CHEMISCHE EN KLINISCHE ONDER-
ZOEKINGEN OVER DEN INVLOED
VAN KEUKENZOUTONTHOUDING
BIJ ZWANGERSCHAPSINTOXICATIE
EN ECLAMPSIE

DOOR

M. C. WESTERMANN

AMSTERDAM
SCHELTEMA amp; HOLKEMA'S BOEKHANDEL
EN UITGEVERSMAATSCHAPPIJ N.V.
1937

bibliotheek der
rijksuniversiteit
UTRECHT;

Y,
4

I-W

'.Vr 'iy.'t^/'-l'^'::.' -.:-

»nbsp;i

I quot; -

CHEMISCHE EN KLINISCHE ONDERZOEKINGEN OVER DEN
INVLOED VAN KEUKENZOUTONTHOUDING BIJ ZWANGER-
SCHAPSINTOXICATIE EN ECLAMPSIE

y

CHEMISCHE EN KLINISCHE ONDER^
ZOEKINGEN OVER DEN INVLOED
VAN KEUKENZOUTONTHOUDING
BII ZWANGERSCHAPSINTOXICATIE
EN ECLAMPSIE

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP
GEZAG VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS,
DR. W. E. RINGER, HOOGLEERAAR IN
DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE,
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT
DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDEN-
KINGEN VAN DE FACULTEIT DER GE-
NEESKUNDE TE VERDEDIGEN OP 20
APRIL 1937, DES NAMIDDAGS 4 UUR

DOOR

MARCUS CORNELIS WESTERMANN

arts

geboren te amsterdam

AMSTERDAM
SCHELTEMA amp; HOLKEMA'S BOEKHANDEL

EN UITGEVERSMAATSCHAPPIJ N.V.
1937

bibliotheek der
rijksuniversiteit

UTRECHT.

VOORWOORD

Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij een welkome
gelegenheid, U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren en overige
Docenten der Geneeskundige en Philosophische Faculteiten
der Utrechtsche Universiteit mijn dank te betuigen voor het
van U genoten onderwijs. Niet het minst heb ik hiervan ge-
profiteerd in de jaren, gedurende welke ik, na mijn opleiding
tot arts, in de khniek voor Verloskunde en Vrouwenziekten
werkzaam mocht zijn. Dat mijn gedachten een oogenblik
stilstaan bij de nagedachtenis van Professor Kou wer, van
wien mijn gezin en ik zoovele bewijzen van vriendschap
hebben ondervonden, zal voor ieder, die deze zoo bijzondere
persoonlijkheid heeft gekend, alleszins begrijpelijk zijn.

Hooggeleerde de S n o o, hooggeachte Promotor en
Leermeester, aan U ben ik meer dank verschuldigd dan alleen
voor Uw hulp en steun bij het bewerken van dit proefschrift.
Aan U toch heb ik mijn opleiding tot vrouwenarts te danken,
doch misschien nog belangrijker voor mijn vorming is,
hetgeen ik in de jaren, waarin ik dagelijks onder Uw leiding
mocht werken, door Uw oorspronkelijke inzichten in zoovele
geneeskundige vraaptukken, heb geleerd.

Hooggeleerde Ringer, slechts door Uw groote belang-
stelling en persoonlijke leiding, in Uw gastvrij opengestelde
laboratorium bij de uitwerking der methoden van onderzoek
verleend, kon de zoo noodige nauwkeurigheid der bepahngen
worden verkregen, die een onmisbare basis voor dit proef-
schrift vormt. Ik breng U hiervoor dan ook mijn grooten

De goede verstandhouding met mijn medeassistenten, in
het bijzonder met U, zeergeleerden Heyster mijn opvolger
en vriend, heb ik altijd op hoogen prijs gesteld.

U, zeer geachte mejuffrouw Bakker, ben ik zeer veel

dank verschuldigd voor de groote zorg en toewijding, waar-
mede Gij mij bij dit onderzoek hebt ter zijde gestaan. Het
feit, dat alle chemische analyses door Uw geroutineerde en
consciëntieuze hand zijn verricht, verhoogt de waarde van het
in deze dissertatie bewerkte cijfer-materiaal in belangrijke
mate.

Tot slot een woord van dank aan allen, die mij op eeniger-
lei wijze behulpzaam zijn geweest bij het tot stand komen van
dit proefschrift.

INHOUD

Inleiding.................... 1

Methode van onderzoek............ 6

Hoofdstuk I.................. 11

Overzicht der litteratuur.

Hoofdstuk II.................. 40

Het gehalte aan Na, K en Ca van het bloedserum bij
niet-zwangeren en bij normale zwangeren.
De invloed van zoutloos dieet.

Hoofdstuk III................. 65

Het gehalte aan Na, K en Ca van het bloedserum bij
zwangeren met intoxicatie.
De invloed van zoutloos dieet.

Hoofdstuk IV.................131

Eclampsie.

Slotbeschouwing................144

Litteratuur..................................148

INLEIDING

Wie eenmaal gezien heeft, hoe bij een zwangere of barende
eclampsie uitbreekt, hoe de zoo even nog oogenschijnlijk
gezonde vrouw stuip na stuip krijgt, hoe de intredende
bewusteloosheid dieper en dieper, de hartswerking slechter
en slechter wordt en hoe, niettegenstaande al onze pogingen,
veelal reeds na enkele uren de dood van moeder en kind
volgt, die is diep onder den indruk van dit tragisch gebeuren.

Hoeveel dieper moet die indruk dan nog zijn op ons, leer-
Hngen van de Utrechtsche khniek, doordrongen als we
zijn van het feit, dat dit sterfgeval met aan zekerheid gren-
zende waarschijnlijkheid vermeden had kunnen worden.

Immers, we bezitten in het zoutlooze diëet een practisch
onfeilbaar middel ter voorkoming van eclampsie en wanneer
in de geneeskunst het „voorkomen is beter dan genezenquot;
ooit van toepassing is, dan is het zeker bij deze ziekte, die,
wanneer de krampen eenmaal zijn uitgebroken, helaas zoo
vaak niet meer te stuiten valt.

Immers, noch de conservatieve therapie (S t r o g a-
n O f f), noch de in latere jaren veelal toegepaste „radicale
therapiequot; (S t o e c k e 1) zijn in staat geweest, het sterfte-
cijfer der eclampsie belangrijk onder de 20% te drukken.
Wat dit voor Nederland beteekent, bewijzen de opgaven
van het Centraal Bureau voor Statistiek, waaruit blijkt,
dat in Nederland in 1936 54 vrouwen aan eclampsie zijn
gestorven. Het is moeilijk na te gaan, hoeveel eclampsie-
gevaUen zich zullen hebben voorgedaan, doch, de genoemde
mortaUteit in aanmerking genomen, zullen we niet ver van
de waarheid af zijn met een schatting van ongeveer 300
gevallen, die dan bovendien aan vele kinderen het leven
hebben gekost.

Zooals gezegd: onnoodig.

Hoe eenvoudig schijnt het, om iedere zwangere, bij wie

zich verschijnselen van intoxicatie voordoen, zoutloos diëet
te doen gebruiken. Hoe moeilijk blijkt het in de praktijk,
om dit principe door te voeren!

Om te beginnen moeten de medici doordrongen zijn van
de waarde dezer prophylaxis, immers zij vereischt een twee-
wekelijksche, somtijds wekelijksche controle van aUe zwan-
geren op lichaamsgewicht, bloedsdruk en albuminurie in
de laatste maanden der zwangerschap; zij vereischt in de
betreffende gevallen nauwkeurige voorschriften omtrent het
diëet, maar ook regelmatige controle op de per dag uitge-
scheiden hoeveelheid keukenzout, waardoor diëetfouten, op-
zettelijk of onopzettelijk gemaakt, aan het licht worden
gebracht.

Niet minder moet echter ook het pubHek medewerken,
nog veel meer dan tegenwoordig het geval is en hierin is
slechts verbetering te brengen, wanneer het eigenbelang
der controle wordt ingezien. Voorlichting op ruime schaal
door medicus en vroedvrouw, instelUng van consultatie-
bureaux voor zwangeren kunnen hiertoe zeer veel bijdragen.

Hoe noodzakelijk deze medewerking is, blijkt wel uit de
eclampsie-gevallen der Utrechtsche PoHkliniek, waar, zulks
behoeft nauwelijks te worden gezegd, regelmatig en scherp
wordt gecontroleerd.

Van de 21 gevallen van eclampsie, die zich desniettegen-
staande in de jaren 1927 tot en met 1936 hadden voorgedaan,
bleken 3 vrouwen zich aan alle controle te hebben onttrok-
ken, terwijl 11 de voorschriften onvolledig hadden opge-
volgd!

Dat het wel degelijk mogelijk is, door streng doorgevoerd
zoutloos diëet de eclampsie practisch zeker te voorkomen,
bewijzen de cijfers der kliniek, doch tevens blijkt hieruit
ook (blz. 134), dat die prophylaxis eenigen tijd noodig
heeft, om zijn beschuttende werking te ontplooien.

Bij regelmatige controle der zwangeren is deze tijd — 2
ä 3 dagen — echter altoos aanwezig. De ernstige vormen van
intoxicatie, respectievelijk de praeeclampsie vallen niet uit
de lucht, zij werpen hun schaduw vooruit.

Op de genoemde statistieken van kliniek en polikliniek
wordt, in het hoofdstuk eclampsie, nog nader ingegaan.

Hoe nu te verklaren, dat door de medici nog niet algemeen
het groote belang van dezen prophylactischen maatregel
wordt ingezien, en dat het publiek zich nog zoo vaak aan
controle onttrekt of de gegeven voorschriften niet of onvol-
doende naleeft.

Naar mijn meening zijn hiervoor verschillende redenen.
In de eerste plaats komt de eclampsie maar zelden voor.
De genoemde 54 sterfgevallen op meer dan 80000 geboorten
per jaar in Nederland, beteekent slechts 1 sterfgeval op
± 1500 bevallingen. Het pubhek, hoewel de gevaarlijke
zwangerschapsstuipen wel kennende, wordt dus sporadisch
door een voorkomend geval opgeschrikt. De medicus, die
gedurende een aantal jaren in zijn praktijk nog nooit eclamp-
sie heeft gezien, verslapt begrijpelijkerwijze in zijn waak-
zaamheid, totdat plotseling het onheil daar is.

Een tweede reden is, dunkt me, dat men teveel van het
zoutlooze diëet verwacht. Men meent nog maar al te vaak,
er een bestaande intoxicatie mee te kunnen genezen. Als
regel gelukt het wel, het oedeem te doen verminderen, doch
wanneer dan in een bepaald geval nóch bloedsdruk, nóch
albuminurie erop reageeren wordt het diëet, als niet afdoende,
ten onrechte weder verlaten. Men verwachte van het zout-
looze diëet geen genezing van een intoxicatie, zelfs geen
voorkoming daarvan, doch uitsluitend een voorkoming van
de stuipen. We bezitten in het zoutlooze dieet een prophylacti-
cum tegen eclampsie, niet tegen intoxicatie.

Dit vermindert echter geenszins de waarde van het diëet.
De intoxicatie toch heeft in het algemeen een gunstige
prognose, de gevaren komen pas, wanneer de stuipen uit-
breken.

Een derde reden, waardoor deze prophylaxis der eclampsie
nog niet algemeen doorgevoerd wordt, is mogelijk gelegen
in het feit, dat het zoutlooze diëet zuiver empyrisch is.

