DE GEMIDDELDE DOORSNEDE DER
ERYTHROCYTEN ALS DIFFERENTIAAL^
DIAGNOSTICUM BIJ ICTERUS

DE GEMIDDELDE DOORSNEDE DER
ERYTHROCYTEN ALS DIFFERENTIAAL-
DIAGNOSTICUM BIJ ICTERUS

DE GEMIDDELDE DOORSNEDE DER
ERYTHROGYTEN ALS DIFFERENTIAAL-
DIAGNOSTICUM BIJ IGTERUS

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN
DEN RECTOR-MAGNIFICUS, DR. W. E. RINGER,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEES-
KUNDE. VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TE VERDEDIGEN TEGEN
DE BEDENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE OP DINSDAG 11 MEI 1937
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR

Het is mij een voorrecht U, Hoogleeraren en Docenten van
de Medische en Philosophische Faculteiten te kunnen danken
voor het van U genoten onderwijs.

In het bijzonder gaat mijn dank uit tot U, Hooggeleerde
Hijmans van den Bergh. Uit mijn studietijd is mij van Uw
colleges in herinnering gebleven de streng logische opbouw van
Uw redeneering, waarbij elk, ook schijnbaar onbelangrijk, ver-
schijnsel zijn plaats kreeg. Maar hoeveel meer indruk heeft dit
nog op mij gemaakt, toen ik, assistent geworden, daardoor in de
gelegenheid ben gekomen U bij Uw dagelijksch werk aan het
ziekbed gade te slaan. Uw buitengewone gave kleine eigenaar
digheden van een ziektebeeld op te merken en daardoor soms
geheel nieuwe gezichtspunten te openen, vervult mij met groote
bewondering. Altijd laat Gij weer blijken dat in eenvoudige, maar
nauwgezette en onbevooroordeelde waarneming aan het ziekbed
de sleutel ligt voor de oplossing van de vele moeilijkheden die
de kliniek biedt. Het is een niet te overschatten voorrecht, in
een tijd waarin zoozeer de neiging bestaat het zwaartepunt van
het onderzoek naar het laboratorium te verleggen, dit juist
van U te mogen leeren. Hiervoor ben ik U uitermate dankbaar.

Naast het vele dat ik van U bij het werk in de kliniek heb
mogen leeren, Hooggeleerde De Langen, waardeer ik bijzonder
de vriendelijkheid waarmee Gij mij altijd, puttend uit Uw rijke
ervaring, raad en hulp hebt willen geven.

U, Zeergeleerde Hulst, ben ik zeer dankbaar voor de leiding
die Gij mij hebt gegeven. Steeds waart Gij bereid de dagelijksche
moeilijkheden die zich voordeden te helpen overwinnen. Uw
helder inzicht en groote belezenheid hebben mij daarbij steeds
met bewondering vervuld.

U, Zeergeleerde Jordan, dank ik voor de leiding die ik
gedurende geruimen tijd van U heb mogen ontvangen.

Zeergeleerde Van der Hoeden, U dank ik voor de hulp
en den daadwerkelijken steun, dien ik steeds van U heb gekregen.
Ook toen ik, bij het bewerken van dit proefschrift Uw bijstand

vroeg, heb ik weer ondervonden dat een beroep op U nimmer
vergeefsch is. De tijd, waarin ik met U heb mogen samenwerken,
zal mij altijd in aangename herinnering blijven.

U, mijne mede-assistenten, dank ik zeer voor de aangename
medewerking die ik steeds van U heb ondervonden.

U, Zeergeleerde Nuboer, ben ik zeer dankbaar voor de groote
moeite die Gij U hebt willen geven om voor mij de proefdieren
te opereeren.

Zeer veel dankbaarheid ben ik U verschuldigd, Zeergeleerde
Mansens. Met groote bereidwilligheid hebt Gij op U genomen
het sectiemateriaal voor mij te bewerken en de microfoto's
daarvan te vervaardigen. Steeds waart Gij bereid U zeer veel
moeite te getroosten om mij bij dit onderzoek behulpzaam te
zijn. Om dezelfde reden ben ik U, Plette en U, Van Kooïen,
zeer dankbaar.

U, Zeergeleerde Zoon, ben ik zeer dankbaar voor het ver-
vaardigen der microfoto's van de bloedpreparaten.

Ook Gij, Mejuffrouw van Hettinga Tromp, zijt mij bij dit
onderzoek tot grooten steun geweest. Uw voortdurende en
toegewijde hulp heeft mijn taak in zeer belangrijke mate verlicht.

Waarde Verhoef, meer nog dan voor de nauwgezetheid
waarmede Gij de teekeningen voor dit proefschrift hebt ver-
vaardigd, dank ik U voor de voortreffelijke hulp die ik gedurende
deze jaren van U heb gekregen.

Rest mij thans nog dankbaar te gedenken wat het Utrechtsch
Studenten Corps mij in mijn studiejaren heeft gegeven.

Gedurende eenigen tijd vs^as het mijn gewoonte de gemiddelde
doorsnede der erythrocyten bij alle patiënten, die op mijn zaal
verpleegd werden, te bepalen. Daarbij viel het mij op, dat bij
een vrouw met een progressieven icterus een buitengewoon
sterke vergrooting van den diameter der roode bloedcellen
bestond. Alle klinische verschijnselen wezen erop, dat hier een
snel voortschrijdende carcinomateuze aandoening van de lever
in het spel was.

Dit geval was voor mij aanleiding, om verder bij patiënten
die icterus vertoonden, den diameter der roode bloedlichaampjes
te bepalen. Alleen patiënten, bij wie in het serum een directe
reactie van Hijmans van den Bergh werd gevonden, komen
hier verder ter sprake. Reeds na eenige waarnemingen bleek,
dat deze vergrooting niet gebonden was aan het aanwezig zijn
van den icterus als zoodanig, daar ook vele malen bij duidelijk
icterische patiënten normale of bijna normale waarden voor de
grootte der erythrocyten werden gevonden.

Bij het beschouwen van deze onderzochte gevallen drong
zich al spoedig de gedachte naar voren, dat dit verschil in maat
van den diameter in verband stond met den aard van het
proces, dat als oorzaak van het ontstaan van den icterus ge-
rekend mocht worden. Bij patiënten namelijk, die een icterus
vertoonden, welke veroorzaakt werd door obstructie der gal-
wegen zonder meer, bleek in het algemeen de diameter nor-
maal of weinig vergroot te zijn. Bij die patiënten, bij wie de
diameter duidelijk vergroot was, bleek een algemeene lever-
beschadiging óf anatomisch óf, naar verondersteld mocht
worden, functioneel aanwezig te zijn. Schematisch kreeg men dus
de onderscheiding, dat de diameter verschillend zou zijn bij
icterus, welke het gevolg was van een stoornis in den galafvloed
bij aanvankelijk intact leverparenchym en bij icterus, welke

het gevolg zou zijn van een aandoening, die in het leverparen-
chym zelf gezeteld was.

Om te trachten voor deze gedachte, die niet meer dan een
veronderstelling was, bewijzen aan te voeren, onderzocht ik
sindsdien alle patiënten, die het symptoom icterus vertoonden,
vanuit dezen gezichtshoek.

Tevens trachtte ik een indruk te krijgen van wat op dit gebied
reeds in de hteratuur bekend was. Het bleek, dat vele schrijvers
zich hadden bezig gehouden met de afwijkingen in grootte van
de roode bloedcellen bij leverziekten. Daarbij werd echter het
al of niet bestaan van geelzucht slechts volledigheidshalve ver-
meld, zonder dat op het verband tusschen icterus en grootte
der cellen werd gelet.

De oudste pubhcatie, die mij bekend is over leverziekten,
waarbij uit de vermelde gegevens conclusies getrokken konden
worden omtrent de grootte der roode cellen, is die van onzen
landgenoot Bierens de Haan.

Hij onderzocht het voorkomen van alimentaire glucosurie bij
leveraandoeningen en vermeldde in zijn ziektegeschiedenissen de
gevonden waarden van haemoglobinegehalte en aantal ery-
throcyten. In een deel der gevallen bleek, dat de kleurindex,
wanneer men dezen uit de door hem vermelde waarden bereken-
de, verhoogd was. Hieruit zou men mogen afleiden, dat in deze
gevallen macrocytose bestond.

In de in de hteratuur opgegeven gevallen, en ook bij de
enkele van mijn materiaal, waarin de kleurindex verhoogd was,
werd bij gelijktijdige bepaling bijna steeds een vergroote dia-
meter gevonden. Dit houdt echter niet in, dat in die gevallen,
waarin de kleurindex niet verhoogd was, het bloedbeeld niet
macrocytair geweest kan zijn.

Bij mijn patiënten met icterus bleek, dat de erythrocyten
met een duidelijk vergrooten diameter, behoudens de enkele
reeds vermelde uitzonderingen, een kleurindex hadden van
I of kleiner dan i. Op dit feit werd ook met nadruk gewezen
door Malamos, Holler en Kudelka en Schulten (i).

Bij niet verhoogd zijn van den kleurindex mag men dus zeer
zeker niet besluiten tot niet vergroot zijn van den diameter.
Bij die schrijvers, welke den kleurindex als maatstaf nemen

voor de vergrcoting der cellen, mogen dus alleen die gevallen,
wat betreft deze vergrooting, als positief gerekend worden,
waarbij de kleurindex verhoogd gevonden werd. De overige
waarnemingen, waarbij de kleurindex normaal of kleiner dan
I was, zijn echter voor het al of niet vergroot zijn van den dia-
meter waardeloos.

Behalve dit bezwaar heeft de maatstaf van den kleurindex
nog het nadeel, dat men daarbij afhankelijk is van de waarde
van het haemoglobine. Deze waarde is toch, zooals bekend en
te begrijpen, door de icterische kleur van het serum bij deze
patiënten moeilijk nauwkeurig te bepalen. Dit kan aan-
leiding zijn, dat men ten onrechte tot een verhoogden kleur-
index besluit. Terwijl dus de kleurindex in het algemeen een
weinig betrouwbare maatstaf is voor de grootte der erythro-
cyten, geldt dit wel in dubbele mate daar, waar de nauwkeurig-
heid van de haemoglobinebepaling door de icterische kleur van
het serum bemoeilijkt wordt. Het is dan ook opmerkelijk, dat
in zeven van de negen gevallen van Bierens de Haan, waarin
uit de gegevens tot een verhoogden index geconcludeerd kon
worden, een duidelijke icterus aanwezig was. Daartegenover
staat, dat in 20 gevallen met icterus geen verhoogde index
aanwezig was. Vandaar, dat men voor vergelijkende beschou-
wingen aan de bepalingen van de meeste schrijvers slechts
betrekkelijke waarde mag hechten. Wil men deze gegevens
toch gebruiken, dan blijkt, dat de vergrooting aanwezig was
in zes gevallen van levei cirrhose en in één geval van icterus
catarrhahs.

Bij lever cirrhose was de vergrooting van de erythrocyten,
meestal gepaard gaande met een matige anaemie, reeds lang
bekend. Talley beschreef in 1908 twee gevallen van deze
ziekte, die niet vergezeld gingen van icterus, waarbij het bloed-
beeld volgens hem veel geleek op dat van pernicieuze anaemie.

Bij de gevallen van levercirrhose, welke Perrin vermeldde,
was er één, waar uit de gegevens afgeleid kon worden, dat er
een macrocytaire anaemie bestond. De kleurindex was 1.35.

In zijn studie over pernicieuze anaemie beschreef Ziegler
een geval, waarbij het bloedbeeld als zoodanig had geïmponeerd.
Bij de autopsie werd echter een uitgesproken levercirrhose ge-

vonden. De kleurindex was 1.4. Een volkomen analoge waar-
neming deed Roth. Deze vond een kleurindex van 1.55.

Fiessinger en Laurent en ook Levy en Jausion beschreven
gevallen van cirrhose, waarbij de kleurindex verhoogd was,
terwijl Von Boros melding maakte van vier gevallen van lever-
cirrhose, waarbij de cellen vergroot werden gevonden. Ook
Goldhamer, Isaacs en Sturgis vermeldden een dergelijk
geval.

Hijmans van den Bergh en Kamerling beschreven een
geval van levercirrhose, dat gepaard ging met haemolytische
anaemie en massale haematinaemie, waarbij een vergrooting
van den diameter der roode cellen werd gevonden.

Tevens werden er in de hteratuur gevallen van leveraandoening
neergelegd, waarbij zoowel het voorkomen van Icterus, als
vergrooting der erythrocyten werd vermeld.

Hijmans van den Bergh beschreef een patiënt, lijdende
aan levercirrhose, bij wien een anaemie van 55 % werd gevonden,
terwijl het aantal erythrocyten slechts 2.000.000 bedroeg. De
kleurindex was dus 1.37. Deze patiënt was icterisch. In zijn
urine werd bilirubine en urobiline gevonden.

slegenbeek van Heukelom zag bij een patiënte, lijdende
aan icterus gravis, een vergrooting van den diameter.

Er verschenen echter ook onderzoekingen, waarbij niet de
vergrooting der roode cellen als toevallige bevinding of slechts
casuïstisch werd medegedeeld, doch waarbij deze verandering
van het roode bloedbeeld in het middelpunt der belangsteüing
stond en tot uitgangspunt van onderzoek werd gekozen.

Hayem nam in zijn boek „Du sang et de ses altérations ana-
tomiquesquot; in 1884 reeds een hoofdstuk op, dat aan dit onder-
werp gewijd was. Hij merkte hierin op, dat bij de ,,cirrhose
vulgairequot; de veranderingen van het bloed meestal bestonden
uit een matig afnemen van het aantal erythrocyten. Anders
was het echter gesteld bij de hypertrophische cirrhose, die gepaard
ging met icterus. Bij dezen ziekelijken toestand nam hij waar,
dat het bloedbeeld kon gaan gelijken op dat van pernicieuze
anaemie. Een van de meest opmerkelijke eigenschappen was
het stijgen van den kleurindex. In het onderhavige geval was
deze tot 1.46 opgeloopen. De diagnose werd door microscopisch

onderzoek van de lever bevestigd. Dat de reactie van Gmelin
in de urine negatief was, kan echter als bedenking worden aan-
gevoerd tegen deze waarneming.

Stewart bestudeerde de veranderingen, die in het bloed
optraden bij patiënten, die leden aan toxischen icterus ten gevolge
van tri-nitro-toluol vergiftiging. Deze vergiftigingen traden
destijds op bij arbeiders in munitiefabrieken. Bij twee van
deze patiënten steeg de kleurindex respectievelijk van 0.65 tot
1.80 en van 0.77 tot 1.40.

Het bloedbeeld was van het peinicieuze type, met dat ver-
schil, dat anisocytose vrijwel ontbrak, terwijl basophile korre-
ling slechts sporadisch voorkwam.

Pathologisch-anatomisch was de leveraandoening te duiden
als liggende tusschen subacute gele leveratrophie en multi-
lobulaire cirrhose. Het vereischt echter een aparte studie, om
uit te maken in hoeverre deze veranderingen van het bloed
niet zijn toe te schrijven aan de intoxicatie als zoodanig.

Keller vond bij een patiënt met subacute leveratrophie
een waarde voor den diameter, die gelijk stond met die van
onbehandelde gevallen van pernicieuze anaemie.

Holler en Kudelka onderzochten het bloedbeeld bij ver-
schillende leverziekten. Behalve vier gevallen van levercirrhose
zonder icterus, waarbij zij een duidelijke vergrooting dei ery-
throcyten vonden, vermeldden zij een aantal gevallen van lever-
aandoeningen, welke wèl met geelzucht gepaard gingen. Ook
hierbij vonden zij vergrooting der erythrocyten. In het eenige
geval, waarbij volgens hen stuwingsicterus bestond — primair
levercarcinoom — was de vergrooting der erythrocyten, zooals
uit hun gegevens blijkt, kleiner dan in die gevallen, waarbij
de icterus het gevolg geacht mocht worden van of gepaard
ging met een algemeene aandoening van het leverparenchym.

Zij merkten tevens op, dat de kleurindex bij al hun gevallen,
waarbij de diameter vei groot bleek te zijn, kleiner was dan i,
uitgezonderd bij drie gevallen van levercirrhose. De waarden, die
zij in de onderscheiden waarnemingen verkregen, zijn opgenomen
in de tabel op pag. 128.

Schulten en Malamos bepaalden de grootte der erythro-
cyten bij leverziekten door middel van Price-Jones curven

en volumebepalingen. Zij vonden vergrootingen bij icterus
catarrhahs, cirrhose, ziekte van Weil en luetische poortader-
thrombose. Bij galblaasaandoeningen, ook die, welke met icterus
gepaard gingen, konden zij geen vergrooting vaststellen. Bij
patiënten, bij wie een chronische leverstuwing bestond tengevolge
van insufficiëntie van het hart, lag de diameter aan de boven-
grens van het normale. Zij kwamen dan ook tot de conclusie,
dat bij diffuse leverziekten en vooral die, welke gepaard
gingen met icterus, sterke vergrooting der erythrocyten bijna
regelmatig voorkomt. Zij wezen er niet op, dat dit verschil
eventueel als differentiaal-diagnosticum gebruikt zou kunnen
worden. Hun bevindingen kunnen echter als steun vooi mijn
opvatting aangevoerd worden, daar zij bij de diffuse parenchym-
aandoeningen regelmatig vergrooting vonden, in tegensteUing
met die gevallen, waarbij de icterus als gevolg van een galblaas-
aandoening beschouwd moest worden.

Ook Malamos (i) beschreef in zijn dissertatie een groot aantal
van deze bepalingen bij patiënten met leveraandoeningen. De
grootste vergrootingen trof hij aan in zeven gevallen van lever-
cirrhose. Echter vond hij ook een matig toenemen van den
diameter in vier gevallen van stuwingsicterus. Bij geen dezer
patiënten was de kleurindex pathologisch verhoogd. Van de
vier gevallen van icterus catarrhahs die hij onderzocht, waren
er drie van zeer hchten graad en slechts één ernstig. Hij vond
bij al deze patiënten zeer duidelijk verhoogde waarden voor de
gemiddelde grootte der erythrocyten, terwijl de kleurindex niet
verhoogd bleek. Ook merkte hij op, dat bij intreden der genezing
weer een normaal bloedbeeld gevonden werd, zelfs wanneer het
bilirubinegehalte van het bloed nog verhoogd was. De diameter
der roode cellen hep bij het intreden der genezing dus weer
naar de normale waarde terug.

Bij één patiënt met ziekte van Weil trof hij een duidelijke
macrocytose aan, terwijl de kleurindex normaal was. Van de
vier overige gevallen van leveraandoeningen, die van icterus
vergezeld gingen, vermeldde hij nog de volgende gegevens:
De erythrocyten van een patiënt, die waarschijnlijk aan lever-
cirrhose leed, vertoonden een duidelijke vergrooting, die van
een patiënt met een galblaasaandoening en hchten icterus waren

matig vergroot, terwijl in het bloed van een patiënt met hepa-
titis na haemorrhagische pneumonie een excessieve macrocytose
bestond. De vierde patiënte had een constitutioneele hyper-
bihrubinaemie en valt dus buiten het kader dezer be-
schouwingen.

Een patiënt met levercarcinoom en een patiënt, die 15 jaar
te voren van een subacute leveratrophie hersteld zou zijn, ver-
toonden geen macrocytose in hun bloed. Bij geen der vijf onder-
zochte patiënten met galblaasaandoeningen, van wie er één
icterus vertoonde, werd een vergrooting van den diameter ge-
vonden. Bij acht gevallen van stuwingslever, vond hij in drie
daarvan een geringe macrocytose. Bij een patiënt met cholangitis
lenta vond hij een sterk vergrooten diameter. Er bestond een
lichte icterus. In een geval van hepatitis scarlatinosa was er een
middelmatige vergiooting, terwijl een geval van leverbescha-
diging na loodintoxicatie een slechts weinig vergrooten diameter
vertoonde. Hiervan werd aangegeven, dat bij de galactoseproef
een duidelijk verhoogde uitscheiding in de urine werd gevonden.
Van het voorgaande geval werden echter geen verdere khnische
gegevens vermeld. Er was een aanzienlijke hyperbilirubinaemie,
doch in het serum bestond een indirecte reactie van Hijmans
van den Bergh, zoodat ook dit geval voor onze beschouwingen
geen waarde heeft.

Hij concludeerde dan ook, dat bij die gevallen, waarin een
diffuse leveraandoening in het spel was, een macrocytose werd
gevonden. Bij de overige, dus niet diffuse lever aandoeningen
ontbrak deze vergrooting geheel, of was slechts in geringe mate
aanwezig.

Als wij deze gegevens beschouwen met het oog op een mogelijk
verschil in aard van het proces, dat aan den icterus ten grond-
slag ligt, dan blijkt ook hier, dat, hoewel door Malamos ook bij
stuwdngsicterus en galblaasaandoening een vergrooting werd
vastgesteld, deze ver achterbleef bij de vergrooting, gevonden
bij aandoeningen van het leverparenchym zelf. De grootste
vergrooting bij de aandoeningen uit de eerste groep was vrijwel
gelijk aan de kleinste vergrooting bij die uit de tweede groep
(zie tabel, pag. 130).

Niemand en du Bors publiceerden studies over het bloedbeeld
bij levercirrhose, zonder dat zij echter nieuwe gezichtspunten
openden. De eerste wees er tevens op, dat de grootste vergrooting
van den diameter daar bestond, waar de levercirrhose gepaard
ging met neiging tot verhooging van den kleurindex en hyper-
bilirubinaemie. Volgens dezen schrijver zou het bloedbeeld meestal
hyperchroom zijn.

Gamna echter vermeldde, dat er zoowel een verlaagde als
verhoogde kleurindex gevonden kan M'orden bij levercirrhose,
wat dan ook de meening van het meerendeel der onder-
zoekers is.

In zijn studie over enkele gevallen van macrocytaire anaemie,
welke niet reageerden op le verther apie, deelde Goodhart er
twee mede, welke in dit opzicht belangwekkend zijn. Een jonge
man, die opgenomen was geweest wegens een heftigen aanval
van pijn in den buik, gepaard gaande met icterus en bij wien
bij operatie de lever slechts een derde van de normale grootte
bleek te hebben, werd een jaar later weer geobserveerd. Er
werd toen een sterke anaemie (52 %) waargenomen van hyper-
chroom karakter. De kleurindex was 1.13, de diameter 7.979 [i,,
terwijl Goodhart als normale waarde 7.2 [x opgeeft. Hoewel
er geen duidelijke icterus was, vertoonde het serum een zwakke
directe reactie van Hijmans van den Bergh (i E). Er bestond
sterke ascites.

De tweede patiënt was een jonge man, die bij operatie aan
lymphosarcoom bleek te lijden. Er waren woekeringen in lever,
milt en mesenteriale lymphklieren. Hij was sterk icterisch.
Er bestond een anaemie van 60 %, de kleurindex was 0.77,
de diameter 7.718 [x.

Bij de beschrijving van de diffractiemethode deelden Bock
en Griesbach eenige waarnemingen mede van macrocytose bij
patiënten met icterus.

Van Duvn onderzocht drie patiënten met leveraandoeningen.
De eerste vertoonde een beeld, dat niet geheel duidelijk was,
doch het meeste geleek op een hypertrophische cirrhose. Om
te trachten de diagnose met zekerheid te stellen, werd proef-
laparotomie en biopsie verricht. De patholoog-anatoom stelde
de diagnose op diffuse chronische en acute hepatitis. Tijdens

de observatie vertoonde de quot;patiënt icterus, welke kort vóór zijn
ontslag weer was verdwenen. Een maand voordat hij hersteld
werd ontslagen, was een lichte anaemie waarneembaar, de kleur-
index i.i en de diameter 7.92 [x (de normale waarde gerekend
op 7.2 [X).

Bij een man, bij wien de diagnose werd gesteld op chronische
hepatitis of levercirrhose, was, ten tijde dat hij icterisch was,
de kleurindex 1.13, de diameter 8.09 [x. Bij dezen patiënt ver-
dween langzamerhand de icterus. Gelijk met het afnemen hier-
van werd ook een kleiner worden van den kleurindex waar-
genomen. De diameter werd niet meer bepaald.

Het derde geval betrof een patiënt, bij wien de pathologisch-
anatomische diagnose luidde: levercirrhose met diffuse hepa-
titis. Er bestond een matige icterus. In het bloed werd een
kleurindex gevonden van 1.05, een diameter van 7.81 [l.

Deze drie gevallen, waarbij hij bij een diffuse leveraandoening
duidelijk een vergrooting der roode cellen had gevonden, gaven
Van Duyn aanleiding te trachten in de ziektegeschiedenissen
meerdere gegevens omtrent deze afwijking te vinden. Bij 28
gevallen van levercirrhose vond hij er vijf met verhoogden kleur-
index. Bij 14 patiënten met acuten infectieuzen icterus en 45 met
cholelithiasis vond hij in de ziektegeschiedenissen geen ver-
hoogden index. Hij trok daaruit de conclusie, dat er bij deze
laatste afwijkingen nooit macrocytose zou voorkomen. Zooals
reeds werd uiteengezet, mogen allerminst in deze gevallen uit
het niet verhoogd zijn van den kleurindex conclusies worden
getrokken omtrent den diameter der cellen.

Van Duyn gaf, naar aanleiding van deze onderzoekingen,
den raad bij het bestaan van een macrocytaire anaemie, gepaard
gaande met de aanwezigheid van vrij zoutzuur in de maag,
te denken aan de mogelijkheid van een leveraandoening.

wintrobe en Shumacker verzamelden uit hun ziektege-
schiedenissen 138 gevallen van levercirrhose, waarvan er vier
een index hadden, die grooter was dan 1.15. Zij namen dus ook
als criterium den kleurindex. Hoewel dit dus niets zegt over de
resteerende ziektegevallen, mag worden aangenomen, dat bij
deze vier een macrocytair bloedbeeld bestond. De diagnoses
waren: luetische cirrhose, twee maal biliaire cirrhose met car-

Zelf onderzochten zij 43 patiënten met leverafwijkingen.
De aandoeningen waren van zeer uiteenloopenden aard: chro-
nische stuwing, cirrhose, carcinoom en acute gele leveratrophie.
Slechts bij elf patiënten, van wie er zes icterus vertoonden,
vonden zij macrocytose. De gegevens hiervan zijn opgenomen
in de tabel (pag. 131).

Van het ziekteverloop van drie patiënten gaven zij een meer
uitgebreide beschrijving. Het eerste geval betrof een man, die
leed aan levercirrhose. Autopsie bevestigde de diagnose. In het
bloed bleek een duidelijke macrocytose te bestaan. De diameter
was 8.32 (X, bij een voor hen normale waarde van 7.51 y.. De
kleurindex was sterk verhoogd (1.5). Een duidelijke icterus
werd waargenomen. Een tweede patiënt had een primair car-
cinoom van de lever van dusdanige uitbreiding, dat slechts een
kwart van het leverweefsel niet door tumor was ingenomen.
De diameter was 8.47 (x. Een derde waarneming betrof een
vrouw, die verschijnselen van catarrhalen icterus vertoonde.
De grootte van de cellen lag aan den bovenkant van het normale.
Bij het intreden der genezing trad een duidelijk kleiner worden
van de roode bloedcellen op. Bij hun beschouwing of de sterkte
van den icterus van belang zou zijn voor de mate van vergrooting
der erythrocyten, vermeldden zij, zonder er verder op in te gaan,
dat zij vele gevallen van icterus zagen, waarin geen macrocytose
kon worden vastgesteld. Dit was, wanneer er geen quot;liver dis-
orderquot; in het spel was. In het kader van deze beschouwingen
is deze opmerking zeer belangrijk.

Bock (3) vond bij zijn metingen van den celdiameter bij
leverziekten vergrooting in die gevallen, waar het leverparen-
chym beschadigd was. Bij zijn bespreking over de oorzaak van
deze vergrooting achtte hij het bestaan van peripheer aangrijpen-
de physische factoren niet bewezen, omdat hij in een aantal
gevallen, waarbij dikwijls sterk uitgesproken icterus bestond,
tengevolge van cholehthiasis of cholangitis, geen vergrooting
van den diameter vond. Vond hij in deze gevallen, waarbij de
icterus lang bleef bestaan, wel macrocytose, dan achtte hij deze
afhankelijk van de parenchymbeschadiging, die tengevolge van

langdurige aflsuiting was opgetreden. Bij een vergrooting van
meer dan 0.25 y. besluit hij dan ook tot een beschadiging van het
leverparenchym. Hij wees er echter op, dat de vergrooting ook
meer uitgesproken kan zijn, zooals hij die zag bij een luetische
leverdissociatie, waarbij een diameter werd gevonden als bij
pernicieuze anaemie. Als belangrijk onderscheid bleef echter
bestaan het veel minder uitgesproken zijn van anisocytose en
het ontbreken van poikilocytose.

wintrobe pubhceerde een uitvoerige studie over het voor-
komen van anaemie bij leverziekten. Jammer genoeg vermeldde
hij niet of er icterus bestond, zoodat alleen die gevallen beschouwd
kunnen worden, die uit den aard der aandoening vergezeld moeten
zijn gegaan van icterus. Daar hij echter de grootte der erythrocyten
bepaalde naar het volume, zijn dus ook weer deze waarden niet
geheel vergelijkbaar met mijn waarnemingen, terwijl van de meeste
gevallen, die geen anaemie vertoonden, het volume der erythro-
cyten niet vermeld werd. Volledigheidshalve zijn echter enkele
van zijn waarnemingen opgenomen in de tabel. Zijn onderzoek
bepaalde zich dus eigenlijk tot de anaemie bij leverziekten.
Bij het optreden van anaemie bepaalde hij het type. Hij kwam
tot de conclusie, dat macrocytaire anaemie het meest gevonden
wordt bij levercirrhose. Bij zijn vergelijkingen van het type
van anaemie en het pathologisch-anatomisch beeld van de
lever, bleek hem ,,that macrocytic anemia occurred in those
cases in which damage to the liver was particularly great and
extensively distributedquot;. Van de elf gevallen van macrocytaire
anaemie werd in zeven daarvan de leverbeschadiging gekwa-
lificeerd als zeer uitgebreid en in vier als van matiger uitgebreid-
heid. Bij de patiënten, die geen macrocytaire anaemie vertoonden,
bleek in zeven gevallen de beschadiging van de lever zeer uit-
gebreid te zijn. Bij twee was deze van matige uitgebreidheid,
terwijl de afwijking bij tien gering en bij vier licht was. Hij wees
er echter op, dat de duur van het bestaan van de leverbeschadi-
ging van belang was voor het ontstaan van macrocytaire anaemie.
Letterlijk zegt hij: ,,it is also apparent from the study of these
cases that if extensive damage to the liver leads to the devel-
opment of macrocytic anemia, it is hepatic disease of long
standing which is importantquot;. Van de vijf gevallen van acute

gele leveratrophie werd, hoewel er zeer sterke beschadiging
van de lever was, in vier geen anaemie gezien, terwijl de getallen,
welke hij voor het volume der erythrocyten vermeldde, niet op
toename daarvan wezen. In het vijfde geval bestond er een
lichte normocytaire anaemie. Hij vervolgt: ,,it may be added
that if the cases of acute hepatic disease are omitted, the number
of cases of nonmacrocytic anemia with very extensive damage
to the liver is reduced to two. It is interesting to note that in
neither of these two cases had any anemia been observed, in
one macrocytosis was nevertheless repeatedly foundquot;. Uit deze
laatste zinsnede blijkt dus duidelijk, dat macrocytaire anaemie
en macrocytose zeer zeker niet verward mogen worden. De
roode cellen kunnen duidelijk vergroot zijn zonder dat er een
anaemie bestaat; een feit, dat wanneer men slechts den dia-
meter in oogenschouw neemt, van het grootste belang is.

De macrocytaire anaemie werd dus gevonden in gevallen
van uitgebreide leverdestructie, welke reeds eenigen tijd bestond.
Deze anaemie werd niet aangetroffen in gevallen van acute
necrose van de lever of wanneer de leverbeschadiging slechts
van lichten graad was.

Rosenberg, die de celgrootte mat door volumebepahngen,
vond bij 48 patiënten met cirrhose 43 maal macrocytose. Bij één
van deze patiënten nam hij waar, dat tegelijk met het toenemen
van de leverinsufficiëntie de macrocytose meer uitgesproken
werd. Verder onderzocht hij zeven patiënten met toxische
hepatitis. Alle zeven vertoonden macrocytose. Het haemoglo-
binegehalte was bij al deze patiënten normaal, terwijl het aantal
roode cellen bij zes ervan licht verlaagd was. Tevens vond hij
bij drie patiënten met obstructieicterus als gevolg van carcinoom
van den kop van het pancreas, macrocytose. In twee van de drie
gevallen was de macrocytose niet geringer dan die welke bij drie
patiënten met uitgebreid metastatisch levercarcinoom en een
patiënt met acute gele leveratrophie werd gevonden.

Uit zijn onderzoekingen concludeerde hij, dat het vaststellen
van een progressieve anaemie, zonder dat zich haemorrhagieën
voordoen of een toenemende macrocytose gebruikt mag
worden als prognosticum bij chronische of voortgeschreden
leveraandoeningen. Hierbij zou een toenemende macrocytose

Luckner en Tilger bepaalden bij een aantal patiënten met
leveraandoeningen de gemiddelde doorsnede door het vervaar-
digen van Price-Jones curven. Hun getallen laten ook geen
duidelijke conclusies toe omtrent de mogelijkheid van een
scheiding in twee groepen, hoewel zij ook een aantal waarnemingen
deden bij patiënten met stuwingsicterus. Bij de obstructie door
carcinoom werd niet vermeld in hoeverre ook de lever zelf be-
schadigd was. Bij de gevallen, die zij van de groep icterus catarr-
hahs vermeldden, dient er echter wel op gewezen te worden, dat
het niet zeker is of zij hier wel den grootsten diameter, die
tijdens de ziekte heeft bestaan, gevonden hebben, daar toch
bekend is, dat de grootte in zeer korten tijd belangrijk kan ver-
anderen bij deze voorbijgaande leveraandoeningen.

Als resultaat van deze onderzoekingen bij leverziekten kan men
dus samenvatten, dat het meerendeel der schrijvers, die zich
met dit onderzoek hebben bezig gehouden, de opvatting zijn
toegedaan, dat bij een diffuse leveraandoening de neiging bestaat
tot maciocytose, al of niet gepaard gaande met anaemie. Ik
meen dit als steun te mogen aanvoeren voor de latere beschou-
wingen omtrent den aard van het proces, dat aan een khnisch
duidelijken icterus ten grondslag ligt.

