ter verkrijging van den graad van doctor in de
geneeskunde aan de Rijksuniversiteit te Utrecht,
op gezag van den Rector-Magnificus Dr J. Boeke,
Hoogleraar in de faculteit der geneeskunde, vol-
gens besluit van den senaat der Universiteit tegen
de bedenkingen van de faculteit der geneeskunde
te verdedigen op Dinsdag 14 December 1937,
des namiddags te 4 uur

Aan mijn vader en moeder, wier opofferende liefde
mij steeds met diepen eerbied vervuld Keeft, en
aan mijn lieve vrouw, die zicK veel moest ontzeggen,
zij dit proefschrift met danlcbaarfieid opgedragen.

Nu dit proefschrift voltooid voor mij ligt, is er in mijn hart diep
gevoelde dankbaarheid, omdat de Heere aller dingen mij tets heeft
laten zien in den wonderen hof Zijner schepping. Een voortdurende
impuls om dit werk te volbrengen, is uitgegaan van de woorden, die
Daniël eens sprak: ,,Hij geeft den wijzen wijsheid, en wetenschap
dengenen, die verstand hebben; Hij openbaart diepe en vertorgen
dingen. Hij weet wat in het duister is, want het licht woont bij Hem. quot;

Gevolg gevend aan een wens, die enigen tijd geleden in het Ne-
derlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde geuit is, zal ik niet iedere
hulpvaardige Kand afzonderlijk noemen. Allen, die op enige wijze aan
dit geschrift mede gewerkt hebben, mogen overtuigd zijn van mijn har-
telijke erkentelijkheid.

Onder de vele helpers staan echter enkele apart. In de eerste plaats
denk ik aan mijn hooggeachten Leermeester en Promotor, Pro-
fessor Ringer, Zijn grote vriendelijkheid, zin geduld en waardevolle
leiding bij de bewerking van dit proefschrift, zu len mij steeds bij blijven.
Zeer dankbaar Len ik voor de vele uren, die hij, niettegenstaande
zijn drukken werkkring, aan mij heeft willen besteden. In het Lizonder
denk ik aan den dag, waarop de Hoogleraar en zijn secretaresse,
mejuffrouw Stri kkers, naar Strijen kwamen, om kennis te nemen van
de middelen en proefdieren, die mij bij het onderzoek ten dienste
stonden.

De tweede plaats komt toe aan Mevrouw C. P. Boone-Mullié,
die naast de werkzaamheden in haar gezin en de zorg voor haar
kinderen, de microscopische preparaten heeft willen vervaardigen. Steeds
zal ik met grote dankbaarheid denken aan den arbeid, dien zij voor
mij verricht heeft. Haar onbeperkte dienstvaardigheid en de edelmoedige
geest van haar man vervullen mij met diepe bewondering.

Aan collega J. H. Bolhuis, roentgenoloog te Utrecht, mijn op-
rechten dank. omdat hij zich steeds op volstrekt onbaatzuchtige wijze
beschikbaar stelde voor het roentgenologisch onderzoek van den patiënt
en enkele proefdieren.

Zeer erkentelijk ben ik Professor van den Broek voor de be-
middeling, die hij verleend heeft bij het vervaardigen der tekeningen van
enkele microscopische preparaten. Mijn dank aan den tekenaar, den heer
Adr. de Boute r, voor de vlugge afwerking der platen.

Ook past erkentelijlcheid voor de Kuip, die mijn zwager H. A.
Diepenhorst geboden Keeft bij de operaties aan het begin van het
proefondervindelijk onderzoek.

De ijver, waarmede mejuffrouw C. M. Hemmes als analyste de
onderzoekingen verricht heeft, en haar assistentie bij de behandeling
der konijnen, genieten mijn volle waardering.

De dienstmeisjes van mijn vrouw, de dames J. Gohres en A, van
Izerloo, in het tizonder de laatste, breng ik hulde voor de goede
verzorging der konijnenhokken.

Zeer veel dank ben ik verschuldigd aan mijn oom en tante, de
heer en mevrouw Mulder-Diepenhorst te Utrecht, die mij op alle
tijden van den dag bizonder hartelijk ontvingen en verzorgden.

Met veel genoegen denk ik steeds aan de vriendelijkheid en welwil-
lendheid van allen, ïe onder leiding en toezicht van den Hoogleraar
een functie bekleden aan het Physiologisch-chemisch Laboratorium te

Dat ik mijn ouders en schoonouders, die met zoveel belangstelling
de ontwikkeling van dit geschrift gevolgd hebben, thans het voltooide
werk kan aanbieden, verheugt me zeer.

Ten slotte betuig ik mijn vriendelijken dank aan den heer J. U v e r w e g
te Strijen voor zijn hulp bij de correctie.

être observée dans les discussions scientifiques : on ne doit
Das venir opposer une dénégation à un fait et avancer
égèrement qu'un observateur s'est trompé; le débat n y
gagne rien en précision, il y perd en dignité. La science n a
rien à gagner à voir poser des contradictions mais seulement
à les éclaircir .

Toen op mijn avondspreekuur van 2 September 1933
een moeder raad kwam vragen voor haar bijna dertien-
jarigen zoon, had ik geen vermoeden, dat het ziektebeeld
van dezen jongen de aanleiding zou zijn tot dit geschrift.

Er bestond bij hem een zwelling in dp bovenbuik,
waarvan de oorzaak poliklinisch noch klinisch vast te
stellen was. Om zekerheid te verkrijgen, werd proefla-
parotomie verricht. Als enige afwijking vond men een
grote lever. Er werd een stukje uitgenomen en voor patho-
logisch-anatomisch onderzoek opgezonden naar wijlen
Prof. W. M. de Vries te Amsterdam. Deze stelde de
diagnose glycogeendegeneratie van de hepar, een mij geheel
onbekende aandoening. De hoogleraar had dan ook als een
vriendelijke attentie bij zijn verslag van het onderzoek
twee artikeltjes gevoegd: één van Van Cr e veldquot;'
over de rol van het glycogeen bij orgaanvergrotingen, en
één van Pompequot;® over de idiopathische harthyper-
trophie. Met ere mogen de namen van deze landgenoten
hier genoemd worden, omdat zij, met Snapper, naast
Von Gierke, belangrijk pionierswerk verricht hebben
over deze zeldzame ziekte.

Toen de jongen weer thuis was, werden enkele aan-
vullende onderzoekingen bij hem verricht. De uitkomsten
ervan waren echter niet in overeenstemming met de be-
vindingen van Van Grevel d, zodat een uitgebreide
studie van het ziektebeeld gewenst scheen. De gedachte aan
een proefschrift kwam bij mij op. Prof. Ringer heeft

van den aanvang af de sterke beperkingen gevoeld, die den
onderzoeker opgelegd zijn bij de bestudering van een
zeldzaam ziektegeval. Hij heeft me dan ook opgedragen,
om te trachten, na een zo uitvoerig mogelijk onderzoek
van den patiënt, de glycogeenziekte bij dieren te ver-
wekken.

Het eerste deel van deze verhandeling, die geschreven is
overeenkomstig de spellingsvoorschriften van minister
Slotemaker de Bruïne, moge u bezig houden
met de thesaurismosis glycogenica bij den mens. Het
tweede deel vermeldt de gegevens en beschouwingen, die
tot het proefondervindelijk onderzoek geleid hebben, als-
mede de resultaten van de proefnemingen.

Von Gierkequot;® heeft het woord thesaurismosis ge-
vormd, om daarmede een reeks veranderingen aan te
duiden, die wel is waar naar ontstaan, aard en betekenis
zeer verschillend zijn, maar die toch dit ene gemeen hebben,
dat de een of andere scheikundig of microscopisch te
karakteriseren stof in toenemende mate in bepaalde organen
of weefselsystemen afgezet wordt, als gevolg waarvan in
wisselende mate een wijziging in hun bouw optreedt.

Bij de hepato-, de cardio-, de nephro-, de pyloromegalia
glycogenica, vormen van de thesaurismosis glycogenica,
heeft een overdadige ophoping van glycogeen plaats ge-
vonden in de lever, het hart, de nieren of de pyloris, die
daardoor abnormale afmetingen gekregen hebben.

Wanneer men de buitengewone glycogeenstapeling,
die proefondervindelijk verkregen is, b.v. door koolhy-
draat-eiwit-mesting of door de vena pancreatico-duo-
denalis te verbinden met de vena cava inferior, en
ook die, welke men ontmoet heeft bij gezwellen van de
alvleesklier, apart zet, dan blijft er een reeks orgaan-
vergrotingen ten gevolge van glycogeenophoping over,
waarvan de oorzaak onbekend is. Enkele onderzoekers zijn
geneigd deze te beschouwen als uitingen van eenzelfde
stofwisselingsstoornis, die men met glycogeenziekte pleegt
aan te geven.

Ten onzent is het begrip glycogeenziekte nauw verbonden
aan de ziektebeelden, die door Van Creveld
108,109, 110 gj^ P O m p enbsp;beschreven zijn: de grote

glycogeenlever met hypoglycaemie en acetonurie enerzijds,
het grote glycogeenhart anderzijds. Nu hebben P a r n a s
amp; Wagner®quot; reeds in 1921 het ziektebeeld van een
kind vermeld, waarbij een grote lever, vermoedelijk een
glycogeenlever, en diabetische in plaats van hypoglycae-
mische verschijnselen voorkwamen, en dat later in diabetes
mellitus overgegaan is. De meeste deskundigen, ook de
Nederlandse, menen, dat dit kind niet leed aan glycogeen-
ziekte, andere geloven van wel.

M a u r i a c evenwel beziet de zo juist aangegeven
vormen van VanCreveld en Parnasamp;Wagner
met een vorm van leververgroting, die hij zag ontstaan bij
jeugdige lijders aan suikerziekte, wanneer deze met insuline
behandeld werden, vanuit één gezichtspunt. Volgens hem
zou men dus drie vormen van hepatomegalia glycogenica
kunnen onderscheiden:

In dit verband moet ook de opvatting van D e b r é
genoemd worden. Deze onderzoeker vond, dat de kinderen
met een grote glycogeenlever klinisch treffend veel geleken
op die, welke een grote, zogenaamd idiopathische, vet-
lever^^* bezaten. Niet alleen wat men glycogeenziekte
pleegt te noemen, met inbegrip van de bovengenoemde
prediabetische vorm, maar ook de steatosis hepatis heeft
D e b r é daarom onder het woord polycorie verenigd. Hij
heeft dezen term gevormd om daarmede aan te duiden de
ziekelijke ophoping van voorraadstoffen in één of meer
organen, die daardoor te grote afmetingen en gewichten
vertonen, zonder evenwel in hun bouw beschadigd te zijn.
Het is twijfelachtig of D e b r é de leververgrotingen,
zoals M a u r i a c die waargenomen heeft, er ook onder
wil rangschikken. De dyslipoïdoses — de ziekten van
14

Debré amp; Sémelaignequot;® hebben de klinische
vormen der polycorieën als volgt verdeeld:

1.nbsp;hepatomegalia glycogenica met stoornissen in de
suikerstofwisseling als uitdrukking van een bijnierin-
sufficiëntie. gepaard gaande met lipaemie (Van C r e-
veld; Von G i e r k e),

2.nbsp;hepatomegalia glycogenica met stoornissen in de
suikerstofwisseling als uitdrukking van een pancreas-
insufficiëntie, eveneens gepaard gaande met lipaemie
(Parnas amp; Wagner),

3.nbsp;steatosis hepatis met hepatomegalie zonder lipaemie
(Debré amp; Sémelaigne).

De afwijkingen, die in de levers der polycorieën voor-
komen, verdeelt Debré eveneens in drieën:

Uit het voorgaande blijkt ruimschoots, dat de glycogeen-
ziekte nog geen vaste plaats op het medisch erf verworven
heeft. De diagnostiek ervan kan moeilijk zijn. Het is zeer
wel mogelijk, dat verscheidene malen een glycogeenlever
gediagnosticeerd is, en als zodanig een plaats in de lite-
ratuur heeft ingenomen, zonder dat het glycogeen schuldig
was aan de orgaanvergroting. Het schijnt dan ook het
veiligst, bij de bestudering van deze merkwaardige af-
wijking uit te gaan van die gevallen, waarin men den
buitengewonen glycogeenvoorraad in het vergrote orgaan
door autopsie of biopsie aangetoond heeft, terwijl men de
ziekte met betrekking tot haar oorsprong als idiopathisch
moest aanmerken.

Von Gierke is de eerste geweest, die na den dood
een buitengewone ophoping van glycogeen als een oorzaak
van lever- en niervergroting gesignaleerd heeft.

Zijn eerste mededeling betreft een meisje, dat op 20 Maart
1921 met een geboortegewicht van 1\ pond ter wereld Icwam.
Toen het kind twee of drie maanden oud was, heeft een arts
haar gezien. Deze zou verbaasd gestaan hebben vanwege de
dikke buik, die volgens de ouders vanajde geboorte aanwezig was.
Het meisje liep met li jaar. De anamnese luidt verder als volgt.

Tijdens een korte klinische observatie in het begin van 1926
werd het volgende verslag opgesteld:
Algemene indruk: Een voor haar leeftijd te klem meisje.
Huid: Vasomotorische overprikkelbaarheid.
Onderhuidsvetweefsel: Goed ontwikkeld.

Jl^fd^.^'oiympiSi voorhoofd. Diffuse haaruitval. Slechte tanden
in de bovenkaak. Gingivitis.
16

Bloedonderzoek: Haemoglobinegehalte 50%. Erythrocyten
3.360.000. Aniso- en poikilocytose. Leucocyten 6000. Diff.
telling: eosin. 1, staafk. 4, segm.k. 35, lymph. 58, monoc. 2 per
honderd. Bloedingstijd 5 min., stollingstijd 8 min.
Diagnose: Verdacht voor de ziekte van Banti.

1929: 7 Febr.: Laryngitis grippalis met heesheid, ademnood
en heftige neusbloeding. De lichaamstemperatuur was 37,2.
Den dag daarop trad onder verschijnselen van plotselinge hart-
zwakte de dood in.

Er bestond een goed ontwikkelde vetlaag, in het bizonder
aan den opgezetten en gespannen buik.

Dit orgaan kwam een handbreedte onder den ribbenboog uit.
De linker leverkwab was vergroot en door een diepe insnijding
van de rechter gescheiden. Haar vorm was zodanig, dat tijdens
het leven de linker kwab voor de milt gehouden werd. De lever
woog 2000 gram, d.i. ongeveer driemaal het gewone gewicht.

Het microscopisch onderzoek van het haematoxyline-eosine-
preparaat bood een zeer gelijkvormig beeld. Er waren geen grote
verschillen tussen de peripheric en het centrum van de lever-
eilandjes. Het periportale bindweefsel was niet vermeerderd. De
cellen zelf waren duidelijk begrensd en bezaten steeds een ronde
kern, die nimmer afgeplat, of tegen den wand gedrukt, of
gedegenereerd was. Het protoplasma bevatte grote en kleine
dubbelbrekende druppels, die in het nijlblauwsulfaat- en soedan-
preparaat rood gekleurd waren. In veel cellen, in het bizonder
aan de peripheric van de levereilandjes, ontbraken ze echter.
De kleuringen volgens Smith-Dietrich en Ciaccio op lipoïden
waren negatief. In een volgens Best gekleurde snede zag men,
dat alle levercellen vol zaten met kleine glycogeendruppels.
De kernen, het endotheel en de cellen van Kupffer bevatten
geen glycogeen.

Alhoewel de lever dus een niet onbelangrijke hoeveelheid
neutraal vet herbergde, moest de vergroting van dit orgaan toch
in hoofdzaak toegeschreven worden aan de buitengewone
hoeveelheid glycogeen, die er in aangetroffen werd.

De alvleesklier was normaal. Ze had duidelijke eilandjes van
Langerhans en bevatte geen glycogeen.

Deze waren aan de bovenpolen van de nieren nauwelijks te
vinden. Op doorsnede zag rtien twee dunne lamellen van grijze
schors. De drie zones van de schors waren evenals het merg
goed kleurbaar en vertoonden, behoudens haar kleinheid, geen
veranderingen. In het soedanpreparaat was spaarzamelijk een
vethaardje in de zona glomerulosa waar te nemen, terwijl de
zona fascicularis kleine vetdruppeltjes vertoonde. De kleuringen
volgens Smith-Dietrich, Ciaccio en Best waren negatief. Slechts
een deel van de druppeltjes in de zona glomerulosa vertoonde
het verschijnsel van de dubbelbreking.

Hier vond men verschijnselen van laryngitis, tracheitis, bron-
chitis purulenta en emphyseem.

De zwezerik was klein, dun en slap. Het gewicht bedroeg
10 gram. De kwabjes bestonden in hoofdzaak uit schorsweefsel.
Het interstitium was breed en vetcellenhoudend. Kleurde men
een coupe volgens Best, dan werden alleen de lichaampjes van
Hassall rood gekleurd.

Deze waren ongeveer tweemaal zo zwaar als gewoon: de rechter
nier woog 120, de linker 125 gram.

In het haematoxyline-eosine-preparaat bleken alle cellen van
de tubuli contorti der eerste orde gezwollen te zijn. Het proto-
18

plasma was deels honigraatvormig en bevatte korreltjes, deels
was het vrijwel geheel afwezig. Met soedankleuring kon men
enkele druppeltjes in de lissen waarnemen. Dubbelbrekende stof
was nergens aantoonbaar. De kleuringen volgens Smith-Dietrich
en Ciaccio gaven ontkennende uitkomsten. In een volgens Best
gekleurde snede zag men, dat de epitheelcellen van de tubuli
contorti der eerste orde dicht bezet waren met glycogeenkorrels
van verschillende grootte. Ook het epitheel van de lissen van
Henle bevatte deze stof. Van het glomerulus- en kapselepitheel
was slechts een deel glycogeenhoudend. Het glycogeen bevond
zich dus in hoofdzaak in de schors, terwijl de glycogeenhoudende
lissen van Henle in het overigens glycogeenvrije merg uit-
straalden.

Dit orgaan was nauwelijks vergroot en lag hoog tegen het
middenrif. De lympbfollikels waren middelgroot, de pulpa
was bloedrijk. Er waren geen opvallende veranderingen aan de
cellen. De reacties op glycogeen en lipoïde stoffen gaven ont-
kennend bescheid.

Stukjes van de halsspieren en van het middenrif bleken, na
veertien dagen in de formaline vertoefd te hebben, slechts
sporen glycogeen te bevatten.

In de cellen hiervan was duidelijk glycogeen aantoonbaar.
Beenmerg van een wervel:

Schönheimer^®® verrichtte het scheikundig onderzoek van
lever en nieren. De lever bleek 1,6% suiker en 10,43% glycogeen
te bevatten. De droge stof bevatte 4,95% vrije, en 33,72%
gebonden suiker.

glycogeengehalte van 6,53%. Voor de droge stof vond men
onderscheidenlijk 3,91 en 36,82%.

Het duidelijkst spreken deze cijfers als men bedenkt, dat
Burghard amp; Paffrath®^ bij acuut gestorven kinderen
1—5% glycogeen in de lever vonden, terwijl de nieren gewoon-
lijk nog geen van genoemde stof herbergden.

Men bewaarde de lever van het kind gedurende 6 dagen, bij
een temperatuur van 37° C., in een keukenzoutoplossing, waar-
aan wat chloroformwater was toegevoegd. Het glycogeengehalte
was daarna slechts weinig verminderd. Wel kreeg men onder
dezelfde omstandigheden een sterke afbraak van het glycogeen,
als dit eerst uit de lever van het kind bereid werd en men het
daarna met leverbrei van een ander kind of een volwassene
vermengde.

Op grond van analyse, draaiend vermogen, hydrolyseproeven
enz., meende Schönheimer te mogen uitsluiten, dat zich
een ander polysaccharide dan glycogeen in de lever van het
patiëntje gevormd had.

Von Gierkequot;^ vermeldde nog een tweede geval
van hepatonephromegalia glycogenica.

dikken buik gehad zou hebben. Het was het tweede kind uit
gezonde ouders. Het eerste was aan stuipen gestorven.

De jongen werd plotseling ziek met hoesten, temperatuurs-
verhoging en een neusbloeding. Er bleek een broncho-pneumonie
van de rechter bovenkwab te bestaan. Voorts vond men een sterk
vergrote lever en, naar men meende, ook een sterk vergrote
milt. Het kind overleed, na slechts enkele dagen ziek geweest te
zijn, onder verschijnselen van hartzwakte.

De gestelde diagnose werd bij het jongetje, dat in goeden
voedingstoestand verkeerde, bevestigd. Wat men echter voor de
milt gehouden had, bleek de linker leverkwab te zijn. De milt was
maar weinig gezwollen en week. Het hart was iets vergroot. Aan
bijnieren, pancreas, hersenen en genitaliën vond men geen
afwijkingen. De thymus vertoonde het stadium van beginnende

involutie. De mesenteriale lymphklieren waren vergroot, week
en grijswit op de sneevlakte.

Dit orgaan was sterk vergroot en woog 1860 gram. Het opper-
vlak was glad, de consistentie deegachtig. Op de sneevlakte was
het parenchym gelig. De tekening van de levereilandjes trad
duidelijk naar voren. Het bindweefsel was vermeerderd. In het
centrum van de acini bevatten de cellen grote druppels vet, aan
de peripherie waren de cellen bleek en, in het volgens Best
gekleurde preparaat, rijk aan glycogeen.

Deze waren vergroot en wat minder vast dan normaal. De
glomeruli waren door vermeerdering der endotheelcellen kern-
rijk. Het tubulus-epitheel was bleek en bevatte veel glycogeen.

De reactie van Von Wassermann, in het lijkenbloed verricht,
was negatief. In een uitstrijkje, eveneens postmortaal vervaardigd,
waren de neutrophile elementen iets vermeerderd. Het aantal
lymphocyten was gering, terwijl er een enkele myelocyt voor-
kwam.

Was Von Gierke de eerste, die na den dood de
buitensporige glycogeenstapeling signaleerde. Van G r e-
veld en Snapperquot;« komt de eer toe, dat zij voor
het eerst, op grond van een zeer uitvoerig klinisch-chemisch
onderzoek, tijdens het leven de diagnose hepatomegalia
glycogenica stelden.

In 1928 reeds hebben genoemde Hollandse onder-
zoekers de ziektegeschiedenis medegedeeld van een jongen,
die toen 7 jaar oud was. Op den leeftijd van 8 maanden was
bij dit kereltje proeflaparotomie verricht, omdat de buik
steeds dikker werd, en het niet zeker was, of de oorzaak
hiervan een leververgroting, dan wel een gezwel naast de
lever was. De geopende buik bracht een grote, gladde
lever aan het licht, die men destijds voor een vetlever hield.
Het verdere onderzoek, dat men enkele jaren later bij een

tweede patiëntje, een meisje, heeft kunnen herhalen,
leverde de volgende uitkomsten op

2.nbsp;geringe toename van het bloedsuiker- en melkzuurge-
halte van het bloed, en een versterking der ketosis na
inspuiting van J mg. adrenaline onder de huid;

3.nbsp;een biphasische bloedsuikerkromme, die niet op tijd
haar uitgangspunt bereikte na de toediening van een gift
glucose door den mond; geen glucosurie;

9.nbsp;verminderde glycogenolyse van het eigen bloedglyco-
geen, tegenover een gewone diastatische werkzaamheid van
het bloedserum t. o. v. toegevoegd glycogeen;

11.nbsp;hypercholesterinaemie met een ongewijzigde ver-
houding tussen vrij en gebonden cholesterme.

Het is volkomen redelijk, dat Van C r e v e 1 d, en
andere onderzoekers, na de voorgaande mededelingen van
Von Gierke, de zoeven opgesomde verschijnselen
kenmerkend achten voor de glycogeenziekte. Men bedenke
echter, dat de nephromegalia glycogenica zich heden
tijdens het leven niet laat diagnosticeren, zodat het met
zeker is, dat de twee kinderen van Van Creveld
geheel identiek zijn met die van Von Gierke, en men
dus ook niet mag zeggen, dat de door Van Creveld
gegeven reeks symptomen karakteristiek is voor de glyco-
geenziekte in den zin van Von Gierke. Wel past ze
bij bepaalde gevallen van glycogeenlever, zoals de twee
volgende ziektegeschiedenissen aantonen. De vraag, of er
22

jarig jongetje onderzocht. Zijn geboorte heeft normaal en
op tijd plaats gevonden. Het geboortegewicht bedroeg 9 pond.
Op den leeftijd van 4 maanden zou het stille stuipen gehad
hebben; het werd daarbij bleek en draaide met de ogen. Toen de
jongen 8 maanden oud was, viel het de moeder op, dat haar
zoontje zo'n dikken buik kreeg. De huisarts stelde een vergroting
van lever en milt vast. Daar de vader aan lues geleden had, werd
de jongen behandeld met bismogenol en spirocid. De buik-
omvang nam echter nog toe. Opneming in een dermatologische
kliniek volgde. Hier kon men de diagnose lues niet bevestigen,
zodat het patiëntje overgeplaatst werd naar de kinderkliniek.
Daar nam men, voornamelijk des nachts, ademhalingsstoornissen
van het Kussmaulse type waar, die gepaard gingen met kool-
hydraathonger. Overdag at het kind niets liever, dan aardappelen.

Uit den status zij het volgende vermeld:
Het jongetje is voor zijn leeftijd iets te kort, maar niet te licht.
Onderhuidse vetlaag: Goed ontwikkeld.
Beender stelsel: In geringe mate X-benen. Geen rachitis.
Op de Roentgenfoto van den handwortel ontbreekt de epi-
physair kern van den radius.

Temperatuur: Nu en dan kwamen, zonder aantoonbare oorzaak,
lichte temperatuursverhogingen voor.
Ademhaling: De adem ruikt duidelijk naar aceton.
Abdomen: De buik is sterk opgezet. Er bestaat een aanduiding van
een caput medusae. De lever is zeer groot. Ze neemt bijna de gehele
voorzijde van den buik in en is door een inkeping duidelijk in
kwabben verdeeld. Van de andere buikorganen is niets te voelen.
Urine: 350—500 cc per dag. S.g. 1030—1035. De reacties op
suiker, eiwit en galkleurstoffen waren negatief. Er bestond regel-
matig een acetonurie, die met het gewone kindermenu niet
verdween. Diaceetzuur ontbrak steeds. Polysacchariden waren
niet aantoonbaar. Het diastasegehalte was duidelijk vermeerderd.
Het sediment vertoonde geen afwijkingen.
Bloed: Haemoglobine 75%. Erythrocyten 4.230.000. Kleur-
index 0,89. Leucocyten 24.800. Diff. telling: basoph. 1, staafk. 2,
segm.k. 10, lymph. 86, monoc. 1%.

Bloedsuiker: Nuchter variërend van 52 tot 95 mg %. Na het
gebruik van 40 gram glucose nam het bloedsuikergehalte in een
half uur van 52 tot 150 mg % toe. Een uur later was het bloed-
suikergehalte afgenomen tot 123 mg %, om in den loop van
de volgende 2 uren weer toe te nemen tot 165 mg %, terwijl
4 uren na het begin der proef het suikergehalte van het bloed
nog iets groter dan 140 mg % was.

Adrenaline: Een half uur na de inspuiting van | mg adrenaline
onder de huid was het bloedsuikergehalte ongeveer 10 mg %
groter geworden, om gedurende enkele volgende uren vrij sterk
af te nemen, terwijl het acetongehalte van de urine toenam.

Gaf men tegelijk met de adrenaline-inspuiting 20 gram
glucose, dan nam men geen glucosurie waar, zoals dat gewoonlijk
het geval is. Ook dan nam de acetonurie toe.
Insuline: Na de injectie van 2 eenheden insuline onder de huid
nam het bloedsuikergehahe van 95 tot 29 mg % af, onder
duidelijke hypoglycaemische verschijnselen met heftigen kool-
hydraathonger.

Galactose: Bij belasting met 30 gram galactose in 200 cc water
met citroensap vond een minimale afscheiding van reducerende
stof met de urine plaats, terwijl de acetonurie tijdelijk ophield.
Glycogeengehalte van het bloed: Dit bedroeg 17,4 mg %.
Glycogenolysis in het bloed: Deze bleek ongestoord te zijn.
Diastasegehalte van het serum: Dit was kleiner dan gewoon.
Vetgehalte van het bloed: Er bestond een lipaemie, die gepaard
ging met een hypercholesterinaemie.

Mineralen: Het calciumgehalte van het serum bedroeg 9,1 mg %,
het phosphorusgehalte 4,0 mg %. Het chloorgehalte was ver-
minderd.

Putschar heeft een stukje lever van dit patiëntje onder-
zocht. Hij vond in een met haematoxyline-eosine gekleurde
snede, dat de levercellen sterk vergroot waren en scherpe
grenzen hadden, zodat van een plantencel-achtig beeld gesproken
kon worden. Een groot deel van de levercellen had twee kernen.
Het weefsel van Glisson was niet vermeerderd en bevatte een
matig aantal lymphocyten. Gekleurd volgens Best bleken alle
levercellen gelijkmatig met grote hoeveelheden glycogeen in
druppelvorm gevuld te zijn. Het merendeel der kernen bevatte
geen glycogeen. Enkele kernen, die er als opgeblazen uitzagen,
24

echter wel. Een vetkleuring kon niet gedaan worden, daar het
stukje lever in absoluten alkohol gefixeerd werd. Volgens P u t-
schar zou het vetgehalte niet groot geweest zijn.

In deze ziektegeschiedenis treft men dus, naast een
ongewone glycogeenstapeling in de lever, die pathologisch-
anatomisch gecontroleerd is, verschillende verschijnselen
aan, die Van Creveld ook bij zijn patiënten vond.
Er zijn echter ook verschillen. In het geval van B e u m e r
amp; Loeschke bleek, na een steriele autolyse van
24 uren, de afbraak van het eigen bloedglycogeen onge-
stoord te zijn. Verder vonden genoemde onderzoekers
ongewone waarden voor de diastase van bloed en urine.
Tevens moge de aandacht gevestigd worden op de leuco-
cytose en de zeer sterke lymphocytose.

Het volgende ziektegeval, dat Schall««' medegedeeld
heeft, benadert het beeld, dat Van Creveld van de
glycogeenziekte getekend heeft, zeer dicht, al vertoont het
kind een groot lengte-tekort in tegenstelling met de kin-
deren van Van Creveld.

Het betreft een meisje van jaar. Het eerste, dat de IV.
ouders gemerkt hadden, was, dat de buik van hun dochtertje Schall,
al maar dikker werd. Bij de geboorte, en enigen tijd daarna,
schijnt het kind geen afwijkende vormen vertoond te hebben.
Het meisje begon in het derde levensjaar pas te lopen. De
geestelijke ontwikkeling was normaal. Toen het patiëntje 8^ jaar
oud was, bedroeg het tekort in lengte, geoordeeld naar de tabellen
van Von Pirquet e.a., 17 c.M. Het bij haar lengte behorende
gewicht overtrof ze met 5 Kg. De panniculus adiposus was dan
ook krachtig ontwikkeld. Schall merkt op, dat de vetver-
deling niet was als bij dystrophia adiposo-genitalis, en dat er
ook verder voor een aandoening der hypophysis geen aan-
knopingspunten waren.

Beenderstelsel: Tenger gebouwd. De ossificatie was niet noemens-
waardig vertraagd.nbsp;^^

Abdomen: De buik was sterk opgezet. Hij vertoonde een duide-
lijke venentekening, zonder dat van een caput medusae gesproken
kon worden. De lever was sterk vergroot, glad, matig vast, niet
drukpijnlijk. Ze had een inkeping links van de navel.
Seroreacties op lues: Negatief.

Intracutane tuberculine-reactie: Positief. Klinisch waren geen
verschijnselen van tuberculose aanwezig.
Urine: Suiker werd nimmer aangetroffen. Polysacchariden
evenmin. Nuchter waren bijna altijd aceton en diaceetzuur aan-
wezig, die 2—3 uren na den eersten maaltijd verdwenen.
Bloedbeeld: Geen bizonderheden. Geen leucocj^ose. Geen
lymphocytose.

Bloedsuiker: Nuchter vond men waarden, die steeds kleiner
waren dan 50 mg %; de kleinste waarde was 24 mg %. Hypo-
glycaemische verschijnselen nam men daarbij niet waar.

Na alimrataire belasting met verschillende koolhydraten
nam het suikergehalte van het bloed meer of minder snel toe.
De vermindering ervan geschiedde in vertraagd tempo, zodat
na 3—4 uren de uitgangswaarde nog niet bereikt was.

Diende men om het uur glucose toe volgens het beginsel
van Staub-Traugott, dan zag men geen afplatting van de bloed-
suikercurve na de tweede en derde gift, zoals gewoon is, maar
een gesuperponeerde curve met een zich over 3 uren uitstrek-
kende stijging.

Adrenaline: Nadat | mg. van deze stof onder de huid gespoten
was, trof men duidelijke stoornissen in het vaatselsel aan. Het
bloedsuikergehalte was na 1 uur nog geen 10 mg % groter
geworden, om daarna weer te dalen, zodat 2 uur na de inspuiting
de uitgangswaarde (40 mg %) weer bereikt was.
Respiratorisch quotiënt: Het R. Q. werd 2 uur na een belasting
met koolhydraten groter en was ook na 4 uren nog te groot,
zonder evenwel de waarde van 1,0 te overschrijden.
Grondstofwisseling: Men vond deze eenmaal met 33%, een
andere keer met 16% toegenomen.

Bij de buikopening vond men een gladde lever, die misschien
iets roder dan gewoon was.

zwelling der levercellen ten gevolge van glycogeen aan het licht.
Ook de kernen waren hier en daar gezwollen en glycogeen-
houdend.

Er was ook een stukje uit een dwarsgestreepte spier genomen.
Histologisch kon men in de spiervezels geen glycogeen aantonen.

Thans volgen enkele gegevens van het jongste kind der
reeks, dat door F a b e r ^^ na den dood onderzocht is.

Het meisje kwam op 13 Juni 1934 met een gewicht van 2400 V.
gram, en een lengte van 46 c.M., enige weken te vroeg ter Faber.
wereld. Reeds bij de geboorte was het de moeder opgevallen, dat
haar dochtertje een dikke en harde buik had. Toen het drie
dagen oud was, kreeg het diarrhee. Na enkele dagen herstelde
het zich. Het kind nam de borst goed en braakte niet. Op 3 Juli
had het weer diarrhee. Enkele dagen later kreeg het koorts.
Een week later stierf het kind.

De lijkschouwing wees uit, dat er een hepato-nephromegalia
glycogenica bestond. De lever bevatte 15,3% glycogeen, de
nieren 5,9%.

Om niet in herhaling te vallen, worden alleen de volgende
bizonderheden medegedeeld:

Het kind had een anaemia universalis. Het was, in tegenstelling
met de vorige kinderen, zeer mager en had een langen hals. De
schildklier bevatte weinig colloïd. Er bestond een broncho-
pneumonie. De hartspier was bros en vertoonde een onduidelijke
tekening. In lever en nieren kwamen kernen voor, die ge-
schrompeld en onregelmatig hoekig van vorm waren. De linker
bijnier was smal.

De alvleesklier was smal en vast. De uitvoergangen waren
verwijd en met secreet gevuld. In het bindweefsel langs deze
afvoerwegen zag men een uitgebreid infiltraat, in hoofdzaak
bestaande uit neutrophile, polynuclaeaire cellen. In den kop van
het pancreas was het infiltraat het duidelijkst waar te nemen.
Hier lagen tussen de ettercellen diplococcen. De eilandjes waren
vooral in den kop verminderd in aantal en kleiner dan normaal.
In den staart van de buikspeekselklier waren enkele eilandjes,
die twee- tot driemaal te groot waren. De kernen van de cellen

Het glycogeen in de nieren bevond zich zowel in de tubuli
en lissen als in de verbindingsstukken.

Helaas heeft bij dit kind geen bloed- en urineonderzoek
plaats gevonden, anders waren er vermoedelijk wel bizon-
derheden aan den dag gekomen.

Vertoonden de vorige ziektegevallen zeer veel trekken
van overeenkomst, en waren de verschilpunten min of
meer van ondergeschikt belang vergeleken met het door
Von G i e r k e—^V an Creveld getekende beeld, in
de volgende ziektegeschiedenis treft men een belangrijker
onderscheid aan: de hypoglycaemie ontbrak. De urine
bevatte des morgens zelfs reducerende bestanddelen, die na
een maaltijd zeer duidelijk toenamen. Had er in dit geval
geen pathologisch-anatomisch onderzoek plaats gevonden,
dan zouden vermoedelijk verschillende onderzoekers twij-
felen aan de diagnose glycogeenziekte, evenals zij thans
reden hebben om het kind van Parnasamp; Wagner
niet tot deze groep te rekenen.

Unshelm. gevallen van een kindje, dat op tijd en met een geboortege-
wicht van 4750 gram ter wereld kwam. Ongeveer een maand
na de geboorte bemerkte de moeder, dat het buikje begon op te
zetten. De eerste twee tanden braken door toen het jongetje
11 maanden oud was, drie andere op den leeftijd van jaar.
Tijdens den korten duur van zijn leven heeft het kind ver-
schillende ziekten doorgemaakt: mazelen, furunculosis, kink-
hoest, Otitis media. Verder was de kleine dikwijls verkouden.
De darmwerking was vaak gestoord: nu eens had het kereltje
diarrhee, dan weer obstipatie.

De ouders waren gezond. De moeder had enkele miskramen
en twee dode kinderen gehad. Een ander kind was vermoedelijk
aan hepatomegalia glycogenica gestorven.
28

Uit den status, die in de Hamburger Kinderkliniek gemaakt
werd, zij het volgende vermeld:

Alhoewel het patiëntje 19 maanden oud is, ziet het er uit als
een baby van 6—8 maanden. Aan de strekzijde van de onder-
armen heeft het eczeem. De romp en bovenste ledematen hebben
een behoorlijke vetlaag onder de huid. De benen daarentegen
zijn daarvan minder goed voorzien. Het spierstelsel vertoont
soortgelijke eigenaardigheden: aan de armen goed, aan de benen
slecht ontwikkeld. Het kind zweet erg aan het hoofd. Kenmerken
van rachitis worden overigens niet aangetroffen. De lichaams-
temperatuur is normaal. De tonsillen zijn iets vergroot. De hals
is kort. De lever is zeer sterk vergroot, glad en matig vast van
consistentie. Het scrotum is klein en bevat de testikels, die
normaal van grootte, maar vast zijn.

De benen zijn zeer tenger. Op de roentgenfoto's van de
ledematen is een sterke osteoporose waar te nemen. De schaft-
einden van dij- en scheenbeen vertonen verscheidene dwarse
schaduwen als tekenen van een ongelijkmatig groeitempo. De
ontwikkeling van de beenkernen is vertraagd.

Het gewicht bedraagt 8960 gram bij een lengte van 75 c.M.,
terwijl V. Pirquet, Feer e.a. voor een jongetje van 19 maanden
opgeven: 11.700 gram met een lengte van 81 c.M. Het kind
zit nog niet alleen.

De reacties van Von Vlassermann en Von Pirquet zijn negatief.
Urine: Deze werd in 15—21 porties per dag geloosd met een
totale hoeveelheid van 140—190 cc en een soortelijk gewicht
van 1032—1037. De reacties op eiwit, urobiline, urobilinogeen,
indican en bilirubine waren negatief. De gebruikelijke suiker-
reacties vielen in de nuchtere urine zwak positief uit. Na een
maaltijd waren ze duidelijk positief De aard van de reducerende
stof kon niet met zekerheid vastgesteld worden. Als glucose uit-
gedrukt bevatte de urine er ongeveer |% van. Polysacchariden
ontbraken. De urine draaide het polarisatievlak naar rechts.
De reacties op pentose en glucuronzuren waren negatief. De
proef van Seliwanoff daarentegen was positief. Des morgens
schijnt er een duidelijke acetonurie bestaan te hebben, die in
den loop van den dag sterk verminderde of geheel verdween.
Diaceetzuur werd alleen afgescheiden, als er tussen twee maal-
tijden 12—14 uur verliepen. Het diastasegehalte van de urine
was sterk vermeerderd en wisselde zeer, vergeleken met dat
van normale kinderen. Toegevoegd glycogeen werd door de
urine gehydrolyseerd.

Bloed: Haemoglobinegelialte 80%. Erythrocyten 3.290.000.
Kleurindex 1,2. Enkele zeer licht en enkele zeer donker gekleur-
de rode bloedlichaampjes; enkele microcyten. Leucocyten:
13.600. Diff telling: basoph. i, eosin. segm.k. 23^, staafk.
lymphoc. 71i, monoc. 24%. Thrombocyten 170.000. Bloedings-
tijd 6| min.

Serum van het sinusbloed: Het calcium- en bilirubinegehalte was
normaal. Het gehalte aan anorganische P was iets te groot
(6,2 mg %).

Toen het kind nog maar een dag in de kliniek was, kreeg het
lichte temperatuursverhoging. Als oorzaak vond men alleen een
pharyngitis. In den loop van een dag of drie liep de koorts op
tot 40,5. De algemene toestand bleef goed. Ongeveer een week
na de opname in het ziekenhuis vertoonde de patiënt neus-
vleugel-ademen, terwijl aan de borst nu en dan fijne reutel-
geluiden te horen waren. In den voormiddag van den volgenden
dag ging het kind snel achteruit. Om 4 uur 's middags was de
temperatuur 42° C. Enkele uren later trad onder toenemende
circulatiezwakte de dood in.

Dit orgaan weegt 50 gram en ziet er op doorsnede glazig uit.
Tussen en in de hartspiervezels, voornamelijk in het sarco-
lemma, zijn zeer grote hoeveelheden glycogeen afgezet. Vet is
in de spiervezels niet aan te tonen.

De lever weegt 1600 gram. Ze is vast, bijna hard, bezit scherpe
randen, een bruin-geel-groenige tint en een fijn gekorreld
oppervlak. De sneevlakte ziet er glazig uit en vertoont niet de

normale levereilandjes, maar fijne korrelvormige verheffingen,
die er als pseudolobuli uitzien, en waartussen een fijn netwerk
van bindweefselstrengetjes waar te nemen is. Er wordt een
klein, intrahepatisch cholesterine-pigmentsteentje aangetroffen.

Microscopisch vertoont het haematoxyline-eosinebeeld lever-
kwabjes van zeer verschillende grootte en vaak onregelmatigen
vorm, scherp van elkander gescheiden door bindweefselstren-
getjes, waarvan fijne vezeltjes nog een klein eindje tussen de
levercellen lopen. De vena centralis is niet met zekerheid
overal te herkennen. De levercellen liggen dicht op elkaar, vaak
niet in balkjes gerangschikt. De levercel zelve ziet er uit als een
scherp-gerande, veelhoekige blaas met donker gekleurde kern.
Er bestaat geen lymphocytaire infiltratie van het periportale
bindweefsel.

Met soedankleuring ziet men, dat matig veel vet als grote
druppels in de levercellen aanwezig is.

Een glycogeenkleuring volgens Best geeft de coupes voor het
blote oog een donker rode kleur. De levercellen zijn met wisse-
lende hoeveelheden glycogeen gevuld. De kernen bevatten geen
glycogeen. Hier en daar bevindt zich een enkele cel van Kupffer,
die kleine, rode korrels herbergt. De galgangen schijnen geen
glycogeen te bevatten.

Schors: De gehele witte stof is bezaaid met zeer kleine glyco-
geendruppeltjes, die in het bizonder om de vaten, in de perivas-
culaire ruimten, zeer dicht opgehoopt zijn. Maar ook in den
wand vari de vaten en in het endotheel van de haarvaatjes
bevindt zich glycogeen.

De grijze stof bevat veel minder glycogeen. Meestal is de
tangentiële vezellaag het glycogeen-armst, terwijl de gangliën-
cellen slechts bij uitzondering genoemde stof bevatten. De glia,
en naar het schijnt, bijna uitsluitend de oligodendrogliacellen,
bevat het wel. Ook bevindt zich veel glycogeen in de subarach-
noïdale ruimte. Het Nissl-, mergscheden- en vetpreparaat ver-
toont geen veranderingen.

Stamgangliën: Alle gangliëncellen van het corpus striatum en
van den thalamus opticus, en die, welke men aantreft naar
beneden gaand tot aan de kernen om den vierden ventrikel, zijn
gevuld met glycogeendruppeltjes van verschillende grootte.
Meestal hopen zij zich op aan den rand van de gangliëncellen,
terwijl zij zich in de uitlopers ervan een eindweegs voortzetten.

Het schijnt, dat de grootte der glycogeendruppels in betrekking
staat tot de grootte der tigroïd^e lichaampjes.

Wanneer de snede ter hoogte van de substantia nigra gevoerd
wordt, dan ziet men hier en daar ontaarde gangliëncellen. De
kernen zijn er uit verdwenen, de tigroïdetekening is zeer onregel-
matig geworden, terwijl de uitlopers gezwollen en een eindweegs
te volgen zijn. Een reactie van glia in de omgeving van deze
cellen kon niet waargenomen worden. Ook hier vindt men veel
glycogeen om de vaten en in de subependymale lagen, terwijl
het ependymepitheel zelve buitengewoon grote hoeveelheden
ervan bevat.nbsp;. .

Men had verzuimd den plexus choroïdalis m alkohol te
fixeren, maar het formaline-preparaat laat bij den schrijver geen
twijfel bestaan aan den groten glycogeenrijkdom van het plexus-
epitheel.

De tussenstof ziet er als bestoven uit. Hier en daar vindt men
glycogeen in de oligodendrogliacellen.

Pons: Haar gangliëncellen bevatten haast geen glycogeen. Hier
en daar een enkele, die rood bestoven is. De perivasculaire
ruimten, alsmede de vaten zelf, zijn rijkelijk gevuld met glyco-
geendruppels.

Het excretorische epitheel is normaal. De eilandjes van Langer-
hans daarentegen zijn op sommige plaatsen vergroot en hebben
veelal een langgerekten ovalen vorm. De epitheelcellen, die
betrekkelijk weinig protoplasma en een kleine, donkere kern
bezitten, liggen niet in normaal verband. Deze eilandjes zijn
duidelijk onderscheiden van de gewone, die in tamelijk ruime
mate aanwezig zijn. Glycogeen werd in dit orgaan niet aan-
getroffen.

In merg en kapsel bevinden zich vrij veel bloedinkjes. Glycogeen
wordt er niet in aangetroffen.

De sneevlakte ziet er, vooral in het merggebied, glazig uit. In
het haematoxyline-eosine-beeld ziet men geen veranderingen.
Vet is niet aantoonbaar. Wordt een snede volgens Best gekleurd,
dan treft men glycogeen aan. Het bevindt zich voornamelijk m
het uitvoerende deel en de verbindingsstukken van het nier-

buisje, terwijl de lissen van Henle en de tubuli contorti er vrij
van zijn. De glomeruli en kapselruimten vertonen slechts hier
en daar een weinig glycogeen. In de bloedvaten bevinden zich
naast de rode bloedlichaampjes veel glycogeendruppels. Het
epitheel van de nierbekkens en van de subepitheliale lymph-
ruimten bevat veel glycogeen. Over het geheel genomen is de
totale hoeveelheid glycogeen in de nier niet veel groter, dan bij
een diabetische nephrose.

In de sneden van den quadriceps femoris en van de tong is
glycogeen aanwezig. Het is uitsluitend in het sarcolemma van de
spiervezel en in de lymphspleten gelocaliseerd. In de gangliën-
cellen tussen de spiervezels van de tong is het glycogeen drup-
pelsgewijs aan één pool opgehoopt, terwijl het ook in de neuriten
een eindweegs aan te tonen is. In het tongepitheel, in het
subepitheliale bindweefsel en in de slijmklieren is vrijwel geen
glycogeen te vinden.

In dit orgaan bevindt zich een slagader, welks intima geheel
verkalkt is. Glycogeen ontbreekt.

Atelectase en hyperaemie met een enkel bronchopneumonisch
haardje in de rechter onder kwab. Geen glycogeen.

Het dijbeen heeft een opvallend dunne corticalis en een zeer
weinig ontwikkelde spongiosa, die in het distale derde gedeelte
bijna geheel ontbreekt. Men vindt hier een donkerrood merg
met ietwat gelige bijtint. Ook de schedelbeenderen zijn op-
vallend dun. Glycogeen kan in het beenmerg niet aangetoond
worden.

De overige organen vertonen geen afwijkingen en bevatten
histologisch geen glycogeen.

U n s h e 1 m bepaalde het glycogeengehalte van de lever en
vond 14,2%. Dit orgaan bevatte aan droge stof 29,78%.
3nbsp;33

Door aan een bepaalde hoeveelheid leverbrei van het kind een
gelijke hoeveelheid leverbrei van een volwassene met een zeer
klein glycogeengehalte toe te voegen, werd in vier dagen, bij
ijskast-temperatuur, bijna twee derde van het voorhanden
glycogeen gesplitst.

Evenzo vond U n s h e 1 m, dat het amylolytisch vermogen
van het bloedplasma en van de kinderleverbrei, onderzocht op
toegevoegd zetmeel, aanzienlijk was.

K i m m e 1 s t i e 1 bewaarde een gedeelte van de lever gedu-
rende vijf dagen bij een temperatuur van 5° C. Er bleek practisch
geen glycogeen afgebroken te zijn, terwijl een hondenlever onder
dezelfde omstandigheden vrijwel alle glycogeen verloren had.

Laatst genoemde onderzoeker droogde een gedeelte van de
levers, zowel van het kind als van den hond, in het luchtledig
bij 40° C. De droge stof van elk der levers werd in water ver-
deeld en onder voortdurend omroeren gedurende een half uur
bewaard bij 37° C. De kinderlever had geen reducerende stof
gevormd, de hondenlever wel.

Tenslotte hydrolyseerde K i m m e 1 s t i e 1 nauwkeurig
gewogen hoeveelheden glycogeen, die uit de kinder- en honden-
lever bereid waren, als ook glycogeen van K a h 1 b a u m, met
verdund zoutzuur en bepaalde de uit elke glycogeensoort ver-
kregen hoeveelheid suiker. De hoeveelheden wisselden tussen
92 en 97 %. Trachtte K i m m e 1 s t i e 1 het glycogeen door
diastase te splitsen, dan leverde het glycogeen uit de kinderlever
20—30% minder suiker op, dan de andere glycogeensoorten.

Behalve de positieve suikerreacties in de urine en het
ontbreken der hypoglycaemie, verdienen in de voorgaande
ziektegeschiedenis de versterkte en wisselende diastasurie,
de matige ketosis, de niet vergrote nieren, de cirrhose der
lever, de bizonderheden der alvleesklier en de ongewone gly-
cogeenafzettingen in spier- en zenuwweefsel de aandacht.

Dat men het biologisch-chemisch symptomencomplex
van Van Creveld zeker niet obligaat kan stellen voor
de diagnose hepatomegalia glycogenica, blijkt nog duide-
lijker uit de thans volgende mededeling van H a r n a p p
over een meisje van 4 maanden.
34

Dit kind werd op gewone wijze met een geboortegewicht VII.
van 6 pond uit gezonde ouders geboren. Reeds spoedig na de Hamapp.
geboorte trok het dikke buikje de aandacht. Toen het na een
paar maanden steeds meer op ging zetten, liet men het
meisje voor onderzoek in een kinder kliniek opnemen.

Uit de familie-anamnese deelt H a r n a p p alleen mede,
dat de vader van de moeder sinds zijn veertigste jaar aan suiker-
ziekte lijdt.

De status van het kind moge hier enigszins verkort volgen:
Het meisje maakt een gezonden indruk. Het weegt 6000 gram
en is 63 c.M. lang. Het valt op, dat het vaak sterk zweet, in het
bizonder aan het hoofd. De vetlaag onder de huid is matig
ontwikkeld en slap. De spiertonus is normaal. Aan het beender-
stelsel zijn verschijnselen van rachitis waar te nemen.

De buik is sterk opgezet en vertoont een navelbreukje. Het
gehele abdomen, uitgezonderd het linker, onderste quadrant,
wordt ingenomen door een zeer grote, vaste, gladde, niet
pijnlijke lever.

