TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOC-
TOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN
DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. W. E. RINGER,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DERnbsp;'i

GENEESKUNDE, VOLGENS BESLUIT VAN
DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG
1 JUNI 1937, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

Bij het verschijnen van dit proefschrift breng ik U, Hoogleeraren,
Oudhoogleeraren, Lectoren en Privaatdocenten der Geneeskundige
en Natuurphilosophische Faculteiten van de Universiteit te Leiden,
dank voor het van U ontvangen onderwijs.

Hooggeleerde Ten Bokkel Huinink, Hooggeachte Promotor.
Met beide handen grijp ik deze gelegenheid aan, U dank te zeggen
voor Uw hartelijken steun en Uw warme belangstelling. Ik heb het
tot een groot voorrecht gerekend, dit proefschrift onder Uw leiding
te mogen samenstellen. Steeds waart Gij bereid, mij met Uw
groote kennis en met Uw practischen kijk, den weg te wijzen om
de vele moeilijkheden, die zich hebben voorgedaan, te overwinnen.

Dit alles, gevoegd bij den vriendschappelijken omgang, heeft
het experimenteeren onder Uw leiding tot een groote bekoring
gemaakt.

U, Geachte Directrice van het Wilhelmina-kinderziekenhuis,
ben ik zeer verplicht voor de wijze waarop U mij steeds gastvrij
heeft ontvangen.

U, Mej. van Limborgh, dank ik zeer voor Uw medewerking
bij het persklaar maken van deze dissertatie.

U, Hoofden der scholen, dank ik ten zeerste voor de volle mede-
werking, die ik tijdens mijn onderzoekingen van U mocht onder-
vinden.

Een woord van dank past mij jegens het personeel der Universi-
teitsbibliotheek, voor hun welwillende medewerking bij het
verschaffen van de benoodigde literatuur.

Tenslotte mijn dank aan allen die mij op eenigerlei wijze behulp-
zaam zijn geweest bij de bewerking van dit proefschrift.

De hechtheid van de bloedvaten is slechts relatief, door lang ge-
noeg te stuwen zijn altijd haemorrhagien op te wekken (Stephan).

Wat mij interesseerde was, of er toestanden zijn, waarbij de breek-
baarheid van de bloedvaten verhoogd is, en zoo ja, of ten tweede
er eenige diagnostische waarde aan toegekend zou mogen worden
in verband met een tekort aan vitamine C in het organisme. Er
zijn in de hteratuur verschillende toestanden beschreven, waarbij
een verhoogde breekbaarheid van de bloedvaten te vinden is.
Die verhoogde breekbaarheid werd dan bepaald volgens methoden,
elders in dit proefschrift beschreven.

Er zijn verschillende factoren die den weerstand van de capillairen
beïnvloeden. Deze kunnen we volgens Wiemer als volgt verdeelen:

bij 1 persoon geen waarde, daar de normale bloedingsdruk van den
te onderzoeken persoon niet bekend is, en er volgens hem groote
individueele verschillen bestaan. Zoo zou de aard van de huid in-

vloed uitoefenen: b.v. de elasticiteit en de pigmentatie. Daarom
hebben volgens Daldorf metingen aUeen waarde: a. als gemiddelde
over een groote groep personen; b. wanneer bij 1 persoon meerdere
metingen gedaan worden.

De leeftijd zou geen invloed hebben op de breekbaarheid, bij een
groep arteriosclerotische oude menschen gaven de metingen geen
verhoogde waarde.

In 't bijzonder interesseerde het mij, of er een verhoogde, door
stuwing op te wekken, breekbaarheid bestaat bij gevallen van scor-
buut, en bij den toestand, die als latent of praescorbuut beschreven
is. Er zou namelijk een toestand bestaan, welke veroorzaakt wordt
door een tekort in 't lichaam van vitamine C, zonder dat er klinisch
van scorbuut sprake is. Deze toestand noemt men dan latent of
praescorbuut, een ziektetoestand welke niet in scorbuut behoeft
over te gaan. Personen met een chronisch tekort aan vitamine C
zouden bepaalde verschijnselen vertoonen.

Proefdieren met een tekort aan vitamine C zijn zeer gevoelig
voor infectie's, speciaal van de bovenste luchtwegen. Ook reageeren
ze gemakkelijker met ziek zijn op infectie's veroorzaakt door
pneumo-, staphylo- en Streptococcen, en bacterium coli. (M. Find-
lay). Tevens zou er een mindere weerstand tegen tubercidose be-
staan. (Leichtentritt, Mouriquand en Rochaix.)

Volgens Alfred Hess veroorzaakt latent scorbuut bij menschen
een gevoehgheid voor diphterie (nasale t3^e), coryza, bronchitis
en pneumonie.

Vitamine C zou een deel vormen van de normale verdediging
van het lichaam tegen acute en chronische infectie's. Verder heeft
een tekort aan vitamine C pathologische veranderingen in de den-
tale-alveolaire weefsels ten gevolge. Öhnell meent moeheid,
psychische depressie, slaperigheid, „rheumatische pijnenquot;, droge
huid, keratose, en eventueel anaemie toe te moeten schrijven aan
het eventueel bestaan van latent scorbuut.

Waardoor wordt nu het al of niet bestaan van een C-hypovita-
minose veroorzaakt zonder dat de opname gestoord is?

Ten eerste door het exogeen ontbreken of verminderd zijn van
de benoodigde hoeveelheid vitamine C. Dus bij een vitamine C,
vrije of arme voeding.

Onder invloed van vitamine C-gebrek ontwikkelt zich een toe-
stand, die men gewoonlijk dysergie noemt. De dysergie, hoewel
op zich zelf onspecifiek, neemt bij een C avitaminose een graad aan,
die we anders slechts bij de zwaarste voedingsstoornissen aantreffen,
b.v. bij de zware atrophie en de meelvoedingsstoornis. Volgens
György zegt men niet te veel, als men beweert, dat het geheele
ziektebeeld van de C avitaminose beheerscht wordt door de dysergie.
Met het woord dysergie wordt de algemeene vermindering van de
afweerkrachten van het lichaam aangeduid. Bij een dysergischen
toestand is de vatbaarheid voor infectie's verhoogd en de genezing
ervan bemoeilijkt. Anders onschuldige infectie's kunnen zich bij
scorbuut uitbreiden tot langdurige, met hooge koorts gepaard
gaande ziekten. Deze dysergische toestand uit zich vaak in een niet
gedijen van een zuigeling, zonder dat hij bepaald ziek is. Hij groeit
minder dan normaal, heeft wat minder belangsteUing voor zijn
omgeving, ziet er minder goed uit, en heeft misschien een enkele
er5rthrocyt in de urine. In den laatsten tijd worden veranderingen

op de R. foto van de epiphysen beschreven, die misschien kunnen
helpen de diagnose praescorbuut waarschijnlijk te maken. Prae-
scorbuut is volgens Frontali te diagnostiseeren door microscopie
van de capillairen. De capillairresistentie zou volgens hem sterk
verminderd zijn. Microscopisch zag hij capillairbeschadiging bij
langere, geslingerde capillairen met verwijde schakelstukken. Deze
symptomen zag hij onder invloed van ascorbinezuurtoediening
in 5—7 dagen verdwijnen. De diagnose praescorbuut is khnisch
als regel niet te stellen, al kan men ze soms vermoeden.

Bij een C a- of hypovitaminose bestaat een circulus vitiosus.
De infectieziekten veroorzaken een verhoogd endogeen verbruik
van vitamine C, waardoor een C hypo- of avitamonose kan ont-
staan, terwijl deze toestand het optreden van infectie's weer in de
hand werkt.

Dus bij praescorbuut kunnen door de bestaande dysergie infectie's
optreden, die op hun beurt een verhoogd verbruik van het nog
voorradige vitamine C tengevolge hebben. Praescorbuut zou dus
onder invloed van infectie's over kunnen gaan in scorbuut.

Zeer zeker speelt voor het optreden van scorbuut de constitutie
van het individu een zeer belangrijke rol. (Öhnell, Morawitz).
Volgens Öhnell zou b.v. bij vrouwen eerder scorbuut optreden
dan bij mannen. Vooral de bepaling van de breekbaarheid der bloed-
vaten volgens Göthlin (zie later) zou bij vrouwen vaker een positief
resultaat geven, dan bij mannen.

Over den invloed van den leeftijd op het optreden van scorbuut,
is nog al wat meeningsverschil. Volgens Salle en Rosenberg
zou scorbuut het gemakkelijkst optreden bij hoogen ouderdom
en bij oudere kinderen. Zij namen echter aan, dat de breekbaarheid
van de bloedvaten daarvoor een goede maat is. Öhnell zegt dat
de leeftijd geen invloed heeft, hoewel hij dezelfde maat aanlegde
voor de diagnose. Neuropathie zou tot latent resp. manifest scorbuut
praedisponeeren. Wanneer personen bloot staan aan groote ver-
moeienissen (sport), of hevige, lang inwerkende koude, zou er een
verhoogd endogeen verbruik van vitamine C plaats hebben.

Van grooten invloed voor het al of niet ontstaan van een C a- of
hypovitaminose is de toestand van het maagdarmkanaal. Bij-
voorbeeld bij een chronische enterocolitis bestaat er een dispositie
voor het ontstaan van prae- of scorbuut.

a.nbsp;Er heeft bij de chronische enterocohtis, door den toestand
waarin de darm verkeert, een slechtere opname van het
vitamine-C plaats.

b.nbsp;Er heeft een destructie plaats van het vitamine C in het maag-
darmkanaal.

c.nbsp;Of de toestand van het maagdarmkanaal, met algemeene
dyscrasie, geeft een verhoogde scorbuut-dispositie.

Volgens Aschoff en Koch ontstaat er bij de „scorbutische
enteropathiequot;, zooals zij die beschrijven, een circulus vitiosus, n.1.
door scorbuut ontstaat een beschadiging van den darm, en hierdoor
een slechtere benutting van het vitamine-C.

De achyhe en de subaciditeit werken het optreden van prae-
of scorbuut in de hand, want door het slechter verteren van het
vitamine houdend voedsel, wordt het beschikbare vitamine-C
minder benut, terwijl tevens het vitamine-C in zuurvrij milieu
eerder wordt afgebroken. (Zilva.)

We zijn op het onderwerp C-h5rpo- of avitaminose ingegaan,
omdat vele der op dit gebied gepubhceerde gegevens berusten op

uitkomsten der stuwingsproef. gedaan volgens de methode van
Göthlin of Hess. Mocht er inderdaad eenig verband bestaan
tusschen infectie's, vitamine-C en breekbaarheid van de bloedvaten,
dan zal dit moeten blijken uit onderzoekingen, waarbij het tekort
aan vitamine-C bepaald wordt volgens andere methoden en niet
volgens de stuwingsproef van Göthlin, daar deze. zooals blijken
zal. in zijn positief uitvaUen, niets bewijst omtrent het vitamine-
tekort van het organisme. Het vitamine-C-gebrek is alleen aan te
toonen door opname, uitscheiding, en het gehalte in het bloed
na te gaan (van Eekelen, Verhoeff). De breekbaarheid van de
bloedvaten volgens de methode van Göthlin, wordt als regel
voornamelijk door geheel andere factoren veroorzaakt, hetgeen
ik in dit proefschrift zal trachten aan te toonen.

Alle onderzoekingen, zooals verricht door Dalldorf, Göthlin,
SiMici, popesco, Bocsan, I. S. Wright, Lilienfeld en anderen,
waarbij de breekbaarheid van de bloedvaten werd nagegaan bij ver-
schillende personen en infecties, hebben dan ook mijns inziens geen
waarde, zoodra ze hun uitkomsten, wat die breekbaarheid betreft,
in uitsluitend verband brengen met een al of niet tekort aan Vitamine-C.

Door SiMici, Marin Popesco en Gh. Bocsan werd nagegaan
de breekbaarheid van de bloedvaten volgens de methoden van
Göthlin en Hess, bij 8 normale personen en bij verschillende

Ie. Bij ziekten van de lever en van de galwegen. n.1.:
30 patienten met catarrhale icterus
4 patienten met toxische icterus (neosalvarsan)
3 met mechanische icterus
3 met chronische cholecystitis
1 met haemolitische icterus
1 met atrophische levercirrhose
1 met hypertrophische levercirrhose.
2e. Bij ziekten van de luchtwegen en van de sereuse vliezen.
10 met tuberculeuze pneumonien

12 met serofibrineuze pleuritis
1 met tuberculeuze peritonitis
1 met tuberculeuze pericarditis.

4e. Bij verschillende nieuwvormingen: 1 osteosarcoom, 1 in-
testinaal carcinoom, 1 maagcarcinoom en 2 gevallen van lympho-
granuloom.

5e. Bij ziekten van de spijsverteringsorganen: 4 duodenaal-
zweren en verschillende dyspepsien.

7e. Bij infectieziekten: 3 scarlatina, 2 rubeola, 3 ts^hus, 3 dysen-
terie, 4 meningitis cerebro-spinalis, 2 malaria en 9 luesgevallen.

8e. Bij ziekten van het circulatieapparaat: 2 aortainsufficientie
1 mitraalinsufficientie, 1 endocarditis lenta.

9e. Bij diverse ziekten: Basedow, Diabetes, 1 Pellagra en 1 geval
van trypaflavine intoxicatie.

Bij de ziekten van de lever en de galwegen viel de Göthlinproef
in 24 % van de gevallen positief uit. Bij genezing tot herstel ging
de breekbaarheid tot het normale terug. Bij de icterus door neo-
salvarsan gaf 75 % der patienten een positieve reactie. Na klinisch
herstel bleef deze breekbaarheid nog eenige weken bestaan. Bij
patienten met galsteen icterus en galblaasontsteking en cirrhosis
hepatis was de Göthlinproef negatief.

Bij alle patienten met aandoening van de tractus intestinalis
negatieve reactie.

Bij infectieziekten was de Göthlinproef niet altijd positief. De ge-
noemde schrijvers vermelden een geval, waarbij na de stuwing met de
manchet urticaria ontstonden op den onderarm, terwijl eerst eenige

dagen later urticaria optraden over het geheele lichaam. Deze patient
was met serum behandeld. Door mij werden in één geval urticaria
gezien in de dermographische streep, welke veroorzaakt was door
het strijken met een stomp voorwerp op den gestuwden onderarm.

Dalldorf bepaalde de breekbaarheid van de bloedvaten volgens
de methode van Göthlin bij 251 patienten bij opname in het
Grasslands Hospital. Hieruit bleek dat de gemiddelde bloedings-
druk bij binnenkomst lag tusschen 30 en 40 mm kwik. Bi] 54
personen uitsluitend uit een arm miheu, bleek de gemiddelde bloe-
dingsdruk bij 25 mm te Mggen, en slechts 9,3 % bloedde niet bi]
50 mm druk. Na eenigen tijd behandeling met vitamine-C houdend
voedsel bleek de gemiddelde bloedingsdruk sterk gestegen. Nergens
in de literatuur kon ik grove afwijkingen vinden in bloedmgsdruk
bij gezonde kinderen, waarvan bekend was dat zij een voldoende
hoeveelheid vitamine-C in hun voedsel toegediend kregen. Men krijgt
den indruk, dat de graad van de breekbaarheid der bloedvaten
afhankelijk is van de hoeveelheid vitamine-C,welke door het hchaam

gepubliceerd, die de breekbaarheid van de bloedvaten weergeven,
en waaruit tevens blijkt dat de curve daalt zoodra meer vitamme-C

Interessant scheen het mij daarom toe na te gaan hoe de breek-
baarheid van de bloedvaten zou zijn bij normale gezonde kmderen,
te bepalen eens per maand, gedurende 1 jaar.

Hiertoe selecteerde ik 75 kinderen uit mijn praktijk, welke gelegen
is in een streek, waar veel vruchtenteelt beoefend wordt. Men kan
aannemen, dat aan deze kinderen vanaf eind Juni volop vitamme-C
bij hun voeding verstrekt wordt. Na het plukken van het fruit, en
dit is ongeveer eind October, zullen de kinderen geleidelijk mmder
krijgen, daar zij zoolang fruit zullen eten, als hun beperkte voorraad
strekt. Over het algemeen zijn ze vrij snel door hun eigen voorraad
heen daar ze het slechtere en dus minder houdbare fruit zelf be-

In verband met de berekeningen van Van Eekelen omtrent
de opname van vitamine-C in ons land met het voedsel, is de ver-
onderstelling gewettigd, dat mijn onderzoekkinderen 's zomers een
voldoende hoeveelheid en 's winters en in 't voorjaar misschien een
tekort aan vitamine-C zuUen krijgen. De soort groenten, die gecon-
sumeerd wordt, is die welke ze zelf verbouwen voor huishoudelijk
gebruik. In den winter zijn ze in hoofdzaak aangewezen op kool-
soorten, in het vat geconserveerde groenten, of appelen en peren,
welke ze in gedroogde toestand bewaren.

De kinderen werden zoo mogelijk verdeeld in groepen van 3
stuks uit één gezin. Dit werd door mij gedaan, omdat verwacht
mag worden, dat kinderen uit één gezin tennaastebij hetzelfde
voedsel zullen gebruiken. Bij eventueele afwijkingen afhankelijk
van de voeding, zouden alle drie de kinderen uit hetzelfde gezin
ongeveer dezelfde afwijking moeten vertoonen. Mocht echter één
van de drie kinderen uit hetzelfde gezin een afwijking vertoonen,
dan leek het mij eenvoudiger in vergelijking met zijn broertjes
een oorzaak hiervoor te vinden.

Om misschien een beteren indruk te krijgen van het soort voedsel
vooral van de soort groente en het al of niet nuttigen van fruit, wer-
den door mij aan de gezinnen, waaruit kinderen onderzocht moesten
worden, voedingslij sten verstrekt, die de volgende indeeling hadden:

Elk gezin kreeg 12 lijsten, voor elke maand één, met de dagver-
deeling alsboven. Van dag tot dag werd door de ouders ingevuld
de soort groente, welke dien dag gegeten werd en of de kinderen

Van belang scheen het mij ook te weten, hoe lang de groenten
gekookt werden, vandaar dat door mij in bovengenoemde lijst
een kolom kooktijd werd opgenomen.