Behalve echter onderzoekingen, die zich bezig hielden met lever-
aandoeningen van allerlei aard, zijn in de literatuur ook — zij
het in kleineren getale — publicaties te vinden, die zich bepaalden
tot het vaststellen van de celgrootte bij icterus, onafhankelijk
van de wijze, waarop deze zou zijn ontstaan.

De eerste, die zich hiermede bezig hield, was Gram. Reeds
in 1883 beschreef hij eenige gevallen van icterus, welke gepaard
gingen met vergrooting van den diameter der roode cellen.
Uit zijn gegevens blijkt, dat de duidelijkste vergrooting bestond
bij twee gevallen van levercirrhose en één van icterus catarrhahs.

VoN Limbeck wees in 1896 op het toenemen van het celvolume
bij catarrhalen icterus. Capps (i) meende deze opvatting te moeten
bestrijden, daar hij bij zes gevallen van icterus catarrhahs en
zes gevallen van cholehthiasis met icteius geen afwijkingen van
volume en diameter vond. Wel vond hij in vijf gevallen van
levercarcinoom en één van carcinoom van den kop van het pancreas

bij twee met levercarcinoom het volume vergroot, terwijl de
diameter een zeer lichte vergrooting vertoonde. De vergrooting,
op beide wijzen bepaald, was echter gering.

Ook Vaquez heeft zich met de grootte der erythrocyten bij
icterus bezig gehouden. Zoowel bij infectieuzen icterus als bij lang
bestaanden stuwingsicterus vond hij belangrijke vergrootingen.
De graad van vergrooting bij stuwingsicterus was niet minder
dan die bij icterus ten gevolge van aandoeningen, die primair
in de lever gezeteld waren (zie tabel pag. 128). Van de drie
gevallen van stuwingsicterus, die hij onderzocht, bestond er bij
twee reeds twee maanden icterus, bij het derde bestond deze
afwijking zelfs vijf maanden. Het is dus hier de vraag in hoeverre
zich bij de primaire oorzaak — de afsluiting — een secondaire
algemeene leverbeschadiging had gevoegd. Hoewel hij de ver-
gr ooting der roode cellen meer afhankelijk achtte van den duur
en intensiteit van den icterus dan van den ernst der ziekte, zou hij
toch niet willen ontkennen, dat deze vergrooting meer uitgesproken
zou zijn ,,dans les formes malignes de l'ictèrequot; (zie tabel pag. 128
ictère grave).

In zijn klassiek geworden beschouwing over de resistentie
der roode bloedcellen besprak Chauffard in 1907 ook kort
de verhooging in resistentie en vergrooting in diameter van deze
cellen bij icterus. Letterlijk zegt hij : ,,La résistance globulaire
est donc augmentée chez les ictériques, et c'est là l'un des
caractères fondamentaux de leur hématologie. L'autre caractère
non moins constant, c'est l'augmentation du diamètre des héma-
ties; on voit que, au Heu de 7.6 [x, il atteint communément
8 (J, et parfois plus, souvent avec des hématies inégales et dont
certaines peuvent atteindre jusqu'à 11 et 12 [iquot;.

Gedurende vele jaren werd aan het verband tusschen icterus
en grootte der erythrocyten geen aandacht meer besteed. Eerst
in 1927 pubHceerden Jörgensen en Warburg weer een be-
schouwing over den diameter der roode cellen bij icterus. Uit
de door hen gevonden waarden (zie tabel, pag. 130) blijkt, dat
zij in de meeste gevallen slechts een zeer geringe vergrooting
vonden. De twee gevallen, die een duidelijke afwijking van den
norm vertoonden, betroffen icterus catarrhalis.

van de roode cellen ook de veranderingen bij icterus vermeld.
Bij vijf patiënten, die icterus hadden gekregen na toedienen
van salversan, vond hij macrocytose; bij één van hen nam hij
teruggang van deze afwijking waar bij het afnemen van de
sterkte van den icterus. Bij drie patiënten met icterus catarr-
halis werd evenzeer vergrooting van den diameter gevonden.

Twee patiënten, bij wie de diagnose op ,,icterus famiharisquot;
werd gesteld, hadden geen vergrooting van de erythrocyten.
Het betrof hier twee leden van een gezin, waarin veelvuldig
de symptomen van haemolytischen icterus werden aangetroffen.
Bij de operatie, die bij beiden wegens icterus en heftige pijn
in de leverstreek, werd verricht, werden geen afwijkingen ge-
vonden.

Hoewel Von Boros aangeeft, dat in het bloed een directe
reactie van Hijmans van den Bergh werd gevonden, lijken
mij deze gevallen te dubieus om in deze beschouwingen opge-
nomen te worden.

Over twee patiënten, die waarschijnlijk tengevolge van lues
icterus vertoonden, zijn de feiten, die hij vermeldt, verwarrend.
Waarschijnlijk was bij één van hen een luetische hepatitis als
oorzaak van de geelzucht te beschouwen. Er bestond een dui-
delijke macrocytose. In vier gevallen van levercirrhose, die van
matigen icterus vergezeld gingen, was een duidelijke macro-
cytose waar te nemen. Echter vond hij ook een duidelijke ver-
grooting der cellen bij een patiënt, die lijdende was aan chole-
lithiasis en bij één, die een afsluiting der galwegen had tengevolge
van een' galblaascarcinoom. In hoeverre zich bij dezen patiënt,
bij wien ,,icterus melasquot; werd vermeld, wellicht ook nog een
diffuse aandoening van het parenchym kan hebben aangesloten,
zou alleen microscopisch onderzoek van de lever hebben kunnen
uitmaken. Het is mij namelijk gebleken, dat bij een carcino-
mateuze aandoening van de lever van betrekkelijk geringe uit-
breiding, een totale dissociatie van het overige leverweefsel
kan optreden. De patiënten met een indirecte reactie in het serum,
komen hier verder niet ter sprake.

Ook Schulten (i) deed eenige bepalingen bij icterus. Hij
vond lichte vergrootingen, behalve in een geval van levercirrhose,
waarbij de vergrooting zeer duidelijk was.

Als men de bovenvermelde waarnemingen tracht samen te
vatten, komt men tot de volgende conclusies. Het meerendeel
der onderzoekingen geeft aanleiding tot de verondersteUing, dat
bij diffuse aandoeningen van de lever de erythrocyten neiging
hebben, grooter te worden, een meening, welke door verscheidene
onderzoekers Schulten (i). Schulten en Malamos, Van Duyn,
Rosenberg, Wintrobe verdedigd wordt.

Het is echter wel zaak onderscheid te maken tusschen ver-
grooting van volume en vergrooting van diameter. Men mag
de beteekenis van deze twee grootheden niet zonder meer aan
elkaar gellijkstellen, daar de mogelijkheid van toenemen of af-
nemen van de dikte der erythrocyten zeker onder het oog moet
worden gezien. Jörgensen en Warburg wijzen hier dan ook
met nadruk op, terwijl tevens enkele pubhcaties, waarin zoowel
waarden voor het volume als voor den diameter werden vermeld
aanleiding geven, voorzichtig te zijn met het gelijkstellen van
de uitkomsten, verkregen met deze twee wijzen van bepalen.
Men zie o.a. de verschillen tusschen de waarden voor het volume
en den diameter bij Capps (i) en bij Schulten (i).

Vooral echter zijn de bepahngen van Malamos in dit opzicht
belangrijk. Uit de door hem vermelde waarden voor volume
en diameter van cellen uit hetzelfde bloed blijkt, dat hij bij
duidelijk vergrooten diameter het celvolume normaal of zelfs
laag vond, terwijl hij bij een geval van stuwingslever waarnam,
dat bij een zeer sterke vergrooting van het volume slechts ge-
ringe vergrooting van den diameter bestond (tabel, pag. 130).

Bij de metingen van Wintrobe en Shumacker stemden
de waarden, gevonden voor diameter en volume, echter beter
overeen.

Bij mijn eigen vergelijkende bepalingen van diameter en volume
bleek mij, dat de verandering van deze waarden niet parallel
ging. Van de grootte van het volume trachtte ik een indruk
te krijgen door het bepalen van den volume-index, zooals dat
reeds door Capps (2) is aangegeven. Deze waarde verkrijgt men
door berekening van het quotiënt

volume erythrocyten in % van het normale
aantal erythrocyten in % van het normale.
Het procentueele volume van de totale erythrocytenhoeveelheid

werd bepaald met behulp van den haematokrit. Het bloed
werd opgevangen met heparin.

Bij enkele patiënten met icterus, bij wie de diameter sterk
vergroot was — ± g.o ^ —, was toch de volume-index normaal
of kleiner dan i (zie Hoofdstuk III, geval 19, 24, 42).

Het lijkt dus alsof bij deze aandoening de cellen grooter en
platter worden. Als men bij een patiënt dus het volume niet ver-
groot vindt, sluit dit allerminst uit, dat de diameter niet belang-
rijk vergroot kan zijn.

Naegeli vermeldde, dat ,,Makroplaniequot; niet zelden voor-
komt bij leverziekten, vooral bij ernstige gevallen van lever-
cirrhose in het laatste stadium, doch ook bij andere vormen
van icterus. Vele van deze gevallen zouden verward zijn ge-
worden met pernicieuze anaemie, doch bij levercirrhose treedt
geen ,,Elliptozytosequot; op, zooals bij de ziekte van Biermer,
maar daarentegen ,,runde Makroplaniequot;.

Ook Bock vond het grooter worden van den diameter bij gelijk
blijven van het volume en sprak van macroplanie. Mijn eigen
bevindingen stemmen dus hiermee overeen.

Als ik nu dan ook aan de hand van deze in de literatuur ge-
vonden mededeelingen over de grootte der erythrocyten bij
icterus zal trachten na te gaan of de vermelde waarden varieeren
naar gelang van den aard van het proces, dat den icterus ver-
wekte, dan zal ik mij bepalen tot die onderzoekingen, waarbij
bepahng van den diameter geschiedde.

Bij de beootdeehng dier getallen, dient men wel te bedenken,
dat de diameter bij tijdelijke aandoeningen van het leverparenchym
— icterus catarrhahs, ziekte van Weil, hepatitis — sterk varieert
met het stadium, waarin het ziekteproces verkeert. De diameter
kan met het ernstiger worden van de ziekte in korten tijd grooter
worden om met het teruggaan ervan en bij het intreden der
genezing weer even snel naar den norm terug te loopen. Hierop
zal ik later uitvoeriger ingaan. Alleen zij vermeld, dat ook Gram
bij zijn gevallen er één beschreef, waar bij de genezing van den
icterus catarrhahs de diameter terugliep van 8.3 tot 7.9 fx,
terwijl ook Vaquez bij het teruggaan van een icterus infectiosus
een afname van 9 [x to 8.6 fx vond. Zooals reeds vermeld, vond
Malamos nog in vier gevallen van icterus catarrhahs, waarbij

in liet bloed een duidelijke macrocytose bestond, dat de ver-
grooting der cellen verdween bij het intreden der genezing.
Er werd dan weer een normaal bloedbeeld gevonden. Een dergelij-
ke waarneming deed Von Boros bij een patiënt met salversan-
icterus.

Ook bij de schrijvers, die het volume bepaalden, vindt men
enkele snelle wissehngen; zoo zagen Wintrobe en Shumacker
bij genezing van een catarrhalen icterus het volume van 96 c [a
terugloopen tot 81 c \l, terwijl Rosenberg een geval van toxische
hepatitis vermeldde, waarbij tijdens de genezing het volume
in 15 dagen van 107.8 c [i tot 89.7 c pi afnam.

De kennis van deze feiten noopt dus tot voorzichtigheid bij
de beoordeeling van de bij deze ziekten vermelde w^aarden.
Het niet vergroot zijn bij één enkele bepaling sluit allerminst
uit, dat de cellen op een ander tijdstip van de ziekte niet zeer
vergroot zijn geweest.

De eenige schrijvers, wier getallen een steun kunnen geven
voor de door mij verdedigde opvatting, dat de vergrooting der
cellen bij zuiveren stuwingsicterus geringer zou zijn dan bij
icterus, welke het gevolg is van een diffuse leverparenchym-
beschadiging, zijn Malamos, Bock (3), Schulten en Malamos.
De waarden, die zij vonden bij stuwingsicterus en cholecysto-
pathie, bleven duidelijk in grootte achter bij die, gevonden bij
diffuse leveraandoeningen (zie tabel, pag. 130 en 132).

Zonder echter getallen te vermelden, merkten ook Wintrobe
en Shumacker op, dat bij ,,no liver disorderquot; de icterus niet
vergezeld ging van macrocytose, welke afwijking zij wel in het
bloed hadden aangetroffen bij diffuse leveraandoeningen, al of
niet met icterus gepaard gaande.

De resultaten van Gram, Capps (i), Jörgensen en Warburg
en van Schulten (i), laten in dezen geen conclusies toe. In directe
tegenspraak met mijn opvatting zijn de bepalingen van Vaquez,
die bij drie gevallen van stuwingsicterus een vergrooting der cellen
vond, die van gelijke orde was als die in acht gevallen van icterus
met diffuse leveraandoening. Vermeld moet echter worden, dat
het gevallen van langdurige stuwing betrof (2—5 maanden),
zoodat het zeer goed mogelijk is, dat bij microscopisch onder-
zoek van de lever gebleken zou zijn, dat zich aan de oor-

spronkelijke stuwing, ten gevolge van den langen duur hiervan,
een diffuse ontaarding van de lever zou hebben aangesloten.

Volledigheidshalve zij er nogmaals op gewezen, dat de be-
langrijkste vergrootingen, die Holler en Kudelka, Van Duyn,
Bock en Griesbach en Keller vonden, alle gevallen van
diffuse lever aandoening betroffen.

Het roode bloedbeeld bij icterus ten gevolge van diffuse
leveraandoening heeft, behalve bij een deel der cirrhosen, over
het algemeen de volgende kenmerken: het meestal in betrekkelijk
geringen graad aanwezig zijn van anaemie, het niet of nauwelijks
verhoogd zijn van den kleurindex, het duidelijk vergroot zijn
van den gemiddelden diameter der erythrocyten met matig
vermeerderde anisocytose en geringe poikilocytose. Getracht zal
worden aan te toonen, dat bij het bestaan van een zuiveren^
niet door diffuse parenchymbeschadiging gecomphceerden, stu-
wingsicterus deze macrocytose ontbreekt of in belangrijk
minder duidelijken graad aanwezig is. Daardoor zou bij icterus
het al of niet aanwezig zijn van deze macrocytose gebruikt
kunnen worden als differentiaal-diagnostisch teeken omtrent
den aard van het proces, dat dezen icterus veroorzaakt heeft.

Bij de metingen, die voor dit onderzoek verriclit werden,
bepaalde ik de doorsnede der roode bloedcellen volgens de dif-
fractiemethode van Young. Hiertoe werd het door Pijper
(i—4) aangegeven toestel gebruikt.

Deze methode berust op het volgende principe: Wanneer
men een bundel wit hcht laat vallen door een uitstrijkpreparaat
van bloed, dan wordt een gedeelte van het licht afgebogen en
wel in een mate, die omgekeerd evenredig is met de grootte
van de in het preparaat aanwezige erythrocyten. Deze afbuiging
is echter recht evenredig met de golflengte van het licht. Dit
heeft dus tot gevolg, dat de straal van het ontworpen spec-
trum omgekeerd evenredig is met de grootte van de deeltjes,
terwijl bij elk spectrum het blauwviolet zich aan de binnen-
zijde bevindt en naar buiten toe wordt opgevolgd door groen,
geel en rood.

Pijper (i, 2, 5) vatte de roode cellen op als ondoorzichtige
schijven, die te zamen in het bloeduitstrijkje een buigings-
rooster vormen. Door buiging van het licht langs de randen
van deze ondoorzichtige schijven zou dan het spectrum tot
stand komen.

Op grond van deze veronderstelling stelde Pijper een formule
op, waarmee men uit de doorsnede of straal van een gekleurden
cirkel van het spectrum de grootte van deze ondoorzichtige
schijven — in dit geval dus van de erythrocyten — zou kunnen
berekenen.

het afgebogen hcht,
r = straal van den gekleurden band,
X = bijbehoorende golflengte.

Bergansius wees er op, dat, wanneer men de erythrocyten
als ondoorzichtige schijven beschouwde, in deze formule echter
een andere constante moest worden aangenomen. Berekende hij
nu, met den straal van den gekleurden ring als gegeven, de groot-
te der erythrocyten door middel van deze verbeterde formule,
dan bleek, dat de gevonden waarden slecht klopten met die,
verkregen door directe meting. Berekende hij echter de door-
snede met de foutieve formule van Pijper, dan kreeg hij veel
beter overeenstemmende uitkomsten. Deze tegenstrijdigheid
was voor hem het bewijs, dat de erythrocyten niet mochten
worden opgevat als ondoorzichtige schijven, dus dat de vei klaring
van Pijper niet juist was.

Hij meende daarentegen aan te kunnen toonen, dat de erythro-
cyten werkten als biconvexe lenzen. Hij zag namelijk in een vlak,
30 [i. boven dat der erythrocyten gelegen, ter plaatse van elke
erythrocyt een tamelijk scherp beeld van de lichtbron. De ery-
throcyten zouden in hun brandpunt een reëel beeld van de
lichtbron ontwerpen. Door interferentie van deze beeldjes zou
dan het spectrum ontstaan. Daar de erythrocyten tevens de
neiging vertoonden tegen elkaar te gaan liggen, zouden de af-
standen van deze beeldjes meestentijds gelijk zijn aan de door-
snede van de met deze beeldjes overeenkomende erythrocyten.

Veronderstelt men, dat het spectrum ontstaat door de inter-
ferentie van genoemde Hchtbeeldjes, dan is daarop volgens
Bergansius de door Pijper aangegeven formule van toe-
passing. De grootte van het spectrum zou bepaald worden
door den gemiddelden afstand van deze beeldjes. Omdat de
afstand dezer beeldjes over het algemeen gelijk of slechts weinig
grooter zou zijn dan de doorsnede der erythrocyten, zou hieimede
de verklaring zijn gegeven, waarom met de formule van Pijper
goede waarden gevonden worden.

sten afstand van de middelpunten van de bloedlichaampjes
meet, zou men in de dunne deelen van een preparaat, waarin
niet alle cellen aan elkaar raken, grootere waarden moeten
vinden dan in de dikke deelen. Inderdaad vond hij dan ook
in de dikkere deelen van het preparaat waarden, die beter met
de direct gemeten doorsnede overeenstemden dan in de dunnere
deelen, waar deze waarden steeds te groot waren.

Millar achtte dit feit, als het waar zou zijn, een fundamen-
teel bezwaar van de diffractiemethode. Hij meende echter,
dat het verschijnsel niet optrad.

siegenbeek van Heukelom trachtte argumenten te vinden,
die als steun zouden kunnen dienen voor één van beide theo-
rieën.

Daar één der essentieele punten van Bergansius' theorie
het optreden der beeldjes is, die dan ten gevolge van de licht-
doorlaatbaarheid van de erythrocyten zouden ontstaan, zou
het verschijnsel dus niet op mogen treden, wanneer het gelukte
de erythrocyten ondoorschijnend te maken.

Bergansius trachtte dit reeds te bereiken door de erythro-
cyten te kleuren en meende op te merken, dat in de deelen,
waar in de cellen veel kleurstof was opgehoopt, het verschijnsel
niet meer optrad.

SiEGENBEEK VAN Heukelom ging na of het gelukte door
middel van de, volgens hem, ondoorzichtige lycopodiumkorrels
een spectrum te ontwerpen. Hij verkreeg fraaie beelden, waar-
uit met voldoende nauwkeurigheid de grootte der korrels af-
geleid kon worden. Hij meende dan ook uit zijn proeven te mogen
besluiten, dat de lichtbeeldjes voor de verklaring van het ver-
schijnsel niet onontbeerlijk zijn, omdat volgens hem hiervan
bij de lycopodiumkorrels geen sprake kan zijn.

Echter geloof ik aan deze beschouwing van Siegenbeek van
Heukelom alle bewijskracht te moeten ontzeggen. Het essen-
tieele punt in de theorie van Bergansius is het ontstaan der
lichtpuntjes. Door interferentie van deze lichtpuntjes zou toch
het spectrum gevormd worden. Het ontstaan van deze lichtpunt-
jes verklaart Bergansius dan door lenswerking van de ery-
throcyten. Maar wanneer, theoretisch gedacht, deze niet licht-
doorlaatbaar zouden zijn, terwijl toch, bijvoorbeeld door buiging.

lichtpuntjes boven de erythrocyten gevormd zouden worden, dan
zou de opvatting van Bergansiüs nog stand kunnen houden.

In de proef met de lycopodiumkon els zou men dus alleen
dan tot de conclusie mogen komen, dat de verklaring van
Bergansiüs daarvoor niet opgaat, wanneer zou blijken, dat
boven deze lichaampjes geen lichtbeeldjes gevormd zouden worden.
Het bleek mij echter, dat in een vlak, dat bij mijn proeven
ongeveer loo (jl gelegen was boven dat, waarin men de lycopo-
diumkorrels scherp zag, onbetwistbaar de door Bergansiüs
beschreven lichtbeeldjes te zien waren. Zeer duidelijk zag men
ook hierbij het door Bergansiüs aangegeven phenomeen, dat
het beeld van een voor de lichtbron bewogen potlood door het
lichtbeeldje heenschoof. Doordat dus ook bij de lycopodium-
korrels dergelijke beeldjes ontstaan, heeft de argumentatie van
Siegenbeek van Heukelom haar bewijskracht verloren.

Als men de lycopodiumkorrels onder groote vergrooting
onder het microscoop bekijkt, valt verder op, dat men deze
lichaampjes zeer zeker niet als lichtondoorlaatbaar mag be-
schouwen. Deze waarnemingen zijn natuurlijk allerminst een
argument vóór de juistheid van Bergansiüs' theorie.

J. F. Schouten, met wien ik, wat betreft het theoretisch
gedeelte van dit onderwerp, samenwerkte, onderschreef de
juistheid van de formule van Bergansiüs. Bij het herhalen
van zijn proeven bleek ons, dat de door Bergansiüs beschreven
lichtpuntjes duidelijk waren waar te nemen, hoewel het vlak,
waarin wij ze scherp zagen, niet 30 (x, doch ongeveer 60 y. hooger
was gelegen dan dat waarin men de erythrocyten scherp zag.

De practijk leerde mij verder dat, wanneer verschillende
deelen van hetzelfde preparaat spectra ontwierpen van ver-
schillende grootte, het kleinste spectrum altijd gevormd werd
door het dunste deel. M.a.w., dat men in de dunnere deelen
een grooteren diameter der erythrocyten vond, hetgeen dus met
de verklaring van Bergansiüs overeen zou komen.

De waarneming van Donle, welke Salomonson vermeldde,
schijnt echter wel een bewijs te zijn, dat de verklaring van
Bergansiüs niet opgaat. Kijkt men door aan bloeduitstrijkje
onder scheeven hoek, dat ziet men het ringensysteem elliptisch
vervormd, loodrecht op de as van draaiing. Dit treedt niet op

bij lycopodiumkorrels. De theoretische verklaring zou echter
te ver buiten het bestek dezer beschouwingen vallen.

Harnapp en Möbius trachtten de opvattingen van Pijper
en Bergansius te weerleggen. Zij beschouwden het spectrum
te zijn ontstaan als gevolg van de optische inhomogeniteit van
het bloeduitstrijkje.

Hoe de theoretische verklaring van het verschijnsel ook moge
zijn en afgezien van de vraag of men met de diffractiemethode
de grootte der erythrocyten exact kan bepalen, het feit blijft
bestaan, dat bij verschillende ziekelijke toestanden verande-
ringen in de grootte van het spectrum optreden, waaruit vol-
komen bruikbare vergelijkingswaai den kunnen worden af-
geleid.

Ondanks hun bezwaren zijn de schrijvers het er over eens
dat de methode voor klinisch gebruik aan de te stellen eischen
voldoet.

Uit de bepalingen, die volgen zullen, zal dus moeten blijken,
dat — door toepassing van de diffractiemethode — in de grootte
van de spectra van bloedpreparaten van icterische patiënten,
duidelijk merkbare verschillen worden waargenomen en wel
naar gelang van den aard van het proces dat aan dezen icterus
ten giondslag hgt. Tevens hoop ik aan te kunnen toonen dat
deze verschillen te voorschijn worden geroepen door werkelijk
verschil in diameter van de erythrocyten.

Pijper (7) heeft in eenige gevallen de waarden, afgeleid uit
de Price -Jones curven, vergeleken met die, welke met
zijn toestel verkregen waren. Hij vond een zeer bevredigende
overeenstemming.

Om na te gaan of bij de door mij gemeten preparaten —
waarbij de cellen meestal ingebed waren in sterk icterisch
plasma — de verandering in de grootte van het spectrum wees
op verandering van den diameter, werden de diffractiewaarden
van een aantal, willekeurig uit het gebruikte materiaal gekozen,
preparaten vergeleken met de Price-Jones curven van de-
zelfde exemplaren.

niet overschat worden. Op grond van vele bezwaren tegen de
door Price-Jones gevolgde techniek, ontkennen Ponder en ^
Millar dat deze curven waarde zouden hebben voor het met
eenige zekerheid meten van de celgrootte. Hoewel deze uitspraak
naar mijn meening te ver gaat, is de leering, die men er uit
kan trekken, dat een dergelijke curve niet als een onaanvecht-
baar juiste bepahng mag worden beschouwd.

Ook Pijper (4) wees erop, dat bij het maken van deze curven X
belangrijke fouten gemaakt kunnen worden. Aan de., door de
beide eerstgenoemde schrijvers vermelde, onvermijdelijke tekort-
komingen van het instrumentarium voegde hij nog als onstand-
vastige factoren toe, vermoeibaarheid en zin voor accuratesse
van den onderzoeker.

Als men zich van deze bezwaren bewust is, blijft de directe
meting volgens Price-Jones toch een waardevolle onder-
zoekingsmethode. Persoonlijk bleek mij, dat het meten met een
oculairmicrometer echter onvoldoende was.

Professor de Langen was zoo vriendelijk in zijn laboratorium
van eenige van mijn preparaten curven te doen vervaardigen
met behulp van een meetimichting, die aan alle eischen voldeed.
Hierbij werden 250 cellen gemeten. De gevonden normale waarden
van 7.18 p. kwamen zeer goed overeen met die van 7.202 [x,
welke door Price—Jones (3) werden gevonden.

De normale waarde, die ik met het toestel van Pijper (uit-
voering Zeiss) vond, was 7.8 [x. Omdat de beide waarden voor het
normale bloed dus niet overeenkomen, zijn alleen de gevonden
vergrootingen vergeleken. Dit is bij deze beschouwingen trouwens
de grootheid, die ons belang inboezemt; niet de absolute waarde,
doch de mate van vergrooting, die elke onderzoeker ten opzichte
van zijn normalen diameter vindt.

De vergrootingen, met beide methoden bepaald, stemmen
op vrij bevredigende wijze overeen. Dit is dus tevens het bewijs,
dat ook bij deze icterische patiënten de veranderingen van den
straal van het spectrum uitdrukking geeft van de verandering
van diameter der cellen.

Deze goede overeenstemming vindt men echter alleen, wan-
neer men de diffractiemethode op een wijze gebruikt, zooals
die reeds door Young werd aangegeven en zooals Pijper die in
zijn toestel heeft toegepast. Hierbij wordt namelijk de straal
van den gelen band gemeten.

In den loop der jaren zijn er eenige toestellen verschenen,
waarmee de meting van het diffractiebeeld niet op dezelfde
wijze geschiedt. Bij deze apparaten worden twee spectra ont-
worpen, die dan zoodanig ten opzichte van elkaar tot verschuiven
of veranderen worden gebracht, dat de roode — dus perifeer
gelegen — banden van de beide spectra elkaar raken. Uit de
grootte van verschuiving of verandering wordt dan de grootte
van den gemiddelden diameter afgeleid. Om tot een goed begrip
te komen van wat het essentieele verschil is tusschen de beide
methoden van meten, is het noodzakelijk den opbouw van het
spectrum, dat bij de diffractiemethode wordt verkregen, te
trachten te analyseeren.

Het rooster, dat de diffractie veroorzaakt, wordt gevormd
door de cellen, die gelegen zijn in het deel van het preparaat,
waardoorheen het licht valt. W anneer alle cellen in dat deel
van gelijke grootte zouden zijn, zou er één scherp en smal spec-
trum worden ontworpen. Zooals algemeen bekend is, zijn niet
alle cellen van het bloed gelijk, doch heeft de verdeeHng van de
grootte plaats volgens een frequentiecurve (Price-Jones). Een
groot deel dei cellen heeft dus een gelijke doorsnede. Daarnaast
komen echter in een kleiner percentage grootere en kleinere

cellen voor. Ook deze cellen zullen hun spectrum ontwerpen,
zoodat dus het spectrum, dat wij te zien krijgen, de resultante
is van het over elkaar vallen van alle spectra, die door de cellen
van verschillende grootte worden ontworpen. De component,
die geleverd wordt door de cellen, die in de grootste getale in
het bloed aanwezig zijn, zal uit den aard der zaak het meest
lichtsterk zijn.

Ter verduidelijking wordt hier de door Pijper (2) aangegeven
figuur gereproduceerd:

Uit de figuur blijkt dus, dat de violette band van het defini-
tieve spectrum bepaald wordt door het spectrum van de grootste
cellen, terwijl de roode band bepaald wordt door het spectrum
van de kleinste cellen.

Bij normale menschen is de frequentiecurve van het bloed
vrijwel gelijkvormig, de anisocytose is practisch gelijk. Bij een
gelijke gemiddelde doorsnede der erythrocyten behoort dus ook
een vrijwel gelijke grootte van de kleinste erythrocyten, die
procentsgewijze nog in voldoende aantal voorkomen om in-
vloed op het definitieve spectrum uit te kunnen oefenen. Dit
blijkt ook duidelijk uit de getallen, die Price-Jones (3) in

Bij vergrooting van de cellen zal deze verhouding aheen blijven
bestaan, wanneer de frequentiecurve gelijkvormig aan de normale
blijft. Meestal treedt echter een min of meer uitgesproken patho-
logisch verhoogde anisocytose op. De curve wordt dus breeder
en de vergrooting van den diameter van de kleinste cellen gaat
relatief achterblijven bij de vergrooting van den gemiddelden
diameter. Meet men dus ten opzichte van den rooden band,
welke bepaald wordt door de kleinste cellen, dan kan men ver-
wachten, dat men een vergrooting vindt, die kleiner is dan de
vergrooting van de gemiddelde doorsnede.

Pijper (8) heeft dit als bezwaar van het toestel van Bock (i),
waarmee men ten opzichte van den rooden band meet, aange-
voerd. Bock (2) heeft dit op m.i. onvoldoende wijze trachten
te weerleggen. Omdat bij zijn methode de golflengte van het
hcht geen rol speelt, maar het toestel empirisch geijkt is gewor-
den op den rooden band van normale spectra, meent hij, dat
het gebruik van dezen band verantwoord is. Hij stemt echter
toe, dat bij toenemen der anisocytose de banden breeder worden.
Wil men dus, zooals Bock dit doet, den rooden band opvatten
niet als uitdrukking van de kleinste cellen, doch als de resultante
van de versmelting van alle tot stand gekomen roode banden,
dan blijft toch het bezwaar bestaan, dat de grootste straal van
dezen band onder invloed staat van de anisocytose. En daar
de meting geschiedt door twee spectra aan eikaars roode banden
te laten raken, geschiedt deze dus met behulp van dezen groot-
sten straal. Zijn bewering (i, 3), dat de ontdekking van het
voorkomen van macrocytose bij een deel van de gevaUen van
maagcarcinoom met behulp van zijn toestel bewijst, dat dit
apparaat niet te klein meet, is natuurlijk allerminst steekhoudend.

Daar ik in mijn navolgende beschouwingen niet vergelijken-
derwijs te werk ga, zooals Pijper aanraadt, doch aan de ab-
solute maat waarde hecht, was het dus van groot belang, na te
gaan in hoeverre de op theoretische gronden vermoede en door
de practijk waarschijnlijk gemaakte mindere nauwkeurigheid
van de apparaten, zooals die van Bock en Eve (i), op waar-
heid berustte.

In de literatuur werden eenige vergelijkende metingen ver-
meld. Pijper (7) kreeg met zijn toestel en door het opstellen
van Price-jones curven kloppende resultaten. Ook uit de
voorgaande tabel bleek, dat de overeenkomst bevredigend was.

Bock en Griesbach controleerden hun waarnemingen, ver-
kregen met het toestel van Eve, volgens welk principe (Eve 2)
ook het toestel van Bock werkt, door middel van Price-
JoNES curven.

Wehswaar konden zij in het meerendeel der gevallen vast-
stellen of er al dan niet een vergrooting bestond, maar dikwijls
bleef de met dit toestel gevonden waarde achter bij die, welke
directe meting gaf.

Dit blijkt uit de door hen gepubliceerde tabel, welke door
mij echter gerangschikt werd naar mate van het gevonden
verschil.

Beschouwing van de tabel leert dat wel is waar gevonden
wordt of er vergrooting bestaat, doch dat deze meestal te klein
wordt gemeten, terwijl de normale waarden dit verschijnsel
niet vertoonen. En dit verschijnsel wordt in vele gevallen juist
dââr zeer duidelijk, waar de vergrooting belangrijk is. Hierop
zal nog nader worden teruggekomen.

Krüger gaf in zijn controles op, dat de foutengrens van
het toestel van Bock 0.2 [x was.

het toestel van eerstgenoemden. Bij de dertig preparaten, die
hij met een Price-Jones curve controleerde, vond hij goed
overeenstemmende waarden.

Luckner en Tilger deden vele vergelijkende metingen met
Price-Jones curven en het toestel van Bock.

Met dit toestel vonden zij de normale waarde varieeren tusschen
7-3—7-7 y- In dit gebied stemden de waarden, gevonden door
directe meting en die, gevonden met het toestel van Bock,
goed overeen. Zoodra echter een vergrooting van de gemiddelde
doorsnede optrad, ging dit toestel constant te lage waarden
aanwijzen. In 17 gevallen, waarbij micrometrisch de diameter
lag tusschen 8.5 [x en 8.75 fx, gemiddeld zelfs 0.42 (x, bij 3 gevallen
van 8.75—9.0 [X, gemiddeld 0.7 [x en tusschen 9.0—9.36 (x, gemid-
deld 0.9 [X, waarbij het grootste verschil i.oi (x was

Als men de direct gevonden getallen, volgens deze gegevens
berekend, met elkaar gaat vergelijken, krijgt men het volgende:
Bij een aantal zelfde preparaten mat men dus gemiddeld
door

Daar ik zelf bij mijn vergelijkende metingen met het toestel
van Pijper en dat van Bock ook herhaaldelijk, met een zelfde
preparaat, een aanzienlijk kleinere vergrooting vond met het
toestel van Bock dan met dat van Pijper, verzocht ik acht
mede-assistenten uit de khniek eenige preparaten met beide
toestellen te willen meten. In onderstaande tabel is het resul-
taat hiervan opgenomen: elke waarde is het gemiddelde van
de acht metingen. In de laatste kolom is het grootste onder-
linge verschil van deze acht waarnemingen, met hetzelfde toe-
stel gemeten, opgenomen.

