
/ À - * »

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN RECTOR-
MAGNIFICUS Dr. W. E. RINGER, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE, VOLGENS BESLUIT VAN
DEN SENAAT DER UNIVERSITEIT TE VERDEDIGEN TEGEN
DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
OP D.V. DINSDAG 6 JULI 1937, DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

Lî-i

- •.v^tv V : .

Ofschoon reeds bijna drie lustra zgn verloopen sedert ik
de Utrechtsche Universiteit verliet, biedt het verschijnen van
dit proefschrift mij een welkome gelegenheid, U, Hoogleeraren,
Oud-Hoogleeraren en Docenten der Medische Faculteit, te dan-
ken voor het van U genoten onderwijs.

Eerbiedige hulde betuig ik mijn groote Leermeesters, die
reeds uit dit leven zijn weggenomen; zij blijven mij een dank-
bare herinnering.

Hooggeleerde ten Bokkel Huinink, Hooggeachte Pro-
motor: U ben ik wel zeer veel da,nk verschuldigd. Wees er van
overtuigd, dat ik het als een groot voorrecht heb beschouwd,
U te mogen leeren kennen en onder Uwe energieke leiding en
met Uw hulp, dit proefschrift te mogen bewerken. Telken
male wektet Gij door Uw veelzijdige kennis en door Uw critisch
oordeel mijn belangstelling voor de problemen met dit onder-
werp verband houdende. Daarvoor blijf ik U in hooge mate
erkentelijk. De bezwaren, voortspruitende uit den grooten af-
stand tusschen Uw werkkring en Universiteit en die van Uw
promovendus, zijn door U op voorbeeldige wijze overwonnen.

Hooggeleerde van den Broek en Hooggeleerde de Bur-
1 e t : de lessen die ik van U ontving gedurende den tgd dat
ik als assistent op Uw laboratorium in de Anatomie werkzaam
mocht zijn, stel ik thans nog op hoogen prijs.

Met vreugde maak ik van de gelegenheid gebruik U, Hoog-
geleerde van Lockeren Campagne, mijn dank te brep.-
gen voor Uw inspiratie tot wetenschappelijken arbeid en voor
Uw vriendschap, mij in Uw schoonen tijd in Breda geschonken.

De vriendelijke ontvangst mij in het Kinderziekenhuis be-
reid, de hulpvaardigheid van 'U, Directrice, zeer geachte mej.
Kiewit, blijven mij een aangename herinnering.

Beste de Visser, nooit was mijn beroep op Uw hulp
tevergeefs: ik breng U hiervoor mijn grooten dank.

Veel dank ben ik verschuldigd aan de ouders van mijn pa-
tiëntjes, die mij, door hun bereidwilligheid, in staat stelden
het fundament voor dit proefschrift te leggen.

Ten slotte dank ik allen, die op eenigerlei wijze xoij behulp-
zaam zijn geweest bij de bewerking van dit proefschrift.

Acute beschavingsplagen — Deductieve en inductieve epi-
demiologie — Symptoomlooze besmettingen — Theorie
van het biologische rijpen van antistoffen — Theorie der
symptoomlooze immuniseering — Kinderziekten als ziekten

Bloedbeeld — Primair maligne vormen — Compli-
caties van de longen — van het zenuwstelsel — Ma-
zelen en tuberculose — Anergie t.o.v. tuberculine —
Activeeren mazelen tuberculose?........43

Wijze en bron van besmetting — Wanneer is de zieke
contagieus? — Virulentie van het bloed — Pogingen tot
identificatie van het virus...........

Duur der werkzaamheid — Serumcentrales — IVloge
lijkheid het serum buiten de kliniek te verkrijgen .

Rechute — Recidief — Atteinte fruste — Symptoom
looze immuniseering — Immuniteit v. d. zuigeling

Vatbaarheid v. d. jonge zuigeling — Congenitale ma
zelen — Bestaat er een aangeboren weerstand? — Tijde
lijke weerstand — Mazelen zonder exantheem . .

Het eenvoudige, veelvuldig voorkomend ziektebeeld bezit
steeds aantrekkelijkheden, indien men zich de moeite getroost
deze te zoeken — aldus een mijner Leermeesters. Hoewel
gesproken in verband met het klinisch onderwijs, is deze
uitspraak zeker ook geldig voor gevallen uit de algemeene
praktijk.

Het is algemeen bekend, dat mazelen langen tijd zoowel in
geneeskundige kringen als bij den leek als een stiefkind werd
beschouwd, of zooals Bernard schrijft: „la rougeole, maladie
consacrée banale, avait créé autour d'elle, pour ainsi parier,
une atmosphère d'indifference.quot; Voor deze laissez faire, laissez
aller houding in het tijdperk van ongeveer 30 jaren geleden,
zou men ter verontschuldiging een zekere prophylactische en
therapeutische machteloosheid kunnen aanvoeren.

Het feit, dat de mazelensterfte ten gpvolge van de daling
der sterftecijfers van andere ziekten in de laatste decennia
een der belangrijkste is geworden van alle andere acute infectie-
ziekten van het jonge kind, is met de ontdekking van het tecon-
valescentenserum oorzaak voor een herleefde belangstelling.

Reeds sedert jaren is de prophylaxe door middel van het
reconvalescentenserum een veelvuldig toegepast en door eiken
Paediater erkende methode, die ©en hecht fundament der prae-
ventieve geneeskunde mag worden geheeten. Trots deze — men
tti^- wel zeggen feillooze — werking duurde het nog geruimen
voordat het serum algemeen in de kliniek werd gebezigd.
Dit is merkwaardig; men bedenke: een serum met zulk een
overtuigende en constante werking heeft zijns gelijke in het
serologisch arsenaal niet! Moge het gebruik in de kliniek bur-
gerrecht hebben verkregen, in de algemeene praktijk, daar waar
voor óns land de grootste indicatie aanwezig is, wordt het
wemig of niet aangewend. Ben warm pleidooi voor de sero-
Prophylaxe vindt men o.a. in den bundel van Klinkert door
van Westrienen, eindigende met den wensch dat in de
algemeene praktijk, in groote gezinnen en woning-complexen

meer reconvalescentenserum zou worden gebruikt, hetgeen door
de beperkte verkrijgbaarheid niet te verwachten zal zijn.

Mijns inziens is deze meening, die men overal als een bezwaar
voor de algemeene toepassing aanneemt, onjuist. De oproep
van Prof. Aidershoff om een centraal depot te vormen
voor ons land is van die meening mede een bewijs. Ook Prof.
van Lookeren Campagne is in zijn inaugurale rede de
meemng toegedaan, dat allerlei bezwaren van practischen aard
aan een algemeene toepassing in den weg staan. Dit proef-
schrift heeft tot doel aan te toonen, dat de sero-prophylaxe in
de algemeene practijk uitvoerbaar is, zonder speciale labora-
tormmbenoodigdheden en zonder een voorraad serum bij het
begin van een epidemie te zqner beschikking te hebben. Ik
stel mij voor daarmede een lans te breken voor hetgeen Debré
en Joannon 'in 1926 reeds schreven: „Chaque praticien
peut employer cette méthode au bénéfice des enfants qui lui
sont confiés.quot; De mazelenepidemie van Ï934 te Klundert was
voor mij aanleiding de sero-prophylaxe in de algemeene prak-
tgk te beproeven.

Dit werk beoogt geen volledige mazelenstudie te zijn, veeleer
een poging om belangstelling voor de sero-prophylaxe onder de
Nederlandsche medici op te wekken. Terwijl tallooze buiten-
landsche publicaties op dit gebied zijn verschenen, heeft het
mij getroffen hoe weinig oorspronkelijk werk — te oordeelen
althans naar de gegevens, welke mg ten dienste stonden —
in onze vaderlandsche literatuur is gepubliceerd.

Aan de gewijzigde epidemiologische opvattingen der z.g kin-
derziekten zijn enkele beschouwingen gewijd. Van eenige statis-
tische gegevens betreffende de mortaliteit der z.g. kinderziekten,
m het bijzonder van Nederland, wordt gewag gemaakt. Ofschoon
het ziektebeeld mazelen een algemeene bekendheid geniet, leèk
het mij toch wenschelijk de symptomen in een afzonderip
hoofdstuk te memoreeren. Na mededeeling van het voornaamste
wat van het mazelenvirus bekend is, wordt meer uitvoerig
op het, reconvalescentenserum ingegaan. De vatbaarheid voor
mazelen wordt beschouwd in verband met de immunologische
verhoudingen en de epidemiologie. De mazelenepidemie te Klun-
dert, met de resultaten der sero-prophylaxe, alsmede de me-
thode volgens welke door mij het serum weid verkregen, zqn

in een afzonderlijk hoofdstuk vereenigd. Vervolgens wordt ver-
slag gedaan van een literatuuroverzicht van andere sero-prophy-
lactische methoden, in het bijzonder van die waarbij het bloed
vart mazelen-reconvalescenten wordt gebruikt. Enkele pagina's
zijn gewijd aan theoretische beschouwingen omtrent het wezen
der mazelenimmuniteit. Ten slotte wordt de nadruk gelegd
op de noodzaak van immuTiiseenngsynoMtmgelen bij de maze-
lenbestrijding ten gevolge van de onvermijdbaarheid in het Wes-
tersch milieu. Hierbij ligt de sero-prophylaxe binnen het be-
reik van eiken medicus-practicus.

lui de rij der acute infectieziekten, die het menschdom be-
dreigen, zijn er enkele, die in het Westersch milieu een bij-
zondere plaats innemen. In dit milieu zijn vele, vroeger ge-
vreesde ziekten op den achtergrond geraakt, wat de gevaarlijk-
heid voor de bevolking betreft. Pest, cholera, pokken, lepra,
vlektyphus, typhus en andere ziekten zijn tengevolge van onze
wijze van leven of door onze specifieke bestrijdingsmethoden
onder normale omstandigheden weinig gevaarlijk meer, ja, zijn
zelfs gedeeltelijk exotische ziekten geworden.

Al bestaat de mogelijkheid, dat zoo'n exotische ziekte in ons
milieu wordt binnengebracht, — het steeds snellere vervoer ver-
groot deze mogelijkheid zelfs — te verwachten is, dat als regel
de tegenwoordige hygiënische maatregelen een eventueele ver-
breiding zullen verhinderen. Welhaast nimmer zal zulk een
import thans aanleiding geven tot hetgeen men in de middel-
eeuwen een „plaagquot; noemde. Men heeft deze infectieziekten
wel „Krankheiten der Unkulturquot; (Kiskalt) genoemd.

Daartegenover staan dan de „Zivilisationsseuchenquot;, die ook in
de Westersche samenleving steeds de menschheid bedreigen
eu steeds in die samenleving een belangrijke rol spelen. Bij
st%end beschavingspeil (in Westerschen 2;in) daalt het gevaar
Voor de genoemde „Krankheiten der Unkulturquot;. De andere
blijven frequent en gevaarlijk. Ze zijn nog „unvermeidliche At-
tributen der Zivilisationquot; (Degkwitz).

Niettegenstaande de toegenomen kennis van den aard dier
ziekten en alle inspanning in prophylactische richting, zijn
deze ziekten frequent. Onder den naam „aewfe hescharUngspla-
mnquot; verstaan we :dan het min of meer plotseling bij een groot
aantal menschen optreden van gevaarlijke besmettelijke ziekten
IQ ons Westersch milieu. Tot deze groep van acute infectie-
ziekten zijn te rekenen: mazelen, kinkhoest, diphtherie, rood-
vonk, kinderverlamming.

De bigzonder belangrijke beschavingsziekte: tuberculose, wordt
gewoonlijk apart beschouwd. Het chronisch verloop en de in-
gewikkelde immuniteitsverhoudingen verleenen haar een afzon-
derlijke plaats. Roode hond, waterpokken en enkele andere
acute infectieziekten vallen er buiten krachtens hun onschul-
dig verloop.

Deze ziekten zijn vooral voor de jeugd van belang en gewoon-
lijk worden ze dan ook onder de kinderziekten gerangschikt.

5Ien dient echter in het oog te houden, dat deze ziekten niet
beperkt zijn tot den kinderleeftijd. Zij zijn slechts aan de jeugd
van het g^divilismrde milieu gebonden. Het intensieve ver-
keer onzer hedendaagsche samenleving met haar groote be-
volkingsdichtheid is verantwoordelijk voor het onder de jeugd
optreden dezer ziekten. Waarschijnlijk bestaan er geen infectie-
ziekten, die specifiek de jeugd aantasten. Ware de koepok-
inenting niet reeds lange jaren in zwang, dan zou de pokziekte
thans als kinderziekte te boek staan. Dit was ook voorheen
in de groote centra het geval, de naam „kinderpokkenquot; da-
teert uit een dergelijken tijd.

Practisch gesproken heeft iedereen mazelen door te maken,
men zou de ziekte „obligaatquot; voor den mensch kunnen noe-
men; diphtherie, roodvonk en kinderverlamming hebben slechts
een gering aantal menschen te doorstaan, ze zijn om zoo te
zeggen „facultatiefquot;, terwijl slijmhoest tusschen deze beide in-
staat.

Wordt) gelijktijdig, of althans binnen vrij beperkten tijd,
een! groot aantal menschen door een infectieziekte aangetast,
dan spreekt men van een epidemie. Beschouwt men dit massaal
ziek worden als een eenheid, en worden verschillende epi-
demieën, naar den tijd, waarin ze optreden, en naar de sterfte,
die er door veroorzaakt wordt, met elkander in vergelijking
gebracht, dan komen verschillende regelmatigheden aan het
licht. De epidemiologie tracht de oorzaak dezer regelmatig-
heden op te sporen, ze te verklaren, ten einde een ondergrond
te verkrijgen voor onze geneeskundige handelingen. Nciast het
wetenschappelijke, wat de epidemiologie biedt, vraagt ze bij
uitstek onze belangstelling voor de praktijk.

De bevindingen der bacteriologie, welke er in geslaagd is
voor vele infectieziekten den specifieken verwekker aan 'te
toonen en te isoleeren, quot;hebben langen tqd een overheersehenden
invloed op het medisch denken en handelen gehad. Door in-

tensieve bestudeering van Se eigenschappen der verwekkers,
meende men langs deductieven weg tot de verklaringen der
epidemiologische verschijnselen van een infectieziekte te kunnen
komen en daarmede tot een causale bestrijding. Op grond
o.m. van dezen gedachtengang trachtte men voorheen door
zorgvuldige desinfectie van al hetgeen, waarmede bijv. een
roodvonklijder in contact kwam, — alsmede door het isoleeren
van den lijder zelf, zoodat hij geen bron van infectie voor
anderen meer kon zijn, — de roodvonk als epidemische ziekte
te bestrijden. Vooral door het generaliseeren van diverse maat-
regelen is de bestrijding der beschavingsplagen in dezen zin
zeeit zeker op zijwegen beland.

Met meer optimisme kunnen we de resultaten der z.g. induc-
tieve epidemiologie tegemoet zien. 'Hierbij maakt men zich los
van de gedachte, dat plagen te weren zijn door de verwekkers
te vernietigen; integendeel, men aanvaardt de plaag en tracht
uit waarnemingen over optreden, voorkomen en eindigen der
epidemie den natuurlijken gang van zaken te doorgronden.

Het is zonder meer duidelijk, dat een nauwkeurige kennis
van de epidemiologie der infectieziekten noodzakelijk is om
aanwijzing te geven langs welke wegen de bestrijding gevoerd
moet worden.

Uit de individueele waarnemingen van den arts aan het
ziekbed, in de faihilie zijner zieken, in buurtschappen e.d. kun-
aen belangrijke gegevens worden verkregen, mits zorgvuldigheid
en critiek niet ontbreken. Omgekeerd kunnen epidemiologische
begrippen van een bepaalde ziekte aan het ziekbed getoetst
worden. De ervaringen van vele artsen tezamen vormen onder
meer de bouwsteenen van de statistiek. Epidemiologie zonder
statistiek is ondenkbaar; evenwel zijn niet alle statistische ge-
gevens zonder correctie bruikbaar. Niet ten onrechte citeert
Roe sie zeer treffend: „Der Merker werde so bestellt, dasz
weder Hasz noch Liebe das Urteil trüben, dasz er fällt.quot;

Inzonderheid is de verplichte aangifte van het optreden van
een infectieziekte een waardevol statistisch gegeven; in vele
landen is dit niet meer van toepassing op mazelen en slijm-
hoest, hetgeen, zooals later zal blijken, in vele opzichten te
betreuren is. ,

De maatregelen, aangewend bij de bestrijding der infectie-
ziekten, betroffen eertijds nagenoeg alleen het micro-organisme,

dat immers de aanleiding tot het ziekzijh geeft. Langzamer-
hand komt echter meer de strijd, of juister de afloop van den
strijd; tusschen het micro- en macro-organisme, in het brand-
punt onzer belangstelling te staan. Meestal wordt deze, ge-
lukkig ten gunste van het macro-organisme beslist, ter-
wijl daarenboven de infectie een langdurige, soms levens-
lange onvatbaarheid achterlaat. Zeer in het bijzonder geldt dit
laatste vooral voor de beschavingsplagen. We zien, dat infectie
leidti tot immuniteit, zij het dan ook, dat veelal een uiterste
krachtsinspanning van het organisme wordt vereischt en dat
in een deel der gevallen deze onvatbaarheid wankelbaar is.
Deze reactie van het macro-organisme (zooals we de gecompli-
ceerde wisselwerking tusschen micro- en macro-organisme ge-
makshalve zullen aanduiden) manifesteert zich en is voor ons
waarneembaar als ziekte. Men duidt dit aan door „infections
apparentesquot;, „obersehweUige Reaktionquot;.

Hiernaast heeft de studie der inductieve epidemiologie ons
sedert ongeveer 15 jaren de symptoomlooze besmettin-
gen,; „les infections inapparentesquot;, de „unterschwellige Reak-
tionquot; leeren kennen, waaraan onafseheidelgk de naam van den
Franschen geleerde Ch. Nie olie is verbonden. In de experi-
menteele epidemiologie gaat Nicolle veel verder en zegt zelfs:
„sans infection pas d'immunité.quot;

Deze reactie van het organisme is voor ons niet cliniseh
waarneembaar als ziekte, evenwel is de zoo ontstane immuniteit
in sommige gevallen aan te toonen, hetzij door het niet aan-
slaan van de infecties, hetzij door de aantoonbare aanwezig-
heid van specifieke antistoffen in het bloedserum. Men zou de
zg. forme fruste of gemitigeerde beelden van bepaalde infectie-
ziekten, waarbij nog juist een waarneembaar ziekzijn — dat
meestal in het geheel niet meer het beeld van de „oberschwel-
ligequot; reactie weer geeft — als schakel tusschen beide reacties
kunnen beschouwen.

Denken we ons een infectieziekte met een contagieuzen index
van 50o/o d.w.z. van 100 aan infectie bloot gestelde menschen,
welke de betreffende ziekte tevoren nooit hebben gehad, wor-
den er 50 ziek. Werkt die infectieziekte op een maagdelijke
bevolking in, dan zullen er minder dan 50 ziek worden, wijl
in het algemeen niet ieder aan de infectie zal worden bloot-
gesteld. De zieken worden immuun, zoo we de letaliteit (uit-
gedrukt in de procenten van het aantal ziektegevallen) als O
stellen. Door de „infections inapparentesquot; of „stummen Infek-

tionenquot; ontstaan eveneens immnnen, zoodat bij een volgend op-
treden eener epidenaie de verhouding vatbaren tot onvatbaren
geheel gewijzigd zal zijn (nog afgezien o.a. van de wijziging
door aanwas der bevolking, door geboorte-overschot en vesti-
ging en de achteruitgang door sterfte en vertrek), hetgeen van
onmiskenbaren invloed is op het verloop en einde der epidemie.

De als acute beschavingsplagen aangeduide infectieziekten
vertoonen onderling epidemiologisch groote verschillen naast
overeenkomsten; ze hebben alle eenzelfde eigenschap: ze hebben
zichi eddemisch in onze groote bevolkingscentra genesteld en
nemen plotseling, voor élke plaag min of meer verschillend, na
een bepaalden tijd een epidemiscli karakter aan. Hun endemisch
voorkomen is louter een gevolg van de uitwendige omstandig-
heden van ons beschavingsmilieu, dat t.o.v. de steden gepaard
gaat met dichtheid der bevolking. In de middeleeuwen traden
deze ziekten dan ook niet endemisch, maar epidemisch op. Op
het platteland vertoonen de plagen met een zeer hoogen con-
tagieuzen index zich meer als epidemische ziekten.

De invloed van het milieu op het endemisch geworden ka-
rakter der plagen doet tallooze vragen rijzen: houdt dit ver-
band met quot;het karakter van het infectieuse agens; waarom
sterft een epidemie niet uit; is het mogelijk haar „aus zu
rottenquot;, zooals v. Behring in 1913 vermoedde, dat zulks
het geval zou zijn met diphtherie na toepassing van zijn
actieve immuniseering met toxine-antitoxine mengsel? Ver-
toont voorts een endemie ook bepaalde regelmatigheden, zijn
er klimaat- en rasinvloeden mede in het spel? Hoe verhouden
zich de verschillende leeftijds- en sociale groepen ten opzichte
van haar, enz.?

Naast de epidemiologie is de endemiologie verrezen; haar
problemen in een aldus „durchseuchtequot; bevolking zullen on-
getwijfeld eveneens onze belangstelling verdienen.

Reeds zeer lang weet men, dat de immuniteit na mazelen
(ook pokken) als regel tot stand komt door het doorstaan der
ziekte; hier is „stille Feiungquot; uitzondering. Bg de facultatief
pathogene ziekten echter, bijv. roodvonk, is dit juist een uitzon-
dering: daar zijn de „infections inapparentesquot; regel, de „ober-
schwellige Reaktionquot; daarentegen uitzondering. Zoo leerde men
de uitzondering van de eene infectieziekte waardeeren als den
regel voor de andere en omgékeerd. Daarom is het noodzakelijk

een algemeen en- (epl-) demiologisch overzicht der plagen
vooraf te laten gaan, ten einde de speciale mazelen epi- en
endemiologie juister te kunnen begrijpen. In het bijzonder
komt dan de „unterschwellige Reaktionquot; bg mazelen beter tot
haar recht, zeer in het bijzonder die reactie, die we met een
prophylactisch doel opwekken. De immuniteit, ontstaan na een
door clinische verschijnselen waarneembare ziekte, vindt men
begrijpelijk. Het dierexperiment licht dit nader toe. Bij de
onvatbaarheid zonder doorgemaakte ziekte ligt het voor de
hand deze a priori niet door infectie te willen verklaren.

Het onvatbaar zijn voor een bepaalde infectieziekte kan al-
lereerst het gevolg zijn van het ontbreken van affiniteit van
het organisme tot het micro-organisme of hare toxinen. Reeds
lang kent men de ongevoeligheid van proefdieren voor bepaalde
bacteriën en toxinen, waarvoor de mensch of andere dieren
zeer vatbaar zijn. Aldus zou men een gedurende het geheele
leven aanwezige onvatbaarheid kunnen verklaren, die bij uitzon-
dering voorkomt voor ziekten, die vrijwel allen krijgen. Ze kan
in' zeer zeldzame gevallen aanwezig zgn, doch onmogelgk als
een! gangbare verklaring aangewend worden voor het feit dat
slechts een gering aantal menschen roodvonk als acute ziekte
vertoonen (zie pag. 13).

Een passieve (diaplacentair overgedragen) immuniteit der
pasgeborenen gedurende de eerste levensmaanden is aanwezig
voor mazelen, diphtherie, roodvonk en poliomyelitis. (Bij per-
tussis schijnt zulks meestal niet voor te komen.) Als zeer
hooge uitzondering blijft deze soms gedurende het geheele leven
bestaan.

Reeds vanaf 1875 heeft men onvatbaarheid voor infectie-
ziekten in het algemeen in verband gebracht met constitutio-
neele en endogene eigenschappen. Men schreef aan het jonge
slijmvlies als de porte d'entrée, ingevolge rijke vasculariteit en
aanwezigheid van vele lymphevaten, een praedisponeerend mo-
ment toe voor de nesteling van infectiekiemen. Nog vrij recent
(1925) is deze meening verdedigd door Meyer en Burg-
hard ten opzichte van roodvonk. Weliswaar wordt hier boven-
dien eenige invloed van de overgevoeligheidsreactie van het
jonge zenuwstelsel aan toegevoegd, in principe staat echter nog
het jonge slijmvlies op den voorgrond: „mit zunehmendem
Alter dichten sich die Schleimhäute.quot;

Het optreden dezer acute infectieziekten in den regel op kin-
derlijken leeftijd, gepaard met de vondst van het diphtherie-

antitoxine in het bloedserum van volwassenen, zonUer vooraf-
gaande diphtherie, is voor velen (v. Gröer en Kassowitz,
Hirszfeld e.a.) aanleiding geweest de onvatbaarheid der
volwassenen te zien als gevolg van het rijp geworden zijn van
normale bestanddeelen van het bloedserum. De antistoffen
zouden in het jonge individu als kiem aanwezig zijn; het rijpen
voltrekt zich in de jeugd (sero-genese van Hirszfeld), zoodat
kans bestaat op een kinderziekte voor dit proces zich vol-
trokken heeft.

De theorie van het biologisch rij pen der nor-
male antistoffen kan hier niet uitvoerig besproken wor-
den; nochtans meen ik, ter wille van het overzicht, enkele
argumenten met weerleggingen te moeten vermelden:

I.nbsp;Het optreden van roodvonk en diphtherie bij het kind.
Daartegenover bedenke men, dat in de middeleeuwen de kin-
derziekten plagen der volwassenen waren. In geïsoleerde stre-
ken, waar de bevolking als „maagdelijk terreinquot; beschouwd
kan worden (Faröer eilanden) worden gedurende een epidemie
de volwassenen niet gespaard.

II.nbsp;Het erfelqk voorkomen der vatbaarheid voor roodvonk
en diphtherie. De later bekend geworden invloeden der buiten-
wereld (zie later, pag. 11) zijn echter zoo overtuigend, dat
dit standpunt bezwaarlijk meer gehandhaafd kan worden. Wel
schijnt de mate van antitoxine-productie aan erfelijke factoren
gebonden te zijn, hetgeen uit het dierexperiment reeds lang
gebleken is.

III.nbsp;Door het vinden van specifieke antistoffen bij een be-
volking zonéof specifieke verwekkers in de omgeving zou het
bewijs geleverd zijn. Dit scheen zoo te zijn toen Bay-Smith
(1929) bij de Eskimo's in Groenland bij 200 inwoners geen
diphtherie-achtige bacillen in de keel en negatieve reacties van
Schick vond. Hoogstwaarschijnlijk was daar diphtherie nog
niet voorgekomen. Hem bleek voorts, dat de leeftijdsverdeeling
der positief- of negatief-reageerenden anders was dan bij een
bevolking uit den cultuurstaat. Volgens de rijpingstheorie zou
men een ongeveer gelijke verdeeling moeten verwachten; dit
te verklaren door nu voor de Eskimo's een vertraagd rijp wor-
den aan te nemen, wordt zeer gewrongen. Heinbecker en
Jones kwamen in 1928 tot overeenkomstige resultaten; bij
oudere Eskimo's vonden ze geen negatieve Schick-reacties, het-
geen in strijd is met de bevindingen in cultuurstaten. Voorts
bleek hun, ^dat een negatieve test berust op „the presence of

circulation: antitoxinquot;. Zij besluiten t.o.v. de onvatbaarheid
„as being due to a natural hereditary immunity dependent
upon some none specific antitoxic mechanism.quot; In 1932 vinden
Wells en Heinbecker echter stammen, die morphologisch
en cultureel izich als diphtherie-achtige bacillen verhouden,
hetgeen niet verwonderlijk behoeft te zijn, daar in 1921 een
diphtherie-epidemie in Groenland heeft geheerscht. Trouwens
de getallen van Bay-Smith (ongeveer 200) waren te kleiii,
zooals de schrijver zelf aangeeft, om een dergelijk verstrekken-
de conclusie te trekken. Geheel afgezien hiervan is het m.i.
aan grooten twijfel onderhevig of het trekken van een con-
clusie ten aanzien van een of andere theorie, welke ook, wel
geoorloofd is uit de bevindingen bij deze „niet gewonequot; men-
schen. De bekende poolvorscher Dr.. K n u d B a s m u s s e n deelt
o.a. mede: men aüet zelden geïnfecteerde wonden; nephritis
komt schijnbaar niet voor, gastro-enteritis en appendicitis
evenmini

Steeds worden, de speoifieke verwekkers mast de specifieke
amtistoffen gevmiden.

IV. Het voorkomen van z.g. normale antilichamen in het
serum. In normaal menschelijk serum komen o.a. verschillende
antilichamen voor, zooals agglutininen, haemolisinen (bloed-
groepen), enz., zonder ooit met het desbetreffend antigeen in
wisselwerking te zijn geweest. Deze z.g. iso-antistoffen erft
de neonatus van de moeder, ze verdwijnen na eenige weken of
maanden, afhankelijk van het soort antistof en de diersoort
Aan het eind van het eerste levensjaar beginnen ze wederom
spontaan op te treden, voor elk individu constitutioneel aan
een bepaalden leeftijd vastgelegd (serologische Reifung van
L. Hirszfeld). Na het bereiken van een bepaalde titer ver-
minderen ze weer op ouderen leeftijd (serologischer Involution).

Halber en zijne medewerkers vonden bij sommige paarden
„normalequot; diphtherie-antistoffen. Werden deze paarden met
het specifieke antigeen ingespoten, dan traden zeer veel anti-
stoffen in hun serum op, althans meer dan bij dieren, die deze
„normalequot; antistof niet bezitten. Hieruit besluiten ze tot een
„spezifieke Ansprechbarkeit des Organismus.quot;

Naast de eerst genoemde normale antistoffen van het men-
schelijk serum vindt men ook o.a. een „normaalquot; aanwezig
schapen-bloedhaemolysine. Hirszfeld voert dit aan als ar-
gument om te veronderstellen, dat de diphtherie-antistoffen der
volwassenen op dezelfde manier hun oorsprong hebben: ze zijn

tot rijpheid gekomen. Voor hem is de aanwezigheid van een
„normaalquot; antilichaam een teeken, dat bij eventueele specifieke
antigeenprikkeling (dus een infectie met diphtheriebacillen)
veel specifieke antistoffen geproduceerd zullen woiden. Kin-
deren met nog onrijpe antistoffen (positieve Schick) zijn makke-
lijk te immuniseeren en omgekeerd. Ze merken bovendien nog
op, dat ook niet homologe prikkels aanleiding kunnen geven tot
belangrijke verhooging van de antistoffentiter.

In hun verdere interessante beschouwingen wordt de manier
van rijpen (langzaam of snel) in correlatie gebracht met erfe-
lijke factoren, terwijl voorts een positieve Schicktest gekoppeld
zou zijn aan een bepaalde bloedgroep. Het klein aantal negatief
reageerende kinderen in den arbeidersstand (zie pag. 12) wordt
door hen verklaard door een selectie van zeer resistente per-
sonen in dien stand. Het een, noch het ander lijkt mij geloof-
M'aardig. De verklaring hiervan door de straks te bespreken
theorie is veel aannemelijker.

Hun later gewijzigd standpunt werd in 1931, ditmaal in
een Fransch tijdschrift, gepubliceerd. Hier aanvaarden ze het
ontstaan der specifieke antistoffen zoowel door de „infections
apparentesquot;, als door de „infections inapparentesquot;. Daarnaast
worden de „normalequot; (bijv. diphtherie) antistoffen ook nog
gehandhaafd en beschouwd onderhevig te zqn aan de „séroge-
nèsequot;. Hun aanwezigheid wordt thans opgevat als de uitdruk-
king van een aangeboren vermogen antistoffen te mobiliseeren
onder invloed van een specifieke infectie: „les anticorps nor-
maux sont l'expression d'une réactivité spécifique et nous
sommes d'accords avec Zoeller sur la conception, plutôt dyna-
mique des phénomènes d'immunitéquot;, hetgeen mij een aan-
nemelijke voorstelling lijkt.

Ook zonder dit compromis wordt men getroffen door de
scherpzinnigheid waarmede de Rudder de gelijkstelling van
de aanwezigheid van schapenbloedhaemolysine met de vorming
van! sjpecifieke antistoffen weerlegt en o.a. in verband brengt
met 'het vermogen van diverse chemicaliën om eveneens hae-
molyseerend te werken. Deze schrijver besluit met: „Alles in
allem wird man also den Schlusz nicht für bindend betrachten
können, dasz Diphtherie- und Scharlachantikörper im Laufe
des Lebens bei der Mehrzahl der Menschen auftreten müssen,
^eil andere „Normal-antikörperquot; beim Menschen auftretenquot;.

clinici op grond van epldemiologisclie gegevens gevormde ver-
klaring der onvatbaarheid, zonder zichtbaar doorstane ziekte,
de symptoomlooze i m m uni s ee ri ng, de „immunisation
spontanée occultequot; (Lereboullet), „stille Feiungquot; (von
Pfaundler), „stumme Infektionquot; (Reiter), welke op dit
oogenblik den meesten aanhang heeft en véle epidemiologische
feiten nader toelicht.

Volgens deze theorie ontstaat dus de specifieke immuniteit
der volwassenen door het onziohtbare contact met het spe-
cifiehei rnitigmn, zonder dat 'dit tot waarneembare ziekte aan-
leiding geeft. Jonge kinderen hebben uit hoofde van hun leeftijd
in het algemeen nog weinig contact met bacillen gehad, dus nog
weinig antistoffen in hun bloed, zoodat ze bij infecties kans
hebben met manifest ziek zijn („oberschwelligquot;) te reageeren.
Hier is dus het uitwendig milieu, met de voortdurende aan-
wezigheid van het specifieke antigeen, de beslissende factor.
Ten aanzien der diphtherie is thans wel ieder cliuicus er van
overtuigd, dat deze bacil steeds overal vertegenwoordigd
(„ubiquitärquot;) is onder de leden van ons geciviHseeid miheu.
Het bacteriologisch onderzoek heeft dit bevestigd: h.v. m Ber-
m 'oand, tnm voor hM jaar 1924 0,88-1,360/, badillmdroffers
oride^ de, hevolMng. Stellen we hiernaast de bevindingen van
Friede mann, dat bijv. in 1926 390/0 der bevolking voorbij-
^nd bacillendrager is geweest, dan is het toch wel zeer aan-
nemelijk de bacillen als de specifieke verwekkers der immuni-
teit te zien.

Het voorbijgaand bacillendrager zijn is als een herhaalde
specifieke antigeen prikkel op te vatten, waardoor de antistof-
fentiter van het bloed wordt verhoogd. Reeds is het ten
Bokkel Huinink, bij de bewerking van zijn proefschrift
in 1919 opgevallen — hoewel niet in procenten opgegeven — dat
telkenmale bacillendragers te midden van spelende kinderen
op straat werden aangetroffen. Op pag. 29 wordt de invloed
van het contact met diphtheriebacillen, weliswaar hypothetisch,
in verband gebracht met bet feit dat zulke kinderen reeds na
een enkele TA-injectie een verhooging van antistoffen in bet
bloed vertoonen. Deze hypothese van den schrijver, voor welker
juistheid de schrijver in 1919 nog geen verdere argumenten
m^ de literatuur kon vinden, blijkt thans een feit te zijn.

De diphtherie is de infectieziekte, die gezien van'uit het
standpunt der „stille Feiungquot;, het meest treffend is. Het
lijkt mij daarom goed nog enkele argumenten dezer theorie

juist aau de diphtherie te ontleenen. Dit te meer, omdat men
bacteriologisch met den verwekker vertrouwd is, terwijl tevens
de antistoffen, qualitatief zoowel als quantitatief, door invloed
van de Schick-tests aantoonbaar zijn.

Z i n g h e r, in New-York, ging bij zeer veel schoolkinderen
(150.000) den uitslag van de Schickreactie na. (Tabel I). Kin-
deren op het einde van het eerste levensjaar bezitten nagenoeg

s s

a u

J! ?

s;
O

Voorkomen (,in%) der negatieve
So-fticAiesis O/} verschillencJe leefi^'den
(noor de Hudder^ '

geen antistoffen meer. De Schicktest is dan in 91,1% der
gevallen positief, hetgeen beduidt, dat het toxine van het
proefvocht geen antitoxinen in het bloedserum aantreft, ken-
baar aan de reactie van het organisme op de entplaats als
roodheid. Met den voortschrijdenden leeftijd neemt het getal on-
vatbaren toe. In New-York komen 80—85 «/o der diphtherie ge-
vallen (ziekte- of sterfgevallen) voor bij kinderen beneden 5
jaar, hetgeen in overeenstemming is met de dan aanwezige
vatbaarheid. Door talrijke onderzoekers in verschillende lan-
den; zijn deze vondsten bevestigd.

,In dun bevolkte streken (platteland) vindt men in dezelfde
leeftijdsklasse méér Schick-positief reageerenden dan in de
steden. De gelijkvormige bevindingen bewijzen de onjuistheid
der hypothese, dat de leeftijd als zoodanig de oorzaak der vat-
baarheid is.

Zoo blijkt overduidelijk, dat de leeftijd zijn stempel op de
onvatbaarheid uitsluitend drukt via het milieu. In hoogere wel-
standsklassen, vindt men, in dezelfde leeftijdsgroepen, een hoo-

ger percentage positief reageerenden. Door kleinheid der wo-
ning, de dichtbevolkte wijken, het bewaarschoolsysteem, met
vooral in het buitenland de z.g. „crèchesquot; bestaat er voor de
kinderen uit de lagere welstandsklasse veel meer kans op con-
tact met bacillendragers.

Een uitmuntende aanvoering van bewijsmateriaal vinden we
bij Lereboullet en Joannon aan de bevindingen der 113
kinderen van het pavillon „Lannelonguequot;. Bij' deze kinderen,
(lijdende aan gewrichts- en been-t.b.c.) gedurende langen tijd
verpleegd, sommigen wel tot 4 jaar quot;toe, zou meu door hun
betrekkelijke isolatie van de buitenwereld een stijgende vat-
baarheid verwachten. Het tegendeel werd echter waargeno-
men: hoe langer ze verpleegd waren des te meer werden er
Schick-negatief. Drie diphtherie gevallen kwamen in die
jaren voor, steeds echter bij die kinderen welke nog pas
k^rtm tijd opgenomen waren (längsten tijd 4 maanden). 'Schick-
positieve kinderen werden na een jaar negatief en bleven dit
verder ook, of zooals de schrijvers zeggen: „les petits enfants
ont donc d'autant plus de chance d'être devenus réfractaires
àl la diphtherie, qu'ils sont hospitalisés depuis longtemps, on
peut dire qu'ils acquièrent leur immunité à l'anciennetéquot;.