Om zekerheid te hebben dat de te onderzoeken kinderen eens
per maand op den juisten dag zouden verschijnen, werd door mij
aan elk kind een kaart verstrekt, waarop vermeld stond op welke
dagen van het jaar het kind verwacht werd.

Er zijn in den loop van den tijd verschillende methoden beschre-
ven ter bepaling van de breekbaarheid der bloedvaten, in het
bijzonder van de capiUairen. Zoo beschreef Hecht in 1907 reeds
een methode, waarbij hij gebruik maakte van een 3,5 cm breede
zuignap, ter opwekking van een negatieven druk. Hij trachtte vooral
bij exantheem bloedingen op te wekken. Ter bepaling van het al
of niet aanwezig zijn van scorbuut of praescorbuut, werd deze metho-
de niet gebruikt. De toepassing van deze methode bij scorbuut
werd voor het eerst toegepast door Feig. Da Silva-Mello wijzigden
de methode, door in plaats van een 3,5 cm breede zuignap, één
van 1 cm breedte te nemen.

Tevens vergrootten zij het oppervlak dat met de huid in aanraking
was. Dit zou vele voordeden geven:

Door de kleine diameter, hadden ze een kleiner oppervlak noodig
en konden b.v. 2 proeven op bijna dezelfde plaats genomen worden.

Door het betere aanzettingsoppervlak was een betere afsluiting
aan de huid mogelijk.

Zij meenden een mindere aanzuiging van de huid te bewerkstelli-
gen. Het apparaat werd 1 minuut aangelegd en de resistentie van
de bloedvaten werd door hen gemeten en uitgedruikt in den laagsten
negatieven druk waarbij de petechien optraden.

Frontali ging de breekbaarheid der capillairen na, door de weer-
standskracht der capiUairen te meten. Hiertoe plaatste hij een
zuigklok met een 0,5 cm middellijn op de huid. De resistentie drukte
hij ook uit in mm kwik, waarbij de bloedinkjes optraden.

Cutter en Marquardt beschreven nog een andere methode,
waarbij zij gebruik maakten van een zuigapparaat op den vinger,
terwijl met een huidmicroscoop naar petechien gezocht werd.

Bij de tot nu toe beschreven methoden, werd gebruik gemaakt
van een negatieven druk. Dit heeft echter zijn bezwaren, want door
het inzuigen van de huid in de zuignapjes, hoe die dan ook van af-
meting zijn, wordt er tractie op de huid uitgeoefend. Hierdoor
schakelen we een mechanischen factor in, welke ook zijn invloed
op de huidcapillairen moet doen gelden. Bij de nu te beschrijven
methoden, waarbij gebruik gemaakt wordt van een stuwingsband,
is dit niet het geval. In 1909 wekte Rümpel petechien op, door te
stuwen met een stuwingsband volgens Bier. Hij publiceerde, dat
dit alleen mogelijk zou zijn bij roodvonk en bij geen andere ziekte.
Zijn assistent Leede meende, dat deze verhoogde breekbaarheid
bij meerdere ziekten aanwezig was, zelfs bij gezonde menschen.
Hij stuwde met een Riva-Rocci apparaat, echter zonder metingen.
Hess gebruikte in 1914 een bloeddrukapparaat, zoodat de druk
gemeten kon worden.

Hij stuwde 3 minuten onder een druk van 100 mm kwik, mits deze
druk kleiner was dan de systolische.

Door Göthlin werd deze methode verder uitgewerkt. Om den
bovenarm werd een stuwingsband aangelegd, verbonden aan een
bloeddrukmeter. De druk in den snoerband moest lager zijn dan de
diastolische druk, en wel om de doorstrooming van het bloed in
het capillairsysteem niet te verhinderen. In de buigzijde van den
elleboog werd een cirkel getrokken of gestempeld van 60 mm
middellijn. Vóór de stuwing werd geïnspecteerd of zich binnen
dezen cirkel reeds petechien bevonden. Hierna werd de druk in den
stuwingsband gebracht op 50 mm kwik. Traden nu bijvoorbeeld
3 petechien op, dan werd dit door hem aangegeven als 50/3. Kwamen
er, bij een druk van 50 mm kwik, niet meer dan 1—4 petechien,

dan was het niet noodig den druk op te voeren. Waren de petechien
echter uitgebleven, dan werd de proef aan denzelfden arm herhaald,
bij een druk van 65 mm kwik. Waren er meer dan 4 petechien,
dan werd de proef herhaald op den anderen arm, bij een druk van
35 mm. Het al of niet normaal zijn werd door Göthlin alsvolgt
aangegeven:

Traden er bij een druk van 50 mm kwik niet meer dan 5 petechien
op, dan beschouwde hij dit nog als zijnde normaal. Bij 5—8 pete-
chien hadden we te maken met een grensgeval. En bij meer dan 8
petechien bij een druk van 50 mm kwik was de toestand als abnor-
maal te beschouwen.

De methoden van Hess en Göthlin werden op hetzelfde patien-
tenmateriaal met elkaar vergeleken. Hierbij bleek de proef, gedaan
volgens Göthlin, het gevoeligst te zijn. Ze gaf, tenminste naar
het scheen, meer betrouwbare uitkomsten.

I. S. Wright en A. Lilienfeld hebben de methode van Göthlin
zooveel gewijzigd, dat de uitkomsten niet meer te vergelijken zijn
met die der oorspronkelijke methode. Ze stuwden ook een kwartier,
echter met een druk gelegen tusschen den systolischen en diastoli-
schen bloeddruk. Ze vonden per vierk. cm meer bloedinkjes dan bij
toepassing van de methode van Göthlin. De petechien werden door
Wright en Lilienfeld geteld, binnen een cirkel, in de elleboog-
plooi, met een diameter van slechts 2,5 cm. Bij den hoogen boven
den diastohschen liggenden druk, moet er in de capillairen een aan
de stase voorafgaande sterke verlangzaming van den bloedstroom
hebben plaatsgevonden.

Door mij werd nu gewerkt volgens de methode van Göthlin.
Hiertoe werd door mij een apparaat geconstrueerd, waarbij de arm
van verschillende personen tegelijk gestuwd kon worden. Dit heeft
het groote voordeel, dat er veel tijd bespaard wordt. De samen-
stelling van dit toestel is aldus: Er wordt gebruik gemaakt van
een drukdoos, welke verschillende vertakkingen heeft: Ten eerste
3 aftakkingen (a, b, c), welke naar de manchet voeren van de 3

a, b. c. duiden de verschillende aftakkingen aan naar de 3 te
onderzoeken personen. Door de drukdoos van eenigszins groot
volume te nemen, worden kleine drukschommelingen, door be-
wegingen van de te onderzoeken personen, tegengegaan.

te onderzoeken personen. Ten tweede de aftakking, die naar de
bloeddrukmeter voert.

Ten derde, de aftakking naar den rubber-ventielballon, waar-
mede we den druk in het geheele systeem kunnen opvoeren.

Ten vierde, één aftakking naar een rubber-ballon, welke geklemd
is tusschen twee schoepen, welke gemonteerd zijn op een kleine
bankschroef. Door de bankschroef in of uit te draaien, wordt de
druk in den baUon verhoogd resp. verlaagd. Deze bankschroef met
ballon wordt dus gebruikt als fijnregelaar om den druk constant op
50 mm kwik te houden.

En tenslotte de aftakking, welke voorzien is van een kraan,
welke bij opendraaien den overdruk uit het geheele systeem doet
verdwijnen, en dus tegelijktijdig de 3 onderzochte personen ontlast.

Ter bepaling van den tijd tijdens de proef (15 min.), werd gebruik
gemaakt van een hoogtezonwekkerklok.

Over den bouw van den capillairwand is nog geen overeenstem-
ming bereikt en loopen de meeningen nog uiteen. De binnenste laag
der capillairen bestaat uit dunne gladde kemhoudende endotheel-
cellen, die aan beide zijden toegespitst zijn. Ze zijn door een struc-
tuurlooze kitsubstantie aan elkander verkleefd.

Om de endotheelcellen ligt een laag, over welks natuur nog on-
eenigheid heerscht. Dit zijn de door Eberth in 1881 voor het eerst
gevonden, en daarna door Rouget uitvoerig beschreven en naar
hem genoemde cellen. Dit zijn de ceUen die door Zimmermann
pericyten werden genoemd, en die door Marchand tot de adventitia
capillaris worden gerekend.

Deze cellen zijn lange vormelementen, met dikke in de lengte
verloopende kernen en fijne protoplasmadraden, die ten deele als
het ware de haarvaten omslingeren, en ten deele in de lengterichting
van het haarvat verloopen. Bij wijde capillairen zien we smalle

dunne kernen, terwijl we bij nauwe capillairen een verdikking van
de kernen zien. Aan de fijne fibrillen komt waarschijnlijk naar bouw
en ligging, een contractie-eigenschap toe. Onderling zijn de cellen
slechts los met elkaar verbonden. Vannotti en Ernst konden
onlangs bij een 600 X vergrooting aan de nagelplooi, de bovenbe-
schreven bijzonderheden in den opbouw van den capillairwand
bevestigen. De belangrijkheid van het capillairsysteem blijkt reeds
uit zijn geweldigen omvang. De totale oppervlakte van de capillairen
wordt op 80 m^ geschat en ze zouden bij ruwe berekening een totale
lengte van 100.000 km hebben. De dichtheid van de capillairen is
verschillend al naar de functie van het orgaan waar we ze in aan-
treffen. Zoo is bijvoorbeeld de dichtheid in pezen minder dan in
spieren of in parenchymateuze organen. Wij hebben voor ons doel
in hoofdzaak te doen met de capillairen in de huid, daar deze aan
de oppervlakte gelegen zijn.

Op de beschouwing van de capillairen der huid berust de door
O. Muller gegrondveste capillairmicroscopie.

De capillairen zijn het best te bestudeeren in de nagelplooi. De
capillairen hebben hier den vorm van een haarspeld. Men onder-
scheidt een arterieelen tak, de ombuigingsplaats of het schakelstuk,
en een veneuzen tak. Het arterieele deel is meest dun ten opzichte
van het dikkere veneuze deel. De nagelplooi is bijzonder geschikt
ter bestudeering, omdat daar ter plaatse de huidpapillen vlak zijn
en de capillairen horizontaal verloopen.

De kleur van de huid is geen maatstaf voor de bloeddoorstroo-
ming der huidcapillairen, zooals we kunnen opmerken bij koude
handen met een hoogroode kleur.

Men kent in de huid verschillende typen capillairen in Hgging
ten opzichte van het oppervlak der huid.

1.nbsp;Aan de nagelplooi, waar de capillairen horizontaal verloopen,
dus evenwijdig aan de huidoppervlakte.

2.nbsp;Aan de borsthuid, onder het sleutelbeen. Hier zijn de capil-
lairen slechts ten deele in hun lengtestukken te herkennen, maar

zijn de ombuigplaatsen, de schakelstukken te zien (Niekau). Dit
wordt veroorzaakt door het feit dat hier de lengtestukken niet meer
evenwijdig met de huidoppervlakte loopen, maar meer vertikaal
op de huidoppervlakte gericht zijn. De andere plaatsen der huid-
oppervlakte komen hiermede overeen. Aan de huid der bovenste
extremiteit treden dus de schakelstukken op den voorgrond.
Volgens Frontali is de capillairresistentie het kleinst in de ombuig-
plaatsen.

De moderne capillairphysiologie wordt hierdoor beheerscht,
dat het een stroomgebied vormt, dat onafhankelijk is van den ove-
rigen bloedsomloop, met eigen wetten ter reguleering. Deze eigen-
regelbaarheid garandeert, onafhankelijk van de verhoudingen op
andere plaatsen, de noodzakelijke aanpassing aan de eventueele
behoefte in de verschillende organen zoowel in rust als tijdens
arbeid. Het capillairsysteem kan sterk ingrijpen, door zijn grooten
inhoud, in de bloedverdeeling van het lichaam.

Onderzoekingen wijzen uit, dat capillairen nauwer kunnen wor-
den. Dit geschiedt door een zekere contractiliteit. De capillair-
vemauwing kan zijn circumscript of over de lengte van het heele
vat, of kan als peristaltiek te voorschijn komen. Door contractie
van een gedeelte van den vaatwand kan de capillair een zandlooper-
vorm aannemen. Algeheele contractie van het haarvat heeft een
leegpersen vän zijn inhoud tengevolge. Het is niet uitgemaakt
of de endotheelcellen of de Rouget-cellen de contractie veroor-
zaken, of dat ze het mogelijk tezamen doen. De bouw van de Rouget-
cellen doet vermoeden, dat deze voor de contractie aansprakelijk
gesteld moeten worden. Dat deze contractie met kracht geschiedt,
blijkt uit het feit, dat een capillair zich onder allerlei omstan-
digheden kan contraheeren, eventueel afsluiten. De capillair-
contractie kan experimenteel opgewekt worden door verschillende
prikkels. Dit is onder meer gedaan door G. Ricker, die de ca-
pillairen mechanisch, thermisch, en chemisch prikkelde. Op
deze zeer interessante uitkomsten komen wij later nog terug.

De capillairwijdte wisselt sterk al naar de functie en plaats van
het onderzochte gebied tusschen 0,007—0,013 mm. Een verwijding
der capillairen heeft meestal een stroomverlangzaming in het haar-
vat tengevolge, terwijl tevens de uitwisselingsvoorwaarden tusschen
het haarvat en zijn omgeving bij stroomverlangzaming gunstiger
worden. Een langdurige verwijding vinden we physiologisch bij
verhoogden arbeid, terwijl dan tevens deze verwijding gepaard
gaat met een opening van de rust capillairen; dit zijn de capillairen
die bij normale functie niet aan de doorstrooming meedoen.

Misschien staat de verwijding onder invloed van stofwissehngs-
producten ter plaatse. De huidkleur is niet alleen afhankelijk van
de wijdte der capillairen maar ook van de stroomsnelheid van het
bloed in de haarvaten, terwijl de temperatuurregeling door al of
niet snellere doorstrooming mogelijk gemaakt wordt.

De stroomsnelheid is normaal ongeveer 0,5 mm per seconde,
al zien we altijd een sterke wisseling in de stroomsnelheid. De
wijdte van de haarvaten heeft natuurlijk ook invloed op de bloed-
strooming in de kleinste bloedvaten. Niet zelden voert een capillair-
dilatatie over stroomverlangzaming tot stroomstilstand (Stase).
Ook physiologisch zien we soms een kortdurende stase, welke dan
afgewisseld wordt met perioden van snellere doorstrooming. Bij
stroomverlangzaming treedt vaak korreling op, dat wil zeggen
geen ononderbroken bloedstroom. Zien we echter een opeenhoping
van stasen, dan moeten we aan een capillairanomalie denken. Het
spreekt van zelf dat een opeenhooping van stasen, of een langdurige
stase tot weefselveranderingen aanleiding kan geven. Stasen zijn
vaak te zien bij inwerking van sterke prikkels, zooals bij heftige
koude. Bij een langdurigen statischen of praestatischen toestand
kunnen roode en witte bloedhchaampjes uit het haarvat treden.
Volgens CuRT Ernst zou de doorlaatbaarheid van de capillairen
afhankelijk zijn:

Er zijn verschillende factoren die de permeabiliteit van de
capillairen verhoogen:

zuurstofgebrek, sympathicusdoorsnijding, hooge temperaturen,
röntgenstralen, vitamine-C-gebrek.

In wijden toestand zijn capillairen meer doorlaatbaar dan wanneer
ze nauwer zijn. Door mechanische prikkels, in welker verloop vol-
gens Lewis H-Substantie's in het weefsel vrijkomen, wordt op
dezelfde wijze als door histamine de permeabihteit verhoogd. Het
spreekt van zelf dat aldus verschillende factoren samen kunnen
werken, om de permeabiliteit te verhoogen.

De reguleering van vernauwing of verwijding der capillairen
zou in hoofdzaak ter plaatse geschieden, onder invloed van stof-
wisselingsproducten, zooals H-substantie's, melkzuur, koolzuur,
acetylchoHneachtige lichamen, adrenaline.

De reactie's worden nog vergemakkelijkt, doordat een deel der
van de periferie uitgaande prikkels niet over het ruggemerg loopt,
maar over korte banen in den zin van de zoogenaamde Axonreflex
mogelijk is. Deze reflex zou langs afferente sensibele vezels mogelijk
zijn en efferent langs de sympathicusvezels loopen. Na verbreking
van de verbinding met het ruggemerg is de axonreflex nog mogelijk.
Soms loopen sensibele prikkels over het centraal zenuwstelsel en
gaan over op de s5niipathicus, die geremd of geprikkeld wordt, en
veroorzaken een bepaalde reactie in het capillairsysteem (blozen of
verbleeken). Bij het verbleeken komt het tot een contractie van de
arteriolen en van de capillairen, bij het blozen omgekeerd. Door
verschillende prikkels kunnen we krijgen als resultaat een contractie
of dilatatie van de capillairen, soms plaatselijk, zoodat in het
haarvat een zandloopervorm ontstaat.

Het spreekt vanzelf, dat verschillende personen verschillend
zullen reageeren op denzelfden prikkel, doordat ze verschillend
gevoelig zijn wat betreft het zenuwstelsel (Centraal en — of —
Autonoom).

Dit verschil in prikkelbaarheid kunnen we duidelijk demonstree-
ren, door verschillende personen met een stomp voorwerp over de
huid te strijken, want dan zien we een verschillende reactie.

Soms zien we op dit strijken geen reactie, of een licht rose kleuring
van het gestreken gebied. Bij enkele onderzochte personen ontstond
echter bij denzelfden prikkel een dikke roode streep, welke urti-
cariaachtig gezwollen was (Dermographia elevata).

Bij patienten met koorts, vooral bij roodvonk, en bij vasoneurotici
zou altijd een sterke dermographische huidreactie aanwezig zijn.
De neiging van deze streep, om intraveneus ingespoten congorood
op te nemen, getuigt van een verhoogde doorlaatbaarheid in het
geprikkelde gebied (Curt Ernst).