Waarop' berust de gunstige invloed van de keukenzout-
onthouding? Indien hierop een afdoend antwoord te geven
ware, zou dit zonder twijfel aan de verbreiding van dit pro-
phylacticum een stoot in de goede richting geven. Toch, al
is de wetenschappelijke basis er nog met, de ervaring
der Utrechtsche kUniek staat er borg voor, dat de S n o o

volkomen gerechtvaardigd op de Vergadering van de „Deut-
sche Gesellschaft für Gynäkologiequot; in 1933 kon zeggen;
Die Prophylaxis der Eklampsie ist, wie die Erfahrung uns
gelehrt hat, für die Praxis nur noch eine Organisations-
fragequot;.

Hoe werkt de NaCl-onthouding ? Welke veranderingen
doen zich hierdoor in het organisme voor en zijn dit ver-
anderingen, die het ontstaan der eclampsie kunnen be-
ïnvloeden ?

Hier staan we al dadelijk voor de groote moeilijkheid:
waardoor ontstaat eclampsie? Het feit, dat eclampsie prac-
tisch alleen voorkomt bij die vrouwen, wier organisme op
de zwangerschap tevens reageert met oedeem, bloedsdruk-
stijging en albuminurie, heeft vaak geleid tot de verkeerde
conclusie, dat de stuipen gevolg zijn van deze verschijnselen.
Hiertegen pleit al dadelijk het feit, dat de genoemde symp-
tomen niet alle tezamen aanwezig behoeven te zijn, en dat
de mate, waarin zij voorkomen op het oogenblik, dat de
eclampsie uitbreekt, bij verschillende vrouwen zeer sterk
uiteenloopt.

Eerder zullen we moeten aannemen, dat de aanwezigheid
van het ei zoowel het één als het ander te voorschijn kan
roepen door de stofwisselingsproducten van de vrucht resp.
de placenta. Hoe de Utrechtsche kliniek zich het verband
tusschen het uitbreken der stuipen en die producten denkt,
zal in het hoofdstuk over eclampsie worden behandeld.

De onder invloed van die stofwisselingsproducten zich
voordoende chemische veranderingen van het bloed zijn
uitvoerig onderzocht, zooals blijkt uit de omvangrijke
litteratuur, die hierover bestaat.

Onderzoek naar de kationen Na, K, Ca en Mg, en hun
onderhnge verhouding, maken hiervan een niet onbelangrijk
deel uit, hetwelk niet verwonderlijk is, daar zich in de gravi-
diteit zoovele met deze electrolyten samenhangende ver-
schijnselen voordoen. De veelvuldig voorkomende oedemen,
de verhoogde galvanische prikkelbaarheid der motorische
zenuwen, de stoornissen in het vegetatieve zenuwstelsel, de
vele aan tetanie herinnerende symptomen, zijn hiervan enkele
voorbeelden.

Meestentijds was het het bloedserum, waarin naar wijzi-
gingen in het Na-, K- en Ca-gehalte werd gezocht, en ook ik
heb mij tot deze werkwijze bepaald, hoewel mij ervan bewust,
dat eventueele veranderingen van de bloedsamenstelling niet
met overeenkomstige veranderingen in de vochten in en
om de weefselcellen behoeven gepaard te gaan.

Voor ons was de bijzondere aanleiding, om dit onderzoek
ter hand te nemen, het slechts empyrisch bekend zijn van
de gunstige werking van het zoutlooze diëet, waarbij we
ons beperkt hebben tot de 3 ionen Na, K en Ca. Dat behalve
den door ons onderzochten invloed op de genoemde electro-
lyten mogelijk nog tal van andere wijzigingen, in het bloed
zoowel als daarbuiten, zullen kunnen voorkomen en dat dus
eventueele veranderingen in de hoeveelheden of de onder-
linge verhouding van het Na, het K en het Ca in het bloed-
serum nog niet als de oorzaak of de verklaring der gunstige
werking van het zoutlooze diëet mogen worden aangemerkt,
behoeft wel nauwelijks te worden gezegd.

Bovendien zullen ionen-verschuivingen als zoodanig vele
andere physiologisch-chemische processen in het lichaam
direct beïnvloeden, processen, die op hun beurt mogelijker-
wijze weer een belangrijke rol spelen in het vraagstuk, dat
ons bezighoudt.

Waar het vooralsnog in de verste verte niet mogelijk is,
den gecompliceerden samenhang tusschen de processen in
het levende weefsel te begrijpen, kan ons onderzoek nauwe-
lijks meer beteekenen, dan het vastleggen van een aantal
nauwkeurige gegevens betreffende een klein onderdeel daar-
van, hetwelk wellicht te eenigertijd in het groote verband
zijn plaats zal vinden.

METHODE VAN ONDERZOEK

Het voor onderzoek afgenomen bloed werd als regel des
morgens vroeg, bij de nuchtere patiente door venaepunctie
onder stuwing uit een armvene verkregen. Alleen in de ge-
vallen, waar bloedafname geschiedde met therapeutische be-
doelingen (venaesectie bij eclampsie), kon aan dezen regel
vanzelfsprekend niet worden vastgehouden.

Als regel stolt het bloed in de centrifugebuis, waarin on-
geveer 30 cc wordt opgevangen, vrij vlug. De snelheid, waar-
mee dit geschiedt, is echter zeer wisselend en in de gevallen,
waarin de stolUng niet vlug genoeg plaats vond, werd deze
bespoedigd door plaatsing in de broedstoof bij 37°, zoodat
toch gewoonlijk binnen een uur de scheiding van bloedkoek
en serum was voltrokken, in welken tijd het gestolde gedeelte
voorzichtig van den wand werd losgemaakt.

Hierna werd het serum in een centrifugebuis van 15 cc in-
houd overgeschonken en afgecentrifugeerd, tot het volkomen
helder was. Op den bodem van de centrifugebuis bevindt zich
dan een rest van erythrocyten, waarvan de bovenstaande
vloeistof weder werd afgeschonken. Wanneer niet dadehjk
met de bewerking kon worden begonnen, werd het serum bij
0° bewaard.

Het onderzoek op Na, K, en Ca werd dan op de hierna be-
schreven wijze uitgevoerd. Indien mogelijk werden steeds
dubbel-bepalingen verricht.

Natriumbepaling in bloedserum volgens de methode
van Kramer en Gittleman, met verbetering van M. D.

Rourke (Journal of biol. chem. 1928, 78, 337)

Principe'. Het natrium wordt in alcoholische oplossing
neergeslagen als natriumpyroantimoniaat (NaaHaSbaO^nHgO)
het antimoon door middel van kaliumjodide gereduceerd en
het vrijkomende jodium getitreerd met natriumthiosulfaat.

De verbetering van de methode door M. D. R o u r k e
berust slechts op een temperatuursverlaging tot 10° C tijdens
de toevoeging van den alcohol, waardoor verhinderd wordt,
dat de eiwitten neerslaan.

Benoodigde vloeistoffen:

1.nbsp;Kaliumpyroantimoniaat: In een pyrex kolf van 1000 cc
brengt men 500 cc aqua dest. aan de kook, voegt toe 5 gr
kaliumpyroantimoniaat (Kahlbaum), en laat 4—6 minuten
doorkoken; daarna onmiddellijk afkoelen in stroomend water.
Na de afkoeling voegt men 15 cc 10% kaliumhydroxyde toe
en filtreert door een aschvrij filter in een geparaffineerde
flesch. Na 24 uur ligt het onopgeloste antimoniaat op den
bodem en kan de bovenstaande vloeistof gebruikt worden.
De vloeistof is bij kamertemperatuur 1 maand houdbaar.

2.nbsp;Alcohol 95%, overgedestilleerd over KOH.

3.nbsp;Alcohol 30%: 30 cc alcohol 95% met water verdunnen
tot 95 cc.

4.nbsp;Zoutzuur 10 N.

5.nbsp;Kaliumjodide 20%.

6.nbsp;Natriumthiosulfaat 0,05 N.

7.nbsp;Stijfsel 1 %: 1 gr oplosbaar amylum op 100 cc water ver-
hitten tot een heldere vloeistof verkregen is.

Methode: In een centrifugebuis van 15 cc (pyrex glas) brengt
men 0,5 cc serum en vult dit aan met water tot 1 cc. Nadat
5 cc kaliumpyroantimoniaat van 10° is toegevoegd en de buis
in een waterbad van 10° is geplaatst, laat men druppelsgewijs
uit een microburet 1,5 cc alcohol 95% toevloeien, dit laatste
eveneens afgekoeld op 10°, terwijl onder de hand flink ge-
mengd wordt met een roerstaaf. Hierna wordt de buis uit het
waterbad genomen en de roerstaaf afgespoeld met niet meer
dan 1 cc water. Men laat dit 45—60 minuten staan, waarna
25 minuten wordt gecentrifugeerd. De boven het neerslag
staande vloeistof wordt nu af geheveld en 5 cc alcohol 30%
toegevoegd, waarna opnieuw 5 minuten wordt gecentrifu-
geerd en afgeheveld. Het neerslag wordt opgelost in 5 cc
geconcentreerd zoutzuur (S.G. 1,18) en overgebracht in een
bekerglas van 100 cc en de centrifugebuis 3 X uitgewasschen
met 5 cc aqua dest.

Nadat 2 cc 20% KJ is toegevoegd, wordt getitreerd met

natriumthiosulfaat 0,05 N, die men uit een microburet laat
toevloeien tot een lichtgele kleur ontstaat. Dan wordt stijfsel
toegevoegd en getitreerd tot de nu donkerblauwe kleur naar
kleurloos omslaat.

Berekening-, Steeds werd van de nieuw bereide vloeistoffen
een blinde proef gedaan en wel door in plaats van van 0,5 cc
serum, uit te gaan van 0,5 cc aqua dest.

Is de bij deze proef gebruikte hoeveelheid thiosulfaat b cc en
wordt bij de bepaling in 0,5 cc serum a cc thio gebruikt, dan
bevat 100 cc serum:

-Qy- X 0,575 X 100 mgr.Na,

immers 1 cc 0,05 N natriumthiosulfaat komt overeen met
0,575 mgr Na.

Kaliumbepaling in bloedserum volgens de methode van
Kramer en Tisdall (Journal of biol. chem. 1921, 46, 339)

Principe •. Het kalium wordt direct neergeslagen door mid-
del van natriumcobaltnitriet, K2NaCo(N02)6. Het nitriet
wordt geoxydeerd met kahumpermanganaat en zwavelzuur

5 HNO2 2 KMnO^ -f 3 H^SO, = 5 HNO3 K„SO. 2
MnS04 3H20.nbsp;3 t 2 4 ^

Benoodigde vloeistoffen:

1.nbsp;Natriumcobaltnitriet: A. 25 gr cobaltnitraat-kristaUen
worden opgelost in 50 cc aqua dest. en daarna 12,5 cc ijsazijn
toegevoegd.

B. 120 gr natriumnitriet (Merck, kaliumvrij) worden opge-
lost m 180 cc aqua dest.

Bij de geheele hoeveelheid A voegt men 210 cc oplossing B.
Er ontsnapt dadelijk NOg, welk gas zoo snel mogelijk door
doorzuigen met lucht moet worden verwijderd.

Koel bewaard, is de oplossing ongeveer 1 maand houdbaar,
doch moet voor het gebruik gefiltreerd worden.

2.nbsp;Zwavelzuur 4 N.