In; tabel II zqn de jongens, een derde van het totale aan-
tal,; geplaatst naar de volgorde van den tijd, waarin ze wer-
den opgenomen. Al deze kinderen zijn Schick-negatief; eerst
Tabel IInbsp;de hieropvolgende jongen

quot;quot;'quot;'ïîleriÂiS'^^^^''- 3aar oud en Sx/, mud. op-
. . , .nbsp;genomen).

j^Va » „ „ „ 13 mnd. zijn het juist, die de kin-
6V. :: ;: :: :; lonbsp;immuniseeren, enke-

8Vs mnd. lenl door middel van de
(Naar Lereboullet en Jaonnon) „oberschwelligequot; reactie,
het meerendeel echter „unterschwelligquot;. Bij een zuigeling geeft
een z.g. roode keel of een goedaardige angina — met een gemaakt
keeluitstrijkje, waarin de bacil gevonden werd —ons een vinger-
wijzing hoe een dergelijk kind „natuurlijkquot; wordt geïmmuni-
seerd Vele schrijvers wijzen er op hoe veelvuldig een diphtherie

bij een zuigeling als een „forme frustequot; verloopt; let men hierop
dan kan dat ook in de algemeene praktijk waargenomen worden.

In Berlijn waren volgens Friedemann in 1926 de ha-
cillendragers voor 97,6 quot;U aamsprakelfk voor het totale aantal
'diphthewffievallm. Het is dus problematisch wat isolatie en
ontsmetting uit een oogpunt van ziektebestrijding bij de dipli-
therie beteekenen. De practici wisten dit al lang. Zelden zag
men veel zieken in een groot gezin. Een sporadische opeen-
hooping van gevallen binnen beperkten kring is voor een geheel
andere verklaring vatbaar.

De ziekte is niet zoo besmettelijk als wel gemeend wordt,
omdat velen reeds een bepaalden immuniteitstoestand bereikt
hebben. Wel gaat men m.i. te ver, wanneer men opzettelijk
personen aan besmetting blootstelt door iemand, die duidelijk
aan! klinische diphtherie lijdt.

De studies over de poliomyelitisepidemieën in Zweden in 1915
en 1911—1913 vormen voor v. Pfaundler een krachtige
argumentatie voor de latente immuniseeringen. De tweede
epidemie bleef in hoofdzaak beperkt tot het door die van 1905
gespaarde gebied. De verklaring hiervoor kan alleen gevonden
worden door de aanwezigheid van een virus, dat naast het ver-
wekken van enkele zieken, de bevolking immuniseert. Dit
virus leeft, ook buiten een epidemie, misschien in verzwakten
Vorm, in de bevolking en maakt haar immuun. Bg een epidemie
zali in hoofdzaak de jongere generatie worden aangetast.

Dit ziek worden der jongere generatie noemt de Rudder
immuniseering door „Milieu-bedingte Präzessionquot;. De steden
Diet dichte bevolking en intensief verkeer bieden een gunstiger
gelegenheid tot latente immuniseering dan het platteland. Dit
Wordt als het ware bewezen door de hoogere sterfte op het
platteland (van 1,5 tot 8 X toe) der verschillende leeftijds-
groepen. Hier vindt men 2 X zooveel familiaire opeenhoopingen
van ziektegevallen. Komt in zulk een vi^einig geïmmuniseerd
gebied een epidemie, dan treft men hier geen verschil tusschen
rijk of arm, evenmin tusschen de bewoners der afgelegen
boerderijen en die der dorpskom. Door dierproeven is de aan-
wezigheid van specifieke antistoffen bij personen, die nooit
klinische poliomyelitis hebben gehad, aangetoond. Zoo wij voor
deze ziekte eenzelfde huidreactie bezaten als voor de diphtherie
en roodvonk, zou de latente immuniseering makkelqk aan-
toonbaar zijn; ware het virus makkelijk cultiveerbaar, dan zou-

den vele abortieve gevallen, waarvan we het bestaan thans
slechts kunnen vermoeden, duidelijk worden.

Voor Frankrijk is het latent geïmmuniseerd zijn der bevol-
king voor Poliomyelitis nader waarschijnlijk gemaakt door
Levaditi.

Zeer in het oog springend was de hooge letaliteit bij de be-
woners (2300) van het eiland Naura bij den aequator in 1910:
bij deze poliomyelitis-epidemie bedroeg de morbiditeit 38o/o,
de letaliteit So/o- Voor de daar aanwezige Europemwn waren
deze cijfers resp. 2,5 en 0,8 »/o- De genus epidemicus kan ter
verklaring niet aangevoerd worden.

Op experimenteel gebied bewees Reit er het ontstaan van
immuniteit bij muizen na latente infecties met recurrens-
spirochaeten. Vermoedelijk spelen latente infecties bij andere
infectieziekten eveneens een groote rol. Reeds Nicolle wees
hierop bij zijne studies over typhus exanthematicus. Voorts
hebben de waarnemingen in Zuid-Duitschland geleerd, dat
latente infecties bij ïebris typhoïdea epidemiologisch toege-
geven moeten worden. Bij de werken van het Panamakanaal
hebben de veelvuldige pneumonieën der zwarte arbeiders, die
zóó uit hun isolement in groote barakken met anderen wer-
den ondergebracht, dit aangetoond. Werden die arbeiders eerst
gedurende 2 of 3 maanden in kleine barakken apart gelegd,
dau werden de pneumonieën voorkomen. Ook gedurende den
grooten wereldoorlog zag men in de overvulde Engelsche leger-
plaatsen 20—30 7o meningococcendragers, zonder zieken. Kwa-
men er nieuwe recruten bij, dan werd na een bepaalden tijd
bij sommigen de^er meningitis vastgesteld. Bij t.b.c. zijn de
latente infecties wel te beschouwen als de eenige manier
waarop bij den mensch immuniteit tot stand kan komen.

Ramon en zijn medewerkers vonden bij verschillende her-
kauwende diersoorten in Europa, Azië en Afrika tetanusanti-
toxine in het bloedserum. Merkwaardigerwijze bleek de hoe-
veelheid min of meer afhankelijk te zijn van den leeftijd, doch
vooral van de plaats waar de dieren graasden. Op plaatsen,
waar de weiden bekend stonden als sporenrijk, vonden ze een
relatief hooger antitoxinegehalte van het serum. Van invloed
waa nog het verblijf in den stal of in de weide. Daarentegen
vonden ze bij den mensch, het paard, het varken, enz. geen
antitoxine in het serum. Uit een omvangrijke enquête, gericht
tot vele ervaren veeartsen, naar het voorkomen van tetanus
onder de verschillende diersoorten, bleek, dat tetanus bij vol-

wassen herkauwers buitengewoon zelden voorkomt, terwijl het
paard (ook de mensch) wel vatbaar zijn. Hieruit besluiten ze
terecht: „Parmi les faits exposés, nous trouvons donc ceux qui
concernent diverses espèces de ruminants, un nouvel exemple
et des plus frappants du phénomène de l'immmiisation 'na-
turelle occultequot; (gepubliceerd in 1935).

Ten aanzien van verschillende infectieziekten van het jonge
individu is men door de vermelde feiten wel gedwongen het
eenigszins dogmatische bacteriologische standpunt, als zou de
iufectiekiem bijna alleen de ziekte veroorzaken, te verlaten,
iquot;. V. Szontagh e.a. gaan veel verder en nemen een uiterst
tegengesteld standpunt in. Zij beschouwen deze infectieziekten
als de uiting eener diathese, waarbij de verwekkers slechts een
secundaire rol spelen. Het virus zou een normale saprofiet van
het menschelijk slijmvlies zijn. Het autochtoon ontstaan dezer
ziekten zou volgens hen mogelijk zijn.

Sommige schrijvers plaatsen de symbiose van den diphtherie-
bacil met den mensch sterk op den voorgrond en kennen het
contact met zieken slechts een ondergeschikte rol toe. Het
uitbreken van een plaag wordt op een verminderde natuurlijke
weerkracht door uitwendige en constitutioneele omstandigheden
teruggebracht (Ubiquitätstheorie). Bij de contacttheorie heb-
ben deze laatste factoren weliswaar invloed, echter overweegt
de invloed van het binnenkrijgen der bacteriën.

Volgens de oude stelling van E. Koch (schakels der infec-
tieketting) moet het begin der infectie steeds op een :^ieke
teruggebracht kunnen worden. Nemen we t.o.v. de latente
infecties ook de bacillendragers in beschouwing, dan wordt
wel de gezonde mensch ingeschakeld, doch dan kan deze
stelling alsnog gehandhaafd blijven.

De latente infecties, „das was im Dunklen sich abspieltquot;,
spelen dus een groote rol in de immuniteit van een bepaalde
bevolkingsgroep. Voorheen had men bij epidemiologische be-
schouwingen t.o.v. een of andere plaag alleen rekening te hou-
■quot;ien met degenen, die door het doorstaan der ziekte immuun
zijn geworden (maréfeste immuniteit). Hierbij wordt geen reke-
ning gehouden met de van „naturequot; onvatbaren; dit aantal
IS zoo gering, dat het geen rol kan spelen. Thans staat de
latente immw^teit mede in oorzakelijk verband; voor be-
paalde plagen is ze zelfs de hoofdfactor. Stellen we eens voor,

dat' op een gegeven oogenblik in een bepaalde streek de meer-
dere aangegeven endemische ziektegevallen de voorbode zgn
van een uitbrekende epidemie. Het aantal personen, dat aiek
wordt, zal in hoofdzaak afhangen van de grootte der latente
immuniteit en van de grootte der manifeste immuniteit, afge-
zien van de andere eigenschappen van het infectieuze agens.
Zonder nu in theoretische overpeinzingen omtrent de beteekenis
der latente infecties voor de epidemiologie te vervallen, is het
m.i. gerechtvaardigd in het verband met dit onderwerp enkele
hoofdbegrippen eenigszins te omschrijven.

Door de ziektecijfers alleen wordt, zooals reeds werd opge-
merkt, de immuniteitstoestand van een bevolking niet vol-
komen! weer gegeven. Het aantal zieken, vermeerderd met de
latent geïmmuniseerden, geeft dit weer. Voor diphtherie en
roodvonk kan men het aantal der laatsten o.a. bepalen door
de huidreacties van Schick en Dick. Gedurende een endemi-
schen rusttoestand bestaat er een bepaalde verhouding tusschen
da klinisch en latent geïmmuniseerden. Dit quotiënt is, naast
de dispositie tot de ziekte, vooral afhankelijk van de pathoge-
niteit van den venvekker, in mindere mate van de vermenig-
vuldiging.

In- den cultuurstaat kennen we mazelen en pertussis (de
ziekten' met practisch een absolute pathogene affiniteit) als
epidemie — d.w.z. zoodanig, dat elke schakel der infectie-
ketting vervolgbaar is en dat bij het ophouden der epidemie
de ketting afbreekt — alleen nog op het platteland en in de
kleine steden. De hooge contagieuze index (95% en 70o/o), met
de eigenschap van het virus buiten het menschelijk lichaam
niet te kunnen leven, doch zich slechts korten tijd in het
lichaam iu stand te kunnen houden, waarborgen dit. Het school-
bezoek is hierbij van gi-ooten invloed.

Endemisch — d.w.z. de schakel van den ketting breekt nooit
af — zijn deze beide ziekten in onze groote bevolkingscentra,
omdat het voortbestaan van het virus, naast de andere zoo
juist genoemde eigenschappen, door het geboorte-overschot
wordt mogelijk gemaakt, dank zij een /sterke kiemstrooimg.
Op beperkte plaatsen dier centra (scholen en kinderbewaar-
plaatsen) zien we ze nog als epidemie op endemischen bodem.
Zoo ontstaan de epidemische „Verdichtungswellenquot; der groote
centra; het geboorte-overschot wordt niet gelgkmatig door de
endemische ziekte geïmmuniseerd. Er ontstaat een zeker restant
vatbaren'. De tijd van uitbreken hangt af van de contactmoge-

Igkheden (verkeer) en de intensiteit van het strooien der kiémen.
Elke ziekte vertoont dergelijke golven in een bepaalden vorm.

De plagen met verwekkers van meer beperkt pathogenen aard
(diphtherie, roodvonk, poliomyelitis) zijn echter voor practisch
alle streken in ons land met slechts zeer enkele uitzonderin-
gen, dus zoo wel voor het platteland als voor de steden, steeds
endemisch. De ketting breekt nooit af, omdat er allereerst
door het geboorte-overschot vatbaren zijn, doch bovenal, omdat
het virus aanwezig is bij gezonde kiemdragers, waarvan er
zeer velen zijn. Het virus leeft in symbiose met de bevolking,
het is „ubiquitärquot;; dit is bewezen voor diphtherie en poliomye-
litis, het is zeer waarschijnlijk voor scarlatina. Het schoolbezoek
speelt hierbij zoo goed als geen rol.

De „kinderziektenquot;, d.w.z. de ziekten van het jonge individu
in het geciviliseerde milieu, moeten we dus beschouwen als het
gevolg van een op jongen leeftijd optredende immuniteit voor
endemische ziekten. Hoe dichter de bevolking, hoe intensiever
bet verkeer, des te meer wordt de ziekte naar den zuigelingen-
leeftijd verschoven. De Rudder noemt dit „Durchseuchungs-
präzessionquot;.

Reeds hebben we de latente immuniteit ontmoet als een
gevolg van het endemisch heerschen van diverse plagen. Dicht-
heid der bevolking, aard van het sociale milieu hebben hierop
him invloed („Milieupräzessionquot;). Het ontbreken van epide-
mieën kan in bepaalde gevallen oorzaak zijn voor verlang-
zaming der latente immuniseering. Treedt daarna een epidemie
op dan zullen meer zieken in oudere leeftgdsgroepen worden
aangetroffen. De intensiteit van het rondstrooien der kiemen
zal naast de frequente contact-mogelijkheden de latente im-
muniseering bevorderen.

Worden de leeftijden, waarop voor de „kinderziektenquot; een
bepaalde graad van immuniteit verkregen is (in % uitgedrukt)
met elkander vergeleken, dan springt het gelijktijdig optreden
in het oog (Tabel III, pag. 18). De eenigszins afwijkende cur\'e
van pertussis (deze immuniteit wordt het vroegst verkregen)
Wordt in verband gebracht met de buitengewoon groote etrooi-
intensiteit van den verwekker. Een samenvattend overzicht
der eigenschappen van de beschavingsplagen is in Tabel lY
weergegeven.

Bij het overzien der epidemieën over tientallen jaren zijn er
voor sommige redenen aan te nemen, dat verandering in vi-
rulentie voorkomt (Pathomorphosen).

Erfelijke factoren kunnen hun invloed doen gelden, terwql
klimatogene schqnbaar in het spel zijn, ze ontgaan echter
veelal een bevredigende verklaring.

'»iitiiu uvcr^icm aer voornaamste Bijzonder
van beschavingsplagen (naar de Rudder).

Algemeen waren mazelen in het midden der 19de eeuw zeer
gevreesd; in de tweede helft dier eeuw zouden roodvonk en
diphtherie het grootste aandeel in de sterfte gekregen hebben.
Eerst na 1861, toen in de meeste landen van Europa de ge-
gevens der statistiek beschikbaar werden, kon deze meening
in cqfers worden weergegeven.

Omstreeks den wereldoorlog wordt op de groote sterfte aan
deze ziekten de aandacht gevestigd. In Frankrijk wijzen Debré
en Joannen op de kindersterfte aan mazelen, pertussis,
roodvonk en diphtherie. Von Pfaundler Hoet zulks in
Duitschland. In Amerika vraagt Herr man ernstige aandacht
voor de hooge mazelensterfte, terwijl door Zingher in 1924
voor deze sterfte 6—7% wordt opgegeven: „that measles is
a very serious disease and not to be regarded with indifference
as has been appreciated by physicians and health officers for
niany yearsquot;. In Frankrijk beschouwt C o m b y van deze ziekten
mazelen als „la maladie la plus meurtrière et la plus ré-
pandue en Amérique comme en Europequot;.

Nu genieten medisch-statistische cijfers geen groote be-
trouwbaarheid. De mortaliteitscijfers van de mazelen gaan ech-
ter wel het minst aan dit euvel mank. De diagnose is door-
gaans gemakkelgk te stellen, ze wordt in alle landen op grond
van dezelfde symptomen gesteld. Waarnemingen in cijfers uit-
gedrukt zijn onmisbaar: „Den wahren Weg zum Ziele weisen
auch ein paar Zahlenquot; (von Pfaundler).

Algemeen wordt erkend dat de gegevens der mazelensterfte
ala een minimum moeten worden beschouwd. Menig keer be-

(Naar Debré en Joannon.)
Tie 1 Werkelijke sterfte in 10 landen van Europa aan mazelen, roodvonk,
'nbsp;diphtherie en kinkhoest.

Debré en Joannon hebben de statistische gegevens voor
Europa graphisch weergegeven (fig. 1). In het begin der 20ste
eeuw is de werkelijke sterfte van mazelen toegenomen, ze is
de grootste der acute infectieziekten bij kinderen. Voor andere
werelddeelen verkregen ze overeenkomstige cijfers. Zij bereken-
den, dat in Europa tusschen 1900 en 1910 de mazelen een
miljoen slachtoffers eischten. In de jaren 1906-1913 stierven
in Frankrijk 31.125 kinderen aan mazelen, 36.812 aan diph-
therie en roodvonk tezamen, zoodat zij mazelen beschouwen

In het bezit dezer wetenschap is het onbegrqpelijk hoe
Strümpell in zijn bekend leerboek (1917) mazelen qualifi-
ceert als een goedaardige, ook door de ouders weinig gevreesde

ziekte en zegt: „dasz die Masem als elu fast unvermeidliches,
Ir leicht fu ertragendes Uehel geltenquot;. Uit het oaderst-nd
overzicht der sterfte, ontleend aan Prinzing, xs eemgegrond
voor het optimisme van Strümpell niet te bespeuren.

weinig Lder dan 260. Ook in de jaren '11-'15 vertoonen
de gLllen voor Duitschland weinig verschil met die van

In de rij van 16 Europeesche staten, gerangschikt naar
het laagste sterftecijfer voor mazelen, staat Nederland niet
aan de spits, doch als no. 9, met het cgfer 228 per miljoen
inwoners. Het laagste sterftecqfer heeft Noorwegen, 55 per
milj., het hoogste heeft Hongarije, n.1. 443 per milj. (Dit
heeft betrekking op de jaren 1906—10). Het sterftecijfer voor
Nederland is bijna 3 x grooter dan dat van Frankrijk. Dit alles
gaf D e b r é aanleiding tot een statistisch onderzoek in Frank-
rijk; een onderzoek voor Nederland met z'n 3 X grootere
sterfte is dus wel gerechtvaardigd.

De mazelensterfte is in 6 staten overwegend, in 5 staten de
sterfte aan pertussis, terwijl diphtherie en roodvonk elk in 2
staten de meeste slachtoffers eischen.

Bij mazelen treden de eigenschappen van den geïnfecteerde
in bijzondere mate op den voorgrond, met betrekking tot de
sterfte, in tegenstelling met de vatbaarheid, die vrijwel alge-
meen is. De leeftijd, de lichamelijke toestand en het milieu,
waarin het individu verkeert, bepalen den weerstand dien het
individu tegenover sterfte aan mazelen bezit. Over .virulentie
en genus epidemicus zie pag. 70.

Mazelen is een ziekte welke in West Europa op jeugdigen
leeftijd wordt doorgemaakt; de sterfte drukt haar stempel
op de jongere leeftijdsgroepen, zie fig. 2. De sterfte dezer groe-
pen zou uitsluitend bet gevolg kunnen zijn van het op dien
leeftijd doorstaan quot;der ziekte. Dit is echter niet het geval. De
statistieken over de verdeeling der letaliteit in de verschillende
leeftqdsgroepen — waarvan er enkele zorgvuldig bewerkte be-
kend zijn — toonen, dat de sterfte het grootst is bij de jongste
kinderen. De Rudder geeft aan:

De oorzaak der groote mazelensterfte op jeugdigen leeftijd
wordt behalve door uitwendige omstandigheden (III), ook ^^oor-
al bepaald door de lichamelijke gesteldheid van het jonge
individu.

Naast de bijzondere omstandigheden, waardoor de resistentie
van een jong kind verminderd kan zijn (voedingsstoornis, an-
dere infectieziekten enz.), is de neiging tot bronchopneumonieen
een algemeene eigenschap van het jonge kind. Iedere infectie
van de luchtwegen heeft bij het kleine kind neiging tot bron-
chopneumonieën te voeren en de weg naar den dood door maze-
len voert als regel langs bronchopneumonleên. Het ligt d'us
voor de hand, dat, waar de tijd tusschen het sterven en het
doormaken van het exantheem in den regel een vïij langen
tqd is, vele gevallen in de statistiek staan als het gevolg van
bronchopneumonieën, terwijl als eigenlijke reden mazelen had
moeten worden opgegeven. Men moet dus, zooals reeds eerder
is opgemerkt, in de sterftecijfers van de mazelen een minimum
zien. Men ziet de morbiditeitscurven van diphtherie en scar-
latina niet de overeenkomst vertoonen met de mortaliteitscurve
van de bronchopneumonie, zooals de morbiditeitscurve der
mazelen (zie fig. 3) dit doet.

ratieorgaan van net rachitische kind is insufficient, het is ge-
praedisponeerd tot bronchopneumonie. Voor hpt rachitische

M 3.P.

Saoo

f600 I Sb
éodo /Vo

^000 ' io
Vcoo
JOOO
looo tOQ
fooo yo

Fig. 3 (naar Herrman). Mortaliteitscurve der bronchopneumonie
naast de morbiditeitscurven van mazelen, roodvonk
en diphtherie van New-York City (1915).

kind is de kans aan een mazelenpneunomie te sterven 6 x
grooter dan voor het niet-rachitische kind.

De verminderde mazelensterfte van het laatste decennium is
ongetwijfeld voor een zeer belangrijk deel te danken aan de
verbeterde rachitisprophylaxe.

De vraag in hoeverre de tuberculose door mazelen wordt
beïnvloed wordt op pag. 43 nagegaan.nbsp;i

Verschuiving der ziekte naar jongeren leeftijd moet dus
een zeer ongunstigen invloed op het mazelen-sterftecijfer heb-
ben. Deze verschuiving van de ziekte naar jongerep, leeftijd is
het directe gevolg van het geciviliseerde milieu: hoe grooter
de steden des te hooger stijgt de mazelenmortaliteit. De gra-
fieken der sterftecijfers van Frankrijk (met Parijs als het voor-
beeld van een groot geciviliseerd centrum) toonen dit op
duidelijke wijze (fig. 8, pag. 32), voor mazelen en in mindere
mate voor pertussis, niet voor diphtherie en niet voor roodvonk.

Deze factor ia zelfs ia Parijs, dat al zoo lang een intensief
verkeer heeft, nog waar quot;te nemen. In „'1 hôpital des Enfants-
Maladesquot; was voorheen minder dan een derde ^'an het aantal
opgenomen kinderen jonger dan 2 jaar. In 1925 was dit aantal
meer dan de Jielft (Apert).

Uit de verdere onderzoekingen van Debré en Joannon
bleek, dat niet de grootheid, doch de dichtheid der bevolking
de directe oorzaak der groote sterfte is. Hoe meer de bevolking
opeengehoopt woont in slechte, weinig kamers bevattende wo-
ningen, waar nauwelijks of nooit het zonlicht binnendringt,
des te grooter is de mazelensterfte: „le taudis est la cause
principale de la surmortalité par la rougeole, que l'on observe
dans les quartiers pauvres et les faubourgs des grandes villesquot;.
Hooge sterfte aan mazelen is dus evenredig met armoede:
„Paris est en France le grand centre de la mort par rougeolequot;.

Prinzing heeft voor Duitschland en Oostenrijk deze, van
het sociale milieu afhankelijke, verschillen in de mazelensterfte
aangetoond. Sajet en van Gelderen hebben dit voor
Amsterdam nagegaan (in 1916): de sterfte in de laagste wel-
standsgroep bleek 20 X grooter dan in de hoogste.

Een mazelenepidemie velt haar slachtoffers in de mindere
welstandsklasse der bevolking, hoofdzakelijk door de broncho-
pneumonie als complicatie van de primaire mazelenbesmetting.
De waarnemingen in de kinderziekenhuizen toonen dit.

Omstreeks het einde der 19e eeuw was de mazelensterfte in
de ziekenhuizen ontstellend hoog, hooger dan men elders xoaar-
nam. Debré deelt epidemieën mede met 407o letaliteit! Een
hooge letaliteit welke patientjes betreft, die in hopeloozen
toestand opgenomen zijn, behoeft geen bijzondere verwondering
te wekken. Indien daarentegen het uitbreken van mazelen onder
reeds opgenomen kinderen een sterfte -van quot;250/0 iveroorzaakt,
wordt het enorme gevaar van mazelen voor de kinderen in de
ziekenhuizen-van-toen duidelijk. Vele Parijsche medici waren
bevreesd, ja weigerden, hun patientjes in een ziekenhuis te
doen opnemen. Eerst langzamerhand met de invoering van het
boxensysteem in de kinderziekenhuizen, kwam men tot de
overtuiging dat het contagieuze karakter der mazelenbroncho-
pneunomie voor de hooge sterfte verantwoordelijk is.

Tabel V. Invloed der isolatie-maatregelen op de letaliteit in het „Hôpital
Claude-Bernardquot; in Parijs 1922—'23 (uitgezonderd de natuurlijk
gevoede mazelen-zieke zuigelingen). Naar Debré-Joannon en de
Rudder.

Nog in het begin dezer eeuw is de sterfte angstwekkend.
In de Universiteitsklinieken te Münehen was het gemiddelde
sterftecqfer voor mazelen in de kinderafdeeling in de jaren
'14—'15 15,1 o/o (Degkwitz). Brügger bericht in 1922 te
Hamburg 26,40/0 sterfte (234 zieken). Voor Engeland maakt
Pieken hiervan mélding. Hoe meer het boxensysteem de
isolatie vollediger doet zijn (onafhankelijke cellen, afzonderlijke
ramen, deskundig personeel enz.) des te minder wordt de
letaliteit. In groote ziekenhuizen gelukt het evenwel niet geheel
het gevaarlijke karakter aan de mazelen te ontnemen: in 1934
meldt Lévine een letaliteit in een ziekenhuis te Moskou van
19 0/0 (dit cijfer heeft betrekking op een controle-groep van niet
tegen mazelen gevaccineerde kinderen).

Bij oppervlakkige beschouwing zou men geneigd zijn het
contagieuze van de mazelenbronchopneumonie uitsluitend aan
den jongen leeftijd toe te schrijven. De gegevens der Fransche
legers gedurende den wereldoorlog hebben echt/er aangetoond
dat mazelen voor volwassenen eveneens een te vreezen ziekte
is. De sterfte aan mazelen was 'daar op één na de grootste, ze
volgt op de sterfte aan tuberculose en overtreft die van
febris typhoïdea (v o n P f a u n d 1 e r).

Morbiditeit en mortaliteit van het Fransche leger gedurende
de jaren '15—'18 (naar Debré).

Het feit dat mazelenepidemieën juist daar veel slachtoffers
eischen waar menschen min of mieer geisoleerd van de buiten-
wereld en dicht op elkaar wonen, onderstreept het contagieuze
karakter van de mazelenbronchopneumonie.

Volgens een mededeeling van de Rudder ging in 1911
een epidemie op een eilandje in den Indischen Oceaan gepaard
met een letaliteit van 21% (500 sterfgevallen). Ontstellende
cijfers kwamen in 1918 voor in een Oostenrijksch vluchtelingen-
kamp: van 2411 zieken stierven er 1163 of 48.23%!

Da grafieken der sterftecijfers van mazelen, pertussis, rood-
vonk, diphtherie en tuberculose van '11—'33 vertoonen een
gemeenschappelijke daling (fig. 4), welke sterker is voor maze-
len, pertussis en tuberculose, dan voor roodvonk en diphtherie.
Het meest voor de hand liggend is deze te zien als het gevolg
van één gemeenschappelijken factor, die vrij zeker gelegen is
in de verbeterde uitwendige omstandigheden. Daar de daling al
. deze ziekten betreft, is een wijziging van den genus epidemicus
als verklaring hiervoor moeilijk aan te nemen.

De in het algemeen toenemende sterfte aan allerlei infectie-
ziekj;en tijdens de oorlogsjaren, wijzen op den invloed van de
voeding op het verloop van en de sterfte aan deze ziekten.

De grafische voorstelling der sterfte in het Rijk in 4 ver-
schillende tijdvakken (fig. 6, waarvan de gegevens van '81—'10
aan het werk van Debré zijn ontleend), toonen de groote

(') Alle gegevens, ons land betreffende, zijn mij verstrekt door het Centraal
Bureau voor de Statistiek le 's-Gravenhage.

Fig. 4. Sterfte per 100.000 inwoners (der gemiddelde bevolking) in het Rijk gedurende de Jaren 1911—1935 aan
mazelen, roodvonk, diphtherie, kinkhoest en alle vormen van tuberculose (deze per 10.000 inwoners).

daliug der sterfte aan diphtherie en roodvonk tusschen het
eerste en de andere tijdperken. Ook in Nederland is de sterfte
aan roodvonk en diphtherie in sterkere mate verminderd d:^
dia der mazelen en pertussis. De sterfte aan mazelen de
grootste, ze is grooter deun die 'uan roodvonk en diphtherie te-
mmm. Ze wordt bijna geëvenaard door de sterfte aan per-
tussis. De sterfte aan pertussis vertoont minder neigmg tot
dalen dan de mazelensterfte, hetgeen Debré en Joannon
voor Frankrijk eveneens hebben opgemerkt.

Voor de jaren 1908-1913 deelt Prof. Gorter mede, dat
er viermaal zooveel kinderen stierven aan mazelen en per-
tussis dan aan roodvonk en diphtherie.

Iu het tijdperk na den wereldoorlog, waarin de sociaal-hy-
giënische omstandigheden zich ten goede hebben gewijzigd,
is de sterfte wederom belangrijk verminderd (fig. 5). Voor elke
ziekte bedraagt de daling ongeveer 50 «/o- Dus blijft het groote
verschil tusschen mazelen-pertussis en roodvonk-diphthene be-
staan. Ook in 1931 en '35, wat gunstige mazelen-jaren waren,
stierven er meer kinderen aan mazelen (of pertussis) dan aan
roodvonk en diphtherie tezamen. In 1934 en 1935 is de per-
tussissterfte hooger dan de mazelensterfte.

De mazelensterfte der Nederlandsche gemeenten (gerang-
schikt naar het inwonertal) vertoont, niet het op den voorgrond
tredende feit der Fransche gemeenten n.1. groot in de groote
steden, klein in de kleine gemeenten (fig. 6, 7 en 8). Wel is
de sterfte het grootst in de grootste steden, daarentegen is ze
niet het kleinst op het platteland.nbsp;^

In het laatste tgdperk (fig. 7) is de sterfte aan mazelen op
het platteland (gemeenten met minder dan 20.000 inwoners)
zelfs hooger dan die der steden. Blijkbaar heffen in onze groote
steden de hygiënische maatregelen de nadeelen van het inten-
sieve verkeer op.

De sterfte aan pertussis vertoont in het eerste tqdperk (fig. 6)
hetzelfde beeld als de mazelensterfte. In de laatste periode
(fig. 7) overtreft de sterfte aan pertussis in Amsterdam en Rot-
terdam de mazelensterfte. Ook op het platteland is de sterfte
grooter dan in de steden.

In ons dicht bevolkt land komt het v«rschoven zqn der ziekte
naar een jongeren leeftqd duidelqk aan het licht uit het aan-
deel in de sterfte der verschillende leeftijdsgroepen. In de
oudere klassen (zie fig. 9) sterven op het platteland meer
menschen aan mazelen dan in de steden. Hieruit blqkt dus,
dat van de oudere leeftijdsgroepen op het platteland meer per-
sonen als kind in hun prille jeugd aan de mazelen ontsnapt
zign, hetgeen bij het standvastige karakter der immuniteit na
het doormaken der ziekte bewijst, dat de frequentie van het
ziek worden aan mazelen op het platteland onder de jongere
klassen kleiner is.

Fig. 6. Oemiddelde jaariijksche sterfte in Nederiand per 100.^ l^'ZTTn
voor mazelen, kinkhoest, diphtherie en roodvonk in 3nbsp;en

Fig. 7. Oemiddelde jaariijksche sterfte in Nederland per IM.OOO inwoners
voor mazelen, kinkhoest, diphtherie en roodvonk m 3 grootsteden en
gemeenten met meer dan 20.000 inwoners en mmder dan 20.000 inwoners

Uit tabel VI is de verdeeling van de mazelensterfte over de
verschillende leeftijdsklassen af te lezen, zooals die in ons land
voorkomt. Degkwitz geeft aan voor de groep ouder dan
14 jaar 2,7%. Voor ons land bedraagt dit in de jaren '11—'34
gemiddeld slechts 0,7o/o, in het tijdperk '29—'38 zelfs minder
dan 0,1%. 9O0/0 der mazelensterfte betreft dus kinderen van
0—5 jaar. Voor zuigelingen bedraagt dit ongeveer 250/0.

Uit dezelfde gegevens voor pertussis blijkt (tabel VII), welk
een bedreiging ook deze ziekte voor het eerste levensjaar is.
Voor het Rijk geldt: ixin 100 crverlederwn aan pertussis 2§n
60 zuigelingen!

Tot mijn spijt kon ik niet over de gegevens beschikken van
de afzonderlijke jaren der leeftijdsgroepen. De sterfte neemt
immers ook in deze groepen met den leeftgd sterk af.

Men zou kunnen opmerken: de thans medegedeelde sterfte-
cijfers van mazelen en pertussis vertoonen een gunstige da-
ling, weshalve er geen aanleiding kan zqn deze ziekten als
beschavingsplagen te kenmerken. Gaat men echter het aan-
deel dezer ziekten üa in de sterfte der kinderen beneiden 14
jaar, dan komt de volle beteekenis dezer plagen te voorschijn.

Tabel VII. Verdeeling van de pertussissterfte in Nederland over de verschil-
lende leeftijdsgroepen.

1nbsp; In dit tijdperk overleed in A'dam één persoon boven 14 jaar aan
pertussis.

üii) tabel VIII, welke op deze feiten betrekking heeft, kan
het volgende worden afgeleid:

overledenen beneden 14 jaar in bijna 10 gevallen te wij-
ten aan mazelen en pertussis tezamen.

b)nbsp;Amsterdam verkeert in dit opzicht met betrekking tot
de mazelen in ongunstiger positie dan in 1900. Ten aan-
zien van pertussis is deze verhouding in vergelgking
tot het Rijk eveneens ongunstig.

c)nbsp;Op 100 overledenen beneden 14 jaar is in het Rijk het
aantal sterfgevallen door pertussis veroorzaakt toenemend.

d)nbsp;Omstreeks 1930 is in het Rijk op 100 overledenen be-
neden 14 jaar het aantal sterfgevallen ten gevolge van
mazelen en pertussis nog evengroot als omstreeks 1900.

Ofschoon in de laatste jaren de sterftecijfers van mazelen en
pertussis dalende zijn, hebben deze ziekten, door de nog gun-
stiger sterftecijfers van andere doodsoorzaken, een groot aan-
deel in de kindersterfte.

Tabel VIII. Aandeel van de sterfte aan mazelen en pertussis van overledenen
beneden 14 jaar in Nederland. (De gegevens van 1898-1901 zijn ontleend
aan Sajet en van Oelderen).

De prophylaxe met reconvalescentenserum is gebonden aan
bepaalde tijdstippen in het verloop der ziekte. Te dien einde
is het vi^enscheligk de welbekende symptomen der ziekte in
groote trekken de revue te laten passeeren.

De tekst bepaalt zich tot dien vorm van mazelen, welke verre-
weg het meest wordt waargenomen. Evenals andere infectie-
ziekten vertoonen ook mazelen zich soms bij uitzondering als
een minder uitgesproken ziektebeeld. De „rudimentairequot; ma-
zelen komen in Hoofdstuk VI ter sprake.

Het schijnt, dat reeds in de 7de eeuw in Europa mazelen zijn
ingevoerd uit Afrika en Voor-Azië. Een beschrijving als af-
zonderlijke ziekte vindt men niet. Sjdenham was de eerste
die het ziektebeeld „mazelenquot; van andere exanthematische
ziekten onderscheidde.

Een mazelenbesmetting veroorzaakt evenals pokken een vrij
gelijkmatig ziektebeeld, zpodat het mogelgk is het verloop der
ziekte in verschillende stadia te verdeelen.

Het incubatiestadium heeft 6eïi g'Gniid.(i'ellt;ie d.uur va-n. 9-—-11
(zelden 8, bg uitzondering 14) dagen. Het verloopt „habituelle-
ment silencieusequot;. Soms krijgt men, vooral bij oudere kinderen
als men er naar informeert, wel enkele klachten te hoorenr
hoofdpijn en een onbehaaglijk gevoel, 'n Enkele keer is het kind
wat lastig; soms heeft het verschijnselen van lichte verkoud-
heid. Zelden vertoont de lichaamstemperatuur een voorbij-
gaande verhooging. Enkelen meenen hierin een gegeven te zien
om reeds in dit stadium de diagnose te stellen. Volgens Wil-
son zou men reeds door 2 maal daags de temperatuur te
controleeren de ziekte op het spoor kunnen komen. Widowitz
vat deze temperatuursverhooging op als een gevolg van een
primair affect („Haftungsreaktionquot;). Von Gröer beschouwt
dit als een gevolg van een toevallige secundaire infectie. Bij

jonge kinderen daalt het hchaamsgewicht nu reeds belangrijk,
hetgeen Dieulafoy reeds opmerkte.

