.

Uit deze cijfers blijkt, dat de conclusies van PuGH en Askins over
het verband tusschen rheuma en dood door hartgebrek, voor ons land
met terughoudendheid moeten aanvaard worden.

Over den ernst van het acute gewrichtsrheuma hoeft hier niet
nader te worden uitgeweid. Afgezien van de directe sterfte, is de be-
teekenis van de endocarditis en myocarditis rheumatica genoegzaam
bekend, in het bijzonder voor het ontstaan van invahditeit. Toch houde ;
men in dit opzicht steeds voor oogen, dat de hartspier een groote i
neiging tot functieherstel vertoont, vooral indien een langdurige rust- gt;
periode op het acute ontstekingsstadium volgt.

Ook met de, weliswaar zelden voorkomende overgang van het acute
gewrichtsrheuma in den secundair chronischen vorm met daaruit
voortkomende invaliditeit door gewrichtsafwijkingen, moet rekening
gehouden worden.

Men dient er verder op bedacht te zijn, dat, vooral bij kinderen,
vaker de rheumatische infectie optreedt, dan tot nu toe bekend is.
Vooral van Engelsche en Amerikaansche zijde wordt herhaaldelijk
de aandacht gevestigd op de „rheumatic feverquot; zonder gewrichts-
verschijnselen, welke volgens sommige onderzoekers in 40 % der
gevallen zou voorkomen.

Dat de gemiddelde duur van mijn polyarthritisgevallen (46.1
uitkeeringsdagen) bijkans twee maal zoolang is als die van alle
rheumatische aandoeningen tezamen, is mede een bewijs voor den
ernst dezer ziekte.

Hierin vond ik aanleiding om de polyarthritis rheumatica acuta
uitvoeriger te bespreken dan de andere rheumatische aandoeningen,
waarover een korte algemeene beschouwing nu volgt.

Opvallend is de overeenkomst met het Amsterdamsche rheumatiek-
onderzoek voor de volgorde in frequentie der aangetaste gewrichten
bij het chronisch mono-articulaire rheuma. De knie is het veelvuldigst
aangetaste gewricht, daarop volgen schouder en heup.

Een beroepsarthrosis, zooals men deze b.v. voor den elleboog
beschreven vindt bij het gebruik van werktuigen, gedreven door samen-
geperste lucht, werd door mij niet vastgesteld.

De spondylosis deformans, met een voor het meerendeel der gevallen
Röntgenologische bevestiging der diagnose, werd in vrijwel gelijke
verhouding gevonden bij arbeiders in industrieele bedrijven en bij
landarbeiders (Tabel XVII).

De gemiddelde uitkeeringsduur voor chronisch gewrichtsrheuma
bedraagt 73.4 dagen, zoodat deze vorm van rheumatiek onder aUe
rheumatische aandoeningen per geval de hoogste kosten aan ziekengeld-
uitkeering met zich mede brengt, terwijl deze groep van gevallen nog
een bijzondere beteekenis verkrijgt door de blijvende invaliditeit,
waartoe veelal het chronische gewrichtsrheuma leidt.

Jicht werd door mij, op grond van de recente onderzoekingen van
Klinge en Gudzent, tot de rheumatische aandoeningen gerekend.
Op de statistische uitkomsten hebben overigens mijn gevallen wemig
invloed gehad. Slechts zes maal gelukte het mij de diagnose op jicht
te stellen, waarvan vier maal bij den zelfden persoon.

Vond ik bij mijn onderzoek slechts op 0.2% der rheumatische aan-
doeningen jicht (zie ook bij het resultaat der enquête), de Engelschen
troffen deze ziekte in niet minder dan 6.1% der gevallen aan i) bij
een bevolking, waarvan aangenomen mag worden, dat zij in welstand
overeenkwam met dien van de verzekerde bevolking in Nederiand.
Dus dertig maal zooveel jicht bij onze overzeesche buren! Dit verschil,
dat men in meerdere of mindere mate steeds opnieuw aantreft tusschen
het Continent en Groot Brittannië (zie ook statistiek der Leipz. O. K.
en het Noorsche rheumaonderzoek), dient een onderwerp voor inter-
nationale studie te vormen, daar aUereerst moet vastgesteld worden
of niet een verschü in criteria tot het steUen van de diagnose het
markante onderscheid veroorzaakt.

Deze zeer veelvuldig voorkomende uiting van rheumatiek behoort
met de andere vormen van spierrheuma tevens tot de minst ernstige

1) Het rapport Glover deelt zelfs mede, dat in het onderhavige onderzoek
jicht niet veelvuldig werd waargenomen, terwijl verder op sterke plaatsehjke
verschillen de aandacht wordt gevestigd.

aandoeningen. Wij zagen, dat in 1934 de gemiddelde uitkeeringsduur
9.4 dagen bedroeg, terwijl de norm van zes dagen voor alle rheumatische
aandoeningen vrijwel uitsluitend door gevallen van spierrheuma
wordt gevormd.

Na de lumbago het veelvuldigst voorkomend, onderscheidt de ischias
zich echter door een langduriger beloop. De gemiddelde duur der
gevallen bedroeg 43.4 uitkeeringsdagen.

Onder de door mij gecontroleerde gevallen van ischias bevonden zich
246 of 59% linkszijdige gevallen. Het in frequentie overwegen van
linkszijdige- boven rechtszijdige ischias treft men herhaaldelijk in
publicaties aan (Glover, Natvig).

Zoowel bij spier- als bij zenuwrheuma werden eenige malen intra-
musculaire- of subcutane infiltraten gevoeld. Op het totaal aantal
gevaUen bleven het echter uitzonderingen. Wellicht, dat bij toenemende
ervaring in de palpatie, deze bevindingen zich vaker aan mij zullen
voordoen.

Reeds vermeldde ik, dat in overeenstemming met het lang bekende
feit, ook in mijn materiaal de polyarthritis rheumatica acuta zich in
hoofdzaak tot de jongste leeftijdsklassen beperkte. Ook voor de andere
rheumatische aandoeningen heb ik de verdeeling naar den leeftijd
nagegaan (grafiek IV en tabel XVIII), evenals voor alle rheumavormen
tezamen (grafiek I, tabel XVIII).

In de grafieken I tot en met IV vindt men de leeftijdsbezetting
der patienten aangegeven in percenten van het totaal aantal gevallen.

Beschouwt men de gegevens nader, dan treft men in grafiek IV
de te verwachten tegenstelling in leeftijd voor acuut en chronisch
gewrichtsrheuma aan. Men ziet, hoe vanaf het 35ste jaar deze laatste
vorm in beteekenis wint, om zijn maximum aantal gevallen te ver-
krijgen tusschen 45 en 55 en in de oudste leeftijdsgroep de allerbelang-
rijkste uiting van rheumatisch lijden te zijn, een ervaring, welke ook
elders, o.m. aan het Consultatiebureau voor Rheumatische Ziekten
te Amsterdam werd verkregen en overeenstemt met de practijk,
waarin men herhaaldelijk gevallen van arthrosis deformans reeds
aantreft in den leeftijd van 35—40 jaar.

Van spierrheuma deden zich de meeste gevallen voor, vrijwel gehjk
verdeeld, tusschen 25 en 45 jaar, terwijl zenuwrheumatiek (voor-
namelijk ischias) iets minder frequent dan spierrheuma voorkwam
bij de jongste verzekerden, doch meer uitgesproken de neiging ver-
toonde tot een maximum tusschen 35 en 45 jaar.

Belangwekkend is de vergelijking in leeftijdsbezetting voor rheuma-
Hjders en alle overige patienten (Grafiek I, tabel XIX).

Bijkans 40% van alle aanvragen om ziekengeld betrof patienten,
voor zoover niet lijdende aan rheumatiek, jonger dan 25 jaar.

Dit resultaat behoeft ons niet te verwonderen, daar men reeds
lang tot dergelijke ervaringen bij het buitenlandsche ziekenkaswezen
was gekomen.

1°. In verhouding tot de andere leeftijdsgroepen vindt men in
de meeste beroepen het grootste aantal verzekerden beneden 25 jaar.
Zooals uitvoerig werd uiteengezet, is ons bij de collectieve uitvoering
der verzekering het aantal verzekerden niet bekend. Toch is het
mogehjk ons eenig inzicht in deze materie te verschaffen. Zoo ontleen
ik aan het jaarverslag over 1933 van de Vereeniging „Pensioenfonds
voor de Grafische Vakkenquot; de volgende leeftijdsverdeeling der ver-
zekerden:

Een ander voorbeeld levert het verslag over 1934 van de Bedrijfs-
vereeniging voor Ziekengeldverzekering voor het Bakkersbedrijf,
waarin naast de vermelding van de ziektegevallen mededeeling wordt
gedaan van het aantal verzekerden, gerangschikt naar den leeftijd:

Deze voorbeelden en mededeeling van resultaten bij buitenlandsche
ziekteverzekeringen, werkend volgens het individueele stelsel, toonen
aan, dat inderdaad in de jongste leeftijdsklassen zich het grootste
aantal verzekerden bevindt.

2°. Het individueele stelsel der buitenlandsche ziekteverzekering
deed de statistici reeds spoedig ervaren, dat bij vele ziekenkassen
de jongste verzekerden een hooge morbiditeit vertoonden. Reeds
voor dertig jaren wees Prinzing hierop: onervarenheid, ongeschikt-
heid voor het werk en tenslotte een onvoldoende lichamelijke ont-
wikkeling beschouwde hij als oorzaken dezer hooge ziektefrequentie.
Als voorbeeld voor ons land mag ik verwijzen naar de gegevens uit
de Afd. kassen der Twentsche Textiel Industrie over 1933:

Om gelijke leeftijdsgroepen te verkrijgen liet ik de 18- en 19-jarigen buiten
beschouwing. Pas op 18-jaiigen leeftijd kan toetreding tot het Pensioenfonds
plaats vinden, zoodat het aantal leerlingen beneden dezen leeftijd niet in het
verslag is vermeld.

F. Prinzing: Die hohe Morbidität der Lehrlinge und jungen Gehilfen in
vielen Berufen. Zeitschr. f. soz. Med. 2, 1906.

3°. Nauw samenhangend met de hiervóór genoemde oorzaak is
het ervaringsfeit, dat de kortdurende ziektegevallen (1—3 dagen) in
hoogste frequentie voorkomen bij de jeugdige verzekerden, om daarna
regelmatig te dalen bij hoogeren leeftijd. Prinzing geeft in zijn hand-
boek over geneeskundige statistiek als voorbeeld een verslag van de
Electric Illumating Cp. te Boston i). Van 1922—'24 kwamen op 100
verzekerden het volgende aantal ziekten met een duur van 1—3
dagen voor:

In tegenstelhng met deze dalende frequentie vond een regelmatige
stijging plaats voor de gevallen met een duur langer dan 8 dagen.
De kortdurende ziekten bestaan meestal uit verkoudheid of lichte
maag-darmstoornissen en bij de vrouw tevens uit bezwaren bij de
menstruatie.

Daar ook uit ons materiaal bleek, dat de kortdurende gevallen veel-
vuldig voorkwamen (Vg van alle patienten was binnen een week
hersteld, zonder dat geneeskundige controle werd ingesteld, waaraan
nog dienen toegevoegd te worden de wei-gecontroleerde gevallen met
korten duur), is dus deze factor mede van invloed op de hooge ziekte-
frequentie in de jongste leeftijdsgroep.

Sickness among persons in different occupations of a public utility, Publ.
Healtfi Rep. 1928, No. 6.

4quot;. Tenslotte werd het groote aantal jeugdige patienten mede
veroorzaakt door de vrouwlijke sexe, waarvan het overgroote deel
den leeftijd van 25 jaar nog niet had bereikt.

Een indeehng der ziekten (uitgezonderd rheumatiek) geeft voor het
vrouwlijke geslacht het volgende resultaat:

24nbsp;jaar. Onder verwijzing naar het hiervóór genoemde jaarverslag
over 1934 van de Bedrijfsvereeniging voor Ziekengeldverzekering voor
het Bakkersbedrijf, blijkt ons, dat van het vrouwlijke personeel, ter
sterkte van 2442 verzekerden, 1613 of 66% den leeftijd van 25 jaar
niet had bereikt. Nog sterker is het vrouwlijk geslacht in de jongste
groepen vertegenwoordigd bij de Sigarenindrustrie: in het jaarverslag
over 1934 van de desbetreffende Bedrijfsvereeniging vind ik niet
minder dan 81.4% (359) van de vrouwlijke verzekerden (441) beneden
de 25 jaar.

Deze overeenstemmende cijfers toonen dus aan, dat het groote
aantal ziektegevallen bij vrouwen in de jongste leeftijdsgroep hoofd-
zakelijk wordt veroorzaakt door de jeugd van de vrouwlijke ver-
zekerden, een feit, dat ook in het buitenland wordt waargenomen en
vanzelfsprekend is.

In een gecombineerde grafiek voor manlijke en vrouwlijke patienten
(grafiek I) wordt dus ten opzichte van de andere leeftijdsklassen
het aantal ziektegevallen in de jongste groep onevenredig vergroot
door het vrouwlijk geslacht, zoodat een onjuist beeld van de leeftijds-
verdeeling voor het manlijke, bij de uitvoering der Ziektewet meesten-
tijds numeriek overheerschende, geslacht ontstaat.

Wil men bij het statistisch bewerken van ziektemateriaal een inzicht
krijgen in den leeftijd der patienten, dan dient reeds in het algemeen
een scheiding naar het geslacht te worden gemaakt, welke verdeeUng
echter een eerste vereischte wordt bij de bewerking van ziektewet-
materiaal, waarbij Vs der vrouwlijke verzekerden den leeftijd van

In grafiek II en tabel XX treft men de leeftijdsverdeeling voor de
manlijke patienten aan. Een belangrijk verschil tusschen de grafische

14-	24	1710	70.8 %	45 54	65
25	34	415	17.2 %	55—64	55
35-	-44	160	6.6 %	65 en ouder	10

voorstellingen I en II bestaat er niet: het aantal vrouwlijke verzekerden
in mijn materiaal is gering ten opzichte van het totaal.

Door de jeugd der vrouwlijke verzekerden en het geringe aantal
rheumapatienten van dit geslacht in mijn materiaal, kan aan de be-
teekenis van de getallen in tabel XXI weinig waarde worden toegekend.
Wel blijkt bij vergelijking van deze cijfers met die van de leeftijds-
verdeeling voor andere ziekten bij de vrouw, ook hier weer de neiging
van het rheuma bij voorkeur de personen van middelbaren en ouderen
leeftijd aan te tasten.

(verzekerden dan in de eerste leeftijdsklassen, de meeste rheumatiek-
gevallen werden aangetroffen in den leeftijd van 35—44 jaar.

Niet alle statistieken geven deze uitkomst, waarop van invloed zal
zijn de leef tij dsverdeehng der bevolking of groep van personen waar-
over zich het onderzoek uitstrekt. Soms wordt de top eenige jaren
vroeger gevonden, dan weer omstreeks de vijftig.

Het vergelijkingsmateriaal, waarop ik mijn keus had laten vallen,
toonde echter een treffende overeenkomst met het Ziektewetmateriaal.
Zoowel onder de manlijke patienten, die het Amsterdamsche Consul-
tatiebureau voor Rheumatische Ziekten bezochten (1932—1934),
als onder de rheumatiekpatienten, welke in ons enquêtemateriaal
(Rheumatiekenquête in de Provincie Groningen) voorkwamen, werd het
grootste aantal gevonden in den leeftij d van 35 tot 44 j aar (zie grafiek III).

Tenslotte geeft de verhouding van het aantal rheumatiekgevaUen
ten opzichte van de andere ziektegevaUen in de verschiUende leeftijds-
klassen nog een beeld van de beteekenis van het rheuma.

Tabel XXII.
Verhouding aantal rheumagev. t.o.v. andere ziekten
op verschiUende leeftijden (manl. pat.).

Rest mij nog, op deze plaats te vermelden, welken gemiddelden
uitkeeringsduur per rheumatiekgeval ik vond voor de verschiUende
leeftijdsklassen.

De langere ziekteduur in de jongste leeftijdsklasse moet, naast de
door Prinzing genoemde onvoldoende lichamelijke ontwikkeling,
mede veroorzaakt zijn door de langdurige, vooral op dien leeftijd
voorkomende ac. polyarthritisgevallen.

Uit de voorgaande gegevens blijkt, dat de rheumatiek haar grootste
sociale beteekenis verkrijgt na den leeftijd van 35 jaar.

Mijn uitkomsten bevestigen volkomen hetgeen hieromtrent reeds
in het buitenland bekend was. Zeer duidelijk is de beteekenis van het
rheuma o.a. door Fischer in zijn beroepsonderzoek naar voren ge-
bracht: meer dan 75% van de industriearbeiders boven 40 jaar had
rheumatische klachten, terwijl 55% objectief waarneembare af-
wijkingen aan de bewegingsorganen vertoonde.

Reeds eerder bleek, dat het aantal vrouwlij ke patienten bij mijn
onderzoek zeer gering was, zoodat ,,het rheuma bij de vrouwquot; nauwhjks
ter sprake kwam. Ik zal in de gelegenheid zijn bij de bespreking van de
enquête aan dit onderwerp nog een enkel woord te wijden.

Men mist tevens in deze bladzijden een mededeeling over de rheuma-
morbiditeit. Eenige malen legde ik er echter reeds den nadruk op,
dat de collectieve verzekering het niet mogelijk maakt ons hiervan
op de hoogte te stellen, zoolang wij niet door bijzondere maatregelen
het aantal verzekerden leeren kennen. Bij de bespreking van het ver-
band tusschen beroep en rheuma kom ik op de morbiditeit nader
terug. Door een zeer gewaardeerde medewerking is het mij mogen
gelukken van een tweetal bedrijven in mijn district toch een indruk
over de rheumamorbiditeit te verkrijgen. Een vermelding van enkele,
reeds door andere onderzoekingen bekend geworden gegevens over
dit onderwerp, zal aan die bespreking worden toegevoegd.

2.nbsp;Voor arbeidsverzuim door rheumatiek werd het grootste bedrag
aan ziekengeld uitgekeerd, zijnde Vs van het totale bedrag, of
twee maal zooveel als voor arbeidsverzuim door influenza en
± vijf maal het bedrag, dat voor tuberculose uitgegeven werd.

3.nbsp;De gemiddelde uitkeeringsduur van een rheumatiekgeval in 1934
is korter dan in 1932, in welk verband o.a. aan het effect van de
controle gedacht moet worden.

4.nbsp;De groote sociale beteekenis van rheumatiek is zoowel gelegen in
de frequentie als in den duur der gevallen.

a. Verdeeling van het rheuma naar de jaargetijden — influenza en
rheumatiek — invloed van meteorologische factoren — klimaat.

Het vermoeden is gewettigd, dat door alle tijden heen de mensch een
verband heeft meenen waar te nemen tusschen weersomstandigheden
en lichamelijke gesteldheid. En wel in dien zin, dat een bepaalde
weerstoestand bij het meerendeel van het menschdom een zelfde
reactie verwekte. Voor het ontstaan van de catarrh kende Hippocrates
aan het klimaat een belangrijke rol toe. Bijkans vijf en twintig eeuwen
zijn sindsdien verstreken en nog nemen wij, zelfs in uitgebreideren
zin, verband aan tusschen het ontstaan van ziekten en uitwendige
omstandigheden, waarbij aan temperatuur en vochtigheid in de eerste
plaats gedacht wordt. En evenmin als in de Oudheid gelukt het ons nu
nog een afdoende verklaring te geven voor de feiten, welke zich in dit
verband dagelijks aan ons voordoen en statistisch worden vastgesteld:
„A most important theme, but our knowledge in this field is at yet
very sUght.quot;

Als meest schadelijke factor voor het ontstaan van talrijke ziekten
geldt koude, waarbij voor het rheuma aan vochtige kou een bijzondere
beteekenis wordt toegekend. Vooral van Duitsche zijde is gedurende
den wereldoorlog voor deze studie een uitgebreid materiaal verzameld,
hetgeen o.a. door Schade statistisch werd bewerkt. Hij kwam tot
het resultaat, dat in den kouden winter van 1916—'17 het aantal
„Erkältungs-Krankheitenquot; ongeveer vier maal zoo groot was als in
den daaraan voorafgaanden zachten winter, terwijl onder deze ziekten
de acute ontstekingen van gewrichten, spieren en zenuwen de eerste
plaats innamen. Droge koude veroorzaakte catarrhen, vochtige
rheumatiek.

Verklaringen zijn er even talrijke, als er onderzoekers op dit gebied
zijn geweest. Reeds vermeldde ik bij de historische beschouwing over
het rheumabegrip, hoe in de 18de eeuw Gullen zich het verband
tusschen koude en rheumatiek voorstelde als een beschadiging der
afgekoelde weefsels door bloedvatvemauwing met een daarop volgende
plaatselijke ontsteking. Deze verklaring wijkt weinig af van tal van
moderne opvattingen, waaronder de hypothese van Schulhof, o.a.
aangehangen door A. Mijller en Goldscheider, hier mag worden
genoemd: in de koude treedt een contractie der haarvaten op in huid,

spieren en banden, dus in de oppervlakkig gelegen weefsels, en daarmee
in tegenstelling een verwijding van de inwendige orgaan- en slijmvlies-
capülairen. Dit zou tengevolge hebben een verlangzaamden bloed-
stroom in de eerst genoemde haarvaten, een beschadiging van den
vaatwand, en tenslotte een transudatie en kleincellige exsudatie.
Als bewijs voor zijn hypothese voert Schulhof aan, dat met de capil-
lairmicroscoop deze veranderingen in de haarvaten konden worden
vastgesteld in de koude en gedurende de wintermaanden, terwijl in
de vroege morgenuren, wanneer rheumatische pijn en stijfheid het
hevigst zijn, de veranderingen in den capiUairen bloedstroom tevens
hun optimum bereiken. Als laatste bewijs voert Schulhof aan, dat
warmteapplicatie, dus het veroorzaken van hj^eraemie, spoedig
acuut spierrheuma kan doen genezen, een argument, dat meer in
het bijzonder gericht is tegen de hypothese van Schade.

Deze onderzoeker en met hem anderen, w.o. Max Lange en Bäräny,
huldigen de opvatting, dat het ontstaan van rheumatische ver-
schijnselen onder invloed van koude berust op coUoid-chemische
veranderingen in het celprotoplasma. Het ontstaan van den geltoestand
zou een belemmering van den lymphestroom teweeg brengen en deze
beide componenten, eventueel nog aangevuld door een electrolytische
werking, kunnen prikkeling der zenuwuiteinden en pijngewaarwording
veroorzaken. Men wijst daarbij op de analogie van „weerpijnquot; in het
litteekenweefsel, waarin eveneens de lymphestroom vertraagd is,
en op het samengaan van verlangzaamden lymphestroom met ver-
ergering van pijn bij rheumatieklijders in den ochtendstond.

Schade beschouwt het ontstaan van rheuma onder invloed van
koude analoog te zijn met bevriezing. Hij hecht beteekenis aan de
cumulatie van koudeprikkels, zoodat tenslotte een geringe afkoeling
den rheumatischen aanval kan opwekken.

Dat tenslotte aan beide theorieën als belangrijkste component
een endogene factor toegevoegd dient te worden, is duidehjk. Dit
schadelijk agens, dat in de capillairtheorie de haarvaten van de huid
maakt tot locus minoris resistentiae en tevens tot locus majoris
reactionis (Goldscheider), bepaalt de voorbeschiktheid tot het ver-
krijgen van rheuma.

Ook zij, die het geheele rheumatische proces als een gevolg eener
infectie beschouwen (Veil e.a.) kunnen hun verklaring van den koude-
invloed opstellen, o.a. door gebruik te maken van het onderzoek door
Van Loghem over het ontstaan van verkoudheid in verband met de
luchttemperatuur. Uit een door hem gehouden enquête concludeert
hij tot een paralellisme tusschen buitentemperatuur, lichaams-

temperatuur en verkoudheid, welken toestand hij beschouwt als het
gevolg eener commensale infectie, waarvoor het individu ontvankelijk
is geworden door een daling van de lichaamstemperatuur tengevolge
van een evenredige daling der luchttemperatuur.

Tenslotte zij nog gedacht aan de mogelijkheid eener plaatselijke
hyperergische ontsteking onder invloed van koude, zooals deze door
Vaubel bij het hoog gesensibiUseerde dier kon worden opgewekt
en welk experiment berust op de grondproef van Auer, waaruit werd
geconcludeerd, dat het antigeen zich steeds verplaatst naar de
mechanisch geprikkelde lichaamsdeelen, om aldaar een hjrperergische
reactie te veroorzaken.

Dat vooral aan den invloed van vochtige koude voor het ontstaan
van rheuma beteekenis wordt gehecht, is licht verklaarbaar: een ver-
hoogde vochtigheid van de lucht zal door grootere geleidbaarheid een
verhoogde warmteafgifte van het lichaam tengevolge hebben. Dit
laatste zal eveneens plaats vinden bij een verhoogde bewegings-
snelheid van den luchtstroom (tocht).

De voorafgaande beschouwingen betreffen alle den directen invloed
van meteorologische factoren (koude en vocht). De zoogenaamde
indirecte invloed op het menschelijk lichaam wordt den laatsten tijd
van veel-, voor menige ziekte van overwegend belang geacht.

Herhaaldelijk toch neemt men waar, dat een verergering van rheu-
matische pijnen en stijfheid optreedt kort voor een sterke barometer-
daling. (Reutscherer—MAYOcliniek). Voor de verklaring maakt
men gebruik van de gegevens der moderne meteorologie. De van Oost
naar West stroomende pooUucht en de in tegengestelde richting
stroomende tropenlucht veroorzaken in haar grensvlakken een regel-
matige wisselwerking. De invloed hiervan op de daaronder gelegen
luchtlagen doet bepaalde „lucht-lichamenquot; ontstaan, die men kan
beschouwen als de som der physische en meteorologische factoren,
welke op een bepaald oogenblik in een gebied den weerstoestand be-
heerschen (Freund en Feige). Indien voor een streek een bepaald
luchtlichaam overheerscht, hetzij dat dit tropisch, polair, maritiem
of continentaal is, dan neemt men aan, dat in een dergelijk klimaat
weinig rheuma voorkomt. Een begunstigende invloed hierop zou
slechts uitgaan van die klimaten, welke beheerscht worden door een
steeds wisselenden overgang van het ééne luchtlichaam in het andere,
hetgeen in bepaalde „frontenquot; geschiedt en waarbij vooral de daardoor
ontstane dalende luchtstroomen op het organisme zouden inwerken
(Flach en Köhler). Een verhoogde prikkelbaarheid van het vege-
tatieve zenuwstelsel, tengevolge van een wijziging der ionenconcentratie

van de onderste luchtlagen in negatieven zin, benevens een
verhoogde electrische geleidbaarheid dier lagen, zou de directe oorzaak
zijn van de verergering der rheumatische klachten onder invloed van
atmosfeer, jaargetijde of klimaat. Nog zij gewezen op de dierproeven
van Rieszer, waaruit bleek, dat er verband bestaat tusschen de weers-
gesteldheid en de spierstofwisseling (gehalte aan phosphorzure
verbindingen).

Volgens Schober zouden in het bijzonder het voorjaar en verder
de herfst de „rheumaperiodenquot; vormen, hetgeen verklaard zou kunnen
worden door het ongestadige weer en het doorbreken van lucht-
fronten, in tegenstelling met zomer en winter, waarin een meer
bestendige weerstoestand overheerscht. Hopmann voegt hieraan toe,
dat in het voorjaar een verhoogde prikkelbaarheid van het vegetatieve
zenuwstelsel bestaat. Dit zou o.a. büjken uit een veelvuldiger voor-
komen van tetanie en van allergische ziekten gedurende de lente
(o.a. serumziekte na diphtherie).

Het beeld, dat ik mij wilde vormen over de verdeeling van het rheuma
naar de maanden werd reeds aanstonds vertroebeld door een groot
verschil in aantal verzekerden gedurende de verschillende jaargetijden.
In de grafische voorstellingen V tot en met VIII is door strook-
diagrammen over 1932, '33, '34 en gecombineerd voor deze jaren
weergegeven het aantal patienten, dat in de verschillende maanden
wegens rheumatiek den arbeid moest staken.

In het oog vallend is de regelmatige en snelle stijging van het aantal
gevallen in den nazomer, een maximum bereikend in October en
November, om vervolgens een snelle daling in December te vertoonen.
Niet het jaargetijde, doch het aantal verzekerden gedurende deze
maanden is hierop het meest van invloed. Het begint reeds in Augustus,
dat vrouwen en dochters mede behulpzaam zijn in den korenbouw,
vervolgens sluiten zich hierbij kinderen en ouden van dagen aan om
gezamenlijk in gezins- of familieverband gedurende September en
October de aardappelen te rooien. Een kleiner aantal personen
beëindigt dan den seizoenarbeid met bietenrooien. Intusschen
worden vele mannen in September tewerkgesteld bij de aardappelmeel-
fabrieken. Deze campagne duurt tot begin December, waarbij zich
m October en November nog aansluit de campagne der beetwortel-
suikerfabrieken. In December zijn zoowel land- als fabriekscampagne

Meer waarde mogen wij hechten aan de cijfers van de andere
maanden, waarin geen bepaalde seizoenarbeid wordt verricht. Het
grootste aantal rheumapatienten trof ik aan in den nawinter, een
minimum gedurende het late voorjaar en in de eerste zomermaanden.