3.nbsp;Kahumpermanganaat 0.02 N, niet houdbaar. Men maakt
0.1 N oplossing en verdunt deze voor het gebruik.

Ter bepaling van de juiste normaliteit wordt het kahum-
permanganaat gesteld ten opzichte van 0.01 N natriumoxalaat.

4. Natriumoxalaat (Sörensen) O.Ol N, hetwelk door ver-
dunning van natriumoxalaat 0.1 N (6.7 gr op 1 liter aqua dest.)
wordt bereid.

Methode: In een centrifugebuis van 15 cc brengt men 1 cc
serum en voegt hieraan toe, druppel voor druppel, 2 cc natrium-
cobaltnitriet onder voortdurend mengen.

Na 45 minuten wordt 2 cc aqua dest. toegevoegd, nogmaals
gemengd en daarna 30 minuten gecentrifugeerd.

De boven het neerslag staande vloeistof wordt afgeheveld,
men laat 5 cc aqua dest. langs den wand toevloeien, zonder
het neerslag op te warrelen, waarna wederom 5 minuten wordt
gecentrifugeerd.

Deze bewerking wordt nog driemaal herhaald, waarna de
bovenstaande vloeistof volkomen kleurloos is.

Na de laatste maal af hevelen voegt men voor de titratie
een overmaat (meestal is 2 cc voldoende) kaliumpermanganaat
0.02 N uit een microburet toe en 1 cc zwavelzuur 4 N. Het
neerslag wordt flink gemengd met een roerstaaf, waarna wordt
verhit in een waterbad van 100°, tot er geen kleurverandering
meer ontstaat (duur ongeveer IJ minuut).

Men mag niet te lang verhitten, anders ontstaat er een
bruine kleur en is de bepaling onbetrouwbaar.

Een overmaat natriumoxalaat wordt toegevoegd (meestal
2 cc) en de overmaat teruggetitreerd met kaliumpermanganaat
0.02 N uit een microburet.

Berekening-, 1 cc 0.01 N KMnO^ oxydeert een hoeveelheid
kaliumcobaltnitriet overeenkomende met 0.071 mgr K.

Is men uitgegaan van 1 cc bloedserum en heeft men in totaal
a cc kaliumpermanganaat gebruikt en b cc oxalaat en is bij
de bUnde proef c cc kaliumpermanganaat gebruikt, dan
bevat 100 cc serum

{(a —c)2 —b} X 7,1 mgrK.

Opmerking: Het is van het grootste belang het serum na
de stolling zoo spoedig mogelijk af te schenken, anders vindt
men te hooge waarden.

Calciumbepaling in bloedserum volgens de methode
van Clark met verbetering van M. Bär. (Endokrinologie

1928, 1, 90).

Principe: Het calcium wordt neergeslagen als calcium-
oxalaat, het neerslag opgelost in zwavelzuur en het oxaalzuur
getitreerd met permanganaat.

5 H^C^O, 2 KMnO^ 3 H^SO^ 2 MnSO, K,SO,

IOCO2 8H2O.

Benoodigde vloeistoffen:

1.nbsp;Ammoniumoxalaat 3%.

2.nbsp;Ammonia 2%.

3.nbsp;Zwavelzuur I N.

4.nbsp;Kaliumpermanganaat 0.01 N, dat niet houdbaar is
en dus voor het gebruik door verdunning van 0.1 N oplossing
verkregen moet worden.

Voor deze laatste oplossing is noodig 1,5804 gr kaliumper-
manganaat op 500 cc aqua dest. Nadat men deze oplossing
14 dagen heeft laten staan, wordt gefiltreerd door asbest en
gesteld ten opzichte van oxaalzuur 0.1 N.

Methode: In een centrifugebuis met uitgetrokken punt
brengt men 2 cc serum en voegt toe 4 cc ammoniumoxalaat
3%, waarna men het mengsel 20 uur laat staan.

Nadat de wand van de centrifugebuis is afgeveegd en 30
minuten met een snelheid van 3000 toeren per minuut is
gecentrifugeerd, wordt de boven het neerslag staande vloei-
stof afgeheveld en het neerslag opgewarreld in 3 cc ammonia
2%, waarna wederom 20 minuten wordt gecentrifugeerd.

Deze laatste bewerking dient nog driemaal te worden her-
haald. Na de laatste maal afhevelen wordt het neerslag
opgelost m 4 cc zwavelzuur 1 N en geplaatst in een waterbad
van 65°.

Tenslotte wordt getitreerd met kaliumpermanganaat 0.01 N

Berekening: 1 cc 0.01 N kaliumpermanganaat komt overeen
met 0.2 mgr Ca.

Is men uitgegaan van 2 cc serum en heeft men a cc kalium-
permanganaat gebruikt, dan bevat het serum:
20a

-y- mgr Ca per 100 cc.

HOOFDSTUK I

In dit hoofdstuk zal de litteratuur behandeld worden,
voor zoover deze betreft het voorkomen van de te onder-
zoeken ionen Na, K en Ca in het bloedserum van normale
niet-zwangeren, van gezonde vrouwen tijdens de zwanger-
schap, tijdens de baring en tijdens het kraambed en ver-
volgens van vrouwen met pathologische zwangerschap.

De in het bloed voorkomende minerale zouten bevatten
als voornaamste kationen het Na, K, Ca en Mg.

Aangenomen mag worden, dat zoowel het natrium als
het kalium in het bloedserum geheel, of althans voor het
allergrootste gedeelte, in den vorm van sterk gedissocieerde
zouten voorkomen (v. Slijke), terwijl van deze beide
electrolyten practisch de totale lioeveelheid in diffusibelen
vorm schijnt voor te komen (Rona en Gyorgy;
Rona, Haurowitz en Peto w).

Voor het Ca geldt het bovengezegde niet, daar een ge-
deelte ervan aan eiwit gebonden voorkomt en dus niet dialy-
sabel is.

Vermoedelijk gelijkt het magnesium in dit opzicht op het
calcium, doch daar door mij geen magnesium-bepalingen
zijn verricht, zal dit verder buiten beschouwing worden
gelaten. Ofschoon in de bloedcellen en de omgevende bloed-
vloeistof een gelijke osmotische druk heerscht, is de ver-
deeling van de verschillende electrolyten over cellen en
plasma zeer ongelijk. In het algemeen kan worden gezegd,
dat intracellulair het kahum overweegt, terwijl extracellulair
het natrium de overhand heeft.

Kramer en Tisdall berekenen, dat het Na 92% der
totale in het serum aanwezige base uitmaakt, terwijl het K
practisch alle base van de bloedhchaampjes vertegenwoordigt.

S j O 11 e m a geeft voor het Na op circa 90% der totale
serumbase, voor het K 6%.

Het calcium komt geheel of nagenoeg geheel voor rekening
van het serum, het magnesium is ongeveer gelijk over beiden
verdeeld.

Kramer en Tisdall geven voor het menschelijk
bloed de volgende cijfers:

mgr % serum mgr % bl. lich.

Nanbsp;335nbsp;O

Knbsp;19.5nbsp;420

Canbsp;9.6nbsp;O

Mgnbsp;3.2nbsp;3

Al worden door verschillende andere onderzoekers deze
getallen niet volledig onderschreven en met name de aanwe-
zigheid van een geringe hoeveelheid natrium en calcium in
de bloedhchaampjes aangenomen, in principe komen toch alle
uitkomsten wel met elkaar overeen: hoog natrium- en cal-
ciumgehalte van het bloedserum, hoog kahumgehalte van
de bloedlichaampjes.

Voor verschillende diersoorten zijn deze verhoudingen
dikwijls geheel anders.

Hammarsten geeft bijv. op, dat in de bloedhchaamp-
jes van rund en kat zich wel Ca bevindt en die van varken,
paard en konijn geen natrium bevatten, daarentegen de
bloedlichaampjes van rund, schaap, geit, hond en kat, rijker
aan Na dan aan K zijn. Dat aan deze bestaande verdeeling
door het organisme streng de hand wordt gehouden, blijkt
bijvoorbeeld uit proeven, waarbij door verschillende COg-
spanningen in het bloed werd getracht hierop invloed uit
le oefenen. Ofschoon bicarbonaat- en chloorverschuivingen
voorkwamen, bleven verplaatsingen der genoemde electro-
lyten ten eenenmale uit (D o i s y en Eaton). Ook
experimenten, waarbij kalkzouten per os of intraveneus
werden toegediend, toonden aan, dat slechts een kort-
durende stijging van het bloedkalkgehalte hiervan het ge-
volg is (Bock, Klinke, Weber en Krause;
Schultze; Hetenyi). Intusschen kan, onder patho-
logische omstandigheden, kalium uit de bloedcel treden, doch
„it nevertheless remains true, that under all circumstances

the major portion of the potassium in the body exists in the
cells, the sodium in extracellular fluids, indicating at least a
relative immobilizationquot; (v. S 1 ij k e). Wat betreft de
excretie wordt opgegeven, dat Na en K hoofdzakelijk via de
urine worden uitgescheiden, slechts 1—5% van het Na en
6—10% van het K in de faeces (S j o 11 e m a). Het Ca zou
slechts voor 30 a 40% met de urine worden afgevoerd (S c h ö-

n ig).

Wanneer we de litteratuur bezien, dan hebben slechts enkele
onderzoekers hun bepahngen verricht in totaal bloed, welke
cijfers uit den aard der zaak sterk verschillen met de cijfers
van het overgroote deel der onderzoekers, die het bloedserum
als uitgangspunt hebben gekozen, zooals ook ik heb gedaan.

De overweging hiervoor is, dat bij verandering van de hoe-
veelheid met het voedsel toegevoerde K, Na of Ca, hetzij
door onthouding, hetzij door toevoeging (medicamenten), het
vloeibare gedeelte van het bloed de baan is, waarlangs deze
stoffen zullen worden getransporteerd, zoowel wanneer het
transport geschiedt naar de opslagplaatsen in het lichaam, als
wanneer het geschiedt naar de organen, die voor den afvoer
dienen. Verder moet de uitwissehng van stoffen tusschen
het bloed en de omgevende weefsels ook via het vloeibare
deel van het bloed plaatsvinden en nemen, tijdens de zwan-
gerschap, ook de chorionvlokken der placenta hieruit de
voor het ei benoodigde stoffen op.

Ten slotte ligt het, waar het Na- gehalte van het bloed bij
zoutloos dieet wordt onderzocht, voor de hand, dat deel van
het bloed als uitgangspunt te nemen, waarin zich het natrium
bevindt: het bloedserum.

Het hierin aanwezige Na komt hoofdzakelijk in verbinding
met chloor en als bicarbonaat in den vorm van sterk gedis-
socieerde zouten voor en is practisch geheel diffusibel. De
beteekenis van het Na ligt in het groote quantum, waarin het
zich in het bloedserum bevindt, waardoor het tezamen met
het chloor, de hoofdrol bij het osmotisch evenwicht speelt.

Een tweede beteekenis komt het natrium toe in verband
met de waterhuishouding van het organisme. De water-
bindende werking van verschillende natriumzouten, niet al-
leen van het NaCl, wijst er op, dat de oedeemvorming, zooals

we die na keukenzouttoediening kennen, aan het Na is ge-
bonden. Hausknecht bijv. beschrijft een diuretische
werking van K- en Ca-chloride, daarentegen waterretentie na
toediening van Na-zouten, zoowel van chloriden, als phos-
phaat en bicarbonaat. Kempmann en Menschel
beschreven een dergelijk verschil in werking van Na- en
K HCOg bij een patiënt met acute glomerulonephritis, doch
zagen geen versterking der diurese door Ca- zouten. Dit
antagonisme tusschen K en Na wordt ook door B1 u m
beschreven.

