ENDOMETRIOSEN

J. a VERHAGE

3!R! lOTHEüi-; DER j
fVIJKSinbsp;' L-iT i

■■'/lîi''

■y' ■;■..■

m-

■■■•iïi-'v:: lt;/■

■ - .-.t ;

v:,

•ï-'i'

■yyilk'-^'-^y''''': v

'm-..

... ■nbsp;, .nbsp;j'V ■ .nbsp;gt;' ' ' ■

. ; ï . .-^Kllf

V'J

ENDOMETRIOSEN

ENDOMETRIOSEN

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOC-
TOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNI-
VERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN
RECTOR-MAGNIFICUS, Dr. W. E. RINGER, HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNI-
VERSITEIT, TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDIGEN
OP 16 MAART 1937, DES NAMIDDAGS 4 UUR

DOOR

JACOB CORNELIS VERHAGE

ARTS

GEBOREN TE WISSEKERKE

MCMXXXVII

BIBLIOTHEEK DER
RIJKSUNIVERSITEIT

utrecht.

IÄ

AAN DE NAGEDACHTENIS
VAN MIJN MOEDER
AAN MIJN VADER

Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij de gelegenheid U,
Hoogleeraren en Docenten van de Medische en Philosophische Fa-
culteiten der Utrechtsche Universiteit, mijn dank te betuigen voor
het van U ontvangen onderwijs.

Hooggeleerde de Snoo, Hooggeachte Promotor, U geldt mijn
dank in het bijzonder.

Uw groote belangstelling voor het onderwerp, dat ik mocht be-
werken, evenals Uw uitgebreide ervaring op dit gebied, hebben de
voltooiing van dit proefschrift ten zeerste vergemakkelijkt. Uw
assistent te zijn acht ik een groot voorrecht. Bovenal Uw opvat-
tingen over de plicht als medicus tegenover Uw patienten zullen,
naar ik hoop, voor mij een richtsnoer zijn.

Mijn vrienden dank ik voor de aangename medewerking, welke
ik steeds van hen mocht ondervinden.

Collega en vriend Koppert, U ben ik bovendien zeer erken-
telijk, dat gij mij met Uw taalkundige kennis hebt terzijde gestaan.

U, Mejuffrouw Pulle, hebt mij veel tijd bespaard, door mij te
helpen bij het persklaar maken van mijn werk.

Waarde Boks, veel tijd en geduld hebt U besteed aan het ver-
vaardigen van de photo's. Wanneer deze aan de gestelde eischen
voldoen, dan heb ik dat aan U te danken.

Vroegere en tegenwoordige mede-assistenten, zeer goed besef ik
de waarde van de prettige verhouding, die tusschen ons heerschte
en die, naar ik hoop, in de toekomst zal blijven voortbestaan.

■ft ' -

-sfeÄ« »3

INHOUD,

inleiding.

Hoofdstuk i: historisch overzicht.

Hoofdstuk h: pathologisch-anatomisch gedeelte.

A)nbsp;beschrijving van 18 gevallen.

B)nbsp;bespreking naar aanleiding van deze gevallen.

C)nbsp;histogenese.

Hoofdstuk ih: klinisch gedeelte.

A)nbsp;ziekteverslagen.

B)nbsp;symptomatologie.

C)nbsp;prognose.

D)nbsp;na-onderzoek.

E)nbsp;therapie.

beschouwingen en samenvatting.

INLEIDING.

Sedert enkele jaren vat men onder den naam endometriosen een
aantal woekeringen samen, die veelvuldig in de baarmoeder en
omgeving voorkomen en die met elkander gemeen hebben, dat zij
geheel of ten deele, zoowel in bouw als in functie, overeenkomen
met het uterusslijmvlies. Men spreekt ook wel van ectopisch endo-
metrium.

Het meest karakteristieke van deze woekeringen resp. gezwellen
is, dat zij deelnemen aan den menstrueelen cyclus en daardoor aan-
leiding geven tot de vorming van bloedcysten en bloedingen in de
buikholte, welke meer of minder ernstige klachten veroorzaken.

Pathologisch-anatomisch zijn deze endometriosen het onderwerp
van talrijke onderzoekingen geweest. Hun histologische bouw, met
de verschillende phasen waarin ze zich kunnen voordoen, zijn dan
ook reeds vrij nauwkeurig bekend. Van klinische zijde wordt tot
dusverre aan die woekeringen minder aandacht geschonken, in
hoofdzaak doordat de differentiëele diagnostiek met een aantal
gynaecologische afwijkingen nog veel te wenschen overlaat.

Daar komt bij, dat er zoowel over de histogenese als over de
aetiologie en de therapie groot verschil van meening bestaat, zoo-
dat ik van de gelegenheid, die mij geboden werd, deze merkwaar-
dige ziekte aan het materiaal van de Utrechtsche kliniek bestudee-
ren, gaarne gebruik heb gemaakt.

Ik heb daarbij in het bijzonder aandacht gewijd aan de sympto-
matologie, de diagnostiek en de therapie en getracht de klinische
beteekenis van deze aandoening in het licht te stellen. Daarnaast
heb ik gemeend, als basis voor ons klinisch begrip, een zoo volledig
mogelijk pathologisch-anatomisch overzicht te geven van de ver-
schillende vormen waaronder de endometriosen voorkomen, ter-
wijl ik bovendien de histogenese en den strijd, die daarover wordt
gevoerd, uitvoerig heb besproken.

Naar ik vertrouw zal uit deze studie blijken, dat de endometrio-
sen niet alleen van wetenschappelijk belang zijn, doch dat we
hierbij met een ziekte te maken hebben, die de belangstelling ook
van den medicus practicus ten volle waard is.

HOOFDSTUK 1.
HISTORISCH OVERZICHT.

De inzichten in het wezen van de woekeringen, die we eerst sedert
enlcele jaren (1925) samenvatten onder den naam van endome-
triosen, hebben zich in den loop der jaren voortdurend gewijzigd,
hetgeen tot uitdrukking komt in de vele namen, die aan deze woe-
keringen gegeven zijn.

Oppervlakkig gezien, hebben de verschillende vormen, waarin
de endometriosen zich voordoen, inderdaad weinig overeenkomst
en het is begrijpelijk, dat het jarenlang geduurd heeft, voor men
het verband, dat tusschen hen bestaat, heeft leeren zien.

Tot de endometriosen behooren allereerst de reeds lang bekende
adenomen en adenomyomen van uterus en omgeving, voorts de
diffuse endometrioïde klierwoekeringen, bekend als: adenosis,
adenomyosis, adenofibrosis, adenomyometritis, heterotope adeno-
en adenomyohyperplasie, adenosis-adenomyosis endometrioides,
hystero-adenosis etc., etc., verder een aantal bloedcysten, die vooral
in de ovaria voorkomen doch ook op andere plaatsen worden ge-
vonden, en eindelijk deciduale woekeringen in den uterus, in de
ovaria en omgeving bij zwangeren.

In 1896 beschrijft von Recklinghausen een aantal ge-
zwellen in een werk, getiteld: „Adenomen und Cystadenomen der
Uterus- und Tubenwandungquot;.

Het zijn gezwellen, die uit klieren en stroma bestaan en al of niet
door een dichten mantel van spierweefsel omgeven zijn.

De overeenkomst van de klieren dezer gezwellen met die van
het uterusslijmvlies was ook von Recklinghausen reeds
bekend, doch daar die gezwellen als regel niet samenhangen met
het uterusslijmvlies, leidt hij ze af van resten van de oernier en
niet van de buizen van Müller.

Von Recklinghausen had echter ook dergelijke klier-
woekeringen gezien, die wel met het uterusslijmvlies samenhangen.
De klieren, omgeven door normaal stroma, dringen daarbij uit
het slijmvlies den spierwand binnen, terwijl daaromheen het spier-

weefsel zoodanig kan zijn gewoekerd, dat er gezwellen, adeno-
myomen worden gevormd.

Deze spierwoekering kan echter ook ontbreken, vandaar de
onderscheiding in adenomen en adenomyomen. Waar samenhang
met het uterusslijmvlies bestond, nam von Recklinghau-
sen een ontstaan uit het endometrium zelf aan.

Misschien wel door het gezag, dat een geleerde van grooten
naam, als von Recklinghausen in dien tijd had, werden
langen tijd dergelijke klierwoekeringen, die in en om de bekken-
organen waren gelegen, als oernierproducten beschouwd. Zoo liet
Piek dan ook weldra adenomyomen van de lies en van de vagina
uit oernierresten ontstaan.

Wanneer het gebied, waar deze adenomen resp. adenomyomen
worden aangetroffen, steeds grooter wordt, komt langzamerhand
twijfel aan de juistheid van de oerniertheorie.

Reeds vóór von Recklinghausen had C h i a r i in 1887
een studie gepubliceerd over adenomyomen van den tubahoek,
waarbij hij tot de conclusie kwam, dat deze gezwellen geen echte
tumoren zijn, maar het gevolg van een ontsteking van het tuba-
slijmvlies, waardoor de klieren den tubawand binnendringen en
het spierweefsel als reactie daarop gaat woekeren. Uit dien tijd
stamt ook de tegenwoordig nog wel gebruikte naam „salpingitis
isthmica nodosaquot;.

Gullen, die in 1908 een uitgebreid overzicht van de adeno-
myomen van den uterus en omgeving geeft, is steeds weer getrof-
fen door de gelijkenis in bouw van de klieren met die van het
endometrium en neemt aan een ontstaan uit afgesplitste deeltjes
van de buizen van Müller; deze theorie vindt tegenwoordig
nog vrij veel aanhangers.

Behalve samenhangende met den uterus werden adenomen resp.

adenomyomen beschreven op nog tal van andere plaatsen, zooals

in het ligamentum ovarii proprium en in het ligamentum rotun-
dum.

Een zeer groot adenomyoom van het ligamentum ovarii pro-
Pnum nam in 1911 Sitzenfrey waar; wat de histogenese
aangaat, sluit hij zich aan bij von Recklinghausen,
vanbsp;Meyer beschreven adenomyomen

^an hpmentum ovarii proprium. Meyer vond een 9 cm
ptTITu^quot;^^®^^^^ verdikt ligament, dat op doorsnede klierbuizen
en met bruin vocht gevulden cysten bevatte.

Adenomen van de ronde banden bevinden zich meestal in het
lieskanaal, buiten direct verband met het Peritoneum. Zij hebben
in de literatuur een groote rol gespeeld in verband met de vraag
naar de histogenese van de adenomyomen.

Adenomyomen van de ligamenta rotunda zijn beschreven door
de Josselin de Jong en Semmelink (1905) en door
Kou wer (1922).

In het geval van de Josselin de Jong en Semmelink
bestond er, behalve een adenomyoom van het rechter ligamentum
rotundum, een uitgebreide klierwoekering door stroma omgeven,
in de vóór- en achterzijde van den uterus en in de ovaria.

Ook in den darmwand werden adenomyomen en adenomen be-
schreven, hoewel het aantal hiervan zeer beperkt is gebleven. Een
bekend geval is dat van de Josselin de Jong, die in 1912
een stuk ileum beschreef, dat wegens stenoseverschijnselen bij een
35-jarige vrouw verwijderd moest worden. Aan de serosazijde be-
vonden zich een reeks knobbeltjes, die alle bestonden uit slijm-
vlieswoekeringen met een dunnen spierrok en die niet samen-
hingen met het darmlumen.

De gevallen van adenomyomen in den darm zijn beperkt gebleven
tot die van het onderste stuk van den dunnen darm, van de appen-
dix en van het rectum.

Enkele adenomen resp. adenomyomen dienen we nog te noemen,
vooral om de beteekenis, die zij hebben gehad als steun voor de
genitoblastentheorie van de Snoo.

Onder de adenomyomen van den uterus worden er n.1. enkele
aangetroffen, waarbij een organoide rangschikking van spier en
klierweefsel heeft plaats gehad, zoodanig, dat gezwellen ontstaan,
die in bouw met den uterus overeenkomen (accessoire uteri).
Daarnaast komen adenomyomen voor met een centrale holte, ge-
vuld met bloed en bekleed met epitheel, soms met slijmvlies, het
geheel omgeven door een dikkere of dunnere laag spierweefsel.

Tot deze laatste groep adenomyomen behooren de reeds lang
bekende uteruscysten, die beschreven zijn door Breus (1894),
K ü s t n e r (1918), Holden (1931) en vele anderen. Katzen-
stein beschreef kort geleden een fraai georganiseerd adeno-
myoom in het ovarium.

Dergelijke adenomyomen met organoiden bouw heeft men op-
gevat als te zijn ontstaan uit afgesplitste deeltjes van de buizen
van Müller of uit de gangen van Gärtner.

Hoewel de adenomen en adenomyomen vroeger de grootste rol
hebben gespeeld, zijn toch ook de diffuse klierwoekeringen, de
adenosen of, wanneer ook het spierweefsel gewoekerd is, de adeno-
myosen reeds vroeg waargenomen.

In 1889 doet Löhlein mededeeling over een „adenomatöse
Erkrankung des Corpus Uteri mit multipler Cystenbildung in der
Corpuswandquot;, de eerste beschrijving waarschijnlijk van wat we
tegenwoordig noemen: endometriosis interna. We noemden reeds
von Recklinghausen, die met dezen vorm van endome-
triose eveneens bekend was (1896).

RobertMeyer publiceert in 1897 een studie over de adeno-
myosis uteri interna en verdedigt de opvatting, dat deze klier-
woekeringen ontstaan tengevolge van een ontsteking van het
uterusslijmvlies; hij spreekt van adeno-myometritis (vgl. de op-
vatting van C h i a r i over het ontstaan van de adenomyomen van
den tubahoek).

Aanvankelijk als zeldzame afwijking beschouwd, kon F r a n k 1
reeds spoedig aantoonen, dat adenomyosis interna veelvuldig voor-
komt.

Ook buiten den uterus werden adenosen en adenomyosen ge-
vonden in het ovarium, het cavum Douglasi, de ligamenta lata en
retrocervicaal.

Eén der eersten, die endometrioïde woekeringen in het ovarium
beschreef, was Russel (1899); dan volgen Piek (1905) en
de Josselinde Jong (1905).

De eerste gevallen van adenosis retrocervicalis werden beschre-
ven omstreeks 1900, o.a. door Iwanoff (1898), die als eerste
deze klierzwelling afleidt van het serosa-epitheel, een opvatting,
die later door R. M e y e r voor het ontstaan van bijna alle endo-
metriosen wordt aangenomen en uitgegroeid is tot de bekende

„öerosa-Theoriequot;.

Minder frequent voorkomende adenosen resp. adenomyosen
werden gevonden in buikwandlitteekens en in den navel.

Een nieuw tijdperk in de leer dezer woekeringen brengt pas
Sampson (1922). Deze komt op grond van een groot aantal
waarnemingen tot de conclusie, dat de meeste der ovariëele hae-
matomen — over den oorsprong waarvan men volkomen in het
duister getast had — ontstaan uit functioneerend endometrium,
waarin tengevolge van een zich steeds weer herhalende bloeding,
bloedcysten ontstaan. Hij vond alle overgangen, van kleine bloed-

holten, nog rondom met endometrium bekleed, tot groote choco-
ladecysten toe, waarin nog slechts hier en daar een laagje epitheel
was overgebleven.

Wat het ontstaan van de endometrioïde woekeringen buiten den
uterus aangaat, meent S a m p s o n een implantatie van bij de
menstruatie afgestooten slijmvliesstukjes te moeten aannemen, die
via de tubae retrograad de ovaria en de vrije buikholte bereiken.

De groote beteekenis van het werk van S a m p s o n ligt vooral
hierin, dat hier voor het eerst wordt uitgesproken, dat er buiten
den uterus weefselwoekeringen voorkomen, die geheel in bouw
met uterusslijmvlies overeenkomen en die kunnen deelnemen aan
den menstrueelen cyclus, zoodat in deze woekeringen bloedingen
ontstaan, die zelfs tot groote bloedcysten aanleiding kunnen geven.

Verder kon S a m p s o n aantoonen, dat endometrioïde woe-
keringen zeer veelvuldig voorkomen. Bij 170 geopereerde vrouwen
tusschen 30 en 50 jaar vond hij niet minder dan 37 maal choco-
ladecysten in de ovaria.

Verschillen in bouw van de klieren, die we heden als men-
strueele veranderingen kennen, waren wel reeds vroeger gezien en
beschreven, doch de beteekenis daarvan kon men natuurlijk zoo-
lang de menstrueele cyclus niet bekend was — en dat is nog niet
zoo heel lang (Schröder) — niet begrijpen.

Zoo geeft R u s s e 1 in 1899 afbeeldingen van adenosen in het
ovarium weer, waarin duidelijk cyclische veranderingen, zelfs
kleine bloedcysten zijn waar te nemen.

De Josselin de Jong en Piek wezen onafhankelijk van
elkaar in 1905 op het voorkomen van klieren in de ovaria van ver-
schillenden bouw, gelijk aan die, welke in het uterusslijmvlies wer-
den opgemerkt, doch verder kwamen zij niet.

De gelijkenis in bouw tusschen de talrijke kherwoekeringen,
die in en om de genitaal organen voorkomen, met uterusslijmvlies
wordt na de publicatie van Sampson meer en meer erkend,
zoodat men ging spreken van endometrioïde woekeringen; ook de
waarnemingen over menstrueele veranderingen in deze weefsels
nemen na 1922 steeds toe.

Lauche vooral is het geweest, die duidelijk uitsprak, dat
ook deze endometrioïde woekeringen staan onder den invloed van
de hormonale ovariëele prikkels, dezelfde prikkels, die ook de men-
strueele veranderingen in het uterusslijmvlies veroorzaken.

In 1925 komt dan van Hollandsche zijde, van de Josselin

de J O n g en de S n o o, een uitgebreide studie over dit onder-
werp, naar aanleiding van een geval van de S n o o, vs^aarin zeer
uitgebreide deciduale woekeringen bij een zwangere werden waar-
genomen zoowel in den uterus als in de ovaria, de ligamenta lata,
de tuba, het ligamentum rotundum etc., woekeringen, die zij op-
vatten als deciduale veranderingen van ectopisch endometrium.

In deze studie leggen zij den nadruk op de overeenkomst, zoo-
wel in bouw als in functie, van de adenomen, adenomyomen, ade-
nosen, adenomyosen, etc. tusschen welke zij een zeer nauwe ver-
wantschap meenen te moeten aannemen en waarom zij al die woe-
keringen uit één gezichtspunt willen zien. Zij vatten dan ook al
die woekeringen samen onder den naam van endometriosen.

Deze naam verwierf al spoedig burgerrecht. Na 1925 neemt het
aantal plaatsen, waar men endometriosen aantreft, nog toe, even-
zeer als de belangstelling in de histogenese.

Meyer en de Josselin de Jong verdedigen hun serosa-
theorie, volgens welke, zooals reeds is gezegd, de endometriosen
ontstaan uit serosa-epitheel. Een dergelijk ontstaan, zeggen zij,
behoeft geen verwondering te wekken, omdat er een genetisch
verband bestaat tusschen serosa-epitheel en de buizen van M ü 1-
I e r. Beide ontstaan immers uit coeloom-epitheel. Het voorkomen
van endometriosen in den navel moet men volgens deze theorie
verklaren uit het achterblijven van serosa-cellen bij het sluiten
van de z.g. physiologische navelbreuk, en dat van ectopisch endo-
metrium in de liesstreek uit resten van den processus vaginalis.

De theorie van Sampson, door velen gesteund, wordt aan
den anderen kant ook veel bestreden. Halb an neemt trans-
plantatie van stukjes slijmvlies aan, niet, zooals Sampson,
via de tuba, doch langs lymph- en bloedbanen.

De Snoo (1928) beschouwt den wand van de coeloomholte
in het gebied van de primitieve genitale strengen als de matrix
van de endometriosen. Daarin zouden zich ongedifferentiëerde
cellen bevinden, die onder bepaalde voorwaarden dezelfde weef-
sels zouden kunnen vormen als gedurende het embryonale leven
in de buizen van Muller. Deze ongedifferentiëerde cellen
noemt hij genitoblasten (1931). Zij zouden physiologisch zoowel
in den uterus als in zijn omgeving voorkomen, en de moedercellen
zijn, waaruit in de zwangerschap nieuwe spiercellen, en in het
Puerperium het nieuwe slijmvlies ontstaat (Genitoblasten-theorie).

® 1 m (1930), aanhanger van de serosa-theorie, acht, waar het

extra-peritoneaal gelegen endometriosen betreft, een ontstaan
mogelijk uit endotheel van de bloedvaten. Schiller had reeds
in 1926 een dergelijk ontstaan uit endotheel van de lymphvaten
verdedigd.

In 1932 neemt Heim evenals de Snoo een ontstaan der en-
dometriosen „an Ort und Stellequot; aan. Hij komt daarbij tot op-
vattingen omtrent de genese, die de theorie van de Snoo zeer
nabij komen. Zoo lezen wij bij hem in 1933: „dasz besonders
entwicklungsfähige Zellelemente aus dem Mesothel, dem Keim-
epithel und dem Endothel sowie mit ihnen in genetischem Zusam-
menhang und in formativer Abhängigkeit stehendes Mesenchym
im Bereich des Kloakenabschnittes der früheren embryonalen
Cölomhöhle bei einer bestimmten geschlechtsgebundenen hormo-
nalen Konstitution eine unzeitgemäsze Differenzierung in der
Richtung der Produkte des Müller sehen Epithels erfahren
können.quot; Heim en Schiller spreken van een „erweiterte
sero-epitheliale Theorie.quot;

Haselhorst (1932) meent endometriosen vnl. te zien bij
patiënten, die een chirurgischen ingreep hebben ondergaan. Het
endometrium zou continu van den uterus uit, via de door naald en
draad gemaakte wegen voortwoekeren.

Nog andere onderzoekers — en dit aantal is in de laatste jaren
toegenomen — nemen verscheidene ontstaansmogelijkheden gelijk-
tijdig aan, gezien het feit, dat zij voor de verschillende vormen van
endometriosen geen gemeenschappelijke verklaring kunnen geven.

Om nog enkele opvattingen te noemen:

Vele navelendometriosen zouden ontstaan uit zweetklieren; en-
dometrium in de tuba berust vlgs. Schridde en Schönholz
op een ontwikkelingsstoornis, ze spreken van misvormingsproduc-
ten. Novak gelooft, waar het tuba-endometriosen betreft, aan
een implantatie, doch niet zooals Sampson retrograad uit den
uterus, maar uit een endometriose van het ovarium; anderen
denken aan een implantatie van uterusslijmvlies tengevolge van
a) curettages (Adler), b) doorblazingen (Peham), c) ope-
raties, waarbij de uterus in een klem wordt gevat (Heim,
Neumann).

Wat de kliniek van de endometriosen aangaat, hierover kunnen
we in het historisch overzicht kort zijn, daar de groote beteekenis,
die de endometriosen voor de kliniek hebben, door de meeste gy-
naecologen pas laat is ingezien. Intusschen loopen de meeningen

over de beteekenis van de endometriosen voor den clinicus nog
zeer uiteen. Door het meerendeel der onderzoekers worden de
endometriosen beschouwd als ernstige afwijkingen, die daarom
operatief moeten worden behandeld. Anderen daarentegen mee-
nen, dat de endometriose een uiterst goedaardige afwijkmg is,
waarbij conservatieve therapie geboden is.

Zoo heerschen dan tegenwoordig, zoowel over de pathologisch-
anatomische inzichten als over de klinische beteekenis, nog de
meest uiteenloopende opvattingen.

HOOFDSTUK H.
PATHOLOGISCH-ANATOMISCH GEDEELTE.

In dit hoofdstuk worden 18 gevallen van endometriose beschre-
ven. Bij de keuze hiervan is er vooral naar gestreefd van elk der
plaatsen, waar endometriosen aangetroffen worden, een voorbeeld
te geven. Bovendien wordt een viertal gevallen beschreven, die
aanleiding geven tot beschouwingen, welke van belang zijn voor
het inzicht in het wezen der endometriosen.

De gevallen zijn de volgende:

In den navel: gevallen 1 en 2 (in geval 2 had de endometriose tot

periodieke uitwendige bloeding aanleiding gegeven);
in het ovarium: gevallen 1 en 5;
in den achterwand van den uterus: gevallen 3 en 4;
in den voorwand van den uterus: geval 5;
in de appendix: geval 6;
endometriosis interna: geval 7;
in het septum recta-vaginale: geval 8;
endometriose tegen de tuba: geval 9;
adenomyoom van de tubahoeken: geval 10;
in het perineum: geval 11 ;
in een lymphklier: geval 12;

in het ovarium, met vorming van een bloedcyste: geval 13;
in den achterwand van den uterus, met vorming van een bloed-
cyste: geval 14;
endometriose en graviditeit: geval 15;
adenomyoom met organoiden houw (poliep): geval 16;
adenomyoom met organoiden bouw (accessoire uterus): geval 17;
myoom met cytogeen weefsel: geval 18.

a. beschrijving van 18 gevallen.

GEVAL 1 (1929 G.K. 34). Fig. 1—4.

ENDOMETRIOSE IN DEN NAVEL EN IN BEIDE OVARIA.

Naveltumortje bij een 45-jarige vrouw met een uterus myoma-
tosus. Een bloeding uit het gezwelletje was nooit waargenomen.
Wegens profuse menses extirpatie van den uterus met extirpatie
van beide adnexa. Tevens wordt uit het naveltumortje een stukje
genomen voor microscopisch onderzoek.
(Uitvoerige ziektegeschiedenis op blz. 73.)
Macroscopisch:

Het navelgezwelletje is vrij scherp omschreven, rond van vorm
en ongeveer 1 cm hoog. Het schemert niet blauw door; de bedek-
kende huid is intact.

De uterus myomatosus bestaat uit een klein stukje cervix uteri,
waaraan een diffuus vergroot corpus uteri ter grootte van een
cocosnoot, met rechts een even groote, vrijwel ronde, paarsblauw
geaderde, wat weeke my oomknobbel. Aan de achter-onderzijde
van het corpus uteri bevindt zich nog een tweede knobbel, onge-
veer ter grootte van een sinaasappel. In het cavum uteri puilt uit
een submuqueuze myoomknobbel, ter grootte van een stuiter. Het
slijmvlies is oedemateus, glanzend en dik. De groote knobbel rechts
blijkt bij doorsnijden weeker te zijn dan het corpus uteri, vertoont
echter nog geen necrose.

Het linker ovarium is een weinig vergroot en oedemateus. Het
bevat verscheidene kleine cysten, waarvan één gevuld is met bloed
en een corpus luteum, dat gelei-achtigen inhoud vertoont.

Het rechter ovarium is ook een weinig vergroot en bevat even-
eens verscheidene kleine cysten.
De tubae met de fimbriae zien er geheel normaal uit.

Microscopisch:

^aveltumor.

Deze is bedekt met een normale epidermis, waaronder een fi-
breuze weefsellaag. Deze laatste bevat een groot aantal klieren,
waarvan de meeste in groepen bijeen liggen en welke omgeven
zijn door een weefsel, dat rijk aan cellen is. De meeste klierholten
zijn leeg, andere bevatten bloed, nog andere wat slijm of cellen

(Fig. 1).

Bij sterke vergrooting blijkt, dat de klieren een verschillend
beeld vertoonen.

In de eerste plaats zijn er klieren, die op doorsnede een kleine
ronde opening hebben en omgeven zijn door een regelmatige laag
van cylinderepitheel. Andere klieren zijn wat grooter, wat cysteus,
met dienovereenkomstig cubisch of zelfs plat epitheel. Deze klieren
zijn soms omgeven door een laag stromacellen, welke onregelmatig
in het omliggende bindweefsel indringt en waarvan de cellen zich
kenmerken door hun groote, sterk getingeerde kernen met weinig
protoplasma.

Een tweede groep van klieren onderscheidt zich van de overige,
doordat het epitheel, dat nog hoog cylindrisch is, papillaire woe-
keringen vertoont. In de omgeving van die klieren is het stroma
wat losser, oedemateus, echter zonder bloed en tamelijk scherp
begrensd t.o.v. het bindweefsel van het corium. De holten van deze
klieren zijn vrijwel leeg.

Weer een andere groep bevat talrijke afgestooten cellen, slijm
of bloed. De klieren, die afgestooten cellen bevatten, zijn bedekt
met een laag epitheel, waarvan de grenzen onscherp zijn en de
cellen meer of minder in elkaar vloeien. Het stroma om die cellen
is eveneens oedemateus en arm aan kernen. De met slijm gevulde
klieren zijn in het algemeen cysteus uitgezet, bezitten laag epi-
theel, en zijn omgeven door sterk oedemateus stroma met een ma-
tig aantal kernen, welke temidden van een net van draden liggen.
Deze klieren bevatten geen bloed. De getroffen klierdoorsneden,
die met bloed zijn gevuld en waarvan er zoowel kleine, als sterk
uitgezette voorkomen, hebben een bekleeding, die groote verschil-
len vertoont, daar zulk een cyste plaatselijk geheel van epitheel
kan zijn ontbloot, op andere plaatsen nog met cubisch of cylinder-
epitheel kan zijn bedekt. Het stroma om die klieren is oedemateus
en betrekkelijk arm aan cellen, doch tusschen de cellen in vindt
men tamelijk veel bloed. In sommige van de bloedholten schijnt het
bloed reeds van ouden datum te zijn, in andere is het verscher. In
het algemeen is de wand van de cysten met oud bloed meer solide
dan die van de klieren met versch bloed, welke losser is.

Vatten wij deze beelden samen, dan is het niet moeilijk alle
stadia te herkennen van den menstrueelen cyclus, zooals wij die
in den uterus kennen.

Wij zien rustige klieren met hoog epitheel, omgeven door een
stroma, dat volkomen overeenkomt met het cytogene weefsel van

Fig- 1. Overzichtsbeeld naveltumortje. Geval 1. Vergr. 20 X
ep. epidermis.

, ,nbsp;cor. corium.

K'- cysteus uitgezette klieren, door weinig cytogeen weefsel omgeven,
a. veld cytogeen weefsel met geslingerde klieren.

het endometrium. Daarnaast vinden wij geslingerde klieren
(Fig. 2) met geprolifereerd epitheel en papillaire woekeringen,
omgeven door een stroma, waarvan de cellen uiteen liggen. Voorts
zien wij klieren, gevuld met slijm en sterk gewoekerd epitheel, en
klieren, waarvan het stroma hier en daar bloed bevat, welke ge-
vuld zijn met bloed of afgestooten epithelia. Bovendien vinden wij
nog uitgezette klieren, die tot kleine cysten geworden zijn, en ein-
delijk oude bloedcysten, zoodat het geheele beeld zeer wisselend is.

Uit de studie van het groote aantal coupes in serie, die wij van
dit tumortje hebben gemaakt, blijkt, dat de beschreven holten in-
derdaad doorsneden zijn van klierbuisjes, en wel van meestal gril-
lig verhopende klieren. Enkele van de klieren komen tot heel dicht
onder het plaveiselepitheel van de huid, doch nergens zagen we
een klierbuisje naar buiten uitmonden, zooals wij dit zullen zien
bij een tumortje van het perineum (zie geval 11).

Deze seriecoupes leeren ons tevens, dat de woekeringen van het
endometrium door de lederhuid verloopen in verschillende stroo-
ken, welke niet met elkaar in verbinding komen. En bovendien,
dat de klieren in die strooken meestal een onderling afwijkenden
bouw vertoonen.

Zoo maakt het den indruk, alsof die verschillende strooken on-
afhankelijk van elkaar zijn ontstaan, en zich elk van een bepaalde
plaats uit in het weefsel hebben ontwikkeld. Daarbij hebben zij
blijkbaar den weg van den minsten weerstand gekozen, n.1. m de
richting van het verloop van en tusschen de vezels.

Soms ook konden wij waarnemen, dat, behalve dat de strooken
onderling in bouw verschillen, zelfs een en dezelfde strook van
plaats tot plaats van bouw kan veranderen. Zoo zagen wij, de serie
vervolgend, in een mooi veld cytogeen weefsel de vele doorsneden
van klieren meer en meer samenvloeien en het epitheel platter
worden, tot ten slotte nog slechts twee kleine cysteuze holten over
waren gebleven, die met plat epitheel waren bekleed, en nog
slechts door zeer weinig cytogeen weefsel waren omgeven.

Ovaria.

a. linker ovarium: Het linker ovarium bevat normaal uitziend
ovariumstroma met verscheidene corpora albicantia en enkele cor-
pora lutea in verschillende stadia. Primordiale follikels vonden
wij niet.

In het oog valt direct een cysteuze holte, gelegen temidden van

het ovariumweefsel, met in de omgeving enkele kleinere holten en
2 ä 3 plaatsen, waar veel bruin pigment ligt. Het is spoedig duide-
lijk, dat genoemde cysteuze holte geen follikel-, noch een corpus
luteum-cyste is. Het is de cyste, die wij macroscopisch als een
kleine bloedcyste beschreven. De holte is bekleed met epitheel.
Onder dit epitheel ligt een laagje stroma, bestaande uit cellen met
groote kern en weinig protoplasma; dit laatste vormt uitloopers,
waardoor de cellen onderling samenhangen. Wij hebben dus te
doen met het reeds boven beschreven cytogene stroma.

De vorm van het epitheel is verschillend. Voor een groot gedeel-
te is de cyste bekleed met cylinderepitheel, een ander deel met
cubisch epitheel, terwijl een kleiner gedeelte bekleed is met epi-
theel, dat zeer plat is, ja, zelfs den vorm aanneemt van endotheel.
Waar nu het epitheel hoog is, is de wand golvend met talrijke in-
stulpingen; waar het epitheel plat is, ontbreken deze.

De strook cytogeen weefsel nu is daar het breedst, waar het
epitheel cylindrisch is. Waar het epitheel laag is, is het cytogene
stroma slechts enkele cellagen dik. Waar bovendien het epitheel
golvend is, waar het instulpingen en vorming van klieren ver-
toont, is het cytogene stroma oedemateus; bloedcellen bevat het
echter niet.

In het lumen van de cyste vinden wij verscheidene roode bloed-
lichaampjes. De kleinere holten in de omgeving van bovenbeschre-
ven cyste zijn eveneens met epitheel bekleed. Eén van deze is
matig uitgezet en vol met oude roode bloedcellen.

Daarnaast vinden wij nog velden, waarin een netwerk van klei-
ne cellen aanwezig is, met tusschen de mazen in veel bruin pig-
ment.

Zonder twijfel hebben wij in dit ovarium te doen met produc-
ten, die tot de endometriose moeten worden gerekend. Opmerkelijk
is vooral de bouw van de cysteuze holte, die een bekleeding bezit,
welke van plaats tot plaats verschillend is.

b. rechter ovarium: Ook hiervan laten de coupes het ovarium-
weefsel duidelijk herkennen. Het oppervlakte-epitheel is slechts
gedeeltelijk aanwezig. In het stroma liggen corpora albicantia, een
kleine follikelcyste en een oud corpus luteum. Ongeveer in het mid-
den van het ovarium treft ons een beeld, dat wij onmiddellijk als
endometrium herkennen (Fig. 3). Het is een veld cytogeen weef-
sel met holten, die alle met epitheel bekleed zijn en zich als klieren

Fig. 3. Endometriose in het rechter ovarium. Geval 1. Vergr. 30 X
a. uitgezette klierholte,
cyt. cytogeen weefsel,
kl. klieren,
c.a. corpus albicans.

voordoen. De vorm van die klieren en ook de grootte is verschil-
lend; sommige zijn cysteus uitgezet.

Het cytogene stroma gaat zonder scherpe grens in de omgevmg
over. Eén cysteuze holte (a), die eenerzijds aan het cytogene weef-
sel grenst, aan de andere zijde door ovariumstroma omgeven
wordt, bezit een epitheelbekleeding, die niet overal gelijk is. De
zijde, die naar het ovariumstroma gekeerd is, bezit plat epitheel,

de rest cylinderepitheel.

Enkele klieren bevatten slijm en oude roode bloedcellen, andere
ook celresten; de overige zijn leeg. Het omgevende stroma is hier
en daar wat oedemateus, het bevat geen bloed, wel enkele pigment-
cellen Het epitheel van de klieren is hoog cylindrisch en geplooid,
zoodat het geheel gelijkt op het uterusslijmvlies in het proliferatie-

stadium.

Dit veld endometrium hebben wij in zijn geheel in seriecoupes
onderzocht, waarbij is gebleken, dat de bouw van het cytogene
weefsel overal vrijwel dezelfde is, en dat de meeste klierbuisjes
onderling samenhangen. Ja, het maakt sterk den indruk, dat wi]
te doen hebben met een holte, die naar alle kanten buisvormige
uitloopers bezit.

Verder is het van belang op te merken, dat dit geheele veldje
endometrium binnen het ovariëele stroma ligt. Nergens werd ver-
binding gezien met het oppervlak, hoewel het dit aan één zijde

vrij dicht nadert.

De buisjes liggen gezamenlijk in één veld van cytogeen weetsel,
dat de buisjes rondom omgeeft. Hierop maakt alleen de cysteuze
klier a een uitzondering, die een diepe instulping in het ovarium-
stroma vormt. Deze uitlooper is bekleed met plat epitheel, zonder
cytogeen weefsel. Ware het niet, dat in de seriecoupes de samen-
hang van dezen uitlooper met het beschreven kliercomplex duide-
lijk was vastgesteld, dan zou deze uitlooper stellig niet als een
product van een endometriose kunnen zijn herkend.

HjTii-^ li/SS ■

Het uterusslijmvlies bestaat uit een sterk oedemateus opper-
vlakkig gedeelte, met een dieper deel, dat zeer rijk is aan klieren.
De basalis is normaal. Het oppervlakte-epitheel is volledig intact
en matig hoog. De klieren zijn wat hoekig en onregelmatig, sterk
geslingerd, hier en daar wat cysteus. Vele bevatten slijm. De cellen

van het klierepitheel zijn wat gezwollen en minder duidelijk be-
grensd. Bloed ontbreekt in de klieren en ook in het stroma.

De grens tusschen het slijmvlies en de spier is vrij scherp. Het
slijmvlies bevindt zich in het secretiestadium, zooals dit fig. 4
toont.

De operatie had plaats 22 dagen na het begin van de laatste
menstruatie.

Samenvattingt

Bij een 45-jarige vrouw vinden wij naast een uterus myoma-
tosus een uitgebreide endometriose in den navel en in beide ovaria.

Zoowel in den navel als in de ovaria konden wij aantoonen, dat
dit endometrium ook deelneemt aan de cyclische veranderingen
en zelfs menstrueert, gezien het oude bloed en de afgestooten cel-
len in verscheidene klierholten.

In den navel werden verscheidene phasen van dezen cyclus ge-
lijktijdig aangetroffen, hoewel het proliferatieve stadium over-
woog. In het rechter ovarium was het beeld overwegend dat van
de proliferatieve phase, terwijl in het linker ovarium een cysteuse
klier werd aangetroffen, waarvan de wand van plaats tot plaats
verschillende phasen van den cyclus vertoonde. Deze bloedcyste
mogen wij opvatten als een kleine chocoladecyste.

Het uterusslijmvlies bevond zich duidelijk in het secretiestadium,
waarbij, zooals dit als regel het geval is, de basale laag weinig
veranderingen had ondergaan.

Er bestaat tusschen het ectopische en het eigenlijke endome-
trium dus in zooverre samenhang, dat in beide verschillende pha-
sen van den menstrueelen cyclus voorkomen. In de endometriosen
liggen echter verschillende phasen zeer onregelmatig dooreen, ter-
wijl in het slijmvlies van den uterus steeds één bepaalde phase in
meerdere of mindere mate overheerscht.

GEVAL 2 (1927 G.K. 180). Fig. 5, 6 en 7.

ENDOMETRIOSE IN DEN NAVEL MET VICARIEERENDE
MENSTRUATIE.

Bij een 44-jarige vrouw trad, een half jaar na extirpatie van
een uterus myomatosus, een periodieke bloeding uit een navel-

Fi. 6 Functioneerende klieren in den navel. Geval 2. Vergr 80 X
kl klier met in het lumen celresten en roode bloedcellen,
cyt. cytogeen weefsel,
sl. cysteuze klier met slijm.

Fig. 7. Endometriose in den navel. Geval 2. Vergr. 22 X
ep. epidermis,
kl. klieren in cytogeen weefsel gelegen,
a bloedcyste, die tot dicht onder het oppervlak komt.

tumortje op. Experimenteel kon worden aangetoond, dat wij hier
met een vicariëerende menstruatie te doen hadden, door bij een
tweeden operatieven ingreep, die 4 jaar later noodig was voor het
herstel van een hernia ventralis, het corpus luteum weg te nemen,
waarna 2 dagen later de verwachte bloeding uit den navel optrad.

Tegelijk met den operatieven ingreep werd een stukje uit het
navelgezwelletje gesneden, om de diagnose endometriose te be-
vestigen.

(Uitvoerige ziektegeschiedenis op blz. 74.)

Microscopisch:

Het stukje uit den tumor bestaat uit plaveiselepitheel met daar-
onder bindweefsel, waarin verscheidene velden cytogeen weefsel
met klierholten verspreid liggen.