Ik heb getracht een zuiverder beeld van één en ander te verkrijgen
door den seizoenarbeid uit te schakelen en het aantal rheumapatienten
na te gaan onder verzekerden, die als vast arbeider waren tewerk-
gesteld.

Het resultaat vindt men weergegeven in de geärceerde strook-
diagrammen van bovengenoemde grafieken. Men kan vaststellen,
dat het meeste rheuma werd gevonden in najaar en winter, hoewel
het betrekkelijk geringe aantal gevallen maant tot voorzichtigheid
in het trekken van conclusies. Ik vestig er de aandacht op, dat het
aantal rheumatiekpatienten in het voorjaar gering was, terwijl een
minimum in den zomer werd bereikt.

Het ontbreken van een rheumaperiode in de lente is opvallend,
daar het niet in overeenstemming is met de opvatting, dat de meteoro-
logische omstandigheden tijdens het voorjaar in het bijzonder
begunstigend zouden zijn voor het ontstaan van rheumatische
ziekten.

Een zelfde verschijnsel werd waargenomen bij de enquête onder
Amsterdamsche huisartsen. Deze werd gehouden van 1 December
1929 tot 1 Juni 1930: het kleinste aantal rheumatiekpatienten kwam
onder behandeling gedurende de maanden April en Mei.

Met betrekking tot de jaargetijden, heb ik tevens mijn aandacht
besteed aan een eventueel verband tusschen influenza-epidemieën,
veelal voorkomend in den nawinter en het vroege voorjaar, en ver-
hoogde frequentie van rheumatische aandoeningen. Herhaaldelijk
werd hierop gewezen, o.a. door Van Breemen:

„The unfavourable effect of influenza epidemics in rheumatic
disease, though very variable in different countries, has been
everywhere established .....

De bedrijven, waarin deze verzekerden arbeidden, waren: stroocarton-,
zuivel- en een aantal andere fabrieken, grafische bedrijven, winkels, pakhuizen,
transportbedrijven, enz. Uitgesloten waren landarbeid, werkverschaffing, aard-
appelmeel- en beetwortelsuikerfabrieken.

Every rheumatologist knows that the always recurring in-
fluenza epidemics, against which humanity is almost unprotected,
are one of the most important factors in the causation, continuance
and aggravation of rheumatic conditions....quot;

Ook Prins is, in verband met een onderzoek naar rheumatische
ziekten bij spoorwegpersoneel te Utrecht, van meening, dat influenza
een der meest voorkomende oorzaken van rheumatiek is.

Om te trachten een oorzakelijk verband aan te toonen, ben ik er
toe overgegaan, alle griep- en rhermiagevallen in 1932—1934, ge-
scheiden naar de maanden, in een grafische voorstelhng samen te
brengen (grafiek IX).

Bij „griepquot; bracht ik tevens de gevallen van angina onder, daar ook
deze ziekte beteekenis zou hebben voor het ontstaan van rheuma.

Tijdens de periode van onderzoek deed zich één influenzaepidemie
voor, n.1. van eind Januari tot half Februari 1933. Men ziet, dat deze
top van geenerlei invloed is geweest op het aantal rheumagevallen.

Voor Februari vond ik het grootste aantal rheumatiekpatienten
in 1934, in welk jaar de griep het minst veelvuldig voorkwam.

In ieder najaar treft men een verhoogde rheumafrequentie aan,
benevens een verhooging van het aantal griepgevallen, met dien ver-
stande echter, dat het maximum aantal rheumagevallen voorkomt
vóór het influenza-maximum. In 1932, '33 en '34 bedroeg dit tijds-
verschil respectieflijk drie, twee en één maand.

Op geenerlei wijze blijkt uit mijn onderzoek, dat er verband tusschen
influenza en rheuma bestaat. Veeleer is het aannemelijk, dat het de-
zelfde uitwendige omstandigheden zijn, welke een toeneming van griep
en rheumatiek tijdens het najaar veroorzaken, zonder dat een onder-
ling verband tusschen beide ziekten moet worden aangenomen.
Ik wil hieraan toevoegen, dat in het bijzonder voor de zomer- en najaars-
gevallen de diagnose „griepquot; cum grano salis dient te worden opgevat.
Vooral van Engelsche zijde is er op gewezen, dat slechts de typische
epidemieën uit influenzagevallen zouden bestaan, terwijl alle andere
gevallen als „Chili disordersquot; hiervan gescheiden moeten worden. Ik
acht deze opvatting juist en van toepassing op mijn eigen onderzoek.
In overeenstemming hiermee is ook hetgeen Van Loghem in zijn ver-
koudheidsonderzoek schrijft: „Influenza heeft haar eigen epidemischen
loopquot;. Tevens hierdoor verklaarbaar is het verband, dat door sommigen
ten onrechte tusschen rheumatiek en influenza wordt gelegd: anam-
nestisch wordt uit de voorgeschiedenis griep gediagnostiseerd, terwijl
m werkelijkheid een verkoudheid bestond (rhinitis, pharyngitis,
laryngitis, tracheitis of bronchitis met algemeen onwel zijn).

In hoeverre het rheuma, waarbij ik in het bijzonder aan den
myogenen vorm denk, identiek is met verkoudheid, zal misschien
de toekomst leeren. Voorloopig kan ik slechts vaststellen, dat het
vrijwel gelijktijdig voorkomen van rheumatische- en verkoudheids-
ziekten het gevolg kan zijn van den invloed van gelijke uitwendige
omstandigheden, waaronder meteorologische factoren van belang
zijn. Verband tusschen influenza en rheumatiek is niet aangetoond.

Natvig stelde te Oslo een dergelijk onderzoek in. Hij kwam daarbij
tot de volgende conclusie:

„Rheuma-influenza curve: geen congruentie, geen effect
na de influenzatoppen. Wel congruentie tusschen voorkomen
van rheuma en catarrhen.quot;

Een overeenkomstig resultaat dus voor beide onderzoekingen.
Tenslotte bewijst een blik op enkele verslagen de juistheid van boven-
vermelde conclusies. Voor het Algemeen Mijnwerkersfonds vindt men
over 1931—'33 een constante rheumamorbiditeit met wisselende
griepfrequentie.

Nog sterker komt de discongruentie tot uiting in de jaarverslagen
van de Ziektestatistiek der Gemeente Utrecht, hoewel het te betreuren
valt, dat de rheumatische aandoeningen niet afzonderlijk zijn vermeld
doch ondergebracht bij ziekten der bewegingsorganen.

In de maanden September en October is de sterke toeneming van
het aantal rheumagevallen in de eerste plaats te wijten aan het groote
aantal seizoenarbeiders, d.w.z. meerendeels over den grond kruipende
landarbeiders. Bij vergelijking van de grafieken V, VI en VII valt
het echter op, dat in deze maanden onderling voor de drie jaren duide-
lijke verschillen bestaan, hetgeen, door de kleinheid der getallen minder
duidelijk, ook voor den niet-seizoenarbeid geldt. Ik heb getracht
hiervoor een verklaring te vinden door den, voor Groningen ge-
registreerden regenval in September en October van 1932—'34 na
te gaan.

Uit grafiek X bhjkt nu inderdaad een verband te bestaan tusschen
het aantal mM. regenval en het aantal rheumapatienten.

Verhoogde regenval in het najaar ging gepaard met toeneming
van het aantal rheumatiekpatienten.

Eenige malen reeds bracht ik den invloed van het klimaat op het
ontstaan van rheumatische aandoeningen ter sprake. De bepaling
hangt ten nauwste samen met de meteorologische omstandigheden.
Het klimaat, waar deze factoren sterk wisselend zijn, zou bevorderend
werken op het ontstaan van rheumatiek. Zoo doen enkele landen
mededeehng van een verschü in morbiditeit voor gebieden, waar de
Idimatologische toestanden niet dezelfde zijn. Volgens Kontchalviski
komt in het Noordwesten van Rusland, de Oeral en aan de Zwarte
Zee het meeste rheuma voor, terwijl Danischewski een hooge rheuma-
morbiditeit om de Kaspische Zee en aan de Wolga toeschrijft aan het
klimaat. Uit de statistieken der Landesversicherungsanstalten
leert men, dat aan de kust van Duitschland anderhalf maal zoo veel
rheuma voorkomt als in de meer binnenwaarts gelegen provincies.
Engeland geeft een tweemaal hoogere rheumamorbiditeit en -mortali-
teit voor Lancashire te zien dan voor Cornwall, waar een zachter
khmaat heerscht.

Hoewel ons land klein is, kunnen we toch zeker spreken van een
verschil in klimaat tusschen Noord en Zuid. Een vergelijking der
meteorologische gegevens voor Groningen en Maastricht toont dit
duidelijk aan.

Zonneschijn wordt berekend in % van de daglengte, d.i. de langstmogelijke
duur van den zonneschijn volgens astronomische gegevens.

„Vooral belangrijk in dit opzigt zijn de noordooste- en noord-
westewinden, die des zomers tegen zonsondergang hier plegen op
te steken, nadat over dag de zachte weste- of warme oostewinden
gewaaid hebben.

Ofschoon onze ligging in de nabijheid van de zee zou doen
verwachten, dat wij, even als dit van vele kustplaatsen bekend
is, overdag frissche zeewinden en na zonsondergang warme
landwinden hebben, is hier bijna het tegenovergestelde het
geval. Zeer zelden vertoont zich in den zomer des voormiddags
een zeewind uit het noorden en in allen gevallen gaat die zeer
spoedig weer liggen; 's avonds echter steekt de zeewind op en
voert ons de gevreesde ,,zeevlammenquot; aan, die haar ontstaan
aan de slijkerige Wadden te danken hebben en als koude nevels
de huid, die door de warmte des daags eenigermate verslapt is,
hoogst onaangenaam aandoen. Zooals wij boven bij de beschrijving
der wadden hebben aangegeven, vallen deze bij ebbe droog, dus
eiken dag zes uren, in den zomer echter hebben de hoogere ge-
deelten der Wadden onmiddellijk aan de kwelders doorgaans veel
langer dan zes uren laag water. Gedurende dien tijd verdampt
uit die slikken eene groote hoeveelheid water, dat zich, zoolang
de temperatuur van de lucht nog stijgende is, niet als damp
vertoonen kan, maar, zoodra de warmte bij het dalen der zon
minder wordt, als digte mist over de Kwelders en Wadden hangt.
Deze dampen worden nu door den noordelijken wind landwaarts
ingevoerd, en doen zich zelfs tot in Gelderland gevoelen; zij worden
minder onaangenaam, hoe grooter de afstand van de kust wordt,
daar zij zich langzamerhand oplossen of door de bosschen aan-
getrokken worden. Voor onze provincie hebben zij deze gevolgen,
dat wij slechts zelden aangename zomeravonden hebben, maar
dikwijls op de warmste dagen het meeste door dezen vijand
bedreigd worden. Men ziet hier dientengevolge ook. nergens de
dunne zomerkleeding in gebruik, zooals dat meer binnenlands
het geval is; in tegendeel moet men er steeds op ingerigt zijn,
om zich tegen een onverwachts opkomende weersverandering te
beschutten, wil men niet zijne onvoorzichtigheid met een hevige
koudevatting en de gevolgen van dien bekoopen. Met regt wordt
het hier steeds als eene bijzonderheid beschouwd, wanneer het
weer het toelaat om tegen den avond nog met geopende vensters
te zitten, of een zomernacht in de opene lucht door te brengen.quot;

Het is zeer waarschijnlijk, dat de hooge rheumamorbiditeit door mij
voor Groningen en Drenthe gevonden, mede veroorzaakt wordt door
het khmaat in het Noorden des lands.

Een geografisch onderzoek naar het voorkomen van rheumatiek
is noodzakelijk tot het verkrijgen van betere inzichten in de aetiologie.

Algemeen huldigt men de opvatting, dat een vochtige woning
schadelijk is voor de gezondheid en het ontstaan van rheumatiek

In een desbetreffend Engelsch rapport (Ministry's Manuel on
Unfit Houses and Unhealthy Areas, 1919) wordt er de aandacht op
gevestigd, dat ernstige vochtigheid één der voornaamste oorzaken is
van het onbewoonbaar zijn eener woning. Glover deelde mede, dat
39% van de acute polyarthritispatienten in een vochtige woning
huisde, doch men waagde zich niet aan conclusies wegens de kleine
getallen.

Een gelijk percentage vochtige woningen voor dezelfde ziekte vond
Tazelaar, doch hij voegde er aan toe, dat in naburige dorpen bij
dezelfde woningtoestanden minder acuut gewrichtsrheumatisme voor-
kwam, een verschil, waarvoor heriditaire factoren aansprakehjk

Door Van Breemen wordt de nadruk gelegd op den schadelijken
invloed van een vochtige omgeving op het lichaam, dat in rust verkeert,
zooals dit bij vochtige slaapvertrekken het geval is.

Edström vond in een reeks van 51 patienten, die op kosten van het
Zweedsche Pensioenfonds voor chronisch gewrichtsrheuma behandeld
werden een gunstiger beloop, indien de woningtoestand goed was,
terwijl in het bijzonder de resultaten bij bewoners van vochtige huizen

In Duitschland was het o.a. Albert Kohn, die aan de hand van
statistisch materiaal der A.O.K. Berlin waarschuwde voor het gevaar

Uit een, in 1927 door het Hongaarsch Arbeits- u. Wohlfartsmmiste-
rium ingesteld onderzoek bij 6000, in ziekenhuizen verpleegde
rheumatieklijders, bleek, dat 30% een vochtig huis bewoonde.

Van Fransche zijde (Teissier en Roque) werd de aandacht
gevestigd op het vinden van roode schimmels in „rheumanestenquot;,

Bij den bouw van moderne arbeiderswoningen in Rusland is speciaal
gewaakt voor vochtigheid, waarbij o.a. gebruik wordt gemaakt van
afzonderlijke drooghokken voor de wasch. Zooals ik eerder vermeldde,
meent men reeds nu in staat te zijn het gunstig effect van droge
woningen op rheuma in cijfers te kunnen aantoonen.

Ook Glanzmann meent te Bern een vermindering van het acute
gewrichtsrheumatisme te mogen afleiden uit een verbetering van den
woningtoestand, terwijl hij een bijzonder gevaar ducht van de vochtige
parterrewoning.

Men komt dus, na meer of minder sterke motiveering tot de een-
stemmige conclusie, dat de vochtige woning een begünstigenden
factor vormt voor het ontstaan van rheumatiek. Het valt echter op,
dat nergens een criterium voor de vochtigheid eener woning wordt
gesteld en veelal van den woningtoestand slechts door navraag wordt
kennis genomen.

Een uitzondering hierop vormt het woningonderzoek, ingesteld
door het Amsterdamsche Consultatiebureau voor Rheumatische
Ziekten. Nadat in 1934 aan een groot aantal patienten een enquête-
formulier betreffende den woningtoestand was verstrekt, mocht het
bureau hiervan een duizendtal ingevuld terugontvangen. De woningen,
welke volgens opgave vochtig waren, werden door een deskundige
bezocht. Het resultaat was:

worden dat althans bij de ziekenfondspatienten in Amsterdam
de woningtoestanden zeer zelden werkelijk aanleiding gaven tot
het etiket vochtig ......quot;

Tenslotte vormt de belangrijkste tekortkoming van alle betreffende
onderzoekingen het ontbreken van controlemateriaal. Gaat men
dezelfde omstandigheden niet na voor andere ziekten, dan mag
nimmer een conclusie dienaangaande voor het rheuma getrokken
worden.

Zoo hecht ik dan ook weinig waarde aan mijn eigen navraag bij
250 rheumatiekpatienten, waarvan 11.2% een vochtige woning zou
bezitten, een percentage overeenkomende met dat in het rapport
Glover (12% voor niet-articulair rheuma). Van eenige dezer woningen
kon ik mij zelf overtuigen dat zij inderdaad vochtig waren. Mijn
globale indruk was echter, dat het percentage werkehjk vochtige
woningen niet groot is. Dit komt zoowel overéén met het resultaat
van het Amsterdamsche woningonderzoek als met hetgeen over dit

„Vochtigheid is in 't algemeen geen gebrek aan de huizen in
Groningen eigen. Zelfs de kelders, die in de oude stad onder de
meeste groote huizen aanwezig zijn, hebben weinig overlast
van water, zoodat kelderpompen hier dan ook onbekend zijn.quot;

Meer dan een „indrukquot; kan men uit deze gegevens niet verkrijgen.
Langs anderen weg is het mij echter mogen gelukken een bescheiden
bijdrage tot het woningvraagstuk in verband met rheuma te leveren.
Ik heb nagegaan hoeveel rheumatiekpatienten in de stad Groningen
een bovenhuis en hoevelen een benedenhuis bewoonden, terwijl
voor controle hetzelfde voor de overige patienten werd onderzocht.

In de stad Groningen woont het grootste deel der rheumatiek-
patienten in benedenhuizen. Het verschü met het aantal rheumatische
bewoners van bovenhuizen is relatief grooter dan het verschü m
aantal der boven- en benedenhuisbewoners lijdende aan andere ziekten.

De verhoudmg tusschen het aantal boven- en benedenwoningen is
niet bekend en kon dus niet als controlemateriaal dienen.

Het zou in verband met de volksgezondheid aanbeveling verdienen,
bij volgende volksteUingen aandacht te besteden aan het bewonen
van boven- of benedenhuizen en tevens aan den aard der slaapplaatsen.

Een belangwekkend vraagstuk toch, ook in verband met het rheuma,
is de slaapgelegenheid. Bedstede en slaapkamer worden met zelden,
respectieflijk als onhygiënische en hygiënische slaapplaats, m tegen-
gestelden zin beschouwd. Moge dit, vooral ten aanzien van de lucht-
verversching, in het algemeen juist zijn, toch kan m sommig opzicht
aan een bedstee de voorkeur gegeven worden.

Ik denk hierbij aan de slaapplaatsen, deel uitmakend van het ver-
warmde woonvertrek en hiervan gescheiden door beddedeuren.
Deze bedstee, een zeer gewone slaapgelegenheid in het Noorden des
lands, zal, in het bijzonder als zij aan een binnenmuur grenst, door haar
warmte een gunstigen invloed op het rheumatisch proces uitoefenen,
hetgeen van slaapkamers niet steeds gezegd kan worden. Men denke
slechts aan de zoogenaamde „opkamertjesquot;, waaronder zich een kelder-
ruimte bevindt. In cijfers kon ik overigens geen invloed van het slaap-
vertrek vaststellen: bij 250 rheumapatienten werd in 58.8 % een bed-
stee gevonden, bij 250 controlepatienten in 60 %.

Bij enkele onderzoekingen, o.a. te Amsterdam en te Oslo, werd
melding gemaakt van de stadsgedeelten, waar rheumatieklijders
woonachtig waren. Conclusies werden hieraan niet verbonden.

Voor de stad Groningen ging ik na of wellicht een bepaalde wijk
een sterke voorkeur voor rheumatische aandoeningen vertoonde.
Ik moest mij hierbij, evenals bij het woningonderzoek, wederom be-
palen tot een vergelijking met dezelfde gegevens voor andere ziekten.

Wijk I omvat de middenstad, tevens het oudste deel van Groningen.
De voornaamste grenzen vormen het Noorderplantsoen, de A, Zuiderhaven,
Verbindingskanaal, Oosterhaven en Oostersingel.

Wijk II wordt gevormd door het Oostelijke stadsdeel en begrensd door de
wijken I en III, Eemskanaal en Noorderspoorweg. In deze wijk treft men
het grootste aantal nieuwe huizen aan.

Wijk III, het Noordwestelijk deel der stad, wordt begrensd door de
Noorderstationsstraat, de noordgrens der gemeente. Noorderspoorweg,
Paterswoldscheweg, Hoornschediep en de scheidingshjn met wijk I. De
wijken II en III vormen de laagst gelegen stadsgedeelten.

Wijk IV wordt door het Zuidelijk stadsdeel gevormd. Dit ligt grootendeels
op een uitlooper van den Hondsrug, waarvan het laatste eind zich nog onder
de binnenstad bevindt. Deze wijk is de hoogst gelegene van de stad en wordt
in het Oosten door het Winschoter-, in het Westen door het Hoornschediep
begrensd, terwijl de zuidgrens met de gemeentegrens samenvalt.

Rheumpat. 431 92 21.4% 163 37.8 % 99 22.9% 77 17.9%
Andere pat. 983 219 22.3% 324 33 % 256 26 % 184 18.7%

Uit bovenstaande tabel bHjkt, dat voor rheuma en andere ziekten
een overeenkomstige verdeeling over de stadswijken bestond. De
ongehjkmatige verspreiding moet aan het verschil in aantal ver-
zekerden worden toegeschreven en toont dus niet het bestaan van

Evenmin bleek een invloed op het ontstaan van rheuma uit de
ligging van de woning op Noord of Zuid, waarbij ik de lijn Oost-West
als scheiding aannam.

Verdeeling der patienten naar de ligging der woning
(voorgevel) op Noord of Zuid.

Verband tusschen ligging der woning en voorkomen van rheumatiek
kon voor de stad Groningen niet worden aangetoond.

Daar ik de plaats (Gemeente) van inwoning der rheumapatienten
op mijn onderzoekformulieren vermeldde, was ik in staat een geo-
grafische indeeling samen te steUen. Ik leg er echter den nadruk op,
dat geen conclusies hieruit getrokken kunnen worden en de onderlmge
verhouding der getaUen slechts bezien moet worden in verband
met het verschü in aantal verzekerden in de diverse gemeenten.

Toch meende ik goed te doen een verdeeling der rheumapatienten
naar hun woonplaats weer te geven, daar men mogehjk hierm een
aanwijzing zal vinden voor eventueel te nemen bestrijdingsmaatregelen.

Op de bijgevoegde kaart, waarop die Groningsche gemeenten voor-
komen, welke meer dan 25 rheumatiekpatienten leverden, ziet men,
dat de stad Groningen en het Zuid-Westelijk deel der Provmcie de
rheumacentra vormen.

Rheumatiekpatienten in de provincie Groningen
(Verzekerd krachtens de Ziektewet).

Cxmeen/en met mear dan 250ffietunotiai^potienten
Gamaantm met 700- 250iróetdmaéfe^/xU'MtW
Cameentan met SO - rOOrAeumatieiifOtiiïntien
Cemeantxin-mat 2S - 50K/zezimatieA/actt/enten

Voor Drenthe bracht ik de verdeeUng niet in kaart, daar niet de
geheele provincie tot mijn arbeidsterrein behoorde.

Het hoogste aantal vond ik voor deze provincie in de gemeenten:
Emmen 190, Assen 71. Odoom 64, Hoogeveen 58.

In de Gemeenten Hoogeveen en Emmen, beide op hoogveen gelegen,
kon geen invloed van grondsoort of primitieven woningtoestand op
den aard der rheumatische processen worden aangetoond. Onder
de 248 rheumapatienten uit deze gemeenten bevonden zich 81 gevaUen
van gewrichts- en zenuwrheumatiek, of 32.6% zoogenaamd ernstig
rheumatisch hjden. Dit percentage bedraagt voor het geheele onderzoek
37.9%, zoodat geen bijzondere ongunstige omstandigheden ten aanzien
van rheuma voor genoemde plaatsen werden vastgesteld.

„In tijden zooals wij die thans
beleven, waarin velen zonder werk zijn
en er groote verschuivingen in welstand
en klasse plaats grijpen, neemt de
onwaarde van statistieken omtrent
ziekte en sterfte in het beroep toe.quot;

Voor den goeden lezer behoeft deze uitspraak weinig toelichting.
De ziektestatistieken voor verschiUende beroepen hebben geen groote
waarde, de huidige omstandigheden verminderen de beteekenis nog

Deze weinig hoopvoUe inleiding tot een beschouwing over den
invloed van het beroep op het ontstaan van rheumatische ziekteri
acht ik op haar plaats. Gaat men toch de bestaande en zich snel
uitbreidende literatuur over dit onderwerp critisch door, dan valt het
op, hoe scheutig niet gestaafde, veelal zelfs tegenstrijdige beweringen
worden rondgestrooid.

Eenige voorbeelden mogen dit toelichten. Danischewski deelde
mede, dat in Rusland de spoorwegarbeiders in sterke mate door
rheumatische aandoeningen worden getroffen. Het onderzoek, dat
Kahlmeter echter instelde bij het Zweedsche Pensioenfonds toonde
aan, dat de groep van transportarbeiders, waaronder het spoorweg-
personeel de belangrijkste plaats innam, behoorde tot die groepen,
welke de laagste invaliditeit tengevolge van rheuma vertoonden.
Uit ditzelfde onderzoek bleek tevens, dat bij den landarbeider de
hoogste rheumainvaliditeit voorkwam, de industriearbeiders daaren-
tegen de op één na laatste groep vormden. Vergelijkt men dit resultaat
nu weer met het rapport Glover, dan wordt men getroffen door
de conclusie, dat bij den Engelschen landarbeider minder rheumatiek
zou optreden dan bij den industriearbeider, zoodat men er een
bevestiging in zag van hetgeen door Church werd verkondigd:
„The population of our large manufacturing centres appears to suffer
more than that of our rural districtsquot;. Het heette verder, dat in het
N.W. van Engeland onder de metaalbewerkers een zeer hooge rheuma-
morbiditeit zou voorkomen; door nader onderzoek (Fortescue Fox,
Ch. W. Buckley) kon dit niet bevestigd worden. Lindemann (1910)
was van meening, dat de rheumamorbiditeit onder mijnwerkers sterk
overschat werd, Kagan (1934) kon in Rusland aantoonen, dat zij voor
verschillende mijndistricten sterk varieerde.

Bij deze enkele voorbeelden van tegenstrijdigheid wü ik het laten
en er toe overgaan de tekortkomingen der onderzoeken op te speuren
en de oorzaken van de voorbarige conclusies aan een korte beschouwing
te onderwerpen.

Talrijke publicaties over deze materie komen uit de therapeutische
inrichtingen. Een op zich zelf belangwekkend onderzoek werd b.v.
te Buxton verricht bij 10.727 aldaar behandelde patienten. Het meeste
rheuma kwam voor bij mijnwerkers, de frequentie daalde via de groep
van buitenshuis- en binnenshuisberoepen tot een laag niveau voor
textielarbeiders, om een minimum te bereiken voor de groep van
handelsreizigers en dergelijke beroepen.

Door middel van een duidelijke grafiek werd dit resultaat aan-
schouwelijk door Fortescue Fox voorgesteld.

Hoewel zij niet zonder waarde zijn, bewijskracht kan aan dit
soort onderzoekingen niet worden ontleend. Men heeft slechts de

beschikking over patienten, die zich aanmelden voor een bijzondere
behandeling, dus met ernstige en hardnekkige rheumatische aan-
doeningen. Het aantal gevaUen van licht rheuma en dat, waarin geen
geneeskundige hulp werd ingeroepen, is niet bekend. Men stelt veelal
geen onderzoek in naar het totaal aantal tewerkgestelden in de
bedrijven en is zelden georiënteerd over de bezetting der verschillende
leeftijdsklassen. Kortom, men stelt slechts vast, hoevelen, die een
bepaald beroep uitoefenen, onder behandeling komen en uit ver-
gelijking van verschillende beroepen meent men te mogen aantoonen
welke de invloed is, die van het beroep op het rheumatisch lijden uitgaat.
Dat deze wijze van onderzoek kan leiden tot foutieve conclusies
en tegenstrijdige resultaten is licht begrijpelijk.

Een andere, niet zelden gevolgde werkwijze is het vermelden
van de verhouding tusschen het aantal gevallen van een bepaalde
ziekte en het totaal aantal ziektegevallen in een bedrijf. Zoo deelt
Gottschalk mede, dat bij de potten- en pannenbakkers te Rathenow
21 % der ziektegevallen van rheumatischen aard was. Volgens
sommerfeld zou onder de ziekten bij Berlijnsche bierbrouwers,
kuipers, tappers en metselaars respectieflijk in 13 %, 24| %, 14 %
en 14 % rheuma voorkomen. Het zal mij mogehjk zijn straks met
voorbeelden uit eigen materiaal aan te toonen, hoe hier een bron van
fouten schuüt, indien men uit deze verhoudingscijfers gaat con-
cludeeren tot de schadelijkheid van een beroep. Tevens zullen wij
daarmede een derde tekortkoming aanroeren van tahijke publicaties
over den beroepsinvloed op het rheuma. Over de leeftijden der
tewerkgestelden namelijk schijnt men zich bij verschillende onder-
zoekingen niet bekommerd te hebben. Het is duidelijk, in verband
met het frequenter optreden van rheuma op gevorderden leeftijd,
dat in beroepen met overwegend oudere arbeiders zich deze ziekte
meer zal voordoen dan in beroepen met in hoofdzaak jeugdig personeel,
zonder dat hieruit iets blijkt van een ongunstige inwerking van het

Ondoenhjk is het de tallooze publicaties te vermelden, waarin op
deze manier een oordeel wordt geveld over den schadelijken mvloed
van het beroep.

Een gunstige indruk maakt de critische wijze, waarop eenige andere
ziektestatistieken werden samengesteld of beoordeeld. Vermeldt
men hierin, zooals o.a. geschiedde voor de Weensche Genossenschafts-
en de Frankfurter Krankenkassen ook de ziektegevaUen, welke met
met arbeidsongeschiktheid gepaard gaan, dan is het mogelijk, dat men
hierdoor een sterk gewijzigde verhouding in morbiditeit voor

verschillende beroepen krijgt. Een voorbeeld uit de Frankfurter
statistiek moge dit duidelijk maken.