Bij sterke reactie zien we ook een dermographie die breeder is
dan het aanrakingsoppervlak met het gestreken voorwerp. De
verwijding van de arteriolen, die een rood worden van het geprikkel-
de gebied geeft, zou over een axonreflex tot stand komen.

Door de onderzoekingen van Lewis weten we, dat door mecha-
nische prikkeling in het geïrriteerde gebied stoffen ontstaan, die de
capillairen verwijden en ze verhoogd doorlaatbaar maken. (His-
taminesubstantie's van Lewis).

Ook door de vorming van vaatverwijdende substantie's tenge-
volge van de mechanische prikkeling zouden de Biersche vlekken
ontstaan, die we zien als we een stuwband om den arm aanleggen.
Op het ontstaan van deze vlekken zullen we bij de bespreking van
de onderzochte personen nader ingaan. We zullen dan zien dat
het al of niet optreden van deze vlekken aan bepaalde regels ver-
bonden is, en ten nauwste samenhangt met de gevoeligheid van het
onderzochte individu. Adrenaline heeft een wisselende werking
op de capillairen (zie pag. 25).

Atropine zou volgens Ernst een verhoogde reactie geven op een
mechanischen prikkel en tot verwijding van de capillairen
leiden.

commotio cerebri nam G. Ricker verschillende proeven, daar hij
meende deze veranderingen toe te moeten schrijven aan verande-
ringen in de wijdte van- en de stroomsnelheid in de capiUairen.
Hij nam proeven op de oorschelp van konijnen, door deze mecha-
nisch te prikkelen. Hij kwam dan tot verschillende typen, wat wijdte
en snelheid in de capillairen betreft.

Bij hchte mechanische prikkeling zag hij een verwijding van de
stroombaan en een versnelHng van den bloedstroom. Bij een iets
sterkere prikkeling zag hij echter in plaats van een verwijding een
contractie van de capillairen. Bij nog sterkere prikkeHng vond hij
een verwijding der capillairen, welke gepaard ging met een uitquot;
treden der roode bloedlichaampjes uit het haarvat. Dit uittreden
geschiedde per diapedesin, en niet per rhexin. Deze diapedesis
kwam slechts tot stand toen de bloedstrooming de stase benaderde,
dus praestatisch in een verwijd haarvat.

Wanneer er geheele stase is opgetreden in de capillairen, kunnen
we geen uittreden van bloedlichaampjes verwachten, daar bij stil-
stand van het bloed, ook de bloedlichaampjes stil staan, en er dus
van uittreden buiten het haarvat geen sprake kan zijn. Was er
dan ook ineens stase, zoo zouden we nooit diapedesisbloedinkjes
zien. Een groote hoeveelheid bloed kan slechts uit een stroomend
vat treden. Bij nog sterkere prikkehng der capillairen kan stase
optreden met agglutinatie van de roode bloedlichaampjes. Treedt
de stase snel op, dan zien we geen uittreden der roode bloed-
lichaampjes. Komt de stase echter langzaam tot stand, dan kunnen
de petechien sterk op den voorgrond treden, zoo zelfs, dat we van
een bloedige infarceering moeten spreken.

Bij een langdurigen praestatischen toestand treedt een sterk
eiwithoudende vloeistof uit in het omliggende weefsel, soms vrij
van roode of witte bloedlichaampjes. Dit uittreden van vocht
uit het haarvat zien we ook bij de dermographische reactie, waarbij
de roode streep urticariaachtig gezwollen kan zijn.

Ricker maakte nu de volgende verdeeling al naar het resultaat
van zijn min of meer sterke prikkeling:

3.nbsp;Verwijding van de stroombaan met stroomverlangzaming
Ie graad, Inflammatorische toestand.

4.nbsp;Verwijding van de stroombaan met stroomverlangzaming
2e graad, Praestatische toestand tot stase. In plaats van met me-
chanische prikkels, bereikte Ricker hetzelfde resultaat met phy-
sische (thermische) en chemische prikkels.

De mechanische-thermische of chemische prikkels hebben de-
zelfde werking op het vaatzenuwstelsel, een uitwerking die van de
sterkte van den prikkel en den duur der inwerking afhangt. Af-
hankelijk van deze prikkeling zien we dus één der 4 beschreven
typen.

Verschillend effect is mijn inziens echter ook veroorzaakt, niet
door een verschil in sterkte van mechanische prikkeUng, maar door
een verschil in prikkelbaarheid van de vaatzenuwen. Dezelfde
prikkel kan dus bij verschillende individuen een verschillende
reactie te zien geven.

Bij denzelfden persoon zullen ook de vaatzenuwen in prikkel-
baarheid wisselen. We kunnen dus een verschillend gedrag der
capillairen bij eenzelfden proefpersoon verwachten, wanneer zooals
schrijver dezes deed, de te onderzoeken personen bij geregelde
tusschentijden (1 maand) onderzocht werden. De verschillende
uitkomsten worden dan veroorzaakt door de wisseling in prikkel-
baarheid van het autonome zenuwstelsel. We kennen dus een ver-
wijding met stroomversnelling en een verwijding met stroomverlang-
zaming. De dilatatoren zouden in beide gevallen gelijk geprikkeld
zijn.

een duidelijke reactie op vaatvernauwende middelen (adrenaline).
Echter bij de verwijding met stroomverlangzaming is de reactie
op deze stoffen verminderd of opgeheven. Bij voldoende mechani-
sche prikkeling of bij personen met een zeer prikkelbaar autonoom
zenuwstelsel, kan deze verminderde vaat vernauwende prikkelbaar-
heid lang aanhouden. Hij neemt dus aan, dat verwijding en ver-
nauwing aan bepaalde cellen gebonden zijn. De nawerking van een
prikkeling der vaatzenuwen kan sterker uitvallen dan de werking
tijdens de prikkeling. (Optredende necrose tengevolge van lang-
durige stase na mesothoriumbestraling).

Door mij werden bij de onderzochte kinderen direct na de stu-
wing de petechien geteld en 24 uur later. Eenig verschil in aantal
petechien werd niet gezien, zoodat ik voor de door mij onderzochte
gevallen bij bepaalde stuwing, nawerking kan uitsluiten. Ricker
verdedigt de h5rpothese, dat de wand van de vaten een bewegenden
invloed uitoefent op het bloed, die afhankelijk is van de vaat-
innervatie.

Met het verlies van de prikkelbaarheid ontstaat verwijding
met stase als eindresultaat, want de dilatatoren zijn langer prikkel-
baar dan de constrictoren.

Volgens Neumann hebben de capillairen een eigen contractiliteit
en prikkelbaarheid, onafhankelijk van vagus en de sympathicus.
Neumann zag verschillen in het gedrag der capillairen, afhankelijk
van den druk waarmede gestuwd werd bij het aanleggen van een
stuwingsband om den bovenarm:

Werd de druk in de manchet direct gebracht op 200 mm kwikdruk,
dan zag hij stroomstilstand in de capillairen, met soms iets terug-
stroomen van bloedlichaampjes. Bij langzaam opvoeren van den
druk tot 50 mm kwikdruk, werd een verlangzaming van den bloed-
stroom door hem gezien, met verwijding van de capillairen en wel
eerst in het veneuze gedeelte. Ten gevolge van de stroomverlang-
zaming zag hij ook een korrelige strooming in de haarvaten. Bij
het door mij onderzochte materiaal werd gestuwd volgens twee

verschillende methoden. De linkerarm werd met een manchet
gestuwd gedurende 1 minuut op 200 mm kwikdruk, terwijl de
rechterarm gestuwd werd gedurende 15 minuten op een druk van
50 mm kwik. Dus in het eene geval bij een druk gelegen boven den
systolischen en in het andere geval een druk gelegen beneden den
diastolischen bloeddruk. Daar deze twee proeven gelijktijdig geno-
men werden, konden we op dat moment een gelijke prikkelbaarheid
van de capillairen verwachten. De zeer groote verschillen die hierbij
gevonden werden, zullen we bij de bespreking van de afzonderlijke
gevallen nader aanduiden.

In verband met het gedrag der capillairen bestaan verschillende
mogelijkheden, waardoor een abnormale functie ontstaat. Wanneer
we uitgaan van een mechanischen prikkel, door een bovenarm te
stuwen als boven, dan kan de bloeding afhankelijk zijn van de
omstandigheid:

Ie. dat de capillairen abnormaal zijn in bouw of functie, daar
mag verwacht worden, dat deze abnormale haarvaten
abnormaal reageeren op normale prikkels.

3e. dat het individu bij anatomisch normale capillairen op een
mechanischen prikkel te sterk reageert, door een verhoogde
prikkelbaarheid van het vaatzenuwstelsel.

Ad 1. De capillairen doorloopen normaal een zekere ontwikke-
ling van zuigeling tot volwassene. Bij zuigelingen zien we de ca-
pillairen nog als een ongedifferentieerd, horizontaal verloopend
primitief netwerk, van wijd kaliber. Uit dit netwerk ontwikkelen
zich de zoogenaamde zadel- en kathedraalvorm, die weer overgaan
in den lateren haarspeldvorm, met nauwer kaliber bij de volwassenen.
Tevens heeft dan de overgang plaats van de horizontale hgging,
evenwijdig aan het huidoppervlak, in een loodrechte ligging ten
opzichte van de huid. Bij den haarspeldvorm kunnen we een veneus
en een arterieel deel onderscheiden.

Vaak zou deze differentieering echter uitblijven, en zouden bij
bepaalde personen nog de zadel en kathedraalvormen te vinden
zijn, in plaats van de normale haarspeldvormen. Deze capillairen
zouden we vinden bij de zoogenaamde vasoneurose, zooals die door
O. Muller beschreven is als de „Vasoneurotische Diathesequot;.
Dit ziektebeeld zou meer voorkomen bij vrouwen dan bij mannen.
Deze menschen hebben vele bezwaren, ze zijn licht prikkelbaar
en snel vermoeid. Ze klagen over hoofdpijn, steken in de hartstreek,
in de rugspieren, de schouders en de oogen. Ze hebben neiging tot
tachycardie, het kloppen van de vaten maakt ze ongerust. Shk-
bezwaren door spasmen van de oesophagus en een sterk wisselende
zuurgraad van de maag komen vaak voor, zoo ook kramp van maag
en colon, met membranen in de defaecatie (colica mucosa). Ze
hebben een prikkelbare vesica urinae en dikwijls dysmenorrhoische
bezwaren. Jeuk aan de onderste extremiteiten en koude handen en
voeten komen vaak voor. Behalve een verhoogde vloeistofdoor-
drenking van de huid, hebben ze neiging tot eczeem, lichen pilaris,
geneesmiddelenexantheem en vertoonen ze een sterke reactie bij
zonhcht en röntgenbestraling. Een neiging tot urticariavorming
is aanwezig.

Al deze verschijnselen kunnen lang latent blijven tot ze vaak
onder invloed van emotie's, zorgen of in de puberteit manifest
worden.

Vele verschijnselen der vasoneurose zijn aan vaatveranderingen
te wijten. We vinden bij deze menschen capillairen, die in vorm
van het normale afwijken. Het best zijn ze te zien aan de nagelplooi,
daar hier de haarvaten horizontaal verloopen. Reeds bij den
eersten bhk in het microscoop valt de groote onregelmatigheid op
in loop en bouw van de capillairen. Zeer groote capillairsUngers
wisselen met haarspeldvormen.

De haarvaten zijn in het arterieele deel vernauwd en in het
veneuze deel sterk verwijd. De typische haarspeldvormen zijn zeld-

zaam. We vinden integendeel langgerekte, verbreede vaten, die er
als glomeruluskluwen, mattenkloppers of achtenslingers uitzien.

Een neiging tot korrelige strooming en stase valt op. Stasen van
15 minuten zijn niet zeldzaam, terwijl de korrelige strooming
vaak in een gejaagde overgaat.

Vele capillairen zijn in het schakelstuk verwijd, soms als zak-
vormige aneurismata. De wand van zulke verwijdingen is verdikt
(Vannotti).

Het weefsel in de omgeving der capillairen maakt den indruk
bijzonder vochtrijk te zijn. De neiging tot spasme en atonie schijnt
te wisselen, en zoo komen we tot het door O. Muller beschreven
Spastisch-Atonisch symptomen complex. Bezien we de capillairen
op andere plaatsen van de huid, dan krijgen we een ander beeld,
door de niet horizontale ligging van de capillairen. Bij voorbeeld
op de borsthuid zien we een tegenover de norm sterke toename der
capillairen naar aantal en vulHng. Aan den bovenarm is dit nog
duidelijker. Macroscopisch is de huid vaak gemarmerd. Microscopisch
zien we dan korte breede capillairsHngers, gedilateerde schakel-
stukken, en een sterk gevulde subpapiUaire plexus. De dilatatie
van de schakelstukken tot aneurysmavorming toe, beheerscht
meestal het beeld. Teekenen van doortreden van den capillairinhoud
worden niet zelden gezien.

Dezelfde veranderingen worden gezien aan de lippen. Door de
stroomverlangzaming in de verwijde capillairen, zijn de lippen
der vasoneurotici licht cyanotisch gekleurd. Het weefsel om deze
capillairen is vochtrijk; deze patienten hebben een verhoogde
vatbaarheid tot infectie's van de luchtwegen, blaasontstekingen,
maagafwijkingen (ulcus) en colonveranderingen. Aan het tand-
vleesch valt de ruwe oppervlakte van het slijmvlies op, met een
tendenz tot omvorming van de papillen tot kegelvormige zwellingen.
De vaatanomalien treden het meest op den voorgrond bij jonge
menschen, op lateren leeftijd gaan zij langzaam terug. De verhoogde
prikkelbaarheid van de vaten komt het duidelijkst te voorschijn,

door ze mechanisch of thermisch te prikkelen. Bij de beschreven
abnormale vaten bestaat een verhoogde breekbaarheid. Ook door
Ernst kon de verhoogde permeabiliteit der vaten vastgesteld
worden. Bij vasoneurotici vinden we reeds abnormale reactie's
op nog physiologische prikkels. Hierbij denken we aan de cutis
marmorata, die voor dit ziektebeeld eigenlijk reeds pathognomo-
nisch is. Ze ontstaat waarschijnlijk langs den weg der axonreflexen,
die van den temperatuurzin der huid uitgaan; we zien een netvor-
mige ligging der verwijde capillairen. Het nut der reactie zou in een
zelfbescherming tegen te groote warmteverliezen liggen.

Microscopisch zien we weer spastisch-atonische toestanden, en
wel spasmen op de lichte, en atonie op de cyanotische plekken.
Vasoneurotici hebben natuurlijk ook een overgevoeligheid voor
mechanische prikkels, bijvoorbeeld door met een stomp voorwerp
over de huid te strijken, waardoor een sterke dermographie ont-
staat. De dermographia elevata wordt veroorzaakt door een ver-
hoogde permeabiliteit van de verwijde capillairen. Bij een veneuze
stuwing door middel van een stuwingsband, treedt een korrelige
strooming in de haarvaten op, met een verwijding van het veneuze
deel der capillairen.

De onbreekbaarheid van de bloedvaten is slechts relatief, daar
door lang genoeg te stuwen altijd petechien op te wekken zijn.
Daarom mag volgens Stephan de arm niet langer dan een kwartier
gestuwd worden. Indien we langer stuwen, gaan ook gezonde
personen, met normale capillairen, petechien vertoonen.

Ricker ging de veranderingen in het cerebrum na, veroorzaakt
door een hevig trauma, zooals bij een commotio cerebri. Hij zag
veranderingen, welke hij toeschreef aan veranderingen in de wijdte
van-, en de stroomsnelheid in de capillairen. Hij zag vele petechien,
veroorzaakt door een haarvatverwijding en stroomverlangzaming

in de capillairen, terwijl volgens hem langdurige stase van den bloed-
stroom in de haarvaten, ernstige beschadiging van het hersenweefsel
tengevolge heeft.

Ad. 3. Dat het individu b ij anatomisch norma-
le capillairen op een mechanischen
prikkel te sterk reageert, door een
verhoogde prikkelbaarheid van het
vaatzenuwstelsel.

Dat een dergelijke toestand kan bestaan is eigenlijk zonder meer
begrijpelijk. Interessant te vermelden is het ziektebeeld, zooals
door P. M. van wulfften Palthe beschreven; de zoogenaamde
Leiodystonie, welke hij bij Europeanen in de tropen waarnam.

Leiodystonie is gekenschetst door een stoornis in de vegetatieve
functie's, en afhankelijk van de labiliteit in de tonus van de gladde
spiervezels. Het karakteristieke van dit ziektebeeld is gelegen in de
wisselende spanningstoestanden in de gladde musculatuur, het
komt voort uit een constitiutioneele minderwaardigheid, vaak ge-
accentueerd o.a. door een lang verblijf in de tropen, waar de Euro-
peanen zijn blootgesteld aan warmte, vermoeienis, dikwijls ge-
combineerd met intensief gebruik van drank en tabak.

Objectief zien we bij deze patienten: Hjpotonie, tumultueuze
hartwerking, soms vergrooting van de hartdemping naar rechts,
geaccentueerde 2e pulmonaaltoon en vaattoonen te hooren boven
de groote vaten.

De pupillen zijn wijd en reageeren slecht op licht. Wordt de
lichtbron niet weggenomen, dan worden de pupillen direct weer
wijder. De arteriae in de fundus zijn wijd, ongeveer even wijd als de
venae. Overigens zijn in de fundus geen afwijkingen waar te nemen.
De huid bij deze patienten is opvallend blank, terwijl de huid-
vaten zeer gevoehg zijn voor mechanische, physische en psychi-
sche invloeden. Bij strijken met een stomp voorwerp over de huid,
zien we een sterke dermographische reactie, zoo zelfs dat we kunnen

spreken van een dermographia elevata. Dikwijls vertoonen ze een
praetibiaal oedeem van de oppervlakkige huidlagen, terwijl ook
de vingers vaak dik en gezwollen zijn. Ze hebben profuse zweet-
aanvallen zonder eenige aanleiding, ook waterige diarrhoeen zonder
pijn, en onbedwingbare niesbuien. Lipothymie met epileptiforme
trekkingen en soms met nablijvende, kortdurende hemiplegien
zijn niet zoo zeldzaam. Potentie stoornis is een vaak voorkomend
verschijnsel.