Een diagnose te stellen is in dit stadium onmogelijk, behalve
tjjdens een epidemie, als het kinderen betreft, die in contact
met mazelen geweest zijn. Italiaansche onderzoekers melden
(ref. N.T.v.G. 79, III, no. 27, pag. 3322) specifieke infiltraatjes
in de conjunctiva van het onderste ooglid gezien te hebben. Ze
ontstaan 1—7 dagen voor het uitbreken van het exantheem en
zijn in 83% der gevallen aanwezig. Gedurende de conjuncti-
vitis zijn ze moeilijk te herkennen. Ze verdwijnen eerst nadat
het exantheem verbleekt is.

De goed waar te nemen verschijnselen van ziekte beginnen
min of meer plotseling met het optreden van koorts als het
begin van het prodomaalstadium, dat 4—5 dagen duurt. De
temperatuur schommelt doorgaans om 39 gr. C. en vertoont
bqna steeds juist voor het begin van het derde stadium een
duidelijke remissie. De eerste dagen kunnen ook verschijn-
selen van een banale infectie toonen, als neusbloeding, hoofd-
pijn enz. Bijna steeds vindt men enteritis. Van de subjectieve
klachten staan die van het respiratieorgaan op den voorgrond:
de neusverkoudheid is uitgesproken, het kind heeft een prikkel-
hoest, soms als de hardnekkige holle laryngitishoest. De con-
junctivae zijn gezwollen en ontstoken: het kind is lichtschuw.
De stomatitis veroorzaakt een gezwollen en beslagen tong
(Comby beschouwt de stomatitis als een specifieke eigen-
schap). Het kind is droevig gestemd en heeft geen eetlust.

Al deze verschijnselen zijn niet specifiek voor mazelen. Het
eenige, specifieke kenmerk is het te voorschijn komen vmi de
stippels van li oplik. Deze zijn in de eerste dagen van dit
stadium, dus 1—5 dagen voor het uitbreken van het exantheem,
te vinden. Het beginnend exantheem is het duidelijkst als
vlekken rondom mond en neus te zien. Naarmate het exantheem
begint te gloren, verdwijnen de stippels. Ze zijn in 90 Vo der
gevallen aanwezig en kunnen eenige dagen zichtbaar blijven.
Men vindt ze het meest op het wangslijmvhes ter hoogte van
de praemolares, dicht bij den uitgang van de buis van Stenon,
als blauw-witte stipjes, 6—20 in aantal, iets kleiner dan een
speldeknop, juist met het bioote oog zichtbaar, omgeven door
een veel breeder licht-rood zoompje (V2 nim), dat minder op-
vallend is. Met een gaasje is het witte centrum makkelijk te

verwijderen. Ook op andere slijmvliezen kunnen ze zich ver-
toonen (conjunctivae, vagina).

Gelijktijdig met deze stippels ziet men soms een onduidelijk
voor-exantheem, z.g. „rashquot;, achter de ooren of in den hals.
Het is verschillend van uiterlijk (urticaria-achtig, scarlatineus)
en steeds vóór het uitbreken van het exantheem verdwenen.
Het geeft prognostisch geen enkele aanwijzing; bij scarlatina
zou het niet voorkomen (Nöthen).

In den regel 12 tot 24 uren vóór het uitbreken van het
exantheem ziet men op het weeke verhemelt«, de huig en de
verhemeltebogen, talrijke roode, bijna steeds hier en daar con-
flueerende vlekjes: het enantheem. Het is altijd aanwezig,
maar niet voor mnazelmz kenmerkend. De diagnose kan, in-
dien de stippels van Kop lik aanwezig zijn, met zekerheid
worden gesteld.

In de algemeene praktijk ziet men als primaire gevallen in
een gezin de patiëntjes in dit stadium in den regel niet. De
meeste kinderen worden eerst op een van de laatst« dagen
van dit stadium bedlegerig.

Op den 14den of ISden dag na de besmetting nemen de nasale,
conjunctivale en laryngeale verschijnselen in hevigheid toe. Het
kind wordt zieker, onrustig en terwijl de temperatuur belangrqk
hooger wordt, begint het exantheem uit te breken. De pols is
frequent en week.

De eruptie begint als kleine folliculaire verhevenheden (von
Pirquet), zich naar alle zijden vergrootend, eerst helder-,
later donkerrood, conflueerend met naburige, zoodat grillige
figuren ontstaan, waartusschen normale huid is gelegen. Ook
vormen zich in de volgende dagen nieuwe vlekken tusschen
de oude in. Elk vlekje heeft een levensduur van lY» tot 2
dagen. De geheele ontwikkeling geschiedt in 2 tot 4 dagen:
niet in één dag.^ zoodat het niet amral gelyktydig in vollen
bloei staat. Het eerst opgetredene verbleekt reeds, terwijl het
laatst tevoorschijn gekomene bloeit, doch niet zoo sterk uit-
uitgesproken. Dikwijls blijven de ellebogen en de voeten vrij,
zelden de knieën, nates en handen.

Het begint of achter de ooren en in den hals of op den rug
en breidt zich op den eersten dag uit naar de omgeving van
rug, hals, oogen, wangen, neus, mond, voor de ooren en voor-
hoofd.

Op den tweeden dag zijn alle plaatsen van den vorigen dag
uitgebreider en intensiever bezaaid. Het hoofd (de wangen nog
niet) en de rug staan geheel vol. Opeenvolgend minder be-
zaaid zijn de schouders, borst, buik en binnenkant der boven-
armen. Slechts enkele papels bevinden zich op het overige
deel van de armen, bovenbeenen, kniekuil, nates en voorkant
onderbeenen. Nog vrij zijn de achterkant der onderbeenen,
voeten, voorkant van de knieën en ellebogen.

Aan het begin van den derden dag bloeit het exantheem
maximaal op hoofd, romp, voorkant van bovenarm en boven-
been. Het is spaarzaam in de kniekuilen, op de onderbeenen,
handen en voorkant van de knieën. Het begint zich op de
voeten te toonen; de ellebogen zijn nog steeds vrij.

Gedurende den derden dag of reeds vroeger is het meestal
geheel ontwikkeld en begint het te verbleeken. Nadien kan
het zich nog op de ellebogen en de voeten vertoonen. Het
verbleeken duurt meerdere dagen. Een lichte bruine pigmen-
tatie met fijne schilfering („période de desquamationquot;), soms

Nadat het exantheem zich over een bepaalde oppervlakte
heeft uitgebreid, daalt de temperatuur vrij snel, om op den
5den dag als regel geheel normaal te zijn. Een mazelenkind
heeft dus evenveel koortsdagen vóór als na de eruptie.

Bij het normale mazelenbeeld behoort nog een roode keel
en de bronchitis. De urine vertoont soms een positieve diazo-
reactie.

In het algemeen wordt een mazelenpatiënt een week na
den laatsten koortsdag op bed gehouden.nbsp;'

Mazelen veroorzaakt een vrij regelmatige verandering m het
bloedbeeld (von Gröer, Papp en Cros-Decam). Tot
ongeveer den zesden dag der incubatie bestaat er een _germge
leucocytose, die langzaam omslaat in een leucopenie (vooral
lymphopenie). Deze is gemiddeld reeds 4 dagen voor het
eruptiestadium aanwezig en is op den tweeden of derden dag
het diepst. Daarna komt er een leucocytose, welker afwezig-
heid op een complicatie kan wijzen. Differentiaal-diagnostisch
kan het bloedbeeld soms van waarde zijn (Winterfeld en
Hahne).

min; of meer specifieke veranderingen in bepaalde cellen, z.g.
celinsluitsels (b.v. lichaampjes van Guarneri in de epitheel-
cellen der pokpuisten). Het mazelenvirus, dat volgens von
Gröer affiniteit heeft tot de organen van het ectoderm, doet
bepaalde veranderingen in de epitheelcellen der huid ontstaan.
In de cellen van de mazelenvlek (een proliferatieve ontsteking)
meent Lipschütz specifieke insluitsels waargenomen te heb-
ben. Experimenteel worden bij apen dezelfde insluitsels ge-
vonden.

Verschillende variaties in het uiterlijk van de mazelenvlekjes:
kleinvlekkig, wat meer verheven, haemorrhagisch, bulleus, re-
kent men tot het normale mazelenbeeld. Convulsies op het
moment, da.t de temperatuur zich maximaal verheft, zijn in
de meeste gevallen waarschijnlijk te verklaren als de uiting van
een individueele reactie, afhankelijk van de constitutie van het
kind.

Het is de vraag of bij de kwaadaardige gevallen niet uit-
sluitend secundaire infecties in het spel zijn. Bij den haemorr-
hagischen vorm, met bloedingen in de huid en in de slijm-
vliezen, acht men dit vrij waarschijnlijk. Het rachitische kind
is gepraedisponeerd voor bronchopneumonie; een ernstig ver-
loop van de ziekte bij het zwakke kind is geen regel. Von
Gröer meent dat mazelen soms primair maligne kunnen zijn;
hij beschouwt ze als het gevolg van de z.g. mazelenlong, een
primair morbilleus proces, als een alveolair enantheem, niet
door percussie of auscultatie, doch door de X-foto aantoonbaar.
Een zeer sterke tachypneu met daarentegen geringe cyanose
zijn kenmerkend; de prognose zou niet geheel infaust zijn.

Men kan veilig de primair maligne vormen geen groot aan-
deel in de mortaliteit toerekenen.

Kwaadaardige mazelen zijn praktisch steeds het gevolg van
een of andere complicatie door superinfectie, waarvan de bron-
chopneumonie en de Capillaire bronchitis de meest gevreesde
zijn. Henning vond in de kliniek door middel van de
hoestplaat bij 85 ongecompliceerde gevallen geen haemoly-
tische streptococcen; daarentegen waren bij 25 letaal ve'r-

loopende gevallen de hoestplaten bijna steeds positief. Niet
altgd is de doodsoorzaak een streptococcensepsis (Knowl-
ton). De capillaire bronchitis kenmerkt zich door een maximale
dyspnoe, die soms acuut tot den dood voert, de bronchopneu-
monle door het niet dalen van de temperatuur en de gewone
bijbehoorende verschijnselen.

Gedurende griepepidemieën kunnen mazelen een ernstig ka-
rakter aannemen (zie de sterftecijfers van 1918—1919). Pertussis
na mazelen doet dikwijls het ergste vreezen; velen meenen dat
een mazelenbesmetting praedisponeert tot pertussis. Diphtherie
heeft als dikwijls optredende complicatie een kwaden naam.

Onder de complicaties, welke den zieke meestal met invalidi-
teit bedreigen, neemt de otitis media een vooraanstaande plaats
in. Dieulafoy schrijft reeds: „la surdité est un des- plus
tristes réliquats de la rougeolequot;.

Nerveuze complicaties (Teissier, S thee man) waren
reeds bekend vóór von Economo de encephalitis lethargica
beschreef. Strümpell meldde ze het eerst in 1884.

Van relatief recenten datum zijn de encephalo-myelitische
compHcaties bij verschillende infectieziekten als griep, bof,
roodvonk, waterpokken, pertussis, enz. ook bij mazelen. Bij deze
maakt men eenigszins schematisch onderscheid tusschen de
intermorbilleuze (gedurende of vóór het exantheemstadium op-
tredend) en de postmorbilleuze vormen. De eerste hebben door-
gaans een ongunstige prognose: soms verloopen ze letaal voor-
dat de eruptie zichtbaar is (Reimhold en Schädrich).
De laatste hebben in den regel quoad vitam een gunstige prog-
nose, hoewel ze zich in het begin ernstig voordoen. Ben vrij
plotseling gunstige wending is bijna kenmerkend (Todes co,
van Bogaert c.s.). Niet zelden genezen ze met een defect.
Ook zijn Ziektebeelden beschreven (Mos se), waarbij een kli-
nische encephalitis bleek te berusten op een degeneratief pro-
ces van het cerebrum.

Omtrent de aetiologie dezer encephalo-myelitiden zijn de
meeningen verdeeld. Prof. Bouman, die in de Utrechtsche
khniek verscheidene gevallen na mazelen heeft geobserveerd,
schrijft in een mededeeling over encephalitis disseminata: „De
gevallen na mazelen, Varicellen enz. gehjken klinisch inderdaad
zeer op die, welke hier beschreven zijn, eveneens die, welke na
vaccinatie zijn waargenomen. Hier weten we alleen dat de in-

enting of de mazelen den stoot hebben gegeven: zoo zouden
we ook voor encephalitis disseminata geneigd zgn aan te
nemen, dat hier activeering van een neurotroop virus in het
spel is, zooals iwe dat ook bij de poslvaccinale encephalitis
vermoedenquot;. Kramer (ook Lust) daarentegen schrijft aan
het mazelenvirus een verhoogde neurotrope affiniteit toe. An-
deren (o.a. van Bogaert) meehen de oorzaak te zien in een
langzaam progressief wordende overgevoeligheid van het cen-
trale zenuwstelsel.

Uit de complicaties der „nog niet genoeg gevreesde ziektequot;
(van Westrienen) heeft men terecht een verhoogde vat-
baarheid voor vele infectiekiemen afgeleid. In dit verband
vraagt nog een attribuut van het geciviliseerde milieu eenige
aandacht, n.l. de tuberkelbacil, welke opzettelijk tot dusver
buiten beschouwing bleef. Het is verleidelijk naar analogie van
de weerloosheid van den mazelenpatiënt tegenover vele infectie-
kiemen, ook tegenover den tuberkelbacil een resistentievermin-
dering aan te nemen.

Eenige grond hiervoor is te vinden in het verdwijnen van een
positief op tuberculine reageerende huid na mazelen. Deze
anergie treedt echter niet uitsluitend na mazelen op: ook na
rubeola, typhus abdominalis, griep, diphtherie of door slechte
voeding of „surmenage physique ou moralquot; wordt ze gezien.
Ook is bekend dat een bestaande reactie op allerlei anti-
genen onder invloed van mazelen verdwijnen kan: vaccine, over-
gevoeligheid voor allerlei eiwitten, negatief worden van de
reactie van Wassermann (Apert en Broca).

Uitvoerig hebben Debré en Papp de frequentie en het
verloop der tuberculine-reactie gedurende mazelen bij 229 kin-
deren in een ziekenhuis bestudeerd. Aan hun conclusies is
het volgende ontleend. Niet bij elk kind wordt de huidreactie
negatief; veeleer is het verdwijnen de uitdrukking van een ern-
stig verloop. Ze komt nooit terug voor den 4den dag na het
verdwijnen van het exantheem. De anergie kan weken en maan-
den duren. Er werd geen verschil in de reacties waargenomen
tusschen „les tuberculeux latentsquot; en „les tuberculeux évolu-
tifsquot;.

De vraag of tuberculose door mazelen wordt geactiveerd,
vindt men in de literatuur zeer verschillend beantwoord.
Oudere schrijvers uiten zich meer in bevestigenden zin, hetgeen
wel in verband staat met de voorheen grootere sterfte aan
tuberculose. Bij Dieulafoy leest men: „chez les bébés la
bronchopneumonie morbilleuse est souvent tuberculeusequot;. Mi-
kulowski waarschuwt tegen de naar zijn inzicht te hoog
aangeslagen invloed der mazelen op de tuberculose. Deze auteur
beschouwt in bepaalde gevallen een mazelen-bronchopneumonie
als „pneumonie-pseudo-tuberculeusequot;, vooral bij kinderen voor-
komend, die vroeger pertussis hebben gehad.

De uitkomsten van enkele ingestelde onderzoeken in de kli-
niek zijn nog vermeldenswaard. Beisken vond bij 98 tuber-
culeuze meningitiden er 64 zonder mazelen in de anamnese; hij
kon voor de activeering van een bepaald proces door mazelen
geen argumenten vinden. Nobécourt en zgn medewerkers
zochten naar tuberculose bij kinderen op een mazelenafdeeling;
ze bespeurden geen duidelijken invloed van tuberculose op het
verloop van mazelen. Ten aanzien van den invloed van mazelen
op een tuberculeus proces schrijven ze: „son intervention con-
siste a donner un coup de fouet ä une tuberculeuse préexis-
tantequot;.

De scrophuleuze aandoeningen na mazelen zijn zonder tech-
nische hulpmiddelen met het bloote oog waarneembaar; hun
frequent voorkomen wordt door de oudere schrijvers onder-
streept. Wie kent niet de patiënten met een verminderd gezichts-
vermogen, onidat vroeger „hem de mazelen op de oogen zgn
geslagenquot;? Meer en meer wint de meening veld dat scrophu-
lose in verband met tuberculose staat. Marfain slchrijft: „La,
kératite phlycténulaire est une tuberculidequot;.

Al heeft het onderzoek in de kliniek in beperkten kring geen
concreet antwoord gebracht, de meening van ervaren clinici is
van groote waarde. In 1933 schrijft Degkwitz: „Die Masern
werden mit Recht immer wieder als Schrittmacher für die
Tuberkulose bezeichnet. Sie verschlimmern tuberkulöse Er-
krankungen und lassen ruhende tuberkulöse Infekte wieder
aufflammenquot;. Overeenkomstig deze meening schrijft Debré,
dat tuberculose door mazelen nadeelig wordt beïnvloed; hij
acht het aantal sterfgevallen der tuberculose direct na ma-
zelen minder groot dan men vroeger meende. De Lange
en de Bruin uiten zich naar aanleiding van een mededeeling

over EQÜiaire tuberculose bij kinderen aldus: „Dat het sukkelen
begint na mazelen, wordt telkens en telkens weer medegedeeld.quot;

Men zij op zijn hoede bij de gestoorde reconvalescentie van
een mazelenpatiëntje. 'Dit kan een specifiek proces zijn ten
gevolge van het verstoorde immuniteitsevenwicht.

Naast de mortaliteit, die slechts ten deele in de sterftecijfers
„das wahre Gesichtquot; toont, vragen de mazelen wegens de
compliceerende ziekten serieuze aandacht. Het praeventieve
karakter der geneeskimst van heden eischt zulks. Daar de
mazelen-sero-prophylaxe binnen de grenzen van het medisch
bereikbare valt, is op dit terrein belangrijk werk te verrichten.

De smetstof van de mazelen behoort tot de z.g. virussoorten
en passeert de gebruikelijke filters. Men kan het niet op de
gewone voedingsbodems kweeken. Het is onzichtbaar, ook met
het donkerveldmicroscoop. Uit de besmettelijkheid van per-
soon op persoon maakt men de gevolgtrekking, dat het een
levend organisme is, hoewel het leven nooit op een andere

Het tweede mazelengeval wordt in een gezin steeds met
een regelmatige tusschenruimte van 11—12 dagen na bet eerste
waargenomen (daarbij veronderstellende, dat er voor het tweede
geval geen andere bron van besmetting is geweest). De smetstof
gaat van mensch op mensch; de standvastige incubatietqd
maakt de vaststelling van dit feit gemakkelijk. Ontbreekt een
vatbare mensch, dan staat de voortplanting van het virus stü.
Het afbreken der epidemieën op de Faröer-eilanden toont dit.

Met zekerheid weet men, dat de secreten der bovenste lucht-
wegen het virus bevatten. Herrman bracht neusslqm van
een mazelenpatiënt — 24 uren voor het verschqnen van het
exantheem genomen — op het neusslijmvlies van vatbare km-
deren en kon de ziekte verwekken. Of het ook in de producten
der huidklieren aanwezig is, heeft men bij den mensch met
experimenteel nagegaa,n. Door de dierproef heeft Blake de
aanwezigheid in de huid van het proefdier aangetoond.

Een kort verblijf in de omgeving van een zieke is voldoende
voor een-besmetting; ze volgt de „alles of nietsquot; wet. Algemeen
wordt aangenomen, dat ze veroorzaakt wordt — zooals bij vele
andere infectieziekten - door middel van de z.g. druppelin-
fectie. Debré schrqft: „La contagion naturelle de la rougeole
s'opère par l'intermédiaire des sécrétions nasales et laryngo-

besmetting is. Men heeft met zekerheid besmetting door de
lucht vastgesteld (Knoepfelmacher en Strosz, v. Szon-
tagh e.a.). quot;Wodowitz zag een besmetting tot stand komen
op een afstand van 9 Meter van den zieke door een 3 mm: breede
spleet. Besmetting „im Freienquot; komt eveneens voor. Deze
waarnemingen maken het waarschqnlijk, dat ook zonder vehikel
het virus zich in de atmospheer kan bevinden, wat dan geen
druppelinfectie in den gangbaren zin is.

Overbrenging der ziekte door derden of door voorwerpen
komt practisch niet voor. Ze is wel kunstmatig tot stand te
brengen. Dan moet de vatbare binnen eenige uren in contact
met het besmette voorwerp zijn geweest, omdat b.v. neusslijm
binnen 2 uren spontaan het ziekteverwekkende vermogen ver-
liest. Daarom is desinfectie van een ziekenvertrek niet noodig.
Verhitting tot 50 gr. C. maakt het virus in het neusslijm
terstond onwerkzaam.

Buiten den zieken mensch schijnt het virus in de natuur
niet voor te komen. Debré acht het niet uitgesloten, dat de
gezonde mensch virusdrager kan zijn (pag. 71). Misschien
speelt deze factor buiten de epidemieën een rol: tijdens de
epidemie treedt deze op den achtergrond.

Men veronderstelt, dat bet slijmvlies van het respiratie-
orgaan de „porte d'entréequot; is waarlangs het virus in het
organisme dringt. Experimenteel heeft Herr man een der-
gelijken weg bij den mensch aangetoond. Het is niet on-
mogelijk, dat dit ook langs de huid kan geschieden; experi-
menteele gegevens toonden de waarschijnlijkheid. Het binnen-
dringen vindt blgkbaar plaats zonder waarneembare locale
reactie; de argumenten voor een door sommigen aangenomen
primair affect zijn zwak.

Het bloed beschouwt men als het milieu waarin zich het
virus vermenigvuldigt. Het organisme verdedigt zich door ver-
nietiging van het virus en uitstooting via de huid en mucosae.

Langs empirischen weg heeft men vastgesteld, dat een maze-
lenpatiënt juist vóór het hegm vom, het exantheemstadium, bij
het begin van de naso-pharyngitis, besmettelqk wordt. In
uitzonderingsgevallen 6 dagen voor het exantheem (Hobson).
Volgens Degkwitz is een mazelenpatiënt gedurende het

prodomaalstadium het meest contagieus, niet gedurende het
uitbreken van het exantheem. Zes dagen na het begm der
eruptie is de zieke niet meer contagieus. In sommige gevallen
— Redlich plaatste vatbare kinderen gedurende de dagen
der eruptie bij een mazelenkind in bed — zijn mazelen reeds
24 uren na het begin van het exantheem niet meer besmettelijk.
Ook Bauer constateerde dit laatste, doch acht de zieke het
meest contagieus op het oogenblik van het uitbreken van
het exantheem.

In het ^loed kan het contagium 24 uren vóór tot 48 uren
(zelden 3 X 24 uren, Debré) na het verschijnen van het
exantheem aangetoond worden. Petényi heeft het in den
derden en vierden incubatiedag aangetoond, door het verwek-
ken van gemitigeerde mazelen bij een vatbaar kind. Sommige
gevallen van mazelen bij pasgeborenen hebben bewezen, dat
het virus zich reeds gedurende de incubatie in het circuleerende

Reeds sedert 1759 vermoedde men dat het bloed virulent
was. In 1905 toonde Hek toen de virulentie bij het proet-
dier (de aap) aan. Bloed van een zieke onmiddellijk na het
verschijnen van het exantheem geaspireerd, gaf na injectie
bij apen een mazelenachtige ziekte. Deze onderzoeker merkte
reeds op, dat het bloed in ascitesbouillon bewaard, onder anae-
robe omstandigheden, bacteriologisch steriel en toch virulent

kind bloed in van een zieken aap, welke geïnfecteerd was
met materiaal van een mazelenpatiënt, 12 uren vóór het ver-
schijnen van het exantheem geaspireerd. Het kind kreeg een
mazftlenachtige ziekte. Anderson en Goldberger (geci-
teerd bij Mar ie) hebben dit dierexperiment mtvoeng her-
haald; ze vonden, dat bij apen na intraveneuze besmetting,
onregelmatig een oj) mazelen gelijkend ziektebeeld ontstond.

Nadien hebben vele onderzoekers zich op het dier-expen-
ment toegelegd. Hun arbeid beoogde een tweeledig doel: het
zoeken naar het virus en naar een virus-fixe ten einde hier-
mede een vaccinatie te kunnen verrichten. Tunnuclif f .(i^^'^»
kweekte uit het bloed een kleine Gram-positieve diplococ, m

ascites-bouilloa als voedingsbodem een groene kleur afschei-
dend, anaëroob en een Berkefeldfilter passeerend. In 1921
trachtten; Blake en Trask in de „Rockefeller Foundationquot;
te New-York een ivirus-fixe te verkregen door veelvuldige dier-
passage. Wel gelukte het hun het contagium virulent te houden,
het beoogde doel werd niet bereikt.

Het heeft geen zin alle vermeende ontdekkingen van den
mazelenverwekker te vermelden; Kato deed zulks en vond 53
verschillende ontdekkers met even zoovele coccen. Evenwel
mogen; enkele niet onvermeld blijven.

In 1923 meldde Caronia de vondst van de „mazelencocquot;
(gelijktijdig hiermede de coccen der nog onbekende virusziekten,
zooals varicellen, rubeola, acuut gewrichtsrheuma, chorea). Deze
coc kleurde zich niet volgens Gram. De anaërobe diplococ
zou gedurende zijn ontwikkeling een ultra-microscopische phase
doormaken. In dezen toestand passeert hij een filter. De ver-
menigvuldiging vond plaats in z.g. catalyseerende voedings-
bodems (o.m. bevatten ze lever van cavia's) geënt met mazelen-
bloed. Werd deze cultuur bij menschen ingespoten, dan ont-
stonden verschillende immuunbiologische stoffen (agglutininen
enz.). In Italië zou deze vondst door wel 60 onderzoekers
bevestigd zijn (Szirmai en Jacobovics); buiten Italië
zoekt men zijn .volgelingen tevergeefs (zie Takaki en Ar-
long). Van dit wetenschappelgk werk kan niet gezegd wor-
den: „la science n'a pas de patrie.quot;

Het „mazelentoxinequot; van Ferry en Fisher (1926) scheen
veel te beloven, de coc bleek echter uitsluitend het eigendom
van deze schrijvers 'te zijn.

Terzelfder tijd herhaalde Degkwitz de dierproef van Hek-
toen, ten einde het menschelijk reconvalescentenserum door
dierlijk te vervangen. Hem bleek dat apen de meest geschikte
proefdieren waren.

Het gelukte hem met iugewikkelde cultuurmethodes het
virus 7—8 dagen virulent te houden. Uitdrukkelijk wordt
medegedeeld, 'dat het virus de aanwezigheid eischt van plasma
van vatbare personen en levende cellen of langzaam groeiende
bacteriën. Virulent bloed werd van uit bacteriologisch stand-
punt steriel bevonden, evenals het Berkefeldfiltraat (ook van
het neusslijm uit het prodomaalstadium). Met het filtraat van
de voedingsbodems werd door injectie bij mensch en proefdier
een mazelenachtige reactie verkregen. Nadien bleek het orga-
nisme voor een hoogere doseering immuun te zijn. Het is

Degkwitz wel gelukt het virus eemgen tijd ouder bqzondere
omstandigheden virulent te houden. Het te isoleerm en voort
te kweeken, zooals ^an den bacterioloog gevraagd wordt,
hem met gelukt. Een geschikt dierserum te verkrqgen is hem
evenmin gelukt (zie pag. 106).

Het dier-experimenteel onderzoek moge eenige feiten aan het
licht hebben gebracht, de mazelenaetiologie blijft in een spheer
van geheimzinnigheid gehuld. Trots veel ingenieuzen arbeid is
het cantagium eiken onderzoeker door de vinge,-^ gegUpt.^amp;t
we weten van de eigenschappen van het virus is ons bekend
geworden door de bestudeering van de epidemiologie, met
door de bacteriologie.

Men is het erover eens, dat de eerste inspuitingen met
mazelenreconvalescentenserum verricht zijn door Weishecker
in 1895, een „pract. Artz in Gedemquot;, die uitgaande van het
juist verkregen antidiphtheritisch serum, het initiatief nam
het serum van menschen te gelsruiken, die door het door-
maken van deze ziekte geïmmuniseerd zijn. Bhjkhaar geraakten
de 2 gevallen, waarin hij succes meende te zien, in vergetel-
heid.

In 1916 hebben Nicolle en Conseil (geciteerd bij Ma-
rie), geïnspireerd door hun experimenteel immunologisch dier-
onderzoek bij typhus exanthematicus in Timis, 2 kinderen
met serum ingespoten. In 1920 nogmaals 2 patiënten.

Richardson en Connor doen in 1919 mededeeling van
6 met serum behandelde patiënten (10 cc ingespoten). Zij
schrijven: „The experiments are too few to be conclusive,
but they are sufficiently suggestive to warrant further investi-
gationquot;.

In Frankrijk worden in 1920 door Chalier gunstige resul-
taten vermeld van reconvaJescentenbloed-injecties bq verschil-
lende exanthematische ziekten, ook bij mazelen. Deze injecties
geschiedden met therapeutische doeleinden, niet uit prophy-
lactisch oogpunt.

„L'histoire se répètequot;: onze zuidelijke en oostelgke buren
betwisten elkander de prioriteit. De eerste pubKcatie van Deg-
kwitz vond ik in 1920; door een intramusculaire injectie
vani 15—20 cc serum werden 25 patiëntjes tegen mazelen be-
schermd. Dat deze schrijver zich inderdaad het belang hiervan
bewust was, moge blijken uit een publicatie in 1922 verschenen,
waarin reeds de ervaring van meer dan 1000 gevallen wordt
medegedeeld. Tevens wordt daarin de doseering vermeld, welke
heden nog als juist erkend wordt. In 1923 verscheen reeds

een handleiding voor de prophylactische eeruminspmtmg. Daar-
in deelt de schrijver - in verband met de hatelijkheden, wei^e
de bewoners van den linker en rechter Rijnoever elkander voor
de voeten wierpen, zelfs op een vergadering der Hygiëmsche at-
deeling van den Volkenbond — mede, dat hem de pubhcaties uit
Amerika en Frankrijk niet bekend waren, betgeen - gezien
de toen heerschende internationale omstandigheden — niet on-
waarschijnlijk is.nbsp;.

Den onbevooroordeelden buitenstaander treft het reeds m
1923 gepubliceerde omvangrijke onderzoek van Degkwitz.
Men kan met von Pfaundler schrijven: „...in der Haupt-
sache als deutsche Tatquot;. Te meer indien men in de Nouveau
Traité de Médecine, in Juni '22 verschenen, leest dat „Les résul-
tats obtenus semblent des plus encourageantsquot;, terwijl m een
noot het werk van Nicolle en Conseil gerefereerd wordt.
Comb y zegt dit eveneens: „Ces intéressantes recherches, pour-
suivies avec passion de l'autre côté du Rhin, avec une certaine
timidité de ce côté-ci, doivent retenir l'attention des pédiatres,
eux Français étaient les initiateursquot;... „Comme souvent, les
Français découvrent, les Allemands exploitentquot;.

Spoedig na de eerste publicatie van Degkwitz verschenen
talrqke mededeelingen, welke diens bevindingen bevestigden.
In Duitschland o.a. door Prof. Riet schel, M an schot en

Schippers in '25. Nobécourt en Paraf, Debre, Har-
vier en Bertoye in Frankrijk. In Amerika Weaver, Me
Ne al en Crocks. Sindsdien is deze literatuur schier met

te hebben de hoeveelheid serum welke, op ^^^
blik der incubatie ingespoten, noodig is om het ^^^breken der
ziekte te verhinderen. Worden kinderen tot 4 jaar gedurend.
de eerste 4 Mge. d.r ir^^oMe met 2,5 tot _ 3 cc -^mu -
lair ingespoten, dan blijven zij va^ de ziekte vers^hoond^
Degkwitz noemde deze hoeveelheid ,,Schutzeinheit . Voor
oudere kinderen moet de hoeveelheid verdubbeld worden. Ook
op den 5den of 6den dag der incubatie moet een drubheU hoe-
veelheid ingespoten worden.

als het kind jaren telt, in het algemeen worden nooit meer
dan 15—20 cc ingespoten. Dit komt neer op dezelfde hoeveel-
heid serum, zooals door andere schrijvers wordt aangegeven.

De regelmatigheid van het verloop der besmetting, waardoor
steeds na 11 dagen het tweede geval zich in het gezin voor-
doet (daarbij veronderstellende dat het eerste geval de bron van
besmetting was), maakt een nauwkeurige bepaling van den
dag, waarop ingespoten moet worden, mogelijk. Indien de
eerste exantheemdag van het besmette kind (het 2de geval
in het gezin) 11 dagen na den eersten exantheemdag van
den besmetter (het eerste geval) optreedt, dan is deze quot;dag
de 4de incubatiedag van het besmette kind. Deze dag kan
door den leek worden vastgesteld. Komt men dus bg een
mazelenpatiëntje, waarbij, 'dien dag het examtheem zichtbaar
is geworden, dam, bevinden zich de andere vatba^-e kinderen
i/rt, den éden dag, der incubatie. Met 3 cc serum kunnen ze
beschermd worden.

Volgens Degkwitz mag men op den 7den dag der incu-
batie, zelfs bq drievoudige doseering, slechts in Vs deel der
gevallen resultaat verwachten. Na dien dag geven zelfs groote
hoeveelheden (30 cc) geen succes meer. Debré, Joannonen
M e y e r daarentegen meenen dan nog wel succes te zien.

Op het juiste moment aangewend, geeft het serum — mits
bij de bereiding alle voorzoi^smaatregelen in acht zqn genomen
— slechts in 3% der gevallen een mislukking (Degkwitz).

Eeni passieve onvatbaarheid na injectie met menschenserum
duurt langer dan die, welke b.v. ontstaat door dierserum-
injectie, daar het een soorteigen serum betreft. Verder ontstaat
geen serumziekte. i

Wanneer men kinderen, die niet in contact geweest zqn met
mazelenpatiëntjes, immuniseert, heeft men dus een beperkte
passieve immuniteit verkregen. De nauwkeurige duur dezer
immimiteit is niet bekend. Degkwitz geeft als kortste waar-
genomen tijd 33 dagen aan. Deze korte duur maakt een derge-
lijke immuniseering slechts bij uitzondering geïndiceerd.

derge gke gevallen nu stelt men zich den gang ^a^
de immunLitsverhoudingen betreft,nbsp;^^^

gLoemde passieve immuniseering. Door deze mject.e wordtj^
reeds in gang zijnde besmetting onschadelijk gemaakt, maar
nfet zoLr dit i besmetting haar invloed heeft doen gelden.

Men zou in zekeren zin kunnen zeggen: „D. ^zel^n word^
ver^M in symptoomlooze nrnzeUnquot;; men heeft dan te maken
rr^ comJnaL van actieve en passieve

Het ligt voor de hand, dat dus het tijdstip van de inspuiting,
met andrere woorden de tijd die het virus al heeft ingewerkt
voor de immuniseering een groote rol speelt Hoe meer het
tijdstip der inspuiting naar het ^egia der mcubat^ wd^
vLlegl des te geringer zal de rol van het binnen gedrongen
virus zijn. Omgekeerd «al deze grooter zijn naarmate de tijd
ISppen tusschL het begin der besmetting en de seruminjectie

^te^a^Ïefg— antistoffen bij een seruminjectie op
def 4dTof Men incubatiedag zijn in we»id a-^
toond Debré, Degkwitz en Kutter o.a. hebben het serum

half jaar (nadien volgt op besmetting bijna steeds
mazeen) Bij hernieuwde besmetting, of zooals Tegkwitz
Tt noemt, door „Superinfektionenquot;, kan deze —^ / ^
een levenslange verlengd worden. Innbsp;^^^^

kinderen (ten tijde van het pnmaire geval) ^^ ^^ f.
der secundaire .evallen ^nbsp;quot; ^

III. Sero-vaooi^ati»^ beschuttende seruminjectie, tau
Emnbsp;° _ moeren tot immuniteit Van

Men kan dus, hetzij door het verleggen der mjectie naar
een lateren dag van de incubatie, hetzij door het vermindert
van de hoeveelheid van het toe te dienen serum, trachten een
zoo groot mogelijke actieve factor bij de immuniseering te
verkrijgen. Het is mogelijk door de keuze van een bepaalde dosis
serum een symptomencomplex te verkrijgen, dat tengevolge
heeft, dat een actieve immuniteit ontstaat, welke gelijk is te
stellen met die na het doorstaan van de eigenlijke ziekte, ter-
wijl de reactieverschijnselen van het organisme van volmaakt
onschuldigen aard blijven. Dit symptomencomplex noemt men:

In de algemeene praktijk kan het voorkomen der ziekte in
bepaalde gevallen zeer gewenscht zijn, de meestal niet geheel
volwaardige immuniteit moet als onvolmaaktheid der toege-
paste methode worden aanvaard. Indien echter op hetzelfde
oogenblik waarop ingespoten moet worden, ten emde een vol-
ledige onderdrukking der ziekte te verkrijgen, de hoeveelheid
serum verminderd wordt, ontstaat een rudimentaire vorm der
ziekte, gemitigeerde mazelen, een „forme frustequot;, het z.g. mor-
billoïd, dat een jarenlange, practisch volwaardige immu-
niteit achterlaat.

Op 1 April '34 vertoonde het oudste kind uit het gezin A.
een uitgebreid mazelenexantheem, dat daags te voren door-
gekomen was. Het 3-jarig zusje kreeg des avonds 2,5 cc
reconvalescentenserum intramusculair. Op 15 April werd ik
wederom ontboden, thans voor het zusje, dat nu „tochquot; maze-
len zou hebben gekregen. De ouders hadden in de voorafgaande
dagen niets opvallends aan haar bespeurd; ze was niet ver-
kouden, was niet hangerig en at normaal. Dien ochtend vond
moeder haar wel niet zoo vroolijk als gewoonlijk. Bij het was-
schen had ze enkele vlekjes bemerkt. Daarom had ze Dientje
in bed gelegd, zij het ook onder protest, want dat waren
mazelen! We kennen allen deze —- overigens in dit geval begrij-
pelijke — redeneering van ouders, die vlekjes en daarom mazelen
bij hun kinderen zien. Toen ik binnen kwam, stond Dientje in
haar ledikantje: ze keek me uitdagend aan! Ze was niet ziek
De rectale temperatuur was 37,6; aantoonbare afwijkmgen wa-
ren niet te vinden. De eenige objectieve bevindingen waren

UcM roode vlekjes, onregelmatig van vorm, ongeveer V2 cent
grootte, één in het aangezicht en een 15-tal op borst en rug
verspreid. Op mazelen geleek deze uitslag allerminst. Wa
2 dagen waren de vlekjes spoorloos verdwenen. Dientje was
dien dag wat hangerig geweest; verder heeft ze geen afwij-
kingen van haar gezondheidstoestand vertoond.