Een uitgebreide beroepsindeeling geeft ook de bekende statistiek
van de Leipziger Ortskrankenkasse. Aangezien hierin, evenals in
de meeste Krankenkasse-statistieken, de bezetting der leeftijdsklassen
verwerkt is, mag aan een dergelijk onderzoek zekere waarde gehecht
worden voor de beoordeeling van den beroepsinvloed. Een hoog
ziektecijfer bleek te bestaan voor aandoeningen der bewegingsorganen
bij arbeiders in papier-, gas-, asphaltfabrieken en tegelbakkerijen,
hetgeen aan heete en vochtige arbeidsruimten wordt toegeschreven.

Het zijn echter juist de ziekenkasstatistieken, waaraan de critische
statisticus Teleky weinig beteekenis toekent voor de beoordeeling
van den invloed van het beroep. Als hij een vergelijking tusschen de
kassen van Berlijn en Leipzig maakt en ziet, dat op 100.000 leden in de
hoofdstad 1500 aan een neuralgie leden en 96 aan chronisch rheuma,
terwijl voor Leipzig deze getallen respectieflijk 477 en 590 bedroegen,
dan concludeert hij, dat blijkbaar de bepaling dezer begrippen een
verschillende is geweest, zoodat aan een vergelijking geen statistische
waarde mag worden gehecht. Wanneer hem dan opvalt, dat door
beperkende maatregelen op ziekmelding bij de mijnarbeiders in het
Ruhrgebied het aantal ziekteaangiften tot op een derde van de vorige
jaren daalt, dan is dit voor hem het duidelijkste bewijs, dat een
statistiek, opgebouwd uit ziekmeldingen van geringe waarde is.

De vraag of bepaalde schadelijke invloeden van het beroep een
rol spelen bij het ontstaan van ziekten, kan volgens Teleky slechts
beantwoord worden door „Massenbeobachtungen und deren statistische
Bearbeitungquot;. Op een sterk doorgevoerde differentieering van beroeps-
statistieken moet worden aangedrongen, zoodat groepen als „spoorweg-
arbeidersquot;, omvattende zoowel locomotief- als bureaupersoneel, hierin
niet meer thuis hooren.

In dit verband zij gewezen op het bekende beroepsonderzoek
door A. Fischer en Teleky, dat beschouwd moet worden als het
begin van een „Massenuntersuchungquot;, en uitgebreid en nauwkeurig
(ook Röntgenologisch) werd verricht bij alle arbeiders in verschillende

De gang en het resiiltaat van dit onderzoek mogen hier in het
kort worden weergegeven. Het berust op het nagaan van den schade-
hjken invloed, welke volgens de in de bedrijfshygiëne heerschende
opvattingen uitgaat van bepaalde beroepen op het ontstaan van
rheumatische aandoeningen. Deze invloed zal zich op meer dan één
wijze kunnen manifesteeren, doch bijzondere beteekenis wordt in dit
verband gehecht aan beroepen, welke worden uitgevoerd in:
1°. een heete arbeidsruimte, waarbij het lichaam licht is blootgesteld

kunnen inwerken,
40. onnatuurlijke lichaamshouding, waardoor eerder skeletmis-
vormingen kunnen ontstaan.

Als bedrijven, waarvoor deze schadelijke factoren zouden kunnen
worden bestudeerd, werden respectieflijk gekozen de metaalindustrie
(hoogovenbedrijf), de ververijen in de textielindustrie, de bouw-
bedrijven en de mijnbouw. Het onderzoek werd uitgebreid met
weverijen, waarvan aangenomen wordt, dat hierin geen der genoemde
factoren haar invloed op den arbeid doet gelden.

In het geheel werden 1114 manhjke arbeiders, in hoofdzaak boven
de veertig jaar, onderzocht.

Iedere groep omvatte ± 200 personen. Het resultaat van het
onderzoek was, dat gemiddeld bij 85% van de onderzochte arbeiders
rheumatische klachten voorkwamen en dat ook van de wevers, die
dus onder „gunstigequot; omstandigheden werkten, slechts 28 % vnj van
klachten was. Pijn of een gevoel van vermoeidheid werd in 41 %
der gevallen gelocaliseerd in rug, lendenen of bovenbeenen, terwijl
38 % der arbeiders klaagde over nek of schoudergordel.

Objectief waarneembare afwijkingen werden gevonden bij 58% der
onderzochten. Als meest veelvuldig voorkomende aandoening (24%),
vooral bij wevers, werd een insufficientie van de borst- en lenden-
wervelkolom vastgesteld, zich uitende in lumbago- of ischiasachtige
klachten en het beeld vertoonende van een spondylosis deformans
op de Röntgenfoto. Dergehjke afwijkingen werden aangetoond in de
halswervelkolom (9%,), terwijl een deformeerende arthropathie in
het schoudergewricht voorkwam bij 11 % der arbeiders, in het
bijzonder bij ververs. De onderzoekers achtten deze afwijkingen het

gevolg van statische oorzaken of (en) constitutioneele minderwaardig-
heid van het skelet.

Uit den aard der zaak werd slechts zelden een ischias (3%) of
„infektarthritisquot; (1%) gediagnostiseerd, daar deze aandoeningen
veelal invaliditeit zullen veroorzaken, terwijl dit onderzoek zich slechts
uitstrekte tot „gezondequot; en van rheuma „genezenquot; arbeiders (35 %).

De frequentie der waarneembare afwijkingen bedroeg voor de
verschülende beroepsgroepen:

Bij arbeiders in schadelijke beroepen werd dus in 57 % der gevaUen
een rheumatische afwijking vastgesteld, bij wevers in 52%, een
verschü waaruit niet duidelijk de invloed van het beroep spreekt.
Toch leert dit onderzoek, dat het voorkomen van rheumatische
aandoeningen bij den industriearbeider boven 40 jaar zeer algemeen
verbreid is, terwijl groote hitte met plotselinge afkoelingen of vochtig-
heid in hét bedrijf, evenals slechte weersomstandigheden factoren
vormen, waarvan nog bovendien een ongunstige invloed op het
lichaam, al of niet behept met een rheumatische „constitutiequot;, kan
uitgaan.

Gaan wij in het kort enkele rheumatische aandoeningen na, waann
bij het ontstaan het beroep een rol heeft gespeeld. Eén der meest
bekende afwijkingen is wel de gewrichtsaandoening, welke beschreven
is bij hen, die arbeiden met werktuigen gedreven door samengeperste
lucht, waarvan de in de mijnen gebruikte boor- en afbouwhamers
een voorbeeld vormen. Na een voorstadium van vasomotorische
stoornissen ontstaan aan den eUeboog veranderingen, welke door
velen als arthrosis deformans beschouwd worden, door anderen
(Meiss) als een hiervan afwijkende aandoening. Minder veelvuldig
zijn het acromio-claviculairgewricht en de pols aangetast; ook maan-
beenverweeking werd in dit verband beschreven.

Door Rostock werd op deze beroepsziekte de aandacht gevestigd.
Sinds 1929 treft men haar in Duitschland veelvuldig aan, daar zij
in dat jaar in de Reichsversicherungsordnung werd opgenomen.

Het feit, dat bij sommige arbeiders deze aandoening reeds na enkele
jaren, bij 'anderen pas na langen tijd of in het geheel niet ontstaat,
toont aan, hoezeer ook in dit proces de individueele aanleg van
beteekenis is.

De gewrichtsveranderingen tengevolge van arbeid met pneumatische
werktuigen zijn het gevolg van een zeer frequent en regelmatig
inwerkend geweld op een bepaald gewricht. Doet deze omstandigheid
zich in een beroep voor, dan kan men op den duur een voor dezen arbeid
specifieke gewrichtsaandoening verwachten. Zoo beschrijft Plate
het veelvuldig voorkomen van arthrosis deformans van den eUeboog
bij wagenmakers door bewerking van ruw hout, terwijl bij een meubel-
maker deze aandoening zelden zou voorkomen.

Hoewel afdwalende van het rheumabegrip in engeren zin, wil
ik voor een oogenblik Teleky volgen naar het minder eng begrensde
gebied van „ziekten der bewegingsorganenquot;, welke ontstaan onder
invloed van het beroep. Het zijn hier vooral de „statische Insuffisienzer-
krankungenquot; (Schanz), welke onze aandacht vragen. Welbekend is de
platvoet tengevolge van langdurig staand werk. Minder veelvuldig
ziet men tegenwoordig onder invloed van den arbeid het genu valgum
ontstaan, vroeger „fabrieksbeenquot; of „weversbeenquot; geheeten, later
,bakkersWenquot;. Door verkorting van den arbeidsduur treft men deze
Lndoening in genoemde bedrijven zelden meer aan. Als „boerenbeenquot;
vindt men dezen afwijkenden stand van het kniegewricht nog terug.

Analoog met deze ziekten zijn de ruggegraatsverkrommingen, welke
o a in de vorige eeuw nog veelvuldig bij jonge Duitsche mijnwerkers
gevonden werden en nog in het begin dezer eeuw bij jeugdige arbeiders
in de ItaUaansche zwavelgroeven.

De contractuur van Dupuytren, waarvan het verband met
rheumatiek eveneens zeer twijfelachtig is, zou men in het bijzonder
zien ontstaan bij arbeiders, wier handen voortdurend aan traumata
zijn blootgesteld (SchrÖder), terwijl vooral de arbeiders uit de ijzer-
garenindustrie, wier handenarbeid zeer zwaar is, vaak aan deze
afwijking zouden lijden (volgens Niederland zelfs m 17.8 %). Door
Van Breemen werd zij beschreven bij Amsterdamsche diamant-

Keeren wij terug tot die aandoeningen, welke men zonder schroom
tot de rheumatische mag rekenen, dan kan worden vastgesteld, dat
de lumbago de meest verbreide rheumatische „beroepsziekte is
In het algemeen vaak voorkomend bij zwaren arbeid, zou zij vooral
ontstaan onder invloed van die schadelijke factoren, waarop m het
beschreven beroepsonderzoek door Teleky de nadruk werd gelegd.
Mijnarbeid, metaal- en transportbedrijf zijn volgens hem beroepen,
waarin een verhoogde vatbaarheid voor rheumatische aandoeningen

bij huisvrouwen wordt aan genoemde factoren toegeschreven. De
schadehjke invloed van vocht zou tevens blijken uit de aandoenmg
der handgewrichten, als eerste verschijnsel der ziekte bij wasch-
vrouwen (Hirt).

Van de studiën in het buitenland over den invloed van het beroep
op het ontstaan van rheuma heb ik in korte trekken een mdruk
gegeven, daarbij de aandacht vestigende op het critische onderzoek

Behalve in de publicaties van het Amsterdamsch Consultatiebureau
voor Rheumatische Ziekten, treft men in Nederland geen mede-
deehngen aan, welke speciaal gericht zijn op de bestudeermg van het

Intusschen mogen een drietal voorbeelden aantoonen, dat ook
in ons land de mogehjkheid bestaat gegevens op dit gebied te ver-
zsixiiêldi

Aan het jaarverslag over 1934 van het Algemeen Mijnwerkersfonds
van de Steenkolenmijnen in Limburg ontleen ik het volgende.

51 ^^ ,, acuut gewrichtsrheumatisme,
238nbsp;„ chron. gewr.rh., jicht en arthr. deform,

Tezamen 3062 gevallen van rheumatiek of 14.7% van het totaal aantal
(20812) ziektegevallen.

Belangrijker dan het verhoudingscijfer ten opzichte van ^le
ziektegevaUen is de morbiditeit per 100 fondsleden, berekend naar het
gemiddeld jaaraantal (31247 in 1934). Voor rheumatiek (alle groepen
tezamen) bedroeg de frequentie 4.1 % voor de „bovengronders en
12 6 % voor de „ondergrondersquot;. Vergelijkt men hiermee het ziekte-
percentage van 3^ % zooals dit voor de rheumatische aandoenmgen
bij gemengde bevolkingsgroepen door de meeste statistieken wordt
aangegeven!), dan blijkt, dat de ondergrondsche mijnwerkers een
hooge rheumainvahditeit vertoonen. Voorbarig zou het zijn hienn
zonder meer een invloed van het beroep op het ontstaan van rheumatiek
te zien Uit de ziektestatistiek van het Mijnwerkersfonds blijkt toch.

X) Amsterdamsen rheumaonderzoek, personeel der Postenjen en Spoorwegen
te Rotterdam, Engelsche rheumastatistiek, Krankenkassen van Keulen Aken
en Krupp, Russische statistieken van Kurkin en Danischewski^ Slechts de
A.O.K. Berün komt boven dit percentage uit, in 1927 zelfs tot 8.28 /„.

dat op 100 leden in 1934, 82.1 ondergronders en slechts 35.5 boven-
grondL ziek werden. Het hoogere ziektecijfer voor den ondergrond-
Lhen mijnarbeid is dus een algemeen verschijnsel en geldt met ^een
voor het rheuma. Weliswaar bedroeg het percentage rheuma i^he
ziekten bij de ondergronders 15.4 % en bij de bovengronders 11.8 /o
van alle ziekten, doch ook over dit verschil kan men zich geen oordeel
vormen, indien men de leeftijdsverdeeling der arbeiders met kent.

Door Doeleman werden de ziektegevaUen bij het personeel der
Posterijen en Spoorwegen te Rotterdam over de jaren 1923- 26
Statistik bewerkt. Ik licht hieruit de invaliditeit voor rheumatiek
(verdeeld in drie groepen: lumbago-myositis, ischias-neuritis, gewictequot;
rheuma) welke voor de Posterijen 7 %, voor de Spoorwegen 12.9
van het totale ziekteverzuim bedroeg. De betrekkelijke waarde van
deze verhoudingscijfers voor de beoordeeling van den ^eroepsmv oed
vormt ook het bezwaar van het laatste voorbeeld, dat ik hier wü

^^Het Tetreft het jaarverslag over 1934 van de Bedrijfsvereeniging
voor de Vervoer- en Havenbedrijven te Rotterdam. Men vindt hierin
het spierrheuma in frequentie op de tweede plaats staan terwijl het
aantal gevaUen 280 bedraagt of 17.8 «/o van het totaal. In aantal
uitkeeringsdagen (4080 of 11.9 o/o) staat deze aandoening bovenaan^
Mogen deze cijfers ons over de beteekenis van eenige beroepen
bij het ontstaan van rheumatiek dan ook weinig inlichtennbsp;J'^

zi een indruk van de frequentie dezer ziekte onder enkele Neder-
Lsche bevolkingsgroepen. Tevens kan men vaststellen, dat de door
mfgevonden en in het begin van dit hoofdstuk vermelde verhouding -
^Jefs in overeenstemming zijn met de hierboven genoemde per-

schreef aan deze mededeelingen geen bewijskracht voor beroeps
mvLed kan worden ontleend, toch wordt een indruk gegvenjan de
werkkring waaruit de rheumapatienten voortkomen. Uit het jaar-
verslS o^^^^^ 1934 van genoemd bureau zij naar voren gebracht, da
Te moSheden voor het onderzoek op het bureau naar de hoogst
btZike twesti over den invloed van het beroep bij het ontstaan
van verschiUende rheumatische ziektetoestanden
zeer beperkt zijnquot;. Men gaat niet verder dan een verdeehng d^er
beroepen in binnenshuis- en buitenshuisberoepen voor manlijke

patienten, in huisvrouw en andere beroepen voor vrouwhjke. Het
onderzoek loopt over de jaren 1932—'34.

Het is licht verklaarbaar, dat Vg der vrouwlijke patienten bestaat
uit huisvrouwen. De „andere beroepenquot; worden uitgeoefend in hoofd-
zaak door jonge meisjes of jeugdige vrouwen, dus door personen van
een leeftijd waarop het rheuma nog slechts weinig voorkomt.

Het overheerschen van het aantal manlijke rheumapatienten
werkzaam in buitenshuisberoepen vindt men ook elders, o.a. in de
statistieken van de Engelsche badplaatsen, terug. Prinzing schrijft

Ik Steide reeds eerder vast, dat uit een eenvoudige verdeehng der
beroepen bij rheumalijders in binnenshuis- en buitenshuis- geen
invloed van één dezer groepen op het ontstaan der ziekte valt af
te leiden. Toch kan iedere bijdrage in deze materie voor de bestudeering
van den beroepsinvloed van belang zijn. Het is daarom toe te juichen
dat het Amsterdamsch Consultatiebureau dit onderwerp ter hand
heeft genomen.

Tevens was deze overweging voor mij aanleiding ook zeit een
bescheiden bijdrage te leveren tot dit zoo moeilijk te doorgronden
hoofdstuk der sociale hygiëne.

Alvorens nader op den invloed van een enkel beroep in te gaan,
wü ik het aantal rheumapatienten vermelden, dat in de verschiUende
beroepsgroepen werd aangetroffen.

Ook in dit materiaal dus, evenals op het Amsterdamsche Consultatie-
bureau voor Rheumatische Ziekten, een overwegend aantal rheuma-
patienten in de buitenshuisberoepen (55.2 %), naar alle waarschijiüyk-
Lid mede het gevolg van een grooter aantal tewerkgestelden m deze
bedriiven Bedenkt men echter, dat een groot aantal buitenshuis-
arbeiders als seizoenarbeiders slechts gedurende een gedeelte van het
iaar onder onze controle valt, terwijl de meeste arbeiders m de binnens-
huisberoepen vaste arbeiders zijn en dus voortdurend verzekerd
bhjven, dan is het vermoeden gewettigd, dat inderdaad de arbeid
m de open lucht een gunstige factor voor het ontstaan van rheumatiek

bewijs hiervoor levert niet de omstandigheid dat ik onder
llS wihekeUe ziektegevaUen 600 (51.7 «/o) bij arbeiders in bmnens-
aantrof. Wij zagen, dat juist de jongste leeftijdsklasse
drmeeste ziektegevaUen, doch naar verhouding wemig rheuma
o;ievert Daar men moet aannemen, dat in vele

dLe leeftijdsklasse sterker vertegenwoordigd is dan bij buitensW
beroepen (o.a. ook door vrouwlijk personeel), zoo kan ^xe™ mede
een oorzaak gezocht worden voor het verschü m verhouding bij

Ik stelde er belang in na te gaan of weUich het buitenshuisberoep
invloed had gehad op den duur of aard der gevaUen m.a.w. veroorzaakt
arbeid onder veelal ongunstige weersomstandigheden ernstiger rheuma
dan binnenshuisarbeid?

Verstaan wij onder „ernstigequot; rheumatiek de langdurige gevallen,
dus in het algemeen gesproken het gewrichts- en zenuwrheuma, dan
blijkt uit tabel XXVII, dat onder deze vormen van rheuma een zelfde
percentage gevallen zich voordeed bij arbeid in de open lucht als onder
de gevallen van spierrheuma.

Van eenigen invloed van het buitenshuisberoep op den aard van
het rheumatisch lijden blijkt dus niets. Het feit, dat toch de gemiddelde
uitkeeringsduur per rheumageval in de buitenhuisberoepen langer
is dan bij de binnenshuisberoepen (zie tabel XXVIII), moet dus
aan een andere oorzaak worden toegeschreven.

Voegt men hieraan nog toe de omstandigheid, dat in een aantal
binnenshuisberoepen minder dan 3 wachtdagen worden berekend,
alvorens tot uitkeering wordt overgegaan, terwijl in vrijwel alle
buitenshuisberoepen de wettelijke wachttijd van 3 dagen bestaat,

dan blijkt, dat de gemiddelde ziekteduur per geval in het buitenshuis-
beroep minstens vijf dagen langer is.

Wij zagen, dat de aard van het lijden hiervan niet de oorzaak was.
De verklaring meen ik dan ook ia andere richting te moeten zoeken.
Van de arbeiders in de buitenshuisberoepen woont circa Vs op het
platteland. De voornaamste oorzaak van den längeren duur van het
rheuma in het buitenshuisberoep schrijf ik toe aan het controle-effect,
dat om begrijpelijke redenen ten plattelande iets minder groot is dan
in dicht bevolkte industriecentra, waar frequente controle kan worden
ingesteld.

In dit verband is het belangwekkend te lezen, hetgeen Fortescue
Fox schrijft in het reeds meermalen aangehaalde boek over chronisch
rheumatisme:

„Efiect of Medical Supervision. Considering the great extent of
industrial absenteeism and its tendency to increase, it is important
to know the practical results of medical supervision. In England,
out of about 3.000.000 factories and workshops, large and small,
2.000 of the larger concerns have adopted supplementary health
services.

figures at this clinic showing the average absence on account of
illness (ten to fifteen days) compare very favourable with the
figures for the insured population of the country as a whole
(twenty-five to twenty eight days per case per annum).quot;

Resumeerende mogen wij dus voor mijn onderzoek vaststeUen, dat
er een geringe meerderheid van rheumapatiënten is, die hun beroep
uitoefenen buitenshuis. Deze arbeid bleek geen invloed te hebben
op den aard en den duur van het rheumatisch lijden.

Beschouwen wij vervolgens enkele beroepen afzonderlijk. Reeds
eerder vermeldde ik, dat het weergeven van de verhouding tusschen
het aantal rheumagevaUen en andere ziektegevaUen voor verschiUende
beroepen ten onrechte soms gebruikt wordt om den invloed van het
beroep aan te toonen. Ik gaf als mijn meening te kennen, dat in het
bijzonder het niet rekening houden met verschü in leeftijdsbezetting
een valsch beeld kan doen ontstaan.

Toch heb ook ik aanvankelijk dit dwaalpad bewandeld (tabel
XXIX), doch was tenslotte juist hierdoor in staat het bewijs te leveren
voor mijn, hierboven neergeschreven, standpunt.

Hier bestaat de verleiding een beroepsinvloed (vocht, temperatuurs-
wisselingen) aan te nemen voor den arbeid in de aardappelmeel- en
stroocartonfabrieken, terwijl het ontbreken dezer factoren een ver-
klaring voor de gunstige verhouding in het grafisch bedrijf zou kunnen
geven.

Toen ik mij van deze statistische dwaling bewust werd, achtte
ik het van belang hiervoor het bewijs te leveren en zoodoende deze
wijze van samenstelling van beroepsstatistieken in het algemeen
te veroordeelen.

Hiermede waren echter bijzondere werkzaamheden gemoeid, daar
immers bij het collectieve verzekeringsstelsel geen gegevens bekend
zijn over het aantal verzekerden, noch over hun leeftijden. Het was
dus noodzakelijk in enkele bedrijven van aUe werkgevers, voor zoover
woonachtig binnen mijn controledistrict, de nummerieke sterkte
van hun personeel te weten en de bezetting der leeftijdsklassen. Ter
vergelijking koos ik de grafische vakken en de stroocartonindustrie,
daar men in deze bedrijven met in hoofdzaak vast personeel te maken
heeft en de sterkte hiervan niet onderhevig is aan seizoeninvloeden.

Tevens kwam daarbij nog de omstandigheid, dat juist deze bedrijven
het grootste onderling verschil in het percentage rheumatische ziekten
vertoonden en dus een gunstig materiaal vormden voor het in te stellen
controleonderzoek

In den vorm van een bescheiden ziektestatistiek treft men het
resultaat van dit onderzoek in tabel XXX aan.

Door persoonlijk bezoek aan alle betrokken bedrijven was het mij mogelijk
de gewenschte gegevens te verzamelen.

Leeftijdsbezetting.
Bgjjj-ijfnbsp;14—24 25—34 35^W 45—54 55—64 65 e.o. Totaal

Aantal rheumagevallen in drie jaar (1932—1934).
Graf bedr. 22 38 36 33 16 1 146(128)
Stroocarton 15 77 101 87 79 13 372(359)

Graf. bedr. 72.4 54.9 45.6 49.6 62.1 - 60
Stroocarton 24.1 28.5 22.5 27.3 33.9 - 27

Sub B: De getallen tusschen haakjes geven aan:
a. in de grafische bedrijven het totaal aantal rheumagevaUen
verminderd met die gevallen, welke binnen drie dagen hersteld waren,

b. voor de stroocartonindustrie het totaal aantal rheumagevallen
verminderd met de gevaUen zonder uitkeeringsdagen. De bedoehng
van deze afzonderhjke noteering was rekening te houden met het
verschü in wachtdagen bij beide bedrijven. In de grafische vakken
berekent men geen „carenzdagenquot;: aangifte van het ziektegeval
vindt direct op den eersten verzuimdag plaats. Drie wachtdagen treft
men in de stroocartonindustrie aan, waardoor, vooral in de afgeloopen
jaren, het voor kon komen, dat een geval van ziekte, genezen binnen
wachttijd, niet werd aangegeven. Teneinde deze, voor beide bedrijven
ongelijke omstandigheid zooveel mogelijk te vermijden, werd een
afzonderlijke vergelijking gemaakt voor het rheuma, dat langer duurde
dan drie dagen en waarvan het aantal gevaUen wordt aangegeven
door de tusschen haakjes geplaatste getallen. Hetzelfde geldt voor de
overeenkomstige hieronder vermelde resultaten.

Sub C: Deze rubriek is de voornaamste en vormt de kern van de
statistische bewerking. Men ziet hoe het aanvankelijk vermeende
groote verschü in rheumamorbiditeit voor beide bedrijven in werkelijk-
heid niet blijkt te bestaan. In de meeste leeftijdsklassen vindt men
zelfs een hoogere rheumamorbiditeit bij het grafische bedrijf, voor het
totaal een rheumafrequentie, welke in de stroocartonindustrie zoo
weinig hooger is dan in de grafische vakken, dat van een aangetoonde
beroepsinvloed geen sprake meer is.

Afgezien van de onderlinge verhouding, blijken de gevonden waarden
zeer wel overeen te stemmen met de morbiditeitscijfers zooals deze
tevoren, o.a. voor het Amsterdamsche onderzoek, in dit proefschrift
werden vermeld.

Sub D en E: Het onderzoek naar de rheumamorbiditeit werd nog
uitgebreid met het opgeven van de totale morbiditeit in beide bedrijven,
waarvoor men de gegevens in de rubrieken D en E aantreft. Deze
getaUen vallen sterk ten gunste van de stroocartonindustrie uit. Het
verschü moet o.a. verklaard worden door een groot aantal jeugdige
verzekerden (waaronder talrijke vrouwlijke) in de grafische vakken^).

1) Ik ben mij er ten volle van bewust, dat ook mijn statistiek niet feilloos
werd samengesteld. Zoo werd o.a. geen rekening gehouden met het geslacht der
verzekerden (in de grafische bedrijven zijn een vrij groot aantal meisjes werkzaam,
o.a. op de kantoren en in de boekbinderijen, in de stroocartonindustrie heeft men
vrijwel uitsluitend met manlijk personeel te doen). Verder werd mij het aantal
verzekerden over 1935 meegedeeld, terwijl het onderzoek naar de ziektegevallen
1932—'34 betrof. Bescheidenheid gebood mij echter de gevraagde inlichtingen
bij de verschillende bedrijven te beperken, terwijl de uitslag van het onderzoek
haar waarde behield.

Uit dit onderzoek is gebleken, dat geen beroepsinvloed voor een
bepaalde ziekte kan worden aangetoond door de verhouding te ver-
gelijken tusschen het aantal gevallen dier ziekte en het totaal aantal
ziektegevallen in verschillende bedrijven.

Ik kan mij dan ook niet vereenigen met hetgeen Buckley schrijft:
„There is I think only one method of obtaining useful infor-
mation on statistical lines without knowing the number at risk
and that is by comparing the numbers suffering from different
forms of disease in any industry with the relative incidence of
the same diseases in other classes of the population.quot;

Naar mijn meening doet men beter het statistisch onderzoek van
gegevens, zooals Buckley dit aangeeft, achterwege te laten, daar het
aanleiding geeft tot het trekken van onjuiste conclusies.

Hoezeer de door mij vastgestelde rheumamorbiditeit in overeen-
stemming is met reeds bekende gegevens op dit gebied moge tenslotte
nog blijken uit een vergelijking met de beroepsstatistiek van de
Leipziger Ortskrankenkasse, waarvan ik een enkel fragment hier zal
weergeven.

Een duidehjk verschü echter ten opzichte van onze stroocarton-
industrie treft men aan in de Duitsche papierfabrieken, waar een twee
maal zoo hooge rheumafrequentie werd gevonden. Afgezien van het
feit, dat de arbeidsomstandigheden voor beide bedrijven met geheel
dezelfde zijn, bedenke men, dat de Duitsche cijfers betrekkmg
hebben op de periode 1887-1905. Sindsdien zijn veertig jaren ver-
loopen, in welken tijd de hygiënische omstandigheden, al of niet
tengevolge van maatregelen ter verhooging van de qualiteit en quanti-
teit van het product, in tahijke bedrijven zich in gunstigen zin hebben

gewijzigd. En tenslotte denke men ook in dit geval weer aan een
mogelijk verschil in leeftijdsbezetting. De invloed, welke van dezen
factor uitgaat op het morbiditeitscijfer voor rheumatiek, moge nog
eens aangetoond worden door een vergelijking tusschen de twee
grootste stroocartonfabrieken in mijn district:

„Ohne Auflösung der groszen Grappen in einzelne Berufszweige
ist hieraus wenig zu ersehen, da die groszen Unterschiede ohne
diese nicht zu verstehen sindquot; (Prinzing).

De scheiding der verschillende werkzaamheden in één zelfde
bedrijf, zooals men deze b.v. voor het grafische in de Leipziger
statistiek aantreft, dient streng doorgevoerd te worden, wil men
eenig effect van een beroepsstatistiek verwachten.

