TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOC-
TOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN
DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. W. E. RINGER,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GE-
NEESKUNDE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN
SENAAT DER UNIVERSITEIT TE VERDEDIGEN
TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE OP DINSDAG 4 MEI 1937,
DES NAMIDDAGS TE 3 UUR

Gaame maak ik van deze gelegenheid gebruik U, hooggeachte
Docenten en Oud-docenten van de Nederlandsch-Indische-Artsen-
school te Soerabaja, hartelijk dank te zeggen voor het genoten
onderwijs.

Hooggeleerde Ten Bokkel Huinink, hooggeachte Promotor, in
het bijzonder U betuig ik mijn diepe erkentelijkheid voor den raad
en de hulp, die ik steeds van U heb mogen ondervinden en voor het
klinische materiaal, dat U mij ter beschikking hebt gesteld. Het
was mij een bijzonder voorrecht onder Uwe leiding dit proefschrift
te mogen bewerken, onder leiding van U, die in niet geringe mate
heeft bijgedragen tot de verrijking van onze kennis omtrent de
kliniek van de zuigelingenotitis. De tijd, dien ik in gastvrijheid heb
mogen doorbrengen in Uwe Kliniek, waar ik zooveel goeds heb
mogen ondervinden, zal mij steeds in aangename en dankbare her-
innering blijven, dankbaar niet het minst voor hetgeen ik van U
heb mogen leeren.

Hooggeleerde Gorter, ook U ben ik zeer veel dank verschuldigd.
Gedurende den tijd, dat ik onder Uwe leiding werkzaam mocht
zijn en ook daarna heb ik mij nooit tevergeefs om raad en hulp
tot U gewend.

Zeergeleerde Van Egmond, ik dank U ten zeerste voor de ge-
sprekken, die ik met U over mijn onderwerp had en het wakend
oog, dat Ge hebt willen laten gaan over den tekst.

Sehr verehrter Herr Prof. E. Nobel, es ist mir ein Bedürfnis
beim Erscheinen dieser Dissertation Ihnen meinen besonderen
Dank auszusprechen. Sie haben mir das gesamte Material des
Mautner-Markhofschen Kinderspitals zur Verfügung gestellt, ohne
das diese Dissertation nicht zustande gekommen wäre. Die Zeit
meiner Tätigkeit in Ihrem Spital, in der mir die Gelegenheit gegeben

wurde, das ausgezeichnete Pirquetsche Ernahrungssystem näher
kennen zu lernen und ich aus Ihren so reichlichen pädiatrischen
Erfahrung und Kenntnis profitieren konnte, sowie Ihre grosse
persönliche Liebenswürdigkeit werden mir stets in dankbarster
und angenehmster Erinnerung bleiben.

Sehr verehrter Herr Prof. H. Salzer, ich danke Ihnen ergebenst
für die grosse Gastfreundlichkeit, die mir im Mautner-Markhofschen
Kinderspital zuteil wurde.

Dankbarst erinnere ich mich an Sie, sehr verehrte Herren Doz.
L. Hofmann und Assist. M. Barwich, dass Sie mich in liebens-
würdiger Weise mit der Kinderotologie bekannt machten.

Allen, besonders Ihnen, sehr verehrte: Herr Prof. A. Reuss,
Frau und Herr Prof. A. Priesel, Herr Doz. A. Götzl, Herr Assist.
A. SoL^; und Herr Assist. K. Hassmann, die zu meiner medizini-
schen bzw. pädiatrischen Bildung nicht wenig beigetragen haben,
spreche ich meinen grössten Dank aus.

Zum Schluss möchte ich Ihnen, sehr verehrter Herr Medizinalrat
Dr. B. JoACHiMowiTZ und Familie und Ihnen sehr verehrter Herr
Prof. R. Lesk und Familie für Ihre ausserordentlich grosse Gast-
freundlichkeit und für Ihre liebenswürdigen Bemühungen mich in
das medizinische Wien einzuführen, herzlichst danken.

A.nbsp;Oorzaken van de voedingsstoornissen bij zuigelingen in het
algemeen..................... 1

B.nbsp;Onderzoek naar den invloed van den voedingsstoestand en
van den aard der bacteriën op het ontstaan van een zware,
acute voedingsstoornis bij zuigelingen met een midden-
oorontsteking resp. mastoiditis...........53

C.nbsp;Manifeste mastoiditiden, latente mastoiditiden en voe-
dingsstoornissen ..................56

Hoofdstuk IV.
Het bloedbeeld bij de zuigelingenmiddenoorontsteking resp.
mastoiditis....................57

Hoofdstuk VI.
Over de diagnose van de latente middenoorontsteking en mas-
toiditis bij zuigelingen met acute voedingsstoornissen . 79

A.nbsp;Over de diagnose van de latente middenooront-
steking bij zuigelingen met acute voedingsstoornissen 79

Het feit, dat bij vele zuigelingen, die aan voedingsstoornissen ge-
storven zijn, bij de obductie als eenige afwijking gevonden wordt
een etteringsproces in het middenoor en antrum mastoideum, heeft
de aandacht gevestigd op het bestaan van een innige wisselwerking
tusschen de Otitis media, mastoiditis en voedingsstoornissen.

De meeningen over den rol, die de middenoorontsteking, resp. de
mastoiditis speelt in de aetiologie en het verloop van acute en chro-
nische voedingsstoornissen loopen echter zeer uiteen. Ook ten op-
zichte van de vraag, of in sommige gevallen een operatieve therapie
(antrotomie) kan zijn aangewezen, bestaat een groot meeningsver-
schil.

Het betreft hier een vraagstuk van zoo'n bijzonder groote prak-
tische beteekenis, dat het zijn nut hebben kan om aan de hand van
een betrekkelijk groot materiaal deze verschillende vragen nog eens
in beschouwing te nemen.

Ons materiaal is grootendeels afkomstig van de zuigelingenafdee-
ling {Hoofd: Prof. Dr. E. Nobel) van het „Mautner Mark-
hofsche Kinderspitalquot; in Weenen, waar tevens een
otologische afdeeling (die onder leiding van de kinderotologen
Doz. Dr. L. Hofmann en Assist. Dr. M. Barwich staat) aan ver-
bonden is. Alle patiënten van de zuigelingenafdeeling worden min-
stens éénmaal, meestal echter meerdere malen otoscopisch onder-
zocht door bovengenoemde otologen. Het bacteriologische onderzoek
werd verricht door Mevr. Dr. Priesel (Bacteriologe), terwijl zonder
uitzondering alle patiënten, die in het ziekenhuis gestorven zijn,
geobduceerd worden en wel door den patholoog-anatoom Prof.
Dr. A. Priesel.

Een gedeelte van het materiaal is afkomstig van het W i 1 h e 1-
min a-K in der ziekenhuis te Utrecht (Hoofd: Prof, Dr.
A. Ten Bokkel Huinink). Het otologische onderzoek wordt hier
door den conservator van de oorafdeeling van het Acade-
misch Ziekenhuis, Dr. A. A. J. van Egmond, verricht.

Onder zuigelingenvoedingsstoomissen verstaat men in navolging
van CzERNY en Keller den terugslag, die ziekten hebben op de
celvoeding van den zuigeling. Veel meer dan bij grootere kinderen
en bij volwassenen uit zich deze invloed op den algemeenen toestand
en wel voornamelijk in stoornissen in den weefselopbouw, een ver-
mindering van den weerstand voor schadelijke invloeden, terwijl
onder de stoornissen, die de verschillende organen vertoonen, vooral
maagdarmstoornissen op den voorgrond treden.

Deze algemeene terugslag op den toestand van den zuigeling
uit zich in zeer bepaalde klinische beelden.

Onder de zuigelmgenvoedingsstoomissen worden dus niet ge-
rekend ziekten, zooals myxoedeem, aangeboren hartgebreken,
enz., die een eigen beeld vertoonen, dat behoort bij de typische
oorzaak er van. Natuurhjk worden wel vaak combinaties waar-
genomen.

De redenen nu, die tot de zuigelingen voedingsstoornissen voeren,
worden ingedeeld in:

Zoowel onder- als overvoeding kan ontstaan door een tekort aan
of teveel van een goed samengestelde voeding in zijn geheel of, wat
veel meer voorkomt, door een foutieve samenstelling: een tekort
of teveel van één of meer samenstellende bestanddeelen, bijv. teveel
of te weinig melk, meel, eiwit, vitamine, enz.

2.nbsp;parenteraal: bij alle mogelijke infectieziekten, alle septische
toestanden, phlegmone, furunkulose, pyodermie, pyehtis, pneumo-
nie, mazelen, enz.

Vooral gevaarlijk door haar groote frequentie zijn de zg. banale
neus-keelinfecties en haar gevolgen (z.a. griep, angina, nasopharyn-
gitis, bronchitis, otitis, mastoiditis, enz.).

In de aetiologie der acute voedingsstoornissen spelen de parente-
rale infecties een groote rol. Naar de opgaven van Rominger, die
overeenstemmen met die van andere onderzoekers (Finkelstein,
Meyer, Nassau, Maier e.a.) i) wordt ongeveer 60 % der acute
diarrhoeën bij zuigelingen parenteraal veroorzaakt. Tot deze
groep der parenterale infecties behooren nu de
otitis en mastoiditis. Met het afnemen van dieetfouten
en enterale infecties in den laatsten tijd, wordt dit percentage
steeds hooger.

B. Middenoorontsteking en Mastoiditis als oorzaak van acute en
chronische voedingsstoornissen bij zuigelingen.

In vele gevallen, waarin zuigelingen tengevolge van voedmgs-
stoomissen te gronde gaan, zijn de resultaten van de obductie,
vooral, nadat de leer der darmatrophie ten val is gebracht, onbevre-
digend. Het is daarom niet te verwonderen, dat zelfs de kleinste

pathologisch-anatomische verandering een uitgangspunt vormt van
alleilei hypothesen (Czerny, Keller)

In zijn boek, in 1620 geschreven, haalde Sir Thomas Brown 8)
uit: „De art. med. Infantquot; 4de. uitgave 15 7 7 de volgende zin aan:
„In mortal dysentries of children look for
the spot behind the ear.quot;

Ruim 250 jaren geleden schreef de Franschman Du. Verney
„Aperui etiam complurium infantum aures, in quibus tympanum
excrementis erat plenum, interim nunquam, neque in cerebro
neque in osse petroso, inventa uUa prava dispositione.quot;

In 1868 had Wreden ®) gewezen op het frequente samengaan
van acute infecties van het middenoor en antrum mastoideum met
zware maagdarmstoornissen bij zuigelingen, welke
waarneming in hetzelfde jaar door Rasch ®) werd bevestigd.

Op grond van de obductiebevinding der zuigelingen aan de kinder-
kliniek te Breslau en van zijn ervaringen aan zijn eigen kind, ge-
loofde PoNFiCK in 1897, dat „Eine so virulente Herderkrankung
wie die Eitersammlung im T5nnpanon unmögUch viele Tage, ja
Wochen andauern könne ohne zunächst das Allgemeinbefinden
eines zarten kindlichen Organismus zu beeinflüssen und je länger
desto fühlbarer herabzusetsen. Die bald harmlose, bald schlimme,
ja letale Wendung einer Eiterung im Tjmipanon kann sich durch
die verschiedene Widerstandskraft des Kindes oder verschiedene
Pathogenität der in Betracht kommenden Infektionsträger erklären
lassen.quot;

In hetzelfde jaar is Goeppert s) bij zijn onderzoekingen aan de
zuigehngenafdeeling der kinderkliniek in Berlijn tot de conclusie
gekomen, dat darmziekten door het braken middenoorontstekingen
veroorzaken, en dat in het algemeen de Otitis geen invloed uit-
oefent op den groei van het kind en niet in oorzakehjk samenhang
met de atrophie staat. Hij beschouwde de Otitis dus als gevolg en
niet als oorzaak.

2.nbsp;Otitis mit schweren septischen AUgemeinerscheinungen kann
warscheinlich auch Durchfälle hervorrufen.

3.nbsp;Akute fieberhafte Otitis im Verlauf von Darmkrankheiten
kann die Symptome allgemeiner Natur steigern durch Herabsetzung
der Widerstandsfähigkeit, das Darmleiden verschlimmern, zu Rezi-
diven Veranlassung geben oder die Heilung verzögern.

4.nbsp;Ob eine schleichende, nur otoskopisch festzustellende Otitis
geeignet ist, chronische Atrophie zu erklären, muss durch weitere
Untersuchungen festgestellt werden.

Een woord van waarschuwing richtte Heermann tot allen,
die de beteekenis van de otitis media overschatten en deze ter ver-
klaring van alle mogelijke ziekteverschijnselen wilden gebruiken.
Hij wees er op, dat de geschiedenis der Geneeskunde een analogen
kent in het tanden krijgen der kinderen, welke zienswijze, dank zij
Kassowitz nu algemeen verlaten is. Tot slot zei Heermann:
„Es ist notwendig, dass ein zweiter Kassowitz kommen muss um
vor aUen Ueberschätzungen der Otitis concomitans im frühen
Kindesalter zu warnen.quot;

In de daarop volgende jaren versehenen wehswaar pubhcaties
over de zuigelingenotitis, maar over haar beteekenis voor de voe-
dingsstoornissen werd geen woord gerept, totdat kort na den
wereldoorlog door de publicaties van Maurice Renaud i®' i*)
in 1921 dit probleem weer in het middelpunt der wereldbelangstel-
ling kwam. In dat jaar vond Renaud nl. pus in het antrum mas-
toideum bij zuigelingen, die aan cholera infantum gestorven
waren. Bij de obductie van 70 zuigelingen heeft hij etteringsproces-
sen waargenomen in het middenoor en antnrni mastoideum. Door
het opvallend frequente voorkomen van dergelijke etteringspro-
cessen bij de obductie van cachectische zuigelingen,
mede door het feit, dat hij kort daarop zelfs bij volkomen normaal

uitziend trommelvlies door middel van een trommelvlies-punctie
bij atrophische zuigelmgen etter of een etterig-shjmerige massa uit
het middenoor kon verkrijgen, is Renaud tot de overtuiging ge-
komen, dat de oorzaak van de meeste gevallen van atrepsie in
een onbehandelde, latente otitis media, resp. mastoiditis liggen moest.
Renaud aanvaardde direct de consequenties van zijn zienswijze en
maakte bij zijn atrophische patiënten na een „positievequot; trommel-
vhespimctie een ruime paracentese. Ja, hij ging zelfs zoover, dat hij
een dubbelzijdige antrotomie verrichtte, indien de paracentese
geen verbetering bracht. Ofschoon de resultaten van deze operaties
zeer slecht waren (van de 10 zuigelingen zijn er 9 gestorven) wilde
Renaud voortaan vroegtijdiger opereeren, nog vóórdat de atrophie
ver voortgeschreden is!

In 1922 vonden Dean en Byfield i®) pus in het antrum mastoi-
deum en in den bijholten van de neus bij zuigelingen, die aan gas-
troenteritis gestorven zijn.

In 1923 en 1925 deelde het St. Louis children's Hospital «) de
resultaten mede van mastoidoperaties bij 15 zuigelingen met g a s-
trointestinale symptomen, waarvan er 7 stierven.

Alden en Lyman i®) hebben, met 50 % mortaliteit, 14 zuige-
lingen met atrepsie geopereerd en zijn, evenals Renaud, van
meening, betere resultaten te kimnen verkrijgen, indien ze niet te
lang hadden gewacht met de operatie.

Harriot i^) meent, dat minstens 85 % van alle gastro-
intestinale aandoeningen bij zuigelingen veroorzaakt wordt door
infecties van het oor, van neus of keel en deelde de goede resultaten
mede van 20 door hem geopereerde gevallen van acute voe-
dingsstoornissen bij zuigelingen.

Lierle en Potter berichtten enkele gevaUen van zware
acute diarrhoeën, diena een antrotomie niet verbeterden;
bij punctie bleek de kaakholte etter te bevatten en na een operatieve
verwijdering van deze ettermassa verdwenen de symptomen biimen
3 dagen.

Snel volgden de publicaties over de wisselwerking tusschen de
middenoorontsteking, mastoiditis en voedingsstoornissen elkander
op. Floydd, 2»), Alden, Lyman Franchini Mc.
Cready Claussen 25)^ Costen ^s). Reuben Morris en
Wallace ^s), Solokow Koenigsberger Mulligan ^i),
Oreviceanu, Herovici en Grünberg Györgynbsp;Bur-

gess Lange ten Bokkel Huinink ss)^ Bloch en
Merolla39), Csapoquot;), e.a. publiceerden operaties in gevaUen van
meer of minder zware acute voedingsstoor-
nis s e n bij zuigelingen en bevestigden de meening, dat de otitis
(mastoiditis) in staat is een zware acute voedingsstoornis te ver-
oorzaken, waarbij de mastoidoperatie levensreddend werken kan.

Alden ^i), Lyman 22), Trimarchi Burghi en Gianella
Le Mée en Bloch «s) huldigen de opvatting van Renaud,
dat de otitis en mastoiditis een belangrijke rol spelen in de aetiologie
der zuigelingenatrophie.

De ervaring, dat niet zelden etterige otitiden bestaan zonder
eenige otoscopische verandering aan het trommelvlies is voor ten
Bokkel Huinink een aanleiding geweest aan de mogelijkheid te
denken van het voorkomen van een latente mastoiditis zonder
eenige trommelvliesverandering. Inderdaad is het hem gelukt bij
een paar zwaar geïntoxiceerde zuigelingen met een
volkomen normaal uitziend trommelvies en een ,.negatievequot; para-
centese, die alle mogelijke conservatieve therapeutische maatregelen
trotseerden en menschelijkerwijze gesproken als verloren konden
worden beschouwd, direct in aansluiting aan een antrotomie een
frappante verbetering te verkrijgen, terwijl bij de operatie in het
antrum een slijmerig-etterige massa werd gevonden. Op grond van
deze waarneming acht ten Bokkel Huinink het gerechtvaardigd
een antrotomie te verrichten bij geïntoxiceerde zuige-
lingen, indien de conservatieve therapie geen verbetering ver-
mag te brengen, ook al vertoont het trommelvlies geen afwijkingen
en al levert de proefpunctie (resp. paracentese) van het trommel-

vlies niets abnormaals op. Deze opvatting wordt gedeeld door
Ribadeau-Dumas, Ramadier en Melletier Cathala,
Lorain en Morel

De meeningen over de aetiologische beteekenis der middenoor-
ontsteking en mastoiditis voor de voedingsstoornissen bij zuige-
lingen zijn echter niet onverdeeld.

Salzberger en Rabinovici die 100 gevallen van intoxicaties
hebben bestudeerd en 27 patiënten met een intoxicatie en otitis
hebben geopereerd, twijfelen aan een aetiologischen samenhang
tusschen de middenoorontsteking resp. mastoiditis en de voedings-
stoornissen, terwijl Brown, Fisdall, Wishart Drake Brown,
Fisdall en Johnston Druss, Chatin Krassnig
Findlay Yampolsky en Melle de meening, als zou
een middenoorontsteking of mastoiditis in staat zijn een into-
xicatie te veroorzaken ten stelligste verwerpen.

CzERNY, Keller, Tixier Abrand Chapognitch
Krassnig Koenigsberger en Trepel Chatin en Yam-
polsky meenen, dat de otitis media resp. mastoiditis bij de a t r o-
phische zuigelingen slechts een secundair verschijnsel
is, dat geen invloed uitoefent op het verloop der ziekte.

Verder dient nog te worden vermeld, dat er talrijke pediaters
zijn, die dergelijke gevaUen „nooit hebben gezien.quot;

Slaan wij de laatste uitgaven der hand- en leerboeken der kinder-
geneesktmde op (Pfaundler—Schlossmann^), Czerny—keller^).
Nobel — Pirquet—Wagner®®), Gorter®quot;), Finkelstein ®i),
Reuss Feer ®3), Hamburger®«), Degkwitz—Eckstein —
Freudenburg ®®), Noubécourt—Babonneix—Cathala—Huti-
nel®®), Batten—Garrod — Thursfield dan vindt men in
het hoofdstuk over de voedingsstoornissen bij zuigelingen weliswaar
de otitis hier en daar, en dan nog slechts terloops (met uitzondering
van CzERNY en Keller, die er uitvoerig op ingaan), als één der

aetiologische factoren der voedingsstoornissen vermeld, maar van
de latente otitis en mastoiditis en de daarmee samenhangende
mogelijkheid van een operatieve therapie wordt geen woord gerept.

Zooals uit bovenstaande of somming blijkt, is er dikwijls verband
gelegd tusschen de otitis media, mastoiditis en zuigelingenvoedings-
stoornissen, zoowel wat de acute als wat de chronische vormen betreft.
Tot of heden is echter geen overeenstemming bereikt over deze kwestie.
Sommigen nemen slechts verband aan voor de lichtere vormen van voe-
dingsstoornissen en ontkennen eenig verband met de ernstigere vormen:
de toxicose en de atrefsie. Terwijl zeer velen een vastgestelde oorafwijking
als reden wel erkennen, ontkennen ze den invloed van latente otitiden.
Sommigen nemen de mogelijkheid aan van een latente mastoiditis en
den invloed daarvan bij een gediagnosticeerde otitis media, heel enkelen
ook de mogelijkheid van een latente mastoiditis bij niet te diagnosticeeren
otitis media.

MIDDENOORONTSTEKING RESP. MASTOIDITIS ALS OORZAAK
VAN VOEDINGSSTOORNISSEN BIJ ZUIGELINGEN

Kan een otitis resp. mastoiditis een dyspepsie of intoxicatie ver-
oorzaken? Reeds enkele honderden jaren geleden heeft men zich
met dit vraagstuk beziggehouden. De patholoog-anatoom
is niet in staat deze vraag te beantwoorden, daar dergelijke otitiden
en mastoiditiden ook aangetroffen worden bij zuigelingen, die aan
andere ziekten zijn gestorven, ziekten, die onder zeer verschillende
beelden verloopen. Ook de clinicus was niet bij machte dit
probleem te bestudeeren, daar vanwege den nauwen gehoorgang,
de aanwezigheid van cerumen e.d. en de meer horizontalen stand
van het trommelvlies bij de zuigelingen, de klinische diagnose der
otitis op dezen leeftijd met de toenmalige onderzoekingstechniek
haast onmogelijk was. Nog in het jaar 1889 achtte von Troeltsch«»)
de diagnose der otitis bij de zuigelingen in vivo voor nauwelijks
doorvoerbaar. Gomperz, Gruber, Hauch Goeppert en Hart-
mann waren de eersten, die aantoonden, dat dit onderzoek welis-
waar technisch moeilijk, maar in de meeste gevallen toch mogehjk is.

De volgende gevallen geven een duidelijk antwoord op de vraag,
die we ons in het begin van dit hoofdstuk hebben voorgelegd:

Pat. I. Elfriede L., ziektegeschiedenis. No. 813, 1936, oud 21/2
mnd. Geboortegewicht 3650 gr. Gew. bij de opname: 5780 gr.
Voeding: kunstmatige voeding.

Dit wat pasteuse kindje werd wegens eczeem en intertrigo in het
hospitaal opgenomen. Intern geen bijzonderheden. Ontlasting vol-
komen normaal.

Het eczeem verbeterde langzaam. Ongeveer een maand na de
opname kreeg het kind een lichte temperatuursverhooging tot 38°.
Spoedig daarop frequente, tot 7 X per dag slijmerige, dunbreierige
ontlasting. Het gewicht nam af, 260 gr. in 3 dagen. De fontannel
was een weinig ingezonken, de turgor van de huid was wat vermin-
derd. Het interne onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Urine
normaal. Een dietetische behandeling bracht geen verbetering, de
koorts daalde niet.

Otoscopisch werd vastgesteld: otitis media acuta bilater. Bij
paracentese bleek het middenoor etter onder druk te bevatten.
Spoedig daarop daalde de koorts, de ontlasting werd weer normaal,
het kind nam weer in gewicht toe.

We hadden hier dus een geval van een zuigeling, die wegens een
eczeem opgenomen, gedurende het verblijf in het hospitaal plotse-
ling een temperatuursverhooging kreeg, spoedig daarop gevolgd
door een d y s p e p s i e, terwijl bij het onderzoek alleen een dubbel-
zijdige acute middenoorontsteking kon worden vastgesteld. Een
alimentaire oorzaak der dyspepsie kwam niet in aanmerking. Dat
de middenoorontsteking niet als een toevallige bevin-
ding, maar wel degelijk als de oorzaak van die dyspep-
s i e moet worden beschouwd, blijkt niet alleen uit het verloop der
ziekte, maar ook uit de snelle verbetering na de paracentese (waar-
bij etter te voorschijn kwam). De duidelijke linksverschuiving van

het bloedbeeld, wijst er ten overvloede op, dat die middenooront-
steking een algemeenen invloed op het lichaam heeft uitgeoefend.
Terloops zij hier opgemerkt, dat we, zelfs bij de zwaarste vormen der
otitiden en latente mastoiditiden, niet altijd een dergelijk „positiefquot;
bloedbeeld te zien krijgen. (Zie Hoofdstuk IV).

Pat. II. Anna de Kr„ ziektegeschiedenis. No. 380. 1935, oud
2 mnd. Geboortegewicht: 3500 gr.

Anamnese: sedert enkele dagen slechte luiers. Den morgen
voor de opname spuugde het kind veel, draaide met de oogen en
had convulsies. Geen koorts. Voeding: 6x daags 130 gr. 2/3 melk
1/3 water en 1 schepje suiker.

Status praesens (19 Oct.): Het kind huilt klagelijk, ver-
toont trekkingen in de ledematen en een déviation conjugée.
Voedingstoestand normaal (gewicht 4670 gr.). Huidturgor normaal.
Temperatuur 34°. Fontannel een weinig ingezonken. Inwendige
organen geen afwijkingen. Lumbaalpunctie: wat verhoogde druk,
lumbaalvocht met versch bloed doormengd, bevat geen kweekbare
bacteriën. Ooren: wat drukpijnlijk, trommelvlies niet duidelijk
zicthbaar door den nauwen gehoorgang. Ontlasting half gebonden.
Verloop der ziekte:

20nbsp;Oct.: Temp. tot 38,2. Pat. geeft den indruk van een acute
toxicose. Sterke gewichtsafname (190 gr.) Turgor der huid duidelijk
verminderd, de fontannel en de oogen duidelijk ingezonken.

21nbsp;Oct.: Verdere verslechtering van den toestand. 5 X ontlasting.
Verdere gewichtsafname (160 gr.). Ooren: beide trommelvliezen
rood, bombeerend, zonder licbtreflex. Paracentese van beide ooren.

22nbsp;Oct.: koortsvrij. Ontlasting normaal, nog geringe afname.
Het kind nam daarop snel in gewicht toe en kon 18 dagen na de

We hadden in dit geval te maken met een zuigeling met een
zware acute voedingsstoornis, een intoxi-
catie. Een ondoelmatige voeding als oorzaak kon hier, zooals

uit de anamnese bleek, worden uitgeschakeld. Behalve een etterige
middenoorontsteking, werden geen afwijkingen gevonden, die het
ontstaan van deze voedingsstoornis kon verklaren. Door dit feit en
vooral door de duidelijke verbetering vrijwel direct in aansluiting
aan de paracentese, ligt het voor de hand deze otitis als de
oorzaak van de intoxicatie te beschouwen.

Het is gemakkelijk gevallen aan te voeren, waarin een otitis, d i e
nog niet gevoerd heeft tot otologische ver-
so h ij n s e 1 e n, de reden van een voedingsstoornis bleek te zijn,
(zie Hoofdstuk IH). Niet zelden hebben wij gelegenheid dit te verifi-

eeren aan de hand van gevallen, waar zelfs door zeer deskundigen
nog kort tevoren een otologisch onderzoek was ingesteld bij kinde-
ren, die om een acute voedingsstoornis waren opgenomen, en waar
geen otologische afwijkingen werden gevonden. Wij worden dan
verrast door een doorbraak van het trommelvlies met in aansluiting
daaraan het verdwijnen van de ziekteverschijnselen. In al deze ge-
vallen moeten wij toch aannemen, dat de otitis latent heeft bestaan,
trouwens in de otologische litteratuur wordt het beeld van de
latente otitis bij zuigelingen een aparte plaats ingeruimd.