1.nbsp;Een variabele, meestal met enkele dagen, soms tot 25—öü
'dagen, verlengde' (nooit verkorte) incubatie.

2.nbsp;Het prodomaalstadium is afwezig of weinig uitgesproken.
Zelden komt de temperatuur boven 39 gr. Een enkele
maal ziet men verschijnselen van lichte coryza, geen
conjunctivitis, zoodat men nooit een „mazelengezichtquot; te
zien krijgt. De stippels van Kop lik en een enantheern
zijn zelden te vinden. Subjectieve klachten worden met

3.nbsp;Eertotó«^ veranderd exantheem. Bij het te voorschijn
komen ontbreekt het kenmerkend hoogtepunt der ziekte.
Men ziet het onverwacht; het gelijkt meer op een klem
vlekkig maculeus serumexantheem. Het meest kenmer-
kend is echter de afwezigheid van ziekte: het patientje
behoudt eetlust, slaapt goed, blijft goed gehumeurd en
neemt weinig of niet in gewicht af. Gedurende de dagen
dat de uitslag zichtbaar is, kan de temperatuur ver-
noegd zijn. De diagnose is zonder kennis van het voorat-
gaande niet te stellen.

Tusschen de volledige bescherming en het -«^^illoquot;^ bevin-
den zich vele overgangsvormen naar mate men meer of minder
van de dosis afwijkt. Spuit men weinig minder m dan voor een
volledige beschutting — ^^^^^^^

niet! Afugeziei het morbilloïd een incubatie van 30 dagen kan
hebben, moeten dergelijke kinderen goed en lang geobserveerd
worden, wil men deze immuniseering met over het hoofd zie^
Wordt belangrijk minder ingespoten, dan kan «en morbiM
ontstaan, waarvan de temperatuur tot 5 ^agen ^-ho^d kan
zijn. In zulke gevallen is steeds de vorm van het exantheem

afwekend van het mazelenexantheem, terwql het weinig ziek
zqn op den voorgrond blqft staan.

Mazelen zonder complicaties zou men mgnentwege met
Strümpell „ein leicht zu ertragendes Uebelquot; mogen noe-
men, ofschoon mijn algemeene indruk daarmede niet in over-
eenstemming is: altgd zijn de kinderen eenige dagen flink ziek.
Voor het morbilloïd is van overwegend belang het verloop zon-
der complicaties. Hierdoor verdwynt het mazelengevaar. Welis-
waar zqn de complicaties volgens sommigen (van Westrie-
nen) niet geheel uitgesloten, hun voorkomen is zóó zeldzaam
(Degkwitz, Debré), dat men hiermede in de algemeene
praktijk geen rekening behoeft te houden. „It is not likely
to lead to complicationsquot; (Park). Men dient in het oog te
houden, dat deze gegevens bijna steeds het ziekenhuis betreffen,
waar men voorheen met moftaliteitscijfers van 30 quot;/o en meer
te kampen heeft gehad. Voor zoover mij bekend is, vindt men
in de literatuur weinig of geen gegevens over complicaties bij
het morbilloïd buiten de kliniek.

Van niet minder belang is het gedrag der reactie op tuber-
ouline bij aldus behandelde kinderen: het morbilloïd vertoont
de anergische phase zelden. Op grond hiervan mag men de
verwachting koesteren, dat een latente tuberculose door een
morbilloïd niet wordt geactiveerd, betgeen in overeenstemming
is met de ervaring van vele schrqvers. Toch is over deze questie
nog geen eenstemmig eindoordeel uitgesprok^.

In. het voorafgaande zijn de gegevens der Duitsche school
(Degkwitz) weergegeven. Een morbilloïd wordt bq voorkeur
verkregen door Vs of Vs der „Schutzeinheitquot; op den 4den of
5den dag der incubatie in te «puiten („Halbdrosselungquot; van
von Pfaundler). In de tweede helft der incubatie acht
men een volledige bescherming door verdubbeling der hoe-
veelheid serum aangewezen („Spätdrosselungquot;). Door de Fran-
sche school (Debré, Ravina, de Jong, Bernard e.a.)
wordt de mogelijkheid der „séro-prévention-absoluequot; weliswaar
theoretisch tot de eerste helft der incubatie beperkt, practisch
wordt ze ook later door verhooging der doseering toegepast. De
„séro-atténuationquot; behoort echter uitsluitend in de tweede
helft der incubatie opgewekt te worden met dezelfde hoeveel-

heid serum, als noodig is voor een séro-prévention abS'Oluequot;. Dit
zou mogelqk zqn tot den lOden dag der incubatie, (naar de
Duitsche school slechts tot den 8sten dag). Ben „séro-atténu-
ationquot; (het morbilloïd) in het eerste deel der incubatie, is
naar hun meening niet gewenscht; het wordt opgevat als een
misliikte „séro-prévention absoluequot;. „Inversement, une injec-
tion précoce, c'est-à-dire pratiquée dans les cinq premiers
jours, peut, si elle est faite à dose insuffisante, atténuer
la malade au lieu de la prévenir. Mais il faut savoir que la
séro-atténuation ne s'obtient dans ces conditions' que d'une
façon irrégulière; nous ne sommes pas dans ces conditions
maître du résultat; ou l'on dépasse le but: pas de rougeole,
alors qu'on désirait obtenir une maladie atténuée, ou bien
l'on ne parvient pas au but: la rougeole n'est nullement modi-
fiée.quot; (Debré en Joannoiï).

Ofschoon men uit theoretisch-immunologische overwegingen
de „séro-atténuationquot; in de tweede helft der incubatie de voor-
keur zou verleenen, komen mij de practische bezwaren over-
wegend voor: het vereischt een grootere hoeveelheid serum. Aan
de duurzame immimiteit van het morbilloïd behoeft ■— gezien
de talrijke ervaringen — niet getwijfeld te worden. Trouwens:
„Letzten Endes entscheiden in der Medizüa nicht theoretische
Ueberlegungen, sondern das Experimentquot; (Rietschel).

Voorheen meende men, dat het organisme slechts aan een
kliniach waarneembare ziekte tegen het mazelenvirus een blij-
vende immimiteit ontleent. De sero-prophylaxe heeft de symp-
toomlooze immimiseering bij mazelen aangetoond. Een tijdelijke
immuniteit — afhankelijk van de met het serum ingespoten
antistoffen — kan door her-besmetting tijdens haar bestaan
in een duurzame overgaan. T)eze symptoomlooze infecties spe-
len bij andere ziekten voor de epidemiologie een groote rol.
Zoo is de onvatbaarheid van de volwassenen voor diphtherie
in den regel hieraan loe te schrijven. Bij deze ziekte is de be-
oordeeling gemakkelijker door de mogelijkheid den immuniteits-
graad te beoordeelen door bepaalde reacties (Huidtest van
Schick). Zoo geeft het aantoonen van een hooge agglutinatie-
titer soms de zekerheid voor het doorstaan van een „forme
frustequot; van een infectieziekte (b.v. bij de ziekte van Weil, de
Ruiter).

Spoedig na het bekend worden van het morbilloïd kwam
deze immuniseering op den voorgrond: „Comme la rougeole
modifiée ne se complique jamais, comme elle n'aggrave pas
l'état d'un enfant débile ou cachectique, comme elle est bien
supportée, même par le nouveau-né de quelques jours, comme
elle ne produit pas d'anergie tuberculinique, et ne favorise pas
l'évolution fâcheuse d'une tuberculose latente jusque-là, on
ne court aucun risque à essayer de l'obtenir, quand on le peutquot;
(Debré, Broca, Bertrand). Ofschoon hieruit zou kunnen
volgen, dat een morbilloïd in elk milieu de meest verkieslijke
serumprophylaxe uitmaakt, staat het contagieuze karakter van
het morbilloïd dit voor bepaalde gevallen in den weg. Dit
geldt b.v. voor ziekenhuizen.

Trots een goed functioneerend boxensysteem, kan in het
kinderziekenhuis het binnensluipende mazelengeval niet steeds
geweerd worden. Op het congres van het „Deutsche Gesell,
f. Inn. Med.quot; in '29 sprak von Pfaundler aldus: „Das Kin-
derkrankenhaus in dem ein solches Vorkommen ausgeschlossen
ist, dasz wird es vielleicht einmal geben, heute existiert es
m.W. nichtquot;. De uitbreiding kan alleen door serum tegenge-
houden worden: „Appliquée systématiquement, la sérothérapie
préventive permet donc de supprimer complètement la rou-
geole des collectivités hospitalières (Paraf). Kundratitz
gaat zelfs zoover, dat hij schrijft: het diphtheriegevaar is ver-
dwenen: „Das gefahrlose Zusammenlegen von Masern und Diph-
therie auf einen Pavillon zeigt uns wohl besonders siimfällig
den Wert der Degkwitz'schen Masernprophylaxequot;.

Bepaalde bijzondere omstandigheden zullen den practicus
doen besluiten in zeldzame gevallen een dosis voor volledige
beschutting te geven. In de algemeene praktijk is „Die Methode
der Wahlquot; het verwekken van een morbilloïd. In beperkten
kring wordt men in staat gesteld re-infecties min of meer
natuurlijk op te wekken, waardoor de immuniteit der geheel
beschermde kinderen vollediger kan worden. Men krijgt aldus
een morbillisatie, welke aanbeveling verdient, vooral indien een
epidemie met weinig complicaties gepaard gaat. Aan deze
morbillisatie kleven niet dezelfde bezwaren als aan de eertijds
toegepaste variolisatie.

Het groote beschuttend vermogen in de kleine hoeveelheid
serum bewijst reeds, dat-het bloed van den mazelenreconvalescent
zeer rijk is aan antistoffen. Langs empirischen weg heeft

den Tden tot 8sten dag der re-
convalescentie (de eerste koorts-
Inbsp;-vnbsp;vrije dag wordt voor den eer-

'ifUjiaa^i..^. houden). De doseering is geba-
seerd op de werking van dat
Fig. 10 (naar Degkwitz). serum, hetwelk op den 7den of
Curve der antistoffen.nbsp;Ssten (tot ongeveer den lOden)

dag is genomen. Nadien neemt het beschuttend vermogen
geleidelijk af (fig. 10), zoodat grootere hoeveelheden aangewend
moeten worden.

Alvorens men bloed bij een reconvalescent afneemt, overtuige
men zich van een juist gestelde diagnose. In de literatuur zijn
verschillende mislukkingen vermeld, wijl rubeola voor mazelen
werden aangezien. Slechts zij komen als gevers in aanmerking,
bij wie de mazelen zonder complicaties zijn verloopen.

Vanzelfsprekend moeten de gevers gezond zijn. Een normale
reconvalescentie uit zich, vooral bij het jonge individu, in een
goed gehumeurd kind, dat een goeden eetlust vertoont en waarbij
de lichaamstemperatuur niet verhoogd is. Vroeger verkregen
gegevens uit het gezin worden mede in aanmerking genomen.
Zelden zal in de algemeene practijk het vermoeden bestaan,
dat de gever zich in de incubatie van een andere infectieziekte

Meer in het bijzonder staan lues en tuberculose in het brand-
punt der belangstelling bij de vraag tot welke gevaren het
gebruik van menschelijk serum aanleiding kan geven. Bi] vol-
wassen gevers - in Frankrijk komen relatief veel volwassen
gevers voor - speelt lues een belangrijker rol dan bij kinderen.
Het klinisch en serologisch onderzoek moet negatief zijn. Wan-
neer men zich aan het bovenstaande houdt, zal men het gevaar
voor tuberkelbacillen kunnen verwaarloozen.

Het heeft mij getroffen, hoe door velen het emige heüwmr
van een uitgebreide toepassing der sero-prophylaxe — n.1. het
in beperkte mate verkrijgbaar zijn van het serum - gecom-

bineerd wordt met eventueele mogelqkiiedea voor tuberculeuze
besmetting (o.a. v. Gröer). Met nadruk moet gememoreerd
worden, dat uit de gunstige ervaringen der duizenden injecties
eenige grond voor twijfel niet is gebleken. Mij is één mededee-
ling van Kundratitz over een tuberculeus abces in aan-
sluiting aan een seruminjectie bekend. De daarbij vermelde
gegevens — het betrof een gever uit de kliniek —- zijn niet
volledig genoeg om een juist oordeel te kunnen vellen. Worden
tuberculeuze besmettingsmogelqkheden bezien in verband met
de bloedtransfusie — waarbij het meestal gaat om de toe-
diening van ongeveer Va L- bloed — dan blijkt, dat deze be-
zwaren practisch niet zoo op den voorgrond worden gesteld. Er
is m.i. geen reden zulks wel ten opzichte van den mazelen-
reconvalescent te doen, waar het bovendien slechts enkele cc
serum betreffen.

In het algemeen komen jonge kinderen niet voor punctie
in aanmerking. Afgezien van de technische moeilijkheden, zijn
jonge kinderen minder goede antitoxiuenvormers. Om deze
mogelijkheid, die ook bij oudere kinderen en volwassenen voor
kan komen, te ontgaan, wordt steeds het serum van een drie-
tal gevers gemengd. Stellig kan men aannemen, zooals door
IDegkwitz wordt aangegeven, dat kinderen tot 5 jaar 60 cc
en daarboven 70—80 cc bloed kunnen missen zonder de recon-
valescentie en het algemeen welbevinden te storen. Men heeft
door weging aangetoond, dat dergelijke kinderen in vergelijking
met anderen daarvan geen nadeel ondervinden.

Ten opzichte van den duur der werkzaamheid worden weinig
exacte gegevens vermeld (Cathala en Tisseran). In ge-
sloten ampulles bewaard bij lage temperatuur, zou het ongeveer
1 jaar werkzaam blijven. quot;Debré raadt aan de dosis te ver-
dubbelen als het reeds eenige maanden oud is. Het gedroogde
serum van Degkwitz zou onbegrensd werkzaam blijven.

Degkwitz spuit het steeds intramusculair in. Debré ver-
kiest dezen weg alleen in urgente gevallen, gewoonlijk wordt
het door hem subcutaan toegediend. Het kan ook intraveneus
gegeven worden.

Op intitatief van Degkwitz werden centrale seruminrich-
tingen gesticht, waarvan verwacht werd, dat indien men ook

over het bloed van de gevers buiten de kliniek zou kunnen
beschikken, het serum daar eveneens toepassing zou kunnen
vinden, 't Eerst in München waar in 1923 reeds ongeveer
2000 „Schutzeinheitenquot; werden afgeleverd. Dit voorbeeld vond
navolging in andere steden. Ter aansporing schreef Debré
in '24: „Mais on dénie volontiers ä la séro-prévention anti-
morbilleuse un caractère pratique et son application n'a pas la
diffusion qu'elle méritequot;. Vrij spoedig bleek dat de serumbron
buiten de kliniek onbereikbaar was: de sero-prophylaxe bleef
door. gebrek aam, materiaal bijna uitsluitend beperkt tot de
kliniek (von Pfaundler, Wether, Sutherland c.s.,
Gheinisse, Mc. Gartney). Dit is des te meer te be-
treuren daar deze prophylaxe aan geen ander euvel mank gaat.

Niet in de kliniek, doch er buiten bevinden zich de meeste
reconvalescenten die voor serumlevering in aanmerking kunnen
komen. Voor het verzamelen van het bloed gebruikt men
veelal een venapunctienaald met gummislang, glazen kolf ot
cylinderglas, terwijl assistentie noodzakelijk is. Dit is voor de
praktijk te ingewikkeld. Het is wel degelijk mogelijk, met een-
voudige middelen — en daarmede staat of valt de doorvoer-

Indien men zich tevreden stelt met een kleine hoeveelheid
bloed - mm heßft zoo. wemig noodig - dan neme men een
niet te groote punctienaald, gemonteerd op een 20 cc record-
spuit en een reageerbuisje, waar juist het volume der volge-
zogen spuit in geborgen kan worden. Dan wordt de inpep
terug gebracht tot een eenvoudige venapunctie, welke binnen
de minuut is geëindigd. Met dit eenvoudig materiaal heeft men
weinig kans de regels der asepsis te overtreden, boyen-
dien Left men geen assistentie noodig. Het gelukt practisch
bg aUe patiëntjes, die als gevers in aanmerking komen (be-

Na de stolling wordt het afgescheiden serum verzameld.
Nadat de reactie van Wassermann gedaan is, worden verschil-
lende sera bg elkaar gevoegd, op steriliteit onderzocht en m
ampulles voor het gebruik gereed gehouden. Het is ^n te
bevelen een anti-septicum toe te voegen. Degkwitz droogt
het serum en bewaart het als poedervorm in ampulles.

In onze qualiteit als huisarts, de geneesheer die het ver-
trouwen van het gezin geniet, behoeft men zelden veel over-
redingsgave aan den dag te leggen om de toestemming tot
het verrichten der punctie te verkrggen. Zich bewust zijnde
van het volkomm onschuldige dezer handeling, kan men zoo
noodig met meer overtuiging hiervan gewag maken.

De vatbaarheid voor een infectieziekte wordt weergegeven
door den z.g. contagieuzen index. Voor mazelen bedraagt deze
95, d.w.z. van 100 menschen, die de ziekte nog niet hebben
doorgemaakt en voor wie — door het contact met zieken —
de mogelijkheid tot besmetting heeft bestaan, worden er 95
ziek.

Bg de omschrijving van hetgeen onder den z.g. contagieuzen
index verstaan wordt, blijft de onvatbaarheid na het doorstaan
der ziekte buiten beschouwing. Men zou derhalve geneigd
zijn het niet-ziek worden in dit geval toe te schrijven aan
een natuurlijke onvatbaarheid. Nu heerscht er in het algemeen
over liet begrip „natuurlijke onvatbaarheidquot; groote oneenig-
heid. Ter voorkoming van verwarring in deze terminolo^e
is bet juister, zooals tegenwoordig gebruikelijk is, aan het
woord immuniteit uitsluitend de beteekenis toe te kennen vaa
de verworven immuniteit. Daarnaast gebruikt men in plaats
van „natuurlijke immuniteitquot; den term aangeboren of natuur-
lijken weerstand. Van deze vroeger als aangeboren beschouwde
ongevoeligheid, blijkt in vele gevallen toch een symptoomlooze
besmetting de oorzaak. Op grond van het dierexperiment ten
opzichte van typhus exanthematicus schrijft Nicolle by..
„sans infection pas d'immunitéquot;. Bij verschillende infectie-
ziekten uit de menschelgke pathologie kan men deze infecties
op het spoor komen.

De immuniteit na het doorstaan van mazelen is van st^d-
vastig karakter. Slechts bij groote uitzondering is ze kort
van duur: het opnieuw te voorschijn komen der ziekteverschijn-
selen binnen 1-4 weken na de ziekte, wordt als rechute

aangeduid. Is het interval grooter dan i weken, dan noemt
men het een recidief. Van het 2 maal doormaken der
ziekte vindt men enkele nauwkeurig geobserveerde gevallen.
(Prof. Stark, de Eudder, Erdheim). Dat het mazelen-
recidief vrij 'frequent zou zgn, zooals door Beringsohn
wordt vermeld, is onjuist.

Zoowel het voorkomen van een recidief als van een rechute
is zelden; practisch ontstaat dus na éénmaal doorstaan der
ziekte een levenslange immuniteit. Hoewel re-infectie geen
ziekteverschijnselen veroorzaakt, is het waarschijnlgk dat het
virus in wisselwerking met het organisme treedt. Bij diphtherie
weten we, dat zulks het geval is. Bij een onvatbare, bij wien
het antitoxine uit de circulatie is verdwenen, treedt een groote
productie binnen zeer korten tijd opnieuw op, wanneer hg weer
in contact met het antigeen komt (Prof. t en Bokkel Hui-
nink). Greeft ook bij mazelen een herbesmetting van men-
schen, die lang geleden de ziekte hebben doorstaan, aanleiding
tot het ontstaan van meerdere antistoffen? Aangezien vöor
mazelen-antistoffen geen immuun-biologische reacties bekend
zgn, kunnen alleen de uitkomsten der sero-prophylaxe met het
bloed (serum) van volwassenen, die de ziekte eertgds doorstaan
hebben, voor de beantwoording dezer vraag in aanmerking
komen. De moeilijkheden, welke zich bij de beoordeeling voor-
doen, zullen in het achtste hoofdstuk wórden nagegaan. In de
practijk stelt men eich op het standpunt, dat degene die
vroeger de ziekte doormaakte, na een kort voorafgegane re-
infectie, een vergrooten voorraad antistoffen bezit.

Belangwekkend van uit immunologisch standpunt is het
zelden voorkomend mazelen-recidief in den vorm van een ge-
modificeerd ziektebeeld: „atteinte frustequot;. Gedurende een epi-
demie kan men soms enkele kinderen waarnemen — die voor-
heen reeds de ziekte hebben doorgemaakt — en die catarrhale
verschijnselen, gepaard gaande met lichte temperatuursverhoo-
ging, zelden met stippels van Kop lik, soms een enantheem, doch
nooit een exantheem vertoonen. Het mazelenkarakter dezer
aandoeningen toont zich in het veroorzaken der ziekte bij vat-
bare contacten (Nobel, Wagen er). Deze gevallen zijn wei-
nig beschreven, hetgeen begrijpelijk is, daar het ziektebeeld
weinig kenmerkends bezit. Naar de meening van Debré is him
voorkomen „vraisemblablement moins rarequot;. NicolleenCon-

seil meeaea dat „certaines éphémères ne sont que des secondes
rougeoles atténuées et contagieusesquot;. Zonder de frequentie van
hun voorkomen te hoog aan te slaan kan men ze voor bepaaiae
personen noodzakelijk beschouwen, ten einde „permettre au
sujet de faire son plein d'immmiitéquot; (Joannon).

In verband met de vraag of bij mazelen symptoomlooze
immuniseering voorkomt, worde herinnerd aan de sero-prophy-
laxe, waarbij door toediening van antistoffen na de infectie
de immuniteit symptoomloos verkregen kan worden. Debre
acht het immuniseeren door symptoomlooze besmettingen mo-
gelijk zonder inspuiten van serum: „une dose très faible de
virus peut créer silencieusement l'immunitéquot;. Stocks heeit
statistisch de waarschijnlijkheid aangetoond, dat symptoom-
looze besmettingen bij mazelen voorkomen. Naar zijn meemng
is de zoo ontstane immuniteit van voorbijgaanden aard. In
50o/„ der gevallen gaat ze na 1 jaar, in 100 o/» na 2 jaar ver-
loren Hoewel deze zeldzame immuniseering bij mazelen niet
nader aangetoond kan worden, mng d^ .nogemiwid met meer
oHtJcmd wcn-den, temeer daar bij andere infektieziekten het
aantal dezer infecties steeds grooter blijkt te zijn.

luujoeun^en.
Mi

^eóTnettlmyo
*ileJt XieJi ^o
vxgt;\jcle4\quot; j-o

yo
Jg

ta
/lt;i

Filt;T 11 Verdwijnen der mazelen-antistoffen bij immune
zuigelingen (naar Ch. Herrman)

neonatus (van de immune moeder) ook tegen mazelen gerichte
antistoffen. Borstkinderen hebben ten opzichte der hoeveelheid
antistoffen geen voorsprong (Ronaldson acht de door de
moedermelk toegevoerde antilichamen bestaanbaar). Geduren-
de den loop van het eerste levensjaar verdwgnen deze antistof-
fen langzamerhand. Volgens Prof. Gorter is een zuigeling
(van een immune moeder) tot de 7e maand immuun. Uit de
graphische voorstelling van het verdwijnen dezer immuun-
stoffen (fig. 11, naar Herrman) blijkt dat een absolute
immuniteit slechts tot de 3de levensmaand aanwezig is zoo-
dat een zuigeling in de 6de levensmaand een vrij groote' kans
loopt mazelen te krijgen. Met deze omstandigheid diene men
rekemng te houden. Bij em besmetting in deze onvatbare
periode kan de zuigeling onder invloed daarvan, zonder de
ziekte te krijgen, een massieve immuniteit verwerven. Analooo-
dus aan de gemengde immuniseering, die beschreven is Ui
de seruminjectie. Herrman schrijft, dat deze immuniseering
vooral omstreeks de 3de levensmaand te verwachten is

Debré en Herrman hebben deze symptoomlooze immuni-
seering herhaaldelijk gezien. In fig. 12 is een geval van Herr-
man weergegeven. In 1903 werd het kind B door de ziekte

van A symptoomloos geïmmuniseerd. In 1909 blijkt de immuni-
teit der nu 6-jarige B stand te houden tegen de besmettingen
van de kinderen C en D, die wederom E symptoomloos immu-
niseeren. üzt de besmettingsmogelqkheden in '13 en '15 door

de ziekte van F en G blijkt, dat de immuniteit van de symp-
toomloos geïmmuniseerden niet bij die van de anderen ach-
terstaat. Het lijkt zeer waarschijnlijk, dat deze symptoomlooze
immuniseeringen in groote bevolkingscentra nog al eens voor-
komen; zeker kan men ze niet uitsluiten (Zingher). Indien
aan de mogelijkheid gedacht wordt, zullen ze eerder geobser-
veerd kunnen worden. Het is een reden te meer aan de anam-
nese een twijfelachtige waarde toe te kennen (Redlich).

Zooals uit fig. 11 blijkt, verdwijnen de tegen mazelen ge-
richte antistoffen van den zuigeling van een immune moeder
langzamerhand. Worden zuigelingen, vóórdat deze stoffen ge-
heel verdwenen zijn, besmet, dan kan een „forme frustequot; ont-
staan, welke gelijkt op het morbilloïd. Een licht verloop
zonder complicaties is kenmerkend. Nauwkeurige observatie
is noodig, wil men ze niet over het hoofd zien. Herrman en
Debré melden verscheidene van deze gevallen gezien te heb-
ben. Zelf zag ik er 2 (pag. 98 en 99).

Ofschoon de contagieuze index voor mazelen 95 bedraagt,
beschouwt men de vatbaarheid in de praktijk als een absolute.
Nadat tegen het eind van het eerste Va levensjaar de geërfde
immuniteit teloor is gegaan, blijft de grootte van dezen index
voor den mensch constant, ongeacht leeftijd, sociaal milieu, ge-
slachtj ontwikkeling, ras of woonplaats op aarde.

De juist vermelde mogelijkheden der symptoomlooze immuni-
seering maken het geciviliseerde milieu voor onderzoekingen
over vatbaarheid ongeschikt. In geïsoleerd gelegen streken»
waar tusschen de epidemieën vele jaren verstrijken, bestaat
een gunstige gelegenheid den index te bepalen. IJsland en de
Faröer-eilanden zijn hiervoor de klassieke voorbeelden. Op de
Faröer-eilanden was in 1781 voor het laatst een mazelengeval
geconstateerd, toen in 1846 een epidemie uitbrak: van de
6282 bewoners werden er 6000 ziek. Bij de daarop volgende
epidemie in 1875 waren van 1634 bewoners (van een deel van
het eiland) 680 door de vorige epidemie geïmmuniseerd; 72
personen bleven vrij van de ziekte, zoodat de contagieuze index
95,6 bedraagt (de Rudder). Andere schrijvers komen tot
hetzelfde getal.

punt belangwekkend. Nog steeds wordt door sommigen (Hirsz-
feld, Nassau e.a.) het niet ziek worden in verband ge-
bracht met een „Eeaktionsträgjveit des Neugeborenenquot;, zich
uitend o.a. in het ontoegankelijk zijn der mucosae voor het
virus. De hooge sterfte- en ziektecgfers voor jonge zuigelingen
van niet immune moeders maken deze veronderstelling voor
mazelen wel zeer onwaarschijnlijk. Geen New-Yorksche pasge-
borene is vatbaar voor mazelen; de sterfte der zuigelingen
onder 4 maanden is in Amerika op het platteland 3 maal
grooter dan in de stad (hier nog veroorzaakt door zuigelingen
van vroegere bewoners van het platteland), aldus Herrman.
„Jusqu'à ce jour, nous n'avons jamais vu un nourrisson âgé
de moins de trois mois être atteint de rougeole sans que sa
mère le fût pareillement, et nous n'avons jamais vu une mère
atteinte de rougeole ne pas contaminer son petit enfantquot;
(Debré). Het weinig uitgesproken zijn van het exantheem
en het enantheem van den jongen mazelen-zieken zuigeling mag
kenmerkend zijn, het zijn de symptomen van de atypisch ver-
loopende ziekte, evenals andere infecties bij den zuigeling aty-
pisch verloopen. Het systematisch onderzoek naar stippels
van! Koplik is ook hier in vele gevallen de sleutel der dif-
ferentiaal-diagnostiek. Tegenover het goedaardig begin staat
het ernstige ziektebeeld der complicaties van het eindstadium.

De groote vatbaarheid van den zuigeling voor mazelen komt
mede tot uiting bij de z.g. congenitale mazelen. Het mazelen-
virus kan, evenals het pokkenvirus, de vrucht transplantair
infecteeren.

Bij praenatale mazelen heeft het exantheem zich intra-
uterin ontwikkeld (gedurende de eerste maanden der gravi-
diteit is het optreden van abortus een uitzondering, in de
laatste maanden is dit frequent). Epidemiologisch is dit voor
ons land van geen belang. In andere landen wel in geringe
mate (Debré zag in Frankrijk in 2 jaar 6 gevallen), omdat
op deze natuurlijke vaccinatie een levenslange immuniteit
volgt. De immuniteit is het eenige verschgnsel waaruit het
doorstaan van congenitale mazelen kan worden vastgesteld
Slechts zelden en bij toeval kon gedurende een obductie van
de moeder het exantheem van het kind worden geconstateerd
(praenatale pokken kunnen zich naast de immuniteit bovendien
verraden door de crustae of litteekens van de huid). Bij post-

natale mazelen maakt de •vrucht in utero het prodomaalsta-
dium door en vertoont na de geboorte het exantheem.

Er zijn gevallen bekend van mazelen bij zuigelingen, waar-
van de moeder juist voor de partus mazelen doormaakte, die
bij den zuigeling veel later optraden dan met de mazelen-in-
cubatie van de moeder overeenkomt. Men verklaart dit door
aan te nemen, dat de resorptie van het virus of niet of slechts
korten tijd is vooraf gegaan aan het opnemen van moeder-
lijke antistoffen (sero-vaccinatie in utero).

Het verloop van de z.g. congenitale mazelen is zeer ernstig:
Debré vermeldt 39 gevallen met 22 maal een letalen afloop.

Men zou de 5 7o onvatbaren in het keurslijf van den aange-
boren weerstand kunnen sluiten, welke in het algemeen in de
laatste jaren in verband met de meening van Weichardt
— immuniteit door onspecifieke „Leistungssteigerungquot; der cel-
len 'of organen — bij sommige infecties wordt aangevoerd.
Komt dit bij mazelen voor? Ofschoon het tegendeel niet is
bewezen, maakt de groote waarscliijnlijkheid der symptoom-
looze besmetting een dergelijke veronderstelling overbodig (nog
afgezien van het volkomen falen der op deze theorie berustende
onspecifieke mazelenprophylaxe, zie pag. 111).

Ook voor den z.g. tij del ij ken weerstand, waarbij een
of meerdere kinderen uit het gezin niet ziek worden, terwijl
eenige jaren later een besmetting wel door ziekte wordt ge-
volgd, weet men geen gereede verklaring. Hoogstwaarschijn-
lijk is hij het gevolg van een symptoomlooze besmetting met
beperkten immuniteitsduur.

Ten slotte zouden kinderen met mazelen zonder exan-
theem, indien de diagnose niet gesteld werd, voor natuurlijk
onvatbaar gehouden kunnen worden. Hoewel dit zelden voor-
komt, heeft men ze met zekerheid vastgesteld (aanwezigheid
van stippels van Kop lik en het veroorzaken der ziekte met
uitslag bij een vatbaar kind); ze zijn beschreven door F i s c h e 1,
Krasemann, Koepe, Nobel, Apert e.a..

Men zou de vatbaarheid aldus kunnen kenmerken: van 100
ten opzichte van mazelen maagdelijke individuen, uit zich een
besmetting in 95 gevallen als een gelijkvormig ziektebeeld, — on-
geacht de complicaties — de overigen beantwoorden de besmet-

Het vermoeden bestaat dat in het endemisch mazelen-milieu
symptoomlooze hesviettingen, een niet onhehcmgryke rol ver-
vullen, weshalve de gegevens ten opzichte der vatbaarheid in
dit milieu onbetrouwbaar zijn.

Bij een mazelenbesmetting vertoont het verloop der ziekte
een constant beeld. Vertoont het virus virulentie-schommelin-
gen? Is het juist de kwaadaardigheid van een epidemie toe
te schrijven aan wijziging van den genus epidemicus? Waar
in het algemeen een letaal verloop onbewust in oorzakelijk
verband met virulentie wordt gebracht, moge er aan her-
innerd worden, dat bij mazelen de mortaliteit beheerscht
wordt door de compliceerende ziekten. Deze vormen echter
een relatief klein deel van het totaal aantal ziektegevallen.
Zondert men deze uit, dan blijkt dat het virus eeuwen lang het-
zelfde ziektebeeld heeft veroorzaakt.

Ben veelvuldige passage van mensch op mensch wordt soms
aansprakelijk gesteld voor virulentie-toename (Pieken). In-
dien mazelen als een seizoenziekte optrad, zou men aan atmos-
pherische omstandigheden eenigen invloed op den genus epide-
micus kunnen toeschrijven. Dit is echter niet het geval; voor
een goede motiveering wordt naar het werk van de Rudder
verwezen. Dat de mazelensterftecijfers een winter-voorjaar top
vertoonen, houdt verband met de verhoogde longcomplicaties.
Hoezeer uitwendige omstandigheden schynbaar den genus epi-
demicus bepalen, blijkt instructief uit fig. 4, pag. 28: men
kan bezwaarlijk veronderstellen, dat de genus epidemicus van
al de weergegeven infectieziekten in 1918—1919 zich plot-
seling wijzigde.

In dichtbevolkte, geciviliseerde streken verloopen mazelen
volgens sommigen (Fischel) minder heftig, goedaardiger.
Hieruit hebben sommige schrijvers een verandering van de
„Infektiositätquot; afgeleid of (en) een „doorgeziekt zijnquot; der le-
den van den cultuurstaat evenals bij andere beschavingsziekten.
Indien men dit niet in geïsoleerd gelegen streken waarneemt,
wordt het onwaarschijnlijk de oorzaak van het goedaardig ver-
loop te verklaren door een veranderden genus epidemicus.

Naast het voorkomen van gewijzigde
dingen, mogen de mazelencomplicaties door hun sprekende
steStecijfers een gewijzigden genus «Fdemicus doen vermeden
beide staan ^t het primaire ziektebeeld. Door Je ge qk^«r
migheid van het ziektebeeld en de groote vatbaarheid
geneigd het bestaan van een genus epidemicus te ontkennen.

Het onafwendbaar regelmatig terugkeeren der
de groote bevolkingscentra wordt door Stocks
venf „Every alternate year the eductional and health autho
rities of London prepare to receive the at^ck of -as d-
tined to make about one hundred thousand

to say nothing of their parents, to kill more than an thousand
of thL and to leave many more with health

Deze epidemieën sterven niet geheel uit,
geboorte« steeds een vatbare
Mjft de ziekte in sporadische gevallen als
Doen sporadische gevallen zich voor in een
waar de vatbare generatie een bepaalde
dan komen vrij plotseling wederom een groot
Naarmate een groote stad dichter bevolkt is en een in e^s eve
verkeer heeft, wordt het interval der epdemxeen

besmet worden ? Ni colle en Conseil hebben immune
menschen met mazeleuTirus geënt: het gelukte hun niet
het virus in het bloed aan te toonen. Bij de cavia gelukte
hun dit wel ten opzichte van typhus exanthematieus. Evenwel
meenen zij in verband met bovenstaande vraag ten opzichte
van het mazelenvirus, dat: „des infections inapparentes jouent
un rôle dans la conservation du virus et par là dans la con-
tagionquot;. Het virus zou in de groote bevolkingscentra aldus
„tijdelijk geconserveerdquot; worden.

Uit de epidemieën in het endemisch milieu wordt het virus
via de diverse verkeersmiddelen in minder dicht bevolkte stre-
ken gebracht. In 1846 werd op de Earöer-eilanden, na een
65-jarige epidemie-vrije periode, het virus door een schrijn-
werker van een koopvaardqschip overgebracht. Bij een zoo
groot aantal vatbaren is het uitbreken eener epidemie duide-
lijk. De besmetting wordt mogelijk gemaakt door een zich in het
prodomaalstadium bevindenden, nog niet zieken kiemstrooier.
De epidemie sterft eerst uit, als er geen vatbare generatie meer
is. Ze trotseert vrijwel alle hygiënische maatregelen. Ook de
weistandsgrens staat een besmetting niet in den weg. Ze komt
in elk gezin tot stand, waarvan een lid „sociaalquot; is geworden.

Het interval der epidemieën in deze streken is eveneens af-
hankelijk van de grootte van den geboorteaanwas. Hierdoor
daalt de bevolkingsimmuniteit meer of minder snel. Voorts
wordt het wederom bepaald door de bevolkingsdichtheid en
de intensiteit van het verkeer. Hoe grooter deze factoren zijn,
des te frequenter de mazelenepidemieën.