Urine: De reacties op suiker, eiwit, aceton, diaceetzuur, urobi-
linogeen en urobiline waren steeds negatief.
Bloed: Haemoglobinegehalte 89%. Erythrocyten 4.070.000.
Leucocyten 10,200. Diff. telling: eosin. 3, staafk. 1, segm.k. 27,
lymph. 62, monoc. 6 per 99.

Bloedsuiker: Nuchter 70—86 mg %. De bloedsuikerkrommen na
belasting met glucose, fructose en galactose waren volkomen
normaal. Ook was de bloedsuikercurve na een inspuiting van
adrenaline onder de huid als bij een geheel gezond kind.
Vet- en cholesterinegehalte: Geheel normaal, ook na een be-
lastingsproef met 100 gram room, waarin 19% vet.
Diastase: In de urine vond men tweemaal het diastasegehalte
vermeerderd. In verband met de gelijktijdig bestaande rachitis,
hechtte men hieraan weinig waarde met betrekking tot de lever-
aandoening.

De tuberculine-reactie, de reacties van Von Wassermann en
Takata-Ara waren negatief.

Het histologisch onderzoek van de proefuitsnijding wees uit,
dat de levercellen sterk gezwollen waren vanwege een ongewoon
grote glycogeenstapeling. Het weefsel van Glisson was iets
celrijker dan normaal.

Op één plaats in het preparaat schenen de capillairen gevuld
met cellen, die kernen van verschillenden vorm en grootte
hadden. De tussen de verwijde capillairen gelegen levercellen
schenen door druk atrophisch geworden te zijn. H a m p e r 1,
die het pathologisch-anatomisch onderzoek verrichtte, achtte
het waarschijnlijk, dat hij hier bloedbereidend weefsel voor zich
had. Hij wilde echter een omschreven misvorming of een
metastase niet uitsluiten.

Moet men, gezien het pathologisch-anatomisch onder-
zoek van de proefexcisie, nog enige reserve in acht nemen,
met vrij grote zekerheid mag aangenomen worden, dat het
zoeven besproken kindje een idiopathische glycogeenlever
had zonder enige stoornis in de koolhydraat- of vetstof-
wisseling.

In de voorgaande ziektegeschiedenissen staat de grote
glycogeenlever, die ogenschijnlijk zonder enige, van buiten
komende, oorzaak ontstaat, op den voorgrond. M a u-
r i a cnbsp;heeft enkele kinderen met diabetes mellitus

waargenomen, bij wie zich een grote lever ontwikkelde,
nadat zij enigen tijd met insuline behandeld waren. Indien
deze leververgroting ook te wijten is aan een ophoping
van glycogeen, dan zou men deze secundaire thesaurismosis
glycogenica tegenover de hierboven beschreven primaire
kunnen plaatsen.

3.nbsp;de leververgroting verschijnt,nadat verscheidene maan-
den of jaren insuline regelmatig is toegediend;

4.nbsp;tegelijk met het verschijnen van de leververgroting
openbaart zich een stilstand in den groei.

Om een indruk van dit ziektebeeld te geven, moge de
volgende beschrijving van M a u r i a c een plaats vinden:

Voor het eerst geroepen bij een meisje van jaar. Het kind viii.
is op tijd geboren, is nooit ziek geweest, heeft zich volkomen Mauriac.
normaal ontwikkeld. Zij heeft één broer en twee zusters, die
gezond zijn.

Men had sinds kort een belangrijke suikerafscheiding met
de urine vastgesteld. Met insuline, die M a u r i a c met behulp
van een medewerker zelf vervaardigde, ging het een half jaar
goed.

Daarna ontwikkelde zich bij het kind een overgevoeligheid
t. o. V. msuline. Na elke inspuiting ontstond een infiltraat, dat
in een etterbuil overging. In 14 dagen tijds moesten niet minder
dan 18 abscessen geopend worden. Tevergeefs werden andere
merken insuline aangewend. Insuline Lilly, het enige product,
dat zij ook thans nog verdraagt, vermocht haar te red-
den.

De tolerantie voor koolhydraten werd groter, zodat met
kleinere hoeveelheden insuline volstaan kon worden. Mazelen,
waterpokken en kinkhoest verliepen op gewone wijze.

Met 40 eenheden insuline en 200 gram koolhydraten per dag,
bestond er een suikerafscheiding van 15—20 gram per 24 uur.
De moeder vond, dat haar dochter den laatsten tijd niets groeide
en raadpleegde daarom nogmaals M a u r i a c. Deze was zeer
getroffen door het opgeblazen gezicht en den dikken buik van
het meisje. Bij onderzoek bleek, dat de leverrand vier vinger-
breedten onder den ribbenboog stond. De urine bevatte geen
aceton. De insulinebehandeling werd nu gecombineerd met de
toediening van vitamine D, pancreas- en thyreoïdextract.

M a u r i a c kon het meisje nu nogmaals onderzoeken. Ze was
in een jaar tijd 3 c.M. gegroeid. De buik was evenwel nog dikker
geworden. Onder de huid ervan had zich een collaterale circu-
latie ontwikkeld, terwijl de leverrand nog lager stond dan het
vorige jaar. Dezelfde behandeling werd voortgezet, maar boven-
dien een kwik-smeerkuur van den leverstreek voorgeschreven.

Een maand later was de schrijver zeer verrast. De buik was
lang zo dik niet meer. De stoornissen in den bloedsomloop
waren verdwenen. De leverrand stond drie vingerbreedten
onder den ribbenboog. Het kind gevoelde zich veel beter. De
oude voorschriften bleven gehandhaafd met bijvoeging van
vitamine A.

Het therapeutische succes was helaas niet van blijvenden duur
geweest. M a u r i a c moest nu weer dezelfde bevindingen
van Juni 1930 noteren. Bovendien was de huid van den buik
geïnfiltreerd en verdikt. Er bestond een plaatselijke vetver-
meerdering aan nates en dijen ten gevolge van de inspuitingen.
Verder was het kind geen centimeter gegroeid. De suikeraf-
scheiding bedroeg 15—35 gram per dag, terwijl dagelijks 40 een-
heden insuline toegediend werden.

De lichamelijke toestand was nu weer veel beter. Het gezicht
was minder opgeblazen, de leverrand stond drie vingerbreedten
onder den ribbenboog en de collaterale circulatie was verdwenen.
Toch was het meisje niet zo goed als een half jaar geleden. Het
was spoedig kortademig en kon daardoor niet aan alle spelletjes
meedoen. De behandeling werd voortgezet met insuline, terwijl
afwisselend pancreas-, thyreoïd- en leverextract met vitamine D
voorgeschreven werden.

De lever was weer groter geworden en de stoornissen in den
bloedsomloop waren teruggekeerd. Een kwik-smeerkuur had
niet de minste uitwerking op de levergrootte.

Het patiëntje was veel kortademiger en zag er licht cyanotisch
uit. De lever was nog steeds zeer groot. De milt was niet vergroot.
Met 60 eenheden insuline werd per dag 15 gram suiker afge-
scheiden.

Het jaar 1932 is voorbij gegaan zonder enige wijziging in den
lichamelijken toestand. De lichaamslengte bedroeg in Dec. 1932
135 c.M.

De lever was nog groot; de bloedsomloop was nu eens wat
meer, dan wat minder gestoord. Patiënte was erg kortademig
wanneer ze hep of fietste. Ze was nu 13J jaar en nog 135 c.M.
lang. De suikerafscheiding variëerde van 15 tot 30 gram per
dag. Na de insuline-inspuitingen zweette ze erg.

Het meisje had op zekeren dag wat magnesiumsulfaat ge-
nomen. Daags erna hadden zich stikkingsverschijnselen met
blauwzucht voorgedaan.

Het kind werd vaak geplaagd door diarrhee, was niet gegroeid,
woog 37 Kg., zag er nog steeds opgeblazen uit en had een sterke
mfiltratie van den buikwand.

's Morgens braakte het meisje en had diarrhee. Langzamerhand
werd ze cyanotisch en benauwd. De buik was sterk opgezet; de
lever was enorm groot. Temperatuur 38.4. De geroepen arts
zette tegen de benauwdheid bloedzuigers. Na een uur ging de
aanval over.

Met 60 eenheden insuline verliet nog 10—20 gram suiker
per dag het lichaam. Lengte 136,5 c.M. Gewicht 37 Kg.

Het patiëntje was nu 15 jaar, woog 40 Kg. en was 138 c.M. lang.
Ze was nog steeds boller geworden. De hals was als weggedoken
tussen de schouders. Haar gezicht was nog wat cyanotisch en ze
raakte nog snel buiten adem. De buik was sterk opgezet, de
lever erg groot. De menstruatie was nog niet begonnen. Met

M a u r i a c verklaarde de circulatiestoornissen, die gewoon-
lijk bestonden, door mechanische belemmeringen tengevolge van
de grote lever. De acute benauwdheden schreef hij toe aan
congesties van de lever door intoxiatie vanuit het darmkanaal.

Het is zeer jammer, dat het niet mogelijk geweest is, om
de stofwisselingsstoornis bij het laatste kind nader te onder-
zoeken. Ook pathologisch-anatomisch biedt M a u r i a c
geen bewijsmateriaal voor zijn opvatting van het zo juist
beschreven ziektegeval. Er is echter in de literatuur een
mededeling over hepatomegalia glycogenica te vinden,
waarbij verband gezocht kan worden met de voorgaande
ziektegeschiedenis.

Dui^ié amp; pupériéamp; Maupetit ^^^ hebben een jongetje van
Maupetitnbsp;onderzocht, dat op den avond van den 13den Maart

1932 naar een kinderziekenhuis gezonden werd met de waar-
schijnlijkheidsdiagnose: appendicitis. Het kind had echter geen
blindedarmontsteking, maar verkeerde in een pTecomateusen
toestand. Men diende het warmte, 500 cc physiologische zoutop-
lossing onder de huid, en prikkelende middelen toe. Den vol-
genden morgen was het coma bijna volkomen.

Het onderzoek bracht het volgende aan het licht:
Een zeer mager, en voor zijn leeftijd te klein ventje.
Pols: 160 slagen per min.
Temperatuur: 36° C.

Longen: In den linker oksel enkele ronchi.
Abdomen: De buik is opgezet en meteoristisch; niet pijnlijk bij
onderzoek. De leverrand staat drie vingerbreedten onder den
ribbenboog. De milt is niet te voelen.

Urine: Ze wordt in matige hoeveelheid afgescheiden. S.g. 1026.
Ze bevat 3,3% suiker en meer dan 2 gram eiwit per hter. De
reacties op aceton en urobiline zijn positief
40

Men stelde de diagnose coma diaheticum en diende in de
volgende 24 uren 100 eenheden insuline toe. Tevens kreeg het
kind 800 gram melk, 100 gram suiker, 500 cc glucoseoplossing
(5%) in den vorm van een druppelclysma, Vichywater en
kamferinspuitingen.

In den morgen van den 15den Maart ontwaakte de jongen
uit het coma. De pols maakte echter nog 150 slagen per minuut
en de lichaamstemperatuur was opgelopen tot 38,8°. Men zette
dezelfde behandeling voort, doch gaf dien dag 60 eenheden
insuline. Tegen 7 uur 's avonds werd het patiëntje weer suf en
licht dyspnoeisch. De buik was sedert den morgen nog meer
op gaan zetten. Door catheteriseren verkreeg men 100 cc urine,
de enige, die sinds den ochtend zich gevormd had. De reacties
op suiker en eiwit waren positief. Aceton was niet aanwezig.

Achteraf heeft men nog inlichtingen over het ventje inge-
wonnen. De reactie van Bordet-Wassermann is tweemaal
gedaan met ontkennend resultaat. Toen het kind een paar
maanden oud was, heeft het neus-diphtheritis gehad. De huisarts
meldde, dat het kereltje één tot twee maanden voor de op-
neming in het ziekenhuis enkele eigenaardige aanvallen had,
waarbij het stil op bed bleef liggen en zeer bleek was. Het
bewustzijn was ongestoord; ook waren er geen verlammingen.
In 24 uur verdween zo'n aanval weer, maar het kind bleef 8—10
dagen moe en zag dan erg bleek.

Dit orgaan woog 1031 gram, dus ongeveer 330 gram te zwaar.
Het doorsnijden ervan veroorzaakte een knarsend geluid.

In een snede, die een protoplasma-kern-kleuring ondergaan
had, zag het parenchym onder den microscoop er uit als een
dambord, omdat hchte gedeelten afwisselden met donkere.
In de lichte zones van het preparaat lagen de veelhoekige en sterk
gezwollen cellen met haar normaal gevormde en goed gekleurde
kernen heel dicht naast elkaar, zodat van leverbalkjes niet meer
gesproken kon worden. Het protoplasma bevatte talrijke gaatjes,
die evenwel niet regelmatig van vorm, rond, of ovaal waren
zoals bij de vetlever, maar onregelmatig van vorm en grenzen.

Ook waren ze niet geheel leeg, maar gevuld met fijne vezeltjes
en korreltjes. Nimmer lag de kern afgeplat aan den rand van
de cel, zoals bij de vettige degeneratie van de hepar. In sommige
gedeelten van het preparaat waren de grenzen der levercellen
haast geheel verdwenen, terwijl het protoplasma er als losgera-
feld uitzag. De lichte gedeelten van de coupe met hun gezwollen
cellen waren gerangschikt om vaten van het portale gebied.

De donkere delen, die veel kleiner waren dan de lichte, hadden
als middelpunt een takje van de leveraderen. Hier waren de
cellen veel kleiner, dikker, scherp begrensd en in den vorm
van balkjes gerangschikt. De kernen lagen steeds in het midden
van de cel en waren donker gekleurd. Als regel was het proto-
plasma homogeen. Sommige vertoonden uitsparingen, die den
dassieken aanblik van vetvacuolen toonden. In sommige donkere
gebieden zag men een ongewonen kernrijkdom. Enkele kernen
schenen bij atrophische levercellen te behoren, het merendeel
bleek van reticu o-endotheliale cellen en leucocj^en afkomstig
te zijn. Soms vormden ze in het midden van een donker gedeelte
het aspect van een ontstekingshaardje.

Werd een vetkleuring gedaan, dan zag men in de donkere
gebieden een matige hoeveelheid vet, terwijl het in de lichte
delen van de snede ontbrak.

Verrichtte men een glycogeenkleuring volgens Best, dan kon
men, niettegenstaande het weefsel ongeveer 2 jaar bewaard was
in formol, die bovendien verscheidene malen ververst werd, in
een vrij aanzienlijk aantal van de gezwollen levercellen duidelijk
glycogeen waarnemen.

Tenslotte zij opgemerkt, dat in de coupes verschijnselen van
beginnende levercirrhose aanwezig waren.

De rechter bijnier woog 7, de linker 4 gram. De kapsel was iets
verdikt. De schors was bloedrijk en bezat enkele adenoompjes.
De haarvaten van de zona fascicularis en reticularis waren
verwijd. Hier en daar zag men capillaire bloedinkjes. De zona
glomerularis en de zona fascicularis waren door een losmazig,
rijk gevasculariseerd bindweefsel, dat betrekkelijk arm aan
cellen was, tot eilandjes van kliercellen verdeeld.

De cellen van het merg waren geheel normaal en op gewone
wijze gerangschikt. De bindweefselreactie was hier heel gering.
De stuwingsverschijnselen waren in het merg minder duidehjk,
dan in de schors.

Dit orgaan woog 20 gram. Er bestond een duidelijke stuwing
met bloedinkjes in het weefsel. De eilandjes van Langerhans
waren betrekkelijk gering in aantal. Er was een opvallende
pericanaliculaire, maar geringe perilobulaire sclerose.

De scheiding tussen merg en schors was niet zo goed te zien als
gewoonlijk. Er waren talrijke en ook vrij grote lichaampjes van
Hassall. In de grootste ervan was de typische bouw verloren
gegaan, terwijl de cellen in het midden gedegenereerd waren.
Op sommige plaatsen kon men een sterke, fibreuse mvolutie
waarnemen.

Dit orgaan woog 47 gram. Het was vast en vertoonde stuwings-
verschijnselen. De kapsel was duidelijk verdikt en het bind-
weefsel in de milt was ook vermeerderd. Er waren talrijke
follikels van Malpighi; kiemcentra daarentegen waren vrij zeld-
zaam. Het endothelium van de arterioli der follikels vertoonde
een ontstekingsreactie.

Het hart was vrij groot. De wanden van de linker kamer waren
verdikt. Geen vacuolisatie van de spiervezels. De kernen van
het perimysium waren vermeerderd.

Beide longen waren aan haar basis oedemateus. Microscopisch
zag men, behalve de stuwingsverschijnselen, een verdikking
van de alveolaire tussenschotten en een peribronchiale bind-
weefselvermeerdering ten gevolge van ontsteking.

Het gewicht bedroeg 8 gram. Het scheen, dat ook in dit orgaan
het bindweefsel vermeerderd was. Een duidelijke sclerose of
ongewone cellulaire infiltratie bestond er niet. De blaasjes met
hun sterk afgeplatte cellen, waren geheel opgevuld met colloïd,
dat weinig neiging had om zich van de wanden terug te trekken
en hier en daar schuimstructuur vertoonde. Lymphoïde weefsel
trof men er niet in aan.

Deze wogen onderscheidenlijk 76 en 77 gram. Op doorsnede
scheen er enige stuwing te bestaan. Microscopisch vond men
geen afwijkingen.

Liet men Von Gierke door den microscoop de
periportcde, met karmijn gekleurde, gebieden zien, en
vertelde men, dat de pas vervaardigde snede afkomstig was
van een kind, dat twee jaar geleden geseceerd was, en waar-
bij men een grote lever aangetroffen had, die de formol
snel troebel maakte, zodat ze herhaaldelijk ververst moest
worden, dan zou hij ogenblikkelijk aan het beeld denken,
dat hij het eerst heeft waargenomen.

Bij verder onderzoek zou de vrij sterke en algemene
bindweefselvermeerdering zeker de aandacht trekken, maar
deze afwijking is aan de glycogeenlever niet vreemd, men
denke slechts aan de mededelingen van Von Gierke
en U n s h e 1 m.

De gebieden om de venae hepaticae zouden door hun
scherpe tegenstelling met die om de poortadertakken wel
grote verwondering wekken, omdat men dit beeld tot op
heden niet waargenomen heeft bij de primaire hepatome-
galia glycogenica.

Als men bedenkt, dat binnen 2 x 24 uur enkele honder-
den grammen suiker door den mond toegevoerd werden,
dan rijst de vraag, of er niet, mede onder invloed van de
insuline, een versterkte glycogeenvorming uit de door de
poortader toegevoerde koolhydraten in de periportale
levercellen bestaan heeft. Met andere woorden, de factoren
voor het ontstaan van een glycogeenlever zouden aanwezig
geweest kunnen zijn, behalve dat het lichaam de juiste
hoeveelheid insuline ervoor miste.

Men lette ook op het feit, dat tijdens de insuline-kool-
hydraatbehandeling de buik nog in omvang toenam. Het
is mogelijk, dat dit kwam door een toenemend meteorisme.
44

Een volumetoename van de lever door een sterke giycogeen-
stapeling in gedeelten ervan, kan echter niet uitgesloten
worden. En als deze jongen was blijven leven ? Zou men
dan het syndroom van M a u r i a c gekregen hebben ?
Deze laatste vraag kan men thans niet met zekerheid
beantwoorden. De uitkomsten van het experimenteel
onderzoek schijnen echter het vertrouwen te rechtvaardi-
gen, dat binnenkort het antwoord langs proefondervinde-
lijken weg gezocht kan worden.

In de voorgaande ziektegeschiedenissen stond de grote
glycogeenlever in het middelpunt der belangstelling. Dank
zij P o m p e e.a. kent men tegenwoordig ook het grote
glycogeenhart, dat al of niet met een ongewone glycogeen-
stapeling in andere organen gepaard kan gaan. Om een
indruk van dit lijden te geven, mogen het patiëntje van
Corn. de Lange^quot;' en dat van Hertzamp; Jeckeln^^«
in het kort voorgesteld worden. Voor het overige zij ver-
wezen naar het proefschrift van F o m p e

J. de M. werd den 9den Augustus 1932 op normale wijze ^^^^ delange
en met een behoorlijk geboortegewicht ter wereld gebracht.
Vier maanden kreeg hij borstvoeding. Het kind^ was een luie
drinker en gedijde niet. Toen de natuurlijke voeding vervangen
werd door karnemelk en het kind die weigerde, ging men er
mee naar een consultatiebureau voor zuigelingen, waar opname
in een kinderkliniek noodzakelijk geacht werd.

Het jongetje was verschrikkelijk mager. De ademhaling was te
diep. Pols en temperatuur waren gewoon. Aan het beenderstelsel
vond men verschijnselen van Engelse ziekte. De puntstoot van
het hart stond in de vierde, linker tussenribsruimte, ruim 1 c.M.
buiten de papillair lijn. De eerste toon was boven de punt
onzuiver. Soms was daar een zwakke soufflé te horen, die boven
het ostium der arteria pulmonalis veel duidelijker bleek te zijn.
Boven de andere ostia klonken de tonen gewoon. De buik was

De urine bevatte spoortjes van eiwit en indican. Glucose,
aceton, urobiline en bilirubine waren met de gebruikelijke
reacties niet aantoonbaar. De diazoreactie was negatief. In
het sediment waren een paar witte en enkele rode bloed-
lichaampjes.

Toen het kind nog maar een paar dagen in de kliniek was,
ontwikkelde zich een longontsteking, die binnen een week
dodelijk verliep.

De lijkschouwing vond twee dagen na den dood plaats. De
thymus was klein, het hart zeer groot, zowel door verdikking
der wanden als door verwijding der holten. De kleppen waren
normaal. De isthmus aortae was licht vernauwd. De longen,
vooral de linker, werden door het grote hart samengedrukt.
I3eide hadden uitgebreide, pneumonische infiltraten. De milt
was normaal. De lever was iets te groot en slap. De nieren had-
den gewone grootte, waren bleek van kleur en vast van consis-
tentie.

Microscopisch werden grote hoeveelheden glycogeen gevonden
in de hartspier; voorts in de levercellen, in de primitief bundels
der dwarsgestreepte spieren, in de tubuli contorti van de tweede
orde en in de verzamelbuisjes der nieren, in de miltpulpa, de
bijnieren, de gangliëncellen van het ruggemerg, de haarzakjes
van de huid en in de vaatwanden en bindweefselcellen van
allerlei organen.

Van Creveld onderzocht verschillende delen van het lijkje
op het glycogeengehalte en vergeleek de uitkomsten met die,
welke hij verkreeg door organen van een kind, dat een minstens
even sterke hartshypertrophie had door de aanwezigheid van
een open septum ventriculorum, op dezelfde wijze te be-
handelen. Beide kinderen hadden kort voor den dood koorts
gehad en de obductie geschiedde op ongeveer gelijke tijden na
het overlijden. De bevindingen worden in onderstaand lijstje
weergegeven:

Verder wordt nog vermeld, dat het glycogeengehalte der
lever, na een verblijf van maand in de ijskast, van 9,13%
tot 8,01% afgenomen was.

Fijn verdeelde stukjes van het glycogeenhart werden 2 X 24
uur bij 37° C. bewaard. Het glycogeengehalte verminderde
daardoor betrekkelijk weinig (van 7,96% tot 6,74%), terwijl
het glycogeengehalte, in hetzelfde tijdsverloop en bij dezelfde
temperatuur, van 7,96% tot 1,7% terugliep, als de fijn ver-
deelde, glycogenotische hartspierstukjes gemengd werden met
een gelijke hoeveelheid hartspierweefsel, dat van een aan
meningitis gestorven patiënt afkomstig was, en waarin slechts
sporen glycogeen aanwezig waren.

Kinderen met een glycogeenhart sterven gewoonlijk op
zeer jeugdigen leeftijd. De stofwisseling is bij deze patiëntjes
nog onvoldoende onderzocht. Het is Hertz amp; Je-
c k e 1 n gelukt om enige bepalingen te verrichten.
Enkele gegevens uit de ziektegeschiedenis van hun patiënt-
je volgen thans.

Het kind is met een gewicht van 3000 gram en een lengte
van 45 c.M. ter wereld gekomen. Het zag er uit als leed het
aan myxoedeem. De tong was zeer groot. Door de toediening
van schildklier nam deze in volume af.

Het hart was vergroot. De pols sloeg 120 maal per minuut
bij een lichaamstemperatuur van 36,6° C.

De lever stond bij de geboorte één, na 26 dagen twee vinger-
breedten onder den ribbenboog.

Na de toediening van 3 gram suiker in 40 cc thee nam men geen
vermeerdering, maar een vermindering van het suikergehalte
van het bloed waar. Er bestond geen vertraagde maagontlediging.

Twee eenheden insuline Wellcome werden geïnactiveerd en
in een ader ingespoten. Gedurende 20 minuten werd om de
5 minuten het bloedsuikergehalte bepaald. De aanvangswaarde
bedroeg 77 mg %. Na de toediening van insuline vond men
steeds 82 mg %.

Eenmaal vond men nuchter een bloedsuikergehalte van
69 mg %. Men spoot nu onder de huid 0,3 mg. adrenaline in.
De uitkomsten van de bloedsuikerbepalingen waren als volgt:
na i uur: 107 mg %
,, 1 ,, : 167 ,, ,,
,,2 ,, • 191 ,, ,,
,, 3 ,, : 167 ,, ,,
In de urine heeft men nimmer glucose kunnen aantonen.

Het kind is slechts enkele weken oud geworden. Het heeft
geleden aan een bronchitis, een erysipelas van de bovenbenen
en is ten slotte aan een rechtszijdige otitis media met etterige
meningitis bezweken.

Het gehele hart was hypertrophisch. De schildklier was ogen-
schijnlijk normaal. De thymus en het lymphatische weefsel waren
bijna geheel verdwenen. De milt was matig vergroot en aan-
gedaan met een fibrineuse perisplenitis. De meningitis was
rechts en voornamelijk aan de basis gelocaliseerd. De voorkwab
van de hypophysis en het merg der bijnieren bevatten sterk
gevulde haarvaten. Er bestond een sterke, algemene vermagering.

Het glycogeengehalte van enkele organen was als volgt: lever
4,12% (12 dagen op ijs), hart 7,9%, skeletspier 5,47% (2 dagen
op ijs), tong 3,58% (2 dagen op ijs), nier 1,223%.

De diastatische werkzaamheid was bij ijskast-temperatuur
gering. Bij 37° C. en een zuurgraad van 6,9—6,5 was ze veel
sterker. Door aan weefselbrei diastase Merck toe te voegen, werd
de glycogeenafbraak echter duidelijk versneld. Hertz rneende
dan ook, dat er een vermindering van werkzame orgaandiastase
bij dit kind bestond.

het typische beeld van een congenitale pylorishypertrophie,
die veroorzaakt bleek te zijn door overvulling van de spier-
vezels met glycogeen. Het microscopische beeld kwam
zeer veel overeen met dat van de cardiomegalia glycogenica.

Eenzelfde overvulling van den sluitspier der maag met
glycogeen vond genoemde onderzoeker bij een vrouw
van 31 jaar, die bijna haar leven lang maagklachten ge-
had had, en bij wie een plaatselijke, zeer scherp om-
schreven, sterke pylorishypertrophie gevonden werd.

Intussen schijnt deze vorm van pylorishypertrophie vrij
zeldzaam te zijn. Heeft het glycogeenhart de z.g. idiopa-
thische hartshypertrophie goeddeels verdrongen, van de
glycogenotische pylorishypertrophie kan niet hetzelfde
gezegd worden.

Het voorrecht is me te beurt gevallen, om zelf een
lijder aan hepatomegalia glycogenica te kunnen onderzoeken.
Zijn lotgevallen en de uitkomsten van het onderzoek volgen
thans.

De jongen is op 19 October 1920 iets te vroeg na een snelle
geboorte en zonder deskundige hulp ter wereld gekomen. In
zijn eerste levensjaren was hij vrij fors gebouwd. Daarna is
hij, in tegenstelling met zijn broer en zusje, die steeds flink
bleven, tenger geworden. Het kind heeft mazelen, rode hond
en waterpokken gehad. Overigens was hij steeds gezond en
levenslustig.

In de eerste helft van Augustus 1933 zwom de jongen veel.
Daarna ging hij ruim een week uit logeren. Hij bracht toen het
grootste deel van zijn tijd door met lezen.
25 Aug. 1933:

Het kereltje kwam gezond thuis, 's Avonds kreeg hij hoofdpijn
en pijn in de kuiten.

In den vroegen morgen werd hij wakker met vrij hevige pijn
in de maagstreek. De jongen heeft daarbij niet gebraakt en was
ook niet misselijk. In den loop van enkele uren werd de pijn
langzamerhand minder. De moeder hield haar zoon in bed.
Verschijnselen van koorts heeft ze niet opgemerkt.

Het ventje was nog wat hangerig en zag er flets uit, maar speelde
toch weer in de kamer. Dezen dag had hij, in afwijking met zijn
gewoonte, geen ontlasting.
50

De jongen klaagde over een gespannen gevoel in den bovenbuik.
De moeder meende, dat er een zwelling te zien was. 's Avonds
kwam ze met haar zoon op mijn spreekuur.

Deze was niet icterisch, maar toch iets oker getint. In het
algemeen bestond er een duidelijke venentekening. De huid
voelde droog aan. Secundaire geslachtskenmerken ontbraken.

Aan borst, ledematen en gelaat was dit in geringe mate aanwezig.
Aan den buik daarentegen vond men een flinke vetlaag onder
de huid.

Behoudens een lichte myopie waren aan de ogen geen afwijkingen
te bespeuren, met name waren de gezichtsvelden en de fundus
oculi normaal. Het gebit had enkele carieuse kiezen.

In de maagstreek was de buik duidehjk opgezet. Er scheen een
gezwel te bestaan, dat, naar het hoofd gaande, onder de borstkas
verdween. De ondergrens ervan passeerde de middellijn ongeveer
halverwege het zwaardvormig aanhangsel van het borstbeen en
den navel. De zijdelingse grenzen vielen vrijwel met de midcla-
viculairiijnen samen. Bij diepe inademing bewoog zich de
zwelling over een afstand van 4 c.M. caudaalwaarts, om bij
uitademing haar oorspronkelijken stand weer in te nemen.
Beklopping van den tumor gaf een gedempten toon.

De leverrand stond 4 c.M. onder den ribbenboog. Hij was
vrij scherp, matig vast van consistentie en bij betasten niet
pijnlijk. De zwelling in de maagstreek was eveneens glad en
onpijnlijk. De grenzen ervan waren met het oog beter vast te
stellen dan met de betastende hand. De positie van het gezwel
ten opzichte van de vergrote lever was niet aan te geven.

Milt en nieren waren niet te voelen. Andere afwijkingen
werden in den buik niet gevonden.

De jongen woog met schoenen en kleding (zonder overjas) op
5 Sept: 36,5 Kg. Op 9 Sept.: 35,5 Kg.
52

De reacties op eiwit en suiker waren negatief. De urobiline was
niet vermeerderd.

Haemoglobinegehalte: 70 (Sahli). Leucocyten: 10.300 (nuchter).
Differentieel telling: eosinoph. 2, basoph. 1, staafk. 2, segm.k.
57, lymphoc. 33, monoc. 5%.

Bezinkingssnelheid: na 1 uur 3, na 2 uur 8 (Westergren).
Seroreacties op lues: Negatief.
Tuberculine reactie: Percutaan, negatief.
Faecesonderzoek:

Benzidinereactie: negatief. Wormeieren werden met de ver-
zamelmethode niet aangetroffen.

Het was me na deze onderzoekingen niet mogelijk, een diagnose
te stellen. Het vermoeden, dat een kwaadaardig gezwel aanwezig
was, vormde de reden voor een uitgebreider onderzoek in het
Gemeente Ziekenhuis te Dordrecht.

Hier vond men de urobiline in de urine vermeerderd, terwijl
de benzidinereactie driemaal positief uitviel. Dit laatste is ver-
moedelijk te wijten aan lichte spontane tandvleesbloedingen,
die mij later opvielen, toen de jongen weer thuis was. Het aantal
thromhocyten bedroeg 175.000 (v. Herwerden). De stollingstijd
was 9—12 min., de bloedingstijd 2 min.

Tebeproteïnereactie: Dubieus. Wel werd gereageerd met tempe-
ratuursverhoging, maar er was geen plaatselijke reactie, noch
enige verandering op de inspuitingsplaats.

Daar zowel de internist (coli. Broekmeij er) als de
chirurg (coli. H a g e n) een gezwel van de lever het meest waar-
schijnlijk achtten, besloot men, proeflaparotomie te verrichten.

Behalve een zeer grote lever, werden geen afwijkingen ge-
vonden. Er werd een stukje hepar geëxcideerd voor patho-
logisch-anatomisch onderzoek.

De jongen heeft zich na de heelkundige bewerking spoedig
hersteld. Een ogenblik heeft men nog gedacht aan de ziekte
van Weil. De agglutinatiereactie in het bloedserum luidde
echter ontkennend.

Wijlen Prof. De Vries zond het volgende verslag:
„Microscopie: Gewicht van het stukje is 1,4 gr. Macroscopisch
is er een rand kapsel aan te herkennen; het stukje is wat met
bloed bevlekt; loodrecht op het kapseloppervlak wordt een
schijfje van het stukje afgenomen; op de doorsnede ziet men een
wat onregelmatige levertekening. Van het schijfje worden ijs-
en paraffinecoupes gemaakt.

Microscopie: De ijscoupes en de paraffinecoupes vertonen het-
zelfde beeld; in de ijscoupes met Soudan gekleurd, blijkt maar
zeer weinig vervetting aanwezig te zijn, in hoofdzaak in fijne
druppeltjes.

De kapsel is dun, zonder afwijkingen; de acinustekenmg is met
zeer duidelijk, daar de capillairen veelal gecollabeerd, soms
sterk gevuld zijn met rode bloedlichaampjes; hier en daar is wat
bloeding; in het bindweefsel om de V. portae en galbuisver-
takkingen zijn vaak wat lymphocyten, soms ook enkele leuco-
cyten; het bindweefsel schijnt ons daar wat vermeerderd te zijn;
ook om de kleine venae hepaticae schijnt ons wat te veel bind-
weefsel te zijn.

De levercellen zijn over het algemeen groot, scherp begrensd;
de kern is rond, slechts zelden vindt men glycogeenkernen, het
meest nog aan de acinusperiferie. Het cellichaam der levercellen
kleurt zich licht, doordat het zeer talrijke, kleine, ongekleurde
plekjes bevat, die volgens de Soudancoupe niet op vervetting
berusten, en waardoor het cellichaam veelal een fijne vacuolaire
of fijnkorrelige structuur vertoont.

Wij vinden dus niet veel afwijkingen. Er is o.a. wat bind-
weefselvermeerdering, maar deze is geenszins in staat de sterke
leververgroting te verklaren. In verband met uw gegevens
zouden we het meest denken aan z.g. glycogeendegeneratie van
de lever, zoals door v. Gierke is beschreven in Ziegler's
Beiträge, 82.

Wij hebben daarom de glycogeenkleuring geprobeerd, en het
blijkt, dat de levercellen veel glycogeen bevatten; dit spreekt des
te meer, omdat het betrekkelijk kleine leverstukje vrij lang in
de formaline is geweest, en dus veel glycogeen reeds zou zijn
kunnen uitgeloogd. Wij houden het dus voor een glycogeen-
lever.quot;

Toen de jongen enigen tijd thuis was, schreef ik hem, in
overeenstemming met de publicaties van Van Creveld,
een koolhydraatrijk diëet voor. De jongen had daarbij geen
klachten. De moeder was evenwel niet tevreden. Zij vond haar
zoon niet zo levenslustig als vroeger; ze meende, dat hij trager
geworden was. Het onderzoek van den buik bracht aan het
licht, dat de lever groter, in plaats van kleiner werd. Er rees
twijfel, of deze jongen met de patiënten van Van Creveld
op één lijn te plaatsen was. Om hierover enige zekerheid te
verkrijgen, werden enkele aanvullende onderzoekingen verricht.

Deze werd herhaaldelijk onderzocht. De reacties op suiker
en ketolichamen waren steeds negatief. Wel was er voort-
durend een spoor eiwit aanwezig.

Na het gebruik van 50 gram glucose, en na een belastingsproef
met 30 gram laevulose, bleven de reacties op suiker en keto-
lichamen in de urine negatief.

Van 25 gram toegediende galactose werd gedurende de eerste
2 uren ongeveer 350 mg. afgescheiden, terwijl zich in de daarop
volgende 2-uurs-portie slechts sporen suiker bevonden. Daarna
werd geen suiker meer met de urine uit het lichaam verwijderd.

nuchter 85 mg %.
4 uur na het gebruik van 50 gr. glucose
1 ,, ,, ,, ,, )( ,1 )gt; t,
,, ,, ,, ,, ,, t, ,, gt;gt;
2 ,, ,, ,,nbsp;,,nbsp;,, ,1 I)nbsp;gt;gt;

Er werd een bloedsuikerbepaling verricht in het nuchtere
veneuse bloed. De uitkomst was 95 mg %. Daarna werd i mg
adrenaline onder de huid gespoten. Een kwartier na de in-
spuiting was het bloedsuikergehalte 115 mg %, een kwartier
later 125 mg %. De bepalingen moesten onderbroken worden
wegens een spoedgeval in de praktijk. In de urine verschenen
geen ketolichamen na de adrenaline-injectie.

In het Gemeente Ziekenhuis te Dordrecht verrichtte men een
Cholesterine bepaling in het bloed en vond als uitkomst l,47''/oo.

Na deze onderzoekingen was het duidelijk, dat er belangrijke
verschillen bestonden tussen de patiënten van Van Creveld

en den jongen, over wien wij het hebben. Bij eerstgenoemde
vond men een hypoglycaemie met ketosis in nuchteren toestand,
een hypercholesterinaemie, een geringe vermeerdering van het
bloedsuikergehalte na een adrenaline inspuiting en een ongewone
bloedsuikercurve na belasting met glucose, die gekenmerkt was
door lage maxima, een biphasisch verloop en een vertraagde
daling. Voeg bij deze verschillen het feit, dat de lever met het
koolhydraat-rijke dieet groter werd, en de klacht van de moeder
over de traagheid van haar zoon, om te kunnen begrijpen, dat
een wijziging in de voeding wenselijk scheen.

's middags: 400 gr. groente met een koolhydraatgehalte van
2—5%
30 ,, boter of vet
30 ,, vet vlees of spek.

Bovendien werd in den loop van den dag 1/8 liter slagroom en
i liter melk gebruikt. Voor het naar bed gaan een eetlepel
levertraan.

Onder invloed van dit voedsel werd de lever kleiner. Na ruim
een maand stond de leverrand 2 c.M. onder den ribbenboog.
De moeder vond, dat haar jongen veel beter was, dan voorheen;
hij was nu vrolijk en levenslustig.

Het ketogene dieet bleef tot einde November 1934, dus 10 maanden
lang, ongewijzigd. Gedurende al dien tijd is één of meermalen per
week de urine onderzocht op suiker, aceton en diaceetzuur, zonder
dat ooit ook maar iets van deze stoffen werd aangetoond. Ter
controle heb ik het zusje van den patiënt, dat twee jaar jonger
was, hetzelfde voedsel laten gebruiken. Na 24—36 uur waren
de gebruikelijke reacties op aceton in de urine zeer sterk positief.

Niettegenstaande het dieet geruimen tijd voortgezet werd,
kwam er geen verdere verbetering in de grootte van de lever.
Werd het vetrijke voedsel door gewone gemengde kost vervangen,
dan nam de lever snel in omvang toe. Tegen een dieetvorm, die
sterk van de normale afwijkt, kan men, vooral wanneer het een
jong persoon geldt, gegronde bezwaren hebben. Maar men zal
toch even voorzichtig moeten zijn met een menu, dat de zieke-
lijke afwijking verergert, te meer, daar de prognose van de
hepatomegalia glycogenica niet onverdeeld gunstig te stellen is.
Ter afwisseling, en tegelijk als laatste proef met de voeding,
werden eiwitrijke maaltijden voorgeschreven. Maar ook deze
werden weer verwisseld met de vetrijke, niet alleen, omdat men
bij leveraandoeningen in het algemeen de eiwitten zo veel
mogelijk beperkt, doch vooral, omdat ze in ons geval de lever
vergrootten. Zo werd dan, op grond van het subjectieve wel-
bevinden van den patiënt, den gunstigen invloed op de grootte
van de lever, en op de diurese (zie bl. 62), telkens weer naar
het ketogene dieet teruggekeerd.

Hier moge tevens opgemerkt worden, dat tijdens het groter
worden van de lever, haar rand niet alleen lager kwam te staan,
maar dat deze bovendien stomper en weker werd.

Wanneer aangenomen mag worden, dat de leververgroting
bij de verschillende voedingsproeven te wijten was aan glyco-
geenvorming, mogelijk gepaard gaande met groter watergehalte
van de lever, dan zouden hieraan verschillende beschouwingen
vast te knopen zijn, ware het niet, dat ze buiten het bestek van
dit geschrift lagen. De nadruk moge vallen op het feit, dat het

vetrijke en koolhydraat-arme dieet de beste resultaten gaf, zonder
dat ooit een spoor aceton in de urine voorkwam.

Er was echter één punt, dat de aandacht vroeg. De jongen
groeide in den letterhjken zin van het woord geen streep. Nu
kunnen bij de hepatomegaha glycogenica groeistoornissen in
meer of mindere mate voorkomen. Het was evenwel zeer de
vraag, of de eigenaardige dieetvorm hieraan niet mede schuldig
was. We hebben getracht, de tolerantie voor koolhydraten en
eiwitten te verbeteren.

Naar aanleiding van een mededeling over de vermindering
van het leverglycogeen bij het konijn door campolon, die ik
ergens had aangetroffen, maar thans niet in de literatuur kan
vinden, werd besloten een proef met deze stof te nemen. In den
zomer van 1934 kreeg de jongen om den anderen dag, gedurende
2 maanden, 2 cc campolon intramusculair. Het resultaat was,
dat de lever inderdaad iets kleiner geworden was. Na een
rustpoos van enkele maanden, werden opnieuw 22 inspui-
tingen van 2 cc campolon toegediend. Aan het einde van deze
kuur kwam de rand van de lever bij rustige ademhaling even
onder den ribbenboog uit. Het lichaamsgewicht bedroeg 38,5
Kg., de lengte was 1,528 M.

Tijdens de campolon inspuitingen viel het op, dat de ver-
kleining van de lever in hoofdzaak in de eerste weken der kuur
viel. Uitgaande van de mening, dat er verband bestaat tussen de
werking van de lever en die van de milt, werd op 17 December
1934 opnieuw een serie injecties begonnen, waarbij afwisselend
2 cc campolon en 2 cc miltextract (Organon) toegediend werd.
Op 3 Januari 1935 kon genoteerd worden, dat de rand van de
lever vrijwel gelijk met den ribbenboog stond, als de patiënt
gewoon ademde. De injecties werden, met ingeschakelde rust-
pozen van 4—6 weken, voortgezet tot 14 Maart 1935. Na de
vermelde snelle verbetering in den aanvang, werd er weinig
verandering in de grootte van de lever opgemerkt. Daarom werd
dan ook de genoemde behandeling gestaakt.

Tenslotte heeft de jongen 6 weken lang driemaal daags
2 tabletten Polyglandon masc. (Organon) geslikt, zonder dat de
geringste verandering in de grootte van de lever te bespeuren
viel. De jongen woog na dit alles 40,5 Kg.; de lengte was onver-
anderd: 1,528 M.

In den zomer van 1935 begon het zeer intelligente en vriende-
lijke ventje, dat zo schitterend medewerking bij zijn behandeling
verleend had, te klagen over zijn menu. De ouders, die hun zoon
naar een inrichting van middelbaar onderwijs of een kantoor
wilden sturen, geraakten, zeer begrijpelijk, aan het eind van hun
geduld. Zij achtten, dat de jongen met het voorgeschreven
voedsel niet van huis kon gaan. Zo werd dan vrijheid gegeven
met betrekking tot de voeding. Het gevolg was, dat de lever
snel in omvang toenam. In dezen tijd werd een onbevoegde
geraadpleegd, die zonder den patiënt onderzocht te hebben en
zonder van te voren ingelicht te zijn, een aardigen kijk op den
aard der afwijking bleek te bezitten. Toen dit belangrijk ziekte-
geval voor de wetenschap verloren dreigde te gaan, is nogmaals
observatie in een Academische Kliniek in overweging gegeven.
De vader en moeder achtten dit, na alles wat reeds met hun
zoontje geschied was, niet wenselijk. Wel mocht ik het onderzoek
nog uitbreiden, mits er kans op beterschap bestond. Deze
mogelijkheid stelde ik in het vooruitzicht, daarmede tegelijk
een taak aanvaardend, die dit geschrift als vrucht met zich
bracht.

Reactie: Zwak zuur ten opzichte van lakmoespapier.
Reductie: Nimmer gaven de reacties volgens Benedict, Fehling
en Nylander een positieven uitslag. De gistproef leverde geen
60

gasontwikkeling op. Het polarisatievlak werd niet gedraaid door
de met kooi of loodacetaat ontkleurde urine.
Eiwit: De kookproef, de ferrocyaankalium- en de sulfosalicyl-
zuurproef vielen wisselend uit. Nu eens zag men slechts enkele
kleine vlokjes, dan weer een meer of minder duidelijke opales-
centie.

De urine, die in liggende houding gevormd werd, was niet
eiwitvrij, maar bevatte toch kennelijk minder eiwit dan die,
welke in staande houding afgescheiden werd.
Aceto-precipitabele lichamen: Deze konden met de azijnzuur-
proef niet aangetoond worden.
Eiwit van Bence-Jones: Dit was niet aanwezig.
Albumosen: Met de methode van Bang waren deze niet aan-
toonbaar.

Globuline: Dit was door het toevoegen van een half volume
verzadigde ammoniumsulfaatoplossing aan de met weinig
ammoniak alkalisch gemaakte en gefiltreerde urine aan te
tonen 122.

Aceton en diaceetzuur: Ontelbare malen is naar deze stoffen met
de reacties volgens Legal, Rothera en Gerhardt gezocht, nimmer
echter met een positieve uitkomst.

Urobiline: Volgens Schlesinger onderzocht, bleek deze stof niet
in vermeerderde hoeveelheid voor te komen.
Galkleurstoffen en galzuren waren afwezig.
Indican en skatolrood: De eerste stof was afwezig (volgens de
reacties van Jaffé en Obermeyer), de tweede kon in kleine
hoeveelheden volgens Obermeyer aangetoond worden.
Azo-reactie: Negatief

Porphyrine: Niet aanwezig (methode van Garrod).
Diastase: Het diastasegehalte van de urine was verminderd.
Met de methode van Wohlgemuth vond men 2 eenheden;
met die van Wohlgemuth-Baumann ^^^ 8 eenheden.
Polysacchariden: Na hydrolyse van de urine met verdund
zoutzuur waren geen reducerende bestanddelen aantoonbaar.
Spectroscopisch vertoonde de urine geen afwijkingen. Bloed-

kleurstof was niet aanwezig. De alcoholische urochroom- en
urobilinogeenoplossingen gaven geen band in het spectrum,
terwijl een zwakke band tussen het groen en het blauw te zien
was na aanzuren van de laatste oplossing.

De eerste proef werd gedaan op 8 Maart 1934, dus enigen
tijd nadat de patiënt voor het eerst begonnen was met het
hierboven meermalen vermelde vetrijke dieet. De jongen bleef
tijdens de proef niet te bed en ook kon het lichaamsge-
wicht voor dit onderzoek niet nauwkeurig genoeg gecontro-
leerd worden.

Het voorschrift luidde: 's Morgens om 7 uur wateren. Een
liter melk opdrinken. Verder tot morgenochtend geen vocht
meer gebruiken. Om 12 uur vlees, aardappelpuree en griesmeel-
pudding, om 17 uur 3 beschuiten met boter eten.

In de eerste 2 uren werd dus 355 cc urine afgescheiden, een
hoeveelheid, die belangrijk minder is dan de helft van het toege-
voerde quantum vocht. Het soortelijk gewicht verminderde ook
niet zo sterk als men gewoon is te zien bij normale proefpersonen.
Het s.g. van de urine, die 24 uur na het begin van de proef
geloosd was, bereikte slechts een matige grootte. Daarom werd
62

apart nog een concentratieproef gedaan. Het zoeven vermelde
voorschrift, zonder de melk, werd 44 uur opgevolgd. De urine
had aan het einde van deze periode een s.g. van 1024.

De volgende diurese-proeven werden in December 1934
genomen. De patiënt had toen dus geruimen tijd zijn vetrijke,
koolhydraat-arme voeding genuttigd; bovendien hadden twee
reeksen campolon inspuitingen plaats gevonden.

Na 's morgens om 7 uur geürineerd te hebben, werd een
liter melk met een halve boterham gebruikt. De urineafscheiding
verliep als volgt:

In de eerste twee uren werd dus 840 cc urine afgescheiden,
dus bijna \ liter meer dan gedurende hetzelfde tijdsverloop
in Maart 1934.

In Augustus 1935 werd de waterafscheiding langs de nieren
nogmaals nagegaan. De jongen had toen dus nog een injectie-
kuur met campolon ondergaan, die, zoals boven vermeld is,
met miltextract gecombineerd was. Bovendien had hij 6 weken
polyglandon masc. ingenomen. Verder gebruikte hij de vetrijke
voeding.

In deze proeven werd tegelijk nagegaan, of de toediening
van vet, suiker, of eiwit enigen invloed had op de diurese.

De patiënt kreeg 's morgens een liter water met slagroom
(875 cc water, 125 cc slagroom). Verder werd den gehelen dag
niets meer gebruikt.

Gedurende de eerste 2 uren werd dus 620 cc urine gevormd;
van 7—12 uur 1035 cc. Deze hoeveelheden kunnen normaal
geacht worden. Gezien het laatste soortelijk gewicht, is het
concentratievermogen van de nieren niet zo groot als gewoonlijk.

Bij een volgende proef kreeg de jongen 's morgens om 7 uur
een liter water met 100 gram rietsuiker en het sap van een
citroen. Zijn twee jaar jonger zusje deed ter controle de proef
mee. De cijfers, die op haar betrekking hebben, zijn tussen
haakjes geplaatst. De volgende hoeveelheden urine werden
verkregen:

De vochtafscheiding was dus gedurende het eerste uur van de
proef duidelijk vertraagd. Ook was de totale hoeveelheid urine,

die de jongen afscheidde tussen 7 en 12 uur, in deze proef
geringer dan bij de vorige.

Dezelfde proef werd nog een keer gedaan. Toen werd in het
eerste uur 105 cc urine afgescheiden, terwijl het totaal aantal
kubieke centimeters urine tussen 7 en 12 uur 830 bedroeg.

Tenslotte werd nog een vierde onderzoek verricht. Nu
werden 's morgens een liter water en 75 gram geraspte magere
kaas toegediend. De urinevorming had toen als volgt plaats:

Uit deze proeven blijkt dus duidelijk de remmende invloed, die
suiker op de vochtafscheiding langs de nieren uitoefende.

De jodiumproef in het niersecreet viel één uur na het gebruik
van 300 mg. joodkali positief uit; na 36 uur bevatte de urine
geen jodium meer. De afscheiding van het kalium jodide was
dus normaal. Merkwaardig was, dat tijdens de afscheiding van
de toegediende stof de urine geen spoor eiwit vertoonde, terwijl
36 uur na het begin van de proef — de jodium afscheiding was
toen dus geëindigd — weer een kleine hoeveelheid albumen in
de urine aan te tonen was.

5 gram van deze stof in een glas water aan den patiënt toege-
diend, maakte de urine, die zuur reageerde ten opzichte van
lakmoespapier, na 1 uur neutraal, als dezelfde indicator gebruikt
werd. De jongen kreeg nu nogmaals 5 gram dubbelkoolzure
5nbsp;65

soda. Eén en twee uur daarna was de urine alkalisch t. o. v.
lakmoespapier, maar neutraal t. o. v. phenolphthaleïne.

Uit enige bepalingen bleek, dat er per dag 0,696 gr. creatinine
en 0,030 gr. creatine met de urine afgescheiden werden. Na de
toediening van 1 gram creatinine (Merck) in een glas water
werden in 12 uren 0,886 gr. creatinine en 0,594 gr. creatine
met 1400 cc urine uit het lichaam verwijderd.