Hoewel ik voor het stroocartonbedrijf een verdeehng der rheuma-
gevaUen maakte naar den aard der werkzaamheden, voor zoover
deze op de ziekteaangiften werd vermeld, heeft dit geen practisch
nut gehad, daar het aantal verzekerden in de verschülende bedrijfs-
takken niet bekend was en om de reeds eerder genoemde redenen
hiernaar door mij niet geïnformeerd werd.

Aantal rheumagevaUen in verschillende bedrijfstakken in de
stroocartonindustrie: plakker — 26, cartonbewerker — 21, kokervuUer

—nbsp;13, opzichter ^— 12, overige werkzaamheden — alle minder dan
tien gevallen.

Schrijvende over den invloed van het beroep op het ontstaan
van rheumatiek, ving ik aan met te wijzen op de moeilijkheden,
welke zich voordoen, indien men een causaal verband wenscht aan
te nemen. Met enkele voorbeelden meen ik aangetoond te hebben,
van welken aard de bezwaren zijn, die men bij deze statistische
onderzoekingen ontmoet.

Reeds eenige malen haalde ik in de voorafgaande regels den schrijver
van het „Handbuch der Medizinischen Statistikquot;, Prinzing, aan.
Ik voel mij gedrongen nogmaals dezen statisticus te citeeren en
daarmede dit gedeelte van mijn proefschrift te besluiten:

„Man kann den Einflusz des Berufs nicht von den auszer-
beräflichen Einflüssen auf die Gesundheit abtrennen, unter denen
die Witterung, das Leben in Stadt und Land, die Art des Wohnens
und der Ernährung die wichtigsten sind.quot;

1.nbsp;Een „rheumaperiodequot; in het voorjaar werd niet gevonden, doch bij
belangrijken regenval in het najaar werd een grooter aantal rheuma-
tiekpatienten aangetroffen.

2.nbsp;De hooge rheumamorbiditeit voor het Noorden des lands kan mede
het gevolg zijn van het klimaat aldaar.

4.nbsp;In de stad Groningen woont het grootste deel der rheumatiek-
patienten in benedenhuizen. Het verschil met het aantal rheuma-
tische bewoners van bovenhuizen is relatief grooter dan het verschil
in aantal der boven- en benedenhuisbewoners lijdende aan andere
ziekten. Het kon niet worden vastgesteld, dat een verband bestaat
tusschen de ligging der woning (stadswijk. Noord of Zuid) en het
vóórkomen van rheumatiek.

5.nbsp;Een beroepsinvloed voor een bepaalde ziekte kan niet worden
aangetoond door in verschiUende bedrijven de verhouding te
vergelijken tusschen het aantal gevaUen dier ziekte en het totaal

6 De rheumamorbiditeit voor het grafische bedrijf en de stroocarton-
' industrie (4—5 patienten per jaar per 100 verzekerden) komt vrijwel
overeen met de rheumamorbiditeit, bekend uit onderzoekingen
bij gemengde bevolkingsgroepen (3-4 per honderd), zoodat geen

7. De hoogere morbiditeit in het algemeen voor de grafische vakken
wordt o.a. veroorzaakt door een grooter aantal jeugdige verzekerden
(waaronder talrijke vrouwlijke).

In de voorafgaande bladzijden gaf ik een indruk van de morbiditeit
en de beteekenis van het rheuma bij een groep personen, welke ver-
zekerd waren krachtens de Ziektewet. Mijn onderzoek beperkte zich
echter tot een gedeehe der verzekerde bevolking, welke groep

in haar geheel, volgens een schatting uit de gegevens bij de volks-
telling van 1930 verkregen, ongeveer % der totale bevolking zou uit-
maken.

Uit deze verhoudingen blijkt, dat mijn onderzoek zich slechts
uitgestrekt heeft over een betrekkelijk klein deel der bevolking.
Wil men echter een indruk van de sociale beteekenis eener ziekte
verkrijgen, dan dient men het onderzoek bij de geheele bevolking
te verrichten. Indien geen verplichte aangifte bestaat, is het slechts
mogelijk door middel van een enquête zich een inzicht te verschaffen
in de beteekenis dier ziekte. Veelal is het de frequentie, waarin voor-
namelijk of uitsluitend belang wordt gesteld. Zoo heeft de Neder-
landsche Vereeniging tot Rheumatiekbestrijding een concept-enquête-
formulier gereed, waarin den huisartsen gevraagd wordt, gedurende
twaalf achtereenvolgende maanden op een lijst te noteeren het aantal
rheumapatienten, dat onder geneeskundige behandeling komt.

Ook mij leek het, om bovengenoemde redenen, wenschelijk, mijn
onderzoek met een enquête aan te vuUen. Tegen een onderzoek,
zooals dit wordt voorgesteld door de Nederlandsche Vereeniging
voor Rheumatiekbestrijding, had ik echter de volgende bezwaren:

1.nbsp;Het eenige gegeven, waarover men een indruk verkrijgt, is de ziekte-
frequentie.

2.nbsp;Men mag niet verwachten, dat het voor een huisarts practisch
mogelijk zal zijn, gedurende twaalf achtereenvolgende maanden
zijn belangstelling op een rheumatiekenquête gevestigd te houden.

3.nbsp;Een geneeskundige enquête, waarbij geen persoonlijk contact
met de deelnemers gezocht wordt, leidt niet tot de gewenschte
resultaten.

De bezwaren onder 1 en 2 genoemd, behoeven geen toelichting.
Mijn derde bezwaar berust op de ervaring van het resultaat van
vroegere enquêtes onder medici. Als voorbeeld zij genomen een onder-
zoek naar het aantal tuberculosepatienten in Nederland, waartoe in
1920 onder de huisartsen een enquête werd ingesteld. Het resultaat
was, dat slechts 40% der artsen een antwoord inzond, hoewel het een
onderwerp betrof, waarvan men mocht veronderstellen, dat er al-
gemeene belangstelling onder de geneeskundigen voor bestond.

Het is derhalve te verwachten, dat een enquête naar het voorkomen
van rheumatiek, een ziekte waarvoor slechts geringe geneeskundige
belangsteUing in ons land bestaat, gedoemd is te mislukken, indien
de uitvoering van het onderzoek gecentraliseerd blijft. Hierin ligt
naar mijn meening het zwaartepunt voor het welslagen eener genees-
kundige enquête. De organisatie behoort zoodanig gedecentraliseerd

Deze motieven waren voor mij aanleiding niet op het instellen van
een algemeene Nederlandsche enquête te wachten, doch het onderzoek
zelf ter hand te nemen.

De Heeren Dr. H. H. T. Bekenkamp, bestuurslid der Ned. Vereeniging tot
Rheumatiekbestrijding en Dr. J. H. Tuntler, Geneeskundig Inspecteur van de
Volksgezondheid, beiden te Groningen, waren bereid hun medewerking te verleenen
aan de uitvoering der enquête, welke ingesteld zou worden bij de huisartsen in
de provincie Groningen. Vooraf werd dezen geneeskundigen een schrijven toe-
gezonden, waarin aandacht voor het rheumavraagstuk en medewerking tot de
enquête verzocht werd (bijlage II). Het onderzoek werd gehouden in de maanden
Juni, September en December 1934 en Maart 1935 om zoo mogeUjk een seizoen-
invloed aan te toonen. Verzocht werd mededeeling te doen van woonplaats
(gemeente), leeftijd en geslacht, beroep, aard der ziekte, het al of niet verzekerd
zijn krachtens de Ziektewet, voor wiens rekening de behandeling plaats vond en
zoo mogehjk van den duur der behandeling (bijlage III). Den geneeskundigen
werd verzocht slechts die patienten op te geven, waarvan in de genoemde maanden
de behandeling een aanvang nam. Hierdoor was het uitgesloten, dat een patiënt
tijdens één ziekte meermalen als rheumalijder zou worden aangegeven.

In mijn functie van controleerend geneeskundige viel het mij niet moeilijk,
zoowel vooraf als tijdens de enquête, het noodige contact met de huisartsen te
zoeken en te onderhouden.

Van de 149 huisartsen, welke op 1 Juni 1934 in de provincie
Groningen gevestigd waren, verleenden 75 geneeskundigen hun
medewerking. Onder hen waren er 44, die over vier maanden
opgaven verstrekten. Onder de 45 artsen, gevestigd m de stad
Groningen, waren 18 medewerkers, onder 104 plattelandsartsen 56.
Gemiddeld werd van de geneeskundigen, zoowel voor de stad als voor
het platteland, over drie maanden een opgave ontvangen. In het totaal
kwamen 233 antwoorden binnen. Deze medewerking mag inderdaad
bevredigend genoemd worden, gezien de resultaten in het algemeen
van enquêtes onder artsen en gelet op de beperkte belangstelling,
welke tot heden voor het rheumavraagstuk bestond.

In onderstaande tabel treft men voor de verschillende maanden
afzonderlijk het resultaat der inzendingen aan.

Uit deze gegevens blijkt allereerst, dat van een seizoeninvloed niet
kan worden gesproken.

In alle maanden behandelde de stadarts meer rheumapatienten
dan zijn collega ten plattelande, terwijl de gemiddelde practijk
van den laatste grooter is. Dit feit zou in overeenstemming kunnen
zijn met de reeds eerder vermelde Engelsche opvatting, dat rheumatiek
vooral in de groote industriecentra zou voorkomen. Men moet er
echter ook rekening mee houden, dat de stadspatient zich eerder onder
geneeskundige behandeling stelt dan zijn lotgenoot op het platteland;
aan dezen factor wil ik dan ook zeker beteekenis hechten voor het
verschil tusschen stad en „ommelandenquot;.

Hoewel het zonder twijfel speculatief is, uit deze kleine enquête-
getallen conclusies voor de geheele Groningsche bevolking te trekken,
heb ik toch de verleiding niet geheel kunnen weerstaan.

Uit tabel XXXI bleek, dat een arts per maand gemiddeld 3.8
nieuwe rheumatiekpatienten onder behandeling kreeg. Dit gemiddelde
blijft vrijwel gelijk, indien aUeen rekening gehouden wordt met
patienten van 14 jaar en ouder (er waren slechts zes kinderen, jonger
dan 14 jaar, lijdende aan rheumatiek). Volgens het resultaat der
enquête zouden bij alle huisartsen in de provincie Groningen per jaar
± 6800 (149 X 12 X 3.8) rheumatiekpatienten van 14 jaar en ouder
onder behandehng komen. De bevolking van dien leeftijd in de
provincie kan, overeenkomstig de verhouding der mij ten dienste
staande gegevens voor het Rijk, geschat worden op 280.000 zielen,
dat is ongeveer V? der totale bevolking.

Uit deze gegevens blijkt dus, dat van de Groningsche bevolking
in den leeftijd van 14 jaar en ouder 2.4% jaarlijks voor rheumatische
aandoeningen onder geneeskundige behandeling van den huisarts
komt.

Dit percentage, dat overeenkomt met de reeds eerder genoemde
morbiditeitscijfers, o.a. met die van het Engelsche onderzoek bij een
verzekerde arbeidersbevolking (2.76%), toont aan, dat door de
medewerkende geneeskundigen met de noodige critiek aan het onder-
zoek is deelgenomen. Hierdoor werd het mogelijk uit een klein ge-
tallenmateriaal een conclusie te trekken, welke niet zonder waarde is.

Het blijkt, dat ook bij dit onderzoek het grootste aantal rheumatiek-
patienten onder behandeling kwam in den leeftijd van 35^14 jaar.
Op de overeenkomst met andere onderzoekingen bij rheumatiek-
patienten (Ziektewet, Consultatiebureau) werd reeds eerder gewezen,
terwijl grafiek III één en ander aanschouwelijk voorstelt.

Het totaal aantal patienten in deze opgaven is niet gelijk, daar niet steeds alle
rubrieken door de deelnemers vs^erden ingevuld.

„ , Gewrichtsrh. Spierrh.(incl.lumb.) Zenuwrh. „ .
Geslacht ^^^^^ Percent. Aant. Percent. Aant. Percent. ° ^

Beschouwt men de gegevens uit deze tabel naast die van het ziekte-
wetmateriaal, dan treft de overeenkomst in percentages voor de man-
lijke patienten. De enquête verschaft echter ook gegevens over
vrouwlijke patienten, waardoor men in staat wordt gesteld verge-
lijkingen te maken met de manhjke rheumaUjders, hetgeen bij het
ziektewetonderzoek niet mogelijk is.

Het meest in het oogvallend is het verschil in frequentie van ge-
wrichts- en spierrheumatiek bij man en vrouw. Dit verschijnsel
treft men ook bij andere statistieken aan en wordt o.a. in het reeds
meermalen aangehaalde Engelsche rapport beschreven. Volgens
Strangeway zouden vrouwen meer dan drie maal zooveel aan
gewrichtsrheumatiek Hjden als mannen. Voor een verklaring moet
aan uitwendige invloeden (denk aan vocht en temperatuurswisselingen
bij huishoudelijk werk) benevens aan endogene factoren gedacht
worden. De hoogere frequentie van spierrheumatiek (inclusief
lumbago) bij den man kan wellicht door zwaren lichamelijken
arbeid worden verklaard. Doch ook onder de vrouwlijke enquête-
patienten was het spierrheuma de meest voorkomende vorm van
rheumatiek.

Onder de 893 rheumapatienten, welke door de enquête bekend
werden, bevonden zich drie jichtlijders, dus ruim 0.3%. Ook deze
uitslag komt overeen met mijn onderzoek bij ziektewetpatiënten
(0.2% jicht).

Door de kleine getallen heeft het geen zin alle beroepen afzonderlijk
hier te vermelden. Enkele groepen mogen echter met name genoemd
worden.

AUereerst loont het de moeite de verhouding na te gaan tusschen
het aantal rheumatiekpatienten, dat binnenshuis en buitenshuis
werkzaam was (tabel XXXIV).

Men ziet de overeenkomstige verhoudingen in deze onderzoekingen.
Ook de enquête bevestigt dus het vermoeden, dat het buitenshuis-
beroep voorbeschikt tot het ontstaan van rheumatiek. Ik legde er
echter reeds eerder den nadruk op, dat het ontbreken van controle-
materiaal en de onbekendheid met het aantal arbeiders in beide soorten
van beroepen maant tot voorzichtigheid in het trekken van conclusies.

Dat het beroep van huisvrouw niet minder schadelijk is voor het
ontstaan van rheumatische aandoeningen dan de beroepen van den
man, moge blijken uit het aantal patienten in het enquête-onderzoek,
van het Consultatiebureau voor Rheumatische Ziekten te Amsterdam
over 1932—1934 en van het Instituut voor Physische Therapie te
Oslo in de jaren 1920—1929 (tabel XXXV).

Volgens de gegevens van het Zweedsche Pensioenfonds is ook
de aard der werkzaamheden van invloed op de rheumamorbiditeit
onder huisvrouwen. Zoo wordt medegedeeld, dat 18.8% der vrouwlijke
invaliden in deze groep bestaat uit rheumatische landbouwers-
vrouwen, die ook op het land werkzaam waren, terwijl 14.7% der
boerenvrouwen, welke slechts huishoudelijken arbeid verrichtten,
invalide was tengevolge van rheumatiek.

Tot een studie over den invloed van het beroep op het ontstaan van
rheumatische ziekten dient dus zeker te behooren een onderzoek naar
de omstandigheden, waaronder de huisvrouw haar arbeid verricht.

Een belangwekkende vraag was, of uit het enquêtemateriaal zou
kunnen blijken, dat patienten, verzekerd krachtens de Ziektewet,
zich eerder onder geneeskundige behandehng stelden dan de anderen.
Dit feit zou immers zeer wel verklaarbaar zijn: uitkeering van ziekengeld
vormt toch een tegemoetkoming in de geldelijke schade, welke ziekte
steeds met zich mede brengt, terwijl deze uitkeering kan worden ge-
weigerd, indien niet binnen redelijken termijn geneeskundige hulp
is ingeroepen. Om hierover een oordeel te vormen was het noodig te
weten, welk deel der bevolking geacht werd te zijn verzekerd krachtens
de Ziektewet.

Volgens de volkstelling van 1930 schatte men het aantal verzekerden
op 1.800.000. Op een enkele uitzondering na zijn slechts personen
van 14 jaar en ouder verzekerd. Hiervan waren op 31 Dec. 1930 in
ons land 5.652.300 aanwezig. Van de 893 Groningsche rheumalijders
hadden zes den leeftijd van 14 jaar nog niet bereikt.

Onderstaande tabel leert, dat onder de enquêtepatienten het al of
niet verzekerd zijn krachtens de Ziektewet van geen invloed is geweest
op het inroepen van geneeskundige hulp.

Volgens de gegevens, welke de rheumatiekenquête in de provincie
Groningen verschaft, zou dus een patiënt, die verzekerd is krachtens
de Ziektewet, niet eerder geneigd zijn over te gaan tot het inroepen
van geneeskundige hulp dan de niet verzekerde rheumalijder.

Uit deze conclusie zou men tevens mogen afleiden, dat voor de wel-
en niet-verzekerden krachtens de Ziektewet de omstandigheden, welke
kunnen leiden tot het spoediger inroepen van geneeskundige hulp,
gelijk zijn. Ik heb op het oog het verschil in gedrag van den patiënt,
die zelf de geneeskundige behandeling moet bekostigen en van dengeen,
bij wien zij geschiedt voor rekening van ziekenfonds of gemeentelijk
armbestuur. Vooral onder de tegenwoordige tijdsomstandigheden zal
de laatste categorie patienten er eerder toe komen zich tot den
geneeskundige te wenden dan de eerste.

Men mag dus verwachten, dat er geen belangrijk verschil bestaat
in percentage fonds-gemeentepatienten onder wel- en niet verzekerden
krachtens de Ziektewet. Inderdaad blijkt dan ook uit tabel XXXVII
een treffende gelijkheid in deze verhoudingen aanwezig te zijn.

Tevens ziet men uit deze gegevens, ahhans voor de provincie
Groningen, dat nog lang niet voldaan is aan hetgeen de Ziektewet

„Den verzekerde komt geen ziekengeld toe, indien hij noch
is ingeschreven bij een overeenkomstig de Ziekenfondswet
toegelaten ziekenfonds, noch aantoont, dat hij geneeskundige
hulp kan krijgenquot;.

Tenslotte ziet men uit tabel XXXVIII, dat ook in duur der be-
handeling geen verschil bestond tusschen al- of niet krachtens de

De uitvoering van dit artikel wacht echter op het tot stand komen eener
Ziekenfondswet.

Ziektewet verzekerde enquêtepatienten. Was eenerzijds de gemiddelde
duur der behandeling voor de wei-verzekerden iets langer, daartegen-
over stond weer een wat lager percentage „niet beëindigde gevallenquot;
bij deze categorie van patienten.

krachtens beëindigde Duur per Niet beëind. Perc. niet
de Ziektewet.nbsp;gevallen beëind. gev.

Niet door het spoedig inroepen van geneeskundige hulp, noch door
den duur der behandeling onderscheidde zich de Groninsche rheuma-
tieklijder, die verzekerd is krachtens de Ziektewet, van den niet-
verzekerde. Het ontbreken van dit onderscheid moet worden verklaard
uit de gelijke wijze van regeling der kosten voor geneeskundige hulp
bij beide groepen van patienten.

De voornaamste resultaten waartoe deze provinciale rheumatiek-
enquête heeft geleid zijn hiermede beschreven. Tot besluit moge nog
een korte mededeeling volgen over de geografische verspreiding der
rheumapatienten. Met opzet heb ik deze voor de enquête niet in kaart
gebracht. De geneeskundige medewerking over de geheele provincie
was namelijk zoo ongelijk verdeeld, dat het in kaart brengen der
verkregen uitkomsten aanleiding zou kunnen geven tot het maken van
onjuiste gevolgtrekkingen. Derhalve volsta ik met het vermelden van
die gemeenten, waarin zich gedurende de vier maanden van onderzoek 15
of meer rheumatiekpatienten onder geneeskundige behandeling stelden.

De rheumatiekenquête onder huisartsen in de provincie Groningen
heeft aangetoond, dat rheumatiek voor het niet krachtens de Ziektewet
verzekerde deel der bevolking een zelfde belangrijke sociale beteekenis
heeft als voor de verzekerden, terwijl rheumatisch lijden ook bij de
huisvrouw veelvuldig voorkomt.

De sociale beteekenis der rheumatische ziekten zou onvolledig
weergegeven worden, indien ik mij beperkte tot het terrein der
Ziektewet. Herhaaldelijk toch komt men ook bij de uitvoering der
Ongevallenwetten en Invahditeitswet met het rheuma in aanraking.
De beteekenis hiervan zal in dit hoofdstuk kort worden besproken.
Tevens vermeld ik eenige beroepsziekten, welke in de Arbeidswet
met name zijn genoemd en gerekend kunnen worden tot het grens-
gebied van de rheumatologie te behooren.

Niet minder dan op ander geneeskundig gebied is de ongevallen-
geneeskunde een bron van meeningsverschil over rheumaproblemen,
waarvan de vraag omtrent het verband tusschen rheumatiek en trauma
de kern vormt. Hoe belangwekkend dit vraagstuk ook is, niet in het
minst voor patiënt en verzekeraar, het valt buiten het kader van dit
proefschrift er diep op in te gaan. Slechts in algemeene trekken mogen
hier eenige moeilijkheden worden beschreven, welke zich op dit gebied
kunnen voordoen.

De beantwoording der vraag of een verzekerde lijdende is aan een
afwijking tengevolge van ziekte, dan wel of het letsel beschouwd
moet worden als het gevolg van een hem overkomen bedrijfsongeval,
is niet zelden van geldelijk belang voor den patiënt. Hij zal er de
voorkeur aan geven zijn rheumatische aandoening als ongevalsgevolg
beschouwd te zien en verkeert in de overtuiging, dat hem inderdaad
een ongeval is overkomen. Bij nader onderzoek blijkt dan herhaaldehjk,
dat dit „ongevalquot; slechts een gewone gebeurtenis in de normale
uitoefening van het bedrijf was, doch dat het reeds bestaande rheuma
zich op dat oogenbhk voor het eerst openbaarde. Of wel, de ongevals-
gebeurtenis was van zoo weinig beteekenis, dat de hierna ontstane
rheumatische afwijking niet als gevolg van dit ongeval beschouwd
kan worden. Dezelfde beslissing moet worden genomen, indien de

plaats van inwerking van het uitwendig geweld niet overeenkomt
met de plaats, waar zich later het rheuma ontwikkelt. Deze voor-
beelden toonen aan, van welken aard de problemen zijn, die zich kunnen
voordoen bij een studie over het oorzakelijk verband tusschen rheuma-
tiek en beroep. Voor enkele rheumatische aandoeningen wil ik nader
op deze vraagstukken ingaan.

De acute polyarthritis rheumatica is zelden als ongevalsgevolg
te beschouwen. In een studie van Uter over 6500 patienten kon slechts
in 28 gevaUen een traumatische oorzaak aangenomen worden. Meestal
ontwikkelde zich de ziekte na een stomp geweld, dat op een gewricht
had ingewerkt. De diagnose kan slechts met zekerheid gesteld worden
door het rheumaknobbeltje aan te toonen en dan nog is de vraag
moeUijk te beantwoorden, of de gewrichtszwellingen niet een uiting
zijn van een, tengevolge van het ongeval ontstane sepsis, vooral
indien ook de huid verwond was.

Een specifieke verwekker van het acute gewrichtsrheumatisme
is immers nog niet bekend, zoodat het steUen van een diagnose op
grond van bacteriologisch onderzoek bezwaarlijk is.

In verband met de jongste theorieën over het ontstaan van de
polyarthritis rheumatica acuta zij erop gewezen, dat beteekenis
wordt gehecht aan het optreden van een focale infectie vanuit een
etterhaard, welke zich heeft ontwikkeld in aansluiting aan een
trauma (Mansens).

„Can a trauma be the direct cause of chronic rheumatism?quot; Het
stellen van deze vraag, welke door Fortescue Fox en Van Breemen
bevestigend wordt beantwoord en met voorbeelden toegelicht, toont
aan, dat op dit punt meeningsverschü bestaat. Slechts het meest
nauwkeurige en critische onderzoek voor ieder geval afzonderhjk
kan tot een biUijke oplossing leiden. De aard en de ernst van het letsel,
de plaats van inwerking van het geweld en de tijd, welke verloopt
tusschen het ongeval en de ontstane afwijking zijn belangrijke factoren
voor de beoordeeling. Van groote beteekenis is de aard van de afwijking,
waarbij onderscheid gemaakt dient te worden tusschen „arthritisquot;
en „arthrosisquot;. Hierbij is Röntgenologisch onderzoek noodzakelijk,
waardoor het veelal mogelijk zal blijken na te gaan, of de gewrichts-

afwijkingen reeds vóór fiet ongeval aanwezig waren. In dit geval
komt dan de niet minder belangrijke vraag aan de orde, in hoeverre
het ongeval de reeds bestaande rheumatische aandoening tijdelijk
of blijvend heeft verergerd.

Ik heb hiermede een tip van den sluier opgehcht en gewezen op
de vele en belangrijke moeilijkheden, welke men ontmoet bij de
beoordeeling van het verband tusschen ongeval en chronisch gewrichts-
rheuma. Met de talrijke vraagstukken op dit gebied is de uitgebreidheid
van de vakliteratuur evenredig.

Vrijwel dagelijks ziet de ongevalsdeskundige een patiënt met
spierrheumatiek, die van meening is, dat de pijnen het gevolg van
een ongevalsgebeurtenis zijn. Hij geeft op zich te hebben verstapt
of vertild doch beseft niet, dat dezelfde bewegingen met dezelfde
inspanning door hem zonder bezwaar vele malen daags werden
uitgevoerd, zoodat zij behooren tot de normale uitoefening van het
bedrijf. Het rheuma openbaart zich in die gevallen echter als pijn
tijdens het samentrekken van een bepaalde spier, hetgeen op den
verzekerde den indruk maakt, dat er iets bijzonders gebeurt. De
voorgeschiedenis, de ongevalsreconstructie en het onderzoek, benevens
het beloop der ziekte zullen voor de meeste gevallen aantoonen,
dat de patiënt lijdende is aan spierrheumatiek. Kan men in het
algemeen zeggen, dat de spierpijnen, welke langer duren dan twee
weken, niet van traumatischen doch van rheumatischen of anderen
aard zijn, het tegendeel gaat niet op. Men vergelijke slechts tabel XI
van dit proefschrift, waaruit blijkt, dat het veelvuldigst voorkwamen
de rheumagevallen met zes uitkeeringsdagen, hetgeen in het algemeen
overeenkomt met een ziekteduur van negen dagen. Men mag dus
niet alleen uit den korten duur van een rheumageval besluiten, dat
een eventueel opgegeven ongevalsgebeurtenis inderdaad de aandoening
heeft veroorzaakt.

De traumatische lumbago ziet men zelden. Aanvankelijk werd
deze diagnose veelvuldig gesteld. Zoo blijkt uit een statistiek van de
kas voor de bouwbedrijven te Zürich, dat in 1894 vrijwel alle lendenpijn
door de artsen als traumatisch spit werd beschouwd. Sindsdien
wijzigden zich de inzichten over dit onderwerp zoodanig, dat vanaf
1899 deze diagnose geheel kwam te vervallen, een zienswijze welke
dicht bij de waarheid komt, doch er niet geheel mee strookt. Juister
lijkt mij de mededeeling van Pometta, dat hij bij arbeiders,

werkzaam aan den bouw van de Simplontunnel, in 3 % der gevallen
van rugpijn traumatisch spit kon vaststellen.

Hetgeen hiervóór is meegedeeld over het verband tusschen spierpijn
en ongeval, is ook toepasselijk op zenuwpijn of ontsteking van
periphere zenuwen. Toch neemt men bij de uitvoering der Ongevallen-
wetten vaker een zenuwontsteking als ongevalsgevolg aan dan een
spieraandoening. De oorzaak hiervan ligt bij een tweetal wetsartikelen,
waarin:

le. een aantal lichamelijke letsels worden genoemd, welke in betrekke-
lijk korten tijd ontstaan en gelijkgesteld worden met lichamelijk
letsel, gevolg van ongeval, terwijl hetzelfde geldt voor dergelijke,
niet met name genoemde letsels (art. 1 (2) O.W. 1921, art. 2 L.
en T.O.W. 1922),
2e. wordt gesproken over vier beroepsziekten, welke gelijk worden
gesteld met een ongeval, indien zij het gevolg zijn van het ver-
richten van bepaalden, in de wet met name genoemden arbeid
(art. 87 O.W. 1921).

Onder de letsels sub 1 noem ik de zenuwontstekingen door druk
ontstaan. Een typisch voorbeeld vormt liet „aardappelrooiersbeenquot;:
een Peronaeusparese door voortdurend kruipen. De jeugdige leeftijd
van de meeste patienten, die hieraan lijden, wijst er op, dat een
rheumatische oorzaak bij deze aandoeningen van weinig of geen
beteekenis is.

Eén der ziekten sub 2 is de loodvergiftiging, waarvan spier- en
gewrichtspijnen het gevolg kunnen zijn. De hierbij tevens voorkomende
ontsteking van periphere zenuwen (radialis- en medianusverlamming)
wordt dus met ongevalsgevolg gelijk gesteld.