Blijkens de morbiditeitsstatistiek van het Fransche leger, is
daar — het geciviliseerde land met een dun bevolkt platte-
land — het interval der epidemieën op verscheidene plaatsen
grooter dan 19 jaar. „In onze kazernesquot;, zoo deelt mij de Hygi-
ënist der landmacht, coll. Dornickx, mede, „is het voorkomen
van mazelen nooit ter mijner kennis gekomen. Hoewel aan-
gifte dezer ziekte niet verplichtend is, zouden dergelijke ge-
vallen mij zeker worden gemeld, zooals b.v. ook bij rubeolae,
welke vrij veelvuldig voorkomen, het geval isquot;. Het grootste
interval der mazelenepidemieën in ons land, moet minder dan
19 jaar zijn. Desniettemin zullen toch enkele personen door
de mazen van dit net heenslippen. Hiermede in overeenstem-

Fransche leger, naast afwezigheid in het Nederlandsche, toont
den invloed der bevolkingsdichtheid en intensiteit van het ver-
keer op den leeftijd waarop de inwoners door het mazelenvirus
besmet worden. In Frankrijk, met ongeveer 8 inwoners per
KM^ (1926), zijn mazelen niet steeds een kinderziekte; m
Nederland, met ongeveer 24 inwoners per K.M.^ (1928), zqn
mazelen bij uitstek een kinderziekte. Het platteland van ons
Vaderland schijnt meer geciviliseerd te zijn dan dat van Irank-

Het mazelenvirus vindt zijn voedingsbodem op alle plaatsen
waar de vatbaren zich verzamelen: de scholen enbewaarschol^i.
In het endemisch gebied vertoonen ze zich als wijkepidemieen.
Hier worden de kinderen reeds op jongen leeftgd besmet
buiten dit milieu is de gemiddelde leeftijd van den mazelenzieke

Een epidemie begint op een school
fig. 13) in aansluiting van het eerste geval na 11 dagen met
betrekkeliik weinig gevallen in de tweede generatie. Deze km

Daarentfgen vertoont een bewaarschoolepidemie haar hoogt _
punt in ie tweede generatie. Het -^ensievere contact ^
Larschoolkinderen is hiervoor een aannemelijke verUarm,.

In sommige streken van Engeland bestaat voor mazelen een
aangifte-plicht. Pieken bestudeerde uit deze gegevens den
invloed der school op den leeftijd waarop kinderen de ziekte
doormaken. De primaire gevallen betreffen voor 34 »/o kinderen
jonger dan 5 jaar; daarentegen zijn in deze leeftijdsgroep
65,9 »/o der gevallen secundair. Andere schrijvers komen tot
overeenkomstige bevindingen.

Het effect der schoolsluiting, bedoeld als verhindering der
epidemie-uitbreiding, is afhankelijk van de melding der eerste
gevallen. Uit het schema volgt het nuttelooze eener sluiting
op het hoogtepunt der epidemie. Theoretisch zal van de slui-
ting der bewaarschool, onmiddellgk na melding van het eerste
geval in een wigk of een gemeente, meer resultaat te verwach-
ten zijn. Dan kunnen de kleine kinderen uit geziimen waar nog
geen (groote-) schoolgaande kinderen zijn, waarschijnlgk de
schoolbesmetting ontloopen. Treedt de ziekte toch nog in deze
gezinnen op, dan komen deze kinderen in aanmerkig voor de
sero-prophylaxe — evenals de kleintjes uit andere gezinnen
die door de (groote-) schoolgaande jeugd besmet zijn. De
kleintjes uit deze laatste gezinnen zullen — indien de bewaar-
school na het optreden der ziekte gesloten werd — de besmet-
ting dan niet brengen in geziimen waar nog geen groole-school-
gaande jeugd is.

Door aangifteplicht bestaat de mogelqkheid — afgezien van
de daaruit voortspruitende epidemiologische gegevens — voor
jonge kinderen de mazelenbesmetting te verschuiven naar den
schoolgaanden leeftijd.

„Last not leastquot; toonen de cijfers van Pieken, dat een
sero-prophylaxe buiten het ziekenhuis reden tot aanwending
heeft. In het gezin zijn mazelen in 660/0 der gevallen bij
jonge kinderen het gevolg van het ziek zgn van een ouder
schoolgaand broertje of zusje. Dat op dit gebied voor den
huisarts heel veel bereikbaar is, kan blijken uit dit proefschrift.

DE MAZELENEPIDEMIE TE KLUNDERT EN OMGEVING
BESTRIJDING MET RECONVALESCENTENSERUM
A. Epidemiologische gegevens

Vanuit mazelenepidemiologisch standpunt bezien blijkt Khm-
dert in het Noord-Westen van Noord-Brabant een geïsoleerde
ligging te hebben. Tusschen de epidemie van 1934 en de
daaraan voorafgaande ligt een interval van 11 jaren.

Geographisch in vroeger eeuwen tot het graafschap Holland
behoorend, werd Noord-West-Brabant door een rampspoedigen
stormvloed (den St. Elisabethsvloed in 1421) - welke het Hol-
landsch Diep deed ontstaan - van het moederland gescheiden.
De vruchtbare kleigrond en o.a. de bouwtrant der stadjes en
dorpen verraden in dit hoekje van Brabant hun oorspronkelijke

De kom der gemeente Klundert is gebouwd als stadje, voor-
heen als vesting. Het in zuiver laten-Eenaissance stijl opgetrok-
ken raadhuis (anno 1621) en de restanten der aarden wallen
getuigen van een grijs verleden. In de kom der gemeente wonen
V. deel der inwoners; het overige deel is over de rondom lig-
gende gehuchten en Moerdijk - dat voor een klem deel
gemeentelijk tot Klundert behoort — verspreid.

Hoewel de kom buiten het net der groole verkeerswegen
ligt, houden een tweetal autobusdiensten via secundaire en
tertiaire wegen het contact met de buitenwereld in stand. Hier-
van is Breda de plaats, welke het meest frequent contact met
Klunderts inwoners heeft (mede omdat de meeste patienten in
de ziekenhuizen aldaar worden opgenomen). Naar men mij
mededeelde heerschen in Breda mazelen endemisch. Een stoom-
boot, welke passagiers van en voor Klundert van het aan bet
Hollandsch Diep gelegen gehucht Noordschans opneemt, heeit
zich in den stoom-benzine strijd gehandhaafd. Ze onderhoudt
een dagelijksch direct contact met een onzer grootste bevol-

kingscentra, Rotterdam (via Dordrecht). Dank zij een laag
tarief, wordt van dit minder moderne vervoermiddel nog een
ruim gebruik gemaakt, ofschoon de motortractie te land de
meeste reizigers vervoert.

Niet voor alle acute beschavingsziekten bhjkt deze geïso-
leerde ligging van Klundert. Slijmhoestepidemieën zijn in de
kom vrij frequent. In 1935 deden zich de gevallen epidemisch
voor; in '33 heerschte er een vrij groote epidemie. Ook in
daaraan voorafgaande jaren kwamen epidemieën met intervallen
van betrekkelijk korten duvir voor. Stelt men hier het groote
interval der mazelenepidemieën tegenover, dan blijkt, dat in
hetzelfde milieu — dus gelijke factoren ten opzichte van het
verkeer (besmettingsmogelijkheden), bevolkingsdichtheid en be-
volkingsaanwas — de snelheid waarmede de bevolkingsim-
muniteit voor deze ziekten tot stand komt, afhankelijk is van
het kiemstrooiend vermogen van den verwekker. Blijkbaar is
dit voor pertussis buitemporig hoog, zóó hoog dat zelfs in
een kleine gemeente als Klundert de verschuiving van het
ziek worden naar jeugdigen leeftijd die van de groote stad
nadert. Dit in het oog loopend verschil wordt veroorzaakt
door het verschil in kiemstrooiend vermogen (fig. 14).

Een geïmporteerde pertussiskiemstrooier veroorzaakt in Klun-
dert 5 maal frequenter een pertussisepidemie, dan een van
buiten komend mazelenpatiëntje een mazelenepidemie doet ont-

staaa. Daar ook bij pertussis de sterftekans stijgt naarmate
het kind jonger is, kan hieruit worden afgeleid, dat de betee-
kenis van pertussis als beschavingsziekte zeker niet minder is
te achten dan die van mazelen.

Eind Maart '34 begint de epidemie in de kom van Klundert.
Ze is vooraf gegaan door een te Moerdijk, waarvan enkele van
de laatste gevallen op 12 Maart '34 den 2den exantheemdag
vertoonden. Daar mazelenepidemieën schoolepidemieën zijn, kan
elke plaats of gehucht met een of meerdere scholen als een

In fig. 15 zijn Klundert en omliggende plaatsen en ge-
huchten weergegeven als centra van scholen. De verkeerswegen
zqn naar volgorde van hun belangrijkheid genummerd.

De laatste gevallen van de scholen van Moerdijk (A) in Maart
sluiten niet juist aan bij de eerste gevallen der scholen van
de kom van Klundert (B) in Maart-April-Mei-Juni. Vanzelf-
sprekend bestaat de mogelijkheid, dat de ontbrekende schakel
niet onder mijn behandeling is gekomen (alle nu te bespreken

gegevens betreffen de patiëntjes die in behandeling zijn ge-
komen, ze berusten niet op anamnestische gegevens). Het
centrum C^ (scholen van Fijnaart, Mei-Juni) is waarschijnlijk
de opvolgende schakel van B. Op centrum C^ sluit D aan
(school Zwingelspaan, Juli), hetgeen begrijpelijk is, daar dit
gehucht gemeentelijk Fijnaart is. Wederom aan B passend
volgt het centrum C^ (scholen te Zevenbergen, Juni-Juli). Ten
slotte schijnt het meest Zuidelijk gelegen centrum E (school
te Noordhoek, Augustus, zie pag. 101) de opvolgende schakel
van 0« te zijn. In hoeverre de epidemie te Zevenbergen de
bron is geweest van de in '35 geheerscht hebbende epidemie
in het oosten van Brabant, is niet na te gaan.

Met vrij groote waarschijnlijkheid is Klundert voor de om-
liggende plaatsen (behalve Moerdijk) de besmettingsbron ge-
weest. Te oordeelen naar de tijdstippen, waarop de kinderen
der verschillende scholen ziek zijn geworden en in verband
met het op ongeveer 8 K.M. gelegen Moerdijk — waar de
groote verkeersweg Noord—Zuid het plaatsje dwars doorklieft
— Iqkt het aannemelijk Moerdijk als de besmettingsbron voor
Klundert te beschouwen. Dit is echter vry zeker niet het
geval.

Onafhankelijk van deze epidemie, heeft naar alle waarschijn-
lijkheid een kind uit IJsselmonde (dit was het eerste patiëntje
dat collega van Schaick voor mazelen behandelde) via de
stoom.boot de besmetting in Klundert gebracht. Mijn eerste
patiëntje J. B. — eerste exantheemdag op 9 Maart '34 —
heeft IV2 uur in de kamer bij het kind uit IJsselmonde ver-
toefd, dat toen hangerig was en na eenige dagen mazelen
vertoonde. Dit kind was besmet door vriendinnetjes te IJssel-
monde, die eveneens de ziekte vertoonden (daar heerschten
mazelen). Op 23 Maart kwamen de volgende contacten onder
behandeling (ze werden eerst op het einde van den 2en
exantheemdag- gemeld).

Deze besmettingsbron voor de kom van Klundert wordt
nog waarschijnlijker uit de rangschikking der gevallen naar
den datum, waarop de behandeling aanvangt en de school,
welke bezocht wordt. Het eerste mazelenpatiëntje behoort thuis
op school A,

weshalve de veronderstelde weg der besmetting zeer vermoe-
delijk juist zal zijn. Het vrij groote interval tusschen de
epidemieën van school A en 0 vindt een redelijke verklaring
in het feit, dat de scholen A en B een gemeenschappelijke
bewaarschool bezitten, terwijl die van school C afzonderlijk is.

Eén patiëntje van school B is buiten beschouwing gebleven.
Dit kind heeft (als secundair geval in het gezin) op 21 Juni
den eersten exantheemdag vertoond, doch heeft maanden te-
voren de school niet bezocht. Het oudere zusje (het primaire
geval), dat de school eveneens zelden of niet bezocht, is zeer
waarschijnlijk besmet geworden door de kinderen van school
C, aangezien dit gezin juist bij school C woont en kinderen
dezer school regelmatig het „winkeltjequot; plegen te bezoeken,
waar dit 13-jafig meisje de „klantenquot; bedient.

Besmetting buiten schoolbezoek is veelvuldig voorgekomen:
Trots „isolatiemaatregelenquot; der ouders (op een kleine plaats
is het optreden van een „besmettelijkequot;' ziekte spoedig bij het
publiek bekend), zijn kinderen van verschillende gezinnen, waar-
in geen school- of bewaarschoolgaande jeugd was, toch besmet
geworden. Vermoedelijk zijn de omstandigheden voor_ een
dergelijke besmetting in kleine plaatsen gunstiger dan m de

Eén patiënte doorstond zeer waarschijnlijk de ziekte voor
de tweede maal, zq het ook als een goedaardig, onvolledig
ziektebeeld.

Eenzelfde groepeering voor de drie scholen van de kom
van Klundert geeft de volgende cgfers:

In verband met het groote gevaar voor de kleintjes, is het
percentage van de primaire en secundaire gevallen bepaald
bij kinderen onder 6 jaar:

. r Primaire gevallen onder 6 jaar: 20 18 quot;/o
Klundert (kom) lt;( o , •nbsp;oo/,

Pieken vond voor de door hem iDestudeerde epidemie resp.
34 en 660/0; hierbij is de scheiding bij de 5-jarigen getrokken.
Dit feit en de Brabantsche kinderrijkdom zijn vermoedelijk
oorzaak voor het hoogere percentage der secundaire gevallen
van de Klundertsche epidemie.

Deze groepeering toont metterdaad de ruime mogelijkheid
eener prophylactische behandeling. Bijna 70 0/0 der mazelen-
kinderen presenijeeren zich voor deze prophylaxe, welke —
het mag in dit verband nog wel eens opgemerkt worden —
uitvoerbaar is, aangezien mazelen een constante incubatie ver-
toonen. Een scherper gestelde indicatie voor een medische
behandeling treft men zelden aan: juist die kinderen, die
de grootste sterftekans vertoonen, zijn voor s/io deel bereik-
baar voor prophylactische behandeling. Het bgzondere dezer
omstandigheden treedt duidelijk aan het licht, indien men
zich dit bij andere beschavingsplagen (diphtherie en tuber-
culose) realiseert.

De bijzondere omstandigheden der epidemie te Klundert
boden mij gelegenheid de vatbaarheid voor mazelen in het
niet-endemisch milieu te bestudeeren. De weinig vlottende
bevolking dezer streek maakt de beoordeeling der vatbaar-
heid minder gecompliceerd. In vele gezinnen waren mazelen
voorheen nog niet voorgekomen; in andere bestond er een
interval van ongeveer 11 (in enkele zelfs van 16 jaren). Een
tusschentijds epidemietje van eenigen omvang, welks bestaan
mijn collega en mij onbekend zou zijn gebleven, is met vrij
groote zekerheid onmogelijk te achten. De epidemie van
'23—'24 kon o.a. nader vastgesteld worden door toevallige
omstandigheden (als verjaardagen van zieke kinderen). Boven-
dien hebben alle ouders de negatieve mazelenanamnese aan-

Voorts pleit de leeftijd der patiëntjes hier eveneens voor.
Vóór de epidemie van '34 is wel eens een enkel plaatselqk
gebleven geval voorgekomen. Na de epidemie van '34 zag
mijn collega o.a. een nit Rotterdam geïmporteerde mazelen,
met zieke contacten in dat gezin, zonder verdere uitbreiding,
hetgeen door de toen aanwezige zéér groote bevolkmgsimmu-
niteit begrqpelijk is. Zelf zag ik in dat jaar 2 gevallen uit
het zuiden en oosten van Brabant, eveneens zonder verdere
uitbreidmg. In '36 kwamen wederom mazelen voor in eenige
gezinnen, welke in '34 gespaard bleven (van de met serum
geïmmuniseerden uit de epidemie van '34 hebben verschil-
lenden mogelijkheid tot besmetting gehad, geen enkele heeft

lu het nu volgende is de vatbaarheid beoordeeld naar de
hearmttmg in het gezm. Waar de contagieuze index voor den
mensch onafhankelijk is o.a. van zqn woonplaats op de aarde,
zijn er geen motieven de kinderen dezer streek als b^zonder

Gedurende de epidemie werd voor 102 gezinnen hulp m-
geroepen. Van de 438 kinderen zijn er 100 volgens de ^amnese
door vroegere epidemiën geïmmuniseerd. In '34 zqn deze met
ziek geworden, uitgezonderd één (zie pag. 102), hetgeen voor
een juiste anamnese pleit. De 77 met serum behandelde kin-
deren blijven buiten beschouwing. Van de 261 kinderen zqn
er 247 ziek geworden, 14 hebben niet met ziekte gereageerd
(fig. 16).

t::„ IA OvPi-TÏcht der vaioaarneiu vuui umititii iv.
KiunSert gedurende de epidemie van '34.

Het schijnbaar niet ziek worden kan het gevolg zijn van
symptoomlooze immuniseering, hetgeen kan voorkomen bij

jonge zuigelingen tot ongeveer 4 maanden oud, indien er
dan mazelen in bet gezin heerschen (pag. 66). Ten einde deze
mogelijkheid te elimineeren, zijn de gezinnen geselecteerd in
„maagdelijkequot; en „niet-maagdelykequot;. Met „maagdelgkequot; worden
die gezinnen bedoeld, waarvan de vorming dateert na de
epidemie van '23/'24, zoodat de kinderen uit deze gezinnen
niet aan besmetting van broertjes of zusjes blootgesteld
geweest kunnen zgn. Voorts maakte de weinig vlottende be-
volking het mij mogelijk alle gezinnen, die zich van elders
bier vestigden, buiten beschouwing te laten, zonder dat hier-
door het aantal te beoordeelen gezinnen belangrgk kleiner
wordt.nbsp;i

De „maagdelijkequot; gezinnen zgn dus vanaf 1924 te Klundert
woonachtig. Sedert '24 zijn de kinderen steeds onder mijn
toezicht geweest, vanaf hun geboorte tot hun mazelen heb ik
ze kunnen volgen. Naar mijn meening zijn thans mogehjke
factoren voor het bestaan van een symptoomlooze immunisee-
ring met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid uitge-
sloten. Uit fig. 17 blijkt: -mdien één kind. mazelen in Imt
„maagdelijkequot; gezim btfengt, worden alle kinderen ziek; de
z.g. contagieuze index bedraagt 100.

Fig. 17. Vatbaarheid voor mazelen in „maagdelijkequot; gezinnen
gedurende de epidemie te Klundert m 1934.

De met serum behandelde kinderen zgn buiten beschouwing
gebleven; wel zijn de geïmmuniseerden in den vorm van een
morbilloïd ter beoordeeling in aanmerking genomen (immers
een morbilloïd is het zichtbare bewijs van een plaats gehad
hebbende besmetting en geslaagde beschutting). Een natuur-
lijke weerstand bij kinderen in de maagdelgke gezinnen komt
niet voor.nbsp;'

Biet ziek zijn geworden, uitsluitend voorkomen m de „met
maagdelijkequot; gezinnen, dus zulke waar één of meerdere kin-
ren door een voorafgegane epidemie zijn geïmmumseerd Ctig-
18). Men zou voor het niet ziek worden een natuurlijken weer-

stand kunnen aaimemen. Bij nadere beschouwing blijkt echter
dat het volgende nog van belang is op te merken:

1.nbsp;In het gezin P. N. ziju 5 opeenvolgende .^mf
ziek geworden: de moeder kan zich hun ziekte met

hetgeen bij een groot aantal kinderen (12) met onbegnjpe^k
is. De 5 oudsten en de 2 jongsten zijn wel ziek geweest. Dit

gLin a d. G. (8 kinderen). Gezien de vroegere woonpMate
van dit gezin, is het al of niet ziek geweest zijn met

wordt door de ouders het verschoond blijven der ziekte me
zekerheid aangegeven. Wederom valt op, dat het met

5 Het 16-iarige en het 12-jarige kind uit het gezin van
E. (10 kindeJL)'hebben met de epidemie
Het zijn 2 opvolgende kinderen, de oudere zijn voorheen ge
immuniseerd.'uiTde anamnese kon

vastgesteld worden, ofschoon dit voor de 16-jarige waa schijn
lijkl, daar in hmi woonplaats ±16nbsp;^^den d voor

looze immimiseermg is zeer waarschqnlgk: dit kind was eenige
maanden oud toen in het gezin mazelen heerschten.

7. Van een 10-jarig kind uit het gezin van G. kon de
schijnbaar aangeboren weerstand als het gevolg van symptoom-
looze immuniseering worden vastgesteld (fig. 19): op den
Nieuwjaarsdag van '24 lag het oudste kind met mazelen te bed.

Fig. 19. Symptoomlooze immuniseering van een zuigeling van
4 maanden, gedurende de mazelen-epidemie in 1923 te Klundert.

Van deze 14 gevallen bligven er 2' over, waarvoor een na-
tuurlgke weerstand niet is uit te sluiten. Wel bestaat ook in
deze gevallen de mogelijkheid der symptoomlooze immunisee-
ring, daar vroeger in hetzelfde gezin oudere kinderen mazelen
hebben gehad. Waar de kinderen uit „maagdelgkequot; gezinnen
een contagieuzen index van 100 vertoonen, is tw^fel gerecht-
vaardigd ten opzichte van het bestaan van een aangeboren
weerstand.

Mg stond bij het begin der epidemie geen reconvalescen-
tenserum ter beschikking. De aanleiding zulks te verkrijgen
deed zich spoedig voor.

Het eenigst kind uit het gezin H. doorstond een ongecom-
pliceerde mazelen. Eenige dagen na het hoogtepunt der ziekte,,
vertelde ik den ouders — nog onder den indruk van het vrij

ernstig ziektebeeld — dat bet bloed van hun kind nu stoffen
bevatte, welke, bij anderen ingespoten, mazelen deden voorkomen
of minder ernstig verloopen. Dit kwam de echtgenoote van
het familielid I. ter oore. De gezondheidstoestand hunner
twee kinderen liet dikwijls te wenschen over; bovendien waren
ze congenitaal luetisch. Door moederlijke bezorgdheid gedre-
ven, werd spoedig familieraad gehouden: te zijner tijd zou
Jantje een bloedoffer brengen. Spoedig hierna kreeg de oudste
mazelen, zoodat de jongste met serum prophylactisch be-
handeld kon worden. Daarbij genoot ik het voorrecht de be-
zorgae ouders ten aanzien van hun jongste spruit gerust
te kunnen stellen (nadere bijzonderheden zijn vermeld op pag.
54). De negatieve reactie van quot;Wassermann van Jantje's ouders
was mij bekend.

Dank zij de geringe hoeveelheid serum, welke in het alge-
meen toegediend wordt, in het hyzcmder, indien de bescher-
ming door middel van het morbilloïd plaats heeft, was het
eerste bloedoffer bovendien nog toereikend voor 3 kinderen uit
andere gezinnen, waar wederom gevers gevonden werden. Dus-
doende kwam ik in het bezit van een steeds grooter wordenden
serumvoorraad.

Omstandigheden van technischen aard zijn, naar het oordeel
der schrijvers, de reden dat de sero-prophylaxe niet die uit-
gebreide toepassing vindt, welke wenschelijk is. De kliniek
kan ten eenenmale niet voorzien in de serumbehoefte voor
algemeen gebruik; op sommige plaatsen kan ze nauwelijks
zichzelf bedruipen. De patiënten uit de algemeene praxis kun-
nen een overvloedige serumbron vormen; ze zijn dit met,
omdat, zelfs naar de meening van Degkwitz, hier de serum-
bereiding technisch onuitvoerbaar is. Waar de door mg ge-
volgde, eenvoudige techrmk wel resultaat gaf, meen ik de
beschrijving daarvan niet achterwege te mogen laten.

Steeds is van het standpmit uitgegaan de ouders naarmate
hunner ontwikkeling omtrent de te treffen maatregelen in te
lichten. Nooit werd de punctie uit hoofde van religieuze over-
wegingen geweigerd. Nerveuze kinderen kwamen niet in aanmer-
king. Een prikje in den arm werd, zonder dwang, gaarne ge-
ruild voor een sinaasappel. Trouwens, de snel ingestoken,
scherpe naald veroorzaakt weinig pijn: de venapunctie ver-
loopt als een bijna pijnloos prikje. Dit wordt door de ouders
geaccepteerd. Ten slotte doet de aspiratie met de recordspuit

de punctie bij kinderen, ook jonger dan 6 jaar, gelukken. Deze
gesloten venapunctie verzelcamp;rt de steriliteit. De kleine hoe-
veelheid (20 cc bloed) moge een nadeel schijnen, metter-
daad vormt ze den grondslag voor de toepassing der sero-
prophylaxe in de algemeene praktijk.

Zoodra het verloop der temperatuur van den a.s. gever na
het hoogtepunt der ziekte een ongecompliceerde mazelen doet
verwachten, wordt de afspraak voor de punctie gemaakt, opdat
gedurende de reconvalescentie de temperatuur gecontroleerd
kan worden. Vooral in kleine plaatsen, waar men al geruimen
tijd praktiseert, geeft de vraag of een reconvalescent als gever
zal fungeeren in den regel weimg moeilijkheden. Door een vroe-
gere kennismaking met het gezin kan men zich omtrent de
reactie van Wassermann georiënteerd hebben. Vanzelfsprekend
komen kinderen, wier ouders (broertjes of zusjes) voor tuber-
culose onder behandeling geweest zijn, niet in aanmerking. Ge-
durende de reconvalescentie overtuigt men zich nog eenige
malen van een ongestoord verloop. Naast het physisch onder-
zoek zijn de gegevens van de moeder waardevol en bijna steeds
betrouwbaar.

Op den 9den, lOden of llden dag, naarmate het meer of
minder druk in de praktqk is, wordt het te gebruiken instru-
mentarium medegenomen. Dank zij de automobiel, behooren
reeds tot de dagelijksche uitrusting: schaar, pleister, hydro-
phyle zwachtels, steriel gaas, watten, aether en een Nord-
compressor. Als punctie-materiaal wordt nu het volgende uit
de spreekkamer bijeen gegaard en tezamen uitgekookt: 6
scherpe injectienaalden niet langer dan 5 cm met korten bek,
2 venapunctienaalden (voor kinderen ouder dan 12 jaar), 4
recordspuiten van 20-30 cc, 6 reageerbuizen met passende
kurken en 2 maatglazen van 100 cc.

Na de sterilisatie wordt het geheel in een sterielen hand-
doek gebracht; na afkoeling worden de spuiten gemonteerd.
De glazen cylinderwanden worden door een strookje vloei-
papier en een elastiekje aan het oog onttrokken, evenals de
met kurken voorziene reageerbuisjes en de met geflambeerde
wattenproppen voorziene maatglazen. De uiteinden der spuiten
worden, evenals de naalden steriel verpakt. Dit alles wordt
in 2 handdoeken gebracht. Met de vooral niet te vergeten
sinaasappelen of iets dergelijks is men punctievaardig. ,

Aldus uitgerust verwekt liet betredeu van het ziekenvertrek
vrees. De uitverkoren gever wordt nu op de huistafel
gelegd, dicht bij het raam. Bij het bespeuren van eemgen
IgeLtand, wordt van de punctie afgezien. Tevoren is na-
gegaan, van welken arm het meeste succes te verwacht^
is. De juiste kracht van de stuwing - vooral met te sterk

Nadat de huid met aether is gereinigd, is de jmste g^lt;i
van stuwing bereikt. De vrij zware spuit - met van de huid
af gerichte naaldopenening - vormt tusschen duim en 2
vingers een stabiel, makkelijk hanteerbaar geheel, ^t direct
op de vena wordt gericht. Gedurende een oogenblik van in-
tensieve afleiding van het kind, belandt de naald door een
kleine snelle manoeuvre in de vena. Bnmm 'A m^nunt heeft de
spuit zich gevuld. Met de linkerhand wordt nu de compressor
ontspannen en terwijl door middel van een g^^^e échten
druk uitgeoefend wordt op de plaats waar de naald de hmct
doordrinjt, wordt de spuit-met-naald snel teruggetrokken.
Direct hierop wordt het beloofde verheugd m ontvangst ge-

gehouden. Het doet zulks, omdat men het gevraagd heeft en
Lt er niet toe gedwongen heeft, ^ennbsp;zijn ^

medewerking en laat het met een gaasje ^l^^^JP de plaa^
punctie drukken, totdat het pleistertje gereed is. Assistentie

na afkoeling - de scheiding tusschen bloedkoek en reageer
na atJcoeimg uenbsp;coagulum zakt nu meestal

buiswand tot stand gebracht. Het codg
op den bodem. Na deze bewerking verblijft het 2 maal

hinderd het reageerbuisje te verlaten zoodat praeUsoh a^het
sermn afgeschonken kan worden. Zoodoende leveren 20

bloed 10 cc serum. Weliswaar ziju de laatste cc rood gekleurd,
zoodat het serum een licht rose kleur vertoont, dit doet echter
niets af aan de bruikbaarheid of de duurzaamheid van het
serum. Het serum wordt geschonken in pillenfleschjes met
goed sluitende stop (vanzelfsprekend vooraf gesteriliseerd).
Volgens aanwijzing van coll. Timmerman wordt op 100 cc
serum 1 cc superol 10% toegevoegd; het wordt bewaard in
den kelder.

Een bekende reactie van Wassermann der ouders geeft
voldoenden waarborg voor het serum der kinderen. Een later
ingesteld onderzoek van een deel van het serum aan het Rijks-
Instituut voor de Volksgezondheid heeft dit bevestigd. De ge-
lijktijdig verrichte controle op steriliteit leverde een gunstig
resultaat op.

Ten einde den invloed van superol als conserveeringsmiddel
voor reconvalescentenserum na te gaan, werd in Maart '36 een
hoeveelheid van het overgebleven serum ter onderzoek opge-
zonden. Dit serum was dus iVs jaar geleden bereid en niet
in een voortdurend gesloten milieu bewaard: vele malen werd
een bepaalde hoeveelheid uit het fleschje gezogen, zoodat de
buitenlucht meerdere malen toegang heeft gehad. Het werd
volkomen steriel bevonden, zoowel anaëroob als aëroob, waar-
mede een gunstige werking van het superol op het stand
houden der steriliteit onder deze omstandigheden bewezen is.

Toen in den zomer vau '36 in Klundert wederom mazelen
voorkwamen (¹) werd mij de gelegenheid geboden de werking
van het l'/a jaar oude serum te beproeven. Bq 8 vatbare kin-
deren werd door verdubbeling der oorspronkelijke dosis dezelfde
beschutting verkregen als met versch serum.

De injecties hebben nimmer eenige locale, noch algemeene
reactie veroorzaakt (zie pag. 101). Het superolserum vertoonde
geen verschil met serum zonder superoltoevoeging. Alle injec-
ties zijn intramusculair toegediend, meestal in de M. glutaeï,
een enkele maal in de M. erector trunci.

1nbsp; Hierbij wordt opgemerkt dat ook voor Klundert na 1925 het con-
tact met groote bevolkingscentra — door vermeerdering van het aantal
verkeersmiddelen — intensiever is geworden.

uitbreiding van een binnengeslopen mazelengeval tot een epi-
demie te stuiten. Zelden zal men in de algemeene praktijk
zich genoodzaakt zien ten opzichte van een bepaalde bevol-
kingsgroep met een dergelijk oogmerk het serum aan te wen-
den. Men heeft de mazelen-epidemieën te accepteeren. Even-
wel stelt het serum ons in staat in het gezin, dat bij deze
plaag als een ziekenhuis-in-het-klein is te beschouwen, de
epidemie te stuiten. Bovendien hebben de met serum behan-
delde kinderen een bepaalden immuniteitsgraad verkregen, welke
óf levenslang is, èf van dien aard, dat een volgende besmet-
ting practisch steeds door een licht verloopende ziekte (zie

Gedurende de epidemie zijn geen zuiver passief immunisee-
rende injecties gegeven. Daarvoor was geen indicatie aanwezig.
Voorts maakte de vrij lange duur der epidemie in de kom
der gemeente — van begin Maart tot medio Juni — eventueele
herbesmetting niet onwaarschijnlijk.

Bovenal zijn de jonge kinderen behandeld, voor zoover moge-
lijk, ook oudere. Nadat een voorraad serum verkregen was,
kon in één gehucht (pag. 101) de epidemie in elk gezin be-
streden worden.

Bij de thans te beschouwen resultaten der sero-prophylaxe
moge ten aanzien van uit te oefenen critiek in verband met het
voorafgaande, opgemerkt worden, dat:

3.nbsp;in de maagdelijke gezinnen de injecties toegediend wer-
den, nadat het primaire geval was vastgesteld.

Tegenover de „maagdelijkequot; gezinnen (fig. 20) waarin de
sero-prophylaxe werd toegepast, zijn ter vergelijking „maagde-
lijkequot; gezinnen geplaatst waarbij deze prophylaxe achterwege
bleef.

De ervaring der maagdelijke gezinnen geeft aanleiding in
elk gezin alle kinderen besmet te beschouwen door het pri-
maire geval, tenzij reeds eerder elders besmetting heeft plaats
gehad. Wel schuilt t.o.v. de „niet-maagdelijke gezinnenquot; nog
een addertje onder het gras, n.1. de symptoomlooze immunisee-
ring. Deze mogelijkheid onder de 34 kinderen uit ^,niet-maag-
delijkequot; gezinnen, waarin de sero-prophylaxe werd toegepast,
kan niet ontkend worden; nochtans kan dit bij slechts enkelen
het geval geweest zqn.

In totaal zijn 80 kinderen geïmmuniseerd, waarvan bij 34
een morbilloïd werd opgewekt. In drie gevallen gaf de injectie
geen succes, omdat het tijdstip foutief gekozen was. In het
gezin H. n.1. was de 8-jarige P. de eerste zieke. Een 5-
jarig kind, dat de bewaarschool bezocht en een 7-jarig, werden
op den eersten exantheemdag van P. met 5 cc serum be-
handeld. In normale omstandigheden zou de 5-jarige een mor-
billoïd vertoonen. Uit het heftig ziek zgn der beide kin-
deren 4 dagen na de injectie kon afgeleid worden, dat de
injecties op den lOden incubatiedag toegediend waren. Bij
de sero-prophylaxe iu het gezin met schoolgaande kinderen
wordt soms de bepaling van den 4den incubatiedag onmogelijk
gemaakt door een schoolbesmetting. Ook in het derde geval
werd te laat ingespoten (zie pag. 99).

Het uitblijven van het nagestreefde doel in deze 3 gevallen
is niet aan het serum toe te schrijven: in alle andere jgevallen
heeft het serum van denzelfden voorraad wel succes gegeven.

Steeds is het serum aangewend volgens de methode van
Degkwitz, in de eerste helft der incubatie, op den eersten
of tweeden exantheemdag van den besmetter (4den of 5den
incubatiedag van den besmette). Voor volledige beschermii^
de volle dosis, voor het morbilloïd een kleinere dosis. De séro-
atténuation, in de tweede helft der incubatie door middel van
een volledige dosis, is uit zuinigheidsoverwegingen slechts één-
maal toegepast (pag. 101).

De immuniseering in den vorm van een morbilloïd geeft het
zichtbare bewys eener geslaagde bescherming. De meening der
Fransche school, dat men door de injectie van de minder vol-
ledige dosis serum in het eerste deel der incubatie weinig
zeker is een morbilloïd te verkrqgen, zoodat óf onveranderde
mazelen of een volledige bescherming ontstaat, kan ik niet

deelen. Indien de bescherming op den Men of 5dep
dag geschiedde met een hoeveeUaeid wat minder (met de heltt;,
dan de dosis benoodigd voor een volledige bescherming, heo
ik nooit onveranderde mazelen zien ontstaan, 'n Enkele maal
ontwikkelde -zich een morbïlloïd in plaats van een volledige

aan te toonen, daar bij het begin der epidemie mij nauw-
keurig bekend was met welke hoeveelheid serum een morbilloid
te verkrijgen is. Het eerste geval van morbilloïd dat ik zag,
getuigt daarvan, zie pag. 54. Het was de bedoeling het 3-
jarig kind volledig te beschermen. Het kreeg echter 2,5 cc
- aan het einde van den 5den dag der incubatie (dit is den
2den exantheemdag van den besmetter) - omdat er met meer
serum beschikbaar was. (Dit serum was afkomstig van clen
eersten donor; de 10 cc waren voor 1 kinderen bestemd). Later
was het mij duidelijk waarom in dit geval een morbilloid

mij getroffen dat men regelmatig bij kinderen
van omstreeks 3 jaren, met 2,5 cc serum op den 5den ^g
der incubatie ingespoten, een morbilloïd verknjgt, waarbi] het
exantheem «eer spaarzaam is.

weinig compiicaties is verloopen, blijkt uit het overzMit
der voornaaLte complicaties (fig- 21), dat een --elei^pid^-
mie, hoe goedaardig .e ook verloopt, toch ^«i
„ein fast unvermeidliches, aber leicht zu ertragendes üebel .
Bijzonderheden betreffende de complicaties:
Het ziektebeeld van de 7-jarige C. I. werd
door een dubbelzijdige otitis media, spoedig gevolgd door

dubbelzijdige mastoiditis. Wel kwam er veel pus uit de wond,
de granulaties bleven slap, de temperatuur hoog, zoodat de
algemeene toestand langzaam niet onbedenkelqk achteruit ging.
Een flinke bloedtransfusie, op advies van coll. v. Lockeren
Campagne, bracht genezing.

Een late complicatie vertoonde de 12-jarige A. J. Dit me'isje
was jaren geleden door mij behandeld voor spina ventosa en
tuberculosis cutis. Toen ze zich ongeveer 5 weken na haar
mazelen op het spreekuur vertoonde met een reeds 2 weken
bestaande otitis media, leek mij dit geen banale otitis te zijn.
De operatie bevestigde het bestaan van een specifiek proces
(coll. Assies): een langdurige ziekenhuisopname en nabehande-
ling waren noodzakelijk.

Een der bronchopneumonieën verliep als z.g. „blauwe ma-
zelenquot;. De 9-jarige T. K. — het primaire geval in het gezin
— vertoonde zulk een sterk uitgesproken cyanose, als ik
maar zelden waarnam. Coll. v. Lockeren Campagne stelde de
prognose infaust, zelfs indien patiënt ziekenhuisverpleging zou
kunnen genieten. De slechte, ver in den polder gelegen wo-
ning, deed de prognose zeker niet gunstiger stellen. Toediening
van stimulantia, hydrotherapie, gecombineerd met gedurende
10 dagen lang 2 maal daags 30 cc ouderlqk bloed intramuscu-
lair, hielpen ten slotte zijn infectie overwinnen.

Van de complicaties van het centrale zenuwstelsel verliep
die van de 7-jarige A. L. het ernstigst. Na bet hoogte-
punt der ziekte liet de daling der temperatuur op zich wach-
ten. Verschijnselen van hevige onrust, delireeren, gepaard met
onstilbaar braken en weigering van voedsel, eindigden na 5
dagen in een slappe parese van beide beenen. Niettemin volgde
na 10 weken volledig herstel.