De belastingsproeven met verschillende suikers werden herhaald.
Galactose: Van deze suiker werd 30 gram, opgelost in een glas
water, nuchter toegediend. Gedurende de eerste twee uren
werd een kleine hoeveelheid suiker (225 mg.) met de urine
afgescheiden.

Laevulose: Hiervan kreeg de jongen 's morgens 50 gram. De
urine werd om de twee uur op reducerende bestanddelen onder-
zocht. Steeds luidden de reacties ontkennend.
Glucose: Deze suiker werd in dezelfde hoeveelheid gegeven als
de voorgaande, zonder dat er ook maar iets van in de urine
verscheen.

Tijdens de proeven werd de urine ook onderzocht op keto-
lichamen. Nimmer werd een positieve reactie gevonden.

Zoals bekend is, neemt bij gezonden het anorganisch phos-
phaatgehalte van de urine na de toediening van glucose af®quot;.
Uit onderstaande tabel blijkt duidelijk, dat bij onzen patiënt
het omgekeerde het geval was.

In verband met den remmenden invloed, die glucose, voor-
namelijk in het eerste uur der diurese-proeven, bleek uit te
oefenen op de vochtafscheiding langs de nieren, was het
gedrag der chloriden in de urine belangwekkend. De tabel
66

geeft ook in dit opzicht geen twijfelachtig bescheid. Gedurende
het eerste uur na de toediening van 50 gram glucose in een
glas water, kwam een opvallende vermindering van het zoutge-
halte der urine voor, die in het volgende uur gecompenseerd
werd.

Met de methoden van Folin werden de volgende uitkomsten
verkregen: hoeveelheid afgescheiden ammoniak per 24 uur
0,29 gram N in 1550 cc urine. Het bedrag aan aminozuren, dat
in hetzelfde tijdsverloop uit het lichaam met de urine verwijderd
werd, bedroeg 0,16 gram N. Ter controle werd een formolti-
tratie verricht. De uitkomst hiervan was 0,43 gram N.

Deze werd in de urine verricht door Organon te Oss. De uitslag
luidde ontkennend.

Haemoglobine: 70 Sahli. Erythrocyten: 4.630.000. Leucocyten:
6200—8100. Differentiëel telling: eosinoph. 1—2, basoph. O—1,
staafk. 3, segm.k. 56—49, lymph. 32—40, monoc. 7—5 per
honderd. Reticulocyten: 1 : 700.

Resistentie der rode bloedlichaampjes: min. 0,40—0,45% NaCl,
max. 0,30% NaCl. De oxydase kleuring was zeer sterk positief,
de Peroxydase kleuring zwak positief, beide vergeleken met
preparaten van gezonden.

Voor zover niet nader aangegeven is, zijn alle bepalingen verricht
in het veneuse bloed van de vena cubiti, omdat de jongen veel
bezwaren had tegen een prik in den vinger of in het oorlelletje.

Het nuchtere bloedsuikergehahe vertoont dus belangrijke ver-
schillen en is soms vrij groot. Tevens blijkt dat de uitkomsten
der suikerbepalingen volgens Folin-Wu en Creselius-Seifert
elkaar niet steeds dekken.

De laatste bepaling werd ook in het bloed van de haarvaatjes
van den vinger verricht. De uitkomst was 140 mg%.

Men ziet, dat de toename van het bloedsuikergehalte vrij
aanzienlijk was; dat de vermindering ervan wel op tijd begon,
maar dat ze —2i uur na het toedienen der suiker praktisch
niet plaats vond.

Wanneer men de veranderingen van het gehalte aan bloed-
suiker in een kromme weergeeft, dan krijgt men onderstaande
figuur. Plaatst men de bloedsuikerkromme, die op het einde
van 1933 gemaakt werd, in dezelfde tekening, dan treden enkele
verschillen duidelijk naar voren:

1. het bloedsuikergehalte van het nuchtere bloed was volgens
Folin-Wu in 1935 groter, dan volgens Cresehus-Seifert in 1933;

2.nbsp;de toename van het bloedsuikergehalte gedurende het eerste
i uur na de toediening van de glucose, was in 1933 groter
(65 mg %) dan in 1935 (47 mg %);

3.nbsp;in 1933 nam het gehalte aan bloedsuiker in het tweede i uur
van het onderzoek met 32 mg % af, in 1935 nam het met
27 mg % toe;

4.nbsp;in het derde en vierde half-uur lopen de krommen haast
volkomen evenwijdig.

Nu kunnen er bezwaren aangevoerd worden tegen een vergelij-
king van bovenstaande krommen. Men zal zich bij dezen patiënt
afvragen, of het vetrijke dieet en de campolon-milt-polyglandon
behandeling niet van belang zijn voor de beoordeling van de
gegeven bloedsuikercurven. Dat er door deze therapie ver-
anderingen in het lichaam ontstaan zijn, staat wel vast.
Er moge nog even herinnerd worden aan de volumevermin-
dering der lever en de verbetering in de diurese. Straks zal
nog blijken, dat er een groot onderscheid bestaat tussen de
bloedsuikerkrommen na een adrenaline-inspuiting in 1933 en
in 1935.

Ook de verschillen in het bloedsuikergehalte, die nuchter
blijken te bestaan, manen tot voorzichtigheid.

Verder kunnen de werkwijzen van Folin-Wu en Creselius-
Seifert aan gerechtigde kritiek onderworpen worden.

Hier zij vermeld, dat wij met het eerste model van het door
Creselius amp; Seifert aangegeven instrument gewerkt hebben.

Met een injectie-spuitje werd ongeveer ^ cc bloed uit een
gestuwde ader van den arm genomen en op een horlogeglaasje
overgebracht. Met de bij het toestel behorende pipet zoog men
0,2 cc bloed op. Dit werd met 1,8 cc gedestilleerd water in een
kleine reageerbuis gehaemolyseerd. Men voegde daarna 1 cc
waterige picrinezuur-oplossing van 1,2% er bij, schudde en
filtreerde met behulp van een kleinen trechter en fiitreerpapier
van 5 c.M. middellijn. Het filtraat werd in een verdeelde pipet
opgezogen, de hoeveelheid afgelezen en daarna in een droog
reageerbuisje overgebracht. Nu werd nauwkeurig 1/10 vol.
natronloog van 10% toegevoegd. Dit mengsel kookte men

driemaal kort op, koelde het dan af onder de kraan, en
bracht het over in het bij het toestel behorende buisje. Er
werden vijf aflezingen verricht en het gemiddelde hiervan ge-
noteerd.

Steeds werd op dezelfde wijze gewerkt, ongeacht het suiker-
gehalte van het bloed. Was dit klein, dan werd dus niet langer
gekookt, zoals het oorspronkelijke voorschrift aangeeft.

We gebruikten steeds verse reagentia, terwijl aan het begin
van een reeks bepalingen een blanco verricht werd. De kleur
van de blanco was vaak iets lichter dan die van den standaard
bij het nulpunt.

We willen uit de vergelijking van de bloedsuikerkrommen,
die in 1933 en 1935 verkregen zijn na belasting met 50 gram
glucose geen gevolgtrekkingen maken. Men vraagt zich echter
af, of de bloedsuikercurven elkaar dekken, als men in één zelfde
bloedmonster twee bepalingen verricht, één volgens Folin-Wu
en één volgens Creselius-Seifert. Om deze vraag te kunnen
beantwoorden, hebben de schrijver van deze verhandeling en
zijn analyste, geheel onafhankelijk van elkaar, onderstaande
krommen vervaardigd, met het doel, de veranderingen in het
bloedsuikergehalte na te gaan na een inspuiting van | mg.
adrenaline onder de huid van den patiënt (fig. 2).

1.nbsp;Volgens Creselius-Seifert was het nuchtere bloedsuiker-
gehalte iets groter dan volgens Folin-Wu.

2.nbsp;In de eerste 20 minuten van de proef maken beide krommen
een dalende in plaats van een stijgende beweging en snijden elkaar,
zodat het bloedsuikergehalte volgens Creselius-Seifert nu onge-
veer evenveel kleiner, dan dat volgens Folin-Wu is, als het bij
den aanvang groter was.

3.nbsp;In de volgende 20 minuten herhalen beide krommen de
beweging in omgekeerde richting, zodat ze practisch haar uit-
gangspunten weer bereiken.

4.nbsp;Gedurende de volgende periode van 20 minuten gaan de
curven een tegengestelde richting uit en snijden elkander.

5.nbsp;De daling, die de curve volgens Creselius-Seifert in deze
periode vertoont, is vrijwel gelijk aan de verschillen, die beide
krommen in de voorgaande perioden ten opzichte van elkaar
aan den dag leggen.

6.nbsp;Om een volledig beeld van de bewegingen der krommen te
verkrijgen, dient het onderzoek van het bloedsuikergehalte
langer dan uur voortgezet te worden.

Beide tegelijk vervaardigd na de inspuiting van 1/4 mg. adrenaline onder de huid.

Op dezelfde wijze zijn de veranderingen in het suikergehalte
van het bloed onderzocht na de inspuiting van 5 eenheden
insuline (Organen) onder de huid, waardoor de volgende krom-
men verkregen zijn.

1.nbsp;Het nuchtere bloedsuikergehalte is volgens Creselius-Seifert
belangrijk groter, dan volgens Folin-Wu.

2.nbsp;De veranderingen in het bloedsuikergehalte zijn in de eerste
20 minuten duidelijk tegengesteld aan elkaar: wordt het gehalte
volgens Folin-Wu kleiner, dan neemt dat volgens Creselius-
toe en omgekeerd.

3.nbsp;In de daarop volgende 10 minuten blijft het bloedsuiker-
gehalte volgens Folin-Wu gelijk, terwijl het volgens Creselius-
Seifert vermindert.

Dezelfde veranderingen in het bloedsuikergehalte zijn waar
te nemen in het derde half uur.

4.nbsp;In het tweede half uur ziet men een divergerend verloop der
krommen. De bloedsuikercurve volgens Creselius-Seifert ver-
toont daarna een voortdurende daling.

5.nbsp;In het vierde half uur neemt men een convergerend verloop
en een snijden der krommen waar.

6.nbsp;In het vijfde half uur valt een beweging der curven in gelijke,
maar niet evenwijdige richting waar te nemen, terwijl het bloed-
suikergehalte volgens CreseUus-Seifert nu kleiner is, dan volgens
Fohn-Wu.

7.nbsp;Als de bloedsuikergehalten zich in tegengestelden zin
veranderen, dan doen ze dit met ongeveer gelijke bedragen.

8.nbsp;De beide keren, dat het bloedsuikergehahe volgens Folin-Wu
in een bepaald tijdsverloop even groot blijft, vermindert dat
volgens Creselius-Seifert met een gelijk bedrag (15 mg %).

9.nbsp;Aan de hand van deze krommen kan men zich geen juist
oordeel vormen over de werking van insuline: volgens Creselius-
Seifert vermindert het bloedsuikergehalte met 40, volgens
Folin-Wu met 14 mg %. In ieder geval bestaat er geen sterke
gevoeligheid t. o. v. insuline.

10.nbsp;Een onderzoek, dat zich slechts over 2i uur na de insuline-
inspuiting uitstrekt, is blijkbaar te kort om een volledig beeld
van de beweging der bloedsuikerkrommen te geven, aangezien
de uitgangspunten der curven na dit tijdsverloop nog niet
bereikt zijn.

Na deze analyses schijnt het op zijn minst twijfelachtig, dat de
verschillen in de bloedsuikerkrommen geheel toegeschreven
moeten worden aan de gebreken der methodes en haar gebrui-
kers. Heeft er in het een of andere geval een vorming, of een
vernietiging, of een verwijdering van reducerende stoffen plaats ?
Zijn er glucosido-lipoïde of glucosido-proteïde stoffen in het
spel ? Welke rol speelt het onteiwittingsmiddel en de zuurgraad
ervan ? De beantwoording van deze en andere vragen, die met
het voorgaande verband houden, ligt buiten het plan van dit
geschrift. Thans wordt aandacht gevraagd voor de verschillen
tussen de aangegeven bloedsuikerkrommen. Bij het proef-
ondervindelijk onderzoek wordt in beginsel aangetoond, dat een
vergelijking tussen bloedsuikerkrommen, gelijktijdig vervaardigd

volgens Creselius-Seifert en Folin-Wu (of Hagedorn-Jensen,
Miller-van Slyke), waarde heeft en waarschijnlijk in de toekomst
van belang geacht zal worden, om bepaalde ziekelijke toestanden
op te sporen.

In verband met de reeds opgespoorde afwijkingen, hebben we
tegelijk met de bloedsuikerbepalingen, een aantal andere onder-
zoekingen verricht. Het geheel der uitkomsten wordt in de twee
volgende tabellen weergegeven.

Deze werd bepaald met het toestelletje van Mook. De uitkomst
was 107 vol. % CO2, terwijl volgens P i n c u s s e n de
gewone reserve-alkaliciteit bij kinderen 46—63 vol. % bedraagt.

Chloriden in het serum: 5,93 °/oo. (Volhardt).
Calciumgehalte van het bloedserum: 7,05 mg %. (Clark amp; Collip).

Wat bij de adrenalinewerking het meest opvalt, is de ver-
mindering van het bloedsuikergehalte gedurende de eerste
20 minuten na de inspuiting van genoemde stof. Nu is er een
ziektebeeld bekend, waarbij adrenaline een soortgelijke werking
op het bloedsuikergehalte heeft. Vestigt men zijn aandacht op
het CO2-, P- en Ca-gehalte van het bloedserum, dan is het
duidelijk, dat met dit ziektebeeld de tetanie bedoeld wordt. Het
is dan ook begrijpelijk, dat onze intelligente jongen enkele malen
in de vroege morgenuren zijn ouders angstig huilend gewekt
heeft, omdat hij helemaal stijf was.

Men vraagt zich af, waardoor deze toestand ontstaan is.
Zoals in het begin van deze ziektegeschiedenis aangegeven is,
beantwoordde onze patiënt in 1933/1934 een adrenaline-in-
spuiting met een vergroting van zijn bloedsuikergehalte. Het ligt
dus voor de hand, om te overwegen of de tetanie door de
behandeling, die daarna plaats vond, ontstaan is. Men denkt dan
in de eerste plaats aan het vetrijke en koolhydraatarme dieet,
dat de jongen langen tijd gebruikt heeft. Volgens S a w y e r,
Baumann amp; Stevens^*® leidt het gebruik van zeer veel
vet tot een buitengewoon verlies van calcium en phosphorus
met de faeces. Ongetwijfeld zal de vette voeding een rol gespeeld
hebben bij het ontstaan der tetanie. Het is echter de vraag, of de
insufficiëntie der epitheellichaampjes hieraan alléén toe te schrijven
is. Men verlieze vooral niet uit het oog, dat deze jongen vanaf
het begin van het onderzoek een zeer vetrijke voeding goed
verdragen heeft, zonder dat er ooit ketonurie bestaan heeft,

terwijl zijn zusje met hetzelfde dieet in zeer korten tijd een
positieve acetonreactie in de urine had. Men denke ook nog eens
aan de geringe alkaliciteit der urine na de toediening van 10 gram
dubbelkoolzure soda, terwijl het niersecreet er vóór slechts
matig zuur was. Maar ook de sterk vermeerderde creatine-
afscheiding, die bij onzen patiënt verscheen na de belastingsproef
met Creatinine, trekt in dit verband de aandacht. De glandulae
parathyreoideae zouden immers betrokken zijn bij de vorming
van creatine-phosphorzuur (phosphageen) Ook aan de
schildklier kent men een zekere rol toe in de creatine-creatinine-
stofwisseling. Twee derde van het aantal patiënten met Morbus
Basedow heeft een creatinurie Dit verschijnsel komt ook voor
na de toediening van schildklier Nu is de rechter kwab van
de schildklier bij onzen jongen van het begin af aan vergroot
geweest. Het is dus zeer goed mogelijk, dat er primair een
functiestoornis van de glandulae thyreoidea en parathyreoideae
bestaan heeft. Als vanzelf komt de zuigeling van Hertz amp;
J e c k e 1 n met het myxoedeemachtige uiterlijk, niettegen-
staande de aanwezigheid van een ogenschijnlijk normale schild-
klier, weer in het geheugen terug.

Na deze overwegingen dient men voorzichtigheid te be-
trachten, als men stoornissen der mineralenhuishouding in
onmiddellijk verband wil plaatsen met een stoornis in de kool-
hydraatstofwisseling. We hebben, nadat enkele insuline-
inspuitingen van 5 eenheden ter wille van het onderzoek, dus
niet therapeutisch, hadden plaats gevonden, nogmaals het
Ca- en P-gehalte van het bloed bepaald. Het calciumgehalte
was nu normaal geworden (10,3 mg %), het anorganisch phos-
phaatgehalte was nog onveranderd. We hebben toen nog eens
den jongen nuchter 50 gram glucose in water toegediend en de
afscheiding van de anorganische phosphaten met de urine nage-
gaan. In het uur vóór het drinken van het suikerwater bedroeg
de phosphaatafscheiding 59,8 mg. In het eerste uur er na was
deze 64,1 mg., in het uur daaraanvolgend 67,5 mg. P2O5. Men
ziet dus, dat na het gebruik der glucose de phosphaatafscheiding

nog wel toeneemt, doch dat deze toename lang zo groot niet is,
als bij de vorige proef.

Een inspuiting van 5 eenheden insuline, nuchter onder de
huid toegediend, veroorzaakte nu wel een vermindering der
phosphaatafscheiding met de urine (vóór de insuline 46,0 mg.,
na de insuline 32,0 mg. P2O5 per uur).

Bij de vorige proeven (bl. 67, 76) was de afscheiding der anor-
ganische phosphaten met de urine na de toediening van suiker-
water en na een insuline-inspuiting vermeerderd. Bij de laatst
vermelde proeven bleek er een tegenstelling te bestaan, een
lichte vermeerdering in het ene geval, een vermindering der
anorganische phosphaatafscheiding in het andere geval.

Na een adrenaline-injectie, evenals de insuline-inspuiting nuch-
ter toegediend, zag men de afscheiding der phosphaten afnemen,
hetgeen normaal is Men bedenke hierbij, dat het suikergehalte
van het bloed na de inspuiting van adrenaline kleiner werd.

Eén uur na de toediening van adrenaline kon de jongen niet
wateren. Vermoedelijk moet dit toegeschreven worden aan de
geringe diurese. De werking van adrenaline is immers te dien
opzichte gewoonlijk tweeledig Eerst wordt de chloor- en
vochtafscheiding langs de nieren geremd. Daarna wordt door
een versterkte afscheiding van genoemde stoffen het verschil
vereffend. Daar het chloorgehalte van de urine, die 2 uur na de
inspuiting geloosd werd, per uur gerekend slechts weinig groter
was, dan de nuchtere chloorafscheiding in hetzelfde tijdsverloop,
is het waarschijnlijk, dat er tegelijk met de verminderde diurese
een chloorretentie heeft plaats gevonden.

Na een insuline-injectie werd een vermeerderde Cl-afscheiding
met de urine waargenomen, terwijl men in gewone gevallen
hierdoor een achterblijven van chloor in het lichaam ziet.

Na de toediening van suikerwater kwam er, tegelijk met de
reeds besproken stoornis in de diurese, gedurende het eerste
uur der proef, een retentie van chloor voor. Met het afnemen
van het bloedsuikergehalte kwam er ook een vermeerderde
water- en chloorafscheiding voor den dag (blz. 67).
80

Zet men nu hiernaast de opvatting van dezen tijd dat de
toeneming van het bloedsuikergehalte na het gebruik van glucose
niet enkel het gevolg zou zijn van een suikeropslorping uit de
darm, maar in eersten aanleg veroorzaakt zou worden door een
bepaalde werking van het sympathische zenuwstelsel en een
vermeerderde adrenalinevorming, terwijl de vermindering van
het bloedsuikergehalte door insuline bewerkt zou worden, dan is
het zeer aanlokkelijk, met behulp van insuline- en adrenaline-
werkingen de stoornissen in de mineralen- en waterhuishouding,
misschien ook veranderingen in de serumcolloïden (men denke
aan de gewijzigde stollingsprocessen na de toediening van
insuline), te verklaren. In het voorgaande deel werd reeds met
het oog op afwijkingen der schildklier en epitheellichaampjes,
tot voorzichtigheid gemaand. Overweegt men verder, dat de
schors der bijnieren betrokken is bij de glycogeenvorming,
484, 500, jjj^t khnische ^^ en proefondervindelijke ervaringen
van den laatsten tijd, in verband met de ziekte van Addison, den
belangrijken invloed van de bijnierschors op de huishouding der
chloriden duidelijk in het licht gesteld hebben, dan is het van
zelf sprekend, dat ook de bijnieren in de beschouwingen en
onderzoekingen over de huishouding der mineralen bij de
thesaurismosis glycogenica ingeschakeld moeten worden. Het
lijkt dus beter, dit gebied voor nader onderzoek open te laten,
alvorens een verklaring voor de besproken verschijnselen op
te stellen.

Desniettemin kan de vraag gesteld worden, of de bijnieren
bij onzen patiënt abnormaal waren. Het antwoord kan niet met
zekerheid gegeven worden. Op grond van het voorgaande is
men geneigd pancreas, schildklier en epitheellichaampjes meer in
gebreke te stellen dan de bijnieren. Het ontbreken van herhaalde
infecties (Von Gierke, I) versterkt deze opvatting.

Met betrekking tot het adrenaline zij vermeld, dat de bloed-
druk na de inspuiting niet groter werd, maar enigszins ver-
minderde (van 90/50 naar 80/50).

veel sterker dan na een adrenaline-inspuiting. De waardering
van dit gegeven is moeilijk, daar de literatuur over het onderlinge
verband der genoemde stoffen vol tegenspraak is

Voor de volgende stoffen werden in het bloedserum de
achterstaande gewone waarden aangetroffen:
Creatinine: 1,5 mg % (Lewis-Benedict).
Bilirubine: 0,79 E. (Hijmans van den Bergh).
Ureum: 0,249 gr. per liter (ureasemethode van Folin).
Reststikstof: 0,27 »/oo (Folin).
Urinezuur: 0,03 »/oo (Benedict).
Diastase: 8 E. (Wohlgemuth).

2 cc nuchter veneus bloed werd gemengd met 0,4 cc citras
kalicus oplossing (3,8%). De temperatuur van het mengsel
werd op 37° C. gehouden. De uitkomsten van de bloedsuiker-
bepalingen (Folin-Wu) waren als volgt:

60 ,, ,, ,, gt;gt; gt;gt; quot; quot; '
105nbsp;„nbsp;„ „nbsp;Mnbsp;..nbsp;quot;nbsp;66 „ .

Nuchter veneus bloed bevatte 47 mg % glycogeen (één be-
paling, de duplo mislukte).

Een half uur na de inspuiting van 5 eenheden insuline onder
de huid gaven dubbelbepalingen als uitkomsten 27 en 33 mg %,
een half uur daarna 51 en 43 mg %.

In 1935 werd dit nogmaals in het bloedserum bepaald.
De uitkomst was 1,54 »/oo-
82

Toen de allereerste keer insuline ingespoten was, viel het op,
dat het bloed zeer snel stolde. Later, nadat enkele malen insuline
toegediend was, nam men juist het tegenovergestelde waar. In
dezen tijd is het eiwitspectrum bepaald. De uitkomsten luidden
als volgt:

globuline 0,54% (normaal 1,5—4 %)
albumine 3,65% ( „ 4,2—5,8%)
fibrinogeen 0,72% ( „ 0,1—0,4%)
Totaal: 4,91% ( „nbsp;7—8 %).

De eiwitten van het bloed waren dus duidelijk minder dan
gewoon. Het fibrinogeengehalte was sterk toegenomen. Het
albumine-globuline quotiënt eveneens.

We hebben dit bepaald volgens de methode van Festen .
In plaats van de door genoemden onderzoeker aangegeven
micro-buret hebben we gebruik gemaakt van een in honderdsten
verdeelde pipet van 1 cc. Aan de punt werd een gummislangetje
met injectienaald en klemkraan verbonden.

We deden 's morgens om half negen een nuchtere bepaling.
De uitkomst ervan was 257 mg % (L e i t e s geeft voor
gezonden als normale waarden op 60—90 mg %). De jongen
kreeg toen 4 flensjes (80 gr. meel) met 75 gr. boter en 20 gr.
rietsuiker als ontbijt. Vóór 6 uur 's avonds werd niets meer
gegeten. Om 12, 15 en 17 uur werd opnieuw een vetbepaling
verricht. De uitkomsten ervan waren: 192, 898 en 128 mg %.
De urine werd bewaard, en onderzocht op reducerende bestand-
delen en aceton. De reacties waren steeds negatief. Voor het
geval, dat alleen /5-oxyboterzuur aanwezig was, onderzochten
we de urine met den polarimeter. Het polarisatievlak werd even-
wel niet gedraaid.

Volgens L e i t e s ^^^ zouden de veranderingen in het vet-
gehalte van het bloed in de eerste 9 uren na een belastingsproef

met vet niet afhankelijk zijn van de hoeveelheid, waarin deze stof
toegediend is, maar van het gehalte aan bloedvet bij het begin
der proef. Treft men een bloedvetgehalte aan, dat onder
50—90 mg % ligt, dan veroorzaakt de toediening van b.v.
75 gram boter, al of niet met 20 gram brood gegeven, bij gezonde
volwassenen, die 14—16 uur geen voedsel tot zich genomen
hebben, een hyperlipaemie met een hoogtepunt 3—7 uur na de
belasting. Op de hyperlipaemie volgt gewoonlijk een hypoli-
paemische phase. Vertoont de lipaemische uitgangswaarde een
bedrag, dat boven 60—90 mg % ligt, dan zou een belastings-
proef met vet een hypolipaemie ten gevolge hebben.

Bij onzen patiënt verkregen we achtereenvolgens als uit-
komsten der vetbepalingen: 257, 192, 898 en 128 mg %. De
zogenaamde endogene lipaemie was groter dan 90 mg %. We
verwachtten dus na het ontbijt, dat in een kwartier genoten
werd, een vermindering der lipaemie. Deze zagen we inderdaad
om 12 uur 's middags. Dit proces had evenwel geen voortgang,
want om 15 uur kwam er een sterke toeneming voor, die drie
uur later door een nog sterker vermindering gevolgd werd. De
eind-waarde lag aan de grens van het normale en bedroeg onge-
veer de helft van de uitgangswaarde. L e i t e s vond bij ge-
zonden, na een belastingsproef als aangegeven is, nimmer een
hyperiipaemie, die 130 mg % te boven ging. Ten opzichte van
de uitgangswaarde is dit een toename van ongeveer 100% maxi-
maal. Bij onzen jongen was deze om en bij 350%.

Nu moet er rekening gehouden worden met het feit, dat wij
een relatief grotere hoeveelheid boter hebben toegediend, dan
L e i t e s deed. De jongen was immers nog maar 15 jaar.
Voorts, dat wij niet 20 gram brood, maar 80 gram meel en
20 gram rietsuiker gegeven hebben, om de proef smakelijker te
maken. Het is de vraag, in hoeverre deze factoren van invloed
zijn geweest op de lipaemische curve. Alles bij elkaar genomen
schijnt het, alsof bij dezen patiënt het vetgehalte van het bloed
op een hoger niveau ingesteld was en intensiever, dan normaal
op een extra gift van boter reageerde.

Ook vraagt men zich af, of het vetrijke dieet, dat de jongen
langen tijd gebruikte, van invloed geweest is op het verloop van
voorgaand onderzoek. Terloops zij medegedeeld, dat L e i t e s
en zijn medewerkers dienaangaande proeven genomen hebben
met honden. Nadat ze deze dieren een maand lang vet bij-
gevoederd hadden, werd een vetbelastingsproef gedaan. Men
nam nu geen hyperlipaemie waar.

We hebben getracht, deze te bepalen in kleine hoeveelheden
bloed volgens de destillatiemethode van L u b 1 i n Deze
werkwijze bleek in onze handen niet betrouwbaar te zijn, zodat,
helaas op grond hiervan geen inlichtingen verschaft kunnen
worden over de ketolichamen van het bloed.

De enige mededeling, die in verband hiermede gedaan kan
worden, betreft de zogenaamde alimentaire ketogenese. Tot voor
kort nam men algemeen aan, dat de vetten, nadat ze in de darm
opgeslorpt waren, onmiddellijk via den ductus thoracicus, dus
buiten de lever om, naar de vetdepots vervoerd werden. Vandaar
uit zou de lever ze kunnen betrekken, om als bron van energie
dienst te doen. Deze opvatting nu, waaraan men in de kliniek,
op grond van de ervaringen bij suikerziekte, reeds eerder
getwijfeld heeft, is door de onderzoekingen van den allerlaatsten
tijd sterk aan het wankelen gebracht Men stelt thans
tegenover de vroeger alleen gehuldigde endogene vorming van
ketolichamen, de exogene of alimentaire. Een gedeelte van het
door den mond toegevoerde vet zou direct naar de lever ge-
transporteerd worden om ten prooi te vallen aan de afbraak,
d.w.z. aan de oxydatie en vorming van ketolichamen. Na elke
vetvoeding van betekenis kan men dan ook in het bloed van het
gezonde organisme een wijziging in de hoeveelheid der keto-
lichamen registreren, waarbij volgens L e i t e s quot;quot; ook een
bepaalde autoregulatie als bij het neutrale vet van het bloed zou
bestaan.

50 gram roomboter met een eierlepeltje op laten eten. Den
gehelen dag werd verder niets gebruikt, behalve water. Elke
portie urine werd onderzocht op reducerende bestanddelen en
ketolichamen. De urine, die tussen 14.30 en 17.30 geproduceerd
werd — de periode dus, waarin de lipaemische curve een steilen
top vertoonde — gaf voor het eerst, en voor het laatst, tijdens den
gehelen duur der waarneming een zwak positieve reactie volgens
Rothera, terwijl die volgens Legal negatief was. Wanneer men
overweegt, dat noch door enkele dagen vasten, noch door het
nuchter toedienen van een adrenaline-inspuiting — adrenaline
laat de vorming van ketolichamen in de lever ongestoord, maar
belemmert enigen tijd de periphere afbraak ervan — een keton-
urie voorkwam, dan is men geneigd om aan te nemen, dat de
ketonaemie, dus ook de endogene vorming van ketolichamen
niet groot geweest is. Maar ook de exogene ketonaemie schijnt
niet overmatig te zijn geweest, gezien de zeer kleine hoeveelheid
aceton, die na de belasting met boter met de urine afgescheiden
is. Nu moet men in dit opzicht wel voorzichtig zijn. Van
Creveld vond bij één zijner patiënten nuchter een duidelijke
hyperketonaemie (20,4 mg %), terwijl de urine slechts een zwak
positieve aceton reactie gaf. Volgens L e i t e s komt de keton-
aemie bij gezonde mensen na een belastingsproef met boter
niet boven 14 mg %.

3.nbsp;de lever door gewone, door koolhydraatrijke en door eiwitrijke
voedingen in grootte toenam,

5.nbsp;het suikergehalte van het bloed na belasting met glucose aan-
merkelijk steeg,

6.nbsp;insuline een goeden invloed had op de huishouding van
enkele anorganische stoffen,

dan heeft men voldoende gronden om een behandeling met
insuline te rechtvaardigen.

Op 37 October 1935 werd met de toediening van laatst ge-
noemde stof begonnen, terwijl het vetrijke koolhydraatarme
dieet gehandhaafd bleef Het lichaamsgewicht bedroeg 40,5 Kg.
de lengte was 1,528 M. De jongen kreeg 3 X daags 4 eenheden
insuline | uur voor de maaltijden. Geleidelijk werd de dosis
vergroot. Op 27 November werden driemaal daags 12 eenheden
ingespoten. Des avonds vertoonde de patiënt lichte hypogly-
caemische verschijnselen. We hebben toen de koolhydraten in
de voeding vermeerderd, zodat op 2 December 1935 en daarna
's morgens en 's avonds 4 boterhammen en 's middags 5 aard-
appelen met 200 gram groente genuttigd werden. Het een en
ander was op de gebruikelijke wijze belegd en toebereid, behalve
dat zeer zoete stoffen, suiker, stroop, jam, hagelslag e.d.,
verboden bleven. De hoeveelheid insuline werd nu nog meer
opgevoerd, zodat op 27 December de dosering 25—20—15 een-
heden bedroeg. De leverrand stond thans even onder den ribben-
boog, niettegenstaande de voeding veel koolhydraatrijker was
dan voorheen. De kuur werd op dezelfde wijze voortgezet.
Na ongeveer een week was de lever weer iets groter geworden.
De vraag was, of hieraan de grote hoeveelheid insuline mede
schuldig was. De dosering werd daarom verminderd tot 20—
14—10 eenheden per dag. Op 7 Januari kwam de lever even
onder den ribbenboog uit; ze was dus weer iets kleiner geworden.
Gedurende de twee volgende weken bleef de leverrand dezelfde
plaats innemen. Op 24 Januari 1936 werd de insulinekuur
gestaakt. De jongen woog nu 45 Kg. In nog geen 3 maanden
was hij dus 9 pond gegroeid.

Het dieet bleef in bovenvermelden, uitgebreiden vorm ge-
handhaafd. De lever hield zich, naar haar grootte te oordelen,
bij dit menu zeer goed. Toen evenwel algehele vrijheid met
betrekking tot de voeding gegeven werd, moest op 17 Maart 1936
vastgesteld worden, dat het volume van de lever weer toegeno-
men was. Den volgenden dag werd opnieuw een insulinekuur
begonnen, geleidelijk stijgend tot 18—18—10 eenheden per dag,
de grootste hoeveelheid, die goed verdragen kon worden. Blijk-
baar was de tolerantie voor insuline minder groot dan de vorige
maal. De grootte van de lever nam onder deze behandeling snel
af, zodat reeds na een week de rand van de lever slechts weinig
onder den arcus costarum uitkwam. Niettegenstaande voort-
gezette inspuitingen bleef de toestand van den patiënt in alle
opzichten gelijk. Den 12den Mei werd deze insulinekuur geëin-
digd. Het gewicht van den jongen was gelijk gebleven. De lengte
bedroeg nu 1,558 M., een aanwas dus van 3 c.M. sinds 31
October 1935.

Het ging daarna met den jongenman heel goed. Hij kon nu
van alles gebruiken, zonder dat er een verandering in het volume
van de lever was waar te nemen. Op 19 October 1936 was het ge-
wicht 43,5 Kg. en de lengte 1,579 M. De jongen was dus in het afge-
lopen jaar 6 pond zwaarder geworden, terwijl zijn lengte 5 c.M. was
toegenomen. In het jaar daarvoor was hij geen millimeter gegroeid.

Den 28sten November bedroeg de lengte nog 1,579 M. Om
den groei wat aan te zetten, zijn we voor de derde maal een
insulinekuur begonnen. De hoeveelheid, die nu zonder stoor-
nissen verdragen werd, was weer minder dan tijdens de vorige
kuur. Er werden nu per dag 14—14—10 eenheden toegediend.
Op 9 Januari 1937 werd de toediening van insuline weer ge-
staakt. De jongen was toen 1,582 M. lang en woog 44 Kg. Den
derden Februari was de lengte 1,589 M., den 26sten April
1,599 M. Op dezen laatsten datum hebben we nogmaals een
phosphorus- en calciumbepaling in het serum gedaan. Voor Ca
werd gevonden 9,7 mg %, voor anorganische phosphorus
5,72 mg %. Deze waarden zijn normaal.
88

Den öden Juni 1937 kwam de patiënt ter revisie op het spreek-
uur. De hchaamslengte was gelijk gebleven, 1,599 M., het
gewicht bedroeg 45,5 Kg.

Ongeveer 5 weken later hebben weer dezelfde bepalingen
plaats gevonden. De lengte was nu 1,612 M. bij een gewicht
van 46 Kg. Hiermede was blijkbaar spontaan een nieuwe groei-
periode ingeluid, want toen we den jongen op 26 Augustus 1937
onderzochten, bleek zijn lengte 1,620 M. en zijn gewicht
48,5 Kg. te zijn. De patiënt gevoelde zich in alle opzichten uit-
stekend. In de urine werd, als enige afwijking, een spoortje
eiwit gevonden. De lever stond met haar vrij vasten rand even
onder den ribbenboog. Secundaire geslachtskenmerken waren
nog niet aanwezig.

De jongen is dus in het laatste | jaar ongeveer 4 c.M. langer
geworden, terwijl zijn gewicht in deze periode met 5 Kg. toenam.
Wel is hij in zijn lichamelijke ontwikkeling nog ongeveer een
jaar ten achter, maar de verbeteringen van den laatsten tijd geven
gegronde hoop om aan te nemen, dat dit verschil mettertijd
vereffend zal worden.

Op 17 Juni 1937 onderzocht coli. Bolhuis te Utrecht
den patiënt roentgenologisch. De schedelfoto gaf een geheel
normale seile turcica te zien. In het gebit van de onderkaak zag
men een carieuse kies, bovendien in onder- zowel als bovenkaak
nog niet doorgebroken verstandskiezen.

Het linker handwortelskelet was normaal ontwikkeld. In het
distale einde van den radius waren enkele groeilijntjes waar te
nemen.

De foto's van de wervelkolom brachten geen bizonderheden
aan het licht. Ook kon coli. Bisschop te Dordrecht,
die zo vriendelijk was enkele opnamen te maken van de hals- en
het bovenste deel der borstwervelkolom, geen afwijkingen vast
stellen.

Volgens coll. Bolhuis bevatten de longen geen ziekelijke
afwijkingen. Op één der opnamen zag men de schaduw van de
rechter nier. Deze was normaal van grootte.

Verder vestigde laatstgenoemde collega de aandacht op de
ongewone contouren en grootte der hartschaduw. Na den patiënt
doorlicht te hebben, kwam hij tot de slotsom, dat de linkerkamer
en de linker boezem vergroot waren. Het was niet met zekerheid
vast te stellen, of de rechter boezem ook in volume was toege-
nomen. Naar achter was het hart niet vergroot. De rechterkamer
was normaal van grootte. Coll. Bolhuis vond, dat het beeld
niet typisch was voor een bepaalde hartafwijking.

Deze bevindingen waren voor ons een grote verrassing. Het
physisch en functioneel onderzoek van het hart, dat nog eens
herhaald werd, had nimmer enige afwijking opgeleverd.

Coll. Hartman te Numansdorp was zo welwillend
op / September 1937 een electrocardiogram te maken, dat ons
een nieuwe verrassing bereidde. De verbrede en gespleten
P-toppen waren in overeenstemming te brengen met de roent-
genographische gegevens. De diepe Si en hoge Rni daarentegen
zouden wel passen bij een hypertrophic van de rechter, maar niet
bij die van de linker kamer. De geleidingstijd was normaal, de
T-toppen der drie afleidingen waren lager dan gewoon; Ri was
gespleten.

Zou de vergroting van de linker kamer toegeschreven moeten
worden aan een ongewone glycogeenstapeling ?

Reeds Claude Bernardquot; heeft er op gewezen,
dat de weefsels tijdens het intra-uterine bestaan van het
organisme veel meer glycogeen herbergen, dan in de post-
natale levensperiode. Von Gierkequot;^ heeft aanvan-
kelijk hierbij aansluiting gezocht, door de hepatomegalia
glycogenica te beschouwen als een ontwikkelingsstoornis.

H a r n a p p beschouwt den aard der ontwikkelings-
stoornis als een degeneratieve, daar de afwijking soms fami-
liair voorkomt (Exchaquet U n s h e 1 m In
verband hiermede acht hij het van belang, dat de moeder
van de kinderen, die U n s h e 1 m beschreven heeft,
een neuropathische dame was, terwijl een tante van haar
eveneens aan een zenuwziekte leed. Verder heeft H a r-
n a p p nog de aandacht gevestigd op een patiënt van
Hertz die aan epilepsie leed en wiens moeder zelf-
moord gepleegd heeft. Deze ontwikkelingsstoornis zou
niet de organen met inwendige afscheiding betreffen, daar
de buitensporige glycogeenstapeling in verschillende orga-
nen voor kan komen. Veel meer moet er gedacht worden
aan een disfunctie van de cellen, die den ongewonen
glycogeenvoorraad herbergen, in dien zin, dat er een ver-
sterking van de physiologische vorming, of een verminde-
ring der physiologische afbraak van het glycogeen aan de
afwijking ten grondslag ligt.

Hij bepaalde namelijk bij een groot aantal vroeggeboren
kinderen, vier tot vijf uur na den laatsten maaltijd, het
bloedsuikergehalte. In tegenstelling met de bevindingen
bij voldragen kinderen, vond Van Creveld zeer vaak
kleine hoeveelheden suiker in het bloed, zonder dat dit tot
hypoglycaemische verschijnselen aanleiding gaf. Hierin ligt
dus een punt van overeenkomst met de glycogeenziekte. In
zijn laatste verhandeling over deze aandoening acht Van
Creveld^'' het waarschijnlijk, dat er een tot dusverre
niet overwogen factor ontbreekt, die normaliter de in-
werking van glycogeensplitsend ferment op het glycogeen
beïnvloedt. Hij vestigt voornamelijk den blik op de hypo-
physis. Proefondervindelijke onderzoekingen hebben aan-
getoond, dat de glycogenolysis in de lever minder gemak-
kelijk plaats vindt, als de voorkwab van de hypophysis
verwijderd isnbsp;Voorts zijn er bij de glyco-

geenziekte een reeks verschijnselen waargenomen, die aan
een hypofunctie van dit bizondere deel van het lichaam,
of met een stoornis in het tuber cinereum, verband kunnen
houden (stabiliteit van het glycogeen in de lever, neiging
tot hypoglycaemie zonder hypoglycaemische verschijnselen,
overgevoeligheid ten opzichte van kleine hoeveelheden
insuline, ongewone bloedsuikerkrommen na de toediening
van koolhydraten, geringe invloed van het adrenaline op
het bloedsuikergehalte, ongewone vetverdeling en vetop-
hoping, vertraagde ontwikkeling van geraamte en tanden,
osteoporose). Verder noemt Van Creveld nog de
onderzoekingen van Magistris en Chianca,
volgens welke men door een langdurige toediening van het
ketogene hormoon der hypophysis het glycogeen in de lever
sterk zag toenemen. Dingemanse kon echter bij één
der patiëntjes van Van Creveld in een tijdvak, waarin
een duidelijke ketosis bestond, geen ketogeen hormoon in
het bloed en de urine aantonen.

een grote rol toegekend. Hij is in zijn studie uitgegaan van
een proef, die Gushing amp; Thompson verricht
hebben met een immature vrouwelijke fox-terrier. Zij
wilden namelijk door een reeks inspuitingen van gonado-
troop hormoon de verschijnselen van het zogenaamde
pituitary basophilism opwekken. De hond kreeg een ziekte-
beeld, dat verscheidene trekken van overeenkomst ver-
toonde met de hepatomegalia glycogenica. Het dier werd
erg vet; het had een vertraagden groei van het beender-
stelsel, een vertraagde dentitie en een zeer langzamen
haargroei. De bloeddruk was ongeveer normaal. Er be-
stond een matige anaemie. De lever was een derde groter,
dan gewoon en zeer glycogeenrijk. De grondstofwisseling
was echter verminderd en het calciumgehalte van het serum
vergroot. Bovendien nam men een verminderde tolerantie
voor suiker waar, terwijl de bloedsuikercurven hyper-
glycaemische waarden vertoonden. Nuchter was het bloed-
suikergehalte eerder te klein dan te groot. Hart, milt, nieren
en inwendige genitaliën bleken na den dood kleiner te zijn,
dan gewoon. De schildklier had laag epitheel. De zona
fasciculata van de bijnieren bevatte cellen, die door op-
hoping van lipoïden vergroot waren. De tubuli van de
nieren waren vetrijk. Hildebrand moest evenwel zijn
artikel besluiten met de opmerking, dat tot nu toe nimmer
pathologisch-anatomisch een afwijking van de hypophysis
in het licht gesteld is. Wel hebben Erben amp; Küster^®®
onlangs bij hun patiëntje een sella turcica op de X-foto
waargenomen, die opvallend vlak en in de lengte verwijd
was. Daar de processus clinoïdeï, alsmede het dorsum
sellae scherp begrensd en goed gevormd waren, durfde
men toch niet besluiten, dat de hypophysis abnormaal
was.

menen, dat een fout in het neuro-endocrine systeem aan-
sprakelijk gesteld moet worden voor de ontwikkeling van

de hepatomegalia glycogenica. Deze onderzoekers hebben
vooral het oog op de zenuwcentra, den sjnxipathicus, de
buikspeekselklier en de bijnieren.

Men heeft op tal van wijzen getracht, een verklaring te
vinden voor de stoornissen, die in dit deel der stofwisseling
bleken te bestaan.

Schönheimer*®® heeft op grond van zijn proeven
gemeend, dat het glycogeensplitsende ferment ontbrak, een
opvatting, waarbij Von Gierkequot;® zich destijds heeft
aangesloten.

U n s h e 1 m toonde evenwel aan, dat de hoeveelheid
amylase in de lever niet verminderd was. Voorts bleek uit
zijn proeven, dat het glycogeen toch wel fermentatief afge-
broken kon worden. U n s h e 1 m overwoog twee moge-
lijkheden: óf het substraat, of het enzym genoot op de een
of andere wijze een bizonder e bescherming, waardoor
beide niet op elkaar inwerkten. Hij was geneigd, om aan te
nemen, dat er een buitengewoon vaste adsorptie, of mis-
schien wel een scheikundige binding bestond tussen eiwit
en glycogeen. Naar aanleiding van de glazige sneevlakte,
die U n s h e 1 m bij enkele glycogenotische organen aan-
trof, dacht hij aan de mogelijkheid, dat de eiwitten van de
lever ongewoon van samenstelling waren.

Een adsorptie van het diastatisch enzym kwam volgens
genoemden onderzoeker nauwelijks in aanmerking, gezien
het krachtige amylolytische vermogen van plasma en
leverbrei, dat bij zijn patiënt na den dood vastgesteld werd.
Toch wilde hij deze mogelijkheid niet geheel uitschakelen,
omdat de fermentproeven in een ander milieu plaats
vonden, dan dat van het organisme.

Het feit, dat slechts twee derde van het glycogeen uit de
glycogenotische lever verdween, nadat een gelijke hoeveel-
94

heid leverbrei van een volwassene er aan toegevoegd was,
wilde U n s h e 1 m verklaren door het ontstaan van (een)
remmende factor(en) aan te nemen.

Beumer®® meende ook, dat er een ongewone eiwit-
glycogeen-binding in de lever aanwezig was. Hij overwoog
de mogelijkheid, dat in de glycogeenlever een bepaalde
factor ontbrak, die normaliter splitsend zou inwerken op
de eiwit-glycogeen-complexen. Eerst na de inwerking van
dit agens zou de lever diastase zijn werkzaamheid kunnen
ontvouwen.

K i m m e 1 s t i e 1nam aan, dat het glycogeen bij de
glycogeenziekte anders was dan gewoon. F a b e r amp;
V e n d é g hebben, op grond van een onderzoek, dat
zij verrichtten met glycogeen, dat uit de lever van een der
hierboven beschreven patiëntjes geïsoleerd was, deze op-
vatting niet kunnen bevestigen.

Loeschke hield zich bezig met de vraag, vanwaar
de aanzienlijke hoeveelheid diastase kwam, die zijn patiënt
met de urine afscheidde. Hij meende, dat de bron ervan
niet in de alvleesklier gezocht moest worden, omdat alle
tekenen van een gestoorde uitwendige afscheiding van deze
klier ontbraken. Was de diastase van de lever afkomstig,
dan zou men toch een vermeerderd gehalte van dit ferment
in het serum mogen verwachten, terwijl het omgekeerde
het geval was. Ook de onderstelling, dat het kind met
glycogeenziekte wel diastatisch ferment vormde, maar niet
fixeerde of benutte, kon hem niet bekoren, omdat men bij
rachitis ook diastasurie ziet, zonder dat er van een
buitengewone glycogeenstapeling in de lever sprake is.
Loeschke heeft in verband hiermee gewezen op de
proeven van L e s s e rnbsp;Volgens dezen onderzoeker

is een verandering in den colloïden toestand van de levercel,
of een verschuiving van den zuurgraad — adrenaline zou
beide wijzigingen teweeg kunnen brengen — van groot
belang voor de werkzaamheid van de leverdiastase. De

slotsom waartoe Loeschke kwam, is, dat er bij de
hepatomegalia glycogenica iets moet haperen aan het
systeem sympathicus-adrenaline-diastase-glycogeen.

H e r t z wil de enzymen van de lever aan een nauw-
keurig onderzoek onderwerpen. Hij heeft de aandacht
gevestigd op de bevindingen van W i 11 s t a 11 e r
en zijn medewerkers. Zoals bekend is, rangschikken deze
onderzoekers de enzymen naar hun natuurlijken toestand
in de cel onder drie hoofden. In de eerste plaats onder-
scheiden zij de lyo-enzymen. Deze gaan zonder meer uit de
cel in een van de gebruikelijke oplosmiddelen, zoals
glycerine, over. In de tweede plaats komen de endo-enzymen.
Dit zijn ook lyo-enzymen, maar ze zijn als het ware in
onderafdelingen van de cel opgesloten, waaruit ze alleen
te verkrijgen zijn, door de cel stuk te maken. De saccharase
uit de gist is een voorbeeld van een endo-enzym. Ten-
slotte zijn er de zogenaamde desmo-enzymen. Deze zijn
chemisch aan protoplasma gebonden en in deze ver-
binding werkzaam. Zij kunnen alleen door een scheikun-
dige behandeling met zuren of alkaliën, gedeeltelijk ook
door eiwitsplitsende fermenten, vrij gemaakt worden. Een
deel van de desmo-enzymen echter blijft onlosmakelijk
verbonden met celresten. De desmo-amylasen nu zouden
gemakkelijk in hun werking geremd worden. Bovendien
acht Hertz het mogelijk, dat door den overgang van
desmo- in lyo-amylase het glycogeensplitsend vermogen van
het diastatisch enzym zeer versterkt wordt. Op grond van
een onderzoek, dat onlangs verricht is met het diastatische
leverferment van het kind, wiens ziektegeschiedenis
in het voorgaande deel beschreven is, meent Hertz,
dat er bij de glycogeenziekte inderdaad een tekort aan
werkzame orgaandiastase bestaat. Hormonale, en moge-
lijk ook nerveuse invloeden, zouden hierbij van beteke-
nis zijn.

denis van een zuigeling medegedeeld, die door een be-
handeling met insuline hypoglycaemisch gestorven was.
Na den dood vond men een glycogeenrijke lever en een
verminderde diastatische werkzaamheid. E p p i n g e r
zoekt daarom verband tussen het hyperinsulinisme en de
glycogeenziekte.

L i c h t w i t z huldigt een soortgelijke opvatting. De
bij nier atrophie, die men in enkele gevallen heeft waar-
genomen, doet hem vermoeden, dat er bij de glycogeen-
ziekte een relatief hyperinsulinisme bestaat.

L i n n e w e h meent, dat er bij deze ziekte een
versterkte insuline-werking bestaat, waardoor een over-
matige adsorptie van diastase in de lever plaats vindt.

Junkersdorf^®® heeft aan de glycogeen-mestproeven,
die hij met zijn medewerkers op dieren verrichtte, waarde
toegekend in verband met de opvatting en behandeling van
de hepatomegalia glycogenica. Zoals bekend is, kregen de
honden van Junkersdorf,nbsp;na enigen tijd

gevast te hebben, grote hoeveelheden koolhydraten toe-
gevoerd. Bovendien verschafte men ze zoveel eiwitten in
hun voeding, dat het grootste deel van de stofwisseling
er door bestreden kon worden. In de eerste week nam het
gewicht van de lever zeer sterk toe, dank zij een vergroting
van het water- en glycogeengehalte. Eenmaal bevatte de
lever van een volwassen hond 18% glycogeen! Tegelijk
met de vermeerdering van het glycogeen in de lever, nam
ook het glycogeen- en vetgehalte van het bloed toe. Verder
kon men ook hypoglycaemische verschijnselen in het bloed
waarnemen. Junkersdorf heeft dit toegeschreven
aan een overvulling van de levercellen met glycogeen, die
daardoor enigermate in haar normale werking gestoord
zouden zijn. Gebruikte men jonge proefdieren, dan traden
de verschillende verschijnselen vroeger en in versterkte
mate aan den dag. Gaf men een eenzijdige eiwitvoeding, dan
kon men de op boven aangegeven wijze verkregen glyco-
7nbsp;97

In de voeding van kinderen met glycogeenziekte heeft
men geen redenen kunnen vinden voor de leververgroting.
In ons geval is gebleken, dat een eiwitrijke voeding de
glycogeenlever in grootte kan doen toenemen.