Aan de manifeste mastoiditis als mogelijke oorzaak
van zuigehngen-voedingsstoornissen twijfelt geen enkele paediater.

Ons interesseert in het bijzonder de vraag, of een latente
mastoiditis in staat is de zwaarste vormen van de acute
voedingsstoornis, de intoxicatie te veroorzaken, waarbij
de paracentese geen verbetering vermag te brengen. Deze vraag is
praktisch van groot belang, daar de mastoiditis een min of meer
etterig ontstekingsproces is met een localisatie, die gemakkelijk
toegankelijk is voor een operatie.

Door verwerking van hun statistische gegevens over
de resultaten van de mastoidoperaties bij bepaalde gevallen van
acute voedingsstoornissen trachten sommige onderzoekers dit
vraagstuk op te lossen. Dergelijke statistische beschouwingen, waar-
bij enkel en alleen het resultaat der mastoidoperatie als criterium
wordt genomen, kunnen echter aanleiding geven tot foutieve
conclusies. Bij het toch altijd betrekkelijk geringe materiaal, waar-
over men uit den aard der zaak beschikken kan, spelen toevallig-
heden een te groote rol: immers de resultaten van de operatie zijn,
behalve van een juiste diagnose- en indicatie-stelling ook afhankelijk
van factoren, zooals complicaties, die tot op zekere grens buiten
onzen invloed staan. Ook het tijdstip, waarop men operatief in-
grijpt, speelt een groote rol. Er zijn paediaters en otologen, die de

indicatie tot antrotomie zeer ruim stellen en daardoor een kleinere
mortaliteit meenen te kunnen verkrijgen. Maar dergelijke resultaten
zijn op zichzelf geen overtuigend bewijs voor de aetiologische betee-
kenis van de mastoiditis, tenzij die operaties een snelle, opvallende
verbetering teweegbrengen, die logischerwijze slechts kan worden
toegeschreven aan den ingreep.

Inderdaad zijn er in ons materiaal gevallen te vinden van intoxi-
caties met latente mastoiditiden, waarbij uit het ver-
loop der ziekte en uit den onmiskenbaar gunstigen invloed van de
antrotomie blijkt, dat deze mastoiditiden zonder eenigen twijfel de
oorzaak van die intoxicatie zijn:

Pat. III. Kurt L., ziektegeschiedenis No. 549, 1935, oud lOYz
mnd. Geboortegewicht 5000 gr.

Deze wat dikke zuigeling (gewicht bij de opname 10,120 K.G.)
werd in het hospitaal opgenomen wegens pneumonie en middenoor-
ontsteking. Temperatuur tot 40°. De eerste 6 dagen viel het kind
sterk af, de luiers waren dun en frequent. Den 7den dag nam het
weer in gewicht toe, de ontlasting was weer normaal, de koorts was
verdwenen. De longontsteking genas zonder verdere complicaties.

Plotseling echter, ± 3 weken na de opname, kreeg het kind koorts
(tot 38,6). Sterke otorrhoe, rhinitis en bronchitis werden bij het
onderzoek vastgesteld. De koorts nam langzaam af, werd zelfs nor-
maal, maar het gewicht daalde wat, de ontlasting werd slechter.
Ondanks de regeling der voeding en den goeden etterafvloed uit de
ooren, nam tusschen den 7den en lOden dag na het optreden van de
koorts het gewicht verontrustend snel af (510 gr. gedurende de
laatste 3 dagen), het kind braakte, de ontlasting was frequent en
waterig, de turgor der huid was verlaagd, de fontannel was inge-
vallen, de oogen waren ingezonken en gehalloneerd, het kind was
apathisch, had een starenden blik, de ademhaling was diep en fre-
quent, patiënt vertoonde het typische beeld van een
intoxicatie.

Ooren: mastoidstreek een weinig drukpijnlijk, geen zwelling, geen
roodheid. Daar voor de verslechtering der ziekte bij het onderzoek
geen oorzaak kon worden gevonden en de otitis alleen deze ver-

slechtering niet kon verklaren (er bestond immers een ruime etter-
afvloed uit de ooren) lag de veronderstelling voor de hand, dat we
te doen hadden met een latente mastoiditis en werd tot antrotomie
besloten, waarbij etter en een sterke periantrale beenverweeking
werden gevonden. De otoloog had vóór de opera-

tie geen enkel objectief gegeven deze uitge-
breide afwijking te vermoeden, ook de lichte druk-
pijnlijkheid was daarvoor niet genoeg. Na de operatie verbeterde
zienderoogen de toestand van het kind, de ontlasting en de turgor
der huid verbeterden, de gewichtscurve boog zich om en ± 4 weken
na de operatie kon het kindje volkomen genezen uit het hospitaal
worden ontslagen.

Pat. IV. Hilde S., ziektegeschiedenis, No. 66, 1935 een 4^
mnd. oud, goed ontwikkelde zuigeling werd op de oorenafdeeling
opgenomen, daar de moeder een beenfraktuur had gekregen en het
kind sedert 12 dagen in de oorpolikliniek in behandeling was voor
een dubbelzijdige acute middenoorontsteking. Het linker oor „liepquot;
sedert 12 dagen; aan het rechter oor werd in de polikliniek een para-
centese gedaan, waarbij pus uit het middenoor kwam. Het kind
vertoonde overigens geen afwijkingen bij de opname, het had een
normale temperatuur, de ontlasting was goed, het gewicht nam
volkomen normaal toe. Beide ooren vertoonden sterken etter-
vloed.

± 3 weken na de opname kreeg het kind koorts (tot 39°, later tot
40°). Het gewicht nam wat af, de ontlasting zag er slecht uit, het
kind braakte. Intern werd niets bijzonders gevonden. De ooren
waren droog, een dubbelzijdige paracentese werd verricht: geen pus.
Ondanks de direct ingeleide dietetische therapie, nam het kind ver-
der in gewicht af, de ontlasting werd slechter, het braken hield niet
op. Het werd toen naar de zuigelingenafdeeling getransfereerd.
Hier werd nogmaals een paracentese gedaan, waarbij pus te voor-
schijn kwam. De paracentese en de dietetische therapie brachten
echter geen verbetering, de luiers bleven slecht, de turgor der huid
was sterk verminderd, het viel de laatste 5 dagen ±710 gram af, de
fontannel was ingevallen, de oogen waren ingezonken en staarden
voor zich uit: het t y p i s c h e beeld van een intoxi-
catie had zich onder onze oogen ontwikkeld.

23% staafk.
43% segm.
1% eos.
6 %, monoc.
27 %, lymphoc.
sterke toxische korreling.

Als oorzaak van deze intoxicatie werd een latente mastoiditis
vermoed. Een dubbelzijdige antrotomie werd verricht. Aan het

operatieverslag ontleenen wij: weeke deelen onveranderd, corticalis
in tact. Uitgebreide mastoiditis. Been periantraal sterk verweekt
met etter en granulatieweefsel. Antrum met etter en granulatie-
weefsel gevuld.

Reeds 2 dagen na de operatie trad verbetering in, het kind nam
weer in gewicht toe, maar een compliceerende pneumonie heeft
spoedig (9 dagen) na de operatie een eind aan het leven van het kind
gemaakt.

Pat. V. Theodor B., ziektegeschiedenis No. 286, 1934, een
± 8 maanden oude, goed ontwikkelde zuigeling (gewicht bij de op-
name 8670 gr., geboortegewicht 3200 gr.) werd met de diagnose
otit. media non perfor. bilat. op de zuigelingenafdeeling opgenomen.
Het kind had 39° koorts. De ontlastmg was normaal. Een dubbel-
zijdige paracentese gaf etter, waarna de temperatuur daalde en na
3 dagen weer normaal werd. 6 dagen na de opname werd de tempe-
ratuur subfebriel. Intern geen bijzonderheden. Uit beide ooren
otorrhoe.

Ruim 3 weken na de opname steeg de temperatuur tot 39°, het
kind viel zeer snel af, (in 3 dagen ± 610 gr.), braakte een enkelen
keer, de turgor der huid was verlaagd, de fontannel en de oogen
waren ingevallen. De ontlasting was normaal, alleen op den 3den
dag van de sterke gewichtsafname was ze slijmerig en dunbreierig,
doch patiënt had niet meer dan 1 X ontlasting per dag. Behalve
een roode keel werd intern niets bijzonders gevonden. Uit beide
ooren een geringe sekretie. Het kind vertoonde dus symptomen van
een acuut waterverlies: we hadden voor ons het beeld van een
dreigende intoxicatie. Er werd besloten tot een antro-
tomie. De corticalis was intact. In het spongieuze been van het
process, mastoid, werd etter onder druk gevonden, het periantrale
been was sterk verweekt, het antrum was gevuld met etter en granu-
latie weefsel. De toestand van den patiënt verbeterde snel na de
operatie, reeds den volgenden dag boog de gewichtscurve zich om

Deze 3 gevallen zijn bijzonder interessant mede door het feit, dat
alle 3 patiënten zonder eenige voedingsstoornis in het hospitaal
Werden opgenomen, zoodat we in de gelegenheid waren de ontwik-
keling van het ziektebeeld te vervolgen, hetgeen ook de beslissing
tot het nemen van operatieve maatregelen in hooge mate heeft ver-
gemakkelijkt. Patiënt No. III kwam in het hospitaal met een pneu-
monie en een Otitis media; het had de longontsteking goed door-
staan. werd in het hospitaal gehouden alleen wegens de loopooren.
Zuigeling No. IV was voor een otitis media in ambulatorische

behandeling en werd meer op sociale dan op medische indicatie in
het ziekenhuis opgenomen. Het laatste kindje had een middenoor-
ontsteking met koorts, terwijl de luiers en de gewichtscurve geduren-
de de eerste 3 weken van de opname volkomen normaal waren. Alle
3 patiënten kregen tijdens hun verblijf in het hospitaal een
acute voedingsstoornis, zonder dat er een alimentaire
of interne oorzaak voor gevonden kon worden. Bij alle 3 zuigelingen
kon de direct ingezette dietetische therapie het voortschrijden der
voedingsstoornis niet beletten. Bij alle 3 patiënten trad vrijwel
direct na de antrotomie een frappante verbetering in. Pat. No. IH
had een drukpijnlijkheid in de mastoid, streek, bij de laatste 2
patiënten was g e e n enkel teeken van een mastoid-
aandoening aanwezig.

Het optreden van de acute voedingsstoornis in het verloop van de
middenoorontsteking, zonder dat wij daar een alimentaire of interne
oorzaak voor konden vinden, het voortschrijden van die voedings-
stoornis ondanks alle paediatrische maatregelen en ondanks den
goeden etterafvloed uit de ooren, het vinden van een empyeem in
het antrum mastoideum bij de antrotomie en vooral de haast
wonderbaarlijke verbetering vrijwel direct in aansluiting aan de
antrotomie nemen allen twijfel weg, dat we in alle 3 gevallen inder-
daad te doen hadden met een zware acute voedingsstoor-
nis tengevolge van een latente mastoiditis.

Achtereenvolgens hebben we dus besproken het verband tusschen
de manifeste middenoorontsteking, de latente middenoorontsteking,
de manifeste mastoiditis, de latente mastoiditis bij een duidelijk
etterige otitis media en de acute voedingsstoornissen. Gaan we nu
een stap verder en leggen we ons de vraag voor, of er wel een „ge-
isoleerdequot; latente mastoiditis (d.w.z. zonder diagnosticeerbare
middenoorontsteking) bestaat, die een intoxicatie veroorzaakt. Het
geval Allard C. (zie hoofdstuk VH) geeft een bevestigend antwoord
op deze vraag.

Wat ons in de gevallen van intoxicatie tengevolge van een mas-
toiditis bijzonder imponeert, is de zeer snelle verbetering na de ope-
ratie. Zelden geeft een therapie ons zoo'n gevoel van bevrediging.
Het eerst geïntoxiceerde, vaalbleeke, mimiekarme uiterlijk van het
kindje met den starenden afwezigen blik krijgt reeds eenige uren na
de operatie weer een rooden blos, de oogen kijken weer geïnteresseerd
rond, ja het kindje lacht zelfs weer. Interessant is de waarneming,
dat na de antrotomie de intoxicatie-component van de voedings-
stoornis kan verdwijnen, terwijl er nog een uitgesproken dyspepsie
bestaat. Een mooi geval, waarbij de intoxicatiecomponent reeds
een halven dag na de operatie is verdwenen, terwijl de andere
symptomen nog enkele dagen bleven voortbestaan, is het volgende:

Patiëntje No. VII, P. v. d. A., ziektegeschiedenis No. 139,
1937, werd in het hospitaal opgenomen met de anamnese, dat het
een week lang braakte, slechte, waterdunne luiers had tot 10 X
per dag en dat de oogen ,,wegtrokkenquot;. Het had ± een maand ge-
leden een bronchitis. Verder leverde de anamnese geen aanknoo-
pingspunten voor de aanname van een dieetfout als oorzaak der
voedingsstoornis.

Bij onderzoek bleek het een zuigeling te zijn in tamelijk goeden
voedingstoestand, die klagelijk huilde, maar nog met voldoende be-
langstelling de omgeving gadesloeg. De huid voelde deegachtig aan,
de turgor was nog vrij goed, de fontannel was ingezonken. Behalve
symptomen van een rachitis kon intern niets bijzonders worden
gevonden. De trommelvliezen waren rood en bombeerden sterk.
Bij de paracentese kwam beiderzijds pus uit het middenoor.

De paediatrische therapie bracht geen verbetering: langzaam
maar zeker ontwikkelde zich het beeld van een typische
intoxicatie! Hoewel de otoloog geen verschijn-
selen van een mastoiditis kon vaststellen,
werd op den avond van den 6den dag na de opname tot antro-
tomie besloten in verband met het voortbestaan van de toxicose

en het voortgaan van den achteruitgang van den algemeenen toe-
stand, die het ergste deed vreezen; er werd etter in de antra
gevonden. Den volgenden morgen zag het kindje
er niet meer geintoxiceerd uit, het lachte zelfs, of-
schoon het nog sterk afvielen de luiers nog slecht
waren. Pas eenige dagen later werden de luiers beter en steeg de
gewichtscurve weer. Het kindje maakt het nu goed.

Het opvallend frequente voorkomen van etter in het middenoor
en antrum mastoid, bij de obductie van atrophische zuigelingen
vormde het uitgangspunt van vele discussies betreffende de vraag,
of er een aetiologisch verband bestaat tusschen de otitis (mastoiditis)
en de atrophie. Talrijke schrijvers, z.a. Renaud, Alden, Lyman,
Bloch, etc. (zie litteratuur-overzicht) meenen deze vraag bevesti-
gend te moeten beantwoorden; ze zien de oorzaak van vele gevallen
van atrophie in de aanwezigheid van een latente, niet gediagnosti-
ceerde middenoorontsteking en ze raden aan vroegtijdig operatief
in te grijpen, indien na een positieve proefpunctie van de trommel-
holte (d.w.z. wanneer daarbij slijmerig of slijmerig-etterig sekreet
verkregen wordt) een paracentese niet snel verbetering brengt.
Anderen meenen juist het tegenovergestelde. Volgens hen zou een
chronische voedingsstoornis praedisponeeren voor een otitis (zie
litteratuur-overzicht).

Daar in ons materiaal slechts enkele gevallen van mastoidopera-
ties bij atrophische zuigelingen verricht zijn en een verregaande ver-
magering alleen geen indicatie tot een proefpunctie is, moeten we
wel langs een anderen weg het verband tusschen de middenoor-
ontsteking, mastoiditis en atrophie onderzoeken. Hierbij gaan we
van de volgende redeneering uit: indien onze atrophische zuigelin-
gen op een zuiver dietetische therapie zonder eenige behandeling
der ooren gunstig reageeren is het gerechtvaardigd aan te nemen,
dat in deze gevallen als oorzaak van de chronische stoornis, die tot

de atrophie voerde, de Otitis slechts een secundaire of begeleidende
rol speelt.

De tabel op blz. 24—^25 geeft een overzicht van de atrophische
zuigelingen, die in de jaren 1930—1936 in het hospitaal hebben
gelegen.

Drie zuigelingen, die reeds met een zware pneumonie waren bin-
nengekomen, waarvan er een tevens een keratomalacie en intoxi-
catie had en die kort na de opname gestorven zijn, hebben wij niet
in de tabel opgenomen, daar deze gevallen voor ons doel volkomen
waardeloos zijn. Het betreft allen zuigelingen, die aan een chro-
nische voedingsstoornis leden, die tot een
uitgesproken atrophie gevoerd had.

Van de 27 zuigelingen, die voor ons onderzoek in aanmerking
kwamen, (zie tabel blz. 24—25) bleken er 18 (Zie tabel No. 1,
2, 5, 7,8,9, 12,14,15,16, 17,18,19,20,22,23,26 en 27) op een die-
tetische therapie bevredigend in gewicht te kunnen toenemen en
verder ambulatorisch behandeld te kunnen worden. Toch vertoon-
den 8 van deze 18 gevallen de verschijnselen van een otitis, zoodat
behalve in de 10 andere gevallen ook bij deze 8 de bestaande otitis
geen rol gespeeld heeft van zooveel belang, dat een paracentese
resp. antrotomie noodzakelijk was. Tot dezen groep kunnen we ook
geval No. 4 rekenen, dat weliswaar een paracentese heeft ondergaan,
waarbij echter (en ook daarna) geen secreet uit het middenoor is
gekomen.

Bij 3 patiënten (No. 3, 11 en 13) kwam een spontane perforatie
tot stand. Waren dit misschien patiënten met een chronische voe-
dingsstoornis, veroorzaakt door een sluipende middenoorontsteking,
bij wie met de spontane perforatie en de daardoor mogelijk geworden
afvloed van den etter uit het middenoor, een verbetering van den
algemeenen voedingstoestand werd ingeleid? Bij alle 3 patiënten
Was reeds een onmiskenbare tendenz tot verbetering te constateeren

(regelmatige gewichtstoename), nog voordat de spontane trommel-
vliesperforatie tot stand was gekomen, wat dus zeggen wil, dat de
otitis als oorzaak van de atrophie in deze gevallen niet in aanmerking
kwam, maar pas in den loop van de ziekte is opgetreden en tot een
ettering met een daaropvolgende spontane perforatie aanleiding
heeft gegeven. Dat de atrophische zuigelingen,
wier afweerkrachten tot het minimum zijn
gereduceerd, in den loop van hun langdurig
lijden, hegt;el vaak een otitis krijgen (van de 27
atrophische zuigelingen hadden er 19 een
otitis), die in een etterige ontsteking over-
gaat, kan ons niet verwonderen.

Bij 5 patiënten (No. 6, 10, 21,24 en 25) was een paracentese nood-
zakelijk; 2 ervan (No. 6 en 10) hebben geen antrotomie ondergaan.
Beiden kwamen reeds regelmatig in gewicht aan, toen ze op een dag
koorts kregen tot resp. 39,6° en 39,3°, de luiers slechter werden en
een otitis werd geconstateerd. Ook hier moeten we dus de otitis niet
als de oorzaak van de atrophie, maar als een complicatie gedurende
het verloop der ziekte beschouwen. Pat. No. 10 is later aan een pneu-
monie gestorven.

Bij de 3 andere patiënten bracht de paracentese geen verbetering
en moest tot antrotomie worden overgegaan. In verband met de
vraagstelling in het begin van dit hoofdstuk, is een uitvoerige be-
spreking van deze geopereerde gevallen noodzakelijk:

Pat. No. 21. Johann K., ziekte-geschiedenis No. 716, 1935, oud
33/4 maand, werd met de diagnose: atrophia gravis opgenomen.

1.nbsp;Geboorte: 7de, volkomen normale geboorte in het hospitaal,
op tijd. Gewicht bij de geboorte 3650 gr.

2.nbsp;Voeding: tot voor 2 weken aan de borst (6—10 X per dag).
Werd gespeend, daar het de laatste maanden de borst niet meer
wou nemen. De moeder zou voldoende melk hebben. Krijgt nu

3.nbsp;Ontwikkeling: kon het hoofd reeds ophouden, voorwerpen
fixeeren en er naar grijpen.

4.nbsp;Vroegere ziekten: is tot nu toe „niet ziekquot; geweest, geen
diarrhoe gehad.

5.nbsp;Tegenwoordige ziekte: is gedurende de laatste 2 maanden
niet in gewicht aangekomen. Gedurende de laatste dagen tot 12 X
ontlasting per dag gehad, waterig, geen slijm.

6.nbsp;Familie: Vader: 31 jaar. Moeder: 28 jaar. 7 geboorten, geen
abortus, allen gezond. Geen lues of T.B.C. in de familie.

Een heel mager, (gewicht bij de opname 3650 gr.), bleek kindje
met slecht ontwikkelde muskulatuur, slechte turgor van de huid
en ingevallen oogen en fontannel. Temperatuur 36°. Intern geen bij-
zonderheden. Urine geen bijzonderheden. Ooren: otoscopisch nor-
maal. Tuberculine-reactie tot 1 m. gr. Mantoux negatief.

Emde van de 2de week begon het kind slechte luiers (slijmerig,
dun-breierig) te krijgen tot 4 X per dag. Het viel af. Geen koorts.
Intern: bronchitis. Ooren: otitis non perfor bil. Paracentese: pus.

Daar in de loop der volgende dagen de toestand niet verbeterde
en geen interne oorzaak hiervoor kon worden gevonden, terwijl
beide ooren liepen, werd 4 dagen na de paracentese een dubbelzijdige
antrotomie verricht. Na eenige dagen trad verbetering op, de ont-
lasting werd normaal, het kind kwam weer in gewicht aan.

± 4 weken na de operatie kreeg het een pyodermie, die zich spoe-
dig over het lichaam uitbreidde. De temperatuur werd subfebriel.

db 7 weken na de operatie steeg de temperatuur tot 39°. Broncho-
pneumonie en een zeer sterk opgeblazen buik (zonder défence
muscul.) werd geconstateerd. Een week later exitus letalis.

Atrophia gravis. Furunculosis integumenti imprim. capit. et
trunci. Oedema et hjrperaem. cerebri. Oedema pidmon. Pneumonia
lobular. Peritonitis incip. hypogastr, sinistr. ex abcess. tegment,
abdomin. Degeneratio parench5miat. viseer.

Is de (eerste latente) otitis hier de oorzaak van de atrophie, of
moet ze beschouwd als een complicatie? We hebben redenen om aan
te nemen, dat het kind te weinig melk kreeg, toen het nog aan de
borst was, het wou immers de borst sedert maanden niet nemen.
De plotselinge overgang tot de kunstmatige voeding en de betrek-
kelijk groote hoeveelheid van 430—670 Cal. per dag, die het kind,
dat reeds een tijdje in een hongertoestand verkeerde, kreeg, hebben
aanleiding gegeven tot de diarrhoeen in de laatste dagen, kort voor-
dat het werd opgenomen. Dat inderdaad de fout voornamelijk in de
voeding lag, bleek uit het verloop der ziekte. De patiënt kwam toch
na de regeling der voeding betrekkelijk snel (na 1 week) regelmatig
in gewicht aan. Evenals bij de vorige gevallen kan men hier de
otitis en de mastoiditis niet als de oorzaak
van de atrophie beschouwen. Tegelijk met de bronchitis
is de otitis (mastoiditis) gekomen, die zooals we in hoofdstuk V
zullen zien, vaak als onderdeel van een griepale infectie optreedt.

Pat. No. 24. Waldemar Z., ziektegeschiedenis. No. 1495, 1935,
een 5V4 maand oude zuigeling, werd den 6den Sept. 1935 met de
diagnose atrophie, eczeem en bronchitis opgenomen.

1. Geboorte: 7de, volkomen normale geboorte, op tijd, thuis
geboren. Geboortegewicht 4500 gr.

2.nbsp;Voeding: slechts kunstmatig gevoed met 3 dln. melk en 2 dln.
water. Na eenige weken kreeg het kind „broodpapquot;. De hoeveelheid
voeding kan de moeder niet opgeven. Met 2 maanden kreeg het kind
een darmkatarrh, werd in een kinderziekenhuis opgenomen. Over
de voeding in het hospitaal is de moeder niets bekend.

3.nbsp;Ontwikkeling: Kan het hoofd ophouden, voorwerpen fixee-
ren en er naar grijpen. Kan nog niet zitten, geen tanden.

4.nbsp;Vroegere ziekten: Met 2 maanden kreeg het kind slechte,
slijmerige luiers, had daarvoor ±3^ maand in een kinderhospitaal
gelegen, waar het pas 2 dagen gelden werd ontslagen. Geen bijzon-
dere voedingsvoorschriften gekregen, slechts groentenbrei voorge-
schreven.

5.nbsp;Tegenwoordige ziekte: sedert 1 dag braken bij de voedsel-
opname en groene, slijmerige-dunbreierige ontlasting, 1 x per dag.
Rochelt bij de ademhaling. Had sterk getranspireerd en voelde
warm aan.

6.nbsp;Familie: Vader 36 jaren. Moeder 34 jaren. Ouders gezond.
2^ven geboorten, geen abortus. Twee kinderen gestorven resp. aan
diphtheric (begin 1935) en pneumonie (in 1930). De 4 andere kinderen
gezond. Geen T.B.C. of lues in de familie.

Een sterk atrophisch, 5^/4 maand oud kindje. Gewicht 4270
gr. (minder dus dan zijn gewicht bij de geboorte). Behalve
bronchitis, intern geen bijzonderheden. Urine geen afwijkingen.
Temperatuur 36,8°. Tubercuhne-reactie (tot 1 mgr. Mantoux) nega-
tief. Ooren: eczeem aan de rechter oorschelp. L. oor otitis?
Verloop:

6 Sept.—13 Sept.: Zoo nu en dan braken. Goede ontlasting. Geen
koorts. Gewichtsafname (energiequotient ± 135).

21 Sept. linker oor otorrhoe, rechts geen bijzonderheden. Geen
koorts, behalve een dag voor de perforatie temp. 37,5°.

29 Sept. Temp. 38,5. Ooren: links otorrhoe, rechts otit. ac. non
perf. Paracentese: bloed.

3 Oct. Uit het rechteroor veel dun vloeibare, etterige secretie.
Uit het linkeroor een weinig secretie. Temperatuur septisch tot
38,9°.

3 Oct.—9 Oct. nog steeds septische koorts, ontlasting niet patho-
logisch. Nog steeds gewichtsafname (energiequotient ± 130). Ge-
wicht 3520 gr.

Er werd besloten tot antrotomie. Reeds enkele dagen na de
operatie kwam het kind in gewicht aan bij dezelfde hoeveelheid en
dezelfde soort voedsel als vóór de operatie. Allerlei hospitaalinfec-
ties (bronchopneumonie, Varicellen, etc.) hebben de gewichtstoename
nog enkele malen onderbroken en na een verblijf van 8 maanden in
het hospitaal kon het kind naar huis gaan met een gewicht van
precies 6 K.G., waarna het verder goed gedijde.

Het is waarschijnlijk, dat de oorzaak der dyspepsie, toen patiënt
nog ± 2 maanden oud was, in de ondoelmatige voeding (»/s melk en
2/5 water zonder suiker), lag. Maar 3^ maand lang had het kind in
één van de kinderziekenhuizen gelegen, zonder dat men het ont-
staan van een atrophie kon verhinderen. Waaraan is de mislukkmg
van deze dietetische therapie te wijten? Twee mogelijkheden zijn
hierbij denkbaar. In de eerste plaats zou in het lichaam een zieke-
lijk proces kunnen zijn, dat door verlaging van de voedseltolerantie
aanleiding gaf tot een gewichtsstilstand of zelfs gewichtsafname.
Alleen een Otitis kwam hiervoor in aanmerking en wel een latente;
het trommelvlies was nl. zoo weinig veranderd, dat otoscopisch de
diagnose niet met zekerheid kon worden gesteld, totdat enkele dagen
later een spontane perforatie de aanwezigheid van een etterige
middenoorontsteking aan het licht bracht. De veronderstellmg, dat

de Otitis de oorzaak was van de dystrophie
werd bevestigd door de gewichtstoename kort na de operatie, ter-
wijl het kind precies dezelfde hoeveelheid en soort voedsel kreeg als
vóór de operatie, toen het maar niet in gewicht wou aankomen.