Het K, dat in het serum nagenoeg geheel ultrafiltrabel en
grootendeels geïoniseerd voorkomt (S j o 11 e m a), heeft door
zijn veel geringere hoeveelheid minder beteekenis voor het
zuur-base evenwicht, dan het natrium. Wel schijnt het een
werking te hebben op het vegetatieve zenuwstelsel, welke
werking door het Ca antagonistisch wordt beïnvloed.

Kaliumoverwicht zou een parasymphaticusprikkeling be-
werksteUigen, calciumoverwicht daarentegen een sympathi-
cusprikkeling.

De verhouding tusschen het K en Ca in het bloedserum
wordt voorgesteld door het K/Ca quotiënt, dat onder nor-
male omstandigheden ongeveer 2 bedraagt.

Vergrooting van het quotiënt wijst dan op een kaliumover-
wicht, verkleining op een calciumo verwicht.

Tusschen de 3 genoemde electrolyten komen trouwens meer-
dere antagonistische werkingen voor.

Seitz geeft bijvoorbeeld aan:

Calciu mo verwicht

Maagdarmtractus
dwarsgestreepte spier

Phagocytose
Hart

Vegetatief zenuwstelsel

verslapping
verslapping
(opheffing v.
d. kramp)
bevorderend
versterking

v. d. systole
sympathicus-
prikkehng
tonusstijging
kramp

remmend
versterking v. d.
diastole

vagusprikkehng

S j O 11 e m a wijst nog op een antagonisme tusschen Ca en
K wat betreft de resorptie van glucose door het darmslij m-
vhes: versterkt door K, verlaagd door Ca; op het antagonisme
tusschen Na en K wat betreft de waterhuishouding: Na geeft
retentie, K geeft „ontzweUingquot;; op den invloed op den
bloedsdruk: Na geeft verhooging, K. geeft dahng; en op
den groei: bevordering en kalkafzetting in de beenderen
door K, toeneming der oxydatieprocessen door Na.

Ook Rossenbeck is deze meening omtrent den in-
vloed op den groei toegedaan.

Evenals het Na komt, zooals reeds gezegd, ook het Ca vrij-
wel geheel in de.bloedvloeistof voor, doch naast een diffusibel
gedeelte, is er ook een aan eiwit gebonden deel, dat 30 a 40%
van de totale hoeveelheid serumkalk bedraagt (Seitz;
Peters en Eisenson; Rona en Takahashi;
Rona en P e t o w).

Een klein deel van het diffusibele gedeelte wordt be-
schouwd, als Ca-ion voor te komen en wel ongeveer 2 mgr%
(Warburg; Brinkman en v. Dam). Nitschke
en Freischmidt geven voor het geïoniseerde deel 8
mgr.% aan, welke meening zeker niet algemeen wordt ge-
deeld.

K 1 i n k e geeft op:

totaal Canbsp;10—12 mgr%.

dialysabelnbsp;6—7 mgr%, waarvan echt geïoni-

seerd 2 mgr%,

aan eiwit gebonden 4—5 mgr%.

Over de vraag hoe het niet geïoniseerde, dialysabele ge-
deelte in oplossing wordt gehouden, loopen de meeningen nog
zeer uiteen. Mogelijk is het de aanwezigheid van het parathor-
moon ,waardoor dit gedeelte, dat ongeveer 40 a 50% van de
serumkalk vertegenwoordigt, in oplossing wordt gehouden.
Hiervoor zou kunnen pleiten, dat de kalkvermindering van
het bloedserum na parathyreoidectomie moet worden op-
gevat als voor rekening van de diffusibele kalk te komen,
zonder dat de eiwitkalk hierbij verandering ondergaat (S a 1-
vesan en Linde r). Eenstemmigheid bestaat hierover

intusschen allerminst, zooals uit het proefschrift van Z a i-
n a 1 blijkt.

De onderzoekingen naar het kalkgehalte in het bloed zijn,
in vergelijking tot die naar de twee eerstgenoemde mineralen,
veel grooter in aantal, omdat verschillende ziekten, zooals
rachitis, osteomalacie, tetanie, die klaarblijkelijk met de
kalkstofwisseling te maken hebben, reeds lang dergelijke on-
derzoekingen deden ter hand nemen.

Dat ook de zwangerschap voor alle drie genoemde ionen in
het centrum der belangstelling staat, behoeft geen verbazing
te wekken. De in dezen tijd voorkomende neiging tot keuken-
zoutretentie en oedeemvorming, de stoornissen in het vege-
tatieve zenuwstelsel, (zwangerschapsbraken, dermographie,
bloedsdrukverhooging), de behoefte van de groeiende vrucht
aan kalk, de tandcaries, het verband van zwangerschap met
osteomalacie en tetanie, zijn immers alle verschijnselen waar-
bij het Na, het K en het Ca en hun onderhnge verhouding
een rol zouden kunnen spelen.

Wil men bloedanalysen van zwangeren vergelijken met
die van niet-zwangeren, dan dient men factoren, die op deze
vergelijking storend zouden kunnen inwerken, te elimineeren.
Zoo is het bijvoorbeeld de vraag of de leeftijd van de onder-
zochte personen een rol speelt, daar de zwangeren zoowel
naar beneden als naar boven aan leeftijdsgrenzen zijn ge-
bonden.

C a p O heeft zich met deze vraag, voorzoover betreft het
Ca en K, beziggehouden en vindt bij „ouden van dagenquot; een
stijging van het kahumgehalte en een dahng van het calcium.
Met dit laatste zijn de waarnemingen van M i r v i s h in
overeenstemming, die een dahng na het 40ste levensjaar con-
stateerde, evenals die van K y 1 i n, die vóór het 21ste jaar
een gemiddelde van 11.6 mgr% Ca berekent en na het 40ste
jaar een gemiddelde van 10.83 mgr%.

Ook Bock wijst op een daling van het Ca met toenemenden
leeftijd. S e i t z geeft aan, dat voor het Na en het K de
leeftijd van geen beteekenis is, dat het calciumgehalte er wel
mede samenhangt, doch hij laat den aard van den samenhang,
stijging of dahng, buiten bespreking.

Of de menopauze als zoodanig van invloed is, is moeüijk

te zeggen, daar na dit tijdstip voorkomende afwijkende vond-
sten ook alleen van den hooger en leeftijd afhankelijk kunnen
zijn.

De invloed van het climacterium is nagegaan door S c h e-
petinsky en Kafitin (1929), die, voorzoover mij
bekend, de eenigen zijn, die het Na-gehalte van het bloed-
serum in dezen tijd hebben onderzocht, waarbij zij geen ver-
andering vonden, evenmin als van het K-gehalte, terwijl zij
voor het Ca soms een verhooging, soms een verlaging meenden
te moeten vaststellen.

De enorme individueele verschillen, die zij bij hun waarne-
mingen vonden (voor het Na varieerende tusschen 188 mgr %
en 319.8 mgr%) doen aan de betrouwbaarheid der gevolgde
methodiek twijfelen.

Schultze vond gedurende de overgangsjaren voor het
K en het Ca zeer wisselende waarden, die na volledig intreden
van de menopauze voor het K aan de ondergrens van het
normale liggen, voor het Ca verlaagd zijn, wat hij aandenhoo-
geren leeftijd toeschrijft.

Zonder uitzondering wordt deze Ca-verlaging ook gevonden
door Malamud en Mazocco (—1.14mgr%); Impa-
rato; Heyn en Haase; Davanzo.

Het feit dat bij de kunstmatige menopauze, gewoonlijk
dus op jongeren leeftijd door opheffing van de ovariaalfunctie
bewerkstelligd, deze Ca-daling niet regelmatig wordt aan-
getroffen, zou er op kunnen wijzen, dat het uitsluitend de
hoogere leeftijd is, die de lagere waarden na de natuurlijke
menopauze verklaart.

Na de kunstmatige castratie vonden Davanzo; Heyn
en Haase; Delsace en Guillaumin een verla-
ging, Malamud en Mazocco een verhooging van
de serumkalk.

Ook bij de amenorrhoe op jeugdigen leeftijd door stoornis
in de interne secretie werd hypercalcaemie gevonden, o.a.
door D e s c a m p s, die drie dergelijke vrouwen onderzocht
van 28,19 en 36 jaar, waarbij serumkalkwaarden werden
vastgesteld van resp. 12, 7; 12, 4 en 12.7 mgr%; 2 vrouwen
met oligomenorrhoe van 17 en 26 jaar oud hadden 12.2 en
13 mgr Ca per 100 cc serum.

Ook Heyn en Haase vinden deze hypercalcaemie bij
10 gevallen van amenorrhoe, waaruit een gemiddelde van 12,9
mgr% wordt berekend, tegenover een gemiddelde van 11.5
mgr% bij 31 „ovarial-gesundequot; vrouwen.

Bij amenorrhoe en Oligomenorrhoe door hypoplasie wordt
door Schnitze voor den kalkspiegel soms een verhooging,
soms een verlaging beschreven, voor den kaliumspiegel een
verlaging.

Wanneer we bij normale niet zwangere vrouwen gegevens
verzamelen, die als vergelijkingsobject voor de gegevens tij-
dens de zwangerschap moeten dienen en we dus weUicht reke-
ning hebben te houden met menopauze en leeftijd, dan zullen
evenzeer schommelingen, door den menstrueelen cyclus ver-
oorzaakt, in aanmerking dienen te worden genomen.

Het zijn weer Schepetinsky en Kafitin, die
mededeelen, dat zij tijdens de menstruatie het Na als verlaagd
beschouwen, het K eveneens, het Ca onveranderd.

Schultze vindt voor het K een praemenstrueele verla-
ging, die binnen de physiologische schommelingen blijft, zonder
dat durante menstruationem zich veranderingen voordoen.

De praemenstrueele daling van het K wordt door Klaus
bevestigd, terwijl Guillaumin en Vignes, zoowel
als Parhon en Werner meenen, dat de kaliumspiegel
door de menstruatie onbeïnvloed blijft.

Een praemenstrueele stijging werd gevonden door Spie-
gier, die als gemiddelde uit 36 waarnemingen berekent:

_praemenstr._sub menstr.nbsp;post menstr.

21.32 mgr% 18.28 mgr% 19.82 mgr%

Bij hierop volgende serieonderzoekingen van denzelfden
schrijver bij 12 patienten verricht, blijkt, dat bij 75% zich ge-
noemde menstrueele daling voordoet, terwijl in de overige
25% zelfs een Uchte stijging te zien valt.

Ook bij een volgende proefreeks van 96 gevallen in het
praemenstruum, 141 durante menstruationem, en 121 post
menstruationem komen dezelfde uitkomsten te voorschijn,
terwijl ook nu bij 25 serieonderzoekingen in ruim 75% der
gevallen de daling gedurende de menstruatie voor blijkt te
komen.

Spieglet betrekt ook het Ca bij zijn onderzoek en be-
rekent hiervan als gemiddelde:

praemenstr.nbsp;sub menstr.nbsp;post menstr.

11.02 mgr% ÏO^ mgr% 10.90 mgr%

waaruit de conclusie wordt getrokken, dat de ovarieele cyclus
geen noemenswaardigen invloed op het bloedkalkgehalte
heeft. Waar echter het K wel veranderde, wordt nu de K/Ca
quotiënt voor de verschillende phasen van den cyclus ver-
schillend en wel:

praemenstr.nbsp;sub menstr.nbsp;post menstr.