Sommige klierholten zijn langwerpig en bekleed met mooi cy-
linderepitheel. Het lumen is leeg. Het omgevende stroma ziet er
rustig uit en bevat geen bloed (Fig. 5). Andere klieren zijn cysteus
uitgezet. Bij enkele is dit zelfs zeer sterk het geval; deze zijn be-
kleed met plat epitheel en het laagje omgevend stroma is zeer
dun.

Hier en daar liggen in het cytogeen weefsel roode bloedlichaamp-
jes en klieren met cubisch epitheel, waarvan de celgrenzen niet
scherp zijn. Sommige klieren bevatten slijm, andere slijm en cel-
resten en hier en daar bovendien nog versche roode bloedcellen
(Fig. 6).

Het cytogene weefsel bestaat uit cellen met goed gekleurde ker-
nen, terwijl men er hier en daar enkele roode bloedcellen tus-
schen ziet.

Op één plaats bevindt zich dicht onder de huid een vrij groote
bloeding in een sterk uitgezette klier, waarvan de wand hier en
daar nog een bekleeding met epitheel vertoont. Het grootste ge-
deelte van den wand heeft echter zijn epitheel verloren. Door-
bloede strooken epitheel zijn op enkele plaatsen in de bloedmassa
te herkennen (Fig. 7). Blijkbaar hebben wij hier dus te doen met
een menstrueerend veld endometrium, onder vorming van een
bloedcyste.

In de ons ter beschikking staande coupes van het geëxtirpeerde
ovarium vonden wij geen endometrioseweefsel.

Samenvatting:

Bij een 44-jarige vrouw treedt één jaar na verwijdering van een
uterus myomatosus, waarbij de ovaria achterbleven, een bloedmg

op uit een naveltumortje. Dit tumortje bestaat uit endometrium,
in verschillende stadia van den menstrueelen cyclus.

Van groot belang is, dat 2 dagen na de extirpatie van het rech-
ter ovarium, dat het corpus luteum bevatte, een bloeding uit het
met opzet achtergelaten gedeelte van het naveltumortje optrad,
die, mede in verband met het resultaat van het microscopisch on-
derzoek, als vicariëerende menstruatie moet worden opgevat.

Deze waarneming heeft dan ook de beteekenis van een experi-
ment, dat aantoont, dat endometriosen inderdaad deelnemen aan
den menstrueelen cyclus.

GEVAL 3 (1933 G.K. 65). Fig. 8 en 9.

endometriose in den achterwand van den uterus en in

beide ovaria.

Totale extirpatie en verwijdering van beide adnexa bij een 37-
jarige vrouw, wegens hardnekkige aanvallen van hevige buikpijn,
bij het bestaan van een uitgebreide endometriose.

Macroscopisch:

Uterus met beide adnexa.

De uterus bezit de grootte van een ganzenei. De voorzijde is
glad van oppervlak, de achterwand is dik en ruw en laat resten
zien van losgemaakte adhaesies. (De achterwand van den uterus
was stevig met het rectum vergroeid.)

Op doorsnede ziet men in den spierwand enkele kleine bloedin-
gen, terwijl in den achterwand, dicht onder het oppervlak, een
bleek knobbeltje te zien is ter grootte van een erwt, met in het
centrum een bloedpunt.

Beide tubae zien er normaal uit. De ovaria zijn echter beide
flink vergroot en cysteus.

Het rechter ovarium bevat verscheidene groote en kleine cysten,
waarvan opvallen:

Ie. een cyste ter grootte van een walnoot, met gladden binnen-
wand en gevuld met oud bloed;

2e. een chocoladecyste, die boven het oppervlak van het ova-
rium uitpuilde, doch tijdens de operatie gebarsten is en nu
terug te vinden is als een samengevallen zak. Deze choco-

Endometrioom in den acliterwand van den uterus. Geval 3. Vergr. 20 X
sp. spierweefsel.

kl. cysteuze klier met bloed in het lumen,
end. fraai endometrium.

ladecyste gaat naar het centrum van het ovarium over in
een platte holte, die op doorsnede zich voordoet als een
gebogen verloopende spleet, omgeven door een weefsel-
strook, welke zich duidelijk afteekent tegenover het om-
liggende weefsel.

Het oppervlak van het rechter ovarium is vrij glad.

Het linker ovarium bevat ook enkele bloedcysten, waarvan de
grootste gevuld is met de typische chocoladekleurige vloeistof.
Deze bloedcysten bevinden zich in de schors, terwijl in de buurt
van den hilus bij doorsnijden van het ovarium enkele kleine bloed-
punten te zien zijn.

Het oppervlak van dit ovarium is ruw en met adhaesiestrengen
bedekt.

Microscopisch;

Onderzocht werden verschillende plaatsen van den uteruswand,
de beide ovaria en ter vergelijking het slijmvlies van den uterus.

Achterwand van den uterus.

In den achterwand van den uterus vinden wij, ter plaatse waar
de adhaesiestrengen zich bevinden, een uitgebreide endometriose,
diffuus verspreid tusschen het spierweefsel, hoewel zij beperkt
blijft tot de oppervlakkige spierlaag. Nergens dringt de endome-
triose diep in den wand binnen. Van een verbinding tusschen deze
endometriose en het uterusslijmvlies werd niets gevonden.

Bezien wij het beeld wat nader, dan treffen wij geïsoleerde
doorsneden van klieren aan met rustig, hoog epitheel, omgeven
door een dunnen mantel van cytogeen weefsel zonder bloeding.
Daarnaast zien wij groepjes van klieren, waarvan enkele cysteus
zijn verwijd. In meer dan één van deze holten vindt men roode
bloedcellen. Fig. 8 geeft een duidelijk beeld van de uitgebreidheid
der endometriose in den achterwand van den uterus.

Het knobbeltje, dat zich wat hoogerop in den achterwand van
den uterus bevond, blijkt eveneens uit endometriumweefsel te be-
staan, dat hier echter niet diffuus in den spierwand verspreid ligt,
maar vrij scherp begrensd is. Fig. 9 maakt verdere beschrijving
van den vorm overbodig.

Het epitheel van de klieren is in het algemeen rustig, hoog,
cylindrisch. Tusschen de stromacellen in bevindt zich geen bloed;
wel in sommige klierholten, waarvan enkele bovendien afgestooten
cellen bevatten.

Ovaria.

a.nbsp;rechter ovarium:

Het ovarium is rijk aan bloed; van ovariumweefsel is niet veel
meer over. Primordiale follikels werden niet aangetroffen. De ge-
noemde bloedcyste blijkt een corpus luteum-bloeding te zijn. Ook
zijn enkele kleinere corpora lutea zonder bloeding aanwezig. Ver-
scheidene follikelcysten zijn duidelijk te herkennen.

De spleetvormige uitlooper van de chocoladecyste is bekleed met
epitheel, dat gedeeltelijk laag, gedeeltelijk cubisch is. Op verschil-
lende plaatsen vindt men in het onderliggende weefsel een groot
aantal roode bloedcellen met enkele pigmentkorrels, maar geen
typische cellen van Sampson. De strook weefsel, die als een
band deze spleetvormige holte omgeeft, wordt minder sterk rose
gekleurd met haematoxyline-eosine dan het overige weefsel. De
kernen zijn tevens meer spoelvormig, de cellen meer fibrillair.

De Giesonkleuring doet zien, dat dit weefsel voor een klein deel
uit spierweefsel bestaat.

In de buurt van den hilus van dit ovarium treft men een aantal
onregelmatige holten aan, die eveneens met epitheel zijn bekleed.
Enkele zijn cysteus, andere spleetvormig, weer andere zijn rond.
Cytogeen weefsel ontbreekt. Deze klierbuisjes hebben, naar ik
meen, met endometriose niets te maken, maar zijn waarschijnlijk
resten van oernierkanaaltjes.

b.nbsp;linker ovarium:

In het linker ovarium vinden wij samengevallen cysten, die om-
geven zijn door een breede zoom van cytogeen weefsel. Het epitheel
van die holten is over het algemeen vrij laag, maar in de bochten
hoog. Op verschillende plaatsen is het epitheel door bloedingen
afgestooten of verwoest. De wand van deze holten vertoont echter
niet het typische beeld van menstrueerend slijmvlies.

Hoewel geen primordiale follikels gevonden werden, was om
bovengenoemde holten nog duidelijk ovariumweefsel aanwezig.
Wij zien daar kleine follikelcysten met verscheidene lagen follikel-
cellen bekleed, en tevens een klein corpus luteum.

Utemsslijmvlies.

Een coupe, hiervan gemaakt, doet zien, dat de laatste men-
struatie nog slechts enkele dagen geleden moet zijn geëindigd.
Het oppervlakte-epitheel ontbreekt hier en daar nog. Alle klieren
zijn rustig, niet geslingerd. De grenzen van de epitheelcellen zijn

duidelijk te herkennen, hun kernen zijn goed gekleurd en lang-
gerekt. In het stroma bevindt zich geen bloed.

De grens tusschen slijmvlies en spier is niet scherp. Op ver-
scheidene plaatsen dringen klierbuisjes, omgeven door wat stroma-
cellen, tot diep in den spierwand.

De diagnose endometriosis interna is zeker gerechtvaardigd.

Scimenvattingt

Uitgebreide endometriose in den uteruswand en in beide ovaria.

De vorm, waarin de endometriose zich hier voordoet, is zeer
verschillend. In den wand van den uterus vinden wij het ectopisch
endometrium diffuus verspreid, zoowel als circumscript en aan-
leiding gevend tot vorming van een klein gezwelletje.

In de ovaria is het gekomen tot ontwikkeling van chocolade-
cysten, die op enkele plaatsen van den wand de herkomst uit en-
dometrium nog duidelijk doen zien.

De phase, waarin zich het geheel bevindt, is over het algemeen
gelijk aan en overeenkomend met die, waarin zich het uterusslijm-
vlies bevindt, n.1. de proliferatieve.

GEVAL 4 (1934 G.K. 226). Fig. 10.

ENDOMETRIOSE IN DEN ACHTERWAND VAN DEN UTERUS} ENDO-
METRIOSE IN HET LINKER OVARIUM. ONDER VORMING VAN EEN
„MINIATUUR-UTERUSquot;.

Totale extirpatie van een uterus myomatosus met extirpatie van
het linker adnexum bij een 42-jarige vrouw, wegens een 2 dagen
na de menstruatie opgetreden heftige bloeding per vaginam. De
menses waren steeds normaal.

Op 28-jarigen leeftijd extirpatie van het rechter adnexum
elders.

(Uitvoerige ziektegeschiedenis op blz. 77.)

Macroscopisch:

De uterus is zoo groot als een vuist en bevat in den fundus een
myoomknobbel, waarin een groote vena te vervolgen is, die tot
dicht onder de oppervlakte van het slijmvlies komt.

Op den achterwand van den uterus zitten losgemaakte adhaesie-
strengen. De voorwand is glad.

Het linker adnexum bestaat uit een normale tuba, en uit een

ovarium, dat matig vergroot is en een kleine chocoladecyste, een
corpus luteum en enkele kleine follikelcysten bevat.

Microscopisch:

Myoom.

Het myoomweefsel vertoont geen bijzonderheden. De myoom-
knobbel is bedekt door een dun laagje slijmvlies, waarin zich zeer
vi^einig klieren bevinden. Het stroma bevat geen bloed.

Achterwand van den uterus.

Het slijmvlies is hier dikker en bevat meer klieren, die een
weinig gekronkeld zijn. Tusschen de stromacellen bevindt zich
geen bloed. Aan de zijde van het peritoneum, op de plaats, waar
adhaesies waren, bevindt zich een uitgebreide endometriose in de
buitenste lagen van den spierwand.

Eén veld endometrium is gelegen om een langwerpige, met epi-
theel bekleede holte (Fig. 10). De strook cytogeen weefsel aan één
zijde van deze holte is breed, en bevat talrijke ronde en lang-
werpige doorsneden, bekleed met cylinderepitheel. Ongetwijfeld
zijn dit doorsneden van de buisjes, waarvan wij er enkele in ge-
noemde holte hebben zien uitmonden. In het lumen van deze holten
vinden wij noch roode bloedcellen, noch resten van afgestooten
epitheelcellen.

Het cytogeen weefsel ziet er rustig uit, zonder oedeem en zon-
der bloed tusschen de cellen. De phase, waarin dit endometrium
verkeert, komt overeen met die van het uterusslijmvlies, n.1. de
proliferatieve.

Een ander veld cytogeen weefsel bevat bloedvaatjes en bloed
tusschen de cellen. De klieren, die hier te zien zijn, zijn meer uit-
gezet. Het epitheel, waarmede de holten bekleed zijn, is wat ge-
zwollen. De celgrenzen zijn vaag; van verscheidene holten is de
epitheelwand geplooid, hier en daar is zelfs vorming van papillen
te zien. Dit stukje endometrium ziet er dus minder rustig uit dan
het voorgaande.

Voorwand van den uterus.

Hierin werd geen endometriose gevonden.

Linker ovarium.

De schors van het ovarium is normaal. Het oppervlakte-epitheel
is vrijwel overal verdwenen. Primaire follikels hebben wij niet
gezien, maar wel doorsneden van corpora albicantia.

De bouw van de chocoladecyste is merkwaardig. De wand is

Fig. 10. Endometriose in den aciiterwand van den uterus. Geval 4. Vergr. 80 X

kl. klieren,
cyt. cytogeen weefsel,
a. langwerpige met epitheel bekleede holte; het epitheel vertoont vorming

van papillen.

geplooid en bestaat uit een breede strook losmazig weefsel, dat
duidelijk afsteekt tegen het omgevende ovariumstroma. De kernen
ervan zijn rond of spoelvormig; tusschen de mazen bevinden
zich hier en daar enkele bloedlichaampjes, en op vele plaatsen
ziet men vele bruine of bruingele pigmentcellen. Dat wij hier met
cytogeen weefsel te maken hebben, zal niemand betwijfelen. De
grens van het cytogene weefsel ten opzichte van het ovarium-
stroma is vrij scherp.

Op vele plaatsen is het stroma bedekt met epitheelcellen, die
echter niet mooi cylindrisch, doch onregelmatig van vorm, bleek
van kleur en niet scherp begrensd zijn. Op enkele plaatsen maakt
het den indruk, alsof het epitheel afgestooten wordt.

Op eenigen afstand van deze cyste liggen, temidden van ova-
riumweefsel, twee doorsneden van klieren, die matig zijn uitgezet
en bekleed zijn met geplooid cylinderepitheel. Het omgevende
weefsel is duidelijk cytogeen en vrij dicht. Er bevindt zich hier
geen bloed tusschen de cellen, maar wel ziet men enkele pigment-
korrels.

Samenvatting:

Laparotomie bij een 42-jarige vrouw, 12 dagen na het begin van
de laatste menstruatie, wegens een sterke uterusbloeding. Geëxtir-
peerd wordt een myomateuze uterus met een linker ovarium, dat
een kleine chocoladecyste bevat. In het submuqueuze myoom vin-
den wij een groote vena, die dicht onder het oppervlak van het
slijmvlies uitmondt en waarschijnlijk als de oorzaak van de hef-
tige uterusbloeding te beschouwen is.

Endometriosen troffen wij aan op verschillende plaatsen en in
verschillende vormen:

a.nbsp;in den achterwand van den uterus, diffuus verspreid;

b.nbsp;in het ovarium in den vorm van een kleine chocoladecyste,
die met haar breede strook cytogeen weefsel en het bedekkende
epitheel als een „miniatuur-uterusquot; kan worden gezien.

Het endometrium in den achterwand van den uterus troffen wij
aan in verschillende phasen.

GEVAL 5 (1928 G.K. 36). Fig. 11.

ENDOMETRIOSE IN DEN VOORWAND VAN DEN UTERUS EN IN DE

BEIDE OVARIA.

Het betreft hier een geval, waarin bij een vrouw van 42 jaar,
wegens een toenemende metrorrhagie, extirpatie van uterus en
beide adnexa verricht werd.

(Uitvoerige ziektegeschiedenis op blz. 77.)

Macroscopisch:

Het praeparaat bestaat uit den uterus en 2 cysteuze adnexa.

De uterus is zoo groot als een vuist en bezit geen zichtbare
knobbels. De linker tubahoek is diffuus verbreed en uitgezet. Bij
doorsnijden valt de stevige spierwand op. Voornamelijk links
boven is de wand diffuus verdikt. In het cavum uteri bevindt zich
een weinig oud bloed. Macroscopisch ziet men aan het slijmvlies
geen bijzonderheden. De achterwand van den uterus ziet er ruw
uit, en is bedekt met verscheurde membranen.

De adnexa zien er als volgt uit: Beide tubae zijn normaal, en
bezitten fraaie fimbriae. Het linker ovarium is veranderd in een
slappen zak, een gebarsten chocoladecyste, waaraan nog bruin
gekleurde pigmentaties in den wand zichtbaar zijn. Het rechter
ovarium is veranderd in een blauwzwart doorschemerende cyste
ter grootte van een kippenei. Deze is intact gebleven. Verder ziet
men nog een verdikking, die als rest van het ovarium is te herken-
nen. Links is van het eigenlijke ovariumweefsel macroscopisch
niets meer te zien.

Microscopisch:

Voorwand van den uterus.

Coupes uit den voorwand van het corpus uteri laten een dik-
ken, overigens normalen spierwand zien. Het slijmvlies mist zijn
oppervlakte-epitheel. Het stroma bevat vele klieren, sommige rus-
tig, andere met een epitheel, dat duidelijk teekenen van degene-
ratie doet zien. De laatste bevatten roode bloedcellen en resten
van cellen. In het stroma liggen in de gebieden met rustig uit-
ziende klieren vrijwel geen bloedcellen; in de gebieden, waar het
slijmvlies sterk is gedegenereerd, is het aantal erythrocyten tus-
schen de stromacellen groot. De begrenzing ten opzichte van de
onderliggende spierlaag is niet scherp.

Aan de peritoneumzijde van dezen voorwand treffen wij in de
buitenste spierlagen enkele lumina aan, die duidelijk als door-
sneden van klierbuisjes te herkennen zijn. Zij zijn alle bekleed
met cylinderepitheel. In het lumen van enkele vindt men eenige
versehe roode bloedcellen. Om de buisjes bevindt zich slechts een
dunne mantel van een stroma, waarvan de talrijke cellen groote
kernen en weinig protoplasma bezitten (cjrtogeen weefsel).

Fundus van den uterus.

Het spierweefsel vertoont geen bijzonderheden. Het slijmvlies
heeft denzelfden bouw als in den voorwand. Alleen is de be-
grenzing van het slijmvlies tegen de spierlaag nog minder scherp
dan in den voorwand. Op verscheidene plaatsen dringen de klie-
ren, omgeven door cytogeen weefsel, diep in de spier in, zoodat
wij wel mogen spreken van endometriosis interna.

Achterwand van den uterus.

Uit den achterwand werden slechts enkele coupes gemaakt uit
de buitenste lagen van de spier. Slijmvlies is hier dus niet aan-
wezig.

In de onderzochte coupes werd geen endometrioid weefsel aan-
getroffen.

Ovaria.

a.nbsp;linker ovarium: in de gemaakte coupes is van ovariumweef-
sel niets te herkennen. Zij laten uitsluitend den wand zien van de
chocoladecyste. Deze bezit, voor zoover kon worden nagegaan,
geen epitheelbekleeding. De binnenwand van de cyste wordt ge-
vormd door een dunne laag los weefsel, grenzend aan een fibreuze
onderlaag. Het dunne weefsellaagje bevat talrijke cellen met wei-
nig protoplasma en groote kernen. Behalve vele bruine pigment-
cellen (cellen van Sampson) vindt men in den wand oude en
versehe roode bloedlichaampjes.

Endometriumweefsel werd in dit ovarium niet gevonden.

b.nbsp;rechter ovarium: de bouw van de chocoladecyste verschilt
niet van dien van het linker ovarium. Van dit rechter ovarium
was, zooals wij boven beschreven, macroscopisch nog een stukje
ovariumweefsel te herkennen. Dit bestaat uit normaal uitziend
ovariumstroma, zonder primordiale follikels; wel bevat het een
follikelcyste. Temidden nu van dit ovariumstroma bevindt zich
een mooi veld van cytogeen weefsel, waarin naast een langgerekte
grillig gevormde holte verscheidene doorsneden van klieren te

vinden zijn. De groote holte en ook de klierlumina zijn bekleed met
cylinderepitheel. Verscheidene lumina bevatten slijm en bloed.
Enkele buisjes loopen geslingerd. Ook in het stroma zijn verschei-
dene roode bloedcellen. Een afstooting van epitheel heeft nergens
plaats (Fig. 11).

Samenvatting:

In een matig en diffuus vergrooten uterus en zijn beide adnexa,
die bij een 42-jarige vrouw wegens een zich dagelijks herhalende
uterusbloeding moesten worden verwijderd, werd op verschillende
plaatsen ectopisch endometrium aangetroffen.

In den uterus is aanwezig een endometriosis interna, benevens
ectopisch endometrium in den voorwand van den uterus, dicht
onder het peritoneale oppervlak. In den achterwand van den
uterus werd geen endometriose gevonden, hoewel het bestaan van
de adhaesies aldaar de aanwezigheid van endometrium wel waar-
schijnlijk maakt.

Beide ovaria bevatten chocoladecysten, d.w.z. cysten, die wij be-
schouwen als te zijn ontstaan uit functioneerend endometrium. In
het linker ovarium was van endometriumweefsel als zoodanig niets
meer te zien, het rechter ovarium daarentegen bevatte duidelijk
te herkennen endometriumweefsel.

Wij hebben ook hier met een uitgebreide vorming van endome-
triosen te doen, waarvan het weefsel duidelijk cyclische verande-
ringen vertoont. Wat hierbij wel het meest opvalt, is het voor-
komen van verschillende phasen naast elkaar.

GEVAL 6 (1930 G.K. 141). Fig. 12.

ENDOMETRIOSE IN DE APPENDIX.

Een vrouw van 37 jaar komt met klachten over pijn in den
onderbuik. Laparotomie heeft plaats onder de diagnose: links-
zij dige ovariumcyste. Deze blijkt een chocoladecyste te zijn, uit-
gaande van het linker ovarium. Ook het rechter ovarium ziet er
niet fraai uit. De geringe kans op graviditeit en de vrijwel onmo-
gelijke extirpatie van de cyste alleen, zijn oorzaak, dat tot totale
extirpatie met extirpatie van de adnexa wordt overgegaan. Te-
vens wordt appendectomie verricht wegens een kleine verdikking
in den top van den blinden darm.

Fig. 11. Endometriose in het ovarium. Geval 5. Vergr. 25 X
kl. vertakte klierholte met hoog epitheel bekleed,
cyt. cytogeen weefsel,
a. bloedcellen en slijm in het klierlumen.

rig. 12. Endometrium in den top van de appendix. Geval 6. Vergr. 48 X

sp. spierweefsel,
kl. klieren met cytogeen weefsel.

Vier dagen post operationem overlijdt patiënte aan peritonitis.

(Uitvoerige ziektegeschiedenis op blz. 79.)

Macroscopischt

Uterus met beide adnexa appendix.

De appendix heeft oppervlakkig gezien niet veel afwijkends, al-
leen is de top een weinig verdikt. De serosa is glad en glanzend,
op doorsnede vertoonen het lumen en het slijmvlies een normaal
aspect.

De uterus heeft een lange cervix en een klein corpus met dik
doorbloed slijmvlies. Het slijmvlies van de cervix is bleek en ge-
plooid. De achterkant van den uterus is met adhaesies bedekt. De
voorwand is gaaf. Aan den achterkant van den uterus zit dicht bij
den fundus in de mediaanlijn een klein knobbeltje.

Het rechter ovarium is vergroot en heeft een onregelmatig op-
pervlak. Op doorsnede vertoont het eenige cysten, waarvan één,
ter grootte van een kers, gevuld is met chocoladekleurige vloeistof.
Verder bevat het een corpus rubrum en enkele kleine slijmcysten.

De rechter tuba is geslingerd en ondoorgankelijk, maar heeft
een normaal fimbriën-einde.

Het linker ovarium is veranderd in een chocoladecyste, ongeveer
zoo groot als een kinderhoofd. Zij barstte bij de operatie, en wordt
nu als een samengevallen zak teruggevonden.

De tuba ligt hierop gefixeerd, is uitgerekt en ondoorgankelijk.
De fimbriae zien er normaal uit.

Microscopisch:

Appendix.

De verdikking in den top blijkt een diffuse verdikking te zijn
van den spierwand. Het slijmvlies is volkomen normaal. Elk spoor
van ontsteking ontbreekt; instulping van het darmslijmvlies in de
onderliggende spierlaag is nergens aanwezig. Temidden van het
spierweefsel vinden wij in den top van de appendix een aantal
klierbuisjes, enkele geïsoleerd, de meeste in groepjes bijeen. Waar
de klierdoorsneden in groepjes bijeen liggen, is ook een aan cellen
rijk stroma aanwezig (Fig. 12), bestaande uit min of meer spoel-
vormige cellen met groote kern en zeer weinig protoplasma. De
lumina der klieren zijn bekleed met mooi cylinderepitheel, waar-
van talrijke cellen bedekt schijnen te zijn met trilharen. Beker- of
slijmcellen zijn nergens te vinden. Wij kunnen deze beelden niet
anders opvatten, dan als te behooren tot die der endometriosen.

Uit het groote aantal coupes, dat wij van deze appendix bezitten,

is gebleken, dat er naast de beschreven kliertjes ook uitgezette
eysteuze klieren voorkomen, waarvan de bekleedende laag epitheel
plat is. Een verbinding van deze klierlumina met het darmslijm-
vlies of met de serosa kon niet worden aangetoond.

UtertLSwand en -slijmvlies.

De spierwand is normaal. Het slijmvlies mist zijn oppervlakte-
epitheel. Het stroma is zeer rijk aan bloed, terwijl de meeste
stromacellen gezwollen zijn. In het stroma liggen zaagvormige
klieren, sommige met papillaire woekeringen. De epitheelcellen
zijn vaag begrensd. In het lumen van vele klieren vindt men
secreetdruppels.

De grens van het slijmvlies tegen de spierlaag is niet scherp.
Op enkele plaatsen dringen de klieren vrij ver in het spierweefsel
binnen.

In den voorwand vinden wij aan de serosazijde enkele lange
gekronkelde doorsneden van klierbuizen, met cylinderepitheel be-
kleed en omgeven door weinig stroma, met bloed tusschen de
cellen.

De lange as van de klieren loopt evenwijdig met het oppervlak
van den uteruswand.

In den achterwand van den uterus treffen wij ter plaatse van
de adhaesies geen endometriumweefsel aan.

Het blijkt, dat het knobbeltje uit den achterwand een endome-
trioom is. Men ziet veel cytogeen weefsel met talrijke doorsneden
van klieren, waarvan enkele met aanduiding van vorming van
papillen; andere zijn cysteus uitgezet. In het lumen bevindt zich
bij enkele slijm; van de cysteus uitgezette bevatten er enkele
versch bloed, andere secreet of ook wel afgestooten cellen.

Het epitheel is veelal hoog; van de uitgezette klieren is het
platter. Het stroma bevat in tegenstelling met het slijmvlies van
den uterus slechts hier en daar enkele bloedcellen.

De overgang van het stroma naar de spier is niet scherp.

Ovaria.

a.nbsp;rechter ovarium: dit bevat naast vele corpora albicantia en
enkele follikelcysten een doorbloed corpus luteum.

Endometrium vinden wij in dit ovarium niet.

b.nbsp;linker ovarium: de wand van de chocoladecyste wordt ge-
vormd door ovariumstroma, waarin enkele kleine follikelcysten te
zien zijn.

Naar de zijde van het lumen der chocoladecyste is het ovarium-
weefsel minder rijk aan cellen, maar het bevat daar wel vele met
bruin pigment beladen cellen.

In geen der vervaardigde coupes worden epitheelcellen als be-
kleeding van den wand gevonden.

Samenvatting:

Extirpatie van uterus en adnexa met appendectomie bij een
37-jarige vrouw, 18 dagen na het begin van de laatste men-
struatie.

Beschreven werd een geval van endometriose in de appendix,
waarin rustige zoowel als uitgezette kliertjes.

Tevens vonden wij endometriose ïn den achterwand en in den
voorwand van den uterus, gedeeltelijk diffuus gewoekerd, gedeel-
telijk circumscript met vorming van een knobbeltje (endome-
trioom).

Het rechter ovarium was cysteus. Het linker was veranderd in
een groote chocoladecyste, waarin echter geen endometriumklieren
konden worden aangetroffen. Ook een bekleeding met epitheel
werd overal gemist.

GEVAL 7 (1935 G.K. 68).

ENDOMETRIOSIS INTERNA.

43-jarige vrouw, 2 kinderen, waarvan het jongste 18 jaar; in
1934 Röntgencastratie wegens profuse menstruaties. De diagnose
was uterus myomatosus. In 1935 komt patiënte terug met dezelfde
klachten. De Röntgencastratie is dus mislukt; daarom extirpatie
van den uterus. De ovaria worden eveneens geëxtirpeerd.

(Uitvoerige ziektegeschiedenis op blz. 80.)

Macroscopisch:

De uterus is zoo groot als een jaffa-appel, en bezit geen uitwen-
dig zichtbare knobbels. Bij doorsnijden blijkt het, dat de vergroo-
ting van den uterus het gevolg is van een verdikking in den voor-
wand, die als een tumor in het cavum uteri uitpuilt. Het is reeds
macroscopisch duidelijk, dat we niet met een gewoon submuqueus
myoom te maken hebben. De verdikking voelt n.1. te week aan,
ziet er sponsachtig uit en reeds met het bloote oog vallen kleine
cysteuze holten op. Zij is niet scherp begrensd en heeft geen
kapsel.

Het overige deel van den uteruswand is normaal.

Microscopisch:

Achterwand van den uterus.

Normale spierwand met slijmvlies in de praemenstrueele phase.
De grens t.o.v. de spierlaag is scherp.

Voorwand van den uterus.

De verdikking bestaat uit groote velden cytogeen weefsel met
uitgezette klieren, gescheiden door spierweefsel. Het endometrium
gaat diffuus in de omgevende spierlaag over. Het bereikt nergens
de serosa van de voorvlakte van den uterus; door een flinke spier-
laag blijft het hiervan gescheiden. Slechts op enkele plaatsen loopt
het endometrium als een smal veld door den normalen wand heen;
meestal is het endometrium sterk in de meerderheid.

De holten der klieren zijn bekleed met cubisch tot cylindrisch
epitheel. De meeste zijn gevuld met bloed of slijm, in andere vindt
men ook afgestooten epitheelcellen. Cytogeen weefsel is in rijke
mate voorhanden. Men vindt voornamelijk in de oppervlakkige
lagen zeer veel bloed. Hoewel het epitheel van vele klieren teeke-
nen van degeneratie doet zien, is het nog nergens tot afstooting
van cellen gekomen. Sommige klieren zijn zeer sterk uitgezet en tot
cysteuze holten geworden.

Laparotomie had plaats enkele dagen vóór de te verwachten
menstruatie.

Ovaria: Zeer fibreus. Geen endometriose.

Samenvatting:

Extirpatie van den uterus bij een 43-jarige vrouw wegens pro-
fuse menstruaties, nadat Röntgencastratie gefaald heeft.

Wij hebben hier te doen met een zeer uitgebreide endometriosis
interna, en wel één van de weinig voorkomende vormen, n.1. die,
waarbij de endometriose zich niet diffuus, maar plaatselijk ont-
wikkeld heeft. Zeer waarschijnlijk zal ook het spierweefsel wel
mee gewoekerd zijn. Van een adenomyoom kunnen wij hier niet
spreken, gezien den diffusen samenhang met het uterusslijmvlies
en den diffusen overgang in de omgeving. Eenige rangschikking
van spier en endometrium heeft nergens plaats.

GEVAL 8 (1928 G.K. 231). Fig. 13 en 14.

endometriose in het septum recto-vaginale.

Proefexcisie uit het septum recto-vaginale bij een 28-jarige

Fig. 13. Endometriose in het septum recto-vaginale. Geval 8. Vergr. 20 X

ep. epidermis,
cor. corium.
a. sterk uitgezette met slijm gevulde klieren,
kl. klieren met cubisch epitheel, omgeven door een weinig cytogeen weefsel.

vrouw, die reeds jaren klaagt over buikpijn. Achter in de vagina
bevinden zich enkele kamvormige verhevenheden in de mediaan-
lijn, die zich naar rechts-achter voortzetten langs het ligamen-
tum sacro-uterinum. Deze reiken tot dicht onder het rectale slijm-
vlies ; op sommige plaatsen schemeren zij blauw door.

7 dagen na het begin van de laatste menstruatie had de proef-
excisie uit het septum recto-vaginale plaats.

(Uitvoerige klinische beschrijving blz. 80.)

Microscopisch:

Het vaginale plaveiselepitheel is gaaf en vertoont geen bijzon-
derheden; alleen valt op een slechts over een geringe lengte
aanwezige bloeding onder het epitheel.

Met zwakke vergrooting trekt allereerst de aandacht een aantal
holten, die ook reeds macroscopisch te zien waren. Deze holten
liggen in het, onder het vaginale epitheel gelegen, bindweefsel.
Enkele komen heel dicht aan het oppervlak (Fig. 13). De meeste
ervan zijn gevuld met een zich blauw kleurende homogene massa,
andere bevatten bloed. Het is op het eerste gezicht niet zeer dui-
delijk, met wat voor soort cysten we hier te doen hebben, maar
nauwkeuriger studie der praeparaten vermag hier toch wel een
antwoord op te geven. Naast deze groote holten bemerkt men n.1.
reeds spoedig groepjes doorsneden van klieren, sommige rond,
andere meer langwerpig. Het meerendeel dezer doorsneden is om-
geven door een weefsel, dat rijk is aan cellen en duidelijk afsteekt
tegen het omhggende bindweefsel (Fig. 14).

Bij bezichtiging met sterke vergrooting valt het niet moeilijk,
de klierdoorsneden als endometriumkliertjes, het celrijke weefsel
er omheen als cytogeen weefsel te herkennen. Enkele van deze
kliertjes zien er rustig uit, hebben een mooi cylinderepitheel en
zijn omgeven door een weinig stroma, waarin geen oedeem of
bloeding aanwezig is (fig. 14). Andere klieren hebben een epi-
theel, dat cubisch tot plat is, terwijl er tevens klieren zijn, die
onder het epitheel, in het omliggende stroma, bloedingen ver-
toonen.

Eén klier ziet er op doorsnede langwerpig uit en is eenerzijds
bekleed met cubisch of cylindrisch epitheel, anderzijds met een
laag van platte tot endotheelachtige cellen. De kant, die met cylin-
drisch of cubisch epitheel is bedekt, bezit een breede laag cytogeen
weefsel, terwijl onder de endotheelachtige cellen slechts weinig of
in het geheel geen cytogeen weefsel aanwezig is.

Dat inderdaad deze klieren, althans zeker een deel ervan, deel-
nemen aan den menstrueelen cyclus, blijkt overtuigend uit het
aanwezig zijn van een holte, die wij moeten opvatten als een men-
strueerende klier. Het lumen is ovaal en gevuld met oude en
versche roode bloedlichaampjes en afgestooten epitheelcellen, ter-
wijl de epitheelbekleeding van de klier nog slechts voor een deel
aanwezig is. Om de klierdoorsnede ligt een kernrijk stroma met
pigmentcellen.

Naast de duidelijk als endometriumkliertjes te herkennen klier-
doorsneden komt een aantal met cylindrisch tot cubisch epitheel
bekleede klierlumina voor, die cysteus zijn uitgezet. Hier en daar
is wat bloeding in het dunne laagje omgevend stroma. Dergelijke
cysteus uitgezette klieren vormen den overgang tot bovengenoem-
de, reeds macroscopisch zichtbare holten onder het vaginale epi-
theel. Zij wijzen erop, dat ook deze holten moeten zijn ontstaan uit
endometriumkliertjes; een meening, die nog aan waarschijnlijk-
heid wint, wanneer men met sterke vergrooting duidelijk cubisch
tot cylindrisch epitheel als gedeeltelijke wandbekleeding van deze
holten ontdekt.

Samenvatting:

Een endometriose in het septum recto-vaginale, waarin te zien
zijn rustige klieren en kheren in het secretiestadium, met daar-
naast klierlumina, waarin het epitheel gedeeltelijk is afgestooten.
Vele van deze holten zijn cysteus uitgezet.

De proefexcisie had plaats één week na het begin van de laatste
menstruatie.

GEVAL 9 (privé Prof. de Snoo). Fig. 15.

ENDOMETRIOSE TEGEN DE TUBA.

Macroscopisch:

Uterus myomatosus met beide adnexa.

Het corpus uteri is matig vergroot. In den voorwand bevindt
zich een myoomknobbeltje ter grootte van een knikker, en links in
den fundus een subsereuse myoomknobbel ter grootte van een
kippenei, die waarschijnlijk op het linker ovarium gedrukt heeft,
daar dit laatste als een kap tegen dezen myoomknobbel ligt aan-
geplakt. Beide tubae zijn duidelijk te herkennen en zien er nor-

maal uit. Aan den achterkant van den uterus bevinden zich ver-
scheurde membranen als gevolg van adhaesies. Aan het linker
adnexum is de oriëntatie niet zoo gemakkelijk. Het abdominale
deel van de tuba is zoodanig met het ovarium vergroeid, dat de
grenzen niet duidelijk meer zijn te onderscheiden. Uit dit gedeelte
vi^erd een stukje genomen voor microscopisch onderzoek. Fimbriae
waren niet meer te herkennen.

Microscopisch:

Het uitgesneden stukje blijkt te bevatten de loodrecht door-
gesneden tuba en een stuk ovarium, met daartusschen een prach-
tig veld endometrium.

De tuba heeft een normalen spiermantel. De plooien hebben hun
normalen vorm, maar zijn bloedrijker dan wij gewoonlijk zien.
Nergens dringt het slijmvlies van de tuba den spierwand binnen.
Onmiddellijk tegen den spierwand van de tuba aan ligt een groot
veld endometrium, dat geleidelijk in het ovariumweefsel overgaat.

Het is niet direct duidelijk, waar de endometriose zich heeft
ontwikkeld. Uit een zeer groot aantal coupes, dat wij van dit ge-
bied gemaakt hebben, kunnen wij echter aannemen, dat zij niet
uitgaat van de tuba. Overal blijft de grens tusschen het endome-
trium en den spierwand van de tuba scherp. In geen der coupes
konden wij ook maar eenig ingroeien van endometrium in den
spiermantel van de tuba waarnemen. Als mogelijkheden blijven
nog over ten eerste een ontstaan in het ovarium, en ten tweede
een oorsprong in het parametrane weefsel tusschen tuba en ova-
rium. Het meest waarschijnlijk lijkt ons, dat wij hier voor ons
hebben een endometriose van het ovarium.

Beschouwen wij dit ectopische endometrium wat nader.

Het is gelegen om een groote eysteuze holte, die aan één zijde
grenst aan de wanden der tuba. Het lumen dezer holte is bekleed
met epitheel, dat niet overal denzelfden bouw heeft. De zijde van
het lumen, die naar de tuba gekeerd is, heeft een epitheel, dat
cubisch en hier en daar zelfs plat is. Dit epitheel, dat vrijwel on-
afgebroken loorloopt, vertoont aan de tegenoverliggende zijde vor-
ming van plooien, terwijl de cellen cylindrisch zijn en er gezwollen
uitzien.

Het weefsel om het lumen is zeer rijk aan cellen met groote
kernen en weinig protoplasma; het laatste bezit fijne uitloopers.
Terwijl nu dit aan kernen rijke weefsel onder het epitheel aan de
naar de tuba gekeerde zijde slechts in zeer geringe mate aanwezig

is, vinden wij dit weefsel aan de tegenoverliggende zijde als een
breede strook, waarin bovendien talrijke doorsneden van klier-
lumina aanwezig zijn, die in bouw geheel overeenkomen met ute-
rusklieren.

De strook cytogeen weefsel in de van de tuba afgekeerde zijde
der cyste is zoo breed, en de doorsneden van klieren hierin zijn
zoo talrijk, dat dit stuk even goed uit den uterus zou kunnen stam-
men. Deze indruk wordt nog versterkt door het meer of minder
duidelijk in strooken geplaatst zijn van de doorsneden der klieren,
zoodat het waarschijnlijk wordt, dat wij te doen hebben met door-
sneden van een en dezelfde klierbuis. De strooken loopen naar het
lumen van de groote holte toe.

De overeenkomst met den bouw van den uterus wordt nog dui-
delijker bij nauwkeuriger bekijken van de klieren. Wij kunnen hier
n.1. zelfs een aanduiding van 2 lagen onderscheiden, die overeen-
komen met een compacte en een spongieuze laag. Vragen wij ons
af, in welk stadium van den menstrueelen cyclus zich dit endome-
trium bevindt, dan valt het niet moeilijk hierop een antwoord te
geven: dit is endometrium in het praemenstrueele stadium
(Fig. 15).

De klieren, die aan de oppervlakte liggen, zijn wijd en gekron-
keld, en bezitten papillaire excrescenties. De klieren aan de basis
zijn nauwer en meer rond. Het epitheel van de lumina der klieren
aan de basis is fraai donker gekleurd en ziet er goed uit. In de
oppervlakkige laag zijn de epitheelcellen gezwollen, de grenzen
der cellen zijn vaag, de kleuring is minder duidelijk, terwijl zich
in de klieren, evenals in de groote cysteuze holte, bloed bevindt.