Hieruit blijkt dat het toestel van Bock bij de normale en matig,
veihoogde waarden vergelijkbare getallen met dat van Pijper
geeft. Ook hier echter gingen deze bij het toestel van Bock bij
belangrijke vergrootingen achterblijven; hiermede is dus uit-
gesloten, dat de door mij gevonden verschillen aan een per-
soonlijke fout geweten moesten worden. Hoewel de onderlinge
verschillen van de acht metingen groot zijn, zijn deze bij het
toestel van Bock meestal grooter dan bij dat van Pijper.

Er bestond natuurlijk nog de mogelijkheid, dat met het toe-
stel van Pijper vergrootingen gevonden zouden worden die niet
bestonden of dat bestaande vergrootingen belangrijk ermede
geflatteerd zouden worden.

Dit is echter al uitgesloten door de vergelijkende bepahngen
(zie pag. 25). Van deze zelfde preparaten werd nu ook de
celdiameter bepaald met het toestel van Bock. De resultaten
van de metingen volgens Price—Jones, Pijper en Bock zijn
in onderstaande tabel opgenomen.

Uit deze gegevens ziet men duect, dat het toestel van Bock
goede waarden getft bij de normale en matig vergroote prepa-
raten, maar dat bij een deel der belangrijk vergroote prepa-
raten dit apparaat totaal faalt (Vil, XIV en XVll). Omdat
het geen constant voorkomend verschijnsel is (zie de goede
metingen bij X, XV), kan de oorzaak hiervan niet gezocht
worden bij een foutieve schaalverdeeling, zooals Luckner en

Op grond van deze ervaringen acht ik het meten ten opzichte
van den rooden band niet geoorloofd.

Wat is echter de verklaring, dat men bij meting met den
gelen band zoo veel beter overeenstemmende uitkomsten ver-
krijgt ?

Young gaf in zijn oorspronkelijke publicatie reeds aan, dat
de meting ten opzichte van den gelen band van het spectrum
moest geschieden. Een nadere verklaring gaf hij echter niet.

Pijper (2) trachtte dit te doen door waarschijnlijk te maken,
dat de gele band van het meest hchtsterke spectrum, dat door
de erythrocyten met de optimale grootte werd ontworpen, het
minst beïnvloed werd door de spectra van de cellen van andere
grootte. Uit zijn figuur, weergegeven op blz. 27, blijkt, dat de
gele band van dit spectrum door de anisocytose breeder zal
worden, de plaats van het midden hiervan echter practisch niet
beïnvloed wordt. De gele band is tevens in de meeste gevallen
het scherpst van de in elkaar overvloeiende kleuren van het

spectrum te onderscheiden. Een zoo scherp mogelijk bepalen
van de kleur is verder noodzakelijk om zoo goed mogelijk ver-
gelijkbare waarden te krijgen.

Een belangrijk argument tegen de theoretische overwegingen,
waarom de roode band niet voor meting geschikt is, volgt uit
de bestudeering van de gegevens. Men zou immers verwachten,
dat het grootste verschil tusschen de waarden, gevonden volgens
Bock en Pijper, zou worden aangetroffen in de preparaten
met de grootste anisocytose. De Price-Jones curven van mijn
preparaten bevestigen deze veronderstelling niet. Hoewel dus
ook hier de theoretische verklaring aanvechtbaar is, blijft niet-
temin het feit bestaan, dat bij meting van den rooden band
verscheidene malen belangrijke vergrootingen verdoezeld worden.
Op grond daarvan acht ik dan ook de betrouwbaarheid van de
toestellen en methodes (Pryce), die volgens dit principe werken,
gering.

Met het toestel van Emmons lijken mij, wanneer het geijkt
wordt voor den gelen ring, betrouwbare metingen mogelijk.

Millar ontwierp een toestel, waarmede meting van den
gelen band mogelijk is. Dit apparaat is echter veel gecompü-
ceerder, zonder dat het in evenredigheid daarmede nauw-
keuriger metingen toestaat.

Aan het toestel van Pijper kleven voor de practijk echter
ook enkele bezwaren, zooals formaat, gebonden zijn aan een
vaste plaats, het bij voorkeur opstellen in een donkere kamer
en de prijs. Om te trachten daaraan tegemoet te komen, constru-
eerde ik, in samenwerking met J. F. Schouten, een apparaatje
in zakformaat, thans in fabricatie bij de firma Zeiss te Jena.
Dit stelt in staat om na eenige oefening, bij het zien naai vrijwel
elke lamp die zich op eenige meters afstand van den onder-
zoeker bevindt, in één oogopslag een juisten indruk van den
diameter te verkrijgen.

Bij meten ten opzichte van den gelen band zijn alle onnauw-
keurigheden echter nog niet overwonnen. Aan de diffractie-
methode als zoodanig zijn nog verscheidene bezwaren verbonden.
De kleuren van het spectrum gaan vloeiend in elkaar over. De

bepaling van het midden van een bepaalden band is daardoor
dikwijls moeilijk. Dit bezwaar is echter voor een groot deel te
ondervangen. Bij eenige routine krijgt elke onderzoeker een vrij
constante nuance, die hij als het gewenschte punt om te meten
bestempelt.

Een veel belangrijker bezwaar is, dat het voorkomt dat door
eenzelfde preparaat spectra van verschillende grootte worden
ontworpen. Dit kan dus een bron van fouten worden, die ge-
heel buiten den waarnemer ligt en die niet door oefening is te
elimineeren.

Over het algemeen zijn de spectra van de dunnere deelen van
het preparaat kleiner dan die, ontworpen door de dikkere deelen.
In het eerste geval vindt men dus hoogere waarden voor de ge-
middelde doorsnede dan in het laatste. Verschuift men een
dergelijk preparaat in het toestel, dan krijgt men een ver-
schuiven van de gekleurde lingen. Dit is een verschijnsel waarop,
zoover mij bekend, alleen door Bergansius is gewezen. De
kennis ervan is echter van het hoogste belang, als men wil trachten
de meting zoo nauwkeurig mogelijk te doen.

Vertoont een preparaat dit schuiven der ringen, dan bepaal
ik de kleinste en de grootste maat van het midden geel. Het ge-
middelde van deze bepalingen neem ik dan als juist aan. De
verkregen maten van de gemiddelde doorsnede der erythrocyten
liggen bij zeer duidelijk verschuivende preparaten meestal niet
verder uiteen dan 0.4 jj.. Tevens is het mijn gewoonte geweest
in deze gevallen, waarin aan de gemiddelde doorsnede zoo'n
groote beteekenis wordt gehecht, deze herhaaldelijk in duplo
te. bepalen. De practijk heeft geleerd, dat dan steeds een betrouw-
bare waarde voor den diameter kan worden gevonden. Het
meerdere malen meten lijkt mij voorloopig nog de eenige manier
om het bezwaar van het schuiven der ringen zoo goed mogelijk
op te heffen.

Deze bezwaren hebben natuurlijk aanleiding gegeven om te
trachten de bepaling nauwkeuriger te maken. Theoretisch zou
dit voor een deel te bereiken zijn door monochromatisch hcht
te gebruiken. Men weet dan met welke golflengte hcht men
werkt en de aflezing wordt uit den aard der zaak veel een-
voudiger, omdat de overgang van hcht in donker plaatsbepalend

Hiertoe zijn dan ook pogingen in het werk gesteld. Millar
heeft getracht met verschillende monochromatische lichtbron-
nen, door middel van zijn toestel, beelden te verkrijgen. Deze
proeven zijn echter mislukt. Bij het gebruik van filters bleek
ook, dat, wanneer men het filter smal — dus monochromatisch
— koos, het beeld niet voldoende lichtsterk was, zoodat Weer
breeder filters gekozen moesten worden. Alleen Pryce heeft een
methode aangegeven, waarop meting met monochromatisch
hcht mogelijk is. Aan de methode zijn echter eenige niet te
ondervangen bezwaren verbonden, die een nauwkeuriger me-
ting — waar hier juist naar gestreefd wordt — fictief maken.

Aan J. F. Schouten en mij is het gelukt een toestel te con-
strueeren — een ander dan het reeds vermelde — waarmee meting
zoowel met monochromatisch als met wit licht mogelijk is.

Mijn ervaring met dit apparaat is echter nog niet groot ge-
noeg, om met zekerheid te kunnen zeggen of de theoretisch te
verwachten grootere nauwkeurigheid in de practijk tot uiting
komt. Wel bleek dat bij meting door verschillende personen
de gevonden waarden onderhng beter klopten dan bij de andere
toestellen, die met wit hcht werken. Dit zal daaraan toe te
schrijven zijn, dat de bepahng van licht-donker gemakkelijker
is dan de bepahng van een bepaalde kleur in het spectrum.

Op een mogelijke bron van vergissingen wezen nog Wiech-
mann en Schürmeyer. Zij toonden aan, dat de doorsnede der
erythrocyten in arterieel bloed kleiner was dan in veneus bloed.
Verder bleek het hun, dat de doorsnede van de roode cellen
van den eersten druppel bloed, dien men dooreen prik in den vinger
kreeg, gelijk was aan die van de erythrocyten uit veneus bloed.
Van de druppels, die men kreeg door incisie, na wegvegen van
den eersten druppel, was de doorsnede gelijk aan die in arterieel
bloed. Zij verklaarden dit door aan te nemen, dat de eerste druppel
werkelijk veneus bloed was, terwijl het bloed van de verdere
druppels afkomstig was uit de kleine arteiiën.

Masel en Einhorn maten den diameter in den eersten en
den tienden druppel, verkregen na een prik in den vinger. Zij
vonden, dat in den tienden druppel de doorsnede kleiner was
(± 0.4 [a), dan in den eersten. Om een indruk te krijgen van het

belang, dat dit verschijnsel voor de bepahngen zou kunnen
hebben, deed ik een aantal metingen, zoowel met den eersten
als met den tienden druppel. Het bleek, dat, hoewel misschien
de neiging bestond in het eerste preparaat iets grooter te meten
(o.i (x), deze verschillen zoo gering waren, dat zij buiten be-
schouwing gelaten konden worden.

Ter controle konden de meeste preparaten later weer over-
gemeten worden. Het bleek, dat het door hen vertoonde spectrum
in een deel der gevallen niet veranderd was van grootte. Een
aantal preparaten echter gaf een verandering — kleiner worden —
van het spectrum te zien, die zeer belangrijk was en onmogelijk
op een waarnemingsfout kon berusten.

Wat dus de techniek van de meting betreft, acht ik het nood-
zakelijk daaraan de volgende eischen te stellen:
1°. Het bepalen van den diameter kan geschieden met de

diffractiemethode.
2°. Voor nauwkeurige meting zijn hiertoe alleen toestellen
bruikbaar, die meten ten opzichte van den gelen band
van het spectrum.
3°. Als maat moet worden aangenomen de gemiddelde waar-
de van eenige preparaten, waarbij in elk preparaat op enkele
plaatsen die een duidelijk spectrum geven, gemeten moet
worden.

het vervaardigen der preparaten.
5°. De doorsnede moet binnen 24 uur na het vervaardigen
van het preparaat bepaald worden.

Van de patiënten, van wie met het oog op dit onderzoek
gegevens verzameld werden, volgt een uittreksel van de ziekte-
geschiedenis. In dit uittreksel werden alleen die feiten opge-
nomen, die voor deze beschouwingen, zoover men thans kan
beoordeelen, van belang waren. Over het algemeen werden slechts
dan meerdere waarden voor den diameter opgegeven, wanneer
deze grootheid tijdens de observatie aan verandering onder-
hevig was geweest.

In de letaal afgeloopen gevallen werd als regel obductie ver-
richt in het pathologisch instituut. De prosector, Dr. B. J.
Mansens, bewerkte voor mij de protocollen en het microscopisch
onderzoek en teekende daarbij nog het volgende aan: ,,Met
genoegen en belangsteUing heb ik voldaan aan Uw verzoek,
om de genoemde gevallen te bewerken. Ik maak echter daarbij
opmerkzaam op het feit, dat hiermee geen uitgewerkt anatomisch
onderzoek is bedoeld. Ik heb slechts in het kort getracht een
antwoord te geven op Uw vraag, om een globalen indruk weer
te geven omtrent den toestand van de levercellen. Het spreekt
vanzelf, dat hiervoor in elk der gevallen microscopisch onder-
zoek noodzakelijk was. Inderdaad bleek soms bij een oogenschijn-
lijk vrij normaal uitziende lever toch de toestand van de cellen
verre van goed te zijn.

Bij de waardeering van het microscopisch onderzoek dient
te worden bedacht, dat het materiaal in het algemeen eerst
ettelijke uren post mortGm kon worden verkregen. Vooral in
deze gevallen met zwaren Icterus moet daarbij rekening gehouden
worden met snel intredende veranderingen in de fijnere struc-
tuur van de cellen. Toch is in enkele gevallen wel gebleken,
dat de aanwezigheid van veel gal in de capillairen nog niet
gepaard behoeft te gaan met een slechte kleurbaarheid van de
levercellen en hun kernen. De waarde van het onderzoek mag
daarom ook weer niet te laag worden aangeslagen.

Het heeft niet in de bedoeling gelegen, een onderzoek in te
stellen naar den aard en de oorzaken van de ernstige lever-
afwijkingen, die werden waargenomen. De vraag, in hoeverre
wij hier te maken hadden met ziektebeelden uit de groep der
acute (resp. subacute) gele leveratrophie en der levercirrhosen,
is dus buiten beschouwing gebleven, hoezeer ook de interes-
sante beelden tot een nader onderzoek nooddenquot;.

Reeds gedurende 20 jaar had patiënte galsteenkolieken. Voor acht
jaar had zij voor het eerst geel gezien. Nadat patiënte toen 7 weken
icterus en hooge temperaturen had gehad, werd zij geopereerd.
In den ductus choledochus bleek een steen ingeklemd te zitten. De
galblaas, die steenen bevatte, werd verwijderd. Patiënte herstelde binnen
vier weken zonder comphcaties. Tijdens de opname in het ziekenhuis
in 1936 had patiënte herhaaldelijk heftige pijnaanvallen, waarbij de
temperatuur, die meestal subfebriel was, steeg tot 39° ä 40° C. Patiënte
vermagerde aanzienlijk.

In de urine was steeds urobiline en bilirubine aan te toonen.
Bloedonderzoek: haemoglobine 100%, erythrocyten 4.500.000,
index i. Het bilirubinegehalte van het bloed schommelde tusschen
7.8 E en 2.5 E, directe reactie positief. De duur van den icterus was
3 weken. In de maag werd vrij zoutzuur gevonden. De diagnose

werd gesteld op cholelithiasis. Bij de operatie werden twee groote
steenen in den ductus choledochus gevonden. Patiënte verliet 26 dagen
na den ingreep hersteld het ziekenhuis.

Bloedonderzoek: haemoglobine 95 %, erythrocyten 4.600.000, index
1.03. Het bilirubinegehalte van het bloed was 12.5 E, directe reactie
positief. De duur van den icterus was 6 weken. In de maag werd
vrij zoutzuur gevonden.

Operatie bevestigde de klinische diagnose. Er werd cholecystectomie
verricht met hepaticusdrainage, waarbij eenige steenen in den ductus
cysticus en de galblaas gevonden werden. Patiënt kon na 15 dagen
het ziekenhuis hersteld verlaten.

Patiënte had vijf weken vóór opname in de khniek een gele kleur
gekregen, nu en dan gepaard gaande met koortsaanvallen. Klinisch
kon de diagnose niet met zekerheid gesteld worden.

Bloedonderzoek: haemoglobine 99 %, erythrocyten 4.970.000, index
0.91. Het bilirubinegehalte van het bloed was 11—21.2 E, directe
reactie positief. De reactie van Takata was negatief.

Met het oog op de mogelijkheid van cholehthiasis werd patiënte
geopereerd. De icterus had toen zeven weken bestaan. Bij de operatie,
bestaande uit cholecystectomie met hepaticusdrainage, werden steenen
gevonden in den ductus cysticus en bij de papiha Vateri. Patiënte
kon de kliniek, 24 dagen na de operatie, hersteld verlaten.

Patiënte had reeds gedurende 13 jaar pijnaanvallen in den boven-
buik. Nooit had zij daarbij duidelijk icterisch gezien. Thans werd
zij opgenomen met duidelijke cholelithiasis-aanvallen.

Bij binnenkomst was het bilirubinegehalte van het bloed 2.8 E,
directe reactie positief. Tijdens een pijnaanval, dien zij in de kliniek
doormaakte, is zij duidelijk icterisch geweest. Het bilirubinegehalte
werd echter niet meer bepaald.

Bij de operatie (cholecystectomie met hepaticusdrainage) werden
steenen in den ductus choledochus en de galblaas gevonden. 15 dagen
na den ingreep werd patiënte hersteld ontslagen.

Patiënte had sinds jaar aanvallen van pijn in den bovenbuik.
8 weken vóór opname in het ziekenhuis was zij icterisch geworden.

Bloedonderzoek: haemoglobine 99 %, erythrocyten 4.290.000,
index 1.04. Bilirubinegehalte van het bloed 8.4 E, directe reactie
positief. De reactie van Takata was negatief.

Daar klinisch de diagnose niet met zekerheid te stellen was, maar
de mogelijkheid van een galsteen niet was uit te sluiten, werd tot
operatie besloten. Hierbij (cholecystectomie en hepaticusdrainage)
werden in de galblaas steenen gevonden, terwijl er twee in den ductus
choledochus ingeklemd waren.

II dagen na de operatie is patiënte overleden. In het bloed werd
4 dagen voor den dood 3000 mgr ureum per liter gevonden.

Sectieverslag: de sectie werd ongeveer 16 uren na den dood verricht.
In beide longen was een hypostatische pneumonie. De lever woog
1800 gram, was groot en wat korrelig; ook op doorsnede vertoonden
zich kleine vlekjes en knobbeltjes. Het operatiegebied zag er goed
uit. De ductus hepaticus en de ductus choledochus waren door-
gankelijk. De nieren waren wat groot, wogen 160 en 170 gram, de
schors was hier en daar wat troebel, de grens tusschen schors en
merg was goed te zien.

Microscopie: microscopisch is in de nier de oorzaak van de uraemie
niet duidelijk geworden. Enkele glomeruli zijn bloedrijk en ook op
een enkele plaats is bloed in de kapsel van Bowman, doch van een
glomerulonephritis mag men niet spreken. Sporadisch zijn er hyaliene
glomeruh en hier en daar is tusschen de tubuh wat te veel bind-
weefsel. Vele tubuli bevatten een korrelig, rose neerslag, dat ook
in enkele kapselruimten wordt gevonden.

De lever vertoont een vrij geringe woekering van bindweefsel,
uitgaande van de periportale ruimten. In het bindweefsel zijn matig
veel lymphocyten en enkele pseudogalgangen. Het leverparenchym
ziet er in de peripherie van de eilandjes in het algemeen het beste uit.
De meer centrale gedeelten vertoonen regressieve veranderingen in
den vorm van dissociatie, zwelling, onscherpe begrenzing. Ook
bevatten de centrale gedeelten vrij veel galpigment, gedeeltelijk in
de levercellen, gedeeltelijk in de cellen van Kupfer en hier en daar,
naar het schijnt, vrij liggend. De lever is in het algemeen nogal
bloedrijk.

Patiënte was 11 jaar geleden, in aansluiting aan een partus, gaan
klagen over aanvallen van pijn in den bovenbuik, die geheel het
karakter droegen van galsteenaanvallen. Bij deze aanvallen was
patiënte telkens icterisch geweest.

Wij hadden gelegenheid patiënte gedurende eenige maanden te
vervolgen. Zij was intermitteerend icterisch. Éénmaal is het bilirubine-
gehalte van het bloed bepaald, toen de icterus, die zeer duidelijk was
geweest, weer aan het verdwijnen was (4.5 E, directe reactie positief).

Bloedonderzoek: haemoglobine 80%, erythrocyten 3.800.000,
index 0.95. Er was vrij zuur in de maag aantoonbaar.

In de faeces werd tijdens haar verblijf in de kliniek een galsteen
gevonden. Patiënte is daarna vrij van klachten gebleven en hersteld
ontslagen.

in den bovenbuik, gepaard gaande met icterus. 3 maanden vóór
opname waren de aanvallen frequenter geworden.

Bloedonderzoek: haemoglobine 89 %, erythrocyten 3.180.000,
index 1.27. Bilirubinegehalte van het bloed 3.1 E, directe reactie
positief. De reactie van Takata was negatief.

Tijdens de observatie verdween de icterus, terwijl in de urine geen
bilirubine meer werd gevonden.

Merkwaardig was, dat bij deze patiënte zoowel de lever als de milt
duidelijk palpabel waren. Dit werd opgevat als teeken van het
bestaan van een biliaire cirrhose.

gesteld op cholelithiasis, maar patiënte weigerde operatie. Het
bilirubinegehalte in het bloed nam toen tijdens de observatie van
18/8 tot 2/9 af van 85 E tot 45 E, directe reactie positief. Bijna een
jaar later (15/6 1936), nadat gedurende al dien tijd de icterus was
blijven bestaan, stemde patiënte toe in operatie. Het bilirubinegehalte
in het bloed was toen 22.5 E, directe reactie positief. De reactie van
Takata was negatief.

Bij de operatie (cholecystectomie en hepaticusdrainage) werd een
soHtaire steen gevonden, die in den ductus choledochus ingeklemd
was. Patiënte werd 18 dagen na den ingreep hersteld uit het zieken-
huis ontslagen.

algemeenen toestand. Het bilirubinegehalte van het bloed bedroeg
0.4 E, directe reactie negatief. De diameter was 8.0 ji,.

Biopsie (Prof. Nieuwenhuyse) : in dit leverstukje is te veel bind-
weefsel rond de portale takken. Bovendien ziet men kleincellige
Infiltraten. De levercellen bevatten plaatselijk een bruin pigment
Enkele kernen hebben vacuolen.

binds zijn i8e jaar klaagde patiënt over pijnaanvallen in den
rechter bovenbuik. Voor vijf jaar zag patiënt voor het eerst geel
Bij een van de aanvallen werden steenen in de ontlasting gevonden
In de laatste elf maanden vóór de opname waren de aanvallen zeer
in frequentie toegenomen. Bij binnenkomst werd in de urine geen
bihrubme en slechts een spoor urobiline gevonden.

Bloedonderzoek: haemoglobine 95%, erythrocyten 4.830000
index 0.98. Denzelfden dag kreeg patiënt een pijnaanval. De urine
bevatte daarna galkleurstof en urobiline. Het bilirubinegehalte was
6.25 E, directe reactie positief, de reactie van Takata negatief
Een week later kreeg patiënt weer een aanval, waarna het bilirubine-
gehalte tot 23.75 E, directe reactie positief, steeg. De temperatuur
was verhoogd tot 39° C. In de faeces werd na den aanval een groote
galsteen gevonden.

rechts in den bovenbuik. Een week vóór opname was zij, in aansluiting
aan zoo'n aanval, geel geworden.

Bij onderzoek (19/11) bleek in de urine urobiline en bihrubine
aanwezig te zijn.

Bloedonderzoek: haemoglobine 85 %, erythrocyten 5.300.000 kleur-
index 0.72, volume-index 0.93. Het bilirubinegehalte van het bloed
was op 18/11 20 E, directe reactie positief. De reactie van Takata
was negatief. Op 21/11 bedroeg het bilirubinegehalte van het bloed
nog slechts 2.75 E. De diameter was nog 7.9

Bij operatie werden in de galblaas steenen gevonden. Er werd
cholecystectomie en hepaticusdrainage verricht. Patiënte maakte nog
een lichte pneumonie door, maar werd 19 dagen na de operatie hersteld
ontslagen.

Patient klaagde smds October 1935 over jeuk. In de laatste helft
van Februari 1935 werd hij icterisch, waarna hij in de kliniek ter
observatie werd opgenomen. Bij dit kUnisch onderzoek werden de
teekenen van een algeheele afsluiting van de galwegen gevonden.

De urine bevatte geen urobiline, wel veel bilirubine. De faeces waren
acholisch. Het bilirubinegehalte van het bloed, dat, poliklinisch bepaald
op 8 Februari 2.3 E, directe reactie positief, was, bleek op 27 Februari
17.5 E te bedragen. Bij duodenaalsondage werd geen gal verkregen.
Daar patiënt nooit pijn had gehad, achtte men de waarschijnlijkheid
van cholehthiasis niet groot. Bij Röntgenologisch onderzoek van de
maag vond men een aantal nissen, op grond waarvan tot het bestaan
van een ulcus ventricuh en een ulcus duodeni werd besloten. De
mogelijkheid werd overwogen, dat ontstekingen in de buurt van
deze ulcera aanleiding gegeven zouden hebben tot afsluiting van de
galwegen. De hem voorgestelde (proef) laparotomie werd door patiënt
geweigerd.

Bloedonderzoek: haemoglobine 100 %, erythrocyten 5.230.000,
kleurindex 0.94. Op 11 Maart bedroeg het bilirubinegehalte 21 E,
na op 5 Maart 22.5 E geweest te zijn. De faeces waren iets meer
gekleurd geworden. De reactie van Takata was negatief. In de
maag werd vrij zoutzuur gevonden.

Op i Mei stelde patiënt zich onder behandeling van Dr. A. W.
Verhoef. Deze was zoo vriendelijk mij de verdere gegevens ter
beschikking te stellen.

Bij de operatie werd een obliteratie van den ductus hepaticus
gevonden, welke afwijking zich tot in de porta hepatis voortzette.
Toen patiënt geopereerd werd, had de icterus sinds de klinische
observatie van patiënt 11 weken bestaan. De diameter was toen 7.6 [x.
Er was geen palliatieve ingreep mogelijk. Zes dagen na de operatie
overleed patiënt.

Patiënte was twee jaar vóór opname last gaan krijgen van galsteen-
aanvallen. Tijdens den aanval zag zij icterisch. Anderhalf jaar geleden
waren bij de faeces steenen gevonden.

In verband met de in den laatsten tijd veelvuldiger optredende
aanvallen, werd zij opgenomen. Gedurende 14 dagen was zij weer
icterisch.

Bloedonderzoek: haemoglobine 85 %, erythrocyten 4.200.000, kleur-
index 0.91. Bilirubinegehalte van het bloed 16 E, directe reactie
positief. In de maag was vrij zoutzuur.

Bij de operatie werd een carcinoom van de galblaas gevonden,
dat de galwegen had afgesloten. De tumor was op de lever overgegrepen'
In dit orgaan waren verder geen belangrijke metastasen. Er was geen
palliatieve ingreep mogelijk, zoodat de buik na exploratie gesloten
werd. 13 dagen na de operatie werd patiënte in goeden algemeenen
toestand ontslagen.

Drie weken vóór opname in de kliniek was patiënte icterisch
geworden. Aanvankelijk werd de diagnose gesteld op carcinoom,
doch tijdens de observatie ontstond omtrent deze diagnose twijfel'
zoodat tot operatie besloten werd.

Bloedonderzoek: haemoglobine 95 %, erythrocyten 3.950.000, kleur-
mdex 1.09. Het bilirubinegehalte van het bloed, dat bij opname
(22/7) 12 E, directe reactie positief, bedroeg, steeg aanvankelijk tot
14.4 E (11/8), om daarna tot 5.6 E (25/8) te dalen. De reactie van
Takata was steeds negatief. In de maag was vrij zoutzuur aanwezig.

Bij de operatie werd gevonden, dat de lever gaaf was. De galblaas
en de galgangen waren sterk uitgezet. In den kop van het pancreas
was een tumor te voelen, waarvan niet met zekerheid gezegd kon
worden of deze op een infiltraat dan wel op een maligne woekering
berustte. Er werden geen steenen gevonden. Er werd een cholecysto-
gastrostomie verricht, waarna patiënte 14 dagen later in goeden toestand
werd ontslagen. Het bilirubinegehalte van het bloed bedroeg toen
2 E, directe reactie positief, de diameter was 8.0 jx. Bij de controle,
eenige maanden later, was patiënte in goeden toestand.

index 1.06. Het bilirubinegehalte van het bloed werd op verschillende
data bepaald: (24/9) 54 E, (6/10) 54 E, (13/10) 39 E, directe reactie
positief. De reactie van Takata was evenzoo vele malen negatief.
In de maag was vrij zoutzuur aanwezig.

Klinisch kon er geen zekere diagnose gesteld worden. Het vermoeden
bestond echter, dat hier een afsluiting, waarschijnlijk van malignen
aard, in het spel zou zijn.

Bij de operatie werd een retroperitoneaal liggende tumor gevonden,
die juist de splitsing van de galgangen omwoekerd had. De lever was
gaaf. Er was echter geen palliatieve ingreep mogelijk.

Patiënt verliet drie weken na de operatie het ziekenhuis. Zijn
algemeene toestand was goed. De diameter was bij ontslag 8.2 jji.

Patiënt was zeven weken vóór zijn opname in het ziekenhuis gaan
klagen over pijn in den bovenbuik. Elders werd de diagnose gesteld
op ulcus duodeni. Daar de pijnen echter bleven aanhouden, liet
patiënt zich voor klinische observatie opnemen. Het meest waar-
schijnlijk leek toen de diagnose cholelithiasis, hoewel de mogelijkheid
van een tumor zeer sterk overwogen werd.

De urine, die aanvankelijk vrij van galkleurstof was, bevatte
eenige dagen later rijkelijk urobiline en bilirubine.

Bloedonderzoek: haemoglobine 80 %, erythrocyten 3.850.000, kleur-
index 1.06. Het bilirubinegehalte steeg in den loop van de observatie
van 7.4 E tot 26.5 E, directe reactie positief. De reactie van
Takata was steeds negatief.

Bij operatie werd een tumor in den kop van het pancreas gevonden.
Er werd een cholecystogastrostomie verricht.

Patiënt doorstond de operatie goed. De icterus verdween geheel.
Het bleek echter, dat de tumor vrij snel in grootte toenam.

Bij de sectie werden, behalve de operatieve veranderingen, uit-
gebreide afwijkingen gevonden. Er waren tumoren en wel: r°. een
zeer groote in het pancreas, zoo uitgebreid, dat niet uit te maken
was of dit een primaire of een metastatische tumor zou zijn; 2°. in
den rechter hoofdbronchus, zich voortzettend langs de bronchiaal

vertakkingen in de onderkwab, een tumor, die den indruk maakte
IZolTnnbsp;3°. kennebjk metastSch

Microscopisch blijken de tumoren kleincellige carcinomen te ziin
alveolair groeiend, zooals dat dikwijls van primaire bronchiaa calquot;:
nomen wordt gezien. Ook de pancreastumor is naar alle waar
schijnlijkheid metastatisch.nbsp;''''''

In de lever, die macroscopisch bruin van kleur was, is een sterke
Woedstuwmg, zoodat de centrale cellen van de acini'klein en jJa
zijn. In de periphere gedeelten zijn de kernen der levercellen wat
onregelmatig van grootte, maar de cellen zien er toch goed uk.

In de urine werd geen urobiline, wel bilirubine gevonden.
Bloedonderzoek: haemoglobine 88 %, erythrocyten 4.100 000 kleur-

van 13.5 E tot 92 E, directe reactie positief. Op het tiidstin dat de
diameter bepaald werd (8.1 had de icterus 6 Lken bïtfa'n ÏwÏ
dagen later bleek het bilirubinegehalte 92 E te zijn. De react e van

na 1/2 uur 0.03 %(, \
na I uur o.ii ( urine werd niet
na 1I/2 uur 0.25 »/„„ ^ geloosd,
na 2 uur 0.12 quot;/oo '
Patiënt overleed in een hepatisch coma

K quot;quot; shjmerigen, etterigen inhoud. De lever was steJk
icterisch en was een weinig hobbelig

cellen. De levercellen zyn m het algemeen groot en hebben groote
donkere kernen, meestal één, maar soms ook twee of drie.

14 dagen voor opname in de kliniek was patiënt geel gaan zieï'
De galblaas was steeds duidelijk palpabelnbsp;^ ë zien.

Bloedonderzoek: haemoglobine 72 %, erythrocyten 4.350.000, kleur-
index 0.82, volume-index i.i. Het bilirubinegehalte van het bloed
varieerde tusschen 32.4 E en 38 E, directe reactie positief. De reactie
van Takata was steeds negatief. In de maag werd vrij zoutzuur
gevonden.

Het sternumpunctaat gaf een normaal beeld te zien. Patiënt kreeg
gedurende 18 dagen dagelijks 5 cc. pernaemon intramusculair. Er
trad geen reticulocytenstoot op. Het haemoglobinegehalte steeg tot
82 %, het aantal erythrocyten tot 5.060.000. De diameter bleef
ongewijzigd.

Aangezien klinisch de meest waarschijnlijke diagnose carcinoom
van de papilla Vateri was, werd tot operatie besloten. Hierbij werd
een tumor van den kop van het pancreas gevonden. Er werd een
cholecystogastrostomie verricht. Patiënt overleed 3 dagen na den
ingreep.

Bij de obductie, die 17 uren na den dood geschiedde, werd een
zeer slap, gedilateerd hart gevonden met een lichte verkorting en
verdikking van de peesdraden van de mitraalklep. In den kop van
het pancreas bevond zich een carcinoom, dat doorgewoekerd was
tot onder het slijmvlies van het duodenum. De papilla Vateri was
niet aangetast, de galwegen waren zeer wijd en gemakkelijk te
sondeeren.

In den ductus choledochus, vlak bij de papilla Vateri waren eenige
knobbeltjes te zien, die samenhingen met den pancreastumor. Het
was zeer wel mogelijk, dat in vivo toch een belemmering van den
galafvoer had bestaan.

Microscopie: in deze lever is plaatselijk nogal veel gal in de capil-
lairen, vooral in de centrale gedeelten van de acini. De driehoekjes
zijn wat rijk aan jong bindweefsel, lymphocyten en galgangen. De
gedeelten, waar geen gal in wordt aangetroffen, zien er goed uit.
Lichte graad van biliaire cirrhose.