L93nbsp;n69nbsp;^90

Het relatieve calciumoverwicht, dat zich door het kleiner
wordende quotient verraadt, zou volgens S p i e g 1 e r zijn
invloed op het vegetatieve zenuwstelsel doen gelden.

Omgekeerd concludeert Schepetinsky (1934), die
de Ca- schommelingen tijdens den cyclus „binnen de grenzen
van het normale vindtquot;, doch een praemenstrueele K-daUng
aantreft, juist tot een verkleining van het K/Ca quotient in
het praemenstruum.

Ook door anderen is het calciumgehalte van het bloedserum
in verband met den menstrueelen cyclus nagegaan.

Sherman, Gillett en Pope; Schultze; Al-
len en Goldthorpe; Schepetinsky en Ka-
fitin; Obey, Steward en Greenwood; Bayn-
ton én Greisheime r, vinden evenals S p i e g 1 e r
geen veranderingen.

Intusschen wordt door Obey, Steward en Green-
wood in een reeks van 26 vrouwen een neigmg tot dahng
van de serumkalk in het praemenstruum aangetroffen, terwijl
het omgekeerde, een neiging tot stijging in dienzelfden tijd,
door Guillaumin en Vignes en door S h a r 111,
Coscade en Lyle wordt gemeld.

Andere onderzoekers zijn in hun bevindingen meer positief.
Zoo vindt K y 1 i n een kalkvermeerdering tijdens de men-
struatie. Parhon en Werner een lichte vermindering.

evenals Ivanyi, Rodecurt en Linzenmeier,
die intra menstruationem 9.54mgr% opgeven, tegenover
10.56 mgr% ante- en 10.34 mgr% post menstruationem.
Hierbij zij opgemerkt, dat bij de 12 patienten, waaruit deze
gemiddelden zijn berekend, er 2 zijn, waarbij de uitkomsten
juist in tegengestelden zin uitvielen, zoodat wellicht beter
ware geweest het gemiddelde achterwege te laten en den invloed
van de menstruatie op het bloedkalk-gehalte als wisselend
te qualificeeren, zooals ook geschiedt door Bock, door M a-
1 a m u d en door R i 11 m a n, welke laatste bij 77 vrou-
wen durante menstruationem in 16% een gelijkblijven, in
40% een stijging en in 33% een daling beschrijft.

W i d d O w s meent in 2 gevallen een rhythmisch rijzen
en dalen van de calciumspiegel te zien, doch de schommelingen
zijn niet grooter dan in iedere reeks van waarnemingen, zoo-
dat hij er geen conclusie uit trekt.

Volledigheidshalve zij hierbij nog vermeld, dat Rode-
curt, König en Regensburger met hun ultrafil-
traat-methode het Na-, K- en Ca-gehalte van het bloedserum
tijdens de menstruatie hebben nagegaan. Bij 6 vrouwen
werden doorloopende bepalingen verricht, waarbij bleek, dat
4 maal het Na durante menstruationem was verhoogd, 2 maal
verlaagd; het K en het Ca was in alle gevallen verhoogd.

Al deze uitkomsten bijeengenomen geloof ik, dat we veilig
kunnen zeggen, dat van een invloed van de verschillende
phasen van den menstrueelen cyclus op het Na-, K- en Ca-ge-
halte van het bloedserum niets met zekerheid is aangetoond en
dat de door de genoemde onderzoekers medegedeelde on-
regelmatigheden binnen de grenzen der physiologische schom-
melingen vallen. Vergeten we bovendien niet, dat aan iedere
techniek onvolkomenheden kleven, die bij zulke kleine ver-
schillen, als waar men hier waarde aan hecht, gewicht in de
schaal leggen.

Bovendien dient, wanneer verschillende auteurs met elkaar
vergeleken worden, de gevolgde methodiek in aanmerking
te worden genomen. Dit komt het duidelijkst uit bij het cal-
cium, waar het groote aantal onderzoekers, die volgens tabel
C hoofdzakelijk met de methoden van de Waard en van
Krame r-Tisdall hebben gewerkt, een vergelijking der
uitkomsten van beide werkwijzen toelaat.

Berekenen we voor iedere kolom der genoemde tabel het
gemiddelde van alle cijfers volgens de Waard verkregen
en vergelijken we dit met het gemiddelde van de cijfers der
Kramer-Tisdall-methode, dan blijkt voor iedere kolom, dat
eerstgenoemde werkwijze een gemiddeld 1 mgr% hoogere uit-
komst oplevert.

Aardig is, dat in overeenstemming met dit „statistischquot;
gevonden verschil, I v a n y i en R o d e c u r t, die beide
methoden gebruikten, schrijven: „Ein Vergleich beider Me-
thoden ergab bei der de Waardsche Methode in Durchschnitt
0.91 mgr% höhere Werte gegenüber der Methode von Kra-
mer-Tisdall.quot;

Schepetinsky wijst terecht op de bron van fouten,
die gelegen kan zijn in het vergelijken van eigen uitkomsten
met de normen van anderen en meent dat ieder laboratorium
zijn eigen gemiddelde moet vaststellen.

Zooals uit de Tabellen A, B en C blijkt, geven de meeste
onderzoekers, die zich met het Na-, K- en Ca-gehalte van
het bloedserum van zwangeren bezig houden, zelf een ter
vergelijking dienend gemiddelde voor de niet-zwangeren op.

Terloops zij hierbij opgemerkt, dat leeftijd en phase van
den ovarieelen cyclus, waarin deze vergelijkingspersonen ver-
keeren, als regel geheel buiten beschouwing worden gelaten.

Voor het Na blijken de verschillende opgaven voor normale
personen slechts weinig uiteen te loopen, waarbij alleen de
uitkomst van Stander, Duncan en Sisson wat
laag uitvalt. Bij het gemiddelde van Rossenbeck dient
gezegd, dat de schrijver zelf dit meer als een steekproef heeft

bedoeld (tabel A).

Helaas zijn de waarnemingen tijdens de zwangerschap
slechts gering in aantal; op de sterke daling door Rossen-
beck gevonden en op de hieruit getrokken conclusie, wordt
bij de pathologische zwangerschap nog teruggekomen.

Zooals uit de Tabel B blijkt, is het K-gehalte in de zwanger-
schap veel vaker voorwerp van onderzoek geweest, waarbij
veelal verschil werd gemaakt tusschen 1ste en 2de helft der

zwangerschap.nbsp;. t^ -.l

De juist in de eerste helft der graviditeit voorkomende

stoornissen van het vegetatieve zenuwstelsel (bijv. hypereme-

sis gravidarum) is veelal de aanleiding tot deze splitsing ge-
weest.

De moeilijkheid bij de beoordeehng is, dat de verschillen
gewoonlijk klein zijn en dat, wat door den een als „binnen de
physiologische grenzenquot; wordt beschouwd, door den ander
reeds als verhooging of verlaging wordt gequaUficeerd en in-
derdaad is het moeilijk uit te maken, waar de grenzen liggen.
Men krijgt den indruk, dat juist bij het kalium de grenzen,
waartusschen de opgaven der verschillende onderzoekers
schommelen, het grootst zijn. Welhcht is dat gelegen in de
lichte haemolyse, die bij de bloedwinning zoo gemakkelijk kan
optreden. Hierbij toch wordt het bloedserum vermengd met
kalium, dat nu uit de aan deze stof zoo rijke bloedhchaampjes
vrij komt.

Houden we ons aan de getallen, dan zien we voor de tweede
helft van de zwangerschap een stijging genoteerd door: Par-
hon en Werner; Vozza; Spiegler; Spiegler
en Scholl; Stander, Duncan en Sis son; een
verlaging door: Rossenbeck; Martines en de
Lauretis; Schultze; v. Oettingen.

Ook het K/Ca quotient wordt voor de zwangerschap gewoon-
lijk veranderd gevonden en wel meestal wat verhoogd, het-
welk zijn belangrijkste oorzaak vindt in de voor de graviditeit
vrijwel algemeen aangetoonde Ca-verlaging.

Russo geeft voor het K/Ca quotient in de zwanger-
schap op 2.

Spiegler: normaal 1.94
M. I—IV 1.94
Graviditeit M. V—VI 2.81
M. VII—VIII 2.24
M. IX—X 2.22

Krug daarentegen beschouwt het quotient als onder het
normale gelegen. Seitz is van meening, dat het K/Ca quo-
tient in de zwangerschap om de 2 schommelt, doch meent, dat
er individueele verschillen zijn, hetgeen overeenkomt met
Kylin en M y h r m a n n, die als normaal 1.7 tot 2.15
opgeven.

Een duidelijke, regelmatig zich voordoende verschuiving
van deze verhouding is er dan ook zeker niet.

De genoemde Ca- daling zien we in tabel C, die de uitkom-
sten van 60 onderzoekers weergeeft, over vrijwel de geheele
Unie aanwezig. Het lag voor de hand deze Ca- vermindering
met de behoefte van het foetus aan kalk in verband te bren-
gen (o.a. Kehrer). Schönig heeft hieraan een onder-
zoek gewijd en berekent, dat de hoeveelheid kalk, die aan het
foetus wordt afgestaan hoogstens V4 van de dagelij ksch op-
genomen hoeveelheid bedraagt en zelfs nog geringer is dan de
hoeveelheid kalk, die in het kraambed met melk en lochia
verloren gaat. Desniettegenstaande Ugt in dien tijd het Ca-
gehalte van het bloedserum hooger dan in de zwangerschap.
Schönig voert de verlaging in de zwangerschap terug tot
een hypofunctie van de glandulae parathyreoideae.

Verhooging vinden alleen Rossenbeck, wiens gemid-
delde uit slechts 4 waarnemingen is berekend en:

Sserdjukoff en Morosowa, die zelf de veran-
dering onbeteekenend vinden en tot normale waarden voor de
zwangerschap concludeeren.

VoUedigheidshalve zij nog gemeld, dat C o n s o 1 i, even-
als L i n z e n m e i e r in totaal bloed een verhooging vinden,
Kehrer, eveneens in totaal bloed, voor de laatste helft der
graviditeit juist weder een verlaging.

L a m e r s toonde in bloedplasma een verhooging voor de
zwangerschap aan.

Combineeren we met de dus vrijwel algemeen gevonden
lagere Ca-waarde, de door Seitz en zijn medewerkers
(S p i e g 1 e r) in de graviditeit vastgestelde verhoogde gal-
vanische prikkelbaarheid van de motorische zenuwen en het
veelvuldig voorkomen van het Chvostek'sche phaenomeen
— volgens Z a n g e m e i s t e r bij V3 van alle zwangeren
aanwezig — dan dringt zich het beeld van de tetanie aan ons
op, waarbij ditzelfde symptomencomplex voorkomt en als
regel zien we dan ook deze ziekte onder invloed van de zwan-
gerschap verergeren, hoewel gevallen van parathyreoprive
tetanie er gunstig door werden beinvloed (S t e n v e r s,

Brown).nbsp;j 1 •

Bezien we nu de waarnemingen tijdens de baring gedaan,

dan blijkt ook al weer, dat er slechts onbeteekenende verschil-
len tegenover het einde der zwangerschap zijn (tabel A, B
en C.).