Wat blijkt nu als wij het uterusslijmvlies zelf bekijken? Dit ver-
toont precies hetzelfde beeld en bevindt zich in dezelfde phase als
de endometriose.

Samenvatting:

Beschreven werd een uitgebreid veld endometrium, gelegen
tegen den wand van de tuba aan en waarschijnlijk uitgaande van
het ovarium.

Het geheele veld bevindt zich, evenals het uterusslijmvlies zelf,
in de praemenstrueele phase. In deze endometriose konden wij
2 lagen aantoonen: een basale laag, waarin de menstrueele ver-
anderingen weinig tot uiting komen, en een oppervlakkige laag,
waarin de praemenstrueele veranderingen zeer duidelijk zijn.

Fig. 15. Endometriose tegen de tuba. Geval 9. Vergr. 30 X

a.nbsp;bloedcyste.

b.nbsp;bloedcellen.

kl. klieren, geslingerd, gevuld met secreet,
cyt. cytogeen weefsel met rustige klierbuisjes.
ov. ovariumstroma.

Fig. 16. Doorsnede door den tubahoek. Geval 10. Vergr. 8 X
sp. spierweefsel,
kl. klierdoorsneden.

GEVAL 10 (1934 G.K. 103). Fig. 16.

ADENOMYOOM VAN DE TUBAHOEKEN, RESPECTIEVELIJK
SALPINGITIS ISTHMICA NODOSA.

Klinische mededeeling:

37-jarige vrouw; één kind van 19 jaar. In 1932 opname in de
kliniek. Diagnose: cervixmyoom uterus myomatosus. Therapie:
vaginale enucleatie van het, de grootte van een vuist bezittende,
cervixmyoom. Tweede opname in 1934 met klachten over hevige
buikpijn. De uterus myomatosus is grooter geworden. Laparoto-
mie; supravaginale extirpatie van den uterus met extirpatie van
beide adnexa.

Macroscopisch:

Uterus ter grootte van een kinderhoofd, met één subsereuze en
2 submuqueuze myomen. Het slijmvlies ziet er normaal uit. Zoo-
wel rechts als links is de overgang van het isthmicale in het inter-
stitieele deel van de tuba duidelijk verdikt. Conisch gaat de ver-
dikking in het isthmicale deel over. Het abdominale einde van de
linker tuba is matig uitgezet en gevuld met helder vocht; hier is
dus een kleine hydrosalpinx. Dit deel van de tuba was met darm-
lissen verkleefd; kleine adhaesiestrengen op den wand zijn daar-
van nog het bewijs. Tusschen dit uitgezette deel en den verdikten
tubahoek is de tuba normaal. De rechter tuba vertoont behalve
den genoemden knobbel in den hoek geen veranderingen.

Beide ovaria zien er macroscopisch goed uit. Het rechter ver-
toont enkele kleine bloedingen.

Microscopisch:

De verdikte tubahoeken geven het beeld van een adenomyoom.
Men ziet spierweefsel, met daartusschen diffuus verspreid zeer
vele doorsneden van klierbuizen. Deze komen tot dicht onder de
serosa.

De vorm van de doorsneden is verschillend: enkele zijn rond,
sommige langgerekt, de meeste een weinig uitgezet, enkele zelfs
zeer sterk. Fig. 16 geeft een overzicht.

De epitheelcellen zijn overwegend cubisch van vorm. De kleine
doorsneden hebben meer hoog epitheel, terwijl het epitheel, dat de
uitgezette klieren bekleedt, plat is.

Het lumen van de meeste holten is leeg. Sommige bevatten slijm.

andere wat cellen. Waar drie of meer doorsneden bijeen liggen,
vindt men een weinig, aan cellen rijk, stroma om de klieren. Overi-
gens ontbreekt het cytogeen weefsel geheel. Een lumen is aan de
linker noch aan de rechter tuba te onderscheiden.

Behalve de hoek, werden ook andere plaatsen van de tuba
onderzocht, waarbij bleek, dat zoowel het intramurale als het
isthmicale en abdominale deel een normalen bouw vertoonen. De
tuba heeft ter plaatse, waar zich een kleine hydrosalpinx bevindt,
eveneens een normaal slijmvlies. Slechts zijn de plooien hier een
weinig platter en minder sterk ontwikkeld. Nergens echter dringt
het slijmvlies van de tuba den spierwand binnen. Van ontsteking
is niets te vinden. Ook in het intramurale deel vertoont de tuba
een normalen bouw. Doorsneden van klieren ontbreken om het
lumen geheel, zoodat van een uitgroeien van het uterusslijmvlies
naar den hoek van de tuba geen sprake kan zijn.

Het uterusslijmvlies zelf heeft een scherpe begrenzing ten op-
zichte van de spierlaag. Het vertoont dus niet het beeld van een
endometriosis interna.

Het rechter ovarium bevat verscheidene doorsneden van klieren,
die met hoog epitheel zijn bekleed. Zij liggen in groepjes bijeen.
Cytogeen weefsel ontbreekt. De kliertjes bevinden zich in de
schors van het ovarium en zijn met slijm gevuld. Zeer waarschijn-
lijk moeten wij deze beelden tot de endometriosen rekenen.

In het linker ovarium kon geen endometriose worden aange-
toond.

Samenvatting:

Beschreven werd een dubbelzijdig adenomyoom van den tuba-
hoek, bestaande uit spierweefsel met zeer vele doorsneden van
klierbuizen en hier en daar een weinig cytogeen weefsel. Er was
geen verbinding van de klieren van het adenomyoom met het
uterusslijmvlies.

Noch in het isthmicale, noch in het abdominale deel van de
tubae drong het tubaire slijmvlies den spierwand binnen.

Het rechter ovarium bevatte endometriumkliertjes. Evenals om
de meeste klierholten in het adenomyoom ontbrak ook hier het
cytogene weefsel.

De operatie had plaats 10 dagen na het begin der laatste men-
struatie.

GEVAL 11 (1926 G.K. 197). Fig. 17 en 18.

EEN GEVAL VAN EEN MENSTRUEEREND TUMORTJE VAN HET

PERINEUM.

Klinische mededeeling:

Bij een jonge vrouw ontwikkelt zich na een bevalling, waarbij
een ruptura perinei ontstaan is, die gehecht werd, een tumortje in
het Perineum, dat haar pijn veroorzaakt, doch alleen tijdens de
menses. Eenige dagen vóór het optreden der menstruatie begint
het te zwellen en pijnlijk te worden, tijdens de menstruatie komt
er bloed uit, er na wordt het weer kleiner en komt er alleen wat
vocht naar buiten.

Macroscopisch:

Een klein gezwelletje, vrij scherp begrensd en een weinig boven
de omgeving uitstekend. De bedekkende huid ziet er normaal uit.
Het bevindt zich op de grens van slijmvlies en huid, even links van
het nog juist zichtbaar litteekentje.

Microscopisch:

Na excisie van het tumortje worden hiervan verscheidene cou-
pes gemaakt, waarin aan de oppervlakte de epidermis te zien is,
en daaronder het corium, met tal van talgklieren. In een groot deel
van den tumor echter is het corium vervangen door een aan kernen
rijk weefsel, waarin talrijke doorsneden van klieren liggen. Hier-
van liggen vele in groepen bijeen. De meeste zijn gekronkeld en
vrij sterk uitgezet, enkele zijn cysteus. Het stroma, dat de klieren
omgeeft, is rijker aan kernen dan de overige gebieden.

Het valt niet moeilijk hier tot een diagnose omtrent den aard
van dit weefsel te komen. Het stroma heeft alle kenmerken van
het reeds meermalen beschreven cytogene weefsel. De holten zijn
doorsneden van geslingerde klieren van het uterine type. Het
stroma komt over een aanzienlijk gebied tot onmiddellijk onder
het plaveiselepitheel van de huid. Van het corium is daar niets
meer te vinden. Ook talgklieren ontbreken daar (Fig. 17). De
klieren komen eveneens tot onder de oppervlakte. Eén klier zagen
wij door de huid naar buiten uitmonden, zooals fig. 17 dit duide-
lijk laat zien.

Een nauwkeurige beschrijving van klieren en stroma is van
belang.

De meeste klieren zijn, zooals gezegd, gekronkeld. Het epitheel

vertoont duidelijk vorming van. plooien en papillen. De epitheel-
cellen zijn onregelmatig, terwijl de grenzen ervan meestal niet
meer zijn te zien. Van vele puilt het protoplasma in het lumen uit.
De kern ligt basaal of in het centrum. In verscheidene doorsneden
van klieren kan men door deze veranderingen een duidelijke be-
kleeding met epitheel niet meer terugvinden (Fig. 18). In het
lumen van de meeste klieren ligt secreet (zie b.v. de klier, die naar
buiten uitmondt). Nu en dan treft men ook enkele erythrocyten
in het lumen aan. De cysteus uitgezette holten zijn gevuld met
oud bloed.

De stromacellen zijn duidelijk gezwollen. De meeste zijn niet
meer spoelvormig, hetwelk op de eene plaats duidelijker is dan op
de andere. De kernen zijn bleeker. De verandering van de stroma-
cellen in verscheidene gebieden is van dien aard, dat wij moeten
spreken van decidua-achtige veranderingen.

Wanneer wij nu nog zien, dat dit stroma rijk is aan versehe
bloedcellen, dan zal hieruit duidelijk zijn, dat het stadium, waarin
zich dit gebied bevindt, het praemenstrueele is. Dit komt geheel
overeen met het stadium, waarin wij het uterusslijmvlies ver-
wachtten. De excisie toch had 25 dagen na de laatste menstruatie
plaats bij een cyclus van 28 ä 30 dagen.

Samenvatting:

In een tumortje van het perineum, dat periodiek, en wel tijdens
de menstruatie, gebloed heeft, vinden wij een uitgebreide endo-
metriose. Stroma en klieren vertoonen hierin prachtig cyclische
veranderingen. Dit endometrium bevindt zich in de praemen-
strueele phase met deciduale veranderingen van het stroma, welke
overeenkomen met het tijdstip van de laatste menstruatie.

In één coupe zagen wij een klier naar buiten uitmonden.

GEVAL 12 (1936 G.K. 30). Fig. 19.

ENDOMETRIOSE IN EEN LYMPHKLIER.

Korte klinische mededeeling:

Totale extirpatie volgens Wertheim bij een 36-jarige vrouw
wegens een carcinoom van de portio. Zij was vooraf één keer met
radium behandeld. Zoowel rechts als links bevindt zich op de split-
sing van de arteria iliaca een kleine lymphklier. Deze worden
beide weggenomen.

Fig. 17. Endometriose in het perineum, praemenstrueele veranderingen.
Geval 11. Vergr. 25 X
a. met bloed en slijm gevulde klierholte, die naar buiten uitmondt,
b. cytogeen weefsel,
ep. epidermis,
cor. corium.
kl. klieren,
t. talgklieren.

Fig. 18. Geval 11. Vergr. 300 X
kl. klier met praemenstrueel veranderd epitheel.

a.nbsp;slijm en celresten.

b.nbsp;stroma.

Fig 19 Endometriose in een lymphklier Geval 12. Vergi. 45 X

kl. klieren temidden van lymphklierweefsel.

a uitgezette klierholten aan den rand van de lymphklier, dicht ondei

de kapsel.

Microscopisch:

Beide Ijonphkliertjes vertoonen een normalen bouw. Van carci-
noom is niets te vinden. In het rechter lymphkliertje treft men
een aantal klierbuisjes aan, die in een groepje bijeen liggen. De
vorm van hun doorsnede is rond; enkele zijn wat uitgezet (Fig.
19). Men vindt deze buisjes in den rand van de lymphklieren; de
uitgezette zijn het meest perifeer gelegen. Het epitheel is cylin-
drisch, dat van de uitgezette meer cubisch tot plat. Eén klier von-
den wij centraal in de lymphklier, vrij ver van het groepje buisjes
verwijderd. De vorm van haar doorsnede is langgerekt, het epi-
theel is cubisch, de cellen zijn een weinig gezwollen. In het lumen
van deze klier bevinden zich enkele cellen en wat bloed. In het
linker lymphkliertje werd geen endometriose gevonden. Het ute-
russlijrnvlies is oedemateus, arm aan cellen en bevat sterk geslin-
gerde klieren. Het carcinoom van de portio is een plaveisel-
epitheel-carcinoom.

Samenvatting:

Klierbuisjes in een lymphklier bij een 37-jarige vrouw met een
plaveiselepitheel-carcinoom van de portio. Deze buisjes kunnen wij
niet anders opvatten dan als te behooren tot de endometriosen.

GEVAL 13 (1933 G.K. 268). Fig. 20, 21 en 22.

ENDOMETRIOSE VAN HET LINKER OVARIUM MET VORMING VAN
EEN CHOCOLADECYSTE.

Korte mededeeling:

Laparotomie bij een 21-jarig meisje, waarbij een ovariumcyste
van het linker adnexum, ter grootte van een sinaasappel, verwij-
derd wordt.

(Uitvoerige ziektegeschiedenis op blz. 88.)

Macroscopisch:

Een chocoladecyste ter grootte van een sinaasappel, waaraan
macroscopisch geen ovariumweefsel meer te herkennen is. De
wand van de cyste is stevig en ongeveer 1/2 cm dik. Het buiten-
oppervlak is vrij glad, zonder teekenen van adhaesies; de kleur is
bleek. De binnenwand is gerimpeld en bedekt met een bruin be-
slag. Het lumen is opgevuld met een taaie chocoladekleurige vloei-
stof. Door een kam is de cyste in twee deelen gescheiden, welke
echter communiceeren.

Microscopisch:

Uit verschillende deelen van den wand werden stukjes genomen
voor microscopisch onderzoek.

De buitenste lagen van de chocoladecyste bestaan, voor zoover
kon worden nagegaan, uit ovariumweefsel, waarin wij aantreffen
corpora albicantia en kleine follikelcysten. Ook vonden wij een
versch corpus luteum. Meer naar het lumen van de cyste toe wordt
de wand fibreus, terwijl de cellen circulair om de holte zijn ge-
rangschikt. Het lumen van de chocoladecyste heeft een bekleeding,
die niet overal dezelfde is. Op sommige plaatsen vormt bovenge-
noemde fibreuze bindweefsellaag direct de bekleeding van het
lumen. Men treft hier noch klierbuisjes, noch cytogeen weefsel
aan, maar wel oud en versch bloed tusschen de lagen van het fi-
breuze weefsel.

Met zulk een beeld zal men een niet-ingewijde moeilijk kunnen
overtuigen van de opvatting, dat een chocoladecyste ontstaat uit
menstrueerend endometrium.

Op andere plaatsen echter vinden wij beelden, zooals wij die niet
mooier kunnen wenschen, namelijk een flinke laag cytogeen weef-
sel, dat tusschen de cellen bloed bevat, en een bedekkende laag van
cylinderepitheel, dat talrijke instulpingen vertoont (Fig. 20). Ver-
volgen wij van deze plaats af den wand, dan zien wij eerst de
kliervorming van het epitheel verdwijnen en de strook cytogeen
weefsel dunner worden. Iets verder wordt het epitheel cubisch tot
plat en ontbreekt het cytogene weefsel bijna geheel. Plaatsen,
waar het epitheel afgestooten wordt ontbreken echter.

Mocht men omtrent den aard van deze cyste nog in twijfel zijn,
dan zal fig. 21 wel in staat zijn dien twijfel weg te nemen. Te-
midden van het overgebleven ovariumweefsel vonden wij namelijk
prachtige veldjes endometrium, bestaande uit talrijke klierbuisjes
temidden van cj^i^ogeen weefsel. De vorm van de doorsneden is
meestal langgerekt, het epitheel is fraai cylindrisch; de kernen
zijn ovaal. Het lumen van talrijke klieren bevat roode bloedcellen,
en ook tusschen de stromacellen bevinden zich hier en daar oude
erythrocyten. Versehe bloedingen ontbreken. Enkele klierholten
zijn cysteus uitgezet. Het epitheel van deze is meestal platter. Eén
van deze cysteuze holten verdient nadere beschrijving (Fig. 22).

De holte is gelegen temidden van ovariumstroma, dat rondom
gelijken bouw vertoont. Het is nog duidelijk te zien, dat wij met
een klierlumen te doen hebben, met als inhoud bloed en resten

cyt.

•f ■ •• V.gt;v i^v . -nbsp;' :

Fig. 20. Wand van een chocoladecyste. Geval 13. Vergr. 35 X
1. lumen van de cyste,
cyt. cytogeen weefsel,
f. fibreuze laag.
ov. ovariumstroma.

Fig. 21. Endometriose in het ovarium. Geval 13. Vergr. 22 X
a. cysteus uitgezette klier,
b. velden endometrium met normale en uitgezette klieren.

van epitheelcellen. De bekleeding van het lumen nu is belangwek-
kend. Wij vinden in aaneengesloten rij:

a.nbsp;cylindrisch, kliervormend epitheel met cytogeen weefsel. De
kernen hebben zich van het lumen afgekeerd. Onder het
epitheel vindt men bloed;

b.nbsp;cubisch epitheel;

c.nbsp;plat epitheel zonder bloeding, waaronder minder of geen
cytogeen weefsel;

d.nbsp;een gedeelte, waar het epitheel geheel ontbreekt.

Een bekleeding dus, die overeenkomt met den wand van de
chocoladecyste.

Dergelijke cysteuze holten kunnen wij opvatten als kleine cho-
coladecysten. Zij maken, dat de aetiologie van de bloedcysten ge-
makkelijker te begrijpen is.

Samenvatting;

Groote chocoladecyste in het linker ovarium met een bouw van
den wand, die het ontstaan uit een endometriose op verscheidene
plaatsen nog duidelijk doet zien. In het overgebleven ovarium-
weefsel zijn mooie velden endometriose aanwezig, waarin zich
o.a .een cysteuze, met bloed gevulde holte bevindt, die op te vat-
ten is als een nog zeer kleine chocoladecyste. Opmerkelijk zijn
de verschillen in den bouw van den wand. Verschillende vormen
van epitheel komen naast elkaar voor, zelfs in één klier. Mecha-
nisch is dit hier niet te verklaren.

GEVAL 14 (privé Prof. de Snoo). Fig. 23.

BLOEDCYSTE IN DEN WAND VAN DEN UTERUS.

Macroscopisch:

Chocoladecyste in den achterwand van den uterus, ter grootte
van een kers, en gevuld met de typische chocoladekleurige vloei-
stof.

Microscopisch:

Het lumen van de cyste is met epitheel bekleed, dat echter niet
rondom denzelfden bouw vertoont. Evenals in de beschreven
chocoladecyste van het ovarium (geval 13), vinden wij ook hier
naast elkaar cylindrisch, cubisch en zeer plat epitheel. Om het
epitheel bevindt zich een laagje aan cellen rijk stromaweefsel, dat
het breedst is onder dat deel van den wand, dat cylindrisch epi-

theel bezit. Het lumen van de cyste is gevuld met oude en versehe
roode bloedcellen, waartusschen resten van epitheelcellen zijn te
herkennen.

Mocht men omtrent de genese van deze bloedcyste nog in twijfel
verkeeren, dan zal fig. 23 wel in staat zijn dien twijfel weg te
nemen. Niet ver van deze cyste verwijderd vinden wij n.1. een
veld duidelijk endometrium, dat door middel van een uitlooper met
de chocoladecyste in verbinding staat. Dit endometrium bevindt
zich in de proliferatieve phase. Rondom is de bloedcyste omgeven
door normaal spierweefsel. Het gaat dus niet aan, de verschillen
in bouw van het epitheel, dat de bloedholte bekleedt, aan een ver-
schil in mechanische omstandigheden toe te schrijven.

GEVAL 15 (1936 Tococ. 288). Fig. 24 en 25.

ENDOMETRIOSE ZWANGERSCHAP.

Placenta praevia à terme, met dubbelzijdige chocoladecysten en een uitgebreide

vorming van decidua.

Klinische mededeeling:

Patiënte wordt 10 Juli 1935 opgenomen in verband met te ver-
wachten moeilijkheden bij de bevalling. Zij is een primipara van
36 jaar, die ons wordt toegezonden met de volgende gegevens:
Patiënte, die één jaar gehuwd is, werd 2 jaar geleden door Dr.
Muller behandeld voor een ontstekingsproces in het kleine bekken.
Na een langdurige rustkuur te hebben doorgemaakt werd zij ont-
slagen, doch zij keerde terug, omdat de pijn niet geheel verdwenen
was. Er werd toen een cyste achter den uterus gevonden, waar-
voor operatie werd voorgesteld, welke evenwel werd geweigerd.
Na haar huwelijk is zij spoedig zwanger geworden en hiermede
waren ook de buikpijnen verdwenen. Patiënte zegt zich nooit beter
te hebben gevoeld, dan de laatste maanden van de graviditeit.
Intoxicatieverschijnselen hebben zich niet voorgedaan. Na de laat-
ste menstruatie heeft zij niet meer gevloeid. Bij de controle werd
de laatste weken voortdurend een liggingsafwijking van de vrucht
gevonden en het was om deze reden, dat de vroedvrouw patiënte
naar de kliniek verwees.

Bij opname ligt het kind in stuitligging. Men verricht uitwen-
dige keering op het hoofd, waarna een sluitlaken wordt aange-
legd. Het caput is iets in het bekken te drukken, doch promineert

Fig 23 Bloedcyste in den achterwand van den uterus. Geval 14. Vergr. 25 X
a. versche en oude bloedcellen in het lumen.
b. epitheelbekleeding van de cyste,
cyt. cytogeen weefsel met klieren,
sp. spierweefsel.

Fig. 24. Deciduaweefsel tegen de tuba. Geval 15. Vergr. 35 X
kl. klierholten met plat epitheel.
b. decidua.

sterk. Inwendig onderzoek naar de oorzaak dezer geringe stabili-
teit van het hoofdje in den bekkenring is dus aangewezen.

Het bekken blijkt normaal te zijn, terwijl van een tumor niets is
te vinden. De oorzaak van deze herhaalde liggingsafwijking is dus
niet duidelijk. Wellicht hebben wij toch met een tumor te doen,
die met het vorderen der graviditeit is omhoog getrokken en in-
wendig niet meer bereikt wordt.

Algemeen onderzoek van patiënte brengt geen bijzonderheden
aan het licht. Zij is een goed gebouwde vrouw met een gezond
uiterlijk.

Daags na opname komt patiënte in partu, waarbij zij enkele
uren na het begin der weeën plotseling gaat vloeien en in korten
tijd ongeveer 1 L. bloed verliest. Er blijkt een placenta praevia te
bestaan, waarom, mede in verband met de vroeger door Dr. Muller
waargenomen cyste, tot keizersnede wordt besloten.

Het onderste uterussegment wordt dwars ingesneden; daarbij
komen de vliezen te voorschijn, die worden gebroken, en het kind
wordt geëxtraheerd. De placenta zit vast aan den achterwand van
het onderste uterussegment en reikt juist tot aan het ostium in-
ternum. Zij wordt losgepeld en verwijderd, waarna een sterke bloe-
ding uit het onderste uterussegment optreedt, die grootendeels
door omsteking bedwongen wordt. Daarna wordt de uterus ge-
eventreerd, om naar de cyste te zoeken, waarbij blijkt, dat twee
slappe bloedcysten ter grootte van een vuist met den achterwand
van den uterus en het Peritoneum van het cavum Douglas! zijn
vergroeid. Extirpatie volgt van den uterus met de bloedcysten,
die daarbij barsten.

Het kind is goed, en weegt 3370 Gram. Het verloop na de ope-
ratie is nagenoeg afebriel.

Macroscopisch:

De uterus is groot en bezit een dikken spierwand; de voorwand
heeft een dikte van 3 cm, de achterwand van 4 ä 5 cm. Op door-
snede treft men het gewone aspect van een puerperalen uterus
aan. Er zijn geen myoomknobbels. De voorwand wordt bedekt
door een mooie serosa. De ligamenta rotunda zien er macrosco-
pisch normaal uit.

De achterwand van den uterus wordt voor bijna de helft bedekt
door een samengevallen chocoladecyste. De geheele onderste helft
van den achterwand is met deze cyste stevig vergroeid. Verscheur-
de membranen wijzen op bestaan hebbende vergroeiingen met de

omgeving. De rechter tuba is langgerekt, niet verdikt en in haar
geheele lengte te volgen; de fimbriae zijn duidelijk te herkennen.
Deze tuba is naar genoemde chocoladecyste getrokken door tal-
rijke adhaesies. Bij nader toezien blijkt, dat de cyste uitgaat van
het rechter ovarium. Het ligamentum ovaricum toch, dat er bij
zijn aanhechting aan den uterus normaal uitziet, wordt spoedig
verdikt en gaat over in een knobbelige verdikking, die geelbleek
van kleur is en eindigt in een chocoladecyste.

De vergroeiing van de cyste met den uterus is een zeer stevige.
Voor een deel is scheiding niet meer mogelijk; van een afzonder-
lijken wand is daar geen sprake meer. Het buitenoppervlak van
de cyste ziet er merkwaardig uit. Vooreerst valt een aantal bleeke
knobbels op in de voortzetting van het ligamentum ovaricum pro-
prium, op de plaats dus, waar men het ovarium verwachten zou.
Voor het overige is de oppervlakte der cyste bezet met talrijke
punt- tot bladvormige vormsels. Hier en daar hangen deze als
gesteelde blaadjes aan het oppervlak. Bij doorsnijden van genoem-
de bleekgele knobbels blijkt, dat zij week zijn.

Reeds bij de macroscopische bezichtiging valt de groote gelijke-
nis op met deciduaweefsel. De binnenwand van de chocoladecyste
is bedekt met een vuilbruin beslag, terwijl op enkele plaatsen
knobbels uitsteken, die van gelijke consistentie zijn als degene, die
op het buitenoppervlak zijn te zien.

Het ligamentum latum rechts is grootendeels normaal, maar om
het abdominale einde van de tuba zit een aantal min of meer van
elkaar te scheiden decidua(?)knobbels. Afzonderlijk zij vermeld,
dat de tuba er zelf normaal uitziet.

Links is het beeld in vele opzichten als rechts. Ook hier een bij
de extirpatie gebarsten chocoladecyste, eveneens met talrijke deci-
duaknobbels, hier voornamelijk aan de binnenzijde van de cyste
gelegen. Ook de linker tuba is in haar geheel te volgen. Zij ziet er
normaal uit en is, evenals rechts, door bleeke knobbels omgeven.

Microscopischt

De meermalen genoemde knobbels bestaan inderdaad uit fraai
deciduaweefsel, waarin zich op talrijke plaatsen spleten en holten
bevinden. Wanneer men enkele spleten aantreft, die een mooie
epitheellaag als lumen-bekleeding bezitten, dan wordt het duide-
lijk, dat al deze holten resten zijn van ectopische endometrium-
kliertjes (Fig. 24 en 25).

Ook de binnenwand van de chocoladecysten is met een dikke,

doch gedegenereerde laag decidua bekleed, welke op enkele plaat-
sen resten van klierbuizen bevat. De buitenwand van de choco-
ladecyste vertoont eveneens deciduale veranderingen. Ook de
macroscopisch zichtbare flardjes bestaan uit deciduaweefsel.

De tubae verdienen aparte vermelding. Zij bezitten prachtige
plooien zonder eenige deciduale verandering, terwijl de decidua-
knobbels, die er tegenaan liggen, den spierwand nergens binnen-
dringen.

Een eigenaardig beeld vertoont het slijmvlies van den uterus.
Buiten de placenta bestaat dit uit sterk gedegenereerde decidua-
cellen met klieren, waarvan het epitheel hier en daar nog vrij
goed is. Op de insertieplaats van de placenta vindt men groepen
van groote cellen in op syncytium gelijkende klompen. Die cellen
liggen tot een eindweegs in de musculatuur en bij nader onderzoek
blijkt, dat zij niet alleen in de diepte op de grens van slijmvües
en musculatuur het sterkst ontwikkeld zijn, maar bovendien een
zekere regelmaat vertoonen. Zij ontbreken niet alleen in de vaten,
maar laten ook de vaatwanden geheel vrij. Wij hebben hier te
doen met de z.g. choriale invasie, die prof. d e S n o o beschouwt
als een sterke reactie van moederlijke cel-elementen op de nabij-
heid van de placenta.

Samenvatting:

Zeer uitgebreide vorming van decidua door ectopisch endome-
trium bij een vrouw, bij wie sectio caesarea werd verricht.

Deze uitgebreide vorming van decidua in den uterus, in het
ligamentum latum en in de ovaria kunnen wij niet anders ver-
klaren dan als te zijn ontstaan uit een uitgebreide endometriose.
Het ectopische endometrium in dit geval heeft niet alleen gerea-
geerd op de prikkels, die de menstrueele veranderingen veroor-
zaken, doch ook, en heel sterk, op de zwangerschapsprikkels. De
reactie op de menstrueele prikkels gaf in de ovaria aanleiding tot
groote chocoladecysten, terwijl de reactie op de zwangerschap de
beschreven deciduale veranderingen deed ontstaan. Van belang is
het om nog eens op te merken, dat de tubae geheel vrij zijn ge-
bleven.

Wij moeten aannemen, dat bij deze vrouw de zoogenaamde geni-
toblasten een zeer sterke neiging bezitten, op de hormonale prik-
kels van de ovaria te reageeren. Dat wij hier niet te maken hebben
met een deciduale reactie van reeds gedifferentiëerde bindweef-
selcellen, volgt uit het aanwezig zijn van resten van klierbuizen m

de deciduaknobbels, terwijl ook het feit, dat het slijmvlies der tuba
geen veranderingen vertoont, er eveneens tegen pleit, dat wij
hier met een algemeene neiging tot vorming van decidua te doen
hebben.

GEVAL 16 (1931 G.K. 249). Fig. 26 en 27.

UTERUSPOLIEP (ADENOMYOOM).

Klinische mededeeling:

Een 48-jarige vrouw met 18 kinderen roept medische hulp in,
omdat nu en dan een gezwel in de vulva zichtbaar zou zijn. De
menses zijn het laatste jaar profuser geworden, soms bestaat tus-
schentijdsch bloedverhes. Bij onderzoek blijkt, dat wij te doen
hebben met een kortgesteeld submuqueus myoom, dat reeds in de
vagina geboren is. Zonder den tumor te beschadigen, kan deze
worden afgedraaid.

Macroscopisch:

Gladde tumor met slijmvlies bedekt ter grootte van een vuist.
Op doornede ziet men verscheidene zwarte vlekken.

Microscopisch:

De tumor bestaat uit spierweefsel en velden cytogeen weefsel
met klieren. Klieren en stromacellen vormen een weefsel, dat vol-
komen in bouw overeenkomt met slijmvlies van den uterus.

In deze velden endometrium treffen wij verschillende phasen
aan van den menstrueelen cyclus: sommige veldjes zien er vol-
komen rustig uit, andere vertoonen duidelijk praemenstrueele ver-
anderingen. Sommige klieren zijn cysteus uitgezet. Op nog andere
plaatsen vinden wij het endometrium in de menstrueele phase,
met bloeding in en om de klieren en afstooting van epitheel. Zelfs
met bloed gevulde holten, die geheel of slechts ten deele met epi-
theel zijn bekleed, m.a.w. kleine bloedcysten, ontbreken niet. Dit
zijn de zwarte vlekken, die reeds maci'oscopisch bij doorsnijden
van den tumor de aandacht trokken.

De velden endometrium liggen diffuus verspreid en zijn om-
geven door spierweefsel. De tumor is dus een adenomyoom.

Eén klier, omgeven door een dunnen mantel van stromacellen,
ligt geïsoleerd op eenigen afstand van een groot veld endometrium.
Klier en cytogeen weefsel hebben wij door middel van seriecoupes
van begin tot eind kunnen vervolgen; verbinding met omliggende
endometriumvelden was niet aanwezig.

Fig. 29. Veld cytogeen weefsel met één enkele klier, „in statu nascendi'

Geval 17. Vergr. 170 X
kl. klier „in statu nascendiquot;.
sp. spierweefsel,
st. stromacellen.

Bezien wij de endometriumvelden nader, dan valt spoedig op
dat een zekere rangschikking zoowel van het endometrium als van
het spierweefsel heeft plaats gehad. Bijna overal ligt het slijmvlies
om een centrale, met epitheel bekleede holte, waarin de klieren
van het omgevende stroma uitmonden. Om dit slijmvlies bevindt
zich een mantel van spierweefsel (Fig. 26). Dit beteekent: in het
adenomyoom hebben spiervezels, cytogeen stroma en klieren zich
zoodanig gerangschikt, dat de tumor uit honderden „miniatuur-
uteriquot; bestaat, waarvan, zooals reeds gezegd, het slijmvlies de
cyclische veranderingen vertoont.

Enkele dezer miniatuur-uteri bestaan uit een celmassa met
jonge klieren om een centrale holte gelegen, die nog niet overal
met epitheel is bekleed (Fig. 27). Stromacellen en klieren gelijken
volkomen op jong slijmvlies zooals dat gevonden is in een puerpe-
ralen uterus, die 19 dagen post partum werd onderzocht (de
Snoo), en vertoonen eveneens treffende gelijkenis met de cellen
van een embryonalen uterus van 4 ä 5 maanden. Hieruit conclu-
deeren wij, dat deze miniatuur-uteri nog in wording zijn.

Samenvatting:

Adenomyoom van den uterus, dat als een poliep in de vagina
geboren is.

De tumor bestaat uit spierweefsel en endometrium. Beide weef-
sels hebben zich op vele plaatsen dusdanig ten opzichte van elkaar
gerangschikt, dat honderden miniatuur-uteri ontstaan zijn.

Vele miniatuur-uteri vertoonen functioneele veranderingen.
Van enkele is de ontwikkeling nog niet voltooid, zij bevinden zich
nog in de embryonale phase.

GEVAL 17 (geschenk Dr. A.). Fig. 28 en 29.

GESTEELD ADENOMYOOM VAN DEN UTERUS (UTERUS
ACCESSORIUS).

Macroscopisch:

De tumor is uitgegaan van de rechterzijde van den uterus, onge-
veer ter hoogte van den tubahoek. Door een korten, breeden steel
is het gezwel met den uterus verbonden. De grootte is ongeveer
die van een mandarijn. De vorm is vrijwel bol, het oppervlak
glad. Naast dezen tumor is tevens een intraligamentair myoom
aanwezig.

Op doorsnede vertoont de tumor een centraal gelegen holte,
welke met een dikke massa gevuld is.

Microscopisch:

De centraal gelegen holte is bekleed met cylinderepitheel en
omgeven door een laag weefsel, die uit een aan cellen rijk stroma
bestaat. Hierin bevinden zich klieren, die den bouw hebben van
uterusklieren (Fig. 28).

Om dit weefsel, hetwelk wij als endometrium moeten opvatten,
ligt een dikke spierlaag, waarin nog talrijke veldjes cytogeen
weefsel met klierbuisjes te vinden zijn.

In een geïsoleerd veld van cytogeen weefsel wordt een klier
aangetroffen, die uit cellen is opgebouwd, welke zich nog niet ge-
heel scherp van de omgevende cellen hebben afgeteekend. Deze
klier vatten wij op als een, die nog in wording is (Fig. 29).

Wij hebben hier te doen met een adenomyoom. In dit adeno-
myoom echter heeft rangschikking van het weefsel plaats gehad.
Klier- en spierweefsel zijn zoodanig gerangschikt, dat er een
adenomyoom is ontstaan met een organoïden bouw, die geheel
overeenkomt met dien van den uterus, zoodat wij hier mogen
spreken van een accessoiren uterus.

De bouw van het endometrium, dat de holte omgeeft, stemt ge-
heel overeen met den bouw van het slijmvlies van den uterus
(Fig. 28).

Voor onze opvattingen over het ontstaan van de endometriose
is dit geval van veel belang. Wij komen hierop nader terug. Hier
alleen dit: Van een rudimentairen uterushoorn was geen sprake.
Een ontstaan uit het slijmvlies van den uterus kon worden uitge-
sloten, daar de steel van den tumor geen endometrium bevatte.
Verder konden wij in den spierwand van het adenomyoom door
middel van seriecoupes een klierbuisje van begin tot einde vol-
gen. Het lag geïsoleerd en trad niet met omgevend endometrium
in verbinding, waaruit volgt, dat deze klierbuis ter plaatse moet
zijn ontstaan.

Samenvatting:

Gesteeld adenomyoom van den uteruswand met organoïden
bouw, overeenkomend met den bouw van den uterus. Samenhang
van den tumor met het uterusslijmvlies bestond niet.

In dezen uterus accessorius werd een klier „in statu nascendiquot;
aangetroffen.

Fig. 30. Cytogeen weefsel in een myoom. Geval 18. Vergr. 12 X
cyt. velden cytogeen weefsel,
sp. spierweefsel.

Fig. 31. a uit fig. 30 sterlcer vergroot. Geval 18. Vergr. 90 X
cyt. cytogeen vi^eefsel.
sp. spierweefsel.

GEVAL 18 (1934 G.K. 57). Fig. 30 en 31.

MYOOM MET CYTOGEEN WEEFSEL.

Laparotomie bij een 49-jarige vrouw. Diagnose: uterus myo-
matosus. Indicatie tot operatief ingrijpen: toenemende menor-
rhagieën.

Macroscopisch:

De uterus is ongeveer zoo groot als een cocosnoot en bezit geen
subsereuze knobbels. De adnexa zien er normaal uit. De spier-
wand van den uterus is diffuus verdikt. Een myoomknobbel zon-
der scherpe begrenzing bevindt zich in den fundus.

Microscopisch:

Het slijmvlies heeft behalve wat uitgezette klieren niets opval-
lends. In het myoom vinden wij verscheidene velden van cytogeen
weefsel, naast ophoopingen van lymphocyten (Fig. 30 en 31).
Klierbuizen worden niet gezien. De grens tusschen cytogeen weef-
sel en spierweefsel is vrij scherp. In de ovaria wordt geen endo-
metrioïd weefsel aangetroffen.

Opmerking:

Men ziet hier velden cytogeen weefsel zonder klierbuizen, te-
midden van myoomweefsel. Dergelijke beelden zijn, voor zoover
mij bekend, in de literatuur niet beschreven. Wij bezitten nog een
uterus myomatosus, waarin wij hetzelfde hebben waargenomen.

B. BESPREKING NAAR AANLEIDING VAN DEZE
GEVALLEN.

Gaan wij thans na, wat de studie van dit materiaal ons geleerd
heeft, dan kunnen wij het als volgt samenvatten:

I.nbsp;Er komen weefselwoekeringen voor, gelegen buiten de be-
kleeding van de uterusholte, die volkomen denzelfden bouw heb-
ben als het uterusslijmvlies.

Die weefselwoekeringen, endometriosen genaamd, bestaan even-
als het slijmvlies van den uterus, uit klieren en cytogeen weefsel.

II.nbsp;Dergelijke klierwoekering en komen alleen voor bij vrouwen;
bij mannen zijn nog nooit endometriosen waargenomen.

III.nbsp;Endometriosen komen uitsluitend voor bij vrouwen in de
geslachtsrijpe periode.

Wel beschreef S e i t z een endometriose (in het ovarium en

in den tubahoek) bij een 21-jarige vrouw, die nog nooit gemen-
strueerd had, doch in het ovarium bevonden zich verscheidene
corpora albicantia.

IV. Endometriosen komen slechts op bepaalde plaatsen van het
vrouwelijk lichaam voor.

Dit feit is van veel belang, en wel voornamelijk voor de vraag
naar de histogenese van deze weefselwoekeringen. Zij komen voor
in den spierwand van den uterus (z.g. endometriosis interna),
in den buitenwand van den uterus (en wel voornamelijk aan de
achterzijde), in en om de ronde banden, in de ovaria, in het
parametrium, en een enkele maal in den wand van de tuba. Men
heeft ze ook gevonden op talrijke plaatsen in de buikholte (in de
appendix, in het onderste deel van het ileum), doch nooit hooger
dan de navel. Verder komen veel voor endometriosen van het
septum recto-vaginale en van het rectum zelf (voorzijde); men
kan ze vinden in litteekens van den onderbuik; men treft ze aan
in den navel, in het perineum en in de lies, terwijl kort geleden
een endometriose beschreven is in het bovenbeen, ongeveer 25 cm
onder het ligament van Po u part (Mankin).

Samenvattend kan men dus zeggen, dat endometriosen kunnen
voorkomen in alle deelen van de vrouwelijke geslachtsorganen en
in de omgeving hiervan.

Op alle genoemde plaatsen worden niet even dikwijls endome-
triosen aangetroffen. In ons materiaal is de frequentie van het
voorkomen op de verschillende plaatsen als volgt:

in den uteruswand 31 Xnbsp;in het cavum Douglasi en het septum
in het ovarium 45 x, waarvan in 17 recto-vaginale 4 x

gevallen in den vorm van chocolade-nbsp;in de appendix 2 x

cystennbsp;in den blaaswand 1 x

in de tuba 2 xnbsp;in den navel 2 x

in het parametrium 2 xnbsp;in het perineum 1 x

Vergelijken wij dit met opgaven van anderen, dan ziet men, dat
de getallen niet zoo heel veel uiteenloopen.