SchalP^' heeft zich bij Junkersdorf aange-
sloten om de vormen der bloedsuikerkrommen, die hij bij
zijn patiëntje verkreeg, te verklaren. Hij nam aan, dat de
bloedsuikercurve na een belasting met koolhydraten een
geprotaheerd verloop had, omdat de met glycogeen volge-
propte lever stapelingsmoeilijkheden zou ondervinden ten
opzichte van nieuw te vormen glycogeen.

De kleine waarden van het bloedsuikergehalte, die men
bij de hepatomegalia glycogenica aan kantreffen, en die vaak
opmerkelijk weinig klachten veroorzaken, hebben vooral
Van Creveld^nbsp;quot;quot; tot onderzoekingen

gebracht bij twee kinderen, die hoogstwaarschijnlijk aan
glycogeenziekte leden. De restreductie en het glutathion-
gehalte van het bloed waren gewoon. Evenmin bestond er
een versterkte glycolyse in het bloed. Ook heeft hij het
respiratorisch quotiënt te baat genomen, om de geheimen
van de hepatomegalia glycogenica te ontsluieren, evenwel
beseffend, dat deze hulpkracht met voorzichtigheid daartoe
benut moet worden. Zijn slotsom was, dat als oorzaak van
de hypoglycaemie niet een snelle verbranding van suiker
aangenomen kon worden. Hij meende, dat juist het tegen-
deel het geval was, een mening waarbij Biedermann
amp; Hertz®®-®» zich naar aanleiding van gaswisselings-
proeven en het vertraagde verdwijnen van de acetonurie
na de toediening van suikers bij een van hun patiëntjes
hebben aangesloten. Glucose, fructose en, volgens Van
Creveld, ook dioxyaceton zouden langzaam verbrand
worden, terwijl adrenaline de oxydatieve processen geheel
of bijna geheel ten koste van vet versterken zou.
98

L i n n e w e h vond, dat na een belastingsproef met
dioxyaceton bij een kind met glycogeenziekte het bloed-
suikergehalte toenam en wisselingen vertoonde. Het bloed
bevatte, in tegenstelling met het gewone, geen spoor
dioxyaceton. Evenmin vond er een vermindering van de
reserve-alkaliciteit van het bloed plaats, zoals men dat bij
gezonde proefpersonen ziet door het ontstaan van melkzuur
en enkele andere zuren. Bovendien was het R. Q. niet
belangrijk toegenomen. Volgens L i n n e w e h pleiten
deze bevindingen tegen een snelle verbranding van dioxya-
ceton en vóór een versnelde suikervorming in de lever.

Met betrekking tot de glycogeenvorming uit koolhydraten
nam Van Creveld aan, dat deze vermoedelijk wel
plaats vond, terwijl Schall^® uit de veranderingen van
het respiratorisch quotiënt na de toediening van glucose de
conclusie trok, dat uit suiker vet ontstaat, omdat de glyco-
geendepots overvol zijn. De alvleesklier zou hierbij een rol
spelen. Het verloop der bloedsuikercurven, na het gebruik
van glucose en fructose, deed hen vermoeden, dat de
glycogeenvorming uit genoemde suikers in geringer mate
en op een later tijdstip dan gewoon, plaats vond.

Erben amp; Küster^®® zagen bij hun patiëntje, van
wie zij aannamen, dat het eveneens een grote glycogeen-
lever had, nuchter een te klein bloedsuikergehalte, dat
na den eersten maaltijd vrij snel hyperglycaemisch werd
en dit in den voormiddag ook bleef Des middags werd
de hoeveelheid suiker in het bloed minder, niettegen-
staande de voedselopname gewoon plaats vond, terwijl ze
in den loop van den nacht kleiner dan normaal werd.

De vraag, of glycogeen een verminderde splitsbaarheid
bezit bij de hepatomegalia glycogenica, heeft men tijdens
het leven trachten te beantwoorden door o.a. de werking
van insuline en adrenaline na te gaan. Zoals men weet, zijn
verschillende merken insuline verontreinigd door stoffen,
die het bloedsuikergehalte van het bloed vergroten. Deze

stoffen ontvouwen haar werkzaamheid dadehjk na de in-
spuiting en veroorzaken dan, vóór dat de eigenhjke insuhne-
werking verschijnt, een kort durende toename van de hoe-
veelheid bloedsuiker, die men als initiale insuline-hyper-
glycaemie bestempeld heeft. Daar deze werking het duide-
lijkst gezien wordt, als men insuline in de poortader spuit,
en ook aanwezig is bij bijnierloze dieren, heeft men een
directen invloed van genoemde stof(fen) op het glycogeen
van de lever aangenomen Het ontbreken nu van deze
initiale insuline-hyperglycaemie meenden Van Cre-
veld en enkele andere onderzoekers te moeten toe-
schrijven aan een verminderde splitsbaarheid van het lever-
glycogeen.

Het moge bekend verondersteld worden, dat adrenaline
een vergroting van het suiker- en melkzuurgehalte van het
bloed veroorzaakt, die in eersten aanleg op een mobili-
sering van leverglycogeen zou berusten, voor zover het de
bloedsuiker betreft, terwijl het melkzuur uit het glycogeen
der spieren gevormd zou worden Het ontbreken, of het
in verminderde mate toenemen van het bloedsuikergehalte
en de geringe toename van het melkzuur in het bloed na
de toediening van adrenaline, is door Van Creveld
beschouwd, als uitdrukking van het feit, dat het glycogeen
in lever en spieren minder gemakkelijk gesplitst wordt dan
gewoon. Biedermann amp; Hertz®» nemen een ander
standpunt in. Zij geloven, dat de adrenaline-hyperglycaemie
eerder afhankelijk is van den toestand, waarin het neuro-
humorale systeem verkeert, en van de mate, waarin de om-
zetting van glycogeen plaats vindt, dan van den glycogeen-
voorraad der lever. Hertz amp; Kruckenberg kon-
den namelijk een duidelijke adrenalinehyperglycaemie
waarnemen bij geheel uitgehongerde, atrophische zuige-
lingen, terwijl de initiale insuline-hyperglycaemie ontbrak.

In het normale bloed zou, volgens G a b b e i««, het glyco-
geen, zelfs na gedurende verscheidene uren bij 37° G.
bewaard te zijn, zeer weinig verminderen, ondanks de
aanwezigheid van een glycogeensplitsend ferment. Van
Creveld daarentegen vond bij normale kinderen niet
zelden een splitsing van betekenis. Werd steriel opge-
vangen bloed van zijn patiëntjes 1| uur bij 37° C. bewaard,
dan verminderde het glycogeen niet. Bewaarde hij dit
bloed 2 X 24 uur bij 37° C., dan bleek het glycogeen-
gehalte afgenomen te zijn, maar niet in die mate, als
gemiddeld bij gezonde kinderen het geval was. Voegde
Van Creveld aan het serum van zijn patiëntjes en aan
dat van gezonde kinderen glycogeen toe, dan werd deze stof
m alle gevallen even sterk en even snel gesplitst. E 11 i s amp;
P a y n e vestigen in verband hiermede de aandacht op
het feit, dat het grootste deel van het bloedglycogeen in de
cellen voorkomt, en daardoor minder gemakkelijk door het
diastatisch enzym van het serum beïnvloed wordt.

De diastase-versterkende werking van het bloedserum
vond Van Creveld i««- bij zijn kinderen normaal,
hetgeen wil zeggen, dat serum het amylolytisch vermogen
van pancreasamylase op gewone wijze deed toenemen.

Tenslotte nog iets over de anorganische phosphaten in
het lichaam na de toediening van suikers. Er werd reeds
aan herinnerd, dat bij gezonden het anorganisch-P-gehalte
van het bloed en de urine na het gebruik van glucose af-
neemt. De weefsels zouden phosphorzuur nodig hebben
om dit in het assimilatieproces der koolhydraten aan
glucose te binden. Enkele kinderen met glycogeenziekte
scheidden na belasting met glucose meer phosphaten af
met de urine, in plaats van minder. Van Creveld
vond na de toediening van glucose of fructose, dat de
vermindering in de afscheiding der anorganische phos-
phaten in de meeste proeven wel aantoonbaar was, maar
zich doorgaans later voordeed, dan bij gezonden en

nimmer zo sterk was. Na het gebruik van oxanthine onder-
ging het phosphaatgehalte der urine weinig of geen ver-
andering, terwijl bij gezonde proefpersonen dan eveneens
een sterke vermindering in de afscheiding valt waar te
nemen. Van Creveld vond bij zijn kinderen het
anorganisch-phosphaat- en phosphatasegehalte van het
bloed normaal.

Biedermann amp; Hertz®quot; hebben naar aanleiding
van het feit, dat één van hun patiëntjes, van wie zij af-
nemen, dat ze aan glycogeenziekte lijden, een versterking
van de grondstofwisseling vertoonde, die tussen plus 79 en
120 % lag, de eiwitstofwisseling aan een nauwkeurig onder-
zoek onderworpen. Zij vonden, dat van de voedingsstikstof
68—77 % met de urine afgescheiden werd, hetgeen normaal
geacht kan worden. De aminozuren waren in gewone hoe-
veelheid in de urine aanwezig. De verhouding van de
aminozure- tot de totaal-stikstof vertoonde dan ook geen
afwijkingen. Een belastingsproef volgens Morawitz-Mancke
met 25 gram gelatine in 250 cc water veroorzaakte geen
vermeerderde afscheiding der aminozuren. Kortom, de
N-stofwisseüng kon in geen enkel opzicht in gebreke
gesteld worden. In verband met het versterkte basaal
metabolisme heeft dit feit de verwondering der onder-
zoekers gewekt. Van Creveld nam bij zijn patiënten
eveneens een iets versterkte grondstofwisseling waar. Bij
één ervan bepaalde hij de specifiek dynamische werking der
eiwittennbsp;Deze was gewoon.

Met betrekking tot de creatine-creatinine-afscheiding
merkten B i e d e r m a n n amp; H e r t z op, dat deze bij
één van hun patiëntjes met een slechts matig ontwikkeld en
hypotonisch spierstelsel, opvallend sterk was. Het kind
was 6 jaar oud en scheidde per dag af: 560 mg. Creatinine
102

en 170,3 mg. creatine in 665 cc urine. Van Cre-
veld vond bij zijn kinderen een normaal creatine-
gehalte van de urine. Er zij herinnerd aan de bizonder-
heden, die zich in dit opzicht bij onzen patiënt voordeden.

De eiwitten van het bloed vertoonden volgens Van
Creveldnbsp;geen bizonderheden. Hertz®® daar-

entegen nam een verminderde stabiliteit der serumcolloïden
waar, terwijl het fibrinegehalte van het plasma afgenomen
was. De bezinkingssnelheid van de rode bloedlichaampjes
was in dit geval groter dan gewoon.

Het ureum- en reststikstofgehalte van het bloedserum was,
voor zover dat nagegaan is, normaal. Alleen vonden
D u p é r i é amp; M a u p e t i t in het met bloed ver-
mengde lumbaalvocht, dat zij na den dood den patiënt
ontnomen hebben, een ureumgehalte van 1,05 quot;/oo, hetgeen
voor bloed zowel als lumbaalvocht zeker te groot is.

Indien het meisje, dat Parnasamp; Wagner
reeds in 1921 onderzochten, een glycogeenlever had, zoals
vele onderzoekers menen, dan verdienen de klinische
gegevens van dit kind, ook in verband met de eiwitstof-
wisseling, de aandacht. Deze patiënte had nuchter bijna
geen suiker in haar bloed, terwijl de urine 's morgens veel
aceton bevatte. Na een voeding kwamen zeer grote hoeveel-
heden suiker in het bloed voor (tot 430 mg % !); de gewone
reacties op ketolichamen in de urine vielen nu negatief uit.
De enige afwijking, die in de N-stofwisseling bestond, was
een positieve proef van Labhé, d.w.z. het gehalte aan amino-
zuren in de urine was na de toediening van pepton toe-
genomen. De stikstofafscheiding was bij stikstofvrije
voeding gewoon. Gaf men het meisje vlees, dan kon men
een duidelijke vergroting van het bloedsuikergehalte waar-
nemen. Het lichaam was blijkbaar in staat, uit eiwit suiker
te vormen. Om de ongekend kleine hoeveelheden suiker,
die nuchter in het bloed vastgesteld werden, aannemelijk
te maken, nam men aan, dat het eiwit uit de weefsels niet

aan de suikervorming werd prijs gegeven. Nu hadden
Eppinger, Falta amp; Rudinger^^quot; opgemerkt,
dat de extirpatie van het pancreas bij een hond, die door
een voorgaande operatie van zijn schildklier beroofd was,
geen vermeerdering van de stikstofafscheiding ten gevolge
had, terwijl dat wel het geval was, als de schildklier in het
lichaam bleef. Op grond van deze onderzoekingen geloof-
den Parnasamp;Wagner, dat de werking van de
glandula thyreoidea bij het meisje gestoord was. Het kind
was voor thyreoidin zeer ongevoelig. Het lichaamsgewicht
begon pas te verminderen, toen een halve gram van deze
stof per dag gegeven werd. Eerst met | gram thyreoidin
begon het bloedsuikergehalte van het bloed toe te nemen.
Nadat de laatste dosis vier dagen toegediend was, ver-
schenen gelijktijdig lipaemie, lipurie en steatorrhoe, die
nog drie dagen, nadat het medicament gestaakt was,
bleven bestaan. Gedurende deze dagen verminderde de
acetonafscheiding aanmerkelijk, terwijl het bloedsuiker-
gehalte weer op zijn oorspronkelijke grootte kwam. Toen
later nogmaals thyreoidin, maar nu met een practisch
vetvrije voeding, voorgeschreven werd, verscheen er na
5 weken een xerophthalmie, vóór dat er enige invloed van
het geneesmiddel op het bloedsuikergehalte merkbaar was.
Op zestienjarigen leeftijd is de ziekte van dit meisje over-
gegaan in diabetes mellitus.

De hoeveelheid neutraal vet was in het bloed van som-
mige kinderen met glycogeenziekte aanzienlijk vermeer-
derd. In verband hiermede heeft men het lipasegehalte van
het bloed onderzocht. Van Creveldnbsp;vond dit

onveranderd. Kinine- of atoxylresistente lipasen kwamen
bij zijn kinderen niet voor. Hertz'®-daarentegen
vond een vermeerdering der lipasen, door de aanwezigheid
104

van chinine-resistente vormen naast de weinig veranderde
eigen lipasen van het serum.

Beumer amp; Loeschke®® hebben een parallel
getrokken tussen de lipaemie van de glycogeenziekte en
die van de suikerziekte. Men zou ze kunnen beschouwen,
aldus deze onderzoekers, als een gelijksoortige reactie van
het organisme op een onvoldoende suikerverbranding.
Naast de lipaemie kan in beide gevallen een lipoïdaemie en
een acidotische stofwisseling voorkomen.

De ketosis, die men in verschillende gevallen van hepato-
megalia glycogenica kan waarnemen, heeft onlangs Van
Creveld^'' weer bezig gehouden. Hij heeft nog eens
de aandacht gevestigd op de onderzoekingen van Snap-
per amp; Grünbaumnbsp;Volgens deze heren zou de
vorming van ketolichamen in de lever, de afbraak ervan in
de nieren en spieren plaats vinden. Een vermeerderde
productie van genoemde lichamen in de lever, of een
verminderde afbraak ervan in de spieren, of een combinatie
van beide factoren kunnen aanleiding zijn tot het ontstaan
van ketosis. Daar bij de glycogeenziekte ongewone glyco-
geenophopingen in genoemde organen kunnen voorkomen,
moet met een stoornis in bepaalde intermediaire functies
rekening gehouden worden. Het is duidelijk, dat de
bepaling van de ketolichamen in de urine alleen, geen
juist beeld geeft van hun stofwisseling. Er kan een hyper-
ketonaemie bestaan zonder een gelijktijdige hyperketonurie
en omgekeerd, aldus Van Creveld. Hij illustreert
dit met het volgende voorbeeld: ,,Onlangs bepaalden wij
de ketonlichamen in het nuchtere (veneuze) bloed van ons
meisje. De waarde, verkregen voor alle ketonlichamen,
uitgedrukt in aceton, bedroeg 20,4 mg. per 100 cc, tegen-
over normale waarden van O—3 mg. De urine van de-
zelfde periode gaf echter slechts een zwak positieve aceton-
reactielquot; Van Creveld besloot hieruit, dat de be-
tekenis van de ketosis voor de herkenning van de glyco-

geenlever niet verminderd wordt door het feit, dat een
acetonurie bij sommige glycogenotische kinderen in nuch-
teren toestand ontbrak. Soms kan men de afscheiding
van ketolichamen eerst na kort vasten of na een
groentedag waarnemen. Eén der kinderen van B e u-
m e rnbsp;vertoonde een acetonurie, die steeds des

morgens tussen 9 en 10 uur, het sterkst was, ongeacht de
tijden en aard der voedingen. Men nam aan, dat het
zenuwstelsel hierbij een rol speelde.

De oorzaak der ketonurie heeft men steeds gezocht bij
de onbenutbare glycogeenvoorraden en een z.g. inwendigen
hongertoestand. Handelend over de betekenis der hormonale
factoren voor de verklaring der ketosis bij de glycogeen-
ziekte, meent Van C r e v e 1 d , dat er, behalve met
een gewijzigde vorming van insuline en schildklierhormoon,
rekening gehouden moet worden met een stoornis in de
werking der hypophysis. In het voorgaande deel werd
hierover reeds gesproken. We merkten toen al op, dat het
ketogene hormoon van Anselmino amp; Hoffmann
hetgeen onafhankelijk van de koolhydraatstofwisseling de
vorming van ketolichamen in het lichaam doet toenemen,
vermoedelijk niet in overmaat gevormd wordt. Dinge-
m a n s e kon immers het ketogene hormoon bij één der
patiëntjes van Van Creveld in het bloed niet aan-
tonen. Daardoor lijkt me echter de mogelijkheid, dat de
een of andere hypophysaire stof in overmaat bij het glyco-
genotische proces in de aangetaste organen betrokken is,
niet uitgesloten. Men zou zich kunnen voorstellen, dat de
glycogeenlever een bizondere affiniteit voor één of meer
hypophysaire stoffen bezat, zodat er door een overvloedige
binding in de lever b.v., in meer of mindere mate een
tekort aan deze hormonen in het bloed ontstaat. Een plaat-
selijk teveel, een te weinig voor het geheel, en daardoor
een schijnbare insufficiëntie van de hypophysis! De boven
vermelde proeven met het gonadotrope (C u s h i n g amp;
106

Thompson) en het ketogene (Magistris amp;
C h i a n c a) hormoon van het hersenaanhangsel krijgen
dan weer nieuwe betekenis voor de thesaurismosis glyco-
genica. Daardoor zou ook verklaard worden, waarom men
tot op heden, niettegenstaande insufficiëntie-verschijn-
selen, de hypophysis pathologisch-anatomisch steeds nor-
maal vond. Ook wekt het dan geen verwondering, dat een
ander hormoon van Anselmino amp; Hoffmann,
n.1. het zogenaamde leverglycogeenverminderend hormoon
der hypophysis door H e r t z ^^^ in gewone hoeveel-
heden bij de glycogeenziekte werd aangetroffen.

R O h 1 e d e r ^^^ nam een versterkte acetonurie waar
na de toediening van iliren, een bijnierschorsextract.
Präphyson, een preparaat uit de voorkwab der hypophysis,
werkte in dit opzicht sterker en langduriger. Verder wees
hij er op, dat er geen betrekking bestaat tussen de grootte
van het bloedsuikergehalte en den graad der ketonurie.
Deze laatste zou niet zonder meer het gevolg zijn van een
moeilijke glycogenolyse. De hypophysis zou er direct, of
via de bijnieren, een rol bij spelen.

kinderen in nüchteren toestand een belangrijke afscheiding
van ß-oxyhoterzuur. Diende hij dezen patiënt 20 gram
lactas calcicus toe, dan steeg het bloedsuikergehahe ge-
middeld 6i mg %, terwijl gedurende 2 uren de hoeveel-
heid /S-oxyboterzuur, die met de urine uit het lichaam
verwijderd werd, met 90% toenam. Het nuchtere melkzuur-
gehalte van het bloed was steeds normaal.

laten instellen naar de stofwissehngsproducten van Ver-
kadenbsp;die op een co-oxydatie van vetzuren zouden
wijzen. Deze werden evenwel in de urine van zijn patiënten
niet aangetroffen.

Zoals uit de meegedeelde ziektegeschiedenissen ge-
bleken is, treft men naast normale, ook te grote waarden

voor het cholesterinegehalte van het bloed aan. De ver-
houding tussen vrij en gebonden Cholesterine was, voor
zover deze bepaald is, steeds normaal. B e u m e r heeft
bij één van zijn kinderen zowel colorimetrische als gravi-
metrische cholesterinebepalingen in het serum verricht.
Met de eerst genoemde werkwijze vond hij 515 mg %, met
de tweede 630 mg %, waarvan 235 mg % cholesterine-
esters waren. Hij heeft zich afgevraagd, of er misschien een
vergroot gehalte aan dihydrocholesterine in het bloed
aanwezig was, daar dit met de eerstgenoemde methode
geen kleur reactie geeft.

Verder stelde Beumer door balansproeven en
cholesterine-vrije voedingen vast, dat de hypercholeste-
rinaemie endogeen van oorsprong was, en dat retentie van
Cholesterine niet plaats vond.

Exchaquetquot;^ heeft verband gezocht tussen de
stoornissen der koolhydraat- en die der cholesterinestof-
wisseling. Hij vestigde de aandacht op de onderzoekingen
van R e m e s O w en zijn medewerkers, waarbij men
dieren Cholesterine inspoot en daarna krommen van het
Cholesterine- en suikergehalte van het bloed vervaardigde.
Het verloop der curven ging in tegengestelden zin: een
vermindering van het bloedsuikergehalte ging gepaard
met een vermeerdering van de hoeveelheid Cholesterine in
het bloed en omgekeerd.

Het uitvoerigst is deze bestudeerd door Biedermann
amp; Hertz®®. Zij vonden een normale tot iets verminderde
alcali-reserve van het bloed. Het totaal aan serumbasen
(Na, K, Ca, Mg) vertoonde ten opzichte van het totaal
aan serumzuren (Cl, COa, P) een gewoon anionendeficit.
Het Cl-, Ca- en P-gehalte van het serum was normaal. In
108

de urine werd de verhouding bepaald van het titreerbare
zuuroverschot plus ammoniak ten opzichte van het totaal
stikstofgehalte. De slotsom van al deze analyses was, dat
bij hun patiëntje noch een organische, noch een anorga-
nische acidosis aanwezig was.

Van Creveld 1»® bepaalde in één geval de
alveolaire koolzuurspanning en vond des morgens acido-
tische waarden.

Beumer amp; Loeschke®® beschouwden het ver-
minderde chloorgehalte van het bloed in hun geval als de
uitdrukking van een bestaande acidosis.

De alkalotische toestand, dien wij bij onzen jongen
vonden, moge in de herinnering teruggeroepen worden.

Alles bij elkaar genomen, kan de stofwisseling bij de
hepatomegalia glycogenica met betrekking tot de zuur-
basen-huishouding normaal zijn, maar acidotische zowel
als alkalotische verschuivingen kunnen voorkomen.

Sterk zweten, gepaard met de afscheiding van geringe
hoeveelheden urine met een groot soortelijk gewicht
ontmoet men naast een zeer geringe vochtafscheiding
langs de huid en de vorming van grote hoeveelheden urine
met een soortelijk gewicht, dat zich in concentratieproeven
betrekkelijk weinig laat vergroten (^^ii). Behalve de bizon-
derheden der diurese, die wij in ons geval vonden, trof
Van Creveldnbsp;bij één zijner kinderen een verlate

waterafscheiding langs de nieren aan, een afwijking, die
men heeft willen toeschrijven aan een onvoldoende spons-
werking van de lever. Bij de meeste glycogenotische
kinderen schijnt de waterverwerking op gewone wijze
plaats te vinden.

De galkleurstof in het bloed was nimmer vermeerderd.
Bij één der kinderen bepaalde men de galklprstofaf-
scheiding na een intraveneuse inspuiting van bilirubine.
Behalve dat er een acetonurie optrad, kon men geen
afwijkingen vast stellen

Een ander kind werd bromsulphaleïn ingespoten,
zonder dat ook hiermede een stoornis in de afscheidende
werking der lever voor den dag kwam.

Alleen was er in sommige gevallen een vermeerderde
urobiline-afscheiding waar te nemen 1quot;®-

Reeds in het laatst van de vorige eeuw hebben Franse
onderzoekers (T i s s i e r, Fournier amp; Gilbertquot;quot;-quot;®
de aandacht gevestigd op de groeistoornissen, die men bij
leverziekten kan aantreffen. L e r e b o u i 11 e t was de
eerste, die, vooral met het oog op de vertraagde ontwikke-
ling van het genitaalapparaat, den term hepatisch infantilisme
gebruikt heeft. Pfaundler en Thoenesquot;®» heb-
ben zich bij de zo even genoemde heren aangesloten en elk
een bepaald type van dwerggroei beschreven. U n s-
helm«®® meende, dat men de kinderen met glycogeen-
ziekte onder één van deze twee kan rangschikken. Open-
baart zich de ziekte tussen het eerste en vierde levensjaar,
hetgeen volgens U n s h e 1 m meestal het geval zou zijn,
dan heeft de patiënt den vroeg-kinderlijken habitus: een
betrekkelijk groot hoofd met korten hals, een dik gezicht
met onderkin, een groten romp bestaande uit een sterk
gewelfde borstkas en een langen buik, en korte ledematen
(Pfaundler). Oefent de leverziekte haar invloed op
de lichamelijke ontwikkeling eerst na den vijf- of zes-
jarigen leeftijd uit, dan zijn de omvang van het hoofd en
110

het lichaamsgewicht die, welke behoren bij een bepaalden
schoolleeftijd. De hals en armen zijn dan langer, het gezicht
is wat schraler. De patiënt vertoont niet het kleuter-type,
maar dat van het schoolgaande kind (T h o e n e s).

Behalve dat de groeistoornis zich openbaart in den
vertraagden lengtegroei en in de verhoudingen der licha-
melijke onderdelen, is de disharmonie ook merkbaar aan
één bepaald systeem. De verbening in het geraamte b.v.
kan in verschillende punten zo verscheiden zijn, dat ze
niet met één bepaalden leeftijd te karakteriseren is Zo
kan de ossificatie van het skelet meer ten achter zijn, dan
de lengtegroei. Verder kan de groei in wisselend tempo
plaats vinden, getuige de dwarse lijntjes, die men nu
en dan in de lange pijpbeenderen heeft waargenomen
105,422,541 U n s h e 1 m heeft er nog op gewezen, dat
door den tragen groei rachitische verschijnselen aan het
geraamte soms niet tot uiting komen.

Enkelen ^^^ menen, dat de directe aanleiding tot de
groeistoornis te zoeken is in het endogene koolhydraat-
gebrek, dat vaak, in weerwil van den glycogeenvoorraad,
bestaat. H e r t z ^^^ en anderennbsp;nemen bovendien

nog een stoornis in het hypophysis-tussenhersenen-systeem
aan. Van Creveldnbsp;heeft gewezen op de ver-

anderingen in het glycogeengehalte van het kraakbeen, die
normaliter aan de verbening vooraf gaan. Het zou niet
onmogelijk zijn, dat bij de glycogeenziekte hierin stoor-
nissen bestonden. M a u r i a c vermoedt, dat de lever
het vermogen, om de bijkomstige voedingsstof A te
stapelen, verloren heeft. Ook T h o e n e s acht het niet
onmogelijk, dat de lever, als orgaan, dat in een reeks van
hormonale processen ingeschakeld is, een indirecte rol bij
de groeistoornissen speelt.

De meeste aandacht is geschonken aan de verschilpun-
ten, die er bestaan tussen de levercirïuhose en de hepato-
megalia glycogenica. Deze twee afwijkingen bezitten
inderdaad veel gemeenschappelijke trekken, die gemakke-
lijk tot vergissingen aanleiding kunnen geven. De cirrhose
kan evenals de glycogeenlever reeds spoedig na de geboorte
ontstaan. Eveneens heeft men er grote, gladde levers met
groeistoornissen, hyper- en hypochrome anaemieën, lym-
phocytosen, stoornissen in de koolhydraatstofwisseling enz.
bij aangetroffen

Van Creveld heeft bij de glycogeenziekte een
reeks verschijnselen aangewezen, die hij in de gegeven
combinatie kenmerkend acht voor deze afwijking. Deze
zijn: de langdurige hypoglycaemie in nuchteren toestand,
gepaard gaande met ketosis; de geringe vermeerdering van
het bloedsuikergehalte na een adrenaline-inspuiting, ge-
paard gaande met een versterking der ketosis; de ongewone
bloedsuikerkrommen na belasting met koolhydraten, terwijl
de suikerafscheiding met de urine gering is, of ontbreekt.

Anderzijds ontbreken bij de glycogeenziekte verschillen-
de verschijnselen, die bij de cirrhoses in een vroeger of later
stadium aanwezig plegen te zijn. Deze zijn: icterus, ascites,
oedemen, miltvergroting; een belangrijke afscheiding van
suiker met de urine na de toediening van laevulose of
galactose, een aanzienlijke vermeerdering van het globuline-
gehalte van het bloed, een vermindering van cholesterine-
esters en een toeneming van bilirubine in het bloedserum.

omdat men daaraan een zekere differentiëel diagnostische
waarde toegekend heeft. Met betrekking tot de kool-
hydraatstofwissehng hebben Biedermann amp; Hertz®»
gebruik gemaakt van de insuhne-suiker-water-belastings-
proef van Althausen-Mancke. De patiënt kreeg nuchter
10 eenheden insuhne onder de huid; 20 min. later 25 gr.
glucose in 250 cc water per os; daarna werd nog 500 cc
water gedronken. Vanaf dit ogenblik begon de tijdrekening.
De hoeveelheid suiker, die 3 uur daarna in het bloed aan-
wezig was, werd vergeleken met het nuchtere bloedsuiker-
gehalte. In gewone omstandigheden is het verschil niet groter
dan 20 mg %. Bij de twee kinderen van Biedermann amp;
Hertz weken de uitkomsten der proef niet van het
normale af. Kinderen met een beginnende levercirrhose
zouden, als uitdrukking van een overgevoeligheid ten op-
zichte van insuline, een veel groter verschil tussen de twee
bloedsuikergehalten vertonen.

Een tweede proef, die Biedermann amp; Hertzquot;®
benut hebben, is de gelatine-water-belastingsproef volgens
Morawitz-Mancke. Nadat het kind enkele dagen een gelijk-
matig, eiwitarm dieet gekregen heeft en op den dag vóór
de proef 750 cc water gedronken heeft, krijgt het 's mor-
gens nuchter 25 gr. gelatine in 250 cc water. Daarna wordt
nog 500 cc water gedronken. De geloosde urine wordt in
4-uurs-porties bewaard. Hierin bepaalt men het gehalte
aan aminozuren en vergelijkt deze uitkomsten met die,
welke gelijke bepalingen den vorigen dag opleverden. Het
onderzoek van de urine, die gedurende de eerste 4 uren
van de proef gevormd wordt, is het belangrijkste. Bij
gezonde personen treft men een geringe toename van
aminozuren aan, die evenwel 15% niet overschrijdt.
Biedermann amp; Hertz vonden in hun geval
normale uitkomsten. Bij een beginnende levercirrhose zou
er een grotere hoeveelheid aminozuren dan gewoon afge-
scheiden worden.

L i n n e w e h wendde dioxyaceton aan als differentiëel
diagnosticum. Hij gaf des morgens, al naar den leeftijd,
15—25 gram van deze stof in thee. Na 10, 20, 30 en 45
minuten, en daarna nog eens of meermalen om het uur,
werden bloedsuikerbepalingen volgens Hagedorn-Jensen
verricht. Tegelijkertijd deed hij dioxyacetonbepalingen in
oxalaatbloed volgens Campbell. Bij _ de glycogeen-
ziekte zou men zelfs sporen dioxyaceton niet in het bloed
aantreffen, terwijl de levercirrhose aanleiding zou geven
tot een grotere concentratie, dan voor genoemde stof
gewoon is.

Beumer amp; Loeschke®® hebben een vetbelastings-
proef bij hun patiënt gedaan. Zij gaven het kind nuchter
150 cc room (28,4% vet). Het vetgehalte van het bloed was
nuchter duidelijk vermeerderd. Vier en twintig uur na de
toediening van den room waren vet- en cholesterinegehalte
van het bloed nog niet tot hun uitgangswaarde terugge-
keerd. Bij de levercirrhose zou de vetresorptie zo langzaam
geschieden, dat een toeneming van betekenis uitblijft. In
gewone omstandigheden wordt na 4 uur een hoogtepunt
bereikt in de lipaemische kromme, terwijl 8 uur na de
vetbelasting het bloed zijn normale gehalte aan vet weer
bezit. Beumer vermoedt, dat een verlenging der
alimentaire lipaemie gebonden is aan een vergroot choles-
terinegehalte van het bloed. H a r n a p p^quot;« vond bij zijn
patiëntje met glycogeenziekte, dat een gewoon cholesterine-
gehalte van het bloed bezat, een volkomen normale vet-
verwerking.

De urobiline-afscheiding moge bij de hepatomegalia
glycogenica nu en dan vermeerderd zijn, een zwak posi-
tieve reactie van Takata-Ara, die men ^s uitdrukking van
een bindweefselvermeerdering in de lever pleegt te be-
schouwen, moge eenmaal gevonden zijn,nbsp;als regel
vindt men deze verschijnselen in veel sterker mate bij de
levercirrhose.
114

Dat de differentiëel diagnose tussen glycogeenziekte en
levercirrhose den arts grote moeilijkheden bieden kan,
blijkt zeer duidelijk uit een mededeling van H a r n a p p
Deze onderzocht een meisje van jaar, dat sedert de vijfde
levensmaand, misschien zelfs vanaf de geboorte, een te
grote lever had. Bovendien had het kind een aanzienlijke
groeistoornis, een nuchtere hypoglycaemie, een iets ver-
traagde toeneming van het bloedsuikergehalte na galactose-
belasting en een ketonurie. De uitkomsten van de vetbe-
lastingsproef waren gewoon. Een inspuiting van adrenaline
onder de huid veroorzaakte een behoorlijke vermeerdering
van het bloedsuikergehalte. Het globuline- en bilirubinege-
halte van het bloedserum was normaal. De reactie van Takata-
Ara was negatief. Miltvergroting, ascites en geelzucht
ontbraken. Urobiline en urobilinogeen werden nooit in
vermeerderde mate met de urine afgescheiden, terwijl de
acetonreacties herhaaldelijk positief uitvielen. De diagnose
glycogeenziekte was dus zeer waarschijnlijk. Histologisch
onderzoek van een proefuitsnijding der lever bracht
onmiskenbaar een levercirrhose aan het licht met een
glycogeengehalte van 0,16 %!

Anderzijds had een patiëntje van H a r n a p p een
glycogeenlever, die behalve haar ongewone grootte, geen
enkele afwijking veroorzaakte.

Komt naast de leververgroting een donker-bruine ver-
kleuring van de huid voor, zoals dat het geval was bij een
patiëntje van Bellingham Smithóc O'F 1 y n n
dan dient men aan de cirrhose bronzée te denken, vooral
omdat bij deze ziekte de glucosurie gering kan zijn en in het
begin zelfs geheel kan ontbreken. Deze bizondere vorm
van levercirrhose treft evenwel voornamelijk volwassen
mannelijke personen. Vaak gaat een periode van asthenie
en vermagering aan de ziekte vooraf. Gebrek aan eetlust
en diarrhee komen er dikwijls bij voor. Soms staan hart-
bezwaren en circulatiestoornissen op den voorgrond

(syndrome endocrino-hépato-myocardique De iever
is als regel veel vaster van consistentie, dan bij de glyco-
geenziekte, terwijl de leverfunctieproeven duidelijk stoor-
nissen aantonen. Stuwingsverschijnselen treft men vroeger
of later in het poortadergebied aan. Het verloop der ziekte
is steeds dodelijk

Bij de differentieel diagnose tussen de glycogeenlever en
de idiopathische vetlever (D e b r énbsp;denke

men er aan, dat de laatste vaak begint met maag-darm-
verschijnselen als braken, diarrhee, anorexie, meestal
gepaard gaande met koorts, die weken kan duren. Tege-
lijkertijd, soms eerst na een paar maanden, verschijnt de
leververgroting. In de urine kan elke ziekelijke afwijking
ontbreken. Soms vindt men echter verschijnselen van
nephritis in den vorm van albuminurie en cylindrurie.
Dan weer vindt men bilirubine en galzuren of (en) posi-
tieve suiker-reacties, die echter bij denzelfden patiënt niet
regelmatig aanwezig behoeven te zijn. Onderzoekt men
het bloed, dan kan men een lichte anaemie, een leuco-
cytose en een lymphocytose aantreffen. Nuchter kan er
een hypoglycaemie voorkomen (kleinst waargenomen waar-
de 8 mg %), maar ook normale bloedsuikergehalten heeft
men ontmoet. De toeneming van de hoeveelheid suiker in
het bloed na een adrenaline-inspuiting kan, doch behoeft
niet uit te blijven. De acetonurie ontbrak met zekerheid
in enkele gevallen. Vergelijkt men deze verschijnselen met
die van de glycogeenlever, dan is het duidelijk, dat men
grote moeilijkheden kan ondervinden, als men de glyco-
geen- van de vetlever wil onderscheiden. Het is dus zeer
wel mogelijk, dat niet alle gevallen, die als glycogeenlever
of vetlever geboekt staan, het werkelijk zijn. U n s h e 1 m
heeft dan ook, vooral met het oog op de stéatose hépatique,
een herziening der ziektegeschiedenissen nodig geoordeeld.
Het is evenwel zeer de vraag of deze thans met vrucht kan
116

plaats vinden, daar de verschilkenmerken op het ogenblik
gering en onzeker, de gemeenschappelijke trekken daar-
entegen vele zijn, zodat D e b r é beide leveraandoeningen
zelfs onder één hoofd wil verenigen (bl. 14). Volgens onze
huidige kennis dient men steeds het bestaan van een vet-
lever, naast een glycogeenlever te overwegen. Aan den
eerstgenoemden vorm van leververgroting zal men in het
bizonder denken, als bij een kind in de prille jeugd, na of
tijdens een periode van koorts met stoornissen van het
maag-darmkanaal, zich een gladde, onpijnlijke, grote lever
ontwikkelt, terwijl in de urine met tussenpozen afwijkingen
voorkomen, die doen denken aan een fout in de lever- of
nierwerking, of aan een gebrek in de koolhydraatstof-
wisseling.

Een derde ziekte waaraan gedacht moet worden, is het
neuroblastoom van de bijnier (type Pepper), dat door
metastasering een zeer grote lever kan verwekken. Bij den
eersten patiënt van Van Creveld heeft men, onder
anderen met het oog op deze afwijking, proeflaparotomie
verricht. Ook Ellisamp; Payne^®^ vestigden de aan-
dacht op dit gezwel van de glandula suprarenalis. Het
schijnt, dat de tumoren van de nierstreek bij kinderen zich
ongemerkt kunnen ontwikkelen, zodat de ouders pas den
arts raadplegen, als de buikomvang van hun kind buiten-
gewone afmetingen gaat aannemen. Hetzelfde komt ook
nog al eens bij de glycogeenlever voor. Vergissingen zijn dus
mogelijk. Een verhoogde bloeddruk met glucosurie, een
intermitterende haematurie, verschijnselen van de ziekte
van Addison, metastasen buiten de lever, de uitkomsten
van het roentgenologisch-urologisch onderzoek kunnen de
gedachten in de goede richting leiden.

Hij noemde het volgende trias van verschijnselen, die
kenmerkend zijn voor de ziekte van wilson:

2.nbsp;cerebrale: motorische stoornissen door degeneratie van
het corpus striatum;

De differentiëel diagnose komt in aanmerking voor die
gevallen van Wilsonse ziekte, waarin alleen de eerste
groep van verschijnselen aanwezig is. Hierbij zullen echter
steeds aanvallen van geelzucht en een vergrote milt voor-
komen, terwijl de klinisch-chemische verschijnselen der
hepatomegalia glycogenica ontbreken.

woordigsters van het Joodse ras; ze treedt in een derde der
gevallen familiair op. De milt is van de prilste jeugd af
vergroot. De leververgroting en een in 45% der gevallen
optredende eigenaardige geel-bruine verkleuring van de
onbedekte delen der huid, komen later voor den dag. Het
bloedbeeld is gekenmerkt door een hypochrome anaemie,
leuco- en thrombopenie. Soms vindt men aan de con-
junctiva der ogen een wigvormige, bruin-gele verdikking,
die met de basis naar de cornea gericht is. Roentgenolo-
gisch kan men een marmering en verdunning van de
cortex der beenderen waarnemen, terwijl de einden der
dijbeenderen een fles-vorm bezitten. Door onderzoek
van het milt- en beenmergpunctaat kan men de typische
cellen van Gaucher, die gevuld zijn met kerasine, op-
sporen.

Dat ook dan nog vergissingen mogelijk zijn, bewijst de
ziektegeschiedenis van het reeds genoemde patiëntje van
B e 11 i n g h a m S m i t h amp; O'F 1 y n n Bij dit zes-
118

tot zevenjarig, donker-bruin gepigmenteerd en achterlijk
jongetje verrichtte men miltpunctie en vond grote heldere
cellen, zodat de diagnose ziekte van Gaucher gesteld werd.
Na den dood bleek, dat de milt nauwelijks vergroot was.
De vermeende miltpunctie had plaats gevonden in de
linker leverkwab 1 Na kennis genomen te hebben van de
publicatie van Von Gierke over de hepatonephro-
megalia glycogenica, meenden genoemde onderzoekers,
dat het jongetje niet aan de ziekte van Gaucher, maar aan
de glycogeenziekte leed.

De ziekte van niemann-pick ^^ heeft veel overeen-
komst met het voorgaande ziektebeeld. De gestapelde
stof bestaat niet uit kerasine, maar uit lecithine met ver-
moedelijk nog andere phosphatiden. Ook hierbij is van
jongs af een vergrote milt aanwezig. De huid wordt even-
eens op karakteristieke wijze verkleurd. Het bloed kan,
als bij de glycogeenziekte, vet- en chlolesterinerijk zijn.
Het serum is dan melkachtig verkleurd. Het gehalte aan
phosphatiden is vergroot. Het bloedbeeld vertoont een
matige secundaire anaemie, een lichte leucocytose en
vacuolen in de witte bloedlichaampjes. In het miltpunctaat,
of in een snede van een uitgenomen lymphklier, zal men
grote schuimcellen aantreffen, die met kleine, ronde, matig
glanzende druppeltjes gevuld zijn en ronde, lichte kernen
bezitten. Ze vertonen een positieve reactie met soedan III
en met de proef van Lorrain-Smith-Dietrich. De kinderen,
die aan deze ziekte lijden, sterven gewoonlijk reeds in de
zevende of tiende levensmaand.

Men zou ook nog kunnen denken aan de ziekte van
scHtrLLER-CHRiSTiAN die vaak tussen het derde en tiende
levensjaar begint, en waarbij men soms een hepato-sple-
nomegalie, soms hypophysaire verschijnselen als de dys-
trophia adiposo-genitalis aan kan treffen, naast een hyper-

cholesterinaemie en een lipaemie. In het klinische beeld
staan echter de veranderingen aan de beenderen, in het
bizonder die van den schedel, met oogverschijnselen
(exophthalmus) op den voorgrond.

Verder kan ook de ophoping van amyloid in de lever
een vergroting van dit orgaan doen ontstaan. Behalve dat
er steeds een aanleidende oorzaak, een chronisch etterings-
proces, lues, tuberculose, malaria, enz. in het spel is, en
de amyloidlever meestal een deel van een algemene amyloi-
dose vormt, zodat er ook verschijnselen van de zijde der
nieren, darm, enz. zijn, is de amyloidlever vast tot plank-
hard, terwijl de glycogeenlever matig vast tot vast is.
Natuurlijk zal ook het stofwisselingsonderzoek in geval
van amyloidlever andere uitkomsten opleveren dan bij
een glycogeenlever.

Ook door hyperinsulinisme kan de lever vergroot zijn
en veel glycogeen bevatten Tegen deze afwijking en vóór
de glycogeenziekte pleiten de aanwezigheid van aceton in
de urine, het geprotaheerde verloop van de bloedsuiker-
curve en het ontbreken van het hypoglycaemisch symp-
tomencomplex.

Tenslotte zijn er nog enkele andere leververgrotingen,
die de aandacht verdienen, maar toch weinig moeilijk-
heden zullen bieden bij de diagnose, wanneer gelet wordt
op afwijkende bevindingen bij het betasten van de lever,
of op voorkomende bloedafwijkingen, of wanneer een
huidreactie verricht, of serum op antilichamen onder-
zocht wordt, enz., terwijl de typische stoornis in de kool-
hydraatstofwisseling afwezig is. Zo laten we dan de lues,

de ECHINOCOCCUSCYSTE, de CONGENITALE CYSTENLEVER, de
LEVERABSCESSEN, de MALIGNE en BENIGNE LEVERGEZWELLEN,
de BLOEDZIEKTEN, mogelijk ook een zeldzame vorm van
120

lymphogranulomatosis, die in eersten aanleg de lever
schijnt aan te grijpen, de tuberculose en malaria aan
onzen geest voorbij gaan. Het samengaan van hart-afwijkin-
gen met een grote glycogeenlever zou iemand kunnen
doen denken aan de foie cardiaque, zoals men die bij
rheumatische, maar vooral bij cardio-tuberculeuse aandoe-
ningen aan kan treffen. Een nauwkeurig physisch onder-
zoek, het temperatuursverloop, het verschijnen van ascites
en oedemen aan de benen, de anamnese, enz. zullen den
juisten weg wijzen naar een goede diagnose.

in verband met de hypoglycaemie en acetonurie een ge-
mengd koolhydraatrijk dieet voor met veel groente, vers
vruchtensap en weinig vet. Dit is in overeenstemming met
de voorkeur, die zijn patiëntjes hadden voor koolhydraten.
De vraag ligt voor de hand, of door deze voeding de lever
niet groter werd, dan ze al was. Volgens Van Cre-
veld was dit niet het geval.

W o r s t e r-D r o u g h t ®®® gaf aan zijn patiënte, die
vermoedelijk ook een glycogeenlever had, om dezelfde
redenen een koolhydraatrijk dieet. De uitwerking ervan
was niet gunstig: het kind werd prikkelbaar en lusteloos,
terwijl de eetlust er veel slechter door werd.

Er moge aan het jongetje, wiens ziektegeschiedenis
onder XIII beschreven is, herinnerd worden. Zijn lever
werd door een voeding, die rijk aan meelspijzen en suiker
was, onmiskenbaar groter, terwijl het ventje volgens de
moeder niet zo levenslustig was als anders. Een eiwitrijke
voeding veroorzaakte eveneens een vergroting van de
lever, een ervaring, die ook L i n n e w e h opgedaan
heeft. Het beste beviel een vetrijk en koolhydraatarm dieet.

Erben en Küster^®® geven de voorkeur aan veel-
vuldige kleine maaltijden. Zij menen dat enkele grote maal-
tijden de toch reeds overvulde depots nog verder zullen
belasten.

Het spreekt vanzelf, dat men heil gezocht heeft bij de
hormonen. Van C r e v e 1 d heeft thyroxine, pulvis
122

glandulae thyreoideae en een preparaat uit de voorkwab van
de hypophysis beproefd, zonder evenwel een gunstig re-
sultaat te kunnen boeken. Exchaquetquot;^ gaf adrenaline,
zowel door den mond als onder de huid. Hij zag hiervan
geen gunstige uitwerking. Onze eigen patiënt vertoonde
een duidelijken lengte-groei na de toediening van insuline,
terwijl het vetrijke menu door een gewoon vervangen kon
worden (bl. 86). H a r n a p p ging van het feit uit,
dat verschillende kinderen op lateren leeftijd een ver-
betering in hun ziekte vertoonden. Misschien speelden de
geslachtshormonen hierbij een rol. Hij gaf daarom aan
zijn patiëntje om den anderen dag i mg. proviron (andro-
steron) (25 H. E.). Na 8 weken deze stof toegediend
te hebben, was geen verandering in den toestand merk-
baar. Onze patiënt gebruikte 6 weken lang polyglandon
masc. (Organon) zonder dat een verbetering te bespeuren
viel.

U n s h e 1 m gaf zonder succes aan één zijner
patiëntjes een leverpreparaat. Campolon en miltextract
(Organon) schenen bij onzen patiënt een geringe ver-
betering te weeg te brengen.

Van Creveld i»®- kon een gunstigen invloed
waarnemen van choline. Best®quot; en zijn medewerkers
hebben namelijk aangetoond, dat vettige degeneratie of
overmatige vetafzetting in de lever voorkomen of sterk
verminderd kan worden, als men het proefdier door den
mond choline toedient. De glycogeenlever herbergt soms
een vrij belangrijke hoeveelheid vet. Het zou dus niet
onmogelijk zijn, dat choline op de ketosis van patiëntjes
met glycogeenziekte enigen invloed uitoefende. Van
Creveld begon met zijn kinderen 30 mg. per dag te
geven. Hij steeg langzaam tot 600 mg. Na ongeveer 5
maanden deze stof toegediend te hebben, was de af-

scheiding der ketolichamen gemiddeld belangrijk kleiner,
dan voorheen. Het glycogeen-, Cholesterine- en nuchtere
bloedsuikergehalte veranderde er niet door. Na het be-
eindigen der choline-kuur is de acetonurie bij het jongetje
zeer gering gebleven. Vaak was de nuchtere urine zelfs
vrij van aceton. Bij het meisje daarentegen is na het op-
houden der behandeling met choline de ketonurie weer
sterker geworden.

H a r n a p p diende stomopson toe, uitgaande van de
bewering van Rosenfeld dat insuline door proteo-
lytische fermenten vernietigd zou worden. Eerstgenoemde
onderzoeker kon echter op de klinische verschijnselen,
noch op de nuchtere hypoglycaemie enigen invloed be-
speuren.

In het voetspoor van U n s h e 1 m gaande, heeft
H a r n a p p bij glycogeenziekte een behandeling met
roentgenstmlen beproefd. Met tussenruimten van ver-
scheidene weken bestraalde hij de leverstreek in twee
velden, rechts 10 x 15 c.M., links 8 x 10 c.M., viermaal
met 15% der H. E. D. (focus-huid-afstand 40 c.M., filter
0.5 m.M. Cu, 180 KV, 4 mA). In den loop van de volgende
4—5 dagen nam de levergrootte twee vingerbreedten af,
om na 2—3 weken weer haar oorspronkelijke afmetingen
aan te nemen. In den algemenen toestand van het kind en
in de koolhydraatstofwisseling waren geen veranderingen
waar te nemen.

Het patiëntje van H a r n a p p, dat in deze verhande-
ling beschreven is (VII), vertoonde na een proeflaparo-
tomie een opvallende verbetering. De grootte van de lever
nam twee vingerbreedten af. Na een bestraling volgens de
hierboven aangegeven techniek nam men een verdere ver-
kleining van 1—2 vingerbreedten waar.

algemeen geen aanbevelenswaardige therapie, daar de
Pathogenese van de ziekte nog vele onzekerheden biedt, de
structuur van de lever zeker niet in alle gevallen gelijk en
de algemene toestand van den patiënt meestal zeer goed is.

L i n n e w e h toonde met behulp van doorstro-
mingsproeven aan, dat galzuren de glycogenolyse in de
lever van Rana esculenta, die men in den herfst gevangen
had, deed toenemen. Naar aanleiding hiervan gaf hij zijn
patiënt met glycogeenziekte 6—8 pillen per dag met hilival,
een moleculaire verbinding van natriumcholaat en leci-
thine. Na dit geneesmiddel drie maanden gebruikt te
hebben, was de buikomvang 6i c.M. kleiner geworden,
terwijl de gewichtskromme in dit tijdsverloop een scherpe
stijging vertoonde.