Bij de andere patiëntjes openbaarden zich de verschqnselen
van slappe paresen der beenen zonder verhooging der tempe-
ratuur aan het eind der ziekte. Ook zij genazen na weken
bedrust zonder verdere therapie.

Stelt men naast de 247 zieken met hun complicaties de 77
geïmmuniseerden, waarvan de volledig beschermden geen stoor-
nis. van hun gezondheidstoestand hebben vertoond, terwijl van
de 84 patiëntjes met morbilloïd enkelen eenige dagen het
bed hebben gehouden zonder het optreden van één complicatiej
dan treedt de praeventieve werking van het reconvalescenten-
serum duidelijk in het licht.

men kunnen opvatten als de tga, weiKe uct
noodig heeft gehad om de nog overgebleven vatbare Weren
te^iken. Deze tgd is slechts weinig ^quot;^^er dan die v^
de epidemie van '34. Het isnbsp;dat de Weren

die in '34 mazelen doorgemaakt hebben - evenals de met
serum geïmmmiiseerden - niet aan besmetting bloot gesteia
geweest zijn. Ofschoon een grootere epidemie te zijner ^d
een betere gelegenheid bieden kan om de immuniteit der met
serum behandelde kinderen te beoordeelen, heeft het mazelen
virus in '86 hen blijkbaar als gelylmaardig met de door zieKte

mie van 1923-'24. Gedurende de epidemie van 1^4 waa
in 3 maanden Ju^nderden zieken voorkwamen, kan men z^ch de
virusvoortplanting van zieken mensch op
gemakkelgk voorstellen. Zulks is niet het f val v^ de
Lkeiï in de 2 maanden in 1936. Hoewel het
contacten aan de waarneming ontsnapt zijn, doet het voor
komen van perioden van 25 en 15 dagen tusschen h t begm
de« ziekte b^ de zieken van '36, den gang van ^^ virus
slvit^ van zieken op vatbaren mensch m
Men wordt geneigd in dit geval ook aan het verblgf van
virus huitamp;n den mazelen-zieke te denken.

Dettrir^ l.et arbeidersge... S. «^n ajlen
di,.nbsp;Z. -ii» -nige belangatem^gnbsp;»

van pertussis vertoonden. Voorts is de 4-jarige Jantje lijdende
aan Spondylitis tuberculosa, met abscessus frigidus in den
darm geperforeerd. Hij werd vele maanden in het ziekeiüiuis
verpleegd, doch wijl het onafwendbare werd gevreesd, kwam hij
in déplorabelen toestand naar huis. Hier ging het hem minder
slecht (hospitalisme?). In Juni '34, 1/2 jaar na het vertrek
uit het ziekenhuis, is hij belangrijk verbeterd. quot;Wel is de tempe-
ratuur nog verhoogd, een enkele maal tot 39° rectaal, de voor-
heen frequente defaecatie heeft plaats gemaakt voor een nor-
malen stoelgang éénmaal daags. Dank zij zijn verbeterden eetlust
(verpleging in de lighal) is zijn lichaamsgewicht belangrijk
toegenomen. Zijn opgewektheid en speélschheid geven blijk van
een vooruitgaanden algemeenen toestand.

Hiermede is in dit gezin de indicatie voor de sero-prophylaxe
gesteld. Daar ik de ouders den raad had gegeven mij te ont-
bieden bij het vertoonen van het eerste ziektegeval, zag ik
Kees reeds op 5 Juni met een beginnend exantheem (fig. 22).
De drie jongste kinderen zijn behandeld. Van de 3 cc voor
Riet kan een volledige bescherming verwacht worden. Voor
Piet en Jantje zijn de 4 cc onvoldoende voor volledige bescher-
ming.

Waarom Jantje niet 6 cc of meer kreeg? In de allereerste
plaats was zijn algemeene toestand in Juni niet onbevredigend,
zoodat het mij voorkwam, dat een morbilloïd hem niet zou
schaden. Voorts is het morbilloïd het zichtbare bewijs van een
geslaagde immuniseering, hetgeen in verband met zqn lang-

durig ipen wenschelijk is. Ten slotte zou het «^-kbaar ^
dat Jantje op 5 Juni nog niet besmet was. Door 6 cc zou ^
passief geïmmuniseerd worden, waardoor hq na eemge weken
weer vatbaar zou zijn. De epidemie zou dan waarscbqnlqk nog
niet geweken zijn, zooSat het ziekenbezoek der buren mits-
gaders hun talrijk kroost, een waarschijnlijke bron van besmet-

lees was wel eenige dagen erg ziek, doch kreeg geen com-
plicaties. De 3 zieken van 12 Juni zijn zeer waarschqnlgk
buitenshuis besmet. De ziekte van Rienus (hij gmg nog niet
naar school) nam door de bronchopneumonie een ernstig karak-
ter aan en vorderde ruim 6 weken voor het hersteL

In scherpe tegenstelling met dit ernstig ziektebeeld staan
het verschoond blijven van eenig verschijnsel va^u de kleine
Riet en de morbilloïden van Jantje en Piet. Op de temperatuur
curve van Jantje (fig. 23) maakt de

waarschijnlijk niet het geval. Voorheen kwamen soo^e^^e
topjes meer voor. Mijns inziens is de zeernbsp;^^^quot;ó^

dat de aanwezigheid van ziekte zou verraden. Eetlust en ^
wektheid bleveL.^^^«-^- ^en enkele keer

Ook Piet vertoonde met zijn morbilloïd geen - -hi -^^ -
va. ziekte. Hij bleef 3 dagen op bed, doch speelde de^ geheel
dag. Bij het te voorschqn komen van de eruptie was de tem

peratuur verhoogd tot 37,8° rectaal. Zgn vlekken waren dichter
gezaaid dan die van Jantje, de kleur was intensiever; na 2
dagen was het niet meer zichtbaar.

De immuniteitstoestand van de 1-jarige wordt zeer waar-
schijnlgk gunstig beïnvloed door de besmettingsmogelijkheden
op 12 en 17 Juni.

2. De 10-jarige N. uit het gezin P. (fig. 24), gaf mij door
haar exsudatieve diathese — waarvan mg de ups en downs
reeds gedurende een 10-tal jaren bekend waren — een indicatie

tot behandeling. In dergelgke gevallen zag Ik soms slecht
doorkomen van het exantheem, waardoor de 'kinderen langer
dan gewoonlgk ziek zgn en ongunstige beïnvloeding van de
bronchitis. In Juni '34 was N. onder behandeling voor
bronchitis, zoodat ze niet naar school ging. De 4 cc zgn
niet onbelangrgk minder dan voor het tot stand komen van
eert morbilloïd noodzakelijk is. Het interesseerde mg waar te
nemen, in hoeverre het mogelijk is met weinig serum mazelen
te beïnvloeden. Schoolbesmétting was voor haar uit te sluiten.
In normale omstandigheden is de besmetting van Naantje,
Kobus en Jaantje omstreeks denzelfden tgd te verwachten.
Kobus werd niet behandeld, daar door zijn schoolbezoek de
besmetting hoogstwaarschijnlijk buitenshuis is te zoeken. Zijn
ziekte op 13 Augustus vertoonde geen bgzonderheden.

indicatie stelde haar in te spuiten. Een spaarzaam ^ortuHoid-
exantheem was quot;het eenige objectief waarneembare verschijnsel
van de plaats gehad hebbende besmetting. Zij was slechts ge-
durende de maaltijden thuis te treffen. Tijdens het exantheem

Naantje was inderdaad een weinig ziek; ze bleef van m Au,,
tot 33 Aug. te bed. De hoogst waargenomen temperatuur was
39,2= rectaal. Het exantheem was vrij sterk uitgesproken,
nochtans verschillend van dat der normale mazelen Zg is Het
eenigste patiëntje met morbilloïd waarbij een aanduiding van
een enantheem zichtbaar was. Nadrukkelijk dient vermeld te
worden, dat ze niet meer hoestte dan voorheen. Na ^^^^^
was haar morbilloïd verdwenen. Het niet ziek zijn voor ^ Aug,
de korte duur der ziekte, het niet geaccentueerd
haar bronchitis en de verlengde incubatie, geven het recüt
deze aandoening een morbilloïd te noemen.

3. De gezondheidstoestand van de kinderen van het gezin
C. Q. (fii 25) liet niets te wenschen over. Toen Rmus de
mazelen in het gezin bracht, stelde ik mij voor de 4 jox^gsten
(Wim niet) te beschermen. De ouders waren terecht het

meest bevreesd voor de 2- en 3-jarigen. Daar Tony en Piet
een blakende gezondheid toonden, kwam hen de ^og^f^erd
eener aanstaande ziekte zoo onwaarschgnl^ voor, voor
dit tweetal geen behandeling werd begeerd. Piet, zoo rede

neerde men, vertoeft den geheelen dag met zijn vader in de
buitenluclit en sliep evenals Tony niet in de ziekenkamer (dit
betreft een welgesteld gezin). Alle isolatiemaatregelen zouden
worden getroffen. Mijnerzijds achtte ik geen noodzaak aanwezig
de ouders van het verkeerde van hun inzicht te over;fcuigen.
Integendeel, het eventueel ziek worden zou het vertrouwen
in de behandeling der overigen versterken.

Ten aanzien van Wim meende ik de ouders volkomen gerust
te mogen stellen: blijkens informatie moest hij, door de door-
gemaakte mazelen van zijn moeder, in het bezit van antistoffen
zijn.

De indicatie tot behandeling van Clasien was van onder-
geschikt belang; zij gïng logeeren (de vacantie was juist
bronnen); zonder de 3,5 cc serum zou haar vacantie waar-
schijnlijk minder genoeglijk geweest zqn. Het bleef onbekend
of zij een morbilloïd heeft vertoond.

De hoeveelheden voor Magda en Johanna zijn ruimschoots
voldoende hen te beschutten. De verbazing der ouders kan
men zich voorstellen, toen Tony na eenige dagen prodomi de
ziekte vertoonde. Terwijl de ziekte van Rinus niet van het
normale afweek, werd het ziektebeeld van Tony gecompliceerd
door een langdurige pyelo-nephritis. Piet is een gehoorzame
jongen, zgn ziekte heeft een ongestoord verloop.

Hiermede meende ik in deze familie met mazelen a^erekend
te hebben. Echter ook mij viel nog een verrassing ten deel.
Op 24 Aug. werd ik voor den kleinen Wim ontboden, die
mijn voorspelling ten spijt, toch „mazelenquot; zou hebben ge-
kregen. Dien ochtend was de moeder een vlekkige uitslag
opgevallen. In de voorafgegane dagen had zioh niets o^al-
leoftds voorgedaan. Dien dag werd 2 maal de voeding geweigerd.
De temperatuur is niet hooger geweest dan 37,8° rectaal. Mij
trof de uitslag, welke volkomen, op die van een morbilloïd
geleek. Er was geen enantheem, geen hoest, de luiers bleven
normaal. Op den derden dag was hij weer volkomen „fitquot;.
Deze gemengde natuurlijke immuniseering is niet te onderschei-
den van het morbilloïd, zooals ik het zag ontstaan na een
flinke dosis serum. De verlengde incubatie — bg Wim min-
stens 15 dagen —• is eveneens kenmerkend voor het morbilloïd.
Aldus beschouwd kan het veruoekhen van een m^rUllold als
een physiolo^che nmefhóde opgevat worden.

Ten slotte doet men voorzichtiger de leeftijdsgrens, waarop
zuigelingen van immune moeders geen reactie na besmetting

vertoonen, te stellen op 3 maanden, hetgeen ook in de litera-
tuur wordt aangegeven.

Later zag ik in een ander gezin bij een zuigeling, juist
3 maanden oud, na besmetting een morbilloïd ontstaan met
een incubatie van ten minste 20 dagen.

4. Door vroegtijdig een kleine hoeveelheid serum in te
spuiten kunnen goede resultaten worden bereikt (fig. 26). De
injectie van Jan, die reeds op 7 Aug. het begin van een enan-
theem vertoonde, heeft op het verloop der ziekte, evenals
op de temperatuur (fig. 27), geen invloed gehad, hetgeen
te verwachten was.

Het exantheem van het morbilloïd van Paul was weinig uit-
gesproken en reeds op 17 Aug. verdwenen. Ook de curve der
lichaamstemperatuur (fig. 28) wgst op een quot;typisch morbilloïd.
Hij is niet op bed geweest. Blijkens den datum van het begin
van het exantheem, is het waarschijnlijk dat P. buitenshuis
besmet is.

Daarentegen hebben Marie, Cor en Hein vermoedelqk thuis
dezelfde besmettingsbron gehad. Ook hun morbilloïd uitte zich
slechts door een licht exantheem; zij waren niet ziek en hebben
geen dag op bed doorgebracht.

Dank zij het serum zijn in dit gezin slechts de 2 oudste
kinderen ziek geweest. De ziekte van de oudste vertoonde nog

eeoi bijzonderheid. Op den 6den dag der reconvalescentie wer-
den de nog even waarneembare exantheemvlekken haemorrha-

gisch, ter grootte vauQ. Va cent. Het venapunctiebloed ver-
toonde een vertraagde stolling, terwijl het coagulum bijzonder
week was. Schijnbaar was dit van geen invloed op het herstel.
Na 10 dagen waren de haemorrhagieën spoorloos verdwenen.

5. De vermelding van het gezin J. R. (fig. 29) geschiedt
hoofdzakelijk ter wille van den 12-jarigen Louis. Dit kind was
lijdende aan een tuberculeuze aandoening van de cornea, waar-
voor hij 1/2 jaar geleden in het ziekenhuis opgenomen is ge-
weest (panophthalmie). Omstreeks Mei '34 waren zijn oogen
niet rustig. Hij kreeg 4,5 cc, ten einde de immuniseering in
den vorm van een morbilloïd te doen verloopen. Het interes-
seerde mij in het bijzonder öf en in welke mate het proces
van de cornea zou worden beïnvloed. Zijn morbilloïd bestond
uit enkele exantheemvlekken bij overigens goeden gezondheids-
toestand (hij lag den geheelen dag „aan den dijkquot; in het zon-
netje). Wel waren de conjunctivae van de sclerae wat meer
geïnjiceerd, echter emiige verergering vmn het -proces in de
comm 'oiel niet te hespeurm, ook niet maanden na het mor-
billoïd.

Éénmaal werd in de tweede helft der incubatie ingespoten
(de methode der Fransche school). Het betrof een zuigeling
van bijna 11 maanden. Het oudere zusje had op 23 Mei den
eersten exantheemdag vertoond en was erg ziek, volgens mede-
deeling van den vader-collega. Door omstandigheden kon de
zuigeling eerst op 28 Mei ingespoten worden. Voor een volledige
bescherming was toen een flinke dosis aangewezen. Hij kreeg
5 cc in de lange rugspieren. Reeds denzelfden avond steeg de
temperatuur tot 38,5° rectaal, terwijl het voorheen rustige
kind eenige uren na de injectie hangerig en lastig was ge-
worden. De bevindingen der injectieplaats deden de injectie
als zoodanig als oorzaak dezer verhooging uitsluiten. Nadat
deze toestand enkele dagen aanhield (er werden twijfelachtige
vlekjes gezien) trad verbetering op. De zuigeling bleef vrij
van mazelen.

Indien de civilisatie van dit gehucht gemeten zon worden
naar de frequentie der mazelenepidemieën, zou ze laag gewaar-
deerd moeten worden, daar in geen 16 jaar de ziekte zich
heeft voorgedaan. De ligging, zelfs buiten secundaire verkeers-
wegen, de aanwezigheid van één kerk, welke door alle (op
enkele na) inwoners wordt bezocht en één school voor alle
kinderen, vergrooten het isolement. De structuur der bevolking
is zeer enkelvoudig: nagenoeg uitsluitend landarbeiders en
landbouwers. Dit maakt het contact met omliggende plaatsen

gering; van alle omliggende schoolepidemieën brak bier de
ziekte het laatst uit.

Van de ongeveer quot;120 schoolkinderen, die alle vatbaar waren
(op 2 na, zie pag. 83), zijn er 89 onder mijn behandeling ge-
komen. In een gezin, waarin bet primaire geval op 9 Aug.
werd gemeld, kreeg een 18-jarig meisje op 25 Aug. „gemodi-
ficeerdequot; mazelen. Zij vertoonde een mazelenachtig exantheem,
dat zich zonder noemenswaardige prodomi ontwikkelde; zij
heeft 3 dagen het bed gehouden. 16 jaar geleden heeft ze,
naar de stellige overtuiging harer ouders en buren^ eveneens
mazelen gehad, gelijktijdig met haar oudere broertjes en zusjes
en de kinderen der buren.

In een aantal gezinnen werd geen geneeskundige hulp in-
geroepen; later deelden mij de moeders mede, dat al hun
kinderen ziek zijn geweest. Ook mijn collega kreeg den indruk,
dat al zijn vatbare patiëntjes ziek zijn geworden. Het gehucht
werd in korten tijd geheel doorgeziekt.

Het verloop van dit epidemietje is des te merkwaardiger,
omdat de dag waarop het eerste patiëntje onder behandeling
kwam' juist smnévvóiel met de sluiting der school wegens de
zomervacantie. Later bleek mij uit het inroepen van hulp in
een gezin voor een secundair geval, dat hier het eerste ziekte-
geval eind Juli was voorgekomen. Voor een schoolsluiting uit
prophylactisch oogpunt zou men den datum niet juister hebben
kunnen vaststellen. Niettegenstaande dezen maatregel, zgn toch
alle vatbaren ziek geworden. Ofschoon voor het overgroote
aantal kinderen het tijdstip der besmetting nog in den school-
tijd valt, zijn er enkelen waarvan dit zéker met het geval
kan zijn. In dit gehucht heeft — evenals in andere gehuchten
— de mazelenbesmetting ook buiten de school voortgang ge-
vonden.

Bevinden zich in dit milieu met serum beschermde kinderen,
dan zullen zij eveneens aan besmetting worden blootgesteld. De
patiëntjes met morbilloïd fungeeren door het coiitagieuze ka-
rakter van het morbilloïd eveneens als kiemstrooiers, vooral
wijl ze meestal niet op bed vertoeven. Door deze superinfecties
bestaat de mogelijkheid, dat de immuniteitstoestand der door
serum geïmmuniseerden gunstig wordt beïnvloed.

quot;Waar mij in Aug. voldoende serum ter beschikking stond,
werd de sero-prophylaxe in elk gezin toegepast. Fig. 30 geeft
daarvan het resultaat. Van de 37 kinderen beneden 6 jaar kwa-

men er 26 in aanmerking voor de sero-prophylaxe. Van de 11
zieken dezer groep werden er twee ter controle niet ingespoten;
3 waren primaire gevallen in het gezin, voor 6 kinderen werd
mijn hulp te laat ingeroepen. Een zuigeling van 4 maanden
ontsnapte aan de behandeling (pag. 98) en vertoonde een

Niet in de eerste plaats, omdat men door de serum-aan-
wending minder zieken heeft te behandelen (wat mmder don

de helft 'ooïïi het aantfil kmderen). In de gezinnen werden eerst
de schoolgaande kinderen ziek. Als secundaire gevallen kwa-
men zij, ouder dan 14 jaar - meestal reeds met hun vader
werkzaam op het land — aan de beurt. Hun ziekte, het was
heel wat meer dan „ein leichtes Uebelquot;, contrasteerde sterk met
het verschoond blijven der ziekte hunner jongere broertjes

Uitgaande van de veronderstelling, dat in dit gehucht prac-
tisch alle schoolgaande kinderen in de eerste dagen van Aug.
besmet zijn geworden, heb ik in één gezin kinderen ingespoten
zonder de aanwezigheid van een primair geval. In het ^ezin
A. X. met 8 kinderen, waarvan 2 nog vatbaar, werden Thijs
en Cor met 3 cc ingespoten op 8 Aug. Het exantheem van het
morbilloïd op 20 Aug. van de 8-jarige Cor was weliswaar

sterker uitgesproken dan dat op 21 Aug. van Thijs (6 jaar),
beiden waren niet ziek en zijn niet op bed geweest. Het op-
treden van het morbilloïd bewees de plaats gehad hebbende
besmetting. Indien meer serum gegeven was, zoodat een vol-
ledige bescherming zou zijn verkregen, zou met recht de be-
smetting in twijfel getrokken kunnen woi^en.

ACHTSTE HOOEDSTUK
ANDERE PROPHYLACTISCHE MAATREGELEN
A. Algemeen prophylactische maatregelen

Daar de bestaansvoorwaarde van het mazelenvirus gehouden
is aan vatbare menschen, zou een 3 weken lange wereldquaran-
taine (von Pirquet) in staat zijn de mazelen van de aarde
te verbannen. Deze maatregel is onuitvoerbaar.

Het mazelengevaar zou grootendeels bezworen zijn, zoo het
mogelijk ware elk mazelenkind in de meest gunstige sociaal-
hygiënische omstandigheden te doen verkeeren (Wolff).

Indien de besmetting der kleine kinderen naar den school-
leeftijd verschoven kon worden, zou het aantal sterfgevallen
met meer dan de helft verminderen (von Pfaundler). De
op den voorgrond springende rol der school in de verspreiding
van mazelen wordt door schoolsluiting op het hoogtepunt der
epidemie niet beïnvloed (Spencer). Eenige invloed van dezen
maatregel kan verwacht worden — vooral op bewaarscholen —
indien de school gesloten wordt van den 8sten tot den 14den
dag, nadat het eerste mazelenpatiëntje thuisbleef.

Meer resultaat zal een schoolsluiting opleveren, als ze de z.g.
parallel-klassen van von Pfaundler betreft. De „gevaar-
klassequot; bestaat uit leerlingen van gezinnen met vatbare kin-
deren. Leerlingen, wier jonge gezinsleden reeds de ziekte heb-
ben! doorgemaakt, zitten in de „gevaarvrije-klassequot;, welke niet
gesloten behoeft te worden.

Deze maatregelen gaan uit van de veronderstelling, dat de
eerste gevallen bekend worden gemaakt. Ofschoon door velen
de aangifteplicht noodzakelijk wordt geacht, bestaat ze slechts
op weinig plaatsen.

Het is onmogel^k de door het eerste mazelengeval veroor-
zaakte besmetting in het gezin tegen te gaan. „Mir ist es jeden-
falls noch nicht ein einziges Mal gelungen, nach Feststellung
von Masern, sei es auch im Stadium Flindt-Koplikscher Flecken,
im Privathause rechtzeitig Geschwistern zu isolierenquot; (von

Pfaundler). Isolatie in het gezin kan gericht zijn tegen even-
tueele complicaties.

De aanwending van het reconvalescentenserum stuit afdoende
verdere uitbreiding der gezinsbesmetting. De moeilijkheid vol-
doende van dit serum te verzamelen, is aanleiding geworden
andere serologische methoden te beproeven.

In 1926 meende Degkwitz de oplossing gevonden te heb-
ben door middel van het schapenserum. Hij bereikte hiermede
goede resultaten, evenals G a s e r en Wiese. Andere onder-
zoekers (de Rudder, Erichson, Kaupe, Kochmann,
Mosse, Noeggerath e.a., Zoepfel, Schlossmann,
Progulski en Redlich, Silverman, Barenberg e.a.,
Bischof f) konden dit niet bevestigen. Integendeel, het serum
veroorzaakte wel heftige serumexanthemen, geen bescherming
tegen mazelen. Schlossmann verwijt Degkwitz in een
zeer scherp gesteld artikel, na lichtzinnig onderzoek 'het serum
in den handel gebracht te hebben. Aan dit praemature werk
van den serieuzen Degkwitz is een spoor nationalisme niet
vreemd. Het blijkt duidelijk dat het serum niet aan de aan-
gekondigde verwachting heeft voldaan.

Ook het geitenserum der Amerikanen gaf alleen in handen
dezer onderzoekers gunstige resultaten: het bleek een mislukking
te zijn (Hoyne en Peacock, Halpern, Tunnicliff en
Hoyne, Joyne en Gasul, Tunnicliff en White, Pe-
terman, Mc Cartney en Edin).

Het lijkt alsof het menschelijk mazelenreconvalescentenserum
niet door dierlijk vervangen zal kunnen worden.

Naar aanleiding van de griepepidemie in '18 heeft Chalier
gewezen op het groote nut van bloedinjecties bij ernstige
infectieziekten, ook o.a. bij mazelen. C heinis se hechtte
groote waarde aan gedefibrineerde bloedinjecties bij longcom-
plicaties van mazelen.

Als „Ersatzquot; voor het reconvalescentenserum heeft Deg-
kwitz in 1921 doelbewust volwassenen-serum aangewend, in
navolging van Rowe bij de behandeling van roodvonk met

normaalserum. Met 30 cc verkreeg D. in de helft der gevallen
succes; bij de andere helft vertoonde de ziekte een licht ver-
loop. D. meende, mede op theoretische gronden, dat de hoe-
veelheid circuleerende antistoffen spoed^ te belangrijk daalt
om tot practische toepassing aanleiding te kunnen geven. Prof.
Rietschei toonde echter in 1921 door practische ervaringen
de nog bruikbare hoeveelheden antistoffen in het bloed van de

In beginsel is dit door vele schrijvers bevestigd. Sommigen
spuiten het bloed in (Kovacs, Forbes en Green, Spen-
cer) enkelen gedefibrineerd bloed (G er lach), anderen het
serum (Knauer, Kutter, Wolff, Seligmann, Burn,
Gunn, v. Cleve, M orales en Mandry en Bader). Haas
en Blum werkten met het serum, korten 'tijd na quot;de ziekte
verzameld.

Omtrent de doseering vindt men geen gelijkluidende ge-
gevens: volgens Hilsinger is 20 cc bloed een te kleine dosis.
Meyer meent 40 cc noodig te hebben. Het is duidelijk, dat
de verkregen resultaten onderling niet te vergelijken zgn.
Barenberg e.a. vermeldt met 30 cc bloed voor zuigelingen
slechts in 640/0 der gevallen volledige bescherming. Lévine
oordeelt voor volledige bescherming 60 cc noodzakelijk. Salo-
mon beschouwt de werking van het volwassen bloed gelijk-
waardig met het versche reconvalesoentenserum van jonge kin-
deren.

Uit het overzichtelijke onderzoek van Zingher, betref-
fende de prophylaxe met het versche serum, dat van broers
en zusters en dat der ouders, blijkt de verhouding van het
beschermend vermogen dier sera te zijn 3 : 2 :1. Karelitz
en Lévine komen tot een overeenkomstig besluit. Voor het
aanwenden van bloed van volwassenen moet de hoeveelheid

Naar aanleiding van de verschillende meeningen omtrent de
doseering, wijst Prof. Rietschei in 1926 nog eens op zijn
bij uitstek geschikte methode voor de algemeene praktijk („die
Ideal-lösvmg für die Praxisquot;): het bloed uit de venapunctie-
spuit wordt dimct bij] het te beschermen hmd intramusculair
ingespotmi. Vóór den 5den incubatiedag aangewend, zijn 20 cc
bloed voor zuigehngen en 30 cc voor kinderen boven 2 jaar
noodig. Door de dosis wat te verminderen ontstaan gemo-
dificeerde mazelen.

Ook Debré raadt de directe bloedinjecties aan, maar .voegt
er aan toe, dat slechts in 75 »/o der gevallen geheele bescher-
ming wordt verkregen. O r o s-D e c a m heeft in zijn proefschrift
het onderwerp nauwkeurig nagegaan; onder 2 jaar zijn 15 cc
serum (of 30 cc bloed) noodig, boven 2 jaar 25 cc serum.
In ongeveer 80 »/o ontstond volledige bescherming in het zie-
kenhuis milieu. In het „milieu-familialequot; vallen de resultaten
tegen. In het algemeen is de werking van het serum beter.

Indien de prophylaxe met volwassenen-bloed of serum wordt
aangewend, raden alle schrijvers aan als gevers personen te
nemen uit de onmiddellijke omgeving van den zieke. Men
heeft het vermoeden, dat de antistoffentiter door herbesmetting
wordt verhoogd, evenals een superinfectie met diphtherie-
bacillen het antitoxinegehalte doet stijgen (Prof. ten Bokkel
Huinink). Debré was eender eersten die er op wees, dat
artsen en verpleegsters in dit opzicht goede gevers zijm

Het gemakkelijk verkrijgbaar zijn van het volwassenen-serum,
naast de minder succesvolle bescherming welke het geeft, heb-
ben aanleiding gegeven na te gaan of het beschermend ver-
mogen na opzettelijke herbesmetting grooter wordt.

Baar heeft daartoe in '29 eerst zich zelf, later anderen,
met 48 uren bebroed virulent mazelenbloed ingespoten. Na
3 weken werd bloed voor de serumbereiding onttrokken.

Knoepfelmacher en Strosz hebben eenige achtereen-
volgende malen met een bepaalden tusschentijd virulent citraat-
bloed ingespoten. Met beide methoden gaf het serum resultaten,
welke slecht afsteken bij die van het versche reconvalescenten-
serum. Ferenz imiteerde Baar en Knoepfelmacher,
doch verkreeg eveneens geen zichtbaar succes.

In samenwerking met Benedict vond Baar bij 5 ge-
zonde personen éérst met 40 cc serum een duidelijke beschut-
tende werking (20 tot 30 cc gaf geen succes). Nadat dezelfde
proefpersoon 1 maal met virulent bloed was ingespoten, gaf
15 tot 20 cc serum in 58 »/o der gevallen bescherming. In
het ziekenhuismilieu berichten ze zelfs in alle gevallen succes
te bereiken. Mevrouw Papp kon echter aldus geen vermeer-
dering van antistoffen aantoonen (pag. 117).

Zeer recent hebben Karelitz en Schick hun aandacht
aan het volwassenen-bloed gewqd: naar hun meemng moet 60 cc
worden ingespoten. Zij activeerden het bloed langs natuur-
lijken weg: de proefpersoon (een arts) vertoefde eenigen tijd
bij een mazelenpatiënt in de box. Zij vonden geen waameem-

bare stqging van het beschuttend vermogen. Wel stelden ze
vast, dat in het gezinsmilieu meer serum noodig is dan in het
ziekenhuis. De slechte isolatie in het gezin is hieraan debet.
Zii achten het gezin de plaats waar de oplossing gezocht
moet worden: „Erfolge in Spitälern und ähnlichen Anstalten

Ofschoon de mazelenprophylaxe met het bloed der volwasse-
nen niet in alle gevallen succesvol is en slechts als een „Ersatzquot;
van de prophylaxe door middel van het reconvalescentenserum
is op te vatten, is ze zonder eenige voorhereidimg daar toepas-
selijk waar het reconvalescentenserum niet beschikbaar is. „La
séro.prophylaxie par le sérum ou le sang d'adultes, ayant eu
la rougeole autrefois, est réahsable dans toutes les families et
se trouve ä la portée de tous les praticiensquot; (Debré).

De gezonde volwassen mensch zou naar de theorie der
symptoomlooze immuniseering een rijke bron van antistoffen
zijn. Wordt de titer alleen op peil gehouden langs specifieken
weg, of hebben ook onspecifieke prikkels een rol? „Letzten
Endes entscheiden in der Medizin nicht theoretische Ueber-
legungen, sondern das Experimentquot; (Rietschel). In dit op-
zicht bezit ik een merkwaardige observatie.

De partus van Mej. L. v. d H. (primipara) is op 24/3'35
normaal verloopen. Gewicht van het kind 3500 gr. Het kind
wordt gezoogd. Op 24/4 lijdt de moeder (diabetica) aan rechts-
zijdige croupeuze pneumonie, welke op 1/5 critisch eindigt. De
zeer ernstige toestand, kort na het begin der eiek'te, ver-
hindert voortzetting der borstvoeding. Ter verzorging der kleine
arriveert na het ziek worden der moeder een harer jongere
zusters van het platteland uit Zeeland. Dit meisje iwas wat
verkoudenquot;, zooals ze mij later vertelde; ze hi^d, vooral des
nachts, hoestbuien. De zuigeling zou reeds in de eerste dagen
van Mei wat verkouden geworden zijn. Op 8 Mei vind ik,
gedurende mijn bezoek aan de moeder, het hoesten van de
kleine wat verdacht. Bij nadere informatie blijkt de verzorgster
uit een pertussis-milieu gekomen te zijn. ,

Het kind wordt met pertussis-vaccin behandeld (4 injecties).
Omstreeks 15 Mei treden de aanvallen zeker elk V2 uur op. Ze
zijn zeer heftig: na elke bui ligt het kind cyanotisch en vol-
komen slap in de armen der moeder. Voedsel wordt practisch
niet meer genomen. Ofschoon de toestand mij geheel hopeloos

scheen, krijgt het van af 12 Mei eiken dag ongeveer quot;18 tot 20
cc moederlijk bloed intramusculair, zoodat in het geheel ruim
200 cc werden toegediend. Tot mijn groote verwondering nemen
na den éden dag der injecties de buien in aantal en hevigheid
af, zoodat op 24 Mei reeds een niet onbelangrijke voeding ge-
nomen kan worden. De gewichtstabel (fig. 31) demonstreert
het gunstig verloop; op 5 Juni komt de dankbare moeder haar
spruit wegen: 4000 gr.!

Later zijn nog meerdere kinderen met moederlijk bloed be-
handeld. Nimmer was het succes zóó frappant.

III. Beschuttende stof f,en uit navelstreng-
bloedenplacenta.

De aanwezigheid der mazelenantistoffen bij den zuigeling
van de Immune moeder zijn voor quot;Debré aanleiding geweest
het navelstrengbloed als propbylacticum aan te wenden. Wel
bewees Debré daarmede de aanwezigheid dezer stoffen, tot
een practische toepassing geraakte deze methode niet.

Men heeft weinig inzicht in het gedrag der placenta ten
opzichte van de passief overgedragen immuniteit in het alge-
meen. Worden de moederlijke antistoffen gefiltreerd door de

placenta? Waarom niet alle? (immers voor pokken en pertussis
zgn jonge zuigelingen van immune moeders vatbaar),
quot;jorge heeft in '32 de bevindingen van Debré bevestigd;
deze schrijver meent het beschermend vermogen van het navel-
strengbloed toe te moeten schrijven aan niet-specifieke anti-
geenvorming door de placenta als orgaan van interne secretie.

Ten einde de antistoffentiter te verhoogen, zoodat de be-
schuttende werking even groot zou worden als die van het
reconvalescentenserum, hebben McKhann en Chu de ge-
heele placenta geëxtraheerd. Ofschoon bemoedigende resul-
taten zqjn vermeld, heeft de Council of Pharmacy and Che-
mistry (Leech) in '35 — in verband met de onzekere wer-
king — de aanwending der praeparaten voor het algemeen ge-
bruik uitgesteld, totdat meerdere duidelqkheid zal zijn ver-
kregen. Levi tas meent deze stoffen ook therapeutisch aan

De resultaten met een placenta-extract door Paschlau
ini 1936 in Duitschland verkregen, zigii eveneeus onzeker.

Bij deze proefnemingen ondervindt men de moeilijkheid een
verkregen praeparaat te ijken: dit kan slechts plaats vinden
door middel van kinderen, bij wie de vatbaarheid nauwkeurig
bekend is. De juist geciteerde Amerikaansche onderzoekers
(Karelitz en Schick) zijn van meening, dat het gezins-
milieu de meest constante manier van besmetting biedt.

Terloops zij hier nog opgemerkt, dat omstreeks '25 niet
iedereen van het specifieke karakter der mazelenantistoffen
overtuigd was, niettegenstaande ook de prophylaxe met volwas-
senen-bloed herhaaldelijk hierop wees (mislukkingen, wijl ach-
teraf bleek dat de gever nimmer mazelen had doorstaan, R i e t-
schelenKovacs). Terzelfder tijd publiceerde Weichardt
de „Unspezifische Reiztherapiequot; door proteïne lichamen. Mar-
tins von Gröer en Redlich achten de verklaring van
het succes der bloedprophylaxe als onspecifieke prikkeltherapie
niet onwaarschijnlijk. Het antigeen van F ross mann werd
door hen beproefd. Schilling bezigde hiertoe vocht uit
kunstmatig verwekte blaren der mazelenexantheemvlekken en
caseosan. Nobel en Schönberger gebruikten rimderserum.
Von Tor day wendde diverse animale sera aan (ook melk) in
ongeveer 1000 gevallen. De hier genoemde proteïne-lichamen
bleken g^n beschuttende werking te hebben.

Evenals tegen pokken zou een vaccin de ideale bestrijding
der mazelen als beschavingsplaag zijn. Het heeft aan pogingen
hiertoe niet ontbroken. Eeeds in 1785 trachtte Home (geci-
teerd bij Debré) te morbilliseeren met bloed uit exantheem-
vlekken (ook zweet en tranen van den zieke), Tietgeen in
enkele gevallen gelukt scheen. Nadien is door velen op der-
gelijke wijze zonder succes geëxperimenteerd.

Eerst in 1915 heeft Herrman den moed „a isimple and
safe means of immunizing against measlesquot; te beproeven, na-
dat hij er eenige jaren over gedacht heeft. Zuigelingen in de
4de en 5de levensmaand (van immune moeders) worden op
het neusslijmvlies geënt met neussecreet van een overigens
gezonde — mazelenpatiënt. Wel gelukte de vaccinatie, doch
de methode werd als „cruelquot; gekenmerkt en heeft geen verdere
toepassing gevonden (Wilson).

De Japansche onderzoekers H irai ski en Okamoto be-
richten in '21, dat een intramusculaire injectie van 0,5 tot 1 cc
1/10.000 verdund citraatbloed van een mazelen-zieke vaccinee-
rende werking heeft.

Van de smetstof van Car on ia worden door den ontdekker
en een zijner medewerkers (Sindoni) goede resultaten ver-
meld. Door anderen wordt de werking in twijfel getrokken (o.a.
Takaki en Nobel en Schönberger). Hetzelfde geldt
voor het „measles-streptococcustoxinquot; van Ferry en andere
Amerikanen.

Ten slotte meenen Debré en zijn medewerkers Mevr. Papp
en Joannon'door een intramusculaire injectie van 1/400 cc
mazelenbloed actieve immuniseering verkregen te hebben. Met
1/800 cc is de immuniseerende werking slechts in het bloed-
beeld waar te nemen. In het laatste geval kunnen kinderen
na 3 weken met 1/400 cc ingespoten worden, zonder dat kli-
nische verschijnselen zich uiten.