Seitz

geeft de volgende verdeeling:
uterus 19 Xnbsp;l^ja^^s 3 x

tuba 8 Xnbsp;periton. parietale en viscerale 4 X

ovarium 23 Xnbsp;litteekens 4 X

Dougl. met lig. sacro-ut. reet. 4 X

H. O. Neumann:

adenomyosis uteri interna 57 xnbsp;adenomyosis lig. sacro-uterin. 3 x

salpingitis isthmica nodosa 21 xnbsp;adenomyosis in litteekens van het pe-
adenomyosis tubae interna 8 x rineum 2 x

adenomyosis uteri externa 4 xnbsp;adenomyosis in litteekens 2 X

adenomyosis lig. rotundi IX?nbsp;adenomyosis ovarii 83 x
adenomyosis lig. lati 1 x

Von Smith :

gesteeld in de uterusholte 2 Xnbsp;cervix 2 X

diffuus in den uteruswand 45 Xnbsp;ligamentum latum 2 X

circumscript in den uteruswand 38 Xnbsp;tubaserosa 5 X

diffuus en circumscript in den uterus-nbsp;parametrium 1 X

wand 4 xnbsp;blaaswand 2 x

fundus en achterwand 15 xnbsp;lig. rotundum 1 x

beide ovaria 34 xnbsp;omentum 1 x

rechter ovarium 29 xnbsp;sigmoid 1 x

linker ovarium 28 xnbsp;appendix 1 x

sept. recto-vaginale 3 xnbsp;dunne darm 1 x

Zooals men ziet, zijn het vooral de uterus en het ovarium, bij
welke zich de endometriosen bij voorkeur ontwikkelen.

Hoe staat het echter met de endometriose van de tuba? Uit de
literatuur krijgt men vaak den indruk alsof endometriose van de
tuba een veel voorkomend verschijnsel is, en alsof de tuba één van
de praedilectie-plaatsen is, waar zich ectopisch endometrium ont-
wikkelt. Beschouwt men dit punt echter nauwkeuriger, dan blijkt,
dat endometriose van de tuba toch bijna uitsluitend voorkomt in
het intramurale en in het beginstuk van het isthmicale deel. Zoo
komen endometriosen van de tubahoeken, voornamelijk in den
vorm van adenomyoom, inderdaad vrij veel voor, doch in het
overige deel van de tuba is het voorkomen van echt endometrium
toch vrij zeldzaam.

Wij moeten natuurlijk niet tot de endometriosen van de tuba
rekenen instulpingen van tubair slijmvlies in den spierwand, zoo-
als dit vaak schijnt voor te komen tengevolge van ontstekingen,
naar Robert Meyer ons geleerd heeft.

Menstrueerend uterusslijmvlies in de tuba met als gevolg daar-
van de vorming van een haematosalpinx is, naar Seitz door
nauwkeurig nagaan van de literatuur kon vaststellen, slechts
5 keer waargenomen. Naar onze meening speelt de endometriose
van de tuba, behalve dan die van den tubahoek, een veel kleinere

rol dan men vaak uit de beschrijvingen vermoedt. Neen, het treft
ons omgekeerd steeds weer, hoe bij uitgebreide endometriosen,
waar uterus met ovaria, met darmlissen en omentum in sterke
adhaesies gehuld liggen, de tubae bijna steeds vrij blijven. Een
duidelijk voorbeeld hiervan is geval 15, waarbij, ondanks uitge-
breide vorming van decidua in den uterus, in de ovaria en in het
parametrium, nergens decidua in den spierwand van de tuba bin-
nendringt en waarbij ook het tubaire slijmvlies geen enkele deci-
duale reactie vertoont.

V.nbsp;Endometriosen komen bijna steeds op meer dan één plaats
gelijktijdig voor.

VI.nbsp;Het ectopisch endometrium ontwikkelt zich nu eens diffuus,
dan weer ontstaan endometriosen, die een vrij scherpe grens te-
genover het omgevend weefsel hebben. In het laatste geval spreekt
men wel van endometriomen.

Of er een diffuse dan wel een circumscripte ontwikkeling zal
plaats hebben, wordt niet of althans slechts in geringe mate be-
paald door den aard van het omringend weefsel. Dit leert geval 3,
waarbij wij in den achterwand van den uterus onder dezelfde
mechanische omstandigheden naast elkaar vonden een diffuse ver-
breiding van de endometriose, en, slechts enkele centimeters hoo-
ger in den wand, een scherp begrensd endometriumveld, dat reeds
macroscopisch als een knobbeltje te herkennen was.

Dat echter de groeirichting mechanisch bepaald kan worden,
doet geval 1 zien. Daarbij zagen wij toch in den navel het endo-
metrium in strooken liggen, die wij opvatten als te zijn ontstaan
doordat het endometrium den weg van den minsten weerstand
had genomen.

VIL In het ectopisch endometrium treft men verschillende pha-
sen aan, gelijk aan die van het uteru^slijmvlies gedurende den
menstrueelen cyclus. Ook zijn, deciduale veranderingen van endo-
metriosen bij graviditeit bekend. (Zie geval 15.)

Niet alleen morphologisch (punt I) doch ook functioneel is dus
het ectopisch endometrium gelijkwaardig met het uterusslijmvlies.

In bijna al onze beschreven gevallen konden wij veranderingen
van de klieren en van het stroma waarnemen, die wij niet anders
kunnen opvatten dan als cyclische veranderingen. Wij beschreven
klieren in het proliferatieve stadium, secerneerende klieren door
oedemateus stroma omgeven, praemenstrueele veranderingen en
tenslotte zelfs endometriosen, waarin het klierepitheel, dat duide-

lijk teekenen van verval vertoonde, werd afgestooten, hetwelk
gepaard ging met bloedingen in de klieren en in het stroma.

Alle phasen van den menstrueelen cyclus konden wij dus waar-
nemen, terwijl in geval 2 zoo goed als het experimenteele bewijs
geleverd werd, dat de veranderingen van het ectopisch endome-
trium inderdaad moeten worden opgevat als menstrueele phasen.

Wanneer wij spreken over de menstrueele veranderingen der
endometriosen, dan komen wij vanzelf op de chocoladecysten,
waarover enkele nadere opmerkingen gewenscht zijn.

Chocolade- of teercysten toch ontstaan uit menstrueerend ecto-
pisch endometrium, hoewel dit niet altijd gemakkelijk door mi-
croscopisch onderzoek is aan te toonen. Dikwijls zelfs is het bewijs
daarvan ook door nauwkeurig onderzoek niet te geven.

Wij moeten, om de genese op te sporen, beginnen met de studie
van de kleine chocoladecysten, d.w.z. van zulke, waarbij de vor-
ming, de groei nog in vollen gang is en waarbij secundaire veran-
deringen ontbreken.

Dat men echter ook in groote cysten beelden kan aantreffen,
die twijfel omtrent de genese niet meer toelaten, bewijst geval 13.

Noodig voor de vorming van een teercyste is dus endometrium,
en wel endometrium, dat meedoet aan den menstrueelen cyclus,
d.w.z. er moeten bloedingen in en om de klieren optreden, waar-
door nu, daar dit bloed niet kan afvloeien, een steeds grooter
wordende holte, een cyste, ontstaat, omgeven door meer of minder
endometrium. Het is opmerkelijk, dat verreweg de meeste groote
chocoladecysten voorkomen in de ovaria, hoewel toch functionee-
rend ectopisch endometrium ook op andere plaatsen veelvuldig
wordt aangetroffen. De verklaring hiervan lijkt mij niet moeilijk.
Denkbaar zou zijn, dat de endometriosen in de ovaria primair
meer neiging hadden tot cystevorming, doch aanknoopingspunten
om dit aan te toonen vonden wij niet. Is de endometriose, waarin
een chocoladecyste zich vormt, gelegen dicht onder het peritoneum
b.v. van uteruswand of ovaria, dan zal de omgevende dunne laag
spoedig barsten en ongetwijfeld zullen vele bloedcysten reeds in
een vroeg stadium op een dergelijke wijze te gronde gaan. Ont-
wikkelt zich de chocoladecyste binnen het ovarium, meer of mm-
der diep onder het oppervlak, dan zal bij zich herhalende bloedin-
gen het ovariëele weefsel steeds verder uiteengedrongen worden en
kunnen de cysten een aanmerkelijke grootte bereiken. Deze zullen
in het ovarium, een bewegelijk orgaan, niet spoedig tot klachten

aanleiding geven, althans niet door mechanische factoren, wat wel
het geval zal zijn bij een ontwikkeling van teercysten op andere
plaatsen, b.v. in den navel of in het septum recto-vaginale, waar
zij bovendien spoediger zullen worden gediagnostiseerd. Hoewel
dus het veelvuldig voorkomen der chocoladecysten in de ovaria
begrijpelijk is, kent men toch ook chocoladecysten, die een andere
plaats van oorsprong hebben. Wij vonden ze in den wand van den
uterus en in den blaaswand; verder zijn zij beschreven in den
cervixwand en in den ureter.

Waar, zooals gezegd, de bekleeding van een bloedcyste gevormd
wordt door duidelijk endometrium met klieren, zooals in geval 13,
daar is de genese niet moeilijk te vinden, doch dergelijke mooie
beelden treffen wij alleen in enkele en meestal kleine, jonge cysten
aan.

Welke zijn de kenmerken, waaraan wij de chocoladecyste kun-
nen herkennen?

Brakemann zegt, dat bij de beoordeeling van een bloedcyste
de bouw van den wand en niet de inhoud moet beslissen. De bouw
van de bloedcyste moet volgens hem de 3 volgende lagen doen
zien, wil men de diagnose chocoladecyste mogen stellen:

a.nbsp;een binnenste laag van cylinder-epitheel, die in de oude cysten
dikwijls ontbreekt,

b.nbsp;een middelste laag van epithelioïde cellen, ook wel pseudo-
luteïne- of pseudo-xanthoomcellen genoemd,

c.nbsp;een met den leeftijd van de cyste in duidelijkheid toenemende
laag van hyaline bindweefsel.

Wat punt a. betreft, ontbreekt inderdaad niet zelden de beklee-
dende epitheellaag, doch niet alleen bij de oudere cysten is dit het
geval. Ook bij nog kleine, jonge chocoladecysten kan men lang
tevergeefs zoeken naar een duidelijke bedekkende epitheellaag.
Endometriumweefsel is dan slechts in een deel van den wand aan-
wezig.

Epithelioïde cellen troffen wij ook herhaaldelijk aan. Dit zijn
groote cellen met bruin pigment beladen, die wegens hun over-
eenkomst in bouw met luteïnecellen, ook wel pseudo-luteïnecellen
genoemd worden. Deze pigmentcellen, die zouden wijzen op onder-
gang van weefsel, zijn niet specifiek voor endometriose. Over de
herkomst echter heerscht nog verschil van meening.

RobertMeyer zegt, dat zij niet ontstaan uit endometrium-
cellen, doch uit de cellen van het ovariumstroma.

De overeenkomst van deze cellen met de cellen van het corpus
luteum is oorzaak geweest, dat vóór de ontdekking van S a m p-
s 0 n de meeste der teercysten werden afgeleid van corpora lutea;
men sprak van met epitheel bekleede corpus-luteum-cysten. Re-
gelmatig vonden wij deze pigmentcellen echter niet; in menige
coupe ontbreken zij geheel. De hyaline bindweefsellaag tenslotte,
gevormd door het omgevende zich verdichtende ovariumstroma,
kan evenzeer ontbreken, zoodat wij bovengenoemde eischen van
Brakemann zeker niet in deze strengheid willen aanvaarden.

Na bestudeering van vele chocoladecysten ben ik tot de con-
clusie gekomen, dat een beschrijving van de chocoladecyste niet
te geven is. Er zijn weinig teercysten die een gelijken bouw bezit-
ten. Zelfs de wand van een en dezelfde cyste is, zooals blijkt uit
geval 14, van plaats tot plaats verschillend. Het is mogelijk dat èn
de fibreuze laag èn de epitheelbekleeding ontbreekt, zoodat er als
bekleeding van de bloedcyste alleen aanwezig is een weinig los-
mazig bindweefsel met hier en daar wat pigmentcellen. Men zal
zich afvragen of wij in dergelijke gevallen gerechtigd zijn de
diagnose chocoladecyste te stellen en zoo ja, op welke gronden.
Wij hebben daartoe natuurlijk allereerst uit te sluiten de corpora
lutea- en de follikelhaematomen, wat meestal weinig moeite zal
geven. Vervolgens wordt ons vermoeden, dat wij bij dergelijke
cysten met een endometriose te doen hebben bijna steeds weer be-
vestigd, door meer coupes te maken en wel van verschillende
plaatsen van den cystewand. Na lang zoeken stoot men dan on-
verwacht op de mooiste beelden van endometriose, die men zich
slechts wenschen kan. Zoekt men dan ook slechts lang genoeg en
maakt men slechts een voldoende aantal coupes, dan zal het in het
meerendeel der gevallen gelukken de bekleedende epitheellaag met
vorming van klieren aan te toonen. In een deel der gevallen gelukt
dit niet, en toch durven wij de diagnose chocoladecyste te stellen,
wanneer de inhoud de typisch chocoladekleurige draden-trekkende
vloeistof is, terwijl het vinden van endometrium op andere plaat-
sen, of de aanwezigheid van myoomknobbels, evenzeer grooten
steun geeft aan het vermoeden, dat wij met een echte chocolade-
cyste te doen hebben. Roept men zich nu nog eens in herinnering
terug, hoe wij ons het ontstaan van een chocoladecyste gedacht
hebben, dan is het ook alleszins begrijpelijk, hoe verschillend het
beeld moet zijn. Uterusklieren, omgeven door cytogeen weefsel,
gaan meedoen aan den menstrueelen cyclus, d.w.z. er zullen bloe-

dingen in dit weefsel ontstaan, de klieren zetten uit, of zij waren
reeds cysteus alvorens de bloeding optrad. Twee of meer cysteuze
klieren zullen samenvloeien.

Het bloed kan niet wegvloeien en dikt in, terwijl de omvang van
de met bloed gevulde holte, die is ontstaan, bij elke bloeding zal
toenemen. Het epitheel, dat de cysteuze klieren bekleedde en nu
als bekleeding van de chocoladecyste is terug te vinden, zal wor-
den afgestooten en kan opnieuw worden aangevuld. Noodzakelijk
is dit laatste echter niet. Wordt geen nieuw epitheel meer ge-
vormd, dan heeft geen verdere groei van de cyste meer plaats.

Ook het omgevende weefsel echter is van belang voor de ver-
dere ontwikkeling van de cyste. Van den aard van dit weefsel zal
het afhangen, of de cyste spoedig berst, dan wel tot verdere ont-
wikkeling zal kunnen komen. Neemt de grootte toe, dan kan het
zijn, dat functioneerend endometrium slechts op één beperkte
plaats in de bekleeding van de holte over blijft, wat in overeen-
stemming met de bevinding is. Twee menstrueerende gebieden
kunnen met elkaar in communicatie komen, waarop de vorming
van kammen, die men in vele chocoladecysten aantreft, zou wij-
zen. Een chocoladecyste behoeft dus niet te ontstaan uit één, zich
steeds verder uitzettende cysteuze klier.

Zoo bezien wordt het duidelijk, dat van een eigenlijken wand
van een chocoladecyste niet mag worden gesproken. Een choco-
ladecyste heeft geen eigen wand, hetgeen ook een van de redenen
is waarom het vrijwel nooit gelukt een chocoladecyste in haar ge-
heel, zonder dat zij tot bersten komt, te verwijderen.

Wat is het lot van de chocoladecyste? Uit klinisch onderzoek
weten wij, dat chocoladecysten spontaan kunnen verdwijnen, ver-
der schijnt het dat chocoladecysten bij secties zelden worden aan-
getroffen. Wij moeten wel aannemen, dat de teercysten georgani-
seerd worden:

1.nbsp;physiologisch bij het intreden van de menopause,

2.nbsp;wanneer al het epitheel van het lumen door afstooting ver-
dwenen is en niet meer wordt aangevuld.

In ons materiaal krijgt men bij slechts één cyste (het betreft
een bloedcyste, waarbij geen endometrium weefsel in den wand
kon worden aangetoond) den indruk, dat het omgevende bind-
weefsel bezig is naar binnen te groeien, iets wat wij in andere
nog functioneerende cysten nooit aantroffen.

Een andere mogelijkheid is nog, dat de chocoladecyste geïnfec-

teerd wordt. Men kan dan beelden krijgen, die zeer gecompliceerd
zijn en moeilijk of niet meer te ontwarren zijn wat de anatomische
omstandigheden betreft. Een dergelijk geval meenen ook wij te
hebben waargenomen, en mede om de klinische moeilijkheden,
waartoe het aanleiding gaf, hebben wij dit geval meer uitvoerig
beschreven (zie daarvoor blz. 91 ).

De genoemde cyclische veranderingen van het ectopisch endo-
metrium wijzen er op, dat wij in de endometriosen met een weefsel
te doen hebben, dat zeer na aan het uterusslijmvlies verwant moet
zijn, wij mogen wel zeggen daarmee identiek is.

Een bewijs te meer voor deze opvatting levert geval 15, waarbij
de endometriose gereageerd heeft op de zwangerschaps-prikkels
met de vorming van fraaie decidua. De aanwezigheid van resten
van klieren, soms zelfs van nog goed uitziende klieren in deze
uitgebreide decidua, maken het toch wel zeer waarschijnlijk, dat
dit deciduale veranderingen moeten zijn van een reeds bestaande
endometriose en niet een deciduale reactie van b.v. peritoneum-
cellen. Voor onze opvatting pleit m.i. ook sterk de aanwezigheid
van deciduaweefsel in den wand van de chocoladecysten.

VIII.nbsp;De beschreven veranderingen van het ectopisch endome-
trium, d.w.z. de menstrueele en de deciduale, voeren ons tot de
conclusie, dat ook de endometriosen onder den invloed staan van
de hormonale prikkels van het ovarium.

IX.nbsp;Niet alle endometriosen reageeren in gelijke mate op de
hormonale prikkels van het ovarium.

Dit reageeren wordt niet of althans slechts in geringe mate
bepaald door de plaats, waar zich de endometriose ontwikkeld
heeft. Volgens vele onderzoekers is het de mechanische invloed van
het omliggende weefsel, die voor het al of niet meedoen aan den
menstrueelen cyclus van groot belang is. Zoo zouden endometrio-
sen, die door een stug weefsel, b.v. spierweefsel, omgeven zijn,
weinig functioneele veranderingen vertoonen. Seitz o.a. wijst
op het weinig meedoen aan den menstrueelen cyclus van de endo-
metriosis interna.

Naar onze meening is deze opvatting niet juist. Meermalen kon-
den wij cyclische veranderingen van de endometriosen, die zich in
den uteruswand bevinden, aantoonen, b.v. in geval 4 en 14. Zelfs
prachtige deciduaknobbels ontbraken in den spierwand van den
uterus in ons geval 15 niet. Ook bloedingen in de klieren werden
aangetroffen, nu en dan zelfs de vorming van een bloedcyste, zoo-
als in geval 14.

X.nbsp;Verschülende phasen van den menstrueelen cyclus komen
heel dikwijls gelijktijdig naast elkaar voor.

Niet zelden treft men dit aan in één veld endometrium, dat
rondom door eenzelfde weefsel omgeven wordt, soms zelfs in één
en dezelfde klier (Fig. 22). Het aanwezig zijn van verschillende
phasen naast elkaar moet naar onze meening worden opgevat als
een quantitatief verschillende reactie van de klieren (en het stro-
ma) op de hormonale prikkels. Dit verschijnsel, dat men ook kent
in het uterusslijmvlies, is in versterkte mate aanwezig in de endo-
metriosen.

Wij kunnen hier nog even wijzen op het belang, dat dit feit
hebben kan voor de pathologie van de bloedingen. Niet onwaar-
schijnlijk zullen, naar onze meening, een aantal gevallen van on-
regelmatige uterusbloedingen, metrorrhagieën en menorrhagieën,
verklaard kunnen worden door het aanwezig zijn in het uterus-
slijmvlies van meerdere phasen naast elkaar. Daarvoor mag mis-
schien pleiten het tijdelijke succes eener curettage bij dergelijke
gevallen.

XI.nbsp;Naast de, wat men zou kunnen noemen, zuivere endome-
triosen komt een aantal gevallen voor, waarbij zich naast endo-
metrium ook spierweefsel ontwikkeld heeft.

Dan ontstaan producten, die bekend zijn onder den naam van
adenomyosen en adenomyomen; adenomyosen, wanneer het dif-
fuse woekeringen betreft, adenomyomen, wanneer circumscripte
producten ontstaan.

Het kan zijn, dat hierbij endometrium en spierweefsel onregel-
matig dooreen zijn gewoekerd, zooals in geval 7, of dat bij de ont-
wikkeling een rangschikking van endometrium en spierweefsel
plaats heeft, zóó zelfs, dat woekeringen ontstaan, die een orga-
noïden bouw bezitten. Hierbij komen beelden voor den dag, die
zich als „miniatuur-uteriquot; voordoen. (Zie geval 16.)

Vele onderzoekers meenen, dat de aanwezigheid van spierweef-
sel in de endometriosen moet worden opgevat als een reactie van
reeds aanwezig spierweefsel op het ingroeiend endometrium. Dat
deze opvatting niet juist kan zijn, bewijst het voorkomen van
adenomyosen op plaatsen, die oorspronkelijk geen spierweefsel
bevatten, b.v. in de ovaria. Ook volgt dit uit het feit, dat adeno-
myomen met meer of minder duidelijken organoïden bouw méér
blijken voor te komen dan de diffuse adenomyosen (d e J o s s e-
lin de Jong).

XII. Endometriosen kom,en heel vaak gecombineerd voor met
myomen.

In 60 gevallen van endometriose vonden wij niet minder dan
30 X een uterus myomatosus, kleine myoomknobbeltjes meege-
rekend. Ook anderen wijzen op het veelvuldig samengaan van
endometriose en myoom. Bij Seitz was in 1/3 van zijn gevallen
van endometriose tevens myoom aanwezig. B e r e c z vindt 37 X
een uterus myomatosus in 108 gevallen van endometriose.
O. F r a n k 1 bericht over 110 gevallen van endometriosis interna,
waarbij 33 X een uterus myomatosus aanwezig was.

Dit veelvuldig samengaan van endometriose en myoom wijst er
op, dat er een verband tusschen deze beide moet bestaan. Niet
alleen komen zij vaak naast elkaar voor, doch beide woekeringen
hebben talrijke overeenkomsten. Beide toch komen voor bij vrou-
wen in de geslachtsrijpe periode, beide voornamelijk bij vrouwen
die weinig of geen kinderen hebben, beide woekeringen staan on-
der invloed van de ovariëele functie, beide groeien niet meer na de
menopause.

Wij moeten dus wel aannemen, dat er een innig verband bestaat
tusschen de endometriosen en de myomen; een verband, dat vol-
gens ons zijn oorzaak vindt in het feit, dat beide woekeringen een
gemeenschappelijke genese en waarschijnlijk grootendeels ook een-
zelfde aetiologie hebben.

Nu is trouwens de afstand tusschen de myomen en de endome-
triosen ook morphologisch niet eens zoo groot, gezien de over-
gangen die wij tusschen beide kennen. Deze overgangen zijn zelfs
heel geleidelijk. Onderstaand schema doet de verschillende com-
binatie's, die wij tusschen klierweefsel, cytogeen weefsel en spier-
weefsel kennen, duidelijk uitkomen,
klieren ____—-adenosen en adenomen

cvtoffeen weefsel -► 'b v. deciduawoekeringen zonder

' ^nbsp;Ynbsp;[klieren

klieren -F cytogeen weefsel -endometriosen

klieren -f cytogeen weefsel spierweefsel adenomyosen en adenomyomen
klierennbsp; spierweefsel adenmnyomen van de tubahoek

cytogeen weefsel spierweefseH»^ (b^. geval 18)

spierweefsel myomen

Deze geheele groep woekeringen nu, van de adenosen af
via de adenomyosen tot de myomen toe, zouden tot één groote
groep kunnen worden samengevat, n.1. tot wat men zou kunnen
noemen de genitoblastosen.

c. histogenese.

Wij komen nu tot de bespreking van de histogenese, een onder-
werp, dat, zooals het historisch overzicht heeft doen zien, reeds
heel vroeg de belangstelling van alle onderzoekers heeft gehad.
Het aantal theorieën over het ontstaan der endometriosen is groot,
doch geen dezer opvattingen is in staat gebleken het ontstaan van
alle gevallen van ectopisch endometrium onder één gezichtspunt
samen te vatten.

Naar ik meen, maakt de genitoblasten-theorie van de Snoo
daarop een uitzondering. Niet alleen verklaart deze theorie het
gebied van uitbreiding der endometriosen, doch tevens worden
alle eigenschappen van deze weefselwoekeringen er door begrijpe-
lijk gemaakt.

De genitoblasten-theorie is nog niet overal doorgedrongen. Wij
willen haar dan ook nog eens, in hoofdzaak steunende op boven
beschreven gevallen, hier uiteenzetten. Alvorens echter daartoe
over te gaan, is het goed, de overige theorieën aan een critische
beschouwing te onderwerpen.

De gelyke bouw en de gelijke eigenschappen van de endome-
triosen, onverschillig op welke plaats zij zich hebben ontwikkeld,
dwingen ons aan te nemen, dat alle endometriosen histogenetisch
van denzelfden oorsprong zijn.

Gaat men hiervan uit, dan vervallen reeds direct enkele opvat-
tmgen,die omtrent de histogenese der endometriosen zijn gevormd.
Zoo b.v. de oernier-theorie van von Recklinghausen,
welke een verklaring gaf voor het ontstaan der adenomen en ade-
nomyomen van uterus en tubahoek en reeds spoedig door
R. Meyer krachtig bestreden is. Von Recklinghausen
steunde voornamelijk op de overeenkomst in rangschikking en
bouw der klieren van de adenomen en adenomyomen met de klieren
van de oernier. In enkele van de door hem beschreven adeno-
myomen meende hij n.l. vorming van glomeruli te zien, en verder
kanaaltjes, die uitmondden in een hoofdkanaal. R. Meyer

merkt daarentegen op, dat dergelijke klierformaties ook worden
aangetroffen in tal van adenomyomen, die op geheel andere plaat-
sen voorkomen, b.v. in adenomyomen van den darmwand, van den
navel en in litteekens. Zulke klierformaties mogen dus niet als een
bewijs voor een ontstaan uit resten van de oernieren worden aan-
gevoerd.

Een anderen steun voor zijn theorie meende von Reckling-
hausen te vinden in de localisatie van deze adenomyomen. De
meeste toch van de door hem waargenomen adenomyomen be-
vonden zich in den achterwand en in den fundus van den uterus.
Doch ook de gewone myoomknobbels komen hoofdzakelijk aan het
dorsum uteri voor, aldus Meyer, terwijl op grond van embryo-
logische studies door den laatste kon worden aangetoond, dat het
lichaam van Wolff in geen enkele phase zijner ontwikkeling den
fundus uteri bereikt, doch daar steeds lateraal van blijft. Echte
oernier-tumoren kunnen volgens R. Meyer alleen ontstaan in
het ligamentum latum en hoogstens tot aan de horens van den
uterus, en dan nog slechts bij hooge uitzondering.

Uit dezelfde embryologische studies was het aan R. Meyer
gebleken, dat voor het ontstaan van adenomen en adenomyomen
uit de gangen van Gartner (een opvatting, die eveneens is ver-
dedigd) alleen die tumoren in aanmerking komen, die liggen in
het ligamentum latum en zijdelings van de cervix en de vagina.

Evenmin als de oernier-theorie, is de theorie van Hasel-
horst (zie historisch overzicht) in staat voor alle endometriosen
een gemeenschappelijke verklaring te geven. We behoeven slechts
te wijzen op ons eigen materiaal; slechts één (en dan nog twijfel-
achtig) geval van endometriose in een litteeken hebben wij kunnen
aantoonen (geval 11).

Hetzelfde geldt voor de theorie van Gullen, volgens wien de
endometriosen ontstaan uit afgesplitste deeltjes van de buizen
van Müller, en die van Schiller, die het ectopisch endome-
trium laat ontstaan door metaplasie van lymph- en vaat-endo-
theel. Schiller meent, dat de producten, die aldus ontstaan,
slechts een uiterlijke gelijkenis hebben met uterusslijmvlies, zoo-
dat hij dan ook maar liever weer wil gaan spreken van endome-
trioïde woekeringen. Veel aanhangers telt deze opvatting niet.
Volgens haar moet men toch al beginnen met aan het vaatgebied,
waar endometriosen gevonden worden, bepaalde eigenschappen
toe te kennen, die het vaat-endotheel elders niet heeft.

Er blijven slechts twee theorieën over, die wij uitvoeriger heb-
ben te bespreken:

1.nbsp;de theorie, die een implantatie van uterusslijmvlies aan-
neemt, hetzij lymphogeen (Halban), of retrograad via de
tuba (Sampson);

2.nbsp;de coeloom-theorie (deJosselindeJong, R. Meyer).

De theorie van Halban kan het uitbreidingsgebied der endo-
metriosen niet verklaren. Enkele bedenkingen: Zouden niet veel
meer endometriosen in lymphklieren moeten voorkomen, en even-
eens in de parametria?

Bovendien zouden bij metastaseering langs de lymphwegen ook
wel eens endometriosen in de longen zijn waargenomen, en ten
slotte is het voorkomen van geïsoleerde endometriosen in den
navel ook niet goed begrijpelijk. Zien wij ooit uteruscarcinomen in
den navel metastaseeren ?

Door Sampson wordt een enting aangenomen van bij de
menstruatie afgestooten deeltjes slijmvlies van den uterus op de
oppervlakte van de ovaria en op het peritoneum van de onderste
buikhelft.

Het aantrekkelijke van deze opvatting is, dat direct begrijpelijk
wordt de gelijke bouw en functie van ectopisch endometrium en
uterusslijmvlies.

Oppervlakkig gezien is zij verder goed in overeenstemming met
de plaatsen waar endometriosen het veelvuldigst worden waar-
genomen. Het frequente voorkomen van ectopisch endometrium
in de ovaria en in den achterwand van den uterus lijkt heel
begrijpelijk. Maar toch komt dan de vraag op, waarom niet veel
meer endometriosen op en in den darmwand voorkomen, en waar-
om nooit in den bovenbuik, waar toch zeker ook wel eens, door de
darmbewegingen, slijmvliesstukjes terecht moeten komen. Waar-
om niet dikwijls endometrium in het omentum? En bovendien is
ook weer niet goed te begrijpen, hoe een geïsoleerde endometriose
in den navel kan ontstaan.

Bij nauwkeuriger toezien blijkt het uitbreidingsgebied der endo-
metriosen dus ook met deze theorie niet geheel in overeenstem-
ming te zijn.

Er is echter meer, en dit betreft een punt van meer principieel
belang. Toegegeven nog de mogelijkheid van een metastaseering
van uterusslijmvlies naar verschillende plaatsen en organen van
de buikholte (deze is inderdaad bij enkele laparotomieën aange-

toond, hoewel men in de meeste gevallen van operaties bij men-
strueer enden geen bloed in de buikholte vond), — dan nog heeft
deze theorie aan te nemen, dat de slijmvliesdeeltjes het vermogen
en de eigenschappen tot enten bezitten, en dat bovendien, wanneer
een enting heeft plaats gehad, ook nog een woekering van het
endometrium in de diepte plaats vindt. Immers, zooals beschreven
werd, bevinden vele endometriosen zich onder de oppervlakte, ja,
in enkele onzer gevallen mist het ectopische endometrium zelfs
elke verbinding met de oppervlakte. Dergelijke geïsoleerde woeke-
ringen van endometrium worden steeds meer bekend.

Nu zijn er echter zoowel tegen het enten als tegen het ingroeien
in de diepte verscheidene bezwaren in te brengen, voornamelijk
van theoretischen aard.

Allereerst een bezwaar wat het enten betreft. De enting zou
moeten geschieden met een weefsel, dat voornamelijk door necrose
is afgestooten, dat dus m.a.w. zijn physiologisch einde bereikt
heeft. Nu moet het toch wel zeer onwaarschijnlijk worden geacht,
dat dergelijke slijmvliesstukjes nog tot een zoodanige activiteit in
staat zouden zijn. Men heeft hierover, zooals begrijpelijk is, expe-
rimenteel voldoende gewerkt, doch met poover resultaat. De meeste
proeven, om afgestooten endometriumstukjes weer tot groeien te
brengen, zijn mislukt. Alleen Jacobson zou succes hebben
gehad, doch de nieuwe producten bleken al heel weinig op endo-
metrium te lijken. Cron en Gey zijn de eenigen, die men-
strueerend endometrium hebben kunnen implanteeren, doch vol-
gens Novak was door hen waarschijnlijk de basale slijmvlies-
laag mede weggenomen, en was van hier uit nieuw endometrium
ontstaan. Ook de proeven van Heim, door wien bij apen een
utero-abdominale fistel werd gemaakt, waarbij geen endometrio-
sen ontstonden, kunnen er weinig toe bijdragen, het geloof in de
implantatie-theorie te versterken. Wel zijn transplantaties gelukt
met endometrium, dat zich in de proliferatieve phase bevindt. Het
meest bekend zijn in dit opzicht de mooie proeven van D w o r z a k
samen met Podleschkaen van R. Neumann. Bij konijnen
werden stukjes slijmvlies (autoplastisch en homoioplastisch) ge-
ïmplanteerd op verschillende plaatsen en in verschillende organen
van het lichaam. Een zeer geschikte plaats bleek de iris te zijn.
Hiervan werd een dankbaar gebruik gemaakt. Het was genoemden
onderzoekers er voornamelijk om te doen, de cyclische veranderin-
gen van het endometrium nauwkeuriger te bestudeeren, wat nu

door de doorzichtige cornea prachtig geschieden kon. Men implan-
teerde óf endometrium alleen, óf endometrium met een laagje
spierweefsel. DworzakenPodleschka hebben zelfs in één
oog van een konijn endometrium, al of niet met spierweefsel, in
het andere oog een ovarium ingeplant, terwijl het tweede ovarium
werd verwijderd. Men zag nu door de cornea zeer fraai de ver-
anderingen in het follikel-apparaat parallel gaan met de bekende
cyclische veranderingen van het slijmvlies. Ook gingen zij op
deze wijze den invloed na van verschillende hormonen op genoem-
de processen.

Uit deze experimenteele waarnemingen is dus wel gebleken, dat
transplantatie alleen gelukt met slijmvlies, dat nog niet het einde
van zijn functie bereikt heeft. Steun aan de opvattingen van
Sampson geven zij dus allerminst.

Gaan wij nog even in het kort na, wat wij tot hiertoe tegen de
implantatie-theorie van Sampson hebben ingebracht, dan zijn
het de volgende bezwaren:

1.nbsp;De plaatsen, waar endometriosen worden aangetroffen, stem-
men niet geheel overeen met genoemde theorie.

2.nbsp;Al zou metastaseering van uterusslijmvlies mogelijk zijn, on-
waarschijnlijk is het toch, dat een dergelijke metastaseering ver-
antwoordelijk is voor het zoo veelvuldig voorkomen van de en-
dometriosen.

3.nbsp;Mocht er slijmvlies van den uterus in de ovaria of in de buik-
holte zijn terecht gekomen, dan is het nog niet waarschijnlijk,
dat een door necrose afgestooten slijmvlies tot enten in staat
zou zijn. Experimenteel is dit althans nooit mogen gelukken.
Dit is nog niet alles. Want hoe is het ontstaan te verklaren van

adenomyosen en adenomyomen, van woekeringen dus, waarbij
naast endometrium ook nog spierweefsel aanwezig is? Men zou
hiertoe moeten aannemen, dat bij de menstruatie, behalve slijm-
vlies, ook stukken spierweefsel werden afgestooten. Dit nu is niet
goed denkbaar.

Tenslotte het laatste en grootste bezwaar tegen de implantatie-
theorie (dat tegelijkertijd ook de grootste bedenking is, die tegen
de coeloom-theorie is aan te voeren). Endometriosen toch — men
zie hiertoe onze gevallen — zijn geen woekeringen op het perito-
neum of op de oppervlakte van organen, doch bijna steeds bevin-
den deze woekeringen zich meer of minder diep onder het opper-
vlak. Zoowel dus de aanhangers van de implantatie-theorie, als

die van de coeloom-theorie moeten nog aantoonen of althans aan-
nemen, dat het endometrium de organen binnendringt en pas on-
der het oppervlak zijn grootste ontwikkeling bereikt. Reeds theo-
retisch is dit ingroeien van de oppervlakte uit in de organen niet
zeer waarschijnlijk. Wat toch zou de organen moeten ingroeien?
Niets minder dan een weefsel, een georganiseerde celmassa dus,
uit 2, soms zelfs uit 3 celsoorten bestaande. Een dergelijke opvat-
ting is toch moeilijk te verdedigen. Nu mag in meer dan één geval
een verbinding van het ectopisch endometrium met de serosa aan-
wezig zijn, terwijl in een aantal gevallen een communicatie niet
kan worden uitgesloten, dit bewijst nog niet, dat het ectopische
endometrium van de serosa uit in de diepte is ingegroeid. De
omgekeerde weg is dan nog even goed mogelijk. En wat hebben
nu de transplantatie-proeven nog doen zien? Het geënte endome-
trium werd prachtig van bloedvaatjes voorzien, maar nooit werd
eenig ingroeien van het slijmvlies in de iris waargenomen! Deze
argumenten mogen nu alle zwak zijn, toch komt na dergelijke
overwegingen de vraag bij ons op: kunnen de endometriosen niet
ter plaatse hun oorsprong vinden ?

De Snoo is reeds sedert eenige jaren tot de conclusie geko-
men, dat het inderdaad het meest waarschijnlijk is, dat de endo-
metriosen niet zijn gemetastaseerd, niet van het serosa-oppervlak
de diepte zijn ingegroeid, maar dat zij ter plaatse ontstaan. Welke
zijn de argumenten, die hiervoor pleiten, en op welke gronden is
verder de coeloom-theorie voor de verklaring van het ontstaan der
endometriosen onbevredigend te noemen?

Wij merkten reeds op, dat het ingroeien van een slijmvlies, van
een georganiseerd weefsel dus, in de diepte van organen ons reeds
uit theoretische overwegingen vreemd toeschijnt. Nu kan men
natuurlijk aannemen, dat het serosa-epitheel de diepte ingroeit,
waarbij de epitheelcellen hooger worden en klieren gevormd wor-
den. Daarvan kan dan de verbinding met het peritoneale oppervlak
verloren gaan. Doch vanwaar dan het cytogene stroma? Dit kan
men dan ontstaan denken als reactie van omliggend weefsel op het
ingroeien van de klierbuisjes. Dat het cytogene weefsel echter zou
ontstaan uit willekeurige cellen van het omliggende weefsel, moet
toch wel zeer onwaarschijnlijk genoemd worden. De stromacellen
immers vormen daarvoor met de klieren een te mooi geheel, en in
vele endometriosen is daarvoor te fraai het slijmvhes van den
uterus in bouw nagebootst. Doch bovendien, ook het cytogene

5

weefsel doet mee aan den menstrueelen cyclus en het reageert
eveneens op zwangerschapsprikkels. En komen er geen velden
cytogeen weefsel voor zonder klieren?

Bovendien heerscht zelfs omtrent de mogelijkheid van een
ingroeien van peritoneaal epitheel in het onderliggende weefsel,
onder vorming van cylinderepitheel en van klierbuizen nog lang
geen overeenstemming. C h 1 o p i n b.v. meent experimenteel te
hebben aangetoond, dat het peritoneum een volledig gedetermi-
neerd weefsel is, dat noch in staat is ander epitheel te vormen,
noch in bindweefsel kan overgaan.

Het voornaamste bezwaar tegen de coeloom-theorie is echter,
dat meer en meer gevallen van ectopisch endometrium bekend zijn
geworden, waarin geen enkele verbinding met de buikholte kon
worden aangetoond. Het voorkomen van geïsoleerd gelegen woeke-
ringen van endometrium is oorzaak, dat de coeloom-theorie ver-
scheidene gevallen van endometriose niet kan verklaren. Welke
gevallen dit zijn, dienen wij nader te bezien:
a. Endometriosen in den na/vel. In geval 1 beschreven wij een en-
dometriose in den navel als een geïsoleerd, dicht onder de huid
gelegen knobbeltje. Ondanks talrijke coupes, die wij van dit tu-
mortje gemaakt hebben, is het ons niet gelukt een verbinding
van de klieren of van het stroma met het peritoneum aan te
toonen. Nu komen endometriosen van den navel niet zoo heel
zelden voor. Het aantal in de literatuur vermeld is volgens
Seitz (1934) ongeveer 60, volgens Mankin (1935) onge-
veer 100, en van niet één van deze gevallen wordt opgegeven,
dat het endometrium duidelijk met de buikholte samenhing. In-
tegendeel, men vindt in talrijke dezer mededeelingen uitdrukke-
lijk vermeld, dat een dergelijke verbinding niet werd gevonden.
h. Endometriosen in litteekens. Ook endometriosen in litteekens,
waarvan de meeste buiten de fascie bleken te liggen, hangen
bijna nooit met de buikholte samen.

c.nbsp;Men kent endometriosen, die zich ontwikkeld hebben tusschen
blaaswand en cervix en waarin elke verbinding zoowel met het
peritoneum als met het slijmvlies van den uterus ontbreekt.
Rosenloecher beschrijft een chocoladecyste ter grootte
van een kers, in den cervixwand, waarvan elke communicatie
met cervixkanaal en peritoneum ontbreekt.

d.nbsp;Men heeft geïsoleerde endometriosen van het septum recto-
vaginale waargenomen (Lissowetzky, Bujko).

e.nbsp;Heim beschreef een circumscripte endometriose in het on-
derste deel van de vagina. Ook door anderen zijn dergelijke
gevallen van endometriose in de vagina, waarbij vrijwel zeker
geen verbinding met andere endometriosen bestond, beschreven,
o.a. door Uebermuth, die een geïsoleerde endometriose in
den voorwand van de vagina beschreef.

f.nbsp;In ons geval 1 werd een veld endometrium in het ovarium be-
schreven, dat geheel in seriecoupes kon worden gevolgd. Ner-
gens bestond verbinding met het oppervlak van het ovarium.
Ook anderen hebben endometriosen waargenomen, die rondom
door ovariumstroma waren omgeven. In geval 13 betrof het een
chocoladecyste, die van het ovarium uitging. Talrijke plaatsen
van den wand werden onderzocht, doch overal was een bedek-
kend laagje ovariumweefsel aanwezig.

g.nbsp;Hoe zijn de endometriosen van de labia en van het perineum
met de coeloom-theorie in overeenstemming te brengen? (Zie
geval 11.)

h.nbsp;Ook endometrium in lymphklieren, vooral endometrium in
retro-peritoneaal gelegen lymphklieren, kan niet met de coe-
loom-theorie worden verklaard. (Zie geval 12.)