Prophylactisch dient men kinderen, die aan glycogeen-
ziekte lijden, zoveel mogelijk voor infecties te behoeden,
daar sommige er zeer gevoelig voor zijn.

Over het beloop der hepatomegalia glycogenica zijn we
onvoldoende ingelicht, daar deze afwijking nog maar een
gering aantal jaren in de spheer van het wetenschappelijk
onderzoek geplaatst is.

W O r s t e r-D rought amp; Parkes Weber
hebben een meisje, dat vermoedelijk aan glycogeenziekte
leed, voor het eerst onderzocht toen het 10 jaar oud was.
De lever, die aanvankelijk 7i c.M. onder den rechter
ribbenboog reikte, leek vijf jaar later wat kleiner geworden
te zijn. De menstruatie begon op zeventienjarigen leeftijd.
Toen de patiënte 20 jaar oud was, bestond er nog een
lichte hypoglycaemie, terwijl de bloedsuikercurve nog een
vertraagde daling vertoonde. De bloedarmoede, de aniso-
en poikilocytose, die in het begin gevonden waren, be-
stonden, behalve een iets te klein haemoglobine gehalte,
niet meer. Toen de zieke 22 jaar oud was, bedroeg haar
lengte 174 c.M., haar gewicht 120 pond. De lever kon nu
niet meer gevoeld worden. De adem rook evenwel nog
vaak naar aceton, terwijl deze stof gewoonlijk ook in de
urine voorkwam. Diaceetzuur was er niet meer in. Gluco-
surie heeft nimmer bestaan.

Van Grevel d^quot;'vermeldt, dat zijn
beide patiëntjes belangrijk in lengte en gewicht toenamen.
Bij den jongen waren op twaalfjarigen leeftijd alle tanden
nog melktanden. Daarna is hij gaan wisselen. Het nuchtere
bloedsuikergehalte is de laatste jaren iets toegenomen. De
lever is wat kleiner geworden. Er bestaat nog een lichte
126

leucopenie. De ketosis, die vroeger zeer sterk was, is bijna
verdwenen. Een belastingsproef met suiker doet deze stof
niet overgaan in de urine.

Het meisje is van haar 5de—10de jaar geobserveerd.
Tussen haar 7de en 8ste jaar heeft de verbening van het
polsskelet snellen voortgang gemaakt. Toen ze 7 jaar was,
vertoonden de X-foto's van rechter en linker hand geen os
naviculare (gewoonlijk voor het einde van het 4de jaar
aanwezig) en geen ulna-epiphyse, die er voor den leeftijd
van jaar dient te zijn. Een jaar later was rechts zowel
als links het polsgeraamte volledig. De afmetingen van de
lever zijn ongeveer gelijk gebleven. Het nuchtere bloed-
suikergehalte is iets toegenomen. De andere afwijkingen
in de stofwisseling zijn niet veranderd.

Ook Biedermann amp; Hertz®® konden tegen het
einde van den kinderleeftijd bij één hunner patiënten enige
verbetering vast stellen.

Exchaquet^^ meende, dat men niet al te somber
gestemd moet zijn over het lot van deze kinderen. Hij heeft
zich afgevraagd, of er niet een of ander onbekend mecha-
nisme is, dat de glycogenolyse langzamerhand normaal
doet worden.

Thoenes^®quot; kon in den loop van 3 jaren bij zijn
patiëntje geen veranderingen waar nemen. S c h a 11 kon
dit evenmin over een periode van 4 jaren bij het meisje,
wier ziektegeschiedenis hierboven is medegedeeld (IV).

1.nbsp;dat waarin de ziekteverschijnselen zich ontwikkelen
en de lever al maar groter wordt;

2.nbsp;een vrij langdurige periode, waarin weinig of geen
veranderingen plaats vinden;

3.nbsp;een tijdvak, waarin een langzaam voortschrijdende
verbetering waarneembaar is. Een der eerste verschijnselen
ervan zou ziin een toeneming van het bloedsuikergehalte.

Het ziektebeeld van de patiënte van P a r n a s amp;
Wagnerquot;! heeft zich in de puberteitsjaren gewijzigd
in dat van de diabetes mellitus. Toen het meisje 20 jaar
oud was (1934), vertoonde haar lichamelijke ontwikkeling
een aanzienlijken achterstand.

Naar Van Creveld i'' mededeelt, kon Ander-
s O n in twee gevallen een (voorbijgaande ?) verkleining
van de lever waarnemen. In het ene geval leed het kind
aan kinkhoest, in het andere aan icterus catarrhalis. De
ketosis nam tegelijkertijd af. Bij het patiëntje met geelzucht
was dit slechts van tijdelijken aard. Intussen is deze be-
vinding belangrijk in verband met de ervaringen van
Linneweh^^« (bl. 125).

Verschillende kinderen met glycogeenziekte hadden
veel van infecties te lijden. Aandoeningen van de lucht-
wegen nemen een voorname plaats in. De vijf sterfgevallen,
die men hierboven vermeld vindt, zijn veroorzaakt door
een bronchitis of een broncho-pneumonie, waaraan zich
verschijnselen van hartzwakte paarden. Wanneer men
overweegt, dat in de literatuur dertig tot veertig patiënten
als lijdend aan glycogeenziekte geboekt staan, dan is een
sterfte van vijf op genoemd aantal betrekkelijk groot te
noemen. Men dient evenwel te bedenken, dat de reeks
klein is. Voorts, dat de ziekte, waarover het hier gaat, nog
geen algemene bekendheid verworven heeft. Bovendien is
het gebleken, dat men geruimen tijd een glycogeenlever
met zich om kan dragen, zonder klachten, terwijl het
mogelijk geacht moet worden, dat spontane genezing meer
dan eens voorkomt. De prognose is dus waarschijnlijk veel
gunstiger, dan men op grond van de boven genoemde
getallen kan aannemen. Het optreden van een bronchitis of
broncho-pneumonie zal men echter steeds met bezorgd-
heid gadeslaan.

Von Bergmann amp; Stroebe®® tonen in hun
verhandeling over de ziekten van de lever en de galwegen
bizondere belangstelling voor de ziekte van Wilson. Voor
het ontstaan van deze afwijking wordt een neuro-humorale
stoornis als een mogelijke oorzaak genoemd. Het feit, dat
men bij verschillende vormen van Parkinsonisme, zowel
bij de echte morbus Parkinson, als bij de encephalitische
en arteriosclerotische, beschadigingen der lever aantreft,
voornamelijk wanneer men de uitkomsten der bilirubine-
belastingsproef nagaat, schijnt deze gedachte te steunen.
Het verwekken van de levercirrhose langs neuralen weg is
voor Von Bergmann amp; Stroebe geen utopie
meer.

Verschillende onderzoekers hebben ook bij de glyco-
geenziekte aan het zenuwstelsel een rol in de Pathogenese
toegekend. M a u r i a cnbsp;sprak immers van un vice

de régulation neuro-endocrino-sympathique. Endocrinolo-
gisch heeft men aan deze ziekte zeker voldoende aandacht
geschonken. Vraagt men zich echter af, welke ziektekun-
dige afwijkingen van het vegetatieve zenuwstelsel er bij
aanwezig zouden kunnen zijn, dan geraakt men in grote
verlegenheid. De klacht van Eppinger amp; Hess
dat het den arts, die ziekten van inwendige organen be-
handelt, bijna beschaamd moet maken, als hij, gezien den
groten omvang, dien de ziektekunde van het periphere
9nbsp;129

zenuwstelsel genomen heeft, bekennen moet, dat er
eigenlijk heden ten dage geen pathologie van het zenuw-
stelsel der inwendige organen bestaat, is nog volkomen
gewettigd. De medische wetenschap heeft hier een groten
achterstand in te halen. Wel heeft D e b r é, zich
beroepend op de bevindingen van Lhermitte, 319-322
Roussy en Mosinger er op gewezen, dat bij de
glycogeenziekte de centra van het zenuwstelsel waar-
schijnlijk op een of andere wijze gestoord zijn, maar hij,
noch M a u r i a c, noch iemand anders heeft, bij mijn
weten, beproefd, de veronderstelde fout in het zenuwstelsel
nader te localiseren. Toch zal dit nodig zijn, alvorens men
proefondervindelijk kan trachten, de glycogeenziekte langs
neuralen weg te verwekken.

Nu zijn er in de ziektegeschiedenissen, die we vermeld
hebben, verschillende gegevens aanwezig, die benut kunnen
worden, om met enige mate van waarschijnlijkheid vast te
stellen, welke zenuwbanen bij de glycogeenziekte gestoord
zijn.

De stapeling van het glycogeen kan plaats hebben in
verschillende organen afzonderlijk, hart of lever b.v., maar
ook in enkele organen tegelijkertijd, hart en lever, lever en
nieren, enz. Als er een letsel van het zenuwstelsel aan de
onderhavige ziekte ten grondslag ligt, dan zal dit dus een
wisselende uitbreiding hebben en vermoedelijk in dat deel
van het zenuwstelsel gelocaliseerd zijn, waar de zenuw-
vezels, die verbindingen met de genoemde organen onder-
houden, in eikaars nabijheid liggen. Op grond van deze
overwegingen is het niet waarschijnlijk, dat de afwijking in
het periphere zenuwstelsel ligt. Men dient den blik te vesti-
gen op het centrale zenuwstelsel, hersenen en ruggemerg.

We hebben het waarschijnlijk geacht, dat er bij den
jongen, dien wij konden onderzoeken, o.a. een stoornis
van het thyreoïde-parathyreoïde systeem bestond. De
zenuwverzorging hiervan vindt haar oorsprong in het
130

onderste hals- en bovenste thoracaalmerg, waar de sympa-
thische vezels langs de spinaalwortels het centrale zenuw-
stelsel verlaten. Caudaalwaarts gaande, grenst dit deel van
het ruggemerg onmiddellijk aan het oorspronggebied van
de nervi splanchnici, de sympathische zenuwen, die lever,
pancreas, bijnieren, enz. verzorgen. Nu is de lever het
orgaan, waarin de ziekelijke glycogeenstapeling het vaakst
is waargenomen. Tevens heeft men, blijkens voorgaande
ziektegeschiedenissen, in de alvleesklier en de bijnieren
afwijkingen aangetroffen. Ook bij onzen patiënt meenden
we een stoornis in de werking van het pancreas te moeten
aannemen.

Wanneer men den ontdekker van het glycogeen,
Claude B e r n a r dnbsp;en enkele van zijn tijdge-

noten, o.a. J. M a y e r geloven mag, dan bestaat er een
bizonder verband tussen het achtste paar cervicaalze-
nuwen van het ruggemerg en de glycogeenvorming in
de lever. Wertheimer amp; Battez®^\ alsmede
Freund amp; Schlagintweit^®® hebben in later
jaren het vijfde en zesde wortelpaar van het borstmerg als
de zenuwen aangegeven, waarlangs de glycogenolyse in de
lever, via de bijnieren, geregeld wordt.

Uit het ruggemerg in het onderste hals- en bovenste
borstgebied gaan zenuwen naar de neus, de keel, den
mond, enz. De invloed van het zenuwstelsel op ontste-
kingsprocessen is bekendnbsp;Het is de vraag, of de
herhaalde ontstekingen van de luchtwegen, waarvan sprake
is in de eerste mededeling van Von Gierke niet
aan een stoornis in de innervatie toegeschreven moeten
worden. Dezelfde vraag kan gesteld worden in verband
met de neusbloedingen, de diffuse haaruitval aan het
hoofd, de vergrote amandelen, enz. Ook de hart- en longaf-
wijkingen kunnen in hetzelfde licht bezien worden, al
moet men steeds een open oog houden voor andere ziekte-
verwekkende factoren.

Het schijnt dus, dat het ruggemerg met zijn zenuwwortels
in het bovenste en middelste thoracale gebied, zeer belangrijk
is in verhand met de glycogeenziekte.

Wat kan de oorzaak van een letsel in het aangegeven
gebied zijn? Zoals reeds medegedeeld is, treedt in vele
gevallen de hepatomegalia glycogenica spoedig na de
geboorte aan den dag. Is het dan niet vanzelfsprekend, dat
men het eerst aan een obstetrisch letsel denkt? Men kent
immers de geboorteverlamming van Klumpke, waarbij het
achtste cervicale en eerste thoracale paar spinaalzenuwen
betrokken zijn. Het is toch niet te verwachten, dat de
miosis, de ptosis en de enophthalmus de enige sympa-
thische stoornissen zijn, die er bij kunnen voorkomen,
terwijl langs genoemde zenuwen impulsen gaan, die voor
de stofwisseling zeer belangrijk moeten zijn. Niet alleen,
omdat zij klieren met inwendige afscheiding verzorgen,
maar volgens Greving en Raab®®® herbergen ge-
noemde zenuwen ook banen, die belangrijk zijn voor de
eiwit- en vetstofwisseling, alsmede voor de zogenaamde
scheikundige warmteregeling van het lichaam. De spier-
verlammingen, die na een verloskundig letsel optreden,
zijn inderdaad de meest opvallende, maar daarom nog niet
de belangrijkste. Men moet hierbij niet alleen aan een
verscheuring of overrekking van zenuwen denken, maar
ook andere afwijkingen in het oog vatten.

L i t z m a n n beschreef reeds in 1880 een spinale
geboorteverlamming, die te wijten was aan een bloeduit-
storting in den arachnoïdaalzak. Hij heeft deze bloeduit-
storting toegeschreven aan circulatiestoornissen, die door
meervoudige omstrengeling ontstaan zouden zijn. Vóór
L i t z m a n n zou Weber bij 81 jonggeborenen de
wervelkolom geopend hebben. Deze vond 33 maal bloed-
uitstortingen, waarvan 19 zeer uitgebreid waren.

In 1896 heeft Pfeiffer®quot;® een belangrijk artikel in
het licht gegeven over ruggemergsbloedingen en centrale
132

haematomyelie. De voornaamste rol in de genese der
haematomyelie schreef hij toe aan het trauma: stoot tegen
de wervelkolom, val op den rug, op het zitvlak, enz. Ook
noemde hij de geforceerde buiging van het hoofd. De
wervelkolom kan daarna zijn ogenschijnlijk normalen
stand direct weer innemen, terwijl het merg reeds be-
schadigd is. Verder heeft hij gewezen op kleine bloedingen,
die na stuwing kunnen voorkomen. In de meerderheid der
gevallen vindt men ze in de grijze stof van het ruggemerg,
omdat deze weker en rijker gevasculariseerd is, dan
de witte. Bloeduitstortingen in dit deel van het merg
breiden zich voornamelijk in de lengte uit. Kleine bloedin-
gen kunnen geresorbeerd worden, grotere laten vaak een
door pigmentkristallen gekleurd litteken achter. Ook
kunnen er kazige, brokkelige massa's ontstaan met haema-
toïdinekristallen. Soms blijven er cysten achter. Tenslotte
heeft Pfeiffer nog gewezen op de omstandigheid, dat
het cervicaalmerg meer gevaar loopt, dan de andere
gedeelten van het ruggemerg, omdat hier het beweeglijkste,
aan het meest onbeweeglijke deel van de wervelkolom
grenst.

Een jaar later publiceerde Schaeffer««® zijn onder-
zoekingen over bloeduitstortingen in het wervelkanaal van
pasgeborenen. Hij vond ongeveer één ruggemergsbloeding
op 10 autopsieën van zuigelingen, die op of voor den
tienden levensdag gestorven waren. Hij was er van over-
tuigd, dat er tal van kleine bloedingen na de geboorte
voorkomen, die weinig of geen verschijnselen geven.
Voorts wees hij op de broosheid der vaten bij te vroeg
geborenen.

In 1930 heeft F ö d e r D®® aangetoond, dat het rugge-
merg beschadigd kan worden door overmatige buig- en
strekbewegingen van den hals, waarbij zelfs subluxaties
kunnen ontstaan.

laatsten tijd (1935) een uitgebreid pathologisch-anato-
misch onderzoek ingesteld bij 138 zuigelingen, die binnen
22 dagen na de geboorte overleden waren. Bij 103 rugge-
mergssecties konden ze 31 maal een verwonding van de
medulla spinalis vast stellen. Ook zij aanvaarden het
ontstaan van wervelsubluxaties, waarvoor zij één en het-
zelfde mechanisme aannemen: buiging of strekking der
wervelkolom met gelijktijdige druk- of trekbelasting in
cranio-caudale richting, of omgekeerd. Door de ongewone
vormen, die de wervelkolom aan te nemen heeft, zouden
abnormale spanningen der ruggemergsvliezen met samen-
drukking der kleine interspinaal aderen, en soms zelfs
verscheuringen kunnen voorkomen. Al deze factoren, te-
zamen met stuwing, begunstigen, vooral in het bovenste
deel van het ruggemergskanaal, waar vele aderen weinig
elastische vezels bezitten, het ontstaan van bloedingen,
zowel in_ den duraalzak als in het ruggemerg zelf. In het
borstgebied van de medulla spinalis ziet men deze bloedin-
gen iets minder vaak, dan in het halsgebied. Meestal vindt
men ze langs de kleine spinaal aderen in de zona inter-
medialis, een voor den sympathicus belangrijk gebied.

In een gering aantal der gevallen komen kleine ver-
wekingshaarden in het ruggemerg voor, die men toeschrijft
aan een onmiddellijke inwerking van geweld, of ook
wel aan een stoornis in den arteriëlen bloedstoevoer, b.v.
afsluiting van de rami spinalis, die met de zenuwen het
foramen intervertebrale passeren. Tussen deze trauma-
tische verwekingen en boven vermelde bloedingen zouden
alle mogelijke overgangen voorkomen.

Met nadruk wordt er op gewezen, dat alle genoemde ge-
boorteletsels zowel bij spontane als bij operatieve geboorten
ontstaan kunnen.

Op grond van deze bevindingen menen H a u s-
brandt amp; Meier, dat er in de toekomst een ander
licht op zal gaan over menig geval van aangeboren tetanie,
134

of een korten tijd na de geboorte optredende pylorospas-
mus, indien men maar aandacht aan het ruggemerg wil
schenken.

N e V i n n y (1936) sluit zich practisch geheel aan
bij de vorige onderzoekers. Hij is de mening toegedaan,
dat de geboortetraumata, zowel bij primi- als multiparae,
in de overgrote meerderheid der gevallen toe te schrijven
is aan een snelle opeenvolging der weeën met daarbij voor-
komende stuwingstoestanden. N e v i n n y denkt verder
nog aan een toxische beschadiging van het zenuwstelsel
van het kind, omdat in ongeveer de helft der door hem
onderzochte gevallen een toxicose van de moeder bestaan
heeft.

Het is dus werkelijk niet denkbeeldig, dat bij de geboorte
juist die delen van het zenuwstelsel gelaedeerd worden,
die genetisch verband kunnen houden met de glycogeen-
ziekte. Men verwondert zich dan niet meer over het wisse-
lende beeld, dat de glycogeenstapelingsziekte vertoont.
Het wordt zelfs aannemelijk, dat vóór de geboorte soort-
gelijke letsels kunnen worden toegebracht. Men overwege
slechts, dat het nog niet geboren kind een betrekkelijk
groot en zwaar hoofd heeft, dat door de zeer beweeglijke
halswervelkolom met den romp verbonden is. Het schijnt
niet onmogelijk, dat intra-uterien, vooral als hoofd of
romp gefixeerd is, door verloskundige handgrepen, of
door plotselinge bewegingen van de moeder, misschien
zelfs door kindsbewegingen, „geboorteletselsquot; ontstaan,
die aansprakelijk gesteld kunnen worden voor de binnen-
baarmoederlijke ontwikkehng van de thesaurismosis glyco-
genica. Evenmin lijkt het onmogelijk, dat dezelfde stoor-
nissen ook nd de geboorte, door de inwerking van een of
ander trauma, verkregen kurmen worden. Men behoeft
dan de ouders van een kind met glycogeenziekte niet meer
te verdenken van een oimauwkeurigheid in hun waar-
nemingen, als zij beweren, dat hun kleine de eerste levens-

jaren geheel normaal was, en eerst daarna de buik dikker
geworden is. Natuurlijk moet ook met een langen latentie-
tijd rekening gehouden worden. Het is immers bekend,
dat traumata van de wervelkolom soms pas na maanden
verschijnselen geven ^^^ Het lijkt dus niet onmogelijk,
dat het letsel bij de geboorte heeft plaats gevonden, terwijl
veel later de hepatomegalia glycogenica aan den dag treedt.
In dit verband moet ook S p e r a n s k y genoemd
worden, die met nadruk gewezen heeft op de symptoom-
vrije periode, nadat hij bij dieren op bizondere wijze het
zenuwstelsel gelaedeerd had.

M a u r i c vestigt in zijn verhandeling over de
tussenwervelschijf de aandacht op kleine wervelver-
schuivingen, die vaak met de hedendaagse roentgenolo-
gische techniek niet aantoonbaar zijn, maar desniettemin
klachten veroorzaken. Volgens Lavezzari zouden
deze kleine verplaatsingen der wervels invloed kunnen
uitoefenen op het sympathische zenuwstelsel. Verder
noemt M a u r i c de osteopathie, die als niet medische,
in hoofdzaak in Amerika vertegenwoordigde geneeswijze
den blik gevestigd heeft op deze microtraumatismes ra-
chidiens.

Intussen is de boven ontwikkelde beschouwing over de
Pathogenese der glycogeenziekte slechts theorie. Deze
proefondervindelijk te bewijzen, is het doel van het thans
volgende verslag der gedane proeven.

De eerste vraag, die we ons stelden, was, welk proefdier er
voor deze onderzoekingen het meest geschikt zou zijn. Daar
het proefondervindelijk werk thuis en niet in een laboratorium
geschiedde, was het practisch onmogelijk, om grote proef-
dieren, b.v. honden, te gebruiken. Konijnen waren het meest
geschikt, voor zover het de plaatselijke omstandigheden betrof.
C O r i ®® heeft er echter op gewezen, dat ratten voor het stof-
wisselingsonderzoek veel voordelen bezitten boven konijnen.
Eerstgenoemde dieren zijn omnivoren, terwijl de andere plan-
teneters zijn. Verder vertoont het glycogeengehalte van de
rattenlever niet zulke sterke seizoenveranderingen als dat
van de konijnenlever. Tenslotte is de lever van de rat tegenover
die van het konijn klein, zodat de eerste in haar geheel op
glycogeen onderzocht kan worden, terwijl men de tweede
bezwaarlijk op deze wijze kan behandelen. Toch hebben we het
konijn gekozen. Behalve dat dit proefdier zich beter voor de
omgeving leende, had de rat toch dit bezwaar, dat ze vrij snel
,,oudquot; is. Daar de glycogeenziekte, voor zover op het ogenblik
bekend is, alleen jonge mensen als slachtoffers kiest, leek het
gewenst met jonge dieren te experimenteren. Bovendien was
te verwachten, dat de operaties, die verricht moesten worden,
bij kleine proefdieren met veel moeilijkheden gepaard zouden
gaan.

De tweede vraag was, hoe men de boven besproken geboorte-
letsels enigermate kon nabootsen. We hebben gezien, dat
circulatiestoornissen er een belangrijke rol bij speelden. De
voorgaande mededelingen hebben o.a. de aandacht gevestigd

De eerste proef hebben we genomen met een vrij groot konijn
op 28 October 1936. Het was een voedster, die op 1 Mei 1936
geboren was. Gewicht: 3320 gram. Ras: gemengd. Narcose:
4i cc evipan-natrium in een ader van het oor. Desinfectie: na
wegknippen van het haar in het gebied van de bovenste thora-
caalwervels, desinfectie met een alcoholische picrinezuurop-
lossing. Incisie over een lengte van 6 c.M., één c.M. rechts van
de processus spinosi der bovenste borstwervels. De rechter
processus transversi van thoracale V en VI werden bloot gelegd en
een zijden draad onmiddellijk naast het tussenliggende foramen
intervertebrale gevoerd, waarbij de pleura even werd aangeprikt.
De draad werd nu zó geknoopt, dat de weefsels, die het tussen-
wervelgat verlieten, enigszins gesnoerd waren. Daarna werd de
wond weer gesloten.

Urineonderzoek op 6 November 1936: alb. —, red. -f-, gis-
ting ; osazonproef: glucosazon, draaiing 0,2° naar rechts,
dus 0,4% glucose, reactie van Bial —, reactie van Seliwanoff —,
aceton en diaceet —, urobiline niet vermeerderd.

Verder zij opgemerkt, dat het konijn, in tegenstelling met
vroeger, weinig brood en aardappelen wilde gebruiken en het
liefst hooi at. Het dier had een verminderde diurese en droge
faeces. In de week na de operatie nam het lichaamsgewicht toe
met 340 gram. De controle, een ram uit hetzelfde nest, kwam
in dien tijd van 3290 gram op 3415 gram, een aanwas dus van
125 gram.

Langzamerhand is de glucosurie geringer geworden en ten-
slotte geheel verdwenen. Het proefdier werd in enkele maanden
veel dikker dan het niet geopereerde, het kreeg de bekende kwab
aan den hals. Op 18 Mei 1937 woog het proefdier 5400 gram, het
controle dier 4465 gram. Een verschil dus van ongeveer 1000
gram, terwijl het gewichtsverschil vóór de operatie slechts 30
gram bedroeg. In het algemeen zag het geopereerde dier er veel
138

ouder uit dan het gezonde konijn. Er deden zich hierbij vragen
voor met betrekking tot vetzucht en suikerziekte. Het plan van
dit geschrift noodzaakte ons, de behandeling hiervan enigen tijd
te laten rusten.

Het was duidelijk, dat op de aangegeven wijze veranderingen
in het lichaam teweeg gebracht konden worden. _Toen we even-
wel met konijntjes van een paar maanden oud en jonger wilden
gaan werken, bleek het technisch met de gewone middelen
onmogelijk, deze operatie uit te voeren, daar de ruimte tussen
de proc. transversi te klein was. We hebben toen getracht om
met kleine u-vormig gebogen platinaklemmetjes hetzelfde effect
op te wekken, door ze tussen de dwarsuitsteeksels van ver-
schillende wervels in het onderste hals- en bovenste borstgebied
te plaatsen en daarna dicht te knijpen. Een klein aantal dieren,
dat zo behandeld was, en door bizondere omstandigheden in het
physiologisch-chemisch laboratorium te Utrecht onder dak werd
gebracht, waar mejuffrouw W. A. C. v a n E s s e n ze obser-
veerde, ging na verloop van enkele weken, terwijl er onder het
personeel griep heerste, met verschijnselen van encephalo-myelitis
ten gronde. Merkwaardig was, dat twee controle dieren, die
met de vorige in één hok zaten, deze ziekte niet kregen. Zij zijn
later aan coccidiosis bezweken. De vraag naar het verband tus-
sen zenuwlaesie en infectie kwam hierdoor naar voren.

Andere proefdieren vertoonden, na op de aangegeven wijze
geopereerd te zijn, voornamelijk wanneer het letsel in het gebied
van de N. thoracalis III en IV was toegebracht, slappe spier-
verlammingen aan de achterpoten, gevolgd door contracturen.
Eén van deze dieren had bovendien een te klein haemoglobine-
gehalte van het bloed met anisocytose, zodat de gedachten
als vanzelf in de richting van de pernicieuse anaemie geleid
werden.

Een ander konijn kreeg, nadat bepaalde laesies in hals- en
borstwervelkolom waren toegebracht, een volslagen gebrek aan
eetlust. De sectie bracht een maag met multiple ulcera aan het

licht, een beeld, dat den dierenarts te S t r ij e n, den heer
Feberwee, geheel onbekend was.

Intussen zijn we op deze bevindingen niet nader ingegaan,
daar ons een ander doel voor ogen stond. Ze hebben ons echter
de overtuiging geschonken, dat het mogelijk is, langs neuralen
weg verschillende ziektebeelden op te wekken.

Het gebruik van metaal had het voordeel, dat tijdens het
leven roentgenologisch nagegaan kon worden, of de klemmetjes
op de goede plaats waren aangebracht, en of ze daar ook bleven
zitten. De juiste plaatsing ervan leverde, vooral in het onderste
deel van de halswervelkolom, veel moeilijkheden op. Verder
gebeurde het nog al eens, dat er bij het opzoeken van het
foramen intervertebrale moeilijk te stelpen bloedingen ont-
stonden. Enkele malen werden we daardoor genoopt, de operatie
af te breken. Verder bestond er grote kans, dat de spinaalzenuw
zelf gewond werd, terwijl het opwekken van stoornissen in de
bloedvoorziening het enige doel der behandeling was. Om enkele
bezwaren uit den weg te ruimen, hebben we een gaatje in den
dorsalen wand van het tussenwervelgat geboord en hierin een
kort metalen pennetje geplaatst. Maar ook deze manier van
werken voldeed ons niet, daar de gewrichtsuitsteeksels van de
betrokken wervels in vele gevallen onbeweeglijk met elkaar
verbonden moesten worden, en de te verwachten beenresorptie
in de omgeving van het pennetje er toe zou medewerken, het
metaal te verplaatsen.

Het konijn wordt zeer langzaam zoveel van een evipan-
natrium oplossing (10%) in een oorader ingespoten, dat de
ademhaling duidelijk langzamer wordt. Het operatieterrein
wordt daarna met de tondeuse geknipt en een alcoholische
picrinezuuroplossing van 4% er op gebracht. Het dier wordt
vervolgens in buikligging op een houten cylindersegment van
140

20 c.M. lengte, 20 c.M. breedte en 4i c.M. hoogte geplaatst,
zó dat de wervelkolom in het te opereren gebied een kyphose
vertoont. Nu wordt nogmaals evipan-natrium in een ader van
het oor gespoten, daarbij vooral acht gevend op de ademhaling.
Treedt onverhoopt ademstilstand op, dan passé men dadelijk
kunstmatige ademhaling toe, waardoor het dier bijna steeds te
redden is. Een dosering van het genoemde narcoticum naar het
gewicht, heeft ons, vanwege de zeer uiteenlopende gevoeligheid
der proefdieren, niet voldaan.

Is de narcose voldoende diep, dan worden op de punten van
de oren een paar metalen doekklemmen gezet en deze naast den
kop gelegd. De voorpoten worden gekruist om geen hinder van
de schouderbladen te ondervinden. Men legt de huidsnede even
naast de processus spinosi. Daarna dringt men vlak langs de
doornuitsteeksels van de wervels, waartussen het zenuwpaar
loopt, dat men in zijn werking tracht te storen, naar de diepte
tot aan de laminae vertebrae. Met behulp van een loupe van
Berger, waarop een lampje bevestigd wordt, kan men goed in
de wond kijken. Vervolgens schuift men met kleine pincetten
het spierweefsel van de bogen der wervels af De kapsel, die de
gewrichtsuitsteeksels omgeeft wordt in een richting loodrecht
op de as van de wervelkolom met een lancetmesje gekliefd. Met
een irispincetje houdt men de kapsel open en schuift dan een
platina-plaatje van 1 X 1,5 X 0,4 m.M. tussen de gewrichts-
vlakten van de processus articulares. Het is van groot belang,
dat niet tegelijk met het plaatje een deel van de kapsel tussen
de gewrichtsvlakten gedrongen wordt. Het gewricht moet niet
verder geopend worden, dan noodzakelijk is om gemakkelijk
het plaatje er in te schuiven. Men gaat door deze voorzorgs-
maatregelen verplaatsingen van het metaal tegen. De wond
wordt in lagen gesloten. Daarna appliceert men nogmaals
picrinezure alcohol. Verband is in generlei vorm noodzakelijk.

We hebben op deze wijze verschillende konijnen, die niet
ouder waren dan 2 tot 3 maanden, geopereerd en een plaatje

tussen twee wervels aangebracht. De meeste operaties zijn
verricht tussen thoracale I en X. Om de vraag te beantwoorden,
of de koolhydraatstofwisseling door deze wijze van werken
beïnvloed werd, hebben we vele bloedsuikerbepalingen gelijk-
tijdig gedaan volgens Hiagedorn-Jensen en Creselius-Seifert, zowel
na belasting met glucose als na een adrenaline- of insuline-in-
spuiting. Werden de gevonden waarden in krommen weerge-
geven, dan kwamen zeer verschillende beelden voor den dag,
maar die toch voor bepaalde gebieden van de wervelkolom
trekken van overeenkomst vertoonden.

Het belangrijkste voor ons was, dat het aanbrengen van een
plaatje bij een normaal konijn rechts tussen Th. I en II, of
tussen Th. V en VI, een grotere gevoeligheid dan gewoon ver-
oorzaakte ten opzichte van adrenaline, zich uitend in een sterke
toeneming van het bloedsuikergehalte en een zeer duidelijke
glucosurie na de inspuiting van J mg. van genoemde stof onder
de huid. Bovendien is het ons bij de proeven herhaaldelijk op-
gevallen, dat het opwekken van een innervatiestoornis in de zo
juist genoemde gebieden, gelijktijdig vervaardigde bloedsuiker-
krommen volgens Hagedorn-Jensen en volgens Creselius-
Seifert, na een adrenaline-injectie, practisch deed samenvallen,
terwijl dit tevoren niet het geval was, ongeacht het feit, dat het
proefdier al of niet een gelijksoortige operatie in een ander gebied
van de wervelkolom ondergaan had. Met andere woorden, het
bovenste en middelste deel van het borstmerg bezitten de
suprematie ten opzichte van andere delen van het ruggemerg
voor zover het de koolhydraatstofwisseling betreft, en oordelend
naar de werking van adrenaline ap het suikergehalte van het
bloed, gelijktijdig bepaald volgens Hagedorn-Jensen en Crese-
lius-Seifert. Een deel der verrichte proeven moge thans volgen
om het een en ander nader aan te tonen. De bloedsuiker-
krommen, die verkregen zijn na belasting met glucose blijven
achterwege, omdat de suiker niet steeds op dezelfde wijze
toegediend werd en de curven onderling dus niet vergelijk-
baar zijn.

In het voorjaar van 1937 beschikten we over een viertal
konijntjes, die alle op 23 Januari 1937 uit dezelfde moeder
geboren waren. Ras: witte Vlaamse Reus.

Op 20 April 1937 woog het controle dier 1160 gram. Nadat
bloed voor een suikerbepaling was afgenomen, spoten we het
dier J mg. adrenaline onder de huid in en bepaalden daarna op
verschillende tijden het bloedsuikergehalte. De uitkomsten, in
een kromme weergegeven, gaven het volgende beeld:

Ongeveer 40 minuten na de inspuiting bereikte het suikergehalte
van het bloed een maximum. Er had in dezen tijd een toe-
neming van bijna 130 mg % (Hagedorn-Jensen) plaats ge-
vonden.

Den 5den Mei deden we een soortgelijke proef, maar nu
spoten we 1 eenheid insuline (Organon) onder de huid. We
verkreeen toen de volgende kromme:

Hieruit ziet men dus, dat de kleinste hoeveelheid suiker in het
bloed, één uur na de inspuiting werd waargenomen. Indien tijd
was het suikergehalte met ongeveer 40 mg % (Hagedorn-
Jensen) afgenomen.

Bij één der andere konijntjes werd op 16 Maart 1937 langs
den bekenden operatieven weg een innervatiestoornis opgewekt
tussen Th. I en H rechts. Den 17den April woog het dier
1260 gram. Het was dus 100 gram zwaarder dan de controle.
We bepaalden nu weer de gevoeligheid ten opzichte van adre-
naline en insuline met behulp van bloedsuikerbepalingen,
na J mg. adrenaline of 1 E. insuline ingespoten te hebben. De
uitkomsten, in curven weergegeven, vertoonden de volgende
beelden (fig. 6 en 7, blz. 145).

Men ziet hieruit, dat de grootste hoeveelheid suiker in het
bloed één uur na de adrenaline -injectie werd waargenomen.
In dezen tijd was het suikergehalte met ongeveer 250 mg %
(Hagedorn-Jensen) toegenomen, een toeneming, die ongeveer
100% groter is, dan die van het controle dier onder dezelfde
omstandigheden. De urine gaf dan ook een sterk positieve suiker-
144

reactie, terwijl die bij het gezonde konijn na de toediening van
adrenaline slechts zeer zwak positief was.

Tevens ziet men, dat de uitkomsten van de suikerbepalingen in
het bloed volgens Hagedorn-Jensen en Creselius-Seifert vrijwel
gelijk zijn. Het verschil, dat één uur na de inspuiting waarge-
nomen werd, is misschien toe te schrijven aan het feit, dat de
werkwijze van Hagedorn-Jensen, bij een bloedsuikergehalte,
dat groter is dan 350 mg %, geen betrouwbare uitkomsten
meer geeft

De vermindering van het bloedsuikergehalte (70 mg %) na de
toediening van insuline was veel sterker en langduriger, dan bij
het controle dier.

Op 18 Maart 1937 hebben we een ander konijn uit hetzelfde
nest rechts tussen Th. V en VI op de bekende wijze geopereerd.
Den 17den April 1937 woog dit dier 1040 gram. Dezelfde
bepalingen werden gedaan als bij de voorgaande dieren. De
resultaten worden in de volgende curven weergegeven:

MG%
140
130
120
110
100
90

ao,
70
60.
50.
W
30

Eén uur na de adrenaline inspuiting was het bloedsuikergehalte
dus met 225 mg % (Hagedorn-Jensen), tegenover 130 mg %
bij de controle, toegenomen. Afgezien van het begin der krom-
men, vallen de curven volgens Hagedorn-Jensen en die volgens

Creselius-Seifert vrijwel samen. Ook in dit geval gaf de urine
een sterk positieve suikerreactie.

De gevoeligheid van dit dier ten opzichte van insuline was nog
groter, dan die van het voorgaande dier. De vermindering van
het bloedsuikergehalte bedroeg bij dit konijn 88 mg % (fiage-
dorn-Jensen). Tegelijk schenke men aandacht aan het feit, dat
de curven volgens Hagedorn-Jensen en Creselius-Seifert ge-
durende de eerste uren der insulineproef elkaar veel dichter
benaderen, dan het geval was na de toediening van insuline
bij het vorige konijn.

Als laatste proef hebben we bij een ander konijn uit hetzelfde
nest op 18 Maart 1937 een innervatiestoornis teweeg gebracht
tussen Th. VH en VHI. Op 17 April 1937 — het dier woog
toen 1130 gram — hebben we een onderzoek met adrenaline
verricht. De uitkomsten van dit onderzoek worden weerge-
geven in fig. 10

Fig. 10.

quot;U- Operatie Th. VIWHI rechts.
quot;U'- ^U mg. adrenaline.

--Hagedorn-Jensen.

----Creselius-Seifert.

Men ziet, dat de gevoeligheid ten opzichte van adrenaline niet
zo groot was, als na een operatie tussen Th. I en II, of tussen
Th. V en VI, oordelend naar het bedrag, waarmede het bloed-
suikergehalte toenam. De glucosurie was ook minder sterk,
dan bij de vorige geopereerde dieren.

Den 27sten April hebben we bij dit dier een tweede operatie
verricht, ten einde een innervatiestoornis op te wekken tussen
Th. I en II. Op 29 April 1937 hebben we opnieuw een onder-
zoek verricht met adrenaline. De uitkomsten worden weerge-
geven in fig. 11.

Men lette er op, dat de kromme volgens Hagedorn-Jensen
en die volgens Creselius-Seifert nu practisch volkomen samen-
vallen. Ook in deze proef ziet men, oordelend naar de toe-
neming van het bloedsuikergehalte en het tijdstip, waarop de
hoeveelheid suiker in het bloed het grootst was, dat er een ver-
minderde gevoeligheid bestond ten opzichte van adrenaline, waar-
voor blijkbaar de eerste operatie verantwoordelijk gesteld moet
worden.

Het lag niet in de bedoeling, de problemen, die deze proeven
in zich bevatten, nader uit te werken. De zoeven vermelde uit-
komsten van het proefondervindelijk onderzoek dienen tot
steun van een in het voorgaande deel gedane uitspraak, n.1. dat
gelijktijdige suikerbepalingen volgens Creselius-Seifert en vol-
gens één van de moderne titratie-werkwijzen (Hagendorn-Jensen,
Miller-van Slyke) in de toekomst waarschijnlijk van belang
geacht zullen worden, om bepaalde ziekelijke toestanden op te
sporen (bl. 75).

We hebben bij de proeven met de laatste drie konijntjes nog
enkele andere ervaringen opgedaan, die terloops medegedeeld
mogen worden. Gedurende 7—10 dagen na een operatie tussen
Th. I en II was de diurese sterker dan normaal. De urine was
donker wijnrood van kleur. Door aanzuren verdween de rode
kleur. De geel-bruine urine, die dan ontstond, kon door alka-
lisch maken niet veranderd worden in de oorspronkelijke, wijn-

rode. Na een operatie tussen Th. V en VI daarentegen, was de
diurese verminderd gedurende 1 tot 2 weken. De urine was in
dit geval licht geel van kleur. Ze veranderde door aanzuren niet,
voor zover het de kleur betrof. Ze bevatte enige dagen na de
operatie kleine hoeveelheden eiwit. Schudde men de wijnrode
urine met | vol. aether, dan scheidde de laatste stof zich lang-
zaam van de urine af en werd na even gestaan te hebben in een
gelei veranderd, terwijl dit met de licht gele urine niet het geval
was. Tenslotte zij medegedeeld, dat het laatste konijntje der
reeks, na dat het de twee operaties had ondergaan, enigen tijd
aceto-precipitabele lichamen in de urine had.

Intussen dwaalden we met deze onderzoekingen min of meer
van het ons gestelde doel af, namelijk het verwekken van een
glycogeenlever langs neuralen weg. We hebben daarom ver-
schillende dieren op onderscheiden plaatsen in de wervel-
kolom geopereerd en korter of langer tijd er na het glycogeen-
gehalte van de lever bepaald.

Aanvankelijk waren de uitkomsten weinig bevredigend. De
waarden varieerden van 0,08% tot 0,91%. Het is bekend, dat
de konijnenlever in den zomer, vooral wanneer de dieren uit-
sluitend groenvoer krijgen, weinig glycogeen bevat.

Op 22 Juli 1937 maakten we een mannelijken blauwen Vlaam-
sen Reus af, die geruimen tijd alleen groenvoer gehad en boven-
dien ongeveer 16 uur voor den dood gevast had. De lever van
dit dier was iets groter, dan we gewoon waren te zien bij dieren
van gelijken leeftijd, terwijl het gewicht van de bijnieren 25%
onder het gemiddelde bleef Het glycogeengehalte van de lever
was, geoordeeld naar de omstandigheden, vrij aanzienlijk: 1,67%.
Nu was dit konijn aan beide zijden tussen Th. VI en VII
geopereerd. De operatie was echter niet geheel bevredigend
verlopen, zodat het dier verder onvoldoende onderzocht was.
De resultaten van het onderzoek na den dood wekten het ver-
moeden, dat een innervatiestoornis aan twee zijden van de

In aansluiting aan de laatst genoemde bevindingen hebben
we op 30 Juli 1937 een mannelijken blauwen Vlaamsen Reus
geopereerd, die 7 Mei 1937 geboren was. Van 15—26 Juli is de
urine vijfmaal onderzocht op hoeveelheid, kleur, helderheid,
s.g., reactie, eiwit, reductie, aceton, urobiline, galzuren, gal-
kleurstoffen, creatine-, creatinine-, diastase- en phosphaatge-
halte. Om de voeding zo constant mogelijk te doen zijn, hebben
we een meel van de volgende samenstelling laten klaarmaken:

Dit mengsel bevat aan verteerbare stoffen ongeveer 46% kool-
hydraten, 11% eiwit en 4% vet. Het operatiedier zowel als de
controle kregen hiervan per dag 120 gram, gemengd met 150 cc
water, verdeeld in vier porties en telkens vers bereid, omdat
150

het mengsel spoedig verzuurt. Nadat we ons overtuigd hadden,
dat beide proefdieren gezond waren, is één van hen geopereerd.
Het was de bedoeling, rechts zowel als links dezelfde operatie
te verrichten en platina-plaatjes te plaatsen tussen Th. I en II
en tussen Th. V en VI. De X-foto van 1 Sept. 1937 toont aan,
dat aan één zijde de plaatjes op de gewenste plaats zitten, maar
dat ze aan de andere zijde niet in het bedoelde gewricht gebleven
zijn. We komen hierop straks nog terug. De wondheling ge-
schiedde ongestoord.

Vanaf 2 Augustus heeft het bovenvermelde onderzoek dage-
lijks, behalve des Zondags, bij de twee proefdieren plaats
gevonden. De voornaamste resultaten er van zijn in fig. 12
weergegeven. De voeding is erbij genoteerd. Alleen zij nog
vermeld, dat de dieren des avonds, tot 11 Augustus 1937, een
klein handje vers gras kregen. De uitkomsten van de boven-
genoemde onderzoekingen, die niet vermeld zijn, waren normaal
Bezien we de curven van 2—6 Augustus, dan valt enig verschil
in de diurese op. Behalve een iets vermeerderde urinevorming,
was het anorganische phosphaat- en totaal-creatininegehalte van
het niersecreet bij het geopereerde konijn meer wisselend, dan
bij het controle dier. Uit het volgende tabelletje blijkt, dat er
ook een verschil in de creatine-afscheiding bestond.

De creatine-afscheiding bij het controle dier was dus ruim
viermaal zo groot als bij het geopereerde konijn.

Diurese. Gehalte aan totaal-creatinine en anorganische phosphaten per 24 uur ui
de urine.

Daar de glycogeenziekte zich vaak spoedig na de geboorte
ontwikkelt, als het kind dus veel melk gebruikt, hebben we ons
afgevraagd, of dit voedingsmiddel enigen invloed op het beloop
der ziekte uitoefent. In plaats van met water, hebben we vanaf
6 Augustus het meel met een gelijke hoeveelheid koemelk aan-
gemaakt. Beziet men de delen der curven, die bij 6—9 Augustus
behoren, dan valt het op, dat de veranderingen in de vochtaf-
scheiding den eersten dag van het meel-melk-dieet tegengesteld

De wijzigingen in de afscheiding van het totaalcreatmme
zijn niet zeer sprekend. De veranderingen in de creatine-af-
scheiding daarentegen zijn veel groter, zoals het volgende
tabelletje aangeeft.

20 (geopereerd)

16,5 mg/24 uur
1,1 gt;gt; gt;)
24,4 „
24,4 „

De afscheiding van creatine is bij het controle konijn na de
toediening der melk nog niet verdubbeld, bij het geopereerde
dier is deze meer dan zesmaal zo groot geworden, vergeleken
met de gemiddelden der vorige tabel.

Vat men thans de afscheiding der anorganische phosphaten
in het oog, dan ziet men hier toch wel een zeer duidelijk verschil.
Onder invloed der melk wordt het anorganisch-phosphaatge-
hahe der urine bij het gezonde dier veel groter (de toename
bedraagt weinig minder dan 100%), terwijl het bij het geope-
reerde konijn kleiner wordt.

anders dan die van het controle konijn. Op grond van de voor-
gaande onderzoekingen valt het niet uit te maken, of melk een
gunstigen, dan wel ongunstigen invloed op de ziekte van
het geopereerde konijn uitoefende. Het schijnt wel gewenst,
dat een uitgebreider onderzoek in die richting ingesteld wordt.

Van 9 tot n Augustus aten de dieren zeer weinig van de
meel-melk-brei. Het geopereerde konijn scheidde nu, in tegen-
stelling met de voorgaande dagen, meer creatine af met de
urine, dan het gezonde dier. Bij het eerste konijn vonden we
op 10 en 11 Augustus gemiddeld per 24 uur 75,0 mg., bij het
laatste 64,4 mg. De vermindering in de afscheiding der anorga-
nische phosphaten was bij het behandelde dier veel geringer,
dan bij de controle. Ook in de diurese van beide dieren was enig

Tijdens de nu volgende herstelperiode {11—14 Augustus)
lette men op het verschil in de mine-afscheiding. Op 12 Augustus
vormde het geopereerde dier 50% meer urine dan het controle
konijn. Verder viel het op, dat de diurese van het behandelde
dier in deze en de volgende periode zo „vlakquot; was, vergeleken
met die van het gezonde dier. Ook zijn de wisselingen in de
phosphaatafscheiding bij het eerst genoemde dier geringer, dan
bij het andere konijn. Ten opzichte van totaal-creatinine nam
men bij het geopereerde dier een sterkere afscheiding waar,
dan bij de controle. De hoeveelheden creatine, die in deze
periode uit het lichaam der dieren verwijderd werden, zijn m de
volgende tabel opgegeven.

Opmerkelijk was, dat de laatste uitkomsten zo dicht bij elkaar
lagen, terwijl die van de vorige dagen aanzienlijke verschillen
vertoonden.

Tenslotte hebben we de dieren twee dagen laten vasten. Het
verschil in de afscheiding van totaal-creatinine was met groot.
De hoeveelheden creatine, die met de urine in deze periode
afgescheiden werden, liepen sterker uiteen. Bij het gezonde
dier was deze 104,9 mg/24 uur, bij het geopereerde konijn
63,5 mg/24 uur. Ook was de phosphaatafscheiding bij het eerste
dier krachtiger, dan bij het laatstgenoemde.

Om nog een beter inzicht in de stofwisseling der proefdieren
te krijgen, hebben we enkele malen het stikstof gehalte van de
urine bepaald. De uitkomsten waren als volgt:

4 Aug. 0,818 gr. N per dag 1,035 gr. N per dag
13 „ 0,915 „ „ „ „ 0.958 „ „ M
16 „ 2,512 ...........2,940 ........

Het geopereerde konijn scheidde dus iets meer stikstof met de
urine af, dan het gezonde. Het verschil is het grootst na twee
dagen vasten. De benuthare glycogeenreserve zal dus bij het
behandelde dier zeker niet groter geweest zijn, dan bij het

Mij dunkt, dat we op grond van het voorgaande wel mogen
besluiten, dat de verrichte operatie stoornissen in de diurese,
in de huishouding der mineralen en in de creatinine-creatme-
stofwisseling teweeg gebracht heeft. We zullen hieraan geen
beschouwingen vastknopen, daar we dit reeds bij onzen eigen
patiënt gedaan hebben, die gelijksoortige afwijkingen vertoonde.

Nuchter vonden we de volgende suikergehalten, bepaald
volgens Miller-van Slyke en Creselius-Seifert in het door
hartpunctie verkregen bloed:

Het geopereerde dier had dus nuchter een iets grotere hoeveel-
heid suiker in het bloed, dan de controle, zonder dat overigens
de grenzen van het gewone overschreden werden. Er moge
nog opgemerkt worden, dat we de methode van Miller-van Slyke
gebruikt hebben, omdat deze werkwijze nauwkeuriger uitkom-
sten zou geven, dan die van Hagedorn-Jensen, vooral wanneer
het suikergehalte van het bloed groter dan 350 mg% is

Na belasting met 3 gram glucose per Kg./dier door den
mond verkregen we de volgende bloedsuikercurven:

Men ziet, dat er tussen deze twee figuren een duidelijk verschil
bestaat. Nuchter had het geopereerde konijn meer suiker in
zijn bloed, dan het gezonde. Na de toediening van glucose nam
het suikergehalte slechts weinig toe bij het zieke dier. Daarna
werd het gedurende enigen tijd kleiner, om vervolgens weer
groter te worden. Tenslotte nam het geleidelijk af. Men lette
vooral ook op de zeer geringe veranderingen in het bloedsuiker-
gehalte, toen men dit bepaalde volgens Creselius-Seifert.

De wijzigingen, die in het suikergehalte van het bloed voor-
kwamen na de toediening van i mg. adrenaline onder de huid,
worden in de volgende figuur weergegeven (pag. 158).

Opmerkelijk is, dat gedurende 1| uur na de adrenaline-injectie
de toeneming van het bloedsuikergehalte bij de twee konijnen
precies gelijk is. Na deze periode nam het suikergehalte van
het bloed bij het geopereerde dier snel af, terwijl het bij het
gezonde dier een uur lang nog enigszins toenam. In overeen-
stemming hiermede was, dat de glucosurie, die beide konijnen
hadden na de inspuiting met adrenaline, bij het geopereerde
dier vroeger ophield, dan bij het gezonde. De gevoeligheid

van het zieke dier ten opzichte van adrenaline was dus weinig
minder, dan die van de controle, oordelend naar de toeneming
van de hoeveelheid suiker in het bloed. De werking van adrena-

line werd echter bij het behandelde konijn eerder teniet gedaan,
dan bij het andere konijn.