Bij mijn onderzoek van het ziektewetmateriaal mist men onder
de rheumatische ziekten de krakende peesschedeontsteking. Slechts
éénmaal vindt men tot hiertoe in dit proefschrift deze aandoening
vermeld en wel in de voorgestelde Zwitsersche indeeling der rheu-
matische ziekten. In dit schema komt zij voor onder de aandoeningen,
waarvan het verband met rheumatiek niet bewezen is, doch mogeUjk
wordt geacht. In de Fransche literatuur zijn talrijke voorbeelden te
vinden, waaruit blijkt, dat een invloed van rheuma op het ontstaan

van tendovaginitis crepitans wordt aangenomen. Daar deze mogelijk-
heid ook door anderen wordt erkend, acht ik het wenschelijk aan deze
afwijking een bespreking te wijden en wel hier ter plaatse, omdat men
de peesschedeontsteking als het meest veelvuldig voorkomende
letsel, bedoeld in art. 1 (2) der O.W., ontmoet. Ontstaan in betrekkehjk
korten tijd, wordt het, voor zoover er sprake is van arbeid in een
verzekeringsplichtig bedrijf, gelijk gesteld met lichamelijk letsel,
gevolg van een ongeval. Men ziet dus in den arbeid de oorzaak van
het ontstaan der aandoening en terecht schrijft Laméris:

„Vaak ontstaan de eerste verschijnselen gedurende den
arbeid en de slotsom ligt voor de hand, dat de oorzaak in den
arbeid ligt. De deskundigen zijn dezelfde meening toe gedaanquot;.

In dezelfde mededeeling treft men echter ook een andere oorzaak
voor de krakende peesschedeontsteking aan, waarvan ik de beschrijving
laat volgen:

„Veertig procent der lijders hebben een voorgeschiedenis,
die hen en ook den behandelenden geneesheer tot de slotsom
brengen, dat de afwijking „spontaanquot; ontstaan is, dat wil zeggen,
dat er geen uitwendige oorzaak kan worden vermoed.

Dan nemen de leeken en ook de artsen gaarne het woord
„rheumatiekquot; in den mond.

Dat kan ons te denken geven. Gewoonlijk wordt niet
veel gevraagd omtrent de voorgeschiedenis en bekommert men
zich weinig om den algemeenen toestand van den patiënt. Doet
men dit echter wel, dan blijkt het, dat men vaak te doen heeft
met menschen, die ontsteking van de luchtwegen hebben of zich
kort te voren minder frisch hebben gevoeld. Wellicht moet er aan
gedacht worden, dat in de constellatie der factoren, die het ont-
staan bewerken, een algemeene infectie medewerkt. Dan wordt
het ook verklaarbaar, waarom de zoogenaamde tendovaginitis
crepitans evenals lumbago minder vaak in den zomer dan in
andere jaargetijden voorkomt. Ook begrijpen wij dan beter, dat
de aandoening op meer plaatsen tegelijkertijd voorkomt en dat
soms zwelling van één of meer gewrichten wordt waargenomen.
Daarom zou het kunnen zijn, dat een algemeene oorzaak er
toe medewerkt, bij plaatselijke overbelasting der spieren, de
beschreven verschijnselen op te wekkenquot;.

Volgens Laméris bestaat dus in meer dan een derde der gevallen
geen uitwendige oorzaak, zoodat men dan, terecht of ten onrechte,
van een rheumatische tendovaginitis crepitans spreekt.

Dit nu is in strijd met mijn eigen ervaring, waarover ik hier enkele
mededeelingen wil doen.

Noch uit mijn controlepractijk, noch uit mijn daaraan voorafgaande
huisartsenpractijk, is mij een geval bekend van „spontaanquot; ontstane
tendovaginitis crepitans. Steeds was er een duidelijke oorzaak in den
arbeid gelegen (zie hieronder). Inderdaad kunnen peezen en pees-
scheden aangetast zijn tegelijkertijd met gewrichten, doch dan als
verschijnsel van een algemeen (specifiek?) rheumatische infectie,
zooals o.a. door Klinge wordt beschreven. Dit beeld komt echter
niet overeen met de alleen voorkomende krakende peesschede-
ontsteking, welke aandoening ik nimmer als „ziektequot; waarnam, doch
steeds als gevolg van het verrichten van bepaalden arbeid.

Ik ben geneigd aan te nemen, dat er in wezen een verschil bestaat tusschen
de wel- en niet krakende vormen van pees- en peesschedeontsteking. Terwijl in
mijn gevallen de tendovaginitis crepitans steeds een gevolg van den verrichten
arbeid was. bleek uit twee recente voorbeelden, dat de niet krakende ontsteking
als ziekte (rheumatiek) moest worden beschouwd.

In het najaar van 1935 zag ik een patient, die in aansluiting aan een subacute
ontsteking van de polsgewrichten een dubbelzijdige, niet krakende ontsteking
van de peesschede der vingerstrekkers kreeg.

Bij mijzelf ontstond in den winter van 1936 een pijnlijke, niet krakende zwelling
van beide Achillespeezen in aansluiting aan een angina.

Tendovaginitis crepitans als „letsel in betrekkelijk korten tijd ontstaanquot;.

In mijn hoedanigheid van controleerend geneeskundige bij de
uitvoering der Land- en Tuinbouwongev allen wet ben ik in de gelegen-
heid veel gevallen van krakende peesschedeontsteking waar te nemen.
Gedurende het geheele jaar komen regelmatig patienten met deze
afwijking ter controle; meest ontstaat het letsel in den aanvang
van een bepaalden, veelal voor den verzekerde ongewonen arbeid
(o.a. spitten in de werkverschaffing). Een opeenhooping van gevallen
zie ik echter telken jare tijdens het aardappelrooien, dat in het Noorden
des lands door „krabbenquot; met de vingers geschiedt. Deze gevallen
van tendovaginitis crepitans, ontstaan tijdens het aardappelrooien
in de jaren 1934 en '35 gaven mij gelegenheid tot het instellen van een
bescheiden statistisch onderzoek, waarvan ik het resultaat hier laat
volgen.

Onder 160 gevallen van tendovaginitis crepitans zag ik: 90 rechts-
zijdige (56.25 %), 48 linkszijdige (30 %) en 22 dubbelzijdige gevaUen
(13.75 o/„).

Tabel XXXIX.
Onderzoek naar de voorgeschiedenis van 160
tendovaginitispatienten.

Totaal 37 lijders aan tendovaginitis crepitans met bijzondere
gegevens in de voorgeschiedenis.

Bovenstaande tabel leert, dat onder 160 tendovaginitispatienten
er 37 waren (23.1 %), waarvan in de voorgeschiedenis gegevens aan-
wezig waren, welke misschien mede van invloed zijn geweest op het
ontstaan van het letsel. In al deze gevallen was echter de hoofdoorzaak
in den arbeid (aardappelrooien) gelegen: geen van deze patienten had
ooit aan een spontane tendovaginitis crepitans geleden.

Onder de 37 patienten met „bijzonderequot; voorgeschiedenis vindt
men slechts elf (sub b—e), waarbij een rheumatische aandoening

in de anamnese wordt vermeld (6.9 % van het totaal aantal tendo-
vaginitispatienten). De gevallen sub a zijn van dien aard, dat men
deze patienten bezwaarlijk als rheumatieklijders kan beschouwen.
Tenslotte werd vermeld dat in 10 % der gevallen een verkoudheid
bestond of aan het letsel vooraf was gegaan. Ik krijg niet den indruk,
dat dit aantal verkoudheidspatienten groot is, vooral indien men in
aanmerking neemt, dat de aardappelrooicampagne plaats vindt
in de maanden September en October. Controlemateriaal ontbreekt
mij echter.

Verder blijkt ook uit het tijdstip van ontstaan der peesschede-
ontsteking de bijzondere invloed van den arbeid.

Tijdstip van arbeidsstaking door tendovag. crep.
na begin der aardappelrooicampagne.

Niet minder dan 82.5 % der gevallen leidde reeds binnen een week
na den aanvang der werkzaamheden tot het neerleggen van den arbeid.

Zoowel uit den aard van het verrichte werk, als uit het ontstaan
van de krakende peesschedeontsteking in „betrekkelijk korten tijdquot;
blijkt de invloed van den arbeid.

Samenvattende kom ik tot de slotsom, dat terecht de wetgever de
peesschedeontsteking heeft geschikt onder de letsels, welke ontstaan
in betrekkelijk korten tijd en gelijk gesteld worden met lichamelijk
letsel, gevolg van een ongeval.

Het ontstaan van tendovaginitis crepitans door een andere oorzaak
dan die, welke in den arbeid is gelegen, nam ik niet waar, evenmin
als een geval van op zich zelf staande krakende peesschedeontsteking
van rheumatischen aard.

In korte trekken heb ik in de voorafgaande regels de aanknoopings-
punten van rheumatiek met de ongevallenwetten vermeld. In hoofd-
zaak betreft het in deze gevallen de vraag, of men te doen heeft met
ongevalsgevolg dan wel met rheumatisch hjden.

Het doel van de Arbeidswet (1919) is o.m. het beperken van arbeids-
gevaren. Eén der middelen, waarmee men tracht dit te bereiken, is,
den artsen den plicht op te leggen aangifte te doen van met name
in de wet genoemde ziekten, welke als gevolg van den bedrijfsarbeid
kunnen worden beschouwd.

Categorie A., omvattende die ziekten, welke slechts bij uit-
zondering veroorzaakt worden door invloeden, welke ook buiten
bedrijven optreden.

Categorie B., omvattende die ziekten, welke veroorzaakt
plegen te worden door invloeden, welke zoowel in bedrijven als
daarbuiten optreden, o.a. als gevolgen van klimaatsinvloeden.
Van de ziekten in deze categorie bedoeld, behoort alleen dan op-
gave plaats te hebben, wanneer de patiënt in één der, bij iedere
ziekte aangegeven bedrijven werkzaam is of binnen den daarbij
aangegeven tijd geweest is.

Tot categorie A. behooren talrijke vergiftigingen, benevens eenige
andere aandoeningen, waaronder de caissonziekte.

Hierbij kunnen spier- en gewrichtspijnen en verlammingen voor-
komen, evenals een aandoening van het heupgewricht met verschijn-
selen van arthrosis deformans tengevolge van secundaire voedings-
stoornissen door luchtembolieën.

Tot categorie B. behooren ziekten, welke ook buiten het bedrijf
kunnen ontstaan. Volledigheidshalve mogen hiernevens enkele aan-
doeningen vermeld worden, waarbij een rheumatische ontstaans-
oorzaak mede in aanmerking zou kunnen komen.

Het is opmerkelijk, dat lumbago, zoo vaak in de literatuur een
„beroepsziektequot; genoemd, o.a. voor den mijnbouw, niet in de lijst
der beroepsziekten van de Arbeidswet is opgenomen. Ik meen dat
dit terecht is nagelaten. Spit is een zoo algemeen verbreid rheumatisch
hjden, dat het niet beschouwd kan worden als een bijzondere

reactie vorm van het organisme op een bepaalden schadehjken
beroepsinvloed, al moge het dan in sommige bedrijven vaker
voorkomen dan in andere.

breimachine;
2e. bedrijf van danser of danseres;
3e. horlogemakersbedrijf;
4e. metaalarbeidersbedrijf;
5e. muzikantenbedrijf;
6e. naaistersbedrijf;
7e. sigarenmakersbedrijf;
8e. bedrijf van het verrichten van

rooiersbedrijf;
6e. straatmakersbedrijf;
7e. bedrijf van opperman;
8e. bedrijf van sjouwerman;
9e. bedrijf van waschvrouw;
10e. bedrijf van apothekers-
bediende.

Onder de sociale wetten zijn Ziekte- en Invaliditeitswet de belang-
rijkste, waarmee de rheumatiekpatient in aanraking kan komen.

Van de laatstgenoemde wet zijn in het bijzonder van belang de
artikelen 71 en 99.

Art. 71 luidt: De verzekerde, die invalide is, heeft, wanneer
hij 150 premiën in rekening kan doen brengen (invahditeits-
wachttijd), recht op invahditeitsrente:

a. indien er geen vooruitzicht bestaat op zoodanige toeneming
zijner arbeidskracht, dat hij ophoudt invalide te zijn (blijvende
invaliditeit);

h. indien de invaliditeit onafgebroken een half jaar heeft geduurd
(tijdelijke invaliditeit).

Invalide is volgens art. 72 degeen, die niet in staat is een derde
te verdienen van datgeen wat een gezonde arbeider in dezelfde om-
standigheden kan verdienen.

Door middel van eenige gegevens is het mogelijk zich een indruk
te vormen over de beteekenis van rheuma bij de toekenning van
invaliditeitsrenten. Voor het buitenland gaf ik hiervan reeds een beeld
in Hoofdstuk II.

In 1932 deelde Van Breemen, hiertoe in de gelegenheid gesteld
door het bestuur van de Rijksverzekeringsbank, het aantal gevallen
mede, waarin gedurende de jaren 1923—26 invaliditeitsrente werd
toegekend ter zake van chronisch gewrichtsrheuma en longtuberculose.
Respectieflijk bedroeg dit aantal voor beide ziekten 937 en 7123.
De toegekende renten voor het chronisch gewrichtsrheuma vertegen-
woordigden een kapitaalwaarde van ± /1.342.000.—.

Uit een mededeeling van Penris blijkt, dat bij 11.193 toekenningen
van invaliditeitsrente over 1932 dit in 619 gevallen geschiedde ter
zake van rheumatische ziekten (5.5 %).

Gaat men den duur der invaliditeitsrenten na, dan büjkt het chro-
nisch gewrichtsrheuma wel een zeer bijzondere plaats ten opzichte
van de andere ziekten in te nemen. Aan de statistische gegevens,
verzameld door de Rijksverzekeringsbank ontleen ik het volgende.

Na zes jaar zijn nog loopende van de invaliditeitsrenten, toegekend
in de jaren 1925 en 1926 ter zake van:

Kwaadaardige tumoren 9.7% Maag- en duoden.zweer 30.2%
Longtuberculosenbsp;13.6% Slepend nierhjdennbsp;32.1%

In dezelfde periode waren van de toegekende renten door overlijden
geëindigd, ter zake van:

Voor de vrouwlijke patienten verkreeg men overeenkomstige
resultaten. Deze cijfers toonen duidelijk aan, dat de groote beteekenis
van het chronisch gewrichtsrheumatisme bij de toekenning der
invaliditeitsrenten gelegen is in den duur dier renten, waarvan, in
vergelijking met andere ziekten, slechts een klein aantal eindigt door
ophouden der invaUditeit of door overlijden.

Indien de Raad van Arbeid van oordeel is, dat er gevaar bestaat,
dat een verplicht-verzekerde, aan wien geen invahditeitsrente is
toegekend, blijvend invalide zal worden en dat dit gevaar af-
gewend kan worden door doelmatige behandeling of verpleging,
is hij bevoegd de Bank voor te steUen op haar kosten den ver-
zekerde genees- of heelkundige behandeling te doen verleenen
of hem in eene inrichting te doen opnemen.

Dit artikel maakt het dus mogelijk, dat de rheumatiekUjder, bij
wien blijvende invaliditeit dreigt, behandeld kan worden op kosten
van de Rijksverzekeringsbank indien hierdoor het gevaar van invalidi-
teit kan worden afgewend.

Als gevolg van de opvatting, dat rheumatiek slechts in geringe mate
naar de ingestelde therapie luistert, werd aanvankelijk art. 99 der
I.W. voor behandeling van rheumatische ziekten weinig toegepast.
Hierin kwam eenige wijziging na een bespreking in 1933 tusschen
ambtenaren van de betrokken Overheidsorganen en het bestuur van
de Nederlandsche Vereeniging tot Rheumatiekbestrijding. Over het
resultaat dezer bespreking meldt Van Breemen:

„Er werd besloten dat voor een minimum tijd van 5 jaren,
met behulp van het Amsterdamsch Consultatiebureau en even-
tueel later te openen bureaux, die aangesloten zijn bij de
Nederlandsche Vereeniging tot Rheumatiekbestrijding, de meer

methodische rheumatiekbestrijding bij hen, die verzekerd zijn
bij het Invahditeitsfonds in beperkte mate in gang te zetten.

Door een contract van het Consultatiebureau te Amsterdam
met den Raad van Arbeid te Amsterdam werden nadere voor-
waarden vastgelegd en konden de werkzaamheden officiéél in
Juni 1934 beginnen.

Ongetwijfeld beteekent dit nader overleg en de nauwere
samenwerking met het Bestuur van de Rijksverzekeringsbank
en den Raad van Arbeid in casu te Amsterdam een belangrijke
stap in de betere richting naar meer methodische bestrijding
van rheumatische ziekten.quot;

Uit de verslagen van het Amsterdamsche Consultatiebureau en
van de Leidsche Afdeeling voor Rheumatische Ziekten en uit enkele
buitenlandsche mededeelingen blijkt, dat de resultaten der behandeling
van rheumatische aandoeningen gunstiger zijn dan men veelal meent.

Kahlmeter vermeldt enkele uitkomsten van de rheumabehandeling
voor rekening van het Zweedsche Pensioenfonds. Bij een onderzoek
in 1926 werd vastgesteld, dat van de arthritispatienten, behandeld
in de jaren 1915—'23, 62.3 % arbeidsgeschikt en slechts 22 % geheel
invalide was. Van de ischiaspatienten was 80 % na drie jaar nog
arbeidsgeschikt gebleven.

In het rapport van 1928 aan het Engelsche Ministerie voor Volks-
gezondheid deelt Glover mede, dat een derde van de lijders aan
chronische arthritis geheel kan genezen, een derde veel verbetert,
mits vroegtijdig de juiste behandehng wordt ingesteld, en 15 % niet
naar de therapie luistert.

Volgens een mededeeling van Gunzburg uit het „Centre Anti-
rhumatismal de Bruxellesquot; kan door de helft der patienten na het einde
der behandeling de arbeid worden hervat, ondanks het feit, dat 50%
reeds tien en meer jaren aan rheumatiek lijdende was.

Ook de behandeling van rheumapatienten in Duitschland geeft
een zelfde resultaat te zien. Zimmer vermeldde, dat uit de inrichting
te Landeck 60.6 % van de arthritispatienten veel verbeterd ontslagen
werd, 24.1 % weinig en 15.3 % niet verbeterd. Van de rheuma-
afdeeling van de chirurgische cliniek te Berlijn zou de toestand der
patienten na ontslag in 56.7 % der gevallen eveneens aanmerkehjk
verbeterd zijn.

Door behandeling in de Inrichting voor Physische Therapie te
Moscou wordt 52 % der rheumapatienten weer arbeidsgeschikt
(Danischewski).

hebben deze mededeeUngen waarde voor zoover als criterium voor
het resultaat eener behandeling de arbeidsgeschiktheid van den patiënt
werd gesteld. De conclusie is dus gerechtvaardigd, dat ook ten onzent
in menig geval een juiste behandeling dreigende invaliditeit zal
kunnen voorkomen, terwijl aan het vroegtijdig instellen dezer be-
handeling de noodige aandacht dient te worden besteed.

Weicksel acht een „Heilverfahrenquot; aangewezen bij neuritiden,
chronische myalgieën, subacute-, secundair chronische- en sommige
endogene gewrichtsaandoeningen, evenals bij spondylosis deformans
en Spondylitis ankylopoëtica in een beginstadium. Over deze behande-
ling in het algemeen geeft hij zijn meenrng als volgt weer:

„Ein Heilverfahren soll nicht ein gewährter Sommer- oder
Erholungsurlaub sein, sondern ein Heilverfahren ist dazu da,
um eine bestehende Krankheit zu bessern und ein chronisches

bestrebt sein, ins besondere bei den Fällen, bei denen eine Invalidi-
tät droht, ein Heilverfahren von sich aus rechtzeitig und genügend
durchführen zu lassen.quot;

„Wij moeten weten, welken omvang de ziekte heeft. Wij moeten
trachten meer licht te verkrijgen over de voornaamste oorzaken
(dat het er vele zijn, mogen wij nu wel reeds aannemen) van
rheumatiek. Wij moeten het verband leeren kennen tusschen
woning, voeding, werkplaats, klimaat, bodem, enz. eenerzijds
en de verspreiding van rheuma anderzijds ......

Is dus onderzoek, het verzamelen en statistisch bewerken
van gegevens een eerste vereischte, niets belet het samengaan
van dit onderzoek met de behandeling der bekend geworden
patienten.......

Een tweede maatregel bestaat in de oprichting van consultatie-
bureaux. De ervaring met dergelijke instellingen voor tuberculose
zal voldoende zijn, om het nut ook voor rheumatiekhjders boven

studie gemaakt worden van de sociale en wetenschappelijke
beteekenis. De aetiologie moet de prophylaxis bevorderen, in
gebleken sociale behoeften moet worden voorzien, door klinische
studie wordt het curatief effect verhoogd. Voor dat aUes zijn
twee dingen noodig: voldoende belangsteUing bij wetenschappelijke
en sociale werkers en voldoende inzicht bij het publiek in de be-
teekenis van het vraagstuk om de materieele hinderpalen bij den
te ondernemen arbeid op te heffen.quot;

Dit werkprogramma voor rheumatiekbestrijding kan ook nu nog
ongewijzigd worden overgenomen. Weinig is in de afgeloopen jaren
onze kennis omtrent de sociale beteekenis van rheumatische ziekten
in Nederland uitgebreid. Wij dienen te erkennen, dat wij nog steeds
de basis missen, waarop een doelmatige rheumatiekbestrijding
gefundeerd behoort te zijn. Niettemin is hiermee een begin gemaakt

door de Nederlandsche Vereeniging tot Rheumatiekbestrijding.
Tot haar taak behoort naast de reeds eerder genoemde „actiepuntenquot;,
tevens het bevorderen van meer kennis bij aanstaande artsen van
de sociale beteekenis en behandeling der rheumatische ziekten.
Hierbij zal in de universitaire opleiding meer aandacht moeten
worden geschonken aan het onderwijs in de physische therapie in
het algemeen en aan de practijk van de massage in het bijzonder.
Ook het propageeren van artsencursussen over rheumatiekbestrijding
ligt op het gebied der Nederlandsche Vereeniging. Deze beide punten
van haar werkprogramma hebben tot doel de belangsteUing op te
wekken bij- en de medewerking te verkrijgen van de artsen in den strijd
tegen het rheuma. Openbare voordrachten moeten het pubhek er
op wijzen, dat de geneeskundigen belangsteUen in het rheumavraagstuk,
opdat niet langer de kwakzalverij het toevluchtsoord voor den
rheumatieklijder zij.

De taak van het Consultatiebureau voor Rheumatische Ziekten te
Amsterdam, het eerste „centrumquot; voor behandeling en georganiseerde
bestrijding van het rheuma, werd in hoofdstuk II uitvoerig door mij
beschreven. Eveneens zagen wij, hoe de Commissie van onderzoek
inzake de bestrijding der rheumatiek te Amsterdam tot de conclusie
kwam, dat consultatiebureaux en dergelijke instellingen de aangewezen
centra voor rheumatiekbestrijding zijn.

Ook in Duitschland ziet men het belang van het consultatiebureau
voor de rheumabestrijding in, hetgeen o.a. uit de woorden van
Dietrich blijkt:

„Die Büdung solcher BeratungssteUen, in denen Ursache und
Wesen des Gelenk- und Muskelrheumatismus und der hier im
Betracht kommenden konstitutioneUen Fragen systematisch
untersucht werden, ist eine wesentliche Forderung und Aufgabe
der Rheumabekämpfung.quot;

In navolging van het buitenland dienen ook in ons land de zieken-
fondsen en overheidsorganen overtuigd te worden van het nut dezer
insteUingen, terwijl leering getrokken kan worden uit de elders opgedane
ervaring, dat vroegtijdige en deskundige behandeling van rheumatiek-
patienten leed en geld bespaart.

Naast de behandeling vormen vooral voor- en nazorg een belangrijk
onderdeel der werkzaamheden van een consultatiebureau en poli-
cliniek voor rheumatische ziekten. Ten deele ligt de voorzorg op het
gebied der behandeling, voor zoover zij beoogt het voorkomen van
ernstiger vormen van rheumatiek. De preventie echter in engeren
zin, het voorkomen van rheumatische ziekten, vormt het belangrijkste

element in de rheumatiekbestrijding. Het weerstandsvermogen van
het lichaam zoo groot mogelijk te maken, waarbij aan de hchamehjke
opvoeding van de jeugd groote beteekenis moet worden toegekend,
benevens de verwijdering van schadelijke factoren, welke het ontstaan
van rheuma in de hand kunnen werken, is het eerste doel in den strijd
tegen rheumatische ziekten. Een uitgebreid en diepgaand onderzoek
naar den aard dezer factoren dient hieraan echter vooraf te gaan, wü
men niet het gevaar loopen in de bestrijding noodeloos geld te verspillen.
Een dergelijk onderzoek i), waaraan o.a. medewerking moet worden ver-
leend door hygiënisten, arbeids-, woning- en bodemdeskundigen,
clinici, huisartsen, schoolartsen en verzekeringsartsen, tandartsen,
statistici en meteorologen, vormt, onder de auspiciën van de centra
voor rheumatiekbestrijding, het begin van de prophylaxe op dit gebied.

Het is dan ook zeker juist gezien, dat door het bestuur van het
zoogenaamde Prophylaxefonds een tweede centrum voor rheumatiek-
bestrijding werd gesticht (Afdeeling voor Rheumatische Ziekten en
Physische Therapie, ondergebracht in de geneeskundige cliniek van
het Academisch Ziekenhuis te Leiden).

Alvorens tot een doelmatige, methodische bestrijding van het
rheuma in Nederland te kunnen geraken, dient men, door een onder-
zoek zooals hiervóór werd aangegeven, meer kennis te verkrijgen
over de sociale beteekenis van rheumatiek in ons land. Het is nood-
zakelijk, dat een dergehjk onderzoek, dat zich over het geheele land
zal moeten uitstrekken, wordt gedecentraliseerd. Hiervoor is het
stichten van centra voor rheumatiekbestrijding in groote steden
en dichtbevolkte streken een vereischte. Naast de behandeling van
rheumapatienten dient aan deze centra de leiding te worden gegeven
in het onderzoek naar de preventieve maatregelen in de rheumatiek-
bestrijding en vervolgens in het toepassen dezer maatregelen.

Het ligt op den weg van het fonds ex art. 125 der Ziektewet (Prophy-
laxefonds) de stichting van een grooter aantal centra voor rheumatiek-
bestrijding, zij het in den vorm van consultatiebureaux, pohclinieken
of chnische afdeelingen, te bevorderen en medewerking te verleenen
bij het instand houden dezer instellingen.

Zooals uit deze uitspraak blijkt, ben ik van meening, dat het bestuur
van genoemd fonds, hoewel reeds in belangrijke mate haar bemoeiingen
tot het gebied der rheumatiekbestrijding uitstrekkende, hierin voor
het oogenblik nog te kort schiet. Het is mijn phcht deze steUing nader
te verdedigen.

Het is wel overbodig er op te wijzen, dat hierin tevens een taak ligt voor
eventueel te stichten Districtsgezondheidsdiensten.

Van art. 125 der Ziektewet, handelend over voorziening tegen
ziekte, luidt de eerste alinea:

Er wordt een fonds gevormd, waarvan de gelden bestemd zijn
tot het nemen of bevorderen van maatregelen, welke strekken
om ziekte van ingevolge deze wet verzekerde personen te voor-
komen of welke de geneeskundige behandehng ten goede komen.

De toepassing van dit artikel heeft reeds veel pennen in beweging
gebracht. Naast waardeering vindt men in de hteratuur herhaaldelijk
uitingen van critiek op de wijze, waarop het bestuur van het fonds
(voortaan volgens de gangbare benaming Prophylaxefonds te noemen)
heeft gemeend tot nu toe de beschikbare gelden te moeten besteden.

Voor 1936 zijn de volgende bedragen beschikbaar gesteld: tuber-
culosebestrijding / 72.000.—, rheumatiekbestrijding / 26.000.—,
kinderuitzending / 65.000.—, geestelijke volksgezondheid / 25.000.—,
bestrijding van geslachtsziekten (Zuidholland) / 2500.—, Instituut
voor Praeventieve Geneeskunde / 7500.—, Stichting Huishoudelijke
Voorlichtmg ten Plattelande / 25.000.—, Commissie voor Huishoude-
hjke Vooriichting / 3000.—.

Het is opmerkelijk, dat de verdeeling van het totale bedrag niet in
overeenstemming is met de beteekenis der ziekten, zooals men deze
leerde kennen uit de tabellen II en III van dit proefschrift. Ik neem
voor de rheumatiek aan, gezien de resultaten van buitenlandsche
onderzoekingen en van statistieken elders in Nederland, dat haar
beteekenis ten opzichte van andere ziekten ook in de overige deelen
van ons land is zooals in het Noorden, zij het dan ook, dat de ver-
houdingscijfers zeker niet overal gelijk zullen zijn.

Tevens wordt een bedrag beschikbaar gesteld voor verpleging van
kinderen en voorlichting van huisvrouwen, dus van personen, die
niet verzekerd zijn krachtens de Ziektewet. Hierin ligt, zooals aanstonds
uit enkele voorbeelden uit de literatuur moge blijken, de kern van het
vraagstuk, dat een strijd heeft ontketend over de toepassing van art.
125. Het bestuur van het Prophylaxefonds, bestaande uit zeven leden
met hun plaatsvervangers, terwijl de Directeur-Generaal van de Af-
deehng Volksgezondheid ambtshalve lid is, heeft zich tot nu toe op het
standpunt gesteld, dat de gelden besteed moeten worden aan prophy-
lactische maatregelen ten behoeve van de volksgezondheid in het
algemeen, althans van den geheelen arbeidersstand. De talrijke
stemmen, welke zijn opgegaan tegen dezen uitleg van het wetsartikel,
spreken de meening uit, dat de bedoeling van de wet is het nemen

of bevorderen van propfiylactisclie maatregelen ten behoeve van de
ingevolge deze wet verzekerde personen, dus niet van het overige
deel der bevolking.