Een enkel woord over endometrium in lymphklieren. Het aantal
gevallen, waarbij endometriose in lymphklieren is aangetoond, is
zeer klein. Het betreft meestal endometrium in liesklieren. Vol-
gens H e im zijn endometriosen in extra-peritoneale lymphklieren
alleen beschreven door B i e b 1 en W o 1 f. W o 1 f kon door mid-
del van seriecoupes aantoonen, dat het endometrium binnen de
kapsel van de klier bleef. Nu heerscht er over het bestaan van
endometrium in lymphklieren nogal veel meeningsverschil. Zoo
zouden de adenoïde vondsten in de bekkenlymphklieren bij car-
cinoom (waartoe ook ons geval behoort) geen echte endome-
triumklieren zijn. Volgens R. Meyer zijn deze klierwoekeringen
ontstaan uit veranderd sinus-endotheel. Met een dergelijk ontstaan
komt echter niet overeen de bevinding van Schiller, die bij
carcinoma colli in een bekkenlymphklier zelfs trilhaarepitheel ont-
dekte. Wij zijn niet in staat om te bewijzen, dat de klieren in ons
geval niet uit endotheel zijn ontstaan, doch wel willen wij opmer-
ken, dat uit het lager worden van het epitheel in verschillende
klierholten niet geconcludeerd mag worden, dat endometrium uit
vaatendotheel ontstaat. Dit zelfde verschijnsel toch zien wij her-
haaldelijk. Zelfs hebben wij in de doorsnede van één klier plat,
cubisch en cylinderepitheel naast elkaar gezien (Fig. 22).

Zooals men ziet, is het aantal gevallen, waarin het ectopische
endometrium extra-peritoneaal gelegen is, aanmerkelijk groot. Op
deze gevallen kan dan ook de coeloom-theorie moeilijk worden toe-
gepast. Het zijn nu juist zulke geïsoleerd gelegen endometriosen,
die voor de theorie der histogenese van zooveel belang zijn. De
adhaesies zijn immers gewoonlijk zóó uitgebreid en de verande-
ringen hierdoor zóó belangrijk, dat aan het praeparaat, dat wij ter
bestudeering krijgen, meestal geen topografische omstandigheden
meer zijn te herkennen, zoodat het dan ook niet meer mogelijk is
om uit te maken, waar de oorsprong van de endometriose te zoe-
ken is.

Wij moeten dus, na hetgeen boven gezegd is, tot de conclusie
komen, dat de endometriosen ter plaatse ontstaan, en dan volgt
direct de vraag: uit welke cellen?

Gezien het feit, dat bouw en functie van de endometriosen niet
bepaald worden door de plaats, waar zij zich ontwikkeld hebben,
ligt het voor de hand om aan te nemen, dat deze weefselwoeke-
ringen ontstaan uit een en dezelfde celsoort. Dit moeten dan cellen
zijn, die niet alleen klieren, maar ook cytogeen weefsel, soms zelfs
spierweefsel kunnen vormen, m.a.w. dit moeten onvolledig gedif-
ferentiëerde, onrijpe cellen zijn. En dat inderdaad zulke ongedif-
ferentiëerde cellen voorkomen, bewijzen de georganiseerde adeno-
myomen. Dergelijke producten kunnen toch wel niet anders dan
uit één of meer onrijpe cellen ontstaan zijn. Deze onrijpe cellen
bevinden zich dus overal waar endometriosen zijn waargenomen,
d.i. in het gebied van de geslachtsorganen en in het embryonale
ontwikkelingsgebied daarvan. Daar endometriosen buiten genoemd
gebied nooit zijn waargenomen, mogen wij wel aannemen, dat
deze ongedifferentiëerde cellen elders niet voorkomen, maar met
de geslachtsorganen verband houden. Dergelijke ongedifferen-
tiëerde cellen, waaruit naar onze meening de endometriosen zijn
ontstaan, heeft de Snoo genitoblasten genoemd.

Hoe moeten wij de aanwezigheid van deze cellen beschouwen?
Als iets pathologisch? Volgens onze meening niet. Het zoo veel-
vuldig voorkomen van ectopisch endometrium (in de ovaria vol-
gens de Josselin de Jong en de Snoo in 50% der ge-
vallen, anderen noemen zelfs 70 %) dwingt ons aan te nemen, dat
de aanwezigheid van genitoblasten physiologisch is. Zij behoeven
echter niet steeds tot ontwikkeling te komen: de prikkel tot ont-
wikkeling van deze cellen behoeft niet bij elke vrouw even sterk

te zijn. Welke nu deze prikkel is, weten wij niet. Dat echter hor-
monale, ovariëele prikkels op deze cellen hun invloed hebben,
staat vast en is uit de bespreking van onze gevallen duidelijk
gebleken. Wanneer wij nu denken aan de eigenaardige psyche van
de meeste onzer endometriose-patiënten, aan het groote aantal
dezer vrouwen, dat ongehuwd, of, al dan niet facultatief, steriel
is, dan doet zich de vraag voor: hebben wij niet in bijzondere
sexueele prikkels de oorzaak van het ontstaan der endometriosen
te zien? Deze veronderstelling is door de Snoo reeds in 1922
voor het ontstaan van chocoladecysten geuit, voordat hij nog het
verband tusschen deze bloedcysten en ectopisch endometrium
kende.

Uit het feit, dat uit de genitoblasten alleen producten ontstaan,
waaruit ook de uterus is opgebouwd, volgt, dat deze cellen identiek
zijn met de moedercellen van den uterus. Het voorkomen van de
genitoblasten hebben wij dan aldus te verklaren, dat een deel der
cellen, die den uterus met zijn ligamenten moesten vormen, niet
verbruikt is, maar ongedifferentiëerd is blijven liggen. Hieruit
kan later nog, door bepaalde prikkels, uterusweefsel ontstaan.

Wij kunnen het ons aldus voorstellen: In een vroeg embryonaal
stadium differentiëert zich de mesoblast in een groep cellen,
waaruit de spieren, het bindweefsel, de bloedvaten enz. ontstaan
— de eigenlijke somatoblasten —, en een groep, die de geslachts-
organen gaat vormen: de genitoblasten. Eenerzijds vormen deze
de buizen van Mü lier, anderzijds de ligamenta. Met deze dif-
ferentiatie gaat een verlies van potentie gepaard.

Wij moeten nu aannemen, dat in elk stadium van de differen-
tiatie enkele cellen blijven liggen. Nu komen myomen en zuivere
endometriosen veel meer voor dan adenomyomen en „miniatuur-
uteriquot;, waaruit zou kunnen volgen, dat er van de verder gediffe-
rentiëerde cellen meer achterblijven, dan van de nog weinig ge-
differentiëerde.

Het feit, dat adenomyomen met meer of minder duidelijken
organoïden bouw veel meer voorkomen dan diffuse adenomyomen,
is naar mijn meening een krachtige steun voor het ontstaan der
endometriosen uit dergelijke onrijpe cellen.

Dat op de eene plaats meer endometriosen voorkomen dan op
de andere plaats, zou kunnen beteekenen, dat het aantal achter-
gebleven onrijpe cellen niet overal even groot is, öf dat zij op de
eene plaats sneller reageeren dan op de andere.

Als voorbeeld hiervan de tuba. In de tuba komen weinig onge-

differentiëerde cellen voor, behalve dan in het aan den uterus
grenzende deel. Niet alleen kennen wij weinig endometriosen van
de tuba, maar bovendien zijn ook myomen van de tuba zeer
zeldzaam!

Uit het zoo veelvuldig voorkomen van myomen en endometrio-
sen moeten wij besluiten, dat er bij de vorming van den uterus met
zijn ligamenten niet bij uitzondering, maar als regel een aantal
cellen ongedifferentiëerd blijft liggen. De vraag doet zich nu
voor, of die cellen daar niet een physiologische beteekenis hebben.

En nu zal het inderdaad wel geen toeval zijn, dat juist in het
genitale gebied van de vrouw zooveel cellen zijn blijven liggen, die
nog steeds in staat zijn, verdwenen uterusweefsel aan te vullen.
Het regeneratievermogen van den uterus is immers zeer groot, en
moet het ook zijn, want in den uterus hebben processen plaats,
die met groote veranderingen van het weefsel gepaard gaan, welke
veranderingen eindigen met afstooting of ondergang van een deel
van den uterus. De regeneratie nu moet volkomen zijn, en moet
plaats hebben in zeer korten tijd, waarna de geslachtsorganen,
en speciaal de uterus, weer als verjongd moeten te voorschijn
komen, om opnieuw hun functie te kunnen vervullen.

Zoo gezien is het niet zoo vreemd, dat in den uterus en zijn
omgeving nog vele onrijpe cellen zijn blijven liggen; zij hebben
daar zeker physiologische beteekenis. Deze cellen zijn het, waaruit
de regeneratie plaats heeft. Gedurende de graviditeit vormen zij
nieuwe spiervezels, noodig voor den groei van den zwangeren
uterus. In het kraambed vormen zij het nieuwe slijmvlies, en zeer
goed mogelijk is het, dat zij ook van beteekenis zijn voor de re-
generatie van het uterusslijmvlies na elke menstruatie.

Dat dit niet alles theorie is, bewijzen de onderzoekingen van
de Snoo over de regeneratie van het slijmvlies van den uterus
in het puerperium. Daarbij is gebleken, dat in vele uteri van vrou-
wen, die korten of längeren tijd na de bevalling zijn gestorven,
öf in het geheel geen, öf slechts zeer weinige (en dan nog meestal
gedegenereerde) klieren te vinden zijn, zoodat men niet meer
gelooven kan aan de oude opvatting, dat het nieuwe epitheel zou
ontstaan uit het epitheel van overgebleven klieren.

Wij willen dezen gedachtengang hier niet verder vervolgen; wij
dwalen dan te ver van ons eigenlijke onderwerp af. Voor uitvoe-
riger beschouwingen hierover verwijs ik naar de publicaties van
de Snoo,

HOOFDSTUK HL

KLINISCH GEDEELTE.

In het tweede deel van dit proefschrift worden behandeld de
symptomatologie, de prognose en de therapie van de endometrio-
sen. Evenals in het pathologisch-anatomisch gedeelte gaat hieraan
vooraf de beschrijving van een aantal van de door ons klinisch
waargenomen gevallen. Het materiaal, dat hiertoe tot mijn be-
schikking stond, is groot. Reeds in de inleiding wezen wij op het
veelvuldig voorkomen van de endometriosen. Van 1 Jan. 1927 tot
1 Jan. 1936 werd bij niet minder dan 119 vrouwen de diagnose
endometriose gesteld. Hiervan zijn 96 vrouwen conservatief be-
handeld. De diagnose endometriose werd hier gesteld op klinische
verschijnselen; een enkele maal is de diagnose bevestigd door
proef excisie. Ongetwijfeld zullen onder deze 96 gevallen een aantal
foutieve diagnoses schuilen. De overige 23 patiënten zijn operatief
behandeld. Slechts in 5 gevallen is de diagnose vóór de operatie
gesteld. Dat dit er slechts 5 zijn geweest, komt, doordat de behan-
deling van patiënten met endometriose aan de Utrechtsche kliniek
overwegend conservatief is. Bij bijna alle operatief behandelde
was dus de endometriose van te voren niet herkend.

Van de 96 vrouwen, die conservatief zijn behandeld, zijn er 63 in
de kliniek opgenomen geweest, terwijl de overige 33 vrouwen
poliklinisch zijn behandeld. Opvallend is, dat in de latere jaren,
naarmate men meer vertrouwd is geraakt met de diagnostiek, het
aantal endometriose-gevallen, dat opgenomen is, steeds kleiner is
geworden. In evenredigheid daarmede is het poliklinisch materiaal
in de latere jaren toegenomen, waaruit blijken mag, dat patiënten
met endometriose in verband met onze conservatieve behandeling

niet meer worden opgenomen.

Van de 23 vrouwen, die operatief zijn behandeld, was, zooals
gezegd, slechts 5 keer de juiste aard van de afwijking vóór de
operatie herkend. In de overige 18 gevallen was de diagnose voor

de operatie:

6 keer ovariumcyste;
3 „ uterus myomatosus;

1 „ cysteuze tumor, uitgaande van het ovarium of van de
salpinx;

1nbsp;„ hydrosalpinx;

2nbsp;„ adnextumor (van onbekenden aard);

1 „ ontstekingstumor;

1 „ adhaesies;

1 „ retroflexio uteri met adhaesies.

Uit het feit, dat in een tijdvak van 9 jaar 119 patiënten met
endometriose behandeld zijn, blijkt reeds, dat wij met een veel-
vuldig voorkomende afwijking te doen hebben.

Het aantal gevallen, waarin ectopisch endometrium aanwezig
is, is echter veel grooter dan uit het getal 119 zou zijn af te leiden.
Dit cijfer geeft n.1. alleen het aantal gevallen aan, waarin de
endometriose herkend is. Vele gevallen toch zijn er, waarin ecto-
pisch endometrium voorkomt, zonder dat de aanwezigheid daar-
van tot klachten aanleiding geeft. Dit betreft vooral zulke geval-
len, waarin geen bloedingen in de endometriose ontstonden, hoe-
wel ook kleine chocoladecysten geheel zonder symptomen kunnen
ontstaan en verdwijnen.

De aanwezigheid van ectopisch endometrium in den uterus of
in de ovaria is dan ook niet zelden een toevallige vondst bij een
laparotomie. Uit den aard der zaak zijn het dan meestal nog de
macroscopisch zichtbare producten der endometriosen, die hierbij
aan het licht komen, d.w.z. de chocoladecysten in de ovaria.

Hier volgen enkele getallen:

Sampson vond op 170 laparotomieën, verricht bij vrouwen
tusschen 30 en 50 jaar, 37 X chocoladecysten in één of beide
ovaria.

De Josselin de Jong en de Snoo vonden 13 X choco-
ladecysten in de ovaria van 89 vrouwen, bij wie uterus en beide
adnexa moesten worden geëxstirpeerd.

Het door mij bewerkte materiaal uit de Utrechtsche kliniek van
1 Januari 1927 af geeft het volgende:

Bij 110 vrouwen had wegens uterus myomatosus totale exstir-
patie en extirpatie van beide adnexa plaats. Bij 25 van hen kon
ectopisch endometrium worden aangetoond, d.i. in ruim 22 %. In
10 % dezer 110 gevallen was de endometriose reeds macroscopisch
zichtbaar in den vorm van chocoladecysten. Bij de vrouwen, die
om andere redenen dan wegens een uterus myomatosus werden

geopereerd, werden slechts twee keer chocoladecysten gevonden.
In het eerste geval werd de uterus geëxstirpeerd wegens me-
trorrhagieën (diagnose: metropathie), in het tweede geval werd
een dermoïdcyste verwijderd.

Daarnaast vond ik nog enkele gevallen waarin bij het microsco-
pisch onderzoek de endometriose als nevenvondst werd aangetrof-
fen, en wel:

1 X in een lymphklier bij totale exstirpatie van den uterus

wegens carcinoma portionis;
1 X in den vorm van een endometriosis interna bij totale ex-
tirpatie van den uterus eveneens wegens carcinoma por-
tionis ;

1 X in den achterwand van den uterus bij totale extirpatie

van den uterus wegens carcinoom van het corpus uteri.
Welke cijfers zouden wel gevonden worden, indien men syste-
matisch uterus en beide ovaria ook microscopisch op de aanwezig-
heid van ectopisch endometrium ging onderzoeken, en dan bij
vrouwen in den geslachtsrijpen leeftijd! De Josselin de
Jong en de Snoo vonden, bij in het puerperium gestorven
vrouwen, decidua in meer dan de helft van de door hen onderzochte
ovaria. Anderen (Schmorl o.a.) noemen een percentage van

70 % en hooger.

Uit dit alles moet men besluiten, dat endometriosen bij vrouwen
van den geslachtsrijpen leeftijd zeer veelvuldig voorkomen.

A. ZIEKTEVERSLAGEN.

GEVAL 1 (1929 G.K. 34).

Endometriose in den navel en in het ovarium gepaard met
uterus myomatosus.

(Anatomische beschrijving op blz. 11.)

Mej. E.-B., 45 jaar, is 19 jaar gehuwd en heeft een gezond kind
van 18 jaar. Menarche: 12 jaar. Geen abortus. Patiënte is nooit
ernstig ziek geweest; wel zegt zij, dikwijls hoofdpijn te hebben
en nerveus te zijn. Thans komt zij ons advies vragen over een
zwaar gevoel in den buik, dat haar sedert een paar jaar meer en
meer gaat kwellen. De menstruatie is als vroeger (4 wk/6—7 dg),

niet profuus en niet pijnlijk. Soms heeft patiënte frequente mictie,
doch pijn tijdens het wateren heeft zij nooit.

De algemeene toestand is goed. Aan hart en longen worden geen
afwijkingen gevonden. In den onderbuik is een onregelmatige
vaste tumor te voelen, die bijna tot aan den navel reikt. Inwendig
blijkt de uitwendig gevoelde tumor met de cervix samen te han-
gen. Diagnose: uterus myomatosus.

Wanneer wij patiënte tijdens het uitwendig onderzoek opmerk-
zaam maken op een tumortje, dat zich in den navel bevindt, ver-
telt zij, dat zij dit gezwelletje 7 jaar geleden voor het eerst heeft
bemerkt. Het is volgens haar iets grooter geworden, doch het
geeft nooit last. Het zou nooit vochtig zijn en een bloeding eruit
heeft zij nooit waargenomen.

In verband met de klachten wordt laparotomie verricht. De
uterus wordt supravaginaal geamputeerd, tevens worden beide
adnexa weggenomen en ook het naveltumortje wordt geëxtirpeerd.
Drie weken post operationem wordt patiënte genezen ontslagen.

Opmerking: Hier ziet men een voorbeeld van een endometriose
naast een uterus myomatosus. De klachten van patiënte zullen wel
het gevolg zijn geweest van den myomateuzen uterus. De aan-
wezigheid van ectopisch endometrium heeft patiënte geen last
veroorzaakt, hoewel het endometrium in den navel en ook in het
ovarium functioneele veranderingen vertoonde.

Revisie na 6 jaar:

Patiënte is zeer tevreden. Zij heeft geen last van den buik meer
gehad. Het eerste jaar na de operatie heeft zij veel „opstijgingenquot;
gehad, doch nu niet meer. Zij zegt nog wel nerveus te zijn. De
algemeene toestand is goed. Inwendig worden geen afwijkingen
gevonden.

GEVAL 2 (1927 G.K. 180).

Endometriose van den navel met vicariëerende menstruaties.

(Anatomische beschrijving op blz. 16.)

Een vrouw van 44 jaar, bij wie 4 jaar tevoren de myomateuze
uterus supra-vaginaal was geëxtirpeerd met achterlating van
beide ovaria, werd weer naar de kliniek gezonden voor operatie
van een buikbreuk. Zij deelde mede, dat zij ongeveer een half jaar

na de vroegere operatie regelmatig om de 4 weken uit den navel
was gaan bloeden, en wel tamelijk overvloedig, zoodat het bloed
langs den buik afliep. Zij had geen pijn. Na een paar dagen
hield die bloeding op. In den laatsten tijd zouden de tusschen-
poozen wat langer en de bloedingen geringer en korter van duur
geworden zijn. Deze mededeeling wekte de veronderstelling, dat
men met een bloeding uit een endometriose te doen zou hebben,
die na de extirpatie van den uterus tot ontwikkeling was gekomen.
Toen zich bij onderzoek een donkerbruine, niet pijnlijke tumor
van 2 cm breed en Vs cm dik in de diepte van den navel bleek te
bevinden, werd die veronderstelling welhaast tot zekerheid. De
breukoperatie gaf een welkome gelegenheid tot nader onderzoek
zoowel van het navelgezwel als van de eierstokken.

Uit het navelgezwel werd een stukje genomen voor microsco-
pisch onderzoek. De ovaria bleken beide gehuld in adhaesies
tegen den bekkenwand te liggen. Het rechter was vergroot door
een kleine cyste. Het werd geëxtirpeerd en bleek het versehe
corpus luteum te bevatten.

Daar men gewoonlijk 2 dagen na het wegnemen van den eier-
stok, die het nog in ontwikkeling zijnde corpus luteum bevat, de
menstruatie ziet intreden, zag men vol spanning de gedragingen
van den naveltumor tegemoet, vooral toen een ijscoupe werkelijk
fraaie navel-endometriose aan het licht had gebracht. En inder-
daad trad na 2 dagen een geringe bloeding uit den navel op.

Deze waarneming heeft de waarde van een experiment en be-
wijst niet alleen, dat ectopisch endometrium zich kan ontwikkelen
bij ontbreken van normaal endometrium, maar ook dat het zich als
zoodanig kan gedragen en tot op zekere hoogte den normalen
cyclus kan doormaken.

Revisie na 8 jaar:

Patiënte heeft na de breukoperatie nooit meer uit den navel
gebloed. Zij gevoelt zich gezond en heeft geen klachten. De alge-
meene toestand is goed. Het litteeken ziet er normaal uit. Bij
vaginaal onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. De navel
is ondiep en volkomen gaaf; het tumortje is totaal
verdwenen.

Mej. V. B.-P. is 36 jaar en moeder van 2 kinderen, waarvan het
jongste 4 jaar oud is. Haar klachten betreffen pijnen in den on-
derbuik, die één week vóór het optreden van de menstruatie
beginnen en nog enkele dagen daarna aanhouden; dit sinds een
half jaar. De menses zelf zijn regelmatig (4 wk/4 dg) en zijn niet
profuus.

Het uitwendig onderzoek van den buik brengt geen afwijkingen
aan het licht. In speculo is een groote portio-erosie zichtbaar.
Wegens het verdachte aspect van deze erosie wordt de portio
geamputeerd; microscopisch onderzoek wijst uit, dat er geen
maligniteit bestaat.

Na ontslag uit de kliniek blijven de klachten echter voortduren.
Inwendig vindt men den uterus in gefixeerde retroversie en in
het cavum Douglasi een knobbeltje, dat zich in een massa voort-
zet, die aan den bekkenwand is gefixeerd en ook met den uterus
stevig is vergroeid. De diagnose wordt op endometriose gesteld.
De behandeling blijft voorloopig conservatief. Herhaaldelijk komt
patiënte met steeds weer dezelfde klachten op de polikliniek. Aan-
gezien patiënte telkens weer klaagt over pijnen, die vooral in
aanvallen optreden en naar het schijnt zeer hevig zijn, zoo zelfs,
dat zij eronder lijdt, wordt — hoewel patiënte er overigens goed
uitziet — besloten het climacterium te vervroegen en wel door mid-
del van laparotomie. De operatie is technisch zeer lastig. Beide
ovaria liggen in sterke adhaesies en ook de achterwand van den
uterus is stevig met het rectum vergroeid. Chocoladekleurige vloei-
stof komt bij het losmaken te voorschijn. De uterus wordt met de
adnexa verwijderd. Het verloop post operationem is gunstig.

Microscopisch: Uitgebreide endometriose in den achterwand
van den uterus met vorming van chocoladecysten in beide ovaria.

Opmerking: De klachten bij deze uitgebreide endometriose zijn
van dysmenorrhoeïschen aard. De algemeene toestand van patiën-
te was niet ongunstig beïnvloed.

Revisie 21/2 jaar na den ingreep:

Patiënte heeft na de operatie geen pijn meer gehad. Wel heeft
zij veel uitvalverschijnselen, als „opstijgingenquot; en hartkloppingen.
Deze klachten nemen echter reeds af. Zij is zeer tevreden en heeft
geen dokter meer noodig gehad. Spontaan vertelt zij, dat zij min-
der prikkelbaar is dan vóór de operatie. Inwendig werden geen
afwijkingen gevonden.

(Anatomische beschrijving op blz. 21.)

Mej. W., 42 jaar, wordt 14 September in de kliniek opgenomen
wegens vloeien, dat voor 4 dagen (d.i. 2 dagen na de laatste men-
struatie, die op tijd was) 's avonds zou zijn begonnen. Het bloed-
verlies zou vrij sterk zijn geweest. Op 28-jarigen leeftijd is zij
elders geopereerd voor een gezwel aan den eierstok. Overigens
was zij steeds gezond. Zij is enkele jaren getrouwd geweest, doch
nu gescheiden. Zwanger was zij nooit. De menses waren steeds
normaal en nooit pijnlijk. De algemeene toestand is goed; wel is
patiënte wat bleek. In den onderbuik bevindt zich een uterus
myomatosus, die tot een handbreedte boven de symphysis reikt.

Patiënte vloeit vrij sterk. Daarom wordt laparotomie verricht,
waarbij de uterus en het linker adnexum verwijderd worden. Beide
bezitten sterke vergroeiingen met buikwand en darmlissen. Ver-
loop post operationem ongestoord.

Microscopisch: Endometriose in den achterwand van den uterus

en in het linker ovarium.

Opmerking: In het myoom bevond zich een groote vena, die tot
vlak onder het slijmvlies-oppervlak te vervolgen was. Hieraan
moet waarschijnlijk de acuut opgetreden bloeding te danken zijn
geweest. Hier dus een voorbeeld, waarbij de endometriose geen
aanleiding tot klachten heeft gegeven.

GEVAL 5 (1928 G.K. 36).

(Anatomische beschrijving op blz. 24.)

Mej. B.-St., 42 jaar, heeft 4 kinderen; het jongste is 7 jaar oud.
Zij wordt door haar huisarts gestuurd wegens een toenemende
anaemie tengevolge van vloeien, dat reeds 5 weken lang duurt en
vrij profuus is. Secale-druppels en bedrust hebben de bloeding niet
tot staan kunnen brengen.

Uit haar voorgeschiedenis leeren wij, dat patiënte reeds van de
menarche af (op 14-jarigen leeftijd) steeds met de menstruaties
gesukkeld heeft. Zij kwamen ongeregeld, meestal te vroeg, en
waren steeds pijnlijk. Deze pijn was het ergst 3 dagen tevoren;
kwam de bloeding, dan werd de pijn minder. Patiënte zou meer-
malen door de heftige buikpijn in elkaar zijn gezakt. Zij trouwde
op 24-jarigen leeftijd. Twee jaar later werd haar eerste kind ge-

boren, weer twee jaar later het tweede. Na deze bevalling heeft
zij voortdurend veel klachten over buikpijn gehad. Langen tijd is
zij toen onder behandeling geweest, volgens haar zeggen voor een
ontsteking in den buik (het kraambed was ongestoord). Pas 6 jaar
na de tweede bevalling werd haar derde kind geboren, waarop
1 jaar later nog een zwangerschap is gevolgd, die eindigde in een
miskraam van 3 maanden. Nu is zij reeds 7 jaar steriel. De vrouw
vertelt spontaan, zich nooit beter te hebben gevoeld dan geduren-
de den tijd, dat zij gravida was; zij deed dan met lust haar werk,
wat anders niet het geval was.

Bij binnenkomst maakt patiënte den indruk, een bleeke, slappe
vrouw te zijn. De temperatuur is iets verhoogd. Hart en longen
vertoonen geen afwijkingen, evenmin de urine.

Bij inwendig onderzoek is bimanueel een tumor te voelen, die
uit 2 gedeelten bestaat: een groote rechter- en een kleine linker-
helft, welke door een gleuf gescheiden zijn. Het gezwel is onbe-
wegelijk en hangt samen met de cervix. Diagnose: uterus myoma-
tosus.

De laparotomie geeft het volgende te zien: een uterus ter grootte
van een vuist, zonder uitwendig zichtbare knobbels, met links een
chocoladecyste ter grootte van een sinaasappel, uitgaande van het
ovarium. De cyste zit vast in talrijke vergroeiingen, zoodat zij bij
het losmaken barst en de inhoud afloopt. Bij het verdere losmaken
komt een tweede cyste te voorschijn, diep in het cavum Douglasi
gelegen, iets naar rechts en ongeveer zoo groot als een kippenei.
Ook deze cyste is stevig met de omgeving vergroeid, zoodat,
wegens de moeilijke extirpatie der cysten, tot totale extirpatie
wordt besloten. De wondgenezing verloopt ongestoord.

Microscopisch: endometriosis interna, endometriose in den voor-
wand van den uterus en vorming van chocoladecysten in beide
ovaria. In het rechter ovarium een mooi veld endometrium.

Opmerking: Dit is een geval van uitgebreide endometriose met
als voornaamste klacht: menstruatiestoornissen. Door de vaste
consistentie van den grooten uterus en de sterke bloedingen, is
niet aan chocoladecysten gedacht, ofschoon de bevinding van twee
door een gleuf gescheiden tumoren daartoe alleszins aanleiding
gaf.

Revisie na 7 jaar:

Patiënte ziet er uitstekend uit. Zij heeft na de operatie geen
klachten meer gehad.

Endometriose in den top van de appendix met een chocolade-
cyste van het linker ovarium.

(Anatomische beschrijving op blz. 26.)

Mej. Kr.-E., 37 jaar, is 11 jaar gehuwd. Geen kinderen, geen
abortus. Ernstig ziek is patiënte nooit geweest. Zij vertelt ons
reeds jaren incontinent voor urine te zijn, een klacht, die intus-
schen zeer wisselend is. De twee laatste maanden heeft zij tevens
buikpijn gekregen, welke echter verdwijnt wanneer de urine af-
loopt. De menses zijn regelmatig, maar steeds pijnlijk, en zij gaan
dikwijls gepaard met misselijkheid. De defaecatie is traag. Bij
algemeen onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. De alge-
meene toestand is goed en de urine bevat geen pathologische be-
standdeelen. Bij inwendig onderzoek vindt men den uterus naar
rechts verplaatst, en links tegen den uterus aan een onbewegelij-
ken cysteuzen tumor. Diagnose: ovariumcyste.

De operatie leert ons, dat wij te doen hebben met een chocolade-
cyste, uitgaande van het linker ovarium. Zij is stevig vergroeid
met het peritoneum van het cavum Douglasi en met het achterblad
van het ligamentum latum. Tijdens het losmaken barst dan ook
de cyste, waarbij een chocoladekleurige vloeistof afloopt. De cyste
komt als een samengevallen zak tevoorschijn. Het eveneens ge-
degenereerde eysteuze rechter ovarium en de vele vergroeiingen
maken de kans op graviditeit wel zeer onwaarschijnlijk, zoodat
dan ook, om recidieven te voorkomen, tot totale extirpatie van
uterus en adnexa besloten wordt. Ook de uterus zit vast in ad-
haesies en wel voornamelijk de achterwand, zoodat de operatie
technisch moeilijk is. De appendix bevat in den top een knobbeltje
zoo groot als een erwt. Daarom wordt appendectomie verricht.

Op te merken valt: het wisselende van de klachten, verder de
steriliteit, de dysmenorrhoe en de onbewegelijkheid van de cyste.
Bij de laparotomie waren de vele adhaesies opmerkelijk, die de
operatie zeer bemoeilijkten.

Verloop: Vijf dagen post operationem overleed patiënte aan
peritonitis. Dit is één van onze 2 patiënten met endometriose, die
tengevolge van den operatieven ingreep zijn overleden.

Endometriosis interna.

(Anatomische beschrijving op blz. 29.)

Mej. B.-O., 42 jaar, heeft sedert ongeveer 4 jaar profuse men-
struaties; geen pijn; periode 28 dg./5—6 dg. Medicamenten heb-
ben de menorrhagieën niet kunnen doen verminderen. Afgezien
van anaemische klachten voelt patiënte zich goed. Zij is nooit
ernstig ziek geweest. Zij heeft 2 kinderen, waarvan het jongste
18 jaar is. De laatste zwangerschap voor 15 jaar eindigde in een
abortus.

De vrouw is licht anaemisch; het haemoglobine-gehalte van het
bloed bedraagt 50 Sahli. Haar voedingstoestand is goed. Algemeen
onderzoek brengt geen afwijkingen aan het licht. De uterus ligt in
anteflexie en is zoo groot als een vuist. Diagnose: uterus myoma-
tosus. De behandeling bestaat in Röntgencastratie, welke in 2 zit-
tingen plaats heeft.

Na de bestraling menstrueert patiënte nog 2 keer (zooals wij dit
meestal zien na Röntgencastratie). Dan volgt 3 maanden ame-
norrhoe, waarna de menorrhagieën opnieuw beginnen, zelfs met
nog meer bloeding dan vóór de bestraling.

Een half jaar na deze bestraling wordt laparotomie verricht,
waarbij uterus en adnexa verwijderd worden. Na de operatie gaat
het patiënte goed. Zij heeft alleen veel last van opvliegingen.

Revisie II/2 jaar na de laparotomie:

Geen klachten. Algemeene toestand uitstekend.

Opmerking: Wij zien hier sterke menorrhagieën bij een uitge-
breide endometriosis interna. Geen dysmenorrhoe. Mislukte
Röntgencastratie.

GEVAL 8 (1928 G.K. 231).

Endometriose van het septum recto-vaginale.
(Anatomische beschrijving op blz. 30.)

Patiënte is 28 jaar oud en 8 jaar gehuwd. Zij heeft geen kinde-
ren. Geen abortus. Sedert haar huwelijk heeft de vrouw pijn in
den onderbuik, die toeneemt vóór en tijdens de menstruatie. Ge-

durende de menstruatie voelt zij zich vaak ellendig en misselijk;
dikwijls ügt zij dan te bed. Periode onregelmatig, 3—4 wk./3 dg.,
niet profuus. De defaecatie is traag, voornamelijk gedurende de
menses. Verschillende malen zou zij dan bloed bij de ontlasting
gezien hebben. De vrouw geeft zelf aan, dat zij nerveus is.

Bij uitwendig onderzoek blijkt de onderbuik wat gevoelig te zijn.
Er zijn geen dempingen of tumoren aan te toonen.

Inwendig: De uterus ligt in retroflexie en is niet te reponeeren.
De adnexa zijn niet te voelen. In de mediaanlijn van den achtersten
wand der vagina verloopen enkele kamvormige verhevenheden,
die onregelmatig en ruw aanvoelen. Zij bevinden zich dicht bij de
portio. De vaginawand is overigens volkomen gaaf. De verheven-
heden gaan over in een weerstand, die zich langs het ligamentum
sacro-uterinum voortzet. Zij komen tot dicht onder het rectale
slijmvlies, dat intact schijnt te zijn.

In speculo: De achterste vaginawand is onregelmatig gewelfd.
Links is een knobbeltje zoo groot als een erwt, dat blauw door-
schemert en er uitziet als een kleine bloedcyste.

Diagnose: De mediane kam zou een ontwikkelingsanomalie kun-
nen zijn, doch daartegen pleit, dat hij samenhangt met het liga-
mentum sacro-uterinum. Ook reikt de kam daarvoor te dicht tot
onder het rectale slijmvlies. De waarschijnlijkheidsdiagnose wordt
gesteld op endometriose van het septum recto-vaginale, hetgeen
door proefexcisie wordt bevestigd.

Tijdens het verblijf in de kliniek (4 weken) blijkt de tempera-
tuur voortdurend subfebriel te zijn, een enkele maal 38° rectaal.
Bloed bij de faeces wordt nooit waargenomen. De klachten over
buikpijn zijn gering. De menstruatie gedurende het verblijf in de
kliniek is normaal en niet pijnlijk.

Opmerking: Vage buikpijnklachten en dysmenorrhoe bij een
nerveuze, steriele vrouw. De temperatuur is subfebriel. De alge-
meene toestand is zeer goed. De klachten zijn in de kliniek gering.

Geen revisie.

GEVAL 9 (1928 G.K. 72).

Mej. B., 20 jaar, ongehuwd, dienstbode, heeft sedert 3 weken

voortdurend buikpijn, welke gelocaliseerd is om den navel. De

eetlust is goed, braken doet zij niet. Wel heeft patiënte het gevoel

alsof de buik dikker is geworden. Twee jaar geleden heeft zij

6

2 weken lang dezelfde pijn gehad. Overigens was zij steeds gezond.
Soms had zij pijnlijke mictie. De menses zijn steeds regelmatig om
de 4 weken, maar 2 dagen vóór het optreden van de bloeding is
de buik zeer pijnlijk.

De algemeene toestand van patiënte is uitstekend. In den onder-
buik is een tumor te voelen, die bijna tot aan den navel reikt. Na
gynaecologisch onderzoek luidt de diagnose: ovariumcyste. Bij
de laparotomie komt een cyste ter grootte van een kinderhoofd te
voorschijn, welke uitgaat van het rechter ovarium. Zij is geheel
onbewegelijk en stevig met den uterus en het rectum vergroeid.
De tuba is eveneens met de cyste verkleefd, doch zelf op doorsnede
geheel normaal. Bij het losmaken van de cyste barst deze en er
loopt chocoladekleurige vloeistof in de buikholte. Links vindt men
een cysteuzen tumor, bestaande uit een aantal follikelcysten en
een nog normaal uitziend deel van het ovarium. De follikelcysten
worden gereseceerd, met behoud van een deel van het ovarium.
De uterus ziet er normaal uit. Na 3 weken verlaat patiënte ge-
nezen de kliniek.

De cyste is een typische chocoladecyste met in den wand op
verscheidene plaatsen cellen van S a m p s o n. Hier en daar be-
staat een fraaie bekleeding met epitheel.

Opmerking: Sedert drie weken bestaande vage buikklachten bij
een jong meisje, bij wie een chocoladecyste gevonden wordt ter
grootte van een kinderhoofd.

Revisie na 7 jaar:

Patiënte is 2 jaar gehuwd, maar heeft nog geen kinderen. Na
de operatie heeft zij geen buikpijn meer gehad, zij is niet meer ziek
geweest. Ook de dysmenorrhoe is verdwenen. Zij ziet er gezond
uit. Inwendig vinden wij volkomen normale genitaliën. Nergens is
er stugheid.

GEVAL 10 (1927 G.K. 171).

Een vrouw van 32 jaar werd in Maart 1927 in de interne kliniek
opgenomen wegens pijn in de linker zij, die sinds een paar jaar
zou hebben bestaan. Zij was 6 jaar getrouwd, zij had geen kinde-
ren en menstrueerde sinds haar twaalfde jaar regelmatig 3 a 4
dagen lang. Vroeger was het begin der menstruatie pijnlijk, in
den laatsten tijd niet meer. Geen witte vloed. De uterus lag in
anteflexie, was bewegelijk en van normale grootte. Het cavum

Douglasi was soepel. Het rechter adnexum was niet duidelijk te
voelen, doch het linker was veranderd in een onregelmatig vrij
stug gezwel, ter grootte van een appel, dat onbewegelijk met den
bekkenwand was verbonden. Aan de uitwendige genitalia waren
geen ontstekingsverschijnselen. De algemeene toestand was vrij
goed. Temperatuur, pols en urine waren normaal.

Op grond van het eigenaardige adnexgezwel en in verband met
het ontbreken van ontstekingsverschijnselen, het intermitteerende
van de klachten en de steriliteit werd de diagnose gesteld op
ovariumbloeding. Onder resorbeerende behandeling werd de tumor
spoedig kleiner, zoodat patiënte voorloopig werd ontslagen.

Drie weken later deelde zij mede, dat zij weer af en toe pijn
had. Het gezwel had nu de grootte van een kippenei, terwijl de
uterus in retroversie lag. In de volgende maanden werd patiënte
regelmatig gecontroleerd, waarbij het gezwel vrij belangrijk in
grootte bleek te wisselen. Op 27 October 1927 had het de grootte
van een sinaasappel. Opmerkelijk was het echter, dat patiënte de
laatste maanden geen aanvallen van pijn meer had gehad, er zeer
goed uitzag en zich volkomen gezond gevoelde. Aan den onderkant
van den tumor waren enkele ietwat weeke knobbeltjes te voelen,
die zoo groot waren als een knikker en voor kleine chocoladecysten
werden gehouden. Zekerheid bestond daarover intusschen niet,
zoodat men tot laparotomie overging.