Hetzelfde onderzoek heeft plaats gevonden na de inspuiting
van 1 eenheid insuline onder de huid van elk der proefdieren.
De uitkomsten worden door de volgende gebroken lijnen
in beeld gebracht (blz. 16 en 17):

Beide dieren vertoonden dus het verschijnsel van de zoge-
naamde initiale insuline-hyperglycaemie. Gelet op de afneming
van het bloedsuikergehalte, was de gevoeligheid ten opzichte
van insuline bij de twee konijnen weinig verschillend. Het

onderzoek is reeds na 1| uur afgebroken, omdat het gezonde
konijn heftige krampen kreeg, die we met adrenahne en glucose
bestreden hebben. Het geopereerde konijn heeft in het geheel

MG54
120
110
100
90
60
70
60
50

50
20
10.
O

MG«
130

IZO

110

lOOj

90.

30gt;

20.
10.

geen krampen gehad. Het is de vraag, of dit alleen te danken
was aan het iets grotere suikergehalte van het bloed. Overge-
voeligheid ten aanzien van insuline bestond er bij het zieke
konijn in ieder geval niet.

Voorzover niets vermeld is bij de verrichte scheikundige be-
palingen, werd het vereiste bloed verkregen door hartpunctie.

De andere onderzoekingen, die in het bloed verricht zijn,
vermeldt de onderstaande tabel.

Bij deze uitkomsten dienen enkele opmerkingen gemaakt te
worden. Het geopereerde konijn begon al spoedig minder meel
te gebruiken, dan de controle, en dan het gewoon was tot zich
te nemen, voor de operatie had plaats gevonden. Groenvoer
werd in matige hoeveelheden genuttigd. Opmerkelijk was, dat
het dier na de injectie van 1 E. insuline plotseling meer meel
ging eten, al duurde dit slechts 1—2 dagen. Deze ervaringen
wekten het vermoeden, dat het dier, in verband met zijn zieke-
lijke afwijking, koolhydraatrijk voedsel niet goed verdroeg.
We hebben het konijn gedurende de laatste week van zijn
leven met opzet uitsluitend meel gegeven, vermoedend, dat de
ziekte er door zou verergeren. Het dier nam slechts 10—15 gram
meel per dag tot zich. Op grond van het te grote aantal rode
bloedlichaampjes, dat het konijn per mm® had, stelden we ons
de vraag, of het dier misschien te weinig vocht toegevoerd
kreeg. Deze mogelijkheid leek ons onwaarschijnlijk, omdat met
het meel, dat op gewone wijze met water aangemaakt was,
gemiddeld 15 cc water per dag genuttigd werd. Het is bekend,
dat konijnen met een nog kleinere hoeveelheid water geheel
160

normaal blijven. Er moest dus een andere oorzaak gevonden
worden voor de toeneming van het aantal erythrocyten. Wanneer
men het volgende gewichtslijstje raadpleegt, dan valt het op,
dat het geopereerde konijn in zijn laatste 2 levensweken 260 gram
in gewicht is toegenomen, niettegenstaande het zo weinig voedsel
tot zich nam.

Het controle konijn, dat normaal at, was in 14 dagen 180 gram
aangekomen. Het was ons opgevallen, dat het eerstgenoemde
konijn nu en dan kortademig was. Na de adrenaline-inspuiting
op 18 Augustus vertoonde het een heftige dyspnoe met grote
onrust, herhaalde urinelozingen en defecaties. Na het toedienen
van de glucose-oplossing op 27 Augustus en na het afnemen
van 1,2 cc bloed op 30 Augustus door middel van hartpunctie,
ten einde een glycogeenbepaling te kunnen verrichten, was de
benauwdheid eveneens zeer sterk. Aan het hart waren auscul-
tatoir geen afwijkingen te bespeuren; alleen klopte het sneller
dan gewoon. Toen we op 6 September weer ruim 1 cc bloed
afnamen voor de bepaling van ketolichamen — eveneens door
hartpunctie — maakte het dier rolbewegingen, was zeer onrus-
tig, sprong uit de mand, rolde over den vloer, begon hard te
schreeuwen en bleef dood door hartverlamming, terwijl de adem-
haling nog enigen tijd doorging. Als men nu nog eens de X-foto's
van beide dieren beziet, die op 1 September door coll. B i s-
11 161

schop te Dordrecht gemaakt werden, dan past de grote
hartschaduw van het geopereerde konijn volkomen bij het zo
even getekende beeld. De gewichtstoename van de laatste 14
dagen moest toegeschreven worden aan de retentie van vocht in
de weefsels, al hebben we objectief geen oedemen aan kunnen
tonen. Het is de vraag, of het hart hierbij een rol speelde. Er
moet ook rekening gehouden worden met stoornissen in het
endocrine systeem (bijnieren, schildklier) en met het feit, dat
de lever veel vocht in zich herbergde, zoals dadelijk zal blijken
uit de sterke toeneming van haar glycogeengehalte, nadat een
stukje ervan 26 uur in absoluten alcohol bewaard was.

De diurese is na 16 Augustus niet nagegaan. Ook hebben
we het gewicht van het konijn niet nauwkeurig genoeg gecon-
troleerd; evenmin hebben we onderzocht, of het dier uit de
omringende lucht vocht opnam, zodat we, alles te zamen
genomen, op 19 Augustus geen juiste opgaven kunnen doen
over de waterstofwisseling van het geopereerde dier. Wanneer
men overweegt, dat van 2—16 Augustus de diurese bij dit dier
gemiddeld genomen sterker was, dan bij de controle, terwijl er
bovendien vermoedelijk retentie van vocht in de weefsels plaats
vond, gelet op de gewichtstoename tussen 4 en 11 Augustus,
dan is men geneigd het grote aantal rode bloedlichaampjes toe
te schrijven aan een indikking van het bloed, hetgeen men echter
zou moeten nagaan door verschillende bepalingen (droogrest,
ureumgehalte, enz.), terwijl ook de invloed van zuurstofgebrek
en het afnemen van bloed op de erythropoëse dient te worden
overwogen.

Vermoedelijk is het gehalte aan Cholesterine en aceton in het
bloed normaal geweest. Het glycogeengehalte van het bloed was
echter beslist te groot. Ten overvloede zij nog eens medegedeeld,
dat in de urine nimmer een spoor aceton aangetoond kon worden,
terwijl ook met den Polarimeter geen afwijkingen gevonden
werden.

Bij de sectie vonden we inderdaad een te groot en slap hart.
In alle holten ervan bevonden zich stolsels. De kleppen waren
geheel normaal. De tekening van de hartspier was hier en daar
onduidelijk.

De lever was eveneens sterk vergroot. De tekening der eiland-
jes was zeer gemakkelijk waar te nemen; het was, alsof men een
normaal leveroppervlak met een zwak vergrootglas bekeek.
De kleur van het orgaan was veel bleker, dan gewoon, uitge-
sloten de paars-rode strepen, die landkaartachtige figuren
vormden aan den buitenkant der lever.

Het pancreas was macroscopisch geheel normaal. De bijnieren
waren kleiner dan gewoon, maar vertoonden overigens geen
afwijkingen. De andere organen hadden evenmin afwijkingen.

Het controle konijn hebben we gedood, door 20 cc lucht in
een ader van het oor te spuiten, op deze wijze de doodsoorzaak
van het andere dier enigszins nabootsend. Bij de sectie bleek,
dat het eerstgenoemde dier volkomen gezond was.

Uit de tabel ziet men duidelijk, dat de gewichten van hart,
lever, milt en longen te groot waren. Thymus en bijnieren
daarentegen waren te licht. Met betrekking tot de schildklier
zij opgemerkt, dat dit orgaan, blijkens de microscopische
coupes, niet vrij van spierweefsel was, zodat het opgegeven
gewicht niet geheel juist te achten is. De schildklier was namelijk
bleker dan gewoon en niet goed te onderscheiden van het
omgevende weefsel.

Verder hebben we, aan de hand van de roentgenfoto, na den
dood nauwkeurig de plaats der platina-plaatjes bepaald. Twee
ervan waren op de bedoelde plaats blijven zitten. Eén zat er
in het gewricht, dat gevormd wordt door de linker proc. articu-
lares van Th. I en H. Het andere zat in het gelijksoortige ge-
wricht rechts tussen Th. V en VI. Het plaatje, dat rechts tussen
Th. I en II aangebracht was, bevond zich, in bindweefsel inge-
bed, naast het rechter dwarsuitsteeksel van Th. II. Het vierde
plaatje zat tussen de linker laminae van Th. V en VI en was
ook door bindweefsel gefixeerd.

In de met haematoxyline-eosine gekleurde snede springen de
uitgezette venae hepaticae onmiddellijk in het oog. De cellen
om deze bloedvaatjes zijn nog enigermate in balkjes gerang-
schikt. Aan de peripherie der acini sluiten ze zonder tussen-
ruimten tegen elkaar aan. Het bindweefsel om de takken der
venaporta is niet vermeerderd; het is niet celrijker dan dat
van het controle dier.

De levercellen zijn groot, scherp begrensd en licht gekleurd.
In vele cellen is het protoplasma alleen door wat kleine korreltjes

Lever geopereerd konijn.
Glycogeenkleuring volgens Best. Vergroting 450 X. Verkleining 7/8.

en vezels vertegenwoordigd. Verschillende cellen hebben twee
kernen. De kernen zijn rond en zien er gewoon uit.

In het soedanpreparaat valt een geringe vervetting waar te
nemen, die het duidelijkst is om de portale gebieden. Dat grote
delen van het protoplasma der levercellen in de haematoxyline-
eosine-snede ongekleurd waren, is dus niet toe te schrijven
aan vet.

In de met karmijn gekleurde coupe zijn verschillende cellen
geheel rood gekleurd; andere vertonen in het rood lichter
gekleurde gedeelten, zodat deze cellen er enigszins honigraat-
vormig uitzien; weer andere bezitten, door een netwerk van
vezeltjes en enkele rode korreltjes, schuimstructuur. Er bestaan
alle mogelijke overgangen van een egaal rood gekleurd proto-
plasma naar protoplasma, dat slechts uit een netwerk van fijne
vezeltjes en korreltjes bestaat. Blijkbaar zijn alle cellen opgevuld
geweest met een stof, die door karmijn rood gekleurd wordt.
Met het oog op de uitkomsten van het chemisch onderzoek en
het feit, dat menselijk zetmeel door karmijn rood gekleurd
wordt, mogen we wel aannemen, dat deze stof glycogeen is.

De hartspiervezels zijn in het algemeen vergroot en iets lichter
gekleurd, dan gewoon. De kernen zijn groter, dan normaal,
maar zien er overigens goed uit. Het interstitiële weefsel is
celrijk. Dit is grotendeels toe te schrijven aan een vermeerdering
van bindweefselcellen; gedeeltelijk wordt de kernrijkdom ver-
oorzaakt door plasmacellen en enkele lymphocyten; polynu-
cleaire leucocyten treft men slechts sporadisch aan. Op een
bepaalde plaats in de met haematoxyline-eosine gekleurde snede
treft men een infiltraat om enkele uitgezette bloedvaatjes aan,
voornamelijk bestaande uit lymphocyten en plasmacellen,
terwijl de polynucleaire elementen gering zijn.

In een volgens Best gekleurde coupe ziet men slechts weinig
glycogeen. Een vetkleuring kon niet gedaan worden, daar het
hart in absoluten alkohol bewaard werd.

In een met haematoxyline-eosine gekleurde coupe lijkt het,
alsof het mergweefsel is toegenomen, terwijl de schors in
eilandjes verdeeld is. Hier en daar begint vetweefsel tussen de
kwabjes in te groeien. De lichaampjes van Hassall zijn vrij groot
in aantal vergeleken met die van het gezonde dier. Op verschil-
lende plaatsen in de snede treft men capillaire bloedinkjes aan.

De met haematoxyline-eosine gekleurde snede toont aan, dat
de cellen van de verschillende lagen kleiner en donkerder dan
gewoon zijn. Vooral geldt dit van de zona fascicularis. De haar-
vaten van de schors zijn gestuwd.

Ook het hersenaanhangsel van het geopereerde dier is iets com-
pacter, dan dat van het controle dier. De cellen zijn iets kleiner
en donkerder gekleurd, dan die van het gezonde konijn. Ook
hier treft men stuwingsverschijnselen aan. Kleuring: haema-
toxyline-eosine.

In het haematoxyline-eosine preparaat ziet men, dat de blaasjes
gevuld zijn met colloïd. Hun epitheel is plat tot cubisch. Onder
de kapsel, bevindt zich een klein gebied, waar het bindweefsel
duidelijk vermeerderd is, de cellen ordeloos naast elkaar liggen,
de kernen kleiner, donkerder en groter in aantal zijn dan elders
in het preparaat (adenoom?).

In verschillende delen van deze kliertjes zijn de cellen kleiner,
dan gewoon en bezitten kleine, donkere, hoekige kernen.
Kleuring: haematoxyline-eosine.
166

Lever controle konijn.
Glycogeenkleuring volgens Best. Vergroting 450 X. Verkleining 7/8.

Door een vergissing is dit orgaantje niet bewaard. Histologische
bizonderheden kunnen dus niet medegedeeld worden.

Hierin wordt met de kleuring volgens Best weinig of geen
glycogeen aangetroffen.

In het algemeen zijn de alveolen duidelijk zichtbaar. De wanden
zijn verdikt. De bloedvaten zijn overvuld met bloedlichaampjes.
In sommige delen van het preparaat zijn de longblaasjes ver-
dwenen; hier ziet men een kernrijk weefsel waarin uitgezette
haarvaatjes lopen. Het lymphocytaire weefsel in de nabijheid
der luchtwegen is vermeerderd. Kleuring: haematoxyline-
eosine.

In deze organen was met de glycogeenkleuring van Best geen
menselijk zetmeel aantoonbaar.

Wanneer men het histologische beeld van de konijnenlever
vergelijkt met de beschrijvingen van het microscopisch onder-
zoek der menselijke glycogeenlever, dan wordt men getroffen
door de volkomen overeenkomst, die tussen beide blijkt te bestaan.

Beziet men de tekeningen van de volgens Best gekleurde
levercoupes van het gezonde en het zieke dier, dan kan men
het effect van de operatie het duidelijkst waarnemen. Men
lette vooral op de grootte der cellen en de vorm, waarin het
glycogeen in de levercellen is afgezet.

De afwijkingen aan het hart waren blijkbaar toe te schrijven
aan een ontstekingsproces, een myocarditis.

De thymus verkeerde in een involutiestadium. Deze bizon-
derheid heeft men ook meer dan eens bij de glycogeenlever van

den mens waargenomen. De zwezerik van het controle dier
was geheel normaal; hij vertoonde geen regressieve verschijn-
selen.

De veranderingen in de longen laten zich overeen brengen
met enigen tijd bestaande stuwing.

Aan de histologische bizonderheden van bijnieren, schild-
klier, hypophysis en epitheellichaampjes wil ik liever geen
conclusies vastknopen, maar het oordeel van meer evaren
deskundigen hierover afwachten.

De lever van het geopereerde dier bevatte 5 uur na den dood
5,99% glycogeen, dus meer dan 2^ maal zoveel als bij het
gezonde konijn. Dit verschil in glycogeengehalte krijgt nog
groter betekenis als men bedenkt, dat het zieke konijn den
laatsten tijd van zijn leven heel weinig gegeten heeft, zodat de
lever van een gezond dier onder dezelfde omstandigheden nog
slechts sporen van dierlijk zetmeel zou bevatten. Het bovenge-
noemde controle konijn was goed gevoed; het had den avond
voor zijn dood nog een meelvoeding gehad.

De lever had 26 uur na den dood (bewaard bij 18°—20° C.)
een glycogeengehalte van 4,19%. De afbraak van het glycogeen
geschiedde dus langzamer, dan men bij de gegeven omstandig-
heden zou verwachten.

Nadat een stukje van de lever van het geopereerde konijn
26 uur in absoluten alcohol bewaard was, hebben we opnieuw
het glycogeengehalte ervan bepaald. We vonden nu 9,78%!
Een verschil dus van bijna 4%. Gewoonlijk is dit nog niet 1%.

Daar de lever niet veel vet herbergde, moet het verschil wel
toegeschreven worden aan een groot watergehalte van de lever.
Dit feit is in overeenstemming met de mening van U n s h e 1 m
dat de gewichtstoeneming van de glycogeenlever bij den mens
168

voor een groot gedeelte op rekening van het vochtgehalte komt.
Hij vond in een glycogeenlever van 1600 gram meer dan
1100 gram water.

Verder hebben we bij het zieke dier 5 uur na den dood nog
enkele glycogeenbepalingen verricht. De uitkomsten hiervan
waren als volgt:

De vergroting van het hart was dus niet toe te schrijven aan
een vermeerdering van de hoeveelheid glycogeen, zoals ook
gebleken is uit het microscopisch onderzoek. De andere uit-
komsten waren evenmin vermeerderd.

Men dient zich thans de vraag te stellen, of het geopereerde
konijn werkelijk aan glycogeenziekte geleden heeft. Wanneer
men de uitkomsten van het onderzoek nog eens overziet en deze
vergelijkt met de verschijnselen, die bij onzen patiënt gevonden
werden, dan zijn er veel punten van overeenkomst.

4.nbsp;Stoorn. i/d creatine-crea-nbsp;Stoorn. i/d creatine-creatinine-
tinine-stofwisseling.nbsp;stofwisseling.

5.nbsp;Stoorn. i/d minerale stof-nbsp;Stoorn. i/d minerale stofwisse-
wissehng.nbsp;ling.

6.nbsp;Nuchter bloedsuikergehal-nbsp;Nuchter bloedsuikergehalte
te iets te groot.nbsp;iets te groot.

8.nbsp;Normale gevoeligheid
t.o.v. adrenaline, de pe-
riode der latente tetanie
uitsluitend.

Cholesterinegehalte van het
bloed normaal.
Glycogeengehalte van het
bloed vermeerderd.
Acetongehalte van het bloed
gewoon.

De doodsoorzaak van het konijn bevreemdt ons niet, als men
zich herinnert, dat in enkele van de voorgaande ziektege-
schiedenissen het sterven plaats vond onder verschijnselen van
hart- en circulatiezwakte. Natuurlijk vraagt men zich af, of de
dood van het konijn niet veroorzaakt is door de hartpunctie.
Dat deze mogelijkheid bestaat, willen we gaarne toegeven. De
aandacht moge evenwel gevestigd worden op de dyspnoe na de
toediening van de glucose-oplossing, en nadat we adrenaline
ingespoten hadden. Deze omstandigheden bewijzen, dat het
aanpassingsvermogen van het hart-vaatstelsel reeds tot het
uiterste benut was, terwijl het leven van het dier zijn gewonen,
kalmen gang ging. Men kan dus de hartpunctie vergelijken met
de laatste druppels, die den beker doen overlopen. Toch geeft
dit te denken in verband met den fatalen afloop van pneumonieën
by glycogeenziekte. Zou het bloed, dat in de long(en) aan de
circulatie onttrokken wordt, hierbij een rol spelen ?

van het konijn met de bevindingen, die in de literatuur vast-
gelegd zijn, dan heeft men ook nu geen moeite om punten van
overeenkomst te vinden. Het histologische beeld van de konijnen-
lever is een getrouwe reproductie van de hepatomegalia glyco-
genica bij den mens. Atrophische bijnieren zijn geen bizonder-
heid. Het involutiestadium van den zwezerik brengt geen
onderzoeker in verwondering. Het gehalte aan glycogeen, dat de
lever bezit, is wel is waar niet zo heel groot. Maar het is toch
meer dan 2i maal zo groot als dat van het normaal gevoede
controle dier, terwijl het geopereerde dier in de laatste levens-
weken zeer weinig gegeten heeft. Dat er een remming in de
fermentatieve afbraak van het leverglycogeen bestaan heeft,
kon eveneens aannemelijk gemaakt worden, al was deze niet zo
uitgesproken als die, waarvan men opgaven in de literatuur
vindt.

Alles bij elkaar genomen, lijkt het me, dat de diagnose hepato-
megalia glycogenica bij het geopereerde konijn vast staat. Ik
behoef thans toch niet op nieuw te verdedigen, dat de hypogly-
caemie, de verminderde gevoeligheid ten opzichte van adrenahne
en de ketosis niet obligaat gesteld kunnen worden voor de
diagnose? Deze opvatting, die gegrond is op gegevens van
enkele voorgaande ziektegeschiedenissen, vindt steun, althans
voor zover het de adrenaline werking en ketosis betreft, in de
volgende proef, waarbij de genoemde verschijnselen, evenals
bij het vorige proefdier, door een innervatiestoornis van de-
zelfde ruggemergsgebieden, opgewekt zijn.

Ten einde het effect van een van buiten inwerkend geweld
op de koolhydraatstofwisseling na te gaan, hebben we een
vrouwelijke, blauwe Vlaamse Reus, uit hetzelfde nest als de
vorige twee konijnen, den lOden Augustus 1937 op een wijze
geopereerd, die thans beschreven wordt:

Onder evipan-natrium-narcose werden de uiteinden van de
doornuitsteeksels van Th. II en Th. VI bloot gelegd. Met een
lancetmesje in de diepte doordringend, maakten we de spieren

van hun aanhechtingsplaatsen aan de achter- en zijvlakten van
genoemde proc. spinosi los. Het dunne einde van een blaaspijpje
uit een anatomische prepareerdoos werd, evenwijdig aan de as
van het lichaam, op de punt van een der vrij gemaakte doornuit-
steeksels geplaatst, en een hamertik gegeven in craniale richting
tegen het brede uiteinde van de pijp. De andere proc. spinosus
werd op dezelfde manier behandeld. De wond sloten we daarna
op de gewone wijze.

Op n Augustus onderzochten we de urine. De reacties op
eiwit, suiker, aceton, galzuren en galkleurstoffen waren negatief;
de urobiline was niet vermeerderd.

Op 13 Augustus werd per dag met de urine afgescheiden
0,929 gr. N. Het dier vastte van 14—16 Augustus. Op laatst
genoemden datum vonden we, dat bij het konijn, in tegenstelling
met de twee andere dieren, die hierboven onderzocht zijn, de
stikstofafscheiding practisch niet toegenomen was: 1,305 gr. N
per 24 uur. In aansluiting aan het vasten, gaven we J mg.
adrenaline onder de huid. Er ontstond een kort durende, geringe
glucosurie, maar geen acetonurie. Op 17 Augustus was de
voeding van het dier onbeperkt. Het kreeg zowel gras, als meel.

Op IS Augustus spoten we het dier nuchter J mg. adrenaline
onder de huid in, nadat we bloed uit een ader van het oor
hadden afgenomen voor een bepaling van het suikergehalte.
Daarna deden we nog verschillende bloedsuikerbepalingen
(Miller-van Slyke). De uitkomsten ervan worden door een van
de onderstaande curven weergegeven (blz. 173).
Wanneer men nu deze kromme vergelijkt met de gelijksoortige
van het controle dier (bl, 158), dan ziet men duidelijke ver-
schillen. De gevoeligheid ten opzichte van adrenaline was bij
dit dier blijkbaar veel geringer, dan normaal. Verder lette men
op het eigenaardige biphasische karakter der curve. De urine
bevatte na de adrenaline-injectie geen reducerende bestand-
delen, noch aceton.

Den 21 sten October hebben we hetzelfde onderzoek herhaald.
De veranderingen in het suikergehalte van het bloed werden

tegelijkertijd volgens Miller-van Slyke en Creselius-Seifert
bepaald. Fig. 18 geeft de uitkomsten in twee curven weer. Men
ziet, dat de mate van ongevoeligheid, die bij de eerste proef
werd aangenomen, plaats gemaakt heeft voor een zekere overge-

voeligheid t.o.v. adrenaline, gelet op de snelle toeneming van
het bloedsuikergehalte en de vrij langdurige hyperglycaemie. In
de urine waren glucose en aceton niet aantoonbaar.

Een gelijksoorig onderzoek hebben we verricht met één
eenheid insuline op 2 September 1937. De uitkomsten ervan
worden door de volgende krommen weergegeven (fig. 19).

Volgens de methode van Miller-van Slyke bestond er geen
initiale insuline-hyperglycaemie in dit geval. De werkwijze van

Hetzelfde onderzoek werd nog eens verricht op 22 October
1937. De uitkomsten zijn uit de volgende figuur af te lezen
(blz. 175).

Nu bestond er wél een initiale insuline-hyperglycaemie volgens
Miller-van Slyke, maar niet volgens Creselius-Seifert. Verder
lette men op de sterke vermindering van het suikergehalte van
het bloed, wanneer men dit bepaalde met de methode van
Creselius-Seifert. Daarentegen gaf de werkwijze van Miller-van
Slyke een afneming van het suikergehalte aan, die nog niet de
helft bedroeg van die volgens Creselius-Seifert.

Op 27 Augustus 1937 hebben we, tegehjk met de twee andere
blauwe Vlaamse Reuzen, een belastingsproef met glucose gedaan.
We verkregen toen de onderstaande curven (blz. 176).

Vergelijkt men deze met die van het gezonde proefdier, (blz, 156)
dan ziet men, dat de toename van het bloedsuikergehalte bij
het geopereerde dier ongeveer 10 mg % kleiner was.

Op 4 September 1937 bepaalden we het acetongehalte van
het bloed. De uitkomst was 6,2 mg %. We gebruikten voor
deze en de vorige bepalingen van het acetongehalte de methode
van Brentanoquot;' Konijnen hebben gewoonlijk des
morgens, nuchter, slechts zeer kleine hoeveelheden aceton in
het bloed, (i—2 mg %). Ons proefdier had dus zeker iets te
veel aceton in het bloed.

Cholesterinegehalte : 145 ,,
Haemoglobinegehalte: 11,2 gr/100 cc
Erythrocytennbsp;: 5.790.000 per mm®

Het diastasegehalte van de urine was normaal.
Tenslotte zij nog medegedeeld, dat de X-foto van de wervel-
kolom geen pathologische toestanden aan het licht gebracht
heeft.

We hebben het dier afgemaakt door 20 cc lucht in een ader
van het oor te spuiten. Bij de sectie werden weinig of geen
afwijkingen gevonden. De lever was normaal van grootte
(140 gr.). Haar oppervlakte was te glad. De tekening der lever-
eilandjes was niet duidelijk waar te nemen. De zwezerik was iets
te klein. De bijnieren waren gewoon.

De lever bevatte, niettegenstaande het dier 24 uur voor zijn
dood gevast had, 6,84% glycogeen. Na 12 dagen vonden we
het glycogeengehalte van een stukje, dat in absoluten alcohol
bewaard was, 8,71%. Het vochtgehalte van deze lever is dus
zeker niet groot geweest, in tegenstelling met die van het andere
geopereerde konijn. De nieren bevatten slechts 0,16% glycogeen.

Ter controle hebben we op 10 November een iets jongeren,
gezonden, witten Vlaamsen Reus afgemaakt. Bij de sectie werd
geen enkele afwijking gevonden. De lever woog 129 gram. Het
glycogeengehalte ervan was 2,9%. Een stukje werd 23 uur in
absoluten alcohol bewaard. Hierin werd een glycogeengehalte
van 3,2% aangetroffen. Dit witte konijn had voor zijn dood met
gevast en was goed gevoed.

Had de geopereerde voedster ook een pathologische glycogeen-
lever ? Het feit, dat dit orgaan zo weinig, of in het geheel niet
vergroot was, pleit er tegen. Nu moet niet uit het oog verloren
worden, dat dit dier ruim een maand later geopereerd is, dan de
andere beschreven blauwe Vlaamse Reus. Nu is een maand voor
een konijn een heel verschil in leeftijd. Het laatst geopereerde
dier begon den geslachtsrijpen leeftijd al dicht te benaderen.
De vraag is dus, of het voor het onderzoek eigenlijk niet te oud

was. Let men echter op het glycogeengehalte van de lever, nadat
het dier 24 uur gevast had, en plaatst men dat van de controle
er tegenover, dan vraagt men zich af, of zich bij het dier niet
een aan de glycogeenziekte verwante toestand heeft ontwikkeld.
Het grote glycogeengehalte van het bloed en van de lever,
de verminderde gevoeligheid ten opzichte van adrenaline en
het iets te grote gehalte aan aceton in het bloed leiden de
gedachten zeker in de richting der glycogeenziekte, als men zich
het door Van Creveld getekende beeld voor ogen stelt.

Men bedenke verder, dat de glycogeenlever bij den mens tus-
sen het 12de en 15de levensjaar de neiging heeft spontaan kleiner
te worden. Men heeft nog nimmer aangetoond, dat dan ook het
glycogeengehalte kleiner wordt. De mogelijkheid is dus zeker niet
uitgesloten, dat men hier een glycogeenlever uit het regressieve
stadium der ziekte voor zich heeft. Het konijn is overigens niet
uitvoerig genoeg onderzocht, om dit met zekerheid te kunnen
vaststellen. We plaatsen dus een vraagteken achter de diagnose
hepatomegalia glycogenica.

Deze proefneming toont echter duidelijk aan, dat door een
uitwendig letsel, toegebracht in het bovenste en middelste
thoracale gebied van de wervelkolom, veranderingen in de kool-
hydraatstofwisseling ontstaan kunnen.

Ten tweede ziet men, dat het mogelijk is, vanuit de rugge-
mergssegmenten, die genetisch verband houden met de hepa-
tomegalia glycogenica, zoals in de voorlaatste proefneming aan-
getoond werd, een verminderde gevoeligheid t.o.v. adrenaline
op te wekken.

Ten slotte schijnt het, dat ook de ketosis met dezelfde delen
van het zenuwstelsel in verband gebracht kan worden, al spelen
vermoedelijk nog andere factoren hierbij een rol. Twee belang-
rijke verschijnselen, namelijk de hypoglycaemie en de hyper-
cholesterinaemie, zijn in de vorige proeven nog niet aangetroffen,
evenmin als een markante overgevoeligheid t.o.v. insuline. Nu
zijn er in de literatuur proeven vermeld, die er op wijzen, dat

in het halsgebied zenuwbanen lopen, die te maken hebben met
de gevoeligheid van het organisme ten aanzien van insuline

In den afgelopen zomer hebben we een ervaring bij een konijn
opgedaan, die met het voorgaande verband kan houden. Het
betrof een mannelijken, witten Vlaamsen Reus, die op 24 Januari
1937 geboren is, bij wien we op 18 Maart een innervatiestoornis
opwekten rechts tussen Th. IX en X. Op 23 April kreeg het
dier een inspuiting van J mg. adrenaline. Er ontstond een flinke
hyperglycaemie. Op 25 Juni brachten we een letsel aan rechts
tussen C. III en C. IV. Op 5 Juli 1937 herhaalden we de
adrenaline-proef. Het nuchtere bloedsuikergehalte was 94 mg%
(Hagedorn-Jensen). Eén uur na de adrenaline-inspuiting was
dit 90 mg %, 2 uur later 85 mg %, 3 uur later weer 90 mg %.
In plaats van een toeneming werd dus een vermindering van het
bloedsuikergehalte na adrenaline waargenomen, een verschijnsel,
dat ook in de literatuur der hepatomegalia glycogenica niet
vreemd is.

Men moet dus rekening houden met de mogelijkheid, dat
voor het opwekken van de glycogeenziekte in den zin van
Van Creveld naast een letsel in het middelste en in het
bovenste thoracale gebied, een innervatiestoornis in den nek
noodzakelijk is.

Er is nog een factor, die men bij ketosis niet uit het oog mag
verliezen. Volgens onderzoekingen van Butts, Deuel amp;
G u 1 i c k zouden er sexuele verschillen bestaan met be-
trekking tot de vorming van ketolichamen in het organisme en de
afscheiding ervan. Vrouwelijke personen zouden in een vasten-
periode van 4 dagen, 2^ tot maal zoveel ketolichamen met
de urine afscheiden als mannelijke. Dienden zij ratten of
Guinese biggetjes aceto-acetas natricus toe, dan namen genoemde
onderzoekers dezelfde sexuele verschillen waar. Na vasten
konden ze deze echter niet vast stellen. Verder vonden ze, dat
de N-afscheiding na vasten bij mannelijke dieren groter was,
dan bij vrouwelijke. Daar de laatste blauwe Vlaamse Reus der

vermelde proefdieren een voedster was, dient met de ge-
noemde onderzoekingen rekening gehouden te worden.

Als laatste punt moge, ter verklaring van de verschillen, die
waargenomen zijn tussen de twee geopereerde blauwe Vlaamse
Reuzen, de aard van het letsel enige aandacht hebben. Bij het
dier met de hepatomegalia glycogenica zaten de plaatjes aan
één zijde van de wervelkolom in de bedoelde gewrichten. Geeft
men een tik tegen een wervel, zoals deze in het voorgaande deel
nader omschreven is, dan verwacht men een letsel in het gehele
ruggemergssegment en de naastbij gelegen weefsels. De vraag
doet zich dus voor, of een monolateraal letsel, een eenzijdige
innervatiestoornis, aansprakelijk gesteld moet worden voor de
eerst beschreven vorm van hepatomegalia glycogenica (konijn
(20)), en of een bilateraal letsel geacht moet worden de laatste
vorm op te wekken (konijn (21)). Of moeten in het tweede
geval locale commoties van het ruggemerg aangenomen worden ?

Men zal nog verscheidene proeven moeten nemen, om
het een en ander op te helderen. Ook zal door ter zake kun-
digen het zenuwstelsel op de aangegeven plaatsen aan een
nauwkeurig pathologisch-anatomisch onderzoek onderworpen
moeten worden. De voorgaande proefnemingen hebben evenwel
aangetoond, dat de hepatomegalia glycogenica experimenteel
opgewekt kan worden. Het vrij zeldzame voorkomen van deze
ziekte is thans geen beletsel meer voor een uitvoerig onderzoek.
De hoop is dan ook volkomen gewettigd, dat het beeld der
glycogeenziekte, hetwelk ogenschijnlijk zo verward is door zijn
uiteenlopende verschijnselen, binnenkort goeddeels opgehelderd
zal zijn.

Aan de hand van de opvattingen over de glycogeen-
ziekte, zoals Van Creveld, Mauriac en Debré
ze verdedigd hebben, moest in de inleiding van dit ge-
schrift vastgesteld worden, dat het onderwerp van deze
verhandeling nog geen vaste en scherp omschreven plaats
in de pathologie verkregen heeft. Daar het niet zeker is,
dat alle als glycogeenziekte aangediende ziektegevallen dezen
naam met recht dragen, werd het nodig geoordeeld, deze
studie te beginnen met mededelingen over patiënten, bij
wie de gestelde diagnose pathologisch-anatomisch gecon-
troleerd is.

Eén ziektegeschiedenis maakt een uitzondering op de
reeks, namelijk die, welke Mauriac medegedeeld
heeft, omdat, voor zover mij bekend is, tot op heden geen
dezer patiënten pathologisch-anatomisch onderzocht kon
worden. Het werd evenwel waarschijnlijk geacht, dat
het patiëntje van Dupérié amp; Maupetit, bij wien
obductie verricht is, tot de reeks van Mauriac behoort.
In aansluiting hieraan werd voorgesteld, de primaire
hepatomegalia glycogenica te onderscheiden van de secun-
daire, de zogenaamde idiopathische van die, welke bij
jeugdige lijders aan suikerziekte tijdens de behandeling
met insuline aan den dag treedt.

Met behulp van enkele ziektegeschiedenissen uit de
literatuur werd er op gewezen, dat er bij de hepatomegalia
glycogenica verschijnselen kunnen voorkomen, die funda-
menteel afwijken van die, welke Van Creveld

geregistreerd heeft. Het onderzoek van eigenpatiënt
heeft dit opnieuw aangetoond.

Deze jongen is den 19den October 1920 iets te vroeg,
snel en zonder deskundige hulp ter wereld gekomen.
Behalve dat hij enkele kinderziekten gehad heeft, was het
kereltje steeds gezond. Op een avond in het laatst van
Augustus 1933 klaagde hij over hoofd- en kuitpijn. Ruim
een dag later werd hij in den vroegen morgen wakker
vanwege vrij heftige pijn in de maagstreek, die in den loop
van enkele uren verdween. Het ventje was een paar dagen
wat hangerig en flets. Daarna klaagde hij over een ge-
spannen gevoel in den bovenbuik. De moeder constateerde
ter plaatse een zwelling, die haar noodzaakte den huisarts
te raadplegen. Behalve den tumor in de maagstreek, een
matige leververgroting, een lichte leucocytose en een iets
vergrote rechter schildklierkwab werden geen afwijkingen
gevonden. De reactie van Von Wassermann en de tuber-
culineproef luidden ontkennend. Van 5—9 September
verminderde zijn lichaamsgewicht van 36,5 kg. tot 35,5 kg.

In een ziekenhuis trachtte men tevergeefs den aard van
het gezwel te bepalen. Bij de proeflaparotomie vond men
een grote, gladde lever als enige bizonderheid in de buik-
holte. Het pathologisch-anatomisch onderzoek van een
uitgenomen stukje lever bracht de diagnose ,,glycogeen-
leverquot; als resultaat met zich.

In het voetspoor van Van Creveld gaande, werd
een koolhydraatrijk dieet voorgeschreven. Dit maakte den
jongen evenwel traag en de lever groter. Het bloedsuiker-
gehalte (Creselius-Seifert) vertoonde, na belasting van
de stofwisseling met glucose, de gewone veranderingen.
Hetzelfde kan gezegd worden na een adrenaline-inspuiting.
Het cholesterinegehalte van het bloed was gewoon.
Belastingsproeven met galactose en laevulose leverden
geen afwijkingen op. De urine bevatte geen ketolichamen.
182

Er bestond een vertraagde diurese na vochttoediening
en slechts een matig concentratievermogen der nieren.

De jongen kreeg nu koolhydraat-arm en vetrijk voedsel,
dat bij zijn twee jaar jongere zuster in 24—36 uur een
sterke acetonurie opwekte. Niettegenstaande dit 10 maan-
den lang genuttigd werd, vertoonde de urine nimmer enige
afwijking, behalve een geringe en wisselende albuminurie.
Het resultaat van het dieet was, dat de jongen zich in alle
opzichten normaal gedroeg, terwijl de lever aanzienlijk
in grootte afnam.

Met gewoon of eiwitrijk voedsel werd de lever groter,
haar rand stomper en weker. Daarom keerden we steeds
weer terug naar het koolhydraat-arme en vetrijke dieet.

Ten einde verdere verbetering tot stand te brengen,
werden injecties van campolon en miltextract toegediend,
die de lever nog iets in grootte deden afnemen, terwijl het
gewicht van het ventje iets toenam. Polyglandon masc. had
niet het minste succes. Werd geen dieet gehouden, dan
nam de lever ook nu nog in grootte toe. In de lengte
groeide de jongen geen streep.

Het onderzoek van den patiënt werd uitgebreid. Het
bleek, dat de albuminurie gedeeltelijk orthostatisch was.
Gedurende de afscheiding van een gift joodkali, die
door den mond toegediend was, bevatte de urine geen
spoor eiwit. De afscheiding van bicarbonas natricus
scheen vertraagd plaats te vinden, oordelend naar den
zuurgraad der urine. Na een belastingsproef met crea-
tinine, die op gewone wijze met de urine afgescheiden
werd, nam men een versterkte diurese en een aanzienlijke
creatinurie waar. Na het gebruik van druivensuiker nam
het anorganisch phosphaatgehalte van de urine toe. Het
chloorgehalte daarentegen nam tijdens het eerste uur der
proef af; daarna vond een versterkte chloorafscheiding
plaats, die samenging met een versterkte diurese en een
vermindering in de hoeveelheid bloedsuiker. De urine

bevatte gewone hoeveelheden ammoniak en aminozuren.
Polysacchariden konden er niet in aangetoond worden. De
reacties van Aschheim amp; Zondeck en Takata-Ara waren
negatief. In het bloed bestond een sterk positieve oxydase-
en een zwak positieve peroxydase-reactie. Het bloedsuiker-
gehalte was nuchter soms iets te groot en vertoonde vrij
sterke wisselingen. Na belasting met glucose nam het
bloedsuikergehalte aanzienlijk toe. De vermindering ervan
was vertraagd. Het viel op, dat de bloedsuikerbepalingen
volgens Creselius-Seifert en die volgens Folin-Wu uit-
komsten opleverden, welke belangrijk verschilden. Na een
adrenaline- en na een insuline-inspuiting werden daarom
volgens beide werkwijzen de veranderingen in het gehalte
aan bloedsuiker bepaald en in krommen weergegeven.
Op grond van een nauwkeurige beschouwing der curven
leek het waarschijnlijk, dat de verschillen niet toe te
schrijven waren aan de gebreken der methodes en haar
gebruikers, maar dat andere, in het bloed gelegen factoren,
de uiteenlopende krommen bepaalden. Intussen bestond
er t.o.v. insuline geen overgevoeligheid. In afwijking met
het gewone nam de phosphaat- en chloorafscheiding langs
de nieren door insuline toe, terwijl het stollingsproces van
het bloed ook wijzigingen onderging. Na adrenaline ver-
toonde de bloedsuikerkromme aanvankelijk een daling in
plaats van een stijging. Tegelijk verminderde de afschei-
ding der anorganische phosphaten met de urine. Ver-
moedelijk was in eersten aanleg ook de vocht- en chloor-
afscheiding geremd. Het diastasegehalte van de urine was
kleiner, dan gewoon. Adrenaline bracht in dit opzicht
weinig verandering teweeg, insuline daarentegen deed de
hoeveelheid diastase in de urine duidelijk toenemen. De
alkalireserve van het bloed was veel groter, dan men
gewoonlijk waarneemt. Het calciumgehalte van het serum
was te klein en het anorganisch-phosphorusgehalte te groot.
Alles bij elkaar was het nu duidelijk, dat aanvallen van
184

stijfheid, waarover de jongen enige malen geklaagd heeft,
toe te schrijven waren aan tetanie. De oorzaken hie^oor
werden gezocht in het vetrijke dieet en een insufficiëntie
der epitheellichaampjes. Tevens werd vermoed, dat ook de
schildklier een afwijkende werking bezat. Voortgezet
onderzoek bracht aan het licht, dat het calciumgehalte van
het bloed en de afwijkende hoeveelheden der anorganische
phosphaten in de urine na enkele insuline-injecties minder
abnormaal geworden waren. Het glycogeengehalte van het
bloed was te groot. Insuline deed het kleiner worden.
Glycolyse, creatinine-, bilirubine-, ureum-, reststikstof-,
urinezuur- en diastasegehalte van het bloed waren normaal.
Het eiwitgehalte van het bloed was verminderd; het fibrino-
geen en het albumine-globuline-quotiënt waren toege-
nomen. Het vetgehalte van het bloed was te groot. Een
belasting met boter en koolhydraten veroorzaakte een
sterke toename van het bloedvet, die gevolgd werd door
een nog sterker vermindering ervan. Bij deze proef kwam
het niet tot een acetonurie. Een zeer geringe aceton-
afscheiding, de enige tijdens den gansen duur der waar-
neming, vond plaats na nuchter een half ons roomboter
toegediend te hebben. Na 2 dagen gevast te hebben, en na
adrenaline-inspuitingen trof men nimmer acetonurie aan.
Vermoedelijk weken zowel de alimentaire als endogene vor-
ming van ketolichamen weinig of niet van het normale af.

Op grond van een negental redenen werd een behande-
ling met insuline ingesteld:

3.nbsp;de lever werd door gewone, door koolhydraatrijke en
door eiwitrijke maaltijden groter,

5.nbsp;het suikergehalte van het bloed nam na belasting met
glucose aanmerkelijk toe,

6.nbsp;insuline had een goeden invloed op de huishouding
van enkele anorganische stoffen,

De eerste insuUnekuur begon 31 October 1935. Het
lichaamsgewicht van den patiënt bedroeg toen 40,5 Kg.,
zijn lengte 1,528 M. We begonnen met kleine hoeveel-
heden insuhne i uur voor de maaltijden in te spuiten. De
dosis werd geleidelijk vergroot, de hoeveelheid koolhy-
draten in het voedsel vermeerderend, zodra er hypogly-
caemische verschijnselen waargenomen werden. De
maximale hoeveelheid insuline, die den jongen toegediend
werd, was 60 eenheden per dag. We meenden, dat de
optimale dosis bij 44 eenheden lag. Deze kuur werd op
24 Januari 1936 geëindigd. De jongen was 9 pond ge-
groeid, de lever was kleiner geworden, de tolerantie voor
koolhydraten was toegenomen.

Het nuttigen van zeer zoete spijzen bleef nog enigen
tijd verboden. Toen met betrekking tot de voeding algehele
vrijheid gegeven werd, nam het volume der lever weer toe.
Van 18 Maart 1936 tot 12 Mei 1936 werd de tweede reeks
insuline-inspuitingen toegediend. De gevoeligheid t.o.v.
insuline was toegenomen: in plaats van 60 werden nu
slechts 46 eenheden per dag goed verdragen. De grootte
van de lever was door deze behandeling weer snel afge-
nomen. Het lichaamsgewicht was iets kleiner, dan aan het
eind van de vorige kuur, maar de lengte was met 3 c.M.
toegenomen. Op 19 October 1936 was de jongen 6 pond
zwaarder en 5 c.M. langer, dan bij het begin der insuline
behandeling.

Het bleek, dat de lengtegroei niet voortdurend, maar in
perioden plaats vond. De derde en laatste insulinekuur
werd, ter stimulering van den groei, van 28 November 1936
186

tot 9 Januari 1937 toegediend. We gaven nu slechts 38 een-
heden per dag. We konden weer een duidelijken aanwas
in lengte noteren. Einde April 1937 werd het calcium- en
phosphorusgehalte van het serum nog eens bepaald. De
uitkomsten waren gewoon.

In Mei 1937 groeide de jonpn geen millimeter. In Juni
evenwel werd spontaan een nieuwe groeiperiode ingeluid.
In 2i maand nam het lichaamsgewicht met 6 pond, de
lengte met 2 c.M. toe. Nadat de insulinebehandeling
begonnen is, werd in nog geen 2 jaar tijd een gewichts-
toename van 16 pond en een lengtegroei van ruim 9 c.M.
verkregen, terwijl in het laatste halfjaar geen dieet meer
gehouden is en de lever daarbij niet in volume toenam,
alhoewel nog een matige vergroting van dit orgaan op
26 Augustus 1937 vastgesteld moest worden.

Het roentgenologisch onderzoek, dat na de behandeling
met insuline plaats vond, bracht, behalve enkele groei-
lijntjes aan het distale einde van den radius, in het skelet
geen bizonderheden aan den dag. Een verrassing was, dat
de hartfoto een vergroting naar links te zien gaf. Het
electrocardiogram toonde daarentegen een overwegen van
de rechter harthelft aan. Glycogeenhart?

Met betrekking tot de Pathogenese der hepatomegalia
glycogenica werd er op gewezen, dat verschillende onder-
zoekers een stoornis in het zenuwstelsel waarschijnlijk
geacht hebben. Deze zochten wij aan de hand van ver-
schillende verschijnselen in het bovenste en middelste
deel van het thoracale merg. Als oorzaak hiervoor namen
we, gelet op het vroegtijdige voorkomen der glycogeen-
ziekte, een obstetrisch letsel aan. De aandacht werd daarbij
gevestigd op zeer recente onderzoekingen, betreffende
bloedingen, verwekingen enz. van het ruggernerg, benevens
subluxaties van ruggewervels. Het werd niet onmogelijk
geacht, dat in sommige gevallen een vóór, tijdens of na de

geboorte toegebracht letsel van ruggemerg of wervelkolom,
aansprakelijk gesteld moest worden voor het ontstaan van
een glycogeenlever.

Op grond van het bovenstaande scheen ons de bloed-
verzorging van de ruggemergssegmenten een belangrijk
aangrijpingspunt voor de proefnemingen. Deze werden
verricht met behulp van een aantal konijnen, die zelden
ouder waren dan 2—3 maanden. Op verschillende wijzen
is getracht, stuwing in bepaalde ruggemergssegmenten
teweeg te brengen: omsnoering en afklemming van de, het
foramen intervertebrale binnentredende weefsels; het uit-
oefenen van druk en prikkeling door metalen pennetjes in
den dorsalen wand van een tussenwervelgat te plaatsen.
Tenslotte beviel het beste de plaatsing van een platina-
plaatje tussen de proc. articulares van bepaalde wervels.
Het gelukte op deze manieren enige afwijkingen van uiteen-
lopenden aard o.a. glucosurie, vetzucht, maagulcera, anae-
mie, op te wekken. Het bleek ook mogelijk, door op de
aangegeven wijze te opereren in het bovenste of middelste
deel van de borstwervelkolom, de bloedsuikerkrommen
volgens Creselius-Seifert en Hagedorn-Jensen practisch
na een adrenaline-injectie te doen samenvallen, terwijl ze
dit voor de operatie niet deden. Met een aantal proeven
werd aangetoond, dat de veranderingen in het bloedsuiker-
gehalte na de toediening van adrenaline, wanneer deze
gelijktijdig volgens Creselius-Seifert en een der moderne
titratiemethodes bepaald werden, karakteristiek kunnen
zijn voor pathologische toestanden in bepaalde rugge-
mergssegmenten. Ook na de toediening van insuline treft
men bij geopereerde dieren eigenaardige veranderingen en
verschillen in gelijktijdig vervaardigde bloedsuikercurven
aan. Verder bleek, dat door een operatie in een bepaald
deel van de wervelkolom niet alleen het bijbehorende
ruggemergssegment, maar ook andere delen van het
ruggemerg in hun gevoeligheid t.o.v. adrenaline gewijzigd
188

werden, wanneer hierin een tweede operatie verricht werd.
Dit alles heeft onze mening versterkt, dat er waarde toe te
kennen valt aan gelijktijdige bepalingen van het bloed-
suikergehalte volgens Creselius-Seifert en volgens een
van de moderne werkwijzen.

Verder kon door proefnemingen bij enkele konijnen,
die innervatiestoornissen tussen Th. I en II en tussen
V en VI op de boven aangegeven wijze toegebracht
waren, aangetoond worden, dat het mogelijk is de hepato-
megalia glycogenica van den mens bij het dier te reprodu-
ceren. Eén konijn is hiertoe uitvoerig onderzocht. Evenals
bij onzen patiënt vonden we bij dit dier een leververgro-
ting, een hartvergroting, stoornissen in de diurese en in de
creatine-creatinine- en minerale stofwisseling, een ge-
middeld iets te groot nuchter bloedsuikergehalte, onge-
wone bloedsuikercurven na belasting met glucose, normale
gevoehgheid t.o.v. adrenaline, geen overgevoeligheid t.o.v.
insuline, een te groot glycogeengehalte van het bloed, een
normaal Cholesterine- en gewoon acetongehalte van het
bloed. Verder gaf het dier de voorkeur aan koolhydraatarm
voedsel, terwijl insuline de tolerantie voor koolhydraten
ook bij het konijn blijkbaar vermeerderde.

Het pathologisch-anatomisch en scheikundig onderzoek
na den dood van het konijn, die door hartverlamming ver-
oorzaakt werd, klopte vrijwel volkomen met hetgeen bij
den mens ook aangetroffen is. Onder den microscoop kon
men in de lever het eigenaardige plantencelachtige beeld
waarnemen, terwijl tal van cellen nog vol glycogeen zaten.
De zwezerik verkeerde in een involutiestadium. In het
hart werden verschijnselen van myocarditis aangetroffen.
De bijnieren waren veel kleiner, dan normaal. In de longen
waren verschijnselen van enigen tijd bestaande stuwing.
De hypophysis was iets kleiner, dan het hersenaanhangsel
van het gezonde dier. In schildklier en epitheellichaampjes
^nbsp;189

zag men enkele afwijkingen aan de cellen en kernen,
waarvan het echter niet zeker was, of ze op veranderingen
wezen, die ook tijdens het leven aanwezig geweest zijn.