Duidelijk komt dit verschil van opvatting o.a. tot uiting in een
polemiek, gevoerd in „De Sociale Verzekeringsgidsquot; van 1932.
Keulemans schrijft bij die gelegenheid o.m. het volgende:

„Wel verdient het m.i. aanbeveling de aandacht er op te vestigen,
dat het fondsbestuur, wil het de gelden deugdelijk en overeen-
komstig de bepalingen van de wet kunnen besteden, op de hoogte
zal moeten zijn hoe ziekten kunnen voorkomen of bestreden
worden, maar ook welke ziekten daarvoor in aanmerking komen.
De wet zegt „ziekte van ingevolge deze wet verzekerde personenquot;.
Kinderziekten zullen er dus buiten vallen, omdat niemand
verzekerd kan zijn, die niet in loondienst is en daarvoor de
14 jarige leeftijd wel als algemeene benedengrens kan worden
aangenomen.

Dat zal wel niet kunnen, gezien het betrekkehjk geringe bedrag,
dat aan het fondsbeheer ter beschikking staat. Dat bestuur zal
zich terdege rekenschap moeten geven hoe de bedragen het doel-
matigst worden aangewend.

En ik durf er bij te zeggen in de eerste plaats die, welke bij-
zondere kosten voor de ziekenkassen van de bedrijfsvereenigingen
en Raden van Arbeid teweeg brengen.

Dat bestuur weet echter niet welke die ziekten zijn, anders
dan uit afleidingsredeneeringen.

Er bestaat tot hiertoe geen deugdelijke opgave van de ziekten,
die onder de verzekerden heerschen, noch van haar finantieele
gevolgen.

Er is geen statistiek betreffende de ziekten, die de kosten der
Ziektewet veroorzaken ........

zal naar zijn beste weten zijn taak opnemen en uitvoeren, maar
het zal er toch steeds aan bloot staan, dat het tegenover critiek
gebrek zal hebben aan verzekeringsgegevens, waarmee het zijn
gestie zal kunnen verdedigen.quot;

„Met deze interpretatie van het wetsartikel kan ik het niet eens
zijn, en ik geloof ook niet, dat het in het belang van de ver-
zekerden en van de verzekeringsorganen is, dat het standpunt
van den Heer Keulemans zou worden ingenomen door het
fondsbestuur. Liever nog zou ik al het geld van het fonds aan
de kinderen ten goede doen komen, omdat dan alleen alle ver-
zekerden er van zullen kunnen profiteeren, zonder voorkeur
voor een bepaalde categorie, terwijl steun op lateren leeftijd,
wegens de beperktheid der middelen van het fonds (waarop de
Heer Keulemans terecht wijst) noodzakelijk moet leiden tot
een, steeds eenigszins willekeurige, bevoorrechting van enkele
groepen.

De Heer Keulemans zou gelijk hebben, indien art. 123 '•)
bepaalde, dat het prophylaxefonds dient tot het nemen of
bevorderen van maatregelen bij ingevolge de wet verzekerde personen
om ziekte te voorkomen. Maar art. 123 wenscht, dat ziekte bij

hem eens zijn, dat „het fondsbestuur, wü het de gelden deugdelijk
en overeenkomstig de bepalingen van de wet kunnen besteden,
op de hoogte zal moeten zijn hoe ziekten kunnen voorkomen en
bestreden worden, maar ook welke ziekten daarvoor in aanmer-
king komenquot;. Ieder die aan deze eischen voldoet, zal geen maat-
regelen in het belang van kinderen al bij voorbaat wiUen
uitsluiten.quot;

Tot slot nog een derde aanhahng uit de literatuur. Schuurmans
Stekhoven schrijft:

„Voorts klopte ook de centrale raad voor kinderuitzending
en de Nederlandsche vereeniging ter bevordering van consultatie-
bureaux voor moeüijke kinderen om steun bij het prophylaxefonds
aan (men vergelijke den steeds grooter wordenden afstand van
de doelsteUing in art. 123 ziektewet!).

het is geweest in art. 123 van de ziektewet niet nauwkeurig het
doel te omschrijven en dat dientengevolge thans met kennelijken
voorbijgang van dat doel de door werkgevers en werknemers
bijeengebrachte gelden een geheel andere bestemming dreigen
te krijgen als toch de bedoeling is. Vooral in de kringen van de
uitvoeringsorganen van de ziektewet betreurt men dezen gang

van zaken in hooge mate, vooral nu het nog niet eens mogelijk
blijkt daaruit eenige bijdrage te verkrijgen voor de behandehng
van verzekerde arbeiders in bijzondere gevallen, terwijl wel geld
beschikbaar wordt gesteld voor kinderziekten en zelfs mogelijk
voor kinderondeugden, die met de ziektewet ook niet eens meer
in ver verwijderd verband staan.quot;

Het principieele verschil in opvatting over- en interpretatie van
bedoeld wetsartikel, zoo duidelijk tot uiting komende in de aangehaalde
voorbeelden uit de literatuur, is ook in het parlement herhaaldelijk
aan den dag getreden, zooals wij aanstonds zullen zien.

Alvorens mijn eigen meening in deze te geven, wil ik trachten in
grove trekken het tot stand komen van art. 125 der Ziektewet aan
een nadere beschouwing te onderwerpen.

Reeds in de oorspronkelijke Ziektewet Talma luidde de derde
alinea van de considerans:

„Alzoo Wij in overweging genomen hebben, dat het wenschelijk
is aan arbeiders een geldelijke uitkeering bij ziekte te verzekeren
en bepalingen te maken omtrent de voorziening tegen ziekte van
arbeiders.quot;

De geheele ziekteverzekering zou volgens de wet Talma worden
uitgevoerd door de Raden van Arbeid. Het was dan ook, dat in art. 107
aan deze Raden de bevoegdheid werd verleend „tot het nemen en
bevorderen van maatregelen, welke strekken om ziekte van ingevolge
deze wet verzekerde personen te voorkomen of welke de geneeskundige
behandeling ten goede komenquot;.

Toen bij latere herzieningen der wet de uitvoering werd opgedragen
aan Bedrijfsvereenigingen en Raden van Arbeid, was het noodig
art. 107 te herzien, temeer daar men bij de uitvoering door eerst-
genoemde organen, welke een onbegrensd arbeidsgebied hebben,
bezwaren verwachtte voor het plaatselijk of districtsgewijs toepassen
van voorzieningsmaatregelen. Daarom werd door den wetgever de
regeling van voorziening tegen ziekte in dien zin gewijzigd, dat zij
voor het geheele land gecentrahseerd zou worden in den vorm van een
fonds, het zoogenaamde Prophylaxefonds.

Allereerst doet zich de vraag voor, waarom in dezelfde wet aan
arbeiders een geldelijke uitkeering bij ziekte wordt verzekerd en be-
palingen gemaakt zijn omtrent voorziening tegen ziekte.

Wij zagen reeds eerder, dat de ziekenverzorging, in tegenstelling
met de buitenlandsche wetten, niet bij de Ziektewet is geregeld,
daar de wetgever van meening was, dat deze verzorging een algemeen
volksbelang is en geen specifiek arbeidersbelang.

Met deze beschouwing ben ik het geheel eens, doch ik had haar
eveneens toegepast willen zien op de voorziening tegen ziekte. Het
nemen of bevorderen van maatregelen tot voorkoming van ziekten
is eveneens een algemeen volksbelang en geen specifiek arbeidersbelang.
Van dit standpunt beschouwd behooren deze maatregelen niet met
de geldelijke uitkeering bij ziekte van % der Nederlandsche bevolking
in één wet geregeld te worden, doch zou een andere wet, b.v. tot In-
stelling van Gezondheidsdiensten, hiervoor veeleer aangewezen zijn.
In de Memorie van Toelichting op het wetsontwerp, dat deze materie
zou regelen, doch inmiddels in 1933 weer werd ingetrokken, treft
men de juiste gedachte en de gewenschte gedragslijn aan:

„Voor een goede zorg voor de volksgezondheid is noodig een
orgaan, dat de oorzaken van benadeeling of gevaar voor de
volksgezondheid opspoort, den weg wijst voor verbetering en de
wettelijke maatregelen tot bescherming en afweer uitvoert.quot;

Het is dan ook alleszins begrijpelijk, dat door het Verbond van
Nederlandsche Werkgevers naar aanleiding van het, door de Regeering
in 1935 ingediende „Bezuinigingsontwerpquot; aan de Tweede Kamer
de suggestie werd gedaan tot afschaffing van de bijdrage aan het
Prophylaxefonds:

„Indien een meer doeltreffende bezuiniging in uitzicht kan
worden gesteld, zou ons bestuur zulks ten zeerste op prijs stellen.
Wij denken b.v. aan de afschaffing van de bijdrage aan het
Prophylaxefonds.

Volgens artikel 123 van de Ziektewet moet door de Bedrijfs-
vereenigingen en Raden van Arbeid jaarlijks circa / V4 millioen
worden gestort in het z.g. Prophylaxefonds. Op 1 April 1935
bedroeg het bezit van dit fonds reeds bijna / 900.000.—. Slechts
met groote moeite slaagt het bestuur van het Prophylaxefonds
er in aan de gelden van het fonds een althans zoo redelijk mogelijke
bestemming te geven, doch de toestand is o.i. onbevredigend,
omdat niemand precies weet wat er met de gelden van het fonds
moet gebeuren. Het verdient daarom aanbeveling artikel 123
van de Ziektewet (artikel 125 nieuw) te schrappen en aldus de lasten
van het bedrijfsleven met / V4 millioen per jaar te verlichten.quot;

Intusschen zijn de geldelijke uitkeeringen bij ziekte en de voor-
ziening tegen ziekte wel in één wet geregeld. Deze samenvoeging
is te aanvaarden, indien men aanneemt, dat de voorzieningsmaat-
regelen slechts dienen tot verlaging van het ziekterisico bij de krachtens
de Ziektewet verzekerden en dus uitsluitend voor deze categorie
van personen bestemd zijn.

Ik ben van meening, dat het inderdaad oorspronkelijk de bedoeling
van den wetgever is geweest maatregelen te nemen tot voorziening
tegen ziekte uitsluitend bij verzekerde arbeiders. Deze meening
grond ik zoowel op bepalingen uit de Duitsche wet als op hetgeen
in de verschillende Memories van Toelichting hieromtrent is gezegd.

Het is bekend, dat voor het ontwerpen onzer sociale verzekerings-
wetten de reeds langer bestaande Duitsche wetten min of meer als
voorbeeld hebben gediend. Is de bedoeling van een wetsartikel ten
onzent niet duidelijk, dan kan wellicht de toepassing van een dergehjk
artikel bij de Duitsche wetsuitvoering voor ons een richtsnoer zijn.
Minister Talma zelf verwees herhaaldelijk naar de uitvoering der
Ziekteverzekering in Duitschland, o.a. in § 8 van de Memorie van
Toelichting (1910) op het ontwerp Ziektewet. Hierin zegt de minister
bij de Algemeene Toelichting:

„Verbrokkeling leidt uit den aard der zaak tot een te groot
aantal kleine kassen, die de middelen niet hebben om het risico
te drukken door maatregelen in het belang der openbare gezond-
heid. Voor de Raden van Arbeid, die over niet onbeduidende
middelen zullen hebben te beschikken, mag verwacht worden,
dat zij voor dit allerbelangrijkste deel der arbeidersverzekering
een open oog zullen hebben en dat van hen, evenals dit bij groote
Ortskrankenkassen in Duitschland geschiedt, kracht zal uitgaan
voor het oprichten en steunen van ziekenhuizen, herstellings-
oorden, en in het algemeen voor alles wat strekken kan om het
gezondheidspeil der bevolking te verhoogen.quot;

Voegen wij hieraan toe hetgeen de minister o.m. heeft gezegd bij
de toelichting op art. 78 (handelend over de voorziening tegen ziekte):
„Dat de woorden „ziekte van ingevolge deze Wet verzekerde
personenquot; niet te eng moeten worden opgevat en geen maatregelen
zijn uitgesloten, waardoor tegelijkertijd andere personen worden
gebaat, mag vanzelf sprekend worden geacht. Intusschen binnen
zekere grenzen. De gelden der ziekenkas zijn niet bestemd voor
niet-verzekerden. De voorafgaande goedkeuring van den Ver-
zekeringsraad is een waarborg tegen onrechtmatige besteding
dezer gelden en voorkomt bezwaren bij de vaststelling der rekening
ingevolge art. 58 (3).quot;

Deze woorden van Minister Talma laten aan duidelijkheid niets
te wenschen over. Voegt men de gedachtengang in de toehchting
op art. 78 en in de algemeene toelichting samen, dan wil de minister
te kennen geven, dat in een ziekenhuis of herstellingsoord, opgericht
door den Raad van Arbeid, ook niet-verzekerden kunnen worden

opgenomen, zonder dat echter de gelden der ziekenkas op directe wijze
voor hen bestemd mogen worden. Dezelfde redeneering geldt voor al
hetgeen verder kan strekken tot verhooging van het gezondheidspeil
der bevolking: ook niet-verzekerden kunnen binnen beperkte grenzen
van deze maatregelen profiteeren, de gelden van den Raad van Arbeid
mogen echter niet te hunne behoeve worden besteed.

Bij de behandeling van het ontwerp van Wet tot Wijziging der
Ziektewet werd in verband met art. 107 de opmerking gemaakt,
dat het beginsel van de vorming van een fonds ter voorkoming van
ziekte werd toegejuicht. Verscheiden leden zagen echter geen reden
waarom in dit fonds niet zou moeten worden bijgedragen door de
ambtenaren en spoorwegarbeiders, voor wie een publiekrechtelijke
regehng bestaat. Het belang is voor hen in geen enkel opzicht geringer.
Hierop antwoordde Minister Slotemaker de Bruine in de Memorie
van Toehchting (1927):

„Aangezien de gelden van het te vormen fonds bestemd zullen
zijn tot het nemen en bevorderen van maatregelen ten bate van
ingevolge de Ziektewet verzekerden, kunnen bezwaarlijk bijdragen
geheven worden van personen, die buiten de wettelijke verzekering
vallen (spoorwegarbeiders, mijnarbeiders, personen in dienst van
publiekrechterlijke lichamen, enz.).quot;
Duidelijke taal dus zoowel van Minister Talma als van Minister
Slotemaker de Bruïne.

In 1934 stelde het Tweede Kamerlid, de heer Drop, in verband
met de bestemming der geldmiddelen van het Prophylaxefonds,
aan den Minister van Sociale Zaken o.a. de volgende vraag:

„Moet de minister in elk geval niet toestemmen, dat bij de
behandeling van dit onderwerp in de Tweede Kamer, o.a. op
20 en 21 Maart 1929 haar veel meer voor oogen stond de vorming
van een Fonds, dat rechtstreeks beteekenis zou hebben voor

„Bij artikel 123 der Ziektewet heeft de wetgever gedacht niet
aan maatregelen, die voor bepaalde verzekerden van belang zijn,
maar aan maatregelen, welke aan de collectiviteit der verzekerden
ten goede kunnen komen. Daarbij is niet de eisch gesteld, dat van
een op grond van artikel 123 der Ziektewet te nemen maatregel
ook niet anderen dan verzekerden ingevolge de Ziektewet zouden
mogen profiteeren. Het artikel eischt alleen, dat de gezondheids-
belangen der verzekerden door den te nemen of te bevorderen

maatregel zullen worden gebaat. Tot staving van de juistheid
dezer opvatting moge worden verwezen naar de toelichting,
welke door den minister Talma werd gegeven op artikel 78 van
het ontwerp Ziektewet, welk artikel is geworden artikel 123
der geldende Ziektewet. Minister Talma schreef in die toelichting:
„Dat de woorden „ziekte van ingevolge deze wet verzekerde
personenquot; niet te eng moeten worden opgevat, en geen maatregelen
zijn uitgesloten, waardoor tegelijkertijd andere personen worden
gebaat, mag vanzelfsprekend worden geacht. Intusschen binnen
zekere grenzenquot;.quot;

Uit dit antwoord blijkt, dat de minister nu een ruimeren uitleg
aan art. 125 geeft dan in de oorspronkelijke toelichting op het wets-
ontwerp. Dezelfde opvatting huldigt de gewezen Directeur Generaal
van de Afdeeling Volksgezondheid, Mr. L. Lietaert Peerbolte.
Onder zijn leiding werd in 1934 een vergadering gehouden van de
sub-commissie van het bestuur van het Prophylaxefonds, waarin
de voorzitter verklaarde, dat het bestuur niet het criterium heeft
aanvaard, dat het Fonds uitsluitend voor de vermindering van uit-
gaven der ziekenkassen bestemd is. Het bestuur meent de bestrijding
van die ziekten te moeten subsidieeren, waarvan de bestrijding
voornamelijk aan de arbeiders ten goede komt.

Zooals hiervoor reeds werd uiteengezet kan ik mij met deze inter-
pretatie niet vereenigen. Evenals de Minister van Sociale Zaken
verwees ook ik naar de Memorie van Toelichting van Minister Talma.
Aan de aanhaling in het antwoord aan den heer Drop, voegde ik
echter Talma's woorden toe:

Ik vermeldde reeds, dat Minister Talma o.m. in § 8 van de Memorie
van Toelichting op het ontwerp Ziektewet verwees naar de practijk
der wetsuitvoering bij de Duitsche Krankenkassen. Het is derhalve
van belang na te gaan in hoeverre de Duitsche wet handelt over de
voorzieningen tegen ziekte.

Gaan wij terug tot de Reichsversicherungsordnung van 1911.
Artikel 187, 2de alinea luidt:

„Die Satzung kann Fürsorge für Genesende, namentlich durch
Unterbringung in einem Genesungsheim, bis zur Dauer eines
Jahres nach ablauf der Krankenhilfe gestatten.quot;

Bedoeld zijn hier maatregelen, welke de geneeskundige verzorging
bij bepaalde verzekerden ten goede komen, een materie in onze
Ziektewet geregeld bij art. 126. De „Fürsorgequot; zijn dus uitsluitend

bestemd voor verzekerden. Het feit, dat Minister Talma naar deze
maatregelen verwijst, bevestigt mijn meening, dat ook in ons land
de voorziening tegen ziekte, behandeld in Afdeeling III der Ziektewet,
geacht moet worden te gelden uitsluitend voor de krachtens deze wet
verzekerde bevolking.

Ook uit de latere aanvulhngen in de Duitsche wet blijkt, dat men
met de maatregelen uitsluitend de verzekerden wenscht te bereiken.
In 1925 wordt afgekondigd het „Reichsgezetz für Ausbau der An-
gestellten und Invahdenversicherung und über Gesundheitsfürsorge
in der Reichsversicherungquot;.

„Die Reichsregierung kann nach Anhörung der Versicherungs-
träger und der Aertze oder ihrer Spitzenverbände mit Zustimmung
des Reichrats und eines achtundzwanziggliedrigen Ausschusses
des Reichtags Richtlinien erlassen, betreffend das Heilverfahren
in der Reichsversicherung und die allgemeine Masznahmen der
Versicherungsträger zur Verhütung des Eintritts vorzeitigen
Berufsunfähigkeit oder Invalidität oder zur Hebung der gesund-
heitlichen Verhältnisse der versicherte Bevölkerung. Diese
Richtlinien sollen ferner das Zusammenwirken der Träger der
Reichsversicherung untereinander und mit den Trägern der
öffentlichen und freien Wolhfahrtspflege auf dem Gebiete des
Heilverfahrens und der sozialen Hygiene regeln.quot;

Zeer duidelijk wordt dus ook hier gesproken over de verhooging
van het gezondheidspeil der verzekerde bevolking, evenals dit geschiedt
in de „Richtlinienquot;, samengesteld naar aanleiding van de uitvoering
van bovengenoemde wet ten behoeve van de bestrijding der tuber-
culose en geslachtsziekten, i)

Indien dus de Nederlandsche wetgever voor de uitvoering der wet
verwijst naar dergelijke maatregelen in Duitschland, dan is dit voor
mij een bewijs, dat ook hij slechts voorzieningen uitsluitend in het
belang der verzekerde bevolking voor oogen heeft gehad.

Mijn uitgangspunt was de stelling, dat het bestuur van het Prophy-
laxefonds vooralsnog te kort schiet in haar bemoeiingen betreffende
de rheumatiekbestrijding. In het voorgaande heb ik uitvoerig uiteen-
gezet, waarom ik van meening ben, dat dit fonds uitsluitend ingesteld
is ten behoeve van de verzekerde bevolking. Hieruit vloeit voort,
dat het bestuur van het fonds slechts de bestrijding van die ziekten

Men heeft verder in overweging genomen, na verzameling van voldoende
gegevens, eveneens „Richtlinienquot; voor de rheumatiekbestrijding uit te vaardigen.

dient te subsidieeren, welke voor de uitvoering der Ziektewet de meeste
beteekenis hebben.

Alvorens aan de hand van de door mij verkregen gegevens na te
gaan, welke die ziekten zijn, is het noodig een criterium aan te leggen
voor de beteekenis van een ziekte bij de uitvoering der Ziektewet.

In de reeds eerder genoemde vergadering der sub-commissie uit
het Bestuur van het Prophylaxefonds waren een aantal verzekerings-
artsen uitgenoodigd om mede te deelen, op welke wijze naar hun
meening de gelden van het Prophylaxefonds zouden moeten worden
besteed. Als criterium voor subsidieering werd o.a. genoemd het feit
of een ziekte belangrijk bijdraagt tot de verhooging der kosten van de
ziekenkassen. Dit standpunt, dat ook door mij wordt ingenomen, werd
niet algemeen aanvaard, hetgeen het gevolg is van een verscfiü in
uitleg van art. 125 der Ziektewet. Hoewel men niet over cijfers be-
schikte, werd toch, vooral door de voorstanders van genoemd criterium,
gevoeld, dat zeer zeker de rheumatiekbestrijding door een subsidie
moest worden gesteund. Ook de voorzitter van het fondsbestuur,
Dr. N. M. Josephus Jitta, is van meening, dat subsidieering van
rheumatiekbestrijding van groot belang is.

Uit de tabellen I, II en III van dit proefschrift blijkt, dat de kosten
tengevolge van rheumatische ziekten zoo overwegend waren, dat in de
eerste plaats aandacht dient te worden geschonken aan een sub-
sidieering van de rheumatiekbestrijding.

Toch meen ik, dat het ook op den weg van het fonds ligt de tuber-
culosebestrijding te steunen. Naast het criterium van de directe kosten
voor de uitvoerende organen vormt ook de besmettelijkheid eener
ziekte, met als mogelijk gevolg besmetting in het bedrijf en dus ver-
hooging der kosten voor de uitvoerende organen, een criterium voor
de beteekenis van die ziekte bij de uitvoering der Ziektewet.

Ik acht het dan ook niet juist, gelijk Zimmer in Duitschland deed,
een vergelijking te maken tusschen de kosten van tuberculose en
rheumatiek voor de ziekenkassen en hieruit een conclusie te trekken
over de onjuiste verhouding tusschen de, aan de bestrijding, bestede
bedragen, welke verhouding volgens Zimmer bij de Krankenkassen
zeer ten nadeele van het rheuma uitviel. Het criterium voor de be-
teekenis van beide ziekten is zoo uiteenloopend, dat een vergelijking
niet toelaatbaar is.

Vooral het subsidieeren van periodieke doorlichting om uitbreiding
van tuberculose in bepaalde bedrijven te voorkomen, ligt op den weg
van het bestuur van het Prophylaxefonds.

De subsidieering uit het fonds ex art. 125 der Ziektewet moet worden
beperkt tot de rheumatiek- en tuberculosebestrijding, daar slechts
voor deze beide ziekten de belangrijke beteekenis bij de uitvoering
dezer wet is komen vast te staan. De subsidie aan het Instituut voor
Praeventieve Geneeskunde behoeft niet te vervallen, daar dit bedrag
indirect aan de bestrijding van rheuma en tuberculose ten goede kan
komen.

Uit mijn onderzoek bleek, dat de sociale beteekenis van zielsziekten
bij de uitvoering der Ziektewet in mijn district gering is. Naar mijn
meening moet deze tak van gezondheidszorg slechts dan gesubsidieerd
worden door het Prophylaxefonds, indien door een uitgebreider
onderzoek blijkt, dat de kosten tengevolge van geestesziekten belangrijk
zijn voor de uitvoerende organen der Ziektewet.

Tenslotte dient de kinderuitzending, hoe belangrijk ook voor de
volksgezondheid, niet gesubsidieerd te worden, daar dit geen maatregel
is, bedoeld in art. 125 der Ziektewet, zooals dit artikel door mij wordt
uitgelegd. Men mag het bedrijfsleven niet belasten met het steunen
van kinderhygiëne. Hetzelfde geldt voor het organiseeren van cur-
sussen met het doel de volksvrouwen goede en goedkoope maaltijden
te doen bereiden (huishoudelijke voorlichting): ook hier is m.i. geen
taak voor het Prophylaxefonds weggelegd.

Door de hierboven voorgestelde beperking in het aantal subsidies
zal een belangrijk hooger bedrag voor rheumatiekbestrijding beschik-
baar kunnen worden gesteld dan tot nu toe het geval is. Dan pas kan
verwacht worden, dat de bestrijding der ziekte, welke het zwaarst
drukt op het Nederlandsche bedrijfsleven, vruchten gaat afwerpen.

1.nbsp;Uit de Memories van Toelichting (1910, 1927) op het ontwerp
Ziektewet en uit den inhoud van de overeenkomstige Duitsche
wetten blijkt, dat de bedoeling van art. 125 is, het nemen of
bevorderen van maatregelen, welke strekken tot het voorkomen van
ziekte uitsluitend bij de krachtens deze wet verzekerde personen.

2.nbsp;Een ruimere interpretatie van het sub 1 genoemde wetsartikel
kan niet de oorspronkelijke bedoeling van den wetgever geweest zijn,
daar in verhooging van het peil der volksgezondheid niet kan worden
voorzien, evenmin als in de ziekenverzorging als zaak van algemeen

Nederlandsch volksbelang, door een wet, regelende de geldehjke
uitkeering bij ziekte van van ons volk.

3.nbsp;Men kan het Nederlandsche bedrijfsleven niet belasten met het
steunen van maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid
in het algemeen. De voorzorg dient bij een afzonderlijke wet
geregeld te worden.

4.nbsp;De ziekten, van overwegende beteekenis voor de verzekerden
krachtens de Ziektewet, zijn rheumatiek en tuberculose.

5.nbsp;Het bestuur van het Prophylaxefonds subsidieere slechts de be-
strijding van de sub 4 genoemde ziekten, hetgeen tevens indirect
kan geschieden door een subsidie aan het Instituut voor Praeventieve
Geneeskunde.

6.nbsp;Het bedrag, dat het fonds voor rheumatiekbestrijding kan be-
stemmen, wordt op deze wijze belangrijk verhoogd, zoodat het
oprichten van een grooter aantal centra voor rheumatiekbestrijding
mogelijk wordt gemaakt.

7.nbsp;Aan de sub 6 genoemde centra zal de leiding moeten worden
gegeven bij een uitgebreid onderzoek tot het vaststellen en uit-
voeren van maatregelen ter voorkoming van rheumatische ziekten.

„Rheumatisch is de weefselbeschadiging, welke gekenmerkt
is door een eigenaardige zwelling van het bindweefsel, met of
zonder celwoekering, veroorzaakt door een bacterieel of eiwit-
achtig gif, dat op het allergische lichaam inwerkt.quot;

Voor het ontstaan van spierrheumatiek is nog geen afdoende ver-
klaring gevonden, terwijl men ook over den aard van dit lijden nog
in het duister tast.

2.nbsp;Voor statistische onderzoekingen beperke men zich voorloopig
tot het periphere rheuma en late het viscerale rheuma buiten be-
schouwing.

3.nbsp;In talrijke staten zijn onderzoekingen omtrent het vóórkomen
van rheumatische ziekten verricht. Daarbij is de belangrijke sociale
beteekenis van het rheuma aangetoond, hetgeen geleid heeft tot het
oprichten van een groot aantal nationale vereenigingen tot rheumatiek-
bestrijding en van de „Ligue Internationale contre le Rhumatismequot;.

4.nbsp;Afgezien van het Amsterdamsche onderzoek (1930) zijn in
Nederland geen statistische gegevens verzameld omtrent het vóór-
komen van rheumatische ziekten.

5.nbsp;Door het stelsel van collectieve verzekering is het, zonder toe-
passing van bijzondere administratieve maatregelen, niet mogelijk
bij de uitvoering der Ziektewet een ziektestatistiek samen te stellen.
Niettemin zijn belangrijke statistisch-geneeskundige gegevens te
verkrijgen (geneeskundige ziektewetstatistiek).

6.nbsp;Rheumatiek is na influenza de meest veelvuldig voorkomende
ziekte bij de uitvoering der Ziektewet. Voor arbeidsverzuim tengevolge
van rheuma werd het grootste bedrag aan ziekengeld uitgekeerd,
zijnde Vg van het totale bedrag of twee maal zooveel als voor arbeids-
verzuim door influenza en ongeveer vijf maal het bedrag aan
ziekengeld, dat voor tuberculose uitgegeven werd.