Patiënte was in October 1935 gaan klagen over pijnaanvallen in
de rechter zijde, welke gepaard gingen met icterus. Elders werd,
wegens het vermoeden op galsteenen, operatie verricht, waarbij
choledochussondage en cholecystectomie geschiedden. Bij deze
operatie werden echter geen steenen gevonden. Drie weken later werd

patiënte genezen ontslagen. Na eenige weken werd zij weer icterisch,
terwijl eenige maanden na de operatie de pijnaanvallen weer op-
traden, zoodat patiënte in Maart 1936 werd opgenomen. Er
had zich een duidelijke anaemie ontwikkeld, waarvoor patiënte
behandeld werd met bloedtransfusie. Na haar ontslag bleef patiënte
echter nog steeds icterisch, terwijl de algemeene toestand achteruit
ging. Zij werd daarom in December 1936 in onze kliniek opgenomen.
De icterus had toen dus bijna onafgebroken 14 maanden bestaan.

Bloedonderzoek; haemoglobine 62 %, erythrocyten 3.220.000, kleur-
index 0.87. Het bilirubinegehalte bedroeg 6.38 E, directe reactie
positief (15/12). De reactie van Takata was negatief. Tijdens de
observatie was de icterus progressief, zoodat op 29/12 22 E bih-
rubine, directe reactie positief, werden gevonden. Er werd tot operatie
besloten. Hierbij bleek, dat de galblaas ontbrak en de lever sterk
vergroot was. Dit orgaan voelde cirrhotisch aan. De galgangen waren
sterk uitgezet: de ductus choledochus was zoo dik als de pols van
een kind. De galgangen bevatten „witte galquot;. Er werd geen steen
gevonden, maar de afsluiting bleek te wijten te zijn aan een tumor,
waarschijnlijk uitgaande van de papilla Vateri. Bij pathologisch-
anatomisch onderzoek bleek dit een adeno-carcinoom te zijn. Er
werd een choledochoduodenostomie gemaakt. Patiënte maakte het
na de operatie redelijk goed. De icterus ging in belangrijke mate
terug, zoodat het bilirubinegehalte van het bloed 18 dagen na de
operatie nog slechts 11/2 E, directe reactie positief, bedroeg. De dia-
meter was toen 7.6 [x. Ten tijde van deze bepalingen werd patiënte
gemobihseerd. Een week later werd zij in goeden algemeenen toestand
ontslagen.

Patiënte werd 7 October 1936 opgenomen voor behandeling van
het mammacarcinoom, waaraan zij sinds September 1935 leed. Bij
opname bestond een dubbelzijdig mammacarcinoom met uitgebreide
lymphkliermetastasen. De lever was twee vingers onder den ribben-
boog te voelen. De vergrooting was waarschijnlijk te wijten aan
carcinoommetastasen in dit orgaan. In de urine was veel urobihne
en geen bilirubine.

Op 9/11 werd voor het eerst gemerkt, dat patiënte icterisch werd.
Het bilirubinegehalte van het bloed bedroeg 8.5 E, directe reactie
positief. De reactie van Takata was positief. In de urine was
toen zoowel urobihne als bilirubine. Bij het onderzoek op 17/11

werden de volgende gegevens verkregen: in de urine was nog steeds
urobiline en bilirubine aan te toonen. Bloed: haemoglobine 71 %,
erythrocyten 3.910.000, kleurindex 0.82, volume-index 0.95, diameter
8.8 ji,. Het bilirubinegehalte was 23.75 E.

Bij de sectie, 20 uren na den dood, werd het volgende gevonden.
Een dubbelzijdig mammacarcinoom, met metastasen in de omgevende
huid, gedeeltelijk geulcereerd. Ook waren metastasen in de lymph-
klieren door vrijwel het geheele lichaam (infra- en supraclaviculair,
hilusklieren, langs de aorta, bij het pancreas, bij de milt, in de lever-
hilus enz.). Ook waren er talrijke groote metastasen in de lever,
vooral in de linker kwab. De galwegen waren door tumormassa om-
geven en bleken niet doorgankelijk te zijn. In de darmen waren
acholische faeces. Er werden geen beenmetastasen gevonden.

Microscopie: M{icrofoto II). Er worden in de lever de duidelijke
teekenen van galstuwing gevonden: de galcapillairen zijn in het
algemeen uitgezet, op vele plaatsen in belangrijke mate, meer in
de centrale dan in de periphere gedeelten van de acini. Ook in de
kleine galgangen worden galpropjes gevonden. Opvallend is, dat vele
levercellen rondom deze galmassa's zich nog heel behoorlijk kleuren
en nog een duidelijken kern hebben. Slechts op enkele plaatsen
zijn in de centrale gedeelten der acini de celkernen minder goed
gekleurd.

De diameter, bepaald met het bloed, dat tijdens de sectie genomen
werd, bedroeg 8.5 [x.

N.B. In dit geval waren de verhoudingen wel zeer gecompliceerd.
Terwijl er een totale afsluiting bestond, was de lever zelf toch ook
in belangrijke mate aangedaan. Echter in zeer veel minderen graad
dan in de gevallen, welke vermeld zijn onder „destructie door car-
cinoomquot;. De reden, waarom ik dit geval in deze groep onderbracht,
is, dat men den indruk kreeg, dat, wanneer de mechanische afsluiting
niet zou hebben bestaan, de lever nog in staat zou zijn geweest haar
functie vrij behoorlijk te vervullen. Ik zou dit als een tusschengeval
willen beschouwen.

Bij de bepalingen van den diameter in cadaverbloed bleek mij,
dat daarbij dezelfde waarden worden gevonden als in het bloed,
dat kort vóór den dood wordt genomen. Ik meen dan ook aan deze
bepalingen dezelfde waarde te mogen hechten.

ging met algemeene malaise. Na ongeveer 7 weken waren de ver-
schijnselen zoodanig teruggegaan, dat patiënt zijn werk weer hervatte.
Na eenige weken openbaarden de verschijnselen zich echter opnieuw,
zoodat patiënt ter observatie in de kliniek werd opgenomen.

Bloedonderzoek: haemoglobine 82 %, erythrocyten 6.750.000, kleur-
mdex 0.6. Bilirubinegehalte van het bloed 37 E, directe reactie
positkf. De reactie van Takata was sterk positief. De agglutinatie-
reactie op de spirochaet van de ziekte van Weil viel negatief uit,
evenals de luesreacties. In de maag was vrij zoutzuur, na een
injectie met histamine, aanwezig.

Bij de operatie werd geen afsluiting van de afvoerende galwegen
gevonden. Patiënt overleed drie dagen later in een hepatisch coma.

Bij de sectie, die zes uur na den dood werd verricht, werd een
lever gevonden, die vrij klein was, plat en zeer slap. De kleur was
intensief okergeel, met iets donkerder tint in de centra der acini.
Sommige gedeelten waren meer rood met grijze vlekjes.

Microscopie: 1°. een stukje uit een meer rood gedeelte. In dit stukje
is in de eerste plaats opvaUend een enorme ondergang van lever-
weefsel, waarbij in groote gebieden de kernkleuring geheel of nagenoeg
geheel is verdwenen en de levercelbalkjes zijn gedissocieerd. Ook in
het iets vermeerderde bindweefsel zijn necrotische gedeelten. Op
enkele plaatsen is van leverstructuur niets meer te zien. Er is veel
galpigment op een enkele plaats in de leverceUen, maar meestal
erbuiten in de stercellen. Er is een vrij sterk infiltraat in de periportale
ruimten; het bestaat zoowel uit lymphocyten en plasmacellen als
uit leucocyten. Ook is er woekering van pseudo-galgangen in deze
gebieden. Op een enkele plaats is een stukje van een leveracinus
goed behouden gebleven. Enkele galcapillairen zijn daar sterk gevuld,
de meeste niet. Een enkele cel van Kupfer in dit gebied is met gal'
beladen, de meeste echter niet. Onder de leverkapsel is een betrekkelijk
dikke laag granulatieweefsel en daaronder is een zone van bind-
weefsel met veel pseudo-galgangen. (Microfoto III).

2°. een meer geel gedeelte. Hier is van normale levercellen in het
geheel niets meer te vinden. Geheele gebieden van necrose wisselen
af met eilanden van een soort granulatieweefsel met talrijke pseudo-
galgangen.

Patiënt vertoonde gedurende zes weken vóór zijn opname in de
kliniek een progressieven icterus. Tijdens de zeer korte observatie
(2 dagen) was het niet mogelijk een zekere diagnose te stellen.

Het bilirubinegehahe van het bloed bedroeg 65 E, directe reactie
positief. De reactie van Takata was negatief.

De sectie geschiedde 23 uren na den dood. Er werd een zeer sterke
arteriosclerose gevonden, o.a. van de coronairvaten, zoodat een
aneurysma cordis was ontstaan. De buikaorta had een vuistgroot
aneurysma ter hoogte van de nierarteriën. De galblaas was groot
en slap. Met betrekkelijk lichten druk kwam uit de papilla Vateri
donkere gal. In den ductus hepaticus scheen de gal onder groote
spanning te staan. De ductus choledochus had een onregelmatig
verdikt slijmvlies met een nauwe plek, waarboven het slijmvHes
donkergroen was gekleurd, terwijl het daaronder bleek was. Blijk-
baar was hier dus een belemmering van den galafvoer geweest. De
lever had een eenigszins vlekkige teekening, die gelijkmatig over
de lever verspreid was. De aard van de vernauwing van den ductus
choledochus is niet heelemaal duidelijk geworden. Er werden enkele
onregelmatige klierbuizen gevonden, maar geen duidelijk carcinoom.

In deze lever verkeert een groot deel van de cellen in slechten
toestand. Er is een sterke dissociatie van de celbalkjes. De lever-
cellen zijn in het algemeen klein. Er is een sterke ophooping van
gal; deze ligt gedeeltelijk in de galcapillairen en gedeeltelijk los
tusschen de levercellen. Het lijkt alsof de levercellen om deze „gal-
thrombiquot; zijn weggevallen. Kleinere gedeelten van de lever zijn vrij
goed gebleven of vertoonen een matige vervetting. De soms tamelijk
groote vetdruppels zijn ook in de aangrenzende, gedegenereerde
gebieden nog te onderscheiden; waar de levercellen zijn ondergegaan,
liggen de vetdruppels los in het weefsel. In weer andere gedeelten
zijn de levercellen bleek en hebben slecht gekleurde kernen. Een
systematische verdeeling van de regressieve veranderingen in de
kwabjes is niet te zien. De werkelijk normaal uitziende gedeelten
zijn zeer sporadisch. Het periportale bindweefsel is wat vermeerderd
en bevat lymphocyten en pseudo-galgangen. Wij zien hier dus een
veel sterkere regressie dan bij een biliaire cirrhose regel is.

N.B. Hoewel dus in het midden gelaten moet worden of er primair
al dan niet een afsluiting bestaan heeft, kan men uit het microscopisch
beeld afleiden, dat hier een vergaande ondergang van het lever-
weefsel bestond. Vandaar, dat dit geval ook in deze groep werd
ondergebracht.

In de urine werd aanvankelijk zoowel urobiline als bilirubine ge-
vonden; later kon geen urobiline meer worden aangetoond.

Bloedonderzoek: haemoglobine 83 %, erythrocyten 4.830.000, kleur-
index 0.86. (Morphologisch beeld microfoto X.) Het bilirubinegehalte
van het bloed was 65 E, directe reactie positief. In de maag was
vrij zoutzuur niet met zekerheid aan te toonen.

De waarschijnlijkheidsdiagnose werd gesteld op carcinoom van de
papilla Vateri. Vóórdat operatief kon worden ingegrepen, overleed
patiënt.

De sectie vond plaats 20 uren na den dood. Er werd een croupeuze
pneumonie van de rechter bovenkwab gevonden in het stadium
van grijze hepatisatie. In de buikhohe was 1200 cc. helder vocht.
De milt was normaal van grootte. De lever was wat met de omgeving
vergroeid in de galblaasstreek. Het oppervlak was glad. Bij door-
snijden bleek de lever wat taai te zijn; de teekening was niet duidelijk.
De galblaas had een gaven wand en bevatte zeer dikke, taaie gal,
die niet uit de papilla Vateri was te drukken. De papil was wel goed
te sondeeren, doch de galwegen waren wijd.

In deze lever zijn slechts kleine stukjes leverweefsel behouden; het
grootste deel wordt ingenomen door bindweefsel met wat infiltraat-
cellen, pseudo-galgangen en resten van levercellen. Sommige van
deze pseudo-galgangen maken sterk den indruk resten van levercel-
balkjes te zijn. De gedeelten, waar de leverstructuur nog min of meer
duidelijk is, bestaan uit cellen, die veelal bleek en gezwollen zijn
met soms vage grenzen en vaak een slechte kernkleuring hebben.
Geheel normale levercelbalkjes worden in dit preparaat eigenlijk niet
aangetroffen. Men kan zich afvragen in hoeverre of het juist zou zijn
deze afwijking met den naam cirrhose te bestempelen. De beant-
woording van deze vraag valt echter buiten het kader van deze
beschrijving.

Patiënt was vier weken vóór opname in de kliniek ziek geworden.
Ongeveer vijf dagen later voegde zich bij de algemeene malaise icterus.
4/4 jaar geleden was patiënt ook ziek geweest, waarbij zijn huisarts
bihrubine en urobiline in de urine had gevonden. Een half jaar later
was patiënt gedurende drie weken duidelijk icterisch geweest. Bij de
observatie werden geen teekenen gevonden, die op cholelithiasis of
tumor zouden kunnen wijzen. Ziekte van Weil kon worden uitgesloten.
De diagnose werd gesteld op subacute leverdegeneratie.

Bloedonderzoek: haemoglobine 82 %, erythrocyten 4.660.000, kleur-
index 0.66, volume-index 1.28, diameter 9.2—9.0 [x. Het bilirubine-
gehalte van het bloed was aanvankelijk 57 E, steeg tot 63.75 E, om
later tot 47.25 E, directe reactie positief, te dalen. De reactie'van

Erythrocyten van een patiënt, die hersteld was van een lichte
colitis, gebracht in het plasma van dezen patiënt, ondergingen, wat
hun diameter betreft, geen veranderingen. Omgekeerd veranderden
deze vergroote erythrocyten niet van diameter in het normale plasma.

Patiënt overleed twee maanden later thuis in een hepatisch coma.
Gedurende dien tijd schommelde de diameter tusschen 8.7—9.0 fx.

over algemeene malaise. Eenige dagen later werd opgemerkt, dat
zij icterisch was. De toestand was snel ernstiger geworden. Bij op-
name in de kliniek was patiënte soporeus.

In de urine werd veel urobiline en bilirubine gevonden. Leucine
en tyrosine konden niet worden aangetoond.

Bloedonderzoek: haemoglobine 81 %, erythrocyten 4.780.000, kleur-
index 0.76, volume-index 0.85. Het bilirubinegehalte van het bloed
was 37 E directe reactie positief. De reactie van Takata was
zwak positief. De hoeveelheid aminozuren in het bloed bedroeg
mgr (normaal 4—nigr) per 100 cc.; fibrinogeen 1.81 %
(normaal 2.5—4 %), alkalireserve 50 vol %.

Patiënte overleed twee dagen na opname in een coma hepaticum.
De ziekte droeg klinisch volkomen het beeld van acute leveratrophie.
Ziekte van Weil kon serologisch onwaarschijnlijk worden gemaakt.

Patiënte werd op 23/11 '36 geopereerd met verdenking op een
hernia cruralis incarcerata. De algemeene toestand vóór de operatie
was redelijk goed. De narcose geschiedde met Billroth mengsel,
waarvan gedurende 35 minuten 55 cc. gebruikt werd. Bij de operatie
werd een sterk vergroote en verharde lympklier gevonden (carcinoom-
metastase) en een praeperitoneaal lipoom.

Ruim 24 uur na de operatie werd opgemerkt, dat patiënte wat
icterisch zag. Op 26/11 bevatte de urine nog geen bilirubine. Deze
icterus is progressief geweest tot aan het overlijden op 10/12.

II uur na den dood werd sectie verricht. Er werd een ovariaal-
tumor gevonden ter grootte van een mandarijn. Bij microscopisch
onderzoek bleek deze tumor een carcinoom te zijn. Er waren metas-
tasen in diverse lymphklieren. De lever was zeer klein, woog slechts

800 gram. De kapsel was gerimpeld, het leverparenchym slap. De
galwegen waren goed doorgankelijk.

Microscopisch ziet de lever er uit als een puinhoop. Er is een vrijwel
totale necrose, zoodat van leverstructuur niets is overgebleven. Een
enkel sporadisch celgroepje heeft nog een kern, maar er mag hier
wel gesproken worden van een subtotale levernecrose. (Microfoto VI).

N.B. Dit is het eenige geval uit deze groep, waarin het mogelijk is
een eventueele oorzaak voor de sterke leverdegeneratie te vinden.
Het lijkt mij aannemelijk, dat deze lever niet bestand is geweest
tegen de narcose.

D. Destructie door carcinoom.
26. J. A.—D., vrouw, 69 jaar.nbsp;Diameter: 8.8—9.0 [x.

In de urine werd geen urobiline, wel bilirubine gevonden.
Bloedonderzoek: haemoglobine 45 %, erythrocyten 2.790.000, kleur-
index 0.72. Het bilirubinegehalte van het bloed werd niet bepaald.
De icterus was echter zeer sterk.
Galactoseproef;

na 1/2 uur 0.43 \
na I uur 0.33 quot;/oo f urine werd niet
na 11/2 uur 0.24 %o ( geloosd,
na 2 uur o.io quot;/„„ /

De diagnose werd gesteld op galblaascarcinoom. De toestand was
achteruitgaande. Patiënte is acht dagen na haar opname overleden.

De sectie werd 19 uren na den dood verricht. De lever was met
galblaas, pylorus en duodenum vergroeid door een vuistgrooten
knobbeligen tumor, welke het duodenum geheel omsloot. De gal-
blaas en de ductus cysticus werden geheel door necrotische tumor-
massa ingenomen. Het lumen van de galblaas trad in open ver-
binding met het duodenum. De tumor was een eind in de lever in-
gegroeid. De lever was sterk icterisch, maar bevatte verder geen
metastasen. De papilla Vateri was normaal, zoo ook de ductus chole-
dochus tot aan de splitsing. Aan het oppervlak van de lever waren
weeke zwellingen, die bij opspuiten van de galwegen met deze bleken
samen te hangen.

I.nbsp;Het meest opvallend in dit preparaat is een enorme dissociatie.
Alle leverceUen liggen los van elkaar. Enkele vertoonen nog een
behoorlijke kernkleuring, in de meeste is daarvan niet veel meer te
bespeuren. Er is vrij veel bindweefsel in een bepaald gebied en ook
veel groote hoUen, waarin wat leucocyten en stukjes galgangepitheel
worden aangetroffen.

III. In dit gedeelte zijn in de peripherie van de acini de cellen
behoorlijk gekleurd en gevormd, wel zijn de kernen zeer ongelijk
van grootte en tinctie. Opvallend is het groote aantal witte cellen
in de capillairen, voornamelijk leucocyten. In de centra der acini
bestaat een sterke icterus. De levercellen zijn slecht begrensd, de
kernen niet gekleurd. Op één plaats, waarschijnlijk ook in het centrum
van een acinus, is een holte, omgeven door wat necrotische, icterische,
gedeeltelijk vervette cellen.

Sinds ongeveer acht maanden klaagde patiënte over pijnaanvallen
— ongeveer 6 maanden geleden had patiënte wat geel gezien.

Bij binnenkomst werd in de urine slechts urobiline, geen bilirubine
gevonden. Het bilirubinegehalte van het bloed was 0.76 E, directe
reactie negatief. Tijdens de observatie werd patiënte echter icterisch.
Nu en dan traden pijnaanvallen op.

Het bilirubinegehalte van het bloed, dat op 22/2 nog 11 E, directe
reactie positief, was, steeg geleidelijk. Op 10/3 werd een waarde
van 54 E gevonden.

Op 7/3 werd de eerste bepaling van den diameter verricht. Deze
was 8.9 pi. De reactie van Takata was negatief. In de maag was
vrij zoutzuur.

na 14 uur 0.06 ®/o .
na I uur 0.35 quot;i f
•nar 1/2 uur o.S i
na 2 uur 0.39 quot;/qq '

Wegens verdenking op cholelithiasis werd patiënte geopereerd.
Er werd een groote tumor van de galblaas gevonden, die op de lever
overgegrepen had. Er was geen palliatieve ingreep mogelijk. Patiënte
overleed 17 dagen na de operatie.

De sectie kon eerst 30 uren na den dood geschieden. Het hart was
slap. De galblaas bevatte een aantal steenen; de wand was veranderd
in een vaste tumormassa, die om de galgangen en in de lever was
gegroeid. Sondeeren van den ductus choledochus toonde een afsluiting
door druk van den tumor aan. De galblaastumor bleek microscopisch
een carcinoom te zijn.

Lever met carcinoom, waarin nogal wat necrose. In het lever-
parenchym sterke dissociatie. In de centra der acini is de kernkleuring
duidelijk slechter dan in de peripherie. Er is daar nogal wat galpigment,
gedeeltelijk in de galcapillairen, gedeeltelijk erbuiten. Goed behouden
leverweefsel is er nauwelijks te vinden; de regressieve veranderingen

zijn niet zoo sterk als zij bij eenige andere gevallen (bijv. geval 20
en 22) gezien werden.

6 weken voor opname was patiënte gaan klagen over pijnaanvallen
m den bovenbuik. Bij opname (ii/io) bleek de lever sterk vergroot
en hobbelig te zijn. In de urine was urobihne, geen bilirubine aan
te toonen. Het bilirubinegehalte van het bloed bedroeg 1.9 E directe
reactie positief; de reactie van Takata was negatief.

Bloedonderzoek: haemoglobine 80 %, erythrocyten 4.330.000, kleur-
mdex 0.83. (Morphologisch beeld microfoto XI.)

Tijdens de observatie werd de icterus steeds duidelijker Op 5/11
bedroeg het bilirubinegehahe in het bloed 29 E, directe reactie positief
In de urine werd zoowel urobihne als bilirubine gevonden. De diameter
was 9.1 [X. Patiënte overleed 5 dagen later.

Bij de sectie, 16 uren na den dood, werden tahijke tumoren ge-
vonden, die den indruk maakten van metastasen. Een primaire tumor
werd met gevonden. De meeste metastasen bevonden zich in longen
en lever De lever woog 4750 gram. De galwegen waren goed door-
gankelijk.

Microscopie: (Microfoto VII).
_ Lever met carcinoommetastasen. De levercellen zijn in het algemeen
slecht gekleurd, gezwollen, veelal beladen met galpigment. De balkjes
zijn gedissocieerd en in sommige gedeelten ontbreekt de kernkleuring
volkomen. De regressieve veranderingen zijn in het algemeen het
sterkst in de centrale gedeelten van de acini, maar ook de periphere
cellen zijn wemig fraai. Er is niet de minste toeneming van bind-
weelsel en er is bijna geen enkele lymphocyt te zien. De aard van het
carcinoom is in dit preparaat niet duidelijk, het maakt niet den
indruk van een primair levercarcinoom.

Patient was elf weken vóór opname geel geworden. Na drie weken
geduurd te hebben, verdween de icterus weer, om echter vrii snel
terug te keeren.

Bij opname was de leverrand vast en niet heelemaal glad. Hii
reikte tot ongeveer 1% vinger onder den ribbenboog. De galblaas
was duidelijk als een gespannen bewegelijke tumor te voelen.

Bloedonderzoek (27/6): haemoglobine 60 %, erythrocyten 3.820.000,
kleurmdex 0.79, diameter 8.3 (x. Het bilirubinegehalte van het bloed
was ii E directe reactie positief. De reactie van Takata was
negatief. Het diastasegehalte van het bloed was 8 E, in de urine
128 E (nuchter bepaald). In de faeces werd steeds occult bloed aan-
getroffen. De maag bevatte vrij zoutzuur. Röntgenologisch waren er

Y. B. geval i6. Diameter 8.i ji,.
De structuur van de lever is goed behouden gebleven.
De galstuwing is te zien.

, G. S.—D. geval 19. Diameter 8.5—8.8 [J..
Galstuwing bij carcinoom. Zie de uitgezette galcapil-
lairen. De levercellen zien er overigens goed uit.

H. L. geval 20. Diameter 9.4 [J..
Van de levercellen is in dit gebied niets overgebleven.

A. H, S. geval 21. Diameter 9.0—9.2 [i..
De levercellen zijn in slechten toestand. 'Toeneming
van bindweefsel.

P. F. K. geval 22. Diameter 8.9 [i..
Vrijwel totale verwoesting van de leverstructuur.
Woekering van bindweefsel en pseudogalgangen.

E.v. O. geval 25. Diameter 8.6—9.0 [i.
Vrijwel totale necrose van de levercellen.

B. C.—d. W. geval 28. Diameter 9,1 [i.
Lever met carcinoommetastasen. Sterke dissociatie
van de levercelbalkjes.

J. F. geval 37. Diameter 8.4—7.9 (x.
Levercirrhose. Ronde, mogelijk geregenereerde,
pseudo-acini, waarvan de cellen er goed uitzien.

Pernicieuse Anaemie.
Hb. 40%. Erythr. i.610.000. Kleurindex 1.25.
Volume-index 1.56. Diameter 9.6 [x.

P. F. K. geval 22. Subacute Leveratrophie.
Hb. 83 %. Erythr. 4.830.000. Kleurindex 0.86.
Diameter 8.9 [x.

B.C.—d.w. geval 28, Leverdestructie door carcinoom.
Hb. 80%. Erythr. 4.330.000. Kleurindex 0.83.
Diameter 9.1 [i,.

P. J. v. d. B. geval 42. Levercirrhose met icterus.
Hb. 52%. Erythr, 3.910.000. Kleurindex 0.66.
Volume-index 0.84. Diameter 9.1 [J,.

geen aanknoopingspunten voor een carcinoma ventriculi. De diagnose
werd gesteld op carcinoom van den pancreaskop. De onregelmatig-
heid van den leverrand was tijdens de observatie duidelijker geworden,
zoodat aangenomen werd, dat er zich in de lever metastasen ont-
wikkelden. Er werd daarom ook van operatie afgezien. Patiënt werd
uit de kliniek ontslagen (2/7). Ik kon hem echter gedurende 2
maanden poliklinisch blijven volgen.

Bij elk onderzoek bleek, dat de lever zeer in grootte was toegenomen,
zoodat zij bij het laatste onderzoek tot een groot knobbelig orgaan
was geworden, waarvan de contouren door den buikwand heen te
zien waren.

Patiënt heeft zich verder niet meer op de polikhniek aangemeld.
Hij is eind November overleden.

N.B. Hoewel in dit geval het strikte bewijs niet geleverd kon worden,
geleek het ziektebeeld aanvankelijk het meeste op dat van carcinoom
van den pancreaskop. De diameter was toen 8.3 [x. Langzamerhand
werd de diameter grooter, terwijl daarmede parallel ging een steeds
duidelijker wordende uitbreiding van de carcinomateuze aandoening
van de lever zelve. Daar nooit gebleken is, dat de diameter direct
afhankelijk is van den duur van den icterus, meen ik deze vergrooting
te mogen toeschrijven aan een progressieve destructie van het
parenchym.

In de laatste week van Februari was patiënte pijn gaan krijgen in
de galblaasstreek. Een week later ongeveer werd zij icterisch. Op
15 Mei werd zij in de kliniek opgenomen, omdat de icterus nog steeds
bestond.

Bloedonderzoek: haemoglobine 75 %, erythrocyten 3.320.000, kleur-
index I, diameter 8.4 jx. Het bilirubinegehalte van het bloed bedroeg
41 E, directe reactie positief. De reactie van Takata was
negatief. In de maag was vrij zuur aanwezig. De faeces waren
acholisch.

Klinisch kon geen zekere diagnose gesteld worden. Het meest
waarschijnlijk was het bestaan van een tumor.

Tijdens de observatie werden nog de volgende gegevens verkregen:
22/5 Diameter 8.3 y. Urobihne — \
3/6 Diameter 8.4 jjl Urobiline — [ Bilirubine bloed 30 E
6/6 Diameter 8.1 pi Urobiline — )

15/6 Diameter 8.2 pi Urobihne — Bilirubine bloed 43 E
27/6 Diameter 8.8 pi Urobiline — Bilirubine bloed 33 E

Sinds 16/6 ging de algemeene toestand, die aanvankelijk goed
was, snel achteruit. Patiënt overleed op 30/6.

Bij de sectie, 12 uren na den dood, werden in de galblaas steenen
gevonden, terwijl de wand, speciaal van den fundus, hobbelig verdikt
was door carcinoomweefsel. In de lever waren talrijke metastasen
ter grootte van een knikker en kleiner. Bij druk op de galblaas kwam
uit de papilla Vateri slijmerige, vrijwel kleurlooze, zoogenaamde „witte
galquot;. Een belemmering voor den galafvloed werd niet gevonden.

Leverparenchym met maximale dissociatie en enormen icterus.
Op vele plaatsen groote galmeren. Van een kernkleuring is in de
levercellen niets te zien, maar ook de cellen in het tusschengelegen
bindweefsel zijn zeer slecht kleurbaar. De nadeelige invloed van de
gal op de conserveering is hier onmiskenbaar. Daardoor is de toestand
van het leverparenchym moeilijk te beoordeelen. Omtrent den aard
van deze afwijking tasten wij in het duister.

N.B. Hoewel in dit ziektegeval zeer veel onduidelijk is, meen ik
dit toch als een mislukking ten opzichte van de veronderstelde relatie
tot den diameter te moeten beschouwen. Merkwaardig is, dat bij de
autopsie ,,witte galquot; werd gevonden, terwijl geen afsluiting van de
galwegen kon worden aangetoond. Dit verschijnsel werd tot nu toe
slechts gevonden bij stuwingsicterus (Nuboer).

Hoe het echter ook zij, wij moeten hier besluiten, dat het lever-
parenchym belangrijk geleden had, al of niet ten gevolge van of
gepaard gaande met afsluiting. Het lijkt mij gewrongen aan te nemen,
dat deze degeneratieve veranderingen eerst in de laatste weken zouden
zijn ontstaan, toen patiënte ook klinisch zeer achteruitging, zoodat
de toen gevonden sterk vergroote diameter uitdrukking zou zijn van
deze eerst laat ontstane parenchymdestructie.

Patiëntje was sinds een week ziek en had daarbij icterus gekregen.
De diagnose werd pohklinisch gesteld op icterus catarrhahs.

Het bilirubinegehalte van het bloed was 8.2 E, directe reactie
positief. De reactie van Takata was negatief. De gemiddelde
grootte der erythrocyten was 8.8 [x.

Ruim drie weken later kwam patiëntje weer ter controle terug.
Het verloop van de ziekte had de juistheid van de diagnose bevestigd.
In de urine werd geen urobiline en bilirubine meer gevonden. Het
bilirubinegehalte van het bloed bedroeg o.i E, directe reactie negatief.
De diameter was teruggegaan tot 7.9 [x.

Op Maandag 18 Mei was patiënt ziek geworden, nadat hij dien
zelfden nacht gezond van zijn werk was gekomen. Vijf dagen later
werd hij icterisch. Nog denzelfden dag werd hij in de kliniek op-
genomen, waar de diagnose werd gesteld op zieïcte van Weil.

Bloedonderzoek: haemoglobine 83 %, erythrocyten 3.850.000, kleur-
index 1.08, diameter 8.7 [x. Het bilirubinegehalte van het bloed was,
2 dagen na opname, 59 E, directe reactie positief; de reactie van
Takata was negatief.

Tijdens de ziekte steeg de diameter tot 9.5 (x, om bij het intreden
van het herstel weer kleiner te gaan worden. Toen patiënt ontslagen
werd, was de waarde weer vrijwel normaal, namelijk 7.9 pi. Het
verloop van deze veranderingen en het verloop van de hyper-
bilirubinaemie laat zich het duidelijkst aflezen uit grafiek I.

De agglutinatietiter in het bloed voor de spirochaeta ictero-
haemorrhagica steeg tot i : 1280 (Dr. v. d. Hoeden).

Patiënt was bij zijn werk in een sloot gevallen en had daarbij een
groote schaafwond aan het been gekregen. Deze verwonding genas
vlot, maar 16 dagen na het ongeval werd patiënt icterisch. De diagnose,
ziekte van Weil, werd bevestigd door het serologisch onderzoek
(agglutinatietiter i :320 zwak, r : 160 duidelijk, Dr. v. d. Hoeden).

snede der erythrocyten 9.0 [x. Het büirubinegehalte van het bloed was
25 E, directe reactie positief. De reactie van Takata was negatief.

Toen patiënt hersteld was, bleek de diameter 7.9 [x te zijn. (Dr. Fabius
was zoo vriendelijk mij deze gegevens te verschaffen en mij in staat
te stellen het bloed van patiënt te onderzoeken).

Patiënte werd op iyjg'^6 in zwaar zieken toestand in de gynaeco-
logische kliniek opgenomen. Er werd een buitengewoon groot uterus-
myoom gevonden. Patiënte had tevens duidelijke temperatuurs-
verhooging, 39.5° C.

Den volgenden dag begon patiënte bloed te braken, terwijl op-
gemerkt werd, dat zij duidelijk icterisch werd. De urine bevatte
urobiline en bilirubine, het bilirubinegehalte van het bloed was op
19/9 21 E, directe reactie positief. De reactie van Takata was negatief.
Gedurende de volgende dagen was de icterus progressief (20/9 34.5 E),
het bloedbraken bleef bestaan. 4 dagen na opname overleed patiënte.

Bij de sectie, die reeds een uur na den dood geschiedde, werd een
groot uterusmyoom gevonden (middellijn ± 25 cm.) Er bleek een
uitgebreide phlegmone te bestaan in de buurt van de linker vena
ovarica, in welke vena microscopisch een thrombophlebitis werd
gevonden.

De lever was wat groot (1900 gram), glad van oppervlak. Het
sneevlak was iets vlekkig, misschien ten gevolge van verschillen in
bloedvulling. De galwegen waren goed doorgankelijk.

Microscopisch wordt in de lever een lichte bloedstuwing gevonden.
De cellen van Kupfer zijn nogal groot en enkele vertoonen phago-
cytose, soms van erythrocyten. De levercellen zien er. goed uit; de
galcapillairen zijn niet uitgezet. Een verklaring voor den icterus
wordt in het microscopisch onderzoek niet gegeven. Wellicht zal
toch de septische toestand de oorzaak hiervan zijn.

Patiënte was reeds gedurende 20 jaar lijdende aan suikerziekte. Einde
Augustus kreeg zij pijn in den bovenbuik en werd wat geel. Eenige
dagen later liet de huisdokter, dien zij pas laat gewaarschuwd had,
haar opnemen wegens een dreigend coma diabeticum, dat op de in
onze kliniek gebruikelijke wijze behandeld werd.