Subjectief vinden we hoofdpijn, moeheid, duizelingen en slape-
loosheid of overmatig veel slapen. Ze klagen ook over pijn in de
borst en hartstreek (vrouwen in den onderbuik-), hartkloppingen,
en trillingen in het geheele lichaam. Ze hebben angstaanvallen met
een 'gevoel van wegzakken, doodgaan, of krankzinnig worden.
Oorsuizen en wazig zien compliceeren het beeld. Ze zijn prikkelbaar
en hebben soms onbedwingbare huilbuien. De angstaanval treedt
vooral op bij patienten in rust, wordt voorafgegaan door duizelig-
heid en kloppingen door het geheele lichaam. De bloeddruk is
dan laag en de vaattoonen zijn te hooren. Alles wijst er op dat de
circulatie in de periferie onvoldoende wordt. Door den angst
ontstaat contractie van de vaten in de periferi, met als gevolg her-
stel.

Er bestaat een autonome reflexovergevoe-
ligheid, ook vaak van de tractus intestinalis. De eerste trek
aan een sigaar kan voldoende zijn den patiënt duizelig te maken en
braakneiging te geven. De lage schommelende bloeddruk zal nooit
ontbreken. Door adrenaline worden de circulatiestoornissen paradox
beïnvloed. Na toediening van % cc adrenaline 1 : 1000 gaat het hart
nog tumultueuzer kloppen, en kan de diastolische bloeddruk tot O
dalen; de vaattoonen zijn dan altijd te hooren.

Niet alleen na toediening van adrenaline maar ook vaak na ver-
zwakkende ziekten of intoxicatie's treden de verschijnselen van
de Leiodystonie op den voorgrond.

de patienten lijdende aan een Vasoneurose als door O. Muller
beschreven, en die waarbij zich de Leiodystonie voordoet, als door
Van Wullften Palthe gepubliceerd. Ook begrijpelijk, want bij
den eenen zien we een dysfunctie door abnormalen bouw van de
capillairen, terwijl bij den anderen een dysfunctie door een abnorme
autonome reflexovergevoeligheid bestaat. Waarschijnlijk geven de
patienten in de tropen een duidelijker beeld der Leiodystonie
dan hier te lande, echter is toch uit het bovenstaande duidelijk, dat
er een reflexovergevoeligheid van het autonome zenuwstelsel kan
bestaan, die tot dysfunctie van de capillairen aanleiding kan geven.

We hebben nu drie verschillende oorzaken behandeld, waardoor
de functie der capillairen gestoord kan zijn.

Volledigheidshalve zullen we nog een overzicht geven van de ver-
schillende factoren, die buiten de capillairen om, aanleiding kunnen
zijn tot het optreden van petechien.

Volgens O. Naegeli worden bij de haemorrhagische diathese
de petechien veroorzaakt door vasculaire stoornissen, of door
beenmergprocessen met veranderingen in het reuzencellenapparaat,
of door parallelle inwerkingen op bloedvaten en beenmerg. Dat de
bloedplaatjes een groote rol spelen bij het optreden der bloedinkjes
is duidelijk uit de verschillende ziektebeelden die we kennen, zooals
de essentieele thrombopenie, De bloedplaatjes schijnen invloed uit
te oefenen op de kitsubstantie, gelegen tusschen de endotheelcellen
der capillairen. Misschien dichten ze den capillairwand mechanisch
af, door aanlegging tegen den wand, of hebben ze een chemischen
invloed op den capillairwand. Bij de verhoogde afbraak der bloed-
plaatjes kunnen chemische stoffen vrijkomen, welke invloed uit-
oefenen op de capillairen.

Niet alleen moeten de bloedplaatjes in aantal normaal zijn, ook
mogen ze niet in functie of vorm afwijken van het normale. In vele
gevallen zijn echter de bloedplaatjes geheel normaal in vorm en
aantal, terwijl ook de uitgangsvorm der bloedplaatjes geen af-
wijkingen vertoont. Dan ligt volgens Naegeli de oorzaak klaar-

blijkelijk in de vaten, zooals bij constitutioneele, of toxische of
infectieuze vaatstoornissen.

Hoe het mogelijk is, dat roode bloedlichaampjes uit het bloedvat
treden, zonder beschadiging of verscheuring van den vaatwand
is nog niet opgelost. Vroeger nam men aan, dat er tusschen de
endotheelcellen stomata zouden bestaan, waardoor uittreden der
bloedlichaampjes mogelijk was. Deze stomata zijn echter nog nooit
aangetoond en indien ze bestonden, zouden ook de eiwitlichamen
door deze stomata uittreden. Echter gaan vaak alleen de bloed-
lichaampjes door de half vloeibare kitsubstantie heen. Vele auteurs
o.a. Roskam, Morawitz, en M. B. Schmidt houden, niettegen-
staande het overweldigende bewijsmateriaal van het voorkomen
van bloedingen bij bloedplaatjesvermindering, vast aan de over-
tuiging, dat de oorzaak van de petechien is gelegen in een veran-
dering der bloedvaten. Naegeli is het hiermede niet eens, want,
zoo zegt hij, het aantal petechien vermindert, als onder invloed der
therapie de bloedplaatjes in aantal stijgen. Zoo zien we vaak na
splenectomie de neiging tot bloeding ophouden. Dit zou volgens
Naegeli tegen de opvatting pleiten, dat de oorzaak gelegen is in
de bloedvaten zelf, daar, zoo zegt hij, de capillairen veranderen niet,
en zijn dezelfde als voor de splenectomie.

Mijnsinziens kan de milt echter wel degelijk invloed uitoefenen
op den toestand der capillairen en dit op verschillende manieren.
Ten eerste langs endocrinen weg, want door uitschakeling van de
milt, dus na de splenectomie, bestaat de mogelijkheid, dat we een
contractie toestand krijgen in het capillairgebied, waardoor het
aantal petechien vermindert. Ten tweede zal de afbraak van de
bloedplaatjes in de milt verminderen, waardoor misschien minder
chemische stoffen vrijkomen, die invloed uitoefenen op den con-
tractietoestand van de capillairen. Daarvoor zou echter nagegaan
moeten worden, de toestand van de haarvaten vóór en na de
splenectomie, vooral wat betreft de wijdte van- en de stroom-
snelheid in de capiUairen.

Hierbij hebben we volgens Aschof-Koch te maken met een
minderwaardigheid van de intercellulaire kitsubstantie, waardoor
verhoogde breekbaarheid van de capillairen zou ontstaan.

2e. De Haemophilie, karakteristiek door een abnorme chemische
samenstelling van het bloed, welke in een zeer verlangzaamde
stolling tot uiting komt.

3e. De Thrombopenie, welke een bloedziekte is, waarbij de
bloedplaatjes abnorm zijn in aantal en soms ook in vorm.

4e. De capillair-toxicose, waarbij de bloedingen veroorzaakt
worden, door veranderingen in de capillairen tengevolge van de
inwerking van toxinen. De haemorrhagie is dan een begeleiding
van de transudatieve-exudatieve phaenomene.

De vormen van capillairverandering, zooals wij reeds eerder
bespraken, zijn hierbij niet genoemd.

Zooals reeds bekend uit de bespreking van de methoden ter
bepaling van de breekbaarheid der bloedvaten i), werden door mij
75 kinderen onderzocht gedurende een jaar. De onderzochte kinde-
ren waren klinisch als gezond te beschouwen, een feit dat van belang
is, omdat verschillende ziekten (infectie's) van invloed zouden zijn
op de breekbaarheid van de bloedvaten. Ook stond geen der
kinderen bloot aan toediening van medicamenten of giffen, welke
van invloed zouden kunnen zijn op de breekbaarheid der bloedvaten.
Daar het optreden van petechien veroorzaakt kan worden door
veranderingen in de samenstelling van het bloed werd door mij,
bij de kinderen, welke eenigerlei afwijkingen vertoonden, bloed-
onderzoek verricht. Door Gothlin werd de verhoogde breekbaar-
heid van de bloedvaten toegeschreven aan een tekort aan vitamine
C in het organisme, een tekort, dat veroorzaakt kon zijn door te
geringe toediening in het voedsel, of een verhoogd verbruik van
vitamine C in het hchaam. Het spreekt dus vanzelf dat door mij
ook nagegaan moest worden de soort voedsel, welke aan de onder-
zoekkinderen verstrekt werd. Door mij werd ook nog een andere
methode toegepast, om een stoornis in de samenstelling van het
voedsel uit te kunnen sluiten. Hiertoe werden door mij telkens
3 kinderen tegelijk gestuwd, en wel zoo veel mogelijk 3 kinderen
uit één gezin. Mocht nu één der kinderen een afwijking in het aantal
petechien vertoonen, dan lag het voor de hand, niet aan een voedsel-
stoornis te denken, daar verwacht zou mogen worden, dat dan
alle 3 de kinderen uit hetzelfde gezin ten naaste bij dezelfde af-

Breekbaarheid van de bloedvaten is een onjuiste benaming, zoolang
we nog niet met zekerheid weten, hoe de roode bloedlichaampjes uit
het bloedvat treden.

wijking hadden. We mogen daarbij aannemen, dat de kinderen
uit één gezin ongeveer dezelfde voeding krijgen.

Het onderzoek naar het optreden van petechien en den toestand
en het gedrag der capillairen zou ik willen verdeelen in een macros-
copisch gedeelte, waarbij bepaalde afwijkingen met het bloote oog
zijn waar te nemen, en een microscopisch deel, waarbij capillair-
microscopisch het gedrag der haarvaten wordt nagegaan, in verband
met het optreden van bloedinkjes.

Het eerste dat mij bij mijn onderzoek opviel was, dat de gestuwde
onderarmen van mijn kinderen een geheel verschillend beeld
vertoonden. Dit viel temeer in het oog, omdat zooals reeds eerder
gezegd 3 kinderen tegelijk gestuwd werden, waardoor ik een
overzicht had over 3 tegelijk gestuwde armen.

De stuwingsdruk bij deze drie kinderen was gelijk, daar ze
tezamen aan denzelfden manometer verbonden waren. (Zie be-
schrijving van het door mij geconstrueerde en gebruikte toestel
voor stuwing.) Het verschil in uiterlijk kon dus niet gelegen zijn
in een verschil in stuwingsdruk.

Het verschil, dat we bij de onderzoekkinderen macroscopisch
waarnemen beperkt zich in hoofdzaak tot een verschil in kleur
van de gestuwde onderarmen. Wanneer men vele malen gestuwd
heeft, komt men tot de ontdekking, dat we 3 verschillende beelden
kunnen onderscheiden.

De arm wordt onder invloed van de stuwing diffuus licht cyano-
tisch. Dit is de kleur die we het eerst bij eiken arm zien optreden.

Meestal blijft deze toestand bestaan, en is dus de arm gedurende
het geheele kwartier stuwen licht cyanotisch van kleur. Echter
zien we ook vaak in dit cyanotisch veld rose plekken optreden,
zoodat er een grof gemarmerd beeld ontstaat. Deze rose vlekken
wisselen tijdens het kwartier stuwen in grootte. Ook kan een rose

vlek weer verdwijnen, zoodat deze plaats weer cyanotisch van
kleur wordt, terwijl er naast dan soms weer een rose vlek ontstaat.
Op hun beurt kunnen de rose vlekken weer verdwijnen, we zien ze
lichter van kleur worden en deze kleur wordt cyanotisch, zoodat we
weer teruggaan tot het eerst beschrevene, n.1. den diffuus cyanoti-
schen arm. Echter is ook mogelijk, dat de rose vlekken zich uit-
breiden, ze worden grooter, vloeien samen en we krijgen een beeld,
waarbij de gestuwde arm diffuus rose wordt. Ook hier is een terug-
gang naar vorige stadia mogelijk. Als kleurbeeld onderscheid ik
dus 3 stadia, die in elkaar over kunnen gaan.

Den overgang van 1 over 2 naar 3 zien we meer, dan een terug-
gang van 3 over 2 naar 1.

Opmerkelijk is nu, dat het optreden van petechien ten nauwste
samenhangt met het beeld in kleur, dat de gestuwde armen ver-
toonen. Blijft de arm diffuus cyanotisch, dan zien we practisch
geen petechien optreden, in ieder geval een zeer gering aantal.
Bij de bespreking van het microscopisch gedeelte van ons onderzoek
zullen we de oorzaak vinden van het feit, dat er bij een cyanotische
huidskleur soms ook petechien te vinden zijn.

Bij de gemarmerde armen zien we meer petechien. De petechien
treden dan bij voorkeur op in de rose vlekken van den gestuwden
arm. Aan de buigzijde van den gestuwden arm wordt in de elleboogö-
plooi een cirkel getrokken met een diameter van 8 cM. Na afloop
van de stuwing wordt het aantal bloedinkjes, volgens de methode
van Göthlin, met een loupe afgelezen. Is nu de arm gemarmerd van
kleur, maar is toevallig het vlak binnen den cirkel cyanotisch, dan
zien we geen of slechts enkele bloedinkjes optreden. Maar is de kleur
binnen den cirkel, b.v. de helft, rose dan zien we meerdere petechien,

welke in het rose gedeelte zijn opgetreden. Bij een diffuus rosen
arm zien we zeer vele petechien, zoo veel, dat ze practisch ontelbaar
zijn. Volgens Daldorf, Göthlin e.a., treden bij stuwing de pete-
chien het eerst op aan de buigzijde van den onderarm en dit vooral
in de elleboogsplooi. Dit zou volgens de bovengenoemde schrijvers
samenhangen met de elasticiteit en de pigmentatie daar ter plaatse.
Bij mijn onderzoekingen bleek echter, dat indien de onderarm
diffuus rose gekleurd was, er ontelbaar veel petechien te zien waren,
en de bloedinkjes waren dan diffuus over den geheelen onderarm
verdeeld. Uit het bovenstaande blijkt ten duidelijkste, dat het al
of niet ontstaan van petechien ten nauwste samenhangt met de
kleur der huid van den onderarm. Dit verband is zoo
duidelijk, dat men van te voren, alleen af-
gaande op de kleur van den arm, kan voor-
spellen wanneer er al of niet bloedinkjes
te zien zullen zijn.

Volgens van Wulfften Palthe zou hetzelfde resultaat in aantal
petechien bereikt kunnen worden, door den arm niet te stuwen,
zooals gebruikelijk, een kwartier lang bij een druk van 50 mm Hg,
maar door dit te doen 1 minuut lang bij een druk van 200 mm Hg.
Dit werd door mij eenige maanden lang gedaan op den linker arm,
terwijl de rechter arm dan gelijktijdig gestuwd werd bij een druk

De uitkomsten bij een stuwingsdruk van 200 mm Hg. waren altijd
negatief, er traden geen petechien op. De aflezingen werden direct
en na 24 uur verricht, dit laatste om na te gaan of er misschien
als nawerking van de stuwing petechien ontstaan waren. De uit-
komsten waren echter steeds negatief.

De kleur van de huid was in deze gevallen, waarbij de druk zoo
snel mogelijk op 200 mm gebracht werd, steeds onveranderd, dus
noch cyanotisch noch rose van kleur. Daar nooit rose vlekken of
diffuus rose verkleuringen optraden, konden we ook geen pete-
chien verwachten.

We kunnen dan ook het optreden van petechien bevorderen,
door te trachten een rose verkleuring van de huid op te wekken.

Een ieder zal bij het onderzoek van zijn patienten opgemerkt
hebben, dat er onder deze patienten velen zijn, welken een min of
meer sterke dermographische reactie vertoonen. Deze reactie kan
opgewekt worden, door de patienten met een stomp voorwerp over
de huid te strijken, waarna een rose verkleuring in het geprikkelde
gebied optreedt. Deze rose verkleuring is vaak breeder dan het
eigenlijke strijkoppervlak. Dit is afhankelijk: Ie. van de sterkte
van de mechanische prikkeling en 2e. van de gevoeligheid van het

Getracht werd nu, door met een stomp voorwerp over de huid
te strijken, een dermographische reactie op te wekken, om zoo-
doende een rose verkleuring van de huid te verkrijgen. Dit werd
bij de onderzochte kinderen gedaan, gelijktijdig op den gestuwden
en den niet gestuwden arm. Steeds zag ik, dat de dermographische
reactie op den gestuwden arm sterker was dan op den niet ge-
stuwden. Ik schreef dit toe aan het feit, dat we in totaal bij den
gestuwden arm een sterkeren prikkel hadden. Immers daar hadden
we als prikkeling den mechanischen prikkel door het strijken met
het stompe voorwerp, vermeerderd met den prikkel door het

Onder een sterkere reactie versta ik een breeder zijn der dermo-
graphie. Bij den gestuwden arm was de reactie dus meestal breeder
dan bij den niet gestuwden arm. Zeer vaak nu zag ik in de dermo-
graphische rose kleuring van den gestuwden arm petechien in
grooten getale optreden, terwijl op den niet gestuwden arm geen
bloedinkjes te zien waren. Dit was voor mij opnieuw een bewijs,
dat het optreden der petechien ten nauwste samenhangt met een
al of niet rose verkleuring der huid. Het optreden der bloedinkjes
bleef meestal beperkt tot het aangestreken oppervlak der huid, al
was de dermographische reactie breeder. Dit vindt zijn oorzaak in
het feit, dat de mechanische prikkeling in het aanstrijkoppervlak

het sterkst is. Al naar mate de dermographische reactie sterker is,
zal ook de kans grooter zijn, dat we petechien zullen aantreffen.

Ter verduidelijking laat ik U eenige tabellen zien, van de door
mij verrichte onderzoekingen.