8.nbsp;In de stad Groningen woont het grootste deel dér rheumatiek-
patienten in benedenhuizen. Het verschil met het aantal rheumatische
bewoners van bovenhuizen is relatief grooter dan het verschil in aantal
der boven- en benedenhuisbewoners lijdende aan andere ziekten.

Het kon niet worden vastgesteld, dat een verband bestaat tusschen
de ligging der woning (stadswijk, op het Noorden of Zuiden) en het
vóórkomen van rheumatiek.

9.nbsp;Een beroepsinvloed voor een bepaalde ziekte kan niet worden
aangetoond door in verschillende bedrijven de verhouding te ver-
gelijken tusschen het aantal gevallen dier ziekte en het totaal aantal
ziektegevallen. Hoewel voor het rheuma in de grafische vakken en in
de stroocartonindustrie een groot verschil tusschen deze verhoudingen
bestond, kon door een nader onderzoek, waarbij rekening werd ge-
houden met het aantal verzekerden en leeftijdsverdeeling, worden
vastgesteld, dat in werkelijkheid de rheumamorbiditeit in beide be-
drijven vrijwel gelijk is en overeenkomt met die bij gemengde be-
volkingsgroepen.

11.nbsp;De groote beteekenis van het chronisch gewrichtsrheumatisme
bij de toekenning van invaliditeitsrenten is gelegen in den duur dier
renten, waarvan in vergelijking met andere ziekten slechts een klein
aantal eindigt door ophouden der invaliditeit of door overlijden.

12.nbsp;De bedoeling van artikel 125 der Ziektewet is het nemen of
bevorderen van maatregelen, welke strekken tot het voorkomen van
ziekte uitsluitend bij de krachtens deze wet verzekerde bevolking.

13.nbsp;Het bestuur van het fonds ex artikel 125 der Ziektewet
(Prophylaxefonds) subsidieere slechts de bestrijding van rheumatiek
en tuberculose, welke ziekten van overwegende beteekenis zijn voor
de krachtens de Ziektewet verzekerde personen. In verband met deze
bestrijding kan ook aan het Instituut voor Praeventieve Geneeskunde
een subsidie worden verleend.

14.nbsp;Aan de toepassing van preventieve maatregelen in de
rheumatiekbestrijding dient een uitgebreid en gedecentraliseerd
onderzoek naar factoren, welke van invloed kunnen zijn op het ont-
staan van rheumatische ziekten, vooraf te gaan.

15.nbsp;Het onderzoek naar de preventieve maatregelen, zoowel als het
toepassen dier maatregelen, dient te geschieden onder leiding van centra
voor rheumatiekbestrijding. Daartoe is de oprichting van nieuwe
centra naast de twee reeds bestaande instellingen noodzakelijk.

„That injury of the tissue is rheumatic which is characterized
by a peculiar swelling of the connective tissue, with or without
cellular growths caused by a bacteriological of albuminoid
poison acting upon the allergic body.quot;

No conclusive explanation has yet been found of the origin of
muscular rheumatism, nor of the nature of this disease.

2.nbsp;For statistic inquiries one should restrict oneself for the present
to peripherical rheumatism and leave visceral rheumatism out of
consideration.

3.nbsp;In numerous states inquiries have been made into the occurrence
of rheumatic diseases, which have been shown the important social
significance of rheumatism, which again has led to the foundation
of a great number of national associations to combat this disease and
to the „Ligue Internationale contre le Rhumatisme.quot;

4.nbsp;Apart from the inquiry made in Amsterdam (1930) no statistical
data concerning the occurrence of rheumatism has been gathered in
the Netherlands.

5.nbsp;Owing to the system of collective insurance it is not possible
to compile disease-statistics in the enforcement of the Health
Insurance Act, without applying special administrative measures.
Important statistical-medical data are notwithstanding to be ob-
tained. (medical health insurance act statistics).

6.nbsp;Next to influenza rheumatism is the most frequently occurring
disease in the administration of the Health Insurance Act. The greatest
amount of sick-pay was paid for omission of labour in consequence
of rheumatism, being one fifth of the total amount or twice as much
as was paid for omission of labour through influenza and about five
times the amount of sick-pay paid for tuberculosis.

8.nbsp;In the town of Groningen the greater part of rheumatics lives
in downstairs houses. The difference between their number and that
of rheumatics in upstairs houses is relatively greater than the difference

in number between downstairs and upstairs dwellers suffering
from other diseases.

No connection could be ascertained to exist between the situation
of the house (quarter of the town, facing North or South) and the
occurrence of the disease.

9.nbsp;An occupational influence with respect to a special disease
cannot be proved by comparing the proportion between the number
of cases of that disease and the total number of diseases. Though
a great difference exists between these proportions as regards rheu-
matism in the graphic trades and in the straw-board industry, yet on
a closer inquiry which took into account the number of the insured
and the difference in age it could be ascertained that in reality
the rheumatic morbidity in both trades was pretty much the same
and tallied with that of the mixed groups of the population.

11.nbsp;Chronic rheumatoid arthritis is therefore of such great impor-
tance in the grant of disablement benefits in that the payment of
those benefits covers such a long time of which ,when compared with
other diseases, only a small number ceases, because the disablement
has come to an end or because the patient dies.

12.nbsp;The meaning of art. 125 of the Health Insurance Act is the
taking or promoting of measures which tend to guard against disease
exclusively the population insured under this act.

13.nbsp;The board of managers of the fund ex art. 125 of the Health
Insurance Act (Prophylaxisfund) should only give a subsidy to combat
rheumatism and tuberculosis, which diseases are of paramount
importance for the persons insured under the Health Insurance Act.
In connection with this combating a subsidy can also be granted to
the Institute for Preventive Medicine.

14.nbsp;An extensive and decentrilized inquiry into factors which may
influence the origin of rheumatic diseases, ought to precede the
application of preventive measures in combating rheumatism.

15.nbsp;The inquiry into preventive measures as well as the application
of those measures ought to be made under the guidance of centres
for the combating of rheumatism. This necessitates the formation
of new centres by the side of the two institutes already existing.

„Rheumatisch ist diejenige Gewebeverletzung, welche sich
kennzeichnet durch eine eigentümliche Anschwellung des Binde-
gewebes, mit oder ohne Zellwucherung, welche verursacht wird
durch ein bakterielles oder eiweiszartiges Gift, das auf den aller-
gischen Körper einwirkt.quot;

Für das Entstehen des Muskelrheumatismus ist noch keine end-
gültige Erklärung gefunden worden, während man auch noch im
dunkeln ist über die Art dieses Leidens.

2.nbsp;Für statistische Untersuchungen beschränke man sich vorläufig auf
das periphere Rheuma und lasze das viszerale Rheuma auszer Betracht.

3.nbsp;In zahlreichen Staaten sind Untersuchungen über das Auftreten
rheumatischen Krankheiten angestellt worden. Dabei ist die wichtige
soziale Bedeutung des Rheumas nachgewiesen worden was zu der
Gründung einer groszen Anzahl nationaler Vereine zur Bekämpfung
des Rheumatismus und der „Ligue Internationale contre le Rhuma-
tismequot; geführt hat.

4.nbsp;Abgesehen von der Amsterdammer Untersuchung (1930), sind
in Holland keine statistischen Daten über das Auftreten rheumatischer
Krankheiten gesammelt worden.

5.nbsp;Durch das System kollektiver Versicherung ist es, ohne An-
wendung besonderer administrativer Masznahmen nicht möglich,
bei der Durchführung des Krankengesetzes eine Krankheitsstatistik
aufzustehen. Trotzdem sind wichtige statistisch-medizinische Daten
zu bekommen (medizinische Krankengesetz-Statistik).

6.nbsp;Der Rheumatismus ist, nach der Grippe, die am häufigsten vor-
kommende Krankheit bei der Ausführung des Krankengesetzes.
Für Arbeitsversäumnis wegen Rheumatismus wurde der gröszte
Betrag an Krankengeld ausgezahlt, nämlich ein Fünftel des Gesamt-
betrages, oder zweimal soviel wie für Arbeitsversäumnis wegen Grippe
und etwa fünfmal der Betrag an Krankengeld, der für Tuberkulose
ausgegeben wurde.

patienten in Parterrewohnungen. Der Unterschied zwischen der
Anzahl rheumatischer Etagenbewohner und Parterrebewohner ist
relativ gröszer als der Unterschied zwischen Etagen- und Parterre-
bewohnern, welche an andern Krankheiten leiden.

Es konnte nicht festgestellt werden, dasz ein Zusammenhang
besteht zwischen der Lage der Wohnung (Stadtviertel, auf Norden
bezw. Süden) und dem Auftreten des Rheumatismus.

9.nbsp;Das der Berufseinflusz eine bestimmte Krankheit begünstigt, kann
nicht aufgezeigt werden, indem man in verschiedenen Gewerben das
Verhältnis vergleicht zwischen der Zahl der Fälle dieser Krankheit
und der Gesamtzahl der Krankheitsfälle. Obgleich für das Rheuma in
den graphischen Gewerben und der Strohpappeindustrie ein groszer
Unterschied in diesem Verhältnis bestand, konnte durch eine nähere
Untersuchung, bei welcher die Anzahl der Versicherten und der
Altersunterschied berücksichtigt wurde, festgestellt werden, dasz in
Wirklichkeit die Rheumamorbidität in beiden Gewerben nahezu dieselbe
ist, und übereinstimmt mit der in gemischten Bevölkerungsgruppen.

11.nbsp;Die grosze Bedeutung des chronischen Gelenkrheumatismus
bei der Gewährung von Invaliditätsrenten liegt in der Dauer dieser
Renten, von welchen, im Vergleich mit andern Krankheiten, nur
eine kleine Anzahl endet durch Aufhören der Invalidität oder durch
den Tod.

12.nbsp;Der Zweck des Artikels 125 des Krankengesetzes ist Masz-
regeln zu treffen oder zu fördern, die dazu dienen Krankheit vorzu-
beugen ausschlieszlich bei der Bevölkerung, welche durch dieses
Gesetz versichert ist.

13.nbsp;Der Vorstand der Stiftung nach Artikel 125 des Krankengesetzes
(„Prophylaxefondsquot;) unterstütze nur die Bekämpfung des Rheumatis-
mus und der Tuberkulose, welche Krankheiten von überwiegender
Bedeutung sind für die kraft dieses Gesetzes versicherten Personen.
In Zusammenhang mit dieser Bekämpfung kann auch dem Institut
für Präventive Heilkunde eine Unterstützung gewährt werden.

14.nbsp;Der Anwendung präventiver Maszregeln in der Rheuma-
bekämpfung soll eine ausgedehnte und dezentralisierte Untersuchung
vorangehen nach den Faktoren, welche Einflusz haben können auf das
Entstehen rheumatischer Krankheiten.

15.nbsp;Sowohl die Untersuchung über die präventiven Maszregeln,
wie die Anwendung dieser Maszregeln, soll unter Führung von Zentral-
stellen für Rheumabekämpfung geschehen. Dazu ist die Gründung
neuer Zentralstellen neben den zwei schon existierenden notwendig.

„On appelle rhumatismal la lésion des tissus qui se caractérise
par une tuméfaction particuhère du tissu conjonctif, avec ou
sans prolifération ceUulaire et qui est causé par un poison
bactérien ou glaireux, agissant sur le corps aUergique.quot;

On n'a pas encore trouvé d'explication définitive pour l'origine
du rhumatisme musculaire, tandisque, de même, on se perd encore
en conjectures sur la nature de cette souffrance.

2.nbsp;Pour les recherches statistiques il faut se restreindre provisoire-
ment au rhumatisme périphérique et laisser de côté le rhumatisme
viscéral.

3.nbsp;Dans de nombreux états des recherches à l'égard de l'existence
de maladies rhumatismales ont été faites. A cette occasion l'importance
de la signification sociale du rhumatisme a été démontrée, ce qui a eu
pour résultat la fondation d'un grand nombre d'associations nationales
pour lutter contre le rhumatisme et de la „Ligue Internationale contre
le Rhumatismequot;.

4.nbsp;Abstraction faite de la recherche d'Amsterdam (1930), on n'a
pas collectionné de données statistiques sur l'existence de maladies
rhumatismales aux Pays-Bas.

5.nbsp;Par le système de l'assurance collective il n'est pas possible sans
l'application de mesures administratives spéciales, de composer une
statistique de morbidité dans l'exécution de la Loi sur la Morbidité.
Néanmoins on peut obtenir d'importantes données statistiques-
médicales (statistique médicale de la Loi sur la Morbidité).

6.nbsp;Le rhumatisme est après la grippe, la maladie qui se présente
le plus fréquemment dans l'exécution de la Loi sur la Morbidité.
Pour les absences ouvrières par suite du rhumatisme on a payé la
plus grande somme en frais d'assistance, c'est à dire un cinquième du
montant ou bien deux fois autant qu' on a payé pour les absences
ouvrières causées par la grippe et cinq fois la somme en frais d'
assistance qu'on a payée pour la tuberculose.

7.nbsp;On n'a pas démontré de rapport quelconque entre la grippe et
le rhumatisme.

rhumatisme habitent des rez-de-chaussée. La différence avec le nombre
des habitants rhumatismaux des étages supérieurs est relativement
plus grande que la différence en nombre des habitants des étages
supérieurs et des rez-de-chaussée souffrant d'autres maladies.

On ne pouvait établir de rapport entre la situation de la demeure
(quartier de ville, au Nord ou au Sud) et l'existence du rhumatisme.

9.nbsp;On ne peut démontrer d'influence professionnelle pour une
maladie spéciale en comparant, dans les métiers différents, la pro-
portion entre le nombre des cas de cette maladie. Bienqu'il existât
pour le rhumatisme dans les métiers graphiques et dans l'industrie
du carton-paille une grande différence entre ces proportions, on pouvait
établir par un examen plus précis, dans lequel on a tenu compte du
nombre des assurés et de la division d'âge, qu' en réalité, la morbidité
du rhumatisme est à peu près égale dans les deux métiers et correspond
à celle des groupes de population mixte.

11.nbsp;La grande signification du rhumatisme articulaire chronique
pour l'allocation des rentes d'invalidité est située dans la durée
de ces rentes, dont, en comparaison avec d'autres maladies, il ne finit
qu' un petit nombre par la cessation de l'invalidité ou par le décès.

12.nbsp;L'intention de l'article 125 de la Loi sur la Morbidité est de
prendre ou de favoriser des mesures qui tendent à prévenir les maladies,
exclusivement chez la population assurée en vertu de cette loi.

13.nbsp;La direction du fonds d'après l'article 125 de la Loi sur la
Morbidité (Fonds de la Prophylaxie) est priée de ne subventionner
que la lutte contre le rhumatisme et la tuberculose, ces maladies
étant d'une signification prépondérante pour les personnes assurées
en verdu de la Loi sur la Morbidité. En rapport avec cette lutte on
peut allouer aussi à l'Institut de Médicine Préventive une subvention.

14.nbsp;L'application de mesures préventives dans la lutte contre le
rhumatisme doit être précédié d'un examen détaillé et décentrahsé des
éléments qui puissent agir sur l'origine de maladies rhumatismales.

15.nbsp;L'examen des mesures préventives, aussi bien que l'apphcation
de ces mesures, doit être fait sous la conduite de centres pour la lutte
contre le rhumatisme. Pour cela il est nécessaire de former des centres
nouveaux à côté des deux fondations déjà existantes.

E. Abderhalden, Ueber die Abhängigkeit des Vitamin- und Hormonbedarfs
von bestimmten Bedingungen (Scliweiz. Med. Wochensclir., 23 Nov. 1935).
A. v. Albertini, Allgemeine Pathologie und Histologie des Rheumatismus
(Rheumatismus, eine Darstellung des jetzigen Standes der Forschung in
Vorträgen, Basel 1934).
Albert Alder, Rheumatismus und Unfall (idem, Basel 1934).
W. Amelüng, Ueber den Einflusz klimatischer Faktoren auf rheumatische

Erkrankungen (Deutsche Med. Wochenschr., No. 42, 1934).
W. Arnoldi, Einflusz des Wetters und der Jahreszeit auf Krankheitszustände

(Med. Welt, 29 Febr. 1936).
L. Aschoff, Ueber den spezifischen infektiösen Rheumatismus (Münch. Med.

Wochenschr., No. 40, 1935).
J. G. Bantjes e.a.. Leerboek van de sociale hygiëne en van de sociale wetgeving,
1934.

R. Bäräny, Die Noxe des Muskehrheumatismus (Acta Rheum., Febr. 1931).
J. von Bengzör, Rheumastatistik in Ungarn (Acta Rheum., Oct. 1929).
C. M. Beukers, Palpabele afwijkingen bij rheumatische spierpijnen en de tast-

massage (Nederl. Tijdschr. v. Geneesk., 16 Maart 1935).
Joh. van Beverwijck, Van den Schat der Ongesondheyt. Amsterdam 1656.
Het Bezuinigingsontwerp, (De Nederlandsche Werkgever, 6 Juni 1935).
E. M. Bick, The Pathogenesis of Osteoarthritis (Acta Rheum., Aug. 1934).
C. G. A. Biörkmann, Prevention of rheumatism (Arch, of Physical Therapy,

X-Ray, Radium. Maart 1935).
E W Bitzer and G. L. Cook, A cHnical investigation of incidense of rheumatic
heart disease in a subtropical cUmate (The Southern Medical Journal, Vol. 27,
Juin 1934).

A C Bobbert en S van Dam, Grafische voorstelUngen van de voornaamste
ziekten betreffende het Nederlandsch-Indische Leger, 1908-1923 (Gen.

Tijdschr. v. Ned. Indië, deel 64, 1924).
L. C. W. Bonacina, The study of weather and climate in relation to public welfare

(Journ. of State Medic., Oct. 1935).
J. Boyd, Rheumatism as a factor in employment (The Journal of State Medic.,

w. H. Bradley Pathogenesis of acute rheumatism (Acta Rheum., Mei 1934).
J. van Breemen, Over aetiologie, diagnostiek en therapie van chronisch rheu-
matische aandoeningen. Rotterdam 1926.

—nbsp;Enkele Gegevens over 1931—34 van het Amsterdamsch Consultatiebureau
voor Rheumatische Ziekten.

—nbsp;Ook rheumatische ziekten zijn een sociaal euvel (Rheumatiek 3, Nederl.
Vereenig. tot Rheumatiekbestr.).

A. Brester, Jicht (Clinische Les, Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 23 Maart 1935).
Ch. W. Buckley, The economics of rheumatism (The Joum. of State Medic.,
Mei 1933).

(Deutsche Med. Wochenschr., Mei 1934).
H. Burger, Amandelen en rheuma (Chn. Les, Ned. Tijdschr. v. Geneesk., 26 Maart
1932).

examinations (The Medical Journal of Australia, 22 Sept. 1934).
Centraal Beheer, Gedenkboek uitgegeven ter gelegenheid van het vijf-en-twintig

jarig bestaan. Amsterdam 1934.
V. Coates and L. Delicati, The correlation between certain rheumatic disorders

and occupation (Acta Rheum., Dec. 1932).
A. C. Coles, Virus bodies in the pericardial fluid of rheumatic fever (The Lancet,
20 Juli 1935).

Coper, The control of industrial rheumatism (Acta Rheum., Dec. 1932).
W. S. C. CoPERMAN and R. D. Clay, Rheumatoid arthritis believed to be of
tuberculous origin (The Lancet, 28 Dec. 1935).

A.nbsp;Cox, Spa treatment in industrial diseases (Joum. of State Medic., Oct. 1935).

G. van Dam, Het Röntgenbeeld van de hand bij chronisch rheumatische gewrichts-
aandoeningen, Dissertatie, Amsterdam 1935.
G. Danischewski, Akuter und chronischer Rheumatismus in der U.d.S.S.R.
(Acta Rheum., Mei 1930).

F.nbsp;P. J. Doeleman, Geneeskundige ziektestatistiek en ziektecontrole. Dissertatie,

L. P. van der Does, Ziektewet-statistiek (Soc. Verzekeringsgids, Maart 1935).
W. van Doeveren, De gunstige gesteldheid van Groningen voor de gezondheid,
af te leiden uit de natuurlijke historie der stad. Academische Redevoering,
1771.

J. van Ebbenhorst Tengbergen, Het Röntgenonderzoek van de hand in verband
met rheumatische gewrichtsaandoeningen (Clin. Les, Ned. Tijdschr. v.
Geneesk., 8 Sept. 1934).
P. H. van Eden, Rheumatiekbestrijding (Tijdschrift voor Sociale Hygiëne,
Mei 1927).

M. W. Edminson, The rheumatic-clinic and its relation to the social services
(The Journal of State Medic., Juni 1933).

G.nbsp;Edström, The incidence of rheumatic disease in certain occupations (Acta

—nbsp;The influence of housing- and working conditions upon the course of chronic
rheumatic infective arthritis (Acta Rheum., Sept. 1932).

—nbsp;Why do so-called rheumatic pains arise on certain changes in the weather?
(Acta Rheum., Febr. 1932).

J. C. C. Eeftinck Schattenkerk, Beschouwing van eenige coïncidentiën van
den acuten gewrichtsrheumatismus. Dissertatie, Leiden 1861.

B.nbsp;G. Escher, De Methodes der Grafische Voorstelling. Amsterdam 1934.
H. H. van Eyk en A. J. Verstegen, Arts en Wet. Haarlem 1929.

arbeid (Tijdschr. v. Soc. Hygiëne, Febr. 1932).
A. Fischer, Die soziale Bedeutung der rheumatischen Erkrankungen (Acta
Rheum., Sept. 1930).

A. Polmer, Verhandeling over het Wezen van het Rheumatisme. Dissertatie,
Groningen 1858.

Bedrijfsvereenigingen. Dissertatie, Rotterdam 1934.
R. Fortescue Fox, The connection between rheumatic diseases and occupation
(Acta Rheum., Dec. 1932).

—nbsp;Social and industrial aspects of rheumatism (The Journal of State Medic.,
Mei 1933).

—nbsp;and J. van Breemen, Chronic rheumatism, causation and treatment.
London 1934.

Wochenschr. 4, 1936).
Frugoni, Rhumatisme et Tuberculose (Acta Rheum., Dec. 1932).
Gegevens omtrent het beloop der renten, toegekend krachtens art. 71 der Invalidi-
teitswet (invaliditeitsrenten), bij verschillende ziekten. (Geneesk. Tijdschr.
der Rijksverzekeringsbank, Juli 1935).

(Acta Rheum., Dec. 1934).
S. Gräfe, Die Pathologie des akuten Rheumatismus (Acta Rheum., Mei 1934).
A. Grumbach, Die Aetiologie des Rheumatismus (Rheumatismus, eine Darstellung
des jetzigen Standes der Forschung in Vorträgen, Basel 1934).

—nbsp;Testung und Heilbehandlung von Rheumatismus und Gicht mit spezifischen
Allergenen (Acta Rheum., Aug. 1935).

I. Gunzburg, Le Centre Antirhumatismal de Bruxelles (Acta Rheum., Jan. 1929).
J. J. Hage, Het Prophylaxefonds (Notulen van het verhandelde in de algemeene
ledenvergadering van de Federatie van Bedrijfsvereenigingen voor Zieken-
geldverzekering, Oct. 1935).
Handelingen der Tweede Kamer, 1909/1910 en 1927/1928.
Handleiding voor de Geneeskundigen bij Toepassing art. 82 der Arbeidswet 1919.

C.nbsp;Hegler, Postgrippöse Schäden (Deutsche Mediz. Wochenschr., 19 Oct. 1934).

H.nbsp;Hennes, Die Untersuchung Rheumakranken (Med. Welt, 29 Febr. 1936).
L. Heyermans, Handleiding tot de kennis der beroepsziekten. Rotterdam 1926.

A. A. Hijmans van den Bergh, Rheumatische pijnen (Clin, les, Ned. Tijdschr.
v. Geneesk., 1 Oct. 1932).

E. H. V. Hodge, Rheumatism in India (The Indian Medic. Gaz., Vol. 57 No. 5,
1932).

R. Hoppmann, Die Jahreszeitlichen Schwankungen der Krankheiten (Münch.
Med. Wochenschr. 1928).

Jaarverslag van de Afdeeling Rheumatische Ziekten en Physische Therapie,
Academisch Ziekenhuis te Leiden 1934 en 1935 (Verslagen en Mededeelingen
betreffende de Volksgezondheid).

—nbsp;van de Bedrijfsvereeniging voor Ziekengeldverzekering voor het Bakkers-
bedrijf 1934.

—nbsp;van de Gemeente Utrecht, Geneeskundige en Gezondheidsdienst 1931—1933.

N. M. josephus jitta, Inleiding (Rheumatiek 4, Nederl. Vereenig. tot Rheuma-
tiekbestrij ding).

R. de Josselin de Jong, De pathologische anatomie, haar plaats in de genees-
kundige wetenschap, in het onderwijs, in de practijk. Afscheidscollege
(Ned. Tijdschr. v. Geneesk., 19 Januari 1935).

G. Kahlmeter, De 1'activité médicale de l'Assurance Générale des Pensions de
Suède, et plus particulièrement des mesures prises par elle en vue d'assurer
des soins aux rhumatisants (Acta Rheum., Dec. 1933).

d'incapacité permanente de travail dans les divers groupes professionels
(Acta Rheum., Aug. 1932).

Ch. s. Keeper and W. K. Mijers, The incidence and pathogenesis of degenerative
arthritis (The Journal of the Amer. Medic. Assoc., 17 Maart 1934).

P. Keulemans, Prophylaxe bij de Ziektewet (De Soc. Verzekeringsgids, Febr.
1932).

Fr. Klinge, Der Rheumatismus (Ergebnisse der Allgemeinen Pathologie und
Path. Anatomie der Menschen und der Tiere, Bnd. 27, 1933).

K. Klotz, Ueber die Wetterempfindlichkeit — elektrische Leitfähigkeit der Luft
und vegetatives System (Med. Welt, 29 Febr. 1936).

M. B. Kohan, Ueber chronische Erkrankungen der Gelenken bei den Eisenbahner
(Acta Rheum., Dec. 1933).

W. Kohlrausch, Indikationsstellung zur Massage (Vertrauensarzt und Kranken-
kasse, Maart 1934).

Koninklijk Nederlandsch Meteorologisch Instituut, Maand- en Jaaroverzichten.
M. P. Kontchalovski, De Ia pathogénie du rhumatisme (Acta Rheum., Nov.
1930).

Y. Kooistra, Doel en beteekenis van het Prophylaxefonds (Mededeelingen
Orgaan v. d. Fed. v. Bedr. ver. v. Ziekengeldverz., Ver. v. R.v.A. en de R.v.B.,
No. 1, 1936).

J. Kroner, Rheumatische Erkrankungen (AertztI. Begutachtung in der Kranken-
versicherung, 1934).

W. A. Kuenen, Polyarthritis rheumatica acuta (Clin. les, Ned. Tijdschr. v. Genees-
kunde, 27 Januari 1934).
H. J. Laméris, Tendovaginitis crepitans (Clin. les, Ned. Tijdschrift v. Geneesk.,
23 Juni 1934).

(Spondylitis deformans) (Wiener Kün. Wochenschr., No. 12, 1934).
W. Langdon Brown, Rheumatism and arthritis as a public health problem (The

Journ. of State Medic., Mai 1933).
Fr. Lange, Die Behandlung der Muskel- und Gelenkrheumatismus in der Ortho-

paed. Klinik in München (Acta Rheum., Sept. 1930).
Max Lange, Die Muskelhärten. München 1931.

—nbsp;Die Bedeutung der Behandlung der krankhaften Muskelveränderungen bei
den rheumatischen Erkrankungen (Med. Welt, 29 Febr. 1936).

Ca. de Lange, Over de ziekte van Still (Clin, les, Ned. Tijdschr. v. Geneesk.,
18 Jan. 1936).

Weltevreden (Gen. Tijdschr. v. Ned. Indië, Deel 65, 1925).
Laudeker, Zur Pathogenese des Rheuma (Acta Rheum., Sept. 1932).
C. C. Mc. Lean, The age incidence and climate variations in the manifestations
of so-called rheumatic fever in white children (The Journal of Pediatrics,

Vol. II, No. 3, 1933).
W. Löffler, Gicht, Kalkgicht, Alkaptonurie (Rheumatismus, erne Darstellung

der jetzigen Standes der Forschung in Vorträgen, Basel 1934).
J. J. van Loghem, Algemene Gezondheidsleer. Amsterdam 1935.

—nbsp;Epidemiologische bijdrage tot de kennis van de ziekten der ademhalmgs-
organen (Ned. Tijdschr. v. Geneesk., 6 en 7, 1928).

—nbsp;Verkoudheid en temperatuur der lucht (Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 3, 1933).
J. van Lockeren Campagne, De aetiologie van het rheuma bij kmderen (Maand-
schrift voor Kindergeneeskunde, JuU 1934).

E. Looser Rheumatische Erkrankungen und innere Sekretion (Rheumatismus,
eine Darstellung des jetzigen Standes der Forschung in Vorträgen, Basel 1934).
J. Löwy, Die Klinik der Berufskrankheiten.

A.nbsp;Magelssen, Ueber die Aetiologie des Rheumatismus (Acta Rheum., Dec. 1932).

B.nbsp;J. Manssens, Acuut rheuma als gevolg van „focale infectiequot; (Ned. Tijdschr.