In de 2de plaats zou men aan de mogelijkheid van een ernstige
celbeschadiging kunnen denken door de ondoelmatige voeding en
de dyspepsie (toen het kind nog ± 2 maanden oud was), tengevolge
waarvan de daaropvolgende 3^ maand lange hospitaalbehandeling
het ontstaan van een zware atrophie niet kon verhinderen.

De mogelijkheid van een dergelijke moeilijk reparabele celbe-
schadiging is echter zeer onwaarschijnlijk, daar patiënt kort na de
opname in ons hospitaal in aansluiting aan een dubbelzijdige antro-
tomie weer in gewicht aankwam.

Pat. No. 25. Holly M., ziektegeschiedenis No. 2254 1935, ± 7
maanden oud, werd met de diagnose otitis, dyspepsie en atrophie
opgenomen.

1.nbsp;Geboorte: le, volkomen normale geboorte, op tijd, thuis ge-
boren. Geboortegewicht 3000 gr.

2.nbsp;Voeding: 8 weken aan de borst Vs koemelk en 2/3 thee zonder
suiker. Totale hoeveelheid onbekend. Het kind werd onregelmatig
gevoed. In de laatste dagen % melk en % thee en 3 X daags brei.

4.nbsp;Vroegere ziekten: Tot voor 10 dagen altijd gezond (?) ge-
weest, nooit gewogen, nooit diarrhoeen gehad.

5.nbsp;Tegenwoordige ziekte: Sedert 2 maanden zoo nu en dan otor-
rhoe uit het linkeroor. Sedert 10 dagen braakt het kind. Ontlasting
hard, 1 X per dag. Hoest sedert ± 2 weken.

6.nbsp;Familie: Vader 25 jaar. Moeder 21 jaar. Eén kind. Geen abor-
tus. In de familie geen T.B.C. of lues.

Een klein atrophisch kindje (gewicht 4500 gr.). Temp. 37,8. Ont-
lasting slijmerig, dunbreierig. Behalve een diffuse bronchitis intern
geen bijzonderheden. Ooren: otit. media ac. dextra, otit. chronica
suppur. sinistra met een groot trommelvlies defect. Paracentese
rechter oor: negatief. Urine: geen bijzonderheden.

29nbsp;Dec. 1935: Sterke gewichtsafname, slechte, frequente luiers.
Kind ziet er praetoxisch uit.

30nbsp;Dec.: Verdere rapide gewichtsafname (400 gr. in 2 dagen).
Slechte ontlasting. Temp. 40,6. Ziet er toxisch uit. Antrotomie:
alleen van het linkeroor.

1nbsp;Jan. 1936: Geen verbetering van den toestand. Diketterige
otorrhoe rechteroor.

Status post operat. propt, otitid. med. sin. Otit. med. purul.
dextra. Hj^eraem. et oedema cerebri. Pyelonephritis purulenta.
Dégénérât, parenchjmi. viseer.

Meer dan 4 maanden kreeg het kind koemelk in een zeer sterke
verdunning (^/g melk en water zonder suiker). Wil een dergelijke
melkverdunning quantitatief, afgezien nog van de kwalitatieve
samenstelling, toereikend zijn voor de groei van een zuigeling, zoo
zou ze in abnormaal groote hoeveelheden moeten worden toege-
diend, die ook een volkomen normale zuigeling niet 4 maanden lang
zou kunnen verdragen; of die sterke verdunning geeft aanleiding
tot ondervoeding, wat bij patiënt zeker het geval is geweest: het
kind heeft immers daarenboven nooit diarrhoeën gehad. De oti-
tis is in den loop der dystrophie opgetreden
en heeft aanleiding gegeven tot een zware
intoxicatie.

Vatten we de resultaten van onze beschouwingen samen: van de
30 zuigelingen met een zware atrophie, die gedurende de jaren 1930—
1936 in het hospitaal hebben gelegen, was er één, bij wie een eerst
latente otitis van aetiologische beteekenis is geweest, terwijl 3 ge-
vallen voor ons onderzoek niet geschikt waren, daar ze reeds met
zware complicaties het ziekenhuis werden binnengebracht en kort
daarop gestorven zijn. Bij de resteerende 26 patiënten kan met
groote waarschijnlijkheid worden uitgesloten, dat een otitis, hetzij
latent, hetzij manifest de atrophie had veroorzaakt.

Stemt bovengenoemd resultaat wel overeen met onze waarne-
mingen aan het ziekbed betreffende het verloop der otitiden bij de
zuigelingen, is het wel te verklaren, waarom de o t i t i s (mastoi-
ditis) voor de aetiologie der paedatrophie
praktisch niet in aanmerking komt? Ons ant-
woord op deze vraag is bevestigend: de terugslag, dien
een otitis of mastoiditis op de stofwisseling
van den zuigeling heeft, is van overwegend
acuten aard. We zien weliswaar herhaaldelijk, dat een zuige-
ling tengevolge van een al of niet latente otitis niet in gewicht wil
aankomen, ja zelfs afvalt, maar deze toestand is haast altijd van
betrekkelijk korten duur. Of er treedt vrij spoedig een verandering
ten goede op, of hij wordt (afgezien van complicaties als meningitis
of sepsis in engeren zin) bij de pogingen om een gewichtstoename
te forceeren spoedig gevolgd door heftige verschijnselen van een
intoxicatie, die bij een conservatieve therapie tot den dood leidt.

Gedurende de jaren 1928—Nov. 1936 werden 73 zuigelingen met
een al of niet latente mastoiditis geopereerd. 41 van deze mastoidi-
tiden verliepen zonder, 8 met een lichte en 24 met een zware voe-
dingsstoornis. (Zie tabellen blz. 36—39).

Van den eersten groep geopereerde zuigelingen zijn er 6, van den
tweeden één en van den derden groep 17 gesuccombeerd! 17 van de
24 patiënten met zware voedingsstoornissen, bij wie een antrotomie
is verricht, zijn gestorven! Een mortaliteit, die ons tot ernstig
nadenken stemt! In de litteratuur vinden we over het algemeen
een mortaliteit van nagenoeg dezelfde grootte (Salzberger en
Rabinovici 70 %, Graeme en Mitchel ^s) 50 %, György
55 %, Alden en Lyman i«) 75 %, Claussen ^s) 55 %, Odeneal
57 %, Holsclaw 1®) 67 %, Helwig en Dixon quot;) 41 %, Dick en
Williams 29) van de 5 gevallen alle gesuccombeerd).

Het zou onjuist zijn enkel en alleen op grond van deze inderdaad
bijzonder hooge mortaliteit af te willen zien van een operatie of
eenig verband tusschen de voedingsstoornis en de mastoiditis te
willen ontkennen. Aan het eind van onze beschouwingen zullen we
zien, dat de sterfte onder de zuigelingen met
voedingsstoornissen, die een antrotomie heb-
ben ondergaan, bij wie de indicatie tot opera-
tie juist is gesteld, vrij laag is. Willen wij het nut
van de operatie goed beoordeelen, dan dienen we uit te sluiten die

gevallen, die reeds bij voorbaat menschelijkerwijze gesproken, ge-
doemd zijn letaal te verloopen en verder die gevallen, waarbij de
indicatie tot operatie niet is gesteld, zooals het had moeten zijn.
We denken b.v. aan de meningitis, we denken aan de operaties,
die veel te laat zijn uitgevoerd, hetzij, doordat de patiënt te laat
werd binnengebracht, hetzij, doordat wij te lang met de operatie
hebben gewacht. Het zou immers onredelijk zijn van een antrotomie
te willen eischen, dat ze een reeds opgetreden meningitis of een ge-
val in extremis tot genezing zou brengen. En deze gevallen nu
kunnen bij het betrekkelijk geringe materiaal, waarover we uiter-
aard beschikkken kunnen, aanleiding geven tot onjuiste conclusies.
Om de resultaten van de antrotomie goed te kunnen beoordeelen is
derhalve een onderzoek naar de doodsoorzaak aan de hand van het
verloop der ziekte en eventueel van de obductiebevinding, nood-
zakelijk.

Gaan we vooreerst de doodsoorzaak na van de 6 gestorven zuige-
lingen van tabel II. Ofschoon deze patiënten geen voedingsstoor-
nissen hadden, is het toch gewenscht hun doodsoorzaak te weten,
teneinde ons een oordeel te kunnen vormen over de gevaren der
antrotomie.

Pat. No. 2, J. R., ziektegeschiedenis No. 466, 1928, werd geope-
reerd, daar hij een otitis en een mastoiditis (inzinking van den
achtersten bovensten gehoorgangswand) had. Ruim een maand na
de operatie, toen het kindje reeds lang koortsvrij was en de operatie-
wonden zoo goed als genezen waren, kreeg het plotseling een pneu-
monie, die enkele dagen later tot den dood leidde.

De antrotomie, die reeds een praktisch volledige genezing had
gebracht, had dus niets met den dood uitstaande.

Pat. 4, F. H., ziektegeschiedenis No. 798, 1928, werd reeds
met een zware otogene meningitis binnengebracht.

bdz.
bdz.

bd.z

r.
I.
1.
r,
1.
bdz.

. 1.
i«ciss.i
bdz.
bdz
.bdz:

^ciss.]quot;^
Mz.

bdz,
bdz.

r.
1.

Mz.

.bdz

sp.p

par.
par.
sp.p.

sp.p.

sp.p.
sp.p.
sp.p.
sp.p.
sp.p.
sp.p.

par.
par.
par.
sp.p.
1: sp.p. r: par
sp.p.

sp.p.
par.
1: sp.p. r: par.

sp.p. ^

sp.p.
1: sp.p. r: par.
1: sp.p. r: par.

sp.p.
par.
niet geperf.
— par.
sp.p.
sp.p.
sp.p.
par: neg.
sp.p.

par.
?

sp.p.
par.
par.
par.

bdz.
bdz.
bdz.

r.
bdz.
1.
bdz.
bdz.
bdz.

bdz.
bdz.
bdz.
bdz.
bdz.

1.
1.
bdz.

bdz.

1.
bdz.
bdz.

bdz.
1.
r.

bdz.
1.
bdz.
bdz.
bdz.
bdz.
bdz.

bdz.
1.
bdz.
bdz.
bdz.

bdz.
bdz.
bdz.

bdz.
1.
bdz.
bdz.
bdz.

bdz.
bdz.
bdz.
bdz.
bdz.

1.
bdz.

bdz.

1.
bdz.
bdz.

bdz.
1.

bdz.
1.
bdz.
bdz.
bdz.
bdz.
bdz.

bdz.
1.
bdz.
bdz.
bdz.

Me.

bdz.

bd.3

r.
1.
1.
r.
1.
bdz.

. I.

iiiciss.quot;
bdz.
bdz.

bda.
bdz.

r.
1.

bdz

.bdz
bdz.

Te laat geoper. (o/d 15en dag
v/d voed.st.) in bewust, toest.
Slechts r.oor geoper.: geen
verbetering. 10 dg. later spon-
tane perf. v/h. l.oor.

Te laat geoper. (o/d. lOen dag
v/d. intoxicatie).
Duidelijke verbetering na de
oper. Exit, letal, d/e. complic.
pneumon.

Te laat geoper. (o/d. lOen dag
v/d. voed. st.).
Duidelijke verbeter, na de
operat. 2 mnd. daarna pneu-
mon: exit. let.
Intoxicat. d/e diphtherie?

Te laat geoper. (o/d. 21sten
dag v/d. voed.st.). Otit. lan-
gen tijd latent.
Geen verbeter, na de antro-
tom.

Slechts l.oor geoper. Empy-
eem v/h. r.antrum b/d. obduc.
Hangt de dood samen m/d.
aethernarcose.?
1 dag na de operat.: pneumon

Te laat geoper. (o/d 15en dag
v/d voed.st.) in bewust, toest.
Slechts r.oor geoper.: geen
verbetering. 10 dg. later spon-
tane perf. v/h. l.oor.

Te laat geoper. (o/d. lOen dag
v/d. intoxicatie).
Duidehjke verbetering na de
oper. Exit, letal, d/e. complic.
pneumon.

Te laat geoper. (o/d. lOen dag
v/d. voed. st.).
Duidelijke verbeter, na de
operat. 2 mnd. daarna pneu-
mon: exit. let.
Intoxicat. d/e diphtherie?

Te laat geoper. (o/d. 21sten
dag v/d. voed.st.). Otit. lan-
gen tijd latent.
Geen verbeter, na de antro-
tom.

par.

par.
par.
r: sp.p. 1: par.

par.

par.
1: sp.p. r: par,

par.

1: sp.p. r:par.

par.

par.
par.

Pat. 6, K. Z., ziektegeschiedenis No. 394, 1929, werd wegens
een manifeste mastoiditis links geopereerd op den 23sten Febr.
1929. Het rechteroor was otoscopisch normaal.

4—III: ziet toxisch uit. Gewichtsafname in 2 dagen 350 gr.
Zeer slechte ontlasting. Intern geen afwijkingen.

8—III:nbsp;nog altijd zeer slechte luiers. De laatste 5 dagen ± 900 gr.
afgevallen. Septische koorts.

9—III:nbsp;achteruitgang van den algemeenen toestand. Intern geen
afwijkingen. Operatiewond volkomen genezen. Rechteroor otitis
ac. non perf. Paracentese: pus.

Een hoogst interessant geval! We hadden hier te doen met een
patiënt, bij wien wegens een manifeste mastoiditis van het linkeroor
zonder voedingsstoornis een antrotomie (links) werd verricht. Enkele
dagen na de antrotomie was de patiënt reeds koortsvrij. Spoedig
daarop ontwikkelde zich bij patiënt een zeer zware intoxicatie met
septische koorts, terwijl geen orgaanafwijkingen werden gevonden
en het rechteroor bij herhaaldelijk onderzoek normaal bevonden
was. Pas 7 dagen, nadat de voedingsstoornis begon, kon otoscopisch
een otitis worden geconstateerd; deze otitis was eerst latent ge-
weest. Het heele verloop der ziekte en de overigens negatieve
obductie-bevinding (het rechterantrum werd helaas niet ge-
opend), wijzen er op, dat we te doen hadden met een letaal ver-
loopende intoxicatie door een eerst langen tijd latent verloopende
otitis resp. mastoiditis. Niet als een falen van de antrotomie mag dit
letale einde worden beschouwd, integendeel het is een bewijs, dat
het nalaten van de paracentese resp. antroto-
mie noodlottige gevolgen kan hebben.

een manifeste mastoiditis met hooge koorts geopereerd. De ooren
waren reeds genezen, toen het 3 weken na de operatie in de nacht
plotseling collabeerde; het gezicht was bleek, de lippen waren
cyanotisch. Auscultatorisch grootblazige reutels te hooren. 2 uren
later exitus letatis. Obductiebevinding: long- en hersenoedeem.

Waardoor dit (klinisch reeds gediagnosticeerde) longoedeem ver-
oorzaakt werd, is niet bekend. Zou het met de aethernarcose,
die het kind 3 weken tevoren heeft ondergaan, samenhangen? Waar-
schijnlijk is dit niet, vooral waar 't kind na de narcose geen catarrha-
le verschijnselen van de longen vertoonde. Ook in de litteratuur
hebben we een dergelijk geval niet kunnen vinden.

Pat. No. 25, J. H., ziektegeschiedenis No. 2207, 1932, werd ge-
opereerd voor een manifeste mastoiditis met septische koorts. De
ooren waren haast volkomen genezen, toen ± 25 dagen na de ope-
ratie het kind een pneumomie kreeg. 2 dagen later exitus
letalis. Bij de autopsie werd behalve een pneumonie ook een ge-
nuine peritonitis gevonden.

Een duidelijk verband tusschen de antrotomie en de pneumonie
kan men hier niet vinden.

Pat. No. 41, M. F., ziektegeschiedenis No. 1903,1936, werd op de
chirurgische afdeeling opgenomen voor een hernia-operatie. 10 dagen
later had het kind plotseling koorts tot 38,1°. Het werd overgebracht
naar de zuigelingenafdeeling, waar een otitis werd gevonden. Para-
centese; pus. Ongeveer 2 weken later zag het kindje er plotseling
zeer slecht uit. Temperatuur 43,3°. Daar we meenden, dat de oor-
zaak van deze verslechtering in het middenoor, resp. in het mastoid
lag, werd een antrotomie verricht. In de antra werd geen pus ge-
vonden. Bij de autopsie bleek de oesophagus te zijn geperforeerd.

De oorzaak van de plotselinge verslechtering van den toestand
lag zeker in de aetiologisch onopgehelderde perforatie van
de oesophagus.

Vatten we bovenstaande beschouwingen samen: van de 41 zuige-
lingen met een al of niet latente mastoiditis zonder voedingsstoor-
nis, bij wie een antrotomie werd verricht, kan in geen der
6 sterfgevallen worden aangetoond, dat de
antrotomie den dood veroorzaakte. Bedenkelijk
daarentegen is het feit, dat 3 patiënten aan een longaandoening te
gronde gingen. Ofschoon niet kan worden bewezen, dat er een ver-
band bestond tusschen die longcomplicaties en de aethernarcose
(er was immers een volkomen vrij interval tusschen de operatie en
het optreden van de pneumonie resp. longoedeem), moet dit betrek-
kelijk groote aantal longcomplicaties voor ons een reden zijn zoo-
veel mogelijk af te zien van de aethernarcose, te
meer, waar de operatie zonder bezwaar, zonder of slechts
onder locale anaesthesie kan geschieden.

Bij de 2de groep der geopereerde patiënten (Tabel III A) heeft de
antrotomie in 7 gevallen tot een min of meer spoedige genezing van
de dyspepsie geleid, terwijl 1 zuigeling gesuccombeerd is en wel:

Pat. No. 48, F. H., ziektegeschiedenis No. 452, 1936. Patiënt
werd opgenomen wegens convulsies en koorts (tot 38,7°). Een dub-
belzijdige, otoscopisch lichte middenoorontsteking werd gevonden.
4 dagen later waren de luiers slecht. Patiënt viel af en zag
er slecht uit. Paracentese: rechts pus, links negat. Een lumbaal-
punctie leverde geen bijzonderheden. Den volgenden dag werd een
dubbelzijdige antrotomie verricht: een slijmerig-etterige massa
werd in de antra gevonden. Verbetering der dyspepsie na de opera-
tie. 10 dagen na de operatie kreeg patiënt een facialisparese links
en convulsies; exitus letalis. Bij de autopsie werd een uitgebreide
thrombose van de hersenvaten gevonden, de sinus-
sen waren vrij.

Het was dus een patiënt met een dyspepsie tengevolge
van een latente mastoiditis.

interessant is, dat er ook pus werd gevonden in het linke r-
antrum, terwijl de paracentese van het correspondee-
rende middenoor niets opleverde.

Gaan we nu over tot de analyse van de gesuccombeerde gevallen
met zware voedingsstoornissen (Tabel HIB):

Pat. No. 51, E. L., ziektegeschiedenis No. 2430, 1933, werd op-
genomen wegens bronchitis met koorts tot 38°. 5 dagen later werd
een middenoorontsteking geconstateerd; bij de paracentese kwam
pus uit beide ooren. Pat. had tegelijkertijd slechte luiers. In een
paar dagen heeft zich het typische beeld van een intoxicatie
ontwikkeld. Behalve een lichte bronchitis werd intern niets ge-
vonden. Alle mogelijke interne therapeutische maatregelen gaven
geen verbetering. 12 dagen na de paracentese werden in de urine
veel leucocyten en epitheelcellen gevonden. De toestand ging snel
achteruit. 15 dagen na de paracentese werd het kind in b e w u s-
teloozen toestand (lumbaalvocht normaal) zonder narcose
geopereerd. 4 uren na de operatie: exitus letalis.

Obductiebevinding: enteritis catarrhalis, hier en daar broncho-
pneumonische haarden, oedema cerebri en degeneratio paren-
chymatosa.

Het kind werd dus geopereerd 15 dagen, nadat de ont-
lasting slecht begon te worden en wel in een toe-
stand, die practisch geen uitzicht meer op genezing overliet: de
operatie was veel te laat uitgevoerd.

Pat. No. 52, E. M., ziektegeschiedenis No. 54, 1934, werd den
8sten Jan. met een dyspepsie opgenomen. Na enkele dagen was de
dyspepsie genezen, patiënt kwam weer aan. Om sociale redenen werd
het kind nog in het Ziekenhuis gehouden.

9—II: Temperat. tot 38,7°. Ooren: otit. ac. non perf. dextra
Linkeroor: otoscop. normaal. Intern geen afwijkingen.

16—11. Pat. ziet er toxisch uit. Geringe bronchitis. Operatie
van het rechteroor. Linker oor: otoscopisch nor-
maal. Een lichte voorbijgaande verbetering werd na de operatie
waargenomen. Spoedig echter weer verslechtering.

26—II. Bronchopneumonie. Spontane perforatie van
het linker oor. Den volgenden dag exitus letalis.

Een zeer interessant en leerzaam geval. In 2 dagen tijd had
zich een intoxicatie ontwikkeld, terwijl er geen andere oorzaak voor
te vinden was dan een ontsteking van het rechter middenoor. De
antrotomie, die heel vroegtijdig werd verricht, vermocht slechts een
lichte voorbijgaande verbetering te brengen. Een dag voor den dood
werd men verrast door een spontane perforatie
van het otoscopisch steeds normaal bevon-
den linker oor. Dat de desintoxicatie is uitgebleven, moet wel
worden geweten aan de eerst latent verloopende ontsteking van het
linker oor, resp. van de niet geopereerde latente mastoiditis links.
Als een bewijs van het falen van de antrotomie mag dit geval dus
niet worden beschouwd. Evenals bij pat. No. 6 had hier juist het
niet verrichten van de antrotomie van het
otologisch normaal bevonden oor aanleiding ge-
geven tot den letalen afloop.

Pat. No. 54, R. R., ziektegeschiedenis No. 2319, 1934 had reeds
een otogene meningitis, toen het opgenomen werd.

Pat. No. 56, W. B., ziektegeschiedenis No. 2464, 1934, werd den
14den Dec. opgenomen wegens een bronchitis en rachitis. Enkele
dagen later had patiënt een pneumonie, die na 5 dagen weer rest-
loos genas.

24—XII. Slechte luiers. Gewichtsafname. Braken. Ooren: otit.
ac. bil. Paracentese: etter.

26—XII. Patiënt ziet er toxisch uit: Intraveneuze druppel-
clysma. Bloedstransfusie.

4—I. Toestand steeds slechter. Er werd besloten tot antrotomie.
Er werd pus in de antra gevonden.

8—I. Exitus letalis, zonder dat de operatie eenige verbetering
had gebracht. Bij de obductie werden gevonden: hersenoedeem en
een enteritis intestini, ilei et crassi.

Een „t5rpischequot; pathologisch-ananomische bevinding bij een
intoxicatie, die in ons geval, gezien het verloop, tenge-
volge van de mastoiditis moet zijn ontstaan. Pas 10
dagen na het eerste optreden van de slechte luiers en 8 dagen
na het begin der intoxicatie werden de ooren ge-
opereerd. Of door dit wachten de lichaamscellen reeds irreparabel
beschadigd waren of wel door de mazelen de verbetering is uitge-
bleven, weten we niet.

Pat. No. 57, H. S., ziektegeschiedenis No. 66, 1935 (Zie hoofdstuk
II pat. No. IV) vertoonde direct in aansluiting aan de antrotomie
een onmiskenbare verbetering. Een compliceerende pneu-
monie heeft echter een einde aan het leven gemaakt.

Pat. No. 58, F. S., ziektegeschiedenis No. 360, 1935, werd den
22sten Febr. opgenomen wegens eczeem, dat snel verbeterde. Geen
koorts. Goede luiers.

11—III. Koorts tot 38,6. Sterke gewichtsafname. Ooren: otit
ac. bil. non perf. Paracentese: rechteroor neg., linker oor: pus.

20—III.nbsp;Ziet toxisch uit. Zeer slechte luiers. Heftig braken.
Longen germge bronchitis, anders intern geen afwijkingen. Antro-
tomie beiderzijds: empyeem in de antra.

Een t57pisch geval van een i n t o x i c a t i e, die zich in het hos-
pitaal heeft ontwikkeld tengevolge van een latente
mastoiditis. Of de operatie, die hier zeker vroegtijdig was

verricht, iets gebaat zou hebben, weten we niet, daar reeds een
dag na de operatie patiënt een bronchopneumonie bleek
te hebben.

Pat. No. 59, H. K., ziektegeschiedenis No. 484, 1935, had reeds
een otogene meningitis vóór de antrotomie.

Pat. No. 62, E. F. G., ziektegeschiedenis No. 615, 1935, bleek 3
dagen na de operatie een zoo uitgesproken meningitis met
meer dan 750 cellen pro mm® lumbaalvocht te hebben, dat het wel
heel waarschijnlijk is, dat het kind ten tijde van de operatie reeds
een meningitis had.

Pat. No. 63, J. H., ziektegeschiedenis No. 639, 1935 werd den
1 Iden April opgenomen wegens rachitis en broncho-pneumonie.

26—IV. tot 2—IV. Snelle achteruitgang van den toestand, ter-
wijl de longenbevinding duidelijk verbetert. Zeer slechte luiers. Ge-
wichtsafname gedurende de laatste 7 dagen 1180 gr. Ziet toxisch
uit.

3—V. Beide ooren loopen. Antrotomie: pus in de beide antra en
verweeking van het peri-antrale been. 13 uur later exitus letalis.

De aanname, dat de intoxicatie door de mastoi-
ditis en niet door de pneumonie werd veroorzaakt is gebaseerd
op de duidelijke verbetering van de longbevinding (bij de obductie
waren ook alleen paravertebraal wat conflueerende bronchopneu-
monische haardjes te zien), terwijl de voedingsstoornis verergerde
Ook hier werd vrij laat ingegrepen nl. toen de patiënt reeds
meer dan 1 K.G. was afgevallen.

Pat. No. 64, J. K., ziektegeschiedenis No. 716, 1935 (Zie hoofd-
stuk II B). Hier heeft de antrotomie verbetering ge-
bracht. De pneumonie, die een eind aan het leven had ge-
maakt, is veel later (bijna 2 maanden na de operatie)
opgetreden.

Pat. No. 65, W. S., ziektegeschiedenis No. 754, 1935, werd wegens
een middenoorontsteking en een dyspepsie opgenomen. Paracen-
tese: rechts neg., links pus. Den volgenden dag zag patiënt t o-
X i s c h uit en werd een antrotomie verricht. In de antra werd
veel etter gevonden, tevens bleek granulatieweefsel. Het been was
sterk carieus. Op den namiddag na de antrotomie werd een keel-
diphtherie geconstateerd. 2 dagen later exitus letahs.

In hoeverre de mastoiditis de intoxicatie veroorzaakt heeft,
weten we niet, daar de patiënt ook diphtherie had. Voor de
beoordeeling van de resultaten der antrotomie is dit geval dus niet
geschikt. Evenals bij pat. No. 48 werd hier p u s in het rechter
antrum gevonden bij een „negatievequot; paracentese
van het bijbehoorende middenoor.

Pat. No. 67, H. S., ziektegeschiedenis No. 1806, 1935, werd den
21sten October met een cystopyelitis opgenomen. Temperat. 39,2°.
Ooren normaal.

29—X. Gewichtsafname. Slijmerige luiers. Urine geen bijzonder-
heden. Geen koorts.

31—X. Verdere gewichtsafname (430 gr. in 2 dagen). Pat. ziet er
subtoxisch uit. Longen geen afwijkingen. Temp. tot 38,5°. Urine:
enkele leucocyten.

4—XI. Nog altijd geen verbetering. Pat. ziet er duidelijk g e-
intoxiceerd uit.

19—XI.nbsp;Ooren: rechts otitis? Paracentese: bloed en pus. Links
otitis ac. non perf. Parac.: pus.

20—XI.nbsp;ziet er siecht uit. Longen: wat reutels, röntgenologisch
behalve een wat dichtere, streepvormige teekening in het bereik
van de heilus, geen bijzonderheden.