Daarbij bleek de uterus normaal in anteflexie te liggen, terwijl
het rechter adnexum volkomen normaal was. Ook de linker tuba
was normaal en bezat normale fimbriae, doch het linker ovarium
was veranderd in een blauw doorschemerende cyste ter grootte
van een sinaasappel. Deze cyste was aan den achterkant met het
ligamentum latum en het bekkenperitoneum stevig vergroeid. Bij
het losmaken barstte de cyste en ontlastte zich een vrij groote
hoeveelheid chocoladekleurig bloed. De gebarsten zak werd met
een deel van de tuba geëxtirpeerd. Het cavum Douglasi was vol-
komen normaal. De genezing verliep ongestoord. Eind Januari
1928 maakte patiënte het goed. Zij had geen klachten. Bij inwen-
dig onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.

De verwijderde eierstok bevatte, behalve de groote gebarsten
cyste, nog enkele kleinere eveneens met chocoladekleurig bloed
gevulde holten.

In den wand der cyste werden bij microscopisch onderzoek wel
de typische cellen van Sampson gevonden, doch geen klier-

buizen. Dit neemt echter niet weg, dat wij vrij zeker, vooral ook
om de typische chocoladekleur van het bloed, met een endometriose
te doen hadden.

Opmerkelijk zijn: het wisselen der klachten, de steriliteit, de
eigenaardige consistentie van den tumor en het wisselende in
grootte hiervan.

Revisie na 8 jaar:

Patiënte is zeer tevreden over het resultaat van de operatie. Zij
heeft geen pijn meer gehad. De menses zijn regelmatig en niet
pijnlijk. Zij is nerveus en spoedig ongewonden, doch zij zegt, dat
zij dit reeds jaren is geweest. Bij inwendig onderzoek worden
geen afwijkingen gevonden.

GEVAL 11 (1931 G.K. 205).

Mej. A.-v. E., 45 jaar, ongehuwd, was eenmaal zwanger, 27 jaar
geleden. Zij heeft in aansluiting aan de laatste menstruatie, 15 da-
gen geleden, pijn rechts in den onderbuik gekregen. Deze men-
struatie was op tijd doch profuser dan gewoonlijk, duurde echter
niet langer. De mictie is gedurende de laatste maanden wat moei-
lijk; de defaecatie is ongestoord. Vroeger was zij steeds gezond.
Ook nu is de algemeene toestand uitstekend. Inwendig vindt men
de portio naar links achter verplaatst, en in het voorste gewelf
een tumor, die vrij week is en onbewegelijk. De bovenrand van
den tumor is niet te bereiken. De diagnose wordt gesteld op een
cysteuzen tumor, uitgaande van het ovarium of van de Salpinx. Bij
openen van den buik blijkt het kleine bekken opgevuld te zijn door
een cysteuzen, de grootte van een vuist bezittenden, blauwrooden
tumor, die vast verbonden is met het bekken en den uterus. Deze
laatste ligt in anteflexie en is naar links verdrongen. De cyste, die
sterk in adhaesies gehuld is, gaat uit van het rechter ovarium. Zij
barst tijdens het losmaken en chocoladekleurige vloeistof stroomt
af. Links vindt men een tweede cyste, die minder sterk in ver-
groeiingen ligt en meer het uiterlijk heeft van een gladwandige
ovariumcyste. In de vrije buikholte zijn enkele bloedstolseltjes.
Ook na het barsten der cyste valt het niet gemakkelijk, haar los
te maken. Voornamelijk in het cavum Douglasi zijn sterke ver-
groeiingen. Een aldaar optredende bloeding wordt met moeite tot
staan gebracht. Men verricht totale extirpatie. Het verloop na de
operatie is ongestoord.

Microscopisch: Uterusklieren in den wand van de chocolade-
cyste.nbsp;_

Opmerking: Een chocoladecyste bij een 42-jarige ongehuwde
vrouw, die pas sedert 2 weken klachten heeft, terwijl toch onge-
twijfeld deze tumor reeds veel langer moet hebben bestaan. Hier-
uit volgt, dat de endometriosen niet altijd bezwaren behoeven te
geven.

Geen revisie.

GEVAL 12 (1927 G.K. 29).

Mej. H.-Tj., 41 jaar, ongehuwd, is nooit zwanger geweest. Zij
heeft reeds jaren pijn links onder in den buik, voortdurend, doch
sterk toenemend vóór en tijdens de menstruatie Zij gaat dan
zelfs dikwijls naar bed wegens de pijn. De menses, vroeger regel-
matig om de 4 weken, zijn nu sinds een half jaar profuus en fre-
quenter. Behoudens een longziekte op 14-jarigen leeftijd zou
patiënte steeds gezond zijn geweest. De mictie is soms pijnlijk, de
defaecatie traag. Den laatsten tijd is patiënte volgens haar mede-
deeling vermagerd.

Onderzoek: Een wat magere vrouw, aan wie behalve een licht
vergroote schildklier bij uitwendig onderzoek geen afwijkingen
worden gevonden. Inwendig vindt men een tumormassa achter
den uterus, die zich naar rechts tot den bekkenwand uitstrekt en
naar links verbonden is met een grooteren tumor, die vast met
den uterus verbonden en onbewegelijk is. De diagnose is onzeker.
Het chronisch verloop zonder acuut begin zou een hydrosalpinx
mogelijk maken, doch dan, gezien de onbewegelijkheid, met ont-
steking in de omgeving. Een ovariumtumor is eveneens mogelijk,
doch van welken aard is onzeker.

De behandeling bestaat voorloopig in bedrust en observatie. Eén
week later is de toestand nog niet veel duidelijker geworden. Het
verloop van de temperatuur pleit tegen ontsteking: slechts één-
maal vertoont deze een piek van 38.6°, zonder dat de oorzaak hier-
van duidelijk is. Onderzoek in narcose is gewenscht. Dit heeft het
volgende resultaat: De portio is normaal, en sterk naar voren
gericht. In het cavum Douglas! voelt men een massa, welke door
een gleuf in tweeën wordt gescheiden. Bimanueel wordt na eenig
zoeken de uterus rechts gevoeld; hij is naar voren gelegen en heeft
een knobbeltje zoo groot als een knikker in den voorwand. Intus-

sehen heeft de massa in het cavum Douglasi zich in 2 afzonder-
lijke tumoren gescheiden, die beide iets bewegelijk, vrij rond en
vast zijn. De rechter tumor is iets onregelmatig van vorm en
heeft de grootte van een vuist. De linker is kleiner.

Door het vinden van twee tumoren kan de diagnose ontsteking
vervallen. Zij luidt nu: dubbelzijdige ovariumtumor. De aard hier-
van is nog niet duidelijk. Tegen cyste pleiten het niet-cysteus aan-
voelen en de plaats; hij ligt n.1. diep in het cavum Douglasi; boven-
dien is hij vergroeid. Maligniteit is niet uit te sluiten, hoewel de
dubbelzijdige localisatie en de lange anamnese bij den toch vrij
goeden algemeenen toestand hiertegen pleiten.

De laparotomie geeft het antwoord: twee tumoren ter grootte
van een kippenei, in dichte vergroeiingen gehuld, blijken bij los-
maken (waarbij chocoladekleurige vloeistof te voorschijn komt)
toch ovariumcysten te zijn. Links kan een deel van het ovarium
gespaard worden, rechts moet het geheele adnexum worden weg-
genomen. Aan den uterus bevindt zich een klein myoompje in den
voorwand.

Het verloop post operationem was ongestoord.

Microscopisch: Endometrium weefsel in de wanden van beide
cysten.

Opmerking: Klachten over buikpijn, toenemend tijdens de men-
struatie. De differentiëele diagnose tusschen tumor, ontsteking en
cyste was hier moeilijk.

Geen revisie.

GEVAL 13 (1928 G.K. 45).

Patiënte is 31 jaar oud. Zij heeft 4 kinderen, waarvan het
jongste 2 jaar oud is. Menstruatie sinds het 12de jaar; menses
wat onregelmatig, 4 dagen, zonder pijn. Patiënte ziet er uitstekend
uit. Na de laatste bevalling, 21/2 jaar geleden, is zij eigenlijk steeds
sukkelend. Zij heeft eenige malen een rustkuur ondergaan wegens
pijn in de linkerzij en in den buik, die telkens weer terugkwam,
zonder dat de vele geneeskundigen, die zij geraadpleegd heeft,
daarvoor een oorzaak hebben kunnen vinden. Zij zocht, toen haar
een operatie werd voorgesteld, hulp in de kliniek, waar men bij
onderzoek in narcose een kleinen, in anteflexie gelegen uterus
vond, en rechts achter een vasten onbewegelijken tumor. Daar zij

bovendien een erosie had, stelde men de diagnose op adnexont-
steking en behandelde men haar eenige weken resorbeerend, waar-
na de pijn was verdwenen. De tumor was echter weinig veranderd.

Thuis kwamen de pijnen weer spoedig terug. Patiënte zoowel
als haar familie en de huisarts waren ten einde raad, zoodat haar
opnieuw een operatie werd voorgesteld, die patiënte echter in zoo-
verre van de hand wees, dat zij liever naar de kliniek kwam.
Zes weken na ontslag werd zij dan ook weer opgenomen, even dik
en blozend als altijd. De steeds terugkeerende aanvallen van pijn
begonnen links boven de lies; de pijn straalde uit naar de uit-
wendige genitalia. Ook had zij af en toe een ietwat pijnlijke urine-
loozing. Het gezwel rechts achter was vrijwel onveranderd. De
temperatuur was een enkele maal iets verhoogd.

Het was dus duidelijk, dat de klachten wel degelijk op een
afwijking van de inwendige geslachtsorganen berustten, doch het
was niet duidelijk, of men met een ontsteking dan wel met een

bloeding te doen had.

Het onderzoek op gonocokken zoowel als de complementbin-
dingsreactie op gonorrhoe was negatief, evenals de reactie van
het bloedserum op haematine.

Men meende de oorspronkelijke diagnose adnexontsteking te
moeten laten varen en een endometriose te moeten aannemen, die
het best de vage wisselende klachten kon verklaren. En daar die
klachten, niettegenstaande herhaalde rustkuren telkens weer te-
rugkeerden, ging men tot laparotomie over. Daarbij bleek, dat zich
in den achterwand van de blaas een chocoladecyste ter grootte van
een kippenei bevond, terwijl de uterus rechts achter en in retro-
flexie lag met aan beide zijden een normaal adnexum zonder

eenige vergroeiing.

De chocoladecyste werd weggenomen. Klierbuizen werden met
in den wand gevonden. De genezing verliep ongestoord.

Opmerking: Vage en wisselende klachten, die bij afwezigheid
van aanknoopingspunten voor een adnexontsteking de diagnose
op endometriose hadden doen stellen.

Revisie:

Drie jaar later verschijnt patiënte op de polikliniek; zij klaagt
weer sedert 3 maanden over heftige pijn links onder in den buik,
sterk toenemend tijdens de menstruaties, zoo hevig zelfs, dat ze
die dagen het bed moet houden. De defaecatie is zeer traag. Dit
laatste was aanleiding tot uitgebreid internistisch onderzoek,

waarbij echter geen afwijkingen werden gevonden, die deze ob-
stipatie zouden kunnen verklaren.

Nog twee jaar later komt zij opnieuw met klachten over heftige
buikpijn. De menstruatie is langen tijd regelmatig geweest, maar
komt nu weer zeer onregelmatig. Inwendig vinden wij een ge-
fixeerde retroversie, overigens zijn er geen afwijkingen. De alge-
meene toestand is nog altijd uitstekend.

Verwijdering van de chocoladecyste heeft hier dus geen enkele
verbetering gebracht.

GEVAL 14 (1933 G.K. 268).

Chocoladecyste van het linker ovarium.

(Anatomische beschrijving op blz. 39.)

Mej. v. d. H., 21 jaar, vertelt „nooit erg sterkquot; te zijn geweest.
Als jong meisje reeds heeft zij vele poliklinieken bezocht, mis-
schien wel onder invloed van een bezorgde moeder, die door den
geringen eetlust harer dochter overtuigd is, dat hier een of andere
„kwaalquot; in het spel is. De voornaamste bezwaren van het meisje
hangen samen met de menstruaties. Deze zijn steeds heftig pijn-
lijk, voornamelijk den eersten en den tweeden dag, en gaan ge-
paard met een zich ziek en naar gevoelen. De menses zijn wel
regelmatig, doch profuus. Daarnaast heeft zij nog tal van vage
klachtjes over hoofdpijn en buikpijn, die nu eens in den onder-,
dan weer meer in den bovenbuik wordt gelocaliseerd.

Drie jaar geleden werd zij drie maanden in een rusthuis ver-
pleegd „voor een zwakke borstquot;. Op t.b.c. wijst echter niets. Zij
hoest nooit, zij doet zonder vermoeid te worden haar werk, terwijl
zij op het consultatiebureau, waar zij eveneens onder controle
staat, steeds te hooren krijgt, dat zij eerst over een jaar terug
behoeft te komen.

Bij opname heeft patiënte reeds 3 weken lichte buikpijn, die
3 dagen geleden plotseling veel erger geworden is. Zij braakte
niet, maar was wel misselijk. Langzamerhand is de pijn minder
geworden en ook de eetlust weergekeerd. De temperatuur is bij
opname licht verhoogd. De algemeene toestand is goed, al ziet zij
er wat tenger uit. Bij uitwendig onderzoek worden geen afwij-
kingen gevonden. Vaginaal vindt men links achter den uterus een

tumor ter grootte van een sinaasappel, vrij rond, niet pijnlijk en
weinig bewegelijk. De diagnose wordt gesteld op ovariumcyste.
Er wordt laparotomie verricht, waarbij een ovariumcyste geëxtir-
peerd wordt, die zoo groot is als een vuist en met den bekkenwand
en met het achterblad van het ligamentum latum is vergroeid. Zij
barst bij het lospellen, waarbij chocoladekleurige vloeistof te voor-
schijn komt. Het rechter ovarium is matig vergroot. De uterus
vertoont geen afwijkingen.

Het verloop na de operatie was ongestoord.

Opmerking: De diagnose endometriose had hier moeilijk ge-
steld kunnen worden. Slechts de lange anamnese en de toename der
klachten tijdens de menses hadden ons den weg kunnen wijzen.

Hoe den acuten aanval van buikpijn te verklaren? Deze trad
op 4 dagen na de laatste menstruatie. Zou er niet een kleine bloe-
ding in de buikholte geweest kunnen zijn? Op de polikliniek vond
men onmiddellijk na dezen aanval een vage massa in het cavum
Douglasi, die na opname weer verdwenen was. De lichte tempera-
tuursverhooging zou dan resorptiekoorts geweest kunnen zijn.

Revisie na 3 jaar:

Patiënte is 2 jaar gehuwd, maar heeft nog geen kinderen. De
klachten zijn na de operatie wel minder geworden, doch niet ge-
heel verdwenen. De menses zijn onregelmatig (3—5 wk./± 6 dg.).
Voor eenige weken is patiënte onder onze behandeling geweest
wegens vloeien. De huisarts stuurde ons haar toe met de diagnose
abortus. Teekenen van zwangerschap werden echter niet gevonden,
terwijl inwendig de uterus normaal van grootte bleek te zijn met
achter de cervix een onregelmatige massa, die onbewegelijk en een
weinig pijnlijk was. Na één week bedrust vloeide patiënte niet
meer. De algemeene toestand was goed. De diagnose werd gesteld
op endometriosis retrocervicalis.

GEVAL 15 (1933 G.K. 16).

Mej. Kr.-T. is 27 jaar, heeft één kind en is 2 jaar gehuwd.
Haar klachten dateeren van 2 jaar geleden. Daarvóór was zij
steeds gezond. De menses waren altijd regelmatig, doch vrij pijn-
lijk, voornamelijk den eersten dag. Voor de eerste maal werd zij
opgenomen op 13 Januari 1931 met de volgende anamnese: Op
9 December zou zij een abortus hebben gehad van 7 weken. Deze
is niet medisch behandeld. Zij spreekt echter van een miskraam.

omdat zij toen vrij veel gevloeid heeft, waarbij zelfs coagula wer-
den gezien en omdat de regels enkele weken waren uitgebleven.
Krampen had zij niet gehad tijdens het vloeien. Ook waren er
geen vermoedelijke teekenen van zwangerschap, zooals misselijk-
heid en steken in de borsten, aan voorafgegaan. Van 25 tot 29 De-
cember vloeide zij weer, hoewel weinig, minder zelfs dan bij een
gewone menstruatie. Op 1 Januari kreeg zij vage buikklachten en
van 4 tot 9 Januari vloeide zij opnieuw, nu overvloediger, terwijl
zij op 9 Januari weer buikpijn had en ook braakte. Bij opname is
de temperatuur 37.4° en bestaat er beiderzijds in den onderbuik
pijnlijkheid bij druk. De mictie is wat pijnlijk, doch niet frequent.
Er is geen fluor albus, en de urine vertoont geen afwijkingen.

Inwendig vindt men de portio normaal, niet week. In het cavum
Douglasi voelt men een massa, die wat gevoelig is en zich voor-
namelijk rechts bevindt. Zij wordt daar vaster en sluit aan den
uterus aan. Er bestaat een geringe bloederige afscheiding. De
diagnose is niet duidelijk. Men vermoedt een rechtszijdige hae-
matosalpinx door tubairen abortus.

De temperatuur stijgt de eerste week tot 38°; er blijft nog
steeds wat bloederige afscheiding. Vijf weken later is de tempe-
ratuur nog subfebriel, terwijl zich nu rechts naast den uterus een
tumor bevindt, die veel grooter geworden is. De uterus ligt links
en is niet afzonderlijk te voelen. De diagnose luidt nu salpingitis
(post abortum?).

Op 12 Maart is de portio vrij sterk naar voren gericht. Rechts
bevindt zich een onregelmatige tumor, links een kleinere. De diag-
nose is nu dubbelzijdige salpingitis.

Spoedig wordt evenwel de temperatuur normaal. Patiënte wordt
gemobiliseerd en kan spoedig ontslagen worden.

Haar verdere geschiedenis is als volgt: In Augustus 1932 bevalt
zij spontaan ä terme. Het kraambed is ongestoord, doch na enkele
maanden (5 Nov.) krijgt zij plotseling een pijnaanval in den
onderbuik. Den volgenden dag braakt zij, maar de pijn is dan veel
minder. De huisarts schrijft bedrust en een ijsblaas voor. Op
12 November volgt een „gewone menstruatiequot;, op 26 November
echter weer. Zij komt nu op de polikHniek (December) waar in-
wendig een weinig bewegelijke uterus van de grootte van een
kokosnoot te voelen is. Verder zijn in het cavum Douglasi strengen
aanwezig. De diagnose schommelt nu tusschen ontstekingstumor
en bloeding. Advies: bedrust en temperatuur opnemen.

Op 19 Januari komt patiënte terug. De temperatuur is steeds
normaal geweest. Zij heeft geen klachten. De algemeene toestand
is goed. Inwendig is er een sterk naar voren gerichte portio, ter-
wijl het cavum Douglasi uitpuilt door een cysteuzen tumor, die
onregelmatig is en niet afzonderlijk is te voelen.

Operatie geschiedde wegens de grootte van den tumor. Bij de
laparotomie vallen direct in het oog talrijke en uitgebreide ad-
haesies, die het moeilijk maken zich een juist beeld te geven van
de topographische omstandigheden. Wanneer enkele adhaesies zijn
losgemaakt, komt in het cavum Douglasi een onregelmatige tumor
te voorschijn, die het aspect heeft van een bloedcyste en waaruit
ook inderdaad bruine vloeistof te voorschijn komt bij de verdere
pogingen om de cyste los te maken. Het blijkt, dat zij uitgaat van
het linker adnexum. De extirpatie is moeilijk vanwege de talrijke
vergroeiingen. Het rechter adnexum ziet er eveneens zeer onregel-
matig uit, doch moet intact gelaten worden om de vrouw niet te
steriliseeren.

Het verloop na de operatie was ongestoord.

Opmerking: Menstruatiestoornissen en wisselende klachten over
buikpijn met acute exacerbaties. Opvallend waren de wisselingen
in grootte, vorm en consistentie van de tumoren, die ons tegen-
woordig vrij zeker op weg zouden helpen naar de juiste diagnose.

Revisie na 2 jaar:

Patiënte heeft geen pijnaanvallen meer gehad. De menses zijn
nu regelmatig, maar nog wel pijnlijk. De mictie is niet meer pijn-
lijk. Patiënte heeft vrij veel „opstijgingenquot; en hartkloppingen. De
algemeene toestand is uitstekend. De uterus ligt in gefixeerde re-
troversie. Er zijn geen tumoren te voelen.

GEVAL 16 (1935 G.K. 324).

Patiënte is een gezond uitziende vrouw van 26 jaar, moeder van
een kind van 6 jaar. Zij heeft sedert 7 maanden aanvallen van
lichte pijn rechts onder in den buik, welke gepaard gaan met mis-
selijkheid en braken. Temperatuursverhooging zou zij daarbij niet
hebben gehad. Aanvankelijk trad deze pijn alleen op tijdens de
menses; de laatste weken is de pijn vrijwel steeds aanwezig. Een
maand bedrust thuis bracht geen verbetering van de klachten.
Daarom werd zij opgenomen in de kliniek. De vrouw is in goeden
algemeenen toestand. Zij klaagt veel over haar buik; de eetlust is

slecht. Bij uitwendig onderzoek vertoont de buik geen afwijkingen.

Inwendig voelt men rechts naast den uterus, en ermede samen-
hangende, een tumor zoo groot als een sinaasappel. Hij reikt tot
aan den bekkenwand; de consistentie is stug. Bij betasten van den
tumor geeft patiënte pijn aan. De diagnose wordt gesteld op
salpingitis, waarschijnlijk van gonorrhoischen aard. Gonocokken
worden echter niet gevonden.

De bezinking van de roode bloedlichaampjes is versneld. Na
3 weken strenge bedrust, gedurende welke de temperatuur slechts
2 dagen licht verhoogd is geweest en wel tijdens de menstruatie,
blijkt het, dat de tumor rechts naast den uterus duidelijk kleiner
is geworden.

De diagnose salpingitis wordt, gezien het verloop, in twijfel ge-
trokken. Enkele dagen later besluit men tot laparotomie. De be-
vinding na het openen van den buik is als volgt:

Rechts naast een normaal uitzienden uterus ligt een onregel-
matige tumor, die zoo groot is als een mandarijn en sterk ver-
groeid is met de omgevende darmlissen. Bij het losmaken van de
adhaesies komt een kleine abscesholte voor den dag, waaruit bloe-
derige pus met colilucht komt. De abscesholte wordt aan de ach-
terzijde begrensd door den top van de appendix, aan de voorzijde
door het rechter adnexum. Dit, met de er tegenaan gekleefde
darmlissen, vormde den genoemden tumor. De appendix en het
rechter adnexum worden verwijderd. Wij hebben blijkbaar te doen
gehad met een appendiculair absces. Drie weken na de operatie
verlaat patiënte na een ongestoord postoperatief verloop genezen
de kliniek.

Welk een verrassing verschafte echter het anatomisch onder-
zoek van de geëxstirpeerde organen. De appendix is macrosco-
pisch en microscopisch volkomen normaal. De tuba en het ovarium
zijn zoodanig met elkaar vergroeid, dat de topografische omstan-
digheden onmogelijk meer te ontwarren zijn. Een deel van de tuba
is nog te volgen, terwijl ook de fimbriae nog te herkennen zijn.
Duidelijk is nog een deel van den wand van genoemde abscesholte
te zien, welke met een bruin beslagje bedekt is. Macroscopisch
doet de wand sterk aan dien van een chocoladecyste denken. Mi-
croscopisch vindt men op verschillende plaatsen van den wand
duidelijke endometriose. Van het lumen af gaande komt men op
een groot veld prachtig endometriumweefsel waarin een spleet-
vormige holte, die in het midden bedekt is met een laag cylinder-

epitheel. In het omgevende cytogene stroma liggen doorsneden van
klierbuisjes, die uitmonden in genoemde spleetvormige holte. Klie-
ren en stroma bevinden zich in het intermenstruum. Dit komt
overeen met het tijdstip van de laatste menstruatie (10 dagen
vóór de operatie). Het ectopische endometrium komt tot aan den
spiermantel van de tuba, doch in geen enkele coupe zagen wij het
endometrium den tubawand binnendringen.

Wij stellen ons voor, dat wij te doen hebben gehad met een
chocoladecyste die van de darm uit geïnfecteerd is geworden. Ver-
moedelijk ging de chocoladecyste uit van het ovarium. Adhaesies
ontstonden als gewoonlijk. Ook de appendix vergroeide met het
ovarium. Van de appendix uit had waarschijnlijk de infectie van

de teercyste plaats.

In de literatuur vond ik slechts één mededeeling over geïnfec-
teerde chocoladecysten, en wel van Sampson. Hij vermeldt
3 dergelijke gevallen. In 2 werden Gram-negatieve bacillen, in het
3e Gram-positieve cokken gevonden.

In 2 dezer gevallen vermoedde S a m p s o n een infectie langs
den bloedbaan, in het 3e direct uit de met de teercyste vergroeide
lis van het sigmoid.

geval 17 (Privé Prof. de Snoo).

In 1917 stelde zich onder behandeling van Prof. de Snoo
een oud-verpleegster van 25 jaar. Zij was een half jaar gehuwd
en had geen kinderen. De vrouw klaagde sedert eenige weken over
heftige buikpijn. Zij zag er slecht uit en had koorts. De menses

waren normaal, doch pijnlijk.

Rechts naast den uterus bevond zich een onregelmatige, pijn-
lijke tumor, zoo groot als een vuist. De ligamenta sacro-uterina
waren geïnfiltreerd. Verschijnselen van vulvitis en cervicitis ont-
braken geheel; het meest waarschijnlijk leek een tuberculeuze

adnex-aandoening.

Door rust en resorbeerende behandeling verdwenen de pijnen
niet. Zij traden aanvalsgewijze op. De temperatuur bleef ver-
hoogd. Er werd tot laparotomie besloten.

De linkszij dige tumor bleek het ovarium te zijn met groote en
kleine bloedcysten. De tumor werd geëxtirpeerd. Ook het rechter
ovarium bevatte enkele kleine bloedcysten. Deze werden aange-
prikt.

In Juni 1918 waren de klachten gering en betroffen zij alleen
nog dysmenorrhoe. De uterus lag in retroflexie. Rechts daarvoor
bevonden zich enkele kleine knobbeltjes. Voor het eerst werd nu
gevonden, dat de vagina achter de cervix onregelmatig en ruw
was. Een half jaar later was nog steeds diezelfde ruwe plaats
aanwezig, terwijl zich rechts naast den uterus een vaste pijnlijke
tumor ontwikkeld had, ongeveer ter grootte van een kippenei. Men
had hier waarschijnlijk met een uitbreiding van de bloedingen in
het rechter ovarium te doen.

Spoedig kwamen de aanvallen van pijn weer terug. Patiënte
bleef sukkelen. De tumor kreeg langzamerhand de grootte van een
kinderhoofd. De vrouw werd nu voor een lange resorbeerende
behandeling opgenomen. Zij drong aan op operatie, waarop niet
werd ingegaan. Drie maanden lang hield de vrouw bedrust. De
tumor werd aanvankelijk kleiner, doch later door een nieuwe bloe-
ding weer grooter. De klachten waren echter minder geworden en
patiënte ging naar huis.

De ruwheid achter de cervix was intusschen grooter geworden.
Wegens de onbewegelijkheid van den uterus kon deze plaats met
het speculum niet goed zichtbaar worden gemaakt. De plek bloed-
de na elk onderzoek, maar met den scherpen lepel kon geen weefsel
worden afgekrabd. Deze pijnlijke knobbeltjes achter de portio
waren klaarblijkelijk met de afwijkingen in het ovarium ver-
bonden.

Acht maanden later werd de vrouw opnieuw opgenomen; de
pijnen waren weer sterk toegenomen. Achter de cervix was een
pijnlijke knobbel te voelen, die zoo groot was als een noot en zich
naar rechts voortzette in een nagenoeg ronden onbewegelijken
tumor. Deze reikte tot halverwege den navel. De ruwe plaats ach-
ter de portio was nog grooter en onregelmatiger geworden. In het
speculum waren nu poliep-achtige kleine gezwelletjes te zien,
welke ±: 1 cm lang, 1/2 cm breed en enkele mm dik waren. Met den
scherpen lepel werden deze afgekrabd en microscopisch onder-
zocht, waarbij bleek, dat men met mooi endometrium te doen had,
waarin sterke klierwoekering.

In Juni 1920 werd laparotomie verricht. De rechter ovarium-
tumor was rondom met de omgeving vergroeid. Darmlissen en
mesenterium werden losgemaakt, waarbij het ovariiimweefsel
scheurde en een groot haematoom leegliep. Ovarium en uterus
werden geëxtirpeerd. De operatie was zeer moeilijk, omdat het

weefsel om de cervix sterk verschrompeld en van een cavum Dou-
glasi niets meer over was. Uit den knobbel achter de cervix kwam
een breiïge massa. Carcinoom was niet uit te sluiten. De vagina
werd onder den tumor doorsneden en de wond door een perito-
neaal dak gesloten. De genezing verliep voorspoedig.

Na de operatie gaat het patiënte goed en zijn ook haar bezwaren
verdwenen.

Microscopisch: Met epitheel bekleede lumina in het ovarium. In
het weefsel achter de cervix een groote uitbreiding van ectopisch
endometrium met zeer veel klieren, die geslingerd zijn. Om de
klieren een aan cellen rijk stroma.

Hier en daar hebben de klieren zelfstandig het bindweefsel door-
groeid en mooi is te zien, hoe het vaginale epitheel op verscheidene
plaatsen doorgroeid is en hoe het endometrium vrij in de vagina
uitpuilt.

Carcinomateuze ontaarding ontbreekt geheel.

Revisie in 1935:

De vrouw komt advies vragen, omdat de chirurg meent, dat er
een rectum-carcinoom is, waarom hij operatie heeft voorgesteld.

Aan den voorkant van het rectum bevindt zich een stugheid,
precies ter hoogte van de vroegere cervix. Diagnose: retractie
t.g.v. de operatie; geen carcinoom.

Patiënte is zonder klachten en voelt zich uitstekend. Zij heeft
één keer een beetje bloed per anum verloren.

GEVAL 18 (1935 G.K. 125).

Mej. V., oud 45 jaar, is sinds 20 jaar gehuwd. Zij heeft 2 kin-
deren, waarvan het jongste 15 jaar is. Laatste menstruatie 25 tot
30 April, op tijd, doch profuser dan gewoonlijk. Op 2 Mei krijgt
zij vrij plotseling pijn in den onderbuik. De pijn is voornamelijk
rechts gezeteld en straalt niet uit. De volgende dagen neemt de
pijn toe en stijgt de temperatuur tot 38.4° oksel. Patiënte is misse-
lijk, braakt echter niet. De mictie en ook de defaecatie waren de
laatste dagen niet gestoord. Op 7 Mei komt patiënte in de chirurgi-
sche kliniek, gestuurd door den huisarts met de diagnose appen-
dicitis acuta. Deze diagnose kan niet worden bevestigd. De alge-
meene toestand is goed, de pols is niet versneld en in den buik
kunnen bij uitwendig onderzoek geen afwijkingen worden gevon-
den. Wel geeft patiënte bij palpatie van den buik veel pijn aan.

Het blijkt nu, dat de vrouw reeds enkele dagen vloeit, de laatste
dagen zelfs vrij erg en met coagula. Zij wordt naar de gynaecolo-
gische afdeeling overgeplaatst.

Bij opname is de temperatuur 37.7° rectaal. Ook hier worden in
den buik geen afwijkingen gevonden. De urine bevat geen patho-
logische bestanddeelen. Het aantal leucocyten in het bloed be-
draagt 12000. Patiënte vloeit een weinig.

Bij inwendig onderzoek vinden wij den uterus in retroversie en
naar voren verplaatst door 2 adnextumoren, die niet duidelijk
cysteus aanvoelen, doch matig vast van consistentie zijn. De aard
van deze tumoren en de langdurige steriliteit wijzen op een reeds
lang bestaand proces; dit moet öf een dubbelzijdige Salpingitis öf
een endometriose met bloeding zijn.

Het verloop is als volgt: Het vloeien is spoedig opgehouden. De
temperatuur, daags na opname 38.2° rectaal, was en bleef daarna
normaal. De klachten tijdens opname waren gering.

Inwendig onderzoek 2 weken na opname leert het volgende: In
het cavum Douglasi voelt men links een tumor, die vast is en den
indruk maakt ietwat gewonden te zijn. Naar rechts zet deze tumor
zich voort als een stugheid, die tot den bekkenwand reikt en niet
in een duidelijk omschreven tumor overgaat. Bimanueel is de tu-
mor links niet te begrenzen. In deze 2 weken zijn de tumoren dus
belangrijk kleiner geworden, hetgeen de diagnose endometriose
het meest waarschijnlijk maakt.

Patiënte wordt gemobiliseerd. De temperatuur blijft normaal en
de klachten nemen niet toe.

Opmerking: Vrij acuut optredende pijn in den onderbuik, ge-
paard gaande met misselijkheid en temperatuursverhooging, te-
vens pijn bij palpatie van den buik, voornamelijk rechts, zoodat
gedacht wordt aan een acute appendicitis. Er worden 2 adnextu-
moren gevonden, die de differentiëele diagnose moeilijk maken
tusschen ontsteking en bloeding. De diagnose wordt gesteld op
endometriose, gezien de snelle vermindering van de grootte der
tumoren. Tevens is hiermede in overeenstemming de steriliteit en
verder de lichte temperatuursverhooging, die snel weer normaal
werd en bleef, wat wij bij een chronisch ontstekingsproces niet
mogen verwachten. Een lichte leucocytose hebben wij meermalen
bij patiënten met endometriose kunnen waarnemen.

Het ziekteverslag van Mej. S.-v. H., een patiënte die men jaren-
lang heeft kunnen observeeren, geeft den lezer inzicht in het
verloop eener endometriose en doet tevens zien met welke patiën-
ten we meestal te maken hebben.

Voor den Isten keer werd Mej. v. H. opgenomen in de Utrecht-
sche kliniek in 1913; zij was toen 20 jaar oud en ongehuwd.

Haar bezwaren waren toen van dysmenorrhoeïschen aard; voor-
al den eersten dag van de menstruatie was de pijn ernstig. De
menses zelf waren regelmatig.

Uit haar voorgeschiedenis lezen wij het volgende: Het meisje is
reeds enkele jaren sukkelend; ze heeft vaak pijn in den rug en nu
en dan in de maagstreek. Braken doet zij niet wanneer ze maag-
pijn heeft, doch wel is ze dan erg benauwd. Deze bezwaren treden
op onafhankelijk van de menses. Ze zou nogal zenuwachtig zijn;
als ze in spanning verkeert voelt ze kloppen op een bepaald plekje
boven den navel. Ook klaagt zij veel over hoofdpijn; de eetlust is
gering, zij hoest veel, zij heeft geen fluor albus. Zij erkent geen
virgo intacta meer te zijn.

Behoudens dat patiënte wat tenger gebouwd is, worden bij het
algemeen onderzoek (1913) geen afwijkingen gevonden. Inwendig
vindt men een sterk geretroflecteerden uterus, die echter niet ge-
fixeerd is. Hoewel men niet verwacht, dat opheffen van de retro-
flexie veel invloed op de dysmenorrhoe zal hebben, besluit Prof.
Kouwer bij een zoo jong meisje een dergelijke sterke retroflexie
niet te laten voortbestaan en verricht hij laparotomie, waarbij de
ronde banden worden ingekort. De uterus met de adnexa bleken
daarbij geheel normaal te zijn. Tijdens opname klaagt patiënte
herhaalde malen over pijnlijke mictie, doch als eenige bijzonder-
heid treft men in de urine veel phosphaat aan. De temperatuur
was steeds normaal.

In 1916 treedt patiënte in het huwelijk. Zij maakt drie spontane
bevallingen door. Over dysmenorrhoe vinden we dan niets meer
vermeld.

In 1921 wordt patiënte opgenomen met de diagnose gestoorde
extra-uterine graviditeit, dit op grond van de bekende symptomen:
amenorrhoe (van 7 wk), acute aanval van buikpijn, braken en een
bloeding per vaginam. Naast den uterus bevindt zich een pijnlijke
massa. De diagnose gestoorde buitenbaarmoederlijke zwanger-

7

schap wordt in de kliniek bevestigd en een resorbeerende therapie
wordt ingesteld. Ook nu weer klachten over pijnlijke mictie, zon-
der dat de catheter-urine veranderingen vertoont. Zes weken na
het eerste inwendig onderzoek blijkt, dat de adnextumor verdwe-
nen is, terwijl de uterus de grootte heeft van een uterus gravidus
van ongeveer 3 maanden, overeenkomende met den duur van de
amenorrhoe. Diagnose: Intra-uterine graviditeit, met resten van
een adnextumor.

Bij ontslag is rechts nog slechts een kleine vage massa te
voelen.

In 1922 wordt patiënte eenigen tijd in het St. Antonius Gast-
huis verpleegd, volgens haar eigen mededeeling wegens „nier-
gruisquot;.

In 1923 geschiedde opnieuw opname in de kliniek wegens
vloeien, dat 6 weken na de laatste menstruatie begonnen is.

Bij opname is de temperatuur 38.2°. Betasten van den onder-
buik is zeer pijnlijk. Inwendig: de uterus ligt vermoedelijk in re-
troversie; de geringste drukking in het cavum Douglasi is zeer
gevoelig; iets tastbaars ontdekt men daar eigenlijk niet; misschien
bevindt zich links-achter een zwelling. Bimanueel onderzoek is
niet goed mogelijk. De temperatuur is daags na opname normaal
en blijft dit ook. Ook het vloeien is spoedig verminderd. Tien da-
gen na opname is de uterus goed bewegelijk; een tumor is niet te
voelen.

De meening bij het ontslag is, dat men te doen heeft gehad met
een abortus, waarop patiënte klaarblijkelijk heftig heeft gerea-
geerd.

Voor ons, die het verder verloop van haar ziekte kennen, is het
niet onwaarschijnlijk, dat we te maken hebben gehad met een
ovariumbloeding. Van een vruchtje immers werd niets gezien; de
pijnlijkheid kunnen wij niet in overeenstemming brengen met een
abortus, tenzij door aan te nemen, dat er een ontstekingsinfiltraat
aanwezig was, doch hiertegen pleit toch zeker het temperatuur-
verloop. De top van 38.2° kan goed met een bloeding in overeen-
stemming worden gebracht. Tevens ontbraken vele zwanger-
schapsteekenen.

In 1925 maakt patiënte opnieuw een twijfelachtigen abortus
door. Na 1925 bezoekt zij vrij regelmatig de polikliniek wegens
buikpijn, fluor albus en pijnlijke mictie. Op de interne kliniek
werd ze eveneens opgenomen en aldaar behandeld voor cystitis.

In de urine vond men bij het eerste onderzoek aldaar tuberkel-
bacillen, de twee volgende malen niet meer. Cystoscopisch onder-
zoek liet alleen een licht ontstoken trigonumvesicae zien. Pulmo-
nale afwijkingen werden niet gevonden.

Pas drie weken is patiënte thuis uit de interne kliniek, of ze
krijgt heftige pijn in den onderbuik. Ze gaat opnieuw naar de
interne kliniek, vanwaar patiënte naar de gynaecologische afdee-
ling wordt overgebracht. Hier wordt bij onderzoek het volgende
gevonden:

De algemeene toestand van patiënte is behoorlijk. De buik ver-
toont bij uitwendig onderzoek geen afwijkingen.

Inwendig: de minste aanraking van het cavum Douglasi is zeer
gevoelig; de uterus ligt in retroflexie met links er naast een massa
van bescheiden afmeting. Er is dus stellig ontsteking van het
peritoneum, doch wat is hiervan de oorzaak? In de interne kliniek
heeft men 1 X tuberkelbacillen in de urine gevonden, terwijl op
de gynaecologische polikliniek gonocokken zouden zijn gezien. De
diagnose blijft zweven tusschen tuberculose en gonorrhoe. Pa-
tiënte wordt nu vier maanden met bedrust behandeld. De eerste
twee weken is de temperatuur wat onrustig tot 38°, daarna steeds
normaal. Patiënte klaagt tijdens haar verblijf in de khniek veel
over buikpijn.

Een maand na opname bevindt zich beiderzijds naast den uterus
een stugge massa, links reikend tot den bekkenwand en daar een
dikke schijf vormend, waarin het ovarium wel moet zijn opge-
sloten. Conclusie: Het proces is voortgeschreden, de diagnose
tuberculeuze aandoening wint veld.

Twee maanden na opname: De menstruatie, die een week over
tijd was, is niet pijnlijk. Achter den uterus, die nu in anteflexie
ligt, voelt men 2 gezwellen, door een mediane groeve gescheiden.
Het linker is vast, het rechter fluctueert misschien. De grenzen
zijn wat vaag. Geen pijnlijkheid.

Drie maanden na opname: De uterus ligt in retroversie en is
zeer goed bewegelijk. Rechts is een normaal ovarium te voelen,
links een adnexum ter grootte van een kippenei, dat deels vast,
deels cysteus aanvoelt. Patiënte wordt gemobiliseerd, hetgeen goed
verdragen wordt.