Bij opname bleek echter, dat patiënte duidelijk icterisch was
(ii E bilirubine, directe reactie positief), terwijl de temperatuur
40° C. bedroeg. De lever was duidelijk palpabel. Er was geen galblaas
te voelen.

In den loop van de week, volgende op de opname, steeg het bih-
rubinegehalte van het bloed tot 36 E, om daarna in den loop van
drie weken tot 2 E te dalen. De temperatuur daalde tot subfrebiel.
De palpatoire bevindingen van de lever wisselden sterk tijdens deze
periode. Aanvankelijk was de lever zeer sterk vergroot. De rand
reikte tot aan den navel, was stomp en over de geheele lengte uiterst
pijnlijk bij betasten. Bij het teruggaan van de temperatuur en de
hyperbilirubinaemie werd de lever belangrijk kleiner, de rand bij
palpatie veel minder gevoelig.

Na eenige weken van volkomen welzijn, ging patiënte echter weer
klagen over een langzamerhand erger wordende pijn. De temperatuur
rees tot 39° C. Het bilirubinegehalte van het bloed steeg in den loop
van vijf dagen tot 21.5 E. Gelijk met deze veranderingen nam de om-
vang van de lever weer toe, zoodanig, dat de rand weer reikte tot
den navel. Wederom was palpatie over de geheele lengte uitermate
pijnlijk. Na ii dagen was de toestand weer aanmerkelijk verbeterd.
Het bilirubinegehalte was 3.7 E geworden, de temperatuur was gedaald
tot 37.4° C. Tegelijkertijd nam weer de grootte van de lever af.

Pat. is nog een maand in de kliniek gebleven. Bij ontslag was het
bilirubinegehalte 0.68 E, directe reactie negatief, de temperatuur
normaal. Tijdens deze maand is de lever steeds in omvang afgenomen.
Twee weken vóór ontslag was het orgaan nog slechts met een scherp
randje één vinger onder den ribbenboog palpabel. Deze palpatie was
m het geheel niet pijnlijk, behalve een hchte gevoeligheid ter plaatse
van de galblaas. De galblaas zelf was niet palpabel.

Het gedrag van de erythrocyten tijdens dit ziekteverloop blijkt
het duidelijkst uit grafiek II.

Ik heb dit opgevat als een hepatitis in aansluiting aan cholecystitis
(„hepatite satellitequot;). Of aan deze cholecystitis galsteenen ten grond-
slag lagen, durf ik niet uit te maken. Röntgenologisch konden deze
nimmer worden aangetoond. Gedurende het geheele verloop was
steeds urobiline in de urine aan te toonen. De reactie van Takata
was steeds negatief.

Patiënt was reeds gedurende eenige jaren bekend als lijder aan
diabetes en levercirrhose. Steeds bestond er een matige hyper-
bilirubinaemie ( 3.5 E, directe reactie positief) en een matige hypo-
chrome anaemie.

Twee dagen vóór opname was patiënt suf geworden. Hij overleed
na negen dagen in de kliniek te zijn geweest.

Bloedonderzoek: haemoglobine 74 %, erythrocyten 4.580.000, kleur-
mdex 0.81. Het bilirubinegehalte van het bloed bedroeg:
19/1 II E, directe reactie positief.
23/1 21.3 E, „nbsp;„nbsp;,, .

De sectie geschiedde 81/2 uur na den dood. Er bestond een vrij
sterke ascites (21/2 liter) en een zeer fraai ontwikkelde collaterale
bloedsomloop. In de longen bestond een pneumonie met een beginnende
camificatie, terwijl links een fibrineus-etterige pleuritis bestond. De
milt was groot en week. Het pancreas was sterk met vet doorwoekerd
Er bestond een vrij sterke arteriosclerose. De lever was zeer hobbelig
de rechter kwab was kleiner, de linker grooter dan normaal Het
sneevlak vertoonde echter overal ongeveer den zelfden hobbelieen
bouw.nbsp;°

In dit preparaat is van de oorspronkelijke kwabjesstructuur niet
veel meer te zien. Breede banden bindweefsel omsluiten scherp
begrensde eilanden van leverweefsel, in het algemeen van ronden
vorm. Dit leverweefsel ziet er vrij frisch uit. Hier en daar zijn er
echter plekken in, waar de cellen of klein en atrophisch zijn of juist
groot en gezwollen, soms met gal beladen. Zelfs zijn er gedeelten waar
vrijwel alle leverweefsel is vervangen door bloed. In de bindwêefsel-
strooken is een vrij gering lymphocytair infiltraat, slechts enkele
pseudo-galgangen. De ronde vormen van de eilandjes en ook de
onderlinge ligging van de cellen daarin doen vermoeden, dat zij voor
een belangrijk deel bestaan uit geregenereerd leverweefsel.

Patient, die reeds gedurende een half jaar bekend was als lijder aan
diabetes, werd opgenomen wegens verdenking op levercirrhose Vrij
acuut was een duidelijke ascites ontstaan. Na punctie waren lever
en milt dmdelijk palpabel. Patient overleed drie weken na opname

Bloedonderzoek: haemoglobine 72 %, erythrocyten 3420.000, kleur-
index 1.06. Het bilirubinegehalte van het bloed bedroeg:

Bij de sectie, 8 uren na den dood verricht, werd een droge en
vaste thrombus in een stam van de vena porta gevonden. De
thrombose zette zich zoowel in het wortelgebied als in de lever voort
als' een weeke thrombus, die veel verscher was. Een bijbehoorend
darmstuk was haemorrhagisch geïnfarceerd. De lever was groot
(2250 gram), vast en fijn hobbelig.

Levercirrhose met in de bindweefselstrooken betrekkelijk weinig
lymphocyten. Veel, min of meer ronde, scherp begrensde, zich goed
kleurende, waarschijnlijk geregenereerde pseudo-acini. Hier en daar
een geringe vervetting, hier en daar atrophische cellen (oogenschijnlijk
drukatrophie in omgeving van geregenereerde gedeelten). Het lever-
parenchym ziet er heel behoorlijk uit.

Patiënte werd opgenomen wegens ascites en icterus. Dit laatste
symptoom bestond reeds ongeveer een jaar.

Klinisch was niet met zekerheid uit te maken of dit symptomen-
complex moest worden toegeschreven aan cirrhose van de lever of
aan een carcinomateuze aandoening.

Bloedonderzoek: haemoglobine 76 %, erythrocyten 3.460.000, kleur-
index 0.97. Het bilirubinegehalte van het bloed bedroeg:
8/1 II.8 E, directe reactie positief.

Bij de sectie, 24 uren na den dood, werden talrijke afwijkingen
gevonden, die echter met de leverfunctie niet in nauw verband kunnen
worden gebracht. De mitraalkleppen waren verdikt; het hart was
echter klein, woog slechts 170 gram. De nieren waren vrij klein (iio en
100 gram) en fijn-granulair. Er bestond een matige arteriosclerose.
Er was een scoliose.

De lever was klein, woog slechts 940 gram, was hobbelig. De grootste
knobbels waren iets grooter dan een kers. Op doorsnede waren er
onregelmatige parenchymeilandjes, omgeven door veel bindweefsel.
De milt was groot en week, woog 400 gram. De galblaas was groot,
bevatte 400 cc. bruingroene, dun vloeibare gal. I)e galwegen waren
goed doorgankelijk. Er bestond icterus. In de buikholte was 4% liter
intensief geel gekleurd vocht. Onder het slijmvlies van den oesophagus
waren uitgezette venae te zien.

Het bilirubinegehalte van het bloed bedroeg 6.6 E, directe reactie
positief. De reactie van Takata was sterk positief.

De sectie geschiedde 10 uren na den dood. De buikholte bevatte
5 liter helder vocht. Er was een duidelijke verwijding van de collaterale
venae. Er bestond een haemorrhagische pericarditis. De milt was
groot en week, woog 560 gram. De lever was groot, woog 1800 gram
en had een onregelmatig, hobbelig oppervlak. De consistentie was
vast. Op het sneevlak vertoonden zich talrijke, geelgroene knobbeltjes.
De galblaas was door een steen afgesloten en bevatte ,,witte galquot;.
De ductus choledochus en ductus hepaticus waren goed doorgankelijk.

Levercirrhose met wisselende hoeveelheden bindweefsel, waarin een
zeer rijk infiltraat van lymphocyten, naast een aantal pseudo-gal-
gangen. In de levercellen plaatselijk haarden van vervetting. Op
andere plaatsen zijn ophoopingen van galpigment, voornamelijk in
de galcapillairen. In het algemeen ziet het leverparenchym er vrij
goed uit. Hier en daar krijgt men den indruk te doen te hebben met
geregenereerde pseudo-acini. Necrotische of gedissocieerde of zeer
sterk regressieve gedeelten zijn er niet.

kliniek ter observatie opgenomen. De diagnose werd gesteld op
luetische levercirrhose. Er bestond een duidelijke ascites.

Bloedonderzoek (5/5): haemoglobine 65 %, erythrocyten 3.920.000,
kleurindex 0.83, diameter 8.5 [x. Het bilirubinegehalte van het bloed
was 7.2 E, directe reactie positief. De reactie van Takata was
sterk positief.

Het bilirubinegehalte van het bloed was op 23/5 3.3 E, directe
reactie twijfelachtig; de diameter was op 6/6 8.8 [x, op 13/6 8.6 [x.

Bloedonderzoek: haemoglobine 61 %, erythrocyten 3.710.000, kleur-
index 0.74, diameter 8.9 [x. Het bilirubinegehalte van het bloed was
1.7 E, directe reactie positief. De reactie van Takata was positief.
Bij de ontlasting was bloed. In de maag was vrij zoutzuur aanwezig.

na I uur i-5o »/oo ^rine: 2.8 gram.
na 1I/2 uur 0.88 quot;/oo
. na 2V2 uur 0.40 ®/00

Vanaf 7/9'36 kreeg patiënte dagelijks joodkah, terwijl op 19/9
tevens met een smeerkuur begonnen werd.

Van 28/9 tot 21/10 kreeg patiënte eiken dag 4 cc. pernaemon
intramusculair, om te zien in hoeverre de macrocytose hierdoor
beïnvloed zou worden. Het haemoglobinegehalte, dat inmiddels tot
40 % gedaald was, daalde tijdens de kuur tot 33 %. Het aantal
erythrocyten, dat bij het begin van deze pernaemonkuur 2.630.000
was, daalde tot 2.060.000. Er trad geen reticulocytenstoot op. De
diameter bleef 8.9 [x.

Hoewel eigenlijk niet in direct verband met dit onderwerp staande,
lijkt mij het goede resultaat, dat met het toedienen van ijzer bereikt
werd, te merkwaardig om niet te vermelden. De volgende gegevens
werden uit de ziektegeschiedenis overgenomen: Vanaf 24/10 — dus
drie dagen na het staken van de pernaemoninjecties — kreeg patiënte
I gram ferrum reductum per dag. Zes dagen na het begin van deze
behandeling was het aantal reticulocyten gestegen tot 45 quot;/oo, twaalf
dagen later tot 85 quot;/oo. Ook het haemoglobinegehalte steeg regelmatig.
Van 3/11 tot 19/11 kreeg patiënte solutio chloreti ferrosi. De diameter
bleef sterk vergroot (9.0 (x). Hoewel de therapeutische verhoudingen
hier dus niet eenvoudig zijn, lijkt het mij gewrongen de plotselinge
verbetering alleen toe te schrijven aan de anti-luetische therapie. De
vooruitgang volgde zoo na de toediening van ijzer, welke zelf toch
weer bij de pernaemoninjecties aansloot, dat ik meen deze verbetering
aan de toediening van het ijzer te mogen wijten. In hoeverre hier de

ijzertoediening het bloedverhes met de ontlasting deed compenseeren,
is te overwegen. Merkwaardig blijft daarbij het sterk macrocytaire
karakter.

Nadat patiënt van Februari tot Mei 1936 icterisch was geweest,
werd hij, omdat hij vanaf September weer dezelfde afwijking was
gaan vertoonen, in begin November in de khniek ter observatie
opgenomen. De meest waarschijnlijke diagnose was levercirrhose.
Lever en milt waren duidelijk palpabel. In de urine werd urobiline
en bilirubine gevonden.

Bloedonderzoek: haemoglobine 52 %, erythrocyten 3.910.000, kleur-
index 0.66, volume-index 0.84, diameter 9.1 pr. (Morphologisch beeld
microfoto XII). Bilirubinegehalte bloed 8.2—9.2 E, directe reactie
positief. De reactie van Takata was sterk positief. In de maag
was vrij zoutzuur aanwezig.

Om den invloed van pernaemon op een dergelijk bloedbeeld na
te gaan, kreeg patiënt gedurende 22 dagen 2 cc. pernaemon intramuscu-
lair. Er trad geen reticulocytenstoot op. Het bloedonderzoek gaf aan
het einde van deze serie injecties de volgende gegevens: haemoglobine
52 %, erythrocyten 3.890.000, kleurindex 0.66, volume-index 0.80,
diameter 9.2 pi.

Daar patiënt temperatuursverhooging had, is het echter mogelijk,
dat hierdoor het leverextract zijn werking niet heeft kunnen ont-

Sinds April 1935 was patiënt gaan klagen over opzetten van den
buik. Vanaf Augustus werd dagelijks gepuncteerd, waarbij groote
hoeveelheden ascitesvocht werden afgelaten.

Op 10 December 1935 werd patiënt in de kliniek opgenomen. De
diagnose werd gesteld op atrophische levercirrhose. Er bestond sterke
ascites. In de urine werd urobiline, geen bilirubine gevonden. Het
bilirubinegehalte van het bloed bedroeg op 10/12 0.72 E, directe
reactie negatief. De reactie van Takata was sterk positief.

Op 24/12 was het bihrubinegehalte van het bloed 2.15 E, directe
reactie positief.

Bij de sectie, 7 uren post mortem, werd een atrophische lever
gevonden (700 gram), die gelijkmatig fijn-hobbelig was, vast van
consistentie, bruingeel van kleur. Er was ascites (6 liter helder vocht),
geen icterus. De milt was groot, vrij vast, woog 480 gram.

Ook microscopisch vertoont de lever het beeld van een cirrhose:
er is een matige hoeveelheid bindweefsel, waarin nogal veel lympho-
cyten. Het bindweefsel komt voor in compacte strooken, maar ook
op vele plaatsen tusschen de afzonderlijke leverbalken en nestjes.
Van de oorspronkelijke structuur der leveracini is slechts op enkele
plaatsen nog iets te zien; over het algemeen is de opbouw van het
leverweefsel geheel veranderd. Op vele plaatsen zijn min of meer
ronde nestjes van levercellen, die er ,,gezondquot; uitzien en den indruk
maken nieuw gevormd te zijn. Sterke regressieve veranderingen van
de levercellen zijn er in het algemeen niet; toch zijn deze op vele
plaatsen niet geheel normaal, we zien lichte vervetting, zwelling,
ongelijkheid van grootte en kleurbaarheid, terwijl vooral opvalt, dat
de levercelkernen zeer sterk uiteenloopen in grootte en kleurbaarheid:
er zijn er, die de grootte van een normale levercel bereiken. Ook
zijn er zeer veel levercellen met twee, drie of meer kernen.

Patiënte was lijdende aan de ziekte van Basedow, gecompliceerd
met atriumfibrilleeren. Er bestond een zeer sterke decompensatio
cordis, welke aanleiding had gegeven tot duidelijk oedeem van de
beenen, ascites, gezwollen lever en milt.

Bloedonderzoek: haemoglobine 75 %, erythrocyten 3.130.000, kleur-
index 1.07. Het bilirubinegehalte van het bloed bedroeg 7.6 E, directe
reactie positief. De reactie van Takata was zwak positief.

De decompensatieverschijnselen verdwenen onder behandeling met
bedrust en digitalis geheel. Het bilirubinegehalte van het bloed daalde
tot 3.5 E, directe reactie positief.

Er werd strumectomie verricht. De genezing verliep voorspoedig.
Zes weken later kwam zij ter controle op de polikliniek. Haar
algemeene toestand was goed. Het bilirubinegehalte van het bloed
was toen 0.4 E, directe reactie negatief. De diameter was 8.1 [x.

decompensatio cordis. Tevens bestond er een dwarslaesie ten gevolge
van een spondylitis tuberculosa, gecompliceerd door een chronische
cystitis.

Eenige dagen vóór opname was het bilirubinegehalte van het bloed
5 E, directe reactie positief (Neurol, klin.). Er werd een digitahs
therapie ingesteld, waarop de toestand zeer veel verbeterde. Op 6/7
en 20/7 was het bilirubinegehalte van het bloed 2.6 E, directe reactie
positief. In de urine werd urobihne, geen bilirubine gevonden. De
reactie van Takata was zwak positief.

Op 28/7 bedroeg het bilirubinegehalte van het bloed i E, directe
reactie positief, op 11/8 0.6 E, directe reactie negatief. De reactie
van Takata was op 11/8 en 28/8 positief.

De diameter werd van 22/7 tot 21/9 gecontroleerd. De gevonden
waarden varieerden tusschen 7.9 [x en 8.3 |x.

cordis. De beenen waren zeer sterk oedemateus. Er was sterke ascites.
In de urine werd urobiline, echter geen bilirubine gevonden. Het
bilirubinegehalte van het bloed bedroeg op 4/8 3.6 E, directe reactie
positief. De reactie van Takata was negatief. De gemiddelde door-
snede der erythrocyten was 8.2 [x.

Patiënt werd behandeld met bedrust en digitalis. De verschijnselen
gingen geheel terug.

Het bihrubinegehalte van het bloed was op 18/8 2.8 E, op 25/8
2 E, directe reactie positief. De reactie van Takata bleef negatief.
De diameter was op 25/8 8.1 jx.

Patiënt werd in de kliniek opgenomen met een zeer sterke decom-
pensatio cordis. De urine bevatte duidelijk urobiline, geen bilirubine.
Het bilirubinegehalte van het bloed was 1.3 E, directe reactie twijfel-
achtig.

De verschijnselen gingen door behandeling met bedrust, ouabaïne
en digitahs belangrijk terug.

In de urine werd noch urobiline, noch bilirubine gevonden. Het
bilirubinegehalte van het bloed werd niet bepaald, maar er bestond
geen spoor van icterus.

De sectie geschiedde 31 uren na den dood. Het lijk vertoonde een
zeer slechten voedingstoestand, depotvet ontbrak vrijwel geheel,
het spierstelsel was atrophisch. Er bestond een zeer groot maag-
carcinoom, dat doorgegroeid was in de omgeving. Er waren metastasen
in buiklymphklieren, in de lever en in beide longen. Bovendien waren
in beide onderkwabben pneumonische haarden. De galwegen waren
goed doorgankelijk, de lever was groot.

Microscopisch zien we aan het leverweefsel vrij geringe verande-
ringen. Hier en daar bestaat er wat vervetting, de centrale cellen
zijn klein en bevatten pigment (lipofuscine). In de periphere gedeelten
van de acini zijn de kernen van de cellen wat ongelijk van grootte
en op verschillende plaatsen wat blazig gezwollen (kernglycogeen ?).

Patiënt was lijdende aan carcinoma coli. Er waren duidelijke
metastasen in de lever te voelen. Patiënt vertoonde geen spoor van
icterus. In de urine werd geen urobiline en geen bilirubine gevonden.
Na de observatie vertrok patiënt naar huis.

50.nbsp;H. J., man, 56 jaar.nbsp;Diameter: 7.9 jj..
Bij patiënt werd een carcinoma ventriculi gevonden, dat tot uit-
gebreide metastasen in de lever aanleiding had gegeven. Ook rectaal
waren metastasen te voelen. Er bestond geen icterus; het bilirubine-
gehalte van het bloed bedroeg 0.6 E, directe reactie negatief. In de
urine werd geen urobiline en geen bilirubine gevonden. Obductie
kon niet worden verricht.

51.nbsp;J. P., man, 60 jaar.nbsp;Diameter: 8.1 [x.
Patiënt had een carcinoma ventriculi met uitgebreide metastasen

in de lever. Er was geen icterus, in de urine werd noch urobiline,
noch bilirubine gevonden.

52.nbsp;W. K., man, 62 jaar.nbsp;Diameter: 7.7—8.1 [x.
Bij patiënt werd een maagcarcinoom vastgesteld. Tijdens zijn

verblijf in de kliniek ontwikkelden zich buitengewoon uitgebreide
metastasen in de lever. Ook rectaal werden metastasen gevoeld.
In de urine werd wel urobiline, nooit bilirubine gevonden.
Het bloedonderzoek gaf de volgende resultaten:

8/g 0.48 E, directe reactie negatief 7.7 [x.
22/9 o.i E, directe reactie negatief 8.1 (x.
3/10nbsp;8.0 [x.

A. De bespreking van de klinische waarnemingen geschiedt
het gemakkelijkst aan de hand van de hieronder weergegeven
tabel. Daarin werden de belangrijkste gegevens van de in het
vorige hoofdstuk beschreven ziektegevallen vermeld.

Carcinoom van de
galblaas. Afsluiting
van de galwegen ..
Tumor of ontste-
king van den kop
van het pancreas .

7.8—2.5 E
12.5 E
ii—21.2 E
2.8 E en
veel sterker
8.4 E
4.5 E en
sterker
3.1 E

22.5	E	ii wkn.
16	E	3 wkn.
12	E	3 wkn.
14.4	E	6 wkn.
5-6	E	8 wkn.

14.nbsp;G. F. V.

15.nbsp;H, K. . .

16.nbsp;IJ. B. . . .

17.nbsp;T. O.....

18.nbsp;v. O.-—T.

19.nbsp;G. S.—D..

Carcinoom van de
galblaas. Sterke de-
generatie van het
leverparenchym . . .
Carcinoom van de
galblaas. Afsluiting
van de galwegen.
Sterke degeneratie
van het leverparen-
chym ........... j

Zeer uitgebreide car- |
cinoommetastasen j
in de lever, galwe-
gen doorgankelijk,
leverparenchym
sterk gedegenereerd 1
Zich uitbreidende j
carcinoommetasta- [
sen in de lever . . . I

48.	J-	V......
49-	J-	d. Z. . .
50.	H.	J.....
51-	J-	P......
52-	W	. K.....

De verdeeling van de gemiddelde doorsneden van de gevallen
van groep I, II en III ten opzichte van elkaar, is graphisch
weergegeven in nevenstaande figuur. Van elk geval werd daarbij
de grootste diameter genomen, die tijdens de observatie gevonden
werd.

Tusschen de groepen I en II valt onmiddellijk een verschil
op. Bij die gevallen, waar een obstructie-icterus bestond, werd
een gemiddelde celgrootte gevonden, die varieerde tusschen
7.6—8.6 [X. In de tweede groep, waarin de gevallen werden
ondergebracht waarbij geen afsluiting werd gevonden, maar
waar een sterke leverbeschadiging bestond, varieerden deze
waarden tusschen 8.6—9.5 [x. Van deze laatste groep wil ik de
leverdestructie bij carcinoom even buiten beschouwing laten.

schil in sterkte van den icterus. Hoewel bij zeer sterken icterus
de diameter in het algemeen wel wat grooter is dan bij minder
sterke hyperbilirubinaemie, is zeer zeker de celgrootte niet
direct afhankelijk van de bilirubineconcentratie in het bloed.
Eenige duidelijke voorbeelden hiervan zijn geval lo, waarbij
de diameter 7.9 (x was bij een bilirubinegehalte van 20 E, en ge-
val 18, waarbij deze waarden resp. waren ± 8.2 [x en 22 E. Zeer
sprekend is geval 16. Deze patiënt bleek een carcinoom van
de papilla Vateri te hebben. De icterus was gedurende 6 weken
progressief en op het tijdstip, dat de diameter (8.1 [x) bepaald
werd, was het bilirubinegehalte van het bloed 92 E. Bij dezelfde
en lagere waarden voor het bilirubinegehalte van het bloed,
vindt men in de tweede groep celmaten, die zeer veel grooter
zijn.

Bij beschouwing van de tabel blijkt ook, dat niet de duur
van den icterus de factor is, die de celgrootte beheerscht. Juist
in de tweede groep is een aantal gevallen, waar de icterus
slechts zeer kort bestond, terwijl de gemiddelde diameter een
buitengewoon sterke vergrooting vertoonde (31—34). Daaren-
tegen zijn in de groep van den stuwingsicterus twee gevallen,
die aantoonen, dat een buitengewoon lang bestaan van deze
afwijking zeer goed gepaard kan gaan met een matig vergrooten
diameter. In geval 8 bestond de icterus, veroorzaakt door een
afsluiting door een steen, onafgebroken 11 maanden. De icterus
was sterk (85—22.5 E). De diameter was 8.5 [x. Zeer fraai in dit
opzicht is ook geval 18, waar de icterus, veroorzaakt door een
carcinoom van de papilla Vateri, onafgebroken ruim een jaar
had bestaan. De diameter was hier 8.2—8.3 [x.

Het verschil in diameter kan dus niet verklaard worden door
verschil in intensiteit van den icterus of door verschil in duur.
De groepeering van den diameter verloopt echter vrijwel even-
wijdig met de groepeering volgens de wijze van ontstaan van
den icterus.

Van de tweede groep zijn de fraaiste voorbeelden de gevallen
van leveratrophie en van ziekte van Weil. Hier mag men
immers als vaststaand aannemen, dat de oorzaak van den icterus
gelegen is in den ondergang of tijdelijke belangrijke functie-
stoornis van het leverparenchym. Terwijl in deze gevallen de

afvoerwegen waarschijnlijk doorgankelijk zijn, ontstaat de icterus
doordat de levercellen in zoo grooten getale zijn ten ondergegaan
of dusdanig zijn beschadigd dat zij het bilirubine niet meer op
de normale wijze kunnen verwerken. Bij een dergelijken toe-
stand blijkt zich bijna steeds een belangrijke macrocytose te
ontwikkelen. Uit de gegevens is af te lezen, dat de celgrootte
dan 8.8 [x of meer bereikt. Bij een ernstige leverbeschadiging
gepaard gaande met icterus blijkt, wanneer deze beschadiging
eenigen tijd bestaat, in het bloed een macrocytose te ontstaan,
waarbij de diameter minstens 8.8 jx bereikt. Omgekeerd mag
men pas dan ertoe besluiten, dat een icterus uitsluitend ten gevolge
van parenchymbeschadiging is ontstaan, wanneer de gemiddelde
diameter der erythrocyten minstens 8.8 (x heeft bereikt.

Bij een andere verhouding tusschen icterus en celgrootte
mag men de geelzucht dus niet beschouwen als het gevolg van
parenchymbeschadiging alléén. De mogelijkheid die dan over-
blijft is, dat de icterus ontstaan is doordat bij intact parenchym
de afvoer belemmerd is. Deze laatste regel zal waarschijnlijk
niet in alle, doch slechts in de meerderheid van de gevallen
opgaan. Het lijkt mij namelijk mogelijk, dat zich bij lichte en
kortdurende functiestoornissen van het leverparenchym, geen of
slechts geringe macrocytose ontwikkelt. Deze gevallen zouden
dan ten onrechte in de groep afsluitingsicterus ondergebracht
worden.

Deze principieele en strenge scheiding is practisch natuurlijk
niet zoo door te voeren. Het blijkt toch, dat ook bij icterus
ten gevolge van afsluiting de diameter in vele gevallen niet nor-
maal blijft, maar ook wel degelijk grooter wordt. Waarschijnlijk
is dit het gevolg daarvan, dat het leverparenchym door dezen
abnormalen toestand niet onbeïnvloed wordt gelaten, een meening,
die trouwens algemeen wordt aangenomen. Wanneer men be-
denkt dat pas bij een diameter van 8.8 [x of grooter besloten
mag worden tot het bestaan van een parenchymbeschadiging
als éénige oorzaak van den icterus, dan is het duidelijk, dat men
de meeste geringere vergrootingen kan beschouwen als de uiting
van een minderen graad van beschadiging, die zich heeft ont-
wikkeld bij of ten gevolge van de stuwing. Deze beschadiging
zou op zichzelf echter nog niet belangrijk genoeg gew^eest zijn

om icterus te geven, wanneer de belemmering van den afvoer
zou worden opgeheven. Het duidelijkst kan dit welhcht gede-
monstreerd worden aan die gevallen (3, 8, 13, 15, 18), waarbij
inderdaad deze belemmering langs operatieven weg werd ge-
ëlimineerd. Bij deze patiënten werd een diameter gevonden, die,
naar gelang van het geval, varieerde tusschen 8.2—8.5 ji,. Nadat
de obstructie was opgeheven of een andere afvoerweg was ge-
maakt, verdween de icterus geheel. De beschadiging, die hier
gepaard was gegaan met een zeker niet onbelangrijke vergrooting
van de cellen, was dus niet van zoodanigen aard of uitgebreid-
heid om op zichzelf tot icterus aanleiding te geven.

Denzelfden gedachtengang volgend kan men echter ook inzien,
dat in die gevallen waarin zich bij een afsluiting een beschadiging
van het parenchym voegt, die op zichzelf belangrijk genoeg
zou zijn om icterus te veroorzaken, de diameter 8.8 ji, of grooter
zal zijn. Als voorbeelden zou ik de gevallen 26 en 27 willen
noemen, waarbij de galwegen door een tumor van de galblaas
geheel waren afgesloten. Bij microscopisch onderzoek bleek, dat
het geheele leverparenchym sterk gedegenereerd was. Hoewel
dus allerminst — zooals in geval 28 — de lever door carcinoom-
weefsel geheel verwoest was, bestond hier, wat ik zou willen
noemen, een sympathische leverdegeneratie. Deze algemeene
parenchymbeschadiging uitte zich in een vergrooting van de
gemiddelde doorsnede met resp. 9.0 [i en 9.1 [i.

Wanneer bij icterus de diameter 8.8 [x of meer bereikt, kan men
daaruit besluiten, dat het leverparenchym zoo sterk beschadigd is,
dat deze beschadiging alléén reeds aanleiding gegeven kan hebben
tot het ontstaan van dezen icterus, onafhankelijk van het feit of
ook nog een afsluiting zou bestaan. Klinisch volgt hier dus uit,
dat men bij icterische patiënten, in wier bloed de gemiddelde
doorsnede minstens 8.8 jx bereikt, een zeer sterke leverbeschadi-
ging alleen of wel een zeer sterke leverbeschadiging en afsluiting
mag aannemen. Wanneer dit laatste voorkwam, betrof het bij
mijn materiaal steeds gevallen, waarbij de afsluiting van mahgnen
aard was. Het is alsof soms betrekkelijk kleine carcinomen, die

slechts een gering deel van de lever verwoest hebben, aanleiding
geven tot wat ik boven heb genoemd een sympathische lever-
degeneratie, welke degeneratie zich in het geheele overblijvende
parenchym uit.

Bij icterische patiënten echter, bij wie de diameter der roode
cellen bovengenoemde waarde niet bereikt, zal men de oorzaak
van den icterus niet primair in het parenchym moeten zoeken;
met groote waarschijnlijkheid zal dan een afsluiting van de gal-
wegen mogen woorden aangenomen. Alvorens echter voor klinisch
gebruik eenige waarde aan deze — schematisch opgezette —
onderscheiding zal kunnen worden gehecht, zal moeten blijken,
dat ondanks de gecomphceerdheid van elk klinisch beeld, deze
onderscheiding toch de juiste richting aanwijst. Dit moet echter
mogelijk zijn zonder dat men gedwongen wordt te veel restricties
en uitzonderingsgevallen te gaan aannemen. Zou dit wel het geval
zijn, dan is een dergelijk symptoom voor practisch gebruik
natuurlijk waardeloos.

Wanneer wij nagaan hoe het in dit opzicht met het besproken
materiaal gesteld is, blijkt, dat van de eerste groep (stuwings-
icterus) slechts één geval (17) niet aan de te stellen eischen voldoet.
Bij een icterus, die ontstaan was bij een carcinoom van den kop
van het pancreas, dat aanleiding had gegeven tot stuwing, was
de diameter gedurende eenige weken 9.0 [x—9.4 [x. Hier zou
dus een zeer uitgebreide degeneratie van het leverparenchym te
verwachten zijn geweest. Bij microscopisch onderzoek van de lever
bleek hiervan niets. Geval 19 is, zooals in het vorige hoofdstuk
werd besproken, moeilijk te beoordeelen. Men kan hieruit m. i.
geen conclusie, noch in positieven, noch in negatieven zin trekken.

Van de tweede groep voldoen alle gevallen aan de gestelde
voorwaarden, behalve No. 30. Allereerst verdient geval 29
echter nog eenige toelichting. Bij dezen patiënt werd aanvan-
kelijk de diagnose gesteld op carcinoom van den kop van het
pancreas. De diameter was toen 8.3 (x. Het bleek echter al
spoedig, dat zich ook in de lever tumoren — dus waarschijnlijk
metastasen — gingen ontwikkelen. Gedurende den tijd, dat
patiënt zich nog ter controle meldde, namen de metastasen
steeds in grootte toe. En ook regelmatig vergrootte zich de
diameter. In de laatste maanden vóór zijn dood, dus juist gedurende

den tijd dat de afwijking zijn grootste uitbreiding zal hebben
gehad, kwam patiënt niet meer ter controle. Ik meen, dat de
verandering van den diameter als volgt verklaard moet worden :
Aanvankelijk bestond een stuwing door een carcinoom van den
kop van het pancreas; in overeenstemming daarmede was de
diameter 8.3 [x. Toen echter daarna een progressieve destructie
van het leverweefsel door vorming van metastasen ontstond,
uitte zich deze in stijgen van den diameter, welke dan ook op
het laatst, eenige maànden vóór den dood, reeds tot 8.8 [x was
voortgeschreden.

In geval 30 werd een foutieve uitkomst verkregen. De cel-
grootte vertoonde gedurende de zes weken, dat patiënte in de
kliniek geobserveerd is geworden, waarden, zooals die in het
algemeen gezien worden bij stuwing. Pas drie dagen voor den
dood was de diameter 8.8 [x. Bij de sectie werd echter gevonden,
dat het leverparenchym geheel gedegenereerd was.

Het fraaist ziet men het gepaard gaan van macrocytose aan
leverbeschadiging bij de gevallen van groep E, omvattende
functiestoornissen van de lever die ten deele reversibel waren.
Bij icterus catarrhahs, ziekte van Weil en hepatitis zag men
op het hoogtepunt van de ziekte zeer uitgesproken macrocytose,
die bij de genezing weer verdween. Geval 32 kon zelfs worden
vervolgd in de periode, waarin de macrocytose nog bezig was
haar vollen omvang te bereiken. In geval 29 en 32 zien wij
voortschrijden van de parenchymbeschadiging en gelijktijdig
daarmede ontstaan van macrocytose. In geval 31, 32 en 33
daarentegen het teruggaan van deze beschadiging en daarmede
verdwijnen van de macrocytose. Bij een en denzelfden patiënt
(geval 35) kon dit proces wel zeer fraai in zijn geheelen omvang
tot twee maal toe worden waargenomen. De grafieken op
pag. 60 en 63 demonstreeren dit alles duidelijk.