We hadden dus te doen met een kindje, dat met een cj/^to-
pyelitis opgenomen, in het hospitaal slechte luiers kreeg, toen in de
urine reeds geen afwijkingen meer werden gevonden. Een oor-
zaak voor deze voedingsstoornis kon niet worden ge-
vonden. De ooren waren ook volkomen normaal.
Pas toen de voedingsstoornis zich ruim 20 dagen heeft bestaan en
de toestand van den patiënt reeds practisch hopeloos was, kon bij
het linkeroor de diagnose otitis media worden gesteld, terwijl het
rechteroor otoscopisch geen duidelijke afwijkingen vertoonde. Bij
de paracentese bleek het middenoor beiderzijds pus
te bevatten. De vraag is nu, of we met een wekenlang latent ge-
bleven otitis te maken hadden, dan wel of die middenoorontsteking
slechts als een terminaal verschijnsel moet worden opgevat. Het
ondervolgende verslag van de antrotomie, die 2 dagen, nadat de
middenoorontsteking otoscopisch kon worden gediagnosticeerd,
werd verricht, toont duidelijk aan, dat die otitis reeds langen
tijd moet hebben bestaan; „Weeke deelen onveranderd. Corticalis
dun, verweekt. Het blijkt, dat de proc. mastoid, gevuld is met etter,
het been is sterk verweekt, in de peripheer gelegen deelen hyper-
aemisch spongieus been. In het antrum geen etter. Grondige
opruiming van het zieke been. Beiderzijds gelijke bevinding.quot;

De oorzaak van de intoxicatie moeten we dus in
de weken lang latent gebleven otitis resp.
mastoiditis zoeken. De operatie, die pas 3 weken na het be-
gin van de voedingsstoornis werd verricht, moet dus als veel te laat
worden beschouwd.

Pat. No. 68, W. L., ziektegeschiedenis No. 1969, 1935, werd den
16den October opgenomen wegens braken en een middenooront-
steking. Paracentese beide ooren negat.

25—XLnbsp;Zeer slechte luiers, braken. Pat. ziet er z e e r
slecht uit. Sterke gewichtsafname.

26—XI.nbsp;Antrotomie: slijmerig-etterige massa in de antra. On-
danks de operatie viel het kindje verder in gewicht af (720 gr. ge-
durende de laatste 4 dagen) obductiebevinding: oedema pulmon,
dégénérât, parenchym. viseer, enteritis septica.

Het was een geval van een acute zware voedingsstoornis tenge-
volge van een mastoidiis; de antrotomie bracht geen ver-
betering.

Pat. No. 69, G. K., 'ziektegeschiedenis No. 2193, 1935, den 16den
Deo. werd wegens dyspepsie en bronchitis opgenomen.

17—XII.nbsp;Zeer slechte luiers, braken, gewichtsafname. Ooren:
rechter trommelvlies normaal. Linker oor: otit. ac. non perf. Para-
centese: bloed. Intern: behalve bronchitis geen afwijkingen.

18—XII.nbsp;Zeer acute verslechtering van het algemeen bevinden
Patiënt ziet er s u b t o x i s c h uit. Het linker oor loopt. Er werd
overgegaan tot antrotomie. In het linker antrum werd pus gevon-
den, het rechter antrum vertoonde geen afwijkingen.

Obductiebevinding: bronchit. purul., enterit. sept. Degeneratio
parench. viseer.

Vroegtijdig werd hier ingegrepen. De plotselinge tempera-
tuursstijging, de plotselinge dood binnen de 24 uur, doen ons den-
ken aan de in de litteratuur beschreven plotselinge sterfgevallen
bij de mastoidoperaties in aethernarcose bij overigens volkomen
gezonde zuigelingen, die voornamelijk Fransche schrijver (Canuyt-
Terracol Moreau beschreven hebben. Velen van hen

hebben dergehjke gevallen niet meer waargenomen, sedert ze hun
patiënten zonder of in locale anaesthesie opereeren.

Pat. No. 70, H. M., ziektegeschiedenis No. 2254 werd den 28sten
Dec. opgenomen, wegens dyspepsie. Ooren: rechts otitis ac.
non. perf. Paracentese:negatief. Linker oor: otit. chron.
suppur.

30—XII.nbsp;Verslechtering van den toestand. Gewichtsafname (in
2 dagen — 400 gr.) Trepanatie van het linker mastoid:
been verweeking en empyeem in het antrum werden gevonden.

1—I. Pat. ziet er wat beter uit. D i k-e tterige secretie
uit het rechter oor. Bronchitis.

Obductiebevinding: in het rechter mastoid werd een
zwaar etterig proces gevonden. Longen: behalve
eenige kleine broncho-pneumonische haarden en atelectase in de
paravertebr. gedeelten zijn de longen normaal.

Ook dit geval leert ons, dat het proces in het mastoid veel en veel
uitgebreider kan zijn, dan men uit de locale bevinding en uit de
paracentese zou kunnen opmaken. De slechts voorbijgaande ver-
betering 1 dag na de operatie van het linker oor, de bij de autopsie
gevonden zware ettering van het rechter antrum
mastoid, zijn voor ons een aanwijzing dat het uitblijven van de
genezing bij dezen patiënt op rekening komt van de niet geope-
reerde latente mastoiditis. Het niet verrichten van de
antrotomie van het rechter oor was hoogst-
waarschijnlijk de oorzaak, dat de intoxicatie
tot den dood heeft geleid.

Pat. No. 71, J. C., ziektegeschiedenis No. 20, 1936, werd den 4den
Jan. opgenomen op de chirurgische afdeeling wegens polydactylie

Den daarop volgenden dag kreeg het kindje koorts tot 39°, zonder
dat daar een oorzaak voor gevonden kon worden, waarop het naar
de zuigelingenafdeeling werd getransfereerd.

17—I. Weer temper.verhooging tot 38°. Zeer slechte luiers. Ge-
wichtsafname. Ooren: otit. ac. bil. Paracentese: pus beiderzijds.
Ondanks alle dietetische maatregelen kon het ontstaan van een
intoxicatie niet worden verhinderd.

21—I. Nog zeer slechte luiers, de laatste 5 dagen 600 gr. afge-
vallen. Intern geen afwijkingen gevonden. Antrotomie: 7 uren na de
operatie exit. letal.

Ook hier weer, evenals bij patiënt No. 69, het optreden van den
dood binnen de 24 u. na de operatie. Dezelfde overwegin-
gen bij patiënt no. 69 gelden ook voor dit kind.

Pat. No. 72 F. K., ziektegeschiedenis No. 69, 1936, werd den
13den Januari opgenomen wegens bronchitis en rachitis.

23—I Longen geen afwijkingen. Urine normaal. Tuberculine-
reactie tot 1 mgr. Mantoux negat. Nog altijd lichte dyspepsie.

5—II.nbsp;Intensieve demping van de beide onderkwabben, bronchi-
aalademen, crepiteerende reutels. Temp. 40,3. Exit. letal.

Ofschoon het ook hier niet zeker is, dat de aethernarcose aanlei-
ding heeft gegeven tot het optreden van de pneumonie, maant dit
geval ons toch aan tot voorzichtigheid bij het gebruik van den
aether als verdoovingsmiddel bij dergelijke zuigelingen.

Resumeerende: 17 van de 24 zuigelingen met zware voedings-
stoornissen, die een antrotomie hebben ondergaan, zijn gesuccom-
beerd. Bij één pat. (No. 65) lag de oorzaak van de intoxicatie, althans
van de verergering van de dyspepsie, hoogstwaarschijnlijk in de
diphtherie. Drie patiënten (No. 51, 63 en 67) waren duidelijk te
laat geopereerd. Bij een kindje (No. 56) was óf de antrotomie te laat
uitgevoerd, óf was het uitblijven van de verbetering te wijten aan
de mazelen, die de voedingsstoornis hebben gecompliceerd. Twee
patiënten (No. 52 en 70) werden slechts eenzijdig geopereerd, terwijl
het verloop der ziekte, en de obductiebevinding erop wijzen, dat de
letale afloop der intoxicatie in geval No. 52 aan de otitis resp.
latente mastoiditis van het niet-geopereerde oor moet worden ge-
weten. Drie patiënten (No. 54, 59 en 62) hadden reeds vóór de antro-
tomie een otogene meningitis. Om redenen, die wij bij het begin van
dit hoofdstuk reeds uiteen gezet hebben, zijn deze tien gevallen voor
de beoordeeling van de resultaten der antrotomie volkomen waar-
deloos.

Onder de resteerende 7 gesuccombeerde patiënten was er één
(No. 64) die i 2 maanden, nadat hij met gunstig resultaat een
antrotomie had ondergaan, aan een pneumonie bezweek; ook geval
No. 57 toonde een duidelijke verbetering na de operatie, toen 5
dagen later het kindje een pneumonie kreeg, en kort daarop suc-
combeerde. Twee patienten (No. 69 en 71), bij wie tijdig operatief
werd ingegrepen, stierven ± 7 u. na de operatie Twee patiënten
(No. 58 en 72) kregen spoedig na de antrotomie een longontsteking
In verband met deze patiënten wenschen wij nogmaals de aandacht
te vestigen op de mogelijk onaangename gevolgen, die de aether-
narcose met zich mee brengen kan. Vooral voor een zuigeling, die
reeds geintoxiceerd is, kan een algemeene narcose wel
niet onverschillig zijn en de bronchitis, die misschien tengevolge van
de aether-narcose kan optreden, kan bij deze verzwakte zuigelingen
gemakkelijk aanleiding geven tot een noodlottig verloopende bron-
chopneumonie. Patiënt No. 72 was de laatste, die in aether-nar-

cose werd geopereerd. Bij de latere gevallen (No. 39, 41, 48, en 49)
werd de antrotomie zonder of slechts in locale anaesthesie verricht,
hetgeen technisch heel goed mogelijk is en ook
door den zuigeling uitstekend wordt ver-
dragen.

Wanneer wij dus die gevallen uitsluiten,
die reeds vóór de antrotomie een meningitis
hadden, of bij wie de indicatie tot operatie
niet juist is gesteld, dan komen we tot de slot-
som, dat bij 5 van de 21 patiënten met een
acute voedingsstoornis tengevolge van een
mastoiditis de antrotomie niet tot een gene-
zing der voedingsstoornis heeft geleid, ter-
wijl bij één geval de desintoxicatie reeds was
ingetreden, toen het kindje 5 dagen na de
antrotomie een longontsteking kreeg, waar
het aan te gronde ging.

Over de resultaten van de antrotomie, op
het juiste tijdstip uitgevoerd, bij zuigelingen
met een voedingsstoornis tengevolge van een
mastoiditis, mogen we dus tevreden zijn, te-
meer, als. wij bedenken, dat de mortaliteit
hoogstwaarschijnlijk nog kleiner kan zijn, in-
dien wij afzien van de algemeene narcose.

B. Onderzoek naar den invloed van den voedingstoestand en van
den aard der bacterien op het ontstaan van een zware, acute
voedingsstoornis bij zuigelingen met een middenoorontsteking
resp. mastoiditis.

Bij het bekijken van de tabellen, die we boven hebben besproken,
valt dadelijk op, dat wij de patiënten hebben ingedeeld in die mèt
en die zonder voedingsstoornissen. Waar nu hangt het al of niet op-
treden van een zware, acute voedingsstoornis bij een zuigeling met

een middenoor-ontsteking (mastoiditis) af? Is het misschien af-
hankelijk van den voedingstoestand van het kind of beheerscht de
aard der bacteriën, die de ontsteking veroorzaken, het ziektebeeld?

Niet weinig schrijvers z.a. Krassnig Chatin e.a. meenen,
dat de otitis (mastoiditis) bij den zuigeling nooit een zware, acute
voedingsstoornis, een intoxicatie, veroorzaken, terwijl anderen de
zienswijze verdedigen, dat men de intoxicatie tengevolge van een
ontsteking van het middenoor of mastoid juist vindt bij de kinderen,
die in een goeden voedingstoestand verkeeren.

Ons materiaal toont duidelijk aan, dat een mastoiditis zoowel bij
de in goeden toestand verkeerende als bij de zwaar atrophische zuige-
lingen in staat is een intoxicatie te veroorzaken. Dat het onjuist is te
meenen, dat men dergelijke parenterale acute voedingsstoornissen
uitsluitend of hoofdzakelijk bij de goed gevoede zuigelingen vindt,
blijkt daaruit, indien we vergelijken het aantal patiënten met een
acute voedingsstoornis tengevolge van een mastoiditis bij de atro-
phische zuigelingen eenerzijds met dat bij de overige patiënten
anderzijds.

Het ondervolgende tabelletje (alleen van de patiënten, die op de
zuigelingenafdeeling hebben gelegen) zegt ons, dat een
mastoiditis (otitis) in het verloop van een chroni-
sche dystrophic niet alt ij d goedaardig verloopt
en dat onder de atrophische zuigelingen naar verhouding minstens
evenveel gevallen van zware acute voedingsstoornissen tengevolge
van een mastoiditis voorkomen als onder de overige zuigelingen:

♦) Pat. No. 66 is hier niet inbegrepen, hij had n.1. niet een acute, maar een
chronische voedingsstoornis (zie pat. No. 24 hoofdstuk II B.).

Het (relatieve) aantal stitiden, die aanleiding gaven tot een
zware, acute voedingsstoornis, is dus bij de beide patiëntengroepen
ongeveer even groot. (Aan het verschil van die percentages mag
geen groote waarde worden gehecht, hetgeen uit de berekening van
de gemiddelde fout resp. waarschijnlijke afwijking blijkt).

Voor de indicatie tot operatie zou het van groot belang zijn, in-
dien zou blijken, dat het optreden van een acute, zware voe-
dingsstoornis in het verloop van een zuigelingenotitis of
-mastoiditis uitsluitend of hoofdzakelijk aan een bepaalde bacteriën-
soort gebonden is. Schwartz is de meening toegedaan, dat alleen
bij infecties met de streptococc. mucos. of de haemolytische Strepto-
coccen met heftige algemeene verschijnselen een antrotomie ge-
ïndiceerd is. Nicholsen gelooft, dat de gevallen, waarin de
influenzabacillen domineeren, een zwaren verloop hebben. De ame-
rikaansche autoren (Alden, Lyman 22), Marriot quot;gt; 1®), Coa-
tes Jones en Gerstly hebben bij de met een heftige voe-
dingsstoornis verloopende gevallen voornamelijk haemolytische
Streptococcen gevonden. Spahr kon in alle gevallen van een intoxi-
catie tengevolge van een mastoiditis colibacillen in den mastoidetter
aantoonen. In het materiaal van Solokow daarentegen praevalee-
ren de Streptococcen.

Bij 26 van onze patiënten werd een bacteriologisch onderzoek
verricht van den etter bij de antrotomie verkregen.

Bij 7 patiënten, die een voedingsstoornis hadden, (zie tabel) wer-
den gevonden:

Ofschoon niet bij alle zuigelingen een bacteriologisch onderzoek
heeft plaats gehad, laat ons materiaal toch een conclusie toe, nl. dat
vele bacteriënsoorten in staat zijn via een mid-
denoorontsteking een zware, acute voedings-
stoornis te veroorzaken. Het praevaleeren van de pneumo-
coccen in ons materiaal is geen reden een bijzondere virulentie aan
deze bacteriën te willen toekennen, daar we vaak genoeg pneumo-
coccen kunnen vinden bij middenoorontstekingen, die zonder de
minste voedingsstoornis verloopen.

Het is heel merkwaardig, dat de manifeste mastoiditi-
den betrekkelijk z e 1 d e n tot een acute voedingsstoornis aanlei-
ding geven. Van de 23 zuigelingen met een manifeste mas-
toiditis hadden er slechts 3 een voedingsstoornis en dan nog
wel een lichte. De mastoiditiden in ons materiaal, die met zware
voedingsstoornissen verliepen, waren alle latent
Waaraan we dit moeten toeschrijven, weten we niet. Het zou moge-
lijk zijn, dat door het manifest worden der mastoiditis de mogelijk-
heid wordt gegeven betrekkelijk vroegtijdig operatief in te grijpen.
Een vergelijking van den gemiddelden duur van de otitis, gerekend
vanaf het optreden van de eerste symptomen tot het begin van de
voedingsstoornis resp. tot het manifest worden van de mastoiditis
kan echter die veronderstelling niet bevestigen.

De diagnose van de middenoorontsteking en vooral van de latente
mastoiditis bij den zuigeling kan groote moeilijkheden opleveren. Dit
gaf aanleiding tot het onderzoek naar de beteekenis van het witte
bloedbeeld voor de diagnose van de otitis media en mastoiditis.

Bij de gevallen van mastoiditis of otitis, die zoo'n zwaren terug-
slag op het lichaam uitoefent als de intoxicatie, zou men, evenals bij
andere etteringsprocessen, een verandering van het witte bloedbeeld
met name een leucocytose en een linksverschuiving verwachten,
natuurlijk uitgezonderd in die gevallen, waar het beenmerg, hetzij,
doordat het lichaam te zeer verzwakt is, hetzij tengevolge van de
bijzonder groote virulentie der bacterieën, niet meer in staat is tot
eenige reactie.

In 1903 heeft Suckstorff als eerste getracht het bloedonder-
zoek in de otologie der volwassenen te gebniiken.

Terwijl Spira en György 3^)aan het bloedbeeld bij de
zuigelingen-otitiden en -mastoiditiden geen diagnostische
waarde toekennen, zijn Torday Pomeranc «o) en Rökay
die onafhankelijk van elkaar een speciale studie van het bloedbeeld
bij de otitiden bij zuigelingen hebben gemaakt, tot een andere
conclusie gekomen. Rökay vatte de resultaten van zijn onder-
zoek aldus samen:

1. Säuglinge, deren Mittelohrentzündung ganz fieberlos ver-
läuft, weisen oft hochgradige Veränderungen im Blutbilde auf.
Bei atrophischen Säuglingen, die die Fähigkeit auf eine Otitis mit
Fieber zu reagieren nicht mehr besassen und bei denen sämtliche
Reaktionen des Organismus sich auf ein Minimum verminderten.

bestand oft eine schwere Veränderung des Blutbildes als einziges
Zeichen eines im Organismus anwesenden Eiterherdes.

2.nbsp;Normale (weniger als 10 %) Linksverschiebung im Säuglin-
genblutbild schliesst die Möglichkeit einer akuten Otitis mit groszer
Warscheinlichkeit aus; in solchen Fällen ist die explorative Parazen-
tese nicht indiziert.

3.nbsp;Ein Blutbild mit mehr als 15 % Linksverschiebung spricht
in der Differentialdiagnose zwischen komplikationsfreier Influenza
und Otitis für die letztere.

Voor de bestudeering van het witte bloedbeeld staan ons de 3 ge-
wone wegen ter beschikking:

2.nbsp;De differentieering van de leucocyten in verschillende groe-
pen (klassen).

3.nbsp;De morphologische differentiatie van de leucocyten binnen
de enkele groepen (klassen).

Het aantal leucoc5d;en beweegt zich reeds bij volkomen gezonde
zuigelingen binnen zeer ruime grenzen. Het normale aantal leuco-
C57ten per mm® bij zuigelingen bedraagt volgens:

Voor ons doel, waarbij we te maken hebben met zuigelingen, die
aan acute voedingsstoornissen lijden, is het aantal der leucocyten
in den regel waardeloos, daar bij diarrhoeën een min of meer
sterke indikking van het bloed bestaat, zooals uit de onderzoekingen

en wel de zgn. linksverschuiving in den zin van Schil-
ling (d.i. het procentage van alle jeugdvormen te zamen) zou
ook bij zuigelingen met diarrhoeën in bepaalde gevallen een aan-
wijzing kunnen zijn voor de aanwezigheid van een etterhaard, daar
de procentueele verhouding der verschillende celgroepen onafhan-
kelijk is van een eventueele bloedindikking, en een alimentaire
voedingsstoornis alleen geen verschuiving van het bloedbeeld ver-
oorzaakt, wat Rominger, Rozen, Nassau, Schohl i) e.a. hebben
aangetoond, hetgeen we ook bevestigen kunnen. (Zie tabel I,)

De vraag, waar de grens ligt van de normale en patholo-
gische linksverschuiving is heel moeilijk te be-
antwoorden. In het algemeen kan men zeggen, dat een links-
verschuiving boven de 15 % reeds aan den hoogen kant ligt. We
moeten er ons echter steeds rekenschap van geven, dat in enkele
gevallen (zie Rominger) een dergelijke linksverschuiving volkomen
normaal kan zijn. Deze beperking vermindert in groote mate de
praktische beteekenis van de linksverschuiving bij de zuigelingen.
Pas bij een waarde van meer dan 20 % kunnen we dus eigenlijk met
zekerheid van een pathologische linksverschuiving spreken, tenzij
We het bloedbeeld van den patiënt kort voor de ziekte onderzocht
hebben, wat praktisch wel nauwelijks voorkomt. Maar zelfs hierbij
is groote voorzichtigheid geboden: ook bij denzelfden zuigeling is

het witte bloedbeeld aan groote schommelingen onderhevig, zonder
dat we daar eenige regelmaat aan ontdekken kunnen (Cornelia
de Lange, Schippers «9) e.a.). Het zou echter voorbarig zijn op
grond van deze groote grenswaarde de linksverschuiving van het
bloedbeeld bij de zuigelingen a priori als geheel onbruikbaar voor
diagnostische doeleinden te qualificeeren. We weten immers, dat
het leucopeutische systeem bij de zuigelingen zeer labiel is
en op prikkels veel intensiever reageer dan bij grootere kinderen of
volwassenen het geval is.

Ad. 3. De morphologische differentiatie der leucocyten binnen de
enkele groepen (klassen)

wordt nog verricht bij de oorspronkelijke differentiaaltelling vol-
gens Arneth, die echter zoo gecompliceerd is, dat ze nooit algemeen
ingang heeft gevonden en nu haast overal verdrongen is door de
vereenvoudigde methode van Schilling.

Het hoofddoel van ons onderzoek is na te gaan, in hoeverre de
linksverschuiving van het bloedbeeld voor de diagnose
van de otitis of mastoiditis in het bijzonder b ij d e
zuigelingen met voedingsstoornissen van be-
lang kan zijn en of er een p a r a 1 e 11 i s m e bestaat tusschen de
grootte der linksverschuiving en de graad der
infectie, dit met het oog op een eventueele paracentese of
antrotomie.

Het tellen der leucocyten geschiedde met de telkamer en het
origineele pipet van Türk. Voor het morphologische onderzoek
werd het uitstrijkpreparaat volgens de methode van May-Grün-
wald-Giemsa (Pappenheim) gekleurd. Het haemogram van
Schilling werd gebruikt.

Bij een groot gedeelte van ons materiaal zijn inplaats van 200
slechts 100 cellen geteld. De onnauwkeurigheid, tengevolge daarvan
is, zooals OckelSs) heeft aangetoond zeer gering nl. hoogstens

3—5 %, een waarde, die bij de breede marge van het bloedbeeld bij
de zuigelingen niet storend kan werken.

In onderstaande tabel wordt het bloedbeeld weergegeven van
zuigelingen met dyspepsie (intoxicatie) en/of otitis (mastoiditis), bij
wie de aanwezigheid van alle andere ziekten, die een
linksverschuiving van het bloedbeeld kunnen geven door nauw-
keurig onderzoek eventueel met behulp van een röntgenfoto, lum-
baalpunctie, etc., werd uitgesloten.

Tabel IV: We hebben reeds opgemerkt, dat volgens de onder-
zoekingen van Rominger e.a. bij een ongecompliceerde, acute
alimentaire voedingsstoornis geen linksverschuiving van het
bloedbeeld bestaat. Inderdaad is dit ook het geval bij de weinige
patiënten, die wij hebben kunnen onderzoeken (Zie Tabel IV). De 2
zuigelingen met een intoxicatie hadden een linksverschuiving van
resp. 4 en 1 %. De 11 % linksverschuiving van geval 4 ligt ook
niet aan den hoogen kant: het kind was een week oud en een derge-
lijke linksverschuiving is op dezen leeftijd volkomen normaal
(G u n d o b i n e.a.).

Tabel V geeft het bloedbeeld weer van de zuigelingen
met otitis zonder en met voedingsstoornissen. Alleen bij geval
No. 13 kon met zekerheid worden vastgesteld, dat de dyspepsie
parentaai is ontstaan tengevolge van de middenoorontsteking, van-
daar, dat we beide groepen in één tabel hebben opgenomen.

Onder de 21 middenoorontstekingen (Tabel II) bleken er 4 (No. 1,
2, 13 en 14) etterig te zijn, waarvan er een tot een spontane perfora-
tie is gekomen, terwijl bij de 3 andere (No. 2, 13 en 14) een paracen-
tese noodzakelijk bleek. Twee van deze zuigelingen (No. 13 en 14)
hadden inderdaad een duidelijk pathologische linksverschuiving.
De 2 andere patiënten (No. 1 en 2) daarentegen hadden slechts een
linksverschuiving van resp. 10 en 1 %, wat dus binnen de normale
grenzen ligt, ofschoon ze, blijkens de koorts (tot 40,3° en 39°) anders
nog een voldoend reactievermogen bezaten.

St: 13 S: 13 Mono: 2 Pl: 1 Ly: 71
St: 7 S: 25 Eos: 3 Ly: 65
St: 12 S:41 Eos: 3 Mono: 2 Pl:2
Ly: 40

Jg: 1 St: 19 S: 39 Mono: 7 Ly: 34
St: 15 S: 39 Mono: 6 Pl: 3 Ly: 37
St: 2 S: 12 Eos: 3 Mono: 3 Ly:80

St: 10 S: 30 Eos: 3 Mono: 5Ly:52
Jg: 1 St:4y2 S:21 Eos: 11/2 PI:
lya Mono: 4y2 Ly: 66

10	%	G
1	%	G
9	% %	G
9	% %	G
2	%	G
13	%	G
7	%	G
12	%	G
9	%	G
4	%	G
7	%	G
15%%		G
20	%	G
34	%
7	0/ /o	G
1	%	G
20	%	G
15	%	G
2	%	G
10	%	G
5y2%		G

tot 40,3°

tot 39 °

tot 38,3°
afebr.

tot 38,6°

tot 39 °
tot 38,5°
tot 38,4°

subf.

tot 39 °
subf.

tot 38,4°

tot 38,6°

tot 39,5°

tot 38,4°

tot 38,8°

subf.
subf.
afebr.

afebr.
afebr.

18.300

13.000

10.500
13.050

6.650

7.450
14.950
10.600

10.650

12.300
13.300

15.450

16.750

19.400

9.600

18.300

14.000
16.700
12.000

11.450
11.350

De zuigelmgen met niet geperforeerde otitiden, die spontaan ge-
nazen, vertoonden over het algemeen een linksverschuiving, die
binnen de normale grenzen ligt, maar 3 er van (No. 12, 17 en 18)
hadden een linksverschuiving van resp. 15%, 20 en 15 %, wat dus
aan den hoogen kant ligt. Exakt bewijzen, dat we in deze gevallen
niet te maken hadden met een etterige otitis, die spontaan tot resorp-
tie kwam en genas, is natuurlijk niet mogelijk. Spontane genezingen
van etterige middenoorontstekingen komen zeker voor.

We zien dus, dat zelfs etterige otitiden, die tot belangrijke tempe-
ratuursverhoogingen aanleiding geven, niet een abnormale links-
verschuiving hoeft te veroorzaken, terwijl omgekeerd een niet ette-
rige otitis in staat is een sterke linksverschuiving van het bloed-
beeld te geven. Er bestaat dus geen parallelisme tusschen de grootte
van de linksverschuiving en de graad van de infectie. Dat wil dus
zeggen, dat het bloedbeeld alleen nooit een indi-
catie resp. contraindicatie voor een para-
centese mag zijn.

Tabel VI. Van veel grooter belang dan het voorgaande, is
het bloedbeeld van de zuigelingen vervat in Tabel VI. Het waren
voor een deel patiënten met intoxicaties, bij wie kon worden vast-
gesteld, dat deze zeker parenteraal waren ontstaan tengevolge van
een mastoiditis (Pat. No. I, 2, 3, 4, 5 en 6) m.a.w. het waren gevallen
van mastoiditiden, die een zeker niet geringen terugslag op het ge-
heele lichaam hadden uitgeoefend.