Bij ontslag, vier maanden na opname, is alleen links nog een
vaag begrensde massa van geringe uitbreiding aanwezig. Volgens

prof. Kouwer blijft het nog steeds onzeker, of we dit proces als
van tuberculeuzen aard mogen beschouwen.

Inderdaad moet hieraan worden getwijfeld. Dergelijke wisse-
lende bevindingen, nu eens vrij groote tumoren of massa's, dan
weer, enkele weken later reeds, een geheel andere vondst, kan men
moeilijk als een tuberculeus proces opvatten, vooral wanneer we
bovendien zien, dat de algemeene toestand goed blijft en de tem-
peratuur behoudens de eerste twee weken geheel rustig is.

Na ontslag blijft patiënte klagen over pijn rechts onder in den
buik. De algemeene toestand is intusschen uitstekend. De menses
zijn een weinig onregelmatig, niet pijnlijk.

In 1927 wordt patiënte weer opgenomen. Er zit nu links naast
den normaal aanvoelenden uterus een adnextumor ter grootte van
een mandarijn. Patiënte klaagt over buikpijn. Mictiebezwaren
heeft ze niet. Drie weken later is de adnextumor zoo goed als ver-
dwenen. Wegens den snellen teruggang stelt Prof. de Snoo de
diagnose op ovariumbloeding. De temperatuur tijdens de opname
was geheel normaal.

Van 1927—1932 bezoekt de vrouw, wier algemeene toestand
steeds goed is, vrij regelmatig de polikliniek, met wisselende
klachten. Nu eens zijn het voornamelijk mictiebezwaren, dan staat
de buikpijn weer op den voorgrond.

In 1932 volgt opnieuw opname. Ze heeft plotseling erge pijn in
de linker zij gekregen. De pijn trekt naar den onderbuik. De
laatste menstruatie was profuus.

De diagnose is endometriose. Wegens de vele klachten, die tel-
kens terugkeeren en die vermoedelijk voor een deel samenhangen
met haar endometriose, besluit men patiënte te castreeren, d.w.z.
de ovariumfunctie stop te zetten en daarmede ook de functie van
het ectopisch endometrium. Patiënte is 39 jaar oud en reeds 12 jaar
steriel. Castratie is dus wel gerechtvaardigd. Zij geschiedt in
2 zittingen d.m.v. Röntgenbestraling.

Na de castratie heeft patiënte nog 2 X enkele dagen gevloeid
(menstruatie?). Aanvankelijk treden climacterische bezwaren op,
die na IV2 jaar geheel zijn verdwenen. De vrouw is dikker ge-
worden.

Laatste revisie: 31/2 jaar na de castratie.

De algemeene toestand is uitstekend. Zij heeft nu en dan nog
wat pijn in den onderbuik, is overigens tevreden. Het succes van
de Röntgencastratie is dus bevredigend te noemen.

b. symptomatologie.

Uit de beschrijving van deze 19 gevallen zal, naar ik vermoed,
de lezer nog wel geen juisten indruk gekregen hebben van de
kenmerken, die bij het stellen van de diagnose endometriose een
rol spelen. Een nadere bespreking is dus gewenscht.

Laat ons beginnen met enkele algemeene opmerkingen. Aller-
eerst het volgende over den leeftijd: Steeds betreft het vrouwen
van de geslachtsrijpe periode en in het bijzonder van den meer
gevorderden leeftijd. In een reeks van 75 gevallen is de rang-
schikking volgens leeftijd als volgt:

tot 30 jaar van 31 tot 40 van 41 tot 50 boven de 50
21nbsp;29nbsp;25nbsp;O

De jongste was 20, de oudste 49 jaar.

Met de meening, dat wij bij patiënten met endometriose steeds
met vrouwen uit de geslachtsrijpe periode te doen hebben, zijn
allen het eens, hoewel de leeftijdsmarge, waarin het grootste aan-
tal voorkomt, volgens verschillende opgaven eenigszins uiteen-
loopt. Volgens H. Neumann betroffen de meeste van zijn ge-
vallen patiënten tusschen de 40 en 50 jaar, terwijl v o n S m i t h,
die over 159 gevallen beschikt, de meeste endometriosen ziet bij
vrouwen tusschen de 30 en 50 jaar.

Een tweede punt, dat van belang is, is het geringe kinderaantal,
dat bij deze vrouwen opvalt. Een indruk geeft het volgende
tabelletje:

Aantal kinderen Aantal vrouwen

0nbsp;33

1nbsp;10

2 8

3nbsp;11

4nbsp;3

5nbsp;5

5nbsp;5

Van deze 33 vrouwen, die geen kinderen hadden, waren er niet
minder dan 11 ongehuwd.

Nu het aantal abortus:

59 vrouwen hadden O abortus
10 „ » 1
2 „ »2
2 ,, » ^ tl
2 ,, jgt; 4 ,,

Deze 75 vrouwen hadden samen slechts 126 kinderen, hetgeen
een gemiddelde geeft van 1,68.

Ook andere onderzoekers wijzen op het geringe aantal kinderen.
Om enkelen te noemen: Van de 159 patiënten van von Smith
waren er 66 nooit zwanger geweest, 7 hadden alleen abortus ge-
had. Het aantal kinderen was bij hen gemiddeld 1.7, een gemid-
delde, dat goed met onze getallen overeen komt. Van de 66 vrou-
wen, die nooit zwanger waren, waren er 40 ongehuwd.

Volgens H. Neumann waren van 59 vrouwen met endome-
triosis interna er 9 steriel. Westmann geeft een steriliteit
van 14.8%. O. Frankl is de eenige, die den steriliteitsfactor
minder groot vindt: 80 vrouwen hadden samen 265 partus en
192 abortus.

In onze gevallen en ook volgens de opgaaf van anderen is het
geringe kinderaantal echter zóó in het oog springend, dat wij
hierbij even hebben stilgestaan. Hoe zullen wij dit feit opvatten?
Voor een deel moet het zeer waarschijnlijk worden toegeschreven
aan een steriliteit, waarvoor de uitgebreide vergroeiingen en ad-
haesies, die zoo herhaaldelijk aanwezig zijn, een verklaring geven.
Bezien wij echter het vrij groote aantal niet-gehuwde, en facul-
tatief steriele gehuwde endometriose-patiënten, dan lijkt het niet
onwaarschijnlijk, dat omgekeerd het niet zwanger worden een
oorzaak kan zijn voor het ontstaan eener endometriose.

Wij willen nu nagaan, wat alzoo de klachten kunnen zijn, waar-
over patiënten met endometriose hun arts komen raadplegen.
Vooraf zij opgemerkt, dat een aantal gevallen geheel zonder symp-
tomen verloopt (als voorbeeld hiervan diene geval 1, 4 en 11). Het-
zelfde merkt ook Seitz op: In 12 van zijn 65 gevallen had de
endometriose geen enkele klacht gegeven en was het ectopisch
endometrium een toevallige vondst; in 27 van de 65 gevallen zag
men slechts nevenverschijnselen, terwijl niet meer dan 24 keer de
klachten uitsluitend aan de endometriose moesten worden toege-
schreven. Dat de endometriosen vaak geen klachten veroorzaken,
blijkt ook uit zulke gevallen, waarin de klachten pas enkele weken
aanwezig waren en waarbij de laparotomie een groote chocolade-
cyste te voorschijn kwam. Zulk een cyste in sterke adhaesies ont-
staat natuurlijk niet in enkele weken. Het aantal gevallen, waarin
de aanwezigheid van ectopisch endometrium de draagster geen
klachten geeft, is waarschijnlijk veel grooter dan wij vermoeden.
Hoe dikwijls toch is de endometriose een toevallige vondst bij
een laparotomie.

Een ander deel van de vrouwen met endometriose zal, ofschoon
er geen directe klachten zijn, toch den arts consulteeren en wel in
verband met de steriliteit. Dit aantal was in onze gevallen niet
groot. Zij zijn uit den aard der zaak voornamelijk onder het poli-
klinisch materiaal te vinden.

Waar klachten bestaan, zijn die slechts in een klein deel der
gevallen van dien aard, dat reeds uit de anamnese met vrij groote
waarschijnlijkheid de diagnose endometriose gesteld kan worden.
Wanneer men hoort van circumscripte, zich als tumortjes voor-
doende woekeringen in den navel, in litteekens, in de lies of
in het perineum, welke langzamerhand zijn ontstaan en klach-
ten geven, die toenemen of alleen tijdens de menses bestaan, of
nog meer, wanneer waargenomen is, dat dergelijke gezwelletjes
tijdens de menses of althans periodiek gaan zwellen, blauw ver-
kleuren of zelfs bloeden, dan is de diagnose endometriose duide-
lijk. Evenzoo is dit het geval bij functioneerend ectopisch endome-
trium in blaaswand en rectum. Bij ectopisch endometrium in den
blaaswand heeft men gezien, dat de mictieklachten periodiek op-
traden, al of niet gelijktijdig met de menstruatie, en dat dan op
regelmatige tijden een lichte haematurie optrad van slechts enkele
dagen. Met behulp van het cystoscoop heeft men zelfs de verande-
ringen van het endometriumweefsel in den blaaswand kunnen vol-
gen. Intusschen zijn dergelijke gevallen van periodiek optredende
haematurie ten gevolge van een endometriose vrij zeldzaam. Het-
zelfde geldt voor endometriosen, die in den rectumwand ingroeien.
Ook hierbij kunnen de klachten periodiek optreden, welke dan
bestaan uit pijn bij de defaecatie en het verlies van bloed bij de
faeces.

Zooals gezegd, blijven de gevallen, waarin de anamnese de
diagnose endometriose reeds zeer waarschijnlijk maakt, tot de uit-
zonderingen behooren. Wat zijn dan de meest voorkomende klach-
ten dezer patiënten?

Direct zij opgemerkt, dat deze zeer uiteenloopend kunnen zijn,
doch klachten over buikpijn komen het meest voor. Deze pijnen
nemen vaak toe kort vóór of tijdens de menstruatie. Soms zelfs
bestaat alleen dysmenorrhoe, hoewel de beteekenis van de dysme-
norrhoe voor de diagnostiek niet zoo groot is als de literatuur (de
meeste onderzoekers noemen dysmenorrhoe zelfs het eenig diag-
nosticum!) wel wil doen voorkomen. De pijnen, al dan niet toe-
nemend tijdens de menses, worden voornamelijk in den onderbuik

gelocaliseerd, doch ook dikwijls in de zij. Zij bestaan meestal reeds
langen tijd en zijn vaag; zij hangen ook dikwijls samen met den
coïtus. Mictiestoornissen komen eveneens vrij veel voor als pijn-
lijke of (en) frequente mictie, soms ook als incontinentie.

De klachten over pijn kunnen ons bijna nooit op den goeden
weg helpen; zelfs omgekeerd: de klachten zullen den onderzoeker,
die niet met het beeld van de endometriose vertrouwd is, heel
vaak in de verkeerde richting sturen. Nu eens vermoedt men een
maaglijden, dan weer heet het waarschijnlijk, dat er een niersteen
of een pyelitis in het spel is, terwijl wegens het veelvuldig voor-
komen van mictieklachten ook de diagnose cystitis voor de hand
ligt. Uit de voorgeschiedenis kan men dan ook herhaaldelijk hoo-
ren, dat de patiënten behandeld zijn voor een „zwakke maagquot;, een
nierbekken- of een blaasontsteking.

Doch er is meer: de klachten over pijn zijn meestal sterk wis-
selend, met acute exacerbaties. De patiënten krijgen niet zelden
plotseling heftige buikpyn, welke gepaard gaat met misselijkheid.
De temperatuur kan daarbij een weinig verhoogd zijn, de buik is
soms wat opgezet. De huisarts, in der haast geroepen, stelt be-
grijpelijk genoeg de diagnose op appendicitis acuta, nephrolithia-
sis of, wanneer er, zooals wij straks nog zullen bespreken, tevens
menstruatiestoornissen zijn, op gestoorde extra-uterine gravidi-
teit. Zie hiervoor geval 19.

Dit wat de klachten aangaat. Deze zijn vaag en toch, wij zouden
haast zeggen, juist die vaagheid der klachten is een steun voor de
diagnose. Tijdens het opnemen van de anamnese komen verschei-
dene mogelijkheden bij den onderzoeker op, doch vraagt hij in een
gegeven richting verder, het klopt nooit heelemaal.

Bëhalve de vaagheid der klachten is van belang het wisselende
ervan. Heftige en langdurige pijnen worden gevolgd door tijden,
waarin patiënte zich volkomen goed gevoelt, terwijl niet zelden
deze perioden zonder klachten parallel gaan met verbeterde huise-
lijke of sociale omstandigheden.

Doch er is nog iets, wat tijdens het opnemen van de anamnese in
vele gevallen in het oog valt, n.1. de eigenaardige psyche. Men
heeft meestal te doen met patiënten, die, wanneer men ze den tijd
laat en ze op hun gemak zet, veel te vertellen hebben, en den arts
ervan willen overtuigen hoe ernstig het wel met hen gesteld is.
Meer nog valt op hetgeen men te hooren krijgt, indien men het
gesprek een meer vertrouwelijke richting geeft, hetgeen overigens

niet moeilijk valt. Men krijgt een verhaal met een lach en een
traan. Heel dikwijls hebben zij moeilijkheden öf in hun huv/elijks-
leven öf met hun omgeving. Wij hebben onder onze gevallen pa-
tiënten, die de schrik zijn van hUn woonplaats, van den huisarts
en waarschijnlijk ook van den echtgenoot. Niet zelden hebben deze
patiënten iets eigenaardigs over zich, reeds in hun gelaatsuitdruk-
king; op zaal vallen zij op. Deze labiele psyche, waarop de Snoo
wel voor het eerst gewezen heeft en welke een kenmerk is, dat
men in de literatuur niet vermeld vindt, is oorzaak, dat een deel
dezer patiënten bij den psychiater komt, of dat de patiënte kort-
weg door haar huisarts als hysterisch wordt bestempeld. Daartoe
dragen waarschijnlijk ook bij klachten over opvliegingen, hart-
kloppingen en nachtzweeten, symptomen, die wij herhaaldelijk bij
onze patiënten met endometriose hebben waargenomen.

Nu de objectieve bevindingen. Van groot belang is de meestal
uitstekende algemeene toestand. Het zijn voor het meerendeel
blozende, goed gevoede vrouwen, die zeker niet den indruk maken
ernstig ziek te zijn; dit in frappante tegenstelling tot hun talrijke
klachten. Het algemeene onderzoek valt, hoeveel mogelijkheden de
anamnese ook gegeven mag hebben, meestal negatief uit, maar is
van belang om andere afwijkingen uit te sluiten. Wij zeiden reeds,
hoe de buik lichtelijk kan zijn opgezet; er kan pijn bij druk, soms
zelfs een lichte spierspanning bestaan. De temperatuur is dan
tevens niet zelden verhoogd. De oorzaak hiervan is meestal niet
duidelijk. Wij zouden in enkele gevallen met een bloeding uit het
ectopisch endometrium te doen kunnen hebben, waarbij dan de
lichte temperatuursverhooging als resorptiekoorts ware op te vat-
ten, terwijl wij de geringe opzetting van den buik met de pijn bij
druk als een peritoneale prikkeling hebben te zien. Ook een lichte
graad van leucocytose is niet zeldzaam; zelfs kan de bezinking van
de roode bloedlichaampjes versneld zijn.

Doch evenmin als de anamnese, klopt het uitwendig onderzoek
geheel met de vermoede afwijkingen. Denkt men bij mictieklach-
ten aan een cystitis of een pyelitis, de urine vertoont geen afwij-
kingen. Voor de diagnose appendicitis ontbreekt öf een duidelijke
défense, öf, wanneer de pijnaanval reeds enkele dagen geleden
begonnen is, een infiltraat, en bovendien is de algemeene toestand
van patiënte veel te goed.

Het uitwendig onderzoek is dus vooral van belang om andere
afwijkingen uit te sluiten.

Waarop stellen wij dan de diagnose endometriose? Dat is eerst
mogelijk na het inwendig onderzoek. Doch nu komt de moeilijk-
heid: de bevindingen zijn wisselend en moeilijk te verklaren, en
een ruime ervaring is noodig om uit de gevonden afwijkingen de
juiste conclusies te trekken. Het gevaar bestaat dan ook, dat na
het aanhooren van de talrijke en meestal vage klachten en na een
negatief uitvallend onderzoek de diagnose luidt: aanstellerij of
hysterie; dat bij steeds opnieuw aankloppen van patiënte bij den
huisarts de vrouw niet door den arts en spoedig ook niet meer
door de omgeving „au sérieuxquot; wordt genomen, of — en dit komt
herhaaldelijk voor — dat patiënte bij den psychiater terecht komt.
Ook kan het gebeuren dat, hoewel de medicus niet gelooft, dat er
een ernstige afwijking aan ten grondslag ligt (hetgeen het ver-
loop hem wel geleerd heeft), hij zich nochtans bij de acute exacer-
baties niet veilig voelt en bevreesd is, dat er toch een appendicitis
of een niersteen in het spel is. En onderzoekt de huisarts dan nog
inwendig, dan wordt de twijfel, of er niet toch een organisch lijden
bestaat, nog grooter. Dan draait het uit öf op: wat kalm aan doen,
veel rusten, misschien diëet onder de diagnose „zwaktequot;, öf pa-
tiënte wordt naar het ziekenhuis gestuurd met de diagnose appen-
dicitis acuta of gestoorde extra-uterine graviditeit, en het gevaar
voor een onnoodige laparotomie is niet klein. Bij veel van deze
patiënten is de buik geopend en een gezonde appendix of een in
adhaesies liggend adnexum verwijderd. En wat is het gevolg
wanneer er eens een zuurvast staafje of verdachte diplocokken of
op een longfoto verdachte schaduwen gevonden worden? Het re-
sultaat is maandenlange bedrust, misschien sanatoriumbehande-
ling of, zooals in een geval door de Snoo beschreven, de
echtgenoot wordt als de bron van alle ellende aangezien, omdat hij
de vrouw met gonorrhoe geïnfecteerd zou hebben. De afwijkingen,
die bij het inwendig onderzoek van patiënten met endometriose ge-
vonden kunnen worden, zijn óf min of meer cysteus aanvoelende tu-
moren, waarbij de differentiëele diagnose tegenover ovariumcysten
heel moeilijk is, öf het zijn bevindingen, zooals wij die bij chroni-
sche ontstekingen van de adnexa kunnen aantreffen. In de geval-
len, waarin bij het inwendig onderzoek een cysteuze tumor ge-
vonden wordt, hebben de endometriosen zich tot chocoladecysten
ontwikkeld. De ware aard dezer chocoladecysten werd zelden ge-
diagnostiseerd. Meestal was de diagnose ovariumcyste; tweemaal
luidde de diagnose uterus myomatosus. De klachten van deze pa-

tiënten waren buikpijn of pijn in de zij; één kwam wegens vloeien;
7 van de 9 patiënten met chocoladecysten hadden dysmenorrhoe of
buikpijn, die toenam tijdens de menstruatie.

Het zal in het vervolg mogelijk zijn, in sommige gevallen den
juisten aard van deze cysten te diagnostiseeren. Dit is voor de
therapie in zooverre van belang, dat men in de gevallen, waarin
een chocoladecyste aanwezig is, zich zeker nog wel eens zal beden-
ken, alvorens tot operatief ingrijpen over te gaan. De volgende
kenmerken kunnen ons hierbij helpen: het wisselende en vage
der klachten, de stoornissen tijdens de menstruatie, en, waar in
het bijzonder op gelet dient te worden, de wisselende grootte en de
onbewegelijkheid der cysten. Deze wisselende grootte heeft ons
reeds enkele malen op het goede spoor gebracht (zie geval 10).
Toch zal het in vele gevallen niet mogelijk zijn, de chocoladecysten
te diagnostiseeren. Elk der genoemde kenmerken heeft slechts be-
perkte waarde. Zoo kan ook de gewone ovariumcyste onbewegelijk
zijn, en wat de wisselingen in grootte aangaat, die zullen pas ont-
dekt worden bij een aanvankelijk afwachtende houding, waarbij
hernieuwd onderzoek plaats heeft. Dit nu gebeurt alleen bij de
kleinere cysten, daar na het stellen van de diagnose ovariumcyste
de operatieve therapie meestal onmiddellijk volgt.

Behalve cysteuze tumoren kan men bij het vaginale onderzoek
van patiënten met endometriose naast en (of) achter den uterus
afwijkingen vinden, die veel gelijken op de vondsten bij chronische
adnexontstekingen. De differentiëele diagnose tusschen endome-
triose en ontsteking kan dan ook groote moeilijkheden opleveren.
In beide gevallen hebben wij met chronische processen te doen,
welke als voornaamste klacht buikpijn veroorzaken. De endome-
triosen en de chronische adnexontstekingen kunnen beide zeer veel
gemeen hebben, zooals de lichte temperatuursverhooging, die ook
bij de endometriosen nogal eens wordt aangetroffen. Ook de vond-
sten bij het inwendig onderzoek geven, zooals gezegd, lang niet
altijd uitkomst. Dit wordt begrijpelijk indien men bedenkt, wat
een laparotomie bij vele endometriosen te zien geeft, n.1. adnexen
in uitgebreide vergroeiingen, hetzelfde dus als bij een chronische
ontsteking. Het aantal leucocyten verder is niet in alle gevallen
van chronische ontsteking verhoogd, terwijl een lichte graad van
leucocytose ook bij de endometriose geen zeldzaamheid is. Is het
wonder, dat vroeger dan ook de meeste endometriosen beschreven
zijn als pelvio-peritonitis posterior, meest van gonorrhoeïschen
aard?

Toch zijn er verschillen. Deze treden echter zelden bij een eerste
onderzoek aan het licht. Alleen het volgen van het verloop en
hernieuwd inwendig onderzoek zullen ons op den goeden weg hel-
pen. Ter verduidelyking een paar voorbeelden:

Een patiënte, die reeds enkele weken of maanden buikpijn heeft,
wordt opgenomen met lichte temperatuursverhooging en een vage
massa rechts van den uterus. Menstruatiestoornissen in den zin
van amenorrhoe of metrorrhagie deden zich niet voor. De diagnose
luidt: vermoedelijk adnexontsteking. Therapie: bedrust. Blijkt nu,
dat reeds na één of twee weken de temperatuur weer normaal is
geworden en geen klachten meer bestaan, terwijl verder onderzoek
naar ontstekingsverschijnselen negatief uitvalt en bovendien, het-
geen van het meeste belang is, dat de massa naast of achter den
uterus reeds bijna geheel verdwenen is, dan hebben wij te doen
niet met een ontsteking, doch met een bloeding bij een endome-
triose. Wat eveneens van belang is, wij kunnen patiënte gerust
mobihseeren zonder nadeelige gevolgen. Een ontsteking geneest
men niet door één of twee weken bedrust en een ontstekingstumor
is niet in zoo korten tijd verdwenen. Hoe vaak blijkt bovendien bij
een ontsteking niet, dat onze toestemming tot mobilisatie toch nog
te vroeg werd gegeven.

Inplaats van het verloop bij bovengenoemd voorbeeld kan ook
het omgekeerde gebeuren: Een patiënte met vage buikklachten
wordt eveneens met lichte temperatuursverhooging opgenomen,
en ook bij haar wordt inwendig een massa of een weerstand ge-
voeld. Zelfs na maanden bedrust zijn de klachten nog onveranderd;
de temperatuur is een enkele maal nog wel eens te hoog, terwijl dé
massa öf onveranderd is gebleven of in grootte is toegenomen.
Komen daar dan bij de eigenaardige psyche en steriliteit, dan
stelle men met vrij groote mate van waarschijnlijkheid de diagnose
endometriose en men doe gerust een poging tot mobilisatie; de
toestand zal niet verergeren.

Dit zijn dus enkele verschillen wat het verloop betreft. En wan-
neer men dan bovendien ziet, dat vele ontstekingsverschijnselen
als vulvitis of colpitis en versnelde bezinking der roode bloed-
lichaampjes ontbreken, of — hetgeen eveneens vreemd is voor een
chronische ontsteking — dat het proces eenzijdig is, dan hebben
wij hiermede toch een aantal factoren verzameld, dat de diagnose
in de goede richting kan voeren. En verder bedenke men, dat wij
voor het ontstaan eener adnexontsteking toch bijna als eisch stel-

len, dat zij optreedt in aansluiting aan een bevalling, een curettage,
een abortus of, vs^aar het gonorrhoe betreft, onmiddellijk na een
menstruatie. Hiervan hooren wij echter bij onze gevallen niet
spreken. Wel zagen wij enkele malen, dat de klachten ontstaan
waren na een bevalling, doch niet onmiddellijk in aansluiting hier-
aan, terwijl ook het kraambed ongestoord was.

Bovendien heeft het inwendig onderzoek voor den ervaren gy-
naecoloog toch meestal iets kenmerkends. De massa's naast en
achter den uterus hebben een eigenaardige consistentie, anders
dan die van adnextumoren van anderen oorsprong. De uterus ligt
heel vaak in gefixeerde retroflexie of retroversie en de massa, die
meestal onregelmatig en wat pijnlijk is, zet zich via de ligamenta
sacro-uterina naar het sacrum voort.

Doch er is nog meer wat tot het stellen van de juiste diagnose
kan bijdragen, en wel de menstruatiestoornissen. Wij hooren her-
haaldelijk, dat de menses profuser of onregelmatiger zijn gewor-
den, dat soms zelfs echte menorrhagieën of metrorrhagieën aan-
wezig zijn, en dat deze bloedingen de hoofdklacht gaan vormen.
Treden deze bloedingen op na een korten of langen tijd van ame-
norrhoe, dan is het beeld dikwijls moeilijk, en als het metrorrha-
gieën betreft, wordt meestal de diagnose gesteld op abortus of,
wanneer de bloeding met pijn gepaard ging, op gestoorde extra-
uterine graviditeit. Nauwkeurige anamnese, nauwkeurig onder-
zoek en bovenal het nauwkeurig volgen van het verloop zal ons
ook in de meeste van deze gevallen den juisten weg wijzen.

Hiermede willen wij onze bespreking van de kliniek der endo-
metriosen beëindigen. Zooals wel gebleken zal zijn, kan niet een-
voudig een symptomenreeks worden opgesomd, welke het ziekte-
beeld van de endometriose weergeeft. De beelden loopen daartoe te
veel uiteen.

Ook zal gebleken zijn, dat de klachten van de patiënten niet, of
althans in geringe mate afhankelijk zijn van de plaats, waar zich
het ectopisch endometrium ontwikkeld heeft.

C. PROGNOSE.

Bij de bespreking van de prognose hebben wij een antwoord te
geven op de volgende vragen, welke wij scherp van elkaar geschei-
den moeten houden:

a)nbsp;in hoeverre brengt de aanwezigheid van ectopisch endometrium
de draagster hiervan in levensgevaar?

b)nbsp;hoe is het gesteld met de subjectieve bezwaren; in hoeverre
maken deze het leven van patiënte ondragelijk, en in welke
mate zijn deze door ons therapeutisch handelen te beïnvloeden?
Het antwoord op deze vragen wordt niet eensluidend gegeven.

Hoewel de meeste onderzoekers het er over eens zijn, dat de weef-
selwoekeringen, waarmee wij ons hier bezig houden, in de meeste
gevallen als goedaardig moeten worden beschouwd, zijn er toch
velen de meening toegedaan, dat in een deel der gevallen het ecto-
pisch endometrium maligne eigenschappen kan aannemen. Be-
denkende, dat de endometriosen in bouw geheel met uterusslijm-
vlies overeenkomen, en dat carcinomen uitgaande van het endo-
metrium veelvuldig voorkomen, zou het niet te verwonderen zijn,
dat nu en dan carcinomateuze ontaarding in een endometriose
werd aangetroffen. Wat is hierover in de literatuur bekend?

S e i t z, en met hem anderen, wordt reeds door de bestudeering
van den anatomischen bouw van de endometriosen eenigszins wan-
trouwend tegenover de absolute benigniteit. Hij merkt op, dat,
hoewel het niet waarschijnlijk is dat een weefsel, dat den bouw
heeft van uterusslijmvlies, maligne zou zijn, de endometriosen
toch enkele eigenschappen bezitten die ook de maligne gezwellen
kenmerken, n.1. hun infiltreerenden groei en de soms duidelijk
aanwezige histolytische werking. Het is echter onjuist, om alleen
hierom de endometriosen als maligne te beschouwen. Wij hebben
te bedenken, dat wij bij de endometriosen niet met echte blastomen
te doen hebben, terwijl, wat de histolytische werking op naburig
weefsel aangaat, de meeste onderzoekers juist met nadruk zeggen,
dat destructie van omliggend weefsel nooit plaats vindt; het epi-
theel van lymph- en bloedvaten blijft steeds gespaard.

Volgens het meerendeel der onderzoekers ontstaat uit een endo-
metriose slechts zeer zelden carcinoom. Het aantal gevallen, waarin
maligne ontaarding van ectopisch endometrium wordt aangeno-
men, is klein. Ik vond daarover in de literatuur het volgende:

Gullen beschreef in 1900 in zijn boek „Adenoma of the Ute-
rusquot; een adenomyoom, waarbij het epitheel van een cysteus ver-
wijde klier in onregelmatige vlokken woekerde. Hier zou dus een
directe overgang van een endometriose in carcinoom zijn aange-
toond. Rolly en Dillmann beschreven een adenomyoom van
den uterus, waarin eveneens carcinoom ontstaan zou zijn uit rus-
tig endometrium. Ook Ru ge heeft een dergelijke waarneming
gedaan. R. Meyer heeft carcinomateuze ontaarding van een en-
dometriosis interna 2 maal waargenomen. In één dezer gevallen
begon het carcinoom in die klieren, die het diepst in den spier-
wand gelegen waren, terwijl het slijmvlies normaal was.

Sarcomateuze ontaarding van een adenomyosis meent R.
Meyer éénmaal gezien te hebben.

Dit is alles, wat ik over maligne ontaarding van ectopisch
endometrium heb kunnen vinden.

Daarnaast nu zijn enkele gevallen bekend, waarin maligne ont-
aarding wel niet kon worden aangetoond, maar waarbij zich de
mogelijkheid hiervan toch wel sterk aan ons opdringt. Het betreft
allereerst 2 mededeelingen van Nederlandsche zijde.

De Snoo nam een patiënte waar, bij wie naast een links-
zij dige ovariumcyste met carcinomateuzen wand en een klein car-
cinoom-knobbeltje in het rechter ovarium een uitgebreide vorming
van carcinoom gevonden werd achter de cervix uteri met dezelfde
uitbreiding als een endometriosis rectovaginalis. Zelfs bleek een
knobbeltje, dat voor eenige maanden in den navel ontdekt was, uit
carcinoomweefsel te bestaan. Pathologisch-anatomisch vond men
het beeld van een adeno-carcinoom. Het vinden van carcinoom en
nog wel van adeno-carcinoom, juist op de plaatsen waar de endo-
metriosen zich zoo gaarne ontwikkelen, deed de vraag opkomen
naar de mogelijkheid van het ontstaan van het carcinoom uit te-
voren aanwezig ectopisch endometrium. Vooral het voorkomen
van carcinoom in den navel kon moeilijk verklaard worden door
metastaseering uit de geslachtsorganen, daar wij metastasen in
den navel zelfs bij uitgebreide corpus-carcinomen nooit zien.

Een hiermede verwant geval nam ten Berge waar.

Deze verwijderde bij een patiënte van 44 jaar een groote cyste,
uitgaande van het rechter ovarium. Er bestonden sterke ver-
groeiingen met de omgeving. De cyste barstte dan ook tijdens het
losmaken, waarbij bruinzwart vocht te voorschijn kwam. Op ver-
schillende plaatsen van den wand vond men een adeno-carcinoom,

met destrueerenden en infiltreerenden groei; uitzaaiingen op het
peritoneum werden niet gezien. De geheele cyste kon niet worden
weggenomen; een klein stukje van de onderste cyste pool bleef
achter. Bij de revisie 3 maanden later vond men een slappe cyste,
nu links van den uterus; de algemeene toestand was uitstekend.
Cyste en uterus werden verwijderd. In deze cyste vond men geen
spoor van carcinoom; zij vertoonde het beeld van een gewone cho-
coladecyste. Op de plaats, waar bij de eerste operatie een stukje
van de maligne cyste was achtergebleven, vond men in het bind-
weefsel klieren met cytogeen stroma, doch geen spoor van car-
cinoom.

Nog 2 gevallen, die doen denken aan maligne ontaarding van
ectopisch endometrium hebben wij kortgeleden waargenomen.

In het eerste geval betreft het een 55-jarige, ongehuwde vrouw
zonder kinderen, bij wie uterus en beide adnexa werden weggeno-
men wegens carcinoma uteri. De uterus was vrij groot en bezat
enkele myoomknobbels. Het slijmverlies was veranderd in een
papillomateus carcinoom, dat hier en daar aan het vervallen was.
In den achterwand van den uterus vonden wij naast elkaar enkele
adeno-carcinomateuze haarden en fraaie velden endometrium, die
volkomen rustig waren. Is hier nu het carcinoom ontstaan in de
reeds aanwezige endometriose, of heeft het carcinoom den spier-
wand doorgroeid? Hoewel vele coupes uit den achterwand gemaakt
zijn, is een overgang van de endometriose in het carcinoom niet
aangetoond kunnen worden.

Het tweede geval betreft eveneens een ongehuwde nullipara.
Bij haar geschiedde laparotomie wegens ovariumcarcinoom, waar-
bij uterus met beide adnexa werden verwijderd. De ovaria waren
veranderd in groote bloemkoolachtige tumoren, microscopisch het
beeld vertoonende van het cystoma papilliferum malignum. In den
achterwand van den uterus vinden wij ook hier naast elkaar rus-
tige velden endometrium en adeno-carcinomateuze haarden, zoo-
als die in het ovarium te vinden waren. Er bestond hier geen
endometriosis interna; het uterusslijmvlies was geheel normaal.

Hoe de carcinoomhaarden van het type adenoma papilliferum
in den achterwand van den uterus te verklaren? Men is geneigd
aan te nemen, dat hier het carcinoom ontstaan is uit een endome-
triose, zoowel in het ovarium als in den uterus. Verdacht was
echter, dat ter plaatse waar carcinoom in den uterus werd aange-
troffen, de ovariumtumoren tegen den uteruswand waren aan-

gelegen, zoodat een ingroeien van het ovariumcarcinoom in den
uteruswand niet kon worden uitgesloten.

Ook H e i d 1 e r beschrijft een geval, dat er op wijzen zou, dat
carcinomateuze ontaarding van een endometriose zou voorkomen.

Een patiënte n.1. met endometriose van de cervix uteri en van
het parametrium blijft jarenlang in uitstekenden algemeenen toe-
stand, tot plotseling snel verval optreedt. Bij de sectie vindt men
multipele uitzaaiingen in de buikholte met alle teekenen van ma-
ligniteit. Dergelijke waarnemingen hebben ertoe geleid, dat velen
in de endometriosen gevaarlijke woekeringen zien; zoo o.a.
Sampson, die aanneemt, dat endometriosen in de ovaria aan-
leiding kunnen geven tot het ontstaan van ovariumcarcinomen.
Ook von Smith huldigt deze opvatting, waarvoor volgens hem
pleit dat men in gevallen van maligne ovariumcysten vaak endo-
metriosen aantreft in het andere ovarium.

In 159 gevallen vindt von Smith de endometriose gecombi-
neerd met

adeno-carcinoom van het endometrium 4 maal,

carcinoom van het andere ovarium 4 maal,

cysteus papillair adenoom van het andere ovarium 3 maal,

sarcoom van het ovarium 1 maal,

carcinoom van de mamma 1 maal,

adeno-carcinoom van de cervix 1 maal.

In ons materiaal zagen wij slechts 5 maal de endometriose ge-
combineerd met een carcinoom, en wel behalve de 2 boven ge-
noemde nog 3 gevallen. In deze 3 gevallen betrof het een portio-
carcinoom. In het eene vonden wij uterusklieren in een bekken-
lymphkier; in de beide andere was een endometriosis interna
aanwezig.nbsp;;

Portiocarcinoom met endometriose gecombineerd zagen ook
Szamek en Frank 1. Szamek beschreef een geval van por-
tiocarcinoom en een adeno-myoom van den tubahoek. F r a n k 1
vond in 110 gevallen van endometriosis interna 2 maal een portio-
en 1 maal een corpuscarcinoom.

Verband tusschen het portiocarcinoom en de endometriose kan
men in dergelijke gevallen moeilijk aannemen.

Na hetgeen boven gezegd is, moeten wij tot de conclusie komen,
dat de pathologisch-anatomische studie geleerd heeft, dat maligne
ontaarding van een endometriose in slechts enkele gevallen met
vrij groote zekerheid is aangetoond en in eveneens weinige geval-

8

len kan worden vermoed. Geeft dan het klinische verloop reden
om maligne ontaarding aan te nemen? Dit is zeker niet het geval:
gedurende de 20 jaren, dat Prof. de Snoo deze afwijking reeds
kent, is, zoover hem bekend, niet één van zijn patiënten aan de
gevolgen van deze ziekte overleden. Ter bevestiging hiervan heb-
ben wij een na-onderzoek ingesteld. De resultaten hiervan zullen
straks uitvoeriger worden meegedeeld. Hier zij reeds vermeld,
dat ook dit na-onderzoek geen steun geeft aan het vermoeden, dat
wij in de endometriosen prae-carcinomen hebben te zien. Dit alles
wil echter nog niet zeggen, dat een woekering van ectopisch endo-
metrium voor de draagster niet gevaarlijk kan worden. Dit is
inderdaad mogelijk, n.1. wanneer de woekering zich steeds verder
uitbreidt, en nu door mechanischen druk op naburige organen tot
ernstige stoornissen aanleiding geeft. In de Duitsche literatuur
zijn enkele gevallen beschreven van retro-cervicale endometriosen,
die een zoodanige uitbreiding aannamen, dat zij als een carcinoom
om het rectum hen groeiden, het lumen meer en meer vernauwden
en zelfs tot volledige darmstenose voerden. Uitgebreide operaties
waren hierdoor noodzakelijk.

In het geval van S emmelink en de Josselin de Jong
bestond een stenose van den dunnen darm; resectie van een groot
darmstuk was noodzakelijk. Zulke gevallen komen in onze reeks
niet voor.

Uit bovenstaande zal wel duidelijk geworden zijn, dat wij het
volgende standpunt innemen: Endometriosen zijn geen blastomen.
Men doet dan ook beter niet te spreken van goed- of kwaadaardig-
heid. Maligne ontaarding behoeft men niet te vreezen en zeker
mag de angst hiervoor geen invloed hebben op de in te stellen
therapie.

De eerste vraag, die wij ons in het begin van dit hoofdstuk
gesteld hebben, is hiermee beantwoord. De beantwoording van de
tweede vraag vindt men reeds behandeld in dat deel, waarin wij
de symptomen van de endometriosen bespraken, terwijl de resul-
taten van het na-onderzoek hiervoor als een goede aanvulling kun-
nen dienen. Een meer uitvoerige beschrijving van dit na-onder-
zoek moge hier nu volgen, om daaraan aan te sluiten de in te
stellen behandeling.

d. na-onderzoek.

Om meer dan één reden was het voor ons van belang na te gaan,
hoe het den door ons behandelden patiënten na het ontslag uit het
ziekenhuis verder gegaan was. Hieruit moest blijken:

a)nbsp;in hoeverre wij in de endometriosen maligne woekeringen te
zien hebben;

b)nbsp;of de wijze van behandeling, zooals die reeds jaren wordt toe-
gepast, moest worden voortgezet, een behandeling, die toch in
vele opzichten sterk afwijkt van die van andere gynaecologen.

Wij willen beginnen met de bespreking van de operatief behan-
delde gevallen. Voor deze bespreking komen in aanmerking 28
patiënten. Van deze 28 vrouwen zijn:

2 overleden, beiden aan de gevolgen van de operatie, de eerste
5 dagen, de tweede 13 dagen post operationem;

1 patiënte werd niet aangeschreven omdat de operatieve ingreep
nog te kort geleden had plaats gehad om voor de beoordeeling
van het resultaat der therapie van belang te kunnen zijn;

1 patiënte deelde ons (5 jaar na de operatie) schriftelijk mede,
dat zij niet komen kon wegens een „nieraandoeningquot;;

6 patiënten gaven aan den oproep geen gehoor of konden niet
worden bereikt wegens adresverandering;

18 patiënten kwamen terug voor revisie.

Het volgend schema geeft aard en resultaat van de behandeling
weer.

Uit het schema blijkt, dat:

a.nbsp;operatief ingrijpen gevaarlijk is (2 sterfgevallen).

b.nbsp;voor zoover kon worden nagegaan, geen van de 28 geope-
reerde vrouwen later is overleden, onverschillig of de opera-
tie al of niet radicaal is geweest. Opvallend was de uitste-
kende algemeene toestand van bijna alle vrouwen, die wij
korteren of längeren tijd na de operatie terug hebben gezien,
waaruit dus opnieuw volgt, dat operatieve therapie niet
behoeft te worden ingesteld uit angst voor maligne ontaar-
ding van het ectopisch endometrium.

c.nbsp;het succes van den operatieven ingreep, wat de subjectieve
bezwaren aangaat, zeer matig geweest is ; slechts 10 van de
18 vrouwen zijn na de operatie vrij van klachten geworden.