Bezien we deze onderzoekstatus, dan merken we op, dat de uit-
komsten constant zijn. Er vertoonden zich geen petechien, terwijl
de kleur der huid steeds diffuus licht cyanotisch van kleur was. Bij
een cyanotische huidkleur zijn de uitkomsten niet altijd zoo uit-
gesproken negatief, maar zien we integendeel wel eens een enkel
bloedinkje optreden. Later bij het microscopisch onderzoek zullen
we zien hoe dit te verklaren is. In grooten getale zijn de petechien
echter nooit af te lezen bij een cyanotische huid. Er mag niet uit

het oog verloren worden, dat de onderzoekingen, zooals die altijd
gedaan werden, hieruit bestonden, dat de petechien afgelezen werd-
den binnen den getrokken cirkel in de eUeboogsplooi. Wanneer
we echter den geheelen onderarm in oogenschouw nemen, komen
we tot een zeer interessante ontdekking. Zoo kan de geheele onder-
arm gemarmerd van aanzien zijn, en zullen zich toch geen petechien
binnen den cirkel vertoonen, omdat het gebied binnen den cirkel
cyanotisch van kleur is. Een zeer mooi voorbeeld hiervan is Kind
No. 62, waarvan hieronder de onderzoektabel volgt:

M = geheele arm is gemarmerd van kleur,
r = rose kleur binnen den cirkel
c = cyanotische kleur binnen den cirkel,
m = gemarmerd binnen den cirkel.

In de 7e, 8e en 9e maand van het onderzoek was het kleurbeeld
der huid steeds gemarmerd. Toch was de uitkomst van het onder-
zoek sterk verschillend in aantal petechien in het waarnemings-
gebied.

Dit behoeft ons niet te verwonderen, indien we letten op de kleur
binnen den getrokken cirkel, waar de petechien werden afgelezen.
In Maart waren er 22 bloedinkjes. De kleur binnen den cirkel was
toen rose, op de onderzoekstatus aangegeven als (r) Het onder-
zoek een maand later liet slechts 2 petechien zien, bij een cyano-

tische kleur binnen den cirkel, (c) Nogmaals een maand later,
las ik 7 bloedinkjes af, bij een arm gemarmerd van kleur, ook
binnen den cirkel, (m) Zoo kan het ook voorkomen dat de rechter
helft van den cirkel rose van kleur is, en de hnker cyanotisch. De
petechien werden dan door mij uitsluitend in de rechter helft van
den cirkel gevonden.

In de boven beschreven 3 maanden van onderzoek bij kind 62
werd tevens een dermographische reactie opgewekt. In het strijk-
oppervlak werden door mij vele bloedinkjes gezien.

Zoo zien we, dat een patiënt van maand tot maand zeer verschil-
lende uitkomsten kan vertoonen, hetgeen nog sterker tot uiting komt
bij kind No. 72, waarvan ik onderstaand de onderzoekstatus weergeef.

M. Gemarmerd, R. Rose, C. cyanotisch.
c = cyanotische kleur binnen den cirkel
m = gemarmerd binnen den cirkel.

Bij dit onderzoekkind zien we heel duidelijk, dat we vele petechien
kunnen verwachten, indien er een diffuus rose verkleuring is van
den geheelen onderarm. De bloedinkjes werden dan niet alleen
binnen den cirkel gevonden, maar waren over den geheelen onder-
arm in grooten getale aanwezig. Zeer goed waar te nemen is bij dit
kind de invloed van de grootte van den stuwingsdruk. Zoo zien we
in Februari en April zeer vele, ja ontelbare bloedinkjes bij stuwing,
onder een druk van 50 mm kwik, terwijl we geen petechien zagen,
als we 1 minuut stuwden bij een druk in de manchet van 200 mm.
Zooals reeds eerder gezegd werd deze stuwing bij 50 en 200 mm
gelijktijdig verricht op den linker en rechter arm. Bij een stuwing
onder een druk van 200 mm zag ik nooit eenige verkleuring van
den onderarm. Integendeel was er nooit eenig verschil in kleur der
huid te zien tusschen den gestuwden en niet gestuwden arm. Voor
mij weer een bewijs, dat het optreden van petechien samengaat
met een rose verkleuring van de huid, tijdens de stuwing. Belangrijk
is het nog een onderzoekstatus te geven van een kind en wel uit
hetzelfde gezin, als waaruit het kind No. 72 met zijn grove af-
wijkingen afkomstig is. We zien dan een geheel ander beeld. De
onderarm van kind No. 71 was steeds cyanotisch van kleur, terwijl
nooit bloedinkjes in grooten getale aanwezig waren.

Verondersteld mag worden, dat de kinderen uit het gezin, waaruit
No. 71 en No. 72 afkomstig zijn, ongeveer dezelfde voeding krijgen.
Uit de voedingslijsten, zooals ze van dag tot dag door de ouders
ingevuld werden, blijkt wat voor soort voedsel gedurende het jaar
van onderzoek verstrekt werd. Hieruit kan men ook zien, dat de
kinderen een voldoende hoeveelheid vitamine C houdend voedsel
nuttigden. Ook kon door mij niet aangenomen worden, dat we bij
een der kinderen met een verhoogd verbruik van vitamine C te
maken hadden, daar eenige ziektetoestand bij deze kinderen niet
aan te toonen was. Onderstaand geef ik een maandstaat van de
voeding, zooals er door elk gezin 12 werden ingevuld, voor elke
maand één.

spercieboonen
roode kool
witte kool
spercieboonen
savoye kool
snijboonen
snij biet
andijvie
appelmoes
roode kool
bieten

1nbsp;uur
Yz uur

2nbsp;uur
1 uur
} uur
i uur
1 uur
1 uur
IJ uur
1 uur

1 uur
1 uur
i uur
J uur
i uur
20 min.
IJ uur
1 uur
1 uur
i uur
J uur
I uur
1 uur
IJ uur
J uur
1 uur
1 uur
I uur
} uur
1 uur

neen

pruimen

appelen

pruimen

appelen

neen

pruimen

neen

appelen

pruimen

neen

appelen

pruimen

neen

appelen

neen

appelen

neen

appelen

neen

2 ons
ons

geen
1% ons
ons

geen

IJ ons

geen

IJ ons

geen

IJ ons

2 ons

IJ ons

geen

IJ ons

geen

IJ ons

geen

IJ ons

geen

8
9

10
11
12

20
21
22

neen

pap

neen

pudding

neen

pap

neen
neen

pap

neen

pap

neen

pap

neen

pap

neen

pap

neen

pap

neen
neen

geen
geen
geen
geen
geen
geen
geen

2nbsp;ons
IJ ons
geen
geen
geen
geen
geen

3nbsp;ons
IJ ons
geen
geen
geen
geen
geen

3 ons

neen

IJ ons

geen

neen

geen

3 ons

geen

ja
ja
ja

ja
ja

ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja

Uit al het bovenstaande blijkt ten duidelijkste, dat het al of niet
optreden van bloedinkjes bij stuwing volgens de methode van
Göthlin, niet in het minst in verband staat met de voeding en
zeer zeker geen maatstaf kan en mag zijn voor een eventueel vita-
mme C gebrek, zooals dit door Göthlin aangegeven wordt. Mijns
inziens is de oorzaak van het al of niet optreden van petechien bij
stuwing onder een druk van 50 mm te zoeken in de capiUairen zelf.

Bij onze voorbesprekingen hebben we gezien, dat het gedrag
der capiUairen afhankelijk is van hun prikkelbaarheid. Het op-
treden van petechien is afhankelijk van de omstandigheid:

Ie. dat de capiUairen abnormaal zijn in bouw of functie, daar
verwacht mag worden, dat deze abnormale haarvaten abnormaal
reageeren op normale prikkels.

Indien we bij de door mij onderzochte kinderen te maken hadden
met abnormale capiUairen in bouw en dus ook in functie, waardoor
de bloedinkjes ontstonden, dan zouden we ook bij elk onderzoek
een afwijking in het aantal petechien moeten vinden. Immers een
onderzoekkind kan niet de eene maand abnormale en de volgende
maand normale capiUairen hebben.

In geen der gevallen werd door mij constant een afwijking ge-
vonden, maar zag ik integendeel een sterke wisseUng in uitkomst
van de eene maand in de andere. Ik meen dan ook, dat de oorzaak
van de door mij gevonden afwijkingen niet gelegen is in een ab-
normalen bouw der capiUairen.

2e. dat normale capiUairen abnormaal sterk geprikkeld worden.
Stephan en Ricker beschreven de gevolgen, wanneer de haarvaten
(normale) te sterk geprikkeld werden.

Indien we bij onze onderzoekkinderen te maken hadden met een
te sterken prikkel voor normale capiUairen, waardoor de afwijking
in het aantal petechien aanwezig was, dan zouden ook alle kinderen
ten naaste bij dezelfde afwijking moeten vertoonen.

De prikkel bij de verschülende kinderen was n.1. steeds dezelfde,
en bestond zooals bekend uit stuwing van den bovenarm.

3e. Zoo komen we tot de derde m o g e 1 ij k h e i d, dat
we te doen hebben met normale capillairen en een niet te sterken
mechanischen prikkel. Echter reageert het individu te sterk door
een verhoogde prikkelbaarheid van het vaatzenuwstelsel.

Het is zeker, dat de functie van het vaatzenuwstelsel bij diverse
personen zeer verschillend kan zijn, hetgeen reeds blijkt uit het
verschil in dermographische reactie. Nemen we een labiele inner-
vatie van de haarvaten aan, dan is het ook verklaarbaar, dat we
bij een en denzelfden persoon een zeer uiteenloopende reactie
vinden op een mechanischen prikkel. Zoo kunnen we verklaren,
dat een kind de eene maand geen afwijking vertoont in het aantal
af te lezen petechien, en de volgende maand wel. Evenzoo is op
deze wijze te verklaren, dat de kleur van den gestuwden onderarm
zoo sterk kan wisselen, en de eene maand diffuus cyanotisch is,
terwijl ze de volgende maand weer diffuus rose of gemarmerd kan zijn.

D. SiMici, Marin Popesco, Gh. Bocsan beschreven een ver-
hoogde breekbaarheid van de bloedvaten bij infectie-ziekten,
nagegaan met de stuwingsproef volgens Göthlin.

Dat bij infectieziekten en vooral bij die met hooge temperatuur
gepaard gaande, een verhoogde uitkomst van de proef van Göthlin
gevonden wordt, behoeft ons niet te verwonderen, daar we bij
infectieziekten een abnorme prikkelbaarheid van de vaatzenuwen
kunnen verwachten. Immers is vaak de huidskleur bij kinderen
met temperatuursverhooging veranderd en meestal licht rose
gekleurd, terwijl we bij deze zieke kinderen vaak een verhoogde
reactie op een mechanischen prikkel vinden. (Dermographie).

We kennen verder maar al te goed het sterk van kleur wisselen
van kinderen, wier labiliteit van het autonome zenuwstelsel uit
anderen hoofde duidelijk is.

De zoo regelmatig waargenomen verbeteringen door Göthlin
en vele anderen na ziekenhuisverpleging, zijn wanneer we de
totaal andere omstandigheden waaronder de kinderen daar leven
in overweging nemen, mede op deze wijze te bezien.

Zoo komen we aan het tweede gedeelte van ons onderzoek n.1.
de microscopie van de verschiUende deelen der huid.

Door mij werden de capillairen vergeleken in de huid van den
niet gestuwden en van den gestuwden arm. Hiervoor werd gebruik
gemaakt van een capillairmicroscoop, vervaardigd door de Firma
Zeiss. met een vergrooting van 60 maal. Bij den gestuwden arm
zullen we in het bijzonder te letten hebben op de wijdte van de
capillairen, terwijl tevens nagegaan zal worden de stroomsnelheid
van den vaatinhoud. Wanneer we de capillairen microscopisch
bekijken, is een verwijding van de haarvaten gemakkelijk te con-
stateeren, indien we de capillairen van den gestuwden en van den
niet gestuwden arm met elkaar vergelijken. Om een juist oordeel
te verkrijgen over de stroomsnelheid in de haarvaten, is eenige
routine noodzakelijk en zijn nog eenige opmerkingen van belang.
Het gemakkelijkst is de stroomsnelheid te zien, indien we te maken
hebben met een slecht gevuld vat, waarbij er ruimte is tusschen de
erythrocyten onderhng. Ook kan men het aantreffen, dat de bloed-
stroom onderbroken is. We zien dan een gedeelte van het haarvat,
dat niet gevuld is met bloed. Deze bloedleege ruimte kan zich
verplaatsen in de stroomrichting van het haarvat, of deze bloedvrije
ruimte wordt weer gevuld door toestroomend bloed. Moeilijker
wordt het echter, indien we te maken hebben met een goed gevuld
vat, zonder onderbrekingen in den bloedstroom en met dicht tegen
elkaar gelegen bloedhchaampjes. Veel hangt hierbij af van de
belichting, d.w.z. van den hoek, waaronder het hcht het haarvat
treft. Bij een goede behchting zien we fraai, hoe ook bij een sterk
gevuld vat de bloedkolom zich voortbeweegt. Indien we geen
beweging van den vatinhoud zien, spreekt men van stase.

Allereerst zal ik een kort overzicht geven van datgene, wat bij
de verschiUende kinderen microscopisch aan de capiUairen te zien
was,terwijl we tevens zullen letten op de kleur der huid en het aantal
af te lezen petechien.

Kind No. 1: Macroscopisch is de gestuwde arm diffuus licht cyano-
tisch van kleur, en wel zoo, dat er weinig verschil in kleur te zien is
tusschen den gestuwden en den niet gestuwden arm. Bij den ge-
stuwden arm zijn de capillairen verwijd, terwijl er ook meer capil-
lairen te zien zijn dan bij den niet gestuwden. In de verwijde
capillairen is nog een langzame bloedstrooming te zien. In de
nauwere haarvaten van den niet gestuwden arm is de bloeddoor-
strooming sneller.

Kind No. 2: De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capillairen zijn weer verwijd en het aantal zichtbare haarvaten
is vermeerderd. In de capillairen is geen bloedstroom te zien (stase).
Bij den niet gestuwden arm zijn de capillairen bijna niet zichtbaar.

Kind No. 3. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capillairen zijn iets, maar niet veel verwijd. Er is in de verwijde
haarvaten nog bloeddoorstrooming te zien, welke echter in de ca-
pillairen van den niet gestuwden arm veel sneller is.

Kind No. 4. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De haarvaten zijn verwijd en er zijn meer capillairen te zien dan
bij den niet gestuwden arm. In de haarvaten is geen bloedstrooming
te zien (stase). Wel in de capillairen van den niet gestuwden arm-
(In een klein rose vlekje op den onderarm was in de verwijde ca-
pillairen wel bloedstrooming te zien, en was het geheele beeld iets
waziger).

Kind No. 5. De kleur der huid van den gestuwden arm is hcht
cyanotisch, echter zoo, dat er bijna geen verschil in kleur te zien
is tusschen den gestuwden en den niet gestuwden arm. Bij den

gestuwden arm zijn de capillairen slechts matig verwijd, terwijl
in de haarvaten nog een langzame bloeddoorstrooming te zien is.

Kind No. 6. Er is weinig verschil in kleur tusschen den gestuwden
en niet gestuwden arm. In het beeld der capillairen is ook weinig
verschil. Bij den gestuwden arm zijn de haarvaten slechts matig
verwijd, terwijl in de capillairen nog bloedstrooming te zien is.

Kind No. 7. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capillairen in den gestuwden arm zijn verwijd en er zijn meer
haarvaten te zien dan bij den niet gestuwden. In de haarvaten van
den gestuwden arm is geen bloedstrooming te zien, wel in die van
den niet gestuwden.

Kind No. 8. De gestuwde arm is gemarmerd van kleur. De capil-
lairen in den gestuwden arm zijn sterk verwijd. In de cyanotische
deelen is geen bloedstrooming te zien, wel in de rose gedeelten.
Bij den niet gestuwden arm zijn de capillairen moeilijk te zien.

Kind No. 9. De gestuwde arm is Hcht cyanotisch van kleur.
Microscopisch zijn de capillairen slechts iets verwijd, met langzame
bloeddoorstrooming. In den niet gestuwden arm zijn slechts weinig
capillairen te zien. (In de rose dermographische reactie zag ik een
vernauwing van de capillairen met een zeer snellen bloedstroom
in het vat; in de dermographie ontstonden geen petechien).

Kind No. 10. De kleur van den gestuwden arm is diffuus cyano-
tisch. De capillairen zijn verwijd, terwijl in deze geen bloeddoor-
strooming te zien is.

Kind No. 11. De kleur van den gestuwden arm is diffuus cyano-
tisch. De capillairen in den gestuwden arm zijn verwijd en er is
geen bloedstrooming in te zien. Wel in de haarvaten van den niet
gestuwden arm. (In de rose verkleuring der der mographie waren de
capillairen nauwer met een zeer snelle vatdoorstrooming. In de
dermographie traden geen petechien op).

Kind No. 12. De kleur van den gestuwden arm is diffuus cyano-
tisch. De capillairen zijn verwijd, terwijl in deze geen bloedstroo-
ming te zien is.

Kind No. 13. De kleur van den gestuwden arm is diffuus cyano-
tisch, afgezien van een enkel rose vlekje. De capillairen van den
gestuwden arm zijn verwijd en het aantal zichtbare haarvaten
is vermeerderd. In deze capillairen is geen bloedstrooming te zien,
wel in de haarvaten van den niet gestuwden arm.

(Op den onderarm ontstond in het cyanotische veld een klein
rose vlekje, hetwelk microscopisch nader bekeken werd. De capil-
lairen waren hierin ook verwijd en er was in deze haarvaten een
zeer snelle bloedstroom te zien. Zoo zag ik twee haarvaten die
overgingen in een kort zeer wijd gedeelte, waarin de bloedstroom
zich langzaam voortbewoog. In het nog niet zoo sterk verwijde
gedeelte was de bloedstroom snel. Het gedeelte, waarin de bloed-
stroom langzaam werd, was naar schatting ongeveer 10 maal
wijder dan een normale capillair. De bloedlichaampjes in dit sterk
verwijde deel waren afzonderlijk te herkennen en te volgen. Er
was ruimte tusschen de bloedlichaampjes onderling. Dus een zoo-
genaamde korreling van den bloedstroom. Aan het eind van dit sterk
verwijde gedeelte zag ik een petechie als een rose wolk ontstaan,
waarin de bloedlichaampjes niet te herkennen waren. Bij het langer

bezien van dit beeld, werd het geheel waziger, 't was niet scherper
in te steUen. Het eindbeeld was, dat de bloedlichaampjes en de
bloedstrooming in het haarvat niet meer te onderscheiden waren.)