Anatomenvereeniging).
R. Marshall, Juvenile Rheumatism (The Journal of State Medic., Juni 1933).
Mededeelingen van het Medisch-Statistisch Bureau van den Gemeenteüjken

Geneeskundigen- en Gezondheidsdienst te Amsterdam (Tijdschr. v. Sociale
Geneeskunde).

W. C. Meis, Malformations articulaires provoquées par le mainement d'appareils
à air comprimé (Bulletin de la Société Belge d'Orthopédie).

L. M. Metz, Schadeloosstelling van ongevalsletsels bij ziektetoestanden, bekroond
antwoord op de prijsvraag der Centrale Landbouw-Onderlinge, 1921.

A. Müller, Die Krankenkasse und die rheumatische Erkrankungen (Med. Welt,
N. 28, 1930).

L. de Munter, Rhumatisme chronique et maladies professionelles (Acta Rheum.,
Mei 1934).

O. Naegeli, Ueber Polyarthritis acuta (Rheumatismus verus) und dessen Ab-
grenzung gegenüber andern Arthritiden (Rheumatismus, eine Darstellung des
jetzigen Standes der Forschung in Vorträgen, Basel 1934).

F. R. Nager, Die Beziehungen des Gelenkrheumatismus zu den Tonsillar-
erkrankungen (idem, Basel 1934).

K. v. Neergaard, Beiträge zur Khnik der Arthronosis deformans und der rheu-
matischen Wirbelsäulenerkrankungen (idem, Basel 1934).

—nbsp;Grundsätzliches zum Rheumafrage und Rheumasystematik. Versuch einer
Sjmthese (idem, Basel 1934).

A. Newsholme, International studies on the relation between the private and
official practice of medicine, with special reference to the prevention of
disease. London 1931.

J. L. Newman, The environmental factor in juvenile rheumatism (The Journal
of State Medic., Oct. 1933).

F.nbsp;Noltenius, Erwägungen zum Erkältungsproblem (Med. Welt, 29 Febr. 1936).

Notulen van de Vergadering der Sub-Commissie uit het Bestuur van het Pro-
phylaxefonds (22 Febr. 1934).

M. Ory, Les facteurs météorologiques dans le rhumatisme (Acta Rheum. Nov.-
Dec. 1931).

P. W. L. Penris, De sociale beteekenis van sommige ziekten (Tijdschrift v. Soc.
Geneesk., Sept. 1934).

M. A. Pet, Rheumatische pancarditis bij een Chineesch meisje (Gen. Tijdschr.
v. Ned. Indie, Deel 74, 1934).

E. Plate, Der Rheumatismus der Transportarbeiter, Bergarbeiter und Metall-
arbeiter (Acta Rheum., Mei 1934).

Zusammenhang mit andere Krankheiten bei dem Eisenbahnpersonal in
Utrecht (Acta Rheum., Sept. 1932).

Rapport van de commissie tot onderzoek naar de controle bij de ziekenkassen in
Duitschland (1929).

—nbsp;der commissie benoemd door B. en W. van Amsterdam tot het instellen van
een onderzoek inzake de bestrijding der rheumatiek (1930).

—nbsp;over een onderzoek naar den stand der physische therapie in Nederland (1932).

P. Reckzeh, Die rheumatische Erkrankungen in der Krankenversicherung (Med.
Welt, No. 3, 1929).

Reichsgesetz für Ausbau der Angestellten und Invalidenversicherung und über
Gesundheitsfürsorge in der Reichsversicherung (1925).

J. Reinhardt Natvig, Untersuchung über das Auftreten des Rheumatismus in
Oslo, 1910—1929 (Oslo 1930).

Reports on Public Health and Medical Subjects, N. 23. The Incidence of Rheu-
matic Diseases (1924).

Richtlinien des Reichsversicherungsministerium über Gesundheitsfürsorge in
der versicherten Bevölkerung (27 Febr. 1929).

S. Rosenfeld, Statistische Beiträge zur konstitutionellen Bedingtheit rheu-
matischer Erkrankungen. (Mitt. des Volksgesundheitsamtes, Wien 1933).

E. Rosenow, Focal infection and elective localisation of streptococci in the
causation of disease (Acta Rheum., Mei 1931).

D. van der Sande, Een ongewoon exantheem bij acute polyarthritis (Clin, les,
Ned. Tijdschr. v. Geneesk., 21 Dec. 1935).

H. C. Sauër, Geneeskundige verzorging van den minvermogenden zieke in
Nederland. Dissertatie, Utrecht 1935.

schellung, Die Erkennung simulierter (aggravierter) Bewegungsstörungen der
Rheumatiker durch kleine Untersuchungskniffe (Zeitschr. f. Ärtzl. Fort-
bUdung, No. 6, 1933).

R. Schere, Differentialdiagnostisches zum Rheumatismus, vom orthopädischen
Standpunkt aus (Rheumatismus, eine Darstellung des jetzigen Standes der
Forschung in Vorträgen, Basel 1934).

H. R. Schinz, Ueberlegungen eines Röntgenologen zum Rheumaprobleme (idem,
Basel 1934).

B.nbsp;Schlesinger, Clinic aspects of acute rheumatism in childhood (Acta Rheum.,

—nbsp;A. Gordon Signy and W. W. Payne, Further studies on the aetiologie of
acute rheumatism (The Lancet, 11/18 Mei 1935).

Schottmüller, Zur Klinik des akuten Gelenkrheumatismus unter Berück-
suchtigung der Aetiologie (Acta Rheum., Mei 1934).

G. H. Slotemaker de Bruine, Ziektewet-Statistiek (De Soc. Verzekeringsgids,
Febr. 1935).

A. A. Snijders, Vijftien jaren medische bemoeienis inzake de Invaliditeitswet
(De Soc. Verzekeringsgids, Dec. 1934).

Stekhoven, Moeilijkheden bij verdeeling prophylaxefonds (ziektewet) (Genees-
kundige Gids, 20 Maart 1934).

E. Sterling Nichol, Rheumatic heart disease in Southern Florida (The American
Heart Journal, Vol. IX, 1 Oct. 1933).

H. Stott, On rheumatic infection as a cause of mitral stenosis amoungst young
Indians (The Indian Medical Gazette, Vol. 64, No. 2, 1930).

S. E. Stratingh, Groningen als woonplaats beschouwd, een Bijdrage tot de
geneeskundige plaatsbeschrijving van deze stad. Dissertatie, Groningen 1858.

C. H. Stuart-Harris, Haemol3d;ic Streptococcal Fibrinolysis in Chronic Arthritis,
Rheumatic Fever and Scarlet Fever (The Lancet, 28 Dec. 1935).

J. Tazelaar, Onderzoek naar de gevallen van polyarthritis rheumatica acuta
in mijn drie-en-twintig jarige practijk te St.-Maartensdijk en een deel van
Poortvliet (Acta Rheum., Mei 1934).

M. A. Tschèglowa, Spondylosisverbreitung im Transport und ihre Behandlung
(Acta Rheum., Dec. 1933).

_ Klinische Formen des Rheumatismus unter den Arbeitern des Wasser-
transports (Acta Rheum., Febr. '35).

—nbsp;Das Studium des Rheumatismus am Wassertransport und der Kampf mit
demselben (Acta Rheum., Mei 1935).

J. H. Tuntler, Prophylaxe bij de Ziektewet (De Soc. Verzekeringsgids, April 1932)

W. H. Veil, Die Bedeutung des Ballonius (Bailou) für die Rheumatismuslehre
(Acta Rheum., Dec. 1933).

—nbsp;Der Rheumatismus als Volkskrankheit (Archiv für Soz. Hygiene und Demo-
graphie, Bnd. VIII, Heft 4—5, 1933/34).

O. Veraguth, Rheuma-Probleme (Rheumatismus, eine Darstellung des jetzigen
Standes der Forschung in Vorträgen, Basel 1934).

Vergaderingsverslagen van het Medisch Studiegenootschap „Rheumaquot; (Ned.
Tijdschr. v. Geneesk.).

Verslag van den stand der ziekteverzekering over het jaar 1932 (De Soc.
Verzekeringsgids, Juli/Aug. 1935).

—nbsp;over de werkzaamheden van het fonds, bedoeld in art. 123 der Ziektewet,
over de jaren 1931—1934 (Versl. en Meded. betr. de Volksgezondheid).

O. VoNTZ, Fehldiagnosen beim Rheumatismus (Münch. Med. Wochenschr.,
4 Oct. 1935).

E. C. Warner, The relation of soil and climate to rheumatic disease (Journ. of
State Medicine, Nov. 1933).

J. Weichsel, Die ärtztiiche Begutachtung in der Sozialversicherung (Munch.
Med. Wochenschr., 16 Maart 1934).

—nbsp;Das Heüverfahren in der Sozialversicherung (Deutsche Med. Wochenschr.,
10 Mei 1935).

M. P. Weil, De la Terminologie des Manifestions Articulaires (Acta Rheum.,
Mei 1931).

Geneeskunde, Oct. 1933).
Ja. m. van Went, Arbeidsgeschiktheid van rheumatische patienten (Geneesk.

Gids, 4 Sept. 1931).
P. A. de Wilde, lets over tijdelijke invaliditeit van den geneesheer (Ned. Tijdschr.

v. Geneesk., 22 Juni 1935).
Willkinson, Oral sepsis in rheumatic disease (Acta Rheum., Mei 1931).
Worthmann, Gedanken des Praktikers über die Entstehung der rheumatischen

Krankheiten (Münch. Med. Wochenschr., No. 50, 1934).
J. H. van Zanten, Leerboek der statistische methode. Alphen 1927.
K. Ziegler, Rheumyl in der Sportärtztlichen Praxis (Deutsche Mediz. Wochen-
schr. 4 Mei 1935).

A. Zimmer, Vorschläge zur wirtschaftlichen Heilbehandlung und sozialen Für-
sorgebehandlung der Kranken mit chronischem Leiden der Bewegungs-
organe. Berlijn 1930.

I Gegevens betreffende rheumatiek t.o.v. alle ziekten tezamen.
II Gegevens betreffende enkele ziekten.

V Verschil in uitkeeringsduur in 1932 en 1934.
VI Gevallen zonder geneeskundige controle.

VIII Schematische kostenberekening voor lumbago en spierrheumatiek
in 1932—1934.
IX Aantal gevallen met maximumduur (J jaar).
X Percentage „Maximumgevallenquot;.
XI Verdeeling rheumagevallen naar aantal uitkeeringsdagen. ,
XII Loonklassen en gemiddelde duur der rheumagevallen.

XV Beteekenis gewrichts- en zenuwrheumatiek.
XVI Polyarthritis rheum.ac. in Groningen en Drenthe.
XVII Spondylosis deformans en landarbeid.
XVIII Leeftijdsverdeeling bij rheumatische aandoeningen.
XIX Leeftijdsverdeeling bij rheumatiek en andere ziekten.
XX Leeftijden manl. patienten met rheumatiek en andere ziekten.
XXI Leeftijden der vrouwlijke rheumatiekpatienten.
XXII Verhouding aantal rheumagev. t.o.v. andere ziekten op verschill.
leeft. (manl. pat.).

XXIVnbsp;Verdeeling der patienten over beneden- en bovenhuizen in de stad
Groningen.

XXV Verdeeling der patienten naar stadswijken.
XXVI Verdeeling der patienten naar de ligging der woning (voorgevel op
Noord of Zuid).

XXVII Buitenshuisberoepen bij verschillende vormen van rheumatisch lijden.
XXVIII Gemidd. uitk.duur per rheum.gev. in binnenshuis- en buitenshuis-
beroepen.

XXIX Verhouding tusschen rheuma en andere ziekten in enkele bedrijven.
XXX Ziektestatistiek voor het grafische bedrijf en de stroocartonindustrie.
XXXI Resultaat der rheumatiekenquête.
XXXII Leeftijdsverdeeling der rheumatiekpat. (Enquête).

XXXIVnbsp;Verhouding rheumapat. in binnenshuis- en buitenshuisberoepen
(Enquête).

XXXVII Kosten der geneeskundige behandeling (Enquête).
XXXVIII Behandelingsduur van rheumapatienten (Enquête).
XXXIX Onderzoek naar de voorgeschiedenis van 160 tendovaginitispatienten.
XL Tijdstip van arbeidsstaking door tendovag. crep. na begin der
aar dappelrooicampagne.

Het zal U zijn opgevallen, dat een groote categorie Uwer patienten
lijdende is aan een rheumatische aandoening.

Hoe groot het aantal rheumatieklijders in Nederland is, valt voorals-
nog nietete schatten en, hetgeen van meer belang is, welk bedrag deze
patienten aan de gemeenschap kosten is evenzeer nog een niet
beantwoorde vraag. Dat deze som echter niet onbelangrijk ^al zijn
bewijzen buitenlandsche statistieken, die talrijk aanwezig zijn.

Als voorbeeld zij vermeld het onderzoek in Engeland, waaruit
bleek, dat Vg deel van de invaliditeit der arbeidende bevolking het
gevolg was van rheumatische aandoeningen. Deze statistieken zijn
daarom zoo belangrijk omdat men slechts met behulp hiervan kan
komen tot bestudeering van het rheumatiekvraagstuk met als resultaat
doelmatige pogingen tot bestrijding en behandeling.

In Nederland zijn nog geen officieele gegevens over rheumatiek
verzameld. O.a. zullen de organen belast met de uitvoering der
Ziekte- en Invaliditeitswet gegevens kunnen verstrekken, doch niet
minder belangrijk zal het materiaal zijn, dat door de huisartsen kan
worden geleverd, daar dit een beeld geeft van de geheele bevolking,
niet slechts van het verzekerde gedeelte.

Dit zal de eerste poging in Nederland zijn om van de huisartsen
gegevens over rheumatiek in hun practijk te verkrijgen. De enquête
zal zich beperken tot de provincie Groningen en over de uitvoering

Om van ieder jaargetijde een indruk te krijgen zullen gedurende
één maand in ieder kwartaal de gegevens verzameld worden, en wel in
de maanden Juni, September en December 1934 en Maart 1935. Voor
ieder dezer maanden krijgt U dus een hjst toegestuurd waarop die
rheumatiekpatienten genoteerd worden, die in die maand in behandeling
komen, dus niet degenen, die reeds bij het begin van de maand onder
behandeling waren.

Volledige inviiUing zal op prijs worden gesteld. Mocht U echter
niet in staat zijn één of meer rubrieken in te vuUen dan zal Uw mede-
werking in de overige rubrieken toch ten zeerste gewaardeerd worden.

U wordt beleefd verzocht ten spoedigste na afloop van de maand het
schema ingevuld terug te sturen aan den laatste der ondergeteekenden,
die zich heeft belast met het verzamelen en bewerken der gegevens.

Indien in den loop van de maand meer formulieren noodig bhjken
te zijn gelieve U deze eveneens aan het adres van den laatsten onder-
teekenaar aan te vragen.

In de hoop U bereid te vinden Uw medewerking aan deze enquête
te verleenen, verblijven wij.

RHEUMATIEKPATIENTEN DIE ONDER BEHANDELING KOMEN IN DE
............................................................. van Dr............................................................................................. te ........................

LIJST DER MEDEWERKENDE GENEESKUNDIGEN AAN DE
RHEUMATIEKENQUÊTE IN DE PROVINCIE GRONINGEN.

J. van Assen
A. Bergsma
R. Blink
H. T. Boersma
P. Bolt
J. J. Boswijk
J. Buist
S. A. v. d. Chijs
K. Dijkema
R. H. Dijkhuis

D.nbsp;de Groot
K. B. de Groot
C. den Hartog
J. H. Haykens
F. K. Heimberg
Dr. M. J. Hesselink

Arbeidsongeschiktheid tengevolge van platvoeten behoeft geen
reden te zijn tot het weigeren van uitkeering van ziekengeld aan den
krachtens de Ziektewet verzekerden arbeider.

Het erythema nodosum moet beschouwd worden als een gevolg van
tuberculeuse infectie en niet als allergisch verschijnsel van aspecifieken
aard. (Monatschr. f. Kinderheilk. 1935, Bnd. 61, H. 4).

Overmatige vorming van maagzuur in de anamnese van den candi-
daat voor een levensverzekering is een reden tot toepassing van premie-
verhooging bij het afsluiten der verzekering.

Voor de beantwoording der vraag, of een netvhesloslating het gevolg
is van een ongeval in den zin der Wet, houde men rekening met den
aard en

Het acuut gewrichtsrheumatisme wordt niet veroorzaakt door een
besmetting met den tuberkelbacil.

De verrichte arbeid is van overwegende beteekenis voor het
ontstaan van tendovaginitis crepitans.

Het is niet gewenscht, dat longtuberculose onder de beroepsziekten
in de Ongevallenwet wordt opgenomen.

De breuk van een werveluitsteeksel door indirect geweld worde
slechts als ongevalsgevolg beschouwd, indien zij ontstaat in aansluiting
aan abnormaal zware lichamelijke inspanning of tengevolge van een
ongecoördineerde beweging bij den arbeid.

Het is niet bewezen, dat een organische beschadiging van het
netvlies kan ontstaan tengevolge van zuurstofgebrek of verlaging van
den luchtdruk.

De kans, dat een tuberculeuse besmetting op den schoolleeftijd
door medescholieren wordt veroorzaakt, is gering.

De resultaten van de prophylactische behandelingsmethode volgens
Credé tot het voorkomen van ophthalmia neonatorum kunnen nog
verbeterd worden door een doelmatige behandehng van de zwangere
vrouw.

Localisatie	Aantal gevallen
Schouder	65
Elleboog	27
Pols	32
Vingers	66
Heup	42
Knie	140 lt;
Voet en teenen	54
Wervelkolom	3

	Aant.	Perc.	Uitk.-		Zieken-
Diagnose	gev.	gev.	dagen		geld
Influenza	3516	17.7%	32400	/	80.822.—
Rheumatiek	2738	13.8 %	66119	»gt;	165.563.—
Bronch. en pneum.	1174	5.9%	27997	f}	65.506.—
Neus- en keelaand.	1003	5 %	10221	»	24.710.—
Zielsziekten	496	2.5 %	13624	»	32.450.—
Maagzweer	373	2 %	17292	ff	41.113.—
Hartziekten	200	1 %	16237	ft	37.731.—
Tuberculose	167	0.8 %	20679	ff	35.841.—
Carcinoom	40	0.2 %	3509	ff	7.990.—
Na de influenza is	het rheuma	de meest veelvuldig voorkomende

Ziekengeld		Gemidd.
in % v.	Ziekte	uitk.duur
totaal		p. geval
20.6 %	Tuberculose	123.8 d.
10 %	Carcinoom	87.7 „
8 %	Hartziekten	81.2 „
5.1	Maagzweer	46.4 „
4.7%	Zielsziekten	27.5 „
4.4 %	Rheumatiek	24.1 „
4 %	Bronchit. en pneum.	23.8 „
3.1 %	Neus- en keelaand.	10.2 „
1 %	Influenza	9.2 „
	Alle ziektegevallen tez.	18.2 „

1932	485	5720
1933	564	5869
1934	656	6070


\
\ \ \
\ \
/		\
/	\		\
		\ N V	gt;	V

				O gt;

	Aant.	Aant.	Gem.
Jaar	rheum.	uitk.d.	uitk.d.
	gev.		p.gev.
1932	876	24026	27.4
1933	884	21697	24.5
1934	9781)	20396	20.9




	J	K
h ÊÊ	O' 0	• O « O
— ft // //	O 0 gt;		1
'li / s
f O oquot; » »
			gt;



\
	»
		s \
	—\— \.	x.
/ ✓				\
✓ f		iaoao«oooo«oo	u	-^ v\
			\	VV cv xX \X
			\	gt;

	—19	20—30	31 40	41—50	51—60 (	51—65	66—	To- taal
Mannen: verzekerden	1021	2575	1978	1464	928	154	40	8160
ziektegevallen	400	779	535	374	290	38	19	2435
%	39	30	27	26	31	25	47	30
Vrouwen: verzekerden	1520	2093	267	91	49	8	4	4032
ziektegevallen	771	920	91	38	19	3	1	1843
%	51	44	34	42	39	37	25	46

leeftijd	man	vrouw
beneden 25 jaar	87.2	194.5
25 34	72.4	181.4
35-^	59.0	104.9
45—54	51.1	72.9
55 en ouder	37.2	62.5

Leeftijd	Aant. gev.	Percent.	Aant. gev.	Percent.
14—24	299	12.2 %	4093	33.5 %
25 34	575	23.4%	3102	25.4%
35-44	622	25.3 %	2131	17.4%
45—54	502	20.5 %	1460	12 %
55—64	353	14.4 %	1045	8.6%
65 en ouder	103	.4.2%	387	3.1%
Totaal	2454		12218

Leeftijd	Aantal rheumagev.	Aantal andere ziektegev.	Percent, rheumagev.
14—24	299	4093	6.8%
25 34	575	3102	15.6%
35-^	622	2131	22.6 %
45—54	502	1460	25.6%
55—64	353	1045	25.6%
65 en ouder	103	378	21 %
Totaal	2454	12209	16.7%

Leeftijd	Aant. rheum.gev.	Uitk.dagen	Gemidd. uitk.d, p. gev.
14—24	426	9804	23
25—34	641	13224	20.6
35^44	668	15259	22.8 j
45 54	552	14225	26.7 1
55—64	368	10256	27.9 quot;
65 en ouder	103	3351	32.5
Totaal	2738	66119	24.1

Meteor, gegevens	Groningen	Maastricht
Gemidd. temp.	9.5	11
Zonneschijn (%)	34	33
Betrekk. vochtigh.	80	75
Neerslag m.m.	700	694

bedroeg voor:
Groningen (stad)	431	Hoogezand	87	Muntendam
Veendam	146	Onstwedde	67	Zuidbroek
Vlagtwedde	128	Wildervank	59	Bellingwolde
Winschoten	105	Slochteren	47	Leek
Oude Pekela	93	Hoogkerk	47	Uithuizermeeden
Sappemeer	91	Beerta	44	Appingedam



Jü
J »

1782 —	39.1 %
2807 —	60.9 %
4959 —	79.8 %
1256 —	20.2 %

Bedrijf	Totaal aant.	Rheuma-	Percent.
Bedrijf	ziektegev.	gev.	rheumagev.
Graf. Bedr.ver.	1922	146	7.6%
Algemeene Bedr.ver.	4183	490	11.3%
Landarbeiders	7963	983	12.4%
Aardappelmeelind.	1686	293	17.4%
Stroocartonind.	2000	372	18.6%

Juni 1934	15	50	65	86	169	255	5.7	3.4	3.9
Sept. 1934	14	50	64	62	166	228	4.4	3.3	3.6
Dec. 1934	15	39	54	91	126	217	6	3.2	4
Mrt. 1935	14	36	50	69	124	193	4.9	3.4	3.9
Per maand			58			223			3.8

		Aantal	Gemidd. uitk.d.
Beroep	Aantal	uitk.d.	p. gev.
Binnenshuis	1226	26435	21.6
Buitenshuis	1512	39684	26.2
Totaal	2738	66119	24.1

14—24 jr.	40	9.3%	36	9.1 %	76	9.2%
25-34 „	99	23 %	70	17.7%	169	20.5 %
35 44 „	121	28.1 %	98	24.8 %	219	26.5 %
45—54 „	88	20.5 %	78	19.7%	166	20.1 %
55—64 „	48	11.2 %	70	17.7%	118	14.3%
65 jaar en o.	34	7.9 %	43	11 %	77	9.4%
Totaal	430		395		825

Verz. krachtens	Paxticul.pat.		Fondspat.			Gemeentepat.
de Ziektewet	Aant.	Perc.	Aant.	Perc.	Aant. Perc. Totaal
Wel	141	53.2 %	96	36.2 %	28	10.6 % 365
Niet	341	55.1 %	216	34.9 %	62	10 % 619
Totaal	482	54.5 %	312	35.3 %	90	10.2 % 884

Groningen	300	Meeden	19
Slochteren	50	Middelstum	19
Winschoten	44	Midwolda	19
Sappemeer	32	Wedde	19
0. Pekela	24	Wildervank	18
Finsterwolde	21	Marum	17
Winsum	21	Haren	16
Muntendam	20	Warffum	15

a	6	Lumbago?	Vroeger rugpijn gehad.
			Niet onder gen. behandeling.
			Werk niet gestaakt.
b	6	Lumbago.	Eén patient 20 jr. geleden lumb..
			één pat. tegelijk met de tendo-
			vag.
c	3	Ischias.	Eén patient J jaar tevoren
			ischias.
d	1	Periarthr.
		hum. scap.	Kort te voren genezen.
e	1	Arthr. beide
		polsen.	Chronisch.
f	2	Polsfractuur	Vele jaren terug.
g	2	Contract, v.
		Dupuytren.
h	16	Verkouden.	Kort te voren of nog verkouden.

		i cö		LEEFTIJD						JAAR EN MAAND VAN AANVANG															BEROEP										AARD DER RHEUMAT. AANDOENING											LOON- KLASSEN
1	ID i	§ §	2 gt;	IN ,-t	u l ro 1 m lt;M	1 lO m	1 tn	s m	u § ö (U lO O	CM cn TH	ro rr) os rH	CO CPi TH	Ö 03 § 1—1	5		1	1	Ö gt;	3 1—gt;	§ bD	Ë ^ ft ID [n	% O	IH a i	i 1 s 8 0	i « ö		lt;u C OH O 2 ra	bC e £ nS 0 S2 (D 1 gt;	ü -M d O 8 2	1 1 (U ft' ft' Cli ^ 1 d 1	1 3 'Ji	1 1 3 N	O 2 tß 3 ' 3 m	amp; 2 o; .2 3 JS 1	É	d 1 y U x;	O				■iS 1 g ft CA)	1	1 ■s 2	hH	■d i	1 lO a	1 6 TH i	1 d C^J	1 ) ö 1	1 ö	1 ö lo 1	a lt;u quot;O w bo a \|\|	2 gg MN	u- 1 'S lt;	Gemeente Groningen Straatnaam	.!a 1 g m	.2 1
1	ID i	§ §	2 gt;	IN ,-t	u l ro 1 m lt;M	1 lO m	1 tn	s m	u § ö (U lO O	CM cn TH	ro rr) os rH	CO CPi TH	Ö 03 § 1—1	5		1	1	Ö gt;	3 1—gt;	§ bD	Ë ^ ft ID [n	% O	IH a i	i 1 s 8 0	i	§ 1 3	lt;u C OH O 2 ra	bC e £ nS 0 S2 (D 1 gt;	ü -M d O 8 2	1 1 (U ft' ft' Cli ^ 1 d 1	1 3 'Ji	1 1 3 N	O 2 tß 3 ' 3 m	amp; 2 o; .2 3 JS 1	É	d 1 y U x;	ft 1	S c	V •v 3 O Xi ü cn	8 w	■iS 1 g ft CA)	1	1 ■s 2	hH	■d i	1 lO a	1 6 TH i	1 d C^J	1 ) ö 1	1 ö	1 ö lo 1	a lt;u quot;O w bo a \|\|	2 gg MN	u- 1 'S lt;	Gemeente Groningen Straatnaam	.!a 1 g m	.2 1
---
																																																								—	—
																																																								—	—
---
---
				t
---
---																																																						—
---
																																			-																					—	—
																																				—	—																			—	—
																																				—	—
																																			—	—	—	—	—
																																						—	—

---
---																																																			—
---																																			—																—						=
---		—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—		=																																		==		—	------		=
---																																																				==		—
																																																					--	—
																																			—																		--
																																				—																				—	—
---

																																																								—	-
																																																			—			—		—	-
																																			—	—															—			—		—	-
																																																								—	-


Totaal

Ezinge	F. E. Magendans	Midwolda
Groningen	W. R. v. d. Meer	Ten Boer
Appingedam	S. Meihuizen	Sappemeer
Leek	R. Melles	Groningen
Grootegast	G. G. Meyer	Groningen
O. Pekela	D. Mulder	Groningen
Noordbroek	K. S. Nanninga	Loppersum
Groningen	S. B. Nathans	Groningen
Siddeburen	G. Nicolaï	Usquert
't Zand	W. A. Oderwald	Ulrum
Groningen	J. Oskam	Niekerk
Blij ham	C. Pesman	Groningen
Schanner	A. Polman	Hoogkerk
Bedum	J. Postma	Baflo
Nieuwolda	P. L. Rietema	Uithuizer-
Sappemeer		meeden
O. Pekela	D. K. Rijkels	Winschoten
Winsum	H. J. P. Rijkens	Nw. Pekela
Zuidbroek	Dr. J. G. Rijkmans	Groningen
Onstwedde	Dr. J. W. van Rooij	Groningen
Wehe	J. W. Rutgers	Delfzijl
Groningen	J. J. du Saar	Wildervank
Aduard	A. E. Sissingh	Winschoten
Groningen	C. Sipkes	Oostwold
Veendam	S. Sybrandi	Marum
HeUum	L. D. J. Thorbecke	Groningen
Leek	J. J. D. Tiboel	Sauwerd
Tolbert	G. Tiemersma	Groningen
Groningen	Dr. Th. Tjabbes	Veendam
Marum	J. E. Toxopeus	Nw. Pekela
Warffum	R. H. Vink	Haren
Oldehove Meeden	Dr. J. Vogelenzang	Winschoten
Oldehove Meeden	J. Wartena Jr.	Winschoten
Middelstum	H. E. Wessels	Groningen
Groningen Kloosterburen	T. E. Wiersema M. de Wildt	Finsterwolde Groningen
Blij ham Muntendam	J. Wester	Slochteren
Blij ham Muntendam	E. Wolbers	Middelstum