Hoewel de getallen klein zijn, is toch opvallend, dat het meeste
succes geboekt is bij die patiënten, waarvan uterus met heide
ovaria werden verwijderd; 5 van de 6 vrouwen, die aldus behan-
deld zijn, waren en bleven na de operatie vrij van klachten.

Schakelt men de gevallen, waarin de uterus met de beide ovaria
werden weggenomen, uit, dan krijgt men uit bovenstaand schema
sterk den indruk, dat het al of niet verdwijnen van de klachten
vrijwel geheel onafhankelijk is van den aard van de operatie.
Toch zal in de meeste gevallen bij de laparotomie wel geen radi-
cale verwijdering van het ectopisch endometrium hebben plaats
gehad.

Nu het resultaat van de conservatieve behandeling. Deze be-
stond in observatie en controle. Eenige actieve therapie werd
zelden toegepast; hoogstens werd een onschuldig poedertje voor
de pijn verstrekt. In enkele gevallen werd proefexcisie verricht.

95 patiënten werden aldus behandeld, waarvan 33 poliklinisch.
Van de 62 klinisch geobserveerde patiënten kwamen 30 vrouwen
ter revisie. Van de overige 32 patiënten werd een deel niet aan-
geschreven, omdat de tijd na het ontslag uit de kliniek nog te kort
was om voor de beoordeeling van nut te kunnen zijn. Een ander
deel van deze vrouwen kon niet worden opgespoord of gaf aan den
oproep geen gehoor.

Van de 30 vrouwen, die wy terugzagen, waren er 8 na ontslag
uit de kliniek geheel vrij van klachten gebleven, terwijl de objec-
tieve veranderingen bij hen in enkele gevallen minder waren ge-
worden, in andere gevallen onveranderd waren gebleven.

Bij de overige 22 vrouwen waren de klachten onveranderd blij-

ven bestaan. Ook dezen zagen er allen uitstekend uit, en ook bij
hen viel het ons weer op, hoe sterk wisselend de klachten kunnen
zijn. Perioden van maanden zonder klachten waren geen zeld-
zaamheid. Hieruit volgt, dat men niet te spoedig moet oordeelen
over het resultaat van de ingestelde behandeling.

Drie patiënten waren na het verlaten van de kliniek nog opera-
tief behandeld: Eén werd geopereerd wegens appendicitis; hierbij
werd echter volgens mededeeling van den chirurg een normale
appendix verwijderd. Een tweede patiënte werd geopereerd we-
gens hardnekkige obstipatie; de ingreep bleef hierbij beperkt tot
het losmaken van adhaesies. De derde onderging een laparotomie
wegens een „acuten buikquot;; wat daarbij door den chirurg gevonden
werd, kon niet worden nagegaan.

Wij willen het lot van de conservatief behandelde vrouwen in
het kort aldus schetsen:

Een deel heeft in de pijnen in buik en zijde, de dysmenorrhoe,
de mictie-bezwaren of de onregelmatige en profuse menses berust
en deze met meer of minder moed gedragen. Een tweede groep
patiënten, en wel de grootste, was hiertoe niet in staat. Zij werden
chronische patiënten van hun huisarts, maakten rustkuren door
voor een zwak gestel, of werden 'behandeld voor een appendicitis
of een pyelitis. Deze patiënten waren het, die gevaar liepen aan
een operatie te worden onderworpen, zonder dat hiermede het
gewenschte succes zou zijn bereikt.

Samenvattend leert ons dit na-onderzoek, dat wij in de endome-
triose klinisch althans geen maligne woekeringen hebben te zien.
In geen onzer gevallen heeft de endometriose het leven van de
patiënte in gevaar gebracht. Wij hebben geen geval waargenomen,
waarbij de endometriose steeds grootere uitbreiding had aange-
nomen.

De objectieve veranderingen kunnen spontaan verdwijnen. De
subjectieve bezwaren zijn zeer wisselend, en wat van veel belang
is: ook zonder behandeling verdwijnen in een aantal gevallen de
klachten. Men zie daartoe onze twee gevallen, waarin de eenige
ingreep bestond in het verrichten van een proefexcisie. In beide
gevallen waren de vrouwen hierna vrij van klachten geworden.

De invloed van eenige behandeling op de subjectieve bezwaren
is wisselend. Het succes is steeds twijfelachtig en vrijwel onaf-
hankelijk van den aard van den ingreep. Men vergete bovendien
niet, dat, ook al mocht het gelukken door middel van groote ope-

ratieve ingrepen al het ectopisch endometrium weg te nemen, men
toch nooit zeker is, dat hiermede ook de klachten zullen verdwij-
nen. Onveranderd zal toch wel blijven de eigenaardige psyche van
deze patiënten, waarvan de klachten grootendeels afhankelijk zijn.

Het zal uit het bovenstaande duidelijk zijn, dat wij niet in-
stemmen met S e i t z wanneer hij zegt: „Eine Kranke mit einer
Endometriosis musz wie eine Carcinomkranke unter dauernder
Kontrolle stehen, und erst wenn 5 Jahre verflossen sind können
wir ein Urteil darüber abgeben, ob sie endgültig geheilt ist.quot;

e. therapie.

Na hetgeen over de prognose en vooral na hetgeen over het na-
onderzoek gezegd is, kunnen wij over de therapie kort zijn. De
conservatieve behandeline, zooals die in Utrecht reeds jaren is
toegepast, is gebleken, juister te zijn dan de operatieve.

Deze verschilt in menig opzicht met die van andere gynaecolo-
gen. Dit is het gevolg van het verschil in inzicht omtrent wezen
en ontstaan van de endometriosen.

S e i t z en vele andere Duitsche vrouwenartsen passen zoo mo-
gelijk een operatieve therapie toe, en trachten het ectopische
endometrium zoo radicaal mogelijk uit te snijden. Dat het daarbij
dikwijls tot groote ingrepen komt, is duidelijk.

Dat Seitz voor het ontstaan van ectopisch endometrium
weinig waarde hecht aan de ovariumfunctie blijkt hieruit, dat hij
bij de operatie van jonge vrouwen, indien het slechts eenigszins
mogelijk is één of beide ovaria spaart, terwijl hij toch tegen het
wegnemen van den uterus, waardoor deze vrouwen evenzeer wor-
den gesteriliseerd, niet opziet. Het achterlaten van één of beide
ovaria heeft slechts plaats uit angst voor het optreden van ern-
stige uitvalverschijnselen.

Het zal wel duidelijk zijn, dat wij met deze wijze van handelen
niet kunnen instemmen. Onze behandeling is, zooals reeds uit de
bespreking van het na-onderzoek gebleken is, streng conservatief.

Bij de patiënten, welke geopereerd werden, was bijna steeds
een foutieve diagnose gesteld. De indicatie tot ingrijpen wordt
naar onze meening immers alleen gevormd door de subjectieve
bezwaren van de patiënten. En hen daarvan te bevrijden, daartoe
bezitten wij geen enkel zeker middel. Ook de operatieve therapie

is hiertoe niet doeltreffend, tenzij (wanneer althans onze kleine
getallen eenige uitspraak mogen toelaten) bij deze operatie de
uterus met de beide adnexa worden weggenomen. Doch dit betee-
kent castratie, en al mag dan de kans op graviditeit bij patiënten
met endometriose niet heel groot zijn, toch zullen wij daartoe niet
spoedig overgaan, althans niet bij jonge vrouwen.

Passen wij geen castratie toe, dan hebben wij te kiezen tus-
schen operatieve en conservatieve behandeling. Het resultaat is in
beide gevallen steeds twijfelachtig. Daarom zullen wij de minst
gevaarlijke therapie toepassen. Patiënten met endometriosen zul-
len wij dus conservatief behandelen, hen verzekerende dat hun
kwaal een absoluut ongevaarlijke is, en hen troostende met de
verklaring, dat met het klimmen der jaren de klachten zullen ver-
minderen of verdwijnen.

Wij hebben den indruk gekregen dat, wanneer de functie van
het ovarium stop wordt gezet, de kans vrij groot is, dat de patiën-
ten van hun klachten bevrijd worden. In de menopause heeft,
voor zoo ver wij weten, geen nieuwe vorming van ectopisch endo-
metrium meer plaats en staat ook de functie van reeds aanwezige
endometrium stil. Wij zien dan ook de klachten in het climacte-
rium 5f verminderen, öf geheel verdwijnen.

Wanneer inderdaad castratie tot verdwijning der klachten voert,
dan zijn wij gerechtvaardigd deze therapie bij oudere vrouwen
toe te passen, mits de methode, die tot dit doel voert, ongevaarlijk
is. Wij doen dit dus niet langs operatieven weg, maar door
Röntgenbestraling.

Röntgencastratie bij oudere vrouwen hebben wij met succes
toegepast. Daar deze methode waarschijnlijk steeds meer zal wor-
den gevolgd, willen wij de resultaten, die hiermede door ons be-
reikt zijn, nader bekijken, en tevens zien, wat de ervaring van
anderen hierover is.

Alvorens onze eigen meening over deze therapie uit te spreken,
willen wij eerst nagaan, hoe andere onderzoekers over deze wijze
van behandeling oordeelen. Hoewel, zooals reeds elders beschreven
is, de meeste gynaecologen (v.n.1. in Duitschland) op het stand-
punt staan, dat men patiënten met endometriosen het beste helpt
door operatief in te grijpen, komen er toch de laatste jaren meer
en meer mededeelingen, waarin Röntgencastratie wordt aanbevo-
len, met beschrijvingen van gevallen, waarin deze therapie suc-
ces had.

Zoo zegt O. F r a n k 1 in 1932, dat Röntgencastratie bij de en-
dometriosis externa zeker op zijn plaats is. Hij komt tot deze
uitspraak niet zoozeer door het groote succes dat hij van deze
behandeling ziet, als wel doordat van de 8 patiënten met endo-
metriosis externa, die hij operatief behandelde, er 2 stierven ten-
gevolge van den grooten ingreep. Het toepassen van een ongevaar-
lijke Röntgencastratie acht hij derhalve zeer wel op zijn plaats.

F h i 11 i p s uit Weenen zag objectieve en subjectieve genezing
door Röntgencastratie bij een patiënte, bij wie een ulcereerende
polypeuze zwelling van den blaaswand bestond. Microscopisch was
de diagnose endometriose door middel van een proefexcisie be-
vestigd.

Ook Jeffcoate en Potter (Liverpool) zien succes van
de Röntgencastratie. A1 b r e c h t paste Röntgencastratie toe in
4 gevallen, waarin een uitgebreide endometriose bestond van het
peritoneum, de ovaria, en van het septum recto-vaginale. Hij zag
de tumoren in grootte duidelijk afnemen en de patiënten vrij van
klachten worden. Ook zijn advies is: liever Röntgencastratie dan
een niet ongevaarlijke groote operatie.

James Heyman (Stockholm) zag bij een als inoperabel
vastgesteld geval van endometriose van het septum recto-vaginale
volledig succes van een temporaire Röntgencastratie.

Chydenius bericht over een gunstig succes van Röntgen-
castratie bij een zeer uitgebreide endometriose van het rectum,
het cavum Douglasi, de vagina en de ovaria. Ovariëele haemato-
men waren reeds verwijderd, een anus praeter-naturalis was
reeds aangelegd. Na de castratie verdwenen de groote infiltraten
in het parametrium, de vagina en het rectum. Ook de klachten
verdwenen geheel.

Hoewel dus verschillende gevallen bekend zijn geworden, waarin
Röntgencastratie genezing heeft gebracht, zijn er toch ook, waarin
deze behandeling gefaald heeft en de klachten bleven bestaan. Het
is gebleken, dat het v.n.1. de endometriosis interna is, met als
meest voorkomend symptoom de menorrhagie, waarbij de Rönt-
gencastratie heel dikwijls niet het verwachte succes heeft. Het is
vooral O. F r a n k I geweest, die hierop gewezen heeft, doch ook
H e i d I e r deelt mede, dat Röntgencastratie bij de endometriosis
interna meestal faalt.

Trouwens, dat castratie door Röntgenbestraling niet steeds ge-
lukt, zal elke clinicus wel eens hebben ondervonden. Stökl uit

Posen paste totale Röntgencastratie toe bij 130 gevallen van bloe-
dingen bij myoom of metropathie; succes zag hij in 86 procent. In
14 procent van de gevallen mislukte de castratie trots twee of drie
maal herhaalde bestraling.

Mag nu echter het toch altijd nog kleine percentage mislukkin-
gen reden zijn, om deze wijze van behandeling van de hand te
wijzen? Dat velen dit meenen, wordt verklaard uit hun opvatting
omtrent de endometriosen. Diegenen, die in de endometrioïde woe-
keringen een weefsel zien met kwaadaardige eigenschappen, m .t
o.a. de neiging om steeds meer en verder de omgeving te infiltree-
ren, zullen het liefst het mes ter hand nemen, en de endometriose
zoo ruim mogelijk trachten uit te snijden. Zij zijn niet tevreden,
wanneer bij slagen van de castratie de endometrioïde woekeringen
nog aanwezig zijn, hoewel zij niet verder meer groeien. Zij spreken
pas van succes, wanneer door de bestraling het geheele ectopische
endometrium tot verdwijning wordt gebracht. Wij zijn van mee-
ning dat, ook al mag een Röntgencastratie al eens mislukken, deze
therapie zeker den voorrang verdient boven een gevaarlijken ope-
ratieven ingreep. Wat is toch voor ons de aanleiding tot ingrijpen
bij patiënten met endometriose? Vrijwel nooit de angst dat bij niet
te hulp komen de patiënten te gronde zullen gaan, doch öf de pro-
fuse menstruaties, öf, wat meestal het geval is, de vage subjec-
tieve bezwaren als de wisselende pijnen.

De beoordeeling van het succes der Röntgencastratie, en in het
algemeen van elke therapie bij patiënten met endometriose, is dus
voor ons niet gelegen in de objectieve bevinding, maar alleen in
de subjectieve. Vertelt patiënte ons, dat zij geheel vrij van klach-
ten is, dan zijn wij tevreden, ook al vinden wij nog steeds de
stugge massa in het cavum Douglasi of den cysteuzen tumor tegen
den bekkenwand.

Zullen wij nu bij elke patiënte met endometriose tot Röntgen-
castratie overgaan? Natuurlijk niet. Een dergelijke ingreep komt
alleen in aanmerking waar het vrouwen betreft, die niet zoo heel
ver meer van het climacterium zijn verwijderd. Bij jonge vrouwen
passen wij deze methode niet toe; niet omdat wij bang zijn voor
te vroeg intredende climacterische verschijnselen (zooals de mees-
te Duitsche gynaecologen), maar alleen omdat wij deze vrouwen
de kans op graviditeit, hoewel die dan ook gering moge zijn, niet
willen ontnemen.

Misschien is echter ook voor dergelijke jonge vrouwen nog suc-

ces van de Röntgenbestraling te verwachten, en wel bij tempo-
raire Röntgencastratie. Stökl n.1. vond, dat de toevallig tem-
porair gecastreerde vrouwen toch als genezen moesten worden
beschouwd. Hij kent verscheidene patiënten, die bestraald werden
wegens menorrhagieën, en bij wie, bij terugkeer van de menses,
deze weer geheel normaal waren geworden. Volgens Stökl passé
men dan ook bij oudere vrouwen totale castratie toe, bij jonge
vrouwen wage men een poging met de temporaire castratie. Van
kiembeschadiging is hem niets gebleken.

Wat is onze eigen ervaring omtrent de Röntgencastratie?

Bij 7 patiënten werd deze toegepast. Bij 6 hiervan konden wij
korter of langer tijd na de bestraling nagaan, hoe de invloed op
de klachten was geweest. Van de 7de patiënte vernamen wij
schriftelijk, hoe het haar verder was gegaan.

De jongste patiënte, die wij bestraalden, was 39 jaar, de andere
waren tusschen de 40 en de 50. In 6 van de 7 gevallen hadden wij
te doen met endometriosis externa, in het zevende geval was de
diagnose endometriosis interna. De indicatie tot ingrijpen was:
vage buikpijnen en profuse menses 5 maal
onregelmatige uterusbloedingen 1 maal
vage pijnen alleennbsp;1 maal

In nevenstaand tabelletje wordt het resultaat van de bestraling
verkort weergegeven.

Samenvattend mogen wij zeggen, dat wij in 4 van de 7 gevallen
een goed succes hebben gezien van de Röntgencastratie. In 1 geval
trad, hoewel geen volledige genezing, dan toch een belangrijke
verbetering op, terwijl in 2 gevallen geen verbetering werd waar-
genomen (1 dezer gevallen betrof de patiënte met endometriosis
interna).

KLACHTEN

1) 45 jr. Sinds 2 jaar pijn in den L on-
derbuik en den rug. Menses de
laatste 2 jaar onregelmatig en
profuus.

2) 49 jr. Sinds 2 jaar onregelmatige en
profuse menses, tevens pijn in
de zy en den onderbuik.

Na 3 jaar: niet meer gemen-
strueerd; is tevreden.

3) 39 jr. Sinds vele jaren talrijke klach-
ten.

Na 3 jaar: is tevreden; soms
nog wat pijn, climacterische
bezwaren na 1 jaar verdwenen.

4) 43 jr. Sinds ruim 1 jaar pön in den
onderbuik; braakt veel en is
zeer nerveus.

Na 3 jaar: is zeer tevreden;
aanvankelijk opstijgingen,
nooit meer pijn gehad.

Sedert 1 jaar menses frequent
en profuus.

Na 1 jaar: Aanvankelijk cli-
macterische klachten, 5 weken
geleden normale menses; is te-
vreden.

Sinds 1 jaar profuse menses
en dysmenorrhoe.

Na 4 maanden: heeft climac-
terische bezwaren; is overigens
tevreden.

Sedert 2 jaar onregelmatige
menses, soms zeer profuus.

Slechts 1/2 jaar succes; daarna
weer profuse bloedingen.

BESCHOUWINGEN EN SAMENVATTING.

Wanneer wij thans nog eens in het kort het ziektebeeld der en-
dometriosen nagaan, dan kunnen wij allereerst vaststellen, dat wij
bij de endometriosen te doen hebben met woekeringen, die èn wat
bouw, èn wat functie betreft, identiek zijn met het uterusslijmvlies
en dat zij, evenals het uterusslijmvlies, reageeren op de hormo-
nale prikkels, die de oorzaak zijn van den menstrueelen cyclus.
Weliswaar bestaat er in deze hormonale reactie een verschil met
het uterusslijmvlies in zooverre, dat die reacties dikwijls onregel-
matig verloopen, zoodat men meer dan één phase van den cyclus
naast elkander, zelfs in één en dezelfde klier kan aantreffen, doch
een principiëel verschil is dat niet, aangezien ook de menstrueele
veranderingen van het uterusslijmvlies, wanneer men er maar
nauwkeurig op let, volstrekt niet zoo regelmatig verloopen als dat
in den regel wordt voorgesteld. Ook is de bouw van de endome-
triosen niet geheel gelijk aan dien van het normale endometrium,
aangezien wij in het uterusslijmvlies een bepaalde rangschikking
vinden van de klieren en het cytogene weefsel, welke in den regel
bij de endometriosen ontbreekt, of slechts vaag is aangeduid. Toch
vinden wij soms ook bij het ectopisch endometrium een meer of
minder duidelijke rangschikking van klieren en cytogeen weefsel,
die zoo ver kan gaan, dat er een groote met epitheel bekleede holte
ontstaat, omgeven door cytogeen weefsel en klieren, die zich op
dezelfde wijze verhouden als in het uterusslijmvhes. In die geval-
len hebben de weefselelementen dus neiging, zich op dezelfde
wijze te rangschikken als in den uterus, en wanneer dat endome-
trium dan nog door een spierwand wordt omgeven, kan de gelij-
kenis met den uterus zoo groot worden, dat geen twijfel meer aan
de nauwe relatie tusschen den uterus en die endometrioïde woeke-
ringen mogelijk is. Soms vindt men een groot aantal van derge-
lijke miniatuur-uteri in één en hetzelfde gezwel (geval 16), maar
het komt ook voor, dat er slechts één centrale holte ontstaan is,
bekleed met een endometrium en omgeven door een stevigen spier-
wand, zoodat wij met recht van een accessoiren uterus kunnen
spreken (geval 17). Dergelijke uteri zijn tot dusverre meestal
beschouwd als uitstulpingen van de buizen van M ü 11 e r. In het
geval, dat wij beschreven, kon echter worden aangetoond, dat wij

te maken hadden met een echt adenomyoom, waarin elke verbin-
ding met het uterusslijmvlies ontbrak. Voorts hebben wij woeke-
ringen beschreven, die uitsluitend bestonden uit cytogeen weefsel,
zonder een enkele klier, of uitsluitend uit klierbuizen, zonder dui-
delijk cytogeen weefsel. Daarentegen zijn sommige van die woe-
keringen circumscript, andere infiltreeren de weefsels, waarbij zij
den weg van den ministen weerstand volgen en de bindweefsel-
bundels uiteendringen. En voeg ik daar dan nog bij, dat ieder dier
woekeringen respectievelijk gezwellen reageeren kan op den hor-
monalen invloed der eierstokken, en de verschillende stadia van
den menstrueelen cyclus kan vertoonen, dikwijls zelfs verschillen-
de of alle stadia (tot de menstrueele bloeding toe) tegelijk, dan
begrijpt men hoe wisselend het beeld der endometriosen is en
waarom het zoo moeilijk geweest is, het verband tusschen al die
woekeringen resp. tumoren te ontdekken.

In de tweede plaats is gebleken, dat de endometriosen beperkt
zijn tot den uterus en zijn naaste omgeving, de ovaria, de liga-
menta lata, het septum recto-vaginale, de vagina, het perineum,
de appendix, het onderste deel van den darm, litteekens van den
buikwand en ten slotte den navel, en voorts, dat al die woekerin-
gen van denzelfden bouw zijn en den menstrueelen cyclus kunnen
vertoonen. Zij zijn dan ook identiek, ook al is de een georganiseerd
en de ander niet, en ook al bevat de een naast cytogeen weefsel en
klieren nog spierweefsel, terwijl de ander alleen uit cytogene
cellen bestaat.

Boven den navel komen zij nooit voor. Daarin meenen wij het
bewijs te mogen zien, dat de endometriosen niet ontstaan kunnen
zijn door uitzaaiing en implantatie van stukjes uterusslijmvlies,
hetzij langs de tuba (Sampson) of langs de bloed- en lymph-
banen (Halban).

Wij konden ons echter ook niet aansluiten bij de opvatting van
de Josselin de Jong en Meyer, op grond van het voor-
komen van endometriosen zonder eenig verband met het perito-
neum. Zij toch meenen, dat de endometriosen afkomstig zijn van
het serosa-epitheel, of ruim gedacht van den coeloomwand. Wij
sluiten ons aan bij de opvatting van mijn promotor, die meent, dat
endometriosen ter plaatse en uit ongedifferentiëerde cellen ont-
staan. En behalve het resultaat van het histologisch onderzoek,
hebben wij als een krachtig argument daarvoor het feit naar vo-
ren gebracht, dat dergelijke ongedifferentiëerde cellen noodig zijn

voor de hyperplasie van den uterus en zijn ligamenten in de zwan-
gerschap , en voor de regeneratie van het uterusslijmvlies post
partum. Er moet dus physiologisch een groot aantal van dergelijke
ongedifferentiëerde cellen zoowel in den uterus als in zijn om-
geving aanwezig zijn, met de mogelijkheid zich te gelegener, maar
ook te ongelegener tijd, te gaan differentiëeren, onder vorming
van spier, klier of cytogene cellen of combinaties daarvan. En alle
tot dusver bekende feiten zijn daarmede in overeenstemming:

le. De enorme frequentie der endometriosen, die volgens ver-
schillende onderzoekers variëert van 50—70 %, zoodat zij
dus practisch bij iedere vrouw voorkomen;

2e. het voorkomen van endometriosen op verschillende plaatsen
tegelijkertijd;

3e. de veelvuldige combinatie van myoom en endometriosen;

4e. de zeldzaamheid van endometriosen van de tuba, enz.

Zoowel de coeloomtheorie als de implantatietheorie loopen hier
hopeloos vast. Daarentegen is de genitoblastentheorie van de
Snoo volkomen in overeenstemming met den gelijkvormigen
bouw en het gelijkvormig karakter van de adenomen en adeno-
myomen en de zuivere endometrioïde woekeringen, georganiseerd
en niet georganiseerd, die er toe geleid hebben al deze woekerin-
gen onder één groep, die der endometriosen, samen te vatten.

De vorming van organoïde woekeringen, en in het bijzonder die
van accessoire en miniatuur-uteri, wijst er bovendien op, dat de
uterus zelf met de hoogste mate van waarschijnlijkheid uit derge-
lijke ongedifferentiëerde cellen is ontstaan, zoodat wij dus de
buizen van M ü 11 e r niet langer als uitstulpingen van het peri-
toneum of splijting van de buis van W o 1 f f behoeven op te vat-
ten, doch als een zelfstandig orgaan, dat zich zelfstandig kon
vormen, toen die genitoblasten zich als een afzonderlijke groep uit
het embryonale mesenchym hadden gedifferentiëerd.

De laagste klasse der vertebraten bezit geen buizen van M ü 1-
1 e r, maar geslachtsbuizen, die inderdaad door uitstulping van
het peritoneum zijn ontstaan, doch de haaien en amphibieën en
alle hoogere vertebraten wel, zoodat v/ij dus moeten aannemen,
dat de buizen van M ü 11 e r als nieuv/ orgaan ongeveer in het
Siluur zijn ontstaan. Daarom meen ik, dat de genitoblastentheorie
niet alleen in staat is, het ontstaan van de endometriosen te ver-
klaren, doch dat zij zoowel phylogenetisch als ontogenetisch een

bevredigende verklaring geeft voor de ontwikkeling van den ute-
rus en zijn banden, en van de veranderingen, die wij daaraan
tijdens de zwangerschap en na de bevalling waarnemen.

Bovendien is deze opvatting in overeenstemming met het gedrag
van de endometriosen zelf, want evenals de normale ontwikkeling
en de functie van den uterus beheerscht worden door de ovaria, is
dit het geval met de endometriosen. Immers, het is gebleken, dat
endometriosen zich alleen ontwikkelen op den geslachtsrijpen leef-
tijd, en dat zij na castratie, hetzij langs operatieven of röntgeno-
logischen weg, verdwijnen of kleiner worden, en dat hun men-
strueele cyclus ophoudt, evenzeer als na castratie of in het
climacterium de uterus kleiner wordt en de menstruatie ophoudt.

De eigenlijke bezwaren van de endometriosen zijn bijna uitslui-
tend het gevolg van de menstrueele veranderingen en de daarvan
afhankelijke bloedingen, welke gepaard gaan met vorming van
chocoladecysten of haematocelen. In ons materiaal vonden wij
zelfs geen enkele maal, dat de tumoren als zoodanig de oorzaak
van de klachten waren. Deze waren in hoofdzaak ontstaan door
de herhaalde intraperitoneale bloedingen met vorming van ad-
haesies en voor een kleiner deel door versterkte menstruaties met
dysmenorrhoe. Een paar maal was de versterkte menstruatie het
gevolg van een endometriosis interna, in andere gevallen van ge-
lijktijdige ontwikkeling van myomen. Daartegenover staat, dat in
vele gevallen geen versterkte menstruatie bestond, en in verband
daarmede de algemeene toestand der patiënte dan ook zeer behoor-
lijk of zelfs goed was.

Dezen goeden algemeenen toestand hebben wij als een der meest
kenmerkende eigenaardigheden onzer patiënten met endometriose
leeren kennen. Hij was dikwijls in scherpe tegenspraak met de
talrijke klachten en de belangrijke anatomische afwijkingen in het
kleine bekken.

Een andere eigenaardigheid bleek het sterk wisselende der
klachten, en ten derde was opvallend de eigenaardige psyche van
het meerendeel dezer patiënten.

Zoowel deze eigenaardige psyche, als de wisselende klachten
met den lichamelijk goeden toestand, bleken van groote waarde
bij de differentiëele diagnostiek met adnexontstekingen en ova-
riumtumoren, en, bij acute excacerbaties onder vorming van een
haematocele, met extra-uterine zwangerschap. Toch werd ettelijke
malen een endometriose miskend en onder de diagnose van ova-

9

riumtumor of myoom tot een laparotomie overgegaan. Doch in die
gevallen waren de subjectieve klachten meestal gering, of ont-
braken zij geheel. Menigmaal hebben wij ons trouwens verbaasd
over het ontbreken van subjectieve bezwaren, niettegenstaande
de aanwezigheid van chocoladecysten met uitgebreide vergroeiin-
gen van de adnexen met den uterus, het peritoneum, het omentum
en zelfs met de intestina. Deze vergroeiingen gaven in vele geval-
len aanleiding tot steriliteit of verminderde vruchtbaarheid. Dat
ondanks zelfs zeer uitgebreide vergroeiingen en de aanwezigheid
van groote chocoladecysten van de ovaria, toch af en toe nog
zwangerschap intreedt, is daaraan te danken, dat, zoo geheel an-
ders dan bij bacteriëele ontstekingsprocessen, de fimbriae vrij
blijven en de toegang tot de tuba open blijft.

En voeg ik daar dan nog bij, dat in de literatuur slechts enkele
gevallen van maligne ontaarding van endometriosen zijn waarge-
nomen, en Prof. de Snoo in meer dan 20 jaren geen enkele
maal een carcinoom in een endometriose zich heeft zien ontwik-
kelen (het eenige geval, dat hij als zoodanig heeft gediagnostiseerd
en medegedeeld, bleek later als een sterk geprolifeerde endome-
triose te moeten worden opgevat), dan meen ik het volste recht te
hebben de endometriose als een uiterst goedaardige aandoening te
mogen bestempelen.

En daarmede is in beginsel de wijze van behandeling aange-
wezen. Deze moet zoo conservatief mogelijk, palliatief en psychisch
zijn. Eerst wanneer tot operatieve behandeling wordt overgegaan,
dreigt levensgevaar en dat is tamelijk groot wegens de uitgebreid-
heid en stevigheid der adhaesies en het daaraan verbonden gevaar
van infecties en laesies. Bovendien mag men slechts dan op een
definitieve genezing rekenen, wanneer beide ovaria worden ge-
exstirpeerd, waarbij dan wegens de adhaesies meestal ook de
uterus moet worden weggenomen. Naar onze meening mag men
dan ook niet dan in den uitersten nood tot operatieve behandeling
overgaan en doet men zelfs in die gevallen goed, vooraf te trach-
ten door Röntgencastratie den menstrueelen cyclus uit te schake-
len en daarmede de endometriose tot rust en geleidelijke verdwij-
ning te brengen. In enkele gevallen hebben wij inderdaad op deze
ongevaarlijke wijze, zij het dan ook ten koste van de geslachtelijke
functie, onze patiënten weten te helpen. En er is te meer reden,
de Röntgencastratie boven de operatieve behandeling te verkiezen,
omdat ook na de meestgeslaagde totale exstirpatie niet altijd de

klachten verdwijnen, aangezien de abnormale psyche daardoor
niet, althans niet blijvend, verandert.

Tenslotte de vraag of het niet mogelijk zou zijn, de endome-
triosen te voorkomen. Maar daarvoor moeten wij de oorzaak ken-
nen, d.w.z. de oorzaak van de abnormale ontwikkeling der genito-
blasten.

Tot dusverre laat onze kennis in dit opzicht nog zeer veel te
wenschen over. Toch beschikken wij over enkele gegevens, die ons
mogelijk den weg kunnen wijzen. Zoo bestaat er, zooals gezegd,
een zeker verband met de psyche. Voorts is gebleken, dat oudere
ongehuwde vrouwen niet zoo zelden endometriose krijgen en ein-
delijk, dat er een onmiskenbaar verband bestaat met een lang-
durig beoefenen van Neo-Malthusianistische praktijken, in het
bijzonder van den coitus interruptus.

Is het dan niet waarschijnlijk, dat de meening van Prof. d e
Snoo juist is wanneer hij zegt, dat een abnormaal sexueel leven
met verhoogde erotiek aan het ontstaan van vele endometriosen
niet vreemd is ? Dat abnormale sexueele prikkels in het leven van
patiënten met endometriose een groote rol spelen, heeft het na-
onderzoek mij duidelijk geleerd.

Zoo gezien, moeten de endometriosen in verband worden ge-
bracht met onze sociale toestanden. Wij meenen ze daarom ten
deele als een cultuurziekte te moeten opvatten.

um

LITERATUUR.

a) NEDERLANDSCHE AUTEURS.

Ten Berge. Adenosis cystosa maligna van het rechter ovarium, spoedig
gevolgd door adenosis benigna (endometriose) van het linker ovarium.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. S2e Jg. 1927.
Van Dongen. Eenige gevallen van endo- en myometriumachtige woeke-
ringen.nbsp;Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 32e Jg. 1927.
E e r 1 a n d. Endometriosis cervicalis uteri, gecombineerd met (overgegaan
in) adenocarcinoma corporis uteri bij een javaansche vrouw.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 38e Jg. 1935.
Engelhard. Endometriosis ovarii.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 33e Jg. 1928.
Engelhard. Adenomyosis uteri interna.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 3Ae Jg. 1931.
De Josselin de Jong. Subseröse Adenomyomatose des Dünndarms.

Virchows Arch. 1913. Bd. 211.
De Josselin de Jong. Zur Frage der subserösen Adenomyositis des
Dünndarms.nbsp;Frankf. Zeitschr. Path. 1919—1920. Bd. 22.

De Josselin de Jong. Zur Kenntnis der peritonealen Adenose resp.

Adenomyomatose des Darms.nbsp;Virchows Arch. 192i. Bd.250.

De Josselin de Jong und de Snoo. Ueber die Endometriosen des
weiblichen Genitalapparates.nbsp;Virchows Arch. 1925. Bd. 257.

De Josselin de Jong. Ueber die Relation zwischen Epithel und Binde-
gewebe.nbsp;Schw. Med. Wschr. 1935. No..9.
De Josselin de Jong. Ueber die Frage der sogenannten „Genito-
blastenquot;. Schw. Med. Wschr. 1936. No. 28.
Kouwer. Adenosis van lig. rotundum en ovarium.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 28e Jg. 1922.
Muller. Adenosis ovarii.nbsp;Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 28e Jg. 1922.

Muller. Endometrioma perinaei. Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 32e Jg. 1922.
S e m m e 1 i n k und de Josselin de Jong. Beitrag zur Kenntnis der
Adenomyomatose des weiblichen Genitalapparates.

Mschr. Gehurtsh. 1905. Bd. 22.
Semmelin k. Adenomyomen. Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 15e Jg. 1904^.
De Snoo. Over ovariaalbloedingen.

Ned. Tijdschr. v. Gen. 1922. No. 26. 2e helft.
De Snoo. Adenomyoma malignum in het achterste scheedegewelf.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 1922. 28e Jg.
De Snoo. Adenomyosis carcinomatosa.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 1928. 29e Jg.
De Snoo. Vicarieerende navelmenstruatie.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 1928. 33e Jg.
De Snoo. De kliniek der endometriosen.

Ned. Tijdschr. v. Gen. 1928. No. 43. 2e helft.

De Snoo. Verslag Verg. Ned. Gyn. Ver. Oct. 1931.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 1932 35e Jg.

De Snoo. Verslag Verg. Ned. Gyn. Ver. Oct. 1932.

Ned. Tijdschr. v. Vert, en Gyn. 1933. 36e Jg.

De Snoo. De Geslachtsorganen als zelfstandig systeem.

Vlaamsch Gen. Tijdschr. 1933. No. 21.

De Snoo. The Regeneration of the Uterine Mucosa in Connection with
Myomata and Edometriosis

Joum. of Obstetr. a. Gyn. of the British Empire 193i.. Vol. il. Page 568.

De Snoo. Placenta praevia ä terme met dubbelzijdige chocolade-cysten
en een uitgebreide ectopische deciduavorming.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 1936. 39e Jg.

De Snoo. Zur Genitoblastentheorie.nbsp;Schw. Med. Wschr. 1936. No. k-

T o n k e s. Microscopische praeparaten van ectopisch endometrium, waarin
menstrueele veranderingen. Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 1931. 3i.e Jg.

T o n k e s. Over den menstrueelen cyclus in ectopisch endometrium.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 1931. Ske Jg.

T o n k e s. Eine neuere Meinung über die Entstehung der Endometrioiden
Heterotopien.nbsp;Zbl. Gynak. 1932. No. 19.

Wijsenbeek. Endometriose van de tuba.

Ned. Tijdschr. v. Verl. en Gyn. 1926. 31e Jg.

b) BUITENLANDSCHE AUTEURS.

Allen. Regurgitation of menstrual blood from one of double uteri caused
by congenital atresia. Amer. J. Obstetr. a. Gyn. 1929. Vol. 17. 868—870.

Albrecht. Die temporäre Röntgenamenorrhöe zur Behandlung der E. H.

Bayerische Ges. Geburtsh. 1930. II. 23.

Berecz. Ueber Ovarialblutungen.nbsp;Arch. Gynäk. 1927. Bd. 129.

B i e b I. Adenomyose des Darmes.nbsp;Virchows Arch . 1927. 26i. 71.

Brakemann. Beitrag zur Klinik und Pathologie der Teercysten des
Eierstocks.nbsp;Arch. Gynäk. 1927. Bd. 129.

Chiari. Zur pathologischen Anatomie des Eileiterkatarrhs.

Prager Zt. f. Heilk. 1887. 7.

Chydenius. Ueber den Menstruationscyclus in endometrioiden Hetero-
topien.nbsp;Finska Läk. sällsk. Hdl. 1933. 75. S. 211—224.

Chlopin. Ueber die Verwandlungsfähigkeit verschiedener Epithelgewebe
auszerhalb des Organismus und ihre Bedeutung für das Problem der
histologischen Determination.nbsp;Arch. Exper. Zellforsch. 193i. 15.

Cr on a. Gey. The viability of the cast- off menstrual endometrium.

Amer. J. Obstetr. a. Gyn. 1927. Vol. 13. 6^5-6^7.

Gullen. Adenomyoma of the Uterus. 1908.

Gullen. The distribution of adenomyomata containing uterine mucosa.

Amer. J. Obstetr. a. Gyn. 1919. 80.

Dworzak u. Podleschka. Ueber die Anheilungs- und Wachstumsvor-
gange autoplastisch in die Augenvorderkammer des Kaninchens ver-
pflanzter Ovarien, Uterus- und Tubenstücke.

Ztschr. Geburtsh. 1934. Bd. 108.

Ewald. Endometriosis des Wurmfortsatzes. Ztschr. Gehurtsh. 193i. Bd. 108.
F e 11 n e r. Zur Frage der Genese der ovarialhaematome.

Arch. Gynäk. 1927. Bd. 129.
Frankl. Weitere Beiträge zur Klinik und Bemerkungen zur Pathologie
der Adenomyosis uteri.nbsp;Zbl. Gynäk. 1932. No. 15.

H a b b e. Ueber einen Fall von endometrioider Wucherung am Nabel mit
Schweiszdrüsenwucherung, mit Betrachtungen über die Genese.

Zbl. Gynäk. 1931. No. 13. S. 120i.
Hanke. Ueber Endometriose des Nabels.nbsp;Arch. Klin. Chir. 166.192.

H a 1 b a n-S e i t z. Biologie und Pathologie des Weibes.
Haselhorst u. Otto. Zur Genese der Endometrioiden Heterotopien in
Laparotomienarben.nbsp;Ztschr. Gehurtsh. 1930. Bd. 98. S. 193.

H e i d 1 e r. Klinik der Endometriose. Wien. Klin. Wschr. 193i.l. S. Jf67—i71.
Heim. Ueber die Entwicklung der Endometriose an Ort und Stelle.

Arch. Gynäk. 1933. Bd. 152.
Heim. Beitrag zur Frage der Verschleppungsmöglichkeit und Wachstums-
fähigkeit menschlicher Uterus-Schleimhaut. Zbl. Gynäk. 1927. No. 29.
Hey mann. Ein erfolgreich röntgenbehandelter Fall von Endometriosis
recto-vaginalis.nbsp;Strahlenther. 1930, H 3, 37.

Holden. Adyomyoma of the Uterus.

Amer. J. Obstetr. a. Gyn. 1931. Vol. 22.
Jacobson. The autotransplantation of endometrial tissue in the rabbit.

Arch. Surg. 1922. 5. 281.
Katzenstein. Ueber ein Adenomyom des Ovariums.

Arch. Gynäk. 1935. Bd. 160.
Kleine. Genese und Klinik der Endometriosis. Klin. Wsehr. 193k. No. 1.
Lahm. Weitere Beobachtungen über Differenzierungshemmung der Tuben-
schleimhaut.nbsp;Dtsch. med. Wschr. 1927. No. U5.
Lauche. Die extragenitalen heterotopen Epithelwucherungen von Bau
der Uterusschleimhaut.

Virchows Arch. path. Anat. u. Physiol. 1923. S. 2i3.
Lissowetzky u. Bujko. Zur Frage der Endometrioiden Heterotopien
an der vorderen und hinteren Scheidenwand.

Zbl. Gynäk. 1932. No. 8. S. i77.
Maliphant. Endometriose des Dammes.nbsp;J. Obstetr. 1933. No. 6.

Mankin. Beiträge zur Lehre von den Endometrioiden heterotopien.