Van heel veel belang lijken mij deze bepahngen intusschen
niet. De eene baring duurt lang, gaat gepaard met krachtige
onwillekeurige zoowel als willekeurige spierwerking, met sterk
vochtverhes door zweeten, met braken, waardoor behalve
zuurverhes ook de voedsel- en vochtopname gestoord is, terwijl
de andere vrouw bevalt zonder noemenswaardige persweeën,
in een kort tijdsverloop en zonder dat zij physiek door de ba-
ring ook maar in het minst te lijden heeft. Bovendien onder-
zoekt de een op het hoogtepunt der weeën, de ander na de
geboorte van het kind.

In het kraambed staan, wat betreft het Na, voorzoover mij
bekend, alleen de waarnemingen van Rodecurt, König
en Linzenmeier ter beschikking, die de eerste 12 dagen
post partum in het ultrafiltraat een verhooging van het Na-
gehalte van het bloedserum vonden, die aan resorptie van
oedeem of praeoedeem wordt toegeschreven.

Voor het K zijn geen belangrijke afwijkingen te consta-
teeren: verhooging zoowel als verlaging worden genoemd.

Voor het Ca zou men verwachten, dat het tijdens de zwan-
gerschap verlaagde niveau weder tot de hoogte van voordien
zou zijn teruggekeerd. Inderdaad wordt door velen (tabel C)
een stijging waargenomen, waartegenover echter bijna even
vaak nog zelfs een daling wordt aangegeven, welke bijv. door
K e h r e r wordt toegeschreven aan kalkverhes met het zog
en de lochia. Intusschen vond Bock geen verschil bij
zoogende en niet-zoogende moeders.

Voor het kraambed geldt echter, dat er een aantal factoren
zijn, die de uitkomsten wellicht kunnen beïnvloeden.

Ik noem hiervan slechts groot bloedverhes tijdens de baring.

E n d r e s vond bij honden —| uur na een groot bloed-
verlies — 3% van het hchaamsgewicht — het calcium steeds,
het kalium meestal verlaagd, terwijl het natrium niet dui-
delijk werd beinvloed.

Ofschoon deze proeven maar niet rechtstreeks op de kraam-
vrouw mogen worden overgebracht, constateert toch R o-
d e c u r t na groot bloedverhes bij de baring in het puerpe-

rium een verlaging van den calciumspiegel, geen verandering
echter van het K en Na. Ook I v a n y i beschrijft bij sterke
nabloeding een lagen calciumspiegel in de eerstvolgende dagen.

Misschien zullen in het kraambed nog andere factoren,
koorts, veel of weinig zogsecretie, aard der voeding (veel
melkgebruik) en dergelijke, nog invloed op de bloedsamen-
steUing kunnen hebben.

Samenvattend kunnen we zeggen, dat de eenige, regelmatig
gevonden verandering in de bloedsamenstelling, voor zoover dan
betreft het Na-, K- en Ca-gehalte van het serum, is een met den
duur der zwangerschap toenemende geringe daling van het kalk-
gehalte, die het KjCa quotiënt een neiging tot stijging zal doen
ondervinden.

Het eenige sterk sprekende verschil, de door Rossenbeck
gevonden dahng van het Na in de zwangerschap, meen ik
door eigen onderzoekingen als onjuist te mogen quahficeeren.

Volledigheidshalve zij nog mededeeling gedaan van de in
de htteratuur gevonden vergelijking tusschen moederlijk en
kinderlijk bloed, zonder dat op de gevonden verschillen nader
wordt ingegaan.

V. Oettingen vond voor het Na-gehalte van het
moederlijk bloed 321.3 mgr%, tegenover 322.7 mgr% voor
het navelstrengbloed.

Voor het kalium vond hij respectievelijk 21.2 en 22.5 mgr%.
Hij acht hiermede in overeenstemming de onderzoekingen van
E d e 1 s t e i n en Y 11 p ö, die na verassching in het kin-
derlijk bloed hoogere Na- en K-waarden vonden dan in het
bloed van de moeder.

De verdere uitkomsten zijn in een tabel gegeven, waarin het
hoogere Ca- gehalte van het kinderlijk bloed wel zeer duidelijk
en regelmatig te voorschijn komt.

Ook het K is voor het kinderlijk bloed regelmatig ver-
hoogd; de enkele zeer hooge K-waarden zullen wel met de
gemakkelijke haemolyse van het kinderlijk bloed samenhan-
gen (Lee).

Onderzoekersnbsp;Moederlijk bloed Kinderlijk bloed

Het door S c h ö n i g gevonden verschil tusschen „Kna-
benblutquot; (12.62 mgr% Ca) en „Mädchenblutquot; (12.51 mgr%
Ca) wordt door Timpe en Hellmuth ontkend.

Zie tabellen A, B en C op bladzijden 27, 28, 30 en 31.

Wanneer we in de litteratuur nagaan, welke verande-
ringen in het natrium, kalium en calciumgehalte van het
bloed zijn gevonden bij de pathologische zwangerschap, dan
blijkt, evenals bij de normale zwangerschap, een sterk ver-
schil van meening bij de diverse onderzoekers te bestaan.
Zelfs zijn hier de meeningsverschillen nog sterker uitgespro-
ken dan bij de ongecompliceerde zwangerschap.

Wanneer we de over dit onderwerp handelende publicaties
de revue laten passeeren, dan blijkt, dat de meeste schrijvers
zich hebben ingelaten met het onderzoek van eclampsie en
van patienten met hyperemesis gravidarum, terwijl verder
voorkomen bepalingen bij nephropathia gravidarum, albu-
minurie, eclampsisme en praeeclampsie, chorea gravidarum
en dermatosen. Evenals bij de normale graviditeit blijkt, dat
het natrium het minst vaak onderwerp van onderzoek heeft
uitgemaakt, daarop volgt het kahum, terwijl het calcium in
aantal waarnemingen verre bovenaan staat.

Wanneer begonnen mag worden met een overzicht van de
natriumbepalingen in het bloedserum, dan trekt in de aller-

Tabel A

Tabel B

(O
co

eerste plaats de aandacht een zeer uitvoerig artikel van
Rossenbeck uit het jaar 1931. Zooals reeds in het
vorige hoofdstuk is gezegd, vindt deze schrijver voor het
einde van de normale zwangerschap een natriumspiegel van
302,9 mgr% (terwijl hij als normaal 330 mgr% aanneemt),
gepaard gaande met een vermeerdering van het chloor. Hierna
worden 17 gevallen van nephropathie besproken, waarbij
blijkt, dat de daling van het natrium hier nog sterker is, zoo-
dat een gemiddelde van 293,5 mgr% wordt berekend, terwijl
het chloor nog een sterkere stijging vertoont. Echter blijkt,
dat deze nephropathieën slechts een overgang vormen tot de
eclampsiegevallen, waarbij de Na-dahng en de Cl-stijging de
grootste uitslagen vertoonen. Uit 12 eclampsie-gevallen wordt
een gemiddelde van 280,9 mgr% Na berekend. (Hoogste
318,1, laagste 231,8).

Een dertiende geval, waarbij een waarde van 336,7 mgr%
werd gevonden, wordt buiten beschouwing gelaten, omdat
hierbij het bloed onder stuwing van den arm uit de vene is
genomen. Op theoretische gronden wordt aangenomen, dat
door de verhoogde koolzuurspanning ook de ionenconcentra-
ties zullen veranderen. Een controleonderzoek om uit te
maken, of zich inderdaad hierdoor veranderingen voordeden,
ontbreekt echter.

Rossenbeck berekent de mgr-aequivalenten Na en Cl,
die onder normale omstandigheden resp. 143,5 en 101,5 per
L. serum bedragen. De Na-verlaging en Cl-verhooging betee-
kenen nu, dat het Na-overschot geringer wordt. Nadat dus
het Cl voorzien is van Na, blijft er in de reeks normale
zwangerschap-nephropathie- eclampsie een steeds geringere
„Kationenrestquot; beschikbaar voor de binding der organische
zuren en het bicarbonaat. Ook het verminderde COg-bindings-
vermogen van het bloed in de normale en pathologische zwan-
gerschap wordt door Rossenbeck hierdoor verklaard.
Dat deze „Kationenrestquot; niet wordt aangevuld door ver-
meerdering der „kleine ionenquot; K, Ca en Mg, blijkt uit een be-
rekening van het totaal der mgr-aequivalenten van deze 3
ionen, dat normaal bedraagt 12,16 en dat bij geen der drie
groepen noemenswaardig stijgt. Bij zijn orgaananalysen vindt
hij juist het omgekeerde; tijdens de zwangerschap, maar

Tabel C

Gezonde
zwangeren,
1ste helft v.d.
zw.schap

Gezonde
zwangeren
2de helft v.d.
zw.schap

Kraambed na

normale
zwangerschap

Kramer en
Tisdall

Cantarow

Frey
Hawk
Mirvish

Denis en King

Krebs en Briggs
Mull en Bill
Rossenbeck
Parhon en Werner
Vozza

Oberst en Plass
Timpe en Hellmuth
Spiegler
Adler
Garofolo

Aburel en Ornstein
Hellmuth en Timpe
Kramer en Tisdall

Damblé
Krane

Allen en Goldthorpe
Imparato
Guillaumin en Yignes
Martines en de Lau-

retis
V. Dettingen
Spiee\er en ScïioU

Widdows

Bokelmann en Bock I

Rodecurt

Schönig

Laurier

Kylin

Sserdjukoff en Moro-

sova
Descamps

Dibobes en Kvater
Bakwin en Rivkin
Bock

Handelmann

Nitsche en Frey-

schmidt
Feinberg en Lash

Heyn en Haase
Hetenyi en Liebmann
Ivanyi, Rodecurt en

Linzenmeier
Stander, Duncan en

Sisson
Plass en Bogert
Herzfeld en Lubowski

Schultze

Kylin en Silfversvärd
Rittmann
V. Slyke
de Wesselow
Boynton en Greishei-

mer
Vogler

Ruiz, Cesar en Aguilar

Russo

Bokelmann en Bock II

Weber en Krane
Klinke

Tabel C

Gezonde
zwangeren,
Iste helft v.d.
zw.schap

Gezonde
zwangeren
2de helft v.d.
zw.schap

Kraambed na

normale
zwangerschap

Kramer en
Tisdall

Cantarow

Frey
Hawk
Mirvish

Denis en King

Krebs en Briggs
Mull en Bill
Rossenbeck
Parhon en Werner
Vozza

Oberst en Plass
Timpe en Hellmuth
Spiegler
Adler
Garofolo

Aburel en Ornstein
Hellmuth en Timpe
Kramer en Tisdall

Damblé
Krane

Allen en Goldthorpe
Imparato
Guillaumin en Vignes
Martines en de Lau-
retis
V. Oettingen
Spiee\er en Scïioll

Widdows

Bokelmann en Bock I

Rodecurt

Schönig

Laurier

Kylin

Sserdjukoff en Moro-

sova
Descamps

Dibobes en Kvater
Bakwin en Rivkin
Bock

Handelmann

Nitsche en Frey-

scbmidt
Feinberg en Lash

Heyn en Haase
Hetenyi en Liebmann
Ivanyi, Rodecurt en

Linzenmeier
Stander, Duncan en

Sisson
Plass en Bogert
Herzfeld en Lubowski

Schultze

Kylin en Silfversvärd
Rittmann
V. Slyke
de Wesselow
Boynton en Greishei-

mer
Vogler

Ruiz, Cesar en Aguilar

Russo

Bokelmann en Bock II

Weber en Krane
Klinke

10.73
9.7-13.6
11.7
10.3

12.38

speciaal tijdens de eclampsie, is de Na-ionenconcentratie van
de musculatuur enorm gestegen. Rossenbeck stelt
zich dit voor als een „Abdrangungquot; van de Na-ionen uit het
bloed naar de weefsels en stelt hiervoor de hypophysisachter-
kwab verantwoordelijk.