Een nadere bespreking verdient geval 34. Bij deze vrouw,
die zwaar ziek in de gynaecologische kliniek werd opgenomen,
ontstond in enkele dagen een snel progressieve icterus. Bij de
autopsie werd behalve een zeer groot uterusmyoom, een uit-
gebreide phlegmone in de buurt van de linker vena ovarica
gevonden, gepaard gaande met thrombophlebitis van die vene.
Er werd niets gevonden dat er op zou kunnen wijzen, dat de

icterus zou zijn ontstaan tengevolge van afsluiting. De meest
voor de hand liggende verklaring is dus, dat deze icterus het
gevolg is van een leverbeschadiging door sepsis. Terwijl men
dit m. i. wel als vaststaand mag aannemen, werd in het micro-
scopisch preparaat niets gevonden, dat op een belangrijke
destructie of degeneratie wees. Het leverparenchym zag er goed
uit.

Het is te betreuren dat slechts één geval van icterus catarrhalis
kon worden bestudeerd. Dit maakt het onmogelijk te beoordeelen
of zich in alle gevallen van deze afwijking — en met name ook
in de licht verlooperide en kortdurende ziektegevallen — sterke
macrocytose ontwikkelt.

Tot een geheel andere groep van afwijkingen behoort de lever-
cirrhose. Onder dezen naam wil ik die ziektegevallen rang-
schikken die men klinisch gewend is als levercirrhose te be-
stempelen; palpabele lever en milt, urobilinurie, ascites enz. In
deze groep zijn de verhoudingen ten opzichte van de grootte
van den diameter niet zoo duidelijk. Deze afwijking kan reeds
met belangrijke macrocytose gepaard gaan, wanneer er geen
bilirubine van directe reactie in het bloed aantoonbaar is of
wanneer de hyperbilirubinaemie slechts zoo gering is, dat zij
alleen chemisch is aan te toonen. Wanneer er evenwel khnisch
duidelijk icterus bestond, bereikte de diameter steeds 8.8 [x,
behalve in geval 36. Op bovengenoemde klinische gronden was
de diagnose levercirrhose daarbij echter reeds duidelijk. Het is
dan ook zoo gesteld, dat bij de gevallen uit deze groep het meestal
zonder meer duidelijk is, dat de icterus afhankelijk is van een
cirrhose. De icterus doet zich dan dus niet voor als de afwijking,
die in het centrum van de belangstelling staat en om verklaring
vraagt, maar als een symptoom van een op andere gronden
reeds duidelijk ziektebeeld.

Bij den icterus, die gezien werd bij patiënten met sterke de-
compensatio cordis, bleek de diameter licht vergroot te zijn.
Ook hier is de icterus een slechts bijkomstig symptoom van een
ziektebeeld, dat reeds door geheel andere verschijnselen duidelijk
is. Wanneer echter geweifeld zou worden tusschen de diagnose
sterke decompensatio cordis of levercirrhose, zooals dat voor-
kwam in de gevallen 44 en 45, dan lijkt het mij mogelijk, dat het

vinden van een zeer sterk vergrooten diameter (8.8 tj, of meer)
pleit vóór het bestaan van deze laatste afwijking. Bij de circulatie-
stoornissen werd immers een diameter gevonden, die een dergelijke
waarde niet bereikte, hetgeen in overeenstemming was met
wat Malamos bij zijn patiënten met deze afwijking waarnam.
Het vinden van een diameter, die slechts matig vergroot is,
zooals in bovengenoemde gevallen. Iaat natuurlijk geen enkele
conclusie toe, omdat een dergelijke waarde bij beide afwijkingen
gezien wordt.

Bij een aantal patiënten, bij wie carcinoommetastasen in de
lever werden gevonden, zonder dat er icterus bestond, werd
geen vergrooting aangetroffen.

In hoeverre werden de opgestelde hypothesen gesteund door
de bevindingen van het pathologisch-anatomisch onderzoek?

In groep I was bij drie gevallen (5, 15 en 16) met kleinen
diameter, die ter sectie kwamen en waarvan een microscopisch
preparaat van de lever werd vervaardigd, de toestand van het
leverparenchym veel beter dan bij zeven gevallen met sterk
vergrooten diameter. In deze laatste groep was de destructie
zeer duidelijk. Het verschil was zeer opvallend, hetgeen
het beste kan worden aangetoond aan de hand van de gerepro-
duceerde microfoto's. Niet in overeenstemming met de verwach-
tingen waren de microscopische beelden bij de gevallen 17, 30
en 34. Reeds is er op gewezen, dat in de gevallen 17 en 34 een
sterk vergroote diameter werd gevonden, zonder dat in het
microscopisch preparaat een duidelijke destructie of degeneratie
van het leverparenchym werd gezien. In geval 30 was het om-
gekeerde het geval. In het algemeen gesproken gaf het patholo-
gisch-anatomisch beeld, in gevallen, die gepaard gingen met een
duidelijke macrocytose, een vergaande destructie van het lever-
parenchym te zien.

Bij de vier gevallen van levercirrhose, die ter sectie kwamen,
gaat deze scheiding niet zoo fraai op. Steeds werd een redelijk
goede toestand van het leverparenchym gevonden, waarbij in
twee gevallen, 36, 37, de diameter slechts matig vergroot, terwijl
deze in twee andere, 39, 43, sterk vergroot was.

In bovenstaande beschouwingen meen ik de door mij ver-
dedigde opvatting aannemelijk te hebben kunnen maken.

Als practische conclusie volgt daaruit, dat het mogelijk moet
zijn om bij icterus, met behulp van den gemiddelden diameter
der erythrocyten, een indruk te kunnen krijgen omtrent den
aard van de aandoening — parenchymbeschadiging of obstruc-
tie — tengevolge w^aarvan deze icterus ontstaan is.

Het practisch gebruik van dit symptoom in de kliniek heeft
mij echter nog enkele omstandigheden doen kennen, waarmede
rekening gehouden moet worden om tot betrouwbare conclu-
sies te kunnen komen. Een allereerste eisch is, dat men zich houdt
aan de voorwaarden, die in het hoofdstuk betreffende de techniek
aan de meting gesteld werden. Verder hoede men zich ervoor
aan de eerste bepaling van den diameter direct een beslissende
waarde toe te kennen, tenzij deze 8.8 of grooter is. In dat
geval heeft men met een ernstige parenchymaandoening te maken,
waarvan zal blijken of deze al dan niet reversibel is. Anders
is het echter gesteld, wanneer men bij de eerste bepahng een slechts
matig vergrooten diameter vindt. Het is immers zeer goed mo-
gelijk, dat in de volgende dagen de diameter zeer in grootte
zal blijken toe te nemen, omdat men bij de eerste bepaling een
moment trof, waarop een parenchymaandoening, bijvoorbeeld
leveratrophie, ziekte van Weil, hepatitis, nog in ontwikkeling
was. Pas als gedurende eenigen tijd, een week is dan meestal
voldoende, de diameter gelijk blijft, mag men een snel progres-
sieve parenchymbeschadiging uitsluiten en is een afsluiting
waarschijnlijk. Evenmin kan men eenige waarde hechten aan
de diameterbepaling, als de patiënt herstellende is. Onderzoekt
men een patiënt, die een duidelijken icterus heeft gehad, pas
in een stadium, waarin het herstel weer is ingetreden, dan kan
men zeer goed een kleinen diameter vinden, hoewel de icterus
te wijten is geweest aan een parenchymaandoening. Deze moeilijk-
heid wordt geschapen, doordat bij de reversibele parenchym-
aandoeningen de diameter zoo sterk aan verandering onder-
hevig is. De bedoeling van het bovenstaande wordt zonder meer
duidelijk bij het beschouwen van de graphieken I en II.

Dat men in gevallen, waar twee aandoeningen gecombineerd
voorkomen, bijvoorbeeld levercirrhose en cholehthiasis, bij een
icterus tengevolge van een steenafsluiting een grooten diameter
kan vinden, is zonder meer begrijpelijk. Een nauwkeurig klinisch

Omdat het noodzakelijk is met duidelijke verschillen te werken,
acht ik het raadzaam geen gevolgtrekkingen te maken in ge-
vallen, waar de diameter blijft wisselen tusschen 8.5 [x en 8.8 [x.
Een aantal malen zal daardoor de methode onbruikbaar zijn,
hetgeen echter beter is dan dat zij aan betrouwbaarheid zou
inboeten. Te meer is dit noodzakelijk, omdat de gemiddelde
doorsnede, die bij normale menschen gevonden wordt, toch ook
aan eenige — zij het vrij geringe — variatie onderhevig is. Deze
variatie bedraagt enkele tienden van [x. Een gelijke vergrooting
bij twee patiënten, die normaal 7.6 [x en 7.9 [x hebben, zal dus
bij den eersten bijvoorbeeld aanleiding geven tot het ontstaan van
een diameter van 8.3 [x, bij den ander van 8.6 [x. Door tusschen
de waarden voor beide groepen eenige speling te houden, in
welk gebied men zich van conclusies onthoudt, wordt dit be-
zwaar voor een belangrijk deel ondervangen.

Opvallend is nog het feit, dat alleen bij afsluitingsicterus
tengevolge van cholehthiasis de diameter gedurende de geheele
observatie beneden 8.1 [x bleef. Of dit steeds opgaat, zal echter
nog aan een grooter materiaal moeten worden nagegaan.

B. Alvorens de definitieve regels op te stellen, volgens welke
dit symptoom voor klinisch gebruik geschikt is, dienen aller-
eerst nog de resultaten van de operatie bij verschillende patiënten
besproken te worden. Ook hier geschiedt dit weer het gemakke-
lijkst aan de hand van een tabel.

Van de 13 patiënten, die wegens een obstructie-icterus werden
geopereerd en bij wie de diameter hoogstens 8.5 [J- was, doorstonden
er II dezen ingreep. En bij 5 van deze 11 patiënten werd de
afsluiting veroorzaakt door een tumor.

De drie patiënten, die geopereerd werden, terwijl de diameter
8.8 [X of grooter was, overleden allen. Wanneer men bedenkt,
dat aangenomen mag worden, dat een dusdanige vergrooting
wijst op een algemeene beschadiging van het parenchym, dan
hgt het voor de hand, dat juist deze patiënten een slechte
kans maken de operatie te kunnen doorstaan. In deze groep
kan men twee soorten aandoeningen verwachten: 1°. die, waarbij

^^Iblaascarcinoom. Sterke
'®verdegeneratie. Afsluiting
'^^r galwegen...........

9.4 (x

„

9,0—9.4 ^
7-6 .
7-9 .
8.2
8.2

8.5

7-9
8.4
8.4—7.9

8.6—8.2
8.0—8.3

8.3—8.1
8.2—8,4

7.6

quot;bbelzijdige hypostati-
pneumonie. Matige
^schadiging v. h. lever-
parenchym .............

toestand ontslagen,
cholecystogastrostomie. Na 14 dagen in goeden
algemeenen toestand ontslagen.

toestand ontslagen,
cholecystogastrostomie. De icterus is geheel
verdwenen. Patiënt is 6 weken later overleden.
De operatie op zichzelf doorstond patiënt goed.
choledochoduodenostomie. De icterus was 18
dagen na de operatie practisch verdwenen.
Patiënte werd in goeden algemeenen toestand
ontslagen.

de icterus is ontstaan tengevolge van een parenchymbeschadiging
en door een foutieve diagnose (verdenking op afsluiting) tot
operatie werd besloten (geval 20), 2°. die, waarbij zich bij een
bestaande afsluiting een zeer vergaande beschadiging van het
parenchym heeft gevoegd (geval 27). Deze overweging noopt
ons om het foutieve resultaat bij geval 17 nog eens nader te
bezien. Hier toch werd bij het bestaan van een — volgens patho-
logisch-anatomisch onderzoek waarschijnlijke — afsluitings-
icterus bij een carcinoom van den kop van het pancreas een dia-
meter gevonden van 9.0 (jl—9.4 ji.. Het microscopisch beeld gaf
geen degeneratie van het parenchym te zien. De vraag of de zeer
sterk vergroote diameter dan toch gewezen heeft op een minderen
weerstand, zal wel alleen dan beantwoord kunnen worden,
wanneer in de toekomst zal blijken, dat het juist is, dat
patiënten met een zeer sterk vergrooten diameter een slechtere
kans hebben een operatie te doorstaan.

Van de groep van 13 patiënten, die icterus hadden tengevolge
van een obstructie van de galwegen en bij wie de diameter
klein was, overleden er drie. Slechts twee daarvan (5, 11) over-
leden in aansluiting aan de operatie. In geval 15 werd een car-
cinoom van den kop van het pancreas gevonden. Er werd een
cholecystogastrostomie verricht, waarna de icterus geheel ver-
dween. Wegens sociale omstandigheden moest patiënt in de
kliniek blijven, waar hij zes weken later overleed. De tumor
was zeer in grootte toegenomen en bij de obductie bleek, dat
men te doen had met een metastase van een primair bronchiaal-
carcinoom. Ik meen dan ook, dat deze patiënt niet tengevolge
van den ingreep is overleden. Dit is geheel vergelijkbaar met
de gevallen 12, 14 en 18, wellicht ook 13, waar uit den aard
der zaak de oorspronkelijke kwaal na korteren of längeren tijd
tot den exitus zal leiden, hoewel de operatie goed werd door-
staan. In geval 5 overleed patiënte elf dagen na de operatie;
eenige dagen voor den dood was het ureumgehalte van het bloed
3000 mgr. W'anneer wij aannemen, dat in geval 5 en 11 de patiënten
tengevolge van de operatie als zoodanig zijn overleden, dan
hebben dus van de 13 patiënten uit deze groep 11 den ingreep
doorstaan.

vatting, dat het leverparenchym ernstig beschadigd is, wan-
neer de diameter minstens 8.8 [i bedraagt, terwijl bij een ge-
ringere gemiddelde doorsnede het parenchym in een veel beteren
toestand verkeert. Dit vindt zijn bevestiging in het verdwijnen
van den icterus, wanneer de obstructie is opgeheven geworden.
Dit bewijst, dat het parenchym in staat w'as zijn functie te ver-
vullen (geval 3, 8, 13, 15, 18).

Het is natuurlijk nog niet verantwoord uit deze enkele
waarnemingen de conclusie te trekken, dat een sterk vergroote
diameter een contra-indicatie is voor een operatie. Het lijkt
mij echter wel gerechtvaardigd om met deze kennis gewapend
voorloopig voorzichtig te zijn met het stellen van de diagnose
,, waarschijnlijke obstructie-icterusquot;, wanneer de celdiameter
sterk vergroot is. Het lijkt mij dan ook noodig om de indicatie
dubbel goed te overwegen, wanneer men in deze gevallen toch
tot operatie zou besluiten. Men loopt waarschijnlijk de kans,
dat de patiënt de operatie niet overleeft, of wel, dat men een
aandoening vindt, die niet toegankelijk is voor operatieve thera-
pie, zelfs al zou de patiënt den ingreep doorstaan. Een grootere
ondervinding bij een aantal gevallen, waarbij op deze verhou-
dingen gelet is geworden, zal moeten uitmaken of de hier geuite
veronderstelling op waarheid berust.

Het bleek, dat men de verschillen, die men met behulp van
den diameter kon vinden, niet kon aantoonen door middel
van de reactie van Takata of de galactoseproef. Alleen bij
de cirrhosen was een zeker parallellisme waar te nemen. Bij de
twee gevallen, waarbij de diameter niet grooter was dan 8.5 [x,
was deze reactie negatief, in de gevallen met sterk vergrooten
diameter was de reactie steeds duidelijk positief.

Het vinden van een gemiddelde doorsnede van 8.8 (J- of meer
hij een patiënt, die lijdende is aan icterus, wijst erop, dat er een
zeer vergaande beschadiging van het leverparenchym bestaat. De
beschadiging is dan van dusdanige uitbreiding of zoodanigen aard, dat
zij alléén den icterus veroorzaakt kan hebben. Blijft bij een icte-
rischen patiënt, gedurende den geheelen observatietijd, de dia-
meter kleiner dan 8.6 [x, dan kan in de meeste gevallen de icterus

niet door een parenchymbeschadiging alléén verklaard worden,
maar mag een belemmering van den afvoer van de gal worden
aangenomen. Of deze belemmering door een goedaardig of kwaad-
aardig proces wordt veroorzaakt, kan niet worden uitgemaakt.

Het lijkt mogelijk dat ook bij hchte en kortdurende pa-
renchymbeschadigingen de diameter een waarde van 8.5 [J- niet
overschrijdt. In die gevallen echter waarin een duidelijke icterus
eenige weken bestaat en waarin deze waarde voor den diameter
niet wordt overschreden, is m.en vrijwel zeker van het bestaan van
een, niet door een ernstige parenchymaandoening gecompliceerde,
afsluiting. Deze regel zal pas dan volle geldigheid hebben wanneer
gebleken zal zijn dat bij een icterus catarrhahs die eenigen tijd
bestaat, inderdaad de diameter steeds 8.5 y. overschrijdt. Het
was helaas niet mogelijk dit aan meer dan één geval te toetsen.

In gevallen waarin de diameter gedurende de geheele obser-
vatie wisselt tusschen 8.5 y- en 8.8 [j. moet geen conclusie ge-
trokken worden.

Wanneer bij de eerste bepaling een diameter wordt gevonden,
die kleiner is dan 8.8 [x, dan moet, voordat een conclusie wordt
getrokken, nagegaan worden, of in de volgende dagen de dia-
meter belangrijk grooter wordt. Dit is noodzakelijk om het
ontstaan van een snel progressieve parenchymbeschadiging uit
te kunnen sluiten. Wanneer de eerste bepaling geschiedt op een
tijdstip, waarop de patiënt belangrijk op weg naar herstel is, dan
laat de grootte van den diameter geen conclusies toe omtrent
den aard van het proces, dat den icterus veroorzaakt had.

Deze methode vindt haar juiste toepassing in die gevallen,
waarbij een khnisch duidelijke icterus bestaat en om verklaring
vraagt. Wanneer de icterus te beschouwen is als een symptoom
van een op andere gronden met zekerheid te diagnosticeeren
afwijking (een deel der cirrhosen, cardiale icterus), heeft de
toepassing van deze methode geen doel.

Als normale waarde voor de gemiddelde doorsnede der ery-
throcyten is hierbij aangenomen 7.8 [x.

Het is niet te verwonderen, dat de meeste onderzoekers, die
op het merkwaardige feit van de celvergrooting bij icterus
stuitten, getracht hebben een verklaring voor het ontstaan van
dit verschijnsel te vinden.

Aanvankelijk heeft men de oorzaak van de vergrooting ge-
zocht in verandering van samenstelHng van het plasma. Daar-
door zou dan een vergrootende invloed op de roode cellen worden
uitgeoefend.

Gram, die het verschijnsel het eerst beschreef, meende dan
ook op te merken, dat de cellen een weinig grooter werden,
wanneer hij ze in icterisch serum bracht.

Von Limbeck zocht de oorzaak van de vergrooting in een
verminderd zoutgehalte van het bloed tezamen met de aan-
wezigheid van galzure zouten.

Ook Vaquez meende de vergrooting van de cellen te kunnen
verklaren door aan te nemen, dat onbekende stoffer in de cellen
zouden diffundeeren. Door bloedcellen van bekende doorsnede
in het icterische serum te brengen van patiënten, die een dui-
delijke vergrooting van de roode cellen vertoonden, kon hij
normale erythrocyten grooter doen worden. Letterlijk schreet
hij : ,.Cette modification ne paraît être due à une altération de
foie, qui pouvrait être mise en cause dans l'ictère, car nous
avons examiné le sang de sujets atteints de lésions dégénéra-
trices profondes de foie sans ictère, au cours de certaines cirrhoses
par exemples et nous l'avons trouvé normal.

Faut-il penser à une réaction spécifique du sang des sujets
ictériques, pour un but encore indéterminé? Nous ne le pensons
pas non plus. L'expérience suivante s'oppose à cette interpré-
tation. Ayant mis au contact de serum ictérique des globules
de sang normal, préalablement mesurés, nous avons toujours
vu ces globules augmenter de volumequot;.

erythrocyten, die een diameter van 7.6 [x hadden, na 20 uur
in deze sera van icterische patiënten geweest te zijn, respec-
tievelijk een diameter gekregen hadden van 7.9 [x, 8.23 [x en
8.15 [X.

,,I1 s'agit donc très vraisemblablement de phénomènes d'ordre
physique, indépendants cependant de la tension osmotique,
qui consistent dans la pénétration au sein des globules rouges
de substances encore indéterminéesquot;. ,,Ce qui confirme encore
cette manière de voir, c'est que l'augmentation de volume
nous a paru dépendre bien plûtot de l'ancienneté ou de l'in-
tensité de l'ictère que de la gravité de la maladie. Nous n'affirme-
rions pas, cependant, qu'elle ne puisse être plus marquée dans
les formes malignes de l'ictèrequot;.

Tevens meende hij, dat de vergrooting zeer vroegtijdig zou
optreden en wel zoodra er galpigment in het bloed was aan te
toonen. Zelfs wanneer de urine weer normaal was, zou de ver-
grooting nog blijven bestaan totdat het serum vrij was van gal-
kleurstof.

JöRGENSEN en Warburg ontkenden een directe relatie tusschen
de grootte van de cellen en de sterkte van den icterus. In tegen-
stelling met hen hebben in der laatsten tijd Holler en Kudelka
weer den directen invloed van de galbestanddeelen op de cellen
verdedigd.

Ook Gamna meende, dat de oorzaak van de macrocytose in
het periphere bloed zou zijn te zoeken. Hij veronderstelde, dat
de vermindering van de proteinen in het plasma, door de ten
gevolge daarvan optredende verandering van den osmotischen
druk, niet zonder invloed op de bloedlichaampjes kon blijven.

Uit mijn eigen waarnemingen — en uit die van vele anderen
— blijkt, dat de vergrooting van den diameter bij de verschil-
lende patiënten onderhng zeker niet parallel gaat met de bih-
rubineconcentratie in hun bloed. Er werd immers een aantal
patiënten waargenomen, bij wie een uitgesproken icterus be-
stond, terwijl de cellen een normale doorsnede hadden. Evenzeer
bleek, dat bij verschillende patiënten, in wier bloed een vrijwel
gelijke bilirubineconcentratie gevonden werd, de waarden voor
den gemiddelden celdiameter zeer sterk uiteen konden loopen.

Ook werd een aantal gevallen aangetroffen, waarbij, ondanks
een zeer geringen graad van hyperbilirubinaemie, een excessieve
vergrooting van den diameter bestond.

Evenmin bleek de mate van vergrooting van den diameter
parallel te gaan met den duur van den icterus.

Bij sommige patiënten kon echter bij elk van hen tijdens
het ziekteverloop een zeker verband tusschen de sterkte van
den icterus en de celvergrooting worden aangetroffen. Zeer fraai
kon ik dat o.a. waarnemen bij de ziektegevallen met een voor-
bijgaande beschadiging van de lever. In de tabel van geval 32,
ziekte van Weil, blijkt, dat de curven van de bilirubineconcen-
tratie en van de grootte van den diameter practisch aan elkaar
evenwijdig loopen, in dien zin, dat bij een toenemen van de
hyperbilirubinaemie ook de diameter grooter wordt en omgekeerd.
De curve van den diameter is ten opzichte van die van de bili-
rubineconcentratie verschoven en loopt eenige dagen achter.
Ik geloof, dat dit daardoor verklaard moet worden, dat beide
verschijnselen te voorschijn geroepen worden door één en de-
zelfde oorzaak: de leverbeschadiging. Zoolang deze progressief
is, ziet men de bilirubineconcentratie stijgen, terwijl deze beide
grootheden afnemen, zoodra de leverbeschadiging weer minder
gaat worden. Mogelijk is de meening van de schrijvers, die de
vergrooting afhankelijk stellen van den graad van hyperbih-
rubinaemie, op dergelijke waarnemingen gebaseerd.

Men ziet echter wel, dat de diameter in grootte gaat toenemen,
wanneer een stuwingsicterus langen tijd blijft bestaan. Wel-
licht is dit te wijten aan een, ten gevolge van de langdurige
stuwing, opgetreden parenchymbeschadiging. Deze vergrooting
gaat meestal niet verder dan tot 8.5 [x, zooals de waarnemingen
bij een aantal patiënten met langdurigen of herhaalden icterus
door galsteenen of tumor leerden.

De mogelijkheid bleef echter bestaan, dat bij icterus andere
stoffen in het bloed zouden circuleeren, die, op waarschijnlijk
physische wijze, een vergrootenden invloed op de cellen uit-
oefenen. De resultaten van de proeven van Gram en van Vaquez
zouden hierop kunnen wijzen.

Om te trachten zelf een indruk te krijgen in hoeverre het plasma
een invloed op de grootte van de erythrocyten uitoefende, bracht

ik normale erythrocyten in plasma van patiënten, bij wie de icterus
gepaard ging met een sterk vergrooten diameter. Omgekeerd
werden deze groote erythrocyten gebracht in het plasma van
het normale bloed.

Van patiënt T. O., geval 17, werd bloed opgevangen in heparin.
Het betrof hier een geval van carcinoom van den kop van het
pancreas. De bilirubineconcentratie in het bloed was 38 E. Van
een normalen man werd op dezelfde wijze bloed afgenomen.
De diameters van het opgevangen bloed waren respectievelijk
9.4 [X en 7.7 [X.

Na onmiddellijk afcentrifugeeren werden beide soorten ery-
throcyten in het plasma van het andere bloedmonster gebracht.
Daarna werden beide mengsels in de broedstoof op 37° C. geplaatst.
Gedurende de eerste uren na de vermenging werd geregeld de
diameter bepaald, terwijl ook na 24 uur nog een bepaling mogelijk
was. In geen van beide mengsels trad eenige verandering van
den diameter op.

Precies hetzelfde werd gevonden, toen het bloed van een
patiënt met subacute leveratrophie (pat. B. P., geval 23,
9.0 (x) op gelijke manier behandeld werd met het bloed van
een patiënt, die met zeer lichte cohtisklachten in de khniek
werd opgenomen en die ten tijde van de proefneming hersteld
was (8.0 (X,).

Met deze eenvoudige proef is dus niet uit te maken of het
plasma door zijn mogelijk veranderde physische eigenschappen
een vergrootenden invloed op de reeds in het bloed circuleerende
— dus normaal te beschouwen — erythrocyten zal hebben.

Von Boros meende te moeten ontkennen, dat de vergrooting
in het periphere bloed tot stand komt. Hij was van oordeel,
dat deze verandering van het roode bloedbeeld haar oorsprong
vond in het beenmerg. In hoeverre de mogelijkheid bestaat,
dat één van de bestanddeelen van de gal den prikkel hiertoe
op het beenmerg uitoefent, zal moeilijk te beoordeelen zijn.

Ook Schulten en Malamos zijn de meening toegedaan, dat
de vraag of de abnormaal groote cellen in het beenmerg zouden
worden gevormd, dan wel of deze vergrooting pas in het peri-
phere bloed zou ontstaan, moeilijk te beantwoorden is. Voor
de laatste veronderstelling zou volgens hen het dikwijls zeer

snelle optreden van de vergrooting pleiten, er tegen echter
het dikwijls lang blijven bestaan van deze afwijking en het aan-
wezig zijn van een verhoogden kleurindex. Ook Von Boros
zag in den soms optredenden verhoogden kleurindex een ar-
gument vóór de veronderstelHng, dat de vergrooting het gevolg
zou zijn van een veranderde erythropoese.

Tegenover de groep van schrijvers, die de vergrooting willen
verklaren door het optreden van icterus, staan die onderzoekers,
welke het verschijnsel hebben bestudeerd nadat Castle zijn
theorie over het ontstaan van de pernicieuze anaemie bekend
had gemaakt. Daar bij deze ziekte de macrocytose één van de
op den voorgrond tredende verschijnselen is, lag het voor de
hand bij deze leverdegeneraties de verklaring voor de ver-
grooting te zoeken in het niet opstapelen of niet verwerken van
het anti-pernicieuze principe.

Alvorens echter deze onderzoekingen te bespreken, zou ik de
waarneming van den Franschman Perrin willen vermelden,
die de door hem in vele gevallen van levercirrhose gevonden
anaemie — welke een enkele maal hyperchroom was — reeds
in 1908 behandelde met toedienen van een leverpreparaat. Omdat
hij in eenige gevallen hiervan resultaat zag, ontwikkelde hij
de theorie, dat in de levercellen een stof zou voorkomen, die
invloed zou hebben op den bloedaanmaak.

Van de onderzoekers uit lateren tijd wees Van Duyn erop,
dat zeer goed aangenomen kon worden, dat de oorzaak van de
verandering van het bloedbeeld te zoeken zou zijn in de dege-
neratieve verandering van de lever, omdat duidelijk was ge-
worden, welk een belangrijke rol de lever in het tot stand komen
van de normale erythropoese speelt.

Ook Wintrobe en Shumacker huldigden deze opvatting.
Zij ontkenden den invloed van het bilirubine op de grootte
van de cellen. Als argumenten gaven zij daarvoor op, dat zij
macrocytose hadden waargenomen in gevallen van leveraan-
doening waarbij geen hyperbilirubinaemie bestond, terwijl zij
vele patiënten met icterus observeerden, welke niet het gevolg
was van een leveraandoening als zoodanig, bij wie geen macio-
cytose bestond. Zij waren er daarentegen toe geneigd deze
macrocytose op te vatten als het gevolg van het onvermogen

van de lever om het principe van Castle op te stapelen, althans
doelmatig te verwerken. Ook meenden zij, dat het mogelijk
was, dat de combinatie van een te kort schieten van de secretoire
functie van de maag met een matige leverparenchym-beschadiging
deze verandering van het bloed te voorschijn zou kunnen roepen.

Evenals de reeds genoemde schrijvers verklaarde Bock de
macrocytose door slechte opstapeling van het anti-anaemische
principe. Hij achtte het bestaan van peripheer aangrijpende
physische factoren onwaarschijnlijk, omdat hij herhaaldelijk bij
patiënten, die duidelijk icterisch waren ten gevolge van gal-
steenen of cholangitis, geen vergrooting had gevonden.

Ook Luckner en Tilger meenden de vergrooting van de cellen
te moeten verklaren door aan te nemen, dat bij de leverdys-
functie één of ander agens een prikkel op de erythropoese zou
uitoefenen, hetgeen vorming van grootere cellen ten gevolge
zou hebben.

Om te trachten meer licht in het vraagstuk te brengen, deden
Goldhamer, Isaacs en Sturgis proeven, die in ons land wel
niet gecontroleerd zullen worden. Van de lever van een patiënt,
die overleden was ten gevolge van een atrophische cirrhose, en
van één, die overleden was door acute gele leveratrophie, maakten
zij extracten, die bij lijders aan pernicieuze anaemie werden
ingespoten. Na inspuiting van het extract, gemaakt van de
cirrhotische lever volgde geen reactie, terwijl dezelfde patiënt
uitstekend reageerde op de inspuitingen van een bekend werk-
zaam leverextract. Na toediening van het extract van de acuut
geatrophieerde lever volgde bij een patiënt met pernicieuze
anaemie prompt een reticulocytenstoot met stijging van het
haemoglobinegehalte en aantal erythrocyten.

Verder konden zij waarnemen, dat bij twee patiënten die leden
aan levercirrhose en die een bloedbeeld hadden dat volgens
hen geleek op dat van pernicieuze anaemie, een reticulocyten-
stoot optrad na het toedienen van een bekend werkzaam lever-
extract. Zij concludeerden hieruit, dat in een cirrhotische lever
het anti-anaemische principe geheel kan ontbreken en dat
in een in korten tijd ernstig beschadigde lever — zooals bij
acute leveratrophie — dit principe aanwezig kan zijn, zonder
dat de lever het blijkbaar voor gebruik kan doorgeven of verder

verwerken. Uit de laatst genoemde proeven wilden zij besluiten,
dat een lever zoodanig beschadigd kan zijn, dat zij het anti-
anaemische principe óf niet kan opslaan óf adequaat verwerken.

Ook Rosenberg meende, dat het onvoldoende opstapelen of
verwerken van het anti-anaemische principe door de zieke
lever als de meest waarschijnlijke verklaring voor het ontstaan
van de macrocytaire anaemie moest worden beschouwd. Een
verdere hypothese van hem komt later nog ter sprake.

Zelf behandelde ik drie van deze patiënten met dagelijksche
pernaemoninjecties. Hoewel de toegediende hoeveelheid lever-
extract volgens de huidige opvattingen massaal is geweest —
dagelijks 4 cc. — was er bij een patiënte (E. t. B.—S., geval 41)
met een luetische cirrhose en anaemie (40 %) geen effect te be-
speuren. Zoowel het haemoglobinegehalte als het aantal ery-
throcyten daalde eenigszins, er trad geen reticulocytenstoot op
en de diameter bleef sterk vergroot (8.9 jjl—9.0 [x). Patiënte
werd tevens anti-luetisch behandeld.

Een patiënt (P. J. v. d. B., geval 42), lijdende aan een cirrhose,
gepaard gaande met icterus (8.2—9.2 E, dir. reactie ) en
anaemie (52 %), kreeg, eveneens dagelijksche, inspuitingen met
2 cc. pernaemon. Het haemoglobinegehalte, aantal erythro-
cyten en volume bleven gelijk, er trad geen reticulocytenstoot
op en de diameter (9.1 jx) bleef onveranderd.

Ook een patiënt (T. O., geval 17), met een zeer duidelijken
icterus ten gevolge van een carcinoom van den van het
pancreas reageerde, althans wat de macrocytose betrof, niet
op de injecties. Wel steeg het haemoglobinegehalte van 72 %
tot 82 % en het aantal erythrocyten van 4.350.000 tot 5.060.000,
maar de diameter handhaafde zich op 9-2 [x.

Wintrobe en Shumacker zagen slechts bij • één van de vier
patiënten, die zij behandelden, resultaat van het toedienen
van leverextract.

Rosenberg kreeg, evenals Goodhart, in zijn gevallen alleen
negatieve uitkomsten.

Bij de positieve resultaten, die Wintrobe en Shumacker,
Goldhamer (i geval) en Goldhamer, Isaacs en Sturgis ver-
meldden, werd de nadruk gelegd op den reticulocytenstoot.
In slechts één geval van de laatst genoemde schrijvers werd

een overtuigende stijging van het haemoglobinegehalte en het
aantal erythrocyten gevonden.