Kind No. 14. De gestuwde arm is licht cyanotisch van kleur.
De niet gestuwde arm vertoont weinig zichtbare capillairen. Bij
den gestuwden arm zijn de haarvaten verwijd en het aantal zicht-
bare capillairen is sterk vermeerderd. Er was nog bloedstrooming
in de capillairen te zien.

Kind No. 15. De kleur van den gestuwden arm is diffuus cya-
notisch. De capillairen zijn verwijd en in de haarvaten is geen
bloedstrooming te zien. Wel in de capillairen van den niet gestuw-
den arm.

Kind No. 16. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capillairen zijn vermeerderd en verwijd. Er in is geen bloedstroo-
ming te zien. Bij den niet gestuwden arm zien we een zeer snelle
bloedstrooming.

Kind No. 17. De gestuwde arm is gemarmerd van kleur. Micros-
copisch zien we in de rose gedeelten verwijde en in aantal vermeer-
derde capillairen. In deze haarvaten zag ik een langzaam voort-
bewegende bloedstroom. Daarentegen is in de cyanotische deelen
geen bloedstroom te zien, alhoewel de capillairen hier ook verwijd
en vermeerderd in aantal zijn. Bij den niet gestuwden arm is een
snelle bloeddoorstrooming in de haarvaten te zien.

Aantal petechien: 9, welke in het rose ge-
deelte van den cirkel gevonden werden.

met verwijde en in aantal vermeerderde capiUairen, terwijl in deze
geen bloedstrooming te zien was.

Kind No. 18. De gestuwde arm is licht cyanotisch van kleur,
echter zóó dat er weinig verschil in kleur te zien is ten opzichte
van den niet gestuwden arm. Microscopisch is in de capiUairen
nog bloeddoorstrooming te zien. De wijdte van de haarvaten bij
den gestuwden en den niet gestuwden arm verschilt niet veel,
alhoewel we wel kunnen waarnemen, dat er bij den gestuwden arm
nog eenige verwijding bestaat.

Kind No. 19. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capiUairen zijn microscopisch sterk verwijd en bij den gestuwden
arm zijn veel meer haarvaten te zien. In de capiUairen is geen bloed-
strooming te zien.

Kind No. 20. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
Microscopisch zijn de capiUairen verwijd en vermeerderd. Geen
bloedstrooming te zien.

Kind No. 21. De gestuwde arm is gemarmerd van kleur. Micros-
copisch zien we in de rose en in de cyanotische deelen sterk verwijde
haarvaten. Ook zijn de capiUairen in aantal vermeerderd. In de
cyanotische deelen is geen bloedstrooming te zien, daarentegen
wel in de rose gedeelten, waar het beeld tevens iets waziger is. De
capiUairen in de rose en de cyanotische deelen zijn in dezelfde mate
verwijd.

Aantal petechien: 1 binnen den cirkel, ver-
klaarbaar als ik erbij vermeld, dat de kleur
binnen den cirkel diffuus cyanotisch was.

Kind No. 22. De kleur van den gestuwden arm is licht cyanotisch.
Microscopisch zijn de capillairen slechts matig verwijd, terwijl
er in nog bloedstrooming te zien is. In den niet gestuwden arm is
de bloedstroom sneller.

Kind No. 23. De gestuwde arm is licht cyanotisch van kleur.
Microscopisch zijn de capillairen verwijd en vermeerderd. Bloed-
doorstrooming is duidelijk te zien en wel vrij snel.

Kind No. 24. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capillairen zijn verwijd en vermeerderd. Er is geen bloeddoor-
strooming te zien.

Kind No. 25. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
Microscopisch zijn de capillairen verwijd en vermeerderd. Er is
geen bloedstrooming te zien, behalve in enkele haarvaten. In de
capillairen van den niet gestuwden arm is een zeer sneUe bloed-
doorstrooming.

Kind No. 26. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
Microscopisch zijn de capillairen verwijd en vermeerderd. In de
haarvaten is geen bloedstrooming te zien, behalve in enkele capil-
lairen een zeer langzaam voortkruipen der bloedlichaampjes. In
de capillairen van den niet gestuwden arm is een snelle bloedstroo-
ming duidelijk te zien.

Kind No. 27. De gestuwde arm is Hcht cyanotisch van kleur.
Microscopisch is er niet veel verschil in wijdte van de capillairen
te zien van den gestuwden en den niet gestuwden arm. Er is

Kind No. 28. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
Microscopisch zijn de capillairen sterk verwijd en ze zijn sterk
gevuld met roode bloedhchaampjes. De bloedstroom vertoont een
langzaam voortkruipende beweging. In de capillairen van den niet
gestuwden arm is een zeer snelle bloedstrooming te zien.

Kind No. 29. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capillairen zijn verwijd en in aantal vermeerderd, met een zeer
langzame bloedstrooming (geen korreling). In de rose dermographi-
sche verkleuring traden geen petechien op. Hier zijn de capillairen
eerst verwijd, later vernauwd, met een zeer snellen bloedstroom.

Kind No. 30a. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch. Micros-
copisch zijn de capillairen verwijd en vermeerderd. In deze is geen
bloedstrooming te zien, wel in die van den niet gestuwden arm.

b. Eén maand later. De arm is weer diffuus cyano-
tisch van kleur, met verwijde capillairen, echter is er nu een langza-
me bloedstrooming te zien, terwijl deze af en toe onderbroken is.

Kind No. 31. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
Microscopisch zien we dat de capiUairen veel wijder zijn dan bij
den niet gestuwden arm. Deze haarvaten zijn sterk gevuld met
roode bloedlichaampjes, waarvan we kunnen zien dat ze stilstaan.

Microscopisch zijn in de huid van den niet gestuwden arm bijna
geen capiUairen te zien. Er in zeer sneUe bloedstrooming. Bij den
gestuwden arm zijn de capiUairen verwijd, met een stilstand van den
bloedstroom.

(In een klein rose vlekje op den onderarm zag ik zeer sterk
verwijde capiUairen, waarin nog een langzaam voortkruipende
bloedstroom te zien was.)

Kind No. 33a. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
Microscopisch zijn de capiUairen verwijd en in aantal vermeerderd.
In een klein rose vlekje op den onderarm waren de capiUairen
nog meer verwijd, met een wazige teekening. In plaats van om-
schreven vapiUairpuntjes, zag ik wazige rose vlekjes, waarin ik
de bloedlichaampjes zag voortbewegen.

Een maand later 6. De capiUairen zijn er weer verwijd
en in aantal vermeerderd. Nu geen bloedstrooming.

Nog een maand later c. Weer zijn de capiUairen ver-
wijd en vermeerderd in aantal. Echter is nu in de haarvaten weer
een langzame bloedstrooming te zien.

Aantal petechien: 2. (In een rose vlekje zijn de capil-
lairen nog meer verwijd, terwijl er in een gekorrelde bloedstroom
te zien is. In het rose vlekje ontstond 1 petechie.

Kind No. 34. Macroscopisch is er weinig verschil in kleur te zien
tusschen den gestuwden en den niet gestuwden arm. Microscopisch
zijn de capiUairen verwijd, met nog duidelijke bloedstrooming
in het lumen.

Kind No. 35. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur,
behalve op de plaats van de dermographische reactie, alwaar we

een rose streep vinden, welke licht verheven is ten opzichte van de
omgeving. Microscopisch zijn in de cyanotische deelen de capillairen
verwijd en in aantal sterk toegenomen. Bloedstrooming is hier
in de haarvaten niet te zien.

(In de rose dermographie zijn de capillairen zeer wijd, echter
zeer wazig te zien, waarschijnlijk door vochtuittreding uit de ca-
pillairen, weefseldoordrenking. Ten gevolge van het wazige beeld
zijn de bloedlichaampjes en de bloedstrooming niet te zien.)

Kind No. 36. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capillairen zijn verwijd en in aantal toegenomen. Er is geen
bloedstrooming te zien, wel in de haarvaten van den niet gestuwden
arm.

Kind No. 37. Microscopisch zijn de capillairen verwijd en ver-
meerderd in aantal. Geen bloedstrooming te zien, wel in de haarva-
ten van den niet gestuwden arm.

Kind No. 38. De gestuwde arm is gemarmerd van kleur. De ca-
pillairen zijn verwijd. In de rose gedeelten is in de verwijde capillai-
ren een langzame bloedstrooming te zien, welke af en toe onder-
broken is, echter zonder duidelijke korreling. In de cyanotische
deelen is geen bloedstrooming te zien.

Aantal petechien: 9. In het microscopische gezichts-
veld zag ik ook een gevulde capillair door leegstroomen geheel
verdwijnen.

Kind No. 39. De capillairen van den cyanotischen, gestuwden
arm zijn verwijd en in aantal vermeerderd. Er is geen bloedstroo-
ming te zien, behalve in enkele capillairen nog een langzame voort-

beweging van de bloedlichaampjes. In de rose dermographie waren
de capillairen vernauwd, met een zeer snelle bloedstrooming.
Aantal petechien: 3.

Kind A^o. 40. De gestuwde arm is gemarmerd van kleur. Micros-
copisch zijn de capillairen veel wijder, dan bij den niet gestuwden
arm. In de cyanotische deelen is geen bloedstrooming te zien
In de rose gedeelten vinden we zeer wijde capillairen, met zeer
langzame bloedstrooming er in. Af en toe zag ik stase van den vat-
inhoud, gevolgd door langzame voortstrooming, afgewisseld met
zoo nu en dan even terugstroomen van het bloed. De snelheid
van den vatinhoud in eenzelfde capillair wisselde sterk.
Aantal petechien: 21.

Kind No. 41. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capillairen zijn verwijd, terwijl er in geen bloedstrooming te
zien is.

Kind No. 42. De gestuwde arm is gemarmerd van kleur. Micros-
copisch zijn de capillairen verwijd. Ook zijn er meer capillairen
(ombuigplaatsen) te zien dan bij den niet gestuwden arm. In de
rose gedeelten is een duidelijke bloedstrooming te zien, welke af
en toe onderbroken is. Stase van den bloedstroom wisselt af met
een als het ware langzaam voortstooten van de roode bloedlichaam-
pjes. In de cyanotische deelen zien we bloedstilstand, behalve in
enkele capillairen een langzame aaneengesloten bloedstrooming.
Aantal Petechien: Zeer vele.

Kind No. 43. In den gestuwden cyanotischen arm zijn de ca-
pillairen verwijd en vermeerderd in aantal. We zien zeer scherpe
teekening van de capillairen, waarin geen bloedstrooming. In de
zwak rose dermographie zijn de haarvaten waziger van beeld.
Aantal petechien: 1.

Kind No. 44. De gestuwde arm is cyanotisch van kleur met
enkele kleine rose vlekjes. Microscopisch zijn de capillairen ver-
wijd en vermeerderd. In de cyanotische deelen zien we geen bloed-
strooming. In de rose gedeelten zijn de haarvaten ook verwijd,
echter minder scherp van teekening. Toch is de bloedstrooming
nog duidelijk te zien. In het microscopisch gezichtsveld ontstond
1 petechie.

Kind No. 45. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capillairen zijn iets verwijd. Er in is geen bloedstrooming te
zien.

Kind No. 46. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capillairen zijn verwijd. Geen bloedstrooming te zien. In de rose
dermographie is in de verwijde haarvaten wel bloedstrooming te
zien, welke af en toe onderbroken is. In de dermographie
ontstond één petechie.

Kind No. 47. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
De capillairen zijn verwijd. Geen bloedstrooming te zien.

Aantal petechien: 0. (In de dermographie,
waar het beeld waziger was, ontstonden pe-
techien.)

Kind No. 48. De gestuwde arm is weer diffuus cyanotisch van
kleur. De capillairen van den niet gestuwden arm zijn verwijd en
vermeerderd in aantal. Er in is nog een langzame bloedstrooming
te zien. In de dermographie was het beeld wa-
ziger en ontstonden petechien.

Kind No. 49. De gestuwde arm is cyanotisch van kleur. De ca-
pillairen zijn verwijd, terwijl er geen bloedstrooming in te zien is.
Wel in de haarvaten van den niet gestuwden arm.

Kind No. 50. De gestuwde arm is gemarmerd van kleur. De
capillairen zijn sterk verwijd. Bij den niet gestuwden arm zien
we een snelle bloedstrooming. Bij den gestuwden zien we in de rose
gedeelten een langzamen bloedstroom, welke niet gekorreld is. We
zien een gevulde dikke bloedkolom, die zich langzaam voortbe-
weegt. Het beeld der capillairen is in het rose gebied waziger dan
in het cyanotische gedeelte.

Kind No. 51. De gestuwde arm is cyanotisch van kleur. De
capiUairen zijn verwijd en in aantal vermeerderd. Bloedstrooming
is in de capiUairen niet te zien, wel in de haarvaten van den niet
gestuwden arm.

Kind No. 52. De gestuwde arm wisselde in kleur. Hij was eerst
gemarmerd, later cyanotisch. In de rose vlekken op den onderarm,
dus buiten den cirkel, ontstonden petechien, zoo ook in de dermo-
graphische rose verkleuring. Microscopisch waren de capiUairen
sterk verwijd. In de cyanotische deelen was een scherpe capiUair-
teekening, en zag ik geen bloedstrooming. Wel in de haarvaten
van den niet gestuwden arm. We streken met een stomp voorwerp
over den gestuwden onderarm en bekeken direct een willekeurig
haarvat. Ik zag geen bloedstrooming in het verwijde haarvat. De
bloedstroom was onderbroken, d.w.z. een gedeelte van het haarvat
was niet met bloedlichaampjes gevuld. Daarna begon de huid
zich rose te verkleuren, en ontstond in hetzelfde haarvat een lang-
zame bloedstrooming, de bloedlichaampjes zetten zich in beweging.

Het hiaat in de bloedvulling werd opgeviild, waama ik een door-
loopende, ononderbroken, langzame bloedstrooming zag.

Kind No. 53. De gestuwde arm is cyanotisch van kleur. Micros-
copisch zijn de capiUairen sterk verwijd, terwijl er in de haarvaten
geen bloedstrooming te zien is, wel in die van den niet gestuwden arm.

Kind No. 54. De gestuwde arm is cyanotisch van kleur. De ca-
pillairen zijn sterk verwijd, met geen bloedstrooming. Wel in de
veel nauwere capillairen van den niet gestuwden arm.

Kind No. 55. De gestuwde arm is gemarmerd van kleur. De ca-
pülairen zijn in de rose en de cyanotische deelen sterk verwijd.
In de cyanotische gedeelten zien we geen bloedstrooming, daaren-
tegen wel in de rose deelen. In de capiUairen van den niet gestuwden
arm is ook bloedstrooming te zien.

Kind No. 56. De gestuwde arm is gemarmerd van kleur. De
capiUairen zijn verwijd en vermeerderd in aantal. In de cyanotische
deelen is geen bloedstrooming te zien, wel in de rose.

Aantal petechien: 3, maar het gebied binnen den cirkel
was cyanotisch van kleur.

b. Een maand later is de gestuwde arm diffuus rose
van kleur. Het microscopisch beeld is waziger dan normaal. De
capiUairen zijn zeer sterk verwijd en we zien in alle haarvaten
een langzame bloedstrooming.

Kind No. 57. De gestuwde arm is cyanotisch van kleur. De ca-
piUairen zijn verwijd met stroomstilstand.

Kind No. 58. De gestuwde arm is licht cyanotisch van kleur.
Microscopisch zijn in den niet gestuwden onderarm bijna geen
capillairen te zien. Bij den gestuwden arm zijn de capillairen wijder
en zijn de ombuigplaatsen duidelijk te zien, echter zonder bloed-
strooming.

Kind No. 59. Macroscopisch is er weinig verschil in kleur te zien
tusschen den gestuwden en den niet gestuwden arm. Microscopisch
zijn de capillairen in den niet gestuwden arm bijna niet te zien.
In den gestuwden arm zijn de capillairen verwijd, met een bloed-
strooming er in.

Kind No. 60. De gestuwde arm is gemarmerd van kleur, echter
binnen den cirkel cyanotisch. In de cyanotische
deelen zijn de capillairen verwijd, met bloedstilstand. In de rose
gedeelten zijn de capillairen eerst verwijd, met bloeddoorstrooming,
later zijn ze vernauwd, bijna niet te zien en ook in aantal vermin-
derd.

h. Een maand later. De arm is weer gemarmerd van
kleur, ook binnen den cirkel. Petechien zien we in de rose gedeelten
over den geheelen onderarm. Microscopisch zijn de capillairen zeer
sterk verwijd in de rose gedeelten, zelfs wijder dan in de cyanotische
deelen. In de rose gedeelten zien we bloeddoorstrooming, in de
cyanotische deelen stroomstilstand. In het rose gebied ontstond een
petechie om een sterk verwijd haarvat. De petechie was te zien
als een rose wazige plek, met in het centrum nog wazig het sterk
verwijde haarvat.

De capillairen zijn verwijd met stroomstilstand. In de dermo-
graphische reactie zag ik vernauwing der capillairen.
Aantal petechien: 0.

Kind No. 62. De gestuwde arm is licht cyanotisch van kleur. De
capillairen zijn verwijd met nog langzame bloeddoorstrooming.
Aantal petechien: 8.

Kind No. 63. De gestuwde arm is licht cyanotisch van kleur met
weinig verschil tusschen den gestuwden en den niet gestuwden arm.
De capillairen bij den niet gestuwden arm zijn bijna niet te zien.
Ze zijn iets wijder bij den gestuwden arm, terwijl nog langzame
bloeddoorstrooming er in te zien is.
Aantal petechien: 2.