Pat. 7 had een tamelijk zware, pat. 8 een minder zware dyspepsie,
veroorzaakt door een mastoiditis. Pat. 9 was onze eenige atrophie,
die we aan een otitis resp. mastoiditis hebben kunnen toeschrijven.

De beide andere patiënten (No. 10 en 11) hadden een latente
mastoiditis met een septisch verloop, echter zonder voedingsstoornis.

Bekijken we eerst het bloedbeeld van de zuigelingen met een in-
toxicatie. Bij 2 patiënten (No. 1 en 2) was een sterke linksverschui-
ving van resp. 26 en 23%. Bij 3 patiënten (No. 3,5 en 6) was de links-

verschuiving opvallend gering (resp. 2, 3 en 5%). Geval 3 verliep zoo
acuut en voerde zoo snel tot de dood, dat het niet uitgesloten is,
dat door dit bijzonder kwaadaardige verloop het beenmerg niet
meer in staat was tot eenige reactie.

Geval 5 zou men eventueel ook als een extreem geval mogen be-
schouwen: dit kind is spoedig na de antrotomie gestorven. Pat. 6
daarentegen was een goed ontwikkelde zuigeling, die tot behoorlijke
afweerreacties in staat was (temperatuur tot 39°) en na de operatie
ook gauw tot genezing kwam.

Pat. 7 en 8 hadden ook een linksverschuiving, die binnen de nor-
male grenzen ligt, ofschoon ook hier de mastoiditis zonder eenigen
twijfel de oorzaak was van de voedingsstoornis, terwijl het zeer
zeker geen extreme gevallen waren.

Pat. 11, die een septische koorts had, had een bijzondere sterke
linksverschuiving van 35 %.

Resumeerende zien we dus, dat bij een mastoiditis, die zeker een
sterken terugslag op het geheele lichaam uitoefent, een zeer sterke
linksverschuiving kan voorkomen, terwijl daarbij anderzijds een
volkomen normale linksverschuiving niet tot de zeldzaamheden
behoort, ook in niet extreme gevallen.

Vatten we de resultaten samen van ons onderzoek naar de betee-
kenis van het witte bloedbeeldvoor de diagnose
en otologische therapie (paracentese resp. mastoiditis)
der otitiden en mastoiditiden bij zuigelingen
met een acute voedingsstoornis (verondersteld
wordt, dat we het bloedbeeld van den patiënt kort voor de ziekte
niet kennen en dat de aanwezigheid van alle andere ziekten, die een
linksverschuiving van het bloedbeeld kunnen geven, uitgesloten is):

1.nbsp;Het aantal leucocyten is voor de diagnose van de otitis resp.
mastoiditis bij zuigelingen met een acute voedingsstoornis dikwijls
onbetrouwbaar.

bloedbeeld bij de Otitis en vaak ook bij de mastoiditis van dien aard,
dat ze diagnostisch resp. therapeutisch volkomen waardeloos is.

3.nbsp;Alleen een linksverschuiving van 20 % of hooger kan met
zekerheid wijzen op de aanwezigheid van een otitis of mastoiditis.

4.nbsp;Een geringe, volkomen normale linksverschuiving sluit
geenszins de aanwezigheid zelfs van de allerzwaarste otitis of mas-
toiditis uit, ook in niet extreme gevallen.

5.nbsp;Het bloedbeeld alleen mag nooit een indicatie zijn tot para-
centese resp. antrotomie.

Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 1130 zuigelingen,
(Zie tabel blz. 70—71), die, gedurende de jaren 1930—Nov. 1936
op de zuigelingenafdeeling hebben gelegen, zullen we de klinische
beteekenis van de otitis en de matoiditis voor de zuigelingen in het
algemeen en voor de zuigelmgen met voedingsstoornissen in het
bijzonder nagaan.

Voordat we overgaan tot de eigenlijke bespreking van de tabellen,
is het zeker niet overbodig deze eerst nader te verklaren. Opzette-
lijk hebben we a 11 e e n de patiënten van de interne afdee-
1 i n g, niet die van deoorafdeelinginde tabellen opge-
nomen, daar we imlners het vraagstuk van een paediatrisch
en niet van een otologisch standpunt willen behandelen. In de 1130
zijn inbegrepen alle patiënten van de zuigelingenafdeeling,
onverschillig voor welke ziekte ze daar lagen. De indruk, dat bij de
zuigelingen met catarrhale aandoeningen van de luchtwegen bij-
zonder vaak een otitis kan worden gevonden, heeft mij er toe ge-
bracht deze patiëntjes in de tabellen een aparte plaats te geven.

In de eerste kolom van onze tabellen staat het jaar vermeld,
waarin de patiënten in het ziekenhuis hebben gelegen, in de tweede
het totale aantal opgenomen zuigelingen. In de 3de kolom wordt
opgegeven het totale aantal gediagnosticeerde otitiden, dus zoowel
de etterige als de niet-etterige. Patiënten, bij wie één oor spontaan
is geperforeerd, terwijl het andere een paracentese heeft ondergaan,
hebben we gerekend tot de spontane perforaties. Het aantal derge-
lijke gevallen is intusschen zeer gering. In de 5e kolom (paracentese)
worden alleen die zuigelingen ondergebracht, bij wie tijdens of kort
na de paracentese etter uit het middenoor is gekomen. Enkele

paracenteses met een „negatiefquot; resultaat hebben we hier dus niet
toe gerekend. In de laatste kolom hebben we alleen de patiënten
opgenomen, bij wie ook achteraf is gebleken, dat de antrotomie
inderdaad noodzakelijk was en dan nog slechts die kinderen,
die op de zuigelingenafdeehng hebben gelegen. De tabel betreffende
de patiënten met voedingsstoornissen omvat niet alleen zuigelingen
met e n t e r a 1 e, doch ook die met parenterale voedings-
stoornissen.

Bijzonder groot is het aantal bij de autopsie van zuigelingen ge-
vonden etterige otitiden (Hoffmann 30 %, Von Troeltsch *)
62 %, Solokow ^9) 71 %, Wreden s) 83 %, Kütschurianz *) 87 %).
Ook in de kliniek heeft men bij een groot procentage van de zuige-
lingen een otitis media kunnen vaststellen (Chapognitch 46 %,
Smith 2») 48 %, Solokow ^9) 30 %). In ons materiaal bleek ± 36 %,
dus ruim 1/3 van alle zuigelingen, hetzij bij de op-
name, hetzij gedurende het verblijf in het ziekenhuis, een m i d d e n-
oorontsteking resp. mastoiditis te hebben. Dit
procentage geeft ongetwijfeld niet de ware frequentie der otitiden
bij onze zuigelingen weer. Een gedeelte toch van de otitiden geeft
geen locale of geen algemeene verschijnselen en geneest ook betrek-
kelijk snel en spontaan zonder een rest achter te laten, waardoor ze
aan onze waarneming zouden ontsnappen, wanneer deze patiënten
niet toevaUig otoscopisch worden onderzocht. We zouden ook zeer
zeker meer otitiden kunnen vinden, als we onze zuigelingen in
kortere tusschenpoozen (bv. van 2—3 dagen) otoscopisch hadden
gecontroleerd. Dat het aantal otitiden, dat we vinden, inderdaad
sterk afhankelijk is van de frequentie van het otolo-
gische onderzoek, blijkt wel het duidelijkst, indien we de
bovenaangehaalde getallen vergelijken met die van andere autoren,
die de otoscopie minder gebruiken. Zoo vonden Arbeltier^®) in
8 %, Hecht «s) in 6 %, Kutvirt 6») in 5 % en Imhofer in slechts

III. TABEL VAN DE ZUIGELINGEN MET CATARRHALE AAN-
DOENINGEN VAN DE ADEMHALINGSWEGEN.

4,8 % der gevallen een otitis. Hierin ligt ten deele de verklaring van
het feit, dat de opgaven van de diverse onderzoekers zoo uiteen-
loopen. Ook de aard van het materiaal beïnvloedt in
niet geringe mate de resultaten van dit onderzoek; terwijl rb de
helft der zuigelingen, die aan catarrhale aandoeningen der adem-
halingswegen en/of voedingsstoornissen leden, een otitis hadden,
kwam deze bij de patiënten met de „overige aandoeningenquot; slechts
in ruim der gevallen voor. Bovengenoemde getallen hebben op
zichzelf wehswaar niet zoo'n groote praktische beteekenis (een ge-
deelte van de otitiden geeft immers geen algemeene verschijnselen
of verloopt haast symptoomloos en geneest ook zonder otologische
therapie), maar ze geven ons toch eenig idee, hoe sterk ver-
breid de middenoorontsteking is onder de
zuigelingen, veel meer dan men gewoonlijk
denkt. Over de beteekenis van de otitiden voor de patiënten met
voedingsstoornissen zullen we in dit hoofdstuk nog terugkomen.

Van klinisch meer belang zijn de etterige otitiden. 169 (81 spon-
tane perforaties en 88 paracenteses met een „positiefquot; resultaat)
of 15 % van alle zuigelingen, die in het ziekenhuis hebben gelegen,
hadden een etterige otitis. Dit procentage is waarschijnlijk aan den
lagen kant, daar onder de otitiden, die niet spontaan geperforeerd
waren en ook niet geparacenteerd werden, ook etterige kunnen ge-
weest zijn, die spontaan tot genezing zijn gekomen. Minstens 169
of ruim 40 % van alle 407 gediagnosticeerde otitiden waren dus
etterig. Het ondervolgende tabelletje geeft een overzicht van het
aantal etterige otitiden bij de verschillende patiëntengroepen.

Niet alleen het totale aantal gediagnosticeerde, maar ook het
aantal etterige otitiden is dus bij de patiënten met voe-
dingsstoornissen en catarrhale aandoeningen van de luchtwegen
grooter dan dat bij de „overigequot; patiënten. Zoowel het aantal
etterige otitiden als het totale aantal gediagnosticeerde otitiden bij
de patiënten met voedingsstoornissen en dat met catarrhale aan-
doeningen loopen heel weinig uiteen; de verschillen in onze tabellen
zijn te gering om daaraan groote waarde te hechten.

Bij 33 patiënten was een antrotomie noodzakelijk, d.w.z., dat de
middenoorontsteking in ± 3 % van alle opgenomen zuigelingen of
bij ± 8 % van alle otitiden tot een min of meer ernstige complicatie
aanleiding heeft gegeven. Berekenen we dit op het totale aantal
etterige otitiden, dan komen we tot ± 20 %. Deze cijfers toonen
duidelijk aan, dat de middenoorontsteking in de zuigelingenpatho-
logie een niet te onderschatten rol speelt.

Bij 88 patiënten werd een paracentese verricht met een positief
resultaat (pus uit het middenoor). Bij 81 patiënten, d.i. ± 7 % van
alle opgenomen zuigelingen of ± 20 % van alle gediagnosticeerde
otitiden, kwam het tot spontane perforatie van het trommelvlies.

Opvallend groot was dus het aantal spontane perforaties, in ver-
houding tot dat der paracenteses (haast op iedere paracentese kwam
een spontane perforatie voor), vooral, als we in aanmerking nemen
dat al onze patiëntjes onder otologische controle stonden. In hoe-
verre hadden we hier te maken met een latente otitis, d.w.z.
een otitis, die otologisch niet kon worden gediagnosticeerd? Reeds
bij voorbaat voor de beantwoording van deze vraag niet bruikbaar
zijn de spontane perforaties, die thuis hebben plaats gevonden, daar
deze zuigelingen vóór de perforatie niet otologisch onderzocht zijn
geweest, zoodat het niet is uit te maken, of het trommelvlies al dan
niet normaal had uitgezien. 21 van de 81 spontane perforaties had-
den thuis plaats gehad, waaronder 14, die anamnestisch wel en 7, die

niet met koorts gepaard gingen. Er blijven dus nog over 60 spontane
perforaties, die gedurende bet verblijf in het ziekenhuis hadden
plaats gevonden. Bij 28 hiervan had kort vóór de perforatie geen
otologisch onderzoek plaats gehad (ze waren alle koortsvrij en ver-
toonden ook geen algemeene symptomen), zoodat we niet weten,
in hoeverre er bij deze patiënten sprake kan zijn van een latente
Otitis. De 32 resteerende gevallen, die wel met koorts en/of andere
symptomen verliepen en die daardoor geregeld otocopisch ge-
controleerd werden, leenen zich goed voor de beantwoording van
bovengenoemde vraag. Bij 4 patiënten kon de diagnose een dag,
vóórdat het tot een spontane perforatie kwam, niet worden gesteld.
2 hiervan waren gevallen, die met een doodelijk verloopende into-
xicose gepaard gingen. (Pat. No. 52 en No. 70. Zie Hoofdstuk II).
We moeten wel aannemen, dat deze 4 gevallen (van de 32) latent
waren. De 28 gediagnosticeerde, maar spontaan geperforeerde
otitiden zijn niet geheel van belang ontbloot; het feit immers, dat
ze spontaan geperforeerd waren, ondanks de geregelde otoscopische
controle, bewijst, dat in vele gevallen, met behulp
van de otoscopie alleen, de aanwezigheid van
etter in het middenoor niet kon worden vast-
gesteld. Van de juistheid dezer conclusie konden we ons bij
de paracentese telkens en telkens weer overtuigen: er kwam vaak
pus uit het middenoor bij de paracentese, terwijl we het otoscopisch
niet vermoed hadden, dus in gevallen, waar de indicatie tot paracen-
tese door de algemeene symptomen werd gegeven. Dat die 28 ge-
diagnosticeerde otitiden ondanks de geregelde otologische controle
toch tot spontane perforatie zijn gekomen, kwam, doordat ze zoo
weinig algemeene sjmiptomen gaven en ook otoscopisch geen teeke-
nen van etterhooping in het middenoor vertoonden, dat we gemeend
hadden rustig te kunnen afwachten. Hoe goed de aanwezigheid
van etter in het middenoor vaak door de zuigeling kan worden ver-
dragen, leert ons het groote aantal spontane perforaties (35 van de
81 spontane perforât.), die zonder koorts of eenig ander algemeen

symptoom verliepen. Het is wel merkwaardig te zien, hoe uiterst
verschillend de zuigelingen op een etterige
middenoorontsteking reageeren; terwijl de eene
zuigeling er met de meest acute verschijnselen van een voedings-
stoornis op reageert, waarbij zelfs vaak de dood intreedt, trekt de
andere zuigeling er zich niets van aan. Van de omstandigheden die
deze kwestie beheerschen, is niets belangrijks bekend
bv. de bacteriologische bevindingen geven geen houvast (zie hoofd-
stuk III).

Bij ruim 46 % van alle zuigelingen met acute en chronische voe-
dingsstoornissen kon een otitis worden vastgesteld. In 169 gevallen
of ongeveer 48% van alle gediagnosticeerde otitiden, was de etterige
aard der ontsteking vast te stellen. In dit verband dient te worden
opgemerkt, dat we niet weten of en hoeveel er onder de spontaan
genezen middenoorontstekingen bij waren van etterigen aard.

In hoofdstuk II B. hebben we reeds gezien, dat volgens onze
meening de otitis (mastoiditis) voor de aetiologie van de chro-
nische dystrophic praktisch niet in aanmerking komt:
van de 27 atrophische zuigelingen, waaronder 19 met gediagnosti-
ceerde otitiden, kon slechts in één geval de middenoorontsteking
resp. mastoiditis als oorzaak van de chronische dystrophic worden
beschouwd, terwijl verder kan worden aangetoond dat de overige
18 otitiden (d.i. ± 70 % van alle atrophische zuigelingen) secundair
zijn ontstaan. We hebben ook reeds opgemerkt, dat het niet te
verwonderen is, dat bijdeatrophische zuigelingen,
wier afweerkrachten tot een minimrmi zijn gereduceerd, meer
otitiden te vinden zijn dan bij de overige patiënten.

We zien dus, dat wij, wat de chronische dystrophie-
e n betreft, met redelijke waarschijnlijkheid kunnen vaststellen, dat
de primaire rol der otitiden daarbij heel gering
is.

Bij de pogingen om achter de beteekenis van alle door ons ge-
diagnosticeerde otitiden voor het ontstaan van de acute voe-
dingsstoornissen te komen, staan we voor onoverkome-
lijke moeilijkheden.

Het aantal autoren, die één van de voornaamste oorzaken van de
dyspepsie bij zuigelingen in een middenoorontsteking zien, is niet
gering. Zoo meent Marriott i®), dat minstens 85 % van alle acute
voedingsstoornissen bij den zuigeling het gevolg is van een ont-
steking van het middenoor en de neuskeelholte.

Het aantal acute voedingsstoornissen krijgen we door van de 269
patiënten van Tabel VHI, de 27 patiënten (Zie tabel hoofdstuk H)
met een chronische dystrophie af te trekken. 2 van deze patiënten
hebben echter een antrotomie ondergaan wegens het optreden van
acute maagdarmverschijnselen, zoodat we deze, althans in dit hoofd-
stuk, gevoeglijk bij de patiënten met acute voedingsstoornissen
kunnen behandelen. We hadden dus in totaal, 269—25 = 244 zuige-
lingen met acute voedingsstoornissen. Bij 123—17 = 106 patiënten
kon een otitis worden gediagnosticeerd, waarvan 59—6 = 53 (dus
precies de helft van de gediagnosticeerde otitiden) etterig waren.

Welke beteekenis moeten wij nu aan deze 106 otitiden voor de
aetiologie van de daarbij behoorende voedingsstoornissen toe-
kennen?

Bij 26 zuigelingen (patiënt No. 42, 43 en 45 hebben op de oor-
afdeeling gelegen, zie tabel hoofdstuk HI), bij wie een antrotomie
is verricht, kan als vaststaand worden aangenomen (Zie hoofdstuk
III), dat de otitis resp. mastoiditis de voedingsstoornis heeft ver-
oorzaakt. Welke beteekenis de overige otitiden hebben gehad voor
het ontstaan van de voedingsstoornis, afgezien van die gevallen,
waarbij na de paracentese resp. spontane perforatie een duidehjke
verbetering van de dyspepsie intrad, is niet met zekerheid te zeggen.
Terloops zij hier opgemerkt, dat, voorzoover het de otitiden betreft,
die spontaan tot genezing zijn gekomen, bovengenoemde vraagstel-
ling meer van academisch dan van praktisch belang is. Het vinden

van een middenoorontsteking bij een patiënt met een dyspepsie mag
niet zonder meer als een bewijs worden aangezien, dat deze otitis de
oorzaak is van die voedingsstoornis, daar ze evengoed secundair
kan zijn ontstaan; we weten immers, dat een otitis bij alle mogelijke
ziekten als een min of meer toevallige bevinding kan worden aange-
troffen, hetgeen ook duidelijk uit onze tabellen blijkt. Vooral, waar
de meeste patiënten eerst enkele dagen wachten, voordat ze het
hospitaal opzoeken, is het heel goed mogelijk, dat zich secundair
reeds een otitis heeft ontwikkeld bij de opname in het ziekenhuis.
Omgekeerd zijn we niet gerechtigd zonder meer de otitis als secun-
dair te beschouwen, als ze pas in het verloop der dyspepsie otolo-
gisch kan worden gediagnosticeerd. Het is toch heel goed denkbaar,
dat de otitis pas na verloop van enkele dagen manifest wordt. We
zien immers niet zelden een voedingsstoornis bij een volkomen
normaal trommelvlies, waarbij het verdere verloop der ziekte uit-
wijst. dat die voedingsstoornis door een eerst latent verloopende

Ook de koorts is in het algemeen geen criterium, of we te maken
hebben met een parentale voedingsstoornis dan wel niet, daar ook
bij de dyspepsie resp. intoxicatie een temperatuursverhooging ak
regel voorkomt, terwijl anderzijds vaak zelfs een otitis resp. mastoi-
ditis. die een zwaren terugslag op het lichaam uitoefent en aanlei-
ding geeft tot een heftige acute voedingsstoornis geen of slechts
een lichte koorts geeft (zie gevallen No. 56. 64, 60, 61, 63

Het bloedbeeld laat ons eveneens dikwijls in den steek; zelfs bij
de aUerzwaarste gevallen van middenoorontstekingen en masto-
ditiden wordt vaak geen duidelijke verandering in het bloedbeeld
waargenomen.

Ook langs statistischen weg is het ons niet mogelijk uit te maken,
hoeveel procent van de otitiden bij de acute voedingsstoornissen als
secundair moet worden opgevat. Boven hebben we reeds uitgere-
kend, dat er 244 zuigelingen waren met acute voedingsstoornissen.

waarvan er 106 een gediagnosticeerde otitis hadden. Van deze zuige-
lingen hadden er 97 tevens catarrhale aandoeningen der luchtwegen,
z.a. rhinitis, bronchitis, terwijl hieronder 59 gevallen met otitiden
voorkwainrn. Er resteeren dus nog 147 gevallen van acute voedings-
stoornissen zonder aandoening der ademhalingswegen. Nemen we
nu de ,,otitis-indexquot; van de zuigelingen met de „overige aandoe-
ningenquot; (Tabel X), dan zouden we bij die 147 patiënten, 21 % van
147, dus ongeveer 31 gevallen van otitiden verwachten. In werke-
lijkheid kwamen er 106 — 59 = 47 otitiden voor. We zijn echter
niet gerechtigd het verschil tusschen het werkelijke en het berekende
aantal otitiden te beschouwen als secundair te zijn ontstaan, daar
dit verschil ook evengoed kon zijn teweeggebracht, doordat juist
de otitis primair was en deze aanleiding gaf tot een voedingsstoornis,
waardoor we omgekeerd in werkelijkheid meer otitiden zouden
vinden, dan we met een bepaalden index hebben berekend.

We zien, dat zonder in oncontroleerbare gissingen te vervallen,
het niet mogelijk is te zeggen in hoeveel procent van alle gevallen
de otitis als primair en de acute voedingsstoornis als secundair moet
worden beschouwd. Dit doet echter niets af aan het feit, d a t d e
middenoorontsteking resp. mastoiditis voor
deaetiologie van de a c u t e v o e d i n g s s t o o r n i s
van niet te onderschatten belang is, vooral, waar
juist de voedingsstoornissen, die hun ontstaan aan een ontsteking
van het middenoor resp. mastoiditis te wijten hebben, bij een conser-
vatieve behandeling het allerzwaarst en levensgevaarlijkst verloo-
pen. Dit blijkt wel meer dan voldoende uit dit proefschrift. Ander-
zijds is het wel aan geen twijfel onderhevig, dat een dyspep-
sie of intoxicatie door vermindering van de
weerstandskracht van het lichaam het ont-
staan van een otitis begunstigt, dus bij een deel
der gevallen secundair aanleiding geeft tot een ontsteking van het
middenoor resp. mastoid.

OVER DE DIAGNOSE VAN DE LATENTE MIDDENOORONT-
STEKING EN MASTOIDITIS BIJ ZUIGELINGEN MET ACUTE
VOEDINGSSTOORNISSEN

A. Over de diagnose van de LATENTE MIDDENOORONTSTEKING
bij zuigelingen met acute voedingsstoornissen.

We hebben reeds elders opgemerkt, dat de middenoorontsteking
bij de zuigelingen pathologisch-anatomisch reeds
lang bekend is. maar dat nog in het jaar 1889 von Troeltsch haar
diagnose in vivo voor nauwelijks doorvoerbaar achtte. Gomperz,
Gruber, Hauch, Goeppert en Hartmann waren de eersten, die
aantoonden, dat dit onderzoek, ofschoon technisch moeilijk, in de
meeste gevallen toch mogelijk is.

Het ligt geenszins in onze bedoeling de otoscopische veranderin-
gen van het trommelvlies bij de middenoorontsteking te behande-
len; dit ligt niet op onzen weg en buiten het kader van deze disser-
tatie. Wat voor ons echter wel van belang is, is de diagnose der
latente otitis en mastoiditis in een zin, dien wij nader zullen uiteen-
zetten. Immers van het oogenblik af, waarop de otoloog otoscopisch
niet of niet met zekerheid een middenoorontsteking kan constatee-
ren, neemt de pediater de volle verantwoordelijkheid op zich en be-
rust in laatste instantie bij hem de beslissing.

Het probleem van de 1 a t e n t e o t i t i s is in de laatste jaren
weer op den voorgrond getreden: talrijke schrijvers Renaudquot;.i2,i3,i4)
Rouèche»»), Chatin«»), Southby»!), Le Mée»^), Bouchet«^),
Ten Bokkel Huininkquot;.^»), Trimarchiquot;), Tesono»^), Petrovic»^),
Prada»»), Franchini23), Solokow, Straschnikowa75)_ Coates'8),
etc., etc.) wijzen er met nadruk op, dat er belangrijk meer latente

otitiden voorkomen bij zuigelingen (waarvan een deel met zware
algemeene verschijnselen gepaard gaat), dan men gewoonlijk aan-
neemt.

Er heerscht een niet geringe verwarring in de terminologie der
latente otitis, zoodat het zeker niet overbodig is nader te omschrij-
ven, wat wij onder een latente otitis willen verstaan. De woorden
latent, concomiteerend (Heermann) en occult
worden vaak als synoniemen gebruikt.

Alexander®®) spreekt van een latente otitis, wanneer „bei
Mangel subjektiver Symptome sich otoskopisch keine Entzündung
feststellen lässt, dagegen der Verlauf in den Spätfolgen oder im
autoptischen Befunde zum Schlüsse führt, dass zur Zeit der negativ
verlaufenen Untersuchung bereits klinische Ohrveränderungen
dagewesen sein mussten.quot; Hij omschrijft nader zijn definitie met
woorden: „Bei fehlendem Ohrschmerz aber bei vorhandenem Fie-
ber und schlechtem Allgemeinzustand darf man noch nicht von
latenter Otitis sprechen.quot; Mollison ®®) spreekt in dit laatste geval
van een pseudolatente Otitis.

Le Mée en Bouchet ®®) nemen als criterium het al of niet aan-
wezig zijn van pijn aan. Ze stellen de latente otitis tegenover
„1'otite douloureux.quot;

SOLOKOW en Straschnikowa veroordeelen het gebruik van
het woord concomiteerend, want „von diesem Standpunkt aus ist
überhaupt jede Otitis concomitierendquot;' Ze verstaan onder een laten-
te Otitis een Otitis, ,,die keine deutlichen (manchmal überhaupt
keine) otoskopischen Erscheinungen aufweist. Es treten aber allge-
meine Erscheinungen hervorquot;, terwijl ze „von vornherein jene
Eitersammlungen im Mittelohr, welche man oft bei atrophikem
findet und welche weder otoskopische Befunde noch klinische Er-
scheinungen ergebenquot;, uitsluiten.

Weer andere schrijvers z.a. Mollison ®®) noemen een Otitis latent,
wanneer ze absoluut geen symptomen geeft, terwijl otoscopisch aan
het trommelvlies veranderingen zijn waar te nemen, die op een mid-

denoorontsteking wijzen. Goeppert, Weiss «i) e.a. gebruiken voor
deze gevallen de benaming „stabile- und inoffensive
otitidenquot;, terwijl Finkelstein «i) ze beschouwt als „n o s o p a-
r a s i t ä r equot; aandoeningen.

Wij wenschen de woorden „latente otitisquot; opgevat te
zien in de beteekenis van een otitis, die geen of zoo weinig otologi-
sche veranderingen of voor een otitis typische verschijnselen geeft,
dat daaruit door den otoloog niet tot het bestaan van een otitis kan
worden geconcludeerd in de beteekenis dus, zooals ze meestal in de
paediatrische litteratuur wordt gebruikt.

Koorts en andere algemeene stoornissen kunnen niet tot de typi-
sche verschijnselen gerekend worden en daarom niet zonder meer
een criterium vormen. Wel kunnen verschijnselen van algemeenen
aard criteria worden onder bepaalde omstandigheden, zooals in dit
proefschrift wordt uiteengezet.