Een versterking van dezen hormonalen invloed zal dan
tot de bij eclampsie waargenomen veranderingen van het
ionenmilieu voeren.

Voor de K- en Ca-spiegel van het bloedserum neemt Ros-
senbeck als normaal aan 20, resp. 10 mgr%.

Een verandering bij de nephropathie of bij de eclampsie
wordt niet gevonden; voor deze groepen wordt wat betreft
het K een gemiddelde van 19,98 en 19,2 mgr% berekend.

Het calciumgehalte is volgens schrijver eveneens ongeveer
gelijk aan het gehalte buiten de zwangerschap en ligt bij de
eerste, zoowel als bij de tweede groep met een gemiddelde
van 10,82 mgr% resp. 11 mgr% aan de bovengrens van het
normale.

Intusschen staat Rossenbeck, voor zoover mij be-
kend, met zijn cijfers voor het natrium alleen. De eenige, die,
zooals reeds ter plaatse is vermeld, een verlaging in de zwan-
gerschap heeft geconstateerd, is v o n Oettingen, die
echter in dezelfde mededeehng een geval van eclampsie
noemt, waarbij een natriumgehalte van 324 mgr% werd ge-
vonden.

Stander, Duncan en Sisson hebben bij een
reeks bloedanalysen o.a. ook het Na-, K- en Ca-gehalte van
het bloedserum bij pathologische zwangerschappen nagegaan.
De toxaemieën werden ingedeeld in nephritische toxaemieën
en praeeclampsieën, waarbij gewezen wordt op de moeilijkheid
deze twee ziektebeelden te onderscheiden, zoowel klinisch als
bloedchemisch.

Als derde groep van toxaemieën worden de eclampsieën
behandeld, waarvan 20 gevallen zijn nagegaan.

Nevenstaande tabel geeft de bevindingen van deze schrij-
vers weer. Zij besluiten hieruit, dat zich voor de verschillende
toxaemieën geen veranderingen voordoen tegenover de nor-
male zwangerschap.

Evenmin veranderingen in de anorganische bestanddeelen
van het bloedserum vinden Denis en King, die bij 12
onderzochte gevallen van eclampsie en praeeclampsie de
waarden voor het Na, K en Ca binnen uitersten vonden, die
ook bij niet-zwangeren als physiologische grenzen mogen
worden beschouwd.

Ten slotte mogen nog worden genoemd de waarnemingen
van Rodecurt, König en Linzenmeier, die
hun bepalingen in het ultrafiltraat uitvoerden, zoodat geen
vergelijkbare cijfers kunnen worden gegeven.

Bij 8 gevallen van eclampsie, waarbij niet duidelijk het
tijdstip van bloedafname is opgegeven, werd het Na-gehalte
somtijds verhoogd, somtijds verlaagd gevonden, het K- en
Ca-gehalte verminderd.

Uit 2 onderzochte gevallen van eclampsisme wordt geen
gevolgtrekking gemaakt.

Bij 7 patienten met hyperemesis gravidarum is het Na
verhoogd, het Ca en het K verlaagd.

Behalve bij de reeds genoemde schrijvers komen K-bepa-
lingen bij toxicosen voor bij Spiegler, die 28 gevallen
van eclampsie te boek heeft gesteld. Jammer genoeg ontbreken
hierbij alle gegevens omtrent tijdstip der bloedafneming, het
aantal aanvallen en het verloop der ziekte en is alleen het ge-
middelde van 22,66 mgr% K en 10,29 mgr% Ca opgegeven.
Bij 8 nephropathieën, over welke gevallen al even weinig wordt
gezegd, is het gemiddelde voor het K 24,2 mgr% en voor
Ca 10,09 mgr%.

Spiegler komt tot de slotsom, dat de K-vermeerdering,
die reeds in de zwangerschap voorkomt, zich bij de intoxicatie
nog in belangrijk sterkere mate voordoet, terwijl het Ca-gehal-
te bij de intoxicatie geen verandering van beteekenis ondergaat.

Bij 8 patienten met hyperemesis gravidarum verschilt het
gemiddelde van het K van 20,42 mgr% en het Ca van 10,50

mgr% niet noemenswaard met de gevonden waarden van
20,10 resp. 10,50 mgr% in de eerste maanden der ongestoorde
graviditeit.

K r a n e meent bij 3 gevallen van eclampsie een regel-
matige golfbeweging van het K en het Ca te hebben gezien,
namelijk gedurende het praeeclamptisch stadium een daling,
gedurende den aanval een stijging van deze kationen, waarin
hij een tegenmaatregel van het organisme ziet tegen de door
den aanval te weeg gebrachte „Ubersaüerungquot;. Na den aanval
daalt de spiegel van beide ionen in het bloedserum snel en in-
tensief, om in het kraambed tot de normale waarde terug te
komen, waarbij het K zich sneller herstelt dan het Ca.

Ten slotte geven Martines en de Lauretis, na
een groot aantal bepalingen bij normale graviditeit, waarne-
mingen over 4 gevallen van eclampsie tijdens den partus,
waarbij een K-verlaging, 16,9 mgr%, wordt gevonden door
vergelijking met het gemiddelde uit 70 waarnemingen bij
normale zwangeren durante partu, dat 20 mgr% bedraagt.
Het Ca-gehalte is nauwelijks veranderd en bedraagt 11,9
mgr% tegenover 11,3 mgr% normaal.

Behalve de reeds ter sprake gekomen Ca-bepalingen zijn nog
vele andere onderzoekingen te vinden.

Zoo noemt Bock uitkomsten bij 2 patienten met eclamp-
sie, 1 met praeeclampsie, 1 met zware albuminurie, 1 met zeer
sterke oedemen en 1 met dermatose, zonder dat iets meer dan
de diagnose wordt vermeld. Het uit deze 6 waarnemingen be-
rekende gemiddelde is laag en bedraagt 8,73 mgr%. Hij meent
dit lage kalkniveau in het bloedserum niet te moeten wijten aan
een tekort aan calcium, daar zelfs in de zwangerschap vol-
doende kalk ter beschikking staat. Deze zelfde zienswijze wordt
ook verdedigd door Günter en Schultze, die den
vaak bij eclampsie gevonden lagen kalkspiegel niet als bewijs
voor een stoornis in de kalkstofwissehng willen beschouwen of
als een bewijs voor bestaande kalkarmoede. In tegenstelling
hiermede beschouwt Rissmann de eclampsie als een
stoornis in de mineraalstofwissehng, veroorzaakt door kalk-
onttrekking door het foetus, welke theorie hij grondt op
bloedanalysen en de gunstige resultaten met het door hem
voorgeschreven, Ca-bevattende zout, „eklampsolquot;.

Lamers beschrijft reeds in 1912 4 gevallen van eclamp-
sie, waarbij geen noemenswaardig verschil wordt gevonden,
doch met een tendens tot dahng van het kalkgehalte.

In een uitvoerige mededeeling geeft K e h r e r o.a. zijn
getallen over het calciumgehalte van het totaal bloed bij ne-
phritis in de zwangerschap. Als normaal geeft hij 7.02 mgr%.

Hij geeft 3 gevallen van „acute nephritisquot;, waarbij hetal-
bumengehalte van de urine wordt vermeld en waarbij hij ziet,
dat het lage Ca-niveau bij het verminderen van de albuminu-
ric stijgt. Hij besluit hieruit, dat we bij nephritis in de zwan-
gerschap in het toenemen van de bloedkalk een gunstig pro-
gnostisch teeken mogen zien. Intusschen hgt bij 2 dezer pa-
tienten de tweede, hoogere, waarneming in het kraambed.

In een tabel worden dan 24 gevallen van eclampsie gegeven,
waarbij eveneens een laag calciumgehalte werd gevonden,
5,48 mgr%, dat in het kraambed veel hooger wordt, doch nog
onder de 7 mgr% blijft. Hij wijt deze stijging aan de snelle
verbetering van de eclampsie, die als regel in het kraambed
optreedt, en aan het melkdieet.

Sserdjukoff en Morosowa brengen na verschil-
lende bepalingen in de zwangerschap ook waarnemingen bij:

1 geval van hyperemesis (12,56 mgr%), 1 geval van chorea
gravidarum (11,6 mgr%) en 1 geval van ptyalisme (11,64
mgr%), welke drie gevallen in de eerste helft der graviditeit
gelegen, vergeleken met de voor den overeenkomstigen tijd
aangegeven normale waarde (11,78 mgr%) geen verschil
van beteekenis opleveren.

Naar aanleiding van 12 gevallen van eclampsie komen
Sserdjukoff en Morosowa tot de conclusie: „Der
Gehalt des Serum bei der Eklampsie ergibt im allgemeinen
keine bestimmte Gesetzmäszigkeit im Sinne einer Hypokal-
kämiequot;en verder: „In dieser Beziehung können wir nicht eine
Gesetzmäszigkeit der Ca-Schwankungen in Zusammenhang
mit der Zahl der Anfälle, ihrer Schwere und Dauer bestimmenquot;.
De gepubhceerde cijfers, waarop deze conclusies berusten,
zijn echter allerminst overtuigend.

Bij 11 gevallen van nephropathia gravidarum werd door
hen regelmatig een vermindering gevonden in de tweede helft
der graviditeit (gem. 8,44 mgr%), zonder dat zich eclamptische

aanvallen voordeden, waaruit de conclusie wordt getrokken,
dat de eclampsie niet het gevolg is van hypocalcaemie.

Cantarow, Montgomery en Bolton hebben
de verdeehng tusschen het diffusibele en het niet-diffusibele
gedeelte van de serumkalk nagegaan bij 7 toxaemieën. Zij
vinden, dat de stijging van de totale serumkalk in deze geval-
len, die een scherp contrast vormt met de daling aan het einde
der normale zwangerschap, gelegen is in een vermeerdering
van de niet-diffusibele kalk. De onderstaande tabel geeft een
overzicht van de gevonden waarden:

Zij beschouwen de dahng van de serumkalk aan het einde
der normale zwangerschap als een vermindering van de niet-
diffusibele kalk en komen hierin overeen met B o k e 1-
m a n n en Bock, die bij vermindering van de totale Ca-
hoeveelheid aan het einde van de zwangerschap zelfs een
vermeerdering van de diffusibele kalk constateeren.

Timpe en Hellmuth bestrijden deze laatste ziens-
wijze en beschouwen het dialysabele gedeelte in zwangerschap
en kraambed als onveranderd (5.4, resp. 5.3 mgr%).

L o u r i e r bericht een Ca-verlaging van alle onderzochte
gevallen van toxicose (18), uitgezonderd bij de dermatose.
Bij de eclampsie vindt hij een gemiddelde van 10,5 mgr%,
tegenover 12,1 mgr% aan het einde der normale graviditeit.
Hoe de verdeeling der toxicosen over de 18 gevallen is en hoe-
veel eclampsieën zijn nagegaan, staat in het referaat van het
oorspronkelijk Russische artikel niet aangegeven.

Widdows geeft het gemiddelde van 9 patienten met
albuminurie in de laatste zwangerschapsmaanden, waarvoor

hij een lage waarde vindt van 9,5 mgr%, terwijl 6 van deze
patienten, in het kraambed vervolgd, dan een gemiddelde van
9,3 mgr% opleveren.