Kind No. 64. Macroscopisch is de gestuwde arm hcht cyanotisch
van kleur. Microscopisch zijn de capillairen iets verwijd, met
langzame bloeddoorstrooming.
Aantal petechien: 0.

Kind No. 65. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
Microscopisch zien we sterk verwijde capillairen, waarin nog lang-
zame bloeddoorstrooming te zien is. Ik zag een capillair leegstroo-
men, waarna het haarvat niet meer te zien was.
Aantal petechien: 11.

Kind No. 66. De capillairen van den gestuwden arm, welke hcht
cyanotisch van kleur is, zijn slechts iets verwijd, met nog langzame

Aantal petechien: 0. (Wel ontstonden petechien in de
dermographie. Ze waren te zien als wazige rose vlekken, met in
het centrum meestal een ombuigplaats van een capillair.)

Kind No. 67. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch van kleur.
In de capillairen van den niet gestuwden arm is duidelijk bloed-

doorstrooming te zien. In de capillairen van den gestuwden arm
zien we stase van den bloedstroom, behalve in enkele capillairen
gekorrelde, langzame strooming, met af en toe terugstroomen van
het bloed. Daarna gaat de bloedstroom weer langzaam vooruit,
echter zijn de bloedlichaampjes niet aaneengesloten.

Kind No. 68. De gestuwde arm is licht cyanotisch van kleur.
De capillairen zijn maar iets verwijd. Er is geen bloeddoorstrooming
te zien, wel in een klein rose vlekje op den onderarm.

Kind No. 69. De gestuwde arm is cyanotisch van kleur. De ca-
pillairen zijn iets verwijd met bloeddoorstrooming in het lumen.

Kind No. 70. De gestuwde arm is cyanotisch van kleur. Micros-
copisch zijn de capillairen verwijd, met duidelijke stase van den
bloedstroom, welke onderbroken is. De bloedlichaampjes zijn als
het ware te tellen, de capillairen zijn matig gevuld.

Kind No. 71. De gestuwde arm is cyanotisch van kleur. De ca-
pillairen zijn verwijd, met stase van den bloedstroom, behalve in
enkele haarvaten.

Kind No. 12a. De gestuwde arm is gemarmerd van kleur. Micros-
copisch zijn de capillairen verwijd. In de cyanotische deelen is geen
bloedstrooming te zien, wel in de haarvaten van de rose gedeelten.
Het gebied binnen den cirkel is cyanotisch van kleur, uitgezon-
derd een klein rose gedeelte aan den rand. In dit rose plekje zag ik
ook verwijde capillairen, met snelle gekorrelde bloeddoorstrooming.

Kind No. 726. Een maand later. De gestuwde arm is
diffuus rose van kleur. Microscopisch zijn de capillairen sterk ver-
wijd, met bloeddoorstrooming er in.

Kind No. 73. De gestuwde arm was licht cyanotisch van kleur.
Bij den niet gestuwden arm zijn bijna geen capiUairen te zien. De
haarvaten van den gestuwden arm zijn verwijd, met nog langzame

Kind No. 74. De kleur van den gestuwden arm is licht cyanotisch.
Microscopisch zijn bij den niet gestuwden arm bijna geen capiUairen
te zien. In den gestuwden arm zijn de haarvaten verwijd, met
nog langzame bloedstrooming.
Aantal petechien: 5.

Kind No. 75. De gestuwde arm is diffuus cyanotisch, een klein
rose vlekje op den onderarm uitgezonderd. Microscopisch zijn de
capUlairen verwijd, met stase van den bloedstroom. In het rose
vlekje zijn de capiUairen ook verwijd, echter met vrij snelle bloed-
doorstrooming. In het rose vlekje ontstond geen petechie.
Aantal petechien: O (cirkel cyanotisch).

Om een overzicht te krijgen van de verschiUende gegevens zal
ik deze onderbrengen in een tabel, waarin aangegeven wordt: de
kleur van den gestuwden arm, de graad van verwijding der capil-
lairen de snelheid van de bloeddoorstrooming, en het aantal
petechien binnen den getrokken cirkel. Wezullendanzien,
dat er een uitgesproken verband bestaat
tusschen de verwijding van de capillairen
met de snelheid in het vat eenerzijds en het
optreden van petechien anderzijds.

Verklaring der teekens:
Iets verwijd
Verwijd
Sterk verwijd
c. — Stase in de cyanotische deelen
r. Langzame strooming in de rose deelen.

In verband met het al of niet optreden van petechien, zijn er bij
het microscopisch onderzoek van de capillairen verschillende feiten,
welke direct in het oog vallen.

Ten eerste zien we zeer duidelijk, dat in alle gevallen de capillairen
van den gestuwden onderarm verwijd zijn, vergeleken met die van
den niet gestuwden arm. Bij de verschillende kinderen bleek de
wijdte van de capillairen zeer uiteen te loopen. Deze verwijding
bereikt een verschillende graad, en wel van zeer weinig tot zeer
sterk verwijd. Het is zonder meer duidelijk, dat de bloedhchaampjes
gemakkelijker uit het bloedvat kunnen treden, indien er een zeer
sterke verwijding aanwezig is. De mogelijkheid van uittreding
van bloed is evenredig met de sterkte van de verwijding van het
haarvat. Men kan zich voorstellen, dat een capiUair zoo sterk
verwijd wordt, dat er intercellulair in den capillairwand stomata
ontstaan, waardoor de vatinhoud uit kan treden.

Niet alleen zijn de capillairen verwijd ten opzichte van die in
den niet gestuwden arm, maar we zien ook nog de volgende
bijzonderheid:

In het microscopisch gezichtsveld zijn bij den gestuwden arm
veel meer capillairen (ombuigplaatsen) te zien. Dit wordt veroor-
zaakt door het in functie treden van de rustcapillairen. Dit zijn
haarvaten, die bij normale functie niet aan de bloedcirculatie deel-
nemen en dan ook niet met bloed gevuld zijn. Alleen bij verhoogde
functie (b.v. spierarbeid) vullen deze capillairen zich met bloed en
gaan ze aan de circulatie meedoen.

Het optreden van petechien is echter niet alleen afhankelijk van
de verwijding van de capillairen bij de stuwing. Ook de voortbe-
weging van den vatinhoud is van zeer groot belang. De snelheid
der bloeddoorstrooming in de capillairen kan zeer sterk verschillen.
We zien:

Het optreden der petechien is afhankelijk van de juiste ver-
houding tusschen de vaatverwijding en de stroomsnelheid in de
capillairen.

In vele gevallen zien we stase (stroomstilstand) in de capillairen
van het microscopisch gezichtsveld. De stase van den vatinhoud
kan gepaard gaan met een zeer sterke verwijding van het haarvat
zelf. Niettegenstaande deze verwijding zullen er toch geen petechien
ontstaan, omdat de vatinhoud stilstaat, en een bloedhoeveelheid,
welke zich niet voortbeweegt, treedt niet buiten het bloedvat. Bij
haarvatverwijding met stase van den bloedstroom, zag ik dan ook
nooit petechien ontstaan. De huidkleur was in zulke gevallen steeds
cyanotisch. Toch is het wel mogelijk, dat er in zulke gevallen nog
een enkele petechie ontstaat, omdat het natuurlijk altijd mogelijk
is, dat er nog enkele verwijde capillairen zijn, waarin een langzame
praestatische strooming bestaat van den vatinhoud. Microscopisch
toch bezien we slechts een klein gedeelte van den onderarm, ook
indien we verschillende plaatsen observeeren. Herhaaldelijk zien
we in een gezichtsveld een stase in de capillairen, terwijl er in een
enkel haarvat nog een zeer langzame praestatische bloedstroom
aanwezig is.

Verder zal aan de stase een min of meer sterke verlangzaming
voorafgegaan zijn, zoodat voorbijgaand de omstandigheden voor

De tweede mogelijkheid is, dat we in het microscopisch gezichts-
veld in alle capillairen een langzame voortbeweging van den vat-
inhoud zien. Is deze toestand gecombineerd met een sterke ver-
wijding van de capillairen zelf, dan zullen we altijd meerdere tot
vele petechien aantreffen, afhankelijk van den graad van verwijding.

Bij zeer sterke verwijding van de haarvaten met bloedstrooming
is de huidkleur van den gestuwden onderarm diffuus rose.

geschikt is voor het optreden van petechien n.1.: Sterke bloedvat-
verwijding en langzame voortbeweging van den vatinhoud.

We kunnen te doen hebben met een aaneengesloten massa van
roode bloedlichaampjes, welke zich langzaam voortbeweegt, of
de bloedstroom is gekorreld. Hiermede wordt aangegeven, dat het
vat slecht gevuld is met roode bloedhchaampjes, de erythrocyten
zijn afzonderlijk te zien, met ruimte tusschen elkaar.

De bloedvuUing kan ook onderbroken zijn. Dan zien we een
gedeelte van het haarvat, dat niet gevuld is met roode bloedli-
chaampjes. In zulke gevallen kan men zeer mooi constateeren of
er stase is of niet, daar bij stase het bloedledige gedeelte zich niet
verplaatst en blijft bestaan. Bij bloedstrooming ziet men het bloed
zich verplaatsen, en wordt het bloedledige gedeelte weer gevuld.
Vaak zien we een langzame voortbeweging van den vatinhoud,
terwijl plotseling het bloed even terugstroomt, om daarna weer
langzaam vooruit te stroomen of stil te staan, (praestase).

De bloedstroom is nooit regelmatig in snelheid. Af en toe zien
we langzame bloedstrooming, gevolgd door een kortdurende stase
of soms afgewisseld met kortdurende stroomversnelling. Zooals
we reeds eerder bespraken, zien we het optreden van petechien het
veelvuldigst, indien de huid rose van kleur is. Want in deze deelen
zien we meestal een maximale verwijding van het haarvat, met
een langzame voortbeweging van den vatinhoud. Vandaar ook, dat
bij een gemarmerde huid (d.i. een cyanotische huid met rose vlekken)
de petechien optreden in de rose gedeelten, want daar is meestal
aan de voorwaarde voor het optreden van petechien voldaan, n.1.
Ie. sterke vaatverwijding en 2e. langzame bloedstrooming. In de
cyanotische deelen van de gemarmerde huid zien we ook sterke
haarvatverwijding, maar met stilstand van den vatinhoud. De
bovenbeschreven toestanden zijn de twee uitersten. Het spreekt
vanzelf, dat we verschillende tusschenvormen aantreffen, waarvan
we er enkele zullen bespreken.

Zoo is het mogelijk, dat we wel een langzame bloedstrooming
zien, maar dat het haarvat in plaats van sterk slechts matig verwijd

De mogelijkheid voor het optreden van petechien blijft bestaan,
echter is deze aanmerkelijk verminderd. Bestaat deze combinatie,
dan worden nooit zeer vele petechien gevonden, zooals bij de diffuus
rose huid, met sterke verwijding en langzamen bloedstroom. Het
aantal petechien blijft dan ook tot enkele beperkt. De kleur der
huid is bij den omschreven toestand der capillairen hcht cyanotisch.
Soms is er zelfs weinig verschil in kleur te zien tusschen den ge-
stuwden en den niet gestuwden arm.

In enkele gevallen zag ik in een rose huidgedeelte geen petechien
ontstaan. Microscopisch zag ik hier dan vernauwde tot matig verwijde
capillairen, met een zeer snelle bloeddoorstrooming. (Zie micros-
copisch verslag van kind No. 75) Volgens sommigen speelt de toe-
stand der arteriolen een belangrijke rol voor de bepaUng van de
kleur der huid. Het uittreden van de bloedhchaampjes zal uit een
sterk verwijd vat het gemakkelijkst plaats vinden bij een langzamen,

Bij een sterk verwijd vat en een zeer snellen bloedstroom zullen
we geen petechien vinden, omdat bij een zeer snellen bloedstroom
de resultante van voortbewegende krachten zal loopen evenwijdig
met de richting van het vat. Bij een zeer snellen bloedstroom zullen
de roode bloedlichaampjes dus de neiging hebben zich voort te
bewegen in de richting van het haarvat en zullen zij dus het haarvat-
lumen volgen, en niet door eventueele stomata naar buiten treden.

Bij een langzamen bloedstroom zal de resultante voorwaartsche
richting kleiner zijn en het kleinst in den zgn. praestatischen toe-
stand. Bij stase van den bloedstroom is deze resultante opgeheven,
het bloed staat stil en kan dus ook niet uit het vat treden.

Bij de praestase is de toestand voor het
optreden van petechien dus het gunstigst.
We zien bij een praestase de bloedhchaampjes vaak als het ware

tusschen de wanden van het haarvat heen en weer bewegen. Dit
is de ideale toestand voor het uittreden van de roode bloed-
lichaampjes.

Schematisch is het optreden van petechien bij stuwing, in ver-
band met de verwijding der capillairen en de snelheid van den
haarvatinhoud, als volgt:

Vanzelfsprekend zijn er nog vele tusschenvormen, afhankehjk
van den graad der verwijding en de snelheid van den bloedstroom.

Door mij werd met een stomp voorwerp over de diffuus cyano-
tische huid gestreken. Door dezen mechanischen prikkel, welke
zijn invloed deed gelden op de capillairen, zag ik vaak een ander
beeld ontstaan. De huid werd licht rose tot rose van kleur. Micros-
copisch zag ik in de cyanotische huid verwijde capillairen, met stil-
stand van den haarvatinhoud. Bij de rose verkleuring zag ik micros-
copisch den toestand van stase overgaan in een langzame bloed-
strooming (Zie de beschrijving van het microscopisch onderzoek
van kind No. 52.) Bij dit beeld van de dermographie zag ik soms
vele petechien in de dermographische reactie ontstaan.

Ook zag ik in de dermographische reactie soms een haarvat-
vernauwing met zeer snelle bloeddoorstrooming. De kleur der huid
was dan ook rose, petechien traden echter niet op. Deze toestand

ontstaat waarschijnlijk indien de prikkeling van de capillairen te
sterk is. In de dermographische rose verkleuring werd het micros-
copisch beeld der capillairen vaak waziger. Dit laatste misschien
door het uittreden van vochtelementen uit het bloedvat in het
omringende weefsel. De rose dermographische reactie was dan
ook vaak iets verheven ten opzichte van de.omgeving.

We zullen nu nog nagaan of in een bepaald tijdsgedeelte van het
jaar de kans op het ontstaan van petechien vergroot is. Hiertoe
zullen we de verschillende bloedinkjes, welke in één maand bij de
75 onderzoekkinderen optraden, bij elkaar optellen. De uitkomst
is dan het totaal aantal bloedinkjes in één maand ontstaan. Brengen
we het resultaat van deze optelling in een tabel onder, dan krijgen
we het hieronder volgende beeld:

Onder de 75 kinderen was er één, hetwelk zich in het optreden
van de petechien zeer afwijkend gedroeg. Hierin vond ik aanleiding
om het in bovenstaande tabel afzonderlijk te vermelden.

Bezien we de eerste kolom, dan valt direct op, dat de 74 kinderen,
de meeste petechien vertoonden in de maanden Maart, April en Mei,'
in totaal 1640 petechien, tegenover-1428 bloedinkjes in de overigj
9 maanden van het jaar. De maanden September tot en met Februari
vertoonden een constante waarde in aantal petechien. In Maart
zien we plotseling een sterke toename van het aantal petechien.
Deze verhoogde breekbaarheid houdt aan in April en Mei, om daar-
na weer te verminderen. Het is verleidelijk dit in verband te
brengen met het gehalte aan vitamine C in de voeding gedurende
de maanden Maart, April en Mei, waarin de voeding het minst van
dit vitamine bevat. Toch is het naar mijn meening niet geoorloofd
dit zonder meer te doen. We weten toch, dat de stofwisseling in
de verschillende jaargetijden zich anders voordoet. Zoo vertoont
in het voorjaar de stofwisseling zeer bijzondere eigenaardigheden.
De groei b.v. van de kinderen is niet gelijkmatig in den loop van
een jaar, maar vertoont een duidelijken voorjaarstop. Het is bekend,
dat het autonome zenuwstelsel in het voorjaar anders reageert. Men
kent de zoogenaamde „voorjaarscrise der hormonenquot; en zoo voort.

Waar vaststaat, dat het optreden van op onze manier opgewekte
petechien sterk onder den invloed van het autonome zenuwstelsel
staat, lijkt het me dat verdere onderzoekingen noodig zijn om de
juiste rol van een vitamine C tekort te bepalen.

Bezien we nu het onderzoekkind, hetwelk in bovenstaande tabel
afzonderiijk vermeld staat. Direct valt op, dat dit kind een zeer
sterke wisseling vertoont in de breekbaarheid van de capülairen.
Deze zeer sterke schommelingen van maand tot maand zijn volgens
mij alleen te verklaren, door bij dit kind een permanente labiliteit
van het vaatzenuwstelsel aan te nemen. Zeer zeker staan deze
wisselingen niet in verband met een vitamine C tekort, daar het
vitamine C gehalte van het bloed zulke sterke wisselingen niet

te zien geeft (van Eekelen). De twee huisgenooten, die op dezelfde
voeding waren aangewezen, vertoonden trouwens deze verande-
ringen niet.

Volgens Dalldorf en anderen is de graad van de breekbaarheid
der bloedvaten, gemeten volgens de proef van Göthlin, afhankelijk
van de hoeveelheid vitamine C, welke door het lichaam opgenomen
wordt. De proef van Göthlin zou meer positief uitvallen, alnaar-
mate het tekort aan vitamine C grooter was.

Bezien we nu het resultaat van mijn onderzoekingen, waarbij
900 keer een arm gestuwd werd bij een gezond kind, dan kom ik
tot het resultaat, dat het positief uitvallen van de proef van Göth-
lin geen maat is voor een vitamine C tekort.

Ie. Het negatief uitvallen van de proef van Göthlin bij uit-
gesproken gevallen van scorbuut.

Door gelukkige omstandigheden was ik in de gelegenheid bij
een uitgesproken geval van scorbuut de proef van Göthlin te doen,
welke negatief uitviel, slechts 4 petechien ontstonden binnen den
cirkel in de elleboogsplooi getrokken.