Hoewel Debré in '26 schreef: „Bien des raisons permettent
d'espérer que la découverte d'une bonne méthode d'immunisa-
tion active est prochainequot;, is er thans nog geen voor de al-
gemeene praktijk bruikbare vaccinatie tegen mazelen bekend.

Vóór de ontdekking van de beschermende werking van het
reconvalescentenserum heeft von Pirquet een verklaring
gegeven van het wezen der mazelenimmuniteit.

De afwezigheid van een primair affect leidt hem tot de
conclusie, dat het antigeen primair niet toxisch is. V. P. vat
mazelen op als een reactie-ziekte. De typisch „normiertequot; üi-
cubatie ziet de schrijver als de 8—9 dagen, welke bij de serum-
ziekte verloopen tusschen de injectie van het soort-vreemde
eiwit en de antilichamenvorming, welker hmding de ziektever-
schqnselen veroorzaakt.

Gredurende de incubatie geeft het zich ontwikkelende virus
toenemende prikkeling tot antistoffenvorming (agglutininen en
een lysine), waarvan het ontstaan in het beenmerg en de
lympheklieren wordt gedacht. Aan het einde der incubatie ko-
men van deze stoffen min of meer plotseling groote hoeveel-
heden in de circulatie. Op een bepaald oogenblik, bij voldoende
hoeveelheid, wordt het virus geagglutineerd, vooral in de
haarvaten van de mucosae en de huid. Er volgt vertering
door het lysiue: de vrg komende toxische afbraakstoffen (apo-
toxine) veroorzaken het ontstaan van de ziekteverscbijnselen.

quot;V. P. beschouwt de werking der agglutininen als de hoofd-
zaak. Argumenten meent de schrijver hiervoor te vinden in
de manier van optreden en uitbreiden van het exantheem, welke
niet gebonden is aan de huidzönes van Head, doch aan de
bloedvaatverzorging. Door een filtreering van het virus in
de huid-capillairen kan verklaard worden, waarom het exan-
theem steeds rudimentair en van korten duur is bij die deelen
der huid, welke de langste stroombaan bezitten. Daarom zou
het enantheem zich het eerst vertoonen.

De mazelenimmuniteit zou voornamelijk een cellulaire zijn,
d.w.z. een weefseUmmuniteit. V. P. veronderstelt dit m ana-
logie met pokken en vaccine. Op overtuigende wijze werd door

middel van de dierproef door van de Kasteele voor vaccine
de algemeene immuniteit als een huidimmuniteit aannemelqk
gemaakt.

De toepassing van het reconvalescentenserum heeft bewezen,
dat gedurende het immuniteitsproces op den lOden dag der
reconvalescentie in het bloed tegen-mazelen-beschermende stof-
fen in groote hoeveelheden aanwezig zgn. Men veronderstelt,
dat het serum dan lysinen bevat: door een tqdig verrichte
injectie worden de verwekkers of hun producten in het orga-
nisme onschadelijk gemaakt voordat het tot een klinisch waar-
neembare reactie met het organisme komt.

Het virus zou zich ongeveer tot den 6den dag der incubatie
in het lichaam vermenigvuldigen. Het organisme verdedigt
zich door uitscheiding van het virus langs de huid en mucosae,
gelijktijdig met de vorming van lysinen gedurende de incubatie.
Door de inwerking van lysinen op het virus ontstaan vergiften
(toxinen). Deze hebben een antigeen karakter, zoodat anti-stof-
fen worden gevormd. Men vermoedt dat de binding toxine-anti-
toxine de ziekteverschijnselen doet ontstaan. De concentra-
tie der antistoffen in het bloed bereikt 8 dagen na den laat-
sten koortsdag een hoogtepunt.

Dat het serum de juist vermelde tweede antistof zou be-
vatten, heeft men afgeleid uit het phenomeen van quot;Debré.
Sj)uit men n.1. het serum mnmtms 2 dagen vóór het uitbreken
van het te verwachten exantheem suhcutaan in^ dan zou, indien
het serum alleen een lytische stof bevatte, het exantheem na
de injectie tevoorschijn komen (aangezien men veronderstelt
dat 2 dagen vóór het eruptiestadium het toxine reeds in de
huid gebonden is). Dit is echter niet het geval. Integendeel:
aldus blijft de onmiddellijke omgeving der injectieplaats vrij
van het exantheem: phenomeen van Debré. Ter verklaring
hiervoor neemt men een 2de antistof aan, welke de door de
lysis vrg gekomen stoffen neutraliseert.

Het verschijnsel van Debré treedt soms nog op als 20 dagen
te voren een kleine dosis serum is ingespoten. Het komt niet
te voorschijn, indien juist vóór, tqdens het verschgnen van of
gedurende het exantheem wordt ingespoten, ook niet met
een groote hoeveelheid serum. Heeft dus de toxine-binding
in de cellen plaats gehad, dan blijkt het toxine onbereikbaar
t© zijn voor ingespoten antistoffen, evenals b.v. het aan het

centraal zenuwstelsel gebonden diphtberiegift niet meer met
serum te achterbalen is.

Von Pfaundler onderschrijft eveneens het di-phasisch
karakter van deze immuniteit. Uit de entingen met virulent
bloed o.a. concludeert de schrgver tot het aanwezig zijn van
vrij en gebonden virus, lysinen, toxinen en antitoxinen.

Het vrge virus (zie fig. 32) is van af het begin der incubatie
tot eenige dagen na het begin van het eruptie-stadium aan-
toonbaar (door de bloedenting). De lysinevorming zou met het

optreden van het prodomaalstadium beginnen. Het lysine bindt
zich eerst aan het virus; spoedig zou het in overmaat gevormd
worden, zoodat het aan het eind van het eruptiestadium vrij in
het bloed aanwezig is. Von P. heeft dit aangetoond door 5 cc
serum van een 8-jarigen mazelenreconvalescent van den 4den
koortsvrijen dag in te spuiten bij een zuigeling van 11 maanden
op den 4den incubatiedag: na 14 uren verscheen het exantheem.
De verschijnselen van ziekte worden veroorzaakt door toxinen,
ontstaan door de inwerking van het lysine op 't virus. De vrij
komende toxinen worden eerst aan de antistoffen gebonden.
Na verloop van een bepaalden tijd ontstaat er een overmaat
van antitoxinen, die nu geen toxinen ter binding meer vinden
en dus vrij circuleeren.

Gedurende de reconvalescentie circuleeren in het bloed een
groote hoeveelheid lysinen en antitoxinen, die gelijktijdig lang-
zamerhand verdwijnen.

Zeer recent hebben de uitkomsten van het experimenteel
onderzoek van Mevr. Papp in '34 de inzichten van het wezen
der immuniteit nog wat gewijzigd.

Papp veronderstelt, dat het virus na den 4den dag der
incubatie in het bloed aanwezig is en zich daar vermenigvul-
digt. Zij concludeert dit o.a. uit de enting van virulent maze-
lenbloed bij een vatbaar kind: het exantheem ontwikkelt zich
dan 4 dagen vroeger. De veranderingen van het witte bloed-
beeld der natuurlijke en kunstmatige besmetting gelijken op
elkander: bij de laatste wgze van besmetting treedt ze 4
dagen eerder op. Bovendien is de bescherming alleen moge-
Iqk gedurende of den dag na de enting.

Verder heeft Papp zich de vraag gesteld waar het virus
in het eruptie-stadium te vinden is. Door het gepuncteerde
bloed op verschillende manieren te centrifugeeren, kon ze
experimenteeren met de verschillende bestanddeelen van het
bloed. Het bleek haar, dat het plasma met de leucocyten en
thrombocyten het virus bevat. Met het plasma afzonderlijk
of het plasma met de thrombocyten gelukte het haar niet
— zelfs met een groote dosis — de besmetting tot stand te
brengen. „Je crois donc pouvoir conclure qu'au moment de
l'éruption te vims rougeoleux est lié au leucocytequot;.

Voorts heeft Papp aangetoond, dat het serum van een ma-
zelenzieke (gecentrifugeerd, zoodat het geen cellen bevat) een

even groot beschermend vermogen bezit als het reconvalescen-
tenserum: „le sang du rougeoleus contient en pleine maladie
des anticorps aussi abondant que le sang des convalescentsquot;.
De werking van het ziekenserum is door verschillende medici
vastgesteld. Daarmede zou zijn aangetoond, dat de vrije lysinen
reeds gedurende de eerste dagen van het exantheem in groote
hoeveelheid aanwezig zijn (volgens von Pfaundler eerst
veel later).

Het phenomeen van Debré wijst er op, dat de toxmen iS
uren vóór het verschijnen van het exantheem nog niet aan de
cellen van de huid gebonden zijn. Pa pp kon nu met het zie-
kenserum gerni phenomeen verwekken; met het reconvales-
centenserum van dezelfde patiënt wel. Het ziekenserum (van
het eruptiestadium) bevat dus nog geen vrije antistoffen.

Met het serum van menschen, die vroeger mazelen gehad
hebben, kon Pa pp het phenomeen eveneens verkrijgen. Kunst-
matige herbesmetting (enting met virulent bloed) gaf bij een

proefpersoon noch verandering van het phenomeen, noch verhoog-
de beschermende werking van het serum. Het feit, dat het zie-
kenserum geen phenomeen van Debré veroorzaakt, is voor
papp aanleiding het beschermend vermogen van dit serum
in hoofdzaak toe te schrijven aan de lytische stoffen. De wer-
king van het reconvalescentenserum berust volgens haar mee-
ning zoowel op de aanwezigheid der lytische, als der anti-
toxische stoffen — terwijl het serum van personen die lang
o-eleden mazelen hebben doorgemaakt, bovenal antitoxische
werking zou bezitten. In tegenstelling met von Pfaundler,
die aanneemt dat er tusschen het verdwijnen der lysinen en
antitoxinen een parallelisme bestaat, meent Papp, dat de
lysinen vrij spoedig verdwijnen, terwijl de antitoxinen langen
tijd rijkelijk aanwezig blijven en slechts geleidelijk verminderen.

De immuniteit van menschen, die mazelen hebben doorstaan
wordt naar de meening van Papp in stand gehouden door
de na de ziekte gevormde antistoffen, welke deels in circulatie
blijven. Anderen beschouwen haar afhankelijk van de weefsel-
allergie aan de porte d'entrée, ontstaan na de eerste besmet-
ting.

Het merkwaardige feit, dat inspuiting van 3 cc serum van
een reconvalescent bij een reeds besmet individu — ongezien de
constitutioneele eigenschappen en intensiteit der besmetting —
het uitbreken der ziekte voorkomt, is mijns inziens niet te ver-

gelijken met de toediening van groote hoeveelheden antitoxinen.
Men wordt veeleer geneigd aan een quantitatieve werking van
het serum te twijfelen en louter de aanwezigheid van het serum
als de noodzakelijke factor te zien.

Bij het begin der ziekteverschijnselen zijn groote hoeveel-
heden serum niet in staat eenige werking te ontvouwen, hoe-
wel verondersteld wordt, dat de toxinen nog niet gebonden
zijn. Juist dan zou men uit serologisch oogpunt succes moeten
verwachten, te meer daar het hier homoloog serum betreft.

Door de subcutane seruminjectie — welke het phenomeen
van Debré ten gevolge heeft — hebben de cellen der huid
rondom de plaats van injectie de eigenschap verkregen geen
exantheem te vertoonen. Het ingespoten serum brengt de plaat-
selijke weefsels in een toestand alsof ze onvatbaar zijn. In den
tijd, welke hiervoor noodig is —- minstens 48 uren — heeft de
resorptie van het serum in de circulatie reeds plaats gehad. Het
is onwaarschijnlijk dat deze eigenschap van de huid, niet meer
met exantheem te reageeren, via de circulatie tot stand komt.

Nagenoeg dezelfde hoeveelheid serum, welke voor het op-
wekken van het phenomeen van Debré noodig is, geeft in
het begin van het tweede deel der incubatie een morbilloïd.
Hierbij vertoont de huid nog slechts sporen van het vermogen
met exantheem te reageeren. Wordt de tijd der injectie naar
het begin van het eerste deel der incubatie verschoven, dan
gedraagt de huid zich alsof ze in het bezit is van het ver-,
anderde reactievermogen.

Het bovenstaande geeft steun voor de veronderstelling, dat
de beschermende stof uit het reconvalescentenserum bij een
vatbaar Individu ingespoten, zich van uit het rondom de
injectieplaats gelegen huiddeel spontaan, binnen bepaalden
tgd in de geheele huid heeft voortgeplant.

Van 100 overledenen beneden 14 jaar is in Nederland in
7 gevallen de doodsoorzaak toe te schrijven aan mazelen en
pertussis, welk aantal over beide ziekten gelijkmatig verdeeld
is. In een niet nader te bepalen aantal gevallen zijn mazelen,
alsmede pertussis, bovendien een 'indirecte oorzaak van het
overlijden. De beteekenis dezer ziekten voor de gemeenschap
is onmiskenbaar: ze eischt de aandacht en maatregelen der
overheid.

De Wet op de besmettelpe ziekten eischt de aangifte van
het vermoeden of vaststellen van een ziekte van groep A (*), en
van het vaststellen van groep B. Met behulp van deze aangifte
gelukt het in den regel ziekten van groep A te voorkomen.^

Het geregeld sporadisch voorkomen van sommige ziekten van
groep B kan niet worden tegengegaan (b.v. febr. typhoïdea).
Andere dezer groep (b.v. diphtherie en roodvonk) worden vol-
gens het huidige standpunt der medische wetenschap door ieder
individu der geciviliseerde samenleving doorgemaakt. Bij het
overgroote aantal menschen verloopt deze besmetting symp-
toomloos. Ze zijn de attributen van het geciviliseerde milieu.
Hun voorkomen uit dit milieu te bannen, door wering der
kiemen, is een utopie. De bestrqding dezer ziekten is niet in de
eerste plaats te verwezenlijken door isolatie- en desinfectie-
maatregelen.

De pokken zijn het proto-type eener beschavingsplaag. Ze
zijn niet uit ons land verdreven door isolatie of desinfectie,
doch in hoofdzaak dank zij de vaccinatie. Hierdoor werd de
bevolkingsimmuniteit op hoog peil gebracht. Door den op-

n Tot groep A behooren: pest, cholera, gele koorts, vlektyphus, febris
remrrens variola major (pokken). Tot groep B: febris typhoïdea, paratyphus,
Sa r;.inor (alastL),Vris undulans dysenteria .^adlla^ ^^^^
amoebica, roodvonk, diphthene, menmgitis cerebrospinalis epidemica, po
liLyeliti; anterior acuta, encephalitis lethargica, lepra en ziekte van Weil.

geheven vaccinatiedwang dreigt deze immuniteit ïn ons land
onrustbarend te dalen.

Door de verplichte aangifte probeert het Staatstoezicht op
de Volksgezondheid te weten te komen, in welke mate b.v.
diphtherie in een bepaalde bevolkingsgroep als klinisch waar-
neembare ziekte voorkomt. Hierdoor wordt ze in staat gesteld
de ziekte en de mortaliteit te beïnvloeden.

Waar mazelen en pertussis ieder afzonderlijk meer slacht-
offers eischen dan diphtherie en roodvonk tezamen, is het te
betreuren, dat vo'ör deze ziekten de aangifte niet verplichtend
is gesteld, des te meer daar mazelen bij uitnemendheid induc-
tief-immunologisch te bestrijden zijn.

Toch bestaat er bij 'het Staatstoezicht behoefte aan melding
der mazelengevallen, hetgeen uit het volgende blijkt:

De mazelen-epidemie te Uden breidt zich nog voortdurend
uit. Reeds meer dan 200 kinderen zijn door de ziekte aan-
getast en complicaties met longontsteking en bronchitis
blqven niet uit. Zaterdag zijn wederom 2 sterfgevallen yoor-
gekomen, zoodat in de afgeloopen week 9 kinderen aan de
ziekte ten offer zgn gevallen.

Een 4V2-jarig zoontje van de familie M. en een 2V2-jarig
jongetje uit het gezin Van H. zijn Zaterdag overleden.
Het bijzonder tragische van dit geval is, dat beide kinderen
onder één dak woonden. Bovendien baart de toestand van
vele patiëntjes, bij wie 'zich complicaties hebben voorge-
daan, ernstige zorg. In vele gezinnen zijn 5 a 6 kinderen
ernstig ziek.

Dr. G. J. Bantjes uit Nijmegen, inspecteur van de Volks-
gezondheid in Noord-Brabant en Zeeland, deelde hierom-
trent desgevraagd mede, dat de toestand ter plaatse ernstig
moet worden genoemd. Hij heeft zich onmiddellijk, nadat
hij het onheilspellende nieuws uit de pers (¹) had vernomen,
in verbinding gesteld met het gemeentebestuur van Uden

ere de plaatselijke doktoren, de heeren Peters en Koning.
Op last van Dr. Bantjes zal met ingang van heden wor-
den overgegaan tot sluiting der scholen. Verder werd be-
sloten meerdere wijkverpleegsters te requireeren, ten einde
de bevolking van voorlichting te dienen bij de verpleging
der patiëntjes. Alle zieken worden thuis verpleegd, omdat
het den ouders aan middelen ontbreekt de kinderen in
het ziekenhuis te doen opnemen. Dit is evenwel oorzaak,
dat de ziekte zich zoo snel heeft kunnen uitbreiden, omdat
het natuurlijk zeer moeilijk is de gezonde kinderen van de
besmette gescheiden te houden. Dr. Bantjes deelde ons
verder mede, dat hij voornemens is zich heden naar Uden
te begeven, ten einde persoonlijk de noodige maatregelen
ter bestrijding der ziekte te nemen. Ook de plaatselijke
doktoren achten den toestand ernstig, doch meenen, dat
het hoogtepunt thans is bereikt.

De geneeskundig inspecteur van de volksgezondheid heeft
aan de gemeentebesturen in Noord-Brabant een schrijven
gericht, waarin wordt medegedeeld, dat in verband met het
af en toe uitgebreid voorkomen van gevallen van mazelen
in een gemeente, verondersteld mag worden, dat deze
ziekte in Noord-Brabant vrq algemeen is.

Ten einde hiervan eenig inzicht te krijgen en tevens om
te overleggen, welke maatregelen eventueel zouden kunnen
worden genomen, verzoekt de inspecteur nadere inlich-
tingen.

Hieruit blijkt dat er in dezen inderdaad iets hapert aan
het huidige systeem van het Staatstoezicht op de volksge-
zondheid. Het is duidelijk dat vóór alles aangifteplicht voor
mazelen noodzakelijk is. Voor dezen meldingsplicht is in ons
land reeds door Prof. Gorter gepleit. Hierbij staat de zorg
voor het individu op den voorgrond. Door de melding zal een
belangrijk materiaal voor de epidemiologie der ziekte ver-
zameld kunnen worden.

Het zou aanbeveling verdienen b.v. mazelen, pertussis, rood-
vonk en diphtherie als een afzonderlijke groep in de Wet op de

besmettelijke ziekten op te nemen, waarvoor de aangifte ver-
plichtend worde gesteld, opdat vóór het aanwezig zijn van het
hoogtepunt eener epidemie maatregelen getroffen kunnen wor-
den.

In het bijzonder zou hiermede de bestrijding der mazelen
voor een bepaalde bevolkingsgroep gebaat zijn. De epidemie te
Uden toont de noodzakelijkheid daarvan. Ze toont bovendien
de urgentie van het gebruik van reconvalescentenserum. De
epidemie te Klundert heeft bewezen, dat de bereiding van het
serum door den practicus geschieden kan, niettegenstaande
o.a. Degkwitz en de Rudder schrgven dat de huisarts
dit niet kan doen.

De mazelenbestrijding behoort haar doel gericht te hebben
op het verschuiven der ziekte naar den schoolleeftijd en op
verbetering van het sociaal-hygiënisch milieu.

Mazelen dienen uit de bewaarschool geweerd te worden.
Hiertoe is in de eerste plaats de verplichte aangifte, ook van
het vermoeden van een geval, noodzakelijk.

Het arbeidsveld van den schoolarts, die in elke gemeente
aangesteld behoort te zijn, dient met het terrein van de be-
waarschool te worden verwijd.

Het verschuiven der ziekte is door de reconvalescentenserum-
prophylaxe mogelijk en uitvoerbaar. Het is wenschelijk deze
mogelijkheid meer bekendheid te geven. De platonische hou-
ding veler artsen tegenover de mogelijkheid der sero-prophy-
laxe gaf in Amerika aanleiding tot de volgende uiting: „If
we advise the physicians to utilize the parent's serum, there
is something to offer, hut will they use it?quot; Men bedenke
echter dat de huisarts We is beek er in 1895 — als eerste —
deze behandeling heeft toegepast.

Herhaaldelijk wordt in de literatuur op voorlichting der
artsen aangedrongen. In Engeland worden van Staatswege voor-
schriften voor de seruminspuiting gegeven.

Een noodzakelijke voorlichting van het publiek zal even-
eens niet achterwege mogen blijven. Hierbij zal met nadruk
vermeld kunnen worden, dat de verplichte aangifte als regel
niet gepaard behoeft te gaan met het verbod van schoolbezoek
e.d. (het behoeft niet onder stoelen of banken gestoken te
worden, dat vele lichte en ook ernstige gevallen van roodvonk
niet opgegeven worden o.a. om het thuis-moeten-blijven der

overige kinderen te ontgaan). Aangifte beteekent hier geen
opgelegde lasten, doch opent de mogelijkheid voor de toepassing
der praeventieve geneeskunde. Gelijktijdig kan propaganda ge-
maakt worden voor het verkrijgen van reconvalescentenserum
(geneeskundige rubriek veler dagbladen). De verschillende bloed-
transfusiediensten bewijzen, dat er bereidwilligen zgn die veel
bloed offeren. Het weinige bloed noodig voor Tiet reconvales-
centenserum kan verzameld worden.

Aan de sero-prophylaxe zijn geen contra-indicaties verbon-
den. Het niet verkrijgbaar zijn van het serum is oorzaak, dat
ze niet wordt toegepast.

In de algemeene praktijk bevindt zich een groote serumbron,
waan'an de huisarts gebruik kan maken. De sero-prophylactische
mazelenbehandeling behoort tot het domein van den huisarts.
Dit praeventieve wapen der toekomstige geneeskunde kan een
bezit van het heden zijn.

Mazelen: kunnen met o.a. pertussis, diphtherie en roodvonk
als beschavingsplagen worden beschouwd; het geciviliseerde
individu ontkomt aan deze besmettingen niet.

De groote bevolkingsdichtheid en de uitgebreide verkeers-
mogelijkheden zijn oorzaak, dat in Nederland mazelen en per-
tussis op zeer jeugdigen leeftijd worden doorgemaakt.

De mortaliteit van mazelen — bijna uitsluitend is de doods-
oorzaak een gevolg der complicaties, voornamelijk de broncho-
pneumonie — is niet onbelangrijk. De gemiddelde jaarlijksche
sterfte voor het Rijk in de periode '24—'34 bedraagt ongeveer
7 per 100.000 inwoners. De sterfte op het platteland en in de
steden is ongeveer gelijk, in tegenstelling met andere landen.
Minder gunstige sociaal-hygiënische omstandigheden zijn even-
redig met hooge sterfte aan mazelen. 90% der sterfgevallen
betreffen de O—5-jarigen. Voor personen boven 14 jaar is ze
slechts 0,7%.

In het maagdelijk epidemisch milieu veroorzaakt het mazelen-
virus een gelijkvormig, niet gering te schatten ziektebeeld.

Men dient ernstig rekening te houden met een ongunstige
beïnvloeding door mazelen van een tuberculeus besmette.

Bij verschillende dezer beschavingsplagen (b.v. diphtherie)
veroorzaakt een symptoomlooze besmetting bij het overgroote
meerendeel der menschen een specifieke immuniteit; slechts
een klein aantal bereiken door middel van een klinisch waar-
neembare ziekte deze immuniteit. Bij mazelen geschiedt dit
bijna steeds door het doorstaan der ziekte. Van 100 menschen
(ouder dan 6 maanden), voor de eerste maal aan een besmet-
ting blootgesteld, neemt men aan, dat enkelen een — soms
tijdelijken — natuurlijken weerstand bezitten. De mazelenepidemie
te Klundert, waar op sommige plaatsen een epidemie sedert
11 jaren niet was voorgekomen, ondersteunt de meening: zon-
der besmetting geen immuniteit. In 55 „maagdelijkequot; gezinnen

met 215 kinderen werden 215 mazelenpatiëntjes waargenomen.
De kinderen die een natuurlijken weerstand vertoonden, kwamen
uitsluitend in „niet-maagdelijkequot; gezinnen voor. Voor enkele
kon een symptoomlooze besmetting waarschgnlijk gemaakt
worden. Deze waarneming — met andere uit de literatuur —
pleit voor het bestaan van symptoomlooze besmettingen bij
infectieuze ziekten, waarbij voorheen een dergelijke immunisee-
ring niet bekend was.

In het endemisch mazelenmilieu geven symptoomlooze be-
smettingen vermoedelqke aanleiding tot gewijzigde vatbaarheid.
Reden, waarom het oordeel over de resultaten van elk mazelen-
prophylacticum in dit milieu toegepast, niet zonder critiek
geveld mag worden.

Uit de omstandigheden, waaronder in 1936 te Klundert we-
derom enkele gevallen van mazelen zich hebben voorgedaan,
Iqkt het schr. niet onwaarschijnlijk dat ook menschen, die de
ziekte niet vertoonen, dragers van het mazelenvirus kunnen zijn.

Schr. heeft de uitbreiding der ziekte in het gezin bestreden
met het reconvalescentenserum dat van de reconvalescenten
der epidemie is verkregen. De serumverzameling gelukt in de
algemeene praktijk gemakkelijk, wanneer men zich houdt aan de
beschreven methode.

77 kinderen werden geïmmuniseerd, waarvan 34 een mor-
billoïd hebben vertoond, zonder complicaties. Het verloop der
ziekte en de indicaties tot sero-prophylaxe worden van enkele
gezinnen medegedeeld.

Van de 247 zieken waren 68% secundaire gevallen. De
ziekte vertoonde zich bij de kinderen beneden 6 jaar in 82 quot;/o
secundair.

In één gehucht brak de ziekte het laatst uit, zoodat terstond
de sero-prophylaxe toegepast kon worden. Van de 37 kinderen
beneden 6 jaar kwamen er 26 onder het bereik der sero-prophy-
laxe.

Naar schr.'s meening is de immuniseering in den vorm van
een morbilloïd het doelmatigst. Met 2,5 tot 4 cc reconvalescen-
tenserum is dit bij kinderen van '2 tot resp. 6 jaar op te
wekken.

Bij het ontbreken van reconvalescentenserum staat het bloed
der ouders steeds ter beschikking. Uit een literatuuronderzoek
is gebleken, dat voor kinderen beneden 2 jaar minstens 30

cc, voor ouderen tot 10 jaar minstens 50 cc bloed gebezigd
moet worden. De resultaten zgn ecbter niet zeker.

Het is te wenschen, dat de vermelde goede resultaten van
eea placenta-extract als mazelenprophylacticum werkelqkheid
mc^en zijn.

Waar in het Rijk op 100 overledenen beneden 14 jaar in 7
gevallen de doodsoorzaak aan mazelen en pertussis is toe te
schrgven — voor Amsterdam in 10 gevallen — en aangezien
een mazelenepidemie in een kleine gemeente van ons land in
1935 10 dooden (¹) eischte, is het treffen van maatregelen aan-
gewezen. In de allereerste plaats acht schrijver het meer bekend
maken der sero-prophylaxe noodzakelijk. Voorts wordt o.m.
voor een verplichte aangifte van mazelen en pertussis gepleit.

Van de methoden der praeventieve geneeskunst ligt de sero-
prophylaxe bij mazelen binnen het bereik van den medicus-
prakticus.

Voor het juiste begrip van den vorm en de uitbreiding van
den vierden hersenventrikel, mag men den recessus posterior
(Retzius) niet buiten beschouwing laten.

Bij de diagnose van een tuberculeus infiltraat denke men aan
de mogelqkheid van een chronische pneumonie.

(F. Kellner, Die „atypiscbequot; Pneumonie. Imm., Allerg,
u. Inf. kr. h., Sonderb. 6, 1936).

De aetiologie van de dystrophia musculorum progessiva dient
gezocht te worden in stoornissen van de spierinnervatie door
het autonome zenuwstelsel.

Beïnvloeding der wondgenezing door het levertraanverband
volgens Lohr, is niet afhankelijk van het vitamine-A-gehalte der
levertraan.

Bg de extraperitoneale sectio secaria verdient de dwarse
incisie in het onderste uterussegment de voorkeur boven de
mediane.

Apert, E. en Br oca, R, Urticaire rebelle suspendue pendant l'in-
vasion et révolution d'une rougeole. Bull, et mém. d. l. Soc. mêd. d.
Hop. d. Paris 1923, t. 4,7, blz. 1.53.
Apert M L'épidémie de rougeole actuelle, sa prédominance sur les
tous-petits. Bull. d. l. Soo. d. Pédiat. d. Paris 1925, t. 23, blz. 138.

Ar long, F. en Dufourt, A., Kecherolies sur l'étiologie de la rouge-
ole. Culture du microbe de Caronia. Camp. rend. Soo. d. Biel, t. 90,
blz. 763.

Wiener Kl. Wschr. 1929, Jrg. LXII, blz. 1140.
Baar H. en Benedict, H., Masernschutz (nebst Untersuchungen
über tierexperimentelle Masern). Wiener Kl. Wschr. 1931, no. 7, blz. 218.
Bader G. H., Tlie intramuscular injection of adult whole blood as
prophylactic against measles, .lourn. amer. med. assoc. vol. 93, 1929,

Barenberg, L. H., Lewis, J. M., Messer, W. H., Measles pro-
phylaxis. Comparative results with the use of adult blood, convales-
centserum and immune goatserum (Tunnicliff). Joimi. amer. med.
assoc. vol. 95^, 1930 II, blz. 4.
Bat ten wie ser, S., Die Bekämpfung der Maserninfektion im Saug-

lingsalter. Deutsch, med. Wschr. 1924, blz. 976.
Baur, M., Wana ist der Maserakranke kontagiös? Münch, med. W.-

schr. 1921, blz. 737.
— Ueber die Verlängerung der Maserninkubation durch interkurrente

andere Infekte. Münch, med. Wschr. 1921, blz. 737.
B a y—S c h m i t h, E., Versuche über die Schicksche Eeaktion bei Eski-
mos in Grönland. KUn. Wschr. 1929, blz. 974.
Béclère A., Séro-atténuation et immunité vis-à-vis de la rougeole,
de la vaccine et de la variole; comparaison et analogies. Bull, et
mém. d. l. Soc. méd. d. H6p. de Paris, 1930, blz. 1206.
Bei s ken W. Aktivieren Masern die Tuberkulose? Zeitsclir. f. Kin-

derhk. Bd. 40, 1926, blz. 353.
Berin söhn H. W., Bijdrage tot de keunis van het mazelenrecidiet.

Ned. T. V. 'Gen. Jg- 68/11, 1924, blz. 1864.
Bernard. L., Traitement et prophylaxie de la rougeole. Presse med.,

no. 36. 1926. blz. 572.
—, Sur l'application pratique de la séro-prophylaxie de la rougeole

à Paris. Ibid., blz. 572.
Bertoye P en Sédallian, P., Prophylaxie de la rougeole par

Blackfan, Peterson en Conroy, Use of convalescentsenim as
prophylaxis in measles and chickenpox. Journ. amer. med. assoc. 31
Maart 1923, blz. 958.

Blake, F. G. en Trask, J. D. Jr., Experimental measles. Ibid.,
71S 1931, 7/1, blz. 192.

Blake, F. G., Measles experimentally produced. Arch, of Pediat.
vol. 38, 1921, blz. 90.

V. Bogaert, Borremans en Couvreur., Eéflexions sur trois cas
d'encéphalomyélite post morbilleuse. Presse méd. 27 Jan. 1932,
blz. 141.

Boum an, L., Encephalomyelitis disseminata. Gen. liladen, 32 reehs,
VI-VII, 19.34, blz. 173.

Bradford, W., Skin reactions to filtrates and killed cultures of
green-producing cocci in relation to measles. Journ. of Inf. Dis. vol.
44, 1929, blz. 378.

Brownlee, J., Public health administration in epidemics of measles.
Brit. med. Journ. 17 April 1920, blz. 534.

Burn, M., Prevention and attenuation of measles with serum of adults.
The Lancet, 1931\ blz. 1135.

Caronia, G., Recherches sur l'étiologie de la rougeole. Presse méd.,
no. 84, 1923, blz. 877.

Cathala, J. en Mlle Tisserand. Echec partiel de la séro-prophy-
laxie de la rougeole. Bull, et mém. d. l. Soo. d. Péd. d. Paris, t.
24, 1926, blz. 111.

McCartney, J. E. en Edin, D.Sc., A review of recent work on
measles. The Lancet, 8 Jan. 1927, blz. 93.

Chalier, J., Une orientation nouvelle de la sérothérapie. Sérothérapie
humaine et sérothérapie familiale. Presse méd. no. 79, 1920, blz. 773.

Cheinisse, L., Les essais d'Hématothérapie préventive et curative
dans la rougeole. Presse méd., no. 78, 1922, blz. 846.

v. Cleve, J. D., Measlesprophylaxis with serum of adults who had
measles in childhood. Arch, of Pediat. 1930, blz. 124.

Com by, J., Traitement préventif de la rougeole (Revue générale).
Arch, d méd.. d. Enf. XXV, 1922, blz. 615.

Cros—De cam, J., La prévention de la rougeole par le sang ou le
sérum d'ancien rougeoleux. Diss. Paris, 1926.

—, Broca, R., Bertrand, J., La rougeole à l'hôpital Bretonneau
en 1922-1923. Bull, et mém. d. l. Soc. d. Pédiat. d. Paris 1924
blz. 225.

—, Ravina, J., La rougeole modifiée par l'injection préventive de
sérum de convalescent. Bull, et mém. d. l. Soc. méd. d. Hôpit. d.
Paris, t. 47, 1923, blz. 226.

injection préventive dans un cas de rougeole congénitale. Bull, et
mém d. l. Soc. d. Pédiat. d. Paris, 1923, blz. 285.
Debré, B., Bonnet, H., Broca, E., Sur l'inhibition locale de l'érup-
tion morbilleuse par rinjection préalable de sérum de convalesceut.
Comp. rend. Soc. Bilog. t. 89, 1923/11, hlz. 70.
—, Broca, R., Bertrand, J., Un centre hospitalier de prophy-
laxie contra la rougeole et la coqueluche. Arch. d. Médec. d. Enf.
XXVII, 1924, blz. 137.
—, en Joannon, P., La lutte contre la rougeole. Rate de facteurs
sociaux dans la mortalité par rougeole. Ann. d. Médec. T. 16, no. 2,

—, —, Bonnet, H., Cros-Decam, J., Emploi du sang et du sérum
d'adulte ayant eu la rougeole autrefois pour la prévention de cette,
maladie. Bull, et mém. d. l. Soc. méd. des hôp. d. Paris, no. 16,

sénim humain. Comp. rend. Soc. Biol. t. 93, 1925, blz. 331.
—, Joannon, P., M a r i a n i, J., La rougeole congénitale. Le Nourris-
son, 13e année, 1925, blz. 249.
—, Papp, K., Sur la cuti-réaction tuberculinique au cours de la

rougeole et la rubéole. Comp. rend. Soc. Biol. 95, 1926, blz. 29.
—, —, Recherches sur la disparition de la cuti-réaction positive à
la tuberculine pendant la rougeole. Ann. d. Médic., t. XIX, 1926,
blz. 576.

Ann. d. Médec, t. 23, 1928, blz. 119.
—, Bonnet, H., Broca, R., Floran, Cros-Decam, J., Séro-
atténuation et immunité vis-à-vis de la rougeole. Bull, et mém. d. l.
Soc. méd. d. Hôp. d. Paris, 1930, blz. 1055.
Degkwitz, R., Ueber Versuche mit Masernrekonvaleszentenserum.

Zeitschr. f. Kinderheilk. 25, 1920, blz. 134.
—, Ueber Masern-Rekonvaleszentenserum. Zeitschr. f. Kinderheilk. 27,
1921, hlz. 171.

—, Die Masernprophylaxe und ihre Technik. (1923).
—, Akute Infektionskrankheiten im Kindesalter. Klin. Wschr., 1925.
blz. 1197.

—, Weitere Erfahrungen mit Masernserum vom Tier. Klin. Wschr. 1926,
blz. 1361.

1926i, blz. 181 en 248.
—, The etiology of measles. Journ. of Inf. Dis. vol. 41, 1927, hlz. 304.
—, Ueber den Masernerregern. Klin. Wschr. 1927/11, blz. 2364.
—, Zur Aetiologie der Maseru. Zeitsch. f. Kinderheilk. Bd. 45, 1928,
blz. 365.

—, I. Masznahmen zur Aufklärung und Bekehrung der Bevölkerung
als Vorbereitung der ambulatorischen Schutzimpfungen. II. Organi-
sation und Durchfürung der Schutzimpfungen. Monatschr. f. Kinder-
heilk. Bd. 44, 1929, blz. 421.

den Door en de Jong, L. E., Itamunologie en chemie. Ned. T. v.
Gen. 79II, 23, 1935, blz. 2844.

Doromidontow, A., Ztiin Studium der Masernepidemiologie. Arch,
f. Kinderheük. Bd. 97, 1932, blz. 148.

D r e y f u s-S e e, G., Sur quelques caractères spécifiques de l'immu-
nité du nourrisson. Arch. d. méd. d. Enf., t. XXXIII, no. 2, 1930,
blz. 16.

Dudfield, R., The necessity of notification of measles. The Lancet,
1921\ blz. 1353.

Engel, S., I. Masznahmen in Kinderanstalten zur Verhütung von In-
fektionskranklieiten. II. Bekämpfung der epidemieartigen Ausbreitung
einer Infektionskrankheit durcli planmäszige Krankenhausversorgung.
Monatschr. f. Kinderheük. Bd. 44, 1929, blz. 430.

Epstein, B., en Heller, F., Die biologischen Reaktionen nach
spezifischen Seruminjektionen im frühesten Säuglingsalter. Med. Kli-
nik, 110. 24, 1925, blz. 884.