Het is van cardinaal belang te weten, of er wel een 1 a t e n t e
etterige otitis bestaat, die met zware algemeene symp-
tomen gepaard gaat. Er zijn autoren z.a. Cone »') en Heermann,
die deze vraag ontkennend meenen te moeten beantwoorden, maar
vele onderzoekers geven een bevestigend antwoord op bovengenoem-
de vraag. Uit ons onderzoek blijkt, dat we de 1 a a t s t e mee-
ning deelen.

Wat zijn nu de symptomen, die de aanwezigheid van een 1 a t e n-
t e, etterige o t i t i s bij een zuigeling met een acute voedings-
stoornis waarschijnlijk maken en die ondanks een negatieve, otolo-
gische bevinding het verrichten van een proefparacentese resp,
proefpunctie rechtvaardigen?

Terwijl bij de complicatievrije middenoorontsteking haar aan-
wezigheid per exclusionem op grond van de k o o r t s dikwijls met
waarschijnlijkheid kan worden vermoed, is dit bij de otitis met een
acute voedingsstoornis niet het geval, want ook bij voedingsstoor-
nissen komen temperatuursverhoogingen als regel voor. Alleen in
gevallen, waar de koorts bijzonder hoog is, kan deze na uitsluiting

van alle andere oorzaken op het bestaan van een otitis wijzen. Maar
we weten (zie hoofdstuk IV), dat de koorts ons niets zegt omtrent
de beteekenis der ontsteking. Een otitis simplex kan een belangrijke
temperatuursverhooging geven, terwijl een etterige otitis, ook al
heeft ze een zwaren terugslag op het geheele lichaam, niet met
hooge koorts gepaard hoeft te gaan, m.a.w. de temperatuur alleen
mag de indicatie tot het verrichten van een proefparacentese niet
bepalen, tenzij in gevallen, waar ze hardnekkig blijft bestaan.

Het gr ij pen naar de ooren en de onrust, symp-
tomen, die in haast alle leerboeken der kindergeneeskunde als ka-
rakteristiek voor de middenoorontsteking bij de zuigelingen worden
aangegeven, ontbreken in zeer vele gevallen.

Dedrukpijnlijkheid op de trachus is niet alleen
moeilijk te constateeren, maar laat ons vaak in den steek. Bij
patiënten, die dit symptoom vertoonen, blijkt bij nader onderzoek
niet zelden, dat we diezelfde pijnreactie bij het kind kunnen op-
wekken bij druk op andere plaatsen van het lichaam, in welk geval
de drukpijnlijkheid dus als een uiting moet worden beschouwd van
een algemeene overgevoeligheid.

De beteekenis van de nog niet lang geleden ontdekte reflex van
Grünfelder 98), bestaande uit een spreiding der teenen en een
dorsale flexie van de groote teen bij druk op het kruispunt van de
lambdanaad (sutura mastoid. occip. en sutura mastoid. pariet.) is
nog een punt van discussie.

Ook aan het bloedbeeld kan men volgens mijn onderzoek,
over het algemeen geen groote diagnostische beteekenis toekennen.

De aanwezigheid van één of meerdere bovengenoemde sympto-
men is dus niet voldoende om het verrichten van een proefparacen-
tese te rechtvaardigen. Alleen het verloop der voedingsstoornis
geeft ons eenig houvast, afgezien natuurlijk van sceptische verschijn-
selen of verschijnselen, die op een meningeale prikkeling wijzen,
zonder dat ons de aetiologie duidelijk is. Bij alle gevallen van voe-
dingsstoornissen, die ondanks een zorgvuldige dietetische behan-

deling verergeren, zonder dat we hiervoor een oorzaak kunnen
vinden, is een proefparacentese ook bij een negatieve
otoscopische bevinding geïndiceerd.

Op de nadeelen en eventueele gevaren van een onnoodige para-
centese zidlen we in het volgende hoofdstuk terugkomen.

B. Over de diagnose van de LATENTE MASTOIDITIS bij zuige-
lingen met acute voedingsstoornissen.

Eigenaardig genoeg veroorzaken de manifeste mastoi-
d i t e n zelden zware voedingsstoornissen. Van de 23 zuigelingen
met een manifeste mastoiditis (Zie tabel blz. 36—39) hadden er
slechts 3 een voedingsstoornis en wel een lichte. De mastoiditiden
in ons materiaal, die aanleiding hebben gegeven tot zware
voedingsstoornissen verliepen alle latent, d.w.z. er
waren geen locale verschijnselen aan het mastoid waar te nemen,
die op een mastoiditis konden wijzen. Hierbij behoeft ook geen diag-
nosticeerbare otitis media te bestaan.

Evenals bij de latente otitis heeft men bij de latente mastoiditis
gezocht naar symptomen, waaruit men haar indirect zou kunnen
diagnosticeeren.

Dedrukpijnlijkheid van de mastoidstreek,
die als een belangrijk symptoom van een overigens latente mastoi-
ditis wordt aangezien, ontbreekt in verreweg de meeste gevallen.
Slechts 14 van onze 53 patiënten met een latente mastoiditis had-
den dit symptoom. Bovendien, de waarneming, dat een dergelijke
drukpijnlijkheid niet zoo heel zelden wordt aangetroffen bij patiën-
ten met een otitis, die zonder antrotomie geneest, vermindert niet
alleen haar beteekenis voor de diagnostiek der mastoiditis, maar
doet ook bij ons eenige twijfel opkomen, of dit symptoom inderdaad
pathognomisch is voor een latente mastoiditis.

De inzinking van den bovensten achtersten
gehoorgangswand, die volgens Jeans ^s), Floydd en
Kdeningsberger^quot;) één van de meest constante symptomen is

van de latente mastoiditis bij zuigelingen, vonden we slechts één-
maal (Pat. No. 2 zie tabel blz. 36).

2.nbsp;Het zich opheffen en meer loodrecht staan van de haren, die
het process, mastoid, bedekken en normaliter schuin ten opzichte
van de huid staan, welk symptoom alleen bij jonge zuigelingen te

Halle en Rouèche ®«) vonden bij de zuigelingen met een otitis
of mastoiditis een afwisselend rood enbleekworden
van het gelaat.

We hebben de bovenbeschreven verschijnselen, ondanks een zorg-
vuldige observatie, bij onze patiënten niet kunnen waarnemen.

Kishi 29) beschouwt het tandenknarsen en levendige
kauwbewegingen als een belangrijk verschijnsel bij de
middenoorontsteking resp. mastoiditis. Dit tandenknarsen en deze
kauwbewegingen hebben we weliswaar bij enkele van onze patiën-
ten waargenomen, doch steeds als een onderdeel van meningeale
prikkelingsverschijnselen.

SoLOKOW 29) meent, dat de zuigelingen met een intoxicatie tenge-
volge van een mastoiditis een typische gelaatsuitdruk-
king hebben, die zich laat onderscheiden van die bij een alimen-
taire intoxicatie. Laten we Solokow zelf aan het woord: „Ängstlich
zusammengekniffene oder umgekehrt stark aufgerissene Augen,
ängstlich gespannter Gesichtsausdruck, den man mit dem Gesichte
eines Menschen vergleichen kann, der mit Angst auf einen plötzli-
chen Schlag von Hinten wartet.quot; Een zorgvuldige vergehjking van
de gelaatsuitdrukking van de zuigelingen met een intoxicatie door
een mastoiditis en die met een alimentaire intoxicatie heeft ons
niet van de juistheid van de bovenaangehaalde waarneming van
SoLOKOW kunnen overtuigen.

Wat de beteekenis van het bloedbeeld betreft, hetzelfde
wat wij bij de latente otitis opgemerkt hebben, geldt voor de

Over het belang van de röntgenfoto voor de diagnose der
latente mastoiditis heerscht nog een groot verschil van meening.
Carmack»»), Martin 100), Granger en Meyer i»quot;) zien in de
röntgenfoto een belangrij k diagnostisch hulpmiddel. De meeste onder-
zoekers echter zijn van oordeel, dat vanwege de nog niet ingetreden
of gebrekkige pneumatisatie van het mastoid bij de zuigelingen en de
betrekkelijk geringe destructie bij de latente mastoiditis een juiste
interpretatie van de röntgenfoto niet goed mogelijk is.

Terwijl dediaphanoscopiein twijfelachtige gevallen voor
de diagnose van de etterige mastoiditis bij grootere kinderen van
dienst kan zijn (Dintenfass 6»), levert haar toepassing bij de zuige-
lingen geen resultaten op (persoonlijke mededeeling van Dr. Har-
wich).

Friesner en Rosen quot;3) hebben een p u n c t i e-m e t h o d e
van het process, mastoid. resp. antrum uitgedacht. Aan cadavers
hebben ze de bruikbaarheid ervan aangetoond. Deze methode wordt
aldus beschreven: „Puncture is made on or just below a line drawn
back from the upperportion of the condyloid process of the mandi-
ble. This puncture is made almost at slight downward inclination
at a point three or four m.m. behind the posterior canal wall.quot;
Onze otologen voelden niet veel voor deze methode en verkozen in
gevallen, waar een dergelijke punctie geïndiceerd is, de antrotomie.

Al deze pogingen om op grond van bepaalde symptomen de aan-
wezigheid van een latente mastoiditis te kunnen diagnosticeeren,
vormen een bewijs voor de groote moeilijkheden, die men bij de
diagnose der latente mastoiditis ontmoet. Maar evenals bij de latente
otitis zijn ook hier de resultaten van deze pogingen hoogst onbe-
vredigend. En evenals bij de latente otitis is ook hier het ver-
loop der ziekte, dat ons aan de mogelijkheid van een latente
mastoiditis doet denken. De aanwezigheid van een latente

mastoiditis mag echter pas in ernstige overweging worden genomen
na een uitschakeUng van den eventueelen invloed van een midden-
oorontsteking door middel van een ruime paracentese. Een juiste
beoordeeling van de werking van zoo'n paracentese, n.1. bij de niet
geïsoleerde latente mastoiditis, kan pas na verloop van een paar
dagen geschieden. Treedt er dan nog geen verbetering, of zelfs een
verergering in, ook ondanks alle paediatrische maatregelen dus, en
kunnen we daar geen interne oorzaak voor vinden, dan leert niet
alleen de autopsie, maar ook de kliniek ons, dat het gerechtvaar-
digd is de aanwezigheid van een latente mastoiditis aan te nemen.

Op de voor- en nadeelen van een dergelijke, inderdaad onscherpe
indicatie-stelling zullen we in het volgende hoofdstuk nader ingaan.

OVER DE THERAPIE VAN DE MIDDENOORONTSTEKING EN
VAN DE LATENTE MASTOIDITIS BIJ ZUIGELINGEN MET
ACUTE VOEDINGSSTOORNISSEN

A. Over de therapie van de MIDDENOORONTSTEKING bij zuige-
lingen met acute voedingsstoornissen.

Alle otologen en paediaters, op een enkele uitzondering na, zijn
het erover eens, dat bij iedere etterige otitis bij den zuigeling
een paracentese dient te worden verricht. Zoo eenvoudig dit vraag-
stuk in beginsel is, zoo moeilijk is het in de kliniek! De oorzaak hier-
van ligt in de vaak groote moeilijkheid den etterigen aard der mid-
denoorontsteking te diagnosticeeren. Klinisch komt het neer op de
vraag, wanneer en op grond van welke symptomen we tot de aan-
wezigheid van een etterige otitis mogen besluiten. Laten we voor-
eerst enkele meeningen omtrent de indicatie tot paracentese de

L. F. Meier 29) is van meening, dat bij zuigelingen heelemaal
geen paracentese hoeft te worden verricht.

Rökay»!), Torday'9) en Pomeranc«») gebruiken de linksver-
schuiving van het bloedbeeld als richtsnoer voor het verrichten van

Chatin w) en Amersbach ^9) paracenteseeren slechts daar, waar
het otologisch geïndiceerd is. Ook Rietschel «3) is deze meening
toegedaan. Hij zegt: „Nur dort, wo heftigste Schmerzen, Rötung
und Vorwölbung des Trommelfelles bestehen, halten wir die Para-
zentese bei Säuglingen für indiziert und das sind seltene Fälle.quot;

Finkelstein 81) neemt als criterium voor de paracentese de alge-
meene verschijnselen nl., wanneer „Unruhe und objektive Schmerz-

symptôme anzeigen, dass das entzündliche Sekret unter stärkerem
Drucke steht.quot;

Aron 2®), Smith, Orevicianu e.a. zijn een voorstander van een
zeer vroegtijdige paracentese bij alle otitiden en meenen hierdoor
complicaties te kunnen vermijden. Torday daarentegen acht een
dergelijke exploratieve paracentese voor hoogst bedenkelijk, wegens
het gevaar van een secundaire infectie.

Nicholson 2®) is van meening, dat een paracentese geïndiceerd
is, als de hyperaemie van het trommelvlies na 24 uur niet ver-
dwijnt.

Uit de tabellen (zie hoofdstuk V) blijkt, dat van de 407 vastge-
stelde middenoorontstekingen in 169 gevallen (we rekenen hiertoe
de gevallen van spontane perforatie en die, waarin bij de paracen-
tese etter werd gevonden) den etterigen aard vast te stellen. In dit
verband hebben we elders reeds opgemerkt, dat we niet weten, of
en hoeveel er onder de spontaan genezen middenoorontstekingen bij
waren van etterigen aard. De resteerende 238 gediagnosticeerde
otitiden genazen zonder otologischen ingreep. Slechts die otitis-
gevallen, waarvan de etterige aard met grond vermoed kan worden,
komen dus voor een paracentese in aanmerking. In mijn materiaal
was dat ± 42 % (dus ongeveer de helft) der gevallen. (Paracentese
werd verricht, indien de locale otoscopische symptomen wijzen op
de aanwezigheid van etter in het middenoor of, wanneer de algemeene
symptomen deze doen vermoeden). Het lijkt ons dus onjuist de
indicatie tot paracentese afhankelijk te willen stellen alleen van de
otologische bevinding, of uitsluitend van de algemeene verschijnse-
len. Want het blijkt, dat er eenerzijds etterige otitiden zijn, die
weinig of geen algemeene verschijnselen geven, maar otosco-
pisch het typische beeld vertoonen van een etterophooping in het
middenoor. Is dit eenmaal vastgesteld, dan mag de aanwezigheid
van slechts weinig algemeene symptomen ons niet weerhouden in
dergehjke gevallen een paracentese te doen, al zal krachtens het zoo

juist gezegde dan wel eens een paracentese verricht kunnen worden
in een geval, dat ook spontaan zou kunnen genezen.

In hoofdstuk V hebben we gezien, dat er van de gediagnosticeerde
169 etterige otitiden 35 afebriel verliepen. Het zou onverantowor-
zijn een vastgestelde etterophooping in het middenoor niet te willen
ontlasten, daar we nooit van te voren kunnen weten tot welke onaan-
gename complicaties ze aanleiding kan geven. We hebben ander-
zijds gezien, dat bij vele otitiden, de otitis zelf of de etterige aard der
ontsteking niet otoscopisch kon worden vastgesteld; hier
wordt de indicatie tot paracentese gegeven door de algemeene
verschijnselen.

In het vorige hoofdstuk hebben we reeds betoogd, dat koorts ook
bij de alimentaire voedingsstoornis als regel voorkomt en dat ze ook
bij de niet etterige otitis (zie hoofdstuk IV) hoog kan zijn. Alleen
daar, waar de koorts hardnekkig bhjft bestaan, zonder dat we er
een oorzaak voor kunnen vinden, dient een paracentese te worden
gedaan. Overigens moet hoofdzakelijk het ver-
loop der dyspepsie ons tot richtsnoer dienen.

Het uitblijven van een gunstig effect van de dietetische therapie
zonder dat we dit kunnen verklaren door andere afwijkingen, recht-
vaardigt ook bij een otoscopisch negatieve trom-
melvliesbevinding (zie hoofdstuk III) het verrichten van
een paracentese. Zeker zal door deze indicatiestelling een enkele
keer een overbodige paracentese worden verricht. Het gevaar echter
van het nalaten van een paracentese bij een voedingsstoornis
tengevolge van een etterige middenoorontsteking is zoo o n e i n d i g
veel grooter dan het nadeel, dat een eventueel overbodige
paracentese met zich mee kan brengen, dat die indicatiestelling
zeker gerechtvaardigd is. Te meer, waar, naar het ons voorkomt,
de groote vrees voor onaangename gevolgen van een overbodige
paracentese ongemotiveerd is. Torday is tot de opvatting gekomen,
dat bij een onnoodige paracentese het gevaar van een secundaire
infectie van het middenoor heel groot is, op grond van de verande-

ringen van het bloedbeeld na zoo'n paracentese en op grond van het
feit, dat hij niet zelden één of meerdere dagen na zoo'n paracentese
etter uit het middenoor zag optreden. Zijn conclusie kunnen we
echter niet onderschrijven. Eerstens geeft het bloed-
beeld lang niet altijd de ernst der infectie weer; bovendien is het
witte bloedbeeld reeds bij denzelfden zuigeling aan groote schoimne-
lingen onderhevig, zonder dat een regelmaat aan te ontdekken is
(zie hoofdstuk IV). In de tweede plaats mag een loopoor kort na
zoo'n paracentcïse niet zonder meer op rekening van die paracentese
worden gebracht, daar we even goed te maken kunnen hebben met
een progressieve, te vroeg geparacenteseerde otitis. Ook theoretisch
is de kans op een secundaire infectie bij een paracentese met inacht-
neming der steriliteit heel gering; het is immers bekend, dat bet
trommelvlies het vermogen heeft zich snel weer te sluiten en te her-
stellen. Verder moeten we niet uit het oog verliezen, dat de trommel-
holte via de bij den zuigeling wijde en korte buis van Eustachius
in verbinding staat met de neuskeelholte, zoodat ze reeds van nature
niet op een absolute steriliteit is aangewezen. Mede hierom achten
wij het gevaar niet groot, dat de weinige bacterieën, die mogelijker-
wijze ondanks alle maatregelen bij of na de paracentese in het mid-
denoor geraken, kwaad stichten. En tegenover deze geringe kans op
een secundaire infectie, staan de nadeelen, die uit het nalaten van
een paracentese kunnen voortkomen. De ziektegeschiedenis van
patiënt No. 67 (zie hoofdstuk III) leert ons, hoe weken lang zelfs een
middenoorontsteking, die een zware intoxicatie teweegbrengt,
latent kan blijven en een reeds onherstelbare schade kan hebben
aangericht, voordat ze manifest wordt: de paracentese en de 2
dagen later verrichte antrotomie vermochten het leven van dit kind
niet meer te redden.

B. Over de therapie van de LATENTE MASTOIDITIS bij zuige-
lingen met acute voedingsstoornissen.

ondanks den ruiinen afvloed van etter uit het oor en de paediatri-
sche therapie niet verbeteren, ja zelfs verergeren. Kunnen wij hier
geen oorzaak voor vinden, en is de invloed van de middenooront-
steking onwaarschijnlijk geworden (Zie vorige hoofdst.) dan hebben
we redenen aan te nemen, dat we te maken hebben met een latente
mastoiditis en is de antrotomie geïndiceerd (zie de geopereerde
gevallen in hoofdstuk III). Dat de paracentese en de antrotomie
noodzakelijk zijn bij voedingsstoornissen tengevolge van een mid-
denoorontsteking resp. mastoiditis, bewijzen de gesuccombeerde
gevallen No. 6, 51, 52, 63, 67 en 70 (Zie hoofdstuk III), die slechts
aan één oor of te laat zijn geopereerd.

Op welk tijdstip moeten we ingrijpen? Uit de tabellen der geope-
reerde gevallen blijkt heel duidelijk, dat de antrotomie de gunstigste
resultaten oplevert, indien ze vroegtijdig wordt uitgevoerd: bij de
zuigelingen met een lichte voedingsstoornis heeft de operatie in alle
gevallen tot een volkomen genezing der dyspepsie geleid (Zie Tabel
III Aen hoofdstuk III), terwijl de mortaliteit onder de patiënten,
die reeds dagen lang een vol ontwikkeld beeld van een intoxicatie
vertoonden, groot was (zie boven). We moeten dus zoo vroeg als
mogelijk opereeren en wel, zoodra aan de boven reeds beschreven
indicatiestelling tot antrotomie is voldaan! De zeer snelle ontwikke-
ling der intoxicatie en de eigenaardigheden bij de diagnose der
latente mastoiditis (Zie ook vorige hoofdstuk), brengen met zich
mee, dat het ons alleen onder bijzondere omstandigheden gelukt
met redelijke waarschijnlijkheid de diagnose antrumempyeem te
stellen in het stadium van de nog betrekkelijk lichte voedingsstoor-
nis. Als voorbeeld geven we de ziektegeschiedenis weer van den
volgenden patiënt:

Anton N., ziektengeschiedenis No. 1745, 1936, een bijna 5 maan-
den oude zuigeling, werd den Hen Sept. 1936 opgenomen wegens
dyspepsie met een temperatuur van 38,6°. Het was een goed ont-
wikkelde zuigeling. Er werden geen orgaanafwijkingen gevonden.

26—IX. dyspepsie reeds genezen, maar de ooren loopen sterk.
Subfrebr. temper. Eczeem op het hoofd.

12—X: Koorts tot 38,4°. Ontlasting tot 7 X per dag, slijmerig,
dun. Gewichtsafname.

23—X: De gewichtscurve gaat nog steeds in dalende lijn. Geen
verbetering van den toestand ondanks den goeden etterafvloed uit
de ooren en de paediatrische therapie. De luiers waren nog steeds
slecht. Urine: geen afwijkingen. Tuberculinereactie tot 1 mgr.
Mantoux negatief. Er werd besloten tot een antrotomie,
waarbij veel etter in het antrum werd gevonden met een periantrale
beenverweeking.

De dyspepsie verbeterde daarop heel snel. Reeds na 3 dagen waren
de luiers, die een meer dan 10 dagen lange conservatieve behande-
ling trotseerden, weer volkomen normaal (1 X goed gebonden ont-
lasting per dag). Wegens het eczeem, dat zich de laatste paar dagen
heeft uitgebreid, werd het kindje nog krap gevoed. Enkele weken
later kon het genezen naar huis gaan.

We hadden dus voor ons een zuigeling met een dyspepsie, bij
wien enkele dagen na de opname een middenoorontsteking werd
geconstateerd. De dyspepsie genas, maar de ooren liepen sterk,
zoodat het kindje in het hospitaal werd gehouden. Ongeveer een
maand na de opname kreeg het (in het ziekenhuis) weer een dyspep-
sie, die alle paediatrische maatregelen trotseerde, waarvoor geen
interne oorzaak kon worden gevonden, terwijl de ooren goed liepen.
Na een antrotomie genas patiënt zeer snel; het was een geval van
een dyspepsie tengevolge van een antrumem-
p y e e m.

Van groot belang is het te weten, of we de antrotomie enkel- dan
wel dubbelzijdig moeten laten uitvoeren. György raadt aan slechts
één oor te opereeren, ook in gevallen van een dubbelzijdige midden-

oorontsteking resp. mastoiditis; wanneer de toestand na 3—4 weken
niet verbetert, opereert hij ook het andere oor. Hij meent, dat reeds
bij een enkelzijdige antrotomie vaak zeer snel een verbetering in-
treedt en de andere mastoiditis niet zelden spontaan geneest. De
gevallen, waarin aan den eisch van György voldaan kan worden
zijn echter uitzonderingen: als regel voert een heftige voedings-
stoornis binnen de 3—4 weken tot den dood. Hoe gevaarlijk het is
alleen eenzijdig te willen opereeren, blijkt ten duidelijkste uit de
gevallen No. 52 en 70 (zie hoofdstuk IH), op grond waarvan wij
meenen bij alle gevallen van voedingsstoornissen, waar een antro-
tomie in aanmerking komt, zonder uitzondering deze
beiderzijds te laten uitvoeren, ook indien het andere midden-
oor normaal of geen pus bij de andere paracentese blijkt te bevatten.

Bij de inderdaad niet scherp omschreven indica-
tiestelling tot de antrotomie, moeten we de mogelijkheid
onder de oogen zien geen afwijkingen in het antrum te vinden en
moeten we ons de vraag voorleggen, of de operatie in dergelijke ge-
vallen geen gevaren met zich meebrengt. In het Weensche mate-
riaal is het ons slechts éénmaal overkomen, dat er geen afwijkingen
in de antra werden aangetroffen, terwijl dit in het Utrechtsche
materiaal 2 X is geschied. Praktisch is dus de kans in het antrum
niets te vinden niet groot. Daarenboven is de operatie door
deskundige hand niet in algemeene narcose uitgevoerd, op zichzelf
zoo weinig ingrijpend, dat er geen reden is af te willen zien
van een antrotomie, te meer waar het vaststaat, dat deze operatie
op het juiste oogenblik verricht, vaak wonderbaarlijk
werkt, terwijl anderzijds dergelijke gevallen aan hun lot overge-
laten, haast zeker te gronde gaan. (Zie de boven aan-
gehaalde gevallen).

Veel moeilijker wordt het probleem, indien in het midden-
oor geen pus wordt gevonden of slechts microsco-

pisch in het punctaat wat cellen en eventu-
eel wat bacteriën kunnen worden aangetoond. Over de
interpretatie van de beteekenis van deze cellen en bacteriën zijn
de meeningen verdeeld. Terwijl volgens Preysing en Weiss «®)
het normale middenoor kiemvrij is, meenen anderen z.a. Solokow
en Straschnikowa, dat dit niet het geval hoeft te zijn.

In de litteratuur zijn 55 gevallen bekend van manifeste mas-
toiditiden bij kinderen beneden de 2 jaren bij een klinisch volkomen
normaal middenoor (normaal trommelvliesbeeld en negatieve para-
centese). Dat er ook geïsoleerde mastoiditiden zouden kunnen be-
staan, die, evenals bij de niet „geïsoleerdequot; latente mastoiditiden,
geen locale symptomen geven, maar zich uiten in een acute voedings-
stoornis, vond nog tot voor kort algemeene bestrij ding (Mitchel, Car-
thy, Leichliter, Seinsheimerquot;®) e.a.) Ten Bokkel Huinink^''^s)
heeft het eerst aangetoond, dat er inderdaad latente mas-
toiditiden zonder diagnosticeerbare afwij-
kingen van het middenoor voorkomen, die een zwa-
ren terugslag op het lichaam uitoefenen, welke
waarneming bevestigd is door Ribadeau-Dumas, Remedier en
MelletierCathala, Lorain en Morel*®). De ziektegeschie-
denis van den volgenden patiënt is in dit verband zeer leerzaam:

Allard C., ziektegeschiedenis No. 108, 1936, een ± 4 maanden
oud kindje, werd den 13en Februari door den huisarts naar het
hospitaal gestuurd met de diagnose pylorusspasmus. De anamnese
leverde, behalve de voor de pyloruspasmus typische verschijnselen,
niets bijzonders op; de luiers waren goed gebonden, onregelmatig.
Het was een heel mager kindje (gewicht bij de opname 3830 gr,
geboortegewicht 4000 gr.), dat een temperatuursverhooging bleek
te hebben. Behalve een zichtbare maagperistaltiek bij het drinken,
werden geen orgaanafwijkingen gevonden. 4 dagen later waren de
luiers slijmerig en wat bloederig (bacteriol. onderzoek: dysenterie-
bacillen negatief), het lichaamsgewicht nam sterk af, de turgor was

slecht, de temperatuur was intermitteerend. De ooren waren
otoscopisch normaal. De proefparacentese
leverde links niets, rechts wat bloederig vocht;
microscopisch werden hierin behalve bloed geen a f w ij-
k i n g e n gevonden. De toestand van het kindje ging snel achter-
uit; ± 8 dagen na de opname zag het er geintoxiceerd uit.

Bloedbeeld 32000 leucocyten, geen abnormale linksverschuiving,
100 % toxische korreling. Daar met de paediatrische therapie geen
verbetering kon worden verkregen en hiervoor geen reden van in-
ternen aard kon worden gevonden, werd besloten tot een antroto-
mie, waarbij dikke roomige etter in de antra werd

gevonden. Reeds den volgenden dag kwam het kind weer in ge-
wicht aan, de temperatuur werd enkele dagen later weer normaal,
het patientje zag er weer goed uit en den 6en Mei kon het met een
gewicht van 5270 gr. naar huis gaan.