2e. De zeer sterke schommelingen in uitkomst der proef van
Göthlin, indien we de kinderen van maand tot maand stuwen
zooals we b.v. zien bij kind No. 72. Hierbij wisselde het aantal
petechien van 4 tot ontelbaar vele. (pag. 42) Deze sterke wisseling
in het aantal petechien kan niet veroorzaakt worden door een
vitamine C gebrek. Want bij een vitamine C gebrek vertoonen de
uitkomsten van de ascorbinezuurbepalingen in het bloed deze
schommelingen niet. Integendeel zien we, indien we deze waarden
onderbrengen in een curve, slechts een langzaam stijgende of dalen-
de lijn (van Eekelen, Verhoef.)

3e. Het feit, dat er kinderen tijdens mijn onderzoek waren met
een sterk positieve uitkomst van de proef van Göthlin, terwijl ik

met zekerheid wist, dat deze kinderen veel vitaminehoudend voed-
sel nuttigden. Dit kon ik nagaan aan de hand van de, door de
ouders ingevulde voedingslijsten. Ook in de maanden, dat er in
het fruitteeltgebied (waaruit de kinderen afkomstig zijn) zeer veel
fruit genuttigd wordt, werden door mij sterk positief uitvallende
proeven van Göthlin gevonden. Dit alles wijst er op, dat het al
of niet positief uitvallen van de proef van Göthlin geen waarde
heeft, zoodra de uitkomst ervan in verband gebracht wordt met
een eventueel vitamine C tekort.

Het ontstaan van petechien bij stuwing van den onderarm
is alleen te danken aan de juiste verhouding tusschen capillair-
verwijding en stroomsnelheid in de haarvaten. De meeste kans op
een positief uitvallen der stuwingsproef is te verwachten bij on-
derzoekpersonen met een verhoogde prikkelbaarheid van het
vaatzenuwstelsel. Deze personen zullen sterk reageeren op me-
chanische prikkels, zooals het stuwen van den onderarm en het
strijken met een stomp voorwerp over de huid.

In de dermographische reactie die ontstaat zien we vaak petechien
optreden. De gevoeligheid van het vaatzenuwstelsel kan sterk
wisselen, vandaar dat de eene maand de proef sterk positief uitvalt,
terwijl een maand later een negatief resultaat verkregen wordt.

Volgens öhnell (lit. No. 20) speelt de constitutie voor het
optreden van scorbuut een belangrijke rol, want zegt hij, bij vrou-
wen treedt eerder scorbuut op dan bij mannen. Als bewijs hiervoor
voert hij aan, dat de proef van Göthlin bij vrouwen eerder positief
uit zou vallen dan bij mannen.

Uit mijn onderzoekingen blijkt, dat we een sterk positieve uit-
komst van de proef van Göthlin zien in 6% der mannelijke ge-
vallen, terwijl van de meisjes 12% een sterk positieve uitkomst
vertoont. Echter zou ik de oorzaak hiervoor niet willen zoeken in
een grooter vitamine C tekort, maar in het feit, dat de meisjes een

verhoogd prikkelbaar vaatzenuwstelsel hebben, tenopzichte van
dat van de jongens. Neuropathie zou tot latent — respectievelijk
scorbuut praedisponeeren, daar hierbij vaak een positieve Göthlin
gevonden werd. Mijns inziens is dit bij de neuropathie ook alleen
toe te schrijven aan een verhoogde prikkelbaarheid van het vaat-
zenuwstelsel.

Dat bij verschillende infectieziekten en vooral bij de acute —, de
proef van Göthlin vaak positief uitvalt, (SiMici, e.a. Lit. No. 24),
kan mij niet verwonderen. Immers de prikkelbaarheid van het
vaatzenuwstelsel is tijdens vele infectieziekten verhoogd, hetgeen
blijkt uit het feit, dat tijdens infectieziekten de neiging tot dermo-
graphische reactie verhoogd is.

En ten slotte zou de leeftijd volgens Dalldorf (Lit. No. 5) geen
invloed hebben op de breekbaarheid van de bloedvaten, want bij
een groep arteriosclerotische menschen gaven de metingen geen

Mijns inziens is het negatief uitvallen van de proef van Göthlin
bij arteriosclerotici juist te danken aan den invloed van den leeftijd.

Want op hoogeren leeftijd verwacht ik een afname van de prikkel-
baarheid van het vaatzenuwstelsel. Bij arteriosclerotici kunnen we
ook verwachten, dat de capillairen zich niet meer zoo gemakkelijk
kunnen verwijden, door veranderingen in den capillairwand. En
voor het optreden van petechien is een sterke verwijding van de
capillairen noodzakelijk.

Nagegaan werd bij 75 gezonde kinderen de breekbaarheid van
de bloedvaten, gemeten door een arm te stuwen volgens de methode
van Göthlin.

Door de ouders der kinderen werd gedurende 1 jaar van dag tot
dag genoteerd, het soort voedsel dat genuttigd werd.

Uit het onderzoek blijkt, dat verschillende dezer kinderen,
niettegenstaande een vitamine C gebrek uit te sluiten is, een sterk
positief uitvallen der GöTHLiN-proef vertoonen.

Er zijn kinderen met steeds een negatieve uitkomst der proef,
en er zijn er die van de eene maand in de andere sterke schomme-
lingen vertoonen.

Gezien werd, dat de gestuwde armen een zeer verschillend beeld
in kleur vertoonden. De kleur van een gestuwden arm was diffuus
cyanotisch, difuus rose of gemarmerd (cyanotisch met rose vlekken).

Opgemerkt werd, dat de petechien bij voorkeur optraden in de
rose gedeelten van den gestuwden arm en dus het grootst in aantal,
indien de gestuwde arm diffuus rose van kleur was.

Capillairmicroscopisch werden de capillairen onderzocht in de
verschillende kleurgebieden.

Waargenomen werd, dat het optreden van petechien afhankelijk
is van de juiste verhouding tusschen de capillairverwijding en de
snelheid van den bloedstroom in de haarvaten. Schematisch als
volgt:

Ie. Bij matige verwijding en stase van den inhoud:
Geen petechien-Cyanotische huid.

2e. Bij matige verwijding en zeer snellen bloedstroom:
Geen petechien — Rose huid.

3e. Bij matige verwijding en langzame bloedstrooming:
Enkele petechien en Kcht cyanotische huid.

4e. Bij sterke verwijding en stase van den inhoud:
Geen petechien en Cyanotische huid.

5e. Bij sterke verwijding en langzame bloedstrooming:
Vele petechien en Rose huid.

Ook door mechanische prikkeling (strijken met een stomp voor-
werp over de huid) ontstonden bij den gestuwden arm petechien
in de dermographische rose verkleuring. De dermographie werd
gelijktijdig verricht bij den gestuwden en den niet gestuwden arm.

De dermographische reactie was bij den gestuwden arm steeds
sterker dan bij den niet gestuwden. Alleen in de dermographische
reactie van den gestuwden arm traden petechien op. De kleur van
den arm, de verwijding der capillairen en de snelheid van den
bloedstroom zijn afhankelijk van de prikkelbaarheid van het
vaatzenuwstelsel.

Nagegaan werd tevens of in een bepaald jaargetijde meer bloe-
dinkjes optraden. Dit gaf als resultaat, dat het aantal af te lezen
petechien, opgewekt volgens de methode van Göthlin, sterk
verhoogd was in de maanden Maart, April en Mei. De oorzaak hier-
voor is, alhoewel verleidelijk, niet te zoeken in een grooter vitamine
C tekort, maar in een verhoogde prikkelbaarheid van het vaat-
zenuwstelsel in deze maanden.

4.nbsp;Cuttor and Marquardt, Studies in Capillary Fragility. Proc. of the
Soc. of exper. Biol, and Med., 1930, 17.

5.nbsp;Dalldorf, American Journal of Diseases of Children. Vol. 46, 1933,
pag. 794.

7.nbsp;v. Eekelen, Over verbruik en uitscheiding van vitamine-C door
de Mens. Diss. 1936.

8.nbsp;Ernst, Die Kapillairen des Menschen. Neue Deutsche Klinik. Bd. 13.
1935, Seite 64.

10. Frank, Haemorrhagische Diathesen. Neue Deutsche Klinik. 1930,
Bd. 4, Seite 395.

IL Frontali, Die Haemorrhagischen Diathesen beim Kinde. Schwei-
zerische Medizinische Wochenschrift, 1936, S. 905.

15.nbsp;Meyer. Barlowsche Krankheit. Neue Deutsche Klinik, 1928, Bd. 2,
Seite 35.

16.nbsp;Mellanby, Diet and teeth. The effect of diet on dental structure and
disease in man. 1934.

19.nbsp;Neumann, Kapillairstudien mittels der mikroskopischen Kapillair-
beobachtungsmethode nach Müller-Weiss. Berliner Klinische Wo-
chenschrift 1920, S. 826.

20.nbsp;Oehnell, Aktuelle Skorbutfragen. Archiv für Verdauungskrankheiten,
1932, S. 281.

21.nbsp;Ricker, Die Entstehung der pathologisch-anatomischen Befunden
nach Hirnerschütterung in Abhängigkeit vom Gefässnervensystem
des Hirnes. Virchows Archiv für Path. Anatomie und Physiologie.
Bd. 226.

24.nbsp;SIMICI, popesco, Bocsan, Considérations sur la résistance des capil-
laires à la stase, à l'état normal et pathologique, étudiée par les pro-
cédés de Göthlin et de Hess. La presse medicale 1934, No. 16, pag. 317.

27.nbsp;Stephan, Ueber das Endotheel-Symptom. Berliner Klinische Wochen-
schrift, 1921, No. 14.

32.nbsp;Westin, Ueber Zahnveränderungen in Fällen van Skorbut bei Homo.
Wright and Lilienfeld, Pharmacologic and therapeutic properties
of crystalline vitamine-C (with especial reference to its effects on the
capillary fragility). Archives of Internal Medicine, 1936, Vol. 57, pag.

34.nbsp;Wulfften Palthe, Leiodystonie. Gen. Tijdschrift v. Ned.-Indie,
1932, Afl. 23.

35.nbsp;v. Wulfften Palthe, Voorbijgaande hemiplegien bij jeugdige Euro-
peanen te Weltevreden. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 1931,
blz. 1727.

36.nbsp;V. Wulfften Palthe, De invloed van de tropen op het blanke ras.
Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde 1936, blz. 636.

Bij patienten met een versch pleuritis-exsudaat en een verplaat-
sing van het mediastinum naar de gezonde zijde, mogen we niet
van een verdringing spreken.

Het röntgenbeeld van de pulpaholte, ter herkenning van dentikel-
vorming, heeft voor het bewijzen van een al of niet aanwezig zijn
van een C a- of hypovitaminose geen waarde.

De opvatting van Oehnell, dat het syndroom van Meniere
veroorzaakt kan worden door een C-hypovitaminose is geenszins
door hem bewezen.

Bij tijdige herkenning van een reuzevrucht is de Sectio Caesarea
om der wille van het kind geïndiceerd, ook wanneer een spontane
baring mogelijk is.

Langdurig steunen van den schedel doet het aantal perineaal-
rupturen niet verminderen.

Fraymann, Monatschrift für Geburtshilfe und
Gynaekologie, Bd. 98, 1935.
Mansfeld, Zentralblatt für Gynaekologie,
1935, Heft 2.

De opvatting van Pribram dat, indien de toestand van de gal-
blaas zulks toelaat, de cholecysto-choledochostomie te verkiezen
is boven cholecystectomie is onjuist.

Conserveerende, tandheelkundige behandeling van het gebit,
als onderdeel van mondhygienische maatregelen, heeft alleen
waarde, indien periodieke half jaar lij ksche contrôle wordt toege-
past. Bij aanwending op grooten schaal, als volkssaneeringsmiddel
b.v. in de ziekenfondsen, is zij dan alleen sociaal en economisch te
verantwoorden.

Bij behandeling met prontosil moet de combinatie met alle
zwavel- en zwavelverbinding-bevattende geneesmiddelen worden
vermeden.

Discombe, Lancet, Maart, 1937.
Polak Daniels, Ned. Tijdschrift voor Ge-
neeskunde, 1937, No. 17.

Artikel 2, ten eerste, van de wet tot bescherming van leerlingen
tegen de gevolgen van besmettelijke ziekten van personeel van in-
richtingen van onderwijs, dient gewijzigd te worden.

De uitheveling van den nüchteren maaginhoud bij kinderen, met
in aansluiting de dier- en kweekproef, is de nauwkeurigste methode
ter bepaling van de activiteit van een tuberculeus longproces.


»




	» -iquot;:
	Sitór-



	.•iv;?,'-::

	Aantal pe- techien bij 1 kwartier stuwen, met 50 mm kwikdruk	Aantal pe- techien bij 1 minuut stuwen, met 200 mm kwikdruk.	Gewicht in kilo's	Dermo- graphie	Kleur der huid
September......	0	_	26,5	_	C
October........	0 -	—	27,5	—	C
November......	0	—	28	—	C
December.......	0	—	28	—	C
Januari.........	0	—	28,2	—	C
Februari .......	0	—	28,3	—	C
Maart..........	0	0	28,7	—	C
April...........	0	0	29,3	—	C
Mei............	0	0	29,2	—	C
Juni ...........	0	—	29,2	—	C
Juli............	0	—	29,4	—	C
Augustus .......	0		29,7		C

	Aantal pe- techien bij 1 kwartier stuwen, met 50 mm kwikdruk	Aantal pe- techien bij 1 minuut stuwen, met 200 mm kwikdruk.	Gewicht in kilo's	Dermo- graphie 1	Kleur der huid
September......	4		25,4
October........	Ontelbaar		25,4		diff. R.
November......	16		25,5		M.
December.......	Ontelbaar		25,7		diff. R.
Januari.........	1		25,3		M. c
Februari .......	Ontelbaar	0	26,1		diff. R.
Maart..........	30	0	26,0		diff. R.
April...........	Ontelbaar	0	26,5		diff. R.
Mei............	9	0	25,5		M. m
Juni ...........	1		25,5		C
Juli ...........	1		25,6		M c
Augustus.......	Ontelbaar		26,0		diff. R.

	Aantal pe- techien bij 1 kwartier stuwen, met 50 mm kwikdruk	Aantal pe- techien bij 1 minuut stuwen, met 200 mm kwikdruk.	Gewicht in kilo's	Dermo- graphie	Kleur der huid
September......	2		27.1		c
October........	1		27,5		c
November......	1		23		c
December.......	1		27,5		c
Januari.........	0		28		c
Februari .......	2		28		c
Maart..........	1	0	28	—	c
April...........	2	0	28.9	—	c
Mei............	2	0	28,2	—	c
Juni ...........	1		27,4	—	c
Juli ...........	3		27,4	—	c
Augustus.......	1		28.1	—	c

Kleur der gest. arm	Verwijding der cap.	Bloedstroom	Aantal pet. in cirkel
1. licht C.		langzaam	2
2. diff. C.		stase	1
3. diff. C.		langzaam	6
4. diff. C.		stase	0
5. licht C.		langzaam	1
6. licht C.		langzaam	0
7. diff. C.		stase	0
8. gemarmerd		c. — r.	9
9. licht C.		langzaam	0
10. diff. C.		stase	3
12. diff. C.		stase	1
12. diff. C.		stase	0
13. diff. C.		stase	2
14. licht C.		langzaam	13
15. diff. C.		stase	0
16. diff. C.		stase	0
17. gemarmerd		c. — r.	9
18. licht C.		stase	0
19. diff. C.		stase	0
20. diff. C.		stase	1
21. gemarmerd		c. — r. snelle	1
22. licht C.		snel	0
23. licht C.		snel	0
24. diff. C.		stase	0
25. diff. C.		stase	3
26. diff. C.		langzaam	4
27. licht C.		langzaam	0
28. diff. C.		langzaam	15
29. diff. C.		langzaam	7
30a. diff. C.		stase	0
306. diff. C.		langzaam	8
31. diff. C.		stase	0
32. diff. C.		stase	0
33. diff. C.		stase	0
34. licht C.		langzaam	2
35. diff. C.		stase	2
36. diff. C.		stase	0
37. diff. C.		stase	2
38. gemarmerd		c. — r.	9
39. diff. C.		langzaam	3
40. gemarmerd		c. — r.	21

Kleur der gast. arm	Verwijding der cap.	Bloedstroom	Aantal pet. in cirkel
41. diff. C.		stase	0
42. gemarmerd		c. — r.	vele
43. diff. C.		stase	1
44. C. (r. vlekjes)		c. — r.	4
45. diff. C.		stase	0
46. diff. C.		stase	3
47. diff. C.		stase	0
48. diff. C.		langzaam	2
49. diff. C.		stase	0
50. gemarmerd		c. — r.	vele
51. diff. C.		stase	0
52. gemarmerd		c. — r.	5
53. diff. C.		stase	0
54. diff. C.		stase	3
55. gemarmerd		c. — r.	8
56. diff. R.		langzaam	30
57. diff. C.		stase	1
58. licht C.		stase	0
59. licht C.		langzaam	7
60. gemarmerd		c. — r.	17
61. diff. C.		stase	1
62. licht C.		langzaam	8
63. licht C.		langzaam	2
64. licht C.		langzaam	0
65. diff. C.		langzaam	11
66. licht C.		langzaam	0
67. diff. C.		langzaam	13
68. diff. C.		stase	4
69. licht C.		langzaam	8
70. diff. C.		stase	4
71. diff. C.		stase	3
72b. diff. R.		langzaam	vele
73. licht C.		langzaam	5
74. licht C.		langzaam	5
75. diff. C.		stase	0

Maand	aardappelen	vleesch	spek	rijst	melk	groenten	kooktijd	fruit
1
2
3
enz.					1

Sept.	Oct.	Nov.	Dec.	Jan.	Feb.
12	13	11	14	12	11
Mrt.	April	Mei	Juni	Juli	Aug.
13	12	11	12	13	14



ï^- ' ■ ■ ■


	*




	^^ ^^ ■ ■ /
	. • - • ' .



	iili	Vï'f


II

	Ml?