Bij een ander proefdier gelukte het door de inwerking
van uitwendig geweld op Th. II en Th. VI een verminderde
gevoeligheid t.o.v. adrenaline en een lichte hyperketon-
aemie op te wekken. Verder ontbrak bij dit dier de initiale
insuline-hyperglycaemie, wanneer men het bloedsuiker-
gehalte bepaalde volgens Miller-van Slyke. Volgens Crese-
lius-Seifert was ze wel aanwezig. Later werd juist het
omgekeerde waargenomen. De lever van dit dier had een
glycogeengehalte van 6,84%. Het cholesterinegehalte van
het bloed der laatste twee proefdieren was wel iets groter,
dan dat van de controle, een overtuigende hypercholeste-
rinaemie bestond er evenwel niet.

Enkele verschijnselen, waaronder ook de hypoglycaemie,
wachten dus nog op reproductie. In het geheel genomen
zijn er echter zoveel symptomen van de hepatomegalia
glycogenica door de reeds meermalen genoemde operatie
bij het konijn nagebootst, dat twijfel aan de juistheid der
opvatting, n.1. dat de glycogeenziekte zou berusten op een
innervatiestoornis, nauwelijks bestaan kan. Natuurlijk
dient dit onderzoek herhaald en uitgebreid te worden, ten
einde er meer overredingskracht aan te verlenen. Toch
meen ik, in alle bescheidenheid, dat het me gelukt is, het
door mijn hooggeachten leermeester gestelde probleem,
n.1. het experimenteel verwekken der glycogeenziekte, tot
een oplossing te brengen.

De laatste vraag, die gesteld dient te worden, is, hoe men
zich aan de hand van het voorgaande de pathogenese der
hepatomegalia glycogenica moet voorstellen.

Men zal zich uit het hoofdstuk der pathologische physio-
logie herinneren, dat M a u r i a c, D e b r é, S é m e-
laigne, Biedermann, Hertz een fout in het
190

neuro-endocrine systeem aansprakelijk gesteld hebben
voor de ontwikkeling der glycogeenlever. Loeschke
meende, dat er iets moest haperen aan het complex
sympathicus-adrenaline-diastase-glycogeen. _ Behalve dat

D e b r é meer het oog had op de centra in het zenuw-
stelsel, terwijl Loeschke den blik vooral op den
sympathicus richtte, hebben genoemde onderzoekers geen
nadere localisatie van de afwijking beproefd. Ten op-
zichte van het endocrine systeem heeft men zich duidelijker
uitgesproken. Van Creveld hield immers rekening
met een gewijzigde vorming van insuline en schildklier-
hormoon en een stoornis der hypophysis Hildebrand,
Erben en Küster dachten vooral aan het laatst
genoemde orgaan, Eppinger en Linneweh aan
het pancreas, L i c h t w i t z aan pancreas en bijnieren.
In ons geval achtten we een afwijkende werking van
epitheellichaampjes, schildklier en pancreas waarschijnlijk,
de vraag in het midden latend of de bijnieren ook in
haar werking gestoord waren. In de levercel zelf ver-
moedde men afwijkingen in de colloïden (U n s h e 1 m),
in den toestand en de werking van het diastatische enzym
(Hertz, Loeschke) en in de structuur van het
glycogeen (Kimmelstiel). Linneweh meende
een versnelde suikervorming te moeten aannemen.

Verder zij nog herinnerd aan de klinische vormen der
hepatomegalia glycogenica, zooals Debré amp; Séme-
1 a i g n e, alsmede M a u r i a c, ze opgesteld hebben.

In verband met de genoemde opvattingen en de resul-
taten van onze onderzoekingen stellen wij ons den gang
van zaken bij de hepatomegalia glycogenica als volgt voor:

Vóór, tijdens of na de geboorte ontstaan er door een
trauma, of door een stoornis in de bloedverzorging, ze-
nuwletsels o.a. ter hoogte van Th. Ven VI en Th. I en II.
Er ziin nu in hoofdzaak twee mogelijkheden. Al naar den

aard van het letsel — als geboorteletsel b.v. kent men
immers zowel de bloedingen als verwekingen in het rugge-
merg — worden de getroffen delen van het zenuwstelsel
overgevoelig of minder gevoelig resp. ongevoelig t.o.v.
adrenaline, anders uitgedrukt: er ontstaat een hyper- of
hypofunctie van het gelaedeerde zenuwweefsel.

Het middelste deel van het thoracale merg is door de
nervi splanchnici verbonden met de lever, de bijnieren, enz.
Het bovenste deel van het borstmerg is door de grensstreng
verbonden met de schildklier, de epitheellichaampjes, enz.

Een versterkte stroom van impulsen langs de suikerbanen
in de nervi splanchnici zal aanleiding geven tot een ver-
snelde suikervorming in de lever. Evenzo zal vanuit het
bovenste deel van het thoracale merg, via den sympathicus.
de schildklier tot sterker functie aangezet worden, waar-
door eveneens de suikervorming in de lever bevorderd
wordt. Het suikergehalte van het bloed neemt toe. Het
pancreas reageert hierop met een vermeerderde vorming
van insuline, om de hoeveelheid suiker in het bloed weer
gewoon te maken. Er ontstaat dus een werkelijk, reactief
hyperinsulinisme (Eppinger). Het gevolg hiervan is een rem-
ming van het diastatische ferment in de lever en een snelle
omzetting van suiker in glycogeen. Door de dissimilatorische
instelling van de koolhydraatstofwisseling kan het gevormde
glycogeen moeilijk voor periphere doeleinden verwerkt wor-
den. Er ontstaat in de lever glycogeenstuwing, gepaard met
een vermeerdering van het vochtgehalte, dus leververgroting.

Het bloedsuikergehalte zal dus wisselend en soms aan
den groten kant zijn, want zodra het gehalte aan suiker
weer normaal geworden is, vermindert de insulinesecretie,
waarna vanuit het zenuwstelsel de suikervorming weer de
192

overhand kan krijgen en het pancreas opnieuw geprikkeld
wordt. De overgevoeligheid t.o.v. adrenaline wordt door
de insulinewerking gemaskeerd. Overgevoeligheid t.o.v.
insuline wordt vanzelfsprekend niet aangetroffen, eerder
het tegendeel. De constante voorraad aan suiker, plus de
vermeerderde insuline-vorming, zullen het ontstaan van
ketonaemie, en dus ook van ketonurie, belemmeren. Deze
kinderen zullen gewoonlijk geen groten eetlust hebben.
Het organisme krijgt immers, zij het van binnen uit,
steeds suiker toegevoerd. De voorkeur, die het konijn met
hepatomegalia glycogenica aan den dag legde ten opzichte
van groenvoer, is volkomen begrijpelijk. Men begrijpt
nu ook, dat een koolhydraatarm en vetrijk dieet, evenals
een insulinekuur, in sommige gevallen van glycogeen-
ziekte nuttig kan zijn.

Er wordt bij deze kinderen een voortdurend beroep
gedaan op de periphere voorraadstoffen. Dit feit, gepaard
met een minder goeden eetlust, verklaart de waarneming,
dat sommige kinderen met glycogeenziekte mager zijn.
Daar vooral de glandula thyreoidea betrokken is bij het
prijsgeven van de eiwitten aan de suikervorming, kunnen
stoornissen in de eiwit- en creatine-creatininestofwisseling
bij dezen vorm van glycogeenziekte verwacht worden.

Wanneer men verder bedenkt, dat de sympathicus
remmende vezels bevat voor de epitheellichaampjes, dan
verwondert men zich ook niet meer over het voorkomen
van een insufficiëntie van genoemde kliertjes en stoornissen
in de stofwisseling der mineralen, zoals bij onzen patiënt.

Daar er aan de alvleesklier grotere eisen, dan normaal,
gesteld worden, kunnen geringe veranderingen in de
structuur van deze klier ontstaan. De atrophie der bij-
nieren is misschien te wijten aan gewijzigde trophische
invloeden vanuit het zenuwstelsel.

Het komt me voor, dat het ziektebeeld, hetwelk onze
patiënt en het uitvoerig onderzochte konijn vertoonden^

op boven aangegeven wijze verklaard kan worden. Tevens
wordt het begrijpelijk, dat bij de glycogeenziekte ver-
schijnselen van suikerziekte kunnen voorkomen, en dat
de eerstgenoemde ziekte in de tweede kan overgaan, als
het pancreas faalt (P a r n a s amp; Wagner?). Maar ook
het ontstaan van glycogeenziekte uit suikerziekte, wan-
neer de laatstgenoemde behandeld wordt met insuline
(M a u r i a c), verwondert ons niet meer.

In dit geval treft men heel iets anders aan. Er gaat
slechts een zwakke stroom van impulsen langs de nervi
splanchnici naar de lever. De glandula thyreoidea deelt,
wat haar zenuwverzorging aangaat, in hetzelfde lot. De
voorraadschuren aan de peripherie blijven gevuld, want
de middelen om ze te ledipn zijn onvoldoende. Het
contra-insulaire systeem is insufficiënt; men kan ook
zeggen: er bestaat een relatief hyperinsulinisme (Licht-
witz). De koolhydraatstofwisseling is voortdurend assi-
milatorisch ingesteld. Aan het bloed wordt al maar suiker
ontnomen; de periphere voorraden worden steeds aange-
vuld. Er ontstaan hypoglycaemische toestanden, die door
de insufficiëntie van het contra-insulaire systeem weinig
of geen verschijnselen veroorzaken. Het tekort aan bloed-
suiker zal evenwel het hongergevoel gaande houden. Een
goede eetlust en een voorliefde voor koolhydraten zijn bij
dezen vorm van hepatomegalia glycogenica bekende ver-
schijnselen. De kinderen met deze afwijking ondergaan
een voortdurende interne insulinekuur. Het relatieve
hyperinsulinisme maakt echter, dat het diastatische enzym
in haar werking geremd is, zodat de afbraak van het
glycogeen in de lever gestoord is. Inwendig koolhydraat-
gebrek is het gevolg. Het weefsel-eiwit kan door de niet
194

normaal werkende schildklier weinig diensten bewijzen
bij de nieuwvorming van suiker. De vetreserves kunnen
blijkbaar wel aangesproken worden. Lipaemie is het
gevolg. De gluconeogenese verloopt evenwel door de
assimilatorische instelling van de stofwisseling niet zoals het
behoort. De ketolichamen verschijnen ten tonele, hyper-
ketonaemie en ketonurie zijn het gevolg. De hypercholeste-
rinaemie is vermoedelijk ook op dezelfde wijze te verklaren.

De geringe gevoeligheid t.o.v. adrenaline is blijkbaar
toe te schrijven aan den aard van het letsel, dat aan bepaalde
delen van het zenuwstelsel toegebracht _ is. Dat deze
kinderen zeer gevoelig zijn voor insuline is alleszins be-
grijpelijk, want het contra-insulaire mechanisme is in zijn

En zouden de bizonderheden aan het skelet, die men
vaak bij deze ziekte heeft waargenomen, ik denk o.a. aan
de osteoporose, niet te wijten zijn aan een bepaalde hyper-
functie van de epitheellichaampjes, daar de sympathische
innervatie van deze kliertjes een minus kan vertonen.

Bij het konijn met de verminderde gevoeligheid t.o.v.
adrenaline vonden we na vasten slechts een geringe toe-
name van de stikstofafscheiding met de urine. Is ook dit
thans niet begrijpelijk geworden, evenals de geringe af-
wijkingen, die men bij dezen vorm van hepatomegalia
glycogenica in de eiwitstofwisseling en creatine-creatinine-
stofwisseling vindt?

Ik kom nog eens terug op het patiëntje van Parnas amp;
Wagner. Zou dit kind niet dezen vorm van hepatonie-
galia glycogenica gehad hebben, terwijl de alvleesklier
insufficiënt was? Men denke aan de nuchtere hypogly-
caemie en de hyperglycaemische waarden van het bloed-
suikergehalte na maaltijden en na belasting met glucose.

Hoe kon dit kind later suikerziekte krijgen ? Men kan
zich voorstellen, dat het pancreas langzamerhand slechter is

gaan functionneren en de intrede der puberteit verande-
ringen in het organisme teweeg gebracht heeft. Maar er
moet met nog een andere mogelijkheid rekening gehouden
worden. Men herinnere zich de tweede blauwe Vlaamse
Reus, die een hamertik tegen de doornuitsteeksels van
Th. II en van Th. VI gekregen heeft. Aanvankelijk namen
we bij dit dier een verminderde gevoeUgheid t.o.v. adre-
naline waar. Later evenwel was deze overgegaan in een
overgevoeligheid t.o.v. genoemde stof. Men zal dus in de
menselijke pathologie ook deze verandering te overwegen
hebben. Misschien kan de vorm B in den vorm A van
hepatomegalia glycogenica overgaan. In hoeverre ook het
omgekeerde voorkomt, moet nog bestudeerd worden,
evenals de vraag, of hypo- naast hyperfunctie van de reeds
meermalen genoemde delen van het zenuwstelsel voor
kan komen.

Het is intussen goed te begrijpen, dat het beeld der
hepatomegalia glycogenica zeer verschillend kan zijn, en
dat het zeker niet door één bepaald symptomencomplex
gekarakteriseerd is.

Thans dient nog enige aandacht gewijd te worden aan
de verschijnselen der glycogeenziekte, die niet direct
verband houden met de gestoorde stofwisseling. Ik denk
b.v. aan de ontstekingen der luchtwegen, de afwijkingen
aan het darmkanaal, de bloedarmoede, enz. We zullen
op deze symptomen niet ingaan, daar hier weer nieuwe
problemen liggen. Ook ten aanzien van deze ziektever-
schijnselen houde men de innervatie van de zieke organen
in het oog en rekene men met een wisselende uitbreiding
van het letsel in het zenuwstelsel. Men denke aan de
anaemie en de spierverlammingen, die door een inner-
vatiestoornis ter hoogte van Th. II, III en IV bij konijnen
opgewekt konden worden. Kortom, de werkwijze der
neurologen moet overgebracht worden op het gebied der
196

interne geneeskunde. Aan de klacht van Eppinger amp;
Hess, n.1. dat er geen pathologie van het zenuwstelsel
der inwendige organen bestaat, moet alle grond ontnomen
worden. De internist, ja ieder arts, zij neuroloog, kenner
van het vegetatieve zenuwstelsel! Men zoeke naar middelen
om de innervatiestoornis met physische methodes te meten.
Misschien zijn er bioelectrische verschijnselen of pdere
vormen van energie te registreren. Dit zal de ontginning
van een groot, belangrijk en goeddeels nog braak liggend
terrein zeer bevorderen. Deskundigen mogen uitgenodigd
worden, hetzij bij den mens of bij het dier, de verande-
ringen in het zenuwstelsel op te sporen, die gepaard gaan
met de beschreven innervatiestoornissen. Men zoeke ook
nieuwe wegen met betrekking tot de therapie van dit soort
afwijkingen.

Tenslotte nog een enkel woord over de prophylaxis der
glycogeenziekte. Deze ligt voornamelijk op verloskundig
gebied Een uitvoerige behandeling van deze materie ligt
buiten het plan van dit geschrift. Alleen zij medegedeeld,
dat F ö d e r 1 ter voorbehoeding van halsmergbe-
schadigingen, de barende vrouw verbiedt op te staan,
als het hoofd onbeweeglijk in het bekken staat. N e v i n-
n ywijst met het oog op het ontstaan van geboorte-
letsels het vroegtijdig breken der vliezen van de hand. Er
dient volgens genoemden onderzoeker slechts een zeer
matig gebruik van weeëndrijvende middelen gemaakt te
worden, terwijl ook al te grote bezorgdheid voor het
Perineum niet gewenst is. Het ontwikkelen van de schou-
ders dient omzichtig te geschieden. Veel waarde kent
N e v i n n y toe, ter voorkoming van stuwing in het
zenuwstelsel, aan cardiazol-inspuitingen zodra de kinder-
lijke harttonen tijdens de baring slecht worden, of als er
bij de moeder, door struma of hartgebreken, circulatie-
stoornissen bestaan.

1.nbsp;Aan de hand van verschillende ziektegeschiedenissen
worden de kliniek, pathologische anatomie, pathologische
Physiologie, pathogenese, differentiëel diagnose, therapie
en decursus der thesaurismosis glycogenica besproken.

2.nbsp;De aandacht wordt er op gevestigd, dat het biologisch-
chemisch symptomencomplex van Snapper-vanCre-
V e 1 d, hoe belangrijk dit moge zijn voor een bepaalden
vorm van glycogeenziekte, niet obligaat gesteld kan worden
voor de diagnose hepatomegalia glycogenica.

3.nbsp;Deze opvatting wordt gesteund door een uitvoerig
onderzoek van eigen patiënt, bij wien de diagnose
hepatomegalia glycogenica door proeflaparotomie en
pathologisch-anatomisch onderzoek van een proefexcisie
gesteld kon worden, alsmede door de uitkomsten der dier-
proeven.

4.nbsp;Voor de mening van M a u r i a c, dat een glyco-
geenlever zich bij diabetische kinderen onder insuline-
behandeling kan ontwikkelen, wordt o.a. steun gezocht
bij een ziektegeschiedenis van Dupérié amp; Mau-
petit. Naar aanleiding hiervan wordt voorgesteld deze
glycogeenlever als secundair te onderscheiden van den
primairen, zogenaamd idiopathischen vorm van hepatome-
galia glycogenica.

5.nbsp;Onze patiënt, een jongen van 13 jaar, had een matige
vergroting van de lever en een iets vergrote rechter schild-
klierkwab. Er bestond bij hem geen hypoglycaemie in
nüchteren toestand, geen verminderde gevoeligheid t.o v
198

adrenaline en geen acetonurie. Het cholesterinegehalte van
Zijn bloed was normaal. Een diureseproef toonde aan, dat
de vochtafscheiding langs de nieren vertraagd plaats vond.
6. Een koolhydraatarm en vetrijk dieet, dat in 24—36 uur
bij een gezond controle kind acetonurie opwekte, werd
10 maanden lang goed verdragen, zonder dat ooit ketoli-
chamen in de urine aangetoond konden worden. Door dit
menu werd, in tegenstelling met gewoon, koolhydraatrijk
of eiwitrijk voedsel, verdere vergroting van de lever voor-
komen, terwijl de diurese verbeterde. Enkele malen had
de jongen in de vroege morgenuren een aanval van algehele
stijfheid, die aan tetanie toegeschreven werd.

Het onderzoek bracht vervolgens aan het licht: stoor-
nissen in de stofwisseling der mineralen, o.a. een ver-
minderd gehalte aan Ca, een vergroot gehalte aan anorga-
nische P en een toegenomen alkali-reserve van het bloed-
serum; stoornissen in de koolhydraatstofwisseling, o.a. vrij
sterk wisselende en soms iets te grote nuchtere bloed-
suikergehalten, een aanzienlijke toeneming en vertraagde
vermindering van het bloedsuikergehalte na belasting met
glucose, een te groot glycogeengehalte van het bloed en
ongewone veranderingen in het bloedsuikergehalte na de
toediening van adrenaline onder de huid; stoornissen in de
vetstofwisseling, o.a. een te groot nuchter vetgehalte van
net bloed, dat abnormale wijzigingen vertoonde na een
belastingsproef met room; een abnormaal eiwitspectrum
van het bloed; stoornissen in de creatine-creatinine-stof-
wissehng; stoornissen in de diurese, gepaard gaande met
een ongewone afscheiding van anorganische stoffen langs
ae nieren, als met het water tegelijk glucose toegediend
werd. Op grond van de resultaten, die het onderzoek op-
geleverd had, en na theoretische overwegingen, werd een
«wijkende werking van schildklier, epitheellichaampjes
en alvleesklier waarschijnlijk geacht, een stoornis in de
werking der bijnieren in het midden latend.

8.nbsp;De tolerantie t.o.v. koolhydraten, geoordeeld naar de
grootte van de lever, het gewicht en de lengtegroei van
den patiënt, namen aanzienlijk toe na enkele injectiekuren
met vrij grote hoeveelheden insuline (tot 60 E. per dag).
Terwijl de jongen ongeveer gedurende 2 jaren, vóór deze
behandeling begonnen werd, in het geheel niet groeide,
is hij sinds de insulinekuren ruim 9 c.M. langer en 16 pond
zwaarder geworden. In de laatste maanden viel er een
spontane toeneming in lengte en gewicht waar te nemen.
De patiënt eet nu van alles, zonder dat de lever in grootte
toeneemt.

9.nbsp;Na deze behandeling werd een roentgenologisch
onderzoek verricht.. De sella turcica was normaal, evenals
het handwortelskelet; de radius vertoonde groeilijntjes. Het
hart was naar links vergroot. Het electrocardiogram toonde
daarentegen een overwegen van de rechter harthelft aan.
Glycogeenhart ?

10.nbsp;Op grond van het feit, dat de glycogeenziekte vaak
spoedig na de geboorte ontstaat, en naar aanleiding van
recente onderzoekingen over de uitbreiding en aard der
geboorteletsels met betrekking tot het centrale zenuw-
stelsel, wordt als oorzaak der glycogeenlever bij onzen
patiënt, die snel en zonder deskundige hulp ter wereld
gekomen is, een innervatiestoornis verondersteld. In ver-
band met verschillende verschijnselen der glycogeenziekte
wordt deze gezocht in het bovenste en middelste deel
van het thoracale merg.

11.nbsp;Zoeven genoemde onderzoekingen over geboorte-
traumata hebben in het bizonder den nadeligen invloed
van bloedsstuwing op het zenuwstelsel in het licht gesteld.
Om stuwing in een bepaald segment van het ruggemerg
op te wekken, hebben we op verschillende manieren
getracht, het volume van de weefsels, die het foramen
intervertebrale bij konijnen van 2—3 maanden oud pas-
seren, te verkleinen. De werkwijze, waarbij een platina-
200

plaatje geplaatst wordt tussen de processus articulares van
twee aangrenzende wervels, is ons het beste bevallen. Het
gebruik van metaal heeft het voordeel, dat roentgenolo-
gische controle ten allen tijde mogelijk is.

12.nbsp;Een aantal konijnen hebben we op de aangegeven
wijze geopereerd. Uiteenlopende verschijnselen en ziekte-
beelden zijn daardoor verwekt.

13.nbsp;Met het oog op de stofwisseling der koolhydraten
werd in verschillende proeven de invloed van het bovenste
en middelste deel van het thoracaalmerg hierop aange-
toond. De aandacht werd gevestigd op het feit, dat het
van belang kan zijn, in hetzelfde monster bloed een
suikerbepaling te verrichten volgens Creselius-Seifert en
volgens een der moderne titratie-methodes (Hagendorn-
Jensen, Miller-van Slyke).

14.nbsp;Een der konijnen vertoonde, na een innervatiestoornis
tussen Th. I en II en tussen Th. V en VI opgewekt te
hebben, een ziektebeeld, dat zeer veel punten van over-
eenkomst bezat met dat van onzen patiënt. Het
microscopische beeld van de lever bevestigde de klinisch-
chemisch gestelde diagnose bij dit dier, dat uitvoerig
onderzocht werd.

15.nbsp;Bij een ander konijn werd de invloed van het trauma
der wervelkolom op de koolhydraatstofwisseling aange-
toond door op bepaalde wijze een hamertik toe te dienen
aan de doornuitsteeksels van Th. II en Th. VI. We
vonden o.a. een verminderde gevoeligheid van het proef-
dier t.o.v. adrenaline en een iets toegenomen acetongehalte
van het bloed, benevens een groot glycogeengehalte der
lever.

16.nbsp;Op grond van het onderzoek, dat wij bij onzen
patiënt verrichtten en de uitkomsten der dierproeven,
worden twee zuivere vormen van primaire hepatomegalia
glycogenica onderscheiden:

in het bovenste en middelste deel van het thoracale merg,
met als gevolg een reactief hyperinsulinisme. Men vindt
hierbij een normaal tot iets te groot bloedsuikergehalte,
een ogpschijnlijk normale gevoeligheid ten opzichte van
adrenaline, een gewone of iets verminderde gevoeligheid
ten aanzien van insuline, een normaal gehalte aan Choles-
terine en ketolichamen in het bloed (eigen patiënt).
B. Die, welke berust op een hypofunctie van de genoemde
centra met als gevolg een relatief hyperinsulinisme. Men
vindt bij dezen vorm van hepatomegalia glycogenica een
hypoglycaemie, een verminderde gevoehgheid t.o.v. adrena-
line, een overgevoeligheid t.o.v. insuline, een ketosis en een
hypercholesterinaemie (Van Creveld).
17. De prophylaxis der glycogeenziekte ligt voornamelijk
op obstetrisch gebied, terwijl met het oog op de therapie
nieuwe wegen gezocht dienen te worden.

1- With reference to different case histories the clinical
picture, morbid anatomy, morbid physiology, pathoge-
nesis, differential diagnosis, therapy and course of the-
saurismosis glycogenica are discussed.

2.nbsp;The attention is drawn to the fact that the biological-
chemical syndrome of Snapper-van Creveld, how-
ever important this may be for a special form of glycogen
disease, cannot be made obligatory on the diagnosis
hepatomegalia glycogenica.

3.nbsp;This conception is supported by a minute examination
of a patient of our own, whose ailment was diagnosed as
hepatomegalia glycogenica by an exploratory operation
and histological examination of an excised piece of liver,
together with experimental evidence obtained on rabbits.

4.nbsp;The view of Mauriac that a glycogen liver may
develop in diabetic children under insuline treatment,
appears to be supported by a case history of Dupérié amp;
Maupetit. In connection herewith we proposed to
distinguish a primary, socalled idiopathic form of glycogen
liver from a secondary form of hepatomegalia glycogenica,
which Mauriac has drawn attention to.

5.nbsp;Our patient, a boy of 13, showed a moderate enlar-
gement of the liver and a slightly enlarged right lobe of
the thyroid gland. In the fasting condition there was no
hypoglycemia, no diminished response of the blood sugar
to adrenaline, no acetonuria, no over-sensitiveness with
respect to insulin, no increased amount of cholesterol in

6.nbsp;A diet poor in carbohydrates and rich in fat, which
produced acetonuria with a healthy control-child in
24—36 hours, was agreed with during 10 months without
ketone bodies appearing in the urine. By this menu, as
against common food, or food rich in carbohydrates or
proteins, further increase in the size of the liver was
prevented, while the diuresis improved. Sometimes the
boy suffered an attack of entire muscular stiffness in the
early morning hours, which was ascribed to tetany.

7.nbsp;Continued investigations brought to light disturbances
in the metabolism of minerals, a.o. a decreased content
of Ca, an increased content of inorganic P and an increased
alkalireserve of the bloodserum; disturbances in the meta-
bolism of the carbohydrates, a.o. a varying and sometimes
too large a content of sugar in the blood; a considerable
increase and retarded decrease of the percentage of blood
sugar after the administration of glucose; an increased
glycogen content of the blood; unusual changes of the
blood sugar concentration after a subcutaneous injection
of adrenaline, disturbances in the metabolism of fat, a.o. a
high level of the fasting fat content of the blood, under-
going unusual alterations after the administration of cream;
an abnormal protein spectrum; disturbances in the meta-
bolism of cratin-creatinine; disturbances in the elimination
of water, together with an extraordinary excretion of
inorganic materials by the kidneys when glucose and water
were administered at the same time. The results of our
investigations, together with theoretical reflections, made
probable a disordered action of the thyroid and parathyroid
glands and pancreas, offering no definite opinion on the
function of the suprarenal glands.

8.nbsp;The tolerance for carbohydrates, judging from the size
of the liver, the weight of the patient and the increase of
204

his length, increased considerably after a few series of
injections with fairly large amounts of insuline (up to
60 U. a day). Whereas the boy during about two years
before the beginning of this treatment did not grow at all,
he gained about 4 inches in length and 18 pounds in weight
since we started the insuline cure. In the last few months
a spontaneous increase in weight and length could be
recorded. The patient eats everything now, without the
liver increasing in bulk.

9.nbsp;After this treatment the boy was examined by X-rays.
The sella turcica and carpal bones were normal, the radius
showed lines of growth. The heart was enlarged to the
left. The electrocardiogram on the other hand indicated
nght ventricular preponderance. Glycogen heart ?

10.nbsp;In virtue of the fact that glycogen disease makes often
its appearance shortly after birth, and in connection with
recent researches on the development and character of
birth injuries with regard to the central nervous system,
we surmise a disordered supply of nervous stimuli as the
cause of the glycogen liver of our patient, who was born
very rapidly and without skilful medical help. In view of
several symptoms of glycogen disease, the source of faulty
innervation is sought in the upper and middle part of the
thoracic spinal medulla.

11- The above mentioned researches about birth traumata
have commanded special attention to the deleterious in-
fluence of the damming up of blood on the nervous system.
To produce congestion in a special segment of the spinal
marrow of rabbits from 2—3 months old, we have tried in
several ways to reduce the volume of the structures that
pass the intervertebral foramen. We preferred the method,
in which a small platinum plate is put between the articular
processes of two adjacent vertebrae. The use of metal
has the advantage of roentgenological control being
possible at all times.

12.nbsp;We have operated a number of rabbits in the manner
indicated. Diverting phenomena and syndromes have been
evoked.

13.nbsp;The influence of the upper and middel part of the
thoracic marrow on the metabolism of carbohydrates has
also been proved in this way. Attention is called to the fact
that it may be of importance to determine the sugar content
in the same sample of blood by the method of Creselius-
Seifert and by one of the modern titration procedures
(Hagedorn-Jensen, Miller-van Slyke).

14.nbsp;One of the rabbits, after having evoked a disordered
innervation between Th. I and II, and between Th. V
and VI, fell ill with a disease which showed close similarity
with that of our patient. This animal was investigated
thouroughly. Microscopic exmanination of the liver proved
the diagnosis hepatomegalia glycogenica to be correct,
thus upholding our theory on the cause of glycogen disease.

15.nbsp;Another rabbit, after dealing a blow in a special way
to the spinous processes of Th. II and Th. VI, developed
a slight ketosis and lessened sensitiveness to adrenaline,
judging by the rise of the blood sugar after a subcutaneous
injection, together with a high content of glycogen in
the liver.

16.nbsp;Founded on the results of clinical and experimental
investigations, two basic forms of hepatomegalia glyco-
genica are distinguished:

A.nbsp;The form which is due to a hyperfunction of one or
more centra in the upper and middel part of the thoracic
spinal medulla. The concentration of the bloodsugar is
normal or somewhat raised; the sensitiveness to adrenaline
is apparently normal, that to insuline is normal or dim-
inished; the contents of cholesterol and ketone bodies
in the blood are normal. With this form of glycogen liver
we find a reactive hyperinsulinism (own patient).

centra bringing on a relative hyperinsulinism. With this
form we find diminished sensitiveness to adrenaline;
oversensitiveness to insuline; ketosis; hypercholesterolemia
(Van Creveld).

17. The prophyaxis of glycogen disease belongs mainly
to the duty of the obstetrician, whereas new therapeutic
measures ought to be sought.

1.nbsp;En suivant les différentes histoires .de maladies, on
traite la clinique, l'anatomie pathologique, la physiologie
pathologique, la pathogénie, le diagnostic différentiel, la
thérapie et le cours de la thesaurismosis glycogenica.

2.nbsp;On attire l'attention sur le fait que le syndrome
biologico-chimique de Snapper-van Creveld,
quelqu'important que ceci puisse être pour une forme
spéciale de la maladie glycogénique, ne peut pas être
obligatoire pour la diagnose hépatomégalie glycogénique.

3.nbsp;Cette conception est appuyée par l'examen détaillé
d'un malade particulier, dont le diagnostic pouvait être
fait après une laparotomie à titre d'essai et après l'examen
pathologico-anatomique d'une excison du foie, ainsi que
par suite des résultats d'expérimentations avec des bêtes.

4.nbsp;Pour confirmer l'opinion de Mauriac qui déclare
qu'un foie glycogénique peut se former chez des enfants
diabétiques par suite d'un traitement d'insuline, on s'appuie
sur une histoire de maladie de Dupérié amp; Mau-
petit. A l'occasion de ceci on propose de distinguer ce
foie glycogénique comme étant secondaire, de la forme
primaire, soi-disant idiopathique de l'hépatomégalie glyco-
génique.

5.nbsp;Notre malade, un garçon de 13 ans, avait un agran-
dissement modéré du foie et le lobe droit du corps thyroïde
un peu trop grand. Il n'y avait pas chez lui de hypoglycé-
mie quand il était à jeun, son sensibilité a l'adrénaline
ne diminuait pas et il n'avait pas d'acétonurie. La teneur
208

de son sang en cholestérol était normale. Une épreuve de
diurèse montrait que la sécrétion d'urine était attardée
aux reins.

6.nbsp;Un régime pauvre en hydrates de carbone et riche en
matières adipeuses qui suscite dans 24 à 36 heures de
l'acétonurie chez un enfant contrôlé, en bonne santé, fut
supporté bien pendant 10 mois, sans que jamais des corps
cétoniques pussent être démontrés dans l'urine. Au moyen
de cette nourriture, par opposition aux aliments riches en
hydrates de carbone ou en albumines et au régime normal,
on prévint l'agrandissement ultérieur du foie, et la diurèse
s'améliorait. Quelquefois le garçon avait au point du jour
un accès de rigidité complète qui fut attribuée à tétanie.

7.nbsp;L'examen mettait ensuite en évidence: des troubles
dans le métabolisme des minéraux, e.a. une teneur di-
minuée en Ga, une teneur agrandie en P inorganique et
une réserve alcaline élevée du sérum du sang. Des
troubles dans les échanges des hydrates de carbone, e.a.
dans le sang, lorsque le garçon était à jeun, des teneurs
en sucre, changeant assez fortement et étant quelquefois
un peu trop élevées, une augmentation considérable et
une diminution ralentie de la teneur du sang en sucre
après être chargé de glucose une teneur en glycogène trop
élevée et des changements inaccoutumés dans la teneur
du sang en sucre après l'administration d'adrénaline sous
la peau. Des troubles dans les échanges des matières
adipeuses, e.a. lorsque le garçon était à jeun, une teneur
trop grande du sang en graisse qui, nourri de crème à titre
d'essai, montrait des changements insolites. Un spectre
anormal d'albumines du sang. Troubles dans les échanges
de créatine-créatinine. Troubles dans la diurèse, accom-
pagnés d'une sécrétion insolite de matières inorganiques
le long des reins, quand de la glucose fut donnée en même
temps que l'eau. A cause des résultats obtenus par l'examen
et après des réflexions théoriques, on croyait qu'un fonc-
14 209

tionnement différent du corps thyroïde, des parathyroïdes
et du pancréas était vraisemblable, sans trancher la
question de savoir si le fonctionnement des glandes sur-
rénales était troublé.

8.nbsp;La quantité tolérée des hydrates de carbone, à en
juger d'après l'ampleur du foie, le poids et la longueur
du malade, augmentaient considérablement après quelques
injections d'assez grandes quantités d'insuline (jusqu'à
60 U. par jour). Le garçon, ne grandissant pas du tout
pendant environ deux ans avant ce traitement, est devenu,
depuis les cures d'insuline, plus long de 10 c.M. et plus
lourd de 16 livres. Pendant les derniers mois on pouvait
apercevoir une croissance spontanée en longueur et en
poids. Le malade mange ajourd'hui tout sans que son foie
s'agrandisse.

9.nbsp;Après ce traitement un examen rôntgenologique eut
lieu. La selle turcique était normale, ainsi que le squelette
du carpe. Le radius montrait des lignes de croissance. Le
coeur était agrandi vers le gauche. L'électrocardiogramme
montrait au contraire un surpoids du côté droit du coeur.
Coeur glycogénique ?

10.nbsp;A cause du fait que la maladie glycogénique se
manifeste souvent bientôt après la naissance, et à propos
de recherches récentes sur l'extension et la nature des
traumatismes natals, offensant le système nerveux central,
nous supposons un trouble d'innervation comme cause du
foie glycogénique de notre malade, qui est entré dans le
monde d'une façon rapide et sans l'assistance d'un expert.
Ce trouble doit être cherché, en rapport avec de différents
symptômes de la maladie glycogénique dans la partie
supérieure et centrale de la moelle thoracique.

11.nbsp;Les recherches susdites sur les traumatismes natals
ont mis en évidence en particulier l'influence nuisible de
la congestion sur le système nerveux. Pour exciter la stase
sanguine dans un segment spécial de la moelle épinière,
210

nous avons essayé de différentes façons de réduire le
volume des tissus qui passent le foramen intervertébral de
lapins, âgés de 2 à 3 mois. La méthode, qui place une
mince plaque de platine entre les apophyses articulaires
de deux vertèbres contiguës, nous a plu le mieux. L'usage
de métal a l'avantage que le contrôle rôntgenologique est

12. Nous avons opéré un certain nombre de lapins de la
façon indiquée ci-dessus. Nous avons suscité ainsi des
maladies et des symptômes divergents.

13nbsp;En vue des échanges des hydrates de carbone, 1 in-
fluence qu'exerce sur cela la partie supérieure et centrale
de la moelle thoracique est démontrée par des expérimen-
tations différentes. Nous attirons l'attention sur le lait
qu'il peut être important de déterminer le sucre dans un
même échantillon de sang selon Creselius-Seifert et selon
une des méthodes modernes de titration (Hagedorn-Jensen,

suscité un trouble d'innervation entre Th. I et II et entre
Th V et VI une maladie qui montrait beaucoup de points
de contact avec celle de notre malade. L'image micros-
copique du foie confirmait le diagnostic clmico-chimique
de cette bête qui fut examinée en détails.

15nbsp;Sur un autre lapin l'influence du traumatisme de la
coionne vertébrale, causé d'une façon spéciale par un coup
de marteau, sur les échanges des hydrates de carbone tut
démontrée. Nous trouvions e.a. une sensibhté moins
grande de l'animal en expérience à l'égard de l'adrénaline,
une plus grande quantité d'acéton dans le sang et une
teneur agrandie du foie en glycogène.

16. A cause de l'examen auquel nous avons soumis notre
malade et des résultats des expérimentations avec des
bêtes, nous distinguons deux formes pures de l'hépatomegahe
glycogénique primaire:nbsp;^^^

A.nbsp;Une forme, qui est fondée sur l'hyper fonction des
centres dans la partie supérieure et centrale de la moelle
thoracique, suivie par l'hyperinsulinisme réactif. Il en résulte
une glycémie à jeun normale ou un peu trop élevée; après
injection d'adrénaline, en apparence, une élévation normale
du sucre du sang; après injection d'insuline, un baissement
normal ou trop lent de la glycémie; une teneur du sang
en cholestérol et en corps cétoniques normale (notre
malade).

B.nbsp;Une forme, qui résulte d'une hypofonction des centres
nommés ci-dessus, accompagnée d'un hyperinsulinisme
relatif. On observe: une hypoglycémie à jeun; après in-
jection d'adrénaline, une élévation du sucre du sang peu
accentuée; après injection d'insuline, un fort baissement
de la glycémie; une quantité élevée du cholestérol et des
corps cétoniques dans le sang (Van Creveld).

17. La prophylaxie de la maladie glycogénique appartient
principalement au domaine de l'accoucheur, et on doit
chercher de nouvelles voies thérapeutiques.

1.nbsp;An Hand verschiedener Krankheitsgeschichten werden
die KHnik, die pathologische Anatomie, pathologische
Physiologie, Pathogenese, Differentialdiagnose, Therapie
und der Verlauf der Thesaurismosis glycogenica besprochen.

2.nbsp;Es wird darauf hingewiesen, dass der biologisch-che-
mische Symptomenkomplex Snapper-van Creveld
wie bedeutend dieser auch für eine gewisse Form der
Glykogenkrankheit sein möge, nicht obligatorisch sein kann
für die Diagnose Hepatomegalia glycogenica.

3.nbsp;Diese Auffassung wird gestützt durch eine ausführ-
liche Untersuchung eines eigenen Patienten, bei
dem die Diagnose Hepatomegalia glycogenica durch
Probelaparotomie und pathologisch-anatomische Unter-
suchung einer Probeexzision gestellt werden konnte, sowie
durch die Ergebnisse der Tierproben.

4.nbsp;Für die Meinung von Mauriac, dass sich eine
Glykogenleber bei diabetischen Kindern unter Insulin-
behandlung bilden könne, wird eine Stütze gesucht bei
einer Kraddieitsgeschichte von Dupérié amp; Mau-
petit. Diesbezüglich wird vorgeschlagen, diese Glyko-
genleber als sekundär von der primären soge-
nannten idiopathischen Form von Hepatomegalia glyco-
genica zu unterscheiden.

5.nbsp;Unser Patient, ein Junge von 13 Jahren, hatte eme
mässige Vergrösserung der Leber und eine germge
Volumenzunahme der rechten Lappen der Schilddrüse.
Es bestand bei ihm keine Hypoglykämie in nüchternem

Zustande, keine geringere Empfindlichkeit gegen Adre-
nalin, keine Überempfindlichkeit gegen Insulin und keine
Ketonurie. Der Cholesteringehalt seines Blutes war nor-
mal. Eine Diureseprobe zeigte, dass die Ausscheidung des
Harns verzögert wurde.

6.nbsp;Eine kohlehydratarme und fettreiche Kost, die in
24—36 Stunden bei einem gesunden Kontrollkinde Aze-
tonurie erregte, wurde 10 Monate lang gut ertragen, ohne
dass sich je Ketokörper in dem Urin zeigten. Durch
dieses Menü wurde, im Gegensatz zur gewöhnlichen,
kohlenhydratreichen oder eiweissreichen Nahrung weitere
Vergrösserung der Leber vermieden, während die Diurese
verbesserte. Einige Male hatte der Junge in den frühen
Morgenstunden einen Anfall von völliger Steifheit, die
der Tetanie zugeschrieben wurde.

7.nbsp;Die Untersuchung brachte später ans Licht: Störungen
im Stoffwechsel der Mineralien, u.a. einen verringerten
Ca-Gehalt, einen vergrösserten Gehalt des anorganischen P
und eine zugenommene Alkalireserve des Blutserums,
Störungen im Kohlehydratstoffwechsel, u.a. einen ziemlich
stark wechselnden und zuweilen ein wenig zu grossen
nüchternen Blutzuckergehalt, eine bedeutende Zunahme
und verzögerte Abnahme des Blutzuckergehaltes nach
Belastung mit Glykose, einen zu grossen Glykogengehalt
des Blutes und eine ungewöhnliche Veränderung im Blut-
zuckergehalt nachdem man Adrenalin unter die Haut
gespritzt hatte; Störungen im Fettstoffwechsel, u.a. einen
zu grossen nüchternen Fettgehalt des Blutes, das unge-
wöhnliche Änderungen nach einer Belastungsprobe mit
Sahne zeigte; ein abnormes Eiweissspektrum; Störungen
im Kreatin-Kreatininstoffwechsel; Störungen in der Diu-
rese, verbunden mit einer ungewöhnlichen Absonderung
anorganischer Stoffe durch die Nieren, wenn mit dem
U^asser zugleich Glykose verabreicht wurde. Auf Grund
der Resultate der Untersuchungen und nach theoretischen
214

Erwägungen wurde einer abweichenden Wirkung von
Schilddrüse, Epithelkörperchen und Pankreas für wahr-
scheinlich gehalten; die Frage ob eine Störung in der
Wirkung der Nebennieren bestehe, bleibe dahin gestellt.
8 Die Toleranz für Kohlehydrate, nach der Grösse der
Leber dem Gewicht und der Längenzunahme zu urteilen,
nahm'nach einigen Injektionskuren mit ziemlich grossen
Insulinmengen (bis 60 E. pro Tag) bedeutend zu. Wahrend
der Junge ungefähr zwei Jahre lang ehe diese Behandlung
angefangen wurde, gar nicht wuchs, ist er seit den In-
sulinkuren um ungefähr 10 c.m. länger und 8 kg schwerer

geworden. In den letzten Monaten war eine spontane
Längen- und Gewichtszunahme wahrzunehmen^ Der
Patient iszt jetzt alles, ohne dass die Leber m Grosse

r'^'N^h dieser Behandlung wurde eine röntgenologische
Untersuchung angesteUt. Die Sella turcica war normal
ebenso wie das Handwurzelskelett; der Radius zeigte
Querlinien. Das Herz war nach links vergrossert. Das
Elektrokardiogramm zeigte die Rechtsform. Glykogen-

loquot;quot;^ Auf Grund der Tatsache, dass die Glykogenkrankheit
oft bald nach der Geburt entsteht und anlässhch rezenter
Untersuchungen nach der Ausdehnung und dem Charakter
der geburtstraumatischen Schäden des Zentralnerven-
systems, wird als Ursache der Glykogenleber bei unserm
Patienten, der schnell und ohne sachkundige Hille zur
Welt gekommen ist, eine Innervationsstörung angenom-
men. Im Zusammenhang mit verschiedenen Erscheinun-
gen der Glykogenkrankheit wird diese m dem obern und
mittlem Teil des Thorakalmarks gesucht.
11. Oben erwähnte Untersuchungen über Geburtstrau-
mata haben namentlich den nachteiligen Einfluss der
Stauung auf das Nervensystem ans Licht gebracht. Um
Stauungshyperämie in einem bestimmten Segment des

Rückenmarks zu erregen, haben wir auf verschiedene
Weisen versucht das Volumen der Gewebe, die durch das
Foramen intervertebrale bei 2 bis 3 Monate alten Kaninchen
die Wirbelsäule hineintreten, zu verkleinern. Das Verfahren
wobei ein Platinplättchen zwischen die Processus articu-
lares zweier nebeneinander liegenden Wirbel gestellt wird,
hat uns am besten gefallen. Der Gebrauch eines Metalles
hat den Vorzug, dass die röntgenologische Kontrolle zu
allen Zeiten möglich ist.

12.nbsp;Eine Anzahl Kaninchen haben wir in der erwähnten
Weise operiert. Sehr verschiedene Erscheinungen und
Krankheitsbilder sind dadurch erregt worden.

13.nbsp;Mit Rücksicht auf den Kohlehydratstoffwechsel wur-
de in verschiedenen Proben der Einfluss des obern und
mittlem Teils des Thorakalmarks hierauf gezeigt. Die
Tatsache, dass es von Bedeutung sein kann, im selben
Blutmuster eine Zuckerbestimmung zu verrichten nach
Creselius-Seifert und nach einer der modernen Titra-
tionsmethoden (Hagedorn-Jensen, Miller-van Slyke), erreg-
te unsre Aufmerksamkeit.

14.nbsp;Eines der Kaninchen zeigte, nachdem wir eine Inner-
vationsstörung zwischen Th. I und H, und zwischen
Th. V und VI erregt hatten, ein Krankheitsbild das grosse
Übereinstimmung mit dem unseres Patienten aufwies. Das
mikroskopische Bild der Leber bestätigte die klinisch-
chemisch gestellte Diagnose Hepatomegalia glycogenica bei
diesem Tiere, das eingehend untersucht wurde.

15.nbsp;Bei einem andern Kaninchen fanden wir, nachdem
auf eine bestimmte Weise den Dornfortsätzen einen
kleinen Schlag zugebracht wurde, eine geringere Empfind-
lichkeit des Probetieres gegen Adrenalin, einen etwas
vergrösserten Azetongehalt des Blutes und einen grossen
Glykogengehalt der Leber.

16.nbsp;Auf Grund der Untersuchung, die wir bei unserm
Patienten verrichteten und der Ergebnisse der Tierproben.
216

A.nbsp;Die, welche sich gründet auf eine Hyperfunktion
der Zentra im obern und mittlem Teil des Thorakalmarks,
die einen reaktiven Insulinismus zur Folge hat. Man
findet hierbei einen normalen bis etwas zu grossen Blut-
zuckergehalt, eine scheinbar normale Empfindlichkeit
gegen Adrenalin, einen normalen Gehalt des Cholesterins
und der Ketokörper im Blute (eigener Patient).

B.nbsp;Die, welche sich gründet auf eine Hypofunktion
der genannten Zentra, die einen relativen Hyper-
insulinismus zur Folge hat. Man findet bei dieser
Form der Hepatomegalia glycogenica eine Hypoglykämie,
eine verringerte Empfindlichkeit gegen Adrenalin, ein
Uberempfindlichkeit gegen Insulin, ein Ketosis und eine
Hypercholesterinämie (Van Creveld).

17. Die Prophylaxis der Glykogenkrankheit liegt vor-
nehmlich auf obstetrischem Gebiete, während man in
Anbetracht der Therapie neue Wege suchen soll.

a.nbsp;De endocrine ziekten en haar orgaan- en hormoon-
therapie, I, II. Leiden 1935.

2.nbsp;E. A b d e r h a 1 d e n: Über die Abhängigkeit des Vita-
mm- und Hormonbedarfs von bestimmten Bedingungen.
„ ^nbsp;Schweiz, med. Wschr. 1935, Nr. 47.

4.nbsp;E. Abderhalden amp; E. Wertheimer: Weitere
Studien über die Wirkung des Thyroxins.

Ï' (Abderhalden amp; E. Wertheimer: Über
das Verhalten des Glykogens im Organismus bei Abwesen-
heit des Vitamin-B-Komplexes in der Nahrung.
^ , , . , ,nbsp;Pfl. Arch. 1932, 230, 601.

7.nbsp;I. A bei in amp; P. Kürsteiner: Einfluss der Schild-
drüsensubstanzen auf den Fettstoffwechsel.

Arch, argent, de pédiatr. 1923, 3, 728.
y. Adler: Dysfunktion der Thymusdrüse und Myasthenie.

11.nbsp;c. Aeb y: Ueber den Einfluss des Winterschlafes auf die
Zusammensetzung der verschiedenen Organe des Thier-

12.nbsp;G. C. Alberts amp; S. D i e t r i c h: Ökonomie der
Muskelarbeit und intermediärer Stoffwechsel.

13.nbsp;G. A 1 d e h o f f: Über den Einfluss der Carenz auf den
Oivkogenbestand von Muskel und Leber.

15.nbsp;E. A 11 e n b u r g e r: Über die Beziehungen der Ascor-
binsäure zum Glykogengehaushalt der Leber.

16.nbsp;F. A 11 m a n n: Gleichzeitiges Auftreten von Zucker und
Aceton im Harn bei nichtdiabetischen Kindern (Gly-

17.nbsp;E. M. Anderson amp; J. B. Colli p: Preparation of
an antithyrotropic substance.

18.nbsp;And r al: De quelques faits pathologiques propres à
éclaircir la question de la production du sucre dans 1 éco-
nomie animale.nbsp;mn

19.nbsp;K. J. Anselmino, G. Effkemann amp; F. Hoff-
mannquot; Wirkung des Kohlehydratstoffwechselhormons.

20.nbsp;K. J. Anselmino amp; F. Hoffmann: Über einen
hypophysären Regulationsmechanismus im Kohlehydrat-
stoffwechsel und seine Störung bei Diabetes mellitus.

21.nbsp;K. J. Anselmino amp; F. Hoff mann: Über die
getrennte Beeinflussbarkeit von Leberglykogen und Blut-
ketonkörpern durch das Kohlehydratstoffwechselhormon
und das Fettstoffwechselhormon des Hypophysenvorder-

22.nbsp;K. J. Anselmino amp; F. Hoff mann: Über die
Beteiligung der Hypophyse an der Entstehung des mensch-
lichen Diabetes mellitus.

23.nbsp;W Antopol, J. Heilbrun amp; L. Tuchmann:
Enlargement of the heart due to abnormal glycogenstorage.
In von Gierke's disease.

27.nbsp;J. Athanasiu: Uber den Gehalt des Froschkörpers
am Glykogen in den verschiedenen Jahreszeiten.

29.nbsp;H. K. Barrenscheen amp; R. Berger: Beiträge
zum Problem des Blutzuckers.

30.nbsp;H. K. Barrenscheen, F. Doleschall amp; L.
Popper: Beiträge zum Problem des Blutzuckers.

31.nbsp;H. K. Barrenscheen amp; A. E i s 1 e r: Beiträge
zum Problem des Blutzuckers.

33.nbsp;J. B a u e r: Der Einfluss der Nebennieren und Hypophyse
auf die Blutdruckregulation und Umstimmung der Ge-
schlechtskarakter beim Menschen.

34.nbsp;E Becher: Lehrbuch der speziellen pathologischen
Physiologie. Jena 1935.

35.nbsp;E. B e 11 i n g h a m S m i t h amp; E. O'F 1 y n n: Familial
hepatomegaly of uncertain pathology.