Het optreden van de intoxicatie, zonder dat er een reden voor te
vinden was, de septische tempereatuur, de aanwezigheid van etter
in de antra (er werden pneumococcen in gevonden), de verbetering
direct in aansluiting aan de antrotomie, bewijzen, dat de oorzaak
vande intoxicatie zonder eenigen twijfel in het a n-
t r u m-e m p y e e m lag.

Deze patiënt had röntgenologisch een duidelijk kleine hart-
schaduw, welke bij de intoxicatie door colibacillose wel als t5^isch
beschreven wordt. Aan dit geval zien we, dat een dergelijke kleine
hartschaduw niet den doorslag geeft.

De vraag doet zich nu voor, wanneer we bij een intoxicatie opera-
tief moeten ingrijpen, indien in het middenoor geen pus
wordt gevonden. Hebben wij bij de gevallen, waar de aanwezigheid
van etter in het middenoor kan worden aangetoond, eenig houvast
bij het stellen van de indicatie tot antrotomie, veel minder bevredi-
ging geeft de diagnose van de latente mastoiditis, wanneer in het
middenoor geen of geen duidelijke afwijkingen worden gevonden.
Zoolang we nog over te weinig ervaring hieromtrent beschikken en
wij ons geen nog voorstelling kunnen maken over de frequentie der
„geïsoleerdequot; latente mastoiditis, die met een intoxicatie gepaard
gaat, lijkt het ons gewenscht niet te vroeg operatief te
willen ingrijpen. Maar in gevallen, waar wij de hoop op
een genezing met de paediatrische therapie
hebben opgegeven en geen andere oorzaak dui-
delijk is geworden, legt bovenstaande waarneming ons de plicht op,
onze patiënten nog een laatste kans te geven door het verrichten
van een antrotomie. Krachtens deze voorloopige indicatie-
stelling (we leggen hier den nadruk op het woord voorloopig) zullen

dus de patiënten in uiterst slechten toestand ter operatie komen,
en ook in die gevallen, waar een antrumempyeem mocht worden
gevonden, zal de kans op redden niet groot zijn. Maar ook daar,
waar de antrotomie niet baat, zal de operatie niet vruchteloos zijn
geweest, omdat we daardoor leeren steeds beter en scherper de indi-
catie te stellen.

Tot slot willen we hier nog vermelden, dat in het Mautner-
Markhofsche Kinderziekenhuis in Weenen de
zuigelingen met een al of niet latente mastoiditis met voedingsstoor-
nissen voorzichtigheidshalve geïsoleerd worden in de z.g. Pir-
quetsche boxen.

Aan de hand van meer dan 1100 zuigelingen, waaronder ruim 400
gevallen met een middenoorontsteking resp. mastoiditis en meer
dan 70 gevallen van mastoidoperatiep met en zonder voedings-
stoornissen, wordt de wisselwerking onderzocht, die er bestaat
tusschen de middenoorontsteking, mastoiditis en voedingsstoor-
nissen bij zuigelingen. De litteratuur, de klinisch-paediatrische
beteekenis van de zuigelingen-otitis, het bloedbeeld bij en de
diagnose en therapie van de otitis bij zuigelingen met voedings-
stoornissen worden eveneens besproken.

1.nbsp;Een middenoorontsteking is in staat bij den zuigeling een
acute dyspepsie resp. intoxicatie te veroorzaken. De otitis kan
hierbij latent, d.w.z. otologisch niet te diagnosticeeren zijn.

2.nbsp;Een mastoiditis kan eveneens de oorzaak zijn van een acute
dyspepsie resp. intoxicatie. Meestal zijn het juist de otologisch
niet te diagnosticeeren, de zg. latente mastoiditiden, die tot
dergelijke voedingsstoornissen aanleiding geven.

3.nbsp;Er bestaan ook latente mastoiditiden zonder diagnosticeerbare
afwijkingen van het middenoor, ook niet bij de proefparacen-
tese, (de „geïsoleerdequot; latente mastoiditis) die een intoxicatie
teweegbrengen.

4.nbsp;Anderzijds kan een acute voedingsstoornis door vermindering
van de weerstandskracht van het lichaam aanleiding geven tot
een ontsteking van het middenoor resp. mastoiditis.

heftige voedingsstoornis bij een zuigeling met eèn middenoor-
ontsteking resp. mastoiditis afhankelijk is, is niet bekend.

6.nbsp;Als oorzaak van de chronische dystrophie komt een middenoor-
ontsteking resp. mastoiditis practisch niet in aanmerking: de
terugslag, dien de middenoorontsteking resp. mastoiditis op
het zuigelingenlichaam uitoefent, is van overwegend acuten
aard.

7.nbsp;Vanwege de verminderde resistentie van het lichaam, die als
regel de atrophie vergezelt, komt een middenoorontsteking
(mastoiditis) bij de atrophische zuigelingen bijzonder veel voor.

8.nbsp;De meening, dat de otitis resp. mastoiditis bij de atrophische
zuigelingen goedaardig zou verloopen, kunnen we niet onder-
schrijven; minstens even vaak als bij de niet atrophische zuige-
lingen veroorzaakt de otitis bij de atrophische kinderen
een zware, acute voedingsstoornis.

9.nbsp;Het aantal leucocyten is voor de diagnose van de otitis resp.
mastoiditis bij patiënten met een zware acute voedingsstoornis
dikwijls onbetrouwbaar, daar hierbij een min of meer sterke
bloedindikking bestaat en mede door het feit, dat het aantal
leucocyten reeds bij den gezonden zuigeling binnen zeer ruime
grenzen schommelt.

10.nbsp;Ongecompliceerde acute voedingsstoornissen vertoonen geen
linksverschuiving van het bloedbeeld.

11.nbsp;Alleen in gevallen, waar een uitgesproken linksverschuiving
van het bloedbeeld (meer dan 20 %) bestaat, terwijl de aan-
wezigheid van alle andere ziekten, die eveneens het bloedbeeld
kunnen beïnvloeden, uitgesloten kan worden, kan de differenti-
aaltelling der leucocyten de diagnose otitis resp. mastoiditis
ondersteunen.

12.nbsp;De linksverschuiving is geen maatstaf voor de ernst der infec-
tie: ze mag de indicatie tot paracentese resp. antrotomie niet
geven.

13.nbsp;Een bloedbeeld, dat binnen de normale grenzen ligt, pleit
geenszins tegen de aanwezigheid van een zware ontsteking van
het middenoor resp. mastoiditis, ook in niet extreme gevallen.

14.nbsp;Ongeveer de helft van alle patienten met voedingsstoornissen
(enterale en parenterale) heeft een otitis.

15.nbsp;Een evengroote otitismorbiditeit vindt men bij de zuigelingen
met catarrhale aandoeningen van de luchtwegen zonder voe-
dingsstoornis.

16.nbsp;Bij de zuigelingen met andere dan bovengenoemde ziekten
vindt men in ongeveer Vs der gevallen een middenoorontsteking.

17.nbsp;Afgezien van de aanwezigheid van septische verschijnselen of
verschijnselen, die op een meningeale prikkeling wijzen, zonder
dat ons de aetiologie duidelijk is, kan de diagnose van de latente
otitis resp. mastoiditis bij zuigelingen met een dyspepsie of
intoxicatie alleen worden vermoed op grond van bet verloop
van de voedingsstoornis en wel, indien ondanks alle paediatri-
sche maatregelen geen verbetering intreedt, terwijl hier geen
andere reden voor te vinden is.

18.nbsp;De kans op genezing bij patiënten met een acute voedings-
stoornis tengevolge van een etterige otitis resp. mastoiditis, bij
wie niet of te laat otologisch wordt ingegrepen, behoudens bij
spontane doorbraak, is gering; een vroegtijdige paracentese
resp. antrotomie geeft daarentegen in de meeste gevallen een
frappante verbetering: de paracentese resp. antrotomie dient
dus zoo vroeg als mogelijk te worden verricht.

19.nbsp;Slechts in gevallen, waarin de aanwezigheid van etter in het
middenoor kan worden vermoed, dient een paracentese resp.
proefparacentese te worden verricht. Aanleiding tot dit ver-
moeden geeft (behalve de in punt 17 genoemde uitzonderings-
gevallen):

b.nbsp;het verloop van de voedingsstoornis, nl. het uitblijven van
een verbetering ondanks aUe paediatrische maatregelen,
terwijl ons hiervoor geen andere oorzaak bekend is. Het ont-
breken van otologische symptomen mag ons niet weerhou-
den van een proef-paracentese.

20.nbsp;De indicatie tot mastoidoperatie (antrotomie) wordt gegeven,
als de paracentese van het middenoor en alle andere paediatri-
sche maatregelen de voedingsstoornis niet tot verbetering ver-
mogen te brengen en we hier geen andere verklaring voor kun-
nen vinden.

21.nbsp;In gevallen, waar geen middenoorontsteking (ook niet met de
proefparacentese) kan worden gediagnosticeerd, dient de ope-
ratie pas dan verricht te worden, wanneer we de hoop op ge-
nezing van de intoxicatie met de paediatrische therapie hebben
opgegeven en geen andere oorzaak hiervoor duidelijk is gewor-
den (voorloopige indicatie-stelling.).

22.nbsp;De antrotomie dient in locale anaesthesie of zonder verdooving
te worden verricht.

An Hand von mehr als 1100 Säuglmgen, unter denen mehr als
400 Fälle mit einer Mittelohrentzündung und mehr als 70 Fälle
von Mastoidoperationen mit und ohne Ernährungsstörungen, wird
die Wechselbeziehung zwischen der Otitis, Mastoiditis und Ernäh-
rungsstörungen bei Säuglingen untersucht. Die Literatur, die kli-
nisch-pädiatrische Bedeutung der Säuglingsotitis, das Blutbild
dabei und die Diagnose und Therapie von der Otitis bei Säuglingen
mit Ernährungsstörungen werden ebenfalls einer Besprechung
unterworfen.

1.nbsp;Eine Mittelohrentzündung kann bei einem Säugling eine akute
Dyspepsie bzw. Intoxikation hervorrufen. Die Otitis kann
latent, d.h. otologisch undiagnostizierbar sein.

2.nbsp;Eine Mastoiditis kann gleichfalls die Ursache einer akuten
Dyspepsie bzw. Intoxikation sein. Meistens sind es gerade die
s.g. latenten Mastoiditiden, die solche Ernährungsstörungen
veranlassen.

3.nbsp;Es gibt auch latente Mastoiditiden ohne diagnostizierbare Ver-
änderungen des Mittelohres, auch nicht bei der Probe-para-
zentese (die „isoliertequot; latente Mastoiditis), die eine Intoxika-
tion hervorrufen.

4.nbsp;Anderseits kann eine akute Ernährungsstörung durch Herab-
setzung der Widerstandskraft des Körpers zu einer Mittelohr-
entzündung bzw. Mastoiditis Veranlassung geben.

akuten Ernährungsstörang bei einem Säugling mit einer Mit-
telohrentzündung bzw. Mastoiditis abhängig ist, wissen wir
nicht.

6.nbsp;Die Mittelohrentzündung bzw. Mastoiditis kommt als Ursache
einer chronischen Dystrophie praktisch nicht in Betracht: die
Rückwirkung einer Mittelohrentzündung bzw. Mastoiditis auf
den Säuglingskörper ist überwiegend akut.

7.nbsp;Wegen der Herabsetzung der Körperresistenz, die gewöhnlich
die Atrophie begleitet, kommt eine Mittelohrentzündung bzw.
Mastoiditis bei den atrophischen Säuglingen besonders oft
vor.

8.nbsp;Die Meinung, dass die Mittelohrentzündung bzw. Mastoiditis
bei atrophischen Säuglingen harmlos sei, können wir nicht be-
stätigen: mindestens gleich oft wie bei den nicht atrophischen
Säuglingen, ruft die Otitis bei den atrophischen Kin-
dern eine schwere akute Ernährungsstörang hervor.

9.nbsp;Die Leukozytenzahl ist für die Diagnose der Otitis resp. Mas-
toiditis bei akut ernährungsgestörten Säuglingen oft unzu-
verlässlich, weil bei einer schweren, akuten Ernährungsstörung
das Blut mehr oder weniger eingedickt ist und die Leukozyten-
zahl ausserdem schon beim gesunden Säugling innerhalb sehr
breiten Grenzen schwankt.

10.nbsp;Unkomplizierte, akute Ernährungsstörungen verursachen keine
Linksverschiebung des Blutbildes.

11.nbsp;Nur in Fällen, bei denen eine erhebliche Linksverschiebung
des Blutbildes (von mehr als 20 %) besteht, kann, wenn das
Vorhandensein anderer Erkrankungen, die das Blutbild be-
einflüssen können, einmal ausgeschlossen sind, die Differential-

12.nbsp;Die Linksverschiebung bildet keinen Masstab für die Ernst der
Infektion: sie darf deshalb die Indikation zur Parazentese
bzw. Antrotomie nicht beherschen.

13.nbsp;Ein innerhalb der normalen Grenzen liegendes Blutbild spricht
keinesfalls gegen das Vorhandensein einer schweren Entzün-
dung des Mittelohres oder des Mastoides, auch bei nicht extre-
men Fällen.

14.nbsp;Zirka die Hälfte aller Säuglinge mit enteralen und parenteralen
Ernährungsstörungen hat eine Otitis.

15.nbsp;Eine gleich grosse Otitismorbidität findet man bei den Säug-
lingen mit katarrhalischen Infekten der Atmungsorgane ohne
Ernährungsstörung.

16.nbsp;Zirka 1/5 der Säuglinge mit anderen als die obenerwähnten Er-
krankungen, hat eine Otitis.

17.nbsp;Abgesehen vom Vorhandensein septischer Erscheinungen oder
auf eine meningeale Reizung hinweissender Erscheinungen bei
unklarer Aetiologie, kann die Diagnose der latenten Otitis bzw.
Mastoiditis bei akut ernährungsgestörten Säuglingen nur auf
Grund des Verlaufes der Ernährungsstörung vermutet werden
und zwar, wenn alle pädiatrischen Massnahmen versagen, ohne
dass wir dieses erklären können.

18.nbsp;Die Möglichkeit einer Heilung einer akuten von einer eitrigen
Mittelohrentzündung bzw. Mastoiditis hervorgerufene Intoxi-
kation ist. ausgenommen bei spontanem Durchbruch, gering;
eine frühzeitige Parazentese bzw. Antrotomie gibt

dagegen in den meisten Fällen eine frappante Besserung: die
Parazentese bzw. Antrotomie soll deshalb so zeitlich wie

19.nbsp;Nur in Fällen, wo das Vorhandensein von Eiter im Mittel-
ohr vermutet werden kann, soll eine Parazentese bzw. eine
Probeparazentese gemacht werden. Anlass zu dieser Vermu-
tung gibt (ausser den in Punkt 17 erwähnten Ausnahmsfällen):

b.nbsp;der Verlauf der Ernährungsstörung n.1. das Versagen der
pädiatrischen Therapie, ohne dass die Ursache uns deutlich
ist. Das Fehlen otologischer Symptome darf uns nicht von
einer Probeparazentese abbringen.

20.nbsp;Die Antrotomie ist indiziert, wenn die Parazentese des Mittel-
ohres und alle anderen pädiatrischen Massnahmen keine Besse-
rung der Ernährungsstörung bringen und wir hierfür keine

21.nbsp;In Fällen, wo keine Mittelohrentzündung diagnostiziert wer-
den kann, soll nur dann antrotomiert werden, wenn wir die
Hoffnung auf Besserung der Intoxikation mit der pädiatrischen
Therapie aufgegeben haben und uns keine Ursache deutlich
geworden ist.

1.nbsp;Pfaundler und Schlossmann. Handbuch der Kinderkrankheiten.
Band III 1931. Die Ernährungsstörungen des Säuglings von E. Romin-
ger.

2.nbsp;CzERNY und Keller. Des Kindes Ernährung, Ernährungsstörungen
und Ernährungstherapie. Band II 1928.

3.nbsp;Brown. De art med. Infant. 4e uitgave 1577. Ontl. a. d. Ann. of otol.,
rhinol. and laryng. Mastoiditis in infants by Johnston.

7.nbsp;Ponfick. Berliner klin. Wochenschr. 1897. Ontl. a. Czerny-Keller
Des Kindes Ernährung etc. 1928.

8.nbsp;Goeppert. Untersuchungen über das Mittelohr des Säuglings in gesun-
dem und krankem Zustande. Jahrbuch f. Kinderh. 1897.

9.nbsp;Hartmann. Zeitschr. f. Ohrenheilk. 1898. Ontl. a. Czernv-Keller.
Des Kindes Ernährung etc. 1928.

10.nbsp;Heermann. Über Otitis media im frühen Kindesalter. Sammlung
zwanglos. Abhandl. aus dem Gebiete der Nasen-, Ohr-, Mund- und
Halskrankheiten v. Bresgen. Bd. III 1898.

11.nbsp;Renaud. Les otites et les suppurations du rocher chez le nourrisson.
Bull, et mém. de la soc. méd. des hop. de Paris 1921.

12.nbsp;Renaud. Les otites et les suppurations du rocher chez le nourrisson
(2e mém.). Idem 1921.

13.nbsp;Renaud. Quelques remarques sur les otites et les suppurrations du
rocher chez le nourrisson. Idem 1921.

14.nbsp;Renaud et Arbeltier. Fréquence et gravité des otites et des suppura-
tions du rocher chez les nourrissons. Bull, de l'acad. de méd. 1922.

15.nbsp;Johnston, Mastoiditis in infants. Ann. cf. otol., rhinol. and laryng.
1931.

16.nbsp;Alden and Lyman. Gastrointestinal disturbances in infants as a resuit
of obscure infection in the mastoid. The Laryngoscope 1925.

17.nbsp;Marriott. Further observations concerning the nature of nutritional
disturbances. The Laryngoscope 1925.

18.nbsp;Marriott. Pediatric aspects of otolaryngology.Ann. of otol., rhinol. and
laryng. 1928.

19.nbsp;Lierle and Potter. Factors influencing the course of mastoiditis in
infancy. Ann. of otol., rhinol. and laryng. 1931.

20.nbsp;Floydd. Masked mastoiditis simulating alimentary intoxication.
Arch, of otolaryng. 1925.

22.nbsp;Lyman. Infantile mastoiditis with gastrointestinal symptoms. Arch,
of otolarjmg. 1927.

23.nbsp;Francini. Latente Otitis der Neugeborene und Säuglinge. Refer.
Zentralbl. f. d. ges. Kinderh. 1928.

24.nbsp;Mc. Cready. Mastoiditis in infants. Atlant, med. journ. 1928. Refer.
Zentralbl. f. d. ges. Kinderh. 1929.

25.nbsp;Claussen. The effect of obscure mastoiditis upon nutrition in infancy.
New York State Journ. of medic. 1928.

26.nbsp;Coston. Infantile mastoiditis with gastrointestinal symptoms. Ann.
of otol., rhinol. and laryng. 1929.

28.nbsp;Morris and Wallace. Acute intestinal intoxication associated with
mastoiditis in infants. Amer. Joum. of diseas. of childr. 1932.

29.nbsp;SoLOKOW. Akute Ernährungsstörungen im Säuglingsalter und die In-
fektion des Mittelohres und des Warzenforsatzes. Her klinischer Teil.
Zeitschr. f. Kinderh. 1932.

30.nbsp;Koenigsberger. Mittelohrentzündung und Ernährungsstörung beim
Säugling. Med. Welt 1932.

31.nbsp;Mulligan. Mastoiditis in infants associated with gastrointestinal
symptoms. Ann. of otol., rhinol. and laryng. 1932.

32.nbsp;Orevicianu, Herovici et Grünberg. Troubles graves produits par
I'otite et la mastoidite latente chez le nourrisson; contributions a
l'étude du diagnostic et du traitement precoce. Bull, de la soc. de
pédiatr. de Paris 1932.

33.nbsp;György. Die Rolle der Mastoiditis in der Säuglingstoxikose. Arch,
f. Kinderh. 1933.

34.nbsp;György. Die Rolle der Mastoiditis in der Säuglingsheilkunde. Arch,
f. Kinderh. 1936.

35.nbsp;Burgess. Mastoid infection and nutritional disturbances in infants.
Ann. of otol., rhinol. and laryng. 1934.

36.nbsp;Lange. Über okkulte Mastoiditis im Säuglings- und Kindesalter. Ver-
handlungen der Gesellschaft deutscher Hals- Nasen- und Ohrenärzte
auf der XV Jahresversammlung in Bad Reichenhall am 6,7 und 8
Juni 1935, Her Teil.

37.nbsp;Ten Bokkel Huinink. Otitis bij zuigelingen. Maandschr. v. Kinder-
geneesk. 1935.

38.nbsp;Ten Bokkel Huinink. Otitis en zuigelingentoxicose. Nederl. Tijdschr.
v. Geneesk. 1936.

40.nbsp;CsAPO. Die Bedeutung der Mittelohrentzündung und mastoiditis im
Säuglingsalter aus pädiatrischem Standpunkte. Arch. f. Kinderh. 1936.

41.nbsp;Trimarchi. L'otite latente nell' infanzia. Arch. ital. di otol., rhinol- en
laringol. 1926. Refer. Zentralbl. f. d. ges. Kinderh. 1927.

42.nbsp;Burghi et Gianella. Troubles digestifs et de la nutrition déterminés
chez le nourrisson par l'otite moyenne latente. Monteveido Rev. Franç.
Pediatr. 1929. Ref. Zentrallb. f. d. ges. Kinderh. 1930.

43.nbsp;Le Mée et Bloch. Du role des infections auriculaires dans les maladies
aiquës de l'enfance le congr. internat, d'otorhinolaryng. 1929.

44.nbsp;Ribadeau-Dumas, Remedier et Melletier. La mastoïdite du nour-
risson. Bull, de la soc. de pédiatr. de Paris 1936.

45.nbsp;Cathala, Lorain et Morel. Otomastoidites latentes et états de dénu-
trition aiquës chez les nourrissons. Bull, de la soc. de pédiatr. de Paris
1936.

46.nbsp;Salzberger und Rabinovici. Über die Beziehungen zwischen Toxikose
und Otitis media der Säuglinge. Monatschr. f. Ohrenheilk. 1933.

47.nbsp;Wishart. Relation of infection of the ear and infection of intestinal
tract in infants. Journ. of the amer. med. assoc. 1930.

48.nbsp;Brown, Fisdall, Wishart and Drake. Etiologic of acute intestinal
intoxication of infants South, med. Journ. 1930. Refer Zentralbl. f. d.
ges. Kinderh. 1930.

49.nbsp;Druss. Infection of the ear in cases of infection of the gastro-intestinal
tract in infants. Amer. Journ. of Diseas. of childr. 1932.

50.nbsp;Chatin. Fréquence et gravité des otites latentes chez le nourrisson.
Journ. de méd. de Lyon 1922. Ref. Zentralbl. f. d. ges. Kinderh. 1923.

51.nbsp;Krassnig. Die Säuglingsotitis und ihre Komplikationen. Arch. f.
Ohren- Nasen und Kehlkopfk. 1932.

52.nbsp;Findlay. Otitis media as an aetiological factor in gastro-enteritis.
Arch. diseas. of childr. 1932.

53.nbsp;Yampolsky. The Southern white clinic child. A study of 500 cases with
special reference to diarrhoe and otitis media. South med. joum. 1933.
Refer. Zentralbl. f. d. ges. Kinderh. 1934.

54.nbsp;Melle. Focal sepsis in infants. South afric. med. Journ. 1934 Ontl. a.
Amer. Journ. of diseas. of childr. 1931.

55.nbsp;Tixier. A. propos des communications de M. Renaud sur les otites
et les suppurations du rocher chez le nourrisson. Bull, et mém. de la soc.
méd. des hop. de Paris 1921.

56.nbsp;Abrand. L'otite des nourrissons et en particulier chez les atreptiques.
Bull, de la soc. de pédiatr. de Paris 1922.

57.nbsp;Chapognitch. Otite moyenne et troubles digestifs chez le nourrisson.
Strasbourg méd. 1926. Refer. Zentralbl. f. d. ges. Kinderh. 1927.

58.nbsp;Koenigsberger und Trepel. Die Klinik der okkulten Warzenforsatz-
erkrankungen des Säuglings. Klin. Wochenschr. 1932.

59.nbsp;Nobel, Pirquet und Wagner. Die Ernährung gesunder und kranker
Kinder. 1928.

66.nbsp;Noubecourt-Babonneix-Cathala-Hutinel: Traité de médecine des
enfants 1934. Dl. III.

70.nbsp;Odeneal. Otitis media, mastoiditis and disease of nasal acessory sinus-
ses as causative factor in malnutrition in children. Ann. of otol., rhin.
and laryng. 1923.

71.nbsp;Canuyt et Terracol. La mort rapide du nourrisson et les inter-
ventions sur l'autre mastoïdien. Rev. de laryng. d'otol. et de rhinol.
1925.

72.nbsp;Canuyt et Terracol. La mort du nourrissons et les interventions sur
l'antre mastoïdien. Pediatr. prat. 1926.

73.nbsp;Moreau. De la gravité des opérations mastoïdiennes chez le nourrisson.
Ann. des malad. de l'oreille, du larynx, du nez et du pharynx 1926.

74.nbsp;Schwartz. Is mastoidectomy necessary in young children Arch, of
otolar. 1927.

75.nbsp;SoLOKOw and Straschnikowa. Akute Ernährungsstörungen im
Säuglingsalter und die Infektion des Mittelohres und des Warzen-
forsatzes Zeitschr. f. Kinderh. 1932.

76.nbsp;Coates. Middle ear- and mastoid-infection in the infant as a focus of
systematic disease. Arch, of pediatr. 1930.

77.nbsp;Jones and Gerstly. Ear infection in babies. New York State Journ.
med. 1930. Ref. Zentralbl. f. d. ges. Kinderh. 1930.

78.nbsp;Suckstorff. Zeitschr. f. Ohrenheilk. 1903. Ontl. a. Rökay. Die Säug-
lingsotitis in haematologischer Beleuchtung. Z. f. Kinderheilk. 1927.

79.nbsp;Torday. Über Mittelohrenazündungen im Säuglmgsalter. Z. f. Kinderh.
1927.

80.nbsp;PoMERANC. Das Blutbild als Hilfsmethode bei Indikationen zur Para-
zentese und Trepanation bei Kindern. Z. Izuc. rann. det. Vozr. 1931.
Refer. Z. f. Kinderh. 1933.

81.nbsp;V. Rökay. Die Säuglingsotitis in hämatologischer Beleuchtung. Z. f.
Kinderh. 1927.

82.nbsp;Schmal, Schmidt und Serebryski. Beitrage zum Studium des weissen
Blutbildes bei Frühgeborenen. Säuglingen und Kleinkindern. Zeitschr.
f. Kinderh. 1928.

83.nbsp;Rominger. Was leistet das Differentialleukozytenbild für die Diagnose
und Prognose der Ernährungsstörungen des Säuglings? Jahrb. f. Kin-
derh. 1923.

84.nbsp;Kovacs. Beitrage zur Kenntnis des leukoz3rtären Blutbildes im Säug-
lingsalter. Jahrb. f. Kinderh. 1930.

85.nbsp;Büchler. Die Laboratoriummethoden der Wiener Kliniken (Barren-
stein und Willheim) 1928.

86.nbsp;Hoffmann und Welcher. Über die Bedeutung der Linksverschiebung
im Blutbilde für Diagnose und Prognose. Arch. f. Kinderh. 1925.

88.nbsp;OCKEL. Über das normale kwalitative Blutbild des Säuglings. Arch.E.
Kinderh. 1925.

89.nbsp;Schippers und Cornelia de Lange Verdauungsleukozytose und Ver-
dauungsleukopenie. Z. f. Kinderh. 1923.

90.nbsp;Rouèche. L'otite latente des nourrissons. Journ. de méd. de Paris 1921.

91.nbsp;Southby. Symptomless Otitis media of infancy and childhood. Med.
Journ. of Austral. 1924. Ref. Zentralbl. f. d. ges. Kinderh. 1925.

92.nbsp;Le Mée et Bouchet. L'otite latente de 1'enfant. Journ. méd. fran9.
1924.