Het lijkt mij daarom, dat men voorzichtig moet zijn met deze
gevallen al? bewijzend voor de theorie aan te halen. Als be-
wijs of de levertherapie al of niet een positief resultaat
heeft gehad, moet men toch wel eischen, dat, afgezien van
den reticulocytenstoot, het haemoglobinf gehalte en het aantal
erythrocyten stijgt. De leticulocytenstoot is van dit proces
van herstel slechts een vroeg optredende en merkwaardige uiting.
Evenmin zegt het negatief uitvallen van deze proeven natuurlijk,
dat het principe, dat bij de pernicieuze anaemie zoo'n groote rol
speelt ook in deze gevallen niet van beteekenis is. Het kan toch
best mogelijk zijn, zooals bijvoorbeeld uit de proeven van
Goldhamer, isaacs en Sturgis zou blijken, dat het toedienen
van dit principe niet voldoende is, maar dat een doelmatige
verwerking in de lever moet voorafgaan aan het gebiuik in het
lichaam. Om dezelfde reden heeft het feit, dat bij vele gevallen
van levermacrocytose vrij zoutzuur in de maag gevonden werd,
geen absolute bewijskracht tegen de besproken opvatting.

Hoezeer bij de parenchymateuze leveraandoeningen de over-
eenkomst met de peinicieuze anaemie wat betreft de macro-
c3'tose ook in het oog springt, toch blijven er cardinale ver-
schillen tusschen de beide bloedbeelden bestaan. Degene, die het
microscopisch beeld van het bloed bij pernicieuze anaemie en
dat bij leverziekten met vergrooting van den diameter heeft
vergeleken, zal deze beide vormen niet verwarren. Het vrijwel
ontbreken van poikilocytose, de minder belangrijke anisocytose,
geven het roode beeld bij de leverdegeneratie een ander aspect
dan bij pernicieuze anaemie. Enkele gevallen van levercirrhose
vormen hier op wellicht een uitzondering. Dikwijls vindt men bij
de macrocytose bij leverziekten slechts een geringen graad van
anaemie, terwijl de graad van deze macrocytose die van het verge-
vorderde stadium van de pernicieuze anaemie evenaart. Bij verder
onderzoek blijkt dan, dat noch de kleurindex, noch het volume in
vele gevallen vergroot is. Voorwaar allemaal verschillen, die
ons waarschuwen beide vormen van macrocytose aan elkaar
gelijk te stellen.

gevallen toch wel een totaal ander beeld te zien schijnt te geven
dan dat, wat wij als zoo typisch bij de pernicieuze anaemie
hebben leeren kennen.

Schulten (2) wees er reeds op dat, waar het morphologisch
beeld van het periphere bloed bij levercirrhose al zulke duidelijke
verschillen te zien gaf met dat bij pernicieuze anaemie, dit
verschil wel zeer opvallend was in het beenmerg. Zelf onder-
zocht ik het beenmerg van een patiënt, die icterisch was ten
gevolge van een carcinoom van den kop van het pancreas en in
wiens bloed de gemiddelde doorsnede der erythrocyten ± g.2 il
was (geval 17). Dit beenmerg was vrijwel normaal en vertoonde
niet de minste gelijkenis met dat bij pernicieuze anaemie.

Rosier daarentegen zou in het beenmerg van patiënten
lijdende aan levercirrhose beelden hebben gevonden, die veel
geleken op die bij pernicieuze anaemie.

Dat men in het algemeen zoo snel geneigd is een bloedbeeld
dat macrocytair is ,,perniciosa-achtigquot; te noemen, zal wel daaraan
te wijten zijn, dat dit symptoom juist in de diagnostiek van de
pernicieuze anaemie een waren zegetocht heeft gehouden. Het
is echter in de laatste jaren wel gebleken, dat de verhoudingen
niet zou eenvoudig zijn als aanvankelijk verondersteld werd
en dat een macrocytaire anaemie niet identiek is met ziekte
van Addison-Biermer. Zeer veel pathologische toestanden,
al of niet gepaard gaande met anaemie, vertoonen vergrooting
van den gemiddelden diameter. Maar ook de mate van ver-
grooting heeft beteekenis. Ik meen dat zij, die een bloedbeeld
,,perniciosa-achtigquot; noemen, omdat de gemiddelde celdiameter
eenige tienden (x grooter is dan normaal, zich op dwaalwegen
bevinden en verwarring stichten. Vooral de matige vergrooting
van de cellen is een veel voorkomend verschijnsel bij ziekten
die in geen enkele relatie staan tot de pernicieuze anaemie.
Deze geringe vergrooting is zelfs een zeer frequent verschijnsel
van vele zoogenaamde secundaire anaemieën. Het vinden van
een dergelijk weinig uitgesproken afwijking geeft niet het recht
om van ,,perniciosa-achtigquot; te spreken. Nu toch gebleken is
dat deze vergrooting zoo veelvuldig voorkomt, is ook meteen
dit symptoom niet meer als dè karakteristieke trek van het
bloedbeeld bij pernicieuze anaemie te beschouwen.

Spreekt men op grond van een al of niet belangrijke celver-
grooting van „perniosa-achtig bloedbeeldquot;, dan houdt deze term
meestal in dat men zich het ontstaan van deze macrocytose
denkt op een wijze, zooals die van de pernicieuze anaemie waar-
schijnlijk is gemaakt. Dit valt te besluiten uit het feit, dat men
zoo dikwijls de theorie van Castle en de op grond daarvan
ontstane theorieën ziet aangehaald voor de verklaring van de
macrocytose. Bij zeer vele matige vergrootingen die men vindt,
is het echter zeer onwaarschijnlijk, dat bovengenoemd mecha-
nisme in het spel is. Bij de meeste patiënten, die chronisch
bloed verliezen, bijvoorbeeld door een bloedend ulcus ventri-
cuh, vindt men een diameter van 8.0—8.2 [x. Ook bij hen, die
het volledige beeld van de chlorosis tarda vertoonden en die
geheel herstelden na het toedienen van ferrum reductum, vond
ik herhaaldelijk dezelfde waarden. Dat men deze vormen van
anaemie zoo dikwijls ziet rangschikken onder de microcytaire
anaemieën, komt waarschijnlijk daardoor, dat aanvankelijk de
tegenstelling hypochroom-microcytair en hyperchroom-macro-
cytair bij de verdeeling van de anaemieën is gevonden. Vandaar
waarschijnlijk, dat tot op heden de term hypochrome anaemie
gelijk gesteld wordt met microcytaire anaemie en de term hyper-
chrome met macrocytaire anaemie. Het blijkt echter, dat deze
grootheden allerminst onverbrekelijk aan elkaar gekoppeld
zijn. Bij de chlorosis tarda ziet men dikwijls een sterk hypochrome,
doch matig macrocytaire anaemie, bij de leverparenchymbe-
schadiging is de anaemie meestal licht hypochroom en sterk
macrocytair.

De gevolgtrekking die men hieruit m.i. kan maken is, dat
niet bij elke vergrooting die men vindt, onmiddellijk aan het
mechanisme van de pernicieuze anaemie gedacht moet worden.
Het roode bloedbeeld bij pernicieuze anaemie vertoont met
de bloedbeelden bij andere ziekten, waarbij een vergrooting
gevonden wordt, dikwijls een aantal van zulke groote ver-
schillen, dat ik deze vormen niet als gevolg van één oorzaak
zou durven beschouwen.

O.a. Malamos, Wintrobe en Shumacker en Bock (3) hebben
er reeds op gewezen, dat het macrocytaire bloedbeeld bij lever-
ziekten zich belangrijk onderscheidt van dat van pernicieuze

anaemie en wel door het minder uitgesproken zijn van de aniso-
cytose en het practisch ontbreken van de poikilocytose. Bock (3)
spreekt dan ook van isomacrocytose.

Wil men een bloedbeeld bestempelen als gelijkend op dat
van pernicieuze anaemie, dan moet men naast een duidelijke
vergrooting van de cellen ook het aanwezig zijn van enkele
andere kenmerken eischen, zooals verhoogde kleurindex, duide-
lijke anisocytose en poikilocytose.

Dat de hiei besproken bloedbeelden van de pernicieuze an-
aemie en bij leverdegeneratie, zelfs in die gevallen waarbij de
cellen een vrijwel gelijken diameter hebben, alleen bij beschouwing
onder het microscoop niet met elkaar verward zullen worden,
blijkt duidelijk uit de gereproduceerde microfoto's (IX—XII).

Het verschil tusschen de bloedbeelden van den patiënt, lijden-
de aan cirrhose en van de patiënten met leveratrophie en lever-
destructie door carcinoom eenerzijds en dat van den lijder aan
pernicieuze anaemie anderzijds, valt onmiddellijk op. Toch zijn
de gemiddelde doorsneden alle steik vergroot. Vergelijking
van de verdere haema tologische gegevens toont aan, dat deze
vormen niet aan elkaar gelijk te stellen zijn en eigenlijk alleen
de macrocytose gemeen hebben. Wel is waar is de anaemie bij
de patiënten met leveratrophie en levercarcinoom niet zoo sterk
als bij de andere patiënten, maar de beide vormen lijken mij
zoo principieel verschillend, dat dit geen bezwaar voor ver-
gelijking met zich brengt.

De bovengenoemde feiten — het meestal niet reageeren op
inspuiten van leverextract, het dikwijls aanwezig zijn van vrij
zuur in de maag, het afwijkende bloedbeeld — manen tot groote
voorzichtigheid om aan het ontstaan van de macrocytose bij
parenchymbeschadiging een zelfde mechanisme ten grondslag
te leggen als bij de pernicieuze anaemie. Ik kan mij dan ook
geheel aansluiten bij de veronderstelhng van Malamos, dat
hier waarschijnlijk twee verschillende stoffen deze verandering
te voorschijn roepen. Ik zou er echter aan toe willen voegen:
indien het ontstaan van de vergrooting op deze wijze te ver-
klaren zal zijn. Het soms in enkele dagen grooter of kleiner
worden der erythrocyten zonder toenemen van de anisocytose

U]
r

'd
ç

'dl

liJ
d

r
□

3
I
U
D
lt;1
UJ

J
□

I
Ü

i
m

3
K

UJ
^

n
gt;1

II
lt;

ŒT
UJ

I
CJ

tir

4
lt;f
c
U1

nj
n

5?
tu

K-

et
lu
h-
in

i-
IL
liJ
lU

03
^

uj
1-
m
a
a
X

is een feit, dat het mij moeilijk maakt mij deze veranderingen
voor te stellen als het gevolg van een veranderde erythropoese.
Ik kan mij echter zeer goed voorstellen, dat bij leverdegeneratie
stoffen in het bloed gaan circuleeren of daarentegen uitvallen,
wat tot gevolg zou kunnen hebben, dat de doorsnede van de
cellen in het periphere bloed zou veranderen. Wanneer de icterus
zou ontstaan ten gevolge van afsluiting, zouden deze stoffen
niet of in veel mindere mate optreden of uitvallen, waardoor de
vergrooting dus achterwege zou blijven. Dat door middel van het
simpele proefje om erythrocyten in ander plasma te brengen niet
kan worden aangetoond, dat dit door directe inwerking van dit
plasma geschiedt, lijkt mij nog niet voldoende om deze mogelijk-
heid te verwerpen. Als men de graphieken I en II op pag. . . .
beschouwt, ziet men hoe de gemiddelde doorsnede in korten
tijd belangrijke veranderingen kan ondergaan.

Rosenberg heeft dit willen verklaren door aan te nemen,
dat aanvankelijk de vergrooting te wijten zou zijn aan veranderde
physische omstandigheden in het bloed, met name de veranderde
colloid-osmotische druk ten gevolge van hyperproteinaemie. Na
eenigen tijd zou zich hieraan een macrocytose ten gevolge van
een veranderde erythropoese aansluiten. Zijn theorie is geba-
seerd op de waarneming, dat in enkele gevallen de kleurindex
tijdens de ziekte veranderde.

Tot op heden is nog geen bevredigende verklaring voor het
ontstaan van de macrocytose bij beschadiging van het lever-
parenchym gegeven. Hoewel het mogelijk is dat zal blijken, dat
deze vergrooting het gevolg is van den uitval van een functie,
die verwant is met het mechanisme bij pernicieuze anaemie,
geloof ik, dat men zich op grond van een oppervlakkige gelijkenis
en met het voorbijgaan van belangrijke verschillen, niet moet laten
verleiden de verklaring in een zelfde richting te willen dwingen.

De vraag ligt voor de hand of ook bij dieren een duidelijke
macrocytose bij leverbeschadiging en icterus optreedt, terwijl
deze macrocytose dan ontbreekt bij icterus ten gevolge van
afsluiting van de galgangen. Onderzoekingen van Higgins en
Stasney en van Shumacker en Wintrobe toonden een veel-

vuldig optreden van macrocytose aan bij experimenteele lever-
beschadiging bij dieren.

Ter oriënteering deed ik eenige proeven bij honden: eener-
zijds werd icterus verwekt door het toedienen van phosphor,
anderzijds door het onderbinden van den ductus choledochus.
Uit de graphieken IV en V blijkt hoe in beide gevallen de dia-
meter der roode cellen werd beïnvloed. Bij de phosphorvergif-
tiging werd een stijgen van den diameter gezien, met terugkeer
naar den norm, toen het dier genas. Bij den hond, die icterus
vertoonde na onderbinding van de galgang, werd de diameter
in de eerste 29 dagen 0.4 [x grooter, in de daarop volgende 28
dagen i.i [x. Waarschijnlijk is deze laatste vergrooting ontstaan
door een belangrijke degeneratie van het leverweefsel ten gevolge
van de langdurige afsluiting. Het microscopisch beeld van de
lever vertoonde inderdaad duidelijk regressieve veranderingen.
Of aan deze uitkomsten werkelijk waarde zal mogen worden
gehecht, zal echter een veel grootere reeks van proeven moeten
uitmaken.

De waarneming, dat bij icterische patiënten de gemiddelde
grootte der erythrocyten van patiënt tot patiënt zeer wisselde,
vestigde mijn aandacht op het gedrag der roode bloedcellen
bij deze afwijking. Uit de eerste observaties leek het of dit ver-
schil parallel ging met de ontstaanswijze van den icterus en
wel in dien zin, dat bij icterus tengevolge van beschadiging
van het leverparenchym de diameter zeei vergroot was in tegen-
stelling met een normalen of gering vergrooten diameter bij
obstructie -icterus.

Bij het nagaan van de literatuur bleek, dat dit onderscheid
nog niet doelbewust was aangegeven. Wel was de vergrooting van
den diameter bij levercirrhose reeds uitvoerig bestudeerd, terwdjl
in later tijd het bloedbeeld, en daarmede de grootte der cellen,
ook bij andere leveraandoeningen onderwerp van uitgebreide
studie was geweest. Over het algemeen was men de meening
toegedaan, dat bij diffuse en belangrijke beschadiging van het
leverparenchym de erythrocyten grooter werden. Een aantal
onderzoekingen werd ook gepubliceerd, die als uitgangspunt
den celdiameter bij icterus hadden, zonder dat doelbewust
bovengenoemd onderscheid naar voren werd gebracht. Alle
vermelde waarden waren voor mijn onderzoek niet bruikbaar,
omdat een aantal schrijvers slechts kleurindex of volume ver-
meldde. Kleurindex, volume en diameter gaan in hun ver-
anderingen echter niet parallel; juist het bloedbeeld bij ernstige
leverdegeneraties is dikwijls hypochroom-macrocytair, waarbij
zich dan voegt, dat het volume der roode cellen in vele gevallen
normaal blijft.

Voor vergelijking was het dus noodig uit de gepubliceerde
feiten die te kiezen, welke meting van den diameter betroffen
bij patiënten met icterus. De waarnemingen van Malamos en
van Bock geven dan steun aan mijn veronderstelling, die van
Vaquez lijken ermede in tegenspraak te zijn, terwijl uit die
van een aantal schrijvers geen conclusies zijn te trekken. Wel
werden de belangrijkste vergrootingen practisch steeds gevonden

in gevallen, waarbij de icterus het gevolg was van diffuse paren-
chymbeschadiging.

In het door mij verrichte onderzoek werden de bepalingen
gedaan volgens de diffractie-methode, zooals die werd beschreven
door Thomas Young. Het door Pijper aangegeven toestel
werd ervoor gebruikt. Met dit toestel werd als waarde voor
de gemiddelde doorsnede der erythrocyten van normale per-
sonen over het algemeen 7.8 jjl gevonden. Deze werkwijze volgen-
de bleek, dat de spectra, die door bloedpreparaten van ver-
schillende icterische patiënten werden gevormd, zeer verschil-
lend van grootte waren. Aangetoond kon worden, dat ook in
deze gevallen dit verschil in grootte uitdrukking was van ver-
schil in gemiddelden diameter van de erythrocyten.

Daar bij deze bepahngen conclusies werden getrokken uit
de verkregen absolute maat voor den diameter en niet uit het
al of niet vergroot zijn boven den norm, was het dus noodig
na te gaan in hoeverre verschillende toestellen, die meting
volgens de diffractie-methode mogelijk maken, betrouwbaar zijn.
Het bleek, dat het meten ten opzichte van den rooden band
van het spectrum in het algemeen wel uitsluitsel kon geven
omtrent het al of niet vergroot zijn van de cellen, maar dat
bij deze werkwijze het absoluut meten van den diameter niet
betrouwbaar mogelijk was. Dit laatste werd aanmerkelijk beter
verw^ezenlijkt, wanneer de meting geschiedde ten opzichte van
den gelen band. Met het toestel van Pijper wordt deze werk-
wijze gevolgd. Terwijl dus de absolute eisch gesteld moest
worden, dat de meting geschiedde ten opzichte van den gelen
band, bleek het ook noodig eenige bronnen van fouten die in
het preparaat als zoodanig gelegen kunnen zijn, te trachten te
elimineeren. Dit kon het beste geschieden door gelijktijdig van
eenige preparaten op enkele plaatsen, die een duidelijk spectrum
gaven, den diameter te bepalen en het gemiddelde van de ge-
vonden waaiden als de juiste aan te nemen. De verschillen in
grootte van den diameter, waaruit dan conclusies getrokken
worden, zijn van dusdanige orde, dat de geringe verandering
in diameter van de cellen van de eerste of latere verkregen
druppel bloed, geen rol spelen en dus verwaarloosd mogen worden.

In 18 gevallen van stuwingsicterus varieerde de diameter
behoudens één uitzondering tusschen 7.6 [x en 8.6 [j,. De afsluiting
werd in 10 gevallen veroorzaakt door een steen, in i geval door
obliteratie van den ductus hepaticus en in 7 gevallen door een
tumor. Daarentegen bereikte de diameter in 16 gevallen van uit-
gebreide beschadiging van het leverparenchym of van belangrijke
functiestoornis (atrophie, necrose, destructie door carcinoom, hepa-
titis, ziekte van Weil, icterus catarrhalis) met één uitzondei ing
een waarde van 8.8 \l of meer, zelfs stijgende tot 9.5 pi. Bij de
reversibele parenchymaandoeningen (b.v. Weil, hepatitis) steeg
de diameter vrij snel met het ernstiger worden van de aandoening,
om bij het intreden van de genezing even snel weer naar den norm
terug te keeren. In mijn materiaal kwamen ten opzichte van
deze verdeeling dus twee uitzonderingen voor. Het microscopisch
pathologisch-anatomisch onderzoek bracht in het meerendeel
van de gevallen uit de tweede groep de veronderstelde paren-
chymbeschadiging aan het licht.

In de groep van de cirrhosen waren de verhoudingen minder
duidelijk. Wanneer een leveicirrhose echter gepaard ging met
een klinisch duidelijken icterus, was ds diameter op één uitzon-
dering na steeds 8.8 [i. of grooter. Ook deze gevallen schaarden
zich dan in de groep van de parenchymbeschadigingen.

Gedurende het jaar, dat ik het symptoom bij het onderzoek
aan het ziekbed gebruikte, bleek het dat het voor khnisch ge-
bruik geschikt is. De tijdens de observatie, op grond van den
diameter, geuite veronderstelling over de oorzaak van den
icterus, werd — uitgezonderd in de twee reeds vermelde ge-
vallen — door khnisch verloop, operatie of autopsie, bevestigd.
Daarbij bleek, dat de volgende voorwaarden bij het practisch
gebruik in acht genomen moeten worden.

Wanneer bij de eerste bepaling een diameter wordt gevonden,
die kleiner is dan 8.8 [x, dan moet, om een in progressie zijnde
diffuse parenchymbeschadiging uit te sluiten, nagegaan worden
of in de eerstvolgende dagen de diameter niet belangrijk grooter
wordt. Verder zegt de diameter mets omtrent den aard van
het proces dat den icterus heeft verwekt, wanneer de eerste be-

paling geschiedt op een tijdstip, waarop de patiënt reeds belang-
rijk op weg naar herstel is. De methode vindt zijn juiste toepas-
sing in dia gevallen, waarin duidelijke icterus bestaat en om
verklaring vraagt. Een deel der cnrhosen vertoont een betrekkelijk
kleinen diameter. De diagnose is dan meestal op andere gronden
reeds duidelijk, zoodat geen behoefte aan de onderscheiding
bestpat, waartoe het verschil in diameter in staat stelt. Dat
dit symptoom slechts gebruikt mag worden als aanvulling van
een volledig khnisch onderzoek, spreekt natuurlijk vanzelf.

Wanneer deze regels in het oog gehouden worden, dan mag
men bij het bestaan van een diameter van 8.8 jx of grooter —
dus van een vergrooting van i y of meer — hesluiten tot een
algemeene belangrijke beschadiging van het -parenchym van dus-
danigen aard of uitbreiding, dat deze beschadiging alléén den
icterus veroorzaakt kan hebben. De parenchymbeschadiging kan
op zichzelf staan of gepaard gaan met een afsluiting. Wanneer
gedurende de geheele observatie de diameter niet grooter
wordt dan 8.5 [j. — de vergrooting dus maximaal 0.7 [j. be-
draagt —, dan mag daaruit besloten worden dat waarschijnlijk
een afsluiting van de galwegen oorzaak van den icterus is.
Het lijkt mogelijk dat zich in deze groep ook gevallen voegen
van aandoening van het parenchym van hchten aard en korten
duur (bijv. bij icterus catarrhahs).

In die gevallen echter waarin een duidelijke icterus eenige
weken bestaat en waarin deze waarde (8.5 y-) voor den diameter niet
wordt overschreden, is men vrijwel zeker van het bestaan van
een, niet door een ernstige parenchymaandoening gecompliceerde,
afsluiting. De waarde van deze regel wordt verminderd door-
dat niet kon worden nagegaan of inderdaad in alle gevallen
van icterus catarrhahs van längeren duur de diameter 8.5
overschrijdt.

In gevallen waarin de diameter gedurende de geheele ob-
servatie wisselt tusschen 8.5 y en 8.8 [a moet geen conclusie
getrokken worden.

In gevallen, waar de diagnose weifelt tusschen decompensatio
cordis en levercirrhose, pleit een diameter van 8.8 (x of grooter
welhcht voor het bestaan van de laatste afwijking. Een kleine
diameter laat geen conclusies voor de differentiaaldiagnose toe.

De resultaten van de operatie bij patiënten met gering en sterk
vergrooten diameter doen vermoeden, dat de kansen op gunstig
resultaat in de laatste groep kleiner zijn dan in de eerste.
Eenerzijds, omdat de mogelijkheid bestaat dat inplaats van
de vermoede afsluiting, een parenchymbeschadiging de oorzaak
van den icterus is, een verkeerde diagnose dus, anderzijds, omdat
bij patiënten, die een sterk vergrooten diameter vertoonen, het
leverparenchym waarschijnlijk zoodanig beschadigd is, dat dit
een geringere kans geeft om den ingreep te overleven. Dit
behoeft echter, alvorens het met zekerheid te kunnen aannemen,
nog nadere controle aan een grooter materiaal.

Al deze gevolgtrekkingen zijn gebaseerd op een aantal waar-
nemingen dat uit den aard der zaak vrij klein is. Alleen
wanneer deze verhoudingen in breederen kring bestudeerd zullen
worden aan de hand van een grooter aantal gevallen zal
kunnen blijken in hoeverre de thans getrokken conclusies
blijvende waarde hebben.

My attention has been drawn to the changes in the red blood
cells of jaundiced patients, owing to the observation that the
mean diameter of the erythrocytes is very varying and different
in every single patient suffering from jaundice. At first I got
the impression that this difference was corresponding with the
origin of the jaundice, that is; that in cases of jaundice due to
hepatic damage the diameter considerably increased, as in those
of obstructive jaundice the diameter remained normal or only
slightly increased.

Literature on the subject showed that this discrepancy has
never been consciously dealt with. Nevertheless increase of the
diameter in cirrhosis of the liver had been fully studied before
and later on extensive studies dealt with the bloodpicture and
consequently with the size of the red cells in other diseases
of the liver as well. It was generally thought, that the erythro-
cytes increased when the hepatic parenchyma had been generally
and seriously damaged. A few researches have been published,
dealing with the cell diameter in jaundice, but the above men-
tioned discrepancy has not been consciously laid weight upon.
The values given could not be used for this experiment, as
several autors recorded colour-index or volume only. However,
colour-index, volume and diameter do not change correspon-
dingly; in serious degenerations of the liver the bloodpicture
especially is frequently hypochromic-megalocytic and at the
same time the volume of the red cells often stays normal.

For matters of comparison I consequently had to choose
those data, selected from the publications, which were dealing
with the diameter in jaundiced patients. Observations of Malamos
and Bock supported my supposition, tjiose of Vaquez seemed
to contradict it; from the observations of several autors no
conclusion could be drawn.

However, the most considerable increases were always found
in those cases, where jaundice was due to general hepatic
damage.

For determination purposes I used the diffraction method,
as described by Thomas Young. The apparatus, suggested by
pijper, was used. With this apparatus the value of the average
diameter of the erythrocytes in the normal person appeared to
be 7.8 [x. Using this method, the spectra, formed by bloodsmears
of various jaundiced patients, appeared to be greatly varying
in size.

It could be demonstrated, that also in these cases this difference
in size indicated difference of the average red cell diameter.

As for these determinations, conclusions had been drawn
from the absolute value found for the diameter, instead of from
the eventual increase above the normal, it appeared to be neces-
sary to make researches into the reliability of the instruments
used for determinations along the diffraction method. Measure-
ments with regard to the red band of the spectrum generally
proved to indicate whether the cells were enlarged or not, but
by this method the diameter could not be measured reliably.
Measurements with regard to the yellow band proved to be much
more successful. With the Pijper apparatus this method was used.

Measuring as required, with regard to the yellow band, it
also appeared to be necessary to eliminate several sources of
failures, which might result from the preparation. The best
way to do this, was to assess the diameter of several blood-
smears, giving a clear spectrum, simultaneously, and to take
the average of the obtained values to be correct.

Differences in size of the diameter, from which conclusions
have been drawn, are such, that the small change of cell dia-
meter of the first and the last drop of blood is of no importance.
They therefore can be neglected. Measurements should be done
within 24 hours, after the preparation has been made.

In 18 cases of obstructive jaundice, the diameter varied
between 7.6 [x and 8.6 [x. In 10 cases the obstruction was caused
by a stone, in one case by obliteration of the hepatic duct and in
7 cases by a tumour.

On the other hand the diameter attained a value of 8.8 [x,
or even more, up to 9.5 [x, in 16 cases of serious damage to the
hepatic parenchyma or of important functional disturbances
(atrophy, necrosis, destruction by carcinoma, hepatitis, Weil's

disease, and catarrhal jaundice). In cases of reversible affec-
tions of the parenchyma, (f. i. Weil, hepatitis), the diameter
increased rather quickly, corresponding with the increasing
gravity of the affection. As soon as the patient recovered, the
diameter rapidly became normal again. In my material only
one exception occured in each group. The microscopical, ana-
tomical examination proved in most cases of the second group,
that damage to the parenchyma existed.

In the group of the cirrhoses the relations were less clear.
If a cirrhosis of the liver involved a distinct clinical icterus,
the diameter generally was 8.8 [x or even larger. Consequently
these cases could also be ranged in the group of injuries to the
parenchyma.

During the year I used this symptom for the examination
of patients, it appeared to be suitable for clinical application.
The opinion on the presumable causation of the icterus, (referring
to the diameter), which I expressed during the observation,
was confirmed by clinical progress, operation or post-mortem
examination, excepting the two above mentioned cases. For prac-
tical application attention must be paid to the following con-
ditions :

If during the first determination the diameter is found to
be smaller than 8.8 [jl, one has to assess whether the diameter
doesn't increase during the days following, to make sure that
it isn't a case of progressing general damage to the parenchyma.
Besides, the diameter does not tell anything about the process
which caused the jaundice, if the first determination is done
about the time the patient is gradually recovering. This method
must be applied in those cases, where a distinct clinical icterus
exists and asks for explanation. Part of the cirrhoses shows a
relatively small diameter. General ly diagnosis is quite clear
on other grounds, therefore the special distinction which can
be made by the difference in diameter, is not needed. It goes
without saying that this symptom has to be used in addition
to the clinical examination only.

Keeping to these rules, we may conclude that in cases of jaundice
a diameter of 8.8 (x or larger, — i. e. an increase of i or even
more — an important, general damage to the parenchyma has been

brought about. This damage to the parenchyma can exist sepa-
rately or connected with obstruction. If, throughout the ob-
servation, the diameter does not surpass 8.5 [x, — i. e. the
maximum increase being 0.7 y —, one may conclude that in
all probability the icterus has been caused by obstruction of
the bile ducts. However, it would seem to occur that also in
brief and minor affections of the parenchyma the diameter does
not increase to more than 8.5 y. and therefore remains in this
group. But in this group in which the average diameter should not
exceed 8.5 y, obstruction, without serious degeneration of the
parenchyma, is therefore very probable in cases of distinct jaun-
dice of some weeks dtiration. No conclusion should be drawn
in cases in which the average diameter varies constantly be-
tween 8.5 JJ. and 8.8 [x.

In those cases, where one hesitates to diagnose decompen-
satio cordis on one hand and cirrhosis of the liver on the other,
a diameter of 8.8 \i, or even larger, would seem to make for the
latter anomaly. From a small diameter no conclusions can be
drawn for differential diagnostic purposes.

The results of an operation on patients with a httle, as well
as on patients with a much increased diameter, suggests that
a favourable issue can scarcely be expected in the latter group.
On one hand one may find damage to the parenchyma having
caused icterus, instead of the obstruction expected, which points
to a faulty diagnosis, on the other hand the hepatic parenchyma
probably has been so badly damaged in patients with an en-
larged diameter, that they are not hkely to survive the opera-
tion. However, before taking this for granted, the fact needs
to be verified on a more extensive material.

Evidently these relations could be observed on a compar-
atively small number of patients only. If these observations
could be made on a larger scale, one might be able to assess
whether the opinions I expressed prove to be in accordance
with the facts.

Die Beobaclitung, dass bei ikterischen Patienten die mittlere
Grösse der Erythrozyten von Patient zu Patient stark schwankte,
lenkte meine Aufmerksamkeit auf das Verhalten dieser Zellen
bei solchen Zuständen.

Die ersten Wahrnehmungen schienen die Auffassung zu recht-
fertigen, dass dieser Unterschied mit der Entstehungsweise des
Ikterus parrallel ging und zwar in dem Sinne, dass beim Ikterus,
als Folge einer Leberparenchym-Beschädigung der Durch-
messer, im Gegensatz zum Obstruktions-lkterus, bei dem nur
kleine Abweichungen gefunden wurden, sehr vergrössert war.

Beim Studium des Schrifttums konnten wir feststellen, dass
auf den erwähnten Unterschied noch nicht bewusst hingewiesen
worden war. Wohl wurde die Vergrösserung des Durchmessers
bei Leberzirrhose ausführlich beschrieben, während einige Zeit
später das Blutbild und gleichzeitig die Grösse der Zellen bei
anderen Leberaffektionen einem ausführhchen Studium unter-
zogen wurden. Im grossen und ganzen neigte man zu der Auf-
fassung, dass bei diffuser und deuthcher Beschädigung des
Leberparenchyms die Grösse der Erythrozyten zunahm. Man
findet dann auch im Schrifttum eine Anzahl von Unter-
suchungen, die den Zellendurchmesser bei Ikterus zum Aus-
gangspunkt nahmen, ohne jedoch zielvoll den obenerwähnten
Unterschied herauszuschälen. Nicht alle angeführten Werte
waren für die vorhegende Untersuchung zu verwenden, da eine
grosse Anzahl der Autoren nur Färbe-index oder Volumen
erwähnt. Färbe-index, Volumen und Durchmesser verlaufen
jedoch in ihrer Veränderung nicht parallel zueinander. Gerade
bei ernsten Leberdegenerationen ist das Blutbild vielfach hypo-
chrom makrozitär, wobei hinzukommt, dass das Volumen der
roten Zellen mehrmals normal bleibt.

Zum Vergleich musste man daher aus den veröffenthchten
Ergebnissen die wählen, bei denen bei Patienten mit Ikterus
der Durchmesser bestimmt wurde. Die Beobachtungen Malamos'

und Bocks stützten meine Auffassung, die von Vaquez scliienen
ihr zu widersprechen, während schliesslich aus den Ergebnissen
einer Anzahl anderer Autoren keinerlei Schlussfolgerung zu
ziehen war. Wohl wurden in allen Eällen die stärksten Ver-
grösserungen dann gefunden, wenn ein Ikterus als Folge einer
diffusen Leberparenchym-Beschädigung vorlag.

Meine sämtlichen Untersuchungen stützten sich auf die
Diffraktions Methode, welche zuerst von Thomas Young
beschrieben wurde, während zur Ausführung der Bestimmungen
das von Pijper konstruierte Instrument gebraucht wurde. Mit
Hilfe dieses Apparates wurde für den mittleren Durchmesser
der Erythrozyten gesunder Menschen ein Wert von 7,8 y. ge-
funden. Beim Gebrauch dieser Methode ergab es sich, dass die
Spektren, welche von Blutausstrichen verschiedener Patienten
mit Ikterus gebildet wurden, in ihrer Dispersion unterein-
ander stark variierten. Es konnte gezeigt werden, dass auch
in diesen Fällen der Unterschied in der Dispersion ein Mass
für den Unterschied des mittleren Durchmessers der Erythro-
zyten war.