Patienten met eclampsie of praeeclamptische symptomen,
waarover verdere bijzonderheden ontbreken, geven een
hoog Ca-gehalte van 10,5 mgr%, dat na den partus daalt tot
8,9 mgr%. Widdows ziet dit slechts als een symptoom
van een verandering in de kalkstofwissehng en zou er geen
conclusie uit willen trekken, speciaal niet wat betreft de the-
rapie. Van zwangerschapstoxicose geven I v a n y i, Rode-
curt en Linzenmeier 14 gevallen van eclampsie.

Uit 10 waarnemingen van even zooveel patienten uit deze
serie wordt een laag gemiddelde, 8,495 mgr%, berekend.

Nadere gegevens omtrent deze patienten, tijdstip van
bloedafname, aantal aanvallen enz., ontbreken hier ten eenen-
male. Ietwat uitvoeriger zijn 4 gevallen van eclampsie durante
partu medegedeeld, waarbij het calciumgehalte van het bloed-
serum eveneens laag wordt gevonden gedurende het eclamp-
tisch stadium en wel 10,2 mgr%, tegenover 12,4 mgr% bij
normale barenden. Na de genezing steeg het kalkniveau,
welke zelfde waarneming schrijvers deden bij 9 gevallen van
hyperemesis gravidarum, bij wie gedurende de ziekte een
gemiddelde van 10,30 mgr% werd berekend, tegenover 11,58
mgr% bij normale zwangeren in de eerste maanden.

Na nog enkele bepaUngen bij eclampsisme, epilepsie, hys-
terie, chronische nephritis en tetanie, komen de schrijvers tot
de slotsom, dat de gevonden afwijkingen in het bloedserum
zoowel oorzaak als gevolg der toxaemieën kunnen zijn en dat
welhcht het afzonderlijk bepalen van de geïoniseerde en de
gebonden kalk deze vraag een stap nader tot de oplossing kan
brengen.

Gezien de vele meeningsverschillen onderzochten Plass en
B o g e r t het calciumgehalte van het bloedserum bij zwangeren,
bii welk onderzoek ook de toxicosen werden betrokken.

Bij deze laatste groep werd in het algemeen geen verschil
tegenover de eerste groep gevonden, ofschoon van tijd tot
tijd wel lagere waarden voorkwamen dan bij de normale
zwangeren. Een verband tusschen het kalkgehalte en het
aantal eclamptische aanvallen werd met gevonden.

Feinburg en Lash vestigen er nog eens de aandacht
op, dat de htteratuur-aangiften op dit punt zoo slecht ver-
gelijkbaar zijn wegens het verschil in methode van onderzoek
en gebruikt materiaal en meenen, dat het door hen gevonden
verschil van 0,73 mgr% voor eclampsie en praeeclampsie te
gering is om van een kalkvermindering te mogen spreken en
dat er geen verband bestaat tusschen eclampsie en bloed-
kalkgehalte.

Bij zwangerschapsnephritis worden lage waarden (9,5
mgr%) door hen gevonden.

C o n s o 1 i, die analysen in totaal bloed verrichtte en bij
dreigende eclampsie vond: 9,7; 10,2; 9,4; 8,7; 9,2 en 9,4, dus
geen verandering ten opzichte van de normale zwangeren,
stelde gedurende het eclamptisch stadium bijzonder hooge
waarden vast n.1. 18,9; 15,4; 20,2; 16,5; 19,8 en 18,4 mgr%.

Hij meent dan, dat deze verhooging (die door geen enkelen
anderen onderzoeker, ook bij grooter materiaal, in zulk een
mate is waargenomen), het gevolg is van de aanvallen.

In een artikel van Bokelmann en Bock over het
dialysabele gedeelte van de serumkalk komen ook eenige
waarnemingen voor over intoxicaties, waarvan echter alleen
de diagnose wordt genoemd:

één geval van hyperemesis met 8,42 mgr, 3 gevallen van
eclampsie met 8,60; 8,08 en 8,93 mgr «/q, 1 geval van chronische
nephritis in de achtste zwangerschapsmaand met 8.90 mgr%.

Alles bij elkaar dus lage waarden voor de genoemde toxi-
cosen.

Het omgekeerde vindt Frey voor hyperemesis gravida-
rum, waarbij steeds hooge waarden van het Ca-gehalte wer-
den vastgesteld, die zich op het hoogtepunt van de ziekte,
bij 9 gevallen, bewegen tusschen 11.2 en 12.3 mgr% (gemid-
deld 11.78 mgr %).

In 7 van deze gevallen werd, nadat verbetering van den
toestand intrad, wederom onderzocht, en een dahng waar-
genomen tot een gemiddelde van 11.58 mgr%, een waarde
die toch nog boven het door Frey gevonden gemiddelde
voor de eerste zwangerschapsmaanden bleef.

Tupareff vond in 10 gevallen van toxicose normale
Ca-waarden.

Wanneer ten slotte nog mag worden genoemd, dat het
Ca-gehalte in het bloedserum verminderd werd gevonden
door Nixon bij 8 gevallen van praeeclampsie en door
Mirvish, v. Oettingen, zoowel als door D e s-
camps bij eclampsie, dat Nelken en Steinitz
hierbij een normalen kalkspiegel vonden en H e r z f e 1 d en
L u b o w s k i zelfs een hypercalcaemie, dan is de mij ten
dienste staande litteratuur hiermede in het kort weerge-
geven.

Alles tezamen genomen blijken de meeningen over het voor-
komen der 3 besproken kationen in het bloed bij zwangerschaps-
toxicosen dus nog zeer sterk uiteen te loopen, wellicht nog sterker
dan bij de normale zwangerschap.

Seitz zegt hieromtrent in zijn referaat over de Biologie

der placenta dan ook:

„Wenn schon in der normalen Schwangerschaft noch keine
Übereinstimmung in den Resultaten vorhanden ist, so wird es
nicht wundernehmen, dasz die Differenzen bei den Gestosen
von denen fast nur die Eklampsie untersucht ist, noch weit
gröszer sind.quot;

Duidelijke, regelmatig voorkomende afwijkingen tegenover
de normale zwangerschap ontbreken eigenlijk geheel. Boven-
dien is het aantal waarnemingen, waaruit gemiddelden worden
berekend, over het algemeen veel kleiner en bestaat de nei-
ging om, met verwaarloozing van de individueele verschillen,
die bij zwangerschapsintoxicatie en eclampsie toch evenzeer
aanwezig zullen zijn, uit kleine verschillen conclusies te willen
trekken en om vergelijkingen met andere schrijvers aan te
gaan. Te meer gaan deze vergelijkingen mank, doordat veelal
nauwkeurige klinische gegevens omtrent de onderzochte pa-
tienten en het tijdstip van bloedonderzoek, ontbreken.

Toxicose- en zeker eclampsie-patienten vertoonen in het
verloop hunner ziekte zooveel onderhnge verschillen, die
mogelijk van invloed op de uitkomsten zullen kunnen zijn,
dat men hier met vergelijkingen toch wel de mterste voor-
zichtigheid moet betrachten.

HOOFDSTUK H

Wanneer we in dit hoofdstuk nagaan de hoeveelheden na-
trium, kalium en calcium in het bloedserum van normale,
niet zwangere vrouwen, van normale zwangeren en in het
kraambed, dan zijn deze cijfers bedoeld om vergehjkings-
materiaal te hebben voor:

a.nbsp;den invloed van zoutloos dieet,

b.nbsp;de zwangeren met intoxicaties en eclampsie.

Vandaar dat grootendeels slechts met een vermelding der

uitkomsten zal worden volstaan.

Waar aan het berekenen van „gemiddeldenquot; altijd gevaren
verbonden zijn, zal voor de voornaamste groepen een curve
worden ingevoegd, die op overzichtelijker wijze dan cijfers dit
kunnen doen, de spreiding der uitkomsten, waaruit het gemid-
delde is berekend, aangeeft.

Bovendien zijn, ter voorkoming van foutieve conclusies, be-
halve reeksonderzoekingen, ook serieonderzoekingen uitge-
voerd.

A. Normale niet-zwangeren.

Voor deze groep werden normale vrouwen onderzocht,
uit hetzelfde milieu (mogelijk van beteekenis in verband
met de voedingswijze) als waaruit onze zwangeren zijn ge-
recruteerd; bij allen werden de venaepuncties nuchter verricht.

Hoewel, zooals bij de litteratuurbespreking reeds is ge-
bleken, aan den ovarieelen cyclus in dit verband geen invloed
behoeft te worden toegekend, werden bepalingen, tijdens de
menstruatie uitgevoerd, niet gebruikt, evenmin als die, uit-
gevoerd nadat de menopauze reeds was ingetreden.

De leeftijden van de onderzochte niet-zwangeren komen
dan ook ongeveer overeen met die der onderzochte zwan-
geren, hetgeen van beteekenis is met het oog op de door ver-
schillende auteurs aangegeven daling van het Ca-gehalte
met het toenemen van den leeftijd.

Het gemiddelde van lijst I, bedraagt:

*nbsp;Na (52) K (52) Ca (52) K/Ca quotiënt

9.99 - 2.04

Lijst I. Normale, niet zwangere vrouwen

*) De tusschen haakjes geplaatste getallen geven het aantal waarnemin-
gen' waaruit het gemiddelde is berekend. De uitkomsten zijn m mgr per
100 cc bloedserum aangegeven.

Terloops zij opgemerkt, dat de 5 waarnemingen durante
menstruationem gedaan, geen noemenswaardige verschiUen
opleveren, evenmin als de 4, die na de menopauze vallen.

De individueele verschillen bedragen maximaal voor het
Na 15.6 mgr, voor het K 4.75 mgr., voor het Ca 2.12 mgr
(Tabel I, Curve 1).

B. Normale zwangeren.

Deze werden verdeeld in 2 groepen:

le helft en 2e helft van de zwangerschap.

De grens werd genomen na de 24ste week, welke verdee-
ling tamelijk willekeurig is, doch het voordeel heeft, met de
htteratuur vergelijkbare resultaten te geven.

Onder normale zwangeren worden verstaan vrouwen, bij
wie zich noch aantoonbaar oedeem, noch bloedsdrukverhoo-
ging noch albuminurie ontwikkeld heeft. Over de grens
tegenover de intoxicatie zal bij de behandeling van die
groep nader worden ingegaan.

Aan de pariteit werd geen aandacht geschonken, hetgeen
volgens T i m p e en H e 11 m u t h, die zich met een on-
derzoek hierover hebben beziggehouden, niet noodig is.

Als gemiddelde van de waarnemingen uit de 1ste helft der
graviditeit vinden we: (Lijst II)

_Na (26) K (26) Ca (26) K/Ca. quotiënt

litilielft zwanger- 329:9 19:23 9:82nbsp;1^96

schap_______—

Een sprekend verschil tegenover de niet-zwangeren komt
hierin niet te voorschijn.

Lijst IL Normale zwangeren. Eerste

helft der zwangerschap

Voor de 2de
grooter aantal
oplevert :

helft der graviditeit
waarnemingen (Lijst

beschikken we over een
III), dat als gemiddelde

Na (52) K (41) Ca (40) K/Ca quotient

2e helft zwanger-
schap

Lijst IIL Normale zwangeren. Tweede

helft der zwangerschap. algemeen dieet

Pariteit