Erdheim, S., Second attacks of measles: an account of two cases.
Brit. Journ. of childr. dis. vol. 23, 1926, blz. 195.

E r i c h s o n, K., Erfahrungen mit dem Masern-Schutzserum vom Tier
nach Degkwitz. Med. Klinik, no. 33, 1926, blz. 1332.

F e r e n c z, P., Masernprophylaxe mit mobilisiertem Humanserum. Wie-
ner Kl. V^SGhr. LXII, 1929, blz. 1407.

Terry, N. S., Reappearance of reaction at site of previous Dick tests
coincident with appearence of measlesrasli in a case of measles.
Journ. am. med. assoc. 87, 1926^^, blz. 241.

—, Clinical results with measles streptococcustoxin and antitoxin.
Ibid. 91, 1928, blz. 1277.

rick, L. J. J. M., Het roodvonkvraagstuk in verband met een poging
tot gelijktijdige onvatbaarmaking tegen roodvonk en diphtherie met
een gemengde entstof. Diss. Utrecht, 1927.

Fisc hl, R., Haben sich Krankheitsbild und Infektiosität der Masern
geändert? Deut. Med. Wschr. 1929 (3), blz. 1540.

Forbes, R. P. en Green, B., Modified measles. The use of con-
valescent blood from a „family donorquot;. Journ. amer, med assoc.
89\ 1927, blz. 160L

Forche, W., Ueber Hemmung der Gruber-Widalschen Reaktion durch
Masern. Deutsch, med. Wschr. 1922^^, blz. 1010.

F rie de mann, ü., Die Bedeutung der latenten Infektionen für die
Epidemiologie (Theoretische Infektkettenlehre). Centr. bl. f. Bakt.
Paras.k. u. Inf.kr. Bd. 110, 1929, blz. 2.

G e r 1 a c h, H., lieber prophylaktische Schutzimpfung mit defibriniertem
Erwachsenen-Blut bei Masern. Monatschr. f. Kinderheilk. Bd. 28,
1924, blz. 236.

Gins, H., Ueber den Wert prophylaktischer Masznahmen bei Masern.
Ein Beispiel aus der Praxis. Klin. Wschr. 23 April 1926, blz. 765.

Glaser, F., en Müller, H., Ueber Masernschutzimpfung. Med. Kli-
nik, no 22, 1921, blz. 649.

Glaser, F., Ueber Impfung mit Masern-Tierschutzserum nacli Deg-
kwitz. Med. Klinik, no. 20, 1926, blz. 766.
Goebel, Erfahrungen mit der Degkwitzschen Masernprophylaxe. Xüw.

Wschr. 6 Aug. 1923, blz. 1527.
Goldberger, I. H., Kelapses in measles. Amer, journ. of Dis. of

child, vol. 30, 1925, blz. 55.
Gorter, E., Maatregelen tegen mazelen en kinkhoest. Tijdschr. v.

vergel. gen.k. D.I, 1915, blz. 232.
Gorter, E., en ten Bokkel Huinink, A., L'immunisation active
contre la diphthérie. Arch. d. Méd. d. enf., t. XXIII, no. 6, juin 1920,
blz. 338.

V. Gröer, F. en Kassowitz, K., Studien über die normale Diph-
therieimmunität des Menschen. Zeitschr. f. Immt.forsch. Bd. 23
(1914), blz. 404.

—, en Kedlich, F., Der gegenwärtige Stand der biologischen Masern-
prophylaxe. Erg. d. Inn. Med. u. Kinderheilk. Bd. 30, 1926, blz. 506.
—, —, Essai d'immunisation prophylactique contre la rougeole à l'aide
de l'antigène de Frossmann. Comp. rend. Soc. d. Biol. 94, 1926,
blz. 354.

the prophylaxis of measles. The Lancet, 6 Oct. 1928, blz. 690.
Haas, S. V. en Blum, J., Prophylactic value of blood of conva-
lescents in measles. Journ. amer. med. assoc. vol. 87, 1926^^, 1,
blz. 558.

Halber, W., Hirszfeld, H., Mayzner, M., Beitrage zur Kon-
stitutionsserologie. Untersuchungen über die Antikörperentstehung
bei Kindern in Zusammenhang mit dem Alter. Zeitsch. f. Immt.
forsch. Bd. 53, Heft 5/6, 1927, blz. 391.
Halpern, L. J., The prevention and modification of measles by
measles-anti-diplococcus-goat-serum. Journ. amer. med. assoc. vol.
90, 1928, blz. 110.
Harvier, de Brun en Decourt, Résultats d'un essai de séro-
thérapie préventive antimorbilleuse. Bull, et mém. d. l. Soc. de Pédiat.
d. Paris, 1923, blz. 94.
Henning, N., Bakteriologische Befunde bei Masernpneumonieën. Ja?ir-

buch f. Kinderheilk., 113, Bd. 63, 1926, blz. 216.
Heinbecker, P., en Irvin e-J ones, E. I. M., Susceptibility of
Eskimos to the comman cold and a study of their natural immunity
to diphtheria,scarlet fever and bacterial filtrates, Journ. of immmil.
vol. XV, 1928, blz. 395.
H e k t o e n, L., Experimental measles. Journ. amer. med. assoc. 72\
1919, /I, 'blz. 177.

XXXII, 1915, blz. 503.
—, Observations on measles. Ibid. XXXIV, 1917, blz. 38.
—, The measles problem. Ibid. XXXIV, 1917, blz. 933.
—, Immunization against measles. Ibid. XXXIX, 1922, blz. 607.

Her r m a rij C Ii., Tlie relative Immiiiiity of infants under five months
of age to infection with measles. Arch, of Pediatr. 40, 1923, blz. 678.

Hi Ising er, W., Erwachsenenblut-Einspritzungen zum Masernschutz.
Arch. f. Kinderheilk. Bd. 76, 1925, blz. 211.

H irai s hi, S. en Okamoto, K, Prophylactic inocculation against
measles. Ref. in: Journ. amer. med. assoc. 77^, 192P^2, bh. 1509.

Hirszfeld, H. en Hirszfeld, Prof. H., A propos de la réaction
de Schick, la base constitutionelle des réactions cutanées. Ann. d.
Médicine. t. 29, 1931, blz. 535.

Hirszfeld, L. en Halber, Studien über Konstitutionsserologie III.
Untersuchungen über die Reaktionsfähigkeit der Tiere. Zeitschr. f.
Immf. u. exp. Ther. Bd. 53, 1927, blz. 419.

Hirszfeld, H., Hirszfeld, L. en Brokman, H., Etude sur
l'hérédité en rapport avec la sensibilité à la diphthérie. Comp. rend,
d. Séances d. l. Soc. Biol. 1924, blz. 1198.

—, —, Weitere Untersuchungen über die Vererbung der Empfänglich-
keit f. Infektionskrankheiten. Zeitschr. f. Imm. f. u exp. Ther. Bd. 54.
1927l'28, blz. 81.

H o b s o n, F. G., The use of convalescent measlesserum in School-
epidemics. The Lancet, 22 Dec. 1934, blz. 1408.

Hoyne, A. L., en Gasul, B. M., Measles prophylaxis. Report on
the use of immune goatserum. Journ. amer. med. assoc. 87, 1926^^2,
blz. 1185.

Hoyne, L. en Peacock, S., Prevention and modification of measles
with antimeasles diplococcus goatserum. Amer. Journ. of dis. of child,
vol. 35, 1928, blz. 1021.

de Jong, S. J. en Bernard, E., La prophylaxie de la rougeole par
injections de sérum de convalescent. Bull, et mém. d. I. Soc. méd.
d. Hôp. d. Paris, t. 47, 1923, blz. 500.

Jorge, R., Sur la séro-prévention de la rougeole au moyen du sang
placentair. Off. Internal. d'Hyg. publ. XXIV, 1932.

Karelitz, S. en Le vi ne. S., Measles prophylaxis by use of conva-
lescentserum, adult blood or serum. Amer, journ. of Dis. of Child,
vol. 33, 1927, blz. 408.

—, en Schick, B., Masernschutzimpfung mit Erwachsenenserum, reak-
tiviert durch Exposition zu Masern. Wiener Meêiz. Wschr.
1932, blz. 1395.

—, —, Epidemiologie Factors in measles prophylaxis. Journ. amer. med.
assoc. 104, no. 12, 1935, p. 991.

V. d. Ka s tee le, R. P., Immuniteit en complementbinding b^! vaccine.
Diss. Leiden 1915.

Kato, K., The bacteriology and serotherapy of measles. Amer, journ.
of Dis. of Childr., vol. 36, 1928, blz. 526.

Kaupe, W., Das Masernschutzserum nach Degkwitz. Mediz. KUnik,
no. 6, 1926, blz. 213.

Wschr., 3 Sept. 1925, hlz. 1719.
Mo Khan n, Ch. F. en Chu, F. F., Use of Placental extract in preven-
tion and modification of measles. Amer, journ. of Dis. of Childr.
vol. 45, 1933, blz. 475.
—, —, Antibodies in placental extracts. Journ. of Inf. Dis., vol. 52,

Klein, S. A., De beteekenis van bet antivirus van Besredka in de
heelkunde. Een clinisch experimenteele studie. Diss. Groningen 1934.
Kleinschmidt, R, Ueber die Dicksche Reaktion. KZm Wschr. 3

Dec. 1925, blz. 2334.
Klemperer, G. en F., Neue deutsche Klin. 1930, blz. 325.
Klotz, M., Zur Epidemiologie der Masern. Klin. Wschr. 28 Oct., 19.28,
hlz. 2116.

Knau er, H., Ueber Masernschutzimpfung. Jahrb. Kinderheilk., 123,
1929, blz. 296.

LXII, 1929, blz. 1103.
—, en Strosz, J., Masemschutz. Ibid. 44, 1931, blz. 213.
— Zur Kenntnis des Auslöschphänomens bei Scharlach. Ibid., 1933,
blz. 1396.

med. assoc. 72\ 19m 2, hlz. 1524.
Koch mann, R., Praktische Erfahrungen mit dem Degkwitzschen Ma-
sern Schutzserum. Deutsch, med. Wschr. 1926blz. 565.
Koeppe, H., Masern ohne Exanthem. Arch. f. Kinderheilk. Bd. 84,
1928, hlz. 226.

Deutsch med. Wschr. no. 41, 1925, blz. 1703.
Kramer, P. H., Herpus zoster en Varicellen en encephalitis. Ned. T.

V. Gen. 79 II, no. 22, 1935, blz. 2619.
K rase mann, E., Masern ohne Exanthem bei drei Geschwistern.

Monatschr. f. Kinderheilk. Bd. 27, 1924, hlz. 510.
Kroes, C. M., Voorbehoeding tegen mazelen door seruminspuiting.

Ned. T. V. Gen., 1922, IIB, blz. 1746.
Kundratitz, K., Ueber Masernprophylaxe mit Masernrekonvales-
zentenserum, Wiener med. Wschr. no. 26, 1923, blz. 1200.
— Lokale Tuberkuloseübertragung durch Masernrekonvaleszentenserum.

'ibid. no. 20, 1924, blz. 1027.
Kutter P. Masernschutz durch Rekonvaleszentenserum. Zeitschr. f.

Kinderheilk. Bd. 30, 1921, blz. 90.
Landsteiner, K., Die Spezifizität der serologischen Reaktionen.

assoc., vol 105, no. 7, 1935, blz. 510.
Lereboullet P. en Joannon, P., ■ L'immunisation spontanée
contre la diphthérie en milieu hospitalier. Paris médic. 1924, hlz. 324.

' taller. I. Importance du temps du séjour. Comp. rend. d. Séance, d. l.
Soc. Biol 1924, hlz. 552.

Lereboullet, P. en Joannon, P., IL Influences des contamina-
tions discrètes. Ibid., blz. 613.
—, —, Mécanisme de l'immunisation spontanée occulte contre la dipli-

thérie. Paris médie. 1924, blz. 553.
—, —, La séropropliylaxie au pavillon de la diphthérie des Enfants-
Malades en 1923 en 1924. Bull. d. l. Soc. d. Péd. d. Paris, 1934, blz. 361.
Le them, W. A., The Lancet, 13 Oct. 1928, blz. 783.
Levaditi, J., Caractère inapparent de la poliomyéhte épidémique.

Paris médic. t. 25, no. 2, 1935.
Le vi ta s. M., Treatment, modification and prevention of measles by
use of immune globulin (Human). Journ. amer. med. assoc vol 105
no. 7, 1935, blz. 493.
Lé vi ne, A. S., Sur la question de la prophylaxie de la rougeole par
le sérum d'adulte. Revue franc, d. Pédiat. t. 10, no. 6, 1934, blz. 825.
Levy, R. L. en Alexander, H. L., The predisposition of strep-
tococcus carriers to the comphcations of measles. Journ. amer. med.
assoc. 70^ 1918% blz. 1827.
Liceaga, Measles. Journ. amer. med. assoc. vol. 85, no 24 1925
blz. 1923.

Kl. Wschr. 41, no. 15, 1928, blz. 365.
Loo, J., Kann man Masern zweimal bekommen? Wiener Klin Wschr

met immuniteit. Inauguratie, Groningen, 1935.
Lust, F., Ueber paramorbillöse Enzephalitis und ihre Folgen. Münch.

med. Wschr. no. 3, 1927, blz. 96.
Marfan, A. B., La cutiréaction. Sa valeur pour le diagnostic de la
tuberculose des enfants au premier âge. Presse méd. no. 98 1923
blz. 1025 en 1069.nbsp;' '

—, La scrofule. Forme spéciale de tuberculose. Le Nourrisson 21e an
1923, blz. 337.

Marie, P. L., Recherches récentes sur la rougeole. L La prophylaxie
de la rougeole. Presse méd. no. 42, 1922, blz. 456.
II. La rougeole expérimentale. Ibid., no. 66, 1922, blz. 711.
Martius, H., Die unspezifische Reiztherapie. 'Mediz. KUn no 'gt;5

Mans c hot, C. en Reiche, F., Ueber Schutzimpfungen gegen Ma-
sern mit Rekonvaleszentenserum. Mediz. KUn. no. 41, 1921, blz. 1230.
Métalnikow, S., Rôle du système nerveux et des facteurs biolo-
giques et psychiques dans l'immunité. Monogr. 1934 (Masson et Oie).
Meier, E., Die Sterblichkeit an Scharlach, Diphtherie, Masern und
Keuchhusten in Preuszen. Monatsch. f. Kinderheilk. Bd 44 1929
blz. 415.

Monatschr. f. Kinderheilk. Bd. 30, 1925, blz. 313.
Meyer, S., Kritisches Sammelreferat über Fortschritte der Masernbe-
handlung, Deutsch, med. Wschr. 1923, blz. 732.
Mikulowski,, W., De la phthisie pneumonique morbilleuse chez
les enfants. Arch. d. méd. d. Enf. t. 33, blz. 711.

Morales, E. G. ea M a n d r y, 0. C., Kelative prophylactic value
of convalescent and immune adultmeaslesserums. Amer, journ. of Dis.
of Childr., vol. 39, 1930, blz. 1314.

Moro, E. en Müller, E., Abberation des Masernexanthems bei un-
volkommenem Degkwitz-Schutz. Jahrb. f. Kinderheilk., 109, 1935,
blz. 127.

M o s s e, K., Erfahrungen mit der Masernprophylaxe durch Tierserum,
nach Degkwitz. KÜn. Wschr. 16 Apr. 1936, blz. 708.

—, Zwei Fälle von akuter Gehirndegeneration nach Masern. Jahrb.
f. Kinderheilk., 112, 1936, blz. 272.

Nassau, E., Ueber epidemiologische Beobachtungen und über abor-
tive Masern im frühen Kindesalter. Monatschr. f. Kinderheilk. Bd.
22 1922 blz. 49.

Mc Neal, M. D., The serumprophylaxis of measles. Journ. amer. med.
assoc., vol. 78^, 1922, blz. 340.

Netter, A., Un cas de maladie sérique api'ès l'injection de sérum
humain dans le canal rhachidien. Coràp. rend. hebd. d. Séances et
mém. d. l. Soc. Biol, t. 78, 1915, blz. 505.

Teissier, Martin, Mesureur en Bernard. Sur la séro-pro-
phylaxie de la rougeole. Bull. d. VAcad. de Méd. Bd. 92, no. 44,
blz. 1495.

Neufeld, F., Ueber die verschiedene Empfänglichkeit junger und
erwachsener Individuen für Infektionen und ihre Ursachen. Zeitschr.
f. Htjg., 103, 1924, blz. 471.

—, Schutzimpfungen und Heilserum bei Masern, Scharlach und Diph-
therie. Monatsohr. f. Kinderheilk. Bd. 44, 1929, blz. 257.

—, en Meyer, H., Ueber die Bedeutung des Retikulo-Endothels für
die Immunität. Zeitschr. f. Hyg. 103, 1924, blz. 595.

Neurenburg, M. G., De daling van de zuigelingensterfte en het
geboortecgfer. Maandsohr. v. Kindergen. IV, no. 7, 1935, blz. 307.

N i c 011 e, Ch. en C o n s e i 1, E., La virulence du sang des rougeoleux
n'est pas contestable. Comp. rend. d. I. Soc. Biol t. 83, 1920, blz. 57.

—, —, Acquisitions nouvelles sur la rougeole (vaccination préventive.
Conditions de la contagion). Ibid., t. 177, 1923, blz. 160.

—, L'immunité et l'immunisation contre le typhus exanthématique.
Rev. Immunol I, 1935, blz. 9.

Nobécourt, P. en P a r a f, J., Prophylaxie de la rougeole par les
injections préventives de sérum de convalescent. Presse méd. no. 46,
1932, blz. 497.

—, Liège, E. en Herr, A., Rougeole et tuberculose. Arch. d. méd.
d. Enf. 33, no. 2, 1930, blz. 63.

Nobel, E., Beobachtungen über den Verlauf von Masernfällen im
Freien. Zeitschr. f. Kinderheilk. 19, 1919, blz. 138.

—, en Schönberger, M., Ueber die Beeinfluszung der Masern durch
Rinderserum. Zeitsohr. f. Kinderheilk. 39, 1925, blz. 434.

Noeggerath, C., e.a., Zur Beurteilung vom Masernschutzserum,
namentlicll des von Degkwitz angegebenen Tierischen. KUn. Wschr.
16 Apr. 1936, blz. 1168.

Nötlien, Fr. J., lieber das Vorexanthem bei Masern. Jahrb. f. Kin-
derheilk. 48, 1922, blz. 211.

Paraf, J., Nouvelles recherches sur la prophylaxie de la rouge-
ole. Sérothérapie préventive dans les foyers épidémiques. Tentatives
de vaccination. Ibid., t. 16, 1924, blz. 333.

Park, W. H. en Freeman Jr., R. G., The prophylactic use of meas-
les convalescentserum. Journ. amer. med. assoc. 87, 1926, IP, blz. 556.

Paschlau, G., Masernschutz durch Plazentaextrakt. Münch, med.
Wschr., no. 14, 1936, blz. 564.

Petény, G., Ueber die Entwicklung des Masernvirus. Klin. Wschr.
8 Oct. 1927, blz. 1953.

Peter man, M. G., Prevention of measles. Amer, journ. of dis. of
Childr. 36, 1928, blz. 123.

Peter man, M. G., Antimeasles diplococcusserum (Tunicliff). Ibid.,
39, 1930, blz. 295.

V. Pfaundler, M., Schulorganisatorischer Vorscliiag zur Minderung
der Kindersterblichkeit der akuten Infektionskrankheiten. Münch,
med. Wschr. 1916^^ blz. 1146.

—, Ueber stille Feiung (erläutert an dem Beispiel der Heine-Medinsche
Krankheit). Ibid., no. 1, 1928, blz. 45.

—, Schutzimpfung und Heilserumbehandlung bei Masern. Monatschr. f.
Kinderheilk. Bd. 44, 1929, blz. 268.

—, Schutzimpfung und Heilserum bei Masern. Verh.dl. d. Deutsch. Ge-
aellsch. f. Inn. Mediz., 41 Kongr. 1929, blz. 26.

Picken, R. M. F., The epidemiology of measles in a rural and resi-
dential area. The Lancet, 19211, blz. 1349.

Pinard, M., A propos de la communication de M. R. Debré. Impor-
tance des doses de sérum de convalescent dans la prophylaxie de
la rougeole. Bull, et mém. d. l. Soc. méd. d. Hôp. d. Paris, 1925,
blz. 723.

V. Pirquet, C., Das Bild der Masern auf der äuszeren Haut. Zeitsch.
f. Kinderheilk. VI, 1913, blz. 1.

Pollitzer, R., Revue des recherches sur l'étiologie et la pathologie
de la rougeole. Presse méd., no. 76, 1925, blz. 1269.

Progulski, S. en Redlich, F., Syndrone anaphylactique simul-
tané à l'exanthème morbilleus après une brûlure du deuxième degré.
Comp. rend. d. l. Soc. d. Biol. 94, 1926, blz. 359.

—, —, Erfahrungen mit dem neuen Masern-Schutzserum nach Degkwitz.
Klin. Wschr. 6 Aug. 1926, blz. 1461.

Purves, K. M., Extreme hyperpyresia in measles. Brit. med. jcnir.
5 Mei 1934, blz. 801.

Ramon, G. en Le mé ta y er, E., Recherches sur l'immunité antitéta-
nique naturellement acquise chez l'homme et chez différentes espèces
animales en particulier chez les ruminants. Bev. d'Immunol. t. I, 1935
blz. 209.

Ratnoff, H. L., Serotherapy in measles. Arch, of Pediatr., vol. 40,
1923, hlz. 683.

Redlich, F., Zur Frage der Infektionsdauer bei Masern. Klin. Wschr.
29 Jan. 1926, hlz. 186.

—, Beobachtungen bei experimentellen Masern. Zeitsohr. f. Kinderheilk.
45, 1928, blz. 363.

Regan, J. 0., The symptomalogy of measles modified by late serum
immunization. Journ. amer. med. assoc. 83, 1924^^2, blz. 1763.

Rei m old, W. en Schädrich, E., Ueber Enzephalitis im Verlaufe
kindlicher Infektionskrankheiten. Jahrb. f. Kinderheilk. 73, 1929,
hlz. 229.

Reiter, H., Studien über die stumme Infektion und ihre Folgen mit
Rekurrensspirochäten. Deutsch, med. Wschr. 1925, hlz. 1400.

—, Die Bedeuting der Symptomlosen „stummen Infektionenquot; für die
Immunität. Ibid., 1925, hlz. 1102.

Reuter, A., Kurze Mitteilung zur Frage des Degkwitzschen Masern-
schutzes. Mediz. Klin. 31, 1926, blz. 1181.

Richardson, D. L., en Connor, H., Immunization against meas-
les, Journ. amer. med. assoc. 72^, 1919^2, hlz. 1046.

Rietschel, Zur Masernprophylaxe nach Degkwitz. Zeitschr. f. Kin-
derheilk., 29, 1921, hlz. 127.

—, Zur Frage der prophylaktischen Injektion von Normalserum als
Masernschutz. Deutsch, med. Wschr. 1923^^, blz. 1386.

—, Wie soll sich der praktische Arzt bei den Masernprophylaxe ver-
halten? Mediz. Klin. no. 34, 1926, hlz. 1309.

Roger, G. H., e.a.. Nouveau Traité de Médec. (Masson, Paris), II, 1922,
blz. 109.

Ronaldson, G. W., Measles at confinement, with a subsequent
modified attack in the child. Brit. Journ. of Child. Dis. vol. 23, 1926,
blz. 192.

Rowe, Ch., Die Behandlung des Scharlachs met Rekonvaleszentenserum
und Normalserum. Med. Klin. 1913, blz. 1978.

Rudder, B. de, Zweimalige Masern. Zeitschr. f. Kinderheilk. Bd. 40,
1926, blz. 288.

—, Erfahrungen mit dem neuen Maserntierserum. Klin. W,schr. 30 .Juli,
1926, blz. 1406.

—, Das Ihirchseuchungsproblem bei den Zivilisationsseuchen. Erg. d.
Inn. Med. u. Kinderheilk. Bd. 32, 1927, blz. 313.

Rui ter, H. I. de, De ziekte van Weil bij een 2-jarig kind. Maandschr.
V. Kind.gen. Jaarg. 5, no. 4, 1936.

R y hin er. P., Beobachtungen über Masern in der Hausartzlichen Pra-
xis. Schweizsch. med. Wschr. no. 10, 1934, hlz. 212.

Sajet, B. H. en v. Geld eren, J., Statistische mededeelingen. No.
48. Sterfte aan mazelen te Amsterdam in 1909, '10 en '11. (Bur. v.
d. Stat. gem. A'dam. J- Muller, A'dam, 1916).

Salomon, G., Die prophylaktischen Injektion von Normalsenim als
Masernschutz. Deutsch, med. Wsch. 1923^^, blz. 1151.

tives (à propos d'une observation de purpura consécutif à la rouge-
ole). Aroh. d. méd. d. Enf. t. 37, 1934, blz. 456.

Se lig mann, B., Ding mann, A., Althertlium, H., Epidemio-
logiscbe Studien in Masernquartieren. Deutsch, mediz. Wschr. 1926^,
blz 1220..

Schick, B. en Karelitz, Studies in prophylaxis of measles. Am.
Journ. of Dis. of Child. 47, 1934, blz. 1162'

Schippers, J. 0., Voorbehoeding tegen mazelen door het inspuiten
van reconvalescentenserum. Ned. T. Gen., 691, 1925, blz. 2338.

Schlossmann, A., Zu den „Weitern Erfahrungen mit Masern-
serum vom Tierquot; von Professor Rudolf Degkwitz. KUn. Wschr. 34
Sept. 1926, blz. 1825.

Schreiber, G., ün cas de rougeole sans exanthème. Bull. d. I. Soc.
d. Péd. d. Paris, 1925, blz. 177.

Seckel, H., Zur Klinik des alveolären Enanthems bei Masern. Monat-
sohr. f. Kinderheilk., Bd. 61, (H. 5), 1935, blz. 351.

Sindoni, M. B., Sur la vaccine-prophylaxie de la rougeole. Presse
méd. no. 75, 1925, blz. 1335.

Silverman, A. G., Serumprophylaxis in a measles epidemic. Journ.
amer. med. assoc. 91, '1938, blz. 1786.

Spencer, H. J., The management of measles in hospital and home.
Ibid., 89^, 1927, blz. 1662.

Spronck, C. H. H., Experimenteele onderzoekingen over immuniteit
tegen tuberculose. Ned. T. v. Gen. 1923^, blz. 1505.

S thee man, H. A., Een geval van chorea bij een zuigeling na ma-
zelen. Ned. T. V. Gen. lA 1911, blz. 618.

St im s on. Ph. M., Certain aspects of measles. Aroh. of Pediatr. vol.
39, 1922, blz. 11.

Stocks, P., The mechanism of a measles epidemic. The Lancet,
12 April, 1930, blz. 796.

Sutherland, D. S. en Anderson, J. S., Serumprophylaxis in
measles. Ibid., 28 Juli, 1938, blz. 169.

Szirmai, F. en Jacobovics, B., Experimentelle Untersuchungen
zur Frage der Aetiologie des Scharlachs und der Masern. Jahrb. f.
Kinderheilk. Bd. 61, 1936, blz. 331.

v. S z o n t a g h. F., Die Uebertragung ansteckender Kranklieiten. Mo-
natschr. f. Kinderheilk. Bd. 22, 1922, blz. 150.

Takaki, J., Zur Frage der Züchtung des Masern und Scharlachvirus
nach Coronia. Wiener Kl Wschr. 39, 1926, blz. 325.

Tode s CO, J., A case of measles showing unusual nervous symptoms.
The Lancet, 1926^, blz. 21.

V. Tor day, F., Masernschutzimpfungen mit Rekonvaleszentenserum.
Zeitschr. f. Kinderheilk. Bd. 39, 1921, blz. 148.

—, Infektionsverhütung in Anstalten mit unspezifischen Schutzimpfun-
gen. Bef. in: Zentrbl f. d. ges. Kinderheilk. Bd. 15, 1924, blz. 339.

pre-emptive and eruptive stages of measles. Journ. amer. med. assoc.
68. 1917 blz. 1038.

Tunnicliff, R., Observations on throatsmears in measles, rubela
(german measles) and scarlet fever. Ibid., 7P, 1918^^ 1, blz. 104.

—, en Hoy ne, A. L., Prevention of measles by immune goatserum.
Ibid., 87,nbsp;2, blz. 2139.

en White, B., An anti-measles-diplococcusserum. Boston med. a.
Surg. Journ. vol. 197, 1926.

Veslot, J. H., La rougeole pendant la première année de la vie.
Thèse d. Paris, 1933.

Weichardt, W., Ueber die theoretischen Grundlagen der Proteïn-
körpertherapie. Wiener Kl. Wschr. no. 29, 1924, blz. 709.

Weaver, G. H. en Crooks, T. T., The use of convalescentserum
in the prophylaxis of measles. Journ. amer. med. assoc. 82, 1924^ 1,
blz. 204.

V. Westrienen, A. F. A. S., Aanwinsten op Diagn. en Therp. ge-
bied. II, 1931, blz. 284.

Widowitz, P., Klinische Beobachtungen über Masern. Arch. f. Kin-
derheilk. Bd. 72, 1923, blz. 274.

W^ i e o k, W., Das Scharlachauslöschphänomen. Münch, med. Wschr.
1934, blz. 94.

Wiese, 0., Erf abrangen mit dem neuen Masern-Tierserum nach Deg-
kwitz. Münch, med. Wschr. no. 5, 1926, blz. 184.

Wilson, J. G., Measles from the standpoint of prevention. Arch,
of Pediatr. vol. 34, 1917, blz. 241.

Winiezki, A., De l'utilisation du sang maternel dans la lutte contre
la mortalité morbilleuse. Diss. Paris, 1933.

Winter feld, H. K. en Hahne, Ueber die differentialdiagnostische
Verwendbarkeit des leucocytären Blutbildes bei Masern und Schar-
lach. Klin. Wschr. 22 Oct. 1923, blz. 1977.

Wolff, S., Bemerkungen zu Pfaundlers Schulorganisatorischem Vor-
schlag zur Minderung der Kindersterblichkeit an akuten Infektions-
krankheiten. Münch, med. Wschr. 30 Oct. 1916, blz. 1420.

Zimmermann, L., Zur Masernprophylaxe nach Degkwitz. Deutsch,
med. Wschr. 1922 ^^ blz. 1701.

Zing h er, A., Diphteria prevention among children of preschool age.
Journ. amer. med. assoc. 80 \ 1923 K

—, Convalescent whole blood, plasma and serum in prophylaxis of
measles. Ibid., 82, 1924^ 3, blz. 1180.

Zoepffel, H., Vergleichende Erfahrungen mit tierischem Masern-
schutzserum und mit Blut durchmaserter Erwachsener. Münch, med.
Wschr. no. 4, 1927, blz. 150.

Zschau, Unsere Erfahrungen mit Masern-Rekonvaleszentenserum.
Münch, med. Wschr. no. 33, 1921, blz. 1049.

	Pokken	iWazeien	Kinkhoest	Roodvonk	Diphtherie	Kinder- verlamming
Van 100 menschen, aan besmetting blootg:esteld, wor- den er ziek:	95	95	70	40	20-10	I
A!s cliniscli waar- neembare zielfte	regelmatig of bgna regelmatig			in minderheid
Als gemitigeerd ziektebeeld op 100 zieken	I-	-2	± 20	± 50	?	± 800—900
Zonder cliniscli waarneembare ziekte	ontb	reekt	komt voor	veelvuldig		bijna als regel
Overbrenging: door derden (of voorwerpen)	komt voor	speeit geen rol		komt voor
gedurende de ziekte en het prodomaalstadium	bijna uitsluitend			is mogelijk
door kiemdragers	komt niet voor			speelt de hoofdrol
in de school	zeer frequent			onbeteekenend

Schrijver	0-1	1-2	2-3	3-4	4-5	6-10	11-15	16-20	21 en ouder
v. Pfaundler	23	4,5				0,5	0,3
Klotz	32	13	4	1,5	0,8	0,14
Wolfring	13,5	11,1	3,2			1,1	0,0	0,0	4,2
Lütz	16,3	13,6	2,0			0,3	0,5	0,0	0,7
Edwald	45	25				1,5		0,0	0,1
Prinzin g	20,4	15,4	6,2	3,1	1,8	0,5	1,4

	jta.	Ma-					Afu-
i				V		/
		!y	\

	A			\

	fp-
, *		•.3Ï			\
gt;
•				\
				\
					\\
					\ ^
i

Leeftijd	Oeen of bijna geen isolatiemaatregelen „Pavillons Jennerquot;			Relatieve of absolute isolatiemaatregelen „Pavs. Proust et Mourierquot;
in jaren.	Aantal	Overl.	Letal. 7o	Aantal	Overl.	Letal. %
0-2	72	34	47,22	52	13	25,00
0-3	133	45	33,83	102	21	20,58
3-5	83	5	6,02	64	0	0,00
5—15	135	4	2,96	135	3	2,22

		0-1 j.	1-4 j.	5-14 j.	15-19 j.	20-29 j.	30-39 j.	40-49 j.	50-79 j.	ouder
1908 1909 loin	Steden: gt; 20.000	872	1991	136	0	2	0	0	0	0
1911 1912 1913	lt; 20.000	1262	2525	494	14	11	8	7	5	0
1918 1919 1920 1921 1922 1923	Steden: gt; 20.000	469	1446	115	1	l	2	0	1	0
1918 1919 1920 1921 1922 1923	lt; 20.000	728	1794	347	12	5	4	3	0	0
1928 1929 1930 1931 1932 1933	Steden: gt; 20.000	258	715	61	0	1	0	1	0	0
1928 1929 1930 1931 1932 1933	lt; 20.000	349	825	167	1	2	1	0	3	0

	Op 100 overledenen aan mazelen is het aantal der leeftijdsgroepen
1911-1916	0-1 j.	1-4 j.	5-13 j.	14 j. en ouder
AMSTERDAM	27,9	69,7	2,4	0
Gemeenten meer dan 20.000 inw.	28,1	66,7	4,5	0,09
Gemeenten minder dan 20.000. inw.	28,3	59,4	10,6	0,7
Het RIJK	28,5	62,2	8,6	0,7
1929-1933
AMSTERDAM	21,7	75,0	3,3	0
Gemeenten meer dan 20.000 inw.	25,5	69,0	5,5	0
Gemeenten minder dan 20,000 inw.	25,3	62,0	11,9	0,7
Het RIJK	25,4	65,2	9,4	0,7
Tabel VI. Verdeeling van de mazelensterfte in Nederland over de verschillende leeftijdsgroepen.
	Op 100 overledenen aan pertussis is het aandeel der leeftijdsgroepen
1911-1916	0-1 j.	1-4 j.	5-13 j.	14 j. en ouder
AMSlhRDAM	45,0	54,0	1,0	(¹)
Gemeenten meer dan 20.000 inw.	51,0	47,0	2,0	0,1
Gemeenten minder dan 20.000 inw.	58,5	38,5	3,0	0,1
Het RIJK	56,0	42,0	2,0	0,1
1929-1933
AMSTERDAM	53,0	45,0	2,0	0
Gemeenten meer dan 20.000 inw.	57,3	38.5	4,5	0
Gemeenten minder dan 20.000 inw.	58,5	38,5	3,0	0
Het RIJK.	59,0	39,0	2,0	0

Op 100 overiedenen beneden 14 jaar stierven aan mazelen	A'dam	R'dam	Haag	Gemeen- ten lt;5000 inw.	Rijk
1898-1901	2,9	3,8	3,0		3,5
1918—1921	7,0	4,3	3,3	2,8	3,5
1928-1931	4,3	3,6	4,9	2,9	3,2
Op 100 overledenen beneden 14 jaar stierven aan pertussis
1918-1921	6,0	3,8	3,7		3,1
1928-1931	5,2	3,2	2,6		3,5

Kiemstrooiend vermogen	Mazelen	Pertussis
Tijdens prodomaal stadium	groot kort van duur 5—6 dagen beperkt: kind thuis of te bed	zeer groot lang van duur 2—3 weken onbeperkt: zelden te bed
tijdens de ziekte	beperkt: door bedligging	onbeperkt: kind speelt op straat
als forme fruste	practisch afwezig	frequent

„Maagdelijkquot; totaal aantal	Vatbaar
Gezinnen 55 Kinderen 215	aan besmetting blootgesteld	ziek geworden
Gezinnen 55 Kinderen 215	215	215

Gezinnen:	Kinderen	Vroeger geïmmunis.	Ziek geworden	Niet ziek geworden
30 „niet-maagdelijkquot; 55 „maagdelijkequot;	191 215	100 0	77 215	14 0

	Gerord	/Y/CO □	Toon 9 é □	fc-ees s.j.. □	quot;Riamp;nus 6J. □	5/. □	Jan-tj^ □	Ö
5Juni						4 cc	4 cc	3 C C
5Juni				■		ieram	icrum	serttm
	■	■	■
IJ Ju m'					■	m

	tiaanije □	t^ohus SJ- □	Koosje □	laantje □
jAus-	4 cc serum		■	4 cc serum
1} Auf		■

2q Aug.	0

	Uienus 9 J- □	Ctasin 7 J- □	Tony □	lt;P/ei □	Johanna yj- □	Magda □	V/tm Jif mnd. □
4 Aug.	■	X'cc serum			serum	serum
9 IJ Au^			■	■
z4 A uj				-.1			m

	'Fran% \ 1	Jan né- □	t^aria to J.. □	Gor 9/ u	7 é □	□
1	H	Serum	2f CC ^«rum	cc Seru m	Zfcc	2f cc Serum
/O /Icig. gt;		■
/5 hus-					m
zoAu^.			0

	A'e/Z/e V J- Kl	Louis 'S é- □	hnioon □	Adnaan	Moriaije H	ö'	Tooke 3. □	iij- □
28 mei		4.5 cc s«rum		■		2.5 serum	serum	2.S ■ ^erum
9 Juni			■
9 Juni					■
12 Juni		m				■





-V V ■■ ^





	. » V- -

mazelen	408	193 '
kinkhoest	387	323
diphtherie	312	109
roodvonk	55	58

Vatbare kinderen 89	Zieke kinderen 49	Oeimmuniseerd 38
boven 6 j. 50*	38	volledig 3	als morbilloïd 9
onder 6 j 37	11	13	13