Wo bei diesen Bestimmungen eine Schlussfolgerung aus dem
erhaltenen absoluten Mass für den Durchmesser gezogen wurde
und nicht in Betracht gezogen wurde, ob die Grösse der Zellen
im oder über dem normalen Bereich lagen, musste festgestellt
werden, inwieweit die verschiedenen Apparate, die sich auf die
Diffraktions-Methode stützten, zu zuverlässigen Resultaten
führten. Es zeigte sich, dass die Messung der Dispersion des
roten Spektralbandes im allgemeinen wohl darüber Auskunft
geben konnte, ob die Zellen vergrössert waren oder nicht, dass
aber bei Anwendung dieser Arbeitsmethode der Diameter nicht
mit befriedigender Genauigkeit gemessen werden konnte. Bei
Messung des gelben Bandes konnten dahingegen bedeutend bessere
Resultate erhalten werden. Der Apparat von Pijper eignet sich zu
diesem Zwecke sehr gut. Während also streng gefordert werden
musste, die Messung in Bezug auf das gelbe Band auszuführen,
musste danach gesucht werden, Fehlerquellen, die im Präparat
selbst liegen können, auszuschalten.

Dies konnte am besten so geschehen, dass man gleichzeitig
an mehreren Stellen einiger Präparate, die ein deuthches Spektrum

gaben, den Durchmesser bestimmte und den mittleren Wert
aller Bestimmungen als richtig ansah.

Die Unterschiede, welche man in der Grösse des Durchmessers
findet und woraus man Folgerungen zieht, sind derart, dass
die geringe Änderung des Diameters der Zellen beim ersten
oder danach erhaltenen Blutstropfen keine Rolle spielt und
daher vernachlässigt werden darf. Die Bestimmungen müssen
innerhalb von 24 Stunden nach dem Ausstreichen der Präparate
ausgeführt werden.

In 18 Fällen von Stauungsikterus schwankte der Durch-
messer zwischen 7,6 und 8,6 pi. Der Verschluss wurde in 10
Fällen durch einen Stein verursacht, in einem Falle durch Obh-
teration des ductus hepaticus und in 7 Fällen durch einen Tumor.
Dagegen erreichte die Durchmessergrösse in 16 Fällen, bei aus
gebreiteter Beschädigung des Leberparenchyms oder bemerkens-
werter Funktionsstörung (Atrophie, Nekrose, Destruktion durch
Karzinom, Hepatitis, WEiL'scher Krankheit, katarrhalem Ikterus)
einen Wert von 8,8 [x oder mehr, sogar ansteigend bis zu 9,5 (x.

Bei reversiblen Parenchymbeschädigungen (z. B. Weil, Hepa-
titis), stieg der Diameter bei Verschhmmerung des Zustandes
sehr schnell, um dann bei beginnender Besserung ebensoschnell
zur Norm zurückzukehren. Bei meinem Material kam in jeder
Gruppe eine Ausnahmen vor. Bei den meisten Fällen der zweiten
Gruppe konnte auf Grund der mikroskopisch, pathologisch-
anatomischen Untersuchung, die angenommene Parenchym-
Beschädigung bestätigt werden.

In der Gruppe der Zirrhosen waren die Verhältnisse weniger
deutlich. Wenn jedoch eine Leberzirrhose von einem Ikterus
begleitet wurde, der klinisch einwandfrei festgestellt werden
konnte, war der Durchmesser fast immer 8,8 (x oder grösser. Auch
diese Fälle konnte man dann in die Gruppe der Parenchym-
Schädigungen einbeziehen.

Während des Zeitraumes von einem Jahre gebrauchte ich die
Bestimmung dieses Symptoms bei der Untersuchung am Kran-
kenlager und kam zu der Feststellung, dass sie zum khnischen
Gebrauch durchaus anzuwenden war.

achtungszeit basierte Annahme über die Ursache des Ikterus,
konnte — ausser bei zwei Fällen, die weiter oben schon erwähnt
sind — durch den klinischen Verlauf, Operation oder Sektion
bestätigt werden.

Hierbei ergab sich, dass beim praktischen Gebrauche unter
den folgenden Kautelen vorgegangen werden musste.

Wenn bei der ersten Bestimmung ein Durchmesser gefunden
wird, der kleiner als 8,8 [x ist, muss, um eine fortschreitende
diffuse Parenchym-Beschädigung auszuschliessen, untersucht
werden, ob in den nächstfolgenden Tagen der Durchmesser
nicht merkbar grösser wird. Aus der Grösse des Durchmessers
kann man nichts über die Art des Prozesses bei einem Ikterus
lesen, wenn zufällig die erste Bestimmung zu einem Zeitpunkt
geschah, in dem der Patient schon deutlich auf dem Wege der
Besserung ist. Die Methode hat erst dann ihren vollen Wert,
wenn ein deutlicher Ikterus vorliegt und man dann eine Er-
klärung für dessen Ursache sucht. Ein Teil der Zirrhosen zeigt
einen verhältnismässig kleinen Durchmesser der Zellen. Die
Diagnose wird dann meistens auf Grund anderer Wahrnehmungen
deuthch, so dass man kein Bedürfnis für eine Differenzierung
durch Messung der Grösse des Durchmessers empfindet. Es
braucht darum nicht besonders erwähnt zu werden, dass man
dieses Symptom nur als Anfüllung neben der khnischen Unter-
suchungen ansehen darf. Wenn 7nan sich hiervon bewusst ist,
darf man, bei Vorliegen eines Diameters von der Grösse 8.8 [x
oder mehr — also bei einer Vergrösserung um i (x oder mehr —
die Schlussfolgerung ziehen, dass eine Beschädigung des Paren-
chyms von solcher Art oder Ausbreitung vorliegt, die ausschliesslich
den Ikterus verursacht haben kann. Wenn während der gesamten
Beobachtungsdauer der Diameter nicht grösser als 8,5 [x — die
Zunahme also maximal 0,7 (x beträgt — wird, darf man dann
daraus mit aller Wahrscheinlichkeit folgern, dass der Ikterus
durch einen Verschluss der Gallenwege verursacht wurde. Es
besteht die Möghchkeit, dass auch bei einer Krankheit mit
kurzdauernder leichter Parenchymschädigung der Durchmesser
einen Wert von 8.5 [x nicht überschreitet. Jedoch in Fällen, bei
denen ein deutlicher Ikterus während einiger Wochen vorliegt,

während der Durchmesser der Erythrozyten diesen Wert nicht über-
schreitet, kann man wahrscheinlich das Vorhandensein eines Ver-
schlusses, ohne schwere Beschädigung des Parenchyms, annehmen.

Man muss jedoch bei Fällen, bei denen der Diameter während
der ganzen Beobachtungszeit zwischen 8.5 fx und 8.8 [x schwankt
keine Schlussfolgerung ziehen.

In Fällen, bei denen man, auf Grund klinischer Beobachtungen,
zwischen Herzdekompensation und Leberzirrhose im Zweifel ist,
spricht ein Diameter von der Grösse von 8,8 [x oder mehr wahr-
scheinlich für die letztere Abweichung. Aus einem kleinen Diameter
darf man keinen Schluss für die Differentialdiagnose ziehen. Die
Ergebnisse der Operationen von Patienten mit wenig und stark
vergrössertem Diameter geben zu der Auffassung Anlass, dass
in der letzterwähnten Gruppe die Aussichten auf ein günstiges
Resultat klein zu nennen sind. Einerseits, da in der letzten Gruppe
die Möglichkeit besteht, dass anstelle des vermuteten Verschlus-
ses der Gallenwege eine Leberparenchym-Beschädigung vorliegt
(falsche Diagnose), andererseits die Gefahr nicht zu leugnen ist,
dass bei Patienten, die eine starke Vergrösserung des Diameters
zeigen, die Parenchym-Beschädigung so fortgeschritten ist, dass
sie einen derartigen operativen Eingriff nicht immer über-
leben. Diese Auffassung muss, bevor man Sicherheit in dieser
Richtung hat, natürlich noch durch Untersuchungen an mehr
ausgebreitetem Material gefestigt werden. Infolge Materialmangels
konnten die erwähnten Verhältnisse natürlich nur an einer
verhältnismässig kleinen Anzahl von Patienten untersucht
werden. Erst durch Untersuchungen auf grösserer Basis kann
man zu dem endgültigen Ergebnis kommen, ob die hier an-
geführten Auffassungen zu recht bestehen.

La constatation du fait que la grandeur moyenne des érythro-
cytes chez les malades ictériques est très variable d'indivi-
du à individu, m'avait incité à étudiér d'un peu plus près le
comportement des globules rouges dans ces cas.

^ Déjà dès nos premières recherches nous avions nettement
l'impression que cette variation était en relation étroite avec
l'étiologie même de l'ictère; ainsi, nous pouvions remarquer
que dans les cas d'ictère, faisant suite à une altération du paren-
chyme hépatique, le diamètre des globules rouges était forte-
ment augmenté; au contraire, dans les cas d'ictère mécanique
ces dimensions restaient normales ou ne présentaient qu'une
augmentation fort peu prononcée. En feuilletant la httérature
à ce sujet, nous avons pu nous rendre compte que de très bonne
heure déjà ce problème a préoccupé nos prédécesseurs; ainsi,
l'augmentation du diamètre erythrocytaire dans les cas de cirrhose
hépatique, aussi bien que l'étude de la formule sanguine — et
ipso facto des dimensions des éléments sanguins — dans des
affections du foie autres que la cirrhose, ont-elles été l'objet
de recherches très détaillées et approfondies. Dès lors, rien
d'étonnant de ce que nous étions témoins de la pubhcation
d'un grand nombre d'articles consacrés à l'étude du diamètre
globulaire chez les ictériques.

L'opinion universellement régnante était que dans les cas de
lésions étendues et diffuses du parenchyme hépatique les globules
rouges augmentent de volume.

A plus forte raison nous avons été bien surpris de constater
que, malgré ces nombreuses explorations, faites jusqu'à l'heure
actuelle, l'on n'ait jamais songé à mettre bien vivement en
relief la différence de dimension des érythrocytes dans les cas
d'ictère mécanique et d'ictère parenchymateux, telle que nous
venons de l'énoncer plus haut.

nous étaient d'aucune utilité, vu que plusieurs de ces auteurs
ne mentionnent que l'index colorimétrique des erythrocytes
ou leur volume ; or, il n'existe aucun paralléhsme entre les varia-
tions de volume, du diamètre et de l'index colorimétrique; en
effet, c'est précisément dans les cas de très profonde dégéné-
rescence hépatique que la formule sanguine se révèle souvent
macrocytaire et hypochrome, sans qu'on puisse mettre en évi-
dence un changement appréciable du volume même des cellules.
Force nous était donc, si nous voulions confronter nos résultats
à ceux de nos prédécesseurs, de choisir parmi les faits publiés
ceux qui ont trait à l'étude du diamètre des erythrocytes chez
les ictériques. Dans ces conditions, abstraction faite d'un certain
nombre d'auteurs dont les observations ne permettent de tirer
aucune conclusion, celles de Malamos et de Bock viennent
confirmer notre hypothèse, tandis que celles de Vaquez semblent
la contredire. Ça n'empêche que tous les auteurs sont unanimes
à reconnaître que c'est toujours dans les cas où l'ictère était
la résultante d'altérations diffuses du parenchyme, que se ren-
contrent les plus notables augmentations de volume.

Nous avons utilisé pour nos recherches la méthode de diffrac-
tion, telle qu'elle a été décrite par Thomas Young, et dans
ce but nous nous sommes servis de l'appareil de Pijper.

La valeur moyenne normale du diamètre des erythrocytes
que l'on obtient avec cet appareil, est en général de l'ordre de
grandeur de 7,8 [i. environ.

Nous avons examiné les spectres des frottis sanguins de plu-
sieurs malades ictérique';, et nous avons pu nous rendre compte
que, bien qu'utilisant toujours la même technique, la largeur
des bandes spectrales présentait néanmoins de notables diffé-
rences; il nous a été possible également de montrer que cette
variation de largeur était fonction de la variation du diamètre
moyen des globules rouges. Vu qu'à notre avis seule la valeur
absolue du diamètre permet de tirer des conclusions cliniques
et qu'il n'est pas légitime à cet effet de se borner à contrôler si oui
ou non les dimensions des erythrocytes dépassent la normale, il
était de rigueur de véritier jusqu'à quel point les résultats, qu'on
obtenait avec différents appareils, conçus suivant le même prin-
cipe de la méthode de diffraction, concordaient entr'eux.

C'est ainsi que nous découvrions que la mensuration de la
bande spectrale rouge suffisait en général à nous renseigner
du fait si oui ou non les cellules sanguines avaient augmentées
de diamètre, mais que cette façon de faire n'offrait aucun gage
de certitude dès qu'il s'agissait de connaître la valeur absolue
et précise du diamètre en question. La mensuration de la bande
spectrale jaune au contraire nous permet de parer en grande
partie à cet inconvénient; c'est pourquoi aussi nous avons par
la suite délaissé complètement la bande rouge, en nous bornant
désormais à mesurer exclusivement la bande spectrale jaune.

A part cela, il fallait en outre obvier à bien d'autres diffi-
cultés. En effet, il fallait éliminer en plus toutes les sources
d'erreurs qui pouvaient trouver leur origine dans les frottis
sanguins comme tels. Dans ce but, voici comment nous procé-
dions: nous faisions quelques frottis et à plusieurs endroits,
qui présentaient un spectre bien net, nous mesurions le dia-
mètre de la bande jaune; la moyenne des valeurs ainsi obtenues,
fut considérée comme étant la bonne.

En procédant de la sorte, les différences de grandeur du dia-
mètre que l'on obtient, sont tellement minimes que pratique-
ment elles n'influencent nullement les conclusions cliniques à
tirer, et que du fait même elles peuvent être totalement négli-
gées. Il faut que la mensuration se fasse endéans les 24 heures
qui suivent la préparation du frottis.

Dans 18 cas d'ictère par stase, le diamètre oscillait entre 7.6 y
et 8.6 [X. Dans 10 cas l'occlusion était de nature calculeuse;
dans I cas elle fut causée par l'obhtération du canal hépatique;
dans 7 cas il fallait l'attribuer à une compression tumorale!

Au contraire, dans 16 cas de graves troubles fonctionnels du
foie (atrophie, nécrose, destruction par carcinome, hépatite
maladie de Weil, ictère catarrhal) ou d'altérations profondes
du parenchyme hépatique, le diamètre atteint au moins une
valeur de 8.8 jx; parfois même il monta à 9.5 [x. Dans les cas d'affec-
tions parenchymateuses à caractère réversible (p. e. Weil,
hépatite) le diamètre monta assez vite en même que la maladie
elle-même s'aggrava; il redescendait tout aussi vite à la normale
dès que la guérison se fit jour. Dans chacune des deux cla,sses
d'ictère (ictère mécanique et ictère parcnchymateux) nous n'avons

rencontré qu'une seule exception. Dans la plupart des cas du
deuxième groupe l'examen anatomo-pathologique microscopique
est venu confirmer l'hypothèse de l'existence de lésions paren-
chymateuses.

Pour les cirrhoses, les rapports étaient moins évidents. Seule-
ment, le plus souvent qu'une cirrhose hépatique s'accompagnait
d'un ictère, cliniquement décelable, le diamètre atteignait
des valeurs de 8.8 [x ou même plus. Ces cas donc également
sont à ranger par le fait même dans le groupe des lésions paren-
chymateuses. Durant toute une année nous nous sommes appli-
qués à essayer d'intégrer ce symptôme à l'arsénal des moyens
cliniques d'investigation dont on dispose au chevet du malade,
et chaque fois nous avons pu apprécier la valeur clinique de ce
symptôme. Hors mis les deux cas exceptionnels que nous avons
relatés, nous avons toujours remarqué que la véracité de l'hypo-
thèse que nous avions émise, en vertu du diamètre erythrocytaire,
au sujet de l'origine d'un ictère, a toujoursé té attestée par
après, soit par l'évolution clinique, soit par l'opération ou
l'autopsie.

Au cours de nos recherches il nous a semblé qu'en pratique
certaines conditions doivent être mises en évidence.

Si la première mensuration s'est faite à un moment oii le
malade était déjà en voie de guérison, le diamètre ne nous apprend
absolument rien au sujet de la nature du procès qui a causé
l'ictère. D'autre part, la méthode réclame de nouveau tous ses
droits dans les cas où cliniquement il existe un ictere incontes-
table, sans que l'on soit déjà parvenu à lui trouver une inter-
prétation suffisante. Certaines cirrhoses présentent un dia-
mètre relativement petit. D'ordinaire le diagnostic est alors
déjà certain de par ailleurs, en sorte qu'il n'y a plus grand intérêt
à connaître le diamètre pour résoudre la question du diagnostic
différentiel. 11 va sans dire que ce symptôme n'a cependant
de valeur qu'en tant que complément d'un examen chnique
complet. Tenant compte des règles que nous venons d'énoncer,
il nous semble légitime, en présence d'un diamètre de 8.8 [x ou
davantage {réprésentant donc une augmentation de i \l ou
plus) de conclure à une altération parenchymateuse qui est
de telle nature ou de telle étendue qu'à elle seule déjà elle peut

expliquer l'apparition de l'ictère. La lésion parenchymateuse
peut exister toute seule, mais elle peut aussi se compliquer
d'une occlusion. Si, à aucun moment de l'observation, le dia-
mètre ne dépasse 8.5 a (et que donc l'augmentation maximale
est de l'ordre de 0.7 [x) il y a beaucoup de chance que l'ictère
soit diî à une occlusion des voies bihaires. Il importe cependant
de faire remarquer que même dans ces cas une certaine circon-
spection s'impose et qu'on ne peut pas conclure d'une façon
trop catégorique; en effet, il nous semble possible que lors
d'une légère affection transitoire du parenchyme le diamètre
ne dépasse pas non plus 8.5 [x. Cependant, dans les cas où il
existe déjà pendant quelques semaines un ictère franc, sans que
le diamètre ne soit monté à une valeur supérieure à 8.5 [x, il
est permis d'admettre prohahlement l'existence d'une occlusion,
sans dégénération profonde du parenchyme.

Si, pendant toute la durée de l'observation, le diamètre a
oscillé entre 8.5 y. et 8.8 [x, l'expérience nous a appris qu'il
vaut mieux de s'abstenir de toute conclusion.

Il peut arriver que cliniquement il soit très difficile d'établir
le diagnostic différentiel entre une décompensation cardiaque
et une cirrhose hépatique. Dans ces circonstances, un dia-
mètre de 8.8 [X ou davantage plaidera peut-être plutôt en faveur
de cette dernière anomalie. Par contre un petit diamètre n'autorise
pas de trancher la question avec certitude.

Les dimensions du diamètre nous mettent peut-être dans la
possibilité de prévoir plus ou moins quelles seront les suites
opératoires chez un malade donné. En général, le pronostic
sera d'autant plus réservé que le diamètre sera plus élevé.
En effet, dans ce dernier cas il reste toujours possible qu'on
ait posé un diagnostic fautif, et que l'ictère doive être attribué
à une lésion parenchymateuse au heu d'être dû à une occlusion
présumée quelconque. D'autre part, le parenchyme des individus
à diamètre erythrocytaire élevé risque toujours d'être altéré
à tel point que la chance de survie après une intervention
chirurgicale devienne extrêmement problè- matique. Ça n'empêche
qu'il faille se mettre en garde contre tout emballement, et
avant de pouvoir attacher une valeur absolue à ces observations
un contrôle plus serré s'impose.

Vu la nature même de la question, nos observations ont été
forcément limitées à un nombre très restreint de malades. C'est
dire que, pour résoudre définitivement la question, il est de
rigueur d'étendre l'étude à un matériel plus considérable. C'est
seulement par après qu'on sera à même de juger avec compé-
tence si oui ou non notre hypothèse s'harmonise avec la réalité.

5-
6.
7-

6.
7.

levercirrhose
chron. alcoholisme
levercirrhose
ict. catarrhalis
ict. catarrhalis 22/2

8.9

8.2
8-3 „
8.0 „

8.3nbsp;„
7.9 „

8.3 „
8.7 „
8.3 „

8.0 „

8.3nbsp;„
1.46

vol. vergroot
1-25

1.4
1-37
I-I5
1.22
1-4
1.22

8.43/^
8.33 „
8.6 „
8.3 „

8-75nbsp;„

8.7nbsp;„

9-0nbsp;„
8.6 „
9-3 „
9-25 „

8.8nbsp;„
8.7

levercirrhose
zelfde patiënt later
primair levercarcinoom
, iet. catarrhalis
' zelfde patiënt

atrophische cirrhose
6 X toxische hepatitis
I toxische hepatitis
' zelfde patiënt, ict. afgenomen
carcinoom pancreas

-f

H-

acute gele atrophie
Cirrhose
l tertiaire lues
( poortaderthrombose
tertiaire lues

beginnende cirrhose na Bang
beginnende cirrhose
cirrhose na Bang
^ cirrhose
l -na. \Aoed\wft

10.

11.

12.

13-

14-

15-
i6.

17.

18.
ig.
20.
21.
22.

23-

24-

25-

26.

27.

28.

j Ca van galgangen
( na operatie
Ca van galgangen
na operatie
levercareinoom
galblaascarcinoom
cholelithiasis
na operatie
cholelithiasis

8.21
7.69
8.15
7-63
8.67
8.27

8.67—8.56

8.27

7.98

8.67—9-13

8.27

8.67—8.50

8.32—8.67

8.56

8.4

8.44

8.03

8.96

8.44

7.28
8.09
8.09

7.63

8.03
8.50
7.92

lichte icterus
snelle verbetering
icterus catarrhalis
icterus catarrhalis
snelle verbetering
stuwingslever bij hartinsuff.

Aub..........................................Medizinische Khnik, pag. 779, (1933 I).

Bergansius............................Pflüger's Arch. ges. Physiol. ig2, 118 (1921).

(3nbsp;)................................Münch, med. Wochschr., pag. 1646 en 1686

Hayem......................................Du Sang et de ses altérations anatomiques,

Hijmans van den Bergh .nbsp;Feestbundel van Syllaba, Praag 1928.
Hijmans van den Bergh

■Schulten en Malamos .... Klin. Wochschr., pag. 1338 (1932)-
Shumacker en Wintrobe . Bull. John's Hopkins Hospital 5S, 343, {1936)
Siegenbeek van Heukelom Nederl. Tijdschr. Geneeskunde, pag. 2818

Vaquez....................................Compt. rend. soc. biol. 54, 975 (1902).

Young......................................Miscellaneous Works Vol. I, pag. 343 (1855)-

Ziegler....................................Deut. Arch. klin. Med. gg, 431 (1910).

Bij de behandeling van het acute longabces wachte
men zoo lang mogelijk de spontane genezing af.

Sternumpunctie is een belangrijk diagnostisch hulp-
middel bij multipele myelomen.

In tegensteUing met de verondersteUing van Dis-
combe, veroorzaakt p. aminobenzolsulfonamide (pron-
tosil), wanneer het niet tegehjk met sulphaten wordt
gegeven, geen sulfhaemoglobinaemie.

Bij het peritonsillair abces verrichte men bij voor-
keur tonsillectomie „ä tièdequot;.

Bij de diagnose „ischiasquot; schenke men in het bijzonder
aandacht aan de articulatio sacro-iliaca.

De prognose der eclampsie is des te ongunstiger
naarmate de patiënte in de zwangerschap meer zout
heeft gebruikt.

Bij het bestudeeren van microscopische preparaten
van de lever bij icterus hoede men zich er voor, om
bij slechte kleurbaarheid van de levercellen, te groote
waarde aan de inwerking der gal toe te schrijven.

Een psycho-analytische behandehng volgens Freud
mag alleen worden uitgevoerd door iemand, die daartoe
speciaal is opgeleid en zelf een leeranalyse heeft
doorgemaakt.

De operatie volgens Beek zal operatieve behandehng
van angina pectoris wellicht mogelijk maken.

De behandeling met haematoporphyrine (photodyn),
zooals die wordt toegepast bij endogene depressies, is
gevaarhjk.

Het erythema nodosum wordt — althans bij vol-
wassenen — slechts in de minderheid der gevallen
veroorzaakt door den tuberkelbacil.

■ t , ■ ■

Prep.	Pijper	Price- jones	Prep:	Pijper	Price- Jones
I	o.i [x	0.18 [x	IX	0.9 fx	1 1.03 [x
II	o.i [a	0.51 (x	X	i.i [x	0.93 [x
III	0.4 [x	0.91 [x	XI	1.2 [x	1.07 jx
IV	0.5 (x	0.74 (x	XII	1.2 fx	1.08 [x
V	0.6 [jl	0.76 [x	XIII	1.2 [x	1.24 (X
VI	0.7 [X	0.72 [X	XIV	1-3 [A	1.26 [X
VII i	0.8 [X	1.09 JX	XV	1-3	0.95
VIII	0.9 [X	0.71 fX	XVI	1.4 [X	1.48 jx
			XVII	1-5	1-33

Diagnose	Price- jones	Eve	Verschil
normaal...................	74 [J-	742 y.	-f- 0.02 [x
inheemsche spruw..........	8.1 [x	8.6 [x	i 0.5
maagcarcinoom............	7-4	7.9 [x	0.5 (X
pernicieuze anaemie........	9.0 [x	8.8 [x	! —0.2 jx
pernicieuze anaemie........	8.1 (x	7.8 pt	i—0.3 [x
Herter's infantilisme......	8.4 fx	8.1 [x	! — 0.3 [x
Lymphadenose.............	8.5 (x	8.1 (x	— 0.4 (x
pernicieuze anaemie........	8.5 tx	7-75	— 0.75
pernicieuze anaemie........	9.4 [x	8.6 [x	— 0.8 (x,
subacute gele leveratrophie .	9.0 [x	8.2 [x	■-0.8 (x

directe meting	diffractie volgens Bock
7-3 —7-7 f^	7-3 —7.7
8.0 -8.5 [x	7.76—8.26 [x (—0.24)
8.5 -8.75 [x	8.08—8.33 [X (—0.42)
8.75 9.0 [x	8.05—8.3 [x (—0.7 )
9.0 9.36 [x	8.1 —8.46 (x (—0.9 )

Preparaat	Maten		i i Verschil	Variatie
Preparaat	Pijper	Bock	i i Verschil	; Pijper	Bock
i	7.6 IL	' 7-5 [A	—o.i fx	0.2 [x	0.7 [x
2	7.9 11	7.8 [x	—o.i [x	0.6 [x	0.8 [x
3	8.3 fx	8.2 -a	-0.1 [x	0.7 [x	1.2 [x
4	8.75 [x	8.4 [x	0-35 [J-	0.7 IX	0.7 [x
5	9.1 ix	8.3 [x	—0.8 [x	0.7 fx	i.i (x
6	9-3	8.4 [x	—0.9	0.2 [x	0.9 [x
7	9.4 [x	8.5 [x	0.9 IL	0.4 [x	0.8 [x
8	9.9 (x	8.8 fx	—i.i [x	i.o [X	0.5 [x

Preparaat	Pi i per	Bock	Price-Jones
ir	0.1 a	0.0 [x	1 0.51 [x
III	0.4	0.1 [x	' 0.91 [x
IV	0.5 p.	0.4 (a	0.74 [x
	0.7 11	0.6 [X	i.o [X 1.09 [x
VII	0.8 11	0.3 11	i.o [X 1.09 [x
X	I.I [x	1.2 \|x ;	0.93 [X
XI	1.2 [x	0.6 [x	1.07 (x
XIV	1-3	0.4 [x 1	1.26 ix
XV	1-3	I.I (x	O-95
XVI	1.4 [x	0.9 [x	1.48 [x
XVII	1-5	0.6 fx	1-33

Retroperitoneale tu-
mor, die de galwe-
gen had afgesloten.	8.6 [X	54 E	6 wkn.
	8.5 „	54 E	8 wkn.
	8-2	39 E	9 wkn.
Tumor van het pan-
creas (metastatisch)	8.1 „	7.4 E	i wk.
	8.0 ,,	13 E	ii dgn.
	8-2 „	19 E	18 dgn.
	8.3 „	26.5 E	23 dgn.
Carcinoom van de
papilla Vateri.....	8.1 „	92 E	6 wkn.
Carcinoom van den
kop van het pan-
creas .............	9.3 »	38 E	2 wkn.
	9.0	36 E	4 wkn.
	9-4	38 E	6 wkn.
Carcinoom van de
papilla Vateri.....	8.3 8.1	6.38E ) 22 E ^	14 mndn.
(na operatie)	7-6 „	1.5 E
Carcinoma mam-
mae. Afsluiting van
de galwegen door
metastasen. Uitge-
breide metastasen
in de lever.......	8.5 „ 8.8 8.5 (cadaver- bloed)	8.5 E 23-75E	i dg. 18 dgn. 5 wkn.

Geval No.	Diagnose i	Diameter	Icterus Sterkte Duur
		8.4 IX	30 E	13 wkn.
		8.x	43 E	15 wkn.
		8.8	33 E	17 wkn.
E.
31. T.............	Icterus catarrhalis.	8.8	8.2 E	I wk.
		7-9 „
		(genezen)
32. F. M..........	Ziekte van Weil .	8.7	59 E	2 dgn.
		9-5	75 E	7 dgn.
		7-9 „	2 E
		(genezen)
33- G. S...........	Ziekte van Weil .	90	25 E	I wk.
		7-9
		(genezen)
34. A. H. C.—S. ...	Icterus (bij sepsis?)	9-5	34-5 E	2 dgn.
35. G. K.—d. R. . .	Hepatitis (bij cho-
	lecystitis?) .......	7-9	ii E	3 dgn.
		8.8	36 E	10 dgn.
		7-7
		(herstel)
		8.3 „	21.5 E	5 dgn.
		(recidief)
		7-7
		(herstel)
III. Levercirrhose.
36- S. E...........	Redelijk goede toe-
	stand van het lever-
	parenchym .......	7-7 (J.	ii E	± 2 jr.
		8.0 „	21.3 E
		8.5
37. J. F...........	Cirrhose porta-
	thrombose. Goede
	toestand van het
	leverparenchym . . .	8.4—7.9 „	2—4-15 E	3 dgn.
38. G. G. V. d. L.—
v. G.........		9-2	11.8 E	±i jr.
39. M. B.—N......	Redelijk goede toe-
	stand van het lever-
	parenchym .......	8.9 „	6.6 E

						Icterus
	Geval		No.	1 Diagnose 1	Diameter
	Geval		No.		Diameter		Duur
						Sterkte	Duur
40.	A.	L. d.	, R.....	! ; Luetische levercir-
40.				rhose ............	8.5—8.8 [X	7.2 E	± 2 mndn.
41-	E.	t. B.	—S. .. .	Luetische levercir-
41-				rhose ............	8.8—9.0 ,,	1.7 E
42.	P.	J- V.	d. B. .		91	8.2 E	3 mndn.
43-	P.	V. d.	H.....	Redelijk goede toe- ; stand van het lever- parenchym .......	8.6—9.0 „	2.15E	± 4 wkn.

I volume-index	fr.	iet. .catarrhalis	/ 3 weken (matig}		/	o.gS
	2.	)gt; It j	5	„ (matig)		0.96
	3-		2	„ (matig)		0.99
	4-		3	,, (duidelijk)	7.7 ^	I.OO
	5-	jgt; gt;gt;	4	,, (duidelijk)	7.65 „	I.OO
	6.		S 3	,, (duidelijk)		0.98
	7-	cholelitiliasis	1 6	„ (matig)	7-0 „	0.91
	8.		4	„ (sterk)		0.87
	9-		i 3	„ (sterk)	7-72 „	0.95
	10.		1 6	,, (zeer sterk)		0.99
	II.	jj	6	„ (sterk	7.62	I.OI
	12.		' 7	„ (zeer sterk)		0.97
	13-	levercarcinoom	8 mnden (sterk)		7-66 „	1.05
	14-		4	„ (sterk)	7-6 „	0.96
	15-		i 5	„ (zeer sterk)	7.58 „	0-95
	16.		2	,, (zeer sterk)	7.45 „	0.94
	17.		10	„ (zeer sterk)	7.85 „	I.lO
	18.	carcinoom pancreas	6	„ (zeer sterk)	7-63 „	i.oo
directe meting		„icterusquot;			vergroot
kleurindex		levercirrhose		zwak	1-55
diffractie (Pijper)		icterus gravis			8.5 F-
directe meting	i.	icterus na salversan			8.26 „
		na verbetering			7-88 „
	2.	icterus na salversan			7-64 „
	3-	), gt;) .gt;			7.85,,
	4-	.) .. 11			7.97 „
	5-	gt;) )) yy			8.24 „
	6.	icterus catarrhalis			7.85 „
	7-	yy yy			8.1 „
	8.	yy yy			7.98 „
	9-	levercirrhose			8.4 „
	10.	yy			8.5 „
	ii.				7-9 „
	12.				8.32 „
	13-	cholelithiasis			8.36 „
	14-	galblaascarcinoom
	15-	icterus melas			8.65 „

NAAM	WIJZE VAN BEPALING		DIAGNOSE		ICTERUS	MAAT		NORMAAL
JöRGENSEN en Warburg
(1927) ...............	directe meting	i.	cholelithiasis		zwak	7-4 M		7.65 F-
		2.	carcinoom pancreas			7.9 „
		3-	,, ,,			7.7 .,
		4-	,, ,,			7.6 „
		5-	iet. na neosalvarsan			7.9 „
		6.	gele leveratrophie			7.6 „
		7-	iet. catarrhalis			7.8 „
		8.	j,			7-6 „
		9-	gt;» ».			7-5 „
		10.	tgt; tt			7-5 „
		ii.	tt			8.2 „
		12.	tt !■			! 8.3 „
Hijmans v. d. Bergh
(1928) ...............	kleurindex		levercirrhose		(i'/s j.)	1-37
Holler en Kudelka				j
(1928) ...............	directe meting	i.	iet. catarrhalis	1		8.45 „		7.63 M
		2.	levercirrhose			7-95
		3-	splenomegale cirrhose			8.92 „
			tt II			9-03 „
		4-	tl 11			8.66 „
		5-	biliaire cirrhose			10.49 „
		6.	primair levercarcinoom (af-
			sluiting)			8.02 „
Schulten (iqii) .......	directe meting					diam.	vol.	diam. vol.
	en volume	i.	iet. catarrhalis			7.58 A'	121 CP-	7.33H- 101.8C/x
		2.	lymphogranuloom i- iet.		licht	7-.H „	117
					sterk	7.4.5 „	116 „
		3-	levercirrhose		sterlv	8.63 „	ilfi „
Schulten en Malamos		1
(1032) ...............		1	zie Malamos.
........		\		\
	/	/		\ ^ /		Ä.lR--(J-

'yyyyyyyyy
	^ili

	Kil ■y-'''r-	'Iv''''-'

		v.yj'-'- '

	iÄI	lîil;

Äll
S'ySyi'SÄ:';'
Will
' •If.C'x-»quot;,' viquot; ^	WR
	fyy^^y
	mm JrK-HBr:-;-;.
	lÉiSi
		vi'





	pmM
	mé

jSf




	m