93.nbsp;Tesono. Die Verborgene Otitis bei Säuglingen. Rev. de la asoc. med.
Argentina 1927 Refer. Zentralbl. f. d. ges. Kinderh. 1928.

94 Petrovic. Versteckte Eiterungen des Mittelohres bei den Säuglingen.
Srpski arch. Lekarst. 1931. Refer. Zentralbl. f. d. ges. Kinderheilk. 1932.

95.nbsp;Prada. Die latente oder verkannt eitrige Otitis media bei Säuglingen
und kleinen Kindern. Arch. espan. Pediatr. 1929. Refer. Zentralbl. f. d.

97.nbsp;Cone. Incidence of acute otitis media in infants and young children
during 1930—1931. Arch, of otol. 1931.

98.nbsp;Gründfelder. Über das Grosszehenphänomen und den Grünfelder-
schen Zehenreflex bei Otitis media und bei Schädigungen im Bereiche
der hinteren Schädelgrube. Z. f. Kinderh. 1931.

99.nbsp;Carmack. Mastoiditis with gastrointestinal disturbances in infants
Ann. of otol., rhinol and laryng. 1930.

100.nbsp;Martin. Röntgenological studies of mastoid in infants. Amer. Journ.
of Roentgenol. 1929.

101.nbsp;Granger. A positive sign of extensive destruction of the mastoid of
infants. Radiology 1930. Refer. Zentr. b.f. d. ges. Kinderh. 1931.

102.nbsp;Meyer. 1st die akute Mittelohrentzündung des Säuglings und Kinder
klinisch grundsätzlich anders zu bewerten als die der Erwachsenen?
Med. Welt. 1932.

105.nbsp;Mitchel, Carthy, Leichliter and Seinsheimer. Otitis media and
its relation to gastro-enteritis. Journ. of the amer. med. assoc. 1929.

Er bestaan latente mastoiditiden zonder diagnosticeerbare mid-
denoorontsteking, die een intoxicatie veroorzaken bij zuigelingen.

(A. ten Bokkel Huinink. Otitis en zuigelingentoxicose. Nederl. Tijdschr.
v. Geneesk. 1936 No. 44 pag. 4874).

Het berekenen van het benoodigde aantal Calorieën bij kinderen
naar de zithoogte volgens het voedingssysteem van Pirquet is
theoretisch goed gefundeerd en practisch heel goed bruikbaar.
(Clemens Pirquet. System der Ernährung 1918—1920).

Door het oprichten van consultatiebureaux zal het groote sterf-
tecijfer onder de Chineesche zuigelingen in Indië in niet geringe

(Kwa Tjoan Sioe. Wijkverpleging in de groote centra van Java. Geneesk.
Tijdschr. v. Nederl. Indiê 1932, pag. 83).

Bij de gonorrhoeische arthritis dient de toepassing van de koorts-
therapie in overweging te worden genomen.

(W. M. Simpson. Behandlung der Syphilis und der Gonorrhoea mit künst-
lich erzeugtem Fieber. Wiener klin. Wochenschr. 1936, No. 26 S. 817).

Niet alleen aandoeningen van de hypophyse kunnen het syn-
droom van CusHiNG geven.
(A. Grollman. The adrenals 1936, pag. 353).

Het verdient aanbeveling om bij sectio caesaria de placenta
langs natuurlijken weg te doen geboren worden, indien de ontslui-
ting voldoende is.

(K. de Snoo. Die Behandlung der Nachgeburtsperiode beim Kaiserschnitt.
Zentralbl. f. Gynaekologie 1936. No. 41. S. 2407).

Voor de kliniek biedt de „SchneUkulturmetbodequot; van Folger-
SoLÉ voor het kweeken van Diphtheriebacillen meer voordeden

(A. SoLÉ. Schnellkultur von Diphtheriebazillen. Wiener klin. Wochenschr.
1934. No. 23).

Het is niet voldoende als oorsprongsplaats van den Musculus
glutaeus medius slechts het os coxae en de fascia lata te beschouwen;
zijn diepe achterste bundels ontsprmgen n.1. van een bij het foramen

(W. Schwarz. Der Arcus tendineus am Foramen suprapiriforme. Anato-
mischer Anzeiger. 1936. S. 33).

(Kwa Tjoan Sioe en Tan Kiem Hong. Opiumontwenningskuren met
blaarserum. Geneesk. Tijdschr. v. Nederl. Indië. 1931. pag. 138).

					Bij de			Bij het										0
	rJi				opname			ontslag				0			a	1	CO rTi		ß
1 À 8 IH O O Q	1 M lt;u N	a cö ciS IZi	Diagnose bij de opname	1 (U 4.1 tJ S O .H	iH ni -g a O.s	g ö Ü	G 0 J.S	II 11	1 i ^ s ö ü	i Bfl ö	^ren	ö c/} g . 0 1 ^	0 Ë S ö lt;	Temperatuur	U a G ii a's 0 s ö 1 6 u ö ß s P	R a g . CO I-s 1	0 . • ÖD 0 i gt; ^ .3 0 (U pq	Ö .. a cö 0 Ö lt;u ë	II ^ II
1	856/1930	A.R.	Atrophie	-*)	2'/4	3560	_	41/«	4900		bdz bdz ■^«t. bdz. bdz.			af en toe subf.	11/2	1340	1 dag	1 dag	i
2	1029/1930	E.F.	Atroph. Rachitis	2850	2^4	3120	54	3	3210			—	—	afebr.	1/4	90	1 dag	1 dag	—
3	1945/1930	A.P.	Atroph. Cystit.	3150	10	6580	64	13	7740			sp.p.rechts	—	af en toe koorts	3	1160	2 wk.	2 wk.	—
4	2053/1930	F.L.	Atroph. Chron. pneum.	3000	10	4330	66	13%	6080	56 ' 53		par. : bloed	—	afebr.	31/2	1750	2 wk.	3 wk.	—
5	2204/1930	L.L.	Atroph. Dyspeps.	-*)	3	3430	56	51/2	4200		rechts	—	—	afebr.	21/2	770	3 wk.	4 wk.	—
6	2743/1930	K.F.	Atroph. Dyspeps.	3770	3	3250	54	9	6400			par.: pus	—	tot 39,6° ged. de otit.	6	3150	1 wk.	1 wk.	—
7	357/1931	H.L.	Atroph.	4000	4	2800	52	71/2	3750			—	—	4 dagen tot 38°	31/2	950	8 wk.	81/2 wk.	—
8	569/1931	I.B.	Atroph. Pneumon.	3750	2V,	3530	53%	6	4730			—	—	afebr.	31/4	1200	1 wk.	2% wk.	—
9	1083/1931	G.D.	Atroph. Furunk. Dysp.							51
			Rachit.	3500	3	3650	56	4 Va	3950	51		—	—	afebr.	11/2	300	2 wk.	3 wk.	—
10	1168/1931	H.G.	Atroph. Braken.	2800	IOV4	5370	67	—	—			par.: pus	—	tot39,3°ged. de otit.		—	1 wk.	2 wk.
11	2097/1931	H.V.	Atroph. Dysp. Eryth.							54
	2097/1931		desq. Leiner	3600	2	3360	511/2	4	3980	54	bdz.	sp.p.rechts	—	afebr.	2	620	21/2 wk.	3 wk.	—
12	1822/1932	A.K.	Atroph.	3000		4050	58	8V4	4820	60 , sé 60 63 61 55 77 65,		—	—	af en toe subf.	IV4	770	2 dg.	1 wk.	1 t
13	1882/1932	J.L.	Atroph. Dysp. Eczeem.	3000	2V4	2640	481/2	61/2	3550			sp. p.	—	afebr.	41/4	910	4 wk.	5 wk.	—
14	2267/1932	M.D.	Atroph. Bronchit.	-*)	61/2	3500	59	71/2	3930			—	—	afebr.	1	430	1 dg.	1 dg.	—
15	519/1933	W.F,	Atroph. Rachit.	2600	8	4500	60	1272	5060			—	—	af en toe subf.	41/2	560	1 wk.	31/2 m.	—
16	1081/1933	I.L.	Atroph.	3500	21/2	4000	56	41/2	4800			—	—	afebr.	2	800	3y2wk.	4 wk.	—
17	339/1934	A.S.	Atroph.	3000	4	3080	54	5^4	3300			—	—	afebr.	IV4	220	3% wk.	4 wk.	—
18	1653/1934	E.S.	Atroph.	2200	1372	7420 §)	1 71	151/2	8600			—	—	afebr.	2	1180	2 dg.	ll/2Wk.	—
19	2220/1934	F.H.	Atroph.	-*)		4840	63	8V4	5500		bdz bdz.	—	—	afebr.	IV4	660	2 dg.	1 wk.	—
20	2/1935	G.H.	Atroph. Morbill. Pneum.	4030	6	4200	59	8	4840			—	—	afebr.	2	640	21/2 wk.	31/2 wk.	—
21	716/1935	J.K.	Atroph.	3650	3V4	3280	52	—	—			par. : pus	antr.	afebr.	—	—	—	—
22	860/1935	F.R.	Atroph. Pneumon.	3900	3	4050	57	4^4	4460			—	—	afebr.	i'U	410	4 wk.	4 wk.	—
23	1369/1935	E.U.	Atroph. Stridor congen.	3025	51/4	3720	561/2	8^4	4800		bdz bd •	—	—	af en toe subf.	31/2	780	21/2 wk.	3 wk.	—
24	1495/1935	W.Z.	Atroph. Bronch. Eczeem	4500	51/4	4270	59%	1372	6000			par.: pus	antr.	tot 38,5° ged. de otit.	8V4	1730	6 wk.	41/2 m.
25	2254/1935	H.M.	Atroph. Dyspeps.	3000	7	4500	60 y2	—	—	61 1 6l '		par.: pus	antr.	septisch	—	—	—	—
26	979/1936	H.F.	Atroph. Bronch. Rachit.	3000		3890	55	IIV4	4620			—	—	afebr.	5^4	730	31/2 wk.	2 m.	)H
27	1962/1936	1 A.C.	Atroph. Furunk. Pneum.	3000	6V4	3780	57	10	4700			—	—	tot 38,9° ged. de otit.	374	920	21/2 wk.	4 wk.	-

					Bij de			Bij het
	en •FH				opname			ontslag				i			lt;0	0 Ö	C/î	a	a
d 8 O a	1 D ^ 6 S izi hc lt;a N	a cd IZi	Diagnose bij de opname	1 U 4.) ti s O .2	n Ö S ^ O ^ ^ Ö -g s O .3	S a 0	is G u J.S	S S II M S 11	1 . •g 5 0 0	$ ^ BE 11 li y-	^ren	Ö t« g . 0 ^ quot;g i ^	lt;D a s .M C lt;	Temperatuur	1 § 0 B ö n XI g tH 3 C 3 --H Q	n a 1 à co s .a 1	0 • ■ bo (U i gt; g .a 8 Sf ^ m	Ii Il a	lt;S TS ft- \|\| ^ II
1	856/1930	A.R.	Atrophie		2V4	3560	_	41/4	4900		bdz. bd^. bdz. bdz.			af en toe subf.	11/2	1340	1 dag	1 dag	1
2	1029/1930	E.F.	Atroph. Rachitis	2850	2V4	3120	54	3	3210			—	—	afebr.	1/4	90	1 dag	1 dag	—
3	1945/1930	A.P.	Atroph. Cystit.	3150	10	6580	64	13	7740			sp.p.rechts	—	af en toe koorts	3	1160	2 wk.	2 wk.	—
4	2053/1930	F.L.	Atroph. Chron. pneum.	3000	10	4330	66	1372	6080	58/ p-r i		par. : bloed	—	afebr.	31/2	1750	2 wk.	3 wk.	—
5	2204/1930	L.L.	Atroph. Dyspeps.	-*)	3	3430	56	51/2	4200		quot;«t. rechts	—	—	afebr.	21/2	770	3 wk.	4 wk.	—
6	2743/1930	K.F.	Atroph. Dyspeps.	3770	3	3250	54	9	6400			par.: pus	—	tot 39,6° ged. de otit.	6	3150	1 wk.	1 wk.	—
7	357/1931	H.L.	Atroph.	4000	4	2800	52	71/2	3750	56 59		—	—	4 dagen tot 38°	31/2	950	8 wk.	872 wk.	—
8	569/1931	I.B.	Atroph. Pneumon.	3750	27,	3530	53 Va	6	4730	56 59		—	—	afebr.	31/4	1200	1 wk.	2% wk.	—
9	1083/1931	G.D.	Atroph. Furunk. Dysp.							57
			Rachit.	3500	3	3650	56	472	3950	57		—	—	afebr.	172	300	2 wk.	3 wk.	—
10	1168/1931	H.G.	Atroph. Braken.	2800	IOV4	5370	67	—	—			par.: pus	—	tot39,3°ged. de otit.		—	1 wk.	2 wk.
II	2097/1931	H.V.	Atroph. Dysp. Eryth.							54	Otit
			desq. Leiner	3600	2	3360	511/2	4	3980	54	bdz.	sp.p.rechts	—	afebr.	2	620	21/2 wk.	3 wk.	—
12	1822/1932	A.K.	Atroph.	3000	6%	4050	58	8V4	4820	60 / 54^1 60 63 61 55 77 65, 60^ ^		—	—	af en toe subf.	IV4	770	2 dg.	1 wk.	i
13	1882/1932	J.L.	Atroph. Dysp. Eczeem.	3000	2V4	2640	48 Va	672	3550			sp. p.	—	afebr.	41/4	910	4 wk.	5 wk.	-
14	2267/1932	M.D.	Atroph. Bronchit.	-*)	61/2	3500	59	71/2	3930			—	—	afebr.	1	430	1 dg.	1 dg.	-
15	519/1933	W.F,	Atroph. Rachit.	2600	8	4500	60	121/2	5060			—	—	af en toe subf.	41/2	560	1 wk.	372 m.	-
16	1081/1933	I.L.	Atroph.	3500	21/2	4000	56	41/2	4800			—	—	afebr.	2	800	31/2 wk.	4 wk.	-
17	339/1934	A.S.	Atroph.	3000	4	3080	54	5^4	3300			—	—	afebr.	IV4	220	3% wk.	4 wk.	-
18	1653/1934	E.S.	Atroph.	2200	13 y2	7420 §)	71	151/2	8600			—	—	afebr.	2	1180	2 dg.	172wk.	-
19	2220/1934	F.H.	Atroph.	-*)	7^2	4840	63	8^4	5500		bdz.	—	—	afebr.	11/4	660	2 dg.	1 wk.	-
20	2/1935	G.H.	Atroph. Morbill. Pneum.	4030	6	4200	59	8	4840			—	—	afebr.	2	640	272 wk.	372Wk.	-
21	716/1935	J.K.	Atroph.	3650	3V4	3280	52	—	—	57, ^		par.: pus	antr.	afebr.	—	—	—	—
22	860/1935	F.R.	Atroph. Pneumon.	3900	3	4050	57		4460			—	—	afebr.		410	4 wk.	4 wk.	-
23	1369/1935	E.U.	Atroph. Stridor congen.	3025	5V4	3720	561/2	8^4	4800		s quot;	—	—	af en toe subf.	31/2	780	272 wk.	3 wk.	-
24	1495/1935	W.Z.	Atroph. Bronch. Eczeem	4500	5V4	4270	59%	1372	6000			par.: pus	antr.	tot 38,5° ged. de otit.	81/4	1730	6 wk.	472 m.	-
25	2254/1935	H.M.	Atroph. Dyspeps.	3000	7	4500	6072	—	—	61 61		par.: pus	antr.	septisch	—	—	—	—	1
26	979/1936	H.F.	Atroph. Bronch. Rachit.	3000	5yz	3890	55	111/4	4620			—	—	afebr.	5^4	730	31/2 wk.	2 m.	i»
27	1962/1936	A.C.	j Atroph. Furunk. Pneum.	3000	6V4	3780	57	10	4700			—	—	tot 38,9° ged. de otit.	3%	920	21/2 wk.	4 wk.	——

0' iz; 8 quot;u 8 p	M cä ri 1—)	'S 'à . S lt;u N	e S ^	6 . 1 Oquot;'	^ ë (U lt;D c5 tio	lt;u ,Q S 0 °	a quot;
1	1928	454	G.H.	10	2300	5770	64
2		466	J.R.	8	—	8600	72
3		721	K.R.	5	—	7300	—
4		798	F.H.	3	—	4350	54
5	„	2354	K.O.	5	—	5950	—
6	1929	394	K.Z.	31/2	3000	5800	—
7		1137	E.H.	7	2800	6650	—
8		2327	J.M.	12	3700	8000	68
9		2343	O.N.	5	—	5760	—
10		2523	G.M.	6	—	4900	62
11	1930	1418	K.M.	12	—	10100	—
12		2567	H.S.	7	—	8170	—
13		2925	A.B.	12	_	9000	—
14	1931	316	A.K.	6	—	6500	69
15		526	E.D.	11	—	8600	—
16		613	O.F.	11	—	8470	—
17		648	F.W.	II	—	8570	72
18		927	E.P.	10	—	7750	—
19	1932	373	E.K.	9	—	8410	76,5
20		411	H.F.	111/2	—	7870	76,5
21		1473	I.G.	11	—	7980	68
22		1617	I.M.	10	—	6330	—
23		1754	W.H.	12	_	8500	—
24		2103	I.e.	7	—	5820	62
25	gt;gt;	2207	J.H.	3	—	5350	—
26	1933	488	W.S.	12	—	9450	—
27		765	R.G.	II	—	9100	—
28		2011	S.K.	41/2	—	7400	—
29	1934	197	J.S.	10	2250	10200	—
30		217	F.R.	91/2	—	7350	—
31		229	J.W.	111/2	—	11000	—
32		1120	G.M.	41/2	—	5050	59,5
33		1114	N.T.	9	3800	10200	—
34	1935	263	R.W.	8	—	7400	—
35		324	R.K.	8	—	8800	—
36		399	F.S.	8	—	7610	—
37		883	E.B.	10	—	8510	—
38		1215	H.K.	10	.—	7800	—
39	1936	580	JV.	101/2	2840	6270	—
40		1466	R.K.	2V4	3850	3030	53
41		1903	M.F.	6	4600	7500	68

		S
		i
lt;D lt;u	lt;D	ö
ü ^	0	0

1	1928	454	G.H.	10	2300	5770	64
2		466	J.R.	8	—	8600	72
3		721	K.R.	5	—	7300	—
4		798	F.H.	3	—	4350	54
5		2354	K.O.	5	—	5950	—
6	1929	394	K.Z.	31/2	3000	5800	—
7		1137	E.H.	7	2800	6650	—
8		2327	J.M.	12	3700	8000	68
9		2343	O.N.	5	—	5760	—
10		2523	G.M.	6	—	4900	62
11	1930	1418	K.M.	12	—	10100	—
12		2567	H.S.	7	—	8170	—
13		2925	A.B.	12	_	9000	—
14	1931	316	A.K.	6	—	6500	69
15		526	E.D.	11	—	8600	—
16		613	O.F.	11	—	8470	—
17		648	F.W.	11	—	8570	72
18		927	E.P.	10	—	7750	—
19	1932	373	E.K.	9	—	8410	—
20		411	H.F.	ny2	—	7870	76,5
21		1473	LG.	11	—	7980	68
22		1617	I.M.	10	—	6330	—
23		1754	W.H.	12	_	8500	—
24		2103	LG.	7	—	5820	62
25		2207	J.H.	3	—	5350	—
26	1933	488	W.S.	12	_	9450	—
27		765	R.G.	11	—	9100	—
28		2011	S.K.	41/2	—	7400	—
29	1934	197	J.S.	10	2250	10200	—
30		217	F.R.	91/2	—	7350	—
31		229	J.W.	111/2	—	11000	—
32		1120	G.M.	4%	—	5050	59,5
33		1114	N.T.	9	3800	10200	—
34	1935	263	R.W.	8	—	7400	—
35		324	R.K.	8	—	8800	—
36		399	F.S.	8	—	7610	—
37		883	E.B.	10	—	8510	—
38		1215	H.K.	10	—	7800	—
39	1936	580	JV.	101/2	2840	6270	—
40		1466	R.K.	2V4	3850	3030	53
41		1903	M.F.	6	4600	7500	68

	a;	(U
s ü 1- N	S.a	s.a
quot;TJ lU IH 3 (ü 111	S'A	^ft
quot;TJ lU IH 3 (ü 111	0 0 ü	-i

	Aantal Aantal pat. antrot.	Aantal gediagn. otitiden	Aantal antrot.	Aantal Aantal otitiden. antrot. etterige
Atroph, zuigel. Niet atroph, zuigel.	27 hierv. 2*(7%) llOShierv. 22(2%)	19 hierv. 388 hierv.	2(10%) 22 (6%)	8 hierv. 2(25%) 161 hierv. 22(14%)

	Ziekte-	fl	a					Witte bloedbeeld		m-S	. a
	geschied. No.	1	^ s \|a	\|t		Diagnose	Temperatuur	3§ cC 3	Differentiaaltelling	a .g 3 s Œgt; gt;	Il ^ lt; ! 11 Ü
1	619/1936	W.B.	4	3200	6320	Intox.	tot 39,8°	19.400	St: 4 S: 7 Eos: 1 Mono: 1 Pl: 2	4%	4-
2	1198/1936	H.P.	3%	3090	3020	Intox.	tot 38,5°	17.000	Ly: 85 St: 1 S: 65 Eos: 3 Bas: 1 Mono: 1	1%	G
3	388/1936	W.L.	31/2	—	3740	Dysp. Eczeem.	subf.	11.600	Ly: 29 St: 7 S: 24 Eos: 4 Mono: 3 Ly: 62	7%	G
4	409/1936	G.F.		3400	4100	Dysp.	afebr.	11,400	S: 11 Mono: 4 Ly: 85	0%	G
5	768/1936	F.S.	V4	3650	3200	Dysp. Jeter.	afebr.	11.750	Jg: 5 St: 6 S: 42 Eos: 1 Ly: 46	11%	G
6	1028/1936	F.V.	41/2	3700	8000	Dysp.	subf.	8.350	Jg: 1/2 St: 71/2 S: 27 Eos: 1 Mono:	8%	G
7	1101/1936	H.R.	4	1500	2200	Dysp. Hydroceph.	afebr.	13.500	2 Ly: 62 Jg: 3 St: 3 S: 46 Eos: y^ Mono: 1 Ly: 4672	6%	G

	1 Ziekte- geschied. No.	0 nJ d Iz;	fl ^ a	o.a	-d § S Xt cä u a 0	Diagnose
1	322/1936	K.S.	8	3850	8240	Otit. ac. bil. spont. perfor.
	322/1936					Bronchit.
2	1038/1936	K.B.	9	—	9000	Otit. ac. bil. non perf. Parac.:
	1038/1936					etter
3	350/1936	J.N.	61/2	3850	6970	Otit. ac. bil. non perf. Bronchit
4	395/1936	O.E.	2V4	3400	4200	Otit.ac. bil. non perf. Bronchit.
5	396/1936	E.S.	5y2	2420	6000	Otit. ac. bil. non. perf. Bronchit
6	522/1936	E.H.	2	3800	3050	Otit. ac. bil. non perf.
7	672/1936	H.A.	5	—	5600	Otit. ac. bil. non perf. Rachitis.
8	900/1936	E.S.	5y2	2750	7140	Otit. ac. bil. non perf. Bronchit.
9	979/1936	H.F.	5y2	3000	3890	Otit. ac. bil. non perf. Rachit.
	979/1936		5y2			Atroph.
10	1052/1936	IJ.	12	2040	11000	Otit. ac. bil. non perf.
11	1824/1936	L.Z.	3	2700	5000	Otit. ac. bil. non perf. Bronchit.
12	1857/1936	H.K.	ny2	3430	8400	Otit. ac. bil. non perf.
13	813/1936	E.L.	2y2	3650	5780	Dysp. Otit. ac. bil. non perf. ^Jo fo•
14	696/1936	H.P.	4y2	2300	4480	JrdlciC.. cLLCl Intox. Otit. ac. bil. non perf.
	696/1936		4y2			Parac.: etter
15	537/1936	B.F.	6y2	—	7100	Dysp. Otit. ac. bil. non perf.
	537/1936		6y2			Rachit.
16	192/1936	E.G.	6	1750	4550	Dysp. Otit. ac. bil. non perf.
	192/1936					Rachit.
17	581/1936	H.R.	1V4	3300	3060	Dysp. Otit. ac. bil. non perf.
18	614/1936	H.G.	6y2	3950	7320	Dysp. Otit. ac. bil. non perf.
19	725/1936	J.D.	1	4000	2720	Inanitie. Otit. ac. bil. non perf.
	725/1936	J.D.				Phimosis.
20	930/1936	H.C.	4y2	3450	6250	Dysp. Otit. ac. bil. non perf.
21	1058/1936	L.N.	1	2750	2900	Dysp. Otit. ac. bil. non perf.

1	Ziekte- geschied. No.	S 1	S tH B » d T) «	i jj P	13 51 rO 0 a r
1	1907(1929)	W.H.	71/2	—	6960
2	66(1935)	H.S.	5		6900
3	20(1936)	J.c.	8%	—	6330
4	69(1936)	F.K.	3	2800	5520
5	452(1936)	F.H.	11	1080	7280
6	202(1936)	L.M.	41/2	2800	5420
7	347(1934)	K.B.	6	3500	6640
8	1745(1936)	A.N.	4V4	2750	4910
9	1495(1935)	W.Z.	6	4500	4270
10	1466(1936)	R.K.	2V4	3850	3030
11	580(1936)	J-v.	1072	2840	6270

tot 40 °	18.800	Jg: 7 St: 19 S: 35 Eos: 1 Mono: 6	26%	G
		Pl: 1 Ly: 31	26%
tot 39,3°	26.650	St: 23 S: 43 Eos: 1 Mono: 6 Ly: 27	23%
tot 39 °	23.100	St: 2 S: 42 Eos: 4 Ly: 52	2%
tot 38,9°	14.900	St: 17 S: 19 Eos: 1 Mono: 5 Ly:58	17%
tot 39,7°	^0.700	St: 3 S: 51 Mono: 10 Ly: 36	3%
tot 39,3°	10.750	St: 5 S: 29 Eos: 1 Mono: 1 PI: 2	5%	G
		Ly: 62	5%
tot 38,2°	9.475	St: 8 S: 5 Eos: 4 Mono: 2 Pl: 3	8%	G
		Ly:78	8%
tot 38,4°	17.250	Jg: 1 St: 6 S: 281/2 Eos: 41/2 Mo-	7%	G
		no: 1 Ly: 59
tot 38°	28.750	St: 8 S: 47 Bas: 1 Mono: 5 Ly: 39	8%	G
tot 41°	14.800	Jg: 2 St: 15 S: 48 Eos: 1/2 Mono:	17%	G
		3 Ly: 31%
tot 40,5°	23.350	St: 35 S: 45 Eos: 1 Mono: 2 Ly: 17	35%	?

Jaar	Aant. ge- vallen	Daarvan otitis media	Spontane perforatie	Para- centese	Antro- tomie
1930	248	78	15 (4 afebriel)	15	1
1931	98	24	7 (2 afebr.)	3	_
1932	138	55	13 (8 afebr.)	2	1
1933	152	41	13 (6 afebr.)	3	1
1934	155	55	12 (6 afebr.)	14	8
1935	173	67	12 (6 afebr.)	32	15
1936	166	87	9 (3 afebr.)	19	7
Totaal	1130	407 = 36 %	81 = 20% (35 afebr.)	88 = 22 %	33 = 8 %

Jaar	Aant. ge- vallen	Daarvan otitis media	Spontane perforatie	Para- centess	Antro- tomie
1930	74	38	7 (2 afebriel)	_	_
1931	27	10	2 (0 afebr.)	2	—
1932	52	26	7 (2 afebr.)	1	—
1933	49	17	4 (2 afebr.)	1	—
1934	47	25	5 (2 afebr.)	7	1
1935	49	27	4 (3 afebr.)	10	—
1936	50	32	5 (2 afebr.)	6	1
Totaal	348	175 = 50 %	34 = 19% (13 afebr.)	27 = 15 %	2=1%