36.nbsp;W. M. Bendien amp; I. Snapper: Zusammenhang
zwischen der Senkungsgeschwindigkeit der roten Blut-
köperchen und dem Eiweissspektrum.

37.nbsp;W. M. Bendien amp; I. Snapper: Onderzoekingen
over de binding van verschillende serumcolloi'den met
behulp van ultrafikratie.

38.nbsp;E. B e n d i X amp; J. Wohlgemuth: Über Reindar-
stellung des Glykogens.

40.nbsp;C. B e r n a r d: Sur le mécanisme de la formation du
sucre dans le foie.

41.nbsp;C. Bernard: Remarques sur la formation de la matière
glycogène du foie.

42.nbsp;C. Bernard: Sur le mécanisme physiologique de la
formation du sucre dans le foie.

43.nbsp;C. Bernard: Leçons sur la physiologie et pathologie
du système nerveux. 1858.

44.nbsp;C. Bernard: De la matière glycogène comme condition
de développement de certains tissus chez la foetus avant
l'apparition de la fonction glycogénique du foie.

46.nbsp;C. Bernard: Critique expérimentale sur le mécanisme
de la formation du sucre dans le foie.

50.nbsp;C. H. Best: The rôle of the liver in the metabolism of
carbohydrate and fat.

52.nbsp;H. B e u m e r: Demonstration eines Falies von Glykogen-
speicherkrankheit.

52a. H. Beumer: Ueber den Cholesterinstoffwechsel bei der
Glykogenspeicherkrankheit.

53.nbsp;H. Beumer amp; A. Loeschke: Zum Stoffwechsel
bei der Glykogenspeicherungskrankheit.

54.nbsp;H. Beumer amp; A. Loeschke: Zum Stoffwechsel
bei der Glykogenspeicherungskrankheit.

55.nbsp;H. Beumer amp; A. Loeschke: Zum Stoffwechsel
und zur Differentialdiagnose der Glykogenspeicherkrank-
heit.

57.nbsp;H. Biedermann: Zur Problematik der Stoffwechsel-
vorgänge beim kindlichen acetonämischen Erbrechen.

59.nbsp;H. Biedermannamp; W. Hertz: DieVenvertungsmög-
lichkeit genossenen Zuckers bei Glykogenspeicherkrankheit.

60.nbsp;H. Biedermann amp; W. Hertz: Der Einfluss von
Adrenalin und Insulin auf den Kohlehydratstoffwechsel bei
Glykogenspeicherkrankheit.

65.nbsp;R. B o e h m amp; F. A. Hoffmann: Uber das Ver-
halten des Glykogens nach Injektion desselben m den
Blutkreislauf.

66.nbsp;R. Boehm amp; F. A. Hoff mann: Beiträge zur
Kenntnis des Kohlehydratstoffwechsels.

67.nbsp;Boller amp; Makrycostas: Uber die Beeinflussung
der Adrenalinhyperglykämie durch vorhergehende Kost
und durch vorhergehende Insulinierung.

69.nbsp;E. Bong: Untersuchungen über den Glykogengehak des
Blutes unter verschiedenen Versuchsbedingungen und
seine Bedeutung für die Beurteilung der Stoffwechsel-
vorgänge.

70.nbsp;H. P. B o 11: Uber die Bewertung des Staub-Traugott-
Effektes im Kindesalter unter besonderer Berücksich-
tigung der Blutzuckerregulation bei Frühgeborenen.
^^nbsp;Z. Kinderh. 1936, 57, 160.

72.nbsp;C. Brentano: Beitrag zur Physiologie und Pathologie
des Ketonkörperstoffwechsels.

73.nbsp;C. Brentano amp; S. Markees: Exogene bzw.
alimentäre Ketonkörperbildung aus Fettsäuren.

74.nbsp;E. M. Bridge amp; E. M. Bridges: The relation of
glycogen to water storage in the liver.

76.nbsp;A. J. P. van den B r o e k: Untersuchungen über den
Bau des sympathischen Nervensystems der Säugetiere.

77.nbsp;E. Brücke: Uber eine neue Methode Dextrin und
Glykogen aus thierischen Flüssigkeiten und Geweben

78.nbsp;E. Brücke: Studien über Kohlehydrate und über die
Art wie sie verdaut und aufgesaugt werden.

79.nbsp;T. Brugsch, K. D r e s e 1 amp; F. H. Levy: Zur
Stoffwechselneurologie der Medulla oblongata.

80.nbsp;T. Brugsch, S. v. Exten amp; H. H or s ter s:
Studien über intermediären Kohlenhydratumsatz beim
Phlorrhizindiabetes, im Hunger und unter Insulin.

83.nbsp;M. Bürger amp; H. K r a m e r: Die primäre initiale
Insulinhyperglykämie nach Nebennierenextirpation.

84.nbsp;E. Burghard amp; H. Paffrath: Untersuchungen
über den Glykogengehalt der Leber.

85.nbsp;E. Burghard amp; H. Paffrath: Erwiderung auf
die Bemerkungen v. Rosenbaums.

87.nbsp;C. A. Campos, J. L. C u r u s c h e t amp; A. L a n a r i:
Rôle du foie dans l'action diabétogène du lobe glandulaire
de l'hypophyse du crapaud.

89.nbsp;N. H. Chittenden: Ueber Glykogen und Glycocoll
in dem Muskelgewebe des Pecten irradians.

90.nbsp;G. Clautriau: Etude chimique du glycogène chez
les champignons et les levures.

92.nbsp;J. A. Collazo amp; F. Cruz: Die antikreatinurische
Wirkung von Leberextrakten bei den Muskeldystrophien.

94.nbsp;J. B. Collip amp; E. M. Anderson: The pro-
duction of serum inhibitory to the thyrotropic hormone.

97.nbsp;C. F. Cori amp; G. T. Cori: Effect of epinephrine on
arterial and venous bloodsugar in men.

98.nbsp;C. F. Cori amp; G. T. Cori: Influence of epinephrine
on lactic acid production and blood sugar utilisation.

99.nbsp;A. B. Cor kill, H. P. Marks amp; W. E. White:
Relation of the pituitary gland to the action of msulm and

101.nbsp;S. van Creveld: Over een bizondere stoornis in de
koolhydraatstofwisseling in den kinderleeftijd.

102.nbsp;S. vanCreveld: Over eenige stoornissen in de kool-
hyclraatstofwisseling in den kinderleeftijd.

104.nbsp;S. van Creveld: Chronisch hepatogene hypogly-
caemie in den kinderleeftijd.

106.nbsp;S. van Creveld: Over de rol van het glycogeen bij
het ontstaan van orgaanvergrootingen.

107.nbsp;S. van Creveld: Über die Rolle des Glykogens bei
der Entstehung von Organvergrösserungen.

111.nbsp;Dann amp; Chambers: Factors influencing the
metabolism of glucose ingested bij dogs.

112.nbsp;K. M. D a o u d amp; H. A. F. G o h a r: The correlation
between the action of insulin and adrenalin upon the
muscle and liver glycogen.

114.nbsp;R. Debré amp; G. Sémelaigne: Stéatose hyper-
trophique du foie chez un nourisson.

116.nbsp;R. Debré, G. Sémelaigne, Nachmann-
sohn amp; Gilbrun: Les hépatomegalies polyco-
riques.

117.nbsp;J. Delmas amp; G. Laux: Anatomie médico-chirurgi-
cale du système nerveux végétatief.

118.nbsp;H. J. D e u e 1 amp; M. G u 1 i c k: Sexual variation in
starvation ketosis.

119.nbsp;H. J. Deuel, M. Gul ick amp; J. S. Butts:
The relative antiketogenic value of glucose and galac-
tose.

120.nbsp;Z. D i s c h e amp; H. Popper: Über eine neue kolon-
metrische Mikrobestimmungsmethode der Kohlehydrate
in Organen und Körpersäften. •

122.nbsp;A. V. Domarus amp; R. Seyderhelm: Mikros-
kopie und Chemie am Krankenbett.

123.nbsp;R. Dupérié amp; Maupetit: Hépatomégalie glyco-
génique; coma acidosique terminal avec glycosurie.

128 H Elias amp; S. Weiss: Über die Rolle der Säure im
■ Kohlenhydratstoffwechsel.nbsp;^nbsp;127/128, ,1.

129.nbsp;H. Elias amp; S. Weiss: Über die Rolle der Saure im
Kohlenhydratstoffwechsel der Hefezellen.

130.nbsp;R. W. B. Ellis: Hepatomegalia glycogenica (von
Gierke's disease) associated with infantilism in three
sibhngs.nbsp;^^^nbsp;^^^ ^^^^^

131 R W B Ellis: Hepatomegaly in an infant. Hepato-
megalia glycogenica Ï^Hyp»nbsp;^^ ^33

133.nbsp;G. Embden amp; L. K. Ferguson: Über die
Einwirkung der Entleberung auf die Skelettmusku-
latur.

135.nbsp;Engelhart amp; Rimle: Einfluss des Corpus luteum
auf den Glykogengehalt der Leber.

140.nbsp;Z. Ernst amp; G. V. Magassy: Zum Mechanismus
der alimentären Hyperglykämie.

141.nbsp;H. V. Euler amp; O. Svanberg: Über die Charak-
terisierung der Amylaselösungen.

143.nbsp;V. F a b e r: Über die Glykogenkrankheit (Hepatone-
phromegalia glycogenica).

144.nbsp;V. Faber amp; V. Vendég: Vergleichende Unter-
suchungen am Leberglykogen.

146.nbsp;W. Fait a, H. Eppinger amp; K. Rudinger:
Ueber den Einfluss der Schilddrüse auf den Stoffwechsel.

147.nbsp;H. F a s o 1 d: Über die Wirkung des Vitamin A auf das
Ovar des Pubertätsalters.

148.nbsp;D. Ferdmann: Zur Frage der Kreatinphosphorsäure
und seiner Bestimmungsmethode.

149.nbsp;D. Ferdmann amp; O. Feinschmidt: Zur
Frage der Verteilung der Kreatinphosphorsäure in
verschiedenen Muskeln und Organen des tierischen
Organismus.

149a. H. Festen: Een werkwijze voor het onderzoek van het
vetgehalte van het bloed.

150.nbsp;N. Fiessinger: Quelques vérités premières (ou soi-
disant telles) sur les maladies du foie.

151.nbsp;N. Fiessinger amp; H. Walter: Nouveaux pro-
cédés d'exploration fonctionelle du foie.

153.nbsp;L. Figuier: Deuxième mémoire à propos de la
fonction glycogénique du foie.

154.nbsp;L. Figuier: Troisième mémoire à propos de la
fonction glycogénique du foie.

155.nbsp;L. Figuier: Nouveaux faits et considérations nou-
velles contre l'existence de la fonction glycogénique du
foie.

156.nbsp;H. Fischbach amp;A. Terbrüggen: Vitamin C
und Leberglykogen, sowie über die gegenseitige Beein-
flüssung von Ascorbinsäure, thyreotropem Hormon und
Thyroxin.

157.nbsp;E. Fischer amp; H. Kaiserling: Experimentelle
Untersuchungen über die Bedeutung des Lymphge-
fässsvstems im allergischen Geschehen.

158.nbsp;M. Fluch, H. Greiner amp; O. Loewi: Hypo-
physenvorderlappen und Glykogenolyse.

159.nbsp;V. Föderl: Die Halsmarkquetschung, eine Unterart
der geburtstraumatischen Schädigung des Zentralnerven-
systems.

160.nbsp;N. Frank amp; J. Förster: Untersuchungen über
den Glykogengehlat der Leber.

161.nbsp;E. Frank, M. Nothmann amp; E. Hartmann:
Bemerkungen zu der Arbeit von A. Grevenstuk amp; E. La-
queur: Glykogengehalt der Leber unter Insulinwirkung IL

163.nbsp;E. Freudenberg: Beziehungen zwischen Spaltung
und oxydativem Abbau der Fette.

164.nbsp;H. Freund: Welche Bedeutung hat die Durchschnei-
dung der Leberarterie und der die begleitenden Leber-
nerven für den Zuckerstich ?

165.nbsp;H. Freund amp; F. Marchand: Über die Wir-
kungen des Zuckerstiches nach Nebennierenextirpation.

166.nbsp;H. Freundamp;E. Schlagintweit: Über Zucker-
stichwirkung und Wärmeregulation.

167.nbsp;E. G a b b e: Über das Vorkommen von komplexen
Kohlehydraten im Blute.

169.nbsp;E. G a b b e: Über die Wirkung der Sympathicus auf
den Stoffwechsel der Muskeln.

170.nbsp;O. Gagel amp; W. Mahoney: Zur Frage des
Zwischenhirn-Hypophysensystems.

174.nbsp;A. Gilbert amp; L. F our ni er: La cirrhose hyper-
troohiaue avec ictère chez les enfants.

175.nbsp;A. Gilbert amp; L. Fournie r: La cirrhose hyper-
trophique avec ictère chronique chez l'enfant.

Med. Ges. Göttingen 23 Apr. 1936.
Klin. Wschr. 1937, 213.
179. Glotz: Untersuchungen über den Glykogengehalt der

182.nbsp;Gorup-Besanez: Über eine einfache Gewinnung
und Reindarstellung des Glykogens.

183.nbsp;N. G o 11 s c h a 1 k: Über Alterveränderungen und die
sie bestimmenden Faktoren beim wachsenden Organismus.

Pfl. Arch. 1926, 212, 418.
184 O G ö 11 c h e: Ein Fall von hepatischem Infantilismus.

185. C. E. Graham amp; W. H. Griffith: Studies on
growth. Growth factors in liver.

186.nbsp;H. Grenet, R. Levant amp; Mourrut: Hyper-
trophie chronique du foie (stéatose hépatique).

187.nbsp;A. Grevenstuk: Über freien und gebundenen
Zucker in Blut und Organen. München 1929.

188.nbsp;W. H. Griffith amp; C. E. Graham: Studies on
growth. Effect of liver extract on food consumption, food
utilisation and growth.

189.nbsp;J. Grode amp; E. J. Lesser: Über die Wirkung des dia-
statischen Fermentes auf das Glykogen innerhalb der Zelle.

190.nbsp;F. Groebbels: Untersuchungen über Wachstum,
Entwicklung und Stoffwechsel von Froschlarven unter
verschiedenen Bedingungen der Ernährung.

192.nbsp;Z. Gruzewska amp; Fauré-Frémiet: La locah-
sation du glycogène dans le foie et dans les muscles des
chiens nourris en vue de la production maximale.

194.nbsp;G Ü r b e r: Die Glykogenbildung in der Kaninchenleber
zu verschiedener Jahreszeit.

195.nbsp;Guy Laroche, Lelourdy amp; Bussière: Un
cas d'hypoglycémie spontanée avec accidents graves.

196.nbsp;P. Györgi amp; E. Hertzberg: Beitrag zum
Mechanismus der glykämischen Reaktion nach subku-
taner Adrenalinzufuhr.

197.nbsp;H. F. O. H a b e r 1 a n d: Die operative Technik des
Tierexperimentes. Berlin 1934.

198.nbsp;L. Haberlandt: Über Glykogenbildung in Leuko-
zyten nach subkutaner Stärkezufuhr.

199.nbsp;H. Habs: Über das Verhalten der Kohlehydratreserven
bei vermindertem Luftdruck.

201nbsp;R J Hamburger: Über den Emfluss der Elektro-
lyte auf die Permeabilität der Gewebe für kristallmisches

203.nbsp;H. Handovsky amp; H. Hintner: Uber ein
besonderes Verhalten der arbeitenden Skelettmuskeln
kastrierter männlicher Kaninchen.^^^^ ^^^^^ ^^^^

Einfluss der Schilddrüse auf die Knochenregeneration,
r-innusb unbsp;^^^^^ ^nbsp;^^^^^ ^47, 317.

207nbsp;V H a 11 i n g b e r g: Beobachtungen über den btoff-
■ Wechsel bei Muskelarbeit und reiner Fettnahrung.

Arch. exp. Path. 1929, 145, 72.
208. F. X. H a u s b e r g e r: Über die nervöse Regulation

209nbsp;F Hausbrandt amp; A. Meier: Zur Kenntnis der
geburtstraumatischen und extrauterin erworbenen Schaden

210nbsp;H Häusler: Über den Einfluss von Metallen auf den
Kohlehydratstoffwechsel.nbsp;^^^^^nbsp;^^^^

212 G Hecht amp; H. Weese: Pharmakologisches über
■ Vitamm B. (Betaxin).nbsp;^^^^^

213.nbsp;A. Held amp; C. H. B e h r: Die Rolle des Reticulo-
endothels bei der Bildung des Fibrinogens.

214.nbsp;V. Henriques amp; R. Ege: Glukosekonzentration
in dem arteriellen Blut und in dem venösen Blut.

216.nbsp;C. W. Herlitz: Rosenthal and Whites Leberfunk-
tionsprobe (Bromsulphaleinprobe) bei Kindern unter
einem Jahr und besonders bei Ikterus neonatorum.

218.nbsp;W. Hertz: Der postmortale Glykogenschwund in der
Leber von menschlichen Neugeborenen und Feten.

219.nbsp;W. Hertz: Stoffwechseluntersuchungen bei Glykogen-
speicherkrankheit.nbsp;2 Kinderh. 1933, 55, 588.

220.nbsp;W. Hertz: Fermentuntersuchungen bei Glykogen-
speicherkrankheit.nbsp;^725.

221.nbsp;W. Hertz: Analyse der Wuchsformen bei bisher
beschriebenen Fällen von Glukogenose.

222.nbsp;W. Hertz: Untersuchungen über das Kohlehydrat-
hormon des Hypophysenvorderlappens im Blut bei
Glykogenspeicherkrankheit.

223.nbsp;W. Hertz: Untersuchungen über den vitalen und
postmortalen Kohlehydratstoffwechsel bei Glykogenose
und gestörter Schilddrüsentätigkeit.

224.nbsp;W. Hertz amp; E. Jeckeln: Glykogenspeicher-
krankheit unter dem klinischen Bilde des Myxödems.

225.nbsp;A. A. Hijmans van den Bergh: Vorlesungen
über die Zuckerkrankheit. Berlin 1926.

227 L Ho fb au er: Zur klinischen und experimentellen
■ Pathologie der Entzündung.nbsp;^^^^^ ^^^^^ ^^^^

229nbsp;F Hoff mann: Über die gonadotrope Wirkung von
• Nebennierenextrakten.nbsp;^^^^^ ^^^^^nbsp;^^^^^

230nbsp;A Hoffmann, G. Lehmann amp; E. Wert-
heimer: Der Glykogenbestand des Knorpels und

232nbsp;F Högler: Über die Wirkung von Grosshirnnar-
• koticis auf den Blutzucker.nbsp;^^^^^ ^^^^^

233nbsp;F Högler amp; F. Zell: Über den Einfluss des
Zentralnervensystems auf die Insulin- und Adrenahn-

234nbsp;F Högl er amp; F. Zell: Über den Einfluss der
LfSnung verschiedener Anteile des Zentralnerven-
s^TterS Sf die Pyramidon- und Magnesiumhypergly-

235nbsp;F Högl er amp; F. Zell: Über den Einfluss der
Ausschabung verschiedener Abschnitte des Zentralnerven-
svs eS^ä auf den nüchtern Blutzucker und auf die alimen-
SS Hyperglykämie nach Zufuhr von körpereigenem

Klin. Wschr. 1933, 1736.
F H ö g 1 e r amp; F. Z e 11: Ein Beitrag zur Frage des
'' linflusseV der Blutdruckzügler auf den Zuckerstoff-

240.nbsp;H. H G r s t e r s amp; H. R o t h m a n n: Glukosebe-
lastung unter Berücksichtigung des Sollumsatzes.

241.nbsp;B. A. H o u s s a y: Diabeteserregende Wirkung des
Hypophysenvorderlappenextraktes.

242.nbsp;B. A. Houssay amp; A. Biasotti: Hypophyse et
diabète pancréatique chez les batraciens et les reptiles.

243.nbsp;G. C. Hub er amp; J. J. R. Macleod: Glycogen
in the blood vessels of the liver.

244.nbsp;E. M. Humphrey amp; K. Kato: Glycogenstorage
disease. Thesaurismosis glycogenica.

247.nbsp;S. Isaac: Die klinischen Funktionsstörungen der
Leber und ihre Diagnose.

250.nbsp;D. Ionesco, 1. Cosmulesco amp; M. Tomes-
co: Action hyperglycémiante initiale de l'insuline.

251.nbsp;R. Iwatsuru: Über die Verteilung der Fette und
Lipoide im Blute B-Vitamine frei ernährte Kaninchen.

252.nbsp;C. E. Johnson amp; C. H. Wies: Amylase studies
in dogs sera following ligation of the pancreatic ducts.

253.nbsp;S. E. d e J o n g h: Über den angeblichen Einfluss der
Thymus auf das Körperwachstum.

254nbsp;A J o r e s: Einige prinzipielle Bemerkungen zur Hypo-
physenhormonforschung.nbsp;^^^^^

257nbsp;P J u n k e r s d o r f: Das Verhalten der Leber bei der
■ Glykogenmast.nbsp;^^nbsp;^^^

258nbsp;P Junkersdorf: Eiweissfütterung nach vorausge-
• gangener Glykogenmast. ^^ ^^^^ ^^^^^ ^^^^ ^^^

259nbsp;P Junkersdorf: Glykogenspeicherung und Glyko-
genspeicherungskrankhek.nbsp;^^^^^ ^^^^^

260nbsp;P Junkersdorfamp;K. Witsch: Tierexpenmen-
telle Untersuchungen über den Einfluss unphysiologi-
scher Ernährung auf die Organzusammensetzung und das
Stoffwechselgeschehen.

262.nbsp;P. Kaczander: Zur Diagnostik der Pankreasaffektio-
nen mittels der Wohlgemuthschen Diastaseprobe im Urm.

263nbsp;R H Kahn: Über die zentrale Reizung der Neben-
nieren und der Paraganglien während der Insulinver-

264nbsp;K. K a i s e r 1 i n g: Allergische Entzündung und auto-
nomes Nervensystem.nbsp;^^^^^ ^^^^^

267 F K Kessel: Ein Überblick über Klinik und Kasuis-
• tik des basophilen Hypophysenadenom. ^^^^^

268.nbsp;O. K i e s s e 1: Die Glykogenbildung in der Leber zu
verschiedener Jahreszeiten.

271.nbsp;L. J. Koopman amp; N. Hoelandt: Ein einfaches
Instrumentarium zur Herstellung des Elektrenkephalo-
gramms.

272.nbsp;A. E. K o r n m ü 11 e r: Die bioelektrischen Erschei-
nungen der Hirnrindenfelder. Leipzig 1937.

273.nbsp;N. Kotschneff: Strahlenwirkung auf den Glykogen-
umsatz einzelner Organe und auf die Glykogenverteilung
zwischen Blutkörperchen und Plasma verschiedener Ge-
fässgebiete.

275.nbsp;R. Kühn: Die Wirkung des Phlorrhizins bei Ernährung
mit kohlehydratfreier, eiweiss-fett-reicher Kost.

279.nbsp;E. Külz: Bewirkt die Injektion von kohlensaurem
Natron in die Pfortader Schwund des Leberglykogens ?

280; E. Külz: Über den Einfluss angestrengter Körper-
bewegung auf den Glykogengehalt der Leber.

281. E. Külz: Über den Einfluss der Abkühlung auf den
Glykogengehalt der Leber.

284.nbsp;E. Külz: Über eine Versuchsform Bernard's welche
die Entstehung des Glykogens aus Ei weiss beweisen soll.

285.nbsp;E. Külz: Über den Glykogengehalt der Leber winter-
schlafender Murmeltiere und seine Bedeutung für die
Abstammung des Glykogens. ^^ ^^^^ ^^^^^ ^^

z. Biol. 1886, 22, 161.
E Külz amp;A. Bornträger: Über die elementare
Zusammensetzung des Glykogen^s^ ^^^^ ^^^^^ ^^^

E Külz amp;A. Bornträger: Über die Einwirkung
von Mineralsäuren auf Glykogen.^ ^^^^ ^^^^^ ^^^

298.nbsp;A. Lânczos: Über die Wirkung vegetativer Nerven-
gifte auf den Fettstoffwechsel.

303.nbsp;J. W. Langelaan: De sympathicus als metabole
zenuw van het gestreepte spierweefsel.

304.nbsp;J. W. Langelaan: On the influence of the sympa-
thetic nerves upon the metabolism of the striped muscle
tissue of the frog.

306.nbsp;C. G. Lehmann: Analyses comparées du sang de la
veine porte et du sang des veines hépatiques, etc.

307.nbsp;C. G. Lehmann: Sur la recherche du sucre dans le
sang de la veine porte.

313.nbsp;E. J. Lesser: Das Verhalten des Glykogens der
Frösche bei Anoxybiose und Restitution.

314. E. J. Lesser: Die räumliche Trennung von Glykogen
und Diastase in der Leberzelle.

317.nbsp;E. J. Lesser amp; K. Z i p f: Sind pankreasdiabetische
Lebern adrenalinempfindlich ?

318.nbsp;E. J. Lesser amp; K. Zipf: Über Herabsetzung
des Blutzuckers beim normalen Kaninchen durch Ergo-
tamin.

320.nbsp;J. Lhermitte: Les syndromes anatomo-cliniques
dépendant de l'appareil végétatif hypothalamique.

321.nbsp;J. Lhermitte amp; P. Pagniez: Syndrome infundi-
bulotubérien pseudo-hypophysaire.

322.nbsp;J. Lhermitte amp; J. O. T relie s: Physiologie et
physio-pathologie du corps strié et des formations sous-

323.nbsp;L. Licht witz: Pathologie der Funktionen und Regu-
lationen. Leiden 1936.

328 C C. T. L i t z m a n n: Ein Beitrag zur Kenntnis der
spinalen Lähmungen bei Ne^ugbogne. ^^^^^ ^^^ ^^

329.nbsp;A. Loeschke: Zur KUnik der Glykogenspeicherungs-
krankheit (v. Gierkesche Krankheit)

330.nbsp;London amp; Kotschneff: Über einige physio-
logische Anreger der Inkretion der Bauchspeicheldruse
und der Nebennieren.

332.nbsp;B. Luchsinger: Experimentelle und kritische Bei-
träge zur Physiologie und Pathologie des Glykogens.

333 H Lücke: Die Stellung des Hypophysenvorderlappens
in der Regulation des normalen Kohlehydratstoff-

334.nbsp;H. Lücke: Stellt die Entnervung der Nebennieren
eine aussichtsvolle Diabetesbehandlung dar?

335.nbsp;J. J. R- Macleod amp; S. Donhofe r: Über die
nervöse Regulation des Blutzuckerspiegels.

336nbsp;F. Mainzer: Über Spättod nach Verabreichung gros-
ser InsuUngaben.nbsp;^^^^nbsp;^^^^^ ^^^^^ ^^^^

339.nbsp;S. Markees: Alimentäre Ketonämie und ,,antiketo-
genequot; Traubenzuckerwirkung.

340.nbsp;P. Mauriac: Hépatomégalies de l'enfance avec trou-
bles de la croissance et du métabolism des glucides.

341.nbsp;P. Mauriac: Hépatomégalies de l'enfance avec
troubles de la croissance et du métabolisme des glucides.

342.nbsp;P. Mauriac amp; M. Traiss a c: L'instabilité de la
glycémie au cours de la cure par l'insuline chez certains
enfants diabétiques.

346.nbsp;R. Mc Donnell: On the formation of sugar and
amyloid substance in the animal economy.

348.nbsp;A. Meier: Über geburtstraumatische Läsionen im
Wirbelkanal des Neugeborenen.

350.nbsp;K. M e i X n e r: Das Glykogen der Leber bei verschie-
denen Todesarten.nbsp;, , ,

351.nbsp;J. G. Menken: Over het gehalte van vitamine A en
Carotinoiden in het bloedserum van den mens en in de
moedermelk.

354.nbsp;F. Meythaler amp; W. Julius: Beitrag zur hor-
monalen Regulation des roten Blutbildes.

355.nbsp;F. Meythaler amp; fî. Mann: Über den Einfluss
der Schilddrüse auf den Kohlehydratstoffwechsel.

356.nbsp;F. Meythaler amp; T. Naegeli: Untersuchungen
über den Mechanismus der Blutzuckerregulation bei
differenzierten Gefässanstomosen zwischen Leber und
Abdominalorganen.

357.nbsp;F. Meythaleramp;E. Stahnke: Die Wirkung des
Pankreashormons bei experimenteller Umgehung der
physiologischen Leberpassage.

358.nbsp;M. Mizokami amp; S. Vishimura: Über den
Einfluss der innersekretorischen Drüsen auf den Natrium-
chlorid- und Galciumstoffwechsel bei Hunden im Hunger-
zustande.

359.nbsp;J. M o 1 e s c h o 11: Sur la sécrétion du sucre et de la
bile dans le foie.

360.nbsp;P. M o 11 a r e t: Interprétation du fonctionnement du
système nerveux par la notion de subordination.

361.nbsp;J. Monguio: Über eine synthetische Bildung von
^-Oxybuttersäure und Acetessigsäure im hungernden und
diabetischen Organismus.

362.nbsp;J. Monguio amp; F. Krause: Über die Bedeutung
des NHa-Gehaltes des Blutes für die Beurteilung der
Leberfunktion.

363.nbsp;Moos: Untersuchungen über die zuckerbildende Funk-
tion der Leber, insbesondere über deren Verhalten zum

366.nbsp;F. Musculus: Remarques sur la transformation de la
matière amylacée en glucose et dextrine.

367.nbsp;F. Musculus amp; v. Mering: Über die Um-
wandlung von Stärke und Glykogen durch Diastase,
Speichel-, Pankreas- und Leberferment.

369.nbsp;P. Nakazawa: Beeinflüssung des P- und Ca-Stoff-
wechsels durch Hypophysenpräparate.

370.nbsp;E. Nassau amp; H. Pogorschelsky: Untersu-
chungen über den Blutchemismus bei Bronchopneumo-
nien im Säuglingsalter.

371.nbsp;H. Nasse: Ueber einige Verschiedenheiten im Verhalten
der Leber hungernder und gefütterter Thiere.

375.nbsp;J. N e r k i n g: Quantitative Bestimmungen über das
Verhältniss des mit siedendem Wasser extrahierbaren
Glvkoeens zum Gesammtglykogen der Organe.

376.nbsp;J. N e r k i n g: Uber die elementare Zusammensetzung
und das Invertirungsvermögen des Glykogens.

377.nbsp;H. N e V i n n y: Über geburtstraumatischen Schädi-
gungen des Zentralnervensystems. Stuttgart 1936.

378.nbsp;I. I. Nitzescu amp; I. Gontzea: Wachstumshor-
mon und Kreatinurie.nbsp;825,

379.nbsp;G. N ö r b y: Bemerkungen über Schwankungen der
Harndiastase mit der Harnkonzentration.

380.nbsp;Obraszow, Kallinikowa amp; M i n k e r-B o g-
d a n o w a: Zur Physiologie des intermediären Stoff-
wechsels bei Zuckerbelastung.

381.nbsp;S. Ochoa amp; Grande: Der Phosphagengehalt im
Meerschweinchenmuskel nach Entfernung der Neben-
nieren.

383.nbsp;O r é: Influence de l'oblitération de la veine porte sur la
sécrétion de la bile et sur la fonction glycogénique.

384.nbsp;P. Oudard, A. Hesnard amp; H. Goureaud:
Le diagnostic dans les affections de la colonne vertébrale
(chez l'adulte). Paris 1928.

386.nbsp;I. A. Parfentjev, V. D. Suntzeff amp; B. T.
S o k o 1 o f f: Lactate concentration in the blood of the
rabbit after injection of sodium lactate.

392.nbsp;Pelouze, Rayer amp; Dumas: Rapports sur divers
mémoires relatifs aux fonctions du foie.

394.nbsp;J. P. Peters amp; D. D. van Slyke: Quantitative
clinical chemistry. I, II. London 1932.

395.nbsp;M. Petrunkin: Über die Veränderungen im Gange der
Blutzuckerkurven während einiger infektiöser Krankheiten.

397.nbsp;E. P f 1 ü g e r: Beiträge zur Physiologie der Fettbildung,
des Glykogens und der Phosphorvergiftung.

398.nbsp;E. Pflüg er: Über das Verhalten des Glykogens in
siedender Kalilauge.

409.nbsp;H. Popper amp; O. Wozasek: Zur Kenntnis des
Giykogengehaltes der Leichenleber.

410.nbsp;H. Popper amp; O. Wozasek: Über Diastasebe-
stimmung in der Leber bei tödlich verlaufender Insulin
Hypoglykämie.

411.nbsp;Priesel amp; Wagner: Die Zuckerkrankheit und ihre
Behandlung im Kindesalter. 1932, blz. 63.

413.nbsp;S. J. P r z y 1 e c k i, W. G i e d r o y c amp; E. A. S y m:
Structure and enzyme reactions.

415.nbsp;S. J. Przylecki, H. Niedzwiecka amp; T.
M a j e w s k i: Structure and enzyme reactions.

417.nbsp;W. Putschar: Über angeborene Glykogenspeiche-
rungskrankheit des Herzens.

418.nbsp;I. P. R a s e n k o w: Einfluss der Vagotonie auf die
Sekretionstätigkeit des Pankreas.

419.nbsp;F. Rat her y, S. Gilbert amp; Y. Laurent: Les
variations tardives du glycogène hépatique et musculaire
chez le chien normal sous l'influence d'injections répétées

420.nbsp;F. Rat her y, S. Gilbert amp; Y. Laurent: Les
variations tardives du glycogène hépatique et musculaire
chez le chien dépancréate sous l'influence d'injections
répétées d'insuline.

421.nbsp;C. P. Raven: Experimentelle Untersuchungen über
den Glykogenstoffwechsel des Organisationszentrums in
der Amphibiengastrula.

422.nbsp;L. Rauh amp; C. Zelson: Disturbance in glycogen
metabolism with hepatomegaly.

423.nbsp;S. Recht: Über die Leberfunktion und die Bedeutung
der Takata-Reaktion des Säuglings- und Kindesalters.

424.nbsp;M. R e i s s: Experimentelle Beiträge zur patho-physi-
ologischen Analyse hypophysärer Krankheitsformen.

425.nbsp;I. Remesow amp; D. M a t r o s s o w i t s c h: Experi-
mentell-chemische Studien über den Lipoidstoffwechsel.

427.nbsp;O. R i m 1: Neues von der Funktion der Nebennieren-
rinde und vom Morbus Addison.

428.nbsp;P. R i s s m a n n: Schädigungen des Rückenmarkes im
Bereiche der Halswirbelsäule bei Neugeborenen ohne
Läsionen im Cerebrum.

429.nbsp;R. R i V o i r e: Les acquisitions nouvelles de l'endo-
crinologie. Paris 1935.

430.nbsp;T. Rohleder: Über den Rhythmus der Acetonaus-
scheidung bei einem Kinde mit Glykogenose.

434.nbsp;F. Rosenthal: Krankheiten der Leber und der Gal-
lenwege. 1934.nbsp;XT 1

435.nbsp;F. Rosenthal, I. Friedheim amp; R. Nagel:
Über die insulinzerstörende Kraft der Erythrocyten.

436.nbsp;F. Rosenthal, H. Licht amp; F. Lauterbach:
Der Mechanismus der Hyperglykämie und des Tempera-
tursturzes bei Kühl- und Krampfgiften.

438.nbsp;Roussy amp; Mosinger: Quelques données récentes
fournies par l'étude histophysiologique du système neuro-
végétatif.

Proc. Soc. exp. biol. a. med. 1933, 31, 228. (Ref. N. T.
V. Gen. 1934, III, 3178).

439.nbsp;P. Ru bi no amp; J. A. Collazo: Untersuchungen
über den intermediären Kohlenhydratstoffwechsel bei
Avitaminose.

445.nbsp;A. Sanson: Note sur la formation physiologique du
sucre dans l'économie animale.

446.nbsp;M. Sawyer, L. Baumann amp; F. Stevens:
Studies in acid production. II: The mineral loss during
acidosis.

447.nbsp;W. P. Schäffer: Die Behandlung der progressiven
Muskeldystrophie mit Adrenalin und Pilocarpin.

448.nbsp;O. Schaeffer: Über Blutergüsse in den Wirbelkanal
bei Neugeborenen und deren Ursachen.

450.nbsp;I. S c h a r f f: Zur Diagnose und Behandlungsfähigkeit
der Glykogenspeicherkrankheit.

451.nbsp;I. Scharff: Zur Wirkung des Thyronormans auf die
Thyreoidin- Kreatinurie.

452.nbsp;H. J. S c h e r e r: Zur Frage der Beziehungen zwischen
Leber- und Gehirnveränderungen.

453.nbsp;Schiff: De la nature des granulations qui rempUssent
les cellules hépatiques. Amidon animal.

454.nbsp;A. A. Schmidt amp; K. T u 1 j t s c h i n s k a j a: Bei-
träge zur Karakteristik der Serumeiweisskörper des
Menschen und einiger Tiere.

456.nbsp;H. Schoenen: üntersuchungen über den Einfluss,
der Art und Menge der Nahrung auf die Organzusam-
mensetzung und das Stoffwechselgeschehen in verschiede-
nen Alterstufen.

457.nbsp;B. Schöndorff: üeber den Maximalwerth des Ge-
sammtglykogengehalts von Hunden.

458.nbsp;R. Schönheimer: Über eine eigenartige Störung
des Kohlehydratstoffwechsels.

459 G Schulte Overberg: Über die Einwirkung
hoher Aussentemperatur auf den Glykogenbestand der

Diss. Würzburg 1894.
460. F. Schultze: Ueber Befunde von Hämatomyelie und
Obloneatablutung mit Spaltbildung bei Dystokien.

Dtsch. Z. Nervenh. 1896, 8, 1.
461 G Schulz: Beiträge zur Geschichte des Glykogens.

Klin. Wschr. 1935, 71.
465. Schur, L ö w amp; K r e m a: Der assimilatorische Teil

466.nbsp;J. S e e g e n: Über die Umwandlung von Glykogen
durch Speichel- und Pankreasferment.

471.nbsp;L. Seitz: Allgemeines Körperwachstum und ge-
schlechtsspezifisches Wachstum.

472.nbsp;Serres: Des corps glycogéniques dans la membrane
ombilicale des oiseaux.

474.nbsp;I. Snapper amp; S. van Creveld: Un cas d'hypo-
glycémie avec acétonémie chez un enfant.

475.nbsp;I. Snapper amp; A. G r ü n b a u m: Über den Abbau
der Diacetsäure bei der Leberduchströmung.

476.nbsp;I. Snapper amp;A. Grünbaum: Über den Abbau
der /S-Oxybuttersäure in der Leber.

477.nbsp;I. Snapper 8c A. Grünbaum: Über den Abbau
von Diacetsäure und jS-Oxybuttersäure in den Muskeln.

478.nbsp;I. Snapper amp; A. Grünbaum: Über den Abbau
der Diacetsäure in der Niere.

479.nbsp;I. Snapper, A. Grünbaum amp; J. Neuberg:
Über die Rolle der Niere bei dem Abbau der /3-Oxybut-
tersäure.

480nbsp;T W. Sopp amp; H. Selbach: Untersuchungen zur
Frage der Insulinwirkung auf die Umwandlung von

481nbsp;A D Speransky:A basis for the theory of medicine.
^01. ^ Fnbsp;^^^ York 1936.

483 M. J. Stiemens: Anatomische Untersuchungen über
die vago-sympathische Innervation der Bauchemgeweide

485.nbsp;S. Thaddea amp; W. Fasshauer: Nebennieren-
rinde und Cholesterinstoffwechsel.

Naunyn Schmiedebergs Arch. 1936, 182, 477.
485a S Thaddea amp;W. Kühne: Nebennierenrmde und
• Ketonkörperstoffwechsel.nbsp;^^^^^ ^^^^^ ^^^^

487 S T. Thannhau s er amp; H. M e z g e r: Uber die
■ Wirkung des Insulins auf die Acidosis beim gesunden
Menschen m Kohlehydrathung^r.^nbsp;^^^^^ ^^^^

491.nbsp;K. W. Thompson amp; H. Cushing: Experimen-
tal pituitary basophilism.nbsp;11-; 88

495.nbsp;E. U n s h e 1 m: Hepatogene Wachstumstörungen. Zu
gleich ein Beitrag zur Diagnose der Glykogenkrankheit.

497.nbsp;E. R. y e r i c o u r t: Le syndrome endocrino-hépato-
myocardique. Paris 1936.

499.nbsp;P. E. Verkade amp; J. van der Lee: Unter-
suchungen über den Fettstoffwechsel.

500.nbsp;G. Vi ale: Die Bedeutung der Nebennierenrinde für
den Stoffwechsel der Kohlehydrate.

501.nbsp;E. V i n c k e: Untersuchungen über eine neue Mikrome-
thode zur Bestimmung des Blutzuckers.

502.nbsp;M. V. Vintschgau amp; M. J. Dietl: Ueber die
Einwirkung warmer Kalilösungen auf Glykogen.

503.nbsp;M. V. Vintschgau amp; M. J. Dietl: Weitere
Mitteilungen über die Einwirkung von Kalilösungen auf
Glykogen.

505.nbsp;H. Vollmer amp; J. Serebryski: Stoffwechsel-
pathologie des Pylorospasmus.

506.nbsp;C. V o i t: Ueber die Wirkung der Temperatur der umge-
benden Luft auf die Zersetzungen im Organismus der
Warmblüter.

510.nbsp;L. Wacker: Vergleichende Untersuchungen über die
saure Totenstarre des glykogenhaltigen und die alkali-
sche oder Erschöpfungstotenstarre des glykogenarmen
Muskels.

511.nbsp;R. Wagner amp; J. K. Parnas: Über eine eigen-
artige Störung des Kohlehydratstoffwechsels und ihre
Beziehungen zum Diabetes mellitus.

513.nbsp;E. C. Warner: Hepatomegaly of unknown origin
(probably von Gierke's disease).

515.nbsp;N. Wedenski: Zur Kenntnis der Kohlehydrate im
• normalen Harn.nbsp;^nbsp;^^^^ ^^^^^ ^^^

516.nbsp;H. W e n d t: Beiträge zur Kenntnis des Carotin- und
Vitamin-A-Stoffwechsels.nbsp;o

518nbsp;E. W e r t k e i m e r: Die Sonderstellung der Kohlehy-
dratbestände in Zellen mit starker Wachstumsfähigkeit.

519nbsp;E. Wertheimer: Regulationen im Hungerstoff-
wechsel. Die Abhängigkeit der Muskelglykogendepots vom

520nbsp;E Wertheimer: Über die nervöse Regulation des
Glykogenansatzes.nbsp;^^^ ^^^^

521. E. Wertheimer amp; G. Battez: Sur la glycosurie
par piqûre du quatrième ventricule.
^ ^^nbsp;Arch. int. Physiol. 1910, 9, 140.

523.nbsp;J. Wilder: Ein neues hypophysäres Krankheitsbild:
Die hypophysäre Spontanhypoglykämie.

526.nbsp;R. M. Wilder, T. N. Allan, M. H. Power amp;
H. E. Robertson: Carcinoma of the islands of the
pancreas.

529.nbsp;R. Willstätter amp; M. Rohdewald: Amylase
der Leber und anderer Organe.

530.nbsp;R. Willstätter amp; M. Rohdewald: Zustand
derZuckerspaltenden Enzyme in der Hefezelle.

531.nbsp;M. W. W o e r d e m a n: Über den Glykogenstoff-
wechsel des Organisationszentrums in der Amphibien-
gastrula.

532.nbsp;M. W. Woerdeman: Über den Glykogenstoff-
wechsel tierischer Organisatoren.

533.nbsp;K. Wolff: Beitrag zur Morphologie und Chemie der
Glykogenspeicherkrankheit.

535.nbsp;C. Worster Drought: Hepatomegaly with per-
sistent ketonuria in a child.

Proc. roy. Soc. Med. 1935, 28, 829.
537 T L. C. Wortman: Synthetische geneeskunde.

540. K. Zie gier: Untersuchungen über die Reizbarkeit des
vegetativen Nervensystems.

Am. J. Dis. Childr. 1933, 46, 216.
542. E. Z e 11 n e r: Über den Wachstumstrieb im Säuglings-

De vegetatieve centra in de hersenen zijn anatomisch
door hun ligging dicht bij de ventrikel- of hersenopper-
vlakte, door armoede aan merg, door rijke bloedvaatver-
zorging en door tekenen van secretie gekenmerkt.

De behandeling Van angina tonsillaris door middel
van inspuitingen met bismuth verdient sterk aanbevolen
te worden.

Om den nadeligen invloed van circulatiestoornissen op
het centrale zenuwstelsel van het kind tijdens de baring
tegen te gaan, spuite men corvis in, zodra er meer of
minder ernstige afwijkingen der kinderlijke harttonen
ontstaan.

Papillomata van het mondslijmvlies, rhinitis, otitis media,
conjunctivitis en keratitis kunnen ontstaan ten gevolge
van een neuro-dystrophisch proces, uitgaande van het
vegetatieve zenuwstelsel.

A. D. S p e r a n s k y: A basis for the theory
of medicine, 1935, bl. 197 e. v.

Er komen klinisch bij den mens afwijkingen der hartspier
voor, die te wijten zijn aan een innervatiestoornis in het
bovenste thoracale merg.

Patiënten met myodegeneratio cordis, die niet of onvol-
doende reageren op de gebruikelijke behandeling (digi-
talis, joodkali, diuretine, corvis), behandele men met
sympatol.

Van de heelkundige bewerkingen, die thans in gevallen van
megacolon congenitum verricht worden, verdient de
resectie van de nervi praesacralis en mesenterici inferiores
volgens Rankin amp; Learmonth de voorkeur.

De pre- en postoperatieve behandeling met behulp van
inspuitingen van solutio Lugoli fortior in een spier vol-
gens L am é r i s, bij patiënten met thyreotoxicose, die een
strumectomie moeten ondergaan of ondergaan hebben,
is als een grote aanwinst der heelkunde te beschouwen.

Bij de verklaring der gunstige werking van intramuscu-
laire inspuitingen van solutio Lugoli bij thyreotoxicose,
moet rekening gehouden worden met de inwerking van
de injectievloeistof op de elementen van het zenuwstelsel
ter plaatse van de inspuiting.

Zo mogelijk bij elke obductie zoeke men afwijkingen in
die gebieden van de wervelkolom, het ruggemerg en
aangrenzende deel van het periphere zenuwstelsel, welke
in oorzakelijk verband kunnen staan met de ziektever-
schijnselen, die tijdens het leven zijn waargenomen.

van	7-	-8	285	cc
t)	8-	-9	335	i y
gt; t	9-	-10	290	,,
»)	10-	-11	80	gt;)
) f	11-	-12	45	i y
f f	12-	-13	35	y y
t f	13-	-14	45	y y
f gt;	14-	-15	28	,,
11	15-	16	23	y»
i t	16-	-17	20	ft
f f	17-	-18	25	f y
i)	18-	-19	15	i y
»)	19-	-7	180	f y

van	7—8	120 (425) cc met een s.g.	van	1011 (1009)
) y	8—9	425 (475) „ „ „ „	gt;,	1006 Ü005)
y y	9—10	225 ( 90) „ „ „ „	11	1008 (1011)
y y	10—11	90 ( 0) „ „ „ „	, r	1008 ( — )
y y	11—12	50 ( 85) „ „ „ „	t,	1024 (1023)
	Totaal:	910 (1075) cc

van	7—8	300 cc met	een s.g.	van 1008
f f	8—9	400 „ „	it tgt;	,, 1006
* 1	9—10	150 „ „	gt;t M	„ 1010
n	10—11	90 „ „	gt;* tf	,, 1010
i i	11—12	75 „ „	gt;gt; gt;,	„ 1017
	Totaal:	1015 cc

Tijd	7—8	8—9	9—10	10—11
Anorganisch phosphaatge- halte in mg. P2O5 per uur:	46,9	68,3	56,0	31,7
Chloridengehalte in mg. NaCl per uur:	579	327	781	349

20	kg. havermeel,
15	,, maïsmeel.
10	,, lucernemeel.
10	,, tarwemeel.
10	,, gerstemeel.
10	,, sojaschroot.
5	,, suikerpulp.
5	,, bonenmeel.
3	,, lijnmeel.
3	,, erwtenmeel.
3	,, zonnepittenmeel.
21	,, aardnotenmeel.
2i	,, vlaskaf.
i	„ gist.
i	,, levertraan.
i	,, keukenzout.

van	7—8	83	cc	met een		s.g.	van 1012
i f	8—9	272	t,	f t	t)	f f	„ 1006
f f	9—10	83	,,	f f	ff	f f	„ 1016
n	10—11	80	11	f *	f t	t f	„ 1019
t f	11—13	52	11	t i	f t	f f	„ 1026
t i	13—15	98	) gt;	t y	) f	f f	„ 1023
11	15—17	53	, t	i i	f t	»t	„ 1026
f i	17—19	74	f,	i t	f f	t f	„ 1024
) i	19 7	215	11	f t	) f	f f	„ 1025

Tijd	7.30—8.30		8.30—9.30					9.30—10.30		10.30—11.30
		8.30	8.35	8.40	8.50	9.—	9.30	10.—	10.30	11.—	11.30
Bloedsuiker (Folin-Wu) in mg %		79	75	77	74	74	65	65	78	75	—
Bloedsuiker (Creselius-Seifert) in mg %		103	105	103	105	90	100	85	75	65	—
Anorganisch phosphaatgeh. v/h bloed in mg % P		10.14	bloed stolt zeer snel					id.		10.5	—
Anorganisch phosphaatgeh. v.d. urine per uur in mg. P2O5	32.3		58.05					36.6
Chlor idengeh. v.d. urine in mg. NaCl per uur	168		410					539
Diastasegeh. v.d. urine per uur (Wohlgem.- Baum.) cc X eenh.	264		405					680
Reductie	■—		•—					—
Aceton	—		—					—
Hoeveelheid urine in cc	33		135					85

Tijd	6.30—8.30		8.30—9.30			9.30—10.30
	6.30	8.30	8.50	9.10	9.30	10.—	10.30
Bloedsuiker (Folin-Wu) in mg %	—	122	108	125	149	137	—
Bloedsuiker (Creselius-Seifert) in mg %	—	130	102	130	124	120	—
Anorganisch phosphaatgeh. v/h bloed in mg % P	—	11,12	—
Anorganisch phosphaatgeh. v.d. urine in mg. P2O5 per uur	60,48		41,43
Chloridengeh. v.d. urine in mg. NaCl per uur	295.0		312,2
Diastasegeh. v.d. urine in eenheden (Wohlgem.-Baum.) cc X eenheden	480		503
Reductie	—		—
Aceton	—		—
Hoeveelheid urine in cc	120		126

	18 (controle)	20 (geopereerd)
Haemoglobinegehalte	: 11,6 gr/100 cc	11,7 gr/100 cc
Erythrocyten per mm®	: 5.210.000	6.500.000
Kleurindex	: 1	kleiner dan 1
Leucocyten ,, ,,	: 5100	4200
Peroxydasereactie	: 7 % gekorreld.	37% gekorreld.
	waarvan	waarvan
	3 gewoon	21 gewoon.
	3 zwak	2 zwak.
	1 sterk	13 sterk.
		1 zeer sterk.
quot;la: Cholesterinegehalte	: 136,5 mg%	157 mg%
^Is'. Glycogeengehalte	: 29,0 „	59,5 „

	18 (controle)	20 (geopereerd)
14 Juli	1540 gram	1645 gram
22 „	1690 „	1900 „
28 „	1930 „	2110 „
4 Aug.	2230 „	2360 „
11 „	2470 „	2780 „
18 „	2200 „	2360 „
25 „	2540 ,,	2700 „
7 Sept.	2720 „	2960 „

Lever	117 gram	183	gram
Hart	7,7	12,4	i t
R. nier	9,7	9,2	f f
L. nier	9,7	9,4	n
Milt	1,95 „	2,75	tt
Thymus	6,1	4,5	n
R. bijnier	0,140 „	0,070	ft
L. bijnier	0,145 „	0,105	ff
R. long	7,1	8,9	ft
L. long	4,9	6,5	f f
R. testikel	2,90 „	3,05	tf
L. testikel	2,95 „	2,95	ft
Schildklier	0,130 „	0,210	11